close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

54

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕЙРОХИРУРГИИ
_____________________________________________________________
На правах рукописи
ЯКОВЛЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
14.01.11 – нервные болезни
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Е.Л. СОКОВ
Научный консультант
кандидат медицинских наук,
доцент А.Ю. КУЛИКОВ
МОСКВА-2013
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ....................................................................................... 5
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... 11
1.1 Актуальность проблемы поясничного остеохондроза ........................ 11
1.2 Современные подходы к организации и лечению больных с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза......................... 15
1.2.1
Медикаментозное
лечение
неврологических
проявлений
поясничного остеохондроза............................................................................ 16
1.2.2 Паравертебральные блокады и хирургические методы лечения
неврологических проявлений поясничного остеохондроза ............................ 19
1.2.3 Новые методы лечения неврологических проявлений поясничного
остеохондроза ................................................................................................. 21
1.3 Внутрикостные блокады - новый метод лечения неврологических
проявлений поясничного остеохондроза............................................................ 22
1.4 Оценка эффективности медицинского вмешательства ....................... 24
1.5 Клинико-экономический анализ ......................................................... 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................. 32
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов ............................. 32
2.2 Методы исследования ......................................................................... 34
2.2.1 Клиническое обследование пациентов ......................................... 34
2.2.2 Исследование болевого синдрома ................................................ 34
2.2.3 Психологические методы исследования....................................... 35
2.2.4 Исследование качества жизни ...................................................... 35
2.2.5 Анализ медицинской документации............................................. 37
2.3 Характеристика методов лечения ....................................................... 37
3
2.4 Методы клинико-экономического анализа ......................................... 40
2.5 Статистическая обработка................................................................... 45
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ......................... 46
3.1 Характеристика пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза ............................................................................... 46
3.2 Характеристика болевого синдрома по данным опросников.............. 48
3.3
Сравнительная
эффективность
применения
внутрикостных,
паравертебральных блокад и стандартной терапии ........................................... 50
3.4 Сравнительная оценка реактивной и личностной тревожности......... 57
3.5 Отдаленные результаты лечения пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза........................................................ 58
3.6 Качество жизни больных с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза ............................................................................... 60
3.6.1 Исследование качества жизни по опроснику SF-36. Сравнительная
характеристика с группой популяционного контроля. ................................... 60
3.6.2 Сравнительная динамика показателей качества жизни через 6 и 12
мес. наблюдения ............................................................................................. 63
3.6.3 Общая характеристика показателей опросника Освестри ............ 68
3.6.4 Сравнительная характеристика методов лечения по опроснику
Освестри ......................................................................................................... 70
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ
ТЕРАПИИ .............................................................................................................. 78
4.1 Анализ затрат ...................................................................................... 78
4.2 Анализ «влияния на бюджет» ............................................................. 88
4.3 Анализ «затраты-эффективность»....................................................... 91
4.4 Анализ «затраты-полезность» ............................................................ 92
4
4.5 Клинические примеры........................................................................ 99
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ........................... 106
ВЫВОДЫ............................................................................................................. 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 115
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ .............................................. 116
ПРИЛОЖЕНИЕ.................................................................................................... 135
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – Визуально аналоговая шкала
ВВП – Внутренний валовой продукт
ВКБ – Внутрикостная блокада
ВУТ – Временная утрата трудоспособности
НППО – Неврологические проявления остеохондроза позвоночника
КЖ – Качество жизни
КТ – Компьютерная томография
ЛС – Лекарственное средство
МПД – Межпозвонковый диск
МГБО – Мак-Гилловский болевой опросник
НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства
ПВБ – Паравертебральная блокада
РИБ – Ранговый индекс боли
РИБа – Ранговый индекс боли аффективного класса
РИБс – Ранговый индекс боли сенсорного класса
РИБэ - Ранговый индекс боли эвальютивного класса
СТ – Стандартная терапия
ЧВД – Число выбранных дескрипторов
ЧВДа - Число выбранных дескрипторов аффективного класса
ЧВДс - Число выбранных дескрипторов сенсорного класса
BIA - Budget impact analisys (анализ «влияния на бюджет»)
СЕА - Сost-effectiveness analysis (анализ «затраты - эффективность»)
CUA - Сost-utility analysis (анализ «затраты - полезность»)
QALY - Quality adjusted life years (сохраненные годы качественной жизни)
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Проблема остеохондроза поясничного отдела
позвоночника остается актуальной по причине ее медицинской и социальной
значимости, которая определяется огромными экономическими потерями [87].
Частота сильных болей в поясничном отделе позвоночника приводящих к
нарушению повседневной активности и вынуждающих людей обращаться за
медицинской помощью, достигает 80% во всем мире [2, 3, 36, 37]. По результатам
X Всемирного конгресса, посвященного боли (США, Сан-Диего 2002г.), показано,
что поясничная боль достигает пандемии и занимает второе место по
обращаемости после заболеваний бронхо-легочной системы [122]. Так в США,
ежегодно к врачам по поводу пояснично-крестцовых дорсопатий обращается
около 15 миллионов человек и проводится до 500 000 операций. Затраты на
лечение составляют от 5 до 16 млрд. долларов в год [150]. По данным
Американского Национального института «Профессия и здоровье» (NIOSH National Institute for Occupational and Health) общие расходы на лечение,
диагностику, выплаты по временной нетрудоспособности и инвалидности из -за
скелетно-мышечных заболеваний достигают 25-28 млрд. долларов в год, что
говорит о данной патологии как одной из дорогостоящих [151, 188]. Показатели
распространѐнности вертеброневрологической патологии имеют тенденцию к
росту [19, 20, 25].
К сожалению, на данный момент не существует общепринятого мнения о
патогенезе поясничного остеохондроза и методах лечения. Наличие множества
методов
терапии
требует
выбора
наиболее
эффективного
лечения,
дифференцированного подхода к выбору правильной тактики [31, 32, 44].
Постоянный рост расходов на медицинскую помощь в условиях
ограниченного финансирования определяет необходимость рационального
применения медицинских ресурсов. Клинико-экономический анализ позволяет
соотнести затраты и эффективность применения альтернативных медицинских
7
технологий. Высокие результаты лечения, возможны только при воздействии на
патогенетические механизмы заболевания, что позволит повысить эффективность
лечения, сократить пребывание больного в стационаре и снизить затраты на
лечение [82].
Внутрикостные блокады (ВКБ) при нейроортопедических заболеваниях
применяются более 50 лет, и за это время показали высокую эффективность и
безопасность. Данный метод оказывает патогенетическое воздействие на причину
заболевания, однако, существует недостаточная информированность врачей и
пациентов о высоко эффективной технологии лечения поясничного остеохондроза
– ВКБ. Применение ВКБ у пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза (НППО), позволило бы существенно повысить
клинико-экономический эффект лечения данного контингента больных.
Таким
остеохондроза,
образом,
высокая
социальная
значимость
поясничного
значительные прямые и непрямые затраты
определяют
необходимость проведения клинико-экономического исследования. Все это
определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить клиническую эффективность внутрикостных блокад и стандартных
методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза с
применением клинико-экономического анализа.
Задачи исследования:
1.
Провести
сравнительную
оценку
клинической
эффективности
внутрикостных блокад и стандартных методов лечения (стандартная терапия и
паравертебральные блокады) у пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза;
2. Провести изучение отдаленных результатов применения внутрикостных
блокад и стандартных методов лечения у больных с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза;
8
3. Изучить изменение качества жизни измеряемого в QALY у пациентов с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза при лечении
внутрикостными блокадами и стандартными методами лечения;
4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ с расчетом
прямых и непрямых затрат на лечение с применением внутрикостных блокад и
стандартных методов в терапии неврологических проявлений поясничного
остеохондроза;
5. Провести клинико-экономический анализ с использованием методов
анализа
«затраты-эффективность»,
анализа «затраты-полезность»,
анализа
«влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей» и выявить
предпочтительную схему лечения пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской
работы кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН при
поддержке гранта РФФИ №12-06-00146-а, тема №031703-2-693.
Научная новизна
1. Впервые в клинической практике проведена комплексная, сравнительная
оценка эффективности применения ВКБ и стандартных методов терапии НППО.
2. Впервые проведен сравнительный клинико-экономический анализ применения
ВКБ у пациентов с НППО.
3. Впервые в России у больных с НППО проанализированы прямые и непрямые
затраты.
4. Впервые проведено клинико-экономическое исследование схем терапии НППО
с помощью методов анализа «затраты-эффективность», анализа «затратыполезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей»
для определения наиболее рационального метода лечения с точки зрения
клинико-экономического анализа.
9
Практическая значимость
Результаты
проведенного
исследования
показали,
что
в
реальной
клинической практике у пациентов с НППО использование стандартных методов
лечения не приводит к стойкой ремиссии заболевания.
Исследование качества жизни (КЖ), катамнеза заболевания, изучение
характера болевого синдрома позволит врачу вносить коррективы в схемы
лечения пациентов.
Сравнительное
клиническое
и
клинико-экономическое
исследование
различных схем терапии у пациентов с НППО позволило выявить наиболее
эффективный и безопасный метод лечения – ВКБ. Показано, что из сравниваемых
методов
лечения
НППО,
методика
ВКБ
показавшая
наибольшую
терапевтическую эффективность, является доминантным методом лечения с
позиции клинико-экономического анализа, что позволяет рекомендовать ее к
более широкому применению в клинической практике.
Внедрение ВКБ в клиническую практику позволит повысить качество
оказываемой медицинской помощи пациентам с НППО, при одновременном
снижении затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ВКБ эффективны и безопасны у пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза.
2. ВКБ обладают лучшим терапевтическим эффектом в период обострения,
сохраняющимся на протяжении до 12 месяцев наблюдения, что позволяет считать
ВКБ патогенетическим методом лечения НППО.
3. Исследование КЖ у больных с НППО выявило, что в наибольшей
степени страдают ролевое физическое и эмоциональное функционирование,
отмечается высокая интенсивность боли и ограничение физической активности.
4. Проанализирована стоимость годового курса каждого метода лечения.
Наименьшими затратами в течение одного года наблюдения обладают ВКБ в
комплексном лечении НППО.
10
5. Анализ «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» выявили
доминантный метод лечения НППО – ВКБ. При этом ВКБ демонстрируют
лучшую терапевтическую эффективность и обладают более низким значением
коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
6. Анализ «влияния на бюджет» выявил экономию средств при переходе к
методу ВКБ, а анализ упущенных возможностей определил дополнительное
количество больных, которых возможно пролечить на сэкономленные средства в
рамках фиксированного бюджета.
11
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Актуальность проблемы поясничного остеохондроза
Вертеброгенные заболевания
периферической нервной системы по
социальной значимости и распространенности занимают одно из ведущих мест в
структуре общей заболеваемости, и остаются актуальной проблемой современной
неврологии [49, 51]. Среди заболеваний периферической нервной системы доля
поясничного остеохондроза составляет более 80% [13, 66, 67, 72, 103, 188].
Анализ литературы показал, что вертеброгенные заболевания поражают
людей трудоспособного возраста, ухудшают КЖ и приводят к значительными
экономическими потерям связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией
[11, 12]. Экономическое значение вертеброгенных заболеваний связано с
возрастающими как прямыми затратами на лечение больных, так и непрямыми
затратами в связи с временной утратой трудоспособности (ВУТ) [159, 161].
Постоянное увеличение пациентов с вертеброгенной патологией приводит к
значительным затратам и на восстановительные мероприятия [90].
По результатам отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в
Женеве (2003г.) боль в поясничном отделе позвоночника «достигла масштабов
эпидемии» [97, 107]. Что по мнению Walsh А.(2003) связано с постоянно
увеличивающимися нагрузками на человека.
Более 80% людей в мире по данным ВОЗ (Женева 2003г.) в течение жизни
испытывают поясничную боль [148]. При своевременном лечении болевой
синдром купируется в течение 1-2 недель, а в 20% наблюдается хронизация
заболевания [59, 60, 150, 157].
Результаты изучения Глобального бремени болезни (Global Burden of
Disease) по данным Lancet, 15 December 2012 показали, что болью в поясничной
области страдает 632, 045 миллионов людей, а цервикогенными болями 332, 049
миллионов людей по всему миру.
12
По материалам World Spine Day 2012 около 50% трудоспособного
населения испытывают симптомы поясничной боли или боли в шее как минимум
один раз в год. Поясничная боль является одной из наиболее распространенных
причин ВУТ и находится на втором месте по частоте обращения к врачу
поликлиники после респираторных заболеваний [17, 26, 61]. Основная
заболеваемость приходятся на работоспособный возраст 30 - 55 лет, что
определяет высокие непрямые затраты у данных пациентов [4, 66, 67, 40, 172,
193]. По данным Т.Г. Вознесенской (2001) у 20% населения отмечаются
повторные эпизоды поясничных болей, длящиеся более трѐх дней. Ежегодно
количество пациентов с впервые возникшим обострением боли в поясничном
отделе позвоночника составляет 15-45% в зависимости от возраста [130, 134]. В
течение года у 25-60% пациентов, заболевание приобретает хроническое течение
[133, 154]. В среднем, временно утрачивают трудоспособность 4% населения, а у
1% людей наблюдается стойкая утрата трудоспособности [106, 108, 155].
Мышечно-скелетные заболевания по показателю числа лет, прожитых после
получения инвалидности (years lived with disability - YLDs) (Lancet 15 December
2012) находятся на втором месте (21,3%) после психических расстройств и
расстройств поведения (22,7%). Ведущей причиной инвалидизации во всем мире
являются боли в пояснице, составляющие 10,7% от общего числа YLDs, при этом
депрессивные нарушения составляют только 8,1%.
По показателю DALYs (Disability-adjusted life year) введенному ВОЗ - годы
жизни, скорректированные по нетрудоспособности (данные Lancet, 15 December
2012), костно-мышечные заболевания составляют 6,8% DALYs (из них на
поясничную боль приходится более 50%, на цервикалгии одна пятая часть, и на
остеоартрит около 10%) и находятся на четвертом месте после сердечнососудистых заболеваний - 11,8%, новообразований - 7,6%, и психических и
поведенческих расстройств - 7,4%.
В США ежегодная заболеваемость болью в нижней части спины составляет
около 5% взрослого населения [152]. Болевой синдром в поясничном отделе
позвоночника в США рассматривается как национальная проблема - прямые
13
затраты в разный период составляли от 8 до 24 млрд. долларов [155, 156]. М. Von
Korff в своем исследовании в США показал лидирующее положение поясничных
болей, распространенность которых достигает 41%, что подтверждается
результатами исследований в Новой Зеландии, Швеции [145]. По данным
американских исследователей «среднестатистический пациент», за семь лет
переносит три операции, а стоимость терапии составляет 50 - 100 тыс. долларов
США в год. При этом непрямые затраты из-за пребывания пациентов на
больничном листке составляют в год 1230 на мужчин и 773 долларов США на
женщин на каждого пациента [181]. Временная нетрудоспособность при боли в
нижней
части
спины
в
течение
года
составляет
15%
от
общей
нетрудоспособности [173]. По данным Национального страхового общества в
США, затраты на реабилитацию у данных пациентов достигают 30 млрд.
долларов в год [90]. А общие затраты по данным Crow W.T., Willis D.R. (2009)
составляют более 100 млрд. долларов, что
представляет значительную
экономическую проблему [139].
В Великобритании из-за поясничных болей в 1992 г. временная
нетрудоспособность составила 52 миллиона дней, достигнув 90 миллионов дней к
концу 90-х годов, уступая заболеваниям органов дыхания и кровообращения
[149].
Эпидемиологическое исследование в Великобритании (Walsh K., 2003)
показало, что распространенность поясничных болей достигает 55% среди всех
жителей [57].
В исследовании, проведенном в Дании, заболеваемость поясничной
дорсопатией среди населения составила 6% в год, а распространенность 62%
[140]. В другом исследовании было показано, что средняя длительность
обострения у пациентов составляет 50 дней, 70% пациентов обратившихся к
врачу, испытывают симптомы заболевания до 30 дней, у 48% пациентов болевой
синдром сохраняется до 56 дней и у 35% пациентов более 3 месяцев. Повторные
обострения возникли у 76% людей в среднем через 1-3 месяца, со средней
длительностью 2-3 недели [185].
14
По
данным
многоцентрового
эпидемиологического
исследования,
проведенного в Германии, распространенность боли в пояснице составила 37,1%,
а заболеваемость в течение года 76%. Среди обследованных - 9% получили
группу инвалидности [176].
В России распространѐнность поясничных болей не уступает развитым
странам. Заболеваемость поясничным остеохондрозом в нашей стране составляет
от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год, а временная нетрудоспособность 32
- 161 дней в год [66, 67]. В структуре инвалидизации от костно-суставных
болезней, дорсопатии составляют 20,4%, уровень инвалидизации равен 0,4 на 10
000 населения [63].
В исследовании проведенном в поликлинике г. Москвы, из первично
обратившихся 1300 пациентов, у 24,9% была острая боль поясничной
локализации [107, 106, 108]. В Нижнем Новгороде поясничную боль отмечали
23,7% первично обратившихся людей [25].
В России по данным Кочуневой О. Я., частота дорсопатий составляет 7180% среди всех заболеваний периферической нервной системы. [45].
Значительные затраты на лечение поясничного остеохондроза позволяют
рассматривать данную проблему и с экономической точки зрения [122].
Длительная стойкая утрата трудоспособности пациентов с патологией
опорно-двигательной системы привела к открытию ВОЗ в Женеве в 2000г.
Декады, посвященной костно-суставным болезням (The Bone and Joint Decade,
Geneva, 2000-2010) [53, 160]. Целью Декады стало информирование общества о
значительном экономическом ущербе при заболеваниях опорно-двигательной
системы. Одной из задач Декады было 25%-ное снижение затрат (прямых и
непрямых) у пациентов с поясничным остеохондрозом [33, 92, 188]. В 2010 году
после предварительных итогов декады (http://bjdonline.org), было принято
решение о продлении Декады костей и суставов до 2020г. [194].
Таким образом, из-за высокой распространѐнности, инвалидизации,
значительных затрат, боль в поясничном отделе позвоночника
социально значимой проблемой [163, 193].
является
15
1.2 Современные подходы к организации и лечению больных с
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза
Цель лечения НППО – купирование болевого синдрома, неврологических
симптомов и предотвращение хронизации заболевания [36, 37, 105, 168].
Консервативное
лечение
не
во
всех
случаях
приводит
к
стойкому
положительному эффекту, появляется ремитирующее течение заболевания,
приводящее к инвалидизации [34]. Доказано, что применение лекарственной
терапии и физиотерапевтического лечения не приводит к длительной и стойкой
ремиссии [62]. С позиции доказательной медицины (по данным ВОЗ) мануальная
терапия, физиотерапия и тракция позвоночника не устраняет болево й синдром.
В Европейском руководстве по лечению и профилактике заболеваний
опорно-двигательной
системы
за
2013
год
основным
является
мультидисциплинарный подход, т.е. лечение должно быть комплексным, с
применением
физиотерапевтических
методов,
лечебной
физкультуры,
консервативной терапии, лечебных блокад [2, 3, 28, 33, 36, 37, 53, 79, 141].
За последние 15 лет практически не изменились рекомендации по ведению
пациентов с НППО [56, 171]. Большинство авторов согласны с тем, что при
выраженном болевом синдроме при обострении, показан постельный режим [31,
32, 44, 66, 138]. По мнению Камчатнова П.Р. (2008), ранняя активизация больного
предупреждает развитие депрессивных расстройств и болевого поведения. Раннее
исключение постельного режима относиться к классу А оценки доказательств [48,
102, 103].
В таблице 1 представлена оценка эффективности различных методов
терапии больных с НППО с позиции доказательной медицины (по данным Van
Tulder M., Koes B. 2003; Cherkin et.al., 2005)
16
Таблица 1.
Эффективность различных видов терапии больных с поясничным остеохондрозом
по данным доказательной медицины
Вид терапии
Эффективность
НПВП
± не решают всех проблем
Миорелаксанты
±
Антидепрессанты
?
Физические упражнения
+
Паравертебральные блокады
±
Мануальная терапия
±
Тракция
-
Физиотерапия
?
Многофакторный подход
+
"+" – положительный эффект, "±" – кратковременный положительный
эффект, "?" – достоверных данных нет, "-" – положительного эффекта нет.
1.2.1 Медикаментозное лечение неврологических проявлений поясничного
остеохондроза
Обзор ресурсов Медлайна и Кокрана показал, что эффективной частью
медикаментозной терапии составляют НПВП, миорелаксанты и анальгетики [50,
64, 135, 136, 164]. По уровням доказательности анальгетики и НПВП относятся к
классу А - доказательства убедительны, миорелаксанты и ингибиторы ЦОГ-2 к
классу В - относительная убедительность доказательств [48, 102, 103].
Эффективность НПВП была подтверждена в более 50 проведенных
рандомизированных контролируемых исследованиях [5, 4, 19, 20, 30, 36, 37]. Из
НПВП применяются ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ1 (пироксикам) применяли Насонов (2006), Ш.Ф. Эдрес (2007). Значительный
обезболивающий эффект при применении ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикама и
нимесулида отмечал Д.С. Касаткин (2008), А.Е. Каратеев (2003) успешно
17
применял ацеклофенак [39]. Эффективность применения мовалиса [2, 3],
нурофена
[1],
целебрекса
[94]
так
же
подтверждена
клиническими
исследованиями.
В настоящее время существуют классификации НПВП по химической
структуре, по избирательности в отношении различных форм циклооксигеназы и
по уровню анальгетической активности и продолжительности действия наиболее
оправданная в реальной практике. Все НПВС делятся на 4 группы (Wall P.,
Melzack R. 1999): «1) препараты с коротким периодом полувыведения и слабым
обезболивающим эффектом; 2) с коротким периодом полувыведения и сильным
обезболивающим эффектом; 3) со средним периодом полувыведения и
умеренным
обезболивающим
эффектом;
4)
с
длительным
периодом
полувыведения и сильным обезболивающим эффектом» [64,191].
Препараты первой группы (ибупрофен и салицилаты) применяются для
купирования слабых, спорадических болевых синдромов. Диклофенак и
кетопрофен относятся к препаратам второй группы и обладают более сильным
обезболивающим эффектом [10, 23, 24, 64, 106, 108, 188]. К лекарственным
средствам (ЛС) третьей группы относится напроксен. ЛС четвертой группы
(«оксикамы» и «коксибы») оказывают максимальный эффект при острых болевых
синдромах, а так же отличаются очень низкой гастротоксичностью.
При остром болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника наиболее
целесообразно назначение препаратов с сильным обезболивающим эффектом и
коротким периодом полувыведения, но при этом увеличивается стоимость
терапии [19, 20, 99, 100, 101].
Проблема выбора НПВС
в
России связана с
большим числом
зарегистрированных торговых наименований - более 210, что так же повышает
стоимость терапии. По данным Управления по контролю за лекарственными
препаратами США (FDA – Food and Drug Administration, 2005), ежегодно НПВП
индуцированная гастропатия приводит к 100-200 тыс. госпитализациям и 10-20
тыс. смертельных исходов. Так же НПВП отрицательно воздействуют и на
сердечно-сосудистую систему (ухудшение течения ИБС, прогрессирование
18
сердечной недостаточности) [77]. У 18% пациентов принимающих НПВП
возникают фотодерматиты [179]. В 10% случаев наблюдается реакция со стороны
ЦНС – головокружение, обмороки, головная боль [71].
При сохраняющемся болевом синдроме назначаются анальгетики [107, 106],
трамадол [174] и наркотические анальгетики [131, 178].
В работе С.К.Зырянова, О.Н. Нельга, Ю.Б. Белоусова (2007) на 455
пациентах была показана достоверно большая эффективность комбинированного
препарата Залдиар (парацетамол/трамадол) при сравнении с основными НПВС
(дексалгин, мовалис, кеторол, нурофен и целебрекс).
При
мышечно-тоническом
синдроме
[136],
показано
назначение
миорелаксантов. Их применение позволяет разорвать порочный круг «боль мышечный спазм - боль», уменьшить дозировку НПВП и сократить сроки
временной нетрудоспособности [29]. Из миорелаксантов применяют мидокалм
[12, 11, 60], сирдалуд [9, 100], баклофен [83]. Ряд авторов комбинируют НПВП с
миорелаксантами
(Баклосан,
Мидокалм)
[37,
36].
Мидокалм
показал
эффективность на 4 сутки назначения, отмечалось повышение болевого порога и
достоверное уменьшение сроков временной нетрудоспособности [27, 84]. С 2004
года Мидокалм (Толперизон) включен в Европейское руководство лечения боли в
нижней части спины [96].
Помимо
НПВП,
миорелаксантов,
анальгетиков
в
терапии
НППО
применяются обезболивающие коктейли или мильгамма [5, 4, 40, 170, 183].
Мильгамма содержит витамины группы В и лидокаин. По данным П.Р.
Камчатнова (2008) витамины группы В «обеспечивают анельгезирующий эффект,
улучшают регенерацию периферических нервов и восстановление миелиновой
оболочки»
[187].
Однако
мильгамма
чаще
применяется
для
лечения
диабетической дистальной сенсорной полинейропатии и невралгий, а данных по
применению мильгаммы при НППО недостаточно [52, 187].
В.Н. Шток (2009) отмечает, что витамины группы В оказывают только
общеукрепляющее действие.
19
Имеются сообщения об эффективности габапентина при компрессионной
радикулопатии [136].
Наряду с болевым синдромом у пациентов с НППО часто возникают
депрессивные расстройства [126, 144]. Депрессивные нарушения снижают КЖ
больных и удлиняют временную нетрудоспособность [192]. Селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) не оказывают влияния на
снижение болевого синдрома, и не входят в международные рекомендации по
лечению дорсопатий [143]. Трициклические антидепрессанты (амитриптиллин)
имеют убедительные доказательства эффективности при НППО [158].
Так же убедительные доказательства эффективности получены при
использовании физиотерапевтических методов лечения [180]. При НППО из всех
физиотерапевтических процедур рекомендуется электролечение, чрескожная
лазеротерапия,
чрескожная
нейроэлектростимуляция,
лечебная
грязь,
минеральные ванны [13, 31, 32].
В реабилитации пациентов с поясничными дорсопатиями больше внимания
уделяется «школе спины»: вырабатывают правильный двигательный стереотип,
т.е. движения и позы с наименьшей нагрузкой на позвоночник [13, 31, 32].
Таким образом, в терапии острых и хронических болей поясничнокрестцовой локализации должен применяться комплексный подход, а так же
необходимым
является
устранение
болевой
ноцицепции
в
месте
ее
возникновения.
1.2.2 Паравертебральные блокады и хирургические методы лечения
неврологических проявлений поясничного остеохондроза
Применение новокаиновых блокад в терапии НППО направлено на
уменьшение патологической импульсации, и как следствие снижение болевого
синдрома [72]. Лечебные блокады разрывают порочный круг: «боль - мышечный
спазм – боль» и оказывают патогенетическое воздействие на болевой синдром.
20
А.М. Ходарев (2001) комбинировал применение паравертебральных блокад (ПВБ)
и мануальную терапию. М.В. Шпагин (2009) проводил эпидуральные блокады с
теноксикамом, которые показали достаточную эффективность.
При проведении ПВБ используют анестетик (лидокаин) и кортикостероид
(дексаметазон) [164]. Временный терапевтический эффект блокад приводит к
необходимости повтора процедуры и комбинирования с другими методами
лечения [46]. ПВБ
должны применяться как дополнительный метод в
комплексном лечении.
Помимо консервативного лечения, широко применяются хирургические
методы [47, 187, 191, 193]. Я.Ю. Попелянский (2003, 2005) приводит данные, что
после хирургического лечения более 30% пациентов становятся инвалидами II и
III группы, и только 0,3% пациентов нуждаются в операции [80,
86,
98].
Абсолютным показанием к хирургическому лечению относится компрессия
спинномозговых корешков, проявляющаяся парезами и тазовыми нарушениями.
А
относительным
показанием
являются
стойкие
(более
4-х
месяцев)
радикулярные симптомы без эффекта консервативной терапии.
По данным H.L. Asch et all (2002), даже после микродискэктомий не более
61% оперированных может возвратиться к прежней работе [124]. В большинстве
случаев
после
хирургического
лечения
«неврологический
дефицит
не
прогрессирует, но полного выздоровления, как правило, не наступает» (цит.
Островский В.В., 2006). В литературе выделен синдром неудачных операций на
поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome). Данный
синдром встречается от 5% до 50% от всех операций [14, 92]. Вопрос о
проведении операции решается индивидуально в каждом случае, и только при
неэффективности
консервативной
терапии,
а
ряд
авторов
признают
хирургическое лечение мерой отчаяния [57]. В целом консервативные методы
имеют большее предпочтение перед хирургическими методиками.
21
1.2.3 Новые методы лечения неврологических проявлений поясничного
остеохондроза
В исследовании проведѐнном в Японии в течение 2-х месяцев изучалось
влияние агониста простагландина Е1 лимапроста (15 мкг/сутки) на КЖ пациентов
с дорсопатией. При сравнении с больными контрольной группы принимающими
этодолак (в дозировке 400 мг/сутки), применение лимапроста привело к более
значительному регрессу неврологических симптомов и улучшению показателей
КЖ [166].
Результаты
применения
блокаторов
ФНО-альфа
(энтанерцепт
и
инфликсимаб) у 24 пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией показали
уменьшение боли на 50% [9, 132, 138], при этом положительный эффект
сохранялся на протяжении до шести месяцев [138].
Эпидуральное введение аутологичной сыворотки (один раз в неделю в
течение трех недель) пациентам с радикулярной симптоматикой сильнее снижало
интенсивность боли при сравнении с инъекциями глюкокортикоидов [127].
Инъекции гиалуроновой кислоты в фасеточные и илеосакральные суставы
пациентам с выраженным болевым синдромом приводили к снижению болевого
синдрома по ВАШ на 67% до 4 месяцев [137, 171].
Наиболее интересные результаты показаны при эпидуральном введении
кислородно-озоновой смеси - метод показал большую эффективность при
сравнении с инъекциями глюкокортикоидов [129, 153].
Блокадный метод лечения продолжает оставаться наиболее перспективным
направлением лечения пациентов с НППО [40].
Реализация национальных программ в здравоохранении нуждается в
применении новых технологий,
позволяющих снизить медикаментозную
нагрузку, ускорить выздоровление и улучшить КЖ пациентов [49].
22
1.3 Внутрикостные блокады - новый метод лечения неврологических
проявлений поясничного остеохондроза
Внутрикостное введение лекарственных средств широко применяется в
анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии, неврологии,
стоматологии и т.д. Внутрикостный метод часто применяется для проведения
инфузий большого объема при трудностях использования традиционного
внутривенного способа введения ЛС [8, 15, 58, 104, 182]. Однако, для лечения
НППО внутрикостный способ введения препаратов практически не
применяется.
Впервые введение раствора новокаина в остистые отростки поясничных
позвонков при дорсопатии применили в 1953 году Г.М. Шуляк и А.Т. Акилова
[104]. Г.А. Трухачев и Н.П. Мотовилов (1974) применили ВКБ с новокаином,
гидрокортизоном и но-шпой в группе на 30 пациентах с люмбоишиалгией
поясничного отдела позвоночника, был показали более выраженный эффект,
чем при применении только раствора новокаина [81]. Варфоломеев А.Р. (19741975гг.) на 100 пациентах с поясничным остеохондрозом в качестве
лекарственной смеси при проведении ВКБ использовал раствор гидрокортизо на,
новокаина,
В12
витамина
[15].
Одинак
М.М.
(1990)
при
лечении
радикуломиелоишемии показал положительный эффект от внутрикостного
введения кавинтона в остистые отростки позвонков [58].
Е.Л. Соков в 1996г. разработал остеогенную теорию боли объясняющую
патогенетическое действие ВКБ при поясничном остеохондрозе. В ряде работ
была показана высокая эффективность применения метода ВКБ при лечении
неврологических синдромах при шейном, грудном и поясничном остеохондрозе,
при комплексном регионарном болевом синдроме и других заболеваний [73, 74,
75, 76, 121]. На кафедре нервных болезней и нейрохирургии РУДН, ВКБ
применяются с 80-го года. За этот период в диссертационных работах приведены
результаты
эффективности
ВКБ
при
различных
неврологических
и
23
вертеброгенных заболеваниях: остеохондрозе различных отделов позвоночника,
вертебрально-кардиальном синдроме, спондилогенной вертебрально-базилярной
недостаточности, при рецидивах болевого синдрома после нейрохирургических
вмешательствах на поясничном отделе позвоночника, при неврологических
синдромах верхних конечностей при шейном остеохондрозе
[6, 21, 22, 35, 43,
65, 85]. ВКБ разрешены к применению Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФС №2008/220
от 22 октября 2008 г.).
Методика проведения ВКБ включает введение местного анестетика
(лидокаин) в губчатое вещество кости. При соблюдении правил асептики, после
анестезии мягких тканей проводится остеоперфорация. Далее проводится
аспирационная проба с забором аутокрови из кости больного и перемешивание с
анестетиком и глюкокортикоидом, полученная смесь водиться внутрикостно [43].
Эффективность ВКБ при сравнении с ПВБ при клинических проявлениях
поясничного остеохондроза была показана в кандидатской диссертации Е.Л.
Сокова (1985) и докторской диссертации Л.Е. Корниловой [43]. Гарабова Н.И.
(2009) в кандидатской диссертации «Эффективность внутрикостных блокад при
лечении рецидивов клинических проявлений поясничного остеохондроза после
нейрохирургических вмешательств на межпозвонковых дисках» показала, что
применение ВКБ у пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению
позволило в 95% избежать операции [22].
Эффективность
ВКБ
объясняется
остеогенной
теорией
нейроортопедических заболеваний [73, 74, 75, 76]. Механизмы эффективности
представлены следующим образом:
1. Нормализация внутрикостного давления за счет декомпресссионной
трепанации костной ткани;
2.
Уменьшение
раздражения
внутрикостных
рецепторов
за
счет
нормализации внутрикостного давления и инфильтрации костной ткани
препаратами;
24
3.
Распространение вводимых препаратов по венозной системе костной
ткани с последующей нормализацией венозного оттока и инфильтрации
окружающих тканей;
4.
Микроостеоперфорация
способствует
дальнейшей
стимуляции
репаративной регенерации и улучшению микроциркуляции в костной ткани [73,
74, 75, 76].
Методика ВКБ имеет следующие преимущества: высокую эффективность,
безопасность, простоту проведения процедуры, низкий процент осложнений при
сравнении с ПВБ (повреждение сосудов и нервов, инфекции мягких тканей),
возможность
повтора
курса
ВКБ
при
обострении
в
отличие
от
нейрохирургических методов лечения.
1.4 Оценка эффективности медицинского вмешательства
Правильность
выбора
критерия
эффективности
медицинского
вмешательства определяет достоверность результатов клинико-экономического
исследования [16].
Клиническая
картина
остеохондроза
позвоночника
характеризуется
хроническим рецидивирующим течением заболевания с периодами обострений и
ремиссий.
По
типу
течения
остеохондроза
позвоночника
различают
регредиентный, непроградиентный и проградиентный варианты течения.
При
проведении
критериев
клинико-экономических
эффективности
принято
исследований
использование
как
в
качестве
промежуточных
показателей эффективности - «суррогатные точки», так и истинных критериев конечных точек. Применение конечных точек клинической эффективности более
предпочтительно [109]. Среди конечных точек выделяют «жесткие» - смертность,
выживаемость, инвалидизация и «мягкие» - т.е. отдаленные исходы заболевания
QALY (Quality Adjusted Life Years - сохранѐнные годы качественной жизни).
Конечные точки - отражают исход течения заболевания и происходящие
патофизиологические процессы под влиянием медицинского вмешательства
[120].
При
невозможности
применения
конечных
точек
допускается
25
использование «суррогатных точек»
– т.е. изменение физиологических
параметров, симптомов заболевания (прямые клинические эффекты) и снижение
частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций, обострений и
т.п. (опосредованные клинические эффекты). Применение «суррогатных точек»
основано на том, что медицинское вмешательство может предопределить
изменение конечных точек [114,
120,
147].
Для
правильного выбора
«суррогатной» точки необходимо учитывать ее связь с патофизиологией
заболевания, влияние на конечную точку и возможность ее изучения [125].
При поясничном остеохондрозе к «суррогатным точкам» относится:
снижение интенсивности болевого синдрома, устранение неврологических
симптомов заболевания, уменьшение длительности и количества обострений,
длительность ремиссии, сокращение числа повторных госпитализаций и
обращений к врачу. Указанные «суррогатные точки» определяют дальнейшее
течение заболевания и изменяют конечные точки – инвалидизацию и
сохраненные годы качественной жизни (QALY).
В связи с этим, возникает необходимость оценки и анализа параметров КЖ
[55]. КЖ изменяется в зависимости от состояния больного, что позволяет
мониторировать проводимое лечение [123]. Для исследования КЖ важным
является выбор опросника оценки КЖ. В настоящее время для оценки КЖ
существуют общие и специальные опросники [55].
Общие опросники предназначены для проведения исследований у больных
при различных заболеваниях. Специфические опросники ориентированы на
конкретную нозологию, например поясничный остеохондроз [55].
К общим опросникам относятся: EuroQol-5Dimensions Index (EQ-5D), 36item Short Form Health Survey (SF-36) и др. [55]. Краткая Версия Опросника
Здоровья – SF-36 разработана в США в рамках исследования MOS (Medical
Outcome Study, Изучение Медицинских Результатов) [190]. Опросник переведен
на русский язык и прошел валидацию в популяционном исследовании КЖ в
России [54, 55, 78].
26
В качестве специальных опросников при поясничном остеохондрозе
зарубежными авторами и экспертами ВОЗ рекомендованы опросник Освестри
(Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire), опросник Роланда-Морриса
(Roland-Morris Questionnaire) и шкала Von Korff [181]. Применение опросника
Роланда - Морриса ограничено из-за отсутствия результатов валидации
русскоязычной версии [64].
Освестровский опросник разработан J.C. Fairbank в 1980 г., валидизирован и
русифицирован, а так же рекомендован ВОЗ в качестве инструмента оценки
состояния пациентов [93, 95, 146].
Опросник Освестри включает разделы, оценивающие физический и
психологический уровни здоровья. Опросник Роланда-Морриса зарубежные
исследователи используют для оценки функционирования больного т.е.
ограничения при выполнении каких-либо функций повседневной жизни [102,
103].
1.5 Клинико-экономический анализ
Существование различных методов лечения больных с НППО предполагает
сравнительную оценку целесообразности применения каждого из них. Клинико экономический анализ позволяет сравнить альтернативные методы терапии с
учетом как клинической, так и экономической эффективности [18].
В
зарубежной
литературе
общепринятым
считается
термин
фармакоэкономика, впервые введенный в 1970-е гг. W.F. McGhan et al. (1978). В
отечественной
литературе
принят
альтернативный
термин
–
клинико-
экономический анализ.
Клинико-экономический анализ изучает соотношение между затратами и
эффективностью, безопасностью и КЖ пациентов при различных схемах лечения
заболевания [18, 142, 194].
27
Методы клинико-экономического анализа
В настоящее время наиболее широко используются следующие виды
клинико-экономического анализа [18, 113, 142, 89]:

Анализ «стоимости болезни» (COI - cost of illness);

Анализ «минимизации затрат» (CMA - cost minimization analysis);

Анализ «затраты-эффективность» (CEA - cost effectiveness analysis);

Анализ «затраты -полезность» (CUA - cost utility analysis);

Анализ «влияния на бюджет» (BIA - Budget impact analisys);

Моделирование (построение дерева решений, Марковское
моделирование).
Выбор метода клинико-экономического анализа зависит от целей и задач
проводимого исследования.
Этапы клинико-экономического исследования
Проведение клинико-экономического анализа включает четыре этапа [114,
119].
На первом этапе исследователь определяет цели и задачи работы.
Выбирается «точка зрения» исследователя с которой будет проводиться анализ: с
позиции общества, системы здравоохранения. Далее выбираются альтернативные
медицинские технологии для сравнения с изучаемой методикой. Формирование
дизайна исследования завершается выбором методов клинико-экономического
анализа («затраты-эффективность», «затраты-полезность» и т.п.).
На втором этапе проводится анализ эффективности сравниваемых
медицинских вмешательств, а в качестве критериев эффективности применяются
конечные и суррогатные точки. Наиболее предпочтительными критериями
считаются: изменение качества жизни обусловленного здоровьем (QALY),
инвалидизация, число сохраненных лет жизни без инвалидизации.
На третьем этапе проводится учет затрат на проведение лечения.
На
четвертом
этапе
проводится
расчет
клинико-экономических
показателей (коэффициенты «затраты-эффективность», «затраты-полезность»,
анализ «влияния на бюджет» и т.п.).
28
Виды затрат
Медицинские затраты отражают фактическое использование ресурсов, при
лечении данного заболевания. Затраты делятся на прямые (медицинские и
немедицинские), непрямые и неосязаемые (рис. 1) [7, 18, 114, 119].
Рис. 1. Структура затрат
Прямые медицинские затраты (Direct Сosts) - непосредственные расходы,
связанные с оказанием медицинской помощи: затраты на ЛС; расходные
материалы (шприцы, бинты); лабораторные и диагностические исследования
(общий
анализ
крови);
посещения
врача;
врачебные
манипуляции
(внутримышечные инъекции, внутрикостные блокады) и т.п. [111, 116, 119].
Прямые немедицинские затраты - пребывание на больничной койке
(койко-день), расходы пациентов на проезд при визите к врачу [116, 119, 194].
К непрямым затратам (Indirect Сosts) относятся расходы, связанные со
снижением или утратой трудоспособности: оплата больничного листка, потеря
ВВП, выплаты пособий по инвалидности [114, 119, 194].
Нематериальные затраты (Intangible Costs) - затраты, связанные с
влиянием заболевания на самочувствие пациента: дискомфорт, болью из -за
проходимого курса лечения. В связи со сложностью подсчета не учитываются при
проведении клинико-экономического анализа [115, 114, 119].
29
Анализ «стоимости болезни» (Сost of illness, СОI).
Анализ «стоимости болезни» сводится к определению реальной стоимости
терапии конкретной болезни, и включает определение суммы всех затрат прямых и непрямых [18, 114, 115, 117]. Методология анализа «стоимости
болезни» используется ВОЗ при расчете «бремени болезни». Анализ «стоимости
болезни» позволяет эффективнее планировать расходы на нозологию [114, 115].
Анализ «затраты-эффективность» (Сost - effectiveness analysis, CEA).
Анализ «затраты-эффективность» - наиболее распространенный метод
клинико-экономического анализа [142]. В России более 50% всех клиникоэкономических
исследований
используют
метод
анализа
эффективность» [118, 119]. Метод позволяет сравнить
«затраты-
альтернативные
медицинские вмешательства с различной стоимостью и эффективностью, при
использовании
одинаковых
единиц
измерения
эффективности
(процент
вылеченных пациентов, изменение биохимических показателей) [18, 114, 115,
117]. Наиболее экономически эффективной является та схема лечения, которая
характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности в сравнении с
альтернативным методом [142]. В случае если изучаемый метод лечения более
дорогой, но и более эффективный, то используется инкрементальный анализ
«затраты-эффективность» (incremental cost-effectiveness/efficacy analysis, ICEA»,
результат анализа выражается в виде инкрементального коэффициента «затратыэффективность» (incremental cost-effectiveness/efficacy ratio, ICER) и показывает
какие
дополнительные
затраты
потребуются
для
достижения
одной
дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной
технологии [88].
Анализ «минимизации затрат» (Сost-minimization analysis, СМА)
При данном анализе проводиться сравнение двух или более вмешательств,
дающих одинаковые клинические результаты, но разную стоимость [18, 88, 119].
Метод «минимизации затрат» позволяет сопоставлять альтернативные
медицинские вмешательства, в пользу наименее затратных, однако медицинские
30
технологии
обладающие
идентичными
клиническими
эффектами
и
различающиеся только затратами встречаются редко [18, 119].
Анализ «затраты – полезность» (cost-utility analysis, CUA).
Анализ «затраты-полезность» - метод клинико-экономического анализа
определяющий соотношение затрат и полезности лечения для сравниваемых
методов терапии [119]. Анализ «затраты-полезность» является частным случаем
анализа «затраты-эффективность», где критерием эффективности терапии
является показатель полезности. В качестве критерия полезности применяется
показатель сохраненных лет качественной жизни (quality-adjusted life years,
QALY) [110, 114, 115]. Для оценки полезности применяются опросники,
позволяющие оценить состояние здоровья в разные периоды. Наиболее
распространенными опросниками являются SF-36 и EQ-5D [88]. Анализ «затратыполезность»
имеет
экономического
преимущества
анализа:
он
перед
другими
позволяет
методами
объединить
клиникоожидаемую
продолжительность жизни и ее качество, использование стандартного критерия
эффективности позволяет сравнивать методы лечения разных заболеваний [161].
Анализ «влияния на бюджет» (Budget impact analisys, BIA)
Анализ «влияния на бюджет» является самым новым методом и оценивает
влияние медицинской технологии на бюджет здравоохранения. Маускопф и
соавт. в 1998 г. опубликовали первую разработанную аналитическую основу
модели влияния на бюджет [112]. Использование анализа BIA позволяет ответить
на вопрос, каким образом внедрение новой технологии повлияет на затраты
лечения данного заболевания. Обычно сравнение проводится между новыми
технологиями и общепринятыми [112, 119, 88].
Расширение анализа «влияния на бюджет» - анализ упущенных возможностей
позволяет определить количество пациентов, которых можно дополнительно
пролечить доминантной с точки зрения анализа «влияния на бюджет»
медицинской технологии на сэкономленные средства. Результаты анализа BIA,
используются при планировании системы здравоохранения [88, 114, 115].
31
Моделирование
При проведении клинико-экономических исследований часто имеющихся
клинических данных недостаточно для сравнения изучаемых медицинских
технологий, что может быть восполнено моделированием. Моделирование - это
изучение объекта посредством моделей с переносом полученных данных на
оригинал. Чаще всего в клинико-экономическом анализе применяются модель
Маркова, «дерево решений», модель Монте-Карло и др. [89, 119].
Таким образом, анализ литературы показывает, что НППО являются социально
значимой проблемой из-за высокой распространѐнности, значительных затратах.
Поясничный остеохондроз является одной из самых частых причин временной
нетрудоспособности, а обострения приходятся на период наиболее активной
трудовой деятельности. Несмотря на большое количество современных методов
лечения, эффективность их недостаточная. Приоритет отдается консервативным
методам терапии.
Хирургическое лечение не позволяет решить проблему
поясничного остеохондроза и его неврологических проявлений до конца. В тоже
время ВКБ, применяемые при различных нейроортопедических заболеваний
показали их высокую эффективность, которая объясняется остеогенной теорией
нейроортопедических заболеваний. Вместе с тем научных работ посвященных
сравнительной оценке эффективности ведения больных с данной патологии
недостаточно. Не проводилось клинико-экономического анализа метода ВКБ.
Проведение клинико-экономического анализа позволит выявить наиболее
приемлемый метод лечения НППО.
32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов
При проведении диссертационного исследования с 2009 по 2012 гг.
обследовано 215 пациентов (88 мужчин и 127 женщин) с НППО, средняя
длительность заболевания составила 10,3±5,3 лет. Средний возраст мужчин и
женщин составил 54,8±13,4 и 56,0±12,9 соответственно (рис. 2).
Работа выполнена в неврологических отделениях ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» г.
Москвы. Все пациенты обращались за медицинской помощью по поводу
обострения болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника. Всеми
пациентами было подписано информированное согласие на проведение лечения.
Рис. 2. Распределение больных по половому признаку
Дизайн клинического исследования
Характер исследования: ретроспективное, проспективное, сравнительное.
Критериями включения являлись: подтвержденный диагноз поражение
межпозвонковых дисков
пояснично-крестцового
отдела позвоночника с
выраженным и умеренно выраженным болевым синдромом; возраст от 18 лет.
Критериями исключения являлись: возраст менее 18 лет, онкологические
заболевания,
обострение либо
хронический алкоголизм.
декомпенсация хронических заболеваний,
33
Для
постановки
диагноза
была
использована
Международная
классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) класс 13 «Болезни костномышечной системы и соединительной ткани» по данным Л.A. Богачевой, Е.Л.
Снетковой, (1996):
- Дорсалгия (М54) - боль в спине вследствие дегенеративно-дистрофических
изменений в позвоночнике;
-
Радикулопатия (М54.1) - поражение спинномозговых корешков с болевым
синдромом, двигательными и чувствительными нарушениями;
-
Ишиас (М54.3) - воспаление седалищного нерва;
-
Люмбоишиалгия (M54.4) – боль в пояснице с иррадиацией в нижнюю
конечность;
-
Люмбалгия (М54.5) - боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
-
Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с
радикулопатией (M51.1) - грыжи межпозвоночного диска с радикулопатией.
Характеристика групп пациентов
Обследуемые пациенты были разделены методом случайной выборки на три
группы.
Первую (основную) группу составили 134 пациента. В дополнение к
стандартной терапии (инфузии пентоксифиллина, инъекции витамина В12, ЛФК,
массаж, физиолечение) получали курс ВКБ.
Вторую группу составил 41 пациент, в дополнение к стандартной терапии
пациенты получали ПВБ.
Третью группу составили 40 пациентов, которым проводилась стандартная
консервативная терапия (СТ).
При поступлении в стационар и к моменту выписки пациентами
заполнялись опросники: Мак-Гилловский болевой опросник, ВАШ и схема тела,
опросник Спилбергена. Проспективное исследование заключалось в анализе
катамнеза течения заболевания через 1 год после обращения в стационар и КЖ
через 6 и 12 месяцев после госпитализации.
34
Изучение КЖ и клинико-экономический анализ проводился в группе из 128
пациентов: 1-я группа (ВКБ) 47 человек, 2-я группа (ПВБ) 41 человек и 3-я группа
(СТ) 40 человек. Заполнение опросника SF-36 проводилось при поступлении в
стационар и через 6 и 12 месяцев, опросник Освестри заполнялся при
поступлении в стационар, к моменту выписки, и при амбулаторном наблюдении
через 6 и 12 месяцев.
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клиническое обследование пациентов
У всех пациентов проводился сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза
жизни, исследовался соматический и неврологический статус по общепринятым
схемам. В неврологическом статусе оценивались сухожильные рефлексы,
характеристика
болевой
чувствительности
и
чувствительные нарушения
(гиперестезии, гипестезии). Атрофии и гипотрофии мышц определялись
визуально, мышечный тонус исследовался пальпаторно. Определялся объем
активных и пассивных движений в суставах. Мышечная сила (в сгибателях и
разгибателях мышц бедра, голени, стопы, пальцев стопы) определялась по 5-ти
бальной шкале. При осмотре оценивалась поза больного, физиологические и
патологические искривления позвоночника, наличие вегетативных трофических
нарушений. Пальпаторно проводилось определение триггерных точек. Осмотр
неврологического статуса проводился до и после курса лечения.
2.2.2 Исследование болевого синдрома
Количественная оценка боли проводилась с помощью комбинированной
ВАШ. Шкала разделена на 10 делений (при этом 0 соответствовало отсутствию
боли, а цифра 10 - непереносимой боли) (Приложение 6). Оценка болевого
синдрома по ВАШ проводилась до лечения, после лечения.
35
Качественная оценка боли проводилась с помощью Русифицированного
Мак-Гилловского
болевого
опросника
(РМБО).
РМБО
содержит
78
словосочетаний, объединенных в 3 класса и 20 подклассов по смысловому
значению. Сенсорный класс включает 1 - 14 подклассы, аффективный класс - 15 19 подклассы и эвальютивный класс - 20 подкласс. Пациент отмечал
словосочетания характеризующие его болевые ощущения. Рассчитывались
основные показатели: ранговый индекс боли (РИБ) - сумма порядковых номеров
словосочетаний и число выбранных дескрипторов (ЧВД) боли. ЧВД и РИБ
сенсорного класса характеризовали периферический компонент боли, а ЧВД и
РИБ аффективного класса - психо-эмоциональный компонент боли [103]
(Приложение 6).
На схеме тела с целью оценки площади боли, пациенты заштриховывали область
локализации и распространения болевых ощущений (Приложение 6). Расчет
проводился с использованием правила девяток: нижняя конечность 18%,
промежность 1 %, передняя и задняя поверхность туловища по 18% [62].
2.2.3 Психологические методы исследования
Для оценки реактивной и личностной тревожности использовался опросник
Спилбергера (приложение 5) [41].
2.2.4 Исследование качества жизни
КЖ больных с НППО оценивали по русской версии неспецифического
опросника SF-36. [102, 103, 175]. Опросник адаптирован и валидизирован
Межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИКЖ) [54, 55].
Русскоязычная версия опросника приводится в приложении 3. Опросник
заполнялся пациентом самостоятельно или с помощью исследователя, а так же
при анкетировании по телефону. Тридцать шесть вопросов объединены в восемь
шкал (таблица 2). Результаты представлены по шкалам в баллах от 0 до 100.
Более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.
36
Анализ КЖ проводился по следующим шкалам опросника SF-36:
-
Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, позволяет оценить
физическую активность: самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице,
поднимание тяжелых предметов;
-
Role-Physical (RP) - ролевое физическое функционирование, оценивает
влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности;
-
Bodily Pain (BP) - боль, отображает интенсивность боли;
-
General Health (GH) - общее состояние здоровья, оценивает субъективное
восприятие настоящего здоровья;
-
Vitality (VT) - жизнеспособность, ощущение внутренней энергии, отсутствие
усталости;
-
Social Functioning (SF) - социальное функционирование. Полноценное
общение с друзьями, родственниками;
-
Role-Emotional (RE) - ролевое эмоциональное функционирование;
-
Mental Health (МН) - психическое здоровье (склонность к тревоге) [175].
Таблица 2.
Шкалы опросника SF-36.
Обозначение
Название шкалы
PF
Физическое функционирование
RP
Ролевое
физическое
функционирование
PCS, физический
компонент здоровья
BP
Боль
GH
Общее здоровье
VT
Жизнеспособность
SF
Социальное функционирование
RE
Ролевое
эмоциональное
функционирование
MH
Суммарный показатель
Психологическое здоровье
MCS, психический
компонент здоровья
37
Оценка проводилась по всем 8 шкалам опросника SF-36 с расчетом
суммарных индексов физического (PCS) и психического компонентов здоровья
(MCS) до лечения, через 6 месяцев и через 1 год. Расчет показателей опросника
проводился в соответствии с инструкцией [184]. Для сравнения использовались
популяционные показатели КЖ 2114 здоровых жителей Санкт-Петербурга [54].
Для получения более глубокого представления о качестве жизни больных с
НППО в нашем исследовании был использован Освестровский опросник
нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (Oswestry low
back pain disability questionnaire) [102, 103, 146]. Десять разделов опросника
описывают нарушения в различных сферах жизнедеятельности больного:
интенсивность болевого синдрома, самообслуживание, возможность поднимания
предметов, ходьба, возможность сидеть, возможность стоять, сон, сексуальная
жизнь, общественная жизнь, поездки (приложение 4). Расчет баллов проводился
по каждому из вопросов (от 0 до 5 баллов, чем выше балл, тем ниже КЖ). Далее
баллы по всем вопросам складывались и делились на максимально возможную
сумму баллов (50), итоговый показатель выражался в процентах.
2.2.5 Анализ медицинской документации
Для
сбора информации из историй болезни, была разработана «Карта для
клинико-экономического анализа истории болезни» (приложение 2). В карту
пациента вносились данные из историй болезни: характеристика больных (пол,
возраст, диагноз); длительность госпитализации; медицинские услуги, оказанные
пациентам во время госпитализации (название, кратность применения); данные
обо всех ЛС (название, дозировка, способ и кратность введения). Все показатели
использовались в дальнейшем для расчета затрат.
2.3 Характеристика методов лечения
Диагностика и лечение пациентов проводилось в соответствии с
Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для
взрослого населения (Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы
№ 686 от 30 декабря 1998 г., приложение 1), с дополнениями согласно приказу от
38
02.09.2011 N 806 "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения г.
Москвы от 30.12.1998 N 686" включающими консультацию нейрохирургом.
Пациентам 1 группы проводились ВКБ (описаны ниже), в комплексном
лечении включающем: инфузии пентоксифиллина 100мг внутривенно капельно
на 200мл изотонического раствора хлорида натрия (на курс 10 инфузий),
инъекции витамина В12 по 500мкг/сут внутримышечно (на курс 10 инъекций).
Курс занятий лечебной физкультурой состоял из 10 сеансов. Массаж
классический включал курс из 10 процедур.
Пациентам 2 группы проводились ПВБ в комплексном лечении согласно
Московским городским стандартам.
Пациенты 3 группы получали только стандартную терапию (СТ) согласно
Московским городским стандартам.
Методика выполнения паравертебральных блокад
ПВБ проводили в процедурном кабинете. Курс составлял 4-6 блокад в
зависимости от степени выраженности болевого синдрома. Методика проведения
ПВБ: после обработки кожных покровов выполнялась внутрикожная анестезия на
расстоянии 3 см от остистого отростка позвонка. Далее иглу проводили
перпендикулярно до упора в поперечный отросток, затем подтягивали обратно на
0,5 см и вводили раствор анестетика. Техника блокады позволяет подвести
анестетик к спинномозговым нервам, мышцам (межостистым и поперечно
остистым). Состав медикаментозной блокады: 4,0 мл 2% лидокаина + 1,0 мл (2,0 4,0 мг) дексаметазона + 4,0 мл воды для инъекций.
Методика выполнения и состав внутрикостных блокад
ВКБ при НППО выполнялись в асептических условиях по методике проф.
Е.Л. Сокова [73, 76]. Курс ВКБ составлял 4-6 блокад, в зависимости от их
эффективности
и
степени
выраженности
болевого
синдрома.
Блокады
проводились в наиболее болезненные костные образования: подвздошную ость,
остистые отростки позвонков, головка малоберцовой кости, большой вертел
бедренной кости. ВКБ проводили в процедурном кабинете. Использовали иглу
для внутримышечных инъекций и одноразовые спинальные иглы Spinocan®
39
размером 0,9×88мм / 20 G x3 ½˝ (Германия) и BD Spinal Needle размером 0,9×90
мм 20 GA 3.50 IN (Испания). После обработки кожи выполняли внутрикожную
анестезию на уровне наиболее болезненного костного выступа до надкостницы
1% раствором лидокаина. Движению иглы предпосылали раствор анестетика.
Затем через анестезированные мягкие ткани до надкостницы вводилась
внутрикостная (спинальная) игла и внедрялась в губчатое вещество кости.
Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе контролировалась
положительной аспирационной пробой, в шприц набирали 2-3 мл аутокрови из
губчатой ткани кости. Путем перемешивания содержимого шприца в течение 1520 секунд вызывался гемолиз эритроцитов и получившуюся смесь вводили
внутрикостно. Состав лекарственного раствора: 4,0 мл 2% лидокаина + 4,0 мл
воды для инъекций (8,0 мл 1% раствора лидокаина) + 1,0 мл (2,0 - 4,0 мг)
дексаметазона.
При проведении ВКБ у 25% пациентов в течение 1-4 мин отмечалось легкое
головокружение, металлический привкус во рту. Эти симптомы были связаны с
быстрой резорбцией лидокаина и рассматривались как признаки кратковременной
вегетативно-сосудистой реакции, которые проходили самостоятельно.
Стандартная медикаментозная терапия
Лекарственная терапия при НППО была направлена на купирование
болевого синдрома с использованием ненаркотических анальгетиков совместно с
НПВС (кеторолак по 50мг/сут внутримышечно, диклофенак по 75мг/сут
внутримышечно).
Воздействие на мышечно-тонический компонент боли
достигалось за счет применения миорелаксантов (толперизона гидрохлорид по
100мг/сут внутримышечно). Коррекция сопутствующих пограничных нервнопсихических расстройств
проводилась с применением антидепрессантов
(амитриптилин по 25мг на ночь). Для воздействия на нейропатический компонент
боли применялись антиконвульсанты (карбамазепин по 200мг/сут). Учитывая
вазомоторный компонент в патогенезе вертеброгенного синдрома в лечебный
комплексе использовались вазоактивные препараты, назначались глюкозоновокаиновая смесь по 200мл 0,25% новокаина на 200мл 5% глюкозы,
40
пентоксифиллин по 100мг внутривенно капельно на 200мл изотонического
раствора хлорида натрия, а так же витамины группы В (В6 - 100мг/сут
внутримышечно, В12 по 500мкг/сут внутримышечно). Для коррекции побочных
эффектов от применения НПВС применялись - омепразол по 20мг/сут и алмагель
по 15мл/сут.
Физические методы лечения
Лечебная физкультура проводилась после регресса острого болевого
синдрома, с участием инструктора ЛФК. Упражнения выполнялись в положении
лежа
на
спине
или животе.
Курс
лечения
состоял из
10 сеансов.
Физиотерапевтическое лечение включало магнитотерапию, на курс 5 процедур.
Массаж, классический применяли в случае умеренной боли, курс 10 процедур.
СМТ-терапия на поясничный отдел позвоночника, курс 5 процедур.
2.4 Методы клинико-экономического анализа
Исследование выполнялось в соответствие с требованиями стандарта
"Клинико-экономические исследования. Общие положения" [69].
Клинико-экономический анализ проводился с использованием методов:
анализа «затраты-эффективность»,
анализа «затраты-полезность», анализа
«влияния
«упущенных
на
бюджет»,
анализа
возможностей»,
анализа
чувствительности.
Клинико-экономический анализ был проведен: 1 - с позиции общества в
целом, т.е. учитывались все затраты и 2 - с позиции системы здравоохранения, т.е.
учитывались только прямые затраты.
Анализ затрат
Первый этап проведения клинико-экономического исследования включал
анализ затрат. В настоящем исследовании рассматривались прямые и непрямые
затраты. Расчет затрат включал следующие этапы: 1) перечень методов
диагностики и лечения, ЛС; 2) количественная оценка использованных ресурсов
(число койко-дней, число посещений врача); 3) оценка каждого ресурса в
денежном выражении.
41
К прямым медицинским затратам были отнесены следующие затраты: на
медицинские услуги (лабораторное и инструментальное обследование, лечебные
манипуляции); на лекарственную терапию; на госпитализацию; на консультации
специалистов. Среди непрямых затрат учитывались: затраты связанные с ВУТ и
затраты связанные с потерей ВВП из-за временной нетрудоспособности.
Анализ «затраты-эффективность»
В исследовании анализировались различные схемы лечения НППО, цель
которых заключалась в следующем: уменьшить симптомы заболевания, не
допустить развитие осложнений, предотвратить развитие рецидивов заболевания.
Анализ «затраты-эффективность» (сost - effectiveness analysis, CEA) предполагает
выражение эффективности в натуральных единицах, для проведения анализа
использовалась «суррогатная» точка - длительность ремиссии после лечения.
Анализ «затраты-эффективность» рассчитывался по формуле [88, 114, 118, 119]:
СER =
Cost
Ef
(1);
где: CER – показатель «затраты-эффективность»; Cost – затраты на
медицинскую технологию, руб.; Ef – показатель эффективности.
Схема анализа «затраты-эффективность» представлена на рис. 3.
Рис. 3. Этапы анализа «затраты-эффективность»
42
Интерпретация результатов проводится следующим образом [88, 114, 119]:
– «доминантной» или строго «предпочтительной» считается технология
показывающая лучшую эффективность при более низких затратах, т.е. меньшее
значение коэффициента «затраты-эффективность»;
– «затратно-эффективной» когда метод лечения при более низком значении
коэффициента «затраты-эффективность» требует дополнительные затраты по
сравнению с альтернативными методами;
– «неэффективной» когда получено более высокое значение коэффициента
«затраты-эффективность» при сравнении с альтернативными методами, и при
меньшей эффективности.
Данный анализ в дальнейшем позволил выявить наиболее целесообразный
(по соотношению затраты/эффективность) метод лечения.
Анализ «затраты-полезность»
Анализ «затраты-полезность» (cost-utility analysis, СUA) является частным
случаем
анализа
«затраты-эффективность»,
где
в
качестве
критерия
эффективности используется показатель полезности. Для измерения полезности
используется показатель сохраненных лет качественной жизни (quality-adjusted
life years, QALY). QALY учитывает качественную и количественную оценку
жизни. Значение QALY равное единице, присваивается продолжительности
жизни в 1 год и абсолютном здоровье, а 1 год жизни с меньшим качеством имеет
значение QALY менее единицы [88, 110, 114, 119]. Расчет QALY проводился по
формуле:
QALY = Qol  Y (2);
Где: QALY - показатель сохраненных лет качественной жизни; QoL утилитарный показатель качества жизни; Y - интервал времени (в годах), для
которого производится расчет (в проводимом исследовании - 1 год).
Утилитарный показатель качества жизни QoL (quality of life) рассчитывался на
основании опросника КЖ по формуле:
43
Qol =
I
(3);
Imax
Где: QoL - утилитарный показатель качества жизни; I - суммарный индекс
состояния здоровья пациентов, полученный в результате анкетирования по
Освестровскому опроснику (в баллах); Imax - максимально возможный индекс
предусмотренный
данным
опросником
(50
баллов).
Показатель
QoL
соответствовал значениям в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (выраженное
нарушение жизнедеятельности).
Показатель «затраты-полезность» рассчитывался по формуле:
CUR =
где:
Cost
(4);
Ut
CUR – показатель «затраты-полезность»; Cost – затраты на медицинскую
технологию, руб.; Ut - показатель полезности медицинской технологии (QALY)
[88, 110, 114, 119].
Этот анализ позволяет определить, сколько надо заплатить за одну единицу
полезности (обычно за 1 сохраненный год жизни). Аналогично анализу затратыэффективность технология считается доминантной, если дает больше полезности
при меньших затратах. Для России была составлена шкала экономической
эффективности терапии (таблица 3) [118].
Таблица 3.
Градации экономической эффективности терапии
Характеристика
Стоимость терапии, руб.
Выгодная
393 169
Экономически эффективная
1 179 507
Приемлемая
2 359 014
Неприемлемая
3 538 521
Используя параметр ВВП на душу населения для РФ в целом на 2012г. были
рассчитаны пороговые значения затрат, которые общество готово платить за
результат данного медицинского вмешательства [118, 119].
44
Анализ «влияния на бюджет»
Анализ «влияния на бюджет» (budget impact analysis, BIA) заключается в
определении экономических последствий применения новой медицинской
технологии и сравнение последствий для традиционной терапии. Оценка
экономических последствий внедрения медицинской технологии проводиться
путем подсчета всех затрат и экономии средств. Результат выражается в виде
разности суммарного экономического эффекта исследуемой медицинской
технологии и технологии сравнения. Анализ «влияния на бюджет» рассчитывался
по формуле [88, 112, 114,119]:
BIA = S (1)  S (2) (5);
где BIA – результат анализа «влияния на бюджет», в руб.; S(1) – суммарный
экономический эффект от применения медицинской технологии сравнения, руб.;
S(2) – суммарный экономический эффект от применения изучаемой медицинской
технологии, руб.
На основе результатов анализа «влияния на бюджет» дополнительно был
проведен анализ упущенных возможностей. Данный вид анализа определяет
количество пациентов, которых можно пролечить доминантной (с позиции
анализа «влияния на бюджет») технологией. Расчет проводился по формуле:
MFA =
| BIA |
(7);
Cost
где MFA – результат анализа упущенных возможностей пациентов; |BIA| –
модуль значения результата анализа «влияния на бюджет»; Cost – затраты на
предпочтительную с позиции анализа «влияния на бюджет» медицинскую
технологию.
Анализ чувствительности
Для оценки устойчивости результатов клинико-экономического анализа к
изменениям входных параметров, выполняется анализ чувствительности.
Исследователь самостоятельно выбирает интересующие параметры, задает
отклонения от исходных значений и наблюдает за эффектами. Существует
45
однофакторный анализ чувствительности, при котором изменяется одна ключевая
переменная, двухфакторный анализ, когда две переменные являясь ключевыми,
варьируют одновременно и многофакторный анализ при одновременном
изменении нескольких переменных.
2.5 Статистическая обработка
Статистическая обработка проводилась с применением стандартных
методов описательной и вариационной статистики. Результаты представлялись в
виде M±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка репрезентативности
(среднее квадратичное отклонение). Достоверность различий в группах
рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин и с
помощью критерия
– для непараметрических величин. Сравнение значений
между независимыми выборками проводилось с применением U – критерия
Манна-Уитни. В качестве достоверного критерия различий рассматривался
p<0,05. Статистическая обработка данных выполнялась с применением программ
«Statistica 6.0» и Microsoft Excel 2010.
46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Характеристика пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза
Обследовано 215 пациентов (88 мужчин и 127 женщин) с различными
НППО в виде рефлекторных и компрессионных синдромов (таблица 4, 5).
Таблица 4.
Рефлекторные синдромы при поясничном остеохондрозе
Синдромы
Количество пациентов
абс.
%
Люмбалгия
36
16,7
Люмбоишиалгия
120
55,8
Синдром грушевидной мышцы
50
23,3
Ишиас
42
19,5
По данным таблицы 4, чаще всего у пациентов диагностировалась
люмбоишиалгия – 120 человек (55,8%), люмбалгия наблюдалась у 36 (16,7%)
пациентов. Синдром грушевидной мышцы отмечен у 50 (23,3%) больных,
межпозвонковые грыжи у 87 (40,5%) больных и ишиас у 42 (19,5%) человек.
Таблица 5.
Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе
Синдромы
Количество пациентов
абс
.
%
Радикулопатия корешка L4
14
7,8
Радикулопатия корешка L5
41
22,8
Радикулопатия корешка S1
76
42,2
46
25,6
.
.
.
Полирадикулярные поражения
.
47
Среди компрессионных синдромов наиболее часто регистрировалась
радикулопатия корешка S1 у 76 (42,2%) человек, несколько реже отмечалась
радикулопатия L5 у 41 (22,8%) пациента, L4 корешка у 14 (7,8%) больных и
сочетанные радикулопатии у 46 (25,6%) человек (таблица 5).
Таким образом, у пациентов c НППО чаще всего встречались
рефлекторные
синдромы
поясничного
остеохондроза:
люмбалгия
и
люмбоишиалгия, и компрессионные синдромы корешков L5, S1 и сочетание L5S1, что согласуется с данными литературы.
Таблица 6.
Основные неврологические симптомы у пациентов с НППО
Симптом
Количество пациентов
абс
.
%
.
Положительный симптом Ласега
198
92,1
Снижение ахиллова рефлекса
121
56,3
Снижение коленного рефлекса
39
18,1
Парез разгибателей стопы
48
22,3
Парез сгибателей стопы
12
5,6
Гипотрофия мышц
17
7,9
Чувствительные нарушения
102
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
47,4
.
В таблице 6 приведены неврологические симптомы у пациентов с НППО: у
92,1% (198 человек) определялся симптом Ласега, со стороны сухожильных
рефлексов – у 121 пациента (56,3%) был снижен или отсутствовал ахиллов
рефлекс, а у 39 человек (18,1%) коленный рефлекс. Парез разгибателей стопы был
зафиксирован у 48 человек (22,3%), сгибателей стопы у 12 человек (5,6%).
Гипестезия по корешковому типу была отмечены у 102 больных (47,4%), а
гипотрофии мышц нижних конечностей у 17 больных (7,9%).
Таким образом, основными неврологическими проявлениями у пациентов
были: положительный
симптом
Ласега,
чувствительные
нарушения
по
48
корешковому типу, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов с нижних
конечностей, реже парезы мышц разгибателей и сгибателей стопы.
В
нейроортопедическом
статусе
91,2%
пациентов
испытывали
ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, с целью снижения
нагрузки на позвоночник у 72,1% человек развивалась щадящая походка, а у
48,8% человек анталгическая поза. Напряжение паравертебральных мышц
отмечалось у 63,7% пациентов и сглаженный лордоз поясницы выявлен у 67,4%
пациентов.
3.2 Характеристика болевого синдрома по данным опросников
Количественная, качественная, пространственные
характеристики и
интенсивность болевого синдрома у пациентов с НППО при поступлении в
стационар приведены в таблице 7.
Таблица 7.
Характеристика болевого синдрома по данным комбинированной ВАШ
Показатель
Среднее значение (n=215)
ВАШ
6,9±0,1
ЧВД общее
11,0±0,3
РИБ общее
25,7±0,7
ЧВД сенсорного класса
7,2±0,2
РИБ сенсорного класса
16,2±0,6
ЧВД аффективного класса
2,9±0,1
РИБ аффективного класса
6,6±0,2
РИБ эвальютивного класса
2,9±0,1
Площадь локализации боли, %
7,1±0,2
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ равнялась 6,9±0,1 баллов, и
характеризовалась как сильная. ЧВД по Мак-Гилловскому опроснику составило
11,0±0,3 словосочетаний, а РИБ 25,7±0,7. РИБ и ЧВД сенсорного класса
составили соответственно
16,2±0,6 и 7,2±0,2 слов дескрипторов. ЧВД
49
аффективного класса составило 2,9±0,1 слов, а РИБ аффективного класса 6,6±0,2, РИБ эвальютивного класса равнялось 2,9±0,1. Площадь болевого
синдрома составляла 7,1±0,2%.
Наиболее частые словосочетания боли по РМБО представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Наиболее частые словосочетания по РМБО
Словосочетания
Количество пациентов (n=215)
абс
%
Схватывающая
73
33,9
Острая
98
45,6
Тянущая
74
34,4
Ноющая
92
42,8
Пронизывающая
68
31,6
Утомляет
70
32,6
Изматывает
106
49,3
Вызывает чувство тревоги
76
35,3
Обессиливает
83
38,6
Боль мучение
87
40,5
Сильная
139
64,7
Чаще всего боль описывали как сильную 64,7%, изматывает 49,3%, острую
45,6%, ноющую 42,8%, боль мучение 40,5%, боль обессиливает 38,6%, вызывает
чувство тревоги 35,3%, тянущую 34,4%, схватывающую 33,9% пациентов.
Таким образом, чаще всего боль описывалась как острая, ноющая,
изматывает, боль мучение, обессиливает и сильная. Интенсивность болевого
синдрома по ВАШ была сильной. Основные показатели опросника РМБО (ЧВД и
РИБ) указывали на наличие выраженного болевого синдрома. О вовлечении в
болевой процесс большого количества сегментарных структур свидетельствует
значительная площадь локализации боли по данным схемы тела.
50
3.3 Сравнительная эффективность применения внутрикостных,
паравертебральных блокад и стандартной терапии
Пациентам основной группы всего было выполнено 670 ВКБ. Локализация
и количество проведенных блокад приведено в таблице 9.
Таблица 9.
Локализация проведѐнных ВКБ
Костное образование
Количество блокад
абс
.
% от всех блокад
Крыло подвздошной кости
502
74,90 %
Остистые отростки позвонков
73
10,90 %
Головка малоберцовой кости
57
8,50 %
Большой вертел бедренной кости
28
4,20 %
Латеральная лодыжка
9
1,30 %
670
100 %
Всего
Рис. 4. Локализация проведенных ВКБ у пациентов с НППО (%)
Наибольшее количество блокад было проведено в подвздошную ость и
остистые отростки позвонков, а наименьшее – в большой вертел бедренной кости,
головку малоберцовой кости и латеральную лодыжку (рис. 4).
ВКБ наиболее часто применялись в область задней верхней ости
подвздошной кости, как в наиболее доступное костное образование с большой
сегментарной иннервацией.
51
Общая характеристика групп пациентов представлена в таблице 10.
Таблица 10
Общая характеристика пациентов в изучаемых группах.
Сравниваемые показатели
1 группа, ВКБ
2 группа,
3 группа, СТ
(n=134)
ПВБ (n=41)
(n=40)
49/85
17/24
22/18
Возраст пациента
57,0±13,4
51,3±12,9
54,8±11,7
Длительность заболевания
10,4±6,0
10,4±3,7
10,0±3,6
Количество обострений в год
2,7±0,1
2,6±0,2
2,7±0,1
43,8±1,5
41,4±2,1
41,3±2,2
2,2±0,1
2,1±0,1
2,3±0,1
32,7±1,9
33,5±3,0
35,1±4,7
Пол (мужчины/женщины)
Длительность
последнего
обострения, дни
Количество
обращений
врачу в год
Временная
к
нетрудоспособность, дни
Согласно данным таблицы 10 в 1 группе пациентов получавших в
комплексном лечении ВКБ, мужчин было 49, женщин - 85, во 2 группе больных с
НППО, получавших в комплексном лечении ПВБ соотношение мужчин/женщин
составляло соответственно 17 и 24, в 3 группе СТ количество мужчин составило
22, женщин 18. Средний возраст пациентов 1 группы составлял 57,0±13,4 лет, 2
группы – 51,3±12,9 лет и 3 группы 54,8±11,7 лет. Длительность заболевания в 1
группе - 10,4±6,0 лет, во 2 группе - 10,4±3,7 лет, в 3 группе 10,0±3,6 лет.
Количество обострений в год у пациентов 1 группы составляло 2,7±0,1 раз,
пациентов 2 группы - 2,6±0,2 раз, пациентов 3 группы 2,7±0,1 раз. Длительность
последнего обострения в 1 группе составляла 43,8±1,5 дней, во 2 группе –
41,4±2,1 дней, в 3 группе 41,3±2,2 дней.
Таким образом, пациенты изучаемых групп по возрастно-половым
характеристикам и анамнезу заболевания не различались.
52
Сравнительная динамика характеристик болевого синдрома по данным
комбинированных опросников: ВАШ, РМБО и схемы тела до и после лечения в
исследуемых группах представлена в таблице 11.
Таблица 11.
Сравнительная динамика болевого синдрома у пациентов исследуемых групп по
данным комбинированных ВАШ и РМБО опросников до и после лечения
Показатели
1 группа, ВКБ (n=134)
2 группа, ПВБ
3 группа, СТ (n=40)
(n=41)
До
После
До
После
До
После
лечения
лечения
лечения
лечения
лечения
лечения
ВАШ, балл
6,9±0,1
2,4±0,1* **
7,0±0,2
4,1±0,1*
7,1±0,1
4,6±0,2*
ЧВД
10,6±0,4
4,8±0,3* **
12,0±0,7
7,6±0,6*
11,7±0,5
9,1±0,4*
РИБ
24,9±0,9
7,4±0,7* **
27,2±1,7
12,7±1,3*
26,9±1,2
16,4±0,9*
ЧВДс
6,8±0,3
2,8±0,2* **
7,9±0,5
4,6±0,4*
7,8±0,4
5,6±0,3*
РИБс
15,6±0,8
4,8±0,5* **
17,6±1,4
7,3±0,9*
17,2±1,1
9,6±0,7*
ЧВДа
2,8±0,1
1,2±0,1* **
3,0±0,2
2,0±0,2*
2,9±0,2
2,5±0,1*
РИБа
6,6±0,3
1,6±0,2* **
6,7±0,5
3,7±0,4*
6,6±0,4
4,7±0,3*
РИБэ
2,8±0,1
1,1±0,1* **
3,0±0,1
1,8±0,1*
3,1±0,06
2,1±0,08*
Площадь
7,1±0,3
1,3±0,1* **
7,2±0,5
2,6±0,3*
7,0±0,5
3,0±0,3*
локализации
боли, %
*p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения
**p<0,05 в сравнении с показателями 1 и 2,3 группах после лечения
Интенсивность боли по ВАШ до лечения (таблица 11) в изучаемых группах
достоверно не различалась и составляла 6,9±0,1 балла (1 группа, ВКБ), 7,0±0,2
баллов (2 группа, ПВБ), 7,1±0,1 баллов (3 группа, СТ) (p>0,05). После
комплексного применения ВКБ интенсивность боли составляла 2,4±0,1 балла по
ВАШ, и была достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы - 4,1±0,1 балла и 3
группы 4,6± 0,2 (p<0,05).
53
РИБ до лечения существенно не различались и составили в 1 группе
24,9±0,9, во 2 группе 27,2±1,7, и 3 группе 26,9±1,2. После лечения отмечалось
уменьшение РИБ более выраженное у пациентов 1 группы до 7,4±0,7, во 2 группе
- 12,7±1,3, в 3 группе 16,4±0,9 (p<0,05).
ЧВД до лечения в 1 группе составляло 10,6±0,4, во 2 и 3 группах 12,0±0,7, и
11,7±0,5 соответственно (p>0,05). После лечения наибольшая динамика ЧВД
отмечалась у пациентов 1 группы 4,8±0,3, менее выраженные изменения
отмечены во 2 группе (7,6±0,6 слов дескрипторов) и в 3 группе 9,1±0,4 слов
дескрипторов (p<0,05).
ЧВД сенсорного класса до лечения составляло в 1 группе 6,8±0,3, во 2
группе 7,9±0,5, в 3 группе 7,8±0,4 (p>0,05). После лечения данный показатель
составил в группе ВКБ 2,8±0,2 словосочетаний, в группе ПВБ 4,6±0,4
словосочетаний и в группе стандартной терапии 5,6±0,3 словосочетаний (р<0,05).
РИБ сенсорного класса при поступлении в группе ВКБ составил 15,6±0,8, в
группе ПВБ - 17,6±1,4, и в группе стандартной терапии 17,2±1,1 (p>0,05). После
лечения наибольшая динамика отмечена в 1 группе 4,8±0,5, во 2 и 3 группах
отмечался менее выраженный эффект - 7,3±0,9, и 9,6±0,7 соответственно (p<0,05).
ЧВД
аффективного
класса
при
поступлении
составляло
2,8±0,1
словосочетаний в 1 группе, 3,0±0,2 словосочетаний во 2 группе, и 2,9±0,2
словосочетаний в 3 группе (p>0,05). ЧВД аффективного класса после лечения
составляло в 1 группе 1,2±0,09, во 2 группе - 2,0±0,2, в 3 группе 2,5±0,1
словосочетаний (p<0,05).
РИБ аффективного класса до лечения в группе ВКБ составлял 6,6±0,3, в
группе ПВБ - 6,7±0,5, и в группе СТ 6,6±0,4 (p>0,05). После лечения показатель
уменьшился в 1 группе до 1,6±0,2, во 2 группе - 3,7±0,4, в 3 группе 4,7±0,3
(p<0,05).
РИБ эвальютивного класса до лечения в группе ВКБ составлял 2,8±0,1, во 2
группе - 3,0±0,1, в 3 группе 3,1±0,06 (p>0,05). После лечения ВКБ РИБ
эвальютивного класса составлял 1,1±0,06, во 2 группе - 1,8±0,1, в 3 группе
2,1±0,08 (p<0,05).
54
Площадь локализации боли до лечения равнялась 7,1±0,3% в 1 группе,
7,2±0,5% во 2 группе и 7,0±0,5% в 3 группе (p>0,05). После лечения отмечалось
уменьшение среднего значения площади локализации боли в 1 группе до 1,3±
0,1%, во 2 группе до 2,6±0,3% и в 3 группе до 3,0±0,3% (p<0,05).
Таким образом, у пациентов исследуемых групп по данным ВАШ и РМБО
анкет при поступлении отмечался выраженный болевой синдром. Высокие
значения ЧВД и РИБ сенсорного класса указывали на наличие периферического
компонента болевого синдрома. Значения ЧВД и РИБ аффективного классов
указывают на формирование психо-эмоционального компонента боли.
У пациентов исследуемых групп при выписке из стационара по данным
комбинированной ВАШ и РМБО было отмечено значительное уменьшение
болевого синдрома и площади локализации боли. Достоверно более выраженный
регресс количественных и качественных характеристик боли отмечался в 1 группе
пациентов после комплексного применения ВКБ, по сравнению со 2 и 3 группой,
а наименьший эффект отмечался в 3 группе, что видно из рисунка 5.
Рис. 5. Улучшение в % характеристик болевого синдрома по данным
болевых анкет у пациентов исследуемых групп.
Неврологический статус до и после лечения у пациентов изучаемых групп
представлен в таблице 12.
55
Таблица 12.
Неврологический статус у пациентов с НППО до и после лечения
НППО
Снижение
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
(n=134)
(n=41)
3 группа, СТ (n=40)
До
После
До
После
До
После
лечения
лечения
лечения
лечения
лечения
лечения
57,5
23,9
58,5
36,6
52,5
40,0
21,6
9,7
22,0
12,2
25,0
17,5
2,9
4,8
4,8
5,0
5,0
46,3
33,6
54,0
39,0
48,0
40,0
93,0
38,8
92,7
63,4
90,0
67,5
71,1±5,9
41,2±4,1
61,5±6,3
39,2±3,9
57,4±5,2
ахиллова
рефлекса, %
Парез
разгибателей
стопы, %
Парез сгибателей 5,9
стопы, %
Чувствительные
нарушения, %
Положительный
симптом Ласега,
%
Симптом Ласега, 42,6±3,6
градусы
При поступлении в стационар все пациенты изучаемых групп были
сопоставимы по неврологическому статусу и имели выраженные изменения
чувствительности, сухожильных рефлексов и симптомы натяжения.
В первой группе после комплексного применения ВКБ снижение ахиллова
рефлекса отмечалось у 23,9% больных (до лечения у 57,5%). Парез разгибателей
стопы выявлялся у 9,7% пациентов (до лечения у 21,6%), парез сгибателей стопы
у 2,9% человек (до лечения у 5,9%). Чувствительные нарушения сохранялись в
56
33,6% случаях (до лечения в 46,3% случаев). Симптом Ласега до лечения
выраженностью 42,6±3,6º был у 93,0% больных, после ВКБ уменьшился до
71,1±5,9º и сохранялся у 38,8% человек.
Во второй группе после комплексного применения ПВБ, снижение ахиллова
рефлекса отмечалось у 36,6% больных (до лечения у 58,5%). Парез разгибателей
стопы выявлялся у 12,2% больных (до лечения у 22,0%), парез сгибателей стопы
до лечения у 4,8% пациентов в процессе терапии не изменился. Чувствительные
нарушения сохранялись в 39,0% случаях (до лечения в 54,0% случаев). Симптом
Ласега до лечения выраженностью 41,2±4,1º был у 92,7% больных, после ПВБ
уменьшился до 61,5±6,3º и сохранялся у 63,4% человек.
В третьей группе снижение ахиллова рефлекса отмечалось у 40,0% больных
(до лечения у 52,5%). Парез разгибателей стопы выявлялся у 17,5% больных (до
лечения у 25,0%), парез сгибателей стопы без изменений. Чувствительные
нарушения сохранялись в 40,0% случаях (до лечения в 48,0% случаев). Симптом
Ласега до лечения выраженностью 39,2±3,9º был у 90,0% больных, после лечения
уменьшился до 57,4±5,2º и сохранялся у 67,5% пациентов.
Таким образом, наибольшая положительная динамика по неврологическому
статусу была отмечена после комплексного применения ВКБ, чем в группе
пациентов при лечении ПВБ и СТ.
Таким образом, неврологический дефицит пациентов оценивался как
умеренный,
преобладали
снижение
ахиллова
рефлекса,
чувствительные
нарушения, положительный симптом Ласега. В меньшей степени отмечался парез
в сгибателях и разгибателях стопы. По ВАШ при поступлении болевой синдром
оценивался как сильный, а высокие значения ЧВД и РИБ сенсорного класса
указывали на наличие периферического компонента боли. Значения ЧВД и РИБ
аффективного классов указывают на
формирование психо-эмоционального
компонента боли. Обширная площадь локализации болевого ощущения на схеме
тела свидетельствовала о вовлечении в процесс распространения боли большого
количества сегментарных структур.
57
При сравнительной оценке эффективности комплексного применения ВКБ,
ПВБ и СТ, отмечалось уменьшение болевого синдрома и площади боли по
данным комбинированной ВАШ и РМБО у пациентов исследуемых групп.
Однако достоверно более выраженный регресс симптомов был отмечен в группе
ВКБ. Наименее выраженный эффект наблюдался у пациентов 3 группы, где
применялась СТ. Таким образом, высокая эффективность ВКБ подтверждает
участие остеогенных механизмов в формировании НППО, что подтверждает
патогенетическое действие ВКБ.
3.4 Сравнительная оценка реактивной и личностной тревожности
Средние значения уровня реактивной и личностной тревожности в
исследуемых группах пациентов представлены в таблице 13.
Таблица 13.
Сравнительная оценка уровня реактивной и личностной тревожности в
исследуемых группах.
Уровень
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
тревоги
(n=47)
(n=41)
Уровень
3 группа, СТ (n=40)
До
После
До
После
До
После
лечения
лечения
лечения
лечения
лечения
лечения
41,9±1,2
30,3±0,9*,** 43,1±1,4
36,9±0,9
42,9±0,9
38,2±0,9
50,6±0,8
44,5±0,9*
48,1±0,8
53,2±0,8
49,0±0,8
РТ
Уровень
51,9±1,1
ЛТ
Примечание. РТ – реактивная тревожность, ЛТ – личностная тревожность.
(до 30 – низкая тревожность, 31 - 45 – умеренная тревожность, 46 и более –
высокая тревожность). ** - достоверные различия между всеми пациентами и
всей контрольной группой (р≤0,005), * - достоверные различия между группой 1 и
группами 2 и 3 (р<0,05).
58
Как видно из таблицы 13, уровни тревожности при поступлении в
стационар были сопоставимы у пациентов трех групп и отмечался высокий
уровень личностной и умеренный уровень реактивной тревожности. После
проведенного лечения в 1 группе уровень реактивной тревожности достоверно
снизился до низкой (30,3±0,9), во 2 и 3 группах сохранилась умеренная
реактивная тревожность, но меньшей интенсивности (36,9±0,9 и 38,2±0,9
соответственно). Личностная тревожность в процессе терапии практически не
изменилась и сохранялась на высоком уровне.
Таким образом, у пациентов основной группы после лечения отмечалась
низкая реактивная тревожность по сравнению с группами контроля.
3.5 Отдаленные результаты лечения пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза
С целью изучения эффективности комплексного применения ВКБ при
лечении НППО через 12 месяцев были собраны катамнестические сведения у
пациентов исследуемых групп. Результаты полученных данных отображены в
таблице 14.
Таблица 14.
Сравнительные катамнестические данные пациентов через 12 месяцев после
лечения (M±m)
Параметр
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
3 группа, СТ
(n=134)
(n=41)
(n=40)
Длительность ремиссии, мес. 7,1±0,1 *
4,8±0,2
4,2±0,2
Количество обострений в год 1,2±0,1*
1,9±0,1
2,2±0,1
Длительность
21,3±1,3
25,8±1,8
1,8±0,1
2,0±0,1
34,9±2,0
41,5±2,2
обострения, 11,4±0,6*
дни
Количество
обращений
к 0,9±0,1*
врачу в год
Временная
21,5±0,8*
59
нетрудоспособность, дни
Повторные госпитализации
14,2%
24,4%
27,5%
Инвалидизация
5,2%
14,6%
17,5%
* - р<0,05, в сравнении с показателями 2 и 3 групп после лечения
Согласно данным таблицы, длительность ремиссии после курса лечения у
пациентов в группе ВКБ составила 7,1±0,1 месяцев; у пациентов
2 группы
4,3±0,14 месяца, и в 3 группе 4,2±0,2 месяца. Комплексное применение ВКБ
привело к удлинению ремиссии в среднем 1,7 раза (р<0.05). Количество
обострений в год у пациентов 1 группы составило 1,2±0,1 обострения, 2 группы
1,9±0,1 обострения, и пациентов 3 группы 2,2±0,1 обострения. Количество
обострений в год в основной группе было реже по сравнению с контрольной
группой, и через год уменьшилось в среднем в 2,2 раза (р<0.05). В основной
группе длительность обострения составила 11,4±0,6 дней, во 2 группе 21,3±1,3
дней и в 3 группе 25,8±1,8 дней. Длительность обострений у пациентов в группе
ВКБ после лечения уменьшилась в 3,8 раза, по сравнению с пациентами
контрольной группы - в 1,7 раза (р<0.05). Показатель обращаемости к врачу у
пациентов в группе ВКБ составил 0,9±0,1 обращений. Во 2 группе 1,8±0,1
обращения, в 3 группе 2,0±0,1 обострения, что в 2,2 раза больше показателя
основной группы. Временная нетрудоспособность у пациентов основной группы
уменьшилась на 34,3% и составила 21,5±0,8 дней, у пациентов 2 группы
временная нетрудоспособность составила 34,9±2,0 дней, в 3 группе отмечало сь
наоборот удлинение временной нетрудоспособности до 41,5±2,2 дней (р<0.05).
Через год 19 пациентам 1 группы (14,2%), 10 второй (24,4%) и 11 третьей
групп (27,5%) потребовалась повторная госпитализация в стационар в связи с
обострением болевого синдрома. Кроме того, в связи с длительной утратой
трудоспособности 5,2% пациентов 1 группы, 14,6% пациентов 2 группы и 17,5 %
пациентов 3 группы была установлена 3 группа инвалидности на срок до 1 года.
Таким образом, комплексное применение ВКБ приводит к более стойкому
регрессу болевого синдрома и увеличению длительности ремиссии до 7,1
60
месяцев. Значительно сокращалось количество обострений в год и соответственно
количество обращений к врачу, уменьшились повторные госпитализации при
сравнении со стандартными методами. Достоверно уменьшилась длительность
временной нетрудоспособности за 12 месяцев, и в группе ВКБ был наименьший
процент инвалидизации.
3.6
Качество
жизни
больных
с
неврологическими
проявлениями
поясничного остеохондроза
3.6.1 Исследование качества жизни по опроснику SF-36. Сравнительная
характеристика с группой популяционного контроля.
Для изучения КЖ у больных с НППО в качестве общего опросника
использовался SF-36. Данный опросник позволяет оценить физическое,
психическое, социальное функционирование людей. Изучение КЖ проводилось в
3х группах пациентов при поступлении в стационар, через 6 и 12 мес.
Показатель КЖ каждой шкалы опросника SF-36 выражался от 0 до 100
баллов, а более высокий балл показывал лучшее состояние КЖ. Для оценки
влияния каждой шкалы на показатели КЖ проведен анализ всех шкал опросника
SF-36 у больных с НППО и группы популяционного контроля. В качестве группы
контроля КЖ использовались средние значения шкал опросника SF-36
полученные в ходе популяционного исследования 2114 здоровых жителей СанктПетербурга [54].
Результаты исследования КЖ по опроснику SF-36 у больных с НППО и
здоровых жителей г. Санкт-Петербурга приведены в таблице 15.
Таблица 15.
Средние значения показателей КЖ по SF-36 у больных с НППО при поступлении
в стационар и здоровых жителей г. Санкт-Петербурга.
61
.
.
.
.
.
.
.
.
Наименование
Контрольная
1 группа,
2 группа,
3 группа,
Все
шкалы
группа
ВКБ
ПВБ
СТ (n=40)
больные
(n=2114)
(n=47)
(n=41)
79,6±0,5
36,8±1,5
34,9±1,6
33,6±1,5
35,2±0,9
64,9±0,8
29,8±2,9
26,9±3,2
24,4±3,0
27,2±1,8
66,4±0,5
28,3±1,4
25,4±1,4
30,3±2,0
28,0±0,9
GH
54,1±0,4
41,9±1,4
40,7±1,6
38,8±1,9
40,5±1,0
VT
56,2±0,4
37,2±1,5
34,6±1,6
39,4±1,5
37,1±0,9
68,8±0,5
38,9±1,7
37,6±1,7
35,9±2,2
37,6±1,1
66,5±0,8
37,5±3,5
32,4±3,4
31,5±3,4
34,0±1,9
58,0±0,4
46,6±1,2
43,8±1,4
41,7±1,5
44,2±0,8
PF
.
RP
.
BP
.
.
SF
..
.
.
RE
.
MH
.
.
.
.
.
. .
(n=128)
.
. .
.
. .
.
. .
.
. .
. .
..
Исследование КЖ по опроснику SF-36 при поступлении в стационар
показало, что у больных имелись значительные ограничения в физическом и
психологическом функционировании. Показатели КЖ пациентов всех 3-х групп
между собой достоверно не различались. Больше всего были снижены показатели
физического здоровья (таблица 15).
Наибольшие
изменения
достигали
по
шкале
ролевое
физическое
функционирование (RP) 27,2±1,8 баллов, по сравнению со здоровыми жителями
64,9±0,8 баллов, т.е. у пациентов была значительно ограничена повседневная
активность, такая как одевание и прием душа. Интенсивность боли (BP) у
пациентов с НППО (28,0±0,9 баллов) значительно ограничивала повседневную
активность, (в группе контроля 66,4±0,5 баллов).
По шкале физического
функционирования (PF) отмечалось значительное ограничение физической
активности 35,2±0,9 баллов, (группа контроля 79,6±0,5 баллов). Так же был
снижен показатель шкалы общего здоровья (GH) 40,5±1,0 баллов, по сравнению
со здоровыми людьми 54,1±0,4 баллов.
62
При анализе показателей КЖ оценивающих психологическое здоровье (при
сравнении со здоровыми людьми 66,5±0,8 баллов) больше всего ухудшалось
ролевое
эмоциональное
функционирование
(RE)
34,0±1,9
баллов,
т.е.
эмоциональное состояние которое ограничивало обычную деятельность. По
шкале социальной активности (SF) показатели составили 37,6±1,1 и 68,8±0,5
баллов в группе контроля соответственно. Показатели шкал жизнеспособность
(VT) и психического здоровья (MH) составили у пациентов с НППО 37,1±0,9 и
44,2±0,8 против 56,2±0,4 и 58,0±0,4 в группе популяционного контроля.
Для оценки влияния каждой шкалы на КЖ пациентов был составлен
профиль КЖ отображенный на рис. 6.
Рис. 6. Профиль КЖ пациентов с НППО и здоровых жителей.
Таким образом, НППО ухудшает КЖ, и воздействует на все сферы
жизнедеятельности: физическое, социальное, психическое и эмоциональное
функционирование, достоверно отличаясь от группы популяционного контроля.
Больше всего при НППО страдает ролевое физическое и эмоциональное
функционирование, интенсивность боли и физическая активность. Полученные
данные свидетельствуют о значительном нарушении КЖ у пациентов с НППО, а
63
так же трудностями в повседневной активности. Показатели физической
активности были хуже психического функционирования.
3.6.2 Сравнительная динамика показателей качества жизни через 6 и 12 мес.
наблюдения
Исследование КЖ пациентов по опроснику SF-36 выявило значительное
снижение физического и психического компонентов здоровья, при этом больше
всего страдали показатели физического компонента из-за наличия проблем в
физическом здоровье.
После стационарного лечения на этапе 6 и 12 месячного периодов
наблюдения наиболее достоверные улучшения суммарных шкал физического и
психического компонентов здоровья отмечались в 1 группе пациентов по
сравнению со 2 и 3 группами (таблица 16).
Таблица 16.
Сравнительная динамика показателей КЖ пациентов с НППО через 6 месяцев
наблюдения.
Наименование
шкалы
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
(n=47)
(n=41)
Исходно 6 мес.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
PF
3 группа, СТ (n=40)
Исходно 6 мес.
Исходно 6 мес.
36,8±1,5
59,6±1,5*
34,9±1,6
47,1±1,8*
33,6±1,5
42,1±2,0*
29,8±2,9
48,9±2,5*
26,9±3,2
39,0±2,8*
24,4±3,0
33,8±3,4*
28,3±1,4
52,9±2,3*
25,4±1,4
41,1±1,6*
30,3±2,0
36,5±1,9*
GH
41,9±1,4
52,3±1,6*
40,7±1,6
44,4±1,7
38,8±1,9
41,8±1,7*
VT
37,2±1,5
49,3±1,4*
34,6±1,6
44,9±1,9*
39,4±1,5
40,3±1,3
38,9±1,7
57,9±1,9*
37,6±1,7
46,2±2,2*
35,9±2,2
41,1±2,2*
37,5±3,5
54,7±2,4*
32,4±3,4
42,2±2,9*
31,5±3,4
40,8±3,3
46,6±1,2
52,6±1,3*
43,8±1,4
44,5±1,1
41,7±1,5
43,6±1,4
31,5±0,6
40,7±0,7*
30,9±0,6
36,5±0,7*
31,2±0,7
34,2±0,8
37,4±0,7
40,8±0,6*
35,9±0,7
37,3±0,5
35,7±0,8
36,6±0,7
.
RP
BP
.
.
.
SF
.
.
RE
.
MH
.
PCS
.
MCS
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
* - р<0,05, в сравнении с показателями до лечения
.
.
.
.
.
.
.
64
Анализируя данные КЖ через 6 мес. по SF-36 у пациентов 1 группы
выявлено значительное снижение интенсивности боли (BP) до 52,9±2,3 баллов.
Так же улучшились показатели физической активности (PF) (59,6±1,5 баллов) и
ролевого физического функционирования (RP) (48,9±2,5 баллов), при этом
пациенты могли выполнять умеренные физические нагрузки – передвигать
предметы, пользоваться пылесосом, подниматься по лестнице, нести сумку с
продуктами, проходить расстояния более одного квартала. Общее здоровье (GH)
улучшалось с 41,9±1,4 баллов до 52,3±1,6 баллов, жизнеспособность (VT) с
37,2±1,5 баллов, до 49,3±1,4 баллов после лечения. Пациенты чаще ощущали себя
бодрыми и полными сил, меньше уставшими. Изменилась социальная активность
(SF)
с
38,9±1,7
баллов
до
57,9±1,9
баллов,
улучшилось
социальное
взаимодействие и общение. Улучшение эмоционально-психического состояния
проявлялось более спокойным состоянием пациентов.
У пациентов 2 группы при анализе КЖ также отмечалось улучшение,
однако менее выраженное: уровень боли (BP) уменьшился до 41,1±1,6 баллов,
улучшилась физическая активность (PF) до 47,1±1,8 баллов, и ролевое физическое
функционирование (RP) до 39,0±2,8 баллов. Изменилась субъективная оценка
здоровья – жизнеспособность (VT) изменилась с 34,6±1,6 баллов при поступлении
до
44,9±1,9 баллов после лечения, общее здоровье (GH) улучшилось
незначительно с 34,6±1,6 баллов при поступлении в стационар до 44,4±1,7 баллов
(после лечения). Уровень социальной активности (SF) увеличился с 37,6±1,7
баллов до лечения, до 46,2±2,2 к полугодовому периоду. Улучшилась
эмоциональная роль (RE) с 32,4±3,4 баллов до 42,2±2,9 баллов после лечения, но
при этом не изменилось психическое здоровье (MH) 43,8±1,4 и 44,5±1,1 баллов
соответственно.
У пациентов 3 группы отмечался наименее выраженный эффект от
проведенной терапии – наибольшая положительная динамика наблюдалась по
шкалам физическая активность (PF) (улучшение с 33,6±1,5 до 42,1±2,0 баллов),
ролевое физическое функционирование (RP) (улучшение с 25,6±2,9 до 33,8±3,4
баллов), уменьшилась интенсивность боли (BP) с 30,3±2,0 до 36,5±1,9 баллов.
65
Улучшилась социальная активность (SF) с 35,7±2,2 до 41,1±2,2 баллов. При этом
по шкалам общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), эмоциональная роль
(RE), психическое здоровье (MH) значимой положительной динамики не
отмечалось.
Таблица 17.
Сравнительная динамика показателей КЖ больных с НППО через 12 месяцев.
Наименование
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
шкалы
(n=47)
(n=41)
Исходно 12 мес.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Исходно
12 мес.
33,6±1,5
40,9±1,8
29,8±2,9 55,3±2,0* 26,9±3,2 43,3±3,4* 24,4±3,0
36,3±3,3
28,3±1,4 67,9±1,7* 25,4±1,4 46,6±2,2* 30,3±2,0
39,2±2,0
GH
41,9±1,4 56,2±1,3* 40,7±1,6 44,2±1,6
38,8±1,9
40,7±1,6
VT
37,2±1,5 53,9±1,2* 34,6±1,6 44,3±1,5
39,4±1,5
39,9±1,3
35,9±2,2
44,9±2,1
31,5±3,4
42,5±3,4
41,7±1,5
45,7±1,4
31,5±0,6 44,6±0,5* 30,9±0,6 37,6±0,8* 31,2±0,7
34,1±0,7
37,4±0,7 41,6±0,5* 35,9±0,7 38,0±0,5
37,8±0,8
PF
36,8±1,5 66,0±1,7* 34,9±1,6 49,6±2,0
.
.
RP
BP
.
.
.
.
.
SF
Исходно 12 мес.
3 группа, СТ (n=40)
.
.
.
.
.
.
.
.
38,9±1,7 61,9±1,5* 37,6±1,7 49,0±2,2
.
.
RE
.
37,5±3,5 59,0±2,4* 32,4±3,4 44,7±3,0
.
.
MH
46,6±1,2 55,1±1,2* 43,8±1,4 47,4±1,1
. .
PCS
.
.
.
MCS
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
35,7±0,8
* - р<0,05, в сравнении с показателями до лечения
При оценке состояния здоровья через год (таблица 17) у пациентов 1
группы было улучшение по всем шкалам опросника SF-36. Наибольшая динамика
отмечалась по шкале физического функционирования (PF) 66,0±1,7 баллов,
ролевого физического функционирования (RP) 55,3±2,0 баллов и интенсивность
боли (BP) 67,9±1,7 баллов. Достоверно увеличились показатели по шкалам
общего состояния здоровья (GH) 56,2±1,3 баллов, жизненной активности (VT) до
53,9±1,2 баллов, социальной активности (SF) 61,9±1,5 баллов, ролевому
эмоциональному функционированию (RE) 59,0±2,4 баллов и психическому
здоровью (MH) 55,1±1,2 баллов (рис. 7). Пациенты стали чувствовать себя
66
бодрыми, спокойными, полными сил, уменьшилась усталость, реже нервничали,
улучшилось психоэмоциональное состояние за счет значительного уменьшения
болевого синдрома.
Рис. 7. Профили КЖ у пациентов 1 группы (ВКБ) при поступлении в стационар,
через 6 и 12 мес. наблюдения.
При изучении КЖ через 12 мес. во 2 группе наблюдения сохранялась
положительная тенденция более высокого КЖ, по сравнению с предыдущим
оцениваемым периодом, положительные изменения показателей выявлены по
шкалам ролевого физического функционирования (RP) 43,3±3,4 баллов и
интенсивности боли (BP) 46,6±2,2 баллов.
По шкалам физическая активность (PF) (49,6±2,0 баллов), социальное
функционирование (SF) (49,0±2,2 баллов), эмоциональная роль (RE) (44,7±3,0
баллов) и психическое здоровье (MH) (47,4±1,1 баллов) достоверных улучшений
выявлено не было. По показателям общего здоровья (GH) (44,2±1,6 баллов) и
жизнеспособность (VT) (44,3±1,5 баллов) отмечалась некоторая отрицательная
динамика, что свидетельствовало о плохом самочувствии в связи с постоянным
ощущением усталости и слабости (рис. 8).
67
Рис. 8. Профили КЖ у пациентов 2 группы (ПВБ) при поступлении в стационар,
через 6 и 12 мес. наблюдения.
Через 1 год от начала исследования в 3 группе наблюдения так же
сохранялась положительная тенденция более высокого КЖ по шкалам ролевое
физическое функционирование (RP) (36,3±3,3 баллов), боль (BP) (39,2±2,0
баллов), социальное функционирование (SF) (44,9±2,1 баллов), эмоциональная
роль (RE) (42,5±3,4 баллов) и психическое здоровье (MH) (45,7±1,4 баллов), но,
по сравнению с предыдущим оцениваемым периодом, достоверных изменений
показателей КЖ не выявлено. По шкалам физического функционирования (PF)
(40,9±1,8 баллов), жизнеспособность (VT) (39,9±1,3 баллов) и общее здоровье
(GH)
(40,7±1,6)
свидетельствовало
отмечалось
о
ухудшение
плохом
показателей
самочувствии
КЖ,
больных,
что
так
же
снижении
жизнеспособности, и дальнейшем ухудшении и хронизации состояния (рис. 9).
68
Рис. 9. Профили КЖ у пациентов 3 группы (СТ) при поступлении в
стационар, через 6 и 12 мес. наблюдения.
В результате комплексного применения ВКБ у пациентов основной группы
значительно уменьшилась интенсивность болевого синдрома, улучшилась
физическая активность, общее здоровье, улучшилось эмоциональное состояние,
улучшился сон, стала меньше беспокоить постоянная усталость. Возросла
удовлетворѐнность оказываемой медицинской помощи. Показатели физического
и психического компонентов КЖ через 6 и 12 мес. в большей степени улучшались
у пациентов 1 группы, что свидетельствует о более выраженном эффекте ВКБ,
чем использование стандартных методов лечения.
Таким образом, полученные результаты еще раз доказывают высокую
эффективность комплексного применения ВКБ в лечении НППО.
3.6.3 Общая характеристика показателей опросника Освестри
Опросник Освестри использовался в качестве специального инструмента
для анализа КЖ у больных с НППО. В анкетировании принимали участие 128
пациентов с НППО разделенные на 3 группы. Результаты рассчитывались по 10
разделам опросника, также вычислялся общий показатель в процентах (по
69
отношению к максимально возможной величине) и баллах. Чем выше значения
шкал, тем хуже состояние здоровья пациентов.
Таблица 18.
Показатели опросника Освестри у больных с НППО при поступлении в
стационар.
Раздел опросника
Показатель (M±m)
Интенсивность боли
3,35±0,69
Самообслуживание
2,45±0,75
Поднимание предметов
2,88±0,86
Ходьба
2,66±0,96
Положение сидя
3,20±0,89
Положение стоя
3,10±0,82
Сон
2,05±0,93
Сексуальная жизнь
2,77±0,96
Общественная жизнь
3,12±1,05
Поездки
2,95±0,90
Общий показатель, баллы
28,51±4,05
Общий показатель, %
57,02±8,10
Как видно из таблицы 18, наиболее выраженные изменения у больных с
НППО наблюдались по разделам «интенсивность боли» 3,35±0,69 балла,
положение «сидя» 3,20±0,89 балла, «положение стоя» 3,10±0,82 балла, снижалась
«общественная жизнь» 3,12±1,05 балла, в меньшей степени нарушалось
«поднимание предметов» 2,88±0,86 балла, «ходьба» 2,66±0,96 балла, «поездки»
2,95±0,90 баллов, наименьшие изменения были по разделу «самообслуживание»
2,45±0,75 балла и «сон» 2,05±0,93 балла.
Профиль КЖ пациентов с НППО представлен на рис.10.
70
Рис. 10. Профиль КЖ больных с НППО по опроснику Освестри при поступлении
в стационар.
3.6.4 Сравнительная характеристика методов лечения по опроснику
Освестри
При анализе результатов КЖ полученных с помощью Освестровского
опросника нарушения жизнедеятельности после лечения улучшались показатели
всех шкал.
В результате лечения у пациентов, получавших в комплексном лечении
ВКБ отмечалось уменьшение болевого синдрома, улучшилось самообслуживание
и возможность поднимания предметов, пациенты могли больше стоять и сидеть
без болевого синдрома, лучше переносили передвижения в транспорте,
улучшился сон и общественная жизнь (таблица 19).
Значение общего показателя нарушения жизнедеятельности до лечения
составило 28,51±4,24 баллов, или 57% нарушения, после лечения уровень
нарушения жизнедеятельности уменьшился до 16,06±3,29 баллов (32,1%).
Таблица 19 .
Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у
пациентов с НППО в 1 группе при поступлении в стационар и при выписке
71
Показатель
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Интенсивность боли
1 группа (ВКБ)
лечения
после лечения
Улучшение
(%)
3,28±0,68
1,45±0,69* **
55,8
2,60±0,77
1,34±0,67* **
48,5
Поднимание предметов 2,91±0,88
1,79±0,66* **
38,5
Ходьба
2,55±1,0
1,32±0,84* **
48,2
3,06±0,87
1,74±0,54* **
43,1
3,09±0,78
1,57±0,65* **
49,2
1,91±0,95
1,60±0,68* **
16,2
2,89±0,94
1,79±0,66* **
38,1
3,26±1,07
1,72±0,65* **
47,2
2,96±0,88
1,74±0,64* **
41,2
16,06±3,29* **
43,7
32,13±6,59* **
-
.
.
Самообслуживание
.
.
.
.
.
.
Положение сидя
Положение стоя
.
.
.
Сон
.
.
Сексуальная жизнь
.
.
Общественная жизнь
.
.
Поездки
.
Общий
баллы
.
1 группа (ВКБ) до
.
показатель, 28,51±4,24
.
.
Общий показатель, %
.
57,02±8,48
.
* - р<0,05, в сравнении с показателями до лечения
** р<0,05, в сравнении показателей после лечения контрольной группы
Анализируя
динамику
нарушения
жизнедеятельности
по
разделам
опросника Освестри в результате комплексного применения ВКБ, было отмечено,
что наибольшее улучшение отмечалось по шкале «интенсивности боли» 1,45±0,69
баллов (55,8% улучшение), «самообслуживание» улучшилось на 48,5% (до
1,34±0,67 балла), «ходьба» на 48,2% (1,32±0,84 баллов), возможность сидеть на
43,1% (1,74±0,54 баллов), общественная жизнь на 47,2% (1,72±0,65 баллов),
возможность осуществлять поездки на 41,2% (1,74±0,64). В меньшей степени
затрагивался сон – 16,2% улучшение (1,60±0,68 баллов), сексуальная жизнь 38,1% (1,79±0,66 баллов) и возможность «поднимания предметов» - на 38,5%
(1,79±0,66 баллов).
72
Таблица 20.
Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у
пациентов с НППО 2 группы при поступлении в стационар и при выписке
Показатель
.
.
.
Интенсивность боли
.
.
.
.
.
.
.
Улучшение
лечения
лечения
(%)
2,02±0,79*
40,8
Самообслуживание
2,29±0,64
1,46±0,67*
36,2
Поднимание
2,83±0,80
2,07±0,65*
26,9
2,71±1,0
1,95±0,71*
28,0
3,32±0,93
2,15±0,94*
35,2
2,88±0,81
2,39±0,67
17,0
2,12±0,84
1,83±0,89
13,7
2,63±1,0
2,27±0,90
14,0
3,15±1,09
2,15±1,04*
30,2
2,98±0,99
2,15±0,76*
27,2
20,51±3,10*
27,5
41,02±6,21*
-
.
.
.
.
.
.
Ходьба
.
.
Положение сидя
Положение стоя
.
.
.
.
Сон
.
.
Сексуальная жизнь
.
Общественная жизнь
.
.
Поездки
.
Общий
баллы
.
2 группа, ПВБ после
3,41±0,81
предметов
.
2 группа, ПВБ до
.
.
показатель, 28,32±3,63
.
.
Общий показатель, %
56,63±7,27
.
* - р<0,05, в сравнении с показателями до лечения
У пациентов с НППО 2 группы (таблица 20) после комплексного
применения ПВБ интенсивность боли снизилась на 40,8% (до 2,02±0,79 баллов),
самообслуживание улучшилось на 36,2% (1,46±0,67 баллов), увеличилась
возможность поднимать предметы на 26,9% (2,07±0,65), ходьба на 28%
(1,95±0,71), возможность сидеть на 35,2% (2,15±0,94), улучшилась общественная
жизнь на 30,2% (2,15±1,04) и поездки на 27,2% (2,15±0,76). В меньшей степени
улучшался сон – 13,7% (1,83±0,89), сексуальная жизнь 14% (2,27±0,90) и
возможность длительно стоять на 17% (2,39±0,67). Общее значение нарушение
жизнедеятельности до лечения составило 28,32±3,63 баллов (56,6 %), после курса
73
терапии 20,51±3,10 баллов (41%). Следовательно, во 2 группе пациентов
комплексное применение ПВБ позволяет уменьшить нарушения в различных
сферах жизнедеятельности, но в меньшей степени, чем у пациентов 1 группы.
Таблица 21.
Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у
пациентов с НППО 3 группы при поступлении в стационар и при выписке
Показатель
.
.
.
Интенсивность боли
.
.
.
.
.
.
.
Улучшение
лечения
лечения
(%)
3,38±0,59
.
2,45±0,81
Поднимание
2,90±0,90
.
2,75±0,89
.
Положение сидя
Положение стоя
3,23±0,86
.
3,28±0,85
.
Сон
2,15±1,00
.
Сексуальная жизнь
2,75±0,95
.
Общественная жизнь
2,93±0,97
.
Поездки
2,90±0,84
.
Общий
.
.
.
2,23±0,69*
34,0
1,68±0,69*
31,4
2,13±0,69*
26,6
2,23±0,80*
18,9
2,25±0,67*
30,3
2,63±0,63*
19,8
1,90±1,00
11,6
2,43±0,74
11,6
2,35±0,83
19,8
2,40±0,71*
17,2
22,20±3,76*
22,6
44,40±7,51*
-
.
Ходьба
баллы
.
3 группа, СТ после
Самообслуживание
предметов
.
3 группа, СТ до
показатель, 28,7±4,31
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Общий показатель, %
.
57,40±8,62
.
* - р<0,05, в сравнении с показателями до лечения
У пациентов 3 группы интенсивность боли снизилась на 34,0% (до 2,23±0,69
баллов), самообслуживание улучшилось на 31,4% (1,68±0,69 баллов), увеличилась
возможность поднимать предметы на 26,6% (2,13±0,69 баллов), ходьба
улучшилась на 18,6% (2,23±0,80 баллов), возможность сидеть на 30,3% (2,25±0,67
баллов). В меньшей степени улучшилась общественная жизнь на 19,8% (2,35±0,83
баллов), поездки на 17,2% (2,40±0,71 баллов), сон – 11,6% (1,90±1,0 баллов),
74
сексуальная жизнь на 11,6% (2,43±0,74) и возможность стоять на 19,8% (2,63±0,63
балов). Общее значение нарушение жизнедеятельности до лечения составило
28,7±4,31 баллов (57,4 %), после курса терапии 22,20±3,76 баллов (44,4%)
(таблица 21).
Наибольшая динамика по опроснику Освестри после курса лечения
отмечалась у пациентов 1 группы. Наибольший эффект отмечался по шкалам
интенсивность
боли,
возможность
ходить,
возможность
сидеть,
самообслуживание и поднимание предметов, что связано со снижением болевого
синдрома. Комплексное применение ВКБ при НППО в наибольшей степени
улучшает показатели КЖ по сравнению с пациентами контрольных групп.
Таблица 22.
Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у
пациентов с НППО через 6 мес. наблюдения.
Показатель
1 группа,
Улуч
2 группа,
Улучше
3 группа,
Улучше
ВКБ
шение
ПВБ
ние (%)
СТ
ние (%)
(%)
.
Интенсивность
0,98±0,68
70,1
1,61±0,74
52,8
1,90±0,55
43,8
Самообслужива 0,94±0,64
63,8
1,37±0,66
40,2
1,55±0,60
36,7
1,30±0,59
55,3
1,90±0,54
32,9
2,03±0,66
30,0
Ходьба
1,02±0,68
60,0
1,78±0,61
34,3
2,05±0,59
25,5
Положение
1,34±0,60
56,2
1,93±0,57
41,9
1,98±0,70
38,7
Положение стоя 1,11±0,56
64,1
2,37±0,58
17,7
2,48±0,72
21,8
Сон
1,53±0,62
19,8
1,88±0,78
11,3
1,95±0,81
9,30
Сексуальная
1,55±0,65
46,4
2,24±0,66
14,8
2,33±0,73
14,8
боли
.
ние
.
Поднимание
предметов
.
.
сидя
.
.
.
жизнь
75
.
Общественная
1,23±0,67
62,3
1,73±0,63
45,1
2,30±0,88
21,5
Поездки
1,23±0,56
58,4
1,95±0,80
34,6
2,08±0,69
28,3
Общий
12,2±2,8
57,2
18,8±2,9
33,6
20,6±3,43
28,2
24,5±5,5
-
37,5±5,9
-
41,3±6,9
-
жизнь
.
.
показатель,
.
.
баллы
Общий
показатель, %
Через 6 месяцев (таблица 22) у пациентов 1 группы суммарный индекс
состояния здоровья (общий балл) был достоверно ниже (12,2±2,8 баллов), чем во
2 группе (18,8±2,9 баллов) и 3 группе (20,6±3,43) (p<0,05). В течение 6 месяцев
продолжалось улучшение жизнедеятельности и КЖ у всех пациентов, более
выраженное в первой группе. По сравнению с исходным уровнем у пациентов,
получавших комплексную терапию ВКБ, интенсивность боли от исходного
уровня уменьшилась на 70,1%, самообслуживание улучшилось на 63,8%, ходьба
на 60,0%, возможность стоять на 64,1%, поднимание предметов на 55,3%,
возможность сидеть на 56,2%, улучшалась общественная жизнь на 62,3% и
возможность совершать поездки на 58,4%. Меньше всего улучшался сон – 19,8%,
что связано с изначально низким исходным значением показателя.
Во 2 группе через 6 месяцев наибольшая динамика отмечалась только по
шкалам интенсивность боли на 52,8%, самообслуживание – 40,2%, возможность
сидеть на 41,9%, общественная жизнь – 45,1%. Суммарный индекс состояния
здоровья составил 18,8±2,9 баллов (37,5%).
В 3 группе пациентов через 6 месяцев наибольшая динамика отмечалась по
шкалам интенсивность боли 43,8% улучшение, самообслуживание 36,7%
улучшение, возможность сидеть улучшалась на 38,7%, переносимость поездок на
28,3%. Суммарный индекс состояния здоровья составил 20,6±3,43 баллов (41,3%).
76
Таблица 23.
Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у
пациентов с НППО через 12 мес. наблюдения.
Показатель
1 группа,
Улучш
2 группа,
Улуч
3 группа,
Улучш
ВКБ
ение
ПВБ
шение
СТ
ение
(%)
(%)
0,91±0,65
72,3
1,78±1,04
47,8
2,05±0,71
39,3
Самообслуживан 0,72±0,58
72,0
1,34±0,88
41,5
1,70±0,61
30,6
1,19±0,61
59,1
1,83±0,70
35,3
2,18±0,71
24,8
Ходьба
0,89±0,63
65,1
1,73±0,74
36,2
2,15±0,62
21,8
Положение сидя
1,15±0,55
62,4
1,90±0,66
42,8
2,18±0,71
32,5
Положение стоя
0,94±0,60
69,6
2,12±0,68
26,4
2,40±0,55
26,6
Сон
1,40±0,58
26,7
1,83±0,50
13,7
1,98±0,86
7,9
Сексуальная
1,34±0,64
53,6
2,17±0,67
17,5
2,43±0,64
11,6
1,02±0,53
68,7
1,71±0,93
45,7
2,55±0,60
12,9
Поездки
1,21±0,62
59,1
1,90±0,77
36,2
2,20±0,61
24,1
Общий
10,8±2,12
62,1
18,3±4,7
35,6
21,8±3,35
24,0
21,6±4,3
-
36,6±9,5
-
43,6±6,7
-
.
Интенсивность
(%)
боли
.
ие
.
Поднимание
предметов
.
.
.
.
жизнь
.
Общественная
жизнь
.
.
показатель, баллы
Общий
показатель, %
Через 1 год (таблица 23) у пациентов 1 группы продолжалось улучшение
жизнедеятельности и КЖ. По сравнению с исходным уровнем интенсивность
боли уменьшилась на 72,3%, самообслуживание улучшилось на 72%, ходьба на
77
65,1%, возможность стоять на 69,6%, поднимание предметов на 59,1%,
возможность сидеть на 62,4%, общественная жизнь улучшилась на 68,7%,
возможность совершать поездки на 59,1%. Суммарный индекс состояния здоровья
составил 10,8±2,12 баллов (21,6%) и был достоверно ниже чем у пациентов 2 и 3
групп. (р<0,05).
Во 2 группе через 12 месяцев было отмечено сохранение достигнутых
положительных результатов на 6 месячном этапе наблюдения, отмечалась
отрицательная динамика по шкале интенсивность боли (1,78±1,04 баллов).
Суммарный индекс состояния здоровья составил 18,3±4,7 баллов (36,6%).
В 3 группе пациентов через 12 месяцев было отмечено ухудшение
показателей КЖ по сравнению с 6 месячным периодом наблюдения. Суммарный
индекс состояния здоровья составил 21,8±3,35 баллов (43,6%) (рис. 11).
Рис. 11. Сравнительная динамика функциональной активности (индекс
Освестри в %) у пациентов с НППО на фоне терапии и через 6 и 12 мес. в
исследуемых группах.
78
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ
ТЕРАПИИ
Поясничный
остеохондроз
является
заболеванием,
приносящим
значительный экономический ущерб как пациенту, так и обществу. Хронический
характер течения заболевания, длительная фармакотерапия улучшающая общее
состояние, но не приводящая к выздоровлению обуславливает необходимость
оценки эффективности и стоимости лечения.
Настоящая глава посвящена изучению полной стоимости ведения больных с
НППО. Все обследуемые пациенты обращались в стационар по поводу
обострения НППО. После выписки если была необходимость, часть пациентов
продолжала курс терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе. Длительность
наблюдения за пациентами составила 1 год.
4.1 Анализ затрат
Источники данных о стоимости лекарственных средств и медицинских услуг.
Анализ затрат на ЛС в стационаре осуществлялся на основании цен оптовых
поставщиков г. Москвы представленных на сайте http://www.sf.ru данные на
01.09.2012. Анализ затрат на ЛС на амбулаторном этапе осуществлялся по
данным
сайта
http://www.aptechka.ru данные на 01.09.2012.
Затраты
на
консультативно-диагностические мероприятия, стоимость койко-дня в стационаре
оценивались по тарифам ОМС для стационаров по городу Москве на 2012 год.
Стоимость посещения врача поликлиники взяты из Постановления Правительства
Москвы от 28.12.11. № 661-ПП «О территориальной программе государственных
гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской
помощи в городе Москве на 2012 год» [68].
Прямые затраты на лечение НППО в зависимости от использованного метода
терапии. Расчет затрат на ЛС
Расчет затрат на ЛС включал определение средней стоимости единицы
действующего вещества для каждого ЛС по формуле [18]:
79
Сед =
C ( уп)
(8)
D*N
где: С (ед.) - стоимость единицы действующего вещества ЛС (руб.); С (уп) цена упаковки ЛС (руб.); D - дозировка, количество действующего вещества в
единице ЛС
(в ампуле, во флаконе); N - количество единиц ЛС (ампул) в
упаковке (шт.).
Согласно формуле (8) рассчитывалась стоимость каждой единицы ЛС
(таблетка, ампула и т.д.) для каждого ЛС. Определялась ориентировочная дневная
дозировка препарата (ОДД) и средняя рекомендованная длительность назначения
ЛС,
путем умножения
ОДД
на длительность
терапии рассчитывалась
эквивалентная курсовая дозировка (ЭКД), затем стоимость каждой лекарственной
единицы умножалась на ЭКД (таблица 24).
Таблица 24.
Стоимость курса ЛС для лечения больных с НППО в стационарных условиях
Международное
Торговое
непатентованное
название
ОДД
ЭКД
1 единицы курсовой
наименование
Прокаин
Стоимость Стоимость
ЛС, руб.
Новокаин 0,25%
200
1000мл 22,4
дозы, руб.
111,9
мл
Декстроза
Глюкоза 5%
200мл 1000мл 25,2
Пентоксифиллин
Пентоксифиллин 5мл
Физ. р-р
Физ. р-р
200мл 2000мл 16,9
170
Цианокобаламин
Вит. В12
500ЕД 5000ЕД 1,3
15
Пиридоксин
Вит. В6
2мл
20мл
1,3
26
Толперизона
Мидокалм
1мл
10мл
46,3
462,3
Карбамазепин
Карбамазепин
200мг
4200мг
0,7
16,8
Кеторолак
Кеторол
1мл
10мл
9,8
98
Диклофенак
Ортофен
3мл
30мл
8,3
83,2
50мл
2,6
63
25,9
гидрохлорид
80
Омепразол
Омепразол
20мг
280мг
0,9
29,3
Алгелдрат+Магния
Алмагель
15мл
170мл
74,1
74,1
Амитриптилин
25мг
525мг
2,3
47,8
гидроксид
Амитриптилин
Итого, руб.
1223,3
Как видно из таблицы 24, суммарная стоимость лекарственной терапии на
одного пациента составила 1223,3 руб. на курс лечения.
Назначение
инъекционных
форм
препаратов
включало
стоимость
проведения внутривенной (138,7 руб.) и внутримышечных (48,5 руб.) инъекций.
Среднее количество внутривенных инъекций составляло 10 (1387 руб.), а
внутримышечных 40 (1940 руб.). Стоимость инъекций на курс лечения составила
3327 руб.
Затраты на физические методы лечения
Курс ЛФК состоял из 10 сеансов, стоимость 1 сеанса ЛФК равнялась 108
руб., стоимость курса - 1080 руб. Магнитотерапия включала 5 процедур
стоимостью 59,6 руб. за одну процедуру или 298 руб. на курс. Массаж включал 10
процедур, стоимостью 1271 руб. (127,1 руб. за одну процедуру). СМТ-терапия 5
процедур, стоимостью 416,95 руб. (83,39 руб. за одну процедуру). Суммарные
затраты на физические методы лечения при этом составили 3066 руб.
Расчет стоимости проведения внутрикостной блокады
Расчет стоимости ВКБ учитывает следующие параметры: стоимость
техники проведения ВКБ и стоимость препаратов для инъекции.
Медицинская технология - ВКБ, отсутствует в тарифах ОМС. Поэтому, для
расчета стоимости, была подобрана медицинская процедура максимально
соответствующая методике ВКБ.
Техника проведения люмбальной пункции включает этапы аналогичные
ВКБ и описанные в главе 2. При проведении ВКБ используется спинальная игла с
мандреном, включенная в стоимость метода. При люмбальной пункции
81
спинальная игла вводится в подпаутинное пространство и не предусмотрено
введение ЛС, чем она и отличается от ВКБ.
Таким образом, стоимость
проведения ВКБ была приравнена к стоимости проведения люмбальной пункции,
и составила 789,77 руб., без учета медицинских препаратов.
Для проведения внутрикостной блокады используются 4,0 мл 2% лидокаина
(3,0 руб.), 4,0 мл воды для инъекций (2,48 руб.), 4мг дексаметазона (7,12 руб.).
Таким образом, стоимость ЛС равнялась 12,6 руб. Средняя стоимость курса ВКБ
на одного пациента рассчитывалась умножением стоимости ВКБ на курс лечения,
включающего 5 ВКБ и составила 4011,9 руб. Пациентам первой группы
дополнительно проводилась лекарственная терапия: инфузии пентоксифиллина
100мг внутривенно капельно на 200мл изотонического раствора хлорида натрия
на курс 10 инфузий, инъекции витамина В12 по 500мкг/сут внутримышечно, на
курс 10 инъекций (стоимость инъекций и ЛС составила 2082,9 руб.). Курс занятий
лечебной физкультурой состоял из 10 сеансов, массаж классический включал
курс из 10 процедур (2351 руб.). Суммарная стоимость лечения пациентов 1
группы составила 8445,8 руб.
Расчет стоимости проведения паравертебральной блокады
Расчет стоимости ПВБ учитывал следующие параметры: стоимость техники
проведения ВКБ и стоимость препаратов для инъекции.
ПВБ так же отсутствовала в тарифах ОМС. В качестве медицинской
процедуры по технике проведения максимально соответствующей ПВБ выбрана
внутримышечная инъекция, и стоимость проведения ПВБ была приравнена к
стоимости проведения внутримышечной инъекции, и составила 48,5 руб., без
учета медицинских препаратов.
Для проведения ПВБ использовалось 4,0 мл 2% лидокаина (3,0 руб.), 4мг
дексаметазона (7,12 руб.). Таким образом, стоимость лекарственных препаратов
равнялась 10,1 руб. Средняя стоимость курса ПВБ (5 блокад) на одного пациента
составила 293 руб.
Затраты на консультативно-диагностические мероприятия
82
При расчете стоимости госпитального этапа лечения дополнительно
учитывались затраты на проведение комплекса консультативно-диагностических
мероприятий, согласно Московским городским стандартам стационарной
медицинской помощи для взрослого населения (таблица 25). Данный вид затрат
для обеих групп был идентичным. Стоимость процедур рассчитывалась на
основании тарифов ОМС.
Таблица 25.
Анализ затрат на консультативно-диагностические процедуры на 1 больного с
НППО в стационарных условиях.
Методы диагностики
Кратность
Стоимость,
процедуры
руб.
Обязательные методы лабораторной диагностики
Клинический анализ
крови (с лейкоцитарной
2
703,8
Исследование уровня глюкозы в крови
1
15
Исследование уровня общего белка в крови
1
15
Исследование уровня С-реактивного белка
1
122,8
Комплекс серологических реакций на сифилис,
1
456
2
490
формулой)
определение антител к вирусу ВИЧ 1, 2, HBsантител, антител к вирусу гепатита С
Общий анализ мочи
Обязательные методы инструментальной диагностики
ЭКГ (в 12-ти отведениях)
1
252,9
Рентгенография поясничного отдела позвоночника
1
241,3
Рентгенография органов грудной клетки
1
268,6
Дополнительные методы инструментальной диагностики
Электронейромиография
1
702,9
МРТ поясничного отдела позвоночника
1
820
Консультация специалистов
83
Физиотерапевт
1
201,2
Нейрохирург
1
182,6
ИТОГО: 4472,1 руб.
Стоимость комплекса диагностических процедур составила 4472,1 руб.
Прямые немедицинские затраты
Прямые немедицинские затраты включали в себя затраты на расходы
связанные с пребыванием пациента на больничной койке (т.е. стоимость койко дня). Пациенты основной группы проходили курс лечения в дневном стационаре,
и затраты на 1 койко-день пребывания в дневном стационаре (по данным
«территориальной программы государственных гарантий оказания населению
города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2012 год» [68]) составили
470,5 руб. При средней длительности койко-дня 9,9±0,3 средняя стоимость
пребывания на больничной койке равнялась 4657,9 руб. Для пациентов 2 группы
средний койко-день составил 17,7±0,8, 3 группы 19,4±0,7 и соответственно,
средняя стоимость пребывания на больничной койке составила 9947,4 и 10902,8
руб. соответственно.
Затраты на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения
Следующим этапом являлось определение средней стоимости амбулаторнополиклинического лечения. Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения
определялась на основании количества посещений врача поликлиники, стоимости
одного посещения врача и стоимости ЛС на лечение обострения поясничного
остеохондроза.
По результатам анализа катамнеза в течение 12 месяцев у пациентов
основной группы, число обращений к врачу поликлиники составило 0,9±0,1,
пациентов 2 группы 1,8±0,1 посещения, и пациентов 3 группы 2,0±0,1 посещения.
Данные о средней стоимости одного посещения врача поликлиники получены из
«территориальной программы государственных гарантий оказания населению
84
города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2012 год» [68]), где
стоимость одного посещения врача поликлиники установлена на уровне 205,4
руб. В результате для пациентов основной группы, стоимость посещения врача
поликлиники составила 184,9 руб., для пациентов 2 группы - 369,7 руб., и для
пациентов 3 группы 410,8 руб.
Медикаментозное лечение на амбулаторном этапе включало назначение
НПВС и миорелаксантов в рекомендованных дозировках. Стоимость ЛС
определялась по данным сайта http://www.aptechka.ru на 01.09.2012, где
приводятся средневзвешенные цены на ЛС по г. Москве.
Таблица 26.
ЛС для лечения больных с НППО на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Групповая
Торговое
Дозировка,
ЭКД,
Стоимость
принадлежность
наименование
мг
мг
курсовой
дозировки, руб.
Миорелаксанты
НПВС
Мидокалм
150
4500
246,82
Толперизон
150
4500
170,75
Сирдалуд
4
120
461,4
Найз
100
2000
131,0
Нимесулид
100
2000
70,88
Мелоксикам
7,5
105
30,89
Мовалис
7,5
105
385,3
Кетонал
50
1050
90,19
Аэртал
100
1400
199,33
Диклофенак
50
1050
35,0
Целебрекс
100
1400
636,45
В связи с большим ассортиментом НПВС, стоимость лекарственной
терапии определялась путем вычисления средней стоимости препаратов.
Стоимость НПВС при этом составила 197,4 руб., а миорелаксантов 293 руб.
85
(таблица 26). Стоимость медикаментозного лечения одного обострения составила
490,4 руб. и считалась одинаковой для двух групп.
В итоге, затраты на амбулаторно-поликлиническом этапе для 1 группы
составили 773,4 руб., для 2 группы руб., 1301,5 для 3 группы 1489,7 руб.
Прямые затраты на лечение одного пациента основной группы в течение 12
месяцев определялись суммированием затрат на курс ВКБ, инъекции ЛС, ЛФК,
массаж, консультативно-диагностические мероприятия, стоимость койко-дня в
дневном стационаре и затрат на амбулаторно-поликлиническом этапе и составили
18 349,2 руб. Прямые затраты на лечение одного пациента 2 группы в
стационарных условиях в течение 12 месяцев определялись суммированием
стоимости стационарного лечения (медикаментозной и немедикаментозной
терапии, консультативно-диагностических мероприятий, стоимости койко-дня в
стационаре), стоимости ПВБ, затрат на амбулаторно-поликлиническом этапе и
составили 23 630,3 руб. Прямые затраты на лечение пациентов 3 группы
определялись
суммированием
(медикаментозной
и
стоимости
немедикаментозной
стационарного
терапии,
лечения
консультативно-
диагностических мероприятий, стоимости койко-дня в стационаре) и затрат на
амбулаторно-поликлиническом этапе – 24 480,9 руб.
Непрямые затраты на лечение НППО
Другой составляющей анализа затрат являлся учет непрямых затрат при
лечении больных с НППО. Оценка потерь внутреннего валового продукта (ВВП),
связанных с временной нетрудоспособностью, осуществлялась на основе
полученных в ходе исследования данных и среднем ВВП на душу населения.
Расчет потерь ВВП проводился для экономически активного населения в
течение одного года. Средний годовой ВВП в РФ за 2012 г. составил 62599,1
млрд. рублей в текущих ценах. Численность населения - 143,056 383 млн. человек,
из них экономически активное население – 76,2 млн. человек (по данным Росстата
РФ http://www.gks.ru).
86
Для определения потерь ВВП от временной нетрудоспособности вначале
рассчитывался ВВП на душу экономически активного населения в год, а затем
среднедушевой ВВП в день.
Среднедушевой ВВП в год рассчитывается по формуле:
ВВПг 
ВВП
(9);
П
Где: ВВПг – ВВП на душу населения в год, руб.;
ВВП – совокупный ВВП, руб.;
П – численность экономически активного населения, чел.
Среднедушевой ВВП в день рассчитывается по формуле:
ВВПд 
ВВПг
(10);
288
Где: ВВПд – ВВП на душу населения в день, руб.; ВВПг. – ВВП на душу
населения в год, руб.; 288 – количество рабочих дней в году.
В соответствии с формулой (9), был рассчитан среднедушевой ВВП в год, и
составил 821 509,9 руб. в год на человека (62599,1млд. руб./76,2 млн. чел.). Далее
по формуле (10) был рассчитан среднедушевой ВВП в день – 2852 руб. на
человека (821 509,9 руб. в год / 288 дней). Следовательно, в 2012 г. в России
ВВП/чел. составил 2852 руб./день.
Среди пациентов включенных в исследование в течение года больничные
листки по поводу НППО получили 65 человек 1 группы (49%), 24 человека 2
группы (58%), и 23 человека 3 группы (57%). Средние сроки ВН за год составили
у пациентов 1 группы 21,5±0,8 дней, у пациентов 2 группы 34,9±2,0 дней и у
пациентов 3 группы 41,5±2,2 дней.
Расчет потерь ВВП выполнялся с помощью формулы:
С  N * ВВПд (11);
Где: С – величина непрямых затрат вследствие потери ВВП; N – количество
дней болезни; ВВПд – величина значения ВВП на одного человека в день.
В соответствии с формулой (11), средняя стоимость недополученного
общественного продукта составила в 1 группе 30 045,8 руб. на 1 человека (21,5
87
дней х 49% х 2852 руб./100); во 2 группе 57 730,2 руб. на 1 человека (34,9 дней х
58% х 2852 руб./100); в 3 группе 67 464,1 руб. на 1 человека (41,5 дней х 57% х
2852 руб./100).
Следующим этапом являлся расчет выплат по листкам нетрудоспособности
по формуле:
П
Д * МРОП
(12);
24
Где: П – выплаты по листкам ВУТ, Д - количество дней отсутствия больного на
рабочем месте, МРОП – минимальный размер оплаты труда (по г. Москве на 2012
г. - 11 700 руб.), 24 – среднее количество рабочих дней в календарном месяце.
В соответствии с формулой (12) были рассчитаны средние затраты на
выплаты по больничным листкам и составили в 1 группе 5135,8 руб. на 1 человека
(21,5 дней х 49% х 487,5руб. /100); во 2 группе 9868 руб. на 1 человека (34,9 дней
х 58% х 487,5 руб. /100); в 3 группе 11 531,8 руб. на 1 человека (41,5 дней х 57% х
487,5 руб./100).
Непрямые затраты (ВВП и расходы на выплаты по больничным листкам)
составили в 1 группе 35 181,6 руб. на 1 человека, во 2 группе 67 598,2 руб. на 1
человека, в 3 группе 78 995,9 руб. на 1 человека.
При анализе структуры непрямых затрат выявлено, что в среднем во всех
группах 86% приходится на экономические потери вследствие недополученного
ВВП и 14% - на расходы на выплаты по листкам нетрудоспособности.
Общие затраты на лечения пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза
Общие затраты складывались из прямых и непрямых затрат на лечение
НППО и составили в 1 группе (ВКБ) 53 530,8 руб. на 1 больного, во 2 группе
(ПВБ) 91 228,5 руб. на 1 пациента. Стоимость лечения в 3 группе (СТ) отражала
«типичную» практику ведения пациентов с НППО в реальных условиях и
составила 103 476,8 руб. на 1 пациента (рис. 12).
88
Рис. 12. Сравнительный анализа затрат на лечение одного пациента с
поясничным остеохондрозом при применении различных методов терапии
Так, наименьшие затраты в течение 1 года были у пациентов 1 группы, после
курса ВКБ, и наибольшие в 3 группе после СТ.
4.2 Анализ «влияния на бюджет»
Следующий этап проведение клинико-экономического анализа «влияния на
бюджет», оценивал влияние исследуемых медицинских технологий на бюджет
системы здравоохранения. На рис. 13 приведена схема проводимого анализа
«влияния на бюджет» [88, 114, 119].
89
Рис. 13. Схема анализа «влияния на бюджет» [88, 114, 119]
Основываясь на результатах анализа затрат, был рассчитан эффект влияния на
бюджет с точки зрения системы здравоохранения (учитывались только прямые
затраты) при переходе на стандартную терапию с применением ПВБ – сценарий 1
и при переходе на стандартную терапию с применением ВКБ – сценарий 2.
Анализ «влияния на бюджет» был рассчитан по формуле (5) описанной в главе 2.
Таблица 27.
Результат анализа «влияния на бюджет»
Сценарий
Расчет
Эффект влияния
Заключение
на бюджет, руб.
Сценарий 1. Переход 24 480,9 – 23 630,3
с
консервативной
терапии на ПВБ
850,6
Экономия средств
90
Сценарий 2. Переход 24 480,9 – 18 349,2
с
6131,7
Экономия средств
консервативной
терапии на ВКБ
Результат анализа «влияния на бюджет» выражается в виде экономии бюджетных
средств в размере 850,6 руб. на стандартную терапию с применением ПВБ и
6131,7 руб. при переходе на стандартную терапию с применением ВКБ на одного
пациента (таблица 27).
Показатель упущенных возможностей рассчитывался по формуле 6 приведенной
в главе 2 показал, что своевременная терапия у 100 пациентов с НППО методом
ПВБ позволяет сэкономить средства системы здравоохранения и дополнительно
пролечить 3 пациентов с НППО, а использование ВКБ позволит на
сэкономленные средства дополнительно пролечить 33 пациента.
Проведенный анализ «влияния на бюджет» продемонстрировал преимущество
ВКБ по сравнению с СТ и комбинацией с ПВБ.
Сравнительный анализ эффективности различных схем лечения НППО
Заключительным этапом клинико-экономического анализа являлся поиск
наиболее экономически эффективных схем лечения НППО. Эффективность
лечебных мероприятий характеризуется степенью регресса болевого синдрома и
клинических симптомов, отражая ближайшие результаты лечения. При выборе
наиболее эффективной схемы лечения более весомыми становятся отдаленные
результаты лечения – ремиссия заболевания, число рецидивов, наблюдение за
изменением КЖ в течение длительного периода времени (1 год).
Современные клинико-экономические методы позволяют объединить в
одной формуле клиническую эффективность и расходы направленные на
достижение результатов, и в результате выбрать наиболее экономически
эффективный способ лечения. Клинико-экономический анализ проводился
91
методами «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», формулы расчетов
описаны в главе 2.
4.3 Анализ «затраты-эффективность»
Следующим этапом исследования было проведение анализа «затраты эффективность». В соответствии с методикой приведенной в главе 2 были
рассчитаны коэффициенты «затраты-эффективность» для исследуемых групп
пациентов. Показатель «затраты-эффективность» рассчитывался на основе
данных катамнестического наблюдения в течение 12 месяцев. В качестве
критерия эффективности терапии использовалась длительность ремиссии.
Расчеты проводились как с позиции системы здравоохранения, так и с позиции
общества (таблица 28 и 29).
Таблица 28.
Результаты анализа «затраты-эффективность» с позиции системы
здравоохранения
1 группа,
2 группа,
3 группа, СТ
ВКБ
ПВБ
Затраты, руб.
18 349,2
23 630,3
24 480,9
Эффективность
7,1±0,1
4,8±0,2
4,2±0,2
2584,4
4923,0
5828,8
(ремиссия, мес.)
СER (Cost/Ef)
Таблица 29.
Результаты анализа «затраты-эффективность» с позиции общества
1 группа, ВКБ 2 группа, ПВБ
3 группа, СТ
Затраты, руб.
53 530,8
91 228,5
103 476,8
Эффективность (ремиссия, мес.)
7,1±0,1
4,8±0,2
4,2±0,2
СER (Cost/Ef)
7539,5
19 005,9
24 637,3
92
Рис. 14. Соотношение «затраты – эффективность» в группах пациентов с НППО
для различных методов терапии
Анализ «затраты-эффективность» исследуемых групп показал, что комплексное
применение ВКБ обладает наименьшим соотношением показателя «затратыэффективность» (2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5
руб./мес. с позиции общества), и является доминантным методом лечения НППО
по отношению к ПВБ и СТ (рис. 14).
4.4 Анализ «затраты-полезность»
Расчет коэффициента «затраты-полезность» выполнялся отдельно для
каждой группы по формуле (4) приведенной в главе 2.
Анализ полезности
В качестве критерия полезности использовались сохраненные годы
качественной жизни QALY, расчет которых производился на основании данных
опросника Освестри.
В 1 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику Освестри
до проведения терапии составил 28,51±4,2 балов, и через 12 месяцев 10,8±2,1
баллов. Во 2 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику
Освестри до проведения терапии составил 28,32±3,6 балов, и через 12 месяцев
18,3±4,7 баллов. В 3 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику
93
Освестри до проведения терапии составил 28,7±4,3 балов, и через 12 месяцев
21,8±3,4 баллов.
В соответствии с формулами (2) и (3) был рассчитан утилитарный
показатель качества жизни QoL до лечения и через 12 месяцев и QALY c
расчетным периодом 1 год. QALY был математически преобразован в значения в
диапазоне
от
0
(полное
здоровье),
до
1
(выраженное
нарушение
жизнедеятельности) (Таблица 30).
Таблица 30.
Суммарный индекс состояния здоровья Освестровского опросника, индексы QoL
и QALY у пациентов с НППО.
До лечения
12 месяцев
1
2
3
1
2
3
группа,
группа,
группа,
группа,
группа,
группа,
ВКБ
ПВБ
СТ
ВКБ
ПВБ
СТ
28,51±4,2 28,32±3,6 28,7±4,3
10,8±2,1
18,3±4,7
21,8±3,4
QoL
0,570
0,566
0,574
0,216
0,366
0,436
Полезность
0,430
0,434
0,426
0,784
0,634
0,564
QALY
QALY
QALY
QALY
QALY
0,354
0,200
0,138
Суммарный
индекс состояния
здоровья
Приращение
-
-
-
QALY
Приращение QALY в 1 группе через 12 месяцев составило 0,354. Во 2
группе 0,200 и 3 группе через 1 год составило 0,138 (рис. 15).
94
Рис. 15. QALY в группах пациентов с НППО для различных методов терапии
До лечения суммарные индексы состояния здоровья и индексы QoL в обеих
группах не отличались. После курса лечения в исследуемых группах отмечалось
улучшение суммарных индексов состояния здоровья и QoL, достоверно более
выраженное в первой группе (p<0,05). Большее значение приращения QALY при
расчете на 1 год после лечения у пациентов первой группы 0,354 в сравнении с
пациентами 2 группы 0,200 и 3 группы 0,138 указывает на большую
эффективность лечения пациентов первой группы, получавших ВКБ.
Результаты анализа «затраты - полезность»
При анализе «затраты-полезность» расчет проводился отдельно для каждой
группы пациентов на основании опросника Освестри и методики анализа
«затраты-полезность», описанной в главе 2. Расчеты коэффициентов «затратыполезность» (CUR) за один год проводились в соответствии с формулой (8).
Полученные результаты приведены в таблицах 31 и 32.
95
Таблица 31.
Результаты анализа «затраты-полезность» с позиции системы здравоохранения.
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
3 группа, СТ
Затраты
18 349,2 руб.
23 630,3 руб.
24 480,9 руб.
Приращение QALY
0,354
0,200
0,138
СUR (Cost/QALY)
51 833,9
118 151,5
177 397,8
Таблица 32.
Результаты анализа «затраты-полезность» с позиции общества
1 группа, ВКБ
2 группа, ПВБ
3 группа, СТ
Затраты
53 530,8 руб.
91 228,5 руб.
103 476,8 руб.
Приращение QALY
0,354
0,200
0,138
СUR (Cost/QALY)
151 216,9
456 142,5
749 831,9
Рис. 16. Результаты анализа «затраты-полезность» в группах пациентов с
НППО для различных методов терапии
Результат
анализа
«затраты-полезность»
с
позиции
системы
здравоохранения показал, что для достижения 1 QALY при комплексном
применении ВКБ, требуется затратить 51 833,9 руб./QALY, при сравнении со 2
96
группой 118 151,5 руб./QALY и 3 группой 177 397,8 руб./QALY. С позиции
общества CUR для 1 группы составил 151 216,9 руб./QALY, для 2 группы
456 142,5 руб./QALY и для 3 группы 749 831,9 руб./QALY (рис. 16).
Следовательно, ВКБ - доминантный метод лечения по сравнению с
медикаментозной терапией и ПВБ.
Моделирование
В рамках описываемого клинико-экономического исследования было проведено
моделирование с временным горизонтом 5 лет, при этом считали, что число
пролеченных больных в стационаре равнялось 300 человек, и доля пациентов
получающих ВКБ увеличивалась на 6% в год (что соответствовало усредненным
данным по больнице за предыдущие года). Коэффициент дисконтирования
принимался равным 3%. В качестве метода клинико-экономического анализа был
выбран метод анализа «влияния на бюджет». В модели учитывали прямые
затраты.
Таблица 33.
Клинико-экономическая модель на 5 лет
Год
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Соотношение (СТ/ВКБ), 80/20
74/26
68/32
62/38
56/44
50/50
%
Экономия,
руб.
дисконтировании
(при 356 862 450 005 537 235 618 826 695 046 766 125
3%
ежегодно)
Возможное
число 20
26
32
38
44
50
дополнительно
пролеченных пациентов
В результате анализа «влияния на бюджет» построенного на клиникоэкономической модели, было установлено, что при пятилетнем временном
горизонте при условии ежегодного увеличения числа проводимых ВКБ,
97
комплексное применение ВКБ приведет к росту экономии денежных средств (до
766 125 руб. к 2017г.). При этом сэкономленные средства позволят пролечить
дополнительное число больных (до 50 человек в 2017г.) (таблица 33).
В месте с тем, важно подчеркнуть, что результаты моделирования должны
рассматриваться как потенциально возможные из за введенных допущений.
Оптимальным с нашей точки зрения можно считать соотношение СТ и
проводимых блокад 1:1.
Анализ чувствительности
Является обязательным при проведении клинико-экономического анализа с целью
оценки стабильности полученных в ходе исследования выводов [114, 119]. Было
проведено 3 анализа чувствительности для оценки результатов каждого метода
клинико-экономического анализа: анализа «затраты-эффективность», анализа
«затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет». На первом этапе были
определены факторы, которые в наибольшей степени могли повлиять на
результаты исследования. К данным факторам были отнесены: стоимость ВКБ,
стоимость ЛС, приращение параметра QALY при лечении более эффективным
методом (ВКБ). Факторы анализа чувствительности изменялись в диапазоне ±30%
(таблица 34).
Таблица 34.
Изменение факторов включенных в анализ чувствительности
Диапазон изменения, руб.
Фактор
Стоимость
-30%
0
30%
курса 2808,3
4011,9
5215,5
курса 856,3
1223,3
1590,3
ВКБ
Стоимость
ЛС
Диапазон изменения ∆ QALY
-30%
0,248
0
0,354
30%
0,460
98
Результаты анализа «влияния на бюджет» были проверены двухфакторным
анализом чувствительности: изменялась стоимость ВКБ и стоимость ЛС для
группы СТ (таблица 35).
Таблица 35.
Анализ чувствительности результата анализа «влияния на бюджет»
Диапазон
Диапазон изменения стоимости ЛС
изменения
-30%
0%
30%
стоимости ВКБ, %
-30%
6968,3
7335,3
7702,3
0%
5764,7
6131,7
6498,7
30%
4561,1
4928,1
5295,1
Результаты анализа чувствительности продемонстрированные в таблице 35
показывают
стабильность
полученных
результатов:
ВКБ
сохраняют
преимущество с позиции анализа «влияния на бюджет» на всем диапазоне
изменения факторов.
Аналогично был проведен двухфакторный анализ чувствительности результатов
анализа «затраты-полезность». В качестве факторов анализа чувствительности
были использованы: стоимость ВКБ и приращение параметра QALY.
Таблица 36.
Анализ чувствительности результата анализа «затраты-полезность»
Диапазон
изменения
Диапазон изменения ∆QALY
-30%
0%
30%
стоимости ВКБ, %
-30%
69 135,5
48 433,9
37 273,0
0%
73 988,7
51 833,9
39 889,6
30%
78 841,9
55 233,9
42 506,1
99
При
любых
изменениях
факторов
анализа
чувствительности
значение
коэффициента «затраты-полезность» оставалось минимальным (таблица 36).
Однофакторный анализ
эффективность»
так
чувствительности результатов анализа «затраты-
же
продемонстрировал
устойчивость
полученных
результатов – ВКБ сохраняет преимущество при изменении стоимости в
диапазоне ±30%. В качестве факторов анализа чувствительности была
использована стоимость курса ВКБ (таблица 37).
Таблица 37.
Анализ чувствительности результата анализа «затраты-эффективность»
Диапазон изменения стоимости
CER, руб.
ВКБ, %
-30%
2414,9
0%
2584,4
30%
2753,9
Проведенный анализ чувствительности методов клинико-экономического
анализа доказал устойчивость полученных в настоящем исследовании результатов
–
ВКБ
сохраняет
свое
преимущество
с
позиции
анализа
«затраты-
эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет»
при изменении стоимости в диапазоне ±30%.
4.5 Клинические примеры
Примером эффективности комплексного применения ВКБ и стандартной
терапии у больных с НППО могут служить следующие клинические примеры.
Пример 1.
Пациент К., 36 лет, находился на лечении в неврологическом отделении
ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков
поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом, стойким
выраженным болевым синдромом. Грыжа диска L4-L5.
100
Больной поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с
иррадиацией в левую ногу, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство
онемения в ноге.
В анамнезе: боли поясничной локализации беспокоят более 5 лет, развитие
заболевания связывает с физическими нагрузками.
Ежегодно отмечается 2-3 обострения с последующим амбулаторным или
стационарным лечением. Последнее обострение длительностью более 2-х месяцев
развилось после подъема тяжести. Несмотря на амбулаторное лечение (препараты
НПВС: диклофенак, кетонал, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое
лечение) сохранялся выраженный болевой синдром. Пациент госпитализирован в
неврологическое отделение.
Неврологический статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без
особенностей. Щадящая походка. Вынужденное положение -анталгическая поза.
Поясничный лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации
паравертебральных
точек
на
поясничном
уровне
отмечается
резкая
болезненность. Выраженный дефанс паравертебральных мышц поясничного
отдела позвоночника. Сухожильные рефлексы ахиллов и коленный снижены
слева. Симптом натяжения Ласега положителен слева с угла 60°, положительные
симптомы Вассермана, Марцкевича. Чувствительность – гипестезия L5-S1 слева.
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляла 7 баллов. Значение
общего ЧВД по РМБО составляло 11, общий РИБ равнялся 22. Площадь
локализации болевого синдрома на «схеме тела» составляла 3%. Значение общего
показателя по опроснику Освестри составило 48%.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: снижение
высоты дисков L5-S1, выпрямление поясничного лордоза.
МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические
изменения поясничного отдела позвоночника, протрузии дисков L4-L5 и L5-S1,
грыжа диска L5-S1 6 мм.
101
Лечение: комплексное с применением анальгетиков, витаминов группы В и
физиотерапии. Внутрикостные блокады проводились через день в подвздошную
ость и в остистые отростки позвонков, всего 5 блокад. В процессе лечения
получен
положительный
эффект:
уменьшился
болевой
синдром
и
неврологический дефицит.
Симптомы натяжения отрицательные с двух сторон. Походка не нарушена.
Сухожильные
рефлексы
симметричные.
Менее
выражена
гипестезия.
Интенсивность болевого синдрома после лечения по ВАШ 3 балла, общее ЧВД по
данным РМБО составляло 5 словосочетаний, общий РИБ – 5. Площадь
локализации
болевого
синдрома
составляла
1%.
Уровень
нарушения
жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 22%.
Пациент
выписан
с
улучшением,
трудоспособность
полностью
восстановлена.
Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность
ремиссии составила 7 месяцев, в последующем у пациента после поднятия
тяжести развилось одно обострение купировавшееся приемом НПВС и не
потребовавшее
обращения
нетрудоспособность
за
год
за
врачебной
составила
21
помощью.
день.
Уровень
Временная
нарушения
жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 14%. А показатели
КЖ по опроснику SF-36 приблизились к среднепопуляционной норме. Прямые
затраты за год составили 17575,8 руб.
Клинический случай показывает эффективность ВКБ у пациента с
выраженным болевым синдромом и сохранение положительного результата в
течение 12 месяцев.
Пример 2.
Пациент Ф., 61 год, находился на лечении в неврологическом отделении
ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков
поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом, болевым
синдромом. Радикулопатия L5-S1.
102
Больной поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с
иррадиацией в левую ногу.
В анамнеза боли поясничной локализации беспокоят более 10 лет. В
течение года отмечается более 3 обострений с последующим амбулаторным или
стационарным лечением. Последнее обострение длится более 1,5 месяцев.
Несмотря на амбулаторную терапию (препараты НПВС: мовалис, миорелаксант
мидокалм, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое лечение) сохранялся
выраженный болевой синдром. Пациент госпитализирован в неврологическое
отделение.
Неврологический статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без
особенностей. Щадящая походка. Вынужденное положение -анталгическая поза.
Поясничный лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации
паравертебральных
болезненность.
точек
Дефанс
на
поясничном
паравертебральных
уровне
мышц
отмечается
резкая
поясничного
отдела
позвоночника. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов снижены слева.
Положительный симптом Ласега слева с угла 30°, положительный симптом
Вассермана. Чувствительность – не нарушена.
По ВАШ интенсивность боли составляла 6 баллов. Общее ЧВД по РМБО
составляло 10 словосочетаний, общий РИБ был равен 13. Площадь локализации
болевого синдрома на «схеме тела» составляла 4%. Значение общего показателя
по опроснику Освестри составило 48%.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: выпрямление
физиологического лордоза, краевые остеофиты, остеохондроз дисков L4, L5, S1.
МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические
изменения поясничного отдела позвоночника, множественные протрузии дис ков.
Лечение: комплексное с применением анальгетиков, препаратов НПВС
(кетонал,
ортофен),
миорелаксантов
(мидокалм),
витаминов
группы
В,
физиотерапии, массажа, ЛФК. Проводились ПВБ через день, курс составил 5
103
блокад. В процессе лечения получен положительный эффект: уменьшился, но не
регрессировал болевой синдром и неврологический дефицит.
Походка не нарушена. Симптомы натяжения Ласега положительный слева с
угла 60°. Сухожильные рефлексы: снижение ахилова рефлекса слева.
Интенсивность болевого синдрома после лечения по ВАШ 3 балла, по
данным РМБО ЧВД общее составляло 9 словосочетаний, общий РИБ – 9.
Площадь распространения болевого синдрома составляла 1%. Уровень нарушения
жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 30%.
Пациент выписан с улучшением, под наблюдение врача невролога,
трудоспособность временна утрачена.
Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность
ремиссии составила 4 месяцев, в последующем у пациента после поднятия
тяжести развилось два обострения потребовавшие обращения за врачебной
помощью. Временная нетрудоспособность за год составила 38 дней. Уровень
нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри с отрицательной
динамикой и составил 42%. Через год отмечалось ухудшение КЖ по опроснику
SF-36. Прямые затраты за год составили 23 818,5 руб.
Данный
клинический
случай
терапевтический эффект комплексного
иллюстрирует
применения
ПВБ
кратковременный
у пациента с
выраженным болевым синдромом.
Пример 3.
Пациент Н., 53 года, находился на лечении в неврологическом отделении
ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков
поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом, стойким
выраженным болевым синдромом, правосторонней радикулопатией. Грыжа диска
L5-S1.
Больной поступил с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника, слабость в правой стопе.
В анамнеза боли поясничной локализации беспокоят более 4 лет. В течение
года отмечается более 3 обострений с последующим амбулаторным или
104
стационарным лечением. Последнее обострение длится более 2-х месяцев.
Проводимое амбулаторное лечение (препараты НПВС: кетонал, мовалис,
миорелаксант мидокалм, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое
лечение) с минимальным эффектом - сохранялся выраженный болевой синдром.
Пациент был госпитализирован в неврологическое отделение. Неврологический
статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Щадящая
походка. Вынужденное положение -анталгическая поза. Поясничный лордоз
сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Ограничение движений в
поясничном отделе позвоночника. При пальпации паравертебральных точек на
поясничном уровне отмечается резкая болезненность. Выраженный дефанс
паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Сухожильные
рефлексы: ахиллов снижен справа. Симптом натяжения Ласега определяется
справа с угла 15°. Парез разгибателей правой стопы 4,5 балла. Чувствительность –
гипестезия L5-S1 справа.
Интенсивность болевого синдрома составляла 7 баллов по ВАШ. Общее ЧВД по
РМБО равнялось 11 словосочетаниям, общий РИБ был равен 29. На «схеме тела»
площадь локализации болевого синдрома составляла 8%. Значение общего
показателя по опроснику Освестри составило 54%.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: краевые
остеофиты, выпрямление физиологического лордоза.
КТ поясничного отдела позвоночника: Левосторонний сколиоз. КТ
признаки остеохондроза, спондилоартроза. Множественные протрузии дисков.
Грыжа диска L5-S1 (6 мм).
Лечение: комплексное с применением анальгетиков, препаратов НПВС
(кетонал,
ортофен),
миорелаксантов
(мидокалм),
витаминов
группы
В,
физиотерапии, массажа, ЛФК. В процессе лечения получен положительный
эффект: уменьшился, но не регрессировал болевой синдром и неврологический
дефицит.
105
Походка не нарушена. Сохраняются чувствительные нарушения. Симптомы
натяжения Ласега положительный слева с угла 50°. Парез разгибателей правой
стопы до 4,5 баллов. Сухожильные рефлексы: снижение ахилова рефлекса слева.
Интенсивность боли после лечения по ВАШ 5 балла, по данным РМБО
ЧВД общее составляло 7 словосочетаний, общий РИБ – 20. Площадь
распространения болевого синдрома составляла 4%. Уровень нарушения
жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 40%.
Пациент выписан с улучшением, под наблюдение врача невролога,
трудоспособность временно утрачена.
Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность
ремиссии составила 3 месяца, в последующем у пациента отмечалось 3
обострения потребовавшие обращения за врачебной помощью с назначением
препаратов НПВС. Временная нетрудоспособность за год составила 62 дня.
Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри ухудшился до
48%. Сохранялось выраженное нарушение КЖ по опроснику SF-36. Через год в
связи со стойкой утратой трудоспособности пациенту установлена 3 группа
инвалидности. Прямые затраты за год составили 25 078,6 руб.
Данный клинический случай иллюстрирует крайне низкую эффективность
СТ у пациента с НППО, впоследствии с развитием частых обострений
заболевания.
106
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В настоящее время в медицине эффективность лечения определяется не
только положительными изменениями в клинической картине заболевания,
улучшением показателей различных опросников, но и по результатам клинико экономического анализа.
Боль поясничной локализации продолжает оставаться ведущей причиной
обращения к неврологу. В связи с увеличением больных с патологией костномышечной системы, а именно поясничным остеохондрозом, отсутствием
достаточно
эффективных
терапевтических
методик
остается
актуальной
разработка новых методов терапии. Заболевания периферической нервной
системы среди всех болезней нервной системы занимают первое место - до 50%.
[66, 67]. Трудовые потери, связанные с поясничным остеохондрозом, составляют
в год от 32 до 161 дней, а заболеваемость от 5 до 23 случаев на 100 работающих в
год [66]. Только в США прямые затраты на пациентов с болями в пояснице за
последние 7 лет увеличились с 52 до 102 млрд. долларов, а доля пациентов со
сниженной трудоспособностью возросла на 20%. Потери ВВП в 2005г. от
временной нетрудоспособности составили 0,7% ВВП Швеции, и 1,7%
ВВП
Нидерланд. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста побудила
экспертов ВОЗ объявить 2000-2010 гг. декадой костно-суставных болезней [194].
В 2010 году после предварительных итогов декады (http://bjdonline.org), было
принято решение о продлении Декады костей и суставов до 2020г.
Доказано, что использование общепринятой медикаментозной терапии и
методов физиотерапевтического лечения в большинстве случаев не обеспечивает
должного лечебного эффекта и стойкой ремиссии. Все это определяет важность
внедрения
новых
методов
лечения
остеохондроза поясничного
отдела
позвоночника.
Опираясь на многолетний опыт применения ВКБ при различных
неврологических заболеваниях на кафедре нервных болезней и нейрохирургии
107
Российского университета дружбы народов, мы провели сравнительный клиникоэкономический анализ комплексного применения ВКБ, ПВБ и СТ у пациентов с
НППО. В доступной литературе встречались работы в которых проводился
клинико-экономический
анализ
отдельных
препаратов
при
поясничном
остеохондрозе, а сравнительный клинико-экономический анализ комплексного
применения ВКБ, ПВБ и СТ методов лечения не проводился. Что и определило
цель и задачи данной работы.
В исследование было включено 215 пациентов (88 мужчин и 127 женщин) с
компрессионными и рефлекторными синдромами при поясничном остеохондрозе.
У всех пациентов анализировался неврологический и нейроортопедический
статус, алгологическое тестирование (ВАШ, РМБО и «схема тела»), проводился
анализ КЖ по опроснику SF-36, и Освестровскому опроснику нарушения
жизнедеятельности.
Все пациенты НППО включенные в исследование были разделены на 3
группы в зависимости от проводимого метода лечения.
Средний возраст пациентов основной группы составил 57,0±13,4 лет, 2
группы 51,3±12,9 лет и 3 группы - 54,8±11,7 лет. Трудоспособную часть
составили 112 пациентов – 52%. Длительность заболевания составляла 10,3±4,4
года, количество обострений в год - 2,7±0,1 раза, длительность последнего
обострения
–
42,2±1,9 дней. Анамнез заболевания свидетельствовал о
хронически-рецидивирующим течении заболевания [66, 67].
В неврологическом статусе преобладало снижение сухожильных рефлексов
(ахиллова и коленного), чувствительные нарушения (гипестезия), выраженный
симптом Ласега, парезы в мышцах разгибателях стопы.
У всех больных при поступлении отмечалась высокая интенсивности боли 6,9±0,1 баллов по данным ВАШ. Высокие значения РИБ (25,7±0,7) и ЧВД
(11,0±0,3) РМБО так же указывали на наличие выраженного болевого синдрома.
Значения РИБ и ЧВД аффективного класса составили соответственно 6,6±0,2 и
2,9±0,1 и указывают на психо-эмоциональный компонент в формировании
болевого синдрома. Высокий уровень реактивной тревожности (сопоставимый во
108
всех группах) подтверждает данные полученные с помощью опросника
Спилбергена. Обширная площадь распространения боли на схеме тела показывает
о вовлечении большого количества сегментарных структур (нервно-мышечных,
костных). Боль описывалась, как схватывающая, острая, тянущая, ноющая,
пронизывает, утомляет, интенсивность боли оценивалась как сильную.
Пациенты изучаемых групп по полу, возрасту, клиническим данным,
уровню тревожности при поступлении в стационар достоверно не различались.
ВКБ наиболее часто применялись в подвздошную кость, наиболее болезненное и
крупное костное образование по зоне иннервации соответствующая пояснично крестцовым сегментам.
Достоверное снижение болевого синдрома по данным болевых опросников
у пациентов в 1 группе связано с патогенетическим механизмом ВКБ при
поясничном остеохондрозе.
Исследование КЖ проводилось с применением общего опросника SF-36.
Было показано, что у пациентов с НППО имелись значительные ограничения в
физическом
и
психологическом
функционировании
при
сравнении
с
популяционной нормой. Больше всего при НППО страдает ролевое физическое и
эмоциональное функционирование, интенсивность боли и физическая активность.
Полученные
данные
свидетельствуют
о
значительном
ограничении
жизнедеятельности у пациентов с НППО, трудностями при выполнении
определенных видов деятельности. Показатели физической активности были хуже
таковых оценивающих психологическое функционирование.
При исследовании КЖ через 6 и 12 мес. наиболее положительная и
достоверная динамика показана у пациентов 1 группы (ВКБ): значительно
уменьшилась интенсивность болевого синдрома, улучшилась физическая
активность, субъективная оценка общего здоровья, изменилось эмоциональное
состояние,
снизилась
раздражительность,
улучшился
сон,
уменьшились
ощущения постоянной усталости. Возросла удовлетворѐнность оказываемой
медицинской помощи. Через год после применения ВКБ показатели КЖ
109
пациентов 1 группы максимально приблизились к популяционной норме, что не
было отмечено у пациентов других групп.
В качестве специального опросника был использован Освестровский
опросник при боли в нижней части спины. Опросник оценивал различные сферы
жизнедеятельности у пациентов с НППО. При анализе 10 шкал опросника
наиболее выраженные изменения у больных с НППО отмечались по разделам
«интенсивность боли» 3,35±0,69 балла, положение «сидя» 3,20±0,89 балла,
«положение стоя» 3,10±0,82 балла, снижалась «общественная жизнь» 3,12±1,05
балла, в меньшей степени нарушалось «поднимание предметов» 2,88±0,86 балла,
«ходьба» 2,66±0,96 балла, «поездки» 2,95±0,90 баллов, наименьшие изменения
были по разделу «самообслуживание» 2,45±0,75 балла и «сон» 2,05±0,93 балла.
После курса стационарного лечения показатели опросника Освестри в
большей степени снижались у пациентов основной группы. Наибольший эффект
отмечался по шкалам: интенсивность боли, самообслуживание, возможность
ходить, сидеть и поднимание предметов, что согласуется и с данными опросника
SF-36.
Через 1 год у пациентов 1 группы суммарный индекс состояния здоровья
составил 10,8±2,12 баллов и был достоверно лучше, чем у пациентов 2 и 3 групп.
(р<0,05), а улучшение достигло 62%.
Клинико-экономический анализ лечения больных с НППО проводился
методами анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность»,
анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей», анализа
чувствительности. Рассчитывалась полная стоимость каждого метода лечения в
течение 1 года наблюдения.
Поскольку для заболеваний костно-мышечной системы, в частности
поясничного
остеохондроза
характерны
высокая
распространенность
и
значительные затраты, то важным становится анализ прямых и непрямых затрат.
Было установлено, что наибольшие расходы составили непрямые затраты: в
среднем 86% затрат приходится на затраты из-за невыработки ВВП и 14% - на
110
выплаты по больничным листкам, на долю прямых расходов пришлось 26% всех
затрат.
Проведенный анализ «затраты-эффективность» показал, что комплексное
применение ВКБ обладает наименьшим соотношением коэффициента «затратыэффективность» (2584,4 руб./мес. с позиции здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с
позиции общества), и
является доминантным методом лечения НППО по
отношению к ПВБ и СТ. В отечественной литературе была найдена работа
Чернышовой Т.В. (2008) где методом анализа «затраты-эффективность»
изучались схемы амбулаторной терапии из двух НПВП, и в комбинации с
миорелаксантами, была подтверждена более затратно-эффективной схема
комбинации мидокалма и НПВС [96].
Появление нового метода лечения, достоверно улучшающего прогноз,
является достаточным основанием для его дальнейшего использования.
Возникает вопрос
о
необходимости проведения клинико-экономических
исследований. Достаточно ли результатов многоцентровых, «двойных слепых»
исследований? Клинико-экономический анализ позволяет соотнести затраты и
результаты клинических исследований, более рационально перераспределить
ресурсы и оптимизировать медицинскую помощь.
Анализ «затраты-полезность» в отечественной литературе был впервые
проведен нами у больных с НППО на основании опросника Освестри [93, 95,
146]. Нами было установлено, что наименьшие затраты за 1 год более
качественной жизни будут при комплексном применении ВКБ. Данный метод
клинико-экономического анализа позволяет определить, сколько надо заплатить
за одну единицу полезности. На основе данного метода анализа появляется
возможность планирования финансирования здравоохранения [89, 119].
В главе 2 приводились характеристики методов лечения в зависимости от
затрат для России. Приемлемый уровень анализа «затраты-эффективность» не
должен превышать 3-х кратной величины ВВП на душу населения, и для России
составляет 1 179 507 руб. [118]. Результаты анализа «затраты-полезность»
полученные в нашем исследовании не превысили порог готовности платить для
111
нашей страны. А метод ВКБ считается выгодным по шкале экономической
эффективности (таблица 2).
Результат анализа «влияния на бюджет» показал экономию денежных
средств в размере 850,6 руб. при использовании ПВБ и 6131,7 руб. при
использовании ВКБ на одного пациента. А анализ упущенных возможностей
показал, что своевременная терапия у 100 пациентов с НППО методом ПВБ
позволяет сэкономить средства системы здравоохранения и дополнительно
пролечить 3 пациентов с НППО, а использование ВКБ позволит на
сэкономленные средства системы здравоохранения дополнительно пролечить 33
пациента.
Проведенный анализ чувствительности методов клинико-экономического
анализа доказал устойчивость полученных в настоящем исследовании результатов
–
ВКБ
сохраняет
свое
преимущество
с
позиции
анализа
«затраты-
эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет»
при изменении стоимости в диапазоне ±30%.
Полученные данные показывают высокую эффективность комплексного
применения ВКБ в лечении НППО, и подтверждают остеогенную теорию,
основной патогенетический механизм которой объясняется воздействием на
внутрикостные рецепторы.
Согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний,
влиянием
предрасполагающих
и
разрешающих
факторов,
под
происходит
уменьшение метаболической активности костной ткани,
и развиваются
дегенеративно-дистрофические
[73,
изменения
позвоночника
74,
76].
Дегенеративно-дистрофический процесс в костной ткани приводит к нарушению
венозного оттока, повышению внутрикостного давления, перераздражению
внутрикостных рецепторов и снижению болевого порога, что приводит к
манифестации заболевания и формированию различных клинических симптомов
ПО. Раздражение внутрикостных рецепторов приводит к развитию болевого
синдрома и появлению мышечно-тонических реакций [73, 74, 76]. При
выполнении ВКБ происходит блокирование внутрикостных рецепторов местным
112
анестетиком.
При блокировании внутрикостных рецепторов
происходит
уменьшение интенсивности боли. Сохранение эффекта ВКБ объясняется
микроостеоперфорацией. При проведении ВКБ микроостеоперфорация костной
ткани и аутомиелотерапия приводят к стимуляции еѐ репаративной регенерацией,
в дальнейшем развивается неоангиогенез в кости, улучшается микроциркуляция в
окружающих тканях (межпозвонковых дисках, мышцах, связках), что замедляет
дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике [73, 74, 76]. Локальное
действие ПВБ не позволяет получить подобный клинический эффект, что
подтверждает их менее выраженная клиническая эффективность. Так же в
отличие от СТ, ВКБ приводят к повышению болевого порога и урежению частоты
и длительности обострений, увеличению длительности ремиссии, и КЖ.
Достоверно более выраженная динамика показателей КЖ по опроснику SF36 и Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности, соответствуют
большему анальгетическому эффекту ВКБ в основной группе.
Изучение катамнеза заболевания показало более стойкий анальгетический
эффект комплексного применения ВКБ на период до 12 мес.
Таким образом, внутрикостные блокады в комплексном лечении показали
высокую эффективность в лечении пациентов НППО.
113
ВЫВОДЫ
1. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении у пациентов с
неврологическими
проявлениями
значительному регрессу болевого
поясничного
остеохондроза
приводит
синдрома и других неврологических
симптомов, в среднем на 50-60% от исходного уровня. Внутрикостные блокады
являются более эффективным методом лечения пациентов с неврологическими
проявлениями поясничного остеохондроза, чем паравертебральные блокады и
стандартная терапия (p<0,05).
2.
Комплексное
применение
внутрикостных
блокад
изменяет
течение
поясничного остеохондроза: приводит к удлинению ремиссии в среднем в 1,7
раза; сокращению количества обострений в год в 2,3 раза, продолжительности
одного обострения в 3,8 раза и длительности временной нетрудоспособности в 1,8
раза.
3. Комплексное применение внутрикостных блокад улучшает качество жизни
измеряемое в QALY у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного
остеохондроза в течение 12 месяцев на 0,354 QALY, в сравнении с
паравертебральными блокадами на 0,200 QALY и стандартной терапией на 0,138
QALY.
4. Проведенный анализ затрат установил, что средние прямые затраты на годовой
курс стандартной терапии составили 24 480,9 руб., паравертебральных блокад 23
630,3 руб., внутрикостных блокад 18 349,2 руб. на одного пациента. Суммарные
средние затраты при лечении неврологических проявлений поясничного
остеохондроза методом внутрикостных блокад были ниже и составили 53 530,8
руб., в сравнении со стандартной терапией 103 476,8 руб. и паравертебральными
блокадами 91 228,5 руб.
5. Проведенный анализ «затраты-эффективность» показал, что внутрикостные
блокады являются доминантным методом комплексного лечения неврологических
проявлений поясничного остеохондроза и имеют наиболее предпочтительный
114
(самый низкий) коэффициент «затраты-эффективность» 2584,4 руб./мес. с
позиции системы здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с позиции общества по
сравнению
с
комплексным
применением
паравертебральных
блокад
(соответственно 4923,0 руб./мес. и 19 005,9 руб./мес.) и стандартной терапии
(5828,8 руб./мес. и 24 637,3 руб./мес).
6.
Результаты
анализа
«затраты-полезность»
продемонстрировали,
что
внутрикостные блокады являются доминантным методом комплексного лечения
неврологических проявлений поясничного остеохондроза и характеризуется
значением коэффициента «затраты-полезность» 51 833,9 руб./QALY, с позиции
системы здравоохранения и 151 216,9 руб./QALY c позиции общества по
сравнению
с
комплексным
применением
паравертебральных
блокад
(соответственно 118 151,5 руб./QALY и 456 142,5 руб./QALY) и стандартной
терапии (177 397,8 руб./ QALY и 749 831,9 руб./QALY).
7. Анализ «влияния на бюджет» установил, что применение паравертебральных
блокад сопровождается средней экономией денежных средств в размере 850,6
руб. на одного пациента, что позволит в рамках фиксированного бюджета
пролечить дополнительно 3 пациента, а применение внутрикостных блокад
сопровождается средней экономией 6131,7 руб. на одного пациента, что позволит
в рамках одного и того же фиксированного бюджета пролечить дополнительно 33
пациента.
115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное применение болевых опросников (ВАШ, РМБО) у пациентов
с НППО совместно с опросниками КЖ (опросник SF-36, Освестри) позволит
более детально охарактеризовать болевой синдром и его влияние на физический и
психологический компоненты здоровья.
2. Следует более широко применять внутрикостные блокады у пациентов с НППО
с умеренным и выраженном болевым синдромом как доминантный метод лечения
данной неврологической патологии с позиции клинико-экономического анализа.
3. Рекомендовать использование результатов клинико-экономического анализа в
системе здравоохранения.
116
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.
Азимова, Ю.Э. Применение геля Нурофен в неврологической практике /
Ю.Э.Азимова, Г.Р. Табеев // Русский медицинский журнал. – 2005. – том 13.
– № 26. – С. 1767-1770.
2.
Алексеев, В.В. Острые пояснично-крестцовые боли: возможности терапии
нестероидными противовоспалительными препаратами / В. В. Алексеев //
Справочник поликлинического врача. – 2009. – N7. – С. 55-61.
3.
Алексеев, В.В. Современные представления и основные принципы терапии
боли / В. В. Алексеев // Русский медицинский журнал: независимое издание
для практикующих врачей. – 2011. – Специальный выпуск: Болевой синдром.
- С. 6-10.
4.
Алексеева, Л. И. Современная терапия боли в нижней части спины у
больных, страдающих остеоартрозом и остеопорозом / Л. И. Алексеева, Н. В.
Торопцова, О. А. Никитинская // Здоров'я Укр. - 2008. – № 5. – С. 13.
5.
Алексеева,
Л.И.
Вопросы
использования
нестероидных
противовоспалительных препаратов в ревматологической практике / Л.И.
Алексеева // Consilium-Medicum. – 2009. - №11 – С. 43-47.
6.
Аль-Замиль,
М.Х.
Клинико-морфологические
корреляции
при
неврологических проявлениях поясничного остеохондроза / Дис. … канд.
мед. наук. : 14.00.13 / Аль-Замиль Мустафа Хилиль. – М., 2004.
7.
Аннеманс, Л. Экономика здравоохранения для неэкономистов. Введение в
концепции, методы и трудности экономической оценки в здравоохранении /
Л. Аннеманс. – Перевод с англ. – М.: Ньюдиамед, 2010 г. – 120с.
8.
Атясов, Н.И. Новые возможности использования венозного русла костей в
экстремальной медицине / Н.И. Атясов // Актуальные вопросы медицины
катастроф.–2000.– С. 76-78.
9.
Бадокин, В.В. Локальная терапия остеоартроза / В.В. Бадокин, А.А. Годзенко,
Ю.Л. Корсакова // Лечащий врач. – 2008. - №9. – С. 86-87.
117
10. Баринов, А.Н. Лечение хронической боли / А.Н. Баринов // Лечащий врач. –
2005. – №6 – С. 41-49.
11. Батышева, Т.Т. Боли в спине и их лечение Мидокалмом / Т.Т. Батышева, В.А.
Парфѐнов // Русский медицинский журнал. – 2002. - том 10. – № 22. – С.10181021.
12. Батышева, Т.Т. Остеопороз у больных с дорсопатией: анализ опыта
амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г. Москвы / Т. Т.
Батышева, Н.Г. Минаева, Г. Я. Шварц, А.Н. Бойко // Лечение нервных
болезней. –2004. – № 3. – С. 26-28.
13. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. –М:
Антидор, 2002. 2-е изд., перераб. и доп. – 736 с.
14. Борзунов, А.А. Послеоперационные рецидивирующие болевые синдромы у
больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне / А.А.
Борзунов, О.Н. Древаль // Журнал Боль. –2006. –№ 2 (11). – С. 11-15.
15. Варфоломеев, А.К. Внутрикостные инфузии в комплексном лечении
поясничного остеохондроза (физиологические реакции на внутрикостные
инфузии): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Томск, 1974.- 22 с.
16. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину/ В.В. Власов. - М.: Медиа
Сфера, 2001.-392с.
17. Вознесенская, Т.Г. Боли в спине и конечностях / Т.Г. Вознесенская // Болевые
синдромы в неврологической практике. –М., 2001. – С. 214-283.
18. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев. – М.:
«Ньюдиамед», 2008. –778 с.
19. Воробьева, О.В. Нестероидные противовоспалительные препараты при
лечении боли в спине / О. В. Воробьева // Справочник поликлинического
врача. - 2008. - N10. - С. 54-58.
20. Воробьева, О.В. Радикулярные боли: клиника, диагностика, принципы
лечения / О. В. Воробьева // Врач: ежемесячный научно-практический и
публицистический журнал. – 2011. – N 5. – С. 11-16.
118
21. Ганжула,
синдрома
П.А.
Остеогенные
сочетанного
с
механизмы
вертебрально-кардиального
ишемической
болезнью
сердца
и
роль
внутрикостных блокад в его лечении : дис. … канд. мед. наук. : 14.00.13 /
Ганжула Павел Александрович. – М., 2004.
22. Гарабова, Н.И. Эффективность внутрикостных блокад при лечении
рецидивов клинических проявлений поясничного остеохондроза после
нейрохирургических вмешательств на межпозвонковых дисках: дис. … канд.
мед. наук.: 14.01.11 / Гарабова Наида Исагаджиевна.– М., 2009.
23. Годзенко, А.А. Боль в спине. Клинический алгоритм / А.А. Годзенко // Рус.
мед. журн. – 2008. - № 29. – С. 19-23.
24. Годзенко, А.А. Роль миорелаксантов в купировании болевого синдрома при
ревматических заболеваниях / А.А. Годзенко // Русский медицинский
журнал. - 2005. - том 13. - № 27. - С. 1889-1892.
25. Голод, М.С. Заболеваемость и пути совершенствования организации
восстановительного
лечения
больных
с
вертеброневрологической
патологией: автореф. дис. … канд. мед. наук. : 14.00.33 / Голод М.С. Иваново, 2001.–24 с.
26. Гольдблат, Ю. В. Физические методы реабилитации неврологических
больных / Ю. В. Гольдблат // Нелек. мед. 2006. – Т. 3. – № 2.– С. 28-31.
27. Гурак, С.В. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли /
Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. // Боль. 2006. –№3. –С. 27-30.
28. Давыдов, О. С. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли / О. С.
Давыдов, А. Б. Данилов // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16 ; Спец. вып : Болевой
синдром. - С. 11-17.
29. Дубровина,
Т.В.
Возможности
применения
сирдалуда
в
терапии
воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и
позвоночника / Дубровина Т. В. // Рус. мед. журн. – 2005. - №8 – С. 814-617
30. Егоров, И.В., Цурко В.В. Рациональные подходы к современной терапии
острого и хронического болевых синдромов: роль и место нестероидных
119
противоспатительных средств / И. В. Егоров, В.В. Цурко // Фарматека. –
2008. – № 15 – С. 54-58.
31. Епифанов,
В.А.
Восстановительное лечение при
заболеваниях
и
повреждениях позвоночника / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. - М.: МЕД
пресс-информ., 2008. - 384с.
32. Епифанов, В.А. Остеохондроз позвоночника. (диагностика, клиника,
лечение) / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. - М.: МЕД пресс-информ., 2008 272 с.
33. Жарков, П. Л. Поясничные боли / П. Л. Жарков, А. П. Жарков, С. М.
Бубновский. М. : ООО Юниарпринт, 2002. - 143 с.
34. Зайцев, Г. К. Доминирующие потребности, образ жизни и здоровье человека /
Г. К. Зайцев // Качество жизни и здоровье: материалы I нац. конгр. СПб.,
2000. - С. 29-30.
35. Иброхимов, Ш.И. Внутрикостные блокады в лечении неврологических
синдромов в верхних конечностях при шейном остеохондрозе : дис. … канд.
мед. наук. : 14.01.11 / Иброхимов Шеросхон Исломович. - Москва, 2011.
36. Камчатнов, П.Р. Боль в нижней части спины: повышение эффективности
лечения / П. Р. Камчатнов, Г. С. Сальникова // Справочник поликлинического
врача. - 2011. - N3. - С. 51-55
37. Камчатнов, П.Р. Острая боль в нижней части спины: медикаментозное и
немедикаментозное лечение [Текст] / П.Р. Камчатнов// Боль. - 2008. - С. 27-33
38. Каннер, Р. Секреты лечения боли/ Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2006. - 400 е., ил. Перевод с англ. М.Н., Елкина. Редакторы перевода: И.Н.
Никитенкова, A.M. Цейтлин.
39. Касаткин, Д.С. Место селективных ингибиторов ЦОГ-2 в терапии острой и
хронической боли [Текст] / Д.С. Касаткин// Боль. - 2008. - С. 33-34
40. Кирьянова, В. В. Сочетанное применение ультразвука и геля Артрозилен при
заболеваниях позвоночника / В. В. Кирьянова, Г. И. Егорова, Е. В.
Андреевская // Нелек. мед. 2007. - № 4. - С. 86.
120
41. Ковалев,
Ю.В.,
Пугач В.Н. Депрессии: диагностика, психотерапия.
Методические материалы для врачей. – Ижевск, 2003. – 51 с.
42. Концевая, А.В., Калинина А.М., Спивак Е.Ю. Социально-экономическая
эффективность «Школ здоровья» для больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями // Профилактическая медицина. – 2008.- № 2.
43. Корнилова, Л.Е. Метод внутрикостных блокад в лечении клинических
проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза. Дис… док-ра.
мед. наук.- Москва, 2007.
44. Котельников, Г.П. Травматология и ортопедия (Текст): учеб./ Г.П.
Котельников, Е.П, Миронов, В.Ф. Мирошниченко. - М.: ГОЭТАР - медиа,
2006 - 400 с.
45. Кочунева, О.Я. Подводное вертикальное вытяжение позвоночника в
комплексном восстановительном лечении больных дорсопатией поясничнокрестцового уровня: автореф. дис… канд. мед. наук / О .Я. Кочунева. М.,
2004. - 24 с.
46. Кремис, В.И. Эффективность лечения больного с поясничными болями
методом регионарных блокад.// Практ. неврология и нейрореабилитация. 2008. - №3 – С. 12-16
47. Кукушкин, M.JI. Неврогенная (невропатическая) боль // Медицинский
вестник.- 2005.- № 32.- С. 339.
48. Левин,
О.С.
Применение
хондропротектора
алфлутопа
в
лечении
вертеброгенной люмбоишиалгии. Тезисы Конгресса ревматологов России 2023 мая 2003 г., Саратов // Научно-практическая ревматология. 2003. приложение к № 2. - С. 61
49. Лобзин, С.В. Мануальная терапия в вертеброневрологии. Учеб.-метод.
пособие / С.В. Лобзин, В.А. Гориславец. СПб.: ООО «Амфора», 2006.-96 с.
50. Лыткина, К.А., Воробьев П.А., Цурко В.В. Болевой синдром при
остеоартрозе: проблема рациональной терапии.// Клиническая геротология. –
2006. -№2 – С 23-28
121
51. Макаров, А.Ю. Клиническая неврология / А.Ю.Макаров. СПБ. -2005. - С.
245.
52. Милюкова, И. В. Лечебная и профилактическая гимнастика / И. В.
Милюкова, Т. А. Евдокимова. М. : Эксмо, 2004. - 496 с.
53. Мирютова, Н. Ф. Подводные тракции в комплексной терапии нейроортопедических нарушений у больных остеохондрозом позвоночника / Н. Ф.
Мирютова, А. Н. Рехтина, В. Э. Веснер // Вопр. курортол., физиотер. и леч .
физ. культ. 2004. - № 3. - С. 24-28.
54. Новик, А. А. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга / А. А.
Новик,
Т.
И. Ионова, Б. Гандек // Проблемы стандартизации в
здравоохранении. 2001. - № 4. с. 22-31.
55. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. //
A.А. Новик, Т.Н. Ионова СПб.: ЭЛБИ, 2002 - 315 с.
56. Носков, С.М. Рематология. Актуальная терапия. Феникс. – 2007
57. Нугайбеков А.Г. Вертеброгенные заболевания нервной системы у работников
нефтеперерабатывающей промышленности. Автореф. Дис... канд. мед. наук.
Казань 1999.
58. Одинак,
М.М.
Внутрикостное
введение
кавинтона
при
лечении
миелорадикулоишемии // врачебное дело.-1990.-№8.- С. 75-78.
59. Парфенов, В. А. Мышечный спазм при боли в спине патогенез, диагностика
и лечение // РМЖ.- 2003.- Т. 11, №10.- С. 590-593.
60. Парфенов, В.А. Боли в спине и их лечение Мидокалмом /В.А. Парфенов, Т.Т.
Батышева // Русский медицинский журнал. 2002. -том 22. - № 10. - С.10181021.
61. Перфильев, С. В. Спондилогенные пояснично-крестцовые радикулопа-тии с
выраженным корешковым синдромом / С. В. Перфильев, Д. И. Руденко, А. А.
Скоромец // Рос. мед. журн. 2004. - № 22. - С. 1233.
62. Петров, С.В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — С.
577.
122
63. Петрунько, И.Л. Заболеваемость, инвалидность вследствие болезней костномышечной
системы,
их
медико-социальная
значимость
и научное
обоснование системы реабилитации инвалидов. Дис. … докт. мед. наук.Москва, 2011.
64. Подчуфарова, Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине [Текст] / Е. В.
Подчуфарова // Русский медицинский журнал. - 2005. - Том 13, N12. - С. 836840.
65. Позднякова, Н. В. Применение внутрикостных блокад в комплексном
лечении спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности. Дис…
канд. мед. наук.- Москва, 2008.
66. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство
для врачей / Я. Ю. Попелянский. М.: Медицина, 2005. -368 с.
67. Попелянский, Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертебро-неврология) /Я.
Ю. Попелянский. Казань, 2003. -670 с.
68. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2011г.
№ 661-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской
помощи в городе Москве на 2012 год».
69. Приказ МЗ РФ от 27.05.2002 №163 об утверждении отраслевого стандарта
«Клинико-экономические исследования. Общие положения».
70. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 03 декабря 2011г. №
2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств».
71. Свинцицкий,
А.С.,
Пузанова
противовоспалительной
О.Г.
терапии
Гастродуоденальные осложнения
в
ревматологической
практике.
Ревматологічний журнал, 2002, 2 (8), 15-23.
72. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:
Руководство для врачей / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А.Скоромец. 5-е
изд., стереотип. - СПб.: Политехника, 2007. - 399 с.
123
73. Соков, Е. Л. Шевелев О. А. Особенности модуляции афферентных реакций
при стимуляции внутрикостных рецепторов// Бюллетень экспериментальной
и клинической медицины.-1993.- № 5.- С. 587-589.
74. Соков, Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических
проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности
внутрикостных блокад. Дисс…. д-ра. мед.наук.- Москва, 1996.- 177 с.
75. Соков, Е.Л., Шевелев О.А. Роль внутрикостных рецепторов в процессах
модуляции
афферентных
и
моторных
реакций.
//
Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины.- 1995.-№6.- с. 642-644.
76. Соков, Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Руководство по нейроортопедии.- М.
Изд-во РУДН, 2002.- 541 с.
77. Стуров, Н.В., Чельцов В.В., Илларионова Т.С. Безопасность применения
НПВС // Трудный пациент –2005 -№6, Том 3 – С. 47-50
78. Сухонос, Ю. А. Особенности популяционного исследования качества жизни.
Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2003. 101 с.
79. Твердохлебов,
А.
С.
Метод
тракционной
орторелаксации
в
восстановительной медицине. Новые медицинские технологии : метод,
пособие для врач. / А. С. Твердохлебов, В. А. Умеренков. СПб., 2007 - 67 с.
80. Титаренко, Я.С. Новый метод оценки формы и простраций ориентации
позвоночника (Текст) Я.С. Титаренко, Е.А. Черепаков .// Журнал Российской
ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов.
- 2005 - №3 - С. 41
81. Трухачев, Г.А., Мотовилов Н.П. Внутрикостное введение новокаина при
пояснично-крестцовом болевом синдроме при остеохондрозе. В кн.: Новые
методы диагностики и лечения, разработанные в Томском мед. ин-те.- Вып.
2.- Томск, 1974. С. 17-19.
82. Трэвелл, Д.Г., Симонс Д.Г., Симонс Л.С. Миофасциальные боли и
дисфункции: Руководство по миофасциальным триггерным точкам. В 2
томах. Т.2 // Симонс Д.Г., Трэвелл Д.Г., Симонс Л.С.: Пер с англ. – 2-е изд,,
переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 2005. – 656 с.
124
83. Федотова, А.В. Баклофен при лечении болей в спине мышечно-тонических и
миофасциальных болевых синдромов / А.В. Федотова, Т.Г. Вознесенская //
Лечение нервных болезней. 2004. - № 2. - С. 19-22
84. Федянин, С.А. Опыт применения блокад с Мидокалмом в терапии
миофасциального синдрома у больных в постдискэктомическом периоде //
Боль 2005. №4. С. 30-33.
85. Филимонов, В.А. Остеогенный механизм формирования сочетанных
спондилогенных вертебрально-базиллярных и вертебрально-кардиальных
расстройств. Внутрикостные блокады, как патогенетический метод их
лечения. Дис… док-ра. мед. наук.- Москва, 2009
86. Фищенко, Я.В. Применение ионофореза папаином при остеохондрозе
позвоночника (Текст) / Я.В. Фищенко, А.А. Шевчук.// Журнал Российской
ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов.
- 2005 №3 - С. 40
87. Хабиров, Ф.А. Клиническая неврология позвоночника (Текст)/ Ф.А. Хабиров.
- Казань, 2002. - 472 с.
88. Хабриев, Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы
фармакоэкономического анализа. - М.: Медицина, 2011.128 с.
89. Хабриев,
Р.У.,
Ягудина
Р.И.,
Правдюк
Н.Г.
Оценка
технологий
здравоохранения. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2013. – 416с.
90. Херпер, М., Лангрет Р. Запчасти для человека. // Forbes 2007, - №1(34), -С. 96
- 102.
91. Ходарев,
С.
В.
Принципы
и
методы
лечения
больных
с
вертеброневрологической патологией / С. В. Ходарев, С. В. Гавришев, В. В.
Молчановский. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 608 с.
92. Холодов, С.А., Францева Н.Ю. Эффективность микрохирургического
удаления грыж поясничных дисков. // Журнал неврологии и психиатрии.2002.- Т.102.- №4.- С. 18-20.
125
93. Черепанов, Е.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и
валидность //Хирургия позвоночника. — 2009. — N 3. — С. 91–98.
94. Черненко, О.А. Применение препарата Целебрекса (целекоксиба) для
лечения хронических болей в спине // Неврологический журнал. — 2002. Том
7. - № 4. - С.34-38
95. Чернышева,
Т.В,
Багирова
Г.Г.
Валидация
русскоязычной версии
Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у больных с
синдромом боли в нижней части спины // Вестник Межнационального центра
исследования качества жизни, 2005. – № 5-6. – С.106-119.
96. Чернышова, Т.В. Качество жизни и фармакоэкономические аспекты лечения
больных с синдромом боли в нижней части спины. Дисс. … док-ра. Мед.
Наук.– Оренбург, 2008.
97. Чичасова, Н.В. «Новые подходы к купированию острого болевого синдрома в
ревматологии и неврологии.» // Consillum medicum. - 2009. - №2.-С. 50-55
98. Шевчук, А.В. Тракционная терапия при поясничном остеохондрозе / А.В.
Шевчук, Д.В. Улещенко.// Журнал Российской ассоциации по спортивной
медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2005 №3 - С. 42
99. Широков, В.А., Потатурко А.В., Захаров Я.Ю. Безопасность и эффективность
введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме.//
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. - №1. – С. 3234
100. Широков, Е.А. Синдром повышенного мышечного тонуса в практике
невролога и его лечение Сирдалудом // Русский медицинский журнал. 2005. том 13. - № 22. - С.1466 - 1468
101. Шмырев, В.И. Боль в спине: клиника, диагностика и лечение // Врач. 2002. № 4. - С. 19-21
102. Шостак, Н.А. Особенности лечения комплексных региональных болевых
синдромов в ревматологии // Русский медицинский журнал. -2005. том 13. № 24. - С. 1606-1610
126
103. Шостак, Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины //
Consilium medicum. – 2003. – Т.5.– № 8.– С. 457 461.
104. Шуляк, Г.М., Акилова А.Т. Внутрикостный метод обезболивания и его
анатомическое обоснование.– Л., 1953.
105. Шухов, B.C. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с
различными болевыми синдромам / B.C. Шухов // РМЖ. 2004. — № 7. — С.
437.
106. Эрдес, Ш. Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Боли в нижней части спины в
общеклинической практике.// Тер. Арх. – 2008. – № 5 – С. – 59-61
107. Эрдес, Ш. Принципы диагностики и лечения болей в нижней части спины.
//Науч.-практ. ревмат. – 2006. – №2. – С. 37-42
108. Эрдес, Ш., Фоломеева О.М. Боль в спине // Consulium-provisocum. – 2006. №3. – С. 124-126
109. Яблучанский, Н.И. Конечные нессурогатные и суррогатные точки в
испытаниях
лекарственных
средств
//
Клинические
испытания
лекарственных средств в Украине. – Киев, 2006. – 3 ноября.
110. Ягудина, Р.И. QALY: история, методология и будущее метода. //
Фармакоэкономика – 2010. – №3.– С. 5-10.
111. Ягудина,
Р.И.
Фармакоэкономический анализ лечения артериальной
гипертензии препаратами Бисопролола на стационарном и амбулаторном
этапах// Фармакоэкономика – 2009. – №1.– С.25-31
112. Ягудина, Р.И., Куликов А.Ю. Теоретические основы фармакоэкономического
метода: анализ «Влияния на бюджет» //Фармакоэкономика. – 2011.- №2. С.9-12.
113. Ягудина, Р.И., Куликов А.Ю. Фармакоэкономика: общие сведения, методы
исследования // Новая аптека. – 2007. – №9.- С. 73-78.
114. Ягудина, Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономика сахарного
диабета второго типа. – М.: "Медицинское информационное агентство",
2011. – 352 с.
127
115. Ягудина,
Р.И.,
Куликов
А.Ю.,
Аринина
Е.Е.,
Усенко
К.Ю.
Фармакоэкономика алкоголизма. – М.: "Медицинское информационное
агентство", 2010. – 184 с.
116. Ягудина, Р.И., Куликов А.Ю., Крысанов И.С., Литвиненко М.М., Морозов
А.Л. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в
условиях здравоохранения Российской федерации (обзор публикаций за
период с 1995 по 2007 гг.) // Фармакоэкономика – 2009. - №1.– С. 3-6
117. Ягудина, Р.И., Куликов А.Ю., Крысанов И.С., Литвиненко М.М., Морозов
А.Л. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в
условиях здравоохранения Российской Федерации (обзор публикаций за
период с 1995 по 2007 гг.)// Фармакоэкономика. – 2009.– №1. – С. 3-6.
118. Ягудина, Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А. Методология анализа «затратыэффективность» при проведении фармакоэкономических исследований
//Фармакоэкономика. – 2012.- №4. - С.3-8
119. Ягудина,
Р.И.,
офтальмологии. –
Куликов
А.Ю.,
Серпик В.Г.
Фармакоэкономика в
М.: ООО "Медицинское информационное агентство",
2013. – 304 с.
120. Ягудина, Р.И., Чибиляев В.А. Использование конечных и суррогатных точек
в фармакоэкономических исследованиях/ Ягудина Р.И., Чибиляев В.А. //
Фармакоэкономика. – 2010. – №2.- С. 12-18.
121. Янковский, Г.А. Остеорецепция. Рига, «Знание», 1982.
122. Яхно, Н.Н. Результаты Российской эпидемиологического исследования
распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в
популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу неврологу (Текст)
/Я.Н. Яхно, Ш. Л. Кукушкин, А. Б. Давыдов. (и др.) // Боль. - 2008. - № 3
(20). - С. 24-32
123. Aguwa C.N., Ukwe C.V., Ekwunife 0:L.Effect of pharmaceutical care programme
on blood pressure and quality of life in a Nigerian pharmacy // Pharm. World Sci. 2008. - Vol.30, № 1. P.107-110.
128
124. Asch, H.L. Prospective multiple outcomes of outpatient lumbar microdiscectomy:
should 75 to 80% success rates be the norm? / H.L. Asch, P.J. Lewis, D.B.
Moreland et al. // J. Neurosurg.: Spine. 2002. - Vol. 96, № 1. - P. 34-44.
125. Asmar R., Hosseini H. Endpoints in clinical trials: does evidence only originate
from hard or mortality endpoints? // J. Hypertens. — 2009. - Vol.27 (Suppl2).P.45-50.
126. Bair M. J., Wu J., Damush T.M. et al Association of depression and anxing alone
and in combination with chronic musculoskeletol pain in primary care patients.//
Psychosom Med. – 2008. – Vol. 70 – P. 890-897
127. Becker C., Heidersdorf S., Druulo S. et al Efficacy of Epidural perimural injections
with autologous conditioned serum for
lumbar radilor, compression: an
investigator – initiated prospective, double - blind, referend controlled study.//
Spine. – 2007. – Vol. 32 – P. 1803-1808
128. Bogduk, N. Management of chronic low back pain / N. Bogduk // MJA. -2004.Vol. 180.-P. 79-83
129. Bonneti M., Fontona A., Cotticelli B. et al Intrafopaminal 0 (2) – 0 (3) versus
periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: Randomized controlled
study.// Am J. Neuroradiol. – 2005. – Vol. 26 – P. 996-1042
130. Bot S.D., van der Waal J. M., Terwee C.B. et al Incidence and prevalence of
complaints of the neck and upper extremity in general practice. // Ann Rheum Dis.
– 2005. – Vol. 64 – P. 118-123
131. Burgess D. J., Crowley-Matoka M., Phelan S. et al Patient race and physical
decisions to prescribe opiods for chronic low back pain.//Soc. Sei. Med. – 2008. –
Vol. 67 – P. 1852 – 1860
132. Burnett C., Day M. Recent advancements in the treatment of lumbar radical pain.//
Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2008. – Vol. 21 - P. 452-426
133. Cassidy J.D., Cote P., Carrol L. J., Kristman V. Incidence and course of low back
pain episodes in the general population. // Spine. – 2005. – Vol. – P. 2817-2823
129
134. Cecehi F., Debolini P., Lova R.M. Epidemiology of back pain in a representative
cohort of Italian persons 65 years of age and older: the In CHIANTI study. //
Spine. – 2006. – Vol. 31 – P. 1149-1155
135. Cherkin D.C., Sherman K.J., Deyo R.A. et al. A review of the evidence for the
effectiveness, safety and cost of acupuncture, massage therapy and spinal
manipulation for back pain.Ann.Intern.Med., 2003,138, 898-906
136. Chou R., Baisden J., Carragee E.J. et al Surgery for low back pain: a review of the
evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline.// Spine – 2009
– Vol. 34 – P. 1094-1109
137. Cleary M., Keating C., Poynton A.R. Viscosupple mentation in lumbar facet joint
arthropathy a pilot study.// J. Spinal Disord. Tech. – 2008 – Vol.21 – P. 29-32
138. Cohen S.R., Bogduk N., Dragovielr A., et al Randomized, double– blind, placedcontrolled, dose-response, and preclinical safety study of transforaminal epidural
etanercept for the treatment of sciatica.// Anesthesiology. – 2009. – Vol 110 – P.
1116-1126
139. Crow W.T., Willis D.R. Estimating cost of care for patients with acute low back
pain: a retrospective review of patient records. // J. Am Osteopath Assoc. – 2009
Apr;109(4):229-33.
140. Deen H.G., Fenton D.S., Lamer T.J. Minimally invasive procedure for disorders of
the lumbar spine.// Mayo Clin Proc. Oct 2003. - Vol. 78. - N 10. -P. 1249-1256.
141. Devereaux, M. W. Low back pain / M. W. Devereaux // Prim care clin office pract.
2004. - Vol. 31. - P. 33-51.
142. Drummond M., Manca A., Sculpher M. Increasing the generalizability of
economic evaluations: recommendations for the design, analysis, and reporting of
studies. Int J. Technol Assess Health Care 2005. V.21. №2. P.165-71.
143. Dworkin R.H., O´Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of
Neuropathic pain: evidence-based recommendation. Pain 2007; 132:237-51.
144. Egle U.T.,Nichel R., Chronic low back pain as a somatoform pain disardee.//
Orthopade. – 2008. – Vol.37. – P. 280-284
130
145. Ellis K. Pain management: what ACSs should know.// Today's Surgicenter. 2005 Vol. 4. - N. 1. - P. 31-33.
146. Fairbank J.C., Pynsent P.B., The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976).
2000 Nov 15;25(22):2940-52.
147. Fleming T.R. Surrogate Endpoint And FDAʼs Accelerated Approval Process //
Health Affairs. – 2005. – Vol.24. - №1. – P.67-78.
148. Frank A.O. Conservative management of low back pain / A.O. Frank, L.H. De
Souza // Int. J. Clin. Pract. 2001. - Vol. 55 (1). - P. 21-31.
149. Friedly J, Standaert C, Chan L. Epidemiology of spine care: the back pain
dilemma. // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010 Nov; 21(4):659-77.
150. Hall H. Back Pain // Neurological therapeutics principles and practice. Editor-inchief J.H. Noseworthy. Second edition.- 2006; 1:240—256.
151. Jacobs J.M., Hammerman-Rozenberg R., Cohen A., Stessman J. Chronic back pain
among the elderly: prevalence, associations, and predictors.// Spine. Apr 2006. Vol. 31. - N. 7. - E203-207.
152. Jellema P., van der Windt D.A.W.M., van der Horst H.E., Blankenstein A.H.,
Bouter L.M., Stalman W.A.B. Why is a treatment aimed at psychosocial factors
not effective in patients with (sub)acute low back pain?// Pain. Dec 2005.- 118(3).
-P.350-359.
153. Jeong H.S., Lee J. W., Kim S.H. et al Effectiveness of transforaminal epidural
steroid injection by using a preganglionic approach : A prospective randomized
controlled study.// Radiology . – 2007. – Vol. 245 – P. 584-590
154. Jones G.T., Johnson R. E., Wiles N.J. et al Predicting persistent disabling low
back pain in general practice a prospective cohort study. // Br. GenPract. – 2006. –
Vol. 56 – P. 334-341
155. Kaaria S., Luukkonen R., Riihimaki H. et al Persistence of low back pain reporting
among a cohort of employsees in a metal corporation. A study 5-, 10-, and 28- year
follow – ups.// Pain. 2006. – Vol.120 – P. 131-137
156. Kalson N.S., Richardson S., Hoyland J.A. Strategies for regeneration of the
intervertebral disc.// Regen Med. 2008 Sep;3(5):717-29.
131
157. Karaca M., Kocoglu H., Gocmen A. Comparison of lornoxicam with thamadol in
patient-control analgesia after gynecological surgery // Eur. J. Gynecol. Oncol.2006; 27:78-80.
158. Kassis A. Antidepressant to treatment specific low back pain // Am. Fat Physician
– 2008 – vol. 78. P. 51-52.
159. Lampert B.A. Interventional treatment of low back pain / B.A. Lampert // Mo.
Med. -2007 Nov-Dec. Vol. 104 (6). - P. 496-500; quiz 500-1.
160. Lidgren L. The Bone and Joint Decade 2000-2010 / L. Lidgren // Bull. World
Health Organ. 2003. - Vol. 81 (9). - P. 629.
161. Lindgren P, Geborek P, Kobelt G. Modeling the cost-effectiveness of treatment of
rheumatoid arthritis with rituximab using registry data from Southern Sweden. Int
J Technol Assess Health Care. 2009 Apr;25(2):181-9. Epub 2009 Mar 31.
162. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., Jamison D.T., Murray C.JL. Global Burden
of Disease and Risk Factors. Washington: World Bank; 2006. Chapter 1.
163. Lotters F., Burdorf A. Prognostic factors for duration of sickness absence due to
musculoskeletal disorders.// Clin J Pain. 2006 - Vol. 22. - N. 2. — P. 212-221.
164. Malanga G., Wolff E. Evidence – informed management of chronic low back pain
with trigger point injections.// Spine J. – 2008. – Vol. 8 – P. 243-252
165. Masuda K. Biological repair of the degenerated intervertebral disc by injections of
growth factors.// Eur. Spine J. – 2008. – Vol. 18 – P. 441-451
166. Matsudoura K., Seichi A., KunogiJ., et al The efficacy of prostaglandin E1
derivative in patients with lumbar spinal stenosis.// Spine. - 2009. - Vol. 34 - P.
115 -120
167. McGhan WF, Rowland CR, Bootman JL. Cost-benefit and cost-effectiveness:
methodologies for evaluating innovative pharmaceutical services. Am J Hosp
Pharm. 1978 Feb;35(2):133-40.
168. Miyamoto, M. Epidemiological study of low back pain and occupational risk
factors among taxi drivers / M. Miyamoto , S. Konno, Y. Gembun // Ind. health. —
2008. Vol. 46, № 2. - P. 7-112.
132
169. Murray C.J., Lopez A.D. The utility of DALYs for public health policy and
research: a reply.// Bull World Health Organ. 1997;75(4):377-81.
170. Peng, P. STOPPAIN Investigation Group Challenges in accessing multidisciplinaiy pain treatment facilities in Canada / P. Peng, M. Choiniere, D. Dion //
Can. j. anaesth. 2007. - Vol. 54, № 12. - P. 84-977.
171. Raspe H. Management of chronic low back pain in 2007-2008.// Curr
OpinRheumatol. – 2008. – Vol. 20. – P.276-281
172. Ritzwoller
D. P., Gounse L., Shetterly S., Rubler
D. The association of
comorbidities utiliration and cost of patients identified with low back pain. // BWC
Musculoskelet Disord. – 2006. – Vol.7 – P. 72-74
173. Rosenberg S.K., Grabinsky A., Kooser C., Boswell M.V. Effectiveness of
transforaminal epidural steroid injection in low back pain: a one-year experience.//
Pain Physician. Jul 2002. - Vol. 5. - N.3 - P 266-270.
174. Sarbu A., RadubseuS., Bowchard S. On set of analgesic effect and plasma levels of
controlled – release
tramadol 200-mg tablets in patients wilk acute low back
pain.// J. Opoid Manag. – 2008. – Vol. 4 – P. 285-292
175. Saunders C. Quality of life assessments may help some patients / C. Saunders, M.
Baum , L. Fallowfield // BMJ. 1998. - Vol.317. -P.147-149
176. Schmidt C., Raspe H., Pfingsten M. et al. Back pain in the German adult
population // Spine. – 2007. –Vol. 37. – № 18. – P. 2005-2011.
177. Schnitter T.J., Ferraro A. A comprehensive reviewof clinical trials on the efficacy
and sofety of drugs for the treatment of low back pain.// J. Pain Symptom Manage.
- 2004. - Vol. 28 - P. 72-95
178. Schofferman J., Maranee D. Evidence - informed management of chronic low back
pain with opiod analgesies.// Srine J. - 2008. - Vol. 8 - P. 185-194
179. Sharma V.K., Sethuraman G., Kumar B. Cutaneous adverse drug reactions: clinical
pattern and causative agents--a 6 year series from Chandigarh, India. // J Postgrad
Med. 2001 Apr-Jun;47(2):95-9.
133
180. Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, Miglioretti DL, Deyo RA. Comparing yoga,
exercise, and a self-care book for chronic low back pain: a randomized, controlled
trial. // Ann Intern Med. 2005 Dec 20;143(12):849-56.
181. Smith B.H., Penny K.I., et al. The Chronic Pain Grade questionnaire: Validation
and reliability in postal research. Pain. 1997; 71: 141-147.
182. Spivey W.H. Intraosseous infusions. J Pediatr.- 1987.- Nov.-V 111.- № 5.-P.639643.
183. Tavafian, S. S. Low back pain education and short term quality of life: a
randomized trial / S. S. Tavafian, A. Jamshidi, K. Mohammad // BMC
musculoskelet dis-ord. 2007. - Vol. 28. - P. 8-21.
184. User’s Manual for the SF-36v2™ Health Survey, 3th Edition. Lincoln RI: Quality
Metric Incorporated, 2009.
185. Van den Hoogen H.J., Koes B.W., van Eijk J. The course of low back pain in
general practice: a one year follow up study // Ann Rheum Dis.–1998.–№57. –
P13-19.
186. Van Tulder M., Koes B. Low back pain and sciatica (chronic).Clin Evid., 2003,
10,1359-1376.
187. Veillette, Y. The treatment of chronic pain in Quebec: a study of hospital-based
services offered within anesthesia departments / Y. Veillette, D. Dion, N. Altier //
Can. j. anaest. 2005. - Vol. 52, № 6. – P. 6-600.
188. Waddell G. The Back Pain revolution ed. By G. Waddell. 2nd ed.
Elsevier
Edenburgh. - 2004. - P. 221-239
189. Wall P., Melzack R. Textbook of Pain, 4th ed.. – 1999. – Churchill Livingstone. –
1143–1153
190. Walsh T.L., Hanscom B., Lurie J.D., et al. Is a condition-specific instrument for
patients with low back pain/leg symptoms really necessary? The responsiveness of
the Oswestry Disability Index, MODEMS, and the SF-36. Spine 2003;28:607-15.
191. Wasan A.D., Davar G., Jamison R. The association between negative affect and
opioid analgesia in patients with discogenic low back pain.// Pain. - Oct 2005.-Vol.
117.-N. 3.-P 450-461.
134
192. Waxman S. E., Tripp D.A., Flamenban R. The mediating role of depression and
negative parther responses in chronic low back pain and relationship satiafaction. //
J. Pain – 2008 – Vol. 9 – P. 434-442
193. Weiner D. K., Kim Y. S., Bonino P., Wang T. Low back pain in older adults: are
we utilizing heaithcare resources wisely? // Pain Med. – 2006. – Vol. 7 – P. 143150
194. Woolf A.D. Bone and joint decade report: moving together beyond the decade.
Preface // Best Pract Res Clin Rheumatol. -2012.- Apr;26(2):167-8.
135
ПРИЛОЖЕНИЕ
136
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
137
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Анкета для клинико-экономического анализа историй болезни
1. Ф.И.О
2. Возраст
3. Пол
4. № истории болезни
5. Число койко дней
Канал госпитализации
6. Диагноз
7. Продолжительность заболевания
8. Количество обострений за год
9. Длительность последнего обострения
10. Количество госпитализаций за год (включая эту)
11. Пребывание на больничном листе
12. Данные неврологического осмотра:
При поступлении
При выписке
13.
Терапия медикаментозная
Торговое название препарата
Суточная доза, способ
введения
14.
Вид
Длительность курса
лечения
Терапия немедикаментозная
Количество за период данной госпитализации
Массаж ручной
Магнитотерапия
Курс ЛФК
16.Консультации специалистов
Специалист
Количество за период данной госпитализации
Врача терапевта
Нейрохирурга
Эндокринолога
Физиотерапевта
Травматолога
17.
Обследование
Вид обследования
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Тест на ВИЧ, RW, HBs-Ag, HCV
ЭКГ
Определение триглицеридов плазмы
крови
Гликемический профиль
УЗИ органов брюшной полости
Рентгенография
КТ
МРТ
Количество за период данной госпитализации
138
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
139
140
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
141
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
142
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
143
–
Документ
Категория
Книги
Просмотров
51
Размер файла
3 233 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа