close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

35

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СЕРЕБРЯКОВА
Оксана Евгеньевна
ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФАКТОРА
НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА С РИСКОМ РАЗВИТИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И АТЕРОСКЛЕРОЗА
14.01.05-кардиология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Академик РАН
доктор медицинский наук
профессор Г.Е. Ройтберг
Москва – 2014
Оглавление
Введение ................................................................................................................... 3
Глава 1. Обзор литературы ................................................................................... 10
1.1.
ФНО-α и передача инсулинового сигнала ......................................... 22
1.2.
ФНО-α и нарушения углеводного обмена .......................................... 24
1.3.
ФНО-α и нарушения липидного обмена ............................................. 27
1.4.
ФНО-α и ожирение ................................................................................ 29
1.5.
ФНО-α, атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания ............. 31
Глава 2. Материал и методы исследования ........................................................ 36
2.1. Характеристика изучаемой группы .......................................................... 36
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования ........................................ 39
2.3. Инструментальные методы исследования ................................................ 43
2.4. Молекулярно-генетическое исследование ............................................... 46
2.5. Статистические методы ............................................................................. 50
Глава 3. Результаты собственных исследований ............................................... 52
3.1. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С
УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФНО-α ................................................ 52
3.1.1 Формирование метаболического синдрома........................................ 61
3.2. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА У
ПАЦИЕНТОВ С УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФНО-α .................. 62
3.3. АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У
ПАЦИЕНТОВ С УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФНО-α .................. 71
3.4
Клинически значимые исходы нарушений углеводного обмена ........ 77
3.5
Клинически значимые исходы нарушений липидного обмена ........... 81
Глава 4. Обсуждение полученных результатов ................................................. 84
Список литературы ............................................................................................. 106
2
Введение
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Метаболический
гормональных
и
синдром
(МС)
представляет
метаболических
инсулинорезистентностью (ИР).
собой
нарушений,
комплекс
связанных
с
Интерес к проблеме МС вызван медико-
социальной значимостью и высокой частотой встречаемости среди
населения [2,12,69]. К настоящему времени установлено, что в различных
этнических группах встречаемость компонентов метаболического синдрома
и
их
выраженность
различны
[62,12]
Мета-анализ
современных
эпидемиологических исследований показывает, что в общей популяции
взрослого населения МС встречается примерно у 20-25% [18,60,88].
К
составляющим
инсулинорезистентность
компонентам
и/или
МС
гиперинсулинемию
принято
(ГИ),
относить
нарушение
регуляции уровня глюкозы или сахарный диабет (СД) 2 типа, ожирение,
атерогенную дислипидемию, артериальную гипертензию [63,25]. Главной
мишенью МС является сердечно-сосудистая система [93,132,140,161]. Риск
коронарных осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у
пациентов с МС выше в 3-4 раза, чем в общей популяции [39]. До настоящего
времени вопрос профилактики, ранней диагностики и лечения МС остается
актуальной проблемой [7,18,19,22,34,59,69].
Возрастающее число пациентов с МС можно расценивать как результат
взаимодействия современного образа жизни и генотипических особенностей
[131,79]. Предполагается, что основными этиологическими факторами
развития МС являются генетическая предрасположенность, избыточное
потребление
высококалорийных
усвояемых
продуктов
питания
и
гиподинамия [120,34].
На сегодняшний день установлен ряд цитокинов паракринного и
эндокринного действия, участвующих
составляющих МС [55,72,214].
3
в формировании и развитии
Показано, что вместе с другими провоспалительными цитокинами,
хемокинами и иммунными клетками, повышенный уровень фактора некроза
опухолей
альфа
–
(ФНО-α)
вносит
важный
вклад
атеросклеротического повреждения сосудистой стенки
в
развитие
[50,52,166,112].
Получены данные о проатерогенных свойствах ФНО-α, и его участии в
формировании нарушений метаболизма липидов и развитии атерогенной
дислипидемии [180,56,179].
Также было показано, что пациенты с высоким уровнем ФНО-α в
плазме крови имели большую толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) в
общей сонной артерии [148,189]. По данным В. Zinman (1999) установлено,
что уровень ФНО-α ассоциирован с развитием дислипидемии, так как
высокий уровень этого белка положительно коррелирует с повышенным
содержанием триглицеридов (ТГ) в плазме крови. Одно из крупнейших
исследований, посвященных связи ФНО-α с компонентами метаболического
синдрома, было проведено Т. Skoog (2002). Было установлено, что уровень
ФНО-α в плазме крови связан с систолическим и диастолическим АД,
уровнем ТГ и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), а
также со степенью выраженности инсулинорезистентности [141,189].
Проведенные
SC.Sookoian
(2005)
исследования
показали,
что
повышенная продукция ФНО-α in vitro ассоциирована с полиморфизмом -308
G/A гена ФНО-α.
Ген ФНО-α характеризуется полиморфизмом. Встречаются три
аллельных варианта: G/A -308, G/A -238, G/A -863. Все они затрагивают
промоторный регион и влияют на уровень ФНО-α [40, 64,135]. При изучении
G/A -308 полиморфизма, обнаружено, что гомозиготы по А-аллелю имеют
более высокий уровень систолического артериального давления (АД) и более
низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП),
чем гомозиготы по G-аллелю [165].Позднее было показано, что полиморфизм
гена ФНО-α именно в положении G-308A определяет формирование
гиперинсулинемии, АГ и ожирения [144,211].
4
Представленные данные позволяют прийти к заключению о связи
полиморфизма гена ФНО-α с риском развития атеросклероза. Многолетние
наблюдения, подкрепленные данными многоцентровых международных
исследований, позволяют предположить, что
полиморфизм гена ФНО-
является одним из основных объединяющих факторов, лежащих в основе
развития и прогрессирования основных компонентов метаболического
синдрома [168]. Для уточнения вопроса о том, является ли носительство тех
или иных генотипов и аллельных вариантов гена ФНО-
генетическим
фактором риска развития МС, необходимы дальнейшие исследования.
Комплексное изучение клинико-генетических особенностей различных
вариантов течения МС поможет по-новому подойти к пониманию патогенеза
МС, оптимизировать методы его диагностики, профилактики и лечения.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования явилось определение роли полиморфного
маркера G (-308 ) A гена ФНО-α в формировании клинико-лабораторных
проявлений метаболического синдрома и развитии атеросклероза.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить частоту встречаемости аллелей и генотипов гена ФНО-α в
изучаемой группе.
2. Проанализировать
5-летнюю
динамику
клинических
проявлений
метаболического синдрома и оценить вероятность развития артериальной
гипертензии с учетом полиморфизма гена ФНО-α в зависимости от пола.
3. Оценить динамику показателей липидного и углеводного обменов у
мужчин и женщин с различными генотипами гена
ФНО-α за 5 лет
наблюдения.
4. Охарактеризовать прогностическую значимость полиморфизма гена
ФНО-α и относительный риск развития клинически значимых нарушений
углеводного обмена в зависимости от пола.
5
5. Оценить прогностическую значимость полиморфизма гена ФНО-α и
относительный риск развития атеросклероза по толщине комплекса
интима-медиа каротидных артерий в зависимости от пола.
6. Проанализировать
5-летнюю
вероятность
развития
компонентов
метаболического синдрома у пациентов с различными аллелями гена
ФНО- .
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на основании 5-ти лет наблюдений изучены характер и
степень выраженности клинических проявлений МС в динамике среди
мужчин и женщин с различными
генотипами гена ФНО-α. Показана
ассоциация полиморфизма гена ФНО-α с развитием метаболического
синдрома и его компонентов.
Впервые проведен анализ вероятности развития АГ, требующей
медикаментозной терапии, у пациентов в зависимости от пола и генотипа по
гену ФНО-α. Установлено достоверное повышение риска развития АГ,
требующей медикаментозной коррекции, в группе мужчин при наличии А
аллеля гена ФНО-α.
Впервые изучены динамика основных показателей углеводного и
липидного обмена у практически здоровых пациентов с различными
аллелями гена ФНО-α . Через 5 лет наблюдения обнаружены выраженные
изменения показателей углеводного обмена у женщин и нарушения
липидного обмена у мужчин при носительстве А аллеля.
Получены новые данные о формировании клинико-лабораторных
компонентов метаболического синдрома. Установлено, что для прогноза
развития атеросклероза полиморфизм гена ФНО-α в положении G-308A
является информативным показателем.
6
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Выявленная связь изученного полиморфизма гена ФНО-α с риском
развития и динамикой клинико-лабораторных проявлений метаболического
синдрома позволяет обосновать использование определения полиморфизма
гена ФНО-α для прогнозировании течения метаболического синдрома.
2. Метод генотипирования по гену ФНО-α позволил выделить группы
пациентов с повышенным риском развития метаболического синдрома и
атеросклероза на стадии минимальных клинических проявлений.
3. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации
алгоритма ранней диагностики метаболического синдрома и оценки риска
развития атеросклероза.
4. Определение генотипа ФНО-α может найти применение при
разработке
индивидуальных
профилактических
программ
с
учетом
прогнозируемых осложнений метаболического синдрома.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.
Пациенты с полиморфным вариантом – 308G/A гена ФНО-α
характеризуются большей выраженностью и частотой развития клинических
проявлений метаболического синдрома, включая абдоминальное ожирение и
артериальную гипертензию.
2. Пациенты с генотипом GG обладают большей устойчивостью к
развитию нарушений углеводного обмена, что обусловлено, вероятно,
протективным действием аллеля G. Большинство пациентов носителей
аллеля А гена ФНО-α имеют латентную гиперинсулинемию. При наличии
аллеля А у женщин значительно чаще, чем у мужчин развиваются
клинически значимые нарушения углеводного обмена.
3. Основной особенностью динамики липидного спектра является
повышение его атерогенных фракций у мужчин-носителей аллеля А, что
приводит к высокой вероятности развития атеросклероза.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты
исследования
внедрены
в
клиническую
практику
терапевтического отделения и отделения семейной медицины клиники ОАО
7
«Медицина». Материалы работы используются в учебном процессе при
проведении
практических занятий и лекций со слушателями семинаров,
аспирантами и клиническими ординаторами на кафедре терапии и семейной
медицины ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ
Автору
принадлежит
ведущая
роль
в
выборе
направления
исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,
выполненных в соавторстве, проведен анализ основных параметров,
аналитическая и статистическая обработка результатов исследования,
научное обоснование и обобщение полученных результатов. В ходе
выполнения работы автором осуществлен подбор больных, их ведение и
наблюдение в течение 5 лет, заполнение амбулаторных карт,
анализ
результатов клинико-лабораторных исследований в динамике. Вклад автора
является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех
этапах исследования: от постановки задач и их реализации до обсуждения
результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены
и обсуждены 17 мая
2013г. на совместной научно-практической
конференции коллектива сотрудников кафедры терапии и семейной
медицины ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ,
кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Минздрава РФ и сотрудников отделений
клиники ОАО «Медицина».
Материалы диссертации доложены на: Международной научно-практической
конференции «Современные аспекты метаболического синдрома - взгляд в
будущее», (Москва, 2006г.); конгрессе Российского национального общества
кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006г.);
международном
конгрессе «7th European Congress оf Endocrinology-ECE
2005» - (Гётеборг, Швеция, 2005г.); международной конференции «Wonca
Europe 2006г.» - (Флоренция, Италия, 2006г.); 5-м международном конгрессе
8
«5th Annual World Congress on the IRS», Diabetes & Vascular Disease Research,
September 2008); 6–м международном конгрессе «Abstracts of the 3rd
International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome», 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных
работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал
и методы исследования», 4 подглав результатов собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций
и указателя литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного
текста, содержит 24 рисунка и 18 таблиц. Библиография включает 218
источников, в том числе 68 отечественных и 150 зарубежных авторов.
9
Глава 1. Обзор литературы
В настоящее время
к
проблеме
МС
приковано
внимание
представителей различных областей медицины [90,115,132]. Интерес к этой
теме
объясняется
не
столько
высокой
частотой
встречаемости
инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, нарушений
толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2 типа, сколько наличием
других, взаимосвязанных между собой метаболических и эндокринных
нарушений, возникающих при этой патологии и определяющих высокий
уровень
летальности
[7,39,98,140].
Накопленные
научные
данные
свидетельствуют о том, что МС играет существенную роль в развитии и
прогрессировании атеросклероза и связанных с ним состояний [1,28,132,161].
Большинство ученых всего мира сходятся во мнении, что в основе развития
МС лежит формирование инсулинорезистентности (ИР) с последующим
развитием компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ) [78]. ИР рассматривается
как нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся
пониженным
печенью,
потреблением
мышцами,
глюкозы
жировой
тканью
инсулинозависимыми
[4,102].
Многие
тканями:
клинические
проявления МС связаны с повышенным уровнем инсулина в крови, однако
ключевым, запускающим механизмом в развитии метаболического синдрома
считается ИР [21,155,71]. В 1999 году рабочая группа ВОЗ впервые
предложила рассматривать ряд клинических критериев для формализации
определения метаболического синдрома, выделив, в соответствии с
концепцией
G.М.Reaven,
в
качестве
ведущего
компонента
инсулинорезистентность. Наряду с лабораторными признаками нарушений
углеводного обмена в состав компонентов МС были включены следующие
факторы риска ССЗ: висцеральное (абдоминальное) ожирение, артериальная
гипертензия, атерогенная дислипидемия, микроальбуминурия. Согласно этим
критериям, для установления диагноза МС необходимо наличие хотя бы
одного
из
4-х
вариантов
нарушений
углеводного
обмена:
инсулинорезистентность и/или гипергликемия натощак, НТГ и СД 2 типа.
10
Основной целью было уточнение новых диагностических критериев СД 2
типа.
Высказываются противоречивые мнения о причинно-следственных
связях между отдельными компонентами метаболического синдрома.
Наиболее распространена точка зрения о роли ИР как механизма,
запускающего весь каскад метаболических взаимосвязанных нарушений.
Инсулин
Инсулинорезистентность
Глюкоза
Индекс массы тела
Ожирение
Объем талии
Объем талии/Объем бедер
Триглицериды
Липиды
Холестерин ЛПВП
Систолическое АД
Артериальная
гипертензия
Диастолическое АД
Рис. 1. Взаимосвязи между компонентами метаболического синдрома.
«Золотым стандартом» измерения инсулинорезистентности является
эугликемический
является
гиперинсулинемический
инвазивным,
достаточно
клэмп-тест.
трудоемким
и
Однако
метод
дорогостоящим.
В
клинической практике для косвенной оценки инсулинорезистентности
наиболее часто измеряют концентрации глюкозы и инсулина натощак и
проводят
ПГТТ.
В
качестве
оценки
инсулинорезистентности
также
используют уровень ТГ или соотношение ТГ/ХС ЛПВП. Расчетные индексы
11
(HOMA-IR, QUICKI и другие), в основном, применяют в клинических и
эпидемиологических научных исследованиях.
Вопрос
о
том,
какой
из
косвенных
методов
определения
инсулинорезистентности лучше использовать в клинической практике, и как
интерпретировать полученные показатели, является до настоящего времени
спорным.
Европейская группа по изучению ИР (EGIR) в качестве более простого
косвенного (суррогатного) метода оценки ИР предложила измерять уровень
иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак у пациентов без сахарного
диабета [73]. В 2002 г. эксперты EGIR предложили альтернативное
определение, которое используется для диагностики состояния, получившего
название
«синдром
ИР».
По
критериям
EGIR
синдром
инсулинорезистентности определяется как наличие ГИ (уровень ИРИ
натощак выше верхней квартили распределения показателя для пациентов
без СД 2-го типа) и двух или более из следующих компонентов:гипергликемия - глюкоза натощак в плазме крови ≥6,1 ммоль/л (110 мг/дл)
(≥5,6 ммоль/л в венозной или капиллярной крови);- АГ - систолическое АД
≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. и/или постоянный
прием гипотензивных препаратов;- дислипидемия - уровень ТГ в плазме
крови >2,0 ммоль/л (180 г/дл) и/или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) и/или
постоянный
прием
гиполипидемических
препаратов;-
абдоминальное
ожирение - ОТ ≥94 см для мужчин, ≥80 см для женщин. Основным
недостатком определений ВОЗ и EGIR является трудность измерения ИР, что
ограничивает их использование в клинической практике и при проведении
эпидемиологических исследований.
Концепция МС (как кластера факторов риска сахарного диабета и
кардиоваскулярных заболеваний) претерпела за прошедшие годы ряд
эволюционных преобразований. До 2005 г., согласно рекомендациям
Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов,
верификация МС проводилась в соответствии с критериями, изложенными в
12
2001 г. в программе АТР-ІІІ, которые были направлены, прежде всего, на
выявление пациентов высокого риска, нуждающихся в активном изменении
образа жизни. Эти критерии не ставили перед собой задачу диагностики
инсулинорезистентности как таковой [77,96]. В 2003 Американской
ассоциацией клинических эндокринологов (AACE) были скорректированы
АТР III критерии, снова сместив акцент в сторону ИР, опираясь на термин
«синдром инсулинорезистентности». Для эпидемиологических исследований
в основном использовались критерии ВОЗ и критерии АТР III.
Однако полученные в последнее время данные внесли существенные
коррективы
в
профилактическую
концепцию
МС.
Новая
редакция
определения МС была представлена в апреле 2005 г. на І Международном
конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине, который
проводился Международной федерацией по сахарному диабету, и на 75-м
Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге. (IDF 2005)
Так, Международная федерация диабета в 2005 г. предложила
собственные критерии, в основе которых лежит не нарушение углеводного
обмена, а центральное ожирение, однако в нем в наименьшей степени
учитывается риск развития ССЗ.
Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 94 см, у
женщин > 80 см) и любые два из четырех ниже перечисленных признаков:
1. Триглицериды > 155 мг/дл (1,7 ммоль/л) или же проводится
гиполипидемическая терапия;
2. Холестерин липопротеидов высокой плотности < 39/50 мг/дл
(1,03/1,29 ммоль/л) для мужчин/женщин, соответственно;
3. АДс > 130 и/или АДд > 85 мм рт.ст.
4. Уровень глюкозы в плазме > 101 мг/дл (5,6 ммоль/л)
Все это рождает большие противоречия в имеющихся данных,
особенно прогностических, и дает основу для проведения множества
13
сравнений и сопоставлений. Кроме этого, очевидно, что ряд критериев
синдрома, в первую очередь ожирение, оцениваемое по окружности талии,
имеет этнические различия, что нашло свое отражение в определении IDF
2005 года. В ответ на введение критериев IDF в 2005 Американская
ассоциация Кардиологов (AHA) совместно с Национальным Институтом
Сердца, Легких и Крови
(NHLBI) опубликовали новую редакцию
по
диагностике и ведению метаболического синдрома, в котором были
обновлены критерии АТР III (AHA/NHLBI) и подчеркнуто отсутствие
обязательного фактора для диагностики МС [147].
В
работах
многих
исследователей–клиницистов
пограничные значения показателей,
используются
которые характеризуют основные
проявления МС, такие как степень выраженности абдоминального ожирения,
уровни АД, глюкозы крови, показатели липидного профиля, в соответствии
с существующими международными или национальными рекомендациями
по каждому из отдельных компонентов МС. При этом значения этих
показателей, а также количество и совокупность оцениваемых компонентов
МС в работах разных авторов отличаются [20,49,43,58]. В связи с этим
возникла необходимость в создании
критериев МС, которые могли бы
применяться в широкой клинической практике.
Взаимосвязь ИР и других компонентов продемонстрирована многими
авторами [66,80,99]. По данным исследования AusDiab (Shaw JE, 2003) была
установлена частота сочетаний компонентов МС с нарушениями углеводного
обмена (Табл. 1). Фрамингемское исследование показало тесную связь ИР,
гиперинсулинемии, АГ, ожирения, гипертриглицеридемии и низкого уровня
ХС ЛПВП с процессами атерогенеза [206]. Другое исследование, San Antonio
Heart
Study,
показало
высокую
степень
корреляции
гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией [105].
14
между
ИР,
Таблица 1.
Распространенность факторов риска ССЗ и компонентов МС в
зависимости от состояния углеводного обмена по данным исследования
AusDiab (Shaw JE, 2003)
Фактор риска
Нормальная
толерантнос
ть к глюкозе
16,2%
Ожирение
(ИМТ≥30 кг/м2)
Артериальная
21,1%
гипертензия
(АД≥140/90 мм рт
ст)
ХС
ЛПНП≥3,5 47,3%
Гипергликем Нарушенная
СД 1 или
ия натощак
толерантность 2 типа
к глюкозе
29,9%
31,4%
46,2%
44,4%
51,1%
68,6%
69,9%
62,1%
63,8%
27,1%
22,5%
39,1%
39,9%
38,8%
56,7%
ммоль/л
ХС
ЛПВП<1,0 14,9%
ммоль/л
ТГ ≥ 2,0 ммоль/л
19,6%
По некоторым данным, до 50% больных АГ имеют повышенный
уровень инсулина крови, что в большинстве случаев сочетается с НТГ и
дислипидемией [89]. Рядом авторов было показано, что пациенты с
повышенным АД имеют более высокую степень ИР, по сравнению со
здоровыми лицами той же возрастной категории (Garnberry V., Fonseca
V.1999).
Обсуждая вопросы взаимосвязи ИР, АГ и абдоминального ожирения,
особый интерес представляет группа лиц с нормальной массой тела
[143,158,134]. Одни авторы указывают на более значимую корреляционную
связь между уровнем инсулина и АД у лиц с нормальной массой тела [105].
Другие считают, что такая зависимость более выражена у лиц с ожирением, а
третьи находят эту связь и у тех, и у других пациентов (Reaven G.1993),
поэтому вопрос о механизмах взаимосвязи уровня инсулина и АД у лиц, не
страдающих ожирением, во многом не ясен [30,41,103]. Взаимосвязь между
абдоминальным типом ожирения и компонентами метаболического синдрома
15
подтверждена во многих исследованиях, хотя мнения отдельных авторов о
первичности
инсулинорезистентности
или
абдоминального
ожирения
расходятся [8,25,48]. Известно, что ИР ассоциируется, в основном, с
гипертриглицеридемией, сопряженной со снижением уровня ХС ЛПВП, что
вторично повышает уровень наиболее атерогенных мелких и плотных частиц
ХС ЛПНП [43].
При
АГ
с
метаболическими
нарушениями
часто
нарушается
функциональная активность тромбоцитов в сторону повышения адгезивной и
агрегационной способности. Характерно усиление реакции высвобождения
из тромбоцитов биологически активных веществ, оказывающих влияние на
состояние сосудистой стенки и коагуляцию [23].
Среди факторов,
выделяемых активированными тромбоцитами, наиболее существенными
являются тромбоксан А2 и тромбоцитарный фактор роста, определяющие
склонность к тромбообразованию при метаболическом синдроме.
С ростом уровня катехоламинов в крови усиливаются агрегационные
свойства тромбоцитов, и повышается вязкость крови, что способствует
тромбообразованию в местах повреждения эндотелия коронарных артерий
[26]. Высокая ЧСС и усиление сократительной способности миокарда в
условиях
симпатической
активации
увеличивают
риск
повреждения
атеросклеротических бляшек за счет гидродинамического удара, что лежит в
основе острых коронарных синдромов. Повышение тонуса симпатической
нервной системы приводит к высоким значениям гематокрита [169].
Увеличение
последнего
ассоциируется
с
ростом
риска
коронарной
заболеваемости [27]. Повышение гематокрита у больных АГ является
результатом снижения объема плазмы и увеличения вязкости крови в
результате сужения посткапиллярных венул и перехода жидкости из сосудов
[38].
Нарушения пуринового обмена, проявляющиеся в виде гиперурикемии
или клинически выраженной подагры, часто ассоциируются с АГ,
нарушенной толерантностью к глюкозе, дислипидемией, абдоминальным
16
ожирением [86,151,187,190]. Связь нарушенного пуринового обмена с
сердечно-сосудистой патологией и сопутствующими метаболическими
нарушениями несомненна. При АГ регистрируется крайне высокая частота
гиперурикемии, достигающая, по данным разных исследователей, 30—75% и
превышающая среднепопуляционную в несколько раз.
Таким образом, инсулинорезистеность играя роль связывающего звена
между определенными факторами риска атеросклероза, в комплексе
усиливает их атерогенный потенциал [159]. Инсулинорезистентность можно
рассматривать как полиэтиологическое состояние, в основе которого лежат
множественные генетические изменения, реализующиеся под действием
факторов внешней среды, что в совокупности приводит к различным
нарушениям углеводного и липидного обменов.
До настоящего времени нет единого мнения о первопричине
возникновения МС – является ли это состояние предопределенным
генетически
или
развивается
исключительно
вследствие
воздействия
факторов внешней среды [201,79,81]. Ряд исследователей полагают, что
развитие МС обусловлено существованием одного основного или группы
взаимодействующих между собой генов, которые могут одновременно
стимулировать развитие всех компонентов МС [122,178]. При изучении
естественного течения инсулинорезистентности в различных популяциях
удалось установить, что в основе ее развития лежит сочетание двух
компонентов: генетического, или наследственного, и приобретенного. В
последние годы идет активный поиск генов-кандидатов, мутации в которых
могут приводить к формированию ИР в раннем возрасте [154,83].
В ряде работ показано, что генетические факторы могут повреждать
обмен глюкозы на различных этапах передачи инсулинового сигнала, а в
сочетании с неблагоприятными факторами внешней среды приводить к
развитию инсулинорезистентности [105,193,102]. Хотя мутация одного гена
чаще всего служит причиной инсулинорезистентности у небольшой части
больных, комбинация полиморфизма нескольких генов может объяснить
17
многофакторную природу этого
состояния. Несмотря на значительные
успехи в области генетики и молекулярной биологии, появление новых
современных методов обнаружения различных мутаций в генах, вопрос
влиянии генетических факторов на риск развития и особенности течения МС
и ССЗ остается малоизученным.
В семьях больных СД 2 типа прослеживается наследственный
компонент инсулинорезистентности [14,67]. Так, родственники первой
степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к
глюкозе имеют выраженную инсулинорезистентность
по сравнению с
лицами контрольной группы. У монозиготных близнецов, имеющих СД 2
типа, инсулинорезистентность также более выражена по сравнению с
близнецами без СД. В ряде исследований показано, что имеющаяся у
родственников первой степени родства при сохранении нормальной
толерантности к глюкозе умеренная инсулинорезистентность значительно
усугубляется при нарушении у них углеводного обмена. Аналогичные
данные получены при проведении исследований у монозиготных близнецов.
Генетическую
основу
заболевания
подтверждают
случаи
инсулинорезистентности внутри одной семьи. Hafner et al. (1988) показали,
что инсулинорезистентность чаще встречается в тех семьях, где один или оба
родителя страдают СД 2 типа. Данные, полученные в исследованиях
близнецов,
свидетельствуют
о
том,
что
наследование
инсулинорезистентности варьирует от 47 до 66 % [3,193].
Генетическая предрасположенность к развитию СД 2 типа показана во
многих исследованиях, однако бывает достаточно сложно отличить влияние
генов самих по себе от формирования фенотипа под воздействием факторов
внешней среды. Даже появление инсулинорезистентности у монозиготных
близнецов не всегда доказывает генетическую природу заболевания.
Например, курение во время беременности может повлиять на вес ребенка
при
рождении,
и
так
как
этот
фактор
связан
с
развитием
инсулинорезистентности во взрослом возрасте, курение может привести к
18
появлению этого заболевания у близнецов [193]. Большинство авторов
признают
влияние
генетических
факторов
на
развитие
инсулинорезистентности с самых ранних лет жизни [89].
Приняв концепцию о том, что генетические факторы оказывают
влияние на действие инсулина, возникает вопрос, какое количество генов
оказывает такое влияние: небольшая группа основных генов, каждый с
большим количеством эффектов, или большая группа «полигенов», каждый с
небольшим эффектом.
Matthaei
S. et
all. (1992) изучали
пациентов белой расы
с
гиперинсулинемией натощак. Используя комплексный сегрегационный
анализ, они показали, что в каждом третьем случае имелась мутация только
одного гена. Похожие результаты Matthaei S. et all. получили в
исследованиях мексикано-американской популяции (1995). Edwards et all. в
исследовании женщин-близнецов белой расы показали, что основные
проявления метаболического синдрома (ГИ, дислипидемия и артериальная
гипертензия) могут быть врожденными (1997). Несмотря на эти данные,
убедительных доказательств того, что на уровень инсулина влияет
небольшая группа основных генов, пока нет.
В последние годы активно ведется поиск генов-кандидатов ИР. Генкандидат – это такой ген, белковый продукт которого в соответствии со
своей биологической активностью способен оказывать влияние на основные
этапы патологического процесса. Например, ген мембранного гликопротеида
РС-1 может рассматриваться как ген-кандидат инсулинорезистентности, так
как в культуре фибробластов этот белок ингибирует тирозинкиназную
активность инсулинового рецептора. Гены-кандидаты, расположенные на
хромосоме в непосредственной близости от локусов, для которых доказана
связь с патологическим процессом, рассматриваются как «позиционные»
гены-кандидаты.
В то время как поиск генов-кандидатов призван установить наличие
мутаций в уже известных генах, метод сканирования генома и анализа
19
генетического сцепления в группе семей и среди сибсов помогает
обнаружить
ранее
неизвестные
гены,
ответственные
за
развитие
инсулинорезистентности (Matthaei S. et all, 1999). Этот метод позволил
установить новые локусы диабета на различных хромосомах, которые
расположены в непосредственной близости от уже известных генов, таких,
как печеночный ядерый фактор 1 альфа, рецепторы сульфонилмочевины,
аполипопротеид А2 и др. Большинство исследований с использованием
метода
сканирования
генома
подтверждают,
что
в
развитии
инсулинорезистентности и СД 2 типа принимают участие различные участки
хромосом (Schumacher M.C. et all, 1992).
В настоящее время рассматриваются следующие гены-кандидаты ИР: ген
инсулинового рецептора, гены белков семейства ИРС, ген PI3-киназы, ген
ФНО-α, ген PPAR-γ, ген АПФ, гены белков-транспортеров глюкозы [200].
В настоящее время широко обсуждается возможность определения
генетической предрасположенности к развитию
инсулинорезистентности,
т.к. с точки зрения практического врача метод генотипирования позволит
выделять пациентов групп высокого риска и своевременно проводить
профилактические мероприятия на доклинической стадии метаболического
синдрома. Роль генетических факторов риска в развитии
компонентов
метаболического
синдрома
и
отдельных
прежде
всего
инсулинорезистентности показана во многих, но далеко не во всех
исследованиях, поэтому данный вопрос остается предметом дискуссий.
В исследованиях показано, что ряд цитокинов, регулирующих передачу
инсулинового сигнала, способствует развитию ИР и влияет на регуляцию
обмена веществ в организме [110-113,72]. Одним из таких факторов является
ФНО-α (фактор некроза опухолей альфа), высокоактивный цитокин, для
которого доказана роль в патогенезе большого количества сердечнососудистых
заболеваний,
в
основе
[203,157,91,173].
20
которых
лежит
атеросклероз
ФНО человека представляет собой белок с молекулярной массой около
18 kD, является, в основном, эндогенным медиатором воспалительной
реакции организма и относится к группе цитокинов и синтезируется в
первую очередь макрофагами в ответ на стимуляцию широким кругом
объектов [100]. По функциональной активности ФНО, в значительной
степени, подобен таким цитокинам, как интерлейкин-1β и интерлейкин-6
[188]. Увеличение уровня ФНО, как правило, связано с воспалительными
процессами, при которых задействованы клетки мононуклеарного ряда [45].
Высокие концентрации фактора обнаруживаются при инфицировании
организма патогенными вирусами, бактериями и при паразитарных инвазиях
(Granfeld C., 1991). Кроме того, доказано участие фактора в патогенезе
септического шока, реакции отторжения трансплантатов и некоторых
аутоиммунных заболеваниях [10,31,119]. Нормальный уровень ФНО в
сыворотке крови здоровых людей, как правило, не превышает 50 пкг/мл.
ФНО-α
продуцируется
лимфоцитами,
моноцитами,
тканевыми
макрофагами в ответ на внешний, внеклеточный стимул. ФНО-α обладает
широким спектром регуляторной активности и определяется в крови на
самых разных этапах воспалительного процесса [45,52]. Ключевыми
функциями ФНО-α являются усиление экспрессии молекул адгезии,
индукция синтеза цитокинов эндотелием, прокоагулянтная активность
(Gerbod-Giannone M.S.,2006).
Биологические эффекты ФНО-α зависят от его концентрации. В
сыворотке крови здоровых людей ФНО-α практически не определяется. В
низких концентрациях он действует как пара- и аутокринный регулятор
иммуновоспалительной реакции. В средних концентрациях
указанный
цитокин оказывает пирогенный эффект, стимулируя образование фагоцитов,
усиливает свёртывание крови, снижает аппетит, являясь важным фактором
развития кахексии. Наконец, высокие концентрации ФНО-α, способствуют
колебаниям артериального давления, возникновению внутрисосудистого
тромбоза, изменению концентрации глюкозы в крови [64,32,202].
21
Продукция цитокина ФНО-α напрямую связана с геном ФНО-α. В
генетических исследованиях показано, что в промоторной зоне гена ФНО-α
определяется несколько полиморфизмов [135]. Наиболее часто встречаются
три однонуклеотидных полиморфизма: G A 308, G A 238, G A 863.
Наличие гуанина (G) в данных нуклеотидных позициях и его замена на
аденин (А) определяет часто встречающиеся аллели и характеризуется как
полиморфизм гена ФНО-α. Предшествующие исследования показали, что
повышенная продукция ФНО-α ассоциирована с полиморфизмом именно G308A [40,44,64]. У носителей данного полиморфизма синтез белка
происходит в 3 раза быстрее, вследствие этого увеличивается продукция
цитокина ФНО-α [46].
В одном из крупнейших исследований Т. Skoog et. al. (2002) установил
взаимосвязь уровня ФНО-
в плазме крови с развитием артериальной
гипертензии (АГ), атерогенной дислипидемиии и нарушениями углеводного
обмена. Позднее было показано, что полиморфизм гена ФНО-α именно в
положении G-308A определяет формирование гиперинсулинемии, АГ и
ожирения [118,171]. Таким образом, ФНО-α обладает цитотоксическим
действием, иммуномодулирующим и провоспалительным эффектом. В
высокой концентрации ФНО-α способен повреждать клетки эндотелия и
увеличивать микроваскулярную проницаемость, он вызывает активирование
системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция
нейтрофилов и внутрисосудистое микротромбообразование [26,50,75,153].
1.1.
ФНО-α и передача инсулинового сигнала
При ИР клетки-мишени периферических тканей (скелетные мышцы,
жировая
ткань,
кровеносных
печень,
сосудов)
гладкомышечные
теряют
и
способность
эндотелиальные
адекватно
клетки
отвечать
на
воздействие инсулина, несмотря на его высокий уровень в крови
(компенсаторная гиперинсулинемия).
Выявление основных этапов внутриклеточной передачи инсулинового
сигнала и изучение белков, являющихся регуляторными факторами для этого
22
пути, представляет не только академический интерес для широкого круга
исследователей в области биохимии и молекулярной биологии, но имеет и
клиническое значение. Одним из таких белков является ФНО-α, роль
которого в развитии ИР доказана [145]. Понимание тонких механизмов
нарушения передачи инсулинового сигнала позволяет найти новые подходы
к разработке профилактических мероприятий и лечению у пациентов с
нарушенной чувствительностью к инсулину.
Инсулин
GLUT 4
Инсулиновый рецептор
TNF-α
ras
ИРС-1
Протеинкиназа
Протеинкиназа
В
В
raf
МАР-К
PI-3 киназа
Митогенные эффекты
Метаболические эффекты
Рисунок 2. ФНО-α и белки внутриклеточной передачи инсулинового
сигнала.
В передаче инсулинового сигнала внутрь клетки можно выделить пять
основных этапов (Рис.2.):
1. Связывание инсулина с инсулиновым рецептором и активация
рецепторной молекулы.
2. Фосфорилирование
белков
семейства
субстратов
инсулинового
рецептора (ИРС-белками) и их связывание с белками внутриклеточной
передачи инсулинового сигнала.
3. Активация фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3-киназы)
4. Активация протеинкиназы В (Akt/PKB).
5. Активация каскада внутриклеточных белков, которые принимают
участие в реализации метаболических эффектов инсулина.
23
Данные о молекулярном механизме действия ФНО-α
на передачу
инсулинового сигнала получили Kroder et al. (1996) на культуре клеток
мышей [32]. Позже были получены более точные сведения о механизме
взаимодействия
ФНО-α с ИРС-белками и инсулиновым рецептором.
Оказалось, что ФНО-α
стимулирует фосфорилирование ИРС –1 (и,
возможно, других ИРС белков) по серину/треонину [102].
Предполагается,
что
эффект
ФНО-α
осуществляется через протеинкиназу С, а
на
фосфорилирование
ключевую роль в нарушении
функции белка ИРС-1 играет фосфорилирование серина в 307 положении
[104,204,195]. После фосфорилирования по серину/треонину ИРС-белки
теряют свою способность
связываться с инсулиновым рецептором,
вследствие чего проведение инсулинового сигнала блокируется на одной из
самых ранних стадий – на стадии взаимодействия инсулинового рецептора с
ИРС-белками [104]. Подобный процесс имеет место во многих тканях,
включая жировую. Более того, после фосфорилирования ИРС-1 по серину
нарушает тирозиновое фосфорилирование самого инсулинового рецептора
[20,172].
Была предложена гипотеза, согласно которой фосфорилирование ИРС1
по
серину
под
воздействием
ФНО-α
приводит
к
связыванию
дополнительных ингибирующих факторов с инсулиновым рецептором. В
этот процесс могут быть вовлечены также другие механизмы, включая
усиленную
деградацию
ИРС-белков;
их
дефосфорилирование
и
фосфорилирование по серину-треонину, опосредованное киназами [184].
1.2.
ФНО-α и нарушения углеводного обмена
Накопленные зарубежные и отечественные исследования позволяют
рассматривать ФНО-а как медиатор ИР. В целом ряде исследований было
показано, что высокий уровень этого белка в плазме крови коррелирует с
выраженностью ИР. В исследованиях in vivo, выполненных на макрофагах,
было обнаружено, что инсулин стимулирует экспрессию гена ФНО-α и
секрецию макрофагами этого белка [113]. Hotasmisligi G.S. et al. (1999г.)
24
показали
прямую
гиперинсулинемии:
взаимосвязь
в
между
исследованиях
уровнем
на
ФНО-α
грызунах
с
и
уровнем
генетически
обусловленной ИР было отмечено двукратное увеличение этого белка крови
[111,183]. Bronwen D. et al. также обнаружили, что повышение в плазме
крови уровня ФНО-
ассоциировано с более высоким уровнем инсулина
натощак.
Механизм влияния ФНО-α на развитие ИР опосредуется несколькими
путями. С одной стороны, он ингибирует активность тирозинкиназы
инсулинового рецептора и усиливает фосфорилирование серина в субстрате
инсулинового рецептора-1, что в свою очередь сопровождается снижением
функции рецептора, нарушением трансдукцию гормонального сигнала и
биологического действия инсулина [110]. Кроме того, ФНО-α тормозит
экспрессию гена, ответственного за синтез внутриклеточных переносчиков
глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечной и жировой ткани. Влияние ФНО-α на
повышение
инсулиновой
резистентности
потенцируется
также
через
увеличение скорости липолиза и повышение уровня СЖК в крови
[114,124,137]. В экспериментальном исследовании при инфузии ФНОсистему
кровообращения
наблюдается
в
ингибирование
инсулиноопосредованного распределения глюкозы в организме, включая
угнетение образования глюкозы в печени. Таким образом, ФНО- реализует
свой эффект в отношении инсулиновой резистентности как путем типичного
классического эндокринного влияния, т.е. на расстоянии (мышцы, печень,
мозг), так и посредством паракринного или аутокринного механизма
(например, воздействием на липолиз). Поэтому некоторые авторы называют
ФНО- индуктором инсулинорезистентности [77].
Представленные в литературе данные позволяют говорить
полиморфизма гена ФНО-
о связи
с развитием ИР. По данным мета-анализа,
проведенного Sookoian S.C. et al в 2005 году, у носителей генотипа G-308A
риск развития инсулинорезистентности увеличивается на 23% . Dalziel В. et
al. исследовали G-308A полиморфизм и обнаружили, что гомозиготы по А25
аллелю имеют более высокий уровень инсулина натощак, чем носители Gаллеля . Nicaud et al. также выявили, что носители А-аллелей в гомозиготной
форме имеют большую площадь под инсулиновой кривой Zinman В. et al.
выявили, что высокий уровень ФНО-
в плазме крови связан с
формированием не только ИР, но и с развитием нарушения толерантности к
глюкозе [216]. При исследовании углеводного обмена Kirwan J.P. et al.
показали, что повышение уровня ФНО-
в плазме крови у беременных
является специфическим маркером развития гестационного диабета, и
данный показатель может быть использован для ранней профилактики и
прогноза развития заболевания [127].
По данным исследования Finnish Diabetes Prevention Study, в которое
вошли около 500 человек, носительство А-аллеля ФНО-
увеличивает риск
развития СД 2 типа в 2 раза (J.Lindstrom,2013)
Bronwen et al. исследовали G-308A полиморфизм гена ФНО-α и
обнаружили, что гомозиготы по А-аллелю имеют более высокий уровень
инсулина натощак, чем гомозиготы по G-аллелю [121]. Cseh K, et al. при
анализе взаимосвязей между уровнем ФНО-α в плазме крови и углеводными
показателями была установлена прямая высокодостоверная взаимосвязь
между уровнем ФНО-α и содержанием HbA1с и глюкозы , и более тесная с
высоким коэффициентом корреляции связь между уровнями ФНО-α и
инсулина, ФНО-α и HOMA.
В исследованиях Kubaszek A. et al., было показано, что нарушения
секреции гормонов жировой ткани у больных СД типа 2 характеризуется
повышением концентрации ФНО-α, лептина при одновременном снижении
уровня
адипонектина,
инсулинорезистентности
и
сопровождающееся
повышением
риска
развития
нарастанием
сосудистых
осложнений при этом заболевании [131,164].
Seeley RJ., (2006) были получены данные о взаимосвязи содержания
ФНО-α с массой тела и индексом массы тела у больных СД типа 2, а также
26
цитокин, называемый ФНО-α, также значимо коррелирует с ИР и может быть
ранним маркером развития СД 2 типа.
Анализ литературы позволяет расценивать ФНО-
как один из
значимых факторов возникновения и прогрессирования ИР. При этом аллель
А
рассматривается
как
прогностически
неблагоприятный
фактор
формирования нарушений углеводного обмена, перехода от нарушенной
толерантности к глюкозе к СД 2 типа [106,114].
1.3.
ФНО-α и нарушения липидного обмена
Наиболее частым вариантом дислипидемии является липидная триада,
включающая в себя сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХС
ЛПВП и повышения фракции мелких плотных частиц ХС ЛПНП [101].
Исследования Quebec Cardiovascular Study показали, что наличие такой
триады увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 20
раз.
Проведенные исследования представляют данные о проатерогенных
свойствах ФНО- , его участии в формировании нарушений метаболизма
липидов и развитии атерогенной дислипидемии [29,51]. Было показано, что
пациенты с высоким уровнем ФНО-
в плазме крови имели большую
толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) в общей сонной артерии
[189,198,182]. По данным Zinman В. установлено, что уровень ФНОассоциирован с развитием дислипидемии, так как высокий уровень этого
белка
положительно
коррелирует
с
повышенным
содержанием
триглицеридов (ТГ) в плазме крови [56]. При этом показано, что повышенная
продукция ФНО-
in vitro ассоциирована с полиморфизмом G-308A гена
ФНО- . Имеются данные, что ФНО- определяет концентрацию ТГ в плазме
крови, особенно в постпрандиальный период, способствуя понижению
уровня ХС ЛПВП и образованию мелких плотных частиц ХС ЛПНП
[51,61,197]. Введение ФНО-α резко повышало концентрацию ТГ в плазме до
85% [211,29].
27
По данным литературы показано, что ФНО-
усиливает процессы
липолиза в адипоцитах и гепатоцитах, увеличивает концентрацию свободных
жирных кислот как в жировой, так и в печеночной ткани. Сами свободные
жирные кислоты являются субстратами для синтеза ТГ [57,191]. Другой
механизм, через который ФНО- увеличивает уровень ТГ плазмы крови – это
торможение распада и элиминации ХС ЛПНП и ХС ЛПНП, что способствует
повышению
указанных
фракций
холестерина
в
крови
и
развитию
дислипидемии [23,148,42]. Кроме изменений метаболизма самих ТГ цитокин
ФНО-
влияет на обмен ОХ. Было показано в экспериментах, что ФНО-
увеличивает
синтез
ОХ
в
печени,
стимулируя
активность
гидроксиметилглутарового кофермента А, при этом наблюдается снижение
уровня ХС ЛПВП и меняется качественный состав аполипопротеинов:
уменьшается концентрация Апо-А1 и увеличение Апо-В, что характерно для
прогрессирования атеросклеротического процесса (Grunfeld C., 1991).
Предполагается, что ФНО-α влияет на катаболизм ХС ЛПНП, который
осуществляется несколькими путями: 1) внепеченочными паренхиматозными
клетками посредством взаимодействия с ХС ЛПНП-рецептором (основной
путь);
2)
системой
фагоцитирующих
макрофагов-«скевенджеров»
(мусорщиков), которые связавшись с ХС ЛПНП превращаются в пенистые
клетки и, как известно, играют ключевую роль в атерогенезе; 3) печенью – с
образованием желчных кислот [198,163].
Накопленные зарубежные и отечественные исследования показали, что
при
развитии
атеросклеротического
кардиоваскулярных
состояний
повреждения
уровень
ФНО-α
данные
[9,129,40,47,56,168].Представленные
28
риске
может
позволяют
заключению о связи полиморфизма гена ФНОатерогенной дислипидемии и атеросклероза.
и
острых
повышаться
прийти
к
с риском развития
1.4.
ФНО-α и ожирение
Как показали исследования последних лет, жировая ткань обладает
ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество
веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые
могут вызвать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе
и
инсулинорезистентности
прогрессировании
[87,199].
Важную
инсулинорезистентности
роль
играет
в
сама
развитии
и
висцеральная
жировая ткань [215]. Экспериментальные и клинические исследования с
использованием
степенью
клэмп-метода
развития
показали
прямую
абдоминально-висцеральной
зависимость
жировой
между
ткани
и
выраженностью инсулинорезистентности [74].
Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к
выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК),
преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК
препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие
инсулинорезистентности на уровне печени, снижение секреции инсулина
печенью и развитие системной гиперинсулинемии [124,208].
В последние годы интенсивно изучается роль цитокина ФНО-α в
патогенезе ожирения. Известны два вида связанных с жировой тканью
адипоцитокинов: истинные – адипонектин и лептин, и неспецифичные для
жировой ткани цитокины, такие как интерлейкин-6, трансформирующий
фактор роста-β, ингибитор-1 активатора плазминогена, ангиотензиноген и
ФНО-α [114,146].
C современных позиций ФНО-α рассматривается как биологически
активный цитокин, который координирует функциональные взаимосвязи
между жировой тканью и инсулиночувствительными органами и тканями
[130,70]. ФНО-α стимулирует липолиз в жировой ткани, продукцию
свободных жирных кислот, регулирует экспрессию генов ферментов и
гормонов, которые индуцируют медиаторные сигналы инсулина [121,171].
29
Многие исследователи рассматривают ФНО-aльфа, как медиатор
инсулинорезистентности при ожирении [170]. Экспрессия ФНО-a более всего
выражена в адипоцитах висцеральной жировой ткани. ФНО-a снижает
активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование
тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также тормозит экспрессию
внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой
ткани [152,174]. Как показано in vivo, ФНО-a может действовать в
синергизме с другими цитокинами, секретируемыми адипоцитами интерлейкинами-1 и 6, а также стимулировать секрецию лептина [212].
В культуре клеток адипоцитов было показано, что длительная
инкубация с ФНО-α снижает уровень мРНК на 85-90 %, а уровень мРНК
инсулиновых рецепторов снижается на 50 % (Stephens et al., 1994).
Возможно, важную роль в этом процессе играет один из транскрипционных
факторов. Guo, Donner et al. (1996) обнаружили двойственность эффектов
ФНО-α на адипоциты в культуре клеток. При кратковременной инкубации
ФНО-α потенциирует эффекты инсулина: усиливается фосфорилирование
ИРС-1, облегчается связывание с р85 регуляторной субъединицей PI-3
киназы и ее фосфорилирование. Однако при инкубации
адипоцитов в
течение 5 дней с 0,1 нМ ФНО-α эффекты этого белка становятся прямо
противоположными:
происходит
уменьшение
фосфорилирования
β-
субъединицы инсулинового рецептора и ИРС-1 [104]. Изучая влияние ФНОα на инсулиновые рецепторы в адипоцитах, Gual, Valverde et al. показали,
что
инкубация
с
ФНО-α
негативно
отражается
на
процессах
фосфорилирования инсулинового рецептора, но никак не влияет на общее
число рецепторов и их молекулярную массу [162,181,102].
Большую роль в развитии ожирения отводят локальному повышению
уровня ФНО-α. Адипоциты у пациентов с ожирением продуцируют
избыточное количество ФНО-α, и его уровень положительно коррелирует с
индексом массы тела (ИМТ) и гиперинсулинемией [94,171]. Князева Л.И. и
др., выявили, что у пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 по сравнению с
30
пациентами с ИМТ, не превышающим 25 кг/м2, уровень ФНО-α в жировой
ткани увеличивается в 2,5 раза, а снижение массы тела на 17% от исходного
ИМТ связано со снижением ФНО-α на 45%. Самый высокий уровень ФНО-α
определялся у пациентов со II – III степенью ожирения. У очень полных
пациентов (ИМТ больше 45 кг/м2) уровень ФНО-α
был ниже, чем при
ожирении II – III степени. Изучая полиморфизм гена ФНО-α, Lui J. et al
обнаружили, что гомозиготы по G-аллелю с ожирением более эффективно
снижают массу тела, чем носители А-аллеля. При похудании на 26,6% от
исходного веса происходит достоверное снижение ФНО-α приблизительно
на 58% от исходного. При ожирении ФНО-α играет ведущую роль в
активации
других
адипоцитокинов,
в
частности,
повышает
синтез
ингибитора активатора плазминогена-1[84].
В исследованиях in vivo, ФНО-α может действовать в синергизме с
другими цитокинами, секретируемыми адипоцитами - интерлейкинами-1 и 6,
а также стимулировать секрецию лептина. Показано, что после инкубации
подкожных адипоцитов с ФНО-α транзиторно возрастают уровни лептина и
липопротеинлипазы крови (Fried S.K., Zechner R. 1989).
В ряде исследований было показано, что высокий уровень цитокина
ФНО-α в крови и экспрессия его рецепторов в жировой ткани многократно
возрастает
при
ожирении
[82].
Представленные
данные
позволяют
рассматривать ФНО-α, как медиатор инсулинорезистентности при ожирении
[70,176].
1.5.
ФНО-α, атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой многофакторное
заболевание, в возникновении которого важную роль играет генетическая
предрасположенность [6,13]. Общая концепция роли генетических факторов
в этиопатогенезе АГ достаточно хорошо обоснована, но остается много
неясных вопросов относительно вклада конкретных генов. Большая часть
исследований посвящена ограниченному набору генов, которые кодируют
белки, регулирующие тонус сосудов, функцию эндотелия, минеральный
31
обмен, метаболизм и транспорт липидов в сосудистом русле. Относительно
недавно стал изучаться вопрос об участии генов цитокинового каскада в
развитии АГ [54].
В
настоящее
время
показано,
что
вместе
с
другими
провоспалительными цитокинами, хемокинами и иммунными клетками,
ФНО- вносит важный вклад в развитие атеросклеротического повреждения
сосудистой
стенки
[157].
Цитокин
ФНО-α.
индуцирует
прилипание
лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, обеспечивает миграцию лейкоцитов
через клеточный слой сосудистой стенки, а также способствует синтезу и
секреции
эндотелием
соединений,
обладающих
прокоагулянтными
свойствами. ФНО- участвует в повышение содержания ХС ЛПНП в плазме
крови,
способствует
их
проникновению
в
артериальную
стенку
и
накоплению в гладкомышечных клетках и макрофагах. ХС ЛПНП усиливают
гиперплазию гладкомышечных клеток. В присутствии эндотелиальных
клеток ХС ЛПНП окисляются и приобретают свойства, увеличивающие их
атерогенность. Так, окисленные ХС ЛПНП привлекают моноциты и на
начальной стадии формирования атеросклероза способствуют их появлению
в жировых полосках и накоплению под интимой в виде макрофагов.
Окисленные ХС ЛПНП обладают цитотоксическими свойствами по
отношению к эндотелиальным клеткам.
Известно, что цитокиновая сеть функционирует в тесной связи с
эндотелиальными факторами релаксации, в частности, оксидом азота. Kim F.
et al. в исследовании эндотелиальных клеток аорты показали, что ФНО-α
практически блокирует способность этих клеток синтезировать NO в ответ на
стимуляцию инсулином [126]. ФНО-α
обладает еще одним эффектом на
эндотелиальные клетки: в культуре клеток этот белок индуцирует апоптоз
эндотелия
[129].
Дисфункция
эндотелия,
наряду
с
нарушением
свертываемости крови и гиперхолестеринемией, приводит к нарушению
тонуса сосудов и способствует развитию атеросклероза [65].
32
В ряде работ показано, что пациенты с высоким уровнем ФНО-
в
плазме крови имели большую толщину комплекса интима-медиа общей
сонной артерии [189,48,116,182]. Увеличение содержания ФНО-
в крови
можно рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор раннего
развития атеросклероза сонных артерий в проводимых исследованиях.
Подробно
компоненты
изучен
полиморфизм
ренин-ангиотензиновой
генов,
кодирующих
системы:
гены
основные
ангиотензиногена,
ангиотензин I превращающего фермента, сосудистого (тип I) рецептора
ангиотензина 2. Однако в последнее время в качестве гена-кандидата,
участвующего в патогенезе АГ, рассматривается также и полиморфизм гена
ФНО-α [133].
Показано, что наличие А-аллеля гена ФНО-α связано с
формированием
систолической
артериальной
гипертензии
при
инсулинорезистентности [165,136]. Важным также является тот факт, что
ФНО-α
способствует
гиперлептинемии,
секреции
оказывая
лептина
с
последующим
стимулирующее
развитием
действие
на
симпатоадреналовые реакции, которые вызывают повышение систолического
артериального давления.
Bronwen et al. (2002), изучая G308A полиморфизм гена ФНО-α,
обнаружили, что гомозиготы по А-аллелю имеют более высокий уровень
систолического артериального давления и более низкий уровень ХС ЛПВП,
чем гомозиготы по G-аллелю. Также было показано, что пациенты с высоким
уровнем ФНО-α в плазме крови имели большую толщину комплекса интимамедиа (ТКИМ) в общей сонной артерии [182].
В ряде исследований
установлена взаимосвязь между уровнем ФНО-α в плазме крови, наличием
полиморфизма G308A, повышенным уровнем систолического артериального
давления и толщиной комплекса интима-медиа [165,203,160].
Одно из крупнейших исследований, посвященных связи ФНО-α с
компонентами метаболического синдрома, было проведено в 2002 Skoog et al
[189]. Было установлено, что уровень ФНО-α в плазме крови связан с
33
систолическим и диастолическим АД, уровнем ТГ и ХС ЛПНП, а также со
степенью выраженности инсулинорезистентности.
Присутствие ФНО-α в большинстве атеросклеротически поврежденных
сосудов и отсутствие в нормальных определяет доминирующий вклад этого
цитокина в развитие атерогенеза, за счет активации факторов роста,
цитокинов, хемоаттрактантов и стимуляции молекул адгезии [125,129]. В
ряде исследований показано, что ФНО-α продуцируется в основном в
воспалительными клетками в периинфарктной зоне (Langenberg C.,2006).
Активная экспрессия гена ФНО-α сохраняется в кардиомиоците
значимо долго после перенесенного ИМ, что позволяет говорить о влияние
этого цитокина на сосудистое ремоделирование и подтверждает роль ФНО-α
как потенциального маркера коронарного риска. Повышенная экспрессия
ФНО-α у пациентов с ИМ является предиктором высокого риска коронарных
осложнений . Проведенные исследования показали, что у пациентов с ИБС
концентрация ФНО-α растет в ответ на транзиторную ишемию и реперфузию
[213]. Это позволило сделать вывод, что в высоких концентрациях ФНО-α
увеличивает риск коронарных проблем в дальнейшем [123].
Роль
ФНО-α
как
потенциального
маркера
коронарного
риска
подтверждается длительной выраженной экспрессией гена ФНО-α в
кардиомиоците после перенесенного ИМ [40,47,64]. Представленные данные
позволяют рассматривать полиморфизм гена ФНО-α как один из ключевых
факторов риска развития атеросклероза и прогрессирования ИБС.
Таким
образом,
изучение
взаимосвязей
углеводного
обмена,
антропометрических данных, наличие АГ в сочетании с повышенной массой
тела позволило сделать вывод о прямой связи между полиморфизмом ФНО-α
и метаболическими
нарушениями
у пациентов. Эти данные позволяют
рассматривать ФНО-α как один из ключевых белков в развитии ИР,
дислипидемии
и других клинических проявлений метаболического
синдрома. Для уточнения вопроса о том, является ли носительство тех или
иных аллелей гена ФНО-α генетическим фактором риска развития
34
метаболического
синдрома,
необходимы
дальнейшие
исследования.
Комплексный подход к диагностике МС дает возможность оценить риск
развития ССЗ и СД 2 типа, что позволит разрабатывать индивидуальные
скрининговые, профилактические и лечебные программы.
35
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика изучаемой группы
Работа выполнена на базе кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ
ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ в период с 2002 по 2010 гг.
Настоящее исследование носило проспективный характер, и выполнялось
в несколько этапов:
1. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов при
включении в исследование в 2002-2003 гг.
2. Повторное приглашение пациентов через пять лет для проведения
клинико-лабораторного
регистрацией
и
возникшей
инструментального
клинически
значимой
исследования
с
кардиоваскулярной
патологии, связанные с МС, у пациентов изучаемой группы.
На первом этапе среди пациентов, обратившихся в клинику ОАО
«Медицина» для прохождения плановой диспансеризации и не имевших в
анамнезе клинически значимых диагнозов и жалоб, была сформирована
группа из 92 человек. Критериями исключения являлись:
• ИБС
• гипертоническая болезнь 2-3 стадии и/или прием
гипотензивных препаратов
•сахарный диабет 1 и 2 типа
• врожденные и наследственные заболевания
• ИМТ более 30 кг/м²
• лекарственная терапия: гипотензивные и влияющие
на метаболизм препараты
• беременность
Средний возраст пациентов составил 41,7+1,41 лет для мужчин и
41,7+1,30 лет для женщин. В табл. 2 представлено распределение
обследованных пациентов по полу и возрасту. Соотношение числа
36
мужчин и женщин составило 0,84. Достоверного различия по возрасту в
изучаемой группе выявлено не было.
Таблица. 2.
Распределение пациентов по полу и возрасту
25-34 лет
35-44 лет
45-54 лет
Всего
Мужчин
11 (26,2%) 13 (28,5%) 18 (42,9%) 42 (45,7%)
Женщин
12 (24,0%) 14 (28,0%) 24 (48,0%) 50 (54,3%)
Всего
23 (25,0%) 27 (29,3%) 42 (45,7%) 92 (100%)
Распределение пациентов по возрасту было однородным в группах
мужчин и женщин, в среднем составляя в младшей возрастной группе 25%, в
средней возрастной группе – 29,3% , в старшей возрастной группе – 45,7%
(табл. 2).
Таблица. 3.
Антропометрические показатели пациентов
Показатель
Женщины
Мужчины
Оба пола
N=50
N=42
N=92
Вес, кг
65,1+ 1,39
81,8+ 1,42
72,2+ 1,32
Рост, см
164,4+ 0,82
177,8+ 0,78
170,5+ 0,90
ИМТ, кг/м2
24,1+ 0,52
25,9+ 0,41
24,9+ 0,35
Объем талии, см
78,2+ 1,69
92,1+ 1,39
84,6+ 1,33
Средний вес в группе женщин составлял 65,1+1,39 кг, при росте
164,4+0,82 см. У мужчин эти показатели были 81,8+1,42 кг и 177,8+0,78 см
соответственно (табл. 3). При анализе антропометрических показателей
пациентов ИМТ был достоверно выше у мужчин, чем у женщин и составлял
25,9 0,41 и 24,1 0,52 кг/м2 (Р=0,001).
37
Таблица 4.
Распространенность курения и уровень физической активности в
группах
Мужчины
Женщины
Показатель
Курение
Низкая ФА
Средняя ФА
Высокая ФА
Курение
Низкая ФА
Средняя ФА
Высокая ФА
Абс.ч.
24
8
32
2
16
16
31
3
%
57,1
19,0
76,2
4,8
32,0
32,0
62,0
6,0
Данные по курению и уровню физической активности (ФА)
представлены в табл. 4.
Курение преобладало среди мужчин, однако, в целом по группе
курящих менее половины. Большая часть обследованных придерживалась
средней физической активности, четверть – низкой ФА, и менее 6,0%
пациентов вели физически активный образ жизни.
Таблица 5.
Наследственная предрасположенность к ССЗ и СД 2 типа
Наследственная
предрасположенность
Мужчины
к ССЗ
к СД 2 типа
78,6%
45,2%
Женщины
86,0%
36,0%
Оба пола
82,6%
40,2%
Как показано в табл.5., наследственная предрасположенность к
сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и/ или к СД в группах мужчин и
женщин достоверно не различалась (Р>0,05). Однако по результатам
анкетирования пациентов изучаемой группы у родственников 1 степени
родства в 2 раза чаще встречались ССЗ (82,6%), чем СД (40,2%).
38
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования
Для решения поставленных задач были использованы клинические и
лабораторные методы исследования.
Анкетирование с целью сбора анамнестических данных, определения
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета
использовались стандартные опросники (Rose, Blackburn, 1968).
Измерение антропометрических показателей.
Рост пациента определяли медицинским ростомером в сантиметрах.
Для
определения
массы
тела
использовали
медицинские
весы,
погрешность которых составляла не более 100 грамм.
Окружность талии определяли в сантиметрах между краем нижнего ребра
и крестцовым отделом подвздошной кости. Критерием абдоминального
ожирения являлся объем талии
94 см (у мужчин);
80 см (у женщин)
(EGIR, 2002) [43].
Рассчитывали ИМТ (индекс Кетле) по формуле: вес (кг) / рост (м)2.
Степень ожирения оценивали по критериям ВОЗ ( 1999) [43]. Пациенты
с ИМТ более 30 кг/м2 были исключены из исследования.
Измерение АД. Артериальное давление измеряли по методу Короткова
с соблюдением рекомендаций ВНОК (2004). Измерение артериального
давления проводилось в покое после 5-минутного отдыха в положении
пациента сидя. Для оценки уровня АД на каждой руке выполнялось
трехкратное измерение с интервалом не менее 1 минуты. За конечное
(регистрируемое) значение принималось среднее из трех измерений. АД
измерялось с точностью до 2 мм рт.ст. Уровень давления, при котором
появляется I тон, соответствовал систолическому давлению (первая фаза
тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение
тонов (пятая фаза тонов Короткова), принималась за диастолическое
39
давление. Повышенные цифры АД регистрировали при САД свыше 140,
ДАД свыше 90 мм рт.ст.
Определение показателей углеводного обмена
Глюкоза натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы.
Пероральный глюкозотолерантный
тест (ПГТТ) проводился
путем
взятия крови из локтевой вены натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г
глюкозы,
глюкооксидантным
методом.
Результаты
оценивались
по
критериям ВОЗ(1999) [43].
Диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы
крови натощак:
1) нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет
до 6,1 ммоль/л;
2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 до < 7,0
ммоль/л 35 определяется как нарушенная гликемия натощак;
3) уровень гликемии в плазме крови натощак > 7,0 расценивается как
предварительный
диагноз
СД,
который
должен
быть
подтвержден
повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.
В
случае
проведения
ПГТТ
отправными
являются
следующие
показатели:
1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием
гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л;
2) повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после
нагрузки глюкозой >7,8 ммоль/л, но ниже < 11,1 ммоль/л свидетельствует о
нарушенной толерантности к глюкозе;
3) содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после
нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л свидетельствует о предварительном
диагнозе
СД,
который
должен
быть
подтвержден
последующими
исследованиями с определением гликозилированного гемоглобина (HbA1c).
Иммунореактивный инсулин натощак и через 2 часа после нагрузки
75г глюкозы. Для оценки инсулинового обмена измеряли уровень
40
иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак, после 12- часового голода и
через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. Исследовалась сыворотка крови из
локтевой вены иммуноферментным методом на автоанализаторе «Immulite
one DPC», производство США. ИРИ определяли наборами реактивов «DPC»,
США. Нормальными считали значения ИРИ натощак менее 11,0 мкМЕ/мл,
ИРИ через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы - менее 20,0 мкМЕ/мл [9].
Инсулинорезистентность оценивалась при помощи модели оценки
гомеостаза (Homeostasis Model Assessment) – НОМА-IR, которая вычисляется
по формуле (Matthews D.R. et al., 1985) [20].
[Инсулин натощак (мкМЕ/мл) * глюкоза натощак (ммоль/л)] /
22,5.
Согласно рекомендациям ВОЗ, в клинической практике для оценки
наличия ИР предложено использовать верхнюю квартиль распределения
индекса HOMA-IR в общей популяции. Нормальными являлись значения
HOMA-IR менее 2,0.
Определение показателей липидного обмена
Показатели липидного спектра определяли после 12 часов голода по
пробе крови из локтевой вены. Работы проводили на автоанализаторе
«Коnеlab j20» (Финляндия) наборами реактивов «Тhеrmо clinical labsystems».
Оценивали показатели липидного спектра по критериям EGIR 2002г.
Холестерин общий. ОХ определяли ферментативным энзиматическим
калометрическим методом, реакцией СНОD-РАР.
Классификация ГХС:
ОХС Оптимальный < 5,0 ммоль/л
Умеренно повышенный> 5,0-5,9 ммоль/л;
Высокий > 6,0 ммоль/л;
Повышенными считали значения ≥ 6,1 ммоль/л (ВНОК,2009).
Холестерин
липопротеидов
высокой
плотности.
Значения
холестерина липопротеидов высокой плотности (XC ЛПВП) определяли
41
глюкозооксидантным методом, предварительно осаждая сыворотку крови
хлористым магнием. При оценке нарушений липидного обмена в рамках
диагностических критерий МС, пограничными значениями в соответствии с
критериями EGIR считали уровень ХС ЛПВП более 1,0 ммоль/л [58].
Холестерин
липопротеидов
низкой
плотности
(ХС
ЛПНП).
Определение ХС ЛПНП производили расчетным методом по формуле
Фридвальда (Friedwald W.T., 1972) [43]:
ХС ЛПНП = ОХ – ХС ЛПВП - ТГ/2,2 (ммоль/л),
ТГ – триглицериды, уровень которых не превышал 4.5 ммоль/л.
Нормальными считали значения ХС ЛПНП менее 3,0 ммоль/л.
Триглицериды.
Уровень
ТГ
определяли
ферментативным
калометрическим методом, реакцией GРО-РАР. Пограничные уровни ТГ для
взрослых составляют < 1,7 ммоль/л по критериям EGIR(2002).
Липопротеиды очень низкой плотности. Определение ЛПОНП
производилось расчетным методом по формуле:
ЛПОНП = Триглицериды/2,2 (ммоль/л)
2,2 – коэффициент, полученный эмпирическим путем для расчета
ЛПОНП.
Нормальными считали значения ЛПОНП менее 1,04 ммоль/л.
Определяли уровни аполипопротеинов А1 (Апо-А1) и В (Апо-В) с
расчетом аполипопротеинового индекса атерогенности по соотношению
Апо-В/Апо-А1. Аполипопротеин А1 (АПО-1) и аполипопротеин В (АПО-В)
определяли в человеческой сыворотке иммунотурбидиметрическим методом.
Коэффициент атерогенности. Расчет
коэффциента атерогенности
производился по формуле:
КА = (ОХ – ХСЛПВП)/ ХСЛПВП (Климов А.Н., 1995) [43]:
КА
<3,0
КА
3,0
–
–
низкая
4,0
–
вероятность
умеренный
риск
развития
развития
атеросклероза
атеросклероза
КА >4,0 – высокий риск развития атеросклероза
Оптимальными считались значения коэффициента атерогенности
42
3,0.
Критерии синдрома ИР.
Клинико-лабораторную характеристику синдрома ИР в нашей
работе мы оценивали по критериям EGIR (2002г.):
Гиперинсулинемия + любых 2 признака:
глюкоза натощак в плазме крови ≥ 6,1 ммоль/л ( при отсутствии СД )
ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л и/или
ТГ
1,7 ммоль/л
АД 140/90 мм рт. ст.
Объем талии
94 см (мужчин);
80 см (женщин)
Инструментальные методы исследования
2.3.
На этапе включения в исследование для исключения ССЗ и АГ проводились
ЭКГ (регистрировалась в 12 стандартных отведениях на аппарате 6-NEC по
общепринятой методике), ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ, тредмилтест, ХМ АД, УЗИ
почек, почечных артерий. После анализа
и интерпретации полученных
данных, у части пациентов программа обследования была расширена МСКТ
И КГ.
При выявлении АГ пациенты направлялись на консультацию к кардиологу
для решения вопроса о целесообразности назначения гипотензивной терапии.
Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов каротидных
артерий проводилось с целью измерения толщины комплекса интима-медиа
общих сонных артерий.
Дуплексное
сканирование
сосудов
объединяет
серошкальное
исследование (обеспечивает визуализацию внутреннего просвета сосуда,
измерение
его
диаметра
и
оценку
состояния
сосудистой
стенки),
допплерографию в импульсном режиме (позволяет измерять спектральные
показатели потока крови), цветовое картирование допплеровского сигнала.
Давая столь обширную характеристику состояния сосудистого русла,
43
ультразвуковые методы позволяют достоверно диагностировать сосудистые
поражения на ранних стадиях развития (McFarlane S.I. et al., 2001) [43].
При ультразвуковом исследовании у здорового человека комплекс
интима-медиа представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к
просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение
отдельно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных
технологий невозможно. При утолщении комплекса интима-медиа (ТКИМ) в
его
изображении
исчезает
дифференциация
слоев,
появляется
гетерогенность, шероховатость поверхности [15].
Ультразвуковая
картина
у
пациентов
с
нестенозирующим
атеросклерозом характеризуется изолированным изменением состояния
комплекса
интима-медиа
артерий:
утолщением,
сопровождающимся
изменением его эхоструктуры и эхогенности (повышением эхогенности,
снижением эхогенности, нарушением дифференцировки комплекса интимамедиа на слои, неровностью поверхности, неоднородностью структуры), при
этом степень сужения просвета сосуда по диаметру составляет не более 20%.
Для получения изображения сонной артерии и проведения измерений ее
диаметра использовали систему VOLUSON 730 EXPERT 2006г., оснащенную
линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5 МГц. Глубина
(depth), усиление (gain), а также параметры логарифмической компенсации,
препроцессинга и пост-процессинга были индивидуально подобраны для
каждого пациента, и сохранялись неизменными в ходе исследования.
При
артерии,
продольном
детально
ультрасонографическом
изучался
отрезок
длиной
сканировании
1
см,
сонной
примыкающий
непосредственно к началу бифуркации. Измерение ТКИМ общих сонных
артерий проводили в В-режиме по предложенной P.Pignoli методике (1986).
Исследование проводили утром (до 10 часов) натощак в положении больного
на спине после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении, голова
несколько
повернута
в
противоположную
сторону
с
приподнятым
подбородком. Исследовались правая и левая общие сонные артерии на
44
протяжении дистальной части ОСА, области бифуркации, проксимального
участка ВСА в продольном и поперечном сечении. Стандартизованное
измерение ТКИМ в общих сонных артериях проводилось в 3 точках на 1 см
проксимальнее ее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенки
артерии.
При
сканирования
каждом
(передний
исследовании
и
использовались
латерально-нижний),
разные
чтобы
углы
определить
наибольшую ТКИМ, определяемую, как расстояние между границей
просвет/интима и границей средний слой/адвентиция. Эти измерения ТКИМ
проводились как на правой, так и на левой сонной артерии, затем
вычислялась средняя величина для правой стороны, для левой стороны и для
двух сторон вместе с учетом максимальной величины по 6 точкам справа и
слева (Рис.3).
Рис.3.
Определение
ТКИМ
ОСА
при
УЗДГ
(Г.Е.Ройтберг,
А.В.Струтынский, 2005) [43].
Стенка артерии, расположенная ближе к датчику, называется ближней,
дальше от датчика - дальней. В изображении ближней стенки слой
адвентиции, как более плотной структуры, перекрывает изображение линии
раздела адвентиция-медиа и достоверно локализовать ее невозможно.
Верхний край второй эхо-линии соответствует поверхности раздела интимапросвет артерии, но абсолютная величина этой структуры не соответствует
анатомическим аналогам по ранее изложенной причине. В изображении
дальней стенки, соответственно, изображение поверхности раздела просвет
45
артерии-интима будет соответствовать верхнему краю первого слоя,
величина которого не имеет анатомического аналога. Поверхность раздела
медиа-адвентиция соответствует верхнему краю второго слоя и, таким
образом, толщина комплекса интима-медиа может быть адекватно измерена
как расстояние
между верхними границами первого и второго слоев
изображения. Невозможность адекватно оценить состояние ближней стенки,
обуславливает необходимость исследовать артерии в нескольких сечениях: 3
продольных
(передне-заднем,
латеральном,
задне-латеральном)
и
поперечном. Так достигается наиболее полный объем информации о
состоянии артериальной стенки.
Диаметр сосуда определяют как расстояние между проксимальным и
дистальным по отношению к датчику доплеровскими сигналами. Объемные
показатели кровотока с помощью соответствующих формул рассчитываются
исходя из диаметра артерий (площади сечения артерии - S=3D2p /4) и
скорости кровотока. В течение всего исследования датчик не смещается.
Диаметр сосуда оценивается строго в одном и том же месте.
В В-режиме и в режиме цветной
доплеровской визуализации
имеющиеся ограничения прибора в точности установки измерительных
маркеров приводят к ошибке в оценке расстояний, равной около 0,25% от
длины полномасштабного дисплея или зоны обзора.
Пороговые значения ТКИМ у мужчин и женщин составляли более 1,0
мм.
2.4.
Молекулярно-генетическое исследование
Всем пациентам при включении в исследование было проведено
молекулярно-генетическое тестирование на наличие
полиморфизма трех
позиций промоторного региона гена ФНО-α. Исследование, выполненное на
базе генетической лаборатории ОАО «Медицина», включало три этапа:
-Выделение ДНК из клинического образца
-Амплификация специфических фрагментов ДНК
46
-Детекция продуктов амплифкации
Для
ДНК
диагностики
точковых
мутаций
и
полиморфизмов
используется метод аллель специфичного лигирования с последующей
амплификацией. К основным преимуществам данного метода относятся его
чувствительность,
возможность
работать
с
небольшим
количеством
исследуемого материала, специфичность и простота исполнения.
В наборе предусмотрен один или несколько образцов ДНК для
обязательного положительного контроля прохождения реакции. В случае
отсутствия фрагментов амплификации в исследуемых образцах и наличия их
в положительном контроле выделение ДНК из проб проводили заново.
Выделение ДНК из цельной венозной крови
ДНК
выделяли
по
стандартной
неэнзиматической
методике
с
использованием коммерческого набора реагентов DiatomTM DNA Prep 100
(ООО
«Центр
молекулярной
генетики»,
Россия)
из
лимфоцитов
периферической крови, взятой из локтевой вены [173]. Выделенную ДНК
замораживали и хранили при –20 °С. Изучение полиморфных вариантов
исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих
участков генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя
структуру
праймеров и параметры температурных циклов, описанных в
литературе.
Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови
следующим образом.
Однородный образец крови (50 мкл) помещали в
пробирку «Эппендорф» с 1000 мкл деинизированной воды и инкубировали
при комнатной температуре в течение 30 минут. Затем центрифугировали в
течение 2 мин с ускорением 10 000g и ресуспендировали, оставляя осадок и
около 30 мкл надосадочной жидкости. К осадку добавляли до 200 мкл 5%
раствора смолы Chelex-100 (BioRad)
и в течение нескольких секунд
перемешивали на микроцентрифуге Vortex.
Полученный материал инкубировали при t=560С в течение 30 минут.
Повторно перемешивали на микроцентрифуге Vortex и инкубировали при
47
t=1000С в течение 8 минут. После инкубации производили интенсивное
встряхивание на Vortex и центрифугировали 3 минуты с ускорением 10
000g. Для проведения ПЦР брали надосадочную жидкость.
Амплификация.
Для амплификации ДНК-фрагмента длиной 148 нуклеотидных проб с
вариабельным нуклеотидом в 308 положении промоторного региона
использовали следующие праймеры: 5'-AGGCAATAGGTTTTGAGGGCCAT3' и 5'-TCCTCCCTGCTCCGATTCCG-3', синтезированные для исследования
фирмой ЗАО "Синтол".
Геномную ДНК (~ 100 нг) аплифицировали,
используя 1,25 ед. Таg-полимеразы (Fermentas) в 25 мкл буфера,
содержащего 75 мМ Трис-HCl (pH 8.8), 20 мM (NH4)2SO4, 0.01% Tween 20,
2,5 мM MgCl2, 2 мM каждого дезоксинуклеотидтрифосфата (dNTP) и 0,2 мкМ
каждого праймера. ПЦР проводили на амплификаторе Hybaid PCR Express
при следующих условиях амплификации:
Шаг 1. - 940С – 2 мин,
Шаг 2 - 940С – 20 сек,
Шаг 3 - 550С – 30 сек,
Шаг 4 - 720С – 35 сек.
Шаги 2,3 и 4 повторяли 30 раз.
Шаг 5 - 720С – 2 мин.
Рестрикция.
Фрагмент амплификации (10 мл)
использованием
подвергался рестрикции с
рестриктной эндонуклеазы NcoI (Fermentas):
10 мкл
амплификата инкубировалось при t=370C 4 часа в присутствии 5 ед. NcoI
(рис. 1).
Фрагменты рестрикции анализировали методом
горизонтального
электрофореза в 7 % акриламидном геле (сток-раствор АА/БА 29:1).
Электрофоретическое
разделение фрагментов проводили
при
напряженности поля 16 В/см в течение часа. В качестве контроля вместе с
48
исследуемыми образцами наносили образцы, которые не подвергались
ферментативной обработке.
Аллель ФНО- α 308 (G) давал 2 фрагмента длиной 128 и 20
нуклеотидных пар, аллель ФНО- α 308 (A) - один фрагмент – 148 н.п. Таким
образом, гомозиготы по аллелю ФНО- α 308 (GG) давали два фрагмента, в то
время как гомозиготы по аллелю ФНО- α 308 (AA) давали один фрагмент, а
гетерозиготы (GA) – 3 фрагмента.
Анализ полученных результатов
Длина амплифицируемого фрагмента - 148 п.н.
После проведения рестрикции на геле регистрируются полосы (рис. 4):
в случае аллеля G – 128+20 п.н.
в случае аллеля A – 148 п.н.
Электрофореграмма результатов амлификации с последующей рестрикцией:
1
2
3
4
5
6
7
148 п.н.
128 п.н.
Рис. 4. Образец до рестрикции
Маркер молекулярного веса ДНК фага λ, рестрицированная PstI
генотип A/G
генотип A/G
генотип A/G
генотип G/G
генотип G/G
Контрольная ДНК – A/G
49
2.5. Статистические методы
Результаты
исследования
обрабатывались
на
персональном
компьютере с помощью стандартного пакета программ для обработки
статистической информации «SPSS 11.00», что позволило проводить
проверку различных гипотез. Обработка полученных материалов проведена с
использованием стандартных статистических и математических методов:
одномерный
статистический
анализ,
оценка
частоты
встречаемости
признаков в изучаемой совокупности проводили методом
количественных
показателей
(оценка
достоверности
по
2
, сравнение
t-критерию
Стьюдента). Количественные показатели были описаны в терминах среднего
значения стандартного отклонения (дисперсии) и стандартной ошибки
среднего. При сравнении средних значений в изучаемых различных группах
использовался метод дисперсного анализа. Результаты расценивались как
значимые при уровне вероятности р<0,05.
Соответствие распределения аллелей и генотипов равновесию ХардиВайнберга проверяли по критерию χ ².
Сумма частот трех генотипов, представленных в изучаемой группе,
равна 1.
p - частота G аллеля;
q - частота A аллеля;
p2 - гомозиготный GG генотип;
2pq - гетерозиготный GA генотип;
q2 - гомозиготный AA генотип,
для частот аллелей: p + q = 1;
для частот генотипов: p2 + 2pq + q2 = 1.
С помощью метода Каплана-Мейера был проведен анализ вероятности
развития атеросклероза, артериальной гипертензии и клинически значимых
50
нарушений углеводного обмена
у пациентов в зависимости от пола и
генотипа гена ФНО-α.
Для количественной оценки риска развития клинических исходов
использовали регрессионную однофакторную модель Кокса, проверка
коэффициентов уравнения регрессии проводилась с использованием лог-ранк
теста. Результаты представлены в виде относительного риска с 95%
доверительным интервалом.
51
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С
УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФНО-α
При анализе распределения генотипических и аллельных частот
в
суммарной выборке изученных пациентов частота встречаемости аллеля G
составила 80,4%, а аллеля А – 19,6%. Гомозиготами по аллелю G (генотип
GG) являлись 63% пациентов (N=58), гетерозиготами (генотип GA) – 34,8%
пациентов (N=32), гомозиготами по аллелю А (генотип АА) - 2,2% (2
пациента). Распределение генотипов соответствовало равновесию ХардиВайнберга (табл. 6).
Таблица 6.
Распределение генотипических и аллельных частот ФНО-α в суммарной
выборке изученных пациентов
Частоты генотипов ФНО-α
GG
GA
AA
Наблюдаемые
58
32
2
Ожидаемые
59,52
28,96
3,52
Частоты аллелей
ФНО-α
ФНО-α * G ФНО-α * A
0,8043±
0,0292
0,1957±
0,0292
Гетерозиготность: Н наблюд.= 0,3478; Н ожидаем.= 0,3147
χ2 H-W= 1, 0163; d.f. = l ; P > 0,05
Генотип АА определялся всего у двоих пациентов. Первый из них –
мужчина 43 лет, со средним уровнем физической активности, ИМТ 22,9
кг/м2, и гиперинсулинемией натощак (ИРИ натощак 14,8 мкЕД/мл).
Показатели липидного обмена были в норме, и у него никогда не было
эпизодов повышения АД выше 140/90 мм рт. ст. Второй пациент – женщина
39 лет, со средним
уровнем физической активности, ИМТ 22,5 кг/м2, у
которой была
52
выявлена значительная постпрондиальная гиперинсулинемия после нагрузки
(ИРИ после нагрузки 37,9 мкЕД/мл) и незначительное повышение уровня
холестерина до 6,07 ммоль/л, однако она не отмечала повышения АД выше
140/90 мм рт. ст.
Для уточнения влияния генотипа АА на риск развития и особенности
течения ССЗ требуется более многочисленная группа пациентов, поэтому
они были объединены в группу GA+АА. Данные пациенты с генотипом АА
останутся под нашим наблюдением.
Как было показано ранее, на этапе включения в исследование группы
пациентов с генотипами GG и GA+АА были сопоставимы по полу, возрасту,
индексу массы тела, анамнезу курения, уровню физической активности.
Дальнейший анализ проводили в этих группах пациентов в зависимости от
пола. В группе GG было 28 мужчин (48,3%) и 30 женщин (51,7%), а в группе
GA - 14 мужчин
(41,2%), 20 женщин (58,8%). Все пациенты имели
нормальные цифры АД и ЧСС и не получали медикаментозного
гипотензивного лечения в связи с отсутствием показаний. Статистически
значимых различий между изучаемыми группами отмечено не было.
Клиническая характеристика
исследование
Параметр
изучаемых
групп
при
Таблица 7.
включении в
Возраст, лет
Мужчины
GG
GA+AA
n= 28
n=14
41,6±1,8
44,5±3,2
Женщины
P
GG
GA+AA
n=30
n=20
0,40 40,9 2,0
44,2 1,8
ИМТ, кг/м2
26,10±0,59 26,41±0,90 0,77 24,50 0,90 25,92 1,13
ОТ, см
90,82±1,54 92,90±2,09 0,44 76,53±2,36 83,00 ±2,70 0,08
P
0,08
0,32
САД, мм рт.ст. 119,3±1,11 117,9±2,39 0,54 114,3±1,93 117,3±1,83
0,28
ДАД, мм рт.ст. 77,70±0,80 77,14±1,30 0,71 75,02±1,16 74,30±1,32
0,61
ЧСС, уд/мин
0,86
70,5±5,1
0,83 69,9±5,1
68,8±4,6
53
71,2±4,6
Как видно из табл.7 у мужчин средний возраст составил 41,6±1,8 при
генотипе GG и 44,5±3,2 лет при варианте GA+АА (Р=0,40). Две группы
сравнения с генотипами GG и GA+АА по анамнезу курения достоверно не
различались, составляя 32,1% и 28,6% (Р=0,82). Среди мужчин достоверных
различий по показателю ОТ между генотипами GA+АА и GG получено не
было, который составлял 90,8±1,54 и 92,9±2,09 см (Р=0,44) соответственно.
Индекс массы тела не превышал 27 кг/м2 и составил в среднем 26,1±0,59 и
26,4±0,90 кг/м2 (Р=0,77) в сопоставляемых группах с генотипами GG и
GA+АА соответственно.
В группе женщин средний возраст составил 40,9±2,0 лет с генотипом
GG и 44,2±1,8 лет с генотипами GA+AA (Р=0,08). Среди женщин анамнез
курения встречался с одинаковой частотой и отмечался у 16,7% при генотипе
GG и в 15,0% у носителей аллеля А
(р=0,87). В исследуемой группе у
женщин с генотипом GA+АА показатели ОТ были несколько выше по
сравнению с пациентками с генотипом GG и соответственно составили
76,5±2,36 и 83,0±2,70 см (р=0,08). В сопоставляемых группах у женщин с
различными генотипами гена ФНО-α показатель ИМТ достоверно не
отличался и составлял у носителей GG и GA+АА 24,5±0,90 и 25,9±1,13 кг/м2
(Р=0,32) соответственно (табл. 3).
Анализ уровня артериального давления исходно среди пациентов
обоих полов с различными генотипами не выявил достоверных отличий, все
эти показатели находились в пределах нормативных значений ≤140/≤90 мм
рт.ст.
Средний уровень систолического АД у мужчин с генотипом GG
составил 119,3±1,11 мм рт.ст., а с генотипами GA+AA – 117,9±2,39 мм рт.ст.
(Р=0,54). Уровень диастолического АД также практически не различался в
этих группах, составляя 77,7±0,80 и 77,1±1,30 мм рт.ст. при GG и GA+AA
соответственно (P=0,71).
У женщин систолическое АД определялось на уровне 114,3±1,93 мм
рт.ст. в группе пациентов с генотипом GG и 117,3±1,83 мм рт.ст. у носителей
54
А аллеля (P=0,28). Диастолическое АД составило 75,0±1,16 мм рт.ст. против
74,3±1,32 мм рт.ст. соответственно в этих же группах (P=0,61).
Через пять лет от первого исследования проведено повторное изучение
группы. Следует отметить, что за это время 6 женщин достигли периода
менопаузы.
В данной группе
отмечались только психоэмоциональные
расстройства легкой степени: чувство хронической усталости;
перепады
настроения, ощущение распространяющегося жара в области лица, шеи и
груди. Все пациентки
отсутствовали
были без АГ,
обменно-эндокринные
с нормальной
нарушения.
массой, у них
Исходя
из
этого,
пациентки не были исключены из основной исследовательской группы.
В табл. 8 представлены данные клинических показателей через пять лет
наблюдения.
На рис.5 и 6 показана доля прироста клинических показателей в % от
исходного уровня.
Таблица 8.
Клиническая характеристика изучаемых групп через 5 лет
Параметр
Мужчины
Женщины
ИМТ, кг/м2
GG
GA+AA
P
GG
GA+AA
P
n= 28
n=14
n=30
n=20
27,10±0,6 28,42±1,20 0,25 26,22±1,10 26,24±1,10 0,99
ОТ, см
94,93±1,9 102,2±3,0
0,04 83,33±2,80 85,50±3,40 0,63
САД, мм рт.ст. 131,7±2,6 137,9±4,34 0,20 126,3±2,90 124,8±2,40 0,67
ДАД, мм рт.ст. 84,20±1,5 86,80±2,70 0,36 80,50±1,70 79,80±1,30 0,73
ЧСС, уд/мин
70,9±5,2
69,8±4,8
0,89 74,2±5,2
55
78,6±4,6
0,56
17,0 *
18
16
14
12,6
12
10,5
10,0
10
%
8
8,4
7,6
6
*
4,5
3,8
4
2
0
ОТ
ИМТ
САД
ДАД
GG генотип
A аллель
* - достоверное различие между группами
Рис. 5. Динамика клинических показателей через 5 лет у мужчин с
различными генотипами по гену ФНО-α
ИМТ
вырос на 3,8% у мужчин с генотипом GG и на 7,6% при
генотипах GА+AA (рис. 5). В среднем не отмечено достоверных различий
между изучаемыми группами по этому показателю, который составлял у
мужчин 27,1±0,60 и 28,4±1,20 кг/м2 (р=0,25) соответственно. За 5-летний
период наблюдения во всех группах также наблюдалось увеличение
показателя ОТ на 4,5% у пациентов с генотипом GG и на 10,0% - при
генотипах GA+AA.
В группе мужчин, гомозиготных по аллелю G, этот
показатель определялся на уровне 94,9±1,9. В случае носительства аллеля А
этот показатель стал достоверно выше, превышая пограничные значения по
критериям абдоминального ожирения 102,2±3,0 см (р=0,04).( табл. 8)
Анализ динамики АД выявил ухудшение показателей САД в процентах
по отношению к исходному уровню у носителей аллеля А мужского пола на
17,0% и с генотипом GG на 10,5% соответственно, определяясь на уровне
137,9±4,3 мм рт.ст. против 131,7±2,6 мм рт.ст. Среди носителей аллеля А в
группе мужчин средний уровень ДАД вырос на 12,6% против 8,4 %
у
пациентов с генотипом GG и составил 86,80±2,70 и 84,20±1,5 мм рт.ст.
56
соответственно. В группе мужчин статистически значимой динамики ЧСС
отмечено не было.
12
10
10,5
8,9
8
7,18
6,40
7,3 7,43
%6
4
3,00
1,20
2
0
ОТ
ИМТ
САД
ДАД
GG генотип
A аллель
* - достоверное различие между группами
Рис. 6. Динамика клинических показателей через 5 лет у женщин с различными
генотипами по гену ФНО-α
У женщин ОТ в группе GG вырос на 8,9% и составил 83,3±2,80 см, в то
время как у пациенток-носителей аллеля A наблюдалась менее выраженная
динамика изменения показателя (на 3,0%). Однако в группе GA+AA
отмечена тенденция к превышению уровней ОТ, рекомендованных EGIR,
достигая 85,5±3,40 (р=0,08).
В этой группе пациентов не было получено достоверных различий в
динамике ИМТ и АД. Обращает на себя внимание то, что у женщин с
генотипом GА+АА был более высокий уровень САД, чем у гомозиготных по
аллелю G. Отмечался рост данного показателя на 10,5% и 6,40%
соответственно, оставаясь в пределах нормы (рис. 6). Средние значения ДАД
достоверно не различались между группами и не превышали нормальных
значений. Различий в приросте ДАД также не наблюдалось. При отсутствии
статистически значимых различий в уровне ЧСС в сопоставляемых группах
более выраженные изменения определялись у носителей аллеля А, достигая
78,6±4,6 уд/мин.
57
71,4*
80
70
60
50
40,0
35,7
% 40
40,0
30
20
10
0
мужчины
женщины
* - достоверное различие между группами
GG генотип
A аллель
Рис. 7. Развитие артериальной гипертензии, требующей гипотензивной
терапии, за 5-ти летний период наблюдения.
Уровни систолического и диастолического АД статистически значимо
не различались на первом этапе исследования у мужчин и женщин и
определялись в пределах нормальных значений. За 5-ти летний период
наблюдения
у
части
пациентов
изучаемых
групп
была
выявлена
артериальная гипертензия I и II степени с низким и умеренным
индивидуальным сердечно-сосудистым риском, не требующей постоянной
гипотензивной терапии (рис. 7). В группе носителей аллеля А мужского пола
доля пациентов с АГ была в 2 раза выше, чем у пациентов с генотипом GG,
составляя 71,4 против 35,7% (Р<0,001).
58
Вероятность развития АГ
Метод Каплана-Мейера
ПОЛ:
женщины
,30
,25
,20
ТНФ
,15
GG
,10
GG-censored
,05
GA
0,00
GA-censored
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
Годы наблюдения
Рис. 8. Вероятность развития
артериальной гипертонии
у женщин в
зависимости от генотипа гена ФНО-α.
С помощью метода Каплана-Мейера был проведен анализ вероятности
развития АГ, требующей медикаментозной терапии, у пациентов в
зависимости от пола и генотипа по гену ФНО-α. Установлено, что 5-летняя
вероятность развития АГ у женщин с генотипом GА составила 23,1±10,1% по
сравнению с 27,0±8,3% в гомозиготной по G аллелю группе (Рис. 8). У
мужчин эти показатели составили 65,0±13,8% и 37,0±9,8% соответственно
(рис. 9). Установлено достоверно значимое различие вероятности развития
АГ, требующей медикаментозной коррекции, между группами мужчин с
различными носителями генотипа (лог-ранг тест = 5,31, р=0,021).
59
Вероятность развития АГ
Метод Каплана-Мейера
ПОЛ:
мужчины
,70
,65
,60
,55
,50
,45
,40
,35
,30
,25
,20
,15
,10
,05
0,00
ТНФ
GG
GG-censored
GA
GA-censored
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
Годы наблюдения
Рис. 9. Вероятность развития
артериальной гипертонии
у мужчин в
зависимости от генотипа гена ФНО-α.
За 5 лет динамического наблюдения пациентов с различными
генотипами гена ФНО-α было отмечено достоверное увеличение в группе у
мужчин носителей генотипов GA+АА показателей ОТ и САД относительно
исходного уровня. У пациентов мужского пола с генотипом GG по всем
клиническим показателям достоверной динамики отмечено не было. В
группе женщин изучаемые клинические показатели в течение 5 лет
наблюдения оставались без статистически достоверных изменений.
60
3.1.1 Формирование метаболического синдрома
Учитывая тот факт, что в прогрессировании метаболического синдрома
решающее значение имеет совокупность определяющих его компонентов,
нами была проанализирована частота совместной встречаемости повышения
ИМТ, увеличения ОТ и развития АГ, требующей медикаментозной
коррекции. Пациенты с большим числом компонентов метаболического
синдрома имеют более высокий риск развития ССЗ
С этой целью была изучена частота различных комбинаций
компонентов метаболического синдрома в зависимости от генотипов и
аллельных вариантов гена ФНО-α в исследуемой группе через 5 лет.
Полученные результаты указывают, что среди женщин данное сочетание в
наибольшей степени встречается в группе с генотипом GA+AA (20% случаев
n=4) (Рис. 10).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
GA+AA
3 комп.
GG
2 комп.
1 комп.
нет
Рис.10. Сочетание компонентов метаболического синдрома
у женщин с
различными генотипами по гену ФНО- через 5 лет наблюдения.
Несколько иная картина наблюдается у мужчин. При наличии генотипа
GA+AA
у
всех
пациентов
наблюдается
сочетание
компонентов
метаболического синдрома. В группе гомозиготных по аллелю G мужчин
совместная встречаемость трех компонентов наблюдается лишь в 8% случаев
n=2, а у наибольшего количества пациентов определяется 1 компонент
метаболического синдрома (Рис. 11).
61
100%
80%
60%
40%
20%
0%
GA+AA
3 комп.
GG
2 комп.
1 комп.
нет
Рис. 11. Сочетание компонентов метаболического синдрома у мужчин с
различными генотипами по гену ФНО- через 5 лет наблюдения.
Таким образом, полученные результаты подтверждают достоверную
сильную ассоциацию между носительством
сочетанием
наибольшего
количества
аллеля - А гена ФНО-
компонентов
и
метаболического
синдрома, как факторов риска развития ССЗ. Носительство А-аллеля гена
ФНО- можно рассматривать, как прогностически неблагоприятный фактор
развития клинически значимых проявлений метаболического синдрома и
ССЗ.
3.2. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА У ПАЦИЕНТОВ С
УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФНО-α
В нашей работе при включении в исследование показатели липидного
спектра между группами достоверно не различались. Сравнительные
характеристики этих групп приведены в табл. 9.
Уровень общего холестерина во всех четырех изучаемых группах
определялся в диапазоне от 4,81±0,16 до 5,68±0,28 ммоль/л (р>0,05).
Достоверных различий по среднему уровню ХС ЛПНП между группами
выявлено не было, и все показатели не превышали верхней границы
62
лабораторной нормы с наибольшим уровнем 3,82±0,21 ммоль/л. Значения ТГ
не превышали 1,38±0,09 ммоль/л у мужчин и 1,1 ммоль/л у женщин.
Показатель ХС ЛПВП был минимальным в группе мужчин с генотипами
GA+AА, составляя 1,23±0,05 ммоль/л.
Таблица 9.
Показатели липидного спектра у пациентов с различными генотипами гена
ФНО-α при включении в исследование
Параметр
Мужчины
Женщины
ОХ, ммоль/л
GG
GA+AA
P
GG
GA+АА
P
n=28
n=14
n= 30
n=20
5,36±0,19 5,68±0,28 0,28 5,03±0,15 4,81±0,16 0,31
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,49±0,16 3,82±0,21 0,21 3,02±0,14 2,92±0,13 0,63
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,55±0,04 0,63±0,04 0,15 0,45±0,03 0,42±0,03 0,49
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,33±0,04 1,23±0,05 0,14 1,57±0,06 1,47±0,05 0,20
ТГ, ммоль/л
1,20±0,08 1,38±0,09 0,14 0,98±0,07 1,10±0,07 0,59
КА
3,10±0,15 3,67±0,18 0,02 2,29±0,12 2,32±0,12 0,84
Важно подчеркнуть что, у женщин все рассматриваемые показатели
липидного спектра исходно были лучше. Уровни КА в группе мужчин
достоверно превышали
группах
уровни КА в группе женщин. Показатели КА в
мужчин с генотипами
GG и GA+AA превышали нормативные
значения. Однако, у носителей генотипов GA+AA значения данного
показателя были достоверно выше, чем у носителей генотипа GG и
составляли 3,67±0,18 против 3,10±0,15 соответственно (р=0,02).
Через 5 лет наблюдения средние значения ОХ во всех изучаемых
группах достоверно не различались и превышали нормативные уровни (табл.
10). Максимальные показатели ОХ определялись в группе пациентов с
генотипом GA+AA, составляя 6,00±0,28 ммоль/л. Минимальные цифры ОХ
зарегистрированы на уровне 5,49±0,22 ммоль/л у пациентов с генотипом GG.
63
Таблица 10.
Показатели липидного спектра у пациентов с различными генотипами гена
ФНО-α через 5 лет
Параметр
Мужчины
Женщины
ОХ, ммоль/л
GG
GA+AA
P
n=28
n=14
5,49±0,22 6,00±0,28 0,16
GG
GA+АА
P
n=30
n=20
5,63±0,19 5,54±0,30 0,78
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,60±0,18 3,80±0,23 0,37
3,54±0,16 3,40±0.29 0,65
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,64±0,06 0,90±0,11 0,05
0,42±0,03 0,51±0,08 0,02
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,30±0,07 1,32±0,09 0,89
1,68±0,07 1,5±0,08
0,20
ТГ, ммоль/л
1,41±0,12 1,93±0,19 0,05
0,91±0,07 1,4±0,18
0,03
КА
3,41±0,22 3,81±0,39 0,35
2,5± 0,14
Апо А1
1,60±0,06 1,50±0,07 0,54
1,70±0,05 1,60±0,06 0,54
Апо В
1,30±0,08 1,21±0,07 0,61
1,30±0,06 1,33±0,07 0,73
Апо В / Апо А1 0,81±0,04 0,82±0,07 0,86
(норма ≤ 1)
0,80±0,03 0,83±0,04 0,42
2,76±0,23 0,26
Уровни ХС ЛПВП соответствовал целевым значениям, находясь в
диапазоне от 1,68±0,07 до 1,30±0,07 ммоль/л. По уровню КА группы
достоверно
не отличались, однако превышали нормативные значения.
Максимальный показатель определялся в группе мужчин с генотипом
GA+AA и составлял 3,81±0,39 против 3,41±0,22 соответственно.
Через 5 лет наблюдения в группе пациентов с генотипами GA+AA
уровень ТГ не превышал целевые показатели, но был достоверно выше, чем в
группах пациентов с генотипом GG и у мужчин, и у женщин, составляя
1,93±0,19 против 1,41±0,12 ммоль/л (р=0,05) и 1,4±0,18 против 0,91±0,07
ммоль/л (р=0,03) соответственно. Показатели ХС ЛПНП не превышали
нормальных значений с максимальным показателем 3,80±0,23 ммоль/л.
64
В группе мужчин с генотипом GG достоверная динамика отмечена
только по уровню КА с 3,10±0,15 до 3,41±0,22 (р=0,044). Среди носителей
аллеля А в группе мужчин средний уровень ТГ вырос на 45,7% с 1,38±0,09 до
1,93±0,19 ммоль/л (Р=0,047), и на 13,7% с генотипом GG соответственно,
определяясь на уровне 1,20±0,08 против 1,41±0,12 ммоль/л (рис. 12).
50
45,7
*
44,4
*
40
30
% 20
10
16,4
13,7
3,2
10,7
7,3
6,9
3,2
5,4
0,52
0
-2,26
-10
ОХ
ТГ
ХС ЛПВП
ХС ЛПНП
ХС ЛПОНП
КА
GG генотип
* - достоверное различие между группами
GA+AA генотип
Рис.12. Динамика показателей липидного спектра через 5 лет в % от
исходного уровня у мужчин с различными генотипами по гену ФНО-α.
Через пять лет наблюдения уровень ХС ЛПОНП вырос на 16,4% у
мужчин с генотипом GG с 0,55±0,04 против 0,64±0,06 ммоль/л и достоверно
увеличился на 44,4% при генотипах GА+AA составляя 0,63±0,04 и 0,90±0,11
ммоль/л (р=0,05) соответственно. По остальным показателям липидного
спектра достоверных изменений не получено. Показатели ХС ЛПНП не
превышали нормальных значений. Однако средний уровень ОХ в группе
пациентов с аллелем А через 5 лет превысил рекомендованные ВНОК (2001)
пороговые значения и cоставил 6,00±0,28 ммоль/л.
65
30
27,3
25
21,4
20
15
%
19,0
16,4 16,4
15,2
11,9
9,09
10
6,01
3,4
5
0
-5
-10
-8,59
-8,7
-15
ОХ
ТГ
ХС ЛПВП
ХС ЛПНП
ХС ЛПОНП
КА
GG генотип
GA+AA генотип
* - достоверное различие между группами
Рис.13. Динамика показателей липидного спектра через 5 лет в % от
исходного уровня у женщин с различными генотипами по гену ФНО-α.
Среди женщин при наличии А аллеля через 5 лет наблюдения
увеличились почти все показатели за исключением ХС ЛПВП. Так, уровень
ОХ вырос на 15,2 % с 4,81±0,16 до 5,54±0,30 ммоль/л (Р=0,005), уровень ТГ
на 27,3%– с 1,1±0,07 до 1,4±0,18 ммоль/л (Р=0,028), уровень ХС ЛПНП на
16,4%– с 2,92±0,13 до 3,40±0,29 ммоль/л (Р=0,042), уровень ХС ЛПОНП – на
21,4% с 0,42±0,03 до 0,51±0,08 ммоль/л (Р=0,021), КА – на 19,0% с 2,32±0,12
до 2,76±0,23 (Р=0,005). При генотипе GG достоверно ухудшились ОХ на
11,9% (с 5,03±0,15 до 5,63±0,19 ммоль/л, Р<0,001) и ХС ЛПНП на 16,4% с
3,01±0,14 до 3,54±0,16, Р<0,001) на фоне достоверного повышения
антиатерогенной фракции - ХС ЛПВП на 9,09% (с 1,57±0,05 до 1,68±0,07
ммоль/л, Р=0,027) (рис.13).
Проведенное проспективное 5-летнее исследование свидетельствует,
что у мужчин и женщин с генотипами GA+АА показатели липидного обмена
ухудшаются в большей степени по сравнению с гомозиготами по G аллелю.
При этом отмечено, что у мужчин, носителей А аллеля, достоверно
изменяются уровни ТГ и ХС ЛПОНП, достигая в среднем верхней границы
66
целевых уровней. У женщин эти показатели также увеличивается, сохраняя
нормативные значения.
С целью определения влияния генотипа гена ФНО-α на динамику ТГ
были выявлены пограничные уровни третилей и определены диапазоны
распределения этого показателя в зависимости от пола пациентов (табл.11).
Для исключения влияния пола на частоту встречаемости генотипов GG и
GA+АА они были объединены по третилям распределения ТГ (табл. 12).
Таблица 11.
Диапазоны распределения уровней ТГ по третилям в зависимости от пола
пациентов
Мужчины, N=42
Женщины, N=50
I третиль
1,04 и ниже
0,74 и ниже
II третиль
1,05 – 1,71
0,75 – 1,12
III третиль
1,71 и выше
1,12 и выше
Таблица 12.
Частота встречаемости генотипов GG и GA+АА при распределении ТГ
по третилям
I третиль
GA+AA
n=37
14,7
GG
n=55
40,0*
0,007
II третиль
47,1
32,7
0,090
III третиль
38,2
27,3
0,141
р
Как видно из табл.12, носители аллеля A чаще встречались в третьей
группе с наиболее высокими значениями ТГ (в 38,2% случаев), а генотип
достоверно GG чаще определялся при наиболее низких уровнях ТГ (р=0,007),
что может говорить о протективном характере генотипа GG.
67
ЖЕНЩИНЫ
GA
0
GG
3,6
30,0
10,7
70,0
85,7
норма
норма
переход в группу риска
переход в группу риска
нормализация показателя
нормализация показателя
высокий риск без динамики
высокий риск без динамики
МУЖЧИНЫ
GG
GA
11,1
7,7
3,7
30,8
55,6
23,1
норма
переход в группу риска
нормализация показателя
высокий риск без динамики
норма
переход в группу риска
нормализация показателя
высокий риск без динамики
Рис.14. Динамика КА в зависимости от полиморфизма гена ФНО-α
Для оценки динамики КА рассматривали 4 варианта изменения показателя
в течение 5 лет наблюдения (рис. 14):
КА сохранился в пределах нормы;
Уровень КА превысил пороговое значение 3,0;
Уровень КА из повышенного (более 3,0) перешел в норму;
Уровень КА исходно составлял и сохранил высокие значения (более 3,0).
68
В группе пациенток с генотипом GG переход в группу риска по КА
составил 10,7%. У остальной части пациенток уровень КА определялся в
пределах нормальных значений, в то время как у пациенток-носительниц
аллеля А превышение порогового значения КА наблюдалось у 30,0%.
*
30,0
30
25
%
15,3
20
12,5
15
9,1
10
5
0
мужчины
женщины
GG генотип
A аллель
* - достоверное различие между группами
Рис. 15. Аполипопротеиновый индекс атерогенности при величине более 1 в
группах с различными генотипами гена ФНО-α
В
качестве
заключительном
дополнительного
этапе
исследования
фактора
оценивался
атерогенности
на
аполипопротеиновый
индекс атерогенности по соотношению основных аполипопротеинов – Апо-В
(транспортный белок ХС ЛПНП) / Апо-А1 (транспортный белок ХС ЛПВП)
[8].. При прогрессировании атеросклеротического процесса характерно
уменьшение
содержания
Апо-А1
и
увеличение
Апо-В.
В
нашем
исследовании указанный индекс при величине более 1 в достоверно чаще
встречался в группах пациентов-носителей генотипов GA+AA, составляя
соответственно у мужчин и женщин 30 и 15% случаев по сравнению с
соответствующими группами генотипа GG 12,5 и 9,1% (рис. 15).
Таким образом, наиболее существенное изменение показателей
отмечено в группе мужчин с генотипами GА+AA . Следует отметить, что у
женщин все изучаемые показатели оставались в пределах нормы. Основной
особенностью динамики липидного спектра является резкое статистически
69
достоверное (более, чем в 3 раза) повышение ТГ относительно исходного
уровня у мужчин-носителей А аллеля. Атерогенность дислипидемии в этой
группе
также
дополнительно
характеризовалась
увеличением
аполипопротеинового индекса.
Следует отметить, что за время наблюдения всем пациентам в изучаемых
группах не проводилась терапия гиполипидемическими препаратами.
70
3.3. АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С
УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ФНО-α
При включении пациентов в исследование статистически достоверных
различий по всем показателям углеводного обмена в зависимости от
полиморфизма гена ФНО-α у мужчин и женщин выявлено не было.
Уровни глюкозы натощак и после ПГТТ среди пациентов обоих полов
с различными генотипами гена ФНО-α достоверно не отличались и
находились в пределах нормальных значений. Обращает на себя внимание,
что в группе у пациентов с генотипами GA+АА отмечалась тенденция к
более высоким уровням глюкозы после ПГТТ по сравнению с генотипом
GG: в группе женщин 5,98±0,20 против 5,43±0,21 ммоль/л
и
в группе
мужчин 5,84±1,10 против 5,18±1,10 ммоль/л соответственно.
На первом этапе исследования уровень ИРИ натощак у пациентов –
носителей А аллеля существенно не отличался от уровня ИРИ у пациентов с
генотипом GG и составил: 9,01±0,60 и 9,30±0,70 мкЕД/мл против 8,84±0,60 и
7,02±0,40 мкЕД/мл у мужчин и женщин соответственно (р>0,05). Результаты,
полученные
после
проведения
ПГТТ,
составили
при
носительстве
генотипов GA+АА в группе женщин 20,8±2,49 мкЕд/мл и в группе мужчин
14,4±2,23 мкЕд/мл при генотипе GG 18,7±2,79 и 12,0±2,41 мкЕд/мл
соответственно. Отмечено, что средний уровень инсулина во
всех
изучаемых группах пациентов не превышал референсные значения.
По критерию оценки чувствительности тканей к инсулину индексу
НОМА-IR при включении в исследование достоверных различий между
изучаемыми группами не выявлено. Максимальный индекс определялся в
группе мужчин носителей А аллеля и составлял 2,21±0,20 (табл. 13).
71
Таблица 13.
Сравнение показателей углеводного обмена при включении пациентов в
исследование с генотипом GG и GA
Параметр
Мужчины
GG
GA+AA
n=28
n=14
Глюкоза натощак,
ммоль/л
Глюкоза через 2
часа, ммоль/л
ИРИ
натощак,
мкМЕ/мл
ИРИ через 2 часа,
мкМЕ/мл
НОМА-IR
P
Женщины
GG
GA+АА
n=30
n=20
P
5,12±0,25 5,34±0,15
0,66 5,11±0,09 5,24±0,09 0,93
5,18±1,10 5,84±1,10
0,56 5,43±0,21 5,98±0,20 0,09
7,02±0,40 9,30±0,70
0,29 8,84±0,60 9,01±0,60 0,85
12,0±2,41 14,43±2,23 0,56 18,7±2,79 20,8±2,49 0,60
1,83±0,10 2,21±0,20
Через 5 лет наблюдения
0,37 1,90±0,12 2,00±0,20 0,65
в исследуемых группах
у мужчин при
наличии аллеля А достоверных различий по средним уровням глюкозы
натощак по сравнению с группой гомозиготных пациентов по аллелю G
выявлено не было и cоставило 5,45±0,24 против 5,14±0,22 ммоль/л (р=0,39 ).
Уровни глюкозы после ПГТТ среди пациентов мужского пола с различными
генотипами гена ФНО-α достоверно не отличались, определяясь в среднем в
диапазоне от 5,23±0,28 до 5,96±0,32 ммоль/л, но у носителей генотипов
GA+АА
отмечалась
тенденция
к
более
высоким
значениям
постпрандиальной глюкозы (р>0,05). Уровни ИРИ натощак и после
проведения глюкозотолерантного теста у пациентов мужского пола с
различными генотипами гена ФНО-α также существенно не различались и
составили: у носителей А аллеля 10,3±1,80 и 19,8±2,51 мкЕД/мл, а у
гомозигот по G аллелю 8,35±1,03 и 16,3±2,15 мкЕД/мл соответственно
(р>0,05).
72
Таблица 14.
Сравнение пациентов с генотипом GG и GA по показателям углеводного
обмена через 5 лет
Параметр
Мужчины
GG
n=28
Глюкоза натощак,
ммоль/л
Глюкоза через 2
часа, ммоль/л
ИРИ
натощак,
мкМЕ/мл
ИРИ через 2 часа,
мкМЕ/мл
НОМА-IR
GA+AA
n=14
Женщины
P
GG
n= 30
GA+АА
n= 20
P
5,14±0,22 5,45±0,24 0,39 5,42±0,14 5,87±0,13 0,04
5,23±0,28 5,96±0,32 0,19 5,62±0,31 6,17±0,44 0,30
8,35±1,03 10,3±1,80 0,45 10,2±1,63 15,6±2,31 0,05
16,3±2,15 19,8±2,51 0,67 20,1±1,95 26,2±2,01 0,04
1,91±0,43 2,50±0,86 0,26 2,41±0,30 3,47±0,46 0,05
Индекс НОМА-IR у мужчин через 5 лет наблюдения достоверно не
отличался между носителями генотипов GA+AA и GG и составил 2,5±0,86 и
1,91±0,43 соответственно (р>0,05). Однако пациенты с генотипами GA+АА
имели более высокие средние уровни НОМА-IR. У гомозиготных по G
аллелю
гена
ФНО-α
пациентов
косвенный
показатель
инсулинорезистентности НОМА-IR был наиболее приближен к нормативным
значениям (табл. 14).
Через 5 лет наблюдения в группе женщин выявлены статистически
значимые различия в уровнях изучаемых показателей углеводного обмена
среди пациенток с различными генотипами гена ФНО-α. Так, при
носительстве А аллеля по сравнению с гомозиготами по аллелю G пациентки
имели достоверно более высокие уровни глюкозы натощак 5,87±0,13 против
5,42±0,14 ммоль/л
(р=0,04), ИРИ натощак 15,6±2,31 против 10,2±1,63
мкЕД/мл (р=0,05), ИРИ после нагрузки 75г глюкозы 26,2±2,01 против
20,1±1,95 мкЕД/мл (р=0,04), а также НОМА-IR 3,47±0,46 против 2,41±0,30
(p=0,05)
соответственно.
достоверных
различий
По
уровню
постпрандиальной
между изучаемыми
73
группами
с
глюкозы
различными
генотипами гена ФНО-α выявлено не было, но у носительниц аллеля А
отмечались пограничные уровни глюкозы (6,17±0,44 ммоль/л).
Динамика показателей углеводного обмена оценивалась по абсолютным
значениям и относительному изменению (рис. 16, 17). Следует отметить, что
в группах мужчин с различными генотипами гена ФНО-α наблюдался
прирост исследуемых показателей через 5 лет наблюдения относительно
исходного уровня. Однако достоверного увеличения уровней тощаковой и
постпрандиальной глюкозы отмечено не было. Через 5 лет наблюдения
уровень глюкозы натощак вырос на 6% относительно исходного уровня у
мужчин с генотипом GG с 5,12±0,25 до 5,14±0,22 ммоль/л и увеличился на
11,9 % при генотипах GА+AA, составив 5,34±0,15 и 5,45±0,24 ммоль/л
соответственно (р>0,05). По изменению показателей постпрандиальной
глюкозы достоверных изменений в группах мужчин с различными
генотипами гена ФНО-α также не было получено. Показатели через 2 часа
после нагрузки 75 г глюкозы не превышали нормальных значений и их
прирост составил менее 1% у мужчин с генотипом GG с 5,18±1,10 до
5,23±0,28 ммоль/л и 2% у носителей аллеля А с 5,84±0,10 до 5,96±0,32
ммоль/л.
Прирост уровней тощаковой
и постпрандиальной
глюкозы среди
женщин с различными генотипами гена ФНО-α через 5 лет наблюдения
достоверно не различался. Так, у гомозиготных пациенток по аллелю G
показатель глюкозы натощак вырос на 6% с 5,11±0,09 до 5,42±0,14 ммоль/л и
на 3,5% с 5,43±0,21 до 5,62±0,31 ммоль/л после нагрузки 75 г глюкозы. У
носителей генотипов GA+АА прирост уровня глюкозы крови натощак
составил 12%, изменившись с 5,24±0,09 до 5,87±0,13 ммоль/л и после ПГТТ –
3,2% с 5,98±0,20 до 6,17±0,44 ммоль/л (р>0,05).
74
40,0
35,8
37,5
35,0
30,0
25,0
%
18,3
20,0
15,0
10,0
13,6
13,1
11,9
6,0
4,4
5,0
1
2
0,0
Глюкоза
Глюкоза 120
ИРИ
ИРИ 120
НОМА-IR
GG генотип
A аллель
* - достоверное различие между группами
Рис.16. Динамика показателей углеводного обмена через 5 лет в % от
исходного уровня у мужчин с различными генотипами по гену ФНО-α
80,00
73,50*
73,10*
70,00
60,00
50,00
%
40,00
26,00
30,00
20,00
10,00
15,90
12,00
6,00
26,00
7,50
3,50 3,20
0,00
Глюкоза
Глюкоза 120
ИРИ
ИРИ 120 мин
НОМА-IR
GG генотип
* - достоверное различие между группами
A аллель
Рис. 17. Динамика показателей углеводного обмена через 5 лет в % от исходного
уровня у женщин с различными генотипами по гену ФНО-α.
Анализ динамики показателей углеводного обмена выявил достоверное
ухудшение показателей ИРИ натощак в процентах по отношению к
исходному уровню у носителей аллеля А женского пола (p<0,05) на 73,1% (с
9,01±0,6 до 15,6±2,31 мкЕД/мл) и на 15,9% (с 8,84±0,6 до 10,2±1,63 мкЕД/мл)
75
у носителей генотипа GG. Индекс HOMA-IR также значительно увеличился в
группе пациенток с генотипами GA+AA – на 73,5% с 2,0±0,2 до 3,47±0,46,
значительно превышая пограничные значения через 5 лет наблюдения. У
гомозиготных по G аллелю пациенток прирост этого показателя составил
26,0%,
изменившись
с
1,9±0,12
до
2,41±0,3.
Изменение
уровней
постпрандиального ИРИ у пациенток группы GG+AA составило 26% за счет
увеличения уровня с 20,8±2,49 до 26,2±2,01 мкЕД/мл. У носителей генотипов
GG этот показатель вырос за 5 лет наблюдения на лишь 7,5% с 18,7±2,79 до
20,1±1,95 мкЕД/мл (p<0,05).
В группе мужчин с генотипами GA+AA произошло менее значимое,
чем у женщин увеличение уровней ИРИ натощак и индекса HOMA-IR
относительно исходных значений на 11,0% (с 9,3±0,7 до 10,3±1,8 мкЕД/мл) и
на 13,6% (с 2,21±0,2 до 2,5±0,86) соответственно. У гомозигот по G приросты
соответствующих показателей определялись на уровне 18,3% (с 7,02±0,4 до
8,35±1,03 мкЕД/мл) и 4,4% (с 1,83±0,1 до 1,91±0,43). Прирост уровней
постпрандиального
ИРИ
у
мужчин
обеих
групп
был
практически
одинаковым и составил 35,8% у пациентов с генотипом GG (увеличение с
12,0±2,4 до 16,3±2,15 мкЕД/мл) и 37,5% у пациентов групп GA+AA (с
14,4±2,2 до 19,8±2,5 мкЕД/мл). Достоверных отличий в динамике этих
показателей в группах пациентов с различными генотипами гена ФНО-α не
отмечено.
Для оценки нормальных значений индекса HOMA-IR в рамках
исследуемой группы пациенты были распределены по третилям этого
показателя (табл. 15).
76
Таблица 15.
Пороговые уровни третилей распределения индекса НОМА-IR в
зависимости от пола
Мужчины, N=42
Женщины, N=50
I третиль
1,54 и ниже
2,09 и ниже
II третиль
1,55 – 2,33
2,1 – 3,23
III третиль
2,34 и выше
3,24 и выше
Как видно из таблицы 16 генотип GA+AA достоверно чаще встречался
в 3 третили с самыми высокими уровнями показателя НОМА-IR. Таким
образом, доля пациентов с ИР по HOMA-IR оказалась достоверно высокой в
3–ей третили, а генотип GG чаще встречался в 1-ой третили с самыми
низкими уровнями показателя НОМА-IR.
Таблица 16.
Частота встречаемости генотипов GG и GA+АА по третилям распределения
НОМА-IR (%)
GA+AA
GG
р
I третиль
n=37
8,1
n=55
30,9*
0,011
II третиль
29,7
27,3
0,803
III третиль
62,2*
41,8
0,058
3.4 Клинически значимые исходы нарушений углеводного обмена
Результаты динамического наблюдения позволили диагностировать
через 5 лет во всей изучаемой группе наличие гипергликемии натощак у 9
пациентов (9,8%), нарушение толерантности к глюкозе - у 12 пациентов
(13,0%) и СД 2 типа – у 3 человек (3,3%).
Следует отметить, что среди женщин -носителей аллеля А доля лиц с
гипергликемией натощак была в 1,5 раза выше, чем среди гомозиготных по G
пациентов (21,4% против 14,3%), с НТГ – в 2 раза выше (14,3% против
28,6%) и СД 2 типа диагностирован в 2 случаях в группе GA+AA (табл.17).
77
В группе мужчин с генотипами GA+AA развитие гипергликемии натощак
отмечено у 2 пациентов (10,0%) и НТГ - у 3 человек (15%) против одного
(3,3%) в группе с генотипом GG (р = 0,07).
Таблица 17.
Состояние углеводного обмена у пациентов с генотипами GG и GA через 5
лет (%).
Состояние
углеводного обмена
Мужчины
GG
n=28
GA+АА
n=14
Женщины
P
GG
n=30
GA+АА
n=20
P
Норма
93,3
75,0
0,02
71,4
35,7
0,04
Гипергликемия
натощак
0,00
10,0
0,28
14,3
21,4
0,04
НТГ
3,30
15,0
0,14
14,3
28,6
0,07
СД 2 типа
3,30
0,00
0,02
0,00
14,3
0,02
Для сравнительной оценки вероятности развития клинически значимых
исходов нарушения углеводного обмена в течение 5 лет с учетом
полиморфизма гена ФНО-α были построены кривые Каплана-Майера.
78
Вероятность развития нарушений
углеводного обмена
ПОЛ: мужчины
,4
,3
ТНФ
Вероятность
,2
GG
,1
GA
0,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
годы наблюдения
Рис. 18. Вероятность развития нарушений углеводного обмена за 5 лет
у мужчин в зависимости от генотипа гена ФНО- α.
С помощью метода Каплана-Мейера был проведен анализ вероятности
развития клинически значимых нарушений углеводного обмена у пациентов
в зависимости от пола и генотипа по гену ФНО-α. Установлено, что 5-летняя
вероятность развития клинически значимых нарушений углеводного обмена
у мужчин (рис. 18) с генотипом GА составила 30,0±10,2% по сравнению с
13,3±6,2% в гомозиготной по G аллелю группе (р=0,183). У женщин эти
показатели составили 71,4±6,2% и 32,1±8,8% соответственно (рис. 19).
Установлено
достоверно
значимое
различие
вероятности
развития
нарушений углеводного обмена, между группами женщин с различными
носителями генотипа ФНО- α (лог-ранг тест = 5,98, р=0,015).
79
Вероятность развития нарушений
углеводного обмена
ПОЛ: женщины
,8
,6
,4
Вероятность
ТНФ
,2
GG
0,0
GA
-,2
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
годы
Рис. 19. Вероятность развития нарушений углеводного обмена у женщин в
зависимости от генотипа гена ФНО-α.
Расчет вероятности развития нарушений углеводного обмена показал,
что риск развития нарушений углеводного обмена при генотипах GA+AA
выше, чем при генотипе GG в 2 раза у лиц обоих полов, однако у женщин
риск был значительно выше.
Таким образом, анализ различных показателей углеводного обмена в
зависимости от генотипов гена ФНО-α , показал, что большинство пациентов
носителей аллеля А имеют латентную гиперинсулинемию, выявленную как
натощак, так и после нагрузки 75г глюкозы. Пациенты с генотипом GG
обладают большей устойчивостью к развитию нарушений углеводного
обмена, что обусловлено, вероятно, протективным действием аллеля
G.
Показано, что носители аллеля А (генотипы GA+AA) имеют более
выраженные нарушения углеводного обмена. В частности, носительство А
аллеля
характеризуется
более
высокими
чувствительности тканей к инсулину.
80
темпами
снижения
3.5 Клинически значимые исходы нарушений липидного обмена
Развитие признаков раннего атеросклероза с локальным утолщением
ТКИМ ОСА более 1,0 мм либо образованием атеросклеротических бляшек в
каротидных артериях достоверно чаще наблюдалось в группе мужчин
носителей А аллеля 42,9% против 7,1% в группе GG (Р<0,001).
Среди
женщин лишь в двух случаях при носительстве аллеля А были выявлены
ранние признаки атеросклеротического процесса в каротидных артериях
(рис. 20).
*
42,9
60
40
%
20
10,0
7,1
0,0
0
мужчины
женщины
GG генотип
GA+AA генотип
* - достоверное различие между группами
Рис.20. Развитие ранних признаков атеросклероза с локальным утолщением
ТКИМ ОСА либо образованием атеросклеротических бляшек в каротидных
артериях через 5 лет наблюдения.
81
Вероятность
,6
,5
,4
,3
TNF-a
,2
GA
,1
0,0
GG
-,1
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
Время (годы)
Рис. 21. Вероятность развития ранних признаков атеросклероза у мужчин в
зависимости от генотипа гена ФНО-α.
Анализ вероятности развития атеросклероза у пациентов в зависимости
от пола и генотипа ФНО-α был проведен методом Каплана-Мейера.
Пятилетняя вероятность у мужчин составила 55,9±0,16% при наличии A
аллеля и 9,1±0,06% при генотипе GG, Р<0,001 (рис. 21).
В нашем исследовании атерогенность дислипидемии в группе
носителей
А
аллеля
также
характеризовалась
увеличением
аполипопротеинового индекса атерогенности. Кроме того, носительство Ааллеля у мужчин приводит к локальному утолщению ТКИМ ОСА через 5
лет наблюдения, что также является предрасполагающим фактором в
развитии раннего атеросклероза.
82
Таблица 18.
Развитие патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов с генотипам
GG и A аллелем через 5 лет (%).
Параметр
Норма
Атеросклероз
каротидных артерий
ИБС
ИМ
Операции КШ
GG
Мужчины
A
GG
Женщины
A
n=28
78,6
n=14
42,9
0,02
n=30
86,7
n=20
75,0
0,15
7,10
35,7
0,01
0,00
5,00
0,11
14,3
3,6
0,00
35,7
14,3
7,10
0,06
0,11
0,08
20,0
0,00
0,00
13,3
0,00
0,00
0,26
-
P
P
Результаты динамического наблюдения позволили диагностировать
через 5 лет в группе мужчин – носителей аллеля А в 5 раз чаще выявляемое
атеросклеротическое поражение каротидных артерий (35,7%), ИБС в 2 раза
чаще (35,7%) и ИМ и операции КШ в 6 раз (14,3% и 7,1% соответственно).
В
группе
женщин
независимо
от
полиморфизма
гена
ФНО-α
атеросклеротическое поражение в большинстве случаев выявлено не было
(табл. 18).
Для оценки значимости и достоверности влияния носительства А
аллеля
на
каротидных
вероятность
артерий
развития
атеросклеротического
использовали
регрессионную
поражения
модель
пропорциональных рисков Кокса, которая в настоящее время широко
используется в медицинских исследованиях и является на сегодняшний день
наиболее точным методом прогнозирования. Анализ результатов показал,
что наличие А аллеля гена ФНО-α в 9 раз увеличивает риск развития раннего
атеросклероза у мужчин. Относительный риск составил 8,98 с 95%-м
доверительным интервалом 1,8 – 44,8 (Р=0,003).
83
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Последнее десятилетие характеризуется высоким интересом к проблеме
метаболического синдрома, основными компонентами которого являются
инсулинорезистентность,
абдоминальное
ожирение,
дислипидемия,
артериальная гипертония и ранний атеросклероз [194]. Все компоненты МС
являются установленными факторами риска
развития ССЗ. Возрастание
суммарного индивидуального сердечно-сосудистого риска в несколько раз
при сочетании его факторов определяет медико-социальную значимость МС.
Несмотря на многочисленные исследования, в литературе до сих пор нет
единого мнения о первопричине развития данного синдрома. Одни
исследователи
предполагают,
что
в
его
основе
лежит
инсулинорезистентность, другие абдоминальное ожирение [156]. Но и те и
другие
пришли
к
мнению,
что
в
развитии
всех
компонентов
метаболического синдрома лежат генетические изменения, реализующиеся
под действием факторов внешней среды, что в совокупности приводит на
начальном этапе к различным нарушениям углеводного и липидного
обменов. Одним из таких факторов, регулирующих передачу инсулинового
сигнала и влияющих на регуляцию обмена веществ в организме, является
цитокин ФНО-α, продукция которого напрямую связана с полиморфизмом
гена ФНО-α [108,181,210]. Анализ современных литературных данных
свидетельствует о влиянии полиморфизма ФНОметаболических
нарушений,
приводящих
к
на формирование
развитию
артериальной
гипертензии и атеросклероза [138]. Носительство А-аллеля гена ФНОрассматривается как прогностически неблагоприятный фактор развития
нарушенной толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа и других
клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности [175].
В ходе пятилетнего исследования группы из 92 пациентов (45,7%
мужчин и 54,3% женщин), была изучена динамика показателей липидного и
углеводного обменов, антропометрических и физикальных данных у
84
пациентов с различными вариантами в промоторе -308 G/A гена ФНО- .
Через 5 лет наблюдения регистрировали клинически значимые исходы,
включающие нарушение регуляции глюкозы и развитие СД 2 типа,
формирование артериальной гипертензии и атеросклероза.
При анализе распределения генотипических и аллельных частот
в
суммарной выборке изученных пациентов частота встречаемости аллеля G
составила 80,4%, а аллеля А – 19,6%. Встречаемость замены нуклеотида G на
А в промоторной области гена ФНО-
в -308 положении согласуется с
литературными данными о распределении генотипов этого гена в других
популяциях. Так для гена ФНО-α, играющего не последнюю роль в каскаде
медиаторов воспаления в международных базах данных HuGEN и GeneCards
накоплена информация о разнообразии
ассоциации
с
инфекционными,
полиморфизмов и их возможной
аутоиммунными
и
онкологический
заболеваниями: HuGEN – 43 (34 SNP, 9 инсерций-делеций) и GeneCards – 95
SNP [100].
Наиболее распространенные G308/308A полиморфизмы гена
ФНО-α, расположенные в промоторном регионе и влияющие на уровень
продукции медиатора, в мировых популяциях распределены в соотношении
0,900:0,100 (рис. 22)
Рис. 22. Частотное распределение G308/308A аллелей гена ФНО-α в
мировых
популяциях
(Ensembl,
2012)
[Электронный
ресурс].
URL:http://www.ensembl.org/Homo sapiens/Variation/Population/
В немецкой популяции частота встречаемости аллелей составляет 0,759
для G и 0,241 для А (Rosenstock J, Raskin P. 1988). В итальянской популяции
частота аллеля G составляет 0,854, аллеля А – 0,146 (Romeo S., Sentinelli F.
85
2001), а в голландской популяции частота аллеля А составляет 0,185
(Rasmussen S.K..1997).
В нашем исследовании гомозиготами по аллелю G (генотип GG)
являлись 63% пациентов (N=58), гетерозиготами (генотип GA) – 34,8%
пациентов (N=32), гомозиготами по аллелю А (генотип АА) - 2,2% (2
пациента). Распределение генотипов соответствовало равновесию ХардиВайнберга.
Другими авторами для различных европейских популяций
получены похожие данные. Частота встречаемости генотипов в финской
популяции составляет 74 % для генотипа GG, 25 % для генотипа GA и 1 %
для генотипа АА (Nicaud V. 2002). В польской популяции генотип GA
встречается значительно чаще – в 46 % случаев, генотип GG- в 53 % случаев,
а генотип АА - в 1 % случаев (Zeng, G., and M.J. Quon. 1996). В испанской
популяции по данным Fernandez-Real J.M.( 1997) частота генотипа GG
составляет 60,5 %, генотипа GA - 31,5 %, гомозиготной формы по аллелю А –
8 %, однако это исследование было проведено на недостаточно большой
выборке (38 человек). Наиболее похожие данные по встречаемости аллелей
и различных генотипов получены при исследовании итальянской популяции
– здесь генотип GG встречается в 73,4 % случаев, генотип GA – в 24 %
случаев, а генотип АА – в 2 % случаев (Romeo S.2001) . Полученные данные
позволяют говорить, что аллель А в большинстве европейских популяций
встречается преимущественно в гетерозиготной форме (генотип GA), а
частота гомозиготных форм не превышает 2 % [20].
В 2000 году впервые появились данные, что 75 мг глюкозы вызывают у
здорового человека повышение концентрации супероксидного радикала и
других активных форм кислорода, подобный эффект проявляется и при
нормальной
концентрации
глюкозы
в
крови.
Доказано,
что
после
поступления глюкозы внутрь происходит перемещение белка р47phoxв
клеточную мембрану и возникают воспалительные изменения на клеточном
и молекулярном уровнях. Кроме того при приеме глюкозы повышается
концентрация мРНК и ФНОα. Инфузия глюкозы здоровым добровольцам, у
86
которых
секреция
инсулина
подавляется
одновременным
введением
соматостатина, вызывает повышение концентрации ФНО-α и ИЛ-6.
Учитывая
вышеописанные эффекты глюкозы и инсулина, можно
предположить,
что
инсулинорезистентность
гиперинсулинемия
сопровождаются
свободнорадикального
окисления,
и
воспалением
что
повышает
компенсаторная
и
риск
усилением
развития
атеросклероза [20,139]. Три проспективных исследования, проведенные в
Австралии, Финляндии, Франции (Welborn Т.А. 1991; Laakso M.1993;
Woodford F.P.1995), показали, что у лиц с нормальной толерантностью к
глюкозе имеется достоверная прямая связь между уровнем в крови инсулина
и вероятностью развития ИБС и положительная корреляция между уровнем
инсулина натощак и наличием АГ [37,23].
выявили, что
Kario K. et al. в 1996 году
отличие от большинства популяций и этнических групп у
японских мужчин установлена взаимосвязь гиперинсулинемии не только
с гипертриглицеридемией, сочетающейся с низким уровнем ХС ЛПВП у лиц
обоего
пола,
но
и
с
концентрацией
общего
холестерина
и
холестерина липопротеидов низкой плотности [23]. Вместе с взаимосвязью
между уровнем инсулина в крови натощак, АД и показателями липидного
спектра
выявлена
зависимость
между
инсулинорезистентностью
и
нарушениями компонентов системы гемостаза [185,109].
Анализ различных показателей углеводного обмена в зависимости от
варианта -308A в промоторе гена ФНО-α показал, что большинство
пациентов-носителей аллеля А имели латентную гиперинсулинемию,
выявленную натощак (10,3 – 15,6 мкЕД/мл) и после нагрузки 75 г глюкозы
(19,8 – 26,2 мкЕД/мл). В этой группе и у мужчин и у женщин прирост
показателя ИРИ натощак за 5 лет был максимальным среди всех изучаемых
показателей и составил 18,3 и 73,1% соответственно. Средние значения
уровня ИРИ достоверно не различались у мужчин с различными генотипами
гена ФНО-α, однако при наличии аллеля А эти показатели определялись на
более высоком уровне. Средний уровень глюкозы натощак
87
у мужчин-
носителей аллеля А был выше, чем у пациентов с генотипом GG. НОМА-IR в
обеих исследуемых группах не превышал нормальные значения, однако
пациенты с генотипом GA+АА имели значительно более высокие значения
этого показателя, чем пациенты с генотипом GG. У носителей аллеля А
женского пола выявлено достоверное ухудшение показателей ИРИ натощак
на 73,1% (с 9,01±0,6 до 15,6±2,31 мкЕД/мл) и на 15,9% (с 8,84±0,6 до
10,2±1,63
мкЕД/мл) у носителей генотипа GG. Индекс HOMA-IR также
значительно увеличился в группе пациенток с генотипами GA+AA – на
73,5% с 2,0±0,2 до 3,47±0,46, значительно превышая пограничные значения
через 5 лет наблюдения. У гомозиготных по G аллелю пациенток прирост
этого показателя составил 26,0%, оставаясь в пределах нормы.
Полученные результаты согласуются с данными литературы (Festa A. и
соавт., 2000), в которых демонстрируется связь уровня глюкозы сыворотки
крови натощак и индекса ИР с полиморфизмом гена ФНО-α [3]. При анализе
взаимосвязей между уровнем ФНО-α в плазме крови и углеводными
показателями была установлена прямая высоко достоверная взаимосвязь
между уровнем цитокина и глюкозы, и более тесные с высоким
коэффициентом корреляции связи между уровнями ФНО-α и инсулина,
ФНО-α и HOMA [128].
В нашем исследовании среди женщин-носителей аллеля А доля лиц с
гипергликемией натощак была в 1,5 раза выше, чем среди гомозиготных по G
пациентов (21,4% против 14,3%), с НТГ – в 2 раза выше (28,6 против 14,3%)
и СД 2 типа диагностирован в 2 случаях в группе GA+AA. В группе мужчин
с
генотипами GA+AA развитие гипергликемии натощак отмечено у 2
пациентов (10,0%) и НТГ - у 3 человек (15%). Пациенты с генотипом GG
обладали большей устойчивостью к развитию нарушений углеводного
обмена, что вероятно обусловлено протективным действием аллеля G.
Известно,
что
дисфункция
метаболизма
глюкозы
имеет
прогностическое значение. Полученные нами результаты соответствуют
данным
проспективного
исследования,
88
проведенного
в
Италии
на
протяжении 15 лет. Среди
647 здоровых лиц,
разделенных на четыре
группы в зависимости от уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой,
было установлено, что в подгруппе лиц с самым низким уровнем
чувствительности к инсулину наблюдалось увеличение частоты СД 2-го типа
в 8 раз, АГ — в 2 раза, ИБС — в 3 раза (Zavaroni I. et al. 1999).
Нарушения обмена липидов – общепризнанный фактор риска
формирования заболеваний атеросклероза и ССЗ. МС в классическом
понимании подразумевает, наличие гипертриглицеридемии. Одним из
основных компонентов метаболического синдрома является дислипидемия,
основным проявлением которой принято считать гипертриглицеридемию,
сопровождающую низкий уровень ХС ЛПВП. По мнению M. Laakso и соавт.,
именно нарушения липидного спектра крови составляют
суть синдрома
инсулинорезистентности. Высокое содержание в плазме ТГ, входящих в
состав липопротеидов очень низкой плотности, является
повышенной
продукции
или
сниженного
катаболизма
результатом
ХС
ЛПОНП.
Усиленная секреция ХС ЛПОНП при гиперинсулинемии обусловлена
повышенной концентрацией в плазме крови свободных жирных кислот и
глюкозы. Так если, инсулинорезистентность сочетается с абдоминальным
ожирением, то параллельно возрастает и скорость синтеза ТГ, и скорость
синтеза апо-B - основного структурного и функционального белка
липопротеидов низких плотностей. В результате этого в кровотоке
возрастает количество частиц ХС ЛПОНП [44].
Что касается первопричин взаимосвязи нарушений углеводного и
липидного обмена при инсулинорезистентности, в литературе имеются
указания на то, что именно потеря тканями чувствительности к инсулину
ответственна за нарушения в системе липопротеидов и в первую очередь за
гипертриглицеридемию.
Проведенное нами 5-летнее исследование свидетельствует, что у
мужчин и женщин с генотипами GA+АА показатели липидного обмена
ухудшаются в большей степени по сравнению с гомозиготами по G-аллелю.
89
Наиболее существенное увеличение отмечено по показателю ТГ и ХС
ЛПОНП в группе мужчин с генотипами GА+AA, составляя 45,7 и 44,4%
соответственно. Основной особенностью динамики липидного спектра
являлось статистически достоверное (более, чем в 3 раза) повышение ТГ
относительно исходного уровня у носителей А аллеля. Вероятнее всего это
связано с тем, что влияние ФНО-α на уровень ТГ плазмы крови происходит
как через воздействие этого цитокина на жировую ткань, так и через
изменение обмена ТГ в клетках печени .
По данным литературы показано, что ФНО-α усиливает процессы
липолиза в адипоцитах и гепатоцитах, увеличивает концентрацию свободных
жирных кислот как в жировой, так и в печеночной ткани. Сами свободные
жирные кислоты являются субстратами для синтеза ТГ (рис. 23).
аллель
А-308
ФНО-
СЖК
СЖК
Апо-В
Гепатоциты
Апо-А1
Гипертриглицеридемия
Аполипопротеиновый
индекс атерогенности
Рис. 23. Схема влияния полиморфизма гена ФНО-α на развитие атерогенной
дислипидемии.
90
В
качестве
заключительном
индекс
по
дополнительного
этапе
исследования
соотношению
фактора
оценивался
основных
атерогенности
на
аполипопротеиновый
аполипопротеинов
–
Апо-В
(транспортный белок ХС ЛПНП) / Апо-А1 (транспортный белок ХС ЛПВП).
В нашем исследовании указанный индекс при величине более 1 достоверно
чаще встречался в группах пациентов-носителей генотипов GA+AA,
составляя соответственно у мужчин и женщин 30 и 15% случаев по
сравнению с соответствующими группами генотипа GG 12,5 и 9,1%. По
данным литературы, для прогрессирования атеросклеротического процесса
характерно уменьшение содержания Апо-А1 и увеличение Апо-В.
В
исследовании Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease
(LIPID) было показано, что снижение Апо-В, достоверно коррелировало со
снижением сердечно-сосудистых осложнений. Sarah Parish (University of
Oxford, Великобритания) с коллегами провели исследование с участием 3510
пациентов с острым ИМ без анамнеза ССЗ, СД и приема статинов до
развития инфаркта и 9805 лиц контрольной группы в возрасте 30-79 лет.
Были получены
данные, что отношение апоВ/апо А-1, при увеличении
которого на 2 стандартных отклонения ассоциировалось с повышением
относительного риска ИМ в 3,8 раза по сравнению с увеличением риска в
3,26
раза,
ассоциированное
со
сходным
увеличением
отношение
холестерина ЛНП/ЛВП. Еще одно широкомасштабное стандартизированное
исследование INTERHEART острого инфаркта миокарда, построенное по
принципу случай-контроль, показало, что отношение АпоВ/АпоА-I является
наиболее
мощным
предиктором
риска
такого
сердечно-сосудистого
осложнения, как инфаркт миокарда и связанной с ним смертностью [10,55].
В
нашей работе установлены достоверные прямые связи между
носительством А аллеля и основными антропометрическими показателями,
характеризующими абдоминальное ожирение по уровню ОТ. Отмечено
достоверное увеличение в группе у мужчин носителей генотипов GA+АА
этого показателя относительно исходного уровня до пограничного уровня,
91
составляющего 102 см. У женщин не было обнаружено ассоциации между
носительством А аллеля и антропометрическими показателями, связанными с
наличием
абдоминального
ожирения.
В
группе
женщин
изучаемые
клинические показатели в течение 5 лет наблюдения оставались без
статистически достоверных изменений.
В 1985 г. M. Modan и соавт. предположили, что гиперинсулинемия
может служить связующим звеном между АГ, ожирением и НТГ [23].
Согласно результатам эпидемиологического исследования в Израиле уровни
инсулина натощак и углеводной нагрузки оказались достоверно более
высокими у лиц с АГ, чем у обследованных с нормальным АД. Результаты
исследований E. Ferranini и соавт. позволили сделать заключение, что
пациенты с АГ утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем пациенты с
нормальным АД, а степень утилизации глюкозы обратно пропорционально
зависела от высоты систолического АД.
Результаты нашего исследования продемонстрировавшие наличие
взаимосвязи между носительством А аллеля и АД, не вступают в
противоречие с данными литературы (Шаврин А.П. и соавт., 2011; Panscei B.
и соавт., 2000; Laurent S. и соавт., 2003; Sesso H. и соавт., 2003) [65].
Уровни систолического и диастолического АД статистически значимо не
различались на первом этапе исследования и определялись в пределах
нормальных значений, не превышая 120/80 мм рт. ст. За 5-ти летний период
наблюдения у части пациентов изучаемых групп была выявлена АГ,
требующая гипотензивной терапии. Однако в группе носителей аллеля А
мужского пола доля пациентов, получающих лекарственную терапию, была в
2 раза выше, чем у пациентов с генотипом GG, составляя 71,4 против 35,7%
(Р<0,001).
Вопрос о механизмах влияния ФНО-α на развитие артериальной
гипертонии остается малоизученным. Диденко В., Brasier et al . высказали
предположение о том, что повышенный уровень ФНО-α, характерный для
ИР, вносит свой вклад в развитие артериальной гипертонии путем
92
взаимодействия с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, т.к. этот
белок активирует экспрессию гена ангиотензиногена и способствует
развитию дисфункции эндотелия [192,16]. Наши результаты согласуются с
данными исследования Bronwen et al., в котором был изучен G→A308
полиморфизм и показано, что гетерозиготы по А-аллелю имеют более
высокие цифры систолического АД, чем гомозиготы по G-аллелю . Важным
также является тот факт, что ФНО-α способствует секреции лептина с
последующим
развитием
гиперлептинемии,
оказывая
стимулирующее
действие на симпатоадреналовые реакции, которые вызывают повышение
систолического артериального давления.
Многочисленные популяционные исследования показали, что в разных
этнических
группах
не
все
компоненты
метаболического
синдрома
проявляются или выражены в одинаковой степени [33,53]. Однако
гиперинсулинемия,
НТГ,
гипертриглицеридемия
являются
общими
нарушениями, проявляющимися при метаболическом синдроме. Вместе с тем
АГ или снижение ХС ЛПВП встречаются при проявлениях метаболического
синдрома
реже
[17,24,].
Причина
этого,
по-видимому,
кроется
в
многофакторной регуляции метаболических процессов, нарушение которых
вовлечено
в
синдром
инсулинорезистентности.
Очевидно,
что
и
генетические, и средовые факторы (диета, потребление алкоголя, образ
жизни) определяют экспрессию отдельных компонентов метаболического
синдрома [Knowler W.C., 1981].
Для диагностики МС в нашем исследовании мы пользовались
критериями,
предложенными
Европейской
группой
по
изучению
инсулинорезистентности (EGIR, 2002).
Cведения о том, кто чаще страдает метаболическим синдромом –
мужчины или женщины – остаются противоречивыми. В популяции
американских индейцев среди мужчин в возрасте 45-49 лет МС встречался в
43,6 % случаев по сравнению с 20% случаев среди мужчин того же возраста,
вошедших в исследование NHANES III. Распространенность МС среди
93
женщин популяции американских индейцев той же возрастной группы
значительно превысила значения, полученные для мужчин, и составила
56,7% по сравнению с 23,1% случаев среди женщин, принявших участие в
исследовании NHANES III [211].
В многочисленных исследованиях показано, что риск развития острых
коронарных состояний возрастает пропорционально увеличению
числа
компонентов МС. Практически все компоненты МС являются независимыми
факторами риска развития ССЗ. Сочетание же нескольких компонентов
значительно увеличивает вероятность их развития [196]. Впоследствии у
большей
доли
пациентов
МС
реализуется
в
сердечно-сосудистые
заболевания и СД 2 типа [85,97,205].
Эпидемиологические
данные
о
распространенности
отдельных
компонентов синдрома были получены в исследовании SMOOTH (San
Marino Observational Outlooking Trial on Hypertension) . Был проведен анализ
контроля АГ и ассоциированных метаболических факторов и других
факторов риска в популяции Сан-Марино. Под наблюдением находились
4590
пациентов, среди которых , 2446 имели нормальное АД и 2144 –
артериальную гипертонию; 62.3 %
пациентов
с АГ знали о своем
заболевании, 58.6 % получали регулярную терапию, а у 21.7 % АД имело
целевые значения. Пациенты с АГ, имели больший ИМТ, чаще страдали СД
(15.8 versus 6.3 %), дислипидемией и повышением уровня мочевой кислоты.
Самое масштабное исследование
по анализу распространенности АГ
было проведено в 2004 году в Италии. Среди 4059 пациентов с АГ контроль
АД был, достигнут у 11.9 %. АГ как единственный фактор риска
наблюдалась лишь у 13.7 %, в остальных случаях отмечено наличие других
факторов риска. При этом 60 % больных находились в группе высокого и
очень высокого риска [149].
В 2005 году появились первые данные исследования PAMELA [150],
Исследование проводилось в городе Моноза на группе пациентов в возрасте
от 25 до 74лет, которые были приглашены в клинику для скринингового
94
обследования. АГ была самой распространенной составляющей МС (95.4 %);
гипертриглицеридемия встречалась в 77.1 %, снижение ЛПВП составило
72.2 %, центральное ожирение (58.5 %) и НТГ (31.5 %).
Представляет
интерес,
Парижское
проспективное
исследование,
проведенное Cameron A. et al. в 2006 году, с анализом коренных жителей
Франции в возрасте от 43 до 52 лет. У 6678 мужчин, при включении в
исследование не было ИБС и СД. Только 13 % пациентов не имели ни
одного фактора риска, 1 компонент имело 43 %, 29 % – 2 компонента МС. В
исследованиях J.H. Park et al. у 478 пациентов с ишемическим инсультом
значения показателей ТКИМ, повышалось прямо пропорционально числу
компонентам МС.
Интересные данные получены на Венгерской популяции Csaszar A. et
al. о компонентах МС в странах восточной Европы. МС выявлен у 14.9 %
мужчин
и
8.6
%
женщин
(11.5
%
в
общей
группе).
Наиболее
распространенными составляющими были ожирение, гипертриглицеридемия
и АГ у мужчин.
Исследование, выполненное Lin SX ,Pi-Sunyer EX. в США в 80–90е
годы, в котором анализировалась
смешанная популяция, показало, что
среди 8814 взрослых лиц в популяции США, наиболее распространенными
компонентами МС являются ожирение, в большей степени
у женщин и
артериальная гипертензия, при существенно меньшей частоте выявления
гипергликемии. Встречаемость хотя бы одного из 5 основных критериев
синдрома составляет, независимо от возраста, 71 %, сочетание трех
критериев – 23,7 %, а наличие одновременно 5ти критериев встречается всего
у 2,7 % взрослой популяции. Анализ полученных позже данных по этой же
популяции (1999–2002 гг.) проводился с учетом расовой принадлежности
обследованных лиц. Было установлено, что около 12 миллионов жителей
США старше 40 лет имеют сахарный диабет. Распространенность среди них
МС составила 69.9 % для лиц белой расы, 64.8 % для лиц черной расы, и 62.4
% для мексиканцев. Абдоминальное ожирение чаще встречалось у лиц белой
95
расы, страдающих СД, АГ чаще отмечена у лиц черной расы (73.1 %), а
гипертензия
у
лиц
без
сахарного
диабета
наблюдалась
чаще
у
афроамериканцев (47.5 %) .
Полученные
разноречивые данные можно объяснить
не только
различиями в критериях отбора исследуемых групп, учитывающих в разной
степени влияние негенетических факторов и этнические особенности, но и
многосложным характером развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Вероятно, в разных популяциях вклад тех или иных компонентов МС в
предрасположенность к развитию ССЗ различен.
Не вызывает сомнений одно, чем больше
компонентов МС, тем выше
индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ранней
смертности [92,36,20].
Показано, что риск развития ИБС у мужчин при
наличии 4–5 компонентов МС увеличивается в 3,7 раза, а риск развития СД-2
– в 24,5 раза. Анализ современных литературных данных указывает на
участие гена TNF-α в формирование компонентов метаболического
синдрома. Особенного внимания заслуживает совокупность встречаемости
компонентов МС [142,177,207].
В
нашей
работе
мы
проанализировали
частоту
совместной
встречаемости повышения ИМТ, увеличения ОТ и развития АГ, требующей
медикаментозной коррекции. Полученные результаты указывают, что среди
женщин данное сочетание в наибольшей степени встречается в группе с
генотипом GA+AA, в группе мужчин при наличии генотипа GA+AA у всех
пациентов наблюдается сочетание факторов риска. В группе гомозиготных
по аллелю G мужчин совместная встречаемость трех компонентов
наблюдается лишь в 8% случаев, а у наибольшего количества пациентов
определяется один фактор риска.
Полученные в результате работы результаты показывают, что при
наличии генотипов GA+AA отмечаются более выраженные изменения
антропометрических показателей и уровня АД. В этом же случае
наблюдается без зависимости от пола сочетание описанных компонентов, что
96
подтверждает роль аллеля А в формировании и прогрессирование
компонентов метаболического синдрома.
Клинические данные многих исследований свидетельствуют о том, что
для больных с атеросклерозом характерно наличие ИР, которая высоко
коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания.
Особый интерес представляет анализ выявляемых
доклинических
изменений в сосудах, относящихся к ранним проявлениям атеросклероза. У
здоровых лиц ТКИМ колеблется в диапазоне 0.38-0,75 мм с тенденцией к
увеличению с возрастом. Увеличение толщины толщины комплекса интимымедиа сонных артерий является доказанным фактором риска развития острых
коронарных состояний у пациентов с кардиоваскулярной патологией
[117,186,209].
Held C. в 2001 году показали , что увеличение ТКИМ общей
сонной артерии на 0,03 мм в год у мужчин
относительному риску развития ИМ и инсульта.
носительство А-аллеля
с ИБС соответствует
По нашим данным,
у мужчин ассоциировано с формированием
локального утолщения ТКИМ ОСА через 5 лет наблюдения, что также
являлось предрасполагающим фактором в развитии раннего атеросклероза.
Анализ вероятности развития атеросклероза у пациентов в зависимости от
пола и генотипа ФНО-α был проведен методом Каплана-Мейера. Пятилетняя
вероятность у мужчин составила 55,9±0,16% при наличии A аллеля и
9,1±0,06% при генотипе GG, Р<0,001. Результаты динамического наблюдения
позволили диагностировать через 5 лет в группе мужчин – носителей аллеля
А в 5 раз чаще выявляемое
атеросклеротическое поражение каротидных
артерий (35,7%), ИБС в 2 раза чаще (35,7%), зарегистрированы случаи
инфаркта миокарда и выполнения операций коронарного шунтирования в 6
раз чаще (14,3% и 7,1% соответственно). В группе женщин независимо от
полиморфизма гена ФНО-α атеросклеротическое поражение в большинстве
случаев выявлено не было.
Последние годы ИБС рассматривалась как болезнь пациентов
мужского пола. В клинические исследования включались в большей степени
97
мужчины. Накопленные к настоящему времени данные показывают, что у
мужчин и женщин существуют определенные особенности развития ССЗ. У
женщин имеются те же факторы риска атерогенеза, что и у мужчин, но
значимость этих факторов различна.
Суммируя полученные нами данные, можно сказать, что у мужчин и у
женщин имеют место различные механизмы реализации биологических
эффектов ФНО- . Носительство А аллеля приводит к повышению уровня
ФНО-
в крови. У женщин под влиянием различных патогенетических
факторов высокий уровень этого цитокина имеет преимущественное
отрицательное воздействие на пути передачи внутриклеточного сигнала,
приводя в конечном итоге к формированию ИР и компенсаторной
гиперинсулинемии. У мужчин влияние повышенного содержания ФНО- на
углеводный обмен в нашем исследовании не нашло подтверждения. Однако
полученные данные позволяют рассматривать влияние повышенного уровня
этого белка на ухудшение показателей липидного обмена при носительстве А
аллеля, что
приводит к
формированию атерогенной дислипидемии.
Представляет интерес тот факт, что у мужчин, гетерозиготных по А- аллелю,
признаки дислипидемии начинают формироваться уже в достаточно молодом
возрасте.
Поскольку
дислипидемия
является
основой
формирования
артериальной гипертонии, мужчины с генотипами GA и АА имеют два
значимых корригируемых фактора риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний:
дислипидемию и артериальную гипертонию. Нарушения
углеводного обмена у женщин проявляются с возрастом и приводят к
формированию гиперинсулинемии и ИР как основного компонента МС.
Частота встречаемости МС среди мужчин превысила частоту встречаемости
МС среди женщин на 3,8%.
Можно заключить, что у мужчин и женщин-носителей А аллеля уже в
достаточно молодом возрасте формируются различные факторы риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний: у женщин при наличии
генетической предрасположенности по гену ФНО-α в сочетании с
98
неблагоприятными факторами внешней среды ухудшаются показатели
углеводного обмена и развивается инсулинорезистентность, а у мужчин
нарушается
обмен
липидов
и
формируются
признаки
атерогенной
дислипидемии.
Для оценки значимости и достоверности влияния носительства А
аллеля на риск развития атеросклеротического поражения каротидных
артерий использовали регрессионную модель пропорциональных рисков
Кокса. Анализ результатов показал, что наличие А аллеля гена ФНО-α в 9 раз
увеличивает риск развития раннего атеросклероза. Относительный риск
составил 8,98 с 95%-м доверительным интервалом 1,8 – 44,8 (Р=0,003).
Изучение
полиморфизма
гена
ФНО-α
позволяет
выявлять
закономерности формирования вариантов метаболических нарушений, а
также делать прогноз развития атеросклероза и ассоциированных с ним
сердечно-сосудистых заболеваний. Носительство А-аллеля
у мужчин и
женщин
независимого
позволяет
рассматривать
немодифицируемого
патологии,
фактора
наиболее
инсулинорезистеность,
его
риска
выраженного
играя
роль
в
качестве
развития
у
сердечно-сосудистой
мужчин.
связывающего
При
звена
этом
между
определенными факторами риска атеросклероза, в комплексе усиливает их
атерогенный потенциал.
Провоспалительный цитокин ФНО-α, являясь полифункциональным
пептидом, играет важную роль в гомеостазе глюкозы, выработке СЖК,
продукции лептина, регуляции сосудистого тонуса, способствует развитию
дисфункции
эндотелия,
альдостероновой
взаимодействует
системой,
активирует
с
ренин-ангиотензин-
экспрессию
других
генов,
повышающих риск развития ИР [67, 116]. Столь широкий спектр
биологического действия этого цитокина обусловливает его участие в
патогенезе различных заболеваний, в том числе СД 2 типа и атеросклероза
[3,193].
Факторы,
влияющие
на
особенности
цитокинового
ответа,
отличаются сложностью и многообразием. Цитокин ФНО-α непосредственно
99
запускает многоуровневый процесс метаболических нарушений в организме
человека, приводя к необратимому поражению органов-мишений (рис. 24).
Органы-мишени
инсулин
Метаболические
факторы
ИР/ГИ
Атеросклероз
G-308A
TNF-
Клинические
исходы
СЖК
Ожирение
лептин
Дислипидемия
:
ГБ
ИБС
СД 2 типа
РААС
АГ
воспаление
Рис. 24. Влияние полиморфизма гена ФНО- на формирование клинически
значимых метаболических нарушений.
Можно
предположить,
что
активное
вмешательство
врача
в
патологический процесс формирования АД в молодом возрасте у пациентов с
генетической предрасположенностью по гену ФНО-α и начальными
признаками дислипидемии, формирование индивидуальной программы
профилактики на основе стратификации риска с учетом генетических
факторов риска и своевременная коррекция образа жизни позволит снизить
частоту и степень выраженности АГ в более зрелом возрасте среди
трудоспособного мужского населения.
Таким образом, в связи с ростом распространенности ССЗ и СД,
проблемы их ранней диагностики, прогноза, течения и лечения в настоящее
100
время приобретают высокую актуальность. Представленные в работе
материалы по анализу частоты выявления, особенностей клинических
лабораторных проявлений
полиморфизма гена ФНО -α, влияющего
и
на
течение ССЗ и СД, раскрывают лишь отдельные стороны вопроса. Но,
несмотря на определенные успехи, остаются
дальнейшего
изучения
вопросы
неясными и требуют
прогнозирования
течения
данных
заболеваний и оптимизации лечебных мероприятий в зависимости от
полиморфизма
гена ФНО-α. Данное направление требует разработки
концептуальных положений, создания комплекса практических мер по
улучшению прогноза и исходов заболевания.
101
ВЫВОДЫ:
1. За 5 лет динамического наблюдения отмечено достоверное
увеличение показателей окружности талии и систолического артериального
давления группе мужчин носителей аллеля А. У пациентов мужского пола с
генотипом GG по всем клиническим показателям достоверной динамики
отмечено не было. В группе женщин изучаемые клинические показатели в
течение 5 лет наблюдения оставались без статистически достоверных
изменений.
2. Генотип GA в сравнении с генотипом GG ассоциируется с
достоверно более высокими цифрами артериального давления. Пятилетняя
вероятность развития артериальной гипертензии у мужчин при наличии
аллеля А была в два раза выше, чем у гомозигот по аллелю G, и составила
65,0±13,8 и 37,0±9,8% соответственно. У женщин не показано ассоциации
полиморфизма -308G/А гена ФНО-α с развитием артериальной гипертензии.
3. Ухудшение показателей липидного спектра через 5 лет
было
отмечено у пациентов с генотипами GA+АА гена ФНО-α по сравнению с
гомозиготами по G-аллелю и характеризовалось достоверно более высокими
уровнями триглицеридов у мужчин 1,41ммоль/л и 1,9 ммоль/л, у женщин 0,9
и 1,4 соответственно. Атерогенность дислипидемии в группе носителей А
аллеля дополнительно характеризовалась увеличением аполипопротеинового
индекса.
4. Полиморфизм –308G/A гена ФНО-α ассоциирован с нарушениями
углеводного обмена, более выраженными у женщин, чем у мужчин. У
носителей аллеля А женского пола установлено достоверное увеличение
показателей ИРИ натощак и индекса HOMA-IR. Пятилетняя вероятность
развития клинически значимых нарушений углеводного обмена при
генотипах GA+AA выше в 2 раза, чем при генотипе GG у лиц обоих полов. У
женщин – носителей аллеля А риск развития нарушений углеводного обмена
достигал 71%.
102
5. В группе пациентов с генотипом GA+AA без зависимости от пола
отмечается сочетание двух и более компонентов метаболического синдрома,
что подтверждает роль аллеля А в формировании и прогрессирование
компонентов метаболического синдрома.
6. Носительство А-аллеля
у мужчин ассоциировано с локальным
утолщением ТКИМ ОСА в 43% случаев через пять лет наблюдения, являясь
предрасполагающим
фактором
в
развитии
раннего
атеросклероза.
Пятилетняя вероятность развития атеросклероза у мужчин этой группы
составила 56%. Наличие А аллеля гена ФНО-α в 9 раз увеличивает
относительный риск развития раннего атеросклероза у мужчин.
103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и
сахарного диабета метод генотипирования полиморфизма гена ФНО-α может
использоваться как генетический маркер предрасположенности к развитию
данных заболеваний. Генотипирование пациентов по гену ФНО-α находит
применение для раннего прогнозирования развития заболеваний сердечнососудистой системы и нарушений углеводного обмена и должно быть учтено
терапевтом, семейным врачом , кардиологом, эндокринолога и диетологом
при разработке индивидуальных программ профилактики в работе.
Носительство А-аллеля
является одним из ведущих факторов
атерогенеза и, как следствие этого, патогенеза ИБС, что необходимо
учитывать в оценке текущего состояния атеросклероза, его прогноза и для
проведения патогенетически обоснованного лечения больных с сердечнососудистыми заболеваниями.
ФНО-α является информативным клинически значимым показателем
для прогноза развития основных компонентов метаболического синдрома,
что обуславливает целесообразность его использования в алгоритме
прогнозирования течения и осложнений этого состояния.
При
выявлении
носительства
А-аллеля
необходимо
применять
программу комплексного обследования пациентов для оценки углеводного,
липидного обменов, а также
ранних проявлений атеросклеротических
изменений общих сонных артерий с применением клинико-лабораторных,
ультразвуковых методов исследования.
Выявленный генетический полиморфизм G(-308) A гена ФНО-α
целесообразно учитывать в динамике наблюдения за пациентами при
определении групп риска развития
определяет
необходимость
метаболического синдрома, что
включения
молекулярно-генетического
исследования полиморфного маркера G (-308) A гена ФНО-α в качестве
дополнительного, независимого фактора риска развития сердечно
сосудистых заболеваний.
104
–
В ядерных семьях, где один или два члена семьи больны сердечнососудистыми заболеваниями или сахарным диабетом, у детей целесообразно
проведение
молекулярно-генетического
исследования
полиморфного
маркера G (-308) A гена ФНО-α, которое позволит оценить вероятность
развития социально значимых заболеваний.
\
105
Список литературы
1.
Аронов,
Д.М.
Лечение
и
профилактика
атеросклероза
/Д.М.Аронов// – М.: Триада–Х, 2000. – 411с.
2.
Амбросова, Т.Н. Нарушения углеводного обмена и активности
ФНО-
у
пациентов
с
артериальной
гипертензией,
ассоциированной с ожирением / Т.Н.Амбросова, О.Н.Ковалева,
Т.В. Ащеулова // Укр. кардиол. журн. – 2009. – № 3. – С. 34-38.
3.
Балаболкин, М.И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе
сахарного диабета 2 типа / М.И.Балаболкин // Терапевтический
архив. – 2003. – № 1. – С. 727–7.
4.
Бирюкова,
Е.В.
метаболические
Молекулярно-генетические,
и
клинические
аспекты
гормонально-
метаболического
синдрома: дис. ... док.мед. наук: 14.00.03 / Бирюкова Елена
Валерьевна.– М., 2009. – 314 с.
5.
Бойцов, С.А. Связь основных параметров метаболического
сердечно-сосудистого
синдрома
углеводного
и
ожирения
обмена
у
мужчин
со
степенью
выраженностью
/С.А.Бойцов,
А.В.
нарушения
абдоминального
Голощапов
//
Артериальная гипертензия. – 2003. – №9(2). С.47–51
6.
Бритов, А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на
популяционном уровне: возможности и актуальные задачи /
А.Н.Бритов // Русский медицинский журнал. – 1997 – №5. –С.
571–576.
7.
Буторова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника,
диагностика, подходы к лечению / С.А.Буторова // Рус. мед.
журнал. –2001. – 9 (2). С. 56–61.
8.
Бутрова,
С.А.
Висцеральное
ожирение
ключевое
слово
метаболического синдрома / С.А. Буторова, Ф.Х.Дзогоева //
106
Ожирение и метаболизм.– 2004.– №1–.С.10–16.
9.
Василец, Л.М., Тарасова О.А. СРП и ФНО-альфа при
пароксизмальной
форме
фибрилляции
предсердий
и
артериальной гипертонии. Российский Национальный Конгресс
Кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» –
Москва, 2006.–С.367–368.
10.
1. Ватутин, Н.Т. Инфекция как фактор развития атеросклероза и
его осложнений / Н.Т. Ватутин, В.А. Чупина // Кардиология. –
2000. – № 2. – С. 13–22.
11.
Гайнулин, Ш.М. Частота повышенного индекса массы тела при
проведении целевой диспансеризации по выявлению сердечнососудистых заболеваний у населения г. Москвы / Ш.М.
Гайнулин,
Л.Б.
Лазебник,
В.Н.
Дроздов
//
Российский
кардиологический журнал.– 2006.– № 3.
12.
Гинсар Е.А. Распространенность метаболического синдрома и
его структура в зависимости от массы тела у работающих
мужчин г. Мирного / Е.А. Гинсар, В.Г. Селятицкая, Ю.В. Лутов
и др. // Профилактич. медицина. – 2010. – Т. 13, №1. – С. 37–41.
13.
2. Гогин,
Е.Е.
Гипертоническая
болезнь
вчера
и
сегодня.
Диагностика и лечение в свете новаций фундаментальных
представлений о патогенезе и гемодинамике / Е.Е. Гогин // М.:
«Эко-Пресс». –2010.– С 117 .
14.
3. Дедов,
И.И.
Сахарный
диабет
и
сердечно-сосудистые
заболевания
4. / И.И.Дедов, И.И. Шестакова // Сах. диабет.– 2004. –№ 4. –С. 2–
6.
15.
5. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики
и
рекомендации
(IV
лечения
пересмотр)
атеросклероза.
//
Кардиоваскул.
профилакт.– 2009–; 8(6), (Приложение 3); –С.58.
107
Российские
тер.
и
16.
6. Диденко, В.А. Связь концентрации инсулина в крови с
состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и
клинической картины гипертонической болезни / В.А.Диденко,
Д.В. Симонов // Тер. архив. –1999.–№ 1.–С.126–31.
17.
7. Диденко, В.А. Показатели инсулинового обмена у больных
артериальной гипертонией / В.А.Диденко // В кн. Сборник
тезисов. Жуковский: ЦПДС Единение 1999; 89–90.
18.
8. Дороднева, Е.Ф. Метаболический синдром /Е.Ф. Дороднева,
Т.А. Пугачева, И.В. Медведева // Тер. Архив .– 2002. –10: С.
7–12.
19.
9. Задионченко, B.C. Метаболический синдром: терапевтические
возможности и перспективы / В.С.Задионченко, Т.В. Адашева,
О.Ю. Демичева // J. Consilium medicum.– 2005.– №9.– С. 3–10.
20.
Кондратова, Н.В. Клинико-лабораторные проявления
метаболического синдрома у пациентов с различными аллелями
гена фактора некроза опухолей
альфа:дис.…канд.мед.наук:19.00.01/
Кондратова Наталья Владимировна. – М., 2005. – 88.
21.
Корнеева,
О.Н.
Клинические
варианты
метаболического
синдрома: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.05 / Корнеева
Ольга Николаевна. – М., 2007. – 188 с.
22.
Маколкин, В.И. Метаболический синдром /В.И. Маколкин // –
М.: МИА. – 2010. – С. 144.
23.
Мамедов, М.Н. Метаболический синдром: пути реализации
атеротромбогенного потенциала / М. Н. Мамедов, В. А.
Метельская, Н. В. Перова // Кардиология. 2000. –Т. 40.– № 2. –
С.
24.
83–89.
Мамырбаева, К.М. Артериальная гипертензия и метаболический
синдром / К.М. Мамырбаева, В.Б. Мычка, И.Е. Чазова //
108
Consilium mtdicum. –2004. –Т. 6.– №5.– С.3–1.
25.
Мельниченко, Г.А. Ожирение и инсулинорезистентность факторы риска и составная часть метаболического синдрома /
Г.А. Мельниченко, Е.А. Пышкина // Тер. архив.– 2001.–№12.–
С.5–8.
26.
Менгазетдинова,
метаболическим
сосудистое
А.Н.
Артериальная
синдромом:
звено
гемостаза
влияние
/А.Н.
гипертония
на
с
тромбоцитарно-
Менгазетдинова,
Э.Г.
Муталова, Н.П. Каневская // Артер. гипертенз. –2003.– Т. 10.– №
4.– С.214–217.
27.
Моисеев,
C.B.
Симпатическая
нервная
система
и
метаболический синдром / С.В. Моисеев // Клин, фармакол.
тер.– 2004. –Т. 13.– № 4 .–С. 70–74.
28.
Моногарова, Ю.Ю. Взаимосвязь постпрандиальных липидов и
фактора некроза опухоли альфа у больных с коронарным
атеросклерозом
и
метаболическим
синдромом
/
Ю.Ю.
Моногарова, О.А. Миролюбова // Экология человека. – 2008. –N
8. –ISSN 1728–0869. – Библиогр.: с. 45
29.
Моногарова, Ю.Ю. Динамика триглицеридов в пробе с жировой
нагрузкой и содержание фактора некроза опухоли альфа у
больных с коронарным атеросклерозом и метаболическим
синдромом / Ю.Ю.Моногаров, О.А. Миролюбова, Н.В. Бедило,
О.В. Зайцева // Медицинский академический журнал. – 2006. –
Т.7.– №1. (Приложение). – С. 71 – 72.
30.
Мычка, В.Б. Артериальная гипертония и ожирение / В.Б. Мычка
// Consil. Prov. –2002.–№ 5.– 18–21.
31.
Насонов, Е.Л. Фактор некроза опухоли -альфа новая мишень
для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита /
Е.Л.Насонов // РМЖ.– 2000.– т. 8.– № 17
32.
Непомнящих,
Т.С.
Болезни,
109
обусловленные
нарушением
продукции TNF и IFN [Y], и современные подходы к их терапии
/Т.С. Непомнящих // Успехи современной биологии. –2007. – Т.
127.– N 6. – ISSN 0042–1324. – Библиогр.: С. 567–569.
33.
Никитин,
Ю.П.
Распространенность
компонентов
метаболического синдрома X в неорганизованной городской
популяции (эпидемиологическое исследование) / Ю.П.Никитин,
Г.Р. Казека, Г.И. Симонова // Кардиология. –2001.–№ 9.–С. 37–
40.
34.
Оганов, Р.Г. Метаболический синдром: путь от научной
концепции до клинического диагноза / Р.Г.Оганов, М.Н.
Мамедов, И.Е. Колтунов // Врач. –2007. –№3.–С. 3–7.
35.
Оганов, Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония:
возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes
Study / Р.Г. Оганов, А.А. Александров // Рус. Мед. журн. –2002.
–Т. 10.– № 11.– С. 486–492.
36.
Оганов, Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома
связано с высоким риском атеросклеротических заболеваний /
Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, В.А. Метельская // Кардиоваскул. тер.
и профилакт. –2004. –№ 1. –С. 56–59.
37.
Ощепкова, Е.В. Показатели неспецифичного воспаления у
больных гипертонической болезнью / Е.В. Ощепкова, В.А.
Дмитриев, В.Н. Титов и др. // Тер. арх.– 2007.–C.12.
38.
Ощепкова, Е.В. Мягкая артериальная гипертония и патология
магистральных артерий головы: дис. … д-ра. мед. наук:14.00.06;
14.00.13 \ Ощепкова Елена Владимировна.– М., 1995.– 247: 3:
349—358с.
39.
Перова,
Н.В.
Патогенетические
основы
метаболического
синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических
заболеваний / Н.В.Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов //
Международный медицинский журнал. –2001 .–№7(3).–6–10.
110
40.
Плоткин,
В.Я.
генетическая
Острый
период
инфаркта
предрасположенность.
миокарда
Полиморфизмы
и
гена
Фактора некроза опухолей альфа / В.Я. Плоткин, Т.Э. Иващенко
и др. // Вестник Санкт-петербургского университета. – Сер. 11.–
2007. –Вып. 3.
41.
Рекомендации
гипертензии
по
диагностике
Европейского
и
лечению
общества
по
артериальной
артериальной
гипертензии и Европейского общества кардиологов // J.
Hypertens. –2003.– 21:1011–53.
42.
Ройтберг, Г.Е. Оценка показателей углеводного и липидного
обмена у мужчин и женщин с различными аллелями гена
фактора
некроза
опухолей
альфа
/
Г.Е.Ройтберг,
Н.В.
Кондратова // Профилакт. забол. укреп. здор. –2004. –№ 4. –С.
7–11.
43.
Ройтбер, Г.Е. Метаболический синдром / Г.Е. Ройтберг // М.,
МЕДпресс-информ; 2007.
44.
Рыдловская, А. В. Функциональный полиморфизм гена TNFA и
патология / А.В. Рыдловская, А.С. Симбирцев// Цитокины и
воспаление.– 2005. –Т. 4.– № 3.– С. 4–10.
45.
Силков, А.Н. Продукция TNF-А и IL-Iß мононуклеарными
клетками периферической крови у носителей разных аллельных
вариантов генов / А.Н. Силков, Н.С. Сенникова и др. //
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. –2012. –
Т.153. – № 1. – C.7S–81.
46.
Силков А.Н. Аллельный полиморфизм и экспрессия TNF-a /
А.Н. Силков, Н.С. Сенникова и др. // Дни иммунологии в
Сибири:
Материалы
Всероссийской
научно-практической
конференции с международным участием / под ред. В.А
.Козлова, С.В. Смирновой, В. Т. Манчука. Красноярск. – 2010. –
С. 153–155.
111
47.
Скворцова, В.И. Провоспалительные цитокины у больных с
острым ишемическим
инсультом и инфарктом миокарда
/В.И.Скворцова, Е.В. Константинова и др. // Неврологический
вестник.– Москва.– Т.XXXIX.– вып.1.–С.22–25.
48.
Старкова
Н.Т.,
Дворяшина
И.В.Метаболический
синдром
инсулинорезистентности: основная концепция и следствие
(обзор) /Н.Т. Старкова //Тер. архив.– 2004. – №10. –С. 54–58.
49.
Строев, Ю.И. Классические и современные представления о
метаболическом синдроме. Часть 2. Патогенез / Ю.И. Строев,
М.В. Цой, Л.П. Чурилов и др. // Вестник СПб. ун-та.– 2007.–
№4.–С.13—21.
50.
Cуслова, Т.Е. Провоспалительные цитокины и эндотелиальная
дисфункция у больных с коронарным атеросклерозом и у лиц с
отягощенной
по
атеросклерозу
наследственностью.
/
Т.Е.Суслова и др. // Аллергология и иммунология.– 2000. – Т. 1.
–№ 2. – С. 159.
51.
Талаева, Т.В. Атерогенная модификация липопротеинов крови и
гиперхолестеринемия как следствие острого воспалительного
процесса / Т.В. Талаева, О.В. Корниенко и др. // Журн. АМН
Украины. – 1997. – Т. 3.– № 3. – С. 463–471.
52.
Тамкович, С.Н. Циркулирующие ДНК крови и их использование
в медицинской диагностике / С.Н. Тамкович, В.В. Власов, П.П.
Лактионов // Молекулярная биология. – 2008. – Т. 42.– № 1. –
С.12–23. – ISSN 0026-8984. –Библиогр.: С. 21–23.
53.
Танашян, М.М. Метаболический синдром и ишемический
инсульт / М.М. Танашян, М.А. Домашенко, В.Г Ионова //
Анналы неврол. –2007. –Т.–1.– № 3.– С. 5–12.
54.
Тарасова, О.А. СРП и ФНО-альфа при пароксизмальной форме
фибрилляции предсердий и артериальной гипертонии / О.А.
Тарасова // Российский Национальный Конгресс Кардиологов
112
«От диспансеризации к высоким технологиям». – Москва.–
2006.–С.367–368.
55.
Титов, В.Н. Атеросклероз. Роль эндогенного воспаления, белков
острой фазы и жирных кислот / В.Н. Титов, В.Г. Осипов // М.:
Фонд "Клиника XXI века".–2003.–С. 156–73.
56.
Тулякова,
Г.Х.
Полиморфизм
генов
цитокинов
и
предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти:
автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 / Тулякова Гульнара
Хамитовна.– Уфа, − 2007.
57.
Фролова,
Ю.В
Роль
активности
липопротеинлипазы,
гиперинсулинемии и уровня неэстерифицированных жирных
кислот в развитии дислипидемий / Ю.В. Фролова, Е.В. Агеева,
Е.В. Виноградова и др. // Мед. академ журн.–2005.–№5.–43–49.
58.
Фурсов, А.Н. Метаболический синдром: взгляд на проблему и
подходы к лечению / А.Н.Фурсов, Н.П. Потехин, Чернов С.А. и
др.// Воен.-мед. журн. –2008.– №9.– С. 39–43.
59.
Чазова, И.Е. Метаболический синдром / И.Е.Чазова, В.Б. Мычка
// Consilium medicum.– Т. 04.– №11.– 2002.
60.
Чазова, И.Е. Артериальная гипертония. Принципы диагностики
и лечения (пособие для врачей) / И.Е.Чазова, Е.В.Ощепкова,
Н.М. Чихладзе // М.– 2005.–С. 35.
61.
Чепетова, Т.В. Фенотипическая характеристика выраженной
гипертриглицеридемии /.Т.В. Чепетова и др. // ФГУ Российский
кардиологический
научно-производственный
комплекс
Росздрава. – Москва.– Россия.
62.
Чернавский,
C.B.
Клинические
значения
отдельных
компонентов метаболического синдрома / С.В.Чернавский, В.Н.
Ардашев, Н.П. Потехин
и др. // Кардиоваск. терапия и
профилактика. – 20Ч08. – №7 (6), Приложение I.–С.ЗЗ.
63.
Чернавский,
C.B.
Особенности
113
клинических
проявлений
метаболического синдрома (данные 7-летнего проспективного
наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др.
// Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко: Роль
Московской
отечественного
гошпитали
в
становлении
государственного
и
развитии
больничного
дела,
медицинского образования и науки. – М.– 2007. –С. 69–70.
64.
Шахнович, Р.М. Маркеры воспаления и ОКС / Р.М. Шахнови,
А.Б. Басинкевич // Кардиология СНГ. – 2005. – Т. 3. – С. 58–66.
65.
Шаврин, А. П. Взаимосвязь сосудистого микровоспаления с
толщиной комплекса интима-медиа и уровнем артериального
давления / А. П. Шаврин, Я. Б. Ховаева // Практическая медицина.
– 2011. – Т.52. – №4. – С.97–100.
66.
Шестаков, М.В. Инсулинорезистентность:
патофизиология,
клинические проявления, подходы к лечению / М.В.Шестаков,
О.Ю. Брескина // Consilium medicum.– Том 4.– № 10.– 2002.
67.
Шестаков, М.В. Метаболический синдром как предвестник
развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых
заболеваний / М.В. Шестаков,С.А. Бутрова, О.Ю. Сухарева //
Тер. архив. –2007. –№ 10.– С. 5–8.
68.
Шилов, Ф.М. Артериальная гипертензия и сахарный диабет /
Ф.М.Шилов и др. // Рос. мед. вести. –2004.– № 1 (IX).– С. 17–21.
69.
Alberti, K.G. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications: Part 1: diagnosis and classification of
diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation / K.G.
Alberti, P.Z. Zimmet // Diabet. Med. – 1998.–15.P.539–553.
70.
Alberti, K.G. The metabolic syndrome: in need of a global mission
statement / K.G.Alberti // Diabetic medicine: a journal of the British
Diabetic Association. – 2009. – 26(3):306-9.
71.
Arner, P. Obesity – a genetic disease of adipose tissue? / P Arner //
Br.J.Nutr.–2000. –V.83.Suppl.1.P.9 – 16.
114
72.
Bagry, H.S. Metabolic syndrome and insulin resistance / H.S Bagry,
S. Raghavendram, F. Carli // Anesthesiology. – 2008. –Vol. 108.–N
3. –P. 506–523.
73.
Bidwell, J. Cytokine gene polymorphism in human disease: on-line
databases / J. Bidwell, L. Keen, G. Gallagher et al. // Genes and
Immunity. − 1999.− 1. -P. 3—19.
74.
Beck-Nielsen, H. General characteristics of the insulin resistance
syndrome: prevalence and heritability European Group for the study
of Insulin Resistance (EGIR) / H. Beck-Nielsen // Drugs. −1999.
Vol. 58(5).P.7.
75.
Beer and Borst, S. Obesity and other health determinants across
Europe: the EURALIM project / S .Beer and Borst, A. Morabia // J
Epidemiol Community Health. − 2000. –№ 54.−P. 424–430.
76.
Bhatt, D.L. For the REACH Registry Investigators. International
prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors
in outpatients with atherothrombosis / D.L.Bhatt et al. //
JAMA.−2006.− 295. − P.180-189
77.
Bloomgarden,
Z.T.
American
Association
of
Clinical
Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin
Resistance Syndrome: 25–26 August 2002, Washington, DC.
Diabetes Care.− 2003.−№26. –P.933–999.
78.
Brun, J.F. Hemorheological aspects of the metabolic syndrome:
markers of insulin resistance, obesity or hyperinsulinemia? / J.F.
Brun, L.I. Aloulou, E. Varlet-Marie // Clin. Hemorheol. Microcirc.
−2004.− 30 (3-4): P.203−209.
79.
Brunelli, C. Hyperinsulinemia and cardiovascular risk. Review / С.
Brunelli, P. Spallarossa, R. Cordera, S.Caponnetto // Cardiologia.
1994 dec. Vol. 39, N12. (Supp l.l). P. 163-168.
115
80.
Byrne, C.D. The metabolic syndrome / C.D. Byrne, S.H. Wild.
Chichester, − 2005.− P.418..
81.
Cabalero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin
resistance: a road to diabetes and heart disease // Obes. Res. 2003.
N11. P.1278-1289.
82.
Cameron, A. Prevalence of metabolic syndrome in France / А.
Cameron et al. // Diabetologia. −2003.− №46:A3068.
83.
Chen, H.J. Influence of metabolic syndrome and general obesity on
the risk of ischemic stroke / H.J. Chen, C.H. Bai, W.T. Yen et al..//
Stroke. −2006.−№ 37:1060–1064.
84.
Cefalu, W.T. Insulin resistance: cellular and clinical concepts / W.T.
Cefalu // Exp. Biol. Med.− 2001.− №226.− P. 13−26.
85.
Chan, J.C.N The central roles of obesity-associated dyslipidemia,
endothelial activation and cytokines in the metabolic syndrome an
analysis by structural equation modeling / J.C.N. Chanet et al. // Int.
J. Obes. Relat. Metab. Disoder. −2002. −№26.− P. 994−1008.
86.
Corsosimo, E. Insulin resistance and endothelial dysfunction: the
road map to cardiovascular diseases / E. Corsosimo, R.A. DeFronzo
// Diabetes. Metab. Res.Rev.− 2006. −Vol.22, № 6. −P.423−436.
87.
Christ, M. Arterial Hypertension and metabolic syndrome / M.Christ
// Herz.− 2003.− Vol. 28, №8. −P.674−685.
88.
Dagenais, G.R. Prognostic impact of body weight and abnormal
obesity in women and men with cardiovascular disease / D G.
Ragenais et al. // Am. Heart. J.− 2005.− N149. −P. 54−60.
89.
Day, K. Metabolic syndrome, or what you will: definitions and
epidemiology / K. Day // Diab. Vasc. Dis. Res. − 2007. − Vol. 4. −
№ 1. — P. 32−38.
116
90.
DeFronzo, R.A. Insulin resistance. A multifaceted syndrome
responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and
atherosclerotic cardiovascular disease / R.A DeFronzo, E. Ferrannini
// Diabetes Care. — 1991. — Vol. 14. — P. 173-194.
91.
Dekker, М. Metabolic Syndrome and 10Year Cardiovascular Disease
Risk in the Hoorn Study/ М. Dekker, С. Girman, Т. Rhodes et al. //
Circulation.− 2005.−№112.−P.666–673.
92.
Densem, C. G., Hutchinson I. V., Yonan N., Brooks N. H. Tumor
necrosis factor gene polymorphism: a predisposing factor to nonischemic myocardial dysfunction? / C.G. Densem, I.V. Hutchinson,
N. Yonan., N.H. Brooks // Heart. −2002.− Vol. 97.− P. 153–155.
93.
Des pres, J. From individual risk factors and the metabolic syndrome
to global cardiometabolic risk / J.P. Des pres, P. Poirier, J.Bergeron.
et.al // Eur. Heart. J. −2008− Vol 10 (Suppl. B).−P. 24-33.
94.
Des pres, J. Abdominal obesity: the most prevalent cause of the
metabolic syndrome and related cardiometabolic risk ./ J.P. Des pres
// Eur Heart J.−2006.− Vol.8 (Suppl B): B4–B12.
95.
Droyvold, W.B. Change in height, weight and body mass index:
Longitudinal data from the HUNT Study in Norway / W.B Droyvold
et al // Int J Obes (Lond).− 2006.− Vol.30.− P.935–939.
96.
Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–2497.
97.
Gaede, P. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in
patients with type 2 diabetes / P. Gaede et al // N. Engl. J. Med. —
2003. — Vol. 348. — P. 383-393.
98.
70. Gami, A.S. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular
events and death: a systematic review and meta-analysis of
longitudinal studies / A.S. Gami et al // J. Am. Col. Cardiol.−
117
2007.−. Vol.49, № 4. −P.403-414.
99.
Gazzaruso, C. Association of the metabolic syndrome and insulin
resistance with silent myocardial ischemia in patients with type 2
diabetes mellitus / C. Gazzaruso, S.B. Solerte, E. De Amici. et al. //
Am. J. Cardiol. −2006.−№ 97.− P. 236-239.
100.
GeneCard for gene
TNF [Электронный
документ] // http://
bioinfo.weizmann.ac.il/cards-bin/carddisp?TNF
101.
Ginsberg, H.N. Metabolic syndrome: focus on dyslipidemia / H.N.
Ginsberg, Y.L. Zhang, A. Hernadez-On // Obesity.− 2006.− №14
(Suppl.l). −P. 41-49.
102.
Gual, P. Positive and negative regulation of insulin signalling
through IRS-1 p hosphorylation / P. Gual, Y. Le Marchand-Brustel et
al. // Biochimie. −2005.−№ 87. P. 99–109
103.
Guidelines for the management of arterial hypertension. The Tack
Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1462-1536
104.
Guo, D. Tumor Necrosis Factor Promotes Phosphorylation and
Binding of Insulin Receptor Substrate 1 to Phosphatidylinositol 3Kinase in 3T3-L1 Adipocytes / D. Guo, D.B. Donner // Journal of
Biological Chemistry.− 1996.−№ 271. – P. 615 − 618.
105.
Haffner, S.M. Insulin and blood pressure in the San Antonio Heart
Study.A review. Cardiovascular risk factors / S.M. Haffner. //
−1993.− Vol.1. – P 18-27.
106.
Hamann, A. Genetic variability in the TNF- promoter is not
associated with type II diabetes mellitus (NIDDM). / A. Hamann, C.
Mantzoros, A. Vidal-Puig, J.S. Flier // Biochemistry and Biophysic
Researches Communications.−1995.− 211. – P 833–839.
118
107.
Hardardottir, I..A. Effects of TNF, IL-1, and the combination of both
cytokines
on
cholesterol
metabolism
in
Syrian
hamsters.
Lymphokine / I..A. Hardardottir, H. Moser, R. Memon, C. Grunfeld,
K.R. Feingold // Cytokine Res.− 1994.−№ 13.−P.161–166
108.
Heel, D.A. Inflammatory bowel disease is associated with a TNF-A
polymorphism that effects an interaction between the OCT1 and NF
(-kappa) B transcription factors // D.A. Heel, I.A Udalova, A.P. Silva
et al. / Hum. Mol. Genet.− 2002.− Vol.11. −P. 1281–1289.
109.
Hiroyasu, I. Metabolic syndrome and the risk of ischemic heart
disease and stoke among Japanese men and women / I. Hiroyasu, S.
Shinichi, A. Kitamura // Stroke. −2007.− №38. −P. 1744-1751.
110.
Hotamasligil, G.S. Molecular mechanism of insulin resistance and
the role of the adipocyte / G.S. Hotamasligil // Int. J. Obes. – 2000. –
Vol. 24 (Suppl. 4). – P. 23-27.
111.
Hotamisligil, G.S. Mechanisms of TNF-alpha-induced insulin
resistance / G.S. Hotamasligil // Diabetes.− 1999.−№107. − P 119125.
112.
Hotamisligil, G.S. Inflammation and metabolic disorders / G.S.
Hotamasligil // Nature. – 2006.–Vol.444.–P.860-867.
113.
Hotamisligil, G.S. Tumor necrosis factor alpha inhibits signaling
from the insulin receptor / G.S. Hotamasligil, D.L Murray, L.N
Choy, B.M. Spiegelman // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.−1994.−№
91.− P 4854–4858
114.
Hui, J.M. Beyond insulin resistance in NASH: TNF-alpha or
adiponectin?/ JM Hui, A Hodge, G.C. Farrell, J.G. Kench et al. //
Hepatology.− 2004−Vol.40(1).−P. 46-54.
115.
International Diabetes Federation. Worldwide definition of the
metabolic
syndrome.
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_
119
Available
at:
Metasyndrome_definition.pdf. Accessed //August 24, 2005.
116.
Irace, C. Effect of anti TNF-alpha therapy on arterial diameter and
wall shear stress and HDL cholesterol / C. Irace, G. Mancuso, E.
Fiaschi et al.// Atherosclerosis.− 2004−. Vol.177.−P.113–118
117.
Iribarren, C. Metabolic syndrome and early-onset coronary artery
disease: is the whole greater than its parts? / C. Iribarren et al. // J.
Am. Col. Cardiol. −2006. −Vol.48, №9.− P. 1800-1807.
118.
Ishii T. Tumor necrosis factor alpha gene G-308A polymorphism,
insulin resistance, and fasting plasma glucose in young, older, and
diabetic Japanese men / T. Ishii // Metabolism.− 2000. − Vol.
49(12).− P. 1616-8.
119. 71. Jara, L.J. Accelerated atherosclerosis, immune response and
autoimmune rheumatic diseases/ L.J. Jara, G. Medina, O. VeraLastra, M.C. Amigo // Autoimmun. Rev. −2006.−№ 5. − P 195–201.
120.
Jensen, M.K. Obesity, behavioral lifestyle factors, and risk of acute
coronary events / M.K. Jensen, S.E Chiuv, E.B Rimm et al. //
Circulation. −2008.− №117− P.3062.
121.
Jeong, SK. Impact of visceral fat on the metabolic syndrome and
nonalcoholic fatty liver disease/ S.K. Jeong, Y.K. Kim, J.W. Park,
Y.J. Shin, D.S. Kim // J Korean Med Sci. −2008−Vol.23(5).P.789-95
122.
Kadowaki, T.. Adiponectin and adiponectin receptors in insulin
resistance, diabetes, and the metabolic syndrome / T. Kadowaki, T.
Yamauchi, N. Kubota et al // J Clin Invest. −2006− Vol.116. P.178492.
123.
Kaski, J.C. Inflammation, infection and acute coronary plaque
events/ J.C. Kaski, E.G. Zouridakis // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 3
(Suppl. I). – P. 10-15.
124.
Kelley, D.E. Fatty liver in type 2 diabetes mellitus: relation to
regional adiposity, fatty acids, and insulin resistance/ D.E. Kelley,
T.M. McKolanis, R.A. Hegazi et al. // Am J Physiol Endocrinol
120
Metab.− 2003− Vol. 285(4). − P 906-16.
125.
Khovidhunkit, W. The pathogenesis of atherosclerosis. Effects of
infection and inflammation on lipid and lipoprotein metabolism
mechanisms and consequences to the host / W. Khovidhunkit, M.S.
Kim, R..A. Memon et al. // J. Lipid Res. – 2004. – Vol. 45. – P.
1169-1196.
126.
Kim, F. TNF- inhibits flow and insulin signaling leading to NO
production in aortic endothelial cells / F. Kim, B. Gallis, M. Corson
// American Journal of Physiology and Cell Physiology. − 2001.−
Vol. 280. − P.1057 - 1065.
127.
Kirwan, J.P. TNF- is a predictor of insulin resistance in human
pregnancy / J.P. Kirwan, Hauguel-De Mouzon et al. // Diabetes.−
2002.− Vol. 51.− P 2207 - 2213.
128.
Kirwan, J.P. Human aging is associated with altered TNFproduction during hyperglycemia and hyperinsulinemia / J.P.
Kirwan, S. Krishnan et al. // American Journal of Physiology,
Endocrinology and Metabolism. −2001.− Vol. 281, Issue 6, P.11371143.
129.
Koffler, S. Role of cytokines in cardiovascular diseases: a focus on
endothelial responses to inflammation / S Koffler, T. Nickel, M.Weis
// Clin Sci (Lond).− 2005.− Vol.108 (3).− P. 205–13.
130.
Kralisch, S. Isoproterenol, TNF-alpha, and insulin downregulate
adipose triglyceride lipase in 3T3-L1 adipocytes / S. Kralisch, J.
Klein, U. Lossner et al. // M. Mol. Cell. Endocrinol.− 2005.− Vol.
240.− P 43–49
131.
Kaput J. Application of nutrigenomic concepts to Type 2 diabete
melli-tus./ Kaput J, Noble J, Hatipoglu B. // Nutr Metab Cardiovasc
Dis. 2007.- №17 P.89-103.
132.
Kubaszek, A. Promoter Polymorphisms of the TNF- (G-308A) and
IL-6 (C-174G) Genes Predict the Conversion From Impaired
121
Glucose Tolerance to Type 2 Diabetes. The Finnish Diabetes
Prevention Study / A. Kubaszek., J. Pihlajamäki, V. Komarovski et
al // Diabetes.− 2003 − Vol. 52. − P. 1872-1876.
133.
Lakka, H.M. The metabolic syndrome and total and cardiovascular
disease mortality in middle-aged men / H.M. Lakka, D.E.
Laaksonen, T.A. Lakka, et al. // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P.
2709-2716
134.
Larousse, M. Increased levels atherosclerosis markers in salt
sensitive hypertension. / M. Larousse, E. Bragulat, M. Segarra et al.
// Am J Hypertension. − 2006.− Vol.19 (1). – P. 87–93.
135.
Lawlor, D.A. ABC of obesity: Obesity and vascular disease / D.A.
Lawlor, M .Lean, N .Sattar // Brit. Med. J. – 2006. – Vol. 333. – P.
1060-1063.
136.
Lee, S.C. Tumor necrosis factor alpha gene G-308A polymorphism
in the metabolic syndrome / S. C. Lee // Metabolism. −2000.− Vol.
49(8). – P. 1021-4.
137.
Li, H. Essential hypertension is associated with subclinical
inflammation/ H. Li, Y.C Gong, D.L.Zhu // Am J Hypertens.−2004.−
Vol. 22 (2). −P.323.
138.
Li, Z. Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity
and improve nonalcoholic fatty liver disease / Z. .Li, S. Yang, H.
.Lin, J. Huang et al. // Hepatology. − 2003. – Vol. 37(2). –P.343-50
139.
Libby, P. Changing concepts of atherogenesis / P. Libby // J Intern
Med .−2000. − Vol.247. ). – P.349-358.
140.
Libby, P. Inflammation and atherosclerosis / P. Libby, P. Ridker, A.
Maseri // Circulation.− 2002. − Vol.105. – P.1135—1147.
141.
Lindblad, U. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in
elderly men and women / U. Lindblad, R. Langer et al. // Amer. J.
Epidemiol. – 2001. – Vol.153. – P. 481-489.
122
142.
Linsel-Nitschke, P. HDL as a target in the treatment of
atherosclerotic cardiovascular disease/ P. Linsel-Nitschkeand, A. R.
Tall // Nat. Rev. Drug Discov.− 2005. − Vol. 4. – P.193–205
143.
Liou, C.W. Metabolic syndrome and three of its components as risk
factors for recurrent ischaemic stroke presenting as large-vessel
infarction / C.W. Liou et al. // European Journal of Neurology.−
2008.− August,Vol.15, Issue 8.− P.802-809.
144.
Litwin, S.E. Which Measures of Obesity Best Predict Cardiovascular
Risk? / S.E. Litwin // J Am Coll Cardiol.− 2008.− Vol.52.− P.616—
619.
145.
Liu, L. S. Tumor necrosis factor-alpha acutely inhibits insulin
signaling in human adipocytes: implication of the p80 tumor necrosis
factor receptor / L.S.Liu, M. Spelleken, K. Rohring, H. Hauner, J.
Eckel // Diabetes.− 1998.− Vol.47.− P.515–522
146.
Lopez-Bermejo, A. Adiponectin, hepatocellular dysfunction and
insulin sensitivity / A. Lopez-Bermejo, P. Botas-Cervero et al. // Clin
Endocrinol (Oxf). −2004.− Vol.60(2). −P.256-63.
147.
Lorenzo, C. The National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World
Health Organization definitions of the metabolic syndrome as
predictors of incident cardiovascular disease and diabetes / C.
Lorenzo, K. Williams, K.J. Hunt, S.M. Haffner // Diabetes Care.−
2007. – Vol. 30(1).− P.8–13.
148.
Magyar, MT. Early-onset carotid atherosclerosis is associated with
increased intima-media thikness and elevated serum levels of
inflammatory markers/ M.T. Magyar, Z. Szikszai, J. Balla et al.
//Stroke. − 2003. − Vol.34.− P.58–63.
149.
Mancia, G. SMOOTH investigators. Hypertension prevalence,
awareness, control and association with metabolic abnormalities in
the San Marino population: the SMOOTH study / G. Mancia, G.
123
Parati, C. Borghi et al. // Hypertens.−2006.− Vol.24.− P.837–843.
150.
Mancia, G. Metabolic Syndrome in the Pressioni Arteriose
Monitorate E Loro Associazioni(PAMELA) Study: Daily Life Blood
Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis / G. Mancia, M. Bombelli,
G . Corrao et al. // Hypertension.− 2007.− Vol.49.− P.40–47.
151.
Mannucci, E. How many components for the metabolic syndrome?
Results of exploratory factor analysis in the FIBAR study / E.
Mannucci, M. Monami, C.M. Rotell //Nutr Metab Cardiovasc Dis.−
2007.− P.24.
152.
Masaki, T. Adiponectin protects LPS-induced liver injury through
modulation of TNF-alpha in KK-Ay obese mice / T. Masaki, S.Chiba
et al. // Hepatology. −2004.− Vol 40(1).− P.177-84
153.
Maseri, A. Inflammation in acute coronary syndromes / A. Maseri,
D. Cianflone. // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 4. (Suppl. B). – P. 8-13
154.
Mattsson, N. The prevalence of the metabolic syndrome in young
adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study / N. Mattsson,
T. Ronnemaa, M. Juonala et al. // J Intern Med.–2007. – Vol.26. №
2.– P.159-169
155.
Meigs, J.B. Association of oxidative stress, insulin resistance, and
diabetes risk phenotypes. The Framingham Offspring Study / J.B.
Meigs, M.G. Larson, C.S. Fox et al. // Diabetes Care. – 2007. – Vol.
30.№10. – P. 2529-2535.
156.
Meigs, J.B. Epidemiology of the insulin resistance syndrome / J.B.
Meigs // Curr.Diab. Rep.− 2003.− Vol.3(1).− P.73–79
157.
Meldrum, D. R. Tumor necrosis factor in the heart / D. R. Meldrum
// Amer. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physoil. −1998.−
Vol.274.№3. − P.R577–R595
158.
Morabia, A. The Obesity Epidemic as Harbinger of a Metabolic
Disorder Epidemic: Trends in Overweight, hypercholesterolemia,
and Diabetes treatment in Geneva, Switzerland, 1993–2003 / A.
124
Morabia, M.C. Costanza // Am J Public Health – 2005. – Vol. 95. –
P.632–635.
159.
Ross, R. Atherosclerosis–an inflammatory disease / R. Ross // N.
Engl. J. Med.– 1999.– Vol.340.− P.115–126
160.
Muratori, I. Relationship between endothelial dysfunction, intima
media thickness hypertension and other cardiovascular risk factors in
asymptomatic subjects / I. Muratori, E. Corrado, S. Di Chiara et al. //
Am J Hypertension.− 2005.− Vol.18.− P.160A.
161.
Narkiewicz, K. Obesity and hypertension – the issue is more
complex than we thought / K. Narkiewicz // Nephrol. Dial.
Transplant. – 2006. – Vol. 21 (2). – P. 264−267.
162.
Ninomiya, T. Impact of metabolic syndrome on the development of
cardiovascular disease in a general Japanese population. The
Hisayama Study / T. Ninomiya, M. Kubo, Y. Doi et al. // Stroke. –
2007. – Vol. 38. – P. 2063−2070.
163.
Oh, D.K. Adiponectin in health and disease / D.K. Oh, T. Ciaraldi,
R.R. Henry // Diabetes Obes Metab. – 2007. – Vol.9.− P.282-9.
164. 72. Ohashi, R. Reverse cholesterol transport and cholesterol efflux in
atherosclerosis / R. Ohashi, H. Mu, X. Wang, Q. Yao, C. Chen // Q.
J. Med. −2005.− Vol. 98.− P.845–856.
165.
Paquot, N. Adipocytokines: link between obesity, type 2 diabetes and
atherosclerosis / N. Paquot, L. Tappy // Rev Med Liege. – 2005.
−Vol. 60(5–6). − P.369–73.
166.
Lorenzo, C. The National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World
Health Organization definitions of the metabolic syndrome as
predictors of incident cardiovascular disease and diabetes / C.
Lorenzo et al. // Diabetes Care.– 2007.– Vol.30(1). −P.8–13.
167.
Pausova, Z. Role of tumor necrosis factor-a gene locus in obesity and
obesity-associated hypertension in French Canadians / Z. Pausova,
125
B. Deslauriers, D. Gauder et al. // Hypertension. – 2000. – Vol. 36. –
P. 14-19.
168.
Pearson, T.A. Wayne Alexander R et al. Markers of inflammation
and cardiovascular disease: application to clinical and public health
practice: a statement for healthcare professionals from the centers for
disease control and prevention and the American Heart Association /
T.A. Pearson, G.A. Mensah et al. //Circulation. –2003. – Vol.107:–
P.499–511.
169.
Peraldi, P. Tumor necrosis factor (TNF)-alpha inhibits insulin
signaling through stimulation of the p55 TNF receptor and activation
of sphingomyelinase / P. Peraldi, G. S. Hotamisligil et al. // J. Biol.
Chem.–1996. – Vol.271. – P. 13018–13022
170.
Pereira, T.V. Effect of the G-308A polymorphism of tumor necrosis
factor alpha gene on the risk of ischemic heartdisease and ischemic
stroke: a meta-analysis / T.V. Pereira, M. Rudnicki, R.F Franco et al.
// Am Heart J.– 2007.– Vol. 153, −P. 821–830.
171.
Perticone, F. Inflammation mediates the link between endothelial
dysfunction and mild to moderate renal insufficiency in essential
hypertension / F. Perticone, R. Maio, G. Tripepi et al // J
Hypertension. – 2005. – Vol. 23 (2). − P.178.
172.
Philip, A. Kern. Potential Role of TNF and Lipoprotein Lipase as
Candidate Genes for Obesity / Kern. A. Philip // Journal of nutrition.
–1997. – Vol. 127(1). −P.917S.
173.
Pihlajamäki, J. The Effect of the -308A Allele of the TNF- Gene on
Insulin Action Is Dependent on Obesity / J. Pihlajamäk, M. Ylinen et
al // Obesity Research. – 2003. – Vol.11. − P.912 – 917.
174.
Plomgaard, P. TNF-alpha, but not IL-6, stimulates plasminogen
activator inhibitor-1 expression in human subcutaneous adipose
tissue/ P. Plomgaard, P. Keller et al. // J Appl Physiol. – 2005. – Vol.
98(6). −P.2019 – 23.
126
175.
Popa, C. Тhe role of TNF-а in chronic inflammatory conditions,
intermediary metabolism, and cardiovascular risk / C. Popa, M.G.
Netea et al. // J. Lipid Res. – 2007. – Vol. 48. – Р.751−762.
176.
Pajvani, U.B.Adiponectin: systemic contributor to insulin sensitivity
/ U B. Pajvani, P.E. Scherer // Curr Diab Rep.− 2003. − Vol. 3. – Р.
207−213.
177.
Porter, M.H. Effects of TNF-u on glucose metabolism and lipolysis
in adipose tissue and isolated fat-cell preparations / M.H. Porter, A.
Cuthins, J.B. Fine et al. // J Clin Med. –2002.− Vol.139.− P.140–46.
178.
Rahmouni, K. Obesity-associated hypertension / K. Rahmouni, M.L.
Correia, W.G. Haynes, A.L. Mark // Hypertension. – 2005. – Vol.
45. – P. 9-17.
179.
Recasens, M. Obesity and inflammation / M. Recasens, W. Ricart,
J.M. Fernandez-Real // Rev Med Univ Navarra. − 2004. − Vol.
48(2). − P.49–54.
180.
Regitz-Zagrosek, V. Gender differences in the metabolic syndrome
and their role for cardiovascular disease / V. Regitz-Zagrosek, E.
Lehmkuhl, M.O. Weickert // Clin Res Cardiol.− 2006.− Vol.95(3). −
P.136 –47
181.
Ridker, P.M. C-reactive protein and other markers of inflammation
in the prediction of cardiovascular disease in women / P.M. Ridker,
C.H. Hennekens et al. // Engl. J. Med.− 2000.− Vol.342. − P.836–
843
182.
Ryden, M. Mapping of early signaling events in tumor necrosis
factor-alpha -mediated lipolysis in human fat cells / M. Ryden, A.
Dicker et al. // J. Biol. Chem. − 2002. − Vol. 277. − P. 1085 – 1091.
183.
Ryden, M. Targets for TNF-alpha-induced lipolysis in human
adipocytes / M. Ryden, A. Dicker et al. // Biochem. Biophys. Res.
Commun. − 2004. − Vol.318. − P.168 – 175
184.
Schilinger M, Exner M, Mlekusch W et al. Inflammation and carotid
127
artery- risk for atherosclerosis study (ICARAS) / M. Schilinger, M.
Exner, W. Mlekusch et al. // Circulation. − 2005. − Vol.111. −
P.2203–9.
185.
Schnyder-Candrian, S. Hepatic steatosis in the absence of tumor
necrosis factor in mice / S. Schnyder-Candrian, J. Czarniecki et al. //
Cytokine.− 2005 − Vol. 32(6). − P.287 − 95.
186.
Shepherd,
P.R.
Phosphoinositide-3-kinase:
the
key
switch
mechanism in insulin signaling / P.R. Shepherd, D.J. Withers, K.
Siddle // Biochemical Journal. − 1998. − Vol.333.− P.471.–.490.
187.
Shibata, M. Nonalcoholic fatty liver disease is a risk factor for type 2
diabetes in middleaged Japanese men / M.Shibata, Y. Kihara et al. //
Diabetes Care.− 2007.− Vol.30(11).− P.2940 – 4.
188.
Sinisalo, J. Relation of inflammation to vascular function in patients
with coronary heart disease / J Sinisalo, J Paronen, KJ Matilla //
Atherosclerosis. − 2000. − Vol.149 (2).− P.403.–.11.
189.
Sironi, A.M. Visceral fat in hypertension: influence on insulin
resistance and beta-cell function / A.M Sironi, A. Gastaldelli, A.
Mari et al. // Hypertension. – 2004. – Vol. 44. – P. 127 − 133.
190.
Siwik, D.A. Interleukin-1ß and tumor necrosis factor-a decrease
collagen synthesis and increase matrix metalloproteinase activity in
cardiac fi broblasts in vitro / D.A. Siwik, D.L.F. Chang, W.S. Colluci
// Circulat. Res.− 2000.− Vol. 86. – P. 1259.
191.
Skoog, T. Plasma tumour necrosis factor-alpha and early carotid
atherosclerosis in healthy middle-aged men / T. Skoog, W. Dichtl, S.
Boquist, C. Skoglund-Andersson et al. // Eur. Heart J. − 2002. − Vol.
23. − P.376 – 383.
192.
Sowers,
J.R.
Hyperinsulinemia,
insulin
resistance
and
hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension
and atherosclerosis / J.R. Sowers, P.R. Standley, J.L. Ram et al. //
Am. J. Hypertens. – 1993. − Vol. 6. − P.260–270.
128
193.
Staiger, H. Adipocytokines: fat-derived humoral mediators of
metabolic homeostasis / H Staiger, H.U Haring // Exp. Clin.
Endocrinol Diabetes. − 2005. − Vol. 113(2). − P.67 – 79
194.
Stenvinkel, P. Endotelial dysfunction and inflammation- is there
link? / P. Stenvinkel // Nephrol Dial Transplant. – 2001. − Vol. 16. −
P.1968 – 71.
195.
Stern, M.P., Bartley M., Duggirala R., Bradshaw B. Birth weight and
the metabolic syndrome: thrifty phenotype or thrifty genotype? /
M.P. Stern, M. Bartley, R. Duggirala, B. Bradshaw // Diabetes and
Metabolic Researches Review. − 2000. − Vol.16. − P.88 – 93.
196.
Sy, RG. Metabolic syndrome in Asia: time for action / R.G. Sy //
MesS Insights. – 2006. − Vol. 94. − P.– 7.
197.
Suganami, T. Role of the toll-like receptor 4/NF-kB pathway in
saturated fatty acid-induced inflammatory changes in the interaction
between adipocytes and macrophages / T. Suganami, K. TanimotoKoyama, J. Nishida et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. –
2007. – Vol. 27. – P. 84 − 93.
198.
Sun, M. Excessive tumor necrosis factor activation after infarction
contributes to susceptibility of myocardial rupture and left
ventricular dysfunction / M. Sun, F. Dawood, W.H. Wen et
al.//Circulation. – 2004. − Vol.110. − P.3221 – 8
199.
Svenungsson, E. Elevated triglycerides and low levels of highdensity lipoprotein as markers of disease activity in association with
up-regulation of the tumor necrosis factor alpha/tumor necrosis
factor receptor system in systemic lupus erythematosus / E.
Svenungsson, I. Gunnarsson, G. Z. Fei, I. E. Lundberg et al. //
Arthritis Rheum. − 2003. − Vol.48. − P.2533 – 2540
200.
Targher, G.Increased risk of cardiovascular disease in non-alcoholic
fatty liver disease: causal effect or epiphenomenon? / G. Targher, F.
Marra, G. Marchesini // Diabetologia. – 2008.−. Vol. 51(11):1.−.
129
P.947 − 53
201.
Thomas, F. Cardiovascular mortality in overweight subjects. The key
role of associated risk factors / F. Thomas, K. Bea, B. Pannier et al.
// Hypertension. – 2005. – Vol. 46. – P. 654 − 663.
202.
Tilg, H. Nonalcoholic fatty liver disease: Cytokine-adipokine
interplay and regulation of insulin resistance / H. Tilg, G.S.
Hotamisligil // Gastroenterology. – 2006 − Vol. 131(3). − P.934 −
45.
203.
Tillin, T. Metabolic syndrome and coronary heart disease in South
Asians, African & Caribbeans and white Europeans: a UK
population & based cross & sectional study / T. Tillin, N. Forouhi,
D.G. Johnston et al. // Diabetologia. – 2005. − Vol.48. − P.649 –
656.
204.
Togashi, N. Effect of TNF-a –Converting Enzyme Inhibitor on
Insulin Resistance in Fructose-Fed Rats / N. Togashi, N. Ura, K.
Higashiura et al. // Hypertension. − 2002. − Vol.39. − P.578 − 580.
205.
Tulyakova, G. Association of the – (G→A) polymorphim of tumor
necrosis factor α with myocardial infarction and sudden cardiac
death / G. Tulyakova, T. Nasibullin , A. Salmanov et al. // Balkan J.
Med. Genet. −2005. − Vol. 8. № 3–4. − P.31 – 35
206.
Verstrepen, L. "TLR-4, IL-1R and TNF-R signaling to NF-kappaB:
variations on a common theme" / L. Verstrepen, T. Bekaert, T.L.
Chau et al. // Cell Mol Life Sci. − 2008. − В. 19. − Т. 65. −. P 2964 −
2978.
207.
Vuguin, P.Hepatic insulin resistance precedes the development of
diabetes in a model of intrauterine growth retardation / P. Vuguin, E.
Raab et al. // Diabetes. – 2004. − Vol. 53(10). − P.2617 − 22.
208.
Wang, T.J. Association of C-reactive protein with carotid
atherosclerosis in men and women: the Framingham heart study / T
J. Wang, Nam. Byung-Ho, P.V.F. Wilson et al. // Arteriosclerosis,
130
Thrombosis and vascular Biology.−. 2002. − Vol.22. − P. 1662 – 7.
209.
Wang, J. The metabolic syndrome predicts cardiovascular mortality:
a 13-year follow and up study in elderly non-diabetic / J. Wang, S.
Ruotsalainen, L. Moilanen et al. // Finns. Eur Heart J. – 2007/ −
Vol.28. − P.857 – 864.
210.
Watanabe, S. Liver diseases and metabolic syndrome / S. Watanabe,
R. Yaginuma, K. Ikejima, A. Miyazaki // J Gastroenterol. – 2008. −
Vol. 43(7). − P.509 − 18.
211.
Watatnabe,T. Carotid artery intima-media thickness and reactive
oxygen species in hypertensive patients \ T. Watatnabe, K. Yasunari,
et al. // J Hum Hypertension. – 2006. − Vol.20. − P.336 – 4.
212.
Wilson A. G., Symons J. A., Grall F. et al. Effect of a
polymorphisms
in the human
tumor necrosis
factor-α on
transcriptional activation / A. G. Wilson, J.A. Symons, F. Grall et al.
// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. − 1997. − Vol. 94. − P. 3195 – 3199.
213.
Wybranska, I. The TNF-alpha gene NcoI polymorphism at position 308 of the promoter influences insulin resistance, and increases
serum triglycerides after postprandial lipaemia in familiar obesity / I.
Wybranska, M. Malczewska-Malec et al. // Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine. − 2003. − Vol. 41(4). − P.501 − 10.
214.
Yudkin, J.S. C-reactive protein in healthy subjects: associations with
obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction – a potential
role for cytokines originating from adipose tissue? / J.S. Yudkin,
C.D.A. Stehouwer, J.J. Emeis et al. // Arterioscler. Thromb.
Vascular. Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 972 − 978.
215.
Yusuf, S. INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk
of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a
case-control study / S. Yusuf, S. Hawken et al. // Lancet. – 2005. −
Vol. 366(9497). − P.1640 – 1649.
216. 73. Ziccardi, P. Reduction of inflammatory cytokine concentrations and
131
improvement of endothelial functions in obese women after weight
loss over one year./ P. Ziccardi, F. Nappo, G. Giugliano, K. Esposito
et al. // Circulation. − 2002. − Vol.105. − P.804 – 809
217.
Zimmermann, R. Fat mobilization in adipose tissue is promoted by
adipose triglyceride lipase / R. Zimmermann, J.G. Strauss, G.
Haemmerle, G. Schoiswhol et al. // Science. − 2004. − Vol.306. −
P.1383 – 1386
218.
Zinman, B. Circulating Tumor Necrosis Factor- Concentrations in a
Native Canadian Population with High Rates of Type 2 Diabetes
Mellitus / B. Zinman, A.J. Hanley, SB. Harris et al. // Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. – 1999.− Vol. 84. − P. 272
– 278.
132
Клинические случаи
Полученные нами результаты указывают на то, что полиморфизм гена
ФНО-α, влияет на ухудшение показателей липидного и углеводного обменов,
на развитие ССЗ и СД 2 типа. В качестве клинических примеров
представлены истории болезни четырех пациентов (2 мужчин и 2 женщин с
различными генотипами гена ФНО-α). В выбранных парах пациентов с
генотипами GG и GA все изучаемые показатели были идентичны при
включении в исследование.
Характеристика изучаемых пациентов мужского пола с различными
генотипами гена ФНО-α
Параметр
GG
Пациент С.
При включении в
исследование
GA
Пациент Ш.
через 5 лет
наблюдения
При
включении в
исследование
через 5 лет
наблюдения
Возраст, лет
44 года
49 лет
43 года
48 лет
ИМТ, кг/м2
26,1
27
26,5
28
ОТ, см
90
94
93
102*
САД, мм рт.ст.
120
131
126
150*
ДАД, мм рт.ст.
70
84
75
90*
ТГ, ммоль/л
1,2
1,4
1,3
3,7*
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,4
0,6
0,6
0,9
5,1
5,0
5,3
6,9*
7,1
8,0
9,6
10,0
1,8
1,9
2,0
2,5
-
+
-
-
+
+
+
+
-
-
-
+
-
-
-
-
Глюкоза
натощак,
ммоль/л
ИРИ
натощак,
мкМЕ/мл
НОМА-IR
Атеросклероз к\а
ИБС
ИМ
Реваскуляризация
миокарда
Гипергликемия
натощак
НТГ
СД 2 типа
133
У
мужчин и женщин с различными генотипами гена ФНО-α при
включении в исследование отсутствовали клинические жалобы и наличие
соматических заболеваний в анамнезе, отмечалось хорошее самочувствие.
Характеристика изучаемых пациентов женского пола с различными
генотипами гена ФНО-α
Параметр
GG
Пациентка Л
При
включении в
исследование
GA
Пациентка К.
через 5 лет
наблюдения
При
включении в
исследование
через 5 лет
наблюдения
Возраст, лет
47лет
52года
45лет
50лет
ИМТ, кг/м2
24,0
25
24,9
26
ОТ, см
76
83
80
85
САД, мм рт.ст.
110
126
115
160*
ДАД, мм рт.ст.
70
80
74
95*
ТГ, ммоль/л
0,9
0,9
0.9
2,4
ХС ЛПОНП, ммоль/л
0,3
0,4
0,4
0,5
4,8
5,2
5,4
6,7*
8,5
1,7
10,0
2,0
9,3
1,9
15,3*
3,0*
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
Глюкоза натощак,
ммоль/л
ИРИ натощак, мкМЕ/мл
НОМА-IR
Атеросклероз к\а
ИБС
ИМ
Реваскуляризация
миокарда
Гипергликемия натощак
НТГ
СД 2 типа
За
5
лет
динамического
наблюдения
увеличение показателей ОТ на 9 см
отмечено
значительное
и САД на 24 мм рт.ст. у носителя
аллеля А мужского пола. Ухудшение показателей липидного и углеводного
обменов через 5 лет было отмечено у пациента с генотипом GA,
характеризуясь развитием гипергликемии натощак и резким повышением
уровня ТГ. У обоих пациентов вне зависимости от генотипа по гену ФНО-α
134
был выявлен атеросклероз каротидных артерий (локальное утолщение ТКИМ
до 1,5 мм в области бифуркации).Однако у пациента носителя А аллеля уже
через 3 года наблюдения на фоне ИБС развился ИМ. Еще через 6 месяцев в
ходе проведения контрольной коронарографии выявлено однососудистое
поражение
дистального отдела
гемодинамически
значимым
передней
стенозом
нисходящей
до
75%
с
артерии
с
одномоментным
выполнением стентирования.
У гомозиготного по аллелю G пациента все изучаемые показатели
оставались без изменений в течение 5-ти лет.
За 5 лет динамического наблюдения у пациентки носительницы аллеля
А отмечено значительное увеличение показателей САД на 45 мм.рт.ст. ,
требующих медикаментозной терапии.
Пациентке были назначены
гипотензивные препараты группы ИАПФ. У этой же пациентки установлено
увеличение показателей
ИРИ натощак и индекса HOMA-IR.
В ходе
проведения ПГГТ выявлено НТГ. Рекомендована низкокалорийная диета и
регулярные умеренные
аэробные физические нагрузки. У гомозиготной
пациентки по аллелю G все изучаемые показатели оставались без изменений.
Представленные случаи подтверждают, что полиморфизм гена ФНО-α
является
информативным
показателем
и
может
использоваться
генетический маркер предрасположенности к развитию ССЗ и СД 2 типа.
135
как
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
41
Размер файла
1 917 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа