close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

24

код для вставкиСкачать
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М.Сеченова
Федеральное Государственное бюджетное учреждение
«Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов
имени академика В.И. Шумакова»
На правах рукописи
Жирнова Татьяна Юрьевна
РОЛЬ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИПИЕНТОВ С ДОНОРСКОЙ ПОЧКОЙ
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная
физкультура, курортология и физиотерапия.
14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Ачкасов Е.Е.
доктор медицинских наук,
профессор Цирульникова О.М.
Москва – 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Список принятых в работе сокращений ……………………………………
Стр
4
Введение ………………………………………………………………………
5
Глава 1. Обзор литературы………………………………………………….
10
Глава 2. Клиническая характеристика, методы исследования и
реабилитации больных ………………………………………………………
34
2.1. Клиническая характеристика реципиентов с донорской почкой……..
34
2.1.1. Распределение больных по группам в зависимости от тактики
физической реабилитации……………………………………………………
34
2.1.2. Распределение больных по возрасту и полу………………………….
35
2.1.3. Распределение больных по характеру трансплантата……………….
36
2.1.4. Распределение больных по виду заместительной почечной терапии
до операции……………………………………………………………………
36
2.1.5. Распределение больных по заболеваниям приводящих к
терминальной хронической почечной недостаточности……………...........
37
2.1.6. Характеристика сопутствующих заболеваний……………………….
37
2.2. Методы исследования……………………………………………………
39
2.2.1. Оценка функционального состояния и адаптационных резервов
организма……………………………………………………………………..
39
2.2.2. Оценка качества жизни………………………………………………..
60
2.2.3. Исследование физической активности………………………………
66
2.3. Программы физической реабилитации……………………
67
Глава 3. Функциональное состояние и адаптационные резервы
организма у реципиентов с донорской почкой …………………………….
84
3.1. Результаты оценки физических резервов здоровья……………………
85
3.2. Результаты оценки психических резервов здоровья…………………..
87
3.3. Результаты оценки адаптационных резервов здоровья ………………
90
3.4. Результаты оценки общих резервов здоровья… ……………………..
92
Глава 4. Качество жизни реципиентов с донорской почкой……………..
95
4.1. Качество жизни пациентов I группы…………………………………...
99
4.2. Качество жизни пациентов II группы…………………………………..
98
2
4.3. Сравнительная оценка качества жизни в зависимости от способа
физической реабилитации……………………………………………………. 102
4.4. Результаты оценки физической активности……………………………. 108
Заключение……………………………………………………………………. 109
Выводы………………………………………………………………………… 117
Практические рекомендации ………………………………………………...
119
Список литературы…………………………………………………………… 120
3
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
ОЗ – общее здоровье
АПК – аппаратно-программный
ОНАР – общая неспецифическая
комплекс
адаптационная реакция
АР – адаптационные резервы
ОР – общие резервы здоровья
ВК – вегетативный коэффициент
ПАРС – показатель активности
ВНС – вегетативная нервная система
регуляторных систем
ВОЗ – всемирная организация
ПД – перитонеальный диализ
здравоохранения
ПЗ – психологическое здоровье
ВРС – вариабельность ритма сердца
ПР – психические резервы
ГД – гемодиализ
ПСНС – парасимпатическая нервная
ДМПК – должное максимальное
система
потребление кислорода
РФФ – ролевое физическое
ЕПМ – единичный повторный
функционирование
максимум
РЭФ – ролевое эмоциональное
ЖА – жизненная активность
функционирование
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
СКФ – скорость клубочковой
ЗПТ – заместительная почечная
фильтрации
терапия
ССЗ – сердечно-сосудистые
ИБ – интенсивность боли
заболевания
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ССС – сердечно-сосудистая система
ИМТ – индекс массы тела
СНС – симпатическая нервная
ИП – исходное положение
система
КЖ – качество жизни
СФ – социальное функционирование
ЛФК – лечебная физическая
ТП – трансплантация почки
культура
ТХПН – терминальная хроническая
МПК – максимальное потребление
почечная недостаточность
кислорода
УР – устойчивость реакции
МРТ – магнитно-резонансная
УФВ – уровень функциональных
томография
возможностей
МЦИКЖ – межнациональный центр
ФА – физическая активность
исследования качества жизни
4
ФМПК – фактическое максимальное
ХБП – хроническая болезнь почек
потребление кислорода
ХПН – хроническая почечная
ФП – функциональные пробы
недостаточность
ФР – физические резервы
ЦНС – центральная нервная система
ФС – функциональная система
ЧСС – частота сердечных
ФУС – функциональный уровень
сокращений
системы
ФФ – физическое
функционирование
4
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы.
Во всем мире и в России увеличивается количество операций по
трансплантации органов [2, 10, 12]. Увеличивается количество людей с
терминальной хронической почечной недостаточностью [9, 10, 11]. В
настоящее время трансплантация почки является наиболее результативным
методом
лечения
недостаточности
терминальной
(ТХПН).
стадии
Наблюдается
хронической
ежегодный
почечной
неуклонный
рост
количества больных с этой тяжелой патологией [1]. В последние десятилетия,
заместительная почечная терапия, такая как гемодиализ, перитонеальный
диализ и трансплантация почки продлевают жизни многих пациентов с ТХПН
[2]. Качество жизни (КЖ) таких больных зависит как от проявлений самой
болезни, так и от типа заместительной терапии [17, 18]. Пациенты с ТХПН
вынуждены находиться на диализе пожизненно или до пересадки почки [11,
12, 13]. Определение связи между КЖ и здоровьем стало важным критерием
как оценки заболеваемости и смертности, так и оценки здоровья населения в
клинических исследованиях [16, 17]. Показатели КЖ стандартизированы и
хорошо проверяются с помощью анкет, в которых оцениваются физические,
эмоциональные, ментальные, социальные и поведенческие компоненты
[24,34]. Анализ КЖ определяет необходимость трансплантации у пациента,
предоставляет медицинским работникам информацию о психосоциальном и
физическом
воздействии
после
трансплантации
почки
[10,
96].
Трансплантация почки является главным методом лечения для терминальной
стадии почечной недостаточности при условии выживания трансплантата [96],
а также обеспечивает лучшее КЖ, оценка которого стала важным параметром
[18].
Трансплантация почки является эффективным методом лечения, однако
хирургическое вмешательство может изменить качество жизни как в
положительную, так и в отрицательную сторону [31, 43, 90]. После
5
трансплантации донорского органа возможны побочные эффекты от приёма
иммуносупрессивных препаратов [40, 49], а риск отторжения трансплантата
может означать возврат к диализу [29]. При этом известно, что люди с
трансплантированными органами
могут вести
активный образ жизни,
заниматься физической культурой и спортом [216].
Физиологические изменения, специфичные для пациентов с хроническими
заболеваниями
обусловливают
почек,
а
также
необходимость
у
реципиентов
включения
в
с
донорской
программу
почкой,
медицинской
реабилитации физических упражнений [22, 69, 70]. Однако, до настоящего
времени нет единой точки зрения на выбор программ физической реабилитации
таких пациентов, не разработаны критерии для формирования индивидуальных
реабилитационных программ с учётом персонифицированного подхода.
Таким образом, изучение качества жизни, функционального состояния и
адаптационных резервов организма в зависимости от степени физической
активности на этапах медицинской реабилитации является актуальной
проблемой,
решение
которой
позволит
оптимизировать
формирование
комплексных реабилитационных программ.
Цель исследования: Разработка и патогенетическое обоснование программ
физической реабилитации реципиентов донорской почки.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить влияние терминальной хронической почечной недостаточности на
качество жизни, функциональное состояние и адаптационные резервы
организма, пациентов, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе.
2. Разработать программу физической реабилитации реципиентов с донорской
почкой.
3. Определить функциональное состояние и адаптационные резервы организма
реципиентов донорской почки на этапах медицинской реабилитации.
4. Изучить качество жизни реципиентов донорской почки на этапах медицинской
реабилитации в зависимости от программы физической реабилитации.
6
5. Оценить
эффективность
пролонгированных
стандартных
программ
и
физической
индивидуализированных
реабилитации
реципиентов
донорской почки.
Научная новизна.
На основании результатов комплексного функционального тестирования
реципиентов донорской почки впервые разработаны индивидуализированные
программы физической реабилитации.
Впервые разработан алгоритм физической реабилитации пациентов после
операции трансплантации почки, основанный на патогенетических механизмах,
с учетом изменений происходящих в организме пациента в результате
хронической почечной недостаточности до операции и особенностях как самой
операции, так и побочных эффектах имуносупрессивной терапии после
трансплантации.
Впервые
изучено
качество
жизни,
функциональное
состояние
и
адаптационные резервы организма реципиентов с донорской почкой до
операции и на этапах медицинской реабилитации в зависимости от программы
физической реабилитации и степени физической активности. Оценена
эффективность программ физической реабилитации.
Практическая значимость.
Впервые разработана комплексная программа обследования, включающая
оценку функционального состояния, адаптационных резервов организма
с
помощью АПК «Истоки здоровья» и оценку качества жизни пациентов с
донорской почкой.
Разработан и внедрён в практику персонифицированный подход к
формированию индивидуальных реабилитационных программ, позволяющий
улучшить
результаты
функциональные
и
медицинской
адаптационные
реабилитации:
резервы
качество
организма
жизни,
реципиентов
с
донорской почкой.
7
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для реципиентов с донорской почкой необходим персонифицированный
подход к выбору программ физической реабилитации.
2. Для индивидуализации физической нагрузки на этапах
медицинской
реабилитации пациентов после трансплантации почки необходимо проведение
комплексного
тестирования,
включающего
оценку
функционального
состояния, адаптационных резервов организма и качества жизни.
3. Для повышения эффективности индивидуализированных реабилитационных
программ необходима их пролонгация как минимум до 12 месяцев после
операции.
Внедрение в практику.
Методические
диссертационной
и
тактические
работы,
внедрены
подходы,
в
созданные
клиническую
на
практику
основе
ФГБУ
«Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им.
академика В.И. Шумакова» Минздрава России.
Результаты
диссертационной
работы
используются
в
лечебной
и
преподавательской работе на кафедре лечебной физкультуры и спортивной
медицины и кафедре трансплантологии и искусственных органов ГБОУ ВПО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной
работы доложены и обсуждены на: ХII Всероссийской научно-практической
конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и
санаторно-курортного лечения в здравницах России» (Сочи, 2011); Научнопрактической конференции с международным участием «Успенские чтения»
(Тверь,
2012);
Международной
научно-практической
конференции
«Физкультура и здоровье: молодёжная наука и инновации» (Тула, 2013); III
Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта –
2013» (Москва, 2013); IV Всероссийской (с международным участием) научнопрактической конференции «Спорт и медицина. Сочи – 2013» (Сочи, 2013);
8
Научной конференции «Реабилитация и профилактика-2013» (Москва, 2013);
Международной научно-практической конференции «Физическая культура и
здоровье: молодежная наука и инновации» (Тула, 2014); IV Всероссийском
конгрессе с международным участием «Медицина для спорта – 2014» (Казань,
2014); Международной научно-практической конференции «Теоретические и
практические подходы к сохранению здоровья человека» (Москва, 2014).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из которых
рекомендованы ВАК.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на
140 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована
20 таблицами, 9 рисунками, и 28 диаграммами. Список литературы включает
218 источников (97 работы отечественных и 121 иностранных авторов).
Статистическая обработка данных произведена с помощью программы SPSS
Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не
получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы
непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий
применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности
различий р<0,05, для проверки связи между показателями выборки применен
коэффициент ранговой корреляции Спирмена r.
Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры и спортивной
медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ачкасов Е.Е.) на
базе ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова
(директор – академик РАН, проф., д.м.н. Готье С.В.).
9
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Этиология, эпидемиология и патогенез ХПН.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром,
обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим, повреждением почки
вследствие различных патологических состояний [13, 37, 41, 205]. Несмотря на
разнообразие этиологических факторов, в почках при развитии ХПН
обнаруживаются более или менее стереотипные изменения, при которых
утрачивается морфологическое своеобразие исходного заболевания и начинают
преобладать склеротические процессы, приводящие к уменьшению популяции
действующих нефронов. Клинически выраженная картина ХПН соответствует
снижению их численности до 30-10%, а при терминальной уремии величина
нефронной популяции составляет менее 10% нормы [14, 37, 87].
В 1952 году R. Platt предположил, что популяция сохраняющихся при
уремии нефронов гомогенна, а N. Bricker (1960) на этом основании развил
теорию «интактных нефронов», согласно которой в сморщенной почке в
условиях осмотического диуреза нормально функционируют остающиеся
гипертрофированные
нефроны,
компенсирующие
в
известной
степени
функцию погибших [37, 41, 87, 95].
М.Я. Ратнер и соавт. (1977) считают, что действующие при уремии нефроны
неполноценны в структурном и функциональном отношении, поэтому их
неправильно
называть
интактными,
а
учитывая
недостаточность
компенсаторного усиления экскреции ряда ионов, – даже адаптированными [87,
95, 190]. Однако современные исследования показывают, что при ХПН все
нефроны повреждены в определённой степени и на том или ином уровне.
Основным показателем количества действующих нефронов является скорость
клубочковой фильтрации (СКФ) [41, 97]. К числу начальных нарушений
функции
нефронов
проксимальных
относятся
канальцах
изменения
(реабсорбции
процессов,
белка,
происходящих
сахаров,
в
аминокислот,
электролитов) и, обусловленные этим, нарушения обмена веществ (белкового и
10
водно-солевого) [37, 41, 95]. Происходящие в организме при уремии сдвиги,
определенным образом влияют на деятельность почек, облегчая выполнение
экскреторной функции. Например, Е. Boumendil-Podevin et al. (1975)
обнаружили в сыворотке больных уремией индоксил-сульфат, отсутствующий
у здоровых лиц, который ингибирует транспорт уратов в канальцах и тем
самым способствует их выведению [87, 97].
Патогенез ХПН представляется более сложным, чем при острой почечной
недостаточности, так как наступающие изменения внутренней среды организма
носят более многосторонний характер и в значительной мере затрагивают все
системы и внутренние органы больного [37, 41]. Болезнь прогрессирует
постепенно, неизбежно, до терминальной стадии и полной недостаточности
компенсаторных возможностей почки [95, 97]. Нарастает задержка в крови
азотистых шлаков, пигментов, в ряде случаев электролитов (калия), нарушается
эндокринная функция органа. Несмотря на сохранение водовыделения почками
или даже его усиление, в крови накапливаются белковые шлаки, кислотные
радикалы (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатинин, гуанидин,
фосфаты, сульфаты), как правило, нарастает артериальная гипертензия за счет
ренинемии и развертывается пестрая картина хронической уремии [14, 41, 87,
88, 89, 95].
Степень нарушения функций почек оценивается по степени нарушения
СКФ, которая в норме составляет 80-120 мл/мин [41, 87, 95, 97].
Стадии почечной недостаточности, принятые еще в СССР: начальная
(латентная) – СКФ 60-40 мл/мин, креатинин крови повышен до 180 мкмоль/л;
консервативная –
СКФ
40-20
мл/мин,
креатинин
180-280
мкмоль/л;
терминальная – СКФ меньше 20 мл/мин, креатинин выше 280 мкмоль/л [87, 95].
В 2002 году группа экспертов Национального почечного фонда США
предложила ввести новый термин – «хроническая болезнь почек» (ХБП), под
которой подразумевается любое поражение почек продолжительностью более 3
месяцев независимо от его характера и природы [87, 95]. Хроническая болезнь
почек в зависимости от величины СКФ делится на 5 стадий, из которых три
11
последних приблизительно соответствуют исторически сложившемуся в
России и Беларуси понятию хронической почечной недостаточности.
В настоящее время в зарубежной литературе вместо термина ХПН,
считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого
нарушения функции почек, применяется термин «хроническая болезнь почек» с
обязательным указанием стадии (табл.1). При этом следует особо подчеркнуть,
что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет
постановку основного диагноза.
Таблица 1.
Классификация хронической болезни почек (ХБП)
Стадия
1
2
3А
3Б
4
5
Описание
Признаки нефропатии, нормальная СКФ
Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ
Умеренное снижение СКФ
Выраженное снижение СКФ
Тяжелое снижение СКФ
Терминальная хроническая почечная
недостаточность
СКФ, мл/мин/1,73 м2
> 90
60 – 89
45 – 59
30 – 44
15 – 29
< 15
Для обозначения хронического повреждения почки применяется несколько
терминов. ХПН – это общий термин для описания необратимого падения скорости клубочковой фильтрации в течение длительного времени, обычно
нескольких лет. Терминальная стадия почечной недостаточности означает любую форму хронической (т. е. необратимой) почечной недостаточности на такой стадии, когда показано постоянное заместительное лечение в форме
диализа или пересадки почки [13, 14, 41, 87].
Много различных болезней почек могут приводить к ХПН, подобно тому,
как много заболеваний сердца (ишемия, поражение клапана, кардиомиопатия и
др.) могут вызывать застойную сердечную недостаточность [197]. Если когдато самой распространенной причиной ХПН в России был гломерулонефрит, то
сейчас на первое место вышел сахарный диабет, который становится основной
причиной ХПН у 20-40% больных, впервые попадающих на программный
12
гемодиализ [1, 10, 11, 12, 19, 32]. Далее по уровню значимости идут:
поражение сосудов почек 21% (стеноз почечных артерий, гипертонический
нефроангиосклероз
и
(гломерулонефриты
и
др.);
поражение почечных
гломерулопатии);
клубочков 19%
кистозные
заболевания 6%
(поликистоз и др.); поражение почечных канальцев и паренхимы почек 4%
(мочекаменная
болезнь,
пиелонефрит,
лекарственные
интерстициальные
нефриты, аденома предстательной железы и т.д.) [1, 10]. Основными
причинами ТХПН в США являются исходы заболеваний: сахарный диабет
34%, артериальная гипертензия (нефросклероз) 29%, гломерулонефрит 14%,
интерстициальный нефрит 4%, кистозная болезнь почек 3,4%, прочие или
неизвестные заболевания 15% [100, 102, 122, 148, 195, 206]. Сахарный диабет в
настоящее время является наиболее частой причиной ХПН, приводящей к
ТХПН [10, 32, 100, 102, 201, 218]. У некоторых больных с терминальной
стадией почечной недостаточности исходная ее причина остается неизвестной.
Симптоматика
ХПН
определяется
основным
заболеванием.
Однако,
независимо от его вида, для ХПН характерны определенные изменения в
органах и системах.
1.1.1 Клинические последствия хронической почечной недостаточности.
Течение ХПН бывает различным, но чаще она нарастает медленно и
постепенно, с периодами обострений и ремиссий. ХПН резко нарастает
при обострении основного патологического процесса в почках (например:
гломерулонефрита
или
пиелонефрита),
а
также при
присоединении
инфекции (ОРЗ, грипп, ангина, пневмония, фурункулез и т.д.) [41, 87, 95]. Это
важно, так как вовремя проведенное лечение способно улучшить функцию
почек. Признаком обострения ХПН является снижение диуреза, значительный
рост показателей мочевины и креатинина, нарушение кислотно-щелочного
баланса крови и нарастание анемии [13, 14, 87]. В самых тяжелых случаях
злокачественного подострого гломерулонефрита терминальная стадия ХПН
может развиться уже через 6-8 недель от начала заболевания. В начальной
стадии клинических проявлений мало пока организм еще справляется с
13
поддержанием постоянства внутренней среды. Но потом начинают нарастать
отклонения. Различная степень почечной недостаточности сопровождается
большим разнообразием симптомов и изменений со стороны сердечно–
сосудистой, нервной, костно-мышечной, эндокринной, пищеварительной и
метаболической систем [14, 32, 41, 42, 53, 55, 60, 87, 89, 111]. В начальной
стадии ХПН кожа обычно бледная, что связано с анемией, т.к. в почках
вырабатывается эритропоэтин –
гормон,
стимулирующий
образование
эритроцитов. В дальнейшем кожа приобретает желтовато-бронзовый оттенок, а
моча постепенно обесцвечивается, что напоминает картину желтухи. Однако
такое изменение цвета кожи связано с задержкой мочевых урохромов в
организме [77, 87, 95]. В стадии ТХПН больных мучает зуд, а кожа
покрывается своеобразным белым «уремическим инеем» из белых кристаллов
мочевины.
Из-за
сильного
зуда
и
снижения
иммунитета
часто
возникают гнойничковые инфекции [87,97].
Из-за нарушения фосфорно-кальциевого обмена в кровь выделяется много
паратгормона,
который
«вымывает»
кальций
из
костей.
Возникает
остеомаляция – кости становятся менее прочными, болят, в них часто бывают
патологические переломы (кости ломаются от небольших усилий, чего в норме
не бывает) [41, 42, 95, 162]. При ХПН также повышается содержание мочевой
кислоты в крови (гиперурикемия), что приводит к отложению уратов в тканях и
периодическим приступам воспаления в суставах – подагре [13, 41, 111]. По
мере
накопления
азотистых
продуктов
обмена
в
крови,
появляются подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных
мышц. В терминальной стадии ХПН характерны тяжелые поражения нервов
(полинейропатии) с болями и атрофией (уменьшением объема) мышц [95, 97,
111, 120].
Накопление уремических токсинов оказывает негативное влияние на ЦНС.
Снижается порог судорожной реакции, что первоначально проявляется в виде
тремора, но с возможным прогрессированием в выраженные судороги. Может
поражаться и мыслительная функция. Вначале регистрируются небольшие
14
изменения на электроэнцефалограмме, а позже у больных может развиваться
угнетение сознания. Длительная ХПН поражает периферическую нервную
систему, наблюдается периферическая сенсорная нейропатия [41, 95].
Полинейропатия при ХПН вызывает боли и атрофию мышц [37, 41, 146].
У большинства страдающих ХПН имеется артериальная гипертензия [10, 11,
19, 55]. В некоторых случаях артериальная гипертензия предшествует началу
повреждения почек и, возможно, вызывает или усугубляет почечную
недостаточность. В других – отчетливо вторична по отношению к основной
болезни почки. Иногда невозможно определить, что наступило раньше [55, 89].
Почки регулируют уровень артериального давления. При хронической
почечной недостаточности из-за нарушения почечного кровотока и активации
ренин-ангиотензиноген-альдостероновой
системы уровень
АД
стабильно
повышается до высоких цифр и при этом крайне трудно снижается [41, 55, 89,
95]. У больных с ХПН также имеется дислипидемия и, возможно,
предрасположенность к атеросклерозу [55, 87, 89]. Ввиду многочисленности
факторов сердечно-сосудистого риска, у больных с ХПН высока вероятность
развития ССЗ, таких как инфаркт миокарда и инсульт [11, 41, 55, 89, 147, 175,
195]. При ХПН может нарушаться способность выделять солевую нагрузку, что
приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и образованию отеков.
Могут
развиться
застойная
сердечная
недостаточность
и
отек
легких, уремический миокардит и перикардит [77, 95, 97]. Слизистые желудка и
тонкой
кишки высоко
проницаемы
для
мочевины,
которая
может
гидролизоваться до аммиака, раздражающего и повреждающего их, что в
результате приводит к извращению вкуса, тошноте, рвоте, аммиачному запаху
во
рту,
повышенному
желудочно-кишечным
слюноотделению,
кровотечениям
[41,
изъязвлению
87,
88].
слизистой
Наиболее
рта,
частые
инфекционные осложнения – стоматит и паротит. Со стороны дыхательной
системы раздражение слизистых часто приводит к ларингитам, трахеитам,
бронхитам и пневмониям [60]. У больных с ХПН имеется ряд нарушений
метаболизма вне зависимости от болезней, которые являются причиной ХПН.
15
Они включают непереносимость глюкозы и резистентность к инсулину,
гиперлипидемию и сниженный уровень тестостерона и эстрогена [43, 56]. У
женщин с ХПН резко снижена фертильность.
Данные изменения в организме пациента с ХПН ухудшают его физические
возможности [164, 168, 174, 189]. Отмечается быстрая утомляемость, снижение
резистентности к физическим нагрузкам, что заставляет большинство
пациентов вести малоподвижный образ жизни и существенно снижает качество
жизни [18, 21, 22, 104, 105, 106, 111, 114, 115, 120, 126, 144, 156, 215].
1.2. Трансплантация почки.
С каждым годом увеличивается количество людей с хронической почечной
недостаточностью (ХПН). Так в России в 2009 году заболеваемость ХПН
составила 33,7, в 2010 г. – 37,3, в 2011 г. – 40,3, в 2012 г – 42,5 случаев на 100
тыс. населения [1,10]. При этом увеличивается количество больных,
находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) (перитонеальный
диализ – ПД, гемодиализ – ГД, трансплантация почки – ТП), причём отмечается
прирост числа таких больных в среднем 13,6% в год [2, 10, 12, 67, 83, 122].
Трансплантация является наиболее эффективным методом лечения ТХПН и
имеет наилучшие результаты в плане продолжительности (увеличивая её в 1,52 раза по сравнению с другими вариантами ЗПТ), и улучшения КЖ без
привязанности к аппарату диализа, т.е. процедуре, которая занимает много
жизненного времени: по 3-4 часа, 3 раза в неделю [2, 10, 11, 12, 18, 28, 29, 31,
67].
Так в России, за последнее десятилетие, количество трансплантаций почки
(ТП) увеличилось почти в 2 раза: в 2006 г. – 556, 2007 г. – 666, 2008 г. – 782,
2009 г. – 830, 2010 г. – 1037, 2011 г. – 975, 2012 г. – 941 операций ТП [30, 62,
96]. Пересадка почки стала общепринятым способом лечения ТХПН и для
многих больных представляет собой наиболее физиологичную и хорошо
переносимую форму ЗПТ [31, 87, 94, 95]. Почку для трансплантации можно
получить из двух источников: от трупа или от живого донора. Живыми
донорами обычно становятся родственники больных, хотя бы частично
16
совместимые
по HLA
(участок
хромосомы,
кодирующий
сильные
трансплантационные антигены). Донор почки должен быть здоров, и у него
должна быть та же группа крови, что и у реципиента, так как при
несовместимости групп крови риск отторжения трансплантата очень высок [31,
45, 62].
Доноры трупных органов – это здоровые в прошлом люди, перенесшие
в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. В современных
условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация [9, 31, 41, 62].
Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны
для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за
более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна
для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую
сторону, кроме больных: с ультралатерально расположенным перитонеальным
катетером, с планируемой в последующем трансплантацией поджелудочной
железы, с повторной трансплантацией. Однако чаще всего правую почку
трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании
сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной
клетчатке,
однако
в
ряде
случаев
применяется
интраперитонеальное
расположение трансплантата – у маленьких детей и после многочисленных,
ранее выполненных, трансплантаций. Обычное расположение почки — в
подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с
подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный – с
подвздошными венами, мочевой – с пузырём. При наличии рубцовых
изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном
пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с
аортой, венозный – с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают
путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата [31, 93, 94].
До операции необходимо тщательное определение типа антител для
предупреждения иммунологического отторжения пересаженного органа [31, 41,
90,
93].
Кроме
того,
больной
должен
профилактически
получать
17
иммуносупрессанты для снижения риска острого отторжения после пересадки.
Для этого применяются такие препараты, как глюкокортикостероиды и
иммуносупрессанты [37, 49, 160]. Помимо отторжения, у больных с
пересаженной почкой, из-за подавления иммунитета, есть повышенный риск
развития инфекций и злокачественных новообразований [36, 71, 72]. Несмотря
на трудности послеоперационного периода, на современном уровне развития
высокотехнологичной помощи больным с ХПН, успехи трансплантации почти
достигают 80% [10, 11, 12, 28, 31].
1.3 Оценка качества жизни у хирургических больных.
В последние годы резко возрос интерес к изучению качества жизни людей с
различными заболеваниями [17, 50, 54, 66]. Определение связи между
качеством жизни (КЖ) и здоровьем стало важным критерием как оценки
заболеваемости и смертности, таки оценки здоровья населения в клинических
исследованиях [24, 25, 38, 65]. В настоящее время во всех разделах медицины
уделяется большое внимание оценке самочувствия пациентов. Еще в середине
60-х годов прошлого столетия в литературе появилось мнение о том, что для
получения полноценной картины о состоянии здоровья пациента недостаточно
использовать
результаты
лишь
физикальных,
лабораторных
и
инструментальных методов исследования. В 1966 г. J. Erkinton, в дискуссии о
важности всестороннего изучения последствий болезни, впервые использовал
словосочетание
«качество
жизни»,
которое
до
этого
использовалось
исключительно как социологическое понятие. В медицине термин «качество
жизни» официально был признан в 1977 году и появился в одной из рубрик
Cumulated Index Medicus [15,17, 52].
Изучение
качества
жизни
является
сравнительно
новой
областью
клинических исследований, привлекая к себе все большее внимание, и, в
случаях тяжелых хронических заболеваний и травм, может служить основным
критерием клинической эффективности. Многие специалисты в различных
областях медицины считают КЖ одним из ключевых параметров при изучении
конечных результатов лечения [17, 50, 65].
18
Многие исследователи, изучая корреляты показателя здоровья, пришли к
выводу, что самым сильным переменным фактором является самооценка
здоровья. Субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем
объективные показатели, т.е. представление людей о своем здоровье
оказывается важнее самого «здоровья». Осознанный недуг – это не просто
фактические
когнитивные
признаки
нарушения
здоровья,
но
также
совокупность определенных нарушений, боли, утомления, страхов, чувства
опасности и беспомощности [16, 24, 25].
Понятие качества жизни ВОЗ определила как индивидуальное соотношение
своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы
ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и
степенью неустроенности. Большинство авторов определяют понятие качество
жизни
более
просто:
психологического,
интегральная
эмоционального
и
характеристика
социального
физического,
функционирования
больного, основанная на его субъективном восприятии [61, 65, 66]. Основой
для формирования современных представлений о качестве жизни в медицине
является определение здоровья, под которым понимается состояние полного
физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие
болезни [108]. Состояние здоровья оказывает существенное влияние на
формирование
удовлетворённости
удовлетворённости
качеством
качеством
жизни
жизни.
Низкий
ассоциируется
с
уровень
низкой
удовлетворённостью состоянием здоровья [16, 65, 66].
Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый
этап в жизни общества XXI века, предложив простой, информативный и
надежный
способ
определения
ключевых
параметров,
составляющих
квинтэссенцию благополучия человека [17, 68, 200]. Возможность получить
точную информацию о показателях качества жизни индивидуума, группы
людей.
В хирургии оценка КЖ обычно проводится до и после операции.
Используются как общие, так и специальные опросники, разработанные для
19
хирургических больных [20, 34, 44, 48]. Наиболее часто используемыми в
хирургической практике опросниками являются MOS SF-36, NHP, SIP, EuroQoI
EQ-5D [34, 65, 66, 214]. КЖ больного после операции является важным
критерием эффективности хирургического вмешательства. Исследование КЖ в
хирургии применяется для сравнения программ лечения, оценки результатов
лечения, мониторинга и улучшения качества лечения [34, 200]. На основании
данных КЖ могут быть описаны функциональные и психологические
проблемы, с которыми сталкивается больной. Таким образом, данные о КЖ,
полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о возможном
исходе заболевания при использовании данного метода лечения и помочь в
выборе правильной программы лечения. КЖ, как прогностический фактор,
может быть полезен при стратификации больных в клинических исследованиях
и при выборе стратегии индивидуального лечения больного [200, 216].
В связи с изменением спектра хирургических заболеваний и развитием
новых хирургических технологий возникает необходимость строгой оценки
результатов вмешательства. Рядом авторов показано улучшение КЖ больных
после различных операций: пересадки сердца и печени, аорто-коронарного
шунтирования, операций по поводу артроза тазобедренного сустава и др. [4, 33,
35, 46, 51, 63, 64, 84, 85, 108, 124, 125, 126, 130, 152, 204]. К хирургическим
вмешательствам, главной целью которых является улучшение КЖ больного, в
полной мере относятся паллиативные операции. Новые операции, когда они
разрабатываются для улучшения КЖ больного, должны сравниваться с
традиционными хирургическими методами, и оценка КЖ после операции
является основным критерием ее эффективности. Показано, что параметры КЖ,
оцененные до трансплантации сердца, четко корелируют с выживаемостью
после трансплантации. У больных, имеющих низкое КЖ до операции, риск
смерти был в четыре раза выше, чем у больных, имеющих высокое КЖ [152].
Индивидуальный мониторинг КЖ больного позволяет врачу не только
убедиться в правильности и эффективности хирургического вмешательства, но
также проследить течение периода ранней и поздней реабилитации и, в случае
20
необходимости,
внести
коррективы
в
программу
реабилитационных
мероприятий [86, 126, 200].
Таким образом, с помощью исследования КЖ в хирургии можно получить
полезную дополнительную информацию о больном, позволяющую с различных
позиций оценить результаты хирургического вмешательства. На основании
анализа степени риска и пользы хирургического вмешательства определяют
общую стратегию лечения больного [34]. Потенциальный риск включает
физические и психологические последствия операции, операционный риск и
возможность
последующей
операции.
Польза
–
это
положительный
долгосрочный эффект операции в отношении здоровья и КЖ больного.
Согласно многим авторам [20, 34], исследование качества жизни в
хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или
иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из
качественных характеристик его результатов.
Таким образом, зачастую исследование качества жизни является конечным
этапом оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения
[20, 44, 50, 200, 214, 216].
1.2.1 Качество жизни после трансплантации почки
Общие тесты применяют для оценки качества жизни, как у здоровых людей,
так и при различных заболеваниях. С их помощью проводят исследование
качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые
имеются при различных заболеваниях [65, 76, 192, 200, 204]. Некоторые общие
тесты позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля
(международная программа SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья,
SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в
клинических исследованиях во всем мире [50]. Другие тесты позволяют
определить конкретную цифровую характеристику или индекс (индекс
здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для
проведения фармакоэкономических расчетов [141, 214].
21
Существует
ограниченный
набор
анкет
по
определению
КЖ
для
реципиентов с донорской почкой. Среди вопросников, адаптированных к
населению в целом, SF36 остается наиболее широко используемым в
исследованиях определения качества жизни [124, 125, 126, 204].
Качество жизни больных с ТХПН зависит от самой болезни и от типа
заместительной терапии [18, 31, 121, 124, 125, 126]. Пациенты с ТХПН
вынуждены находиться на диализе пожизненно или до пересадки почки [83, 87,
94, 96]. Показатели КЖ стандартизированы и хорошо проверяются с помощью
анкет,
в
которых
имеются
физические,
эмоциональные,
ментальные,
социальные и поведенческие компоненты [65, 66, 200, 214, 216]. Анализ КЖ
определяет
необходимость
трансплантации
у
пациента,
предоставляет
медицинским работникам информацию о психосоциальном и физическом
воздействии после трансплантации почки [124, 125, 126, 159, 183].
Трансплантация почки является главным методом лечения для терминальной
стадии почечной недостаточности при условии выживания трансплантата [31,
62, 94, 126, 215], а также обеспечивает лучшее КЖ, оценка которого стала
важным параметром [18, 124, 125].
Трансплантация является весьма успешным методом лечения и может
изменить качество жизни во многих отношениях, как положительно, так и
отрицательно
трансплантации
[91,
92,
125].
приходится
Например,
часто
сталкиваться
с
для
пациентов
побочными
после
эффектами
иммуносупрессивных препаратов [31, 116, 127, 135, 138, 139, 151]. Существует
также риск отторжения трансплантата, что может означать возврат к диализу.
При этом в большинстве наблюдений люди с трансплантированными органами
могут вести активный образ жизни, заниматься физической культурой м
спортом.
Об
этом
свидетельствуют
Всемирные
игры
у
людей
с
трансплантированными органами, которые проводятся с 1978 года [213].
Показано, что трансплантация почки для лечения ХПН представляется для
пациентов как снижающая психологическое неблагополучие после операции в
результате восстановления чувства психологической автономии, связанную с
22
увеличением жизненных возможностей по сравнению с альтернативными
методами лечения [64].
ТХПН и ее лечение сильно связано с качеством жизни не только пациента,
но и его семьи. Не смотря на то, что ЗПТ улучшает некоторые из симптомов
почечной болезни, она не позволяет пациенту полностью от них избавиться.
Более того, при таком виде лечения часто происходят значительные изменения
образа жизни, которые кардинальным образом влияют на ее качество, делая
пациентов зависимыми от диализных аппаратов, ограничивая возможности
перемещения, занимая значительную часть жизненного времени, которое
уходит на дорогу до диализного центра и саму процедуру диализа, что
существенно влияет на КЖ [18, 126, 215].
С развитием и улучшением ЗПТ и операции ТП, выживаемость пациентов
увеличилась, таким образом, КЖ становится все более важным параметром у
пациентов находящихся на диализе и после трансплантации в последние
десятилетия [18, 125, 126, 183, 187]. Лишь половина пациентов на диализе
обладают нормальными физическими возможностями [179], в то время как
после трансплантации почки 79,1% реципиентов имеют почти нормальное
физическое состояние.
По данным Fayazi
S. (2008), оценка КЖ по анкете SF-36 показала
статистически значимые различия (p<0,05) между пациентами находящимися
на гемодиализе и после трансплантации по всем шкалам, за исключением
социального функционирования. У больных после трансплантации отмечается
более высокий балл качества жизни, чем у пациентов на гемодиализе во всех
областях. Это было особенно наглядно в физической и психической сферах, но
не
в
сфере
существенные
социального
различия
по
функционирования.
некоторым
Однако
наблюдались
компонентам
социального
функционирования: телесная боль и дискомфорт, позитивные чувства в
повседневной деятельности после трансплантации оказались значительно ниже,
чем у пациентов на диализе. Это согласуется с ранними исследованиями Bermer
et al. (1989), которые указали на улучшение качества жизни у пациентов после
23
пересадки по ряду шкал. Reimer et al. (2000) сообщают, что у пациентов после
пересадки в сравнении с группой здоровых людей качество жизни значительно
лучше, чем у пациентов на гемодиализе.
КЖ, с помощью SF-36, было в целом оценено более высоко у пациентов
после трансплантации почки [124, 125, 126, 159, 183]. Эти данные согласуются
с предыдущими исследованиями, которые показали, что в целом ТП улучшает
качество жизни пациентов в стадии ТХПН (Franke et al., 2003) а, у реципиентов
с нормальной функцией трансплантата, КЖ было лучше, чем у пациентов,
получавших различные методы диализа (Fisher et al., 1988). Тем не менее,
исследования во Франции и Японии у пациентов после трансплантации почки
сообщили о более низком физическом и общем состоянии здоровья, по
сравнению с населением в целом (Motzahn et al., 1997).
Wesoіowski T. и Szyber P. (2003) сравнивали КЖ пациентов находившихся
на ГД и больных после ТП. Методом исследования была выбрана анкета
WHOQOL100 (Всемирная организация здравоохранения, качество жизни).
Структура анкеты состоит из 6 областей – физической, психологической,
уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и
духовность/религия/личные убеждения, всего 100 вопросов. В результате
исследования выявлено, что у пациентов после трансплантации качество жизни
выше, чем у пациентов с ХПН на гемодиализе в областях: в целом, физических
и социальных отношениях, а также в аспектах: боль и дискомфорт, энергии и
усталость, положительные чувства, мобильность, повседневная активность,
работоспособность, личные отношения, сексуальной активность. Однако в
изображении тела и внешности, у пациентов после трансплантации КЖ хуже,
чем у пациентов с ХПН на гемодиализе [215].
Fayazi и соавт. (2008) в исследовании КЖ пациентов находящихся на ГД и
на 3-й и 6-й месяц после ТП использовали опросник SF-36: оценка физического
состояния, психического статуса, повседневной деятельности и социальную
функцию. КЖ в целом было оценено более высоко у пациентов после
трансплантации [126].
24
В исследовании, EC. Van den Ham et al. (2005) [211], целью было оценить, в
какой степени физические нагрузки и сила скелетных мышц отличаются у
пациентов после трансплантации от пациентов на гемодиализе и здоровых
людей, и определить толерантность к физическим нагрузкам у пациентов после
ТП. В исследовании участвовало 35 реципиентов с донорской почкой (RTXгруппа), 16 пациентов на гемодиализе (HD – группа) и контрольная группа
подобранных по возрасту, не тренирующихся здоровых людей (21). Все
пациенты и контрольная группа выполняли велоэргометрический тест. Во
время нагрузки анализировали дыхание с помощью анализатора дыхания,
кроме
того,
регистрировалось
ЭКГ,
систолическое
и
диастолическое
артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС). Мышечная сила
измерялась с помощью изокинетического динамометра, оценивалась сила
доминирующего разгибателя колена (четырехглавой мышцы бедра). Состав
тела измерялся с помощью метода рентгеновской абсорбциометрии: измерялся
состав всего тела, то есть, мышечная масса тела, включающая мышцы,
внутренние органы и воду, и минеральная плотность костей (BMC). Измеряли
индекс массы тела (ИМТ). Уровень физической активности оценивали с
помощью анкеты Baecke. Эта короткая анкета состоит из 16 пунктов, по
которым оценивались индексы профессиональной активности, спортивной
активности, активности во время досуга. Таким образом, толерантность к
физической нагрузке и сила скелетных мышц в группе пациентов после
трансплантации были значительно ниже по сравнению с контрольной группой
и не значительно отличались от группы пациентов на гемодиализе. Состав тела
и физический уровень активности между пациентами RTX и HD существенно
не отличался. Сравнение пациентов внутри группы после трансплантации
(пациенты принимающие стероиды и пациенты более года не принимающие
стероиды) не выявило существенных различий в переносимости физических
нагрузок, мышечной силе и составе тела [211]. Однако, в данном исследовании
не
оценивали
физическую
активность
в
зависимости
от
программы
реабилитации.
25
1.3 Особенности физической реабилитации в трансплантологии
Доказано, что трансплантация является эффективным способом лечения
терминальных стадий различных заболеваний, однако могут развиваться
побочные эффекты, препятствующие ожидаемому улучшению качества жизни
[125, 187]. Например, прием иммуносупрессоров и стероидов увеличивает риск
развития инфекций и злокачественных заболеваний [160]. Также побочными
эффектами стероидной терапии являются: прибавка веса, остеопения и
остеонекрозы, катаракта, экхимозы, задержка роста у детей, появление или
прогрессирование артериальной гипертензии, гиперлипидемия и нарушений
углеводного
обмена,
ведущих
к
увеличению
сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности [40, 98, 127, 135, 138, 151, 171, 210]. Побочные
эффекты
иммуносупрессивных
препаратов:
артериальная
гипертензия,
гиперкалиемия, тремор, нарушение толерантности к глюкозе, гипертрихоз и
гиперплазия, нефротоксичность и нейротоксичность (тремор, эпилептические
припадки, галлюцинации, психоз, кома) [49, 170]. Негативные последствия
иммуносупрессивной терапии и диализа могут быть нейтрализованы с
помощью упражнений [112, 113, 119, 133, 154, 194, 208, 209]. В различных
исследованиях давно доказана польза физических упражнений при различных
заболеваниях ССС [99, 136, 137, 163, 165, 197]. Одним из главных методов
профилактики рисков ССЗ в мире являются занятия физкультурой [140, 166,
172, 176]. Также имеется связь между уровнем физической активности и
качеством жизни [198]. Регулярные физические упражнения, могут помочь
снизить риски развития артериальной гипертензии, сахарного диабета,
гиперхолестеринемии, повысить общий уровень физического и психического
здоровья у пациентов после ТП [107, 128, 134, 153, 167, 170, 186, 196, 202, 207,
212]. Также физические упражнения по данным некоторых исследований
снижают риск смерти у пациентов на диализе и после ТП [199].
На дооперационном этапе регулярные физические упражнения увеличивают
шансы на успешную операцию за счет повышения адаптационных резервов
организма. Уровень
физической
подготовки
ССС
у
пациентов
до
26
трансплантации является низким [21, 22, 129, 131, 143, 174, 217]. Показано, что
у более 80% пациентов до трансплантации почки отмечается снижение
активной физической деятельности и у 62-79% больных в физических
нагрузках, требующих даже минимальных энергозатрат, таких как ходьба или
подъем по лестнице. Даже после операции, 40% таких пациентов остаются
ограничены в физических нагрузках. Симптомы легкого утомления и усталости
наблюдаются у 67-82% диализных больных и 43% реципиентов [124].
Физические упражнения в раннем периоде после трансплантации заметно
улучшают
функциональные
возможности
по
сравнению
с
их
предоперационным состоянием, однако толерантность к физической нагрузке
остается ниже нормы [129, 152, 158, 173, 217]. При этом, улучшение
функциональных
возможностей
у
тяжело
больных
пациентов
до
трансплантации, может не отмечаться на ранних сроках после операции.
После операции пациенты не всегда могут вести активный образ жизни и
переносить
физические
нагрузки,
свойственные
здоровому
человеку.
Ограничения в физических нагрузках являются многофакторными: дисфункция
сердечной мышцы, терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами,
высокий уровень уремических токсинов и анемия, вегетативная дисфункция и
мышечная усталость. Waynx et al. (1990) обнаружили, что мышечная слабость
объясняется нарушением толерантности к физической нагрузке для пациентов в
стадии терминальной почечной недостаточности с анемией [149, 180, 185, 206].
Painter et al. (1986) также сообщили, что VO2мax (максимальное потребление
кислорода – МПК) у диализных пациентов составляло половину от нормы
здоровых людей того же возраста [178, 179, 184]. Упражнения оказывают
полезный эффект и могут повысить толерантность к физической нагрузке у
больных на диализе и после трансплантации почки [142, 145, 155, 158, 170,
177]. Физические упражнения, осуществляемые либо во время или в
промежутках между сессиями гемодиализа, улучшают VO2Max [21, 22, 113,
119, 133]. В рандомизированном исследовании P.L. Painter et al. (2002) доказали
положительное влияние физических упражнений у пациентов после пересадки
27
почки. 167 пациентов после трансплантации почки были рандомизированы в
течение двух месяцев после операции на две группы. Это исследование было
проспективным, пациенты были протестированы на начальном уровне, далее
спустя 6 и 12 месяце после трансплантации. После начального тестирования
пациенты были рандомизированы на две группы: группа, которая занималась
упражнениями по программе и группа, которая получала обычное лечение.
Ожидалось, что рандомизация обеспечит равное распределение между
группами, их сопутствующими заболеваниями, функциональным состоянием
после пересадки. В исследовании оценивались: 1) кардиореспираторная
система с помощью тестов на беговой дорожке, определяли МПК, за пиковое
значение МПК было определено нормальное значение МПК для здоровых,
людей
ведущих
сидячий
образ
жизни.
На
протяжении
всего
теста
осуществлялся постоянный мониторинг ЭКГ и АД; 2) мышечная сила:
измерялась сила четырехглавой мышцы бедра с помощью системы Biodex 2.; 3)
состав тела, определяли с помощью метода рентгеновской абсорбциометрии,
который определял минеральную плотность костной ткани, мышечную и
жировую массу; 4) качество жизни оценивалось по опроснику SF 36. Анкеты
были даны пациентам после каждого тестирования, далее пациенты заполняли
их дома и возвращали по почте. Индивидуальные программы тренировок были
разработаны для каждого пациента в группе, занимающихся по программе, на
основе результатов тестирования. В комплекс были включены упражнения на
работу ССС (в первую очередь ходьба или езда на велосипеде, частота которых
составляла не менее 4 раз в неделю, продолжительностью до 30 минут и
интенсивностью в начале 60-65% от мак ЧСС, постепенно повышая (каждые 2
недели) до 75-80% от ЧСС макс.). Результаты теста на определение МПК
показали, что в обеих группах показатель увеличивался со временем до 6-го
месяца, однако у группы тренирующихся прирост МПК продолжался вплоть до
12-го месяца, что не отмечалось в группе не тренирующихся. Мышечная сила в
обеих группах увеличилась с течением времени. Однако, изменения силы
четырехглавой мышцы в течение 12 месяцев были выше в группе
28
тренирующихся. Состав тела: у всех пациентов увеличилась масса тела, ИМТ,
жировая масса, мышечная масса и процент жира. Не было никакой разницы в
составе тела между пациентами в этих группах в течение 12 месяцев. Процент
пациентов с ИМТ 25% на 12 месяце составил 50% в группе тренирующихся и
59% в контрольной группе. Связанное со здоровьем, качество жизни
улучшилось в большинстве областей. Однако, в группе тренирующихся, оценки
в области физического функционирования были лучше, чем в контрольной
группе, другие оценки были аналогичными по сравнению с обычным
населением,
за
исключением
области
ролевого
физического
функционирования. Обе группы начали с очень низкого КЖ после пересадки и
в обеих группах оно значительно улучшилось в течение года. Тем не менее, в
этом исследовании оценка общего состояния здоровья не различалась между
группами, поэтому разницу в оценки физического функционирования скорее
всего можно связать с выполнением упражнений. Данные исследования
подтверждают, что тренировки у людей после трансплантации почки приводят
к увеличению МПК (выносливости), повышают мышечную силу и меньше
ограничивают физическое функционирование по сравнению с пациентами,
которые не занимались после трансплантации [177, 181, 182, 183].
Между мышечной деятельностью и работой мочевыделительной системы
существует тесная физиологическая и функциональная связь [69, 193].
Известно, что почки, как и любой орган, нуждаются в тренировке. Недостаток
движений
(гиподинамия)
губительно
сказывается
на
деятельности
мочевыделительной системы, нарушая ее функцию и ухудшая общее состояние
человека [157]. Поэтому ЛФК является важным компонентом лечебнореабилитационных мероприятий людей страдающих заболеваниями почек [39,
79,
86,
123].
Регулярные
физические
упражнения
увеличивают
функциональные возможности пациента, повышая тем самым физическую
работоспособность, необходимую для успешной реабилитации [117, 152, 183].
В раннем послеоперационном периоде упражнения укрепляют дыхательную
мускулатуру
и
увеличивают
способность
легких
эффективно
удалять
29
токсины. Физические упражнения могут уменьшить риск послеоперационных
инфекций и пневмонии [39, 70].
В настоящее время разработали систему ранней госпитальной реабилитации
больных после трансплантации печени, которая включает две основные
составляющие:
физическую,
(нагрузочную
-
тренировочную),
и
физиотерапевтическую. Физическая нагрузочная часть включает максимально
раннюю активацию больного с помощью гимнастики и ручного массажа.
Физиотерапевтическая часть состоит из методик параллельного и синхронного
использования преформированных физических факторов для корригирующего
воздействия
на
органы
и
системы-мишени,
наиболее
подверженные
воздействию хирургического вмешательства и многочасового наркоза. Система
начинает работать на фоне полной адинамии больного в течение первых 7 ч
после окончания операции и включает набор средств и методов компенсации
гиподинамических,
сердечно-сосудистых,
дыхательных
и
мышечных
осложнений. В исследовании участвовало 50 больных с ортотопической
аллотрансплантацией печени. Ранняя реабилитация после трансплантации
печени обеспечивает улучшение общего состояния и положительную динамику
показателей
объективного
контроля:
пульсовой
резерв
увеличивался,
видоизмененный тест Руффье-Диксона улучшался до 1-3 ед., видоизмененный
тест Кушелевского составлял 0,5-1 ед. Данное исследование является
подтверждением необходимости ранней реабилитации после трансплантации
печени [78].
Кардиологическая реабилитация в раннем периоде после трансплантации
сердца выявила, что через 10 недель занятий физическими упражнениями в
амбулаторных условиях пик потребления кислорода (VO2) увеличился с 16,7 до
20
мл/кг/мин
[150].
Важность
реабилитации
была
показана
в
рандомизированном исследовании, с участием 27 пациентов через 2 недели
после трансплантации сердца, которые были поделены на 2 группы: I группа
занималась под контролем врача, а II группа – самостоятельно. По сравнению с
пациентами, которые не занимались ФР, в обеих группах отмечалось
30
увеличение МПК на 49%, мышечной силы на 59% и снижение диоксида
углерода на 20%, что подтверждает пользу ФР у пациентов после
трансплантации сердца [152].
Несмотря на быстрый рост толерантности к физической нагрузке, примерно
через 2 месяца после трансплантации сердца, и возврата пациентов к
нормальной деятельности с улучшением качества жизни, объём физических
нагрузок остается на 30-40% ниже нормы [117, 118].
Изучена роль физической реабилитации в отдаленном периоде у 140
пациентов в течение 9 лет после трансплантации сердца, которым проводили
нагрузочное тестирование на беговой дорожке. Через 11 месяцев после
трансплантации пик VO2 увеличился с 14,2 мл/кг до 21, 4 мл/кг. Однако, по
сравнению со здоровыми людьми этот показатель был меньше. Улучшение
МПК, наблюдаемое на шестом месяце после операции, существенно не
изменялось за последующие 9 лет [173]. Исследования более 1800 пациентов
после трансплантации сердца показали, что МПК имеет тенденцию к
увеличению через год после трансплантации сердца [103, 132].
В отдаленном периоде функциональные возможности могут уменьшаться
естественным образом в связи с возрастом, а между возрастом и МПК
отмечается зависимость и у здоровых людей. С возрастом МПК уменьшается
[132]. Данные, полученные у пациентов через 5 лет после трансплантации
сердца, показывают, что пик VO2 уменьшается со временем у некоторых
пациентов. Однако, если измерять МПК как абсолютное значение, а не
нормированное на массу тела, VO2 (мл/кг) остается неизменной, таким образом
увеличение веса отрицательно сказывается на выполнении упражнений [103].
Проксимальная мышечная слабость является распространенной проблемой
людей после трансплантации органа. Наиболее важными причинами мышечной
слабости являются: длительный прием кортикостероидов и сердечная
недостаточность. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью
отмечается аномальное строение скелетных мышц: увеличение мышечных
волокон типа 2 (быстро сокращающихся) по сравнению с волокнами типа 1
31
(медленно сокращающиеся) [191]. После трансплантации, соотношение типов
мышечных волокон остается прежним, однако, значительно увеличивается
размер самих мышечных волокон, в связи с повышением в скелетных мышцах
окислительных процессов. Таким образом, хотя некоторые скелетные мышцы
улучшают свой окислительный потенциал после трансплантации, полной
нормализации не происходит [110]. Нейрогуморальные нарушения, связанные с
сердечной недостаточностью, не нормализуются быстро после трансплантации
и могут привести к стойкой вазоконстрикции [109].
Эффективность
рандомизированном
тренировок
с
контролируемом
сопротивлением
исследовании
доказана
пациентов
в
после
трансплантации сердца [109]. Тренировки начинали через 2 месяца после
операции, проводили 2 раза в неделю в течение 6 месяцев и включали
упражнения, как на верхнюю половину туловища, так и на нижнюю, с
использованием устройств для создания сопротивления. Комплекс состоял из
10-15 повторов с 50% от единого повторного максимума (ЕПМ). При успешном
выполнении 15 повторений сопротивление постепенно увеличивали, однако,
количество
повторений
оставалось
неизменным. У
пациентов,
рандомизированных в группу тренировок с сопротивлением, отмечалось
замещение мышечных волокон типа 2 на более выносливые волокна типа 1. И
наоборот, в контрольной группе, где проводили аэробные занятия, наблюдали
прогрессивную потерю волокон типа 1. Упражнения с сопротивлением больше,
чем аэробика, повышают активность окислительных и гликолитических
ферментов в мышцах [110].
Физическая реабилитация может иметь значение и через несколько лет
после трансплантации. Это было продемонстрировано в исследовании, в
котором участвовал 21 пациент спустя 5 лет после трансплантации сердца. В
результате регулярных тренировок, выносливость к физической нагрузке
увеличилась на третьем месяце на 18% и на 35% – через год. Увеличение
физических возможностей и МПК было связано с улучшением аэробного
обмена веществ в скелетных мышцах, а не за счет улучшения работы сердца
32
[203]. Максимальная частота сердечных сокращений и ударный объем
оставались постоянными, как это было показано в других исследованиях [101,
132, 150, 169]. Таким образом, физическая реабилитация должна поощряться и
через несколько лет после трансплантации.
Таким образом, физические нагрузки являются важным компонентом
лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах реабилитации у
пациентов после трансплантации органов, в том числе почки [22, 39, 70, 134,
152, 177, 179].
Физическая реабилитация позволяет не только предотвратить многие
послеоперационные осложнения, но и повысить способность адаптации к
физическим нагрузкам, т.е. повысить качество жизни [69, 86, 125, 170, 181, 183,
188].
Выбор комплекса упражнений, их интенсивность и продолжительность
должны
быть
индивидуализированы
в
зависимости
от
вида
трансплантированного органа, функции трансплантата, тяжести исходного
состояния до трансплантации и уровня исходной физической подготовленности
пациента, а занятия ЛФК должны проводиться согласованно с лечащим врачом
– трансплантологом.
33
ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ.
2.1 Общая клиническая характеристика больных.
На базе ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И.
Шумакова за период с января 2011 года по январь 2012 года проведено 250
операций по трансплантации почки. В результате исследования было выбрано
57 реципиентов с донорской почкой, имеющих нормальную функцию
трансплантата,
согласие
участвовать
в
исследовании,
отсутствие
послеоперационных осложнений (острое отторжение трансплантата, раневая
инфекция, лимфоцеле, кровотечение, тромбозы, стеноз почечной артерии,
мочевой затек, обструкция мочеточника). Дополнитьльными критериями
включения в I группу были возможность регулярного очного динамического
наблюдения и посещения занятий ЛФК в ФНЦ трансплантологии и
искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, проживание на территории
Москвы и Московской области.
2.1.1. Распределение пациентов по группам в зависимости от тактики
физической реабилитации.
Для анализа результатов реабилитационного лечения и качества жизни
пациенты были распределены на 2 группы (табл.2) в зависимости от
комплексов физических упражнений и характера двигательной активности. I
группу составили 30 пациентов, которым
физическую реабилитацию
проводили длительно, на 3-х этапах медицинской реабилитации с учетом
персонифицированного подхода по результатам оценки функционального
состояния и адаптационных резервов организма. Во II группу были включены
27 больных, которым проводили стандартную программу ЛФК на 3-х этапах
медицинской
реабилитации.
относительно
здоровых
Сравнительную
III
группу
составили
30
человек, ведущих обычный образ жизни, не
занимающихся регулярно физической культурой и спортом.
34
Таблица 2.
Данные о распределении на группы в зависимости от тактики
медицинской реабилитации.
Группы
Тактика медицинской реабилитации
I группа
II группа
3 этапа медицинской реабилитации
2 этапа медицинской реабилитации
Всего:
Количество
Человек
30
27
52,6
47,4
57
100
%
2.1.2. Распределение больных по возрасту и полу.
Из общего количества пациентов было 25 (43,9%) женщин и 32 (56,1%)
мужчины. В группе относительно здоровых людей было 15 (50%) женщин и 15
(50%) мужчин (табл.3).
Таблица 3.
Данные о распределении больных по полу.
I
II
III
Всего:
Пол
кол-во %
кол-во
%
кол-во
%
кол-во
%
Мужчин
17
56,7
15
55,6
15
50
47
54
Женщин
13
43,3
12
44,4
15
50
40
46
Всего
30
100,0
27
100,0
30
100,0
87
100,0
По возрастному составу больных распределили следующем образом: до 29
лет – 14 (24,6%), от 30 до 39 лет – 26 (45,6%), от 40 до 49 лет – 13 (22,8%), от
50 до 59 лет – 4 (7,0%). Таким образом, подавляющее число пациентов после
операции по трансплантации почки были в трудоспособном возрасте, от 30 до
59 лет (43 пациента; 75,4%), а средний возраст составил 35,9±8,5 лет. В III
группе распределение по возрасту было: до 29 лет – 14 (46,7%), от 30 до 39 лет
– 6 (20%), от 40 до 49 лет – 4 (13,3%), от 50 до 59 лет – 6 (20%) (табл.4).
Группы
I
II
III
Всего
Таблица 4.
Данные о распределении больных по возрасту в группах.
Возраст (лет)
кол-во (%)
20-29
30-39
40-49
50-59
7(23,3%) 14(46,7%)
7(23,3%)
2 (6,7%)
30(100,0)
7(26%)
12(44,4%)
6(22,2%)
2(7,4%)
27(100,0)
14(46,7%)
6(20%)
4(13,3%)
6(20%)
30(100,0)
28(32,2%) 32(35,8%) 17(19,5%)
10(12,5%)
87(100,0)
35
2.1.3. Распределение больных по виду трансплантата.
В исследовании всем пациентам была выполнена впервые операция по
трансплантации почки от родственного или трупного донора. Из общего
количества трансплантатов было 34 от трупного донора (59,6%), 23 от
родственного донора (40,4%) (табл.5).
Таблица 5.
Распределение больных в зависимости от вида трансплантата в группах.
Вид трансплантата
I группа
II группа
Всего
От трупного донора
19(55,9%)
15(44,1%)
34(100,0%)
От родственного донора
11(47,8%)
12(52,2%)
23(100,0%)
2.1.4. Распределение больных по виду и срокам заместительной почечной
терапии до операции.
Всего количество пациентов находящихся на гемодиализе 43 (75,4%), на
перитонеальном диализе –
14
(24,6%). Длительность пребывания
на
гемодиализе и перитонеальном диализе до операции у пациентов в I группе в
среднем составила: на ГД 2,5±1,5 года, на ПД 1,8±1,2 года; II группа: на ГД
3,2±1,3года, на ПД 2,3±1,1 года (табл.6).
Таблица 6.
Данные о распределении больных по длительности пребывания на гемодиализе
и перитонеальном диализе.
Длительность ЗПТ I группа II группа I группа II группа
Всего
(лет)
ГД, кол-во б-х (%) ПД, кол-во б-х (%) кол-во б-х
(%)
Менее 1 года
3(7)
1(2,3)
0(0)
0(0)
4(7)
От 1 до 2 лет
5(11,6)
3(7)
2(14,3)
1(7,1)
11(19,3)
От 2 до 3 лет
6(14)
4(9,3)
2(14,3)
3(21,5) 15(26,3)
От 3 до 4 лет
4(9,3)
7(16,2)
1(7,1)
2(14,3) 14(24,6)
От 4 до 5 лет
3(7)
4(9,3)
2(14,3)
0(0)
9(15,8)
От 5 до 6 лет
1(2,3)
2(4,7)
1(7,1)
0(0)
4(7)
Всего
22(51,2) 21(48,8)
8(57,1)
6(42,9)
57(100)
43(100)
14(100)
36
2.1.5.
Распределение
больных
по
заболеваниям,
приводящим
к
терминальной хронической почечной недостаточности.
У
20
(35,1%)
пациентов
причиной
ХПН
явился
хронический
гломерулонефрит. Диабетический нефросклероз послужил причиной развития
ХПН у 16 (28,1%) больных. У 11 (19,3%) пациентов причиной ХПН являлся
пиелонефрит, у 5 (8,7%) пациентов – поликистоз почек и у 1 (1,8%) пациента
было врожденное и наследственное поражение почек (табл.7).
Таблица 7.
Структура причин хронической почечной недостаточности в группах.
Диагноз основного
заболевания,
явившегося причиной ХПН
Хронический гломерулонефрит
Диабетический нефросклероз
Пиелонефрит
Поликистоз почек
Поражение почек вследствие
артериальной гипертензии
Врожденные и наследственные
поражения почек
Всего
Количество больных (%)
I группа
II группа
Всего
11(36,6%)
9(30%)
5(16,7%)
2(6,7%)
2(6,7%)
9(33,3%)
7(26%)
6(22,2%)
3(11,1%)
2(7,4%)
20(35,1%)
16(28,1%)
11(19,3%)
5(8,7%)
4(7%)
1(3,3%)
0(0%)
1(1,8%)
30 (100%)
27(100%)
57(100%)
2.1.6. Характеристика сопутствующих заболеваний.
У 57 (100%) пациентов наблюдали сопутствующие заболевания разной
степени тяжести (табл. 8).
У 36 (63,2%) пациентов диагностировали артериальную гипертензию, из
них III степени у 5 (6,7%) больных.
Сахарный диабет был у 14 (24,5%) больных, у 6 (10,5 %) из них –
средней степени тяжести и тяжёлого течения.
ИБС выявили у 9 (15,8%) больных, из них с недостаточностью
кровообращения 3 (5,2%).
Вторичный гиперпаратиреоз наблюдался у 7 (12,3%) больных. Язвенную
болезнь желудка или 12-перстной кишки в анамнезе отмечали 4 больных, на
момент госпитализации обострения заболевания не было.
37
По данным денситометрии у 13 (22,8%)
пациентов был выявлен
остеопороз.
По данным рентгеновского исследования и МРТ у 17 (29,8%) пациентов
были выявлены дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Среди прочих заболеваний встречались: миома матки (3), хронический
гайморит (2), хронический тонзиллит (2), миопия (3). По характеру и
выраженности сопутствующей патологии статистически значимых различий в
анализируемых группах больных не выявили (табл. 8).
Таблица 8.
Данные о характере сопутствующих заболеваний в I и II группах.
Нозологическая форма
Артериальная гипертония
I – II степени
III степени
Сахарный диабет, из них:
Средней и тяжелой степени
Ишемическая болезнь сердца,
из них:
Без недостаточности
кровообращения
Недостаточность кровообращения
I-II стадии
Вторичный гиперпаратиреоз
Язвенная болезнь желудка,
12-перстной кишки
Остеопороз
Дегенеративно - дистрофические
заболевания позвоночника
Другие заболевания
Всего
Количество больных (%)
I группа
II группа
Всего
20 (35,1%)
16(28,1%)
36 (63,2%)
11(19,3%)
10 (17,6%)
21 (36,9%)
9 (15,8%)
6 (10,5%)
15 (26,3%)
13 (22,8%) 11(19,3%)
24 (42,1%)
9 (15,8%)
7 (12,3)
16 (28,1%)
5 (8,8%)
4 (7,01%)
9 (15,8%)
3 (5,3%)
3 (5,3%)
6 (10,6%)
2 (3,5%)
1 (1,7%)
3 (5,2%)
4 (7,01%)
1 (1,7%)
3 (5,3%)
3 (5,3%)
7 (12,3%)
4 (7,01%)
7 (12,3%)
7 (12,3%)
6 (10,6%)
10 (17,6%)
13 (22,8%)
17 (29,8%)
6 (10,6%)
63(52,5%)
4 (7,01%)
57 (47,5%)
10 (17,6%)
120 (100.0%)
38
2.2 Методы исследования.
2.2.1.
Оценка
функционального
состояния
и
адаптационных
резервов
организма.
Обследование проводили в палате пациента и кабинете врача-нефролога в
ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных
органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России при дневном
освещении и температуре воздуха 20-22° С. Все обследуемые в течение 12 ч
перед исследованием не употребляли алкоголь, исключали
физическую
нагрузку, воздерживались от курения, а также в течение минимум 2 ч не
принимали пищу. Исследованию предшествовал 10 минутный период отдыха и
привыкания к окружающим условиям. Тем самым общепринятые условия для
проведения врачебного осмотра, анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и
функциональных проб (ФП) были соблюдены. Непосредственно перед началом
исследования обследуемые информировались о цели применения указанных
методик и давали письменное согласие на их проведение. Для динамического
анализа и сравнительной оценки полученных результатов создавалась
компьютерная база данных.
Для оценки функциональных и адаптационных резервов организма
использовали аппаратно-программный комплекс (АПК) «Истоки здоровья» [6,
81], который представляет собой комплексную программу тестирования.
Обследование пациентов I и II группы проводили: до операции, через 1, 3, 6
и 12 месяцев после операции. Для последующего сравнительного анализа
однократно проводили обследование лиц III контрольной группе.
Входящие в состав АПК «Истоки здоровья» диагностические тесты
общепризнанны и широко используются
в функциональной диагностике:
проба PWC-170 позволяет оценить физическую работоспособность, определить
фактическое и должное
максимальное потребление кислорода (МПК),
характеризующее аэробную производительность и функциональные резервы
кислородтранспортной системы организма; тест вариационной пульсометрии –
высокоэффективный
метод
исследования
системы
нейрогуморальной
39
регуляции, оценки на этой основе текущего функционального состояния и
адаптационных
резервов
организма;
тест
зрительно-моторной
реакции,
позволяет оценить функциональное состояние центральной нервной системы
(ЦНС)
по
показателям
возбудимости,
реактивности
и
устойчивости
реагирования; тест физических возможностей по Г.Л. Апанасенко является
известным экспресс-методом количественной оценки физического здоровья;
тест общей реактивности (по Л.Х. Гаркави с соавт.), основанный на тесной
связи психофизиологического состояния человека с общей неспецифической
адаптационной реакцией,
позволяет определить тип и уровень адаптивных
реакций организма; блок тестов для оценки психоэмоционального состояния
человека
используется
для
характеристики
уровня
тревожности,
эмоциональной стабильности и стрессоустойчивости. Итоговый результат
тестирования представлен количественной оценкой общих резервов здоровья
(ОР).
Этот комплексный интегральный показатель
вычисляется как
производная величина от значений соматического, психологического и
гомеостатического компонентов, исходя из принципа выявления и учета
«слабых» звеньев в функциональном состоянии организма [6, 81, 82].
Составляющие шкалы оценки общих резервов здоровья (ОР): физические
резервы (ФР), психические резервы (ПР), адаптационные резервы (АР).
Использовался следующий порядок вычисления интегральной оценки
резервов здоровья: результаты каждого теста соотносили с нормой и
рекомендациями авторов конкретной методики (результатах их исследований
достаточной выборки испытуемых) и
переводили по линейным шкалам в
проценты от максимума функционального резерва для здорового организма.
На
последнем
этапе
оценки
соматической,
психоэмоциональной
и
гомеостатической составляющих суммировали в показатель общих резервов
здоровья [7, 8, 73, 81].
Одной из целей обобщения результатов тестирования в виде интегральной
оценки являлась реализация современного подхода к показателю здоровья не
как к усредненной сумме показателей резервов разных органов и систем, а
40
отсутствие «провалов» показателей резервов по отдельным органам и системам
[7]. Поэтому использованный алгоритм оценки является нелинейным,
подчеркивающим наличие слабых звеньев организма. Это позволяет и врачу, и
обследуемому не акцентироваться на отдельных хороших показателях, а
сосредоточить свое внимание на слабом звене и принять необходимые меры по
его укреплению [7, 82].
Динамика показателя общих резервов здоровья, выраженного в процентах
от максимально возможного
значения, позволяет объективно оценить
эффективность лечебно-реабилитационных и оздоровительно-тренировочных
мероприятий. При этом эффект проведенного оздоровления или лечения
ставится в зависимость от прироста «количества здоровья», а не от уменьшения
«количества болезни» [75, 81, 82].
2.2.2.1. Определение уровня соматического (физического) здоровья по Г.Л.
Апанасенко.
Экспресс-оценка уровня физического здоровья по Апанасенко
представляет собой балльную оценку уровня здоровья по простейшим
физиологическим показателям: массе тела, росту, жизненной емкости легких,
максимальной силы, измеряемой кистевым динамометром, частоте сердечных
сокращений, артериальному давлению в покое, времени восстановления после
выполнения пробы Мартине [3] (табл.10).
Диагностическая шкала физического здоровья основана на расчете
следующих
параметров,
отражающих
не
только
антропометрические
характеристики организма, но и работу систем внешнего дыхания и сердечнососудистой системы: росто-весовой индекс Кетле, жизненный индекс, силовой
индекс, двойное произведение и время восстановления после пробы Мартине.
Для количественной оценки уровня физического здоровья по Г.Л. Апанасенко в
работе использовался соответствующий модуль
позволяющий
автоматически
продемонстрировать
с
определить
помощью
АПК «Истоки здоровья»,
балл
оценочный
здоровья
шкалы
и
наглядно
общий
результат
тестирования: средний, выше и ниже среднего, высокий и низкий уровень
41
соматического здоровья. Результат и протокол тестирования представлен на
рисунке 1.
Учитывая,
что
организм
человека
находится
в
определенных
взаимоотношениях с окружающей средой и собственным образом жизни, по
результату теста Апанасенко можно сделать 2 важных вывода: 1- у человека,
имеющего высокий показатель по этому тесту есть все шансы сохранить
здоровье в тех условиях окружения и при том образе жизни, которые он имеет и
для него практически нет ограничений по состоянию здоровья и занятия
разными видами физической активности; 2 - человек, имеющий низкий балл и,
соответственно, повышенный риск потери здоровья не обязательно его потеряет
и может дожить до глубокой старости, но только при тех благоприятных,
щадящих условиях существования, которые у него есть в настоящий момент,
что равносильно невысокому (ограниченному) качеству жизни. Поэтому кратко
можно сказать, что тест Апанасенко прямо характеризует запас физического
здоровья, и косвенно – качество жизни [3, 73,75].
Таблица 10.
Экспресс-оценка уровня физического здоровья
(Г.Л. Апанасенко, Р.Г. Науменко, 1988)
Показатель
Низки ниже
й
среднего
ИМТ
18,9 и 19,0 –20,0
менее
Баллы
-2
-1
ЖЕЛ, мл/Масса тела, кг
51-55
<50
Баллы
-1
0
Динамометрия кисти, кг
61-65
≤60
Масса тела, кг (%)
Баллы
-1
0
ЧСС х АД сист/100
95-110
≥111
Баллы
-2
-1
Время восстановления
>3′
2′-3′
ЧСС после 20
приседаний за 30 с(мин)
Баллы
-2
1
Общая оценка уровня
4-6
≤3
здоровья, сумма баллов Низки
ниже
(уровень здоровья)
среднего
й
Мужчины
Средний
выше
среднего
20,1 – 25,0
25,1 – 28,0
Высокий
0
56-60
1
66-70
-1
61-65
2
71-80
28,1 и
более
-2
>66
3
>80
1
85-94
0
1′30′′1′59′′
2
70-84
3
1′00′′-1′29′′
3
≤69
5
≤0′59′′
3
7-11
Средний
5
12-15
выше
среднего
7
16-18
Высокий
42
Таблица 10 (продолжение)
Показатель
ИМТ
Баллы
ЖЕЛ, мл/Масса тела,
кг
Баллы
Динамометрия кисти,
кг
Масса тела, кг (%)
Баллы
ЧСС х АД сист/100
Баллы
Время
восстановления ЧСС
после 20 приседаний
за 30 с (мин)
Баллы
Общая оценка уровня
здоровья, сумма
баллов (уровень
здоровья)
Низкий
16,9 и
менее
-2
<40
ниже
среднего
17,0-18,6
Женщины
Средний
выше
среднего
18,1 – 23,8
23,9-26,0
Высокий
-1
41-45
0
46-50
-1
51-56
26,1 и
более
-2
>56
-1
≤40
0
41-50
1
51-55
2
56-60
3
≥60
-1
≥111
-2
>3′
0
95-110
-1
2′-3′
1
85-94
0
1′30′′1′59′′
2
70-84
3
1′00′′-1′29′′
3
≤69
5
≤0′59′′
-2
≤3
низкий
1
4-6
ниже
среднего
3
7-11
Средний
5
12-15
выше
среднего
7
16-18
Высокий
Примечание: Безопасный уровень здоровья – 12 баллов
Рис.1. Протокол оценки уровня физического здоровья по Г.Л. Апанасенко, с
использованием АПК «Истоки здоровья».
43
2.2.2.2. Определение физической работоспособности по тесту PWC170 .
Для определения физической работоспособности в работе использовался
субмаксимальный тест PWC170, (PWC - PhysicalWorkingCapacity). Тест PWC170 в модификации В.Л. Карпмана предполагает выполнение 2-х нагрузок
возрастающей мощности (продолжительность каждой 3 мин) с интервалом
отдыха 2 мин [7, 47, 73, 74, 81].
Физическая работоспособность выражается в величинах той мощности
нагрузки, при которой ЧСС могла бы достигнуть показателя 170 уд/мин, так
как в этом диапазоне ЧСС отмечается линейная зависимость между
увеличением мощности нагрузки и показателем ЧСС, что говорит о
возможности линейной экстраполяции при расчете показателя по двум
относительно небольшим нагрузкам. Пробу проводили с использованием
велоэргометра, после чего определяли PWC170 по формуле [23, 47]:
,
где
f1 – ЧСС в конце 1-й нагрузки, f2 - ЧСС в конце 2-й нагрузки;
N1- мощность 1-й нагрузки (кгм/мин), N2- мощность 2-й нагрузки (кгм/мин);
В дальнейшем абсолютный показатель PWC170
пересчитывался
на
килограмм массы тела испытуемого (кгм/мин/кг) [47]. Основываясь на высокой
корреляции PWC и МПК, был использован способ непрямого определения
фактического максимального потребления кислорода (ФМПК) по таблице и
формулам: ФМПК = 1,7 х PWC-170 + 1240.
Для оценки ФМПК его сравнивают с должным МПК (ДМПК), который
рассчитывали по следующим формулам:
Для мужчин: ДМПК = 52 – (0,25*возраст)
Для женщин: ДМПК = 52 – (0,20*возраст).
Для определения физической работоспособности и расчетов показателей
ФМПК и ДМПК использовался соответствующий модуль АПК «Истоки
здоровья», позволяющий не только автоматически определять задаваемые
параметры нагрузки в зависимости от уровня физической подготовленности
44
испытуемого, но и рассчитывать должные индивидуальные нормы, наблюдать
и получать в распечатанном виде пульсограмму теста (рис.2).
Рис. 2. Протокол теста PWC-170 (по В.Л. Карпману).
2.2.2.3. Определение показателя активности регуляторных систем по тесту
вариационной пульсометрии.
Метод оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) объективно отражает
состояние нейрогуморальной регуляции и позволяет на этой основе оценить
общее функциональное состояние и общие адаптационные резервы организма
[81]. Как известно, нейрогуморальная регуляция участвует в различных
физиологических
и
патологических
процессах
организма
(быстрота
реагирования на внешние и внутренние изменения, опережающие клиниколабораторную картину, предшествующие гемодинамическим, метаболическим,
энергетическим нарушениям). Таким образом, ее исследование и оценка,
является краеугольным камнем всей системы диагностики и оценки состояния
здоровья человека, функционального состояния и резервов адаптации,
и
потому имеет важное прогностическое и диагностическое значение как при
обследовании людей с отклонениями в состоянии здоровья, так и практически
здоровых людей, спортсменов и лиц, ведущих активный образ жизни [5, 6, 73].
Регуляция сердечного ритма в физиологических условиях является
результатом ритмической активности синусового узла и модулирующего
влияния вегетативной, ЦНС, ряда гуморальных и рефлекторных воздействий.
45
Иерархическая структура управления ритмом сердца – это последовательность
включения
этих
универсальная
уровней
регуляции.
оперативная
реакция
Изменение
целостного
сердечного
организма
ритма
на
–
любое
воздействие внешней среды. Информация о том, какова «цена» этой адаптации,
содержится в волновой структуре сердечного ритма и может быть выявлена с
помощью математического анализа ряда кардиоинтервалов [5, 6, 81].
В используемой работе в АПК «Истоки здоровья», реализован исходный
авторский алгоритм вычисления показателя активности регуляторных систем
(ПАРС) Р.М. Баевского, который был ориентирован на скрининговое
выявление
функциональных
резервов
ССС
по
наблюдению
100
кардиоинтервалов [5, 6].
В его основе лежит гипотеза о двухконтурной модели управления
сердечным ритмом, исходящая из наличия дыхательной и не дыхательной
компонент
синусовой
аритмии.
Низший
контур
рассматривается
как
автономный. Элементы этого контура (синусовый узел, ядра блуждающего
нерва, дыхательный центр) представляют собой достаточно обособленную
систему со специфической, независимой периодикой, определяемой частотой
дыхания. Высший контур является центральным и связан с не дыхательной
компонентой
синусовой
аритмии.
Он
представляет
собой
сложную
суперпозицию колебаний с различным периодом и трендом, обусловленных
непрерывной функциональной перестройкой системы управления ритмом
сердца [7, 8].
Р. М. Баевский предлагает классифицировать состояния системы регуляции
ритма сердца по пяти характеристикам:
- суммарному эффекту всех регуляторных воздействий;
- функции автоматизма сердечной мышцы;
- вегетативному гомеостазу;
- устойчивости регуляции;
- состоянию подкорковых нервных центров.
46
Суммарный эффект регуляции. Используются общепринятые понятия
нормо-, бради- и тахикардии. Брадикардия и тахикардия разделены на
умеренную и выраженную. Границы классов выбраны, исходя из
данных
литературы.
Функция автоматизма. В
используемой методике оценка функции
автоматизма преследует ограниченные цели: выделение состояний синусовой
аритмии, изоритмии и гетеротопных нарушений автоматизма. Для этого
используются три статистических показателя, (∆Х, σ, V) характеризующие
степень вариабельности RR-интервалов.
Вегетативный гомеостаз. Математический анализ сердечного ритма
является
специфическим
Выделяются
умеренные
методом
и
оценки
выраженные
вегетативного
степени
гомеостаза.
преобладания
тонуса
симпатической (СНС) или парасимпатической (ПСНС) нервной системы на
основании оценки значений ∆Х, Амо, Ин.
Устойчивость регуляции. Система регуляции ритма сердца чрезвычайно
сложна и состоит из множества функциональных элементов. В используемой
методике выделяются 4 варианта дизрегуляции ритма сердца:
1. Преходящие явления опережающего включения отдельных систем регуляции
(преобладание
нервного
или
гуморального,
симпатического
и
парасимпатического элементов).
2. Дизрегуляция с преобладанием парасимпатической нервной системы.
3. Дизрегуляция с преобладанием симпатической нервной системы.
4. Дизрегуляция центрального типа. Обусловлена возбуждением центрального
контура
управления,
влияющим
как
на
симпатический,
так
и
на
парасимпатический отделы ВНС.
Активность подкорковых центров. Усиление медленных волн указывает
на активизацию подкорковых нервных центров, возможно, на преобладание
активности кардиостимуляторного центра.
Каждая из 4-х характеристик в результате тестирования оценивается в
баллах от «-2» до «+2», например:
47
Сумарный эффект регуляции
- ЧСС
-2 выраженная тахикардия: 90 < ЧСС
-1 умеренная тахикардия:
75 < ЧСС =< 90
0
60 < ЧСС =< 75
нормокардия:
+1 умеренная брадикардия: 50 < ЧСС =< 60
+2 выраженная брадикардия:
ЧСС=< 50
Функция автоматизма.
+2 стабильный ритм
+1 выраженная синусовая аритмия
0 умеренная синусовая аритмия
-1 нарушение автоматизма умеренное
-2 нарушение автоматизма выраженное
Аналогичным образом оценивается в баллах: Вегетативный гомеостаз;
Устойчивость регуляции; Активность подкорковых нервных центров, после
чего определяется результирующий показатель – ПАРС (табл.11).
Таблица 11.
Оценка состояния регуляторных механизмов по значениям ПАРС
Состояния
1. Норма
2. Функц. напряжение
3. Перенапряжение
3. Истощение
Модуль
0–2
3–6
6–8
8 – 10
ПАРС
Отрицательные
значения
-1
-2
-1
-2
Положительные
значения
=< +2
=< +6
=< +8
=< +10
В работе использовали 10-балльную шкалу оценок ФС, апробированную
при исследовании различных контингентов людей: космонавтов, спортсменов,
пациентов с различными заболеваниями, здоровых людей разного возраста и
пола [8, 81, 82]. По этим оценкам выделяют пять основных групп состояний:
1. НОРМА
Состояние полной или достаточной уравновешенности организма с внешней
средой.
Достаточные
функциональные
(адаптационные)
возможности
48
(резервы). Высокая (удовлетворительная) приспособляемость организма к
текущим условиям достигается при минимальном напряжении регуляторных
систем. ПАРС=0,1.
2. УМЕРЕННОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ
Донозологические состояния, при которых функции организма реализуются
более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем. Возникают
как результат высокой активности человека или после работы, к концу
рабочего дня. Постоянное пребывание в этом состоянии указывает на то, что
регуляторные механизмы работают с более высокой нагрузкой, чем это должно
быть в норме. ПАРС=2 - 4.
3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ ВЫРАЖЕННОЕ
Преморбидное
состояние,
которое
характеризуется
снижением
функциональных резервов. Для здорового человека - состояние во время
работы физической или умственной. Характерно для лиц со снижением
функциональных
возможностей
системы
кровообращения,
с
неудовлетворительной адаптацией организма к условиям окружающей среды.
Наличие этого состояния в покое является признаком неадекватного ответа
организма
на
воздействие
факторов
окружающей
среды.
Состояние
постоянного стресса ведет к ускоренному расходованию жизненных ресурсов и
к развитию заболеваний. ПАРС = 5,6.
4. РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ
Состояние
неудовлетворительной
функциональных
возможностей
адаптации
организма.
с
резким
Характеризуется
снижением
наличием
симптомов заболеваний. У здоровых людей может кратковременно возникать в
моменты выполнения больших нагрузок (например, у спортсменов) или
ответственных заданий (космонавты, летчики). У пациентов с различными
заболеваниями это состояние указывает на недостаточность функциональных
резервов, на истощение жизненных сил и требует серьезного отношения.
ПАРС = 7,8.
49
5. АСТЕНИЗАЦИЯ (ИСТОЩЕНИЕ) РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ
Астенизация (истощение) регуляторных систем означает срыв адаптационных
процессов, неспособность организма поддерживать равновесие с окружающей
средой.
Обострение
патологического
состояния
требует
немедленного
применения средств коррекции состояния в клинических условиях (ПАРС=9,
10).
По
результатам
измерений
автоматически
строится
гистограмма,
выполняется спектральный анализ, строится график автокорреляционной
функции, вычисляются все вышеупомянутые показатели и ПАРС (рис 3.)
Рис. 3. Протокол теста вариационной пульсометрии по АПК «Истоки
здоровья».
2.2.2.4. Определение функциональных резервов ЦНС по тесту зрительномоторной реакции по Т.Д. Лоскутовой.
Для
определения
функциональных
резервов
ЦНС,
ее
основных
функциональных характеристик (возбудимость, реактивность, подвижность,
устойчивость реагирования) по тесту зрительно - моторной реакции по Т.Д.
Лоскутовой в соответствующем модуле АПК «Истоки здоровья» используется
анализ временных показателей простой сенсомоторной реакции [57].
Относительная простота этой методики, удобство ее применения при
скрининг - обследованиях, практическое отсутствие тренируемости дают
50
возможность
использовать
ее
как
экспресс-метод
в
прикладных
исследованиях по оценке функциональных состояний человека [81].
Форма распределения последовательных значений времени простой
зрительно-моторной
реакции
варьирует
в
соответствии
с
изменением
функционального состояния ЦНС. Это соответствие позволяет определить три
количественных
критерия,
характеризующих
теоретически
возможные
варианты форм кривой, отражающих функциональное состояние центральной
нервной системы [75].
Первый критерий - функциональный уровень системы (ФУС). Его
величина определяется главным образом абсолютными значениями времени
реакции и характеризует текущее функциональное состояние ЦНС, степень
развития утомления под влиянием факторов окружающей среды.
Второй критерий - устойчивость реакции (УР). Величина этого показателя
тем больше, чем меньше вариабельность значений времени простой
двигательной реакции. Поскольку разнообразие значений времени реакций
связано с непрерывными флуктуациями состояний ЦНС, показатель УР
рассматривается как критерий устойчивости состояния ЦНС. Чем выше
показатель УР, тем устойчивее и стабильнее текущее функциональное
состояние ЦНС.
Третий критерий - уровень функциональных возможностей (УФВ),
является наиболее полной характеристикой состояния ЦНС и позволяет судить
о
ее
способности
сформировать
и
достаточно
долго
удерживать
соответствующее функциональное состояние.
Имеются многочисленные данные, указывающие на связь устойчивости
физиологических показателей с работоспособностью человека. Выявлено, что
состояние ЦНС наиболее устойчиво в активном режиме. Снижение уровня
бодрствования, начало утомления вызывают резкое снижение устойчивости
состояния, с увеличением значений статистических показателей вариации, в
нашем случае это сопровождается уменьшением показателя УР.
51
Оценка функционального уровня системы (ФУС) в используемой методике
АПК «Истоки здоровья» вычисляется по формулам :
ФУС = ln 1/ Тмод* ∆ Т0,5 [сек -2], где:
Т мод - время реакции, соответствующее пику гистограммы (наиболее
вероятному значению);
Р макс – вероятность (частоты) появления значения, равного моде (амплитуда
моды);
∆ Т0,5 – диапазон времен реакций на уровне 0,5 Рмакс
Оценка устойчивости реакции:
УР = lnРмакс / ∆ Т0,5 [сек -1]
Оценка уровня функциональных возможностей:
УФВ = lnРмакс / ∆ Т0,5 * Т0,5 [сек -2], где:
Т0,5 - среднее время реакции для диапазона времен реакций на уровне 0,5
Рмакс.
На основании имеющегося экспериментального материала для аппаратной
реализации метода получены следующие граничные значения критериев
функционального состояния ЦНС для здоровых испытуемых:
Функциональный уровень системы
= 4,2 - 5,5
Устойчивость реакций
= 1,0 - 2,8
Уровень функциональных возможностей = 2,7 - 4,8
Значения граничных критериев для разных уровней нормы
Состояние
ФУС
УФВ
УР
Высокий уровень 4,9-5,5
3,8-4,8
2,0-2,8
Средний уровень 4,5-4,9
3,1-3,8
1,5-2,0
Низкий уровень 4,2-4,5
2,7-3,1
1,0-1,5
Для отображения на унифицированной шкале
(рис. 4) и включения в
показатель общих резервов здоровья, вычисленные значения критериев
пересчитываются в %, причем нижняя граница зоны «крайне низкий уровень»
принимается за 10% и все меньшие значения критериев – тоже за 10%. Верхняя
граница зоны «высокий уровень» принимается за 100%, и все значения,
52
выходящие за эту границу вверх – тоже за 100%. Затем вычисляется среднее
арифметическое процентных значений всех трех параметров и выдается в виде
функционального резерва ЦНС [7,57].
Рис. 4. Тест зрительно-моторной реакции (по Т.Д. Лоскутовой). АПК «Истоки
здоровья».
2.2.2.5 Определение типа и уровня адаптивных реакций по Л.Х. Гаркави.
В 1975 г отечественными учеными-медиками Л.Х. Гаркави, Л.Б.Квакиной и
М.А.Уколовой
было
зарегистрировано
открытие
дискретной
системы
регуляции гомеостаза [26,27]. Система включает 4 типа реакций, которые
возникают в организме под влиянием внешних или внутренних раздражителей
соответствующей силы.
Использованный в работе тест реактивности основан на тесной связи ряда
параметров
психофизиологического
состояния
человека
с
общей
неспецифической адаптационной реакцией (ОНАР) организма на имеющиеся в
данный момент внешние и внутренние воздействия. Неспецифической эта
реакция является потому, что она не зависит от физической природы
воздействия, а определяется только его биологической силой.
ОНАР характеризуется двумя параметрами – типом реакции (тренировка,
спокойная активация, повышенная активация, стресс) и уровнем реакции
(очень
низкий,
низкий,
средний,
высокий).
Каждому
типу
реакции
соответствует определенный набор параметров функционирования и состояния
организма,
а
каждому
уровню
–
степень
гармоничности
реакции,
53
согласованности функционирования всех систем организма. Чем выше уровень
реакции, тем меньшее по абсолютной силе воздействие требуется организму
для формирования реакции данного типа, то есть, организм при этом точнее
приспосабливается к изменяющимся условиям.
При выполнении теста испытуемому предлагают стараться как можно
точнее отождествить свое текущее состояние и ощущения с предлагаемыми в
тесте формулировками вариантов ответов – они построены так, чтобы
разграничить значимые различия в состоянии тестируемого. Для определения
состояния предлагается выбрать один из семи вариантов ответов на 10
вопросов, что позволяет охарактеризовать следующие психофизиологические
параметры:
1. Тревожность;
6. Оптимизм;
2. Раздражительность; 7. Сон;
3. Утомляемость;
8. Аппетит;
4. Угнетённость;
9. Работоспособность по скорости;
5. Активность;
10. Работоспособность по времени.
После завершения процесса тестирования автоматически определяется тип
реакции и уровень
формируется
реактивности, уровень резистентности, а также
сообщение
о
наиболее
вероятном
состоянии
здоровья
обследуемого (рис.5).
Рис. 5. Протокол теста общей реактивности (по Л.Х.Гаркави).
54
2.2.2.6
Определение
психоэмоционального
статуса
по
тесту
Люшера,
Спилбергера.
2.2.2.6.1 Тест цветовых выборов Люшера.
В АПК «Истоки здоровья» для оценки психоэмоционального состояния
испытуемого используется тест цветовых выборов, являющийся модификацией
сокращенного теста Люшера в интерпретации Л.Н. Собчик, вычисляются
количественные показатели тревожности, эмоциональной стабильности и
стрессоустойчивости, а их значения отображаются в нормированном виде на
соответствующих шкалах [58, 80].
Общая выраженность компенсаций и тревог вычисляется как сумма всех
набранных условных баллов, соответствующих позициям основных и
дополнительных цветов во вторичном наборе.
Если любой из основных цветов (1 - синий, 2 - зеленый, 3 - красный, 4 желтый) окажется на последних трех местах в ряду предпочтений, то это
считается ненормальным и обозначает наличие тревоги. Причем если основной
цвет находится на третьей позиции от конца, то присваивается 1 балл тревоги,
если на второй позиции от конца, то присваивается 2 балла тревоги, если на
последнем месте то присваивается 3 балла. Если любой из дополнительных
цветов (кроме фиолетового) при вторичном выборе окажется на первых трех
местах в ряду предпочтений, то это означает наличие компенсаций. Причем,
если дополнительный цвет находится на первом месте в ряду предпочтений, то
присваивается 3 балла, если на втором месте, присваивается 2 балла, если на
третьем месте от начала ряда, присваивается 1 балл. Вычисленная оценка
тревожности
наглядно
отображается
на
цветовой
шкале
«Уровень
тревожности» (рис.6).
Нужно обратить внимание, что низкотревожному состоянию (отсутствию
тревожности) соответствует на этой шкале 0 баллов (0%), а при вычислении
интегрального показателя здоровья с целью использования единообразной
меры
для
всех частных
показателей, отсутствию тревожности
будет
55
соответствовать значение 100% соответствующей компоненты интегрального
показателя.
При расчете вегетативного коэффициента (ВК), характеризующего
преодоление стрессовой ситуации, учитываются позиции основных цветов во
вторичном выборе в соответствии с формулой:
ВК = (18 – Х3 – Х4)/(18 – Х1 – Х2), где:
Х1 – местоположение синего цвета;
Х2 – местоположение зеленого цвета;
Х3 – местоположение красного цвета;
Х4 – местоположение желтого цвета.
Согласно расчетной формуле ВК может принимать значения в диапазоне от 0,2
до 5 баллов.
Если ВК < 1, то это означает установку на минимизацию усилий,
неготовность к активной деятельности, причем степень выраженности данной
установки составляет некоторый % от максимального уровня .
Если 1 =<
действие,
ВК =<1,5 , то это означает установку на энергозатраты,
наблюдается
оптимальный
уровень
активности
с
высокой
вероятностью успешной деятельности в стрессовой ситуации. Основой данной
установки служит оптимальный баланс симпатического и парасимпатического
отделов вегетативной нервной системы.
Если ВК > 1,5 ,
лихорадочности
или
то отмечается перевозбуждение, склонность к
зажатости.
Основой
данного
состояния
служит
доминирование симпатического отдела вегетативной нервной системы, причем
степень выраженности данной установки составляет некоторый % от
максимального уровня.
Вычисленная оценка способности преодоления стрессовой ситуации
наглядно
отображается
на
цветовой
шкале
«Преодоление
стресса»,
объединяющей все три диапазона значений ВК так, что нормальному
состоянию (оптимальному балансу симпатического и парасимпатического
отделов нервной системы) соответствует средняя часть шкалы зеленого цвета, а
56
на краях шкалы отображаются наиболее выраженные степени безразличия или
перевозбуждения. Для вычисления интегрального показателя здоровья все три
диапазона значений ВК объединяются в одну составляющую, в которой
нормальному состоянию (оптимальному уровню активности с высокой
вероятностью успешной деятельности в стрессовой ситуации) соответствует
100%, а количественная оценка двух других поддиапазонов ВК инвертируется –
минимальное значение оценки соответствует наиболее выраженной степени
перевозбуждения или безразличия. Для оценки степени эмоциональной
устойчивости используется вычисление отклонения от аутогенной нормы
нервно-психического
психического
благополучия.
благополучия
Эталонным
считается
индикатором
следующая
комбинация
нервновыбора
предпочтений цветового ряда:
на первом месте
3 – красный;
на втором месте
4 – желтый;
на третьем месте
2 – зеленый;
на четвертом месте 5 – фиолетовый;
на пятом месте
1 – синий;
на шестом месте
6 – коричневый;
на седьмом месте
0 – серый;
на восьмом месте
7 – черный.
Вычисленная
оценка
эмоциональной
стабильности
наглядно
отображается на цветовой шкале «Эмоциональная стабильность» ( рис.6).
Рис. 6. Протокол теста Люшера АПК «Истоки
2.2.2.6.2 Тест тревожности по Спилбергеру.
здоровья».
Определение уровня тревожности по тесту Спилбергеру выполняется в
полном соответствии с авторской методикой, адаптированной Ю.Л. Ханиным
57
[8]. Особенностью реализации теста в АПК «Истоки здоровья» является то, что
полученные в тесте баллы личностной тревожности в итоге преобразуются в
двунаправленную шкалу оценки, на которой максимальная оценка в %
соответствует
оптимальному
(среднему)
уровню
тревожности,
соответствующему диапазону 25 – 40 баллов по Спилбергеру.
Более низкая оценка в % присваивается при получении 15-24 баллов или
46-55 баллов. Еще более низкая оценка присваивается при наборе 5-14 или 5665
баллов
(рис.7).
Это
соответствует
утверждению
психологов
об
оптимальности для адекватного реагирования и адаптации именно среднего
уровня
тревожности.
Ситуативная
тревожность
оценивается
по
однонаправленной шкале обратно пропорционально набранным в тесте баллам.
Рис.7. Протокол теста тревожности. АПК «Истоки
здоровья».
2.2.2.7 Определение показателя общих резервов здоровья (количественная
оценка резервов здоровья).
Определение
проводилось
с
интегрального
помощью
показателя
резервов
программно-аппаратного
здоровья
комплекса
(ИПРЗ)
«Истоки
здоровья», зарегистрированным Российским агентством по патентам и
товарным знакам (Роспатент) 5 января 2004. Свидетельство Роспатента
№
2004610012. Справка о сертификации Центра стандартизации, метрологии и
58
сертификации № 46/9-1729 от 02.12.98, лицензия В 161879 от 18.06.1998г.
Исследование физического развития и состояния ССС [12].
Чтобы представить результаты тестирования в сравнимой и понятной
форме, в АПК «Истоки здоровья» вычисляется интегральная оценка резервов
здоровья с учетом всех полученных данных.
Для содержательной интерпретации интегрального показателя общих
резервов
здоровья
используется
подход,
на
основе
концепции
гомеостатического потенциала [59]. Согласно этому подходу вся зона
наблюдаемых параметров здоровья, в том числе и интегральных, делится на 4
области
–
область
оптимального
состояния
здоровья,
область
субъоптимального состояния, область предболезни, область болезни.
По опыту эксплуатации АПК в рамках технологии восстановительного
лечения в санаторно-курортной практике
профессор А.В. Соколов [81, 82]
считает обоснованным соотнесение области скрытых и явных нозологий с
величиной показателя общих резервов здоровья (ОР) до 25%, области
предболезненных состояний с величиной ОР здоровья в пределах 26-50%,
области субъоптимальных состояний с ОР здоровья в пределах 51-75%,
области оптимального состояния с ОР здоровья в пределах 76-100%. При
интерпретации ОР здоровья целесообразно также учитывать, что по данным
[17] резервы здоровья уменьшаются с возрастом в пределах 0,8 – 1,5 % в год от
их величины, соответствующей 30 – летнему возрасту.
59
Рис. 8 . Итоговый протокол комплексного тестирования с определением общих
резервов здоровья с помощью АПК «Истоки здоровья».
2.2.2. Определение уровня качества жизни.
Для оценки качества жизни до, через 1, 3, 6 и 12 месяцев, после
операции
по
трансплантации
почки,
использовали
опросник
«SF-36
HealthStatusSurvey» (русская версия).
Методику SF-36 рассматривают как «золотой стандарт» общих методик
оценки КЖ больных [65, 66]. Short Form Medical Outcomes Study (SF-36)
относится к неспецифическим вопросникам для оценки КЖ и распространён в
США и странах Европы. Он был переведен для более чем 50 стран в рамках
Международного проекта изучения качества жизни (IQOLA). Русская версия
SF-36
подготовлена
к
использованию
Межнациональным
центром
исследования КЖ Санкт-Петербурга в 2002 году и сейчас широко
используется в медицинской практике. В качестве контрольной группы, для
сравнения с ней качества жизни больных после трансплантации почки
опросили группу из 30 относительно здоровых человек (15 женщин и 15
мужчин), не нуждающихся в трансплантации органа в возрасте 19-56
60
(33,7±8,7) лет, ведущих обычный образ жизни, не занимающихся спортом и
фитнессом.
Опросник имеет следующие шкалы:
1)
Физическое
функционирование
выполнения
различных
(ФФ).
физических
Определяет
нагрузок
возможность
от минимальной
-
(самообслуживание) до максимальной (длительная ходьба, бег, занятия
спортом без ограничений).
2)
Ролевое физическое функционирование (РФФ). Отражает способность к
исполнению типичной для
специфического возраста и социальной
принадлежности определенной работы (профессиональные обязанности,
домашнее хозяйство).
3)
Интенсивность боли (ИБ). Отражает интенсивность боли, которая может
вызвать ограничение обычной активности пациента, также учитывается
опросником.
4)
Общее здоровье (ОЗ). Шкала оценивает субъективное восприятие
предшествующего, настоящего состояния и позволяет определить его
перспективы.
5)
Жизненная активность (ЖА). Шкала отражает ощущение внутренней
энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий.
6)
Социальное
функционирование
(СФ).
Определяет
способность
к
развитию, полноценному общению (семья, близкие, коллеги и др.).
7)
Ролевое
эмоциональное
функционирование
(РЭФ).
Отражает
эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные
занятия, отношения с окружающими. Оценивается наличие или
отсутствие проблем на работе и в сфере привычной деятельности.
8)
Психологическое здоровье (ПЗ). Шкала выявляет степень невротизации,
склонность
к
депрессивным
состояниям, ощущение счастья,
умиротворенности, душевного спокойствия.
Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения – физический
компонент здоровья (1 – 4 шкалы) и психический (5 – 8 шкалы).
61
ОПРОСНИК SF-36
(русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ).
Ф. и. о.________________________
Дата заполнения________________
1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру)
Отличное ...................................................... 1
Очень хорошее............................................. 2
Хорошее ....................................................... 3
Посредственное ........................................... 4
Плохое .......................................................... 5
2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что
было год назад. (обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад…… ... 1
Несколько лучше, чем год назад………2
Примерно так же, как год назад ............... ……...3
Несколько хуже, чем год назад................. ……...4
Гораздо хуже, чем год назад .................... ………5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы,
возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас
состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных
ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
A. Тяжелые физические нагрузки, такие как
бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми
видами спорта.
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как
передвинуть стол, поработать с пылесосом,
собирать грибы или ягоды.
В. Поднять или нести сумку с продуктами.
Г.Подняться пешком по лестнице на несколько
пролетов.
Д. Подняться пешком по лестнице на один
пролет.
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на
корточки.
Ж. Пройти расстояние более одного
километра.
З. Пройти расстояние в несколько кварталов.
И. Пройти расстояние в один квартал.
К. Самостоятельно вымыться, одеться.
Да,
значительно
ограничивает
Да,
немного
ограничива
ет
Нет, совсем
не ограничивает
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
1
1
2
2
2
3
3
3
62
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности,
вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке).
А. Пришлось сократить количество времени,
затрачиваемое на работу или другие дела.
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо
определенного вида работ или другой деятельности.
Г. Были трудности при выполнении своей работы или
других дел (например, они потребовали дополнительных
усилий).
Да
Нет
1
2
1
2
1
2
1
2
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние
вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной
деятельности, вследствие чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
А. Пришлось сократить количество времени,
затрачиваемого на работу или другие дела.
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
В. Выполняли свою работу или другие.
Дела не так аккуратно, как обычно
Да
Нет
1
2
1
2
1
2
6.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних
4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в
коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало................................ 1
Немного ................................................ 2
Умеренно ............................................. 3
Сильно .................................................. 4
Очень сильно ....................................... 5
7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а) ..................... 1
Очень слабую ....................................... 2
Слабую ................................................ 3
Умеренную ........................................... 4
Сильную .............................................. 5
63
Очень сильную………………6
8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься
Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешала ............................... 1
Немного ................................................ 2
Умеренно ............................................. 3
Сильно .................................................. 4
Очень сильно ....................................... 5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было
Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос
дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
(обведите одну цифру)
А. Вы чувствовали себя бодрым
(ой)?
Б. Вы сильно нервничали?
В. Вы чувствовали себя
таким(ой) подавленным (ой)
что ничто не могло Вас
взбодрить?
Г. Вы чувствовали себя
спокойным(ой) и
умиротворенным (ой)?
Д. Вы чувствовали себя полным
(ой) сил и энергии?
Е. Вы чувствовали себя
упавшим(ой) духом и
печальным(ой)?
Ж. Вы чувствовали себя
измученным(ой)?
З. Вы чувствовали себя
счастливым(ой)?
И. Вы чувствовали себя
уставшим(ей)?
Все
время
Большую
часть
времени
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Часто Иногда Редко Ни разу
64
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное
состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей,
родственников и т. п.)?(обведите одну цифру)
Все время ............................................ 1
Большую часть времени ..................... 2
Иногда .................................................. 3
Редко………………………………4
Ни разу ................................................. 5
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к
Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
а. Мне кажется, что я более
склонен к болезням, чем
другие
б. Мое здоровье не хуже,
чем у большинства моих
знакомых
в. Я ожидаю, что мое
здоровье ухудшится
г. У меня отличное здоровье
Определенно
верно
В основном
верно
Не
знаю
В основном
неверно
Определенно
неверно
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Представлена методика вычисления показателей по опроснику SF-36 (табл.9).
Полученные результаты с помощью формулы вычисления значений
кодировали в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов соответствовало
более высокому уровню качества жизни.
Таблица 9.
Методика вычисления основных показателей КЖ по опроснику SF-36.
Показатели
ФФ
РФФ
ИБ
О
ЖА
СФ
РЭФ
П
Вопросы
3а, 3б, 3в, 3г, 3д,
3е, 3ж, 3з, 3и, 3к.
4а, 4б, 4в, 4г.
7, 8
1, 11а, 11б, 11в,
9а, 9д, 9ж, 9и.
6, 10.
5а, 5б, 5в.
9б, 9в, 9г, 9е, 9з.
Min/max
значения
показателей
Возможный
диапазон
значений
10 – 30
20
4–
2 – 12
5 – 25
4 – 24
2 – 10
3–
5 – 30
4
10
20
20
8
3
2
65
В пунктах 6, 9а, 9д, 9г, 9з, 10, 11 – производится обратный счет значений.
Формула вычисления значений:
[(РЗП) – (МВЗП)]
БЗП =
(ВДЗ)
х 100 где,
БЗП – бальное значение показателя
РЗП - реальное значение показателя
МВЗП - минимально возможное значение показателя
ВДЗ - возможный диапазон значений
Клинически значимые отличия определены как «наименьшая разница в
значениях по шкале качества жизни, которая воспринимается пациентом как
существенная и которая может влиять на программу лечения пациента».За
клинически значимые отличия принимали отличия, равные или превышающие
10 баллов за период не менее 4 недель. Использовали шкалу градаций в
соответствии с международными стандартами для опросников, в которых
значения шкал варьируют от 0 до 100 баллов:
•
Изменения 5-10 баллов – слабые;
•
Изменения 10-20 баллов – умеренные;
•
Изменения более 20 баллов – очень большие.
2.2.3 Определение уровня физической активности.
В нашей работе для измерения физической активности были использованы
шагомеры OMRON WalkingStyleOne HJ-152 (рис. 9). Данное устройство
представляет собой сенсорную технологию, которая позволяет
точно и
надежно подсчитывать шаги при ношении на поясном ремне. Прибор
фиксирует: число шагов; пройденное расстояние; затраченные калории.
Шагомер OMRON Walking Style One оборудован дисплеем, который
одновременно отображает количество шагов и потраченное время. C помощью
функции памяти прибор может хранить и отображать данные за последние
семь дней.
66
Для поддержания здоровья в течение длительного времени и уменьшения
риска приобретения хронических заболеваний необходимо проходить 10000
шагов в день, согласно рекомендации Дэвида Р. Бассетта, профессора кафедры
здоровья и физических упражнений, университет штата Теннеси, г. Ноксвилл.
Рис. 9. Шагомеры OMRON WalkingStyleOne HJ-152.
2.3 Программы физической реабилитации.
Разработан алгоритм физической реабилитации пациентов после операции
трансплантации почки (схема№1), который включал 2 периода и для которых
были разработаны примерные программы физической реабилитации (табл. 1216), проводимые пациентам в I группе. Разработан активный двигательный
режим пациентов после операции, который включал 2 периода.
I период – ранний послеоперационный. В этом периоде реабилитации мы
выделили два подпериода: 1-3 сутки после операции и первые 3 месяца после
операции. Целью ЛФК в 1-ом подпериоде
являлась: профилактика ранних
послеоперационных осложнений. Задачи ЛФК: профилактика пневмонии,
ателектаза легкого, атонии кишечника, тромбоэмболических осложнений;
улучшение оттока жидкости через дренаж, нормализация деятельности ССС,
адаптация больного к возрастающей физической нагрузке. Противопоказания к
назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное
67
послеоперационным шоком, нарушением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, значительным
кровохарканьем,
наличием
недостаточность;
бронхиальных
значительное
свищей;
смещение
острая
средостения;
сердечная
спонтанный
пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая температура
тела (38—39 °С); разрыв и острое отторжение трансплантанта.
Двигательный режим – постельный в палате интенсивной терапии и включал в
себя дыхательную гимнастику, постуральный дренаж, раннюю активацию
больного.
Целями ЛФК во 2-ом подпериоде являлись: профилактика ранних и поздних
послеоперационных осложнений; улучшение функционального состояния.
Задачи ЛФК: улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и
дыхательной систем, профилактика спаечного процесса, формирование
эластичного рубца, восстановление правильной осанки, укрепление мышц
плечевого пояса, туловища и конечностей, улучшение психоэмоционального
статуса. Противопоказания: ухудшение показателей сердечно-сосудистой и
мочевыделительной системы, обострение сопутствующих заболеваний, острый
криз отторжения трансплантанта.
Двигательные
режимы:
в
1-ую
неделю
после
операции
назначают
полупастельный режим, который включает в себя примерные упражнения из
комплекса №12, затем со 2-ой недели в зависимости от функционального
состояния ССС, удаления мочевого катетора и общего самочувствия пациента
разрешается палатный режим в котором добавляют упражнения сидя на стуле с
дозированной ходьбой (пример комплекс №13). Далее после снятия швов (как
правило
на
14-16
сутки
после
операции)
и
отсутствии
ухудшения
функционального состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем
в соответствии с самочувствием пациента назначается примерный комплекс
ЛФК №14 до 5-6 недели после операции. Затем, при отсутствии хирургических
противопоказаний
и
стабильной
функции
сердечно-сосудистой
и
68
мочевыделительной систем, с 7 – 12 недели пациента переводят в щадящий
двигательный режим и назначают примерный комплекс ЛФК №15.
II период – поздний послеоперационный период. Сроки – от 3 месяцев до 1
года. Цели ЛФК в этом периоде: снижение рисков развития ССЗ; снижение
побочных эффектов иммуносупрессивной терапии. Задачи ЛФК: профилактика
развития
артериальной
гипертензии,
гиперлипидемии,
гипергликемии,
ожирения, профилактика остеопороза; укрепление мышц брюшного пресса,
профилактика нарушений осанки; адаптация всех систем организма к
возрастающей физической нагрузке; повышение психического здоровья и
качества
жизни.
Противопоказания:
ухудшение
показателей
сердечно-
сосудистой и мочевыделительной системы, обострение сопутствующих
заболеваний, острый криз отторжения трансплантанта. Двигательный режим –
щадящетренирующий. На этом этапе применяли упражнения способствующие
укреплению мышц спины и живота, суставную гимнастику, общеукрепляющие
упражнения для мышц рук и ног, дозированная ходьба 30 минут ежедневно или
1 час через день в среднем темпе (примерный комплекс ЛФК табл.16).
Во всех периодах физическую нагрузку дозировали с помощью шкалы
индивидуального восприятия нагрузки Борга, основанной на собственном
восприятии физических ощущений, которые человек испытывает во время
нагрузки (табл.17). В шкале Борга 20 баллов: 0 и 1 – полное отсутствие
нагрузки, а 19–20 – максимальное, практически запредельное напряжение.
Пациентам в первые 2 периода рекомендовали нагрузки от 6 до 12 баллов на
начальном уровне, и в III периоде в соответствии с тренированностью пациента
можно было увеличивать нагрузки до среднего уровня (12-16 баллов по Шкале
Борга).
69
Схема 1.
Алгоритм физической реабилитации пациентов после операции
трансплантации почки.
Не хирургические
методы лечения:
ГД и ПД
Хроническая почечная недостаточность
Трансплантация почки
Консервативное
или
хирургическое
лечение
Специфические и
хирургические
послеоперационные
осложнения
после
трансплантации
I период – ранний послеоперационный:
1-й подпериод:
1-3 сутки п/о, режим – постельный
Методы: дыхательная гимнастика-статические и
динамические дыхательные упражнения;
постуральный тдренаж; рання активация.
I период – ранний послеоперационный:
2-й подпериод (первые 3 месяца п/о):
1-ая неделя п/о, режим –полупостельный
Методы ЛФК: примерный комплекс №12
2-ая неделя п/о, режим – палатный
Методы ЛФК: примерный комплекс №13
Стабилизация
состояния и возврат
на соответствующий
этап
3-6-ая неделя п/о, режим – щадящий
Методы ЛФК: примерный комплекс №14
7-12-ая неделя п/о, режим – щадящий
Методы ЛФК: примерный комплекс №15
II период – поздний послеоперационный
(от 3 месяцев до 1 года п/о)
Двигательный режим – щадящетренирующий
Методы: ЛФК-общеукрепляющие упражнения
для мышц верхних и нижних конечностей, для
мышц живота и спины; механотерапия
(кардиотренажеры); дозированная ходьба;
плаванье, фитнесс для начинающих; элементы
спортивных игр
70
ПРИМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ ЛФК:
Таблица 12.
Ранний послеоперационный период выполнять 4 раза в день.
№ Исходное
положение
1 Лежа на
спине, одна
рука на
2 груди,
другая на
животе
3 Лежа на
спине
4
Описание упражнения
5
6
7
8
9
Лежа на
спине, одна
рука на
груди,
другая на
животе
Лежа на
спине
10
11
Лежа на
спине, одна
12 рука на
груди,
другая на
животе
Кол-во
повторений
1-1.5 мин
Темп
1-2 Сжимание пальцев
рук в кулак.
2-4 И.п.
1-2 Сгибание стоп
3-4 И.п.
1-4 Круговые движения
стопами внутрь
5-8 Кнаружи
10-12 раз
средний
Дыхание
произвольное
10-12 раз
средний
По 8-10 раз
в каждую
сторону
медленно
Вдох
Выдох
Вдох
Выдох
1-2 Сжатие ягодиц
Держать 10 сек
И.п.
Диафрагмальное
дыхание
4-5 раз по
10 сек
медленно
1-1.5 мин
медленно
1-2 Сгибание ног,
скользя по постели
3-6 И.п.
1-4 Отведение прямых
ног, скользя по постели
5-8 И.п.
1-2 Сгибание рук в
локтевых суставах
3-4 И.п.
1-2 Руки к плечам
3-4 Локти развести
5-8 И. п.
По 4-5раз
каждой
ногой.
5-8 раз
медленно
Выдох
Вдох
медленно
Вдох
Выдох
6-8 раз.
средний
Дыхание
произвольное
4-5раз.
медленно
Вдох
Одновременно
выполнять упражнения
№7 и №9
Диафрагмальное
дыхание
5-6 раз.
медленно
1-1.5 мин
медленно
Диафрагмальное
дыхание
медленно
Методические
указания
Дыхание не
задерживать
Выдох
Следить за
дыханием
71
Поздний послеоперационный период А ( до снятия швов).
№ Исходное
Описание упражнения
Кол-во
положение
повторений
1 Лежа на
Диафрагмальное
1-1.5 мин
спине, одна
дыхание
рука на
2 груди,
1-2 Руки вперед
5-10 раз
3-6
И.п.
другая на
3 животе
1-2 Нога вперед до угла По 5-10 раз
45°С
каждой
3-6 И.п.
ногой
Лежа на
4 спине
1-2 Руки и правая нога
5-10 раз
вперед
3-6 И.п.
Затем тоже самое левой
ногой
5
1-2 Сгибание ноги,
5-10 раз
отрывая от постели
3-6 И.п.
Затем другой ногой
6
1-2 Приподнять таз
5-10 раз
3-10 Удерживать
11-12 И.п.
Лежа на
спине, ноги
согнуты,
стопы стоят
на постели
7
8
9
Лежа на
спине, одна
рука на
груди,
другая на
животе
Сидя на
стуле
10
11 Сидя на
стуле, руки
перед
грудью
12 Сидя на
стуле, руки в
стороны
Таблица 13.
Темп
Медленно
медленно
медленно
Методические
указания
Вдох
Выдох
Выдох
Вдох
медленно
Вдох
Выдох
Нога до угла 45°С
медленно
Выдох
Вдох
медленно
Выдох
Вдох
Сжимать ягодицы
и втягивать
задний проход.
Таз высоко не
поднимать!
Выдох
Вдох
1-2 Наклон ног влево
3-4 И.п.
Затем в другую сторону
Грудное дыхание
5-6 раз в
каждую
сторону.
1-1.5 мин
медленно
Медленно
Следить за
движением
грудной клетки,
живот не
двигается.
1-2 Руки в стороны
3-6 И.п.
1-2 Руки вперед
3-6 И.п.
1-4 Руки вперед
5-8 Сгибание рук
5-10 раз
Медленно
5-10 раз
медленно
1-4 Малые круги в
плечевых суставах
По 5-10 раз
в каждую
сторону
медленно
Вдох
Выдох
Вдох
Выдох
Вдох
Выдох
Выполнять
движения пловца
«брассом».
1-2 вдох
3-4 Выдох
72
13 Сидя на
стуле, одна
рука на
груди,
другая на
животе
14 Лежа на
спине
15
16
17 Лежа на
спине, руки
за головой
Полное дыхание
1-1.5 мин
медленно
Одновременно
двигаются
грудная клетка и
живот
1-4 Наклон головы
вперед
5-8 И.п.
1-4 Наклон головы в
сторону
5-8 И.п.
Затем в другую сторону
1-4 Поворот головы в
сторону
5-8 И.п.
Затем в другую сторону
1-2 Надавить затылком
на руки
3-4 Держать
5-8 Расслабить
1-2 Надавить головой на
ладонь
3-4 Держать
5-8 Расслабить
Диафрагмальное
дыхание
5-8 раз
медленно
Произвольное
дыхание
По 5-8 раз
в каждую
сторону
медленно
По 5-8 раз
в каждую
сторону
медленно
3-6 раз
медленно
Дыхание
произвольное
По 3-6 раз
в каждую
сторону
медленно
Дыхание
произвольное
18 Лежа на
спине,
правая рука
на левом ухе
19 Лежа на
спине, одна
рука на
груди,
другая на
животе
Дополнительно к комплексу
1 мин
Стоя, с
наклоном
туловища
вперед на
10°С
Ходьба по коридору.
Дышать через нос. Вдох
- на счет 1-2; выдох - на
счет 3-6;
2-3мин
3-5 мин
5-10
мин
Лежа на
спине
Надувание резинового
шарика
3-6 раз
в день
Медленно
Мышцы живота
расслаблены. Время и
темп увеличивать по
мере тренированности и
отсутствия
противопоказаний
Контроль пульса и
частоты дыхания, не
допуская тахикардии и
одышки
73
Таблица 14.
Поздний послеоперационный период Б ( 3-4 недели после операции).
В день снятия швов занятия не проводятся. На следующий день повторяется комплекс А,
затем при отсутствии противопоказаний (отсутствие болей, п/о осложнений) начать
выполнять упражнения комплекса Б.
№ Исходное
положение
1 Лежа на
2 спине
3
4
5
Описание
упражнения
Грудное дыхание
1-2 Нога вперед до
угла 90 °С
3-4 И.п.
1-2 Руки вперед
3-4 И.п.
Одновременно
выполнять
упражнения №2 и №3
Лежа на
1-2 Приподнять таз
спине, ноги 3-10 Удерживать
согнуты,
11-12 И.п.
стопы
стоят на
постели
Лежа на
спине, одна
нога
7 согнута,
другая
прямая
8 Лежа на
спине, одна
нога
согнута,
другая
вперед
9 Лежа на
спине, ноги
согнуты,
стопы
стоят на
постели
10 Лежа на
спине
11 Сидя, на
стуле
6
12
Кол-во
повторений
1 мин
По 10-15
раз каждой
ногой
10-15 раз
Темп
10-15 раз
Медленно
8-10 раз
Медленно
Медленно
Медленно
Медленно
1-2 Прямая нога
вперед
3-4 И.п.
1-2 Сгибание прямой
ноги
3-4 И.п.
1-4 «Малые» круги
прямой ногой
По 10-15
раз каждой
ногой
По 10-15
раз каждой
ногой
По 8-10 раз
в обе
стороны
Средний
Повторить
упражнение №5
8-10 раз
Медленно
Диафрагмальное
дыхание
1-2 Разгибание
голени
3-4 И.п.
Затем другая нога
1-2 Разгибание
30-60 сек
Методические
указания
Выдох
Вдох
Вдох
Выдох
Выдох
Вдох
Сжимать ягодицы и
втягивать задний
проход.
Таз высоко не
поднимать!
Выдох
Вдох
медленный
Выдох
Вдох
Средний
Дыхание
произвольное
По 6-10 раз
Средний
Вдох
Выдох
По 5
Средний
Дыхание
74
13
14 Сидя, руки
перед
грудью
15
16
Сидя, руки
в стороны
17
18 Сидя
19 Лежа на
спине
20
21
22
23
24
голени
3-12 Круговые
движения стопой
внутрь/кнаружи
13-14 И.п.
Затем тоже другой
ногой
1-2 Выпрямить ноги
3-4 И.п.
Выполнять
движения пловца
«брассом».
кругов в
каждую
сторону
произвольное
6-10 раз
Средний
6-10 раз
Медленны
й
1-2 Руки вперед
3-16 Руки перед
грудью, локти
максимально назад
17-18 И.п.
1-2 Руки вверх
3-4 Руки согнуть
5-16 Согнутые руки
максимально вниз
17-18 И.п.
2 раза
медленный
/
средний
Выдох
Вдох
1 раз
медленный
/
средний
«Большие круги» в
плечевых суставах
По 5-10 раз
в каждую
сторону
1-1.5 мин
5-8 раз
Медленны
й
Вдох
Выдох, лопатки
соединить
Упражнение по типу
подтягивания на
турнике
Дыхание
произвольное
По 5-8 раз
в каждую
сторону
Медленно
По 5-8 раз
в каждую
сторону
Медленно
3-6 раз
Медленно
Дыхание
произвольное
По 3-6 раз
в каждую
сторону
Медленно
Дыхание
произвольное
30-60 сек
Медленно
Полное дыхание
1-4 Наклон головы
вперед
5-8 И.п.
1-4 Наклон головы в
сторону
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
1-4 Поворот головы в
сторону
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
Лежа на
1-2 Надавить
спине, руки затылком на руки
за головой 3-4 Держать
5-8 Расслабить
Лежа на
1-2 Надавить головой
спине,
на ладонь
правая
3-4 Держать
рука на
5-8 Расслабить
ухе
Лежа на
Полное дыхание
спине, одна
Медленно
Выдох
Вдох
Вдох, при разведении
рук
Выдох – руки вперед
Произвольное
дыхание
75
рука на
груди,
другая на
животе
Дополнительно к комплексу (выполнять 4-5 раз в день)
Стоя
Ходьба по коридору.
Сидя на
стуле
Надувание резинового
шарика
Медленно/средний 1-2 Вдох через нос
3-6 Выдох
Время и темп
увеличивать по мере
тренированности и
отсутствия
противопоказаний
6-8 раз
Контроль пульса и
частоты дыхания, не
допуская тахикардии и
одышки
5-7
мин
Таблица 15.
Поздний послеоперационный период В - 1 (5-8-я недели после операции)
№ Исходное
Описание
Кол-во
Темп
Методические
положение упражнения
повторений
указания
1
Лежа на
Грудное дыхание
1 мин
Медленно
спине
2
Лежа на
1-4 Круговые
10-15 раз
Средний
Дыхание
спине,
движения кулаками
произвольное
руки в
и стопами внутрь
кулаки.
5-8 Кнаружи
3
Лежа на
1-2 Руки и правая
По 10-15
Медленно
Выдох
спине
нога вперед
раз каждой
Вдох
3-6 И.п.
ногой
Нога вперед до
Затем тоже самое
угла 90 °С
левой ногой
4
Лежа на
1-2 Тянуться правой По 6-10 раз Медленно
Выдох
спине, ноги рукой к левой стопе
Вдох
на ширине 3-4 И.п.
плеч
Затем тоже самое
левой рукой к
правой стопе
5
Лежа на
1-2 Приподнять таз 8-10 раз
Медленно
Выдох
спине, ноги 3-10 Удерживать
согнуты,
11-12 И.п.
Вдох
стопы
Сжимать ягодицы и
стоят на
втягивать задний
постели
проход.
Таз высоко не
поднимать!
6
Лежа на
1-2 Прямая нога
По 10-15
Средний
Выдох
спине, одна вперед
раз каждой
Вдох
76
7
8
9
10
11
12
13
нога
согнута,
другая
прямая
Лежа на
спине, одна
нога
согнута,
другая
вперед
Лежа на
спине, ноги
согнуты,
стопы
стоят на
постели
Лежа на
спине
Лежа на
левом
боку, с
опорой
головы на
руку, ноги
вперед под
углом 45°С
3-4 И.п.
1-2 Сгибание
прямой ноги
3-4 И.п.
1-4 «Малые» круги
прямой ногой
ногой
По 10-15
раз каждой
ногой
По 8-10 раз
в обе
стороны
Повторить
упражнение №5
8-10 раз
Диафрагмальное
дыхание
1-2 Правая нога
вперед
3-6 И.п.
30-60 сек
5-8 раз
Медленно
Выдох
Вдох
1-2 Правая нога
вверх
3-6 И.п.
Круговые движения
правой ногой
5-8 раз
Медленно
Выдох
Вдох
медленный
Выдох
Вдох
Средний
Дыхание
произвольное
Медленно
По 5-8 раз в Медленно
каждую
сторону
Лежа на
1-2 Левая нога
5-8 раз
Медленно
левом
вверх
боку, рука 3-4 И.п.
15 вверх,
1-2 Левая нога
По 5-8 в
Медленно
голова на
вверх
каждую
руке,
3-15 Круговые
сторону
правая нога движения ногой
опущена
И.п.
16 Лежа на
Поочередное
По 10-16
Средний
животе
сгибание голеней
раз
17- Упражнения №11,12,13,14,15 сделать лежа на другом боку
22
23 Лежа на
Полное дыхание
1 мин
спине
24 Сидя
1-2 Разгибание
10 -15раз
Средний
голени
3-4 И.п.
Затем другая нога
25
1-2 Разгибание
По 5 Средний
голени
10кругов в
3-12 Круговые
каждую
движения стопой
сторону
внутрь/кнаружи
14
Дыхание
произвольное
Нога параллельна
полу
Выдох
Вдох
Дыхание
произвольное
Вдох
Выдох
Дыхание
произвольное
77
26
27
Сидя,руки
перед
грудью
28
Сидя на
стуле
29
30
Сидя, руки
в стороны
13-14 И.п.
Затем тоже другой
ногой
1-2 Выпрямить ноги
3-4 И.п.
Выполнять
движения пловца
«брассом».
10-15 раз
Средний
10-15 раз
Медленный
1-2 Руки вперед
3-16 Руки перед
грудью, локти
максимально назад
17-18 И.п.
1-2 Руки вверх
3-4 Руки согнуть
5-16 Согнутые руки
максимально вниз
17-18 И.п.
3-5 раз
медленный/ср
едний
2-3 раза
медленный/ср
едний
«Большие круги» в
плечевых суставах
По 10-15
раз в
каждую
сторону
1 мин
5-8 раз
Медленный
Полное дыхание
1-4 Наклон головы
Медленно
Сидя
вперед
5-8 И.п.
33
1-4 Поворот головы По 5-8 раз
Медленно
в сторону
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
34
1-4 Наклон головы в По 5-8 раз
Медленно
сторону
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
Дополнительно к комплексу
Стоя
Ходьба по коридору,
По 10- Медленно/средний
Ходьба по улице.
15 мин
3 раза
в день
31
32
Выдох
Вдох
Вдох при
разведении рук
Выдох – руки
вперед
Выдох
Вдох
Вдох
Выдох, лопатки
соединить
Упражнение «по
типу подтягивания
на турнике»
Дыхание
произвольное
Во время
выполнения
упражнений
лопатки сведены
вместе, руки
держаться за
кресло стула, плечи
не двигаются.
Не форсируя
амплитуду
движения
1-2 Вдох через нос
3-4 Выдох
Время и темп
увеличивать по мере
тренированности.
Сохранять правильную
осанку.
78
Таблица 16.
Поздний послеоперационный период В -2 ( 9-12-я неделя после операции).
№
1
2
Исходное
положение
Стоя
4
Стоя, руки
на поясе
5
Стоя
6
7
8
9
10
11
Лежа на
спине,
ноги
согнуты,
стопы
стоят на
постели
Лежа на
спине,
ноги
согнуты,
стопы
стоят на
постели,
руки за
головой
Лежа на
спине
Лежа на
левом
боку, с
опорой
Описание
упражнения
Ходьба на месте
1-2 Подняться на
носки, руки через
стороны вверх
3-4 И.п.
1-4 Круговые
движения тазом
вправо
5-8 Влево
Кол-во
Темп
повторений
30-60 сек
Средний
8-10 раз
Средний
Методические указания
По 6-8 раз
в каждую
сторону
медленный
Дыхание произвольное
1-4 Наклон корпуса
в сторону, рука над
головой
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
1-2 Согнуть ногу
3-4 Разогнуть
голень, не опуская
бедро
5-6 Согнуть голень
7-8 И.п.
Затем другой ногой
1-2 Приподнять таз
3-10 Удерживать
11-12 И.п.
По 5-10 раз
в каждую
сторону
медленный
Выдох
Вдох
По 5-10 раз
каждой
ногой
Средний
Выдох
Вдох
Выдох
Вдох
8-10 раз
медленный
1-3 Наклон
туловища вперед
4 И.п.
5-10 раз
Средний
1-2 Наклон
туловища вперед.
Руки вперед
3-10 Удерживать
11-12И.п.
Диафрагмальное
дыхание
1-2Правая нога
вперед
3-6 И.п.
5- 10 раз
медленный
Выдох
Вдох
Сжимать ягодицы и
втягивать задний
проход.
Таз высоко не
поднимать!
Выдох
Вдох
Максимальное
сгибание в грудном
отделе позвоночника.
Выдох
Тянуться руками к
стопам
Вдох
8-10 раз
медленно
Дыхание произвольное
Выдох
Вдох
79
12
13
головы на
руку, ноги
вперед
45°С
1-2 Правая нога
вверх
3-6 И.п.
Круговые движения
правой ногой
8-10 раз
медленно
Выдох
Вдох
По 8-10 раз
в каждую
сторону
8-10 раз
медленно
Дыхание произвольное
Нога параллельна полу
Лежа на
1-2 Левая нога вверх
медленно
Выдох
левом
3-4 И.п.
Вдох
15 боку, рука 1-2 Левая нога вверх По 8-10 в
медленно
Дыхание произвольное
вверх,
3-15 Круговые
каждую
голова на
движения ногой
сторону
руке,
И.п.
правая
нога
опущена
вперед
16 Лежа на
Поочередное
10-16 раз
Средний
животе
сгибание голеней
17- Упражнения №11,12,13, 14,15 сделать лежа на другом боку
21
22 Лежа на
Полное дыхание
1 мин
спине
23 Сидя,
1-2 Выпрямить ногу 10 -15раз
Средний
Вдох
держась за 3-12 Круговые
Выдох
сиденье
движения ногой
внутрь/кнаружи
13-14 И.п.
Затем другая нога
24
1-2 Разгибание
По 8 -10
Средний
Дыхание
голени
раз каждой
произвольное
3-4 Отведение ноги
ногой
в сторону
5-6 Приведение ноги
7-8 И.п.
Затем тоже другой
ногой
25
1-2 Разгибание ног
10-15 раз
Средний
Выдох при
3-4 Ноги в стороны
разведении рук
5-6 И.п.
Вдох – руки вперед
26 Сидя, руки Выполнять
10-15 раз
Средний
Вдох
перед
движения пловца
Выдох
грудью
«брассом».
27 Сидя
1-2 Рука через
По 8-10 раз медленный/ Вдох
сторону вверх
в каждую
средний
Выдох
2-3 Наклон в
сторону
противоположную
сторону
4 И.п.
Затем в другую
сторону
28 Сидя, руки 1-2 Поворот
По 5-8 раз
медленный/ Выдох
в стороны туловища направо
средний
Вдох
14
80
29
30
31
Сидя на
краю стула
Сидя, на
стуле
3-4 И.п.
Затем налево
1-2 Руки к
подмышечным
впадинам
3-4 Наклон
туловища вперед,
руки к стопам
5-7 Пауза,
расслабление
8-9 И.п.
Полное дыхание
1-4 Наклон головы
вперед
5-8 И.п.
1-4 Поворот головы
в сторону
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
33
1-4 Наклон головы в
сторону
5-8 И.п.
Затем в другую
сторону
Дополнительно к комплексу
32
Стоя
Ходьба по улице
По 30
мин
1 раз в
день
5-6 раз
медленный
Вдох
Выдох
1 мин
5-8 раз
медленный
По 5-8 раз
медленный
Сохранять
правильную осанку,
не форсируя
амплитуду движения
головы.
По 5-8 раз
медленный
Медленный/средний 1-2 Вдох через нос
3-4 Выдох
Время и темп
увеличивать по мере
тренированности.
Сохранять правильную
осанку.
81
Таблица 17.
Шкала Борга.
Уровень воспринимаемого
напряжения (баллы)
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Описание
Чрезвычайно легкое
Очень легкое
Умеренно легкое
Отчасти тяжелое
Тяжелое
Очень тяжелое
Чрезвычайно тяжелое
Вторая группа проходила 2 этапа медицинской реабилитации по
стандартной схеме физической реабилитации, которая включала в себя ранний
и поздний послеоперационный периоды. В раннем послеоперационном периоде
выделяли двигательные режимы: строго постельный и постельный. При
отсутствии противопоказаний к занятиям ЛФК приступают сразу же после
окончания действия наркоза. Упражнения выполняются в исходном положении
лежа, полусидя и сидя. Начинают занятия с выполнения дыхательных
упражнений, с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной
делает вдох максимальной глубины через нос и затем, придерживая
послеоперационную
рану
руками,
выдох
в
виде
кашлевых
толчков.
Продолжительность выполнения дыхательных упражнений - 3-5 мин (5-8 раз в
день). Используются также упражнения для мелких и средних суставов самостоятельно и в сочетании с дыхательными упражнениями. Рекомендуются
массаж грудной клетки (особенно в первые дни), повороты в постели,
тренировка диафрагмального дыхания (на 2-3-й день), упражнения для
предупреждения застойных явлений в области малого таза и для мышц
промежности. Продолжительность занятия ЛФК - 5-7 мин (3-4 раза в день).
82
В позднем послеоперационном периоде применяли двигательный режим вначале палатный, затем свободный. На занятиях используются статические и
динамические дыхательные упражнения, активные движения для всех суставов
и мышечных групп, которые выполняются в и.п. лежа и сидя. До 50 % времени
больной проводит в положении сидя; также ему разрешается ходьба в пределах
палаты и отделения. Продолжительность занятия ЛФК 7-12 мин (2-3 раза в
день); метод проведения занятий - малогрупповой. По мере улучшения
состояния больного переводят на свободный двигательный режим. Занятия
ЛФК проводят в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом
(в течение 15-20 мин. Используются упражнения статического и динамического
xapaктеpa для всех групп мышц и суставов, с предметами и без них.). Задачи
ЛФК
в
отдаленном послеоперационном период
тренировка
сердечно-
сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам, восстановление
трудоспособности больного.
83
ГЛАВА 3.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ
ОРГАНИЗМА У РЕЦИПИЕНТОВ С ДОНОРСКОЙ ПОЧКОЙ
Пациентам до операции и через 1, 3, 6 , 12 месяцев после трансплантации
почки проводили с помощью АПК «Истоки здоровья» оценку функционального
состояния и адаптационных резервов организма. Результатом тестирования
являлась
количественная
вычислялась
оценка
общих
резервов здоровья,
которая
как производная величина от значений соматического,
психологического и гомеостатического компонентов, исходя из принципа
выявления и учета «слабых» звеньев в функциональном состоянии организма.
Составляющие шкалы оценки показателя общих резервов здоровья (ОР):
физические резервы (ФР), психические резервы (ПР), адаптационные резервы
(АР).
Произведен сравнительный анализ динамики общих резервов здоровья
(ОР) и составляющих их компонентов (ФР, ПР, АР) у пациентов I и II группы
до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после трансплантации почки.
Между пациентами
I и II группы до операции значимых различий
показателей физических, психических, адаптационных и общих резервов
здоровья не наблюдалось. Однако, по сравнению с III группой все показатели I
и II группы оказались значительно меньше (табл.18).
Таблица 18.
Показатели физических резервов I и II группы до операции и через 1 мес. после
операции.
I группа
До операции
ФР
27,9±3,4
ПР
57,9±3,9
АР
58,2±3,7
ОР
37,9±7,6
II группа
Через 1 месяц п/о
#
18,2±3,5*
#
65,7±4,9*
#
49,9±4,3*
#
25,6±4,01*
До операции
#
26,5±3,7
#
54,9±5,6
#
57,4±5,4
#
III группа
Через 1 месяц п/о
17,7±3,02*
38,9±8,3
#
63,3±3,3*
#
82,5±9,8
#
47,2±7,8*
#
76,5±9,9
#
24,9±3,6*
#
50,7±10,4
36,4±4,9
#
#
Примечание: *p<0,05 – по сравнению с исходными показателями,
#p<0,05 – по сравнению с аналогичными показателями III группы.
84
3.1 Результаты оценки физических резервов здоровья.
Средние показатели физических резервов здоровья по результатам
тестирования с помощью
АПК «Истоки здоровья»
у пациентов I группы
значительно выше до операции (27,9±3,4), чем через 1 месяц после
трансплантации (18,2±3,5) (p<0,05). Через 3 месяца отмечается рост показателя
ФР, по сравнению с периодом до операции на 4,2%, а через 6 месяцев на 7%.
Через 12 месяцев показатель ФР увеличивается (с 18,2±3,5 до 41,7±6,0) (p<0,05)
и становится на 2,8% больше показателя ФР в III группе здоровых людей
(p>0,05) (диагр.1).
Диаграмма 1. Динамика показателя физических резервов здоровья I
группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы
здоровых людей.
Средние показатели физических резервов здоровья у пациентов II группы
выше до операции (26,5±3,8) чем через 1 месяц после трансплантации
(17,7±3,02) (p<0,05). Через 3 месяца показатель ФР остается ниже на 0,7%
(p>0,05), по сравнению с периодом до операции, а через 6 месяцев становится
выше на 3% (p>0,05). Через 12 месяцев показатель ФР становится больше
показателя ФР до операции на 5,6% (p<0,05), при этом значительно ниже чем в
III группе здоровых людей на 6,8%(p<0,05) (диагр.2).
85
Диаграмма 2. Динамика показателя физических резервов здоровья II группы до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
При сравнении средних показателей ФР пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты (диагр.3).
Диаграмма 3. Динамика показателей физических резервов здоровья I и II
группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы
здоровых людей.
Показатель ФР до операции в I (27,9±3,4) и II (26,5±3,8) группах
достоверно не отличался (p>0,05), а по сравнению с группой здоровых людей
86
был существенно ниже на 11,7 % (p<0,05). Через 1 месяц после операции
отмечали снижение показателя ФР в I группе (18,2±3,5) и во II группе
(17,7±3,02), значимых отличий между группами не выявлено (p>0,05). Через 3
месяца после операции отметили значительное увеличение показателя ФР в I
группе по сравнению со II группой на 6,3% (p<0,05), а через 6 месяцев
показатель ФР в I группе оставался достоверно выше на 5,4%, чем во II группе.
Через 12 месяцев после операции показатель ФР в I группе увеличился
(41,7±6,0) (p<0,05) на 9,6% по сравнению со II группой, что, очевидно, связано
с продлением этапов физической реабилитации до 12 месяцев после операции
в этой группе. В I группе были зафиксирована динамика ФР выше средних
значений III-ей группы, однако, статистически не достоверная, это достижение
и даже увеличение показателей ФР пациентов по сравнению с практически
здоровыми людьми убедительно доказывает эффективность длительной (до 12
мес.) индивидуализированной программы физической реабилитации.
3.2 Результаты оценки психических резервов здоровья.
Средние показатели психических резервов здоровья по результатам
тестирования у пациентов I группы после операции выше (65,7±4,9), чем до
трансплантации (57,9±3,9) (p<0,05), что можно объяснить позитивным
отношением и высокой мотивацией пациентов к проведению операции. Через 3
месяца отмечается рост показателя ПР по сравнению с периодом до операции
на 14,4% (72,3±4,7), а через 6 месяцев на 19,2% (77,1±6,2). Показатель ПР у
пациентов через 12 месяцев после трансплантации (84,5±6,07) превышает
показатель ПР в III группе здоровых людей (82,47±9,8) (p>0,05) (диагр.4).
87
Ди
аграмма 4. Динамика показателя психических резервов здоровья I группы до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
Средние показатели психических резервов здоровья по АПК «Истоки
здоровья» у пациентов II группы выше через 1 месяц после операции (63,3±3,3)
(p<0,05), чем до трансплантации. Через 3 и 6 месяцев после операции
показатель ПР незначительно увеличился соответственно (66,5±4,4) и
(70,5±5,1), по сравнению с ПР через 1 месяц после операции (p>0,05). Через 12
месяцев показатель ПР достоверно увеличился на 17,4% по сравнению с
показателем ПР до операции, и оказался достоверно ниже на 10,2% чем в III
группе здоровых людей (p<0,05) (диагр. 5).
Диаграмма 5. Динамика показателя психических резервов здоровья II группы
88
до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
При сравнении средних показателей ПР пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты, которые отражены в диаграмме (диагр. 6).
Диаграмма 6. Динамика показателей психических резервов здоровья I и II
группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы
здоровых людей.
Показатель ПР до операции в I (57,9±3,9) и II (54,9±5,6) группах не
отличался (p>0,05), а по сравнению с группой здоровых людей был ниже на
26,1 % (p<0,05). Через 1 месяц после операции отметили увеличение показателя
ПР в I группе на 7,8% и во II группе на 8,4% (p<0,05), что можно объяснить
позитивным отношением и высокой мотивацией пациентов к проведению
операции. Через 3 месяца после операции отметили значимое увеличение
показателя ПР в I группе по сравнению со II группой на 5,8% (p<0,05), а через 6
месяцев показатель ПР в I группе оставался достоверно выше на 6,6%, чем во
II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ПР в I группе
увеличился на 12,2% (p<0,05) по сравнению со II группой, что очевидно
связанно с продлением физической реабилитации до 12 месяцев в этой группе.
В I группе были зафиксированы изменения ПР выше средних значений III
группы здоровых людей, однако, статистически не достоверные. Такое
89
достижение и даже увеличение показателей ПР пациентов по сравнению с
практически здоровыми людьми убедительно доказывает эффективность
длительной (до 12 мес.) индивидуализированной программы физической
реабилитации.
3.3 Результаты оценки адаптационных резервов здоровья.
Средние показатели адаптационных резервов здоровья у пациентов I
группы достоверно выше до операции (58,2±3,7), чем через 1 месяц после
трансплантации (49,9±4,3) (p<0,05) . Через 3 месяца отмечается рост показателя
АР, по сравнению с периодом до операции на 9,9%, а через 6 месяцев на 15,82%
(p<0,05). Через 12 месяцев показатель АР увеличивается на 39,12% (p<0,05) и
даже превышает показатель АР в III группе практически здоровых людей на
12,5% (p<0,05) (диагр.7).
Диаграмма 7. Динамика показателя адаптационных резервов здоровья I группы
до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
Средние показатели адаптационных резервов здоровья
у пациентов II
группы выше до операции (57,4±5,4) чем через 1 месяц после трансплантации
(47,2±7,8) (p<0,05). Через 3 месяца показатель АР становится выше на 5,4%
(p>0,05), по сравнению с периодом до операции, а через 6 месяцев становится
выше на 9,6% (p<0,05). Через 12 месяцев показатель АР (74,1±5,1) становится
90
больше показателя АР до операции на 16,7% (p<0,05) и незначительно ниже,
чем в III группе здоровых людей (76,5±9,9) (p>0,05) (диагр.8).
Диагр
амма 8. Динамика показателя адаптационных резервов здоровья II группы до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
При сравнении средних показателей АР пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты (диагр.9)
Диаграмма 9. Динамика показателей адаптационных резервов здоровья I и
II группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы
здоровых людей.
Показатель АР до операции в I (58,2±3,7) и II (57,4±5,4) группах выше
(p<0,05), чем через месяц после операции соответственно в I (49,9±4,3) и II
91
(47,2±7,8), значимых отличий между группами не выявлено (p>0,05). Через 3
месяца после операции отметили увеличение показателя АР в I группе по
сравнению со II группой на 5,3% (p>0,05), а через 6 месяцев показатель АР в I
группе значительно увеличился на 7,0% по сравнению с II группе. Через 12
месяцев после операции показатель АР в I группе увеличился на 14,92%,
(p<0,05) по сравнению со II группой, что очевидно связанно с продлением
физической реабилитации до 12 месяцев после операции в этой группе. В I
группе показатель АР оказался выше средних значений III группы здоровых
людей на 12,52% (p<0,05). Такое достижение и даже увеличение показателей
ПР пациентов по сравнению с практически здоровыми людьми убедительно
доказывает эффективность длительной (до 12 мес.) индивидуализированной
программы физической реабилитации.
3.4 Результаты итоговой оценки общих резервов здоровья (ОР).
Средние показатели общих резервов здоровья (ОР) по результатам
тестирования с помощью АПК «Истоки здоровья» у пациентов I группы выше
до операции (37,9±7,6), чем через 1 месяц после трансплантации (25,6±4,01)
(p<0,05). Через 3 месяца отмечается рост показателя ОР по сравнению с
периодом до операции на 4% (41,9±8,2), а через 6 месяцев на 8% (45,9±8,1).
Показатель ОРЗ у пациентов I группы через 12 месяцев после трансплантации
достигает и даже незначительно превышает показатель ОР в III группе
здоровых людей (p>0,05) (диагр.10).
92
Диаграмма 10. Динамика показателей общих резервов здоровья I группы до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
Средние показатели общих резервов здоровья у пациентов II группы выше
до операции (36,4±4,9), чем через 1 месяц после трансплантации (24,9±3,6)
(p<0,05). Через 3 месяца показатель ОР остается ниже на 5,5%, а через 6
месяцев ниже на 0,5%, при этом в обоих случаях отличаются от показателей до
операции (p>0,05). Через 12 месяцев показатель ОР становится больше
показателя ОРЗ до операции на 1,1%(p>0,05) и при этом значительно ниже,
чем в III группе здоровых людей на 13,2%(p<0,05) (диагр.11).
Диаграмма 11. Динамика показателя общих резервов здоровья II группы до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых
людей.
При сравнении средних показателей ОР здоровья пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты, которые отражены в диаграмме (диагр.12).
93
Диаграмма 12. Динамика показателей общих резервов здоровья I и II
группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы
здоровых людей.
Показатель ОР до операции в I и II группах не отличался (p>0,05), а по
сравнению с группой здоровых людей оказался достоверно ниже на 13,5%
(p<0,05). Через 1 месяц после операции отмечали снижение показателя ОР в I
группе (25,6±4,01) и во II группе (24,9±3,6), при этом значимых отличий между
группами не выявлено (p>0,05). Через 3 месяца после операции отметили
существенное увеличение показателя ОР в I группе по сравнению со II группой
на 11% (p<0,05), а через 6 месяцев показатель ОР в I группе оставался выше (на
10%), чем во II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ОР в I
группе увеличился на 13,8% (p<0,05) по сравнению со II группой и
статистически не отличался от показателя ОР группы здоровых людей.
Таким образом, представленные данные этапных тестирований пациентов
разных групп убедительно свидетельствуют об эффективности разработанной
программы
физической
реабилитации
на
основании
достоверной
положительной динамики физических, адаптационных, психических и общих
резервов здоровья у пациентов I группы.
94
ГЛАВА 4.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
4. Качество жизни после трансплантации почки.
Пациентам до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции по
трансплантации почки проводили оценку качества жизни с помощью
опросника SF-36 Health Status Survey.
Произведен сравнительный анализ динамики физического (ФФ, РФФ, ИБ,
ОЗ) и психического (ЖА, СФ, РЭФ, ПЗ) компонентов здоровья у пациентов I и
II группы до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после трансплантации почки.
Между пациентами
I и II группы до операции значимых различий
показателей физического и психического компонента здоровья физических не
наблюдалось. Однако, по сравнению с III группой все показатели I и II группы
оказались значительно меньше (табл.19).
Таблица 19.
Показатели физических резервов I и II группы до операции и через 1 мес. после
операции.
I группа
До операции
ФФ
64,5±5,5
РФФ
31,8±5,5
ИБ
51,4±8,5
ОЗ
52,5±7,6
ЖА
58,5±4,7
СФ
53,3±7,3
РЭФ
42,2±3,8
ПЗ
57,2±7,2
II группа
Через 1 месяц п/о
#
58,8±6,9*
#
19,8±8,9*
#
#
56,1±5,7
#
60,1±7,1
#
48,3±7,4
#
46,7±6,7
#
65,2±3,9*
До операции
#
63,3±3,4
#
27,8±6,7
29,9±4,8*
#
52,7±7,4
#
53,9±6,9
#
56,9±3,8
#
53,1±5,9
#
51,9±5,1
#
III группа
Через 1 месяц п/о
57,2±7,2*
#
16,5±8,3*
#
#
55,8±4,6
#
57,8±8,6
#
45,8±4,7
#
43,2±8,1
#
63,4±4,9*
43,1±8,4
#
#
90,7±8,3
#
79,3±6,8
39,8±5,4*
#
77,7±4,4
#
77,6±6,4
#
74,8±7,3
#
83,2±7,1
#
81,6±4,7
#
80,0±7,5
Примечание: *p<0,05 – по сравнению с исходными показателями,
#p<0,05 – по сравнению с аналогичными показателями III группы.
4.1 Качество жизни пациентов I группы.
Сравнение показателей КЖ пациентов до трансплантации с данными,
полученными в группе здоровых людей, выявило следующие закономерности:
95
распределение значений шкал опросника SF-36 для группы здоровых людей и у
пациентов до трансплантации достоверно отличается (p<0,05). Распределение
шкал КЖ в группе здоровых людей в убывающей последовательности выглядит
как: ФФ, СФ, РЭФ, ПЗ, РФФ, ИБ, ОЗ, ЖА. То есть, наиболее высокие
показатели отмечаются по шкалам психического компонента здоровья. В то
время как у пациентов до трансплантации шкалы КЖ распределились таким
образом: ФФ, ЖА, ПЗ, СФ, ОЗ, ИБ, РЭФ, РФФ. Отмечали значительное
снижение КЖ за счет физического компонента здоровья. Что касается
абсолютных значений показателей КЖ, их величины по всем шкалам
опросника ниже для пациентов, чем для здоровых людей (диагр.13).
Диаграмма 13. Показатели качества жизни пациентов до операции и
здоровых людей по опроснику MOS SF-36.
Средние баллы по опроснику MOSSF-36 через 1 месяц после операции у
пациентов I группы ниже, чем до операции (p<0,05) по шкалам физическое
функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим
состоянием, интенсивность боли и социальное функционирование (диагр.14).
96
Диаграмма 14. Данные об изменении показателей КЖ пациентов I группы
через 1 месяц после трансплантации почки.
При сравнении средних показателей КЖ пациентов I группы через 3, 6 и 12
месяцев после операции по сравнению с дооперационным периодом все
показатели оказались выше (p<0,05) по всем шкалам опросника (диагр.15).
Диаграмма 15. Динамика показателей КЖ пациентов I группы до операции,
через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
При сравнении средних показателей КЖ пациентов I группы через 12
месяцев после операции со средними значениями КЖ группы здоровых людей
получены следующие результаты, представленные на диаграмме (диагр.16).
97
Диаграмма 16. Сравнительный анализ показателей КЖ здоровых людей III
группы и пациентов I группы через 12 месяцев после трансплантации почки.
Увеличение показателей физического функционирования через 12 месяцев
после операции до 84,5±7,8 было статистически значимым по отношению к
среднему показателю пациентов до операции (64,5±5,5) (p<0,05). Уровень
ролевого физического функционирования увеличился с 31,8±25,5 до 61,7±22,5
(p<0,05). Отметили увеличение показателей шкалы интенсивности боли (82,7
±13,9) по сравнению со средним значением ИБ здоровых людей (77,7±4,4)
(p<0,05). Анализируя результаты, выявили, что самооценка общего состояния
здоровья пациентов через 12 месяцев после операции достоверно увеличилась
(73,4±6,8)(p<0,05). Показатель шкалы жизненной активности
(82,8±6,9)
достоверно увеличился по отношению к средним показателям пациентов до
операции (58,5±4,7) и в отношении группы здоровых людей (74,8±7,3) (p<0,05).
Удовлетворенность уровнем социального функционирования (53,3±7,3) через
12 месяцев после операции также значимо увеличилась (79,6±16,9) (p<0,05).
Увеличение
показателей
ролевого
эмоционального
функционирования
относительно показателя до операции (42,2±3,8) было статистически значимо
(68,9±26,2)
(p<0,05).
Отмечали
значимое
увеличение
психологического здоровья с (57,2±7,2) до (78,1±7,02)
показателей
(p<0,05). Динамика
показателей КЖ пациентов до операции, через 1,3,6 и 12 месяцев после
операции трансплантации почки представлена на диаграмме 17.
98
По всем шкалам опросника MOS SF-36 отмечали увеличение абсолютных
показателей и тенденцию к приближению, а по некоторым шкалам и
превышению, средних показателей шкал КЖ группы относительно здоровых
людей.
Диаграмма 17. Динамика показателей КЖ пациентов I группы до операции,
через 1,3,6 и 12 месяцев после операции к показателям группы здоровых людей.
4.2 Качество жизни пациентов II группы.
Через 1 месяц после операции средние баллы по опроснику SF-36 у
пациентов II группы оказались достоверно ниже, чем до операции (p<0,05) по
все шкалам кроме общего здоровья, жизненной активности и психического
здоровья (диагр.18).
99
Диаграмма 18. Динамика показателей КЖ пациентов II группы до и через 1
месяц после операции.
При сравнении средних показателей КЖ пациентов II группы со средними
значениями КЖ группы здоровых людей получены следующие результаты
(диагр.19).
Д
иаграмма 19. Сравнительный анализ показателей КЖ группы здоровых людей и
пациентов II группы через 12 месяцев после трансплантации почки.
Увеличение показателей физического функционирования через 12 месяцев
после операции (с 63,3±3,4 до 68,3±8,4) оказался статистически недостоверным
в отношении средних показателей пациентов до операции (p>0,05). Уровень
ролевого физического функционирования увеличился с 27,8±6,7 до 35,2±14,3
(p<0,05). Отметили увеличение показателей шкалы интенсивности боли
(62,8±18,3) по отношению к среднему значению ИБ больных до операции
(52,7±7,4) (p<0,05). Анализируя результаты, выявили, что самооценка общего
состояния здоровья (53,9±3,9) пациентов через 12 месяцев после операции
увеличилась (63,2±10,6) (p<0,05). Показатель шкалы жизненной активности
достоверно не увеличился после операции трансплантации почки (65,7±8,8)
(p>0,05).
Удовлетворенность
уровнем
социального
функционирования
(60,5±20,2) статистически значимо не изменилась (p>0,05). Показатель
ролевого
эмоционального
функционирования
(51,8±5,1)
не
увеличился
100
(p>0,05). Отмечали достоверное увеличение показателя психологического
здоровья через 12 месяцев после трансплантации (с 43,1±8,4 до 67,3±6,1)
(p<0,05).
Динамика показателей качества жизни пациентов II группы до операции,
через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции трансплантации почки представлена
на диаграмме 20.
По всем шкалам опросника MOS SF-36 отмечали увеличение абсолютных
показателей относительно средних показателей до операции (p<0,05), но их
приближения к средним значениям группы здоровых людей не наблюдалось.
Диаграмма 20. Динамика показателей КЖ пациентов II группы к
показателям здорового населения.
101
4.3 Сравнительная оценка качества жизни в зависимости от программы
физической реабилитации.
При анализе показателей качества жизни пациентов I и II групп до
операции значимых отличий в КЖ по всем шкалам опросника не выявили
(p>0,05), однако в группах I и II по сравнению с контрольной, отмечено
значительное снижение шкал физического и психического компонента (p<0,05)
(диагр.21).
Диаграмма 21. Сравнительный анализ показателей КЖ пациентов I и II
группы до операции.
Через 1 месяц после операции в обеих группах отметили незначительное
увеличение показателей в шкалах общего здоровья, жизненной активности и
психического здоровья по сравнению с данными до операции. Однако по
шкалам физического функционирования и социального функционирования
отмечалось значительное снижение, по сравнению с показателями до операции
(p<0,05), что связано с особенностями послеоперационного периода в
трансплантологии. В группе I по сравнению с группой II зарегистрировано не значительное увеличение показателей (p>0,05): по шкалам физического
функционирования - на 1,6%; ролевого функционирования, обусловленного
физическим
состоянием
-
на
3,3%;
ролевого
функционирования,
обусловленного эмоциональным состоянием - на 3,5% (диагр.22).
102
Диаграмма 22. Сравнительный анализ показателей КЖ пациентов I и II
группы через 1 месяц после операции.
Через 3 мес. после операции в группе I по сравнению с группой II
достоверно увеличились показатели шкал (Р<0,05): ФФ - на 4,3%, РФФ - на
10,1%, ИБ - на 8,2%, ОЗ - на 7,5%, ЖА - на 9,8%, СФ - на 7,8%, РЭФ - на 2,5%,
ПЗ - на 4,17% (диагр.23). Особенно заметна растущая разница в шкалах
жизненной
активности
и
ролевого
функционирования,
обусловленного
физическим состоянием, что подтверждает пользу физических нагрузок на
данном этапе реабилитации.
Диаграмма 23. Сравнительный анализ показателей КЖ пациентов I и II
группы через 3 месяца после операции.
Через 6 месяцев после операции в группе I по сравнению с группой II
увеличились: ФФ - на 4.1%, РФФ - на 16,1%, ИБ - на 19,3%, ОЗ - на 5,4%, ЖА 103
на 12,6%, СФ - на 10,0%, РЭФ - на 17,2%, ПЗ - на 5,9% (диагр.24). Следует
отметить растущую разницу между группами в шкалах РФФ, ЖА, ИБ, СФ,
РЭФ в пользу группы I, установленную статистически (P<0,05), что
подтверждает пользу выполнения физических нагрузок в рамках разработанной
программы. Таким образом, пациенты I группы, занимающиеся ЛФК по
разработанной индивидуализированной программе, имеют больший показатель
по
шкале
ролевого
функционирования,
обусловленного
физическим
состоянием, которое характеризует значительное влияние на повседневную
ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная
деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
Жизненная активность (ЖА) подразумевает ощущение себя полным сил и
энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об
утомлении пациента, снижении жизненной активности. На основании
результатов исследования, у пациентов I группы, занимающихся физическими
упражнениями по разработанной методике этот показатель значительно выше
(Р<0,05).
Диаграмма 24. Сравнительный анализ показателей КЖ пациентов I и II
группы через 6 месяца после операции.
Через 12 месяцев после операции в обеих группах по сравнению с
дооперационными показателями отмечали улучшение по всем шкалам
104
опросника. Однако в группе I показатели КЖ оказались выше, чем в группе II:
ФФ - на 16,2%, РФФ - на 26,5%, ИБ - на 19,9%, ОЗ - на 10,2%, ЖА - на 17,1%,
СФ - на 19,1%, РЭФ - на 17,1%, ПЗ - на 10,8%. Сравнительная оценка КЖ по
шкалам опросника SF36 в двух группах через 12 месяцев после операции
показала, что КЖ пациентов группы I стало значительно выше по сравнению с
группой II (Р<0,05), что связано с успешной физической реабилитацией
(диагр.25).
Диаграмма 25. Сравнительный анализ показателей КЖ пациентов I и II
группы через 12 месяца после операции.
Во все периоды физической реабилитации в группе I по сравнению с
группой II отмечено существенное улучшение как физического, так и в
психического компонента КЖ, что обусловлено внедрением организованной
программы физической реабилитации в этой группе. КЖ пациентов группы II
во все сроки послеоперационного периода значительно уступает таковому
здоровых людей контрольной группы, в то время как у пациентов группы I КЖ
в соответствующие сроки незначительно уступает контрольной группе и даже
через год после операции в шкалах ИБ и ЖА превышает на 5 и 8%
соответственно, что мы связываем с субъективным ощущением пациентов
значительного повышения своих физических возможностей после операции
(диагр.26, диагр.27).
105
Диаграмма 26. Изменение показателей физического компонента здоровья в
I группе до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы.
Диаграмма 27. Изменение показателей психического компонента здоровья в
I группе до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы.
106
Показатели физического и психического компонента здоровья у пациентов
после операции достоверно выше по сравнению с тестированием до операции и
зависит от программы физической реабилитации.
При прохождении пациентами I группы всех этапов физической
реабилитации отмечено значительное повышение физического компонента
здоровья на 25,4% и психического компонента здоровья на 24,6% (p<0,05) по
сравнению с исходными значениями (диагр.26, диагр.27).
Во II группе отмечалось меньшее увеличение физического компонента
здоровья на 7,9% и психического компонента здоровья на 10,1%, что
значительно меньше, чем в I группе и связано с наличием стандартной
программы ЛФК на стационарных этапах медицинской реабилитации.
Таким образом, сравнительный анализ и положительная динамика
показателей КЖ в I группе подтверждают эффективность разработанной
пролонгированной программы физической реабилитации для пациентов с
донорской почкой.
107
4.4. Результаты оценки физической активности.
Исследуя, с помощью шагомеров, физическую активность пациентов I и II
групп до операции достоверных различий не обнаружили, однако по сравнению
с III группой, среднее количество шагов было значительно меньше (p<0,05).
Через 1 месяц после операции отмечалось увеличение среднего количества
шагов в I группе (5164±855,4) по сравнению с II группой (2907±642,9) (p<0,05).
Через 3 месяца после операции значимых отличий между I и III группами не
обнаружили (p>0,05). Через 6 месяцев среднее количество шагов в I группе
(7554±720,7)
достоверно
увеличилось,
по
сравнению
с
III
группой
(6254±925,7)(p<0,05). Через 12 месяцев отметили достоверную разницу в
среднем количестве шагов между I (10528±942,7), II (5482±983,9) и III
(6254±925,7) группами в пользу I группы (p<0,05) (диагр.28).
Диаграмма 28. Среднее количество шагов за неделю в I и II группах до
операции, через 1, 3, 6 и12 месяцев после операции и в III группе.
Таким образом, при сравнительной оценки среднего количества шагов в I и II
группе через 1, 3, 6 и 12 месяцев после трансплантации почки, отмечалось
выраженное увеличение физической активности в I группе. Через 6 и 12
месяцев среднее количество шагов в I группе значительно превышало
количество шагов в III группе, что можно связать с внедрением в программу
реабилитации I группы дозированной ходьбы.
108
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Физические нагрузки являются основой реабилитационных программ для
пациентов
с
тяжелыми
сердечно-легочными
заболеваниями.
Пациенты
с
терминальной
и
неврологическими
хронической
почечной
недостаточностью и после трансплантации почки имеют существенные
«функциональные»
отклонения,
для
коррекции
которых
необходимы
индивидуальные программы физической реабилитации.
До настоящего времени такие программы не разработаны, не предложен и
комплексный план обследования реципиентов с донорской почкой, по
результатам
которого
можно
составить
индивидуальную
программу
физической реабилитации, учитывающую функциональное состояние и
адаптационные резервы организма пациента.
Кроме того, недостаточно изучено изменение качества жизни на разных
сроках после трансплантации почки в зависимости от уровня физической
активности.
В
этой
связи
разработка
комплексной
программы
обследования,
включающего исследование функционального состояния и изучения качества
жизни, и разработка по результатам тестирования индивидуализированных
программ
физической
реабилитации
на
сегодняшний
день
являются
актуальными и пока не вполне решенными проблемами.
Целью исследования была разработка и патогенетическое обоснование
программ физической реабилитации у реципиентов с донорской почкой.
В
исследовании
были
обобщены
результаты
обследования
и
хирургического лечения 57 реципиентов с донорской почкой. Из общего
количества больных было 25 (43,9%) женщин и 32 (56,1%) мужчины. Средний
возраст реципиентов составил 35,9±8,5 лет.
Всем пациентам, включенным в исследование, была выполнена впервые
операция по трансплантации почки от родственного или трупного донора. Из
общего количества трансплантатов было 34 от трупного донора (59,6%), 23 от
родственного донора (40,4%) (табл.5).
109
Все пациенты до операции получали ЗПТ. Преобладали пациенты,
находящиеся на гемодиализе - 43 человека (75,4%), на перитонеальном диализе
были 14 (24,6%) человек. Длительность пребывания на ГД и ПД до операции у
пациентов в I группе в среднем составила: на ГД 2,5±1,5 года, на ПД 1,8±1,2
года; во II группе: на ГД 3,2±1,3года, на ПД 2,3±1,1 года (табл.6).
Причиной
ХПН
у
20
(35,1%)
пациентов
явился
хронический
гломерулонефрит. Диабетический нефросклероз послужил причиной развития
ХПН у 16 (28,1%) больных. У 11 (19,3%) пациентов причиной ХПН являлся
пиелонефрит, у 5 (8,7%) пациентов – поликистоз почек и у 1 (1,8%) пациента
было врожденное и наследственное поражение почек (табл.7).
У 57 (100%) пациентов наблюдали сопутствующие заболевания разной
степени тяжести (табл. 6). У 36 (63,2%) пациентов диагностировали
артериальную гипертонию, из них III степени у 5 (6,7%) больных. Сахарный
диабет был у 14 (24,5%) больных, у 6 (10,5 %) из них – средней степени
тяжести и тяжёлого течения. ИБС выявили у 9 (15,8%) больных, из них с
недостаточностью кровообращения 3 (5,2%). Вторичный гиперпаратиреоз
наблюдался у 7 (12,3%) больных. Язвенную болезнь желудка или 12-перстной
кишки в анамнезе отмечали 4 больных, на момент госпитализации обострения
заболевания не было. По данным денситометрии у 13 (22,8%) пациентов был
выявлен остеопороз. По данным рентгена и МРТ у 17 (29,8%) пациентов были
выявлены дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Для анализа результатов реабилитационного лечения и качества жизни
пациенты были распределены на 2 группы (табл.2).
пациентов,
которым
проводили
длительную
(3-х
I группу составили 30
этапную)
программу
физической реабилитации с учетом персонифицированного подхода по
результатам оценки функционального состояния и адаптационных резервов
организма. Во II группу были включены 27 больных, которым проводили
стандартную программу ЛФК на 2-х этапах медицинской реабилитации. В
сравнительную III группу объединили 30 относительно здоровых человек,
110
ведущих обычный образ жизни, не занимающихся регулярно физической
культурой и спортом.
Произведен сравнительный анализ динамики общих резервов здоровья
(ОР) и составляющих их компонентов (ФР, ПР, АР) у пациентов I и II группы
до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после трансплантации почки.
Между пациентами
I и II группы до операции значимых различий
показателей физических, психических, адаптационных и общих резервов
здоровья не наблюдалось. Однако, по сравнению с III группой все показатели I
и II группы оказались значительно меньше (табл.18).
При сравнении средних показателей ФР пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты (диагр.3).
Показатель ФР до операции в I (27,9±3,4) и II (26,5±3,8) группах
достоверно не отличался (p>0,05), а по сравнению с группой здоровых людей
был существенно ниже на 11,7 % (p<0,05). Через 1 месяц после операции
отмечали снижение показателя ФР в I группе (18,2±3,5) и во II группе
(17,7±3,02), значимых отличий между группами не выявлено (p>0,05). Через 3
месяца после операции отметили значительное увеличение показателя ФР в I
группе по сравнению со II группой на 6,3% (p<0,05), а через 6 месяцев
показатель ФР в I группе оставался достоверно выше на 5,4%, чем во II группе.
Через 12 месяцев после операции показатель ФР в I группе увеличился
(41,7±6,0) (p<0,05) на 9,6% по сравнению со II группой, что, очевидно, связано
с продлением этапов физической реабилитации до 12 месяцев после операции
в этой группе. В I группе были зафиксирована динамика ФР выше средних
значений III-ей группы, однако, статистически не достоверная, это достижение
и даже увеличение показателей ФР пациентов по сравнению с практически
здоровыми людьми убедительно доказывает эффективность длительной (до 12
мес.) индивидуализированной программы физической реабилитации.
111
При сравнении средних показателей ПР пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты, которые отражены в диаграмме (диагр. 6).
Показатель ПР до операции в I (57,9±3,9) и II (54,9±5,6) группах не
отличался (p>0,05), а по сравнению с группой здоровых людей был ниже на
26,1 % (p<0,05). Через 1 месяц после операции отметили увеличение показателя
ПР в I группе на 7,8% и во II группе на 8,4% (p<0,05), что можно объяснить
позитивным отношением и высокой мотивацией пациентов к проведению
операции. Через 3 месяца после операции отметили значимое увеличение
показателя ПР в I группе по сравнению со II группой на 5,8% (p<0,05), а через 6
месяцев показатель ПР в I группе оставался достоверно выше на 6,6%, чем во
II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ПР в I группе
увеличился на 12,2% (p<0,05) по сравнению со II группой, что очевидно
связанно с продлением физической реабилитации до 12 месяцев в этой группе.
В I группе были зафиксированы изменения ПР выше средних значений III
группы здоровых людей, однако, статистически не достоверные. Такое
достижение и даже увеличение показателей ПР пациентов по сравнению с
практически здоровыми людьми убедительно доказывает эффективность
длительной (до 12 мес.) индивидуализированной программы физической
реабилитации.
При сравнении средних показателей АР пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты (диагр.9). Показатель АР до операции в I (58,2±3,7) и II (57,4±5,4)
группах выше (p<0,05), чем через месяц после операции соответственно в I
(49,9±4,3) и II (47,2±7,8), значимых отличий между группами не выявлено
(p>0,05). Через 3 месяца после операции отметили увеличение показателя АР в
I группе по сравнению со II группой на 5,3% (p>0,05), а через 6 месяцев
показатель АР в I группе значительно увеличился на 7,0% по сравнению с II
группе. Через 12 месяцев после операции показатель АР в I группе увеличился
на 14,92%, (p<0,05) по сравнению со II группой, что очевидно связанно с
112
продлением физической реабилитации до 12 месяцев после операции в этой
группе. В I группе показатель АР оказался выше средних значений III группы
здоровых людей на 12,52% (p<0,05). Такое достижение и даже увеличение
показателей ПР пациентов по сравнению с практически здоровыми людьми
убедительно
доказывает
эффективность
длительной
(до
12
мес.)
индивидуализированной программы физической реабилитации.
При сравнении средних показателей ОР здоровья пациентов I и II групп до
операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции получены следующие
результаты, которые отражены в диаграмме (диагр.12).
Показатель ОР до операции в I и II группах не отличался (p>0,05), а по
сравнению с группой здоровых людей оказался достоверно ниже на 13,5%
(p<0,05). Через 1 месяц после операции отмечали снижение показателя ОР в I
группе (25,6±4,01) и во II группе (24,9±3,6), при этом значимых отличий между
группами не выявлено (p>0,05). Через 3 месяца после операции отметили
существенное увеличение показателя ОР в I группе по сравнению со II группой
на 11% (p<0,05), а через 6 месяцев показатель ОР в I группе оставался выше (на
10%), чем во II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ОР в I
группе увеличился на 13,8% (p<0,05) по сравнению со II группой и
статистически не отличался от показателя ОР группы здоровых людей.
Таким образом, представленные данные этапных тестирований пациентов
разных групп убедительно свидетельствуют об эффективности разработанной
программы
физической
реабилитации
на
основании
достоверной
положительной динамики физических, адаптационных, психических и общих
резервов здоровья у пациентов I группы.
Произведен сравнительный анализ динамики физического (ФФ, РФФ, ИБ,
ОЗ) и психического (ЖА, СФ, РЭФ, ПЗ) компонентов здоровья у пациентов I и
II группы до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после трансплантации почки.
При анализе показателей качества жизни пациентов до трансплантации
отмечено клинически значимое снижение физического компонента здоровья за
счет низких значений шкал физического функционирования (ФФ), ролевое
113
физическое функционирование (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общего
здоровья (ОЗ), что говорит о том, что общее состояние пациентов
находящихся на ЗПТ значительно ограничивает их в повседневной активности
и выполнении физических нагрузок. Психический компонент здоровья также
снижен за счет показателей всех 4 шкал: социальное функционирование (СФ),
ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), жизненная активность
(ЖА) и психическое здоровье (ПЗ).
При анализе показателей качества жизни пациентов I и II групп до
операции значимых отличий в КЖ по всем шкалам опросника не выявили
(p>0,05), однако в группах I и II по сравнению с контрольной, отмечено
значительное снижение шкал физического и психического компонента (p<0,05).
Через 1 месяц после операции в обеих группах отметили незначительное
увеличение показателей в шкалах общего здоровья, жизненной активности и
психического здоровья по сравнению с данными до операции. Однако по
шкалам физического функционирования и социального функционирования
отмечалось значительное снижение, по сравнению с показателями до операции
(p<0,05), что связано с особенностями послеоперационного периода в
трансплантологии. В группе I по сравнению с группой II зарегистрировано
незначительное увеличение показателей (p>0,05): по шкалам физического
функционирования - на 1,6%; ролевого функционирования, обусловленного
физическим
состоянием
-
на
3,3%;
ролевого
функционирования,
обусловленного эмоциональным состоянием - на 3,5% .
Через 3 мес. после операции в группе I по сравнению с группой II
достоверно увеличились показатели шкал (Р<0,05): ФФ - на 4,3%, РФФ - на
10,1%, ИБ - на 8,2%, ОЗ - на 7,5%, ЖА - на 9,8%, СФ - на 7,8%, РЭФ - на 2,5%,
ПЗ - на 4,17%. Особенно заметна растущая разница в шкалах жизненной
активности и ролевого функционирования, обусловленного физическим
состоянием, что подтверждает пользу физических нагрузок на данном этапе
реабилитации.
Через 6 месяцев после операции в группе I по сравнению с группой II
114
увеличились: ФФ - на 4.1%, РФФ - на 16,1%, ИБ - на 19,3%, ОЗ - на 5,4%, ЖА на 12,6%, СФ - на 10,0%, РЭФ - на 17,2%, ПЗ - на 5,9%. Следует отметить
растущую разницу между группами в шкалах РФФ, ЖА, ИБ, СФ, РЭФ в пользу
группы I, установленную статистически (P<0,05), что подтверждает пользу
выполнения физических нагрузок в рамках разработанной программы. Таким
образом, пациенты I группы, занимающиеся ЛФК по разработанной
индивидуализированной программе, имеют больший показатель по шкале
ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, которое
характеризует значительное влияние на повседневную ролевую деятельность
(работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой
шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно
ограничена физическим состоянием пациента. Жизненная активность (ЖА)
подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив,
обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента,
снижении жизненной активности. На основании результатов исследования, у
пациентов
I
группы,
занимающихся
физическими
упражнениями
по
разработанной методике этот показатель значительно выше (Р<0,05).
Через 12 месяцев после операции в обеих группах по сравнению с
дооперационными показателями отмечали улучшение по всем шкалам
опросника. Однако в группе I показатели КЖ оказались выше, чем в группе II:
ФФ - на 16,2%, РФФ - на 26,5%, ИБ - на 19,9%, ОЗ - на 10,2%, ЖА - на 17,1%,
СФ - на 19,1%, РЭФ - на 17,1%, ПЗ - на 10,8%. Сравнительная оценка КЖ по
шкалам опросника SF36 в двух группах через 12 месяцев после операции
показала, что КЖ пациентов группы I стало значительно выше по сравнению с
группой II (Р<0,05), что связано с успешной физической реабилитацией.
В группе I по сравнению с группой II через 3, 6 и 12 месяцев после
операции отмечено существенное улучшение как физического, так и в
психического компонента КЖ, что обусловлено внедрением организованной
программы физической реабилитации в этой группе. КЖ пациентов группы II
во все сроки послеоперационного периода значительно уступает таковому
115
здоровых людей контрольной группы, в то время как у пациентов группы I КЖ
в соответствующие сроки незначительно уступает контрольной группе и даже
через год после операции в шкалах ИБ и ЖА превышает на 5 и 8%
соответственно, что мы связываем с субъективным ощущением пациентов
значительного повышения своих физических возможностей после операции.
При прохождении пациентами I группы всех этапов физической
реабилитации отмечено значительное повышение физического компонента
здоровья на 25,4% и психического компонента здоровья на 24,6% (p<0,05) по
сравнению с исходными значениями.
Во II группе отмечалось меньшее увеличение физического компонента
здоровья на 7,9% и психического компонента здоровья на 10,1%, что
значительно меньше, чем в I группе и связано с наличием стандартной
программы ЛФК на стационарных этапах медицинской реабилитации.
Сравнительный анализ и положительная динамика показателей КЖ в I
группе
подтверждают
эффективность
разработанной
пролонгированной
программы физической реабилитации для пациентов с донорской почкой.
Таким образом, разработанные индивидуальные программы физической
реабилитации,
учитывающие
результаты
комплексного
обследования,
являются важным и эффективным компонентом лечебно-реабилитационных
мероприятий на различных этапах реабилитации после трансплантации почки.
116
Выводы.
1. Разработанный алгаритм физической реабилитации пациентов после
трансплантации почки, основанный на патогенетических механизмах
хронической почечной недостаточности до операции и особенностях как
самой операции, так и побочных эффектах иммуносупресивной терапии
после трансплантации, значительно повышает функциональное состояние,
адаптационные резервы и качество жизни пациентов с донорской почкой.
2. Для больных с терминальной почечной недостаточностью характерно
снижение качества жизни, как его психологического на 35,9%, так и
физического компонентов на 43,7%, а также выраженное нарушение
функционального состояния и адаптационных резервов организма по
сравнению с относительно здоровыми людьми.
3. Патогенетически
мероприятий
обоснованным
у
пациентов
комплексом
после
реабилитационных
трансплантации
почки
является
разработанная оригенальная пролонгированная программа физической
реабилитации,
с
учетом
оценки
функционального
состояния
и
адаптационных резервов организма.
4. Программа
длительной
физической
реабилитации,
с
учетом
персонифицированного подхода, у реципиентов с донорской почкой
позволяет увеличить показатели общих, физических, психических и
адаптационных резервов относительно дооперационного
периода
на
13-30%.
5. Индивидуальная программа физической реабилитации у реципиентов с
донорской почкой, в течение 12 месяцев после трансплантации, позволяет
увеличить показатели общих резервов на 13,8%, физических резервов на
10%, психических резервов на 12,2% и адаптационных резервов организма
на 15% по сравнению со стандартными реабилитационными программами,
реализуемыми только на стационарных этапах медицинской реабилитации.
6. Персонифицированный
реабилитации, и ее
подход
к
выбору
программы
физической
пролонгированное проведение у пациентов с
117
трансплантированной
почкой
позволяет
значительно
улучшить
как
физическую, так и психологическую составляющую качества жизни на
25,4% и 24,6% соответственно, по сравнению со стандартной программой
физической реабилитации проводимой только на стационарных этапах
медицинской реабилитации.
7.
Длительная
физическая
реабилитация,
основанная
на
принципах
индивидуализации, позволяет повысить эффективность реабилитационных
программ в 1,5-2 раза, а через 12 месяцев после трансплантации почки
приводит качество жизни, функциональное состояние и адаптационные
резервы организма к уровню аналогичных показателей здоровых людей,
чего не позволяет достичь физическая реабилитация, реализуемая только на
стационарных этапах медицинской реабилитации.
118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.
Всем
пациентам
после
трансплантации
почки
необходим
персонифицированный подход к физической реабилитации.
2.
Для оценки функционального состояния и адаптационных резервов
организма реципиентов с донорской почкой необходимо использовать
комплексное
картина,
клинико-инструментальное
проба
PWC-170;
тест
обследование
вариационной
(клиническая
пульсометрии;
тест
зрительно-моторной реакции; тест физических возможностей по Г.Л.
Апанасенко; тест общей реактивности по Л.Х. Гаркави; блок тестов для
оценки психоэмоционального состояния человека).
3.
Все пациенты нуждаются в оценке качества жизни для индивидуализации
программы медицинской реабилитации.
4.
Начало физической реабилитации реципиентов с донорской почкой
необходимо проводить в ранние сроки, на 1-2 сутки после операции.
5.
Физическую реабилитацию пациентам после трансплантации почки
необходимо проводить длительно, не менее 1 года после операции под
контролем врача ЛФК с учетом оценки функционального состояния и
адаптационных резервов организма.
119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.
Александрова Г.А., Лебедев Г.С., Огрызко Е.В. и др. Заболеваемость
населения
России.
Статистические
материалы.
Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М.: 20052011.
2.
Андрусев А.М., Ким И.Г., Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Сравнительный
анализ эффективности разных видов заместительной почечной терапии в
аспекте отдаленных результатов // Нефрология и диализ. М.: 2009. Т 11, №1.
3. Апанасенко Г. Л. О возможности количественной оценки здоровья человека
// Гигиена и санитария. М.: 1985, №6. С.55-57.
4.
Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. — 2002.-№5.-С. 9295.
5. Баевский Р.М. Оценка и классификация уровней здоровья с точки зрения
теории адаптации // Вестник АМН СССР. 1989.№8. С.73-78.
6. Баевский Р.М., Сыркин А.Л., Ибатов А.Д., Соболев А.В., Черникова А.Г.
Оценка
адаптационных
возможностей
организма
и
проблемы
восстановительной медицины // Вестник восстановительной медицины. М.:
2004, №2. С.18-22.
7. Баландин Ю.П., Генералов В.С., Шишлов В.Ф. Краткое методическое
руководство по применению АПК «Истоки здоровья». – Рязань. 2005. 42 с.
8. Баландин Ю.П., Генералов В.С. АПК «Истоки здоровья» // Свидетельство
Роспатента № 2004610012 от 05.01.2004.
9.
Белоусов О.С., Горянов В.А. Пересадка почки от живого родственного
донора // Трансплантология и искусственные органы. М.: 1995. №2. С.28-32.
10.
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с
хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 19982011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной
терапии. Часть первая) // Нефрология и диализ. М.: 2014 год. Т.16 №1. С.
11-127.
120
11.
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А.Факторы риска смерти больных, впервые
начинающих лечение гемодиализом // Нефрология и диализ. М.: 2008. Т.10,
№1. С. 35-43.
12.
Бикбов Б. Т., Томилина Н. А. Состояние заместительной терапии больных с
хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–
2009 гг. // Нефрология и диализ. М.: 2011. Т.13, №3. С. 150-264.
13.
Бреннер Б.М. Хроническая почечная недостаточность.
Патофизиологические и клинические особенности // Внутренние болезни:
пер. с англ / под ред. Е. Браунвальда и [др.] М.: Медицина, 1995. Т. 6. С.
247-261.
14.
Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек //
Нефрология. М.: 1999. № 4. С. 23-27.
15.
Бронштейн A.C., Ривкин В.Л. Валеология: конкретизация понятий
«здоровье» и «болезнь» // Международный Медицинский Журнал М.: 2001.
-№ 5. - С. 393-394.
16.
Булавин В.В., Иванова Р.И. Оценка качества жизни и риск утраты здоровья
// Медицинская помощь. 2003. - № 1. - С. 1215.
17.
Васильев A.JI. Россия в XXI веке. Качество жизни и стандартизация. М.:
РИА «Стандарты и качество», 2003. - 440 с.
18.
Васильева И.А. Качество жизни больных с хронической почечной
недостаточностью // Нефрология. М.: 2003. Т 7, № 1.С. 26-40.
19.
Ведерникова С.Л., Сайгак Н.В., Алехнович А.В. Распространенность и
структура заболеваний почек у пациентов по данным амбулаторнополиклинического приема // Нефрология и диализ. М.:2010. Т. 12, №2. С.
111-114.
20.
Ветшев П.С, Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни
пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000. №1. С. 64-67.
21.
Вишневский К.А., Дидур М.Д., Земченков А.Ю., Комашня А.В., Герасимчук
Р.П. Физические нагрузки во время сеанса гемодиализа: комплаентность и
эффекты // Нефрология и диализ. М.: 2009. Т 11. N 4. С. 302–309.
121
22.
Вишневский К.А., Дидур М.Д., Земченков А.Ю., Комашня А.В., Герасимчук
Р.П. Физическая реабилитация больных с терминальной почечной
недостаточностью: Методические рекомендации для врачей / СПб.: 2009. 28
с.
23. ВОЗ. Физические тесты для оценки функциональной способности сердечно-
сосудистой системы // Хроника ВОЗ. 1971. Т. 25, №8. С.380-388.
24.
Возмитель
А.А.
Изучение
качества
жизни
в
социологическом
исследовании: Методические рекомендации. М.: 1986. 157с.
25.
Войтенко В.П. Здоровье здоровых: введение в санологию // К.:
Здоровье,1991. 248 с.
26. Гаркави
Л.Х., Квакина Е.Б. Понятие здоровья с позиции теории
неспецифических реакций организма // Валеология. – 1996. №2. С. 15-20.
27. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистессорные реакции и
активационная терапия. М.: «ИМЕДИС», 1998. 234с.
28.
Гарсия Г. Г., Харден П. 2., Чапмэн Д. 3. Значение трансплантации почки в
мире // Нефрология и диализ. М.: 2011. Т.13, №4.
29.
Горянов В.А., Белоусов А.А., Синютин А.А. Отдаленные результаты
операции аллотрансплантации почки от живого родственного донора //
Трансплантология и искусственные органы. М.: 1994. С. 42-44.
30.
Готье С.В. Трансплантология: итоги и перспективы. М.: 2011.Т. 3. С.14-16.
31.
Данович, Габриель М. Трансплантация почки / Пер. с анг. под ред. Я.Г.
Мойсюка. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013.-848 с.
32.
Дедов И.И., Шестакова И.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум
Паблишинг, 2000. - 238с.
33.
Дергачев C.B., Кузин М.А., Лисицын А.С. Оценка качества жизни больных с
варикозной болезнью // Амбулаторная Хирургия. Стационарозамещающие
технологии. 2004. - № 4 (16). - С. 71-72.
34.
Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.Х., Джамынчиев Э.К. и соавт.
Исследование качества жизни больных в хирургии // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова.–2008.–№12.–с.73-76
122
35.
Довжанский С.И. Качество жизни показатель состояния больных
хроническими дерматозами // Вестник дерматовенерологии. - 2001. -№ 3. С. 12-13.
36.
Достиев А.Р., Исмоилов С.С., Одинаев О.М., Гулшанова С.Ф., Мавлонов
Ф.Б. Бактериальные инфекции дыхательных путей у реципиентов почечных
аллотрансплантантов // Трансплантология. М.: 2011. Т.2, №3. С.54-56.
37.
Доуборн Дж. К. Хроническая почечная недостаточность. Руководство по
нефрологии: пер. с англ. / под ред. Дж. А. Витворта, Дж. Р. Лоренса. М.:
Медицина, 2000. - С. 345-362.
38.
Елькова Ю.О. Качество жизни один из критериев оценки эффективности
лечения больных // Журнал теоретической и практической медицины. 2006. - Т. 5, № 1. - С. 60-63.
39.
Епифанов В.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина. М.: 2007.
564 с.
40.
Ермакова И.П., Мойсюк Я.Г., Бузулина В.П. и д.р. Динамика минеральной
плотности кости у реципиентов после пересадки печени // Остеопороз и
остеопатии. М.: 2009. № 2. С.2-5.
41.
Ермоленко В.М. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е.
Тареевой. М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596-657.
42.
Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и др. Национальные
рекомендации по костным и минеральным нарушениям при хронической
болезни почек. Российское Диализное общество // Нефрология и диализ. М.:
2011. Т. 13. № 1. С. 33–51.
43.
Ефремов Е.А., Беков Р.Р., Дударева А.А., Красняк С.С., Перлин Д.В.
Эпидемиология и этиологические факторы эректильной дисфункции у
пациентов на почечно заместительной терапии и после трансплантации
почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. М.: 2011.
Т.13, №1. С. 50-55.
123
44.
Жерлов Г.К., Кошель А.П. К вопросу оценки качества жизни пациентов
после хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии. 2001. Т. 47, № 4. - С. 477-481.
45.
Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г. О влиянии
тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на
выживаемость
аллотрансплантанта
(по
результатам
трансплантации
трупной почки за 25 лет) // Трансплантология. М.: 2011. Т.2, №3. С. 39-47.
46.
Захаревич O.A., Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных
артериальной гипертонией: методы оценки и значение в клинической
практике // Международный Медицинский Журнал. 2001. - № 5.-С. 412-416.
47.
Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в
спортивной медицине. М.: Физкультура и спорт. 1988. 208с.
48.
Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н. Качество жизни женщин после
хирургического лечения эктопической беременности // Журнал акушерства
и женских болезней. — 1999. — Т. XLVIII, Вып. 3. С. 3034.
49.
Клим Ф. Такролимус при трансплантации почки // Нефрология. М.: 2007.
Т. 11, №4. С. 18-26.
50.
Комарова В.П. Качество жизни как один из критериев оценки
эффективности лечения // Материалы V Российской онкологической
конференции. М., 2001. С. 31–33.
51.
Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями // Кардиология. — 1993. — № 5. С. 66-72.
52.
Кривошей В.А. Качество жизни: сущность, содержание, критерии,
измерение. Белгород, 2005. -193 с.
53.
Крячкова А.А., Савельева С.А., Галлямов М.Г., Шестакова М.В., Кутырина
И.М. Роль ожирения в поражении почек при метаболическом синдроме //
Нефрология и диализ. М.: 2010. Т.12, №1. С.34-38.
54.
Кучеренко В.З. Методические основы изучения качества жизни, связанного
со здоровьем населения
// Общественное здоровье и профилактика
болезней. 2004. - № 4. - С. 3-9.
124
55.
Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной
недостаточности,
эффективность
антигипертензивной
терапии
//
Нефрология. М.: 2000. Т. 4, № 1. С. 119-121.
56.
Леванковская
Е.И.,
Швецов
М.Ю.,
Зилов
А.В.,
Шилов
Е.М.
Инсулинорезистентность как ранний предиктор неблагоприятного течения
хронической болезни почек недиабетической этиологии // Нефрология и
диализ. М.:2010. Т. 12, №2. С. 74-81.
57. Лоскутова Т.Д. Оценка функционального состояния центральной нервной
системы человека по параметрам простой двигательной реакции //
Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова. М.: 1975, Т.61, №1.
С.24-28.
58. Люшер М. Цвет вашего характера / пер. с англ. М.:»РИПОЛ КЛАССИК»,
1997. С.127.
59. Мазурин
Ю.В., Пономаренко В.А., Ступаков Г.П. Гомеостатический
потенциал и биологический возраст человека. М.: «Медицина», 1991. 246 с.
60.
Майбородин И.В., Рагимова Т.М., Миникеев И.М., Ким С.А. Хроническая
почечная недостаточность и изменения в ротовой полости // Нефрология и
диализ. М.: 2013. Т.15. №3. С.191-199.
61.
Маликов Н.С. К вопросу о содержании понятия «качество жизни» и его
измерения // Уровень жизни населения регионов России -2002.-№ 2.-С. 1723.
62.
Мойсюк
Я.Г.,
Шаршаткин
A.B.,
Беляев
А.Ю.,
Корсакова
Т.В.
Трансплантация почки от живого родственного донора // Нефрология и
диализ. Т.3.№3 -2001. С. 328-334.
63.
Никитин A.B., Евстратова Е.Ф., Орлова Е.В. Влияние низкоинтенсивного
излучения на качество жизни больных суставным синдромом при
ревматоидном артрите // Журнал теоретической и практической медицины.
2006. - Т. 4, № 2. - С. 127-132.
125
64.
Никольская Н.С. Особенности самопознания больных в ситуации
предельного витального риска. Дис. к-та психол. наук / Н.С.Никольская. М.:
2012. 149 С.
65.
Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества
жизни в медицине / A.A. Новик,. СПб.: Элби, 1999. - 140 с.
66.
Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в
медицине. 2-ое издание/Под ред. Акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО
«ОЛМАМедиаГрупп», 2007.–320с.
67.
Новикова Н.А., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Томилина Н.А., Андрусев
А.М. Выживаемость больных хронической терминальной почечной
недостаточностью,
получающих
постоянный
амбулаторный
перитонеальный диализ // Клиническая нефрология. М.: 2010. №4. С.26-32.
68.
Обзор
современных
концепций
качества
жизни
с
позиций
профилактической медицины / Н.Ф. Измеров и др. // Медицинский
академический журнал. 2005. - Т. 5, № 3. - С. 3-12.
69.
Онучин Н. А. Восстановительные упражнения при заболеваниях почек. М.:
2009.128 с.
70.
Попов С.Н. Физическая реабилитация: учебник для студентов высших
учебных заведений. Ростов н/Д: 2005. 608 с.
71.
Прокопенко Е.И. Вирусные инфекции и трансплантация почки (Обзор
литературы, часть I) // Нефрология и диализ. М.: 2003. Т. 5, №2. С. 108-116.
72.
Прокопенко
Е.И.
Легочные
инфекции
у
пациентов
с
почечным
трансплантатом // Нефрология и диализ. М: 2008. Т.10, №1. С. 6-15.
73. Руненко С.Д. Врачебный контроль в фитнесе. – М., 2009. – С. 83-102.
74. Руненко С.Д., Таламбум Е.А., Ачкасов Е.Е. Исследование и оценка
функционального состояния спортсменов. М.: Профиль -2С, 2010. 72с.
75. Руненко С.Д., Таламбум Е.А. Врачебный контроль: Учебное пособие для
студентов медицинских вузов. – М.: Издательский дом «Русский врач»,
2009. – 84 с.
126
76.
Рутгайзер Я.М., Михайлов А.Г. Возможности оценки качества жизни
больных в гастроэнтерологической практике // Клиническая медицина.1999. -№ 3. С. 35-38.
77.
Рябов С.И. Нефрология. СПб: СпецЛит., 2000. - 672с.
78.
Серая Э.В., Чжао А.В., Лапшин В.П. Ранняя госпитальная реабилитация
больных
после
трансплантации
печени
//
Вопросы
курортологии,
физиотерапии лечебной физической культуры. 2008. №3. С. 25-27.
79.
Смычек В.К. Реабилитация больных и инвалидов. М.: 2009. 560 с.
80. Собчик Л.Н. МЦВ – метод цветовых выборов. Модифицированный восьми
цветовой тест Люшера: Практическое руководство. – СПб.: «Речь», 2001.147с.
81. Соколов А.В., Баландин Ю.П., Лабутин Г.И. Диагностика функциональных
резервов здоровья («Интегральный показатель здоровья»). – Свидетельство
Роспатента № 2001610226. – М., 2001.
82. Соколов А.В. Интегральная оценка здоровья в восстановительной медицине
// Вестник восстановительной медицины. М.: 2002, № 1. С. 16-18.
83.
Строков А.Г. Искусственная почка // Трансплантология и искусственные
органы. М.: 1994. С.60-62.
84.
Стукалова Н.Я. Измерение показателей качества жизни у больных
псориазом с применением опросника SF-36
// Проблемы управления
здравоохранением. 2006. - № 5 (30). — С. 87-90.
85.
Судаков О.В. Качество жизни и комбинированная терапия у пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и
управление в биомедицинских системах. — 2006. Т. 5, № 2. -С. 367-371.
86.
Сулаберидзе
Е.В.
Проблемы
реабилитации
и
качества
жизни
в
современной медицине // Российский медицинский журнал. 1996. -№ 6. - С.
9-11.
87.
Тареев Е.М. Хроническая почечная недостаточность // Нефрология
(руководство для врачей): в 2 т. /под. ред. И.Е. Тареевой. М.: Мед. 1995. Т.
2. С. 302-390.
127
88.
Тареева И.Е., Кутырина И.М., Николаев А.Ю., Лифшиц Н.Л., Швецов
М.Ю. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности //
Тер. Архив. М.: 2000. №6. С. 9-14.
89.
Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. и соавт. Проблема сердечнососудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности //
Нефрология и диализ. М.: 2003. Т. 5,№1. С. 15-24.
90.
Траилин А.В. Актуальные проблемы поздней дисфункции почечного
аллотрансплантанта // Нефрология и диализ. М: 2008. Т.10, №1. С. 30-34.
91.
Троицкий
О.А.,
Горбунов
В.В.,
Биктимиров
Р.Г.,
Троицкий
А.О.
Урологические осложнения и лимфоцеле на опыте 276 трансплантаций
почки // Трансплантология и искусственные органы. М.: 1995. №2. С. 13-16.
92.
Хубутия М.Ш., Морозов О.Н., Лазарева К.Е. Нарушение метаболизма
глюкозы после трансплантации органов // Трансплантология. М.: , 2009.
№2. С.9-15.
93.
Шаршаткин А.В. Клинические и хирургические аспекты трансплантации
почки от живого родственного донора. Дис. д-ра мед. наук / А.В.
Шаршаткин. М.: 2009. 188 С.
94.
Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от
живого родственного донора. Перспективы // Вестник трансплантологии и
искусственных органов. №3 - 2002. С. 43.
95.
Шейман Д. А.
Патофизиология почки: пер. с англ./ под. ред. Ю.В.
Наточина. М.: Бином, 1997. - С.67-87
96.
Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А, Илжанов М.И., Шулепова
Н.Ю. Трансплантация почки в России // Трансплантология и искусственные
органы. М.: 1994. С. 35-38.
97.
Янг Э. Хроническая почечная недостаточность. Патофизиология почки:
пер. с англ./ под. ред Ю.В. Наточина. М.: Бином, 1997. С. 179-200.
98.
Aakhus S, Dahl K, Wideroe TE: Cardiovascular disease in stable renal transplant
patients in Norway: Morbidity and mortality during a 5-yr follow-up Clin
Transplant 18: 596–604, 2004.
128
99.
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O’Brien
WL, Bassett DR Jr, Schmitz KH, Emplaincourt PO, Jacobs DR Jr, Leon AS:
Compendium of physical activities: An update of activity codes and MET
intensities. Med Sci Sports Exerc 32: S498–S504, 2000.
100. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes Care 31[Suppl 1]: S55–S60, 2008.
101. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical
Update. American Heart Association, Dallas, TX; 2000.
102. American Diabetes Association: Report of the expert committee on the
diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 26[Suppl 1]: S5–
S20, 2003
103. Baroud I, Niset G, Vachiery JL, et al. Long-term follow-up of heart transplant
patients //ActaCardiol. 1996. Vol. 51. P. 315.
104. Beddhu S, Baird BC, Zitterkoph J, Neilson J, Greene T: Physical activity and
mortality in chronic kidney disease (NHANES III). Clin J Am Soc Nephrol 4:
1901–1906, 2009.
105. Bohannon RW, Hull D, Palmeri D. Muscle strength impairments and gait
performance deficits in kidney transplantation candidates. Am J Kidney Dis
1994; 24:480.
106. Bohannon RW, Smith J, Hull D, et al. Deficits in lower extremity muscle and
gait performance among renal transplant candidates. Arch Phys Med Rehabil
1995; 76:547.
107. Boyce ML, Robergs RA, Avasthi PS, et al. Exercise training by individuals with
predialysis renal failure: cardiorespiratory endurance, hypertension, and renal
function. Am J Kidney Dis 1997; 30:180.
108. Bowling A. Measuring Health: a review of quality of life measurement scales //
2nd edition. Open University Press: Philadelphia, 1997. - 160 p.
109. Braith RW, Magyari PM, Pierce GL, et al.Effect of resistance exercise on
skeletal muscle myopathy in heart transplant recipients // Am J Cardiol. 2005.
Vol. 95. P. 1192.
129
110. Brubaker PH, Berry MJ, Brozena SC, et al. Relationship of lactate and
ventilatory thresholds in cardiac transplant patients // Med Sci Sports Exerc.
1993. Vol. 25. P. 191.
111. Campistol JM. Uremic myopathy. Kidney Int 2002; 62:1901.
112. Castaneda C, Gordon PL, Uhlin KL, et al. Resistance training to counteract the
catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal insufficiency. A
randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135:965.
113. Cheema B, Abas H, Smith B, et al. Randomized controlled trial of intradialytic
resistance training to target muscle wasting in ESRD: the Progressive Exercise
for Anabolism in Kidney Disease (PEAK) study. Am J Kidney Dis 2007; 50:574.
114. Clyne N, Esbjörnsson M, Jansson E, et al. Effects of renal failure on skeletal
muscle. Nephron 1993; 63:395.
115. Clyne N. The importance of exercise training in predialysis patients with chronic
kidney disease. Clin Nephrol 2004; 61: S1-S10.
116. Cordier, P., Decruynaere, C., and Devogelaer, J.P. Bone mineral density in
posttransplantation
patients
(Effects
of
physical
activity). Transplant
Proc. 2000; 32: 411–414.
117. Daida H, Squires RW, Allison TG, et al. Sequential assessment of exercise
tolerance in heart transplantation compared with coronary artery bypass surgery
after phase II cardiac rehabilitation // Am J Cardiol. 1996. Vol. 77. P. 696.
118. Degre SG, Niset GL, De Smet JM, et al. Cardiorespiratory response to early
exercise testing after orthotopic cardiac transplantation // Am J Cardiol. 1987.
Vol. 60. P.926.
119. DePaul V, Moreland J, Eager T, Clase CM. The effectiveness of aerobic and
muscle strength training in patients receiving hemodialysis and EPO: a
randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2002; 40:1219.
120. Diesel W, Emms M, Knight BK, et al. Morphologic features of the myopathy
associated with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1993; 22:677.
130
121. Djamali, A., Kendziorski, C., Brazy, P.C., and Becker, B.N. Disease progression
and outcomes in chronic kidney disease and renal transplantation. Kidney
Int. 2003; 64: 1800–1807.
122. Drey N., Roderick P., Mullee M., Rogerson M. “A population-based study of
the incidence and outcomes of diagnosed chronic kidney disease,” American
Journal of Kidney Diseases, vol. 42, no. 4, pp. 677–684, 2003.
123. Dungey M. , Hull K. L. , Smith A. C. , Burton J. O. , Bishop N. C. Inflammatory
Factors and Exercise in Chronic Kidney Disease. International Journal of
Endocrinology. 2013, 12 pages.
124. Evans R, Manninen DL, Garrison LP, Hart LG, Blagg CR, Gutman LP. The
quality of life of patients with end-stage renal disease // New English Journal of
Medicine.1985. Vol. 312 (9). P. 553-559.
125. Fallon M, Gould D, Wainwright SP. Stress and quality of life in the renal
transplantation patients: a preliminary investigation // Journal of Advanced
Nursing. 1997. Vol. 25 (3). P. 562-570.
126. Fayazi S., Asadizaker M., Shahrooz A. Comparison of quality of life between
haemodialysis and renal transplantation patients // The World of Critical Care
Nursing. 2008, vol 6, No 4, p: 70-72.
127. Friedman,
A.N.,
Miskulin,
D.C.,
Rosenberg,
I.H.,
and
Levey,
A.S. Demographics and trends in overweight and obesity in patients at time of
kidney transplantation. Am J Kidney Dis. 2003; 41: 480–487
128. Fuhrmann, I. and Krause, R. Principles of exercising in patients with chronic
kidney disease, on dialysis and for kidney transplant
recipients. ClinNephrol. 2004; 61: S14–S25.
129. Gallaher-Lepak, S. Functional capacity and activity level before and after renal
transplantation. ANNA J. 1991; 18:378–382.
130. Gecht M., Connell, K., Sinacor J., Prohaska, T. The relationship between
exercise beliefs and exercise habits among people with arthritis. Arthritis Care
Res. 1996; 9: 82–88.
131
131. Giannaki CD, Hadjigeorgiou GM, Karatzaferi C, et al. A single-blind
randomized controlled trial to evaluate the effect of 6 months of progressive
aerobic exercise training in patients with uraemic restless legs syndrome. Nephrol
Dial Transplant 2013; 28:2834.
132. Givertz M.M., Hartley L.H., ColucciW.S..Long-term sequential changes in
exercise capacity and chronotropic responsiveness after cardiac transplantation //J
Heart Lung Transplant. 2003. Vol. 22. P.16–27.
133. Goldberg AP, Geltman EM, Hagberg JM, Delmez JA, Haynes ME, HarterHR.
Therapeutic benefits of exercise training for hemodialysis patients // Kidney Int.
1983. Vol 69 (1). P.75-159.
134. Gordon J.G., Prohaska T., Siminoff L.A., Minich P.J., Sehgal A.R. Needed:
Tailored exercise regimens for kidney transplant recipients.Am. J. of Kidney
Diseases.2005; 45: 769 -774.
135. Grotz W.H., Mundinger, F.A., Rasenack, J. et al. Bone loss after kidney
transplantation (A longitudinal study in 115 graft recipients) . Nephrol Dial
Transplant. 1995; 10: 2096–2100
136. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD: The role of exercise training in the treatment
of hypertension: An update. Sports Med 30:193–206, 2000
137. Handschin C, Spiegelman BM: The role of exercise and PGC1alpha in
inflammation and chronic disease. Nature 454: 463–469, 2008
138. Hjelmesaeth J, Hartmann A, Midtvedt K, Aakhus S, Stenstrom J, Morkrid L,
Egeland T, Tordarson H, Fauchald P: Metabolic cardiovascular syndrome after
renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 16: 1047–1052, 2001
139. Horber FF, Hoppeler H, Herren D, et al. Altered skeletal muscle ultrastructure
in renal transplant patients on prednisone. Kidney Int 1986; 30:411.
140. Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Rexrode KM, Willett WC,
Manson JE: Physical activity and risk of stroke in women. JAMA 283: 2961–
2967, 2000
132
141. Jacobs DR Jr, Ainsworth BE, Hartman TJ, Leon AS: A simultaneous evaluation
of 10 commonly used physical activity questionnaires. Med Sci Sports Exerc 25:
81–91, 1993.
142. Johansen KL. Exercise in the end-stage renal disease population. J Am Soc
Nephrol 2007; 18:1845.
143. Johansen K.L., Sakkas G.K., Doyle J., Shubert T., Dudley R.A. Exercise
counseling practices among nephrologists caring for patients on dialysis. Am J
Kidney Dis. 2003; 41: 171–178.
144. Johansen KL, Chertow GM, Ng AV, et al. Physical activity levels in patients on
hemodialysis and healthy sedentary controls. Kidney Int 2000; 57:2564.
145. Johansen KL, Painter PL, Sakkas GK, et al. Effects of resistance exercise
training and nandrolone decanoate on body composition and muscle function
among patients who receive hemodialysis: A randomized, controlled trial. J Am
Soc Nephrol 2006; 17:2307.
146. Johansen KL, Shubert T, Doyle J, et al. Muscle atrophy in patients receiving
hemodialysis: effects on muscle strength, muscle quality, and physical function.
Kidney Int 2003; 63:291.
147. K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular
disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45:S1.
148. Keith D. S., Nichols,G. A. Gullion C. M., Brown,J. B. Smith D. H.,
“Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney
disease in a large managed care organization,”Archives of Internal Medicine, vol.
164, no. 6, pp. 659–663, 2004.
149. Kempeneers G, Noakes TD, van Zyl-Smit R, et al. Skeletal muscle limits the
exercise tolerance of renal transplant recipients: effects of a graded exercise
training program. Am J Kidney Dis 1990; 16:57.
150. Keteyian S, Shepard R, Ehrman J, et al. Cardiovascular responses of heart
transplant patients to exercise training // J ApplPhysiol. 1991.Vol. 70. P.26-27.
151. Khaleeli AA, Edwards RH, Gohil K, et al. Corticosteroid myopathy: a clinical
and pathological study. Clin Endocrinol (Oxf) 1983; 18:155.
133
152. Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, et al.A controlled trial of exercise
rehabilitation after heart transplantation // N Engl J Med. 1999. P. 272-340.
153. Kojda G, Hambrecht R: Molecular mechanisms of vascular adaptations to
exercise. Physical activity as an effective antioxidant therapy? Cardiovasc Res
67: 187–197, 2005
154. Krause, R. Nephrologists’ view on exercise training in chronic kidney
disease. ClinNephrol. 2004; 61: S2–S4.
155. Leasure, R., Belknap, D., Burks, C., and Schlegel, J. The effects of structured
exercise on muscle mass, strength, and endurance of immunosuppressed adult
renal transplant patients (A pilot study) . RehabilNurs Res. 1995; 4:47–57
156. Leikis MJ, McKenna MJ, Petersen AC, et al. Exercise performance falls over
time in patients with chronic kidney disease despite maintenance of hemoglobin
concentration. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:488.
157. Leitzmann MF, Park Y, Blair A, Ballard-Barbash R, Mouw T, Hollenbeck A,
Schatzkin A: Physical activity recommendations and decreased risk of mortality.
Arch Intern Med 167: 2453–2460, 2007.
158. Little JP, Phillips SM: Resistance exercise and nutrition to counteract muscle
wasting. Appl Physiol Nutr Metab 34: 817–828, 2009.
159. Luk, W.S. The HRQoL of renal transplant patients. J ClinNurs. 2004; 13: 201–
209
160. Matas AJ, Kandaswamy R, Gillingham KJ, et al. Prednisone-free maintenance
immunosuppression-a 5-year experience. Am J Transplant 2005; 5:2473.
161. Miller BW, Cress CL, Johnson ME, et al. Exercise during hemodialysis
decreases the use of antihypertensive medications. Am J Kidney Dis 2002;
39:828.
162. Moe S.M., Roudebush V. A., Drueke T. B.Клинические практические
рекомендации
по
диагностике,
оценке,
профилактике
и
лечению
минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек(МКНХБП)(Краткое изложение KDIGO) // Нефрология и диализ. М.:2011.Т.13,
№1. C.
134
163. Montoye HJ, Kemper HCG, Saris WHM, Washburn RA: Measuring Physical
Activity and Energy Expenditure, Champaign, IL, Human Kinetics, 1996.
164. Moore GE, Parsons DB, Stray-Gundersen J, et al. Uremic myopathy limits
aerobic capacity in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 22:277.
165. Moore, G.E. Foreward. in: P. Painter, C.R. Blagg, G.E. Moore (Eds.) Exercise
for the Dialysis Patient. A Guide for the Nephrologist. Medical Education
Institute, Madison, WI; 1995: 3.
166. National Cholesterol Education Program (NCEP): Third Report of the National
Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report. Circulation 106: 3143–3421, 2002.
167. Nielens, H., Lejeune, T.M., Lalaoui, A., Squifflet, J.P., Pirson, Y., and Goffin, E.
Increase of physical activity level after successful renal transplantation (A 5 year
follow-up study). Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 134–140.
168. Oder TF, Teodorescu V, Uribarri J. Effect of exercise on the diameter of
arteriovenous fistulae in hemodialysis patients. ASAIO J 2003; 49:554.
169. Office of the US Surgeon General, Physical Activity and Health. A report of the
Surgeon General, 1996; US Department of Health and Human Services, Public
Health Service.
170. Oja P, Bull FC, Fogelholm M, Martin BW: Physical activity recommendations
for health: What should Europe do? BMC Public Health 10: 10, 2010
171. Ojo AO: Cardiovascular complications after renal transplantation and their
prevention. Transplantation 82: 603–611,2006
172. Olsen RH, Krogh-Madsen R, Thomsen C, Booth FW, Pedersen BK: Metabolic
responses to reduced daily steps in healthy non exercising men. JAMA 299:
1261–1263, 2008
173. Osada N, Chaitman BR, Donohue TJ, et al.Long-term cardiopulmonary exercise
performance after heart transplantation // Am J Cardiol. 1997. Vol. 79. P.451.
174. Oterdoom LH, van Ree RM, de Vries AP, Gansevoort RT, Schouten JP, van Son
WJ, Homan van der Heide JJ, Navis G, de Jong PE, Gans RO, Bakker SJ:
135
Urinary creatinine excretion reflecting muscle mass is a predictor of mortality and
graft loss in renal transplant recipients. Transplantation 86: 391–98, 2008
175. Oterdoom LH, Gansevoort RT, Schouten JP, de Jong PE, Gans RO, Bakker SJ:
Urinary creatinine excretion, an indirect measure of muscle mass, is an
independent predictor of cardiovascular disease and mortality in the general
population Atherosclerosis 207: 534–540, 2009.
176. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB: The
association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics
with mortality among men. N Engl J Med 328: 538–545, 1993.
177. Painter, P.L. Exercise after renal transplantation. Adv Ren Replace
Ther. 1999; 6: 159–164.
178. Painter P. L. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update
2005. Hemodial Int 2005; 9:218.
179. Painter P. L., Carlson L, Carey S, et al. Physical functioning and health-related
quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am J
Kidney Dis 2000; 35:482.
180. Painter P. L., Carlson L., Carey, S., Myll J., Paul S. Determinants of exercise
encouragement practices in hemodialysis staff. NephrolNurs J. 2004; 31: 67–74.
181. Painter P. L., Hanson P, Messer-Rehak D, et al. Exercise tolerance changes
following renal transplantation. Am J Kidney Dis 1987; 10:452.
182. Painter P.L., Hector L., Ray K. et al. Effects of exercise training on coronary
heart disease risk factors in kidney transplant recipients. Am J Kidney
Dis. 2003; 42: 362–369
183. Painter P.L., Hector L, Ray K, Lynes L, Dibble S, Paul SM, Tomlanovich SL,
Ascher NL: A randomized trial of exercise training after renal transplantation //
Transplantation. 2002. Vol.74. №1. P.42-48.
184. Painter P.L., Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmerman S, Glass NR. Exercise
capacity in hemodialysis, CAPD and renal transplant patients // Nephron.
1986.Vol. 42(1). P. 47-51.
136
185. Painter P.L., Nelson-Worel J.N., Hill M.M., et al. Effects of exercise training
during hemodialysis // Nephron. 1986. Vol.43. P.87-92.
186. Painter P. L., Taylor J, Wolcott S, et al. Exercise capacity and muscle structure
in kidney recipient and twin donor. Clin Transplant 2003; 17:225.
187. Painter, P.L., Topp, K.S., Krasnoff, J.B. et al. Health-related fitness and quality
of life following steroid withdrawal in renal transplant recipients. Kidney
Int. 2003; 63: 2309–2316
188. Poortmans, J.R., Hermans, L., Vandervliet, A., Niset, G., and Godefroid,
C. Renal responses to exercise in heart and kidney transplant patients. Transpl
Int. 1997; 10: 323–327.
189. Prabhala A, Garg R, Dandona P. Severe myopathy associated with vitamin D
deficiency in western New York. Arch Intern Med 2000; 160:1199.
190. Ratner
M.Ya. Progression of chronic glomerulonephritis. Clinical and
morphological types and tubulointerstistinal changes Text. / M.Ya. Ratner, V.V.
Serov// 14-th Danube Symposium on Nephrology. Prague, Czech Republic September 3-6. - 1998. - P. 36.
191. Renlund D.G., Taylor D.O., Ensley R.D., et al. Exercise capacity after heart
transplantation: influence of donor and recipient characteristics // J Heart Lung
Transplant. 1996. P.15-16.
192. Richardson MT, Leon AS, Jacobs DR, Ainsworth BE, Serfass R: Comprehensive
evaluation of the Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire. J Clin
Epidemiol 47: 271–281, 1994.
193. Robinson-Cohen C, Littman AJ, Duncan GE, et al. Physical activity and change
in estimated GFR among persons with CKD. J Am Soc Nephrol 2014; 25:399.
194. Sakkas GK, Sargeant AJ, Mercer TH, et al. Changes in muscle morphology in
dialysis patients after 6 months of aerobic exercise training. Nephrol Dial
Transplant 2003; 18:1854.
195. Sarnak M. J., Levey A. S., Schoolwerth A. C. et al. “Kidney disease as a risk
factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American
Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood
137
Pressure
Research,
Clinical
Cardiology,
and
Epidemiology
and
Prevention,” Circulation, vol. 108, no. 17, pp. 2154–2169, 2003.
196. Sato Y, Nagasaki M, Nakai N, Fushimi T: Physical exercise improves glucose
metabolism in lifestyle-related diseases. Exp Biol Med (Maywood) 228: 1208–
1212, 2003
197. Schiffrin E. L., Lipman M. L., Mann J. F. E., “Chronic kidney disease: effects
on the cardiovascular system,” Circulation, vol. 116, no. 1, pp. 85–97, 2007.
198. Shephard RJ: Limits to the measurement of habitual physical activity by
questionnaires. Br J Sports Med 37: 197–206, 2003
199. Stack AG, Molony DA, Rives T, Tyson J, Murthy BV: Association of physical
activity with mortality in the US dialysis population. Am J Kidney Dis 45: 690–
701, 2005.
200. Staquet M.J. (ed.). Quality of life assessment in clinical trials. Oxford
University Press. Oxford–New York–Tokyo 1998;360.
201. Steenkamp R., Castledine C., Feest T., Fogarty D., “UK Renal Registry 13th
Annual Report (December 2010): Chapter 2: UK RRT prevalence in 2009:
national and centre-specific analyses, ”Nephron, vol. 119, no. 2, pp. 27–52, 2011.
202. Surgeon General Report 1996 Physical Activity and Health: A Report of the
Surgeon General. Available at:http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/sgr.htm.
Accessed: September 11, 2004
203. Tegtbur U., Busse M.W., Jung K., et al.Time course of physical reconditioning
during exercise rehabilitation late after heart transplantation // J Heart Lung
Transplant. 2005. Vol. 24. P.270-274.
204. Testa M.A., Simonson D.C.Assessment of quality of life outcomes // N. Eng. J.
ofMedicine.1996. Vol. 334 (13). P. 835-840.
205. Tonelli M., Wiebe N., Culleton B. et al., “Chronic kidney disease and mortality
risk: a systematic review,”Journal of the American Society of Nephrology, vol.
17, no. 7, pp. 2034–2047, 2006.
206. US Renal Data System. Outcomes: Hospitalizations and mortality: 2003, and
Table H-17: Death rates by primary cause of death: Transplant patients,
138
unadjusted, in USRDS 2003 Annual Data Report. in: The National Institutes of
Health,
National
Institute
of
Diabetes
and
Digestive
and
Kidney
Diseases, Bethesda, MD; 2003: 103–114.
207. US Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and
Obesity 2004. Available at:http://www.surgeongeneral.gov/topics/obesity/.
Accessed: September 11, 2004.
208. Van den Ham EC, Kooman JP, Christiaans MH, van Hooff JP: Relation
between steroid dose, body composition and physical activity in renal transplant
patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Transplantation
69: -904,1591–1598, 2000
209. Van den Ham EC, Kooman JP, Schols AM, Nieman FH, Does JD, Akkermans
MA, Janssen PP, Gosker HR, Ward KA, MacDonald JH, Christiaans MH,
Leunissen KM, van Hooff JP: The functional, metabolic, and anabolic responses
to exercise training in renal transplant and hemodialysis patients. Transplantation
83: 1059–1068, 2007
210. Van den Ham EC, Kooman JP, Christiaans MH, Leunissen KM, van Hooff JP:
Posttransplantation weight gain is predominantly due to an increase in body fat
mass. Transplantation 70: 241–242, 2000
211. Van den Ham EC, Kooman JP, Schols AM, Nieman FH, Does JD, Franssen
FM, Akkermans MA, Janssen PP, van Hooff JP: Similarities in skeletal muscle
strength and exercise capacity between renal transplant and hemodialysis patients.
Am J Transplant 5: 1957–1965, 2005.
212. Violan, M.A., Pomes, T., Maldonado, S. et al. Exercise capacity in hemodialysis
and renal transplant patients.Transplant Proc. 2002; 34: 417–418
213. Wall D. WTGF’s Role in Globalisation of Transplantation. New World Records
// JTransWorld. 2011. Vol.2. P. 14-16.
214. Ware J.E., Sherbour С.D. The MOS 36-item short form health survey:
conceptual frame work and itemselection. Med Care1992;30:473–483.
215. Wesoіowski T., Szyber P. A Trial of Objective Comparison of Quality of Life
Between Chronic Renal Failure Patients Treated with Hemodialysis and Renal
139
Transplantation. Annals of transplantation. 2003. Vol. 8, No. 2. pp. 48–54.
216. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life?
Wld Hlth Forum 1996;1:29.
217. Zelle D. M., Corpeleijn E., Stolk R. P., de Greef M., Gans R., Homan J.J., van
der Heide, Navis G., Bakke S. Low Physical
Activity and Risk of
Cardiovascular and All-Cause Mortality in Renal Transplant Recipients. Clin J
Am Soc Nephrol 6: 898–905, 2011.
218. Zhang Q. L., Rothenbacher D., “Prevalence of chronic kidney disease in
population-based studies: systematic review,” BMC Public Health, vol. 8, no.
117, 2008.
140
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
65
Размер файла
2 058 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа