close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

47

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ИМЕНИ ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
МУГУТДИНОВА
ЗАИРА ШАМСУТДИНОВНА
КОРРЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ГРАВИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ.
14.01.11 – «Нервные болезни»
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гехт Алла Борисовна
Научный консультант:
член-корр. РАН, д.м.н., профессор И.Б. Козловская
Москва 2014
2
Оглавление
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................ 2
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................... 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................. 11
1.1. Механизмы, лежащие в основе восстановления двигательных функций у
больных, перенесших ишемический инсульт. Реабилитация двигательных функций ....11
1.2. Оценка вертикальной устойчивости у больных с последствиями ишемического
инсульта ....................................................................................................................................17
1.3. Нейропсихологические нарушения у больных с последствиями ишемического
инсульта ....................................................................................................................................23
1.4. Использование лечебного костюма аксиального нагружения в лечении больных с
последствиями ишемического инсульта. ..............................................................................27
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ..................... 33
2.1. Общая характеристика больных ..................................................................................33
2.2. Общая характеристика методов исследования ..............................................................37
2.3. Компьютерная стабилометрия ........................................................................................40
2.4. Общая характеристика методов лечения........................................................................41
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХВ РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ........................................... 44
3.1. Динамика клинических показателей у больных в раннем восстановительном
периоде ишемического инсульта ...........................................................................................44
3.1.1. Больные ишемическим инсультом с выраженным неврологическим дефицитом..47
3.1.2. Больные ишемическим инсультом с неврологическим дефицитом средней степени
тяжести......................................................................................................................................53
3.1.3. Больные ишемическим инсультом с ограниченным неврологическим дефицитом.
...................................................................................................................................................60
3.2 Динамика нейропсихологических показателей у больных в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта .........................................................66
ГЛАВА IV. ДИНАМИКА СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА............................................................... 80
4.1. Клинико - стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у
практически здоровых лиц .....................................................................................................80
4.2. Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у
пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта ......................82
4.3. Анализ взаимосвязи полученных результатов ..............................................................88
Глава V.ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................. 99
ВЫВОДЫ .................................................................................................... 110
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................... 112
3
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... 113
ПРИЛОЖЕНИЯ.......................................................................................... 138
Приложение 1.........................................................................................................................138
Приложение 2.........................................................................................................................140
Приложение 3.........................................................................................................................146
Приложение 4.........................................................................................................................147
Приложение 5.........................................................................................................................148
Приложение 6.........................................................................................................................149
Приложение 7.........................................................................................................................150
Приложение 8.........................................................................................................................152
Приложение 9.........................................................................................................................154
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
ГБ – гипертоническая болезнь
ДПК – динамическая проприоцептивная коррекция
ДЦП – детский церебральный паралич
ИИ – ишемический инсульт
КТ – компьютерная томография
КСК – компьютерный стабилометрический комплекс
ЛК - лечебный костюм
ЛСМА – левая средняя мозговая артерия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОЦД – общий центр давления
ПИД - постинсультная депрессия
ПСМА – правая средняя мозговая артерия
СТГ – статокинезиограмма
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭНЭ – эластичные нагрузочные элементы
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Инсульт остается крайне важной медико - социальной проблемой,
поскольку является одной из наиболее важных причин инвалидизации,
в
большинстве
случаев
связанной
с
двигательными
нарушениями
(Гусев Е.И., 2001; Гусев Е.И., 2004; Дамулин И.В., 2001; Манвелов Л.С.
и соавт., 2004; Суворов Н.Б. и соавт., 1998).
Наиболее частые последствия инсульта представлены двигательными
расстройствами в виде параличей и парезов. Гемипарез в остром периоде
инсульта выявляется в 80-90% (Astrom M. Et al., 1993; Brunnstrom S., 1970).
Гемипарез
значительно
изменяет
моторику
пациента,
полностью
перестраивая двигательный стереотип. Считается, что реабилитационные
мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у 10%
отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта,
а у 10% реабилитационные мероприятия являются бесперспективными)
(Otte, A., 2001). Степень, характер и длительность восстановления
утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее
существенное
улучшение
в
состоянии
больных
под
действием
реабилитационных программ отмечается в первые шесть месяцев после
мозговой катастрофы, хотя не менее чем у 5% больных отмечается
улучшение в течение года (Беленький В.Е. и соавт., 1967; Brunnstrom S.,
1970). Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно
доcтигнуть в 47-76 % случаев (Brunnstrom S., 1970; Mizrahi J., 1989).
Кроме того, двигательные нарушения сопровождаются развитием
неустойчивости вертикальной позы (Ng K. C. et al, 1995), что часто является
причиной
падений (Gainotti G. et al., 1999) значительно ограничивая
функциональные возможности и снижая уровень социальной активности
больных (Лучихин Л.А., 1991).
6
В публикациях последних лет широко описаны стабилометрические
методы для изучения механизмов позного контроля и поддержания
устойчивой вертикальной позы у больных различными неврологическими
заболеваниями,
сопровождающимися
нарушением мышечного
тонуса:
детский церебральный паралич; рассеянный склероз; постинсультный
гемипарез; болезнь Паркинсона (Черникова Л. А., 1998; Черникова Л.А.,
2004, Bobath B., 1999; Holt P.R. et al. 2000).
При
проведении
стабилометрического
обследования
больных
ишемическим инсультом были выявлены изменения стабилометрических
показателей, оценивающих устойчивость вертикальной позы, но по данным
литературы оставалось не достаточно изученным влияние лечебного
костюма (ЛК) на выраженность неврологических нарушений (степень
пареза), асимметрию вертикальной позы, а также нейропсихологических
нарушений.
В настоящее время не вызывает сомнения, что ранняя активация
больных, расширение их двигательного режима способствует лучшему
восстановлению
утраченных
Кадыков А.С., 1991), а так же
функций
(Гусев
Е.И.
и соавт.,
2000;
существенно снижает риск осложнений
и в конечном итоге – летальности после инсульта (Karlsson, A. et al., 2000).
Но достаточно ограниченное время пребывания больного в стационаре
ставит перед клиницистами задачу поиска наиболее эффективных методов
лечения и реабилитации.
Наиболее важным направлением является сочетанное использование
двигательной реабилитации и фармакологического лечения (Hamrin E. et al.,
1982; Karlsson, A. et al., 2000). В литературе подробно описаны принципы
и методы, условия и показания к реабилитации постинсультных больных,
представлена динамика нейрофизиологических показателей, рассмотрены
медикаментозное лечение, методы физио – и кинезотерапии, психотерапия
этих больных, доказана высокая эффективность, экономичность и большая
социальная значимость их восстановительного лечения (Белова, А.Н., 2002;
7
Боголепов Н.К., 1971; Галанов Д.В., 2011; Козловская И.Б., 2000;
Стулин И.Д. и соавт. 2004; Трошин В. Д. и соавт., 2000; Annett, M.A., 1978;
Harburn K.L. et al., 1992). Вместе с тем, физические методы, применяемые
в лечении двигательных нарушений у этих больных, представлены
в
основном
различными
программами
лечебной
физкультуры
и физиотерапии.
Использование в медицине конверсионных технологий открыло
принципиально новые возможности в реабилитации больных ишемическим
инсультом с двигательными нарушениями (Гехт А.Б., 2001; Григорьев А.И.
и соавт. 2001; Гусев, Е.И. и соавт., 1999). Одним из перспективных методов
восстановительного лечения этой категории больных является метод
с использованием ЛК аксиального нагружения. Его отличие от всех других
видов кинезотерапии заключается в том, что в процессе занятий
в ЛК
обеспечивается одновременное включение в работу практически всех
мышечных групп (Барер А.С. и соавт., 1994; Козловская И.Б., 2000). При
этом
волевая
мышечная
работа
осуществляется
с
перемещением
(приближена к естественным условиям ходьбы), вовлекая тем самым
механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной
ориентировки (Вейн А.М., 2001). Благодаря значительному диапазону
регулировки ЛК реабилитационная программа формируется индивидуально,
исходя
из
клинических
особенностей
неврологического
дефицита
и функциональных возможностей каждого пациента (Барер А.С. и соавт.,
1994; Сологубов Е.Г. и соавт., 1995; Шварков С.Б. и соавт., 1996).
Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения клиникостабилометрического исследования у больных ишемическим инсультом, что
и определило цель настоящей работы.
Цель исследования
Изучение
динамики
клинико-стабилометрических
и
нейропсихологических нарушений у больных в раннем восстановительном
8
периоде ишемического инсульта в течение реабилитационного процесса
с применением ЛК аксиального нагружения.
Задачи исследования
1.
Провести
динамическое
клинико-неврологическое
исследование
двигательных функций с использованием количественных шкал у больных
ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.
2. Выполнить анализ когнитивного статуса у больных ишемическим
инсультом в процессе реабилитационного лечения с применением метода
динамической проприокоррекции.
3. Оценить выраженность и динамику депрессивных расстройств у больных
ишемическим
инсультом
в
процессе
реабилитационного
лечения
с применением метода динамической проприокоррекции.
4.
Выполнить нейрофизиологический анализ двигательных
с оценкой стабилометрических показателей в
расстройств
условиях применения
лечебного костюма аксиального нагружения.
Научная новизна
При использовании оптимизированной программы
двигательной
реабилитации с использованием метода динамической проприокоррекции
выявлена
наибольшая
у пациентов
степень восстановления двигательных функций
с выраженным неврологическим дефицитом по сравнению
с больными с неврологическим дефицитом средней степени и ограниченным
неврологическим дефицитом.
В результате проведенного динамического нейрофизиологического
обследования
ишемического
пациентов
инсульта
с
в
раннем
восстановительном
использованием
метода
периоде
компьютерной
стабилометрии подтверждена положительная оценка влияния занятий в ЛК,
установлены механизмы влияния на координаторную систему и выявлено
улучшение показателей статокинезиограммы.
9
Нейропсихологический анализ состояния больных ишемическим
инсультом в процессе восстановительного лечения с использованием ЛК
аксиального нагружения выявил также уменьшение проявления депрессии.
Практическая значимость
Использование
метода
динамической
проприокоррекции
с применением ЛК в программе реабилитации больных инсультом
способствует восстановлению двигательных функций главным образом
у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.
Динамический нейрофизиологический контроль с использованием
метода
компьютерной
стабилометрии
позволяет
оценить
состояние
и функциональные возможности пациента, а так же эффективность
восстановительного лечения.
При применении метода динамической проприокоррекции имеет место
положительная динамика нейропсихологических показателей.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Использование
ЛК
реабилитационных
аксиального
мероприятий
нагружения
способствует
в
комплексе
восстановлению
нарушенных двигательных функций и проявляется в улучшении
балльных клинико-нейропсихологических и нейрофизиологических
показателей.
2.
Комплексное нейропсихологическое тестирование с использованием
количественных
неврологическое
шкал
существенно
обследование
и
дополняет
позволяет
точнее
клиникооценить
психологическое состояние и функциональные возможности пациента
в процессе реабилитационных мероприятий в ЛК.
10
3.
Динамическая
оценка
вертикальной
позы
с
помощью
стабилометрических показателей в сопоставлении с клиническими
признаками двигательных нарушений дает объективную информацию
о клинико-нейрофизиологических изменениях в процессе занятий
в ЛК у больных ИИ.
Внедрение в практику
Полученные
результаты
исследования
внедрены
в
работу
неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №12 ДЗМ г. Москвы, используются
при подготовке лекций и докладов, в педагогическом процессе на кафедре
неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.Н. Пирогова Министерства здравоохранения РФ.
11
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Механизмы, лежащие в основе восстановления двигательных
функций у больных, перенесших ишемический инсульт. Реабилитация
двигательных функций
При ишемическом инсульте очаговый неврологический дефект
является клиническим отражением зоны пораженной ткани, формирующийся
через несколько часов, нередко весьма выраженный. В ряде случаев
восстановление после перенесенного инсульта наступает спонтанно. Однако,
в большинстве случаев необходимы активные лечебные мероприятия.
Наиболее
важным
направлением
мероприятий,
направленных
на улучшение восстановления после инсульта, является воздействие
на биологические адаптивные механизмы (Боголепов Н.К., 1975). Среди этих
механизмов следует особо выделить восстановление функционирования
нейронов и активацию нейрональных путей, частично сохранившихся
в условиях острой ишемии. На клеточном уровне имеет значение
восстановление синаптической передачи и регенерация аксонов и дендритов
(Гусев Е.И. и соавт., 2004; Дамулин И.В., 2003; Hamrin E. et al., 1982;
Karlsson, A. et al. 2000).
Возможность обратимости повреждений тел нейронов, аксонов
и глиальных элементов в значительной мере определяется сроками от начала
заболевания (Ткачева Г.Р., 1964). Поэтому как можно более ранняя
медикаментозная терапия инсульта, направленная на сохранение нейронов в
зоне ишемической полутени (пенумбры), определяет более благоприятный
прогноз заболевания, в том числе и в отношении степени восстановления
утраченных вследствие инсульта функций. Еще одним механизмом,
влияющим на степень восстановления, является диашиз (Бурцев Е.М.
и соавт., 1998; Гехт А.Б., 2001; Дамулин И.В. и соавт., 2005). Под диашизом
понимается транссинаптическая функциональная деактивация, возникающая
на
расстоянии
от
очага
поражения
вследствие
непосредственного
12
повреждения путей или нарушения модулирующего влияния различных
нейротрасмиттерных
систем
(серотонинэргической,
допаминергической
и др.) (Дамулин, И.В., 2003; Dubois B., 2000). Поэтому теоретически
и практически обоснованным является коррекция этой функциональной
деактивации анатомически сохранных отделов
центральной нервной
системы.
Частичная сохранность
нейронов в
периинфарктной зоне или
в непосредственно поврежденных проводящих путях может обеспечивать
восстановление
утраченных
функций.
Результаты
экспериментальных
исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых
осталось
сохранными даже
10-20%
структурных
элементов,
могут
восстановить свое функционирование практически до нормального уровня.
В этой связи необходимо отметить, что для возникновения пирамидных
симптомов, в частности, типичных постинсультных позных расстройств
с характерной флексией руки, необходимо поражение более чем 80%
волокон кортикоспинального пути (Niam S. Et al., 1999).
Дальнейшее
восстановление
после
инсульта
утраченных
неврологических функций также возможно, однако оно определяется иными
механизмами,
связанными
со
структурной
и
функциональной
реорганизацией центральной нервной системы, обозначаемыми термином
«пластичность» или «нейропластичность» (Гусев Е. И., 2001; Черникова,
Л.А. и соавт. 2000; Abreu В.С., 1995; Brunnstrom S., 1970; Hamrin E. et al.,
1982; Mizrahi J. et al., 1989).
Под
пластичностью головного
мозга обычно
понимается
его
способность к компенсации структурных и функциональных расстройств при
органическом поражении. Анатомической основой пластичности является
реорганизация
кортикальных
отделов,
увеличение
эффективности
использования сохранившихся структур и более активное использование
альтернативных нисходящих путей (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Paillex, R.,
2005). Cледует заметить, что этот процесс реорганизации начинается уже
13
в острую фазу инсульта (Гудкова В.В. и соавт., 2005; Дамулин, И.В., 2007;
Netz, J. et al., 1997). Если раньше при изучении процессов пластичности
основное внимание уделялось корковым структурам, то в настоящее время
считается, что процессы пластичности могут осуществляться на разных
уровнях – как корковых, так и субкортикальных. Одним из доказательств
этого является тот факт, что лучшее восстановление после инсульта
отмечается при сохранности метаболической активности в области таламуса,
а также структур, обеспечивающих связи базальных ганглиев с лобными
отделами (Dubois B. et al., 2000).
В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях
показано, что в активизации механизмов нейропластичности решающая роль
принадлежит афферентации, возникающей с паретичных конечностей при их
целенаправленной и интенсивной тренировке, что
и обеспечивается
роботизированными системами (Koivisto K. Et al. 1993).
В настоящее время различают кратковременную функциональную
(обратимую) пластичность, связанную с изменениями в эффективности или
силе
синаптических
соединений,
и
структурную
пластичность,
обусловленную изменениями в организации или в количестве синаптических
соединений и лежащую в основе обучения и памяти (Гусев Е.И. и соавт.,
2004).
После инсульта в восстановлении утраченных функций, в последнее
время, особое значение придается увеличению активности церебральных
структур, располагающихся ипсилатерально по отношению к пораженной
стороне тела (Carey L.M. et al., 2002; Car JH, 1980; Hamrin E. et al., 1982;
Mizrahi J. et al., 1982, Niam S. et al., 1997), хотя не все считают эти изменения
клинически значимыми (Nieboer A. P. et al., 1998). Анатомической основой
двигательной компенсации за счет ипсилатеральной стороны являются
не перекрещенные вентральные кортикоспинальные пути (Dubois B. et al.,
2000). Считается, что эти не перекрещенные волокна составляют до 15% от
всего кортикоспинального тракта. Одной из особенностей вентральных
14
кортикоспинальных путей является то, что они наиболее тесно связаны
со спинальными мотонейронами, иннервирующими аксиальную мускулатуру
и проксимальные отделы конечностей (De Hart M. et al., 2004).
В эксперименте, поставленном Dijkhuizen, R.M. и соавт. (Dobkin B.H. et al.,
2000) было показано, что активация соответствующих зон противоположного
полушария отмечается уже на 3-й день после инсульта и продолжается до
14-го дня, затем она начинает снижаться, а параллельно этому снижению
активизируются
периинфарктные
Экспериментальные
Результаты
данные
зоны
находят
пораженного
клиническое
клинико-электрофизиологических
полушария.
подтверждение.
и
клинико-
нейровизуализационных исследований убедительно свидетельствуют о том,
что восстановление после перенесенного полушарного инсульта может
происходить за счет интактного противоположного полушария – даже без
восстановления функций пораженных корковых зон (Nadeau S. et al., 1997).
Однако имеются данные, не подтверждающие клинического значения
активации соответствующих зон противоположного полушария (Nieboer A.P.
et al., 1998).
Перечисленные теоретические посылки имеют и важное практическое
преломление. Ранее считалось, что одной из целей реабилитации больных
перенесших инсульт, является применение методик, в которых основной
акцент делался на использовании непораженных конечностей с целью
большей независимости пациентов в повседневной жизни (Столярова Л. Г.,
1978). При этом на пораженные конечности сколь - либо значительная
нагрузка не оказывалась. В настоящее время доказано, что активизация
пораженных
конечностей
непосредственно
влияет
на
процессы
функциональной церебральной реорганизации и таким образом способствует
лучшему восстановлению неврологического дефекта (Chen Sea M-J. Chen Sea
M-J., 1993; Karlsson, A. et al., 2000; Paillex, R. et al., 2005). Наиболее важным
и актуальным в области реабилитации является восстановление не только
стандартных показателей двигательной активности, а по возможности
15
формирование
и
восстановление
физиологичного
паттерна
ходьбы
(Шварков С.Б. и соавт., 1997; Dennis M. et al., 2000).
Длительная (более 28 дней) проприоцептивная стимуляция у больных
с инсультом, которая осуществляется путем совершения пассивных
движений,
сопровождается
повышением
активности
сенсомоторной
и дополнительной моторной коры по данным функциональной МРТ
(Tikhomirov Ye. P., 2001).
Эффект
комбинированного
применения
периферической
электростимуляции нервов пораженной конечности с электромагнитной
стимуляцией головного мозга у больных с последствиями ишемического
инсульта, показал более благоприятные условия для восстановления
моторных функций и установкой лучших условий для реабилитации больных
(Paolucci S. et al., 1999).
В острейшем периоде
ишемического инсульта мышечный тонус
в паретичных конечностях чаще снижен, однако в течение 2-3 дней он
повышается, приводя, в конечном счете, к характерной позе с повышением
тонуса в аддукторах и флексорах руки и аддукторах и экстензорах ноги (Otte
A., 2001). Невыраженные изменения в двигательной сфере в виде некоторого
снижения мышечной силы и оживления рефлексов могут отмечаться
и на ипсилатеральной стороне (Olney S.J. et al., 1991). В реабилитационном
периоде вначале происходит восстановление движений в проксимальных
отделах, а затем – в дистальных (Gordon W.A. et al., 1997). Обычно при
инсульте соответствующей локализации слабость в верхней конечностях
возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и, как правило,
восстановление нормальных двигательных функций в гемипаретичной руке,
происходит хуже, чем в ноге. Одним из объяснений этому является то, что
функциональное восстановление в руке включает не только регресс
в мышечной слабости, но также восстановление способности к выполнению
тонких скоординированных движений. В отличие от этого, функциональное
восстановление в ноге, что проявляется восстановлением ходьбы, может
16
протекать даже при незначительном или умеренном нарастании мышечной
силы (Danneskiold-Samsoe B. et al., 1984; Dodd K. J. et al., 1998). Кроме того,
успех реабилитационных мероприятий в руке может, в значительной мере
ограничен из-за присоединения изменений в плечевом суставе и связанном
с этим возникновением боли (Устинова К.И., 2001).
Вероятность
восстановления
двигательных
функций
в
руке,
уменьшается, если плегия отмечается сразу вначале заболевания, а также
в случае, если через 4 недели от начала заболевания не происходит
восстановления
хватания рукой. Однако, примерно
у 9% больных
с выраженным парезом в руке в остром периоде заболевания в последующем
можно добиться удовлетворительного восстановления, а у 70% пациентов,
у которых отмечается некоторое улучшение двигательных функций
в течение первых 4 недель от начала заболевания, в последующем отмечается
полное или значительное восстановление двигательных функций в руке
(Белова, А.Н., 2002).
Исследование, проводимое с помощью двусторонних выполнений
заданий на приборе обучения руки при звуковой инструкции (BATRACbilateral arm training with rhythmic auditory cueing), позволяющее движениями
перемещать мишень в горизонтальной плоскости на экране по принципу
обратной связи в течение 6 недель, показало улучшение моторной функции
на стороне гемипареза (Andersen G., 1995).
Основные мероприятия в реабилитации пациентов, перенесших
инсульт,
заключаются
использовании
в
комбинированном
медико-социальных
и
мероприятий,
координированном
направленных
на восстановление физической, психологической и профессиональной
активности больных. При проведении
реабилитационных мероприятий
важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что
позволяет при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей
адаптации (Массион Ж., 1985). В настоящее время не вызывает сомнений,
то что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем
17
ни
возраст,
ни
и
соматических
постинсультного
наличие сопутствующих
заболеваний,
дефекта,
не
ни
инсульту
неврологических
значительная
являются
выраженность
признаками,
абсолютно
исключающими эффективность реабилитационных мероприятий (Дамулин,
И.В., 2003). Степень, характер и длительность восстановления утраченных
вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное
улучшение в состоянии больных отмечается в течение первого года после
развития заболевания (Белова, А.Н., 2002).
Необходимо принимать во внимание и то, что имеются существенные
различия между «мышечной слабостью» и «восстановлением функции» нередко пациенты даже с выраженным гемипарезом, не претерпевшим
существенного
уменьшения
после инсульта,
могут при проведении
адекватных реабилитационных мероприятий передвигаться в пределах
квартиры (Fellows, S.J. et al., 1993). В большинстве случаев восстановление
двигательных функций достигает своеобразного «плато» примерно через
3
месяца
после
развития
инсульта,
а функциональное
улучшение
продолжается до 6-12 месяцев (Gordon W.A. et al., 1997). Еще одной
проблемой является наличие сенсорных расстройств у пациентов, что в ряде
случаев может приводить к столь же существенной бытовой дезадаптации
даже в отсутствие значительных постинсультных двигательных нарушений
(Pablo C. et al., 2009). При этом наличие сенсорных нарушений, как
считается,
является
неблагоприятным
прогностическим
фактором
последующего восстановления двигательных функций (Nelles G. et al., 1999).
1.2.
Оценка
вертикальной
устойчивости
с последствиями ишемического инсульта
у
больных
Изучение механизмов поддержания вертикальной позы у больных
с гемипарезами представляет особый интерес, поскольку до сих пор
не
установлены
механизмы,
обеспечивающие
биомеханическое
18
взаимодействие между здоровыми и паретичными конечностями при
различных условиях двигательной активности (Гудкова, В.В., 2006).
В основе возникновения нарушений устойчивости вертикальной позы
у больных с различными заболеваниями ЦНС лежат разные причины
и механизмы. Так, известно, что у больных со спастическими гемипарезами
нарушается устойчивость при стоянии (Dijkhuizen R.M. et al., 2001).
Существуют разные точки зрения о причине позных нарушений. По мнению
многих авторов, нарушение контроля вертикальной позы у больных
с постинсультными гемипарезами связано с асимметрией сил опоры
паретичной и непаретичной ног (Устинова К.И. и соавт., 2000; Bohanon R.W.,
1995). Однако A. Shumway-Cook и соавт. (1998) показали, что асимметрия
позы у больных с гемипарезами не всегда приводит к нарушению позной
устойчивости. К. И. Устиновой (2001) установлено, что характер колебаний
ОЦД в основном определяется повреждением механизмов сенсорного
контроля движений, а позная асимметрия – повреждением эфферентного
звена обеспечения движений. Выявлено также, что повышение мышечного
тонуса ограничивает радиус колебаний ОЦД, увеличивая тем самым
«жесткость» тела больного и препятствуя проявлению компенсаторных
реакций, обеспечивающих устойчивость у больных с гемипарезом (Устинова
К.И., 2001).
Mizrahi J et al. (1989) при сравнении устойчивости вертикальной позы
у больных с ишемическим поражениям головного мозга с устойчивостью
у здоровых лиц выявлено, что кривая перемещения центра давления,
отражающая суммарный вектор абсолютных величин, горизонтальных,
силовых компонентов, действующих на обе ноги, была значительно больше
у больных перенесших инсульт, чем у здоровых лиц.
Оценка вертикальной устойчивости с помощью стабилометрического
обследования у больных с лакунарным инсультом с локализацией в стволе
головного мозга, показала наличие центральных механизмов нарушения
системы управления позы (Neau J.P. et al., 1998).
19
Предполагается также, что нарушения равновесия могут быть вызваны
дефицитом соматосенсорной информации, поступающей от паретичной
конечности (Jack D. et al., 2001; Eng J.J., 2002). Некоторые авторы связывают
неустойчивость у больных с гемипарезами с нарушениями коррекции позы
в ответ на изменение положения тела, что проявляется в одних случаях
нарушением временной последовательности мышечных ответов на потерю
равновесия (Жученко Т.Д., 1995; Folstein MF. et al., 1975), а в других –
недостаточным
включением
различных
мышц,
обеспечивающих
поддержание вертикальной позы (Харченко Е.П и соавт., 2006).
Что касается взаимосвязи между клиническими факторами и позной
устойчивости
у
больных
с
постинсультными
гемипарезами,
то в исследованиях R.W. Bohannon и соавт. (1987) не было выявлено какойлибо
зависимости
между
и возрастом больных,
степенью
нарушений
вертикальной
латерализацией очага поражения,
позы
давностью
заболевания, тогда как K.L. Harburn и соавт. (1992) предполагают,
что состояние позного контроля зависит от степени спастичности,
эмоционального тонуса больного и периода реабилитации (Гурфинкель В.С.
и соавт., 1995). В работе Л.А. Черниковой Л.А. (1998)были выявлены
корреляции между скоростью движения ЦД и состоянием глубокой
чувствительности в дистальном отделе паретичной ноги, а также состоянием
нейродинамики
психических
процессов
и
степенью
психического
напряжения.
По-прежнему
спорно предположение о том, что нарушение позы
и возникающая при этом неустойчивость у больных, перенесших инсульт,
возможно,
оказывают
отрицательное
влияние
на
восстановление
двигательных функций (Kelly P. et al., 2009). Проводимые исследования
в этом направлении ограниченны и достаточно убедительных подтверждений
этому предположению еще нет (Keenan M.A. et al., 1984). Довольно часто,
наблюдаемая у больных нестабильность вертикальной позы, встречается
в 73% случаев (Kase C.S. et al., 1998), приводит к падению и появлению
20
страха перед возможным падением, вследствие чего у больных снижается
двигательная активность, нередко возникают депрессии (Манвелов Л.С.
и соавт., 2004).
В работе Abreu В.С. (1995), посвященной изучению влияния
спонтанного и произвольного движения на постуральный контроль,
установлено, что у больных, перенесших
инсульт, непроизвольные
движения приводят к более значительному нарушению стабильности позы,
чем произвольные движения. К проявлениям нарушения постурального
контроля относят временные расстройства рекрутирования постуральных
мышечных групп, уменьшение способности выдерживать толерантные
статические нагрузки, уменьшение способности стабилизировать положение
таза
во
после
латеральных
смещений,
увеличение
колебаний
фронтальной плоскости, а также асимметрию позы,
тела
связанную
со смещением центра давления (Horac F.B., et al., 1997).
Высказано мнение о том, что асимметрия вертикальной позы
в значительной степени усиливает нарушение походки у больных,
перенесших ишемический инсульт, в связи с чем некоторыми применялись
терапевтические методы, направленные на коррекцию распределения массы
тела между здоровой и паретичной ногой с целью улучшения походки таких
больных (Carr L.J., 2000).
Проведение статической стабилометрии у больных с последствиями
ишемического
инсульта
с
применением
электромиографии
показало
вовлечение в двигательный ответ мышц-антагонистов и уменьшение
активации мышц туловища (Campbel F.M. et al., 2001).
В работе Устиновой К.И. (2000) , выполненной на билатеральной
платформе, показано, что наличие асимметрии позы снижает скорость
и навык ходьбы и уменьшает функциональные возможности больного.
В этой же работе, как и в исследованиях других авторов (Carson A.J. et al.,
2000)
показано,
что
устойчивость
в основном состоянием проприоцепции.
вертикальной
позы
обусловлена
21
В
появлении
асимметрии
позы
большое
значение
придается
уменьшению сенсорной информации от паретичной ноги и чувствительным
нарушением, приводящим к частичной дезориентации в пространстве.
В вертикальном положении тело
постоянного
перераспределения
человека неустойчиво
мышечного
тонического
вследствие
напряжения
различных (антигравитационных) групп мышц (Коган О. В., 1988). Сложные
рефлекторные
механизмы
(статические
рефлексы),
участвующие
в удержании равновесия, включают функции многих анализаторов (глубокое
мышечно-суставное чувство, вестибулярный аппарат, зрительный анализатор
и др.) (Гехт А.Б., 1993; Davies P. M., 1990).
Способность сохранять равновесие, как одно из важнейших условий
жизнедеятельности
человека,
рассматривалась
исследователями
еще
в 17 веке. Основоположником постурографии (науки, исследующей
состояние позно-тонических, или постуральных рефлексов, обеспечивающих
поддержание определенного положения в пространстве всего тела и его
частей в норме и при патологии) считается итальянский врач и физиолог,
один из виднейших представителей ятромеханики Джованни Борели. В 1682
году в своей книге «De motu animalum» он посвятил отдельную главу
физиологическим и биомеханическим аспектам удержания тела человека
в вертикальном положении и описал наблюдавшиеся при этом малейшие
колебания.
Исследование устойчивости человека при стоянии в клинику впервые
ввел Romberg (1851). Однако существенными недостатками пробы Ромберга
являлись получение лишь качественной оценки статического равновесия
без
учета количественных параметров от субъективных ощущений,
обследующего (Слива С.С. и соавт., 1993).
Как известно, поддержание равновесия при стоянии - процесс
динамический. Тело стоящего человека совершает не всегда явно заметные
колебательные движения в различных плоскостях около некоторого среднего
положения (Григорьев А.И. и соавт., 1973). Колебания, характеризующиеся
22
амплитудой, частотой, направлением, а так же средним положением
в проекции на плоскость опоры и являются чувствительными параметрами,
отражающими состояние различных систем, включенных в поддержание
вертикальной позы (Григорьев А.И. и соавт., 2001; Bloem B.R., 1990).
В
целом
стабилометрию
подразделяют
на
статическую,
представленную тестами на оценку равновесия в условиях спокойного
стояния на неподвижной платформе и динамическую, при которой
исследование проводится в изменяющихся внешних условиях.
В последние годы получили распространение исследование баланса
в условиях моделирования различных возмущающих условий, при которых
стабилометрическая платформа вместе со стоящим на ней пациентом, может
совершать движения по заданным направляющим с различной скоростью,
останавливаться, совершать наклоны на определенное количество градусов
во фронтальном и сагиттальном направлении, с визуальнм изменением
внешнего пространства, когда зрительно модулируется ситуация падения
или
перемещения
в
пространстве,
при
отсутсвии
сигналов
от проприоцептивного и вестибулярного аппаратов «тест сенсорной
организации» (Сологубов Е.Г. 1997), стимуляционные пробы при которых
постуральные
мышцы
подвергаются
воздействию
вибрации
(Shumway-Cook A., 2000).
Применяются тесты, направленные на частичное искусственное
снижение
потока
проприоцептивной
афферентации,
для
чего
на стабилометрическую платформу помещается коврик из мягкой пенистой
резины или полимера с аналогичными свойствами, при этом значительно
снижается импульсация от механорецепторов давления на подошвенной
поверхности стоп, которые имеют существенное значение для коррекции
колебаний тела (Беленький В.Е. и соавт., 1967). Показано, что в таких
условиях меняется реакция со стороны механорецепторов подошвы
и суставных рецепторов, а деятельность рецепторов мышц остается прежней
(Niam S. et al., 1999). Как метод исследования функции равновесия,
23
проприоцептивной системы, зрительного
анализатора,
вестибулярного
аппарата и других функций организма, связанных с поддержанием
равновесия, стабилометрия находит применение во многих областях
медицины как неспецифический индикатор функционального состояния
нервной системы (Кондратьев И.В. и соавт., 1998; Horak F.B., 1997).
При проведении лечения возможности стабилометрии расширяются
от контрольно-диагностических до реабилитационных, что позволяет
благодаря чувствительности метода оценить эффективность проводимой
терапии (Кондратьев И.В., 1998).
1.3. Нейропсихологические нарушения у больных с последствиями
ишемического инсульта
К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере,
возникающим после инсульта
и влияющим на социальную реадаптацию
и качество жизни больных, относится постинсультная депрессия (ПИД).
В 1980 Labi MLC et al. описали депрессию как одно из возможных
осложнений инсульта. Интерес к данной проблеме обусловлен высокой
частотой развития данного осложнения после инсульта. По данным разных
авторов частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25% до
79%. Большинство исследователей считает, что депрессия – закономерное
последствие инсульта, наблюдаемое в острой и затем в течение 2-3 лет
(Badke M.B. et al., 1987; Diamond P. T. et al., 1995; Kligyte I., 2003; Ramasubbu
R. et al., 1998). Причем важно отметить, что ее развитие возможно как
в ранние, так и в поздние сроки после инсульта. Однако единого мнения
о течении депрессии и ассоциированных с нею факторов пока нет.
Некоторые авторы полагают, что риск развития депрессии выше при
левополушарных инсультах (Astrom M., 1993).
Эта гипотеза не находит
подтверждения и в систематизированном обзоре A. J. Carson и соавт. (2000).
В настоящее время основной интерес представляет не вопрос локализации
24
поражения мозга при депрессии, а психологические модели (Garland S.J.
et al., 2003).
Наиболее четко симптомы, характеризующие большую депрессию,
проявляются в интервале между подострым и восстановительным периодом
после инсульта (Ramasubbu R., 1998). У 2-3% больных наблюдаются
депрессивные симптомы без депрессивного настроения («маскированная
депрессия»).
Показано, что с возрастом повышается частота так называемых
«малых» депрессий. При этом, отмечено сокращение количества первичных
эндогенных депрессий и рост вторичных симптоматических (Концевой В.А.,
1975).
Постинсультная депрессия связана с увеличением риска последующей
смертности (Murrel S.A., 1983). В работе Everson S.A. et al., основанной на
анализе 6676 случаев, были представлены убедительные эпидемиологические
данные
о
значительной
связи
между
депрессивным
синдромом
и смертностью от инсульта.
Показано также, что депрессия оказывает негативное влияние
на продолжительность восстановительного периода и функциональной
реабилитации (Kozlovskaya I.B., 2001; Pohjasvaara T. et al., 1998; Starkstein
S.E., 1988). По данным Stroke Data Bank (USA) развитие постинсультной
депрессии приводит к гораздо более значимым нарушениям активнос ти
повседневной жизни (Rubio K.B., 1995).
Отмечалось, что у больных, страдавших постинсультной депрессией,
степень
функциональной
независимости
была
значительно
ниже
(Diamond P.T., 1995).
Постинсультная депрессия связана с тяжестью инсульта, общим
плохим восстановлением и невозможностью возвращения к работе (Netz J.
et al., 1997). К важным факторам, которые ассоциированы с депрессией,
относят тяжесть инсульта, степень инвалидности и нарушения функций
(Bes A.A. et al., 1988; Kwakkel G. et al., 2002).
25
В тоже время показано, что интеллектуальное снижение после
инсульта не зависит от наличия депрессии (Kauhanen M., 2009).
Этиология
развития
постинсультной
депрессии
представляется
комплексной и до конца не ясна (Guekht A.B., 2001). Одним из основных
вопросов, остающихся спорным до настоящего момента, является связь
между локализацией очага поражения
и развитием постинсультной
депрессии (Netz J. et al., 1997).
Ряд
работ
посвящен
связи
между
депрессией,
локализацией
и размерами очага поражения, возникающего при инсульте (Shubert D.S.,
1992; Starkstein S.E., 1988). Однако эти же авторы (Morris P.L. et al. 1996)
подчеркивают,
что
депрессия
развивалась
чаще
среди
больных
с левополушарными поражениями, что могло быть связано с различными
нейротранситтерными ответами правого и левого полушарий при их
повреждении. Starkstein S.E. et al. (1987) выявили значительную корреляцию
между тяжестью депрессии после перенесенного инсульта и близостью очага
к фронтальному полюсу у левополушарных больных. При правополушарных
поражениях прослеживалась связь с развитием эйфории (Бабенкова С.В.,
1971).
Работы в этом направлении Robinson R.G. et al., связывали
постинсультную депрессию с латерализацией очага, но более поздние работы
показали, что внутриполушарная локализация очага более важна в этиологии
депрессии. Беспокойство чаще связано с локализацией в коре, в то время
как депрессия больше связана с подкорковой локализацией. У пациентов
с правосторонней локализацией очага чаще возникют депрессивные
проявления при поражении париетальной коры.
Больные с очагами в левых передних отделах мозга (как корковых,
так и подкорковых) имеют значительно большую частоту и тяжесть
расстройств настроения, чем при любой другой локализации очага
(Karlsson A., 2000). Развитие депрессии имеют строгую корреляцию
с очагами в левой лобной доле. Эти находки показывают, что локализация
26
очага имеет существенное значение в нарушениях регуляции настроения
больного и развития депрессии (Singh A. et al., 2000).
Ряд
авторов
полагают,
что
развитие
депрессии
не
зависит
от локализации очага поражения (Alex EQ van Delden et al., 2009).
Проведенный Carson A. J. et al. (2000) анализ 143 работ, освещавших связь
развития постинсультной депрессии и локализации очага поражения
(особенно в передних отделах левого полушария), не позволил ученым
прийти к однозначному заключению.
В тоже же время, рядом исследователей показана тесная взаимосвязь
развития
депрессии
с
возрастом,
образованием,
наличием семьи
и состоянием здоровья, при этом развитие инсульта занимает ведущее
положение (Nagahori T., 2004).
Восстановление настроения и уменьшение выраженности симптомов
депрессии согласуется с физическим статусом пациентов (Barbusoni P. et al.,
1996). На корреляцию степени функциональных расстройств с развитием
депрессии указывает также Sinyor D. et al. (1986). По мнению (O`Brien C.F.,
1996) основным фактором развития депрессивных симптомов является
ограничение активности, развившееся после инсульта.
Многие авторы полагают, что постинсультная депрессия чаще
развивается у женщин (Anderson TP. et al.; Kwakkel G. 2002).
Постинсультная депрессия чаще развивается у лиц с высоким уровнем
образования (Paolucci S., 1999), что вероятно, связано с большей
осведомленностью в ситуации, знаниях о реальных последствиях инсульта
в профессиональной, социальной и семейной активности.
Также остается неясной связь депрессии с возрастом. Ряд авторов
полагает, что развитию постинсультной депрессии в большей степени
подвержены молодые больные или больные старшей возрастной группы
(Dennis M. et al., 2000; Paillex, R. et al., 2005). В других работах эта
корреляция отрицается (Ng K. C., 1995).
27
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S., 1983) и шкала
депрессии Бека (Beck A.T. et al., 1961) являются субъективными и широко
используются у больных перенесших
кровообращения.
Также для
острое нарушение мозгового
диагностики постинсультной депрессии
используются шкала Гамильтона (Hamilton M., 1967).
Показано, что частота депрессии не снижается даже через год после
перенесенного инсульта, при этом она значительно ниже у больных
и их родственников, получавших помощь по реабилитационным программам
(Kotila M., 1998). Schwartz J.A. et al. (Schwartz J.A. et al., 1993) считают,
что депрессия или расстройства настроения должны рассматриваться как
составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт
(Shubert D.S., 1992).
1.4. Использование лечебного костюма аксиального нагружения
в лечении больных с последствиями ишемического инсульта.
Ранняя активация больных, расширение их двигательного режима
способствует лучшему восстановлению утраченных функций, а так же
существенно снижает риск осложнений и в конечном итоге – летальности
после инсульта (Боголепов Н.К., 1975; Виленский Б.С., 1995; Dobkin, B.H.
et al., 2000; Johanson B., 1993). Двигательная реабилитация, а так же
фармакологическое лечение, является успешным сочетанием в лечении
больных с последствием ИИ (Bruno A. et al, 2002; Hallett M., 2001). Ряд
исследователей описали принципы и методы, условия и показания
к
реабилитации
постинсультных
больных,
было
рассмотрено
медикаментозное лечение, методы физио – и кинезотерапии, доказана
высокая эффективность, экономичность и большая социальная значимость
их восстановительного лечения (Демиденко И.А., 1989; Коган О. В., 1989;
Матова, М.А., 1983; Черникова Л.А., 2008).
Ранее физические методы, применяемые в лечении двигательных
нарушений у больных с последствиями ИИ, были представлены в основном
28
различными
комплексами
(Семенова К.А.,
2000).
лечебной
Одним
из
физкультуры
наиболее
и
физиотерапии
важным
направлением
современных принципов лечения больных с последствиями ИИ, является
использование в медицине конверсионных технологий, которые открыли
принципиально новые возможности в реабилитации (Барер А.С. и соавт.,
1994; Григорьев А.И. и соавт., 2001; Григорьев А.И. и соавт., 2000; Гусев
Е.И. и соавт., 2000; Гусев Е. и соавт., 2001; Пирогова Н.А., 1988;
Семенова К.А., 1997).
Использование лечебного костюма (ЛК) аксиального нагружения
отличается от всех других видов кинезотерапии (Tikhomirov Ye., 2001).
В процессе занятий обеспечивается одновременное включение в работу
практически всех мышечных групп (Барер А.С. и соавт., 1998; Барер А.С.
и соавт., 1972; Барер А.С. и соавт., 1973). Мышечная нагрузка в ЛК
осуществляется с перемещением (приближена к естественным условиям
ходьбы) вовлекая тем самым механизмы поддержания вертикальной позы,
баланса и пространственной ориентировки (Вейн А. М. и соавт., 2001;
Вялкова А.Б., 2003; Семенова К.А., 1998). Устройство костюма позволяет
регулировать
формируется
ЛК,
благодаря
индивидуально,
чему реабилитационная
исходя
из
клинических
программа
особенностей
двигательного дефицита и функциональных возможностей каждого пациента
(Вейн А.М. и соавт., 2000; Гусев Е.И., 2001; Корольков И.А. и соавт., 2004).
В
космической
медицине
проводилось
изучение
влияния
микрогравитации (невесомости) и гипокинезии на организм человека
(Бернштейн Н. А., 1966; Гурфинкель В.С., 1965; Козловская И.Б., 2000).
Действие
ЛК
связывают
с
на проприоцепторы мышц и суставов,
непосредственным
воздействием
в результате чего оказывается
«одновременное» корригирующее воздействие афферентным вестибуло–
проприоцептивным потоком на центральные структуры двигательного
анализатора (Барер А.С., 1973; Шварков С. Б. и соавт., 1996; Шенкман Б.С.,
2000). Двигательная афферентация оказывает выраженное активизирующее
29
влияние на мозг, обеспечивая уровень его тонического состояния.
В исследованиях проведенных в ГНЦ «ИМБП» РАН показано, что поток
проприоцептивных стимулов изменяет функциональные свойства нейронов,
способствуя их превращению в полимодальные нейроны и обеспечивая
как их повышенную восприимчивость к стимулам различной сенсорной
и биологической модальности. Одновременно улучшается трофика тканей,
находящихся под нагрузкой, оказывается влияние на сердечно–сосудистую
систему, систему внешнего дыхания и вестибулярный аппарат (Козловская
И.Б., 2000). Кроме того, установлено, что контролируемые обратными
связями направленные двигательные нагрузки приводят к значительному
увеличению числа активно функционирующих синапсов в структурах,
связанных с центральными механизмами двигательной регуляции. Эти
данные, по–видимому, могут убедительно свидетельствовать о процессах
активации
центральных
нейронных
образований
и
о
структурной
перестройке микросистем при использовании ЛК (Козловская И.Б., 1976;
Крыжановский Г. Н., 2001; Bonita R., 1988; Johansson B.B., 1993; Otte A.,
2001).
Конструкция ЛК способствует коррекции сложных локомоторных
актов
составляющих
ходьбу,
путем
усиления
проприоцептивной
афферентации от суставов, связок и мышц за счет системы эластичных
нагрузочных элементов (ЭНЭ), которые распределены в соответствии
с топографией антигравитационных мышц туловища и конечностей (мышц–
антагонистов) (Козловская И.Б., 2000).
К настоящему времени имеется
значительный опыт применения ЛК в реабилитации больных с поражением
центральной нервной системы. Результаты исследований показывают,
что применение ЛК у больных ДЦП сопровождается динамической
перестройкой функциональных систем мозга: происходит уменьшение
степени межполушарной асимметрии, увеличение частоты основного ритма
и нормализация его распределения по полушариям (Яворский А.Б. и соавт.,
1997; Яворский А.Б. и соавт., 1998). Занятия в ЛК сопровождаются
30
нормализацией регуляции вертикальной устойчивости и позы (Немкова С. А.
и совт., 2000; Сологубов Е.Г. и соавт. 1995), изменениями функционального
состояния нейромоторного аппарата и интеллектуальных функций (Немкова
С.
с
А.
и соавт.,
использованием
2000).
Система
медико–социальной реабилитации
динамической проприокоррекции (ДПК) у детей
с последствиями черепно–мозговой травмы сопровождается улучшением
стабилометрических
показателей,
характеристик
интеллектуальных
походки,
пространственно–временных
функций
и
повышением
способности к самообслуживанию (Немкова С.А., 2004).
Создание нагрузки на скелетно–мышечный аппарат с компенсацией
недостатка
физической
активности
и
увеличение
сопротивления
при выполнении движений – корригирует исходные асимметрии позы
и ограничивает избыточные степени свободы
нижних конечностей
и туловища. Возможность искусственного формирования и закрепления
правильного двигательного навыка послужила основой для разработки
нового ЛК для реабилитации двигательных нарушений вследствие инсульта
и последствий ЧМТ (Вейн А. М., 2001; Корольков И.А., 2004; Шварков С. Б.
и соавт., 1996). Конструкция ЛК
расположенными
ЭНЭ,
что
полностью раздельная, со свободно
дает
возможность
для
различного
их распределения и создания разнонаправленной нагрузки.
По
результатам
комплексного
клинико–нейрофизиологического
исследования, у больных ИИ в раннем восстановительном периоде
с локализацией очага в полушариях большого мозга занятия в ЛК
сопровождаются уменьшением выраженности пареза и спастического
гипертонуса, при этом более выраженная динамика клинических показателей
наблюдается при средней степени тяжести инсульта и при инсульте
с ограниченными последствиями. Применение ЛК, по результатам магнитной
стимуляции вызывает заметное улучшение функционального состояния
центральных проводящих путей у больных ИИ – в виде уменьшения времени
31
центрального моторного проведения и увеличения амплитуды Мс–ответа
(Галанов Д.В., 2011).
Реабилитационные мероприятия с ЛК у больных ИИ в позднем
восстановительном и резидуальном периодах так же сопровождаются
уменьшением
неврологического
дефицита.
Кроме
того,
отмечено,
что у больных с низким мышечным тонусом, нарушениями поверхностной
и глубокой чувствительности, вегетативно–трофическими расстройствами
двигательные функции восстанавливаются реже. Большее клиническое
улучшение происходит у больных с левополушарной локализацией инсульта,
вне зависимости от размера очага, степени выраженности двигательного
дефекта и афатических нарушений (Вейн А. М. и соавт., 2001; Вейн А. М.
и соавт., 2000).
В реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона при использовании
ЛК
методом
магнитной
стимуляции
отмечена
нормализация
функционального состояния нейромоторного аппарата, что сопровождалось
изменением нейрофизиологических показателей в виде уменьшения общей
длительности и амплитуды Мс–ответа
в тесте фасилитации (Гехт А.Б.
и соавт., 2006; Серкин Г.В., 2002; Guekht A.B., 2001).
Таким образом,
по
результатам клинико–нейрофизиологических
исследований,
использование
динамической
перестройкой
ЛК
сопровождается
мозговых
систем
комплексной
преимущественно
ответственных за выполнение произвольных движений и поддержание
вертикальной позы. Кроме того,
особенность
воздействия
ЛК
на
необходимо
отметить
психическую
сферу
уникальную
пациентов
с двигательными нарушениями. В процессе лечения пациенту отводится
основная (активная) роль и ни один из тренажеров не формирует
у пациентов такие положительные мотивации, как заинтересованность
в занятиях, преодоление боязни падения, настрой на выздоровление,
обретение уверенности в своих силах. Методика применения ЛК объединяет
в себе наиболее комплексный немедикаментозный подход к лечению
32
двигательных нарушений и определяется рядом факторов: создание
аксиальной нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с увеличением
проприоцептивной
афферентации,
что
патогенетически
обосновано
у больных с гипокинезией; стимуляция физической активности пациента,
ускорение восстановления нарушенных функций и утраченных навыков;
коррекция нарушений походки и позы; ограничение гипермобильности
суставно–связочного аппарата и предотвращение вегетативно–трофических
изменений;
противодействие
патологической
установке
стопы
парализованной конечности; увеличение объема движений и уменьшение
мышечного тонуса без снижения мышечной силы паретичных конечностей
(в отличие от антиспастических препаратов), а также предупреждение
резкого повышения мышечного тонуса в ответ на физические упражнения,
за счет более равномерного распределения нагрузки; положительное
воздействие на мотивации пациента; благодаря широкому диапазону
регулировок предоставляется возможность индивидуально формировать
реабилитационную программу с учетом клинических
особенностей
двигательных расстройств пациента (Вялкова А.Б., 2003; Григорьев А.И.
и соавт., 2001; Гусев, Е.И., 2003; Tikhomirov Ye. P., 2001). Применение ЛК
позволяет значительно повысить эффективность
реабилитацию больных
с двигательными нарушениями, способствует восстановлению нарушенных
функций и улучшению качества жизни больных.
Метод ДПК физиологичен и позволяет моделировать естественные
условия
ходьбы, безопасен, позволяет сократить сроки лечения, может
применяться в стационарных и амбулаторных условиях (Вейн А.М. и соавт.,
2001; Шварков С.Б. и соавт., 1996).
33
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
Всего было обследовано 93 пациента в возрасте от 31 до 71 лет с
диагнозом - последствие ишемического инсульта (ранний восстановительный
период) ишемический инсульт с локализацией очага в полушариях головного
мозга. Больные находились на стационарном лечении в неврологических
отделениях
ГКБ
№12
г.
Москвы.
Клинико-нейрофизиологическое
обследование проводилось на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ
ВПО
«Российского
университета
им.
национального
Н.И.
Пирогова»
исследовательского
Министерства
медицинского
здравоохранения
Российской Федерации.
Группы сопоставимы по полу, возрасту, наличием факторов риска
развития ИИ, стороне локализации ишемического очага, патогенетическому
характеру, степени тяжести пациентов. Обе группы получали одинаковую
стандартную терапию (гипотензивную, сосудистую, антиагрегантную).
В основную группу вошло 50 (54%) пациента, которые помимо стандартной
терапии
получали
курс
восстановительного
лечения
методом
ДПК
с применением ЛК аксиального нагружения с нагрузкой (натяжением
эластичных элементов). Контрольную группу составили 43 (46%) пациента,
которым так же проводились занятия в лечебном костюме, но без нагрузки
(без натяжения эластичных элементов), для исключения потока афферентной
информации, находящейся под нагрузкой. Так же, для сравнительного
анализа стабилометрических показателей было обследовано 20 практически
здоровых лиц без патологии ЦНС, сопоставимых по полу и возрасту
с пациентами основной и контрольной групп, не имеющих нарушений
со стороны опорно-двигательного аппарата, вестибулярного и зрительного
анализаторов.
34
Распределение пациентов по трем возрастным группам согласно
классификации ВОЗ: молодого возраста (до 44 лет), среднего (от 45 до 59
лет) и пожилого (свыше 60 лет) представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1. Распределение больных по возрасту
Количество
больных
Основная
группа.
Контрольная
группа.
Здоровые
испытуемые
До 44-х лет
45-59 лет
Свыше 60 лет
2 (4%)
27(54%)
21(42%)
0
22(51%)
21(49%)
0
7(35%)
13(65%)
Всего.
50
43
20
Средний возраст пациентов в основной группе составил 58,98 ±7,24,
в контрольной 59,86±8,72, здоровые испытуемые – 57,69 ± 7,5 лет.
Из 111 человек было 57 мужчин, 56 женщин. Распределение
пациентов по полу в различных клинических группах представлено
в таблице 2.2
Таблица 2.2. Распределение больных по полу в различных клинических
группах.
Пол
Основная Контрольная Здоровые
Всего
испытуемые
Мужчины
27 (54%)
23 (54%)
11 (55%)
61
Женщины
23 (46%)
20 (46%)
9 (45%)
52
Этиологическим фактором инсульта в основной и контрольной группе
у 40 (49%) больных являлась гипертоническая болезнь, у 17 (21%) –
атеросклероз,
у
24
(30%)
–
сочетание
гипертонической
болезни
с атеросклерозом. Распределение факторов риска в основной и контрольной
группах представлено в таблице 2.3.
35
Таблица 2.3. Распределение
и контрольной группах
Факторы риска
факторов
риска
в
основной
Основная
Контрольная
Гипертоническая болезнь
35(80%)
26(84%)
Сахарный диабет
13(30%)
9(29%)
Гиперхолестеринемия
42(95%)
25(81%)
Курение
11(25%)
7(23%)
Употребление алкоголя
3(7%)
3(10%)
Инфаркт миокарда
3(7%)
3(10%)
Стенокардия напряжения
15(34%)
9(29%)
Аритмия
5(11%)
6(19%)
У 42 (56%) пациентов – локализация ишемического очага в левой
каротидной системе, у 33 (44%) – правая каротидная система.
Таблица 2.4 Сторона поражения ИИ в основной и контрольной
группах
Сторона
Правая каротидная
система
Левая каротидная
система
Основная
Контрольная
22(44%)
19 (44%)
28(56%)
24 (56%)
Таблица 2.5. Патогенетические отличия инсульта в основной
и контрольной группах
Группы
ATS
KS
Основная
40 (80%)
10 (20%)
Контрольная
34 (79%)
9 (21%)
36
Группы патогенетически сопоставимы. В основной группе клиническая
картина соответствовала преимущественно атеросклеротическому характеру
развития заболевания, как и в контрольной группе.
Таблица 2.6. Распределение пациентов в основной и контрольной
группах исходно в зависимости от выраженности неврологического
дефицита
Степень неврологического
дефицита, n (%)
Выраж. неврологический
дефицит, n (%)
Невр. Дефицит средней степени
выраженности, n (%)
Ограниченный неврологический
дефицит, n (%)
Основная
Контрольная
19 (38%)
16 (37%)
26 (52%),
23 (54%),
5 (10%)
4 (9%)
В неврологическом статусе у всех больных наблюдались двигательные
нарушения
в
виде
гемипарезов
различной
степени
выраженности.
В основной группе грубый гемипарез отмечен у 19 (38%) больных
умеренный у – 26 (52%), легкий у – 5 (10%) больных. В контрольной группе
грубый гемипарез у 16 (39%), умеренный – 23 (54%), легкий – 4 (9%).
По шкале Lindmark все пациенты имели суммарный балл от 280 до 434
баллов (средний балл составил 362,6). 35 пациентов были с выраженными
нарушениями двигательных функций (тяжелый инсульт), средний балл по
шкале Lindmark составил у них 343,76 балл. 48 пациентов были с инсультом
средней тяжести, средний балл по шкале Lindmark составил у них 369,27
балл. 8 пациентов имели ограниченные последствия ишемического инсульта,
средний балл по шкале Lindmark составил у них 413 баллов.
Повышение мышечного тонуса по спастическому типу в сгибателях
и пронаторах предплечья, в сгибателях кисти и пальцев, в разгибателях
голени и подошвенных сгибателях стопы определялось у всех пациентов.
При этом выраженное повышение мышечного тонуса отмечено у 12 (13%),
37
умеренное у 36 (40%), легкое у 43 (47%) больных. Расстройства
поверхностных видов чувствительности на стороне пареза наблюдались
у 34 (42%) больных. Нарушение глубоких видов чувствительности
не наблюдалось.
Учитывался объем ишемического очага, который измерялся в мм3.
Средний размер ишемического очага в общей популяции (n=93) составил
21,9 ± 3,5 мм3. В основной группе средний размер ишемического очага был
22,09 ± 4,18 мм3, в контрольной 20,37 ± 3,7 мм3. С лакунарным инсультом
был 1 пациент.
2.2. Общая характеристика методов исследования
Клинико-неврологическое
и
нейрофизиологическое
исследование
проводилось по составленной на каждого больного реабилитационной карте,
включающей паспортную часть, жалобы, анамнез, данные общего осмотра,
динамическую оценку неврологического статуса с применением бальных
количественных шкал, протоколы нейрофизиологических и дополнительных
методов исследования (Приложение 1.).
Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой
схеме (Гусев Е.И. и соавт., 1988) с детальной оценкой общемозговых
и менингеальных симптомов, состояния черепных нервов, двигательной,
чувствительной сферы, вегетативной нервной системы.
У всех больных для определения степени нарушения позы, объема
движений, мышечного тонуса, чувствительности
Lindmark,
применялась шкала
(Lindmark B., Hamrin E.,1988), строение которой позволяет
проводить детальную количественную оценку нарушений неврологического
статуса с учетом функциональных возможностей больного, в особенности
для контроля эффективности проводимой терапии. Шкала включает в себя
ряд
подшкал,
причем
величина
балльной
оценки
максимальна
при нормальной функции. Подшкала А характеризует способность больного
к выполнению активных движений в руке и ноге, В – способность
38
к выполнению быстрых переменных движений, С – подвижность больного,
D – равновесие, учитывается способность больного самостоятельно
преодолевать вызванную ретропульсию, Е и
глубокой
чувствительности,
F
–
состояние поверхностной
подвижность
в
суставах,
и G – выраженность болевых ощущений в суставах. Интегральная оценка
состояния здорового испытуемого – 446 баллов. Результаты детального
клинико-неврологического
обследования
больных
в
раннем
восстановительном периоде позволили установить, что тяжелому течению
заболевания с выраженной
очаговой неврологической симптоматикой
соответствует оценка по шкале В.Lindmark
менее 349 баллов, инсульту
средней тяжести – 345-404 балла, инсульту с ограниченными последствиями
405-446 балла (А.Б.Гехт, 1993) (Lindmark В., 1988). (Приложение 2).
Оценка функционального статуса больного проводилась с помощью
«Шкалы
повседневной активности –
Barthel Index»
(Mahoney F.I.,
Barthel D.W., 1965), который отражает способность больного принимать
пищу, ванну, умываться, одеваться, контролировать тазовые функции,
пользоваться туалетом, переходить с кровати на стул, передвигаться,
подниматься
по
лестнице. Сумма баллов, соответствующая
полной
независимости в повседневной жизни, равна 100 баллам. (Приложение 3).
С целью объективизации тяжести состояния, выраженности очагового
неврологического дефицита и оценки динамики показателей использовали
балльную шкалу NIH (Brott T., 1989). (Приложение 4).
Степень
функциональной
независимости
при
передвижении
определялась по классификации «Функциональная категория ходьбы»
(Perry J., 1995). (Приложение 5).
Для всех больных с целью диагностики и оценки тяжести когнитивных
нарушений были использованы: шкала оценки психического статуса
Mini Mental State Examination (Folstein M. et al., 1975). (Приложение 6).
Краткая Шкала Оценки Психического Статуса (MMSE) является
наиболее распространенным в настоящее время тестом, предназначенная
39
для скринингового исследования когнитивных функций (Folsten M., 1975),
позволяет приблизительно оценить ориентировку, речевые функции, память,
концентрацию внимания. Также данный тест может не выявить отклонений
при
умеренном
когнитивном
интеллектуальным
уровнем
дефекте
(Захаров
лиц
с
В.В.,
исходно
высоким
Большинством
2003).
исследователей сумма баллов, равная 26-27 рассматривается как показатель
умеренных когнитивных расстройств (Одинак М.М., 2006). В баллах
оценивались основные показатели когнитивных функций (из максимально
возможного для каждого задания балла вычитается
число сделанных
больным ошибок), затем определяется суммарный балл, который может
составлять от 0 до 30. Более высокий суммарный балл свидетельствовал
о более высокой сохранности когнитивных функций. Суммарный показатель
22 балла (и ниже)
является критерием наличия у пациента деменции.
(Folstein M. F., 1975).
Так же для оценки когнитивных нарушений применялась шкала
Батарея лобной дисфункции. Батарея лобной дисфункции (БЛД), (B. Dubous
et al., 1999г.) - считается обязательной для проведения при наличии
признаков
цереброваскулярного
заболевания
и
позволяет
оценить
способность к обобщению, беглость речи, выраженность инертности
движений
(динамический
праксис),
внимание,
т.е.
ориентирована
на выявление дизрегуляторных расстройств. Результат теста в 12 – 16 баллов
соответствует легкой лобной дисфункции и может иметь место при наличии
у пациента умеренных когнитивных расстройств (УКР) (Захаров В. В., 2003;
Одинак М.М., 2006). (Приложение 7).
Степень тяжести депрессивных расстройств оценивали с помощью
госпитальной шкалы тревоги и депрессии, а также шкалы депресс ии Бека.
(Приложение 8). Шкала депрессии Бека позволяет выявить ограниченный
набор
наиболее значимых симптомов депрессии и наиболее часто
предъявляемых пациентами жалоб. Шкала включает в себя 21 категорию
симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений,
40
соответствующих
специфическим
проявлениям/симптомам
депрессии.
Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада
симптома в общую степень тяжести депрессии. (Beck А. Т., 1961).
Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 вопросов,
7 из них измеряют уровень тревоги, и ещё 7 - уровень депрессии
(Приложение 9.). Преимущество теста - скорость заполнения (в большинстве
случаев для получения результатов требуется не более 2 минут).
Из недостатков можно отметить слабую чувствительность: "Госпитальная
шкала" регистрирует относительно высокие, так называемые клинические,
уровни тревоги и депрессии, и не реагирует на более слабые эмоции. Тест
незаменим в случаях, когда нужно быстро получить ответ на вопрос: "Есть
ли у тестируемого клинически повышенный уровень тревоги и/или
депрессии?". Результаты оцениваются следующим образом: цифры до 7
баллов включительно считаются нормальными, от 8 до 10 баллов указывают
на субклинически выраженный уровень показателя, 11 баллов и выше
обозначают клинически выраженную тревогу или депрессию. (Zigmond A. S.,
1983).
2.3. Компьютерная стабилометрия
Для оценки состояния устойчивости вертикальной позы использовался
компьютерный
Всесоюзным
стабилометрический
комплекс
Научно-исследовательским
(КСК),
разработанный
институтом
медицинского
приборостроения. Компьютерный стабилометрический комплекс состоит их
стабилометрической платформы, регистрирующей перемещение проекции
ОЦД, компьютера с монитором, позволяющим визуализировать траекторию
перемещения ОЦД и программного обеспечения, с помощью которого
рассчитываются
скоростные,
амплитудные,
временные
и
другие
характеристики колебаний проекции ОЦД.
Принцип действия КСК основан на определении и регистрации
текущих координат проекции общего центра массы
тела человека
41
на площадь опоры и отображения их результатов на экране монитора.
Комплекс обладает высокой точностью регистрации, так как учитывается
влияние антропометрических данных (массы, роста испытуемого) на процесс
измерения. Исследования проводились при спокойном стоянии на платформе
при различных сенсорных условиях: при открытых и закрытых глазах.
Проводился тест Ромберга Европейский вариант, продолжительность каждой
пробы составляла 30 сек., чередуя открытые, закрытые глаза 3 раза.
Обследование на стабилометрической платформе проводилось 1 и 10 день
лечения с ЛК.
Устойчивость
вертикальной
позы
оценивалась
по
следующим
показателям:
1) Площадь
статокинезиограммы
-
амплитудный
показатель
характеризующий величину колебаний ОЦД во фронтальном и сагиттальном
направлении.
2) Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости - показатель
асимметрии вертикальной позы, который отражает степень смещения ОЦД
во фронтальном направлении.
2.4. Общая характеристика методов лечения
Метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием
коррегирующего
костюма
аксиального
нагружения
разработан
отечественными учеными в ГНЦ «ИМБП» РАН. Механизм действия
костюма основан на коррегирующем воздействии потока афферентной
информации, поступающего в ЦНС.
Костюм
эластических
и
нижних
состоит
из
синтетической
тяг-амортизаторов,
конечностей.
оболочки
располагающихся
Система
эластических
топографическое распределение антигравитационных
и нижних конечностей (мышц-антагонистов).
и
продольных
вдоль
тяг
туловища
воспроизводит
мышц туловища
42
Метод является физиологичным, так как
мускулатура
туловища,
а
дистальные
фиксируется только
отделы
конечностей
имеют
значительную степень свободы. Тяги-амортизаторы имеют затяжные ленты
с нанесенной шкалой, предназначенной для большего или меньшего
натяжения, что обеспечивает возможность создания не только осевой
(вертикальной) нагрузки мышц туловища и ног, но и изменение позы,
включая создание необходимых углов в наиболее крупных суставах, а также
сгибание и разгибание, повороты туловища, что приводит в свою очередь
к снижению патологических синергий мышц-антагонистов с последующей
нормализацией координации движений.
При этом осевая нагрузка вдоль
позвоночника и нижних конечностей остается неизменной. Всего 22 тяги:
4 нагрудные (по 2 справа и слева), 4 наспинные (по 2 справа и слева),
10 поясных, вокруг тазобедренных суставов (по 5 справа и слева,
4 из которых сзади и 1 спереди), 4 тяги в области голеностопного сустава
(по 2 с каждой стороны), которые закрепляются на поясе костюма, а также
имеют
крепления
к
наплечникам,
к
поясу
и
мягким стременам,
охватывающим стопы.
В состав костюма также входят штрипки, позволяющие фиксировать
стопы при ходьбе, обеспечивающие широкую возможность индивидуальной
коррекции и максимальное лечебное воздействие в комплексе с костюмом,
но
возможно
необходимым
также
применение
условиям
–
другой
жесткая
обуви,
фиксация
соответствующей
стопы,
легкость,
гигроскопичность.
Костюм одевался на хлопчатобумажное белье (пижама, спортивный
костюм). Первые 1-2 сеанса осуществлялся индивидуальный подбор
оптимального терапевтического режима афферентного воздействия. Затем
проводилось
10
и
более
сеансов
с
постепенным
продолжительности ходьбы от 20 минут до 1 часа.
увеличением
43
Основными критериями отбора больных являлись: 1) двигательные
нарушения в виде гемипареза, позволяющие самостоятельное передвижение
(допускалось передвижение с опорой); 2) ранний восстановительный период
первичного полушарного ишемического инсульта; 3) возможность начала
занятий с 14-21 дня от развития инсульта после стабилизации общего
состояния; 4) отсутствие грубых когнитивных функций; 5)желание пациента
получать лечение с ЛК.
В проведенном исследовании противопоказаниями к применению
лечебно-нагрузочного костюма явились: 1) соматические заболевания
в
стадии декомпенсации
(острый
инфаркт
миокарда,
нестабильная
стенокардия, злокачественные новообразования и другие); 2) нарушение
функции тазовых органов; 3) грубые нарушение равновесия (мозжечковые
атаксии, объемные процессы головного мозга и другие); 4) отсутствие
полноценного
контакта
с
больным
(выраженные
интеллектуально-
мнестические нарушения); 5) острые инфекционные заболевания.
Для расчета данных использовалась программа «Statistika 7.0 for
Windows». Статистическая обработка полученных данных проводилась
с использованием непараметрических критериев: при сравнении двух
независимых групп – критерий Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых
связанных
проводился
групп
с
–
критерий
использованием
Вилкоксона.
коэффициента
Корреляционный
ранговой
анализ
корреляции
т-Кендалла. Достоверность сравнения групповых показателей принимали
на уровне значимости 0,05.
по-видимому, з
44
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХВ РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
3.1. Динамика клинических показателей у больных в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта
Всего обследовано 93 пациента, 52 (56%) мужчин и 41 (44%) женщины,
в возрасте от 31 до 71 лет (средний возраст 59,5 ±7,24) в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта с локализацией очага
в каротидном бассейне, подтвержденный методами визуализации (КТ или
МРТ головного мозга).
Таблица № 3.1. Общая характеристика больных
Основные характеристики
Количество больных (n, %) - 93
1.Возраст,
От 44 до 68 лет;
МSD.
59,4  9,14.
2.Пол:
Мужчины
50 (54%)
Женщины
43 (46%)
3.Сторона поражения
Правая каротидная система
41 (44%)
Левая каротидная система
52 (56%)
4.Пациенты с депрессией по шкале
Бека
Да
65 (69,9%)
Нет
28 (30,1%)
0-9 баллов (норма)
28 (30,1%)
10-15 баллов (легкая)
33(35,5%)
16-19 баллов (умеренная)
32 (34,4%)
45
5. ГШТД
Тревога
Да
73 (78,5%)
Нет
20 (21,5%)
Норма (0-7 баллов)
20 (21,5%)
Субклиническая (8-10 баллов)
33 (35,5%)
Клинически выраженная (11-21 балл)
40 (43%)
Депрессия
Да (субклиническая 8-10 баллов)
43 (46,2%)
Нет (норма 0-7 баллов)
50 (53,8%)
Тип инсульта
ATS
50 (53,8%)
KS
43 (46,2%)
Степень неврологического дефицита, n
(%) по шкале Линдмарк
Выраженный
неврологический 35 (37,6%)
дефицит (>345 баллов)
Неврологический
дефицит
средней 49 (52,7%)
степени выраженности (345-404)
Ограниченный
неврологический 9 (9,7%)
дефицит (<405 баллов)
Одним из направлений данного исследования явилось изучение роли
метода ДПК в динамике клинических симптомов с применением балльной
шкалы оценки неврологического дефицита Lindmark, функционального
статуса больного «Шкалы повседневной активности – Barthel Index», шкала
– NIH. Для оценки состояния функции передвижения использовалась шкала
определения функциональной категории ходьбы Perry.
46
Клинический и нейрофизиологический анализ степени тяжести
двигательных нарушений проводился в 3-х группах, а все больные при
первичном обследовании на 2-3 неделе от развития инсульта по тяжести
неврологического дефицита были условно разделены на клинические
подгруппы в соответствии с общим баллом оценки по шкале Lindmark:
I - инсульт с выраженным неврологическим дефицитом (средний балл <345
баллов), II – инсульт с неврологическим дефицитом средней степени тяжести
(средний балл от 346-402 балла), III – инсульт с ограниченным
неврологическим дефицитом (>405 баллов).
Основную группу составили 50 пациентов - 28 (56%) мужчины
и 22 (44%) женщины. Из них у 52 (56%) больных очаг находился в левом
полушарии головного мозга, среди них мужчин было 24 (46%), а женщин
28 (54%). У 41 пациентов очаг находился в правой каротидной системе,
среди них мужчин было 19 (46%), а женщин 22 (54%) человек. Средний балл
по шкале Lindmark составил 368,56 ± 25,61 баллов; по шкале NIH –
7,36 ± 0,85 баллов; Barthel Index – 74,4 ± 9,46 баллов; шкала Perry –
3,52 ± 0,64 баллов. При разделении пациентов на группы по шкале Lindmark,
выраженный неврологический дефицит отмечался у 19 (38%) больных,
неврологический дефицит средней выраженности
у
26 (52%) больных,
ограниченный неврологический дефицит у 5 (10%) больных.
В контрольной группе было 43 пациента - 24 (56%) мужчин и 19 (46%)
женщин. Из них 19 (44%) больных очаг находился в правом полушарии
головного мозга, среди них мужчин было 8 (42%), а женщин 11 (26%).
У 24 (56%) очаг находился в левой каротидной системе, среди них мужчин
было 13 (54%), а женщин 11 (46%) человек. Средний балл по шкале Lindmark
составил 369,6±29,4 баллов; по шкале NIH – 7,1 ± 1,4 баллов; Barthel Index –
75,48 ± 7,68 баллов; шкала Perry – 3,61 ± 0,62 баллов. По шкале Lindmark
в контрольной группе, выраженный неврологический дефицит отмечался
у 16 (39%) больных, неврологический дефицит средней выраженности
47
у 23 (54%) больных, ограниченный неврологический дефицит у 4 (9%)
больных.
Динамический анализ двигательных нарушений у больных в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта в сопоставлении
клиническими
проводился
данными
в
и
нейрофизиологическими
с
различной
группах
степенью
показателями
выраженности
неврологического дефицита. Необходимо отметить, что у большинства
больных трех групп тяжесть двигательных нарушений была обусловлена
преимущественно степенью пареза.
Занятия в ЛК состояли из комплекса упражнений, направленных
на обучение правильной ходьбы,
правильному перемещению стоп,
формированию физиологической позы. Тестирование больных по шкалам,
а также обследование на стабилометрической платформе проводилось
исходно до начала занятий в ЛК и после окончания 10 занятий. По шкале
NIH оценка неврологического статуса оценивалась при поступлении больных
в стационар (острейший период). Повторное обследование проводилось
после курса занятий в ЛК.
3.1.1. Больные ишемическим
неврологическим дефицитом.
Всего
в
подгруппу больных с
инсультом
с
выраженным
выраженным неврологическим
дефицитом включены 35 пациентов. В основной группе было 19 (38%)
пациентов с общим баллом по шкале Lindmark от 323 до 345 баллов, средний
балл составил 344,6 ± 14,2 баллов. У всех больных в клинической картине
отмечался гемипарез различной степени выраженности. Распределение
мышечной
слабости
было
равномерным
у
9
(47%)
больных,
преимущественно в руке у 10 (53%) больных. Все больные сохраняли
способность к передвижению, при этом ходили с опорой 3 (16%) пациентов.
Большинство пациентов сохраняли способность к самообслуживанию,
48
только 4 (21%) нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной
активности по шкале Barthel составил 64,4 ± 6,8 балла.
Речевые нарушения были у 3 (16%) больных в виде умеренной афазии
у 1 пациента и дизартрии у 2-х больных. Понимание обращенной речи было
сохранено, речевые расстройства не являлись препятствием для проведения
лечебно-реабилитационных мероприятий.
Чувствительные нарушения имелись у 5 (26%) больных, из них
у 1 пациента имелись выраженные нарушения поверхностной и глубокой
чувствительности.
Выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу
отмечалось у 2 (11%) больных, умеренно выраженная спастичность 4 (21%)
и повышение мышечного тонуса по смешанному типу у 3 (16%) больных.
При проведении координаторных проб выявлялись небольшая неуверенность
и нечеткость
их выполнения.
При этом значительных нарушений
координаторных функций выявлено не было.
Контрольную группу составили 16 (37%) пациентов контрольной
группы с общим баллом по шкале Lindmark от 327 до 344 баллов. Средний
балл составил 337,31 ± 5,78 баллов. Распределение пареза было равномерным
у 11 (69%) больных, преимущественный парез в руке был у 5 (31%) больных.
Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили
с опорой - 5 (26%) больных. В посторонней помощи нуждались 3 (19%)
больных
при самообслуживании.
Уровень
повседневной
активности
по шкале Barthel составил 65,56 ± 7 балла.
Речевые нарушения были у 4 (25%) больных, из них у 3 (19%) легкая
дизартрия,
и
1
чувствительности у
(6%)
элементы
моторной
афазии.
Нарушения
(31%) больных были выраженными, у 2 (12%)
умеренными. Степень повышения мышечного тонуса была умеренной
у 6 (38%) больных, у 1 пациента имела место высокая спастичность.
Пациенты основной (I) и контрольной (II) групп были сопоставимы
по полу, возрасту и степени выраженности двигательного дефицита.
49
С больными основных и контрольных групп в комплексе с базисной
медикаментозной терапией проводились занятия в ЛК по схеме, включающей
ходьбу, выполнение упражнений и занятия на тренажерах. Курс состоял из
10 занятий от 30 до 60 минут. Исходное обследование проводилось
на 2-3 неделе заболевания и в динамике на 4-5 неделе, после завершения
реабилитационных мероприятий. Во время занятий с применением ЛК
проводился контроль АД, ЧСС.
После завершения курса занятий у больных наблюдалось достоверное
уменьшение неврологического дефицита по шкале Lindmark, средний общий
балл – 351,38 ± 11,43 (р<0,05). Общий прирост составил 14,8 ± 7,4 баллов.
Результаты динамического обследования пациентов основной и контрольной
групп представлены в Таблице 3.1.1.
Таблица 3.1.1. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ
с выраженным неврологическим дефицитом в основной и контрольной
группах исходно и после курса лечения.
Основная группа (n=19)
Разделы шкалы
Линдмарк (подшкалы)
А - возможность выполнять
активные
движения
В – возможность
выполнения быстрых
переменных движений
До курса
После курса
(M±SD)
Контрольная группа (n=16)
До курса
После курса
(M±SD)
135,55 ± 9,1
148,44 ± 13,1**
133,05 ± 6,3
140,5 ± 8,72
18,7 ± 1,27
20,88 ± 1,5 **
18,3 ± 1,8
19,21 ± 1,8
A+B – общий балл
153,88 ± 9,73
168,88 ± 14,9**
154,11 ± 9,01
156,71 ± 8,71
С - подвижность
20,44 ± 1,54
23,17 ± 1,42**
19,88 ± 3,5
20,13 ± 3,31
D - баланс
16,44 ± 1,29
18,17 ± 0,86**
15,75 ± 2,14
16,75 ± 2,02
Е - чувствительность
39,44 ± 4,37
39,44 ± 4,37
38,55 ± 4,51
38,55 ± 4,51
F – движения в суставах
81,83 ± 5,28
88,56 ± 5,17**
81,51 ± 7,92
83,3 ± 4,22
G – боли в суставах
31,77 ± 1,93
32,17 ± 1,15
31,69 ± 2,27
32,31 ± 2,21
Lindmark – общий балл
334,61 ± 14,2
370,39 ± 17,4**
339,9 ± 5,64
347,22 ± 9,62**
« - » отсутствие статистически достоверных различий, * p < 0,05; ** p < 0,01
В основной группе пациентов с выраженным неврологическим
50
дефицитом на фоне применения ЛК наблюдалось достоверное (р<0,01)
улучшение показателей всех основных подшкал и общего балла по шкале
Lindmark.
Так у всех 9 (47%) пациентов с равномерным распределением пареза
и у больных и 10 (53%) пациентов с распределением мышечной слабости
преимущественно
в
руке
наблюдалось
достоверное
по
сравнению
с исходным исследованием улучшение движений в паретичной руке, которое
отмечалось в подшкале «А»: 148,44 ± 13,1 (р<0,01). В ноге значительное
восстановление пареза наблюдалось у 5 (26%) больных, только у 1 (5%)
не было заметной динамики. Улучшение движений в ноге наблюдалось
за счет нарастания объема активных движений, уменьшения мышечного
тонуса и увеличения устойчивости при статических и динамических
нагрузках.
Так
же
отмечалось
улучшение
координации
движений
по дополнительной подшкале «D» (Баланс), а из 5 передвигающихся
с помощью приспособлений 3 (16%), стали ходить без опоры. Уровень
повседневной активности составил 69,89 ± 5,63 балла.
Увеличение
мышечной
силы
сопровождалось
достоверным,
по сравнению с исходным исследованием, увеличением амплитуды движения
по дополнительной подшкале «F» (движение в суставах) 88,56 (р<0,01).
У всех пациентов с выраженным неврологическим дефицитом
динамики чувствительных нарушений по подшкале «Е» не наблюдалось.
В контрольной группе, за период наблюдения, так же отмечалось
некоторое уменьшение неврологического дефицита по шкале Lindmark,
средний общий
балл - 347,22 ± 9,62, а общий прирост составил всего
7,3 ± 4,1 балла.
Кроме того, прирост баллов по основным подшкалам:
«А» (Активные движения) 140,5 ± 8,72, «В» (Быстрота движений) 19,21 ± 1,8
и итоговому суммарному баллу подшкал «А» и «В» 156,71 ± 8,71 был
статистически незначимым.
У
7
(44%)
пациентов
контрольной
группы
с
равномерным
распределением пареза и у 3 (19%) с распределением мышечной слабости
51
преимущественно в руке наблюдалось некоторое улучшение по сравнению
с исходным исследованием, двигательных функций, однако результаты эти
не достоверны.
У 6 (38%) больных контрольной группы за период наблюдения
существенной динамики по шкале Lindmark не отмечалось.
Динамический анализ степени двигательных нарушений в различных
клинических группах показал, что в основной группе после завершения курса
лечения, улучшения в двигательном статусе пациентов были достоверно
лучше, чем в контрольной группе, Таблица 3.1.2.
Таблица 3.1.2. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ
с выраженным неврологическим дефицитом основной и контрольной
групп после курса лечения.
Основная группа
Разделы шкалы
Линдмарк
(подшкалы)
Макс.
балл
(n=19)
После курса
Контрольная
группа
(n=16)
После курса
Р
(M±SD)
А - возможность
выполнять активные
движения
В – возможность
выполнения быстрых
переменных движений
186
148,44 ± 13,1
140,5 ± 8,72
<0,05
24
20,88 ± 1,5
19,21 ± 1,8
<0,01
A+B – общий балл
210
168,88 ± 14,9
156,71 ± 8,71
<0,01
С - подвижность
27
23,17 ± 1,42
20,13 ± 3,31
<0,01
D - баланс
19
18,17 ± 0,86
16,75 ± 2,02
<0,01
Е - чувствительность
52
39,44 ± 4,37
38,55 ± 4,51
n/s
F – движения в суставах
104
88,56 ± 5,17
83,3 ± 4,22
<0,01
G – боли в суставах
34
32,17 ± 1,15
32,31 ± 2,21
n/s
Lindmark – общий балл
446
370,39 ± 17,4
347,22 ± 9,62
<0,01
52
Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что более
интенсивное
восстановление
двигательного
дефицита
наблюдалось
в основной группе у пациентов с выраженным двигательным дефицитом
(внутри группы), а в контрольной, значительной динамики не наблюдалось.
Таблица 3.1.3. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ
с выраженным неврологическим дефицитом основной и контрольной
групп до и после курса лечения.
Barthel Index
Макс.
балл
До
После
100
р
Основная (n=19)
Контрольная (n=16)
p
М  SD
59,38 ± 9,52
71,89±4,13
<0,01
59,43 ± 7
63,34 ± 5,84
n/s
n/s
<0,01
В обеих группах наблюдалось снижение мышечного тонуса после
курса ДПК, что
способствовало увеличению амплитуды
движений,
повышению общей активности и нормализации позы. Кроме того, у 3-х
пациентов с речевыми нарушениями в основной группе у 2-х пациентов
уменьшилась их выраженность, при умеренной и легкой дизартрии.
В контрольной группе заметной динамики в речевом статусе не выявлено.
Таблица 3.1.4. Динамика функциональной категории ходьбы
исходно и после применения ЛК у пациентов с выраженным
неврологическим дефицитом
I
Шкала Perry
Макс.
Балл
II
Основная (n=19)
p
Контрольная (n=16)
(M±SD)
До
5
После
р
3,3 ± 0,5
3,5 ± 0,63
0,3
4,33 ± 0,3
4,06 ± 0,85
0,04
< 0,01
0,04
По шкале Perry динамика общего балла достоверно
(р<0,01)
улучшилась в основной группе. Наличие исходно среднего балла 3,3
соответствует категории
Однако,
после
курса
более низкой функциональной мобильности.
занятий
ЛК
общий
балл
составил
4,33,
53
что соответствует перехода данной группы пациентов в категорию высокой
функциональной мобильности.
В контрольной группе так же наблюдалось достоверное (р<0,01)
улучшение по шкале Perry. Как видно по данным в таблице 3.1.4 динамика
функциональной мобильности в основной группе так же достоверно (р<0,01)
отличается по сравнению с контрольной группой.
Все
пациенты,
передвигавшиеся
с
помощью
приспособлений
в основной группе, после лечения стали ходить без опоры. В контрольной
группе пациент после лечения так же продолжал передвижение с помощью
опоры.
3.1.2. Больные ишемическим инсультом с неврологическим
дефицитом средней степени тяжести.
Всего в подгруппу больных инсультом с неврологическим дефицитом
средней степени тяжести было включено 49 пациентов.
Основную группу составили 26 (52%) больных с общим баллом по
шкале Lindmark, более 346 баллов, средний балл составил 370,52
± 7,9
баллов. У всех больных в клинической картине отмечался гемипарез
различной степени выраженности. Распределение мышечной слабости было
равномерным у 8 (31%) больных, преимущественно в руке у 10 (38%), в ноге
у
8
(31%)
больных.
Все
пациенты
сохраняли
способность
к самостоятельному передвижению, при этом ходили с опорой 4 (15%)
пациента. Способность к самообслуживанию была сохранена у большинства
пациентов, лишь 7 (27%) больных нуждались в посторонней помощи.
Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 63,5 ± 4,7
балла.
Речевые нарушения были у 8 (31%) больных в виде умеренной афазии
у 3 (12%) больных, в виде дизартрии у 5 (19%) больных. Понимание
обращенной речи было сохранено у всех пациентов, речевые нарушения
54
не являлись препятствием для проведения лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Нарушения поверхностной чувствительности имелись у 6 (23%)
больных. Умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу
отмечалось
у
7
(27%)
больных,
повышение
мышечного
тонуса
по смешанному типу у 9 (35%) больных. При проведении координаторных
проб выявлялась небольшая неуверенность и нечеткость их выполнения.
При этом значительных нарушений координации не выявлено.
Контрольную группу составили 23 пациента средним баллом
по шкале Lindmark 337,31 ± 2,72 баллов.
Распределение пареза было равномерным у 6 (26%) больных,
преимущественный парез в руке был у 17 (74%) больных. Все больные
сохраняли способность к самостоятельному передвижению, при этом ходили
с опорой 3 (13%) больных. В самообслуживании 5 (22%) больных нуждались
в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel
составил 62,9 ± 5,3 балла.
Речевые нарушения были выявлены у 8 (24%) больных, из них
у 5 (22%) в виде легкой дизартрии, а у 3 (13%) элементы моторной афазии.
Умеренные нарушения чувствительности были выявлены у 4 (17%) больных.
Степень повышения мышечного тонуса по спастическому типу была
умеренной у 2 (9%) больных, у 4 (17%) больных повышение мышечного
тонуса было по смешанному типу.
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу,
возрасту и степени выраженности неврологического дефицита. Подробный
клинический
анализ
двигательных
нарушений
по
шкале
Lindmark
у пациентов основной и контрольной групп представлен в Таблице 3.1.5.
55
Таблица 3.1.5. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ
с неврологическим дефицитом средней степени выраженности
в основной и контрольной группах исходно и после курса лечения.
Основная группа (n=26)
Разделы шкалы
Линдмарк (подшкалы)
А - возможность выполнять
активные
движения
В – возможность
выполнения быстрых
переменных движений
A+B – общий балл
До курса
Контрольная группа (n=23)
После курса
(M±SD)
До курса
145,35 ± 7,1
160,22 ± 5,88**
19,43 ± 1,27
21,65 ± 1,15
165,26 ± 7,03
181,26 ± 6,65**
После курса
(M±SD)
133,19 ± 9,14
138,5 ± 8,72**
18,56 ± 1,2
19,37 ± 1,2
151,75 ±
157,87 ± 9,83**
10,04
С - подвижность
19,74 ± 1,57
23,96 ± 2,2**
18,69 ± 2,7
19,94 ± 2,54
D - баланс
17,22 ± 0,67
18,39 ± 0,58**
15,75 ± 2,14
16,75 ± 2,02
Е - чувствительность
48,65 ± 1,92
50,5 ± 1,92**
37,63 ± 3,22
39,6 ± 4,71
F – движения в суставах
86,17 ± 4,24
98,35 ± 3,19**
80,81 ± 9,33
84,375± 4,43
G – боли в суставах
33,43 ± 1,53
33,53 ± 1,16
31,69 ± 2,27
33 ± 1,71
Lindmark – общий балл
370,52 ± 1,53
404,13 ± 8**
337,31 ± 2,72 351,38±11,4**
« - » отсутствие статистически достоверных различий, * p < 0,05; ** p < 0,01
У 8 (31%) больных с равномерным распределением пареза и 10 (38%)
пациентов с распределением мышечной слабости преимущественно в руке
наблюдалось
достоверное
(р<0,01),
по
сравнению
с
исходным
исследованием, улучшение движений в паретичной руке, которое отмечалось
в подшкале «А» (возможность выполнять активные движения) 160,22 ± 5,88
(p<0,01). По подшкале «В» (возможность выполнять быстрые движения)
значительной динамики отмечено не было. Так же, улучшения двигательной
функции наблюдалось за счет увеличения подвижности – шкала «С»
(подвижность) 23,96 ± 2,2
(p<0,01) снижения мышечного тонуса
и увеличения устойчивости – шкала «D» (баланс) 18,39 ± 0,58 (p<0,01).
Из 4 пациентов передвигавшихся с помощью приспособлений 3 стали ходить
без опоры. Увеличение мышечной силы сопровождалось достоверным,
56
по сравнению с исходным исследованием регрессом чувствительных
нарушений 50,5 ± 1,92 (p<0,01).
За период наблюдения у 4 (15%) больных с неврологическим
дефицитом средней степени выраженности в основной группе существенной
динамики общего балла по шкале Lindmark и итоговом суммарном балле
подшкал «А» и «В» не отмечалось, причем у этих пациентов выраженность
двигательных нарушений была обусловлена распределением мышечной
слабости преимущественно в руке.
У всех пациентов с неврологическим дефицитом средней степени
выраженности в основной группе по дополнительной подшкале «G» (боль)
отчетливой динамики не наблюдалось. Это связано с изначально высоким
баллом
по
данному
разделу,
отражающему
достаточно
высокую
функциональную сохранность пациентов.
В контрольной группе за период наблюдения отмечено уменьшение
неврологического дефицита по шкале Lindmark, средний общий бал
351,38 ± 11,4 (p<0,01), однако общий прирост составил 14 ± 2,61 баллов.
Следует отметить, что положительная динамика нашла отражение во всех
основных подшкалах: «А» (Активные движения) 138,5 ± 8,72 (p<0,01)
и итоговом суммарном балле подшкал «А» + «В» 157,87 ± 9,83 (p<0,01).
У всех 6 (26%) пациентов контрольной группы с равномерным
распределением пареза и у 17 (74%) пациентов с распределением мышечной
слабости преимущественно в руке наблюдалось улучшение двигательных
функций в виде уменьшения степени пареза, по сравнению с исходным
исследованием, в
промежуточном разделе основной подшкалы «А»
138,5 ± 8,72 (p<0,01).
У больных в контрольной группе с неврологическим дефицитом
средней степени выраженности отчетливой динамики по дополнительным
подшкалам: «С» (Подвижность), «D» (Баланс), «Е» (Чувствительность),
«F» (Движения в суставах) и «G» (Боль) не было. А из 3-х пациентов,
57
передвигавшихся с помощью приспособлений, только 1 пациент стал
передвигаться самостоятельно.
Так же необходимо отметить, что у 9 (39%) пациентов в контрольной
группе за период наблюдения существенной динамики по шкале Lindmark
не отмечалось, хотя пациенты имели неврологический дефицит средней
степени выраженности (в пределах группы), а выраженность двигательных
нарушений у 4 (17%) была равномерной, а у 7 (30%) обусловлена
распределением мышечной слабости преимущественно в руке.
Динамический анализ степени двигательных нарушений в различных
клинических группах показал, что в основной группе после завершения курса
лечения, улучшения в двигательном статусе пациентов были достоверно
лучше, чем в контрольной группе (Таблица 3.1.6). Средний общий балл
по шкале Lindmark - 404,13 ± 8 и 351,38±11,4 (p<0,01) соответственно.
В основной группе прирост по шкале Lindmark составил 33,6 ± 5,4 (p<0,01),
в контрольной группе 14,07 ± 4,8. Кроме того, наибольший, по сравнению
с контрольной группой, прирост отмечался по основным подшкалам
за исключением подшкалы «G» (Боли в суставах): 33,53 ± 1,16 и 33 ± 1,71.
Закономерно, что увеличение мышечной силы у пациентов основной группы
сопровождалось значительным увеличением амплитуды движений в суставах
по дополнительной подшкале «F» (Движения в суставах) 98,35 ± 3,19
и 33 ± 1,71 балл.
58
Таблица 3.1.6. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ
с неврологическим дефицитом средней степени тяжести основной
и контрольной группах после курса лечения
Основная группа
Разделы шкалы
Линдмарк
(подшкалы)
Макс.
балл
Контрольная
группа
(n=23)
После курса
Р
138,5 ± 8,72
0,001
19,37 ± 1,2
0,001
181,26 ± 6,65
157,87 ± 9,83
0,001
(n=26)
После курса
(M±SD)
А - возможность
выполнять активные
движения
В – возможность
выполнения быстрых
переменных движений
186
24
160,22 ± 5,88
21,65 ± 1,15
A+B – общий балл
210
С - подвижность
27
23,96 ± 2,2
19,94 ± 2,54
0,001
D - баланс
19
18,39 ± 0,58
16,75 ± 2,02
0,001
Е - чувствительность
52
50,5 ± 1,92
39,6 ± 4,71
0,001
F – движения в суставах
104
98,35 ± 3,19
84,375± 4,43
0,001
G – боли в суставах
34
33,53 ± 1,16
33 ± 1,71
0,2
Lindmark – общий балл
446
404,13 ± 8
351,38±11,4
0,001
Следует также отметить, что наиболее интенсивное восстановление
было у больных основной группы с более выраженными двигательными
нарушениями (внутри группы), а в контрольной группе, наоборот, у таких
больных значительной динамики не наблюдалось.
Таблица 3.1.7. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ
с неврологическим дефицитом средней степени тяжести в основной
и контрольной группах до и после курса лечения.
Barthel Index
Макс.
балл
До
После
100
р
Основная (n=26)
Контрольная (n=23)
М  SD
61,04  5,58
73,43  5,41
<0,01
62,3  7,4
67,7  8,22
<0,01
p
n/s
<0,01
В обеих группах наблюдалось снижение мышечного тонуса, что
сопровождалось увеличением амплитуды движений, повышению общей
активности и нормализации позы. В основной и контрольной группе
наблюдалось
достоверное (p<0,01) улучшение индекса повседневной
59
активности. Однако, необходимо отметить, что в основной группе общий
прирост по шкале Barthel Index значительно выше, чем в контрольной:
Δ прироста в основной группе составила 12,39 балла, в контрольной –
5,4 балла (p<0,01).
Так же необходимо отметить, что наблюдалось улучшение и в речевом
статусе. Так, у 8-х пациентов с речевыми нарушениями в основной группе
у 5-х пациентов уменьшилась их выраженность, при умеренной и легкой
дизартрии. В контрольной группе заметной динамики в речевом статусе
не выявлено.
Таблица 3.1.8. Динамика функциональной категории ходьбы
исходно и после применения ЛК у пациентов с неврологическим
дефицитом средней степени тяжести
I
Шкала Perry
Макс.
Балл
II
Основная (n=26)
Контрольная (n=23)
p
(M±SD)
До
5
После
3,43 ± 0,66
3,6 ± 0,58
0,3
4,66 ± 0,5
4,3 ± 0,6
0,02
< 0,01
0,01
р
По шкале Perry динамика общего балла достоверно
(р<0,01)
улучшилась в основной и контрольной группах. В группе пациентов
с неврологическим дефицитом средней степени тяжести после курса занятий
ЛК общий балл составил более 4-х баллов, что соответствует перехода
данной
группы
пациентов
в
категорию
высокой
функциональной
мобильности. Однако при сравнении результатов по шкале Perry после курса
занятий в ЛК в основной группе данные достоверно отличаются от динамики
в контрольной группе.
В основной группе после курса восстановительного лечения все
пациенты ходили самостоятельно, без опоры, в контрольной группе
1 пациент ходил с опорой.
60
3.1.3. Больные ишемическим
неврологическим дефицитом.
Всего
в
подгруппу
инсультом
больных
с
инсультом
с
ограниченным
ограниченным
неврологическим дефицитом было включено 9 пациентов.
Основную группу составили 5 (10%) больных с общим баллом
по
шкале
Lindmark,
более
405
баллов,
средний
балл
составил
411,44 ± 6,87 баллов. У всех больных в клинической картине отмечался
гемипарез различной степени выраженности. Распределение мышечной
слабости было равномерным у 3-х больных, преимущественно в руке у 2-х
пациентов. Все пациенты сохраняли способность к самостоятельному
передвижению, при этом ходил с опорой 1 пациент. Способность
к самообслуживанию была сохранена у большинства пациентов, лишь
1 больной нуждался в посторонней помощи. Уровень повседневной
активности по шкале Barthel составил 81,11 ± 6 балла.
Речевые нарушения были у 2-х больных в виде умеренной афазии.
Понимание обращенной речи было сохранено у всех пациентов, речевые
нарушения
не
являлись
препятствием
для
проведения
лечебно-
реабилитационных мероприятий.
Нарушения поверхностной чувствительности имелись у 2-х больных.
Умеренное
повышение
мышечного
тонуса
по
спастическому
отмечалось у всех больных. При проведении координаторных
типу
проб
выявлялась небольшая неуверенность и нечеткость их выполнения. При этом
значительных нарушений координации не выявлено.
Контрольную группу составили 4 пациента средним баллом по шкале
Lindmark 412, ± 1,29 баллов.
Распределение
пареза
было
равномерным
у
2-х
больных,
преимущественный парез в руке был у 2-х больных. Все больные сохраняли
способность к самостоятельному передвижению, при этом ходили с опорой
1 пациент. В самообслуживании 1 больной нуждался в посторонней помощи.
61
Уровень
повседневной
активности
по
шкале
составил
Barthel
83,75 ± 2,5 балла.
Речевые нарушения были выявлены у 1 пациента в виде легкой
дизартрии.
Умеренные
нарушения
чувствительности
отмечены
у 2-х больных. Степень повышения мышечного тонуса по спастическому
типу была умеренной у 2 – х больных.
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу,
возрасту и степени выраженности неврологического дефицита. Подробный
клинический
анализ
двигательных
нарушений
по
шкале
Lindmark
у пациентов с ограниченным неврологическим дефицитом основной
и контрольной групп представлен в Таблице 3.1.9.
Таблица 3.1.9. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ
с ограниченным неврологическим дефицитом основной и контрольной
группах исходно и после курса лечения.
Основная группа (n=5)
Контрольная группа (n=4)
Разделы шкалы
Линдмарк (подшкалы)
До курса
А - возможность выполнять
активные
движения
В – возможность
выполнения быстрых
переменных движений
169,11 ± 1,96
20,11 ± 0,93
179,77 ± 2,3 **
24,3 ± 1,15**
170,5 ± 1
21 ± 1,1
177,75 ± 0,5**
22,75 ± 0,5**
A+B – общий балл
189,22 ± 2,73
203,78 ± 3,19**
191,5 ± 1,5
200,75 ± 0,5**
С - подвижность
23,55 ± 1,01
26,56 ± 0,73**
23,3 ± 0,7
23,5 ± 1
D - баланс
17,66 ± 1
18,77 ± 0,66
18 ± 0,14
19 ± 1,02
Е - чувствительность
47,88 ± 3,29
52,41 ± 3,29
46,5 ± 1,3
46,5 ± 1,3
F – движения в суставах
92,22 ± 5,29
101,11 ± 4,1**
99,75 ± 0,5
102,75 ± 0,5**
G – боли в суставах
33,88 ± 0,33
34 ± 0,13
33 ± 0,5
34 ± 0,8
Lindmark – общий балл
411,44 ± 6,87
430,33 ± 8,2**
412,3 ± 1,29
426,25 ± 0,5**
После курса
(M±SD)
До курса
После курса
(M±SD)
« - » отсутствие статистически достоверных различий, * p < 0,05; ** p < 0,01
У
3-х
пациентов
с
равномерным
распределением
пареза
и 2-х пациентов с распределением мышечной слабости преимущественно
в руке в основной группе наблюдалось достоверное (р<0,01), по сравнению
62
с исходным исследованием, улучшение движений в паретичной руке,
которое отмечалось в подшкале «А» (возможность выполнять активные
движения) 179,77 ± 2,3 (p<0,01). По подшкале «В» (возможность выполнять
быстрые движения) так же отмечалось улучшение показателей по сравнению
с исходными данными 24,3 ± 1,15. Улучшение двигательной функции
наблюдалось за счет увеличения подвижности – шкала «С» (подвижность)
26,56
±
0,73
(p<0,01).
1
пациент
передвигавшихся
с
помощью
приспособлений, после курса восстановительного лечения, стал ходить
без опоры.
У 1 пациента с ограниченным неврологическим дефицитом в основной
группе за период наблюдения больных существенной динамики общего
балла по шкале Lindmark и итоговом суммарном балле подшкал «А» и «В»
не отмечалось, и выраженность двигательных нарушений была обусловлена
распределением мышечной слабости преимущественно в руке.
Все пациенты с ограниченным неврологическим дефицитом в основной
группе по дополнительной подшкале «G» (боль) отчетливой динамики
не имели. Это связано с изначально высоким баллом по данному разделу,
отражающему
достаточно
высокую
функциональную
сохранность
пациентов.
В контрольной группе за период наблюдения отмечено уменьшение
неврологического дефицита по шкале Lindmark, средний общий балл 426,25
± 0,5 (p<0,01), однако общий прирост составил 14,2 ± 2,13 баллов.
Необходимо отметить, что положительная динамика нашла отражение во
всех основных подшкалах: «А» (Активные движения) 138,5 ± 8,72 (p<0,01)
и итоговом суммарном балле подшкалл «А» + «В» 157,87 ± 9,83 (p<0,01).
У 2-х пациентов контрольной группы с равномерным распределением
пареза и у
2-х пациентов с распределением мышечной слабости
преимущественно в руке наблюдалось улучшение двигательных функций в
виде уменьшения степени пареза, по сравнению с исходным исследованием,
в промежуточном разделе основной подшкалы «А» 177,75 ± 0,5 (p<0,01).
63
У больных в контрольной группе с неврологическим дефицитом
средней степени выраженности отчетливой динамики по дополнительным
подшкалам: «С» (Подвижность), «D» (Баланс), «Е» (Чувствительность),
«F» (Движения в суставах) и «G» (Боль), не было. Пациент, передвигавшихся
с помощью приспособлений до начала занятий в ЛК стал передвигаться
самостоятельно.
За период наблюдения 1 пациент существенной динамики по шкале
Lindmark не имел.
В основной группе прирост по шкале Lindmark составил 18,89 ± 3,8,
в контрольной группе 14,2 ± 2,13 балла. Кроме того, наибольший,
по сравнению с контрольной группой, прирост отмечался в подшкале F,
за исключением подшкалы «С» (Подвижность): 26,56 ± 0,7 и 23,5 ± 1.
Таблица 3.1.10. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ
с ограниченным неврологическим дефицитом основной и контрольной
группах после курса лечения.
Основная группа
Разделы шкалы
Линдмарк
(подшкалы)
Макс.
балл
Контрольная
группа
(n=4)
После курса
Р
179,77 ± 2,3
177,75 ± 0,5
0,1
24,3 ± 1,15
22,75 ± 0,5
203,78 ± 3,1
200,75 ± 0,5
0,09
26,56 ± 0,7
23,5 ± 1
0,001
18,77 ± 0,66
19 ± 1,02
0,69
52,41 ± 3,29
46,5 ± 1,3
0,01
101,11 ± 4,1
102,75 ± 0,5
0,1
34 ± 0,13
34 ± 0,8
0,2
430,33 ± 8,2
426,25 ± 0,5
0,35
(n=5)
После курса
(M±SD)
А - возможность
выполнять активные
движения
В – возможность
выполнения быстрых
переменных движений
186
24
A+B – общий балл
210
С - подвижность
27
D - баланс
19
Е - чувствительность
52
F – движения в суставах
104
G – боли в суставах
34
Lindmark – общий балл
446
0,04
64
Наиболее интенсивное восстановление было у больных основной
группы с более выраженными двигательными нарушениями (внутри группы),
а в контрольной группе, наоборот, у таких больных значительной динамики
не наблюдалось.
Таблица 3.1.11. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ
с ограниченным неврологическим дефицитом основной и контрольной
группах до и после курса лечения.
Макс.
балл
Barthel Index
До
После
100
р
В
обеих
группах
Основная (n=5)
Контрольная (n=4)
М  SD
81,11  6
88,89  4,17
<0,01
наблюдалось
83,75  2,5
88,75  3,5
n/s
снижение
p
n/s
n/s
мышечного
тонуса,
что сопровождалось увеличением амплитуды движений, повышению общей
активности и нормализации позы. В основной группе наблюдалось
достоверное
(p<0,01)
улучшение
индекса
повседневной
активности.
В контрольной группе Δ прироста составила 5 баллов, что при сравнении с
исходными данными имеет недостоверный результат.
Необходимо отметить, что наблюдалось улучшение и в речевом
статусе. Так, у одного пациента с речевыми нарушениями в основной группе
и у одного пациента в контрольной группе уменьшилась их выраженность.
Таблица 3.1.12. Динамика функциональной категории ходьбы
исходно и после применения ЛК у пациентов с ограниченным
неврологическим дефицитом в основной и контрольной группах
до и после курса лечения.
V
Шкала Perry
Макс.
Балл
Основная (n=5)
VI
Контрольная (n=4)
p
(M±SD)
До
5
После
р
4,22 ± 0,44
4,15 ± 0,5
0,3
4,88 ± 0,33
4,5 ± 0,5
0,2
< 0,1
0,1
65
По шкале Perry в группе пациентов с ограниченным неврологическим
дефицитом динамика общего балла достоверного улучшения не имела.
Возможно, это связано с исходно высоким баллом по данной шкале, а так же
малым количеством пациентов в группах.
Таким образом, анализируя данные полученные при динамической
оценке с помощью комплексных шкал, можно отметить, что регресс
неврологического дефицита у больных с ИИ происходил в основном за счет
увеличения мышечной силы и амплитуды движений в суставах. Необходимо
отметить, что регресс двигательных нарушений происходил равномерно, как
в руке, так и в ноге, но более отчетливая динамика отмечалась
в двигательной функции руки, причем у больных основной группы
с выраженным неврологическим дефицитом. В контрольных группах
больных ИИ так же выявлялись улучшения двигательной функции,
связанные с проводимым лечением и восстановительным процессом,
но имели менее выраженный характер. У больных основных групп в раннем
восстановительном
периоде
улучшение
двигательных
функций
при применении ЛК в основном проявлялось нарастанием мышечной силы
и увеличением быстроты движений.
Снижение
мышечного
тонуса
у
пациентов
способствовало увеличению амплитуды движений,
основных
групп
повышению общей
двигательной активности и нормализации позы.
Таким образом, двигательный паттерн больных с ИИ в динамике
раннего восстановительного периода на фоне лечения ЛК с натяжением
эластических элементов зависел от инициальной тяжести неврологического
дефицита. Необходимо отметить, что улучшение клинических показателей
наблюдалось у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом
и у пациентов средней степени выраженности неврологического дефицита.
Создание дозированного афферентного проприоцептивного влияния,
является основой терапевтического воздействия. Повторяющиеся сеансы
лечения
с
ЛК
ведут
к
нормализации
деятельности
структур,
66
контролирующих
моторику
пораженных
конечностей,
на
которые
непосредственно распространяется воздействие ЛК. Наибольшие изменения
клинических показателей происходили в группе пациентов с выраженным
и умеренным неврологическим дефицитом. Это дает основание сделать
вывод, что пациенты
изначально с выраженными последствиями ИИ
подвергаются наибольшей динамике клинических показателей.
Нормализация нарушений чувствительности была значимой лишь
у пациентов основной группы с неврологическим дефицитом средней
степени выраженности, за счет отчетливого улучшения поверхностной
чувствительности.
У больных основных групп с речевыми нарушениями заметно
уменьшилась их выраженность, особенно при умеренной и легкой дизартрии.
В контрольных группах заметной динамики в речевом статусе пациентов не
выявлено.
Пациенты основных групп во время занятий в ЛК отмечали повышение
общего тонуса, улучшение настроения, увеличение активности, появление
уверенности при ходьбе, что имело особое значение для больных
с выраженным неврологическим дефицитом.
Следующим этапом в нашем исследовании было сравнительное
изучение нейропсихологических показателей у больных ИИ.
3.2 Динамика нейропсихологических показателей у больных
в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Оценка когнитивных нарушений проводилась шкалой Батарея лобной
дисфункции
(Dubous et al., 1999). Степень тяжести депрессивных
расстройств оценивали c помощью шкалы депрессии Бека, а также
госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Отдельно проводилась оценка
тревожных и депрессивных проявлений. Всех больных с целью диагностики
и оценки степени когнитивных нарушений тестировали с помощью шкалы
оценки психического статуса Mini Mental State Examination.
67
В основной группе было обследовано 50 пациентов. Средний балл
по шкале MMSE составлял 28,78 ± 0,97, что свидетельствовало об отсутствии
нарушений когнитивных функций. В контрольной группе наблюдалось
43 пациента. Средний балл по шкале MMSE составлял 28,53 ± 1,41,
что так же свидетельствует об отсутствии когнитивных нарушений.
В исследовании оценивалась степень выраженности депрессивных
расстройств. Тяжесть депрессии устанавливалась на основании общего балла
шкалы Бека (среднее значение – 10,63,4). Все больные в зависимости
от суммарного балла данной шкалы делились на четыре группы: больные
с отсутствием проявлений депрессии (0-9 баллов), больных с легкими
депрессивными расстройствами (10-15 баллов), с умеренными проявлениями
(16-19), выраженными (20-29 баллов) и тяжелыми проявлениями депрессии
(30-63 баллов). В основной группе 30 % пациентов не имели депрессивных
проявлений (15 человек), 36 % пациентов
имели легкие депрессивные
расстройства (18 человек) и 34 % пациентов были с умеренными
проявлениями депрессии (17 человек). Выраженных и тяжелых форм
депрессивных расстройств по шкале Бека в основной группе не наблюдалось.
В контрольной группе 30% пациентов не имели депрессивных проявлений
(13 человек), 35 % пациентов с легкими (15 человек) и 35% с умеренными
депрессивными проявлениями (15 человек) – Рисунок 1. У мужчин
и
женщин
преобладали
легкие
формы
депрессивных
расстройств
(от 10 до 15 баллов по шкале Бека), они составили 65,4% от всех депрессий у
мужчин и 56,7% у женщин.
68
Рисунок 1. Динамика проявлений депрессии по шкале Бека в основной и
контрольной группах исходно и после курса лечения.
До лечения
Основная группа (n=50)
Группа сравнения (n=43)
После лечения
p<0,05
p<0,13
p<0,01
p<0,01
p<0,21
p<0,01
0-9 баллов
10-15 баллов
16-19 баллов
После курса занятий в ЛК в основной группе в 2 раза увеличилось
количество пациентов (66%, n=33) имеющих от 0 до 9 баллов, динамика
носит достоверный характер (p<0,01) и средний балл составил 4,97  1,91.
На 16%
уменьшились легкие проявления депрессии после курса в ЛК
и составили 20 % (n=7), средний балл 10,82  3,1, данная динамика
так же являются достоверной (p<0,01). Умеренные проявления депрессии
по шкале Бека уменьшились на 20% и составили 14 % (n=10), средний балл
15,94  3,51, динамика достоверна (p<0,05).
В контрольной группе без проявлений депрессии по шкале Бека после
курса лечения было 49% (n=21), средний балл пациентов 5,38  2,63,
динамика достоверна (p<0,05). С легкими проявлениями депрессии было 28%
(n=12), средний балл 12,7  3,5, динамика не достоверна и 23% пациента
(n=10) с умеренными проявлениями депрессии, средний балл 16,96  3,8,
полученные результаты так же не достоверны.
69
В основной группе
не имели
тревогу 20%
(10 человек),
субклиническая тревога у 36 % (18 человек) и клинически выраженная у 44%
(22 человек) – Рисунок 2.
Рисунок 2. Динамика проявления тревоги по ГШТД в основной
и контрольной группах исходно и после курса лечения.
Проявления тревоги исходно
Основная группа (n=50)
Группа сравнения (n=43)
Проявления тревоги после лечения
p<0,01
p<0,05
p<0,05
p<0,2
p<0,01
0-7 баллов
8-10 баллов
p<0,05
11-21 баллов
После курса восстановительного лечения в основной группе в 2 раза
увеличилось количество пациентов без проявлений тревоги (40%, n=20),
средний балл составил 4,03  0,37, динамика достоверна (p<0,01). На 10%
уменьшилось количество пациентов с субклиническими проявлениями
тревоги (34%, n=17), средний балл 7,04  2,41, динамика так же носит
достоверный характер (p<0,05) и клинически выраженными проявлениями
тревоги (26%, n=13), средний балл 11,26  3,64, динамика достоверна
(p<0,01).
В контрольной группе так же наблюдалась уменьшение проявления
тревоги, однако выраженность данной динамики была значительно меньше.
Так, на 12% увеличилось количество пациентов без проявлений тревоги
70
(35%, n=15), средний балл 4,07  2,05, динамика достоверна (p<0,05). На 5%
уменьшилась
численность
группы
пациентов
с
субклиническими
проявлениями тревоги (37%, n=16), средний балл 8, 74  2,04, динамика не
достоверна и на 7% - пациентов с клинически выраженными проявлениями
тревоги (28%, n=12), средний балл 12,53  3,72, динамика достоверна
(p<0,05).
Депрессивные нарушения по ГШТД исходно отмечались в виде
субклинических проявлений и наблюдалась в основной группе у 46% ( n=23),
средний балл 9,69  2,37 и у 47% (n=23) в контрольной группе с средним
баллом 9,84  3,52. Не наблюдались депрессивные расстройства у 54 %
(n=27) в основной группе, (средний балл составил 6,06  1,26) и у 53% (n=20)
в контрольной группе, (средний балл 5,84  1,96).
Рисунок 3. Динамика проявлений депрессии по ГШТД в основной
и контрольной группах исходно и после курса лечения.
Проявления депрессии исходно
Основная группа (n=50)
Группа сравнения (n=43)
Проявления депрессии после лечения
p<0,05
p<0,01
p<0,05
0-7 баллов
p<0,18
8-10 баллов
После занятий в ЛК в основной группе на 10% уменьшилось
количество
пациентов
с
субклиническими
проявлениями
депрессии
и составило 36% (n=18), средний балл 8,05  1,24, динамика носит
достоверный характер (p<0,05). В контрольной группе динамика составила
71
5%, и количество пациентов было 42% (n=18), средний балл 8,93  2,97,
динамика не достоверна. Без проявлений депрессии в основной группе после
занятий в ЛК наблюдалось 64% (n=32, средний балл 4,71  0,17), динамика
носит достоверный характер (p<0,01) в контрольной 58% (n=25), средний
балл 4,02  1,5, динамика достоверна (p<0,05).
У 56 обследованных больных в возрасте от 45 до 70 лет выявлены
легкие депрессивные расстройства, что составило больше половины всех
обследованных пациентов. У 20,4% больных той же возрастной группы были
с
выраженными депрессивными проявлениями. Тяжелые проявления
депрессии были у пациентов в возрасте от 45-54 лет обнаружены в 5,5%
случаев; от 55 до 64 лет – в 4,6%; от 65 до 70 лет – в 2,7%.
Среди пациентов
старческого
возраста
у
10
человек
(9,3%)
диагностированы легкие формы депрессии и выраженные у 3 человек (2,7%).
Пациенты молодого возраста (от 30 до 45 лет – 3 человека) страдали легкими
формами депрессивных расстройств 2 больных и один
проявлениями депрессии
после инсульта,
с выраженными
тяжелых форм депрессии
не выявлено. Таким образом, можно отметить преобладание легких форм
депрессивных
расстройств
во
всех
возрастных
группах
больных,
уменьшение числа выраженных и отсутствие тяжелых форм проявлений
депрессии у больных старческого возраста.
Проводился анализ тяжести депрессивных проявлений у пациентов
с различной степенью выраженности неврологического дефицита, с оценкой
по суммарному баллу шкалы Lindmark 67,8% больных (21 человек)
с ограниченными последствиями инсульта; 64,9% пациентов средней степени
тяжести и 58,8% тяжелых пациентов страдали легкой формой депрессией.
9 человек (26,5%) в удовлетворительном состоянии; 13 (22,8%) – средней
степени тяжести и 4 пациента (23,5%) с грубым неврологическим дефектом –
выраженной депрессией.
У больных с различной локализацией очага инсульта был определен
процент
основных
по
степени
тяжести
депрессий.
У
больных
72
с правополушарным инсультом преобладали легкие (72,5%) и тяжелые
формы (15,0%) депрессии.
У пациентов с очагом инфаркта
в левом
полушарии, в основном, диагностированы легкие формы депрессии
(52,6% и 81,8% соответственно) и выраженные (33,3% и 18,2%).
Диагностика депрессии, как было описано выше, осуществлялась
на основании жалоб больного, анамнестических сведений, оценки состояния
больного с использованием объективной шкалы Бека, Госпитальной шкалы
тревоги и депрессии.
По шкале Батарея Лобной дисфункции исходно легкие когнитивные
расстройства (12-16 баллов) были в основной группе у 58% больных
и у 56 % в контрольной группе - Рисунок 4.
Рисунок 4. Динамика когнитивных нарушений по шкале Батарея
лобной дисфункции в основной и контрольной группах исходно и после
курса лечения.
Легкие когнитивные расстройства (12-16 баллов) исходно наблюдались
в основной группе у 58% больных (n=29), средний балл 15,06  3,81.
В контрольной группе у 56 % (n=24), средний балл 14,87  3,74.
До лечения
Основная группа (n=50)
Группа сравнения (n=43)
После лечения
p<0,06
p<0,05
17-18 баллов
p<0,08
p<0,07
12-16 баллов
После занятий в ЛК на 10% уменьшилось количество пациентов
с легкими когнитивными расстройствами в основной группе и составило
48%, (n=24), средний балл 14,83  3,97, динамика не достоверна и на 5%
в контрольной (51%, n=22), средний балл составил 13,54  3,73, динамика
так же не достоверна.
73
Пациентов без проявлений когнитивных нарушений в основной
и контрольной группах было практически одинаковым. После курса лечения
в обеих группах таких пациентов стало больше, динамика достоверна
(p<0,05).
Таблица 3.2.1 Динамика показателей когнитивных нарушений по
шкале Батарея лобной дисфункции исходно и после применения ЛК.
Макс.
балл
До
После
18
р
Основная (n=50)
Контрольная (n=43)
М  SD
16,41 ± 1,5
17,36 ± 1,14
<0,01
16,33 ± 1,4
16,41 ± 0,65
n/s
p
n/s
0,01
Когнитивные нарушения в виде деменции умеренной степени
выраженности, одинаково наблюдались в основной и в контрольной группах.
После курса ДПК достоверно (р<0,01) улучшились результаты тестирования
в основной группе при внутригрупповом и межгрупповом сравнении.
Отмечался переход легких когнитивных расстройств
в нормальные
показатели.
В контрольной группе динамика была незначительной, после курса
восстановительного лечения легкие когнитивные нарушения сохранялись,
общий балл имеет недостоверный результат.
Таблица 3.2.2 Динамика показателей тревоги и депрессии
по ГШТД у больных ИИ исходно и после применения ЛК.
Макс.
балл
До (Тревога)
После (Тревога)
р
До (Депрессия)
После (Депрессия)
р
21
21
Основная (n=50) Контрольная (n=43)
М  SD
8,6 ± 1,63
8,1 ± 1,6
6,8 ± 1,1
7,37 ± 1,4
0,001
0,02
7,72 ± 1,58
7,68 ± 1,2
6,32 ± 1,03
7,58 ± 1,14
<0,01
<0,69
p
<0,14
<0,03
0,89
0,01
В основной группе наблюдалось достоверное (р<0,01) уменьшение
проявления тревоги и депрессии после курса занятий в ЛК с нагрузкой.
Субклинические проявления тревоги и депрессии в основной группе, после
74
курса ДПК имели нормальные показатели. Перечисленная динамика
достоверна также и при внутригрупповом сравнении.
В контрольной группе достоверно (р<0,01) уменьшились проявления
тревоги, что так же означал переход из субклинической депрессии
в отсутствие после курса восстановительного лечения. Депрессивные
нарушения в контрольной группе уменьшилась лишь на 0,1 балл. Данный
результат не имеет достоверной динамики.
Таблица 3.2.3. Динамика показателей депрессии по шкале Бека
исходно и после применения ЛК.
Макс.
балл
До
После
Основная (n=50)
Контрольная (n=43)
М  SD
10,32 ± 2,16
9,04 ± 2,1
0,01
63
р
10,41 ± 2,72
9,53 ± 2,1
0,09
p
0,85
0,26
После курса занятий в ЛК по шкале Бека наблюдалось достоверное
(р<0,01)
уменьшение
проявлений
депрессии
в
основной
группе.
Так же необходимо отметить, что в основной группе пациентов с ИИ легкие
формы депрессии после курса ДПК имели нормальные показатели.
В
контрольной
группе
проявления
депрессии
уменьшились
незначительно, динамика их не достоверна и легкие проявления депрессии
сохранялись.
Улучшение нейропсихологических показателей у пациентов после
занятий в ЛК с нагрузкой и без, возможно связано с положительной
перестройкой эмоционального фона пациентов во время индивидуальных
занятий.
Таблица 3.2.4. Динамика показателей когнитивных нарушений по
шкале Батарея лобной дисфункции исходно и после применения ЛК у
больных ИИ с локализацией ишемического очага в левом полушарии.
Макс.
балл
До
После
18
р
Основная (n=28)
Контрольная (n=24)
М  SD
16,31 ± 1,5
17,14 ± 1,3
0,03
16,35 ± 0,73
17,41 ± 0,7
n/s
p
0,08
0,01
75
При исследовании когнитивных функций после курса занятий в ЛК
в основной и контрольной группе у больных с локализацией ишемического
очага в левом полушарии головного мозга, отмечено достоверное (р<0,01)
улучшение показателей шкалы «Батарея лобной дисфункции».
Таблица 3.2.5 Динамика показателей тревоги и депрессии
по ГШТД
исходно и после применения ЛК у больных ИИ
с локализацией ишемического очага в левом полушарии.
Макс.
балл
До (Тревога)
После (Тревога)
р
До (Депрессия)
После (Депрессия)
р
21
21
Основная (n=28) Контрольная (n=24)
М  SD
8,07 ± 1,78
8,39 ± 1,5
6,89 ± 1,13
7,69 ± 1,1
0,004
0,07
7,78 ± 1,62
7,83 ± 1,4
6,64 ± 1,0
7,7 ± 1,25
0,002
0,73
p
0,49
0,01
0,9
0,001
При исследовании эмоционально – волевой сферы после курса в ЛК
в
основной
группе
тревожности,
наблюдалось
психического
достоверное
напряжения,
(р<0,01)
повышение
снижение
психической
активности, повышение интереса к лечению и ощущения комфортности.
В контрольной группе так же отмечалось уменьшение проявлений
тревоги и депрессии, однако динамика их была незначительна и результаты
их не достоверны.
Необходимо отметить, что при сравнении проявлений тревоги
и депрессии после курса занятий в ЛК, в основной группе результаты
достоверно отличаются от показателей основной группы.
Таблица 3.2.6. Динамика показателей депрессии по шкале Бека
исходно и после применения ЛК у больных ИИ с локализацией
ишемического очага в левом полушарии.
Макс.
балл
До
После
63
р
Основная (n=28) Контрольная (n=24)
М  SD
10,32 ± 2,3
10,6 ± 2,3
8,07 ± 2,18
9,74 ± 2,07
0,04
0,1
p
0,66
0,01
76
Показатели депрессии по шкале Бека достоверно (р<0,01) уменьшились
в основной группе.
В контрольной группе динамика не имела достоверного улучшения.
Таблица 3.2.7. Динамика показателей когнитивных нарушений
по шкале Батарея лобной дисфункции исходно и после применения ЛК
у больных ИИ с локализацией ишемического очага в правой каротидной
системе.
Макс.
балл
До
После
18
р
По
данным
Основная (n=22)
Контрольная (n=19)
М  SD
16,27 ± 0,83
17,77 ± 0,62
0,028
нейропсихологического
16,7 ± 1,7
17,6 ± 0,58
0,03
тестирования,
p
0,17
0,37
у
больных
с локализацией ишемического очага в правом полушарии на фоне
проводимых занятий в ЛК было выявлено достоверное (р<0,01) повышение
объема и резервных возможностей кратковременной памяти, улучшение
внимания
и повышение умственной работоспособности в основной
и контрольной группах.
Таблица 3.2.8. Динамика показателей тревоги и депрессии
по ГШТД
исходно и после применения ЛК у больных ИИ
с локализацией ишемического очага в правом полушарии.
Макс.
балл
До (Тревога)
После (Тревога)
р
До (Депрессия)
После (Депрессия)
р
21
21
Основная (n=22) Контрольная (n=19)
М  SD
8,05 ± 1,5
7,7 ± 0,97
6,7 ± 1,1
7,6 ± 0,86
0,001
0,7
7,6 ± 1,56
7,7 ± 1,03
6,6 ± 1,05
7,6 ± 0,98
0,01
0,25
p
0,38
0,006
0,16
0,02
Так же наблюдалась отчетливая положительная динамика, связанная
с восстановлением исходно нарушенных психических функций, особенно
тревожных и эмоциональных проявлений в основной группе. У всех
77
пациентов снизился уровень переживаний, оцениваемый по Госпитальной
шкале тревоги и депрессии.
В контрольной группе тревога и депрессия не имели достоверного
улучшения по ГШТД.
Сравнение
результатов
тревоги
и
депрессии
после
курса
восстановительного лечения в основной группе имели достоверно (р<0,01)
лучшие результаты.
Таблица 3.2.9. Динамика показателей депрессии по шкале Бека
исходно и после применения ЛК у больных ИИ с локализацией
ишемического очага в правом полушарии
Макс.
балл
До
После
Основная (n=22)
Контрольная (n=19)
М  SD
10,7 ± 1,7
9,1 ± 1,04
0,01
63
Р
10,72 ± 2,86
9,8 ± 2,55
0,48
p
0,62
0,16
Статистически значимые изменения в виде уменьшения депрессии
по шкале Бека после занятий в ЛК с нагрузкой и без нагрузки эластических
элементов, отражали наблюдающуюся при клиническом обследовании
положительную динамику в основной группе.
В контрольной группе динамика была незначительна и результаты
не носят достоверный характер.
По шкале Бека все больные в зависимости от суммарного балла данной
шкалы делились на четыре группы: больных с отсутствием проявлений
депрессии (0-9 баллов), больных с легкими
(10-15 баллов), умеренными
депрессией (16-19), выраженными (20-29 баллов) и тяжелыми проявлениями
депрессивных расстройств
(30-63 баллов).
Пациентов,
не имеющих
проявлений депрессии, было 28 человек (30,1%), 33 пациентов имели легкие
(35,5%) и 32 пациента с умеренные формы проявлений депрессии (34,4%).
Выраженная и тяжелая формы депрессивных проявлений по шкале Бека
не наблюдалось.
78
Больные с локализацией ишемического очага в левой каротидной
системе характеризуются, с одной стороны, большей переоценкой тяжести
состояния, более высокой тревожностью, что отмечают в своих работах
А.С. Кадыков (2008), В.Д. Трошин (2000), В.М. Шкловский (2003), а с другой
стороны,
и
более
высокой
ответственностью
за
исход
лечения.
Они с большей настойчивостью выполняли задания во время наших занятий
для разработки двигательных функций, повторяли упражнения, мотивация
к выполнению упражнений и заданий самостоятельно у них была
выраженная.
Анализируя перечисленные данные можно сказать, что в группе
пациентов с локализацией ишемического очага в левом полушарии головного
мозга выраженность депрессивных проявлений была значительно больше,
чем в группе пациентов с локализацией ишемического очага в правом
полушарии головного мозга. Так, в группе пациентов с правополушарной
локализацией
очага
в
основной
и
контрольной
группах,
исходно
депрессивных проявлений не наблюдалась по шкале Бека, а по ГШТД были
проявления субклинической депрессии, уровень которой после курса занятий
в ЛК без нагрузки уменьшился, однако изменения не носили достоверный
характер.
Таким образом, на основании перечисленных данных можно сказать,
что полученные результаты совпадают со многими работами, указывающими
на взаимосвязь тяжести депрессии с локализацией инсульта. Так Berg et al.
(2001), в своих работах указывает на то, что тяжелые формы депрессии
диагностировались чаще у пациентов с очагами ишемии в левом полушарии
головного мозга. Ранние представления о преимущественном поражении
левого полушария у больных с ПИД опровергаются в ряде работ последних
лет, в которых исследователи либо связывают развитие депрессивных
расстройств
с
поражением
правого
полушария
либо не находят определенной закономерности.
головного
мозга,
79
Высокая тревожность у больных с левополушарной локализацией
очага, по нашим наблюдениям, приводит к переоценке тяжести состояния
и принятию на себя большей ответственности за исход лечения и за исход
заболевания.
Можно
предположить,
что
возрастанию
тревожности
способствует большая бытовая проблематичность у левополушарных
больных, которые при правостороннем гемипарезе вынуждены обучаться
выполнять все функции левой, здоровой рукой. Происходит перестройка
психической регуляции двигательной функции, переложение навыка с одной
руки на другую, с включением речи (внешней и внутренней), мышления,
памяти, внимания; с использованием тренировки и положительного
подкрепления результатов.
80
ГЛАВА IV. ДИНАМИКА СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
4.1. Клинико - стабилометрическое исследование поддержания
вертикальной позы у практически здоровых лиц
Проведено
клинико
-
стабилометрическое
обследование
20 практически здоровых лиц (10 мужчин и 10 женщин) без патологии
со стороны центральной нервной системы, опорно – двигательного аппарата,
вестибулярной и зрительной систем.
Средний балл по шкале Mini Mental State Examination (Folstein M. et al.,
1975) составил 28,92 ± 1,29, что свидетельствовало об отсутствии нарушений
когнитивных функций. Возраст больных колебался от 42 до 70 лет. Средний
возраст обследованных пациентов составил 61,92 9,65 года.
В группе практически здоровых пациентов так же проводился тест
Ромберга Европейский вариант. Проведен анализ стабилометрических
показателей: 1) Площадь СТГ; 2) Среднее положение ОЦД во фронтальной
плоскости.
Диаграмма 1. Площадь статокинезиограммы в группе практически
здоровых лиц (n=20)
При
анализе
стабилометрических
показателей,
полученных
в результате обследования практически здоровых лиц отмечался разброс
81
показателей площади СТГ от 13,4 до 100,1 мм 2. До 50 мм2 имели площадь
СТГ 10 пациентов (50%), от 50 до 100 мм 2, также 10 пациентов (50%).
На показатели площади СТГ могут оказывать влияние рост, возраст,
пол, дыхательные движения, индивидуальные особенности опорнодвигательной, вестибулярной, сенсорной системы. Так же, любое внешнее
воздействие окружающей обстановки при проведении обследования будь
то
при
свет,
температура,
максимально
давление,
подобранных
или
звуковые
условиях
колебания
даже
стабилометрического
обследования отражается на показателях постуральной устойчивости.
Поэтому обследование проводилось в помещении, где окна прикрыты
жалюзи для регулировки потока естественного освещения. Во время
исследования исключались любые резкие звуки.
Диаграмма 2. Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости
в группе практически здоровых лиц (n=20)
Положение ОЦД во фронтальной плоскости отражает асимметрию
нагружения конечностей. Наиболее выраженное влияние на данный
показатель оказывает наличие болевого синдрома, суставной патологии,
особенно выраженной с одной стороны. Разброс показателей ОЦД
во фронтальной плоскости колебался от -15 до +15 мм.
82
4.2. Клинико-стабилометрическое исследование поддержания
вертикальной позы у пациентов в раннем восстановительном периоде
ишемического инсульта.
Проведено клинико - стабилометрическое обследование пациентов
основной и контрольной групп с различной латерализацией ишемического
очага.
Обследование проводилось на 1 и 10 день занятий в ЛК. Проводился
тест Ромберга Европейский вариант, продолжительность каждой пробы
составляла 30 сек.,
чередуя
открытые,
закрытые глаза 3 раза.
В исследование брался средний показатель у каждого пациента в пробе
с открытыми глазами.
Диаграмма 3. Площадь статокинезиограммы у пациентов ИИ
основной группы (n=28) с локализацией ишемического очага в левой
каротидной системе и практически здоровых лиц.
Пациенты с ИИ в левой каротидной системе основной группы исходно
имели показатели площади СТГ от 50 до 250 мм2, средний показатель
составил 201,6 мм2 .
После курса занятий в ЛК с нагрузкой средний показатель площади
СТГ достоверно уменьшился (р<0,01) и составил в среднем 139,9 мм2.
Это явилось результатом увеличения в ходе лечения численности пациентов
с площадью СТГ до 50 мм2 с 3-х до 8 (29%). Пациентов с площадью СТГ
более 200 мм2, не наблюдалось.
83
Диаграмма 4. Площадь статокинезиограммы у пациентов ИИ
контрольной группы (n=24) с локализацией ишемического очага
в левой каротидной системе и практически здоровых лиц.
Площадь СТГ у пациентов контрольной группы исходно в среднем
составляла 115,1 мм2. Группа не однородна, показатели площади СТГ
колебались от 50 до 250 мм2.
У 7 (29%)
пациентов показатели СТГ
варьировали от 50 до 100 мм2. Разброс площади СТГ до 50 мм 2, был
у 3-х (15%) пациентов.
После лечения в этой группе незначительно уменьшилось число
пациентов с площадью СТГ от 200 до 250 мм2. Средний показатель
уменьшился в этой группе с 115,1 до 91 мм2. Однако в целом это уменьшение
было меньше, чем в основной группе.
Диаграмма 5. Площадь статокинезиограммы у пациентов ИИ
основной группы (n=22) с локализацией ишемического очага в правой
каротидной системе и практически здоровых лиц.
84
Площадь СТГ до начала курса динамической проприокоррекции
в основной группе пациентов с локализацией ИО в правой каротидной
системе имела разброс в пределах 50-250 мм2, при среднем показателе
равном 124, 3 мм2. У 5 (23%) пациентов показатели не превысили 100 мм2.
При этом у значительной части пациентов площадь составляла 200-250 мм2.
После завершения курса лечения распределение величин площади СТГ
в основной группе существенно изменилось. У подавляющего большинства –
19 из 22, площадь СТГ не превысила 150 мм2. Лишь у 2-х пациентов она
достигла 200 и 250 мм2.
Диаграмма 6. Площадь статокинезиограммы у пациентов ИИ
контрольной группы (n=19) с локализацией ишемического очага
в правой каротидной системе и практически здоровых лиц
Пациенты в контрольной группе с локализацией ишемического очага
в правой каротидной системе исходно имели разброс площади СТГ от 50 мм2
до 250 мм2. 5 пациентов (26%) имели показатели до 100 мм2.
Разброс показателя площади СТГ после курса занятий в ЛК
без нагрузки
не изменился. Исходно средний показатель площади СТГ
составлял 235,3 мм2, после
прежним
осталось
курса лечения – 225,5 мм2. Практически
количество
пациентов,
имеющих
показатели
до 100 мм2 – 6 пациентов (44%).
Необходимо отметить, что пациенты и основной и контрольной групп
после курса занятий в ЛК, имели прежний разброс показателей площади
СТГ. Однако, в основной группе в 2 раза больше было пациентов имеющих
85
показатели до 50 мм2 после курса ДПК. Как видно, в контрольной группе
динамика уменьшения площади СТГ была незначительной.
Диаграмма 7. Среднее положение ОЦД у пациентов ИИ основной
группы (n=28) с локализацией ишемического очага в левой каротидной
системе и практически здоровых лиц
У пациентов основной группы с локализацией ИО в левой каротидной
системе среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости было сдвинуто
влево, достигая у почти 18 из 28 пациентов величины от 20 до 40 мм.
У 8 пациентов при этом отмечалось отклонение ОЦД вправо на величину
от 10 до 30 мм.
После курса занятий в ЛК в основной группе гистограмма становится
более компактной, группируясь в основном в пределах от 0 до 20 мм.
После курса занятий в ЛК в основной группе гистограмма имеет более
компактный характер. Центральное положение ОЦД имели 7 пациентов
(25%). Уменьшился разброс показателей во фронтальной плоскости: от -10
до +40 мм.
86
Диаграмма 8.
Среднее положение ОЦД у пациентов ИИ
контрольной группы (n=24) с локализацией ишемического очага в
левой каротидной системе и практически здоровых лиц
Положение ОЦД во фронтальной плоскости в контрольной группе
исходно
колебалось
от
-30
мм
до
+30
мм.
До
начала
курса
восстановительного лечения в ЛК, так же не было пациентов имеющих
центральное положение ЦД.
После курса занятий в ЛК мы видим, что уменьшился разброс
показателей ОЦД во фронтальной плоскости (от -10 до +20 мм). Пациенты
расположены более компактно. Как мы видим, в основной группе 7
пациентов имели центральное положение, тогда как в контрольной группе
лишь 1 пациент имел данные показатели.
Диаграмма 9. Среднее положение ОЦД у пациентов ИИ основной
группы (n=22)
с локализацией ишемического очага в правой
каротидной системе и практически здоровых лиц
87
Разброс во фронтальной плоскости ОЦД в основной группе исходно
составил от –30 до +40 мм. Пациентов имеющих центральное положение
не наблюдалось.
После курса занятий в ЛК с нагрузкой разброс показателей
во фронтальной плоскости уменьшился незначительно. Однако, необходимо
обратить внимание, что 7 пациентов (32%) имели показатели близкие к 0,
и следовательно, не имели асимметрии вертикальной позы. Группа стала
более
однородной,
значительно
увеличилось
количество
пациентов
с величиной отклонения ОЦД до 20 мм.
Диаграмма 10. Среднее положение ОЦД у пациентов ИИ
контрольной группы (n=19) с локализацией ишемического очага
в правой каротидной системе и практически здоровых лиц
В контрольной группе положение ОЦД во фронтальной плоскости
до начала курса занятий в ЛК варьировало от -30 до +40 мм, группа
не однородна. Никто из пациентов, не показал центрального расположения
ОЦД.
После курса занятий в ЛК без нагрузки у пациентов разброс
отклонений ОЦД во фронтальной плоскости уменьшился на 10 мм. У 5 (26%)
наблюдалось смещение ЦД к центру.
Изучение устойчивости вертикальной позы у больных с разной
латерализацией очага поражения показало, что наибольшая неустойчивость
отмечалась у больных с локализацией ишемического очага в правом
88
полушарии головного мозга. Об этом свидетельствует значительное
увеличение площади СТГ и среднего положения СТГ во фронтальной
плоскости, не сопровождающееся адекватной динамикой перечисленных
показателей,
отражающих
активацию
компенсаторных
механизмов
поддержания равновесия. Хотя необходимо отметить, что в группе пациентов
с локализацией ишемического очага в правом полушарии со смещением ОЦД
во фронтальном направлении, отмечалась значительная динамика смещения
ОЦД после курса ДПК в основной группе. Однако, они значительно
отличаются от показателей статокинезиограммы у больных с локализацией
ишемического очага в левом полушарии.
4.3. Анализ взаимосвязи полученных результатов
У
всех
пациентов
был
ишемический
полушарный
очаг,
подтвержденный методами визуализации (КТ, МРТ головного мозга)
с поражением бассейна средней мозговой артерии. Учитывался объем
ишемического
очага,
который
измерялся
в
мм3.
Средний
размер
ишемического очага в общей популяции (n=93) составил 21,9 ± 3,5 мм3.
В основной группе средний размер ишемического очага был 22,09 ± 4,18,
в контрольной 20,37 ± 3,7. С лакунарным инсультом был 1 пациент.
Большие размеры
очага при визуализации,
чаще встречались
у пациентов с локализацией ишемического очага в правой каротидной
системе (R=0,32; р=0,04), а так же с кардиоэмболическим типом инсульта
(R=0,31; р=0,03).
Паттерн восстановления - Δ Lindmark у пациентов
в основной группе был меньше выражен у пациентов с большим объемом
ишемического очага (R=-0,47; р=0,01). В контрольной группе показатель
Δ Lindmark не зависел от локализации ишемического очага. Объем
ишемического очага был больше у пациентов с исходно низким баллом
по шкале Lindmark (R=-0,38; р=0,05). Среди факторов риска ИИ, выявлено,
что
наличие
гипертонической
болезни
(R=0,29;
р=0,05)
89
и гиперхолестеринемии (R=0,31; р=0,05), так же встречались у всех
пациентов с большим объемом ишемического очага (Таблица №1).
Таблица
4.1.
Сравнительная
характеристика
размера
ишемического очага с клиническими показателями
Основные характеристики
R Spearman
p-value
Δ
Lindmark
и
размер
ишемического очага
Размер ишемического очага и
бассейн правой СМА
Размер ишемического очага и
кардиоэмболический тип
Размер ишемического очага и
средний балл Lindmark
Размер ишемического очага и
гипертоническая болезнь
Размер ишемического очага и
гиперхолестеринемия
-0,47
0,01
0,32
0,04
0,31
0,03
-0,38
0,05
0,29
0,05
0,31
0,05
Из таблицы вытекает, что не выявлено влияние размера ишемического
очага на выраженность депрессивных расстройств.
При анализе стабилометрических показателей были выделены два
контрольных параметра, отражающих состояние устойчивости вертикальной
позы у больных ИИ, - это площадь СТГ и среднее положение ОЦД
во фронтальной плоскости.
Не выявлено достоверного отличия площади СТГ у пациентов правой
и левой каротидной системы. Необходимо отметить следующие особенности
площади
СТГ
у
пациентов
в
раннем
восстановительном
периоде
ишемического инсульта до начала курса лечения в ЛК: площадь СТГ
исходно была больше у пациентов с большими размерами ишемического
очага (R=0,27; р=0,03).
Проведен анализ взаимосвязи клинических и нейропсихологических
показателей. Выявлено, что пациенты с исходно низким общим баллом
по шкале Lindmark (R=-0,48; р=0,02), а так же с низким баллом подшкалы
«А» (нога на стороне пареза) (R=-0,35; р=0,05); баллом подшкалы «С»
(подвижность) (R=-0,38; р=0,05) и баллом подшкалы «D» (баланс) (R=-0,37;
90
р=0,05),
то
есть
основных
подшкал,
которые оказывают
влияние
на вертикальную устойчивость, имели высокие показатели площади СТГ.
У пациентов по шкале Бартель с выраженной зависимостью
в посторонней помощи (n=33) были большие показатели площади СТГ
(R=-0,32; р=0,05). Площадь СТГ не зависела от патогенетического типа
инсульта, пола пациентов, таких факторов риска как гипертоническая
болезнь, атеросклероз, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, а так же
депрессивных расстройств.
Площадь СТГ после курса восстановительного лечения у пациентов
основной группы (n=50) сохранялась в прежнем объеме у пациентов
с низким средним баллом подшкалы D-баланс Линдмарк ( R=-0,41; р=0,05),
а так же с низким баллом подшкалы «А» (нога на стороне пареза) (R=-0,39;
р=0,05). Площадь СТГ после занятий в ЛК уменьшилась у пациентов
с высоким показателем delta Lindmark (R=-0,37; р=0,05).
группе,
достоверных
корреляционных
В контрольной
связей
клинических
и нейрофизиологических показателей после лечения, выявлено не было.
(Таблица №2).
Таблица 4.2 Сравнительная характеристика площади СТГ
и клинических показателей.
Основные характеристики
R Spearman p-value
Площадь СТГ размер ишемического очага
Площадь СТГ и средний балл Lindmark исходно
Площадь СТГ и подшкала «А» Lindmark исходно
Площадь СТГ и подшкала «С» (подвижность)
Lindmark исходно
Площадь СТГ и подшкала «D» (баланс) исходно
Площадь СТГ и шкала Бартель (от 25-60 баллов)
исходно
Площадь СТГ (основная группа) и подшкала «D»
(баланс) после ЛК
Площадь СТГ (основная группа) и подшкала «А»
Lindmark после ЛК
Площадь СТГ и Δ Lindmark после ЛК
Так же в проведен анализ динамики
0,27
-0,48
-0,35
0,03
0,02
0,05
-0,38
0,05
-0,37
0,05
-0,32
0,05
-0,41
0,05
-0,39
0,05
-0,37
0,05
среднего положения ОЦД
во фронтальной плоскости у пациентов в раннем восстановительном периоде
91
ишемического
инсульта.
Данный
показатель
отражает
асимметрию
нагружения конечностей (Слива С.С., 1993). Анализ данного показателя
проводился у пациентов с локализацией ишемического очага в правой
и левой каротидной системы отдельно. Разброс во фронтальной плоскости
исходно достоверно (р<0,01)
отличался и был хуже у пациентов
с локализацией ишемического очага в бассейне правой каротидной системы.
Большой разброс ОЦД во фронтальной плоскости у пациентов
с локализацией ишемического очага в правой (R=-0,44; р=0,05) и левой
(R=-0,53; р=0,05) каротидной системы были больше у пациентов с исходно
низким средним баллом подшкалы «D»- баланс Lindmark. Колебание ОЦД
во фронтальной плоскости были больше у пациентов с кардиоэмболическим
типом инсульта ( R=0,38; р=0,05) правой каротидной системы .
Колебания ОЦД во фронтальной плоскости после курса занятий в ЛК
были меньше у пациентов с высокими баллами по подшкалам Lindmark –
подшкалы «А» (нога на стороне пареза) (R=-0,36; р=0,05) и «D»-баланс
(R=-0,49; р=0,05) Lindmark 2 с локализацией ишемического очага в левой
каротидной системе. (Таблица №3).
Таблица 4.3 Сравнительная характеристика среднего положения
ОЦД во фронтальной плоскости и клинических показателей.
Основные характеристики
R Spearman p-value
Среднее положение ОЦД во фронтальной
плоскости (ПСМА) и подшкала «D» (баланс)
исходно
Среднее положение ОЦД во фронтальной
плоскости (ЛСМА) и подшкала «D» (баланс)
исходно
Среднее положение ОЦД во фронтальной
плоскости
(ПСМА)
исходно
и
кардиоэмболический тип ОНМК
Среднее положение ОЦД во фронтальной
плоскости (ЛСМА) и подшкала «А» Lindmark
после ЛК
Среднее положение ОЦД во фронтальной
плоскости (ЛСМА) и подшкала «D» (баланс)
после ЛК
- 0,44
0,05
-0,53
0,05
0,35
0,05
-0,36
0,05
-0,49
0,05
92
Следует отметить, что исходно площадь СТГ у женщин была гораздо
меньше, чем у мужчин (тест Манни-Уитни р=0,008) и хуже у пациентов
с атеросклеротическим типом инсульта ( R=0,38; р=0,05).
В основной группе после курса занятий в ЛК женщины так же имели
меньший объем площади СТГ (тест Манни-Уитни р=0,01).
Колебания во фронтальной плоскости исходно и после курса занятий
в ЛК не зависели от пола.
Средний балл по шкале Lindmark исходно зависел так же от многих
факторов. Данный показатель был ниже у пациентов с наличием депрессии
(больше
10
баллов)
по
шкале
Бека
(n=42)
(R=-0,39;
р=0,05),
с кардиоэмболическим типом инсульта (R=-0,37; р=0,05), а так же наличием
таких факторов риска как гипертоническая болезнь (R=-0,42; р=0,03),
гиперхолестеринемия (R=-0,37; р=0,04). Пациенты с большими размерами
ишемического очага, так же имели исходно низкий бал по шкале Lindmark
(R=-0,24; р=0,05) (таблица №4).
Таблица 4.4 Сравнительная характеристика клинических,
нейропсихологических показателей и факторов риска ОНМК
Основные характеристики
Средний бал по шкале Lindmark
и шкала Бека (больше 10 баллов
) n=42
Средний бал по шкале Lindmark
и
кардиоэмболический
тип
ОНМК
Средний бал по шкале Lindmark
и гипертоническая болезнь
Средний бал по шкале Lindmark
и размер ишемического очага
R Spearman
p-value
- 0,39
0,05
-0,37
0,05
-0,42
0,03
-0,24
0,05
Паттерн восстановления, т.е. Δ Lindmark был достоверно (р<0,01)
выше в основной группе. Нейропсихологические показатели исходно и после
курса занятий в ЛК отражались на динамике клинических показателей.
93
Паттерн восстановления в основной группе выражался в меньшей
степени у пациентов с легкими когнитивными нарушениями по шкале –
Батарея лобной дисфункции (средний балл от 12-16, n=29), (R=0,2; р=0,05).
Так же Δ Lindmark был ниже у пациентов с проявлениями депрессии исходно
по шкале Бека (средний балл выше 10), (n=42, R=0,38; р=0,05);
с проявлениями тревоги по ГШТД (8 баллов и выше)
(n=42, R=0,19;
р=0,04). В контрольной группе не выявлено достоверного влияния
нейропсихологических показателей на клинические нарушения.
В исследовании так же была проведена оценка степени выраженности
депрессивных расстройств в клинических группах, и влияние данных
проявлений на Δ Lindmark в процессе восстановительного лечения.
По шкале Бека все больные в зависимости от суммарного балла
данной шкалы делились на четыре группы: больных с отсутствием депрессии
(0-9 баллов), больных с легкой депрессией (10-15 баллов), с умеренной
депрессией (16-19), выраженной депрессией (20-29 баллов) и тяжелой
депрессией (30-63 баллов). Пациентов, не имеющих депрессию, было
28 человек (30,1%), 33 пациентов
имели легкую депрессию (35,5%)
и 32 пациента с умеренной депрессией (34,4%). Выраженная и тяжелая
формы депрессии по шкале Бека не наблюдалось.
В основной группе паттерн восстановления был не высоким
у пациентов с умеренными проявлениями депрессии по шкале Бека (средний
балл от 16-19) у 17 пациентов (34%) (R=0,39; р=0,05).
Так же оценка депрессивных расстройств проводилась с применением
Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, в которой отдельно проводилась
оценка тревоги и депрессии. В зависимости от общего балла по тревоги
и депрессии,
пациенты были разделены
на три группы: больные
с отсутствием тревоги и депрессии (0-7 баллов), субклиническая тревога
и депрессия (8-10 баллов), 11 и больше баллов – клинически выраженная
тревога и депрессия. Не имели тревогу 21,5% (20 человек), субклиническая
тревога у 35,5 % (33 человек) и клинически выраженная у 43% (40 человек).
94
Депрессия не наблюдалась у 53,8 % (50 человек), субклиническая депрессия
у 46,2% (43 человека).
Низкий паттерн восстановления в основной группе был у 22 (44%)
пациентов с клинически выраженными проявлениями тревоги (средний балл
от 11-21), (R=0,41; р=0,02) и у 23 (46%) пациентов с субклиническими
(средний балл от 8-10), проявлениями депрессии по ГШТД (R=0,34; р=0,05)
(Таблица №5).
Таблица 4.5 Сравнительная
и нейропсихологических показателей
Основные характеристики
характеристика
клинических
R Spearman
p-value
0,2
0,05
0,38
0,05
0,19
0,04
0,41
0,02
0,34
0,05
Δ Lindmark и БЛД (средний бал
12-16) n=29
Δ Lindmark и шкала Бека
(больше 10 баллов) n=42
Δ Lindmark и тревога по ГШТД
(8 баллов и выше) n=42
Δ Lindmark и тревога по ГШТД
(11-21 балл) n=22
Δ Lindmark и депрессия по
ГШТД (8-10 баллов) n=23
Таким образом, изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере
высших психических функций способны оказывать влияние на процессы
восстановления нарушенных функций. Приведенные данные совпадают
с работами отечественных и зарубежных авторов, где так же было показано
влияние
депрессивных
расстройств
и
когнитивных
нарушений
на реабилитацию больных с инсультом (Paolucci S., 1999). Даже умеренное
снижение в интеллектуально-мнестической сфере затрудняет активное
участие пациентов в реабилитационном процессе (Nieboer A. P., 1998).
Пациентов с проявлениями депрессии, т.е. средний балл по шкале
Бека 10 и выше баллов было 65 (69,9%). Было выявлено, что у данной группы
пациентов большие объемы ишемического очага (R=0,32; р=0,04), а так же
преобладала локализация ишемического очага в бассейне левой каротидной
системы (R=0,27; р=0,03) и встречались чаще у женщин (R=0,26; р=0,03).
95
Проявления тревоги (R=0,3; р=0,05) и депрессии (R=0,24; р=0,05)
по ГШТД исходно были больше выражены у пациентов локализацией
ишемического очага в левом полушарии головного мозга. У 43 пациентов
(46%) с депрессией по ГШТД исходно по данным методам визуализации, так
же был выявлен большой объем ишемического очага (R=0,37; р=0,03).
Таким
образом,
анализируя
нейропсихологические
изменения
у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
можно
отметить,
что
чаще
депрессивные
проявления
встречались
у пациентов женского пола, а так же с локализацией ишемического очага
в левой каротидной системе. Наши данные совпадают с авторами других
работ (Andersen G., 1995; Astrom M., 1993; Paolucci S., 1999). Размеры
ишемического очага были больше у пациентов с депрессией, что так же было
показано в работах (Robinson R.G., 1983).
В
качестве
иллюстрации
приведем
результат
следующего
наблюдения:
Больная С., 59 лет, находилась в ГКБ№12 в 3 неврологическом
отделении с 21.01.08 г. по 22.02.08 г. с диагнозом Инфаркт головного мозга
в бассейне левой СМА от 21.01.08 г. Гипертоническая болезнь 3.
При поступлении жалобы на слабость, онемение в правых конечностях.
Из анамнеза известно, что в течение 7 лет отмечает повышение АД,
с максимальными значениями до 180/110 мм рт. ст., «рабочими» цифрами
считает 150/90 мм рт. ст., постоянно принимает энап 5 мг* 2 р/д.
Амбулаторно наблюдается неврологом, курсами 2 раза в год принимает
сосудистую, ноотропную терапию.
Данные объективного обследования: общее состояние относительно
удовлетворительное. Повышенного питания. Лимфоузлы не увеличены.
Периферических отеков нет. Костно-мышечный аппарат: без видимых
изменений. Число дыханий (в мин.) 16. АД (мм Hg) 165/95. ЧСС (в мин.) 82.
Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех
96
отделах.
Неврологический статус: сознание ясное,
контактна,
элементы
моторной афазии, обращенную речь понимает. Ориентация в месте, времени
правильная. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: Зрительные нарушения нет. Поля зрения: в норме. Зрачки D=S. Глазные щели: равны. Ограничение
движения глазных яблок нет. Чувствительность на лице сохранена. Лицо
асимметрично справа. Слух в норме. Глоточный рефлекс живой. Глотание,
фонация сохранены. Язык девиирует вправо. Атрофии мышц языка нет.
Мышечная сила объем активных движений в правых конечностях ограничен.
Снижение мышечной силы в правых конечностях до 3,5 баллов. Мышечный
тонус – тенденция к повышению по пирамидному типу. Сухожильные
рефлексы
D>S,
средней
живости.
Симптом
Бабинского
справа.
Патологические кистевые знаки – Россолимо справа. Рефлексы орального
автоматизма.
Правосторонняя
гемигипостезия.
В
пробе
Ромберга
пошатывание. Позвоночник: объем движений (в шейном, поясничном
отделе) не ограничен. Симптомы натяжения нет. Болезненность в точках
Валле - нет. Болезненность при пальпации паравертебральных точек
в шейном, поясничном отделах нет, мышечный дефанс мышц плечевого
пояса. Болезненность при пальпации в области надплечий. Тазовых
нарушений нет.
МРТ головного мозга: на серии Т1 и Т2-взвешенных томограмм
головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных
структур. Срединные структуры не смещены. Желудочки нормальных
размеров. Отмечается незначительная асиммертрия боковых желудочков
(D>S). В веществе мозга за задними рогами боковых желудочков,
в
перивентрикулярной
области
и
конвекситальных
отделах
слева
визуализируется очаг (12-17 мм в диаметре в конвекситальных отделах
с
тенденцией к слиянию)
с
повышенной интенсивностью сигнала
на Т2-взвещенных изображениях. Субарахноидальные пространства не
расширены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без
97
особенностей.
В результате клинического тестирования общий балл по шкале
Lindmark исходно до начала курса занятий в ЛК составил 347 баллов,
что соответствует двигательному дефициту средней степени тяжести.
По шкале Barthel index 65 баллов. При поступлении общий балл по шкале
NIH составил 6 баллов. Функциональная категория ходьбы (шкала Perry) –
3 балла. Больная передвигалась с помощью опоры.
Нейропсихологическое тестирование: шкала Бека – 15 баллов (легкая
форма депрессии); Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога –
7 (норма), депрессия – 8 баллов (субклиническая депрессия).; Батарея лобной
дисфункции – 17 баллов.
Расположение ОЦД в результате стабилографического обследования
исходно:
Стабилометрические показатели:
- Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости – 37,74 мм.;
- Площадь статокинезиограммы – 254,59
(мм2).
Больной проводилось соответствующее медикаментозное лечение,
включающее
сосудистую,
антиагрегантную,
гипотензивную
терапию.
Так же больная получила курс из 10 занятий в костюме аксиального
нагружения с нагрузкой.
При обследовании после курса восстановительного лечения динамика
клинических шкал составила: общий балл по шкале Lindmark – 388 баллов.
98
По шкале Barthel index 90 баллов. При поступлении общий балл по шкале
NIH составил 5 баллов. Функциональная категория ходьбы (шкала Perry) –
4 балла.
Нейропсихологическое тестирование: шкала Бека – 13 баллов (легкая
форма депрессии); Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога –
7 (норма), депрессия – 7 баллов (отсутствие депрессии). Батарея лобной
дисфункции – 18 баллов.
Расположение ОЦД в результате стабилографического обследования
после курса ЛК:
Стабилометрические показатели:
- Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости – 15,97 мм.;
- Площадь статокинезиограммы – 179,99
Заключение:
(мм2).
проведенное исследование показало, что у больной
с локализацией ишемического очага в левом полушарии наблюдалось
улучшение
Так
же
клинических,
значительно
нейропсихологических
улучшились
показатели
показателей.
статокинезиограммы.
Уменьшилось среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости в 2 раза,
а так же площадь статокинезиограммы. К концу курса комплексного лечения
пациентка самостоятельно передвигалась в пределах отделения, значительно
улучшился спуск и подъем по лестнице.
99
Глава V.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сосудистые заболевания головного мозга являются наиболее частой
причиной инвалидизации, составляя важную медико–социальную проблему.
Высокая смертность и низкий процент возвращенных к полноценной жизни
и работе пациентов влекут за собой огромные человеческие и экономические
потери после инсульта. Развитие заболевания в большинстве случаев
сопровождается расстройством двигательных функций и нарушениями
ходьбы, которые препятствуют социальным взаимоотношениям, затрудняют
повседневную жизнедеятельность и снижают качество жизни пациентов.
Восстановление двигательных функций – ходьбы, бытовых навыков
становится одной из главных задач восстановительного лечения после
перенесенного инсульта.
В настоящее время физическая реабилитация является основным
разделом программы восстановительного лечения больных инсультом
с двигательными нарушениями. Огромное количество средств и методов
реабилитации направлены
на восстановление двигательной функции
и прежде всего ходьбу, способность к самообслуживанию. Актуальность
программы двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом,
а так же возможность использования в программе восстановительного
лечения разработок космической медицины послужили основанием для
определения цели и задачи исследования. Использование в медицине
конверсионных технологий открыло новые возможности в реабилитации
больных
ишемическим
инсультом
с
двигательными
нарушениями
(Григорьев А.И., Козловская И.Б., 2001; Гусев Е.И, Гехт А.Б, 1999). Одним
из
способов
восстановительного
лечения
больных
инсультом
с двигательными нарушениями, является метод с использованием лечебного
костюма аксиального нагружения. Используемые традиционно кинезои физиотерапевтические методы предполагают, в основном, достаточно
пассивное участие больного в процессе лечения, а в процессе применения ЛК
100
пациент активно вовлечен в восстановление собственного моторного
стереотипа ходьбы, учитывая особенности самой методики. В результате
лечения с использованием ЛК происходит значительное уменьшение
выраженности пирамидного
синдрома,
позно-тонических расстройств,
патологических синкинезий, что может объяснить нормализацию сложных
локомоторных актов, составляющих ходьбу.
Сенсорное обеспечение движений и механизмы его организации,
являются одной из важнейшей проблем современной нейрофизиологии
и восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными
нарушениями.
В работах многих авторов (Григорьев А.И., Козловская И.Б.2000;
Черникова Л.А. 1998) подчеркивается, что наличие чувствительных
расстройств снижает уровень восстановления движений и увеличивает
длительность реабилитации. Разработке методов восстановительной терапии,
направленных на коррекцию нарушений сенсорного обеспечения в последнее
время
уделяется
особое
внимание.
Так,
известны
исследования
(Устиновой К. И. 2001; Черникова Л.А. 1998; Shumway-Cook А. 2000),
в которых отмечены возможности уменьшения выраженности двигательных
и чувствительных расстройств у больных перенесших инсульт.
Проанализированные в проведенном исследовании клинические
синдромы при инфарктах в бассейне СМА хорошо известны в клинике
(Кадыков А. С. 2008; Сологубов Е.Г. и соавт., 2000). Ведущим симптомом
этих синдромов являются двигательные нарушения в виде гемипарезов,
степень и тяжесть которых определяется, прежде всего, локализацией очага
поражения в функционально значимых зонах (Захаров В. В., 2003).
В рамках данного исследования было проведено исследование
двигательных нарушений у пациентов ИИ в зависимости от выраженности
неврологического дефицита.
101
В исследование были включены 113 человек, из них 93 пациента
в
раннем
восстановительном
периоде
ишемического
инсульта
с локализацией очага в каротидной системе. Из них 50 (54%) мужчины
и 43 (46%) женщины в возрасте от 44 до 70 лет (средний возраст
60,19±7,5 года). Больные были разделены на две группы: основную группу
вошли 50 пациентов - 27 (54%) мужчины и 23 (46%)
- женщины.
В контрольной группе было 43 пациента - 23 (54%) мужчины и 20 (46%) –
женщины.
Дополнительно
обследовано
20
практически
здоровых
лиц,
10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин, сопоставимых по полу и возрасту
с
больными основной и контрольной групп без
патологии ЦНС
и без нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, с целью
получения относительно нормальных показателей для сравнительного
нейрофизиологического анализа. Подтверждение ишемического инсульта
проводили с помощью КТ или МРТ головного мозга. Так же всем больным
проводилось исследование глазного дна и комплекс лабораторных тесов.
Длительность заболевания у пациентов основной и контрольной групп
составляла 20-64 дней (в среднем 24,5±7,5 день).
Все больные ишемическим инсультом получали базисную терапию,
включающую антиагрегантные и гипотензивные препараты.
Для оценки неврологического дефицита проводилось исследование
неврологического
статуса с
оценкой двигательной,
координаторной,
чувствительной сфер, а так же показателей комплексной шкалы степени
неврологического дефицита проводили с помощью оценки Lindmark
и индекса повседневной активности Barthel. При анализе результатов
исследований по каждой оценочной шкале вычислялись в баллах медиана,
минимум, максимум, верхний и нижний квартили. Эти показатели
сравнивались между собой в динамике, а так же проводился сравнительный
анализ показателей внутри и между различными клиническими группами
102
пациентов. При анализе полученных данных, было выявлено, что пациенты
представляют
собой
достаточно
однородную
группу
с
ведущим
неврологическим синдромом в виде гемипареза. Главным критерием
разделения пациентов на подгруппы явилась оценка по комплексной шкале
степени неврологического дефицита Lindmark (см. Главу II).
Сравнение в основной и контрольной группах количественных шкал,
выявило
эффективность
реабилитационных
мероприятий
на
фоне
проводимых занятий в ЛК с нагрузкой, что проявилось в достоверном
уменьшении степени неврологического дефицита, увеличении мышечной
силы и степени повседневной активности. При этом наибольший прирост
мышечной силы на фоне проведения занятий в ЛК наблюдался в группе
больных с выраженным неврологическим дефицитом. Менее выражена была
данная динамика у пациентов с неврологическим дефицитом средней
степени выраженности и ограниченным неврологическим дефицитом.
При
анализе
двигательных
функций
больных,
связанных
с возможностью выполнения активных движений, а так же со способностью
выполнять быстрые переменные движения после окончания курса занятий
в ЛК, получены достоверные (p<0,01) результаты демонстрирующие
эффективность реабилитационной программы с использованием костюма
аксиального нагружения. Общий прирост по шкале Lindmark в группе
пациентов с выраженным неврологическим дефицитом составил 35,8±4,16
баллов, в группе с неврологическим дефицитом средней степени тяжести
составил
-
34±11,4
баллов,
с
ограниченным
неврологическим
дефицитом- 18,9±9,3 баллов.
У пациентов основной группы в раннем восстановительном периоде
улучшение двигательных функций проявлялось в основном, нарастанием
мышечной силы и увеличением быстроты активных движений. Исследование
эффективности применения ЛК в группах с различной степенью пареза
и нарушениями мышечного тонуса в восстановительном периоде ИИ,
103
показало, что занятия в ЛК приводят к уменьшению неврологического
дефицита в большей степени у пациентов с выраженным неврологическим
дефицитом.
Улучшение
клинических
показателей
было
отмечено
у 71% пациентов, которые стали лучше передвигаться и достоверно
увеличили возможности самообслуживания. Установлено, что по шкале
Barthel
у
38%
жизнедеятельности,
пациентов
отсутствовали
сохраняли
способность
существенные
выполнять
нарушения
большинство
обычных повседневных функций. У 24% больных сохранялись нарушения
жизнедеятельности средней степени. Они были не способны выполнять
некоторые бытовые действия и нуждались в непостоянной посторонней
помощи. Состояние пациентов до и после курса занятий в ЛК в группах
больных с выраженным неврологическим дефицитом, неврологическим
дефицитом
средней
степени
выраженности
и
ограниченным
неврологическим дефицитом, имели статистически достоверные (p<0,01)
различия.
Снижение мышечного
тонуса у пациентов
основной группы
способствовало увеличению амплитуды движений, повышению общей
двигательной активности. В контрольной группе
наблюдалась обратная
динамика в виде повышения мышечного тонуса.
Другим направлением нашего исследования явилось изучение
нейропсихологических показателей. Нейропсихологическое обследование
являлось обязательным компонентом обследования больных, перенесших
инсульт. Нейропсихологическое обследование выполнялось по методу,
принятому в РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, который представляет собой
модификацию метода, предложенного А.Р.Лурия (1969).
Особое внимание в соответствии с задачами, стоящими в настоящей
работе, уделялось анализу психического статуса пациентов, в частности,
выявлению депрессивных расстройств.
104
Диагностика депрессивных нарушений проводилась на основании
клинического наблюдения, беседы с больным, учитывались анамнестические
данные, в том числе, наличие депрессивных расстройств в анамнезе,
и объективная информация, полученная от знакомых, родственников
больного и на основании установленных строгих диагностических критериев
МКБ-10.
Для оценки тяжести депрессии и динамики изменения состояния
пациента использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД)
и шкала Бека. Оценочная шкала ГШТД и шкала Бека не представляли собой
самостоятельный
диагностический
инструмент
и
лишь
вносила
дополнительную информацию о больном, оценивая степень выраженности
депрессивных расстройств.
Выраженность депрессивных расстройств оценивалась с помощью
рекомендованного в МКБ-10 варианта вопросов для предварительной
диагностики депрессии.
В
исследовании
депрессивных
оценивалась
расстройств.
также
Тяжесть
степень
депрессии
выраженности
устанавливалась
на основании общего балла ГШТД и шкалы Бека. Все больные в зависимости
от суммарного балла по шкале Бека были разделены на три группы: легкие
(10-15 баллов) и умеренные (16-19 баллов) проявления депрессии.
От 0 до 9 баллов – отсутствие депрессии по шкале Бека.
По ГШТД проводилась отдельно оценка тревоги и депрессии.
Проявления тревоги были в виде субклинических (8-10 баллов) и клинически
выраженных (11-21 балл). Так же были пациенты без тревоги (0-7 баллов).
Депрессивные расстройства по ГШТД в основной и контрольной группах
были в виде субклинических проявлений (8-10 баллов). Пациентов
с клинически выраженными проявлениями депрессии по ГШТД не было.
Следует подчеркнуть, что 91% больных (85 человек) были критичны
к своему состоянию, полностью осознавая, что больны депрессией. Нередко,
больные с постинсультной депрессией самостоятельно не жаловались
105
на угнетенное, подавленное настроение. В клинической картине их состояния
доминировали нарушения сна, соматические симптомы, хронические
болевые синдромы, выполняя роль, так называемых масок депрессии. Такие
состояния называют скрытыми, маскированными депрессиями.
После курса занятий в ЛК в основной группе в 2 раза увеличилось
количество пациентов имеющих от 0 до 9 баллов, что соответствует
отсутствию депрессии по шкале Бека. На 16% стало меньше пациентов
с легкими проявлениями депрессии (10-15 баллов) и на 14% меньше
пациентов с умеренными проявлениями депрессии. В контрольной группе
динамика была выражена меньше. Лишь на 19 % увеличилось количество
пациентов без депрессии, на 7% стало меньше пациентов с легкими
проявлениями депрессии и на 10% меньше пациентов с умеренными
проявлениями депрессии.
После курса восстановительного лечения в основной группе в 2 раза
увеличилось
на
10%
количество
уменьшилось
пациентов
количество
без
проявлений
пациентов
с
тревоги,
субклиническими
и клинически выраженными проявлениями тревоги.
В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика
в виде снижения проявлений тревоги, однако данная динамика была
значительно меньше. Так, на 10% увеличилось количество пациентов
без проявления тревоги. На 5% стало меньше пациентов с субклиническими
проявлениями тревоги и на 7%
меньше пациентов с клинически
выраженными проявлениями тревоги.
После занятий в ЛК в основной группе на 10% уменьшились
субклинические проявления депрессии, в контрольной группе на 5 %.
В
генезе
положительных
эмоций
важная
роль
принадлежит
энкефалинам, эндорфинам – эндогенные морфиноподобные вещества,
вырабатываемые особыми энкефалин-эндорфин продуцирующими клетками
ЦНС.
Особой
чертой
эмоционального
состояния
является
106
его исключительность по отношению к другим состояниям. Эмоции
выступают как сигнал полезного или вредного воздействия на организм.
Ощущение потребности организма в чем-то субъективно выражается через
неприятные ощущения. С биологической точки зрения это имеет позитивный
смысл,
т.к.
инициирует поведение,
ориентированное на устранение
возникшей потребности и таким образом смену знака эмоционального
состояния.
При
результата
у
достижении
него
человеком
возникает
эмоция
необходимого
социального
положительного
качества,
биологический смысл которой состоит в том, чтобы закрепить по лезную
поведенческую программу.
Эмоции мобилизируют не только физические, но и интелектуальные
его
ресурсы.
Они усиливают внимание,
обостряют эмоциональную
деятельность, облегчают запоминание. Конечно, не малую роль в улучшении
эмоционального
фона
играла
и
отмечающая
самими
пациентами
положительная динамика клинических показателей.
В нашем исследовании проявления депрессии по шкале Бека (средний
балл 10 и выше) чаще проявлялись у пациентов с большими размерами
ишемического очага (R=0,32; р=0,04), а так же с локализацией ишемического
очага в бассейне левой каротидной системы (R=-0,27; р=0,03) и чаще
у женщин (R=0,26; р=0,03).
Проявления тревоги по ГШТД (R=0,3; р=0,05) и депрессии
(R=0,24; р=0,05) по ГШТД исходно были больше выражены у пациентов
локализацией ишемического очага в левой каротидной системе. Размеры
ишемического очага, так же оказывали влияние на депрессивные проявления
по ГШТД (R=0,37; р=0,03).
В анализе нейропсихологических изменений у пациентов в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта показал, что чаще
депрессивные проявления встречались у пациентов женского пола, а так же
с
локализацией ишемического очага в
левой каротидной системе.
Приведенные данные совпадают с авторами других работ (Astrom M., 2005;
107
Andersen G., 1995; Ng K.C. 2001; Kotila M., 2003; Paolucci S., 2007). Размеры
ишемического очага были больше у пациентов с депрессией, что так же было
показано в работах (Starkstein S.E et al. 2008; Robinson R.G., 2001).
Необходимо отметить, что средний балл по шкале Линдмарк исходно
зависел от многих факторов. Данный показатель был ниже у пациентов
с наличием депрессии по шкале Бека (N=42)
(R=-0,39; р=0,05),
с кардиоэмболическим типом инсульта (R=-0,37; р=0,05), а так же наличием
таких факторов риска как гипертоническая болезнь (R=-0,42; р=0,03),
гиперхолестеринемия (R=-0,37; р=0,04). Пациенты с большими размерами
ишемического очага, так же имели исходно низкий бал по шкале Линдмарк
(R=-0,24; р=0,05).
После окончания курса восстановительного лечения наблюдалась
так же положительная динамика нейрофизиологических показателей.
При
анализе
стабилометрических
показателей
были
выделены
два
контрольных параметра, отражающих состояние устойчивости вертикальной
позы у больных ИИ, - это площадь СТГ и среднее положение ОЦД
во фронтальной плоскости. Нами были проанализированы результаты
перечисленные показатели, полученные в основной и контрольной группе
исходно и после курса восстановительного лечения. До начала курса занятий
в ЛК
данные группы
не обнаруживали отличий ни по
из рассматриваемых параметров.
коррекции вертикальной позы
По окончании проводимого
одному
курса
в основной и контрольной группах
обнаружилось отличие показателей СТГ у пациентов с локализацией
ишемического очага в левой и правой каротидной системах.
У пациентов основной и контрольной групп, было выявлено
достоверное
(p<0,01)
уменьшение
площади
СТГ
с
локализацией
ишемического очага в левой каротидной системе. При этом в основной
группе до курса занятий в ЛК были двое пациентов с площадью СТГ 250 мм2.
После курса занятий в ЛК с нагрузкой, таких пациентов не было.
108
В контрольной группе вместе с тем, после занятий в ЛК было 2 пациенто в
с площадью СТГ 250 мм2.
Площадь СТГ у пациентов с локализацией ишемического очага
в правой каротидной системе вдвое уменьшилась в основной группе после
курса восстановительного лечения. В контрольной группе площадь СТГ
уменьшилась лишь на 10 мм2.
При анализе среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости
у пациентов с инсультом в правой и левой каротидной системе, было
отмечено, что после курса занятий в ЛК с нагрузкой большинство пациентов
имели центральное положение.
Необходимо
отметить
следующие
особенности площади СТГ
в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: площадь СТГ
исходно была больше у пациентов с большими размерами ишемического
очага (R=0,27; р=0,03).
Так, пациенты с исходно низким общим баллом по шкале Lindmark
(R=-0,48; р=0,02), а так же с низким баллом подшкалы «А» (нога на стороне
пареза) (R=-0,35; р=0,05); баллом подшкалы «С» (подвижность) (R=-0,38;
р=0,05) и баллом подшкалы «D» (баланс) (R=-0,37; р=0,05), то есть основных
подшкал, которые характеризуют вертикальную устойчивость, имели
высокие показатели площади СТГ.
Так же выявлена отрицательная корреляционная зависимость между
площадью СТГ и средним баллом по шкале Бартель (R=-0,32; р=0,05).
Площадь СТГ не зависела от патогенетического типа инсульта, пола
пациентов,
такими
факторами риска
как
гипертоническая
болезнь,
атеросклероз, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, а так же
депрессивных расстройств.
Продемонстрированная
значительным
контингентом
больных
стабильность после курса восстановительного лечения в ЛК с нагрузкой, дает
основание
предполагать
наличие
реабилитационного
потенциала
109
или потенциально реализуемого ресурса, который может быть активирован
при определенных условиях.
Таким
образом,
на
основании
выполненной
работы,
нами
сформулированы следующие механизмы влияния ЛК на вертикальную
устойчивость:
1. Увеличение позной устойчивости связано
с
нормализацией
механизмов афферентного контроля движений. Занятия в ЛК аксиального
нагружения
за
сопровождается
счет
массивной
улучшением
проприоцептивной
функционирования
стимуляции
мышечных
групп,
участвующих в поддержании вертикальной позы.
2. Коррекция
стабилизации
позной
асимметрии
происходит
вследствие
эфферентного звена обеспечения произвольных движений.
Уменьшение двигательного дефицита в процессе занятий в лечебном
костюме аксиального нагружения способствует перераспределению сил
опоры между паретичной и непаретичной нижними конечностями.
3. Использование метода динамической проприокоррекции у больных
в
раннем
восстановительном
периоде
ишемического
инсульта
сопровождается улучшением состояния позного контроля при снижении
повышенного мышечного тонуса.
В результате курса занятий в ЛК с нагрузкой достоверно возрастает
роль проприоцептивной системы в регуляции вертикального положения,
что подтверждается обнаружением положительной динамики в психическом
статусе больного.
110
ВЫВОДЫ
1. Оптимизированная
реабилитации
больных
восстановительном
комплексная
программа
ишемическим
инсультом
периоде,
включающая
метод
двигательной
в
раннем
динамической
проприокоррекции, способствует уменьшению неврологического дефицита в
виде достоверного (р<0,01) увеличения возможности выполнения активных
движений по шкале Lindmark, при этом степень восстановления достоверно
(р<0,01) выше у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.
2. Применение динамической проприоцептивной коррекции в группе
больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде
сопровождается
достоверным
(р<0,01)
уменьшением
площади
статокинезиограммы и уменьшением вариабельности среднего положения
общего центра давления во фронтальной плоскости
3. У больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном
периоде по сравнению с группой практически здоровых испытуемых
выявляется
достоверно
(р<0,01)
большее
значение
площади
статокинезиограммы и отклонения среднего положения общего центра
давления во фронтальной плоскости, что указывает на значительное
нарушение механизмов поддержания вертикальной позы, при этом отличия в
стабилометрических показателях не зависят от стороны локализации
ишемического очага.
4. Асимметрия вертикальной позы у больных ишемическим инсультом
с локализацией очага в правом полушарии отличается большим отклонением
среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости.
Включение
метода
динамической
проприокоррекции
в
комплекс
двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем
восстановительном периоде способствует нормализации эмоционального
статуса пациентов и сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением
проявлений депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и шкале
Бека.
111
5. Включение метода динамической проприокоррекции в комплекс
двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем
восстановительном периоде способствует нормализации эмоционального
статуса пациентов и сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением
проявлений депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и шкале
Бека.
112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование
применением
ЛК
в
метода
динамической
программе
реабилитации
проприокоррекции
больных
с
инсультом,
рекомендовано пациентам с двигательными нарушениями, способным
передвигаться самостоятельно или с помощью опоры, при этом в большей
степени пациентам с выраженным неврологическим дефицитом.
2. Метод компьютерной стабилометрии в динамическом клиниконейрофизиологическом
восстановительном
исследовании
периоде
у
позволяет
пациентов
оценить
в
раннем
эффективность
восстановительного лечения.
3. Дополнение
клинического
обследования
анализом
нейропсихологического статуса рекомендовано с целью точной оценки
состояния пациента и определения реабилитационного прогноза.
113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеев
М.А.
Регуляция
позных
компонентов
сложного
произвольного движения человека / М.А. Алексеев, А.А. Аскиназий,
А.В. Найдель, Б.Н. Сметанин // Сенсорная организация движений.
Л.: Наука. – 1975. – С. 5-13.
2. Анохин П.К. Общие принципы компенсации нарушенных функций
и их физиологическое обоснование. / П.К Анохин // М.: Медицина.–
1977. – С. 200-205.
3. Бабенкова
С.В.
Клинические
синдромы
поражения
правого
полушария мозга при инсульте. / С.В. Бабенкова // М.: Медицина. –
1971. –С. 263-266.
4. Барер А.С. Влияние профилактического нагрузочного костюма
«Пингвин» на метаболизм человека при движениях / А.С. Барер,
И.Б. Козловская, Е.П. Тихомиров и соавт. // Авиакосмическая
и экологическая медицина. – 1998. – Т.32, №.4. – С. 4–8.
5. Барер
А.С.
Физиологический эффект нагрузочного
костюма
как средства профилактики неблагоприятного действия невесомости
/ А.С. Барер, А.А. Коробова, М.А. Абрикосова и соавт. // Материалы
научной конференции. «Космическая биология и авиакосмическая
медицина». Калуга, 1972. – Т.1. – C. 165–168.
6. Барер А.С. Физиолого-гигиеническое обоснование конструкции
некоторых
индивидуальных
средств
профилактики
неблагоприятного действия невесомости / А.С. Барер, А.П. Савинов,
Г.И. Северин и соавт. // Материалы XXIV Международного
астронавтического конгресса. – Баку, 1973. – С. 40–42.
7. Барер
А.С.
Новые
возможности
реабилитации
нарушения
двигательных и речевых функций у больных с параличами
церебрального происхождения / А.С. Барер, К.А. Семенова,
114
В.И. Доценко и соавт. // Неврологический вестник. – 1994. – Т.24,
№1–2. – С. 26–31.
8. Барер
А.С.
Новый
двигательных
и
подход
речевых
к
реабилитации
функций
у
больных
нарушенных
параличом
церебрального происхождения / А.С. Барер, К.А. Семенова,
В.И. Доценко и соавт. // Мир науки, техники, образования. – 1994. –
№1–2. – С. 60–61.
9. Барер А.С. Анализ профилактических эффектов применения
нагрузочного костюма "Пингвин" в опытах с разными моделями
гипокинезии / А.С. Барер, Е.П.Тихомиров, В.М. Синигин и соавт. //
Материалы научной конференции «Гипокинезия. Медицинские
и психологические проблемы». – М., 1997. – С. 16.
10. Беленький
В.Е.
Об
элементах
управления
произвольными
движениями / В.Е. Беленький, В.С. Гурфинкель, Е.И. Пальцев //
Биофизика. – 1967. – Т. 12. - № 1.- С. 41-135.
11. Белова А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова // Руководство
для врачей. М.: Антидор, 2002. - С. 736.
12. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии
активности / Бернштейн Н. А. // – М.: Медицина, 1966. - С. 349.
13. Боголепов Н.К. Реабилитация больных с острыми нарушениями
мозгового кровообращения / Н.К. Боголепов // – М., 1975. – С. 51.
14. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт / - М.: Медицина,
1971. – С. 392.
15. Бурцев
Е.М.
Основы неврологии: руководство для
врачей
и студентов мед. вузов / Е.М. Бурцев, В.Д. Трошин, О.В. Трошин //Н.Новгород: Изд-во НГУ, 1998. - С. 353.
16. Вейн
А.М.
Динамическая
проприоцептивная
коррекция
в реабилитации пациентов с поздней резидуальной стадией
инсульта / А.М. Вейн, С.Б. Шварков, Н.Б. Хаспекова и соавт. //
Военно-медицинский журнал. – 2000.– №8. – С. 36–39.
115
17. Вейн А.М. Роль клинико–нейрофизиологических показателей
в терапии поздней резидуальной стадии инсульта методом
динамической проприокоррекции / А.М. Вейн, С.Б. Шварков,
Н.Б. Хаспекова и соавт. // Журн. невропат. и психиатр. им.
С.С. Корсакова. – 2001. – №4. – С. 23–28.
18. Виленский Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский // – СПб.: Мед. информ.
агенство, 1995. –С. 287.
19. Вялкова А.Б. Нарушение позы и ее коррекция у больных
ишемическим инсультом и идиопатическим паркинсонизмом /
А.Б. Вялкова // Автореферат кандидата медицинских наук. – М., –
2003. – С.168.
20. Галанов Д.В. Динамика двигательных нарушений у больных
ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде
при немедикаментозном восстановительном лечении: Дис…канд.
мед. наук. – М., - 2011. – С. 7.
21. Гехт
А.Б.
Динамика
клинических
и нейрофизиологических
показателей у больных ишемическим инсультом в раннем
восстановительном периоде / А.Б. Гехт // Автореферат доктора
медицинских наук.- М. –1993. –С. 48.
22. Гехт
и
А.Б.
Ишемический
основные
инсульт: вторичная
направления
профилактика
фармакотерапииакотерапии
в восстановительном периоде / А.Б. Гехт // Consilium Medicum. –
2001. – 3 (5). –С. 2–7.
23. Гехт А.Б. Возможности нейрофизиологического анализа моторных
нарушений при болезни Паркинсона/ А.Б. Гехт, М.В. Селихова, Д.В.
Галанов, Г.В. Серкин, Е.И. Гусев // Материалы IX Всероссийского
съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – С.131.
24. Григорьев
А.И.
Космическая
А.Д. Егоров // 1973. –№6. –С.8.
биология
/
А.И.
Григорьев,
116
25. Григорьев
в
А.И.
Применение
реабилитации больных с
корригирующего
костюма
двигательными нарушениями /
А.И. Григорьев, Е.И. Гусев, А.Б. Гехт и соавт. // Материалы. VIII
Всероссийского Съезда неврологов. – Казань, 2001. – С.429–430.
26. Григорьев А.И. Перспективы внедрения технологий космической
медицины
в
клиническую
практику
/
А.И.
Григорьев,
И.Б Козловская // Клин. Вестник «Кремлевская Медицина». – М.,
2001. – С.10–13.
27. Григорьев А.И. Перспективы внедрения технологий космической
медицины
в
клиническую
реабилитационную
практику
для сохранения и восстановления здоровья и работоспособности
человека / А.И. Григорьев, И.Б. Козловская, Е.П. Тихомиров и соавт.
// Материалы. научной конференции «Восстановительная медицина
и реабилитация». – М., 2000. – С. 286–287.
28. Гудкова В.В. Патологические позы в остром периоде инсульта /
В.В. Гудкова, Т.Д. Кирильченко, О.В. Квасова и др. // Материалы IX
Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. – С. 392.
29. Гудкова В.В. Принципы ранней реабилитации после перенесенного
инсульта / В.В.Гудкова, Л.В. Стаховская, Т.Д. Кирильченко,
Е.А. Ковражкина, Н.С. Чекнева, О.В. Квасова, Е.А. Петрова,
Г.Е. Иванова // Справочник поликлинического врача. – 2005. – Т.03,
№5. С. 66-69.
30. Гурфинкель В.С. Регуляция позы человека / В.С. Гурфинкель,
Я.М. Коц, М.Л. Шик //. –М.:Наука. – 1965. С. 256-258.
31. Гурфинкель В.С. Система внутреннего представления и управления
движениями / В.С. Гурфинкель, Ю.С. Левик // Вестник РАН. – 1995.
– Т. 65(№1). – С.29-37.
32. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова –
М.: Медицина. – 2001. С. 328.
117
33. Гусев Е.И. Спастичность / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт // Русский
медицинский журнал. – 1999. – Т. 7, №12. – С. 567-571.
34. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев,
В.И.Скворцова, Л.В. Стаховская и соавт. // Consilium medicum. –
2003. – Спец. выпуск «Неврология». – С. 5-7.
35. Гусев Е.И. Метод динамической проприоцептивной коррекции
в
реабилитации
неврологических
больных
/
Е.И.
Гусев,
А.И. Григорьев, И.Б. Козловская и соавт. // Материалы. научной.
конференции. «Восстановительная медицина и реабилитация». – М.,
2000. – С.154–155.
36. Гусев Е.И. Возможности и перспективы применения метода
динамической
проприоцептивной
неврологических
больных
/
коррекции
Е.И.
Гусев,
в
реабилитации
А.И.
Григорьев,
И.Б. Козловская и соавт.// Материалы. научной. конференции.
«Организм и окружающая среда». – М., 2000. – Т.1. – С.135–138.
37. Гусев
Е.И.
Пластичность
нервной
системы./
Е.И.
Гусев,
П.Р. Камчатнов // Журнал неврологии и психиатрии. –2004. –№3. –
С. 9–73.
38. Гусев Е. И. Реабилитация в неврологии / Е. И.
А.Н. Коновалов,
А.Б.
Гехт // Клин.
Медицина».
Выпуск:
Гусев,
Вестник «Кремлевская
восстановительная
медицина
(реабилитология). – Москва, 2001. – С. 29–32.
39. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга./ Е.И. Гусев, В.И. Скворцова //
– М.: Медицина. – 2001. С.– 328-330.
40. Дамулин И.В. Нарушения кровообращения в головном и спинном
мозге / И.В. Дамулин, В.А. Парфенов, А.А. Скоромец и др. //
Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией
Н.Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – Том 1. – М.: Медицина. – 2001. – С.
231-302.
118
41. Дамулин, И.В. Постинсультные двигательные расстройства /
И.В. Дамулин // Consilium Medicum. – 2003 – T. 5, №2. – С. 64-70.
42. Дамулин И.В. Нарушения кровообращения в головном и спинном
мозге./ И.В. Дамулин, В.А. Парфенов, А.А. Скоромец, Н.Н. Яхно //
Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред.
Н.Н. Яхно. 4-е изд. М.: Медицина. – 2005. – Т. 1. – С. 232–303.
43. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его
лечения. / И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 2003. – Т. 103. №12. – С. 4-9.
44. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные и когнитивные
нарушения. / И.В. Дамулин // Справочник поликлинического врача.
–2007. –Т. 05(№4). – С. 26-28.
45. Демиденко И.А. Реабилитация при цереброваскулярной патологии./
И.А Демиденко. // – М., Медицина. –1989. – С. 205.
46. Жученко Т.Д. Нарушения равновесия у больных пожилого возраста
с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (клиникостабилографический
анализ)
/Т.Д.
Жученко
//
Автореферат
кандидата .медицинских наук. – М., 1995. С. 24.
47. Захаров В.В. Нарушения памяти. / В. В. Захаров, Н.Н. Яхно //
Справочное руководство. для врачей. – М.: ГЭОТАР-МЕД. –2003. –
С. 160.
48. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных./ А. С.
Кадыков // М.: МЕД. пресс-информ, –2008. –С. 13.
49. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальной
реадаптации больных перенесших инсульт (основные факторы
реабилитации)
/
А.
С.
Кадыков
//
Автореферат
доктора
медицинских. наук. М. –1991.– С. 53.
50. Коган
О.В.
Медицинская
реабилитация
в
неврологии
и нейрохирургии./ О. В. Коган, В. Л. Найдин // М.: Медицина. –
1988. – С. 304.
119
51. Козловская И.Б. Афферентный контроль произвольных движений. /
И.Б. Козловская // М.: Наука. – 1976. - С.– 296.
52. Козловская И.Б. Физические тренировки в длительных полетах.
Эффективность и пути совершенствования / И.Б. Козловская //
Материалы научной конференции «Организм и окружающая среда».
– М., 2000. – Т.1. – С. 214–216.
53. Кондратьев
И.В.
Концепция
построения
компьютерных
стабилометрических комплексов. / И.В. Кондратьев, А.Ф.Кононов,
Д. В. Кривец // 4 Всероссийская конференция по биомеханике.
«Биомеханика-98». Н.Новгород. – 1998. –С. 56-57.
54. Концевой
В.А.
Депрессия
и
старение.
/
В.А.
Концевой,
А.В. Медведев, О.Б. Яковлева // Депрессия и коморбидные
расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., Медицина. –1975. – С.
256.
55. Корольков И.А. Использование рефлекторно-нагрузочного костюма
«Гравистат» для реабилитации пациентов, перенесших ОНМК /
И.А.Корольков, А.К. Рязанцев, А.И. Федин // Материалы научной
конференции «Восстановительная медицина и реабилитация». – М.,
2004. – С. 148–149.
56. Крыжановский Г. Н. Пластичность в патологии нервной системы /
Г.Н. Крыжановский // Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 2001. – №2. – С. 4–6.
57. Лурия А.Р. Высшие корковые функции. М.: Изд-во МГУ. - 1969.
58. Лучихин Л.А. Функция равновесия – клинические аспекты /
Л.А. Лучихин // Автореферат кандидата медицинских наук –
М.,1991. – С. 44.
59. Манвелов Л.С. Инсульт / Л.С. Манвелов, А.С Кадыков. – М.: Издво Института гуманитарных исследований. –2004. – С. 192.
60. Массион Ж. Центральная организация позы и движения / В кн.:
Ассоциативные системы мозга. – Л.:Наука, 1985. – С. 18-24.
120
61. Массион Ж. Центральная организация позы и движения / Ж.
Массион // Ассоциативные системы мозга.Под. ред. A.C. Ба-туева –
Л.:Наука. –1985. – С. 18-24.
62. Матова М.А. Индивидуальные и профессиональные профили
асимметрии / М. А. Матова // Проблемы нейрокибернетики (Ростовна – Дону). –1983. –№59. – С. 220-221.
63. Немкова
С.А.
Система
комплексной
медико–социальной
реабилитации с использованием космических технологий у детей
с последствиями черепно–мозговой травмы / С.А Немкова // Мат.
науч. конф. «Восстановительная медицина и реабилитация». – М.,
2004. – С. 229–230.
64. Немкова С. А. Влияние метода динамической проприоцептивной
коррекции на вертикальную устойчивость и интеллектуальные
функции
у
больных
С.А. Немкова,
В.И.
детским
Кобрин,
церебральным
Е.Г.
Сологубов.
параличом
и
соавт.
/
//
Неврологический журнал. – 2000. – №2. – С. 20–24.
65. Немкова С.А. Регуляция вертикальной позы у больных детским
церебральным параличом при лечении методом проприоцептивной
коррекции / С. А. Немкова, В. И.Кобрин, Е. Г Сологубов. и соавт. //
Авиакосмическая и экологическая медицина. – 2000. – Т. 34, №6. –
С. 40–46.
66. Одинак
М.М.
Нарушение
когнитивных
функций
при
цереброваскулярной патологии. / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин,
В.Ю. Лобзин // – СПб.: ВМедА. –2006. –С. 158.
67. Пирогова Н.А. Реабилитация постинсультных больных с правои левосторонней локализацией очага./ Н.А. Пирогова // Автореферат
кандидата медицинских наук. – Л. – 1988. – С. 245.
68. Семенова
К.
А.
Обоснование
метода
динамической
проприоцептивной коррекции для восстановительного лечения
больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича /
121
К. А. Семенова // Журн. невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1996. – №3. – С. 47–50.
69. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы
инсульта / В.И. Скворцова // Качество жизни. – 2004. – Т. 4, № 2. –
С. 10- 12.
70. Семенова К.А.
Теоретические предпосылки к обоснованию
применения методики "Адели–92" для становления нарушенных
функций центральной нервной системы у детей с церебральными
параличами / К. А. Семенова // Альманах "Исцеление". – М. – 1997.
– N.3. – С. 40–51.
71. Семенова К.А. Влияние лечебно-нагрузочного костюма (ЛК–92
«Адели»)
на
электронейромиографические
характеристики
у больных детским церебральным параличом / К. А. Семенова,
Л.В. Антонова // Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1998. – №.9. – С. 22–25.
72. Семенова
К.А.
Устройство
"Пингвин"
в
неврологии
/
К.А. Семенова, Л.В.Антонова, В.И. Доценко и соавт. // Материалы
III Международной конференции по восстановительной медицине. –
М., 2000. – С. 184–185.
73. Серкин Г.В. Клинико-нейрофизиологические аспекты болезни
Паркинсона/ Г.В. Серкин // Автореферат кандидата медицинских
наук – М., 2002. – С. 142.
74. Скворцов Д.В. Клинический анализ движения. Анализ походки./
Д.В. Скворцов // М.: Научная медицинская фирма «МБН». –1996. –
С. 345.
75. Слива
С.С.
Компьютерная
стабилография
–
состояние
и перспективы / С.С. Слива, И.В. Кондратьев, О.В. Ороева //
Медицинские информационные системы. Тематический научный
сборник – Таганрог. –1993. – В (ХI). – С. 120-127.
122
76. Сологубов
Е.Г.
Система
реабилитации
больных
детским
церебральным параличом методом функциональной динамической
проприоцептивной коррекции:/ Е.Г. Сологубов // Автореферат
кандидата медицинских наук – М., 1997. – С. 243.
77. Сологубов Е.Г. Значение зрительного анализатора в контроле позы
стояния у лиц со спастической формой детского церебрального
паралича при ношении костюма «АДЕЛИ» / Е.Г. Сологубов,
А.Б. Яворский, В.И. Кобрин // Авиакосмическая и экологическая
медицина. – 1996.–Т.30, №6.– С. 8–13.
78. Сологубов Е.Г. Роль вестибулярного и зрительного анализаторов
в изменении позной активности у больных детским церебральным
параличом в процессе лечения с использованием космических
технологий / Е.Г. Сологубов, А.Б. Яворский, В.И. Кобрин и соавт.
//Авиакосмическая и экологическая медицина. – 1995. – Т. 29, №5. –
С. 30–34
79. Сологубов Е.Г. Применние компьютерной стабилографии и метода
диагностики
с
позных
различными
Е.Г. Сологубов,
двигательных
формами
детского
А.Б. Яворский,
нарушений
у
церебрального
В.И. Кобрин,
больных
паралича./
С.А. Немкова,
А.Н. Синельникова // Медицинская техника. – 2000. – №6. – С. 2428.
80. Столярова
с
Л.Г.,
Ткачева
постинсультными
Т.Р.
Реабилитация
двигательными
больных
расстройствами./
Л.Г. Столярова, Т.Р. Ткачева // – М.: Медицина. – 1978. –С. 216.
81. Стулин И.Д. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. /
И.Д. Стулин, Р.С. Мусин, Ю.Б. Белоусов // Качественная
клиническая практика. – 2004. №4. – С. 1-17.
82. Суворов
Н.Б.
Знакопеременный
кардиотренинг:
практика
применения. / Н.Б. Суворов, Д.Н. Меницкий, Н.Л. Фролова //
123
Биоуправление – 3. Теория и практика. ИМБК СО РАМН.
Новосибирск. –1998. – С. 69-79.
83. Ткачева Г.Р. Лечебная гимнастика у больных с параличами
и парезами сосудистого происхождения (Клинико физиологическое
исследование)
/
Г.Р.
Ткачева
//:
Автореферат
кандидата
медицинских наук – М., 1960. –С. 357-364.
84. Трошин В. Д. Острые нарушения мозгового кровоснабжения./
В.Д. Трошин, А. В. Густов, О. В. Трошин // Н. Новгород: НГМА. –
2000. –С. 440.
85. Устинова К.И. Стабилометрическая оценка вертикальной позы
больных с постинсультными гемипарезами / К. И. Устинова,
Л.А. Черникова, М.Е. Иоффе и соавт. // Материалы конференции
«Биомедприбор-2000». – Москва. – 2000. – С.35.
86. Устинова
К.И.
Технология
обучения
вертикальной
позы
с использованием компьютерного биоуправления по стабилограмме.
/ К.И. Устинова // Автореферат кандидата медицинских наук. –М. –
2001. –С. 24.
87. Устинова К.И. Стабилометрическая оценка вертикальной позы у
больных с постинсультными гемипарезами. / К.И. Устинова,
Л.А. Черникова, М.Е. Иоффе и соавт. // Труды конференции
«Биомедуправление 2000». ЗАО ВНИИМП- ВИТА. – Т. С. – М.. –
2000. –С. 56 -57.
88. Харченко Е.П. Пластичность и регенерация мозга. / Е.П. Харченко,
М.И. Клименко //Неврологический журнал. –2006. –11 (6). –С. 37–
45.
89. Черникова Л. А. Клинико- биомеханический анализ позы и ходьбы
у больных с постинсультными гемипарезами / Л. А. Черникова,
Д.В. Скворцов, А.С. Кадыков и соавт. // Материалы конференции
«Биомедприбор- 2000». – Москва, 2000. – С. 41.
124
90. Черникова
у
Л.А.
Оптимизация
больных,
восстановительного
перенесших
инсульт:
процесса
клинические
и нейропсихологические аспекты функционального биоуправления /
Л. А. Черникова // Автореферат кандидата медицинских наук. - М. –
1998. – С. 48.
91. Черникова Л.А. Эффект применения роботизированных устройств
(«Эриго» и «Локомат») («ЭРИГО» И «ЛОКОМАТ») в ранние сроки
после ишемического инсульта. / Л.А. Черникова, А.Е. Демидова,
М.А. Домашенко // Вестник восстановительной медицины. – 2008. –
№5. – С. 73-75.
92. Черникова
Л.А.
Клинические,
физиологические
и нейропсихологические аспекты баланс-тренинга у больных
с последствиями инсульта / Л.А. Черникова, Е.М. Кашина //
«Биоуправление-3: теория и практика». Под ред. М.Б. Штарка.Новосибирск. –1998. – С. 80-87.
93. Черникова Л.А. Биоуправление по стабилограмме в клинике
нервных болезней. / Л.А. Черникова, К.И. Устинова, М.Е. Иоффе
и соавт. // Бюллетень СО РАМН. – 2004. – 3 (113). – С. 85–91.
94. Шварков С.Б. Применение нагрузочного костюма «Адели–92»
в
восстановительной
терапии
двигательных
нарушений
/
С.Б. Шварков, О.С. Давыдов, В.Н. Иванов и соавт. // Материалы
научной
конференции
совершенствования
«Возможности
диагностики
и
лечения
и
перспективы
в
клинической
практике». – М., 1997. – С. 186–187.
95. Шварков
С.Б.
Новые
подходы
к
реабилитации
больных
с неврологическими двигательными дефектами / С.Б. Шварков,
О.С.Давыдов, Р. А. Кууз и соавт. // Журнал невропатологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1996. – №3. – С. 51–54.
96. Шенкман Б.С. Эффекты применения нагрузочного костюма
«Пингвин» в условиях гипокинезии: физиологическая стоимость
125
нагрузки и структура мышц. / Б.С. Шенкман, О.Л. Виноградова,
М.Г. Мазин и соавт. // Материалы научной конференции «Организм
и окружающая среда». – М., 2000. – Т.2. – С. 163–164.
97. Шейнкман О.Г. Изменения биоэлектрической активности мозга
больных детским церебральным параличом на фоне лечения
с использованием костюма "Адели" / О.Г. Шейнкман // Материалы
научной
конференции
«Нейрофизиологические
основы
формирования психических функций в норме и при аномалиях
развития». – М., – 1995. – С. 69.
98. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после
инсульта / В. М. Шкловский // Журнал неврологии и психиатрии им.
С. С. Корсакова: Приложение «Инсульт». – 2003. –№ 8. – С. 10–23.
99. Яворский
А.Б.
межполушарной
стимуляции
Изменение
асимметрии
ношением
индивидуального
мозга
космического
при
профиля
соматосенсорной
нагрузочного
костюма
у здоровых взрослых и детей / А.Б. Яворский, В.И. Кобрин,
Е.Г. Сологубов и соавт. // Авиакосмическая и экологическая
медицина. – 1997. – Т. 31, №6. – С.18–23.
100. Яворский А.Б. Влияние космического нагрузочного костюма на
межполушарную асимметрию мозга при спастической форме
детского церебрального паралича // А.Б.Яворский, В.И. Кобрин,
Е.Г.Сологубов и соавт // Журнал неврологии и психиатрии. им.
С.С. Корсакова. – 1998. – №9. – С. 26–29.
101. Яхно
Н.Н.
Пластичность
мозга
и
нервно-психические
расстройства./ Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, Т.Г. Вознесенская //
Материалы научно-практической конференции с международным
участием "Когнитивные нарушения при старении". Киев. –2007. – С.
79–80.
126
102. Abreu В.С. The effect of environmental regulation of postural control
after stroke / В.С. Abreu // Am. J. Occup. Ther. – 1995.- Vol.49. №6. –
P. 517-525.
103. A (Lex) EQ van Delden. A Systematic Review of Bilateral Upper
Limb Training Devices for Poststroke Rehabilitation / A (Lex) EQ van
Delden, C (Lieke) E Peper, Jaap Harlaar, Andreas Daffertshofer,
et al. // BMC Neurology. - 2009. - № 9. – Р. 57.
104. Andersen G. Treatment of uncontrolled crying after stroke /
G. Andersen Drugs Aging. – 1995. № 6. Р. 105-111.
105. Anderson TP.
Predictive
Factors
in stroke rehabilitation
/
T.P. Anderson, N. Bourestom, F.R. Greenberg et al. // Arch Phys Med
Rehabil. – 1974. – Vol. 55. – P. 545-553.
106. Annett,
M.A.
A
single
gene
explanation
of
brainedness
and handedness / M. Annett // Neurosci. Lett. – 1978. – Suppl. 1 – 253.
107. Astrom M. Major depression in stroke patients: a 3-year longitudinal
study / M. Astrom, R. Adolfsson, K. Asplund //Stroke. – 1993. №24. –
Р. 976-982.
108. Badke M.B. Influence of prior knowledge on automatic and voluntary
postural adjustments in healthy and hemiplegic subjects / M.B. Badke,
P.W. Dunkan, R.P. Di Fabio Phys. Ther. – 1987. – Vol. 767. – P. 14955000.
109. Barbusoni P. Mood improvement in elderly women after inhospital
physical rehabilitation / P. Barbusoni, S. Bertozzi, S. Franzoni, R. Rozini,
G. Frisoni, M. Trabucchi // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1996. – Vol. 77.
– P. 346-9.
110. Beck A.T. An inventory for measuring depression / A.T. Beck,
C.H. Ward, M. Mendelson et al. // Archives of General Psychiatry. Vol.
4. – June. - 1961.
127
111. Berg A. Poststroke depression in acute phase after stroke / A. Berg,
H. Palomaki, M. Lehtihalmes, et al. // Cerebrovasc. Dis. – 2001. - №12.
Р. 14-20.
112. Bes A.A. Multi-centre, double-blind trial of tizanidine, a new
antispastic agent, in spasticity associated with hemiplegia / A. Bes,
M. Eyssette, E. Pierrot- Deseilligny, et al. // Curr. Med. Res. Opine. –
1988. - №10. – Р. 709-718.
113. Bloem B.R. Effects of proprioceptive loss on postural control /
B.R. Bloem, J.H. Allum, M.G. Carpenter, et al. // Gait. Posture. – 1998. –
№8. – Р. 214–242.
114. Bobath B. Adult Hemiplegia Evaluation and Treatment, 3rd edn,
London: Heinemann // B. Bobath - 1990. – Р. 210.
115. Bohanon R.W. Interrater reliability of a modified Ashworth scale
of muscle spasticity / R.W. Bohanon, M.B. Smith // Phys. Ther. – 1987. –
Vol. 67(2). – P. 206-207.
116. Bohanon R.W. Standing balance, lower extremity muscle strength,
and walking performance of patients referred for physical therapy /
R.W. Bohanon // Percept. Mot. Skills. – 1995. – Vol. 80. – P. 379- 385.
117. Bohanon R.W. Nature, reliability, and predictive value of muscle
performance measures in patient with hemiparesis following stroke /
R.W. Bohanon, S. Walsh // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1992. – Vol. 73.
– P. 721-725.
118. Bonita R. Recovery of motor function after stroke / R. Bonita,
R. Beaglehole // Stroke. – 1988. –Vol.19. – P. 1497–1500.
119. Brott T. Meaurements of acute cerebral infarction: a clinical
examination scale / T. Brott, H.P. Adams, C.P. Olinger et al. // Stroke. 1989. № 29. Р. 864—870.
120. Bruno A.A. Motor recovery in stroke / A. A. Bruno // In: Physical
Medicine and Rehabilitation. M.J. Klein, et al. – e Medicine. – 2002. – Р.
241.
128
121. Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia: neurophysiological
approach / S. Brunnstrom // A Neurophysiological Approach. New York:
Medical Dept., Harper & Row. - 1970.
122. Campbel F.M. Head and pelvic movements during a dynamic
reaching task and sitting: implications for physical therapists /
F.M. Campbell, A.M. Ashburn, R.M. Pickering, et al. Arch. Phys. Med.
Rehabil. – 2001. – Vol. 82(12). – P. 1655- 1660.
123. Carey L.M. Reemergence activation with poststroke somatosensory
recovery: a serial fMRI case study / L.M. Carey, D.F. Abbott, A. Puce,
et al. // Neurology. – 2002. – Vol. 59. – P. 749-752.
124. Car JH, Shepherd RB. Physiotherapy in disorders of the brain /
JH. Car, RB. Shepherd // London. - 1980. – Р.408.
125. Carlsoo S. Kinetic analysis of the gait in patients with hemiparesis and
in patients with intermittent claudicating / S. Carlsoo, A. Dahllod,
J. Holm // Scand. J. Rehabil. Med. – 1974 – Vol. 6. – P. 166 – 179.
126. Carr L.J. Movement science foundations for physical therapy
in rehabilitation / L.J. Carr, R. Shapard. – Gaithersburg. Maryland:
An Aspen Publication. - 2000. –Р. 220.
127. Carr E.K. Positioning of stroke patients: a review of the literature /
E.K. Carr, F.D. Kenney // Int. J. Nurs. Stud. – 1992. – V. 29. – P. 335369.
128. Carson A.J. Depression after stroke and lesion location: a systematic
review / A.J. Carson, S. MacHale, K. Allen, S.M. Lawrie, M. Dennis,
A. House // Lancet. - 2000. – Vol. 356. - Р. 122-126.
129. Chen Sea M-J. Patterns of visual spatial inattention
and their
functional significance in stroke patients / Sea M-J Chen, A. Henderson,
S.A. Cermak // Arch Phys Rehabil. – 1993. – V. 74. – P. 355 – 360.
130. Danneskiold-Samsoe B. Muscle strength and functional capacity in
78-81-year-old men and women / B. Danneskiold-Samsoe, V. Kofod,
129
J. Munter, et al. // Eur. J. Appl. Physiol. -1984. – Vol. 52(3). – P. 310314.
131. Davies P. M. Right in the middle: selective trunk activity in the
treatment of adult hemiplegia / P.M. Davies. – Berlin, New York,
Springer- Verlag. - 1990. – Р. 261.
132. De Hart M. Recovery of standing balance in postacute stroke patients:
a rehabilitation cohort study / M.
De Haart,
A.C.
Geurts,
S.C. Huidekoper, et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2004. – Vol. 85(6).
P. 886–895.
133. Dennis M. Emotional outcomes after stroke: factors associated with
poor outcome / M. Dennis, S. O' Rourke, S. Lewis, M. Sharpe,
C. Warlow // J Neurol Neurosurg Psychiat. – 2000. № 68. – Р. 47 – 52.
134. Diamond P. T. Prevalence of depression and outcome on the geriatric
rehabilitation unit / P. T. Diamond, S. Holroyd, S. N. Macciocchi et al. //
Am. J. Psys. Med. Rehabil. – 1995. - Vol. 74. №3. Р. 214-217.
135. Dijkhuizen R.M. Functional magnetic resonance imaging of
reorganization in rat brain after stroke / R.M. Dijkhuzen, J.M. Ren,
J.B. Mandeville, et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2001. – Vol. 98
(22). – P. – 12766-12771.
136. Dobkin B.H. Principles of Neurological Rehabilitation / B.N. Dobkin,
A.J. Thompson, W. G. Bradley, et al. // In: Neurology in Clinical
Practice. – Butterworth-Heinemann. - 2000. – Р. 241.
137. Dubois B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside /
B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan, et al. // Neurology. – 2000. - Vol.
55-P. 1621-1626.
138. Dodd K. J. Quantifying lateral pelvic displacement during walking /
K.J. Dodd, T. V. Wrigley, P.A. Goldie, et al. // Clin. Biomech. (Bristol,
Avon). – 1998. - Vol. 13 (4-5). - №6. – P. 371-373.
130
139. Eng, J.J. Reliability and comparison of weight-bearing ability during
standing tasks for individuals with chronic stroke / J. J. Eng, K. S. Chu //
Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2002. – Vol. 83(8). – P. 1138-1144.
140. Everson S.A. Depressive symptoms and increased risk of stroke
mortality over a 29-year period / S.A. Everson, R.E. Roberts,
D.E. Goldberg, G.A. Kaplan // Arch. Intern. Med. – 1998. №158. – Р.
1133-1138.
141. Feigenson, J.S. Neurological Rehabilitation / J.S. Feigenson, R.G.
Joynt, R.C. Griggs.. // In: Bakers Clinical Neurology. – Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. - 2001.
142. Fellows, S.J. The limitations of the tendon jerk as a marker of
pathological stretch reflex activity in human spasticity / S.J. Fellows,
H.F. Ross, A.F. Thilmann // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1993. № 56. – Р. 531-537.
143.
Folstein MF. Mini-Mental State: a practical guide for grading the
mental state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein,
P.R. McHugh // J. Psych. Res. – 1975.-Vol.12. - P. 189-198.
144. Garland S.J. Recovery of standing balance and functional mobility
after stroke / S.J. Garland, D.A. Willems, T.D. Ivanova, et al. // Arch.
Phys. Med. Rehabil. – 2003. – Vol. 84 (12). – P. 1753-1759.
145. Gordon W.A. Poststroke depression: an examination of the literature /
W.A. Gordon, M.R. Hibbard // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1997. № 78.
- Р. 658-663.
146. Guekht A.B. Treatment and rehabilitation of patients with stroke and
Parkinson's disease – implementation of new technologies / A.B. Guekht,
A.I. Grigoriev, E.I. Gusev, et al. //Achievements in space medicine into
health care practice and industry, 1–st Practical European Congress,
Berlin, 2001. – Р. 151-161.
147. Hallett M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from
stroke / M. Hallett // Brain Res. Rev. – 2001. – Vol.36. – P. 169–174.
131
148. Hamrin E. Muscle strength and balance in post-stroke patients /
E. Hamrin, G. Eklund, A.K. Hillgren, et al. // Upsala. J. Med. Sci. –
1982. – Vol. 87(1). – P. 11–26.
149. Harburn K.L. Spasticity measurement in stroke: a pilot study /
K.L. Harburn, K.M. Hill, A.A. Vandervoot et al. // Can. J. Public. Health
– 1992. – Vol.83. P. 41-45.
150. Holt P.R. Groond reaction force after a sideways push as measure of
balance in recovery from stroke / P.R. Holt, D. Simpson, J.R. Jenner,
et al. // Clin. Rehabil. – 2000. – Vol.14, № 1. – Р. 88–95.
151. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive
illness / M. Hamilton // Br. J. Soc. Clin. Psychol. – 1967. - № 6. Р. 278296.
152. Horak F.B. Clinical measurement of postural control in adults /
F.B. Horak // Phys. Ther. – 1997 – V.67. – P. 1881-1885.
153. Horac, F.B. Postural perturbations: new insights for treatment
of balance disorders / F.B. Horac, S.M. Henry, A. Shumwey-Cook //
Phys. Ther. – 1997. – Vol. 77. – P. 517-532.
154. Jack D. Virtual reality-enhanced stroke rehabilitation / D.Jack,
R. Boiane, et al. // Trans. Neural. Syst. Rehabil. Eng. – 2001. Vol. 9. №3. – Р. 308-318.
155. Johanson B. Can sensory stimulation improve the functional outcome
in stroke patients? / B. Johanson, I. Lindgren, H. Widner, et al. //
Neurology. - 1993. – Vol. 43 - P. 9189-9192.
156. Karlsson, A. Correlation between force plate measures for assessment
of balance / A. Karlsson, G. Frykberg // Clin. Biomech. – 2000. - № 15. –
Р. 365 – 369.
157. Kase C.S. Intellectual decline after stroke: the Framingham study /
C.S. Kase, P. A. Wolf, K. M. Hayes et al. // Stroke. – 1998. №29 (4). Р.
805-812.
132
158. Kauhanen M. Poststroke depression correlates with cognitive
impairment and neurological deficits / M. Kauhanen,
P. Hiltunen,
E. Brusin, H. Mononen, et al. // Stroke. – 1999. № 30. Р. - 1875-1880.
159. Keenan M.A. Factors affecting balance and ambulation following
stroke / M.A. Keenan, J. Perry, C. Jordan // Clin. Orthop. – 1984. – Vol.
182. – P. 165-176.
160. Kelly P. Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill
training for locomotor recovery post-stroke / P. Kelly, Westlake,
P. Carolynn // Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation. – 2009.
№ 6. – Р. 18.
161. Kligyte I. Relationschip between lower extremity muscle strength and
dynamic balance in people post-stroke / I. Kligyte, L. Lundy- Ekman,
J.M. Medeiros // Medicina. – 2003. – Vol. 39. – P. 122-128.
162. Koivisto K. Poststroke rehabilitation outcome / Koivisto K.,
Viinamaki H., Reikkinen P. // Nord J. Psychiatry. – 1993. №47. – Р. 245249.
163. Kotila M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE study
/ M. Kotila, H. Numminen, O. Waltimo, M. Kaste // Stroke. – 1998.
№29. –Р. 368-372.
164. Kozlovskaya I.B. Prospects and results of implementation of space
medicine
technology
in practice of on–ground
treatment and
rehabilitation / I.B. Kozlovskaya // Achievements in space medicine into
health care practice and industry. 1–st Practical European Congress.
Berlin. - 2001. – Р. 127–135.
165. Kwakkel G. Long term effect of intensity of upper and lower limb
training after stroke: a randomized trial / G. Kwakkel, B.J. Kolen, R.C.
Wagenaar // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. – 2002. – Vol. 72. – P. 473479.
133
166. Labi MLC, Phillips T.F., Gresham G.E. Psychosocial disability in
physically
restored
long-term stroke survivors / MLC. Labi, T.F.
Phillips, G.E., Gresham Arch Phys Med Rehabil. 1980. - Р. 561-5.
167. Lance J.W. What is spasticity? / J.W. Lance // Lancet. - 1990. – Р.
606.
168. Lindmark В. Functional capacity after stroke / В. Lindmark,
E. Hamrin // Scand J Rehab Med. – 1988. Vol. 20(3). P. 102—110.
169. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index /
F.I. Mahoney, D.W. Barthel // Md State Med J. – 1965. Vol.14. P. 6165.
170. McRae J. The effect of postural sway biofeedback on centre of gravity
in hemiplegia: Annual meeting abstracts congress / J. McRae,
M. ebhardt, D. Simon, K.M. Kilgore // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992. – V. 73. – P. 983.
171. Mizrahi J. Postural stability in stroke patients: vectoral axpression of
asymmetry, sway activity and relative sequence of reactive forces /
J. Mizrahi, P. Solzi, H. Ring, R. Nisell // Med. Boil Eng Comput. –
1989. – № 27 (2). - P. 181-190.
172. Morris P.L. Clinical depression is associated with impaired recovery
frome stroke / P.L. Morris, B. Raphael, R.G. Robinson // Med. J. Aust. –
1996. - №157. Р. 239-242.
173. Morris P.L. Association of depression with 10-year poststroke
mortally / P.L. Morris, R.G. Robinson, P. Andrejewski, J. Samuel,
T.R Price // Am J Psychiatry. – 1993. - №150. Р. 124-129.
174. Murrel S.A. Prevalence of depression and its correlates in older adults
/ S.A. Murrel, S. Himmelfarb, K. Wright // Am J Epidemiol. – 1983.
№117. - Р. 173-185.
175. Nadeau S. Dynamometric assessment of the plantarflexors in
hemiparetic subjects: relations between muscular, gait and clinical
134
parameters / S. Nadeau, D. Gravel, A.B. Arsensault et al. // Scand. J.
Rehabil. Med. – 1997 - Vol. 29. – P. 137-146.
176. Nagahori T. Association of Pontine Small Infarction (Lacuna) with
Disturbance of Postural / T. Nagahori, K. Hirashima, H. Umemuraа,
Y. Nakagawac // Stability Eur Neurol. - 2004. №51. - Р.138–143.
177. Neau J.P. Functional recovery and social outcome after cerebral
infarction in young adults. / J.P. Neau, P. Ingrand, C. Mouille-Brachet,
M.P. Rosier, C. Couberg, et al. // Cerebrovasc. Dis. – 1998. №8. Р.296302.
178. Nelles G. Reorganization of sensory and motor systems in hemiplegic
stroke patients: A positron emission tomography study / G. Nelles,
G. Spiekermann, M. Jueptner, et al. // Stroke. – 1999. – Vol. 30 – P. 1510
– 1516.
179. Netz J. Reorganization of motor output in the non-affected hemisphere
after stroke / J. Netz, T. Lammers, V. Homberg // Brain. – 1997. –
№ 120. – P. 1579-1586.
180. Niam S. Balance and physical impairments after stroke / S. Niam,
W. Cheung, P.E. Sullivan et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1999. –
№80. – Р.1227–1233.
181. Nieboer A. P. Spousal caregivers activity restriction and depression
a model for changes over time / A. P. Nieboer, R. Schults,
K.A. Matthews, M.F. Scheier, J. Ormel, S.M. Lindenberg // Soc - Sci –
Med. - 1998. - №47. Р. 1361-1371.
182. Ng K. C. A study of post-stroke depression in a rehabilitative center /
K. C. Ng, K. L Chan, P.T. Straughan // Acta Psychiatr. Scand. – 1995. №92. – Р. 75-79.
183. O`Brien C.F. Spasticity after stroke. Epidemiology and optimal
treatment / C.F. O`Brien, L.C. Seeberger, D.B. Smith // Drugs Aging. –
1996. - №9. – Р. 332-340.
135
184. Olney S.J. Work and power in gait of stroke patients / S.J. Olney,
M.P. Griffin, T.N. Monga // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1991. – № 7. –
P. 309-314.
185. Otte A. The plasticity of the brain / A. Otte // Eur. J. Nucl. Med. –
2001 – № 28. – P. 263-265.
186. Pablo C. Effects of combined peripheral nerve stimulation and brain
polarization on performance of a motor sequence task after chronic stroke
/ C. Pablo, Paik Nam-Jong, V. Yves, Michael Dimyan, M.D. Cohen //
Stroke. - 2009. № 40. Р. 1764–1771.
187. Paillex, R. Changes in the standing posturing of stroke patients during
rehabilitation / R. Paillex, A. So // Gait Posture. – 2005. № 67 - P. 403409.
188. Paolucci S. Poststroke depression and its role in rehabilitation
of in patients resulting from recent health policy regulations in Italy /
S. Paolucci, G. Antonucci, L. Pratesi, M. Traballes, M.G. Grasso, S.
Lubich // Eur. J. Nevrol. – 1999. - №5. Р. 17-22.
189. Paradiso S. Vegetative and psychological symptoms associated with
depressed mood over the first two years after stroke / S. Paradiso,
T. Ohkudo, R.G. Robinson // Int. J. Psychiatry Med. – 1997. - №27. – Р.
137-157.
190. Perry J. Classification of walking handicap in stroke population /
J. Perry, M. Garrett, J.K. Gronley, S.J. Murloy // Stroke. – 1995. – №26.
– P. 982 – 989.
191. Pohjasvaara T. Frequency and clinical determinants of poststroke
depression / T. Pohjasvaara, A. Leppavuori, I Siira, R Vataja, M. Kaste,
T. Erkinjuntti // Stroke. – 1998. №29. Р. 2311-2317.
192. Ramasubbu R. Functional impairment associated with acute
poststroke depression: the Stroke Data Bank Study / R. Ramasubbu,
R.G. Robinson., A. J. Flint // J Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 1998.
№10. – Р. 26-33.
136
193. Robinson R.G. Mood changes in stroke patients: relationship to lesion
location. / R.G. Robinson, K.L Kubos., L. B Starr., K. Rao., T.R. Price //
Com pr Psychiat. – 1983. - №14. – Р. 555-566.
194. Rubio K.B. Relation of perceptual and body image dysfunction
to activities of daily living of persons after stroke / K.B. Rubio, J. Van
Deusen // Am J Occup Ther. – 1995. – № 49. – P. 551-559.
195. Schwartz J.A. Depression in stroke rehabilitation / J.A. Schwartz,
N.M. Speed, J.A. Brunberg, T.L. Brewer, M. Brown, J.F. Greden // Biol.
Psychiatry. – 1993. - №33. – Р. 694-699.
196. Shubert D.S. Increase of medical hospital length of stay by depression
in stroke and amputation patient:a pilot study / D.S. Shubert, R. Burns,
W. Para. // Psychother psychosom. – 1992. - №57. – Р. 61-66.
197. Shumway-Cook A. Motor control. Theory and practical applications /
A. Shumway-Cook, M.H. Woollacott // Baltimore: Lippincott Williams
& Wilkins. - 2000. – Р. 522 .
198. Singh A. Functional and neuroanatomic correlations in poststroke
depression / A. Singh, S.E. Black,
N. Herrmann, F. S Leibovitch,
P.L. Elbert // Stroke. - 2000. - №31. – Р. 637-644.
199. Sinyor D. Coopermith H. Poststroke depression: relationships
to functional outcome, coping strategies and rehabilitation outcome /
D. Sinyor, P Amato, D. G. Kaloupek, R. Becker, M. Goldenberg //
Stroke. – 1986. - №17. – Р. 1102-1107.
200. Starkstein S.E. Comparison of patients with and without poststroke
major depression matched for size and location of lesion / R.G. Robinson
T.R. Price // Arch. Gen. Psychiatry. - 1988. - №45(3). - P. 247 - 252.
201. Tikhomirov Ye. P. Structural peculiarities of the «Pingwin»
prophylactic–loading suit used for the treatment of motor disturbances /
Ye. P. Tikhomirov // Achievements in space medicine into health care
practice and industry, 1–st Practical European Congress. Berlin. - 2001. –
Р. 141–149.
137
202. Zigmond A.S. The hospital anxiety and depression scale /
A.S. Zigmond, R.P. Snaith Acta Psychiatr // Acta Psychiatr Scand. –
1983. - №67. – Р. 361-370.
138
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА №_____
ЗАНЯТИЙ В ЛЕЧЕБНОМ КОСТЮМЕ
Дата поступления __________________ Дата выписки _______________________
Медицинская карта № ______________ Отделение/палата/ № ________________
Начало занятий ____________________ Окончание занятий __________________
Всего койко-дней ___________________ Всего дней занятий __________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ПОЛ М Ж
____________________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________________
Адрес, № телефона __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Статус пациента ____________________________________________________________________
Клинический диагноз ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Основные клинические данные
До начала занятий___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
После курса занятий _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Проведённое лечение /кратко/ ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Учёт результатов занятий
№
Дата
Время занятий
Пульс, АД
(до/после)
Примечания
139
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Шкала Lindmark
Баллы
Подшкалы
А
Возможность выполнять активные движения
В
Возможность выполнения быстрых,
Дата ____
Дата ___
переменных движений
С
Подвижность
D
Баланс
Е
Чувствительность
F
Боли в суставах
G
Движения в суставах
Общий балл
Шкала Barthel
Общий балл
ЭКГ
УЗДГ
Шкалы
NIH
Perry
MMSE
Батарея лобной дисфункции
Шкала депрессии Бека
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Общий балл
Баллы
Дата ___ Дата ___
140
Приложение 2
LINDMARK SCALE
(Lindmark B., 1988)
Тесты
D
S
D
S
А. ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЯТЬ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
РУКА
БОЛЬНОЙ СИДИТ НА КРАЮ КРОВАТИ ИЛИ НА СТУЛЕ
Оценка пунктов 1-6 «Рука», 1-3 «Запястье» и «Кисть»: 0 баллов - движения невозможны,
1 балл - движения выполняются с большим усил ием ил и не более 50% объема и не во всех суставах,
2 балла - движения выполняются с умеренным усилием или неско лько некоординированно или
достигают 50-100% объема,
3 балла - движения выполняются с полной ампл итудой.
1.Поднести руку ко рту, сгибая локоть, супинируя
предплечье и дотронуться до губ.
2.Поднести руку к задней поверхности шеи, отводя
плечо, сгибая и пронируя предплечье.
3.Поднять руку вверх на 180 градусов при разогнутом
локте.
4.Отведение руки на 180 градусов при разогнутом
локте.
5.Поднести руку к боковой поверхности
противоположного колена, разогнув локоть, приводя
и ротируя внутрь плечо и пронируя предплечье.
6.Завести руку за спину и дотронуться тылом
кисти до талии.
7.Супинация предплечья.
8.Пронация предплечья.
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123
0123 0123
0123 0123
0123
0123
Оценка пунктов 7 и 8: 1-2 балла - локоть мо жет быть согнут на 90 градусов,
3 балла - локоть должен быть разогнут, а плечо согнуто на 45 градусов.
ИТОГО
( 24+24 балла )
ЗАПЯСТЬЕ
Оценка пунктов 1-3: 1-2 балла - локоть мо жно поддер живать,
3 балла - локоть не поддерживать и разогнуть.
1.Тыльное сгибание.
2.Ладонное сгибание.
3.Круговые движения.
ИТОГО ( 9+9
0123
0123
0123
баллов )
0123 0123 0123
0123 0123 0123
0123 0123 0123
141
КИСТЬ
1.Сгибание всех пальцев.
2.Разгибание всех пальцев.
3.Противопоставление большого пальца кончику
2-го пальца.
0123
0123
0123 0123
0123 0123
0123
0123
0123
0123 0123
0123
ХВАТАНИЕ
Оценка пунктов 4-8: 0 баллов - захват невозможен,
1 балл - больной мо жет схватить предмет, но не удерживает его при небольшом сопротивлении,
2 балла - больно й захватывает предмет и удерживает его 5 сек., но потом выпускает при умеренном
сопротивлении или хватание становится некоординированным,
3 балла - нормальное хватание, больной удерживает предмет более 5 сек., затем нормально
отпускает.
4.Захват «крючком» – захватить палку пястнофаланговыми сочленениями при разогнутых
межфаланговых суставах и согнутых пальцах.
5.Боковой захват. Бумага захватывается
указательным и большим пальцами
(разогнутыми и приведенными).
6.Щипковый захват. Бумага захватывается
кончиками большого и указательного пальцев.
7.Цилиндрический захват. Палка захватывается
между большим и указательным пальцами,
расположенными напротив друг друга.
8.Сферический захват. Теннисный мячик
захватывается приведенными и согнутыми
пальцами – в кулак.
ИТОГО ( 24+24 баллов )
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
НОГА
ДВИЖЕНИЯ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ЛЕЖА НА СПИНЕ, НОГИ ВЫПРЯМЛЕНЫ
Оценка пунктов 1-7 и 10-12: 0 баллов - движения невозможны,
1 балл - движения выполняются с большим усил ием и не более 50% объема и не во всех суставах,
2 балла - движения выполняются с умеренным усилием или неско лько некоординированно или
достигают 50-100% объема,
3 балла - движения с полной амплитудой.
1.Сгибание бедра и колена до угла 90 градусов.
2.Разгибание бедра и колена из положения 1.
3.Отведение прямой ноги в сторону до угла 45
градусов.
4.Приведение прямой ноги из положения 3.
5.Разгибание колена из положения сгибания под
углом 90. Выполняется сидя на стуле или кровати.
6.Сгибание колена до угла 90 из положения полного
разгибания. Стопа при этом заводиться под стул
или кровать.
7.Положить ногу на ногу.
0123
0123
0123 0123
0123 0123
0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
0123
0123 0123
0123
142
8.Тыльное сгибание в голеностопном суставе.
9.Подошвенное сгибание в голеностопном суставе.
0123
0123
0123 0123
0123 0123
0123
0123
Оценка пунктов 8 и 9: 1-2 балла – колено согнуто на 90 градусов, 3 балла – разогнуто.
ДВИЖЕНИЯ ВЫПОЛНЯЮТСЯ СТОЯ С ПОДДЕРЖКОЙ
10.Сгибание бедра и колена до 90 градусов.
0123 0123 0123
11.Разгибание бедра кзади при разогнутом колене.
0123 0123 0123
12.Стояние на цыпочках.
0123 0123 0123
0123
0123
0123
ИТОГО (36+36 баллов )
Общая макс. оценка части А 93+93 балла
В. ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ БЫСТРЫХ ПЕРЕМЕННЫХ ДВИЖЕНИЙ
Оценка пунктов 1-4: 0 баллов - не может выполнять переменные движения,
1 балл - мо жет выполнять переменные движения в ограниченном о бъеме и очень медленно,
2 балла - может выполнять переменные движения медленнее, чем в норме или несколько
некоординированно или не в полном о бъеме,
3 балла - может выполнять движения с нормальной скоростью, координацией и в полном объеме.
БОЛЬНОЙ СИДИТ НА КРАЮ КРОВАТИ ИЛИ НА СТУЛЕ
1.Пронация и супинация предплечья (локоть согнут
на 90 градусов).
2.Сгибание и разгибание локтя.
3.Сгибание и разгибание колена.
4.Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном
суставе при разогнутом колене.
ИТОГО ( 12+12 баллов )
0123
0123 0123
0123
0123
0123
0123 0123
0123 0123
0123
0123
0123
0123 0123
0123
Общая макс. оценка частей А+В 105+105
баллов
С. ПОДВИЖНОСТЬ
Оценка пунктов 1-7: 0 баллов – не мо жет выполнять задание,
1 балл – выполняет задание с большой помощью,
2 балла - выполняет задание с малой помощью,
3 балла - выполняет задание самостоятельно.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.Из положения на спине повернуться на правый бок.
0123
2.Из положения на спине повернуться на левый бок.
0123
3.Из положения на спине сесть на краю кровати.
0123
4.Из положения сидя на краю кровати лечь на спину.
0123
5.Встать из положения сидя.
0123
6.Сесть из положения стоя.
0123
7.Из положения сидя с упором (скамейкой) под
0123
ногами наклониться вперед и коснуться стопы.
8.Ходьба.
0 2 3 4 5 6
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0 2 3 4 5 6
143
Оценка пункта 8: 0 баллов - не может ходить,
2 балла – может пройти несколько шагов с помощью двух человек,
3 балла – может пройти несколько шагов с роллером или другим устройством,
4 балла – может пройти с одно й палкой ил и костылем,
5 баллов – может ходить без помощи, но ходит медленно или хромает,
6 баллов - ходит с нормальной для своего возраста скоростью.
ИТОГО ( 21+6 баллов )
D. БАЛАНС.
1.Сидение без поддержки.
0123
0123
Оценка пункта 1: 0 баллов – не мо жет сидеть,
1 балл – может сидеть с легкой поддержкой, например, о дной рукой,
2 балла – может сидеть более 10 сек. без поддержки,
3 балла – может сидеть 5 мин. без поддержки.
2.Защитные реакции справа:
больному закрывают глаза, толкают вправо.
3.Защитные реакции слева:
больному закрывают глаза, толкают влево.
0123
0123
0123
0123
1.1.
Оценка пунктов 2 и 3: 0 баллов – не реагирует, 1 балл – легкая реакция,
2 балла – реакция есть, но меньше нормы, 3 балла – нормальная реакция.
4.Стояние с поддержкой.
0123
0123
Оценка пункта 4: 0 баллов – не мо жет стоять,
1 балл – может стоять с сильной поддержкой 2-х человек,
2 балла – может стоять с умеренной поддержкой 1 человека,
3 балла – может стоять с легкой по ддер жкой 1-й руки.
5.Стояние без поддержки.
0123
0123
Оценка пункта 5: 0 баллов – не мо жет стоять,
1 балл – может стоять без поддержки 10 сек. или сильно опираясь на одну ногу,
2 балла – может стоять до 1 мин. или несколько асимметрично,
3 балла – может стоять без по ддер жки более 1 мин. и выполнять движения руками выше уровня
плеча.
6.Стояние на правой ноге.
7.Стояние на левой ноге.
012
012
012
012
Оценка пунктов 6 и 7:
0 баллов – не может стоять на одной ноге,
1 балл – может простоять на одной ноге несколько сек.,
2 балла – может простоять на одной ноге более 5 сек.
ИТОГО ( мах 19 баллов )
Е. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.
ПОВЕРХНОСТНАЯ
Оценка пунктов 1-4: 0 баллов – анестезия,
1 балл – дизестезия,
2 балла – норместезия.
1.Рука (предплечье).
2.Ладонь.
3.Голень.
4.Стопа.
ИТОГО ( 8+8
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
баллов )
ГЛУБОКАЯ
Оценка пунктов 1-9: 0 баллов - больной не чувствует положения сустава,
1 балл – больной дает правильные ответы в ¾ случаях,
2 балла - больно й всегда дает правильный ответ.
012
012
012
012
144
1.Плечо.
2.Локоть.
3.Запястье.
4.Большой палец.
5.Пальцы.
6.Бедро.
7.Колено.
8.Лодыжка.
9.Большой палец.
012
012
012
012
012
012
012
012
012
ИТОГО ( 18+18
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
баллов )
F. ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВАХ.
Оценка пунктов 1-26: 0 баллов - объем дв ижений несколько градусов,
1 балл - объем пассивных движений снижен,
2 балла - нормальный объем движений.
РУКА
ПЛЕЧО
1.Сгибание.
2.Разгибание.
3.Ротация кнаружи.
4.Ротация кнутри.
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
5.Сгибание.
6.Разгибание.
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
012
012
012
012
012
012
012
012
7.Пронация.
8.Супинация.
012
012
012
012
012
012
012
012
ЗАПЯСТЬЕ
9.Тыльное сгибание.
10.Ладонное сгибание.
012
012
012
012
012
012
012
012
ПАЛЬЦЫ
11.Сгибание.
12.Разгибание.
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
ЛОКОТЬ
БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ
13.Отведение.
14.Разгибание.
15.Сгибание.
ИТОГО ( 30+30
НОГА
БЕДРО
баллов )
145
16.Сгибание.
17.Разгибание.
18.Отведение.
19.Ротация кнаружи.
20.Ротация кнутри.
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
КОЛЕНО
21.Сгибание.
22.Разгибание.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
23.Тыльное сгибание.
24.Подошвенное сгибание.
СТОПА
25.Пронация.
26.Супинация.
ИТОГО ( 22+22 балла )
Общая макс. оценка части F 52+52 балла
G. БОЛИ В СУСТАВАХ.
Оценка пунктов 1-9: 0 баллов - выраженная боль при любом движении,
1 балл - боль легкая или непостоянная,
2 балла - нет боли.
1.Шея.
2.Плечо.
3.Локоть.
4.Предплечье.
5.Пальцы.
6.Бедро.
7.Колено.
8.Лодыжки.
9.Пальцы.
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
ИТОГО ( 16+2+16
баллов )
Общая макс. оценка по шкале Линдмарк 446 баллов
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
012
146
Приложение 3
BARTEL INDEX
(Barthel D., Mahoney F., 1965)
Вид деятельности
Прием пищи
Прием ванны
Персональный туалет
(умывание лица, бритье,
чистка зубов, причесывание)
Одевание
Контроль дефекации
Контроль мочеиспускания
Условия
Не нуждается в помощи
10
Частично нуждается в помощи
Полностью зависим от окружающих
Не нуждается в посторонней помощи
Нуждается в посторонней помощи
Не нуждается в посторонней помощи
5
0
5
0
5
Нуждается в посторонней помощи
0
Не нуждается в посторонней помощи
10
Частично нуждается в помощи
Полностью зависим от окружающих
Не нуждается в посторонней помощи
Частично нуждается в помощи
Грубые нарушения тазовых функций
Не нуждается в посторонней помощи
Частично нуждается в помощи
Грубые нарушения тазовых функций
5
Не нуждается в посторонней помощи
Пользование туалетом
Переход со стула на кровать
Передвижение
Подъем по лестнице
0
10
5
0
10
5
0
10
Частично нуждается в помощи
5
Нуждается в использовании судна, утки
Не нуждается в посторонней помощи
0
15
Частично нуждается в помощи
10
Необходима существенная поддержка
5
Не способен встать даже с помощью
0
Независимо на 45 метров
15
10
С помощью на 45 метров
В инвалидном кресле на 45 метров
5
Не способен к передвижению
0
Не нуждается в посторонней помощи
10
5
Частично нуждается в помощи
Не способен подниматься даже
с поддержкой
Итого
Баллы
0
147
Приложение 4
NIH
(Brott T., Adams H.P., 1989).
1
Уровень
бодрствования
2
Ответы на
вопросы
3
Выполнение
инструкций
4
Агнозия
5
Парез взора
6
Поля зрения
7
Парез лицевой
мускулатуры
8
Движения в руке
9
Движения в ноге
10
Атаксия
конечностей
11
Чувствительност
ь
12
Дизартрия
13
Афазия
Не изменен
Оглушение
Сопор
Кома
Адекватные
Не полностью адекватны
Неадекватны
Выполнение всех
Частичное выполнение
Неправильное выполнение
Отсутствует
Зрительная, тактильная или слуховая
агнозия по гемитипу
Агнозия более чем одного признака
Отсутствует
Ограничение взора
Сочетанное отведение глаз
Сохранены
Частичная гемианопсия
Полная гемианопсия
Нет
Легкий
Частичный
Полный
Нет пареза
Парез
Плегия
Нет пареза
Парез
Плегия
Нет
В руке или ноге
В руке и ноге
Не нарушена
Гипестезия
Анестезия
Нет
Умеренная
Анартрия
Нет
Умеренная
Смешанная
Тотальная
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
148
Приложение 5
PERRY
(Perry J. et al. 1995)
Категория
0
1
2
3
4
5
Пояснения
Больной не может ходить, либо требуется помощь двух
или более человек.
Больной может передвигаться в пределах комнаты
(палаты), но при ходьбе больному требуется
постоянная поддержка сопровождающего, который
помогает при переносе веса тела и в удержании
равновесия
Больной может ходить по комнате (палате)
самостоятельно с дополнительной опорой, но для
выхода в коридор необходима постоянная или
периодическая помощь одного сопровождающего в
удержании равновесия или координации
Больной может выходить за пределы квартиры
(отделения), но требуется присмотр сопровождающего
лица при ходьбе по ровной поверхности и поддержка
при спусках и подъемах по лестнице, помощь при входе
и выходе из помещений
Больной может без помощи, но под наблюдением
выходить на улицу, посещать общественные места
(аптека, магазин, поликлиника и т.д.), но требуется
помощь при подъеме по ступенькам, ходьбе по
наклонной или неровной поверхности, пользовании
общественным транспортом
Больной может ходить везде самостоятельно, но требуется
наблюдение сопровождающего лица при посещении
общественных мест с большим скоплением людей и
транспорта
149
Приложение 6
Mini mental state examination Scale
(Folstein M. et al 1985)
Код пациента ____________ Дата обследования _______________________
Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
1. ОРИЕНТАЦИЯ.
1.Назвать дату
(год, время года, месяц, число, день недели).
2.Назвать местонахождение
(страна, город, улица, учреждение, отделение).
0-5
0-5
2. ВОСПРИЯТИЕ.
Повторить 3 слова, со скоростью одно слово в секунду.
Максимум 3 попытки. 1 балл за каждый правильный ответ.
КАРАНДАШ---ДЕРЕВО---КОШЕЛЕК
0-3
3. ВНИМАНИЕ И СЧЕТ.
Серийное вычитание из 100 по 7 пять раз.
1 балл за каждый правильный ответ.
100---93---86---79---72---65---58---51---44---37---30---23---16---9---2
0-5
4. ПАМЯТЬ.
Припомнить 3 слова, названные инструктором во втором задании.
1 балл за каждый правильный ответ.
0-3
5. РЕЧЬ.
1.Назвать два предмета (ручка и часы)
2.Повторить фразу “ НИКАКИХ ЕСЛИ, НО ИЛИ НЕТ”
3.3-х этапная команда: Возьмите бумагу правой рукой,
сверните пополам обеими руками, положите на колени.
1 балл за каждый правильный ответ.
1.
0-2
0-1
0-3
ЧТЕНИЕ И ПИСЬМО.
1.Прочитать и выполнить задание: Допускается
0-1
“ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА”
2.Напишите на листе бумаги законченное предложение.
“ Я НАХОЖУСЬ В БОЛЬНИЦЕ ”
только
одна
попытка.
0-1
3.Срисуйте рисунок.
0-1
Считается правильным, если пятисторонние фигуры пересекаются
с образованием четырехсторонней фигуры и если все углы
в пятисторонней фигуре сохранены.
ВСЕГО 30 БАЛЛОВ ___
150
Приложение 7
Батарея лобной дисфункции
(Dubois В. et al. 1999)
1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и
грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное
обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ,
ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между
пальто и курткой?» ... «Что общего между столом и стулом?». Каждое
категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в
данной пробе - 3, минимальный - 0.
2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова
на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат:
более 9 слов за минуту - 3 балла, от 7 до 9 - 2 балла, от 4 до 6 - 1 балл, 3 и
менее - 0 баллов.
3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной
рукой серию из трех движений: кулак, ребро, ладонь. При первом
предъявлении трёх описанных выше серий больной только следит за врачом,
при втором предъявлении трёх серий - повторяет движения врача, наконец,
следующие
два
раза
по
три серии
делает
самостоятельно.
При
самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат:
правильное выполнение девяти серий движений - 3 балла, шести серий - 2
балла, трёх серий (совместно с врачом) - 1 балл.
4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю ваше
внимание. Выстукивается ритм. Если я ударю один раз, вы должны ударить
два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только
один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка
151
результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла,
много ошибок - 1 балл, полное копирование ритма врача - 0 баллов.
5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю
один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, вы
должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Оценка результата аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Пациента просят положить руки
на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие
хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает,
должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается
инструкция не делать этого, и хватательный рефлекс проверяется повторно.
Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в
противном случае - 0 баллов.
152
Приложение 8
ШКАЛА ДЕПРЕССИИ БЕКА
(Bek А., 1961)
А
У меня нет плохого настроения
Я испытываю подавленность или тоску
Я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться
Я настолько несчастен, а настроение настолько плохое, что доставляет мне
мучение
Я настолько несчастен, а настроение настолько плохое, что я не могу этого
вынести
Я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу
будущего
Я испытываю растерянность по поводу будущего
Я чувствую, что у меня ничего нет впереди
Я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности
Я Чувствую, что будущее безнадежно и что уже нельзя ничего исправить
0
1
2А
2Б
3
Б
1А
2А
2Б
3
В
Я не испытываю ничего похожего на несостоятельность
Я считаю, что у меня больше неудач, чем у обычного человека
Я чувствую, что слишком мало сделал чего-нибудь стоящего или
заслуживающего внимания
Оглядываясь на жизнь, я вижу лишь череду неудач
Я чувствую, что полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж и пр.)
0
1
2А
Г
Я вполне удовлетворен собой
Я скучаю большую часть времени
Я не получаю такого удовольствия, как раньше
Я вообще не получаю удовольствия
Любое событие вызывает во мне недовольство
Чувство вины
Д
Я не чувствую за собой никакой вины
Я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня
Я испытываю чувство вины
Я кажусь себе плохим, недостойным практически все время
Мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек
0
1А
1Б
2А
3
Е
Мне неоткуда ждать наказания
Я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться
Я чувствую, что меня наказывают, или что вот-вот я буду наказан
Я чувствую, что заслуживаю наказания
Я хочу, чтобы меня наказали
0
1
2
3А
3Б
Ж Я в себе не разочарован
Я разочарован в себе
Я себе не нравлюсь
Я испытываю отвращение к себе
Я самого себя ненавижу
0
1А
1Б
2
3
2Б
3
0
1
2А
2Б
3
153
З
Я не считаю, что я чем-то хуже других
Я слишком критично воспринимаю свои ошибки
Я виню себя за то, что все идет не так
Я знаю за собой много серьезных недостатков
0
1
2А
2Б
И
У меня нет даже мысли нанести себе вред
У меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду делать этого
Мне было бы лучше умереть
У меня есть план, как покончить с собой
Я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер
Я бы убил себя сам, если бы смог
0
1
2А
2Б
2В
3
К
Я плачу не чаще обычного
Сейчас я плачу чаще, чем обычно
Я все время плачу и не могу остановиться
Раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу
0
1
2
3
Л
Сейчас я не более раздражен, чем обычно
Я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно
Я все время испытываю раздражительность
Меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать
0
1
2
3
М Я не утратил интерес к людям
Я теперь меньше интересуюсь людьми
Я теперь утратил почти весь интерес к людям и они не вызывают у меня какихлибо чувств
Я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит
0
1
2
Н
Я столь же решителен, как и раньше
Я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решений на
потом
Я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи
Я вообще больше не могу принимать решений
О
Я выгляжу хуже, чем раньше
Я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным
Я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делают меня
непривлекательным
Я чувствую, что моя внешность стала безобразной, отталкивающей
П
Я могу работать так же хорошо, как раньше
Мне требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать
Я не работаю так же хорошо, как раньше
Мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что-либо
делать
Я совсем не могу работать
Р
Я сплю как обычно
Утром я просыпаюсь необычно усталым
Я просыпаюсь на 2-3 часов раньше обычного и мне тяжело засыпать
Я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов
0
1
3
2
3
0
1
2
3
0
1А
1Б
2
3
0
1
2
5
154
Приложение 9
Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
(Zigmond A.S, Snaith R.P., 1983)
Часть I (оценка уровня тревоги)
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 - все время
2 - часто
1 - время от времени, иногда
0 - совсем не испытываю
2. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот
случиться
3 - определенно это так, и страх очень велик
2 - да, это так, но страх не очень велик
1 - иногда, но это меня не беспокоит
0 - совсем не испытываю
3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 - постоянно
2 - большую часть времени
1 - время от времени и не так часто
0 - только иногда
4. Я легко могу сесть и расслабиться
0 - определенно это так
1 - наверное, это так
2 - лишь изредка это так
3 - совсем не могу
5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 - совсем не испытываю
1 - иногда
2 - часто
3 - очень часто
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 - определенно это так
2 - наверное, это так
1 - лишь в некоторой степени это так
0 - совсем не испытываю
7. У меня бывает внезапное чувство паники
3 - очень часто
2 - довольно часто
1 - не так уж часто
0 - совсем не бывает
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ _______
155
Часть II (оценка уровня депрессии)
1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у
меня такое же чувство
0 - определенно, это так
1 - наверное, это так
2 - лишь в очень малой степени это так
3 - это совсем не так
2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 - определенно это так
1 - наверное, это так
2 - лишь в очень малой степени это так
3 - совсем не способен
3. Я испытываю бодрость
3 - совсем не испытываю
2 - очень редко
1 - иногда
0 - практически все время
4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 - практически все время
2 - часто
1 - иногда
0 - совсем нет
5. Я не слежу за своей внешностью
3 - определенно это так
2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 - может быть, я стала меньше уделять этому времени
0 - я слежу за собой так же, как и раньше
6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне
чувство удовлетворения
0 - точно так же, как и обычно
1 - да, но не в той степени, как раньше
2 - значительно меньше, чем обычно
3 - совсем так не считаю
7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или
телепрограммы
0 - часто
1 - иногда
2 - редко
3 - очень редко
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ _______
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
54
Размер файла
1 562 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа