close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

83

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Российский национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
ПРИТЫКО
АНТОН АНДРЕЕВИЧ
РОЛЬ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ ПРИ
ЕДИНСТВЕННОЙ ИЛИ ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ
ПОЧКЕ
14.01.23 – Урология.
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель
к.м.н. Зенков С.С.
Москва – 2014
2
Оглавление
Список сокращений …………………………………………………………………....4
Введение……...…………………………………………………………………………5
Глава 1. Роль рентгенэндоскопических операций в лечение больных с
коралловидным
нефролитиазом
при
единственной
или
единственно
функционирующей почке (обзор литературы)……….……………………………..10
1.1 Эпидемиология и современная концепция этиопатогенеза коралловидного
нефролититаза……………………………………………………………………..10
1.2 Морфологические
и
структурные
изменения
при
коралловидном
нефролитиазе в единственной почке………………………………………….....11
1.3 Классификация коралловидного нефролитиаза………………………………...13
1.4 Современные
методы
диагностики
коралловидного
нефролитиаза
при
единственной почке……………………………………………………………….15
1.5 Основные методы лечения больных коралловидным нефролитиазом………..17
1.6 Место чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных с
коралловидным нефролитиазом………………………………………………….23
1.7 Формирование доступа к камню……………………………………………..…..27
1.8 Анестезиологическое пособие при чрескожных рентгенэндоскопических
операциях………………………………………………………………………….31
1.9 Осложнения чрескожных рентгенэндоскопических операций………………...32
Глава 2. Материалы и методы исследования …………………………………….....37
2.1 Клиническая характеристика пациентов………………………………………...37
2.2. Методы диагностики коралловидного нефролитиаза при единственной либо
единственно функционирующей почке……………………………………………...45
2.3 Особенности выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у
больных с коралловидным нефролитиазом ………………………………………...50
2.4 Особенности создания чрескожного доступа для удаления коралловидного
камня ………………………………………….………………………………………50
2.5 Методика статистической обработки……………………………..……………..57
3
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение…….…………..58
3.1 Анализ факторов, определяющих показания к тому или иному методу лечения
больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной
функционирующей почке…………………………………………………….………58
3.2
Результаты
хирургического
лечения
больных
с
коралловидным
нефролитиазом, имеющих единственную, либо единственно функционирующую
почку…………………………………………………………………………………...59
3.3 Оценка эффективности оперативного лечения больных с коралловидным
нефролитиазом
при
единственной
либо
единственной
функционирующей
почке…………………………………………………………………………………...73
Глава 4…………………………………………………………………………………82
4.1 Анализ осложнений рентгенэндоскопических вмешательств
коралловидным
нефролитиазом
при
единственной
либо
у больных с
единственно
функционирующей почке………………………………………………………..…...82
Заключение…………………………………………………………………………….92
Выводы……………………………………………………………………………….103
Практические рекомендации………………………………………………………..104
Список использованной литературы……………………………………………….105
4
Сокращения
ДЛТ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
КТ – компьютерная томография
МКБ – мочекаменная болезнь
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ЧПНЛТ – чрескожная пункционная нефролитотомия
ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия
ПНЛТ – перкутанная нефролитотрипсия
ПНЛЛ – перкутанная нефролитолапаксия
УЗ – ультразвук
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. До настоящего времени, несмотря на
технологический прогресс, улучшение качества оказания медицинской помощи, а
также применение новых современных медицинских технологий, мочекаменная
болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой урологии. До сегодняшнего дня
среди урологических заболеваний МКБ продолжает занимать ведущее место [87].
Бурное развитие современной медицины приводит к развитию новых методов
диагностики, лечения и профилактики данного заболевания, однако тенденций к
уменьшению числа больных данной категории нет. Коралловидный нефролитиаз
является одной из самых сложных форм мочекаменной болезни. Клиническое
течение данного заболевания, его патогенез, также риск развития возможных
осложнений, дают право выделить коралловидный нефролитиаз в отдельную
нозологическую форму [21, 50, 87, 164].
В основе своей коралловидный камень приводит к изменениям структурнофункционального состояния почек, что приводит к хронической почечной
недостаточности (ХПН) и ухудшает качество жизни пациента. Некоторые авторы
указывают на высокую частоту рецидива нефролитиаза (28-56%), а так же
высокий процент смертности (15-30%) при данной нозологии [59]. Эти цифры
зачастую обусловлены несвоевременным обращением пациента за медицинской
помощью, тяжелым течением самого заболевания и развитием осложнений [59,
25, 27, 67]
Клинически наиболее сложными и заслуживающими особого внимания
являются
пациенты,
имеющие
единственную,
либо
единственно
функционирующую почку. У больных, которым ранее была выполнена
нефрэктомия вследствие мочекаменной болезни, риск развития нефролитиаза в
оставшейся почке достигает 52% [81, 86, 108]. МКБ выявляется у 23.8% больных
с единственной почкой [114]. А. В. Люлько приводит данные о том, что в 47%
случаев в единственной врожденной почке развиваются патологические
процессы, а у больных, перенесших нефрэктомию, патологические процессы в
контралатеральной почке происходят уже 70% случаев. У 41.6% больных с
6
единственной почкой возникает нефролитиаз [54]. Показано, что в половине
процентов случаев в отдаленные сроки после нефрэктомии происходит
камнеобразование в оставшейся почке, снижается ее функция, развивается
воспалительный
процесс,
прогрессирует
почечная
недостаточность
[102].
Патологические процессы у больных с единственной почкой протекают в ней
наиболее остро и интенсивно, чем у больных имеющих обе почки.
До настоящего времени нет единой сформированной тактики введения
пациентов
с
коралловидным
нефролитиазом
при
единственной
либо
единственной функционирующей почке. Крайне дискутабельными остаются
вопросы выбора лечебной тактики при данном заболевании и определения
показаний к операции.
В 80-х годах открытое оперативное лечение являлось основным методом
удаления коралловидного камня из почки. Такое оперативное вмешательство
имело
большое
количество
интраоперационных
и
послеоперационных
осложнений и требовало длительной послеоперационной реабилитации больного,
что остается и до настоящего времени. Авторы приводят статистические данные о
8-30% осложнений после открытых операций по поводу коралловидного камня,
процент летальности при этом 3-7%. Как показывает практика, даже при
выполнении открытого оперативного вмешательства не всегда удается выполнить
удаление всех конкрементов из чашечно-лоханочной системы почки, это
обусловлено тем, что операция может осложниться кровотечением, что даже, в
тяжелых случаях, может потребовать нефрэктомии. Такие высокие показатели
послеоперационных осложнений, высокая травматичность и высокий процент
летальности при открытых оперативных вмешательств потребовали поиск новых
способов удаления коралловидных конкрементов из почки [89].
С предыдущего десятилетия, при начальных стадиях заболевания - формах
К - I и К - II, приоритет стал отдаваться малоинвазивным методам лечения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии. Однако при
коралловидном камне, заполняющим всю чашечно-лоханочную систему, а также
при наличии острого воспалительного процесса, снижении функции почки более
7
чем на половину - открытое оперативное вмешательство предлагалось как метод
выбора [30, 28, 42, 55, 61, 62, 79, 84, 85, 93, 94, 104, 111].
Применение новых малотравматичных методов лечения, их сочетание,
значительно улучшило качество оказания медицинской помощи
больным с
коралловидным нефролитиазом. Оставление резидуальных конкрементов при
различных
вариантах
осложнением.
При
оперативного
открытом
лечения
варианте
является
оперативного
довольно
частым
вмешательства
это
обусловлено высоким риском кровотечения, которое может привести к
нефрэктомии. При выполнении перкутанного оперативного вмешательства
резидуальные камни остаются в 37% случаев. Дополнительное применение ДЛТ
вторым этапом лечения, в данном случае, имеет высокую эффективность [57].
К сегодняшнему дню малоинвазивное хирургическое лечение больных с
коралловидным
общепризнанным
нефролитиазом
при
единственной
почке
является
[21, 146]. Однако тактика пред – и послеоперационного
ведения данной категории пациентов, как и оценка состояния верхних
мочевыводящих путей, в настоящие время ещё недостаточно изучены и требуют
дальнейшего, более тщательного определения.
Цель
исследования.
Улучшение
результатов
лечения
больных
с
коралловидными камнями единственной или единственной функционирующей
почки.
Задачи исследования:
1. Уточнить частоту встречаемости коралловидного нефролитиаза при
единственной либо единственно функционирующей почки.
2. Оценить эффективность перкутанных операций при коралловидном
нефролитиазе единственной либо единственно функционирующей почки.
3. Определить тактику и этапность лечения больных коралловидным
нефролитиазом единственной либо единственно функционирующей почки,
при наличии резидуальных конкрементов после выполнения перкутанных
операций.
8
4. Провести
анализ
осложнений
оперативного
лечения
больных
с
коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей
почке.
Научная
новизна
исследования. На основании
проанализированного
материала получены результаты выполнения рентгенэндоскопических операций у
больных с коралловидными конкрементами единственной либо единственно
функционирующей почки. Проведен сравнительный анализ результатов различных
тактик лечения (рентгенэндоскопические операции, комбинированное лечение,
длительное послеоперационное дренирование почки) больных с коралловидным
камнем единственной или единственно функционирующей почки. На основании
полученных данных проведен сравнительный анализ особенностей отдельных этапов
выполнения
чрескожных
рентгенэндоскопических
операций,
определены
оптимальные способы их выполнения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенный анализ
показал высокую эффективность чрескожных рентгенэндоскопических операций в
лечении больных коралловидными камнями единственной или единственно
функционирующей почки. Уточнены показания к оперативному лечению и
выполнению
чрескожных
рентген
эндоскопических
операций.
Определены
показания и варианты комбинированного лечения больных с коралловидным
нефролитиазом при единственной почке. Проанализирован характер встречающихся
послеоперационных осложнений.
Методы исследования. Работа выполнена на кафедре урологии РНИМУ им
Н.И. Пирогова, клинической базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.
Пирогова. В исследование включено 26 госпитализированных пациентов (мужчин и
женщин) в возрасте от 40 до 85 лет, имеющих коралловидные конкременты
единственной или единственно функционирующей почки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота встречаемости коралловидного нефролитиаза при единственной
либо единственно функционирующей почке невысока, однако данная
группа пациентов требует тщательного подхода.
9
2. Перкутанные
рентгенэндоскопические
операции
при
коралловидном
нефролитиазе единственной либо единственно функционирующей почке
являются максимально эффективным методом лечения данной категории
больных.
3. Оперативное
лечение
больных
коралловидным
нефролитиазом
с
единственной либо единственно функционирующей почкой в большинстве
случаев многоэтапное, это позволяет значительно снизить количество
осложнений.
4. Частота осложнений после оперативного лечения коралловидного камня
единственной или единственной функционирующей почки статистически
связана с формой (размером) коралловидного камня.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования
внедрены в работу урологической клиники городской клинической больнице № 1
им. Н.И. Пирогова
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной
научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии лечебного
факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИЛ инновационных
технологий в урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, коллектива
сотрудников урологического отделения ГКБ №12 ДЗ г. Москвы 26 июня 2014 года,
протокол № 10.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их
обсуждение, анализ осложнений, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 167 источников, в том числе 89 отечественных и 78
зарубежных. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из
них 2 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
10
Глава 1. Роль рентгенэндоскопических операций в лечении больных с
коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно
функционирующей почке (обзор литературы)
1.1 Эпидемиология и современная концепция этиопатогенеза
коралловидного нефролититаза
До
настоящего
времени,
несмотря
на
технологический
прогресс,
совершенствование оказания медицинской помощи, внедрение в клиническую
практику современных медицинских технологий, мочекаменная болезнь (МКБ)
продолжает быть актуальной проблемой урологии. До сегодняшнего дня среди
урологических заболеваний МКБ продолжает занимать ведущее место [97]. По
данным литературы [79, 46, 44] встречаемость мочекаменной болезни в разных
странах колеблется от 1,2 до 4% от общего числа заболеваний. В 90-х годах среди
урологических заболеваний стационаров встречаемость МКБ составляет до 40%,
в амбулаторном звене - до 30% [47]. За последние десятилетия отмечено
увеличение встречаемости уролитиаза. О.И. Аполохин и соавтр. приводят данные
о росте заболеваемости МКБ с 2002 по 2009 год на 18%. Это обусловлено
изменением характера питания людей, изменением образа жизни. Важным
является тот факт, что большинство этих пациентов нуждаются в оперативном
лечении. Следует отметить, что в большинстве случаев это люди трудоспособного
возраста от 18 до 65 лет. В структуре инвалидности больные МКБ составляют
6%, 90% этой группы – люди трудоспособного возраста [45], 76% – лица,
имеющие единственную почку.
Коралловидный нефролитиаз является одной из самых сложных форм
мочекаменной болезни. Клиническое течение данного заболевания, его патогенез,
а
также риск развития возможных
осложнений дают право
выделить
коралловидный нефролитиаз в отдельную нозологическую форму [21, 50, 87, 137,
158]. За последние десятилетие встречаемость коралловидного нефролитиаза
среди различных форм МКБ составила 4,5% [2]. Характерной особенностью
мочекаменной болезни является тенденция к рецидивированию, которая может
11
достигать 80%. В целом, у пациентов, у которых камни появились впервые,
существует 10% вероятность появления нового камня в течение года или 50%
вероятность рецидива в течение 5 лет при отсутствии медицинского обследования
и должного лечения [93].
1.2 Морфологические и структурные изменения при коралловидном
нефролитиазе единственной почки
Пациенты, имеющие единственную либо единственно функционирующую
почку, на сегодняшний день относятся к наиболее сложным клиническим
случаям. Число лиц с единственной почкой за последнее время не уменьшается
[37]. Ситуация у пациентов с коралловидным камнем единственной либо
единственной
функционирующей
почкой
не
является
типичной
и
при
определении тактики лечения требуется индивидуальный подход к каждому
конкретному пациенту. Проблема воспалительного процесса в единственной
почке, к настоящему времени, изучена недостаточно тщательно, тогда как
вопросу лечения пиелонефрита при наличии обеих почек посвящено уже
достаточно большое количество работ [58, 66]. Оставшаяся единственная почка
берет на себя функцию удаленной почки, при этом часто в ней развиваются
различные патологические процессы, в частности пиелонефрит. Частота
калькулезного пиелонефрита единственной почки достигает 50 - 92 % [7, 20, 31,
37, 58, 156, 157].
Хронический воспалительный процесс у больных с
единственной почкой характеризуется отсутствием острого начала, затяжным
течением и частыми обострениями, зачастую обусловлен уже существующим
нарушением уродинамики [79].
А. В. Люлько приводит данные о том, что в 47% случаев в единственной
врожденной почке развиваются патологические процессы, а у больных,
перенесших нефрэктомию, патологические процессы в контралатеральной почке
происходят уже 70% случаев. У 41.6% больных с единственной почкой возникает
нефролитиаз [54]. После нефрэктомии вследствие осложнений мочекаменной
болезни, нефролитиаз в контралатеральной почке происходит в 10-52% случаев
12
[80, 87, 110, 127]. В работах R.J. Evans при обследовании больных с единственной
почкой МКБ выявляется в 23,8% случаев [12]. Почти у 50% больных в
отдаленные сроки после нефрэктомии образуются камни в оставшейся почке,
снижается ее функция, обостряется хронический пиелонефрит, возникает и
прогрессирует почечная недостаточность [102]. У больных с единственной
почкой патологические процессы протекают в ней более остро и интенсивно, чем
у больных, имеющих обе почки. При коралловидном камне в единственной почке
развиваются
выраженные
сопровождающиеся
структурные
нарушением
изменения
ее
почечной
паренхимы,
азотовыделительной
функции,
прогрессированием почечной недостаточности, гиперкалиемией. Все это, в свою
очередь, определяет особенности предоперационной подготовки больного и
выбор метода анестезии [27, 61, 101, 132].
Коралловидный
камень
приводит
к
изменениям
структурно-
функционального состояния почек, что приводит к хронической почечной
недостаточности (ХПН) и ухудшает качество жизни пациента. Некоторые авторы
указывают на высокую частоту рецидива нефролитиаза (28-56%), а также
высокий процент смертности (15-30%) при данной нозологии [59]. Эти цифры
зачастую обусловлены несвоевременным обращением пациента за медицинской
помощью, тяжелым течением самого заболевания и развитием осложнений [27,
25, 60, 72, 77, 163, 164, 167].
При морфологическом исследовании в ткани почки при коралловидном
нефролитиазе,
определяются выраженные изменения во всех отделах. Это
происходит вследствие того, что крупный камень не только затрудняет отток
мочи из всех отделах чашечно-лоханочной системы почки, но и поддерживает
течение хронического пиелонефрита, что в свою очередь усугубляет изменения
почечной ткани. При современных иммунногистохимических исследованиях
удалось выяснить, что в интерстициальной ткани почки и базальных мембранах
капилляров клубочков происходит избыточное накопление гликопротеинов и
мукополисахаридов.
Микроочаги
воспаления
ткани
почки
со
временем
13
перерождаются, что в конечном итоге приводит в их рубцеванию. Все это ведет к
атрофии канальцев и клубочков.
Проведение консервативной монотерапии больным с коралловидным камнем
при
единственной
почке
противопоказано.
Выполнение
своевременного
оперативного вмешательства способно предупредить снижение функциональной
способности почки,
предотвратить необходимость проведение программного
гемодиализа и продлить жизнь этих тяжелых больных.
1.3 Классификация коралловидного нефролитиаза
Совершенствование диагностики нефролитиаза, появление современных
методов его лечения в последние годы изменили структуру форм этого
заболевания и направления терапии [10, 52].
Коралловидный камень имеет так называемую лоханочную часть и отроги в
разные группы чашечек. В НИИ урологии РФ разработана классификация, в
основу которой положены размер камня, его расположение, активность
воспалительного процесса, степень расширения чашечно-лоханной системы,
функциональное состояние почки (КН-1, KH-2, KН-3, KН-4) [89].
Классификация коралловидного нефролитиаза.
А. Исходное функциональное состояние почек в зависимости от дефицита
канальцевой секреции:
Ф-1 - дефицит канальцевой секреции 0 - 20%;
Ф-2 - дефицит канальцевой секреции 21 - 50%;
Ф-3 - дефицит канальцевой секреции 51 - 70%;
Ф-4 - дефицит канальцевой секреции 71 - 100%.
Б. Степень выраженности ретенционных изменений чашечнолоханочной
системы:
Э-1 - расширения чашечно-лоханочной системы нет;
Э-2 - расширение отдельных групп чашечек;
Э-3 - расширение всех чашечек;
Э-4 - тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.
В. Размеры и форма конкремента:
14
К-I- конкремент, выполняющий одну группу чашечек или лоханку и одну
группу чашек;
К-II
-
конкремент,
выполняющий
чашечно-лоханочную
систему
выполняющий
чашечно-лоханочную
систему
внепочечного типа;
К-III
-
конкремент,
внутрипочечного типа;
К-IV - конкремент, выполняющий расширенную чашечно-лоханочную
систему.
Г. По степени выраженности воспалительного процесса:
В1 - латентная фаза хронического пиелонефрита;
В2 - активная фаза хронического пиелонефрита;
В3 - острый серозный пиелонефрит;
В4 - острый гнойный пиелонефрит.
В последующем была также разработана прикладная классификация
коралловидного нефролитиаза, которой в настоящий момент пользуются многие
хирурги для выбора метода оперативного лечения:
К-I - камень лоханки с отрогом в одну из чашечек.
К-II - камень, занимающий лоханку и 2 или более чашечки (40-60% объема
ЧЛС).
К-III - "частичный" коралловидный камень, занимающий от 60% до 80%
объема ЧЛС.
К-IV - "полный" коралловидный камень, занимающий более 80% объема
ЧЛС
Анализ всех отраженных в классификации данных, позволяет выработать
тактику лечения этой категории больных [88]. Необходимо отметить, что
немаловажную роль в определении показаний к тому или иному методу лечения
играет и предполагаемый химический состав камня.
15
1.4 Современные методы диагностики коралловидного нефролитиаза при
единственной почке
В последние время значительно выросло значение ранней диагностики
кораллового нефролитиаза. Модернизация методик диагностики и лечения
коралловидного
нефролитиаза
высокоинформативные
мочевыводящей
сведения
системы.
позволяет
о
Рутинные
форме
клиницистам
камня
способы
и
получать
состояния
диагностики,
органов
такие
как
ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография не позволяют
врачу в достаточной степени оценить физические параметры коралловидного
камня, его структуру и плотность. Отсутствие информативно-диагностических
методов, помогающих получить реальную стереометрическую форму, объем,
плотность камня послужило основанием для поиска и внедрения новых методик
визуализации камней у пациентов с коралловидным нефролитиазом.
Ключевую позицию в диагностике коралловидного нефролитиаза к
настоящему моменту занимает лучевая диагностика, которая является наиболее
распространенной и информативной [9, 12, 19, 29, 36, 51, 65, 73, 97].
За последние десятилетия в медицинскую практику активно внедряются
новые медицинские технологии. Сегодня в диагностике коралловидного
нефролитиаза уже активно применяются мультиспиральная компьютерная
томография (МСКТ) и трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ).
Применение этих методик позволяет максимально четко оценить размер камня,
его
положение,
плотность
и
архитектонику.
Их
применение
уже
на
предоперационном этапе позволяет оценить функциональное состояние почки и
определить характер оперативного лечения. В настоящее время возможности этих
методов активно изучают отечественные и зарубежные ученые [1, 75, 107].
Однако до сих пор нет четких показаний к проведению мультиспиральной
компьютерной томографии при коралловидном камне. Применение методики
трехмерного ультразвукового исследования с произвольно ориентированными
сечениями для планирования хирургических операций требует дальнейшего
изучения. Все вышесказанное показывает необходимость дальнейшего изучения
16
применения данных методик при коралловидном нефролитиазе, особенно у
больных, имеющих единственную или единственно функционирующую почку.
Важное место в определении состояния нижних и верхних мочевыводящих
путей занимает ультразвуковое исследование. Это исследование легковыполнимо
и неинвазивно, к его выполнению практически отсутствуют противопоказания.
УЗИ дает информацию о состоянии паренхиматозного слоя почки с определением
степени кровотока, строении чашечно - лоханочной системы почки, что важно
при коралловидном камне единственной почки. Также в стандартный объем
исследований пациента входит выполнение обзорной и экскреторной урографии,
позволяющих оценить не только форму конкремента в 2 - х мерной проекции, но
и его величину, анатомо - функциональное состояние почек, структуру лоханки
(внепочечная, внутрипочечная), наличие расширение полостной системы почек,
замедление выделительной функции почек [26, 75].
Внедрение в практику мультиспиральной компьютерной томографии
позволяет чётко и в кратчайшие сроки определить вариант оперативного лечения
больных МКБ. Отличительными особенностями этого метода по данным разных
авторов
являются
их
возможность
создания
виртуального
трехмерного
изображения органа, его объективность, а так же высокая разрешающая
способность. Кроме предоставления информации о строении мочевыводящих
путей (виртуальная эндоскопия), мультиспиральная компьютерная томография
позволяет получить сведения о размере камня, его форме, его пространственном
положении в различных плоскостях и структурной плотности (денситометрия),
измеряемой по шкале Haunsfield (HU), состоянии окружающих органов и тканей.
Все вышеуказанное позволяет в дальнейшем полностью отказаться от рутинных и
инвазивных методов исследований [23, 45, 70, 152]. При определении показаний к
перкутанным рентгенэндоскопическим операциям при коралловидном камне
изучение пространственного строения конкремента и его плотность играют
важную, решающую роль.
Мультиспиральная
компьютерная
томография
имеет
высокую
эффективность при определении анатомических особенностей выполнения
17
пункционного доступа к конкременту, а также необходимость создания
дополнительного доступа. МСКТ также имеет высокую диагностическую
ценность при выявлении различных аномалий верхних мочевыводящих путей,
сосудов
почек.
При
сложной
конфигурации
коралловидного
камня
мультиспиральная компьютерная томография позволяет четко определить
возможный вариант оперативного лечения благодаря применению трехмерной
реконструкции [6, 70].
Радиоизотопные методы диагностики. С применением динамической
нефросцинтографии определяется функциональное состояние почки, что крайне
актуально при единственной почке. Удается определить парциальные нарушения
почечной паренхимы. Так же определяется секреторная и эвакуаторная функция
почки по уровню накопления и выделению радиоактивного препарата [26, 84].
На сегодняшний день ангиографическое исследование применяется крайне
редко.
Это
обусловлено
тем,
что
при
выполнении
мультиспиральной
компьютерной томографии в период сосудистой фазы сканирования удается
детально визуализировать ангиоархитектонику почки и ее функциональное
состояние. Таким образом, инвазивная прямая ангиографии, в настоящее время,
утратила свою диагностическую значимость [51, 69].
1.5 Основные методы лечения больных коралловидным
нефролитиазом
При выборе метода оперативного лечения больных коралловидным
нефролитиазом единственной почки должны быть определены показания,
основными принципами которых являются безопасность, радикальность и
эффективность [88].
К сегодняшнему дню разрабатываются различные варианты оперативного
лечения больных коралловидным нефролитиазом, поэтому эта проблема крайне
актуальна и вызывает широкую дискуссию [2, 20, 21, 26, 30, 34, 46, 47, 48, 50, 63,
78, 89, 99, 100, 140]. Однако вопросов для дальнейшего рассуждения остается еще
достаточно много. Сложным остаются вопросы выбора лечебной тактики при
18
коралловидных конкрементах единственной почки, и определения показаний к
тому или иному виду оперативного лечения.
В 80-х годах открытое оперативное лечение являлось основным методом
удаления коралловидного камня из почки. Такое оперативное вмешательство
имело
большое
количество
интраоперационных
и
послеоперационных
осложнений и требовало длительной послеоперационной реабилитации больного,
что остается и до настоящего времени. Авторы приводят статистические данные о
8-30% осложнений после открытых операций по поводу коралловидного камня,
при летальности 3-7%. Как показывает практика, даже при выполнении открытого
оперативного вмешательства не всегда удается выполнить удаление всех
конкрементов из чашечно-лоханочной системы почки. Это обусловлено тем, что
операция может осложниться кровотечением, что даже в тяжелых случаях может
потребовать нефрэктомии. Такие высокие показатели послеоперационных
осложнений, высокая травматичность и выский процент летальности открытых
оперативных вмешательств потребовали поиска новых способов удаления
коралловидных конкрементов из почки [89].
Многие зарубежные и отечественные авторы признают основным способом
лечения
коралловидного
перкутанная
нефролитиаза
нефролитотрипсия
малоинвазивные
(ПНЛТ),
перкутанная
вмешательства
-
нефролитолапаксия
(ПНЛЛ), дистанционная литотрипсия (ДЛТ), либо комбинированные методы
лечения [2, 22, 38, 41, 42, 53, 56, 71, 78, 113, 155]. Консервативное лечение
коралловидного
нефролитиаза
при
единственной
или
единственно
функционирующей почке противопоказано.
С предыдущего десятилетия при начальных стадиях заболевания формах К I и К - II приоритет стал отдаваться малоинвазивным методам лечения перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Однако, при
коралловидном камне, заполняющим всю чашечно-лоханочную систему, а также
при наличии острого воспалительного процесса, снижении функции почки более
чем на половину - открытое оперативное вмешательство предлагалось как метод
выбора [30, 28, 42, 55, 61, 62, 79, 84, 85, 93, 94, 104, 111]
19
В современной урологической практике перкутанная нефролитотомия
является
«золотым»
стандартом
лечения
больных
с
коралловидным
нефролитиазом.
Определение метода удаления коралловидного камня при наличии
единственной либо единственно функционирующей почки всегда требует особого
внимания и выбор не всегда однозначен. Для правильного определения лечебной
тактики нужно учитывать ряд факторов: адекватная оценка общего состояния
пациента, определение функциональной способности пораженной почки. Выбрать
наименее
травматичное
пособие
при
коралловидном
нефролитиазе
в
единственной либо единственно функционирующей почке можно назвать одной
из трудоемких и сложных задач в урологической практике.
Новые варианты диагностики и лечения активно внедряются в клиническую
практику за последние десятилетия, совершенствуются варианты оперативного
вмешательства
при
коралловидном
нефролитиазе,
разрабатываются
и
расширяются показания к перкутанной нефролитотомии и дистанционной
литотрипсии. Внедрение новых технологий коренным образом изменило подход к
выбору метода лечения данной категории больных.
Применение новых малотравматичных методов лечения, а также их
сочетание значительно улучшило качество оказания медицинской помощи
больным
с
коралловидным
нефролитиазом.
Оставление
резидуальных
конкрементов при различных вариантах оперативного лечения является довольно
частым осложнением. При открытом варианте оперативного вмешательства это
обусловлено высоким риском кровотечения, которое может привести к
нефрэктомии. При выполнении перкутанного оперативного вмешательства
резидуальные камни остаются в 37% случаев. Однако дополнительное
применение ДЛТ вторым этапом лечения в данном случае имеет высокую
эффективность [56].
К сегодняшнему дню малоинвазивное хирургическое лечение больных с
коралловидным
общепризнанным
нефролитиазом
при
единственной
почке
является
[21, 146]. Однако тактика пред – и послеоперационного
20
ведения данной категории пациентов, как и оценка состояния верхних
мочевыводящих путей в настоящие время ещё недостаточно изучены и требуют
дальнейшего, более тщательного определения.
М.Ф. Трапезникова и В.В. Дутов [83] при использовании дистанционной
ударно-волновой литотрипсии как монотерапии при коралловидном камне
приводят цифры эффективности метода у 55,6% больных. Р.Я. Аюкаев и соав.
приводят показатель 42,9% эффективности [8]. Э.К. Яненко и Н.К. Дзеранов [21]
говорят
о
том,
что
ударно-волновой
литотрипсия
как
монотерапия
коралловидного нефролитиаза позволяет осуществить разрушение камней в
86,9% случаев. Однако окончательное выздоровление наступило лишь у 6,5%
пациентов, что привело к выводу: ДЛТ как монотерапия при коралловидном
нефролитиазе имеет крайне ограниченное применение и требуется четкая оценка
показаний для ее назначения. Другие исследователи высказывают похожее
мнение [3, 53], говоря, что применение дистанционной литотрипсии при
коралловидном нефролитиазе требует огромных усилий и финансовых затрат, что
далеко не всегда оправдано.
Применение ДЛТ в лечении больных коралловидным нефролитиазом, при
единственной почке как моно - терапии противопоказано ввиду высоко риска
развития инфекционно - воспалительного процесса (острого обструктивного
пиелонефрита), что для этих больных является жизнеугрожающим состоянием.
С.А.
Камынина
[38]
приводит
сравнительные
результаты
лечения
коралловидного нефролитиаза в 2 группах больных, из которых в одной
проводилось
комбинированное
лечение
(ДЛТ+ПНЛТ),
а
в
другой
-
пиелонефролитотомия или секционная нефролитотомия. Автор заключает, что
при комбинированном лечении коралловидного нефролитиаза длительность
пребывания в стационаре и время общей нетрудоспособности значительно
больше, чем в группе пациентов, которым выполнялось открытое оперативное
вмешательство.
Аналогичное мнение вызывают и другие авторы [99], считающие, что в тех
случаях, когда основная масса коралловидного камня локализована в периферии
21
чашечек, необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько
сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным при выраженном снижении
функции почки.
С совершенствованием рентгенэндоурологической хирургии, а также
комбинирование
с
ДЛТ
расширились
возможности
выбора
лечения
коралловидного нефролитиаза при каждой конкретной ситуации. Применение
ДЛТ как монотерапии при коралловидном нефролитиазе напрямую зависит от
состояния почки, размера самого конкремента. Так как при большѐм размере
конкремента уменьшается эффективность ДЛТ, возрастает число воспалительных
осложнений,
увеличивается
риск
образования
"каменных
дорожек"
в
мочеточнике, что требует дополнительных рентгеноурологических вмешательств.
Таким образом, ДЛТ в качестве монотерапии может иметь достаточную
эффективность только при камнях менее 20 мм.
Большинство
авторов
считают
показанным
оперативное
удаление
коралловидного камня почки, с целью улучшения функции оперированной почки,
снижения
активности
воспалительного
процесса
и
увеличения
продолжительности жизни оперированных больных [28, 30, 50, 55, 79, 80, 88, 104,
111, 148, 154].
Н.К. Дзеранов и Э.К. Яненко [21], приводя данные ретроспективного
анализа 140 операций, выполненных у больных с коралловидным нефролитиазом,
указывали, что открытое оперативное вмешательство показано при выраженных
морфофункциональных изменениях в почках и в случаях, когда основная масса
камня располагается в чашечной системе почки.
Ю.А. Пытель и соавт. [65] при коралловидном камне предлагали выполнять
резекцию почки с интраренальной каликопиелотомей. В.Л. Кудряш и соавт. [43]
предлагали при коралловидном камне использовать технику поперечной
пиелолитотомии либо субкортикальной пиелокаликотомии. B.C. Карпенко и
соавт. [101] в свою очередь считали целесообразным при коралловидном камне,
выполнение менее травматичной пиелокаликотоми. О.Л. Тиктинский и В.П.
Александров
[79]
рекомендовали
выполнять
сочетание
расширенной
22
субкортикальной пиелолитостомии и ограниченной нефролитотомии с резекцией
нижнего полюса почки.
Успех органосохраняющих операций во многом зависит от выбора доступа
к почке. Общеизвестными являются люмботомия по Федорову, операции с
чрезбрюшинным, трансторакальным, забрюшинно-диафрагмальным доступом.
При высоком расположении почки люмботомия проводится с резекцией XII, при
необходимости
-
XI
ребра.
Наиболее
щадящей
операцией
является
пиелолитотомия. Пиелонефролитотомия проводится при пережатии почечной
артерии. Небольшие нефротомии целесообразно производить в наиболее
истонченной части почечной паренхимы непосредственно над камнем.
Нефрэктомия является самой опасной по травматичности и в аспекте
возможных
осложнений
операцией.
Тем
не
менее,
в
случаях
тяжело
протекающего пиелонефрита, калькулезного пионефроза и при далеко зашедшей
гибели почечной паренхимы она становится операцией выбора [21, 28, 144], что
для больных с единственной почкой приводит к необходимости проведению
программного
гемодиализа
и
ставит
вопрос
о
возможности
почечной
трансплантации.
По данным различным авторов открытое хирургическое вмешательство, на
сегодняшний день, применяется достаточно редко, хотя еще не в достаточной
степени утратило свое клиническое значение [26, 28, 30, 38, 41, 50, 62, 96, 130,
154]. По данным европейских исследований необходимость применения
открытого хирургического вмешательства составляет 1-5,4%. Однако высокая
травматичность открытого оперативного вмешательства при коралловидном
нефролитиазе, высокий процент интраоперационных и послеоперационных
осложнений диктует необходимость применение более новых, малоинвазивных и
современных способов удаления конкремента из почки [108]. Лишь в особо
сложных случаях (полный коралловидный камень, выраженное снижение
функции почек и наличие острого гнойного воспалительного процесса)
выполняется открытое оперативное вмешательство.
23
За последние годы хирургическое лечение больных коралловидным
нефролитиазом достигло больших успехов. Это обусловлено в первую очередь
активной
разработкой
Усовершенствование
методов
и
внедрением
новых
рентгенологических,
диагностики,
медицинских
радиоизотопных,
широкомасштабное
внедрение
технологий.
ультразвуковых
в
практику
мультиспиральной компьютерой томографии, ультразвуковой допплерографии
позволяет разрабатывать и внедрять алгоритмы лечения коралловидного
нефролитиаза с учетом размера и конфигурации камня, нарушения функции
почек: КН-1; КН-2; КН-3; КН-4. В стадии КН-1, КН-2, когда функция почек
снижена соответственно до 0-20% и 20-50%, в настоящее время широко
применяются
перкутанная
нефролитолапаксия
(ПНЛ)
и
дистанционная
литотрипсия (ДЛТ).
А.Г. Мартов и Н.А. Лопаткин [57] пришли к заключению, что
комбинированное применение ПНЛТ и ДЛТ повышает эффективность лечения
коралловидного нефролитиаза. В большинстве случаев потребовалось одно
перкутанное
вмешательство
(71,9%),
а
в
20,6%
случаях
выполнено
комбинированное лечение.
1.6 Место чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных
с коралловидным нефролитиазом
Перкутанные
рентгенэндоскопические
оперативные
вмешательства
продолжают занимать основное место в лечении больных с коралловидными
конкрементами [138]. Первое перкутанное оперативное вмешательство на почке
было выполнено I. Fernstrom и B. Johansson в 1976 г. Уже к началу 80-х гг. XX в.
эта методика получит широкое распространение благодаря применению
эндоскопического
оборудования,
контактных
литотрипторов,
и
станет
альтернативой традиционному оперативному вмешательству. Минимальная
инвазивность, минимальное повреждение почки, ее интраоперационная фиксация,
а так же отсутствие повреждение нервных волокон при создании доступа делают
эту методику высокоэффективной. В случае развития интраоперационных
осложнений, таких как интраоперационное кровотечение, есть возможность в
24
любой момент остановить операцию и продолжить ее в другое время для
удаления оставшихся конкрементов.
В дальнейшем метод получил свое развитие: процедура стала проводиться
под рентгентелевизионным и ультразвуковым контролем, была разработана
методика создания и расширения чрескожного пункционного доступа, созданы
новые способы разрушения и удаления конкрементов. На сегодняшний день
ЧПНЛТ является методом избавления пациентов от множественных или
коралловидных камней почек, а также методом выбора в лечении больных с
коралловидным нефролитиазом при единственной почке.
Чрескожную пункционную нефролитотомию к настоящему моменту можно
назвать
«золотым
конкрементов
стандартом»
почек.
С
в
развитием
лечении
крупных
медицинских
и
коралловидных
технологий
методика
совершенствуется, разрабатываются новые, наименее травматичные варианты
этой операции.
К
настоящему
нефролитотрипсия
и
времени
чрескожная
нефролитоэкстракция,
как
рентгенэндоскопическая
малоинвазивный
метод,
применяется в урологической практике у больных с МКБ для удаления крупных
и коралловидных камней почек, камней нижних чашечек, камней дивертикулов
чашечек, а также у больных с отягощенным соматическим статусом, которым
невозможно выполнить открытую операцию. Изучены и описаны анатомические
особенности чрескожного нефростомического доступа, методы пункции чашечек
и лоханки почки, а также их модификации, варианты дилатации «рабочего»
нефростомического хода, способы контактного разрушения конкрементов,
различные
нефростомические
заключительном
этапе
дренажные
выполнения
трубки,
чрескожных
устанавливаемые
на
рентгенэндоскопических
операций [5, 18, 34, 35, 56, 58, 71, 72, 73, 76, 78, 91, 97, 119, 127, 131, 147].
Основной смысл выполнения ЧПНЛТ заключается в формировании
перкутанного доступа к конкременту в почке, формирование рабочего канала,
проведении в ЧЛС почки нефроскопа с последующим выполнением нефроскопии
и эндоренальных манипуляций, направленных на дезагрегацию конкремента и
25
удаление
его
фрагментов.
Существуют
различные способы
контактного
разрушения коралловидного камня. К сегодняшнему дню основными являются:
пневматический, ультразвуковой, электрогидравлический и использование лазера.
После дробления конкрементов происходит литоэкстракция мелких фрагментов.
Каждый из представленных методов литотрипсии имеет свои преимущества и
недостатки. Многие хирурги предпочитают применение комбинированного
метода (пневматический и ультразвуковой) литотрипсии. Завершающим этапом
оперативного вмешательства является установка нефростомического дренажа по
созданному рабочему ходу.
Чрескожные рентгенэндоскопические операции осуществляются в один, два
или несколько этапов. При одноэтапной чрескожной рентгенэндоскопической
операции создание чрескожного пункционного хода и удаление камня
совершается одномоментно. При двухэтапной операции сначала проводится
чрескожная пункционная нефростомия, а затем (примерно через 3–6 сут),
используя сформировавшийся нефростомический ход, выполняют перкутанную
нефролитотрипсию
или
нефролитоэкстракцию.
Второй
этап
операции
проводится также в том случае, когда во время первой ЧПНЛТ не были удалены
все камни (операция «second look»). В таких случаях возможны третий и
последующие этапы ЧПНЛТ. Показания к выбору одно- или двухэтапной
чрескожной рентгенэндоскопической операции определяются индивидуально, в
зависимости от характера и локализации конкремента, наличия у больного
пиелонефрита, а также в случае возникновения осложнений во время проведения
первого этапа операции [32, 69, 97, 137].
При крупных и коралловидных камнях ряд авторов рекомендует
изначально придерживаться техники одноэтапного оперативного вмешательства,
при этом создавать несколько перкутанных доступов к конкременту. Полное
освобождение от камней при первом же этапе удается достигнуть в 72% случаев,
а после второй нефроскопии - в 93-95% [125, 126]. Однако у больных, которым
оперативное
вмешательство
выполнено
из
нескольких
доступов,
в
послеоперационном периоде отмечено значительное повышение креатинина
26
крови [126]. Этому способствует то, что потребность в формировании
дополнительных
конкрементами,
доступов
среди
чаще
которых
возникает
изначальное
у
больных
снижение
с
крупными
функциональных
возможностей почек более выражено. У больных с единственной почкой этому
вопросу нужно уделять особое значение. Одномоментное формирование
нескольких
доступов
чаще
сопровождается
кровотечением,
требующим
переливания крови, чем выполнение операции из доступа через верхнюю или
нижнюю чашечку (20% против 5 и 5%, соответственно) [157, 162].
Перкутанные рентгенэндоскопические операции занимают ведущее место
в лечении коралловидного нефролитиаза. Методика малоинвазивна к настоящему
времени уже достаточно широко внедрена в повседневную практику, не требует
длительной послеоперационной реабилитации, сопровождается небольшим
количеством осложнений, сокращает срок нетрудоспособности [52]. При формах
коралловидного камня К - I, К - II выполнение ЧПНЛТ наиболее оправдано, при
отсутствии острого воспалительного процесса и снижении функции почки более
чем на 50% [56, 49]. Подобные данные приводят и ряд других исследователей [9,
18, 150, 167].
При
планировании
трансренального
доступа
к
конкременту,
при
выполнении ЧПНЛТ у больных с коралловидным нефролитиазом целесообразно
осуществлять его через ту группу чашечек,
через которую в последующем
возможно получить доступ к основной «массе конкремента» и выполнить
удаление максимально возможного количества его фрагментов [58, 69].
Вопросы о показаниях и противопоказаниях к чрескожному лечению
коралловидного камня до сих пор вызывают широкую дискуссию, несмотря на то,
что еще J.Segura и соавт, проанализировав результаты ЧПНЛТ у 1000 больных,
отметили 98% эффективности такого лечения. Некоторые авторы считают, что
эффективность ЧПНЛТ при коралловидном нефролитиазе значительно ниже и
составляет 70–80%.
27
Однако другие исследователи [133] считают более целесообразным
проводить ПНЛТ не как монотерапию, а сочетать её
с дистанционной
литотрипсией.
1.7 Формирование доступа к камню
Создание
пункционного
рабочего
хода
является
начальным
этапом
большинства подобных операций. В 1955 году W.E. Goodwin и соавт.
использовали данный метод для лечения гидронефротической трансформации
почки [120]. Уже в 1965 году Bartley стал применять методику установки дренажа
в почку для лечения больных с обструкцией верхних мочевыводящих путей [98].
Позже L.E. Almgard и I. Fernstrom предложили постепенно расширять
пункционный канал введением катетеров возрастающего диаметра
[92].
Методика пункционного доступа была изучена досконально – анатомия,
методика самого доступа, инструменты [75, 106, 124, 134, 135, 151]. В 1976 году
I. Fernstrom и B. Lohansson впервые извлекают камень лоханки почки через
пункционный доступ.
Учитывая небольшую частоту осложнений (4%) и
показатели низкой послеоперационной летальности (0,2%) можно говорить о
высокой безопасности данной методики и возможности применения её у
различных групп пациентов [116, 161]. Чрескожная пункционная нефростомия
может выполняется как при помощи рентгеноскопической визуализации ЧЛС
(антеградная и ретроградная рентгеноскопия), так и при помощи УЗ-контроля.
Обе методики имеют свои плюсы и минусы. Применение ультразвукового
контроля для выполнения нефростомии позволяет более детально отслеживать
движение пункционной иглы, однако пункция ЧЛС почки крайне затруднительна
при отсутствии расширения верхних мочевыводящих путей. Применение таких
методик интраоперационной визуализации ЧЛС как компьютерная томография и
магнитно-резонансная
томография
не
нашло
применения
ввиду
своей
дороговизны и тяжести выполнения [159]. Большинство урологов склоняются к
интраоперациооному применению и рентгеновского и ультразвукового контроля,
поскольку их преимущества этих методов взаимно дополняют друг друга [75].
При
создании
доступа
к
конкременту
больной
укладывается
на
28
специализированный операционный стол в положении на живот. Формирование
доступа к конкременту производится в поясничной области по задней
подмышечной линии. На сегодня есть общие показания для формирования
пункционного хода, однако окончательный выбор направления и точки пункции
и хода углы зависят от индивидуальных особенностей и определяются
оперирующим хирургом. Пункционный канал должен начинаться по задней
подмышечной линии, субкостальною. Это позволяет практически полностью
ликвидировать возможность повреждения плевры и избежать осложнений. A.D.
Smith и соавторы утверждают, что чем медиальнее сформирован пункционный
ход, тем больше неудобств, в послеоперационном периоде, он будет доставлять
пациенту [159]. По данным литературы, при пункции, выполненной под 12
ребром возможность доступа к нижней группе чашек доступна в 95-98%, средней
- в 60-69, верхней - 23-35% [59]. Некоторые авторы говорят, что повреждение
плевры и развитие пневмоторокса при пункции верхней группы
чашек из
подреберного доступа вероятно в 3% случаев [117]. Нередко ситуация требует
формирования межреберного доступа. Известно, что по данным УЗИ [58] на
выдохе 9 межреберье проецируется на плевральный синус в 64-76% случаев, 10 е в 4-6%, а 11 - е межреберье всегда расположено ниже границы плеврального
синуса на выдохе и совпадает с ним в 13-15% случаев на вдохе. R. Marcovich
считает менее опасным выполнять такой доступ на выдохе [142], что в целом
подтверждается данными трехмерных исследований. В случае необходимости
создания дополнительного доступа к верхней группе чашечек G.S. Karlin и A.D.
Smith предложили методику, в которой проводится смещение почки книзу с
помощью тубуса, установленного в предварительно пунктированную среднюю
чашечку [132]. Также с определенными неудобствами сопряжено и проведение
пункционного хода к высоко расположенной верхней чашечке из подреберья, в
краниальном направлении [143, 149].
Общепризнано
выполнение
доступа
через
паренхиму
почки,
это
обеспечивает необходимую интраоперационную фиксацию инструмента и
герметичность.
Ранее
предлагалась
методика
выполнения
доступа
29
непосредственно в лоханку [137]. Методика не нашла широкого распространения
ввиду того, что при пункции лоханки выше вероятность повреждения крупных
сосудов [143]. Вход иглы в чашечно-лоханочную систему должен проходить
через одну из задних чашек. Это обусловлено тем, что их проекция совпадает с
так называемой малососудистой зоной почки. Для выполнения этого разработаны
определенные методики. По одной из наиболее распространенной из них
проекция желаемой чашечки первоначально устанавливается при вертикальном
положении оси аркоскопа, затем ось разворачивается на 30-40 градусов к хирургу
до тех пор, пока не совпадет с осью чашечки. Проведенная коаксиально этому
направлению игла проходит через зону Броделя и входит в вершину чашечки.
С
помощью
чашечно-лоханочная
ультразвукового
система
почки.
метода
На
визуализируется
экране
монитора
расширенная
проецируется
пунктирная линия, соответствующая ходу иглы, установленной в специальный
адаптер. Производится изменение расстояния, на которое следует ввести
пункционную иглу. Ультразвуковая методика позволяет проследить движение
иглы в тканях в режиме реального времени.
Кожу в месте вкола иглы надсекают скальпелем и слегка расширяют разрез
зажимом типа «москит». Производят пункцию чашечно-лоханочной системы
иглой с мандреном, причём игла обязательно должна пройти через толщу
паренхимы.
Пункционная
отсутствие
пиелостомия
фиксирующих
является
моментов
после
порочной
методикой,
опорожнения
так
лоханки
как
почки
неизбежно приводит к отхождению пиелостомического дренажа.
В случае удачной пункции, после удаления мандрена по просвету иглы
начинает выделяться моча. Производится контрольное контрастирование ЧЛС. По
игле проводят ангиографический проводник, иглу удаляют. Дальнейшие
манипуляции осуществляют под контролем рентгенотелевизионного экрана.
Бужируют нефростомический ход специализированными рентгеноконтрастными
бужами
возрастающего
диаметра,
после
чего
по
проводнику
вводят
30
нефростомический дренаж с завитком на конце и фиксируют его к коже двумя
шелковыми нитями.
Расширение
созданного
пункционного
хода
выполняется
только
с
применением рентгеновским контролем в режиме реального времени. В
настоящее время в основном применяются полужесткие тефлоновые или
полиэтиленовые бужи.
Кроме того, для этих целей разработаны такие
инструменты, как буж-нож, эндоскопический чрескожный дилятатор, баллонные
бужи [40]. У каждого набора есть свои недостатки и преимущества.
Металлические и полужесткие бужи считаются более травматичными, однако
они лучше преодолевают склерозированные ткани. Применение наиболее
безопасного одноразового баллонного бужа требует наличия специального
раздувающего устройства и не всегда обеспечивает расширение плотных тканей.
A.B. Joel at. al говорят о 17% неудач при формирование пункционного хода с
помощью
баллонного
дилятатора,
в
частности
при
уже
имеющихся
склеротических изменениях в околопочечной ткани [129].
После установки специального кожуха по его просвету проводится
нефроскоп. Используя видеоконтроль, проводится нефроскопия, визуализация
конкремента. Определяется наиболее подходящая методика литотрипсии, в
большинстве случаев их комбинация – контактная нефролитотрипсия и
нефролитолапаксия. Первый вариант целесообразно применять при крупных
камнях. Второй вариант предпочтительней при более мелких камнях, а так же
мелких фрагментах.
Отколовшиеся фрагменты камня и сгустки крови в условиях форсированной
ирригации аспирируются наружу. Крупные фрагменты разрушенного камня
удаляются при помощи специальных щипцов-экстракторов. Степень удаления
конкремента интраоперационно контролируется визуально в ходе ригидной
нефроскопии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования.
Завершающим этапом ЧПНЛТ является установка нефростомического дренажа с
баллоном. В последующем, на 1-е сутки послеоперационного периода баллон
нефростомической трубки опорожняется, дренаж удаляется на 5-7-е сутки
31
послеоперационного периода. Всем больным до удаления нефростомического
дренажа
проводится
контрольная
обзорная
урография
для
выявления
резидуальных фрагментов конкремента, антеградная урография с целью
уточнения проходимости мочеточника.
Зачастую
выполнение
перкутанного
оперативного
вмешательства
в
положение больного на животе является крайне затруднительным. Это
обусловлено наличием у пациента выраженного ожирения, наличия различных
сопутствующих заболеваний, включающих в себя заболевания легких, сердечнососудистой системы. Все это делает затруднительным проведение оперативного
вмешательства при стандартной укладки больного на операционном столе в
положении на животе. В связи с этим ряд хирургов начали применять методику
чрескожного удаления конкремента из положения больного на спине. В данной
ситуации нет необходимости перекладывать пациента, находящегося в наркозе из
положения на спине в положение на живот. Также уменьшаются вентиляционноперфузионные нарушения, связанные с ограничением подвижности дыхательных
мышц [114, 121, 122, 136].
К преимуществам метода чрескожной нефролитотрипсии на спине относятся
удовлетворительные вентиляционные и гемодинамические показатели, отсутствие
необходимости перемещения больного из положения на спине в положение на
животе, удобство положения больного на операционном столе, возможность
одномоментного выполнения чрескожного и трансуретрального доступа к почке,
возможность одновременного удаления камней почки и мочеточника, в том числе
у
пациентов
с
наличием
илеум-кондуита,
исходным
нефростомическим
дренажом.
1.8 Анестезиологическое пособие при чрескожных
рентгенэндоскопических операциях
Выбор
рационального
метода
обезболивания
при
коралловидном
нефролитиазе единственной почки занимает не последнее место как в проведении
оперативного вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде,
особенно в группах повышенного риска [64]. Так как целью анестезиологического
32
обеспечения является предотвращение перехода компенсированных реакций
организма в патологические в период проведения операции [14, 15, 82].
Большинство
авторов
предпочитают
выполнять
перкутанные
рентгенэндоскопическое операции под комбинированной анестезией (сочетание
местной и эпидуральной анестезии). Положительной стороной этого варианта
анестезии является сохранение контакта с больным во время оперативного
вмешательства [58]. Некоторые авторы рекомендуют проводить данные операции
под эндотрахеальным наркозом, объясняя это тем, что импульсация с
растягиваемых потоком перфузионной жидкости стенок ЧЛС может приводить к
развитию различных вазовагальных реакций, аспирации содержимого желудка
[141]. Если у больного имеется высокий анестезиологический риск, то
целесообразно
проведение
перкутанного
оперативного
вмешательства
в
несколько этапов под сочетанием местного и внутривенного обезболивания [140,
166]. При наличии у больного хронической почечной недостаточности
интермиттирующей стадии оптимальным является использование эпидуральной
анестезии. Данный вид анестезии оказывает минимальное влияние на состояние
гемодинамики большого и малого кругов кровообращения и гемостаза. Однако
при предполагаемой продолжительности оперативного вмешательства более 2-2,5
часов приоритет отдается эндотрахеальному наркозу [145].
1.9 Осложнения чрескожных рентгенэндоскопических операций
Несмотря на широкое использование чрескожных рентгенэндоскопических
операций, их высокую эффективность, малую травматичность, в литературе
приводятся данные о различных осложнениях этого метода. Все они зависят от
ряда различных факторов: формы и положения конкремента, наличия или
отсутствия инфекции мочевыводящих путей, ангиоархитектоники сосудов почек,
навыков хирурга, технического оснащения операционного отделения и других
факторов. Осложнения, возникающих при выполнении перкутанных операций
принято
разделять
на
две
группы:
возникающие
во
время
операции
(интраоперационные) и в послеоперационном периоде (послеоперационные).
33
К часто встречающимся интраоперационным осложнениям относятся
кровотечения и перфорация мочевыводящих путей. К послеоперационным
относится развитие острого пиелонефрита и миграция нефростомического
дренажа [11, 18, 32, 33, 35, 58, 65, 107, 128, 139].
Почечное кровотечение, как указывается многими авторами, является
наиболее
серьезным
осложнением
чрескожной
рентгенэндоскопической
операции. В случае невозможности продолжения процедуры ввиду развившего
кровотечения ее следует немедленно прекратить. В таком случае следует
применять 2-х этапное лечение. Однако в отдельных ситуациях стойкое
кровотечение может быть обусловлено развитием артериовенозной фистулы и
требовать применения селективной эмболизации [153]. P. Cortellini приводит
показатели
выполнение
чрескожных
рентгенэндоскопических
операций,
выполненым 2200 больным: в 0,78% случаев (17 больных) возникали
кровотечения, требующие выполнение ангиографии и эмболизации. При
проведении прямой ангиографии у 7 больных выявлены артериовенозные
фистулы, у 4 - псевдоаневризма, у 2 - фистула и псевдоаневризма и 2 больных повреждения почечных сосудов. 15 пациентам выполнена эмболизация, 2
больным произведена резекция почки [107].
В 1999 году E.P. Gremmo и соавторы приводят результаты перкутанных
рентгенэндоскопических операций у 772 больных. Авторы указывают, что у 18
больных (2,3%) отмечены геморрагические осложнения, которые потребовали
проведения гемостатической терапии. У 3 больных из 15 пациентов при
выполнении ангиографии выявлены артериовенозные фистулы, у 8 - ложная
аневризма и у 3 - повреждения артерий. Все эти осложнения были устранены при
помощи выполнения суперселективной эмболизации. Лишь у 3 больных
пришлось выполнить нефрэктомию [123].
В свою очередь развитие интраоперационных кровотечений напрямую
зависит от количества
выполненных пункций почки. При выполнении
однократной пункции развитие кровотечения отмечено в 14% случаев, при
второй пункции почки возникновение кровотечения выявлено в 23%. У 2 (2,5%)
34
больных послеоперационное кровотечение было купировано тампонадой свища,
в одном случае для остановки кровотечения потребовалась открытая операция
[156].
К интраоперационным осложнениям также относят повреждение лоханки
почки.
В
случае
серьезного
повреждения
стенки
показано
прекратить
оперативное вмешательство, выполнить дренирование верхних мочевыводящих
путей.
При
серьезных
повреждениях
может
потребоваться
открытое
вмешательство [160].
Достаточно частым осложнением чрескожной рентгенэндоскопической
операции у больных с МКБ в раннем послеоперационном периоде является
развитие острого или активизация хронического пиелонефрита, а также
самостоятельное отхождение нефростомического дренажа [6, 58, 70, 77].
О.В. Теодорович с коллегами (2002) отмечают, что к наиболее грозным
осложнениям
чрескожной
рентгенэндоскопической
операции
относятся
инфекционно-воспалительные, которые встречаются в 8,5 - 36 % случаев.
Имеются указания, что при продолжительности операции более 60 минут частота
инфекционно-воспалительных осложнений увеличивается в 1,6 раза [77, 101].
Ряд авторов считает, что инфекционно-воспалительные осложнения
возникают
уже
при
наличии
инфекции
мочевыводящих
путей,
интраоперационной экстравазацией ирригационной жидкости в околопочечное
пространство и длительностью оперативного вмешательства свыше полутора
часов [9, 11, 18, 32, 118, 102].
У
больных
инфицированными
с
хронической
камнями
инфекцией
воспалительные
мочевыводящих
осложнения
путей
и
встречаются
значительно чаще, и таким больным рекомендуется проводить антибактериальное
лечение до операции, интраоперационно и после операции [4, 18, 24, 32, 91].
P. Cortellini с соавторами приводят результаты 140 перкутанных
нефролитотомий, проведенных с марта 1988 по декабрь 1996 года. Удаление
конкремента за одноэтапное оперативное вмешательство достигнуто в 60%
случаев (64 больных), в 5,6% случаев (6 больных) потребовалось выполнение
35
повторного оперативного вмешательства и у 1 (0,9%) больного было
осуществлено трехэтапное оперативное вмешательство. В 33 случаях (31,3%)
проведение ЧНЛT проводилось как операция первого этапа перед ДЛТ.
Осложнения
чрескожных
рентгенэндоскопических
операций
различного
характера отмечены в 7,2% случаев (8 больных) [107].
О случае воздушной эмболии, как крайне редком осложнении чрескожной
рентгенэндоскопической операции, сообщили L. Droghetti с соавторами (2002) и
N. Usha (2003). Авторы констатировали, что применение эмиссионной
томографии
во
время
выполнения
ЧНЛT
позволяет
своевременно
диагностировать данное осложнение [112, 165].
Для
систематизации
возможных
послеоперационных
осложнений
всемирно признана классификация, разработанная в 1992 году P.A. Clavien и
усовершенствованная в 2004 году Dindo D. Послеоперационные осложнения
оцениваются по пяти степеням [105, 110]:
I степень - любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде,
которые не требуют хирургического, эндоскопического и радиологического
вмешательства. Достаточно проведения только консервативной терапии противорвотные средства, жаропонижающие, анальгезирующие и мочегонные
средства, введение электролитов, физиотерапия.
II степень включает в себя осложнения, требующие расширения объема
медикаментозной терапии, помимо средств, указанных при осложнениях I
степени, а также переливания крови и парентерального питания.
III степень - осложнения, требующие оперативного, эндоскопического или
радиологического вмешательства. Выделяют 2 подгруппы:

IIIа - вмешательства, выполняемые без общей анестезии;

IIIb - вмешательства, выполняемые под общей анестезией;
IV степень - опасные для жизни осложнения, требующие пребывания пациента
в отделении интенсивной терапии. Тут также выделяют 2 подгруппы:

IVa - недостаточность функции одного органа, включая диализ;

IVb - полиорганная недостаточность.
36
V степень - летальный исход.
Следует отметить, что применение данной классификации возможно только
для оценки послеоперационных осложнений [105, 110].
Таким образом, можно отметить, что различные варианты хирургического
лечения нефролитиаза это один из двух основных направлений. Оно включает в
себя различные хирургические методики удаления камней мочевыводящих путей
Пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, ЧПНЛТ, ДЛТ – все это
симптоматическое лечение мочекаменной болезни, при котором этиологическое
лечение данного заболевания не проводится. Поэтому вопрос лечения самого
уролитиаза, учитывая все многообразие и сложность патогенеза, особенности
этиологии еще требуется достаточно глубокого изучения.
До настоящего времени остается немало вопросов, требующих дальнейшего
разрешения. Сложными остаются вопросы выбора лечебной тактики при
коралловидных конкрементах единственной почки. Данная категория пациентов
не является типичной и не может быть приравнена к стандартным рекомендациям
по оказанию медицинской помощи. Большое внимание заслуживает объем
диагностических исследований у данных больным, который позволяет оценить
риски оперативного вмешательства и заблаговременно определить характер и
объем оперативного вмешательства. Проведенный анализ литературных данных
показывает, что имеющийся алгоритм лечения коралловидного нефролитиаза у
пациентов с обеими почками не применим к пациентам с единственной почкой.
Применение
ДЛТ
как
монотерапии
при
любой
форме
коралловидного
нефролитиаза противопоказано. Открытые оперативные вмешательства должны
выполняться только лишь в крайних случаях, так как носят крайне негативное
влияние на единственную почку и характеризуются высокой послеоперационной
летальностью. Исследований, посвященных данной проблеме, в настоящее время
достаточно мало, поэтому данная проблема является актуальной на сегодняшний
день и требует дальнейшего изучения.
37
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика пациентов
Объектом данного исследования стала группа больных с коралловидным
нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке,
перенесших перкутанное лечение. В период с января 2007 по июль 2014 года в
урологическом отделении ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова находилось на
стационарном лечении 2570 больных с камнями почек. Оперативному лечению, а
так же различному роду вмешательств, подверглось 1699 пациентов. Из них
выполнено 647 перкутанных оперативных пособий по поводу камней почек. По
поводу коралловидного нефролитиаза выполнены операции у 109 (16,8%)
пациентов, при этом в 26 (4,0%) случае диагностирована единственная или
единственно функционирующая почка (диагр. 1)
Диаграмма 1
Вид камня и число почек (n=647)
38
Несмотря на относительно малое количество пациентов с единственной
почкой, распределение пациентов с наличием коралловидного камня было не
значимым (р=0,337)1.
Таким
образом,
всего
выполнено
26
чрескожных
пункционных
нефролитолапаксий по поводу коралловидного нефролитиаза у больных
имеющих единственную почку.
Среди пациентов, имеющих коралловидный нефролитиаз при единственной
либо единственно функционирующей почке, подвергшихся
перкутанному
лечению, было 9 мужчин и 17 женщин. Возрастной диапазон варьировал от 45 до
83 лет; средний возраст составил 64 года. Распределение пациентов по возрасту и
полу представлено на диагр. 2
Диаграмма 2
Возраст и пол пациентов с коралловидным камнем единственной почки
(n=26).
1
Применен критерий хи-квадрат
39
Статистически значимых различий по возрасту и полу у пациентов с
коралловидным нефролитиазом единственной почки не выявлено (р=0,83).
У 19 пациентов была единственная почка, а 7 пациентов единственно
функционирующая почка. У 4 пациентов (15,3%) контралатеральная почка была
удалена по поводу рака, у остальных 13 (50.0%) пациентов по поводу гнойновоспалительных процессов на фоне МКБ. Снижение функции противоположной
почки произошло вследствие прогрессирования воспалительного процесса у
9(34,6%) пациентов (диагр. 3).
Диаграмма 3
Причина снижения функции или удаления противоположной почки (n=26)
Рецидив камнеобразования после перенесенного перкутанного лечения,
потребовавший повторной операции, нами зафиксирован у 5 (19,2%) больных.
Таким образом, в 80,8% случаев оперативное вмешательство выполнялось по
поводу первичного коралловидного камня единственной почки. В 19,2% случаев
40
перкутанное
лечение
выполнялось
пациентам,
уже
перенесшим
ранее
перкутанное оперативное лечение.
По стороне наличия коралловидного конкремента больные распределены
следующим образом: 10 больных имели коралловидный камень единственной
левой почки, 16 больных имели коралловидный камень единственной правой
почки (диагр. 4).
Диаграмма 4
Рецидив камнеобразования и состояние противоположной почки (n=26)
Статистически значимых различий между причиной удаления или снижения
функции и рецидивом камнеобразования не выявлено (р=0,58).
Для выбора необходимой тактики лечения данной категории больных
применен комплекс информативно-диагностических методов. Изначально верно
определенный план обследования данной категории пациентов позволяет
41
наиболее точно оценить структурно-функциональное состояние имеющейся у
больного единственной почки и разработать оптимальный алгоритм лечения.
Пациентам с коралловидным нефролитиазом при единственной либо
единственно функционирующей почке проводилось стандартное урологическое
обследование, включающее в себя инструментальное: УЗИ органов мочеполовой
системы с применением допплерографии; рентгенологическое обследование:
обзорная и экскреторная урография (при отсутствии противопоказаний), а также
современные методы лучевой диагностики: мультиспиральная компьютерная
томография,
динамическая
нефросцинтиграфия.
К
настоящему
времени
обследование пациентов происходит преимущественно в амбулаторных условиях.
Госпитализация пациента в стационар производится непосредственно для
выполнения запланированного оперативного вмешательства.
Клинические проявления у пациентов с коралловидным нефролитиазом
единственной либо единственно функционирующей почкой были следующие.
Одним из наиболее частых симптомов проявления коралловидного
нефролитиаза является боль. Как правило, пациенты предъявляли жалобы на
тупой, тянущий характер болей, локализующийся в поясничной области, без
четкой иррадиации куда-либо. Среди 26 пациентов болевая симптоматика
проявлялась в 100% случаев.
Повышение температуры тела до 37,8ºС и выше наблюдалось у 7 больных
(28%) и, как правило, было обусловленное воспалительным процессом.
Тошнота и рвота, как проявление хронической почечной недостаточности,
наблюдались у 5 пациентов.
При
обследовании
пациентов
применялись
требуемые
стандартные
лабораторные исследования.
Клинический анализ крови: особое внимание уделялось показателям
гемоглобина (для оценки объема кровопотери) и лейкоцитов (лейкоцитоз крови
обусловлен явлениями хронического пиелонефрита).
Показатели
азотовыделительной
функции
единственной
почки
определялись биохимическим исследованием крови. Значимость этих методов
42
особенно велика для оценки функции почки. Уровень мочевины и креатинина
был повышен у 20 (90%) больных. Средний показатель мочевины –
15,4±6,6ммоль/л; Креатинина - 322±135 мкмоль/л.
Клинический анализ мочи отмечалась эритроцитурия от 5 до 100 в п/зр
(100% случаев). Лейкоцитурия была отмечена в 96% случаев. Такой высокий
процент обусловлен наличием у больных хронической инфекции мочевыводящих
путей.
Частота
клинических
коралловидным
симптомов,
нефролитиазом
при
выявленных
единственной
у
либо
пациентов
с
единственно
функционирующей почки, представлена на диагр. 5.
Диаграмма 5
Частота клинических симптомов при коралловидном камне единственной
почки
(n=26)
С наибольшей частотой у пациентов встречалась боль, повышение
количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, а также повышение мочевины и
креатинина.
Бактериологическое исследование мочи с определением вида возбудителя,
его титра и определение чувствительности к антибактериальным препаратам
43
выполнялось в специально созданных для этого условиях, секторальным методом
на питательных средах.
Микроорганизмы, выявленные при бактериологическом исследовании
мочи:
Escherichia coli 5х105 КОЕ
Pseudomonas aeruginosa 1х105 КОЕ
Proteus mirabilis 5х105 КОЕ
Proteus vulgaris 5х105 КОЕ
Staphylococcus epidermitis 1х103 КОЕ
Enterococcus faecalis 5х105 КОЕ
Нет роста флоры – 2 пациента (диагр. 6)
Диаграмма 6
Наличие и вид микроорганизмов у пациентов с коралловидным нефролитиазом
единственной почки (n=26)
44
Также применялись следующие стандартные лабораторные исследования:
коагулограмма, ЭКГ, анализ мочи по Нечипоренко; определение группы крови,
резус фактора, келл фактора; тест на реакцию Вассермана, тест на ВИЧ –
инфекцию, гепатит В, гепатит С.
С целью оценки соматического статуса каждый пациент в обязательном
порядке был консультирован терапевтом для выявления сопутствующих
заболеваний,
определения
анестезиологического
риска.
Сопутствующие
заболеваниями представлены на диагр. 7
Диаграмма 7
Сопутствующие заболевания у пациентов с коралловидным камнем
единственной почки (n=26)
45
С наибольшей частотой отмечена хроническая почечная недостаточность
(0,846), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз,
заболевания желудочно-кишечного тракта.
2.2 Методы диагностики коралловидного нефролитиаза при
единственной либо единственно функционирующей почке
Рентгенологическое обследование, включающее в себя обзорную и
экскреторную урографию, в настоящие время остается одними из самых
распространенных методов диагностики уролитиаза. Диагностическая ценность
этих методов обусловлена их простой и дешевизной. Обзорная и экскреторная
урография
позволяет
оценить
форму
конкремента,
его
размер,
рентгенконтрастность, наличие или отсутствие нарушений уродинамики (рис.1).
Рис. 1. Экскреторная урография у больной Г. с МКБ, коралловидным
конкрементом единственной левой почки.
Несомненно, ключевыми методиками в диагностике коралловидного
нефролитиаза являются ультразвуковое исследование и мультиспиральная
компьютерная томография. Ультразвуковое исследование характеризуется своей
дешевизной, простотой выполнения и высокой информативностью при выявлении
коралловидного нефролитиаза. УЗИ выполнялось на аппарате Toshiba Nemio XG
SSA-580A. При УЗИ почек в обязательном порядке определялось расположение
почки, её размеры, контуры, толщина слоя паренхимы, кортико-медулярная
46
дифференциация, наличие или отсутствие расширения чашечно-лоханочной
системы. С помощью применения допплеровского исследования определялась
равномерность паренхиматозного кровотока, выявлялись возможные аномалии
развития. Также выполнялось УЗИ мочевого пузыря, а у мужчин ТРУЗИ
предстательной
железы,
что
позволяло
выявить
наличие
супра-
или
инфравезикальной обструкции.
Мультиспиральная компьютерная томография наиболее дорогостоящая
процедура, но в свою очередь имеет высокую диагностическую ценность в плане
определения архитектоники камня, скелетотопии почки и является завершающей
методикой при установке окончательного диагноза, определении стадии
заболевания, а также определения показаний к варианту лечения.
Мультиспиральная компьютерная томография безусловно имеет высокую
диагностическую эффективность при выборе тактики лечения больных с
коралловидным
нефролитиазом
при
единственной
почке.
Построенные
посредством КТ 3D изображения конкремента, его расположение в чашечнолоханочной системе почки позволяет на дооперационном этапе запланировать
вариант создания доступа к конкременту и определить предполагаемый объем
операции.
МСКТ в большей степени выполнялась для оценки архитектоники чашечнолоханочной системы, что имеет большое значение для выбора пункционного
доступа к камню. При построении 3D компьютерной модели появляется
возможность максимально точно оценить имеющиеся особенности топографии
почки, форму и объем конкремента, оценить пространственное строение ЧЛС
почки и выраженность ретенционных изменений.
Исследование выполнялось по программе объемного сканирования с
толщиной срезов 2-5 мм. Протокол исследования включал в себя несколько фаз:
нативное
исследование,
экскреторную фазу.
артериальную
фазу,
паренхиматозную
фазу,
47
При обработке данных выполнялась 3D–объемная реконструкция. Данный
метод крайне актуален в моделировании коралловидного камня, архитектоники
его отрогов.
Магнитно – резонансная томография не выполнялась, так как было вполне
достаточно данных МСКТ. Помимо этого, выполнение МРТ по сравнению с
МСКТ наиболее дорогостоящий метод исследования, хотя в ситуации с
коралловидным нефролитиазом при единственной почке диагностическая
ценность не превышает МСКТ.
Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась при помощи гамма камеры
«Philips SKYLight», с применением радиофармпрепарата
99m
Tc технемаг «МАГ-
3». Проводился расчет показателей функционального состояния почек – Т
макс
(время максимального накопления радиофарм препарата) и Т ½ (время
полувыведения радионуклида из почек), определялось функциональное состояние
паренхимы почек.
Методы диагностики коралловидного нефролитиаза при единственной либо
единственно функционирующей почке представлены на диагр. 8
Диаграмма 8
Методы исследования больных коралловидным нефролитиазом единственной
почки (n=26)
48
Все пациентам было выполнено ультразвуковое исследование, обзорный
снимок органов мочевой системы. С целью уточнения функции почек также всем
пациентам была выполнена нефросцинтиграфия. Для уточнения состояния
верхних
мочевых
путей
были
применены
экскреторная
урография
и
мультиспиральная компьютерная томография.
Комплекс
дооперационным
диагностических
обследованием
мероприятий
больных.
не
ограничивался
Окончательным
критерием,
определяющим ход операции являлась непосредственно интраоперационная
диагностика. Для пространственной визуализации чашечно – лоханочной
системы, позволяющей создать адекватный доступ к конкременту, является
выполнение полипозиционной рентгенографии с предварительной катетеризацией
почки в положении больного на спине и на животе.
Объем
проведенных
диагностических
исследований
позволял
нам
распределить пациентов на группы с учетом «прикладной классификации»,
разработанной в НИИ Урологии, в основе которой лежит степень заполнения
чашечно-лоханочной
системы
коралловидным
камнем
и
нарушение
функционального состояния почки:
К-1 «начинавшийся коралловидный камень» — заполнена 100% лоханка и
имеется небольшие отроги в чашечную систему, снижение функции почки от 0 до
20%.
К-2 «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна из
чашечек почки, снижение функции почки от 20 до 50%.
К-3 «неполный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и 50%
чашечек, снижение функции почки от 50% до 70%.
К-4 «полный коралловидный камень» - заполняет всю чашечно-лоханочную
систему почки, снижение функции почки от 70% до 100%.
Распределение пациентов в соответствии с описанной классификацией
представлено на диагр. 9
49
Диаграмма 9
Формы коралловидного нефролитиаза у больных с единственной почкой
(n=26)
В нашем исследовании больные, учитывая вышеуказанную классификацию,
распределились следующим образом: коралловидные конкременты стадии K –I
выявлены у 1 больного (3,8%), стадии к – II у 4 больных (15,4%); K – III 9
больных (34,6%), К-IV 12 больных (46,2%).
50
2.3 Особенности выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций
у больных с коралловидным нефролитиазом
Все проводимые оперативные пособия выполнялись в рентгенологической
операционной,
оснащенной
специализированным
рентгентелевизионным
оборудованием - рентгенологической «С-дугой» OEC 9900 производства General
специализированным
Electric,
рентгенопрозрачным
универсальным
операционным столом фирмы «Maquet» (Франция), видеоэндоскопической
стойкой фирмы «Karl Storz» (Германия). Рентгеноперационный стол позволяет
выполнять
не
только
рентгенологические
операции,
но
и
различные
манипуляции, оперативные вмешательства, требующие тщательного контроля в
реальном времени. Определенная конструкция рентгеновского аппарата за счет
полипозиционной
подвижности
рентгеновской
трубки
и
мобильности
операционного стола дают возможность создать удобный наклон и определить
скелетотопические ориентиры при создании наименее травматичного доступа к
конкременту для его удаления в зависимости от расположения и формы
последнего. В рентгеноперационной имеются 2 видеомонитора, позволяющие
фиксировать отдельные этапы операции.
2.4 Особенности создания чрескожного доступа для удаления
коралловидного камня
ЧПНЛ
при
коралловидном
нефролитиазе
заключается
в
создании
пункционного антеградного доступа к конкременту путем ЧПНС и удаление
конкремента через созданный пункционный ход. Как правило, операции
выполняются в один этап, однако у больных, имеющих единственную почку,
зачастую
приходиться
прибегать
к
двухэтапной
технике
операций,
заключающейся в предварительном дренировании почки. Зачастую первый этап
операции осуществляется в экстренном порядке и по витальным показаниям.
Все
оперативные
вмешательства
у
пациентов
с
коралловидным
нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке
(100%) выполнялись под эпидуральной анестезией.
51
Техника выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций имеет
свои особенности и зависит от конкретной ситуации.
Пациент укладывается на
положение
на
спине.
рентгенопрозрачный операционный стол в
Производится
цистоскопия,
ретроградная
уретеропиелография, после чего устанавливается наружный мочеточниковый
катетер 5-7ch. Данная манипуляция выполняется для уточнения состояния
верхних мочевыводящих путей, для предотвращения миграции фрагментов
конкремента в мочеточник в ходе оперативного вмешательства и, порой, для
создания дополнительного оттока ирригационного раствора. В мочевой пузырь
устанавливается уретральный катетер Фолея.
Пациента укладывают в положение на живот (prone position), под живот
укладывают специальный валик или опускают ножной конец стола. После
рентгенологического контроля правильности положения катетера
последний
фиксируется.
После обработки операционного поля производят пункцию чашечнолоханочной системы. Успех выполнения данных видов операций во многом
зависит от созданного перкутанного доступа к конкременту. Особенностью
создания доступа к коралловидному камню при единственной или единственной
функционирующей почке является то, что при пункции выбирается та чашечка,
создав доступ через которую, можно удалить максимальный объем конкремента.
Чрескожная пункция почки выполняется с применением полипозиционной
рентгенографии (рис.2). Данный метод имеет высокую эффективность, так как
при смещении С-дуги в сагиттальном направлении до 30° хирург может
достоверно определить стереометрию ЧЛС почки (определение передних и
задних групп чашечек), архитектонику камня, ширину шеек чашечек.
52
Рис. 2. Рентгенологическая C-дуга фирмы GE OEC 9900 Elite.
Пункция
почки
производится
при
помощи
специальной
двойной
пункционной иглы фирмы Karl Storz. После пункции определенной чашечки
отмечается поступление мочи по рабочему каналу иглы, также производится
полипозиционная антеградная рентгеноскопия.
Рентгенологическая С-дуга
смещается в сагиттальной плоскости на угол до 30°, что позволяет наиболее
детально оценить стереометрическое строение ЧЛС почки, а также определить
максимально подходящий вариант доступа к конкременту (рис. 3,4)
Рис. 3,4. Выполнение интраоперационной полипозиционной рентгенографии.
(рис. 3 – прямая проекция, рис. 4 - наклон рентгенологической дуги на угол 30°).
53
По просвету пункционной иглы устанавливается струна-проводник (рис.
5,6).
Рис. 5 Пункция нижней группы чашечек и установка струны проводника при
ретроградной рентгенографии.
Рис. 6. Установка направляющего бужа под рентгенологическим контролем.
В отдельных ситуациях при форме коралловидного камня К-3, К-4,
существует определенные трудности установки проводника, обусловленные
отсутствием пространства между конкрементом и стенкой чашечно-лоханочной
системы.
Это
затрудняет
адекватное
заведение
проводника
в
вышерасположенные чашечки или мочеточник. С целью предотвращения потери
рабочего хода в ходе бужирования устанавливается страховой проводник.
Производится 2-х либо 3-х шаговое бужирование созданного свища с установкой
кожуха Amplatz 28-34Ch (рис. 7).
54
Рис. 7. Рентгенологический контроль при бужировании кожухами Amplatz
28-34 Ch.
В случаях, когда у больных уже имелся нефростомический ход,
применяется способ одномоментного бужирования хода «one push». В этом
случае производилась дилатация бужом с кожухом наибольшего диаметра.
После удаления бужа по тефлоновому кожуху вводится тубус нефроскопа
Karl Stroz (Германия). Все манипуляции производятся под тщательным
рентгентелевизионным контролем.
В случае К-3, К-4, как правило, не всегда имеется возможность сразу
установить буж в выбранную чашечку, так как последняя может быть полностью
выполнена конкрементом. В данном случае производится пункция чашечнолоханочной системы «на камень». В последующем выбранная чашечка
освобождается от конкремента и в нее вводится кожух. Такая ситуация часто
сопровождается выраженной геморрагией.
Для выполнения нефроскопии мы используем специальную пассивную
ирригационную систему с расположением емкости не более 80 см над уровнем
почки.
При коралловидном конкременте начальный детальный осмотр чашечнолоханочной системы почки затруднен ввиду полной либо частичной занятости
камнем. Поэтому выполнение нефроскопии производится уже непосредственно в
ходе дезинтеграции и удаления конкремента.
55
Контактная нефролитотрипсия производится на аппаратах СALCUSPLIT
фирмы Karl Storz (Германия). Нефролитолапаксия производится ультразвуковым
методом на аппарате CALCUSON и при коралловидном нефролитиазе
производится поэтапно, с постепенным удалением мелких фрагментов (рис. 8,9,
10,11).
Рис.8,9. Аппараты CALCUSON и СALCUSPLIT фирмы Karl Storz.
Рис. 10, 11. Обзорные снимки при выполнении этапов нефролитотрипсии,
нефролитоэкстракции по рабочему каналу нефроскопа.
При
коралловидном
нефролитиазе
целесообразно
использование
комбинированных видов литотрипсии: пневматической и ультразвуковой.
Пневматическая литотрипсия эффективна для фрагментации крупных плотных
конкрементов. Ультразвуковой метод применяется для литолапаксии более
56
мелких
рыхлых
конкрементов
и
одновременной
аспирации
осколков.
Завершающим этапом чрескожных рентгенэндоскопических операций является
дренирование
верхних
мочевыводящих
путей
путем
установки
нефростомического дренажа. Нефростомический дренаж устанавливается:
1). с гемостатической целью,
2). для создания адекватного оттока мочи из почки и профилактики
инфекционных осложнений;
3). с целью последующего контроля проходимости мочеточника-выполнения
антеградной урографии;
4). при необходимости выполнения «second look nephroscopy»
Нефростомический дренаж 18-22 Ch с баллоном на дистальном конце мы
устанавливали в 100% случаев (рис. 12,13).
Рис. 12,13. Завершающий этап операции: установка нефростомического
дренажа с баллоном.
На 2-3-е сутки послеоперационного периода при отсутствии признаков
пиелонефрита
выполняются
УЗИ
почек,
обзорная
и
антеградная
пиелоуретерография, что дает информацию о адекватном пассаже мочи по
верхним мочевыводящим путям. В зависимости от наличия послеоперационных
осложнений, степени выраженности воспалительного процесса, а также наличия
57
резидуальных конкрементов решается вопрос об удалении нефростомического
дренажа (Рис. 14, 15).
Рис. 14, 15. Выполнение антеградной урографии в послеоперационном
периоде.
Весь послеоперационный период пациент в обязательном порядке получает
антибактериальную терапию в соответствие с данными посева мочи.
При отсутствии противопоказаний для удаления нефростомического
дренажа за 1 сутки до предполагаемого удаления последнего производится
пережатие дренажа, моделирующие самостоятельный пассаж мочи по верхним
мочевыводящим путям.
2.5 Методика статистической обработки
Результаты, полученные в ходе уточнения анамнеза, клинического
обследования и результатов лечения были обработаны с применением методов
описательной статистики [164, 165, 166, 167].
58
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1 Анализ факторов, определяющих показания к тому или иному методу
лечения больных с коралловидным нефролитиазом при единственной или
единственно функционирующей почке
Определение показаний к выполнению запланированных чрескожных
рентгенэндоскопических оперативных вмешательств у больных с коралловидным
нефролитиазом при единственной почке является крайне важным этапом. Это
обусловлено тем фактором, что у больных, имеющих единственную почку, уже
имеются в достаточно выраженной степени функциональные нарушения
паренхимы почки. За период нашего исследования по поводу коралловидного
нефролитиаза выполнено 26 чрескожных пункционных нефролитолапаксий у
пациентов, имеющих единственную либо единственно функционирующую почку.
Критериями выбора к проведению запланированных оперативных вмешательства
являлись следующие факторы: отсутствие острого воспалительного процесса,
компенсация сопутствующих заболеваний, удовлетворительная функциональная
способность почки и степень выраженности ХПН. Несомненно, ургентность в
выполнении нефролитолапаксий у данных больных может быть сопряжена с
высоким риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, что
может крайне негативно отразиться на течении основного заболевания.
Все
оперативные вмешательства выполнялись после тщательной предоперационной
клинико-лабораторной диагностики.
Зачастую, при декомпенсации хронических заболеваний, активизации
воспалительного процесса в единственной почке, а также при наличии тяжелой
формы ХПН выполнение планового оперативного вмешательства по удалению
коралловидного конкремента не представляется возможным. Таким больным
требуется установка дренажа в верхние мочевыводящие пути (внутренний
мочеточниковый стент/нефростомический дренаж). В последующем проводится
консервативная
терапия,
оперативного лечения.
и,
в
дальнейшем,
определяется
возможность
59
Однако за период нашего исследования больных с единственной почкой,
требующих дооперационного дренирования верхних мочевыводящих путей, не
встречалось.
Все
чрескожные
перкутанные
оперативные
вмешательства
выполнялись в плановом порядке.
Консервативное лечение больных с коралловидными камнями при
единственной почке противопоказано и может носить только симптоматический
характер. Основополагающим в лечении данной категории больных является
удаление конкремента и восстановление адекватного оттока мочи по верхним
мочевыводящим путям.
Однако есть группа больных, имеющих единственную почку, которым
невозможно полностью удалить коралловидный конкремент. Это обусловлено
совокупностью
различных
факторов
у
каждого
конкретного
больного:
хронической почечной недостаточностью в стадии декомпенсации, частыми
активизациями воспалительного процесса в единственной почке, а также
наличием выраженных сопутствующих заболеваний. Иногда такие больные
нуждаются в пожизненном дренировании мочевыводящих путей, с регулярными
сменами дренажей.
3.2 Результаты хирургического лечения больных с коралловидным
нефролитиазом, имеющих единственную либо единственно
функционирующую почку
С целью оценки эффективности метода чрескожного пункционного
рентгенэндоскопического удаление камней у больных с коралловидным
нефролитиазом при единственной или единственной функционирующей почке,
были проанализированы результаты лечения у данной категории больных.
У всех 26 оперированных больных (100% случаев) доступ к конкременту
осуществлялся через нижнюю группу чашечек. Все операции выполнялись из
единственно
сформированного
доступа,
обеспечивающего
возможность
максимального удаления камня в каждой конкретной ситуации. Формирование
дополнительного доступа с целью удаления конкрементов из недоступных
ригидному нефроскопу чашечек у больных с единственной почкой не
60
потребовалось, так как риск развития вследствие этого осложнений превышал
ожидаемый результат. Поэтому, при оставлении резидуальных конкрементов,
нами выбиралась тактика длительного послеоперационного дренирования почки с
последующим применением дистанционной литотрипсии, либо повторной
нефроскопии, нефролитоэкстракции.
С одной стороны, в ходе выполнения эндоскопического оперативного
вмешательства на первое место ставилась задача удаления «основной»,
лоханочной части камня, что позволяет «разгрузить» единственную почку,
обеспечить условия для адекватного оттока мочи из нее, и, в последующем,
улучшить её функцию. С другой стороны, при создании пункционного доступа,
учитывалась возможность удаления максимальной массы камня.
По результатам оперативного лечения пациенты были разделены на 4
группы.
В
первую
коралловидного
группу
вошли
конкремента
пациенты,
удалось
которым
достичь
за
полное
одно
удаление
оперативное
вмешательство.
В группы со второй по четвертую вошли пациенты, у которых после
выполнения
перкутанного
оперативного
лечения
остались
резидуальные
конкременты, что потребовало дальнейшего лечения для полного их удаления.
Во вторую группу включены пациенты, которым в качестве второго этапа
лечения применялась ДЛТ.
В третьей группе пациентам применялась повторная нефроскопия,
нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция.
В четвертой группе пациентам при первом этапе выполнено частичное
удаление коралловидного камня, с целью восстановления пассажа мочи по
верхним мочевыводящим путям с последующим длительным, вплоть до
пожизненного дренированием верхних мочевыводящих путей.
61
Результаты лечения пациентов с коралловидным камнем единственной
почки представлены на диагр. 10
Диаграмма 10
Результаты оперативного лечения пациентов с коралловидным камнем
единственной почки (n=26)
По результатам проведенного анализа, достичь полного удаления камня
удалось у 6 больных (23,1%). У 20 больных (76,9%) остались резидуальные
конкременты, что в дальнейшем вызвало необходимость применения иных
методов лечения. В 5 (19,2%)% случаев потребовалось применение ДЛТ, в
7(26,9%)
случаев
потребовалось
выполнение
повторного
оперативного
вмешательства по имеющемуся свищевому ходу, (second look nephroscopy). У
8(30,7%) потребовалось продолжение дренирования.
62
Учитывая
данные
приведенной
выше
таблицы,
полного
удаления
коралловидного конкремента у пациента с единственной почкой за одно
вмешательство удалось достичь лишь в 23,1% случаев.
В остальных 76,9% случаев по различным причинам были оставлены
резидуальные конкременты. В 46,1% случаев, с целью полного удаления
конкрементов, применены дополнительные методы лечения. В 30,7%, учитывая
высокий риск осложнений, пациент оставлен с резидуальными конкрементами в
единственной почке. Зачастую, данная ситуация требует длительного, вплоть до
пожизненного, дренирования
верхних
мочевыводящих
путей
внутренним
мочеточниковым стентом, либо нефростомическим дренажем.
В свою очередь при применении ДЛТ в качестве дополнительного метода
удаления конкрементов, успех удалось достичь во всех случаях. По нашим
наблюдениям для полного очищения почки от резидуальных конкрементов после
выполнения нефролитотомии требовалось в среднем 2,5±0,5 сеансов ДЛТ. После
чего
проводилось
контрольное
обследование
и
дренаж
из
верхних
мочевыводящих путей удалялся. Как правило, пациент после выполнения
перкутанного
оперативного
послеоперационного
периода
вмешательства
выписывался
на
и
гладкого
амбулаторное
течения
лечение,
с
последующей госпитализацией (в среднем через 1 месяц) для выполнения ДЛТ.
Приводим клинический пример. Больная К. 58 лет поступила в плановом
порядке в урологическое отделение ГКБ №1 с жалобами на периодические
тянущие боли в поясничной области справа. Из анамнеза известно, что в течение
6 лет страдает мочекаменной болезнью. В 2005 по поводу коралловидного
конкремента
левой
почки,
осложнившимся
пиеонефрозом,
выполнена
нефрэктомия слева. В последние 4 месяца отмечает тянущие боли в правой
поясничной области. При обследовании выявлен коралловидный камень
единственной правой почки.
При поступлении: Состояние больной удовлетворительное. Нормального
телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела в пределах
нормы. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот
63
мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы на коже живота.
Почки
достоверно не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание самостоятельное, не учащенное, не затрудненное. Моча
светлая.
Результаты клинико-лабораторного обследования:
Клинический анализ крови:Hb-140 г/л; эритроциты 4,7 х1012/л; лейкоциты
8,718х109/л;СОЭ-4.
Клинический анализ мочи:
эритроциты 50 мг/л
(норма 0,6 мг/л);
лейкоциты 500 лейк/мкл; (норма меньше 75); удельный вес 1011; мутная; pH 6.0.
Биохимический анализ крови: общий белок 80,9 г/л; мочевина 8,1 ммоль/л;
креатинин 148 мкмоль/л; общий билирубин 9,4 мкмоль/л; натрий 145 ммоль/л;
Калий 4,9 ммоль/л.
УЗИ: Левая почка оперативно удалена. Правая почка расположена типично;
контуры четкие, неровные, паренхима в среднем сегменте 11-13 мм. Чашечнолоханочная система расширена: чашечки до 10 мм, мочеточник в верхней и
средней трети не расширен. В лоханке, в средней, нижней группе чашечек и
шейке верхней чашечки коралловидный конкремент. При ЦДК регистрируется
выброс из устья правого мочеточника (рис. 16).
Рис.16 Ультразвуковое исследование почки.
64
Обзорная и экскреторная урография: Определяется тень коралловидного
конкремента ЧЛС. Функция правой почки не нарушена. Эвакуация из правой
почки замедлена за счет наличия конкремента. Мочеточник прослеживается на
всем протяжении.
Компьютерная томография брюшной полости и органов забрюшинного
пространства:
Правая почка 114х70х65мм. Паренхима почки не истончена,
верхнюю чашечку, среднюю чашечку и большую часть нижней чашечки занимает
коралловидный конкремент 36х21х8мм. Плотность камня 633HU. В нижней
группе чашечек видны 2 нефиксированных конкремента 9 и 11 мм. ЧЛС
расширена до 25 мм. Мочеточник не расширен. Заключение: КТ – картина
единственной правой почки. Коралловидный конкремент правой почки, с
отрогами в нижнюю и среднюю группы чашечек. Умеренно выраженная
пиелоэктазия.
Динамическая сцинтиграфия почек, реноангиография (рис. 17): Гамма
камера Philips, в/в введено радиофармпрепарат
99m
Тс технемаг «МАГ-3», в дозе
280 МБк. Заключение: Левая почка не контрастируется, функция не определяется.
Правая почка расположена типично, обычной формы и размеров, с четкими
ровными контурами. Секреторно-эвакупторная функция резко замедленна.
Left Peak = 0.88 min; Left Peak 15.7 min; Left T1/2=3.86 min; Right T1/2=0.00 min.
Left 20 minutes (%)=35.4%; Right 20 minutes (%)=96.6%; Left Uptake 1.76%; Right
Uptake=98.2%. Тmax – 15мин (норма 3-5 мин). Т1/2 больше 20 мин (норма 8-12
мин).
Рис. 17 Динамическая нефросцинтиграфия
65
Рис. 17 Динамическая нефросцинтиграфия.
Таким образом, на основании полученных данных выставлен диагноз:
Мочекаменная болезнь, коралловидный конкремент единственной правой почки.
Больной выполнено оперативное вмешательство: чрескожная перкутанная
нефролитотомия справа: в условиях рентгенопрерационной, под цисто- и
рентгеноскопическим контролем (рис.,8), произведена катетеризация правого
мочеточника
с
ретроградной
уретеропиелографией.
Мочеточник
хорошо
проходим на всем протяжении до лоханки, в проекции которой имеется дефект
наполнения, обусловленный слабоконтрастным обструктивным камнем 3х2 см, с
отрогами в верхние и нижние чашечки. Катетер оставлен в лоханке, цистоскоп
удален. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея. На фоне ретроградной
пиелографии, при помощи полипозиционной рентгенографии,
произведена
пункция правой почки через нижнюю чашечку. После бужирования свища до
34Ch выполнена нефроскопия по кожуху Amplatz. В нижней группе чашечек
обнаружен и удален камень 7 мм. Визуализирован отрог камня лоханки, серого
цвета, хрупкий. Произведена контактная литотрипсия, литолапаксия. Основной
камень лоханки удален. При контрольной нефроскопии верхняя и группа нижних
чашечек очищена от конкрементов. Зона лоханочно-мочеточникого сегмента
гиперемирована, разрыхлена, проходима. Нефроскоп удален. Почка дренирована
нефростомическим дренажен 20 Ch с баллоном на 4 мл в нижней чашечке.
Суммарная лучевая нагрузка 4,3 мкЗв (рис. 18).
66
Рис. 18 Этапы выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии,
нефролитоэкстрации у больной 58 лет с коралловидным нефролитиазом при
единственной почке.
В послеоперационном периоде проводилась терапия: антибактериальная
(Цефалоспорины III поколения – лифоран 4 г в сутки); инфузионная,
гемостатическая, симптоматическая. При контрольном обследовании выявлены
резидуальные конкременты нижней и средней чашечек. Нефростомический
дренаж удален на 5 – е сутки послеоперационного периода. С целью
профилактики развития острого воспалительного процесса, а также создания
оптимальных условий для продолжения запланированного лечения выполнена
установка внутреннего мочеточникового стента справа.
67
При повторной госпитализации через 2,5 месяца.
При компьютерной томографии (рис. 19): правая почка не увеличена,
контуры четкие, ровные. Структура паренхиматозного слоя однородная, толщина
достаточная. ЧЛС и мочеточник не расширены, определяется внутренний
мочеточниковый стент. В нижней чашечке 2 мелких рентгенпозитивных
конкремента диаметром 6 мм и 2 мм.
Рис. 19 Визуализация конкремента правой почки на фоне стента при помощи
компьютерной томографии.
Больной проведены 2 сеанса дистанционной литотрипсии на литотрипторе
Piezolith 2300 с периодичностью 6 дней;
При контрольном УЗИ конкременты в проекции правой почки не
визуализируются. Внутренний мочеточниковый стент удален.
Анализы при выписке: креатинин 142 мколь/л; мочевина 6,9 ммоль/л; Калий
4,4 ммоль/л; Натрий 145 ммоль/л; Гемоглобин 135 г/л; Эритроциты 4,39х10 12/л;
Лейкоциты 6,18х109/л.
У 2 больных (7,69% случаев) было применено 3-х этапное лечение:
ЧНПЛТ+повторная ЧПНЛТ + ДЛТ. Применение такого сочетания обусловлено
анатомическим строением ЧЛС и характеризовалось оставлением небольших, но
68
«разбросанных» по чашечкам конкрементов. В данной ситуации применено 2
сеанса ДЛТ для полного очищения почки от камней.
Результаты лечения форма коралловидного камня единственной почки
представлена на диагр. 11
Диаграмма 11
Результаты лечения и форма коралловидного камня (n=26)
Наибольший успех лечения отмечен при начальных формах коралловидного
камня.
При
прогрессировании
процесса
возрастает
частота
повторных
вмешательств и длительного дренирования (р=0,001).
В
качестве
иллюстрации
выполнения
перкутанного
вмешательства
приводим клинический пример больного С. 83 лет. Больной поступил в плановом
порядке в урологическое отделение ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова с жалобами на
периодически возникающую тянущую боль в поясничной области. При
обследовании у пациента выявлено: МКБ, коралловидный конкремент правой
почки, конкременты левой почки, вторично сморщенная левая почка, конкремент
69
мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кисты
обеих почек.
При поступлении: Состояние больного удовлетворительное. Нормального
телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела в пределах
нормы. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот
мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы на коже живота.
Почки
достоверно не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание самостоятельное,
учащенное, затрудненное. Моча
светлая.
При
ректальном
исследовании
предстательная
железа
симметрично
увеличена в размерах в 2 раза, тугоэлатичной плотности, поверхность гладкая,
срединная борозда определяется, очагов уплотнения и флюктуации нет.
Результаты клинико-лабораторного обследования:
Клинический анализ крови:Hb-126 г/л; эритроциты 3,7 х1012/л; лейкоциты
7,4х109/л; СОЭ 6.
Клинический анализ мочи:
эритроциты 60 мг/л
(норма 0,6 мг/л);
лейкоциты 400 лейк/мкл; (норма меньше 75); удельный вес 1017; прозрачность
мутная; pH 5,9.
Биохимический анализ крови: общий белок 86 г/л; мочевина 9,2 ммоль/л;
креатинин 154 мкмоль/л; общий билирубин 8,0 мкмоль/л; натрий 145 ммоль/л;
Калий 4,4 ммоль/л.
УЗИ: Левая почка расположена типично, контуры четкие, неровные,
размеры нормальные. Паренхима в среднем сегменте 6-8 мм. Кортико-медулярная
дифференциация прослеживается неотчетливо. Чашечно-лоханочная система
расширена, верхняя и средняя группы чашечек до 26 мм, мочеточник в верхней и
средней трети не расширен. Коралловидный конкремент занимает всю лоханку и
чашечки. Объемные образования не определяются. Сосудистый рисунок резко
обеднен.
Правая почка расположена типично; контуры четкие, неровные,
паренхима в среднем сегменте 10-12 мм. Чашечно-лоханочная система
расширена: верхняя группа чашечек до 10 мм, мочеточник в верхней и средней
70
трети не расширен. В лоханке, в средней группе чашечек коралловидный
конкремент 33 мм. В мочевом пузыре визуализируется конкремент 15 мм. Объем
предстательной железы 72,1 см3.
Компьютерная томография брюшной полости и органов забрюшинного
пространства: Правая почка: положение и форма обычные. Не увеличена.
Контуры четкие, неровные за счет наличия подкапсулярной структуры размером
7х7 мм. Структура паренхиматозного слоя неоднородная, за счет наличия кисты в
нижнем сегменте 45 мм. Толщина достаточная. Плотность не изменена.
Сосудистые ножки и паранефральная клетчатка дифференцированы. Чашечки
расширены до 11 мм. Лоханка 34х15 мм. Мочеточник не расширен. В лоханке
коралловидный конкремент плотностью 308 НU размерами 32х13 мм с отрогом в
среднюю группу чашечек. Левая почка: положение и форма обычные, в размерах
уменьшена.
Контуры четкие, ровные. Структура паренхиматозного слоя
неоднородная за счет кист размерами 40 мм. Толщина паренхимы 3 мм.
Плотность не изменена. Сосудистые ножки и паранефральная клетчатка
дифференцированы. В лоханке коралловидный конкремент, распространяющийся
во все группы чашечек 50х34 мм. Чашечки расширены. Мочеточник не расширен.
В мочевом пузыре конкременты 15х20 мм.
Заключение: КТ- признаки МКБ, двусторонней пиелокаликоэктазии.
Вторично сморщенная почка. Кисты почек. Конкремент мочевого пузыря.
Гиперплазия предстательной железы.
Динамическая сцинтиграфия почек, реноангиография: Гамма камера Philips,
в/в введено радиофармпрепарат99mТс технемаг «МАГ-3», в дозе
280 МБк,
матрица 64х64 с увеличением 1,33-ангиография. Заключение: Левая почка
расположена ниже обычного уровня, уменьшена в размерах, с неровными
контурами. Количество функционирующей паренхимы снижено на 80%,
эвакуаторная функция резко замедлена на уровне паренхимы.Tmax: 21 мин
(норма 3-5 мин). Т ½ 0 мин по обтурационному типу (норма 8-12 мин). Правая
почка расположена типично, обычной формы и размеров, с четкими ровными
контурами. Накопление РФП неравномерное, с наличием зон гипоактивности.
71
Секреторно-эвакуаторная функция замедленна. Тmax – 4мин (норма 3-58 мин). Т1/2
больше 16 мин (норма 8-12 мин).
Таким образом, на основании полученных данных выставлен диагноз:
Мочекаменная
болезнь.
Коралловидный
Коралловидный
конкремент
конкремент
нефункционирующей
правой
почки.
левой
почки.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Конкремент мочевого
пузыря.
Больному
выполнено
цистолитотрипсия,
оперативное
перкутанная
рентгенологической
вмешательство:
нефролитотомия
операционной
цистоскопия,
справа.
выполнена
В
условиях
уретроцистоскопия.
Простатический отдел уретры и шейка мочевого пузыря деформированы за счет
увеличенной простаты. В мочевом пузыре определяется конкремент 1,8х1,2 см,
гладкий, с ровной поверхностью. С помощью гольмиевого лазера произведена
цистолитотрипсия до мелких фрагментов. Произведена катетеризация правого
мочеточника
проходим
до
с
ретроградной
лоханки,
уретеропиелографией.
выполненной
Мочеточник
рентгеннегативным
хорошо
конкрементом,
треугольной формы, 3,5х2,0 см, с отрогом в среднюю группу чашечек. Катетер
оставлен в верхней чашечке. Цистоскоп удален. На фоне ретроградной
пиелографии произведена пункция правой почки через нижнюю чашечку. После
бужирования свища до 34 Ch,выполнена нефроскопия по кожуху Amplatz.
Визуализирован камень серо-желтого цвета, средней плотности. Произведена
нефролитолапаксия
нефроскопии
–
с
экстракцией
резидуальных
фрагментов
камня.
При
контрольной
конкрементов
нет.
Зона
лоханочно-
мочеточникового сегмента хорошо проходима. Нефроскоп удален. Почка
дренирована нефростомой 18 Ch с баллоном на 4 мм в нижней чашечке (рис. 20).
72
Рис. 20. Этапы выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии,
нефролитоэкстрации у больного 83 лет с коралловидным нефролитиазом при
единственной почке.
В послеоперационном периоде проводилась терапия: антибактериальная
(Цефалоспорины
III
поколения),
инфузионная,
гемостатическая,
противовоспалительная, симптоматическая. Нефростомический дренаж удален
на 6 – е сутки послеоперационного периода.
Анализы при выписке: креатинин 105 мколь/л; мочевина 8,4 ммоль/л; Калий
4,5 ммоль/л; Натрий 145 ммоль/л; Гемоглобин 128 г/л; Эритроциты 4,4х10 12/л;
Лейкоциты 8,7х109/л.
73
3.3 Обсуждение результатов оперативного лечения больных с
коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственной
функционирующей почке
Представляют интерес данные объективного обследования пациентов с
коралловидным
камнем
единственной
почки.
В
результате
анализа
биохимические показатели азотовыделительной функции почки выглядели
следующим образом:
У больных 1 группы с полным удалением конкремента, показатель
креатинина крови до операции, в среднем, составил 318±101 мкмоль/л; после
операции, на 7-10 сутки, 210±90 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции,
в среднем, составлял 13,0±4,8 ммоль/л; после операции, в динамике, 9,0±3,7
ммоль/л (диагр. 12, 13)
Диаграмма 12
Динамика креатинина у больных коралловидным камнем единственной
почки с полным его удалением (n=6)
74
Диаграмма 13
Динамика мочевины у больных коралловидным камнем единственной почки
и полным его удалением (n=6)
Отмечено значимое снижение уровня креатинина (р=0,046) и мочевины
крови (р=0,028)2.
У пациентов 2 группы, с применением ДЛТ по поводу резидуального
конкремента, показатель креатинина крови до операции в среднем составил
374±141 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 220±120 мкмоль/л. Уровень
мочевины крови до операции в среднем составлял 15,7±3,6ммоль/л; после
операции, в динамике, 10,0±4,17 ммоль/л. Динамика креатинина и мочевины у
больных с применением ДЛТ по поводу резидуального камня представлена на
диагр. 14, 15
2
Применен критерий Уилкоксона
75
Диаграмма 14
Динамика креатинина у больных с применением ДЛТ резидуального камня
(n=5).
Диаграмма 15
Динамика мочевины у больных с ДЛТ резидуального камня (n=5).
76
Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови
(р=0,043).
В 3 группе пациентов, с применением повторной ЧНЛТ, показатель
креатинина крови до операции в среднем составил 322±135 мкмоль/л; после
операции, на 7-10 сутки, 214±129 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до
операции в среднем составлял 15,4±6,6 ммоль/л; после операции в динамике
9,84±5,74 ммоль/л. Динамика креатинина и мочевины представлена на диагр.
16,17.
Диаграмма 16
Динамика креатинина у больных с применением ЧНЛТ резидуального камня
(n=7).
77
Диаграмма 17
Динамика мочевины у больных с ЧНЛТ резидуального камня (n=7)
Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови
(р=0,018).
В
4
группе
пациентов,
которым
выполнено
частичное
удаление
коралловидного конкремента и продолжено дренирование, показатель креатинина
крови до операции в среднем составил 375±171 мкмоль/л; после операции, на 7-10
сутки, 235±118 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем
составлял 14,8±5,3ммоль/л;
после операции в динамике 11,7±4,0 ммоль/л.
Динамика креатинина и мочевины в группе представлена на диагр. 18,19
78
Диаграмма 18
Динамика креатинина у больных с частичным удалением камня (n=8)
Диаграмма 19
Динамика мочевины у больных с частичным удалением камня (n=8)
79
Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови
(р=0,012).
Таким
образом,
можно
отметить
улучшение
показателей
азото-
выделительной функции почки в ближайшем послеоперационном периоде, что в
свою очередь говорит об улучшение функции почки. Также при динамическом
наблюдении в течение полугода отмечено улучшение функции почки, что говорит
о положительных результатах лечения.
Также из выше представленных графиков видно, что даже при частичном
удалении коралловидного камня и деблокировании почки (4 группа) имеется
улучшение показателей азотовыделительной функции почки, что, в свою очередь,
говорит о положительном результате лечения.
Особое внимание уделялось наличию инфекции мочевыводящих путей. Это
диктуется
2
факторами.
С
одной
стороны
высоким
риском
развития
инфекционно-воспалительного процесса в единственной почке. С другой стороны
у больных с хронической инфекцией мочевыводящих путей имеется высокий
риск рецидива нефролитиаза. Всем больным проводилась антибактериальная
терапия согласно данным бактериологического анализа мочи. Патогенная флора
выявлена у 24 больных (92,3%), у 2 больных (7,69%) посев мочи оставался
стерильным. Больным, имеющим инфекцию мочевыводящих путей, с целью
профилактики
развития
инфекционно-воспалительных
осложнений
в
предоперационном периоде, проводилась антибактериальная профилактика. За 1
час до операции больному вводился антибактериальный препарат согласно
данным бактериологического анализа мочи. В случае отсутствия роста
патогенной
флоры,
больному
выполнялась
инъекция
антибактериального
препарата первой линии широкого спектра действия (Цефалоспорины III
поколения).
У пациентов первой группы: 1 больного с K-I и у 1 больного с К-II посев
мочи оставался стерильным, бактериурии не отмечалось. Также в первой группе у
остальных трех пациентов с К-II отмечался рост патогенной микрофлоры, которая
после
проведения
оперативного
вмешательства,
на
фоне
проведения
80
антибактериальной терапии и удаления дренажей из мочевыводящих путей была
полностью элиминирована.
У пациентов в группах 2 и 3, где применялось комбинированное лечение,
была
выявлена
различная
микрофлора,
которая
требовала
проведение
антибактериальной терапии на всем протяжении лечения.
В 4 группе, в которой окончательно избавить пациента от дренажа было
невозможно, при контрольных анализах, на всем протяжении наблюдений
отмечалась патологическая флора. Добиться полностью стерильного анализа
мочи у данных пациентов не представлялось возможным. При этом у данной
категории больных отмечалась бессимптомная бактериурия.
При контроле бактериологического анализа мочи в послеоперационном
периоде у больных, уже имеющих инфекцию до операции, в некоторых случаях
отмечалось
увеличение
титра
микроорганизмов,
изменение
самого
микроорганизма либо присоединение дополнительной флоры. В таких случаях
проводилась коррекция антибактериальной терапии согласно данным посева мочи
(смена антибактериального препарата, усиление антибактериальной терапии
путем комбинации двух и более антибактериальных препаратов).
Значение плотности камня по Хаунсфилду также играет значительную роль
в определении лечебной тактики. Этот показатель в предоперационном периоде
определялся по данным компьютерной томографии. Значение плотности камня
варьировало в диапазоне от 354 до 647 ЕД, среднее значение составило 500 ЕД.
Таким образом, можно сделать заключение о превалировании средней плотности
конкремента (конкременты фосфатного ряда) и, следовательно, на фоне
хронической инфекции мочевыводящих путей достаточно высокой степени риска
рецидива. Кроме того, предоперационное определение плотности
камня
позволяло заблаговременно планировать этапы проведения литотрипсии с
преобладанием
различных
методик,
что
значительно
сокращает
время
оперативного лечения и снижает риск развития осложнений.
Таким образом, после выполнения ЧПНЛТ, у больных с единственной
почкой, несмотря на неполное удаление конкремента, создание адекватного
81
пассажа мочи, отмечается улучшение азотовыделительной функции почки,
стихание воспалительного процесса в ней.
82
Глава 4 Анализ осложнений рентгенэндоскопических вмешательств у
больных с коралловидным нефролитиазом при единственной либо
единственно функционирующей почке
Осложнения,
возникающие
при
выполнении
чрескожных
рентгенэндоскопических оперативных вмешательств на сегодняшний день уже
достаточно изучены и достаточно полно описаны в литературе. Однако
осложнения, возникающие во время и после оперативного лечения у больных с
единственной либо единственно функционирующей почкой, являются наиболее
опасными и требующими тщательного лечебно-диагностического подхода.
Общепризнано разделять осложнения, возникшие при выполнении данных
вмешательств на интраоперационные и послеоперационные.
К интраоперационным осложнениям относят: кровотечение, повреждение
лоханки в ходе создания пункционного доступа, перфорацию внутренних
органов, потерю рабочего хода.
К
послеоперационным
осложнениям
относятся:
развитие
острого
воспалительного процесса в единственной почке, кровотечение, развитие
уриномы либо гематомы, прогрессирование почечной недостаточности. Так же к
послеоперационным осложнениям относят наличие резидуальных конкрементов
после завершения оперативного вмешательства, однако, у нашей категории
больных данный исход операции носил в большей степени запланированный
характер (таблица 1).
Интраоперационные осложнения
o кровотечение
o повреждение лоханки в ходе
создания пункционного доступа
o перфорация внутренних органов
o потеря рабочего хода
Послеоперационные осложнения
o развитие острого воспалительного
процесса в единственной почке
o кровотечение
o развитие уриномы или гематомы
o прогрессирование
почечной
недостаточности
o наличие
резидуальных
конкрементов
Таб. 1. Распределение осложнений, возникающих при выполнении чрескожных
перкутанных операций
83
Развитие осложнений, имеющих клиническое значение у данной категории
больных, требует тщательного диагностически-лечебного подхода, так как могут
приводить к угнетению, без того нарушенной, функции единственной почки и,
как следствие, носить жизненно-угрожающий характер. Современные методы
диагностики позволяют более точно оценить размер, локализацию камня, степень
выраженности воспалительного процесса, состояние паренхимы почки и ее
ангиоархитектонику, что дает возможность хирургу прецизионно выполнить
операцию и на фоне адекватной антибактериальной терапии минимизировать
осложнения.
После оперативного лечения осложнения отмечены у 9 (34,6%) пациентов.
Резидуальные конкременты отмечены у 20 пациентов (76,9%). Частота
осложнений представлена на диагр. 20
Диаграмма 20
Частота осложнений лечения коралловидного камня единственной почки
(n=26)
84
Обострение пиелонефрита, возникшие в ходе выполнения перкутанного
оперативного вмешательства, и форма коралловидного камня представлены на
диагр. 21
Диаграмма 21
Обострение пиелонефрита и форма коралловидного камня единственной
почки (n=26)
Значимых различий в частоте пиелонефрита и формой коралловидного
камня не выявлено (р=0,49).
Также не выявлено зависимости возникновения кровотечения и формы
коралловидного камня (р=0,686)
Частота резидуальных камней и форма камня представлены на диагр. 22
85
Диаграмма 22
Резидуальные камни и форма камня единственной почки (n=26)
Отмечено значимое увеличение частоты резидуальных камней при
увеличении коралловидного камня (р=0,001).
Одним из самых часто встречающихся осложнений, возникающих при
выполнении
чрескожных
перкутанных
рентгенэндоскопических
операций,
является кровотечение. Выделяют 2 вида кровотечения: интраоперационное и
послеоперационное. Интраоперационное кровотечение происходит, как правило,
на этапе формирования нефростомического хода. Однако в настоящее время
благодаря применению кожухов Amplaz при создании нефростомического хода
интенсивность
и
время
кровотечения
значительно
сократились.
Также
возникновение интраоперационного кровотечения может быть обусловлено
движениями нефроскопа в чашечно-лоханочной системе почек. В нашем
исследовании кровотечение в той или иной степени отмечалось у всех больных.
86
Усилению кровотечения способствуют движения нефроскопа в чашечнолоханочной системе почки, которые необходимы для доступа к большему объему
конкремента.
В
8
случаях
вмешательство,
ввиду
визуализацию.
Выполнялась
(31%)
развившегося
требовалось
прекратить
кровотечения,
установка
резко
нефростомического
оперативное
ухудшающего
дренажа
с
последующим проведением гемостатической терапии. Однако клинически
значимого кровотечения, требующего переливания донорской эритроцитарной
взвеси, не было.
В зависимости от варианта примененного лечения снижения гемоглобина
представлено на диаграмме 23.
Диаграмма 23
Снижение гемоглобина и результат лечения (n=26)
87
Таким образом отмечено, что максимальное снижение уровня гемоглобина
крови отмечается в 1 и 3 группе пациентов, которым выполнено радикальное
удаление конкремента посредством перкутанного оперативного вмешательства
(р=0,001). Минимальное снижение гемоглобина отмечено в 4 группе пациентов,
которым удалось удалить коралловидный камень частично.
Послеоперационное кровотечение в той или иной степени встречалось у
всех пациентов. Однако мы разделяем данный вид кровотечения на клинически
значимое и клинически незначимое. После окончания оперативного лечения
сохраняется геморрагия в течение первых, вторых, а иногда и третьих суток. В
данной ситуации требуется проведения гемостатической терапии, а также
тампонирование
баллоном
дренажа.
В
случае
клинически
значимого
кровотечения имеется значительное снижение гемоглобина, примесь крови в
моче, выделяемой по дренажу, достаточно значительная и не купируется
гемостатической
терапией.
Такая
ситуация
может
быть
обусловлена
формированием артериовенозной фистулы. По данным литературы такая
ситуация встречается в 0,5-1% случаев. Данная ситуация требует повторного
оперативного
вмешательства
–
селективной
эмболизации.
При
нашем
исследовании клинически значимого послеоперационного кровотечения не
определялось.
Активизация воспалительного процесса в единственной почке наблюдалось
в 19% случаев (5 больных). Развитие данного вида осложнения требовало, в свою
очередь, усиление антибактериальной терапии и удлинение сроков её проведения.
Важным
моментом
при
выборе
антибактериальной
терапии,
является
сопоставление 2 факторов. С одной стороны антибактериальные препараты
должны иметь высокую активность в отношении микроорганизмов, с другой
стороны иметь минимальное нефротоксическое действие. Препаратами выбора в
нашем исследовании являлись цефалоспорины III поколения либо препараты
группы фторхинолонов. В отдельных ситуациях требовалось применение
антибактериальных препаратов из ряда карбопенемов. Залогом эффективного
лечения
воспалительного
процесса
у
нашей
категории
больных
в
88
послеоперационном периоде является создание адекватного пассажа мочи по
верхним мочевыводящим путям и адекватная антибактериальная, инфузионнодезинтоксикационная терапия.
Также оставление резидуальных конкрементов в той или иной степени
можно считать осложнениями, встречающимися при выполнении чрескожных
рентгенэндоскопических
операций,
при
коралловидном
нефролитиазе
единственной почки. Однако, зачастую, в нашем исследовании данный исход
оперативного вмешательства носил запланированный характер.
Как указывалось выше по данным литературы при выполнении чрескожных
перкутанных
оперативных
вмешательств
по
поводу
коралловидного
нефролитиаза резидуальные конкременты остаются в 15-38%.
При нашем исследовании, после первого этапа оперативного лечения,
резидуальные камни зафиксированы в 76,9% случаев. Прекращение оперативного
вмешательства, повлекшее за собой оставление резидуальных конкрементов,
было обусловлено длительностью оперативного вмешательства, а также
интраоперационным кровотечением.
Перфорации
внутренних
органов,
развитие
уриномы,
гематомы,
интраоперационной потери рабочего хода, а также прогрессирование почечной
недостаточности за период наших наблюдений не отмечено.
По классификации Clavien-Dindo послеоперационные осложнения нашей
группы пациентов можно распределить следующим образом:
Осложнения 1 степени наблюдались:
 Эпизод повышения температуры тела сроком менее 1,5-2 суток,
требующий назначения жаропонижающих препаратов – 7 случаев
(26,9%).
 Послеоперационная геморрагия по нефростомическому дренажу,
требующая усиление стандартной послеоперационной терапии в 3
случаях (11,5%)
89
Осложнения 2 степени:
 Обострение хронического пиелонефрита, требующего усиление либо
пролонгированние антибактериальной терапии в 5 случаев (19, 23%).
Вопрос
о
осложнениях
3
степени
при
хирургическом
лечении
коралловидного нефролитиаза остается достаточно спорным и на сегодняшний
день. Как указывалось, выше, оперативное лечения коралловидного нефролитиаза
зачастую является многоэтапным, причем, зачастую, это носит запланированный
характер.
Поэтому
выполнение
повторных
ЧПНЛТ,
установка
в
послеоперационном периоде внутреннего мочеточникового стента, с целью
последующего выполнения ДЛТ, относить к осложнениям 3 степени, у больных с
данной клинической ситуацией недостаточно оправдано. Степень осложнений
представлена на диагр. 24
Диаграмма 24
Степень осложнений при лечении коралловидного камня единственной
почки (n=26)
90
Осложнений 4 и 5 степени в нашем исследовании отмечено не было.
Сопоставление формы камня и степень осложнений представлено на диагр.
25
Диаграмма 25
Степень осложнений и форма коралловидного камня единственной почки
(n=26)
Таким образом, при нашем исследовании можно отметить, что наибольшее
количество
осложнений, возникающих
в ходе выполнения
перкутанных
оперативных вмешательств, наблюдают при K-IV стадии -46,2% осложнений,
тогда как при K-III стадии 34,6% осложнений. При K-II – 15,4% и K-I стадии 3,8% осложнений.
Значимых различий в распределении степени осложнений и формы
коралловидного камня единственной почки не выявлено (р=0,234).
91
Смертельных
вмешательств
не
исходов
было
при
(0%).
выполнении
По
данным
перкутанных
оперативных
отечественной
литературы,
послеоперационная летальность при открытых оперативных вмешательствах при
коралловидном нефролитиазе единственной почки составляет от 27 до 32%
случаев. Стоит также отметить, что процент смертности, а также потери
единственной почки увеличивается при повторных оперативных вмешательствах,
выполняемых при рецидиве коралловидного камня.
92
Заключение
Проблема единственной почки остается на сегодняшний день одной из
самых сложных проблем в урологии, которая требует наиболее тщательного,
индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту. Несмотря на тот
факт, что количество органосохраняющих операций, в настоящее время
значительно увеличилось, благодаря внедрению в практику новых современных
технологий,
пациенты,
имеющие
единственную
почку,
встречаются
в
повседневной практике довольно часто.
Особое внимание всегда уделялось проблеме коралловидного нефролитиаза
при единственной почке. Актуальность этой проблемы обусловлена характером
течения
данного
заболевания,
преимущественным
тяжестью
поражением
возникающих
лиц
осложнений
трудоспособного
и
возраста.
Чрескожные эндоскопические операции, обширно внедренные в практику в 80-х
годах, и до сегодняшнего дня остаются «золотым стандартом» в лечении
коралловидного нефролитиаза при единственной почке и позволяют практически
полностью отказаться от открытых оперативных вмешательств. Это, в свою
очередь, диктуется малой травматичностью данных операций, отказом от
большого,
калечащего
разреза,
отсутствием
необходимости
выполнения
эндотрахеального наркоза. Эти факты позволяют выполнять данные операции
большему кругу больных, имеющих старческий возраст и более отягощенную
сопутствующую патологию.
Однако, невзирая на тот факт, что техника выполнения перкутанного
оперативного вмешательства при коралловидных камнях на протяжении
десятилетий уже достаточно изучена, данная проблема остается довольно
сложной и во многих случаях требует многоэтапного лечения.
93
Объектом данного исследования стала группа больных с коралловидным
нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей почке,
перенесших перкутанное лечение. В период с января 2007 по июль 2014 года в
урологическом отделении ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова находилось на
стационарном лечении 2570 больных с камнями почек. Оперативному лечению, а
также различному роду вмешательств, подверглось 1699 пациентов. Из них
выполнено 647 перкутанных оперативных пособий по поводу камней почек. По
поводу коралловидного нефролитиаза выполнены операции у 109 (16,8%)
пациентов, при этом в 26 (4,0%) случае диагностирована единственная или
единственно функционирующая почка.
Несмотря на относительно малое количество пациентов с единственной
почкой, распределение пациентов с наличием или отсутствием коралловидного
камня у пациентов с двумя и одной почкой было не значимым (р=0,337). Таким
образом, всего выполнено 26 чрескожных пункционных нефролитолапаксий по
поводу коралловидного нефролитиаза у больных имеющих единственную почку.
Среди пациентов, имеющих коралловидный нефролитиаз при единственной
либо единственно функционирующей почке, подвергшихся перкутанному
лечению, было 9 мужчин и 17 женщин. Возрастной диапазон варьировал от 45 до
83 лет; средний возраст составил 64 года. Статистически значимых различий по
возрасту и полу у пациентов с коралловидным нефролитиазом единственной
почки не выявлено (р=0,83).
У 19 пациентов была единственная почка, а 7 пациентов единственно
функционирующая почка. У 4 пациентов (15,3%) контралатеральная почка была
удалена по поводу рака, у остальных 13 (50.0%) пациентов по поводу гнойновоспалительных процессов на фоне МКБ. Снижение функции противоположной
почки произошло вследствие прогрессирования воспалительного процесса у
9(34,6%) пациентов.
Рецидив камнеобразования после перенесенного перкутанного лечения,
потребовавший повторной операции, нами зафиксирован у 5 (19,2%) больных.
Таким образом, в 80,8% случаев оперативное вмешательство выполнялось по
94
поводу первичного коралловидного камня единственной почки. В 19,2% случаев
перкутанное
лечение
выполнялось
пациентам,
уже
перенесшим
ранее
перкутанное оперативное лечение.
По стороне наличия коралловидного конкремента больные распределены
следующим образом: 10 больных имели коралловидный камень единственной
левой почки, 16 больных имели коралловидный камень единственной правой
почки. Статистически значимых различий между причиной удаления или
снижения функции и рецидивом камнеобразования не выявлено (р=0,58).
Для выбора необходимой тактики лечения данной категории больных
применен комплекс информативно-диагностических методов. Изначально верно
определенный план обследования данной категории пациентов позволяет
наиболее точно оценить структурно-функциональное состояние имеющейся у
больного единственной почки и разработать оптимальный алгоритм лечения.
Пациентам с коралловидным нефролитиазом при единственной либо
единственно функционирующей почке проводилось стандартное урологическое
обследование, включающее в себя инструментальную диагностику: УЗИ органов
мочеполовой системы с применением допплерографии, рентгенологическое
обследование:
обзорная
противопоказаний),
а
и
экскреторная
также
современные
урография
методы
(при
лучевой
отсутствии
диагностики:
мультиспиральная компьютерная томография, динамическая нефросцинтиграфия.
К настоящему времени обследование пациентов происходит преимущественно в
амбулаторных условиях. Госпитализация пациента в стационар производится
непосредственно для выполнения запланированного оперативного вмешательства.
С наибольшей частотой у пациентов встречалась боль, повышение
количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, а также повышение мочевины и
креатинина.
С наибольшей частотой отмечена хроническая почечная недостаточность
(0,846), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз,
заболевания желудочно-кишечного тракта.
95
Все пациентам было выполнено ультразвуковое исследование, обзорный
снимок органов мочевой системы. С целью уточнения функции почек также всем
пациентам была выполнена нефросцинтиграфия. Для уточнения состояния
верхних
мочевых
путей
были
применены
экскреторная
урография
и
мультиспиральная компьютерная томография.
В нашем исследовании больные, учитывая вышеуказанную классификацию,
распределились следующим образом: коралловидные конкременты стадии K –I
выявлены у 1 больного (3,8%), стадии К – II у 4 больных (15,4%); K – III 9
больных (34,6%), К-IV 12 больных (46,2%).
По результатам оперативного лечения пациенты были разделены на 4
группы.
В
первую
коралловидного
группу
вошли
конкремента
пациенты,
удалось
которым
достичь
за
полное
одно
удаление
оперативное
вмешательство.
В группы со второй по четвертую вошли пациенты, у которых после
выполнения
перкутанного
оперативного
лечения
остались
резидуальные
конкременты, что потребовало дальнейшего лечения для полного их удаления.
Во вторую группу включены пациенты, которым в качестве второго этапа
лечения применялась ДЛТ.
В третьей группе пациентам применялась повторная нефроскопия.
В четвертой группе пациентам при первом этапе выполнено частичное
удаление коралловидного камня, с целью восстановления пассажа мочи по
верхним мочевыводящим путям, с последующим длительным, вплоть до
пожизненного, дренированием верхних мочевыводящих путей.
По результатам проведенного анализа, достичь полного удаления камня
удалось у 6 больных (23,1%). У 20 больных (76,9%) остались резидуальные
конкременты, что в дальнейшем вызвало необходимость применения иных
методов лечения. В 5 (19,2%)% случаев потребовалось применение ДЛТ, в
7(26,9%)
случаев
потребовалось
выполнение
повторного
оперативного
вмешательства по имеющемуся свищевому ходу, (second look nephroscopy). У
96
8(30,7%) потребовалось продолжение дренирования. В остальных 76,9% случаев,
по различным причинам, были оставлены резидуальные конкременты. В 46,1%
случаев, с целью полного удаления конкрементов, применены дополнительные
методы лечения. В 30,7%, учитывая высокий риск осложнений, пациент оставлен
с резидуальными конкрементами в единственной почке.
Зачастую, данная
ситуация требует длительного, вплоть до пожизненного, дренирования верхних
мочевыводящих
путей
внутренним
мочеточниковым
стентом,
либо
нефростомическим дренажем.
В свою очередь, при применении ДЛТ в качестве дополнительного метода
удаления конкрементов успех удалось достичь во всех случаях. По нашим
наблюдениям, для полного очищения почки от резидуальных конкрементов после
выполнения нефролитотомии требовалось в среднем 2,5±0,5 сеансов ДЛТ. В
дальнейшем проводилось контрольное обследование, и дренаж из верхних
мочевыводящих путей удалялся. Как правило, пациент, после выполнения
перкутанного
оперативного
послеоперационного
периода,
вмешательства
выписывался
и
на
стандартного
амбулаторное
течения
лечение,
с
последующей госпитализацией (в среднем через 1 месяц) для выполнения ДЛТ.
Наибольший успех лечения отмечен при начальных формах коралловидного
камня.
При
прогрессировании
процесса
возрастает
частота
повторных
вмешательств и длительного дренирования (р=0,001).
У больных 1 группы с полным удалением конкремента, показатель
креатинина крови до операции в среднем составил 318±101 мкмоль/л; после
операции на 7-10 сутки 210±90 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в
среднем составлял 13,0±4,8 ммоль/л; в динамике, 9,0±3,7 ммоль/л. Отмечено
значимое снижение уровня креатинина (р=0,046) и мочевины крови (р=0,028).
У пациентов 2 группы с применением ДЛТ по поводу резидуального
конкремента, показатель креатинина крови до операции в среднем составил
374±141 мкмоль/л; после операции, на 7-10 сутки, 220±120 мкмоль/л. Уровень
мочевины крови до операции в среднем составлял 15,7±3,6ммоль/л; после
97
операции в динамике 10,0±4,17 ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня
креатинина и мочевины крови (р=0,043).
В 3 группе пациентов с применением повторной ЧНЛТ показатель
креатинина крови до операции в среднем составил 322±135 мкмоль/л; после
операции на 7-10 сутки 214±129 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции
в среднем составлял 15,4±6,6 ммоль/л; после операции в динамике 9,84±5,74
ммоль/л. Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови
(р=0,018).
В
4
группе
пациентов,
которым
выполнено
частичное
удаление
коралловидного конкремента и продолжено дренирование, показатель креатинина
крови до операции в среднем составил 375±171 мкмоль/л; после операции, на 7-10
сутки, 235±118 мкмоль/л. Уровень мочевины крови до операции в среднем
составлял 14,8±5,3ммоль/л; после операции, в динамике, 11,7±4,0 ммоль/л.
Отмечено значимое снижение уровня креатинина и мочевины крови (р=0,012).
Таким
образом,
можно
отметить
улучшение
показателей
азотовыделительной функции почки в ближайшем послеоперационном периоде,
что в свою очередь говорит об улучшение функции почки.
Также, при
динамическом наблюдении в течение полугода отмечено улучшение функции
почки, что говорит о положительных результатах лечения.
Даже при частичном удалении коралловидного камня и деблокировании
почки (4 группа) имеется улучшение показателей азотовыделительной функции
почки, что, в свою очередь, говорит о положительном результате лечения.
Особое внимание уделялось наличию инфекции мочевыводящих путей. Это
диктуется
2
факторами.
С одной
стороны,
высоким
риском развития
инфекционно-воспалительного процесса в единственной почке. С другой
стороны, у больных с хронической инфекцией мочевыводящих путей, имеется
высокий
риск
рецидива
нефролитиаза.
Всем
больным
проводилась
антибактериальная терапия согласно данным бактериологического анализа мочи.
Патогенная флора выявлена у 24 больных (92,3%), у 2 больных (7,69%) посев
мочи оставался стерильным. Больным, имеющим инфекцию мочевыводящих
98
путей,
с
целью
профилактики
развития
инфекционно-воспалительных
осложнений в предоперационном периоде, проводилась антибактериальная
профилактика. За 1 час до операции больному вводился антибактериальный
препарат согласно данным бактериологического анализа мочи. В случае
отсутствия
роста
патогенной
флоры,
больному
выполнялась
инъекция
антибактериального препарата первой линии широкого спектра действия
(Цефалоспорины III поколения).
У пациентов первой группы: 1 больного с K-I и у 1 больного с К-II посев
мочи оставался стерильным, бактериурии не отмечалось. Также в первой группе у
остальных трех пациентов с К-II отмечался рост патогенной микрофлоры, которая
после
проведения
оперативного
вмешательства
на
фоне
проведения
антибактериальной терапии и удаления дренажей из мочевыводящих путей, была
полностью элиминирована.
У пациентов в группах 2 и 3, где применялось комбинированное лечение,
была
выявлена
различная
микрофлора,
которая
требовала
проведение
антибактериальной терапии на всем протяжении лечения.
В 4 группе, в которой окончательно избавить пациента от дренажа было
невозможно при контрольных анализах, на всем протяжении наблюдений
отмечалась патологическая флора. Добиться полностью стерильного анализа
мочи у данных пациентов не представлялось возможным. При этом у данной
категории больных отмечалась бессимптомная бактериурия.
При контроле бактериологического анализа мочи в послеоперационном
периоде у больных, уже имеющих инфекцию до операции, в некоторых случаях
отмечалось
увеличение
титра
микроорганизмов,
изменение
самого
микроорганизма либо присоединение дополнительной флоры. В таких случаях
проводилась коррекция антибактериальной терапии согласно данным посева мочи
(смена антибактериального препарата, усиление антибактериальной терапии
путем комбинации двух и более антибактериальных препаратов).
Таким образом, после выполнения ЧПНЛТ у больных с единственной
почкой, несмотря на неполное удаление конкремента, создание адекватного
99
пассажа мочи отмечается улучшение азотовыделительной функции почки,
стихание воспалительного процесса в ней.
После
оперативного
лечения
осложнения,
не
включая
оставление
резидуальных конкрементов, отмечены у 9 (34,6%) пациентов. Значимых
различий в частоте пиелонефрита и формой коралловидного камня не выявлено
(р=0,49). Также не выявлено зависимости возникновения кровотечения и формы
коралловидного камня (р=0,686). Однако отмечено значимое увеличение частоты
резидуальных камней при увеличении коралловидного камня (р=0,001).
Одним из самых часто встречающихся осложнений, возникающих при
выполнении
чрескожных
перкутанных
рентгенэндоскопических
операций,
является кровотечение. Выделяют 2 вида кровотечения: интраоперационное и
послеоперационное. Интраоперационное кровотечение происходит, как правило,
на этапе формирования нефростомического хода. Однако в настоящее время,
благодаря применению кожухов Amplaz при создании нефростомического хода,
интенсивность
и
время
кровотечения
значительно
сократились.
Также
возникновение интраоперационного кровотечения может быть обусловлено
движениями нефроскопа в чашечно-лоханочной системе почек. В нашем
исследовании кровотечение в той или иной степени, отмечалось у всех больных.
Усилению кровотечения способствуют движения нефроскопа в чашечнолоханочной системе почки, которые необходимы для доступа к большему объему
конкремента. В 8 случаях (30,7%) требовалось прекратить оперативное
вмешательство, ввиду развывшегося кровотечения, резко ухудшающего поле
зрения. Выполнялась установка нефростомического дренажа с последующим
проведением
гемостатической
терапии.
Однако
клинически
значимого
кровотечения, требующего переливания донорской эритроцитарной взвеси, не
было.
Таким образом отмечено, что максимальное снижение уровня гемоглобина
крови отмечается в 1 и 3 группе пациентов, которым выполнено радикальное
удаление конкремента посредством перкутанного оперативного вмешательства
100
(р=0,001). Минимальное снижение гемоглобина отмечено в 4 группе пациентов,
которым удалось удалить коралловидный камень частично.
Послеоперационное кровотечение в той или иной степени встречалось у
всех пациентов. Однако мы разделяем данный вид кровотечения на клинически
значимое и клинически незначимое. После окончания оперативного лечения
сохраняется геморрагия в течение первых, вторых, а иногда и третьих суток. В
данной ситуации требуется проведения гемостатической терапии, а также
тампонирование
баллоном
дренажа.
В
случае
клинически
значимого
кровотечения имеется значительное снижение гемоглобина, примесь крови в
моче, выделяемой по дренажу, достаточно значительная и не купируется
гемостатической
терапией.
Такая
ситуация
может
быть
обусловлена
формированием артериовенозной фистулы. По данным литературы такая
ситуация встречается в 0,5-1% случаев. Данная ситуация требует повторного
оперативного вмешательства. При нашем исследовании клинически значимого
послеоперационного кровотечения не определялось.
Активизация воспалительного процесса в единственной почке наблюдалось
в 19% случаев (5 больных). Развитие данного вида осложнения требовало, в свою
очередь, усиление антибактериальной терапии и удлинение сроков её проведения.
Важным
моментом
при
выборе
антибактериальной
терапии,
является
сопоставление 2 факторов. С одной стороны, антибактериальные препараты
должны иметь высокую активность в отношении микроорганизмов, с другой
стороны иметь минимальное нефротоксическое действие. Препаратами выбора в
нашем исследовании являлись цефалоспорины III поколения либо препараты
группы фторхинолонов. В отдельных ситуациях требовалось применение
антибактериальных препаратов из ряда карбопенемов. Залогом эффективного
лечения
воспалительного
процесса
у
нашей
категории
больных
в
послеоперационном периоде является создание адекватного пассажа мочи по
верхним мочевыводящим путям и адекватная антибактериальная, инфузионнодезинтоксикационная терапия.
101
Также оставление резидуальных конкрементов, в той или иной степени,
можно считать осложнениями, встречающимися при выполнении чрескожных
рентгенэндоскопических
операций,
при
коралловидном
нефролитиазе
единственной почки. Однако в нашем исследовании данный исход оперативного
вмешательства носил запланированный характер.
Как указывалось, выше, по данным литературы, при выполнении
чрескожных перкутанных оперативных вмешательств по поводу коралловидного
нефролитиаза резидуальные конкременты остаются в 15-38%.
При нашем исследовании, после первого этапа оперативного лечения,
резидуальные камни зафиксированы в 76,9% случаев. Прекращение оперативного
вмешательства, повлекшее за собой оставление резидуальных конкрементов,
было обусловлено длительностью оперативного вмешательства, а также
развывшемся интраоперационным кровотечением.
Перфорации
внутренних
органов,
развитие
уриномы,
гематомы,
интраоперационной потери рабочего хода, а также прогрессирование почечной
недостаточности за период наших наблюдений не отмечено.
Таким образом, при нашем исследовании можно отметить, что наибольшее
количество
осложнений, возникающих
в ходе выполнения
перкутанных
оперативных вмешательств, наблюдают при K-IV стадии -46,2% осложнений,
тогда как при K-III стадии 34,6% осложнений. При K-П – 15,4% и K-I стадии 3,8%; осложнений.
Значимых различий в распределении степени осложнений и формы
коралловидного камня единственной почки не выявлено (р=0,234).
Смертельных
вмешательств
не
исходов
было
при
(0%).
выполнении
По
данным
перкутанных
оперативных
отечественной
литературы,
послеоперационная летальность при открытых оперативных вмешательствах при
коралловидном нефролитиазе единственной почки составляет от 27 до 32%
случаев. Стоит также отметить, что процент смертности, а также потери
единственной почки увеличивается при повторных оперативных вмешательствах,
выполняемых при рецидиве коралловидного камня.
102
Таким образом, лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом при
единственной либо единственно функционирующей почке в большинстве случаев
является многоэтапным и носит длительный, затяжной характер, что в свою
очередь требует неоднократных госпитализаций и тщательного динамического
наблюдения.
Анализ результатов проведенного обследования позволяет рекомендовать
более
тщательное
послеоперационное
наблюдение,
с
целью
оценки
функциональной способности почки, коррекции воспалительного процесса.
Чрескожное пункционное оперативное вмешательство в настоящее время
можно назвать операцией выбора при коралловидном нефролитиазе у больных с
единственной почкой, так как проведение дистанционной терапии, как
монотерапии,
а
также
консервативного
лечения
в
данной
ситуации
противопоказано. Открытые оперативные вмешательства, в большинстве случаев
утратили свою ценность в связи с высокой травматичностью и высоким риском
развития послеоперационных осложнений.
Основными критериями при выборе способа удаления конкремента из
единственной
почки
должны
быть
его
наименьшая
инвазивность
и
травматичность. В этом случае применение комплексного хирургического
лечения, где на первом месте стоит выполнение ЧПНЛТ является методом
выбора.
103
Выводы
1. Частота
коралловидного
единственно
нефролитиаза
функционирующей
почки
при
единственной
среди
пациентов
либо
с
нефролитиазом составляет 1%, среди оперированных пациентов - 1,5%,
а среди перкутанных операций – 4,0%.
2. Частота полного удаления конкремента за одно перкутанное оперативное
вмешательство
у
пациентов
с
коралловидным
конкрементом
единственной или единственной функционирующей почки составила
23,1%, частота резидуальных конкрементов – 76,9%. Эффективность
операции зависит от формы конкремента (р=0,001).
3. Оперативное лечение больных
коралловидным нефролитиазом с
единственной либо единственно функционирующей почкой должно
быть наименее инвазивным и травматичным. Это может быть
достигнуто
за
счет
применения
многоэтапных
перкутанных
вмешательств из единственно сформированного доступа (35%), а так же
дополнительное применение дистанционной литотрипсии (25%).
4. Частота осложнений после оперативного лечения коралловидного камня
единственной или единственной функционирующей почки, не включая
оставление резидуальных конкрементов, составила 34,6%. Частота
обострения пиелонефрита составила 26,9%, кровотечений – 30,8%.
Частота
осложнений
статистически
значимо
(размером) коралловидного камня (р=0,009).
связана
с
формой
104
Практические рекомендации
1. Определение и четкая оценка показаний и противопоказаний к чрескожным
рентгенэндоскопическим
перкутанным
оперативным
вмешательства
являются залогом успеха в лечении пациентов с коралловидным
нефролитиазом при единственной либо единственно функционирующей
почке.
На
этапе
предоперационного
обследования
пациентам
в
обязательном порядке показано применение диагностических методик,
позволяющих спроектировать трехмерную модель почки с конкрементом,
оценить ее функциональную способность.
2. Обязательное включение в план обследования методик трехмерной
визуализации конкремента и оценки функционального состояния почки,
таких как мультиспиральная компьютерная томография, динамическая
нефросцинтиграфия,
а
также
интраоперационная
полипозиционная
рентгенография позволяет наиболее четко оценить клиническую ситуацию
и определить подходящую тактику оперативного лечения в каждой
конкретной ситуации.
3. При невозможности
полного
удаления
конкремента у больных с
коралловидным нефролитиазом при единственной либо единственно
функционирующей
почке
возможно
формирование
дополнительного
доступа, однако более оправдано применение ЧПНЛТ в сочетании с
дистанционной литотрипсией в виде этапов лечения с целью снижения
частоты осложнений, повышения эффективности лечения и сохранения
функции почки.
4. Применение
антибактериальной
бактериологического
анализа
терапии
мочи
с
является
учетом
данных
залогом
успеха
послеоперационного введения данной категории больных, сокращает сроки
госпитализации, снижает количество инфекционных осложнений.
105
Список литературы
1. Абдусаламов А.Ф. Диагностика заболеваний верхних мочевых путей с
помощью виртуальной эндоскопии и трехмерной реконструкции / А.Ф.
Абдусаламов // Дис.канд.мед. наук.- Москва, - 2004.
2. Александров В.П. Мочекаменная болезнь: лечение и профилактика / В.П.
Александров // СПб: Невский проспект. - 2002, - С. 128.
3. Александров В.П.
Перкутанная нефролитотрипсия коралловидного
нефролитиаза / В.П. Александров, Т.Н. Назаров, А.Б. Мелконян //
Материалы конференции Малоинвазивные методы диагностики и лечения в
современной урологии. СПб. - 2006. - С. 24-26.
4. Алчинбаев М.К. Лабораторная диагностика первичного и рецидивного
уролитиаза на ранних этапах развития заболевания: метод. Рекомендации /
М.К. Алчинбаев и др.// – Алматы, - 1999. –С. 16.
5. Аль-Шукри С.Х. Сравнительная оценка современных лечения крупных и
коралловидных камней почек / С.Х. Аль-Шукри, С.Х. Рамадан, В.Н. Ткачук
// Тезисы докладов пленума Всеросс. общества урологов. - Ростов на Дону.
- 1992. – С. 4-5.
6. Аляев
Ю.Г.
Современные
технологии
в
диагностики
и
лечении
мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, В.И. Руденко и др. // М. «Литтера». - 2007. –С. 139.
7. Асимов А. С. Анализ причин мочекаменной болезни в эндемическом очаге
у больных с одной почкой / А. С. Асимов, М. М. Мамаджанов // Здравоохр. Таджик. - 1990. -№2. -С. 41-43.
8. Аюкаев Р.Я. ЭПЛ каменной дорожки как метод ликвидации окклюзии
мочеточника / Р.Я. Аюкаев, Ю.М. Захматов // Материалы Пленума Росс.
oбщества урологов, Сочи. - Москва. - 2003. - С. 66-67.
9. Бешлиев Д.А. Профилактика мочекаменной болезни / Д.А. Бешлиев //
Качество жизни. Профилактика. - 2000. - №6. –С. 12-17.
106
10.Борисов В.В. Литотрипсия и изменение структуры нефролитиаза / В.В.
Борисов, С.К. Еналеева, А.В. Шедания // Материалы Пленума Росс.
oбщества урологов, Сочи. - Москва. - 2003. - С. 78-80.
11.Боровец С.Ю. Повторные операции на почке и верхних мочевых путях /
С.Ю. Боровец // автореферат дис. канд. мед. наук. –Москва. - 1999. – С. 24.
12.Быков И.М. Почечнокаменная болезнь / И.М. Быков // Сиб. Мед. журнал 1996. –№1. –С. 49-52.
13.Бююль А. SPSS искусство обработки информации, анализ статистических
данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююль, П. Цефель
// - Москва, Санкт-Петербург, Киев: торгово-издательский дом DiaSoft. 2002.
14.Вайнберг 3. С. Камни почек / 3. С. Вайнберг // - М.: Медицина. - 1971. –С.
200.
15.Генохов А.В. Ближайшие осложнения регионарной анестезии / А.В.
Генохов, А.И. Поздеев, П.М. Тверитнев, П.И. Чалый // Матер. VI го
Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., - 1998. - С.
189 - 189.
16.Герасимов А. Н. Медицинская статистика / А.Н. Герасимов // - Москва:
Медицинское информационное агенство, - 2007.
17.Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц // - Москва :
Практика. - 1999.
18.Джабер Д. Перкутанная хирургия нефролитиаза: автореферат дис. канд.
мед. наук / Д. Джабер // - Москва. - 2002. - С.19.
19.Джавад-Заде М. Современный взгляд на патогенез, течение и лечение
мочекаменной болезни / С.М. Джавад-Заде // Урология и нефролония. -1999.
-№5. –С.10-12.
20.Дзеранов Н. К. Влияние минеральной воды «Тиб 2 » на обменный процесс у
больных мочекаменной болезнью. / Н.К. Дзеранов, Д.А. Бешлиев, С.А.
Голованов, Т.А. Конькова // Урология. - 2000. - № 3. - С. 15 - 17.
107
21.Дзеранов Н.К Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / Н.К.
Дзеранов, Э.К. Яненко // Урология. - 2004 .- № 1.- С. 34-38.
22.Дзеранов Н.К. Лечение МКБ: комплексная медицинская проблема. / Н.К.
Дзеранов // Лечащий врач. - 2002. - №11, - С. 4-9.
23.Дзеранов Н.К. Функциональное состояние почек по данным динамической
нефросцинтиграфии
в
отдаленный
периода
после
дистанционной
литотрипсии / Н.К. Дзеранов, Д.А. Бешлиев, Т.В. Обухова, В.А. Иволгин //
Урология и нефрология. - 1998. - №5. – С. 36-40.
24.Дзеранов Н.К. Влияние нарушений уродинамики и сократимости функции
верхних мочевыводящих путей на отхождение фрагментов камней после
дистанционной
литотрипсии
/
Н.К.
Дзеранов,
И.С.
Мудрая,
В.И.
Кирпатовский и др // Урология. -2001. -№ 2. –С. 6-9.
25.Дзеранов Н.К. Осложнения открытых оперативных вмешательств, при
лечении уролитиаза и возможные пути профилактики / Н.К. Дзеранов, А.В.
Казаченко, К.А. Байбрин // Урология. - 2002. –С. 5.
26.Дзеранов Н.К. Мочекаменная болезнь / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин // М.
Оверлей. - 2007. - С. 296 .
27.Дзеранов Н.К. Выбор метода лечения камней мочеточника в зависимости от
степени выраженности нарушений сократительной способности верхних
мочевых путей / Н.К. Дзеранов, С.А. Москаленко, И.Н. Волков // Пособие
для врачей. -Москва, -1999. –С. 15.
28.Довлатян А.А. Хирургическое лечение осложненных форм коралловидного
нефролитиаза / А.А. Довлатян // Урология. -2002, -N4, -С. 23-27.
29.Дренски О.Г. Комплексное обследование больных рецидивирующим
кальциевым нефролитиазом / О.Г. Дренски, И.С. Груев, Х.Н. Куманов и др
// Урология и нефрология. – 1991. -№1. –С. 13-18.
30.Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной
болезни: Дис. д-ра мед. наук / В.В. Дутов // МОНИКИ. Москва, -2000, -С.
386.
108
31.Езерский Р. Ф. Пиелонефрит у детей / Р.Ф. Езерский // Л.: Медицина. -1977.
–С. 216.
32.Журавлев В.Н. 10 – летний опыт литотрипсии / В.Н. Журавлев, С.Г. Вахлов
и др. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. –
Сочи, - 2003. –С. 143-144.
33.Зенков
С.С.
Ошибки,
опасности,
осложнения
перкутанной
нефроуретеролитотомии и их профилактика / С.С. Зенков, А.Г. Мартов //
Урология и нефрология - 1990. №1. - С 31-37.
34.Зенков С.С. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного
нефролитиаза / С.С. Зенков, С.А. Москаленко, Б.М. Крендель и др //
Урология и нефрология. - 1993. №3. –С. 16-19.
35.Злобин В.Ю. Анализ и профилактика интраоперационных осложнений
перкутанной хирургии нефроуретеролитиаза / В.Ю. Злобин // Современные
аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. науч. тр. М. -1989; -С. 61-68.
36.Злобин В.Ю. Оценка резорбционной эндотоксемии при перкутанном
удалении камней почек и мочеточников / В.Ю. Злобин // Современные
аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. науч. тр. М. -1989. –С. 58-60.
37.Кадири Т. Р. Активность 3-галактозидазы в оставшейся почке, печени и
головном мозге после односторонней нефрэктомии / Т.Р. Кадири //Пробл.
мембранной патологии в мед.; диагн., клиника, леч. -Днепропетровск, -1995.
- С. 100-109.
38.Камынина С.А. Комбинированное оперативное лечение коралловидного
нефролитиаза: дисс. канд. мед. наук: 14.00.40. / С.А. Камынина // НИИ
урологии, -Москва, -2004, -С. 120.
39.Карпенко B.C. Хирургическое лечение двусторонних заболеваний почек и
мочевыводящих путей / В.С. Карпенко, А.С. Переверзев // Киев, Здоровея, 1983, -С. 187.
109
40.Кириленко B.B. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза / В.В.
Кириленко // Дисс. канд. мед. наук. -Москва. -2005.
41.Коган М.И. Неэффективность ДЛТ камней почек и мочеточников / М.И.
Коган, В.Л. Медведев, С.И. Костюков и соавт. // Материалы Пленума Рос.
oб-ва урологов -Сочи, -2003. М. -С. 165-166.
42.Комяков Б.К. Перкутанное лечение камней почек и мочеточников / Б.К.
Комяков, Б.Г. Гулиев, С.В. Попов // Материалы Пленума Росс. oбщества
урологов; - Сочи, -2003. М. -С. 401-402.
43.Кудряш В.Л. Опыт лечения множественного уретеролитиаза / В.Л. Кудряш,
Ю.Н. Евграшов, А.Н. Краснощеков // Материалы Пленума Росс. oбщества
урологов; -Сочи, -2003. М. -С. 181-182.
44.Лопаткин H.A. Коралловидный нефролитиаз / Н.А. Лопаткин, Э.К. Яненко
//Урология и нефрология. -1994. -№1. -С. 4-8.
45.Лопаткин H.A. Лечение больных коралловидным нефролитиазом / Н.А.
Лопаткин, Э.К. Яненко // Сборник науч. трудов "Современные методы
диагностики и лечения мочекаменной болезни". -М. -1991. -С. 78-81.
46.Лопаткин H.A. Современные аспекты диагностики и оперативного лечения
больных коралловидным нефролитиазом / Н.А. Лопаткин, Э.К. Яненко,
В.И. Борисик // Сб. науч. трудов НИИ урологии. -М. -1989. -С. 15-18.
47.Лопаткин H.A. Лечение коралловидного нефролитиаза / Н.А. Лопаткин,
Э.К. Яненко // Матер. 4-го Всесоюзного съезда урологов . Тез.докл. -М. 1990. -С. 19-20.
48.Лопаткин Н. А. Руководство по урологии: в 3 т. Текст. / Н. А. Лопаткин // М.: Медицина. -1998. - Т. 2. -С 765.
49.Лопаткин Н.А. Пневматическая контактная литотрипсия / Н.А. Лопаткин,
А.Г. Мартов, А.А. Камалов, Б.Л. Гущин // Урология и нефрология. – 1994
год. -№6. –С. 2-5.
50.Лопаткин Н.А. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Н.А.
Лопаткин, Н.К. Дзеранов // Материалы Пленума Росс. общества урологов. Сочи. -2003. – С. 5-25.
110
51.Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии /
Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов // Материалы X Росс. съезда урологов. -М. 2002. -С. 656-684.
52.Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь / Н.А. Лопаткин, Э.К. Яненко //
Русский мед. журнал. -2000. -№3. –С. 117-120.
53.Лопаткин Н.А. Показания к дистанционной литотрипсии и перкутанной
нефролитолатаксии при коралловидном камне в единственной почке / Н.А.
Лопаткин, Э.К. Яненко, Н.К. Дзеранов // Материалы Пленума Росс.
oбщества урологов; -Сочи, -2003. М. -С. 196.
54.Люлько А.В. Функциональное состояние и патология единственной почки /
А.В. Люлько // – Киев. -1982. –С 247.
55.Макурин В.В. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии
при коралловидном нефролитиазе: Автореф. диссерт. канд. мед. наук. / В.В.
Макурин // – Москва. -2005. –С. 24.
56.Мартов А.Г. Перкутанное лечение обструктивных (вторичных) камней
почек и мочеточников / А.Г. Мартов // Современные аспекты диагностики и
лечения урологических заболеваний: сб. науч. тр. - М. -1989. -С. 93-98.
57.Мартов А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии /
А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин // Материалы X Росс. съезда урологов. -М.
2002, -С. 655-684.
58.Морозов А.В. Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная) /
А.В. Морозов, Н.С. Игнашин, А.Г. Мартов, В.М. Перельман, О.В.
Теодорович. // М. ИПО "Полигран". - С. 82-132.
59.Москаленко С.А. Осложнения ДЛТ камней единственной почки / С.А.
Москаленко, В.И. Борисик // Пленум всероссийского общества урологов. Москва. -1994. -С. 222-225.
60.Нагорный Д.В. Контактная литотрипсия в лечении камней нижней трети
мочеточника у больных с единственной почкой / Д.В. Нагорный, Б.В.
Мазалов, В.В. Мазалов и соавт. // Пленум правления Российского общества
урологов. -М. -2003. -С. 417-418.
111
61.Нусратуллоев И.Н. Гигантские камни мочеточника / И.Н. Нусратуллоев,
А.Ю. Одилов, М.И. Нусратуллоева // Урология. -2007. N3. -С. 96-97.
62.Олефир
Ю.В.
Малоинвазивные
методы
лечения
сложных
форм
нефролитиаза: дисс д-ра мед. наук: 14.00.40 / Ю.В. Олефир // Московская
медицинская академия. -Москва. -2008, -С. 208.
63.Павлова Л.П. Рациональное питание – основа оптимального образа жизни
больного нефролитиазом / Л.П. Павлова, Н.А. Сайдакова // Пленум
Всероссийского научного общества урологов: тез. докл. Ростов на Дону. 1992. -С.127–128.
64.Полушкина
С.
С.
Экспериментальные
и
клинические
наблюдения
компенсации функции при удалении почки / С.С. Полушкина // Матер.
конф. Ивановск. мед. ин. Иваново. -1962. - С. 877 - 877.
65.Пытель А. Я. Пиелонефрит / А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский // -М.:
Медицина. -1977. –С 287.
66.Пытель Ю.А. Верхнепоперечная пиелолитотомия / Ю.А. Пытель, Э.Г.
Асламазов, З.Х. Гогичаев и соавт. Материалы пленума Росс. oбщества
урологов. -Саратов. -1998. М. -С. 60-62.
67.Рапопорт Л.М. Прогностические факторы эффективности дистанционной
литотрипсии / Л.М. Рапопорт, Ю.Г. Аляев, В.И. Руденко // Пленум
правления Российского общества урологов. -М. - 2003. -С. 254 – 255.
68.Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва
// - Москва: Издательство Медиа Сфера. -2003.
69.Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и
выбора метода лечения: автореферат дис. д-ра мед. Наук. / В.И. Руденко // –
М.. -2004. –С 49.
70.Рязанцев Е.В. Дистанционная литотрипсия в лечении нефролитиаза / Е.В.
Рязанцев // Современные методы диагностики и лечения в медицине: сб.
науч. Тр. –М. -2000. –С. 83-85.
71.Серняк
П.С.
Чрескожная
контактная
нефролиторипсия
у
больных
коралловидным нефролитиазом / П.С. Серняк, С.Г. Фролов, В.В. Волошин и
112
др. // Современные проблемы урологии: материалы науч. тр. 6 междунар.
конгр. урологов. - Харьков: Факт. -1998. -С. 126-127.
72.Симонов В.Я. Техника перкутанной нефролитотомии / В.Я. Симонов //
Эндохирургия и дистанционная литотрипсия: сб. науч. тр. - М. 1992. -С. 5357.
73.Степанов В.С. Сравнение эффективности различных способов дилятации
нефростомического канала при перкутанной нефролитолапаксии / В.С.
Степанов,
А.Г.
Мартов,
А.С.
Андронов,
Ш.Ш.
Гурбанов
//
Эндоурологические методы диагностики и лечения заболеваний верхних
мочевых путей. - 2008г.
74.Теодорович O.B. Чрескожная пункционная нефростомия и нефролитотомия
/ О.В. Теодорович, В.К. Карпов // -М. -1986.
75.Теодорович О.В. Чрескожная пункционная нефростомия и нефролитотомия:
дис. канд. мед. наук. / О.В. Теодорович // -М. -1990.
76.Теодорович
О.В.
Сравнительный
анализ
результатов
чрескожной
нефролитотрипсии в зависимости от вида литотриптора / О.В. Теодорович,
Н.Б. Забродина // Материалы пленума правления Российского общества
урологов. –Сочи. -2003. -С. 76-77.
77.Теодорович
О.В.
Результаты
чрескожной
нефролитотрипсии
на
комбинированном литотрипторе «SWISS LITHOCLAST MASTER» /
Теодорович О.В. Н.В. Забродина, Д.Джабер и др. //Урология. -2002. -№5. –
С. 44-48.
78.Тиктинский О.Л. Мочекаменная болезнь / О.Л. Тиктинский, В.П.
Александров // -СПб. -2000. - С. 384.
79.Тиктинский О.Л. Новый взгляд на оперативное лечение коралловидных
камней / О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, В.В Михайличенко и соавт. //
Материалы пленума Росс. oбщества урологов. -Саратов. -М. -1998. -С. 4647.
113
80.Ткачук В.Н. 14-летний опыт ДУВЛ / В.Н. Ткачук, С.Х. Аль-Шукри, А.О.
Иванов и соавт. // Материалы Пленума Росс. oбщества урологов; -Сочи, 2003. М. -С. 303-304.
81.Ткачук
В.Н.
Показания
к
дстанционной
литотрипсии
у
больных
нефролитиазом пожилого возраста. / В.Н. Ткачук, Мула Лофти // Пленум
правления Всероссийского общества урологов. Материалы Екатеринбург, 1996. -С. 397-398.
82.Ткачук Н. В. Особенности осморегулирующей функции почек при
уролитиазе в до и послеоперационном периоде / Н.В. Ткачук, С.И. Рябов,
С.Л. Авербах, В.Л. Эмануэль // Урология и нефрология. - 1984. - № 1. - С.
63 - 65.
83.Трапезникова М.Ф. Применением ДУВЛ-монотерапии при коралловидном
нефролитиазе / М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Урология. -2004. -N1. -С.
38-43.
84.Цветцих В.Е. Мочекаменная болезнь на рубеже столетия / В.Е. Цветцих //
Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. -2002. N4. -С. 120-124.
85.Цинаев М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов
лечения больных коралловидным нефролитиазом: дисс. канд. мед. наук:
14.00.40.
/
М.А.
Цинаев
//
Санкт-Петербургский
государственный
медицинский университет. -СПб. -2009. -С. 134.
86.Шаплыгин Л.B. Осложнения пункционной нефростомии / Л.В. Шаплыгин,
Г.В. Баглай, А.А. Монаков и соавт. // Пленум правления Российского
общества урологов. -М., - 2003. -С. 340-341.
87.Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Дис. д-ра мед. наук / Э.К.
Яненко // М. - 1980.
88.Яненко Э.К. Осложнения открытых оперативных вмешательств при
лечении уролитиаза / Э.К. Яненко, Н.К. Дзеранов, А.В. Казаченко и соавт. //
Актуальные вопросы урологии и андрологии. – СПб. 2001. -С. 388-389.
89.Яненко Э.К. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм
лечебной тактики: Материалы IV Всесоюзного съезда урологов / Э.К.
114
Яненко, К.В. Хурцев, Т.И. Макарова // Тезисы докладов. -М. -1990. -С. 600–
601.
90.Bruhl
P.
Indikation
und
Technik
der
Radioskopischen
perkutanen
Nierenbeokenfistel / P. Bruhl // -Urol. A. -1976. - Bd.15 - №6 - P. 260-265.
91.Aghamir S.M. Totally tubeless percutaneos nephrolithotomy // S.M. Aghamir,
S.R. Hosseini, S. Gooran // J Endourol. -2004. –Vol.18. -№7. –P. 647-648.
92.Almgard L.E. Percutaneous nephropyelostomy / L.E. Almgard, I. Femstrom //
Acta Radiol Diagn (Stockh). -1974 May;15(3). 288-94 [Статья].
93.Argyropoulos A.N. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century. / A.N.
Argyropoulos, D.A. Tolley //Eur Urol. -2007. Vol.52, -P. 344-354.
94.Assimos D.G. Anatrophic nephrolithotomy / D.G. Assimos // Urology. -2001. 57
(1): - P. 161-165.
95.Assimos D.G. Anatrophic nephrolithotomy / D.G. Assimos // Urology. -2001. 57
(1): - P. 161-165.
96.Ather M.H. Paryani J., Memon A. A 10-year experience of managingureteric
calculi: Changing trends towards endourological intervention-is there a role for
open surgery. / M.H. Ather, J. Paryani, A. A. Memon A. A. // Br. J. Urol. int.
2001. - Vol. 88, N3.-P. 173-177.
97.Baadani T. M. Percutaneous nephrolithotomy in supine position in Yemen / T. M.
Baadani, Alwan, I. Alnono, I. Al-Meslemi // Saudi Med J. -2005. -Vol.26. -N2. P. 342-343.
98.Bartley O. Percutaneous drainage of the renal pelvis for uraemia due to
obstructed urinary outflow / O. Bartley, N. Chidekel // Acta Chir Scand. 1965
Apr; 129: 443-6.
99.Boronat Tormo F. Treatment of calcium kidney lithiasis. ESWL, NLP, open
surgery / Boronat Tormo F., Pontones Moreno J.L. et al. // Arch Esp Urol. - 2001;
54 (9): 909-25.
100.
Bruhl P. Indikation und Technik der Radioskopischen perkutanen
Nierenbeokenfistel / P. Bruhl // Urol. A. 1976 - Bd.15 - №6 - P. 260-265.
115
101.
Cass A.S. Extracorporeal Shockwave lithotripsy or percutaneous
nephrolithotomy for lower polenephrolithiasis / A.S. Cass // J Endourol. -1996. –
Vol. 10. –№1. –P. 17-20.
102.
Chen L. Systemic intlammatory response syndrome after percutaneous
nephrolithotomy: an assessment of risk factors / L. Chen, Q.Q.Xu, J.X. Li, L.L.
Xlong, X.F. Wang, X.B. Huang // Int J Urol. 2008. Vol. 15, N 12. P. 1025-1028..
103.
Cheung M.C. Outpatient ureteroscopic lithotripsy: selective internal
stenting and factors enhancing success / M.C. Cheung, S.K. Yip, F.C. Lee et al. //
J. Endourol. -2000. - Vol. 14. - P. 559.
104.
Claassen J.R. The gold standard: not a golden standard / J.R. Claassen //
BMJ. -2005. P.330.
105.
Clavien P.A Proposed classification of complications of surgery with
examples of utility in cholecystectomy / P.A. Clavien, J.R. Sanabria, S.M.
Strasberg // -Surgery, -1992. Vol. 111, N 5. P. 518 – 526.
106.
Coleman C.C. A logical approach to renal stone removal / C.C. Coleman,
W. Castaneda-Zuniga, R. Miller, P . Lange, R. Dayman, P. Reddy, D.W. Hunter,
J.C. Hulbert, E. Salomonowitz, G. Lund, et al. // AJR Am J Roentgenol. 1984
Sep;143(3):609-15.
107.
Cortellini P. Complicanze maggiori della nefrolitotrissia percutanea
(PCNL). Analisi di una casistica / P. Cortellini, A. Frattini, S. Ferretti, M. Larosa
// Minerva Urol Nefrol. -1997. –Vol.49. -№4. –P.203-206.
108.
Cortellini P. Major complications of percutaneous nephro lithotripsy
(PCNL). Analysis of our cases / P. Cortellini, A. Frattini, S. Ferretti et al. //
Minerva.Urol.Nefrol.- 1997.-Vol.49.- N4.- P.203-206.
109.
Das G. 1500 cases of renal and ureteral calculi treated in an integrated
stone centre / Das G. Dick J., Bailey M.J. et al. // Brit. J. Urol.; -1988. - Vol. 62. № 1. - P. 301.
110.
Dindo D. Classification of surgical complications: a new proposal with
evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N.
Demartines, P.A. Clavien // Ann Surg. -2004. Aug;240(2):205-213.
116
111.
Dore B. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in subjects over the age of
70: a multicentre retrospective study of 210 cases /B. Dore, P. Conor, J. Irani, J.
Amiel et al. // Prog Urol. -2004. 14 (6): -P.1140-5.
112.
Drophetti L. Air embolism: diagnosis with single-photon emission
tomography and successful hyperbaric oxygen therapi / L. Drophetti, M. Giganti,
A. Memmo, R. Zatelli // Br J Anaesth. -2002. –Vol.89. -№5. –P. 775-778.
113.
Elashry O.M. Entracorporeal electrohydraulic lithotripsy of ureteral and
renal calculi using small caliber (1.9f) electrohydraulic lithotripy probes / O.M.
Elashry, R.B. DiMeglio, S.Y. Nakada et al. // J. Urol. -1996. - Vol. 156. - № 3. P. 1581.
114.
El-Tabey
N.A.
Long-term
functional
outcome
of
percutaneous
nephrolithotomy in solitary kidney / N.A. El-Tabey, A.R. El-Nahas, I. Eraky,
A.M. Shoma, A.M. El-Assmy, S.A. Soliman, A.A. Shokeir, T. Mohsen, H.A. ElKappany,
M.R.
El-Kenawy //
-Urology.
-2014
May;83(5):1011-5.
doi:
10.1016/j.urology.2013.12.025. Epub 2014 Mar 5.
115.
Evans R.J. Ureteral stone manipulation before extracorporeal shock wave
lithotripsy / D.D. Wingfield, B.A. Morollo, A.D. Jenkins // J Urol. -1988 Jan; 139(1): P. 33-36.
116.
Friedland G.W. Uroradiology in Antegrad Approach / G.W. Friedland,
M.L. Boris, D. Gross, R.L. Kempson et al // New York, Edinburgh, London and
Melbourne. -1983.
117.
Fuchs E.F. Supracostal approach for percutaneous ultrasonic lithotripsy /
E.F. Fuchs, M.J. Forsyth // Urol Clin North Am -1990; 17-99.
118.
Gehring
H.
W.
Irrigatingfluid
absorption
during
percutaneous
nephrolithotripsy / H. W. Gehring, Nahm, K. Zimmermann et al. // Acta
Anaesthesiol. Sand. -1999. –Vol.43. -№3. –P.316-321.
119.
Goh M. Almost totally tubeless percutaneous nephrolithotomy: furher
evolution of the technique / M. Goh, J.S. Wolf // J Endourol. -Vol.13. -P. 177180.
117
120.
Goodwin
W.E.
Percutaneous
trocar
(needle)
nephrostomy
in
hydronephrosis / W.E. Goodwin, W.C. Casey, W. Woolf // J Am Med Assoc. 1955 Mar 12; 157(11):891-4.
121.
Gotfrit O.N. Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy
in the morbidly obese or kyphotic patient / O.N. Gotfrit, А. Shapiro, Y.
Donchin // -J Endourol. -2002 Aug;16(6):383-6.
122.
Grasso M. Prone split leg and flank roll positioning: simultaneous
antegrade and retrograde access to the upper urinary tract / M. Grasso, R. Nord,
D.H. Bagley // J Endourol. -1993 Aug;7(4):307-10.
123.
Gremmo
E.
P.
Hemorrhagic
complication
during
percutaneous
nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases / E. P. Gremmo, Ballanger,
D. Dore et all. // Prog. Urol. -1999. Vol.9. -№3. –P. 460-463.
124.
Gunther R. Percutaneous nephropyelostomy using a fine-needle puncture
set / R. Gunther, P. Alken, J.E. Altwein // Radiology. -1979 Jul;132(l):228-30.
125.
Guohua Z. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for staghorn
calculi: a novel single session approach via multiple 14-18Fr tracts / Guohua Z
Zhoung W, Li X, Wu K, Chen W, Lei M, He Z. // Surg Laparosc Percutan Tech.
2007 Apr; 17(2): 124-8.
126.
Hegarty N.J. Desai M.M. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple
tracts: comparison of morbidity with single-tract procedures / N.J. Hegarty, М.М.
Desai // J. Endourol. -2006 Oct;20 (10): -Р. 753-60.
127.
Hemal A.K. Evaluation of fragmentation with single or multiple pulse
setting of Lithoclast for renal calculi during recutaneous nephrolithotripsy and its
impact on clearance / A.K. Hemal, A. Goel, M. Aron et al // Urol Int. -2003. Vol.70. -N4. -P. 265-268.
128.
Holman E. Comparison of 150 simultaneus bilateral and 300 unilateral
percutaneous nephrolithotomies / E. Holman, M.A. Salah, C. Toth // J Endjurol. 2002. – Vol.16. - №1. –P.33-36.
118
129.
Joel A.B. Failed percutaneous balloon dilation for renal access: incidence
and risk factors. / A.B. Joel, J.N. Rubenstein, M.H. Hsieh, T. Chi, M.V. Meng,
M.L. Stoller // -Urology. -2005. Jul;66(l):29-32.
130.
Joual A. Bivalve anatrophic nephrolithotomy. / A. Joual, B. Dassouli, M.
Hafiani // Ann. Urol. (Paris). - 2000; 34 (6): 402-5.
131.
Kamat N. A new concept for active occlusion during percutaneous
nephrolithotripsy: the 'counter - flow' principle / N. Kamat // BJU int. -2004. vol.94. -N9.-P.1401.
132.
Karlin G.S. Approaches to the superior calix: renal displacement technique
and review of options / G.S. Karlin, A.D. Smith // J Urol. -1989. Sep;142(3):774777.
133.
Karlsen S.J. Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for
5- to 10-mm stones in the proximal ureter: Prospective effectiveness patientpreference trial / S.J. Karlsen, J. Renkel, A.R. Tahir et al. // J. Endourology. 2007. V: 21, N1, -р. 28-33.
134.
Kaye K.W. Detailed caliceal anatomy for endourology / K.W. Kaye, D.B.
Reinke // J Urol. -1984 Dec;132(6):1085-8.
135.
Kaye K.W. Renal anatomy for endourologic stone removal / K.W. Kaye //
J Urol. -1983. Oct;130(4):647-8.
136.
Kerbl K. Percutaneous stone removal with the patient in a flank position. /
K. Kerbl, R.V. Clayman, P.S. Chandhoke, D.A. Urban, De Leo BC, J.M.
Carbone // J Urol. -1994 Mar;151(3):686-8.
137.
Kim S.C. Using and choosing a nephrostomy tube after percutaneous
nephrolithotomy for large or complex stone disease: a treatment strategy / S.C.
Kim, W.W. Tinmouth, R.L. Kuo et al. // J. Endourol. -2005. –Vol.19. -№3. –P.
348-352.
138.
Kupajski M. Modern management of store disease in in patients with a
solitary kidney / M. Kupajski, M. Tkocz, D. Ziaja // Videosurgery and Other
Miniinvasive Techniques. -2012. Vol. 7, N 1. P 1-7.
119
139.
Lazarov R. Persisterend renaal bloedverlies door selectieve vasculaire
embolisatie, met behoud van nierfunctie / R. Lazarov, G.A. de Kort, R.J. van
Moorselaar // Ned Tijdschr Geneeskd. -2002. –Bd. 146. -№21. –S. 994-999.
140.
Marberger М. Percutaneous litholapaxy of renal calculi with ultrasound /
М. Marberger, W. Stackl, W. Hruby // EurUrol. 1982;8(4): 236-42.
141.
Marberger М. Fitzpatrick J.M., JenkinsA.D., Stone Surgery (Practice of
Surgery). Edinburgh, London, Melbourne, New York and Tokyo. / М. Marberger,
J.M. Fitzpatrick, A.D. Jenkins // Churchill Livingstone, -1991.
142.
Marcovich R. Percutaneous renal access: tips and tricks / R. Marcovich,
A.D. Smith // BJU Int. -2005 Mar;95 Suppl 2:78-84.
143.
Marcovich R. Percutaneous renal access: tips and tricks / R. Marcovich,
A.D. Smith // BJU Int. -2005 Mar;95 Suppl 2:78-84.
144.
Matlaga B.R Changing indications of open stone surgery / B.R. Matlaga,
D.G. Assimos // Urology, 2002; 59 (4): 490-4.
145.
Mehrabi S. Results and complications of spinal anesthesia in percutaneous
nephrolithotomy / S. Mehrabi, Karimzadeh К. Shirazi // -Urol. J. -2010. Vol. 7, N
1. P.22-25.
146.
Merhej S. Treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy
and SWL: the Hotel Dieu de France experience / S. Merhej, M. Jabbour, E.
Samaha //J.Endourol.-1998.-Vol.12. №l.-P.5-8.
147.
Moskovitz B. Does percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) affect renal
function: assessment with quantitative spect of Tc 99M-DMSA (QDMSA) renal
scintigraphy / B. Moskovitz Y. Segev. V. Sopov et al. // Harefuah. -2005. Vol.144. -N9. -P. 626-629.
148.
Netto N.R. Endoscopic stone removal in the distal ureter / N.R. Netto, J.
de Almeida, S.C. Esteves et al. // -J.Urol, -1997, Vol.157, N.6. -P. 2081-2083.
149.
Ng C.S. Percutaneous access to upper pole renal stones: role of prone 3-
dimensional computerized tomography in inspiratory and expiratory phases / C.S.
Ng, B.R. Herts, S.B. Streem //J Urol. 2005 Jan;173(l):124-6.
120
150.
Nguyen T.A. Endoscopic management of urolithiasis in the morbidly obese
patient / T.A. Nguyen, J.A. Belis // J Endourol. -1998. –Vol.12. - №1. –P.33-35.
151.
Oosterlinck W De Sy WA. A new percutaneous nephrostomy set. /
Oosterlinck W De Sy WA. // J Urol. 1983 Mar;129(3):466-7.
152.
Parmar M.S. Kidney stones / M.S. Parmar // BMJ. -2004. –Vol.328. -
№7453. –Р. 1420-1424.
153.
Rastinehad A.R. Management of hemorrhagic complications associated
with percutaneous nephrolithotomy / A.R. Rastinehad, S. Andonian, A.D. Smith,
D.N. Siegel, // J. Endourology 2009. Vol. 23. N 10. P.1763-1767.
154.
Rieu P. Infective lithiasis / P. Rieu // Ann Urol (Paris). -2005; -39 (1): 16-
29.
155.
Serra A. Avaliacao metabolica da litiase calcica idiopatica recorrente em
Portugal / A. Serra, F. Domingos, C. Salgueiro, M.M. Prata // Acta Med Port. 2004. Vol.17. -№1. –Р. 27-34.
156.
Shah H.N. Safety and efficacy of bilateral simultaneous tubeless
percutaneous nephrolithotomy / H.N. Shah, V.B. Kausik, S.S. Hegde et al. //
Urology. -2005. –Vol.66. -№3. –P. 500-504.
157.
Shilo Y. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous
nephrolithotripsy / Y. Shilo, J. Kleinmann, A. Zisman, A. Peer, А. Lindner, Y.I.
Siegel // Harefuar. -2006 Feb;145(2): 107-110, 166.
158.
Shimizu A. Mechanisms of chronic renal allograft rejection / A. Shimizu,
K. Yamada, D.H. Sachs, R. B. Colbin //Progressive allograft glomerulopathy in
miniatyre swine Lab. Invest. -2002, 82 (6). -P.673 - 686.
159.
Smith A.D. Smith's Textbook of Endourology St. Louis. / A.D. Smith, G.H.
Badlani, D.H. Bagley, R.V. Clayman, G.H. Jordan, L.R. Kavoussi, J.E.
Lingeman, G.M. Preminger, J.W. Segura // Quality Medical Publishing, 1996.
160.
Srinivasan A.K. Renal drainage after percuta-neous nephrolithotomy / A.K.
Srinivasan, A. Herati, Z. Okeke, A.D. Smith // -J. Endourology. -2009. Vol. 23, N
10. P. 1743-1749.
121
161.
Stables D.P. Percutaneous nephrostomy: a series and review of the
literature / D.P. Stables, N.J. Ginsberg, M.L. Johnson // AJR Am J Roentgenol.
1978 Jan;130(l):75-82.
162.
Stoller M.L. Estimated Blood loss and transfusion rates associated with
percutaneous nephrolithotomy / M.L. Stoller, J.S. Wolf Jr, M.A. St Lezin // -J.
Urol. -1994 Dec;152(6 Pt 1): 1977-81.
163.
Thomas R. Effects EWSL on renal function / R. Thomas, L. Roberts, B.
Sloane // J. Endourol. -1988. - Vol. 2. - P. 141.
164.
Tolley D. Ureteric stents, far from ideal / D. Tolley // Lancet. 2000. - Vol.
356. - P.872.
165.
Usha N. Air embolism – a complication of percutaneous nephrolithotripsy /
N. Usha // Br J Anaesth. – 2003. –Vol. 91. -№5. –P. 760-761.
166.
Vogel E. Pfab E., Schutz W. Combination of local anaesthesia and sedation
in percutaneous renal stone surgery / E. Vogel, E. Pfab, W. Schutz //
Endourology. Ed. By E. Matouschek: BuA Verlag, Werner Steinbruck. BadenBaden - 1985; -P. 454-456.
167.
Yang R.M. Tubeless percutaneous renal surgery in obese patients / R.M.
Yang, G.C. Bellman // Urology. -2004. –Vol.63. -№6. –P. 1036-1041.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
51
Размер файла
2 083 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа