close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

74

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Российский
национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
На правах рукописи
Аргунова Галина Владимировна
Оценка эффективности комплексной коррекции двигательных нарушений у
больных с последствиями черепно-мозговой травмы
и детским церебральным параличом.
14.01.11 - нервные болезни
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Немкова С.А.
Москва 2014 г.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение………………………………………………………………………………..4
Глава 1. Обзор литературы ………………………………………………………….13
1.1.
Черепно-мозговая
травма:
терминология,
распространенность,
классификация и клинические проявления …………………………………………13
1.2.
Детский церебральный паралич: определение, распространенность,
классификация, факторы риска и клинические проявления ……………………....20
1.3. Современные методы диагностики двигательных и постуральных
нарушений у детей с заболеваниями нервной системы ……………………………28
1.4. Современные подходы в комплексной реабилитации больных с
последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом...36
Глава 2. Объекты и методы обследования: …………………………………….......44
2.1. Объекты исследования…………………………………………………….44
2.2. Методы исследования …………………………………………….……….46
2.3. Статистическая обработка результатов ………………………………….56
Глава 3. Результаты анализа анамнестических данных у больных с последствиями
черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом..............................58
Глава 4. Результаты клинико-неврологических исследований у больных с
последствиями
черепно-мозговой
травмы
и
детским
церебральным
параличом……………………………………………………………………………...63
4.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы…………………………………………..63
4.2. Результаты клинико-неврологического обследования у больных детским
церебральным параличом …………………………………………………………….72
Глава 5. Комплексная реабилитация нарушений вертикальной устойчивости у
больных детским церебральным параличом ………………………………………..85
5.1. Поддержание вертикальной позы у здоровых подростков………………85
5.2. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным
параличом до лечения …………………………………………………………87
3
5.3. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным
параличом при комплексной реабилитации ………………………………....94
Глава 6. Комплексная реабилитация нарушений вертикальной устойчивости у
больных с последствиями черепно-мозговой травмы …………………………….104
6.1. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепномозговой травмы до лечения …………………...............................................104
6.2. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепномозговой травм при комплексной реабилитации …………………………..113
Заключение …………………………………………………………………………124
Выводы …………………………………………………………...............................141
Практические рекомендации …………………………………………………….143
Список сокращений ……………………………………………………………….144
Список использованной литературы …………………………………………...145
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Увеличение детской инвалидности ежегодно в мире
составляет 10%, при этом в ее структуре преобладают болезни нервной системы –
19,5%, врожденные аномалии развития – 21% и психические расстройства - 14,5%
[7]. Среди детей с неврологической инвалидностью - 36% наблюдаются по поводу
патологии перинатального периода, 24% – с детскими церебральными параличами
[7, 118], а в постнатальном периоде наиболее частой причиной детской
инвалидности становится черепно-мозговая травма (ЧМТ) [14, 68, 72, 88], при этом
в клинической картине ведущими являются двигательные и постуральные
расстройства, что определяет актуальность поиска новых, высокоэффективных
методов диагностики и лечения данных состояний [16, 59, 70, 110]. Фактором,
улучшающим прогноз проведения восстановительной терапии больным как с
последствиями черепно-мозговой травмы, так и детским церебральным параличом
(ДЦП), является максимально раннее ее начало, при этом эффективность
комплексной
реабилитации
у пациентов с двигательными
нарушениями
определяется своевременной диагностикой и, разработанной на основании
полученных данных, индивидуальной программой реабилитации [7, 9, 18].
В последние годы в практику научных и лечебно-диагностических
учреждений неврологического профиля активно внедряются современные
инструментальные методы исследования, позволяющие провести комплексную
диагностику двигательных и постуральных расстройств у детей с заболеваниями
нервной системы [8], а также осуществлять объективный контроль за ходом и
результатом лечебных мероприятий, что определяет необходимость разработки
критериев эффективности комплексной реабилитации у детей с церебральным
параличом
и
последствиями
черепно-мозговой
травмы,
ввиду
частой
встречаемости и тяжести инвалидизации [27, 40, 59].
Выраженность
двигательных
и
постуральных
нарушений,
а
также
эффективность их восстановления при комплексной реабилитации у детей с
заболеваниями нервной системы во многом определяется временем действия
5
повреждающего фактора на развивающийся мозг, при этом исследования,
посвященные данному вопросу недостаточны и крайне противоречивы [25, 123].
У больных детским церебральным параличом двигательные и постуральные
нарушения чаще обусловлены поражением центральной нервной системы в
перинатальном периоде, когда механизмы вертикализации и регуляции движений
еще не сформированы, что приводит к развитию и сохранению у них «стойкого
патологического позного и двигательного стереотипа», преодоление которого
требует длительной реабилитации [10, 24, 40, 57, 60, 69].
У больных с последствиями черепно-мозговой травмы постуральные и
двигательные нарушения обусловлены действием повреждающих факторов в
позднем постнатальном периоде, когда механизмы реализации вертикальной
устойчивости и движений уже сформированы [59], и присутствующий опыт
функционирования правильных позных и двигательных установок может
определять различия не только динамики, но и механизмов восстановления
нарушенных функций, по сравнению с больными детским церебральным
параличом, что оказывает влияние на прогноз исходов заболевания, эффективность
проводимого лечения и продолжительность сроков реабилитации [31, 36, 59].
Недостаточная эффективность наиболее широко используемых в настоящее
время традиционных методов восстановительной терапии у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом
определяет
двигательных
необходимость
и
применения
постуральных
в
комплексной
расстройств
реабилитации
принципиально
новых,
патогенетически направленных способов лечения, одним из которых является
метод динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) (с использованием
лечебно-нагрузочного костюма «Адели»), в основе действия которого лежит
усиление и коррекция афферентного проприоцептивного потока [58, 61, 69, 77].
Таким
образом,
сравнительная
оценка
эффективности
комплексной
реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции
у пациентов с двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы
и больных детским церебральным параличом является актуальной задачей.
6
Цель исследования: разработать и оценить эффективность комплексной
реабилитации,
с
применением
метода
динамической
коррекции, у подростков с последствиями
проприоцептивной
черепно-мозговой
травмы с
двигательными нарушениями и у больных детским церебральным параличом.
Задачи исследования:
Разработать
1.
клинико-неврологические
и
стабилографические
параметры оценки эффективности комплексной реабилитации у пациентов с
последствиями черепно-мозговой травмы.
Определить клинико-неврологические и стабилографические критерии
2.
оценки
эффективности
комплексной
реабилитации
у
больных
детским
церебральным параличом.
Разработать комплексную методику коррекции двигательных и
3.
постуральных нарушений у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы
и детским церебральным параличом.
Оценить эффективность комплексной реабилитации с использованием
4.
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции
в
восстановлении
двигательных и постуральных функций у больных с последствиями черепномозговой травмы и детским церебральным параличом с использованием
разработанных клинико-неврологических и стабилографических критериев.
5.
Провести
сравнительную
оценку
динамики
восстановления
двигательных и постуральных функций в процессе комплексной реабилитации у
больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным
параличом.
Научная новизна.
Разработаны и предложены клинико-неврологические и стабилографические
критерии комплексной оценки двигательных и постуральных нарушений у
больных детским церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой
травмы в процессе комплексной реабилитации.
Проведена
сравнительная
оценка
эффективности
комплексного
стационарного восстановительного лечения с применением метода динамической
7
проприоцептивной коррекции у больных с последствиями черепно-мозговой
травмы и детским церебральным параличом.
Впервые
проведен
сравнительный
анализ
динамики
клинико-
неврологического статуса и особенностей поддержания вертикальной позы у
больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным
параличом на этапах проведения комплексного восстановительного лечения.
Впервые показано, что:
- эффективность применения метода динамической проприоцептивной
коррекции в комплексной реабилитации двигательных расстройств составляет
54,8% у больных детским церебральным параличом и 90,3% у пациентов с
последствиями черепно-мозговой травмы и значительно превосходит результаты
традиционного лечения;
- высокая частота контрактур у больных детским церебральным параличом и
подростков с двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы
определяет
необходимость
реабилитационных
максимально
мероприятий,
для
раннего
начала
профилактики
комплексных
возникновения
патологических деформаций суставов конечностей. Использование метода
динамической проприоцептивной коррекции способствует уменьшению - в 1,4 раза
у больных детским церебральным параличом и в 2,5 раза у пациентов с
последствиями черепно-мозговой травмы уже существующих контрактур и
деформаций, а также предотвращает их формирование;
- у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы вертикальная
устойчивость тела снижена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у пациентов с детским
церебральным параличом (в 1,56-2,66 раза), что сопровождается уменьшением
роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы;
-
применение
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции
существенно превосходит результаты традиционного лечения и способствует
повышению
вертикальной
устойчивости,
по
данным
компьютерной
стабилографии, у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы на 40,648,4%, а у больных детским церебральным параличом
на 23-36%, что
8
сопровождается увеличением роли зрительного анализатора в регуляции
вертикальной позы, и согласуется с результатами клинико-неврологического
исследования, свидетельствующего об улучшении координации у 41,9% больных
детским церебральным параличом и 83,8% пациентов с последствиями черепномозговой травмы.
Показано,
динамической
что
более
высокая
проприоцептивной
эффективность
коррекции
в
применения
компенсации
метода
нарушений
вертикальной устойчивости у больных с последствиями черепно-мозговой травмы
определяется сформированностью у них к моменту травмы механизмов
поддержания вертикальной позы, которые легче восстанавливаются в процессе
комплексной реабилитации, чем при детском церебральном параличе, когда имеет
место
формирование
«патологического
позного
стереотипа»,
требующее
повторных курсов восстановительного лечения.
Выявлено, что комплексная реабилитация с использованием метода
динамической проприоцептивной коррекции более эффективна у подростков с
врожденными и приобретенными заболеваниями центральной нервной системы,
чем методы традиционного лечения и способствует лучшей социальной адаптации,
с восстановлением возможностей самообслуживания у 54,8% больных детским
церебральным параличом и 83,8% пациентов с последствиями черепно-мозговой
травмы.
Практическая значимость работы. Использование разработанной системы
диагностики двигательных и постуральных нарушений у больных с последствиями
черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом позволяет в
условиях
специализированного
стационара
осуществить
комплексную
качественную и количественную оценку двигательных и постуральных нарушений
у данных категорий пациентов с последующим определением результативности
проводимых
реабилитационных
мероприятий.
Оценка
эффективности
восстановительной терапии у больных с последствиями черепно-мозговой травмы
и
детским
церебральным
параличом
позволяет
выработать
наиболее
результативную тактику консервативного лечения, что способствует уменьшению
9
временных и экономических затрат при реабилитации пациентов, а также
снижению тяжести их инвалидизации.
Выявленные и обоснованные в работе критерии оценки двигательных и
постуральных нарушений у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы
и церебральным параличом, с определением нормативных показателей в
зависимости от формы заболевания, рекомендуются к использованию в
клинической практике с целью повышения эффективности диагностики, выбора
метода лечения, а также прогноза и контроля результатов.
Ввиду наличия у большинства подростков с последствиями черепномозговой травмы и больных детским церебральным параличом контрактур в
суставах
нижних
конечностей,
рекомендуется
применение
комплексной
реабилитации с использованием лечебно-нагрузочного костюма «Адели» для
коррекции и предотвращения формирования патологических установок и
деформаций.
Обоснованные
в
работе
принципы
лечебного
воздействия
метода
динамической проприоцептивной коррекции в зависимости от форм двигательных
нарушений, рекомендуются для использования в практике здравоохранения с
целью повышения эффективности реабилитации больных с последствиями
черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом.
4.
Для закрепления и улучшения положительных результатов лечения
целесообразно проведение повторных 20-дневных курсов лечения методом
динамической проприоцептивной коррекции не реже 2-х раз в год у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом.
5.
Необходимо включение программы по использованию системы
двигательной комплексной реабилитации с применением метода динамической
проприоцептивной коррекции в подготовку специалистов по неврологии,
ортопедии, лечебной физкультуре и функциональной диагностике.
Внедрение результатов работы.
Комплексная
реабилитация
с
применением
метода
динамической
проприоцептивной коррекции внедрена в работу ГКУЗ Центра медицинской и
10
социальной реабилитации для подростков и инвалидов с тяжелыми формами ДЦП
Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются
в лекционном курсе и организации практических занятий кафедры неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета Российского
Национального
исследовательского
медицинского
Университета
им.
Н.И.Пирогова.
Положения, выносимые на защиту:
1.Высокая частота двигательных нарушений в структуре неврологического
дефицита у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским
церебральным параличом, а также недостаточная результативность традиционных
способов лечения определяет необходимость использования в комплексной
реабилитации
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции,
что
способствует положительной клинико-неврологической динамике двигательных
расстройств у 54,8%
больных детским церебральным параличом и 90,3%
пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, с переходом на более
высокий уровень моторного развития, согласно Классификации GMFCS-E&R, у
19,4% больных детским церебральным параличом и 32,3% пациентов с
последствиями черепно-мозговой травмы, и значительно превосходит результаты
традиционной терапии.
2.Высокая частота контрактур у больных детским церебральным параличом
и подростков с двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы
определяет
необходимость
реабилитационных
максимально
мероприятий
с
раннего
начала
комплексных
использованием
метода
динамической
проприоцептивной коррекции, с целью уменьшения (в 1,4-2,5 раза) существующих
контрактур и деформаций, а также предотвращения их формирования.
3.У подростков с последствиями черепно-мозговой травмы вертикальная
устойчивость снижена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у больных детским
церебральным параличом (1,56-2,66 раза), по сравнению со здоровыми
подростками, что сопровождается снижением роли зрительного анализатора в
поддержании
вертикальной
позы.
Эффективность
метода
динамической
11
проприоцептивной коррекции в компенсации расстройств вертикализации
существенно превосходит результаты традиционного лечения, и способствует
более выраженному улучшению вертикальной устойчивости у пациентов с
последствиями ЧМТ (на 40,6-48,4%), чем у больных ДЦП (на 23-36%),
сопровождаясь компенсаторным повышением роли зрительного анализатора в
регуляции вертикальной позы.
4.Комплексная реабилитация двигательных и постуральных расстройств с
использованием метода динамической проприоцептивной коррекции более
эффективна, чем методы традиционного лечения, и способствует лучшей
социальной адаптации, с восстановлением способности к самообслуживанию у
54,8% больных детским церебральным параличом и 83,8% пациентов с
последствиями черепно-мозговой травмы.
Апробация работы.
Основные результаты работы были доложены на:
1.
Международной
научно-практической
конференции
«Клиническая
нейрофизиология» (Санкт-Петербург, 2013).
2.
XII Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские
чтения» (Санкт-Петербург, 2013).
3. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
реабилитации детского церебрального паралича» (Иркутск, 2013).
4. IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
реабилитации
больных
с
последствиями
травм,
заболеваниями
опорно-
двигательного аппарата и головного мозга» (Нижний Новгород, 2013).
5. IX Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва,
2014).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них
4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия,
9 работ в сборниках научных трудов и материалах съездов, конгрессов,
конференций.
12
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах
и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 25 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы
содержит 164 источника (87 работ отечественных авторов и 77 работ зарубежных
авторов).
13
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Черепно-мозговая травма: терминология, распространенность,
классификация и клинические проявления
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – механическое повреждение черепа и
внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов,
мозговых оболочек [3, 28, 37, 50, 59]. Черепно-мозговая травма и ее последствия в
структуре неврологической заболеваемости и инвалидности занимают одно из
ведущих мест [3, 28, 38, 43]. По данным разных авторов закрытая черепно-мозговая
травма в общей структуре травм составляет от 50 до 70%, и ее частота в мире
составляет 1,5 - 4,7% ежегодно с увеличением в среднем на 2%, в том числе среди
детей [28, 59, 88, 153]. В Российской Федерации ежегодно повреждения головного
мозга получает 600 тыс. человек, 50 тыс. из которых становятся инвалидами [4, 50,
91, 120], а количество инвалидов после перенесенной черепно-мозговой травмы в
мире ежегодно увеличивается на 2,4 млн. человек [61, 150].
В структуре современного травматизма на детский возраст приходится 2530% [79, 131]. В детском и подростковом возрасте черепно-мозговая травма
встречается чаще, чем у взрослых, при этом две основные возрастные группы с
повышенным риском ЧМТ составляют дети в возрасте до 5 лет, а также подростки
и молодые взрослые 15-25 лет [36, 59]. Показано, что распространенность
повреждений головы в возрасте от 0 до 4 лет составляет 150:100 тысяч, а у лиц 1524 лет возрастает до 550:100 тысяч, при этом обстоятельства, приводящие к
возникновению у них ЧМТ, часто бывают связаны с употреблением алкоголя и
дорожно-транспортными происшествиями. Большинство пострадавших с ЧМТ
составляют пациенты мужского пола – около 70 % [36, 110].
По Международной классификации (МКБ-10) выделяют закрытые и
открытые черепно-мозговые травмы. Закрытая черепно-мозговая травма делится
на легкую, средней тяжести и тяжелую по степени тяжести и оценивается в остром
периоде по шкале комы Глазго (ШКГ) на момент осмотра пациента и через 24 часа
14
[34, 59, 148]. Сумма баллов по ШКГ может составлять от 3 до 15 баллов. Выделена
легкая ЧМТ (ШКГ 13-15 баллов), к которой у взрослых относят сотрясение
головного мозга и ушиб мозга легкой степени. К ЧМТ средней тяжести (ШКГ 8-12
баллов) относят ушиб головного мозга средней степени тяжести, а к тяжелой ЧМТ
(ШКГ 3-7 баллов) – тяжелый ушиб, сдавление головного мозга и диффузное
аксональное поражение [3, 3, 43, 59].
В педиатрической практике для повышения чувствительности ШКГ
предложены ее возрастные модификации для детей до 1 года и детей от 1 года до 5
лет [34]. Поскольку у детей после легкой, согласно общепринятой классификации,
ЧМТ патологические остаточные явления встречаются чаще, чем у взрослых,
многие исследователи склоняются к пересмотру критериев тяжести ЧМТ,
применительно к пациентам детского возраста [4, 14, 31]. В связи с этим, у детей
предложено к легкой травме относить только сотрясение головного мозга, а к
среднетяжелой ЧМТ - ушибы головного мозга легкой и средней тяжести [34, 36].
В классификации черепно-мозговой травмы по периодизации течения
выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды [49, 52]. Длительность
острого периода – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций
вследствие травмы; промежуточный – от момента стабилизации функций до
частичного или полного восстановления, или устойчивой компенсации составляет
при легкой травме до 2-х месяцев, при среднетяжелой – до 4-х месяцев и при
тяжелой до 6 месяцев [59]. Отдаленный период при клиническом выздоровлении
достигает 2-х лет, при возникновении новых патологических состояний или их
прогрессировании его длительность составляет 2 года и более, при прогредиентном
течении - не ограничена [31, 49, 52].
По шкале исходов ЧМТ Глазго различают следующие исходы ЧМТ: 1)
хорошее восстановление, 2) умеренная инвалидизация, 3) грубая инвалидизация, 4)
вегетативное состояние, 5) смерть [27, 34].
Многочисленные исследования доказывают высокую степень корреляции
балльной оценки по ШКГ с исходами черепно-мозговых травм [34, 25, 18], что
делает эту шкалу широко используемой в мире [148]. На основании этой шкалы в
15
НИИ им. Н.Н. Бурденко разработана отечественная шкала исходов ЧМТ у
взрослых [27, 43].
В соответствии с ростом частоты черепно-мозговой травм с каждым годом
увеличивается число больных с их последствиями, которые, в среднем, отмечаются
у 2 из 3 пациентов [36]. В общей структуре первичной инвалидности последствия
ЧМТ составляют 3,1-3,8 %, а среди всех видов травм 27,5-37% [7, 36].
Последствия ЧМТ - это эволюционно предопределенный и патогенетически
закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его
покровов [52, 55]. В основе отдаленных последствий ЧМТ лежат такие
патологические процессы, как: повреждение вещества головного мозга в момент
травмы,
нарушение
мозгового
кровообращения
и
ликвородинамики,
формирование рубцово-спаечных процессов, аутонейросенсибилизация [65, 129].
В клиническом смысле о последствиях ЧМТ говорят тогда, когда после
перенесенной ЧМТ развивается устойчивое патологическое состояние, требующее
проведения восстановительного лечения [37, 102, 103]. Развитие резидуальных
изменений у детей при черепно-мозговой травме характерно в 60-90% случаев,
после тяжелой травмы инвалидизация составляет от 20 до 50% [4, 31].
Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки. Она не
представлена в МКБ-10 и зарубежных руководствах по ЧМТ. В России предложен
расширенный и усовершенствованный вариант классификации последствий ЧМТ,
учитывающий патогенетические особенности возникновения, разделение по
клиническим формам в зависимости от преобладающих морфологических
изменений, по основному ведущему синдрому, а также по особенностям течения
[5, 59].
Показано, что среди прямых последствий ЧМТ чаще встречаются
церебрально-очаговый и астенический синдромы (у 87% и 73 %), гидроцефалия с
гипертензионным синдромом (у 26 %). Среди больных с давностью травмы от 4
месяцев до 5 лет, по сравнению с получившими ее 5 лет назад, в 3 раза чаще
наблюдались вестибулярные нарушения (у 18,1 и 6 %); уменьшается и число
больных с афазией (с 9 до 5,9 %) [59]. Непрямые последствия обычно формируются
16
в результате легкой или среднетяжелой ЧМТ через месяцы и годы
после травмы
[52, 59, 123].
В литературе последствия ЧМТ в основном рассматриваются у пациентов
взрослого возраста, тогда как у детей и подростков они гораздо менее изучены, а
результаты исследований противоречивы, поскольку особенности их проявлений и
исходов ЧМТ в детском возрасте обусловлено тем, что повреждающий фактор
воздействует на мозг, развитие которого еще не закончено [30, 31].
Показано, что благодаря высокой нейропластичности развивающегося мозга
у детей более часто, чем у взрослых, возможен благополучный исход даже после
тяжелых клинических вариантов ЧМТ [14, 59]. Вместе с тем, известно, что
перенесенная в детском возрасте ЧМТ далеко не всегда проходит бесследно,
причем ее последствия могут проявляться спустя несколько лет после травмы [31,
152, 148]. Часто отдалённые последствия наблюдаются у детей, у которых в остром
периоде травмы не отмечалось очаговой неврологической симптоматики, не
выявлялись признаки переломов костей черепа, что объясняется большей
ранимостью в детском возрасте незрелых структур головного мозга, что приводит
к более выраженным нарушениям их развития [36, 103]. У 63-75% детей,
перенесших ЧМТ, впоследствии возникают различные состояния, которые
приводят к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности
[76, 100, 128].
В современной литературе принято разделять последствия ЧМТ у детей на
такие группы, как неврологические, когнитивные, эмоциональные, поведенческие
и социально-психологические [14, 20, 54, 59].
Клиническая выраженность неврологических расстройств в отдаленном
периоде ЧМТ в значительной степени определяется степенью тяжести травмы.
Некоторые исследователи считают, что прямая зависимость между клинической
формой и тяжестью ЧМТ отмечается только в 1 год после травмы, однако в
отдаленном периоде прямой зависимости нет [25, 28]. Другие отмечают, что
степень восстановления функции ЦНС находится в прямой зависимости от тяжести
ЧМТ и периоде времени, который прошел с момента травмы [25, 123].
17
Так, выявлено, что в отдаленном периоде после сотрясения мозга (от 6
месяцев до трех лет) более чем у 30% детей формируется симптомокомплекс,
обозначаемый как посткоммоционный синдром, основными проявлениями
которого
являются
церебрастенические
симптомы,
головные
боли,
головокружения, нарушения координации движений, когнитивные расстройства
(внимания, памяти), сопровождающиеся трудностями школьного обучения [14, 25,
59].
Известно, что у больных с последствиями легкой ЧМТ в неврологическом
статусе отмечались: асимметрия рефлексов в 7%, повышение сухожильных
рефлексов в 36%, расширение рефлекторных зон в 6%, мелкоразмашистый нистагм
в 21%, нарушения 12 пары черепно-мозговых нервов - в 31%, глазодвигательные
расстройства в 19% [4, 59]. Также наблюдались следующие синдромы:
астеновегетативный в 68,8 %, психопатологический в 20,8 %, висцеральный 1,9%,
диэнцефальный 7,8%, эписиндром 0,8% [4, 59]. Показано, что у трети больных,
после легкой ЧМТ, выявляются психические и неврологические расстройства,
мешающие им вернуться к нормальной трудовой деятельности [37]. По мнению
некоторых авторов, одной из причин появления отдаленных последствий при
легкой ЧМТ в виде церебрастенического синдрома, вегетативной дистфункции
является несоблюдение детьми рекомендованных сроков постельного режима [14,
27].
ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более выраженным
последствиям, которые могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными [38].
Существует точка зрения, согласно которой восстановление дефицитарных
функций после ЧМТ у детей происходит в более полном объеме, чем у взрослых,
при этом, чем меньше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем больше вероятность
полного
регресса
неврологических
нарушений
[27].
Однако,
результаты
целенаправленных исследований не столь оптимистичны [102]. Показано, что, хотя
уровень выживаемости после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста
действительно выше, чем среди взрослых, для них характерны отсроченные
клинические симптомы, поскольку в отдаленном периоде среднетяжелых и
18
тяжелых ЧМТ у многих детей и подростков сохраняются остаточные
неврологические расстройства [14, 38, 152].
Динамика
первичной
травматической
органической
неврологической
симптоматики в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести часто носит
регредиентный характер в 60 % наблюдений. Реже наблюдается стабилизация в
30% случаев или прогредиентность в 10 % случаев [14, 20]. Особенностью
травматической болезни после среднетяжелой ЧМТ является дисфункция
неспецифических систем мозга, которая приводит к появлению синдрома
вегетативной дисфункции, оказывающего существенное влияние на клиническую
картину, течение посттравматического периода и социальную адаптацию [30].
Среднетяжелые ЧМТ часто сопровождаются преходящими неврологическими
нарушениями, которые в некоторых случаях оказываются стойкими [102, 152].
Положительную динамику для симптомов тяжелой ЧМТ (снижение
смертности в США и других странах до 30-40%), которая наблюдается в последнее
десятилетие, во многом связывают с увеличением знаний по патофизиологии
острого периода ЧМТ и совершенствованием технологий интенсивной терапии [14,
17]. В то же время отмечается снижение продолжительности госпитализации в
остром периоде ЧМТ, а также сроков реабилитации в стационаре [14]. Поэтому
дети и подростки приступают к школьному обучению в слишком ранние сроки
после ЧМТ, что создает предпосылки для развития психоневрологических
нарушений в ее отдаленном периоде [27].
Известно, что при тяжелой ЧМТ стабилизация не превышает 41,7%, кроме
того, отмечается большее число неблагоприятиых исходов [4, 31].
Исходы тяжелых ЧМТ, по данным литературы, значительно варьируют [20,
27, 31, 37]. При изучении последствий тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в
возрасте до 18 лет было показано, что в отдаленном периоде ЧМТ больше 73%
пациентов самостоятельно передвигались и могли полностью обслуживать себя.
10% имели ограничения в передвижении и частичной зависимостью от
окружающих. У 9% отмечалось восстановление сознания, но имела место полная
зависимость от окружающих [14]. Выявлено, что при 3-4 балльной оценке по ШКГ
19
в остром периоде ЧМТ умеренная инвалидизация формируется у 100% детей, тогда
как при оценках в диапазоне 5-8 баллов - у 65% обследованных [1, 14].
Обследование детей, перенесших тяжелую ЧМТ в возрасте до 5 лет,
показало, что для них в первую очередь характерны нарушения двигательных и
когнитивных функций [30, 38]. При обследовании 283 пациентов в возрасте от 4 до
14 лет, в срок от 6 месяцев до 4 лет, после закрытой ЧМТ средней и тяжелой
степеней, расстройства координации движений отмечались у 100% пациентов,
нарушения когнитивных функций у 75%, церебрастенические явления у 88%
пациентов [38].
Двигательные нарушения в виде парезов или плегий конечностей
относительно редко встречаются в отдаленном периоде ЧМТ у детей [100]. Часто
при сохранной мышечной силе обследование обнаруживает снижение скорости и
точности выполнения движений [100, 164]. Нарушения координации движений
часто наблюдаются у многих детей, перенесших ЧМТ [102].
Показано, что после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в неврологическом
статусе у подростков наиболее характерными являются координаторные
нарушения в виде элементов статико-локомоторной и динамической атаксии,
снижения скорости движений, при этом подтверждены статистически достоверные
отличия показателей состояния двигательной сферы от таковых у здоровых
сверстников [20, 118].
При изучении показателей качества жизни тех групп подростков, с
последствиями ЧМТ, при этом пациенты 1-й группы перенесли тяжелую ЧМТ, 2-й
группы – средней тяжести ЧМТ, 3-й группы – только ортопедические повреждения,
было показано, что наиболее низкими оказались показатели качества жизни у
подростков в отдаленном периоде тяжелой и среднетяжелой ЧМТ [1, 14]. У
пациентов отмечалась недостаточность психосоциального функционирования,
которая
была
связана
с
поведенческими
проблемами,
нарушениями
познавательной деятельности, общего состояния здоровья, внутрисемейных
взаимоотношений. У пациентов с тяжелой ЧМТ, по сравнению с больными,
которые получили только ортопедические повреждения, сниженными оказались
20
показатели
навыков
общения,
самообслуживания
и
общих
адаптивных
возможностей [1, 14].
Выявлено, что по сравнению с взрослыми пациентами, подростки не имеют
преимуществ в восстановлении функций после среднетяжелых и тяжелых ЧМТ,
кроме того, показано, что последствия среднетяжелой и тяжелой ЧМТ по
прошествии года после травмы, сближаются [38, 45]. Однако другие исследователи
считают, что у подростков, как и у детей, после ЧМТ, в том числе тяжелой,
возможно быстрое восстановление двигательных и чувствительных функций [2, 20,
24, 63]. Среди неврологических расстройств, как правило, встречаются речевые,
зрительные нарушения, нарушения сна [59].
Таким образом, данные о распространенности и динамике восстановления
нарушенных двигательных функций у подростков с последствиями ЧМТ
недостаточны и крайне противоречивы, что определяет необходимость изучения у
них эффективности коррекции двигательных и постуральных нарушений в
процессе комплексной реабилитации.
1.2.Детский церебральный паралич: определение, распространенность,
классификация, факторы риска и клинические проявления
Детский
церебральный
паралич
(ДЦП)
–
полиэтиологическое
непрогрессирующее заболевание центральной нервной системы вследствие ее
поражения, возникшего в перинатальном периоде, либо аномалии его развития,
основным клиническим признаком которого являются двигательные расстройства,
проявляющиеся нарушением поддержания позы и собственно движений –
произвольной моторики [5, 8, 18, 24, 35, 40, 61, 70]. Двигательные нарушения при
ДЦП часто сочетаются с речевыми, сенсорными и психическими расстройствами,
эпилептическим синдромом, нарушениями личности и поведения [46, 56, 70, 99].
Несмотря на непрогредиентный характер, при инфекционных заболеваниях,
интоксикациях, повторных травмах отмечается ухудшение состояния, что создает
впечатление текущего патологического процесса [5, 53, 64, 157, 161].
21
В настоящее время ДЦП является одним из наиболее часто встречающихся
исходов перинатальных поражений нервной системы у детей [5, 99, 109, 142].
Интенсивное развитие медицины и внедрение в практику новых технологий
выхаживания новорожденных позволили в последнее время снизить показатели
ранней
неонатальной
смертности,
однако
распространенность
детского
церебрального паралича остается достаточно высокой в общей популяции. По
данным зарубежных авторов его частота составляет 2,9-5 на 1000 живорожденных
детей [122]. У мальчиков ДЦП встречается чаще, чем у девочек в соотношении 1:2
[137]. При анализе статистических данных можно отметить, что уровень
заболеваемости коррелирует с недоношенностью и низкой массой ребенка при
рождении [127, 132, 137]. Совершенствование реанимационной помощи
новорожденным обуславливает выживание глубоко недоношенных детей и детей,
которые ранее считались некурабельными. Вследствие этого, в последние
десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными
нарушениями психомоторного развития, в том числе и ДЦП [122, 139, 144].
Заболеваемость ДЦП зависит от массы тела ребенка при рождении:
распространенность ДЦП составляет 6,2 на 1000 живорожденных детей,
родившихся с массой от 1500 до 2499 г; 59,5 на 1000 детей с массой тела ниже 1500
г и 1,1на 1000 детей с массой тела 2500 г и более [139]. В зависимости от сроков
преждевременных родов, заболеваемость ДЦП в Европе, Австралии составляет
35,0-79,5 на 1000 живорожденных детей, рожденных от 28 до 31 недели
беременности, в Швеции 6,1 детей на 1000 детей, родившихся от 32 до 36 недели
беременности, 43,7 – на 1000 детей, родившихся от 28 до 31 недели беременности
и 1,4 – на 1000 детей, родившихся на 37 неделе беременности и позднее [139]. В
Москве насчитывается более 10 тысяч больных детским церебральным параличом,
из них 4 тысячи – дети и подростки [61, 99].
Многочисленными исследованиями доказано, что повреждающее действие
на центральную нервную систему плода способны оказывать более 400 факторов,
вызывая поражения различной степени тяжести в пренатальный, интранатальный
и постнатальный периоды [6, 111, 135]. У 30% пациентов факторы риска не
22
идентифицируются [142].
Пренатальные причины в этиологии ДЦП можно выявить у 80% пациентов.
Только от 10 до 15% обусловливаются гипоксией или родовой травмой [5, 46, 70,
109, 122]. 60% детей с ДЦП рождаются в срок, и таким образом, недоношенность
не является единственной причиной, однако низкий вес при рождении (менее 1500
г) и недоношенность являются факторами риска развития данного заболевания
[99]. Среди недоношенных детей, риск обычно возрастает с уменьшением
гестационного возраста [99, 142]. Другие пренатальные факторы риска включают
внутриутробные инфекции и воздействие различных тератогенных факторов во
время беременности [142, 144, 156]. Выраженными повреждающими факторами
являются: злоупотребление алкоголем или наркотиками во время беременности,
материнская эпилепсия, гипертиреоз, тяжелый токсикоз, кровотечения в третьем
триместре беременности [156]. Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция,
различные врожденные пороки развития головного мозга также являются
причинами развития детского церебрального паралича [109, 113, 158].
Перинатальные факторы риска включают многоплодную беременность,
низкий вес плода, которые значительно повышают риск развития детского
церебрального паралича [162]. У ребенка при беременности близнецами риск
заболевания в 12 раз выше, чем при нормальной беременности. В двойнях детский
церебральный паралич встречается у 7,3 детей на 1000 живорожденных, а в
тройнях - у 28 детей из 1000 живорожденных [142]. Мозговые кровоизлияния во
время родов, чаще внутрижелудочковые и перивентрикулярные, различные виды
родовых травм, ядерная желтуха, плацентарные осложнения, метаболические
нарушения, гипоксия и аноксия связаны с повышенной вероятностью развития
детского церебрального паралича [133, 159].
Существует
предположение,
что
ДЦП
может
иметь
генетическое
происхождение, которое связано с геном на хромосоме 19, а также может быть
результатом экологического воздействия в любой момент процесса развития
нервной системы, и частота его составляет от 1 до 2% от общего числа случаев
[122].
Среди младенцев и детей с мышечной спастичностью, симметрия
23
неврологических симптомов была определена как показатель высокой вероятности
генетической этиологии [147].
В России наиболее часто используется клиническая классификация К.А.
Семеновой (1978), по которой выделяются следующие формы ДЦП [70]:
1) Спастическая диплегия. 2) Гемипаретическая форма. 3) Атоническиастатическая форма. 4) Гиперкинетическая форма. 5) Двойная гемиплегия.
Согласно Международной классификации МКБ-10 выделяют:
G 80.0 – Cпастический церебральный паралич (соответствует двойной
гемиплегии, согласно клинической классификации К.А. Семеновой).
G 80.1 – Спастическая диплегия.
G 80.2 – Детская гемиплегия.
G80.3
-
Дискинетический
церебральный
паралич
(соответствует
гиперкинетической форме).
G 80.4 – Атаксический церебральный паралич (соответствует атоническиастатической форме).
G 80.8 – Другой вид детского церебрального паралича.
G 80.9 – Детский церебральный паралич неуточненный.
Международная классификация церебрального паралича и Европейское
общество контроля ДЦП выделяют следующие формы ДЦП [1]:
1.
Спастический паралич:
- односторонний (гемиплегия / гемипарез)
- двусторонний (спастическая диплегия, квадриплегия)
2.
Дискинетический (дистонический, хореоатетозный).
3.
Атаксический.
4.
Смешанные формы.
Помимо этого, по степени выраженности функциональных нарушений
формы ДЦП подразделяются на легкий, умеренный и тяжелый типы. В связи с
этим, рабочая группа общественного контроля ДЦП в Европе рекомендовала для
всех подтипов ДЦП определять степень нарушения двигательных функций с
использованием стандартизированных шкал, таких как Система Классификации
24
общей моторики (Gross Motor Function Classification System) [41, 140].
Среди форм ДЦП спастическая диплегия встречается наиболее часто и
составляет 69,3%, гемиплегическая форма – 16,3%, атонически-астатическая
форма - 9,2%, гиперкинетическая форма – 3,3%, двойная гемиплегия – 1,9% [70].
Вопросы
правильной
оценки
двигательных
возможностей
детей
с
церебральным параличом и их динамики на фоне проводимого лечения остаются
наиболее актуальными, поскольку нарушения не только определяют клиническую
картину, но и значительно влияют на развитие ребенка. Вариабельность нарушений
и степень их тяжести определяется формой детского церебрального паралича [53,
70, 116, 121].
В клинической картине ДЦП спастичность определяется преимущественно
поражением пирамидных путей, базальных ганглиев или ретикулярной формации,
двигательных нейронов [29]. Дискинезия связана с поражением экстрапирамидной
системы и может проявляться дистонией, а также хореоатетозом, включающим в
себя нерегулярные скачкообразные, непроизвольные движения конечностей или
лицевых мышц [5, 24, 69]. Атаксия относится к потере упорядоченной мышечной
координации и обычно вызывается патологией мозжечка, а также лобных долей
[125, 133].
Наиболее распространенной формой ДЦП является спастическая диплегия,
которая составляет 69,3% всех случаев заболевания [10]. Чаще всего по этиологии
эту форму связывают с недоношенностью (75%), низким весом плода, чему
сопутствуют асфиксия и внутричерепные кровоизлияния в оболочки, вещество
головного мозга, желудочки, при этом нередко выявляется перивентрикулярная
лейкомаляция [10, 48, 70, 133]. Для спастической диплегии характерны
двигательные нарушения верхних и нижних конечностей, причем больше
поражаются ноги. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть
различной: от легкой моторной неловкости при целенаправленных движениях до
более тяжелых нарушений. В клинической картине наблюдается изменение
мышечного тонуса по спастическому типу, высокие сухожильные рефлексы в
сочетании с патологическими кистевыми и стопными знаками [46, 69, 70]. Больные
25
могут передвигаться самостоятельно спастико-паретической походкой или
использовать при ходьбе специальные приспособления: трости, ходунки, костыли
и т.д. С ростом ребенка при выраженной спастичности в мышечных волокнах
происходят необратимые изменения в виде фиброзного перерождения, снижается
или утрачивается способность к сокращению, постепенно наступает атрофия. При
спастической диплегии у больных рано возникают патологические мышечные
синергии, приводящие к формированию патологической установки и деформации
суставов верхних и нижних конечностей [69, 70]. В тканях суставов происходят
фиброзные изменения (перерождение эпителия сустава и межсуставных хрящей) и
суставных сумок. Двигательная активность значительно снижается, формируются
стойкие деформации и контрактуры, нарушается постуральный баланс. Отмечается
влияние нередуцированных рефлексов – лабиринтного тонического и шейнотонического, что вызывает нарушение походки, с формированием патологического
позного и двигательного стереотипа [46, 69, 70]. Двигательные нарушения могут
сочетаться с задержкой психического развития и речевыми расстройствами. У 60
% больных с данной формой заболевания имеются расстройства речи в виде
дизартрии.
У
детей
наблюдаются
быстрая
утомляемость,
низкая
работоспособность, медлительность, заторможенность. Отмечается достаточный
объем механической памяти при снижении кратковременной, удовлетворительное
развитие вербального мышления при недостаточности наглядно-действенного, и
выявляются нарушения пространственного восприятия. Дети с трудом осваивают
схему
тела
и
направление
движения
[125].
Недоразвитие
зрительно-
пространственных функций вызывает сложности в освоении письма, счета. У части
больных имеется симптоматическая эпилепсия. Прогностически эта форма
заболевания благоприятна в плане преодоления речевых и психических нарушений
и менее благоприятная в двигательном отношении [106]. 20% детей передвигаются
самостоятельно, 50% - передвигаются с использованием помощи, но могут себя
обслуживать, писать и манипулировать руками. Большинство больных может
получить специальность и работать [46, 70, 125, 140].
Гемиплегическая форма составляет 16,3% больных и характеризуется
26
вовлечением ипсилатеральных верхней и нижней конечностей с большим
поражением руки [46, 69, 70]. Эта форма связана с очаговым поражением, чаще
всего вследствие родовой травмы, или асфиксии у доношенных детей. В
клинической картине отмечается повышение мышечного тонуса, расширение
сухожильных и наличие патологических рефлексов на стороне поражения.
Значительно снижена хватательная функция [39, 69, 117]. Плечо приведено,
предплечье ротировано внутрь, кисть в положении ульнарной флексии. Характерно
развитие контрактур локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного
суставов, деформация стоп, укорочения и гипотрофии пораженных конечностей.
Сенсорные нарушения на вовлеченной стороне являются общими [46, 70, 117]. В
процессе онтогенеза левое полушарие повреждается чаще и тяжелее правого, что
объясняется более молодыми функциями в онтогенезе, поздним созреванием и
анатомическими особенностями [12, 33]. При правосторонней гемиплегической
форме вербальный интеллект менее совершенен, чем невербальный, при
левосторонней форме – наоборот: отмечается снижение вербального интеллекта
[56, 85, 143].
При исследовании подростков с право- и левосторонним гемипарезами по
признакам моторной и сенсорной асимметрии разделили их на две группы: с
правым и левым индивидуальным профилем асимметрии [56, 58]. Исследуя
моторную асимметрию рук у больных, которые чаще пользовались здоровой
конечностью, была выявлена более высокая точность движений здоровой рукой.
Морфологическая асимметрия рук соответствовала динамической асимметрии.
При использовании больными преимущественно пораженной конечности, больная
рука превосходила здоровую в точности движений, несмотря на нейротрофические
расстройства. Таким образом, морфологическая асимметрия не соответствовала
динамической [56, 58]. Величина асимметрии рук и зрения у больных ДЦП была
больше, чем у здоровых пациентов [58]. У 50% больных при гемипаретической
форме отмечается судорожный синдром [157]. Степень социальной адаптации
высокая и определяется интеллектуальными и поведенческими нарушениями [6, 8,
70].
27
Распространенность гиперкинетической формы составляет 3,3% [70]. При
этой форме поражаются базальные ганглии [5, 70, 139]. Этиологическими
факторами наиболее часто являются билирубиновая энцефалопатия в результате
гемолитической
болезни
новорожденных
на
фоне
резус-
или
АВО-
несовместимости крови матери и плода, коньюгационная желтуха новорожденных,
кровоизлияние в область хвостатого тела, а также гипоксически-ишемические
нарушения [5, 70, 132, 133]. В клинической картине наблюдаются гиперкинезы
мышц рук, шеи, туловища, мимической мускулатуры лица, языка в виде хореи,
атетоза, торсионной дистонии, которые хорошо видны после 2 лет жизни [70].
Мышечный тонус спастичен, может быть дистоничен, реже выявляется гипотония.
Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон, вызывается
патологический рефлекс Бабинского, резко выражены все тонические рефлексы
[70]. Данная форма практически не осложняется контрактурами и деформациями,
в связи с отсутствием формирования патологических двигательных синергий.
Характерно нарушение речи по типу гиперкинетической дизартрии разной степени
тяжести [18, 61, 70]. Грубые изменения интеллекта наблюдаются редко [70]. Для
оценки прогноза социальной адаптации важное значение имеет степень
выраженности гиперкинезов и нарушение речи [5, 46, 138].
Атонически-астатическая
форма
составляет
9,2%
случаев
детским
церебральным параличом [70]. Характеризуется динамической и статической
атаксией, гиперметрией, интенционным тремором рук, и на фоне мышечной
гипотониии - повышением сухожильных и периостальных рефлексов [46, 70]. Дети
с атонически-астатической формой поздно начинают вставать, ходить [70].
Походка у них неустойчивая, шаткая; движения неловкие, некоординированные
[60, 69, 70]. Речь нарушена по типу мозжечковой, а иногда смешанной дизартрии
[70, 121]. Локализация патологического процесса будет определять нарушение
интеллекта. При поражении лобных долей часто наблюдается умственная
отсталость и нарушение речевого развития. При поражении мозжечка интеллект у
детей сохранен, и они могут учиться в школе по массовой программе [5, 138]. Часто
у больных выявляются гиперкинезы по типу хореоатетоза [5, 70]. При локализации
28
патологического процесса в области мозжечка прогноз более благоприятный [5, 70,
46, 114].
Двойная гемиплегия является наиболее тяжелой формой ДЦП и составляет
1,9% всех случаев заболевания [70]. Клинические проявления связаны с гипоксией
и кистозной дегенерацией головного мозга [70, 99]. Двигательные нарушения
характеризуются поражением рук и ног, с преобладанием поражения рук [70, 107,
135]. В неврологическом статусе наблюдается резкое нарушение мышечного
тонуса по спастическому типу, сухожильные рефлексы очень повышены с
расширением рефлексогенных зон, клонусами [5, 70]. У больных не развиваются
цепные установочные рефлексы, резко усилены лабиринтный и шейный
тонические рефлексы. Произвольная моторика не развита, ребенок не может
самостоятельно сидеть, ходить, стоять, имеются множественные контрактуры
суставов и деформации конечностей [5, 46, 70]. Отмечается псевдобульбарный
паралич в виде пареза мускулатуры полости рта, глотки, языка, слюнотечение [5,
70]. У большинства детей отмечаются нарушения речи (анартрия, сенсорная или
моторная алалия) [5, 13, 70]. Умственная отсталость также характерна для многих
детей [70, 133].
1.3 Современные методы диагностики двигательных и постуральных
нарушений у детей с заболеваниями нервной системы
В настоящее время с целью исследования двигательного статуса у детей с
заболеваниями
нервной
системы
широко
применяются
как
клинико-
неврологические, так и инструментальные методики [9, 40, 57, 78].
При
клинико-неврологическом
исследовании
двигательных
функций
используют проведение линейных измерений длины конечностей, измерение
обхватов конечностей, гониометрические измерения амплитуды пассивных, затем
активных движений, исследование тонуса и силы мышц [39, 78].
В России и за рубежом для оценки мышечного тонуса разных групп
заболеваний,
осложненных
двигательными
нарушениями,
используется
29
модифицированная шкала спастичности Ашворт (Modified Ashworth Scalefor
Grading Spasticity), а также шкала Смита (1987) [122]. С целью оценки мышечной
силы наиболее часто используется шестибальная шкала Вейсса [39]. Одним из
вариантов шестибалльного теста для оценки мышечной силы является Шкала
Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R.Vander
Ploeg и соавт., 1984), которая позволяет определить такие параметры, как объем
пассивных движений, объем активных движений, силу мышц туловища и
конечностей.
Классификация основных моторных функций – Gross Motor Function
Classification System (GMFCS) - является общепринятым мировым стандартом и
применяется для объективной оценки уровня моторных нарушений у детей,
основываясь
на
их
функциональных
возможностях,
потребностях
во
вспомогательных устройствах и возможностях передвижения [41, 137, 140, 154].
Классификация GMFCS состоит из 5 уровней возможных функций для 4-х
возрастных групп: до 2-х лет; с 2 до 4 лет; с 4 до 6 лет; с 6 до 12 лет с учетом
возрастных двигательных возможностей ребенка [140].
В 2007 году была
разработана новая расширенная и уточненная версия Классификации, и была
добавлена еще одна возрастная группа: с 12 до 18 лет, что обусловлено
физиологическими особенностями данного возраста [140]. После 12-летнего
возраста клинически отмечается снижение двигательной активности детей в связи
с периодом интенсивного роста, резким формированием контрактур конечностей и
значительным замедлением формирования новых двигательных функций [140].
Расширенная и уточненная версия Системы Классификации основных
моторных функций у детей с церебральным параличом включает следующие
градации: 1 уровень – ходит без помощи и без ограничений; 2 уровень – ходит без
помощи, не выходя за пределы помещения; 3 уровень – ходит с помощью
вспомогательных аппаратов (ходунки, палки, костыли, ортезы); 4 уровень –
передвигается на коляске, самостоятельное передвижение ограничено; 5 уровень –
передвигается очень ограниченно [41, 140].
Дети и подростки с моторными нарушениями второго уровня, в отличие от
30
пациентов, у которых отмечаются моторные расстройства первого уровня, не
способны бегать и прыгать, имеют ограничения при ходьбе на длинные расстояния
и длительном удержании равновесия и могут нуждаться во вспомогательных
средствах для передвижения при обучении ходьбе. При путешествии на большие
расстояния на улице и в общественных местах могут использовать средства для
передвижения колясочного типа и нуждаются в наличие перил для подъема вверх
или схода вниз по лестнице [41, 140]. По сравнению с детьми и подростками,
имеющими моторные нарушения второго уровня, которые после 4-х летнего
возраста не нуждаются во вспомогательных средствах для ходьбы, дети с
моторными расстройствами третьего уровня нуждаются во вспомогательных
средствах передвижения в помещении и колясочного типа – на улице и в
общественных местах [41, 140].
Основными различиями двигательных возможностей детей и подростков,
имеющих моторные нарушения третьего и четвертого уровней, является
ограничение самостоятельного передвижения [140].
Дети с моторными нарушениями третьего уровня сидят самостоятельно или
нуждаются
в
незначительной
поддержке,
ходят
с
использованием
вспомогательных средств [140]. Дети с моторными расстройствами четвертого
уровня сидят с поддержкой и передвигаются в инвалидной коляске с само
инициированным движением или электронным управлением [41, 140].
Дети и подростки с моторными нарушениями пятого уровня имеют
значительные ограничения контроля движений головы и туловища и нуждаются в
использовании различных вспомогательных технологий и физической помощи.
Самостоятельное передвижение возможно при использовании инвалидной коляски
с электронным управлением [41, 140].
Для оценки двигательных нарушений, определения прогноза ребенка в
отношении социальной адаптации, а также оценки эффективности реабилитации
используются и другие международные стандартизированные шкалы [18, 53].
Шкала основных моторных функций (Gross Motor Function Measure –
GMFM), разработанная авторским коллективом во главе с Дианой Рассел в Mc
31
Master University в 1989 г., применяется для оценки изменений моторных функций
у детей с детским церебральным параличом [41]. Система Классификации
способности рук (The manual ability classification system – MACS) позволяет
классифицировать
манипуляторную
деятельность
рук
детей
с
детским
церебральным параличом от 4 до 18 лет в соответствии с возрастными
особенностями, и отражает способность ребенка к манипуляции предметами при
ежедневной деятельности. Система Классификации оценки бимануальной мелкой
моторики (Bimanual
fine motor function – BFMF) позволяет определить уровень
нарушения мелкой моторики рук при функционировании отдельно каждой руки и
при выполнении действия одновременно двумя руками, и составлена в
соответствии с уровнями GMFCS. Тест оценки навыков верхних конечностей
(Quality of Upper Extremity Skills Testy – QUEST), был создан с целью возможности
оценки эффективности проводимого лечения и выявлению улучшения функций
верхних конечностей у детей с детским церебральным параличом [53].
Для оценки эффективности реабилитационных программ для пациентов
стационаров, эффективности лечения пациентов амбулаторий, деятельности
общественных сообществ, которые сотрудничают с детьми-инвалидами, и
школьных программ был разработан опросник оценки детской инвалидности
(Pediatric Evaluationof Disability Inventory – PEDI), который способствовал
созданию единой системы регистрации данных при оценке функциональных
возможностей ребенка [53, 105].
Предложено оценивать состояние двигательной сферы детей с ДЦП, их
способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию по степени
тяжести церебрального паралича, с учетом выделенных К.А. Семеновой (1978) 5
уровней моторного развития [40, 46, 70, 84].
Разработана система оценки развития опорно-двигательного аппарата
больных ДЦП, позволяющая определить индивидуальный статус больного до и
после
лечения,
сформировать
индивидуальную
программу
физической
реабилитации, провести оценку эффективности проведенного лечения, а также
предложены средства физической коррекции выявленных нарушений [78].
32
Оценка двигательной активности при ДЦП также может проводиться с
использованием следующей шкалы: 4 - больной не ходит; 3 - больной ходит с
помощью костылей; 2 - больной ходит с палочкой; 1 - больной ходит
самостоятельно [35].
Также применяется шкала для оценки двигательных возможностей: 4 балла –
самостоятельное передвижение без приспособлений; 3 балла – передвижение с
использованием костылей; 2 балла – самостоятельное передвижение на коляске; 1
балл – передвижение отсутствует [35].
В настоящее время предложены различные объективные клинические
методики изучения двигательного статуса больных с заболеваниями нервной
системы в динамике [13, 33, 39, 40, 61, 66].
Для
оценки
изменения
состояния
больных
на
фоне
проведения
восстановительного лечения детей с церебральным параличом предложено
использование количественной системы оценки в баллах: 0 баллов – отсутствие
изменений; 1 балл – улучшение отдельных двигательных актов, функциональных
возможностей в пределах первоначального уровня, существенно не влияющих на
двигательный стереотип больного; 2 балла – улучшение двигательных
возможностей в пределах первоначального уровня, подготавливающее больного к
переходу на следующий уровень, а также улучшение рисунка ходьбы или регресс
патологической симптоматики (снижение спастики, интенсивности гиперкинезов,
улучшение осанки); 3 балла – улучшение в двигательной сфере, позволяющие
отнести больного к более высокому уровню по степени тяжести в сравнении с
исходным [46].
С целью диагностики сенсомоторного, когнитивного и речевого развития у
детей с ДЦП в процессе реабилитации разработана шкала параметров
неврологического статуса в баллах (аналогичная шкале неврологического
дефицита) [47]. Степень выраженности каждого неврологического признака
оценивалась в баллах: 0 – отсутствие признака, 1 – легкий, 2 – умеренный, 3 –
выраженные нарушения, с вычислением среднего балла, с последующей
суммарной оценкой по каждому из следующих признаков: недостаточность
33
иннервации черепно-мозговых нервов: VII, IX, X, XII;
мышечная
мышечный тонус,
сила, высота рефлексов, нарушение тонкой моторики пальцев,
нарушение вертикализации, дискоординаторные расстройства, вегетативные
нарушения,
характер
эпилептических
приступов,
частота
проявлений
эпилептического синдрома [47].
Предложено включать в комплекс неврологических координаторных проб
при исследовании пациентов следующие тесты [39]:
- удержание равновесия в позе Ромберга длительностью 10 секунд;
- удержание равновесия в усложненной позе Ромберга длительностью 10
секунд;
- пальце-носовая проба – по 5 попыток, каждой рукой;
- пяточно-коленная проба – по 5 попыток, каждой ногой.
В повседневной жизни часто возникает необходимость определить
способность пациента обслуживать себя самостоятельно. Для оценки уровня
бытовой активности и двигательных возможностей пациентов за рубежом
используется шкала повседневной жизнедеятельности Бартела [151]. В НИДОИ им.
Г.И. Турнера была разработана аналогичная шкала формирования навыков
самообслуживании у больных ДЦП, которая позволяла оценить физические
способности,
манипулятивную
деятельность
рук
и
способность
к
самообслуживанию [66]. В России также распространена Шкала функциональной
независимости FIM (Functional Independence Measure). Канадский тест выполнения
повседневных навыков (Canadian Occupational Performance Measure – COPM)
предназначен для применения специалистами трудотерапии, неврологами и
реабилитологами с целью определения изменений у пациентов с неврологическими
заболеваниями во время проведения лечения [151, 162].
В мировой практике широко используются инструментальные методики
биомеханических исследований, которые позволяют количественно определить
степень нарушения локомоторной функции у пациентов с заболеваниями нервной
системы и обеспечивают объективную оценку состояния опорно-двигательного
аппарата [40, 73, 89, 98, 118]. Биомеханические методы позволяют измерять и
34
интерпретировать физически значимые характеристики позы и ходьбы пациентов,
оценивать обоснование и результаты реабилитации, проводить дифференциальную
диагностику [40, 67, 138].
Ведущими в клинике больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ
являются расстройства механизмов поддержания вертикальной позы, нормальное
функционирование которых необходимо для формирования целенаправленной
двигательной активности [19, 45, 98].
Поддержание вертикальной позы достигается взаимодействием нескольких
анализаторов:
вестибулярного,
зрительного
и
проприоцептивного,
и
обеспечивается сложной многоуровневой системой регуляции [11, 40, 44, 57, 89].
Самый нижний сенсомоторный уровень представлен скелетно-мышечным
аппаратом, средний уровень - включает спинной мозг, мозжечок, ствол мозга,
зрительную и вестибулярную системы. Через медиальный продольный пучок
координируются связи между вестибулярными ядрами, спинным мозгом,
мозжечком и наружными мышцами глазных яблок, обеспечивается регуляция
равновесия и ориентации головы и тела в пространстве [11, 21, 71, 75, 82, 108].
Мозжечок отвечает за регуляцию позы и мышечного тонуса, за исправление при
необходимости медленных целенаправленных движений в ходе их выполнения и
координацию этих движений с рефлексами поддержания позы, правильное
выполнение быстрых целенаправленных движений. Высшими сенсомоторными
центрами являются кора мозга, подкорковые ганглии, связи между ними, основной
задачей которых является функциональная перестройка системы взаимодействия
мышц, отвечая за выбор постуральных и двигательных ответов, соответствующих
положению тела в пространстве. У больных ДЦП и пациентов с последствиями
ЧМТ нарушения на любом уровне регуляции вертикализации могут приводить к
различным расстройствам вертикальной позы и движений [59, 61, 146].
Наиболее
постуральных
высокоинформативным
нарушений
в
и
настоящее
точным
время
методом
является
диагностики
компьютерная
стабилометрия. Данный метод позволяет оценить вертикальную устойчивость
тела, которую оценивают по величине и характеру колебаний центра тяжести тела
35
(ЦТТ) (рисунок 1) [40, 51, 60, 72, 73].
Рисунок 1. Компьютерный стабилографический комплекс.
Проекция перемещения центра тяжести тела (ЦТТ) на горизонтальную
плоскость определяет траекторию, которая называется статокинезиограммой
(СКГ), демонстрирующей одновременное положение ЦТТ по фронтальной и
сагиттальной осям [39, 60, 71]. Стабилография выполняется при стоянии в течение
некоторого отрезка времени (как правило, несколько десятков секунд) на
специальной, инвариантной к весу обследуемого, чувствительной платформе,
оборудованной тензодатчиками, которые распределены по площади платформы, со
встроенным аналого-цифровым преобразователем, соединенной с компьютером,
оснащенным специальным программным обеспечением (рисунок 1) [73, 74, 101].
Стабилографическое
современным
и
обследование
информативным
является
методом
наиболее
исследования
технически
вертикальной
устойчивости. Она может выполняться в виде простой стабилографии, если
обследуемый в течение заданного отрезка времени просто стоит на платформе или
в виде функциональных проб (из которых часто используется проба Ромберга),
позволяющих
определить
функционирование
зрительной,
мозжечковой,
вестибулярной систем [22, 23, 160]. Благодаря удобству и быстроте проведения
стабилографии, а также большая информативность о состоянии центральных и
36
периферических отделов регуляции вертикальной позы, данный метод является
одним из наиболее распространенных для оценки эффективности лечения
постуральных расстройств у детей с заболеваниями нервной системы в процессе
проведения медицинской реабилитации, в том числе и с использованием новых
методов восстановительной терапии [40, 42, 60, 73, 74].
1.4. Современные подходы в комплексной реабилитация больных с
последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным
параличом
Основными принципами нейрореабилитации больных с последствиями
черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом являются раннее
начало, непрерывность, длительность, комплексность [2, 6, 68].
Реабилитационная технология включает следующие стадии: экспертнореабилитационная диагностика, определение реабилитационного потенциала
(прогноза), определение клинико-реабилитационных групп, проведение медикосоциальной экспертизы, составление и проведение индивидуальной программы
реабилитации, оценка эффективности проведенной реабилитации [79, 86].
Лечебные мероприятия должны включать медикаментозное лечение, методы
физической реабилитации (лечебную физкультуру, массаж, механотерапию,
физиотерапию), ортезотерапию, психолого-педагогическую и логопедическую
коррекцию, психотерапию, трудотерапию с элементами профориентации [9, 13, 86,
141, 150]. Медикаментозное лечение применяется с целью нормализации
метаболических нарушений, восстановления функции гематоэнцефалического
барьера, мозгового и системного кровообращения, нормализации внутричерепного
давления, мышечного тонуса, предупреждения рубцово-спаечных процессов,
коррекции психо-эмоциональных нарушений [31, 32, 80, 107, 149].
Кинезиотерапия (в виде ЛФК) является важнейшим направлением комплекса
реабилитационных мероприятий [9, 18]. Целенаправленное воздействие на
моторный аппарат способствует развитию процессов адаптации и компенсации
37
[62]. ЛФК является важнейшим фактором, стимулируюшим общий тонус нервной
системы больного [40, 90]. Основными средствами ЛФК являются: лечение
положением,
дыхательные
упражнения,
физические
упражнения,
ориентированные на укрепление общего состояния организма, так и на
восстановление локальных дефектов [62, 130]. Основными задачами ЛФК
являются увеличение общей двигательной активности, улучшение координации
[18, 35, 40]. Кинезиотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается
больным с легкими и умеренными двигательными нарушениями. Основными
задачами является расширение режима двигательной активности, улучшение
мозгового кровотока, тренировка кардиореспираторной и вестибулярной систем [9,
40, 66, 90]. Упражнения направлены на уменьшение мышечного гипертонуса,
предупреждение
и
коррекцию
контрактур,
патологических
синкинезий,
увеличение объема движений и мышечной силы, становление компенсаторных
навыков [18, 40]. Кинезиотерапия может применяться в виде методики Бобаттерапии в качестве нейродинамического метода восстановления двигательных
функций [94]. Наряду с этим проводится ортезирование в виде полумягкого
шинирования (до 2 часов в день) верхней конечности в функционально правильном
положении,
нейроортопедичесие
укладки,
которые
способствуют
предупреждению контрактур, ношение жестких лонгет на нижних конечностях с
целью восстановления правильного положения стопы [93, 134, 145]. ЛФК, как
правило, с целью повышения эффективности проводимых мероприятий сочетается
с массажем (склеромерный, рефлекторный, точечный) [114].
С целью восстановления амплитуды движения в суставах, силы и трофики
мышц кинезиотерапия включает механотерапию. Используются тренажеры и
механотерапевтические приспособления, которые создают облегченные условия
для движений паретичной конечности и способствуют снижению мышечного
тонуса, тренировке хвата и координации [40]. Хирургическое лечение направлено
на снижение дисбаланса мышц, коррекцию сколиоза, исправление неправильного
положения конечности [81, 127, 136]. Иппотерапия способствует нормализации
мышечного тонуса, улучшает координацию и помогает развитию перцептивно-
38
моторных навыков наездника [92, 115, 163]. Физиотерапия включает применение
электропроцедур (электрофорез, электромиостимуляция, переменное магнитное
поле),
тепловых
процедур
(парафинотерапия,
грязелечение),
иглорефлексотерапию, гидрокинезиотерапию и др. [90, 105, 124, 155].
Анализ литературных
источников свидетельствует о
недостаточной
эффективности методов традиционного лечения в реабилитации двигательных
расстройств у больных с последствиями ЧМТ [59]. Выздоровление или
значительная компенсация наблюдаются только у 30 % больных, перенесших ЧМТ
[59].
У
остальных
пациентов
отмечается
два
основных
типа
течения
травматической болезни: ремиттирующий (с относительной стабилизацией) и
прогредиентный, с обострениями и неполными ремиссиями, что чаще обусловлено
рано возникающей и быстропрогрессирующей цереброваскулярной патологией
[59]. В 30-40% случаев инвалидность устанавливается в первый год после травмы
и в 30-35% спустя длительное время [7, 14]. Одной из ведущих причин
недостаточной
эффективности
лечебно-реабилитационных
мероприятий
в
отдаленном периоде ЧМТ многие авторы называют срыв церебральных
компенсаторных механизмов, ввиду чего остаточные патологические проявления в
отдаленном периоде тяжелой ЧМТ отмечаются более чем в 90% случаев, легкой в 50% [16, 24, 26].
Недостаточная эффективность наиболее широко используемых в настоящее
время традиционных методов восстановительной терапии при ДЦП и больных с
последствиями ЧМТ определяет необходимость применения в комплексной
реабилитации принципиально новых, патогенетически направленных способов
лечения, одним из которых является метод динамической проприоцептивной
коррекции, с использованием лечебно-нагрузочного костюма "Адели", который
является
облегченной
модификацией
космического
костюма
"Пингвин"
[58;57;69;77]. МДПК все более активно применяется в последние годы при лечении
различных неврологических заболеваний у взрослых и детей, при этом показано,
что его комплексное действие основано на усилении и коррекции афферентной
проприоцептивной импульсации [59, 60, 61, 69, 77].
39
Костюм
воздействует
на
опорно-двигательный
аппарат,
создавая
продольную нагрузку по оси тела до 40 кгс, с помощью регулируемого натяжения
26 тяг-амортизаторов [57, 61, 69, 83]. Лечебный костюм позволяет создавать
правильное положение тела при вертикализации, соотношение частей тела по
отношению друг к другу и необходимые углы в крупных суставах нижних
конечностей [57, 69]. С помощью специальных эластичных тяг, по расположению
напоминающих топографическое распределение сгибателей, разгибателей и
мышц-ротаторов,
корригируется
положение
стопы
и
плечевого
пояса,
затрудняются или облегчаются отдельные виды движений [57, 69]. При этом
амплитуда движений не ограничивается, но они выполняются с "отягощением"
[83]. Несмотря на то, что продольная нагрузка может достигать 40 кгс, на практике
чаще всего используется не более 15-20 кгс. Искусственно созданный
гравитационный фон активизирует работу антигравитационных структур, которые
либо недостаточно развиты, либо повреждены [69, 77]. В настоящее время метод
динамической проприоцептивной коррекции успешно применяется у детей и
подростков с 3 до 18 лет, страдающих различными заболеваниями нервной
системы [61, 69, 77].
По литературным данным в результате применения костюма «Пингвин» в
условиях искусственно созданной гипокинезии нормализуется биоэлектрическая
активность мышц, уменьшается тремор рук, улучшаются показатели кистевой
динамометрии [57]. При исследовании гемодинамических изменений выявлено,
что пульсовое давление после 5 суточной гипокинезии без костюма «Адели»
уменьшалось на 57%, при его применении – всего на 8% [57]. Исследования
состояния костной ткани в тех же условиях показали, что декальцинация костей без
костюма носила статистически достоверный характер, а при его использовании –
недостоверный или положительный характер в виде уплотнения костной ткани [57,
77]. У здоровых людей после однократного применения лечебно-нагрузочного
костюма отмечалось улучшение мозгового кровотока на 22%, а изменение
интенсивности проприоцептивной импульсации приводило к сдвигу ряда
вегетативных функций [8, 77].
40
У детей с церебральным параличом после однократного применения
лечебно-нагрузочного костюма «Адели» отмечается не только кратковременное
изменение мышечного тонуса и произвольной моторики, но биоэлектрической
активности мозга, регистрируемой электроэнцефалограммой, соматосенсорными
вызванными
потенциалами
(ССВП)
[56].
У
большинства
больных
при
исследовании ССВП наблюдается повышение показателей функциональной
активности моторных зон коры и импульсации, поступающей от зрительных
бугров к моторной коре [15, 96, 104, 106].
Применение МДПК вызывает улучшение вертикальной устойчивости,
повышение роли зрительного анализатора, улучшается походка, интеллектуальные
и речевые функции, снижается тяжесть контрактур во всех крупных и мелких
суставах [57, 58, 69, 77]. Использование лечебно-нагрузочного костюма позволяет
значительно снизить выраженность патологических рефлексов и ускорить
выработку нового двигательного стереотипа с формированием правильных позных
и локомоторных установок [8, 57, 58, 77, 112].
В настоящее время эффективность МДПК подтверждена различными
методами исследований: компьютерной стабилографией, биомеханическими
методами исследования походки, электроэнцефалографией, а также непрямой
калориметрией [8, 57, 59, 69, 77]. После применения МДПК отмечается
нормализация основных параметров статокинезиограммы при проведении проб,
что
обусловлено
улучшением
зрительного
и
вестибулярного
аппарата,
функциональной работы мозжечка, руброспинальных и ретикулоспинальных
нисходящих путей [56, 58, 59]. Биомеханическое исследование подтверждает
улучшение пространственных и временных характеристик походки, с увеличением
длины шага и периода переноса, а также объема движений в нижних конечностях.
Уменьшаются энергозатраты при ходьбе до 15% при применении лечебнонагрузочного костюма по сравнению с традиционным лечением [57, 69, 77, 87].
Значительный интерес представляют результаты исследований применения
МДПК у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ [59]. По данным анализа
результатов лечения 210 больных ДЦП после применения МДПК положительная
41
динамика, подтвержденная различными методами исследований, была выявлена у
60% пациентов [77]. При исследовании данных компьютерной стабилографии
улучшение показателей в 2 и более раза при применении нагрузочного костюма у
больных ДЦП свидетельствует о повышении вертикальной устойчивости,
улучшении взаимодействия зрительного и вестибулярного анализаторов, при этом
наибольшая
эффективность
выявлена
при
гиперкинетической
форме,
а
наименьшая - при гемипаретической форме ДЦП [57, 60, 77]. Также выявлено, что
при атонически-астатической форме необходима более длительная коррекция с
применением МДПК [29, 57, 71].
Анализ данных ЭЭГ-исследований показал, что при применении метода
динамической проприоцептивной коррекции у 50% больных ДЦП наблюдается
увеличение основного альфа ритма, в 28% случаев - до нормальных значений, у
58% больных снижается эпиактивность [61]. Авторами были определены ЭЭГкорреляты "созревания" лобных и теменно-затылочных отделов мозга в виде
снижения медленно-волновой активности и увеличения распространенности альфа
ритма [60, 126].
При изучении динамики изменений вестибулярного нистагма у 60-70%
больных после проведения 2-3 курсов применения лечебно-нагрузочного костюма
отмечено
снижение
активности
субпопуляции
отолитов
с
последующей
активизацией субпопуляции лабиринтов [57]. При этом клинически значимо
снижается спастичность мышц тела и конечностей, наружных мышц глаза [57, 61].
Результаты исследования спинальных рефлекторных механизмов в процессе
применения метода динамической проприоцептивной коррекции у 69% больных
ДЦП
показали
увеличение
показателя
степени
депрессии
Н-рефлекса,
свидетельствующее об увеличении уровня пресинаптического торможения,
поскольку Н-рефлекс связан с нисходящими тормозными влияниями головного
мозга на спинной мозг [57]. Отмечалось повышение уровня возбудимости и
степень вовлечения в рефлекторный ответ больших мотонейронов [57, 61].
Повышение степени депрессии Н-рефлекса обусловлено увеличением влияния
пирамидного пути в условиях возрастания дофаминергического влияния на
42
сегментарный аппарат, что, по мнению авторов, является биохимической основой
двигательных реакций при применении лечебного костюма [69]. Клинически
доказано, что после 5-10 курсов комплексного лечения с применением МДПК у
больных детским церебральным параличом снижается тяжесть контрактур в
крупных и мелких суставах конечностей [57, 77, 87].
У детей и подростков с последствиями ЧМТ при применении МДПК
выявлено улучшение вертикализации, при этом одним из возможных механизмов
компенсации является нормализация роли зрительной системы в поддержании
вертикальной позы [59]. При проведении биомеханического обследования
отмечено улучшение временных и пространственных характеристик походки у
больных с последствиями среднетяжелой ЧМТ на 20,5%, тяжелой ЧМТ – на 16%
за счет улучшения локомоторной функции [59]. Показано, что МДПК оказывается
комплексное воздействие, при этом у пациентов с последствиями легкой ЧМТ
отмечается повышение когнитивных функций на 19%, на 38% - при среднетяжелой
ЧМТ и на 43,5% - при тяжелой ЧМТ, сопровождаясь клиническим улучшением у
95%, 82% и 68% больных соответственно, восстановлением способности к
самообслуживанию у 67% пациентов с последствиями средней тяжести ЧМТ, у
63% - больных с последствиями тяжелой ЧМТ, к обучению – у 83% и 72% и
речевых функций – у 56% и 45% соответственно [59], что позволяет снижать
затраты на лечение более чем на 40% [40, 57, 59, 61, 69]. Таким образом,
полученные исследователями результаты демонстрируют положительный опыт
применения МДПК у детей с заболеваниями нервной системы, однако
сравнительные исследования эффективности данного способа лечения у больных
ДЦП и пациентов с двигательными нарушениями после ЧМТ не проводились, что
является актуальной задачей, ввиду того, что реабилитация детей как с одной, так
и
другой
патологией
осуществляется
в
одинаковых
условиях
психоневрологических отделений и отделений восстановительного лечения
стационаров, при этом полученные результаты могут использоваться для
планирования сроков лечения и определения реабилитационного прогноза. Анализ
литературных источников показывает, что в настоящее особую актуальность
43
приобретает изучение двигательного статуса у больных с последствиями черепномозговой травмы и детским церебральным параличом, с использованием
объективных клинико-неврологических и стабилографических критериев оценки
двигательных
нарушений,
в
процессе
комплексной
реабилитации,
с
использованием новых, патогенетически направленных способов лечения, одним
из которых является метод динамической проприоцептивной коррекции, что
определило цели и задачи настоящего исследования.
44
ГЛАВА 2
ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1. Объекты исследования
Были обследованы 75 больных ДЦП (из них 40 лиц мужского пола - 53,3% и
35 женского - 46,7%). Со спастической диплегией - 26 пациентов, с
гемипаретической формой 49 больных (из них 25 пациентов с правосторонним
гемипарезом и 24 пациента с левосторонним гемипарезом), в возрасте 13-15 лет
(средний возраст 14,3+1,7 года).
Обследовали 72 пациента с последствиями среднетяжелой черепно-мозговой
травмы в отдаленном периоде (из них 46 лиц мужского пола – 63,9% и 26 женского
– 36,1%). Со спастическим тетрапарезом - 26 больных, с правосторонним
гемипарезом - 24 пациента и с левосторонним гемипарезом 22 в возрасте 13-15 лет
(средний возраст 14,1+1,1 года) (таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика групп обследованных (n=189).
N Группы
обследованных
Здоровые
(контрольная группа)
2.
Больные ДЦП:
- спастическая диплегия
- правосторонний гемипарез
- левосторонняя гемипарез
3.
Больные с
последствиями ЧМТ:
- спастический тетрапарез
- правосторонний гемипарез
- левосторонний гемипарез
Итого
1.
До
После
лечения традиционного
лечения
После
традиционного лечения и
МДПК
42
75
26
25
24
44
15
15
14
31
11
10
10
72
26
24
22
189
41
15
14
12
85
31
11
10
10
62
С целью контроля исходных стабилографических параметров обследованы
45
42 здоровых подростка (контрольная группа), в возрасте 13-15 лет.
Ведущими синдромами двигательных расстройств у больных ДЦП и у пациентов с
последствиями ЧМТ являлся спастический тетрапарез, право – и левосторонний
гемипарезы, что определяло сходство клинической картины центрального
паралича в обеих группах обследованных.
Все пациенты с ДЦП и последствиями ЧМТ согласно Международной
Системе Классификации основных моторных функций (расширенная и уточненная
версия - GMFCS - E&R) относились ко 2 уровню двигательного развития [140],
который характеризуется тем, что пациенты ходят внутри помещения и вне
помещения, и поднимаются по лестнице, держась за перила, но испытывают
ограничения при ходьбе по неровной и наклонной поверхности, а также в толпе
или в ограниченном пространстве. Больные, в лучшем случае, обладают
минимальными способностями для выполнения навыков крупной моторики, таких,
как бег и прыжки [140]. Выбор для проведения исследования пациентов 2 уровня
по
Классификации
GMFCS
-
E&R
определялся
наибольшей
его
распространенностью, а также тем, что пациенты более легкого, 1 уровня ходят без
помощи и без ограничений, и не нуждаются в стационарном лечении, а у больных
более тяжелого, 3 уровня по Классификации GMFCS - E&R, крайне затруднено
проведение объективных исследований постуральных расстройств (компьютерной
стабилографии), ввиду невозможности самостоятельной вертикализации [140].
Принадлежность к другим уровням двигательного развития по Системе
Классификации GMFCS - E&R, кроме 2-го, являлась критерием исключения как
для больных ДЦП, так и с последствиями ЧМТ. Помимо этого, критериями
исключения для больных ДЦП являлось наличие в анамнезе черепно-мозговой
травмы, эпилепсии, умственной отсталости. Критериями исключения из
исследования для больных с последствиями ЧМТ являлось наличие в анамнезе
указаний на наличие перинатального поражения ЦНС и связанной с ним задержки
моторного развития, а также ДЦП, эпилепсии и умственной отсталости.
46
2.2. Методы исследования
С целью выявления исходных двигательных и постуральных нарушений, а
также
оценки
эффективности
комплексного
восстановительного
лечения
проводились:
1. Анализ данных анамнеза.
2. Клинико-неврологическое обследование.
3.
Изучение
вертикальной
устойчивости
с
применением
компьютерной
стабилографии.
4. Анализ МРТ (КТ) головного мозга.
МРТ и КТ-исследование у больных с последствиями ЧМТ проводилось
однократно до курса реабилитации, с целью верификации морфологического
повреждения.
Клинико-неврологическое обследование, учитывающее как медицинские,
так и социальные аспекты реабилитации больных с двигательными нарушениями,
включало:
A. Исследование тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности
Ашворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity) [39, 95]:
0- нет повышения мышечного тонуса;
1 - легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце
амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности;
1+ - легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным
сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема
движения;
2 - умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но
пассивные движения не затруднены;
3 - значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены;
4
-
ригидное
сгибательное
или
разгибательное
положение
конечности
(сгибательная или разгибательная контрактура).
Б. Исследование мышечной силы в паретичных конечностях по шкале Вейсcа [39]:
47
5-движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального
внешнего противодействия. Соотношение силы мышц пораженной и здоровой
стороны составляет 100%. Пареза нет.
4 - движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом
внешнем противодействии. Соотношение силы мышц пораженной и здоровой
стороны составляет 75%. Парез легкий.
3 - движение в полном объеме при действии силы тяжести. Соотношение силы
мышц пораженной и здоровой стороны составляет 50%. Парез умеренный.
2 - движение в полном объеме в условиях разгрузки (при исключении
гравитационных сил и давления). Соотношение силы мышц пораженной и
здоровой стороны составляет 25%. Парез выраженный.
1 - ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется
сокращение мышцы). Соотношение силы мышц пораженной и здоровой стороны
составляет 10%. Парез грубый.
0 - отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения
мышцы. Отсутствует соотношение силы мышц пораженной и здоровой сторон.
Паралич.
В. Выявление недостаточности иннервации черепных нервов (ЧН): III, IV, VI, VII,
IX, X, XII.
Г. Исследование рефлексов в паретичных конечностях (баллы): норма, высокие, с
расширением зон, клонусами.
Д. Выявление нарушений координации: атаксия легкая (интенционный тремор),
умеренная (попадание в пределах одной половины лица), выраженная (попадание
в пределах лица).
Е. Выявление контрактур и деформаций в суставах (коленных, голеностопных)
нижних конечностей.
Ж.
Определение
нейротрофических
нарушений
(гипотрофий,
укорочений
конечностей).
З. Оценка нарушений походки: спастическая, гемипаретическая (визуальный
анализ), с последующей оценкой в соответствии с уровнем Классификации GMFCS
48
- E&R.
И. Выявление нарушений самообслуживания проводилось с целью оценки
аспектов социальной реабилитации, по следующим критериям: полностью
независим в самообслуживании, частично зависим, полностью зависим.
Клинико-неврологическое обследование проводилось до лечения, после
курса традиционного лечения (ТЛ) и после курса комплексной реабилитации с
применением метода динамической проприоцептивной коррекции (МДПК).
Клинико-неврологическими
критериями
оценки
эффективности
комплексной реабилитации у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ
являлось частичное либо полное восстановление нарушенных функций, а также
способности
к
самообслуживанию. При
этом
частичное
восстановление
характеризовалось переходом изучаемого клинико-неврологического показателя в
более легкий функциональный класс, согласно разработанному протоколу
клинико-неврологического обследования, а полное восстановление определялось
при улучшении исследуемого показателя до нормы.
С
целью
объективной
инструментальной
диагностики
состояния
постуральных функций и оценки эффективности комплексной реабилитации
нарушений вертикальной устойчивости у больных ДЦП и пациентов с
последствиями ЧМТ использовался современный высокоинформативный метод
компьютерной стабилографии.
Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном
стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия). Комплекс
представляет собой стабилографическую платформу со встроенным устройством
цифрового изображения, а также компьютер со специальным программным
обеспечением [42]. Исследование было проведено в виде пробы Ромберга, при
стоянии с открытыми и закрытыми глазами. Перед проведением обследования
испытуемого просили встать на стабилографическую платформу и стоять прямо,
не разговаривая и не двигаясь, с открытыми глазами до окончания исследования.
Проводили центрирование сигнала, а также измерение, длительностью 30 секунд.
Потом обследуемого просили закрыть глаза и проводили повторное измерение
49
продолжительностью 30 секунд. Тензодатчики чувствительной платформы
фиксируют давление, которое пациент при исследовании оказывает своим весом
при стоянии, и с их помощью регистрируется центр тяжести тела (ЦТТ). Движение
ЦТТ вперед и вправо имеют положительное значение по вертикальной оси, назад
и влево – отрицательное. В положении стоя сохранение равновесия возможно
тогда, когда проекция ЦТТ находится в пределах площади опоры, занимаемой
стопами [73].
Нами анализировались следующие параметры статокинезиограммы (СКГ):
SO - площадь статокинезиограммы с открытыми глазами (мм кв.);
S - площадьстатокинезиограммы с закрытыми глазами (мм кв.);
QxO - среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости с
открытыми глазами (мм);
Ox - среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми
глазами (мм);
QyO - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с
открытыми глазами (мм);
Oy - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с закрытыми
глазами (мм);
VO-скорость перемещения ЦТТ с открытыми глазами (мм/сек);
V - скорость перемещения ЦТТ с закрытыми глазами (мм/сек).
Критериями снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение
значений исследуемых параметров [39, 57, 63]. Критериями улучшения
вертикальной устойчивости и эффективности проводимой реабилитации являлось
уменьшение значений параметров статокинезиограммы, а также нормализация их
соотношений, с приближением к значениям здоровых лиц. В норме у здорового
человека
площадь
статокинезиограммы
и
величин
среднеквадратичных
отклонений ЦТТ небольшие, что свидетельствует о небольшой амплитуде
колебаний и значительной вертикальной устойчивости при равномерном
распределении нагрузки на нижние конечности в переднезаднем и боковых
направлениях [42, 73].
При наличии патологии регуляторных систем и
50
устойчивости при поддержании вертикальной позы наблюдается увеличение
скорости перемещения ЦТТ и площади статокинезиограммы [59, 73, 134].
Увеличение площади ЦТТ на статокинезиограмме свидетельствует о возрастании
его амплитуды, и соответственно среднеквадратичных отклонений [59, 73]. Чем
больше площадь статокинезиограммы, тем ниже вертикальная устойчивость
обследуемого [98, 146].
Параметры статокинезиограммы оценивались при стоянии с открытыми и
закрытыми глазами, что позволяло определить значение зрительного анализатора
в
поддержании
вертикальной
позы
[39,
59].
Вычисление
зрительного
коэффициента [59], который представляет собой соотношение значений площади
статокинезиограммы при стоянии обследуемого с закрытыми глазами и открытыми
глазами, определяется по формуле: k = S/SО, где k – зрительный коэффициент, SО
– площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - с закрытыми глазами.
Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его
уменьшение, – как снижение роли зрительного анализатора в регуляции
вертикальной позы [59].
У здоровых людей большая устойчивость характерна при стоянии со
зрительным контролем, обусловленная существенной ролью зрительной системы в
регуляции вертикальной позы. У здоровых людей значение зрительного
коэффициента составляет 1,5-2 [56, 59].
Стабилографическое и клинико-неврологическое обследование проводились
всем пациентам до лечения, после традиционного лечения, а также после курса
комплексной реабилитации, включающего, помимо методов традиционного
лечения, метод динамической проприоцептивной коррекции.
Традиционное лечение включало, согласно «Стандартам медицинской
помощи больным детским церебральным параличом» (Приказом №288 от 29
ноября 2004 года Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации), проведение лечебной гимнастики и массажа по 20
процедур; физиотерапевтическое лечение (парафинотерапию, электрофорез,
магнитотерапию и электромиостимуляцию – по 10 процедур). Также проводилась
51
медикаментозная терапия (пирацетам по 400 мг в сутки, из расчета 12000 мг – на
курс, антиспастические препараты по показаниям, витаминотерапия).
Метод динамической проприоцептивной коррекции.
Применение
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции
заключалось в использовании лечебно-нагрузочного костюма (ЛНК) «Адели»
(который
является
более
легкой
модификацией
космического
костюма
«Пингвин»), разработанного для лечения пациентов с заболеваниями нервной
системы, начиная с 3-летнего возраста [83]. Лечебно-нагрузочный костюм «Адели»
производится фирмой АО «Аюрведа». ЛНК «Адели» утвержден Комитетом по
новой медицинской технике МЗ РФ (выписка из протокола № 4 от 08.09.93, исх.№
18\3-545-93) [69].
Костюм состоит из системы 22 тяг, придает правильную позную установку
туловищу
и
конечностям,
с
восстановлением
правильных
анатомо-
физиологических соотношений в суставах нижних конечностей [59, 69], при этом
движения в надетом костюме осуществляются с дополнительным усилием, что
видно из рисунка 2.
Рисунок 2. Лечебно-нагрузочный костюм «Адели».
Ввиду
конструктивных
особенностей
лечебно-нагрузочного
костюма
«Адели», распределение тяговой нагрузки располагалось преимущественно вдоль
продольной оси тела, при этом нагрузка отсутствовала на руках и шее, ввиду
52
отсутствия в данных областях тяг [59, 69]. Максимальное распределение тяговой
нагрузки справа и слева, спереди и сзади в костюме могло составлять до 10 кгс (98
Ньютон).
Использование ЛНК было направлено на достижение следующих эффектов [83]:
1. Нормализация тонуса мышц (коррекция позно-тонических рефлексов).
2. Коррекция контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата,
улучшение подвижности в суставах нижних конечностей.
3. Улучшение силы мышц.
4. Уменьшение выраженности трофических расстройств (атрофий и
гипотрофии мышц конечностей).
5. Улучшение координации (статодинамической вертикальной устойчивости
- равновесия и ориентировки в пространстве), мышечно-суставного чувства, а
также тактильных ощущений.
6. Развитие предметно-манипулятивной моторики рук.
7. Улучшение сенсорных функций, ввиду усиления и коррекции сенсорного
потока и изменения взаимодействия сенсорных систем в условиях меняющейся
сенсорной нагрузки, с улучшением функционирования ассоциативных зон коры.
8. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других
систем.
При использовании костюма нами решались следующие задачи:
1. Одномоментная коррекция положения тела, верхних и нижних
конечностей, путем придания им правильного положения, приближающегося к
физиологическому, усиление и нормализация афферентного проприоцептивного
потока.
2. Разрушение патологических мышечных синергий, путем изменения тонуса
мышц антагонистов.
3. Изменение функционирования высшего представительства систем
управления
движениями,
сенсорными
функциями,
ввиду
изменения
функционирования ассоциативных отделов мозга.
Во время использования костюма обследуемым рекомендовалось для
53
создания нагрузки на мышцы конечностей и туловища пребывать в движении:
ходить, бегать, прыгать, приседать, производить движения руками, особенно с
использованием мелкой моторики, имитацией движений, наиболее часто
используемых в быту, а также разговаривать.
Во время лечебного курса нами применялись упражнения, направленные на
совершенствования реакций равновесия, ходьбы, координаторно-манипулятивной
деятельности рук. Наибольшее внимание уделялось:
- стоянию с открытыми и закрытыми глазами,
- равномерному распределению массы тела на обе стопы,
- возможности сохранить позу при стоянии на каждой ноге,
- отработка длины шага, ходьба в разном ритме, быстрые старт и остановка
по заданию, ходьба с поворотами,
- произвольные координированные движения руками,
- ощупывание предметов различного размера, формы и фактуры с открытыми
и закрытыми глазами,
- занятия на тренировку мелкой моторики рук,
- занятия на тренировку координации тела и конечностей в пространстве.
Особенности клинического применения костюма определялись ведущими
синдромами нарушения мышечного тонуса и двигательных расстройств.
При этом нами учитывалось несколько специфических эффектов ЛНК.
При натяжении эластичных тяг создавалась регулируемая вертикальная
нагрузка на тело и конечности пациента, что способствовало созданию правильных
анатомо-физиологических соотношений в суставах конечностей, с усилением
проприоцептивной нагрузки [59, 69].
Симметричное изменение натяжения эластичных тяг не приводило к
изменению положения частей тела относительно друг друга, и использовалось с
целью тренировки силы ослабленных мышц. Выборочное изменение натяжения тяг
производило избирательное действие на группы мышц, что позволяло создавать
управляемый эффект.
54
Асимметричное изменение натяжения эластичных тяг оказывало следующее
действие [48, 69, 83]:
1. Увеличение натяжения наспинных тяг приводило к разгибанию
позвоночного столба в грудном и поясничном отделах, и способствовало
коррекции осанки.
2. Увеличение натяжения передних набедренных эластичных тяг приводило
к сгибанию бедра, а при передаче тяги через надколенник и растянутые
амортизаторы голени, - к разгибанию голени.
3. Увеличение натяжения задних прямых ножных эластичных тяг приводило
к разгибанию бедра и сгибанию голени.
4. Увеличение натяжения косых наружных эластичных тяг бедра
способствовало ротации бедра наружу и частичному разгибанию бедра.
5. Увеличение натяжения косых внутренних эластичных тяг бедра приводило
к ротации бедра внутрь и частичному разгибанию голени.
6. Увеличение натяжения передней голенной эластичной тяги, идущей от
надколенника к носку обуви, приводило к подошвенному разгибанию стопы.
Ввиду вышеописанных особенностей ЛНК, коррекция сгибательной
установки в тазобедренных суставах проводилась натяжением продольных
наспинных эластичных тяг и задних прямых ножных эластичных тяг.
Устранение патологического приведения бедра достигалась усиленным
натяжением наружной косой эластичной тяги ноги.
Коррекция сгибательной установки (либо контрактуры) суставов нижних
конечностей достигалась натяжением эластичных тяг, расположенных на передней
поверхности ноги (передняя набедренная эластичная тяга, идущая от шорт к
надколеннику, а также тяга от петли обуви к надколеннику) [48, 69, 83].
Уменьшение деформации голеностопного сустава (когда имела место его
эквинусная установка или деформация и больной опирался при стоянии на носок)
производилась усиленным натяжением тяг, идущих от передних и боковых отделов
петли для обуви к надколенникам.
55
Коррекция нарушений осанки проводилась путем натяжений тяг на передней
и задней половине грудной клетки таким образом, чтобы максимально выровнять
нарушенную осанку больного.
Степень натяжения амортизаторных тяг с целью придания телу пациента
физиологически правильного положения, подбиралась у каждого больного
индивидуально, с учетом ведущего синдрома двигательных расстройств
(гемипарез, тетрапарез), нарушений походки, состояния мышечного тонуса
(сгибателей и разгибателей), а также имеющихся в суставах нижних конечностей
(коленных, голеностопных) контрактур.
У больных с гемипарезами, у которых выявлялось асимметричное нарушение
тонуса, функциональные сколиозы, перекосы таза, гипотрофии и укорочения
конечностей, деформации стоп, односторонние контрактуры коленного и
голеностопного сустава, натяжение амортизаторов осуществлялось с обеих сторон
неодинаково, с целью максимально возможного выравнивания положения
плечевого и тазового поясов, коррекции перекоса таза и позвоночника [57, 69]. Для
достижения данного эффекта постепенно от сеанса к сеансу, и достаточно
интенсивно проводилось натяжение тяг, идущих сзади от надплечников к поясу
костюма, корригируя осанку и способствуя разгибанию спины. На наружной
поверхности паретичной конечности проводилось более сильное натяжение тяг,
чем на внутренней. Для поддержания равновесия тела тяги, идущие спереди от
надплечников к поясу, натягивались слабее.
Для снижения тонуса большой ягодичной мышцы проводили более сильное
натяжение переднего ножного амортизатора, чем заднего [59, 69]. В связи с тем,
что у больных с гемипарезами на пораженной стороне, а у больных со
спастическим тетрапарезом с двух сторон, часто отмечается приведение и ротация
внутрь бедер, коррекция избыточного приведения бедра [69], а именно, ротация
бедра кнаружи и его частичное разгибание, достигалось с помощью натяжения тяг,
имитирующих наружный косой амортизатор бедра.
При использовании лечебно-нагрузочного костюма «Адели» для коррекции
эквинусной деформации стопы в положении подошвенного сгибания проводилось
56
крепление на носок ботинка выносного амортизатора между носком ботинка и
надколенником в виде «стремени» с тягой на надколеннике. Натяжение
амортизатора вызывало подошвенное разгибание стопы, выполняя функцию
мышц-сгибателей стопы: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя
пальцев и большого пальца. Эквино-варусная и эквино-вальгусная деформации
стоп корригировались при определении точек фиксации амортизаторов по
периметру ботинка, использовании дополнительных тяг между надколенником
(поясом) и ботинком в соответствии с поставленной задачей [69].
Применение лечебно-нагрузочного костюма «Адели» проводилось в
присутствии специалиста лечебной физкультуры, который следил за положением
головы, особенностями шага, правильностью опоры на подошву, осанкой и
корригировал действия пациента, а также контролировал появление возможных
соматических жалоб. Из-за отсутствия тренированности пациента, в начале курса
было возможно предъявление жалоб на боли в спине, области сердца,
головокружение и общую слабость. С целью снижения количества таких
проявлений перед курсом применения лечебно-нагрузочного костюма «Адели»
проводились занятия лечебной физкультуры и массаж. В первые дни
использования МДПК больной находился в костюме «Адели» не более 20 минут,
далее время увеличивалось максимально до 1 часа 30 минут, в связи с тем, что
более длительное применение вызывало возрастание количества соматических
жалоб (на головокружение и боли в спине).
Длительность использования лечебно-нагрузочного костюма «Адели»
составляла, в среднем, 20 сеансов, с перерывами в выходные дни. Курс применения
МДПК длился до 1-1,5 месяцев.
2.3. Статистическая обработка результатов
Cтатистическая
обработка
результатов
данного
исследования
была
проведена с использованием стандартного компьютерного пакета статистических
программ «Statistiсa 8.0» (StatSoft Inc., CША). Для статистической оценки
57
использовался метод непараметрической статистики Манна-Уитни. Различия
считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p <0,05.
58
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ У БОЛЬНЫХ
ДЦП И С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧМТ
При анализе анамнестических данных у 75 больных ДЦП выявлено, что у
пациентов со спастической диплегией патология антенатального периода в виде
гестоза отмечались у 73,3% пациентов, недоношенности у 66,7%, осложнения
интранатального периода (стимуляция, затяжные или стремительные роды)
наблюдались у 20%, осложнения раннего неонатального периода (нахождение в
отделении интенсивной терапии, ИВЛ) – у 40% больных.
У больных с правосторонним гемипарезом патология антенатального
периода в виде гестоза матери отмечались у 43,5% пациентов, недоношенность у
17,4%, осложнения интранатального периода (стимуляция, затяжные или
стремительные роды) наблюдались у 47,8%, осложнения раннего неонатального
периода (нахождение в отделении интенсивной терапии, ИВЛ) – у 8,7% больных.
У пациентов с левосторонним гемипарезом патология антенатального
периода в виде гестоза матери отмечались у 50% пациентов, недоношенность у
31,8%, осложнения интранатального периода (стимуляция, затяжные или
стремительные роды) наблюдались у 45,5%, осложнения раннего неонатального
периода (нахождение в отделении интенсивной терапии, ИВЛ) – у 4,6% больных,
что представлено в таблице 2, на рисунке 3.
80
%
73,3
66,7
70
60
50
43,5
спастическая
диплегия
47,8
50
40
45,5
правосторонний
гемипарез
40
31,8
30
17,4
20
левосторонний
гемипарез
20
8,7
10
4,6
0
1
1 - гестоз
2
3
4
2 - недоношенность 3 - осложнения интранатального периода
4 - осложнения раннего неонатального периода
Рисунок 3. Факторы риска перинатального периода у больных ДЦП (%).
59
Таблица 2.
Показатели осложнений перинатального периода у больных ДЦП.
Формы ДЦП
Спастическая
Осложнения перинатального периода
Осложнения
Осложнения
антенатального периода интранатальГестоз у
Недоношен- ного периода
матери
ность
n
%
n
%
n
%
22 73,3 20
66,7
6
20
Осложнения
раннего
неонатального
периода
n
%
12
40
диплегия (n=30)
Правосторонний
10
43,5
4
17,4
11
47,8
2
8,7
11
50
7
31,8
10
45,5
1
4,6
гемипарез (n=23)
Левосторонний
гемипарез (n=22)
Полученные результаты свидетельствуют, что ведущим фактором риска у
больных ДЦП со спастической диплегией является патологическое течение
антенатального периода (патология беременности, недоношенность), а у больных
с гемипаретической формой, помимо этого, и осложнения интранатального
периода, что подтверждают имеющиеся в литературе данные [5, 35, 46, 61, 69, 99,
109, 117, 122].
Проанализированы анамнестические данные 72 больных с последствиями
закрытой ЧМТ.
У больных с последствиями ЧМТ продолжительность заболевания (от
момента травмы до времени осмотра) составила: у 10 человек (13,9%) от полугода
до 1 года, у 62 пациентов (86,1%) от 1 года до 3 лет. Причиной ЧМТ у 43 пациентов
(59,7%) являлась автотравма, у 29 больных (40,3%) – бытовая травма.
Распределение по клиническим формам заболевания свидетельствовало, что
ушиб мозга легкой степени отмечался у 14 пациентов (19,4%), ушиб мозга средней
степени тяжести – у 58 больных (80,6%).
60
Таким
образом,
полученные
результаты
свидетельствуют,
что
все
осмотренные нами больные с последствиями среднетяжелой ЧМТ, в возрасте 1315 лет, имели продолжительность заболевания не более 3 лет, т.е. перенесли травму
в школьном возрасте, когда основные механизмы двигательных и постуральных
функций, согласно данным литературы [59, 100], уже сформированы, в то время,
как у больных ДЦП отмечалось действие повреждающих факторов в раннем,
перинатальном периоде [69].
Результаты нейровизуализации у больных с последствиями ЧМТ.
Были изучены результаты магнитно-резонансной томографии у 47 пациентов
и компьютерной томографии головного мозга у 11 больных с последствиями
среднетяжелой ЧМТ (30 пациентов со спастическим тетрапарезом, 16 больных с
правосторонним гемипарезом и 12 пациентоа с левосторонним гемипарезом). Срок
давности полученной травмы был от 6 месяцев и более.
Полученные результаты нейровизуализации свидетельствуют о наличии у
больных с последствиями среднетяжелой ЧМТ как диффузных, так и очаговых
посттравматических
нарушений
в
ЦНС.
Посттравматические
диффузные
изменения наблюдались у 27 человек (46,6%) и характеризовались атрофическими
процессами головного мозга, с выраженным расширением желудочковой системы,
субарахноидальных пространств и цистерн основания. Очаговые изменения в
отдаленном периоде ЧМТ отмечались у 31 пациента (53,4%) и характеризовались
наличием кистозных изменений.
Согласно данным нейровизуализации, у 30 больных со спастическим
тетрапарезом отмечаются наиболее тяжелые клинические проявления. На МРТ
(КТ) преобладали диффузные изменения (у 63,3%), что согласуется с имеющимися
в литературе данными о том, что наиболее глубокая инвалидизация наблюдается
при диффузном поражении мозга [27, 31, 59, 100, 120].
Очаговые изменения (посттравматические кисты), которые лежат в основе
формирования полушарных синдромов, преобладали у больных с гемипарезами: у
68,8% пациентов с правосторонним гемипарезом, и у 75 % больных с
61
левосторонним гемипарезом, что представлено в таблице 3, на рисунке 4.
Таблица 3.
Локализация повреждения (%) по данным нейровизуализации у больных с
последствиями ЧМТ.
Клинические группы
Спастический
тетрапарез
Правосторонний
гемипарез
Левосторонний
гемипарез
* D - справа
S - слева
Локализация повреждения, %
Очаговые изменения
Лобная
Теменная
Височная
доля
доля
доля
D*
S*
D*
S*
D*
S*
Диффузные
изменения
63,3
3,3
3,4
3,3
6,6
3,4
3,4
3,4
9,9
31,2
6,3
12,4
6,3
18,8
-
6,3
6,3
12,4
25,0
8,3
8,3
16,7
8,4
8,3
-
16,7
8,3
%
80
70
75
68,9
63,3
Затылочная
доля
D*
S*
диффузные
изменения
60
очаговые
изменения
50
40
37,6
31,2
30
25
20
10
0
спастический
тетрапарез
правосторонний
гемипарез
левосторонний
гемипарез
Рисунок 4. Характер повреждения (%) по данным нейровизуализации у больных с
последствиями ЧМТ.
Полученные результаты нейровизуализации о распределении очаговых
62
изменений по областям мозга свидетельствуют о наиболее частой локализации
повреждений в лобных областях (рисунок 5), ввиду действия механизма “ударпротивоудар”, что согласуется с имеющимися в литературе данными [4, 59].
%
30
25,1
25,1
25,1
25
лобная доля
18,7
20
16,6
теменная
доля
13,4
15
10
18,7
9,9
6,6
6,8
6,3
8,3
височная
доля
5
затылочная
доля
0
спастический
тетрапарез
правосторонний
гемипарез
левосторонний
гемипарез
Рисунок 5. Локализация повреждения (%) по данным нейровизуализации у
больных с последствиями ЧМТ.
У больных с право- и левосторонними гемипарезами также наблюдается
высокая частота поражения теменно-затылочных отделов мозга, ответственных за
ориентацию в пространстве и реализацию «схемы тела», что может являться одной
из причин выраженных двигательных и постуральных нарушений у обследуемых
пациентов, ввиду нарушений на сенсомоторном уровне регуляции вертикальной
устойчивости у больных с последствиями черепно-мозговой травмы [59, 77].
63
ГЛАВА 4
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У
БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И
ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Были обследованы 2 группы больных: 72 пациента с последствиями черепномозговой травмы и 75 больных детским церебральным параличом.
Каждая группа предварительно была разделена на 2 подгруппы: подгруппу
сравнения, пациенты которой проходили курс лечения традиционными методами,
и основную подгруппу, в реабилитации которой, помимо традиционных методов,
использовался метод динамической проприоцептивной коррекции.
4.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы
4.1.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями ЧМТ до лечения
У больных с последствиями ЧМТ основная подгруппа включала 31 пациента,
подгруппа сравнения – 41 больного. Результаты клинико-неврологического
обследования больных с последствиями ЧМТ до курса восстановительного лечения
показали, что исследуемые подгруппы были сопоставимы по тяжести патологии,
значимых различий в исходной представленности нарушений изучаемых
параметров в основной подгруппе и подгруппе сравнения не выявлялось (p>0,05).
Так, у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы до лечения
нарушения силы мышц отмечались у 100%, при этом в основной группе, которая
включала 31 пациента, легкий парез наблюдался у 2 пациентов (6,4 %), умеренный
– у 17 (54,9%), выраженный – у 12 (38,7%). В группе сравнения, состоящей из 41
больного, легкий парез наблюдался у 3 пациентов (7,4%), умеренный – у 22
(53,6%), выраженный – у 16 (39%). Нарушения мышечного тонуса по
64
спастическому типу у больных с последствиями ЧМТ отмечалось в 100% случаев,
при этом в основной группе легкое повышение мышечного тонуса наблюдалось у
1 пациента (3,2%), умеренное – у 17 (54,9%), значительное – у 13 (41,9%). В группе
сравнения легкое повышение мышечного тонуса наблюдалось у 1 пациента (2,4%),
умеренное – у 22 (53,7%), значительное – у 18 (43,9%).
Патологические изменения рефлекторной сферы наблюдались у больных с
последствиями ЧМТ в 100% случаев, при этом в основной группе высокие
сухожильные рефлексы отмечались у 22 пациентов (71%), расширение
рефлексогенных зон, клонусы – у 9 (29%), а в группе сравнения у 29 пациентов
(70,7%) и 12 (29,3%) соответственно.
Нарушения координации у больных с последствиями ЧМТ отмечались у
96,8% пациентов основной группы, при этом легкая атаксия наблюдалась у 10
пациентов (32,3%), умеренная у 16 (51,6%), выраженная у 4 (12,9%). В группе
сравнения нарушения координации наблюдались у 97,6% пациентов, при этом
легкая атаксия наблюдалась у 13 пациентов (31,7%), умеренная у 22 (53,7%),
выраженная у 5 (12,2%).
У больных с последствиями ЧМТ в основной группе нарушения походки по
спастическому типу отмечались у 11 пациентов (35,5%), по гемипаретическому
типу у 20 (64,5%), а в группе сравнения у 15 пациентов (36,6%) и 26 (63,4%)
соответственно. Согласно Классификации GMFCS - E&R все больные относились
ко 2 уровню двигательного развития.
Патология ЧН у больных с последствиями ЧМТ наблюдалась в основной
группе в виде недостаточности III, IV, VI пар у 13 пациентов (41,9%),
недостаточности VII пары по центральному типу – у 17 больных (54,8%),
недостаточности XII пары – у 14 пациентов (45,2%). В группе сравнения
недостаточность III, IV, VI пар наблюдалась у 17 пациентов (41,5%),
недостаточность V пары по центральному типу – у 22 больных (53,7%),
недостаточность XII пары – у 18 пациентов (43,9%) (таблица 4).
65
Таблица 4.
Динамика клинико-неврологических параметров у больных с последствиями
черепно-мозговой травмы при традиционном лечении.
Изучаемые клиниконеврологические параметры
До лечения
(n=41)
Чел.
Парез:
- легкий
- умеренный
- выраженный
Тонус мышц:
- легкое повышение
- умеренное повышение
- значительное повышение
Рефлексы:
- норма
- высокие
- расширение зон, клонусы
Координация:
- не нарушена
- атаксия легкая
- атаксия умеренная
- атаксия выраженная
Патология ЧН:
- II, IV, VI пар
- VII пары
- XII пары
Нейротрофические нарушения:
Контрактуры:
- коленного сустава
- голеностопного сустава
Самообслуживание:
- полностью независим
- частично зависим
%
После курса
традиционного
лечения
(n=41)
Чел
%
3
22
16
7,4
53,6
39
8
21
12
19,5
51,2
29,3
1
22
18
2,4
53,7
43,9
15
16
10
36,6
39,1
24,3
29
12
70,7
29,3
2
30
9
4,9
73,2
21,9
1
13
22
5
2,4
31,7
53,7
12,2
2
14
21
4
4,9
34,1
51,2
9,8
17
22
18
41,5
53,7
43,9
14
20
17
34,1
48,8
41,5
26
63,4
24
58,5
13
16
31,7
39
11
14
26,8
34,2
24
17
58,5
41,5
27
14
65,9
34,2
Нейротрофические нарушения в виде гипотрофий, укорочений конечностей
наблюдались у больных с последствиями ЧМТ в основной группе у 20 пациентов
(64,5%), в группе сравнения – у 26 (63,4%).
У больных с последствиями ЧМТ нарушения объема движений в суставах
нижних конечностей в виде контрактуры коленного сустава отмечались в основной
66
группе у 10 человек (32,3%), контрактуры голеностопного сустава – у 12 (38,7%), а
в группе сравнения – у 13 (31,7%) и 16 пациентов (39%) соответственно.
Больные с последствиями ЧМТ основной группы обслуживали себя
полностью 18 больных (58,1%), частично - 13 пациентов (41,3%), в группе
сравнения 24 больных (58,5%) и 17 пациентов (41,5%) соответственно.
4.1.2. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями ЧМТ после курса традиционного лечения
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса традиционной терапии
улучшение силы мышц, с уменьшением степени выраженности пареза,
наблюдалось у 10 человек (24,4%) (p<0,05), из них пациентов с выраженным
парезом 9,8%, пациентов с умеренным парезом 12,2% и пациентов с легким
парезом 2,4%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени
тяжести пареза показал, что переход в более легкую группу отмечался у 4 из 16
пациентов (25%) с выраженным парезом, 5 из 22 пациентов (20%) с умеренным
парезом и 1 из 3 пациентов (33%) с легким парезом. Тем не менее, по окончании
курса традиционного лечения у пациентов сохранялись нарушения силы мышц,
при этом легкий парез отмечался у 8 больных (19,5%), умеренный парез у 21
пациента (51,2%), выраженный парез – у 12 человек (29,3%).
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса традиционного лечения
улучшение мышечного тонуса отмечалось у 23 пациентов (56,1%) (p<0,05), из них
пациентов с исходно значительно повышенным тонусом 19,5%, с умеренно
повышенным тонусом 34,2% и пациентов с легким повышением тонуса 2,4%.
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести
нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу
отмечался у 8 из 18 пациентов (44,4%) с исходно значительно повышенным
тонусом, у 14 из 22 больных (63,6%) с умеренно повышенным тонусом. Таким
образом, по окончании курса традиционного лечения легкое повышение
мышечного тонуса сохранялось у 15 пациентов (36,6%), умеренное – у 16 больных
67
(39,1%), значительное у 10 пациентов (24,3%), т.е. всего у 97,6% больных.
После курса традиционного лечения снижение сухожильных рефлексов
отмечалось у 5 пациентов (12,2%), но данные изменения не были статистически
значимы (p>0,05). Повышенные сухожильные рефлексы сохранялись у 95, 1%, при
этом высокие рефлексы отмечались у 30 пациентов (73,2%), расширение
рефлекторных зон и клонусы у 9 больных (21,9%).
Улучшение координации (в виде уменьшения выраженности атаксии при
выполнении координаторных проб) после курса традиционного лечения, с
переходом в более легкую группу, наблюдалось у 4 пациентов (9,7%), из них с
выраженной атаксией 2,4%, с умеренной атаксией 4,9%, с легкой атаксией – 2,4%,
но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). Анализ структуры
динамики изменений в зависимости от степени тяжести атаксии показал, что
переход в более легкую группу отмечался у 1 из 5 больных (20%) с выраженной
атаксией, 2 из 22 больных (9,1%) – с умеренной атаксией и 1 из 13 пациентов (7,7%)
с легкой атаксией. По окончании курса традиционного лечения координаторные
расстройства сохранялись у 95,1% пациентов, при этом легкая атаксия
наблюдалась у 14 больных (34,1%), умеренная – у 21 пациента (51,2%) и
выраженная у 4 больных (9,8%).
Уменьшение выраженности патологии со стороны ЧН наблюдалась у 6
пациентов (14,6%), из них уменьшение недостаточности III, IV, VI пар ЧН
составило 7,3%, недостаточности VII пары 4,9%, недостаточности XII пары – 2,4%,
но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). По окончании
курса лечения нарушения III, IV, VI пар сохранялись у 14 пациентов (34,1%),
недостаточность VII пары по центральному типу – у 20 больных (48,8%),
недостаточность XII пары по центральному типу – у 17 больных (41,5%).
Улучшение походки, с переходом на более высокий, 1 уровень, по
Классификации GMFCS- E&R после курса традиционного лечения отмечалось у 2
больных, что составило 4,9%. Нарушения походки сохранялись у 39 больных
(95,1%): по спастическому типу – у 14 пациентов (34,2%), по гемипаретическому
типу – у 25 больных (60,9%).
68
Нейротрофические нарушения по окончании курса традиционного лечения
уменьшились у 2 пациентов (4,9% от общего количества детей в группе и на 7,7%
от исходного количества больных с нейротрофическими нарушениями), но
сохранялись у 24 больных (58,5%) с последствиями ЧМТ.
Уменьшение выраженности контрактур по окончании курса традиционного
лечения отмечалось у 4 пациентов (9,8% от общего количества детей в группе, и
13,8% от исходного количества больных с контрактурами в этой группе), из них
уменьшение контрактур коленных суставов отмечалось у 2 пациентов (4,9%) и
контрактур голеностопных суставов у 2 (4,9%) больных, но данные изменения не
были статистически значимы (p>0,05). По окончании курса лечения контрактуры
коленных суставов сохранялись у 11 больных (26,8%), голеностопных суставов – у
14 пациентов (34,2%).
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу
наблюдалось у 3 человек (7,3%) (p>0,05), при этом по окончании курса
традиционного лечения обслуживали себя полностью 27 пациентов (65,9%),
оставались частично зависимыми в обслуживании – 14 больных (34,2%).
Таким
недостаточной
образом,
полученные
результативности
нами
результаты
традиционной
свидетельствуют
терапии
у
пациентов
о
с
последствиями ЧМТ, что приводило к сохранению у них высокой частоты
неврологического дефицита и определяло необходимость более эффективных
методов комплексной реабилитации постуральных и двигательных расстройств.
4.1.3. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями ЧМТ после курса лечения с применением метода
динамической проприоцептивной коррекции
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса лечения с применением
метода динамической проприоцептивной коррекции улучшение силы мышц
наблюдалось у 19 человек (61,2%), что существенно превосходило результаты
традиционного лечения (p<0,05), из них пациентов с выраженным парезом 19,4%,
69
пациентов с умеренным парезом 35,4% и пациентов с легким парезом 6,4%, что
представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Динамика клинико-неврологических параметров у больных с последствиями
черепно-мозговой травмы при комплексной реабилитации с применением МДПК.
До лечения
(n=31)
Изучаемые клиниконеврологические параметры
Чел.
Парез:
- легкий
- умеренный
- выраженный
Тонус мышц:
- легкое повышение
- умеренное повышение
- значительное повышение
Рефлексы:
- норма
- высокие
- расширение зон, клонусы
Координация:
- не нарушена
- атаксия легкая
- атаксия умеренная
- атаксия выраженная
Патология ЧН:
- III, IV, VI пар
- VII пары
- XII пары
Нейротрофические нарушения:
Контрактуры:
- коленного сустава
- голеностопного сустава
Самообслуживание:
- полностью независим
- частично зависим
После курса
традиционного
лечения и МДПК
(n=31)
Чел.
%
%
2
17
12
6,5
54,8
38,7
13
12
6
42
38,7
19,3
1
17
13
3,2
54,9
41,9
16
14
1
51,6
45,2
3,2
22
9
71,0
29,0
3
24
4
9,7
77,4
12,9
1
10
16
4
3,2
32,3
51,6
12,9
9
17
4
1
29,1
54,8
12,9
3,2
13
17
14
20
41,9
54,8
45,2
64,5
8
15
12
16
25,8
48,3
38,7
51,6
10
12
32,3
38,7
4
4
12,9
12,9
18
13
58,1
41,9
26
5
83,8
16,2
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести
пареза показал, что переход в более легкую группу отмечался у 6 из 12 пациентов
(50%) с выраженным парезом, 11 из 17 пациентов (64,7%) с умеренным парезом и
70
2 пациентов с легким парезом. По окончании курса традиционного лечения легкий
парез отмечался у 13 больных (42%), умеренный парез у 12 пациентов (38,7%),
выраженный парез – у 6 человек (19,3%). Таким образом, после применения МДПК
отмечалась меньшая частота и выраженность остаточных нарушений мышечной
силы, при этом преобладали легкие нарушения, в то время как после
традиционного лечения – умеренные и выраженные расстройства.
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса лечения с применением
МДПК улучшение мышечного тонуса отмечалось у 28 пациентов (90,3%), что
существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них
пациентов с исходно значительно повышенным тонусом 38,7%, с умеренно
повышенным тонусом 48,4% и пациентов с легким повышением тонуса 3,2%.
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести
нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу
отмечался у 12 из 13 пациентов (92,3%) с исходно значительно повышенным
тонусом, у 15 из 17 больных (88,2%) с умеренно повышенным тонусом. По
окончании курса МДПК легкое повышение мышечного тонуса сохранялось у 16
пациентов (51,6%), умеренное – у 14 больных (45,2%), значительное у 1 пациента
(3,2%). Таким образом, после применения МДПК сохранялись преимущественно
легкие остаточные нарушения мышечного тонуса, в то время как после
традиционного лечения сохранялись выраженные его расстройства.
После курса комплексного лечения с применением МДПК снижение
сухожильных рефлексов отмечалось у 8 пациентов (25,8%) (p<0,05). Нарушения
сухожильных рефлексов сохранялись у 90,3%, при этом высокие рефлексы
отмечались у 24 пациентов (77,4%), расширение рефлекторных зон и клонусы у 4
больных (12,9%).
Улучшение координации, с переходом в более легкую группу, после курса
реабилитации с применением МДПК наблюдалось у 26 пациентов (83,8%), что
существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них с
выраженной атаксией 9,7%, с умеренной атаксией 48,3%, с легкой атаксией –
25,8%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести
71
атаксии показал, что переход в более легкую группу отмечался у 3 из 4 больных
(75%) с выраженной атаксией, 15 из 16 (93,8%) больных – с умеренной атаксией и
8 из 10 пациентов (80%) с легкой атаксией. По окончании курса МДПК
координаторные расстройства сохранялись у 70,9% пациентов, при этом легкая
атаксия наблюдалась у 17 больных (54,8%), умеренная – у 4 пациентов (12,9%) и
выраженная у 1 больного (3,2%).
Уменьшение выраженности патологии со стороны ЧН в результате лечения
с применением МДПК наблюдалась у 9 пациентов (29%), из них уменьшение
недостаточности III, IV, VI пар ЧН составило 5 больных (16,1%), недостаточности
VII пары 2 пациента (6,4%), недостаточности XII пары 2 больных (6,5%). По
окончании курса лечения нарушения III, IV, VI пар сохранялись у 8 пациентов
(25,8%), недостаточность VII пары по центральному типу – у 15 больных (48,3%),
недостаточность XII пары по центральному типу – у 12 больных (38,7%).
Улучшение походки отмечалось в результате лечения с применением МДПК
у 24 больных (77,4%), из них пациенты со спастической походкой составили 29%,
с гемипаретической - 48,4%, что существенно превосходило результаты
традиционного лечения (p<0,05). На более высокий, 1 уровень, по Классификации
GMFCS - E&R в результате комплексной реабилитации с использованием МДПК
перешли 32,3% пациентов. Анализ структуры динамики изменений в зависимости
от формы заболевания показал, что улучшение походки наблюдалось у 9 из 11
пациентов (81,8%) со спастическим тетрапарезом и 15 из 20 больных (75%) с
гемипарезами.
Нейротрофические
нарушения
в
виде
уменьшения
выраженности
гипотрофий по окончании курса традиционного лечения с применением МДПК
уменьшились у 4 пациентов (12,9% от общего количества детей в группе и 20% от
исходного
количества
больных
с
нейротрофическими
нарушениями),
и
сохранялись у 16 (51,6%) больных с последствиями ЧМТ.
Уменьшение выраженности контрактур в результате лечения с применением
МДПК отмечалось у 14 пациентов (45,2%), что существенно превосходило
результаты традиционного лечения (p<0,05), при этом контрактуры коленного
72
сустава уменьшились у 6 человек (19,4%), контрактуры голеностопного сустава у
8 человек (25,8%). После курса лечения с ЛНК контрактуры коленных суставов
сохранялись у 4 больных (12,9%), голеностопных суставов – у 4 пациентов (12,9%).
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу
наблюдалось у 8 человек (25,8%), что существенно превосходило результаты
традиционной терапии (p<0,05), при этом по окончании курса МДПК обслуживали
себя полностью 26 пациентов (83,8%), оставались частично зависимыми в
обслуживании – 5 больных (16,2%).
4.2. Результаты клинико-неврологического обследования у больных
детским церебральным параличом
4.2.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных
детским церебральным параличом до лечения
У больных с детским церебральным параличом основная подгруппа
включала 31 пациента, подгруппа сравнения – 44 больных. Как показали
полученные результаты, подгруппы были сопоставимы по тяжести патологии,
достоверных различий в исходной представленности нарушений изучаемых
параметров
в
основной
подгруппе
и
подгруппе
сравнения
до
курса
восстановительного лечения не определялось (p>0,05).
Так, у больных ДЦП нарушения мышечной силы до лечения отмечались в
100% наблюдений, при этом в основной группе, которая включала 31 пациента,
легкий парез наблюдался у 2 пациентов (6,4 %), умеренный – у 18 (58,1%),
выраженный – у 11 (35,5%). В группе сравнения, состоящей из 44 человек, легкий
парез наблюдался у 2 пациентов (4,5%), умеренный – у 26 (59,1%), выраженный –
у 16 (36,4%).
Нарушения мышечного тонуса по спастическому типу у больных ДЦП
отмечались в 100% случаев, при этом в основной группе легкое повышение
мышечного тонуса наблюдалось у 1 пациента (3,2%), умеренное – у 8 (25,9%),
73
значительное – у 22 (70,9%). В группе сравнения легкое повышение мышечного
тонуса наблюдалось у 1 пациента (2,3%), умеренное – у 11 (25,0%), значительное –
у 32 (72,7%).
Патологические изменения рефлекторной сферы наблюдались при ДЦП в
100% случаев, при этом в основной группе высокие сухожильные рефлексы
отмечались у 23 пациентов (74,2%), расширение рефлексогенных зон, клонусы – у
8 (25,8%), а в группе сравнения у 33 пациентов (75%) и 11 (25%) соответственно.
Нарушения координации у больных ДЦП отмечались у 96,8% пациентов
основной группы, при этом легкая атаксия наблюдалась у 18 пациентов (58,1%),
умеренная у 10 (32,3%), выраженная у 2 (6,4%). В группе сравнения нарушения
координации наблюдались у 97,7% пациентов, при этом легкая атаксия
наблюдалась у 25 пациентов (56,8%), умеренная у 15 (34,1%), выраженная у 3
(6,8%).
У больных ДЦП в основной группе нарушения походки по спастическому
типу отмечались у 11 пациентов (35,5%), по гемипаретическому типу у 20 (64,5%),
а в группе сравнения у 15 пациентов (34,1%) и 29 (65,9%) соответственно. Согласно
Классификации GMFCS - E&R все пациенты относились ко 2 уровню
двигательного развития.
Патология ЧН при ДЦП наблюдалась в основной группе в виде
недостаточности III, IV, VI пар у 13 пациентов (41,9%), недостаточности VII пары
по центральному типу – у 20 больных (64,5%), недостаточности XII пары – у 15
пациентов (48,4%). В группе сравнения
недостаточность III, IV, VI пар ЧН
наблюдалась у 18 пациентов (40,9%), недостаточность VII пары по центральному
типу – у 29 больных (65,9%), недостаточность XII пары – у 21 пациента (47,7%).
Нейротрофические нарушения в виде гипотрофий, укорочений конечностей
наблюдались у больных ДЦП в основной группе у 20 пациентов (64,5%), в группе
сравнения – у 29 (65,9%).
У больных ДЦП нарушения объема движений в суставах нижних
конечностей в виде контрактуры коленного сустава отмечались в основной группе
у 18 человек (58,1%), контрактуры голеностопного сустава – у 21 (67,7%), а в
74
группе сравнения – у 26 (59,1%) и 29 пациентов (65,9%) соответственно.
Больные ДЦП основной группы обслуживали себя полностью 12 пациентов
(38,7%), частично 19 (61,3%), в группе сравнения 16 больных (36,4%) и 28 (63,6%)
соответственно.
4.2.2. Результаты клинико-неврологического обследования у больных
детским церебральным параличом после курса традиционного лечения
У больных с ДЦП в результате курса традиционного лечения улучшение
силы мышц наблюдалось у 5 человек (11,4%), из них пациентов с выраженным
парезом 4,6%, с умеренным парезом 6,8% (p>0,05). Анализ структуры динамики
изменений в зависимости от степени тяжести пареза показал, что переход в более
легкую группу отмечался у 2 из 16 пациентов (12,5%) с выраженным парезом, 3 из
26 пациентов (11,5%) с умеренным парезом. Тем не менее, по окончании курса
традиционного лечения легкий парез отмечался у 5 больных (11,4%), умеренный
парез у 25 пациентов (56,8%), выраженный парез - у 14 человек (31,8%).
У больных ДЦП в результате курса традиционного лечения снижение
мышечного тонуса отмечалось у 14 пациентов (31,8%) (p<0,05), из них пациентов
с исходно значительно повышенным тонусом 18,2%, с умеренно повышенным
тонусом 13,6%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени
тяжести нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу
отмечался у 8 из 32 пациентов (25%) с исходно значительно повышенным тонусом,
у 6 из 11 больных (54,5%) с умеренно повышенным тонусом. Таким образом, по
окончании курса традиционного лечения легкое повышение мышечного тонуса
отмечалось у 7 пациентов (15,9%), умеренное – у 13 больных (29,5%), значительное
у 24 пациентов (54,6%).
Улучшение рефлекторной сферы после курса традиционного лечения с
переходом в более легкую группу отмечалось у 1 пациента (2,2%) (p>0,05), при
этом после курса традиционного лечения высокие рефлексы сохранялись у 34
пациентов (77,3%), расширение рефлекторных зон и клонусы отмечались у 10
75
больных (22,7%) (таблица 6).
Динамика клинико-неврологических параметров у больных детским
церебральным параличом при традиционном лечении.
Улучшение координации после курса традиционного лечения наблюдалось у
3 пациентов (6,8%), из них с выраженной атаксией 2,3 %, с умеренной атаксией
4,5%, однако данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). Анализ
структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести атаксии
показал, что переход в более легкую группу отмечался 2 из 15 больных (13,3%) с
умеренной атаксией, 1 из 3 больных (33,3%) с выраженной атаксией. По окончании
курса традиционного лечения координаторные расстройства сохранялись у 97,7%
пациентов, при этом легкая атаксия наблюдалась у 27 больных (61,4%), умеренная
– у 14 пациента (31,8%) и выраженная у 2 больных (4,5%).
Уменьшение степени выраженности недостаточности III, IV, VI пары ЧН
наблюдалась у 1 пациента (2,2%) (p>0,05), при этом нарушения со стороны III,IV,VI
пары по окончании курса лечения сохранялись у 17 пациентов (40,9%),
недостаточность VII пары по центральному типу у 29 больных (65,9%),
недостаточность XII пары по центральному типу у 21 больных (47,7%).
Улучшение походки, с переходом на более высокий, 1 уровень, по
Классификации GMFCS - E&R, отмечалось после курса традиционного лечения у
3 пациентов (6,8%): 1 больного со спастическим тетрапарезом (2,3%) и 2 больных
с гемипарезом (4,5%). Таким образом, нарушения походки сохранялись у 39
больных (95,1%): по спастическому типу у 14 пациентов (31,8%), по
гемипаретическому типу у 29 больных (61,4%).
Нейротрофические нарушения по окончании курса традиционного лечения
уменьшились у 1 пациента (2,2% от общего количества детей в группе и на 3,4% от
исходного количества больных с нейротрофическими нарушениями) (p>0,05), но
сохранялись у 28 больных (63,6%), что представлено в таблице 6.
76
Таблица 6.
Динамика клинико-неврологических параметров у больных детским
церебральным параличом при традиционном лечении.
Изучаемые клиниконеврологические параметры
До лечения
(n=44)
Чел.
Парез:
- легкий
- умеренный
- выраженный
Тонус мышц:
- легкое повышение
- умеренное повышение
- значительное повышение
Рефлексы:
- норма
- высокие
- расширение зон, клонусы
Координация:
- не нарушена
- атаксия легкая
- атаксия умеренная
- атаксия выраженная
Патология ЧН:
- III, IV, VI пар
- VII пары
- XII пары
Нейротрофические нарушения
Контрактуры:
- коленного сустава
- голеностопного сустава
Самообслуживание:
- полностью независим
- частично зависим
%
После курса
традиционного
лечения
(n=44)
Чел.
%
2
26
16
4,5
59,1
36,4
5
24
14
11,4
56,8
31,8
1
11
32
2,3
25,0
72,7
7
13
24
15,9
29,5
54,6
33
11
75,0
25,0
34
10
77,3
22,7
1
25
15
3
2,3
56,8
34,1
6,8
1
27
14
2
2,3
61,4
31,8
4,5
18
29
21
29
40,9
65,9
47,7
65,9
17
29
21
28
40,9
65,9
47,7
63,6
26
29
59,1
65,9
24
27
54.5
61,4
16
28
36,4
63,6
18
26
40,9
59,1
Уменьшение выраженности контрактур по окончании курса традиционного
лечения отмечалось у 4 пациентов (9,1%), из них уменьшение контрактур коленных
суставов отмечалось у 2 пациентов (4,5%) и контрактур голеностопных суставов у
2 (4,6%) больных, но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05).
При этом, по окончании курса традиционного лечения, контрактуры коленных
77
суставов сохранялись у 24 больных (54,5%), голеностопных суставов – у 27
пациентов (61,4%).
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу
наблюдалось у 2 больных (4,6%) (p>0,05), при этом по окончании курса
традиционного лечения обслуживали себя полностью 18 пациентов (40,9%),
оставались частично зависимыми в обслуживании – 26 больных (59,1%).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали о
недостаточной результативности традиционного лечения у больных детским
церебральным параличом, что определяло у них сохранение высокой частоты
двигательных нарушений и вызывало необходимость использования более
эффективных, патогенетически направленных методов реабилитации.
4.2.3. Результаты клинико-неврологического обследования у больных
детским церебральным параличом после курса лечения с применением
метода динамической проприоцептивной коррекции
У больных с ДЦП в результате курса лечения с применением метода
динамической проприоцептивной коррекции улучшение мышечной силы, с
уменьшением выраженности пареза, наблюдалось у 14 человек (45,2%), что
существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них
пациентов с выраженным парезом 16,2%, с умеренным парезом 25,8% и с легким
парезом 3,2%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени
тяжести пареза показал, что переход в более легкую группу отмечался у 5 из 11
пациентов (45,5%) с выраженным парезом, 8 из 18 пациентов (44,4%) с умеренным
парезом. По окончании курса МДПК легкий парез отмечался у 10 больных (32,3%),
умеренный парез у 15 пациентов (48,4%), выраженный парез – у 6 человек (19,3%)
(таблица 7).
У больных с ДЦП в результате курса лечения с применением МДПК
улучшение мышечного тонуса отмечалось у 17 пациентов (54,8%), что
существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них
78
пациентов с исходно значительно повышенным тонусом 32,2%, с умеренно
повышенным тонусом 19,4% и пациентов с легким повышением тонуса 3,2%
(таблица 7).
Таблица 7.
Динамика клинико-неврологических параметров у больных детским
церебральным параличом при комплексной реабилитации с применением МДПК.
До лечения
(n=31)
Изучаемые клиниконеврологические параметры
Чел.
Парез:
- легкий
- умеренный
- выраженный
Тонус мышц:
- легкое повышение
- умеренное повышение
- значительное повышение
Рефлексы:
- норма
- высокие
- расширение зон, клонусы
Координация:
- не нарушена
- атаксия легкая
- атаксия умеренная
- атаксия выраженная
Патология ЧН:
- III, IV, VI пар
- VII пары
- XII пары
Нейротрофические нарушения
Контрактуры:
- коленного сустава
- голеностопного сустава
Самообслуживание:
- полностью независим
- частично зависим
%
После курса
традиционного
лечения и МДПК
(n=31)
Чел.
%
2
18
11
6,4
58,1
35,5
10
15
6
32,3
48,4
19,3
1
8
22
3,2
25,9
70,9
7
12
12
22,6
38,7
38,7
23
8
74,2
25,8
25
6
80,6
19,4
1
18
10
2
3,2
58,1
32,3
6,4
6
20
4
1
19,4
64,5
12,9
3,2
13
20
15
20
41,9
64,5
48,4
64,5
10
19
14
17
32,3
61,3
45,2
58,8
18
21
58,1
67,7
13
15
41,9
48,4
12
19
38,7
61,3
17
14
54,8
45,2
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести
нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу
79
отмечался у 10 из 22 пациентов (45,5%) с исходно значительно повышенным
тонусом, у 6 из 8 больных (75%) с умеренно повышенным тонусом. Таким образом,
по окончании курса традиционного лечения с применением МДПК легкое
повышение мышечного тонуса отмечалось у 7 пациентов (22,6%), умеренное – у 12
больных (38,7%), значительное у 12 пациента (38,7%).
Улучшение рефлекторной сферы со снижением сухожильных рефлексов
отмечалось у 6 пациентов (19,4%), при этом после курса лечения с применением
МДПК высокие рефлексы отмечались у 19 пациентов (80,6%), расширение
рефлекторных зон и клонусы у 6 больных (19,4%).
Улучшение координации, с переходом в более легкую группу, после курса
реабилитации с применением МДПК наблюдалось у 13 пациентов (41,9%), что
существенно превосходило результаты традиционной терапии (p<0,05), из них с
выраженной атаксией – 3,2%, с умеренной атаксией 22,6%, с легкой атаксией –
16,1%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести
атаксии показал, что переход в более легкую группу отмечался у 1 из 2 больных
(50%) с выраженной атаксией, 7 из 10 (70%) больных – с умеренной атаксией и 5
из 18 пациентов (27,7%) с легкой атаксией. По окончании курса традиционного
лечения с применением МДПК координаторные расстройства компенсировались у
19,4 % пациентов, легкая атаксия наблюдалась у 20 больных (64,5%), умеренная –
у 4 пациентов (12,9%) и выраженная у 1 больного (3,2%).
Уменьшение выраженности патологии со стороны ЧН в результате
традиционного лечения с применением МДПК наблюдалась у 5 пациентов (16,1%),
из них уменьшение недостаточности III, IV, VI пар ЧН составило 9,7%,
недостаточности VII пары 3,2%, недостаточности XII пары – 3,2%. По окончании
курса лечения c использованием МДПК нарушения со стороны III, IV, VI пар ЧН
сохранялись у 10 пациентов (32,2,8%), VII пары у 19 больных (61,2%), XII пары у
14 больных (45,2%) (таблица 7).
Улучшение походки, с переходом на более высокий, 1 уровень, по
Классификации GMFCS - E&R, отмечалось в результате традиционного лечения с
применением МДПК у 6 больных (19,4%), что существенно превосходило
80
результаты традиционного лечения (p<0,05), при этом пациенты со спастической
походкой составили 12,9%, с гемипаретической 6,5%. Анализ структуры динамики
изменений в зависимости от формы ДЦП показал, что улучшение походки
наблюдалось у 5 из 11 пациентов (45,5%) с спастической диплегией и 7 из 20
больных (35%) с гемипаретической формой.
Нейротрофические нарушения по окончании курса традиционного лечения с
применением МДПК уменьшились у 3 пациентов (9,7% от общего количества
детей в группе и 15 % от исходного количества больных с нейротрофическими
нарушениями), и сохранялись у 17 (58,8%) больных с ДЦП.
Уменьшение выраженности контрактур в результате лечения с применением
МДПК отмечалось у 11 пациентов (35,5% от общего количества больных в группе),
из них уменьшение контрактур коленных суставов отмечалось у 16,1%,
голеностопных суставов у 19,4%, что существенно превосходило результаты
традиционного лечения (p<0,05). Анализ структуры динамики уменьшения
выраженности
контрактур
показал, что
контрактуры
коленных
суставов
уменьшились 5 из 18 больных (27,7%) с контрактурами коленных суставов, а
контрактуры голеностопных суставов уменьшились у 6 из 21 пациентов (28,5%) с
контрактурами голеностопных суставов.
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу
наблюдалось у 5 человек (16,1%), что существенно превосходило результаты
традиционного лечения (p<0,05). По окончании курса МДПК обслуживали себя
полностью
17
пациентов
(54,8%),
оставались
частично
зависимыми
в
обслуживании – 14 больных (45,2%).
Полученные
данные
клинико-неврологического
обследования
о
распространенности синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП и с
последствиями ЧМТ показали, что, несмотря на принадлежность пациентов к
одному и тому же уровню двигательного развития по Классификации GMFCSE&R, в клинической картине у больных ДЦП преобладали: выявленное у 70,9%
больных значительное повышение тонуса мышц, парез умеренной степени
выраженности у 58,1%, патология ЧН у 64,5%, координаторные нарушения в виде
81
легкой атаксии у 58,1%, контрактуры суставов: коленного у 58,1% и
голеностопного у 67,7%, нарушение самообслуживания у 61,3% пациентов. У
больных с последствиями ЧМТ преобладало умеренное повышение мышечного
тонуса, выявленное у 53,7% пациентов, выраженный парез у 39% и
координаторные нарушения в виде умеренной атаксии у 53,7% и выраженной
атаксии у 12,2%.
Степень выраженности других синдромов неврологических
нарушений у пациентов обеих групп значительно не различалась.
Анализ структуры динамики изменений полученных данных позволяет
сделать вывод, что комплексное лечение больных с последствиями ЧМТ и ДЦП с
применением
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции
более
эффективно (p<0,05), по сравнению с традиционным лечением, за счет перехода
больных в более легкую группу по таким показателям, как сила мышц, мышечный
тонус и координация, а также улучшения двигательных функций, что видно из
рисунков 5-10.
А
35,5
Б
6,4
31,8
В
11,4
19,3
32,3
58,1
легкий парез
умеренный парез
выраженный парез
56,8
легкий парез
умеренный парез
выраженный парез
48,4
легкий парез
умеренный парез
выраженный парез
Рисунок 5. Динамика структуры нарушений мышечной силы в процессе
комплексной реабилитации у больных ДЦП (%).
Обозначения: А– до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после
традиционного лечения и МДПК.
82
А
Б
6,5
38,7
В
19,5
29,3
19,3
42
54,8
38,7
51,2
легкий парез
умеренный парез
выраженный парез
легкий парез
умеренный парез
выраженный парез
легкий парез
умеренный парез
выраженный парез
Рисунок 6. Динамика структуры нарушений мышечной силы в процессе
комплексной реабилитации у больных с последствиями ЧМТ (%).
Обозначения: А– до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после
традиционного лечения и МДПК.
А
Б
В
3,2
15,9
70,9
22,6
38,7
54,6
25,9
29,5
легкое повышение
умеренное повышение
значительное повышение
легкое повышение
умеренное повышение
значительное повышение
38,7
легкое повышение
умеренное повышение
значительное повышение
Рисунок 7. Динамика структуры нарушений мышечного тонуса в процессе
комплексной реабилитации у больных ДЦП (%).
Обозначения: А– до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после
традиционного лечения и МДПК.
А
41,9
Б
3,2
В
3,2
24,3
36,6
54,9
легкое повышение
умеренное повышение
значительное повышение
45,2
51,6
39,1
легкое повышение
умеренное повышение
значительное повышение
легкое повышение
умеренное повышение
значительное повышение
Рисунок 8. Динамика структуры нарушений мышечного тонуса в процессе
комплексной реабилитации у больных с последствиями ЧМТ (%).
Обозначения: А– до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после
традиционного лечения и МДПК.
83
А
Б
6,4 3,2
В
2,3 4,5
32,3
12,9
3,2 19,4
31,8
58,1
нет нарушения
легкая атаксия
умеренная атаксия
выраженная атаксия
64,5
61,4
нет нарушения
легкая атаксия
умеренная атаксия
выраженная атаксия
нет нарушения
легкая атаксия
умеренная атаксия
выраженная атаксия
Рисунок 9. Динамика структуры нарушений координации в процессе комплексной
реабилитации у больных ДЦП (%).
Обозначения: А– до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после
традиционного лечения и МДПК.
А
12,9
3,2
Б
9,8
В
4,9
12,9
32,3
3,2
29,1
34,1
51,6
нет нарушений
легкая атаксия
умеренная атаксия
выраженная атаксия
51,2
нет нарушения
легкая атаксия
умеренная атаксия
выраженная атаксия
54,8
нет нарушения
легкая атаксия
умеренная атаксия
выраженная атаксия
Рисунок 10. Динамика структуры нарушений координации в процессе комплексной
реабилитации у больных с последствиями ЧМТ (%).
Обозначения: А– до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после
традиционного лечения и МДПК.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что
проведение комплексной реабилитации с использованием метода динамической
проприоцептивной коррекции позволяет увеличить силу и нормализовать тонус
мышц, уменьшить выраженность патологии со стороны ЧН и рефлекторной сферы,
снизить и компенсировать координаторные расстройства, улучшить походку и ее
рисунок, увеличить объем движений за счет снижения выраженности контрактур
суставов, что способствует приобретению новых навыков самообслуживания.
При проведении сравнительной оценки изменения клинико-неврологических
84
параметров у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП при традиционном лечении с
применением МДПК выявляется более существенная положительная динамика у
больных с последствиями ЧМТ, что подтверждается более значительным
улучшением исследуемых показателей (p<0,05). Увеличение мышечной силы с
уменьшением степени выраженности пареза было выявлено у 61,2% больных с
последствиями ЧМТ и 45,2% больных ДЦП, улучшение мышечного тонуса у 90,3%
больных с последствиями ЧМТ и 54,8% больных ДЦП, улучшение координации
отмечалось у 83,3% больных с последствиями ЧМТ и 41,9% больных ДЦП. В
результате курса комплексного восстановительного лечения с применением МДПК
походка улучшилась у 77,4% больных с последствиями ЧМТ по сравнению с 19,4%
пациентами с ДЦП. Значительно снизилась выраженность контрактур коленных и
голеностопных суставов у 45,2% больных с последствиями ЧМТ и у 35,5% больных
ДЦП соответственно.
На более высокий, 1 уровень, по Классификация основных моторных
функций (GMFCS- E&R), в результате комплексной реабилитации больных ДЦП с
использованием методов традиционного лечения перешли 6,8% пациентов, в
результате применения МДПК 19,4%, а у больных с последствиями ЧМТ 4,9% и
32,3% пациентов соответственно. Это свидетельствует о более высокой
эффективности
(p<0,05) применения
МДПК по сравнению с методами
традиционного лечения.
Результаты
проведенного
клинико-неврологического
исследования
пациентов с последствиями ЧМТ и больных ДЦП в процессе комплексной
реабилитации свидетельствуют о более высокой эффективности применения
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции
в
восстановлении
двигательного статуса, по сравнению с методами традиционного лечения (p<0,05),
у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы с двигательными
нарушениями и больных детским церебральным параличом.
85
ГЛАВА 5
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВЕРТИКАЛЬНОЙ
УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ПАРАЛИЧОМ
С целью изучения особенностей вертикальной устойчивости больных
детским церебральным параличом до лечения с использованием метода
компьютерной стабилографии были обследованы 75 больных больных ДЦП (26
пациентов со спастической диплегией, 25 больных с правосторонним гемипарезом
и 24 пациента с левосторонним гемипарезом), а также, для оценки исходных
стабилографических параметров, 42 здоровых подростка (контроль).
5.1. Поддержание вертикальной позы у здоровых подростков
У 42 здоровых подростков стабилографическая картина характеризовалась
небольшими значениями площади статокинезиограммы, среднеквадратических
отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также скорости
перемещения центра тяжести тела (ЦТТ) при стоянии с открытыми и закрытыми
глазами, что свидетельствовало о высокой вертикальной устойчивости здоровых
обследованных (рисунок 11).
Анализ статокинезиограммы здоровых подростков показал, что у здоровых
подростков отмечается централизованное положение ЦТТ, которое обеспечивается
равномерной нагрузкой на нижние конечности во фронтальной и сагиттальной
плоскостях при поддержании вертикальной позы, при этом значения колебаний
ЦТТ во фронтальной плоскости меньше, чем в сагиттальной (их соотношение
составило при стоянии с открытыми глазами 1:1,37, с закрытыми 1:1,43), что
подтверждает имеющиеся в литературных источниках данные о более высокой
вертикальной устойчивости здоровых обследованных во фронтальной плоскости,
чем в сагиттальной, и определяется большими размерами опорного контура с
созданием более благоприятных условий для вертикальной устойчивости во
86
фронтальной плоскости, по сравнению с сагиттальной. Помимо этого, известно,
что колебания тела при вертикализации совершаются преимущественно за счет
конгруэнтности голеностопных суставов, которая обеспечивает перемещение в
сагиттальной плоскости и затрудняет - во фронтальной [62, 93], что видно из
рисунка 11.
А
Б
Рисунок 11. Статокинезиограмма здорового подростка М., 15 лет, при стоянии с
открытыми (А) и закрытыми (Б) глазами.
У здоровых подростков площадь статокинезиограммы при стоянии с
закрытыми глазами больше, чем с открытыми (p<0,05), при этом значение
зрительного коэффициента составило 2,1. Это свидетельствует о более высокой
устойчивости при поддержании вертикальной позы со зрительным контролем, чем
без него, и согласуется с данными других исследователей о высокой роли
зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости у здоровых лиц
[26, 55].
У здоровых подростков значения скорости перемещения ЦТТ при стоянии с
открытыми глазами выше, чем при стоянии с закрытыми глазами (p<0,05), при этом
их соотношение составляет 1,48, что подтверждает высокую роль зрительного
анализатора в регуляции вертикальной позы. Среднеквадратические отклонения
при стоянии с закрытыми глазами во фронтальной плоскости в 1,3 раза, а в
сагиттальной плоскости в 1,36 раза больше, чем с открытыми, что доказывает
значительную роль зрительного контроля в обеспечении вертикализации у
здоровых лиц.
87
5.2. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным
параличом до лечения
5.2.1. Вертикальная устойчивость у больных ДЦП, спастической
диплегией до лечения
У 26 больных ДЦП, спастической диплегией до лечения, по сравнению со
здоровыми
обследуемыми,
отмечалось
увеличение
значений
площади
статокинезиограммы, при стоянии с открытыми глазами в 2,66 раза, с закрытыми –
в 1,92 раза, а также среднеквадратических отклонений во фронтальной и
сагиттальной плоскостях, что свидетельствовало о снижении у них вертикальной
устойчивости (р<0,05), что представлено в таблице 8, на рисунке 12.
Таблица 8.
Средние значения параметров статокинезиограммы у здоровых подростков и
больных ДЦП до лечения.
Группы
обследованных
Параметры статокинезиограммы
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
1147,23
+251,1
1,64
+0,59
2,14
+0,68
2,25
+0,88
3,07
+0,9
13,46
+1,89
19,98
+1,13
ДЦП, спастическая 1456,34
диплегия (n=26)
+103,6
2198,56
+251,2
5,07
+1,35
5,21
+1,78
4,08
+1,51
5,06
+0,67
18,21
+1,21
22,93
+1,91
ДЦП,
правосторонний
гемипарез (n=25)
ДЦП,
левосторонний
гемипарез (n=24)
849,31
+131,6
1393,12
+131,2
7,36
+0,94
8,34
+1,21
5,82
+1,09
6,31
+0,86
17,42
+1,19
20,34
+1,16
1035,92
+ 141,9
1696,91
+153,6
-2,32
+0,98
-2,89
+0,94
3,14
+0,97
3,82
+0,91
17,51
+1,46
20,89
+1,94
Здоровые
подростки (n=42)
SO
546,31
+104,5
S
Обозначения: SO – площадь статокинезиограммы с открытыми глазами (мм²),
S – площадь статокинезиограммы с закрытыми глазами (мм²),
OxO – среднеквадратическое отклонение в сагиттальной плоскости с открытыми глазами
(мм.), Ox – среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами
(мм.),
OyO – среднеквадратическое отклонение в сагиттальной плоскости с открытыми глазами
(мм.), Oy – среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами
(мм.),
VO – скорость перемещения ЦТТ с открытыми глазами (мм/сек.),
V – скорость перемещения ЦТТ с закрытыми глазами (мм/сек.).
88
А
Б
Рисунок 12. Статокинезиограмма больного М., 15 лет, с ДЦП, спастической
диплегией, при стоянии с открытыми (А) и закрытыми (Б) глазами.
Значение зрительного коэффициента у больных ДЦП меньше (1,5), чем у
здоровых лиц (2,1), на 28% (р<0,05). Это свидетельствует о снижении при ДЦП
роли зрительной системы в регуляции вертикальной позы и, возможно, является
одним из факторов, определяющих нарушение механизмов вертикализации при
данном заболевании, что видно из рисунка 13.
2,5
К
2,1
2
1,51
1,64
спастическая
диплегия
правосторонний
гемипарез
1,64
1,5
1
0,5
0
здоровые
лица
левосторонний
гемипарез
Рисунок 13. Среднее значение зрительного коэффициента у больных детским
церебральным параличом до лечения.
В отличие от здоровых подростков, у больных спастической диплегией
значения колебаний ЦТТ во фронтальной плоскости меньше, чем в сагиттальной
89
(их соотношение составило при стоянии с открытыми глазами 1:0,8, с закрытыми
1:0,97, в то время, как у здоровых – 1:1,37 и 1:1,43 соответственно), что
свидетельствует о снижении при ДЦП устойчивости в сагиттальной плоскости,
возможно, из-за уменьшения конгруэнтности голеностопных суставов в этой
плоскости, ввиду наличия в них контрактур, которые, согласно результатам
клиническо-неврологического обследования, отмечаются у 65,9% больных.
Соотношение амплитуды среднеквадратических отклонений во фронтальном
направлении при стоянии со зрительным контролем и без него составило у больных
ДЦП 1,02 (в то время как у здоровых подростков 1,3), в сагиттальном направлении
1,24 (у здоровых подростков 1,36), что согласуется с данными о снижении при ДЦП
роли зрительной системы в реализации вертикальной устойчивости. У больных
спастической диплегией также отмечалось увеличение скорости перемещения ЦТТ
(р<0,05), при стоянии со зрительным контролем на 35,3%, без зрительного
контроля – на 14,8%. При этом их соотношение при стоянии с открытыми и
закрытыми глазами составило 1,26, и было меньше, чем у здоровых лиц (1,48), что
согласовывалось с данными о снижении вертикальной устойчивости и влияния
зрительного анализатора на вертикализацию при данном заболевании (рисунок 13).
5.2.2. Вертикальная устойчивость у больных ДЦП, правосторонним
гемипарезом до лечения
У 25 больных ДЦП с правосторонним гемипарезом было отмечено
увеличение показателей площади статокинезиограммы при стоянии с открытыми
глазами, в среднем, на 55,5% (в 1,56 раза), с закрытыми глазами на 21,4% (в 1,21
раза), что свидетельствует о выраженном нарушении, по сравнению со здоровыми
подростками, у них вертикальной устойчивости (p<0,05) (таблица 8). Вместе с тем,
вертикальная устойчивость у больных с правосторонним гемипарезом была
существенно выше, чем у пациентов со спастической диплегией (p<0,05), при
стоянии со зрительным контролем, в среднем, на 41,7%, без зрительного контроля,
на 36,6% возможно, за счет активации компенсаторных механизмов сохранного
90
полушария, в реализации вертикальной устойчивости.
Значение зрительного коэффициента у пациентов с правосторонним
гемипарезом меньше (1,64), чем у здоровых обследованных (2,1), на 21,9% (р<0,05)
(рисунок 13), что можно расценить как снижение модулирующего влияния
зрительного анализатора на вертикализацию, но больше, чем у пациентов со
спастической диплегией (1,51), что может являться одной из причин меньшего
снижения вертикальной устойчивости при гемипаретической форме ДЦП, по
сравнению со спастической диплегией.
Значения положительных среднеквадратических отклонения у больных с
правосторонним гемипарезом больше, чем у здоровых лиц (таблица 8), что
свидетельствует о преобладании смещения центра тяжести тела вправо, возможно,
за счет асимметрии постурального мышечного тонуса, а также наличия укорочения
правой конечности, что является клиническими особенностями при данной форме
ДЦП.
Соотношение
показателей
среднеквадратических
отклонений
во
фронтальной и сагиттальной плоскостях у больных ДЦП, правосторонним
гемипарезом, составило 1: 0,8 при стоянии со зрительным контролем и 1:0,85 без
зрительного контроля, т.е. меньше (р<0,05), чем у здоровых лиц (1:1,37 и 1:1,43
соответственно). Это свидетельствует о преобладании фронтальных колебаний над
сагиттальными. Соотношение отклонений ЦТТ во фронтальной плоскости при
стоянии с открытыми и закрытыми глазами составило 1,13, в сагиттальной
плоскости 1,08, т.е. меньше (р<0,05), чем у здоровых лиц (1,3 и 1,36
соответственно). Данные исследования при анализе согласовывались с данными о
снижении роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости
при ДЦП.
У пациентов ДЦП с правосторонним гемипарезом наблюдалось увеличение
скорости колебаний ЦТТ, по сравнению со здоровыми подростками (р<0,05)
(таблица 8), при стоянии со зрительным контролем на 29%, без зрительного
контроля
на
1,8%.
Это
свидетельствовало
о
возрастании
количества
высокоамплитудных и быстрых колебаний ЦТТ, ввиду нарушений механизмов
91
регуляции вертикальной устойчивости. Соотношение скорости колебаний при
стоянии с закрытыми и открытыми глазами (1,16) было меньше (р<0,05), чем у
здоровых лиц (1,48), ввиду снижения у больных ДЦП значения зрительной системы
в регуляции вертикализации.
5.2.3. Регуляция вертикальной позы у больных ДЦП, левосторонним
гемипарезом до лечения
У 24 больных ДЦП с левосторонним гемипарезом было отмечено увеличение
значений
площади
статокинезиограммы,
по
сравнению
со
здоровыми
обследованными, при стоянии с открытыми глазами, в среднем, на 89,6% (в 1,9
раза), с закрытыми глазами на 47,9% (1,48 раза), что свидетельствует о выраженном
нарушении у них вертикальной устойчивости, по сравнению со здоровыми
подростками (p<0,05) (таблица 8). Вместе с тем, вертикальная устойчивость у
больных с левосторонним гемипарезом была существенно выше (p<0,05), чем у
пациентов со спастической диплегией (при стоянии с зрительным контролем, на
28,9%, без зрительного контроля на 22,8%), возможно, за счет активации
компенсаторных механизмов сохранного полушария, в реализации вертикальной
устойчивости. В то же время у больных с левосторонним гемипарезом
вертикальная устойчивость была ниже (p<0,05), чем у пациентов с правосторонним
гемипарезом (при стоянии с зрительным контролем, на 22%, без зрительного
контроля на 21,8%), возможно, ввиду нарушения механизмов формирования
«схемы тела», имеющих важное значение в реализации вертикальной устойчивости
при поражения правого полушария.
Значение зрительного коэффициента у пациентов с левосторонним
гемипарезом было меньше (1,64), чем у здоровых обследованных (2,1), на 21,9%
(p<0,05) (рисунок 13), что можно расценить как снижение модулирующего влияния
зрительного анализатора на вертикализацию, но больше, чем у пациентов со
спастической диплегией (1,51), что является одной из причин меньшего снижения
вертикальной устойчивости при гемипаретической форме ДЦП, по сравнению со
92
спастической диплегией.
У больных с левосторонним гемипарезом отмечались отрицательные
значения среднеквадратических отклонений во фронтальной плоскости (таблица
8), что свидетельствовало о преобладании смещения центра тяжести тела влево,
возможно, за счет асимметрии постурального мышечного тонуса, а также наличия
укорочения левой конечности, что является клиническими особенностями
левосторонней гемипаретической формы ДЦП.
Соотношение
показателей
среднеквадратических
отклонений
во
фронтальной и сагитальной плоскостях у больных с левосторонним гемипарезом
составило 1: 1,35 при стоянии со зрительным контролем и 1:1,32 без зрительного
контроля. Такое снижение показателей, по сравнению со здоровыми лицами (1:1,37
и 1:1,43 соответственно), свидетельствовало о преобладании фронтальных
колебаний над сагиттальными. Соотношение отклонений ЦТТ во фронтальной
плоскости при стоянии с открытыми и закрытыми глазами составило 1,24, в
сагиттальной плоскости 1,2, т.е. было меньше, чем у здоровых обследованных (1,3
и 1,36 соответственно), что согласовывалось с данными о снижении роли
зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости при ДЦП. У
пациентов с левосторонней гемиппретической формой ДЦП наблюдалось
увеличение
скорости
колебаний
ЦТТ,
по
сравнению
со
здоровыми
обследованными (p<0,05), при стоянии со зрительным контролем на 30,1%, без
зрительного контроля на 4,6%, что свидетельствовало о возрастании количества
высокоамплитудных и быстрых колебаний ЦТТ, ввиду нарушения механизмов
регуляции вертикальной устойчивости.
Ввиду снижения у больных ДЦП значения зрительной системы в регуляции
вертикализации, соотношение скорости колебаний при стоянии с закрытыми и
открытыми глазами у больных с левосторонним гемипарезом (1,19) было меньше
(p<0,05), чем у здоровых лиц (1,48).
Таким
образом,
полученные
нами
результаты
свидетельствуют
о
выраженном снижении вертикальной устойчивости у подростков с детским
церебральным параличом, при стоянии со зрительным контролем и без него (у
93
пациентов со спастическим тетрапарезом в 2,66 раз и 1,92 раз соответственно,
правосторонним гемипарезом в 1,56 раз и 1,21 раз, левосторонним гемипарезом в
1,9 раз и 1,48 раз соответственно), по сравнению со здоровыми обследованными
(p<0,05).
Известно,
что
поддержание
вертикализации
обеспечивается
многоуровневой системой регуляции, и причинами снижения вертикальной
устойчивости у больных ДЦП являются нарушения как на нижнем сенсомоторном
уровне (контрактуры, деформации суставов нижних конечностей), так и на среднем
и
высшем
уровнях
регуляции
вертикальной
устойчивости
(нарушение
формирования структурами лобных долей произвольной деятельности, а также
нарушениями «схемы тела» вследствие поражения теменно-затылочных отделов, с
нарушением
пространственной
организации
позы,
из-за
ее
измененного
стереотипа) [11, 57, 60, 61]. Как показали результаты нашего исследования,
снижение вертикальной устойчивости у больных ДЦП сопровождается снижением
роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы, при спастической
диплегии на 28%, при гемипаретической форме на 21,9% (p<0,05), ввиду патологии
периферического звена зрительного анализатора, а также поражения затылочных и
ассоциативных
зон
мозга,
ответственных
за
восприятие
и
интеграцию
афферентных стимулов [6, 11, 108].
Результаты
проведенного
нами
стабилографического
обследования
показали, что выраженность нарушений вертикализации у больных ДЦП зависит
от
формы
заболевания.
Наиболее
выраженное
снижение
вертикальной
устойчивости отмечалось при спастической диплегии (p<0,05) (при стоянии со
зрительным контролем – в 2,66 раза, без зрительного контроля – в 1,92 раза), и
менее выраженное при гемипаретической форме (правосторонней – в 1,56 и 1,21
раза соответственно, левосторонней – 1,9 и 1,48 раза соответственно), за счет
активации компенсаторных механизмов сохранного полушария. У больных ДЦП
уменьшение зрительного коэффициента, свидетельствующие о снижении значения
зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы, также было более
выраженным при спастической диплегии (1,51), чем при гемипаретической форме
заболевания (1,64), что являлось одной из причин более грубых нарушений
94
вертикальной устойчивости (p<0,05). Согласно полученным нами результатам, у
пациентов с левосторонним гемипарезом вертикальная устойчивость ниже, чем у
больных с правосторонним гемипарезом (p<0,05), ввиду нарушения механизмов
формирования «схемы тела», имеющих важное значение в реализации
вертикальной устойчивости при поражении правого полушария, а также снижения
модулирующего влияния зрительного анализатора на вертикализацию.
5.3. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным
параличом при комплексной реабилитации
С
целью
оценки
эффективности
комплексной
реабилитации
было
обследовано 75 больных ДЦП, из них курс лечения с применением традиционных
методов проводился у 44 пациентов, комплексное восстановительное лечение с
использованием МДПК – у 31 пациента.
5.3.1. Вертикальная устойчивость у больных ДЦП, спастической
диплегией при традиционном лечении и комплексной реабилитации с
применением метода динамической проприоцептивной коррекции
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 26
больных спастической диплегией, из них 15 пациентов - после курса реабилитации
с использованием методов традиционной терапии, 11 больных – после
комплексного лечения с применением МДПК.
После курса традиционного лечения у больных спастической диплегией
наблюдалось уменьшение площади статокинезиограммы, при стоянии со
зрительным контролем на 7,9%, без него на 10,7%, а также скорости перемещения
ЦТТ на 2,7% и 10,8% соответственно, однако данные изменения не были
статистически значимы (p>0,05), что представлено в таблице 9.
95
Таблица 9.
Параметры статокинезиограммы у больных ДЦП со спастической диплегией
в процессе комплексной реабилитации.
Группы
Параметры статокинезиограммы
обследованных
SO
Здоровые
546,31
S
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
1147,23
1,64
2,14
2,25
3,07
13,46
19,98
подростки (n=42) +104,5
+251,1
+0,59
+0,68
+0,88
+0,91
+1,89
+1,13
Больные ДЦП до 1456,34
2198,56
5,07
5,21
4,08
5,06
18,21
22,93
лечения (n=26)
+251,2
+1,35
+1,78
+1,51
+0,67
+1,21
+1,91
+103,6
Больные
ДЦП 1341,52
1964,13
3,86
4,31
3,96
3,81
17,72
20,44
после
курса +108,6
+121,2
+0,94
+1,21
+1,09
+0,86
+1,09
+2,16
1582,71
2,21
2,87
2,74
3,06
15,51
19 ,92
+143,6
+0,92
+0,94
+0,93
+0,89
+1,01
+0,94
традиционного
лечения (n=15)
Больные
ДЦП 931,73
после
+ 101,9
традиционного
лечения и МДПК
(n=11)
Обозначения: те же.
Соотношение значений колебаний ЦТТ во фронтальной и сагиттальной
плоскости при стоянии с открытыми глазами составило 1:1,02, с закрытыми 1:0,88.
Соотношение колебаний во фронтальной плоскости при стоянии со зрительным
контролем и без него составило 1,12, в сагиттальной 0,96, значение зрительного
коэффициента
(1,46)
также
существенно
не
изменились
(р>0,05).
Это
свидетельствует о сохраняющемся снижении роли зрительной системы в
регуляции вертикальной устойчивости, и в совокупности с другими показателями
указывает на недостаточную эффективность методов традиционного лечения при
коррекции постуральных расстройств (таблица 9).
После курса комплексного восстановительного лечения с использованием
МДПК у больных ДЦП отмечается уменьшение площади СКГ (р<0,05). При этом
при стоянии со зрительным контролем, площадь уменьшилась в среднем, на 36 %,
96
без него – на 28 %. Это свидетельствует о более выраженном улучшении
вертикальной устойчивости при использовании традиционного лечения с
применением МДПК, чем при традиционном лечении – без МДПК (р<0,05)
(таблица 9).
Показатель зрительного коэффициента после курса традиционного лечения с
применением МДПК стал больше (1,7), чем до лечения (1,51) (р<0,05), на 12,6%.
Это свидетельствует о повышении роли зрительной системы в поддержании
вертикальной позы и, возможно, является одним из механизмов улучшения
вертикальной устойчивости при лечении МДПК.
Также после использования традиционного лечения с применением МДПК у
больных ДЦП отмечается уменьшение показателей среднеквадратических
отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости (р<0,05), с
приближением их к показателям здоровых подростков, что свидетельствует о
централизации ЦТТ. Возможно, это обусловлено уменьшением исходной
патологической асимметрии распределения мышечного тонуса, которая имеет
место при ДЦП.
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной
плоскости увеличилось и приблизилось к значениям здоровых подростков,
составив при стоянии с открытыми глазами 1:1,23, с закрытыми глазами - 1:1,08.
Соотношение отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со зрительным
контролем и без него также увеличилось и составило 1,3, в сагиттальной плоскости
1,16, что согласуется с данными об увеличении роли зрительной системы в
повышении вертикальной устойчивости.
После восстановительного лечения с применением МДПК у пациентов ДЦП
наблюдается более выраженное уменьшение показателей скорости перемещения
ЦТТ, при стоянии с открытыми глазами на 14,8%, с закрытыми глазами на 13,1%,
чем после курса традиционного лечения (р<0,05), что свидетельствовало об
уменьшении количества высокоамплитудных и быстрых колебаний ЦТТ и
улучшении вертикальной устойчивости.
97
5.3.2. Вертикальная устойчивость у больных ДЦП, правосторонним
гемипарезом при традиционном лечении и комплексной реабилитации с
применением метода динамической проприоцептивной коррекции
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 25
больных правосторонним гемипарезом, из них 15 пациентов - после курса
реабилитации с использованием методов традиционной терапии, 10 больных –
после комплексного лечения с применением МДПК.
После
курса
традиционного
лечения
у
больных
правосторонним
гемипарезом наблюдалось уменьшение площади статокинезиограммы при стоянии
со зрительным контролем на 5,2%, без него – на 6,7%, а также показателей скорости
перемещения ЦТТ на 2,6% и 1,5% соответственно, однако данные изменения не
были статистически значимы (p>0,05), что представлено в таблице 10.
Таблица 10.
Параметры статокинезиограммы у больных ДЦП, с правосторонним
гемипарезом в процессе комплексной реабилитации.
Группы
обследованных
Параметры статокинезиограммы
SO
Здоровые
546,31
подростки
+104,5
(n=42)
Больные ДЦП до 849,31
лечения
+131,5
(n=25)
Больные ДЦП
804,86
после курса
+101,2
традиционного
лечения (n=15)
Больные ДЦП
602,63
после
+ 102,9
традиционного
лечения и
МДПК (n=10)
Обозначения: те же.
S
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
1147,23
+251,1
1,64
+0,59
2,14
+0,68
2,25
+0,88
3,07
+0,91
13,46
+1,89
19,98
+1,13
1393,12
+131,1
7,36
+0,93
8,34
+1,22
5,82
+1,08
6,31
+0,85
17,42
+1,18
20,34
+1,15
1299,44
+131,1
6,77
+0,85
7,81
+1,12
4,21
+1,28
4,98
+0,87
16,96
+1,18
20,04
+1,17
1097,61
+143,6
3,02
+0,99
4,01
+0,84
2,67
+0,94
3,29
+0,99
14,99
+1,64
19,87
+1,48
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной
98
плоскости сохранялось меньшее, чем у здоровых лиц, и составило при стоянии с
открытыми глазами 1:0,62, с закрытыми 1: 0,63. Соотношение отклонений во
фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него
составило 1,15, в сагиттальной 1,18. Значение зрительного коэффициента (1,61)
также существенно не изменились (р>0,05), что свидетельствует о сохраняющемся
снижении роли зрительной системы в обеспечении вертикальной устойчивости
(таблица 10).
После курса комплексного восстановительного лечения с использованием
МДПК у больных ДЦП отмечается уменьшение площади СКГ (р<0,05), при
стоянии со зрительным контролем, в среднем, на 29 %, без него – на 21,2 %. По
данным результатов улучшение вертикальной устойчивости при использовании
МДПК было значительно выше, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица
10). После курса традиционного лечения с применением МДПК значение
зрительного коэффициента увеличилось (1,82). По сравнению с показателем до
лечения (1,64) (р<0,05) - на 11%. Это свидетельствует о повышении роли
зрительной системы при поддержании вертикальной позы и может являться одним
из механизмов компенсаторного улучшения вертикальной устойчивости при
лечении МДПК.
После использования комплексного лечения с применением МДПК у
больных
ДЦП
отмечается
снижение
показателей
среднеквадратических
отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости (р<0,05), с
приближением их к значениям здоровых обследованных, что свидетельствует о
централизации ЦТТ, ввиду уменьшения исходной асимметрии постурального
мышечного тонуса.
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной
плоскости увеличилось и приблизилось к значениям здоровых лиц, составив при
стоянии с открытыми глазами 1:0,88. Соотношение отклонений во фронтальной
плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него также увеличилось и
составило 1,32, в сагиттальной 1,23, что согласуется с данными об увеличении роли
зрительной системы в регуляции вертикальной устойчивости. После комплексного
99
восстановительного лечения с применением МДПК у больных ДЦП наблюдается
снижение параметров скорости перемещения ЦТТ, при стоянии с зрительным
контролем (на 13,9%), чем после курса традиционного лечения (р<0,05). Это
свидетельствовало об уменьшении количества высокоамплитудных и быстрых
колебаний ЦТТ и улучшении вертикальной устойчивости.
5.3.3. Вертикальная устойчивость у больных ДЦП, левосторонним
гемипарезом при традиционном лечении и комплексной реабилитации с
применением метода динамической проприоцептивной коррекции
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 24
больных левосторонним гемипарезом, из них 14 пациентов - после курса
реабилитации с использованием методов традиционного лечения, 10 больных –
после традиционного лечения с применением МДПК, что представлено в таблице
11.
Таблица 11.
Параметры статокинезиограммы у больных ДЦП, с левосторонним
гемипарезом в процессе комплексной реабилитации.
Группы
обследованных
Здоровые
подростки (n=42)
Больные ДЦП до
лечения (n=24)
Больные ДЦП
после курса
традиционного
лечения (n=14)
Больные ДЦП
после
традиционного
лечения и МДПК
(n=10)
Обозначения: те же.
Параметры статокинезиограммы
SO
S
OxO
Ox
OyO
Oy
546,31 1147,23 1,64
2,14
2,25
3,07
+104,5 +251,1
+0,59
+0,68 +0,88
+0,91
1029,92 1626,91 -2,32
-2,89
3,14
3,82
+ 141,8 +153,5
+0,97
+0,95 +0,98
+0,92
1029,46 1621,51 -1,97
-2,72
3,04
3,48
+121,7 +131,3
+0,74
+0,82 +1,28
+0,93
VO
13,46
+1,89
17,51
+1,47
17,26
+1,38
V
19,98
+1,13
20,89
+1,95
20,24
+1,87
797,35
+ 111,7
13,54
+1,84
19,97
+1,34
1432,77
+123,6
1,04
+0,59
1,91
+0,76
2,07
+0,92
2,97
+0,59
После курса традиционного восстановительного лечения у больных
левосторонним
гемипарезом
наблюдалось
уменьшение
площади
100
статокинезиограммы при стоянии со зрительным контролем на 0,6%, без него – на
4,4%, а также параметров скорости перемещения ЦТТ на 1,4% и 3,1%
соответственно, однако данные изменения не были статистически значимы
(p>0,05) (таблица 11).
Соотношение значений отклонений во фронтальной плоскости при стоянии
со зрительным контролем и без него было 1,38, в сагиттальной 1,14, скорости
перемещения ЦТТ (1,17), значение зрительного коэффициента (1,58) также
значительно не изменились (р>0,05). Данные результаты свидетельствуют о
сохраняющемся снижении роли зрительной системы в регуляции вертикальной
устойчивости, и свидетельствует о недостаточной эффективности традиционного
лечения при коррекции нарушений вертикальной позы у подростков с
левосторонним гемипарезом (таблица 11).
У больных ДЦП после курса комплексного восстановительного лечения с
использованием МДПК отмечается уменьшение показателей площади СКГ
(р<0,05), при стоянии со зрительным контролем, в среднем, на 23 %, без него – на
15,6 %. Это также свидетельствует о выраженном улучшении вертикализации у
пациентов при комплексном лечении с использованием МДПК, чем при
традиционном лечении (р<0,05) (таблица 11).
Значение зрительного коэффициента после курса традиционного лечения с
применением МДПК увеличилось (1,8), по сравнению с показателем до лечения
(1,64) (р<0,05), на 9,8%, что свидетельствует о повышении роли зрительной
системы при поддержании вертикальной позы и может являться одним из
компенсаторных механизмов улучшения вертикализации при лечении МДПК.
После комплексного восстановительного лечения с использованием МДПК у
больных ДЦП отмечается снижение значений параметров среднеквадратических
отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости (р<0,05), с
приближением их к значениям здоровых подростков, что свидетельствует о
централизации ЦТТ, ввиду уменьшения исходной асимметрии распределения
постурального мышечного тонуса.
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной
101
плоскости после применения МДПК у больных ДЦП с левосторонним гемипарезом
увеличилось (р<0,05), составив при стоянии с открытыми глазами 1:1,99, с
закрытыми 1:1,55, приблизившись к значениям здоровых обследованных.
Соотношение отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со
зрительным контролем и без него также увеличилось (р<0,05), и составило 1,83, в
сагиттальной 1,43, что согласуется с данными об увеличении роли зрительной
системы в регуляции вертикализации.
После
применения
комплексного
восстановительного
лечения
с
использованием МДПК у больных ДЦП наблюдается выраженное снижение
параметров скорости перемещения ЦТТ, при стоянии с зрительным контролем (на
22,7%), чем после курса традиционного лечения (на 1,4%) (р<0,05), что
свидетельствовало об улучшении вертикализации.
Таким образом, результаты, полученные нами, свидетельствуют о том, что
после комплексного восстановительного лечения с использованием метода
динамической проприоцептивной коррекции у больных ДЦП происходит более
эффективная компенсация нарушений вертикальной устойчивости, чем при
реабилитации с применением традиционных методов (р<0,05), что видно из
рисунка 14.
1 -ТЛ
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
СКГ со зрительным контролем
СКГ без зрительного контроля
2 - ТЛ + МДПК
36
29
28
23
21,2
15,6
10,7
7,9
1
5,3 6,7
2
спастическая
диплегия
1
4,4
0,6
2
левосторонний
гемипарез
1
2
правосторонний
гемипарез
Рисунок 14. Сравнительная оценка эффективности традиционного лечения (ТЛ) и
комплексной реабилитации с применением МДПК (ТЛ+МДПК) в компенсации
нарушений вертикальной устойчивости у больных ДЦП (%).
Анализ динамики изменения параметров статокинезиограммы у больных
102
ДЦП показывает, что стабилографическая картина после проведения курса
комплексного лечения с использованием МДПК
характеризовалась у больных
спастической диплегией уменьшением площади статокинезиограммы при стоянии
со зрительным контролем на 36%, без него – на 28%, у больных с правосторонним
гемипарезом – на 29% и 21,2%; у больных с левосторонним гемипарезом – на 23%
и 15,6% соответственно, что существенно превосходит результаты традиционной
терапии (р<0,05) (рисунок 14). Соотношение параметров среднеквадратических
отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости при стоянии с открытыми
глазами и с закрытыми глазами в результате комплексного лечения с применением
МДПК у больных ДЦП уменьшилось и приблизилось к значениям здоровых
обследованных, что также свидетельствовало об улучшении вертикальной
устойчивости.
Значение зрительного коэффициента при традиционном лечении с
использованием МДПК увеличилось у больных с спастической диплегией на
12,6%, у больных с правосторонним гемипарезом – на 11%, и у больных с
левосторонним гемипарезом – на 9,8%, что отражало повышение роли зрительного
анализатора в поддержании вертикальной позы, которое может являться одним из
механизмов компенсации (рисунок 15).
2,5
до лечения
К
после ТЛ
ТЛ + МДПК
2,1
2
1,51 1,46
1,5
1,7
1,64 1,61
1,82
1,64 1,57
1,8
1
0,5
0
здоровые
лица
спастическая
диплегия
правосторонний
гемипарез
левосторонний
гемипарез
Рисунок 15. Показатели зрительного коэффициента (к) у больных ДЦП после
традиционного лечения (ТЛ) и при комплексной реабилитации с применением
МДПК (ТЛ+МДПК).
103
Известно, что метод динамической проприоцептивной коррекции оказывает
комплексный положительный эффект и действует на всех уровнях постуральной
регуляции: формирует на нижнем сенсомоторном уровне правильные анатомофизиологические взаимоотношения в суставах нижних конечностей, нормализует
проприоцептивный
поток,
приводит
к
усилению
таламокортикальной
импульсации, активации моторных зон коры и теменных ассоциативных зон.
Таким образом, способствует образованию новых функциональных нейронных
связей
и
улучшению
взаимодействия
импульсов
различных
сенсорных
модальностей (проприоцептивных, вестибулярных, зрительных) [57, 60, 69, 89].
Как показали полученные нами результаты, положительная динамика
стабилографических параметров у больных ДЦП после проведения курса
комплексного
восстановительного
лечения
с
использованием
метода
динамической проприоцептивной коррекции, согласуется и с данными клиниконеврологического
обследования,
свидетельствующими
об
уменьшении
выраженности нарушений мышечного тонуса и координаторных расстройств, а
также контрактур и деформаций. Улучшение клинико-неврологического статуса
(координации, силы мышц, походки) в результате комплексного лечения с
применением МДПК определяет у больных ДЦП повышение возможностей
самообслуживания пациентов и их социальной адаптации [58, 61, 77].
104
ГЛАВА 6
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВЕРТИКАЛЬНОЙ
УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
6.1. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепномозговой травмы до лечения
С целью изучения особенностей вертикальной устойчивости у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы до лечения были обследованы с
использованием
метода
компьютерной
стабилографии
72
больных
с
последствиями черепно-мозговой травмы (26 пациентов со спастическим
тетрапарезом, 24 больных с правосторонним гемипарезом, 22 пациента с
левосторонним гемипарезом).
6.1.1. Особенности вертикальной устойчивости у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы до лечения
У больных с последствиями ЧМТ, спастическим тетрапарезом до лечения
отмечалось
увеличение
значений
среднеквадратических
отклонений
во
фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также площади статокинезиограммы, по
сравнению со здоровыми подростками (р<0,05), при стоянии с зрительным
контролем, в 7,32 раза, без зрительного контроля – в 6,42 раз, а по сравнению с
больными ДЦП, спастической диплегией, - 2,75 раза и 3,35 раза соответственно,
что свидетельствовало о значительном снижении вертикальной устойчивости,
более выраженном у больных с ЧМТ, чем при ДЦП (р<0,05) (таблица 12; рисунок
16).
Значение зрительного коэффициента у больных с последствиями ЧМТ
меньше (1,84), чем у здоровых подростков (2,1), на 12,4% (р<0,05), что
свидетельствует о снижении у первых роли зрительной системы в регуляции
105
вертикальной позы и может являться одним из ведущих факторов, определяющих
нарушение механизмов вертикализации при данном заболевании (рисунок 17).
Таблица 12.
Значения параметров статокинезиограммы у больных с последствиями ЧМТ
до лечения.
Группы
обследованных
Параметры статокинезиограммы
SO
S
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
Здоровые
546,31
1147,23
1,64
2,14
2,25
3,07
13,46
19,98
подростки (n=42)
+134,5
+473,1
+0,67
+0,98
+0,79
+0,99
+3,89
+6,13
Спастический
4002,54
7364,67
9,08
10,97
7,17
8,10
27,48
32,98
тетрапарез (n=26)
+313,6
+431,3
+1,85
+2,38
+1,61
+1,77
+2,92
+1,99
Правосторонний
2904,46
5431,30
10,36
11,30
7,99
9,49
27,75
31,09
гемипарез (n=24)
+232,4
+332,1
+1,98
+1,91
+1,79
+1,75
+2,99
+2,24
Левосторонний
3186,31
5926,54
-5,98
-6,63
6,87
7,80
28,81
31,98
гемипарез (n=22)
+ 221,7
+325,1
+0,87
+0,99
+1,46
+0,97
+1,78
+2,96
Обозначения: те же.
А
Б
Рисунок 16. Статокинезиограмма больного А., 16 лет, с последствиями ЧМТ
в форме спастического тетрапареза, при стоянии с открытыми (А) и закрытыми (Б)
глазами.
По нашему мнению, у пациентов с последствиями ЧМТ компенсаторные
106
способности зрительной системы снижены из-за патологических изменений
периферического анализатора, поражения затылочных и ассоциативных отделов
мозга, которые обеспечивают восприятие и взаимодействие афферентных
импульсов,
что
приводит
проприоцептивного
к
нарушению
анализаторов.
Кроме
взаимодействия
того,
от
зрительного
и
проприорецепторов
и
периферического отдела зрительного анализатора искаженная информация,
поступая в вышележащие отделы, при функциональной несостоятельности
последних, не вызывает "афферентного конфликта", способствующего коррекции
позы, что приводит к "срыву" компенсаторно-адаптационных механизмов, и
развитию нарушений вертикальной устойчивости [58, 59].
К
2,1
2,15
2,1
2,05
2
1,95
1,9
1,85
1,8
1,75
1,7
1,84
здоровые
лица
спастический
тетрапарез
1,84
1,86
правосторонний левосторонний
гемипарез
гемипарез
Рисунок 17. Значения зрительного коэффициента (к) у больных с последствиями
ЧМТ до лечения.
В то же время, значение зрительного коэффициента у больных с ЧМТ (1,84)
выше (р<0,05), чем у больных ДЦП (1,5). Согласно результатам ранее проведенных
исследований, у больных ДЦП имеются многочисленные врожденные нарушения
со стороны зрительного аппарата [57, 58].
В отличие от здоровых подростков, у больных с последствиями ЧМТ со
спастическим тетрапарезом значения колебаний ЦТТ во фронтальной плоскости
меньше, чем в сагиттальной (их соотношение при стоянии с открытыми глазами
1:0,79, с закрытыми глазами 1:0,74, в то время, как у здоровых – 1:1,37 и 1:1,43
соответственно), что свидетельствует о снижении у больных со спастическим
107
тетрапарезом
устойчивости
в
сагиттальной
плоскости,
возможно,
из-за
уменьшения конгруэнтности голеностопных суставов в этой плоскости, ввиду
наличия в них контрактур, которые, согласно результатам нашего клиниконеврологического обследования, отмечаются у 39% пациентов.
Соотношение показателей амплитуды среднеквадратических отклонений во
фронтальном направлении при стоянии со зрительным контролем и без него
составило у больных с последствиями ЧМТ 1,21 (в то время как у здоровых
подростков 1,3), в сагиттальном направлении - 1,13 (у здоровых подростков 1,36).
Это согласуется с данными о снижении у больных с последствиями ЧМТ роли
зрительной системы в реализации вертикальной устойчивости. У пациентов с
спастическим тетрапарезом также отмечалось увеличение скорости перемещения
ЦТТ, по сравнению со здоровыми обследованными (р<0,05), при стоянии со
зрительным контролем в 2,04 раза, без зрительного контроля – в 1,65 раза, при этом
их соотношение при стоянии с закрытыми и открытыми глазами составило 1,2, т.е.
было меньше, чем у здоровых лиц (1,48) (р<0,05), что согласовывалось с данными
о снижении вертикальной устойчивости, а также влияния зрительного анализатора
на вертикализацию у пациентов с последствиями ЧМТ (таблица 12).
6.1.2. Вертикальная устойчивость у больных с последствиями черепномозговой травмы в форме правостороннего гемипареза до лечения
У больных с последствиями ЧМТ в форме правостороннего гемипареза до
лечения отмечалось увеличение показателей среднеквадратических отклонений во
фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также площади статокинезиограммы, по
сравнению со здоровыми подростками (р<0,05), при стоянии с зрительным
контролем, в 5,32 раза, без зрительного контроля – в 4,73 раза, а по сравнению с
больными ДЦП с правосторонним гемипарезом, - 3,42 раза и 3,9 раза
соответственно, что свидетельствовало о снижении вертикальной устойчивости,
более выраженном после ЧМТ, чем при ДЦП (р<0,05) (таблица 12; рисунок 18).
108
А
Б
Рисунок 18. Статокинезиограмма больного К., 15 лет, с последствиями ЧМТ в
форме правостороннего гемипареза, при стоянии с открытыми (А) и закрытыми (Б)
глазами.
Вместе с тем, вертикальная устойчивость у пациентов с последствиями ЧМТ
в форме правостороннего гемипареза была существенно выше (p<0,05), чем у
больных со спастическим тетрапарезом, при стоянии с зрительным контролем на
27,4%, без зрительного контроля на 26,3%, возможно, за счет активации
компенсаторных
механизмов
сохранного
полушария,
при
обеспечении
значение
зрительного
поддержания вертикальной позы.
Согласно
полученным
нами
результатам,
коэффициента у пациентов с последствиями ЧМТ в форме правостороннего
гемипареза меньше (1,87), чем у здоровых обследованных (2,1) (p<0,05), на 10,9%
(что свидетельствует о снижение регулирующего влияния зрительного анализатора
на вертикализацию), но больше, чем у пациентов со спастическим тетрапарезом
(1,84), что является одной из причин менее выраженных нарушений вертикальной
устойчивости у пациентов с гемипарезом вследствие ЧМТ, по сравнению с
больными со спастическим тетрапарезом.
Значения положительных среднеквадратических отклонения у больных с
последствиями ЧМТ в форме правостороннего гемипареза больше, чем у здоровых
лиц (p<0,05), что свидетельствует о преобладании смещения центра тяжести тела
109
вправо, за счет асимметрии постурального мышечного тонуса, а также наличия
укорочения
правой
конечности,
что
подтверждается
данными
клинико-
неврологического обследования.
Соотношение параметров среднеквадратических отклонений во фронтальной
и сагиттальной плоскостях у больных с последствиями ЧМТ в виде
правостороннего гемипареза составило до лечения 1: 0,77 при стоянии со
зрительным контролем и 1:0,84 без зрительного контроля, т.е. было меньше
(р<0,05),
чем
у
здоровых
лиц
(1:1,37
и
1:1,43
соответственно).
Это
свидетельствовало о преобладании фронтальных колебаний над сагиттальными.
Соотношение отклонений ЦТТ во фронтальной плоскости при стоянии с
открытыми и закрытыми глазами составило у больных с последствиями ЧМТ,
правосторонним гемипарезом 1,09, в сагиттальной плоскости 1,19, т.е. было
существенно меньше(р<0,05), чем у здоровых лиц (1,3 и 1,36 соответственно), что
согласовывалось с данными о снижении роли зрительной системы в регуляции
вертикализации.
У больных с последствиями ЧМТ в форме правостороннего гемипареза
отмечалось увеличение скорости перемещения ЦТТ (р<0,05), при стоянии со
зрительным контролем в 2,06 раза, без зрительного контроля – в 1,56 раза, при этом
их соотношение при стоянии с закрытыми и открытыми глазами составило 1,12,
т.е. было меньше, чем у здоровых лиц (1,48), что свидетельствовало о возрастании
количества быстрых высокоамплитудных колебаний ЦТТ, ввиду нарушения
механизмов регуляции вертикальной устойчивости, и согласовывалось с данными
о снижении влияния зрительного анализатора на вертикализацию у пациентов с
последствиями ЧМТ.
6.1.3. Особенности регуляции вертикальной позы у больных с
последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза до лечения
У больных с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза до
лечения отмечалось увеличение значений среднеквадратических отклонений во
110
фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также площади статокинезиограммы, по
сравнению со здоровыми подростками (р<0,05), при стоянии с зрительным
контролем, в 5,83 раза, без зрительного контроля – в 5,17 раза, а по сравнению с
больными ДЦП, левосторонним гемипарезом, - в 3,07 раза и 3,49 раза
соответственно, что свидетельствовало о снижении вертикальной устойчивости,
более выраженном после ЧМТ, чем при ДЦП (р<0,05) (таблица 12; рисунок 19).
А
Б
Рисунок 19. Статокинезиограмма больного Е., 16 лет, с последствиями ЧМТ в
форме левостороннего гемипареза, при стоянии с открытыми (А) и закрытыми (Б)
глазами.
Вертикальная устойчивость у пациентов с последствиями ЧМТ в форме
левостороннего гемипареза была существенно выше (p<0,05), чем у больных со
спастическим тетрапарезом, при стоянии с зрительным контролем на 20,4%, без
зрительного контроля на 19,5%, возможно, за счет активации компенсаторных
механизмов сохранного полушария, при обеспечении поддержания вертикальной
позы.
Вместе с тем, вертикальная устойчивость у пациентов с последствиями ЧМТ
в форме левостороннего гемипареза была существенно ниже (p<0,05), чем у
больных с последствиями ЧМТ в форме правостороннего гемипареза, при стоянии
со зрительным контролем, на 9,7%, без зрительного контроля на 9,1%, что,
111
возможно, подтверждает важную роль сохранности правого полушария, и
механизмов “схемы тела” в обеспечении поддержания вертикальной позы.
Значение
показателя
зрительного
коэффициента
у
пациентов
с
последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза было меньше (1,86), чем
у здоровых обследованных (2,1) (p<0,05), на 11,4%, что можно расценить как
снижение модулирующего влияния зрительного анализатора на вертикализацию,
но больше, чем у пациентов со спастическим тетрапарезом (1,84), что может
являться одной из причин меньшего снижения вертикализации у пациентов с
гемипарезом вследствие ЧМТ, по сравнению с больными со спастическим
тетрапарезом.
У больных с последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза
отмечались отрицательные значения среднеквадратических отклонений во
фронтальной плоскости, что свидетельствовало о преобладании смещения центра
тяжести тела влево, возможно, за счет асимметрии постурального мышечного
тонуса, а также наличия укорочения левой конечности, что является клиническими
особенностями
заболевания,
и
подтверждалось
данными
клинико-
неврологического исследования.
Соотношение параетров среднеквадратических отклонений во фронтальной
и сагиттальной плоскостях у больных с последствиями ЧМТ в форме
левостороннего гемипареза составило 1:0,87 при стоянии со зрительным контролем
и 1:0,85 без зрительного контроля, т.е. меньше (р<0,05), чем у здоровых подростков
(1:1,37 и 1:1,43 соответственно). Это свидетельствовало о преобладании
фронтальных колебаний над сагиттальными. Соотношение отклонений ЦТТ во
фронтальной плоскости при стоянии с открытыми и закрытыми глазами составило
1,11, в сагиттальной плоскости 1,14, т.е. было меньше, чем у здоровых подростков
(1,3 и 1,36 соответственно), что согласовывалось с данными о снижении роли
зрительной системы в регуляции вертикализации.
У пациентов с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза
наблюдалось увеличение скорости колебаний ЦТТ, по сравнению со здоровыми
подростками (р<0,05), при стоянии со зрительным контролем в 2,14 раз, без
112
зрительного контроля в 1,6 раз. При этом их соотношение при стоянии с закрытыми
и открытыми глазами составило 1,11, т.е. было меньше, чем у здоровых лиц (1,48),
что свидетельствовало о возрастании количества быстрых высокоамплитудных
колебаний ЦТТ, ввиду нарушении механизмов регуляции вертикализации, и
согласовывалось с данными о снижении влияния зрительного анализатора на
реализацию вертикальной позы.
Таким образом, полученные нами результаты исследования свидетельствуют
о том, что у больных с последствиями ЧМТ отмечается значительное снижение
вертикальной устойчивости, по сравнению с здоровыми подростками (p<0,05),
более выраженное у пациентов с спастическим тетрапарезом (при стоянии со
зрительным контролем в 7,32 раза, без зрительного контроля в 6,42 раза), который
клинически является самой тяжелой формой заболевания, чем у пациентов с
гемипарезами (правосторонним – в 5,32 раза и 4,73 раза соответственно,
левосторонним гемипарезом - в 5,83 раза и 5,17 раза соответственно). Выраженные
расстройства вертикализации у пациентов с последствиями ЧМТ, по нашему
мнению, обусловлены грубыми патологическими изменениями, как на корковом,
так и нижележащих уровнях, ответственных за регуляцию вертикальной
устойчивости, ввиду остаточных посттравматических изменений в центральной
нервной
системе,
что
подтверждается
полученными
нами
нейровизуализации, о наличии диффузных изменений у 46,6% и
данными
очаговых - у
53,4% больных.
Согласно полученным нами результатам, у больных с левосторонним
гемипарезом вертикальная устойчивость снижена в большей степени, чем у
пациентов с правосторонним гемипарезом (p<0,05). Это возможно, обусловлено
очаговым поражением у больных с левосторонним гемипарезом теменных зон
правого полушария, ответственных, за ориентацию тела в пространстве [23, 24].
Как показали результаты нашего исследования, снижение вертикальной
устойчивости у больных с последствиями ЧМТ сопровождается снижением роли
зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы (p<0,05), у пациентов со
спастическим тетрапарезом на 12,4%, с гемипарезами – на 11,4%, по сравнению со
113
здоровыми обследованными. Это может быть обусловлено тем, что искаженная
информация от проприорецепторов и от периферического отдела зрительной
системы поступает в функционально дефицитарные вышележащие отделы. При
этом «афферентного конфликта», способствующего коррекции вертикализации
позы, не осуществляется из-за низкой роли зрительной системы в ее поддержании,
что свидетельствует о «срыве» компенсаторно-адаптационных механизмов,
который способствует значительному сниженению вертикальной устойчивости у
подростков с последствиями черепно-мозговой травмы.
6.2. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепномозговой травмы при комплексной реабилитации
С целью оценки эффективности комплексной реабилитации было
обследовано 72 больных с последствиями черепно-мозговой травмы, из них курс
лечения с применением традиционных методов проводился у 44 пациентов,
комплексное восстановительное лечение с использованием МДПК – у 31 пациента.
6.2.1. Вертикальная устойчивость у больных с последствиями черепномозговой травмы в виде спастического тетрапареза при традиционном
лечении и реабилитации с применением МДПК
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 26
больных
с
последствиями
черепно-мозговой
травмы
со
спастическим
тетрапарезом, из них 15 пациентов - после курса реабилитации с использованием
методов традиционного лечения, 11 больных – после комплексного лечения с
применением МДПК.
После курса традиционного лечения у больных с последствиями ЧМТ со
спастическим
тетрапарезом
наблюдалось
уменьшение
площади
статокинезиограммы при стоянии со зрительным контролем на 3%, без него – на
2,4%, а также скорости перемещения ЦТТ на 0,3% и 0,8% соответственно, однако
114
данные изменения не были статистически значимы (p>0,05), что представлено в
таблице 13.
Таблица 13.
Значения параметров статокинезиограммы у больных с последствиями ЧМТ
со спастическим тетрапарезом в процессе комплексной реабилитации.
Группы
Параметры статокинезиограммы
обследованных
SO
Здоровые
546,31
подростки
+134,5
(n=42)
Больные с
4002,54
последствиями
+313,6
ЧМТ до лечения
(n=26)
Больные с
3884,21
последствиями
+308,62
ЧМТ после
традиционного
лечения (n=15)
Больные с
2065,03
последствиями
+201,7
ЧМТ после
традиционного
лечения и
МДПК (n=11)
Обозначения: те же.
S
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
1147,23
+473,1
1,64
+0,67
2,14
+0,98
2,25
+0,79
3,07
+0,99
13,46
+3,89
19,98
+6,13
7364,67
+431,3
9,08
+1,85
10,97
+2,38
7,17
+1,61
8,10
+1,77
27,48
+2,92
32,98
+1,99
7185,79
+328,32
8,38
+1,32
10,22
+1,91
6,75
+1,29
7,43
+0,76
27,39
+2,03
32,71
+2,09
4088,76
+257,9
4,02
+0,89
5,33
+0,99
4,74
+0,91
6,06
+0,84
21,13
+1,98
26 ,41
+1,93
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной
плоскости при стоянии с открытыми глазами существенно не изменилось (р>0,05),
и составило 1:0,81, с закрытыми 1:0,72. Соотношение параметров отклонений во
фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него
составило
1,22,
в
сагиттальной
плоскости
1,10.
Значение
зрительного
коэффициента (1,85), а также соотношение скорости перемещения ЦТТ при
стоянии с закрытыми и открытыми глазами (1,19) значительно не изменились
(р>0,05), по сравнению с данными до лечения, что свидетельствует о
сохраняющемся снижении роли зрительной системы в регуляции вертикализации,
115
и может указывать на низкую эффективность методов традиционной терапии при
коррекции постуральных расстройств у пациентов с последствиями черепномозговой травмы со спастическим тетрапарезом (таблица 13).
После курса комплексного восстановительного лечения с использованием
МДПК у больных с последствиями черепно-мозговой травмы со спастическим
тетрапарезом отмечалось уменьшение значений площади СКГ (р<0,05), при
стоянии со зрительным контролем, в среднем, на 48,4 %, без него – на 44,5 %. Это
свидетельствует
о
более
выраженном
улучшении
вертикализации
при
использовании комплексной реабилитации с применением МДПК, чем при
традиционном восстановительном лечении (р<0,05) (таблица 13).
Значение покзателя зрительного коэффициента после курса комплексного
лечения с применением МДПК увеличилось и стало больше (1,98), чем до лечения
(1,84) (р<0,05), на 7,6%. Это свидетельствует о повышении роли зрительного
анализатора компенсаторного характера при поддержании вертикальной позы и
являеться одним из компенсаторных механизмов улучшения вертикальной
устойчивости у пациентов с последствиями ЧМТ при лечении МДПК.
Также после применения МДПК у больных ДЦП отмечается снижение
значений параметров среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и
в сагиттальной плоскости (р<0,05), с приближением их к значениям здоровых
подростков, что свидетельствует о централизации ЦТТ, возможно, ввиду
уменьшения патологической асимметрии постурального мышечного тонуса.
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости
увеличилось и приблизилось к значениям здоровых лиц, составив при стоянии с
открытыми глазами 1:1,18, с закрытыми 1:1,14.
Соотношение отклонений во
фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него также
увеличилось и составило 1,33, в сагиттальной 1,27, что согласуется с данными об
увеличении роли зрительной системы в регуляции вертикализации.
После применения комплексной реабилитации с применением МДПК у
больных ДЦП наблюдается более выраженное снижение параметров скорости
перемещения ЦТТ, при стоянии с зрительным контролем на 23%, без зрительного
116
контроля на 19,9%, чем после курса традиционного восстановительного лечения
(р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении количества высокоамплитудных и
быстрых колебаний ЦТТ и улучшении вертикализации (таблица 13). Соотношение
скорости колебаний при стоянии с закрытыми и открытыми глазами увеличилось
(1,25), по сравнению с данными до лечения (1,2), что согласуется с данными об
увеличении роли зрительной системы в регуляции вертикализации.
6.2.2. Вертикальная устойчивость у больных с последствиями черепномозговой травмы в форме правостороннего гемипареза при традиционном
лечении и реабилитации с применением МДПК
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 24
больных с последствиями черепно-мозговой травмы в форме правостороннего
гемипареза, из них 14 пациентов - после курса реабилитации с использованием
методов традиционного лечения, 10 больных – после комплексного лечения с
применением МДПК.
После курса традиционного лечения у больных с последствиями ЧМТ в виде
правостороннего
гемипареза
наблюдалось
уменьшение
площади
статокинезиограммы при стоянии со зрительным контролем на 6,9%, без него – на
5,8%, а также скорости перемещения ЦТТ на 2,9% и 1,2% соответственно, однако
данные изменения не были статистически значимы (p>0,05).
После курса традиционного лечения соотношение значений отклонений во
фронтальной и сагиттальной плоскости существенно не изменилось (р>0,05), и
составило при стоянии с открытыми глазами 1:0,92, с закрытыми 1: 0,86, т.е.
сохранялось меньшее, чем у здоровых лиц, что представлено в таблице 14.
117
Таблица14.
Значения параметров статокинезиограммы у больных с последствиями ЧМТ
в форме правостороннего гемипареза в процессе комплексной реабилитации.
Группы
Параметры статокинезиограммы
обследованных
SO
S
Здоровые
546,31
подростки
+134,5
(n=42)
Больные с
2904,46
последствиями
+232,4
ЧМТ до лечения
(n=24)
Больные с
2709,94
последствиями
+151,4
ЧМТ после
традиционного
лечения (n=14)
Больные с
1629,31
последствиями
+139,9
ЧМТ после
традиционного
лечения и
МДПК (n=10)
Обозначения: те же.
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
1147,23
+473,1
1,64
+0,67
2,14
+0,98
2,25
+0,79
3,07
+0,99
13,46
+3,89
19,98
+6,13
5431,30
+332,1
10,36
+1,98
11,30
+1,91
7,99
+1,79
9,49
+1,75
27,75
+2,99
31,09
+2,24
5116,12
+151,9
8,01
+0,84
9,05
+1,41
7,37
+1,37
7,81
+0,96
26,94
+1,58
30,71
+2,86
3340,09
+193,2
5,02
+0,89
5,90
+1,87
5,85
+0,99
6,67
+1,08
21,53
+1,65
28,20
+2,43
Соотношение отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со
зрительным контролем и без него после курса традиционного лечения составило
1,13, в сагиттальной 1,06, значение параметра зрительного коэффициента (1,89), а
также соотношение скорости перемещения ЦТТ при стоянии с закрытыми и
открытыми
глазами
(1,14)
значительно
не
изменились
(р>0,05),
что
свидетельствует о сохраняющемся снижении роли зрительной системы в
регуляции вертикализации, у подростков с последствиями ЧМТ, правосторонним
гемипарезом (таблица 14).
После курса комплексного восстановительного лечения с применением
МДПК у больных с последствиями ЧМТ в виде правостороннего гемипареза
отмечается снижение показателей площади статокинезиограммы (р<0,05), при
118
стоянии со зрительным контролем, в среднем, на 43,9 %, без него – на 38,5 %. Это
свидетельствует
о
более
выраженном
улучшении
вертикализации
при
использовании МДПК, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица 14).
Значение
зрительного
коэффициента
после
курса
традиционного
восстановительного лечения с применением МДПК у больных у больных с
последствиями ЧМТ в виде правостороннего гемипареза увеличилось (2,05), по
сравнению с показателем до лечения (1,84) (р<0,05), на 11,4 %. Это свидетельствует
о повышении роли зрительной системы в обеспечении вертикализации, и может
являться одним из механизмов улучшения вертикальной устойчивости при лечении
МДПК.
После использования МДПК у больных у больных с последствиями ЧМТ в
виде правостороннего гемипареза отмечается снижение значений показателей
среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной
плоскости (р<0,05), с приближением их к значениям здоровых подростков. Это
свидетельствует
о
централизации
ЦТТ,
возможно,
ввиду
уменьшения
патологической асимметрии распределения постурального тонуса.
После курса комплексного лечения с использованием МДПК соотношение
значений отклонений в сагиттальной и фронтальной плоскости увеличилось и
приблизилось к значениям здоровых подростков, составив при стоянии с
открытыми глазами 1:1,12, закрытыми 1:1,13. Соотношение отклонений во
фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него также
увеличилось (р<0,05), и составило 1,27, в сагиттальной 1,29, что согласуется с
данными об увеличении роли зрительной системы в регуляции вертикальной
устойчивости.
После комплексного восстановительного лечения с применением МДПК у
больных с последствиями ЧМТ в виде правостороннего гемипареза наблюдалось
более выраженное снижение показателей скорости перемещения ЦТТ, при стоянии
с зрительным контролем (на 22,4%), без зрительного контроля - на 9,2%, чем после
курса традиционного лечения (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении
количества быстрых
высокоамплитудных
колебаний
ЦТТ
и
улучшении
119
вертикализации. Соотношение скорости колебаний при стоянии с закрытыми и
открытыми глазами увеличилось (1,31) (р<0,05), по сравнению с данными до
лечения (1,12), что согласуется с данными об увеличении роли зрительной системы
в регуляции вертикализации при лечении с применением МДПК у больных с
последствиями ЧМТ в виде правостороннего гемипареза.
6.2.3. Особенности вертикальной устойчивости у больных у больных с
последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза при традиционном
лечении и комплексной реабилитации с применением МДПК
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 22
больных с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза, из них 12
пациентов - после курса реабилитации с использованием методов традиционного
лечения, 10 больных – после комплексного лечения с применением МДПК.
После курса традиционного лечения у больных с последствиями ЧМТ в виде
левостороннего
гемипареза
наблюдалось
уменьшение
площади
статокинезиограммы при стоянии со зрительным контролем на 5,9%, без него – на
4,8%, а также скорости перемещения ЦТТ на 6,9% и 6,1% соответственно, однако
данные изменения не были статистически значимы (p>0,05) (таблица 15).
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости
после курса традиционного лечения существенно не изменилось, составило при
стоянии с открытыми глазами 1:0,88, с закрытыми 1: 0,88, т.е. сохранялось меньше,
чем у здоровых обследованных. Соотношение значений отклонений во
фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него
составило 1,12, в сагиттальной 1,12, значение зрительного коэффициента (1,88), а
также соотношение скорости перемещения ЦТТ при стоянии с закрытыми и
открытыми глазами (1,12) также существенно не изменились (р>0,05), что
свидетельствует о сохраняющемся снижении роли зрительной афферентации в
регуляции вертикализации, и о недостаточной эффективности традиционного
лечения при коррекции нарушений вертикальной позы у больных с последствиями
120
ЧМТ в форме левостороннего гемипареза, что представлено в таблице 15.
Таблица 15.
Значения параметров статокинезиограммы у больных с последствиями ЧМТ
в форме левостороннего гемипареза в процессе комплексной реабилитации.
Группы
обследованных
Здоровые
подростки (n=42)
Параметры статокинезиограммы
SO
546,31
+134,5
Больные с
3186,31
последствиями
+ 221,7
ЧМТ до лечения
(n=24)
Больные с
2999,76
последствиями
+151,4
ЧМТ после
традиционного
лечения (n=14)
Больные с
1894,22
последствиями
+ 161,7
ЧМТ после
традиционного
лечения и МДПК
(n=10)
Обозначения: те же.
S
OxO
Ox
OyO
Oy
VO
V
1147,23
+473,1
1,64
+0,67
2,14
+0,98
2,25
+0,79
3,07
+0,99
13,46
+3,89
19,98
+6,13
5926,54
+325,1
-5,98
+0,87
-6,63
+0,99
6,87
+1,46
7,80
+0,97
28,81
+1,78
31,98
+2,96
5639,50
+189,2
-4,91
+0,73
-5,49
+0,81
4,32
+0,59
4,83
+0,69
26,82
+2,07
30,04
+2,66
3845,27
+228,6
-2,97
+0,49
-3,56
+0,66
3,24
+0,62
3,85
+0,69
23,21
+1,84
29,94
+2,34
После курса комплексного лечения с использованием МДПК у пациентов с
последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза отмечается уменьшение
показателей площади СКГ (р<0,05), при стоянии со зрительным контролем, в
среднем, на 40,6%, без него – на 35,2 %, что свидетельствует о более выраженном
улучшении вертикализации при комплексном восстановительном лечении с
использованием МДПК, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица 15).
Значение зрительного коэффициента после курса с применением МДПК
увеличилось (2,03), по сравнению с показателем до лечения (1,86) (р<0,05), на 8,4%,
что свидетельствует о повышении значения зрительной афферентации при
поддержании вертикальной позы и может являться одним из механизмов
улучшения вертикализации при лечении МДПК.
121
Также после использования комплексного лечения с применением МДПК у
больных с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза отмечается
уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так
и в сагиттальной плоскости (р<0,05), с приближением их к значениям здоровых
подростков, что свидетельствует о централизации ЦТТ ввиду уменьшения
исходной патологической асимметрии распределения постурального мышечного
тонуса.
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной
плоскости увеличилось (р<0,05), составив при стоянии с открытыми глазами 1:1,09,
с закрытыми 1:1,08, приблизившись к значениям здоровых лиц. Соотношение
отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без
него также увеличилось (р<0,05) и составило 1,2, в сагиттальной плоскости 1,19,
что согласуется с данными об увеличении роли зрительной афферентации в
регуляции вертикализации.
После комплексного лечения с применением МДПК у больных с
последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза наблюдалось более
выраженное уменьшение показателей скорости перемещения ЦТТ, при стоянии с
зрительным контролем (на 19,4%), чем после курса традиционного лечения (на
6,9%) (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении количества быстрых
высокоамплитудных колебаний ЦТТ и улучшении вертикализации.
Соотношение скорости колебаний при стоянии с закрытыми и открытыми
глазами увеличилось (1,29), по сравнению с данными до лечения (1,11) (р<0,05),
что согласуется с данными об увеличении роли зрительной системы в регуляции
вертикализации
при
комплексной
восстановительной
реабилитации
с
применением метода динамической проприоцептивной коррекции у больных с
последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что
комплексное лечение с использованием МДПК у больных с последствиями ЧМТ
способствует
более
эффективной
коррекции
нарушений
вертикальной
устойчивости, чем реабилитация с применением традиционных методов (р<0,05),
122
и сопровождается повышением роли зрительной афферентации в поддержании
вертикальной позы, которое является одним из механизмов компенсации.
Согласно результатам проведенного нами исследования, нарушения
вертикализации у подростков с последствиями ЧМТ выражены больше (p<0,05), по
сравнению с больными ДЦП, у больных с последствиями ЧМТ, спастическим
тетрапарезом при стоянии с открытыми глазами в 2,75 раза, с закрытыми в 3,35
раза, с правосторонним гемипарезом – в 3,42 раза и 3,9 раза соответственно, с
левосторонним гемипарезом – в 3,1 раза и 3,49 раза соответственно, хотя при
данных заболеваниях и отмечается сходная клиническая симптоматика, а также
соответствие одному и тому же, 2 уровню двигательного развития, согласно
Классификации GMFCS - E&R, что определяет преимущества использования
методики
компьютерной
стабилографии
для
диагностики
нарушений
вертикализации.
Стабилографическая оценка результатов комплексного восстановительного
лечения пациентов ДЦП и с последствиями ЧМТ свидетельствует о недостаточной
эффективности методов традиционной терапии при коррекции у них постуральных
расстройств (улучшение вертикальной устойчивости составило у больных
спастическим тетрапарезом при стоянии со зрительным контролем 3%, без него 2,4%; у больных правосторонним гемипарезом - 6,9 % и 5,8% соответственно; у
больных левосторонним гемипарезом - 5,9% и 4,8% соответственно, и не было
статистически значимым), что определяет высокую значимость использования
инновационных методов реабилитации, одним из которых является МДПК,
применение
которого
способствует
более
выраженному
улучшению
вертикализации (у больных спастическим тетрапарезом при стоянии со
зрительным контролем 48,4%, без него - 44,5%; правосторонним гемипарезом 43,9% и 38,5% соответственно; левосторонним гемипарезом - 40,6% и 35,2%), чем
курс традиционного лечения (p<0,05), благодаря генерализованному воздействию
на все уровни постуральной регуляции.
Как
показали
результаты
нашего
исследования,
более
высокая
эффективность применения МДПК у пациентов с последствиями ЧМТ (p<0,05),
123
чем у больных ДЦП, определяется сохранностью у первых правильного,
сформированного в процессе жизни постурального стереотипа, который легче
восстанавливается в процессе лечения, а также компенсаторного повышения роли
зрительной афферентации в регуляции вертикальной позы. У больных ДЦП в
течение жизни отмечается формирование «патологического позного стереотипа» (с
нарушением пространственной организации позы, ввиду расстройств ее регуляции
на высшем сенсомоторном уровне и со стороны опорно-двигательной системы),
устойчивый характер которого определяет необходимость длительного и
неоднократного
применения
восстановительной терапии.
патогенетически
обоснованных
методов
124
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Реабилитация детей и подростков с заболеваниями нервной системы является
одной из наиболее значимых задач современной неврологии, ввиду неуклонного
роста детской инвалидности в мире, с преобладанием в ее структуре болезней
нервной системы (19,5%) [7, 24]. Среди детей с неврологической инвалидностью
36% больных наблюдаются по поводу патологии перинатального периода, 24% - с
детским церебральным параличом, в постнатальном периоде самой частой
причиной детской инвалидности является черепно-мозговая травма [14, 27, 50], при
этом наиболее выраженными в клинической картине являются двигательные и
постуральные
расстройства,
что
определят
актуальность
поиска
новых,
высокоэффективных методов диагностики и коррекции данных нарушений [16, 40,
59, 70, 110].
Эффективность комплексного восстановительного лечения у пациентов с
двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы и у больных
детским церебральным параличом определяется своевременной диагностикой и,
разработанной на основании полученных данных, индивидуальной программой
реабилитации [7, 9, 18]. У больных детским церебральным параличом в
клинической картине преобладают двигательные и постуральные нарушения,
которые обусловлены поражением центральной нервной системы в перинатальном
периоде, т.е. действием поражающих факторов на незрелый мозг, когда механизмы
вертикализации и регуляции движений еще не сформированы [10, 24, 60, 69]. У
пациентов
с
последствиями
черепно-мозговой
травмы
постуральные
и
двигательные нарушения обусловлены действием повреждающих факторов в
позднем постнатальном периоде, когда механизмы реализации вертикальной
устойчивости и движений уже сформированы [59], и присутствует опыт
функционирования правильных позных и двигательных установок, что может
определять различия не только динамики, но и механизмов восстановления
нарушенных функций, а также оказывать влияние на прогноз исходов заболевания,
эффективность проводимого лечения и продолжительность сроков реабилитации
125
[31, 36,59].
Особую актуальность приобретает изучение двигательного статуса у
больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным
параличом,
с
использованием
объективных
клинико-неврологических
и
стабилографических критериев оценки двигательных нарушений, в процессе
комплексной
реабилитации,
с
использованием
новых,
патогенетически
направленных способов лечения, одним из которых является метод динамической
проприоцептивной коррекции [58, 61, 69, 77], что определило цель и задачи
проведенного исследования.
В настоящей работе были обследованы 75 больных ДЦП (26 пациентов со
спастической диплегией и 49 больных гемипаретической формой, из них 25
пациентов с правосторонним гемипарезом и 24 пациента с левосторонним
гемипарезом), а также 72 пациента с последствиями среднетяжелой черепномозговой травмы в отдаленном периоде (из них 26 больных спастическим
тетрапарезом, 24 - с правосторонним гемипарезом и 22 - с левосторонним
гемипарезом),
и
42
здоровых
подростка
(для
контроля
исходных
стабилографических параметров) в возрасте 13-15 лет.
В рамках исследования проведено изучение анамнестических данных,
клиническо-неврологическое обследование двигательного статуса больных по
установленной форме, изучение вертикальной устойчивости с применением
компьютерной стабилографии, а также компьютерная и магнитно-резонансная
томография у больных с последствиями ЧМТ с целью верификации структурноморфологических изменений структур мозга. Больные обследовались до
проведенного лечения, после традиционного лечения (подгруппа сравнения), а
также после комплексной реабилитации с применением МДПК (основная
подгруппа).
При анализе анамнестических данных больных ДЦП выявлено, что у всех
обследуемых нами пациентов отмечалась патология перинатального периода, при
этом у больных ДЦП со спастической диплегией преобладало патологическое
течение антенатального периода (гестоз у 73,3%, недоношенность у 66,7%) и
126
осложнения раннего неонатального периода (нахождение в отделении интенсивной
терапии, ИВЛ) – у 40% пациентов, а у больных с гемиплегической формой
преобладали осложнения интранатального периода (стимуляция, затяжные или
стремительные роды, родовая травма) у 47,8% пациентов с правосторонней и у
45,5%
больных
с
левосторонней
формой
заболевания.
При
анализе
анамнестических данных 72 больных с последствиями закрытой ЧМТ выявлено,
что продолжительность заболевания (от момента травмы до времени осмотра)
составила: у 10 человек (13,9%) от полугода до 1 года, у 62 пациентов (86,1%) от 1
года до 3 лет. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что все
осмотренные нами больные с последствиями среднетяжелой ЧМТ в возрасте 13-15
лет, имели продолжительность заболевания не более 3 лет, т.е. перенесли травму в
школьном возрасте, когда основные механизмы двигательных и постуральных
функций, согласно данным литературы, уже сформированы, в то время как у
пациентов с ДЦП отмечалось действие повреждающих факторов в раннем,
перинатальном периоде.
Полученные данные клинико-неврологического обследования о частоте
синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП по сравнению с больными
с последствиями ЧМТ показывают, что в клинической картине у больных ДЦП
преобладали: выявленное у 70,9% больных значительное повышение тонуса мышц,
парез умеренной степени выраженности у 58,1%, патология ЧН у 64,5%,
координаторные нарушения в виде легкой атаксии у 58,1%, контрактуры коленного
и голеностопного суставов у 58,1% и у 67,7%, нарушения самообслуживания у
61,3% пациентов. У больных с последствиями ЧМТ преобладало умеренное
повышение мышечного тонуса, выявленное у 53,7% пациентов, выраженный парез
у 39%, а также координаторные нарушения в виде умеренной атаксии у 53,7% и
выраженной атаксии у 12,2% пациентов. Степень выраженности других синдромов
неврологических нарушений у пациентов обеих групп не различалась (p>0,05), что
представлено в таблице 16.
127
Таблица 16.
Частота синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП и пациентов
с последствиями ЧМТ до лечения (% больных с нарушениями).
Изучаемые клинико-неврологические
параметры
Парез:
- легкий
- умеренный
- выраженный
Повышение тонуса мышц:
- легкое
- умеренное
- значительное
Повышение сухожильных рефлексов
Атаксия:
- легкая
- умеренная
- выраженная
Патология ЧН:
- III, IV, VI пары
- VII пары
- XII пары
Нарушения походки:
- по спастическому типу
- по гемипаретическому типу
Нейротрофические нарушения
Контрактуры:
- коленного сустава
- голеностопного сустава
Нарушения самообслуживания
Анализ
структуры
динамики
ДЦП
Последствия
ЧМТ
100
6,4
58,1
35,5
100
3,2
25,1
72,7
100
96,8
58,1
32,3
6,4
64,5
41,9
64,5
48,4
100
35,5
64,5
64,5
100
7,4
53,6
39
100
2,4
53,7
43,9
100
97,6
31,7
53,7
12,2
54,8
41,9
54,8
45,2
100
36,6
63,4
63,4
58,1
67,7
61,3
31,7
39
41,5
изменений
клинико-неврологических
параметров позволяет сделать вывод, что комплексное лечение больных ДЦП и с
последствиями ЧМТ с применением метода динамической проприоцептивной
коррекции более эффективно, по сравнению с традиционным лечением (p<0,05), не
только за счет перехода больных в более легкую группу, но и улучшения
большинства клинико-неврологических показателей моторики в целом (таблица
17). Проведение комплексной
реабилитации
с использованием
лечебно-
нагрузочного костюма позволяет увеличить силу и улучшить тонус мышц,
128
уменьшить выраженность патологии со стороны ЧН и рефлекторной сферы,
снизить и компенсировать координаторные расстройства, улучшить походку и ее
рисунок, увеличить объем движений за счет снижения выраженности контрактур
суставов, что способствует приобретению новых навыков самообслуживания.
Таблица 17.
Сравнительная оценка клинико-неврологических параметров у больных
ДЦП и с последствиями ЧМТ при традиционном лечении и комплексной
реабилитации с применением МДПК (% больных с улучшением).
Изучаемые клиниконеврологические параметры
ДЦП
Тради Тради ционное ционное
лечение
лечение и
МДПК
Уменьшение выраженности пареза: 11,4
45,2
- легкого
3,2
- умеренного
6,8
25,8
- выраженного
4,6
16,2
Улучшение тонуса мышц:
31,8
54,8
- легкое повышение
3,2
- умеренное повышение
13,6
19,4
- значительное повышение
18,2
32,2
Нормализация
сухожильных 2,2
19,4
рефлексов
Уменьшение атаксии:
6,8
41,9
- легкой
16,1
- умеренной
4,5
22,6
- выраженной
2,3
3,2
Улучшение походки
6,8
19,4
Уменьшение
нейротрофических
нарушений
2,2
9,7
Уменьшение контрактур:
9,1
35,5
- коленного сустава
4,5
16,1
- голеностопного сустава
4,6
19,4
Улучшение самообслуживания
4,6
16,1
Последствия ЧМТ
Тради Тради ционное ционное
лечение
лечение и
МДПК
24,4
61,2
2,4
6,4
12,2
35,4
9,8
19,4
56,1
90,3
2,4
3,2
34,2
48,4
19,5
38,7
12,2
25,8
9,7
2,4
4,9
2,4
4,9
83,8
25,8
48,3
9,7
77,4
4,9
9,8
4,9
4,9
7,3
12,9
45,2
19,4
25,8
25,8
При проведении сравнительной оценки изменений клинико-неврологических
параметров у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ, выявляется более
существенная положительная динамика у больных с последствиями ЧМТ (p<0,05)
129
(таблица 17). Увеличение силы мышц было выявлено у 61,2% больных с
последствиями ЧМТ и 45,2% больных ДЦП, снижение мышечного тонуса у 90,3%
больных с последствиями ЧМТ и 54,8% больных ДЦП, улучшение координации
отмечалось у 83,3% больных с последствиями ЧМТ и 41,9% больных ДЦП. В
результате курса комплексного лечения с применением МДПК походка
улучшилась у 77,4% больных с последствиями ЧМТ по сравнению с 19,4%
пациентами с ДЦП. Использование метода динамической проприоцептивной
коррекции уменьшает (в 1,4 раза у больных ДЦП и в 2,5 раза у пациентов с
последствиями ЧМТ) существующие контрактуры и деформации (p<0,05), что
определяет снижение выраженности контрактур коленных и голеностопных
суставов у 45,2% больных с последствиями ЧМТ и у 35,5% больных ДЦП.
На более высокий, 1 уровень, по Классификация основных моторных
функций – Gross Motor Function Classification System (GMFCS - E&R), в результате
комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием МДПК перешли
19,4% пациентов (в результате традиционного лечения 6,8%), а у больных с
последствиями ЧМТ - 32,3% пациентов (в результате традиционного лечения –
4,9% больных), что подтверждает более высокую эффективность (p<0,05)
применения МДПК по сравнению с методами традиционного лечения.
Поскольку для организации любого двигательного акта необходимо
адекватное
функционирование
постуральных
механизмов,
а
нарушения
координации являются ведущими в клинической картине у больных ДЦП (96,8%)
и пациентов с последствиями ЧМТ (97,6%), нами проводилось изучение
вертикальной устойчивости с применением объективной инструментальной
методики - компьютерной стабилографии, - у 75 больных ДЦП и 72 пациентов с
последствиями ЧМТ.
Как показали полученные нами результаты, у больных ДЦП отмечалось
увеличение площади статокинезиограммы (p<0,05), при стоянии как со зрительным
контролем (у пациентов со спастическим тетрапарезом в 2,66 раза, правосторонним
гемипарезом в 1,56 раза, левосторонним гемипарезом в 1,9 раза), так и без него (у
больных со спастическим тетрапарезом в 1,92 раза, правосторонним гемипарезом
130
в 1,21 раз, и левосторонним гемипарезом в 1,48 раза), что свидетельствовало о
выраженном снижении вертикальной устойчивости, что видно из рисунка 20.
1432,8
797,4
1029,5
1621,5
1626,9
1029,9
1393,1
1097,6
602,6
1964,1
1582,7
849,3
1000
546,3
1500
1341,5
1147,2
2000
1456,3
2500
931,7
2
2198,6
S mm
СКГ без зрительного контроля
804,9
1299,4
СКГ со зрительным контролем
500
0
здоровые
лица
1
2
3
спастическая
диплегия
1 - до лечения
1
2
3
правосторонний
гемипарез
2 - ТЛ
3 - ТЛ + МДПК
1
2
3
левосторонний
гемипарез
Рисунок 20. Показатели площади статокинезиограммы у больных ДЦП до лечения,
при традиционном лечении (ТЛ) и комплексной реабилитации с использованием
МДПК (ТЛ+МДПК).
Поддержание вертикальной устойчивости обеспечивается многоуровневой
системой регуляции, и причинами снижения вертикализации у больных ДЦП
являются нарушения как на нижнем сенсомоторном уровне, так и на среднем и
высшем уровнях ее регуляции [11, 40, 44, 57, 89].
Cогласно результатам нашего клинико-неврологического исследования,
поражение нижнего сенсомоторного уровня проявляется у больных ДЦП, в виде
развития характерных для данного заболевания патологических установок и
контрактур суставов, особенно нижних конечностей, которые наблюдаются у
67,7% больных, значительного повышения мышечного тонуса у 70,9%, наличием
гипотрофий и укорочений конечностей у 64,5% больных.
Полученные нами данные компьютерной стабилографии о снижении
вертикальной устойчивости при ДЦП, подтверждаются результатами клиниконеврологического исследования, которое выявило нарушение координации у
96,8% больных ДЦП в виде легкой (у 58,1% пациентов), умеренной (у 32,3%) и
131
выраженной (у 6,4%) атаксии.
Регуляция
вертикальной
устойчивости
достигается
функциональным
взаимодействием нескольких анализаторов: вестибулярного, зрительного и
проприоцептивного, нарушения которых также отмечаются у больных ДЦП [6, 24,
87].
Как показали результаты нашего исследования, снижение вертикальной
устойчивости у больных ДЦП сопровождается снижением роли зрительного
анализатора в регуляции вертикальной позы (p<0,05), при спастической диплегии
на 28%, при гемипаретической форме на 21,9%, что подтверждается и данными
клинико-неврологического исследования, которое выявило нарушения со стороны
III, IV, VI пар ЧН у 65,9% у больных ДЦП, (рисунок 21).
больные ДЦП
больные с последствиями ЧМТ
К
2,5
2,1
2
1,51
1,64
1,64
1,84
1,84
1,86
1,5
1
0,5
0
здоровые
лица
спастическая правосторонний
диплегия
гемипарез
левосторонний
гемипарез
больные ДЦП
спастический правосторонний левосторонний
тетрапарез
гемипарез
гемипарез
больные с последствиями ЧМТ
Рисунок 21: Значения зрительного коэффициента у больных ДЦП и пациентов с
последствиями ЧМТ до лечения.
Результаты
проведенного
нами
стабилографического
обследования
показали, что выраженность нарушений вертикализации у больных ДЦП зависит
от формы заболевания (рисунок 21). Наиболее выраженное снижение вертикальной
устойчивости отмечалось при спастической диплегии (при стоянии со зрительным
контролем – в 2,66 раза, без зрительного контроля – в 1,92 раза), и менее
выраженное при гемипаретической форме (правосторонней – в 1,56 и 1,21 раза
132
соответственно, левосторонней – 1,9 и 1,48 раза соответственно), за счет активации
компенсаторных механизмов сохранного полушария в реализации вертикальной
устойчивости. У больных ДЦП уменьшение зрительного коэффициента,
свидетельствующие о снижении роли зрительного анализатора в регуляции
вертикальной позы, также было более выраженным (p<0,05) при спастической
диплегии (1,51), чем при гемипаретической форме заболевания (1,64), что являлось
одной из причин более грубых нарушений вертикальной устойчивости.
Результаты проведенного нами исследования динамики вертикальной
устойчивости у больных ДЦП при комплексной реабилитации с применением
метода
динамической
проприоцептивной
коррекции
показывают
более
выраженную положительную динамику по сравнению с традиционным лечением
(p<0,05) (рисунок 20). У больных ДЦП, спастической диплегией после применения
МДПК вертикальная устойчивость при стоянии со зрительным контролем
улучшилась на 36%, без него на 28% (при традиционном восстановительном
лечении 7,9% и 10,7% соответственно), у больных с правосторонним гемипарезом
– на 29% и 21,2% (при традиционном лечении 5,2% и 6,7% соответственно); у
больных с левосторонним гемипарезом – на 23% и 15,6% соответственно (при
традиционном лечении 0,6% и 4,4% соответственно), что свидетельствует о более
выраженной эффективности реабилитации с использованием МДПК, чем методов
традиционной терапии (p<0,05), в коррекции постуральных расстройств при ДЦП
(рисунок 20).
Стабилографическая картина до проведения лечения у больных с
последствиями ЧМТ характеризовалась значительным снижением вертикальной
устойчивости
(p<0,05),
о
чем
свидетельствовало
увеличением
значений
среднеквадратических отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости,
скорости
перемещения
ЦТТ
и
площади
статокинезиограммы.
Согласно
полученным нами результатам, у больных с последствиями ЧМТ, спастическим
тетрапарезом отмечалось увеличение площади СКГ, по сравнению со здоровыми
обследованными (p<0,05), при стоянии со зрительным контролем в 7,32 раза, без
зрительного контроля в 6,42 раза, у пациентов с правосторонним гемипарезом в
133
5,32 раза и 4,73 раза соответственно, у больных с левосторонним гемипарезом в
5,83 раза и 5,17 раза соответственно, что видно из рисунка 22.
здоровые
лица
больные
левосторонний
гемипарез
3186,3
5431,3
2904,4
4002,5
спастическая правосторонний
диплегия
гемипарез
1696,9
1035,9
1393,1
849,3
2198,6
1456,3
1147,2
546,3
2
Smm
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
5926,5
СКГ без зрительного контроля
7364,6
СКГ со зрительным контролем
спастический правосторонний левосторонний
тетрапарез
гемипарез
гемипарез
ДЦП
больные с последствиями ЧМТ
Рисунок 22. Показатели площади статокинезиограммы у больных ДЦП и
пациентов с последствиями ЧМТ до лечения.
Выраженное
снижение
вертикальной
устойчивости
у
больных
с
последствиями ЧМТ определяется нарушениями на различных уровнях ее
регуляции,
что
неврологического
подтверждается
обследования
полученными
и
нами
нейровизуализации.
данными
При
клинико-
клиническом
обследовании 72 больных с последствиями ЧМТ преобладало умеренное
повышение мышечного тонуса, выявленное у 53,7% пациентов, выраженный парез
отмечался у 39%, нейротрофические расстройства в виде укорочений и гипотрофий
- у 64,5% больных, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде
контрактур, деформаций суставов нижних конечностей пациентов - у 39%
пациентов, что соответствует поражению нижнего сенсомоторного уровня.
Согласно полученным нами данным нейровизуализации (КТ и МРТисследований), нарушения на высшем уровне регуляции вертикализации у
больных с последствиями ЧМТ определяются поражением ассоциативных отделов
мозга, - у 25,1% больных с правосторонним и левосторонним гемипарезами и у
9,9% больных со спастическим тетрапарезом
определяются повреждения
134
теменных отделов (обеспечивающих восприятие и интеграцию афферентных
стимулов, и отвечающих за формирование «схемы тела», ориентацию в
пространстве), а также лобных долей (регулирующих произвольную деятельность,
планируемую деятельность, реализацию акта стояния), у 6,6% больных со
спастическим тетрапарезом, у 18,7% – с правосторонним гемипарезом и у 16,6% –
с левосторонним гемипарезом. По данным литературы, у больных с последствиями
ЧМТ также часто поражается и вестибулярный анализатор, нарушение работы
которого
способствует
поддержание
снижению
вертикальной
вертикальной
позы
устойчивости,
обусловлено
поскольку
взаимодействием
проприоцептивной, зрительной и вестибулярной систем [59].
Как показали полученные нами результатам, снижение вертикальной
устойчивости у больных с последствиями ЧМТ сопровождается снижением роли
зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы, о чем свидетельствует
снижение зрительного коэффициента (p<0,05) у пациентов со спастическим
тетрапарезом на 12,4%, с гемипарезами – на 11,4%, по сравнению со здоровыми
обследованными,
и
что
определяется
посттравматическим
поражением
затылочных долей у 13,4% больных со спастическим тетрапарезом, у 18,7% - с
правосторонним гемипарезом и у 25,1% - с левосторонним гемипарезом по данным
нейровизуализации.
При сравнительном анализе стабилографических параметров до лечения, у
пациентов
с
последствиями
ЧМТ
отмечалось
увеличение
площади
статокинезиограммы, по сравнению с больными ДЦП (p<0,05), при спастическом
тетрапарезе при стоянии с открытыми глазами в 2,75 раза, с закрытыми в 3,35 раза,
правостороннем гемипарезе – в 3,42 раза и 3,9 раза соответственно, левостороннем
гемипарезе – в 3,1 раза и 3,49 раза соответственно, что подтверждает более
выраженное
снижение
вертикальной
устойчивости
у
пациентов
с
посттравматическим поражением нервной системы, чем у больных ДЦП (p<0,05)
(рисунок 22). Полученные результаты стабилографического исследования
согласуется с данными нашего клинико-неврологического обследования, при
котором у больных с последствиями ЧМТ были выявлены более выраженные
135
нарушения координации, с преобладанием в виде умеренной атаксии у 53,7%
пациентов и выраженной атаксии у 12,2% больных, по сравнению с больными ДЦП
(p<0,05), у которых отмечалась преимущественно легкая (у 58,1% пациентов) и
умеренная (у 32,3%) атаксия, а выраженная атаксия отмечалась в меньшем
количестве случаев (у 6,4%). Высокая частота атаксии у больных с последствиями
ЧМТ обусловлена механизмом «удар-противоудар» [59], в связи, с чем страдают
преимущественно лобная область, теменные отделы, мозжечок, повреждение
которых вызывает развитие атаксии (рисунок 5).
Полученные нами данные свидетельствуют, что выраженность нарушений
постуральных функций у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ зависит
как от клинической формы заболевания, так и латерализации поражения. У
больных ДЦП, правосторонним гемипарезом, вертикальная устойчивость выше,
чем при ДЦП, спастической диплегии (p<0,05), при стоянии со зрительным
контролем на 41,7%, без зрительного контроля, на 36,6%, а у больных с
левосторонним гемипарезом – на 28,9% и 22,8% соответственно. У больных с
последствиями ЧМТ, правосторонним гемипарезом, вертикальная устойчивость
выше, чем у пациентов с спастическим тетрапарезом (p<0,05), при стоянии со
зрительным контролем на 27,4%, без зрительного контроля, на 26,3%, а у больных
с левосторонней гемиплегией – на 20,4% и 19,5% соответственно. Таким образом,
нарушения вертикальной устойчивости у больных с гемипаретической формой, как
при ДЦП, так и у пациентов с последствиями ЧМТ, выражены в меньшей степени,
чем у больных со спастическим тетрапарезом (p<0,05), за счет активации
компенсаторных механизмов сохранного полушария в реализации вертикальной
устойчивости.
В то же время, согласно результатам нашего исследования, у больных с ДЦП,
левосторонним гемипарезом вертикальная устойчивость была ниже (p<0,05), чем у
пациентов с правосторонним гемипарезом (при стоянии с зрительным контролем,
на 22%, без зрительного контроля на 21,8%), а у пациентов с последствиями ЧМТ
в виде левостороннего гемипареза снижена, по сравнению с больными с
правосторонним гемипарезом, на 9,7% и 9,1% соответственно, ввиду нарушения
136
при поражения правого полушария механизмов формирования «схемы тела»,
имеющих важное значение в реализации вертикальной устойчивости.
Анализ результатов компьютерной стабилографии после проведения
комплексной
реабилитации
с
применением
метода
динамической
проприоцептивной коррекции у больных с последствиями ЧМТ свидетельствует об
улучшении параметров статокинезиограммы (p<0,05), в виде уменьшения ее
площади, а также скорости перемещения и среднеквадратических отклонений ЦТТ
во фронтальной и сагиттальной плоскости, что видно из рисунка 23.
1
здоровые
лица
2
3
спастический
тетрапарез
1 - до лечения
3845,3
1894,2
2999,8
5639,5
5926,5
1
2
3
правосторонний
гемипарез
2 - ТЛ
3 - ТЛ + МДПК
3186,3
3340
1629,3
2709,9
5116,1
5431,3
2904,5
2065
3884,2
4002,5
1147,2
546,3
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
4088,8
2
Smm
СКГ без зрительного контроля
7185,8
7364,7
СКГ со зрительным контролем
1
2
3
левосторонний
гемипарез
Рисунок 23. Показатели площади статокинезиограммы у больных с последствиями
ЧМТ до лечения, при традиционном лечении (ТЛ) и комплексной реабилитации с
применением МДПК (ТЛ+МДПК).
Согласно полученным нами результатам, у больных с последствиями ЧМТ,
спастическим тетрапарезом после комплексного лечения с использованием МДПК
уменьшение
показателей
площади
статокинезиограммы
при
стоянии
со
зрительным контролем составило 48,4%, без него - 44,5% (после курса
традиционного лечения 3% и 2,4% соответственно); у больных правосторонним
гемипарезом - 43,9% и 38,5% (после курса традиционного лечения 6,9 % и 5,8%
соответственно); у больных левосторонним гемипарезом - 40,6% и 35,2% (после
137
курса традиционного лечения 5,9% и 4,8% соответственно) (рисунок 23), что
свидетельствует о недостаточной результативности методов традиционного
лечения в коррекции нарушений вертикальной устойчивости, и более высокой
эффективности комплексной реабилитации с применением МДПК в компенсации
постуральных
расстройств,
по
сравнению
с
традиционными
методами
восстановительной терапии (p<0,05).
Нами показано, что комплексное лечение с применением метода
динамической проприоцептивной коррекции более эффективно в компенсации
двигательных и постуральных нарушений у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ,
чем традиционное лечение (p<0,05), ввиду патогенетически обоснованного,
комплексного механизма действия, направленного на коррекцию нарушенной
проприоцептивной афферентации, усиление таламокортикальной импульсации,
активация моторных и ассоциативных зон коры мозга, с формированием новых
функциональных связей и улучшением взаимодействия импульсов различных
сенсорных модальностей (вестибулярных, проприоцептивных, зрительных), с
подавлением патологической активности подкорково-стволовых структур, что
способствует формированию нового постурального стереотипа и сопровождается
повышением
вертикальной
устойчивости,
улучшением
координации
и
произвольной двигательной активности [8, 57, 58, 59, 60, 71, 77].
У больных с последствиями ЧМТ, повышение вертикальной устойчивости в
процессе реабилитации с применением МДПК сопровождается улучшением роли
зрительной афферентации при вертикализации (p<0,05), о чем свидетельствует
повышение значения зрительного коэффициента у больных со спастическим
тетрапарезом на 7,6%, с правосторонним гемипарезом на 11,4%, с левосторонним
гемипарезом на 8,4%, так же, как и у пациентов с ДЦП, у которых повышение
зрительного коэффициента составило 12,6%, 11% и 9,8% соответственно (рисунок
24), что является компенсаторной реакцией
и способствует восполнению
недостатка проприоцептивной и вестибулярной информации о положении тела в
пространстве и обусловлено изменением взаимодействия сенсорных систем
(зрительной,
проприоцептивной,
вестибулярной)
в
условиях
меняющейся
138
проприоцептивной нагрузки. Данный эффект обеспечивается способностью
полимодальных нейронов осуществлять конвергенцию в составе третичных
ассоциативных зон, а также реализацией механизма интрасенсорного переноса
[58;59;143], который заключается в изменении порога одной сенсорной
модальности, в данном случае зрительной, при изменении интенсивности другой
сенсорной модальности – проприоцептивной, ввиду того, что наиболее легко
образуются связи между клетками тех анализаторов, которые взаимодействуют
вместе [58, 59, 143].
ТЛ
%
14
ТЛ + МДПК
12,6
11,4
11
12
9,8
10
8,4
7,6
8
6
4
2
1,8
2
1,4
1,7
1,8
1,4
0
спастическая правосторонний левосторонний
диплегия
гемипарез
гемипарез
больные ДЦП
спастический правосторонний левосторонний
тетрапарез
гемипарез
гемипарез
больные с последствиями ЧМТ
Рисунок 24. Динамика зрительного коэффициента (%) у больных ДЦП и пациентов
с последствиями ЧМТ при традиционном лечении (ТЛ) и при комплексной
реабилитации с применением МДПК (ТЛ+МДПК).
Проведенная нами сравнительная оценка результатов стабилографического
исследования свидетельствует о более высокой эффективности применения МДПК
в компенсации постуральных расстройств у больных с последствиями ЧМТ, по
сравнению с больными детским церебральным параличом (p<0,05), что видно из
рисунка 25.
139
1- ТЛ
СКГ со зрительным контролем
2- ТЛ + МДПК
%
СКГ без зрительного контроля
40,6
35,2
5,9
4,8
6,9
5,8
3
2,4
0,6
4,4
10
5,2
6,7
20
7,9
10,7
30
23
15,6
28
40
29
21,2
36
50
43,9
38,5
48,8
44,5
60
0
1
2
1
2
1
спастическая правосторонний
диплегия
гемипарез
2
левосторонний
гемипарез
больные ДЦП
1
2
спастический
тетрапарез
1
2
правосторонний
гемипарез
1
2
левосторонний
гемипарез
больные с последствиями ЧМТ
Рисунок 25. Динамика улучшения вертикальной устойчивости (%) у больных ДЦП
и с последствиями ЧМТ при традиционном лечении (ТЛ) и комплексной
реабилитации с применением МДПК (ТЛ+МДПК).
По нашему мнению, различная эффективность реабилитации у больных с
последствиями ЧМТ и больных детским церебральным параличом при клинически
сходной картине двигательных расстройств обусловлена качественно разными
механизмами поражений мозга, возникших в различные периоды онтогенеза. У
больных с посттравматическим поражением ЦНС эффективность комплексной
реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции
значительно выше, чем при ДЦП, ввиду сохранности правильно сформированного
в процессе жизни у этих пациентов "позного и двигательного стереотипа" [59],
который легче восстанавливается в процессе реабилитации. У больных детским
церебральным параличом двигательные и постуральные расстройства обусловлены
ранним, перинатальным поражением ЦНС, когда у ребенка с рождения
формируется "патологический позный и двигательный стереотип" [5;24;69], для
преодоления устойчивого характера которого требует длительная коррекция, с
проведением повторных курсов комплексного восстановительного лечения.
Таким
образом,
результаты
проведенного
нами
исследования
свидетельствует о более высокой эффективности комплексной реабилитации с
140
применением метода динамической проприоцептивной коррекции, по сравнению с
методами традиционной терапии, в восстановлении постуральных и двигательных
функций у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским
церебральным параличом, что способствует их лучшей социальной адаптации, и
позволяет рекомендовать данный метод как одним из наиболее перспективных
способов восстановительного лечения постуральных и двигательных расстройств
у пациентов с заболеваниями нервной системы.
141
ВЫВОДЫ
1.
Использование метода динамической проприоцептивной коррекции в
комплексной реабилитации подростков с заболеваниями нервной системы
способствует положительной клинико-неврологической динамике двигательных
расстройств у 54,8% больных ДЦП и 90,3% пациентов с последствиями ЧМТ, что
значительно превосходит результаты традиционного лечения, и способствует
переходу на более высокий уровень моторного развития по Классификации
GMFCS - E&R 19,4% больных ДЦП и 32,3% пациентов с последствиями ЧМТ.
2.
У подростков с последствиями ЧМТ вертикальная устойчивость тела
нарушена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у пациентов с ДЦП (в 1,56-2,66 раза), что
сопровождается
снижением
роли
зрительного
анализатора
в
регуляции
вертикальной позы.
3.
Эффективность
комплексной
реабилитации
с
применением
МДПК
значительно превышает результаты традиционного лечения, и способствует
повышению
вертикальной
устойчивости,
по
данным
компьютерной
стабилографии: у пациентов с последствиями ЧМТ на 40,6-48,4%, а у больных ДЦП
на
23-36%,
что
подтверждается
результатами
клинико-неврологического
обследования, свидетельствующего об улучшении координации у 41,9% больных
ДЦП и 83,8% пациентов с последствиями ЧМТ.
4.
Высокая частота контрактур у подростков с двигательными нарушениями
вследствие ЧМТ (39%) и больных ДЦП (67,7%) определяет необходимость
максимально раннего начала комплексных реабилитационных мероприятий с
целью профилактики возникновения патологических деформаций суставов
конечностей. Использование МДПК уменьшает в 1,4 раза у больных ДЦП и в 2,5
раза у пациентов с последствиями ЧМТ существующие контрактуры и
деформации, а также предотвращает их формирование.
5. Более высокая эффективность применения МДПК в компенсации двигательных
(90,3%) и постуральных (48,4%) нарушений у больных с последствиями ЧМТ
определяется сформированностью к моменту травмы механизмов поддержания
142
вертикальной позы, которые легче восстанавливаются в процессе комплексной
реабилитации, чем при ДЦП (54,8% и 36% соответственно), когда имеет место
формирование стойкого «патологического позного и двигательного стереотипа»,
требующее повторных курсов восстановительного лечения.
6.
Комплексная реабилитация с использованием МДПК более эффективна у
подростков с заболеваниями нервной системы, чем методы традиционного
лечения, и способствует лучшей социальной адаптации, с восстановлением
способности к самообслуживанию у 54,8% больных ДЦП и 83,8% пациентов с
последствиями ЧМТ.
143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Критерии оценки двигательных и постуральных нарушений у детей и
подростков с последствиями ЧМТ и ДЦП, с определением нормативных
показателей
в
зависимости
от
формы
заболевания,
рекомендуются
к
использованию в клинической практике для повышения диагностики, выбора
метода лечения, а также прогноза и контроля результатов реабилитационных
мероприятий.
2.
ДЦП
Использование МДПК необходимо у подростков с последствиями ЧМТ и
с
целью
повышения
эффективности
комплексной
реабилитации
постуральных и двигательных нарушений.
3.
Обоснованные в работе принципы лечебного воздействия МДПК в
зависимости от форм двигательных нарушений, рекомендуются для использования
в практике здравоохранения с целью повышения эффективности и прогноза
реабилитационных мероприятий у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП.
4.
Ввиду наличия у большинства подростков с последствиями ЧМТ и ДЦП
контрактур
суставов
нижних
конечностей,
рекомендуется
применение
комплексной реабилитации с использованием МДПК для уменьшения и
предотвращения
формирования
патологических
установок
и
деформаций
конечностей.
5.
Для закрепления и улучшения положительных результатов лечения
целесообразно проведение повторных 20-дневных курсов лечения методом
динамической проприоцептивной коррекции не реже 2-х раз в год у больных с
последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом.
6.
Необходимо включение программы по использованию системы комплексной
двигательной
реабилитации
с
применением
метода
динамической
проприоцептивной коррекции в подготовку специалистов по неврологии,
ортопедии, лечебной физкультуре и функциональной диагностике.
144
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЦП – детский церебральный паралич
ЧМТ – черепно-мозговая травма
КТ - компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МДПК - метод динамической проприоцептивной коррекции
ЛНК - лечебно-нагрузочный костюм
УГМ - ушиб головного мозга
ЦТТ - центр тяжести тела
СКГ - статокинезиограмма
ШКГ - шкала комы Глазго
ЭЭГ - электроэнцефалография
ЭНМГ – электронейромиография
145
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айкарди Ж. Заболевания нервной системы у детей / Ж. Айкарди, М. Бакс, К.
Гиллберг. // Пер. с англ. под ред. А.А. Скоромца. – М., Издательство
Панфилова, БИНОМ, 2013. – Т. 1. - 225 с.
2. Антипьева Н.В. Социальная защита инвалидов в Российской Федерации. /
Н.В. Антипьева. // - М.: Владос-пресс, 2002. – 224 с.
3. Артарян А.А. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у
детей / А.А. Артарян,
А.В.
Банин,
О.В.
Гаевый
//
Методические
рекомендации. М., 1991. – 17 с.
4. Артарян А.А. Черепно-мозговая травма у детей / А.А. Артарян, А.С. Иова,
Ю.А. Гармашов, А.В. Банин // Черепно-мозговая травма: Клиническое
руководство. – М.: Антидор, 2001. – Т.3. – 603-648 с.
5. Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В.
Тимонина. – Киев: Здоровье, 1988. – 327 с.
6. Бадалян Л.О. Невропатология: учебник для студ. высш. уч. заведений. / Л.О.
Бадалян. – Изд. 3-е, перераб, и доп. – М.: Издательский центр «Академия»,
2006. – 400 с.
7. Баранов А.А. Основные тенденции здоровья детского населения России / А.А.
Баранов, В.Ю. Альбицкий. - М., 2011. – 116 с.
8. Барер А.С. Новые возможности реабилитации нарушения двигательных и
речевых функций у больных параличами церебрального происхождения / А.С.
Барер, К.А. Семенова, Е.Г. Сологубов // Неврологический вестник, Казань,
1994. - Т.26, № 1-2. – С. 26-31.
9. Белова А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными
нарушениями / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. - М., 1999.- 872 с.
10.Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н.
Белова. - М., 2002. - 440 с.
11.Бернштейн Н.А Физиология движений и активность / Н.А. Бернштейн. - М.:
Наука, 1990. - 495 с.
146
12.Богданов
О.В.
Афферентация
как
ведущий
фактор
эволюционно-
онтогенетической организации мозга / О.В. Богданов // Физиологический
журнал СССР им. Сеченова. - 1990. - Т.76, № 12. – С. 1569.
13.Булекбаева Ш. А. Разработка и оценка эффективности реабилитационных
мероприятий при различных формах детского церебрального паралича:
автореф. дисс. ... докт. мед.наук: 14.00.13 / Булекбаева Шолпан Адильжановна.
- Республика Казахстан, Алматы, 2010. – 24-25 с.
14. Валиуллина С. А. Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и
социальные особенности // С.А. Валиуллина, Л.М. Рошаль, Е.В. Альбицкий и
др. // Актуальные проблемы социальной педиатрии: избранные очерки.
Под.ред. В.Ю.Альбицкого. М., 2012.
15. Вейс К. Неврология / К. Вейс; под ред. М. Самуэльса. / Пер. с англ. - М.:
Практика, 1997. - 640 с.
16.Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики
болезней / Ю.Е. Вельтищев; под ред. И.А.Скворцова // Альманах “Исцеление”.
Для врачей, педагогов и родителей детей с неврологической инвалидностью.
Вып. 2. – М.: Тривола, 1995. – С. 13-37.
17.Верещагин Е.И. Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой
травмы / Е.И. Верещагин, И.П. Верещагин // СПб., 2007. - 88 с.
18.Газалиева А.М. Инвалидность и комплексная реабилитация детей с детским
церебральным параличом: автореф. дис. … канд. мед.наук: 14.00.52 / Газалиева
Айшат Микаиловна. – М., 2008. – 20-25 с.
19.Гранит Р. Основы регуляции движений / Р. Гранит. - М., Мир, 1973. - 360 с.
20.Гузилова Л. С. Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и
оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков:
автореф. дисс. ... канд. мед.наук: 14.00.13 / Гузилова Лариса Сергеевна. - М.,
2008. - 26-30 с.
21.Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека / В.С.
Гурфинкель, Я.М. Коц, М.Л. Шик. - М.: Наука, 1965. – 256 c.
147
22.Гурфинкель В.С. Точность поддержания положения общего центра масс
человека при стоянии / В.С. Гурфинкель, И.А. Бабакова // Физиология
человека, 1995. – Т.21, № 3. -65 с.
23.Гурфинкель В.С. Система отсчета и интерпретация проприоцептивных
сигналов / В.С. Гурфинкель, А.Ю. Левик // Физиология человека, 1998. – Т.24,
№ 1. - 53-63 с.
24.Гусев Е.И. Нервные болезни: учебник / Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурдт, под
ред. Е.И. Гусева – М.: Медицина, 1988. – 640 с.
25.Далакян Н.О. К вопросу о структуре нейротравм у детей / Н.О.
Далакян,
М.М. Мартиросян, А.Г. Чобанян // Материалы Первой Всероссийской
конференции по детской нейрохирургии. – М., 2003. – 138-139 с.
26. Детская неврология: Клинические рекомендации / Под ред. Гузевой
В.И.Вып.1. М., 2014.С.75-79.
27.Доброхотова Т.А. Исходы черепно-мозговой травмы / Т.А. Доброхотова //
Нейротравматология. – М., 1999. – 23-29 с.
28.Дралюк М.Г. Черепно-мозговая травма / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В.
Исаева. – М.: Феникс, 2006. – 188с.
29.Евкушева Е.В. Роль уровня поражения центральной нервной системы в
формировании спастичности / Е.В. Евкушева, О.А. Шавловская // Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова. - М., 2013. - № 4. – 54-56 с.
30.Ермолаев А.И. К проблеме социальной адаптации больных с последствиями
черепно-мозговой травмы /А.И. Ермолаев, В.М. Шкловский // Материалы 3
научно-практической
конференции,
посвященной
30-летию
городской
больницы № 10. – М., 1996. – 17-19 с.
31.Заваденко Н.Н. Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы у детей и их
лечение / Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов // Вопросы современной педиатрии,
2006. - Т. 5, № 4. – С.14-21.
32.Зверева З.В. Патогенетические механизмы реабилитации (абилитации) и
патогенетическая
симптоматическая
фармакотерапия
при
детском
148
церебральном параличе / З.В. Зверева // Практика педиатра - М., 2010; окт. - с.
56-61.
33.Зимин А.А. Критерии эффективности индивидуальных программ физической
реабилитации больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями
детского церебрального паралича: автореф. дисс. … канд. мед.наук: 13.00.04/
Зимин Алексей Алексеевич. - М., 2006. – 36-39 с.
34.Иова А.С. Особенности нейромониторинга при коматозных состояниях у детей
(Шкала комы Глазго и ее возрастные особенности) / А.С. Иова, Ю.А.
Гармашов, Л.М. Щугарева, Т.С. Паутницкая. - Сб.: Лучевая диагностика на
рубеже столетия. Санкт-Петербург, 1999. – 45-48 с.
35.Исанова В.А. Система реабилитации при неврологических двигательных
нарушениях: автореф. дисс. …докт. мед.наук: 14.00.13 / Исанова Валида
Адимовна. - Казань, 1996. – 37 с.
36.Исхаков О.С. Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая
тактика при черепно-мозговой травме у детей: автореф. дисс. … докт.
мед.наук: 14.00.28; 14.00.35 / Исхаков Олимджан Садыкович. НИИ Детской
хирургии и травматологии ДЗМ. М., 2009. – 17-24 с.
37.Касумова
С.Ю.
Патомофология
черепно-мозговой
травмы.
Нейротравматология / С.Ю. Касумова. – М., 2002. – 136-139 с.
38.Кемалов А.И. Дисфункции мозга в отдаленном периоде тяжелой закрытой
черепно-мозговой травмы у детей: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.13 /
Кемалов Аскат Иниятулы. - М., 2006. - 13 с.
39.Киселев
Д.А.
Стабилометрия
в
диагностике
и
лечении
детей
с
гемипаретической формой детского церебрального паралича: автореф. дис. …
канд. мед.наук: 14.00.51/ Киселев Дмитрий Анатольевич. - ГОУ ВПО РГМУ.
М., 2007. – 20-25 с.
40.Кожевникова В.Т. Современные технологии физической реабилитации
больных с последствиями перинатального поражения нервной системы и
детским церебральным параличом / В.Т.
Кожевникова. -М., 2013. – 566 с.
149
41.Козявкiн В.I. Система класифiкацii великих моторних функцiй у дiтей з
церебральним паралiчем. Розширена та уточнена версiя / В.I. Козявкин, Т.Б.
Волошин, О.О. Качмар // Соцальна педатрiя та реабiлтологiя. – 2012. - №2(3).
– С. 75-81.
42.Кондратьев И.В. Об опыте использования компьютерных стабилоанализаторов
ОКБ «Ритм» / И.В. Кондратьев, С.С. Слива, Г.А. Переяслов и др. // Материалы
Российской конференции по биомеханике, 1999. - №2.- 69 с.
43.Коновалов А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А.Н.
Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 1998. - т. 1. - с. 549
44.Коц Я.М. Регуляция произвольного движения / Я.М. Коц. - М.: Наука, 1975.
45.Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология центральной нервной системы /
Г.Н. Крыжановский. - М., 1997. - 141-273 с.
46.Кулеш Н.С. Эффективность комплексных методов восстановительного
лечения и реабилитации детей старшего школьного возраста с церебральными
параличами: автореф. дис. …канд. мед.наук: 14.00.09/14.00.13 / Кулеш Н.С. НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. М. 2007.- 47-48 с.
47.Лаврик
С.Ю.
Диагностика
и
лечение
нарушений
сенсомоторного,
когнитивного и речевого развития при спастических формах детского
церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста:
автореф. дисс. … канд. мед.наук:
14.00.13 / Лаврик Сергей Юрьевич. -
Иркутск, 2006. – 46-48 с.
48.Лильин Е.Т. Детская реабилитология / Е.Т. Лильин, В.А. Доскин. - М., 2011. –
640 с.
49.Лихтерман Л.Б. Периодизация течения черепно-мозговой травмы / Л.Б.
Лихтерман, А.А. Потапов, С.Ю. Косумова. - Методические рекомендации. –
М., 1991. – 12 с.
50.Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман. – М.,
2009. – 385 с.
51.Магнус
Р.
Установка
тела:
экспериментальное
-
физиологическое
исследование / Р. Магнус / Пер. с нем. - М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1962. - 624с.
150
52.Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация /
А.Ю. Макаров // Неврологический журнал. – 2001. – Т. 6. - № 2. – С. 38-42.
53.Мартынюк В.Ю. Мiжнароднi шкали оцiнки ефективностi реабiлiтацii дiтей з
церебральним паралiчем / В.Ю. Мартынюк, О.В. Назар // Соцальна педатрiя та
реабiлтологiя. – 2012, №2(3). – С. 34-40.
54.Милнер П. Физиологическая психология / П. Милнер. - М.; Мир, 1973.
55.Михайленко А.А., Дыскин Д.Е., Бицадзе А.Н. Клинико-патогенетические
варианты отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы
головного мозга / А.А. Михайленко, Д.Е. Дыскин, А.Н. Бицадзе // Журн.
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1993. – Т. 93. - № 1. – С. 39-42.
56.Немкова
С.А.
Изучение
индивидуального
профиля
функциональных
асимметрий, вертикальной устойчивости и интеллектуальных функций у
больных
детским
церебральным
параличом
при
сенсорно-моторной
стимуляции: автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.00.09 / Немкова Светлана
Александровна. – М., 2000. – с. 27
57.Немкова С.А. Регуляция вертикальной позы у больных детским церебральным
параличом при лечении методом проприоцептивной коррекции / С.А. Немкова,
В.И. Кобрин, Е.Г. Сологубов, А.Б. Яворский, А.Н. Синельникова //
Авиакосмическая и экологическая медицина, 2000. – Т.34; N6. – 40-46 с.
58.Немкова С.А. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии у
больных детским церебральным параличом при использовании лечебнонагрузочного костюма / С.А. Немкова, В.И. Кобрин, Е.Г. Сологубов, А.Б.
Яворский, А.Н. Синельникова // Журнал неврологии и психиатрии. – 2001.-№7.
– С. 31-34.
59.Немкова С.А. Реабилитация с использованием космических технологий детей
с последствиями черепно-мозговой травмы / С.А. Немкова. – М.: Медпрактика
- М, 2003. – 7; 39-41; 48-49 с.
60.Немкова С.А. Изучение вертикальной устойчивости у детей-школьников при
лечении методом динамической проприоцептивной коррекции / С.А. Немкова,
151
Е.Г. Сологубов, А.Б. Яворский // Вопросы современной педиатрии, 2003. – Т.2.
- № 2.
61.Немкова
С.А.
Эффективность
применения
метода
динамической
проприоцептивной коррекции у больных детским церебральным параличом с
когнитивными нарушениями / С.А. Немкова, О.И. Маслова // Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. - № 8. – С. 26-32
62.Нечаева Е.И. Комплексная терапия спастических форм ДЦП: автореф. дисс. …
канд. мед.наук: 14.00.13 / Нечаева Елена Иннокентьевна. - Томск, 1992. – 19-25
с.
63.Перхурова И.С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе
и некоторые способы коррекции / И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, Е.Г.
Сологубов. - М.: Книжная палата, 1996. - 241 с.
64.Петрухин А.С. Неврология детского возраста: Учебник / А.С. Петрухин. – М.:
Медицина, 2004. – 386-387; 642 с.
65.Потапов А.А. Стандарты и рекомендации в современной нейротравматологии.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А.А. Потапов, Л.Б.
Лихтерман, П.Е. Вос, А. Маас, А.Б. Гаврилов. – М., 2002. – Т 3. – 29-41 с.
66.Репина А.И. Адаптивная физическая культура как средство развития
двигательной сферы и формирования навыков самообслуживания у детей с
церебральным параличом: автореф. дисс. … канд. пед. наук: 13.00.03 / Репина
Алла Ильинична. - Екатеринбург, 2008. – 28 с.
67.Салеева А.Д. Методики об’ективноi оцiнки вiдновлення функцiй опорнорухового аппарату / А.Д. Салеева, С.В. Качер, О.В. Годяцький, Л.К. Роман, I.М.
Василенко // Соцальна педатрiя та реабiлтологiя. – 2012, №2(3). – С. 19-23.
68.Сарычева С.Я. Основные медико-социальные проблемы инвалидности в
детском возрасте / С.Я. Сарычева // Журн. Педиатрия. – 1990. –№ 12.– С. 4-10.
69.Семенова К.А. Обоснование метода динамической проприоцептивной
коррекции для восстановительного лечения больных с резидуальной стадией
детского церебрального паралича / К.А. Семенова // Журнал неврологии и
психиатрии им. Корсакова, 1996. - т.96; № 3. – С. 47-50.
152
70.Семенова
К.А.
Восстановительное
лечение
детей
с
перинатальным
поражением нервной системы и детским церебральным параличом / К.А.
Семенова. - М., 2007.
71.Синельникова А.Н. Взаимодействие зрительного и проприоцептивного
анализаторов при поддержании вертикальной позы / А.Н. Синельникова, Е.Г.
Сологубов, А.Б. Яворский, В.И. Кобрин, С.А. Немкова, А.А. Безносова //
Физиология человека, 2001. - Т. 37; № 3. - 61-65 с.
72.Скворцов И.А. Современные подходы к лечению детской неврологический
инвалидности. – В кн.: Организационные и клинические проблемы детской
неврологии и психиатрии: Тезисы докладов / Под ред. К.А. Семеновой и О.Д.
Сосюкало. – М.: Издат-во АО “Руссомед”, 1994. – Т. II. – 7-9 с.
73.Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными
методами: анализ походки, стабиломерия / Д.В. Скворцов. – М.: Научномедицинская фирма МБН, 2007. - 334-342 с.
74.Слива С.С. Отечественная компьютерная стабилография: состояние, проблемы
и перспективы / С.С. Слива, И.В. Кондратьев, А.С. Слива // Материалы МИС2008. - Таганрог, 2008.
75.Сметанин Б.Н. Пространственное восприятие и вестибулярные реакции / Б.Н.
Сметанин, В.С. Гурфинкель // Нейрофизиология, 1986. - т.18; №6. - 778-786 с.
76.Смычек Б.В. Черепно-мозговая травма: эпидемиология, инвалидность,
реабилитация / Б.В. Смычек. – Минск, 1998. – 108 с.
77.Сологубов Е.Г. Система реабилитации больных с детским церебральным
параличом методом динамической проприоцептивной коррекции: автореф.
дисс. ... докт. мед.наук: 14.00.33 / Сологубов Евгений Григорьевич. - М., 1997.
- 12-37 с.
78.Сологубов Е.Г. Система оценки развития опорно-двигательного аппарата
больных детским церебральным параличом и средства физической коррекции
выявленных нарушений: пособие для врачей / Е.Г. Сологубов, С.Д. Поляков,
И.Е. Смирнов, В.Т. Кожевникова. - М., 2004. – 14-21с.
153
79.Танюхина Е.М. Распространенность, причины инвалидности и социальная
реабилитация детей-инвалидов / Е.М. Танюхина, А.А. Свинцов, Т.В. Поляков//
Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов. – СПб., 1998. – 24-28 с.
80.Текорюс В.В. Коррекция двигательных нарушений при детских церебральных
параличах: Методич. рекомендации / В.В. Текорюс. - М., 1987. - 19 с.
81.Умнов В.В. Лечение двигательных нарушений при детском церебральном
параличе: от ортопедии к нейроортопедии / В.В. Умнов, В.А. Хачатрян, В.М.
Кенис, И.А. Гусева // Травматология и ортопедия России. - С.-Петербург, 2002.
- №3. - 59-62 с.
82.Устинова К.И. Нарушения обучению произвольному контролю позы при
корковых поражениях различной локализации: к вопросу о корковых
механизмах регуляции позы / К.И. Устинова, Л.Ф. Черникова, М.Е. Иоффе //
Журнал Высшей нервной деятельности, 2000. - т.50; вып.3. – С. 421-433.
83.Фирер Е.А. Руководство по эксплуатации медицинского изделия: Костюм
лечебный «Адели». М., 2013.21 с.
84.Черемушникова И.И. Аспекты восстановительного лечения двигательных
нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального
паралича: автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.00.13 / Черемушникова Ирина
Ивановна. - Оренбург, 2005. - 24 с.
85.Шайтор В.М. Стабилографическая диагностика и коррекция двигательных
нарушений в виде диспраксии у детей с последствиями перинатального
поражения нервной системы. Учебно-методическое пособие / В.М. Шайтор,
В.Д. Емельянов. - М.: Медпрактика-М., 2012.
86.Шварков С.Б. Новые подходы к реабилитации больных с неврологическими
двигательными дефектами / С.Б. Шварков // Журнал неврологии и психиатрии
им. Корсакова, 1996. - т.96; № 3.
87.Яворский А.Б. Система диагностики нарушений опорно-двигательного
аппарата у детей и подростков с ортопедической патологией на этапах
реабилитации: автореф. дисс. ... докт. мед.наук: 14.00.22/ Яворский Александр
Борисович. - М., 2001. - 21-48 с.
154
88.Adelson P. D., Kochanek P. M. Head injury in children. // J. Child. Neurol. - 1998.
- Vol. 13. – №1. – P. 2-15.
89.Allum J.H., Bloem B.R., Carpenter M.G. et al. Proprioceptive control of posture:
review of new concepts // Gait and posture, 1998. - №8. – V.3. – P.214-242.
90.Anttila H., Autti-Rämö I., Suoranta J., Mäkelä M., Malmivaara A. Effectiveness of
physical therapy interventions for children with cerebral palsy: A systematic review
// BMC Pediatr., 2008. - April; 8. - Р.14.
91.Babikian T., Freier M.C., Tong K.A., Nickerson J.P., Ashwal S. et al. Susceptibility
weighted imaging: neuropsychological outcome and pediatric head injury // Pediatric
Neurology, 2005. - Vol. 33. - P. 184-194.
92.Benda W., McGibbon N.H., Grant K.L. Improvements in muscle symmetry in
children with cerebral palsy after equine-assisted therapy (hypрotherapy) // J Altern
Complement Med., 2003. - Dec; 9(6). - P. 817-825.
93.Bennett B.C., Russell S.D., Abel M.F. The Effects of Ankle Foot Orthoses on Energy
Recovery And Work During Gait In Children With Cerebral Palsy // ClinBiomech
(Bristol, Avon), 2012. - March; 27 (3). - P. 287-291.
94.Bobath В. Bobath K. Die motorischeEntwicklungbeiZerebralparesen. - Stuttgart:
Thieme, 1983. -Р. 84.
95.Bohannon, R. Smith M. Interpreter reliability of a modified Ashworth scale of
muscle spasticity // Physical Therapy, 1987. - 67 (2) - Р. 206-207.
96.Brasil-Neto J.P., McShane L.M., Fuhr P., Hallett M., Cohen L.G. Topographic
mapping of the human motor cortex with magnetic stimulation: factors affecting
accuracy and reproducibility // Electroencephalogr Clin Neurol., 1992. - 85 -Р.9-16.
97.Brett-Green B., Miller L. J., Gavin W. J., Davies P. L. Multisensory integration in
children: a preliminary ERP study // Brain Res. , 2008. – 1242. – Р.283–290.
98.Brogen E., Hadders-Algra M., Forssberg H. Postural control in sitting children with
cerebral palsy // Neurosci-Biohav-Rev., 1998. - Jul, 22(4). -Р.591-596.
99.Budden S. Cerebral palsy. Etiology and classification // ASIA-PACIFIC Childhood
disability update, 2005. – 5. – 1. – Р.39-44.
155
100. Chaplin D., Deitz J., Jaffe K. M. Motor performance in children after traumatic
brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1993. - 74. - Р.161 164.
101. Chia S.E., Chua L.H., et al. Postural stability of workers exposed to lead // Occup.
Environ. Med., 1994. - №51 - Vol. 2 - P.768-771.
102. Christensen J.R. Pediatric traumatic brain injury. Developmental Disabilities in
Infancy and Childhood, 2-nd ed. Eds. A.J. Accardo, Baltimore. 1996. – P. 245-260.
103. ChristiansonJ. Phelps J. Assessment and treatment of the pediatric traumatic brain
injury patient. // NursSpectrWash-D-S, 1998. –Vol. 30. - №24 -Р. 12-14.
104. Cohen L.G., Bandinelli S., Topka H.R., Fuhr P., Roth B.J., Hallett M. Topographic
maps of human motor cortex in normal and pathological conditions: mirror
movements, amputations and spinal cord injuries // Electroencephalogr.
Clin.Neurophysiol. 1991 - 43 -Р.36-50.
105. Damiano D.L. Rehabilitative Therapies in Cerebral Palsy: The Good, the Not As
Good, and the Possible // J Child Neurol, 2009. - Sept.; 24(9). – P. 1200-1204.
106. Davies P. L., Tucker R. Evidence review to investigate the support for subtypes of
children with difficulty processing and integrating sensory information // Am J
OccupTher., 2010. – 64. – Р.391–402.
107. Delgado M.R., Hirtz D., Aisen M., Ashwal S., FehlingsD.L., McLaughlin J.,
Morrison L.A., Shrader M.W., Tilton A., Vargus-Adams J. Practice Parameter:
Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy
(an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society // Neurology, 2010. - January; 74(4). - P. 336–343.
108. Duus P. Topical Diagnosis in Neurology // Anatomy, physiology, signs symptoms.
New York. 1996. – Р. 378.
109. Eicher P.S., Batshaw M.L. Cerebral palsy. Pediatric Clinics of North America.
1993. - Jun.; 40(3). - Р.537–551.
110. Faul M., Xu L., Wald M.M., Coronado V.G. Traumatic in the United States:
emergency department visits, hospitalizations, and deaths.Atlanta (GA): Centers for
156
Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control;
2010.
111. Feldkamp M. Das zerebral paretische Kind. – PflaumVerlagMbnchen. - 1996. - S.
179.
112. Ferdjallah M., Harris G.F. Smith P. et al. Analysis of postural control synergies
during quiet standing in healthy children and children with cerebral palsy. // Clin.
Biomech. 2002. - Mar., 17(3). -Р.203-210.
113. Gaffney G., Sellers S., Flavell V., Squier M., Johnson A. Case control study of
intrapartum care, cerebral palsy and perinatal death // British Medical Journal, 1994.
- Mar. 19; 308(6931). -Р.743–750.
114. Glew G. M., FanM.-Y., Hagland S., Bjornson K., Beider S., McLaughlin J.F.
Survey of the Use of Massage for Children with Cerebral Palsy // J. Ther Massage
G. Bodywork, 2010. - Dec; 3(4). -Р.10–15.
115. Herrero P., Gómez-Trullén E.M., Asensio A., García E., Casas R., Monserrat E.,
Pandyan A. Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children
with cerebral palsy: a stratified single blind randomized controlled trial // Clin
Rehabil., 2012. - Dec; 26(12). -Р.1105-1113.
116. Himmelmann K., Uvebrant P. Function and neuroimaging in cerebral palsy: a
population-based study // Dev Med Child Neurol., 2011. – № 53(6). – P. 516-21.
117. Hung Y.C., Charles J., Gordon A.M. Bimanual coordination during a goal-directed
task in children with hemiplegic cerebral palsy/ Dev. Med. Child. Neurol., -2004. №46 (l l). – Р.53-746.
118. Hytonen V., Pyyko I., Aalto H. Postural control and age // Acta Otolaryngol.
Stockh. 1993. - 113, Vol.2 - Р. 122-1119.
119. Kozijavkin W. New Intensive Neurophysiological Rehabilitation System for
Treatment of Patients with CP // Abstracts of the First World Congress of the NeuroDevelopmental Treatment Concept.-Lubliana, 1997. - Р.64-65.
120. Kraus J.F. Epidemiologic features of brain injuries in children: occurrence, children
in risk, causes and manner of injury, severity and outcomes. Traumatic Head Injury
157
in Children. Eds. S.H. Broman, M.E. Michel, New York. Oxford University Press,
1995. – P. 5-21.
121. Krigger K. W. Cerebral Palsy: An Overview Am Fam Physician. , 2006. - № 1. –
Т. 73(1). - Р.91-100.
122. Kuban K.C.K., Leviton A. Cerebral palsy // New England Journal of Medicine,
1994. - Jan; 330(3). - Р.188–195.
123. Langlois J., Rutland-Brown W., Wald M. The Epidemiology and Impact of
Traumatic Brain Injury: A Brief Overview // Journal of Head Trauma Rehabilitation,
2006. - Vol. 21, № 5 -Р. 375-378.
124. Larsson I., Miller M., Liljedahl K., Gard G. Physiotherapists’ experiences of
physiotherapy interventions in scientific physiotherapy publications focusing on
interventions for children with cerebral palsy: a qualitative phenomenographic
approach // BMC Pediatr., 2012. - July; 12 - Р.90.
125. Lesny1. Stehlik A., Tomasek J. et. al. Sensory disorders in cerebral palsy: twopoint discrimination // Dev. Med. Child. Neurol., 1993. - V. 35. - №.5 -P. 402-405.
126. Levy W.J., Amassian V.E., Schmid U.D., and Jungreis C. Mapping of motor cortex
gyral sites non-invasively by transcranial magnetic stimulation in normal subjects
and patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol., 1991. - 43- Р.51-75.
127. Lliams C., Tinley P., Curtin M. Idiopathic toe walking and sensory processing
dysfunction // J of Foot and Ankle Research., 2010. – №3. – P. 1-16.
128. Mandera M., Wencel T. Head injuries in pediatric age. // Neurol. Neurochir. Pol.,
1998. - Vol. 32; № 3. – P. 651-661.
129. Marion D.W. Head and spinal cord injury. // Neurol. Clin., 1998. – Vol. 16(2). – P.
234-239.
130. McPeak L.A. Physiatric history and examination. // In: R.Braddom. Physical
medicine and rehabilitation. - W.B. Saunders Company, 1996. — Р.3-42.
131. Menon D.K.M. Schwab K. Wright D.W.W. Maas A.I.R. Position statement:
definition of traumatic brain injury //Arch. Phys. Med. Rehab., 2010. - 91:1637–Р.
1640.
158
132. Meberg A. Declining incidence of low birth weight on perinatal mortality and
incidence of cerebral palsy // J. Perinat. Med., 1990. - 18(3). -Р.195-200.
133. Menkes J.H., Sarnat H.B., editors. Perinatal asphyxia andtrauma. In: Child
neurology. 6th ed. Philadelphia: LippincottWilliams& Wilkins; 2000. -Р. 427-36.
134. Nasher L.M., Shumvay-Cool F., Stanct M.J. Posture control in select group of
children with cerebral palsy: deficits in sensory organisation and muscular
coordination. // Exp. Brain Res. -1983. - Vol.49, №3. - Р.393-409.
135. Nelson C.A. Cerebral palsy. In Umphred D.A. // NeurogicalRehabilitation, 1990. P. 239-258.
136. Nordmark E., Josenby A.L.,Lagergren J.,Andersson G.,Strömblad L.-G.,Westbom
L. Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy // BMC Pediatr.
Dec., 2008. -8 -Р. 54.
137. O`Shea M. Diagnosis, Treatment and Prevention of Cerebral Palsy in NearTerm/Term Infants / /Clin. Obstet. Gynecol., 2008. - Vol. 51, №4. – Р.816-828.
138. Ostensjo S., Carlberg E.B., Vollestad N.K. Everyday functioning in young children
with cerebral palsy: functional skills, caregiver assistance, and modifications of the
environment // Dev. Med. Child. Neurol., 2003.- №45(9). – Р.12-603.
139. PaculaA.T. Van Naarden Braun K.; Yeargin-Allsop M. Cerebral palsy:
classification and epidemiology // J. Cerebral palsy, 2009. - Vol. 20, №3. - P.437.
140. Palisano R., Rosenbaum P., Bartlett D., Livingston M. GMFCS – Gross Motor
Function Classification System. Expanded and Revised. / CanChild Centre for
Childhood Disability Research, McMaster University. 2007.
141. Palmer F.B., Shapiro B.K., Wachtel R.C., Allen M.C., Hiller J.E., Harryman S.E.,
Mosher B.S., Meinert C.L., Capute A.J. The Effects of Physical Therapy on Cerebral
Palsy // N Engl J Med., 1988. - March; 318 -Р.803-808.
142. Paneth N. The causes of cerebral palsy. Recent evidence // Clin. Invest. Med., 1993.
- Arr.; 16(2). - Р.95–102.
143. Pascual-Leone A., Torres F. Plasticity of the sensorimotor cortex representation of
the reading finger in Braille readers. Brain. 1993. - 116 -Р.39-52.
159
144. Pharoah P.O.D., Cooke T., Cooke R.W., Rosenbloom L. Birthweight specific
trends in cerebral palsy // Archives of Disease in Childhood., 1990. - Jun.; 65(6). Р.602–606.
145. Rha D.-W., D. J. KimD. J., Sook E. Effect of Hinged Ankle-Foot Orthoses on
Standing Balance Control in Children with Bilateral Spastic Cerebral Palsy // Yonsei
Med J., 2010. - September; 51(5). - Р.746–752.
146. Rubin A.M., Woolley S.M., Dailey V.M. et al. Postural stability following mild
head or whiplash injuries // Am. J. Otol. 1995. - №16, Vol.2. - P.216-221.
147. Russman B.S., Ashwal S. Evaluation of child with cerebral palsy // Semin.Pediatr.
Neurol., 2004. - P.47-57.
148. Saatman K.E. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies //
Journal of neurotrauma, 2008. - Jul., 25 (7). - Р.719–738.
149. Scholtes V.A., Dallmeijer A.J., Knol D.L., Speth L.A., Maathuis C.G., Jongerius
P.H., Becher J.G. Combined effect of lower-limb multilevel botulinum toxin type A
and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: A
randomized clinical trial // Arch Phys Med Rehabil., 2006. - 87 - Р.1551–1558.
150. Sorsdahl A.B. Moe-Nilssen R., Kaale H.K., Rieber J., Strand L.I... Change in basic
motor abilities, quality of movement and everyday activities following intensive,
goal-directed, activity-focused physiotherapy in a group setting for children with
cerebral palsy // BMC Pediatr., 2010. - April, 10. - Р. 26.
151. Stanley F.J., Blair E., Alberman E. Cerebral Palsies: Epidemiology Causal
Pathways. London, England: Mac Keith Press, 2000. - P.29-41.
152. Stein S.C., Spetell C., Yong G., Ross S. Limitations of neurological assessment in
mild head injury // Brain Inj., 1993. – Vol.7 – P. 425-440.
153. Stein S.C. Mild head injury // J Neurosurg., 2005. – Vol.38. - P. 317-322.
154. Stevens S.L., Holbrook E.A., Fuller D.K., Morgan D.W. Influence of Age on Step
Activity Patterns in Children with Cerebral Palsy and Typically-Developing
Children. Influence of Age on Step Activity Patterns in Children With Cerebral Palsy
and Typically-Developing Children // Arch Phys Med Rehabil. 2010. - Dec.; 91(12).
- Р.1891–1896.
160
155. Sun J., Ko C., Wong V., Sun X. Randomised control trial of tongue acupuncture
versus sham acupuncture in improving functional outcome in cerebral palsy //J Neuro
lNeurosurg Psychiatry, 2004. - July; 75(7). - Р.1054–1057.
156. Thorn H. Die infantilen Zerebral paresen. Stuttgart, New York ThiemeVerlag,
1982.-Р.546.
157. Vinsent K. Nevralgiescervico-brachiales: priseen change entherepiemanuelkinesither// SCI, 2005. - № 452. - P.13-20.
158. VojtaV. Peters A. Das Vojta-Prinzip. - Springer: Heidelberg., 1992.- S.137
159. Volpe J. Neurology of the Newborn. 2. Philadelphia: WB Saunders, 1998
160. Williams H.G., McClenaghan B.A., Dickerson J. Spectral characteristics of
postural control in elderly individuals // Arch.Phys. Med. Rehabil., 1997. - №78,
Vol.7. - P.737-744.
161. Wood D. Spasticity: Clinical perceptions, neurogical realities and meaningful
measurement/ D. Wood, M. Gregoric, M. Barnes // Disable Rehabil., 2005.-Vol. 27;
№ 1-2. - Р.2-6.
162. Woollacott M.H., Burtner P., Jensen J. et al. Development of postural responses
during standing in healthy children and children with spastic diplegia // NeurosciBiohav-Rev, 1998. - Jul, 22(4). -Р.583-589.
163. Zadnikar M., Kastrin A. Effects of hippo therapy and therapeutic horseback riding
on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta-analysis // Dev
Med Child Neurol., 2011. - Aug., 53(8). - Р.684-691.
164. Ziemann U., Corwell B., Cohen L.G. Modulation of plasticity in human motor
cortex after forearm ischemic nerve bloc // J Neurosci. 1998. - 18 - Р.1115-1123.
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
36
Размер файла
2 828 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа