close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

81

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
РЕВМАТОЛОГИИ имени В.А. НАСОНОВОЙ»
На правах рукописи
НОВИКОВ
Александр Александрович
МНОГОПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ
БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора биологических наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
АЛЕКСАНДРОВА Елена Николаевна
МОСКВА – 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….
1.1.Общая характеристика лабораторных биомаркеров ревматоидного
артрита…………………………………………………………………....
1.2. Аутоантитела…………………………………………………………….
1.3. Показатели острой фазы воспаления…………………………………..
1.4. Маркеры метаболизма костной и хрящевой ткани…………………...
1.5. Цитокины………………………………………………………………..
1.6. Многопараметрический анализ лабораторных биомаркеров при
ревматоидном артрите…………………………………………………..
1.6.1. Кандидатные биомаркеры ревматоидного артрита…………………
1.6.2. Многопараметрические диагностические индексы в лабораторной
диагностике и оценке активности ревматоидного артрита………...
1.6.3. Многопараметрический анализ биомаркеров в оценке
эффективности терапии ревматоидного артрита генноинженерными биологическими препаратами……………………….
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………….
2.1. Общая клиническая характеристика больных………………………...
2.2. Методы исследования…………………………………………………..
2.2.1. Методика определения IgM ревматоидного фактора………………
2.2.2. Методика определения IgA ревматоидного фактора……………….
2.2.3. Методика определения антител к циклическому
цитруллинированному пептиду……………………………………...
2.2.4. Методика определения антител к модифицированному
цитруллинированному виментину…………………………………...
2.2.5. Методика определения антител к кератину…………………………
2.2.6. Методика определения С-реактивного белка……………………….
2.2.7. Методика определения кальпротектина……………………………..
2.2.8. Методика определения лиганда рецептора активатора
транскрипционного фактора κB……………………………………...
2.2.9. Методика определения олигомерного матриксного белка хряща…
2.2.10. Методика определения матриксной металлопротеиназы-3………
2.2.11. Методика очистки сыворотки крови от IgM ревматоидного
5
17
17
17
21
22
24
39
40
41
41
51
51
54
55
56
57
58
58
59
60
60
61
62
3
фактора………………………………………………………………………..
2.2.12. Методика определения цитокинового профиля…………………...
2.2.13. Методы оценки диагностического значения биомаркеров при
ревматоидном артрите……………………………………………..
2.2.14. Методы статистической обработки результатов исследования….
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………
3.1. Клиническое значение аутоантител при ревматоидном артрите…..
3.1.1. Ревматоидные факторы……………………………………………….
3.1.1.1. IgM ревматоидный фактор…………………………………………
3.1.1.2. IgА ревматоидный фактор………………………………………….
3.1.2. Антитела к цитруллинированным белкам…………………………..
3.1.2.1. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду……..
3.1.2.2. Антитела к модифицированному цитруллинировнному
виментину…………………………………………………………...
3.1.2.3. Антитела к кератину………………………………………………..
3.1.3 Многопараметрический анализ аутоантител при ревматоидном
артрите…………………………………………………………………
3.2. Клиническое значение белков острой фазы воспаления при
ревматоидном артрите…………………………………………………
3.2.1. С-реактивный белок………………………………………………….
3.2.2. Кальпротектин………………………………………………………..
3.3. Характеристика маркеров метаболизма костной и хрящевой ткани
при ревматоидном артрите……………………………………………...
3.3.1. Лиганд рецептора активатора транскрипционного фактора κB….
3.3.2. Олигомерный матриксный белок хряща…………………………….
3.3.3. Матриксная металопротеиназа-3…………………………………….
3.4. Мультиплексный анализ цитокинов при ревматоидном артрите……
3.4.1. Оценка влияния IgM РФ на результаты измерения концентраций
цитокинов……………………………………………………………...
3.4.2. Клиническое значение оценки цитокинового профиля при
ревматоидном артрите…………………………………………………
3.5. Сравнение уровней биомаркеров ревматоидного артрита в крови и
синовиальной жидкости………………………………………………...
3.6. Клинико-лабораторные особенности пациентов с ревматоидным
артритом в зависимости от позитивности по антителам к
цитруллинированным белкам…………………………………………...
3.7. Многопараметрический анализ биомаркеров в диагностике и
63
64
66
67
69
69
69
69
78
86
86
95
103
108
109
109
111
112
112
113
114
116
116
116
129
135
4
оценке активности ревматоидного артрита…………………………...
3.7.1. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной
диагностике раннего ревматоидного артрита………………………..
3.7.2. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной
диагностике развернутого ревматоидного артрита………………….
3.7.3. Применение многопараметрического анализа лабораторных
биомаркеров для оценки активности ревматоидного артрита……...
3.8. Многопарметрический анализ биомаркеров в оценке
эффективности применения генно-инженерных биологических
препаратов при ревматоидном артрите………………………………...
3.8.1. Прогнозирование эффективности применения химерных
моноклональных антител к TNF-α (инфликсимаба)………………..
3.8.2. Прогнозирование эффективности химерных моноклональных
антител к мембранному CD20-антигену В-клеток (ритуксимаба)...
3.8.3. Прогнозирование эффективности гуманизированных
моноклональных антител к рецепторам IL-6 (тоцилизумаба)…..
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……..
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………..
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...
140
140
144
148
152
152
161
169
177
203
206
207
210
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом
(синовитом) и системным поражением внутренних органов [1]. В основе
патогенеза РА лежит генетически детерминированная и индуцированная
факторами внешней среды (курение, инфекции и др.) персистирующая активация
приобретенного и врожденного иммунного ответа против разнообразных
патогенов, что ведет к потере иммунологической толерантности в отношении
собственных
антигенов
иммунопатологического
толерантности,
организма
процесса
сопровождающийся
при
[2,
РА
Важной
3].
является
продукцией
особенностью
дефект
аутоантител,
В-клеточной
и
антиген-
специфическая активация CD4+ T-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием
синтеза провоспалительных (интерлейкин – IL-12, интерферон γ – IFN-γ, фактор
некроза
опухоли
α
–
TNF-α,
IL-1β,
-6,
-7,
-15
-17,
-18)
над
противовоспалительными (IL-4, -5, -10, -13, трансформирующий фактор роста-βTGF-β) цитокинами [4, 5]. При РА ранняя лабораторная диагностика и активная
противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия в дебюте болезни
увеличивают вероятность достижения ремиссии и снижают риск развития
необратимого повреждения внутренних органов и тканей. Однако диагностика
данного заболевания является сложной задачей в связи с недостаточной
специфичностью клинических признаков и низкой чувствительностью клиниколабораторных критериев [6].
Современная лабораторная диагностика РА включает определение широкого
спектра биомаркеров (аутоантител, показателей острой фазы воспаления,
цитокинов, маркеров активации эндотелия, субпопуляций лимфоцитов, продуктов
метаболизма костной и хрящевой ткани, генетических маркеров) в крови,
синовиальной жидкости и синовиальной ткани [7, 8]. Наряду с «классическими»,
6
униплексными
методами
иммунодиагностики
(ИФА,
непрямая
реакция
иммунофлюоресценции, нефелометрия, хемилюминисценция и др.) все шире
применяется мультиплексный анализ биомаркеров, основанный на генетических,
эпигеномных, транскриптомных и протеомных технологиях с использованием
ДНК- и белковых микрочипов, ПЦР, проточной цитометрии, при этом наиболее
перспективными в ревматологии являются протеомные исследования [9].
Результаты
определения
лабораторных
биомаркеров
позволяют
получить
объективную информацию о характере иммунопатологических нарушений при
РА и являются важным инструментом для ранней диагностики, оценки
активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой
терапии [10]. Среди биомаркеров, ассоциирующихся с РА, наибольшее
клиническое значение имеют аутоантитела (ревматоидный фактор – РФ класса
IgM, антитела к цитруллинированным белкам – АЦБ) и острофазовые показатели
(СОЭ, С-реактивный белок - СРБ), которые относятся к диагностическим
критериям РА и могут использоваться при оценке прогноза этого заболевания
[11].
РФ – аутоантитела IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.
Наибольшее значение в клинической практике имеет IgM РФ, так как
положительные результаты его определения в сыворотке крови являются
диагностическим критерием РА [11]. IgМ РФ - диагностически чувствительный,
но недостаточно специфичный показатель, так как может обнаруживаться в
сыворотках
при
других
ревматических
заболеваниях
(РЗ),
хронических
инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном
биллиарном циррозе и в пожилом возрасте [12]. Определение IgM РФ в высоких
титрах полезно для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного
поражения суставов и системных проявлений при РА [2]. IgA РФ часто
обнаруживается при РА с полиартикулярным вариантом начала заболевания и
внесуставными (системными) проявлениями. Обнаружение IgA PФ может
обладать определенной прогностической ценностью в отношении развития
тяжелой эрозивной деструкции суставов [13, 14].
7
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) –
высокоспецифичный
и
чувствительный
серологический
маркер
РА,
превосходящий по своему диагностическому значению IgM РФ. Определение
АЦЦП используется для диагностики раннего РА, подтверждения диагноза
серонегативного РА, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и
дифференциальной диагностики с другими РЗ [15].
Литературные источники указывают на достаточно высокую диагностическую
эффективность
определения
антител
к
модифицированному
цитруллинированному виментину (АМЦВ) для диагностики РА, при этом
описывается более низкая диагностическая специфичность (ДС) данных антител
по сравнению с АЦЦП [16, 17]. Показано, что АМЦВ может являться лучшим,
чем
АЦЦП
предиктором
крайне
неблагоприятного
прогноза
суставной
деструкции [18]. При этом, данные о взаимосвязи АМЦВ с активностью
заболевания носят противоречивый характер.
Антикератиновые антитела (АКА), являются еще одним представителем АЦБ и
обладают высокой ДС при РА [19]. Отмечена связь позитивности по АКА с
тяжестью заболевания и выраженностью суставной деструкции [20]. Несмотря на
это, они не нашли широкого применения в клинической лабораторной практике
из-за технических трудностей, связанных со стандартизацией субстрата и
субъективностью оценки результатов иммунофлюоресцентного теста.
Другим важным аспектом лабораторной диагностики РА является
исследование уровня маркеров воспаления в крови, среди которых наиболее часто
используются скорость осаждения эритроцитов СОЭ и СРБ [21]. СРБ – наиболее
чувствительный и стандартизованный маркер воспаления, инфекции и тканевого
повреждения. Уровень СРБ лучше всего коррелирует с индексом активности
заболевания – Disease Activity Score 28 (DAS28) по сравнению с другими
острофазовыми
белками
[20]. Увеличение базальной концентрации
СРБ
ассоциируется с повышенным риском развития рентгенологических изменений,
свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов [21].
8
При РА в синовиальных ткани и жидкости, а также в сыворотке крови
происходит повышение содержания такого провоспалительного маркера, как
кальпротектин
(КП),
представляющего
собой
гетерокомплекс
белков
S100A8/S100A9. Описана корреляция сывороточной концентрация данного
показателя с маркерами острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ)
активностью
заболевания и прогрессированием суставной деструкции [22].
У пациентов с РА повышенные сывороточные концентрации таких
показателей костного и хрящевого метаболизма, как: лиганд рецептора
активатора транскрипционного фактора κB (RANKL) и олигомерный матриксный
белкок хряща (COMP), матриксная металлопротеиназа-3 (ММП-3) могут служить
предикторами развития тяжелого деструктивного поражения суставов [23-25].
Провоспалительные
цитокины
способствуют
развитию
локальных
провоспалительных эффектов, вызывая активацию эндотелия и накопление
лейкоцитов
в
полости
сустава,
секрецию
протеаз
и
матриксных
металлопротеиназ; индуцируют костную деструкцию и образование паннуса;
участвуют в развитии аутоиммунных нарушений и системных проявлений при
РА. [26-32]. Цитокины, обладающие выраженными противовоспалительными
свойствами, способны замедлять суставную деструкцию. Существуют данные об
участии не только Th1 но и Th2 цитокинов в развитии раннего РА. Эти факты
свидетельствуют о необходимости более тщательного изучения баланса между
Th1 и Th2 типами иммунного ответа на разных стадиях заболевания [33-35].
В основе стратегии поиска биомаркеров лежит выявление из общего
количества
обладающих
исследуемых
наилучшей
специфичностью
показателей,
так
диагностической
называемых
“кандидатных”
чувствительностью
(ДЧ)
и
(ДС). К настоящему времени не удалось обнаружить
“идеальный” биомаркер РА обладающий высокими ДЧ и ДС - выявление
которого позволяет поставить верный диагноз в отсутствие клинических
признаков заболевания. В связи с этим, для повышения клинической
информативности
теста,
начинают
создаваться
диагностические
индексы
полученные путем многопараметрического анализа “in vitrо” (In Vitro Diagnostic
9
Multivariate Index Assay, IVDMIA, МДИ) [36-39]. Одной из наиболее актуальных
задач иммунодиагностики является разработка и клиническая валидация МДИ
для диагностики РА. Инструментом для этого может служить мультиплексный
анализ – принципиально новый уровень лабораторных исследований в
ревматологии, позволяющий проводить одновременное тестирование множества
аналитов в одном образце биоматериала идентифицируя, таким образом,
индивидуальные профили белковых биомаркеров [40].
Разработка и быстрое внедрение в клиническую практику генно-инженерных
биологических препаратов (ГИБП), включая моноклональные антитела против
определенных
детерминант
иммунокомпетентных
клеток,
или
провоспалительных цитокинов, обуславливает необходимость совершенствования
иммунологических методов мониторинга и поиска предикторов эффективного
ответа
на
проводимую
терапию[5].
Данные,
касающиеся
использования
иммунологических маркеров для прогнозирования эффективности ГИБП при
лечении РА, являются достаточно противоречивыми. В последние годы в
качестве предиктивных биомаркеров ответа на терапию ГИБП наряду с
рутинными
клинико-лабораторными
показателями
все
шире
применяется
мультиплексный анализ биомаркеров, основанный на протеомных технологиях,
открывающий новые возможности в поиске иммунологических предикторов
ответа на терапию ГИБП при РА [41].
Таким образом, применение многопараметрических иммунологических
методов исследования открывает новые перспективы для идентификации
индивидуальных профилей лабораторных биомаркеров и создания МДИ, что в
свою очередь позволит радикально улучшить раннюю диагностику РА (возможно,
на
доклинической
стадии),
оценку
активности,
тяжести
заболевания,
прогнозирование исходов патологического процесса и ответа на проводимое
лечение.
10
Цель исследования
Оценить
значение
многопараметрического
анализа
лабораторных
биомаркеров в изучении особенностей иммунологических нарушений при РА,
диагностике, оценке активности заболевания и прогнозировании эффективности
терапии ГИБП.
Задачи исследования
Оценить
1.
клинико-диагностическое
значение
определения
аутоантител
(IgM/IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ, АКА) в сыворотке крови при РА.
Изучить связь уровней белков острой фазы воспаления (СРБ, кальпротектин) в
2.
сыворотке крови с активностью заболевания и деструктивным поражением
суставов при РА.
Проанализировать уровни маркеров метаболизма костной и хрящевой ткани
3.
(sRANKL, COMP, MMП-3,) в сыворотке крови при РА и их взаимосвязь с
лабораторными
показателями
аутоиммунитета,
воспаления
и
эрозивным
поражением суставов.
Исследовать концентрацию цитокинов (IL-1β,-1ra,-2,-4,-5,-6,-7,-9,-10,-12,-15,-
4.
17 TNF-α, IFN-γ, G-CSF, GM-CSF), хемокинов (IL-8,-10, MCP-1, MIP-1α,-1β, IP10, RANTES) и факторов роста (FGF-2, PDGF-BB, VEGF) в сыворотке крови при
РА
в сопоставлении с клинико-лабораторными проявлениями заболевания,
оценить динамику показателей цитокинового профиля на фоне терапии ГИБП.
5.
Сопоставить уровни биомаркеров в сыворотке крови и синовиальной жидкости
у больных РА.
6.
Сравнить профили протеомных маркеров у АЦБ-позитивных и АЦБнегативных пациентов с РА.
7.
Разработать многорапаметрические лабораторные индексы для диагностики,
оценки активности и прогнозирования эффективности терапии ГИБП при РА.
11
Научная новизна
Впервые
проведено
комплексное
изучение
белковых
биомаркеров,
отражающих основные звенья иммунопатогенеза РА, включая исследование
уровней аутоантител (РФ, АЦБ), белков острой фазы воспаления (СРБ,
кальпротектин), маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, COMP,
ММП-3), цитокинов,
хемокинов, ростовых
факторов
в
зависимости
от
клинических проявлений заболевания.
Показано, что для ранней диагностики РА наибольшее значение имеет
определение АЦБ, при этом АЦЦП обладают более высокой ДС, а АМЦВ - ДЧ.
При изучении белков острой фазы воспаления отмечена связь уровня
кальпротектина с активностью РА.
Установлена взаимосвязь между уровнями маркеров костного (sRANKL) и
хрящевого метаболизма (СОМP) в сыворотке крови, активностью заболевания и
степенью рентгенологической прогрессии при РА.
Показана связь повышения уровней провоспалительных, антивоспалительных,
Th1,
Th2,
Th17
цитокинов
и
колониестимулирующих
факторов
с
гиперпродукцией аутоантител, белков острой фазы воспаления и изменением
концентрации маркеров костного и хрящевого метаболизма.
Установлено, что сывороточная концентрация белков острой фазы (СРБ),
аутоантител (IgM РФ, АЦБ), провоспалительных, антивоспалительных, Th1, Th2
цитокинов и колонистимулирующих факторов отражает уровень данных
биомаркеров в синовиальной жидкости.
Обнаружено, что цитокиновый профиль АЦБ-позитивных пациентов c РА в
отличии от АЦБ-негативных, характеризуется более высокими уровнями
провоспалительных (TNF-α, IL-15), антивоспалительных (IL-1rа,-2,-5,-9-10,-12,
эотаксин) цитокинов, колонистимулирующего фактора GM-CSF и хемокина MCP1.
Описаны различия в изменениях уровней аутоантител, белков острой фазы
воспаления и цитокинового профиля на фоне применения различных классов
ГИБП: ингибитора TNF-α (ИНФ), химерных моноклональных антител к
12
мембранному
CD20-антигену
В-клеток
(РТМ)
и
гуманизированных
моноклональных антител к рецепторам интерлейкина-6 (TЦЗ).
С
использованием
мультипараметрических
методов
исследования
идентифицированы профили белковых биомаркеров при раннем РА и РА
длительностью более 6 месяцев, и тем самым значительно расширены
представления
о
клинико-патогенетическом
и
предиктивном
значении
аутоантител, острофазовых белков, маркеров костного и хрящевого метаболизма,
цитокинов, хемокинов, ростовых факторов при данном заболевании.
Впервые
разработаны
МДИ,
основанные
на
измерении
биомаркеров
отражающих основные звенья иммунопатогенеза РА, обладающие высокой
клинической информативностью и позволяющие на качественно новом уровне
осуществлять раннюю диагностику, оценку активности и прогнозировать
эффективность терапии данного заболевания с использованием ГИБП.
Практическая значимость
На
основе
полученных
данных
определены
наиболее
клинически
информативные биомаркеры РА. Обнаружение в сыворотках больных IgM РФ и
АЦЦП рекомендуется использовать в качестве лабораторных
критериев
диагностики РА, а IgA РФ и АМЦВ в качестве дополнительных серологических
маркеров заболевания у IgM РФ- и/или АЦЦП-негативных пациентов. Высокие
сывороточные концентраци IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ, sRANCL и COMP могут
свидетельствовать о развитии тяжелого эрозивного поражения суставов при РА.
Измерение
сывороточной
концентрации
острофазовых
белков
(СРБ,
кальпротектина), маркеров костного и хрящевого метаболизма (sRANKL, COMP)
и цитокинов (IL-6, G-CSF) позволяет уточнить активность РА. Мультиплексный
анализ аутоантител, маркеров острой фазы воспаления, костного и хрящевого
метаболизма; цитокинов; колониестимулирующих, стромальных, ангиогенных
факторов,
хемокинов
белковые
профили
позволяет
при
РА,
идентифицировать
мониторировать
их
персонифицированные
изменения
в
ходе
13
прогрессирования заболевания, на фоне проводимой терапии, уточнить связь их
особенностей с развитием деструктивного поражения суставов и активностью
заболевания. Разработанные на основе мультиплексного анализа МДИ позволяют
проводить раннюю диагностику, определять степень активности заболевания и
прогнозировать эффективность терапии РА с использованием ГИБП.
Положения, выносимые на защиту
1. Протеомные биомаркеры (аутоантитела, белки острой фазы воспаления,
показатели костного и хрящевого метаболизма, цитокины, хемокины, факторы
роста), являются важным инструментом для диагностики, оценки активности,
суставной деструкции и эффективности проводимой терапии с использованием
ГИБП при РА.
2. Мультипараметрический
анализ
протеомных
биомаркеров
объективно
отражает сложность и многообразие молекулярных механизмов патогенеза РА,
что позволяет создавать МДИ.
3. Применение
МДИ
обладающих
более
высокой
клинической
информативностью по сравнению с результатами однопараметрических
иммунологических исследований, является качественно новым уровнем в
ранней
диагностике,
определении
активности
и
прогнозировании
эффективности терапии ГИБП при РА.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
На основе анализа имеющихся литературных данных автором определены
цель и задачи исследования, выбраны оптимальные методы для проведения
научной
работы,
разработаны
протоколы
исследований,
сформированы
специальные электронные базы для хранения, накопления и использования
данных на 993 больного РА и 616 лиц контрольной группы; выполнена
статистическая обработка материала. На клинической базе ФГБНУ НИИР им.
В.А. Насоновой автором лично проведены лабораторные исследования и
14
проанализированы их результаты. Автор самостоятельно разработал и применил
алгоритм многопараметрического исследования биомаркеров у пациентов с РА.
Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и
сопоставлены с литературными данными, на их основании сформулированы
выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.
Результаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад
автора составляет 85%.
Внедрение в практику
Основные результаты работы, проведённые в рамках научных тем ФГБНУ
НИИР им. В.А. Насоновой РАМН “Значение мультиплексных молекулярноклеточных технологий в лабораторной диагностике ревматических заболеваний”
(Государственный регистрационный номер 01201180902, УДК 616.72-02.77-074)
внедрены в практику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и регионы Российской
Федерации. Методы определения РФ, АЦБ, sRANKL, COMP, цитокинов,
хемокинов, ростовых факторов внедрены в работу клинических подразделений
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ
РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи,
ММА им. И.М. Сеченова, и других лечебных учреждений г. Москвы. Материалы
работы использованы в написании главы «Лабораторная диагностика» в
национальном руководстве по ревматологии (М.: Гэотар-Медиа, 2008), главы
“Лабораторная диагностика ревматических заболеваний” в книге «Ревматология:
клинические рекомендации» (под. ред. акад. Е.Л. Насонова, М.: Гэотар-Медиа,
2010),
главы
“Инновационные
технологии
в
лабораторной
диагностике
ревматических заболеваний” в книге “Лаборатория в современной клинике.
Взгляд ведущих клиницистов России” (под ред. проф. В.В. Меньшикова, М.,
Лабора, 2010), главы “В-клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях”
в книге “Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб” (под.
ред. акад. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-ПРЕСС, 2011), в главе “Роль лабораторных
15
биомаркеров в оценке эффективности терапии ревматоидного артрита генноинженерными биологическими препаратами” в книге “Генно-инженерные
биологические препараты в лечении ревматоидного артрита” (под. ред. акад.Е.Л.
Насонова. М.: Има-Пресс, 2013), книге «Современные стандарты лабораторной
диагностики ревматических заболеваний» (М.: Биохиммак, 2012).
Полученные данные используются в лекционном материале последипломного
образования для практических врачей (Школа ревматологов).
Апробация работы
Результаты диссертации доложены на ежегодных Европейских конгрессах
ревматологов EULAR (Амстердам 2006, Барселона, 2007; Париж 2008;
Копенгаген 2009, Рим 2010, Лондон 2011, Берлин 2012, Мадрид 2013), V съезде
ревматологов России (Москва 2009), VI съезде ревматологов России (Москва
2013), ежегодных научно-практических конференциях Института Ревматологии
РАМН (Москва 2009-2014), ежегодных школах ревматологов (Москва 2009-2014),
Национальных днях лабораторной медицины России (Москва 2010-2013), XI
Международном конгрессе “Современные проблемы иммунологии, аллергологии
и
иммунофармакологии”
(Москва
2011),
II
Всероссийском
конгрессе
ревматологов России (Ярославль 2011), VII Всероссийской Конференции
“Ревматология в реальной клинической практике” (Владимир, 2011), XVI научнопрактической конференции “Высокие технологии и модернизация в лабораторной
медицине”
(Москва,
2011),
Национальной
конференции
«клиническая
иммунология и аллергология – Практическому здравоохранению» (Москва, 2012),
Межрегиональном форуме “Клиническая иммунология и аллергология –
Междисциплинарные
проблемы”
ревматологов
(Алма-Ата,
ревматологов
Южного
2012),
(Казань,
X
Федерального
2012),
Евразийском
конгрессе
научно-практической
конференции
округа
2014),
(Краснодар,
XIX
Всероссийской научно-практической конференции “Консолидация науки и
практики в лабораторной медицине” (Москва, 2014), II Евразийском конгрессе
16
ревматологов
(Москва,
2014),
Всероссийской
научно-практической
междисциплинарной конференции с международным участием “Реабилитация и
профилактика” (Москва, 2014).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании учёного совета
ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 23 июня 2014 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликована 92 печатные работы, из них 2 главы
в монографиях, 45 статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК
Минобразования и науки Российской Федерации для публикации основных
результатов диссертации на соискание степени доктора биологических наук, 1
статья и 26 тезисов опубликованы в международных рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов
исследования,
результатов
собственных
исследований,
их
обсуждения,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа
иллюстрирована 101 таблицей, 25 рисунками и 2 графиками. Указатель
литературы содержит 410 источников, в том числе 21 отечественный и 389
зарубежных.
17
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.
Общая характеристика биомаркеров ревматоидного
артрита
Прогресс в области современной экспериментальной и клинической
иммунологии позволяет проводить эффективную лабораторную диагностику РА.
Применяемые методики дают возможность получить объективную информацию о
характере иммунопатологических изменений, являясь важным инструментом для
диагностики, оценки активности, определения прогноза, выбора метода лечения
болезни
и
мониторинга
эффективности
проводимой
терапии
[42,
43].
Лабораторная диагностика РА основанная на принципах доказательной медицины
обеспечивает оптимальный выбор и использование иммунологических методов,
среди которых наиболее информативными являются тесты, связанные с
обнаружением циркулирующих аутоантител и маркеров острой фазы воспаления
[44-46]. Следует отметить, что количество “кандидатных” биомаркеров РА
значительно
превышает
число
показателей
вошедших
в
последние
классификационные критерии данного заболевания (табл. 1) [11].
1.2. Аутоантитела
Основными диагностическими лабораторными маркерами РА являются РФ
и АЦБ (IgM РФ и АЦЦП входят в классификационные критерии РА,
EULAR/ACR, 2010 г.) [11].
обнаружение
которых
в
Кроме этого существует ряд аутоантител,
силу
ряда
причин
не
получило
широкого
распространения в лабораторной практике (антитела к RA-33, иммуноглобулинсвязывающему белку, кальпастатину, α-энолазе, антитела к карбамилировнным
белкам). Предполагается, что аутоантитела являются не только диагностическим
18
маркером РА, но и принимают непосредственное участие в патогенезе
заболевания [47].
Таблица 1.
Лабораторные биомаркеры РА
Клиническое значение
Активность Рентгенологическая Тяжесть
прогрессия
течения
Аутоантитела
IgM РФ*
AЦЦП*
АМЦВ
Маркеры острой фазы воспаления
СОЭ*
СРБ*
SAA
Цитокины, хемокины, факторы роста
TNF-α, IFN-γ, IL-1β, -2, -4, -7, 8, -6, -12, -13, -15, -17, рIL-6Р,
YKL-40, MIF, MCP-1, VEGF,
EGF-1 и др.
Маркеры хрящевого метаболизма
COMP, ММП, HELIX-II, ICTP,
CTX-II
Маркеры костного метаболизма
RANKL, OPG, CTX-I, βCTX,
PINP, PIIANP, остеокальцин
+
+
+
+
Оценка
эффективности
терапии
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
*-биомаркеры вошедшие в классификационные критерии ACR/EULAR 2010
года.
IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так
как обнаруживается в сыворотках при других РЗ, хронических инфекциях,
болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном биллиардном
циррозе и в пожилом возрасте (табл. 2) [12, 15, 47-50]. Определение IgM РФ в
высоких
титрах
является
полезным
тестом
для
прогнозирования
быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и системных
проявлений при РА [52, 53].
IgA РФ часто обнаруживается при РА с полиартикулярным вариантом начала
заболевания и внесуставными (системными) проявлениями, при IgA-нефропатии,
синдроме Шегрена, пурпуре Шенлейна-Геноха и инфекционном эндокардите.
19
Обнаружение IgA PФ может обладать определенной прогностической ценностью
в отношении развития тяжелой деструкции суставов. Высокий уровень IgA РФ
может быть предиктором отсутствия положительного клинического эффекта при
использовании ряда ГИБП [13, 14]. IgG РФ обнаруживается при различных
заболеваниях человека и в настоящее время его клиническое значение до конца не
ясно [54].
В 1964 г. при изучении антиядерных антител у больных РА был выявлен
антиперинуклеарный
фактор
(АПФ),
показавший
высокие
значения
чувствительности (40-91%) и специфичности (73-99%) [55-57]. Эти аутоантитела
присутствовали как в сыворотке, так и в синовиальной жидкости больных [58].
Через 15 лет были обнаружены АКА, реагирующие с эпителием пищевода крысы,
и установлена их высокая специфичность (95-97%) при РА [19].
Во всех исследованиях отмечалась связь между позитивностью по АПФ и
АКА с тяжестью заболевания и выраженностью деструкции суставов [20].
Несмотря на высокую специфичность этих маркеров для диагностики РА, они не
нашли широкого применения в клинической лабораторной практике из-за
технических
трудностей,
связанных
со
стандартизацией
субстрата
и
субъективностью оценки результатов иммунофлюоресцентного теста. В 1993 г.
было установлено, что мишенью для АКА в эпителии человека является белок
филаггрин и на основании этого разработано определение антител к филаггрину
иммуноблотингом и иммуноферментным анализом (ИФА). В качестве субстрата
использовался очищенный филаггрин, выделенный из эпителиальной ткани
человека [59-61]. Недостатком тестирования АФА с помощью иммуноблотинга и
ИФА при использовании филаггрина, выделенного из кожи человека, является
сложность получения его стандартизованных высокоочищенных препаратов. В
1998 г. Shellekens и соавт. обнаружили, что антигеном для всех перечисленных
выше аутоантител является атипичная аминокислота цитруллин, а уже в 2000 г.
был создан набор для определения АЦЦП IgG изотипа методом ИФА (АЦЦП 1)
[63,
64].
АЦЦП
–
наиболее
высокоспецифичный
и
информативный
диагностический маркер РА особенно, на ранней стадии болезни (табл. 2) [50, 51,
20
61, 62, 65-70]. Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики
серонегативного РА (частота обнаружения АЦЦП у РФ-отрицательных больных
РА составляет 34,0-69,3%), дифференциальной диагностики РА с другими РЗ,
прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов [51, 64, 69, 71- 76].
Таблица 2
Диагностическое значение IgM РФ и АЦБ при РА
IgM РФ
Диагностическая чувствительность %
Диагностическая специфичность %
Предсказательная ценность положительных результатов %
Предсказательная ценность отрицательных результатов %
Отношение правдоподобия положительных результатов
Отношение правдоподобия отрицательных результатов
ROC-анализ (площадь под кривой)
50-90
80-93
84
89
4,9
0,4
0,8
АЦЦП
АМЦВ
РА
ранний РА
91
71
77
99
99
89
87,5
96
60
86,5
81
82
17,0
6,0
3,0
0,2
0,7
0,3
0,9
0,9
0,9
В настоящее время IgM РФ и АЦЦП рассматривают как различные системы
аутоантител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных субтипа РА
(АЦЦП-позитивный и АЦЦП-негативный), отличающихся по молекулярным
механизмам патогенеза, тяжести течения и подходам к проводимой терапии [77,
78]. АЦЦП – более стабильный серологический маркер РА по сравнению с IgM
РФ, реже подвергается сероконверсии в течение заболевания и не зависит от
возраста [67, 79]. По данным ряда исследователей повышение концентрации IgM
РФ достоверно коррелирует с острофазовыми показателями (СОЭ, СРБ) и в
большей степени отражает активность воспаления, чем АЦЦП [79]. На
доклинической стадии заболевания АЦЦП можно обнаружить в сыворотках
пациентов за 14 лет до первых симптомов РА, что на 4-5 лет предшествует
появлению РФ [79]. Серопозитивность по АЦЦП является важным предиктором
развития РА у больных ранним недифференцированным артритом в течение 1-3
лет от начала заболевания и сопровождается ускоренной суставной деструкцией,
тяжелым течением заболевания с повышением общей летальности и более частым
развитием коморбидных состояний [80, 81]. В биоптатах синовиальной ткани у
21
АЦЦП-позитивных больных РА отмечено образование значительного количества
воспалительных инфильтратов, очагов лимфонеогенеза и зародышевых центров
[77]. Cинтез АЦЦП ассоциируется с определенными генетическими маркерами
(HLA-DRВ1, PTPN 22, PAD14, TRAF1-C5, STAT4, OLIG3-AIP3) и внешними
факторами (курение и др.) [82]. Имеются данные, что АЦЦП-позитивные больные
РА
характеризуются
более
эффективным
ответом
на
лечение
РТМ
и
метотрексатом, в то время как АЦЦП-отрицательные пациенты лучше отвечают
на применение ингибиторов TNF-α [77, 83].
Определение антител к АМЦВ также является эффективным тестом для
диагностики РА (табл. 2) [84, 85]. По данным 10-летнего проспективного
исследования, обнаружение АМЦВ тесно связано с развитием тяжелого
деструктивного поражения суставов [86].
1.3. Показатели острой фазы воспаления
При РА процесс системного хронического воспаления сопровождается
повышением СОЭ и концентрации таких острофазовых белков, как СРБ,
кальпротектин др. СОЭ и ЦРБ являются классификационными критериями РА,
EULAR/ACR, 2010 г. [11, 47].
СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер
системного воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол,
уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия и анемия. Измерение СОЭ
может
быть
полезным
для
мониторирования
активности
РА
(является
компонентом DAS28). При раннем РА повышение СОЭ отражает активность и
рентгенологическую прогрессию заболевания. Показано, что наиболее важными
факторами несовпадения СОЭ и СРБ служат инфекция, почечная недостаточность
и низкий уровень альбумина в крови [87-89].
СРБ - классический острофазовый белок плазмы крови, рассматривающийся
как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и
22
тканевого повреждения [90]. Синтез СРБ происходит в гепатоцитах и
регулируется провоспалительными цитокинами, в первую очередь IL-6, а также
IL-1 и TNF-α. На фоне воспаления, инфекции или травматического повреждения
уровень СРБ быстро возрастает в 100 и более раз [91]. Определение СРБ
классическими методами является “полезным” тестом для оценки активности
патологического процесса (служит компонентом DAS28, SDAI), прогноза тяжести
деструктивного поражения суставов и дифференциальной диагностики РА и
системной красной волчанки [92, 93]. Определение СРБ является более
стабильным, валидированным и воспроизводимым маркером воспаления, чем
СОЭ. Показано, что использование именно СРБ, а не СОЭ при подсчете DAS28
позволяет более достоверно оценить активность заболевания [94].
При РА происходит повышение содержания в синовиальной ткани, жидкости
и сыворотке крови гетерокомплексa белков S100A8/S100A9 – КП [95]. КП
высвобождается при активации или гибели нейтрофилов и макрофагов и
вовлекается
в
воспалительный
процесс.
КП
составляет
до
60%
цитоплазматических белков циркулирующих полиморфно ядерных лейкоцитов и
также присутствует в моноцитах, макрофагах, эозинофилах [96]. Описана
корреляция сывороточной концентрации КП с уровнями IgM/IgA РФ, АЦЦП,
маркерами острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ), активностью заболевания
(DAS28) и рентгенологической прогрессией суставной деструкции [22, 97-100].
L.Grevers и соавт. показали способность S100A8 участвовать в процессах костной
деструкции “in vitro” [101].
1.4. Маркеры метаболизма костной и хрящевой тканей
sRANKL – растворимый лиганд RANK, играет ключевую роль в регуляции
метаболизма
костной
ткани.
Он
продуцируется
остеобластами
и
активированными Т-лимфоцитами. RANKL является основным стимулирующим
23
фактором
в
образовании
зрелых
остеокластов,
соответственно
его
гиперпродукция приводит к резорбции костной ткани [102].
Следует
отметить,
что
развитие
костной
резорбции
на
фоне
хронического ревматоидного воспаления связано c дисбалансом в системе
RANKL/RANK/остеопротегерин,
вызванным
гиперпродукцией
провоспалительных и недостаточным синтезом антивоспалительных цитокинов
[103-108].
COMP
-
неколлагеновый
гликопротеин,
принадлежащий
семейству
тромбоспондинов - белков, присутствующих в синовиальной оболочке и
внеклеточном матриксе суставного хряща [109]. Основной его функцией является
связывание коллагенов I, II и IX типов. [110-112]. Сывороточный уровень COMP
является показателем метаболических изменений в хрящевом матриксе при
различных заболеваниях суставов, отражая степень деградации суставного хряща
при РА [113, 114]. У пациентов с активным РА повышенные сывороточной
концентрации
COMP
может
служить
предикторами
развития
тяжелого
деструктивного поражения суставов [23, 24, 115].
ММП-3, являющуюся представителем семейства стромелезинов, в небольшом
количестве
продуцируют
клетки
соединительной
ткани.
Стимуляторами
гиперпродукции ММП-3 при РА могут служить различные факторы, включая
провоспалительные цитокины и ростовые факторы [116]. Показано, что высокий
уровень ММП-3 на ранних стадиях заболевания является предиктором развития
костной деструкции. Кроме этого предполагается, что контроль уровня данного
биомаркера может быть полезен при мониторинге эффективности терапии ГИБП
[117, 118].
24
1.5. Цитокины
В основе патогенеза РА лежат два тесно взаимосвязанных процесса: антиген специфическая активации CD4+ Т-лимфоцитов по Th1 типу, характеризующаяся
синтезом интерлейкина-2 (IL-2), интерферона-γ (IFN-γ) и IL-17, а также
возникновение дисбаланса между гиперпродукцией провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов с преобладанием синтеза первых над вторыми
[2]. При РА в синовиальной мембране значительно увеличивается количество
активированных B- и Т-лимфоцитов, тучных клеток, макрофагов вовлеченных в
процессы неоваскуляризации и лимфоангиогенеза. Хронизация воспаления
достигается за счет нарастания количества активированных в процессе хрящевой
и костной деструкции тканевых фибробластов, хондроцитов и остеокластов.
Осуществление
рекрутинга,
участвующих в развитии
активации
и
эффекторных
функций
клеток,
аутоиммунного воспалительного процесса при РА,
невозможно без участия широкого спектра цитокинов (табл.3) [35, 119].
Таблица 3
Цитокины и хемокины экспрессирующиеся в синовиальной ткани при РА
Цитокины
IL-1α/β, IL-1Ra, TNF-α, IL-6 IL-8, IL-15, IL16, GM-CSF, FGF, TGF-β1, LIF, MCP-1,
MCP-1α, RANTES, ENA-78, фрактаклин
IL-7
IL-10
IL-12
IL-17
IL-18, TGF, VEGF, GRO-α
Для
изучения
патогенеза
РА
мРНК
Белковая
молекула
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
наиболее
Клетки продуценты
Макрофаги и
фибробласты
Фибробласты
Макрофаги и Т клетки
Макрофаги и
дендритные клетки
T клетки
Макрофаги
информативным
является
исследование цитокинового профиля синовиальной ткани, однако в клинической
практике получить ее образцы возможно в основном на поздних стадиях
заболевания. В связи с этим для оценки изменений, происходящих на ранних
стадиях РА, а также в диагностических и прогностических целях, измерение
25
уровня цитокинов производится в синовиальной жидкости и периферической
крови (табл.4) [5].
Таблица 4
Концентрация цитокинов на разных стадиях РА в синовиальной ткани,
жидкости и сыворотке крови.
Классы цитокинов
Синовиальная ткань
ранний
развернутый
РА*
РА**
Провоспалительные
IL-1
?
IL-6
?
IL-15
?
TNF-α
?
Антивоспалительные
IL-10
?
IL-13
?
Th1
IFN-γ
?
IL-2
?
IL-12
?
Th2
IL-4
?
Эотаксин
?
Th17
IL-17
?
Колониестимулирующие факторы
IL-7
?
G-CSF
?
GM-CSF
?
Стромальные и ангиогенные факторы
FGF-2
?
VEGF
?
Хемокины
IL-8
?
IL-18
?
IP-10
?
MCP-1
?
MIP-1a
?
MIP-1b
?
RANTES
?
Уровень цитокинов
Синовиальная жидкость
ранний развернутый
РА
РА
Сыворотка крови
ранний развернутый
РА
РА
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
?
▲
▲
▲
?
?
▼▲
▲
?
▲
▲
▲
▲
?
▼
?
?
▲
?
▲
▲
▲▼
?
▼
?
?
?
▲
?
▼
?
▲
▼
▲
▲
?
?
▲
▼
?
▲
?
?
?
▼
?
?

▲
▲
▲
▲
?
▲
?
?
?
?
?
▲
▲
▲
?
?
▼
▲▼
▲
?
?
▲
▲
?
▲
▲
?
?
?
▲
▲
▲
▲
▲
▲
?
▲
?
?
?
?
?
?
?
▲
?
?
▲
▲
?
▲
?
?
?
?
?
▲
?
?
▼
?
▲
▲
?
?
▲-повышение концентрации, ▼-понижение концентрации, -концентрация не
меняется, ?-нет данных; *-длительность <6 мес., **-длительность заболевания >6
мес.
Изучение
роли
цитокинов
в
развитии
хронического
аутоимунного
воспалительного процесса при РА является актуальной задачей, в связи с
разработкой
и применением в терапевтических целях антагонистов их
26
провоспалительного действия - генно-инженерных биологических препаратов
(ГИБП) [5, 120, 121].
При РА TNF-α продуцируется макрофагами синовиальной ткани и его
максимальная концентрация достигается в активную стадию заболевания.
Основными патогенетическими эффектами TNF-α при РА являются увеличение
продукции фактора дифференцировки остеокластов – лиганда остеопротегерина RANKL отвечающего за резорбцию костной ткани, а также индукция
гиперэкспрессии молекул адгезии, металлопротеиназ, коллагеназ, хемокинов и
простагландинов [122, 123]. TNF-α способен индуцировать продукцию двух форм
растворимых рецепторов: ФНОР-I (p55) и ФНОР-II (p75). Важно отметить, что
концентрация этих рецепторов возрастает именно при РА, что может
способствовать дифференцировке этого заболевания с подагрическим артритом и
остеоартрозом.
ФНОР
реагируя
с
мембранной
протеиназой
“TNF-α
конвертирующим энзимом” (TACE) переходит в растворимую форму (рФНОР)
являющуюся антагонистом TNF-α [124].
Одним из важнейших медиаторов воспаления при РА является IL-1. Его
продукция осуществляется макрофагами, синовиоцитами, хондроцитами и
остеокластами. У пациентов с РА отмечается значительное увеличение продукции
IL-1 в синовиальной ткани, с последующим ростом его концентрации в
синовиальной жидкости и сыворотке крови, коррелирующей с активностью
заболевания [125, 126]. IL-1 стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга,
рост и дифференцировку лимфоцитов, участвует в запуске ассоциированного с
синовитом неоангиогенеза, активирует макрофаги. Данный цитокин способен
индуцировать
синтез
многих
цитокинов,
хемокинов,
матриксных
металлопротеиназ и ферментов способствующих разрушению хряща и костной
ткани. Существует две формы IL-1: IL-1α представлен в виде молекулы,
способной проводить сигнал в мембраносвязанном состоянии, и IL-1β, действие
которого возможно только после
перехода в активную растворимую форму
посредством взаимодействия с IL-1-конверирующим ферментом ICE (каспаза-1).
Обе формы связываются с одним рецептором (IL-1R1) и далее взаимодействуют с
27
белком IL-1RAcP, играющим критическую роль в процесс передачи сигнала.
Участие IL-1 в патогенезе РА подтверждено его способностью усиливать тяжесть
коллаген-индуцированного артрита и при введении интраартикулярно вызывать
артритоподобные изменения [33].
IL-6 представляет собой гликопротеин, синтезируемый
моноцитами,
нейтрофилами,
эозинофилами,
В-клетками,
лимфоцитами,
фибробластами,
тучными клетками, эндотелиальными клетками, синовиальными фибробластами и
макрофагами. При РА наблюдается значительное увеличение уровня IL-6 в
синовиальной ткани, синовиальной жидкости и плазме крови. IL-6 способен
активировать продукцию острофазовых белков, антител B-клетками, хемокинов
эндотелиальными
клетками,
экспрессию
молекул
адгезии,
вызывать
пролиферацию синовиальных фибробластов и активировать остеокласты [33, 127,
128]. Действие IL-6 реализуется через взаимодействие с рецептором (IL-6R),
являющимся мономером, состоящим из 468 аминокислотных остатков и
обладающим участком из 90 аминокислот гомологичным определенным доменам
иммуноглобулинов. В отличие от рецепторов к другим цитокинам, IL-6R имеет
цитоплазматический участок, состоящий из 82 аминокислотных остатков, однако
он не способен участвовать в передаче сигнала внутрь клетки, так как в его
составе отсутствуют места связывания тирозинкиназ [129].
Механизм передачи сигнала IL-6 внутрь клетки состоит из связывания IL-6 с
α-цепью IL-6R, присоединения комплекса IL-6/IL-6R к gp130, ковалентной
гомодимеризации gp130 и последующего каскада внутрицитоплазматического
фосфорилирования с участием JAK1, JAK2, TYK2, STAT1, STAT3 [130].
Биологическая
активность
IL-6
может
быть
ингибирована
блокадой
непосредственно цитокина, IL-6R или молекулы gp130. Патологическое действие
IL-6 при РА состоит в стимуляции пролиферации B-клеток, секреции
иммуноглобулинов, синтеза СРБ, дифференцировки плазматических клеток и
цитотоксических Т- лимфоцитов. IL-6 может принимать участие в развитии
околосуставного остеопороза и суставной деструкции через влияние на
дифференцировку остеокластов и увеличение активности протеолитического
28
фермента аггреканазы и ускорения деградации протеогликана. Уровень IL-6 при
РА коррелирует с активностью заболевания и степенью эрозивного поражения
суставов [131].
IL-15 впервые был идентифицирован по своему биологическому действию –
способности стимулировать пролиферацию Т-клеточных клонов. IL-15 проявляет
функциональное сходство с IL-2 и может использовать IL-2Р β и IL-2Rγ для
передачи сигнала в клетку, но, в отличие от последнего, продуцируемого только
активированными Т-лимфоцитами, IL-15 вырабатывается многими типами
клеток: макрофагами, дендритными клетками, кератиноцитами и эпителиальными
клетками [132, 133]. IL-15 и его мРНК обнаруживаются в периферической крови
пациентов с РА, и их количественное содержание коррелирует с длительностью
заболевания [134]. IL-15 обнаруживается в синовиальной ткани, ревматоидных
узелках как
в мембраносвязанной, так и в растворимой формах [135]. Этот
цитокин способен активировать нейтрофилы, Т-клетки, NK-клетки, B-клетки и
поддерживает взаимодействие T-клеток с макрофагами. При РА он способен
повышать экспрессию CD40L и рецепторов хемокинов CCR5 на Т-клетках. Более
того, IL-15 способен напрямую стимулировать продукцию TNF-α синовиальными
Т-клетками и опосредованно участвовать в усилении синтеза TNF-α макрофагами.
Синовиациты могут продуцировать IL-15 только после прямого контакта с Tклетками [136-139].
IL-18 играет одну из ключевых ролей в реализации иммунного ответа по Th1
типу. Основными продуцентами IL-18 являются макрофаги, а также лимфоциты,
дендритные клетки, остеобласты. Он стимулирует пролиферацию Т-клеток, FasLопосредованную цитотоксическую активность NK-клеток, продукцию Тh1
клетками IL-12 и IFN-γ, GM-CSF, снижает продукцию IL-10 Th2 клетками. IL-18
существует в виде неактивного пропептида и только после протеолитического
расщепления под
возможность
воздействием ICE или другой каспазы он преобретает
выполнять
свои
биологические
функции.
Его
рецепторы
экспрессируются на нейтрофилах, макрофагах, NK-клетках, CD4+ T клетках,
29
зндотелиальных клетках. Рецептор IL-18 не может функционировать без
стимуляции его β-цепи IL-12 [140, 141].
При РА IL-18 обнаруживается в синовиальной оболочке сустава и
синовиальной
жидкости,
причем
высокий
уровень
в
очаге
воспаления
ассоциируется со снижением его продукции мононуклеарными клетками
периферической крови [142, 143]. Повышение уровня IL-18 коррелирует с
активностью заболевания. “In vitro” IL-18 способен индуцировать продукцию
TNF-α, GM-CSF, IFN-γ в синовиальной мембране и синовиальной жидкости.
Интенсивность продукции IL-18 значительно возрастает в присутствии таких
цитокинов, как IL-12 и/или IL-15, а IL-10 и PDGF-β, наоборот, снижают его
синтез [144, 145].
IL-12 продуцируется макрофагами, моноцитами, дендритными клетками,
активированными
В-лимфоцитами
и
провоспалительным
цитокином.
способен
Он
является
ярко
выраженным
индуцировать
продукцию
следующих цитокинов: IL-6, IL-15, IL-18, TNF-α и GM-CSF. Под влиянием IL-12
повышается
активность
NK-клеток,
цитотоксических
Т-лимфоцитов,
антигенспецифических киллеров, дендритных клеток и В-лимфоцитов. По
совокупности действий данный цитокин осуществляет связь между врожденным
и приобретенным звеньями иммунитета [146-149].
IL-12 представляет собой гетеродимерную молекулу, состоящую из двух
белков, соединенных дисульфидной связью, кодируемой двумя различными
генами р35 и р40, локализованных в 3 и 5 хромосомах соответственно. Рецепторы
этого цитокина (IL-12R), экспрессирующиеся на активированных T- и NKклетках,
состоят
из
двух
субъединиц
и
принадлежат
к
подгруппе,
характеризующейся наличием общей сигнальной субъединицы gp 130 [150]. При
РА IL-12 экспрессируется на макрофагах и клетках синовиальной выстилки [151].
Существует два возможных пути запуска гиперпродукции этого цитокина:
опосредованный CD40-CD154 взаимодействием – (Т-клеточно-зависимый) и
опосредованный TNF-α (Т-клеточно-независимый) [152]. При ревматических
30
заболеваниях одним из способов ингибирования IL-12 является применение
препаратов золота [153].
В настоящее время роль IL-17 в развитии аутоиммунного воспалительного
процесса при РА еще недостаточно изучена. Известно, что он проявляет
выраженную провоспалительную активность “in vitro” и “in vivo”, а также
способен индуцировать синтез различных медиаторов воспаления, включая ФНО,
IL-6 , IL-1 [154]. Важным медиатором гиперпродукции IL-17 является IL-23 [155].
При РА секреция IL-17 происходит в основном CD4+ T-клетками. Этот цитокин
участвует в развитии ранней стадии воспаления, и его повышенная концентрация
обнаруживается в синовиальной жидкости и периферической крови [156]. IL-17
стимулирует продукцию IL-6, IL-8, лейкемию ингибирующего фактора (LIF) и
простогландина E2 в синовиальных фибробластах, что подтверждает участие
CD4+ Т-клеткок синовиальной оболочки в развитии суставного воспаления и
последующего тканевого повреждения. Кроме этого, IL-17 может напрямую
участвовать в разрушении хрящевой ткани, вызывая увеличение продукции
оксида азота хондроцитами. Он также усиливает процесс костной резорбции
через взаимодействие с RANKL [157, 158, 159]. IL-17 совместно с IL-1 и TNF-α
вызывает гиперпродукцию цитокинов синовиоцитами и может регулировать
баланс мРНК циклооксигеназы-2 и матриксных металлопротеиназ влияя на р38МАПК-каскад. На модели коллаген-индуцированного артрита показано, что
повышенное содержание IL-17 ассоциируется с развитием костных эрозий, а его
дефицит или блокада оказывает протективный эффект, подавляя коллаген
специфические Т-клетки и продукцию IgG2a [161-164].
IL-10 продуцируется макрофагами, СD5+ B-клетками, CD4+ Т-клетками и
моноцитами. Этот цитокин способен подавлять экспрессию IL-1, -6, -8, TNF-α и
матриксных
металлопротеаз.
IL-10
блокирует
Т-клеточный
ответ
на
специфические антигены и ингибирует костимуляторную активность макрофагов,
одновременно этот противовоспалительный эффект снижается активацией Bклеточной пролиферации и усилением экспрессии молекул главного комплекса
гистосовместимости (MHC) II класса.
31
При РА отмечено снижение уровня IL-10 [33]. Перенос с помощью
аденовирусного
вектора
гена
подавляет
IL-10
развитие
коллаген-
индуцированного артрита, однако у людей подобного результата достичь не
удается. Возможно, это связано с повышением экспрессии Fcγ-R при терапии IL10, что способствует значительному снижению противовоспалительного эффекта
[165].
IL-4 продуцируется T-хелперами 2 класса и подобно IL-10 способен
ингибировать продукцию таких Th1 цитокинов, как IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ,
макрофагальную
активацию
NF-kB,
оказывать
пролиферативный
и
активационный эффект на В-клетки, стимулировать продукцию IgE. IL-4
индуцирует экспрессию молекул MHC II класса на макрофагах и дендритных
клетках, принимая участие в созревании и активации последних. Важно отметить,
что этот цитокин способен подавлять пролиферацию синовиоцитов [33, 166].
продуцируется
IFN-γ
Т-лимфоцитами
и
способен
активировать
мононуклеарные фагоциты, повышать экспрессию молекул МНС I и II класса,
влиять на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, активировать эндотелиальные
клетки, нейтрофилы и естественные киллеры. Данные о роли IFN-γ в развитии
синовита противоречивы. Внесение этого цитокина в смешанную культуру Tклеток и моноцитов приводило к стимуляции синтеза TNF-α. Одновременно IFN-γ
способен
замедлять
матриксных
суставную
деструкцию,
металлопротеиназ
и
снижать
пролиферацию
продукцию
IL-1,
фибробластподобных
синовиоцитов [167, 168].
Одним из наиболее важных цитокинов, участвующих в процессе развития
иммунного ответа, является IL-2. В основном IL-2 секретируется T(CD4+)хелперами.
Связывание
присутствующими
пролиферацию
на
этого
цитокина
различных
В-лимфоцитов,
клетках
активирует
со
специфическими
иммунной
системы,
цитотоксические
IL-2R,
вызывает
Т-лимфоциты,
стимулирует естественные киллеры и генерацию лимфокин-активированных
киллеров [169-171]. Установлено, что IL-2 стимулирует синтез и секрецию таких
цитокинов как: IL-4 , IL-6 , IFN-γ, КСФ, TNF-α [169, 172, 173].
32
Основными клетками-продуцентами IL-7 в организме человека являются
клетки нелимфоидного происхождения: стромальные (эпителиальные) клетки
тимуса и костного мозга. Кроме этого, синтез IL-7 может осуществляться в
эпителии тонкого кишечника, эндотелии, печени, а также дендритными клетками
и кератиноцитами. Основными мишенями IL-7 являются Т- и B- лимфоциты,
дендритные клетки. Показано, что IL-7 способен cтимулировать пролиферацию и
выживание B-клеток, однако в организме человека его активность ограничивается
популяцией про-В-лимфоцитов [174]. У пациентов с РА отмечается повышенный
сывороточный уровень IL-7, коррелирующий с воспалительной активностью
заболевания [175, 176]. При РА клетки синовиальной оболочки экспрессируют
IL-7 и его мРНК в значительно большем количестве, чем при остром реактивном
артрите. IL-7 индуцирует продукцию моноцитами и макрофагами TNF-α, IL-1β,
IL-6 и IL-8 [177]. Рецептор для IL-7 (IL-7R) состоит из двух компонентов - α-цепи
(CD127) и γ-цепи (CD132). α –цепь рецептора экпрессируется на CD4+ Т-клетках,
что позволяет IL-7 стимулировать продукцию ими TNF-α и IFN-γ [174]. Еще
одним свойством IL-7 является индукция гиперпродукции Т-клетками RANKL,
приводящей к развитию костной резорбции [159].
IL-8 является хемокином, ответственным за хемотаксис нейтрофилов в зону
воспаления. IL-8 синтезируется макрофагами, лимфоцитами, фибробластами,
клетками эпителия и эпидермиса. Индукторами его продукции могут служить IL1
,
IL-3
,
ФНО-α
,
GM-CSF
и
др.
IL-8
обладает
выраженными
провоспалительными свойствами, вызывая экспрессию молекул межклеточной
адгезии и усиливая прилипание нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и
субэндотелиальным матричным белкам [178, 179]. При РА значительно
возрастает
концентрация
IL-8
в
синовиальной
жидкости
за
счет
его
гиперпродукции нейтрофилами [180].
Основными продуцентами IL-9 являются Тh2 хелперы. Главным эффектом IL9 является активация цитотоксических и тучных клеток, кроме этого, он является
синергистом
IL-1,-2,-4,-5
[181].
Уровень
IL-9
повышается
при
многих
патологических состояниях, в частности, лимфомообразовании и астме. Рецептор
33
к IL-9 (IL-9R) состоит из двух цепей: α-специфичной только для данного
цитокина и γ- способной взаимодействовать с IL-2, -4, -7, -15 [182]. Данные об
участии этого цитокина в патогенезе РА отсутствуют.
IL-13
продуцируется
в
основном
тучными
и
активированными
Т-
лимфоцитами. Наряду с IL-4 и IL-10 принимает участие в развитии Th2
иммунного ответа. IL-13 является модулятором активности моноцитов и Вклеток, при этом не оказывает прямого влияния на Т-клетки. IL-13 способен
подавлять продукцию IL-1β и IFN-γ в культурах мононуклеарных клеток,
изолированных из периферической крови и синовиальной жидкости больных РА
[183]. На моделях “in vivo” показан противовоспалительный эффект IL-13,
выражающийся в уменьшении припухлости суставов и торможении развития
ангиогенеза [184].
Эотаксин - негликозилированный полипептид, генетически тесно связанный
с
моноцитарными
хемотаксическими
белками
и
относящийся
к
“СС”
подсемейству хемокинов, являющийся хемоаттрактантом для эозинофилов и
регулятором
клеточной
активности.
Он
продуцируется
лимфоцитами,
эозинофилами и моноцитами/макрофагами. Эотаксин взамодействует с СС
хемокиновым рецептором 3 (ССR3), экспрессирующимся на T-лимфоцитах,
эозинофилах, базофилах, дендритных клетках и остеокластах. Отмечается
обратная корреляция уровня эотаксина со степенью
эрозивного поражения
суставов при раннем РА, что может указывать на наличие у него протективных
свойств [185].
Фактор роста фибробластов (FGF-2) является членом семейства гепаринсвязывающих ростовых факторов. При РА наблюдается значительное увеличение
концентрации FGF-2 в синовиальной жидкости, ассоциирующееся с тяжестью
течения заболевания [186]. FGF-2 усиливает пролиферацию синовиальных
фибробластов и, обладая способностью увеличивать синтез VEGF, стимулирует
ангиогенез. Кроме этого, связываясь с рецептором (FGFР-1) на синовиальных
фибробластах и активируя ERK-киназу, он ускоряет
RANKL- и ICAM-1
34
опосредованное созревание остеокластов, приводящее к развитию костной
резорбции [187].
Гранулоцитарный
колониестимулирующий
фактор
(G-CSF)
является
главным регулятором продукции гранулоцитов. Он продуцируется стромальными
клетками
костного
мозга,
эндотелиальными
клетками,
макрофагами
и
фибробластами. “In vitro” показан синтез G-CSF хондроцитами и синовиальными
фибробластами под действием IL-1 и TNF-α. G-CSF взаимодействует с G-CSF
рецептором (G-CSFR) экспрессирующемся на ранних прогениторных клетках
миелоидного
ряда,
нейтрофилах,
моноцитах/макрофагах,
эндотелиальных
клетках, Т- и B-лимфоцитах. Воздействуя на макрофаги, G-CSF способен
увеличивать количество экспансирующихся моноцитов/макрофагов, повышая
интенсивность фагоцитоза, и регулировать продукцию провоспалительных
цитокинов
и
хемокинов
[188].
При
РА
повышенный
уровень
G-CSF
обнаруживается как в периферической крови, так и в синовиальной жидкости. В
экспериментах “in vivo” продемонстрирована способность G-CSF усугублять
течение коллаген-индуцированного артрита. Предполагается, что он стимулирует
развитие воспалительного процесса в суставе, увеличивая продукцию клеток
миелоидного ряда и их мобилизацию из костного мозга, а также локальную
активацию этих клеток в периферических тканях [189].
Гранулоцитарно-макрофогальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF)
индуцирует экспрессию на моноцитах/макрофагах MHC II класса, презентацию
антигенов дендритными клетками, синтез моноцитами цитокинов и продукцию
моноцитами/макрофагами активатора плазминогена, стимулирует фагоцитоз и
продукцию перекиси водорода нейтрофилами, а также является хемоаттрактантом
для этих клеток. При РА мРНК данного цитокина широко экспрессируется в
синовиальной ткани, повышенный уровень GM-CSF определяется в синовиальной
жидкости, а также обнаруживается увеличение количества рецепторов GM-CSF
на моноцитах периферической крови. В ряде экспериментов продемонстрирована
IL-1 и TNF-α опосредованная гиперпродукция GM-CSF в культурах хондроцитов
35
и синовиальных фибробластов, также показана способность этого цитокина
стимулировать продукцию этих и других провоспалительных цитокинов [190].
IFN-γ-индуцибельный белок (IP-10) принадлежит к семейству CXCхемокинов,
его
синтез
и
экспрессия
моноцитами,
фибробластами
и
эндотелиальными клетками стимулируется IFN-γ и TNF-α. IP-10 играет важную
роль в миграции Т-клеток в зону воспаления. Показана способность этого
хемокина игнгибировать ангиогенез. При РА IP-10 может экспрессироваться в
синовиальной ткани и участвовать в привлечении Th1-лимфоцитов в пораженный
сустав. Взаимодействие активированных лимфоцитов с фибробластподобными
синовиоцитами приводит к значительному увеличению экспрессии и секреции IP10. Индукция синтеза IP-10 может быть подавлена с помощью антител к ICAM-1,
а также такими интегринами как CD11b и CD18 [191].
Моноцитарный хемоаттрактный белок-1 (MCP-1) синтезируется макрофагами,
фибробластами, эндотелиальными и опухолевыми клетками в ответ на
стимуляцию IL-6, TNF-α и IL-1β. MCP-1 участвует в патогенезе различных
заболеваний, характеризующихся инфильтрацией мононуклеарных клеток, в том
числе и РА. При РА отмечается более высокий уровень этого хемокина по
сравнению с ОА и здоровыми лицами, а также корреляция с уровнем IL-18. В
изолированной синовиальной ткани отмечен синтез мРНК MCP-1 в ответ на
стимуляцию липополисахаридом, IL-1β и TNF-α [167]. MCP-1 усиливает
пролиферацию фибробластподобных синовиоцитов и продукцию IL-15, IL-18 и
TNF-α. На фибробластподобных синовиоцитах экспрессируются такие изоформы
рецептора к MCP-1, как CCR2A и ССR2B. Увеличение уровня экспрессии CCR2A
в синовиальной ткани, стимулированной эндогенными MCP-1, PDGF-β , CD40L и
IL-15, дает возможность считать его одним из основных медиаторов передачи
провоспалительных сигналов при РА [192].
Макрофагальный
белок
воспаления-1
(MIP-1)
являясь
членом
СС-
подсемейства хемокинов существует в виде -α и -β форм. MIP-1 способствует
хемотаксису моноцитов и Т-клеток, увеличению содержания внутриклеточного
кальция, усилению экспрессии интегринов и повышению адгезивных свойств по
36
отношению к эндотелиальным клеткам. MIP-1 усиливают пролиферацию Тклеток и секрецию IL-12 и экспрессию его рецептора. Продуцентами MIP-1α
являются
липополисахарид-индуцированные
нейтрофилы
и
фибробласты.
У
больных
макрофаги,
РА
лимфоциты,
значительно
повышается
концентрация MIP-1α в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и
периферической
крови.
Секреция
и
экспрессия
MIP-1α
нейтрофилами
синовиальной жидкости может отражать активность воспаления при РА [193].
Экспрессия MIP-1α в очаге воспаления может регулироваться не только
провоспалительными цитокинами, но и непосредственным взаимодействием
между лейкоцитами и фибробластподобными синовиоцитами [194]. Антитела к
MIP-1α
способны
снижать
хемоаттрактивную
активность
макрофагов
синовиальной жидкости. Макофаги изолированной синовиальной ткани способны
экспрессировать мРНК MIP-1α, что позволяет предположить участие MIP-1α в их
селективном рекрутинге при развитии воспалительного процесса в суставе при
РА [195]. На модeлях РА “in vivo” показано наличие гиперсекреции MIP-1α в зоне
костной деструкции приводящей к миграции предшественников остеокластов,
повышению остеокластогенеза и гиперсекреции RANKL [196, 197].
Тромбоцитарный фактор роста (ТФР) является представителем группы
белковых факторов роста. ТФР является потенциальным митогеном для клеток
крови, гладкой мускулатуры, соединительной ткани и мезенхимальных клеток.
Предполагается, что ТФР может изменять пролиферативный статус клетки, влияя
на интенсивность белкового синтеза, одновременно не оказывая действия на
транскрипцию генов раннего ответа c-myc и c-fos. ТФР представлен в виде трех
димеров с различными биологическими свойствами. Димеры АА и АВ обычно
обнаруживаются
в
виде
растворимых
форм.
ВВ
напротив,
связан
с
плазматической мембраной. Митогеные свойства различных изоформ ТФР
неодинаковы. Наиболее мощным митогеном является ВВ [198]. AA, являясь более
слабым митогеном, одновременно ингибирует действие AB из-за конкурентного
связывания с рецептором [199, 200]. Однако при одновременном повышении
концентраций PDGF-АА и АВ конкурентная способность димера снижается, что
37
связано с наличием двух типов клеточных рецепторов к ТФР (PDGF-Р): первый
тип обладает высокой аффинностью как
к АА, так и к АВ, второй тип
высокоаффинен только к ВВ и его активация является наиболее мощным
митогенным
стимулом
для
клетки
[201,
202].
Изолированные
клетки
синовиальной ткани пациентов с РА демонстрируют стойкую гиперпродукцию
ТФР [203]. Также отмечена способность ТФР стимулировать пролиферацию
фибробластподобных синовиоцитов, которую в свою очередь возможно подавить
иматиниб-мезилатом, являющимся ингибитором PDGF-R [204].
Хемокин, выделяемый Т-клетками при активации (Regulated on Activation,
Normal T-cell Expressed and Secreted -RANTES) - ветвь “СС” семейства
хемокинов, регулирующая миграцию лимфоцитов в очаг воспаления. Синтез
RANTES циркулирующими Т-клетками, активированными IL-1 и TNF-α, связан с
процессом высвобождения гистамина, а также с эндотелиальной адгезией
моноцитов. При РА высокий уровень RANTES в синовиальной жидкости
ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в плане развития деструктивного
поражения суставов, а также отражает интенсивность клеточной инфильтрации в
суставе. Экспрессия его основного рецептора CCR5 в синовиальной жидкости
значительно превышает таковую в периферической крови [205].
Васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) участвует в неоангиогенезе,
стимулируя пролиферацию эндотелиальных клеток и образование новых сосудов.
Существует несколько типов VEGF: А, В, С, D, Е. VEGF-С участвует в
образовании
лимфатических
сосудов.
VEGF
секретируется
макрофагами,
фибробластами, лимфоцитами, полиморфноядерными клетками [206, 207]. При
РА отмечено повышение секреции VEGF клетками синовиальной оболочки и
увеличение его концентрации в синовиальной жидкости и сыворотке крови.
VEGF играет основную роль в развитии ангиогенеза при РА, являясь митогеном
исключительно для эндотелиальных клеток . VEGF и TNF-α, продуцируемые
макрофагами синовиальной ткани, изолированной у больных РА стимулируют
неоангиогенез в экспериментах “in vivo” [206]. VEGF опосредованный
рост
сосудистой ткани играет важную роль в патогенезе РА и является характерным
38
признаком ревматоидного синовита на ранних стадиях. VEGF способен повышать
проницаемость сосудов, увеличивая отеки и соответственно припухлость суставов
[207, 208]. Показано, что ингибирование тирозин киназного домена VEGF-1,
ответственного за сигнал, модулирующий пролиферацию гематопоэтических
клеток костного мозга, иммунологическую активность моноцитов/макрофагов и
развитие хронического воспаления, приводит к замедлению прогрессирования РА
[207, 210].
Функционирование ”цитокиновой сети” при РА определяется сложными
взаимодействиями
между
двумя
ее
звеньями:
провоспалительным
и
противовоспалительным. В качестве основных провоспалительных цитокинов,
принимающих участие в патогенезе заболевания следует выделить TNF-α, IL-6 и
IL-1, отвечающих за прогрессирование тканевого повреждения, а также играющие
ключевую роль в развитии системных проявлений при РА (табл. 5).
Таблица 5
Роль TNF-α, IL-6 и IL-1 в патогенезе РА
Цитокины
TNF-α
Повышение уровня в
+
Воспаление
периферической крови и
СЖ
Активация эндотелия
+
Миграция нейтрофилов
+
Секреция
протеаз
и
+
матриксных
металлопротеаз
Костная деструкция
Активация остеокластов
+
Ингибирование функций
+
остеобластов
Аутоиммунные
Стимуляция B-клеток
нарушения
Презентация Th 17
Продукция острофазовых
+
Системные проявления белков
Анемия
+
Поражение ЦНС
+
IL-6
+
IL-1
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?
+
+
+
+
+
+
ТРФ-β, IL-10, IL-4, IL-1rа обладают выраженными противовоспалительными
свойствами и способны замедлять суставную деструкцию. На ранних стадиях
развития РА в синовиальной ткани наблюдается гиперэкспрессия мРНК таких
39
цитокинов, как TNF-α, IL-10, IL-15, IL-1β и IFN-γ. В меньших количествах
представлена мРНК IL-6, IL-12, а мРНК IL-4 и IL-13 отсутствует. На более
поздних стадиях РА в синовиальной ткани продолжает определяется повышенная
концентрация TNF-α, IL-6, IL-1, VEGF, при этом отмечается высокая экспрессия
мРНК IL-4, IL-10 [211]. Однако, имеются данные о повышении на ранней стадии
РА
концентраций IL-4, IL-13 и одновременном отсутствии следов IFN-γ в
синовиальной жидкости [212], что может свидетельствовать об участии не только
Th1, но и Th2 цитокинов
в развитии раннего РА. Эти факты говорят о
необходимости более тщательного изучения баланса между Th1 и Th2 типами
иммунного ответа на разных стадиях заболевания [213].
1.6. Многопараметрический анализ лабораторных биомаркеров
при ревматоидном артрите
Поиск новых биомаркеров РЗ, обладающих высокой диагностической
точностью является важной задачей современной ревматологии [214, 215].
Биомаркером принято считать показатель, который можно объективно измерить,
оценить и использовать в качестве индикатора нормального или патологического
процесса в организме или ответа на проводимую терапию. [216, 217].
Теоретически
каждое
заболевание
должно
обладать
своим
уникальным
биомаркером [218, 219]. “Идеальный” биомаркер должен иметь высокую ДЧ, ДС
и позволять поставить верный диагноз даже в отсутствие клинических признаков
заболевания [220, 221].
40
1.6.1. Кандидатные биомаркеры ревматоидного артрита
В результате протеомных исследований синовиальной ткани, а также
сыворотки и плазмы крови при РА с использованием масс-спектрометрии (MS)
было выявлено около трех десятков ассоциирующихся с заболеванием белков
(табл. 6) [222, 223]. Было установленочто при РА, в отличие от других РЗ, более
часто обнаруживается КП [224, 225]. K. Raza и соавт., используя суспензионные
биочипы провели исследование цитокинового профиля синовиальной жидкости у
больных
РА
и
пациентов
с
другими
вариантами
неревматоидного
персистирующего артрита на ранней стадии развития [212]. Авторами показано
транзиторное увеличение концентрации интерлейкина (ИЛ)-2, IL-4, IL-13, IL-17,
IL-15, фактора роста фибробластов (FGF)-β и эпидермального фактора роста
(ЭФР) у больных с ранним РА и повышение уровня интерферона (ИФН)-γ при
недифференцированном и псориатическом артрите. W. Hueber и совт. выявили
при раннем РА достоверное увеличение концентрации провоспалительных
цитокинов: IL-1α, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, IL-12р40, IL-13 и
хемокинов: IFN-γ-индуцибельного белка (IP-10), моноцитарного хемоаттрактного
белка (МХБ)-1, эотаксина, а при псориатическом артрите и спондилоартрите – IL8 [226]. S. Syversen и соавт. сделали вывод об ассоциации содержания эотаксина в
сыворотке крови с рентгенологической прогрессией суставной деструкции [185].
W. Jager и соавт. выявили повышение уровня TNF-α, MCP-1, макрофагального
белка
воспаления
(МВБ)-1α,
эотаксина-1,
макрофаг-производного
(МПХ)
хемокина и CXCL9 в плазме крови больных ювенильным идиопатическим
артритом. При этом в синовиальной жидкости увеличение концентрации IL-6, IL8, IL-15, MCP-1, МВБ-1α и IFN-γ-индуцибельного белка (IP-10) было более
выраженным, чем в плазме [227].
41
1.6.2. Многопараметрические диагностические индексы в лабораторной
диагностике и оценке активности ревматоидного артрита
К настоящему времени не удалось обнаружить лабораторный маркер который
выявлялся бы только при одном конкретном РЗ, поэтому с целью повышение
диагностической точности, в лабораторной практике начинают применять
индексы
полученные
путем
многопараметрического
анализа
данных
лабораторных тестов “in vitrо” (In Vitro Diagnostic Multivariate Index Assay,
IVDMIA, МДИ) [228]. P. Сhandra и соавт. с помощью планарного и
суспензионного мультиплексного анализа создали панель из 6 кандидатных
антигенов: histone 2B/e, виментин, фибриноген А, COMP, профилагрин, IgA
настоящему времени, накопленная информация об особенностях белкового
профиля при РА позволила создать IVDMIA для определения индекса РФ,
специфичных для РА. ДЧ и ДС данной панели оказались сопоставимыми с
показателями для АЦЦП и превышали таковые для IgM РФ [9]. К активности
болезни, основанный на измерении концентрации 12 ключевых белков (молекулы
адгезии сосудистого эндотелия первого типа, эпидермального фактора роста,
васкулоэндотелиального фактора роста, IL-6, ФНОP1, ММП-1, -3, хрящевого
гликопротеина-39, лептина, резистина, САА и Среактивного белка, ассоциирующихся с определенными компонентами DAS28
[229].
1.6.3. Многопараметрический анализ биомареров в оценке эффективности
терапии ревматоидного артрита генно-инженерными биологическими
препаратами
Появление в клинической практике ГИБП, обуславливает необходимость
дальнейшего совершенствования существующих иммунологических методов
42
мониторинга (табл. 7) и поиска предикторов эффективного ответа на проводимую
биологическую терапию [5].
В большинстве исследований на фоне применения ингибиторов TNF-α в
сыворотках
больных
РА
отмечалось
значительное
(30-60%)
снижение
концентрации IgМ РФ и уменьшение содержания IgA и IgG РФ [230-234]. Кроме
этого,
ИНФ
у
примерно
одинакового
количества
пациентов
отмечена
отрицательная (14%) и положительная (8%) IgM РФ-сероконверсия [235]. В
отличие от IgМ РФ сывороточный уровень АЦЦП под действием ингибиторов
TNF-α, как правило, не меняется [231-233, 235-242]. Существенное снижение
данного показателя описано в единичных случаях, например при терапии
адалимумабом, также отрицательная АЦЦП-сероконверсия обнаруживается у
незначительной части пациентов (4,5%) [235, 243]. На большом клиническом
материале (642 больных РА) показано, что положительные результаты
определения IgM РФ, IgA РФ и АЦЦП до начала лечения ассоциируются с
неудовлетворительным клиническим ответом на ингибиторы TNF-α [230, 231,
245].
Практически все ингибиторы TNF-α индуцируют быстрое (в течение месяца, а
иногда уже после первого введения препарата) снижение уровня маркеров острой
фазы воспаления: СОЭ и СРБ [235]. По данным G. Wolbink и соавт., высокий
исходный уровень СРБ у больных РА ассоциируется с
пониженным ответом на ИНФ через 14 недель после назначения препарата [245].
I. Sekigawa и соавт. впервые изучили влияние ИНФ на белково-пептидный
профиль сыворотки/плазмы крови у 10 больных РА с использованием метода
масс-спектрометрии.
По
данным
авторов,
через
24
ч
после
введения
препаратавозможно идентифицировать белки, участвующие в TNF-α-зависимых
механизмах активации NF-kB (FAM62A/MBC2) и регенерации суставного
хряща(ростовой
фактор
соединительной
ткани
(CTGF))
[246].
Сходные
результатыбыли получены R.C. Dwivedi и соавт. в сыворотках 10 больных РА
через 12недель после начала терапии, обнаруживших у 3 пациентов с “хорошим”
43
Таблица 6
Кандидатные протеомные маркеры РА
Биологический
материал
Сыворотка крови
Плазма крови
Метод
Протеомные маркеры
SELDI-TOF
TMS
FT/MS
САА*
кальгранулин* А, В* и С*
Актин, кальгранулин А*, В* и С*, талин 1,
тимозин β4, виментин*
коактозин подобный белок-1*
2D гельэлектрофорез,
MALDI-TOF
SELDI-TOF
Синовиальная
жидкость/ткань
Цереброспинальная
жидкость
Слюна
Аполипротеин A-1*, тромбоцитарный фактор
4*
2D
гель- САА*
электрофорез
TMS
кальгранулин А*, нейтрофильный
галактиназа-ассоциированный липокалин*,
триоз-фосфат-изомераза*
MALDI-TOF
нейтрофильный галактиназаассоциированный липокалин*, кальгранулин
А*,
B, α-энолаза*, аннексин*,
супероксиддисмутазы*, катепсин D*,
АТФаза
эндоплазматического ретикулума,
пероксиридоксин 2*, трансглутаминаза 2,
гомолог Tubby-протеина, тиоредоксин доменсодержащий протеин 5*
2Dсератотрансферрин, транстиретин,
электрофорез простангландин-D синтетаза
MALDI-TOF
6-фосфоглюонат дегидрогеназа, белки
семейства 14-3-3*, аполипротеин А*,
кальгранулин А* и В, эпителиальный белок
связывающий жирные кислоты*,
GRP78/BiP-белки*, пероксиредоксин-2*
РА – ревматоидный артрит, SELDI - усиленная поверхностью лазерная
десорбция-ионизация, TMS – тандемная масс-спектрометрия, FT/MS квадрупольная масс-спектрометрия, MALDI-TOF – время пролетная матрицаассоциированная лазерная десорбция-ионизация
*- маркер описан в нескольких независимых исследованиях
44
Таблица 7
Лабораторный мониторинг при терапии ГИБП
Биомаркеры
Ингибиторы TNF-α
РТМ* ТЦЗ**
IgM РФ
▲
▲
▲
IgA РФ
▲
▲
▲
АЦЦП
▲
▲
▲
СОЭ
▲
▲
▲
СРБ
▲
▲
▲
SAA
▲
IL-6
●
sIL-6R
●
ММП-3
●
мониторирование: ■-до начала терапии; ▲-в ходе терапии;
●- дополнительные исследования
ответом на препарат 20% изменение концентрации 39 белков, регулируемых TNFα или NF-kB [247].
При терапии ингибиторами TNF-α отмечено снижение уровней IL-6,
васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF), сывороточного уровня хрящевого
гликопротеина-39 (YKL-40) и MIF [248, 249] в периферической крови. По данным
S. Fabre и соавт. среди 33 больных РА, получавших этанерцепт (ЭТА),
положительный ответ на препарат ассоциировался с увеличением сывороточной
концентрации MCP-1 и EGF-1 с 0-го по 90-й день лечения и повышенными
базальными уровнями СРБ и EGF-1 [120]. При многоступенчатом протеомном
исследовании
сывороточных
белков
был
идентифицирован
профиль
из
аутоантител и 12 цитокинов (TNF-α, IL-1α, -1β, -6, -15, -12p40, -12p70, GM-CSF,
эотаксин, IP-10, FGF-2, МСР-1), позволяющий прогнозировать ответ на терапию
ЭТА у больных РА [250]. Базальная экспрессия TNF-α в синовиальной ткани,
может являться предиктором хорошего ответа на терапию ИНФ у больных РА
[83].
При наличии ответа на терапию ЭТА, у пациентов с РА описано снижении уровня
энзимов, являющихся главными звеньями в процессах деструкции матрикса
(ММП-1, ММП-3) и олигомерного матриксного хрящевого белка (СOMP).
Следует отметить, что уровень ММП-3 может коррелировать с активностью
45
заболевания (DAS28) на фоне лечения ингибиторами TNF-α [83, 251, 252]. Кроме
этого, в ходе терапии ИФК отмечено значимое повышения уровня
маркера
формирования костной ткани - остеокальцина к 14 неделе терапии по сравнению с
базальным [253].
После курса РТМ в сыворотке крови больных РА наблюдается снижение
титров IgM РФ на 30-70%, но через год их концентрация возвращается к
исходному уровню [254, 255]. Результаты, отражающие влияния РТМ на уровень
IgA РФ противоречивы. Показано, что препарат индуцирует снижение уровня
IgA РФ, не связанное с уменьшением сывороточной содержания IgG и IgA, при
этом существуют данные об отсутствии динамики концентрации данного
показателя [256, 257]. В отличие от РФ, сывороточный уровень АЦЦП под
действием РТМ практически не изменяется [255, 258]. При лечении РТМ у
больных РА отмечены отрицательные сероконверсии по IgM РФ (28%) и АЦЦП
(10,5%) [235]. В материалах многих исследований убедительно показано, что
серопозитивность по РФ и/или АЦЦП и высокие уровни этих аутоантител в
сыворотке крови до начала лечения служат предикторами хорошего ответа на
терапию РТМ при РА [254, 259-261]. При этом исходная серопозитивность по IgM
РФ и/или АЦЦП ассоциировалась с уменьшением скорости рентгенологического
прогрессирования деструкции суставов у больных РА на 52-56 неделях терапии
РТМ. В многоцентровом итальянском исследовании (148 больных РА),
серопозитивных хотя бы по одному из тестируемых антител (IgM РФ, IgA РФ и
IgG РФ, АЦЦП и АМЦВ), “хороший” эффект (критерии EULAR) анти-Вклеточной терапии через 6 месяцев после ее начала регистрировался у пациентов,
не получавших глюкокортикоиды и имевших высокий уровень IgG РФ [262].
Было установлено, что клиническая эффективность РТМ коррелирует также с
высоким базальным уровнем IgA РФ (> 25 ЕД/мл) [263, 264]. По данным регистра
CERRERA (2048 больных РА), установлена связь между эффективностью РТМ
(динамика индекса DAS28) и серопозитивностью по АЦЦП и/или РФ через 6
месяцев после курса терапии, через 12 месяцев – “хороший” эффект препарата
ассоциировался с АЦЦП-позитивностью [264].
46
Представляет интерес результаты крупного исследования SMART [265], в
которое
были
включены
208
резистентностью/непереносимостью
больных
ингибиторов
активным
TNF-α
РА
(n=194)
с
или
противопоказаниями для их назначения. Был исследован базальный уровень
широкого спектра биомаркеров, включая РФ, АЦЦП, свободные легкие цепи
иммуноглобулинов (κ и λ) сывороточный уровень IgG, IgA и IgM и их связь с
эффективностью терапии (критерии EULAR) через 24 недели после одного курса
РТМ.
Отмечена
достоверная
связь
между
эффективностью
РТМ
и
серопозитивностью по РФ/АЦЦП и увеличением концентрации IgG (> 12,7 г/л).
Более того, у пациентов с высоким уровнем нескольких биомаркеров (РФ, АЦЦП,
IgG) возможность развить эффективный ответ на терапию РТМ возрастала почти
в 2 раза [235]. По данным многофакторного анализа материалов французского
регистра AIR, АЦЦП-позитивность являлась предиктором для назначения
повторных курсов РТМ в группе пациентов с рефрактерным РА [266]. Однако, в
работе Y.K. Teng и соавт. низкая эффективность РТМ у больных РА была связана
с исходной серопозитивностью по IgM и АЦЦП и выраженной инфильтрацией
синовиальной ткани CD20+ и CD79a+ CD20- В-клетками. У пациентов негативных
или низкопозитивных по АЦЦП чаще развивается удовлетворительный ответ на
терапию РТМ [244]. РТМ вызывает значительное снижение содержания СРБ и
СОЭ, достигающее 40% к 28–й неделе терапии РА [233, 267]. Также показано, что
эффективность препарата ассоциируется с низким базальным уровнем СРБ [263],
а 50% повышение его концентрации непосредственно после введения препарата
служит предиктором необходимости проведения повторного курса лечения
данным препаратом [268]. Blom М. и соавт. [121] обнаружили в сыворотках
больных РА (n=16) снижение концентрации IL-1β, -4, -7, -12, -13, -15, -17,
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF),
IFN-γ, TNF-α, а также повышение уровня MCP-1 в первые 24 недели лечения
РТМ. Анализ кинетики цитокинового профиля с 0-го по 90-й день выявил
достоверное снижение сывороточного уровня IL-6 в группе больных РА,
“отвечающих” на проводимую терапию и концентраций IL-8 и EGF — в группе
47
без клинического эффекта. Другая группа авторов [120] при изучении панели из
12 цитокинов (TNF-α, IL-1а, -1b, -2, -4, -6, -8, -10, IFN-γ, MCP-1, EGF, VEGF) у 46
больных РА показала, что на 90-й день после введения РТМ концентрация MCP-1
и EGF-1 в сыворотках “отвечающих” на терапию значительно превышает таковую
у больных с отсутствием ответа. В настоящее время отсутствуют данные об
идентификации базального цитокинового профиля, который мог бы служить
предиктором эффективности терапии РТМ. Thurlings R.M. и соавт. обнаружили
связь между снижением концентрации IL-6, -15, -22, -23, ИФН-, TNF-, MIP-2β, 5, -3β через 4 нед. после курса РТМ и клиническим эффектом через 24 недели
[269]. Предполагается, что о развитии клинического “ответа” через 40 недель
может свидетельствовать повышение уровней IL-17 и МIP-1β на 8 неделе после
введения препарата. Терапия РТМ ассоциируется снижением в синовиальной
ткани
количества
соотношения
предшественников
RANCL/остеопротегирин,
остеокластов,
что
может
экспрессии
RANKL,
свидетельствовать
о
способности препарата замедлять процессы суставной деструкции при РА [270].
В сыворотке крови поциентов с РА отмечено также падение (к 6 неделе терапии
РТМ) уровня такого продукта деградации коллагена 1 типа как βCTX,
коррелирующее со сниженем активности заболевания. При этом возрастает
концентрация N-терминального пропептида проколлагена I типа (PINP) - маркера
формирования костной ткани. [271].
Раннее развитие клинического улучшения у больных РА на фоне терапии
тоцилизумабом (ТЦЗ) сопровождается быстрым снижением концентрации
аутоантител (IgM/IgA РФ, АМЦВ) в крови [272-274]. Nishimoto N. и соавт.
отмечено снижение титра IgM РФ на 32% по сравнению с базальным уровнем к
12 неделе терапии, при этом у трех позитивных по РФ пациентов присутствовала
отрицательная IgM РФ-сероконверсия [275]. В исследовании “OPTION” показано
снижение титров IgM РФ на 24 неделе терапии ТЦЗ [276]. В работе S. Kavashiri и
соавт. [277] высокопозитивные уровни IgM РФ, определявшиеся у больных РА до
назначения препарата являлись эффективным серологическим маркером для
прогнозирования достижения ремиссии болезни по индексу CDAI через 24-й
48
недели после начала терапии ТЦЗ. Назначение ТЦЗ в дозировке 8 мг/кг в качестве
монопрепарата или в сочетании с БПВП приводит к быстрому снижению уровня
СРБ до нормальных значений через 2 нед. после первой инфузии препарата.
Начиная с 6-й/10-й нед. и по 24 нед. терапии ТЦЗ концентрация СРБ остается в
пределах нормы, не превышая 3 мг/л [276, 278-284]. В широкомасштабных
клинических
исследованиях
“OPTION”,
“TOWARD”,
“AMBITION”,
показано,
изменение
концентрации
что
“RADIATE”
СРБ
и
и
других
сывороточных маркеров воспаления зависит от уровня и продолжительности
циркуляции в крови ТЦЗ. Высокая экспозиция ТЦЗ сопровождается снижением
уровня СРБ, СОЭ, SAA в крови на 2-й неделе лечения [280-282].
Концентрация свободного IL-6 при РА в течение всего времени лечения
ТЦЗ четко отражает продукцию эндогенного IL-6 и положительно коррелирует с
активностью заболевания. В большинстве исследований прослеживалась четкая
тенденция к снижению концентрации IL-6 на 24-й неделе терапии ТЦЗ
ассоциированная с достижением клинической ремиссии (DAS 28) [281, 285].
Также
выявлена
положительная
корреляция
базальных
уровней
IL-6
с
концентрацией аутоантител (IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ). N. Nishimoto и соавт.
продемонстрировали, что практически весь sIL-6R циркулирует в виде иммунных
комплексов с ТЦЗ, а sIL-6R остается повышенным до тех пор, пока концентрация
ТЦЗ в крови составляет >1 мкг/мл [286]. Было установлено увеличение
концентрации sIL-6R в 10 раз на 6-й неделе, IL-6 – в 1, 5 раза на 2-й неделе
терапии ТЦЗ. По мнению авторов, повышение сывороточного уровня IL-6 на
фоне лечения ТЦЗ связано не с увеличением продукции данного цитокина, а с
нарушением его клиренса в связи блокировкой IL-6R. J.Yamna и соавт.
установили различия в изменениях цитокиновых профилей у пациентов с РА
находившихся на терапии ТЦЗ и ингибиторами TNF-α. Так применение ТЦЗ
значительно снижает концентрации IL-2, -7, -8, -12, GM-CSF, TNF-α, в отличие от
терапии ингибиторами TNF-α, когда в основном подавляется гиперпродукция IL6, MIP-1β, -3α. Aвторы предлагают использовать в качестве индикатора хорошего
ответа на терапию снижение на 40% от базального уровня IL-2, -7, -10, -12, GM-
49
CSF, IFN-γ при терапии ТЦЗ и IL-6, -12 и MCP-1 ингибиторами TNF-α [287].
Терапия ТЦЗ вызывает дозозависимое снижение содержания в сыворотке крови
покзателей разрушения хрящя N-пропептида коллагена IIA типа (PIIANP),
спирального пептида коллагена II типа (HELIX-II) и MMП-3. Также ТЦЗ
вызывает
падение
концентраций
маркеров
костной
деструкции CTX-I
и
карбокситерминального телопептида коллагена I типа (ICTP). Следует отметить,
что снижение уровней ICTP, HELIX-II, MMП-3 было более выраженным у
“ответчиков” чем у лиц с отсутствием ответа на терапию [287].Таким образом, к
настоящему времени можно выделить ряд биологических маркеров, позволяющих
осуществлять иммунологический мониторинг и прогнозирование эффективности
терапии ГИБП при РА (табл.8).
Таким образом, применение современных иммунологических и молекулярнобиологических
методов
исследования
позволяет
идентифицировать
индивидуальные профили лабораторных биомаркеров и тем самым радикально
улучшить раннюю диагностику РА (возможно, на доклинической стадии), оценку
активности и тяжести заболевания, прогнозирование исходов патологического
процесса и ответа на проводимое лечение. Перспективы иммунодиагностики РА
связаны с поиском и валидацией новых высокочувствительных и специфичных
молекулярных маркеров иммунного ответа и воспаления, включая МДИ на основе
современных лабораторных технологий.
50
Таблица 8
Лабораторные показатели эффективности терапии ГИБП
Биомаркеры
IgM РФ
IgA РФ
IgG РФ
АЦЦП
АМЦВ
СОЭ
СРБ
SAA
TNF-α
IFN-γ
IL-1β
IL-2
IL-4
IL-7
IL-8
IL-6
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
GM-CSF
sIL-6R
YKL-40
МИФ
MCP-1
EGF-1
VEGF
ММП-1
ММП-3
COMP
βCTX
PINP
PIIANP
HELIX-II
CTX-I
ICTP
Определение % B-клеток
(CD19+)
BAFF
IgM
IgE
Ингибиторы TNF-α
▼○
▼○
РТМ
▼●
○
●
▼
▼○
▼
○
▼
▼□
▼
▼
▼
▼
▲
▲
▼□
▼□
□
▼
▼□
▼□
▼□
▼□
▼
ТЦЗ
▼●
▼
▼
АБЦ
▼
●
▼●
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▲
▲
□
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
□
▼
▼
○
▼-снижение на фоне терапии; ▲-повышение на фоне терапии, ●- высокий
уровень является предиктором клинического ответа на терапию, ○- низкий
уровень является предиктором клинического ответа на терапию, □ – возможный
предиктор клинического ответа на терапию.
51
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая клиническая характеристика больных
Обследовано 993 пациента с достоверным диагнозом РА, наблюдавшихся
в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2010 по 2012 год.
Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ФГБНУ НИИР
имени В.А. Насоновой". Возраст пациентов на момент обследования
варьировал от 16 до 80 лет (Ме; 25-75 перцентиль: 51; 42-57). Длительность
заболевания составляла от 0,5 месяца до 44 лет (7,5; 2,5-16). Активность РА
(по DAS28) колебалась от 1 до 8 (5,2; 3,6-6,0) баллов (табл. 9). Для оценки
эффективности терапии использовали критерии EULAR, основанные на
динамике индекса DAS28 [288]. Изменения в суставах оценивались
рентгенологически, методом Sharp в модификации van der Hejde [289, 290].
Рентгенологическая
стадия
заболевания
определялась
по
методу
Штейнброкера [291].
Анализ возрастного состава выявил преобладание пациентов в возрасте от
41 года и старше (73%). Соотношение женщин и мужчин в возрастных
группах ≥ 41 ≤50 лет и ˃50 лет было 4,6:1 – 14:1, ≤ 20 лет – 1:0, ≥21 до≤ 30
лет: 1,7:1, ≥31 ≤ 40 лет - 2:1 (табл.10).
Диагноз РА основывался на критериях заболевания Американской
коллегии ревматологов (АCR) 1987 г. и ACR/ Европейской лиги по борьбе с
ревматизмом (EULAR) 2010 г. [11, 292]. Группу сравнения составили
(n=616): 27 пациентов - с системной красной волчанкой (СКВ), 15 - с
синдромом Шегрена (СШ), 25 - с анкилозирующим спондилоартритом (АС),
33 - с остеоартритом (ОА), 20 - с перекрестным (OVERLAP) синдромом, 9 - с
подагрическим артритом (ПА), 22 - с псориатическим артритом (ПCА), 168 с недифференцированным артритом (НА) и 297 здоровых доноров,
сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными (табл. 11).
52
Таблица 9
Клинико-иммунологическая характеристика больных РА
Показатель
Ранний РА(<6 мес.)
n
102
Пол (ж/м)
79/23
Средний возраст (годы)
51(41-62)
Длительность РА (мес.)
4(2,5-6)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.) n(%)
I
29(28)
II
73(72)
III
0
IV
0
Функциональный класс n(%)
I
75(73,5)
II
27(26,5)
III
0
IV
0
Системные проявления
0
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,1(4,1-5,9)
Ремисcия (DAS28<2,6) n(%)
25(24,5)
Низкая (2,6<DAS28<3,2) n(%)
77(75,5)
Средняя (DAS28=3,2-5,1) n(%)
0
Высокая (DAS28>5,1) n(%)
0
ЧПС1
10(8-18)
ЧБС2
15(10-28,5)
СОЭ,(мм/ч), Ме (25-75%)
31(22-41)
СРБ, (мг/л), Ме (25-75%)
9,5(3,4-32,9)
IgM РФ (n)
102
IgM РФ (МЕ/мл), Ме (25-75%)
39 (5-137)
IgM РФ+ n(%)
68(67)
IgM РФ высокопозит. n(%)
54(53)
IgM РФ низкопозит. n(%)
14(14)
IgM РФ- n(%)
34(33)
IgA РФ (n)
21
IgA РФ (МЕ/мл), Ме (25-75%)
27 (19-80)
IgA РФ+ n(%)
14(67)
IgA РФ высокопозит. n(%)
6(29)
IgA РФ низкопозит. n(%)
8(38)
IgA РФ- n(%)
7(33)
АЦЦП, n
102
АЦЦП (Ед/мл), Ме (25-75%)
36(0,5-100)
АЦЦП+ n(%)
58(57)
АЦЦП высокопозит. n(%)
53(52)
АЦЦП низкопозит. n(%)
5(5)
АЦЦП- n(%)
44(43)
АМЦВ, n
62
АМЦВ (Ед/мл), Ме (25-75%)
68,5(1-692)
Развернутый
РА(>6 мес.)
891
733/158
51(43-56)
96(36-192)
Группа
сравнения
319
240/79
44(31-53)
-
Здоровые
доноры
297
222/75
42(32-49)
-
19(2,1)
306(34,3)
289(32,4)
277(31)
-
-
232(26)
578(65)
75(8,4)
6(0,6)
146(16)
-
-
5,2(3,8-6)
53(6)
71(8)
306(34)
461(52)
7,5(3-14)
14(7-23)
30(16-45)
10(3,1-28,7)
891
49 (9,5-200)
588(66)
463(52)
125(14)
303(34)
105
142 (25-388)
87(83)
65(62)
22(21)
18(17)
891
100(4-100)
649(73)
597(67)
52(6)
242(27)
349
273(40,7-973)
2,8(0,8-10,3)
319
0,0(0,0-14,3)
77(24)
43(13,5)
34(10,5)
242(76)
85
0,1 (0,1-0,1)
13(15)
8(9)
5(6)
72(85)
319
0,8(0,4-1,5)
51(16)
42(13)
9(3)
268(49)
132
1,2(0,3-19,3)
0,6(0,2-1,9)
297
0,1(0,0-0,6)
10(3,5)
4(1,5)
6(2)
287(96,5)
35
0,1 (0,1-0,1)
0(0)
0(0)
0(0)
35(100)
297
0,1(0,1-0,6)
6(2)
5(1,7)
1(0,3)
291(98)
52
0,3(0,2-11,2)
53
Продолжение таблицы №9
Показатель
Ранний РА(<6 мес.)
АМЦВ+ n(%)
АМЦВ высокопозит. n(%)
АМЦВ низкопозит. n(%)
АМЦВ- n(%)
АКА, n
АКА+ n(%)
АКА- n(%)
1
43(69)
31(50)
12(19)
19(31)
32
12(37,5)
20(62,5)
Развернутый
РА(>6 мес.)
297(85)
245(70)
52(15)
52(15)
46
13(41)
33(59)
Группа
сравнения
32(24)
7(5)
25(19)
100(76)
52
15(29)
37(71)
Здоровые
доноры
3(6)
0(0)
3(6)
49(94)
28
7(25)
21(75)
-число болезненных суставов, 2-число припухших суставов
Таблица 10
Распределение больных по полу и возрасту
Мужчины
Женщины
Всего
≤20
21-30
0(0)
10(1)
10(1)
29(3)
50(5)
79(8)
Возраст (годы)
31-40
41-50
> 50
n(%)
60(6)
50(5)
30(3)
119(12) 228(23) 417(42)
179(18) 278(28) 447(45)
Всего
239(24)
754(76)
993(100)
Таблица 11
Общая характеристика группы сравнения
Заболевание
СКВ
СШ
АС
ОА
OVERLAP
ПА
ПСА
НА
Здоровые доноры
n
27
15
25
33
20
9
22
168
297
IgM РФ “+” n(%)
3(11)
2(13)
0(0)
4(12)
13(65)
0(0)
1(4,5)
52(31)
10 (3,5)
АЦЦП “+” n(%)
0(0)
3(20)
0(0)
0(0)
4(20)
0(0)
0(0)
40(24)
6(2)
ГИБП получали 93 пациента, из них: химерные мноклональные антитела к
TNF-α (инфликсимаб, ИНФ), 27 человек, химерные моноклональные антитела к CD20 антигену В–лимфоцитов (ритуксимаб, РТМ) 34 человек,
гуманизированные моноклональные антитела к рецептору IL-6 (тоцилизумаб,
54
ТЦЗ) 42 человека (табл. 12) (табл. 12) [293-295 ]. ИНФ вводили внутривенно
капельно из расчета 3 мг/кг массы тела, первые 2 инфузии с интервалом в 2
недели, следующие инфузии через 6 недель и далее каждые 8 недель. РТМ
вводился по 1000 мг внутривенно, двукратно с интервалом в 2 недели.
Инфузии ТЦЗ проводились в дозе 8 мг/кг внутривенно с интервалом в 4
недели.
Клинические
и
лабораторные
показатели
анализировались
непосредственно перед началом терапии (нулевая точка) и через 24 и 40
недель после инфузии. Терапевтический эффект при применении ГИБП
оценивался согласно критериям EULAR [288].
Таблица 12
Общая характеристика пациентов получавших терапию ГИБП
ГИБП
Женщины/мужчины
Средний возраст, годы
Длительность РА (мес.)
DAS28
СОЭ мм/ч
СРБ мг/л
Позитивность по IgM РФ n(%)
Позитивность по АЦЦП n(%)
ИНФ (n=27)
25/2
46,5; 41,5-61,5
60; 36-192
6; 5-6
56; 36-76
24; 12-59
17 (62)
23(86)
РТМ (n=34) ТЦЗ (n=42)
31/3
32/10
49; 42-64
51; 43-55
72; 36-132
56; 23-81
6; 5,5-6
6,5; 6-7
56; 37-62
54; 34-74
20; 14-46
34; 20-75
30(97)
38(88)
30(97)
40(93)
2.2. Методы исследования
Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и
инструментальное обследование с использованием стандартных методов,
применяемых
в
ФГБНУ
НИИР
им
В.А.
Насоновой.
Рентгенографические исследования выполнялась в лаборатории лучевой
диагностики
(заведующий
лабораторией
-
д.м.н.,
А.
В.
Смирнов).
Исследование клинических, биохимических показателей крови осуществляли
55
унифицированным методом в биохимической лаборатории
(заведующая
лабораторией – к.б.н. Л. Н. Кашникова). Иммунологическое исследование
крови проводили в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии
ревматических заболеваний (заведующая лабораторией - д.м.н. Е.Н.
Александрова).
Для
решения
иммунологических
поставленных
исследований,
задач
который
проводился
включал
комплекс
определение
в
сыворотке крови уровня IgM и IgA ревматоидных факторов, АЦЦП, АМЦВ,
АКА, СРБ, кальпротектина, 27 цитокинов, хемокинов и факторов роста,
sRANKL, COMP и MMП-3.
Кровь из локтевой вены в количестве 9 мл. собирали в вакуумную
пробирку S-Monovette («Sarstedt», Германия) с активатором свертывания
крови. Пробирку с кровью оставляли на 30 минут при комнатной
температуре в вертикальном положении для образования сгустка, затем
центрифугировали 15 минут при 1100 – 1300 g с охлаждением до 40С. После
центрифугирования СК собирали, перемешивали и аликвотировали по 0,3 мл
в микропробирки типа “эппендорф”. Забор СЖ проводился путем введения
стерильной пункционной иглы в полость коленного сустава. Полученные
образцы аликвотировали по 0,3 мл в пробирки типа “эппендорф”. Все
образцы исследуемого биологического материала хранили при -700С.
Интервал между процедурой взятия крови и замораживанием образцов
сывороток составлял не более 30 минут.
2.2.1. Методика определения IgM ревматоидного фактора
Концентрацию IgM РФ в сыворотке крои и синовиальной жидкости
измеряли иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на
анализаторе BN-ProSpec (“Siemens”, ФРГ) при использовании реагентов N
Latex RF Kit (“Siemens”, ФРГ).
56
Чувствительность определения IgМ РФ равнялась 9,5 Ме/мл (рис. 1). Верхняя
граница нормы составляла 15 МЕ/мл, согласно рекомендации производителя.
Рисунок 1
Калибровочная кривая для определения IgM РФ методом
иммунонефелометрии.
2.2.2. Методика определения IgA ревматоидного фактора
Количественное определение IgA РФ в сыворотке крови проводилось
методом
ИФА
Rheumatoid
с
Factor
использованием
IgA
коммерческого
(“ORGENTEC
Diagnostika”,
набора
ФРГ)
реагентов
согласно
инструкции фирмы-изготовителя. Чувствительность определения IgA РФ
равнялась 0,1 ЕД/мл (рис. 2). Верхняя граница нормы составляла 20 ЕД/мл,
согласно рекомендации производителя.
57
Рисунок 2
Калибровочная кривая для определения IgA РФ методом ИФА.
2.2.3. Методика определения антител к циклическому
цитруллинипрванному пептиду
Количественное определение АЦЦП в сыворотке крови и синовиальной
жидкости проводилось методом ИФА с использованием коммерческого
набора реагентов Anti-CCP (“Axis-Shield”, Великобритания) согласно
инструкции фирмы-изготовителя. Чувствительность
определения АЦЦП
равнялась 0,1 ЕД/мл (рис.3). Верхняя граница нормы составляла 5 ЕД/мл,
согласно рекомендации производителя.
Рисунок 3
Калибровочная кривая для определения АЦЦП методом ИФА.
58
2.2.4. Методика определения к циклическому модифицированному
виментину
Количественное определение АМЦВ в
сыворотке крови и синовиальной
жидкости проводилось методом ИФА с использованием коммерческого
набора реагентов Anti-MCV (“ORGENTEC Diagnostika”, ФРГ) согласно
инструкции фирмы-изготовителя. Чувствительность определения AМЦВ
равнялась 0,1 ЕД/мл (рис. 4). Верхняя граница нормы составляла 20 ЕД/мл,
согласно рекомендации производителя.
Рисунок 4
Калибровочная кривая для определения АМЦВ методом ИФА.
2.2.5. Методика определения антител к кератину
Качественное определение АКА в сыворотке крови проводилось
методом непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием
коммерческого набора реагентов Immuno Glo, Anti-Keratin Antibody IFA
(“IMMCO Diagnostics”, США) согласно инструкции фирмы-изготовителя.
Результаты считались положительными при наличии свечения АКА в титре
1:10, согласно рекомендации производителя (рис. 5).
59
Рисунок 5
АКА при определении методом НРИФ
2.2.6. Методика определения С-реактивного белка
Концентрацию вч-СРБ в сыворотке крови и синовиальной жидкости
измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим
методом с
латексным усилением анализаторе BN-ProSpec (“Siemens”, ФРГ) при
использовании
реагентов
CardioPhase
hsCRP
(“Siemens”,
ФРГ).
Чувствительность метода - 0,175 мг/л (рис. 6). Верхняя граница нормы
составляла 5,0 Мг/л, согласно рекомендации производителя.
Рисунок 6
Калибровочная
кривая
иммунонефелометрии.
для
определения
вч-СРБ
методом
60
2.2.7. Методика определения кальпротектина
Количественное определение КП в сыворотке крови проводилось
методом
ИФА
с
использованием
коммерческого
набора
реагентов
Calprotectin ELISA (“Buhlmann Laboratories”, ФРГ) согласно инструкции
фирмы-изготовителя. Чувствительность определения кальпротектина <0,4
мкг/мл (рис.7). В качестве верхней границы нормы была принята
концентрация, соответствующая значению 95 перцентиля данного показателя
у доноров (n=33): 20 мкг/мл.
Рисунок 7
Калибровочная кривая для определения кальпротектина методом ИФА.
2.2.8. Методика определения лиганда рецептора активатора
транскрипционного фактора κB
Количественное определение sRANCL в сыворотке крови проводилось
методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов sRANKL
(“Biomedica”,
Aвстрия)
согласно
инструкции
фирмы-изготовителя.
Чувствительность определения sRANKL равнялась 0,08 пмоль/л (рис. 9). В
качестве
верхней
границы
нормы
была
принята
концентрация,
61
соответствующая значению 95 перцентиля данного показателя у доноров
(n=33): 0,6 пмоль/л.
Рисунок 9
Калибровочная кривая для определения sRANCL методом ИФА.
2.2.9. Методика определения олигомерного матриксного белка хряща
Количественное определение COMP в сыворотке крови проводилось
методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Human
Cartilage Oligomeric Matrix Protein ELISA (“BioVendor”, ФРГ) согласно
инструкции фирмы-изготовителя. Чувствительность определения COMP
равнялась 4,0 нг/мл (рис. 10). В качестве верхней границы нормы была
принята концентрация, соответствующая значению 95 перцентиля данного
показателя у доноров (n=33): 1400 нг/мл.
62
Рисунок 10
Калибровочная кривая для определения COMP методом ИФА.
2.2.10. Методика определения матриксной металлопротеиназы-3
Количественное определение ММП-3 в сыворотке крови проводилось
методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов (“Bender
MedSystems”,
Aвстрия)
согласно
инструкции
фирмы-изготовителя.
Чувствительность определения ММП-3 равнялась 0,4 нг/мл (рис. 11). В
качестве
верхней
границы
нормы
была
принята
концентрация,
соответствующая значению 95 перцентиля данного показателя у доноров
(n=24): 9,3 нг/мл.
Рисунок 11
Калибровочная кривая для определения ММП-3 методом ИФА.
63
2.2.11. Методика очистки сыворотки крови от IgM ревматоидного
фактора
Удаление IgM РФ из исследуемых образцов сывороток крови
производился
с
использованием
набора
реагентов
“ВектоРФ-
иммуносорбент” ( ЗАО “Вектор Бест”, Россия) согласно инструкции фирмы
изготовителя. Основным компонентом набора является аффинный сорбент, в
котором в качестве лиганда используется IgG человека, специфически
связывающие IgM РФ.
2.2.12. Методика определения цитокинового профиля.
Количественное определение 27 цитокинов (IL-1β, -1ra, -2, -4, -5, -6, -7,
-8, -9, -10, -12, -13, -15, -17, FGF, эотаксина, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, IP-10,
MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, PDGF-BB, RANTES, TNF-α, VEGF) в сыворотке
крови и синовиальной жидкости проводилось методом мультиплексного
анализа, технологией “xMAP”, на анализаторе Bio-Plex 200 (“Bio-Rad”,
США)
с использованием коммерческого набора реагентов Bio-Plex Pro
Human Cytokine 27 plex assay (“Bio-Rad”, США) согласно инструкции
Таблица 13
Аналитическая чувствительность и верхняя граница нормы при определении
концентраций цитокинов методом xMAP
Цитокин
Аналитическая
чувствительность (пг/мл)
Верхняя граница
нормы (пг/мл)
IL-1β
0,1
7,6
IL-1ra
0,4
1082,8
IL-2
2,2
37,5
IL-4
0,1
8,9
IL-5
0,1
9,5
64
Продолжение таблицы 13
Цитокин
Аналитическая
чувствительность (пг/мл)
Верхняя граница
нормы (пг/мл)
IL-6
0,0
33,47
IL-7
0,0
76,5
IL-8
0,1
28,15
IL-9
0,5
186,2
IL-10
0,1
411,3
IL-12
0,1
27,6
IL-13
0,1
63,3
IL-15
0,1
40,8
IL-17
0,4
385,7
Эотаксин
1,7
1247,9
FGF
4,1
70,1
G-CSF
0,4
31,5
GM-CSF
5,4
182,1
IFN-γ
0,3
2342,6
IP-10
1,6
4064,0
MCP-1
0,2
248,5
MIP-1α
0,4
37,2
MIP-1β
0,1
153,3
PDGF-BB
1,4
93646,9
RANTES
0,4
6169,5
TNF-α
2,9
65,0
VEGF
0,1
313,0
фирмы-изготовителя (рис.8). Аналитическая чувствительность определения
представлена в табл. 5. В качестве верхней границы нормы была приняты
концентрации,
соответствующие
значению
показателя у доноров (n=30) (табл. 13)
95
перцентиля
данного
65
Рисунок 8 (а)
Калибровочные кривые исследуемых цитокинов, хемокинов, факторов роста
66
Рисунок 8 (б)
Калибровочные кривые исследуемых цитокинов, хемокинов, факторов роста
2.2.13. Методы оценки диагностического значения биомаркеров
при ревматоидном артрите
Оценка диагностического значения биомаркеров РА осуществлялась
путем
расчета
операционных
характеристик
теста:
диагностической
чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), отношения
правдоподобия положительного и отрицательного результатов (ОППР и
ОПОР) (табл. 14) [296].
Согласно рекомендациям ACR наиболее полезными для диагностики РА
считались лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2; полезными – с
ОППР>2 и ≤5, ОПОР>0,2 и ≤0,5; не имеющими пользы - с ОППР≤2 и
67
ОПОР>0,5 [43]. Для анализа диагностической эффективности лабораторных
тестов использовалась также характеристическая кривая (ROC-кривая),
Таблица 14
Параметры оценки диагностической точности лабораторного теста
Параметры
Болезнь присутствует
Болезнь отсутствует
Результат
a – истинно
bположительный
положительный
ложноположительный
Результат
c–
d – истинно
отрицательный
ложноотрицательный
отрицательный
ДЧ
a/(a+c)
ДС
d/(b+d)
ОППР
a/(a+c)/b/(b+d)
ОПОР
c/(a+c)/d/(b+d)
отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов
(чувствительность) от частоты
ложноположительных результатов
(1-
специфичность). Для оценки ROC-кривых вычислялась площадь под кривой
(ППК), варьирующая от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности
теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста) [297].
2.2.14. Методы статистической обработки результатов исследования
Статистический анализ результатов проводили при участии зав. кафедры
медицинской статистики Московской Медицинской Академии им. И.М.
Сеченова, д.м.н. Герасимова А.Н., с помощью программного комплекса
EpiInfo 7.0, рекомендованного для использования в медико-биологических
приложениях. Дистрибутив взят с сайта www.cdc.gov (центр слежения за
заболеваемостью и смертностью, США, Атланта). Обработка результатов
включала общепринятые методы параметрического и непараметрического
анализа.
Для
описания
распределения
анализируемых
показателей
рассчитывали частоты встречаемости для дискретных переменных или
параметры для непрерывных, используя стандартное представление M±m,
68
где M – среднее арифметическое, а m – статистическая погрешность его
определения (среднеквадратичное отклонение среднего по группе) [298], а
также другие параметры, включая перцентили. Для поверки корректности
использования методов параметрической статистики анализировали формы
распределения переменных. В случае их не компактности (с целью
исключения погрешностей при расчете достоверности различий средних по
группам) использовали аналогичные методы непараметрической статистики,
т.е. проводили сравнение не исходных значений переменных, а их рангов.
При сравнении параметров с нормальным распределением применялся
парный t-тест для независимых выборок. Для параметров, распределение
которых отличалось от нормального, при сравнении двух
групп
использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп –
критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с
интерквартильным размахом (25-й - 75-й перцентили). Корреляционный
анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными
при p<0,05.
Прогноз значений одной переменной по другим проводили при
помощи
метода многомерной
линейной регрессии (многофакторного
анализа), при котором прогноз показателя  по показателям 1…n
n
осуществляется в виде  прогноз  с   bk k . Коэффициенты bk в приведенных
k 1
таблицах
называются
нестандартизованными
коэффициентами.
Для
сравнительного анализа вклада факторов в прогностическую модель
приведены
также
таблицы
определяемых как  k  bk 
стандартизованных
коэффициентов
k,
 ( )
, а также статистическая достоверность p их
 (k )
отличия от нуля. Клиническую значимость полученного прогностического
правила определяли при помощи построения ROC-кривой.
69
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клиническое значение аутоантител при ревматоидном артрите
3.1.1. Ревматоидные факторы
3.2.1.1. IgM ревматоидный фактор
Обследовано 993 пациента из них, 102 с ранним РА, (длительность <6 месяцев;
79 женщин и 23 мужчины; возраст: 51; 41-62 лет), 891 – с развернутым РА
(длительность >6 месяцев; 733 женщины и 158 мужчин; возраст: 51; 43-56 лет).
Статистически значимых различий по уровню IgМ РФ между группами больных
ранним РА и развернутым РА не обнаружено (табл. 15).
Таблица 15
Концентрация IgМ РФ (МЕ/мл) при РА и в группе сравнения
Группы обследованных
n
IgМ РФ, Ме (25-75%)
раннний РА (<6 мес.)
102
39 (5-137) *•†
развернутый РА (>6 мес.)
891
49 (9,5-200) *•†
Другие РЗ
319
0 (0-14,3)
НА
168
0 (0-19)
СКВ
27
0 (0-0)
СШ
15
0 (0-0)
АС
25
0 (0-0)
ОА
33
0 (0-0)
OVERLAP
20
36 (5,25-262,0)
ПА
9
0 (0-0)
ПСА
22
0 (0-0)
Здоровые доноры
297
0 (0-0)
Группа сравнения в целом
616
0,1 (0-17)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других РЗ,
†- р<0,05 относительно группы сравнения в целом
Концентрация IgM РФ (МЕ/мл) при раннем РА [39(5-137)] превышала
таковую в группе сравнения [0,1(0,0-17), p=0,0001] и не зависела от пола и
возраста пациентов. Увеличение сывороточной концентрации IgМ РФ (>15
70
МЕ/мл) отмечалось у 67% больных ранним РА, 54% пациентов имели
высокопозитивные
результаты
определения
данного
показателя,
13%
-
низкопозитивные (табл. 16). Группа пациентов с ранним РА серопозитивных по
IgM РФ достоверно отличалась от серонегативных больных, преобладанием
пациентов с высокой активностью заболевания по DAS28 (52% vs 32%; p=0,04),
II-ым функциональным классом заболевания (24,5% vs 0,0, p=0,0001), с II
рентгенологической стадией по Стейнброкеру (79% vs 60%, p=0,02), более
высокой концентрацией IgА РФ [54,5(23,0-200,1) vs 19,3(18,6-19,4) Ед/мл, p=0,01],
АЦЦП [100,0(9,1-100,0) vs 0,9(0,3-7,6) Ед/мл, p=0,0001] и АМЦВ [133,6(26,5823,0)
vs
4,3(0,3-30,5)
Ед/мл,
p=0,0001].
В
группе
высокопозитивными значениями IgM РФ в отличие от
раннего
РА
с
низкопозитивных по
данному показателю больных преобладали пациенты с II рентгенологической
стадией заболевания (40% vs 12%, p=0,004). Среди больных ранним РА
позитивных по IgM РФ, по сравнению с пациентами негативными по данному
показателю чаще выявлялись IgA РФ (13/17, 76% vs 1/4, 25%, p=0,01), АМЦВ
(33/42, 79% vs 10/20, 50%, p=0,001) и АЦЦП (52/68, 76% vs 9/34, 26%, p=0,0001), c
преобладанием высокопозитивных значений АЦЦП (42/52, 90%, p=0,0001). АКА
обнаруживались всего у 41% (9/22) больных ранним РА серопозитивных по IgM
РФ и у 30% (3/10) - серонегативных. При раннем РА, отмечена корреляция
сывороточного уровня IgM РФ с концентрацией СРБ (p=0,03) и ЧПС (p=0,03)
(табл. 18). В целом, АЦБ обнаруживались одновременно c IgM РФ в 3,6 раза чаще
(58/68, 85%) чем изолированно (8/34, 23,5%, p=0,001). Концентрация IgM РФ
(МЕ/мл) при развернутом РА [49(9,5-200)] превышала таковую в группе
сравнения [0,1(0,0-17), p=0,0001] и не зависела от пола и возраста пациентов. У
больных развернутым РА увеличение сывороточной концентрации IgМ РФ (>15
МЕ/мл) отмечалось у 66% больных РА: 52% пациентов имели высокопозитивные
результаты определения данного показателя, 14% - низкопозитивные (табл. 17). У
позитивных по IgM РФ больных развернутым РА, по сранению с негативными,
выявлено более высокое содержание IgA РФ [263,3(100,7-500,0)1 vs 20,9(15,029,4) Ед/мл, p=0,0001], АЦЦП [100,0(50,5-200,0) vs 13,8(0,6-100,0) Ед/мл.,
71
p=0,0001], АМЦВ [470,2(140,7-1000,0) vs 44,6(1,6-566,8) Ед/мл., p=0,0001], а
также большее количество больных с высокой активностью по DAS28 (45% vs
39%, p=0,04), III рентгенологической стадией (32% vs 25%, p=0,015), II
функциональным классом заболевания (56% vs 50%, p=0,04).
Высокопозитивные
пациенты
с
развернутым
РА
отличались
от
низкопозитивных - увеличением СОЭ [31,5(20,0-50,0) vs 23(13-42) мм/ч, p=0,02],
повышенным уровнем СРБ [15,2(5,1-35,4) vs 8,3(2,9-20,4) мг/л, p=0,0002], IgA РФ
[276,7(113,9-500,0) vs 41,8(21,4-184,5) Ед/мл, p=0,04]; сниженным содержанием
АЦЦП [13,8(0,6-100,0) vs 98(3,3-100,0) Eд/мл, p=0,0001], АМЦВ [44,6(1,6-566,8)
vs 237(34,2-947,0) Ед/мл, p=0,0008] в сывортке крови, высокими значениями
DAS28 [5,4(4,2-6.2) vs 4,6(3,8-5,7) p=0,04], большим количеством лиц с: I (17% vs
0%, p=0,0001) и III (34% vs 26%, p=0,03) рентгенологической стадией РА III,
функциональным классом заболевания (19% vs 7%, p=0,0001), наличием
системных проявлений (42% vs 20%, p=0,0001). В группе с низкопозитивными
значениями сывороточной концентрации IgM РФ, по сравнению с больными с
высокопозитивными значеними, чаще встречались пациенты с IV стадией РА
(41% vs 27%, p=0,001) и I функциональным классом заболевания (37% vs 24%,
p=0,002). Среди пациентов
с развернутым РА позитивных по IgM РФ
по
сравнению с серонегативным по данному показателю больными наиболее часто
выявлялись IgA РФ (72/80, 90% vs 15/25, 60% , p=0,0004), АМЦВ (223/230, 97% vs
70/119, 59%, p=0,0001) и АЦЦП (520/588, 88% vs 116/303, 38%, p=0,0001), c
преобладанием высокопозитивные концентраций данных антител (62/72, 86%,
p=0,0001; 202/223, 91%, p=0,0001 и 474/520, 91% p=0,0001, соответственно).
72
Таблица 16
Характеристика больных ранним РА (n=102) в зависимости от содержания IgM РФ в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>15,0 (МЕ/мл)
68 (67)
106,2(34,1-290,7)
49(41-61)
53/15
4(3-5)
15(8-18)
19(10-27)
n(%)
Концентрация (МЕ/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,3(4,2-5,9)
Степень активности, n(%)
Ремисcия (DAS28<2,6)
4(4)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
7(7)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
22(21,5)
Высокая (DAS28>5,1)
35(34)1
СОЭ, мм/ч
40(31-60)
СРБ, мг/л
11,3(4,9-35,3)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n(%)
I
15(15)
II
53(52)
Высокопозитивные
>45,0 (МЕ/мл)
54(54)
142,5(90,7-469,5)
51(40-61)
43/11
4,5(2,75-5,5)
16,5(12,5-19,5)1
26,5(18-31)
Низкопозитивные
>15,0≤45,0 (МЕ/мл)
14(13)
26,2(18,3-33,2)
49(42-59)
11/3
3(3-4)
8(5-15)
11(8-19)
Негативные
<15,0 (МЕ/мл)
34(33)
0(0-5)
53(44-67)
26/8
4(2-6)
8(8-10)
10(10-10)
5,5(3,9-6,1)1
4,9(4,3-5,6)
4,9(4,1-5,9)
4(4)
5(5)
17(16,5)
28(27,5)1
38(27-41)
13,8(4,5-35,3)
0
2(2)
5(5)
7(6,5)
40(31-60)
9,4(4,9-39,6)
2(2)
5(5)
16(15,5)
11(11)
22(10-33)
7,6(1,7-20,2)
13(13)
2(2)
14(13,5)
41(40)
12(12)
20(19,5)
73
Показатель
Позитивные
Высокопозитивные
>15,0 (МЕ/мл)
>45,0 (МЕ/мл)
>15,0≤45,0 (МЕ/мл)
<15,0 (МЕ/мл)
32(31)
22(21,5)
11(11)
3(3)
34(33,5)
0(0)
123,5(24,8-234,1)1
100,0(29,3-141,8)1
403,4(76,7-1000,0)1
26,8(20,0-45,5)
62,4(1,3-100,0)1
80,5(18,6-468,1)1
19,3(18,6-19,4)
0,9(0,3-7,6)
4,3(0,3-30,5)
10(48)
6(29)
4(19)
0(0)
42(41)
37(36)
5(5)
12(12)
27(44)
19(31)
8(13)
6(9)
6(19)
11(34)
46(45)
8(8)
3(14)
0(0)
2(14)
4(19)
10(10)
10(10)
0
4(4)
6(9)
5(8)
1(2)
3(6)
3(9)
3(9)
12(12)
2(2)
1(5)
0(0)
1(5)
3(14)
9(9)
7(7)
2(2)
25(24,5)
10(16)
7(11)
3(5)
10(16)
3(9)
7(22)
8(8)
26(25)
Функциональный класс n(%)
I, n(%)
43(42)
II, n(%)
25(24,5)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=21
54,5(23,0-200,1)1
АЦЦП, (Ед/мл)
100,0(9,1-100,0)1
АМЦВ (Ед/мл), n=62
133,6(26,5-823,0)1
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=14)
13(62)
IgA РФ высокопозитивные (n=6)
6(29)
IgA РФ низкопозитивные (n=8)
7(33)
IgA РФ- (n=7)
4(19)
АЦЦП+
52(51)
АЦЦП высокопозитивные
47(46)
АЦЦП низкопозитивные
5(5)
АЦЦП16(15,5)
АМЦВ+ (n=43)
33(53)
АМЦВ высокопозитивные (n=31)
24(39)
АМЦВ низкопозитивные (n=12)
9(15)
АМЦВ- (n=19)
9(15)
АКА+ (n=12)
9(28)
АКА- (n=20)
13(41)
АЦБ+
58(57)
АЦБ10(10)
1
Продолжение таблицы 16
Низкопозитивные
Негативные
-p<0,05 по сравнению с группой негативной по IgM РФ, n(%) – указаны от общего количества пациентов.
74
Таблица 17
Характеристика больных развернутым РА (n=891) в зависимости от содержания IgM РФ в сыворотке крови
Показатель
n(%)
Концентрация (МЕ/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
Степень активности, n(%)
Ремисcия (DAS28<2,6)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
Стадия РА n(%)
I
II
III
IV
Функциональный класс n(%)
I
II
III
IV
Позитивные
>15,0 (МЕ/мл)
588 (66)
118,4(49,2-324,2)
50(43-56)
493/95
96(36-192)
8(3-14)
15(7-24)
Высокопозитивные
>45,0 (МЕ/мл)
463(52)
190,2(81,6-407,5)
50(43-56)
387/76
492(36-180)
8(3-15)
15(7-24)1
Низкопозитивные
>15,0≤45,0 (МЕ/мл)
125(14)
29,6(21,6-37,1)
50(43-55)
106/19
144(36-300)
7(3-12)
15(6-22)
Негативные
<15,0 (МЕ/мл)
303(34)
1,3(0-9,5)
51(40-57)
254/49
72(28-180)
7(3-11)
12(6-21)
5,2(4,0-6,1)
5,4(4,2-6,2)2
4,6(3,8-5,7)
5,2(3,6-6)
46(5)
87(10)
194(22)
261(29)
30(18-49)
13,4(4,4-32,3)
38(4)
68(8)
151(17)
206(23)
31,5(20-50)2
15,2(5,1-35,4)1,2
8(1)
19(2)
43(5)
55(6)
23(13-42)
8,3(2,9-20,4)
54(6)
42(5)
88(10)
119(13)
30(18-40)
6,2(1,7-21,1)
78(9)
143(16)
188(21)
179(20)
78(9)
102(11,5)
156(17,5)
127(14)
0
41(4,5)
32(3,5)
52(6)
61(7)
89(10)
75(8)
78(9)
158(18)
327(36)
96(11)
7(1)
112(12,5)
264(29,5)
87(10)
0
46(5)
63(7)
9(1)
7(1)
114(13)
151(17)
38(4)
0
75
Показатель
Позитивные
>15,0 (МЕ/мл)
16(5-37)
76(53-106 )
100,5(58-123)
218(24,5)
Высокопозитивные
>45,0 (МЕ/мл)
17(5-37)
76(53-106)
103(65-123)
193(21,5)
Продолжение таблицы 17
Низкопозитивные
Негативные
>15,0≤45,0 (МЕ/мл)
<15,0 (МЕ/мл)
8(0-65)
3(0-6)
49(20-125)
65,5(40-76)
57(20-190)
68,5(40-82)
25(3)
54(6)
Кол-во эрозий
Кол-во сужений
Счет Sharp-van der Heijde
Системные проявления (есть)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=105
263,3(100,7-500,0)1
276,7(113,9-500,0)1,2
41,8(21,4-184,5)
20,9(15,0-29,4)
1
1,2
АЦЦП (Ед/мл)
100,0(50,5-200,0)
13,8(0,6-100,0)
98(3,3-100,0)
13,8(0,6-100,0)
АМЦВ (Ед/мл)
470,2(140,7-1000,0)1
44,6(1,6-566,8)1,2
237(34,2-947,0)
44,6(1,6-566,8)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ , n=87
72(69)
71(68)
1(1)
15(14)
IgA РФ высокопозитивные, n=65
62(59)
62(52)
0(0)
3(3)
IgA РФ низкопозитивные, n=22
10(10)
9(9)
1(1)
12(11)
IgA РФ-, n=18
8(8)
5(5)
3(3)
10(9)
АЦЦП+
520(58)
422(47)
98(11)
116(13)
АЦЦП высокопозитивные
474(53)
389(43,5)
85(9,5)
89(10)
АЦЦП низкопозитивные
46(5)
33(3,5)
13(1,5)
27(3)
АЦЦП68(8)
41(5)
27(3)
187(21)
АМЦВ+
223(64)
176(50,5)
47(13,5)
70(20)
АМЦВ высокопозитивные
202(58)
171(49)
31(9)
39(11)
АМЦВ низкопозитивные
21(6)
5(1,5)
16(4,5)
31(9)
АМЦВ- n(%)
7(2)
5(1,5)
2(0,5)
49(14)
АКА+ n(%)
10(22)
7(15)
3(6,5)1
2(4,5)
1
1,2
1
АКА20(43,5)
17(37)
3(6,5)
14(30)
АЦБ+
520(58)1
422(47)1,2
98(11)
116(13)
АЦБ68(7,6)1
41(5)1,2
27(3)
187(21)
1
2
-p<0,05 по сравнению с группой негативной по IgM РФ, -p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений определения IgM РФ,
n(%) – указаны от общего количества пациентов.
76
АКА обнаруживались всего у 33% (10/30) больных РА серопозитивных по
IgM РФ и у 12,5% (2/16) - серонегативных. При РА отмечена слабая
корреляция содержания IgM РФ с СОЭ (p=0,0001), концентрацией СРБ
(p=0,0001)
и
наличием
СП
(p=0,0001)(табл.
18).
В
целом,
АЦБ
обнаруживались чаще - одновременно c IgM РФ (520/68, 88%), чем
изолированно (116/187, 38%, p=0,001) (табл. 17).
Таблица 18
Связь уровня IgM РФ с показателями активности и наличием системных
проявлений при РА
СОЭ СРБ ЧПС ЧБС DAS28
СП
ранний РА (n=102)
0,2 0,2* 0,6* 0,3
0,1
0,1
развернутый РА (n=891)
0,2* 0,3* 0,1 0,1
0,1
0,3*
ЧПС-число припухших суставов, ЧБС-число болезненных суставов, СПсистемные проявления; *-p<0,05
Уровни IgM РФ при 2-4 рентгенологических стадиях РА достоверно
превышали таковой при 1 стадии в 9,6; 16; 15 раз, соответственно (табл. 19).
Таблица 19
Уровни IgM РФ (МЕ/мл) в зависимости от ренгенологической стадии РА
(n=53)
Рентгенологическая стадия
1
2
3
4
IgM РФ, Ме (255 (5-18)2,3,4
48 (9,5-243)1
80 (39-199,5)1 74 (21-237)1
75%)
1,2,3,4
-p<0,01 по сравнению с соответствующей рентгенологической стадией
Таблица 20
Диагностические характеристики IgM РФ при РА
ранний РА (n=102) развернутый РА (n=891)
ДЧ %
67
67
ДС %
79
79
ОППР
3,2
3,2
ОПОР
0,4
0,4
ППК (верхняя граница нормы: 15 МЕ/мл)
0,8
0,8
Согласно полученным данным (ОППР˃2 и ≤5; ОПОР˃0,2 и ≤0,5; интервал
ППК 0,8-0,9), определение IgM РФ попадает в категорию “полезных” тестов,
77
обладающих “очень хорошей” эффективностью для диагностики РА на
ранней и развернутой стадиях (табл 20, рис. 12).
Рисунок 12
ROC-кривые для IgМ РФ при диагностики раннего РА (А) и развернутого
РА (Б)
А
Б
Таким образом, среди пациентов с ранним РА серопозитивных по IgM
РФ в отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой
активностью заболевания по DAS28, II-ым функциональным классом
заболевания,
II
рентгенологической
стадией
по
Стейнброкеру,
высокопозитивными значениями по IgА РФ, АЦЦП и АМЦВ. При раннем РА
у высокопозитивных по IgM РФ пациентов II рентгенологическая стадия
заболевания встречается в 3 раза чаще, чем у больных низкопозитивных по
данному показателю. Среди пациентов с развернутым РА серопозитивных по
IgM РФ в отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой
активностью по DAS28, III рентгенологической стадией, II функциональным
классом заболевания, высокопозитивные по IgА РФ, АЦЦП и АМЦВ.
Больные развернутым РА высокопозитивные по IgM РФ отличались от
низкопозитивных: увеличением СОЭ, уровней СРБ и IgA РФ, а также более
низкими уровнями АЦЦП, АМЦВ и более высокой активностью заболевания
и встречаемостью системных проявлений. На ранней стадии РА уровень IgM
РФ
коррелирует
с
показателем
распространенности
воспалительного
процесса - ЧПС, а у лиц с ранним и развернутым РА с рентгенологическими
78
показателями прогрессирования суставной деструкции. АЦБ обнаруживались
одновременно c IgM РФ чаще, чем изолированно при раннем РА. У больных
ранним и развернутым РА серонегативных по IgM РФ наиболее часто
выявлялись
АМЦВ
(50%-59%).
IgM
РФ
проявил
одинаково
удовлетворительные значения диагностической точности и эффективности
теста независимо от клинической стадии РА.
3.2.1.2. IgА ревматоидный фактор
Обследовано 126 пациентов, из них 21 с ранним РА (длительность <6
месяцев; 15 женщин и 6 мужчин; возраст: 53,5; 41-66 лет), 105 с РА
(длительность >6 месяцев; 86 женщин и 19 мужчин; возраст: 48; 42-57 лет).
Уровень IgA РФ при РА [142 (25-388) Ед/мл] в 2,5 раза превышал таковой
при раннем РА [27 (19-80), p=0,02] (табл. 21).
Таблица 21
Концентрация IgА РФ (Ед/мл) при РА и в группе сравнения
Группа обследованных
n
IgА РФ, Ме (25-75%)
Ранний РА
21
27 (19-80) *•†‡
РА
105
142 (25-388) *•†
Другие РЗ
50
0,1(0,1-21)
СКВ
7
21 (2-61)
АС
11
0,1 (0,1-0,2)
ОА
12
0,1 (0,1-0,1)
OVERLAP
10
181,5 (6-500)
ПСА
10
0,15 (0,1-0,2)
Здоровые доноры
35
0,1 (0,1-0,1)
Группа сравнения
85
0,1 (0,1-0,1)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •- отностительно других РЗ, †р<0,05 относительно группы
сравнения, ‡- р<0,05 между ранней и
развернутой стадиями РА
Концентрация IgA РФ (Ед/мл) при раннем РА [27 (19-80)] превышала
таковую в группе сравнения [0,1 (0,1-0,1); p=0,0001] и не зависела от пола и
возраста пациентов. Увеличение сывороточной концентрации IgA РФ (>20
79
МЕ/мл) отмечалось у 67% больных ранним РА, 29% пациентов имели
высокопозитивные результаты
определения данного показателя, 38% -
низкопозитивные (табл. 22). Группа пациентов с ранним РА серопозитивных
по IgA РФ достоверно отличалась от серонегативных больных более высоким
уровнем IgM РФ [128,3(44,0-290,7) vs 0,1(0,0-34,1) Ед/мл, p=0,002]. В группе
с высокопозитиными значениями IgA РФ, в отличие от низкопозитивных
больных выявлен более высокий уровень IgM РФ [408,0(187,7-562,1) vs
54,4(33,65-128,3) Ед/мл, p=0,004]. Среди больных ранним РА позитивных по
IgA РФ, по сравнению с негативными пациентами по данному показателю,
чаще выявлялся IgM РФ (13/14, 93% vs 2/7, 29%, p=0,003). АКА
обнаруживались у 50% (7/14) позитивных по IgA РФ пациентов и у 44% (3/7)
негативных.
Концентрация IgA РФ (Ед/мл) при развернутом РА [203,3(57,5-500,0)]
превышала таковую в группе сравнения [0,1 (0,1-0,1); p=0,0001] и не зависела
от пола и возраста пациентов. Увеличение сывороточной концентрации IgА
РФ (>20 МЕ/мл) отмечалось у 83% больных развернутым РА: 62% пациентов
имели высокопозитивные результаты определения данного показателя, 21% низкопозитивные (табл. 23). В группе позитивных по IgА РФ пациентов с
развернутым РА, по сравнению с негативными по данному показателю
болными, выявлено: более высокая СОЭ [50,0(32,0-72,0) vs 33,0(22,0-49,5)
мм/ч, p=0,01], повышение концентраций IgM РФ [213,4(46,1-528,1) vs 9,5(0,152,3), p=0,0001], АЦЦП [100,0(50,5-323,5) vs 3,9(0,2-7,0), Ед/мл., p=0,0001],
АМЦВ [470,2(97,6-1000,0) vs 7,3(2,6-54,6) Ед/мл., p=0,0001], а также большее
количество больных с высокой активностью по DAS28 (62% vs 0%,
p=0,0001). В группе с высокопозитиными значениями IgA РФ, в отличие от
низкопозитивных больных с развернутым РА, выявлен более высокий
уровень: IgM РФ [353,8(151,8-650,5) vs 9,5(9,5-46,1) Ме/мл, p=0,0001]; АЦЦП
[100,0(77,8-412,9) vs 68,7(7,01-30,4) Ед/мл, p=0,006] и АМЦВ [628,6(206,91000,0) vs 7,3(2,6-54,6) Ед/мл, p=0,0001]. Среди пациентов с развернутым РА,
позитивных по IgА РФ по сравнению с серонегативным по данному
80
показателю больными, более часто выявлялись: IgM РФ (74/87, 85% vs 5/18,
28%, p=0,0001), АЦЦП (71/87, 82% vs 4/18, 22%, p=0,0001) и АМЦВ (81/87,
93% vs 8/18, 44%, p=0,0001). АКА обнаруживались у 36% (12/33) IgA РФпозитивных пациентов и у 10% (1/10) – негативных. В целом, АЦБ
обнаруживались одновременно c IgА РФ в 2 раза чаще (87/87, 100%) чем
изолированно (10/18, 55%, p=0,001). Отмечена корреляция уровня IgA РФ с
СОЭ (r=0,3, p<0,05) (табл. 24). Согласно полученным данным (ОППР˃2 и ≤5;
ОПОР˃0,2 и ≤0,5; интервал ППК 0,8-0,9), определение IgА РФ попадает в
категорию
“полезных”
тестов,
обладающих
“очень
эффективностью для диагностики РА (табл. 25, рис. 13).
хорошей”
81
Таблица 22
Характеристика больных ранним РА (n=21) в зависимости от содержания IgA РФ в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>20,0 (Ед/мл)
14(67)
55,1(26,8-200,1)
53,5(41,0-66,0)
11/4
4(3-5)
15(8-18)
19(10-27)
n(%)
Концентрация (Ед/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,6(3,9-6,1)
СОЭ, мм/ч
40(31-60)
СРБ, мг/л
14,3(3,8-28,1)
Концентрации аутоантител
IgM РФ (Ме/мл)
128,3(44,0-290,7)1
АЦЦП (Ед/мл)
56,6(2,1-100,0)
АМЦВ (Ед/мл)
151,8(30,7-559,4)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgM РФ+
13(62)
IgM РФ высокопозитивные
10(48)
IgM РФ низкопозитивные
3(14)
IgM РФ1(5)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
6(29)
217,1(167,1-500,0)
46,5(35,0-58,0)
5/1
4,5(2,75-5,5)
16,5(12,5-19,5)1
26,5(18-31)
Низкопозитивные
>20,0≤60,0 (Ед/мл)
8(38)
32,4(23,9-50,0)
45,0(40,0-54,0)
6/3
3(3-4)
8(5-15)
11(8-19)
Негативные
<20,0 (Ед/мл)
7(33)
18,6(4,3-19,4)
45,0(40,0-54,0)
4/3
4(2-6)
8(8-10)
10(10-10)
5,8(3,9-6,0)
38(27-41)
9,1(3,8-19,1)
5,6(3,9-6,2)
40(31-60)
23,9(3,3-47,5)
4,9(2,9-5,4)
22(10-33)
14,0(6,5-60,9)
408,0(187,7-562,1)
11,2(3,2-100,0)
82,8(32,5-198,0)
54,4(33,65-128,3)
100,0(0,90-100,0)
401,4(17,29-715,0)
0,1(0,0-34,1)
100,0(0,1-125,0)
127,8(0,1-1000,0)
6(29)
6(29)
0(0)
7(33)
4(19)
3(14)
2(9)
0(0)
2(9)
0(0)
1(5)
5(24)
82
Продолжение таблицы 22
Показатель
Позитивные
Высокопозитивные
Низкопозитивные
Негативные
>20,0 (Ед/мл)
>60,0 (Ед/мл)
>20,0≤60,0 (Ед/мл)
<20,0 (Ед/мл)
АЦЦП+
9(43)
4(19)
5(24)
5(24)
АЦЦП высокопозитивные
7(33)
2(9)
5(24)
5(24)
АЦЦП низкопозитивные
2(9)
2(9)
0(0)
0(0)
АЦЦП5(24)
4(19)
3(14)
2(9)
АМЦВ+
12(57)
6(29)
6(29)
4(19)
АМЦВ высокопозитивные
8(38)
3(14)
5(24)
4(19)
АМЦВ низкопозитивные
4(19)
3(14)
1(5)
0(0)
АМЦВ2(10)
0(0)
3(14)
3(14)
АКА+
7(33)
2(9)
3(14)
3(14)
АКА7(33)
4(19)
5(24)
4(19)
АЦБ+
14(67)
6(29)
8(38)
7(33)
АЦБ0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
1
-p<0,05 по сравнению с группой негативной по IgА РФ, n(%) – указаны от общего количества пациентов.
83
Таблица 23
Характеристика больных развернутым РА (n=105) в зависимости от содержания IgA РФ в сыворотке крови
Показатель
n(%)
Концентрация (Ед/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
Степень активности, n(%)
Ремисcия (DAS28<2,6)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n(%)
I
II
III
IV
Позитивные
>20,0 (Ед/мл)
87(83)
203,3(57,5-500,0)
48,0(42,0-57,0)
70/17
65,0(36,0-105,0)
9,5 (4,0-13,0)
13,0 (7,0-18,5)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
65(62)
315,1(155,7-500,0)
53,0(43,0-58,0)
52/13
66,0(36,0-108,0)
9,5(3,5-13,5)
13,0(7,0-20,0)
Низкопозитивные
>20,0≤60,0 (Ед/мл)
22(21)
30,6 (2,7-41,8)
45,0(27,0-47,5)
18/4
50,5 (30,0-105,0)
8,5(4,5-12,5)
10,5(6,0-15,0)
Негативные
<20,0 (Ед/мл)
18(17)
9,2(1,9-16,2)
40,5(29,0-49,0)
16/2
48,0(28,0-60,0)
7,0(5,0-10,0)
9,5(6,0-16,0)
5,7(5,2-6,6)
6,3(5,2-6,8)
5,3(5,2-5,7)
5,6(3,9-6,0)
0(0)
2(2)
19(18)
62(59)
50,0(32,0-72,0)1
27,9 (15,8-47,2)
0(0)
0(0)
15(14)
50(48)
56,0(34,0-74,0)
30,4(16,9-47,8)
0(0)
2(2)
4(4)
16(15)
36,0(28,0-62,0)
24,0(9,6-41,1)
0(0)
0(0)
18(17)
(0)
33,0(22,0-49,5)
26,2(15,6-49,7)
3(3)
33(31)
24(23)
0(0)
20(19)
21(20)
3(3)
13(3)
3(3)
0(0)
12(12)
3(3)
27(26)
24(23)
3(3)
3(3)
84
Показатель
Позитивные
>20,0 (Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
Продолжение таблицы 23
Низкопозитивные
Негативные
>20,0≤60,0 (Ед/мл)
<20,0 (Ед/мл)
Функциональный класс n(%)
I, n(%)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
II, n(%)
81(77)
70(67)
11(10)
18(17)
III, n(%)
7(7)
3(3)
4(4)
0(0)
IV, n(%)
0(0)
(0)
0(0)
0(0)
Концентрации аутоантител
IgM РФ (Ме/мл)
213,4(46,1-528,1)1
353,8(151,8-650,5)2
9,5(9,5-46,1)
9,5(0,1-52,3)
АЦЦП (Ед/мл)
100,0(50,5-323,5)1
100,0(77,8-412,9)2
68,7(7,0-30,4)
3,9(0,2-7,0)
1
2
АМЦВ (Ед/мл)
470,2(97,6-1000,0)
628,6(206,9-1000,0)
71,7(16,9-559,4)
7,3(2,6-54,6)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgM РФ+
74(70)
64(61)
10(9)
5(5)
IgM РФ высокопозитивные
67(64)
61(58)
6(6)
4(4)
IgM РФ низкопозитивные
7(6)
3(3)
4(4)
1(1)
IgM РФ13(12)
1(1)
12(11)
13(12)
АЦЦП+
71(68)
61(58)
10(9)
4(4)
АЦЦП высокопозитивные
63(60)
49(47)
5(5)
3(3)
АЦЦП низкопозитивные
8(8)
8(8)
5(5)
1(1)
АЦЦП16(15)
4(4)
12(11)
14(13)
АМЦВ+
81(77)
65(62)
16(15)
8(8)
АМЦВ высокопозитивные
69(65)
58(55)
11(11)
3(3)
АМЦВ низкопозитивные
12(11)
7(7)
5(5)
5(5)
АМЦВ6(6)
0(0)
6(6)
10(10)
АКА+ (n=13)
12(11)
10(10)
2(2)
1(1)
АКА- (n=30)
21(20)
18(17)
6(6)
9(9)
АЦБ+
87(82)
65(61)
22(21)
10(9)
АЦБ0(0)
0(0)
0(0)
8(8)
p<0,05 по сравнению с группой негативной по IgА РФ, 2p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений IgA РФ, n(%) – указаны
от общего количества пациентов.
85
Таблица 24
Связь уровня IgА РФ с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
СОЭ СРБ ЧПС ЧБС DAS28 СП
Ранний РА (n=21)
0,3 0,1
0,2
0,01
Развернутый РА (n=105)
0,3* 0,1
0,1
0,2
0,01
ЧПС-число припухших суставов, ЧБС-число болезненных суставов, СПсистемные проявления; *-p<0,05
Таблица 25
Диагностические характеристики IgА РФ при РА
Ранний РА (n=21)
Развернутый РА (n=105)
ДЧ %
71
82
ДС %
83,5
83,5
ОППР
4,3
4,9
ОПОР
0,3
0,2
ППК (верхняя граница нормы: 20 ЕД/мл)
0,9
0,9
Рисунок 13
ROC-кривая IgА РФ для диагностики раннего РА(А) и развернутого РА (Б)
А
Б
Таким образом, среди пациентов с ранним РА серопозитивных по IgA РФ в
отличие от серонегативных, преобладают больные с повышенным уровнем
IgM РФ. Среди пациентов с развернутым РА серопозитивных по IgА РФ в
отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой активностью по
DAS28, кроме этого в данной группе отмечено: более высокая СОЭ,
86
повышение концентраций IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ. Больные развернутым РА
высокопозитивные по IgА РФ отличались от низкопозитивных: увеличением
уровней IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ. При развернутом РА уровень IgA РФ
коррелирует с таким показателем активности воспаления при РА как СОЭ и
ассоциируется с высокопозитивными значениями АЦЦП, АМЦВ, а также
высокой активностью заболевания по DAS28. IgА РФ проявил одинаково
удовлетворительные значения диагностической значимости и эффективности
теста независимо от клинической стадии РА.
3.2.2. Антитела к цитруллинированным белкам.
3.2.2.1. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.
Обследовано 993 пациента, из них 102 с ранним РА, (длительность <6
месяцев; 79 женщин и 23 мужчины; возраст: 51; 41-62 лет), 891 – с РА
(длительность >6 месяцев; 733 женщины и 158 мужчин; возраст: 51; 43-56
лет). При развернутом РА сывороточный уровень АЦЦП [100 (4-100) Ед/мл]
достоверно превышал таковой при раннем РА [36 (0,5-100)] в 2,8 раза
(p=0,001) (табл. 26).
Концентрация АЦЦП при раннем РА [36(0,5-100)] превышала таковую в
группе сравнения [0,7(0,3-1,4), p=0,0001] и не зависела от пола и возраста
пациентов. Увеличение содержания АЦЦП (>5 Ед/мл) отмечалось у 57%
больных ранним РА, 52% пациентов имели высокопозитивные результаты
определения данного показателя, 5% были низкопозитивными (табл. 27).
Группа
лиц
серопозитивных
по
АЦЦП
достоверно
отличалась
от
серонегативных больных: преобладанием пациентов с высокой активностью
по DAS28 (54% vs 15%; p=0,02), II-ого функционального класса заболевания
(83% vs 20,5; p=0,0001), а также более высоким уронем СРБ [15,5(5,8-36,5) vs
6,6(1,4-17) мг/л; p=0,004], IgM РФ [91,8(31,1-338,8) vs 6,7(0,0-50,0) МЕ/мл,
87
p=0,0001] и АМЦВ [355,6(105,7-1000,0) vs 0,9(0,3-22,1) Ед/мл, p=0,0001]. У
высокопозитивных
Таблица 26
Концентрация АЦЦП (Ед/мл) при РА и в группе сравнения
Группы обследованных
n
АЦЦП, Ме (25-75%)
Ранний РА
102
36 (0,5-100) *•†‡
РА
891
100 (4-100) *•†
Другие РЗ
319
0,8(0,4-1,5)
НА
168
1 (0,2-24)
СКВ
27
1 (0,2-27)
СШ
15
2 (2-2)
АС
25
8 (2-41)
ОА
33
1 (0,3-3)
OVERLAP
20
15 (0,4-26)
ПА
9
0,3 (0,1-0,4)
ПСА
22
0,3 (0,1-1)
Здоровые доноры
297
0,4 (0,2-11)
Группа сравнения
616
1,0 (0,3-1,4)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других РЗ, †р<0,05 относительно группы сравнения, ‡- р<0,05 между ранней и
развернутой стадиями РА
по АЦЦП пациентов в отличии от низкопозитивных чаще встречался II
функциональный класс заболевания (92% vs 0%, p=0,0001), а также
присутствовал более высокий уровень АМЦВ [629,6(190,1-1000,0) vs
59,8(26,7-77,2) Ед/мл, p=0,004]. При раннем РА совместно с АЦЦП наиболее
часто выявлялись АМЦВ (35/37, 95%) и IgM РФ (51/58, 88%), при этом
преобладали высокопозитивные значения концентраций данных антител
(30/35, 86% и 36/51, 71% соответственно). АКА обнаруживались у 52%
(10/19) больных серопозитивных по АЦЦП. У больных серонегативных по
АЦЦП: IgM РФ, АМЦВ и АКА обнаруживались в 39% (17/44), 36% (9/25) и
18% (2/13) случаев. Также отмечена корреляция уровня АЦЦП с
концентрацией СРБ (p=0,02) и ЧБС (p=0,02) (табл. 29).
88
Таблица 27
Характеристика больных ранним РА (n=102) в зависимости от содержания АЦЦП в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>5,0 (Ед/мл)
58(57)
100(88,1-100)
49(40-61)
46/12
5,5(3,5-6)
12,5(8-18)
17,5(10-29)
n(%)
Концентрация (МЕ/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,3(4,3-5,9)
Степень активности, n(%)
Ремисcия (DAS28<2,6)
3(3)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
4(4)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
20(20,5)
Высокая (DAS28>5,1)
31(31,5)1
СОЭ, мм/ч
31(27-61)
СРБ, мг/л
15,5(5,8-36,5)1
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.) n(%)
I
19(19,5)
II
39(40)
Функциональный класс n(%)
I
9(9)1
II
49(50)1
Высокопозитивные
>15,0 (Ед/мл)
53(52)
100(100-100)
49(40-60)
42/11
6(4-6)
15(8-18)
24(10-31)
Низкопозитивные
>5,0≤15,0 (Ед/мл)
5(5)
9,1(9,1-11,6)
61(58-61)
4/1
2(2-2)
10(10-10)
10(10-10)
Негативные
<5,0 (Ед/мл)
44(43)
0,4(0,2-0,9)
53(45-67)
33/11
1,5(1-3)
10(4-15)
10(5-19)
5,3(4,3-5,9)
4,5(3,7-6,4)
4,7(3,9-5,9)
3(3)
4(4)
18(18)
28(29)
35,5(27-61)
15,5(5,8-36,5)1
0
0
2(2)
3(3)
8(8-8)
15,4(12,1-27,1)
3(3)
10(10)
16(16)
15(15)
32(10-39)
6,6(1,4-17)
18(18,5)
35(36)
1(1)
4(4)
12(12)
32(31)
4(4)
49(50)
5(5)
0
35(34)
9(9)
89
Показатель
Позитивные
>5,0 (Ед/мл)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=21
36,1(19,4-200,1)
IgM РФ (МЕ/мл)
91,8(31,1-338,8)1
АМЦВ (Ед/мл), n=62
355,6(105,7-1000,0)1
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=14)
9(43)
IgA РФ высокопозитивные (n=6)
6(29)
IgA РФ низкопозитивные (n=8)
3(14)
IgA РФ- (n=7)
5(24)
IgM РФ+
51(52)1
IgM РФ высокопозитивные
36(36,5)1
IgM РФ низкопозитивные
15(15,5)1
IgM РФ6(7)1
АМЦВ+ (n=44)
35(56,5)1
АМЦВ высокопозитивные (n=30)
30(48,5)1
АМЦВ низкопозитивные (n=14)
5(8)
АМЦВ- (n=18)
2(3)1
АКА+ (n=12)
10(31)1
АКА- (n=20)
9(28)
1
Высокопозитивные
>15,0 (Ед/мл)
Продолжение таблицы 27
Низкопозитивные
Негативные
>5,0≤15,0 (Ед/мл)
<5,0 (Ед/мл)
24,9(19,4-55,1)
217,1(200,1-234,1)
1
85,7(31,1-187,7)
525,4(51,4-562,1)1
629,6(190,1-1000,0)1,2
59,8(26,7-77,2)1
7(33)
2(9)
3(14)
5(24)
47(48)
32(32,5)
15(15,5)
6(6)
32(51,5)
29(47)
3(5)
2(3)
9(28)
8(25)
2(10)
4(20)
0(0)
0(0)
4(4)
4(4)
0
1(1)
3(5)
1(1,5)
2(3)
0
1(3)
1(3)
24,8(18,6-79,9)
6,7(0,0-50,0)
0,9(0,3-22,1)
5(24)
0(0)
5(24)
2(9)
17(17)
12(12)
5(5)
27(26,5)
9(14,5)
0
9(14,5)
16(26)
2(6)
11(35)
-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения АЦЦП, 2-p<0,05 по сравнению с группой
низкопозитивных значений определения АЦЦП, n(%) – указаны от общего количества пациентов.
90
Концентрация
АЦЦП
(Ед/мл)
при
развернутом
РА
[100(4-100)]
превышала таковую в группе сравнения [0,7(0,3-1,4) Ед/мл, p=0,0001] и не
зависела от пола и возраста пациентов. Увеличение сывороточной
концентрации АЦЦП (>5 Ед/мл) отмечалось у 73% больных развернутым РА:
67% пациентов имели высокопозитивные результаты определения данного
показателя, 6% - низкопозитивные (табл. 28). Группа серопозитивных по
АЦЦП
больных,
с
развернутым
РА,
достоверно
отличалась
от
серонегативных - преобладанием пациентов с III функциональным классом
заболевания (22,5% vs 14%, p=0,004), наличием системных проявлений (20%
vs 6%, p=0,0001) а также более высокими: СОЭ [36(22-55) vs 30(18,5-40)
мм/ч, p=0,04], уровнями СРБ [13,4(4,2-33,6) vs 6,4(1,6-20,9) мг/л, p=0,0001],
IgM РФ [93,0(30,1-288,3) vs 5,0(0,0-13,0) МЕ/мл, p=0,0001], АМЦВ
[474,7(154,6-1000,0) vs 5,0(1,2-28,1) Ед/мл, p=0,0001] и меньшим количеством
пациентов с II рентгенологической стадией РА (26% vs 33% p=0,02), I
функциональным классом заболевания
(26% vs 38%, p=0,0002). У
высокопозитивных по АЦЦП пациентов с развернутым РА по сравнению с
низкопозитивными были выше: значения DAS28 [5,5(4,4-6,3) vs 4,9(3,5-5,8),
p=0,03], концентрации IgM РФ [104,6(36,1-322,1) vs 24,9(9,5-75,2) MЕ/мл,
p=0,0001], IgA РФ [233,2(62,2-500,0) vs 16,2(9,2-22,8) Ед/мл, p=0,0001]
АМЦВ [583,9(187,1-1000,0) vs 34,7(25,7-68,2) Ед/мл, p=0,0001], а также чаще
встречались пациенты с высокой активностью (44% vs 27%, p=0,01), II
функциональным классом (52% vs 35%, р=0,01) заболевания. При этом, в
группе
с низкопозитивными значениями концентрации АЦЦП, по
сравнению с
высокопозитивной по данному показателю группой чаще
встречались пациенты со средней активностью РА по DAS28 (44% vs 28%,
p=0,005), III функциональным классом заболевания (36% vs 21%, p=0,006).
Среди пациентов позитивных по АЦЦП, наиболее часто выявлялись АМЦВ
(247/254, 97%), IgA РФ (77/81, 95%) и IgM РФ (547/649, 84%). При этом
преобладали высокопозитивные значения концентраций данных антител
(225/247, 89%; 61/77, 79% и 441/547, 68% соответственно). АКА
91
обнаруживались
всего
у
33%
(11/33)
больных
развернутым
РА
серопозитивных по АЦЦП. У больных серонегативных по АЦЦП: IgM РФ,
IgA РФ, АМЦВ и АКА выявлялись в 22% (54/242), 42% (10/24), 52% (44/95)
и 23% (3/13) случаев, с превалированием низкопозитивных значений, IgA РФ
(6/10, 60%), АМЦВ (32/44, 73%) и высокопозитивных IgM РФ (32/54, 59%)
(табл. 28). При развернутом РА отмечена корреляция уровня АЦЦП с
концентрацией СРБ (r=0,2; p=0,0001), а также с ЧПС (r=0,2; p=0,007), ЧБС
(r=0,3; p=0,0003) и DAS28 (r=0,1; p=0,02) (табл. 29).
У пациентов с РА “высокопозитивных” по АЦЦП присутствовала, согласно
рентгенологическим признакам, более выраженная степень суставной
деструкции (большее кол-во сужений [76(58-105) vs 34(24-58)] и более
высокие значения общего счета Sharp-van der Heijde [95,5(65-18) vs 43(30-34),
p<0,01] по сравнению АЦЦП-негативными больными (табл. 30).
Согласно полученным данным (ОППР˃5; ОПОР˃0,2 и ≤0,5; интервал ППК
0,8-0,9 при раннем РА; ОППР˃2 и ≤5; ОПОР˃0,2 и ≤0,5; интервал ППК 0,70,8 при РА), определение АЦЦП при РА попадает в категорию “полезных”
тестов, обладающих “очень хорошей” эффективностью для диагностики РА,
однако
при
раннем
РА
он
проявляет
несколько
более
низкую
диагностическую эффктивность, соответствующую категории “хорошая”
(табл. 31, рис. 14) .
Таким образом, cывороточная концентрация АЦЦП при развернутом РА
в 2,8 раза превышала таковую при раннем РА, при этом, в обоих случаях
преобладали высокопозитивные значения данного показателя. Независимо от
клинической стадии заболевания позитивность по АЦЦП, ассоциировалась с
высоким уровнем СРБ. Концентрация АЦЦП при раннем РА коррелировала с
ЧБС, при РА - с ЧПС, ЧБС и DAS28, а также ассоциировалась с
выраженностью суставной деструкции.
92
Таблица 28
Характеристика больных развернутым РА (n=891) в зависимости от содержания АЦЦП в сыворотке крови
Показатель
n(%)
Концентрация (МЕ/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
Степень активности, n(%)
Ремисcия (DAS28<2,6)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
Стадия РА n(%)
I
II
III
IV
Позитивные
>5,0 (Ед/мл)
Высокопозитивные
>15,0 (Ед/мл)
Низкопозитивные
>5,0≤15,0 (Ед/мл)
Негативные
<5,0 (Ед/мл)
649 (73)
100(70,7-187,9)
49(42-58)
530/119
87(36-168)
8(4-14)1
14(7-22)1
597 (67)
100(100-200)
49(42-58)
489/108
84(36-168)
9(4-14)
14(7-23)
52 (6)
11,1(7,6-12,7)
50(36-57,5)
41/11
105(36-228)
6(3-7)
9(3-14)
242 (2)
0,5(0,2-1,8)
52(41,5-59,5)
213/29
48(17-156)
5(1-10)
8(3-19,5)
5,4(4,3-6,2)
5,5(4,4-6,3)1,2
4,9(3,5-5,8)
5,1(3,6-5,9)
88(10)
102(11,5)
183(20,5)
276(31)
36(22-55)1
13,4(4,2-33,6)1
80(9)
95(10,5)
160(18)
262(29,5)
36(22-55)1
13,7(4,3-33,8)1
8(1)
7(1)
23(2,5)
14(1,5)
40(20,5-60)
11,9(1,6-25,3)
35(4)
36(4)
76(8,5)
95(10,5)
30(18,5-40)
6,4(1,6-20,9)
120(13,5)
169(19)
187(21)
173(19,5)
111(12,5)
156(17,5)
170(19)
160(18)
9(1)
13(1,5)
17(2)
13(1,5)
45(5)
81(9)
62(7)
54(6)
93
Показатель
Позитивные
>5,0 (Ед/мл)
Высокопозитивные
>15,0 (Ед/мл)
Продолжение таблицы 28
Низкопозитивные
Негативные
>5,0≤15,0 (Ед/мл)
<5,0 (Ед/мл)
Функциональный класс n(%)
I
169(19)
154(17,5)
15(1,5)
91(10)
II
329(37)
311(35)
18(2)
116(13)
III
147(16,5)
128(14,5)
19(2)
35(4)
IV
4(0,5)
4(0,5)
0
0
Кол-во эрозий
13,5(4-35)
12(5-33)
25(0-105)
3(0-12)
Кол-во сужений
76(55,5-105,5)1
76(58-105)1
102(20-137)
34(24-58)
Счет Sharp-van der Heijde
98(63-122,5)1
98(65-118)1
127(20-242)
43(30-64)
Системные проявления (есть) n(%)
132(18,5)
118(16,5)
14(2)
15(2)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=105
233,2(62,2-500,0)1
255,8(68,3-500,0)
106,9(42,2-142,1)
16,2(9,2-22,8)
1
1,2
IgM РФ (МЕ/мл)
93,0(30,1-288,3)
104,6(36,1-322,1)
24,9(9,5-75,2)
5,0(0,0-13,0)
АМЦВ (Ед/мл), n=349
474,7(154,6-1000,0)1
583,9(187,1-1000,0)1,2
34,7(25,7-68,2)
5,0(1,2-28,1)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=87)
77(73)
69(65)
8(8)
10(10)
IgA РФ высокопозитивные (n=65)
61(58)
55(52)
6(6)
4(4)
IgA РФ низкопозитивные (n=22)
16(15)
14(13)
2(2)
6(6)
IgA РФ- (n=18)
4(4)
3(3)
1(1)
14(13)
IgM РФ+
547(61,5)
515(58)
32(3,5)
54(6)
IgM РФ высокопозитивные
441(49,5)
422(47,5)
19(2)
32(3,5)
IgM РФ низкопозитивные
106(12)
93(10,5)
13(1,5)
22(2,5)
IgM РФ102(11,5)
82(9,5)
20(2)
188(21)
АМЦВ+ (n=297)
247(71)
229(66)
18(5)
44(12,5)
АМЦВ высокопозитивные (n=245)
225(64,5)
220(63)
5(1,5)
12(3,5)
АМЦВ низкопозитивные (n=52)
22(6,5)
10(3)
12(3,5)
32(9)
АМЦВ- (n=52)
7(2)
2(0,5)
5(1,5)
51(14,5)
АКА+ (n=13)
11(24)
10(22)
1(2)
3(6,5)
АКА- (n=33)
22(48)
19(41,5)
3(6,5)
10(21,5)
1
-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения АЦЦП, 2-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений
определения АЦЦП, n(%) – указаны от общего количества пациентов.
94
Таблица 29
Связь уровня АЦЦП с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
СОЭ СРБ ЧПС ЧБС DAS28
СП
ранний РА (n=102)
0,1 0,2* 0,5 0,6*
0,2
0,2
развернутый РА (n=891)
0,1 0,2* 0,2* 0,3* 0,1*
0,1
ЧПС-число припухших суставов, ЧБС-число болезненных суставов, СП-системные
проявления; *-p<0,05
Таблица 30
Связь уровня АЦЦП с рентгенологическими показателями суставной
деструкции при РА(n=53)
Уровни позитивности
Все позитивные
Негативн
Низкий
Высокий
ые
Кол-во эрозий
3(0-12)
25(0-105)
13(5-33)
14(5-33)
Кол-во сужений
34(24-58)
102(20-137)
76(58-105)*
76(58-105)*
Общий счет
43(30-34)
127(20-242)
95,5(65-18)*
98(68-122)*
Sharp-van der Heijde
*-p<0,01 по сравнению с группой негативных значений АЦЦП
Таблица 31
Диагностические характеристики АЦЦП при РА
ранний РА (n=102) развернутый РА (n=891)
ДЧ %
59
75
ДС %
87
87
ОППР
4,5
5,8
ОПОР
0,4
0,3
ППК (верхняя граница нормы: 5 ЕД/мл)
0,7
0,8
Рисунок 14
ROC-кривые для АЦЦП при диагностике раннего РА (А) и
развернутого РА (Б)
А
Б
95
Независимо от клинической стадии РА, совместно с АЦЦП наиболее
часто выявлялись высокопозитивные значения концентрации АМЦВ (86Высокопозитивные
89%).
по
АЦЦП
пациенты
отличались
от
низкопозитивных более высокими уровенем IgM РФ и активностью
заболевания при РА, а также повышенным уровнем АМЦВ не зависимо от
длительности заболевания. Изолированно от АЦЦП с наибольшей частотой
обнаруживались: при раннем РА - IgM РФ (39%), при развернутом РА АМЦВ (46%) Наилучшие показатели диагностической точности АЦЦП
проявляют при развернутом РА.
3.2.2.2. Антитела к модифицированному цитруллинированному
виментину.
Обследовано 411 пациентов, из них 62 с ранним РА (44 женщин и 18
мужчины; возраст: 52; 40-61 лет), 349 с развернутым РА (286 женщин и 63
мужчин; возраст:
48,0; 42-55 лет). При развернутом РА
сывороточный
уровень АМЦВ [273 (40,7-973) Ед/мл] достоверно превышал таковой при
раннем РА [68,5 (1-692)] в 4 раза (p=0,002) (табл. 32). Концентрация АМЦВ
(Ед/мл) при раннем РА [68,5(1-692)] превышала таковую в группе сравнения
[1,0(0,2-14,0), p=0,0001] и не зависела от пола и возраста пациентов.
Увеличение содержания АМЦВ (>20 Ед/мл) отмечалось у 69% больных
ранним
РА,
50%
пациентов
имели
высокопозитивные
результаты
определения данного показателя, 12% были низкопозитивными (табл. 33).
Группа пациентов серопозитивных по АМЦВ достоверно отличалась от
серонегативных больных: более высокими: СОЭ [38(27-70) vs 10(7,5-21,5)
мм/ч, p=0,03], концентрацией IgM РФ [90,7(23,6-406,2) vs 15(0,1-64,7) МЕ/мл,
p=0,0001], IgA РФ [50,0(21,5-183,6) vs 18,6(5,6-21,5) Ед/мл, p=0,024], АЦЦП
[100,0(9,1-100,0) vs 0,0(0,1-0,5) Ед/мл, p=0,0001], а также преобладанием
96
пациентов с высокой активностью заболевания по DAS28 (51% vs 21%,
p=0,01) и I рентгенологической стадией (44% vs 21%, p=0,04) заболевания.
Таблица 32
Концентрация АМЦВ (Ед/мл) при РА и в группе сравнения
Группа обследованных
n
АМЦВ, Ме (25-75%)
ранний РА
62
68,5 (1-692) *•†‡
РА
349
273 (40,7-973) *•†
Другие РЗ
319
1,2 (0,3-19)
НА
168
1 (0,2-24)
СКВ
27
1 (0,2-27)
СШ
15
2 (2-2)
АС
25
8 (2-41)
ОА
33
1 (0,3-3)
OVERLAP
20
15 (0,4-26)
ПА
9
0,3 (0,1-0,4)
ПСА
22
0,3 (0,1-1,2)
Здоровые доноры
297
0,4 (0,2-11)
Группа сравнения
616
(0,2-14)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других РЗ,
†- р<0,05 относительно группы сравнения, ‡- р<0,05 между ранней и
развернутой стадиями РА
У высокопозитивных по АМЦВ больных выявлена болеее высокая
концентрация АЦЦП по сравнению с низкопозитивными пациентами
[100,0(100,0-100,0) vs 2,7(0,6-9,1) Ед/мл, p=0,0001]. При раннем РА IgM РФ,
IgA РФ, АЦЦП и АКА обнаруживались совместно с АМЦВ - с частотой: 83%
(36/43), 75% (12/16), 81% (35/43) и 44% (10/22). У больных серонегативных
по АМЦВ: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП и АКА обнаруживались в 42% (8/19),
40% (2/5), 16% (3/19) и 21% (2/8) случаев, соответственно.
Отмечена
корреляция уровней АМЦВ и СРБ при раннем РА (r=0,3, p<0,05) (табл. 36).
Концентрация
АМЦВ (Ед/мл) при развернутом РА [273(40,7-973)]
превышала таковую в группе сравнения [1,0(0,2-14), p=0,0001] и не зависела
от пола и возраста пациентов.
97
Таблица 33
Характеристика больных ранним РА (n=62) в зависимости от содержания АМЦВ в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
Высокопозитивные
Низкопозитивные
Негативные
>20,0 (Ед/мл)
>60,0 (Ед/мл)
>20,0≤60,0 (Ед/мл) <20,0 (Ед/мл)
n(%)
43(69)
31(50)
12(19)
19(31)
Концентрация (МЕ/мл)
301,2(46,9-932,3)
692,3(198-1000)
30,6(24,9-40,2)
0,5(0,2-0,9)
Возраст (годы)
49(37-59)
49(40-60)
45,5(36-55,5)
59(53-70)
Пол (ж/м)
30/13
23/8
7/5
14/5
Длительность (мес.)
3,5(1,7-6)
6(4-6)
1,5(1-2)
4(4-4)
ЧПС
12,5(6,5-18)
15(8-18)
10(4-15)
10(10-10)
ЧБС
15(9-26,5)
24(10-31)
10(5-19)
10(10-10)
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,3(3,9-6,2)
4,9(3,7-5,9)
5,9(4,5-6,4)
4,3(3,1-5,1)
Ремисcия (DAS28<2,6)
1(1,5)
1(1,5)
0
2(3,5)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
5(8)
4(6,5)
1(1,5)
4(6,5)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
15(24)
13(21)
2(3)
9(14,5)
Высокая (DAS28>5,1)
22(35,5)
13(21)
9(14,5)
4(6,5)1
СОЭ, мм/ч
38(27-60)
35,5(27-61)
38(31-40)
10(7,5-21,5)
СРБ, мг/л
15,4(8,6-36,5)
19,7(8,6-39,6)
9,9(7,6-17,2)
8,4(0,7-28,1)
Рентг. стадия РА (Стейнброкер, модиф.) n(%)
I
19(30,5)1
15(24)
4(6,5)
4(6,5)1
II
24(39)
16(26)
8(13)
15(24)
Функциональный класс n(%)
I
35(56,5)1
26(42)2
9(14,5)
17(27,5)
II
8(13)
5(8)
3(5)
2(3)
98
Показатель
Позитивные
>20,0 (Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
Продолжение таблицы 27
Низкопозитивные
Негативные
>20,0≤60,0 (Ед/мл) <20,0 (Ед/мл)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=21
50,0(21,5-183,6)1
36,1(19,7-127,9)
123,5(52,4-200,6)
18,6(5,6-21,5)
1
1
1
IgM РФ (МЕ/мл)
90,7(23,6-406,2)
114,0(33,5-417,4)
71,0(14,5-216,6)
15(0,1-64,7)
1
1,2
1
АЦЦП (Ед/мл)
100,0(9,1-100,0)
100,0(100,0-100,0)
2,7(0,6-9,1)
0,0(0,1-0,5)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=14)
12(57)
8(38)
4(19)
2(10)
IgA РФ высокопозитивные (n=6)
6(29)
3(14)
3(14)
0(0)
IgA РФ низкопозитивные (n=8)
6(29)
5(24)
1(5)
2(10)
IgA РФ- (n=7)
4(19)
4(19)
0(0)
3(14)
IgM РФ+
36(58)
27(43,5)
9(14,5)
8(13)
IgM РФ высокопозитивные
27(43,5)
20(32,5)
7(11,5)
5(8)
IgM РФ низкопозитивные
9(14,5)
7(11)
2(3)
3(4,5)
IgM РФ7(11)
4(6,5)
3(4,5)
11(18)
АЦЦП+
35(56,5)
30(48,5)
5(8)
3(4,5)
АЦЦП высокопозитивные
30(48,5)
29(47)
1(1,5)
2(3)
АЦЦП низкопозитивные
5(8)
1(1,5)
4(6,5)
1(1,5)
АЦЦП8(13)
1(1,5)
7(11,5)
16(26)
1
АКА+ (n=12)
10(31)
8(25)
2(6)
2(6)
АКА- (n=20)
12(38)
9(28)
3(10)
8(25)
1
2
-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения АМЦВ, -p<0,05 по сравнению с группой
низкопозитивных значений определения АМЦВ, n(%) – указаны от общего количества пациентов.
99
Увеличение содержания АМЦВ (>20 Ед/мл) отмечалось у 85% больных
развернутым РА, 70% пациентов имели высокопозитивные результаты
определения данного показателя, 15% были низкопозитивными (табл. 34).
Группа пациетов с развернутым РА серопозитивных по АМЦВ достоверно
отличалась от серонегативных больных: большим ЧПС [8(4-14) vs 3(0-8,5),
p=0,002], ЧБС [16(8-24) vs 4,5(2-14), p=0,0001], более высокой активностью
заболевания по DAS28 [5,3(4,3-6,2) vs 3,9(3,3-5,3), p=0,002], преобладанием
лиц с IV рентгенологической стадией (30% vs 13%, p=0,006), наличием
системных проявлений (25% vs 8%, p=0,0001) и более высокими уровнями
IgA РФ [182,9(50,9-500,0) vs 18,0(8,4-22,6), p=0,0001], IgM РФ [128,2(41,3376,8) vs 9,5(0,1-9,5) МЕ/мл, p=0,0001] и АЦЦП [130,2(54,6-200,0) vs 0,9(0,13,9) Ед/мл, p=0,0001], а также частотой обнаружений данных аутоантител:
IgA РФ (80/88, 91% vs 7/17, 41%, p=0,0001), IgM РФ (254/297, 85% vs 13/52,
25%, p=0,0001), АЦЦП (270/297, 90% vs 6/52, 11%, p=0,0001). При
развернутом РА высокопозитивные по АМЦВ пациенты отличались от
низкопозитивных большим количеством суставных сужений [80(61,5-107) vs
44(21-53), p=0,01] и более высокими значениями счета Sharp-van der Heijde
[100,5(67-122,5) vs 48(23-73), p=0,03], более высокими концентрациями IgA
РФ [256,9(90,7-500,0) vs 46,0(18,5-113,9), p=0,008], IgM РФ [158,8(55,5-407,3)
vs 39,2(9,5-120,8), p=0,0001] и АЦЦП [191,7(100,0-200,0) vs 10,1(2,3-64,2),
p=0,0001] (табл. 34, 35). Отмечена корреляция данного показателя с СОЭ,
уровнем СРБ, DAS28 и наличием системных проявлений при развернутом
РА (табл. 36).
Согласно полученным данным (ОППР˃2 и ≤5; ОПОР˃0,2 и ≤0,5;
интервал ППК 0,8-0,9), определение АМЦВ попадает в категорию
“полезных” тестов, обладающих “очень
хорошей” эффективностью для
диагностики РА независимо от его клинической стадии (табл. 37, рис. 15).
100
Таблица 34
Характеристика больных развернутым РА (n=349) в зависимости от содержания АМЦВ в сыворотке крови
Показатель
n(%)
Концентрация (МЕ/мл)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28,баллы
Ремисcия (DAS28<2,6)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
Стадия РА n(%)
I
II
III
IV
Позитивные
>20,0 (Ед/мл)
297(85)
412,7(122,6-1000)
49(43-54)
246/51
80,5(36-168)
8(4-14)1
16(8-24)1
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
245(70)
609,6(221,7-1000)
48,5(44-54,5)
202/43
81(36-168)
8(4-14)1
15,5(8-24)1
Низкопозитивные
>20,0≤60,0 (Ед/мл)
52(15)
34,2(25,8-42,6)
49(36-54)
44/8
73(28-132)
8(5-15)1
18,5(7-24,5)1
Негативные
<20,0 (Ед/мл)
52(15)
1,6(0,5-5,0)
46,5(37-55,5)
42/10
54(17-156)
3(0-8,5)
4,5(2-14)
5,3(4,3-6,2)1
38(11)
54(15,5)
86(24,5)
119(34)
32(20-51)
19,3(6,8-38,1)
5,3(4,3-6,2)1
31(9)
45(13)
71(20,5)
98(28)
32(20-52)
19,5(6,9-40,2)
5,4(4,3-6,2)1
7(2)
9(2,5)
15(4)
21(6)
31,5(17,5-50)
17,4(3,9-31,3)
3,9(3,3-5,3)
5(1,5)
10(3)
20(5,5)
17(5)
30,5(19-40)
10,9(3-33,3)
13(3,5)
94(27)
102(29,5)
8(2)
73(21)
85(24,5)
5(1,5)
21(6)
17(5)
5(1,5)
26(7,5)
14(4)
88(25)
79(22,5)
9(2,5)
7(2)
101
Показатель
Функциональный класс n(%)
I
II
III
IV
Кол-во эрозий
Кол-во сужений
Счет Sharp-van der Heijde
Системные проявления (есть)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=105
IgM РФ (МЕ/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=87)
IgA РФ высокопозитивные (n=65)
IgA РФ низкопозитивные (n=22)
IgA РФ- (n=18)
IgM РФ+
IgM РФ высокопозитивные
IgM РФ низкопозитивные
IgM РФАЦЦП+
АЦЦП высокопозитивные
АЦЦП низкопозитивные
АЦЦПАКА+
АКА1
Продолжение таблицы 34
Негативные
<20,0 (Ед/мл)
Позитивные
>20,0 (Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
Низкопозитивные
>20,0≤60,0 (Ед/мл)
83(24)
194(55,5)
16(4,5)
4(1)
12(3-33)
76(53-105)
98(61-122)
75(21,5)
69(20)
159(45,5)
13(3,5)
4(1)
15(5-43)
82(61-108)
103(67-123)
56(16)
14(4)
35(10)
3 (1)
0
5(0-20)
44,5(21-53)
48,5(23-73)
19(5,5)
21(6)
29(8,5)
2(0,5)
0
6(0-18)
28(20-76)
46(20-82)
4(1)
182,9(50,9-500,0)1
128,2(41,3-376,8)1
130,2(54,6-200,0)1
256,9(90,7-500,0)1,2
158,8(55,5-407,3)1,2
191,7(100,0-200,0)1,2
46,0(18,5-113,9)
39,2(9,5-120,8)1
10,1(2,3-64,2)1
18,0(8,4-22,6)
9,5(0,1-9,5)
0,9(0,1-3,9)
80(76)
64(61)
16(15)
8(8)
254(73)
219(63)
35(10)
43(12)
270(77,5)
249(71,5)
21(6)
27(7,5)
12(26)
27(59)
68(65)
57(54)
11(10)
3(3)
221(63)
194(56)
27(7)
24(7)
238(68)
231(66)
7(2)
7(2)
11(24)
20(44)
12(11)
7(7)
5(5)
5(5)
33(9,5)
25(7)
8(2)
19(5,5)
32(9,5)
18(5,5)
14(4)
20(5,5)
1(2)
7(15)
7(7)
2(2)
6(6)
10(9)
13(4)
11(3)
2(1)
39(11)
6(2)
3(1)
3(1)
46(13)
1(2)
6(13)
-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения АМЦВ, 2-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений
определения АМЦВ, n(%) – указаны от общего количества пациентов.
102
Таблица 35
Связь уровня АМЦВ с рентгенологическими показателями суставной
деструкции (n=50)
Уровни позитивности
Все
позитивные
Негативные
Низкий
Высокий
Кол-во эрозий
6(0-18)
5(0-20)
14,5(5-40)
13(3-33)
Кол-во сужений
28(20-76)
44(21-53)
80(61,5-107)*
76(53-105)
Общий счет
46(20-82)
48(23-73) 100,5(67-122,5)* 96,5(61-122)
Sharp-van der Heijde
*-p<0,01 по сравнению с группой низкопозитивных значений АМЦВ
Таблица 36
Связь уровня АМЦВ с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
СОЭ СРБ ЧПС ЧБС DAS28
СП
ранний РА (n=62)
0,3 0,3* 0,4 0,5
0,2
0,1
развернутый РА (n=349)
0,1* 0,2* 0,1 0,1
0,2*
0,2*
ЧПС-число припухших суставов, ЧБС-число болезненных суставов,
СП-системные проявления; *-p<0,05
Таблица 37
Диагностические характеристики АМЦВ при РА
ранний РА (n=62)
развернутый РА
(n=349)
ДЧ %
69
85
ДС %
81
81
ОППР
3,6
4,5
ОПОР
0,4
0,2
ППК (верхняя граница нормы: 20 ЕД/мл)
0,8
0,8
Рисунок 15
ROC-кривая АМЦВ для диагностики раннего РА(А) и РА (Б)
А
Б
103
Таким образом, сывороточная концентрация АМЦВ при развернутом РА
в 4 раза превышала таковую при раннем РА (p=0,002), при этом, при
развернутом
показателя.
РА
У
преобладали
высокопозитивные
высокопозитивных
низкопозитивными
пациентами
по
при
АМЦВ
раннем
РА
значения
по
данного
сравнению
больных
с
выявлена
повышенная концентрация АЦЦП, а при развернутом РА большее
количество суставных сужений и более высокие значениями счета Sharp-van
der Heijde. Независимо от длительности заболевания позитивность по АМЦВ
ассоциировалась
с
высокой
активностью
заболевания
по
DAS28,
серопозитивностью по IgM РФ и АЦЦП, уровень АМЦВ коррелировал с
концентрацией СРБ. При раннем и развернутом РА обнаружена взаимосвязь
между
наличием
АМЦВ,
системных
проявлений
и
выраженностью
рентгенологических признаков суставной деструкции. При раннем РА
совместно с АМЦВ - с наибольшей частотой обнаруживался IgM РФ, а при
РА АЦЦП. У больных серонегативных по АМЦВ как при раннем РА так и
при развернутом РА, наиболее часто выявлялся IgM РФ (42% и 25%).
Наилучшиее сочетание показателей клинической информативности АМЦВ
продемонстрировали при развернутом РА.
3.1.2.3. Антитела к кератину
Обследовано 32 пациента с ранним РА (25 женщин и 7 мужчин; возраст:
41; 40-54 лет) и 46 с развернутым РА (43 женщины и 3 мужчин; возраст: 47;
42-58 лет). Группу сравнения (n=80) составили: 10 пациентов - с СКВ, 11 - с
АС, 12 - с ОА, 9 - с OVERLAP синдромом, 10 - с ПCА, и 28 здоровых
доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.
Частота определения АКА у больных ранним РА (37,5%) была достоверно
выше, чем в группе сравнения (25%, p=0,02) и не зависела от пола и возраста
пациентов (табл. 38).
104
Таблица 38
Частота выявления АКА при РА и в группе сравнения
Группа обследованных
АКА, n(%)
n
Ранний РА
32
12(37,5)*•†
Развернутый РА
46
13(28)
Другие РЗ
52
21(26)
СКВ
10
1(10)
АС
11
3(27)
ОА
12
4(33)
OVERLAP
9
3(33)
ПСА
10
3(30)
Здоровые доноры
28
7(25)
Группа сравнения
80
22(27,5)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других РЗ, †- р<0,05
относительно группы сравнения в целом
Больные
ранним
РА
серопозитивные
по
АКА,
отличалась
от
серонегативных больных более высоким уровнем АЦЦП [100,0(22,8-100,0 vs
8,3(0,4-100,0), p=0,04]. При раннем РА IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ
обнаруживались совместно с АКА - с частотой: 28,5%, 31% и 28,5%. У
больных серонегативных по АКА: IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ присутствовали
в 43%, 38% и 28,5% (табл. 39). Частота определения АКА у больных
развернутым РА (28%) не отличалась от группы сравнения (27,5%, p=0,45) и
не зависела от пола и возраста больных. Группа лиц серопозитивных по АКА
отличалась от серонегативных больных более высокой концетрацией АМЦВ
в сыворотке крови [1000,0(356,6-1000,0) vs 236,7(48,6-658,3), p=0,003] и
низкой частотой выявления пациентов с высокой активностью заболевания
(24% vs 68%, p=0,005), II рентгенологической стадией (9% vs 37%, p=0,001) и II
функциональным классом РА (9% vs 35%, p=0,001). При РА IgM РФ, АЦЦП
и АМЦВ обнаруживались совместно с АКА - с частотой: 24%. У больных
серонегативных по АКА: IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ присутствовали в 52%,
57% и 52% случаев, при этом АЦЦП обнаруживались в 2 раза чаще (p=0,02)
чем у серопозитивных по АКА пациентов (табл. 40). Согласно полученным
данным (ОППР≤2; ОПОР˃0,5; интервал ППК 0,5-0,6, при раннем РА и
ОППР≤2; ОПОР≤0,5; интервал ППК 0,5-0,6 при РА), определение АКА
попадает в категорию тестов “не имеющих пользы”, обладающих
105
Таблица 39
Характеристика больных ранним РА (n=32) в зависимости от позитивности
по АКА
Показатель
Позитивные
Негативные
n(%)
12(37,5)
20(62,5)
Возраст (годы)
49(40-61)
53(45-67)
Пол (ж/м)
7/5
18/2
Длительность (мес.)
5,5(3,5-6)
4,5(3-6)
ЧПС
8(3-14)
6,5(5-8)
ЧБС
10(10-10)
9,5(8-11)
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,1(3,7-6,2)
5,4(4,1-5,6)
Ремисcия (DAS28<2,6)
1(3)
0
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
2(6)
3(9)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
4(12,5)
6(19)
Высокая (DAS28>5,1)
5(15,5)
11(35)
СОЭ, мм/ч
61(10-70)
40(33-60)
СРБ, мг/л
9,2(3,9-44,7)
17(8,6-28,4)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.) n(%)
I
7(22)
6(19)
II
5(16)
14(43)
Функциональный класс n(%)
I
11(35)
17(53)
II
1(3)
3(9)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=21
24,9(19,3-55,8)
46,2(19,4-200,1)
IgM РФ (МЕ/мл)
109,0(31,3-348,4)
48,7(13,1-165,1)
АЦЦП (Ед/мл)
100,0(22,8-100,0)1
8,3(0,4-100,0)
АМЦВ (Ед/мл)
299,6(45,2-825,5)
39,7(1,2-32,8)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=14)
6(29)
8(38)
IgA РФ высокопозитивные (n=6)
2(10)
4(19)
IgA РФ низкопозитивные (n=8)
4(19)
4(19)
IgA РФ- (n=7)
4(19)
3(14)
IgM РФ+
9(28,5)
14(43)
IgM РФ высокопозитивные
6(19)
10(31)
IgM РФ низкопозитивные
3(9,5)
4(12)
IgM РФ3(9,5)
6(19)
АЦЦП+
9(28,5)
9(28,5)
АЦЦП высокопозитивные
8(25)
7(22)
АЦЦП низкопозитивные
1(3,5)
2(6)
АЦЦП3(9,5)
11(34)
АМЦВ+
10(31)
12(38)
АМЦВ высокопозитивные
8(25)
9(28,5)
АМЦВ низкопозитивные
2(6)
3(9,5)
АМЦВ2(6)
8(25)
1
-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения АКА
106
“неудовлетворительной” эффективностью для диагностики РА независимо от
его клинической стадии (табл. 41, рис. 16).
Таблица 40
Характеристика больных развернутым РА (n=46) в зависимости от
позитивности по АКА
1
-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения АКА, n(%) – указаны
от общего количества пациентов.
107
Таблица 41
ДЧ %
ДС %
ОППР
ОПОР
ППК
Диагностические характеристики АКА при РА
ранний РА (n=32)
развернутый РА (n=46)
37,5
28
72,5
72,5
1,4
1
0,8
0,04
0,5
0,5
Рисунок 16
ROC-кривые для АКА при диагностики раннего РА (А) и развернутого РА(Б)
А
Б
Таким образом, частота определения АКА у больных ранним РА не
отличалась от таковой при развернутом РА (37,5% vs 28%, p=0,2). При
раннем РА серопозитивность по АКА ассоциировалась с высоким уровнем
АЦЦП, а при развернутом РА с повышенной концентрацией АМЦВ.
Независимо от продолжительности у серопозитивных по АКА пациентов,
IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ обнаруживались с частотой ≈27%.
У больных серонегативных по АКА: частота обнаружения IgM РФ, АЦЦП и
АМЦВ достоверно не отличалась как при раннем РА, так и при развернутом
РА и составляла ≈36,5% и ≈54%. При этом при развернутом РА у
серонегативных по АКА пациентов АМЦВ обнаруживался в 2 раза чаще чем
при раннем (p=0,02).
Диагностическое значение определения АКА при РА является крайне
низкой независимо от клинической стадии заболевания.
108
3.1.3. Многопараметрический анализ аутоантител при ревматоидном
артрите
С целью выбора оптимальной панели аутоантител для диагностики
раннего РА и РА был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ.
В качестве возможных предикторов тестировали: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП,
АМЦВ, АКА (табл. 42). На основании полученных данных вероятность
наличия раннего РА расчитывается по формуле: 2,209-0,001[IgM РФ]0,002[IgА РФ]-0,001[АМЦВ]+0,001[АЦЦП]; развернутого РА: 2,0930,001[IgM РФ]-0,002[IgА РФ]+0,001[АМЦВ]+0,001[АЦЦП].
Таблица 42
Коэффициенты прогностической модели для диагностики РА.
Нестандартизованные
Стандартизованные
коэффициенты
коэффициенты
Стандартная
B
ошибка
β
ранний
РА
РА
ранний РА
РА
ранний РА
РА
Константа α
2,209
2,093
0,060
0,000
IgM РФ
0,000
0,000
0,000
0,001
-0,244
-0,292
IgА РФ
-0,002 -0,002
0,001
0,000
-0,210
-0,312
АМЦВ
-0,001
0,000
0,000
0,000
-0,257
-0,136
АЦЦП
0,000
0,000
0,000
0,000
-0,097
-0,102
В качестве верхних границ норм, для раннего РА выбрано значение
прогноза 1,698, для РА 1,436
при которых данные модели обладают
наилучшей диагностической точностью: ДЧ 90%, ДС 80%, ОППР 4,5, ОПОР
0,1, ППК 0,91 и ДЧ 92%, ДС 78%, ОППР 4,1, ОПОР 0,1, ППК 0,95
соответственно.
Таким образом, повышение уровня аутоантител в сыворотках больных
РА, ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности,
системными
проявлениями
заболевания.
Увеличение
и
рентгенологическим
концентраций
АЦЦП
и
прогрессированием
АМЦВ
отражает
109
прогрессирование
эрозивного
поражения
суставов
при
РА.
Диагностическими маркерами РА служат IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ.
АМЦВ обладает наилучшей ДЧ (85%), а АЦЦП – ДС (87%) и ОППР (5,8).
При раннем РА IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ демонстрируют меньшую ДЧ по
сравнению с более поздними стадиями заболевания. Одновременная оценка
концентраций IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ повышает ДЧ исследования до
90-92%.
3.2. Клиническое значение белков острой фазы воспаления при
ревматоидном артрите
3.2.1. С-реактивный белок
Обследовано 993 пациента с РА из них 102 с ранним и 891 с
развернутым РА. Группу сравнения составили (n=518): 33 - с остеоартритом
(ОА), 20 - с OVERLAP синдромом, 168 - с недифференцированным артритом
(НА) и 297 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с
обследованными больными (табл. 43).
Таблица 43
Концентрация СРБ (Мг/л) при РА и в группе сравнения
n
СРБ, Ме (25-75%)
Ранний РА*•†
102
9,5(3-33)
Развернутый РА *•†
891
10 (3-29)
Другие РЗ
221
3 (1,0-10)
НА
168
3 (1-15)
ОА
33
2 (1-7)
OVERLAP
20
5 (2-7)
Здоровые доноры
297
1 (0,1-2)
Группа сравнения
518
1 (0,5-5)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •- отностительно других РЗ, †р<0,05, относительно группы сравнения вцелом.
110
Сывороточный уровень СРБ у больных ранним РА и развернутым РА был
достоверно выше данного показателя в группе сравнения (табл. 44).
Концентрация СРБ при раннем РА и развернутом РА не зависела от пола и
возраста больных. Отмечена достоверная (p<0,05) корреляция данного
показателя при раннем РА с СОЭ (r=0,7), при развернутом РА с СОЭ (r=0,6) ,
ЧПС (r=0,2), DAS28 (0,3), наличием системных проявлений (r=0,2). (табл. 45)
Связи уровня СРБ с деструктивным поражением суставов не обнаружено.
Таблица 44
Клинико-лабораторная характеристика больных РА
n
Муж/жен
Возраст (лет)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
DAS 28 (баллы)
СОЭ (мм/ч)
IgM РФ (МЕ/мл)
IgA РФ (Ед/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
АМЦВ (Ед/мл)
Ранний РА
(n=102)
102
79/23
51(41-62)
4(2,5-6)
10(8-18)
15(10-28,5)
5,1(4,1-5,9)
31(22-41)
39 (5-137)
27 (19-80)
36(0,5-100)
68,5(1-692)
Развернутый РА
(n=891)
891
733/158
51(43-56)
96(36-192)
7,5(3-14)
14(7-23)
5,2(3,8-6)
30(16-45)
49 (9,5-200)
142 (25-388)
100(4-100)
273(40,7-973)
Таблица 45
Связь уровня СРБ с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
СОЭ ЧПС ЧБС DAS28 СП
Ранний РА (n=102)
0,7*
0,1
Развернутый РА (n=891)
0,6* 0,2* 0,1
0,3* 0,2*
ЧПС-число припухших суставов, ЧБС-число болезненных суставов, СПсистемные проявления; *-p<0,05
111
3.2.2. Кальпротектин
Обследовано 78 пациентов с РА из них 32 с ранним РА и 46 с
развернутым РА. Группу сравнения составили (n=84): 10 пациентов системной
красной
волчанкой
(СКВ),
11
-
с
с
анкилозирующим
спондилоартритом (АС), 12 - с остеоартритом (ОА), 8 - с OVERLAP
синдромом, 10 - с псориатическим артритом (ПCА) и 33 здоровых доноров,
сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными (табл. 46).
Концентрация кальпротектина при раннем РА и развернутом РА не зависела
от пола и возраста больных и была достоверно выше, чем в группе сравнения
(табл. 47).
Таблица 46
Клинико-лабораторная характеристика больных РА при исследовании
уровней кальпротектина, sRANCL и COMP.
n
Муж/жен
Возраст (лет)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
DAS 28 (баллы)
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
Ранний РА
32
24/8
54(41-66)
4,5(3,0-6,0)
6,5(5,0-8,0)
9,5(8,0-11,0)
5,4(4,1-5,8)
50,0(33,0-61,0)
14,5(7,5-34,2)
59,0(15,9-239,2)
50,3(0,7-100,0)
РА
46
43/3
47(33-58)
60,0(30,0-132,0)
8,0(4,0-13,0)
13,0(7,0-20,0)
6,1(5,5-6,8)
56,0(32,0-70,0)
27,2(10,5-49,7)
153,4(26,5-454,3)
100,0(10,4-100,0)
Отмечена корреляция данного показателя с СРБ (r=0,5; p<0,05) и DAS28
(r=0,4; p<0,05) при раннем РА, с СРБ (r=0,6; p<0,05) в развернутой стадии
заболевания. Связи уровня кальпротектина с деструктивным поражением
суставов не обнаружено.
112
Таблица 47
Концентрация кальпротектина (мкг/мл) при РА и в группе сравнения
n
Кальпротектин, Ме (25-75%)
Ранний РА*•†
32
24 (11-43)
Развернутый РА *•†
46
29 (20-43)
Другие РЗ
51
14 (5,0-29)
СКВ
10
20 (8-38)
АС
11
27(4-36)
ОА
12
6(3-15)
OVERLAP
8
22 (8-36)
ПСА
10
14 (10,5-31,5)
Здоровые доноры
33
7 (4-10)
Группа сравнения
84
9 (4,5-22)
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •- отностительно других РЗ,
†- р<0,05,относительно группы сравнения в целом.
Таким образом, увеличение сывороточных концентраций белков острой
фазы воспаления отражает активность РА. На ранней стадии заболевания
уровень кальпротектина коррелирует с DAS28, а при РА длительностью
более 6 месяцев с концентрацией СРБ.
3.3. Характеристика маркеров костного и хрящевого метаболизма при
ревматоидном артрите
3.3.1. Лиганд рецептора активатора транскрипционного фактора κB
Обследовано 78 пациентов с РА, из них 32 с ранним РА и 46 с
развернутым РА. Группу сравнения составили (n=84): 10 пациентов с СКВ,
11 - с анкилозирующим спондилоартритом (АС), 12 - с остеоартритом (ОА),
8 - с OVERLAP синдромом, 10 - с псориатическим артритом (ПCА) и 33
здоровых донора, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными
больными (табл. 46). Результаты определения концентрации растворимого (s)
RANKL в сыворотках крови больных и лиц, составивших группу сравнения,
113
представлены в табл. 48. Сывороточный уровень sRANKL у больных РА
достоверно не отличался от такового в группе сравнения.
Таблица 48
Концентрация sRANKL (пмоль/л) при РА и в группе сравнения
n
sRANKL, Ме (25-75%)
Ранний РА
32
0,1 (0,1-1,3)
Развернутый РА
46
0,1 (0,1-0,9)
Другие РЗ
51
0,1 (0,1-0,1)
СКВ
10
0,1 (0,1-0,2)
АС
11
0,1 (0,1-0,8)
ОА
12
0,1 (0,1-0,2)
OVERLAP
8
0,1 (0,1-0,8)
ПСА
10
0,1 (0,1-0,1)
Здоровые доноры
33
0,1 (0,1-0,3)
Группа сравнения
84
0,1 (0,1-0,6)
Концентрация sRANKL при раннем РА и развернутом РА не зависела от
пола и возраста больных. Отмечена корреляция данного показателя с СРБ
(r=0,5; p<0,05) и DAS28 (r=0,4; p<0,05) при раннем РА. Уровень sRANKL при
4-ой рентгенологической стадии РА достоверно превышал таковой при 3-ей
стадии (p=0,03) (табл. 49).
Таблица 49
Уровни sRANKL (пмоль/л) в зависимости от ренгенологической стадии РА
(n=46)
sRANKL, Ме(25-75%)
Рентгенологическая стадия
1
2
3
0,1 (0,1-0,1)
0,1 (0,1-6,2)
0,1 (0,1-0,1)
4
0,1 (0,1-0,8)*
*-p=0,03 по сравнению с 3 рентгенологической стадией
3.3.2. Олигомерный матриксный белок хряща
Обследовано 78 пациентов с РА из них 32 с ранним РА и 46 с
развернутым РА. Группу сравнения составили (n=84): 10 пациентов с СКВ,
11 - с анкилозирующим спондилоартритом (АС), 12 - с остеоартритом (ОА),
8 - с OVERLAP синдромом, 10 - с псориатическим артритом (ПCА) и 33
здоровых донора, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными
больными (табл. 50). Сывороточный уровень COMP у больных РА
114
достоверно не отличался от такового в группе сравнения. Концентрация
COMP при раннем РА и развернутом РА не зависела от пола и возраста
больных. При раннем РА уровень данного биомаркера в 1, 4 раза превышал
таковой при РА (p=0,005). Уровень COMP при 4-ой рентгенологической
стадии РА достоверно превышал таковой при 2-ой (p=0,03) (табл. 51).
Таблица 50
Концентрация COMP (нг/мл) при РА и в группе сравнения
n
COMP, Ме (25-75%)
Ранний РА‡
32
650 (450-2100)
Развернутый РА •
46
450 (400-1050)
Другие РЗ
51
620(490-950)
СКВ
10
500 (425-2900)
АС
11
600 (500-1150)
ОА
12
675 (550-1350)
OVERLAP
8
1100 (850-4100)
ПСА
10
650 (450-1400)
Здоровые доноры
33
550 (450-1400)
Группа сравнения
84
600 (450-1400)
•- р<0,05 -отностительно других РЗ, †- р<0,05 относительно группы
сравнения, ‡- р<0,05 между ранней и развернутой стадиями РА
Таблица 51
Уровни COMP (нг/мл) в зависимости от ренгенологической стадии РА (т=46)
Рентгенологическая стадия
1
2
3
COMP, Ме (25-75%)
550 (550-550)
450 (350-475)
550 (350-650)
*
-p=0,03 по сравнению с 2 й рентгенологической стадией
4
550 (500-800)*
3.3.3. Матриксная металлопротеиназа-3
Обследовано 114 пациентов с развернутым РА (93 женщины и 21
мужчина; возраст: 53,0 (42,0-60,0) лет и 24 здоровых донора, сопоставимых
по полу и возрасту с обследованными больными (табл. 52) Сывороточный
уровень ММП-3 у больных развернутым РА достоверно превышал таковой в
группе сравнения [35,0(12,5-66,5) vs 7,75(5,52-11,8), p=0,001]. Отмечена
115
положительная корреляция уровня ММП-3 с СОЭ (r=0,4, p=0,01) и
концентрацией СРБ (r=0,4, p=0,001) в сыворотке крови.
Таблица 52
Клинико-лабораторная характеристика больных развернутым РА при
исследовании уровня ММП-3 (нг/мл).
n
Муж/жен
Возраст (лет)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
DAS 28 (баллы)
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
Развернутый РА
114
21/93
53,0 (42,0-60,0)
60,0 (28,0-108,0)
23,0(15,0-29,0)
19,0(11,0-23,0)
5,9 (5,2-6,7)
38,0 (29,0-60,0)
22,4 (12,7-47,2)
261,0(82,1-663,0)
354,8(67,9-500,0)
Таким образом, при развернутом РА отмечено повышение сывороточной
концентрации MMП-3. На ранней стадии заболевания отмечен более
высокий уровень COMP по сравнению с развернутой, а также корреляция
сывороточной концентрации sRANKL с показателями воспалительной (СРБ)
и клинической (DAS28) активности заболевания. При РА выявлена
корреляция уровней ММП-3 и СРБ. Также обнаружена взаимосвязь уровней
sRANKL и COMP с рентгенологической прогрессией заболевания.
116
3.4. Мультиплексный анализ цитокинов при ревматоидном артрите
3.4.1. Оценка влияния IgM РФ на результаты измерения концентраций
цитокинов
Для оценки влияния неспецифического связывания содержащегося в
сыворотках РФ на точность определения концентраций исследуемых
цитокинов, были отобраны 20 пациентов с высоким уровнем IgM РФ
(339,0;162,5-565,0, Ме/мл). С концентрацией IgM РФ до его удаления из
исследуемых образцов коррелировало содержание только IL-9, после
удаления – IL-2,-9,-15 и эотаксина. Удаление из исследуемых сывороток IgM
РФ привело к достоверному снижению уровней цитокинов, исключая GMCSF. В группах сывороток с неудаленным и удаленным IgM РФ
коррелировали уровни следующих цитокинов: IL-2,-4,-6, эотаксина, IP-10,
МСP-1, PDGF-ВВ, TNF-α, VEGF
(r=0,5-0,7; p<0,05) (табл. 53). В
синовиальной жидкости у пациентов (n=14) с высоким уровнем IgM РФ
(197,85;120,8-324,7
Ме/мл)
корреляций
концентраций
исследуемых
цитокинов с данным показателем не обнаружено.
Таким образом, удаление IgM РФ пациентов с РА перед проведением
мультиплексного анализа по технологии X-map нецелесообразно.
3.4.2. Клиническое значение оценки цитокинового профиля при
ревматоидном артрите
Обследовано 118 пациентов с РА, из них 37 с ранним РА и 81 с
развернутым РА (табл. 55). Группу сравнения (n=33) составили здоровые
доноры, сопоставимые по полу и возрасту с обследованными больными.
Концентрация исследуемых цитокинов при раннем РА и развернутом РА не
117
зависела от пола и возраста больных. Результаты определения концентрации
исследуемых цитокинов в сыворотках крови пациентов с РА и лиц
составивших группу сравнения, представлены в табл. 56 и рис. 17. При
раннем РА наблюдается повышение уровней провоспалительных (IL-1b,-6,15, TNF-α, MIP-1α), антивосполительных (IL-1ra,-10-13), Th1 (IL-2,-12, IFNγ),
Th2
(IL-4,-5,-9,
колониестимулирующих
эотаксин),
факторов
(IL-7,
Th17
(IL-17)
GM-CSF),
цитокинов,
стромальных
и
ангиогенных факторов (FGF-2, VEGF), хемокинов (IP-10); при развернутом
РА: провосполительных (IL-1b,-6,-12,-13-15, TNF-α), антивоспалительных
(IL-1ra,-13), Th1 (IL-2,-12), Th2 (IL-9), колонистимулирующих факторов (GCSF, GM-CSF).
При раннем РА обнаружен достоверно более высокий уровень Th1 (IFNγ), Th17 цитокинов (IL-17), колониестимулирующих факторов (IL-7, G-CSF)
и хемокинов (IL-8, IP-10, MIP-1α) по сравнению с развернутой стадией
заболевания (табл. 56).
118
Таблица 53
Влияние IgM РФ на точность определения концентрация цитокинов методом “xMAP”
IgM РФ присутствует
IgM РФ удален
пг/мл
Корреляция с
уровнем
IgM РФ
пг/мл
IL-1β
4,68 (2,75-29,21)
0,0
2,13(1,66-2,62)†
-0,1
0,0
IL-1ra
113,80(89,22-135,12)
0,2
26,29(13,14-35,95) †
0,1
0,1
IL-2
48,14(17,05-77,13)
0,3
8,85(6,03-11,73) †
0,6*
0,5*
IL-4
23,08(20,98-25,20)
0,0
1,05(1,05-1,48) †
0,1
0,5*
IL-5
3,74(2,96-9,25)
0,1
1,74(1,56-2,09) †
0,3
0,1
IL-6
96,05(41,73-221,61)
0,2
17,27(11,33-29,82) †
0,4
0,7*
IL-7
18,96(13,03-30,98)
0,1
6,39(5,04-7,14) †
0,1
0,2
IL-8
20,49(18,87-31,61)
0,0
4,20(3,77-5,34) †
0,1
0,3
IL-9
170,01(78,53-424,37)
0,7*
6,03(2,74-13,87)†
0,6*
0,3
IL-10
8,32(6,44-22,19)
0,1
5,25(4,89-5,79) †
0,2
0,2
IL-12
53,27(37,37-112,26)
0,0
15,96(11,46-18,38) †
0,0
0,2
IL-13
20,08(15,42-37,58)
0,0
8,89(5,82-14,56) †
0,3
0,0
IL-15
18,78(12,48-42,17)
0,1
7,71(2,01-10,40) †
0,5*
0,3
Цитокины
Корреляция с Корреляция с уровнем цитокинов
уровнем
в группе “IgM РФ
IgM РФ
присутствует”
119
Продолжение таблицы 53
IgM РФ присутствует
IgM РФ удален
пг/мл
Корреляция с
уровнем
IgM РФ
пг/мл
89,55(77,40-101,84)
0,2
19,97(14,72-38,25) †
0,0
0,0
369,50(233,44-508,92)
0,1
32,91(8,92-57,33) †
0,5*
0,5*
FGF-2
59,08(47,38-91,44)
0,0
21,77(19,09-27,64) †
0,2
0,1
G-CSF
34,60(29,27-43,74)
0,1
15,52(11,11-16,51) †
0,4
0,5
153,30(94,58-616,68)
0,1
141,49(85,16-201,67)
0,0
0,2
IFN-γ
482,64(275,10-2380,65)
0,1
55,53(30,56-81,11) †
0,3
0,1
IP-10
1638,50(1334,05-2064,36)
0,4
64,90(54,71-96,70)
0,2
0,7*
MCP-1
136,44(86,08-189,14)
0,0
11,14(5,34-21,59) †
0,0
0,7*
MIP-1α
9,71(8,74-13,62)
0,1
6,48(6,19-6,57) †
0,3
0,6
MIP-1β
109,91(89,99-194,13)
0,1
16,74(13,52-20,63) †
0,1
0,4
PDGF-ВВ
8302,89(6689,74-9916,93)
0,1
157,53(63,58-256,81) †
0,1
0,6*
RANTES
11951,66(8086,85-17976,52)
0,1
421,51(201,17-1018,97) †
0,3
0,1
173,10(50,34-511,90)
0,2
17,02(13,86-22,16) †
0,2
0,5*
0,0
0,5*
Цитокины
IL-17
Эотаксин
GM-CSF
TNF-α
VEGF
355,80(254,38-620,27)
0,4
163,90(111,01-211,76) †
*-p<0.05; † -p<0,001 по сравнению с группой “IgM РФ+”
Корреляция с Корреляция с уровнем цитокинов
уровнем
в группе “IgM РФ
IgM РФ
присутствует”
120
Таблица 55
Клинико-лабораторная характеристика больных РА при исследовании
уровней цитокинов.
Ранний РА
РА
37
81
28/9
71/10
51(41-62)
46(35-58)
4(2,4-6)
9(36-192)
ЧПС
6,5(5,0-8,0)
7,0(4,0-13,0)
ЧБС
9,4(8,0-11,0)
12,0(6,0-20,0)
DAS 28 (баллы)
5,0 (3,9-6,0)
4,6 (3,4-5,2)
СОЭ (мм/ч)
61,0(33,0-70,0)
36,0(24,0-45,0)
СРБ (мг/л)
14,0(6,5-28,7)
20,9(7,6-39,4)
IgM РФ (МЕ/мл)
69,5(15,0-187,7)
42,7(0,1-259,1)
АЦЦП (Ед/мл)
64,1(0,9-100,0)
18,8(0,6-100,0)
n
Жен/муж
Возраст (лет)
Длительность (мес.)
121
Таблица 56
Концентрация цитокинов (пг/мл) в сыворотках больных РА и здоровых доноров
Цитокины
ранний РA(n=37)
Развернутый РА(n=81)
Доноры(n=33)
Ме (25-75 перцентиль)
Провоспалительные
IL-1β
4,8(3,7-13,4)*
5,59(3,840-9,65)*
4,07(2,61-5,0)
IL-6
47,0(28,1-240,1)*
62,44(21,68-186,49)*
7,78(4,5-13,1)
IL-15
20,0(5,1-63,1)*
27,9(10,52-73,36)*
6,7 (3,92-17,4)
TNF-α
82,0(50,4-162,4)*
67,68(36,26-135,49)*
39,0(17,2-65,0)
MIP-1α
21,8(14,0-32,7)* ‡
11,67(8,94-20,36)
10,82(8,84-18,1)
IL-1ra
430,2(130,1-942,0)*
283,03(163,14-1907,19)*
150,64(111,19-253,8)
IL-10
43,6(26,6-131,0)*
34,15(7,54-106,25)
13,22(5,83-34,5)
IL-13
24,8(17,3-71,0)*
28,52(8,85-76,08)*
16,69(9,9-22,4)
2434,0(479,4-3376,0)* ‡
235,45(137,69-1463,41)
285,35(112,2-1038,0)
IL-2
50,0(12,0-296,6)*
24,96 (9,71-115,22)*
10,77(5,53-13,8)
IL-12
16,0(7,3-97,3)*
10,88 (5,29-143,82)*
5,78(2,24-9,9)
IL-4
6,0(2,5-12,9)*
4,05(0,43-7,93)
3,31(0,21-6,0)
IL-5
5,1(3,9-10,2)*
4,49(0,37-16,38)
2,92 (0,2-5,2)
Антивоспалительные
Th1
IFN-γ
Th2
122
Продолжение таблицы 56
Цитокины пг/мл
ранний РA(n=37)
Развернутый РА(n=81)
Доноры(n=33)
IL-9
116,3(53,0-811,0)*
134,8 (58,66-833,35)*
34,17(26,3-42,3)
Эотаксин
397,3(99,0-1544,3)*
154,35(42,30-606,02)
102,41(19,39-585,7)
82,0(45,0-121,0)* ‡
17,09(7,65-102,35)
22,87(5,23-90,3)
22,6(8,8-65,5)* ‡
7,97(2,1-38,97)
8,15(0,5-21,5)
164,53(56,89-838,69) ‡
24,23(9,90-82,20)*
10,86(2,37-56,5)
164,5(57,0-838,9)*
71,06(31,85-405,95)*
39,93(21,6-61,3)
36,2(25,7-69,8)*
37,01(17,14-53,06)
27,25(19,32-44,3)
29912,32(10329,17-4571,33)
11862,42(6020,06-54889,46)
26024,51(5854,75-56472,8)
509,3(153,3-518,4)*
285,17(83,72-656,31)
205,6(64,0-313,0)
IL-8
14,92(10,14-17,62) ‡
7,20(4,07-16,61)
12,47(4,76-9,0)
IP-10
9454,0(1609,2-138,0)* ‡
606,05(257,24-8313,56)
717,8(188,68-17831,0)
MCP-1
84,63(21,38-254,75)
91,68(41,65-187,12)
48,59(22,26-6169,5)
MIP-1β
81,92(43,98-132,45)
64,78(39,89-112,91)
66,05 (49,36-99,5)
1802,29(1802,29-6169,50)
6169,50(1802,29-6169,50)
1809,29(1802,29-6169,5)
Th2
Th17
IL-17
Колониестимулирующие факторы
IL-7
G-CSF
GM-CSF
Стромальные и ангиогенные факторы
FGF-2
PDGF-ВВ
VEGF
Хемокины
RANTES
* - р<0,05 относительно здоровых доноров, ‡- р<0,05 между ранней и развернутой стадиями РА
123
Рисунок 17
Цитокиновый профиль при раннем РА, n=37 (А); развернутом РА, n=81 (Б); и
у здоровых доноров, n= 33 (В)
А
Б
В
Обозначения функциональных классов цитокинов: (П)-провоспалительные, (А)-антивоспалительные, (Th1)Th1, (Th2)-Th2, (Th17)-Th17, (T-рег)-Т-регуляторные, (К)-колониестимулирующие, (СА)-стромальные и
ангиогенные, (Х)-хемокины.
124
При развернутом РА отмечена корреляция уровней IL-1β,-5,-6,-9, FGF-2, GMCSF, TNF-α и СРБ; IL-1β,-6, G-CSF c DAS28 (табл. 57). При развернутом РА
отмечена корреляция уровней IL-1ra,-2,-4,-6,-9,-12,-13,-15, FGF-2, GM-CSF, IFN-γ,
MIP-1α c содержанием кальпротектина (табл. 57). При раннем РА обнаружена
корреляция IL-1β,-1ra,-2,-4,-5,-6-7,-9,-10,12,-13,- 15,-17, эотаксина, GM-CSF, IFNγ, MIP-1α c IgM РФ; IL-1β,-1ra,-2,-4,-6,-9,-10,-13,-15, эотаксина, GM-CSF, IFN-γ c
IgA РФ; IL-1β,-2,-6,-12,-15, эотаксина, G-CSF, GM-CSF с АМЦВ (табл. 58). При
развернутом РА обнаружена корреляция IL-1β,-1ra,-2-5,-6-9,-10,-12,-13,-15, GCSF, GM-CSF, MCP-1, TNF-α c IgM РФ; IL-1β,-1ra,-2,-9,-12,-15, эотаксина, G-CSF,
GM-CSF с IgA РФ; IL-1β,-1ra,-9,-15, G-CSF, GM-CSF, TNF-α c АЦЦП; а также IL1β,-1ra,-2,-9,-15, GM-CSF c АМЦВ (табл. 59). При раннем РА обнаружена
обратная корреляция уровней TNF-α и FGF-2 с sRANKL, а также положительная
корреляция концентраций с COMP и IP-10. При развернутом РА - положительная
коррелция уровней IL-1ra, IL-4, IP-10 с MMП-3 (табл.60).
Таблица 57
Связь уровня цитокинов (r) с клинико-лабораторными показателями
воспалительной активности при развернутом РА (n=81)
СОЭ
СРБ
Кальпротектин
DAS28
81
81
36
81
IL-1β
0,17
0,40*
0,07
0,40
IL-6
0,37
0,46*
0,50*
0,44*
IL-15
0,10
0,25
0,20*
0,33
TNF-α
0,02
0,44*
0,27
0,09
IL-1ra
0,09
0,26
0,25*
0,17
IL-10
0,11
0,31
0,19
0,12
IL-13
0,25
0,34
0,24*
0,16
0,04
0,20
0,20*
0,01
n
Провоспалительные
Антивоспалительные
Th1
IFN-γ
125
Продолжение таблицы 57
СОЭ
СРБ
Кальпротектин
DAS28
IL-2
0,09
0,21
0,3*
0,08
IL-12
0,05
0,42*
0,25*
0,05
IL-4
0,03
0,22
0,24*
0,03
IL-5
0,07
0,35*
-0,03
0,05
IL-9
-0,03
0,63*
0,34*
-0,06
Эотаксин
0,13
0,16
0,16
0,03
-0,09
0,14
0,10
-0,23
IL-7
0,01
0,24
0,18
-0,01
G-CSF
0,29
0,26
-0,02
0,47*
GM-CSF
-0,09
0,35*
0,38*
-0,11
FGF-2
0,20
0,37*
0,24*
0,18
PDGF-ВВ
0,12
0,21
0,08
0,10
VEGF
0,18
0,12
0,17
-0,06
IL-8
0,19
0,08
0,19
-0,15
IP-10
-0,09
0,14
0,14
-0,13
MCP-1
0,06
-0,14
0,18
0,08
MIP-1α
0,06
0,23
0,30*
-0,14
MIP-1β
-0,08
-0,20
0,20
-0,13
RANTES
-0,17
0,03
-0,09
-0,11
Th2
Th17
IL-17
Колонистимулирующие факторы
Стромальные и ангиогенные факторы
Хемокины
*-p<0,05
126
Таблица 58
Связь уровней цитокинов (r) с аутоантителами при раннем РА (n=37)
Цитокины
IgM РФ IgA РФ АЦЦП АМЦВ
IL-1β
0,38*
0,54*
0,23
0,34*
IL-1ra
0,59*
0,69*
0,16
0,31
IL-2
0,56*
0,68*
0,09
0,38*
IL-4
0,47*
0,51*
-0,04
0,21
IL-5
0,46*
0,20
0,25
0,17
IL-6
0,48*
0,64*
0,23
0,42*
IL-7
0,46*
0,45
0,07
0,19
IL-8
0,18
0,24
-0,06
0,14
IL-9
0,78*
0,88*
0,05
0,22
IL-10
0,52*
0,57*
0,05
0,26
IL-12
0,49*
0,43
0,15
0,35*
IL-13
0,39*
0,47*
0,10
0,28
IL-15
0,43*
0,55*
0,29
0,36*
IL-17
0,33*
0,30
-0,14
0,04
Эотаксин
0,51*
0,52*
0,15
0,34*
FGF-2
0,28
0,36
0,14
0,16
G-CSF
0,31
0,37
0,30
0,45*
GM-CSF
0,57*
0,67*
0,16
0,37*
IFN-γ
0,53*
0,60*
0,05
0,29
IP-10
0,21
0,25
-0,14
0,01
MCP-1
0,24
0,10
0,09
0,17
MIP-1α
0,41*
0,44
-0,03
0,12
MIP-1β
-0,09
-0,16
-0,01
-0,06
PDGF-ВВ
-0,13
0,06
-0,21
-0,16
RANTES
-0,14
-0,23
0,17
0,08
TNF-α
0,30
0,29
0,18
0,28
VEGF
*-p<0,05
0,19
0,22
0,10
0,22
127
Таким образом, уровни цитокинов в сыворотке крови изменяются в
зависимости от длительности РА. Цитокиновый профиль при раннем РА, в
отличие от РА длительностью более 6 мес., характеризуется более высокой
концентрацией
провоспалительных,
колониестимулирующих
провоспалительных,
факторов
и
антивоспалительных,
Th1,
хемокинов.
Th1,
цитокинов,
Th17
Th2,
При
Th17
РА
уровни
цитокинов,
и
колониестимулирующих факторов положительно коррелируют с концентрацией
РФ и АЦБ в сыворотке крови. При развернутом РА обнаружена прямая
взаимосвязь концентрации белков острой фазы воспаления (СРБ, кальпротектин)
с провоспалительными, Th1, Th2 цитокинами; активности заболевания – с
провоспалительными
цитокинами,
колонистимулирующими
факторами;
показателей костного и хрящевого метаболизма - с антивоспалительными, Th2
цитокинами и хемокинами.
Таблица 59
Связь уровня цитокинов (r) с аутоантителами при развернутом РА (n=81)
IgM РФ IgA РФ АЦЦП АМЦВ
IL-1β
0,64*
0,63*
0,44*
0,36*
IL-1ra
0,63*
0,70*
0,43*
0,48*
IL-2
0,57*
0,67*
0,39*
0,39*
IL-4
0,27
0,30
0,13
0,14
IL-5
0,41*
0,32
0,23
0,16
IL-6
0,45*
0,36
0,32
0,17
IL-7
0,26
0,14
0,12
0,11
IL-8
-0,08
-0,08
-0,21
-0,06
IL-9
0,78*
0,67*
0,47*
0,69*
IL-10
0,33*
0,25
0,21
0,13
IL-12
0,58*
0,61*
0,31
0,29
IL-13
0,37*
0,26
0,24
0,13
IL-15
0,63*
0,59*
0,42*
0,35*
IL-17
-0,05
0,12
-0,11
-0,05
128
Продолжение таблицы 59
IgM РФ IgA РФ АЦЦП АМЦВ
Эотаксин
0,33
0,44*
0,16
0,20
FGF-2
0,13
0,23
-0,01
0,13
G-CSF
0,46*
0,47*
0,40*
0,26
GM-CSF
0,66*
0,59*
0,44*
0,52*
IFN-γ
0,23
0,27
0,10
0,08
IP-10
-0,02
-0,04
-0,26
-0,08
MCP-1
0,41*
0,71
0,28
0,34
MIP-1α
0,04
0,22
-0,02
0,13
MIP-1β
0,15
0,31
0,08
0,21
PDGF-ВВ
-0,17
0,03
-0,17
-0,14
RANTES
-0,05
0,04
-0,17
-0,02
TNF-α
0,56*
0,65
0,22*
0,28
VEGF
*-p<0,05
-0,12
-0,17
-0,12
-0,13
Таблица 60
Связь уровня цитокинов (r) с маркерами костного и хрящевого метаболизма
при РА
Ранний РА (n=32)
Цитокины
Развернутый РА (n=34)
sRANKL
COMP
MMП-3
IL-1β
-0,21
0,11
-0,09
IL-1ra
-0,14
0,13
0,45*
IL-2
-0,12
0,14
-0,08
IL-4
-0,25
0,28
0,39*
IL-5
-0,18
0,32
-0,01
IL-6
-0,15
0,11
-0,19
IL-7
-0,16
0,25
0,31
IL-8
-0,32
0,17
-0,17
IL-9
-0,21
0,13
-0,13
IL-10
-0,28
0,05
-0,08
IL-12
-0,26
0,05
-0,00
129
Продолжение таблицы 60
Ранний РА (n=32)
Цитокины
Развернутый РА (n=34)
sRANKL
COMP
MMП-3
IL-13
-0,27
0,03
-0,10
IL-15
-0,09
0,15
0,33
IL-17
-0,33
0,35
0,27
Эотаксин
-0,14
0,13
-0,09
FGF-2
-0,43*
0,08
0,03
G-CSF
-0,02
0,01
0,29
GM-CSF
-0,09
0,12
-0,04
IFN-γ
0,02
0,20
0,14
IP-10
-0,26
0,42*
0,35*
MCP-1
-0,12
0,03
-0,1
MIP-1α
-0,24
0,31
0,1
MIP-1β
-0,05
0,19
0,33
PDGF-ВВ
0,00
0,24
0,01
RANTES
0,05
-0,32
0,01
TNF-α
-0,47*
-0,09
-0,08
VEGF
*-p<0,05
-0,18
0,18
-0,05
3.5. Сравнение уровней биомаркеров ревматоидного артрита в крови и
синовиальной жидкости.
Обследовано 61 пациент с РА из них 10 с ранним РА и 53 с РА (табл.
61). Различий уровней исследованных биомаркеров в синовиальной
жидкости в зависимости от стадии РА не обнаружено (табл. 63). В
синовиальной жидкости больных ранним РА по сравнению с сывороткой
крови
повышены
уровни:
СРБ,
провоспалительных
IL-6,-15,
антивосполительных - IL-10,-13 цитокинов, хемокинов- MCP-1, MIP-1α и
снижено
содержание
Th1
и
Th2
цитокинов
колониестимулирующего фактора IL-7 (табл. 63, рис. 18).
(IFN-γ
и
IL-9)
130
Таблица 61
Клинико-лабораторная характеристика больных РА при исследовании
уровней цитокинов в синовиальной жидкости.
Ранний РА
10
8/2
52(42-55)
4,5(1,5-6)
5,9(4,9-6,2)
61,0(33,0-70,0)
33,9(19,3-46,2)
8,4(0,1-28,4)
100,0(0,3-100,0)
n
Муж/жен
Возраст (лет)
Длительность (мес.)
DAS 28 (баллы)
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
Развернутый РА
53
38/15
51(43-61)
59(30-92)
4,6(3,6-5,4)
36,0(24,0-50,0)
27,0(9,1-43,4)
18,6(0,1-121,5)
11,0(0,5-100,0)
При развернутом РА в синовиальной жидкости по сравнению с
сывороткой
крови
отмечено
повышение
концентрации
СРБ,
провоспалительных: IL-1β,-6,-15, антивоспалительных: IL-1ra,-10,-13, Th17 –
IL-17 цитокинов, ангиогенного фактора VEGF, хемокинов IL-8, IP-10, MCP1; одновременно были понижены уровни Th2 цитокина IL-4, стромального
фактора PDGF-BB, хемокина RANTES (табл. 62, рис.19).
Таблица 62
Концентрация лабораторных биомаркеров в синовиальной жидкости
больных РА
ранний РА (n=10)
РА(n=53)
СРБ (мг/л)
9,7(0,9-15,8) †
13,1(4,2-23,8) †
5,8(0,1-61,0)
48,6(0,1-146,9)
АЦЦП (Ед/мл)
94,8(0,7-100,0)
38,3(1,0-100,0)
АМЦВ (Ед/мл)
535,6(0,3-985,5)
35,7(0,1-201,5)
IL-1β
2,45(1,47-89,30)
46,80(13,26-78,80)†
IL-1ra
2303,51(98,48-28383,24)
3852,60(794,59-7158,46)†
IL-2
0,78(0,02-24,36)
29,77(4,18-130,07)
IL-4
0,01(0,01-1,16)
1,49(0,49-2,56)†
IgM РФ (МЕ/мл)
Цитокины (пг/мл)
131
Продолжение таблицы 62
ранний РА (n=10)
РА(n=53)
IL-5
1,36(0,63-3,04)
1,41(0,76-9,10)
IL-6
1123,80(828,45-2638,60)†
2521,85(1075,96-3144,14)†
IL-7
0,01(0,01-0,15)†
0,01(0,01-1,38)
IL-8
638,49(245,59-1248,80)†
1248,60(518,84-2117,51)†
IL-9
38,80(13,11-260,91)
108,78(21,64-587,78)
IL-10
70,08(17,86-83,83)†
84,39(55,26-195,41)†
IL-12
21,06(6,90-37,04)†
28,43(13,35-455,69)
IL-13
90,14(35,25-136,66)†
94,19(57,27-208,40)†
IL-15
37,25(29,84-81,72)
85,34(54,48-142,52)†
IL-17
11,62(6,17-73,49)
65,13(18,74-93,60)†
Эотаксин
28,79(0,89-94,55)
68,97(32,06-236,23)
FGF-2
36,46(19,11-50,00)
40,72(31,05-74,14)
G-CSF
54,80(11,60-153,91)
98,83(56,17-136,85)
GM-CSF
65,61(41,15-149,19)
92,88(970,79-240,81)
IFN-γ
56,61(31,27-316,52)
357,85(184,04-593,54)
IP-10
13781,69(4261,18-3914,49)† 13781,69(4588,78-30706,04) †
MCP-1
428,49(164,93-806,21)†
244,48(25,59-544,74)†
MIP-1α
10,25(2,72-28,41)
16,41(9,270-22,31)
MIP-1β
170,35(104,48-443,88)
187,74(92,86-351,20)†
PDGF-ВВ
21,12(0,01-51,42)†
28,08(5,69-49,27)†
RANTES
98,29(21,04-275,51)†
165,76(116,85-252,73)†
TNF-α
49,25(36,36-147,53)
173,92(76,60-317,53)
VEGF
2238,47(572,01-3200,56)†
1377,01(750,01-2084,19)†
†-p<0,05 по сравнению с содержанием в сывортке крови
132
Рисунок 18
Различия концентраций цитокинов (пг/мл) в синовиальной жидкости и
сыворотке крови при раннем РА (n=10, p<0,05 во всех случаях)
Рисунок 19
Различия концентраций цитокинов (пг/мл) в синовиальной жидкости и
сыворотке крови при РА (n=53, p<0,05 во всех случаях)
133
При раннем РА в cыворотке крови и синовиальной жидкости обнаружены
корреляции
следующих
биомаркеров:
АМЦВ,
IL-6,
GM-CSF;
при
развернутом РА: СРБ, IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ, IL-1β, -1ra, -2, -4, -5, -7, -9, 10, -12, -15, эотаксина, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, MCP-1 (табл. 63).
Таблица 63
Корреляция уровней биомаркеров в сыворотке крови и синовиальной
жидкости
Биомаркеры
Ранний РА (n=10) Развернутый РА (n=53)
СРБ
0,5
0,8*
IgM РФ
0,5
0,9*
АЦЦП
0,4
0,9*
АМЦВ
0,9*
0,7*
IL-1β
0,5
0,6*
IL-1ra
0,6
0,75*
IL-2
0,6
0,8*
IL-4
0,4
0,6*
IL-5
0,1
0,5*
IL-6
0,95*
0,1
IL-7
0,3
0,5*
IL-9
0,5
0,6*
IL-10
0,5
0,9*
IL-12
0,1
0,7*
IL-15
0,4
0,7*
Эотаксин
0,2
0,75*
G-CSF
0,7
0,6*
GM-CSF
0,92*
0,7*
IFN-γ
0,4
0,5*
MCP-1
0,1
0,7*
* - р<0,05
При раннем РА установлены корреляции следующих биомаркеров в
синовиальной
жидкости
с
показателями
воспалительной
активности
заболевания в сыворотке крови: АЦЦП с СОЭ, АЦЦП, IL-1β, -10, -12, -13, GCSF, IFN-γ, MCP-1, VEGF с СРБ; при развернутом РА: IgM РФ с СРБ в (табл.
64).
134
Таблица 64
Связь уровней биомаркеров (r) в синовиальной жидкости с показателями
активности РА
Ранний РА (n=10)
Развернутый РА (n=53)
СОЭ СРБ (в сыв. крови) DAS28 СОЭ СРБ (в сыв. крови) DAS28
IgM РФ
0,3
0,4
0,3
0,1
0,4*
-0,02
АЦЦП
0,9*
0,8*
0,6
0,1
0,3
0,2
IL-1β
0,1
0,7*
0,5
0,0
0,3
0,2
IL-1ra
0,4
0,6
0,4
0,0
0,3
0,1
IL-2
-0,5
0,2
-0,3
0,0
0,2
0,3
IL-4
-0,2
0,4
-0,1
0,1
0,1
0,2
IL-5
0,4
0,7
0,2
-0,3
0,1
-0,1
IL-6
0,2
0,4
0,3
0,0
0,1
0,0
IL-7
0,2
0,4
0,4
-0,1
0,0
0,1
IL-8
0,1
0,6
0,5
-0,1
-0,1
0,0
IL-9
0,4
0,6
0,3
-0,2
0,3
-0,2
IL-10
0,3
0,6*
0,1
-0,6
0,2
-0,2
IL-12
0,8
0,7*
0,5
-0,3
0,2
-0,2
IL-13
0,8
0,8*
0,7
-0,6
0,1
-0,1
IL-15
-0,3
0,6
0,02
-0,1
0,3
0,1
IL-17
-0,2
0,2
-0,2
0,3
0,3
0,2
Эотаксин 0,4
0,5
0,4
0,1
0,4
0,2
FGF-2
0,0
0,4
-2,5
-0,2
0,2
-0,4
G-CSF
0,4
0,7*
0,5
0,0
0,2
0,1
GM-CSF
0,4
0,6
0,25
-0,3
0,2
-0,1
IFN-γ
0,1
0,7*
0,5
0,0
0,1
0,2
IP-10
0,4
0,2
0,4
0,2
0,1
0,4
MCP-1
0,4
0,7*
0,4
-0,3
0,1
-0,1
MIP-1α
0,2
0,6
0,1
-0,1
0,4
-0,1
MIP-1β
0,4
0,5
0,1
0,0
0,2
0,0
PDGF-ВВ -0,4
0,3
-0,4
0,0
-0,1
0,2
RANTES
0,2
0,6
0,02
0,2
-0,1
0,0
TNF-α
0,2
0,6
0,3
-0,2
0,1
0,1
VEGF
0,4
0,8*
0,3
-0,5
0,1
-0,5
*-p<0,05
Таким образом, при РА концентрация
аутоантител, маркеров
воспаления, цитокинов, хемокинов, ростовых факторов в сыворотке крови
способна отражать таковую в синовиальной жидкости. Кроме этого при РА
уровни аутоантител, цитокинов, хемокинов и колониестимулирующих
факторов способны отражать воспалительную активность заболевания.
135
3.6. Клинико-лабораторные особенности пациентов с ревматоидным
артритом в зависимости от позитивности по антителам к
цитруллинированным белкам
Проанализированы клинико-лабораторные особенности 118 пациентов с
РА из них 37 с ранним РА и 81 с развернутым РА в зависимости от их
позитивности по АЦБ (табл. 66). Больные серопозитивные по АЦБ (АЦБ+)
отличались от серонегативных (АЦБ-), при раннем РА, более высоким
уровнем IgM РФ (p=0,03), а при развернутом РА, как IgM РФ (p=0,0001), так
и IgA РФ (p=0,0001).
Таблица 65
Клинико-лабораторная характеристика больных РА в зависимости от
серопозитивности по АЦБ
Ранний РА (n=37)
Развернутый РА (n=81)
АЦБ+
АЦБ-
АЦБ+
АЦБ-
29(79%)
8(21%)
64(79%)
17(21%)
49,0(41,0-60,0)
55,0(45,0-69,0)
54,0(49,0-61,0)
45,0(36,0-55,0)
23/6
5/3
56/8
15/2
3,5(1,8-6,0)
4,0(4,0-4,0)
49,0(42,0-57,0)
75,0(17,0-168,0)
ЧПС
12,5(6,5-18,0)
2,0(0,0-10,0)
8,0(4,0-14,0)
10,0(0,0-10,0)
ЧБС
15,0(9,0-26,5)
10,0(0,0-10,0)
14,0(7,0-23,0)
10,0(0,0-22,0)
5,3(4,3-6,0)
4,4(3,5-5,6)
4,6(4,0-5,2)
3,9(3,3-5,4)
СОЭ, мм/ч
34,5(27,0-59,5)
33,0(33,0-33,0)
34,0(21,0-55,0)
30,0(26,0-40,0)
СРБ, мг/л
15,1(5,8-35,4)
20,5(5,6-59,2)
13,3(4,2-32,7)
10,6(5,4-33,6)
IgM РФ (МЕ/мл)
85,7(25,3-290,7)*
16,0(2,0-88,1)
81,8(26,1-280,6)*
9,5(9,5-12,5)
IgA РФ (Ед/мл)
36,1(19,4-167,1)
21,5(18,6-37,9)
164,8(41,8-500,0)*
16,1(1,9-18,9)
n
возраст
Пол (жен/муж)
длительность
DAS28
АЦБ+ больные отличались от АЦБ-, при раннем РА, более высокими
уровнями
провоспалительного
цитокина
IL-15
(p=0,02)
и
136
колонистимулирующего фактора G-CSF (p=0,02), а при развернутом РА:
провоспалительных
цитокинов:
TNF-α
(p=0,02),
IL-15
(p=0,03);
антивоспалительных цитокинов IL-1rа,-2,-5,-9-10,-12, эотаксина (p=0,01,
0,003, 0,003, 0,005, 0,04, 0,01 соответственно); колонистимулирующего
фактора GM-CSF (p=0,001), хемокина MCP-1 (p=0,01) (табл. 66, рис. 20).
При
раннем
и
развернутом
РА
различий
клинико-лабораторных
характеристик в группах с изолированно повышенными уровнями IgM/IgA
РФ и АЦБ не выявлено.
Таким образом, серопозитивность по АЦБ ассоциируется с повышением
уровня
аутоантител (IgM/IgA РФ), провоспалительных (TNF-α, IL-15);
антивоспалительных
цитокинов
(IL-1rа,-2,-5,-9-10,-12,
колонистимулирующего фактора (GM-CSF) и хемокина (MCP-1).
эотаксин);
137
Таблица 66
Различия цитокиновых профилей между группами АЦБ позитивных и негативных пациентов с РА
Ранний РА (n=37)
РА (n=81)
АЦБ+
АЦБ-
АЦБ+
АЦБ-
29(79%)
8(21%)
64(79%)
17(21%)
IL-1β
5,4(4,1-14,3)
3,5(3,1-6,5)
6,3(3,9-39,8)
4,5(3,0-5,6)
IL-1ra
668,7(165,3-4767,6)
183,4(74,9-71,4)
840,5(167,1-4387,7)*
180,4(148,3-235,7)
IL-2
85,6(11,9-300,0)
14,9(11,3-75,8)
57,0(13,1-315,1)*
8,6(2,7-16,2)
IL-4
6,0(2,3-13,8)
5,7(4,6-7,3)
6,1(0,5-9,4)
0,4(0,2-5,8)
IL-5
5,8(3,8-11,0)
4,6(3,9-5,0)
5,4(0,4-22,1)*
0,6(0,2-1,2)
IL-6
56,5(30,2-346,80)
33,2(16,8-90,0)
104,1(26,5-196,5)
25,4(11,8-79,0)
IL-7
22,6(6,3-71,2)
23,9(15,8-44,1)
17,3(1,6-47,8)
2,9(1,6-11,5)
IL-8
15,1(10,1-17,6)
14,8(12,4-17,3)
7,2(3,6-16,6)
6,3(3,5-10,2)
IL-9
198,9(59,4-1663,3)
87,4(40,0-129,0)
307,1(77,9-939,7)*
67,8(27,0-111,8)
IL-10
50,7(25,1-218,0)
36,0(27,0-76,4)
47,3(14,0-151,7)*
12,1(4,3-22,2)
9,2(7,6-16,7)
28,2(6,3-191,6)*
5,6(1,7-6,9)
n
IL-12
18,0(6,8
-136,5)
IL-13
32,6(16,1-93,2)
18,7(17,7-32,1)
32,7(9,4
-125,3)
IL-15
28,0(11,8-141,0)*
4,9(4,1-17,2)
44,4(10,6-135,6)*
IL-17
70,3(39,8-128,3)
100,9(67,9-119,2)
20,2(8,3-98,5)
19,2(5,1-36,9)
18,3(10,5-27,0)
10,0(4,9
-21,9)
138
Продолжение таблицы 67
Ранний РА (n=37)
РА (n=81)
АЦБ+
АЦБ-
АЦБ+
АЦБ-
499,9(99,3-2144,1)
166,1(98,7-504,1)
213,1(66,7-639,3)*
39,6(22,1-63,1)
FGF-2
39,7(26,1-72,5)
33,7(16,1-48,4)
37,0(17,1-56,5)
39,8(31,3-49,4)
G-CSF
18,7(2,8-35,0)*
2,5(1,3-3,0)
28,5(12,4-177,4)
22,1(18,3-36,0)
219,7(60,4-1004,0)
73,7(50,1-101,4)
136,1(60,7-528,8)*
31,9(20,6-56,8)
IFN-γ
3600,9(365,7-15935,2)
1356,8(749,3-2468,2)
846,0(145,2-3267,1)
141,9(112,5-235,5)
IP-10
7362,6(782,6-16721,7)
11438,7(7721,333388,0)
587,1(254,1-9881,9)
628,0(260,4-1410,4)
MCP-1
100,1(32,0-254,7)
37,6(18,2-187,6)
104,3(58,4-227,7)*
36,4(11,8-125,5)
MIP-1α
21,8(10,9-38,2)
22,2(20,2-24,0)
12,8(9,0-21,6)
10,2(8,5-12,9)
MIP-1β
80,4(34,7-124,4)
100,2(60,5-175,9)
66,1(40,3-133,1)
60,6(34,3-106,8)
Эотаксин
GM-CSF
PDGF-ВВ
26274,3(7793,4-0419,8) 53475,9(35427,967203,5) 11798,7(5672,9-40665,9)
9597,9(4361,5-47876,1)
RANTES
1802,3(1802,3-6169,5)
1802,3(1802,3-1802,3)
3985,9(1802,3-6169,5)
6169,5(6169,5-6169,5)
99,8(53,4-181,8)
52,1(46,8-81,7)
76,0(48,1-347,7)*
38,1(24,9-63,8)
285,2(56,4-654,9)
151,9(79,3-439,5)
TNF-α
VEGF
577,6(116,4-2246,4)
478,5(277,5-936,8)
*- относительно группы АЦБ негативных пациентов.
139
Рисунок 20
Цитокиновый профиль АЦБ негативных (А) и позитивных (Б) пациентов с
РА
А
Б
Обозначения функциональных классов цитокинов: (П)-провоспалительные, (А)-антивоспалительные, (Th1)Th1, (Th2)-Th2, (Th17)-Th17, (T-рег)-Т-регуляторные, (К)-колониестимулирующие, (СА)-стромальные и
ангиогенные, (Х)-хемокины.
140
3.7. Многопараметрический анализ биомаркеров в диагностике и оценке
активности ревматоидного артрита.
3.7.1. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной
диагностике раннего ревматоидного артрита
Обследовано 102 пациента с ранним РА: 79 женщин и 23 мужчины;
возраст: 51 (41-62) лет, длительность 4 (2,5-6,0) мес., DAS28 5,4 (4,1-5,9).
Группу сравнения составили (n=616): 27 пациентов с СКВ), 15 - с СШ, 25 - с
АС, 33 - с ОА, 20 - с OVERLAP синдромом, 9 - с ПА, 22 – с псориатическим
ПCА и 168 - с НА, а также 297 здоровых доноров, сопоставимых по полу и
возрасту с обследованными больными. Концентрации 27 биомаркеров (IgM
РФ, IgА РФ, АЦЦП, АМЦВ, СРБ, кальпротектин, IL-1β, IL-1ra, IL-2, -4, -5, -6,
-7, -9, -10, -12, -13, -15, -17, эотаксин, FGF-2, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MIP-1α,
TNF-α, VEGF) при раннем РА достоверно превышали таковые в группе
сравнения (табл. 67). После проведения соответствующего статистического
анализа
полученных
данных,
стало
возможным
выделить
наиболее
“сильные” факторы прогнозирования наличия данного заболевания, а именно
концентрации: IL-6, СРБ, GM-CSF, IFN-γ, IP-10 и АЦЦП (табл. 68, рис. 21) и
создать многопараметрический диагностический индекс (МДИ) для раннего
РА. Вероятность наличия раннего РА рассчитывается по формуле:-1050,002[IL-6]+0,001[СРБ]+0,002[GM-CSF]+0,001[ИФН]+0,05[IP10]+0,001[АЦЦП].
141
Таблица 67
Конценцентрации биомаркеров и методы их определения у больных ранним РА (n=102)
Биомаркеры
Ранний РА
Ме (25-75%)
Аутоантитела
IgM РФ
39(5-137)*
IgА РФ
27 (19-80)*
АЦЦП
36(0,5-100)*
АМЦВ
68,5(1-692)*
Острая фаза воспаления
СРБ
9,5(3-33)*
Кальпротектин
24(11-43)*
Костный и хрящевой метаболизм
sRANKL
0,1(0,1-1,3)
CОМP
13(9-42)
Цитокины
IL-1β
4,8(3,7-13,4)*
IL-1ra
430,2(130,1-942,0)*
IL-2
50,0(12,0-296,6)*
IL-4
6,0(2,5-12,9)*
IL-5
5,1(3,9-10,2)*
IL-6
47,0(28,1-240,1)*
IL-7
22,6 (8,8-65,5)*
IL-8
14,92(10,14-17,62)
n
Группа сравнения
Ме (25-75%)
102
21
102
102
0 (0-17)
0,1(0,1-0,1)
0,1(0,1-0,1)
1,0(0,2-14)
102
32
1(0,5-5)
9(4,5-22)
32
32
0,1(0,1-0,6)
12(9-28)
36
36
36
36
36
36
36
36
4,07(2,61-5,0)
150,64(111,19-253,8)
10,77(5,53-13,8)
3,31(0,21-6,0)
2,92 (0,2-5,2)
7,78(4,5-13,1)
8,15(0,5-21,5)
12,47(4,76-9,0)
метод
ЕИ
АЧ●
ВГН
ИНМ
ИФА
ИФА
ИФА
МЕ/мл
ЕД/мл
ЕД/мл
ЕД/мл
9,5
0,1
0,1
0,1
15,0●
20,0●
5,0●
20,0●
n
616
85
616
616
мг/л
0,175
мкг/мл <0,4
5,0●
20,0♦
84
84
ИФА пмоль/л 0,08
ИФА
нг/мл
0,4
0,6♦
28,0♦
30†
30†
30†
30†
30†
30†
30†
30†
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
7,6♦
1082,8♦
37,5♦
8,9♦
9,5♦
33,47♦
76,5♦
28,15♦
518 ИНМ
84 ИФА
0,1
0,4
2,2
0,1
0,1
0,0
0,0
0,1
142
Биомаркеры
Продолжение таблицы 68
метод
ЕИ
АЧ●
ВГН
Ранний РА
Группа сравнения
Ме (25-75%)
n
Ме (25-75%)
n
IL-9
116,3(53,0-811,0)*
36
34,17(26,3-42,3)
30† xMAP пг/мл
0,5
IL-10
43,6(26,6-131,0)*
36
13,22(5,83-34,5)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-12
16,0(7,3-97,3)*
36
5,78(2,24-9,9)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-13
24,8(17,3-71,0)*
36
16,69(9,9-22,4)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-15
20,0(5,1-63,1)*
36
6,7 (3,92-17,4)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-17
82,0(45,0-121,0)*
36
22,87(5,23-90,3)
30† xMAP пг/мл
0,4
Эотаксин
397,3(99,0-1544,3)*
36
102,41(19,39-585,7)
30† xMAP пг/мл
1,7
FGF-2
36,2(25,7-69,8)*
36
27,25(19,32-44,3)
30† xMAP пг/мл
4,1
G-CSF
164,53(56,89-838,69)
36
10,86(2,37-56,5)
30† xMAP пг/мл
0,4
GM-CSF
164,5(57,0-838,9)*
36
39,93(21,6-61,3)
30† xMAP пг/мл
5,4
IFN-γ
2434,0(479,4-3376,0)*
36
285,35(112,2-1038,0)
30† xMAP пг/мл
0,3
IP-10
9454,0(1609,2-138,0)*
36
717,8(188,68-17831,0)
30† xMAP пг/мл
1,6
MCP-1
84,63(21,38-254,75)
36
48,59(22,26-6169,5)
30† xMAP пг/мл
0,2
MIP-1α
21,8(14,0-32,7)*
36
10,82(8,84-18,1)
30† xMAP пг/мл
0,4
MIP-1β
81,92(43,98-132,45)
36
66,05 (49,36-99,5)
30† xMAP пг/мл
0,1
PDGF-ВВ
29912,32(10329,17-4571,33) 36 26024,51(5854,75-56472,8) 30† xMAP пг/мл
1,4
RANTES
1802,29(1802,29-6169,50)
36
1809,29(1802,29-6169,5) 30† xMAP пг/мл
0,4
TNF-α
82,0(50,4-162,4)*
36
39,0(17,2-65,0)
30† xMAP пг/мл
2,9
VEGF
509,3(153,3-518,4)*
36
205,6(64,0-313,0)
30† xMAP пг/мл
0,1
ЕИ – единицы измерения, АЧ – аналитическая чувствительность, ВГН – верхняя граница нормы; *– p<0,05;
здоровые доноры; ●– определен изготовителем, ♦- рассчитан при исследовании сывороток здоровых доноров.
186,2♦
411,3♦
27,6♦
63,3♦
40,8♦
385,7♦
1247,9♦
70,1♦
31,5♦
182,1♦
2342,6♦
4064,0♦
248,5♦
37,2♦
153,3♦
93646,9♦
6169,5♦
65,0♦
313,0♦
†– условно
143
Таблица 68
Коэффициенты прогностической модели для диагностики раннего РА.
Константа α
IL-6
СРБ
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
АЦЦП
Нестандартизованные
коэффициенты
Стандартная
B
ошибка
-0,105
0,090
-0,002
0,003
0,000
0,000
0,002
0,003
0,001
0,003
0,005
0,002
0,000
0,000
Стандартизованные
коэффициенты
β
-0,125
0,342
0,145
0,070
0,350
0,309
Рисунок 21
В качестве верхней границы нормы выбрано значение 0,5, при котором данная
панель обладает наилучшими диагностическими характеристиками. В целом
диагностическая точность превышает таковую каждого входящего в него
биомаркера (табл. 69).
144
Таблица 69
Диагностические характеристики, входящих в МДИ при раннем РА
СРБ
75
99
75
0,2
0,9
0,82-0,98
IL-6
64
99
64
0,4
0,9
0,81-0,99
ДЧ %
ДС %
ОППР
ОПОР
ППК
ДИ (95%)
GM-CSF
47
99
47
0,5
0,85
0,76-0,95
IFN-γ
50
99
50
0,5
0,98
0,81-0,98
IP-10
69
94
11,5
0,3
0,88
0,77-0,99
АЦЦП
64
94
11
0,4
0,87
0,77-0,97
МДИ
97
94
16,1
0,03
0,98
0,95-1,0
3.7.2. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной
диагностике развернутого ревматоидного артрита
Обследовано 891 пациент с РА: 733 женщин и 158 мужчины; возраст: 51(4356) лет, длительность заболевания 96(36-192) мес., DAS28 5,2(3,8-6). Группу
сравнения составили (n=616): 27 пациентов с СКВ), 15 - с СШ, 25 - с АС, 33 - с
ОА, 20 - с OVERLAP синдромом, 9 - с ПА, 22 – с псориатическим ПCА и 168 - с
НА, а также 297 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с
обследованными больными (табл. 70).
Концентрации 16 биомаркеров (IgM РФ, IgА РФ, АЦЦП, АМЦВ, СРБ,
кальпротектин, IL-1β, антогонист рецептора IL-1, IL-2, -6, -9, -12, -13, -15, G-CSF,
GM-CSF, TNF-α) достоверно превышали таковые в группе сравнения (табл. 70)
После проведения
данных,
стало
соответствующего статистического анализа полученных
возможным
выделить
наиболее
“сильные”
факторы
прогнозирования наличия данного заболевания, а именно концентрации: АМЦВ,
IL-6, IL-9, СРБ, АЦЦП, IgM РФ (табл. 71, рис. 22 ) и создать кандидатный МДИ
для
РА.
Вероятность
наличия
РА
рассчитывается
по
формуле:
0,161+0,001х[АМЦВ]+0,005х[IL-6]-0,005х[IL-9]+0,001х[СРБ]+0,001х[АЦЦП]0,001х[IgM РФ]. В качестве верхней границы нормы выбрано значение прогноза
1,15 при которой, данная диагностическая панель обладает наилучшими
значениями диагностическими характеристиками: ДЧ 93%, ДС 93%, ОППР 13,3,
ОПОР
0,1,
ППК
0,99
(табл.
72).
145
Таблица 70
Конценцентрации биомаркеров и методы их определения у больных развернутым РА (n=891)
Биомаркеры
Развернутый РА
Ме (25-75%)
Аутоантитела
IgM РФ
49 (9,5-200)*
IgА РФ
142 (25-388)*
АЦЦП
100(4-100)*
АМЦВ
273(40,7-973)*
Острая фаза воспаления
СРБ
10(3,1-28,7)*
Кальпротектин
29 (20-43)*
Костный и хрящевой метаболизм
sRANKL
0,1 (0,1-0,9)
6
CОМP
450 (400-1050)
Цитокины
IL-1β
5,59(3,840-9,65)*
IL-1ra
283,03(163,14-1907,19)*
IL-2
24,96(9,71-115,22)*
IL-4
4,05(0,43-7,93)
IL-5
4,49(0,37-16,38)
IL-6
62,44(21,68-186,49)*
IL-7
7,97(2,1-38,97)
IL-8
7,20(4,07-16,61)
IL-9
134,8(58,66-833,35)*
n
Группа сравнения
Ме (25-75%Р)
метод
ЕИ
АЧ●
ВГН
ИНМ
ИФА
ИФА
ИФА
МЕ/мл
ЕД/мл
ЕД/мл
ЕД/мл
9,5
0,1
0,1
0,1
15,0●
20,0●
5,0●
20,0●
n
891
105
891
349
0 (0-17)
0,1(0,1-0,1)
0,1(0,1-0,1)
1,0(0,2-14)
616
85
616
616
891
46
1(0,5-5)
9(4,5-22)
46
46
0,1(0,1-0,6)
12(9-28)
84
84
ИФА пмоль/л
ИФА
нг/мл
81
81
81
81
81
81
81
81
81
4,07(2,61-5,0)
150,64(111,19-253,8)
10,77(5,53-13,8)
3,31(0,21-6,0)
2,92 (0,2-5,2)
7,78(4,5-13,1)
8,15(0,5-21,5)
12,47(4,76-9,0)
34,17(26,3-42,3)
30†
30†
30†
30†
30†
30†
30†
30†
30†
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
xMAP
518 ИНМ
84 ИФА
мг/л
0,175
мкг/мл <0,4
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
5,0●
20,0♦
0,08
0,4
0,6♦
1400,0♦
0,1
0,4
2,2
0,1
0,1
0,0
0,0
0,1
0,5
7,6♦
1082,8♦
37,5♦
8,9♦
9,5♦
33,47♦
76,5♦
28,15♦
186,2♦
146
Биомаркеры
Продолжение таблицы 70
ЕИ
АЧ●
ВГН
Развернутый РА
Группа сравнения
метод
Ме (25-75%)
n
Ме (25-75%)
n
IL-10
34,15(7,54-106,25)
81
13,22(5,83-34,5)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-12
10,88(5,29-143,82)*
81
5,78(2,24-9,9)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-13
28,52(8,85-76,08)*
81
16,69(9,9-22,4)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-15
27,9(10,52-73,36)*
81
6,7 (3,92-17,4)
30† xMAP пг/мл
0,1
IL-17
17,09(7,65-102,35)
81
22,87(5,23-90,3)
30† xMAP пг/мл
0,4
Эотаксин
154,35(42,30-606,02)
81
102,41(19,39-585,7)
30† xMAP пг/мл
1,7
FGF-2
37,01(17,14-53,06)
81
27,25(19,32-44,3)
30† xMAP пг/мл
4,1
G-CSF
24,23(9,90-82,20)*
81
10,86(2,37-56,5)
30† xMAP пг/мл
0,4
GM-CSF
71,06(31,85-405,95)*
81
39,93(21,6-61,3)
30† xMAP пг/мл
5,4
IFN-γ
235,45(137,69-1463,41)
81
285,35(112,2-1038,0)
30† xMAP пг/мл
0,3
IP-10
606,05(257,24-8313,56)
81
717,8(188,68-17831,0)
30† xMAP пг/мл
1,6
MCP-1
91,68(41,65-187,12)
81
48,59(22,26-6169,5)
30† xMAP пг/мл
0,2
MIP-1α
11,67(8,94-20,36)
81
10,82(8,84-18,1)
30† xMAP пг/мл
0,4
MIP-1β
64,78(39,89-112,91)
81
66,05 (49,36-99,5)
30† xMAP пг/мл
0,1
PDGF-ВВ
11862,42(6020,06-54889,46) 81 26024,51(5854,75-56472,8) 30† xMAP пг/мл
1,4
RANTES
6169,50(1802,29-6169,50)
81
1809,29(1802,29-6169,5)
30† xMAP пг/мл
0,4
TNF-α
67,68(36,26-135,49)*
81
39,0(17,2-65,0)
30† xMAP пг/мл
2,9
VEGF
285,17(83,72-656,31)
81
205,6(64,0-313,0)
30† xMAP пг/мл
0,1
ЕИ – единицы измерения, АЧ – аналитическая чувствительность, ВГН – верхняя граница нормы; *– p<0,05;
здоровые доноры; ●– определен изготовителем, ♦- рассчитан при исследовании сывороток здоровых доноров.
411,3♦
27,6♦
63,3♦
40,8♦
385,7♦
1247,9♦
70,1♦
31,5♦
182,1♦
2342,6♦
4064,0♦
248,5♦
37,2♦
153,3♦
93646,9♦
6169,5♦
65,0♦
313,0♦
†– условно
147
Таблица 71
Коэффициенты прогностической модели для диагностики развернутого РА.
Константа α
АМЦВ
IL-6
IL-9
СРБ
АЦЦП
IgM РФ
Нестандартизованные
коэффициенты
Стандартная
B
ошибка
0,161
0,097
0,001
0,001
0,005
0,002
-0,005
0,003
0,001
0,000
0,000
0,000
-0,001
0,000
Стандартизованные
коэффициенты
β
0,433
0,299
-0,290
0,498
0,281
-0,335
Рисунок 22
Концентрации АМЦВ, IL-6, IL-9, СРБ, АЦЦП, IgM РФ при развернутом РА и у
здоровых доноров
148
Таблица 72
Диагностические характеристики, входящих в МДИ для развернутогоРА
IgM РФ
АЦЦП
АМЦВ
СРБ
IL-6
IL-9
МДИ
ДЧ %
67
75
85
80
60
40
93
ДС %
79
87
81
97
99
99
93
ОППР
3,2
5,8
4,5
26,6
60,0
40,0
13,3
ОПОР
0,4
0,3
0,2
0,2
0,4
0,6
0,1
ППК
0,8
0,8
0,8
0,9
0,9
0,8
0,99
ДИ (95%)
0,66-0,92 0,82-0,1 0,91-1,0 0,84-0,1 0,84-0,1 0,66-0,92 0,91-1,0
Таким образом МДИ для диагностики раннего и развернутого РА значительно
превосходит по своей клинической информативности рутинные биомаркеры
входящие в классификационные критерии заболевания (IgM РФ, АЦЦП, СОЭ,
СРБ).
3.7.3. Применение многопараметрического анализа лабораторных
биомаркеров для оценки активности ревматоидного артрита.
Обследовано 58 пациентов с РА: 46 женщина и 12 мужчин; возраст: 49 (47-58)
лет, длительность 48 (28-120) мес., DAS28 4,8 (3,85-5,8), а также 30 здоровых
доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными. Больные
РА были разделены на группы c высокой/умеренной и низкой активностью
заболевания по DAS28.
Измерялись концентрации 30 биомаркеров в сывортке крови СРБ, АЦЦП,
АМЦВ, IL-1β,-1ra,-2,-4,-5,-6,-7,-8,-9,-10,-12,-13,-15,-17, FGF-2, эотаксин, G-CSF,
GM-CS, IFN-γ, IP-10, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, PDGF-BB, TNF-α, VEGF. В
сыворотках больных РА концентрации большинства биомаркеров достоверно
превышали таковые в группе здоровых доноров, исключение составили FGF, GCSF, MIP-1β, PDGF-BB. Группа пациентов с высокой/умеренной активностью
заболевания достоверно отличалась более высокими уровнями FGF, IL-1β,-6,10,13,15, IP-10, TNF-α от больных с низкой активностью (табл. 73).
149
Таблица 73
Концентрации биомаркеров при РА в зависимости от степени активности заболевания и у здоровых доноров
РА
Активность РА
Здоровые доноры
все пациенты
высокая /умеренная
низкая
(n=58)
(n=48)
(n=10)
(n=30)
Ме (25-75%)
Ме (25-95%)
DAS28
4,8(3,85-5,8)
5,1(4,5-5,9)
2,9(2,8-3,1)
IgM РФ
36,5(1,3-142,5)*
34,7(0,1-194,9)*
36,5(12,9-127,5)*
0,1(0,1-0,1)
АЦЦП
27,1(0,5-100,0)*
27,1(0,5-100,0)*
21,95(0,3-100,0)*
0,1(0,1-0,1)
АМЦВ
39,6(3,2-243,5)*
36,2(2,5-219,9)*
98,0(38,6-243,5)*
0,2(0,2-0,2)
СРБ
10,2(4,9-33,5)*
15,1(6,2-36,4)*
8,8(3,8-13,3)*
0,9(0,5-1,2)
▼
IL-1β
4,6(3,4-8,9)*
4,9(3,7-13,9)*
3,3(2,5-4,3)
4,07(2,61-7,57)
IL-1ra
220,9(148,3-3761,6)*
244,7(152,4-4891,9)*
166,6(90,5-668,7)
150,6(111,2-1082,8)
IL-2
25,1(10,3-221,9)*
36,7(11,3-521,1)*
14,75(10,05-49,3)
10,8 (5,5-37,5)
IL-4
6,1(0,8-9,6)*
6,3(0,8-12,1)*
3,75(0,3-6,7)
3,3(0,2-8,9)
IL-5
5,2(3,5-11,1)*
5,4(3,6-13,2)*
4,5(1,2-5,25)
2,9(0,2-9,5)
▼
IL-6
44,0 (21,7- 257,6)*
55,3(25,2-317,4)*
24,8(9,1-54,7)*
7,8(4,5-33,5)
IL-7
22,0(4,4-52,5)*
25,5(6,3-60,3)*
17,4(1,6-21,5)
8,15(0,5-76,5)
IL-8
14,8(6,7-19,1)*
15,3(7,1-19,1)*
10,6(2,4-15,6)
12,5 (4,8-28,15)
IL-9
102,1(51,8-509,6)*
102,1(42,9-425,1)*
122,65(72,7-600,6)*
34,2(26,3-186,2)
▼
IL-10
48,2(14,0- 130,4)*
61,8(17,5-189,0)*
28,32(6,9-74,9)
13,2(5,8-411,3)
IL-12
12,3(6,1-74,0)*
14,6(6,5-136,5)*
10,05(4,2-17,9)
5,8(2,2-27,6)
▼
IL-13
27,1(17,0-64,3)*
29,6(17,7- 82,5)*
17,5(8,7-28,5)
16,7(9,9-63,3)
▼
IL-15
19,3(5,8-57,8)*
24,7(8,7-86,8)*
7,06(3,9-19,4)
6,7(3,9-40,8)
IL-17
83,3(21,9-120,5)*
88,0(22,5-126,9)*
74,3(10,5-103,8)
22,87 (5,23-385,67)
Эотаксин
384,9(80,4 -1260,8)*
469,8(78,1-1590,2)*
163,5(118,1-192,5)
102,41 (19,39-1247,91)
▼
FGF-2
34,4(23,2-54,6)
37,0(28,3-62,6)*
15,8(7,3-21,6)
27,25 (19,3-70,1)
▼
G-CSF
12,4(2,7-31,9)
14,0(2,7-33,9)
2,5(0,3-16,3)
10,9 (2,4-31,5)
150
РА
все пациенты
(n=58)
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
PDGF-BB
TNF-α
VEGF
Активность РА
высокая /умеренная
низкая
(n=48)
(n=10)
Ме (25-75%)
94,3(48,6-920,1)*
14,0(2,7-33,9)
79,2(55,2-171,6)*
1369,3(197,8-10155,7)*
1521,9(197,8-10896,4)*
989,6(149,5-3563,7)
▼
7733,1(754,2-13252,8)* 8302,6(770,0-16721,7)*
4922,6(364,9-10115,25)
84,6(28,4-249,2)
108,0(42,5-294,1)*
28,1(13,3-60,0)
20,2(10,4-24,2)*
20,9(10,2-28,1)*
17,5(11,3-20,5)
76,1(46.9-133.1)
80,4(52,9-135,0)
59,4(28,5-81,7)
31266,5(8029,9-65112,0) 31594,5(8974,0-65322,2) 26274,3(7207,7-44078,4)
76,5(47,4-144,7)*
80,7(48,9-211,5)*▼
53,9(27,4-64,3)
494,6(131,8-1477,5)*
616,1(194,7-1914,8)*
318,6(30,8-524,0)
Продолжение таблицы 73
Здоровые доноры
(n=30)
Ме (25-95%)
39,9(21,6-182,1)
285,35(112,2-2342,6)
717,8(188,7-17831,0)
48,6 (22,3-248,5)
10,8 (8,8-37,2)
66,0(49,4-153,3)
26024,5(5854,8-93646,9)
38,9 (17,2-98,0)
205,6 (63,85-2887,4)
*-p<0,05 по отношению к здоровым донором, ●-по отношению к больным с умеренной активностью РА, ▼-по отношению к
больным с низкой активностью РА
151
Проведение многофакторного анализа, позволило выделить факторы наиболее
“связанные” с высокой/умеренной активностью РА по DAS28: FGF, MCP-1, IL1β,-6-15, TNF-α. Полученные данные позволили создать прогностическую модель
оценки
активности
РА
рассчитывающуюся
по
следующей
формуле:
-
0,0413+0,006(FGF)+0,006(IL-1β)+0,005(MCP-1)-0,004(TNF-α)+0,002(IL-6)0,007(IL-15). Концентрации цитокинов выражаются в значениях рангов их
концентраций, результат расчета - в условных единицах. Коэффициент
корреляции значений полученной прогностической модели и DAS28 составил
0,38 (p<0,05). По данным ROC-анализа данная модель обладает “отличной”
диагностической
эффективностью
при
дифференциации
высокой/средней
активности РА от низкой (ППК=0,94; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,881,0). В качестве отсеченой точки (cut off) выбрано значение 0,652 (табл. 74).
Таблица 74
Диагностическая точность МДИ для определения активности РА
Прогностическая модель
FGF-2
MCP-1
IL-1β
IL-6
IL-15
TNF-α
ППК (95% ДИ)
0,93(0,87-1,00)
0,82(0,66-0,97)
0,75(0,60-0,89)
0,77(0,62-0,93)
0,71(0,55-0,87)
0,71(0,56-0,86)
0,73(0,58-0,88)
ДЧ%
91,7
87,5
68,8
77,1
60,0
72,9
62,5
ДС%
90,0
80,0
70,0
70,0
60,0
70,0
80,0
ПЦПР
97,7
97,7
89,2
92,3
88,2
92,1
93,8
ПЦОР
64,3
64,3
28,6
36,8
25,0
35,0
30,8
æ с DAS28
0,68
0,20
0,32
0,33
0,14
0,31
0,26
Таким образом, иммунологический индекс активности РА, включающий
оценку провоспалительных цитокинов,
хемокинов
и ростовых факторов,
проявляет “отличную” диагностическую эффективность при дифференциации
высокой/средней и низкой степеней активности заболевания по DAS28.
152
3.8. Многопараметрический анализ биомаркеров в оценке эффективности
применения генно-инженерных биологических препаратов при
ревматоидном артрите.
3.8.1. Прогнозирование эффективности применения химерных
моноклональных антител к TNF-α (инфликсимаба).
Обследовано 27 пациентов с РА (25 женщин и 2 мужчин; возраст: 46,5; 41,561,5лет). На 6 неделе терапии инфликсимабом (ИНФ) у пациентов с РА
наблюдалось снижение уровней IgM РФ, АЦЦП, на 14 - СОЭ, IgM РФ, на 24 –
СОЭ, СРБ и IgM РФ (табл. 75).
Таблица 75
Динамика показателей активности заббольных РА на фоне терапии ИНФ (n=27).
недели
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/)
АЦЦП (Ед/мл)
DAS28
0
56,00
(36,00-76,00)
24,44
(12,40-59,10)
77,30
(12,50-324,70)
96,15
(5,40-100,00)
6,12
(5,40-6,70)
6
40,00
(22,00-66,00)
12,15
(5,20-23,70)
71,65
(9,50-96,50)*
73,85
(0,90-100,00)*
5,10
(4,63-5,50)*
14
34,00
(20,00-54,00)*
7,30
(3,70-43,70)
46,05
(9,50-75,30)*
100,00
(22,80-100,00)
4,46
(3,82-5,10)*
24
34,00
(18,00-57,00)*
6,80
(3,60-26,40)*
49,50
(9,50-114,20)*
43,60
(0,90-100,00)
4,10
(2,78-4,60)*
*-p<0,05 относительно базальных значений
У пациентов с наличием клинического “ответа”: на терапии ИНФ на 6 неделе
применения препарата наблюдалось снижение уровня IgM РФ, АЦЦП; на 14 –
СОЭ, АЦЦП, на 24 – СОЭ, СРБ, IgM РФ, АЦЦП. При наличии “ответа” на 6 и 14
неделях был отмечен более высокий уровень АЦЦП, а на 24 – более низкие
значения СОЭ и содержания IgM РФ, чем при отсутствии такового (табл. 76). На
24-й неделе у 14% положительных по IgM РФ и 4,5% по АЦЦП пациентов
153
произошла сероконверсия в отрицательные результаты; у 8% отрицательных по
IgM РФ и 33% по АЦЦП – в положительные.
У
пациентов
с
отсутствием
клинического
“ответа”:
на
терапиию
инфликсимабом на 24 неделе применения препарата можно отметить тенденцию
к снижению СОЭ, уровней СРБ и возрастанию концентрации АЦЦП (табл. 77).
Таблица 76
Динамика концентраций острофазовых показателей и аутоантител у больных РА
при наличии “ответа” на терапию ИНФ (n=22)
недели
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
0
55.00
(36.00-62.00)
20.20
(12.40-41.50)
77.25
(26.50-324.70)
100.00
(24.80-100.00)
6
40.00
(30.00-50.00)
12.10
(5.20-31.20)
77.60
(16.00-102.00)*
100.00
(2.40-100.00)* †
14
34.00
(20.00-46.00)*
7.10
(3.70-15.30)
51.10
(9.50-78.60)*
100.00
(63.40-100.00)†
24
30.00
(12.00-40.00)*†
6.05
(3.10-8.50)* †
33.85
(9.50-77.60)*
53.20
(0.90-100.00)*
*-p<0,05 относительно базальных значений, †-по сравнения с лицами не
“ответившими” на терапию
Таблица 77
Динамика концентраций острофазовых показателей и аутоантител у больных РА
при отсутствии “ответа” на терапию ИНФ (n=5)
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/)
АЦЦП (Ед/мл)
недели
6
40.00
(11.00-72.00)
21.20
(3.73-23.70)
9.50
(9.50-84.60)
0.50
(0.10-26.70)
0
80.00
(70.00-82.00)
66.80
(62.00-82.30)
77.30
(12.50-297.00)
14.90
(0.75-44.60)
14
54.00
(16.00-78.00)
63.90
(3.60-79.30)
9.50
(9.50-75.30)
0.50
(0.40-22.80)
24
60.00
(57.00-72.00)
27.10
(26.40-63.20)
76.40
(9.50-116.90)
20.90
(12.80-75.50)
Обследовано 11 пациентов с РА (10 женщин и 1 мужчина; возраст: 40; 33-54
лет). На 6 неделе терапии ИНФ отмечено снижение уровней: IL-1rа,-7,-10,-12,
FGF-2, MIP-1α; на 14-ой: IL-1β,- 1rа,-2,-4,-6,-10,-12,-13,-15,-17, эотоксина, GMCSF, IFN-γ, IP-10, MIP-1α, TNF-α. На 24 неделе терапии РА с использованием
ИНФ, происходит снижение основных провоспалительных: TNF-α, IL-6,-12,-15;
антивоспалительных
IL-1ra,
-10;
Th-1
цитокинов:
IL-2,
IFN-γ,
154
колониестимулирующего фактора GM-CSF и хемокинов: IP-10, MCP-1 (табл. 78,
79).
На 6 неделе у лиц “ответивших” на терапию ИНФ отмечено снижение
уровней: IL-6,-12; на 14: IL-1rа,-2,-6,-10,-12,-15, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MIP-1α,
TNF-α. На 24 неделе происходит снижение основных провоспалительных
цитокинов: TNF-α, IL-6,-12,-15; IL-1ra,-10, обладающих антивоспалительной
функцией; Th-1 цитокинов: IL-2, IFN-γ, колониестимулирующего фактора GMCSF, хемокинов: IP-10, MCP-1 и ангиогенного фактора VEGF. Кроме этого, у
пациентов с наличием эффекта при терапии данным препаратом, выявлены более
высокие базальные уровни IL-5,-6,-7,-8,-9,-13,-15, GM-CSF, и различия в
концентрациях IL-9,-10 на 6 неделе терапии, IL-5,-9 на 14 неделе (табл. 80).
У пациентов с отсутствием клинического “ответа”: на терапиию ИНФ на 24
неделе применения препарата можно отметить тенденцию
концентраций:
провоспалительных:
IL-1β,
-6,
,-15,
к снижению
TNF-α,
антивоспалительных: IL-1ra,-10, -13, Th1: IL-2, -12, Th2 цитокинов:
MIP-1α,
IL-4,-5
эотаксина, колонистимулирующих факторов IL-7, GM-CSF, стромальных и
ангиогенных факторов FGF-2, PDGF-bb, VEGF, хемокинов: IP-10, MCP-1, и
повышению MIP-1β (табл. 81).
С целью выбора оптимальной панели биомаркеров для оценки эффективности
применения инфликсимаба для лечения РА был проведен пошаговый линейный
регрессионный анализ базальных концентраций групп биомаркеров. В качестве
возможных предикторов клинического “ответа” на препарат тестировали:
аутоантитела: IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ, лабораторные маркеры воспаления: СОЭ,
СРБ, цитокины: IL-1β, -1ra, -2, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -12, -13, -15, -17, FGF-2,
эотаксин, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, PDGF-ВВ,
RANTES,
TNF-α,
VEGF.
На
основании
полученных
данных,
наиболее
“сильными” факторами для прогнозирования эффективности инфликсимаба
являются: IL-12 (ППК 0,85), IL-17 (ППК 0,8), IL-9 (ППК 0,8) и СРБ (ППК 0,8)
(табл. 82). Вероятность эффективности использования инфликсимаба при лечении
РА рассчитывается по формуле: 1,6-0,013[IL-12]-0,026[IL-17]-0,18[ранг IL-9]-
155
0,02[СРБ]. Полученная величина измеряется в условных единицах. При ее
значении: <0,45 вероятность применение данного ГИБП для лечения РА
неэффективно; 0,45-0,74 вероятность клинического “ответа” составляет 67%;
>0,74 – 100%. При проверке точности построенного прогноза методом ROCанализа, значение ППК составило 0,96 (ДИ: 0,0-0,1) (рис. 23).
156
Таблица 78
Динамика концентраций цитокинов у больных РА на фоне терапии ИНФ (n=11).
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
0
2,42
(2,07-16,48)
1999,69
(1340,24-7792,50)
68,28
(38,77-140,52)
6,752
(5,98-12,93)
0,92
(0,72-1,03)
517,03
(265,58-1043,82)
20,48
(4,40-78,58)
3,39
(2,71-4,87)
53,70
(28,56-112,88)
59,49
(37,25-133,28)
11,28
(4,68-20,40)
44,94
(32,88-77,85)
недели
6
14
2,25
1,99
(2,19-3,07)
(1,55-2,19)*
1438,83
884,81
(485,97-1695,15)*
(387,54-1316,04)*
35,86
27,74
(23,48-56,45)
(9,11-50,58)*
6,59
5,21
(5,09-6,63)
(3,11-6,24)*
0,80
0,69
(0,73-1,00)
(0,61-0,90)
140,22
121,09
(106,41-297,24)*
(99,95-221,96)*
6,69
2,05
(3,13-15,94)
(1,18-11,99)
2,43
2,53
(1,98-11,64)
(1,08-6,18)
46,25
32,42
(26,57-71,61)
(22,03-61,13)
37,53
30,14
(14,70-65,61)*
(8,51-32,97)*
3,97
2,37
(1,21-7,40)*
(1,21-3,34)*
29,82
37,40
(23,70-35,74)*
(33,36-39,84)
24
1,95
(1,25-2,69)
1095,88
(575,26-2621,27)*
34,89
(18,46-68,38)*
6,19
(4,85-6,98)*
0,73
(0,65-1,24)
210,44
(108,00-315,42)*
7,00
(1,18-22,41)
2,90
(1,48-11,27)
30,46
(22,82-113,95)
33,49
(14,90-52,09)*
4,91
(1,21-9,42)*
42,04
(26,77-47,52)
157
Продолжение таблицы 78
недели
0
6
14
24
IL-15
11,60
4,76
4,86
6,83
(6,04-41,69)
(2,72-9,30)
(0,88-8,91)*
(2,16-14,21)*
IL-17
10,53
1,51
1,51
11,64
(1,51-16,16)
(1,51-2,69)
(1,51-12,27)*
(1,51-17,17)
Эотаксин
212,96
199,09
176,21
214,75
(195,56-522,68)
(173,36-231,10)
(97,62-267,07)*
(212,96-229,99)
FGF-2
36,04
4,95
4,95
27,54
(4,95-56,39)
(4,95-4,95)*
(4,95-33,82)
(4,95-52,03)
GM-CSF
768,72
412,64
355,76
466,16
(435,79-1124,43)
(360,01-689,62)
(246,05-445,85)*
(238,44-598,57)*
IFN-γ
1314,17
1267,43
747,34
1038,03
(942,78-3122,18)
(765,98-1399,12)
(585,04-1228,44)*
(741,67-1797,86)*
IP-10
3443,75
2120,59
1954,39
2250,65
(2803,35-4040,66)
(1997,20-2394,81)
(1385,9-2722,10)*
(1748,63-3576,16)*
MCP-1
29,76
22,53
16,98
24,91
(19,97-79,65)
(18,51-24,13)
(11,88-22,01)
(14,69-29,43)*
MIP-1α
9,29
7,57
6,06
6,72
(8,61-12,64)
(5,75-10,15)*
(4,35-8,39)*
(4,76-7,57)
MIP-1β
109,70
102,04
114,31
101,35
(84,45-142,81)
(76,30-134,50)
(56,77-140,45)
(67,64-161,72)
PDGF-ВВ
5839,55
5839,56
11332,63
5839,56
(5839,56-23231,83)
(5839,56-5839,56)
(5839,5-21105,67)
(5839,56-5839,56)
TNF-α
304,96
44,05
86,36
141,64
(149,92-1836,59)
(11,64-315,73)
(11,64-277,03)*
(72,12-215,56)*
VEGF
197,030
137,81
111,06
126,18
(116,95-296,51)
(127,19-167,43)
(56,68-157,42)
(88,37-220,77)
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль); *-р<0,05 относительно базального уровня
158
Таблица 79
% изменения (∆) концентрации цитокинов на фоне применения ИНФ у пациентов с РА (24 недели)
Функциональные классы цитокинов
Цитокины
(∆)
Провоспалительные
IL-6
-59
TNF-α
-54
IL-15
-41
Антивоспалительные
IL-1rа
-45
IL-10
-44
Th1 цитокины
IL-2
-49
IL-12
-56
IFN-γ
-21
Th2 цитокины
IL-4
-25
Колониестимулирующие факторы
GM-CSF
-39
Хемокины
IP-10
-35
MCP-1
-16
р<0,05 относительно базального уровня во всех случаях
Таблица 80
Динамика концентраций цитокинов у больных РА при наличии клинического “ответа” после введения ИНФ (n=8)
Недели
0
6
14
24
IL-1β
2,15(1,95-3,30)
2,25(2,19-3,07)
884,81(481,40-1989,90)
1,95(1,55-2,67)
IL-1rа
1813,15(1470,62-3958,98) 1438,83(485,97-2840,85)
27,74(6,92-48,48)*
960,65(529,22-1899,99)*
IL-2
63,84(37,36-76,79)
35,86(22,84-66,07)
5,77(4,07-6,28)*
31,18(11,59-68,28)*
IL-4
6,55(5,92-7,78)
6,59(5,09-6,63)
0,76(0,63-0,95)
5,80(2,80-6,84)
IL-5
0,88(0,69-0,94) †
0,80(0,61-1,00)
118,82(75,59-221,96) †
0,88(0,65-1,21)
IL-6
430,24(300,53-807,45)
126,95(101,53-338,34)*
2,05(1,18-7,51)*
188,99(106,80-266,40)*
159
Продолжение таблицы 80
Недели
0
6
14
24
IL-7
12,14(4,26-23,50) †
4,31(1,18-15,94)
2,53(1,48-4,59)
4,09(1,18-20,50)
IL-8
3,07(2,64-3,52) †
2,57(2,03-11,64)
25,90(20,16-48,54)
2,44(1,55-7,12)
IL-9
38,50(28,06-60,03) †
46,04(19,34-70,80) †
31,30(12,24-35,70) †
29,27(22,43-60,51)
IL-10
52,94(24,55-69,54)
33,49(5,05-45,70) †
2,37(1,21-3,47)*
33,10(16,47-52,65)*
IL-12
7,26(4,45-12,43) †
3,73(1,21-7,40)*
31,90(24,78-37,48)*
4,38(1,21-7,71)*
IL-13
40,68(27,72-50,22) †
36,02(26,99-39,84)
5,65(0,88-9,25)
37,85(25,83-44,91)
IL-15
10,52(6,43-14,41)
4,76(2,72-14,37)
1,96(1,51-12,97)*
4,85(1,52-13,17)*
IL-17
9,06(1,51-12,63)
1,51(1,51-2,69)
201,10(159,22-294,34)
9,22(1,51-16,97)
Эотаксин
206,03(195,88-265,22)
204,59(173,36-354,03)
18,56(4,95-34,08)
213,86(165,86-229,85)
FGF-2
20,50(4,95-51,37)
4,95(4,95-4,95)
308,30(244,79-439,84)
43,54(16,25-57,27)
GM-CSF
555,17(383,72-805,84) †
412,64(225,29-689,62)
747,34(644,13-1150,64)*
1025,59(842,22-1426,04)*
IFN-γ
1261,26(1024,63-2221,97) 1267,43(765,98-1943,35)
1707,67(1333,15-2305,46)* 1977,87(1739,52-2924,80)*
IP-10
3178,06(2708,83-3871,70) 2120,59(1793,25-2461,30)
18,24(12,14-24,36)*
15,97(14,44-28,28)*
MCP-1
26,24(20,27-40,31)
22,53(18,51-29,86)
6,18(5,11-7,95)
6,86(5,43-10,62)*
MIP-1α
9,21(8,18-10,00)
7,57(5,75-10,15)
114,31(59,44-142,68)*
99,83(65,67-134,15)
MIP-1β
105,65(88,13-141,06)
102,04(68,48-142,03)
12895,70(5839,56-21319,52) 5839,56(5839,56-11476,78)
PDGF-ВВ
5839,56(5839,565839,56(5839,56-5839,56)
86,36(11,64-216,28)
130,61(41,88-218,51)
22083,34)
TNF-α
285,18(182,74-807,68)
44,05(11,64-700,28)
127,62(82,23-158,08)*
137,67(89,98-202,61)*
VEGF
157,32(97,28-246,77)
129,96(71,85-158,73)
2,61(1,65-2,81)
3,15(1,75-3,55)*
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль); *-р<0,05 относительно группы сравнения, †-по
сравнения с лицами не “ответившими” на терапию
160
Таблица 81
Динамика клинико-лабораторных показателей у больных РА при отсутствии клинического “ответа” после введения ИНФ
(n=3)
IL-1β
L-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
PDGF-ВВ
TNF-α
VEGF
0
19,67(2,43-33,49)
12555,10(372,47-21069,06)
239,43(38,77-304,02)
26,67(6,19-26,86)
2,32(0,93-18,32)
1349,02(265,59-2656,56)
109,05(78,58-117,19)
5,02(4,87-5,48)
112,88(112,88-190,41)
133,28(92,01-145,49)
39,92(14,41-90,38)
77,85(59,86-170,90)
41,69(4,54-69,24)
16,16(10,84-46,27)
522,68(165,60-1635,72)
38,85(20,52-133,65)
2482,69(804,67-2718,55)
5979,96(942,78-7138,66)
5632,82(3023,54-7939,41)
101,07(17,16-122,49)
13,53(9,09-34,47)
139,25(78,74-216,52)
5839,56(5839,56-27587,92)
2840,42(133,07-3553,04)
265,32(198,14-412,25)
недели
6
14
1,85(1,42-2,27)
708,81(101,57-1316,04)
708,81(101,57-1316,04)
30,71(10,83-50,58)
30,71(10,83-50,58)
1,87(0,52-3,23)
1,87(0,52-3,23)
0,57(0,57-0,57)
0,57(0,57-0,57)
216,06(121,09-311,04)
216,06(121,09-311,04)
41,13(1,18-81,09)
41,13(1,18-81,090
3,40(0,28-6,52)
3,40(0,28-6,52)
95,82(66,28-125,35)
95,82(66,28-125,35)
16,16(8,51-30,14)
16,16(8,51-30,14)
1,94(1,21-2,66)
1,94(1,21-2,66)
24,42(23,70-25,15)
24,42(23,70-25,15)
2,72(0,88-8,91)
2,72(0,88-8,91)
1,51(1,51-1,51)
1,51(1,51-1,51)
86,08(74,55-97,62)
86,08(74,55-97,62)
4,95(4,95-4,95)
4,95(4,95-4,95)
430,46(415,08-445,8500
430,46(415,08-445,85)
865,73(503,03-1228,44)
865,73(503,03-1228,44)
2812,30(2722,10-2902,49)
2812,30(2722,10-2902,49)
10,95(3,88-18,02)
10,95(3,88-18,02)
1,38(0,97-10,330
1,38(0,97-10,33)
70,98(9,41-132,55)
70,98(9,41-132,55)
11332,63(8904,22-13761,04)
11332,63(8904,22-13761,04)
144,33(11,64-277,03)
144,33(11,64-277,03)
62,13(55,72-68,53)
62,13(55,72-68,530
5,24(5,24-5,24)
24
1,99(1,08-4,01)
2835,33(575,26-4101,88)
40,47(27,98-83,300
6,63(4,85-6,98)
0,69(0,61-3,55)
288,22(151,67-324,56)
15,99(5,38-33,120
4,37(1,08-35,920
113,95(26,34-120,36)
40,68(14,90-52,09)
5,57(1,21-9,420
42,04(26,77-49,150
11,13(8,05-14,21)
15,19(1,51-38,43)
218,29(214,75-242,51)
4,95(4,95-4,95)
1194,73(661,97-2114,05)
4883,67(2250,65-5858,83)
24,91(24,91-30,74)
5,74(4,76-6,72)
145,44(85,73-165,72)
5839,56(5839,56-5839,560
157,95(83,95-215,56)
96,71(88,37-276,70)
6,10(4,60-6,95)
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль); *-р<0,05 относительно группы сравнения
161
Таблица 82
Коэффициенты прогностической модели эффективности применения ИНФ при
РА.
Нестандартизованные
Стандартизованные
коэффициенты
коэффициенты
Стандартная
B
ошибка
β
Константа α
1.644
0,271
IL-12
-0,013
0,018
-0,184
IL-17
-0,026
0,015
-0,377
IL-9
-0,018
0,019
-0,229
СРБ
-0,020
0,018
-0,278
Рисунок 23
ROC-кривая для прогностической модели для оценке эффективности ИНФ у
пациентов с РА
3.8.2. Прогнозирование эффективности химерных моноклональных антител
к мембранному CD20-антигену В-клеток (ритуксимаба).
Обследовано 34 пациента с РА (31 женщина и 3 мужчин; возраст: 49,0; 42,064,0лет). На 8 неделе терапии ритуксимабом (РТМ) у пациентов с РА
наблюдалось снижение уровней СРБ, IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП АМЦВ, на 16 СОЭ, СРБ, IgM РФ, IgA РФ, АМЦВ, на 24 – всех исследуемых маркеров (табл.
83).
162
Таблица 83
Динамика концентраций острофазовых показателей и аутоантител у больных РА
на фоне терапии РТМ (n=34).
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
IgА РФ (Ед/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
АМЦВ (Ед/мл)
DAS28
0
56
(37-62)
20,4
(13,8-46,2)
165,7
(45,8-520,8)
150,5
(28,5-408,8)
100,0
(31,3-100,0)
572,6
(135,6-1000,0)
6,1
(5,5-6,8)
недели
8
42
(30-64)
16,7
(7,0-27,4)*
90,2
(37,5-150,1)*
31,0
(1,7-164,5)*
100,0
(26,7-100,0)*
256,7
(71,2-1000,0)*
5,1
(4,0-5,5)*
16
26
(20-48)*
7,5
(3,5-18,0)*
62,9
(14,9-145,4)*
22,6
(3,6-80,6)*
100,0
(26,1-100,0)
356,3
(75,9-962,7)*
3,9
(3,3-4,4)*
24
26
(14-36)*
6,9
(3,6-20,2)*
58,7
(11,3-123,2)*
24,9
(0,8-134,7)*
100,0
(20,9-100,0)*
216,8
(61,6-852,7)*
3,5
(2,6-4,0)*
*-p<0,05 относительно базальных значений
На 8 неделе в группе лиц “ответивших” на терапию РТМ отмечено достоверное
снижение: СРБ, IgM/IgA РФ, АМЦВ, на 16: СОЭ, СРБ, IgA РФ, АМЦВ, на 24:
CОЭ, СРБ, IgM/IgA РФ, АМЦВ. Также у 20% IgM РФ – позитивных и 7% АЦЦП
позитивных больных РА произошла отрицательная сероконверсия (табл. 84).
Таблица 84
Динамика концентраций острофазовых показателей и аутоантител у больных РА
при наличии “ответа” на терапию РТМ (n=32)
недели
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
IgА РФ (Ед/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
АМЦВ (Ед/мл)
0
56
(37-62)
20,7
(14,2-46,2)
174,0
(47,6-519,8)
150,5
(28,5-408,8)
100,0
(31,3-100,0)
572,6
(135,6-1000,0)
8
42
(30-54)
16,7
(7,0-27,5)*
90,2
(37,5-150,1)*
31,0
(1,7-164,5)*
100,0
(32,6-100,0)
256,7
(71,2-1000,0)*
16
26
(20-46)*
12,1
(3,5-18,9)*
174,0
(47,6-519,8)
22,6
(3,6-80,6)*
100,0
(49,2-100,0)
356,3
(75,9-962,7)*
24
27
(14-35)*
6,9
(3,6-22,2)*
58,7
(11,3-123,2)*
24,9
(0,8-134,7)*
100,0
(27,2-100,0)
216,8
(61,6-852,7)*
163
У пациентов с отсутствием клинического “ответа” на терапиию РТМ на 24 неделе
применения препарата можно отметить тенденцию к снижению уровней СРБ, IgA
РФ, АЦЦП, АМЦВ, и возрастанию концентрации IgM РФ (табл. 85).
Таблица 85
Динамика концентраций острофазовых показателей и аутоантител у больных РА
при отсутствии “ответа” на терапию РТМ (n=2)
недели
0
8
16
24
СОЭ (мм/ч)
55,0
71,0
50,0
56,0
(50,-60,0)
(66,0-76,0)
(46,0-54,0)
(40,0-72,0)
СРБ (мг/л)
13,72
14,93
4,80
8,30
(7,74-19,7)
(8,67-21,20)
(3,60-6,00)
(8,1-8,50)
IgM РФ
60,65
68,25
58,15
82,45
(МЕ/мл)
(44,00-77,30)
(51,90-84,60)
(41,00-75,30)
(20,90-144,00)
IgА РФ
218,2
34,4
26,7
45,5
(Ед/мл)
(54,5-500,0)
(12,2-336,5)
(16,1-210,9)
(2,3-368,7)
АЦЦП
80,25
63,35
61,40
60,45(
(Ед/мл)
(60,50-100,00)
(26,70-100,00)
(22,80-100,00)
20,90-100,00)
АМЦВ
298,7
127,8
127,5
110,9
(Ед/мл)
(132,0-658,3)
(62,7-284,7)
(58,3-418,5)
(54,9-449,0)
На 8 неделе терапии РТМ у всех пациентов отмечено снижение уровней: IL-2,6,-7,-9,-15,
GM-CSF,
IFN-γ,IP-10,MCP-1,MIP-1α,MIP-1β
и
повышение
концентрации IL-1ra; на 16: IL-1β,-1rа,-2,-4,-5,-6,-7,-9,-10,-12,-13,-15, FGF-2, GMCSF, IFN-γ, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, TNF-α. На 24 неделе терапии РА с
использованием РТМ, происходит снижение основных провоспалительных
цитокинов: IL-6,-12,-15; IL-1ra, IL-10 обладающих антивоспалительной функцией;
Th-1 цитокинов: IL-2, IFN-γ; Th-2 цитокинов: IL-4,-5,9; стромального и
ангиогенного фактора FGF-2, колониестимулирующих факторов: IL-7 GM-CSF;
хемокинов: IP-10; повышение уровня Th-17 цитокина IL-17 и ангиогенного
фактора VEGF (табл. 86, 87). На 8 неделе терапии РТМ у пациентов с наличием
клинического “ответа” отмечено снижение уровней: IL-1β,-1ra,-2,-6,-9, G-CSF,
GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1; на 16: IL-1β,-1rа,-2,-4,-5,-6,-7,-9,-10,-12,-13,-15,
FGF-2, GM-CSF, IFN-γ, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, TNF-α; на 24: IL-1β,-1rа,-2,-4,-5,6,-7,-9,-10,-12,-13,-15,-17, эотаксина, FGF-2, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1,
MIP-1α, MIP-1β, TNF-α (табл. 88).
164
Таблица 86
Динамика концентраций цитокинов у больных РА на фоне терапии РТМ (n=34).
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
G-CSF
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
PDGF-ВВ
TNF-α
VEGF
0
0,19(0,01-6,91)
1456,20 (210,5-12017,17)
101,23 (20,65-415,7)
17,70 (3,5-45,98)
0,81(0,01-4,11)
217,34 (82,37-553,41)
32,50 (5,32-118,72)
22,70 (7,35-50,82)
384,92 (131,48-1110,89)
81,30 (36,87-243,6)
15,97(3,18-107,28)
93,52(19,86-249,39)
25,73 (9,8-108,5)
47,82 (12,6-155,44)
790,94 (349,48-1265,46)
41,18 (9,91-71,56)
0,01 (0,01-3,27)
417,71(101,97-20038,91)
4461,59 (749,26-7847,71)
7013,12 (3494,97-13748,41)
149,52(46,61-514,44)
37,07 (23,27-88,11)
408,00 (201,17-844,24)
42491,11 (40514,10-60538,8)
78,25 (0,01-658,26)
510,54 (299,94-2421,50)
недели
8
0,03(0,01-1,38)
1461,01 (224,36-5824,15)*
105,48 (25,21-195,53)*
21,28 (3,83-33,06)
0,42 (0,01-2,25)
117,53 (44,15-240,45)*
35,37 (2,13-78,35)
26,20 (9,23-86,49)
246,72 (95,88-524,46)*
104,53 (23,5-172,31)
15,23 (2,43-79,84)
78,78 (14,47-189,98)
19,32 (7,16-101,74)*
53,38 (16,08-116,05)
859,37 (382,34-1332,91)
38,31 (11,55-64,41)
0,00 (0,01-0,01)
274,20 (144,19-1306,14)*
3162,92 (856,86-7358,89)*
5850,55 (2343,21-9845,67)*
164,81 (45,67-252,24)*
28,56 (18,02-56,38) *
723,98 (207,8-925,53)
45591,39 (42491,00-64783,58)
115,61 (0,01-619,95)
800,63(244,62-2667,14)
16
0,02(0,01-1,2)*
739,6 (179,3-597,9)*
50,3 (28,3-153,9)*
15,3(3,6-27,3)*
0,5(0,01-1,9)*
54,7 (19,9-136,8)*
17,3 (3,6-53,0)*
34,3 (12,8-87,5)
182,5 (57,0-450,0)*
77,4 (37,9-122,5)*
11,5 (3,8-33,7)*
62,9 (24,6-135,7)*
11,1 (4,9-53,6)*
58,8(12,0-116,7)
680,9 (405,5-1034,9)
30,1 (7,7-55,7)*
0,01 (0,01-0,01)
210,4 (107,8-772,7)*
1880,8(1126,8-4218,0)*
5803,9(3149,2-10758,8)
83,8 (40,7-234,5)*
27,9 (20,1-44,3)*
533,7 (300,3-929,1)*
43653,1(42491,1-62644,3)
98,9 (0,01-336,2)*
656,9 (200,5-2047,4)
24
0,01(0,01-0,94)
676,02 (150,17-2200,46)*
38,15 (15,88-144,22)*
13,19 (2,39-26,47)*
0,38 (0,01-1,035)*
64,26 (15,89-145,7)*
7,67 (1,99-45,48)*
26,76(10,57-50,56)
173,11 (52,94-434,45)*
50,98 (23,98-107,89)*
8,07 (1,33-44,16)*
41,12 (11,36-138,18)
10,07 (3,92-44,54)*
33,53(10,38-106,43)*
584,06(298,34-1179,70)
22,84 (11,81-51,28)*
0,01 (0,01-0,01)
236,34 (87,60-535,01)*
1376,28 (498,19-4665,86)*
4800,42 (2313,70-9387,53)*
90,81 (40,39-221,24)*
28,02 (18,11-41,83)*
437,21 (255,50-908,37)
42491,11 (42491,11-57837,03)
48,99 (0,01-354,43)*
605,01(208,05-1564,65)
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль); *-р<0,05 относительно базального уровня
165
Таблица 87
% изменения (∆) концентрации цитокинов на фоне применения РТМ у пациентов с РА (24 недели)
Функциональные классы цитокинов
Провоспалительные
Антивоспалительные
Th1 цитокины
Th2 цитокины
Th17 цитокины
Колониестимулирующие факторы
Стромальные и ангиогенный факторы
Хемокины
Цитокины
IL-1β
IL-6
IL-15
IL-12
TNF-α
IL-1rа
IL-10
IFN-γ
IL-2
IL-9
IL-5
IL-4
IL-17
GM-CSF
IL-7
FGF
VEGF
IP-10
(∆)
-95
-71
-69
-42
-37
-56
-37
-69
-65
-55
-50
-25
+14
-46
-74
-45
+26
-26
166
Таблица 88
Динамика концентраций цитокинов у больных РА при наличии “ответа” на терапию РТМ (n=32)
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
G-CSF
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
PDGF-ВВ
TNF-α
VEGF
0
0,19 (0,01-7,05)
1677,36(326,34-17879,40)
110,77(33,01-432,70)
19,98(3,61-47,82)
0,81(0,01-2,30)
217,34(82,27-553,41)
32,49(5,32-118,72)
22,70(7,35-45,98)
441,64(131,48-1672,56)
103,01(36,87-279,16)
15,97(3,18-141,76)
114,89(19,86-253,05)
31,16(10,23-140,06)
47,82(15,25-155,44)
838,40(367,42-1367,98)
42,16(9,91-72,95)
0,01(0,01-3,27)
528,41(142,23-2569,07)
5689,66(862,38-9638,29)
6585,69(2602,73-13748,41)
125,29(46,61-397,51)
38,96(23,27-88,11)
570,50(201,17-844,24)
42491,11(40514,10-58640,19)
168,15(0,01-1011,69)
571,38(302,21-2421,50)
Недели
8
16
0,11(0,01-1,48)*
0,01(0,01-1,19)*
1533,82(356,95-5824,15)*
866,85(283,61-871,79)*
107,00(32,30-195,53)*
50,34(31,18-181,42)*
20,13(3,83-33,06)
19,49(3,88-27,32)*
0,45(0,01-2,25)
0,49(0,01-1,13)*
116,09(44,15-237,01)*
57,73(21,49-150,23)*
31,61(2,13-76,37)
17,31(3,59-50,92)*
22,47(8,42-86,49)
36,97(13,69-103,28)
272,75(113,10-524,46)*
182,47( 51,81-450,07)*
101,91(23,51-172,31)
82,12(41,85-122,52)*
14,86(2,43-79,84)
12,72(3,83-37,35)*
67,02(17,47-187,70)
73,34(26,59-135,75)*
21,02(8,47-101,740)
13,82(6,01-66,64)*
50,27(16,08-111,60)
73,98(12,82-116,69)
865,91(392,34-1332,91)
723,46(430,25-1091,45)
37,22(11,55-64,41)
30,81(12,89-55,69)*
0,01(0,01-0,01)*
0,01(0,01-0,01)
330,94(163,25-1306,14)*
236,01(107,83-780,20)*
3296,80(856,86-7358,89)*
2165,86(1248,43-4495,60)*
5959,72(2343,21-9845,67)*
5803,89(3438,61-10644,94)
130,36(45,67-252,24)*
75,52(40,50-234,50)*
28,52(18,02-56,38)
27,89(21,05-40,97)*
649,60(207,80-925,53)
645,76(300,32-954,23)*
44171,43(42491,11-58944,18)
45246,02(42491,11-62644,31)
114,80(0,01-619,95)
101,27(0,01-428,37)*
777,79(244,62-2630,22)
720,03(244,26-1894,55)
24
0,01(0,01-1,30)*
754,00(134,72-2561,30)*
46,88(14,72-147,99)*
16,28(2,52-28,01)*
0,36(0,01-0,94)*
73,12(18,73-147,54)*
8,60(1,80-47,05)*
26,77(10,87-55,27)
162,38(45,84-397,17)*
66,08(25,43-111,11)*
9,27(1,38-45,17)*
57,75(14,03-141,94)*
12,37(3,64-48,28)*
54,67(11,18-107,17)*
625,30(310,40-1229,29)
20,34(10,89-50,95)*
0,01(0,01-0,01)
236,34(79,03-466,55)*
1702,74(925,35-5901,50)*
4800,42(2305,10-10709,22)*
92,45(40,78-229,14)*
28,02(18,36-39,35)*
458,47(264,51-910,69)*
42491,11(42491,11-57235,93)
63,94(0,01-381,15)*
668,35(241,82-1664,56)
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль); *-р<0,05 относительно базального уровня
167
Таблица 89
Динамика концентраций цитокинов у больных РА при отсутствии “ответа” на терапию РТМ (n=2)
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
G-CSF
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
PDGF-ВВ
TNF-α
VEGF
0
0,20(0,0-0,40)
2272,10(84,55-4459,62)
100,32(8,63-192,01)
2,08(0,66-3,50)
38,62(0,44-76,80)
226,87(43,51-410,23)
22,79(1,08-44,49)
7,45(5,56-9,34)
275,39(178,67-372,12)
34,74(7,07-62,41)
41,86(0,29-83,43)
33,91(6,36-61,46)
31,20(4,09-58,32)
8,01(3,93-12,08)
275,94(45,93-505,95)
25,92(0,01-51,83)
0,01(0,01-0,01)
599,76(59,27-1140,24)
1112,63(97,14-2128,12)
5915,67(3494,97-8336,37)
101,05(29,20-172,90)
19,59(12,90-26,28)
226,97(138,70-315,24)
32889,49(23287,87-42491,11)
35,62(0,01-71,23)
78,27(56,17-100,36)
Недели
8
16
0,10(0,00-0,20)
0,60(0,00-1,10)
1201,87(76,76-1498,56)
1201,90(68,98-2334,76)
100,32(12,83-60,22)
100,63(100,25-101,00)
1,96(0,90-2,32)
1,96(1,15-2,77)
3,57(0,42-4,54)
3,58(0,40-6,75)
38,05(7,11-40,945)
38,05(10,64-65,46)
4,64(1,09-5,30)
4,64(1,10-8,18)
7,45(5,24-7,52)
5,62(5,52-5,71)
275,395(104,57-289,05)
132,51(59,04-205,98)
22,35(10,85-26,08)
22,35(14,64-30,06)
5,6(0,59-5,87)
5,60(1,29-9,91)
11,53(7,29-11,795)
11,54(9,60-13,47)
12,41(3,28-14,84)
12,41(2,47-22,35)
7,72(4,06-8,33)
7,72(4,85-10,60)
222,11(63,39-324,39)
193,41(80,85-305,96)
25,92(0,94-41,00)
16,02(1,87-30,18)
0,01(0,01-0,01)
0,01(0,01-0,01)
413,53(51,22-693,67)
413,53(43,17-783,89)
629,86(86,78-726,06)
629,86(76,43-1183,29)
3825,495(2426,265-4205,6)
2806,37(2530,22-3082,52)
85(34,52-72,85)
85,00(67,55-102,45)
19,59(9,315-22,99)
14,84(9,98-19,70)
242,7(122,87-345,03)
310,46(135,16-485,76)
42491,11(32889,49-42491,11) 42491,11(42491,11-42491,11)
24,985(0,01-28,37)
91,00(37,915-127,13)
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль)
24,98(0,01-49,96)
111,19(47,73-174,66)
24
0,00(0,00-0,00)
637,10(611,84-662,36)
18,24(17,04-19,44)
1,55(1,23-1,87)
1,59(0,84-2,33)
10,00(3,58-16,43)
2,31(2,19-2,43)
17,55(4,97-30,13)
1474,12(150,10-2798,14)
19,06(16,02-22,11)
1,36(0,89-1,83)
9,17(8,22-10,12)
6,43(5,52-7,33)
5,13(4,19-6,07)
222,11(101,40-342,82)
290,51(28,35-552,66)
0,01(0,01-0,01)
392,99(182,51-603,46)
239,35(209,87-268,83)
3825,49(2322,31-5328,68)
41,55(39,84-43,26)
281,76(8,65-554,86)
242,70(110,58-374,82)
100545,58(42491,1158600,04)
3,40(0,01-6,78)
91,00(28,10-153,90)
168
На основании полученных данных, наиболее “сильными” факторами для
прогнозирования эффективности ритуксимаба являются: VEGF (ППК 0,99), IL-1ra
(ППК 0,7), IL-10 (ППК 0,8), G-CSF (ППК 0,7) и IgM РФ (ППК 0,8) (табл. 90).
Вероятность эффективности использования ритуксимаба при лечении РА
рассчитывается
по
следующей
формуле:
0.476548+0.019466[VEGF]+0.006344[IL-1ra]-0.014647[IL-10]-0.003740[GCSF]+0.004561[IgM
РФ]. Полученная
величина измеряется в условных
единицах. При ее значении: <0,67 вероятность применение данного ГИБП для
лечения РА не эффективно; >0,67 – вероятность клинического “ответа” на
лечение теоретически составляет 97%. При проверке точности построенного
прогноза методом ROC-анализа, значение ППК составило 0,99 (ДИ: 0,9-1,0 )(рис.
24).
Таблица 90
Коэффициенты прогностической модели эффективности применения РТМ при
РА.
Нестандартизованные
коэффициенты
Константа α
VEGF
IL-1ra
IL-10
G-CSF
IgM РФ
B
0,019466
0,006344
-0,014647
-0,003740
0,004561
0,019466
Стандартная ошибка
0,004
0,003
0,005
0,003
0,006
0,004
Стандартизованные
коэффициенты
β
1,276
0,414
0,956
0,296
0,167
1,276
Рисунок 24
ROC-кривая для прогностической модели оценки эффективности РТМ у
пациентов с РА
169
3.8.3 Прогнозирование эффективности гуманизированных
моноклональныхантител к рецепторам IL-6 (тоцилизумаба).
Обследовано 43 пациента с РА (33 женщинs и 10 мужчин; возраст: 51,0; 43,055,0 лет). На 4 неделе терапии ТЦЗ у пациентов с РА наблюдалось снижение
уровней CОЭ, СРБ, IgM РФ, АМЦВ, MMP-3; на 8 - СОЭ, СРБ, IgM РФ, IgA РФ,
АЦЦП, АМЦВ, на 24 – всех исследуемых маркеров, исключая АЦЦП (табл. 91).
На 4 неделе терапии тоцилизумабом у пациентов с “хорошим эффектом”
применения препарата наблюдалось снижение уровней CОЭ, СРБ, IgM РФ,
АМЦВ, MMP-3; на 8 - СОЭ, СРБ, IgM РФ, IgA РФ, АМЦВ, на 24 – всех
исследуемых маркеров, исключая АЦЦП (табл. 92).
На 4 неделе терапии ТЦЗ у пациентов с “умеренным эффектом” применения
препарата наблюдалось снижение уровней CОЭ, СРБ, IgM РФ, IgM РФ; на 8 СОЭ, СРБ, IgM РФ, IgA РФ, АМЦВ, на 24 – всех исследуемых маркеров,
исключая АЦЦП и ММP-3 (табл. 93).
Таблица 91
Динамика концентраций острофазовых показателей, аутоантител и MMP-3 у
больных РА на фоне терапии ТЦЗ (n=42).
Биомаркеры
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
IgА РФ (Ед/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
АМЦВ (Ед/мл)
MMP-3 (нг/мл)
DAS28
0
41(30-70)
36,4 (19,2-62,7)
262,0 (95,3-663,0)
342,5 (106,9-89,9)
366,8 (76,9-500,0)
770,5(190,7-2393,1)
42,5(19,5-66)
6,4 (5,9-7,0)
Недели
4
8
10 (6-16)*
6 (4-10)*
0,8 (0,4-2,4)*
0,5 (0,2-0,9)*
95,5 (28,2-233,0)*
177,5 (58,0-62,0)*
82,9 (42,5-343,1)*
183,0 (88,0-475,3)
409,5 (101,7-00,0) 500,0 (84,4-500,0)*
312,2(81,2-925,5)* 266,7(85,8-927,0)*
19,3(10,2-21,6)*
4,2 (3,7-4,9)*
3,2 (2,6-3,6)*
24
4 (3-8)*
0,4 (0,2-0,9)*
90,8 (20,0-336,0)*
64,1 (19,6-316,9)*
355,7 (39,8-500,0)
134,7 (27,0-62,1)*
12,4(7,8-17,9)*
2,1 (1,3-2,8)*
*-p<0,05 относительно базальных значений
На 4, 8, 24 неделях терапии ТЦЗ у пациентов отмечено снижение уровней всех
исследуемых цитокинов (исключая IL-6 -4 неделя, IL-1ra на 8 и 24 неделях) (табл.
94, 95).
170
Таблица 92
Динамика концентраций острофазовых показателей, аутоантител и MMP-3 у
больных РА с “хорошим эффектом” на фоне терапии ТЦЗ (n=35)
Биомаркеры
СОЭ (мм/ч)
СРБ (мг/л)
IgM РФ (МЕ/мл)
IgА РФ (Ед/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
АМЦВ (Ед/мл)
MMP-3 (нг/мл)
0
36 (30-70)
33,5 (17,8-56,6)
261,0 (68,9-663,0)
347,2 (74,3-749,0)
200,8 (51,5-500,0)
762,3(106,9-2393,1)
42,5 (16,0-66,0)
Недели
4
8
10 (6-15)*
5 (4-6)*
0,5 (0,3-1,7)*
0,4 (0,2-0,7)*
166,0 (32,0-59,0)* 94,6 (20,0-233,0)*
200,5(49,1-450,5) 77,8 (40,2-312,6)*
303,2 (57,2-500,0) 252,6 (44,7-500,0)
219,7(75,2-960,3)* 233,3(57,3-853,3)*
19,3 (10,2-21,6)*
-
24
4 (2-6)*
0,2 (0,2-0,8)*
84,1 (17,5-309,0)*
63,9 (18,6-329,1)*
240,6 (19,5-500,0)
130,8 (17,3-24,9)*
15,2 (9,4-19,4)*
*-p<0,05 относительно базальных значений
Таблица 93
Динамика концентраций острофазовых показателей, аутоантител и MMP-3 у
больных РА с “умеренным эффектом” на фоне терапии ТЦЗ (n=7)
СОЭ
(мм/ч)
СРБ
(мг/л)
IgM РФ
(МЕ/мл)
IgА РФ
(Ед/мл)
АЦЦП
(Ед/мл)
АМЦВ
(Ед/мл)
MMP-3
(нг/мл)
0
Недели
4
8
24
66 (50-86)
16 (8-25) *
8 (5-10)*
12 (6-24)*
47,2 (31,5-112,0)
1,9 (1,3-31,0)*
0,7 (0,6-1,9)*
1,5 (0,9-12,4)*
399,2 (177.0-744,0)
217,0 (99,9-28,0)*
107,0 (46,0-398,0)*
317,0 (50,5-48,0)*
161,1(153,2-2261,0)
142,7(126,8-36,2)*
88,1(62,7-461,2)*
64,9 (37,7-233,4)*
403,2 (295,7-500,0)
500,0 (300,5-00,0)
500,0(500,0-00,0)
500,0 (297,0-00,0)
803,7(598,7-1233,4)
462,0(313,5-890,2)
300,0(191,6-65,4)*
464,4(42,1-1000,0)*
67,0 (57,5-107,0)
15,6 (9,7-21,5)
-
9,8 (5,9-12,9)
*-p<0,05 относительно базальных значений
На 4, 8, 24 неделях терапии тоцилизумабом у пациентов с “хорошим
эффектом”
применения
препарата
наблюдалось
снижение
уровней
всех
исследуемых цитокинов, исключая IL-1rа и IL-6 на 4 неделе (табл. 96).
На 4 неделе терапии ТЦЗ у пациентов с “умеренным эффектом” применения
препарата наблюдалось снижение уровней IL-2,-5,-7,-13, FGF-2, GM-CSF, IFN-γ,
IP-10, MCP-1, MIP-1α, VEGF; на 8 - IL-1β, IL-4,-5,-6,-7,-10,-13, эотаксина, FGF-2,
GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1, MIP-1α, VEGF, на 24 – IL-4,-5,-6,-7,-8,-9,-10,-13,
FGF-2, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1,MIP-1α, MIP-1β, TNF-α, VEGF (табл. 97).
171
С целью выбора оптимальной панели биомаркеров для оценки эффективности
применения ТЦЗ для лечения РА был проведен пошаговый линейный
регрессионный анализ базальных концентрация группы биомаркеров. В качестве
возможных предикторов клинического “ответа” на препарат тестировали:
аутоантитела: IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ, лабораторные маркеры воспаления: СОЭ,
СРБ, цитокины: IL-1β, -1ra, -2, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -12, -13, -15, -17, FGF-2,
эотаксин, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, PDGF-ВВ,
RANTES, TNF-α, VEGF и протеолитического фермента, участвующего в
деградации хряща: матриксной металлопротеиназы-3 (ММП-3).
172
Таблица 94
Динамика концентраций цитокинов у больных РА на фоне терапии ТЦЗ (n=34).
Цитокины
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
G-CSF
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
TNF-α
VEGF
0
7,9 (2,9-29,4)
77,1 (45,4-118,9)
22,3 (9,1-70,1)
23,4 (21,3-29,1)
5,2(2,7-19,3)
176,8(106,1-462,3)
52,6(38,3-121,9)
43,0(29,7-86,8)
172,8(42,5-454,1)
10,7(6,2-29,0)
115,6 (57,7-178,6)
31,9 (23,7-69,4)
15,7 (3,6-68,6)
101,2(90,1-118,6)
234,2(146,7-455,4)
521,5 (42,-81,6)
0,01(0,01-9,2)
176,2(81,7-434,9)
1838,2 (961,1-7781,1)
24148,2(16915,3-2123,6)
168,2(91,7-316,5)
9,7(7,3-14,8)
194,6(159,0-245,8)
136,9(60,6-641,2)
2229,4(1272,9-4197,3)
Недели
4
8
2,5(0,01-9,1)*
0,01(0,01-0,01)*
70,3 (55,1-94,7)*
73,6(55,0-109,3)
14,2(4,7-55,0)*
7,9(0,01-57,0)*
19,2(15,2-21,9)*
16,6 (15,1-18,7)*
2,4 (0,01-3,9)*
0,01(0,01-0,01)*
165,9(107,4-333,6)
97,4 (36,7-208,5)*
21,7(12,9-33,4)*
0,01(0,01-19,3)*
24,4(17,0-56,6)*
9,6 (4,7-17,4)*
111,3(47,3-292,1)*
69,7(46,1-201,4)*
3,4(0,01-6,8)*
0,01(0,01-6,5)*
47,9(24,7-112,3)*
43,1 (6,5-73,9)*
14,4(2,5-25,8)*
0,1(0,01-5,4)*
0,01(0,01-35,7)*
0,01 (0,01-0,01)*
81,8(59,5-97,1)*
61,9(56,0-71,2)*
178,4(104,7-270,0)*
116,5(73,4-185,4)*
40,7 (34,2-63,4)*
36,3 (26,9-52,4)*
0,01(0,01-0,01)*
0,01(0,01-0,01)*
78,6 (37,5-242,3)*
45,2(0,01-137,1)*
933,7(422,8-2703,8)*
386,6(197,7-768,6)*
10597,6(647,6-19884,2)*
532,8(349,3-987,3)*
149,6(79,3-227,2)*
112,6(74,3-203,8)*
6,9(2,8-8,3)*
0,01 (0,01-0,8)*
130,4 (102,2-170,4)*
111,1 (72,2-138,1)*
80,2 (29,8-273,4)*
45,4(5,2-213,2)*
332,1(220,3-772,9)*
159,5 (81,9-317,5)*
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль);
*-р<0,05 относительно базального уровня
24
1,4 (1,3-11,0)*
73,4(54,1-82,9)
12,7 (2,7-25,3)*
10,4 (9,9-11,2)*
1,8(1,6-2,4)*
33,5(21,5-91,6)*
10,0 (7,2-12,2)*
13,2(10,9-18,9)*
36,6(23,1-134,1)*
3,2(2,6-4,8)*
24,9(13,9-44,7)*
10,9(5,7-21,5)*
2,1(0,01-9,6)*
36,4(32,2-42,6)*
200,9(120,3-260,4)*
18,7(15,3-26,6)*
17,8(14,8-22,9)*
22,4(0,01-96,4)*
177,1(115,2-441,8)*
1238,3(865,8-1717,4)*
51,1 (36,7-116,7)*
3,8(3,5-4,6)*
81,6(59,5-116,6)*
29,1 (12,1-85,1)*
218,2(124,0-413,3)*
173
Таблица 95
% снижения (∆) концентрации цитокинов на фоне применения ТЦЗ пациентов с РА (24 недели)
Функциональные классы цитокинов
Цитокины
∆
Провоспалительные
IL-15
-87
IL-1b
-82
IL-6
-81
TNF-α
-79
IL-12
-78
Антивоспалительные
IL-10
-70
IL-13
-66
Th1 цитокины
IFN-γ
-89
IL-2
-43
Th2 цитокины
IL-9
-79
IL-5
-65
IL-4
-56
Эотаксин
-14
Th17 цитокины
IL-17
-64
Колониестимулирующие факторы
GM-CSF
-87
IL-7
-81
Стромальные и ангиогенный факторы
FGF
-96
VEGF
-90
Хемокины
IP-10
-95
MCP-1
-70
IL-8
-69
MIP-1а
-61
МIP-1b
-58
174
Таблица 96
Динамика концентраций цитокинов у больных РА при наличии “хорошего ответа” на терапию ТЦЗ (n=29)
Цитокины
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
G-CSF
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
TNF-α
VEGF
0
7,9 (2,9-29,4)
77,1(45,4-101,9)
22,3(9,9-70,1)
23,3 (21,6-28,4)
5,2(2,7-19,3)
176,8(106,1-462,3)
52,6(35,3-121,9)
43,0(29,7-86,8)
148,0 (63,7-484,9)
9,2(6,2-29,0)
90,8(54,9-178,6)
31,9(23,5-69,4)
16,1 (6,4-68,6)
106,4 (93,5-115,1)
224,9 (147,9-55,4)
52,5(43,2-66,8)
0,01(0,01-9,2)
176,2(83,4-434,9)
1511,9(961,1-781,1)
24194,9 (18976,7-30963,1
185,6 (124,9-316,5)
9,7(7,6-14,8)
191,7 (166,9-245,8)
164,1(61,2-641,2)
1874,5(1272,9-3763,6)
Недели
4
8
2,2 (0,01-7,8)*
0,01(0,01-0,01)*
69,0(53,2-94,7)
63,5 (55,0-102,0)
13,4 (1,9-65,9)*
5,9(0,01-52,4)*
18,6(14,9-21,6)*
16,5 (14,8-18,7)*
2,2(0,01-3,8)*
0,01 (0,01-0,01)*
163,6 (106,1-303,8)
103,4(39,1-208,5)*
19,3(6,3-31,9)*
0,01(0,01-12,6)*
24,3(14,9-51,3)*
8,9 (4,9-16,9)*
110,6 (46,4-255,8)*
63,2(46,1 -157,2)*
2,7(0,01-5,4)*
0,01(0,01-1,7)*
44,5(20,6-87,4)*
36,2 (2,1-73,9)*
10,6(1,8-25,4)*
0,1(0,01-5,4)*
0,01(0,01-39,6)*
0,01(0,01-0,01)*
75,8 (56,7-98,2)*
61,4(56,0-67,3)*
171,6 (109,1-239,7)*
114,7(73,4-85,4)*
41,5 (32,3-68,9)*
36,1(26,6-50,2)*
0,01(0,01-0,01)*
0,01(0,01-0,01)*
67,3 (32,7-240,8)*
36,4(0,01-147,1)*
813,8(390,0-3050,0)*
401,6(192,3-766,1)*
6591,4(496,1-18716,4)* 538,4(349,3-987,3)*
152,9 (80,5-197,7)*
124,7(74,3-203,8)*
6,7(1,9-7,9)*
0,01(0,01-0,8)*
128,4 (89,1-171,3)*
111,2(67,5-38,1)*
85,0 (27,9-292,1)*
51,5 (5,2-205,9)*
331,2(205,4-556,2)*
152,5(90,7-317,5)*
24
1,7(1,3-11,0)*
73,4(54,1-82,9)
13,5(2,2-25,3)*
10,3(9,9-10,9)*
1,8(1,6-2,4)*
33,9(21,5-91,6)*
9,9(7,2-11,9)*
12,9(10,9-18,9)*
32,5(23,2-102,9)*
2,9 (2,4-4,1)*
23,7(12,7-44,7)*
10,5(5,6-17,3)*
2,2(0,01-9,6)*
36,4(32,2-41,3)*
203,2(120,3-260,7)*
18,7(15,3-24,6)*
17,9 (14,8-22,9)*
21,7(0,01-96,3)*
177,1 (116,9-285,6)*
1237,8(939,1-717,4)*
56,9(38,4-116,7)*
3,8(3,5-4,2)*
81,1 (56,4-116,6)*
33,1 (12,1-85,1)*
208,8 (123,1-413,3)*
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль); *-р<0,05 относительно базального уровня
175
Таблица 97
Динамика концентраций цитокинов у больных РА при наличии “удовлетворительного ответа” на терапию ТЦЗ (n=5)
Цитокины
IL-1β
IL-1rа
IL-2
IL-4
IL-5
IL-6
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-15
IL-17
Эотаксин
FGF-2
G-CSF
GM-CSF
IFN-γ
IP-10
MCP-1
MIP-1α
MIP-1β
TNF-α
VEGF
0
7,9 (3,9-11,3)
118,9 (77,1-348,5)
31,7 (21,1-47,9)
28,4 (22,0-29,4)
5,2 (4,9-8,3)
213,2 (201,7-278,5)
51,1(49,4-65,3)
45,6(34,9-61,2)
270,5(242,6-272,2)
10,7(10,6-13,9)
172,3 (124,6-172,8)
35,8(31,2-37,9)
6,0(0,01-27,6)
100,3(90,0-189,7)
257,9(235,9-289,3)
53,6 (42,6-82,6)
0,1 (0,01-8,4)
183,9 (81,7-307,8)
2669,6 (2538,8-2702,2)
21782,7(12633,5-8457,0)
134,6(80,9-272,1)
11,5 (9,5-11,9)
227,3 (204,8-234,1)
109,2(64,8-150,1)
4197,3(2296,6-8185,7)
Недели
4
3,5(3,0-10,4)
77,1 (69,0-118,9)
25,5 (9,8-44,2)*
21,6 (20,9-26,6)
3,9(2,5-3,9)*
352,2 (119,7-476,8)
28,5(26,6-34,9)*
39,3(23,1-96,6)
177,7 (106,4-328,4)
7,6(6,1-7,9)
93,9(50,6-135,7)
24,4(20,9-27,5)*
0,01(0,01-31,7)
90,1(87,6-93,5)
185,3(90,9-300,3)
39,8(37,2-45,9)*
0,01(0,01-0,1)
95,0(53,7-243,8)*
2274,7(1354,7-2357,6)
13746,1(8233,3-25524,2)
84,4(62,4-338,4)
7,3 (6,1-10,9)*
158,6 (144,2-169,5)
72,2(35,5-120,4)
898,4(325,4-1564,4)*
8
0,01 (0,01-0,01)*
109,3(98,4-123,4)
29,9 (0,01-59,9)
17,9 (16,9-19,4)*
0,01(0,01-0,01)*
91,4 (29,6-180,4)*
4,7(0,9-47,9)*
16,3 (3,1-31,4)
136,8(105,4-333,0)
0,01(0,01-6,5)*
60,3 (55,6-68,8)
0,01(0,01-2,8)*
0,01(0,01-0,01)
69,9(59,4-79,0)*
117,2(115,7-176,3)*
44,1(29,1-52,4)*
0,01(0,01-0,01)
53,9(32,2-99,1)*
371,5(292,4-1173,8)*
527,2(392,9-968,3)*
83,1 (78,0-181,7)*
0,01(0,01-0,01)*
108,7 (100,9-120,2)
23,8 (8,0-213,2)
270,7(81,7-283,9)*
Концентрация цитокинов представлена в пг/мл, МЕ (25-75 перцентиль);
*-р<0,05 относительно базального уровня
24
1,8(1,3-3,5)
73,4 (73,4-102,0)
12,0 (7,3-25,3)
10,5(10,2-14,7)*
1,9 (1,5-2,1)*
27,6(27,3-57,9)*
12,2 (8,4-12,5)*
13,8(12,2-14,1)*
86,9(75,3-165,4)*
4,8 (3,3-4,9)*
27,3 (25,6-46,6)
11,3(8,7-21,5)*
1,0(0,8-3,6)
40,7(33.4-47,1)*
193,3 (135,0-211,5)
23,4(17,9-26,6)*
15,7(15,23-23,6)
23,1(9,0-74,6)*
173,9 (113,5-441,8)*
1318,9(865,8-1327,2)*
35,6(34,1-68,5)*
4(3,9-5,3)*
91,7(64,2-103,2)*
18,7(17,7-48,7)*
258,3(213,8-291,4)*
176
На основании полученных данных, наиболее “сильными” факторами для
прогнозирования эффективности ТЦЗ являются: ММП-3 (ППК 0,7), АЦЦП (ППК
0,7) и VEGF (ППК 0,7) (табл. 98). Вероятность эффективности использования
тоцилизумаба при лечении РА рассчитывается по следующей формуле:
0,36+0,011[ММП-3]+0,008[АЦЦП]+0,008[VEGF].
Полученная
величина
измеряется в условных единицах. При ее значении: <1,05 вероятность применение
данного ГИБП для лечения РА неэффективно; 1,05-1,3 вероятность клинического
“ответа” составляет 15%; >1,4 – 38%. При проверке точности построенного
прогноза методом ROC-анализа, значение ППК составило 0,85 (ДИ: 0,7-1,0) (рис.
25).
Таблица 98
Коэффициенты прогностической модели эффективности применения ТЦЗ при РА.
Нестандартизованные
Стандартизованные
коэффициенты
коэффициенты
Стандартная
B
ошибка
β
Константа α
0,011
0,006
0,309
ММП-3
0,008
0,005
0,266
АЦЦП
0,008
0,006
0,214
VEGF
0,011
0,006
0,309
Рисунок 25
ROC-кривая для прогностической модели при оценке эффективности TЦЗ у
пациентов с РА
Таким
образом,
мультиплексный
анализ
базальных
уровней
лабораторных биомаркеров позволяет эффективно прогнозировать ответ на
терапию
ингибиторами
TNF-α,
моноклональными
антителами
мембранному CD20-антигену В-клеток и рецепторам интерлейкина-6.
к
177
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В ходе развития современных протеомных технологий стало возможным
модифицировать имеющиеся и создавать новые концепции поиска и валидации
биомаркеров, что открывает широкие перспективы для
активности,
определения
прогноза,
выбора
метода
диагностики, оценки
лечения
болезни
и
мониторинга эффективности проводимой терапии при РА [42, 43]. Уже сейчас
количество кандидатных биомаркеров РА значительно превышает число
лабораторных показателей, вошедших в классификационные критерии данного
заболевания [11].
Основными диагностическими лабораторными маркерами РА являются
ревматоидные факторы (РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ).
Кроме этого, существуют аутоантитела, обнаружение которых в силу ряда причин
не получило широкого распространения в лабораторной практике (антитела к RA33,
иммуноглобулин-связывающему
белку,
кальпастатину,
α-энолазе).
Предполагается, что аутоантитела являются не только диагностическим маркером
РА, но и принимают участие в патогенезе заболевания [47].
Нами обнаружены слабые корреляционные зависимости между наличием
системный проявлений и высокими уровнями IgM РФ и АМЦВ при РА. Схожие
данные получены Turesson С. и соавт. относительно IgM РФ и АЦЦП, в то время
как, другие исследователи подобных закономерностей не обнаружили [299-301].
Выявление IgM РФ и АЦБ в высоких титрах служит для прогнозирования
быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов [2, 73, 75, 86, 301303]. Проностическая ценность АЦЦП превышает таковую для IgM РФ, СОЭ и
СРБ[303, 304]. В настоящей работе отмечено достоверно более высокое
количество суставных эрозий в группе пациентов с “высокопозитивными”
значениями IgM РФ и АЦЦП по сравнению с “низкопозитивными” и
“негативными” группами. Кроме этого, сывороточный уровень IgM РФ возрастал
в зависимости от рентгенологической стадии РА, а с рентгенологическими
изменениями по Sharp-van der Heijde коррелировало содержание АЦЦП и АМЦВ.
В исследованиях Shankar S. и cоавт. также показано, что пациенты одновременно
178
серопозитивные по IgA-, IgM РФ, АЦЦП и АКА имеют большое количество
суставных эрозий, нежели позитивные только по одному из этих аутоантител или
серонегативные [305]. Сходные данные получены Mewar D. и соавт. показавших
ассоциации уровней этих антител и рентгенологических нарушений при РА [306].
Другие авторы находили, что именно АКА лучше всего отражают степень
рентгенологических изменений при РА [307].
Определение IgM РФ присутствует в диагностических критериях РА с 1987, а
АЦБ (АЦЦП) с 2010 года. [11, 292]. Результаты данного исследования
подтверждают
высокую
диагностическую
точность
определения
этих
аутоантител, выделяя АЦБ как наиболее диагностически значимые маркеры РА
[16, 17, 51, 62, 65- 70, 84, 308-311].
По данным зарубежной литературы IgM РФ определяется у 60-90% пациентов с
развернутой стадией РА и примерно у 50% - с ранним РА [312]. IgM РФ также
обнаруживается у 3-5% здоровых лиц (по результатам данной работы в 3,5%) и у
пациентов с другими РЗ. Полученные результаты полностью согласуются с
данными литературы и свидетельствуют о недостаточно высокой ДС (87%)
данного показателя. Несмотря на включение результатов определения IgM РФ в
диагностические критерии РА, существуют рекомендации их использования в
большей степени, для прогноза течения РА [313].
На
сегодняшний
день
накоплено
достаточное
количество
данных,
позволяющих считать АЦЦП наиболее диагностически точным маркером РА.
Так, при использовании АЦЦП первого поколения чувствительность метода
являлась достаточно вариабельной – от 41% до 68%, однако разработка
синтетического цитруллинированного пептида второго поколения позволила
повысить ДЧ до 49-91%, сохранив ДС на прежнем уровне – около 98% [61, 62].
По нашим данным ДЧ и ДС АЦЦП для диагностики РА составляет 75% и 87%
соответственно.
Диагностический
потенциал
АЦЦП
подтверждается
их
выявлением у 34-69,3% серонегативных по IgM РФ пациентов с РА [61].
Обобщенный
гранулематозе
анализ результатов выявления АЦЦП при СКВ,
Вегенера,
АС,
ПСА,
ревматической
полимиалгии
СШ,
(РП),
179
палиндромном артрите показал более высокую специфичность данного маркера
для диагностики РА по сравнению с IgM РФ [59, 61]. При ПР частота
обнаружения АЦЦП (56%) приближалось к таковой при раннем РА (55%), а при
сочетании палиндромного артрита с ревматоидным, АЦЦП обнаруживались в
38,1% случаев. При РП АЦЦП не выявлялись и этот факт позволяет расценивать
данный маркер как важный фактор дифференциальной диагностики
этого
заболевания с РА у лиц пожилого возраста [314]. Отрицательные результаты
определения АЦЦП могут играть существенную роль в дифференциальной
диагностике РА и СКВ с наличием эрозивного полиартрита, часто сочетающегося
с серопозитивностью по IgM РФ [315]. По результатам данной работы АЦЦП
выявлялись у 20% пациентов с СШ и 20% с OVERLAP-синдромом. Следует
отметить, что по нашим и зарубежным данным ДЧ определения АЦЦП
при
раннем РА несколько ниже, чем в среднем при РА (39-71%) [72, 316].
Полученные
результаты
подтверждают
данные
других
авторов
о
диагностической значимости определения АМЦВ в сыворотках крови больных
РА. Концентрация АМЦВ при РА является достоверно более высокой, чем у
больных ОА, OVERLAP-синдромом, ПА, СКВ, ПСА. Сходные результаты о
гиперпродукции АМЦВ при РА приводят C. Dejaco et al. [16]. Также. нами
обнаружен достоверно более высокий уровень АМЦВ при развернутой стадии
РА, по сравнению с ранней. Литературные источники указывают на высокую
чувствительность (53,7-82,0%) и
специфичность (89,8-98,7%) результатов
определения АМЦВ для диагностики РА [16, 17, 317]. Согласно нашим
исследованиям ДЧ АМЦВ при РА составляет 85%, ДС 81%. Различия результатов
определения ДЧ и ДС АМЦВ могут зависеть от подбора больных РА и
контрольной группы и выбранного уровня позитивности. Более низкий, по
сравнению с материалами других авторов уровень специфичности АМЦВ, также
связан с наличием в контрольной группе больных АС, OVERLAP-синдромом и
НА у которых АМЦВ выявлялись, соответственно в 57%, 65%, 50% случаев, в то
время как у здоровых доноров эти аутоантитела не определялись. Вместе с тем,
учитывая данные о прогностическом значении данных аутоантител, нельзя
180
исключить, что у ряда больных НДА с положительными результатами
определения АМЦВ в дальнейшем может быть поставлен диагноз «достоверный»
РА [16, 17, 317, 318]. Возможно, выявленный нами сравнительно невысокий
уровень ДС определения АМЦВ также связан с наличием у Sa-антигена/МЦВ
большего количества эпитопов, способных связываться с антителами, по
сравнению с синтетическим ЦЦП [64, 318, 319]. Большинство исследователей, в
связи с более низкой ДС по сравнению с АЦЦП, рекомендуют рассматривать
АМЦВ как дополнительный тест для верификации диагноза РА [84, 85, 310, 311,
320- 325].
Данные о недостаточно высокой ДЧ (32%) АКА при РА полученные в данном
исследовании, совпали с результатами зарубежных исследователей. В ряде работ
описана связь данных антител с тяжестью заболевания, однако нами подобных
закономерностей не обнаружено [326].
В целом, для раннего РА наиболее клинически информативным маркером
являются АЦЦП, а для развернутой стадии РА – АЦЦП, АМЦВ и IgA РФ. Более
того, рядом авторов показано, что совместное определение IgM/IgA РФ и АЦБ
имеет более высокую ДЧ, чем каждый показатель по отдельности [327-329].
Например, по данным M.Rodriguez-Mahou и соавт. одновременный учет
результатов тестирования АМЦВ, АЦЦП и IgМ РФ сопровождается ДЧ до 100%
[318]. При этом, Zhao J. и соавт. продемонстрировали, что совместное
определение АЦЦП и АКА не ведет к повышению диагностической точности при
РА [330]. При применении метода линейного регрессионного анализа в нашей
работе показано, что оценка диагностического индекса для панели аутоантител
сосотоящей из IgM и IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ позволяет повысить ДЧ до 90% при
раннем и до 92% при развернутом РА (табл.99).
181
Таблица 99
Диагностическое значение IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ при РА
ДЧ %
ДС %
ОППР
ОПОР
ППК
IgM РФ
67
79
3,2
0,4
0,8
IgA РФ
71
83,5
4,3
0,3
0,9
ДЧ %
ДС %
ОППР
ОПОР
ППК
67
79
3,2
0,4
0,8
82
83,5
4,9
0,2
0,9
Ранний РА (n=102)
АЦЦП
АМЦВ
59
69
87
81
4,5
3,6
0,4
0,4
0,7
0,8
РА (n=891)
75
85
87
81
5,8
4,5
0,3
0,2
0,8
0,8
Прогностическая модель
90
80
4,5
0,1
0,9
92
78
4,1
0,1
0,95
Сейчас, принято рассматривать РФ и АЦБ как различные системы аутоантител
и соответственно, выделять два клинико-лабораторных субтипа РА (АЦБпозитивный и АЦБ-негативный), отличающихся по молекулярным механизмам
патогенеза, тяжести течения и подходам к терапии [67, 77, 79, 82, 331, 332]. При
раннем РА, больные серопозитивные по АЦБ, отличались от серонегативных
только более высоким уровнем IgM РФ, а при РА, как IgM, так и IgA РФ. В целом
при РА нами обнаружены достоверно большее количество ЧПС, ЧБС, более
высокие значения DAS28, СОЭ и концентраций IgM/IgA РФ в группе АЦБпозитивных пациентов по сравнению с АЦБ-негативными. В данной работе у
пациентов с РА изолированно обнаруживались только АМЦВ и АКА в 33% и 40%
случаев, соответственно. Следует отметить, что в “отрицательной” по IgM РФ
группе АЦЦП, АМЦВ и АКА встречались в 34%, 48%, и 21% случаев, что
подтверждает большую ДЧ АЦБ по сравнению с IgM РФ. Также, необходимот
учитывать существование серонегативных по РФ вариантов данного заболевания,
при которых по нашим и зарубежным данным АЦЦП выявляется в 34%-38%
случаев. [10, 75, 64, 65, 316, 333].
Данные о способности РФ и АЦБ отражать воспалительную активность РА
носят противоречивый характер. Аmri M. и совт. обнаружили достоверную
взаимосвязь повышенного сывороточного содержания IgM-, IgA РФ, АЦЦП, АКА
182
с ЧПС и ЧБС, а IgM РФ с СОЭ [301]. Нами получены сходные данные о
корреляции IgM РФ с ЧПС и АЦЦП с ЧБС при раннем РА. Кроме этого отмечена
слабая взаимосвязь уровня СРБ с концентрациями IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ при
раннем РА и развернутом РА. Как в данном исследовании, так и в работах Аmri
M. и совт. и Greiner A. и соавт. не удалось найти взаимосвязи концентраций
аутоантител с значениями DAS28 [334]. Bas S. и соавт., напротив, обнаружили
корреляцию данного индекса активности РА с уровнями IgA-, IgM РФ и АЦЦП
[70], a Alexiou I. и соавт. только с IgM РФ [335].
СРБ - классический острофазовый белок плазмы крови, рассматривающийся
как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и
тканевого повреждения [90, 91]. Определение СРБ является более стабильным,
валидированным и воспроизводимым маркером воспаления, чем СОЭ [110]. Так,
степень корреляции уровня СРБ с данным показателем по нашим данным
находилась в границах умеренных значений: (r=0,7-0,6) в зависимости от стадии
РА.
Определение
СРБ
может
использоваться
для
оценки
активности
патологического процесса (является компонентом DAS28, SDAI), прогноза
и
тяжести деструктивного поражения суставов [108, 109]. Использование СРБ, а не
СОЭ, при подсчете DAS28 позволяет более достоверно оценить активность
заболевания [94]. Связь с активностью заболевания подтверждается полученными
данными о корреляции уровня СРБ с DAS28 и ЧПС при РА. Однако нами не было
обнаружено
взаимосвязи
между
уровнем
СРБ
и
такими
показателями
деструктивного поражения суставов как рентгенологическая стадия и общий счет
Sharp-van der Heijde. Отмечена корреляция слабая корреляция СРБ с наличием
системных проявлений в развернутой стадии заболевания, что подтверждается
наблюдениями Nyhäll-Wåhlin B.M. и соавт. [336].
Участвуя в патогенезе РА, кальпротектин усиливает протеолиз внеклеточного
матрикса и аутоиммунные нарушения, индуцируя псевдоопухолевый фенотип
синовиоцитов [95]. В синовиальной
гиперпродукция
данного
белка
жидкости
[337].
больных
Достоверная
РА отмечается
корреляция
между
кальпротектином, СОЭ и уровнем СРБ, обнаружена не только в данном
183
исследовании (r=0,3 и 0,6 соответственно), но и в работах Hammer H.B., Berntzen
H.B. и Brun J.G. [338-340]. Показано, что кальпротектин может являеться
независимым прогностическим маркером клинического и рентгенологического
прогрессирования РА [338, 341]. Нами, как и в исследовании Hammer H.B. и
соавт. обнаружена взаимосвязь уровня кальпротектина с DAS28, но не с
показателями рентгенологической деструкции суставов [338]. Таким образом,
изменения концентраций СРБ и кальпротектина в сыворотке крови могут
отражать воспалительную и клиническую активность РА, при этом данных о
взаимосвязи этих белков с показателями рентгенологической деструкции суставов
не получено.
RANKL играет важную роль в ремоделировании костной ткани, принимая
участие в процессах остеокластогенеза, миграции остеокластов и регуляции
апоптоза [342]. Проостеокластогенная функция RANKL регулируется его
рецептором - остеопротегерином (ОПГ), конкуренто подавляющим способность
первого связываться с RANK [343]. Степень развития костной деструкции при РА
зависит от баланса анти- и про-остеокластогенных факторов в регуляции
соотношения которых важную роль играет RANKL. Так RANKL, связанный с
мембраной остеобластов и секретируемый синовиоцитами активно вовлечен в
процессы костной деструкции при РА [344-346]. В нашим исследовании отмечена
“средняя” степень корреляции уровней sRANKL и СРБ при раннем РА, что
согласуется с работами Hein G. и соавт. и Geusens P. и соавт. [347, 348]. Степень
описанной González-Alvaro I. и соавт. взаимосвязи между активностью
заболевания и уровнем sRANKL (r=0,3) при РА, полностью соотносится с нашими
данными [115]. Однако, в недавнем исследовании группы египетских авторов
подобных взаимосвязей не обнаружено [349]. Согласно данным Geusens P. и
соавт. существует “слабая” корреляционная зависимость между уровнем RANKL
и степенью ренгенологической прогрессии, в частности с общим счетом Sharp-van
der Heijde [348]. Однако более позднее исследование Syversen S. и соавт.
опровергают эти результаты [24] . В данной работе обнаружен только достоверно
184
более высокий уровень RANKL при 4 рентгенологической стадии РА по
сравнению с 3-ей.
Уровень COMP может служить специфическим маркером деградации хряща
при РА [114]. Попытки использовать его в качестве лабораторного маркера РА
продемонстрировали неприемлемые для клинической практики значения ДЧ
(15%–48%) и ДС (66%–69%) [350]. Существуют данные о возможности
применения данного биомаркера в качестве предиктора поражения крупных
суставов, так как его уровень достоверно возрастает при агрессивных формах
течения РА [351-353]. Кроме этого, показано, что высокий уровень CОМP,
коррелирует с рентгенологическими признаками суставной деструкции, что
подтверждается и результатами данной работы [354]. Сывороточное содержание
СOMP
позволяет
прогнозировать
5
летний
риск
развития
тяжелого
деструктивного поражения суставов [355, 356]. Данные о связи уровня COMP c
воспалительной
активностью
РА,
носят
противоречивый
характер.
В
исследованиях Saxne T. и соавт. и P. Roux‐Lombard и соавт. не обнаружено
взаимосвязи данного показателя с уровнем СРБ и СОЭ, тогда как, результаты
других авторов свидетельствуют об обратном [357-360]. Данные о способности
COMP
отражать
клиническую
активность
заболевания,
также
носят
неоднозначный характер. Ряд публикаций свидетельствует о наличие связи его
уровня с DAS28, в то тоже время исследование Marti C. и соавт. согласуясь с
полученными в данной работе результатами, не подтверждают данную
закономерность [359, 361- 363].
В нашей работе отмечена корреляция уровня ММП-3 с воспалительной
активностью РА - уровнями СОЭ и СРБ в сыворотке крови, и не обнаружено
взаимосвязи с развитием костной деструкции, согласуясь с результатами
полученными японскими исследователями [364].
При РА в синовиальной мембране происходит резкое увеличение количества
активированных B- и Т-лимфоцитов, тучных клеток, макрофагов, участвующих в
неоваскуляризации и лимфоангиогенезе. Хронизация воспаления достигается за
счет нарастания количества активированных в процессе хрящевой и костной
185
деструкции тканевых фибробластов, хондроцитов и остеокластов. Цитокины
играют основную роль в рекрутинге, активации и осуществлении эффекторных
функций клеток, участвующих в развитии аутоиммунного воспалительного
процесса при РА [119].
В настоящее время существует несколько методов мультиплексного анализа
цитокинов в сыворотке/плазме крови [365, 366]. В данной работе использовалась
технология xMAP основанная на “сэндвич” методе ИФА, главным элементом
которой является суспензия кодируемых микросфер содержащих молекулярные
зонды, специфичные к одной из множества исследуемых биологических молекул
[367-371].
Данная
технология
обладает
высоким
аналитическими
харакеристиками при определении концентрации цитокинов в сыворотке крови
[366].
При исследовании уровней цитокинов в сыворотке крови одной из причин
искажения результатов исследований является присутствие в исследуемом
материале гетерофильных антител, в частности IgM РФ, представляющего собой
антитела к Fc-фрагменту IgG [372-374]. Влияние IgM РФ описано при
применении планарных микрочипов, “in house” реагентов и использовании
неразведенных образцов биологических жидкостей [375-378]. Существует ряд
реагентов, позволяющих исключить влияние высокого содержания IgM РФ на
результаты исследования, блокируя: HeteroBlock, heterophilic blocking reagent
(HBR); immunoglobulin-inhibiting reagent (IIR) или удаляя IgM РФ: протеин-L,
PEG6000, “ВектоРФ-иммуносорбент” [372, 374, 376, 379].
Представляется
интересным, что даже при использовании PEG6000 эффективность удаления IgM
РФ составляет ≈50% для плазмы/сыворотки и ≈30% для синовиальной жидкости
[379]. В нашем исследовании использовались наборы реагентов “Bio-Plex Pro
Human Cytokine Standard Group I 27-Plex” (Bio-Rad, США), где твердой фазой
служили магнитные микросферы, а процедуры “отмывки” осуществлялись с
применением промывочной станции Bio-Plex Pro II Wash Station, что приводит к
существенной редукции неспецифического связывания исследуемых аналитов с
гетерофильным антителами [380, 381]. Это подтверждается тем, что при
186
использовании аналогичных реагентов фирмы LINCO, где твердой фазой служат
обычные полистироловые микросферы, содержащих специальный буфер для
устранения влияния IgM РФ и наборов Bio-Rad, были получены сходные
результаты концентраций цитокинов [382].
При изучении степени влияния высоких концентраций IgM РФ на точность
определения содержания цитокинов в сыворотке крови и синовиальной жидкости
(при разведении 1:4) методом xMAP нами отмечена достоверная корреляция
уровня IgM РФ только c IL-9 (r=0,7) в сыворотке, при этом она сохранялась
(r=0,6) и при удалении данных аутоантител с использованием
“ВектоРФ-иммуносорбент”.
Подобные
результаты
получены
реагентов
(разведения
сыворотки крови 1/2, 1/20, 1/1000) и при использовании планарных микрочипов,
для создания иммунологического индекса активности РА, где, либо не отмечено
интерференции с гетерофильными антителами и в частности с IgM РФ, либо ей
можно
пренебречь
[383].
Следует
отметить,
что
удаление/блокировка
гетерофильных антител во всех выше перечисленных исследованиях приводили к
значительному снижению определяемых уровней всех исследуемых биомаркеров.
Кроме этого в нашей работе показано, что после удаления IgM РФ, корреляции с
прежними уровнями, сохранились лишь у части цитокинов. Kokkonen H. и соавт.
проводили удаление/блокировку IgM РФ из плазмы крови используя HeteroBlock
и протеин-L, согласно рекомендациям Raza K. и соавт. В результате показано, что
данные, полученные после использования этих
реагентов, не поддаются
сопоставлению [212, 384]. В этой работе, методом “mismatch simplex sandwich”
убедительно показано отсутствие влияние IgM РФ на результаты исследований
при использовании
оригинальных реагентов “Bio-Plex Pro Human Cytokine
Standard Group I 27-Plex”. Таким образом, при определении цитокинов в
биологических жидкостях пациентов с РА технологией xMAP, использование
магнитных микросфер, автоматизированной отмывки и большая степень
разведения сыворотки приводят к кардинальному снижению влияния IgM РФ на
результаты исследования.
187
В нашей работе показано наличие корреляционной зависимости между
уровнями большинства исследуемых биомаркеров в синовиальной жидкости и
сыворотке крови. K. Raza и соавт. [212] провели измерение уровня 23 цитокинов в
синовиальной жидкости у 36 больных с ранним РА (< 6 мес.), 9 больных с РА (> 6
мес.), 12 больных подагрическим артритом и 4 больных ОА. Авторами показано
транзиторное увеличение концентрации IL-2, -4, -13, -17, -15, основного FGF и
эпидермального фактора роста (ЭФР) у 8 больных ранним РА в течение первых 3
мес. после появления клинических симптомов заболевания и повышение уровня
IFN-γ у 14 больных с недифференцированным, псориатическим (ПСА) и другими
вариантами неревматоидного персистирующего артрита на ранней стадии
болезни. При РА в СЖ происходит увеличение продукции IL-17 CD4 T-клетками.
Th17 клетки при этом в большей степени продуцируют TNF-α [385].
В
синовиальной
жидкости
при
РА
значительно
повышаются
уровни
провоспалительных IL-1β, TNF-α; антивоспалительных: IL-1ra, -10; Th1: IL-2,
IFN-γ; Th2: IL-4; Th17: IL-17 цитокинов, стромальных и ангиогенных факторов:
G-CSF, GM-CSF и хемокинов IL-8, IP-10, MCP-1. [386, 387]. Уровни цитокинов,
секретируемых Т-клетками, макрофагами и стромальными клетками (IL-2,-4,-13,17,-15, основного фактора роста фибробластов (FGF-2), эпидермального
ростового фактора (EGF) и GM-CSF значимо повышаются в течении трех месяцев
после начала заболевания.
В ходе прогрессирования РА в периферической крови происходит изменение
уровней цитокинов принадлежащих ко всем основным функциональным классам
(табл. 100) [388-391]. Признаки дисбаланса цитокинового профиля могут
отмечаться за 3-6 лет до первой манифестации заболевания [384]. Отмечено
повышения провоспалительных цитокинов (IL-1α,-1β,-6, TNFα), Th1 (IL-12), Th2
(эотаксин),
Th17
(IL-17),
T-регуляторных
(IL-10,-15)
цитокинов
и
стромальных/ангиогенных факторов (FGF-2, GM-CSF) [384, 392]. После развития
первых симптомов РА происходит повышение и уровня антивоспалительных
цитокинов [384, 393]. W. Hueber и соавт. [226], проанализировавшие панель из 22
цитокинов в сыворотках 56 больных ранним РА, 21 больного ПСА/АС и 19
188
здоровых лиц, выявили при РА достоверное увеличение концентрации
провоспалительных цитокинов: IL-1α, -12, -13, TNF-α и хемокинов: - IP-10, MCP1, эотаксина, а при ПСА и АС - только IL-8.
Нами обнаружено повышение противовоспалительных цитокинов IL-1b,-6,-15,
антивоспалительного
IL-1ra,
Th1
IL-2
и
IFN-γ,
Th2
IL-4,-5,-9,
колонистимулирующего IL-7, хемокина MIP-1α, IL-8, MCP-1 и GM-CSF. Следует
отметить, что изменения концентраций цитокинов в крови при раннем РА, не
обязательно напрямую связано с воспалительными процессами в синовиальной
ткани,
а
в
большей
степени
отражает
комплексное
взаимоотношение
многочисленных медиаторов врожденного и приобретенного иммунитета [388].
При раннем РА обнаружен достоверно более высокий уровень Th1 (IFN-γ), Th17
цитокинов (IL-17), колониестимулирующих факторов (IL-7, G-CSF), хемокинов
(IL-8, IP-10, MIP-1α), по сравнению с развернутой стадией заболевания. Для
более
Таблица 100
Изменения концентраций цитокинов в сыворотке крови и синовиальной жидкости
больных РА по данным различных авторов
Функциональный класс цитокинов
Провоспалительные
Сыворотка крови
Синовиальная жидкость
Ранний РА
РА
Ранний РА
РА
▲∆
▲∆
▲
▲
IL-6
▼▲∆
▲∆
▲
▲
IL-12
▲∆
▲∆
?
▲
IL-15
▲∆
▲∆
▲
▲
TNF-α
▲∆
▲∆
?
?
MIP-1α
∆
▲○
?
▲
IL-1ra
▲∆
▲∆
?
▲
IL-10
▲∆
▲▼
?
▲
IL-13
▲∆
∆
?
?
▼▲∆
○
?
▼
IL-1/1β
Антивоспалительные
Th1
IFN-γ
189
Продолжение таблицы 100
Функциональный класс цитокинов
Провоспалительные
Сыворотка крови
Синовиальная жидкость
Ранний РА
РА
Ранний РА
РА
IL-2
▲∆
∆
▲
?
IL-12
▲∆
▲∆
?
▲
IL-4
▼∆
○
▲
?
IL-5
○
○
?
?
IL-9
▲∆
∆
?
?
Эотаксин
▲∆
○
?
?
▼▲∆
○
▲
▲
▲∆
▲▼○
?
▲
IL-7
∆
▲▼○
?
▲
G-CSF
∆
▲∆
?
▲
▼∆
∆
?
FGF-2
∆
○
▲
▲
PDGF-ВВ
▲○
○
?
?
VEGF
▲∆
▲○
?
▲
IL-8
▲∆
○
?
▲
IP-10
▲∆
○
?
?
MCP-1
▲○
▲○
?
▲
MIP-1α
∆
▲
?
▲
MIP-1β
▲○
○
?
?
Th2
Th17
IL-17
T-регуляторные
IL-10
Колониестимулирующие факторы
GM-CSF
▲
Стромальные и ангиогенные
факторы
Хемокины
RANTES
○
○
?
▲
▲-повышение концентрации данные литературы, ∆-повышение концентрации собственные
данные, ▼-понижение концентрации, -концентрация не меняется данные литературы, ○концентрация не меняется собственные данные, ?-нет данных.
190
полного понимания роли различных классов цитокинов в патогенезе раннего РА,
необходимы исследования больших когорт пациентов с ранним РА, а также
“преклинических” образцов соответствующего биоматериала [226]. Последние
работы подтверждают важную роль хемокинов в патогенезе РА [394-397].
Существует предположение, что повышение не только Th1, но и в большей
степени Th2 цитокинов в доклиничекий период может провоцировать появление
АЦБ у больных РА. В нескольких исследованиях показана взаимосвязь
гиперпродукции данных классов цитокинов с наличием АЦБ, что позволяет
предположить существования субтипов РА, различающихся на молекулярном
уровне [250, 384, 393]. Эти данные согласуются с результатами нашей работы,
согласно которым, у АЦБ-положительных пациентов, по сравнению с АЦБнегативными, достоверно повышены уровни: провоспалительных (IL-6,-12,-15,
TNF-α), антивоспалительных цитокинов (IL-1ra,-13,-10), Th1 (IL-2, IFN-γ), Th2
цитокинов (IL-4,-9, эотаксина); колониестимулирующих факторов: IL-7, GM-CSF.
В зарубежной литературе также описаны корреляционные зависимости между
содержанием в периферической крови IgM РФ, АМЦВ и концентрациями
различных цитокинов (IL-1β -1ra,-2,-4,-6,-7,-8,-10,-12,-17, TNF-α, G-CSF, GM-CSF,
IFN-γ, VEGF, MCP-1 и MIP-1β), что в целом совпадает с результатами настоящей
работы [389, 398]. Кроме этого, нами обнаружена взаимосвязь уровней IL-1β,-1ra,2,-4,-6,-9,-10,-13,-15, эотаксина, GM-CSF, IFN-γ и IgA РФ при раннем РА.
В литературе, приводятся противоречивые данные о взаимосвязи между
активностью РА и уровнями отдельных цитокинов [389, 390, 399, 400]. Так,
Hitchon
C.A.
и
соавт.
выделили
группу
с
“мягким”
течением
РА,
характеризующуюся повышенными уровнями MIP-1beta, IL-8, -2, -12, -17, -5, -10
и пониженным содержанием
IL-6,-4, IFN-γ, GM-CSF и группу с “тяжелым”
течением РА, где были повышены уровни IL-13, IL-12, TNF-a и IL-4. Однако,
неросредственной корреляции концентраций исследуемых биомаркеров со
значениями DAS28, авторами обнаружено не было [391]. По нашим данным, при
РА лишь уровень IL-6 достоверно коррелировал с значениями DAS28, и СРБ.
Однако, по данным Chung S.J. и соавт. сывороточная концентрация цитокинов
191
семейства IL-6 (IL-6,-11, фактор ингибирующий лейкозные клетки), коррелирует
только с уровнем СРБ. [401].
Результаты тестирования 25 цитокинов (эотаксина, TNF-α, IFN-γ, ИФН-α,
MIP1-α/β, IP-10, монокин индуцированный ИФН (МIG), MCP-1, GM-CSF, IL-1β,ra,-2,-2R,-4,-5,-6,-8,-10,-12,-13,-15,-17, RANTES) больных ранним РА позволили
S.W. Syversen и соавт. сделать вывод об ассоциации только уровня эотаксина в
сыворотке крови и показателями рентгенологической прогрессии [185]. При этом,
авторами
не
обнаружено
ассоциации
радиологичемкой прогрессии
других
цитокинов
с
развитием
[185]. В нашем исследовании
подобных
корреляций не выявлено.
Как показано ранее, в сыворотке крови больных РА выявляют широкий спектр
биомаркеров, включающий аутоантитела, белки острой фазы воспаления,
показатели костного и хрящевого метаболизма, цитокины (табл. 101). При этом не
удалось обнаружить биомаркер, характерный только для РА. Поэтому с целью
повышение диагностической точности, в лабораторной практике начинают
применяться МДИ [36-39].
Появление аутоантител и признаков дисбаланса цитокинового профиля
отмечаются за 3-6 лет до первой манифестации заболевания [384, 392, 393]. После
развития первых симптомов РА, наряду с высоким содержанием аутоантител,
провоспалительных
провоспалительных
и
Th1
цитокинов,
белков,
происходит
повышение
антивоспалительных
уровня
цитокинов,
колонистимулирующих факторов и хемокинов (табл. 4) [212, 250, 384]. Так
изменение содержания биомаркеров использованных при создании МДИ,
способно отражать воспалительную активность РА (СРБ, IL-6), гиперпродукцию
АЦБ (АЦЦП), развитие иммунного ответа по Th1 типу (IFN-γ), активацию
процессов гемопоэза (GM-CSF) и хемотаксиса (IP-10) [131, 191, 168, 195]. При
диагностике раннего РА МИРРА обладает высокой ДЧ и ДС (97%, 94%
соответственно), превосходя IgM РФ (59%, 79%) по обоим параметрам, а АЦЦП
(71%, 97%) по ДЧ [10]. В 2011 году группа под руководством W.H. Robinson с
помощью мультиплексного анализа создала, аналогичную диагностическую
192
панель из 6 биомаркеров: гистон 2B/e, виментин, фибриноген А, олигомерный
матриксный протеин хряща (COMP),
профилагрин, IgA РФ. При диагностике раннего РА данная панель, проявляет
более высокую ДС (96%) чем IgM РФ, однако не превосходит по таковой АЦЦП и
МДИ [42-45]. Таким образом, после тщательной валидации
МИРРА сможет
рассматриваться как высокоточный серологический тест для ранней диагностики
РА. Кроме этого, в данной работе создан МДИ для диагностики развернутого РА,
включающий в себя IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ, СРБ, IL-6 и IL-9 и обладающий
больше диагностической точностью, нежели рутинно используемые IgM РФ и
АЦЦП. В этот МДИ не вошли такие показатели, ответсвенные за развитие
иммунного ответа по Th1 типу (IFN-γ), активацию процессов гемопоэза (GM-CSF)
и хемотаксиса (IP-10), но был включен IL-9 главным биологическим эффектом
которого является активация цитотоксических и тучных клеток, кроме этого, он
служит
синергистом
подтверждением
IL-1,-2,-4,-5[184].
того,
что
Этот
прогрессирование
факт
РА
служит
является
еще
одним
динамически
развивающимся процессом, как с точки зрения патогенетических механизмов, так
и лабораторных проявлений [2]. В зарубежной литературе описано два МДИ,
созданных для оценки активности РА и способных определить наличие
высокой/умеренной и низкой активности РА. Первый основан на связи изменения
плазменных концентраций IL-6, макрофагального белка воспаления (MIP)-3,
трансформирующего
ростового
фактора
(TGF)-α,
хемокина
CXCL13,
макрофагального колониестимулирующего фактора (M-CSF) и 4-1BB лиганда со
степенями активности РА (ППК:0,89) [402]. При создании второго (Vectra DA),
учитывалась
ассоциация
сывороточных
концентраций:
молекулы
адгезии
сосудистого эндотелия первого типа (VCAM-1), эпидермального фактора роста
(EGF), VEGF, IL-6, рецептора фактора некроза опухоли первого типа (TNF-RI),
ММP-1,-3, YKL-40, лептина, резистина, SAA и СРБ с компонентами DAS28
(ППК: 0,71) [403].
193
Таблица 101
Повышение уровней биомаркеров в доклинический период и при раннем РА
Биомаркеры
доклинический период
(3-6 лет до начала заболевания)
литературные данные
Маркеры воспаления
Аутоантитела
СРБ
РФ, АЦЦП
Цитокины
Провоспалительные
IL-1α,-1β,-6,-15, TNF-α
Антивоспалительные
Th1
IL-1ra
IL-2,-12, IFN-γ
Th2
IL-4[33,34], эотаксин
Th17
Т-регуляторные
Колонистимулирующие
факторы
Стромальные
ангиогенные факторы
Хемокины
IL-17
IL-10
IL-7,FGF-2, GM-CSF
и
MCP-1
ранний РА
(<6 мес.)
собственные данные
литературные
данные
СРБ
СРБ, КП
РФ, АЦЦП, РФ, АЦЦП, АМЦВ
АМЦВ
IL-1α/1β,-6,IL-1/1β,-6,-12,-15,TNF-α, MIP-1α
12,
-15,TNF-α
IL-1ra,-13]
IL-1ra,-10,-13
IFN-γ, IL-2, - IFN-γ, IL-2, -12
12
IL-9,
IL-4,-9, эотаксин
эотаксин
IL-17
IL-10
IL-10
IL-7, G-CSF, GM-CSF
PDGF-ВВ,
FGF-2, VEGF
VEGF
IL-8,MCPIL-8, IP-10, MCP-1
1,MIP-1β, IP10
194
Величина коэффициента корреляционной связи с DAS28 ни у одного из
МДИ, включая описанный в настоящей работе, не поднималась выше
средней [383]. Однако все МДИ обладают диагностической точностью
лежащей в границах
каждого
“хорошая-отличная” и она превышает таковую для
маркера,
включенного
в
соответствующий
индекс,
что
свидетельствует в пользу эффективности применения для оценки активности
РА многопараметрических прогностических моделей.
Вошедшие в наш МДИ биомаркеры отражают основные звенья
иммунопатогенеза РА. Среди провоспалительных цитокинов центральное
место в развитии синовиального воспаления, прогрессирующей костной
деструкции и системных проявлений при РА занимают TNF-α, IL-6 и IL-1β
[122]. TNF-α продуцируется макрофагами синовиальной ткани и его
максимальная концентрация достигается в активную стадию заболевания.
Основными патогенетическими эффектами TNF-α являются увеличение
продукции фактора дифференцировки остеокластов –RANKL отвечающего
за резорбцию костной ткани, а также индукция гиперэкспрессии молекул
адгезии, металлопротеиназ, коллагеназ, хемокинов и простагландинов [122].
IL-1β - один из важнейших медиаторов воспаления при РА. Отмечается
значительное
увеличение
его
продукции
синовиальной
ткани,
с
последующим ростом концентрации в синовиальной жидкости и сыворотке
крови, коррелирующей с активностью заболевания [125, 126]. IL-1β
стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, рост и дифференцировку
лимфоцитов,
участвует
в
запуске
ассоциированного
с
синовитом
неоангиогенеза, активирует макрофаги. IL-1β способен индуцировать синтез
многих других цитокинов, хемокинов, матриксных металлопротеиназ и
ферментов способствующих разрушению хряща и костной ткани. Участие
IL-1β в патогенезе РА подтверждено его способностью усиливать тяжесть
коллаген-индуцированного артрита и при введении интраартикулярно
вызывать артритоподобные изменения [405]. Патологическое действие IL-6
при
РА
состоит
в
стимуляции
пролиферации
B-клеток,
секреции
195
иммуноглобулинов, синтеза СРБ, дифференцировке плазматических клеток и
цитотоксических Т-лимфоцитов. Повышение уровня IL-6 коррелирует с
активностью РА, титрами РФ, лейкоцитарной инфильтрацией синовиальной
ткани и тяжестью деструктивного поражения суставов [406]. IL-6 принимает
участие в развитии околосуставного остеопороза и суставной деструкции
через влияние на дифференцировку остеокластов, увеличение активности
протеолитического
фермента
аггреканазы
и
ускорения
деградации
протеогликана [131]. IL-15 при РА способен напрямую стимулировать
продукцию TNF-α синовиальными Т-клетками и опосредованно участвовать
в усилении синтеза TNF-α макрофагами [136]. FGF-2 является членом
семейства гепарин-связывающих ростовых факторов. При РА наблюдается
значительное увеличение его концентрации в синовиальной жидкости,
ассоциирующееся с тяжестью течения заболевания [186]. FGF-2 усиливает
пролиферацию синовиальных фибробластов и, обладая способностью
увеличивать синтез VEGF, стимулирует ангиогенез. Кроме этого, связываясь
с рецептором (FGFR-1) на синовиальных фибробластах и активируя ERKкиназу, он ускоряет
RANКL и ICAM-1 опосредованное созревание
остеокластов, приводящее к развитию костной резорбции [187]. MCP-1
синтезируется
макрофагами,
фибробластами,
эндотелиальными
и
опухолевыми клетками в ответ на стимуляцию IL-6, TNF-α и IL-1β. MCP-1
участвует в патогенезе заболеваний характеризующихся, инфильтрацией
мононуклеарных клеток, в том числе и РА [195]. Кроме этого, существуют
данные позволяющие считать MCP-1 одним из основных провоспалительных
медиаторов при РА [192]. Следует отметить, что во всех МДИ используется
оценка содержания в периферической крови провоспалительных цитокинов,
хемокинов и ростовых факторов, отражающего процессы рекрутинга,
активации и реализации клетками эффекторных функций, без которых
невозможно развитие аутоиммунного воспалительного процесса при РА. Эти
данные
позволяют
предположить,
что
измерение
концентраций
представителей именно этих функциональные классов цитокинов способно
196
наиболее точно отражать активность заболевания. Таким образом, создание
независимого
от
субъективной
оценки
иммунологического
МДИ,
обладающего более высокой диагностической точностью, по сравнению с
рутинно используемыми в клинической практике индексами, может являться
качественно новым этапом в оценке и контроле активности РА.
Значительный прогресс в лечении РА связан с разработкой нового класса
лекарственных средств - ГИБП, к которым относят моноклональные антитела
против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или
провоспалительных
цитокинов
и
рекомбинантные
белки,
селективно
блокирующие ведущие звенья иммунопатогенеза РА [407]. Создание ГИБП
позволило сформулировать новую стратегическую цель фармакотерапии РА
– достижение ремиссии заболевания, а не только клинического улучшения и
замедления темпов костной деструкции [408].
В большинстве исследований на фоне применения ингибиторов TNF-α в
сыворотках больных РА отмечалось значительное (30-60%) снижение
концентрации IgМ РФ и уменьшение содержания IgA и IgG РФ, что
совпадает с полученными в нашей работе результатами [230-234]. Кроме
этого, на фоне терапии ИНФ, нами выявлена отрицательная (14%) и
положительная (8%)
IgM РФ-сероконверсия. В отличие от IgМ РФ
сывороточный уровень АЦЦП под действием ингибиторов TNF-α, как
правило, не меняется [231-233, 236-242]. Существенное снижение данного
показателя
описано
в
единичных
случаях,
например
при
терапии
адалимумабом, также отрицательная АЦЦП-сероконверсия обнаруживается у
незначительной части пациентов (4,5%) [243]. По нашим данным к 24 неделе
терапии ИНФ, уровень АЦЦП также не изменяется, при этом у 4,5%
пациентов отмечена отрицательная, а у 33% - положительная сероконверсия.
Практически все ингибиторы TNF-α индуцируют быстрое (в течение месяца,
а иногда уже после первого введения препарата) снижение уровня маркеров
острой фазы воспаления: СОЭ и СРБ [98, 114, 118-120]. В нашем
197
исследовании, показано, что при применении ИНФ достоверное снижение
СОЭ происходит к 14-ой, а СРБ к 24-ой неделе терапии.
I. Sekigawa и соавт. [246] впервые изучили влияние ИНФ на белковопептидный профиль сыворотки/плазмы крови у 10 больных РА с
использованием метода масс-спектрометрии. По данным авторов, через 24 ч
после введения препарата возможно идентифицировать белки, участвующие
в TNF-α-зависимых механизмах активации NF-kB (FAM62A/MBC2) и
регенерации суставного хряща (ростовой фактор соединительной ткани
(CTGF)). Сходные результаты были получены R.C. Dwivedi и соавт. [247] в
сыворотках 10 больных РА через 12 недель после начала терапии,
обнаруживших у 3 пациентов с “хорошим” ответом на препарат 20%
изменение концентрации 39 белков, регулируемых TNF-α или NF-kB. В
целом, при терапии ингибиторами TNF-α, отмечено снижение уровней IL-6,
VEGF, сывороточного уровня хрящевого гликопротеина-39 (YKL-40) и
миграцию ингибирующего фактора (MIF) [248, 249] в перифеической крови.
Согласно полученным нами данным, на 24 неделе терапии РА с
использованием ИНФ, происходит снижение основных провоспалительных
цитокинов: TNF-α, IL-6,-12,-15; обладающих антивоспалительной функцией
IL-1ra, -10; Th-1 цитокинов: IL-2, IFN-γ, колониестимулирующего фактора
GM-CSF и хемокинов: IP-10, MCP-1. Кроме этого, на фоне применения РТМ
отмечены особенности в динамике цитокинового профиля в зависимости от
“ответа” на терапию. Так, у пациентов с наличием эффекта при терапии
данным препаратом выявлены различия в концентрациях IL-9,-10 на 6 неделе
терапии, IL-5,-9 на 14 неделе.
На большом клиническом материале показано, что положительные
результаты определения IgM/IgA РФ и АЦЦП до начала лечения
ассоциируются
с
неудовлетворительным
клиническим
ответом
на
ингибиторы TNF-α [230, 231, 244]. G. Wolbink и соавт., установили, что
высокий исходный уровень СРБ у больных РА ассоциируется с пониженным
ответом на ИНФ через 14 недель после назначения препарата [245]. При
198
многоступенчатом протеомном исследовании сывороточных белков был
идентифицирован профиль из аутоантител и 12 цитокинов (TNF-α, IL-1α, 1β, -6, -15, -12p40, -12p70, GM-CSF, эотаксин, IP-10, FGF-2, МСР-1),
позволяющий прогнозировать ответ на терапию ЭТА у больных РА [450].
Согласно нашим результатм, наиболее “сильно” связаны с наличием
клинического ответа на ИНФ: IL-12, -17 -9 и СРБ. Эти данные позволили
создать МДИ, для прогнозирования эффективности данного препарата. Эти
биомаркеры представляют провоспалительные, Th17, Th2 цитокины и белок
острой фазы воспаления, что в целом (исключая аутоантитела и хемокины),
согласуется с результатами более ранних исследований.
В материалах многих исследований убедительно показано, что
серопозитивность по РФ и/или АЦЦП и высокие уровни этих аутоантител в
сыворотке крови до начала лечения служат предикторами хорошего ответа на
терапию РТМ при РА [254, 259-261]. В многоцентровом итальянском
исследовании (148 больных РА), серопозитивных хотя бы по одному из
тестируемых антител (IgM РФ, IgA РФ и IgG РФ, АЦЦП и АМЦВ),
“хороший” эффект (критерии EULAR) анти-В-клеточной терапии через 6
месяцев после ее начала регистрировался у пациентов, не получавших
глюкокортикоиды и имевших высокий уровень IgG РФ, что совпадает с
полученными нами данными о достоверном снижении на 8 неделе IgM РФ,
IgA РФ, АМЦВ в группе лиц “ответивших” на терапию [262]. По данным
регистра CERRERA (2048 больных РА), установлена связь между
эффективностью РТМ и серопозитивностью по АЦЦП и/или РФ через 6
месяцев после курса терапии [264]. Нами данной закономерности для АЦЦП
не обнаружено, но показана подобная тенденция для IgM/IgA РФ и АМЦВ.
Как по нашим, так и по данным других исследователей, РТМ вызывает
значительное снижение содержания СРБ и СОЭ, достигающее ≈40% к 24–й
неделе терапии РА [233, 267]. Данные, касающиеся влияния РТМ на уровень
цитокинов у пациентов с РА немногочисленны. При оценке динамики
изменения цитокинового профиля Blom М. и соавт. [121] с помощью
199
мультиплексной суспензионной технологии обнаружили в сыворотках
больных (n=16) снижение концентрации IL-1β,-4,-7,-15,-12,-13,-17 GM-CSF,
IFN-γ, TNF-α, а также повышение уровня MCP-1 в первые 24 недели лечения
РТМ, что совпадает с нашими результатами, за исключением возросшего
уровня MCP-1. Дополнительно к этому в нашем исследовании отмечено
снижение содержания IL-1ra, IL-2, IL-9, IL-10 и FGF-2. Fabre S. и соавт.,
используя технологию протеомных биочипов, при изучении панели
цитокинов у 46 больных РА на фоне терапии РТМ, показали, что на 12
неделю, после введения препарата, концентрация MCP-1 и эпидермального
ростового фактора (EGF) в сыворотках ответчиков (n=29) значительно
превышает таковую у больных с отсутствием эффекта терапии (n=17) [120].
Кроме этого, выявлено достоверное снижение сывороточного уровня IL-6 в
группе “ответчиков”, и IL-8 – в группе больных РА, не «отвечающих» на
проводимую терапию РТМ. В нашем исследовании, на 8 неделе после
инфузии РТМ, в группе с наличием клинического эффекта, показано
снижение IL-6, MCP-1; на 24 неделе при сохранении низких значений IL-6
также
отмечен
повышенный
уровень
MCP-1.
Blom
М.
и
соавт.
рассматривают кратковременное повышение концентрации MIP-1β через 2
часа и снижение уровня IL-6 через 6 часов после первой инфузии препарата в
качестве возможных предикторов “хорошего” ответа на терапию РТМ [121].
Thurling R.M. и соавт. обнаружили достоверную связь между снижением
концентрации IL-6, IL-15, ИФН-, TNF-, IL-22, IL-23, хемокинов: CXCL3,
CCL12, CCL19 через 4 нед. после курса РТМ и клиническим эффектом через
24 недели. По нашим данным о возможном развитии клинического “ответа”
через 40 недель может свидетельствовать повышение уровней IL-17 и MIP-1β
на 8 неделе после введения препарата [269].
Было установлено, что клиническая эффективность РТМ коррелирует также
с высоким базальным уровнем IgA РФ (> 25 ЕД/мл) [263, 264]. Более того, у
пациентов с высоким уровнем РФ и АЦЦП возможность развить
200
эффективный ответ на терапию РТМ возрастала почти в 2 раза [235]. Однако,
в работе Y.K. Teng и соавт. низкая эффективность РТМ у больных РА была
связана с исходной серопозитивностью по IgM и АЦЦП
и выраженной
инфильтрацией синовиальной ткани CD20+ и CD79a+ CD20- В-клетками. У
пациентов негативных или низкопозитивных по АЦЦП чаще развивается
удовлетворительный ответ на терапию РТМ [244]. Также показано, что
эффективность препарата ассоциируется с низким базальным уровнем СРБ
[263] а 50% повышение его концентрации, непосредственно после введения
препарата, служит предиктором необходимости проведения повторного
курса лечения данным препаратом [268].
В настоящее время отсутствуют данные об идентификации базального
цитокинового
профиля,
который
мог
бы
служить
предиктором
эффективности терапии РТМ.
Согласно нашим результатам, наиболее “сильно” связаны с наличием
клинического
регуляторные,
ответа
на
данный
препарат
колонистимулирующие,
провоспалительные,
ангиогенные
цитокины,
Tи
аутоантитела ( IL-1ra, -10, G-КСФ, VEGF, IgM РФ). Эти данные позволили
создать МДИ, для прогнозирования с высокой долей вероятности,
эффективность применения РТМ. После начала терапии ТЦЗ у больных РА,
наблюдается
значительное
быстрое снижение уровней
лабораторных
показателей, на 4 неделе терапии: CОЭ, СРБ, IgM РФ, АМЦВ, MMП-3; на 8 СОЭ, СРБ, IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ, на 24 – всех исследуемых
биомаркеровмаркеров исключая АЦЦП. Нами впервые получены данные о
том, что терапия ТЦЗ приводит к уменьшению на 60-70% от исходного
уровня концентрации IgM/IgA РФ и АМЦВ у больных РА, но не сказывается
на титрах АЦЦП. Снижение титра IgM РФ на 32% по сравнению с базальным
уровнем к 12 неделе терапии отмечено Nishimoto N. и соавт, при этом у трех
позитивных по РФ
пациентов присутствовала отрицательная IgM РФ-
сероконверсия [275]. В исследовании “OPTION” показано снижение титров
IgM РФ на 24 неделе терапии ТЦЗ [276]. Наиболее существенное влияние
201
ТЦЗ оказывал на уровень СРБ, что совпадает с данными других авторов,
согласно которым его уровень снижается до нормальных значений через 2
недели после первой инфузии препарата, а начиная с 6-й/10-й недели и по 24ую полностью нормализуется [276, 278-284, 409]. В широкомасштабных
клинических
исследованиях
“OPTION”,
“TOWARD”,
“RADIATE”
и
“AMBITION”, показано, что изменение концентрации СРБ и других
сывороточных маркеров воспаления зависит от уровня и продолжительности
циркуляции в крови ТЦЗ [280-282]. В нашем исследовании, при терапии ТЦЗ
отмечена тенденция к снижение содержания в сыворотке крови энзима
являющегося одним из главных звеньев в процессах деструкции матрикса
MMП-3, что подтверждается данными P.Garnero и соавт., предполагающими,
что данный эффект носит дозозависимый характер [287].
J.Yamаna и соавт. установили особенности цитокинового профиля пациентов
с РА находившихся на терапии ТЦЗ. Применение ТЦЗ значительно снижает
концентрации IL-2, -7, -8, -12, TNF-α и GM-CSF [410]. В нашем исследовании
к
24
неделе
снижается
содержание
всех
исследуемых
цитокинов.
Наибольшее внимание, при исследовании влияния ТЦЗ на цитокиновый
профиль больных РА уделяется изменению уровня IL-6. Повышение
сывороточного уровня IL-6, в начале терапии ТЦЗ, связано не с увеличением
продукции данного цитокина, а с нарушением его клиренса вызванного
блокадой IL-6R. Однако, как и в большинстве исследований, на 24-й неделе
терапии ТЦЗ, в нашей работе прослеживалась четкая тенденция к снижению
концентрации IL-6, причем у ≈15% больных ее значения приближались к
условной норме [281, 285].
J.Yamna и соавт. предлагают использовать в качестве индикатора
хорошего ответа на терапию снижение на 40% от базального уровня IL-2, -7,
-10, -12, GM-CSF, IFN-γ при терапии ТЦЗ и IL-6, -12 и MCP-1 ингибиторами
TNF-α [410]. В работе S. Kavashiri и соавт. высокопозитивные уровни IgM
РФ, определявшиеся у больных РА до назначения препарата являлись
эффективным серологическим маркером для прогнозирования достижения
202
ремиссии болезни по индексу CDAI через 24 недели после начала терапии
ТЦЗ [277]. Согласно результатам регрессионного анализа, из 33 биомаркеров
отобраны наиболее “сильно” связанные с наличием клинического ответа на
данный препарат: протеолитический фермент, участвующего в деградации
хряща
ММП-3, основной фактор неоангиогенеза VEGF и АЦЦП. Эти
данные позволили создать МДИ, позволяющий с достаточной долей
вероятности прогнозировать клинический ответ, у пациентов с РА при
терапии ТЦЗ.
Таким образом, многопараметрический анализ протеомных биомаркеров
является
не
только
важным
инструментом
для
изучения
иммунопатогенетических механизмов заболевания, но и для идентификации
индивидуальных профилей аутоантител, белков острой фазы воспаления,
показателей костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, хемокинов,
ростовых факторов, что позволяет на качественно новом уровне проводить
раннюю диагностику, оценку активности патологического процесса и
прогноза заболевания, а также предсказывать эффективность применения
ГИБП при РА.
203
ВЫВОДЫ
1.
Среди лабораторных маркеров ревматоидного артрита наилучшими
показателями диагностической специфичности и отношения правдоподобия
положительного
результата
обладают
антитела
к
циклическому
цитруллинированному пептиду, диагностической чувствительности
-
антитела к модифицированному цитруллинированному виментину. При
раннем ревматоидном артрите IgA ревматоидный фактор, антитела к
циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному
цитруллинированному
виментину
демонстрируют
меньшую
диагностическую чувствительность по сравнению с поздними стадиями
заболевания.
Одновременная
оценка
концентраций IgM/IgA
ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному
пептиду
и
модифицированному
цитруллинированному
виментину
значительно увеличивает диагностическую чувствительность исследования.
2. Повышение уровня аутоантител в сыворотках больных ревматоидным
артритом,
ассоциируется
с
клинико-лабораторными
показателями
активности и рентгенологическим прогрессированием заболевания. При
раннем ревматоидном артрите содержание IgM ревматоидного фактора
коррелирует с числом припухших суставов; антител к циклическому
цитруллинированному пептиду - с числом болезненных суставов; антител к
модифицированному цитруллинированному виментину – с С-реактивным
белком.
При развернутом ревматоидном артрите
ревматоидного
фактора
коррелирует
с
концентрация IgM
С-реактивным
белком;
IgA
ревматоидного фактора - со скоростью осаждения эритроцитов; антител к
циклическому цитруллинированному пептиду - с числом болезненных
суставов. Уровень IgM ревматоидного фактора на II-IV рентгенологических
стадиях заболевания достоверно превышает таковой на I-ой. Увеличение
концентраций антител к циклическому цитруллинированному пептиду и
204
модифицированному цитруллинированному виментину ассоциируется с
развитием эрозивного поражения суставов.
3.
Увеличение сывороточных концентраций белков острой
фазы
воспаления отражает активность ревматоидного артрита. На ранней стадии
заболевания DAS28 коррелирует с уровнем кальпротектина, а при
ревматоидном артрите длительностью более 6 месяцев с С-реактивным
белком.
4.
Прогрессирование
ревматоидного
артрита
сопровождается
повышением сывороточных уровней маркеров костного и хрящевого
метаболизма. На IV рентгенологической стадии заболевания возрастают
уровни RANKL и СОМP. На ранней стадии ревматоидного артрита
показателями
коррелирует
клинико-лабораторной активности
концентрация
RANKL,
на
с
положительно
развернутой
-
матриксной
металлопротеиназы-3.
5.
Прогрессирование
динамическими
стадии
ревматоидного
изменениями
заболевания
цитокинового
наиболее
провоспалительных,
факторов
Th17
и
сопровождается
профиля.
выраженна
Th1,
колониестимулирующих
артрита
хемокинов.
На
ранней
гиперпродукция
цитокинов,
Отличительной
особенностью развернутой и поздней стадий заболевания является тесная
взаимосвязь синтеза антивоспалительных, Th2 цитокинов, хемокинов - с
продукцией макеров деструкции костной /хрящевой ткани, а уровней
провоспалительных, Th1, Th2 цитокинов, колонистимулирующих факторов
- с активностью ревматоидного артрита.
6.
Терапия инфликсимабом, ритуксимабом, тоцилизумабом вызывает у
пациентов с ревматоидным артритом достоверное снижение скорости
осаждения эритроцитов и С-реактивного белка. Применение ритуксимаба и
тоцилизумаба сопровождается снижением уровня IgM/IgA ревматоидных
факторов
и
антител
к
модифицированному
цитруллинированному
205
виментину, а инфликсимаба - только уровня IgM ревматоидного фактора.
Тоцилизумаб и ритуксимаб индуцируют уменьшение концентраций всех
функциональных классов цитокинов, в отличие от инфликсимаба не
влияющего на уровни Th17 цитокинов, стромальных и ангиогенных
факторов.
8. Сывороточные уровни С-реактивного белка, IgM ревматоидного фактора,
антител
к
цитруллинированным
белкам,
провоспалительных,
антивоспалительных, Th1, Th2 цитокинов и колонистимулирующих
факторов
соответствуют
концентрациям
данных
биомаркеров
в
синовиальной жидкости, отражая тем самым развитие хронического
воспалительного поражения суставов при ревматоидном артрите.
9. Позитивный по антителам к цитруллинированным белкам клиниколабораторный субтип ревматоидного артрита, в отличие от негативного по
данному показателю субтипа , характеризуется более высокими уровнями
аутоантител (IgM/IgA ревматоидных факторов), провоспалительных (TNFα, IL-15), антивоспалительных (IL-1rа,-2,-5,-9-10,-12, эотаксина) цитокинов,
колонистимулирующего фактора GM-CSF и хемокина MCP-1.
10. Созданные многопараметрические лабораторные индексы, основанные
на определении уровней аутоантител, острофазовых белков, маркеров
костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, обладают значительно
более высокой клинической информативностью для ранней диагностики,
оценки активности патологического процесса и прогнозирования ответа на
терапию
геено-инженерными
биологическими
препаратами
при
ревматоидном артрите, по сравнению с классическими униплексными
показателями.
206
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обнаружение в сыворотках больных повышенных уровней IgM/IgA РФ
и/или АЦЦП, рекомендуется использовать в качестве лабораторных
критериев диагностики РА. Определение АМЦВ является полезным
дополнительным серологическим тестом у IgM/IgA РФ- и/или АЦЦПнегативных пациентов. Для диагностики раннего РА наиболее полезным
является применение МДИ на основе измерения концентраций СРБ, АЦЦП,
IL-6, IFN-γ, IP-10 и GM-CSF.
2. МДИ включающий определения уровней IL-1β,-6-15, TNF-α MCP-1и FGF-2
рекомендуется применять в качестве дополнительного иммунологического
теста при оценке активности РА.
3. Повышение уровней АЦЦП, АМЦВ, sRANKL, СОМP в сывороке крови при
РА следует рассматривать как лабораторный маркер развития тяжелого
деструктивного поражения суставов.
4. Для прогнозирования эффективности терапии РА - ИНФ, РТМ и ТЦЗ
целесообразно использовать МДИ созданные на основе измерения
базальных уровней: СРБ, IL-12, -9, -17; IgM РФ, IL-1ra,-10, G-CSF, VEGF и
АЦЦП, ММП-3, VEGF соответственно.
207
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
BAFF
фактор активации B-клеток
COMP
олигомерный матриксный белок хряща
CTX-I
С-терминальный телопептид
ENA
антитела к экстрагируемым антигенам
ENA-78
эпителиальный нейтрофил – активирующий пептид 78
EULAR
Европейская лига по борьбе с ревматизмом
FGF
фактор роста фибробластов
G-CSF
гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
GM-CSF
гранулоцитарно-макрофогальный колониестимулирующий
фактор
GRO-α
рост-регулирующий онкоген α
HELIX-II
спиральный пептид коллагена II типа
ICAM
межклеточная молекула адгезии
ICTP
карбокситерминальный телопептид колагена 1-го типа
IFN- γ
интерферон- γ
IL
интерлейкин
IP-10
ИФН-γ-индуцибельный белок 10
LIF
лейкемию ингибирующий фактор
MCP-1
моноцитарный хемоаттрактный белок-1
MHC
главный комплекс гистосовместимости
MIP
макрофагальный белок воспаления
NF-kB
ядерный фактор kB
ОVERLAP перекрестный синдром
OPG
остеопротегерин
PIIANP
N-терминальный пропептид проколлагена IIA типа
PINP
N-терминальный пропептид проколлагена I типа
RANKL
лиганд рецептора активатора транскрипционного фактора κB
208
RANTES
хемокин, выделяемый Т-клетками при активации
SAA
сывороточный амилоидный белок А
sIL-6R
растворимые рецепторы интерлейкина - 6
TGF
трансформирующий фактор роста
TNF-α
фактор некроза опухоли α
VEGF
васкулоэндотелиальный фактор роста
YKL-40
Хрящевой гликопротеин 39
АCR
Американская коллегия ревматологов
АДА
адалимумаб
АКА
антикератиновые антитела
АМЦВ
антитела к модифицированному цитрулинированному
виментину
АНФ
антинуклеарный фактор
АПФ
антиперинуклеарный фактор
АС
анкилозирующий спондилит
АЦБ
антитела к цитруллинсодержащим белкам
АЦЦП
антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
АЧ
аналитическая чувствительность
ВГН
верхняя граница нормы
ГИБП
генно-инженерные биологические препараты
ДИ
доверительный интервал
ДНК
дезоксирибонуклеиновая кислота
ДС
диагностическая специфичность
ДЧ
диагностическая чувствительность
Ед/мл
Единицы/миллилитр
ЕИ
единицы измерения
ИНФ
инфликсимаб
ИФА
иммуноферментный анализ
КП
кальпротектин
209
мг/л
миллиграмм/литр
МДИ
индексы полученные путем многопараметрического анализа “in
vitrо”, In Vitro Diagnostic Multivariate Index Assay, IVDMIA
Ме
медиана
МЕ/мл
международные единицы/миллилитр
мм/ч
миллиметров/час
ММП-3
матриксная металлопротеиназа-3
мРНК
матричная рибонуклеиновая кислота
НА
недифференциированный артрит
ОА
остеоартрит
ОПОР
отношение правдоподобия отрицательного результата
ОППР
отношение правдоподобия положительного результата
пг/мл
пикограмм/мл
ППК
площадь под кривой
ПСА
псориатический артрит
РА
ревматоидный артрит
РЗ
ревматические заболевания
РТМ
ритуксимаб
РФ
ревматоидный фактор
СКВ
системная красная волчанка
СОЭ
скорость осаждения эритроцитов
СП
системные проявления
СРБ
С-реактивный белок
СШ
синдром Шегрена
ТЦЗ
тоцилизумаб
ЧБС
число болезненных суставов
ЧПС
число припухших суставов
210
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Harris E.D. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implication for therapy //
N. Engl. J. Med.-1990. - Vol. 322. - P. 1277-1289.
2. Ревматология. Национальное руководство. / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А.
Насоновой, М.: ГЭОТАР-Медиа - 2008. – 737 с.
3. McInnes I.B., Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis // N. Engl. J.
Med. - 2011. - Vol. 365. - P. 2205-2219.
4. Samuels J., Ng Y.S., Coupillaud C. et al. Impaired early B cell tolerance in
patients with rheumatoid arthritis // J. Exp. Med. – 2005. - Vol. 201. - P. 16591667.
5. Brennan F.M., McInnes I.B. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid
arthritis // J. Clin. Invest. – 2008. - Vol. 118. - P. 3537-3545.
6. Kim J.M., Weisman M. H. When does rheumatoid arthritis begin and why do we
need to know? // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43 (3). P. 473-484.
7. Carrasco R., Barton A. Biomarkers of outcome in rheumatoid arthritis //
Rheumatology Reports. – 2010. – Vol. 2 (1). P. 26-38.
8. Mease P.J. The potential roles for novel biomarkers in rheumatoid arthritis
assessment // Clin. Exp. Rheumatol. – 2011. - Vol. 29. – P. 567-574.
9. Chandra P.E., Sokolove J., Hipp B.G. et al. Novel multiplex technology for
diagnostic characterization of rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] //
Arthritis Research&Therapy. – 2011. – Vol.13 (3). - Режим доступа:
http://arthritis-research.com/content/13/3/r102.
10. Taylor P., Gartemann J., Hsieh J. et al. A systematic review of serum biomarkers
anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor as tests for rheumatoid
arthritis [Электронный ресурс] // Autoimmune Dis. – 2011. Vol. – 2011. Режим доступа: http://dx.doi.org/10.4061/2011/815038.
11. Aletaha D., Neogi T., Silman A. et al. 2010 rheumatoid arthritis classification
criteria // Arthritis Rheum. – 2010. - Vol. 62. - P. 2569–2581.
211
12. Shmerling R.H., Delbanco T.L. The rheumatoid factor: an analysis of clinical
utility // Am. J. Мed. – 1991. Vol. 91: P. - 528-534.
13. Houssien D.A., Jonsson T., Davies E. et all. Clinical significanse of IgA
rheumatoid factor subclasses in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 1997. –
Vol. 24. – P. 2119-2122.
14. Vencovsky J., Machacek S., Sedova L., et al. Autoantibodies can be prognostic
markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. –
2003. – Vol. 62. - P. 427-430.
15. Nishimura K., Sugiyama D., Kogata Y. et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy
of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid
arthritis // Ann. Intern. Med. – 2007. – Vol. 146. – P. 797-808.
16. Dejaco C., Klotz V., Larcher H. et al. Diagnostic value of antibodies against a
modified citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis // Arthritis Res. Ther. 2006. – Vol. 8 (6). - P. 119-125.
17. Ursum J., Schaardenburg D., Nielen M. The value of antibodies to mutated
citrullinated vimentin in early arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66
(11). - P. 339.
18. Matsson L., Mullazehi M., Wick M. et al. Antibodies against citrullinated
vimentin in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – Vol. 58. - 2008. - P. 36-45.
19. Young B.J., Mallya R.K., Leslie R.D. et al. Anti-keratin antibodies in rheumatoid
arthritis // Br. Med. J. – 1979. – Vol. 2. - P. 97-99.
20. Genevay S., Hauem G., Verpillat P et al. An eight year prospective study of
outcome prediction by antiperinuclear factor and antikeratin antibodies at onset of
rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2002. Vol. 6. – P. 734-736.
21. Dayer E., Dayer J., Roux-Lombard P. Primer: the practical use of biological
markers of rheumatic and systemic inflammatory diseases // Nat. Clin. Pract.
Rheumatol. – 2007. Vol. 3 (9). – P. 512-520.
22. de Seny D., Fillet M., Ribbens C. et al. Monomeric calgranulins measured by
SELDI-TOF mass spectrometry and calprotectin measured by ELISA as
biomarkers in arthritis // Clin Chem. – 2008. Vol. – 54 (6). - P. 1066-1075.
212
23. Garnero P., Landewé R., Boers M. et al. Association of baseline levels of
markers of bone and cartilage degradation with long-term progression of joint
damage in patients with early rheumatoid arthritis: the COBRA study // Arthritis
Rheum. – 2002. – Vol. 46. - P. 2847-2856.
24. Syversen S.W., Goll G.L., van der Heijde D. et al. Cartilage and bone
biomarkers in rheumatoid arthritis: prediction of 10-year radiographic
progression // J. Rheumatol. - 2009. - Vol. - 36: P. 266-272.
25. Ally M.M., Hodkinson B., Meyer P.W. et al. Serum matrix metalloproteinase-3
in comparison with acute phase proteins as a marker of disease activity and
radiographic damage in early rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] //
Mediators
Inflamm.
–
2013.
-
Vol.
2013.
–
Режим
доступа:
http://dx.doi.org/10.1155/2013/183653.
26. Romano M., Polentarutti N., Fruscella P. et al. Role of IL-6 and its soluble
receptor in induction of chemokines and leukocyte recruitment // Immunity. –
1997. – Vol. 6. - P. 315-325.
27. Lally F., Smith E., Filer A. et al. A novel mechanism of neutrophil recruitment in
a coculture model of the rheumatoid synovium // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol.
52. – P. 3460-3499.
28. Smolen J.S., Aletaha D., Koeller M. et al. New therapies for treatment of
rheumatoid arthritis // Lancet. – 2007. – Vol. 370. P. 1861-1874.
29. Paleolog E.M. Angiogenesis in rheumatoid arthritis // Arthritis Res. – 2002. –
Vol. 4 (3). – P. 81-90.
30. Naka T., Nishimoto N., Kishimoto T. The paradigm of IL-6: from basic science
to medicine // Arthritis Res. – 2002. - Vol. 4 (3). – P. 233-242.
31. Andrews N.C. Anemia of inflammation: the cytokine-hepcidin link // J. Clin.
Invest. – 2004. – Vol. 113. – P. 1251-1253.
32. Chrousos G.P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediated
inflammation // N. Engl. J.Med. – 1995. – Vol. 332. P. 1351-1362.
33. Firestein G.S. Immunologic mechanisms in the pathogenesis of rheumatoid
arthritis // J. Clin. Rheumatol. – 2005. – Vol. 11(3). – P. 39-44.
213
34. Astry B., Venkatesha S.H., Moudgil K.D. Temporal cytokine expression and the
target organ attributes unravel novel aspects of autoimmune arthritis // Indian. J.
Med. Res. – 2013. – Vol. 138(5). - P. 717-731.
35. Burska A., Boissinot M., Ponchel F. Cytokines as biomarkers in rheumatoid
arthritis [Электронный ресурс] // Mediators Inflamm. 2014. – Vol. 2014. –
Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1155/2014/545493.
36. Wener M. Multiplex, megaplex, index, and complex: the present and future of
laboratory diagnostics in rheumatology [Электронный ресурс] // Arthritis
Research & Therapy. - 2011. – Vol. 13 (6). – Режим доступа: http://arthritisresearch.com/content/13/6/134.
37. Zhou X., Fragala M.S., McElhaney J. et al. Conceptual and methodological
issues relevant to cytokine and infl ammatory marker measurements in clinical
research // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. – 2010. – Vol. 13(5). – P. 541547.
38. Bossuyt P.M. The thin line between hope and hype in biomarker research //
JAMA. – 2011. – Vol. 305. – P. 2229-2230.
39. Katz M.H. Multivariable analysis: a primer for readers of medical research
//Ann. Intern. Med. – 2003. - Vol. 138. P. 644-650.
40. Kingsmore S.F. Multiplexed protein measurement: technologies and applications
of protein and antibody arrays // Nat. Rev. Drug. Discov. – 2006. – Vol. 5(4). - P.
310-320.
41. Bansard C., Lequerré T., Daveau M. Et al. Can rheumatoid arthritis
responsiveness to methotrexate and biologics be predicted? // Rheumatology
(Oxford). – 2009. – Vol. 48(9). – P. 1021-1028.
42. Насонов Е.Л. Современные направления иммунологических исследований
при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека //
Тер. Архив. – 2001. - № 8. – С. 43-46.
43. Kavanaugh A.F., Solomon H.D., Schur P. et al. Guidelines for immunologic
laboratory testing in the rheumatic diseases: an introduction // Arthritis Rheum. –
2002. – Vol. 47. - P. 429-433.
214
44. Wilk A.S., Gordon T.P., Kavanaugh A.F. et al. IUIS/WHO/AF/CDC committee
for the standardization of autoantibodies in rheumatic and related diseases.
Cutting edge diagnostics in rheumatology: the role of patients, clinicians, and
laboratory scientists in optimizing the use of autoimmune serology // Arthritis
Rheum. – 2004. – Vol. 51. – P. 291-298.
45. Кишкун А.А., Арсенин С.Л., Кольченко О.Л. Доказательная лабораторная
медицина // Клин. лаб. Диагностика. - 2005. - № 5. – С. 24-32.
46. Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической
лабораторной диагностике / М.: Медиздат. – 2004. - 216 c.
47. Новиков А.А., Александрова Е.Н., Черкасова М.В. и соавт. Современные
методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита // Научнопрактическая ревматология. – 2010. - № 1. С. 31-45.
48. Swedler W., Wallman J., Froelich C.J., Teodorescu M. Routine measurement of
IgM, IgG, and IgA rheumatoid factors: high sensitivity, specificity, and predictive
value for rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. - 1997. – Vol. 24. – P. 1037-1044.
49. Shmerling R.H., Delbanco T.L. How useful is the rheumatoid factor? An
analysis of sensitivity, specificity, and predictive value // Arch. Intern. Med. –
1992. – Vol. 152 (18). – P. 2417-2420.
50. Goldbach-Mansky R., Lee J., McCoy A. et al. Rheumatoid arthritis associated
autoantibodies in patients with synovitis of recent onset // Arthritis Res. – 2000. –
Vol. 2. – P. 236-243.
51. Nell V.P., Machold K.P., Stamm T.A. et al. Autoantibody profiling as early
diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005. – Vol. 64. – P. 1731-1736.
52. van Boekel M.A., Vossenaar E.R., van den Hoogen F.H., et al. Autoantibody
systems in rheumatoid arthritis: specificity, sensitivity and diagnostic value //
Arthritis Res. – 2002. – Vol. 4. – P. 87-93.
53. van Leeuwen M.A., Westra J., van Riel P.L. et al. IgM, IgA, and IgG rheumatoid
factors in early rheumatoid arthritis predictive of radiological progression? //
Scand. J. Rheumatol. – 1995. Vol. 24. – P. 146-153.
215
54. Kanmert D., Kastbom A., Almroth G., et al. IgG rheumatoid factors against the
four human Fc-gamma subclasses in early rheumatoid arthritis (the Swedish
TIRA project) // Scand. J. Immunol. – 2012. – Vol. 75(1). – P. 115-119.
55. Nienhius R.L.F., Maudema E.A. A new serum factor in patients with rheumatoid
arthritis. The antiperinuclear factor // Ann. Rheum. Dis. – 1964. – Vol. 23. – P.
302-305.
56. Насонов Е.Л., Штутман В.З., Сперанский А.И. Антиперинуклеарный
фактор
и
антитела
к
кератину:
новые
серологические
маркеры
ревматоидного артрита // Клинич. ревматол. – 1993. - № 2. – С. 20-24.
57. Alnigenis M.N., Warikoo S., Barland P. Amtiperinuclear factor and antikeratin
antibody: diagnostic use in a clinical laboratory setting // J. Rheumatol. – 2000. –
Vol. 27(8). - 2056-2057.
58. Menard H., Lapointe E., Rochdi M., et al. Insights into rheumatoid arthritis
derived from the Sa immune system // Arthritis Res. – 2000. – Vol. 2. P. - 429432.
59. Vincent C., Simon M., Sebbag M. et al. Immunoblotting detection of
autoantibodies to human epidermis filaggrin: a new dizgnostic test for rheumatoid
arthritis // J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 25(5). – P. 838-846.
60. Pamela L., Palosio T., Aho K. et al. Association of autoantibodies to filaggrin
with an active disease in early rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2001. –
Vol. 60. – P. 32-35.
61. Avouac J., Gossec L., Dougados M. Diagnostic and predictive value of anticyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic
literature review // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 845- 851.
62. López-Longo F., Rodríguez-Mahou M., Sánchez-Ramon S. et al. Anti-cyclic
citrullinated peptide versus anti-Sa antibodies in diagnosis of rheumatoid arthritis
in an outpatient clinic for connective tissue disease and spondyloarthritis // J.
Rheumatol. – 2006. – Vol. 33. – P. 1476–1481.
63. Schellekens G.A., de Jong B.A., van den Hoogen F.H. et al. Citrulline is an
essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid
216
arthritis-specific autoantibodies // J. Clin. Invest. – 1998. – Vol. 101(1). – P. 273281.
64. Schellekens G., Visser H., de Jong B. et al. The diagnostic properties of
rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide //
Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43. – P. 155–163.
65. Lee D.M., Schur P.H. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with
rheumatic diseases //Ann. Rheum. Dis. – 2003. Vol. 62. - P.870-874.
66. Suzuki K., Sawada T., Murakami A. et al. High diagnostic performance of
ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis //
Scand. J. Rheumatol. – 2003. –Vol. 32. – P. 197-204.
67. Aggarwal R., Liao K., Nair R. et al. Anti-citrullinated peptide antibody assays
and their role in the diagnosis of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2009. –
Vol. 61. - P. 1472-1483.
68. Nijenhuis S., Zendman A.J, Vossenaar E.R. et al. Autoantibodies to citrullinated
proteins in rheumatoid arthritis: clinical performance and biochemical aspects of
an RA-specific marker // Clin. Chim. Acta. – 2004. – Vol. 350. – P. 17-34.
69. Bizzaro N., Mazzanti G., Tonutti E. et al. Diagnostic accuracy of the anticitrulline antibody assay for rheumatoid arthritis // Clin. Chem. – 2001. – Vol. 47.
– P. 1089-1093.
70. Bas S., Genevay S., Meyer O., Gabay C. Anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies, IgM and IgA rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of
rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). – 2003. – Vol. 42. – P. 677-680.
71. Александрова Е.Н., Чемерис Н.А., Каратеев Д.Е. и др. Антитела к
циклическому цитруллинированному пептиду при ревматоидном артрите //
Тер. Архив. – 2004. - № 12. – С. 64-8.
72. Niewold T., Harrison M., Paget S. et al. Anti-CCP antibody testing as a
diagnostic and prognostic tool in rheumatoid arthritis // Q. J. Med. – 2007. – Vol.
100. – P. 193–201.
73. Ronnelid J., Wick M.C., Lampa J. et al. Longitudinal analysis of citrullinated
protein/peptide antibodies (anti-CP) during 5 year follow up in early rheumatoid
217
arthritis: anti-CP status predicts worse disease activity and greater radiological
progression // Ann. Rheum. Dis. - 2005. – Vol. 64. – C. 1744-1749.
74. Combe B., Dougados M., Goupille P. et al. Prognostic factors for radiographic
damage in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study //
Arthritis Rheum. – 2001. – Vol. 44. – P. 1736-1743.
75. Kroot E.J., de Jong B.A., van Leeuwen M.A. et al. The prognostic value of anticyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid
arthritis // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43. – P. 1831-1835.
76. Jansen L.M., van Schaardenburg D., van der Horst-Bruinsma I. et al. The
predictive value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in early arthritis //
J. Rheumatol. – 2003. – Vol. 30. – P. 1691-1695.
77. Valesini G., Alessandri C. Anticitrullinate antibodies and rheumatoid factors:
two distinct autoantibody systems // Arthritis Res. Ther. – 2009. Vol. 11. – P.
125.
78.van Beers J.J.B.C., van Venrooij W.J., Pruijn G.J.M. Two major classes of
rheumatoid arthritis: CCP distinguishes between ACPA-positive and ACPAnegative RA // From pathogenesis to therapy of autoimmune diseases. 2009. Vol.6. – P. 265-277.
79. Klareskog L., Catrina A.I., Paget S. Rheumatoid arthritis // Lancet. – 2009. –
Vol. 373(9664). – P. 659-672.
80. van Gaalen F.A., Linn-Rasker S.P., van Venrooij W.J. et al. Autoantibodies to
cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients
with undifferentiated arthritis:a prospective cohort study // Arthritis Rheum. 2004. – Vol.50. – P. 709–715.
81. van der Helm-van Mil A.H., le Cessie S., van Dongen H..et al. A prediction rule
for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to
guide individual treatment decisions // Arthritis Rheum. - 2007. – Vol. 56. – P.
433-440.
82. Ursum J., Bos W.H., van de Stadt R.J. et al. Different properties of ACPA and
IgM-RF derived from a large dataset: further evidence of two distinct
218
autoantibody systems [Электронный ресурс] // Arthritis Res. Ther. - 2009. –
Vol.
11.
–
Режим
доступа:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2714121/.
83. Gibbons L.J., Hyrich K.L. Biologic therapy for rheumatoid arthritis. Clinical
efficacy and predictors of response // Biodrugs. - 2009. – Vol. 23. – P. 111-124.
84. van der Linden M.P., van der Woude D., Ioan-Facsinay A. et al. Value of antimodified citrullinated vimentin and third-generation anti-cyclic citrullinated
peptide compared with second-generation anti-cyclic citrullinated peptide and
rheumatoid factor in predicting disease outcome in undifferentiated arthritis and
rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 2009. – Vol. 60. – P. 2232-2241.
85. Qin X., Deng Y., Xu J. et al. Meta-analysis: diagnostic value of serum antimutated citrullinated vimentin antibodies in patients with rheumatoid arthritis //
Rheumatol. Int. – 2011. - Vol. 31. – P. 785-794.
86. Luime J.J., Colin E.M., Hazes J.M., Lubberts E. Does anti-mutated citrullinated
vimentin have additional value as a serological marker in the diagnostic and
prognostic investigation of patients with rheumatoid arthritis? // Ann. Rheum.
Dis - 2010. – Vol. 69. – P. 337-344.
87. Sox H.C., Liang M.H. The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines for
rational use // Ann. Intern. Med. – 1986. – Vol. 104. P. 515-523.
88. Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate. Still a helpful test when used
judiciously // Postgrad. Med. – 1998. – Vol. 103. – P. 257-274.
89. Gonzalez-Gay M., Rodriguez-Valverde V., Blanco R. et al. Polymyalgia
rheumatica without significantly increased erythrocyte sedimentation rate. A
more benign syndrome // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 317-320.
90. Pepys M.B., Baltz M.L. Acute phase proteins with special reference to Creactive protein and related proteins (pentaxins) and serum amyloid A protein //
Adv.Immunol. – 1983. – Vol. 34. – P. 141-212.
91. Vigushin D.M., Pepys M.B., Hawkins P.N. Metabolic and scintigraphic studies
of radioiodinated human C-reactive protein in health and disease // J. Clin. Invest.
1993, 91, 1351-1357.
219
92. Pepys M.B., Hirschfield G.M. C-reactive protein: a critical update // J. Clin.
Invest. – 2003. – Vol. 111. – P. 1805-1812.
93. Scott D.L. Radiological progression in established rheumatoid arthritis // J.
Rheumatol. Suppl. - 2004. – Vol. 69. - P. 55-65.
94. Wells G., Becker J., Teng J. et al. Validation of the Disease Activity Score 28
(DAS28) disease progression in patients with rheumatoid and EULAR response
criteria based on CRP against arthritis, and comparison with the DAS28 based on
ESR // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(6). – P. 954-960.
95. Baillet A., Trocmé C., Berthier S. et al. Synovial fluid proteomic fingerprint:
S100A8, S100A9 and S100A12 proteins discriminate rheumatoid arthritis from
other inflammatory joint diseases // Rheumatology (Oxford). – 2010. - Vol. 49(4).
- P. 671-682.
96. Hessian P.A., Edgeworth J., Hogg N. et al. MRP-8 and MRP-14, two abundant
Ca(2+)-binding proteins of neutrophils and monocytes // J. Leukoc. Biol. – 1993.
– Vol. 53(2). – P. 197-204.
97. Hammer H.B., Haavardsholm E.A., Kvien T.K. Calprotectin (a major leucocyte
protein) is associated with the levels of anti-CCP and rheumatoid factor in a
longitudinal study of patients with very early rheumatoid arthritis // Scand. J.
Rheumatol. – 2008. - Vol. 37(3). – P. 179-182.
98. Chen Y.S., Yan W., Geczy C.L. et al. Serum levels of soluble receptor for
advanced glycation end products and of S100 proteins are associated with
inflammatory, autoantibody, and classical risk markers of joint and vascular
damagein rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] // Arthritis. Res. Ther. –
2009.
–
Vol.
11(2).
–
Режим
доступа:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688185/.
99. Brun J.G., Haga H.J., Bøe E. et al. Calprotectin in patients with rheumatoid
arthritis: relation to clinical and laboratory variables of disease activity //
Rheumatol. – 1992. – Vol. 19(6). – P. 859-862.
220
100.
Madland T.M., Hordvik M., Haga H.J. et al. Leukocyte protein calprotectin
and outcome in rheumatoid arthritis. A longitudinal study // Scand. J. Rheumatol.
– 2002. – Vol. 31(6). – P. 351-354.
101.
Grevers L.C., de Vries T.J., Vogl T. et al. S100A8 enhances osteoclastic
bone resorption in vitro through activation of Toll-like receptor 4: implications
for bone destruction in murine antigen-induced arthritis // Arthritis Rheum. –
2011. – Vol. 63(5). - P. 1365-1375.
102.
Geusens P. The role of RANK ligand/osteoprotegerin in rheumatoid
arthritis // Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. – 2012. – Vol. 4(4). – P. 225-233.
103.
Lacativa P., Farias M. Osteoporosis and inflammation // Arq. Bras.
Endocrinol. Metab. – 2010. Vol. 54(2). - P.123-132.
104.
Romas E., Gillespie M.T., Martin T. Involvement of receptor activator of
NFkappaB ligand and tumor necrosis factor-alpha in bone destruction in
rheumatoid arthritis // Bone. – 2002. – Vol. 30. – P. 340-346.
105.
Teitelbaum S.L. Osteoclasts: what do they do and how do they do it? //
Am. J. Pathol. - 2007. – Vol. 170(2). – P. 427-435.
106.
Gillespie M.T. Impact of cytokines and T lymphocytes upon osteoclast
differentiation and function [Электронный ресурс] // Arthritis. Res. Ther. –
2007.
–
Vol.
9(103).
–
Режим
доступа:
http://arthritis-
research.com/content/9/2/103.
107.
Tanaka Y., Nakayamada S., Okada Y. Osteoblasts and osteoclasts in bone
remodeling and inflammation // Curr. Drug. Targets. Inflamm. Allergy. – 2005.
Vol. 4(3). – P. 325-328.
108.
Viswanathan A., Sylvester F.A. Chronic pediatric inflammatory diseases:
effects on bone // Rev. Endocr. Metab. Disord. - 2008. – Vol. 9(2). – P. 107-122.
109.
Hedbom E., Antonsson P., Hjerpe A., et al. Cartilage matrix proteins. An
acidic oligomeric protein (COMP) detected only in cartilage // J. Biol. Chem. –
1992. Vol. 267. - P. 6132–6136.
221
110.
Chen F.H., Herndon M.E., Patel N. et al. Interaction of cartilage oligomeric
matrix protein/thrombospondin 5 with aggrecan // J. Biol. Chem. – 2007. – Vol.
282. – P. 24591–24598.
111.
Mann H.H., Ozbek S., Engel J., Paulsson M. et al. Interactions between the
cartilage oligomeric matrix protein and matrilins. Implications for matrix
assembly and the pathogenesis of chondrodysplasias // J. Biol. Chem. – 2004. –
Vol. 279. - P. 25294–25298.
112.
Johnson A., Smith R., Saxne T. et al. Fibronectin fragments cause release
and degradation of collagen-binding molecules from equine explant cultures //
Osteoarthritis Cartilage. – 2004. - Vol. 12. – P. 149–159.
113.
Tseng S., Reddi A.H., Di Cesare P.E. Cartilage Oligomeric Matrix Protein
(COMP): A Biomarker of Arthritis // Biomark. Insights. – 2009. - Vol. 17(4). – P.
33-44.
114.
Skoumal M., Haberhauer G., Feyertag J. et al. Serum levels of cartilage
oligomeric matrix protein are elevated in rheumatoid arthritis, but not in
inflammatory rheumatic diseases such as psoriatic arthritis, reactive arthritis,
Raynaud’s syndrome, scleroderma, systemic lupus erythematosus, vasculitis and
Sjogren’s syndrome // Arthritis. Res. Ther. – 2004. – Vol. 6. - P.73–74.
115.
Gonza´lez-Alvaro I., Ortiz A., Tomero E. et al. Baseline serum RANKL
levels may serve to predict remission in rheumatoid arthritis patients treated with
TNF antagonists // Ann. Rheum. Dis. – 2007. - Vol. 66. – P. 1675–1678.
116.
Соловьева Н.И. Матриксные металлопротеиназы и их биологические
функции // Биоорганическая химия. – 1989. № 4. – С. 245-255.
117.
Bhupinder S.S. Matrix metalloproteinases – an overview // Research and
Reports in Biology. – 2010. Vol. 1. – P. 1–20.
118.
Ouchi E, Iwata K, Yamanaka H. Serum MMP-3 in rheumatoid arthritis //
Inflamm. Regen. – 2004. - Vol. 24. – P. 154–160.
119.
McInnes I., Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis
// Nat. Rev. Immunol. - 2007. – Vol. 7(6). – P. 429-442.
222
120.
Fabre S., Guisset C., Tatem L. et al. Protein biochip array technology to
monitor rituximab in rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Immunol. – 2009. – Vol.
155(3). – P. 395-402.
121.
Blom M., Wenink M., Huijbens R. et al. Altered Circulating Cytokine
Pattern after Administration of Rituximab is Correlated with Response to
Therapy in Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 58(19). – P.
450.
122.
Dayer J., Beutler B., Cerami A. Cachectin/tumor necrosis factor stimulates
collagenase and prostaglandin E2 production by human synovial cells and dermal
fibroblasts // J. Exp. Med. – 1985. – Vol. 162(6). – P. 2163-2168.
123.
Koch A.E., Kunkel S.L., Strieter R.M. Cytokines in rheumatoid arthritis //
J. Investig. Med. – 1995. - Vol. 43(1). – P. 28-38.
124.
Moss M., Sklair-Tavron L., Nudelman R. Drug insight: tumor necrosis
factor-converting enzyme as a pharmaceutical target for rheumatoid arthritis //
Nat. Clin. Pract. Rheumatol. – 2008. – Vol. 4(6). – P. 300-309.
125.
Dinarello C.A. Interleukin-1 beta, interleukin-18, and the interleukin-1 beta
converting enzyme // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 1998. – Vol. 29(856). – P. 1-11.
126.
Hom J.T., Bendele A.M., Carlson D.G. In vivo administration with IL-1
accelerates the development of collagen-induced arthritis in mice // J. Immunol. –
1988. – Vol. 141(3). – P. 834-41.
127.
Brozik. M., Rosztóczy. I., Merétey. K. et al. Interleukin 6 levels in synovial
fluids of patients with different arthritides: correlation with local IgM rheumatoid
factor and systemic acute phase protein production // J. Rheumatol. – 1992. - Vol.
19(1). - P. 63-68.
128.
Flannery C.R., Little C.B., Hughes C.E. et al. IL-6 and its soluble receptor
augment aggrecanase-mediated proteoglycan catabolism in articular cartilage //
Matrix Biol. – 2000. – Vol. 19(6). – P. 549-553.
129.
Kishimoto T., Tanaka T., Yoshida K. et al. Cytokine signal transduction
through a homo- or heterodimer of gp130 // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 1995. – Vol.
766. – P. 224-234.
223
130.
Bravo J., Heath J. Receptor recognition by gp130 cytokines // EMBO J. –
2000. – Vol. 19(11). – P. 2399-23411.
131.
Dasgupta B., Corkill M., Kirkham B. et al. Serial estimation of interleukin
6 as a measure of systemic disease in rheumatoid arthritis // J Rheumatol. – 1992.
– Vol. 19(1). – P. 22-25.
132.
Grabstein K., Eisenman J., Shanebeck K. et al. Cloning of a T cell growth
factor that interacts with the beta chain of the interleukin-2 receptor // Science. 1994. – Vol. 264(5161). – P. 965-968.
133.
Fehniger T.A., Caligiuri M.A. Interleukin 15: biology and relevance to
human disease // Blood. – 2001. – Vol. 97(1). – P. 14-32.
134.
Gonzalez-Alvaro I., Ortiz A., Garcia-Vicuña R. et al. Increased serum
levels of interleukin-15 in rheumatoid arthritis with long- term disease // Clin.
Exp. Rheumatol. – 2003. – Vol. 21(5). – P. 639-642.
135.
Hessian P., Highton J., Kean A. et al. Cytokine profile of the rheumatoid
nodule suggests that it is a Th1 granuloma // Arthritis Rheum. -2003. – Vol.
48(2). – P. 334-338.
136.
McInnes I.B., Leung B.P., Sturrock R.D. et al. Interleukin-15 mediates T
cell-dependent regulation of tumor necrosis factor-alpha production in
rheumatoid arthritis // Nat. Med. – 1997. – Vol. 3(2). – P. 189-195.
137.
Liew F.Y., McInnes I.B. Role of interleukin 15 and interleukin 18 in
inflammatory response // Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61(2). – P. 100-102.
138.
McInnes I., al-Mughales J, Field M. et al. The role of interleukin-15 in T-
cell migration and activation in rheumatoid arthritis // Nat. Med. – 1996. – Vol.
2(2). – P. 175-182.
139.
McInnes I.B., Leung B.P., Liew F.Y. Cell-cell interactions in synovitis.
Interactions between T lymphocytes and synovial cells // Arthritis Res. - 2000. –
Vol. 2(5). – P. 374-378.
140.
Gracie J.A., Robertson S.E., McInnes I.B. Interleukin-18 // J. Leukoc. Biol.
– 2003. –Vol. 73(2). – P. 213-224.
224
141.
Göbel T., Schneider K., Schaerer B. et al. IL-18 stimulates the proliferation
and IFN-gamma release of CD4+ T cells in the chicken: conservation of a Th1like system in a nonmammalian species // J. Immunol. – 2003. – Vol. 171(4). – P.
1809-1815.
142.
Dai S., Matsuno H., Nakamura H. et al. Interleukin-18 enhances monocyte
tumor necrosis factor alpha and interleukin-1beta production induced by direct
contact with T lymphocytes: implications in rheumatoid arthritis // Arthritis.
Rheum. – 2004. – Vol. 50(2). – P. 432-443.
143.
Kawashima M., Novick D., Rubinstein M. et al. Regulation of interleukin-
18 binding protein production by blood and synovial cells from patients with
rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 50(6). – P. 1800-1805.
144.
Moller B., Kessler U., Rehart S. et al. Expression of interleukin-18 receptor
in fibroblast-like synoviocites // Arthritis Res. – 2002. – Vol. 4. – P. 139-144.
145.
Miossec P. An update on the cytokine network in rheumatoid arthritis //
Curr. Opin. Rheumatol. – 2004. – Vol. 16(3). P. 218-222.
146.
Trinchieri G. Interleukin-12 and the regulation of innate resistance and
adaptive immunity // Nat. Rev. Immunol. – 2003. – Vol. 3(2). – P.133-146.
147.
Trinchieri G. Interleukin-12 and interferon-gamma. Do they always go
together? // Am. J. Pathol. – 1995. – Vol. 147(6). – P. 1534-1538.
148.
Trinchieri
G.
Interleukin-12:
a
proinflammatory
cytokine
with
immunoregulatory functions that bridge innate resistance and antigen-specific
adaptive immunity // Ann. Rev. Immunol. – 1995. – Vol. 13. – P. 251-276.
149.
Trinchieri
G.
nterleukin-12:
a
proinflammatory
cytokine
with
immunoregulatory functions that bridge innate resistance and antigen-specific
adaptive immunity. // Annu. Rev. Immunol. – 1995. – Vol. 13. – P. 251-276.
150.
Desai B.B., Quinn P.M., Wolitzky A.G. et al. IL-12 receptor. II.
Distribution and regulation of receptor expression // J. Immunol. – 1992. – Vol.
148(10). – P. 3125-3132.
225
151.
Sakkas L.I., Johanson N.A., Scanzello C.R. et al. Interleukin-12 is
expressed by infiltrating macrophages and synovial lining cells in rheumatoid
arthritis and osteoarthritis // Cell Immunol. – 1998. – Vol. 188(2), - P. 105-110.
152.
Kitagawa M., Mitsui H., Nakamura H. et al. Differential regulation of
rheumatoid synovial cell interleukin-12 production by tumor necrosis factor alpha
and CD40 signals // Arthritis Rheum. – 1999. – Vol. 42(9). - P. 1917-1926.
153.
Kim T.S., Kang B.Y., Lee M.H. et al. Inhibition of interleukin-12
production by auranofin, an anti-rheumatic gold compound, deviates CD4(+) T
cells from the Th1 to the Th2 pathway // Br. J. Pharmacol. – 2001. - Vol. 134(3).
– P. 571-578.
154.
Fossiez F., Djossou O., Chomarat P. et al. T cell interleukin-17 induces
stromal cells to produce proinflammatory and hematopoietic cytokines // J. Exp.
Med. – 1996. – Vol. 183(6). – P. 2593-2603.
155.
Aggarwal S., Ghilardi N., Xie M. et al. Interleukin-23 promotes a distinct
CD4 T cell activation state characterized by the production of interleukin-17 // J.
Biol. Chem. - 2003. – Vol. 278(3). – P. 1910-1914.
156.
Bush K.A., Walker J.S., Lee C.S. et al. Cytokine expression and synovial
pathology in the initiation and spontaneous resolution phases of adjuvant arthritis:
interleukin-17 expression is upregulated in early disease. Clin. Exp. Immunol. –
2001. Vol. 123(3). – P. 487-495.
157.
Kotake S., Udagawa N., Takahashi N. et al. IL-17 in synovial fluids from
patients with rheumatoid arthritis is a potent stimulator of osteoclastogenesis // J.
Clin. Invest. – 1999. – Vol. 103(9). – P. 1345-1352.
158.
Attur M.G., Patel R.N., Abramson S.B. et al. Interleukin-17 up-regulation
of nitric oxide production in human osteoarthritis cartilage // Arthritis Rheum. –
1997. – Vol. 40(6). – P. 1050-1053.
159.
Lubberts E., van den Bersselaar L., Oppers-Walgreen B. Et al. IL-17
promotes bone erosion in murine collagen-induced arthritis through loss of the
receptor activator of NF-kappa B ligand/osteoprotegerin balance // J. Immunol. –
2003. – Vol. 170(5). – P. 2655-2662.
226
160.
Miossec P. Interleukin-17 in rheumatoid arthritis: if T cells were to
contribute to inflammation and destruction through synergy // Arthritis Rheum. –
2003. –Vol. 48(3). – P. 594-601.
161.
Nakae S., Nambu A., Sudo K. et al. Suppression of immune induction of
collagen-induced arthritis in IL-17-deficient mice // J. Immunol. – 2003. – Vol.
171(11). – P. 6173-6177.
162.
Nakae S., Saijo S., Horai R. et al. IL-17 production from activated T cells
is required for the spontaneous development of destructive arthritis in mice
deficient in IL-1 receptor antagonist // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. - 2003. –
Vol. 100(10). – P. 5986-5990.
163.
Burchill M.A., Nardelli D.T., England D.M. et al. Inhibition of interleukin-
17 prevents the development of arthritis in vaccinated mice challenged with
Borrelia burgdorferi // Infect. Immun. – 2003. – Vol. 71(6). – P. 3437-3442.
164.
Lubberts E., Koenders M., Oppers-Walgreen B. et al. Treatment with a
neutralizing anti-murine interleukin-17 antibody after the onset of collageninduced arthritis reduces joint inflammation, cartilage destruction, and bone
erosion // Arthritis Rheum. - 2004. Vol. 50(2). – P. 650-659.
165.
van Roon J., Wijngaarden S., Lafeber F. et al. Interleukin 10 treatment of
patients with rheumatoid arthritis enhances Fc gamma receptor expression on
monocytes and responsiveness to immune complex stimulation // J. Rheumatol. –
2003. – Vol. 30(4). – P. 648-651.
166.
Hong K., Cho M., Min S. Effect of interleukin-4 on vascular endothelial
growth factor production in rheumatoid synovial fibroblasts // Clin. Exper.
Immunology. - 2006. – Vol. 147. – P. 573-579.
167.
Koch A.E., Kunkel S.L., Harlow L.A. et al. Enhanced production of
monocyte chemoattractant protein-1 in rheumatoid arthritis // J. Clin. Invest. –
1992. – Vol. 90(3). – P. 772-779.
168.
Möller B., Paulukat J., Nold M. et al. Interferon-gamma induces expression
of interleukin-18 binding protein in fibroblast-like synoviocytes // Rheumatology
(Oxford). - 2003. – Vol. 42(3). – P. 442-445.
227
169.
Smith K.A. T-cell growth factor // Immunol. Rev. – 1980. – Vol. 51. – P.
337-357.
170.
Blanchard D.K., Kavanagh J.J., Sinkovics J.G. et al. Infiltration of
interleukin-2-inducible killer cells in ascitic fluid and pleural effusions of
advanced cancer patients // Cancer Res. – 1988. – Vol. 48(22). – P. 6321-6327.
171.
Yokoyama A., Evavold B., Dunn D. et al. Production of IL-2 and IFN by
TH2 clones // Immunol. Lett. – 1989. – Vol. 21(2). – P. 119-125.
172.
Hamblin AS. Lymphokines and interleukins // Immunol. – 1988. Vol.
64(1). – P. 39-41.
173.
Бережная Н.М., Горецкий Б.А. Биологические эффекты интерлейкина-
2 и перспективы его использования в иммунотерапии злокачественных
новообразований // Эксперим. онкология. – 1989. - № 11(6). – С. 38-44.
174.
Fry T.J., Mackall C.L. Interleukin-7: from bench to clinic // Blood. -2002. –
Vol. 99(11). – P. 3892-3904.
175.
De Benedetti F., Massa M., Pignatti P. et al. Elevated circulating
interleukin-7 levels in patients with systemic juvenile rheumatoid arthritis // J.
Rheumatol. – 1995. – Vol. 22(8). – P. 1581-1585.
176.
van Roon J.A., Glaudemans K.A., Bijlsma J.W. et al. Interleukin 7
stimulates tumour necrosis factor alpha and Th1 cytokine production in joints of
patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2003. Vol. 62(2). – P.
113-119.
177.
Alderson M.R., Tough T.W., Ziegler S.F. et al. Interleukin 7 induces
cytokine secretion and tumoricidal activity by human peripheral blood monocytes
// J. Exp. Med. – 1991. – Vol. 173(4). – P. 923-930.
178.
Taha A., Grant V., Kelly R. Urinalysis for interleukin-8 in the non-invasive
diagnosis of acute and chronic inflammatory diseases // Postgrad. Med. J. – 2003.
– Vol. 79(929). – P. 159-163.
179.
Rothe L., Collin-Osdoby P., Chen Y. et al. Human osteoclasts and
osteoclast-like cells synthesize and release high basal and inflammatory
228
stimulated levels of the potent chemokine interleukin-8 // Endocrinology. -1998.
– Vol. 139(10). – P. 4353-4363.
180.
Kraan M., Patel D., Haringman J. et al. The development of clinical signs
of rheumatoid synovial inflammation is associated witch increased synthesis of
the chemokine CXCL8 (interleukin 8) // Arthritis Res. – 2001. - Vol 3. - P. 65-71.
181.
Кадагидзе З.Г. Цитокины // Практич. Онкология. - 2003. – Vol. 4(3). –
C. 131-139.
182.
Lejeune D., Demoulin J., Renauld J. Interleukin 9 induces expression of
three cytokine signal inhibitors: cytokine-inducible SH2-containing protein,
suppressor of cytokine signalling (SOCS)-2 and SOCS-3, but only SOCS-3
overexpression suppresses interleukin 9 signalling // Biochem. J. – 2001. – Vol.
353(1). – P. 109-116.
183.
Hart P.H., Ahern M.J., Smith M.D. et al. Regulatory effects of IL-13 on
synovial fluid macrophages and blood monocytes from patients with
inflammatory arthritis // Clin. Exp. Immunol. – 1995. – Vol. 99(3). – P. 331-337.
184.
Haas C.S., Amin M.A., Ruth J.H. et al. In vivo inhibition of angiogenesis
by interleukin-13 gene therapy in a rat model of rheumatoid arthritis // Arthritis
Rheum. – 2007. – Vol. 56(8). – P. 2535-2548.
185.
Syversen S.W., Goll G.L., Haavardsholm E.A. et al. A high serum level of
eotaxin (CCL 11) is associated with less radiographic progression in early
rheumatoid arthritis patients [Электронный ресурс] // Arthritis. Res. Ther. –
2008.
–
Vol.
10(2).
–
Pежим
доступа:
e
http://arthritis-
research.com/content/10/2/R28.
186.
Yamashita A., Yonemitsu Y., Okano S. et al. Fibroblast growth factor-2
determines severity of joint disease in adjuvant-induced arthritis in rats // J.
Immunol. – 2002. – Vol. 168(1). – P. 450-457.
187.
Nakano K, Okada Y, Saito K. et al. Induction of RANKL expression and
osteoclast maturation by the binding of fibroblast growth factor 2 to heparan
sulfate proteoglycan on rheumatoid synovial fibroblasts // Arthritis Rheum. –
2004. – Vol. 50(8). – P. 2450-2458.
229
188.
Lawlor K., Campbell I., Metcalf D. et al. Critical role for granulocyte
colony-stimulating factor in inflammatory arthritis // Proc. Natl. Acad. Sci. U S
A. - 2004. – Vol. 101(31). – P. 11398-11403.
189.
Campbell I.K., Rich M.J., Bischof R.J. et al. The colony-stimulating factors
and collagen-induced arthritis: exacerbation of disease by M-CSF and G-CSF and
requirement for endogenous M-CSF // J. Leukoc. Biol. - 2000. – Vol. 68(1). – P.
144-150.
190.
Cook A.D., Braine E.L., Campbell I.K. et al. Blockade of collagen-induced
arthritis post-onset by antibody to granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor (GM-CSF): requirement for GM-CSF in the effector phase of disease //
Arthritis Res. - 2001. – Vol. 3(5). – P. 293-298.
191.
Hanaoka R., Kasama T., Muramatsu M. et al. A novel mechanism for the
regulation of IFN-gamma inducible protein-10 expression in rheumatoid arthritis
// Arthritis Res. Ther. - 2003. – Vol. 5(2). – P. 74-81.
192.
Cho M.L., Yoon B.Y., Ju J.H. et al. Expression of CCR2A, an isoform of
MCP-1 receptor, is increased by MCP-1, CD40 ligand and TGF-beta in fibroblast
like synoviocytes of patients with RA // Exp. Mol. Med. - 2007. – Vol. 39(4). – P.
499-507.
193.
Hatano Y., Kasama T., Iwabuchi H. et al. Macrophage inflammatory
protein 1 alpha expression by synovial fluid neutrophils in rheumatoid arthritis //
Ann. Rheum. Dis. – 1999. – Vol. 58(5). – P. 297-302.
194.
Hanyuda M., Kasama T., Isozaki T. et al. Activated leucocytes express and
secrete macrophage inflammatory protein-1alpha upon interaction with synovial
fibroblasts of rheumatoid arthritis via a beta2-integrin/ICAM-1 mechanism //
Rheumatology (Oxford). – 2003. – Vol. 42(11). – P. 1390-1397.
195.
Koch A.E., Kunkel S.L., Harlow L.A. et al. Macrophage inflammatory
protein-1 alpha. A novel chemotactic cytokine for macrophages in rheumatoid
arthritis // J. Clin. Invest. – 1994. – Vol. 93(3). – P. 921-928.
230
196.
Toh K., Kukita T., Wu Z. et al. Possible involvement of MIP-1alpha in the
recruitment of osteoclast progenitors to the distal tibia in rats with adjuvantinduced arthritis // Lab. Invest. – 2004. – Vol. 84(9). – P. 1092-1102.
197.
Wang C.R, Liu M.F. Regulation of CCR5 expression and MIP-1alpha
production in CD4+ T cells from patients with rheumatoid arthritis // Clin. Exp.
Immunol. – 2003. – Vol. 132(2). – P. 371-378.
198.
Beckmann M.P., Betsholtz C., Heldin C. et al. Comparison of biological
properties and transforming potential of human PDGF-A and PDGF-B chains //
Science. – 1988. – Vol. 241(4871). – P. 1346-1349.
199.
Nistér M., Libermann T., Betsholtz C. et al. Expression of messenger
RNAs for platelet-derived growth factor and transforming growth factor-alpha
and their receptors in human malignant glioma cell lines // Cancer Res. – 1988. –
Vol. 48(14). – P. 3910-3918.
200.
Nistér M., Hammacher A., Mellström K. et al. A glioma-derived PDGF A
chain homodimer has different functional activities from a PDGF AB
heterodimer purified from human platelets // Cell. – 1988. – Vol. 52(6). – P. 791799.
201.
Hart C., Forstrom J., Kelly J. et al. Two classes of PDGF receptor
recognize different isoforms of PDGF // Science. - 1988. – Vol. 240(4858). – P.
1529-1531.
202.
Heldin C., Bäckström G., Ostman A. et al. Binding of different dimeric
forms of PDGF to human fibroblasts: evidence for two separate receptor types //
EMBO J. – 1988. – Vol. 7(5). – P. 1387-1393.
203.
Thornton S.C., Por S.B., Penny R. et al. Identification of the major
fibroblast growth factors released spontaneously in inflammatory arthritis as
platelet derived growth factor and tumour necrosis factor-alpha // Clin. Exp.
Immunol. – 1991. – Vol. 86(1). – P. 79-86.
204.
Kameda H., Ishigami H., Suzuki M. et al. Imatinib mesylate inhibits
proliferation of rheumatoid synovial fibroblast-like cells and phosphorylation of
231
Gab adapter proteins activated by platelet-derived growth factor // Clin. Exp.
Immunol. – 2006. – Vol. 144(2). – P. 335-341.
205.
Stanczyk J., Kowalski M., Grzegorczyk J. et al. RANTES and chemotactic
activity in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis and
osteoarthritis // Mediators Inflamm. – 2005. – Vol. 6. – P. 343-348.
206.
Brenchley P.E. Antagonising angiogenesis in rheumatoid arthritis // Ann.
Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60(3). – P. 71-74.
207.
Murakami M., Iwai S., Hiratsuka S. et al. Signaling of vascular endothelial
growth factor receptor-1 tyrosine kinase promotes rheumatoid arthritis through
activation of monocytes/macrophages // Blood. – 2006. – Vol. 108(6). – P. 18491856.
208.
Klimiuk P., Sierakowski S., Latosiewicz R. et al. Soluble adhesion
molecules (ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin) and vascular endothelial growth
factor (VEGF) in patients with distinct variants of rheumatoid synovitis // Ann.
Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61(9). – P. 804-809.
209.
Марченко Ж.С., Лукина Г.В. Роль сосудистого эндотелиального
фактора роста в патогенезе ревматоидного артрита // Научно-практич.
ревматол. – 2005. - № 1. – C. 57-61.
210.
Kowanetz M., Ferrara N. Vascular endothelial growth factor signaling
pathways: therapeutic perspective // Clin. Cancer. Res. – 2006. – Vol. 12(17). –
P. 5018-5022.
211.
Kanik K., Hagiwara E., Yarboro C. et al. Distinct patterns of cytokine
secretion characterize new onset synovitis versus chronic rheumatoid arthritis // J.
Rheumatol. – 1998. – Vol. 25(1). – P. 16-22.
212.
Raza K., Falciani F., Curnow S. et al. Early rheumatoid arthritis is
characterized by a distinct and transient synovial fluid cytokine profile of T cell
and stromal cell origin // Arthritis Res. Ther. – 2005. – Vol. 7. – P. 784-795.
213.
Firestein G.S. Pathogenesis of rheumatoid arthritis: how early is early? //
Arthritis Res.Ther. – 2005. – Vol. 7(4). – P. 157-159.
232
214.
Miossec P., Verweij C.L., Klareskog L. et al. Biomarkers and personalized
medicine in rheumatoid arthritis: a proposal for interactions between academia,
industry and regulatory bodies // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol. 70(10). – P.
1713-1718.
215.
Gibson D.S., Rooney M.E., Finnegan S. et al. Biomarkers in rheumatology,
now and in the future // Rheumatology (Oxford). – 2012. – Vol. 51(3). – P. 423433.
216.
Atkinson A.J., Colburn W.A., Degruttola V.G. Biomarkers and surrogate
endpoints: preferred definitions and conceptual framework // Clin. Pharmacol.
Ther. – 2001. – Vol. 69. – P. 89-95.
217.
Zhang H., Liu A.Y., Loriaux P. et al. Mass spectrometric detection of tissue
proteins in plasma // Mol. Cell. Proteomics. – 2007. - Vol 6. – P. 64-71.
218.
Etzioni R., Urban N., Ramsey S. et al. The case for early detection // Nat.
Rev. Cancer. – 2003. – Vol. 3. – P. 243-252.
219.
Rifai N., Gillette M.A., Carr S.A. Protein biomarker discovery and
validation: the long and uncertain path to clinical utility // Nat. Biotechnol. –
2006. – Vol. 24. – P. 971-983.
220.
Guo Y., Fu Z., Van Eyk J.E. A proteomic primer for the clinician // Proc.
Am. Thorac. Soc. – 2007. – Vol. 4. – P. 9-17.
221.
Anderson L. Candidate-based proteomics in the search for biomarkers of
cardiovascular disease // J. Physiol. Lond. – 2005. – Vol. 563. – P. 23-60.
222.
Scott L.J., Evans E.L., Dawes P.T. et al: Comparison of IgA-alpha1-
antitrypsin levels in rheumatoid arthritis and seronegative oligoarthritis: complex
formation is not associated with inflammation per se // Br. J. Rheumatol. – 1998.
– Vol. 37. – P. 398-404.
223.
Tilleman K., Van Beneden K., Dhondt A. et al. Chronically inflamed
synovium from spondyloarthropathy and rheumatoid arthritis investigated by
protein expression profiling followed by tandem mass spectrometry //
Proteomics. – 2005. – Vol. 5. – P. 2247-2257.
233
224.
Sinz, A., Bantscheff M., Mikkat, S. et al., Mass spectrometric proteome
analyses of synovial fluids and plasmas from patients suffering from rheumatoid
arthritis and comparison to reactive arthritis or osteoarthritis // Electrophoresis. –
2002. – Vol. 23. – P. 3445–3456.
225.
Drynda, S., Ringel, B., Kekow, M., et al., Proteome analysis reveals
disease-associated marker proteins to differentiate RA patients from other
inflammatory joint diseases with the potential to monitor anti-TNFalpha therapy
// Pathol. Res. Pract. - 2004. – Vol. 200. – P. 165–171.
226.
Hueber W., Tomooka B.H., Zhao X. et al. Proteomic analysis of secreted
proteins in early rheumatoid arthritis: anti-citrulline autoreactivity is associated
with up regulation of proinflammatory cytokines // Ann. Rheum. Dis. – 2007. –
Vol. 66. – P. 712-719.
227.
Jager W., Hoppireijs E.P.A.H., Wulffraat N.M. et al. Blood and synovial
fluid cytokines signatures in patients with juvenile idiopatic arthritis a crosssectional study // Ann. Rheum. Dis. – Vol. 66. – P. 589-598.
228.
US Department of Health and Human Services. Draft Guidance for
Industry, Clinical Laboratories, and Staff: In Vitro Diagnostic Multivariate Index
Assays
[Электронный
ресурс].
–
2012.
–
Режим
доступа:
http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/
GuidanceDocuments/ucm071455.pdf.
229.
Cavet G., Centola M., Shen Y. et al. Development of a Multi-Biomarker
Test for Rheumatoid Arthritis (RA) Disease Activity [Электронный ресурс] //
Ann.
Rheum.
Dis.
–
2010.
-
Vol
69(3).
–
Режим
доступа:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621826/.
230.
Bobbio-Pallavicini F, Caporali R, Alpini C et al. High IgA rheumatoid
factor levels are associated with poor clinical response to tumour necrosis factor
alpha inhibitors in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66(3).
– P. 302-307.
234
231.
Bobbio-Pallavicini F, Caporali R, Bugatti S. et al. What can we learn from
treatment-induced changes in rheumatoid factor and anti-citrullinated Peptide
antibodies? // J. Rheumatol. – 2008. – Vol. 35(10). – P. 1903-1905.
232.
Grosjean C., de Chaisemartin L., Nicaise-Roland P. et al. Prospective
cohort study of rituximab effects on rheumatoid factor, anti-cyclic citrullinated
peptide antibodies and antinuclear antibodies in patients with long-standing
rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67(2). – P. 196.
233.
Higashida J, Wun T, Schmidt S, Naguwa SM et al. Safety and efficacy of
rituximab in patients with rheumatoid arthritis refractory to disease modifying
antirheumatic drugs and anti-tumor necrosis factor-alpha treatment // J.
Rheumatol. – 2005. – Vol. 32(11). – P. 2109-2115.
234.
Bruns A, Nicaise-Roland P, Hayem G. et al. Prospective cohort study of
effects of infliximab on rheumatoid factor, anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies and antinuclear antibodies in patients with long-standing rheumatoid
arthritis // Joint Bone spine. – 2009. – Vol. 76(3). – P. 248-253.
235.
Александрова Е.Н., Новиков А.А., Диатроптов М.Е., Насонов Е.Л.
Подходы к прогнозированию терапии генно-инженерными биологическими
препаратами при ревматоидном артрите. // Приложение к журналу Научнопрактическая ревматология. - № 3. – 2009. – С. 3-17.
236.
De Rycke L., Peene I., Hoffman I.E., Kruithof E. et al. Rheumatoid factor
and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value,
associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations
// Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63(12). – P. 1587-1593.
237.
Caramaschi P., Biasi D., Tonolli E. et al. Antibodies against cyclic
citrullinated peptides in patients affected by rheumatoid arthritis before and after
infliximab treatment // Rheumatol. Int. – 2005. – Vol. 26(1). – P. 58-62.
238.
Braun-Moscovici Y., Markovits D., Zinder O. et al. Anti-cyclic
citrullinated protein antibodies as a predictor of response to anti-tumor necrosis
factor-alpha therapy in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2006.
– Vol. 33(3). – P. 497-500.
235
239.
Chen H.A., Lin K.C., Chen C.H. et al. The effect of etanercept on anti-
cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in patients with
rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65(1). – P. 35-39.
240.
Alessandri C., Bombardieri M., Papa N. et al. Decrease of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-TNFalpha
therapy (infliximab) in rheumatoid arthritis is associated with clinical
improvement // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63(10). – P. 1218-1221.
241.
Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Dell'Acqua D. et al. Adalimumab clinical
efficacy is associated with rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide
antibody titer reduction: a one-year prospective study [Электронный ресурс] //
Arthritis Res. Ther. - 2006. – Vol. 8(1). – Режим доступа: e http://arthritisresearch.com/content/8/1/R3.
242.
Vis M., Bos W.H., Wolbink G. et al. IgM-rheumatoid factor, anti-cyclic
citrullinated peptide, and anti-citrullinated human fibrinogen antibodies decrease
during treatment with the tumor necrosis factor blocker infliximab in patients
with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2008. – Vol. 35(3). – P. 425-428.
243.
Cuchacovich M., Catalan D., Wainstein E. et al. Basal anti-cyclic
citrullinated peptide (anti-CCP) antibody levels and a decrease in anti-CCP titres
are associated with clinical response to adalimumab in rheumatoid arthritis //
Clin. Exp. Rheumatol. – 2008. – Vol. 26(6). – P. 1067-1073.
244.
Potter C., Hyrich K. L., Tracey A. et al. Association of rheumatoid factor
and anticyclic citrullinated peptide positivity, but not carriage of shared epitope
or PTPN22 susceptibility variants, with anti-tumour necrosis factor response in
rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68. – P. 69–74.
245.
Wolbink G.J., Voskuyl A.E., Lems W.F. et al. Relationship between serum
trough infliximab levels, pretreatment C reactive protein levels, and clinical
response to infliximab treatment in patients with rheumatoid arthritis // Ann.
Rheum. Dis. – 2005. – Vol. 64. – P. 704–707.
246.
Sekigawa I., Yanagida M., Iwabuchi K. et al. Protein biomarker analysis by
mass spectrometry in patients with rheumatoid arthritis receiving anti-tumor
236
necrosis factor-alpha antibody therapy // Clin. Exp. Rheumatol. - 2008. – Vol. 26.
– P. 261—267.
247.
Dwivedi R.C., Dhindsa N., Krokhin O.V. et al. The effects of infliximab
therapy on the serum proteome of rheumatoid arthritis patients [Электронный
ресурс] // Arthr. Res. Ther. - 2009. – Vol. 11. – Режим доступа: e
http://arthritis-research.com/content/11/2/R32.
248.
Knudsen L., Hetland М., Johansen J. et al. Changes in plasma IL-6, plasma
VEGF and serum YKL-40 during Treatment with Etanercept and Methotrexate or
Etanercept alone in Patients with Active Rheumatoid Arthritis Despite
Methotrexate Therapy // Biomarker Insights. - 2009. – Vol. 4. – P. 91–95.
249.
Wijbrandts C.A., van Leuven S.I., Boom H.D. et al. Sustained changes in
lipid profile and macrophage migration inhibitory factor levels after anti-tumour
necrosis factor therapy in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol.
68. – P. 1316–1321.
250.
Hueber W., Tomooka B.H., Batliwalla F. et al. Blood autoantibody and
cytokine profiles predict response to anti-tumor necrosis factor therapy in
rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] // Arthr. Res. Ther. – 2009. – Vol.
11. – Режим доступа: http://arthritis-research.com/content/11/3/R76.
251.
Catrina A.I., Lampa J., Ernestam S. et al. Anti-tumour necrosis factor
(TNF)-a therapy (etanercept) down-regulates serum matrix metalloproteinase
(MMP)-3 and MMP-1 in rheumatoid arthritis // Rheumatology. – 2002. – Vol. 41.
– P. 484–489.
252.
Crnkic M, Månsson B., Larsson L. et al. Serum cartilage oligomeric matrix
protein (COMP) decreases in rheumatoid arthritis patients treated with infliximab
or etanercept [Электронный ресурс] // Arthritis. Res. Ther. – 2003. – Vol. 5. –
Режим доступа: http://arthritis-research.com/content/5/4/R181.
253.
Vis M., Havaardsholm E.A., Haugeberg G., et al. Evaluation of bone
mineral density, bone metabolism, osteoprotegerin and receptor activator of the
NFkappaB ligand serum levels during treatment with infliximab in patients with
rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. - 2006. – Vol. 65. – P. 1495-1499.
237
254.
Cohen S.B., Emery P., Greenwald M.W, et al. Rituximab for rheumatoid
arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Results of multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary
efficacy and safety at twenty-four weeks // Arthritis Rheum. – 2006. –Vol. 54. –
P. 2793-2806.
255.
Cambridge G., Stohl W., Leandro M.J. et al. Circulating levels of B
lymphocyte stimulator in patients with rheumatoid arthritis following Rituximab
treatment: relationship with B cell depletion, circulating antibodies, and clinical
relapse // Arthritis Rheum. – 2006. – Vol. 54. – P. 723-732.
256.
Cambridge G., Leandro M.J., Edwards J.C.W. et al. Serologic changes
following B lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. – 2003. – Vol. 48. – P. 2146-2154.
257.
Bokareva M., Lindholm C., Zendjanchi K. et al. Efficacy of Anti-CD20
treatment in patients with rheumatoid arthritis resistant to a combination of
methotrexate/anti-TNF therapy // Scand. J. Immunol. – 2007. – Vol. 66. – P. 467483.
258.
Thurlings R.M., Vos K., Wijbrandts C.A. et al. Synovial tissue response to
Rituximab: mechanism of action and identification of biomarkers of response //
Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P. 917-925.
259.
Isaacs J.D., Olech E., Tak P.P. et al. Autoantibody-positive rheumatoid
arthritis (RA) patients (pts) have enhanced clinical response to rituximab (RTX)
when compared with seronegative patients // Ann. Rheum. Dis. - 2009. – Vol.
68(13). – P. 442.
260.
Khan A., Mahmud T., Hammond T., et al. Rituximab (RTX) is more
effective in active sero-positive RA than sero-negative RA // Arthritis Rheum. –
2010. – Vol. 62 (10). – P. 1830.
261.
Narvaez J., Torne C., Ruiz J. Predictors of response to rituximab in patients
with active rheumatoid arthritis and inadequate response to anti-TNF agents or
traditional DMARD // Arthritis Rheum. 2010. Vol. 62 (10). – P. 1118.
238
262.
Ferraccioli G., Tolusso B., Pallavicini B., et al. Biomarkers predictors of
good EULAR response to B cell depletion therapy (BCDT) in seropositive
rheumatoid arthritis patients // Arthritis Rheum. – 2010. – Vol. 62 (10). – P. 1098.
263.
Peluso G., Fuustin F., Gremese E. et al. B-cell depletion in rheumatoid
arthritis: seaching for serologic and clinical baseline factors that could predict
long-term efficacy // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69(3). – P. 683.
264.
Chatzidionysiou K., van Vollenhoven R.F., Nasonov EL. et al. Efficacy of
Rituximab retreatment in clinical practice: data from the CERRERA
collaboration // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69(3). – P. 380.
265.
Sellam J., Rouanet S., Taoufic Y. et al. Predictive factors of response to
rituximab in rheumatoid arthritis with inadequate response or intolerance to antiTNF: data from SMART trial // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69 (3). – P. 68.
266.
Gottenberg J.E., Ravaud P., Bardin T. et al. Risk factors of severe
infections in patients with rheumatoid arthritis treated with Rituximab in the
Autoimmunity and Rituximab (AIR) registry // Arthritis Rheum. – 2010. – Vol.
62(9). – P. 2625-2632.
267.
Popa C., Leandro M.J., Cambridge G. et al. Repeated B lymphocyte
depletion with rituximab in rheumatoid arthritis over 7 yrs // Rheumatology. –
2007. – Vol. 46(4). – P. 626-30.
268.
Edwards C.W., Szczepanski L., Szechinski J. et al. Efficacy of B-cell-
Targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis // New
Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 350. – P. 2572-2581.
269.
Thurlings R.M., Boumans M.J.H., Vos K. et al. Early changes in serum
levels of cytokines and chemokines are predictive of the response to Rituximab
treatment in rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60 (10). – P.
1686.
270.
Boumans M.J., Thurlings R.M., Yeo L. et al. Rituximab abrogates joint
destruction in rheumatoid arthritis by inhibiting osteoclastogenesis // Ann.
Rheum. Dis. – 2012. – Vol. 71(1). - P. 108-113.
239
271.
Wheater G., Hogan V.E., Teng Y.K. et al. Suppression of bone turnover by
B-cell depletion in patients with rheumatoid arthritis. Osteoporos. Int. – 2011. –
Vol. 22(12). – P. 3067-3072.
272.
Насонов Е.Л., Панасюк Е.Ю., Булдаков С.Г. и др. Эффективность и
безопасность тоцилизумаба при ревматоидном артрите (промежуточные
результаты российского многоцентрового исследования) // Научно-практич.
ревматология. – 2009. - №. 2. – С. 21-29.
273.
Александрова Е.Н., Панасюк Е.Ю., Авдеева А.С. и др. Динамика
лабораторных биомаркеров у больных ревматоидным артритом на фоне
терапии тоцилизумабом // Науч-практич. ревматология. - 2011. - № 3. – С.
14-19.
274.
Панасюк Е.Ю., Амирджанова В.Н., Александрова Е.Н. и др. Быстрый
эффект
тоцилизумаба
при
ревматоидном
артрите.
Науч-практич.
ревматология. - 2011. - № 4. – С. 11-16.
275.
Nishimoto N., Yoshizaki K., Miyasaka N. et al. Treatment of rheumatoid
arthritis with humanized anti-interleukin-6 receptor antibody: a multicenter,
double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 50(6). –
P. 1761-1769.
276.
Smolen J.S., Beaulieu A., Rubbert-Roth A. et al. Effect of interleukin-6
receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis
(OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial // Lancet.
– 2008. – Vol. 371. – P. 987-997.
277.
Kawashiri S., Kawakami A., Iwamoto N. et. al. In rheumatoid arthritis
patients treated with tocilizumab, the rate of clinical disease activity index
(CDAI) remission at 24 weeks is superior in those with higher titers of IgMrheumatoid factor at baseline // Mod. Rheumatol. 2011. – Vol. 4. – P. 370-374.
278.
Frey N., Grange S., Woodworth T. Relationship between serum
concentration of the interleukin-6 receptor inhibitor tocilizumab and C-reactive
protein reduction in RA patients: 6 months data from a phase 3 study // Arthritis
Rheum. – 2007. – Vol. 56(9). – P. 148-149.
240
279.
Choy E.H., Isenberg D.A., Garrood T. et al. Therapeutic benefit of
blocking interleukin-6 activity with an anti-interleukin-6 receptor monoclonal
antibody in rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled,
dose-escalation trial // Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 3143-3150.
280.
Jones G., Gu J.R., Lowenstein M. et al. Tocilizumab monotherapy is
superior to methotrexate monotherapy in reducing disease activity in patients
with rheumatoid arthritis: the ambition study // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol.
67(2). – P. 89.
281.
Levi M., Frey N., Grange S. et al. Reduction in inflammatory biomarkers
with increasing exposure to the IL-6 inhibitor, tocilizumab, in patients with
rheumatoid arthritis: graphical analysis of pooled data // Ann. Rheum. Dis. –
2008. – Vol. 67(2). – P. 192.
282.
Beaulieu A., McKay J., Pavelka K. et al. Treatment with the humanized
anti-interleukin-6 receptor antibody tocilizumab results in rapid improvements in
the signs and symptoms of rheumatoid arthritis: results from a pooled analysis of
clinical trial data from option and toward // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol.
67(2). – P. 195.
283.
Genovese M.C., McKay J.D., Nasonov E.L. et al. Interleukin-6 receptor
inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with
inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs: the tocilizumab in
combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy study
// Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 58. – P. 2968-2980.
284.
Emery P., Keystone E., Tony H.P. et al. IL-6 receptor inhibition with
tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis
refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week
multicentre randomised placebo-controlled trial // Ann. Rheum. Dis. - 2008. –
Vol. 67. – P. 1516-1523.
285.
Nishimoto N., Miyasaka N., Yamamoto K. et al. Relationship between
serum IL-6 levels after tocilizumab treatment an clinical remission in active
rheumaroid arthritis patients // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67(2). – P. 90.
241
286.
Nishimoto N., Terao K., Mima T. et al. et al. Mechanisms and pathologic
significances in increase in serum interleukin-6 (IL-6) and soluble IL-6 receptor
after administration of an anti-IL-6 receptor antibody, tocilizumab, in patients
with rheumatoid arthritis and Castleman disease // Blood. - 2008. – Vol. 112. – P.
3959-3964.
287.
Garnero P., Thompson E., Woodworth T. et al. Rapid and sustained
improvement in bone and cartilage turnover markers with the anti-interleukin-6
receptor inhibitor tocilizumab plus methotrexate in rheumatoid arthritis patients
with an inadequate response to methotrexate: results from a substudy of the
multicenter double-blind, placebo-controlled trial of tocilizumab in inadequate
responders to methotrexate alone // Arthritis Rheum. – 2010. – Vol. 62(1). – P.
33-43.
288.
Олюнин Ю. А. Оценка статуса больных ревматоидным артритом //
Науч-практич. ревматология. – 2012. - № 50(1). – С. 9-13.
289.
О.А. Кричевская, Д.В. Горячев, А.В. Смирнов, Ш.Ф. Эрдес.
Некоторые
методы
оценки
прогрессирования
рентгенологических
проявлений ревматоидного артрит // Научн-практич. ревматология. – 2007. № 2. – С. 56-63.
290.
van der Heijde D.M. How to read radiographs according to the Sharp/van
der Heijde method // J. Rheumatol. – 1999. – Vol. 26(3). – P. 743-745.
291.
Смирнов А.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика
поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях // Consilium
medicum. - 2005. - № 2. - 76-83.
292.
Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis //
Arthr. Rheum. – 1988. – Vol. 31. – P. 315-324.
293.
Насонов Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные антитела к
фактору некроза опухоли) в ревматологии: новые данные // РМЖ. – 2004. № 20. – С. 1123–1127.
242
294.
Reff M.E., Carner K., Chambers K.S. et al. Depletion of B cells in vivo by
a chimeric mouse human antibody to CD20 // Blood. – 1994. – Vol. 83. – P. 435–
445.
295.
Sato K., Tsuchiya M., Saldanha J. et al.Reshaping a human antibody to
inhibit the inerieukin-6-dependent tumor cell growth // Cancer Res. - 1993. – Vol.
53. – P. 851–856.
296.
Реброва
Применение
О.Ю.
пакета
Статистический
прикладных
анализ
медицинских
программ
STATISTICA.
данных.
–
М.:
МедиаСфера, 2003. – 312 с.
297.
Zweig М., Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a
fundamental evaluation tool in clinical medicine // Clinical Chemistry. – 1993. –
Vol. 39(8). – P. 561–577.
298.
Герасимов А.Н. Медицинская статистика. Учебное пособие. – М.:
ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. – 480 с.
299.
Turesson C., Jacobsson L.T., Sturfelt G. er al. Rheumatoid factor and
antibodies to cyclic citrullinated peptides are associated with severe extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2007. –
Vol. 66. – P. 59-64.
300.
Bas S., Perneger T.V., Seitz M. et al. Diagnostic tests for rheumatoid
arthritis: comparison of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anti-keratin
antibodies and IgM rheumatoid factors // Rheumotology. – 2002. – Vol. 41. – P.
809-814.
301.
Amri M., Sfar I., Ounallah H.S., Dhaouadi T. et al. Anti-CCP antibodies,
rheumatoid factors and anti-keratin antibodies: clinical value in established
rheumatoid arthritis // Tunis Med. – 2011. – Vol. 89(3). – P. 231-235.
302.
Mathsson L., Mullazehi M., Wick M.C. et al. Antibodies against
citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis higher sensitivity and extended
prognostic value concerning future radiographic progression as compared with
antibodies against cyclic citrullinated peptides // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol.
58(1). – P. 36-45.
243
303.
Forslind K., Ahlmén M., Eberhardt K. et. al. Prediction of radiological
outcome in early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of antibodies to
citrullinated peptides (anti-CCP) // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P.
1090–1095.
304.
Kastbom A., Strandberg G., Lindroos A. et al. Anti-CCP antibody test
predicts the disease course during three years in early rheumatoid arthritis (the
TIRA project) // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 1085–1089.
305.
Shankar S., Grover R., Handa R. Role of anti- cyclic citrullinated peptide
antibodies in erosive disease in patients with rheumatoid arthritis // Indian J. Med.
Res. – 2006. – Vol. 124. – P. 689-696.
306.
Mewar D., Coote A., Moore D.J. et al. Independent associations of anti-
cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor with radiographic
severity of rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] // Arthritis Res. Ther. –
2006. – Vol. 8. - Режим доступа: http://arthritis-research.com/content/8/4/R128.
307.
Agrawal S., Misra R., Aggarwal A. Autoantibodies in rheumatoid arthritis:
association with severity of disease in established RA // Clin. Rheumatol. – 2007.
– Vol. 26. – P. 201–204.
308.
Mutlu N., Bicakcigil M., Tasan D. A. et al. Comparative erformance
analysis of 4 different anti-citrullinated protein assays in the diagnosis of
rheumatoid arthritis // Journal of Rheumatology. – 2009. - Vol. 36. – Vol. 3. – P.
491–500.
309.
Coenen D., Verschueren P., Westhovens R. et al. Technical and diagnostic
performance of 6 assays for themeasurement of citrullinated protetn/peptide
antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis // Clinical Chemistry. – 2007. Vol. 53(3). - P. 498–504.
310.
Novikov A., Alexandrova E., Karateev D. et al. Diagnostic value of
antibodies against a modified citrullinated vimentin, cyclic citrullinated peptide
and IgM rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis // Annals of the
Rheumatic Diseases. – 2007. - Vol. 66(2). – P. 333.
244
311.
Sghiri R., Bouajina E., Bargaoui D. et al. Value of antimutated citrullinated
vimentin antibodies in diagnosing rheumatoid arthritis // Rheumatology
International. – 2008. - Vol. 29(1). - P. 59–62.
312.
Rantapaa-Dahlqvist S. “Diagnostic and prognostic significance of
autoantibodies in early rheumatoid arthritis // Scandinavian Journal of
Rheumatology. – 2005. - Vol. 34(2). – P. 83–96.
313.
Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. “EULAR recommendations for
themanagement of early arthritis: report of a task force of the European Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) //
Annals of the Rheumatic Diseases. – 2007. - Vol. 66(1). - P. 34–45.
314.
Salvador G., Gomez A., Vinas O. et al. Prevalence and clinical significance
of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindromic
rheumatism. An abortive form of rheumatoid arthritis? // Rheumatology. – 2003.
– Vol. 42. – P. 972–975.
315.
Mediwake R., Isenberg D.A., Schellekens G.A., et al. Use of
anticitrullinated peptide and anti-RA33 antibodies in distinguishing erosive
arthritis in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis //
Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60. – P. 67–68.
316.
Zeng X., Ai M., Tian X. et al. Diagnostic value of anticyclic citrullinated
peptide antibody in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2003. –
Vol. 30. – P. 1451-1455.
317.
Bang H., Luthke K., Gauliard A. et al. Mutadet citrullinated vimentin
(MCV) as a candidate autoantigen for diagnosis and monitoring of disease
activity in rheumatoid arthritis. Annals of Rheumatic disease. – 2006. - Vol.
65(11). – P. 144.
318.
Rodrigues-Mahou M., Lopez-Longo F., Sanchez-Ramon S. et al.
Association of Anti–Cyclic Citrullinated Peptide and Anti-Sa/Citrullinated
Vimentin Autoantibodies in Rheumatoid Arthritis // Arthritis & Rheumatism
(Arthritis Care & Research). – 2006. - Vol. 55. – P. 657–661.
245
319.
Vossenaar E.R., Despres N., Lapointe E. et al. Rheumatoid arthritis specific
anti-Sa antibodies target citrullinated vimentin // Arthritis Res. Ther. – 2004. –
Vol. 6. – P. 142-150.
320.
Wagner E., Skoumal M., Bayer P. M. et al. Antibody against mutated
citrullinated vimentin: a new sensitive marker in the diagnosis of rheumatoid
arthritis // Rheumatology International. – 2009. - Vol. 29(11). - P. 1315–1321.
321.
Liu X., Jia R., Zhao J. et al. The role of anti-mutated citrullinated vimentin
antibodies in the diagnosis of earlyrheumatoid arthritis // Journal of
Rheumatology. – 2009. - Vol. 36(6). – P. 1136–1142.
322.
van der Woude D., Ioan-Facsinay A., Schwarte C. et al. Fine specificity of
the anti-citrullinated protein antibody response in relationship to the disease
course of rheumatoid arthritis // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2008. - Vol.
67(2). – P. 75.
323.
Ursum J., Nielen M., van Schaardenburg D. et al. Antibodies to mutated
citrullinated vimentin and diseaseactivity score in early arthritis: a cohort study
[Электронный ресурс] // Arthritis Research and Therapy. – 2008. - Vol. 10(1). –
Режим доступа: http://arthritis-research.com/content/10/1/R12.
324.
A. Kinloch, V. Tatzer, R. Wait et al. Identification of citrullinated alpha-
enolase as a candidate autoantigen in rheumatoid arthritis // Arthritis Research &
Therapy. – 2005. - Vol. 7(6). - P. 1421–1429.
325.
Zablocki R.W., van der Helm-van Mil A., Huizinga T., Rao S. A Novel
Diagnostic Marker for RA, Anti-MCV // Arthritis Rheum. – 2010. – Vol. 62(10).
– P. 660.
326.
Vasiliauskiene L., Wiik A., Hoier-Madsen M. Prevalence and clinical
significance of anti-keratin antibodies and other serological markers in Lithuanian
patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60. – P.
459-466.
327.
Quinn M.A., Gough A.K.S., Green M. J. et al. Anti-CCP antibodies
measured at disease onset help identify seronegative rheumatoid arthritis and
246
predict radiological and functional outcome // Rheumatology. -2006. - Vol. 45(4).
– P. 478–480.
328.
Dubucquoi S., Solau-Gervais E., Lefranc D. et al. Evaluation of anti-
ctrullinated
filaggrin
antibodies
as
hallmarks
for
the
diagnosis
of
rheumaticdiseases // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 415–419.
329.
Girelli F., Foschi F.G., Bedeschi E. et al. Is Anti Cyclic citrullinated
peptide a useful laboratory test for the diagnosis of rheumatoid arthritis? // Eur.
Ann. Allergy. Clin. Immunol. – 2004. – Vol. 36(4). – P. 127-130.
330.
Zhao J., Liu X., Wang Z. et al. Is it necessary to combine detection of
anticitrullinated protein antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis? // J.
Rheumatol. – 2010. – Vol. 37(12). – P. 2462-2465.
331.
Song Y.W., Kang E.H. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: rheumatoid
factors and anticitrullinated protein antibodies // Q.J.M. – 2010. – Vol. 103. – P.
139-146.
332.
Meyer O., Labarre C., Dougados M. et al. Anticitrullinated protein/peptide
antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic
damage // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 62. – P. 120-126.
333.
Vallbracht I., Rieber J., Oppermann M. et al. Diagnostic and clinical value
of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor
isotypes in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63(9). – P.
1079–1084.
334.
Greiner A., Plischke H., Kellner H. et al. Association of anticyclic
citrullinated peptide antibodies, anti-citrullin antibodies, and IgM and IgA
rheumatoid factors with serological parameters of disease activity in rheumatoid
arthritis // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2005. – Vol. 1050. – P. 295-303.
335.
Alexiou I., Germenis A., Ziogas A. et. al. Diagnostic value of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies in Greek patients with rheumatoid arthritis
[Электронный ресурс] // BMC Musculoskelet. Disord. – 2007. – Vol. 8. –
Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/8/37.
247
336.
Nyhäll-Wåhlin B.M., Petersson I.F., Nilsson J.A. Et al. High disease
activity
disability
burden
and
smoking
predict
severe
extra-articular
manifestations in early rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford) – 2009. Vol. 48(4). – P. 416-420.
337.
Liao H., Wu J., Kuhn E. et al. Use of mass spectrometry to identify protein
biomarkers of disease severity in the synovial fluid and serum of patients with
rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. - 2004. – Vol. 50. – P. 3792–3803.
338.
Hammer H.B., Odegard S., Fagerhol M.K. Calprotectin (a major leucocyte
protein) is strongly and independently correlated with joint inflammation and
damage in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 1093–
1097.
339.
Berntzen H.B., Munthe E., Fagerhol M.K. A longitudinal study of the
leukocyte protein L1 as an indicator of disease activity in patients with
rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. – 1989. – Vol. 16. – P. 1416–1420.
340.
Brun J.G., Jonsson R., Haga H.J. Measurement of plasma calprotectin as an
indicator of arthritis and disease activity in patients with inflammatory rheumatic
diseases. J. Rheumatol. – 1994. – Vol. 21. – P. 733–737.
341.
Hammer H.B., Odegard S., Syversen S.W. et al. Calprotectin (a majorS100
leucocyte protein) predicts 10-year radiographic progression in patients with
rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69. – P. 150–154.
342.
Dougall W.C., Glaccum M., Charrier K. et al. RANK is essential for
osteoclast and lymph node development // Genes. Dev. – 1999. – Vol. 13. – P.
2412-2424.
343.
Shalhoub V., Faust J., Boyle W.J. et al. Osteoprotegerin and
osteoprotegerin ligand effects on osteoclast formation from human peripheral
blood mononuclear cell precursors // J. Cell. Biochem. – 1999. – Vol. 72. – P.
251-261.
344.
Kong Y.Y., Feige U., Sarosi I. et al. Activated T cells regulate bone loss
and joint destruction in adjuvant arthritis through osteoprotegerin ligand //
Nature. – 1999. – Vol. 402. – P. 304-309.
248
345.
Romas E., Bakharevski O., Hards D.K. et al. Expression of osteoclast
differentiation factor at sites of bone erosion in collagen-induced arthritis //
Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43. – P. 821-826.
346.
Suda T., Takahashi N., Udagawa N. et al. Modulation of osteoclast
differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor
receptor and ligand families // Endocr. Rev. – 1999. – Vol. 20. – P. 345-357.
347.
Hein G.E., Meister M., Oelzner P. sRANKL and OPG in serum and
synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis in comparison to nondestructive chronic arthritis // Rheumatol. Int. - 2008. – Vol. 28(8). P. - 765-769.
348.
Geusens P.P., Landewe R.B.M., Garnero P. et al. The ratio of circulating
osteoprotegerin to RANKL in early rheumatoid arthritis predicts later joint
destruction. Arthrititis Rheum. – 2006. - Vol. 54(6). - P. 1772–1777.
349.
Ellabban A.S., Kamel S.R., Ahmed S.S. Receptor activator of nuclear
factor kappa B ligand serum and synovial fluid level. A comparative study
between rheumatoid arthritis and osteoarthritis // Rheumatol. Int. – 2012. Vol.
32(6). – P. 1589-1596.
350.
Nikolaisen C., Rekvig O.P., Nossent H.C. Diagnostic impact of
contemporary biomarker assays for rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. –
2007. – Vol. 36. – P. 97–100.
351.
Forslind K., Eberhardt K., Jonsson A. et al. Increased serum concentrations
of cartilage oligomeric matrix protein. A prognostic marker in early rheumatoid
arthritis // Br. J. Rheumatol. – 1992. – Vol. 31. – P. 593–598.
352.
Mansson B., Carey D., Alini M. et al. Cartilage and bone metabolism in
rheumatoid arthritis. Differences between rapid and slow progression of disease
identified by serum markers of cartilage metabolism // J. Clin. Invest. – 1995. –
Vol. 95. – P. 1071–1077.
353.
Wollheim F.A., Eberhardt K.B., Johnson U. Et al. HLA DRB1* typing and
cartilage oligomeric matrix protein (COMP) as predictors of joint destruction in
recent-onset rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatol. – 1997. – Vol. 36. – P. 847–
849.
249
354.
Andersson M.L., Svensson B., Petersson I.F. et al. Early increase in serum-
COMP is associated with joint damage progression over the first five years in
patientswith rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] // BMC Musculoskelet.
Disord.
2013.
Vol.
2(14).
–
Режим
доступа:
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/229.
355.
Young-Min S., Cawston T., Marshall N. Biomarkers predict radiographic
progression in early rheumatoid arthritis and perform well compared with
traditional markers // Arthritis Rheum. – 2007. - Vol. 56(10). - P. 3236–3247.
356.
Fex E., Eberhardt K., Saxne T. Tissue-derived acromolecules and markers
of inflammation in serum in early rheumatoid arthritis: relationship to
development of joint destruction in hands and feet // British Journal of
Rheumatology. – 1997. – Vol. 36. P. 1161-1165.
357.
Saxne T., Heinegard D. Cartilage oligomeric matrix protein: a novel
marker of cartilage turnover detectable in synovial fl uid and blood // Br. J.
Rheumatol. – 1992. – Vol. 31. – P. 583–591.
358.
Roux‐Lombard P., Eberhardt K., Saxne T. Cytokines, metalloproteinases,
their inhibitors and cartilage oligomeric matrix protein: relationship to
radiological progression and inflammation in early rheumatoid arthritis. A
prospective 5‐year study // Rheumatology. – 2001. – Vol. 40(5). – P. 544-551.
359.
Fujikawa K., Kawakami A., Tamai M. High serum cartilage oligomeric
matrix protein determines the subset of patients with early-stage rheumatoid
arthritis with high serum C-reactive protein, matrix metalloproteinase-3, and
MRI-proven bone erosion // J. Rheumatol. – 2009. – Vol. 36(6). – P. 1126-1129.
360.
Soderlin M.K., Kastbom A., Kautiainen H. Antibodies against cyclic
citrullinated peptide (CCP) and levels of cartilage oligomeric matrix protein
(COMP) in very early arthritis: relation to diagnosis and disease activity // Scand.
J. Rheumatol. – 2004. – Vol.33(3). – P. 185-188.
361.
Kawashiri S.Y., Kawakami A., Ueki Y. Decrement of serum cartilage
oligomeric matrix protein (COMP) in rheumatoid arthritis (RA) patients
achieving remission after 6 months of etanercept treatment: comparison with
250
CRP, IgM-RF, MMP-3 and anti-CCPAb // Joint Bone Spine. – 2010. – Vol.
77(5). – P. 418-420.
362.
Wisłowska M, Jabłońska B. Serum cartilage oligomeric matrix protein
(COMP) in rheumatoid arthritis and knee osteoarthritis // Clin. Rheumatol. –
2005. – Vol. 24(3). – P. 278-284.
363.
Marti C., Neidhart M., Gerber T. Cartilage oligomeric matrix protein
(COMP): the role of a non-collagen cartilage matrix protein as a marker of
disease activity and joint destruction in patients with rheumatoid arthritis and
osteoarthritis. // Z. Rheumatol. - 1999. – Vol. 58(2). – P. 79-87.
364.
Hashimoto J. Garnero P. Heijde D. et al. A combination of biochemical
markers of cartilage and bone turnover,radiographic damage and body mass index
to predict the progression of joint destruction in patients with rheumatoid arthritis
treated with disease-modifying anti-rheumatic drugs // Mod. Rheumatol. - 2009. –
Vol. 19. – P. 273-282.
365.
Lash G.E., Scaife P.J., Innes B.A. Comparison of three multiplex cytokine
analysis systems: Luminex, SearchLight and FAST Quant // J. Immunol.
Methods. – 2006. – Vol. 309(1-2). – P. 205-208.
366.
Fu Q., Zhu J., Van Eyk J. Comparison of Multiplex Immunoassay
Platforms. // Clin. Chem. – 2010. – Vol. 56(2). – P. 314–318.
367.
Чечеткин Д. В., Прокопенко Д. В., Макаров А. А. и соавт. Биочипы
для медицинской диагностики // Российские нанотехнологии. – 2006. - №
1(1, 2). – С. 13-27.
368.
Finkel N.H., Lou X., Wang C. et al. Barcoding the microworld. Anal
Chem. 2004. - Vol. 76(19). - P. 352-359.
369.
Braeckmans K., De Smedt S.C., Leblans M. et al. Encoding microcarriers:
present and future technologies // Nat. Rev. Drug Discov. – 2002. – Vol. 1(6). –
P. 447-456.
370.
Fortina P., Kricka L.J., Surrey S. et al. Nanobiotechnology: the promise
and reality of new approaches to molecular recognition // Trends Biotechnol. –
2005. – Vol. 23(4). – P. 168-173.
251
371.
Fan J.B., Chee M.S., Gunderson K.L. Highly parallel genomic assays //
Nat. Rev. Genet. – 2006. – Vol. 7(8). – P. 632-644.
372.
Martins T.B., Pasi B.M., Litwin C.М. Heterophile Antibody Interference in
a Multiplexed Fluorescent Microsphere Immunoassay for Quantitation of
Cytokines in Human Serum // Clinical and diagnostic laboratory immunology. –
2004. – Vol. 11(2). - P. 325–329.
373.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в
2 т. – T.II. / Под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. — 808 с.
374.
Churchman S.M., Geiler J., Parmar R. Multiplexing immunoassays for
cytokine detection in the serum of patients with rheumatoid arthritis: lack of
sensitivity and interference by rheumatoid factor // Clinical and Experimental
Rheumatology. - 2012. – Vol. 30(4). – P. 534-542.
375.
de Jager W., Prakken B.J., Bijlsma J.W. et al. Improved multiplex
immunoassay performance in human plasma and synovial fluid following
removal of interfering heteropholic antibodies // J. Immunol. Methods. – 2005. –
Vol. 300. – P. 124-135.
376.
de Jager W., Bourcier K., Rijkers G. et al. Prerequisites for cytokine
measurements in clinical trials with multiplex immunoassays [Электронный
ресурс] // BMC Immunology. - 2009. – Vol. 10(52). – Режим доступа:
http://www.biomedcentral.com/1471-2172/10/52.
377.
Todd D., Knowlton N., Amato M. et al. Erroneous augmentation of
multiplex assay measurements in patients with rheumatoid arthritis due to
heterophilic binding by serum rheumatoid factor // Arthritis Rheum. – 2011. Vol. 63(4). – P. 894–903.
378.
Toedter G., Hayden K., Wagner C. Simultaneous detection of eight
analytes in human serum by two commercially available platforms for multiplex
cytokine analysis // Clinical and vaccine immunology. – 2008. – Vol. 15(8). - P.
42–48.
252
379.
Bartels E.M., Watjen I.F., Andersen E.L. et al. Rheumatoid factor and its
interference with cytokine measurements: problems and solutions [Электронный
ресурс]
//
Arthritis.
–
2011.
–
Vol.
2011.
-
Режим
доступа:
http://dx.doi.org/10.1155/2011/741071.
380.
Tan W., Eldering J., Ma L. Development and validation of a high-
precision, high-sensitivity human cytokine assay on magnetic microspheres //
BioRadiations. -2008. –Vol. 125. – P. 25.
381.
Carson R.T., Vignali D.A. Simultaneous quantitation of 15 cytokines using
a multiplexed flow cytometric assay // J. Immunol. Methods. - 1999 Vol. 227(12). – P. 41-52.
382.
Khan I.H., Krishnan V.V., Ziman M. et al. Comparison of Multiplex
Suspension Array Large-Panel Kits for Profiling Cytokines and Chemokines in
Rheumatoid Arthritis Patients // Cytometry Part B (Clinical Cytometry). – 2009.
– Vol. 76(3). – P. 159–168.
383.
Eastman P.S., Manning W.C., Qureshi F. et al. Characterization of a
multiplex, 12-biomarker test for rheumatoid arthritis // Journal of Pharmaceutical
and Biomedical Analysis. – 2012. – Vol. 70 (2012). – P. 415– 424.
384.
Kokkonen H., Söderström I., Rocklöv J. et al. Up-Regulation of Cytokines
and Chemokines Predates the Onset of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheum. –
2010. - Vol. 62(2). – P. 383–391.
385.
Church L.D., Filer A.D., Hidalgo E. et al. Rheumatoid synovial fluid
interleukin-17-producing CD4 T cells have abundant tumor necrosis factor-alpha
co-expression,
but
little
interleukin-22
and
interleukin-23R
expression
[Электронный ресурс] // Arthritis Research Therapy. - 2010, Vol. 12(5). –
Режим доступа: http://arthritis-research.com/content/12/5/R184.
386.
Wright H.L., Bucknall R.C., Moots R.J. et al. Analysis of SF and plasma
cytokines provides insights into the mechanisms of inflammatory arthritis and
may predict response to therapy // Rheumatology (Oxford). – 2012. – Vol. 51(3).
– P. 451-459.
253
387.
Endres M., Andreas K., Kalwitz G. Chemokine profile of synovial fluid
from normal, osteoarthritis and rheumatoid arthritis patients: CCL25, CXCL10
and XCL1 recruit human subchondral mesenchymal progenitor cells //
Osteoarthritis Cartilage. – 2010. - Vol. 18(11). – P. 1458-1466.
388.
Alex P., Szodoray P., Knowlton N. et al. Multiplex serum cytokine
monitoring as a prognostic tool in rheumatoid arthritis // Clinical and
Experimental Rheumatology. – 2007. – Vol. 25. – P. 584-592.
389.
Meyer P.W., Hodkinson B., Ally M. et al. Circulating Cytokine Profiles
and Their Relationships with Autoantibodies, Acute Phase Reactants, and Disease
Activity in Patients with Rheumatoid Arthritis [Электронный ресурс] //
Mediators of Inflammation. – 2010. – Vol. 2010. – Режим доступа:
http://dx.doi.org/10.1155/2010/158514.
390.
Sivalingam S.P., Thumboo J., Vasoo S. et al. In vivo Pro- and Anti-
inflammatory Cytokines in Normal and Patients with Rheumatoid Arthritis //
Ann. Acad. Med. Singapore. – 2007. – Vol. 36. – P. 96-99.
391.
Hitchon C.A., Alex P., Erdile L.B. et al. A distinct multicytokine profile is
associated with anti-cyclical citrullinated peptide antibodies in patients with early
untreated inflammatory arthritis // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31(12). – P.
2336-2346.
392.
Deane K.D., O'Donnell C.I., Hueber W. et al. The Number of Elevated
Cytokines and Chemokines in Preclinical Seropositive Rheumatoid Arthritis
Predicts Time to Diagnosis in an Age-Dependent Manner. Arthritis Rheum. –
2010. - Vol. 62(11). – P. 3161–3172.
393.
Jorgensen K.T., Wiik A., Pedersen M. et al. Cytokines, autoantibodies and
viral antibodies in premorbid and postdiagnostic sera from patients with
rheumatoid arthritis: case-control study nested in a cohort of Norwegian blood
donors // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P. 860–866.
394.
Charo I.F., Ransohoff R.M. The many roles of chemokines and chemokine
receptors in inflammation // N. Engl. J. Med. – 2006. Vol. 354. –P. 610–621.
254
395.
Garcia-Vicuna R., Gomez-Gaviro M.V., Dominguez-Luis M.J. et al. CC
and CXC chemokinereceptors mediate migration proliferation, and matrix
metalloproteinase production by fibroblast-like synoviocytes from rheumatoid
arthritis patients // Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 50. – P. 3866–3877.
396.
Johnson Z., Schwarz M., Power C.A. et al. Multi-faceted strategies to
combat disease by interference with the chemokine system // Trends Immunol. –
2005. – Vol. 26. P. 268–274.
397.
Smolen J.S., Steiner G. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis //
Nat. Rev. Drug. Discov. – 2003. – Vol. 2. – P. 473–488.
398.
Hughes-Austin J.M., Deane K.D., Derber L.A. et al. Multiple cytokines and
chemokines are associated with rheumatoid arthritis-related autoimmunity in
first-degree relatives without rheumatoid arthritis: Studies of the Aetiology of
Rheumatoid Arthritis (SERA) // Ann Rheum. Dis. – 2013. – Vol. 72(6). – P. 901–
907.
399.
Milman N., Karsh J., Booth R.A. Correlation of a multi-cytokine panel
with clinical disease activity in patients with rheumatoid arthritis // Clin.
Biochem. – 2010. – Vol. 43(16-17). – P. 1309-1314.
400.
Kobayashi T., Murasawa A., Komatsu Y. et al. Serum cytokine and
periodontal profiles in relation to disease activity of rheumatoid arthritis in
Japanese adults // J. Periodontol. – 2010. – Vol. 81(5). – P. 650-657.
401.
Chung S., Kwon Y., Park M. The Correlation between Increased Serum
Concentrations of Interleukin-6 Family Cytokines and Disease Activity in
Rheumatoid Arthritis Patients // Yonsei Med. J. – 2011. – Vol. 52(1). – P. 113120.
402.
Rioja I., Hughes F.J., Sharp C.H., et al. Potential novel biomarkers of
disease activity in rheumatoid arthritis patients: CXCL13, CCL23, transforming
growth factor alpha, tumor necrosis factor receptor superfamily member 9, and
macrophage colony-stimulating factor // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 58(8). –
P. 2257-2267.
255
403.
Centola M., Cavet G., Shen Y., Ramanujan S., Knowlton N., Swan K.A. et
al. Development of a multi-biomarker disease activity test for rheumatoid arthritis
[Электронный ресурс] // PLoS One. – 2013. – Vol. 8(4). – Режим доступа:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621826/.
404.
Choy E.H. Selective modulation of T-cell co-stimulation: a novel mode of
action for the treatment of rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. – 2009.
Vol. 27. – P. 510-518.
405.
Vinuesa C.G., Cook M.C. The molecular basis of lymphoid architecture
and B cell responses: implications for immunodeficiency and immunopathology
// Curr. Mol. Med. – 2001. Vol. 1. – P. 689-725.
406.
Kotake S., Sato K., Kim K.J. et al. Interleukin-6 and soluble interleukin-6
receptors in the synovial fluids from rheumatoid arthritis patients are responsible
for osteoclast-like cell formation. – 1996. - J. Bone Miner. Res. – Vol. 11. – P.
88-95.
407.
Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита – взгляд в 21
век // Клин. Медицина. - 2005. - № 6. – С. 8-12.
408.
Smolen J.S., Aletaha D., Bijsma J.W.J. et al. For the T2T Expert
Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an
international task force // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69. – P. 631-637.
409.
Myers G.L., Rifai N., Tracy R.P. et al. CDC/AHA Workshop on Markers
of Inflammation and Cardiovascular Disease: Application to Clinical and Public
Health Practice: report from the laboratory science discussion group //
Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 545-549.
410.
Yamana J., Iwahashi M., Kim M. et al. T-Cell-Related Cytokines Are
Inhibited in Response to Tocilizumab in Patients with Rheumatoid Arthritis in
Contrast with TNF-Inhibitor // Arthritis Rheum. – 2011. – Vol. 63(10). – P. 51.
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
185
Размер файла
6 792 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа