close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

43

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
АМИРДЖАХАН Наджирул Амин
МЕТОДИКИ ПРЕВЕНТИВНОГО, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, КОНТАКТНЫХ С
БОЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Чеботарев В.В.
Москва - 2014
2
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................ 4
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОЙ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ, СИНДРОМНОЙ
ТЕРАПИИ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................... 10
1.1. Заболеваемость ИППП ................................................................................... 10
1.2. Показания к проведению превентивного, эпидемиологического,
профилактического, синдромного лечения и его эффективность ...................... 18
1.3. Синдромные подходы лечения ИППП в практике врачей различных
специальностей....................................................................................................... 34
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ......................................................................... 46
ГЛАВА 2. МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.................................... 46
2.1. Протокол исследования.................................................................................. 46
2.2. Соблюдение этических норм ......................................................................... 56
2.3. Методы статистического анализа .................................................................. 57
ГЛАВА 3. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ
ЗАРАЗНОЙ ФОРМОЙ СИФИЛИСА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
НОВОРОЖДЕННЫХ............................................................................................... 58
3.1. Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой
контакт с больными заразной формой сифилиса ................................................ 58
3.2. Лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой
сифилиса, и выделениями из уретры и/или цервикального канала.................... 62
3.3. Лечение детей, имевших тесный бытовой контакт с больными заразной
формой сифилиса или рожденных от матерей, больных сифилисом................. 70
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫДЕЛЕНИЯ
ИЗ УРЕТРЫ И/ИЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА, И ИХ КОНТАКТНЫХ
ЛИЦ........................................................................................................................... 79
4.1. Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения
T. pallidum с эрозивно – язвенных участков гениталий и отрицательной РМП,
наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита...................................... 81
4.2. Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивно-язвенных
изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала,
положительной реакции микропреципитации................................................... 104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................... 124
ВЫВОДЫ................................................................................................................ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................. 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................... 136
3
Список сокращений
1. ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
2. ВПГ – вирус простого герпеса
3. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
4. ВОП – врачи общей практики
5. ЕС – Европейское содружество
6. ЖКС – женщины коммерческого секса
7. ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем
8. ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
9. ИФА – иммуноферментный анализ
10. КАО – кабинет анонимного обследования
11. КС – клинические семинары
12. КСР – классические серологические реакции
13. МКБ-Х – Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем
14. НМО – непрерывное медицинское образование
15. ОСП – отделения скорой помощи
16. ПЦР – полимеразная цепная реакция
17. РМП – реакция микропреципитации
18. РПГА – реакция прямой гемагглютинации
19. РИФ – реакция иммунофлюоресценции
20. «С» - цервикальный канал
21. СДС – Центр по контролю и предупреждению заболеваний (США)
22. СГЦ – слизисто-гнойный цервицит
23. СНГ – содружество независимых государств
24. «U» - уретра
25. УГК – урогенитальная клиника
26. УХИ – урогенитальная хламидийная инфекция
27. RPR – тест быстрых плазменных реагинов
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Инфекции передаваемые половым путем, не
только в России, но и в мире, занимают приоритетное место в структуре
патологии мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин [5, 10, 26, 42, 55,
67, 85, 2, 98, 111, 212].
Несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления
партнеров, лечения, в системе надзора в различных странах, тем не менее
имеется большое сходство в распространенности ИППП [13].
В Великобритании, Ирландии, Швеции число случае заболевания гонореей
увеличилось с 1995 г. более, чем в два раза [211]. Урогенитальная хламидийная
инфекция является одной из наиболее часто встречающихся из бактериальных
ИППП [156].
Аналогичная ситуация как по заболеваемости, так и по контингенту
болеющих наблюдается и в России [40, 53, 91, 69, 81, 82, 99].
Гонококковая, хламидийная инфекции частая причина вовлечения в
воспалительный процесс яичников, маточных труб, придатка яичка, что
приводит к нарушению репродуктивной функции и имеет социальное значение
[3, 14, 19, 40, 51, 22, 24, 63, 77, 78, 4].
Воспалительные
заболевания
мочеполовых
органов,
могут
быть
ассоциированы с микоплазменной инфекцией [34, 48, 728, 52, 62, 68, 79, 83, 33,
84, 89, 90, 164, 171].
В последние годы за рубежом большое внимание уделяют определению
показаний
и
разработке
схем
синдромного,
эпидемиологического,
эмпирического, профилактического лечения пациентов с выделениями из уретры
или цервикального канала [93, 175, 196]. К сожалению, данная терминология не
унифицирована.
Предлагается указанные виды лечения проводить лицам, занимающимся
коммерческим сексом, а также другим контингентам в странах, где невозможно
провести полноценную этиологическую диагностику ИППП
[163, 205].
5
Подчеркивается, что в отдельных государствах снизилась заболеваемость
некоторыми ИППП среди определенных лиц при назначении подобной терапии
[146, 79].
В последние годы достаточно высок удельный вес и пациентов с эрозивно
– язвенными изменениями на гениталиях, существующих как самостоятельно,
так и в сочетании с выделениями из уретры или цервикального канала [11]. В
данной
ситуации,
с
одной
стороны,
необходимо
срочное
лечение
воспалительного процесса мочеполовых органов, с другой – выбрать препарат,
который не мешал дальнейшему обследованию, позволяющему исключить или
подтвердить сифилитическую инфекцию.
Заболеваемость сифилисом в России также остается пока на высоком
уровне: 2012 г. – 33,1 на 100 тыс. населения [70]. В связи с этим, помимо
специфического
контактным
лечения
лицам
больных
превентивного
сифилисом,
лечения
необходимо
(российский
проведение
термин)
или
профилактического (зарубежный термин) не только взрослым, но и детям. В этих
случаях принято назначать бензатин – бензилпенициллин. Однако, возникают
ситуации, требующие иного препарата. Это: 1) непереносимость пенициллинов;
2) отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы лекарства; 3)
наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц с показанием к
превентивной противосифилитической терапии.
В
данной
«перекрывающий»
клинической
прежде
ситуации
всего
три
следует
инфекции
назначать
–
препарат,
сифилитическую,
хламидийную, гонококковую.
Необходимо помнить о возросшей резистентности
N. gonorrhоeae к
пенициллинам, тетрациклинам, C. trachomatis – к фторхинолонам, Tr. vaginalis –
к метронидазолу [32, 31, 12, 54, 60, 75, 103, 30, 153, 156, 209].
В последние годы в России происходит реструктуризация здравоохранения
и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей
практики (семейным), что нацеливает на необходимость определения синдромов
6
(состояний), подлежащих лечению этой категорией врачей и разработку схем
терапии [58, 100, 105, 110, 137, 213].
Отсутствие в России и за рубежом развернутых исследований по изучению
показаний к проведению синдромной, эпидемиологической, профилактической
терапии, оценки ее эффективности определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Разработать
и
обосновать
эффективные
схемы
превентивного,
профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для
использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.
Задачи исследования.
1. оценить клиническую эффективность превентивного лечения взрослых,
контактных с больными заразными формами сифилиса с отсутствием выделений
из уретры и/или цервикального канала, и с наличием таковых;
2. определить показания и оценить эффективность превентивного лечения
детей, имевших тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой
сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;
3. изучить возможность
эпидемиологического лечения пациентов с
эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры
и/или цервикального канала и отрицательные серологические реакции на
сифилис и оценить его клиническую и микробиологическую эффективность;
4. определить показания, оценить клиническую и микробиологическую
эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными
дефектами гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала,
положительной РМП (1+;2+) и отрицательного ИФА (РИФ), РПГА.
Научная новизна
Впервые разработаны:
7
- схемы превентивного дифференцированного лечения азитромицином
взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса без поражения
мочеполовых органов, и с выделениями из уретры и/или цервикального канала;
- методики превентивного лечения азитромицином детей, имеющих
бытовой
контакт
с
больными
заразными
формами
сифилиса,
и
профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;
- схема эпидемиологической терапии пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями
гениталий
с
отсутствием
выделений
из
уретры
и/или
цервикального канала, или имеющих таковые.
Практическая значимость
В
результате
проведенных
исследований
разработаны
дифференцированные схемы превентивного лечения азитромицином взрослых,
контактных с больными заразной формой сифилиса, и сопутствующими
заболеваниями мочеполовых органов и без таковых.
Методики
превентивного
и
профилактического
лечения
детей,
позволяющие проводить терапию амбулаторно.
Схемы эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий, уретритами и/или цервицитами и без таковых.
Все методики показали высокую эффективность в предупреждении
развития сифилиса, инфекций, передаваемых половым путём, и эрадикации
возбудителей у источников заражения.
По
материалам
диссертации
изданы
методические
рекомендации,
внедренные в практику здравоохранения ГБУЗ «Краевой клинический кожновенерологический диспансер» г. Ставрополь, ГБУЗ «Областной кожновенерологический диспансер» г. Ростов-на-Дону, ГБУЗ «Республиканские
кожно-венерологические диспансеры» Карачаево-Черкесской и КабардиноБалкарской республик.
Результаты исследований используются в учебном процессе в институте
последипломного и дополнительного образования СтГМУ при обучении врачей
8
дерматовенерологов и врачей общей практики (семейных врачей); факультетах
последипломного и дополнительного образования гг. Ростова-на-Дону, Омска,
Владикавказа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Превентивное лечение при непереносимости пенициллина назначают
азитромицином взрослым, имевшим половой или тесный бытовой контакт с
больными заразной формой сифилиса в дозах, зависящих от сроков инкубации.
При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом
признаков уретрита и/или цервицита контактным лицам проводят лечение
однократной дозой азитромицина, предусмотренной в срок инкубации до 2
месяцев.
2. Детям в организованных коллективах при бытовом контакте с больным
заразной формой сифилиса назначают превентивное лечение суспензией
азитромицина в течение 5 суток. Новорожденным - профилактическое лечение в
течение 10 суток.
3.
Эпидемиологическое
лечение
взрослым
с
эрозивно-язвенными
поражениями гениталий, имеющим проявления уретрита и/или цервицита при
отсутствии положительных серологических реакций на сифилис проводят
азитромицином; при РМП положительной, ИФА (РИФ), РПГА отрицательных –
гемифлоксацином.
Личный вклад автора
Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных
источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен
отбор методов для проведения исследования и статистической обработки
полученных материалов. Осуществлен анализ и интерпретация данных,
сформулированы выводы и практические рекомендации.
9
Апробация
результатов
Основные
исследования.
положения
диссертации доложены на научно-практических конференциях (Новосибирск,
2006; Москва, 2006), на конференции Северо-Кавказского федерального округа
(Ставрополь,
2012),
на
заседаниях
филиала
Российского
общества
дерматовенерологов (Ставрополь, 2012, 2013 гг.).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах,
из
них три
в
журналах рецензируемых
ВАК,
в
двух методических
рекомендациях, в двух разделах монографии, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах
компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и состоит
из
введения,
обзора
литературы,
трех глав
собственных
наблюдений,
заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы
включает 217 источников, в том числе 110 отечественных и 107 зарубежных
авторов.
10
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОЙ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ,
СИНДРОМНОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Заболеваемость ИППП
В 90-х годах ХХ века в России наступила эпидемия ИППП, не имевшая
ранее аналогов [76, 20, 27, 94, 7, 70, 35, 37, 39].
Одним
из
объяснений
эпидемии
явилось
ухудшение
социально-
экономических условий жизни в этот период и переход к рыночной экономике.
Показатель заболеваемости сифилисом достиг максимума в России в 1997
г., составив 277,3 на 100 тыс населения и остается высоким до настоящего
времени (44,9
на
100 тыс
населения,
2010
г.),
превышая
исходный
благополучного 1991 г. (7,2 на 100 тыс населения) в 6,2 раза [36, 102].
Заболеваемость гонореей в РФ в 2010 г. составляла 42,7 на 100 тыс
населения; урогенитальной трихомонадной и хламидийной инфекциями 126,8 и
71,0 соответственно.
Обращают на себя внимание практически равные цифры заболеваемости
(на 100 тыс населения) в 2010 г. сифилисом – 44,9 и гонореей – 42,7, что не
может соответствовать реальной действительности и свидетельствует о
неполной регистрации последней инфекции.
Неблагополучна ситуация по ИППП и в других странах и континентах.
Так, G. Van Kersschaever et al. (1991) сообщили о ходе выполнения Европейской
программы совместных действий 10 европейских служб надзора за ЗППП в
период 1991-1996 гг. [212]. Авторы отметили общую тенденцию снижения
заболеваемости
гонореей,
хотя
среди
гомосексуалистов
в
Голландии
(Амстердаме), Англии, Уэльсе и Шотландии распространенность ее увеличилась.
11
Частота хламидийной урогенитальной инфекции снизилась в большинстве
стран, но в Шотландии, Англии, Уэльсе и в трёх странах Северной Европы
наблюдалось увеличение случаев заболевания хламидийной инфекцией среди
женщин, а также среди гетеро- и гомосексуальных мужчин.
K. Fenton, C. Lowndes (2004) подчеркивали, что несмотря на различия в
скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора
в странах ЕС, тем не менее имеется большое сходство в распространенности
ИППП и по-прежнему просматриваются общие тенденции для различных стран
ЕС, хотя с 01.05.2004 г. к ним присоединились Чешская Республика, Венгрия,
Польша, Эстония, Латвия, Литва и другие государства [147; 172].
Отмечено, что с 1980 до начала 1990 годов особенно значительным было
снижение заболеваемости острыми бактериальными ИППП [211]. За период
1991-1995 гг. зарегистрированных случаев гонореи стало на 40-70% меньше в
большинстве западно-европейских стран, а случаев сифилиса - на 10-60%.
В Великобритании, Ирландии и Швеции число случаев заболевания
гонореей увеличилось с 1995 г. более, чем в два раза. Заболеваемость особенно
растет среди молодых людей, гомосексуальных мужчин и жителей крупных
мегаполисов [211].
Различия в частоте ИППП характерны для некоторых иммигрантских
общин и национальных меньшинств. Во многих странах ЕС продолжает
развиваться сеть платных сексуальных услуг, что создает новые предпосылки
для передачи ИППП.
Что касается отдельных нозологий ИППП, то во Франции организация
RENAGO сообщила о почти вдвое увеличившемся числе пациентов с гонореей
за период 1997-1998 гг. [144]. В Ирландии с 1986 по 2001 гг. количество
зарегистрированных случаев гонореи увеличилось на 320%.
Начиная с 1996 г. заболеваемость сифилисом во многих северных и
западных европейских странах стала снова расти [201, 189].
12
В Париже число случаев заразного сифилиса с 30 в 2000 г. возросло до 200
и более в 2002 г. За период 2000-2002 гг. в Бельгии число лабораторно
подтвержденных случаев сифилиса увеличилось в 3,5 раза [154].
В связи с тем, что учет клинических случаев генитальной хламидийной
инфекции в большинстве стран ЕС не является обязательным, в источниках
национальных служб контроля содержится относительно мало информации по
данной проблеме. В тех же странах, где ведется учет таких случаев,
урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее часто
встречающихся бактериальных ИППП. Так, в Дании в 2001 г. заболеваемость ею
составила 283 случая на 100 тыс. населения, в Швеции в 2002 г. – 276 на 100 тыс.
населения [156].
C. Lowndes, K.Fenton (2004) считают, что неоднородность современных
систем
надзора
затрудняет
проведение
прямого
сравнения
уровня
заболеваемости ИППП в разных станах Европы [172]. По их мнению
необходимо, во-первых, внедрение в практику стандартизированных критериев
постановки диагноза и более полной обязательной отчетности по случаям
заболеваний.
Во-вторых,
создание
систем
мониторинга
локализованных
вспышек острых бактериальных инфекций (сифилис, гонорея) и инфекций, часто
протекающих бессимптомно (хламидийная и вирусные).
Данные работы Съезда Международного общества по исследованиям
ИППП
(ISSTDR),
представленные
в
2003
году,
свидетельствуют
о
неблагоприятной тенденции с ИППП и в США.
Так, W. Cates (1999) сообщил, что точная оценка заболеваемости и
распространенности ИППП в США остается недостижимой [127]. Чаще всего
называют цифру 12 млн новых случаев ИППП в год. Следует отметить, что эта
цифра не изменилась, несмотря на усовершенствование методов диагностики и
влияния программы контроля ИППП.
Наибольшему риску подвержены афро-американцы, бездомные, у которых
отмечается раннее начало половой жизни и практика незащищенного секса [118].
13
Общими для России, стран ЕС и других государств являются и группы
риска по ИППП [6, 8, 19, 73, 74, 41, 43, 44, 21, 64, 65, 66].
Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова (2007) подчеркивали, что женщины в
возрасте 17-24 лет (учащиеся ВУЗов) являются социально-уязвимой группой
населения, что подтверждается не
только частотой выявления
у них
бактериальных и вирусных ИППП, но и воспалительных заболеваний органов
малого таза [40].
Замедлились показатели снижения заболеваемости ИППП в Приволжском
федеральном округе. Уровень заболеваемости сифилисом в 2006 г. вернулся к
показателю 1994 г. Удельный вес подростков (15-19 лет), больных ИППП,
остается стабильно высоким, составляя из всех больных сифилисом 10,4%,
гонореей
–
15,1%,
трихомонадной
инфекцией
–
11%,
урогенитальной
хламидийной – 9,9% [53].
По данным А.В. Платонова и соавт. (2007) в Амурской области ИППП
болеют преимущественно лица молодого, трудоспособного возраста, одинаково
часто обоего пола, с преобладанием городских жителей [91]. Имеются и другие
публикации, подтверждающие общую тенденцию [18, 106, 59, 73, 95].
В 2002 году принята и успешно реализуется Российская федеральная
целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального
характера» [76]. В рамках этой программы изучалась структура заболеваемости
ИППП в РФ, проводился анализ экономической эффективности скрининга на
ИППП среди профессиональных групп, социально-экономическая оценка
лечения больных, разрабатывались меры организации адаптированной помощи
группам риска, профилактики ИППП среди подростков [16, 17, 92, 93, 61, 50, 97].
Математическая модель моделирования передачи ИППП свидетельствует
о нижеследующем [117, 149].
1. Для поддержания
ИППП
в
количественно
эпидемиологической цепи и распространения
популяциях
небольшие
основное
группы
значение
и
могут
сегменты
иметь
популяции,
14
характеризующиеся
быстрой
сменой
партнеров
-
так
называемые «ядерные группы».
2. Микробный агент сможет распространяться и существовать в
популяции,
если
(вторичных
случаев),
больше
равно
или
среднее
количество
возникающих
1
(в
противном
новых
от
заражений
одного
случае
первичного,
инфекционная
цепь
прервется).
3. Контроль ИППП может осуществляться по трем направлениям:
Сокращение
периода
инфекционности,
инфицирования и снижение экспозиции к
Сокращение
периода
уменьшение
вероятности
инфицированным людям.
инфекционности
включает
выявление
инфицированных лиц и их лечение с целью санации от микробного агента.
Снижение
экспозиции
восприимчивых
членов
популяции
к
инфицированным людям может осуществляться в отношении: а) мотивации на
отсрочку начала половой жизни; б) моногамии; в) ограничения частоты смены
партнеров.
Снижению вероятности заражения во время сексуального контакта
с
инфицированным
методов
человеком
способствуют применение
предохранения, сокращение рискованных
сексуальных
барьерных
практик
или использование средств химиопрофилактики, спермицидов [9].
По мнению А.В. Бобрик (2002) классический подход венерологии
в
большей
степени
ориентирован
на
сокращение
периода
инфекционности. Автор приводит тенденции распределения и смены спектра
преобладающих инфекций в тех странах, в которых функционируют программы
профилактики и лечения венерических заболеваний [9].
По мере того, как каждая инфекция все больше контролируется системой
здравоохранения, происходит снижение эндемического уровня и распределение
инфекции становится локальным - концентрация среди отдельных групп и
регионов.
15
Затем
до
крайне
циркуляция
низкого
внутренней
уровня
или
эндемической
инфекции снижается
прекращается, а большинство новых
случаев возникает при завозе патологического агента извне. Подтверждением
этого является, в частности, публикация М. Grgis - Vitek et al. (2002) о том,
что в 1994 году в Словении было зарегистрировано 18 - кратное увеличение
годовой заболеваемости ранним сифилисом по сравнению с 1993 годом и в
течение последующих 5 лет тенденции к снижению не отмечено. Установлено,
что в 62 % зарегистрированных
случаев
заражение было связано с
инфицированием за границей: среди них в 73% случаев – от лиц РФ и СНГ
[151].
Как правило, сначала удается достигнуть контроля над бактериальными
ИППП, характеризующимися эрозивно-язвенными проявлениями (мягкий шанкр,
сифилис), затем уменьшается заболеваемость гонококковой и трихомонадной
инфекциями, а при внедрении соответствующих программ — и хламидийной.
После этого на переднем плане остаются вирусные ИППП. И в этой ситуации
основные усилия программы должны быть направлены на «ядерные группы».
Высокий уровень заболеваемости ИППП действительно диктует
необходимость разработки мероприятий по ее снижению. Центр по контролю и
предупреждению
заболеваний
МЗ
США
(Атланта)
считает,
что
предупреждение и контроль ИППП базируется на пяти нижеследующих
концепциях [129].
1. Просвещение
лиц,
относящихся
к
группам риска
с
целью
предупреждения заражения ИППП.
2. Выявление
болезни
инфицированных
или имеющих их,
лиц,
но не
не
имеющих
симптомов
желающих обращаться
за
медицинской помощью.
3. Эффективная диагностика и лечение инфицированных лиц.
4. Обследование,
лиц с ИППП.
лечение
и
консультирование
половых
партнеров
16
5. Проведение
профилактической
вакцинации
лицам
из
групп
риска.
Считается, что только выполнение всех указанных мероприятий может
способствовать
планомерному
снижению
заболеваемости.
Однако,
если
соотнести данную концепцию с социально-экономическим положением в
нашей стране, то становится понятным, что большинство ее звеньев на
сегодняшний день не могут быть реализованы в связи с тем, что требуют
значительного финансирования.
Это относится к просвещению лиц (п. 1), ибо, как минимум, должна быть
издана
соответствующая
научно-популярная
литература,
буклеты
раздаваемые бесплатно, как и презервативы и т.д.
Важным
в
эпидемиологии
ИППП
является
активное
выявление
инфицированных (п. 2), что также требует больших финансовых затрат на
лабораторную диагностику, а отсюда официальная медицина ограничивается в
настоящее время обследованием лишь декретированных групп населения по
инфекциям и лабораторным методикам, имеющим минимальные затраты
(экспресс-диагностика
сифилиса,
микроскопия
мазков
на
гонококки
и
трихомонады).
Низок в настоящее время и процент обследования половых партнеров лиц
с ИППП (п. 4). Необходима разработка новых подходов к решению этой
задачи (в связи с утерей законодательной базы) и также дополнительное
финансирование, в частности, по обучению врачей методике консультирования.
Что касается проведения профилактической вакцинации (п. 5), то для
основных возбудителей ИППП вакцины не существует.
Таким образом, на сегодняшний день, к сожалению, из разбираемой
концепции остается основным пункт 3 - эффективная диагностика и лечение
инфицированных лиц. Но даже это положение не может быть выполнено в
полном объеме, т.к. в большинстве отдаленных регионов как России в целом,
так и в отдельных краях и областях, эффективная диагностика ИППП не
налажена (прежде всего хламидийной, микоплазменной, вирусной инфекций).
17
Отсутствует клиническая классификация
ИППП, отсутствуют утвержденные
протоколы, стандарты ведения пациентов по всем ИППП, а имеющиеся
требуют
коррекции.
фармакоэпидемиологическая
Не
стала
оценка
терапии
еще
и
обязательной
расчеты
затрат
на
профилактическую работу, в частности, по выявлению и лечению беременных,
больных ИППП,
сравнению затрат на лечение возникающих осложнений
после абортов или родов, проведенных инфицированным лицам и т.д.
В связи с ростом ИППП, отсутствием во многих странах Федеральных
программ по их снижению и финансированию, 15-17 июля 1997 года в Риге
состоялось Межгосударственное рабочее совещание по осуществлению
политики и стратегии ВОЗ/UNALDS в области профилактики и контроля
заболеваний,
передаваемых
половым
путем.
В
нем
приняли
участие
представители 12 стран с наиболее высокой заболеваемостью (Армения,
Беларусь,
Эстония,
Грузия,
Казахстан,
Кыргызстан,
Латвия,
Литва,
Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Украина), а также
эксперты
и
амбулаторное
сотрудники
лечение"
ВОЗ/UNALDS.
было достигнуто
В
разделе
соглашение
«о
"Эффективное
необходимости
дальнейшего прогресса в отношении максимально более раннего лечения
синдромов
ИППП
диагностических
относительно
и
предотвращения
тестов».
плана
В
действий
расточительного
приложении
в
2
Российской
к
данному
Федерации
применения
совещанию
указано
на
необходимость «внедрения синдромного подхода при оказании помощи по
ИППП».
Участники совещания также подчеркнули, что на пути выполнения
вышеуказанной задачи стоят следующие препятствия:
- мнение некоторых врачей, в том числе участников совещания , что
диагностическое
тестирование,
если
оно
доступно, предпочтительнее
применения синдромных подходов, даже, если это приводит к отсрочке начала
лечения;
18
- уверенность
пациентов
в
том,
что
диагностические
тесты
являются индикатором качества помощи.
С
этими
"препятствиями",
по
нашему
мнению,
трудно
не
согласиться. Грамотный, заботящийся о своем здоровье человек, всегда будет
интересоваться тем, какой возбудитель вызвал у него воспалительный процесс
мочеполовых органов. Это важно ему для выяснения тактики по отношению к
половым партнерам (к жене и другим), особенно, если их несколько и
постоянных. Это важно и врачу, например, если возбудителем мог быть
гонококк, а источник заражения из декретированной группы.
1.2. Показания к проведению превентивного, эпидемиологического,
профилактического, синдромного лечения и его эффективность
1.2.1. Терминология
В последние годы зарубежные ученые большое внимание уделяют
определению показаний и разработке схем проведения указанных видов лечения
[191, 175, 197].
Как же относиться к этим терминам: являются ли они синонимами или
выполняют разные задачи? Некоторые авторы расширяют понятие «назначения
антибиотиков в случае предположительного диагноза» [143]. В этой трактовке
«эпидемиологическое» лечение включает все перечисленные выше термины.
Так, если предположительный диагноз (уретрита, цервицита и др.) основывается
на наличии клинической картины, жалобах пациента, то это «синдромное»
лечение. Назначая его на первом приеме без установления возбудителя врач
действует
«эмпирически»,
преследуя
цель
предотвратить
возможное
распространение инфекции на половых партнеров, что укладывается в понятие
«эпидемиологического» лечения.
Однако, имеет место и более узкая трактовка «эпидемиологического»
лечения. По мнению M. Adress (1978) оно назначается «лицам бывшим в
19
контакте с больными, но не имеющим патологических симптомов, или до
появления этих симптомов» [114].
Это как раз то, что российские венерологи всегда использовали по
отношению к половым контактам при гонококковой инфекции, половым
контактам и тесным бытовым при сифилисе, называя подобное лечение не
«эпидемиологическим», а «превентивным». Менялись лишь сроки, в которые его
назначали лицам, контактным по сифилису. Они уменьшались: вначале 6
месяцев, затем 4, 3, а в настоящее время 2 месяца, что соответствует
максимальному инкубационному периоду данной инфекции и вряд ли эти сроки
будут меняться в ближайшем будущем [45, 46, 57, 56].
Превентивное лечение взрослым проводят при половом и тесном бытовом
контакте с больными разными формами сифилиса, включая скрытый ранний
[46]. Что касается бытового контакта детей, то учитывая особенности ухода за
маленькими детьми, превентивное лечение считали показанным всем детям до 3
летнего возраста при наличии у контактировавших с ними лиц первичного
активного (с внеполовой локализацией шанкра), раннего скрытого и вторичного
периода сифилиса.
Целесообразность назначения превентивного лечения детям старше 3 лет
определялась индивидуально: в зависимости от степени контакта, наличия у
родителей или ухаживающего персонала специфических высыпаний на
слизистой полости рта, губах, ладонях. Столь подробная и верная трактовка
показаний к превентивному лечению была дана в нормативном документе
«Инструкция по лечению и профилактике сифилиса» от 1976 года. В настоящее
время, к сожалению, разъяснений по этому вопросу не существует.
Четкое соблюдение представленных в нормативном документе указаний
позволяло предотвратить бытовое заражение сифилисом у взрослых и детей.
В последние 10 лет препаратом выбора в превентивном лечении стал
бензатин-бензилпенициллин, однократная инъекция которого в дозе 2 млн 400
тыс ЕД взрослым и из расчета 50 тыс ЕД/кг массы тела детям позволяла
справиться с указанной задачей [57].
20
Сложности возникали лишь в случае непереносимости препаратов
пенициллинового ряда. В имеющемся последнем нормативном документе [57]
написано, что при указании в анамнезе на аллергические реакции на препараты
пенициллина,
могут
быть
использованы
другие,
обладающие
сходной
клинической активностью. Среди них приводятся ампициллин, оксациллин,
которые требуют госпитализации пациентов, а также цефтриаксон в/м и
тетрациклин,
доксициклин,
эритромицин,
азитромицин,
применяемые
перорально, что позволяет назначать их амбулаторно. Следует отметить, что у
препаратов тетрациклинового ряда побочные эффекты достигают 15-18% [103].
Эритромицин необходимо применять 4 раза в сутки, часто возникают
диспептические расстройства. Цефтриаксон также может вызывать побочные
явления, имея перекрёстную аллергизацию с пенициллином. Что же касается
азитромицина, то он обладает минимальными побочными действиями (2,5-3,5%),
которые не требуют его отмены.
Достаточный опыт лечения больных сифилисом азитромицином имели Ю.
С. Бутов и соавт. (1998), наблюдавшие 184 больных ранним скрытым
сифилисом: серорезистентность отмечена у 22,2% больных [1].
К.К. Борисенко и соавт.(1997), хотя пролечили всего 26 пациентов, но
установили серорезистентность у 2 больных, а клинико-серологический рецидив
- у 4 [29].
Объяснение неудач лечения азитромицином может быть связано, прежде
всего, с тем, что он не проникает в спинно-мозговую жидкость. Однако следует
учитывать и нерациональную схему его назначения. Известен принцип лечения
больных сифилисом, отраженный во всех нормативных документах: курсовая
доза зависит от стадии сифилиса. Что касается азитромицина, то не понятно по
какой
причине
его
рекомендовали
назначать
по
0,5
г
ежедневно
продолжительностью 10 дней (курсовая доза 5 г) при любой ранней форме
инфекции, что также повлияло на результаты терапии.
Заинтересовались в указанные годы азитромицином и зарубежные авторы.
Так, E. Hook и соавт. (2004) провели пилотное исследование эффективности
21
однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю приема 2 г
азитромицина для лечения раннего сифилиса. Контрольную группу составили
пациенты, получившие парентерально 2 млн 400 тыс ЕД бензатин-пенициллина.
Всего под наблюдением находились 42 больных: первичный сифилис
зарегистрирован у 17 (40%) лиц, вторичный – у 15 (36%), ранний скрытый – у 10
(24%). Контрольное наблюдение проводили в течение 3 месяцев и более [157].
По данным серологических исследований, ответ на бензатинпенициллин
получен у 10 (83%) из 12 пациентов. Применение однократного и двукратного
приема азитромицина оказалось эффективным соответственно у 9 (82%) из 11 и
у 14 (74%) из 19. Авторы делают выводы, что пероральный прием азитромицина
может стать альтернативой парентеральному введению бензилпенициллина при
лечении раннего сифилиса.
Российским врачам трудно согласиться с подобным мнением, так как он
сделан во-первых, на недостаточном числе больных, разделённых на группы, вовторых, низка эффективность специфической терапии как при назначении
бензатин-бензилпенициллина (83%), так и азитромицина (74-82%). Она должна
быть не ниже 95%.
В России неопределена доза азитромицина при проведении превентивного
лечения. Какой она должна быть: аналогичной специфической терапии или
меньшей? Если соотнести к дозе бензатин-бензилпенициллина, то при лечении
первичного сифилиса назначают 2 млн 400 тыс ЕД внутримышечно (в/м) 2
инъекции с интервалом 7 дней, а при проведении превентивного лечения -однократная инъекция [57].
В зарубежной литературе имеются лишь несколько сообщений о
превентивном лечении взрослых азитромицином. Так, E. Hook et al. (2004)
провели
многоцентровое,
открытое
рандомизированное
сравнительное
исследование в клинике заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП) в
Бирмингеме. Под наблюдением находилось 96 человек, которые за 30 дней перед
включением в исследование вступали в половые контакты с больными
сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин однократно в дозе 1,0 г,
22
остальные 44 - бензатин-бензилпенициллин. В группе азитромицина 12 человек,
в группе бензатин-бензилпенициллина - 21 человек не явился на очередной
прием и был исключен из исследования. Ни у одного из оставшихся пациентов
не развилась клиническая картина сифилиса и все были серонегативными (RPR и
РИФабс) в течение 3 месяцев исследования [157]. Авторы делают заключение,
что прием 1,0 г азитромицина - эффективный метод превентивного лечения
сифилиса.
J. Klausner et al. (2004) с целью превентивного (профилактического) лечения
половых партнеров пациентов с ранним сифилисом, применяли одну дозу
азитромицина однократно (2,0 г) перорально [125].
Результаты небольших исследований показали эффективность однодозовой
схемы лечения азитромицином пациентов в инкубационном периоде.
Имеется публикация зарубежных ученых по проведению профилактического
(превентивного) лечения 2,0 г азитромицина лиц при изнасиловании или в случае
полового контакта со случайным лицом и порвавшимся презервативом [112].
В России подобных исследований не опубликовано и в нормативном
документе не определена доза препарата ни взрослым, ни детям.
В
отношении
профилактического
лечения
детей,
родившихся
без
клинических и серологических признаков сифилиса от матерей больных
сифилисом, незавершивших специфическую терапию, прошедших полноценное
лечение, но имеющих положительную реакция микропреципитации (РМП) или
не получивших профилактической терапии, то также отсутствует схема его
проведения азитромицином как в России, так и за рубежом.
С
целью
унификации
терминов,
превентивное
лечение
можно
действительно называть «эпидемиологическим», ибо назначаемое в сроки до
окончания инкубационного периода, оно предотвращает развитие заболевания, а
следовательно и его распространение.
По мнению W. Stamm (1997) «эпидемиологическое лечение» оправдано
тем, что при ограниченных возможностях диагностических методик в некоторых
23
странах или регионах, приходится повторять анализы, что «снижает или сводит
на нет ценность отсроченной терапии» [193].
Особый контингент составляют так называемые «группы риска». Этим
лицам некоторые зарубежные авторы предлагают назначать лечение только при
наличии
клинической
«синдромная»
картины
терапия,
в
заболевания
первый
мочеполовых
день
обращения
к
органов
–
врачу
–
«эпидемиологическое» и без лабораторной диагностики – «эмпирическое»
лечение. Таким образом, эта группа подходит под определения расширенного
понятия «эпидемиологического лечения» [143].
Другие авторы рекомендуют женщинам, занимающимся коммерческим
сексом, проводить «профилактическое» лечение при отсутствии клинических
признаков ИППП. Трудно сказать на сколько оно оправдано. С одной стороны,
эти лица действительно сами подвергаются риску инфицирования, с другой, что
наиболее важно – создают возможность инфицирования многочисленных
половых партнеров. Однако, при отсутствии симптомов ИППП частое
использование антибактериальных препаратов может привести к дисбиозу и к
выработке резистентных к антибиотикам форм возбудителей ИППП.
Следовательно,
необходимо
создание
и
единой
с
зарубежными
исследователями терминологии видов лечения, используемых как по отношению
к группам риска, так и к обычным лицам, а также их половым партнерам, и
единых методик терапии.
Существуют
разные
взгляды
на
необходимость
лабораторного
обследования на ИППП при наличии симптомов. Так, в СДС [129] предлагают
пациентов с уретритом и со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) обследовать
на C. trachomatis и на N. gonorrhoeae, а «эмпирическое» лечение симптомов без
подтверждения диагноза уретрита предназначено «только для лиц с высоким
предшествующим риском инфицирования и с низкой вероятностью того, что эти
пациенты пройдут дальнейшее наблюдение».
24
Авторы руководства подчеркивают, что при проведении
указанного
«эмпирического» лечения пациенту следует назначать препараты, действующие
на гонококки и хламидии.
По мнению Johannes van Dam (1997) синдромное лечение предназначено
для лиц, обратившихся в плохо оснащенные аппаратурой медицинские
учреждения развивающихся стран, где невозможно провести полноценную
этиологическую диагностику ИППП. В этой ситуации «синдромное лечение» вынужденная мера [163].
D. Taylor-Robinson (2005), обсуждая методики диагностики большинства
ИППП (сифилис, гонорея, хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) считает, что
сложная лабораторная техника доступна не для всех, поэтому синдромный
подход к ведению ИППП вполне оправдан и не должен рассматриваться как шаг
назад [205].
1.2.2. Эффективность синдромного лечения
Представляет интерес оценка эффективности синдромного лечения и его
экономическая целесообразность.
Т. Djajakusumah (1997) провел оценку алгоритма ведения 119 пациентов
с выделениями из уретры, основанного на синдромном подходе. Пациенты
получали лечение от гонококковой и хламидийной инфекций (рекомендации
ВОЗ): 500 мг ципрофлоксацина однократно перорально и по 100 мг
перорально доксициклина 2 раза в день 7 дней. Контрольное обследование 106
человек показало, что по микробиологическим показателям они были излечены
[139].
Остаточные признаки выделений из уретры отмечались у 2 пациентов.
Установлена высокая экономическая эффективность применения алгоритма в
сравнении с проведением комплексной микробиологической диагностики.
Использование алгоритма, основанного на симптомах и признаках, по мнению
автора, удобно для персонала провинциальных медицинских учреждений и
пациентов (лечение при первом посещении), а также экономически выгодно.
25
Проанализирована стоимость программы скрининга на урогенитальную
хламидийную инфекцию – ПЦР первой порции мочи у женщин с отсутствием
симптомов заболевания [184]. Установлена ее экономическая эффективность в
популяции женщин с низким уровнем распространения УХИ. В то же время
автором отмечено, что этот уровень должен превышать 3,9%.
С. Mathews et al.
(1998) дали оценку чувствительности синдромного
подхода при диагностике ИППП на основе анализа данных о 170 больных
мужчин и 161 женщины, первично обратившихся в клинику ИППП Кейптауна.
Проводилось
тщательное
обследование
органов
генитального
тракта
у
обратившихся, и отбирались пробы для лабораторного исследования [176].
При ретроспективном моделировании клинические диагнозы, поставленные
на основе синдромного лечения, сравнивались с лабораторными данными.
Анализ показал, что уровни чувствительности синдромного подхода были
удовлетворительными при диагностике инфекций, вызываемых N. gonorrhoeaea
и С. trachomatis у мужчин и у женщин, а также при выявлении трихомонадной
инфекции и бактериального вагиноза у женщин. Однако, при диагностике
генитальных язв у женщин, показатель чувствительности составил только
36,4%; инфекций, вызванных Candida albicans, колебался между 0 % и 12,3 %.
Таким образом, при синдромном ведении больных 8,2 % мужчин и
32,9 % женщин покидали клинику по меньшей мере с одной неадекватно
леченной инфекцией.
Несмотря на внедрение протоколов синдромного ведения случаев ИППП,
нельзя исключить, что определенная доля ИППП не выявляется и не лечится изза высокой распространенности множественных синдромов и смешанных
инфекций, как симптоматических, так и бессимптомных.
Y.
Chandeying et al. (1998) провели оценку двух клинических
протоколов ведения пациенток с выделениями из влагалища, жительниц
Южного Таиланда. В первую группу вошли женщины, которым не включали
проведение основных лабораторных анализов, во вторую группу, которым их
проводили [145].
26
Все
пациентки
проходили
обследование
с
помощью
зеркал
и
микробиологического исследования для выявления возбудителей таких
заболеваний как гонококковая,
хламидийная,
трихомонадная инфекции,
кандидоз и бактериальный вагиноз (БВ).
Первичный анализ показал, что инфицированность пациенток 2-й
группы практически не различалась за исключением того, что у женщин 1й группы чаще выявляли воспаление вульвы.
Грибы рода кандида, трихомонады, хламидии, гонококки обнаружили в
22, 38, 4,4 и 0,4 % случаев соответственно. Ведение женщин 1 и 2 групп
привело к улучшению
клинического состояния при БВ и трихомонадной
инфекции.
Авторы
сделали
вывод,
что
простейшие
маркеры
кандидоза
(бактериального вагиноза) как творожистые выделения, отсутствие или
снижение лактобацилл, 20 % ключевых клеток; трихомонадной инфекции гомогенные
выделения,
характеризуются
достаточно
высокой
чувствительностью и специфичностью и могут быть использованы в
условиях недоступной лабораторной диагностики. Необходимы дальнейшие
исследования соответствующих маркеров хламидийной и гонорейной инфекций.
Данное сообщение привлекает внимание тем, что авторы, назначая
синдромное лечение, основывались не только на выявлении симптомов
анамнестически,
а
предлагали
обследование
в
зеркалах
и
простейшие
лабораторные исследования практически доступные в любых лечебных
учреждениях России.
Ситуации, при которых назначается синдромное лечение в основном
понятны. Однако вызывают удивления рекомендации зарубежных ученых для
женщин
с
часто
повторяющимися
инфекциями
нижних
отделов
мочеполового тракта. Так, Н. Thoumsin, R. Lambotte (1993) правильно
нацеливали врачей на преимущества лечения указанных процессов одной
дозой антибактериальных средств равной эффективности традиционного 5-7
дневного курса терапии. В то же время при часто повторяющихся инфекциях
27
нижних
отделов
мочевого
тракта давали следующие рекомендации:
проводить «продолжительную терапию низкими д о з ам и п р е па ра то в и л и
с а мо л е че н ие
од н о й
д о зо й
антибактериальных средств сразу после
повторного появления симптомов заболевания» [207].
Нам
представляется,
что
в
первом
варианте
малые
дозы
могут
способствовать выработке резистентности микрофлоры, а второй вариант можно
использовать, если доказано повторное заражение, а не рецидив, необходима и
смена препарата. При рецидиве целесообразно искать его причину.
Одной из причин рецидивов (по данным СДС) являются трихомонады. В
связи с этим, у лиц с рецидивирующим и хроническим уретритом (если они
завершили лечение и не инфицировались повторно) рекомендовано
обследование на Тr. vaginalis и даже при ее отсутствии назначение
метронидазола однократно 2,0 г в сочетании с эритромицином (500 мг х 4 раза в
день 14 дней). В этой рекомендации не совсем понятен выбор эритромицина.
Относительно дополнительного включения метронидазола в стандартную
схему синдромного лечения существуют различные точки зрения. Так, М. Рriсе
et al. (2001) показали, что согласно проведенным
клиническим
1992 году в Малави
исследованиям, стратегия синдромного
направленная на гонококки и хламидии
75%
в
приводит
лечения
к
уретрита,
излеченности
в
случаев. Распространенность Тr. vaginalis в этой популяции составляла
20,8%. У 247 мужчин к стандартному лечению (гентамицин 240 мг в/м +
доксициклин 100 мг 2 раза в день перорально в течении 7 дней (после
рандомизации)
дополнительно
назначали
либо
однократно
2,0
г
метронидазола, либо плацебо [113].
Результаты
метронидазола
исследований
не
повысило
частоту
показали,
излеченности
что
добавление
уретрита
через
1
неделю. У 20 % мужчин с уретритом оставались явления воспаления в
ур е тр е .
Нам представляется, что следует учитывать и локализацию Тr. vaginalis.
По данным S. Kayos et al.
(2001), проведенным в Малави, трихомонады у
28
мужчин обнаружены не только в уретре (в 7,2 %), но и в сперме (в 11,6%), что
снижает процент излечения [120]. У женщин это нередко верхние отделы
мочеполовых органов [155]. Несомненно, в этих ситуациях необходим не
разовый прием метронидазола, а иная схема его назначения.
Авторы стали отмечать
и резистентные
штаммы
возбудителя
к
метронидазолу. Так, W. Hager, M. David (2004) сообщили об успешном
лечении
тинидазолом
трех
пациентов
с
резистентными
штаммами
Tr. vaginalis к метронидазолу. Считают, что у тинидазола имеется ряд
преимуществ перед метронидазолом: более продолжительное действие и
лучшая переносимость пациентами [153].
Что касается ведения пациенток со СГЦ после окончания лечения (при
сохранении, клинических проявлений - персистирующих СГЦ), то авторы
СДС подчеркивают, что «проведение дополнительного
антимикробного
лечения принесет мало пользы, а тактика
пациенток
ведения
с
персистирующим СГЦ не выработана».
Мы согласны с тем, что дополнительное лечение в данной ситуации
«принесет мало пользы». Необходимо при персистирующих СГЦ установление
его этиологического фактора, ибо возможно, что назначенные антибиотики не
«перекрыли» всех возбудителей ИППП у конкретной пациентки.
Следует задуматься, что помимо СГЦ у женщины мог быть вылотекущий
воспалительный
назначенная
процесс
доза
верхних отделов
мочеполовых
антибактериального препарата
органов,
(ов) была
тогда
неадекватна
топическому диагнозу. Кстати, в руководстве СДС топическое обследование
женщин рекомендуется лишь при ВЗОМТ, хотя авторы пишут, что «некоторые
женщины с выявленной неосложненной цервикальной инфекцией уже, повидимому, имеют субклиническое поражение верхних отделов репродуктивного
тракта».
Большое значение в предупреждении распространения ИППП играет
тактика в отношении половых партнеров. Раннее начало эпидемиологического
29
лечения контактным лицам по гонококковой инфекции, позволило снизить в
Швеции заболеваемость гонореей за 17 лет в 15,7 раза [134].
Однако некоторые зарубежные ученые указывают на негативные стороны
проведения эпидемиологического лечения половым партнерам [98]. К ним
относят: 1) стоимость ненужного лечения неинфицированных контактных лиц;
2)
возможные
побочные
эффекты
назначенных
препаратов;
3)
риск
формирования нечетких стандартов; 4) возникновение медико-юридических
проблем, связанных с проведением лечения от несуществующего заболевания.
Нам представляется, что эти факторы имеют значения в том случае, если
контактным лицам назначено эпидемиологическое лечение после максимального
срока инкубационного периода. В этой ситуации целесообразно клиническое и
лабораторное обследование пациента.
W. Bosu (1999) ставит вопрос: является ли синдромный подход к ведению
случаев заболеваний, передаваемых половым путем, рациональным или
научным?
По
его
мнению
контроль
ИППП
позволяет
улучшить
репродуктивное и сексуальное здоровье и снизить возможность развития
эпидемии ВИЧ - инфекции в сообществе. Клиническая диагностика часто
является ошибочной, лабораторное подтверждение этиологии заболевания
-дорогостоящая процедура. В связи с этим в бедных ресурсами странах, не
имеющих
подготовленного
персонала
и
лабораторного
оборудования,
синдромный подход является рациональным [123].
Высказывается мнение о необходимости усовершенствования принципов
синдромного подхода в развивающихся странах [195].
В нашей стране имеется лишь одно крупное исследование, посвященное
показаниям к синдромной терапии и ее эффективности в лечении женщин с
воспалительными заболеваниями мочеполовых органов [109].
Автор показал, что причиной низкой эффективности лечения женщин со
СГЦ по схемам СДС (доксициклин 1,4 г или азитромицин 1,0 г) является
присутствие у 32,3% пациенток Tr. vaginalis, которых не «перекрывают»
30
назначаемые
антибиотики,
а
также
наличие
хронических осложненных
воспалительных процессов.
Особый контингент составляют женщины коммерческого секса (ЖКС).
Рекомендации органов здравоохранения о проведении профилактического
лечения женщинам коммерческого секса (ЖКС) основаны на эпидемиологии
ИППП и недостатках других клинических подходов к данной проблеме [124,
202].
Из-за частой смены партнеров ЖКС не только сами подвержены
высокому
риску
инфицирования
ИППП,
но
источником инфекции для восприимчивых партнеров.
число
случаев
вторичных
и
становятся
По этой причине
инфекций, предотвратимых профилактикой и
лечением ИППП в ядерных группах ЖКС,
более чем в 100 раз будет
превышать число предотвращенных заболеваний в результате лечения такого же
числа больных в общей популяции [181, 196].
Опытом по проведению целенаправленной эпидемиологической терапии
ЖКС делятся многие авторы. Так, в сообщении о контроле заболеваемости
гонореей в окрестностях американской военной базы на Филиппинах,
указано, что за 4 месяца еженедельных осмотров и лечения заболеваемость
гонореей среди ЖКС снизилась с 11,9 до 4 %, а число новых случаев
инфицирования военных сократилось вдвое [196].
Программа
контроля
заболеваемости,
включавшая
профилактическое
лечение ЖКС в Калифорнии, позволила сократить число случаев заразного
сифилиса на 51% среди ЖКС и на 27 % - среди фермеров [121, 162, 178].
E.
Olivier
et
al.
(2001)
сообщили
о
периодически
проводимом
профилактическом лечении жителям шахтерского населения в Южной
Африке, где находились тысячи мигрирующих мужчин, проживающих в
общежитии вне семьи. Среди женщин повышенного риска, также живущих в
этой местности, заболеваемость гонореей и/или хламидийной инфекцией
составляла 24,9 %, в том числе у 9,7% - выявлены язвенные поражения
гениталий. ЖКС получали ежемесячно 1,0 г азитромицина. Спустя 9 месяцев
31
заболеваемость ИППП среди этого контингента женщин снизилась на 70-85 %,
возросла
и
частота
использования
презервативов.
Среди
шахтеров
заболеваемость гонореей и урогенитальной хламидийной инфекцией снизилась
на 1/3 , а генитальных язв - на 80 % [174].
В двух городах Мадагаскара ЖКС обследовали на сифилис и назначали
профилактическое лечение от бактериальных ИППП - азитромицин 1,0 г +
ципрофлоксацин 500 мг. Спустя 2 месяца заболеваемость гонореей и/или
хламидийной инфекцией при поражении шейки матки снизилась на 28 %, а
частота распространенности активных форм сифилиса - на 80 % [146].
Профилактическое
лечение
по
программе
сифилиса проводили в
Канаде среди ЖКС (1055 человек) и привлеченных ими лиц (1926 человек)азитромицин в дозе 1,5 г однократно [203]. В течение последующих 6 месяцев
частота зарегистрированных случаев заболеваемости сифилисом сократилась, но
затем снова возросла, превысив первоначальный уровень.
Авторы склонны объяснить это мобильностью населения, неполным
вовлечением его в проводимые мероприятия и случаями завезенной инфекции.
T. Farley et al. (2003) назначали профилактический прием антибиотиков перед
контактом с источником инфекции с целью предупреждения заражения
сифилисом [112].
В проспективном исследовании пролечено 174 человека. Участники
получали: 1) по одной дозе бензилпенициллина, азитромицина и цефиксима или
2) по одной дозе цефиксима и 2 дозы азитромицина каждые 2 недели. За 4 месяца
у 1% участников была зарегистрирована гонорея, у 5% - хламидийная инфекция,
случаев сифилиса не было. Итак, профилактический прием антибиотиков для
предупреждения заражения сифилисом, с позиции авторов, оказался приемлемым.
Таким образом, в целом профилактическое лечение наиболее значимых с
эпидемиологической точки зрения «ядерных групп» населения может стать
эффективным и экономически выгодным подходом к снижению заболеваемости
ИППП в общей популяции. Однако необходима постоянная профилактическая
работа для поддержания низкого уровня заболеваемости.
32
По
мнению
R. Steen,
G.
Dallabetta (1999) среди
женщин,
предоставляющих коммерческие услуги, профилактическое лечение в качестве
эпидемиологического может быть эффективной кратковременной мерой для
достижения быстрого снижения заболеваемости. Что же касается поддержания
низкого уровня заболеваемости, то необходимо проведение долгосрочных мер, к
которым авторы относят:
- пропаганду использования презервативов ЖКС;
- совершенствование диагностики и терапии излечимых ИППП;
- сокращение потребности в коммерческом сексе (прежде всего через
просветительную работу по снижению риска заражения среди мужчин) [199].
Использование
масштабе
подобных
в Таиланде
показало,
принципов
что в
в
государственном
течении
10 лет применение
презервативов при коммерческом сексе возросло с 14 до 80 %, заболеваемость
излечимыми ИППП сократилась на 95 %, зарегистрировано меньшее число
мужчин, прибегающим к услугам ЖКС.
Следует также заметить, что национальные руководства по лечению и
диагностики ИППП существуют в 11 из 15 стран ЕС, но в своей работе на них
ориентируются в основном специализированные учреждения (клиники ИППП,
дерматовенерологические клиники).
Интересное сообщение опубликовали А.Н. Баринова и С.Л. Плавинский
(2010). Они ссылаются на работу K. Kelly (2003) о том, что специфический вид
иммунного ответа - Th 1 – иммунный ответ необходим для ограничения
распространения инфекции по половым путям и формирования приобретённого
иммунитета, что подтверждается меньшим бактериовыделением и более короткой
продолжительностью инфекции при повторном инфицировании [165]. Исходя из
этого авторы провели анализ влияния включения модуляторов иммунного ответа
(на примере циклоферона) в схему лечения урогенитального хламидиоза с точки
зрения общественного здоровья. Использована математическая модель динамики
хламидийной инфекции в гипотетической когорте женщин высокого риска
заражения (ЖКС) и их клиентов [7].
33
Для калибровки модели использованы данные обследования работников
коммерческого секса в десяти регионах РФ, а также опубликованные материалы по
эффективности терапии циклофероном. Установлено, что включение модуляторов
иммунного ответа в схему лечения урогенитального хламидиоза способствует
снижению распространения заболевания в популяции на 6-30%, причём наиболее
эффективной является стратегия включения препарата в схемы лечения пациентов
группы риска.
Необходимо
помнить
о
возрастающей
устойчивости
возбудителей
бактериальных инфекций к некоторым антимикробным препаратам [108, 128, 131,
159, 161, 217, 118, 188, 116, 210, 200].
Случаи опосредованной плазмидами резистентности возбудителя гонореи к
пенициллину и тетрациклину появились на территории ЕС с начала 1990 года [209].
Так, резистентность N. gonorrhoeae к пенициллину составила в Швеции - 13%, в
Финляндии - 6%, в Англии - 3%, во Франции – 14%, в Голландии – 15-30%.
В это же время зарегистрированы спорадические случаи резистентности к
фторхинолонам, в основном у микроорганизмов, завезенных из Юго-Восточной
Азии [209]. В Дании в 1999 г. лабораторно подтвержденная устойчивость к
фторхинолонам увеличилась с 0 до 27%, при этом 17% штаммов были
одновременно резистентны к пенициллину [156]. В Австрии отмечен рост
резистентности возбудителя к офлоксацину соответственно с 0 и 3,1% в 1999 г. до
52,3 и 48,8% в 2002 г.
Результаты региональных исследований антибиотикочувствительности
N.
gonorrhoeae в различных регионах России показали, что в Смоленске, Москве,
Владивостоке, Екатеринбурге при сопоставимо высоком уровне устойчивости N.
gonorrhoeae к пенициллину (от 75 до 98,6%) и чувствительности к спектиномицину
(99-100%) отмечены существенные различия устойчивости к ципрофлоксацину.
Устойчивые штаммы к нему обнаружены в Москве в 55%, что чаще, чем в
Смоленске (35%), Екатеринбурге (12,2%), Владивостоке (4,5%). Устойчивость
возбудителя к цефтриаксону в Екатеринбурге (9,8%) выше, чем в Москве (1,9%) в
5,2 раза и не отмечена в Смоленске и Владивостоке [31]. Имеются и другие
34
публикации по устойчивости микроорганизмов к различным препаратам [87, 49, 88,
71].
1.3. Синдромные подходы лечения ИППП в практике врачей различных
специальностей
Лечение ИППП является важнейшей медико-социальной проблемой,
требующей немалых экономических затрат.
Представляет интерес кем и где осуществляется помощь в лечении и
профилактике ИППП. В Великобритании с 1913 года существуют бесплатные
конфиденциальные
клиники
дерматовенерологическая
служба
мочеполовых
болезней,
или
в
отделения
имеется
дерматологических
клиниках (иногда со специально выделенными часами для пациентов с ИППП).
В основном указанные учреждения существуют в крупных городах, где и
регистрируется большая часть случаев ИППП [172].
В Германии и Австрии такую бесплатную помощь оказывают при местных
или
муниципальных
органах
здравоохранения,
а
в
Голландии
–
в
муниципальных и в специализированных венерологических клиниках.
Ирландия, Италия, Швеция, Дания также относятся к тем странам, где
большей
частью
бактериальных
и
вирусных
ИППП
занимаются
специализированные ИППП/дерматовенерологические клиники [172].
Ежемесячный бесплатный скрининг на ИППП/ВИЧ-инфекцию среди
зарегистрированных
лиц,
предоставляющих
коммерческие
сексуальные
услуги, проводится в Австрии и Греции.
За последнее время в некоторых странах, включая Германию, Швецию,
Великобританию
и
Ирландию,
возросло
количество
пациентов,
наблюдающихся в дерматовенерологических и специализирующихся на ИППП
медицинских учреждениях. В ряде случаев это приводит к тому, что вместо
35
пришедших
«самотеком»,
пациентов
принимают
по
предварительному
назначению, что приводит к отсроченному оказанию помощи.
На этапе первичной медицинской помощи врачи общей практики, клиники
планирования семьи, клиники для подростков и т.д. осуществляют ведение
большей части случаев ИППП, в частности хламидийной и вирусных
инфекций, что особенно характерно для Бельгии, Финляндии, Франции,
Норвегии, Испании [172].
Во всех странах, кроме Норвегии, Швеции и Великобритании гинекологи
как в государственном, так и в частном секторе лечат большое количество
пациенток с хламидийными и вирусными ИППП.
Интересно как выполняют свои функции указанные структуры? С. Cеlum
et al. (1997) провели перекрестное секторальное исследование 2490
первичных пациентов пяти городских клиник ИППП. Использована анкета с 23
вопросами и анализ карт, регистрирующих результаты лабораторной и
клинической диагностики ИППП. Среди участников были лица в возрасте
менее 25 лет (53 %), представители меньшинств (64 %), бедного населения
(43%)
с
доходом
незастрахованных
в
год
(59%).
менее
1000
Среди
них
долларов,
81%
в
основном
обращался
к
медицинским работникам других служб в предшествующие 3 года, а
половина - в клиники ИППП [194].
Симптомы ИППП - причина обращения в 63% случаев. Заболеваемость
BППП была высокой: у 66% диагностировали одно или более ИППП. Большая
часть (68 %) предпочли лечиться в клиниках ИППП. Сделан прогноз, что при
неограниченном выборе медицинских услуг две трети клиентов отдадут
предпочтение лечению в государственных финансируемых клиниках.
Однако, в связи с ростом
ИППП возник вопрос: могут ли
урогенитальные клиники (УГК) удовлетворить возросший спрос на их услуги?
Оказалось,
что
службы
урогенитальной
медицины Великобритании не
могут этого сделать. В некоторых клиниках пациенты вынуждены ждать до 28
дней, чтобы попасть на обычный прием. Для неотложной консультации в 54
36
% клиник время составляет 24 часа, а в 5% клиник - минимум неделю. Кто же
может удовлетворить спрос на возросшие услуги по ИППП? Прежде всего врачи
общей практики (семейные врачи). Сейчас это актуально и в России.
Реструктуризация
здравоохранения
в
РФ,
передача
части функций
дерматовенерологической службы врачам общей практики
(семейным
врачам), диктует необходимость определения, во-первых, нозологических
единиц, с которыми они будут работать, а во-вторых, алгоритма ведения
пациентов. Если первое - не в нашей компетенции, то создание протоколов
ведения пациентов, в том числе синдромного, имеет принципиальное значение.
В этом плане, естественно, следует обратиться к зарубежному опыту.
Каковы же имеются публикации по этой проблеме?
G. Mulvey et al. (1997) с помощью анкетирования изучили знания и опыт
520 врачей общей практики в отношении ИППП. Результаты показали, что
врачи
обладают хорошими знаниями
и применяют правильные методы
обследования и лечения основных симптоматических ИППП. В тоже время,
более низкий уровень осведомленности относительно бессимптомного течения
многих ИППП, а также некоторых специфических аспектов диагностики и
лечения свидетельствуют о необходимости включения этих вопросов в
программы медицинских учебных заведений [179].
W.
мнение
Mills
et
al.
акушеров
пренатального
(1997),
и
скрининга
используя
семейных
на
ИППП.
универсальный
пренатальный
гепатит
%),
В
(99
меньшее
телефонный
врачей
Почти
скрининг
число
врачей
опрос,
относительно
все
на
врачи
выяснили
проведения
рекомендовали
сифилис
рекомендовали
(97%)
и
скрининг
на ВИЧ - инфекцию (10 %). На протяжении 6 лет опыт оценен положительно
и оказана финансовая поддержка для продолжения постоянной деятельности
[168].
J. Winceslaus et al. (1999) изучили в двух урогенитальных клиниках
Великобритании
возможность создания механизма сотрудничества врачей-
венерологов с врачами общей практики (ВОП) и повышения уровня
37
обслуживания клиентов УГК, а также оценили, как
относятся
ВОП
к
такому сотрудничеству. В исследование включали пациентов, обратившихся в
УГК
самостоятельно,
а не
по
направлению ВОП. Пациенту ставили
диагноз, проводили обследование и лечение [215].
Врачи венерологи направляли врачам общей практики, у которых
наблюдался пациент, обычное сообщение и специально составленные для
целей
данного
исследования
письма-вопросники (разные для мужчин и
женщин). Пациент, который должен был передать письмо ВОП, знакомился с
его содержанием. Участников исследования было 68. Из ВОП 79 % одобрили
новую форму общения с пациентами, 97 % хотели бы получать такие
письма
в
дальнейшем.
Исследования
позволили
выявить
путь
установления взаимоотношений между ВОП и их пациентами.
Имеются
анамнеза
и
врачами
другие
сообщения,
общей
практики
касающиеся
(Австралия),
сбора
сексуального
отсрочки
лечения
и
доверия к частным врачам у пациентов с ИППП (Китай), влияние лечения по
эпидпоказаниям на контроль этих инфекций (США) [208, 197, 206].
Врачи общей практики привлекаются также к изменению поведения у
лиц в возрасте 18-25 лет с высоким риском ИППП [118]. Проводили
рандомизированное контролируемое исследование в группе пациентов в
возрасте 18-25 лет, согласившихся на 3-месячное участие в наблюдении. Все
они получили анкеты для самостоятельных ответов на вопросы, касающиеся
поведения высокого риска ИППП, информированности, степени изменения
поведения,
осведомленности
о
персональном
риске,
о
возможности
нежелательной беременности, об употреблении наркотиков. После
этого проводилось консультирование пациентов по поводу ИППП врачами
общей практики. Через 3 месяца пациенты вновь заполняли подобные анкеты.
В исследовании приняло участие 198 человек (68 мужчин и 130 женщин).
Составлен сводный отчет, данные которого подтверждают гипотезу о том, что
консультирование может изменять поведение высокого риска и уменьшить
возможность появления ИППП.
38
D. Avonts (2000) оценивает Руководство по ИППП для врачей общей
практики. Большая
часть
больных
наблюдается
у них. Поскольку ВОП
работают с различными контингентами населения, то, по мнению автора, трудно
выработать общие рекомендации [122].
Для ВОП, работающих в местах с низкой распространенностью ИППП,
рекомендации должны быть сфокусированы на клиническом диагнозе,
основанном на симптомах и признаках, а также «легких» лабораторны х
методах.
Направление к специалисту по ИППП требуется только в осложненных
случаях (ВЗОМТ) или при редких заболеваниях (сифилис, ВИЧ — инфекция).
Для ВОП, работающих в местах с высокой распространенностью ИППП,
рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики. Кроме того,
они должны знать о методах лечения и ведения ИППП.
К. Curtis et al. (1998) указывают, что в США женщины по поводу
гинекологических заболеваний обращаются в отделения неотложной помощи и
число подобных визитом составляет примерно 1,4 млн. в год. Чаще всего врачи
ставили диагнозы ВЗОМТ, инфекции нижних отделов мочеполовых путей,
включая ИППП [214].
В возрасте 15-24 лет женщины обращались в 2-3 раза чаще, чем в
возрасте
25-44
лет.
Половина
обращений
связана
с
инфекционными
заболеваниями половых путей и тактику лечения необходимо знать данной
категории врачей.
Т. Kirsh et al. (1998) поделились наблюдениями надзора за заболеваниями
в отделениях скорой помощи (ОСП) и обратили внимание на факторы
неполной регистрации гонореи и ее гиподиагностики. Проведен
ретроспективный анализ медицинских карт ОСП в трех клиниках за 2 месяца.
Оказалось, что клинические случаи гонореи
идентифицировались на
основании данных анамнеза, физикального обследования, тестирования и
лечения. Из 936 случаев, при которых проводилось тестирование на гонорею,
29% больных не лечили, а 71% - назначен курс лечения [166].
39
Одна треть леченных больных прошли тестирование, но ни один из них не
был
зарегистрирован.
В
двух
ОСП
проводилась
самостоятельная
регистрация случаев гонореи, причем 75,9 % случаев были подтверждены
лабораторно. Отмечены значительные различия в объеме тестирования и
регистрации в отдельных клиниках и в зависимости от пола больного.
Неполная
регистрация
была
связана
и
с
проведением
лечения
без
подтверждающего диагноза тестирования.
Таким образом, данная категория врачей не в полном объеме выполняет
предписанные им функции.
R. Jarvis et al. (1998) изучили в Великобритании роль ОСП в обеспечении
лечения ИППП. Почти во все ОСП были разосланы анкеты, на которые
ответили 64% респондентов. Большая часть врачей ОСП направляла
пациентов, подозрительных на ИППП, в урогенитальные клиники [143].
Пятьдесят пять процентов ОСП имели возможность самостоятельно
диагностировать не менее одного из 3 наиболее распространенных ИППП
(хламидии, гонококки, ВПГ-2) и только 6,3% - на все три. Незначительная часть
ОСП
проводила подготовку медицинского персонала по раннему ведению
случаев ИППП.
Авторы подчеркивали необходимость обучения врачей скорой помощи
раннему ведению случаев ИППП и координации работы ОСП и отделений
урогенитальных
клиник
для
оптимального медицинского обслуживания
пациентов.
Имеется единственное сообщение в России о диагностике и тактике ведения
больных сифилисом в стационаре скорой помощи [28].
Хирурги нередко допускали ошибки. L. Hunt et al. (1998) проверили
особенности ведения 63 больных, диагноз ИППП которым был поставлен
хирургами. В 51 (81 %) случае диагноз ИППП был установлен без сбора
сексуального анамнеза. Только 2 (3%) пациента направлены в урогенитальную
клинику.
Образцы
для
микробиологического исследования были взяты
всего у 2 (4%) из 54 женщин с диагнозом ВЗОМТ, а у мужчин - только с
40
орхоэпидидимитом. В 22 (42%) случаях диагноз
был
поставлен
на
основании анализа неадекватных образцов [158].
Отмечено
неподходящих
широкое
распространение
назначения
антибиотиков. Сделан вывод, что
пациентам
хирурги очень плохо
справляются с ведением больных ИППП.
В Швеции имеется проект «Сезам» - сотрудничество венерологов,
гинекологов и врачей общей практики. ИППП в Швеции традиционно лечат в
венерологических
клиниках,
входящих
в
крупных
городах
в
состав
больничных отделений дерматологии [126].
В других мелких городах этим занимаются врачи общей практики и
учреждения первой медицинской помощи. Некоторые женщины обращаются в
отделения гинекологии.
С начала 1980 годов клиники венерологии и гинекологии некоторых
швецких больниц начали работать в тесном взаимодействии. Такое
сотрудничество мотивировалось тем, что пациентов с ИППП должны совместно
консультировать венеролог, акушер-гинеколог и юрист. В этом случае
разнообразные клинические задачи, а также связанные с ними проблемы
психосексуального или сексуального характера, возникающие у пациента или
партнера, могут быть разрешены в одном учреждении. Клиника получила название
«Сезам» по аббревиатуре швецких слов «Секс» и личные взаимоотношения».
Эти
клиники, созданные в
взаимодействие
между
4
крупных
учреждениями
больницах, курируют и
первой медицинской помощи,
отделениями дерматологии и гинекологии для осуществления превентивного
вмешательства. Они сотрудничают с клиникой для молодежи.
Имеется сообщение Р.Х. Чекушина и соавт.(2007), проанализировавших 42
случая неудач лечения урогенитальных инфекций (УГИ) врачами урологами и
акушерами-гинекологами.
Оказалось,
что
выбор
низкочувствительного
антибиотика к возбудителю имел место в 16 случаях; неадекватных схем лечения
– в 21 случае; не обследованы и не пролечены половые партнеры (реинфекция) –
в 33 (!) случаях [104]. Авторы делают вывод, что указанные специалисты не
41
руководствуются при назначении терапии протоколами ведения пациентов, а
случаи
реинфекции
трактуют
как
персистенция
или
резистентность
микроорганизма.
В США даже фармацевты играют важную роль в предупреждении
ИППП. Аптеки и работающий в них персонал доступны в любом сообществе и
являются местом распространения знаний об ИППП [198].
В нашей стране роль фармацевтов, к сожалению, сводится к продаже
любых антибактериальных препаратов, прежде всего дженериков, без объяснения
разницы между брендом и дженериком (кроме ценовой), более частого побочного
действия дженериков и других отличий.
Какие же мероприятия могут снизить риск возникновения ИППП?
Проводили
сравнения
многоцентровое,
заболеваемости
ИППП
рандомизированное
(гонорея,
исследование
урогенитальная
для
хламидийная
инфекция, сифилис, ВИЧ-инфекция) до и после вмешательств по изменению
поведения высокого риска в отношении ИППП в период от 6 до 12 месяцев. Из
4328 участников исследования 3282 обследовались на ИППП каждые 6 месяцев
и затем интервьюировались. В течение 6-месячного периода ЗППП заразились
8,5 % наблюдавшихся.
Подчеркнуто в данном исследовании, что риск инфицирования был
наибольшим у лиц, имевших 1-5 эпизодов незащищенных половых контактов на
протяжении 3 месяцев [140].
К. Cabal et al. (1998) рекомендуют проводить компанию по повышению
осведомленности населения с целью изменения поведения высокого риска,
ибо незначительные симптомы многих ИППП не дают возможности проявить
беспокойство и обратиться за лечением, и они продолжают вступать в
интимные связи. Авторы советуют проводить совместные информационные
мероприятия с телевидением (местным, кабельным) по наиболее распространенным ИППП [136].
42
Изучали сравнительную эффективность непрерывного медицинского
образования и вмешательств на базе клиник, направленных на подготовку
медицинских работников первичной медицинской помощи в области ИППП.
Составили две модели: широкомасштабное непрерывное медицинское
образование (НМО) и ограниченных (2-дневных) клинических семинаров (КС) в
рамках краткосрочных (2 мес.) и долгосрочных (10 мес.) программ.
В качестве критериев оценки знаний использовали умение дать оценку
степени риска заражения, поставить диагноз и провести консультирование.
Проведено
328
циклов
НМО
и
95
КС,
подтвердившие отсутствие
статистически достоверных отличий между эффективностью и долгосрочными
преимуществами того или иного метода обучения медицинских работников с
низким уровнем знаний и опыта.
Сходные выводы были сделаны и при оценке подходов и практических
навыков прошедшего обучения в области ИППП медицинского персонала спустя
2 месяца после вмешательства. P. Reddy et al. (1998) сообщили, что с целью
совершенствования программ обучения в области охраны здоровья в клиниках
ИППП Южной Африки проведена качественная оценка знаний и навыков,
отношения к практике медицинского просвещения, содержания программ по
ИППП и организационной структуры подготовки медицинского персонала [186].
У 18 медицинских работников, занимающихся контролем ИППП, брали
подобные интервью, которые показали недостаточный уровень навыков и
знаний, необходимых для эффективной просветительской работы. Основными
препятствиями на пути повышения подготовки были названы: отсутствие
политики в указанной области и методических протоколов, недостаток времени
и места проведения знаний, а также необходимого финансирования. P. Mardh
(1994) считает, что в системе общественного здравоохранения различных
стран вырабатываются единые правила, на основании которых общество
может
осуществлять
систематический
и
единообразный
подход
к
исследованию и лечению ИППП. Такие правила не должны ущемлять права
инфицированных
на
получение
медицинских
консультаций,
на
43
конфиденциальность и должны способствовать оповещению о факте
инфицирования сексуальных партнеров заболевшего. Для лечения ИППП
больной может обратиться в венерологические клиники, при этом в некоторых
странах в клиниках других типов и в частных лечебницах, больных ИППП
обычно не принимают [175]. Автор полагает важным, чтобы при назначении
лечения соответствующие лекарственные средства были доступны по цене.
***
Подводя
итоги
обзору
литературы,
можно
констатировать
нижеследующее.
Резкое увеличение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым
путем, в России, странах СНГ и ЕС в 90 годах ХХ века повлекло международное
сотрудничество по анализу сложившейся ситуации и разработке мероприятий по
снижению заболеваемости.
Процесс сближения происходил по переходу на амбулаторное лечение
больных сифилисом, попытке к внедрению синдромного лечения ИППП. В этом
плане российские исследователи обратили внимание на «Руководство по
лечению заболеваний, передаваемых половым путем», изданное Федеральным
управлением
эпидемиологии
Центра
по
контролю
и
предупреждению
заболеваний (СДС), Министерством здравоохранения США в котором даны
рекомендации по синдромной терапии.
В то же время, апробация этих схем в России показала их недостаточную
эффективность. Объясняется это, во-первых, тем, что они направлены на
неосложненные
воспалительные
процессы
мочеполовых
органов,
«перекрывают» две инфекции (гонококковую, хламидийную), в то время как в
России высокий уровень заболеваемости урогенитальной трихомонадной
инфекцией. Во-вторых, у женщин часто существуют субклинически хронически
протекающие воспалительные заболевания органов малого таза, и их обострение
44
признается, как свежий процесс и синдромная терапия в этой ситуации не
показана. Отсюда и её неэффективность.
Нет в России исследований, по ведению пациентов с эрозивно-язвенными
проявлениями на гениталиях при отсутствии симптомов уретрита, цервицита или
их наличии.
Нуждается
в
разработке
тактика
эпидемиологического
(профилактического) лечения контактных лиц по сифилису как взрослых, так и
детей и выбор с этой целью антибиотика, «перекрывающего» нескольких
возбудителей ИППП.
Некоторые
пациенты
отмечают
непереносимость
препаратов
пенициллинового ряда, которые являются основными в лечении контактных лиц
по
сифилису.
Следовательно,
необходим
выбор
альтернативного,
но
эффективного антибиотика, способного предупредить развитие сифилитической
инфекции.
Требуется единая терминология, определяющая специфику терапии.
В связи с увеличившейся в последнее десятилетие резистентности N.
gonorrhoeae к пенициллинам, тетрациклинам, некоторым фторхинолонам,
возникает необходимость назначения иных антибактериальных препаратов.
Международный опыт свидетельствует о том, что в лечении больных с
уретритом и слизисто-гнойным цервицитом принимают участие, помимо
дерматовенерологов,
урологов,
акушеров-гинекологов,
врачи
других
специальностей, в том числе семейные. Однако, не все из них справляются с
возложенными обязанностями по правильной диагностике ИППП и лечению.
Для этого необходимы протоколы (стандарты) ведения больных.
Реструктуризация здравоохранения в России, начавшаяся в конце XX
столетия, передача части функций дерматовенерологической службы врачам
общей практики (семейным) также диктует необходимость определения
синдромов (состояний), подлежащих лечению этой категорией медицинских
работников.
45
Имеющаяся научная литература (руководства) по дерматовенерологии для
семейных врачей носит разрозненный характер.
Отсутствуют в России методические рекомендации и другие разработки,
которые могли быть фундаментом для составления протоколов (стандартов) по
использованию
вариантов
превентивной,
эпидемиологической,
профилактической терапии.
Все указанное определило направление наших исследований.
46
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ГЛАВА 2. МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Методы обследования определялись целью и задачами работы и были
направлены на оценку эффективности превентивного, эпидемиологического,
профилактического лечения.
2.1. Протокол исследования
2.1.1. Описание исследования
В проспективном рандомизированном исследовании изучена клиниколабораторная
эффективность
разработанных
методик
превентивного,
эпидемиологического, профилактического лечения 382 лиц, состоявших из 154
взрослых в возрасте от 18 до 55 лет и 228 детей в возрасте от 10 дней - 6 месяцев
до 5 лет.
В таблице 1-4 отражены группы пациентов, их число и варианты
разработанных методик превентивной, профилактической, эпидемиологической
терапии.
2.1.2. Критерии включения пациентов в исследование
Пациенты с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющие
выделения из уретры и/или цервикального канала и с отсутствием таковых.
В группы изучения вошли мужчины и женщины различного возраста,
имевшие половой и дети, имевшие тесный бытовой контакт с больными
заразными формами сифилиса с наличием (взрослые) или отсутствием
(взрослые) признаков уретрита и/или цервицита.
Дети, рожденные
от
матерей
больных
сифилисом, не
клинических и серологических данных в пользу сифилиса.
имеющие
47
2.1.3. Критерии исключения пациентов из исследования
Основными критериями исключения являлись: приём антибиотиков,
антитрихомонадных
препаратов
в
течение
последних
двух
месяцев,
непереносимость назначаемых лекарственных средств, условия работы,
не позволяющие проводить мониторинг эффективности терапии, острые
воспалительные
заболевания
мочеполовых
органов
(температура
38°С,
повышенная СОЭ, резкая болезненность в нижней части живота, в области
мошонки или предстательной железы).
2.1.4. Анамнез и клиническое обследование
При сборе анамнеза интересовались перенесёнными ИППП, другими
заболеваниями в прошлом, приёмом лекарственных средств, их переносимостью.
Относительно установления диагноза на момент обращения выясняли
наличие половых, бытовых контактов с больными сифилисом, сроков
последнего полового акта, длительность заболевания, жалобы на болезненные
ощущения в области мочеполовых органов, их иррадиацию, рези при
мочеиспускании, частоту мочеиспускания, боли внизу живота, наличие какихлибо высыпаний на теле, слизистой полости рта и в других местах.
Клиническое обследование включало осмотр половых органов, прямой
кишки, пальпацию мочеполовых органов, паховых лимфатических узлов,
живота, осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки, бимануальное
обследование.
2.1.5. Лабораторные исследования
Мазок отделяемого из уретры
метиленовым синим и по Граму
и
с
цервикального
целью
канала окрашивали
выявления Tr. vaginalis,
N.
gonorrhoeae и грибов рода Candida.
Определение N. gonorrhoeae
и Tr. vaginalis дополнительно проводили
культуральным методом – среда Сhocolate agar Poly Vitex (фирма «БиоМерье») и среда Trichozel (фирма «Bector Dickinson»).
48
Таблица 1
Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса
Группы пациентов
1. Взрослые, имевшие
половой
Число
Срок
Методики лечения
больных
инкубации
11
1.до 14 дней
1.Азитромицин 1,0 г внутрь однократно
18
2.до 1 мес
2.Азитромицин 1,5 г внутрь однократно
14
3.до 2 мес
3. Азитромицин 2,0 г внутрь однократно
15
до 2 мес
Азитромицин 2,0 г внутрь однократно
контакт с больными заразной
формой сифилиса с отсутствием
признаков
уретрита
и/или
цервицита
2. Взрослые,
имевшие
половой
контакт с больными заразной
формой
сифилиса
и
признаками
уретрита
и/или
цервицита
49
Таблица 2
Дети, получившие превентивное или профилактическое лечение
Группы детей
1. Дети, имевшие
контакт
с
тесный
больным (ми)
Место
проведения
лечения
бытовой стационар
Срок
инкубации
до 2 мес
заразной (ПрЛ- n=158)
ПрЛ)
или
Азитромицин – суспензия
из расчета
10 мг/кг массы тела в день ежедневно
формой сифилиса в семье, детском (ПЛ- n=38)
учреждении (превентивное
Методики лечения
в течение 10 суток
лечение -
нуждающиеся
в
профилактическом лечении (ПЛ)
2. Дети
из
дошкольных
учреждений,
детский сад
до 2 мес
Азитромицин – суспензия
из расчета
имевшие тесный бытовой контакт с (ПрЛ- n=32)
10 мг/кг массы тела однократно в день,
обслуживающим
ежедневно в течение 5 суток
заразной
персоналом
формой
(превентивное лечение)
с
сифилиса
50
Таблица 3
Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из
уретры и/или цервикального канала
Группы пациентов
Число
Методика эпидемиологического лечения
больных
1. Эрозивно-язвенные поражения
гениталий,
31
Азитромицин 2,0 г внутрь однократно;
выделения из уретры и/или цервикального
наружно – цинковая паста с 2% ментолом
канала (T.pallidum, РМП(RPR), ИФА, РПГА
и анестезином
–отр.). Отсутствие самолечения, эрозивно-
(группа 1 – Г 1)
язвенных проявлений, клиническая картина
напоминает герпес (1 вариант)
2. Эрозивно-язвенные участки на гениталиях,
32
Азитромицин 1-й
прием
1,5 г внутрь
выделения из уретры и/или цервикального
однократно, затем через 2 дня на 3-й по
канала (T.pallidum, РМП(RPR), ИФА, РПГА
0,5 г до курсовой дозы 3,0 г (1-й день 1,5
–отр.).Самолечение
г, 4-й – 0,5 г, 7-й – 0,5г, 10-й – 0,5 г)
проявлений,
эрозивно-язвенных
клиническая
картина
напоминает твердые шанкры (2 вариант)
(группа 2 – Г 2)
51
Таблица 4
Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно- язвенными изменениями на гениталиях, выделениями из
уретры, положительной РМП(RPR), отрицательных ИФА(РИФ), РПГА
Группы пациентов
1. Эрозивно-язвенные
гениталий, выделения
pallidum-
отр.,
поражения
из
РМП(RPR)
Число
больных
Методика эпидемиологического лечения
17
Офлоксацин: 1-й день 2 табл. (400 мг) однократно, в
уретры: T.
последующие
–
интервалом 12 часов, курс лечения в течение 2
полож.,
ИФА(РИФ) – отр.(3 вариант)
дни по 200 мг 2 раза в сутки с
недель (5,6 г на курс)
(группа 3 – Г 3)
2. Эрозивно-язвенные
гениталий,
выделения
поражения
из
уретры: T.
pallidum- отр., РМП(RPR) – полож., ИФА,
РПГА – отр.(4 вариант)
16
Гемифлоксацина мезилат по 1 табл. (320мг) 1 раз в
день в течение 7 дней (2,24 г на курс)
(группа 4 – Г 4)
52
С
целью диагностики
C. trachomatis, М.genitalium
использовали
ПЦР,
M.hominis и U.urealyticum - ПЦР и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР Real
Time PCK). ДНК Ureaplasma spp. определяли набором «АмплиСенс®Ureaplasma
spp. – титр FL» ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт
эпидемиологии».
Исследования
на
T.pallidum
проводили
в
нативном
препарате
при
микроскопировании в темном поле зрения.
Серологические исследования на сифилис: РМП, ИФА, РПГА (в России),
RPR, РИФ (в Индии).
2.1.6. Препараты, используемые в лечении:
 азитромицин (Сумамед®) – «Плива», Загреб (Хорватия) – группа
компаний Teva;
 офлоксацин (Офлоксин-200®) – фирма «Зентива» (Чехия);
 гемифлоксацин мезилат (Фактив®) – фирма Верофарм (Россия).
Выбор препаратов для превентивного, профилактического,
эпидемиологического лечения
Выбор лекарственных препаратов не был случайным. На сегодняшний день
азитромицин является единственным антибиотиком, применяемым для лечения
неосложненного уретрита/цервицита хламидийной этиологии однократно в дозе
1,0 г. Многочисленные публикации в зарубежной литературе свидетельствуют,
что эрадикация C. trachomatis наступает у 95-96% пациентов [138, 135, 142, 148,
152, 167].
Азитромицин фигурирует во всех зарубежных руководствах по лечению
урогенитальной
хламидийной
высокоактивен
в
отношение
инфекции
как
большого
грамотрицательных микроорганизмов (в
препарат
числа
том числе
выбора. Антибиотик
грамположительных
N. gonorrhoeae, а
и
также
53
внутриклеточных. Помимо C.trachomatis к макролиду чувствительны U.urealyticum,
T.pallidum и Haemophilis ducreyi, несколько менее M.hominis [141, 160, 187].
Азитромицину в отличие от других макролидов присущ концентрационно зависимый эффект. Основным фармакодинамическим параметром определяющим
эрадикацию
возбудителей,
является
отношение
площади
под
фармакокинетической кривой «концентрация время» (AVC) в интервале 24 часа к
значению МПК микроорганизмов. Предикт - эффекта – значение этого показателя
25 и выше. Бактерицидный эффект азитромицина обеспечен тем, что превышение
показателя предикт – эффекта по отношению к C.trachomatis, U.urealyticum, N.
gonorrhoeae составляет десятки и сотни раз [96].
Показан присущий только азитромицину механизм накопления и выброса
макролида – азалида в полиморфноядерных лейкоцитах (ПМЛ) человека [115].
Оказалось, что, несмотря
на
достигает высоких длительно
происходит
в
связи
сохраняется
внутри
с
низкие
в
крови, азитромицин
сохраняющихся концентраций
тем, что
фагоцита
концентрации
80%
спустя
внутриклеточной
3 часа, в
то
в тканях. Это
дозы
время
как
препарата
у
других
макролидов выброс из ПМЛ происходит немедленно [170].
Аккумуляция и длительное сохранение препарата в фагоцитарных клетках
обеспечивает
доставку
и
сооответствующее
высвобождение
его
в
месте
локализации инфекции.
Создаваемые высокие тканевые концентрации, существенно превышающие
МПК
чувствительных
преимущества
микроорганизмов, определяют
макролида, кроме того, его
фармакодинамические
накопление
в
лизосомах
фагоцитирующих клеток формирует при эффективном слиянии фагосом и
лизосом терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме, т.е. в
среде обитания Chlamydia spp., Mycoplasma spp. и других внутриклеточных
микроорганизмов.
54
Важным
механизмом
действия
азитромицина
является
не
только
стимуляция «оксидантного взрыва в макрофагах», приводящая к ранней реакции
иммуномодуляции, но своевременное прекращение активации иммунитета по
мере угасания инфекционного процесса за счет апоптоза нейтрофилов [26, 119,
115].
Все указанное определило выбор препарата для разрабатываемых методик
лечения.
Гемифлоксацин – новый фторхинолон (Корея) – бренд, выпускаемый в России
фирмой Верофарм. Таблетки содержат 320 мг гемифлоксацина мезилат в упаковках
по 5 или 7 таблеток. Назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки [25].
Гемифлоксацин
активен
в
отношении
большинства
штаммов
микроорганизмов:
- аэробных грам-положительных: St. pneumoniae
(включая устойчивые к
пенициллину, макролидам, офлоксацину, левофлоксацину), St. pyogenes (включая
устойчивых к макролидам), St. viridans, St. agalactiae и других видов стрептококков;
S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus и других видов стафилококков; Enterococcus
faecium и других видов энтерококков;
- аэробные грам-отрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae (в
том числе с наличием бета-лактамазы), Moraxella, Klebsiella spp., Escherichia coli,
Neisseria gonorrhoeae, Enterobecter spp., Proteus spp., Providencia, Yersinia,
Pseudomonas spp., Bordetella spp. и другие;
- атипичные: Mycoplasma spp., Chlamidia spp. и другие;
- анаэробные: Peptostreptococcus, Clostridium spp., Fusobacterium и другие.
Гемифлоксацин – фторхинолон двойного действия: ингибирует репликацию
микробной ДНК, связываясь как с топоизомерной IV, так и с ДНК – гиразой
(топоизомеразой II).
55
Низкая склонность к возникновению резистентности к гемифлоксацину (107 –
1010 и менее) связана с необходимостью мутаций не только в дуr А, но и раr С
микробной ДНК.
Гемифлоксацин обладает очень низкой фототоксичностью (3 случая на 7659
человек), нет фактов клинической гепатотоксичности (двукратное увеличение ALT
0,7% против 0,5% у группы сравнения), не вмешивается в гомеостаз глюкозы, не
взаимодействует с другими лекарствами (кроме антацидов и сукральфата), не нужно
корректировать дозу для пожилых пациентов с заболеваниями печени и почек.
2.1.7. Методы и режим лечения
Методики лечения отражены выше в таблицах 1-4.
Следует заметить, что пациенты четвертой группы (с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий, выделениями из уретры и положительной РМП (RPR),
леченные гемифлоксацином, а также больные заразной формой сифилиса, имевшие
выделения из уретры и/или цервикального канала и их половые партнеры до начала
лечения и через один месяц после его окончания были обследованы на основные
возбудители ИППП. Однако, этиотропные препараты назначали без учета
выявленных микроорганизмов (за исключением Tr. vaginalis).
2.1.8. Критерии эффективности лечения лиц с выделениями из уретры
и/или цервикального канала
Результаты клинического лечения оценивали как:
- «очень хорошие»: при отсутствии
или
незначительных субъективных
расстройствах со стороны мочеполовых органов, при нормальном числе лейкоцитов
(0-10 в поле зрения) в исследуемом отделяемом уретры и/или цервикального канала
у 95 % лиц и выше;
-
«хорошие»:
при
отсутствии
или
незначительных
субъективных
расстройствах, значительном улучшении динамики воспалительного процесса у 89-
56
94,9% лиц, умеренном лейкоцитозе (11-15 в поле зрения) в исследуемом отделяемом
уретры или цервикального канала у 5,1-11,0% пациентов;
-
«удовлетворительные»:
при
наличии
незначительных
субъективных
расстройств, улучшении динамики воспалительного процесса у 80,0-88,9% лиц,
наличии повышенного лейкоцитоза (16-30 в поле зрения) в исследуемом отделяемом
уретры и/или цервикального канала у 11,1-19,9% пациентов;
- «неудовлетворительные»: при сохранении или незначительном уменьшении
субъективных расстройств, незначительной положительной динамики у 60,0-79,0%
лиц и ниже или ухудшении состояния, наличии в отделяемом уретры и/или
цервикального канала более 30 лейкоцитов в поле зрения у 20% и более лиц.
Результаты
этиологического
лечения
оценивали
по
эрадикации
микроорганизмов (через 4 недели после завершения терапии):
- «очень хороший»: 95% и выше;
- «хороший»: 89,0 – 94,9%;
- «удовлетворительный»: 80,0 – 88,9%;
- «неудовлетворительный»: менее 80%.
При
наличии
эрозивно-язвенных
поражений
гениталий
при
лечении
контактных лиц по сифилису, принимали во внимание эпителизацию дефектов,
отрицательные серологические реакции (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, учитывали
отсутствие клинических проявлений сифилиса.
2.2. Соблюдение этических норм
Протокол исследования удовлетворял требованиям клинической практики:
используемые препараты и их дозы являлись стандартами лечения. Со всеми
пациентами проведено консультирование, взято информированное согласие, их
57
половым
партнерам
рекомендовали
лечение
аналогичными
этиотропными
препаратами.
Имелось
разрешение
этического
комитета СтГМУ
на
проведение
исследования.
2.3. Методы статистического анализа
Полученные
статистики.
цифровые
Достоверность
данные
различий
обрабатывали
между
методом
изучаемыми
вариационной
показателями
(р)
определяли с учетом числа наблюдений (n) и величины (t) по таблице Стьюдента.
Различия как достоверные расценивали при t= или > 2,0, р<0,05.
Проводили также статистический анализ с использованием U-критерия МаннаУитни, отражающего насколько велика зона совпадения между рядами значений
признаков. В этой связи: чем меньше U эмпирический (U эмп), тем более вероятно,
что различия достоверны (p<0,01). Математическую обработку осуществляли на
персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Exel 2007,
Statistica v 6.0.
58
Глава 3. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ
ЗАРАЗНОЙ ФОРМОЙ СИФИЛИСА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
НОВОРОЖДЕННЫХ
3.1. Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой
контакт с больными заразной формой сифилиса
Необходимость назначения азитромицина возникает в следующих случаях:
- непереносимость препаратов пенициллинового ряда;
- отказ пациента от инъекционной формы лекарств.
Под нашим наблюдением находилось 43 пациента. Из них с непереносимостью
препаратов
пенициллинового
ряда
–
36,
выбравших
пероральный
прием
азитромицина – 7.
Среди пролеченных оказалось 23 (53,5%) мужчины и 20 (46,5%) женщин в
возрасте от 18 до 55 лет. Все они были социально адаптированными. Холостых (не
замужних) – 17 (39,5%), женатых (замужних) – 14 (32,6%), разведенных – 12
(27,9%). Работающих – 38 (88,4%), не работающих – 5 (11,6%).
Никто из пациентов не предъявлял жалоб на выделения из уретры или
цервикального канала. В мазках, взятых со слизистой из указанных мест, гонококки
и трихомонады не обнаружены. Полимеразная цепная реакция на C. trachomatis
отрицательная. Перед назначением превентивного лечения у всех пациентов были
отрицательными РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.
Доза назначаемого азитромицина зависела от сроков, прошедших с момента
полового контакта.
Средний срок инкубации составляет 30 дней. В течение первых 10-14 дней
данная категория пациентов практически не может послужить источником
59
заражения другого лица. В связи с этим, назначали 1,0 г азитромицина,
принимаемого перорально однократно.
Что касается сроков инкубационного периода до 1 месяца, то заражение
возможно после 14 дней инкубации [102]. С учетом возможности инфицирования
доза определена 1,5 г однократно.
Наконец, в максимальные сроки инкубации - от 1 до 2 месяцев выбрана доза
2,0 г однократно. Учтено, что при «затянувшемся» инкубационном периоде не
исключено развитие скрытой формы сифилиса.
Известно, что возможность инфицирования полового партнера зависит от
стадии сифилиса (наибольшая у больных вторичным сифилисом с эрозивными
папулами, широкими кондиломами), но в среднем она составляет 60% [102].
Среди больных с заразными формами сифилиса, которые могли послужить
источником заражения половых партнеров было 7 (16,3%) человек с первичным
серопозитивным сифилисом, 15 (34,9%) – со вторичным свежим, 18 (41,9%) – со
вторичным рецидивным, 3 (6,9%) – со скрытым ранним предположительно
давностью заболевания от 2 до 6 месяцев.
Клинические проявления инфекции у данной категории больных представлены
в таблице 5, а клинические формы – на рисунке 1.
Как видно из таблицы, клинические проявления свидетельствуют о реальной
возможности инфицирования полового партнёра. Этот факт подтверждают и
клинические формы сифилиса. Активные проявления инфекции были у 93,1%
потенциальных источников заражения.
60
Таблица 5
Клинические проявления сифилиса у больных, потенциальных источников
заражения
Форма
Клинические проявления
Количество больных
сифилиса
абс.
%
Первичный
серопозитивный
Твердый шанкр единичный,
регионарный лимфаденит
Осложненный твердый шанкр (фимоз,
парафимоз), регионарный лимфаденит
Множественные твердые шанкры (2-3),
регионарный лимфаденит
Множественные твердые шанкры (2-3),
осложненные (фимоз, парафимоз,
регионарный лимфаденит)
Вторичный Множественная мелкая розеола,
свежий
полиаденит (умеренный регионарный
лимфаденит)
Множественная мелкая розеола,
полиаденит, регионарный лимфаденит,
остатки язвенного твердого шанкра
Множественная мелкая розеола, папулы
туловища, слизистой полости рта
Вторичный Розеола крупная единичная, папулы
рецидивный туловища, широкие кондиломы
Розеола крупная единичная, папулы
ладоней, подошв, слизистой полости рта
Розеола крупная единичная, папулы
туловища, ладоней, подошв
Скрытый
-ранний
Всего
-больных
4
9,3
1
2,3
1
2,3
1
2,3
4
9,3
5
11,6
6
14
6
14
5
11,6
7
16,3
3
7
43
100
61
6,9
скрытый ранний
вторичный
рецидивный
78,8
%
16,3
первичный
серопозитивный
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Рис. 1. Клинические формы сифилиса у потенциальных источников заражения
Диагноз
сифилиса
установлен
проявлений, обнаружения T. pallidum
на
основании
анамнеза,
клинических
с поверхности твердого шанкра или
эрозивных папул слизистой полости рта, гениталий, положительных серологических
реакций: РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА. При скрытом раннем сифилисе – анамнез,
положительные серологические реакции, отсутствие специфических поражений
(консультации окулиста, терапевта, невропатолога) висцеральных органов, нервной
системы.
В таблице 6 отражено число пациентов, получивших превентивное лечение
различными дозами азитромицина и формы сифилиса у потенциальных источников
заражения.
Контактные лица, получившие превентивное лечении, находились на клиникосерологическом контроле в течение 6 месяцев. Первое клинико-лабораторное
обследование через один месяц после приема препарата, второе – через 3 месяца,
третье – через 6 месяцев.
В указанные сроки, а также при снятии с контроля проводили постановку
РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.
62
Таблица 6
Форма сифилиса, сроки инкубации и дозы азитромицина (сумамеда),
используемые в превентивном лечении контактных лиц
Форма сифилиса
Первичный
серопозитивный
Вторичный
свежий
Вторичный
рецидивный
Скрытый ранний
Всего
Срок инкубации (доза азитромицина)
до 14 дней
до 1 мес.
до 2 мес.
всего
(1,0 г)
(1,5г)
(2,0 г)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
3
42,9
1
14,3
3
42,8
7
16,3
4
26,6
7
46,8
4
26,6
15
34,8
4
22,2
8
44,6
6
33,2
18
41,9
11
25,6
2
18
66,7
41,9
1
14
33,3
32,6
3
43
7,0
100,0
Переносимость азитромицина оценена как «хорошая»: лишь у 1 (7,7%)
пациента отмечалась тошнота при приеме 2,0 г препарата, исчезнувшая спустя 6
часов.
Таким образом, разработанные схемы превентивного лечения азитромицином
лиц, имевших половой контакт с больными различными формами сифилиса, без
явлений уретрита и/или цервицита, с однократным приемом препарата, доза
которого определялась сроком с момента возможного инфицирования может быть
использована для лиц с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда или
отказе от его инъекционной формы.
3.2. Лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной
формой сифилиса, и выделениями из уретры и/или цервикального канала
63
Подобных пациентов было 15 человек, из них мужчин - 7 (46,7%), женщин - 8
(53,3%), в возрасте от 18 до 45 лет. Холостых (не замужних) – 12 (80,0%), женатых
(замужних) – 2 (13,3%), разведенных – 1 (6,7%). Работающих – 10 (66,7%), не
работающих – 5 (33,3%).
Среди потенциальных источников заражения было 2 (13,4%) человека с
первичным серопозитивным сифилисом, 5 (33,3%) – со вторичным свежим, 7
(46,6%) – со вторичным рецидивным, 1 (6,7%) – со скрытым ранним с
предположительной давностью заболевания от 2 до 6 месяцев.
Клинические проявления инфекции у больных сифилисом, потенциальных
источников заражения, представлены в таблице 7, а клинические формы инфекции –
на рисунке 2.
Как видно из таблицы, проявления сифилиса были весьма разнообразными.
Из рисунка 2 явствует, что наиболее часто у больных был вторичный
рецидивный сифилис, составляющий почти половину из общего числа пациентов (у
46,6%). Наименьший удельный вес занимал скрытый ранний сифилис (у 6,7%).
У всех больных сифилисом установлены выделения из уретры и/или
цервикального канала. Пациенты обследованы на основных возбудителей ИППП. Их
нозологическая структура отражена в таблице 8.
Как видно из таблицы, наиболее часто выявляли C. trachomatis (у 26,7%) в
виде моноинфекции и в сочетании с U. urealyticum или M. hominis (по 13,3%
соответственно).
На втором месте Tr. vaginalis и N. gonorrhoeae (у 20%
соответственно).
Характер выделений из уретры и цервикального канала и число лейкоцитов с
их слизистой до лечения отражен в таблице 9.
Как видно из таблицы, из уретры преобладали слизистого характера выделения
(у 60%), умеренные (у 55,6%). Гнойных выделений не было. Слизисто-гнойные
выделения установлены у 40% лиц и носили чаще умеренный характер (у 66,6%).
Имел место умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой уретры (у 60%).
64
Выделения из цервикального канала у женщин чаще были слизисто-гнойными
(у 62,6%), умеренными (у 80%). Гнойные выделения составили 25% из общего числа
больных и у всех были умеренными. Слизистые выделения отмечены у 1 (12,4%)
женщины, обильные. Число лейкоцитов в мазках со слизистой цервикального канала
носило повышенный характер у 62,5% женщин.
Таблица 7
Клинические проявления сифилиса у больных, имеющих выделения из уретры
и/или цервикального канала (потенциальных источников заражения)
Форма
сифилиса
Клинические проявления
Твердый
шанкр
единичный,
Первичный регионарный лимфаденит
серопози- Осложненный твердый шанкр
тивный
(фимоз), регионарный лимфаденит
Множественная
розеола,
полиаденит,
умеренный
Вторичный регионарный лимфаденит
свежий
Множественная
розеола,
полиаденит,
регионарный
лимфаденит, остатки язвенного
твердого шанкра
Множественная розеола, папулы
туловища, полиаденит
Вторичный Розеола,
папулы
туловища,
рецидивный ладоней, подошв
Розеола, папулы ладоней, подошв,
широкие кондиломы
Скрытый
ранний
Всего
больных
Число
больных
1
%
6,7
1
6,7
1
6,7
2
13,3
2
13,3
5
33,3
2
13,3
1
6,7
15
100,0
65
6,7
скрытый ранний
79,9
вторичный свежий
13,4
первичный
серопозитивный
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Рис. 2. Клинические формы сифилиса у потенциальных источников заражения,
имеющих выделений из уретры и/или цервикального канала
Таблица 8
Нозологическая структура сопутствующих возбудителей ИППП у больных
сифилисом с выделениями из уретры и/или цервикального канала
Возбудители
Tr. vaginalis
C. trachomatis
U. urealyticum + C.
trachomatis
C. trachomatis + M.
hominis
M. genitalium
N. gonorrhoeae
Всего:
Число больных (n=15)
3
4
2
%
20,0
26,7
13,3
2
13,3
1
3
15,0
6,7
20,0
100,0
66
Таблица 9
Характер выделений из уретры и/или цервикального канала и число
лейкоцитов в мазках у потенциальных источников заражения сифилисом
Показатели
До лечения
число больных (n=15)
Выделения:
Гнойные:
- обильные
- умеренные
- скудные
Слизисто-гнойные:
- обильные
- умеренные
- скудные
Слизистые:
- обильные
-умеренные
- скудные
Число лейкоцитов:
- норма
- умеренный лейкоцитоз
- повышенный лейкоцитоз
Примечание:
%
0/2
0/0
0/2
0/0
6/5
1/1
4/4
1/0
9/1
3/1
5/0
1/0
0/25,0
0/100,0
0/0
40,0/62,6
16,7/20,0
66,6/80,0
16,7/0
60,0/12,4
33,3/100,0
55,6/0
11,1/0
2/0
9/3
4/5
13,3/0
60,0/37,5
26,7/62,5
числитель – уретра (м+ж),
знаменатель – цервикальный канал.
Лечение сифилиса проводили согласно нормативного документа препаратами
пенициллинового ряда [65]. Трем (20%) из 15 лиц с установленной трихомонадной
инфекцией назначили дополнительно однократно 2,0 г метронидазола.
Помимо пенициллинотерапии по поводу сифилиса, 13 пациентам назначали
однократно 2,0 г азитромицина, который должен был «перекрыть» диапазон
возбудителей ИППП. Через один месяц после окончания терапии ни у одного
больного не установлено возбудителей ИППП (микроскопические, культуральные
исследования, ПЦР, ПЦР Real Time РСК). Пациенты продолжали находиться на
диспансерном учёте по поводу пролеченного сифилиса.
67
Перед назначением превентивного лечения у контактных лиц с больными
сифилисом РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА оказались отрицательными.
При обследовании на ИППП выявлены возбудители, представленные в
таблице 10. Как видно из таблицы, у 6 (40%) из 15 обследованных контактных лиц
обнаружены те или иные возбудители ИППП, у 1 (6,7%) из них была
микстинфекция.
Таблица 10
Нозологическая структура возбудителей ИППП у лиц, имевших половой
контакт с больными сифилисом и выделениями из уретры и/или цервикального
канала (до начала превентивного лечения)
Возбудители
Tr. vaginalis
C. trachomatis
U. urealyticum + C.
trachomatis
M. genitalium
N. gonorrhoeae
Всего:
Число обследованных
(n=15)
1
2
1
%
6,7
13,3
6,7
1
1
6
6,7
6,7
40
Контактные лица получали однократно 2,0 г азитромицина перорально.
Одному контактному лицу, у источника которого была выявлена Tr. vaginalis,
дополнительно назначено 2,0 г метронидазола перорально однократно (приём
метронидазола предшествовал назначению азитромицина за одни сутки).
Переносимость азитромицина была хорошей: лишь у одного (6,7%) пациента,
получившего одновременно и метронидазол отмечались боли внизу живота,
прекратившиеся самостоятельно через 6 часов.
Интересно было проследить за динамикой уретрита и слизисто-гнойного
цервицита (СГЦ) у контактных лиц, с выявленными возбудителями ИППП.
Характер выделений из уретры и показатель числа лейкоцитов до и после
окончания превентивного лечения по сифилису у пациентов с выявленными
68
возбудителями ИППП отражен на рисунке 3. Как видно из рисунка, до начала
лечения у больных преобладали слизисто-гнойные выделения из уретры (у 8 из 1553,3%, у 2 были гнойные (13,4%), у 5 – слизистые (33,3%). Через 10 дней после
окончания превентивного лечения лишь у 1 (6,7%) из 15 больных женщин отмечены
слизистого характера выделения. Число пациентов с нормальным числом
лейкоцитов увеличилось на 73,4%.
На рисунке 4 представлена динамика характера выделений из цервикального
канала и число лейкоцитов с его слизистой до лечения и через 10 дней после его
окончания у лиц, контактных с больными сифилисом и выделениями из уретры.
Как видно из рисунка, через 10 дней после окончания терапии не было ни
одной женщины с гнойными или слизисто-гнойными выделениями, у 4 (26,7%) из 15
женщин оказались выделения слизистого характера, а нормальное число лейкоцитов
установлено у 14 (93,3%) из 15 пациенток.
Контактные лица находились на клинико-серологическом контроле в течение 6
месяцев. Через один месяц после приема 2,0 г азитромицина, через 3, 6 месяцев
клинических признаков сифилиса выявлено не было, серологические реакции (РМП
(RPR), ИФА (РИФ), РПГА) оказались отрицательными. Ни у одного из 6 пациентов,
имевших до лечения возбудителей ИППП через один месяц после окончания
терапии их не установлено. Не выявлены они и у остальных 9 контактных лиц не
имевших их до начала превентивного лечения.
Проведенные исследования показали целесообразность назначения лицам,
имевшим половой контакт с больными сифилисом и сопутствующими ИППП, в
качестве превентивного лечения указанных инфекций 2,0 г азитромицина
однократно. Оно способствовало предупреждению заражения сифилисом у всех 15
контактных лиц, предупреждению развития ИППП у 9 пациентов и элиминации у 6
лиц возбудителей ИППП, обнаруженных до назначения превентивного лечения по
сифилису.
69
Число лейкоцитов в мазках
со слизистой уретры
100
86,7
%
80
60
53,3
40
20
33,3
13,4
0
0
0
гнойные
слизистогнойные
до лечения
13,3
6,7
слизистые
норма
после лечения
Рис. 3. Характер выделений из уретры и число лейкоцитов с её слизистой до начала
превентивного лечения и на 10-й день его окончания у лиц, имевших половой
контакт с больными сифилисом и выделениями из уретры (азитромицин 2,0 г
однократно)
Число лейкоцитов в мазках со
слизистой цервикального канала
100
93,3
80
73,3
60
% 40
26,7
25,0
20
0
0,0
Гнойные
0,0
Слизистогнойные
до лечения
0,0
Слизистые
0,0
Норма
после лечения
Рис. 4. Характер выделений из цервикального канала и число лейкоцитов с его
слизистой до начала превентивного лечения и на 10-й день его окончания у лиц,
контактных с больными сифилисом и выделениями из уретры (азитромицин 2,0 г
однократно)
70
3.3. Лечение детей, имевших тесный бытовой контакт с больными
заразной формой сифилиса или рожденных от матерей, больных сифилисом
Превентивное лечение детей при тесном бытовом контакте с больным или
больными заразной формой сифилиса, а также профилактическое детей, рождённых
от
матерей,
больных
или
переболевших
сифилисом
–
важный
фактор
предупреждения передачи инфекции.
Показания к указанным видам терапии отражены в нормативном документе и
выполняя их, удаётся предупредить развитие инфекции [57].
При назначении превентивного лечения учитываются особенности ухода за
маленькими детьми и его считают показанным всем детям до 3-летнего возраста при
наличии у контактировавших с ними лиц первичного активного (с внеполовой
локализацией шанкра), раннего скрытого и вторичного периода сифилиса.
Препаратом выбора в превентивном и профилактическом амбулаторном
лечении детей в последние 15 лет был бензатин-бензилпенициллин, который
назначали однократно внутримышечно из расчёта 50 тыс. ЕД/кг массы тела. Однако,
в настоящее время препарат отсутствует в аптечной сети в связи с тем, что не был
перерегистрирован в России. Возникают сложности в амбулаторном превентивном
лечении и при непереносимости препаратов пенициллинового ряда. Среди
определённых с этой целью в нормативном документе для взрослых фигурирует
эритромицин и азитромицин [57]. Эритромицин рекомендовано назначать 4 раза в
сутки, что не комплаентно и препарат имеет побочные действия (тошнота, рвота,
диарея и др.), достигающие 15-20% [103]. Что касается азитромицина, то его при
лечении взрослых, больных сифилисом, назначают стандартно по 0,5 г в сутки 10
дней при всех заразных формах инфекции. Это нарушает принципы лечения
сифилиса, ибо курсовая доза других антибиотиков зависит от его стадии (формы).
Опыт
отсутствует.
превентивного
Но
его
и
профилактического
назначают
в
терапии
лечения
детей
внутриутробных
в
России
инфекций
у
71
новорождённых. Согласно инструкции суточная доза препарата составляет 10 мг/кг
массы тела ребёнка.
Сроки лечения больных первичным сифилисом в нормативном документе
определены
10
дней,
этот
же
срок
выбран
нами
для
превентивной
и
профилактической терапии.
Под наблюдением находилось 228 детей. Из них 190 (83,3%) получили
превентивное лечение, 38 (16,7%) – профилактическое. Перед назначением терапии
все дети были осмотрены на отсутствие клинических проявлений сифилиса и им
проведены
серологические
исследования
–
РМП,
ИФА,
РПГА.
Клинико-
серологические данные отрицали наличие сифилиса у детей.
Первый опыт превентивной и профилактической терапии сифилиса у детей по
предложенной нами схеме был получен в период эпидемии сифилиса (1997-1999 гг.),
а затем в последующие годы.
Из 190 детей, получивших превентивное лечение, у 158 (83,2%) оно проведено
в стационаре Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического
диспансера (КККВД), в детских садах – у 32 (16,8%). Среди детей мальчиков было
87 (45,8%), девочек – 103 (54,2%).
Профилактическое лечение в стационаре КККВД назначено 38 (16,7%) детям.
Среди них оказалось 17 (44,7%) мальчиков и 21 (55,3%) девочка.
Азитромицин выпускают в трех лекарственных формах: таблетках, капсулах,
порошках для приготовления суспензии. Для превентивного лечения детей
использовали порошок, так как приготовленная для приёма внутрь суспензия удобна
для применения в детской практике, чётко дозируется, приятна на вкус (аромат
яблока, клубники, мяты перечной).
Возраст детей, получивших превентивное или профилактическое лечение
отражён в таблице 11.
Как видно из таблицы, наименьшее число детей (38 чел.) было в возрасте от
одного до 6 месяцев, все они получили профилактическое лечение.
72
Клинические формы сифилиса у потенциальных источников заражения детей,
находившихся с ними в тесном бытовом контакте и получивших превентивное
лечение в стационаре КККВД отражены в таблице 12. Как видно из таблицы, у
больных чаще наблюдали вторичный свежий сифилис.
У потенциального источника заражения детей, посещавших детский сад (32
ребёнка) была вторичная свежая форма сифилиса с манифестными проявлениями
(сифилитическая ангина, розеолёзная сыпь на туловище, полиаденит).
Из 228 детей 196 (86,0%) принимали суспензию азитромицина перорально в
суточной дозе из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка, один раз в сутки, ежесуточно
10 дней. Среди них было 158 (80,6%) детей, получивших превентивное лечение и 38
(19,4%) – профилактическое.
Дети хорошо переносили лечение. Побочные явления были лишь у 10 (5,1%)
из 196 лиц, в том числе у 8 (4,1%) отмечены боли внизу живота, у 2 (1,0%) –
тошнота, не потребовавшие отмены препарата и исчезнувшие самостоятельно.
Клинико-серологическое наблюдение всем 196 детям проведено в течение 6
месяцев (через 1-3-6 месяцев после окончания терапии) и включало клинический
осмотр и постановку серологических реакций (РМП, ИФА, РПГА). Клинических и
серологических данных, свидетельствующих о сифилисе не было ни у одного из
наблюдаемых детей.
Приведенная схема превентивного 10 - дневного лечения по срокам
соответствует лечению первичного периода сифилиса.
Однако, в превентивном лечении используемая доза препарата всегда меньше.
Принимая это во внимание, а также учитывая фармакокинетику азитромицина,
отраженную в инструкции к его назначению – терапевтическая концентрация
сохраняется до 5-7 дней после приема последней дозы [101], 32 детям назначено
превентивное лечение в стационаре КККВД суспензией азитромицина из расчета 10
мг на кг массы тела однократно в сутки в течение 5 дней.
73
Таблица 11
Возраст детей, получивших превентивное или профилактическое лечение
суспензией азитромицина - ежедневный прием
Возраст
1-6 мес.
7-12 мес.
от 1 года до 2 лет
от 2 до 5 лет
Всего
Число детей
38
80
57
53
228
%
16,7
35,1
25,0
23,2
100,0
Таблица 12
Клиническая форма сифилиса у больных, контактировавших с детьми,
получившими превентивное лечение в стационаре КККВД
Форма сифилиса
Вторичный свежий
Вторичный рецидивный
Скрытый ранний
Всего
Число больных
107
46
5
158
%
67,7
29,1
3,2
100,0
Лечение дети перенесли хорошо. Лишь у одного (3,1%) ребёнка из 32 возникла
тошнота, появившаяся на 5 день приёма суспензии и исчезнувшая на следующий
день.
После выписки из стационара дети находились под клинико-серологическим
наблюдением. Ни у одного ребенка в период 1-3-6 месяцев после окончания лечения
клинических признаков сифилиса не было, серологические реакции (РМП, ИФА,
РПГА) отрицательные. Дети сняты с учета.
Приводим клинические примеры:
1. Ребенок А., 2-х лет, мальчик, находился в тесном бытовом контакте с
матерью, у которой установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса. При ее
клиническом осмотре на коже туловища выявлена крупная розеолезная сыпь,
местами сгруппированная, необильная. На слизистой полости рта располагались
74
мацерированные папулы. Серологические реакции на сифилис положительные: РМП
4+ в титре 1:8, ИФА положительная, коэффициент позитивности (к.п.) 12,0, РПГА
4+. В соскобе с мацерированной папулы в темном поле зрения при микроскопии
обнаружен возбудитель сифилиса – Treponema pallidum.
Тесный бытовой контакт с ребенком продолжался 3 недели. Мать с ребенком
госпитализированы в краевой клинический кожно–венерологический диспансер
г.Ставрополя.
Матери
назначено
специфическое
лечение
натриевой
солью
бензилпенициллина внутримышечно.
Ребенок
обследован,
клинических
признаков
сифилиса
не
выявлено,
серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Назначено
превентивное лечение суспензией азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела
ребенка однократно в сутки в течение 10 дней.
Лечение
перенес
хорошо.
После
выписки
из
стационара
клинико-
серологический контроль проводили ребенку через 1-3-6 месяцев. Клинических
проявлений
сифилиса
за
указанный
6-месячный
период
не
установлено,
серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Снят с диспансерного
учета.
2. Ребенок Г., 6 месяцев, мальчик, находился на искусственном вскармливании
с 4 месяцев. Контактировал с матерью, у которой установлен диагноз первичного
сифилиса (экстрагенитальный твердый шанкр на нижней губе). Изменения на губе
появились за 3 недели до установления диагноза. Считая, что на губе проявления
герпеса, мать наносила на участок поражения противовирусный крем «зовиракс».
Эффекта от лечения не было.
Мать и ребенок госпитализированы в КККВД. Мать получала
натриевой
солью
бензилпенициллина
внутримышечно.
Ребенок
лечение
обследован,
клинических признаков сифилиса не выявлено, серологические реакции на сифилис
(РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Ребенку назначено превентивное лечение
75
суспензией азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела однократно в сутки в
течение 5 дней.
Лечение перенес хорошо. После выписки из стационара мать и ребенок
находились
на
клинико-серологическом
контроле.
При
клиническом,
серологическом обследовании через 1-3-6 месяцев после окончания терапии
признаков сифилиса не выявлено. Снят с контрольного наблюдения.
Как следует из приведенных данных и клинических примеров, превентивное
лечение детей суспензией азитромицина, имевших тесный бытовой контакт с
больными заразной формой сифилиса, предупреждает развитие инфекции как при
10-дневном курсе, так и при 5-дневном.
Однако
при
5-дневной
схеме
превентивной
терапии,
курсовая
доза
азитромицина в 2 раза меньше, чем при 10-дневной, и реже возникали побочные
эффекты (3,1% и 5,1% соответственно), методика комплаентна и соответствует по
срокам именно превентивному лечению.
Что касается профилактического лечения, то в нормативном документе
определены его сроки – 10 дней [57], следовательно, и азитромицин целесообразнее
назначать по 10-дневной схеме. Вероятность возникновения врождённого сифилиса
от матери, не получившей профилактического лечения выше, чем при бытовом
контакте и доза препарата должна быть большей.
Суспензию азитромицина в превентивном и профилактическом лечении
можно назначить не только при непереносимости препаратов пенициллинового
ряда, но и в других ситуациях: например, при отказе родителей от инъекционной
форме антибиотиков, при проведении превентивного лечения в детских садах
или местах круглосуточного пребывания детей.
Важное
достоинство
предполагаемого
способа
превентивного
профилактического лечения, возможность, его проведения амбулаторно.
и
76
XXX
Подводя итоги исследованиям, представленным в данной главе, можно
констатировать нижеследующее.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда, при назначении
превентивного лечения лицам, контактным с больными заразной формой сифилиса,
целесообразно назначать из числа препаратов резерва азитромицин. Помимо
указанной непереносимости, поводом для его назначения может послужить отказ
пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы препарата, а также
наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у взрослых, имеющих
показания к превентивной терапии.
Для взрослых, контактных с больными заразной формой сифилиса, не
имеющих выделений из уретры и/или цервикального канала, разработано три схемы
превентивного лечения в зависимости от сроков, прошедших с момента полового
контакта.
В период до 14 дней назначали 1,0 г азитромицина однократно (11 чел.); до 1
месяца – 1,5 г (13 чел.); до 2 месяцев – 2,0 г (12 чел.).
До начала лечения у всех контактных лиц РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА
были отрицательными. Контактные лица находились на клинико-серологическом
наблюдении в течение 6 месяцев. Ни у одного из пролеченных через 3 и 6 месяцев
(при
снятии с
учета) не отмечено клинических проявлений инфекции,
серологические реакции (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА) были отрицательными.
Таким образом, дифференцированный подход выбора доз в превентивном
лечении в зависимости от сроков инкубации предотвратил развитие сифилиса у
всех контактных лиц.
Контактные лица аналогичной категории больных сифилисом, но имеющих
выделения из уретры и/или цервикального канала, обусловленные различными
возбудителями ИППП, получали однократно 2,0 г азитромицина. После лечения
(спустя 1 мес.) выявленные до начала терапии возбудители ИППП обнаружены не
77
были. Ни у одного из 7 мужчин после лечения не было признаков уретрита и у всех
число лейкоцитов в мазках со слизистой уретры соответствовало норме. У 1 из 8
женщин были выделения слизистого характера, умеренные и у нее же в мазке со
слизистой уретры отмечен умеренный лейкоцитоз. Таким образом клиническое
излечение достигнуто у 93,3% пациентов (у 14 из 15).
Клинико-серологический контроль осуществляли в течение 6 месяцев. До
начала лечения, через 3 месяца его окончания и через 6 месяцев (при снятии с
учета) исследовали РМП
(RPR), ИФА (РИФ), РПГА,
проводили клинический
осмотр.
Клинических и серологических признаков инфекции выявлено не было. Ни у
одного из 6 пациентов, имевших до лечения возбудителей ИППП, через 1 месяц
после окончания терапии их не обнаружили. Не установлены они и у остальных 9
контактных лиц.
Таким образом, выбранная доза азитромицина 2,0 г однократно предотвратила
возможное заражение сифилисом и другими ИППП контактных лиц (инкубация) или
привела к элиминации возбудителей, если пациенты были инфицированы.
В лечении детей, имевших бытовой контакт с больными заразной формой
сифилиса, а также рожденных от матерей, болевших сифилисом, использовали
азитромицин. До начала превентивной и профилактической терапии исследовали
РМП, ИФА, РПГА. Реакции
были
отрицательными, клинических
проявлений
сифилиса не отмечено.
Суспензией азитромицина в суточной разовой дозе 10 мг/кг массы тела
ребенка в течение 10 дней
пролечено 196 детей (158 (80,6%) - превентивное
лечение, 38 (19,4%) - профилактическое.
Суспензию азитромицина 32 детям с целью превентивной терапии также
назначили из расчета 10 мг на кг массы тела ребенка, один раз в сутки,
ежесуточно, 5 дней.
78
Дети обеих групп хорошо переносили препарат. По первой схеме побочные
явления возникли у 5,1% детей, по второй - у 3,1%. В обеих группах не требовалось
отмены препарата и побочные явления исчезали самостоятельно.
Клинико-серологический контроль, проведенный в течение 1-3-6 месяцев при
превентивном лечении и в эти же сроки, а также через год после
окончания
профилактической терапии клинических проявлений сифилиса у
детей не
выявил, серологические
реакции
на
сифилис
(РМП, ИФА, РПГА)
были
отрицательными.
Таким образом, пятидневный прием азитромицина в превентивном лечении
оказался также эффективным, как и 10-дневный. Однако, побочные реакции на
прием препарата уменьшились на 2,0% по сравнению с ежедневным циклом.
Предлагаемая 5-дневная схема вдвое сократила сроки превентивного лечения и
дозу препарата, она более комплаентна.
Указанное подтверждает обоснованность выбора разработанной схемы
превентивного лечения детей: 5-дневный пероральный прием один раз в сутки
суспензии азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела.
Что касается профилактического лечения, то его срок следует оставить
10-дневным, ибо возможность возникновения сифилиса у новорожденного более
высока, чем при тесном бытовом контакте.
Итак, разработанные схемы превентивной терапии взрослых и детей, а
также профилактической с использованием азитромицина могут быть внедрены
в практику.
Азитромицин
по
указанным
методикам
взрослым
и
детям
следует
назначать при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, а также при
отказе родителей от инъекционной формы других антибиотиков.
Данные схемы могут быть использованы в амбулаторной практике, в том
числе превентивном лечении детей в организованных коллективах.
79
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ
УРЕТРЫ И/ИЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА, И ИХ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ
В методических указаниях «Лечение и профилактика сифилиса, M, 1999» [46]
было написано: «в случаях полного отсутствия возможности использования методов
лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого
эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических
данных».
Считаем, что такие рекомендации вряд ли приемлемы. Столь широкая
трактовка показаний к синдромной терапии приводила к тому, что искажалась
истинная заболеваемость сифилисом. Специфическое лечение сифилиса должно
назначаться только после твёрдо установленного диагноза. Клинический диагноз
подтверждается лабораторными исследованиями.
Самое отдалённое лечебное
учреждение способно обучить лаборанта
исследованию на бледную трепонему и постановке реакции микропреципитации
(РМП). Сифилис нельзя сравнивать с другими ИППП. Эпидемиологическое лечение
при наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий может ликвидировать эти
проявления
и
тогда
возникает вопрос: на
каком
основании
проводить
противоэпидемические мероприятия?
Какова тактика по отношению к контактным лицам «декретированной»
профессии, особенно, если это работник детского сада? Согласно нормативного
документа, необходимо, осматривать детей и исследовать у них РМП. Но клиниколабораторное обследование и превентивное лечение назначают контактным лицам
(половой, тесный бытовой) только в случае установленного диагноза сифилиса у
пациента.
Как поступают за рубежом? В «Руководство по лечению заболеваний,
передаваемых половым путём» (СДС), составители последнего пишут, что «диагноз,
80
основанный только на данных истории болезни и осмотре пациента, часто
оказывается
неточным [129]. Следовательно при обследовании всех лиц с
генитальными язвами необходимо проводить серологические тесты на сифилис и
герпетическую инфекцию». Определяют и специфические тесты для этой цели:
- исследование в тёмном поле или тест прямой иммунофлюоресценции на T.
pallidum;
- выделение ВПГ в культуре клеток или выявление антигена ВПГ;
- выделение культуры Haemophilius ducreyi.
В России большинство лабораторий не могут проводить указанный комплекс
обследования, в частности два последних. К тому же выделение культуры
Haemophilius ducreyi не является в нашей стране столь актуальным как за рубежом.
А вот далее в СДС [129] сказано, что «часто лечение пациента должно быть
начато до получения результатов анализов». С этим нельзя не согласиться:
исследования проведены, их результаты (за исключением исследования бледной
трепонемы в тёмном поле зрения) поступают к врачу на следующий день, но
эпидемиологическое лечение должно быть назначено. По мнению экспертов СДС
«по диагнозу, который наиболее вероятен».
Рассматривать всех больных с эрозивно-язвенными проявлениями на
гениталиях как больных сифилисом вряд ли обосновано.
Удачная формулировка показания к эпидемиологическому лечению была дана
в Информационном письме № 2516/3199 от 01.18.95 г.: «больному при наличии
очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции
преципитации и соответствующего эпиданамнеза, лечение назначают немедленно,
не ожидая результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз» [15].
Именно этот тезис аналогичен рекомендациям СДС
и едва ли может вызвать
возражение – диагностика проведена, клинические признаки сифилиса существуют,
анамнестические его подтверждают и в целях предупреждения возможного
81
инфицирования половых партнёров назначается эпидемиологическое лечение, с
последующим установлением окончательного диагноза.
Таким образом, действительно, в повседневной практике возникают ситуации,
когда эпидемиологическое лечение необходимо проводить при наличии эрозивноязвенных поражений гениталий. Однако, это следует, по нашему мнению, делать
после исследования на бледную трепонему в тёмном поле зрения, постановки РМП и
по диагнозу наиболее вероятному.
Весьма
важно,
какие
препараты
назначать
при
проведения
эпидемиологического лечения. Целесообразна ли инъекция 2,4 млн ЕД бензатинбензилпенициллина? Да, она избавит пациента от клинических проявлений на
гениталиях, если вероятный диагноз – первичный серонегативный сифилис. Однако,
как свидетельствуют наши наблюдения, более, чем у трети пациентов можно
обнаружить микстинфекцию: помимо возможного сифилиса - хламидии, гонококки,
микоплазмы и т.д. Использование препаратов пенициллинового ряда может
привести к персистенции хламидий. К ним отмечается резистентность гонококка. В
связи с указанным, следует назначать при проведении эпидемиологического лечения
препараты,
«перекрывающие» указанных выше возбудителей и обладающих
высокой к ним чувствительностью.
Использование антивирусных препаратов в эпидемиологическом лечении
нецелесообразно не только с экономических позиций. Учитывая пожизненный
характер персистенции ВПГ, лечение должно учитывать все особенности данной
инфекции: возникновение, течение, частоту рецидивов и т.д.
4.1. Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения
T. pallidum с эрозивно – язвенных участков гениталий и отрицательной РМП,
наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита
82
При наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий, выделениях из уретры
или цервикального канала необходимо:
- провести однократное обследование на
T. pallidum, взяв соскоб с
поверхности эрозии (язвы);
- исследовать РМП;
-
при
отрицательных
результатах
указанных
анализов
назначить
эпидемиологическое лечение.
Нами разработано два варианта терапии азитромицином лиц в указанной
ситуации.
Под наблюдением находилось 63 пациента в возрасте от 18 до 55 лет. Среди
них был 41 (65,1 %) мужчина и 22 (34,9 %) женщины.
Субъективные расстройства у мужчин отражены в таблице 13, а характер
выделений из уретры и число лейкоцитов в отделяемом мочеиспускательного канала
– в таблице 14.
Таблица 13
Субъективные расстройства у мужчин с выделениями из уретры
Субъективные расстройства
Число больных
(n=41)
%
41
100,0
3
27
11
7,3
65,9
26,8
Зуд, жжение в области эрозии (язвы)
Боли, рези при мочеиспускании:
-отсутствовали
-умеренные
-выраженные
Как видно из таблиц, всех мужчин беспокоил зуд, жжение в области эрозивно
– язвенных поражений гениталий; боли, рези при мочеиспускании чаще были
умеренными (у 65,9 %).
83
Преобладали выделения из уретры слизисто-гнойного характера (у 87,8 %),
умеренные (у 75,6 %). Повышенное число лейкоцитов со слизистой уретры выявлено
у 26,8 % мужчин.
Таблица 14
Наличие выделений, их характер и число лейкоцитов со слизистой уретры у мужчин
с эрозивно-язвенными поражениями гениталий
Показатели
Выделения из уретры:
-гнойные
-слизисто-гнойные
-слизистые
Характер выделений:
-скудные
-умеренные
-обильные
Число лейкоцитов:
-норма
-умеренный лейкоцитоз
-повышенный лейкоцитоз
Число больных
(n=41)
41
2
36
3
41
3
31
7
41
0
30
11
%
100,0
4,9
87,8
7,3
100,0
7,3
75,6
17,1
100,0
0
73,2
26,8
Субъективные расстройства у женщин отражены в таблице 15, а характер
выделений и число лейкоцитов в отделяемом – в таблице 16.
Как видно из таблицы 15, все женщины предъявляли жалобы на зуд, жжение в
области эрозивно-язвенных поражений гениталий.
Выделения из уретры (как и у мужчин) чаще были
слизисто-гнойного
характера (у 81,8 %), а обильными, чаще чем у мужчин на 28,4 % (p <0,05).
Существенных различий с мужчинами по повышенному числу лейкоцитов в
мазках со слизистой уретры не выявлено (у 26,8 % и 36,4 % соответственно, p >
0,05).
84
Выделения из цервикального канала оказались гнойными чаще на 40,9 %, чем
из уретры (p<0,01) и на 45,4 % чаще установлен в первом случае повышенный
лейкоцитоз в отделяемом со слизистой цервикального канала (p < 0,01).
Пациенты получали два варианта эпидемиологического лечения.
Таблица 15
Субъективные расстройства у женщин с выделениями из уретры и цервикального
канала
Субъективные расстройства
Число больных
%
(n=22)
Зуд, жжение в области эрозии
(язвы)
22
100,0
Боли, рези при мочеиспускании
22
100,0
-отсутствовали
3
13,6
-умеренные
12
54,6
-выраженные
7
31,8
Таблица 16
Характер выделений и число лейкоцитов со слизистой уретры и цервикального
канала у женщин с эрозивно-язвенными поражениями гениталий
Показатели
Выделения:
-гнойные
-слизисто-гнойные
- слизистые
Характер выделений:
- скудные
- умеренные
- обильные
Число лейкоцитов
-норма
-умеренный
лейкоцитоз
-повышенный
лекоцитоз
Число больных (n=22)
22
0/9
18/12
4/1
22
1/2
11/8
10/12
22
0
%
100,0
0/40,9
81,8/54,6
18,2/4,5
100,0
4,5/9,0
50,0/36,4
45,5/54,6
100,0
0
14/4
63,6/18,2
8/18
36,4/81,8
Примечание: числитель – уретра; знаменатель – цервикальный канал.
85
4.1.1. Первый вариант терапии (Г-1) проводили при отсутствии самолечения
эрозивно-язвенных
поражений
гениталий,
когда
клинические
проявления
укладывались в предположительный диагноз генитального герпеса (РМП (RPR),
отр., РПГА, ИФА (РИФ) – отр.), имели место проявления уретрита и/или цервицита.
В этом случае азитромицин назначали в дозе 2,0 г однократно. Наружную
терапию эрозивно-язвенных участков проводили цинковой пастой с 2 % ментолом и
анестезином.
Под наблюдением находился 31 человек (первая группа), из них мужчин – 21
(67,7 %), женщин – 10 (32,3 % ) в возрасте от 18 до 55 лет.
В таблице 17 представлена динамика субъективных расстройств у пациентов
до и после окончания лечения.
Таблица 17
Динамика субъективных расстройств у пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий, выделениями из уретры или цервикального канала до и
после окончания эпидемиологического лечения (Г-1)
До лечения
После лечения
(10 день)
Субъективные
расстройства
Боль, жжение в
области
эрозии
/язвы
Боли, рези при
мочеиспускании:
-присутствовали
-умеренные
-выраженные
число больных
(n=31)
%
число больных
(n=31)
%
31
100,0
0
0
28
19
9
90,3
61,3
29,0
0
0
0
0
0
0
86
Как видно из таблицы, после проведённого лечения субъективных жалоб
пациенты не предъявляли. Следует отметить, что их уже не было к третьему дню
после приема препарата.
Полученные данные таблицы 17 и последующих таблиц были подвергнуты
статистическому анализу с использованием U-критерия Манна-Уитни. Известно, что
эмпирическое значение критерия U отражает, насколько велика зона совпадения
между рядами значений.
В этой связи, чем меньше Uэмп, тем более вероятно, что различия достоверны.
Автоматический расчет по представленным данным (табл. 17) до и после
проведенного лечения показал, что полученное Uэмп (0) находится в зоне
значимости (p<0,01).
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (табл. 17)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
31
8
0
2.5
2
28
7
0
2.5
3
19
6
0
2.5
4
9
5
0
2.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
87
В таблице 18 отражена динамика присутствия выделений из уретры и/или
цервикального канала, их характера и обилия, а также числа лейкоцитов с их
слизистых до и после окончания лечения.
Таблица 18
Динамика присутствия выделений из уретры и /или цервикального канала, их
характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с их слизистых до и после
лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (Г-1).
До лечения
Показатели
Присутствие
выделений
и
их
характер:
- присутствовали
-гнойные
-слизисто-гнойные
-слизистые
Обилие выделений:
-присутствовали
-скудные
-умеренные
-обильные
Показатель
лейкоцитов:
- отсутствие нормы
- умеренный
лейкоцитоз
- повышенный
лейкоцитоз
После лечения
(10 день)
число б-х
%
(n=31)
число б-х
(n=31)
%
31/10
2/2
26/3
3/5
100/100
6,5/50,0
83,9/40,0
9,6/10,0
1/1
0/0
0/0
1/1
3,2/10,0
0/0
0/0
3,2/10,0
31/10
2/2
26/3
3/5
100/100
6,5/10,0
64,5/40,0
29,0/50,0
1/1
1/1
0/0
0/0
6,5/10,0
6,5/10,0
0/10,0
0/0
31/10
100/100
1/1
3,2/90,0
21/2
67,7/20,0
1/0
3,2/10,0
10/8
32,3/80,0
0/1
0/0
Примечание: числитель – уретра (м+ж), знаменатель – цервикальный канал (ж).
88
Как видно из таблицы, выделения из уретры на 10 день после окончания
лечения присутствовали лишь у одного (3,2%) пациента, носили слизистый характер
и были скудными. Критерий Манна-Уитни находился в зоне значимости (Uэмп 0,
p<0,01).
Выделения из цервикального канала сохранялись у одной из 10 (10%) женщин,
были слизистыми и скудными. При лабораторном обследовании у нее выявлены
трихомонады и после приёма 2,0 г метронидазола в дальнейшем возбудитель
обнаружен не был: выделения скудные, слизистого характера, число лейкоцитов со
слизистой цервикального канала в норме.
Критерий Манна-Уитни (Uэмп 0) находится в зоне значимости (p<0,01).
Количество больных с нормальным числом лейкоцитов со слизистой уретры
после проведенного лечения увеличилось до 96,8 %. Автоматический расчет Uкритерия Манна-Уитни показал, что полученное Uэмп (0) находится в зоне
значимости (p<0,01). Что касается цервикального канала, то количество больных с
нормальным
числом
лейкоцитов
увеличилось
после
лечения
до
90,0%.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное Uэмп (0)
находится в зоне значимости (p<0,01).
89
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
31
8
1
3,5
2
2
5
1
3,5
3
26
7
0
1,5
4
3
6
0
1,5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
90
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
31
8
1
3,5
2
2
5
0
1,5
3
26
7
0
1,5
4
3
6
1
3,5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
91
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
10
8
1
3.5
2
2
5
0
1.5
3
3
6
0
1.5
4
5
7
1
3.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
92
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
31
6
1
2.5
2
21
5
1
2.5
3
10
4
0
1
Суммы:
15
6
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
0
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
93
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 18)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
10
6
1
2.5
2
2
4
0
1
3
8
5
1
2.5
Суммы:
15
6
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
0
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
94
Сводные данные клинической терапии отражены на рисунке 5.
нормальное число лейкоцитов со
слизистой цервикального канала
90,0
отсутствие выделений из
цервикального канала
90,0
нормальное число лейкоцитов со
слизистой уретры
96,8
96,8
отсутствие выделений из уретры
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
%
Рис. 5. Клиническая эффективность эпидемиологического лечения уретрита и/или
цервицита у больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (однократный
прием 2,0 г азитромицина + цинковая паста с 2% ментолом и анестезином) Г 1.
Клиническую
эффективность лечения
с
учетом
слизистого
характера
выделений данных лиц можно оценить как «очень хорошую».
Что касается эрозивно–язвенных поражений гениталий, то их регресс при
наружном лечении наступал в пределах 6-10 дней.
Клинико-серологическое наблюдение проводили в течение 6 месяцев: через 1
месяц после начала лечения, через 3 и 6 месяцев. Исследовали РМП (RPR), ИФА
(РИФ) и РПГА. Ни в одном случае не установлено положительных серологических
реакций на сифилис. Клиническая картина состояния мочеполовых органов
оставалась стабильной.
4.1.2. Второй вариант (Г-2) эпидемиологического лечения использовали при
наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий ях, выделениях из уретры и/или
цервикального канала, при отсутствии T. pallidum в соскобе с поверхности эрозии
(язвы) при однократном исследовании (наличии наружного самолечения эрозий,
язв), клинической картине, напоминающей твердый шанкры РМП (RPR), ИФА
(РИФ), РПГА - отр. Имели место выделения из уретры и/или цервикального канала.
95
В этом случае азитромицин назначали по следующей схеме: первый приём 1,5
г перорально однократно. Затем приём препарата каждые 3 дня (через 2 дня на 3 –й)
по 0,5 г в сутки до курсовой дозы 3,0 г. Таким образом, пациенты принимали
препарат в 1 –й день 1,5 г, на 4-й – 0,5 г, на 7-й – 0,5 г, на 10-й – 0,5 г (3,0 г на курс).
С учётом фармакокинетики азитромицина срок фактического лечения не
ограничивался 10 днями, а равен минимум 15-17 дням, что вполне достаточно для
лечения прежде всего возможного первичного сифилиса, а также хламидийной,
гонококковой и других инфекций.
Под наблюдением находилось 32 человека: из них мужчин 20 (62,5%) ,
женщин – 12 (37,5%), в возрасте от 18 до 55 лет.
В таблице 19 отражена динамика субъективных расстройств у пациентов с
эрозивно-язвенными поражениями гениталий и выделениями из мочеполовых
органов до и после проведённого лечения (Г-2).
Как видно из таблицы, после проведённой терапии субъективных расстройств
пациенты не отмечали. Эпителизация
дефектов наступила без назначения
наружного лечения на 5-7 дни.
Таблица 19
Динамика субъективных расстройств у пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий и выделениями из уретры и /или цервикального канала до и
после лечения (Г-2).
Субъективные расстройства
До лечения
После лечения
(10 день)
число
%
б-х
(n=32)
число
б-х
(n=32)
%
32
100,0
0
0
28
17
11
87,5
53,1
34,4
0
0
0
0
0
0
Боль, жжение в области эрозии (язвы)
Боли, рези при мочеиспускании:
-присутствовали
-умеренные
-выраженные
96
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что U эмп (0)
находится в зоне значимости (p<0,01).
В таблице 20 представлена динамика присутствия выделений из уретры и /или
цервикального канала, их характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с их
слизистых до и после лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями
гениталий. Как видно из таблицы, после лечения выделения из уретры слизистого
характера были у одного (3,1 %) пациента, они носили умеренный характер (3,1%).
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01).
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 19)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
32
8
0
2.5
2
28
7
0
2.5
3
17
6
0
2.5
4
11
5
0
2.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
97
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 20)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
32
8
1
3.5
2
2
5
0
1.5
3
26
7
0
3.5
4
4
6
1
1.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
98
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
32
8
1
3.5
2
4
5
0
1.5
3
20
7
1
3.5
4
8
6
0
1.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
99
Таблица 20
Динамика присутствия выделений из уретры и /или цервикального канала, их
характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с их слизистых до и после
лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (Г-2).
До лечения
Показатели
Присутствие выделений,
их характер:
Присутствовали:
-гнойные
-слизисто-гнойные
-слизистые
Обилие выделений
-присутствовали:
-скудные
-умеренные
-обильные
Показатель лейкоцитов:
-отсутствие нормы
-умеренный лейкоцитоз
-повышенный
После лечения
(10 день)
число б-х
%
(n=32)
число б-х
(n=32)
%
32/12
2/4
26/7
4/1
100,0/100,0
6,3/33,3
81,3/58,3
12,4/8,3
1/1
0/0
0/1
1/0
3,1/8,3
0/0
0/0
6,3/8,3
32/12
4/1
20/4
8/7
0/0
100,0/100,0
12,5/8,3
62,5/33,3
25,0/58,4
0/0
1/1
0/0
1/1
0/0
30/11
3,1/0
0/0
6,3/8,3
0/0
93,7/91,7
32/12
21/2
11/10
100,0/100,0
65,6/16,7
34,4/83,3
2/1
2/1
0/0
6,3/8,3
6,3/8,3
0/0
Примечание: числитель – уретра (м+ж); знаменатель – шейка матки (ж)
Выделения из цервикального канала сохранились у одной из 12 (8,3%)
женщин, были умеренными.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (1) находится в зоне неопределенности (p>0,05).
Показатели лейкоцитов со слизистой уретры нормализовались у 30 (93,8%) из
32 пациентов, со слизистой цервикального канала – у 10 (91,7%) из 12 женщин.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01).
100
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 20)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
12
8
1
4
2
4
6
0
1.5
3
7
7
1
4
4
1
4
0
1.5
Суммы:
25
11
Результат: UЭмп = 1
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(1) находится в зоне неопределенности.
101
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 20)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
12
8
1
4
2
1
4
0
1.5
3
4
6
1
4
4
7
7
0
1.5
Суммы:
25
11
Результат: UЭмп = 1
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(1) находится в зоне неопределенности.
102
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 20)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
32
6
2
2.5
2
21
5
2
2.5
3
11
4
0
1
Суммы:
15
6
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
0
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
103
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
12
6
1
2.5
2
2
4
1
2.5
3
10
5
0
1
Суммы:
15
6
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
0
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
Сводные данные эффективности лечения в Г-2 отражены на рисунке 6.
Статистически
достоверным
оказалось
увеличение
количества
лиц
с
отсутствием выделений из уретры и с нормальным числом лейкоцитов из уретры до
93,7% и 93,7% соответственно, с отсутствием выделений из цервикального канала и
104
нормальным числом лейкоцитов с ее слизистой – до 91,7% и 91,7% соответственно
(p<0,05).
Сравнительные результаты лечения между двумя группами представлены на
рисунке 7. Статистически достоверной разницы в эффективности терапии не
установлено (p<0,05), что свидетельствует об эффективности обеих схем приема
азитромицина в указанных клинических ситуациях.
При обследовании мужчин на возбудителей ИППП, последние обнаружены не
были. У женщины с умеренным лейкоцитозом и слизистыми выделениями из
цервикального
канала
установлены
трихомонады
и
грибы
рода
Candida.
Дополнительно назначен метронидазол (2,0 г) и флуконазол (150 мг) с
положительным эффектом этиологическим и клиническим.
Проведённое 6-месячное наблюдение констатировало отрицательную РМП
(RPR), ИФА (РИФ) и РПГА.
4.2. Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивноязвенных поражений гениталий, выделениях из уретры и/или цервикального
канала, положительной реакции микропреципитации
4.2.1. Третий вариант (Г-3) лечения назначали при наличии эрозивно-язвенных
поражений гениталий у мужчин, выделениях из уретры при отсутствии T. pallidum в
соскобе с поверхности эрозии (язвы), при положительных результатах РМП (RPR),
но отрицательных ИФА, (РИФ), РПГА.
В данной ситуации необходимы с одной стороны,
исследования
с
целью
подтверждения
эпидемиологическое лечение ИППП.
диагноза
сифилиса,
дополнительные
с
другой
-
105
Осуществлено это может быть препаратами, воздействующими на хламидии,
гонококки и другой диапазон возбудителей ИППП, но не оказывающих влияния на
бледную трепонему. Такими препаратами являются фторхинолоны.
нормальное число лейкоцитов со
слизистой цервикального канала
91,7%
отсутствие выделений из цервикального
канала
91,7%
нормальное число лейкоцитов со
слизистой уретры
93,7%
отсутствие выделений из уретры
93,7%
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Рис. 6. Клиническая эффективность эпидемиологического лечения уретрита и/или
цервицита у больных (в %) с эрозивно-язвенными поражениями гениталий
(азитромицин 1,5 г однократно, затем по 0,5 г через 2 дня на 3 до курсовой дозы 3,0
г) – Г-2.
91,7%
90%
нормальное число ле йкоцитов со
слизистой цервикального канала
93,7%
96,8%
нормальное число ле йкоцитов со
слизистой уреты
91,7%
отсутствие выделений из це рвикального
канала
90%
93,7%
93,5%
отсутствие выде лений из уре тры
87
88 89
1 группа
90
91 92
93
94 95
96
2 группа
Рис. 7. Сравнительная характеристика клинической эффективности (в %) лечения
больных Г-1 и Г-2 групп (р>0,05) .
106
Больные получали офлоксацин. Его назначали в 1- й день 2 табл. (400 мг)
однократно, в последующие дни по 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в
течение 2 недель.
На фоне приёма препарата продолжали поиски бледной
трепонемы и с
интервалом 5 дней исследовали РМП(RPR).
Под наблюдением находилось 17 мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. У 2 из них
в процессе обследования обнаружена T. pallidum, РМП (RPR) была 1+, 2+, стала 4 +,
ИФА 4 +. Этим пациентам был установлен диагноз первичного сифилиса.
Назначено
лечение
бензатин-бензилпенициллином,
завершён
курс
офлоксацина и они исключены из дальнейшего наблюдения.
В связи с указанным, в таблице 21 отражена динамика субъективных
расстройств у 15 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий,
положительными РМП(RPR) и выделениями из уретры.
Таблица 21
Динамика субъективных расстройств у пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий (РМП,RPR полож.) и выделениями из уретры при
назначении офлоксацина до и после лечения (Г-3)
Субъективные
расстройства
До лечения
После лечения
(10 день)
число б-х
%
(n=15)
число б-х
(n=15)
%
Боль, жжение в области
эрозии (язвы)
11
73,3
0
0
Боли,
рези
мочеиспускании:
- присутствовали
- умеренные
- выраженные
14
12
2
93,3
80,0
13,3
0
0
0
0
0
0
при
Как видно из таблицы, боли и рези при мочеиспускании до начала лечения
носили, в основном, умеренный характер (у 80 %), боль, жжение в области эрозивно-
107
язвенных участков гениталий беспокоили 11 (73,4 %) из 15 мужчин. После
завершения лечения субъективные расстройства исчезли, дефекты кожи (слизистых)
эпителизировались без наружного лечения в течение 7-10 дней.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01).
В таблице 22 представлена динамика присутствия выделений из уретры, их
характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с их слизистых у больных с
эрозивно-язвенными поражений гениталий до и после эпидемиологического
лечения.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 21)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
11
6
0
2.5
2
14
8
0
2.5
3
12
7
0
2.5
4
2
5
0
2.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
108
Таблица 22
Динамика присутствия выделений из уретры, их характера и обилия, а также
показателя лейкоцитов со слизистой уретры до и после лечения у больных с
эрозивно-язвенными поражениями гениталий (Г-3).
До лечения
После лечения
(10 день)
Показатели
число б-х
(n=15)
%
число б- х
(n=15)
%
Присутствие выделений, их
характер:
- присутствуют
- гнойные
- слизисто-гнойные
- слизистые
15
1
13
1
100,0
6,7
86,6
6,7
10
0
2
8
66,7
0
13,3
53,4
Обилие выделений:
Присутствовали:
- скудные
- умеренные
- обильные
15
1
10
4
100,0
6,7
66,7
26,6
10
1
8
2
66,7
0
53,4
13,3
Число лейкоцитов:
- отсутствие нормы
- умеренный лейкоцитоз
- повышенный лейкоцитоз
15
12
3
100,0
80,0
20,0
10
3
2
66,7
20,0
13,3
Как видно из таблицы, клиническая эффективность лечения уретрита
составила всего 66,7 %. Сохранились не только слизистого характера выделения,
умеренные (у 53,4 %), но и слизисто- гнойного, обильные (у 13,3 %). Повышенное
количество лейкоцитов в мазках со слизистой уретры установлено до лечения у 20%
мужчин, после окончания лечения - у 13,3 %.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (6) находится в зоне незначимости (p<0,05) по всем анализируемым в таблице 22
109
показателям. Следовательно, лечение офлоксацином данного контингента оказалось
неэффективным.
Сводные данные отражены на рисунке 8.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 22)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
15
8
10
6
2
1
2.5
0
1
3
13
7
2
4
4
1
2.5
8
5
Суммы:
20
16
Результат: UЭмп = 6
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(6) находится в зоне незначимости.
110
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл.22)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
15
8
10
6.5
2
1
1.5
1
1.5
3
10
6.5
8
5
4
4
4
2
3
Суммы:
20
16
Результат: UЭмп = 6
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(6) находится в зоне незначимости.
111
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 22)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
15
6
10
4
2
12
5
3
2.5
3
3
2.5
2
1
Суммы:
13.5
7.5
Результат: UЭмп = 1.5
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
0
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(1.5) находится в зоне незначимости.
112
100
Выделения из уретры
Число лейкоцитов
со слизистой уретры
86,6%
%
66,7%
53,4%
50
13,3%
6,7%
6,7%
0%
0%
0
гнойные
слизисто-гнойные
до лечения
слизистые
норма
после лечения
Рис. 8. Характер выделений из уретры и число больных с нормальным показателем
лейкоцитов с её слизистой до и после лечения офлоксацином у пациентов с
эрозивно-язвенными поражениями гениталий и выделениями из уретры (РМП+) (Г
3).
Диспансерное наблюдение продолжалось в течение 6 месяцев: клинических
проявлений сифилиса не возникло ни в одном случае. В процессе терапии через 5-10
дней РМП (RPR) стала
отрицательной у 4 лиц. У остальных были колебания
позитивности РМП (RPR) от 1+, 2+ до отр. Пациенты обследованы специалистами,
признаков висцерального сифилиса
не установлено. Среди сопутствующих
заболеваний отмечены в прошлом: у 2 – гепатохолецистит,
2- злоупотребляли
алкоголем. Через 6 месяцев ИФА(РИФ) и РПГА у всех обследуемых были
отрицательными,что свидетельствовало о их ложноположительном характере.
4.2.2. Четвёртый вариант (Г-4) лечения выбран в связи с недостаточно высокой
эффективностью терапии офлоксацином указанного контингента лиц. Было решено
апробировать новый препарат фторхинолонового ряда - гемифлоксацин.
Под наблюдением находилось 16 мужчин с эрозивно-язвенными поражениями
гениталий (РМП (RPR) +, ++, ИФА, РПГА (РИФ) – отр.) в возрасте от 18 до 40 лет.
У всех лиц методом ПЦР исследовали соскоб со слизистой уретры на основных
113
возбудителей ИППП. Однако, независимо от их наличия, больные получали
эпидемиологическое лечение однотипное: гемифлоксацин по 1 табл. (320 мг) в
сутки, 7 дней.
В таблице 23 отражены исследования возбудителей со слизистой уретры на
ИППП. Как видно из таблицы, чаще выявлены хламидии (у 18,8 %).
В таблице 24 представлены
жалобы больных до лечения и после его
окончания.
Как видно из таблицы, боли, рези при мочеиспускании носили, в основном,
умеренный характер (у 68,7%). Боли, жжение в области дефектов кожи и слизистых
отмечали 75 % мужчин.
На фоне лечения субъективные расстройства прекратились уже к 3 дню у всех
пациентов, а дефекты гениталий эпителизировались в течение 6-8 дней без наружной
терапии.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01).
В таблице 25 отражена динамика присутствия выделений из уретры, их
характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с ее слизистой у больных с
эрозивно-язвенными поражениями гениталий через 10 дней после проведённой
эпидемиологической терапии.
Как видно из таблицы, был лишь один (6,3 %) мужчина с сохранившимися
скудными, слизистого характера выделениями и у него же отмечено умеренное
число лейкоцитов в мазке со слизистой уретры.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U
эмп (0) находится в зоне значимости (p<0,01) по всем проанализируемым в таблице
25
характеристикам.
Следовательно,
лечение
гемифлоксацином является эффективным.
Сводные данные отражены на рисунке 9.
данной
категории
больных
114
Таблица 23
Нозологическая структура возбудителей ИППП со слизистой уретры – группа 4
Возбудители ИППП
1. C. trachomatis
2. T. vaginalis
3. U. urealyticum
4. M. genitalium
5. M. hominis
6. N. gonorrhоeae
7. Candida albicans
8. Gardnerellum
Число больных
(n=16)
3
1
1
-
%
18,8
6,3
6,3
-
Таблица 24
Динамика субъективных расстройств у пациентов с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий (РМП, RPR полож.) и выделениями из
уретры до и после лечения при назначении гемифлоксацина (Г-4)
Субъективные
расстройства
Боли, жжение
в
области эрозий /язв
Боли,
рези
при
мочеиспускании.
Присутствовали:
-умеренные
-выраженные
До лечения
После лечения
(10 день)
число б-х
%
(n = 16)
число б-х
(n = 16)
%
12
75,0
0
0
14
11
3
87,5
68,7
18,8
0
0
0
0
0
0
115
Таблица 25
Динамика присутствия выделений из уретры, их характера и обилия, а также
показателя лейкоцитов с ее слизистой до и после лечения гемифлоксацином мужчин
с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (РМП,RPR полож.) и выделениями
из уретры (Г-4)
До лечения
Показатели
После лечения
(через 3 дня)
число б-х
%
(n = 16)
число б-х
(n = 16)
%
16
5
9
2
100,0
12,5
81,3
6,3
1
0
0
1
6,3
0
0
6,3
16
2
9
5
100,0
56,3
31,2
12,5
1
0
0
6,3
0
0
16
10
6
100,0
62,5
37,5
1
1
0
6,3
6,3
0
Присутствие
выделений, их характер.
Присутствуют:
-гнойные
-слизисто-гнойные
-слизистые
Обилие выделений:
-скудные
-умеренные
-обильные
Число лейкоцитов:
-отсутствие нормы
-умеренный
лейкоцитоз
-повышенный
лейкоцитоз
Повторное (через 1 мес.) обследование на возбудителей ИППП показало
их отсутствие. Следовательно, выделения слизистые, скудные у одного мужчины
носили резидуальный характер, и эффективность лечения соответствует шкале
«очень хорошее».
Сравнительные данные эффективности лечения между 3 и 4 группами
представлены на рисунке 10.
116
Статистически достоверна более высокая (на 27,1%) нормализация показателя
числа лейкоцитов со слизистой уретры при лечении гемифлоксацином в сравнении с
офлоксацином (р<0,01).
Диспансерное наблюдение проводили в течение 6 месяцев. Ни у одного
пациента клинических проявлений сифилиса не было, ИФА, РПГА(РИФ)– отр., РМП
осталась положительной (+, ++) у 4 человек. Возможной причиной положительного
характера серологических реакций были сопутствующие заболевания: перенесённый
в прошлом гепатит В – у 1; трое пациентов злоупотребляли алкоголем.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 24)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
12
7
0
2.5
2
14
8
0
2.5
3
11
6
0
2.5
4
3
5
0
2.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
117
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни (к табл. 25)
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
16
8
1
3.5
2
5
6
0
1.5
3
9
7
0
1.5
4
2
5
1
3.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
118
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
16
8
1
3.5
2
2
5
1
3.5
3
9
7
0
1.5
4
5
6
0
1.5
Суммы:
26
10
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
1
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
119
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни
№
Выборка 1
Ранг 1
Выборка 2
Ранг 2
1
16
6
1
2.5
2
10
5
1
2.5
3
6
4
0
1
Суммы:
15
6
Результат: UЭмп = 0
Критические значения
UКр
p≤0.01
p≤0.05
-
0
Ось значимости:
Полученное эмпирическое значение Uэмп(0) находится в зоне значимости.
120
Число лейкоцитов
со слизистой уретры
Выделения из уретры
100
93,7%
81,3%
%
50
12,5%
0%
0%
0%
6,3%
0%
0
гнойные
слизисто-гнойные
до лечения
слизистые
норма
после лечения
Рис. 9. Характер выделений из уретры и число лейкоцитов с её слизистой до и после
лечения гемифлоксацином у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями
гениталий и выделениями из уретры (РМП+) – Г-4.
Число лейкоцитов
со слизистой уретры
Выделения из уретры
100
93,7%
%
66,7%
53,4%
50
13,3%
6,3%
0%
0%
0%
0
гнойные
слизисто-гнойные
3 группа
слизистые
норма
4 группа
Рис. 10. Сравнительная характеристика выделений из уретры и числа больных с
нормальным показателем лейкоцитов с её слизистой после лечения пациентов с
эрозивно-язвенными поражениями гениталий и выделениями из уретры (РМП+)
офлоксацином – Г-3 и гемифлоксацином – Г-4 (р<0,01).
121
У остальных мужчин РМП(RPR)
стала отрицательной через 5-10 дней от
начала лечения. Пациенты с положительной РМП(RPR)
повторно обследованы
через 6 месяцев: ИФА(РИФ) – отр.; РПГА – отр., у 4 лиц стала отрицательной и
РМП(RPR), что свидетельствовало о ложноположительном характере реакций.
***
Подводя итоги исследованиям, представленным в данной главе можно прийти
к нижеследующему заключению.
Разработаны два варианта эпидемиологической терапии больных с эрозивноязвенными поражениями гениталий при наличии выделений
из уретры
и/или
цервикального канала.
В первом варианте эпидемиологического лечения, при отсутствии самолечения
эрозий /язв на гениталиях и подозрении на генитальный герпес, после однократного
исследования соскоба с дефектов на T. pallidum и отрицательной РМП(RPR)
достаточно назначить однократно 2,0 г азитромицина и наружную терапию
цинковой пастой с 2% ментолом и анестезином. Эпителизация дефектов наступала
на 6-10 день от начала лечения, субъективные ощущения исчезали к третьему дню.
Выделения из уретры скудного характера, слизистые сохранились лишь у 2
(6,5%) из 31 пациента спустя 10 дней после приема препарата. Из цервикального
канала - у одной (10,0%) из 10 женщин, причиной чего явились трихомонады.
Второй вариант эпидемиологического лечения предусмотрен для лиц с
подозрением на сифилитический характер дефектов гениталий, при самолечении
эрозий/язв наружными препаратами. Курсовая доза азитромицина составляла 3,0 г :
1-й день – прием однократно 1,5 г, затем 4-7-10 дни по 0,5 г в сутки. Эпителизация
дефектов происходила на 5-7 дни от начала терапии. Выделения из уретры
слизистого характера, скудные отмечены на 10 день терапии лишь у 2 (6,3%) из 32
122
больных, у одной из которых они были и из цервикального канала. При
обследовании обнаружены трихомонады и грибы рода Candida.
И при первом, и при втором вариантах эпидемиологической терапии,
проведенное 6-месячное диспансерное наблюдение констатировало отрицательные
результаты серологического обследования на сифилис: РМП (RPR), ИФА (РИФ),
РПГА, а также стабильность положительной клинической картины со стороны
мочеполовых
органов,
что
обосновывает
эффективность
подобного
эпидемиологического лечения.
Третий и четвертый варианты эпидемиологической терапии разработаны для
лиц с наличием эрозивно-язвенных поражениями гениталий, имеющих выделения из
уретры и/или цервикального канала при отсутствии T. pallidum с поверхности
дефектов
гениталий,
но
при
положительных
результатах
РМП(RPR)
и
отрицательном ИФА (РИФ) и РПГА.
Лечение направлено на устранение признаков уретрита путем назначения
фторхинолонов, «перекрывающих» основных возбудителей ИППП (хламидии,
гонококки) и на возможность продолжить обследование на сифилис, т.к данные
препараты не влияют на T. pallidum.
Третья группа пациентов получала офлоксацин: в 1-й день однократно 400 мг,
затем ежедневно по 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, курс 2 недели.
У 2 (11,8%) из 17 мужчин при дальнейшем обследовании была обнаружена
T. pallidum, РМП(RРR) стала 4+, ИФА (РИФ), РПГА - положительны – 4+ и
установлен диагноз первичного сифилиса и они исключены из наблюдения. У
остальных 15 пациентов при диспансеризации клинических и серологических
данных (ИФА, РПГА), подтверждающих диагноз сифилиса не установлено и они
были сняты с диспансерного наблюдения. Обратила на себя внимание низкая
эффективность лечения уретрита офлоксацином, составившая всего 66,7%.
В связи с этим четвертой группе больных был назначен гемифлоксацин.
Клиническая эффективность лечения уретрита составила 93,7%, что выше, чем в 3 –
123
й группе на 27,1% (р<0,05). Отсутствовали также лица с повышенным числом
лейкоцитов в мазках со слизистой уретры.
Таким образом, целесообразно использовать в эпидемиологической терапии у
данного контингента лиц гемифлоксацин. При клиническом и серологическом
обследовании диагноз сифилиса ни в одном случае установлен не был.
Причиной неспецифического характера серологических реакций (РМП,RPR)
могла быть у лиц обеих групп сопутствующая патология, злоупотребление
алкоголем.
Половые контакты пациентов, указанных в четырех группах, получали
превентивное лечение по схеме, соответствующей указанным группам больных.
Итак, дифференцированный подход разработанных схем эпидемиологической
терапии показал свою эффективность.
124
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Инфекции, передаваемые половым путем, занимают приоритетное место в
структуре патологии мочеполового тракта как у женщин, так и у мужчин и по
данным ВОЗ не имеют тенденции к снижению [37, 47, 19, 111, 212]. Среди
возбудителей ИППП за рубежом особое значение придают урогенитальной
хламидийной и гонококковой инфекциям. Связано это с тем, что C. trachomatis и N.
gonorrhoeae поражают не только нижние отделы мочеполового тракта, но матку,
яичники, эпителий маточных труб, яички и их придатки, предстательную железу, что
нарушает репродуктивную функцию и имеет социальное значение [27, 137, 127].
Предлагается определенному контингенту лиц или при сложившихся
условиях
назначать
эпидемиологическое,
превентивное,
эмпирическое,
профилактическое, синдромное лечение. В его основу положены рекомендации СДС
[129]. Однако, апробация подобных схем в России показала их низкую
эффективность и установила причины этого [109]. Нуждаются в разработке схемы
эпидемиологического лечения лиц с эрозивно-язвенными поражениями гениталий
при наличии (или отсутствии) признаков уретрита, слизисто-гнойного цервицита, а
также их половых контактов.
Определенные трудности выбора методики терапии возникли при назначении
превентивного лечения лицам, бывшим в половом контакте с больными сифилисом
и имеющими проявления уретрита/цервицита.
В последние годы в России происходит реструктуризация здравоохранения и
часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей практики
(семейным), что нацеливает на необходимость определения синдромов (состояний),
подлежащих лечению этой категорией врачей и разработку схем терапии.
Отсутствие в России развернутых исследований по определению показаний к
проведению
превентивной,
эпидемиологической,
профилактической
терапии,
оценки ее эффективности определило цель и задачи научного исследования.
125
Цель исследования – разработать и обосновать эффективные схемы
превентивного, профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и
детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.
Для достижения указанной цели решены следующие задачи: оценена
клиническая эффективность превентивного лечения взрослых, контактных с
больными заразными формами сифилиса, с отсутствием выделений из уретры и/или
цервикального канала, и с наличием таковых; определены оптимальные показания и
оценена эффективность превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой
контакт с больным(и) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных
от матерей, больных сифилисом; изучена возможность эпидемиологического
лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих
выделения из уретры и/или цервикального анализ и отрицательные серологические
реакции
на
сифилис
и
оценена
его
клиническая
и
микробиологическая
эффективность; определены показания; оценена клиническая и микробиологическая
эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными
поражениями гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала,
положительной РМП (1+,2+) и отрицательных ИФА (РИФ), РПГА.
В
проспективном
лабораторная
рандомизированном
эффективность
исследовании
разработанных
методик
изучена
клинико-
превентивного,
эпидемиологического, профилактического лечения у 382 лиц, состоявших из 154
взрослых в возрасте от 18 до 55 лет и 228 ребенка в возрасте от одного месяца до 5
лет.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда при назначении
превентивного лечения нами доказана целесообразность использования из числа
препаратов резерва азитромицина. Помимо указанной непереносимости, поводом
для его назначения может послужить отказ пациента (или родителей ребенка) от
инъекционной формы препарата, а также наличие выделений из уретры и/или
цервикального канала у лиц, имеющих показания к превентивной терапии.
126
Для взрослых, контактных с больными заразной формой сифилиса, не
имеющих выделений из уретры и/или цервикального канала, разработано две схемы
подобного лечения в зависимости от сроков, прошедших с момента полового
контакта.
В период до 14 дней необходимо назначать 1,0 г азитромицина однократно (11
чел.); до 1 месяца – 1,5 г (13 чел.); до 2 месяцев – 2,0 г (12 чел.). Контактные лица
находились на клинико-серологическом наблюдении в течении 6 месяцев. Ни у
одного
из
пролеченных
не
отмечено
клинических
проявлений
инфекции,
серологические реакции РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА были отрицательными.
Аналогичная категория лиц, но имеющая выделения из уретры или
цервикального канала, обусловленные наиболее часто C. trachomatis
получала
однократно 2,0 г азитромицина. После окончания лечения (спустя 1 мес.)
выявленные до начала терапии возбудители ИППП обнаружены не были. Лишь у
одной из 8 женщин отмечены слизистые выделения из цервикального канала
скудного характера, у нее же был умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой
шейки матки, а также выделения слизистого характера, умеренные из уретры и
умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой уретры, причиной этого явились
трихомонады. После приема внутрь 2,0 г метронидазола трихомонады обнаружены
не были. Ни у одного мужчины по
окончанию лечения не отмечены признаки
уретрита, число лейкоцитов в мазках со слизистой уретры соответствовало норме.
Клиническое
излечение
составило
93,3%.
Клиническая
и
этиологическая
эффективность лечения в группе лиц, имевших выделения из мочеполовых органов
и у их контактных лиц оценена как «очень хорошая».
Диспансерное наблюдение проводили в течение 6 месяцев. Исследовали до
начала лечения и при снятии с учета РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, проводили
клинический осмотр. Клинических и серологических признаков сифилитической
инфекции выявлено не было.
127
Таким
образом,
выбранная
доза
азитромицина
–
2,0
г
однократно
предотвратила возможное заражение контактных лиц сифилисом и другими ИППП.
Определена методика лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с
больными заразной формой сифилиса при непереносимости пенициллина или в
иных ситуациях, а также в случае необходимости проведения профилактического
лечения.
Пролечено 228 детей, контактировавших в семье с больными заразной формой
сифилиса, в детском учреждении или нуждающихся в профилактическом лечении. В
первой группе из 196 (86,0%) детей суспензию азитромицина назначали в суточной
разовой дозе 10 мг/кг массы тела ребенка в течение 10 дней.
Во второй группе, состоящей из 32 (14%) детей, с целью превентивного
лечения использовали методику ежедневного приема суспензии азитромицина в
указанной суточной дозе в течение 5 дней.
Дети хорошо переносили препарат. По первой методике у 5,1% пациентов
отмечены побочные явления, в том числе боли внизу живота у 4,1%, тошнота - у
1,0%. По второй методики - только тошнота у 3,1% лиц.
Клинико-серологическое наблюдение детей, получивших
лечение
превентивное
проведено в течение 6 месяцев, профилактическое – один
год.
Клинический осмотр, серологические реакции: (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА) до
начала лечения, через 1-3-6 месяцев и через год свидетельствовали об отсутствии
сифилиса.
Таким образом, использование суспензии азитромицина в превентивном
лечении детей, имевших бытовой контакт с больным (ми) сифилисом в семье, в
детских учреждениях, а также нуждающихся в профилактической терапии (по
состоянию болевшей
сифилисом
матери) является эффективным методом.
Методика 5-дневного курса сократила в два раза дозу азитромицина, снизила
число побочных явлений на 2,0% и была более комплаентна.
128
Разработаны два варианта эпидемиологической терапии больных с эрозивно –
язвенными поражениями гениталий при наличии выделений из уретры и/или
цервикального канала.
В первом варианте (1 группа из 31 чел.) при отсутствии самолечения эрозий
(язв) на гениталиях и подозрении на генитальный герпес, после однократного
исследования соскоба с дефектов на T. pallidum
и отрицательной
РМП (RPR)
назначали однократно перорально 2,0 г азитромицина и наружную терапию
цинковой пастой с 2,0 % ментолом и анестезином. Эпителизация дефектов наступала
на 6-10 день от начала лечения, субъективные ощущения исчезали к третьему дню.
Выделения скудного характера, слизистые сохранялись лишь у одного (3,2%)
пациента спустя 10 дней после приема препарата. Выделения из цервикального
канала присутствовали у одной (10%) женщины, причиной чего явились
трихомонады.
Второй вариант (2 группа
из
32 чел.) лечения предусмотрен для лиц с
подозрением на сифилитический характер дефектов гениталий, при наружном
самолечении эрозий (язв). Курсовая доза азитромицина составляла 3,0 г: 1 день –
прием однократно 1,5 г, затем 4–7–10 дни по 0,5 г. Эпителизация дефектов
происходила без назначения наружного лечения на 5–7 дни от начала терапии.
Выделения слизистого характера, скудные отмечены на 10 день после окончания
лечения лишь у 2 (6,3%) из 32 пациентов, в том числе из цервикального канала у
одной женщины. При её обследовании обнаружены трихомонады и грибы рода
Candida. Назначен метронидазол перорально однократно 2,0 г и флуконазол
однократно 150 мг.
И при первом, и при втором вариантах эпидемиологической терапии,
проведенный 6-месячный контроль констатировал отрицательные результаты
серологического обследования на сифилис РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, а также
стабильность положительной клинической картины со стороны мочеполовых
129
органов, что обосновывает возможность проведения эпидемиологического лечения
данными методиками.
Третий и четвертый варианты эпидемиологической терапии разработаны для
лиц с наличием эрозивно – язвенных поражений гениталий, имеющих выделения из
уретры и/или цервикального канала, при отсутствии T. pallidum с поверхности
дефектов гениталий, но при положительных результатах РМП (RPR)
и
отрицательных ИФА (РИФ), РПГА.
Лечение направлено на устранение признаков уретрита путем назначения
фторхинолонов, «перекрывающих» основных возбудителей ИППП (хламидии,
гонококки) и на возможность продолжить обследование на сифилис, т.к данные
препараты не влияют на T. pallidum.
Третья группа пациентов (17 чел.) получала офлоксацин (Офлоксин-200®): в
первый день однократно 400 мг, затем ежедневно по 200 мг 2 раза в день с
интервалом 12 часов, курс 2 недели.
У 2 (11,8%) из 17 мужчин при дальнейшем обследовании была обнаружена T.
pallidum, РМП стала 4+, поставлен диагноз первичного периода сифилиса и они
исключены из наблюдения.
После завершения лечения остальных 15 больных, через 10 дней субъективных
расстройств не было ни у одного пациента, дефекты кожи (слизистых)
эпителизовались без наружного лечения в течении 7 – 10 дней. В период до
эпителизации
дефектов
продолжали
поиски
T.
рallidum,
результат
был
отрицательный.
Обращает внимание низкая клиническая эффективность лечения уретрита,
составившая 66,7 % - оценка «неудовлетворительная». Сохранялись не только
слизистого характера выделения, умеренные (у 53,4%), но и слизисто-гнойного,
обильные (у 13,3%). У 20% мужчин в мазках со слизистой уретры до лечения было
повышенное количество лейкоцитов, после его окончания оставалось у 13,3%.
130
Клинико-серологическое наблюдение в течении 6 месяцев не выявило
клинических проявлений сифилиса, серологические реакции были отрицательными:
РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.
В связи с «неудовлетворительной» клинической эффективностью лечения
уретрита (66,7%), четвертой группе больных (16 чел.) был назначен гемифлоксацин:
по 1 табл. (320 мг) в сутки на протяжении 7 дней.
На фоне лечения субъективные расстройства (боли, рези при мочеиспускании,
боли, жжение в области дефектов кожи и слизистых) прекратились к 3 дню у всех
пациентов, а дефекты эпителизировались
в течение 6 – 8 дней без наружной
терапии.
Клиническое излечение уретрита составило через 3 дня после окончания
терапии 93,8%. Лишь у одного мужчины (6,2%) отмечены скудного характера
слизистые выделения и умеренное число лейкоцитов в мазке со слизистой уретры.
Повторное обследование на возбудителей ИППП показало их отсутствие, что
свидетельствовало о резидуальном характере уретрита.
Таким образом, если сравнить эффективность эпидемиологической терапии
офлоксацином и гемифлоксацином, то клиническое выздоровление (уретрит) было
чаще во втором случае на 27,1% (р<0,01). Следовательно, целесообразно
использовать
в
эпидемиологической
терапии
у
данного
контингента
лиц
профилактической
и
гемифлоксацин (Фактив®).
Итак, разработанные
схемы
превентивной,
эпидемиологической терапии указанного контингента больных и их половых,
бытовых (по сифилису) контактов оказались высокоэффективными, должны войти в
нормативные документы ведения данной категории пациентов, и внедрены в
практическое здравоохранение.
Необходима единая терминология видов назначаемой терапии, понятная
врачам различных специальностей как в России, так и за рубежом.
131
Наш опыт показывает, что термин «эпидемиологическая терапия» относится
к лицам, имеющим клинические признаки неосложнённого воспалительного
процесса мочеполовых органов (выделения из уретры, цервикального канала или
эрозивно-язвенные поражения гениталий). Оно направлено как на устранение
проявлений болезни у инфицированного, так и на предупреждение возможного
инфицирования половых партнёров. Однако показания к нему должны быть строго
ограничены. В основном, это отсутствие возможности повторного посещения врача
(срочный выезд в командировку, вахтовый метод работы и др.). Выбор препарата и
схема лечения не отличаются у лица, имеющего клинические признаки ИППП и у
его полового контакта. В России термин «эпидемиологическое» лечение официально
не признан.
Целесообразно
различать
показания
к
«превентивному»
лечению
и
«профилактическому». В отечественной венерологии они чётко разграничены.
Общее между ними в том, что они направлены на предупреждение заболевания(ий).
Но «превентивное лечение» назначают, если был половой контакт с больным
сифилисом, гонококковой, хламидийной, трихомонадной инфекциями, или тесный
бытовой контакт (сифилис), или перелита кровь от больного сифилисом. Сроки
проведения «превентивного» лечения определены нормативными документами.
«Профилактическое» лечение нацелено только на предупреждение врождённого
сифилиса (беременная, новорождённый).
Что касается зарубежных авторов, то подходы к «профилактическому»
лечению неоднозначны. Одни ставят знак равенства между профилактическим и
эпидемиологическим лечением; другие включают сюда и «эмпирическую» терапию.
При этом нет единого подхода: назначать ли его только контактным по ИППП лицам
или ЖКС, имеющим клинические признаки инфекции, что нельзя назвать
профилактикой. Если же препараты периодически рекомендовать лицам из числа
ЖКС без клинических признаков инфекции с целью предупреждения их
инфицирования, то это профилактическое лечение.
132
Нам
представляется,
что
в
России
нет
смысла
расширять
понятие
«профилактического» лечения.
Термин «синдромное» лечение имеет, но меньше разночтений между
отечественными и зарубежными венерологами.
В России его назначают при
наличии осложнённых воспалительных
процессов: заболевания органов малого таза у женщин; острый орхоэпидидимит,
простатит у мужчин и др.
Цель – срочно прервать воспалительный процесс и снизить риск осложнений, в
частности, нарушения репродуктивной функции.
«Синдромное» лечение предполагает необходимость взятия материала для
последующего исследования на возбудителей ИППП (диапазон определяет характер
учреждения и его оснащённость), но лечение начинается немедленно. Оно является
«эмпирическим»,
направленным
на
ведущих
возбудителей
воспалительного
процесса органов малого таза - C. trachomatis, N. gonorrhoeae, анаэробов.
В связи с этим логично совмещение терминов: «синдромная, эмпирическая»
терапия, понимая, что назначением препарата(ов) устраняем симптомы заболевания,
предупреждаем ухудшение процесса и пытаемся эмпирически «перекрыть»
возбудителей ИППП, часто вызывающих эти симптомы.
По нашему мнению, «синдромное» лечение нельзя назначать пациентом,
пришедшим на обследование по поводу клинических признаков уретрита/цервицита.
Однако, если это ВЗОМТ, острый случай, то независимо от оснащённости
учреждения «синдромное» лечение незамедлительно назначается, а по результатам
анализов оно корректируется.
Таким образом, знакомство с терминами зарубежных авторов и показаниями к
проведению
эпидемиологического,
превентивного,
эмпирического,
профилактического, синдромного лечения помогает осмыслить врачам точность
отечественного
определения
понятий
превентивного,
профилактического,
эпидемиологического лечения, необходимость и целесообразность их назначения.
133
На основании проведенных исследований, с учетом реструктуризации
дерматовенерологической
превентивной,
службы,
определены
профилактической
и
показания
к
эпидемиологической
назначению
терапии
в
специализированных дермато-венерологических учреждениях (республиканских,
краевых КВД) и центральных районных больницах – семейные врачи (врачи общей
практики).
1.
В
специализированных
дерматовенерологических
учреждениях
(республиканских, краевых КВД), имеющих все возможности для полноценного
лабораторного подтверждения диагноза ИППП «эпидемиологическое» лечение
следует назначать в первый день обращения больного лишь лицам с низкой
вероятностью того, что пациент пройдёт дальнейшее обследование, лечение и
наблюдение (социально-неадаптированные, вахтовый метод работы и др.).
«Профилактическое» лечение проводится в стационаре новорожденным и
беременным, нуждающимся в нем.
2.
Семейные
врачи
(врачи
общей
практики)
назначают
«эпидемиологическое» лечение в первый день обращения пациентам или их
контактным лицам, взяв минимум анализов (в силу отсутствия соответствующей
лабораторной службы) и до получения их результатов (РМП, микроскопия
отделяемого уретры или цервикального канала).
При
отсутствии
эффекта
от
лечения
пациента
направляют
в
специализированное учреждение.
Семейные врачи проводят по рекомендации дерматовенеролога превентивное
лечение суспензией азитромицина в организованных коллективах детям, имевшим
тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса.
134
ВЫВОДЫ
1. Превентивное лечение азитромицином взрослых, контактных с больными
заразной формой сифилиса, предупреждает их инфицирование сифилисом в
100 % случаев.
У больных сифилисом и их контактных лиц, имевших ИППП в срок через
один месяц после превентивной терапии возбудители не были обнаружены ни
в одном случае.
2. Превентивное
лечение
детей
суспензией
азитромицина,
имевших
в
организованных коллективах бытовой контакт с больным заразной формой
сифилиса, и профилактическое, рожденным от матерей, больных сифилисом, в
100% предупредило инфицирование.
3. Эпидемиологическое лечение азитромицином (2,0 г однократно перорально)
пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий и выделениями из
уретры
и/или
цервикального
канала
(при
отсутствии
положительных
серологических реакций на сифилис) приводит к эпителизации
эрозивно-
язвенных поражений и к клиническому излечению уретрита (в 96,8%),
цервицита (в 90%).
4. Показанием к назначению гемифлоксацина с целью эпидемиологической
терапии при наличии выделений из уретры и/или цервикального канала,
является наличие эрозивно-язвенных поражений и положительной реакции
микропреципитации (РМП 1,2+), что позволяет проводить мониторинг на
сифилис. Наступает эпителизация эрозивно-язвенных дефектов и клиническое
излечение уретрита (у 93,7%) и цервицита (у 91,7%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Превентивное лечение взрослым, имевшим половой контакт с больными
заразной формой сифилиса, при непереносимости пенициллина, отрицательных
135
серологических реакциях на сифилис назначают амбулаторно азитромицином при
сроках инкубации до 14 дней в дозе 1,0 г внутрь однократно; до одного месяца – 1,5
г однократно; до двух месяцев – 2,0 г однократно.
Больным сифилисом с выделениями из уретры и/или цервикального канала, а
также их
контактным
лицам проводят лечение азитромицином в дозе 2,0 г
однократно.
2. Превентивное лечение детям, находящимся в тесном бытовом контакте с
больными заразной формой сифилиса в организованных коллективах, назначают
суспензию азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела внутрь, однократно,
ежедневно в течение 5 суток; профилактическую терапию - указанными дозами, но
10 суток.
3. При эрозивно-язвенных поражениях гениталий, выделениях из уретры
и/или цервикального канала, отрицательных серологических реакциях на сифилис
эпидемиологическое лечение проводят азитромицином в дозе 2,0 г однократно
внутрь в сочетании с наружной терапией.
При наличии эрозивно-язвенных участков на гениталиях,
твёрдые
шанкры,
отрицательных
серологических
реакциях
напоминающих
на
эпидемиологическое лечение назначают азитромицином: первый приём
сифилис
1,5 г
однократно внутрь, затем через 2 дня на 3-й по 0,5 г до курсовой дозы 3,0 г.
Клинико-серологическое наблюдение в течение 6 месяцев свидетельствовало
об отрицательных серологических реакциях на
сифилис
в обеих группах и
отсутствии его клинических проявлений.
4. В аналогичных ситуациях, но при положительной РМП, отрицательных
ИФА, РПГА назначают гемифлоксацин по 1 табл. (320 мг) в день перорально в
течение 7 суток, проводя мониторинг на сифилис.
136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Азитромицин в терапии острозаразных форм сифилиса / Ю.С. Бутов [и др.] //
Росс журнал кож. и вен. болезней. - 1998.- №7.- С.51-54.
2. Актуальные вопросы заболеваемости сифилисом в Республике Башкортостан /
Х.С. Фахрейдинова [и др.] // Урогенитальные инфекции и репродуктивное
здоровье, 23-24 марта 2011 г. - С-Петербург, 2011. - С. 75-76.
3.
Алексеева, Е.Г. Исследование состояния знаний, отношения и поведения
молодежи в 10 регионах России в сфере репродуктивного здоровья и ВИЧинфекции / Е.Г. Алексеева // Профилактич. медицина. - 2010.- №4.- С. 27-3.
4. Анализ показателей репродуктивного и соматического здоровья у женщин с
инфекциями, передаваемыми половым путем / И.Г. Сергеева [и др.] // Вестн,
дерматол. и венерол. - 2010. - №6. - С. 124-129.
5. Анализ факторов риска и современных клинико-лабораторных особенностей
неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции
у мужчин / М.Р. Рахматулина [и др.] // Вестн. дерматол. и венерол. - 2012. №4.- С. 55-63.
6. Бабенко, А.И. Репродуктивное поведение девушек подросткового возраста /
А.И. Бабенко, А.П. Денисов, В.И.Спинов // Социология медицины. - 2008.№2.- С. 39-40.
7. Баринова,
А.П.
Использование
модуляторов
иммунного
ответа
при
урогенитальном хламидиозе. Математическое моделирование эпидемического
процесса заболеваемости
урогенитальным хламидиозом / A.M. Баринова,
С.Л. Плавикский // Вестн. дерматол. и венерол. - 2010. - №2.- С. 96-100.
8. Брико, Н.И. Характеристика болезней, передаваемых половым путем / Н.И.
Брико // Журнал микробиол, эпидемиол. и иммунобиол. - 2008.- №6.- С. 108112.
137
9. Бобрик, А.В. Контроль инфекций, передаваемых половым путем, в новых
эпидемиологических условиях / А.В. Бобрик // ИППП. - 2002. - № 3. - С. 21-24.
10. Бойко, А.Н. Социально-гигиенические, поведенческие и эпидемиологические
характеристики мужчин, вовлеченных в коммерческий секс / А.Н. Бойко, В.И.
Прохоренков // Вестн. дерматол. и венерол. - 2007. - № 4. - С. 26-28.
11. Васильев, М.М.
Этиология и клинико-эпидемиологические особенности,
эрозивно-язвенных поражений гениталий / М.М. Васильев, В.М. Денисова //
Вестн. дерматол. и венерол. - 2011.- №4.- С. 37-45
12. Возможности интерферонов в лечении воспалительных заболеваний органов
малого таза / Л.И. Мальцева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2010. - №1.
- С. 62-64.
13. Демина,
М.А.
Основные
современные
тенденции
распространения
инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем / М.А. Демина,
Ю.А. Тюков // Проблемы соц.гигиены, здравоохр. и истории медицины. - 2010.
- №6. - С. 19-22.
14. Довганенко,
Р.С. Региональные особенности репродуктивного здоровья
девушек-подростков Приполярья / Р.С. Довганенко // Акушерство и
гинекология. - 2008. - №1. - С. 53-55.
15. Дополнение к методическим рекомендациям «Лечение и профилактика
сифилиса»: информационное письмо № 2516/3199 95-27 от 01.12.95 г. - МЗ и
МП РФ. М., 1993. - 2 с.
16. Дудко, В.Ю. О новых методах работы по профилактике инфекций,
передаваемых половым путем, среди подростков / В.Ю. Дудко, И.А. Багрецова
// Тез. научн. работ II Всеросс. конгресса дерматовенерол. – Санкт-Петербург,
2007. – С. 8.
17. Доулетов,
М.М. Результаты работы действующей модели организации
адаптированной медицинской помощи уязвимым группам населения,
в
138
частности, потребителям инъекционных наркотиков / М.М. Доулетов // Тез.
научн. работ IX Всеросс. съезда дерматовенерол. - М., 2005. – Т. II. – С. 8.
18. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, и пути ее
снижения в Московской области / В.В. Горюнов [и др.] // Альманах
клинической медицины. – М. - 2007. – Том XV. – С. 28-30.
19. Зур,
Н.В.
Иммуно-серологический
мониторинг
при
хроническом
урогенитальном хламидиозе у фертильных женщин / Н.В. Зур, К.И. Савицкая,
Е.В. Русанова // VII Всеросс. научно-практич. конф. «Социально значимые
заболевания в дерматовенерологии. Д-ка, терапия, профилактика» // Сб. тез. М., 2007. - С. 38-39.
20. Иванова, М.А. Развитие эпидемиологической ситуации по ИППП в России за
последние 10 лет (1994-2004) / Иванова М.А., Лосева О.К. // Росс. журнал
кожных и венерич. болезней. - 2006. - №3. - С. 55-56.
21. Инфекции, передаваемые половым путем(ИППП), и ВИЧ-инфекция в группах
риска. Распространяются ли возбудители по одним и тем же сетям?/
С.Л.Плавинский [и др.] // Российский семейный врач. - 2009-Т.13-№1-С.26-31.
22. Имунные и генетические факторы нарушения репродуктивной функции,
ассоциированные с урогенитальной хламидийной инфекцией у человека/
К.И.Плахова [и др.] // Вестн. дерматол. и венерол. - 2010. - №6- С. 39-45.
23. Иммунные предикторы осложнений урогенитальной хламидийной инфекции,
приводящих к нарушениям репродуктивной функции / К.И. Плахова [и др.] //
Вестн. дерматол. и венерол. - 2012. - №4. – С. 41-47.
24. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных
заболеваний мочеполовой системы / М.Р. Рахматулина [и др.] // Вестн.
дерматол. и венерол. - 2008. - №5. - С.77-82.
25. Инструкция (информация для специалистов) по медицинскому применению
препарата. Регистрационный номер: ЛС – 00110 от 25.08.2006 г.. Verofarm.
Фактив.
139
26. Карпов,
О.И.
Макролиды:
новая
парадигма
–
фармакодинамика
/
иммуномодуляция / О.И. Карпов // Клин. фармакология и терапия. - 2005. №5. - С. 1-4.
27. Кардашенко, Б.Я. К вопросу о рациональной терапии инфекций, передаваемых
половым путем / Б.Я. Кардашенко // Клинич. дерматол. и венерол. - 2006. - №2.
- С. 107.
28. Кисель, О.В. Диагностика и тактика ведения больных сифилисом в стационаре
скорой помощи / О.В. Кисель, О.К. Лосева // Урогенитальные инфекции и
репродуктивное здоровье. - Сб. мат-в 24-25 мая 2010 г. – М., 2010. - С. 38-39.
29. Клиническая эффективность однократного приёма азитромицина (сумамеда)
при лечении больных неосложненной гонореей / К.К. Борисенко [и др.] //
ЗППП. - 1997. - № 1. – С. 14-17.
30. Клиническое
применение
Дазолина
в
лечении
резистентных
форм
урогенитального трихомониаза В.П. Федотов [и др.] //Дерматовенерология,
косметология, сексопатология. - 2006.-№3-4(9).-С. 222-224.
31. Кобенко,
Э.Г.
Результаты
региональных
исследований
антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae / Э.Г. Кобенко, Н.М. Герасимова
// Тез. докл. IX Всеросс. съезда дерматовенерол. - М., 2005. - С. 13.
32. Колиева, Г.Л. Эпидемиология гонококковой инфекции и клиническое значение
устойчивости Neisseria gonorrhoeae к фторхинолонам / Г.Л. Колиева, В.И.
Кисина, С.В. Яковлев // ИППП. - 2003. - №2. - С. 4-15.
33. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое
обоснование использования физиотерапии / В.Н. Серов [и др.] // Акушерство
и гинекол. - 2006. - №3. - С. 46-50.
34. Кондратьева,
Ю.С.
Смешанные
урогенитальные
инфекции:
клинико-
терапевтические подходы / Ю.С. Кондратьева, А.И. Неймарк // Вестн.
дерматол. и венерол. - 2011. - №4. - С. 112-120.
140
35. Красносельских, Т.В. Сифилис: старые проблемы и новые взгляды / Т.В.
Красносельских, Е.В. Соколовский // Современ. проблемы дерматовенерол.,
иммунол. и врачебной косметологии. - 2010. - №2. - С.5-8.
36. «Круглый стол». Сифилис сегодня: проблемы и решения // Современ.
проблемы дерматовенерол., иммунол. и врачебной косметологии. - 2010. - №5.
- С.5-11.
37. Кубанова, А.А. Основы первичной профилактики инфекций, передаваемых
половым путем (ИППП) в группах повышенного риска / А.А. Кубанова, О.К.
Лосева // Вестн. дерматол. и венерол. - 2000. - №5. - С. 4-6.
38. Кубанова, А.А. Национальная стратегия дерматовенерологической службы по
сохранению и укреплению здоровья населения (статья научного редактора) /
А.А. Кубанова, Л.И. Тихонова // IX Всерос. съезд дерматовенерол. – Тез.
научн. работ. – М., 2005. – Т. 1.- С. 3.
39. Кубанова, А.А. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные
генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации / А.А. Кубанова,
М.Р. Рахматулина // Вестн. дерматол. и венерол. - 2009. - №3. - С. 78-82.
40. Кузнецова, Ю.Н. Воспалительные заболевания урогенитального тракта у
молодых женщин – учащихся ВУЗов г. Екатеринбурга / Ю.Н. Кузнецова, Н.М.
Герасимова // Тез. докл. научных работ II Всеросс. конгресса дерматовенерол.
25-28 сентября 2007 г. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 16-17.
41. Кузьмин, В.Н. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у
женщин / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. - 2007. – №10. – С. 8-16.
42. Кузьмин,
В.Н. Инфекции, передаваемые половым путем, в проблеме
репродуктивного здоровья женщин / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. - 2009. –
№11. – С. 29-31.
43. Кулинич, С.И.
оценке
Метод клиновидной дегидратации сыворотки
степени
тяжести
крови
в
воспалительных заболеваний органов малого
141
таза / С.И. Кулинич, К.А. Дементьева // Бюлл. Восточно - Сиб. научн. Центра
РАМН. - 2010. – №6. - Ч.2. – С. 43-46.
44. Лещенко, О.Я. Распространенность заболеваний существенно влияющих на
репродуктивный потенциал населения Иркутской области / О.Я. Лещенко //
Бюлл.
Восточно-Сибирского
научного
центра
Сибирского отделения
Акад. мед. наук. - 2010. – №6. – Ч.2 – С. 121-125.
45. Лечение и профилактика сифилиса: метод. реком. – М., 1993. – 31 с.
46. Лечение и профилактика сифилиса: метод. указания. – М., 1999. – 19 с.
47. Лечение уретритов, вызванных Mycoplasma genitalium / М.А. Гомберг / [и др.]
// Лечащий врач, 2007. - №7. – С. 12-14.
48. Лысенко, А.С. Микробиологическая диагностика инфекций репродуктивной
системы
/
А.С.
Лысенко
//
Практическая
медицина.
–
Казань.
–
Дерматовенерология. - 2009. – № 05(37). – С. 148-149.
49. Методы типирования возбудителей инфекций, передаваемых половым путем
(N/Gonorhoeae, C.trachomatis,T.pallidum / С.В. Сидоренко // Вестн. дерматол. и
венерол. - 2010 - №3. - С. 12-21.
50. Минуллин, И.К. Опыт учета и контроля за инфекциями, передаваемыми
половым путем, среди женщин в г. Казани / И.К. Минуллин, Г.Г. Вафина, Е.В.
Бильдюк // Тез. докл. IX Всеросс. съезда дерматовенерол. - М., 2005. - С. 23.
51. Мудренко, О.С. Клинико-лабораторное обследование женщин, занимающихся
коммерческим сексом / О.С. Мудренко, М.В. Яцуха // Вестн. дерматол. и
венерол. - 2000.-№3.-С. 46-48.
52. Немченко, О.И. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы) / О.И.
Немченко ,Е.В.Уварова // Гинекология. - 2007. - №9(6) -С.21-24.
53. Никулин, Н.К. Особенности и прогноз заболеваемости ИППП в Приволжском
федеральном округе // Тез. докл. II Всеросс. конгресса дерматовенерол. 25-28
сентября 2007 г. - Санкт-Петербург, 2007.-С. 20.
142
54.
Новиков, А.П. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым
путем,и заразными кожными болезнями на территории Омской области в 2010
г. / А.П. Новиков, Т.Н. Ивасюк, А.М. Белов // Тез. научн. работ СКФО (7-8
апреля 2011г. г.Ставрополь и СФО (9-10 июня 2011 г., г.Омск).-М., 2011. - С.
51
55. Огрызко, Е.В. Анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым
путем, на территории Российской Федерации(2008-2009)/ Е.В Огрызко, Н.В.
Вартапетова, С.А. Виноградова// Клинич. дерматол. и венерол. - 2010. - №6 С. 33-39.
56. Об утверждении протокола ведения больных «гонококковая инфекция»:
приказ МЗ РФ № 415 от 20 августа 2003 г. - М., 2003. - 78 с.
57. Об утверждении протокола ведения больных «сифилис»: приказ МЗ РФ от 25
июля 2003 г. № 327. - М., 2003. - 160 с.
58. О поэтапном переходе организации первичной медицинской помощи по
принципу врача общей практики (семейного врача)»: приказ МЗ РФ № 237 от
26 августа 1992 года. - М.- 57 с.
59. Опыт оказания дерматовенерологической помощи в группах повышенного
риска / В.П. Карянов [и др.] // Тез. докл. II Всеросс. конгресса дерматовенерол.
25-28 сентября 2007. - г.Санкт-Петербург, 2007. - С. 12-13.
60. Опыт молекулярного типирования и филогенетического анализа штаммов N.
gonorrhoeae в Российской Федерации / В.С. Соломко [и др.] // Вестн. дерматол.
и венерол. - 2012. - № 2. – С. 13-20.
61. Оценка стандартной программы скрининга на инфекции, передаваемые
половым путем (ИППП), среди профессиональных групп в г. Москве: анализ
экономической эффективности / А.А. Кубанова [и др.] // Тез. докл. IX Всеросс.
съезда дерматовенерол. - М., 2005. - С. 15-16.
62. Перламутров, Ю.Н. Пути повышения эффективности терапии воспалительных
заболеваний органов малого таза, ассоциированных с микоплазменнной
143
инфекцией/ Ю.Н Перламутров, Н.И.Чернова// Вестн. дерматол. и венерол. 2011. - №4. - С. 102-107.
63. Показатели заболеваемости гонококковой инфекцией Российской Федерации в
период с 1999-2009 годы/ М.Р. Рахматулина [и др.] // Вестн. дерматол. и
венерол. - 2011. - №3. - С. 8-17.
64. Попова,
Е.В.
характеристика
Состояние
подростков,
заболеваемости
больных
и
социально-личностная
гонококковой
инфекцией,
в
Свердловской области / Е.В. Попова, Г.Г. Коробова // Тез. докл. II Всеросс.
конгресса дерматовенерол. 25-28 сентября 2007 г. – Санкт-Петербург, 2007. С. 24.
65. Попова, А.Г. Современные подходы к диагностике инфекций, передаваемых
половым путем / А.Г. Попова, Д.Н. Рубцов //Практическая медицина.-Казань. Дерматовенерология. - 2009. - №05(37). - С.139-141.
66. Першина, О.В. К вопросу о состоянии здоровья детей, родившихся от
серопозитивных женщин / О.В. Першина // Клинич. дерматол. и венерол. 2011.- №6. - С. 94-96.
67. Привалова, Н.К. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации: анализ
тенденций и прогноз развития эпидемиологической ситуации / Н.К.
Привалова, Л.И. Тихонова // ИППП. - 2000. - №5. - С. 35-40.
68. Прилепская, В.Н. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии/
В.Н. Прилепская, В.И. Кисина, Е.В. Соколовский // Гинекология. - 2007. - №1.С.27-29.
69. Прохоренков, В.И. Поведенческие факторы риска и методы их коррекции:
обзор литературы / В.И. Прохоренков, Ю.Н. Павлова, Т.Н. Гузей // ИППП. 2002.-№4.-С. 9-12
70. Прохоренков, В.И. Эпидемия не закончилась, но «сифилис ныне медиков не
волнует?» / Прохоренков В.И, С.Н. Шергин // Современные проблемы
дерматовенерол, иммунол. и врачебной косметол. - 2010. - №6. - С. 5-10.
144
71. Разработка протокола типирование
C.trachomatis на основе секвенирования
генов отра, рврв, ct046, ct144, ct172 / Н.В. Фриго [и др.] // Вестн. дерматол. и
венерол. - 2011.-№5.-С. 91-97.
72. Распространенность
воспалительных заболеваний мочеполовых органов,
ассоциированных с генитальными микоплазмами. Эффективность лечения /
О.В. Лысенко [и др.] // Вестн. дерматол. и венерол. - 2010. - №2. - С. 83-88.
73. Рахматулина, М.Р. Анализ частоты выявляемости инфекций, передаваемых
половым путем, у пациентов подростковых центров профилактики и лечения
ИППП «Доверие» / М.Р. Рахматуллина // Тез. докл. II Всеросс. конгресса
дерматовенерол. 25-28 сентября 2007 г. – Санкт-Петербург, 2007.- С. 24-25.
74. Рахматулина, М.Р. Подростковые специализированные центры профилактики
и лечения инфекций, передаваемых половым путем: итоги работы и
перспективы развития / М.Р. Рахматулина, М.Ю. Васильева // Вестн. дерматол.
и венерол. - 2011. - №5. - С. 32-40.
75. Рахматулина, М.Р. Терапия ассоциированных урогенитальных инфекций / М.Р.
Рахматулина // Вестн. дерматол. и венерол. - 2012. - № 4. С. 112-117.
76. Реализация Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с
заболеваниями социального характера (2002-2006)» в 2004 году / А.А.
Кубанова [и др.] // Тез. докл. IX Всеросс. съезда дерматовенерол. - М., 2005. С. 15.
77. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость
за 2005-2006 годы: стат. материалы. / Р.А. Хальфин, Ю.В. Михайлова, А.А.
Кубанова – М., 2007.-115 с.
78. Роль гонококковой инфекции и её ассоциированных форм с другими
инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём, в развитии
клинико-морфологических изменений шейки матки /Ю.Ф. Шерман [и др.] //
Вестн. дерматол. и венерол. - 2012. - № 4. - С. 34-37.
145
79. Рюмин,
Д.В.
К
вопросу
о
лечении
смешанной
хламидийно-мико-
уреаплазменной инфекции/ Д.В. Рюмин, Т.А. Шашлова // Вестн. последип.
мед. образов. - 2009. - № 3–4. - С. 49-50.
80. Рюмин, Д.В.Особенности морфологии и поведенческих реакций Trichomonas
vaginalis в ответ на воздействие постоянным магнитным полем в условиях
эксперимента in vitro / Д.В. Рюмин, Н.И. Сюч // Росс. журнал кожных и
венерич. болезней. - 2011.-№6.-С.56-59.
81. Савичева,
A.M. Улучшение качества лабораторной диагностики инфекций
урогенитального тракта / A.M. Савичева, Е.В. Соколовский, М.З. Домейка //
Практическая медицина. - Казань. - Дерматовенерология. - 2009. - № 05(37). С. 21-26.
82. Савичева,
A.M.
Особенности
микробиологической
диагностики
репродуктивно значимых инфекций / A.M. Савичева // Акушерство и
гинекология. - 2010. - №4. – С. 11-16.
83. Сафина, О.Н. Клинический опыт терапии воспалительных заболеваний
органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин репродуктивного возраста / О.Н.
Сафина // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2006.- №7. С.105-106.
84. Сидорова, И.С. Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних
половых органов / И.С. Сидорова, Н.А. Шешукова //Акушерство и гинекол. 2007.- №4. - С. 65-68.
85. Синихин, С.П. Урогенитальный хламидиоз как медико-социальная проблема
(обзор литературы)/ С.П.
Синихин, О.Б.Малышев, М.Е. Синихина //
Гинекология. - 2009. - №1.- С. 4-8.
86. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных
заболеваний придатков матки / А.А. Евсеев [и др.] // Акушерство и гинекол. 2006. - №3. - С. 32-36.
146
87. Современные направления и перспективы развития лабораторной диагностики
инфекций, передаваемых половым путем / А.А. Кубанов [и др.] // Вестн.
дерматол. и венерол. - 2011. - №5. - С. 54-63.
88. Современные методы идентификации возбудителя гонококковой инфекции/
Н.В. Фриго [и др.] // Вестн. дерматол. и венерол. - 2011.-№3.- С. 45-51.
89. Сон, И.М. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым
путем, в Краснодарском крае в 1995-2004 г.г. и организация медицинской
помощи населению в современных условиях / И.М. Сон, М.А. Иванова, М.И.
Глузмин, А.Г. Шевченко // Вестн. дерматол. и венерол. - 2006.-№6.-С. 10-14.
90. Состояние свободнорадикального и антиоксидантного статуса и коррекция
этих нарушений при острых воспалительных заболеваниях органов малого
таза / Е.А. Степанькова [и др.] //Акушерство и гинекол. - 2007.-№4.-С. 41-45.
91. Социально-эпидемиологические
аспекты
заболеваемости
инфекциями,
передаваемыми половым путем, в Амурской области / А.В. Платонов [и др.]
//Тез. докл. II Всеросс. конгресса дерматовенерол. 25-28 сентября 2007 г. –
Санкт-Петербург, 2007.-С. 22-23.
92. Социально-экономическая оценка лечения больных сифилисом / М.А. Земцов
[и др.]. // II Всерос. конгресс дерматовенерол. - Тез. научн. работ. - СанктПетербург, 2007. - С. 10-11.
93. Структура заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в
Российской Федерации в 2005-2006 годах / А.А. Кубанов [и др.] // Тез. докл. IX
Всеросс. конгресса дерматовенерол.-Санкт-Петербург, 2007. - С. 14.
94. Тактика
клинико-лабораторной
диагностики
и
терапии
инфекций,
передаваемых половым путем, характеризующихся эрозивно-язвенными
поражениями, и лепры / Л.И. Тихонова [и др.] // Вестн. дерматол. и венерол. 2006.-№6.-С. 46-55.
95. Усманов, М.К. Роль и значение эпидемиологических и социальных условий в
распространении ИППП в Республике Узбекистан / М.К. Усманов, Т.М.
147
Усманов, Ш.Ш. Шомансурова //Тез. докл. II Всеросс. конгресса дерматовенерол. 25-28 сентября 2007 г.- Санкт-Петербург, 2007.-С. 28.
96. Фармамакокинетика азитромицина при урогенитальных инфекциях / Р.В.
Комаров [и др.] // Инфекции и антимикробная терапия, 2001. - №3(6). - С. 175178.
97. Филиппова, Н.М. Реализация мер социальной поддержки отдельным группам
населения, страдающим инфекциями, передаваемыми половым путем/Н.М.
Филиппова, М.Л. Амозов//Тез. докл. IX Всеросс. съезда дерматовенерол.-М.,
2005.-С. 35-36.
98. Халдин, А.А. Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, и
заболевания репродуктивной системы: эпидемиология, клиника, терапия/ А.А.
Халдин, О.В.Чистик // Лечащий врач. - 2009.- №10. - С.6-8.
99. Цефалоспорины третьего поколения в лечении гонореи / Н.В. Фриго [и др.]//
Вестн. дерматол. и венерол. - 2011.-№3.- С. 34-44.
100.
Чеботарев, В.В. Руководство для врачей общей практики (семейных
врачей) по дерматовенерологии / В.В. Чеботарев, А.П. Байда //Ставрополь,
2009.- 328 с. - ООО «Седьмое небо».
101.
Чеботарев, В.В. Урогенитальная хламидийная инфекция/ В.В. Чеботарев
// Ставрополь, 2011.-209 с.- ООО «Седьмое небо».
102.
Чеботарев, В.В Сифилис / В.В Чеботарев// Ставрополь, 2011. - 444 с. -
ООО «Седьмое небо».
103.
Чувствительность гонококков к антибиотикам и выбор препаратов при
гонококковой инфекции/ Л.С. Страчунский [и др.] // ИППП. - 1999.-№2.-С. 2629.
104.
Чекушин, Р.Х. Неудачи лечения урогенитальных инфекций/ Р.Х.
Чекушин, Н.Л. Медведева, А.С. Урбанский//VII Всеросс. научно-практич.
конф. «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Д-ка,
терапия, профилактика» -Сб. тез.-М., 2007.- С. 105-106.
148
105.
Шатунова, Е.П. Причины роста воспалительных заболеваний придатков
матки / Е.П. Шатунова, Ю.В. Степанова// Мат-лы Х юбилейного научного
форума «Мать и дитя» - М., 2009. - С.448.
106.
Эпидемиологическая ситуация с ИППП в Республике Дагестан / М.А.
Иванова [и др.] // Тез. научн. работ IX Всеросс. съезда дерматовенерол. - М.,
2005. - С. 11.
107.
Эпидемиологическая роль мигрантов в распространении сифилиса на
территории Урала, Сибири и Дальнего Востока / Н.В. Кунгуров [и др.] //
Вестн. дерматол. и венерол. - 2010. – №2. – С. 4-9.
108.
Эффективность спектиномицина у больных гонореей/Ш.А. Хамидов [и
др.]//Вестн. дерматол. и венерол. - 2007.-№4.-С.61-62.
109.
Ющенко, Г.Г. Показания к синдромной терапии и ее эффективность в
лечении женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов:
автореф. дисс…. канд. мед. наук / Г.Г. Ющенко -М., 2002.- 21 с.
110.
Яковлев,
С.В.
Абдоминальные
инфекции:
значение
анаэробной
микрофлоры и обоснование режимов эмпирической антибактериальной
терапии/ С.В. Яковлев // Русс. мед. журнал. - 2006.-№15(267).-Т.14.-С. 10661068.
111.
Abler, M. Sexually transmitted disiases control in developing countries/ M.
Abler // Academic Department of Genitourinary Medicine, The Mortimer Market
Centre, Mortimer Market off Capper Street, London WC
1E
GAU,
UK.
Genitourin Med 1996; 72 : 83-88.
112.
Acceptability and Behavioral Effects of Antibiotic Prophylaxis for Syphilis
Prevention / T. Farley [et al.] // Sex Transmit. Dis, 2003; 30 (11): 844-849.
113.
Adding metronidazole to standart syndromic treatment for urethritis doses not
improve cure rates in Malawi/ M. Price [et al.] // Univ og North Carolina, Chapel
HiLL, NC, USA. Int I STD G AIDS, 2001; 122-46.
114.
Adress, M. Br. I. Veneral. Dis, 1978; 54 : 15-23.
149
115.
Amster, G. Anti-inflammatory effects of macrolides-an underappreciated
benefit in the treatment of community - acquered recpiratory tract infections and
eferonic inflammatory pulmonary conditions? / G. Amster // I.Antimicrob.
Chemoter, 2005. - 55(7), 10-21.
116.
Analysis of guinone resistance mechanisms in a sparfloxacin resistant clinical
isolate of Neisseuia gonorrhoeae /M. Tanaka [et al.] // Dept of Urology, Faculty of
Med., Kyushu Univ., Japan. Sex Transm. Dis., 1999, OA; 25 (9) : 489-493.
117.
Anderson, R. Transmission dynamics of sexually transmitted infections. Jn: /
R. Anderson, E. Holmes King // Sexually Transmitted diseases, Mc Graw Hill, 3d
ed.
118.
Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in Finland 1976 to 1995.
/A. Neisslnen [et al.] // The Finnish Study Group For Antimicrobial Resistance.
Microbiology Laboratory, Central Hospital of Middle Finland, Jyvaskyla. Finland.
Sex Transmi. Dis., 1997 ; 24 (10) : 576-581.
119.
Antibiotic-induced apoptosis in human activated peripheral lymphocytes/ I.
Kadota [et al.] // Int. I. Antimicrob.Agents, 2005, 25(3),216-220.
120.
Sites of
trichomonas vaginalis infections in the
genitourinary tract of
Malavian men/ S. Kayos [et al.]// Univ of Nort Garolina Chapel HILL, NC, USA,
INT ISTDD, A I DS, 2001 ; 12 : 2-38.
121.
An outbreak of chancroid in Orange County, California: descriptive
epidemiology and diseast control measures /C. Blackmore [et al.]// Journal of
Infections Diseases, 1985 ; 151 : 840-44.
122.
Avonts, D. Syndromic approach in STD – care: implementation in general
practice / D. Avonts // Univ of Antwerp, Antwrp, Belgium. STD in Changing
Europe. 13-15 april 2000, Rotterdam, The Netherlands. Abstracts.
123.
Bosu, W. Syndromic management
of sexualle transmitted distases: is it
rational or scientific? /W. Bosu // Dept of Infections and Tropical Diseasis, London
150
School of Hygiene and Tropical Med, UK. Trop Med Int Health? 1999 – Feb; 4 (2):
114-119.
124.
Brunham, R. General model of sexualle transmitted disease epidemiology and
its implications for control / R. Brunham ,F. Plummer // Medical Clinics of North
America, 1990l; 74 (6) : 1339-52.
125.
Brief Repopr: Azithromycin Treatment Failures in Syphilis / I .Klausner [et
al.] // Infections –San Francisco,, California, 2002-2003, MMWR, 2004; 53 (09) :
197-198.
126.
Cariberg, H. The Sezam project, venerologists, gynecologits and GPs in
collaboration /H. Cariberg // Dept of Dermatovenerology, South hospital,
Stockgolm. IUSTI Eugor. Congr., 1988 on STDS, and Genital Dematol, Goteborg,
Sweden, 4-5 September, 1998: 18.
127.
Cates, W. Estimates of thе incidence and prezalence of sexually transmitted
diseases in the United States American Social /W. Cates // Health Association Panel.
Family Health International, Research Trinangle Park, North Carolina 27709-3905,
USA. Trancm. Dis, 1999 - Арr.
128.
Carne, C. Epidemiological treatment anl tests of cure in gonococcal infection:
evidence for value /C. Carne // Addenrookes Hospital, Camridge, UK, Genitourin
Med, 1997, Feb; 73 (1) : 12-15.
129.
Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelimes for treatment of
sexually transmitted diseases. MMWR, 1998 ; 47 (No R.R. –1).
130.
Chlamydia trachomatis in esterilibad por obstruction tubaria /C. Didela [et al.]
// Seccion de Reumatologia, Immunology Virology, Centro de Educfcion Mtdica
and Investidation Clinica (CEMIC), Buenos Aires, Argentina. Medicina (B Aires),
1994; 54 (1) : 6-12.
131.
Coelho, D. Metronidazole resistant trichomoniasis successfully treated with
paromomycin /D. Coelho // Department of GU
Medicine, St Johns Hospital,
Chelsford Essex. Genitorium. Med., 1997 – Oct; 73 (5):397-398.
151
132.
Cohen, C. Patogenesis of chlamydia inguced pelvis in flammatory disease /C.
Cohen, R. Brunham // ИППП. - 1999.- № 6.- C. 4-7.
133.
Cothch, M. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and
pretem deliver /M. Cothch// Nat Inst of Allergy and Infections Diseases, Bethesda,
Maryland, USA, Sex Transm. Dis, 1997 - Iul; 24 (6) : 353-360.
134.
Danielson, D. Gonourhoeae /D. Danielson // 7n Anglo-Scandinavian Congress
on Sexually Transmitted Diseases - London Royal Society of Medicine Services
LTD, 1978; 25.
135.
Dajek, Z. Azitromycin in the treatment of Chlamydia trachomatis infections/
Z. Dajek // Warsaw Medical School, Poland III Int.Conf on the Macrolides, Azalides
Streptogramins, Lisbon, Portugal, Ian 24-26, 1996, Abstr, 1996: 25.
136.
Developing a nationwide public servise advertising on STD syndromes / K.
Cabal [et al.]// 2 F Biag, 78-80 Polaris E, Jupiter, Ber – Air 2, Makati City 1200. 12
th World ATDS Conf Geneva, Jule 28 – Jule 3, 1998: 679.
137.
Defection of Chlamydia trachomatis in asemptomatic Women: relationship to
history, contraception and cervicitis /J. Bontis [et al.]// Department of Obstetrics and
Gynecology, Aristjtelian University of the Saloniki, Ady Contracept, 1994, Dec.: 10
(4): 309-315.
138.
Diagnosis of Chlamydia trachomatis infections in men and women by Festing
First – Void urine by Legase Chain Reactions/N. Сhernesky [et al.]//J.Clin
microbial, 1994, Nov, 32(11): 2682-85.
139.
Djajakusumah, T. Evaluation of syndromie patient management algorithm for
urethal disharge/ T. Djajakusumah // Dept of
Dermatol, Univ of
Antwerpen,
Belgium. Int Gongr STD, 12 th Meet I SSTDO, 14 th Red Meet I USII, 1977,
Seville, Spain, Progr 0, Abctr 1997 : 79.
140.
Does measured behavion chamnge reflect in STD /T. Peterman [et al.] // HTV
risk. 1600 Clifton Read NE F – 46, Atlanta,. Georgia 12 th World ATDS Conf
Geneva, Iune 28 – Iuly 3, 1998 : 232.
152
141.
Drew, R. Azithromycin – spectrum of activity, pharmacokinetics and clinical
application/R. Drew, H. Crallis // Pharmacother, 1992; 12:161-73.
142.
Dugmore, C. Pharmacoeconomics of single dose azithromycin therapy for
chlamydia infections / C. Dugmore,D. Day // Pfzee, Jns, NeW York, N.Y. 111 Jnt
Conf on the Macrolides, Azalides, Streptogramins, Lisbon, Portugal, Jan 24-26,
1996 –Abstr., 1996:27.
143.
Emergency unit care of sexually transmitted infections /R. Jarvis [et al.] //
Department of Senitourinary Medicine, Manchester Royal Jnbizmary, UK JNT J
STD AIDS, 1998 – Sep; 9 (9): 543 –544.
144.
European trends in gonorrhoeae/K. De Schryver [et al.] // Eurosuurveillance
Weekly, 2001 : 4.
145.
Evaluation of two clinical protocols for the management of women with
vaginal discharge in southern Thailand H Dept of Obctetrics – Gynecology, Faculte
of Med, Prince of Songkla Univ, Hat Yai, Songkla, thailand /Y. Chandeying [et al.]
// Sex Transm, Infect, 1988 – Iun : 74 (3) : 194-201.
146.
Evedence – based treatment guidelines for sexually transmitted infections
developed with and for female sex workers /F. Behets [et al.] // Tropical Medicint 8
c Jnternational Health 2003 ; 8 : 251-58.
147.
Fenton, K. 1 the European Surveilance of Sexually Transmitted Infections
(ESSTI). Network /K. Fenton, C. Lowndes // Recent treands in the epidemiology of
sexually transmitted infections in the European Union Sex Transm. Infect., 2004 :;
80: 255-263.
148.
Fould, G. Selection of dose regimes of azithromycin /G. Fould, R. Johnson //J.
Antimicrob Chemother., 1933 ; 31 :39-50.
149.
Garnett, S. Sexuall mixing patterns of patients attending STD Clinics /S.
Garnett //Sex Transm Dis, 1996; 23: 248-257.
153
150.
Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-
European countries. Part 1: gonorrhea, sampling, and microscopy for diagnosis. / A.
Savicheva [et al.] // Acta Medica Lituanica 2007; 4(1):65-74.
151.
Grgis- Vitek, M. Suphilis epidemic in Slovenia influenced by syphilis
epidemic in Russion Federation and ather newbyindependent states /M. GrgisVitek, M. Rogl-Butina // Inst. of Public Health of the Republic of Slovenia,
yubljana, Slovenia.Ikt , STD, IDS, 2002; 13 (Supl 2) : 2-4.
152.
Haddis, A. The cost effectiveness of azythromycin for Chlamydia trachomatis
infections in women/A. Haddis, S. Hillis, W. Kasler // Epidemiology Program
Office, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 30333, USA/
Sex Transm. Dis, 1995-Sep-Oct; 22 (5) : 274 –280.
153.
Hager ,W. Treatment of Metronidazole - Resistant Trisho monas vaginalis.
With. Tinidazole: Case Report of
Tree Patients/W. Hager, M. David // Sex
Transmit., Dis, 2004; 31 (6) : 343-345.
154.
Hanquet, G. IPN ID team. News on outbreak and infectious diseases. / G.
Hanquet // Available at W.W.W. eph. Igov. be / epidemio / epen / issue 19-25,
March, 2003: 15-17.
155.
Herzberg, A. Detection of Trichomonas vaginalis in endocervical and
ectocervical smears /A. Herzberg, J. Silver-man // Department of Pathology, East
Carolina University School of Medicine, Greenville, NC 27858 – 4354, USA.
Diagnost Cytopathol., 1996 May: 14(3); 273-276.
156.
Hoffmonn, S. The Laboratory surveillance system of chlamydia trachomatis
ana Neisseria gonorrhoeae infections in Denmark /S. Hoffmonn // Euro Surveill,
2001 ; 6: 86 –90.
157.
Hook, E. Syphilis control – a continuing challnge /E. Hook, R. Peeling // N.
Enge. I. Med., 2004 ; 351 (2) : 122-124.
154
158.
Hunt, L. Management of sexually transmitted disease by surgeons. Derbyshire
Royal Infirmary, Derby /L. Hunt, I. Nash, G. Dilke Wing // Ann R Coll Surg Engl.,
1998 – Sep ; 80 (5) : 356-358.
159.
Hunter, H. Epidemiologic and therapeutic data point to opportunities for
improved SND control /H. Hunter, M. Golden // W.W.W. medscape, con .
160.
In vitro evaluation of activitirs of azithromycin, clarithromycin and
sparfloxacin against Chlamydia trachomatis/I. Letevre [et al.] // Phatol Biol, 1993;
41-313-5.
161.
Ison, C. Ciprofloxacin as treatment for gonorrhoeae: surveolance of
susceptibiliy and emergence of resistange /C. Ison // Dep Med Microbial, JCSM et
St Marys, London, UK Int Congr STD 12t th Meet ISSTDR 8e 14 th Red Meet
IUSTI, 1997, Sville, Spain, Progr. 8e Abstr; 1997: 85.
162.
Jaffe, H. Selective mass treatment in a venerial disease control program / H.
Jaffe, D. Rice , R. Voigt // American Journal of Public Health, 1979; 69: 1187- 82.
163.
Johannes, Van Dam. Issuses in STD case management: where are we / Van
Dam Johannes //UNAIDS, Geneva, Switzeland, Int Cords STD 12
th
Meet ISSTDR
14th Red Meet IUSTI, 1997, Seville, Spain Progr 8e Abstr; 1977:77.
164.
Judlin, P. Genital mycoplasmas/P. Judlin // Gynecol. Obstet Fertil, 2003.-
Vol.31(11).- P.954-959.
165.
Kelly, K. Cellular immunity and Chlamydia genital infection: induction,
recruitment, and effector mechanisms/K. Kelly// Int. Rev. Immunol., 2003.Vol.
22.P.3-41.
166.
Kirsh, T. Disease surveillance in the ED : factors leading, to the umder
reporting of gonorrhoeae / T. Kirsh, R. Shesser, M. Barron // Departament of
Emerggence Medicine, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA.
Am. I. Emerg. Med., 1998 – Mar; 16 (2): 137-140.
167.
Kobal, B. Singl-dose azithromycin treatment: the right solution for un
complicated lower genital tract chlamydia infection /B. Kobal // University Medical
155
Centre Liubliana, Slovenia. III Int Conf on the Macrolides, Azalides 8e
Streptogramins, Lisbon, Portugal-Jan 24-26, 1996.- Abstr 1996 : 25.
168.
Kohl, P. Persistent urethritis: What to do /P. Kohl // Dept of Dermatol and
Venerol, Neukolln Hospital, 12351 Berlin, FRG. 6 th Congr EADV 1997 Dublin,
Irelana. Abstr IEADV, 1997; 9(1) : 529.
169.
Laporoscopy diagnosis of Chlamydial salpingitis using a tubal cytobrush /A.
Cianci [et al.] //Ferstil Steril., 1994; (61) 1: 181 –184.
170.
Lobro, M.-T. Interference of antibacterial agents with phagocytic functions:
immunomodulation or «immune-fairy tales»/ M.-T. Lobro // Clin Microbiol.
Rev,2000,13,615-660.
171.
Lowndes, C. Тhe
ESSTI (European Surveillance of STIs) Network.
Surveillance systems for S T I s in the European Unior: facing a changing
epidemiology /C. Lowndes, K. Fenton // Sex Trans. Infect., 2004; 80: 264 –271.
172.
Lowndes,
C. And
the
European Surveillance of Sexually Transmitted
Infections (ESSTI). /C. Lowndes, K. Fenton // Network, Surveillance Systems for
STIs in the European Union : Facing a changing epidemiology. Sex Trancm. Infect.
, 2004 ; 80:264 –71.
173.
Macrolide Resistange in Treponema pallidum in the United States and Irland.
/S. Lukehart [et al.] //N Engl. I. Med., 2004 ; 351 : (2) 154-158.
174.
Maintenance of STD control ina mining community following introduction
of a targeted intervention/E. Olivier [et al.] // In: Abstracts, International Society for
STD Research, Berlin, 2001 : 32 –34.
175.
Mardh, P. Notes
oncurrently
ised public health measures for sexually
transmitted diseases /P. Mardh // WNO Collaboration Centre for Sexually
Transmitted Diseas and their Complications, Uppsala
University, sweden. Sex
Transm. Dis., 1994 –MAG – Apr; 21 (2 Suppl) : 90-92.
176.
Mathews, C. The senstivity of syndromic management approach in detecting
sexually transmitted diseases in patients at a public health clinic in Capetown /C.
156
Mathews, A. Van Rensbirg, N. Coetzee // Centre for Epidemiological Research,
South Africa. S Afr. Med. I., 1998 –-Oct.
177.
Mils, W. Physicians practices and opinions regarding prenatal screening for
human immunodeficiency virus and other sexually transmitted diseases. Acute
Disease Epidemiology Section Minntsota / W. Mils, D. Martin, I. Bertrand //
Department of Health, Minneapolis 55440, USA, Sex Transm. Dis., 1998- Mart, 25
(3) : 169 –175.
178.
Mugrditchian, D. Innovative approaches to STD Control. In : G Dallabetta, M
Lada, R Lamptey, editors. Control of Sexually Transmitted Diseases: A Handbook
for STD Manages. Arlington B A : AIDSCAP / D. Mugrditchian, G. Dallabetta , R.
Lamptey // Family Health International, 1996:; 27-31.
179.
Mulvey, G. Sexually transmissible diseases – knowbgge and practices of
general practitiones in Victoria, Australia /G. Mulvey, M. Temple Smith, L. Keogh
// Centre for the studuy of Sexually Transmissible Diseases, Latrobe University,
Austtralia , Genitourin Med., 1997 – Dec; 73 (6): :533-537.
180.
Opportunity screening of genital infection met Chlamydia trachomatis under
the sexual activity evolving in Amsterdam Kostenteffectivite it sanal use in
screening bivrouwen /M. Postma [et al.] // Rijksinstitut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM), Centrum Volksgezondheid Toekomst. Verkenningen, Bithoven.
Ned. Tijdschr. Geneeskd.. 1999 – Mar 27 ; 143 (13) : 677-681.
181.
Over, M. HIV ifection and sexually tuansmitted disesases /M. Over, P. Piot //
In : Disease
Control
Prioritiers in Developing Countries. New York: Oxford
University Press ., 1993 : 47-49.
182.
Paavonen, J. Pelvic inflammatory diseases – agolal medical emergency/J.
Paavonen // Univ. of Helsinki, Finland. Int Congr STD, 12 th Meet ISSTD 14th Red.
Meet IUSTI, 1997 , Seville, Spain Progr Abst 1997: 72.
157
183.
Paavonen, J. Pelvic inflamatory disease From diagnosis to prevention /J.
Paavonen // Dept of Obstetrics and Gynecob, Univ of Helsenki;
Finland.
Dermatol. Clur., 1998 ; 16 (4) : 747-756.
184.
Paavonen, J. Cost-benefit
analysis of Chlamydia trachomatis screening
program /J. Paavonen // Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Helsinki, Findland, IUSTI Europ Congr 1998 on STDs and Genital Dermatol,
Goteborg, Sweden, 4-5 September, 1998 :23.
185.
Proude, E. Evaluation of a brief general practice – based intervention to
reduce STD (sexually transmitted disease) risk behavion among adults age a 18-25
years / E. Proude, I. Ward // CSAHS Needs Assessment and Health Outcomes Urit
(NAHOU) Locked Bag N 8 Newtown NSW 2042, Australia. 12 th World AIDS
Conf. Geneva, Iune 28 – Iuly.
186.
Reddy, P. The learning curve : health education in ST I clinic in South Africa
/P. Reddy, A. Meyer Weitz
// Medical Research Council, Health Promotion
Research and Development Tugerberg, Cape Town, South Africa. Soc. Sci. Med.,
1998 – Nov ; 47 (10) : 1445-1453.
187.
Renaudin, H. Comparative in vitro activity of azithromycin, clarithromycin,
erythromycin and lomefloxacin against Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma
hominis and Ureaplasma urealyticum/ H. Renaudin, C. Bebear
// Eur I Elin
Microbiol Infect Dis, 1999; 9: 838-41.
188.
Resistance of recent Neisseria Gonorrhoeae isolates in Nigeria and outcome
of singledose treatment with ciprofloxacin /J. Otubu [et al.] // Infection., 1992 ; 20
(6):339-341.
189.
Review of current evidence and comparison of
guidelines for effective
syphilis treatment in Europe/A. Porkes [et al.] // Int. I. STD a I DS, 2004 ; 15: 73 –
88.
158
190.
Ros, J. Is Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection:
implications for screening, testing, and treatment /J. Ros, J. Jensen // Sexually
Transmitted Infections 2006; 82 (4): 269-71.
191.
Senitourinary medicine services in the United King / T. Djuretic [et al.] //
Public Health laboratore Srvice Communicable Disease Surveillance Centre, 61
Colindale Avenue, London NW9 5 Fo, UK, I n t, ISTD ATDS, 2001- Sep.; 12 (9):
571-2.
192.
Single dose of azithromecin in the treatment of sexually transmitted diseases
in infertile and pregnant women/ V. Siminic [et al.] // Medical School University of
Zagreb, Chorvatia. PLIVA Pharmacuticals, Zagreb, Chorvatia III hit Conf on the
Macrolides, Azalides Streptogramins, Lisbon, Portugal, Jan 24-26, 1996 : Abst
1996:25.
193.
Stamm, W. Pathogenesis of pelvis Inflammatory diseases. Seatle, Washngton,
USA / W. Stamm // Int. Congr. STD 12th Meet ISSTDR8e14th Red Meet IUSTI,
1997 , Seville, Spain. Prog8e Abstr, 1997:72.
194.
STD clinics is an evolving health care environment Demographics, insurance
coverage, preferences for STD servicas, and STD morbidity / C. Celum [et al.]
//University of Wachington, Seattle USA. Sex Transm Dis, 1997 – Nov: 24 (10)
:599: 605.
195.
STD syndrome packets: improving syndromie management of sexually.
Transmitted diseases in developing countries / D. Wilkinson [et al.] // Centre for
Epidemiological Reserch in South Africa, Med Research Council, and Hlabisa
Hospital. Sex Trans Dis., 1999.- Mar; 26 (3) : 152-156.
196.
Steen, R. The use of
epidemiologic mass treatment and syndrome
menagement for sexually transmitted disease control / R. Steen, G. Dallabetta //
Family Heath International, Research Triangle Park, North Carolina, USA, Sex.
Transm. Dis., 1999 Apr ; 26 (4Suppfl) : S: 12-20; discussion S 21-22.
159
197.
Steen, R. Sexually transmitted infection control with sex workers: regular
screening and
presumptive treatment augment efforts to reduce risk and
vulnerability / R. Steen, G. Dallabetta // Reproductive Health Matters, 2003; 11 (
22) : 74-90.
198.
Stergachis, A. Roles for pharmacists in the
prevention and control
sexually transmitted disesases /A. Stergachis // Dept of Pharmacy,
of
School of
Pharmacy, Univ of Waschington, Seattle 98195, USA. Sex Transm. Dis., 1999 –
Apr; 26 (4 Suppl): S44-47: discussion S 48.
199.
Steep, R. The use of
epidemiologis mass treatment and syndrome
management for sexually transmitted disease control / R. Steep, G. Dallabetta //
Sexually Transm. Dis., 1999; 1\26 (4 / Suppl): S : 12 –S22.
200.
Surveillence of antibiotic resistance in Neisseria Gonnorrhoeae in The
Neitherlands, 1977-1995 / M. Van de Laar [et al.] //Department for Infections
Diseases Epidemiology, Natiomal Institute of Public Health and the Enviroment
Bilthoven, Netherlands. Genittourin. Med., 1997-Dec; 73 (6) ; 510-517.
201.
Syphilis: old problem, new strategy / L. Doherty [et al.] //BMI, 2002 ; 325 :
153-156.
202.
Systematic analysis of STD control: an operational model /P. Rao [et al.] //
Sexually Transmitted Infections, 1998 ; 74 (Suppl. l) : S 17 – S22.
203.
Targeted mass treatmernt for syphilis with oral azithromycin / M. Rekart [et
al.] // lanset, 2003 ; 361 : 313-14.
204.
Taylor Seeher, M. Risky sexual behavior among adolescent women / M.
Taylor Seeher, L. Rew // I. Soc. Peadiath. Nurs., 2000 =- Ian – Mar; 5 (1) : 15-25.
205.
Taylor – Robinson, D. A iourney yhrough time / D. Taylor – Robinson // St.
Marys Hospital, London, UK. Std in a Changing Europe, 13-15 April, 2000,
Rotterdam, The Netherlands. Abctracts.
206.
Temple Smith, M. Attitudes to taking a sexual history in general practice in
Victoria, Australia / M. Temple Smith, G. Mulvey , L. Keogh // Centre for the
160
Study of Sexually Trans. Diss., La Trobe Univi Sex Trans. Infect, 1999 .- Feb;
75(1) : 41-44.
207.
Thoumsin, H. L infection dos voies urinaires basses chez la femme. Donnees
recentes /H. Thoumsin, R. Lambotte // Department de Gyneggologie – Obstetrigue,
Universite de liege, CHR de la Citadelle, Liege. Belgigue, I Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris), 1993 ; 22(2);151-156.
208.
Treatment delay and reliance on
private physicians among patiens with
Sexually transmitted diseases in China/ K. Choi [et al.] // Univ. of California –San
Francisco, Center for AIDS Prevention Studies, 94105, USA. Int.
ISTD A I DS,
1999 – May: 10 (5) : 309-315.
209.
Van Doynhoven, Y. The epidemiology of Neisseria gonorrhoeae in Europe /
Y. Van Doynhoven // Microbes Infect, 1999 ; I A 55-6A.
210.
Van, Dyck. Increasing resistance of Neisseria gonorrhoeae in
central Africa / Dyck Van // Ins of Tropical M
west and
ed, Antwerpen, Belgium. Sex.
Trans. Dis., 1997, Jan: 24 (1) : 32-37.
211.
Van der Heyden, I. European Study Group. Trends in gonorrhoeae in nine
wersten European countries, 1991-6 / I. Van der Heyden, M. Catchpole, A. Paaget
Stroobant // Sex Trans. Infect, 2000; 76 : 110-6.
212.
Van Kersschaever, S. Trends in gonorrhoea and chlamydia in 10 European
networks of STD surveillance between 1991 and / S. Van Kersschaever, I. Van-der
Heyden, A. Sasse //
Scietific Inst. of
Health, Brussels,
Belgium. STD in a
Chabging Europe. 13-15 April., 2000, Rotterdam, The Netherland. Abctracts.
213.
Viberga, I. Characteristics of women at low risk of STI presenting with pelvic
inflammatory disease / I. Viberga, V. Odlind , G. Lazdane // Eur J Contracept
Reprod Health Care.- 2006.- 11:2:60-68.
214.
Visits to emengency departments for gynecologic disorders in the United
States, 1992 –1994 / K. Curtis [et al.] // Division of Reproductive Health, Nat Center
for Chronic Disease Prevention and Helth Promotion, Centers for Disease Control
161
and Prevention, Atlanta, Georgia 303 41 –371-7, USA. Obstel Gynecol., 1998 –
Iun; 91(6): 1007 –1012.
215.
Winceslaus, I. Sexually transmitted diseases and communications with general
Practitioners / I. Winceslaus, I. Blount, C. Gyer //
Dept. of Genitourinary,
Med.,Kent and Susses Hospital, Mount Ephruim, Tunbridge Wells, Kent. Sex Trans.
Infect , 1999 – Fef; 75 (1) : 45-48.
216.
Worm, A. Azithromycin in cervical mucous and plasma after a single 1,0 g
oral dose
/ A. Worm, A. Osterling // Departament of Dermato-Venerology,
Bispebierg University Hospital, DK-2400 Copenhagen, Dermark. Int Congr Clin
Dermatol., 2000, 28-31-May, 1996, Vancouver, Canada, Progr 8e Book Abstr.,
1996:168.
217.
Zimbabwe Harare in workers sex commercial Antimicrobial resistance in
gonococci isolated from patients and grow / P. Mason [et al.] // University of
Zimbabve Medical School, Harae. Int J. Antimicrobe Agents., 1977 – Jan; 9 (3) :
175 – 179.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
66
Размер файла
1 073 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа