close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

88

код для вставкиСкачать
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
МАГОМАЕВ МАГОМЕД ФЕЛИКСОВИЧ
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
(по данным популяционного регистра)
14.00.11 - нервные болезни
Диссертация
на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Научный консультант –
доктор медицинских наук,
профессор Л. В. Стаховская
Москва – 2015
2
СОДЕРЖАНИЕ
Содержание ..................................................................................................................... 2
Введение .......................................................................................................................... 4
Глава 1.
Обзор литературы ...................................................................................... 10
1.1. Эпидемиологические исследования инсульта .............................................. 10
1.2. Регистр инсульта .............................................................................................. 13
1.3. Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом 37
Глава 2.
Материалы и методы исследования ......................................................... 46
2.1. Территориально-географическая, этническая и социальная характеристика
популяции Дагестана ................................................................................................ 46
2.2. Клинико-неврологические методы исследования ........................................ 61
2.3. Метод регистра инсульта ................................................................................ 63
Глава 3.
Состояние неврологической помощи больным с церебральным
инсультом в Республике Дагестан .............................................................................. 75
Глава 4.
Эпидемиология церебрального инсульта в Республике Дагестан ........ 83
4.1. Общая характеристика выявленных больных ............................................... 83
4.2. Заболеваемость церебральным инсультом в РД ........................................... 87
4.3. Смертность от инсульта в Республике Дагестан ........................................ 128
4.4. Летальность от инсульта в Республике Дагестан ....................................... 171
Глава 5.
Оценка факторов риска церебрального инсульта в Республике
Дагестан…………… ................................................................................................... 188
Глава 6.
Этнические особенности инсульта в Республике Дагестан ................ 212
Глава 7.
Оптимизация вторичной профилактики церебрального инсульта в
Республике Дагестан .................................................................................................. 229
Глава 8.
Прогноз заболеваемости церебральным инсультом на территории
Республики Дагестан на ближайшие 7 лет .............................................................. 238
8.1. Общее описание прогностической модели развития инсульта ................. 238
8.2. Прогноз общей заболеваемости инсультом ................................................ 241
3
8.3. Прогноз смертности от инсульта в Республике Дагестан .......................... 266
Заключение .................................................................................................................. 289
Выводы ........................................................................................................................ 299
Практические рекомендации ..................................................................................... 302
Список сокращений и условных обозначений ........................................................ 303
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 305
Список рисунков ......................................................................................................... 336
Список таблиц ............................................................................................................. 345
Приложение А Регистр мозгового инсульта дагестана .......................................... 352
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Высокие
заболеваемость,
смертность
и
инвалидизации
населения
вследствие церебральных инсультов ставят профилактику и лечение данного
заболевания в один ряд с самыми актуальными проблемами современности [24,
25, 28, 39, 80, 82, 110, 107, 108]. В 2004г. ВОЗ было констатировано, что инсульт
является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего
мира [33, 34, 93, 174, 185, 217, 250]. На сегодняшний день в мире инсульт
поражает каждый год от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносит 4,6 млн. жизней [93]. В
Китае свыше 1 млн. человек ежегодно умирают от инсульта, что более чем в 3
раза выше смертности от инфаркта миокарда [211, 223, 255, 271]. Ожидается, что
вследствие демографического старения населения и недостаточного контроля
основных факторов риска количество пациентов с инсультом будет увеличиваться
[270, 273, 275].
При прогнозируемом снижении заболеваемости населения инсультом в
некоторых развитых странах Европы на 35 %, в последующие 20 лет ожидается,
что общее число больных инсультом к концу этого периода увеличится на 11 %,
главным образом, вследствие постарения населения [30, 39, 41, 50, 81, 112, 178,
179, 183].
Инсульт
является
ведущей
причиной
инвалидности,
когнитивных
нарушений и смертности в Соединенных Штатах Америки и составляет 1,7 %
расходов от национального бюджета на здравоохранение. Так как население
стареет, риск инсульта более чем в два раза повышается для каждого
последующего десятилетия после возраста 55 лет, эти затраты, как ожидается,
резко возрастут. В период между 2012 и 2030 гг., реальные расходы вырастут с
$71,55 млрд. до $183,13 млрд. Косвенные ежегодные затраты, согласно
прогнозам, увеличатся с $33,65 млрд. до $56,54 млрд., за этот же период. В целом,
5
общие годовые расходы по прогнозам, увеличатся до $240,67 млрд. к 2030 г.
[239].
По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за
преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн. руб.
[39, 40, 58, 61]. Только прямые расходы государства на лечение больных с
инсультом в год составляют 57,2 млрд. рублей в год [107].
Показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в
Российской Федерации (РФ) - одни из наиболее высоких в мире. Известно, что в
нашей стране около 450–500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид
инсульта, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые
переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 200 тыс.
россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В РФ проживает
более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания, из них 80 % являются
инвалидами [22, 29, 31, 32, 81, 93, 123].
Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной
системы
оказания
лечебно-профилактической
помощи
населению.
Для
планирования и создания эффективной системы профилактики инсульта, лечения
и реабилитации больных с инсультом, необходимы точные эпидемиологические
данные
(основные
эпидемиологические
характеристики:
заболеваемость,
смертность, летальность от инсульта), анализ факторов риска, оценка наличия и
эффективности
профилактических
мероприятий,
оценка
эффективности
организационных и лечебных мероприятий [27, 49, 51].
Официальной статистики заболеваемости инсультом в нашей стране не
существует, поэтому для оценки эпидемиологической ситуации в конкретном
регионе необходима организация регистра инсульта. Регистр инсульта является
оптимальным методом определения заболеваемости, смертности, летальности и
эффективности организации противоинсультной службы, а также оценки
социальных и экономических последствий инсульта [93, 112, 114]. Отсутствие в
РФ
продолжительных,
репрезентативных
популяционных
клинико-
эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-
6
профилактической помощи населению и не позволяет оценивать влияние
геоклиматических, изменяющихся социальных, этнических и других факторов на
исходы инсультов, а так же сравнивать эпидемиологические показатели инсульта
в России с аналогичными зарубежными данными и проводить сопоставления
между регионами нашей страны.
Достаточно масштабных эпидемиологических исследований, включающих
все население отдельных субъектов РФ, расположенных в южном регионе России
и организованных в соответствии с международными рекомендациями, не
имеется, что делает актуальным настоящее исследование для выявления
возможностей снижения заболеваемости и уменьшению тяжёлых последствий
инсульта.
Цель исследования
Выявить клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска
развития церебрального инсульта среди жителей Республики Дагестан (РД) на
основе данных, полученных методом регистра, с разработкой мероприятия по
оптимизации неврологической помощи больным с инсультом в условиях РД с
учётом
внутригодовых
и
внутрирегиональных
особенностей
инсульта
в
различных популяционных подгруппах.
Задачи исследования
1. Разработать компьютерное обеспечение по программе «Регистр инсульта
Дагестана» для анализа основных эпидемиологических показателей с
учетом экологических и этнических особенностей Республики Дагестан.
2. Изучить
клинико-эпидемиологические
характеристики
церебрального
инсульта среди городского и сельского населения Республики Дагестан
(заболеваемость, смертность, летальность), с учетом возрастных, половых,
внутригодовых, территориальных, этнических и иных закономерностей
развития.
3. Уточнить роль клинических факторов риска церебрального инсульта в
городской и сельской местности, в экологических зонах с учетом пола и
возраста и национальности больных в Республике Дагестан.
7
4. Изучить этнические особенности церебрального инсульта в Республике
Дагестан.
5. Оптимизировать мероприятия по вторичной профилактике ишемического
инсульта в РД.
6. На основе полученных данных разработать долгосрочный прогноз
заболеваемости и смертности от церебрального инсульта в РД.
Научная новизна
Впервые получены достоверные данные о заболеваемости, смертности,
летальности, факторах риска и другие показатели церебрального инсульта в
Республике Дагестан на основе эпидемиологического исследования. Изучена
структура инсульта у жителей данного региона.
На основе полученных эпидемиологических данных впервые выявлены
закономерности и особенности развития инсульта среди всех национальностей
РД. Впервые определены достоверные различия заболеваемости, смертности,
летальности и основных факторов риска при церебральном инсульте, а также
структура инсульта среди мужского и женского населения, среди городского и
сельского населения, а так же в различных экологических зонах Республики
Дагестан.
Впервые
выявлены
статистически
значимые
колебания
эпидемиологических показателей инсульта в разные месяцы года.
Впервые составлен долгосрочный прогноз заболеваемости и смертности от
церебрального инсульта в РД.
Практическая значимость
Данные по эпидемиологии церебрального инсульта в Республике Дагестан
позволяют целенаправленно проводить планирование и совершенствование
медицинской помощи больным с данной патологией.
Изучение структуры церебрального инсульта, возрастных, половых,
этнических и иных закономерностей развития инсульта открывают пути более
рационального,
дифференцированного
подхода
к
проведению
профилактической работы среди жителей изучаемого региона с целью
8
снижения заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации при
инсульте.
Анализ частоты встречаемости факторов риска позволяет оптимизировать
мероприятия по первичной и вторичной профилактике инсульта.
Динамическая оценка заболеваемости, смертности и летальности, частоты
госпитализаций и нейровизуализационных исследований, а также оценка
встречаемости повторных инсультов дадут возможность проводить контроль
качества лечебных и профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Введение территориального регистра в Республике Дагестан позволило
провести глубокий анализ эпидемиологии инсульта и факторов риска его
развития в целом по РД, в территориальном разрезе, с учетом
половозрастной структуры, фактора сезонности и национальности.
2. По экологическим зонам наибольшая заболеваемость отмечается в
равнинной зоне, наименьшая в горной зоне.
3. Высокие показатели заболеваемости отмечаются у национальностей,
проживающих
преимущественно
на
равнинной
зоне,
наименьшие
показатели - у национальностей, выходцев из горных районов республики.
4. Высокие показатели заболеваемости геморрагическим инсультом у ногайцев
можно объяснить тяжелыми условиями проживания, а также вероятно
генетической предрасположенностью к геморрагическому инсульту у
представителей монголоидной расы.
5. Уменьшение показателей заболеваемости в РД связано с проводимой в
республике первичной и вторичной профилактикой инсульта.
6. Увеличение
летальности
связано
как
с
уменьшением
процента
госпитализации, так и с увеличением процента геморрагического инсульта и
среднего возраста развития инсульта.
7. В ближайшие 7 лет прогнозируется снижение общей заболеваемости
инсультом в РД.
Ориентировочно снижение может достичь целевых
уровней 1,10-1,40 случаев/год на 1000 человек. Ожидаемое снижение
9
заболеваемости будет в первую очередь обуславливаться улучшением
ситуации с ишемическим инсультом в РД, прогноз по заболеваемости
которым весьма благоприятны, при этом заболеваемость геморрагическим
инсультом, останется на прежнем уровне.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в лечебной
работе и в учебном процессе неврологической и терапевтической служб лечебнопрофилактических учреждений Республики Дагестан, кафедры нервных болезней
ФПК и ППС и кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей
врачебной практики Дагестанской государственной медицинской академии.
На основе данных по эпидемиологии и частоте встречаемости факторов
риска церебрального инсульта, представленных в Министерство Здравоохранения
Республики Дагестан, осуществляется планирование материальных и кадровых
ресурсов для лечебных и профилактических мероприятий данного заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации опубликованы в 41 печатной работе.
Материалы диссертационного исследования доложены на заседании Общества
неврологов Республики Дагестан, XVII Российском Национальном Конгрессе
«Человек и лекарство» (Москва, 2010), научно-практической конференции,
посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РД,
профессора М.А. Хархарова (Махачкала, 2012), X Всероссийском съезде
неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012). Апробация на
совместной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и
нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО
«РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2014).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 354 страницах и состоит из введения, 8 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 145 отечественных и 146 зарубежных источника. Диссертация
содержит 99 таблиц и 126 рисунков.
10
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиологические исследования инсульта
Цереброваскулярные
заболевания
занимают
в
настоящее
время
доминирующее положение в структуре заболеваний нервной системы [13, 39, 66,
76, 77, 81, 92, 111, 113]. При этом инсульт является наиболее частым
угрожающим жизни неврологическим заболеванием и важнейшей причиной
инвалидности не только в России [11, 19, 23, 39, 42, 133], но и во всем мире [102,
140, 174, 195, 206, 235, 239, 246, 271].
На
сегодняшний
день
в
мире
около
9 млн. человек
страдают
цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты,
каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней
[93].
По
смертности
цереброваскулярные
заболевания
уступают
лишь
заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций, в экономически развитых
странах этот показатель достигает 11-12 % [81].
Ежегодно в России происходит более 450 тысяч инсультов [107]. Ранняя
летальность составляет 40,4 % [44], к концу года достигая 50 %. В последнее
десятилетие в России смертность от цереброваскулярных заболеваний вышла на
второе место (21,4 %), уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7 %), и
значительно опередив в этом отношении онкологическую патологию (14,7 %)
[101, 112].
В
последние
годы
отмечается
значительный
интерес
к
эпидемиологическим исследованиям инсульта, как в нашей стране, так и за
рубежом. Основными целями таких исследований являются получение данных о
частоте новых случаев заболевания, его распространенности, изучение факторов
риска. Полученные в результате таких исследований, материалы служат
основанием
для
планирования
и
организации
лечебно-профилактических
мероприятий. Как правило, используются такие методы исследования, как анализ
11
заболеваемости по данным лечебных учреждений, анализ статистических
материалов
о
смертности
населения,
одномоментные
и
проспективные
исследования среди населения, включая регистры инсульта [12, 35, 38, 39, 65, 67,
69, 70, 72, 107, 112, 247, 252, 162, 265, 269].
Анализ заболеваемости по материалам учреждений здравоохранения
позволяет получить представление об обращаемости населения за медицинской
помощью. Проводя такого рода анализ, можно судить об изменениях структуры и
частоты ЦВЗ в динамике [4, 129, 177, 233, 236, 237, 241, 259, 278]. Однако
сравнение данных, полученных при эпидемиологических исследованиях, и
официальных данных лечебных учреждений показывает, что они отличаются. На
показатель обращаемости влияют информированность населения, доступность
медицинской помощи [115, 131].
Анализ статистических материалов о смертности дает информацию о
структуре смертности, межрасовых, географических особенностях эпидемиологии
ЦВЗ [5, 22, 103, 124, 155, 164, 169, 181, 213, 229, 240]. Зарубежные специалисты
обычно употребляют термины «смертность от ЦВЗ» и «смертность от инсульта»
как синонимы. Проведенный анализ структуры смертности от ЦВЗ (по данным
Минздрава РФ за 1990г.) показал, что среди всех случаев смерти, отнесенных к
ЦВП, диагноз инсульта с указанием его характера поставлен всего в 20,6 %,
недифференцированный диагноз «ОНМК» - в 38,6 %, в остальных 40,8 % случаев
фигурировал неопределенный диагноз: «церебральный атеросклероз». Поэтому
можно предполагать, что уровень смертности от ЦВЗ по данным официальной
статистики в России завышен. Также недостатком этого метода является
отсутствие сведений о распространенности заболевания и данных о смертности от
инсульта в зависимости от его характера [21, 47, 52].
При одномоментном исследовании проводится скрининг населения с
последующим
анализом
распространенности
ЦВЗ,
их
структуры
и
распространенности факторов риска (ФР) [16, 17, 125,132, 139, 190, 207, 222, 245].
Но и этот метод не позволяет получить данные о заболеваемости и смертности от
инсульта.
12
Проспективные наблюдения выявляют заболеваемость инсультом в
исследуемой когорте на протяжении нескольких лет, оценивают значение
отдельных факторов риска и их сочетаний в возникновении инсульта, а также
эффективности профилактических мероприятий [126, 134, 170, 184, 208, 221, 272,
277, 283, 288].
Ретроспективные исследования, использующие архивные медицинские
документы, применяются для наблюдения временных изменений структуры ЦВЗ,
но они не дают точной информации о заболеваемости и смертности от инсульта и
распространенности ЦВЗ [193, 215, 232, 243, 290].
Регистр инсульта является единственным эпидемиологическим методом,
который позволяет получить достоверные данные о заболеваемости, смертности,
летальности, структуре, исходах и последствиях инсульта в популяции [26, 48, 49,
161, 261, 291]. Метод регистра помогает объективно оценить эффективность
используемых лечебно-профилактических мероприятий [59, 124]. Регистры
инсультов организовывались во многих странах мира [182, 200, 203, 216, 229, 237,
241, 267, 271, 282]. Впервые многоцентровое исследование методом регистра
было реализовано ВОЗ в 1970-х гг. в 12 странах мира. В ходе работы был
накоплен значительный опыт, проведены совершенствования методики. В
частности сделаны выводы о том, что регистр должен проводиться в течение
ряда лет (не менее двух-трех лет), вследствие этого учитывается среднегодовой
показатель, который наиболее соответствует реальному. Также для улучшения
качества исследования, получения объективных данных обязателен осмотр
каждого больного неврологом и проведение для верификации диагноза
нейровизуализации. В 1980-х гг. в 26 странах мира в возрастной популяции 3564 лет проводилось международное многоцентровое исследование MONICA. В
рамках этого проекта регистрировались все новые случаи инсульта и инфаркта
миокарда, анализировались данные смертности населения, оценивались ФР,
проводились повторные исследования в динамике для определения тенденций
основных показателей. Вследствие работы по единым критериям, появилась
13
возможность сравнивать данные в различных странах [112, 167, 173, 194, 204,
230].
В 2001-2003 гг. НАБИ (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом)
организовала национальный Регистр в 19 городах России среди населения старше
25 лет [49, 92]. В процессе проводимых исследований учитываются клинический
тип инсульта, возрастные, обусловленные полом, социально-демографические и
географические факторы. Результаты клинико-эпидемиологических исследований
характеризуют ситуацию в отдельных городах, странах или регионах. Основными
эпидемиологическими характеристиками инсульта являются заболеваемость,
смертность и летальность.
Заболеваемость (частота новых случаев инсульта) – количество случаев
инсульта, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год. Выделяют
первичные случаи инсульта, первичную заболеваемость (развился у данного
больного
впервые
в
жизни)
и
повторные случаи
инсульта,
повторную
заболеваемость (развился у больного, перенесшего инсульт в прошлом), а также
смертельный и не смертельный инсульт.
Смертность – количество случаев инсульта, закончившихся летально,
рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год.
Летальность
–
доля случаев
инсульта,
закончившихся
летально,
относительно всех зарегистрированных случаев инсульта в изучаемом районе (в
процентах).
1.2. Регистр инсульта
Регистр инсульта является основным методом оценки эпидемиологической
ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике и лечению острых
нарушений кровообращения, а также реабилитации больных, перенесших
инсульт. Регистр инсульта основан на демографических показателях и
территориальном
принципе
[92].
Первое
многоцентровое
международное
исследование по программе Регистра инсульта было организовано ВОЗ. Оно
осуществлялось в 12 странах, в 17 учреждениях в течение 1971-1974 гг. В
14
исследовании принимала участие и Россия. В рамках многоцентрового
международного исследования в России первый Регистр инсульта был
организован НЦ неврологии РАМН в одном из районов Москвы в течение 19721975 гг. Заболеваемость инсультом в России составляла 2,30-2,90 на 1000 жителей
в год. Среднегодовые показатели заболеваемости инсультом на 1000 населения
колебались в европейских центрах от 2,55 (Копенгаген, Дания) до 1,46 (Эспо,
Финляндия). В Японии заболеваемость была 3,17 на 1000 жителей в год.
Смертность от инсульта в острой стадии составила 1,00 на 1000 населения в год.
28-дневная летальность от инсульта составила 41,9 %, а к концу первого года от
начала инсульта - еще 12,9 % [21, 198, 229, 238, 254, 255].
Регистр
управлением
инсульта
при
создается
численности
областным
населения
(городским)
изучаемого
медицинским
района
150-200
тысяч человек. При этом ожидается выявление более 450 новых случаев инсульта
ежегодно. Информация в Регистр должна поступать: со станции скорой
медицинской помощи, от врачей поликлиник, от врачей стационаров, от
судмедэкспертов (в случае внезапной смерти). Дополнительно получают и
анализируют: данные ЗАГС (свидетельства о смерти), в которых в качестве
причины смерти указана любая цереброваскулярная патология; данные МСЭК об
установлении группы инвалидности в связи с любой цереброваскулярной
патологией; данные региональной государственной статистики смертности от
цереброваскулярной
патологии;
данные
государственной
статистики
о
численности населения региона и его структуре. Для получения достоверных
сведений программа Регистра инсульта должна проводиться в течение 2-3 лет.
Так, заболеваемость инсультом в Москве в 1972-1975 гг. колебалась от 2,30 до
2,90 на 1000 жителей в год, т.е. разница показателей достигала 25 %. В первый
год исследования нередко можно получить лишь ориентировочные данные из-за
неполного охвата источников информации. Для оценки динамики заболеваемости
и смертности от инсульта в регионе Регистр ведется более длительный период
[112].
15
На каждого больного инсультом заполняется унифицированная карта.
Анализ данных Регистра проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ критериями диагностики первичного и повторного инсульта, смертельных и
несмертельных случаев
заболевания,
расчета
показателей
заболеваемости,
смертности, летальности и др. [108]. Не регистрируется приходящая ишемия
мозга или инсульт при болезнях крови (например, при лейкемии, истинной
полицитемии), опухолях или метастатических поражениях мозга. Вторичный
инсульт, вызванный травмой, также исключен из Регистра [108].
Типы инсульта
Уточненным считается острое нарушение мозгового кровообращения,
подтвержденное
компьютерной
томографией,
магнитно-резонансной
томографией (МРТ) головного мозга или аутопсией. Все уточненные случаи
инсульта
делятся
субарахноидальное
на
ишемический,
кровоизлияние.
геморрагический
Дифференциальная
инсульт
диагностика
и
типов
инсульта проводится на основании клинических данных, результатов анализа
ликвора,
компьютерной
томографии
(КТ)
головы,
магнитно-резонансной
томографии, церебральной ангиографии, аутопсии [108].
Критерии включения в исследование
Для
включения
в
Регистр, случай
должен
соответствовать
диагностическим критериям инсульта, и он должен произойти у человека,
постоянно проживающего в изучаемом районе. Если достоверный случай
инсульта произошел у резидента во время его пребывания в другом городе,
сведения о больном также включаются в Регистр. Случай должен соответствовать
критериям инсульта или смерти от инсульта; случай должен быть обнаружен и
клинически диагностирован врачами как инсульт в течение 28 дней от своего
начала. Критерии исключения (указанные смертельные случаи не относят к
инсульту): если есть короткий промежуток времени (менее двух часов) между
началом приступа и смертью; нет клинических данных о состоянии больного до
смерти
и
не
было
проведено
аутопсии;
подтверждающих диагноз инсульт [112].
нет
клинических
записей,
16
1.2.1. Заболеваемость инсультом
1.2.1.1. Заболеваемость инсультом в России
По
проведенных
данным
в
территориально-популяционного
различных
городах
России,
регистра
усредненный
инсульта,
среднегодовой
показатель заболеваемости инсультом, стандартизированные по европейскому
стандарту в 2009 году составил 3,52 случая на 1000 населения и 3,28 случая на
1000 населения в 2010 году [107].
Усредненный
среднегодовой
показатель
заболеваемости
инсультом,
полученный в рамках программы НАБИ (рассчитанный на взрослое население
2001 г.), составил 3,36 на 1000 населения. По данным, полученным при
выполнении
программы
НАБИ,
среднегодовая
заболеваемость
инсультом
населения в Москве (1975 г.) составила 2,90 случая на 1000 населения в год
(Таблица 1). В других регионах этот показатель находился в интервале от 1,60 до
3,99 [2, 46, 63, 79, 92, 112].
17
Таблица 1 – Среднегодовые показатели заболеваемости инсультом, полученные в
рамках программы НАБИ
Регион
Заболеваемость на 1000 человек
Северск
3,99
Барнаул
3,90
Екатеринбург
3,70
Курск
3,20
Орел
3,17
Дзержинск
3,08
Краснодар
3,05
Москва
2,90
Ижевск
2,58
Новосибирск
2,45
Красноярск
2,30
Тверская область
2,29
Якутск
2,09
Нальчик
2,07
Ярославль
1,60
Анализ полученных данных показал, что инсульт в 1,25 раза чаще
развивается у мужчин. Однако в связи с большей продолжительностью жизни
женщин суммарное число женщин, умерших от инсульта, оказывается большим
[108, 112]. В то же время в Новосибирске заболеваемость выше у женщин, чем у
мужчин, 2,55 против 2,03 на 1000 человек. Хотя в Северске (среди мужчин - 4,74,
среди женщин - 3,47), Нальчике (2,48 и 1,67), Краснодаре (у 2,38 и 1,72), Якутске
(2,41 и 1,81), а также в Ханты-Мансийском автономном округе (3,17 и 1,71)
данный показатель выше у мужчин. Усредненный среднегодовой показатель
заболеваемости, полученный при выполнении программы НАБИ, среди мужчин и
женщин достоверно не различался (у мужчин – 3,34 и у женщин – 3,37 на
1000 человек в год) [73, 74, 108, 118, 125, 132, 136]
18
По результатам Регистров инсульта НАБИ также с увеличением возраста
отмечено нарастание частоты инсультов (на 1000 населения в год) – от 0,09 в
возрасте 25-29 лет до 15,05 в возрасте 70 лет и старше [92, 112]. По результатам
Регистра инсульта в Москве, в 1972-1975 гг. частота инсультов увеличивалась с
возрастом каждое десятилетие в 3 раза: в возрасте от 30 до 39 лет - 0,15; от 40 до
49 лет - 0,90; от 50 до 59 лет - 3,30; от 60 до 69 лет - 10,00; от 70 лет и старше 27,70 случая на 1000 жителей соответствующего возраста в год [79, 136, 138]. В
Краснодаре также с увеличением возраста выявлено нарастание заболеваемости
(от 0,01 на 1000 жителей в возрастной группе 0-19 лет до 37,40 на 1000 населения
в год в группе от 85 лет и старше) [9, 141]. В Северске с увеличением возраста
больных также отмечено нарастание частоты инсульта от 0,02 до 30,70 на 1000
населения, после 44 лет частота инсульта удваивается каждое десятилетие.
Наименьшая заболеваемость в Орле была в группе до 50 лет – 2,30, затем она
увеличивалась с каждым десятилетием и достигала в возрастной группе 60–69 лет
уровня 8,90, а у лиц 70 лет и старше - 17,90 на 1000 человек в год [60, 108]. Таким
образом, данные всех проведенных в различных городах России Регистров
инсульта, выявляют значительный рост этого показателя с возрастом.
В России зарегистрировано преобладание ишемических инсультов над
геморрагическими инсультами в соотношении 5:1. В различных регионах этот
показатель варьирует (Таблица 2), но в большинстве регионов геморрагический
инсульт встречается в 3 и более раз чаще, чем ишемический [92, 108].
19
Таблица 2 – Соотношение ишемического и геморрагического инсультов в
различных регионах РФ
Новосибирск
Соотношение ишемического и
геморрагического инсультов
8,0:1
Красноярск
6,0:1
Северск
5,0:1
Ханты-Мансийский автономный округ
4,5:1
Тында
4,0:1
Ижевск
3,0:1
Краснодар
3,0:1
Якутск
2,3:1
Анадырь
1,0:1
Регион
По данным Регистров инсульта, выполненных в различных городах
России, заболеваемость первичным инсультом составляет 1,50-2,20 на 1000
жителей в год. Заболеваемость первичным инсультом, по данным Регистра
инсульта в Якутске, составила 1,05 случаев на 1000 человек (у мужчин – 1,50 и у
женщин – 0,60), повторным - 0,27 случаев (у мужчин – 0,40 и у женщин – 0,14) на
1000 человек в год [119]. Заболеваемость повторным инсультом в Краснодаре
составила 2,20. По данным, полученным при выполнении программы НАБИ,
заболеваемость первичным инсультом составила 2,13 на 1000 населения, а
повторным инсультом - 0,68 на 1000 населения в год [92, 108].
1.2.1.2. Заболеваемость инсультом в странах мира
Регистр инсульта также проводился во многих странах мира. Данные,
полученные в рамках программы «МОНИКА» (Таблица 3) показывают, что
наиболее высокие показатели заболеваемости инсультом установлены в Китае,
Литве, России и Финляндии [112, 158, 166, 198, 208, 219, 223, 271, 278, 291]. В
странах Западной Европы показатели ежегодной заболеваемости находятся в
20
пределах 2,00-2,50 на 1000 человек [216, 234]. Опубликованы данные о
количестве новых и повторных случаев инсульта в США – 700 тыс. в год. В
Европе
ежегодно
регистрируется
около
1
миллиона случаев
острого
ишемического инсульта [154, 156, 194, 214, 228, 239]. Во Франции заболеваемость
инсультом составляет 2,30 на 1000 населения в год [198].
Таблица 3 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек в возрасте 35–
64 лет в различных странах мира (данные получены в рамках программы
«Моника»)
Страна
Заболеваемость инсультом на 1000 человек
Мужчины
Женщины
Италия
1,21
0,63
Польша
1,52
0,76
Германия
1,36-1,67
0,58-1,02
Дания
1,77
0,93
Югославия
2,35
1,10
Китай
2,40
1,69
Литва
2,86
1,46
Россия
2,51-3,44
1,23-2,94
Финляндия
2,64-3,59
1,05-1,94
Минимальные показатели заболеваемости отмечались в Италии и Польше.
При этом кратность различий между странами с наиболее высокими и наиболее
низкими показателями заболеваемости при инсульте могли достигать 3,7 и 6,6
раза у мужчин и женщин, соответственно. Уровень заболеваемости у мужчин был
почти в 2 раза выше аналогичного показателя у женщин в большинстве
европейских стран. Тогда как в Китае отношение заболеваемости у мужчин и у
женщин было равно 1,1 [153, 198, 199, 208, 216, 223, 271].
21
1.2.2. Смертность от инсульта
1.2.2.1. Смертность от инсульта в России
По данным территориально-популяционного регистра инсульта, проведенных в различных городах России, усредненный среднегодовой показатель
смертности при инсультах, стандартизированные по европейскому стандарту в
2009 году составил 1,19 случаев на 1000 человек и 0,96 - в 2010 году [107].
Усредненный
среднегодовой
показатель
смертности
от
инсульта,
полученный при выполнении программы НАБИ (рассчитанный на взрослое
население 2001 г.) составил 1,28 случаев на 1000 человек в год. По данным
Регистров инсульта, выполненных в рамках программы НАБИ, смертность от
инсульта
значительно
отличалась
в
различных
регионах
(Таблица
4).
Минимальные показатели были зафиксированы в Ярославле, а максимальные – в
Твери [54, 60, 70, 75, 91,112]. В Нальчике смертность от инсульта была выше у
мужчин, чем у женщин в таких городах как Нальчик и Москва. В то же время,
смертность при инсультах была выше у женщин, чем у мужчин в Краснодаре,
Северске и Орле [60, 91, 112, 132].
22
Таблица 4 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в различных
регионах РФ (по данным в рамках программы НАБИ)
Регион
Смертность на 1000 человек
Тверь
1,47
Барнаул
1,34
Краснодар
1,28
Курск
1,20
Ижевск
1,19
Нальчик
1,08
Северск
1,03
Москва
1,00
Орел
0,85
Екатеринбург
0,80
Новосибирск
0,78
Якутск
0,62
Ярославль
0,30
Смертность по данным Регистров инсультов, выполненных в рамках
программы
НАБИ,
была
выше
при
ишемическом
инсульте,
чем
при
геморрагическом инсульте - 0,42 и 0,30 случаев на 1000 человек, соответственно.
Было обнаружено, что смертность, как и заболеваемость, увеличивается с
возрастом - от 0,04 среди 30-35-летних до 7,55 случаев на 1000 человек в год для
лиц в возрасте 70 лет и старше [49, 54, 60, 70, 75, 91,112]. Уровень смертности от
инсульта увеличивался с возрастом в 1,5-6,8 раз каждые десять лет [49, 108].
1.2.2.2. Смертность от инсульта в странах мира
Стандартизованный
коэффициент
смертности
в
2004 г.
от
цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации был самый высокий
среди европейских стран и составил 3,00 случаев на 1000 человек (Таблица 5). В
то же время средний показатель по 15 странам Европейского союза был 0,59
23
[198, 216]. При этом, если в Швеции и Финляндии расхождение данных
государственной статистики о смертности от цереброваскулярных заболеваний и
данных о ней Регистра инсульта составляла лишь 15 % [62, 157, 216, 227, 238,
264], то в России эти данные расходились в 2,5-3 раза [49, 108].
Таблица 5 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в различных
странах мира
Страна
Смертность на 1000 человек
Россия
3,00
Финляндия
0,64
Италия
0,59
Норвегия
0,55
Испания
0,55
Франция
0,39
Израиль
0,39
Швейцария
0,35
В мире Россия занимает второе место по смертности от инсульта, которая
в 3-8 раз выше, чем в США, Франции и Швейцарии [7, 15, 18, 36, 84]. Снижение
смертности от инсульта в течение последних 30-40 лет наблюдается в США,
Франции, Японии, Австралии и многих других странах, за исключением России,
стран Восточной Европы, Африки, Азии и Южной Америки. Смертность от
инсульта в возрастной группе 25-74 лет является наиболее высокой в Болгарии,
России и Китае, а самой низкой - во Франции, США и Швейцарии [81, 148, 212,
239, 262, 271]. В странах Западной Европы, США, Японии, Австралии за 15 лет
смертность от инсульта снизилась более чем на 50 % (ежегодно на 3-7 %) и
составляет в настоящее время 0,40-0,60 на 1000 населения, что более чем в 3 раза
ниже, чем в Российской Федерации [97]. На этом фоне Япония, занимавшая
первое место по смертности от инсульта, переместилась на 16-е место, а 25 стран
Европы снижают ежегодно этот показатель на 3-5 % [20].
24
В Москве смертность от инсульта составила у мужчин 1,22, у женщин 0,61; в Югославии – 0,87 и 0,53 на 1000 населения, соответственно. Самый низкий
уровень смертности населения от инсульта был в Швеции – 0,27 и 0,18; в Дании –
0,31 и 0,19; в Италии 0,29 и 0,18 на 1000 человек в год у мужчин и женщин,
соответственно. Смертность от инсульта у мужчин превышала в среднем в 1,8
раза аналогичный показатель у женщин, варьируя от 1,1 раза в Северной Швеции
до 2,5 раз в Москве [135, 198, 216, 279].
1.2.3. Летальность от инсульта
По данным территориально-популяционного регистра инсульта, проведенных в различных городах России, усредненный среднегодовой показатель
летальности при инсульте в 2009 году составил 24,9 % и 24,5 % - в 2010 году
[107].
Усредненный среднегодовой показатель летальности в острой стадии
заболевания, полученный при выполнении программы НАБИ в 2001 г., составил
40,4 %, в 2003 г. - 35,4 % [92]. В различных регионах этот показатель варьировал
от 19,0 % в Ярославле до 52,2 % - в Нальчике (Таблица 6).
25
Таблица 6 – Летальность при инсультах в различных регионах РФ (по данным в
рамках программы НАБИ)
Регион
Летальность, %
Нальчик
52,2
Краснодар
42,1
Москва
37,8
Тверская область
37,5
Красноярск
37,4
Барнаул
34,7
Тында
33,3
Ижевск
32,2
Анадырь
32,1
Якутск
29,6
Новосибирск
28,1
Тверь
26,7
Иваново
26,2
Орел
25,7
Северск
25,0
Ярославль
19,0
По данным Регистра инсульта в Краснодаре летальность от инсульта выше
у женщин, чем у мужчин, – 43,4 и 36,6 %, соответственно. В Орле данный
показатель также был выше у женщин, чем у мужчин, – 27,7 % и 25,4 %,
соответственно. [60]. В Нальчике летальность среди мужчин больше, чем среди
женщин, – 29,5 % и 22,6 % соответственно. В Якутске летальность от инсульта
среди женщин и мужчин достоверно не отличалась – 31,9 % и 27,6 %,
соответственно. По результатам Регистров инсульта НАБИ, данный усредненный
среднегодовой показатель в России выше у женщин – 43,4 %, чем у мужчин –
36,6 % [49, 54, 60, 70, 75, 91,112, 118].
Летальность при повторных инсультах была выше, чем при первичных: в
2001 г. – 35,0 % и 33,9 % соответственно и в 2003 г. – 51,8 % и 34,8 %,
26
соответственно. В Краснодаре летальность при повторных инсультах (47,4 %)
выше, чем при первичных инсультах (40,1 %). В Нальчике, наоборот, летальность
от первичного инсульта (57,2 %) больше, чем летальность от повторного инсульта
(24,5 %). В Якутске летальность при первичном инсульте - 30,0 %, при повторном
- 28,4 % [49, 112, 118, 132].
По данным НАБИ летальность при геморрагическом инсульте (61,4 % 2001 г., 57,2 % - 2003 г.) была выше, чем при ишемическом инсульте: 21,8 % 2001 г., 21,9 % - 2003 г. [92]. В частности, в Ижевске летальность от
геморрагических инсультов составила 69,8 %, от ишемических инсультов –
17,3 % [75]. В Иваново были отмечены следующие показатели летальности: от
геморрагических инсультов – 67,9 %, от субарахноидальных кровоизлияний –
53,3 %, от ишемических инсультов - 18,9 %. В Орле летальность при
геморрагических инсультах (55,0 %) была выше, чем при ишемических инсультах
(19,9 %). Аналогично, в Северске летальность от геморрагического инсульта
составляла 40,0 %, от ишемического – 14,0 % [60, 78, 83, 92]. Летальность среди
амбулаторных больных превышала в 3 раза летальность среди больных,
получавших лечение в стационаре: 66,8 % и 19,9 %, соответственно [108].
Ранняя летальность (в течение первых 28 дней с момента развития
инсульта) в Москве составляла 51,0 и 57,0 % у мужчин и женщин,
соответственно. В Югославии эти показатели были 41,0 и 42,0 %, а в Польше –
40,0 и 44,0 %, соответственно. Гораздо более низкие показатели наблюдались в
Финляндии – 16,0 и 15,0 %, Турции – 17,0 и 24,0 %, а также Швеции – 18,0 и
25 %,0 [79, 135, 171, 198, 216, 251].
1.2.4. Структура инсульта
Анализ данных территориально-популяционного регистров инсульта,
проведенных в различных городах России в 2009-2010 гг. показал, что основной
вклад в распространенность инсульта вносили ишемические инсульты, которые
встречались в 5 раз чаще геморрагических. Доля ишемических инсультов в 2009
году составила 80,0 %, а в 2010 году 81,4 % [107]. По результатам Регистров
27
инсульта, организованных НАБИ, доля ишемических инсультов составляла в
среднем 79,8 %. Однако в зависимости от региона она менялась от 41,6 до 88,5 %
(Таблица 7). Наивысший показатель был зарегистрирован в Иваново [112].
Внутримозговые
кровоизлияния
составляли
в
среднем
16,8 %,
а
субарахноидальные кровоизлияния - 3,4 %. Однако следует иметь в виду, что при
проведении Регистров инсульта в России для определения характера инсульта
редко использовались данные современных методов нейровизуализации. Таким
образом, эти данные можно рассматривать как предварительные.
Таблица 7 – Доля ишемического инсульта в общей структуре инсультов в
различных городах РФ
Регион
Доля ишемического инсульта, %
Иваново
88,5
Орел
80,5
Москва
78,9
Ярославль
76,0
Ижевск
71,9
Тверь
67,8
Якутск
67,0
Северск
64,0
Барнаул
41,6
По результатам Регистров инсульта организованных НАБИ, в России
(2001 г.) первичные инсульты преобладали над повторными инсультами в
соотношении 3,0:1, составляя 2,13 (у мужчин - 2,14, у женщин - 2,13) и 0,68 (у
мужчин - 0,75, у женщин - 0,63), соответственно [49]. В структуре заболеваемости
инсультом доля повторного инсульта составляет в Новосибирске 34,3 %, в
Краснодаре – 27,7 %. На долю малого инсульта, по данным Регистров инсульта,
проведенных в различных городах России, приходится 8,0-10,0 % от общего
числа инсультов. Так, например, в Новосибирске малый инсульт диагностирован
в 9,6 % случаев, в Краснодаре - у 7,7 % больных [108, 136, 141].
28
1.2.5. Процент госпитализации
По данным Регистров НАБИ показатель госпитализации в среднем
составлял 59,9 %, значительно варьируя в различных городах России (Таблица 8).
Минимальный показатель (36,0 %) был отмечен в Красноярске, а максимальный
(94,5) зафиксирован в Северске [112, 126, 141].
Таблица 8 – Процент госпитализации больных с инсультом в различных
регионах РФ
Регион
Северск
Екатеринбург
Якутск
Орел
Санкт-Петербург
Тында
Барнаул
Новосибирск
Ижевск
Нальчик
Рязань
Краснодар
Красноярск
Процент госпитализации, %
94,5
89,1
81,5
78,0
73,9
71,0
59,6
52,0
50,4
48,0
45,3
39,7
36,0
По данным европейских Регистров, уровень госпитализации в Швеции
(Гетеборг) составляет 88,0 %, Дании (Копенгаген) – 79,0 %, Ирландии (Дублин) –
74,0 %, Финляндии (Эспо) – 70,0 %, Хорватии (Загреб) – 83,0 %, Израиле
(Зерифин) – 75,0 %. В Великобритании госпитализируются 55,0 % больных с
инсультом, в Южной Англии – 71,0 %, в Италии – 85,0 %. В первые 6 часов с
момента развития инсульта госпитализируются в Лионе (Франция) – 75,0 %, в
Нью-Джерси (США) – 61,0 % больных [92, 106, 165, 198, 216, 231, 239].
29
1.2.6. Факторы риска
Кроме
основных
эпидемиологических
показателей
(заболеваемости,
смертности, летальности), регистрируются также следующие факторы риска,
приводящие к развитию инсульта: артериальная гипертония, заболевания сердца,
мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет,
дислипопротеидемия, стресс, курение.
1.2.6.1. Артериальная гипертония
Острое повышение артериального давления, особенно повторяющееся,
сопровождается некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией, отеком и
ее фибриноидным некрозом, что может привести к формированию милиарных
аневризм с возможным в дальнейшем их разрывом и кровоизлиянием в мозг,
сужению (гипертонические стенозы) или закрытию просветов артериол с
развитием лакунарных инфарктов мозга. Характерные для гипертонической
ангиопатии изменения (гиалиноз с утолщением стенок и сужением просвета
сосуда, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы и др.) развиваются в
сосудах базальных ядер, таламуса, варолиева моста и мозжечка, а также в
артериях белого вещества полушарий мозга. Наряду с различными формами
очаговых
повреждений
белого
вещества
при
артериальной
гипертонии,
происходят и диффузные его изменения, локализующиеся в основном вокруг
желудочков мозга.
Преобладающей формой диффузного поражения белого вещества является
перивентрикулярный спонгиоз, наиболее рано развивающийся вокруг передних
рогов боковых желудочков мозга. На фоне персистирующего отека и поражения
микроциркуляторного
русла
происходит
деструкция
миелина,
появляется
заместительный астроцитарный глиоз. МРТ и КТ проявления представляются
очаговым или диффузным снижением плотности белого вещества полушарий феномен лейкоареоза. Диффузная патология белого вещества становится одним
из субстратов развития интеллектуально-мнестических нарушений у больных с
30
гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией, она также увеличивает риск
кровоизлияния в мозг [108].
Чем выше показатели систолического и диастолического артериального
давления, тем выше риск развития инсульта. Риск острого нарушения
кровообращения у больных с артериальным давлением более 160/95 мм рт. ст.
возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими
нормальное артериальное давление, а при артериальном давлении более 200/115
мм рт. ст. - в 10 раз. Инсульт чаще развивается при гиперрениновых формах
артериальной гипертонии. Риск развития инсульта связан также с гипертрофией
миокарда левого желудочка, которая может стать причиной как относительной
коронарной недостаточности, так и нарушений ритма сердца [112].
Для уменьшения риска развития инсульта на 35 % необходимо снижать
систолическое АД в среднем на 15 мм рт. ст., а диастолическое АД в среднем на 6
мм рт. ст. Контролируемая антигипертензивная терапия снижает заболеваемость
инсультом за 3-4 года на 40-50 % [145]. Увеличение диастолического
артериального давления на 7,5 мм рт. ст. сочетается с повышением риска развития
инсульта почти в 2 раза [81].
Артериальная гипертония в России является самым распространенным из
всех изучавшихся факторов риска и выявляется у 77,1-97,3 % больных инсультом.
По данным Регистров инсульта, выполненных по «классической» программе,
данный фактор риска был выявлен в Якутске у 88,9 % больных, в Новосибирске –
у 82,0 %, в Северске - у 81,5 %, в Нальчике - у 70,0 %, в Краснодаре - у 68,3 %, в
Тынде - у 60,8 % в Ханты-Мансийского автономного округа - 91,5 % [74, 78, 108,
118, 126, 141 ].
По результатам Регистров инсульта, организованных НАБИ, в среднем
данный показатель составляет 91,5 %. В Екатеринбурге распространенность
артериальной гипертонии у больных инсультом – 91,0 %, в Барнауле - 90,6 %, в
Иваново - 90,3 %, в Чите – 90,0 %, в Санкт-Петербурге - 77,1 %, в Ижевске 75,8 %, во Фрунзенском районе Ярославля – 70,0 %, в Твери - 65,2 % [67, 68, 83,
91, 112, 116].
31
В России показатель распространенности артериальной гипертонии у
мужчин равен 39,2 % и у женщин 41,1 %. Знали о наличии у них заболевания
37,1 % мужчин и 58,9 % женщин, но получали адекватную гипотензивную
терапию всего 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин, больных артериальной
гипертонией [108]. Лечение артериальной гипертонии получали 45,7 % женщин и
21,6 % мужчин [14, 54, 68, 71].
В Краснодаре в последние 2 года до развития инсульта постоянную
антигипертензивную терапию проводили всего 10,3 % больных артериальной
гипертонией, 42,0 % принимали препараты эпизодически и 47,0 % больных не
лечились. Непосредственно за 2 недели до развития инсульта принимали
антигипертензивные препараты постоянно 18,7 % больных, 26,0 % прекратили
лечение за несколько дней до развития инсульта. Уровень артериального
давления 140/90 мм рт. ст. и ниже достигнут лишь у 18,5 % из них. В Чите
эпизодически гипотензивные препараты принимали 92,3 % мужчин и 92,9 %
женщин, регулярно - 3,0 % и 5,4 %, соответственно. В Северске 73,8 % больных
инсультом не получали систематического лечения [91,112, 126, 132].
1.2.6.2. Заболевания сердца
Риск развития кардиоэмболического инсульта различен при отдельных
формах патологии сердца. Высокий риск развития кардиоэмболического инсульта
(более 6,0 % в год) имеется при миксоме предсердия, инфекционном эндокардите,
кардиомиопатии, стенозе митрального клапана с фибрилляцией предсердий,
обширном инфаркте передней стенки левого желудочка. Умеренный риск (3,05,0 % в год) наблюдается при мерцательной аритмии, при ИБС, стенозе
митрального
клапана
без
фибрилляции
предсердий,
тиреотоксикозе
с
фибрилляцией предсердий, пролапсе митрального клапана с миксоматозными
изменениями, аневризме стенки левого желудочка. Низкий риск (менее 1,0 % в
год) имеется при пролапсе митрального клапана у молодых женщин,
мелкоочаговом инфаркте миокарда, кальцификации кольца митрального клапана.
32
Наличие ИБС увеличивает риск развития инсульта в 2 раза. Вероятность
ОНМК становится еще более высокой при гипертрофии миокарда левого
желудочка, и особенно при развитии сердечной недостаточности [108].
По данным Регистров инсульта, организованных НАБИ, заболевания
сердца у больных инсультом в России диагностированы у 65,6 %. В Краснодаре
заболевания сердца выявлены у 54,3 % больных, в Северске - у 47,4 %, в Иваново
- у 45,9 %, в Ижевске - у 42,0 %, в Санкт-Петербурге - у 36,1 %, в Якутске 38,6 %, в Ханты-Мансийском автономном округе – у 30,8 %, в Твери - у 13,8 %
больных [68, 74, 75, 112, 118, 126, 141].
1.2.6.3. Мерцательная аритмия
Риск развития инсульта при мерцательной аритмии достигает 4,5 % в год,
если больной не принимает антикоагулянты и (или) антитромбоцитарные
средства. Длительная антикоагулянтная терапия при стабильном поддержании
MHO
в
пределах
2,5-3,0
снижает
риск
развития
кардиоэмболического
ишемического инсульта на 50-60 %, а назначение антиагрегантов - на 20-25 %
[142, 144, 145].
По результатам, полученным при выполнении программы НАБИ,
мерцательная аритмия в России зарегистрирована у 17,5 % больных. Данный
показатель выше в Ижевске - 23,3 %, но ниже в Твери - 12,1 %, в Иваново - 8,5 %,
во Фрунзенском районе Ярославля – 6,0 %. В Краснодаре данный показатель 19,7 %, в Северске - 17,1 %, в Якутске- 14,8 %, в Ханты-Мансийском автономном
округе – 13,8 % [74, 112, 119, 126, 132].
1.2.6.4. Инфаркт миокарда
Инсульт развивается у 1,0-3,0 % больных инфарктом миокарда [108].
Инсульт в анамнезе в Ижевске выявлен у 23,6 % больных, в Северске инфаркт
миокарда в анамнезе диагностирован у 14,2 % больных инсультом, в Якутске - у
14,0 %, в Краснодаре - у 13,9 %, в Ханты-Мансийском автономном округе – у
33
8,0 %. По данным НАБИ, инфаркт миокарда в анамнезе встречается у 13,7 %
больных инсультом. Данный показатель значительно ниже в Иваново – 6,0 %
[74, 75, 112, 126, 141].
1.2.6.5. Сахарный диабет
Сахарный
диабет
является
фактором
риска
развития
инсульта,
преимущественно ишемического. Сахарный диабет приводит к микроангиопатии
и ускоренному развитию атеросклероза крупных сосудов. Относительный риск
развития инсульта выше у лиц с сахарным диабетом типа 2 в 1,8-6,0 раз по
сравнению с лицами, не страдающими сахарным диабетом. Риск смерти от
инсульта среди пациентов с сахарным диабетом был в 2,8 раза выше по
сравнению с пациентами без сахарного диабета, при этом риск смерти от
ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от субарахноидального
кровоизлияния в 1,1 раза и от внутримозгового кровоизлияния - в 1,5 раза [143].
Сахарный диабет по данным Регистров инсульта НАБИ зарегистрирован у
13,0 % больных. Данный показатель выше в Ижевске - 13,9 %, в ХантыМансийском автономном округе – у 14,0 %, в Краснодаре - у 14,1 %, в Северске у
15,9 % больных, ниже в Якутске - у 11,9 %, Иваново -10,0 %, в Твери – 8,0 % [74,
75, 112, 119, 126, 132].
1.2.6.6. Дислипопротеидемия
Изучению связи дислипопротеидемии (ДЛП) и ЦВЗ посвящено достаточно
много публикаций; гиперхолестеринемия представляет один из основных ФР
развития этого заболевания [56, 120, 163, 258, 287]. При исследовании липидного
профиля пациентов, перенесших ИМ, был обнаружен и подтвержден в ходе
длительного эксперимента низкий риск развития инсульта [209, 256, 284]. Можно
считать установленным факт, что снижение уровня холестерина приводит к
снижению заболеваемости ИБС и смертности от ИБС [22]. Однако, высокий
уровень ОХС, как ФР развития инсульта, остается и в настоящее время основным
34
предметом дискуссий [108]. Холестерин плазмы крови коррелирует с развитием
ИБС, поэтому популяция с высоким уровнем липидов и заболеваниями крупных
артерий часто не достигает возраста развития инсульта. По результатам "Honolulu
Heart Program", высокие уровни липидов увеличивают риск развития сердечнососудистых заболеваний в среднем возрасте, но у пожилых людей и молодой
части популяции эта грань менее определена [112].
Стандартизованные по возрасту показатели негеморрагических ЦВЗ (на
1000 человек/год) увеличились с ростом содержания общего холестерина и ЛПНП
с 10,0 до 14,0, с ростом содержания триглицеридов с 9,0 до 17,0, и уменьшились с
увеличением содержания ЛПВП и процентного содержания общего холестерина
содержащегося в ЛПВП с 15,0 до 9,0 и с 18,0 до 9,0 на 1000 человек/год,
соответственно. Такие же тенденции были отмечены и для показателей инсульта
и ТИА. Эти данные подтверждают роль липидов крови, в том числе ОХС, ЛПНП,
ЛПВП и триглицеридов в качестве предиктора ишемического инсульта или ТИА
у пациентов, страдающих ИБС [74, 137]. Состояние липидного обмена, как
фактора
риска
инсульта,
представлено
во
всех
эпидемиологических
исследованиях по программе регистра инсульта. Так, в Ярославском регионе
дислипидемия установлена у 23,0-44,0 % больных МИ, в Твери у 51,5 % больных,
в Казани у 23,1 % больных, в Ханты-Мансийском автономном округе – у 54,9 %, в
Якутске – у 39,5 % [65, 74, 108, 119].
1.2.6.7. Стресс
С одной стороны, стресс ведет к активизации симпатической нервной
системы и повышению в крови уровня катехоламинов, к числу основных
кардиоваскулярных эффектов которых относится повышение артериального
давления. Другой возможный механизм связи между стрессами и риском развития
инсульта
может
поведенческие
быть
факторы,
реализован
такие
как
как
через
курение,
отдельные
физическая
традиционные
активность
и
употребление алкоголя, так и через социально-экономический статус в целом.
Психосоциальный стресс связан с прогрессированием атеросклеротических
35
изменений в сосудах [37]. По результатам проведенного исследования по
программе ВОЗ «MONICA - psychosocial» более половины мужчин, у которых
был впервые выявлен инсульт, испытывали стресс дома или на работе. У
субъектов, испытывающих высокий каждодневный стресс, вдвое выше риск
развития инсульта [253, 276].
По данным
Регистров инсульта, проведенных по
«классической»
программе, психоэмоциональное напряжения в течение последнего года до
развития инсульта в Краснодаре испытывали 56,2 % больных, меньше данный
показатель в Ханты-Мансийском автономном округе – у 21,4 %, в Якутске 19,9 %, в Северске - 15,9 %. Распространенность стресса у больных инсультом в
России (показатель, полученный при выполнении программы НАБИ) составляет
30,2 % [74, 119, 126, 141].
1.2.6.8. Курение
Курение увеличивает риск развития инсульта в 2,0 раза. Степень риска
зависит от интенсивности (количество выкуриваемых сигарет в день) и
длительности (количество лет) курения, и она уменьшается через 2-4 года после
прекращения курения. Курение способствует протромботическим изменениям в
системе гемостаза, повышает уровень фибриногена и вязкость крови, увеличивает
функциональную активность тромбоцитов, способствует повышению уровня
артериального давления [108, 112].
Данный показатель в Якутске составил 43,1 %, в Ханты-Мансийском
автономном округе – у 36,2 %,в Северске - 34,6 %; в Краснодаре - 18,2 %
больных. По результатам Регистров инсульта НАБИ, курение выявлено у 39,4 %
больных инсультом [74,119, 126, 132].
1.2.6.9. Другие факторы риска
К
некорректируемым
ФР
относят
возраст,
пол,
этническую
принадлежность и наследственность. Риск развития инсульта достоверно
36
увеличивается с возрастом, среди больных инсультом в возрасте 65 лет и старше –
75,0 %. Вероятность развития инсульта у мужчин на 30 % выше, чем у женщин,
однако в старших возрастных группах это различие сглаживается. Частота
инсультов
среди
представителей
негроидной
расы
в
США
[187]
и
Великобритании [263] почти в 2 раза выше, чем у представителей европеоидной
расы. Эпидемиологические исследования, посвященные этническим аспектам
инсульта, проводились преимущественно в странах Северной Америки [187, 188,
189, 248, 249]. Среди перенесших инсульт представителей негроидной расы
отмечены разные значения ФР в зависимости от принадлежности к той или иной
этнической
группе;
В
некоторой
степени
это
объясняется
разной
распространенностью ФР ИИ в данных популяциях [224].
По данным исследований «ARIC», частота инсульта у афроамериканцев на
38,0 % выше, чем у белого населения [204, 205]. Первое европейское
исследование случай-контроль
выявило
разную
значимость
ФР
ИИ
у
представителей негроидной расы Карибского и африканского происхождения.
Высокий популяционный риск развития ИИ связан с распространенностью
ожирения и АГ. У представителей европеоидной расы важный ФР - МА, в то
время как у представителей негроидной расы - СД [197]. АГ у представителей
негроидной расы наиболее распространенно, по сравнению с европеоидами
(76,0 % и 53,0 %), и цифры АД также выше [198]. В Китае, Южной Корее, Индии,
Индонезии, Малайзии, Филиппинах, Сингапуре, Таиланде основными ФР для ГИ
являются АГ и ее сочетание с СД, для ИИ - МА, ИБС, СД [280].
Имеются указания на генетически детерминированное предрасположение
к определенным проявлениям сосудистой патологии. В частности, в семьях
больных инсультом подтверждена наследственная предрасположенность, на
которую указывает наличие родственников с сердечно-сосудистой патологией и
нарушениями углеводно-липидного обмена [53, 96, 116, 152, 168].
37
1.3. Организация медицинской помощи больным с церебральным
инсультом
В 50-60-е годы основным правилом лечения инсульта было обеспечение
надлежащего ухода: больного в остром периоде церебрального инсульта не
тревожили, обеспечивали максимальный покой. В случае возникновения инсульта
дома, пациента не госпитализировали, если была возможность обеспечить
адекватный уход на дому, и если пациент не нуждался в специальных активных
методах терапии [10]. Первая помощь при инсульте включала устранение
расстройств дыхания, поддержание проходимости верхних дыхательных путей,
опорожнение переполненного мочевого пузыря при задержке мочеиспускания,
обеспечение нормальной функции кишечника и борьба с нарушениями жизненно
важных функций организма [10].
В 1962 году совместно со Станцией скорой медицинской помощи г.
Москвы была организована работа специализированных неврологических бригад,
в задачи которой входили быстрая диагностика, оказание первой помощи
больным и решение вопроса о неотложной госпитализации больного в
неврологический или нейрохирургический стационар. Ранняя госпитализация
больных с инсультом проводилась в те неврологические стационары, где
применялась комплексная терапия, и имелось реанимационное отделение. [10].
Концепция
этапной
помощи
больным
c
инсультом
общеизвестна
(сформулирована Е.В. Шмидтом и в 1974 г. рекомендована ВОЗ для внедрения во
всех странах). Установлено, что экстренная госпитализация больных с ОНМК в
палаты интенсивной терапии ангионеврологического отделения в пределах
«терапевтического окна» в многопрофильные больницы с реанимационным и
нейрохирургическим блоками достоверно снижает летальность и улучшает исход
заболевания [24, 138].
Приказом Минздрава СССР от 19.09.1984 и решением Коллегии
Минздрава СССР от 27.09.1988 было предусмотрено внедрение системы
поэтапной помощи больным с ОНМК: госпитализация больных в острой фазе
38
инсульта в отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии и (или) по
показаниям – в блок интенсивной терапии отделений для больных с ОНМК из
расчета 1 койка на 10 коек специализированного неврологического отделения;
обеспечение восстановительного лечения больным, перенесшим ОНМК, в
отделениях и больницах восстановительного лечения и в отделениях (кабинетах)
восстановительного лечения поликлиник.
В 80-90 годы стали формироваться первичные инсультные центры (Stroke
units) с необходимым штатным расписанием, инфраструктурой, что давало
возможность проведения адекватной диагностики и лечения пациентов c острым
нарушением
мозгового
кровообращения.
Наряду
с
предоставлением
диагностической и лечебной помощи большинству пациентов с инсультом,
комплексные
инсультные
центры
имеют
возможность
для
оказания
высокотехнологичной медицинской и хирургической помощи (интервенционную
радиологию, сосудистую хирургию и нейрохирургию, диагностические и
реабилитационные методики) [117, 127, 128, 130, 151, 225].
На Общеевропейском согласительном совещании по ведению больных с
инсультом (1995 год), организованном Европейским региональным бюро ВОЗ и
Европейским советом по инсульту, в принятой декларации определены
следующие цели: к 2005 году во всех европейских странах создать систему
помощи больным с инсультом с целью снижения летальности до 20 % и менее;
обеспечить 70 % больных независимость в повседневной жизни через три месяца
после заболевания, полную доступность всем больным медицинских, социальных
и профессиональных реабилитационных мероприятий, вторичную профилактику
инсульта. Согласно международным рекомендациям по лечению инсульта от
2000 года, все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной
мультидисциплинарной помощи в условиях отделения острых нарушений
мозгового кровообращения (инсульта) [178].
Систематические обзоры последних лет подтвердили значимое снижение
смертности (абсолютное снижение на 3,0 %), инвалидности (увеличение на 5,0 %
пациентов, не нуждающихся в уходе) и потребности в стационарной помощи
39
(снижение на 2,0 %) у пациентов, которые лечились в отделении острых
нарушений мозгового кровообращения (инсульта), по сравнению с теми, кто
лечился в общем отделении. У всех пациентов, независимо от пола, возраста,
подтипа инсульта и его тяжести, был показан положительный эффект от
пребывания в специализированных отделениях [244, 286].
В течение последнего десятилетия, было опубликовано множество обзоров
и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при
инсульте [105, 146, 149, 150, 151, 159, 175, 178, 186, 191, 196]. Обновленная
Хельсенборгская декларация сфокусировалась на стандартах помощи при
инсульте и исследованием потребностей в Европе [220]. В будущем, координация
всех рекомендаций по инсульту будет осуществляться Всемирной инсультной
организации, при поддержке ESO и других национальных и региональных
обществ.
В последние годы в нашей стране произошли заметные изменения в
области
организации
неотложной
неврологической
помощи
больным
с
развившимся инсультом. В 1999 году Министерство здравоохранения издало
приказ №25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с
нарушениями мозгового кровообращения», который ввел в медицинскую
практику новые штатные нормативы и стандарты оснащения палат интенсивной
терапии для больных с ОНМК, специализированных бригад скорой медицинской
помощи, реабилитационных отделений. Этим же приказом в стране были
организованы два Центра Минздрава России – Научный центр по изучению
инсульта (на базе НИИ неврологии РАМН) и Организационно-методический
центр по цереброваскулярным заболеваниям (на базе РНИМУ). Начала активно
работать новая общественная организация - Национальная ассоциация по борьбе с
инсультом, формируются региональные неврологические сосудистые центры.
В 2004 году создан Научно-исследовательский институт инсульта ГОУ
ВПО РНИМУ. С 2005 года Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом и
НИИ инсульта РГМУ совместно с Всемирной организацией здравоохранения
начинается организация сети госпитальных регистров по инсульту. Данное
40
исследование в перспективе должно лечь в основу единой сертификации системы
медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с цереброваскулярной
патологией [94].
В 1997 и 2000 гг. были изданы методические рекомендации «Принципы
диагностики
и
лечения
больных
с
острыми
нарушениями
мозгового
кровообращения», в подготовке которых приняли участие ведущие специалисты
страны, опубликованы рекомендации Европейской инициативной группы по
проблеме инсульта, созданной под эгидой Европейского совета по инсульту,
Европейского
неврологического
общества
и
Европейской
федерации
неврологических обществ (2003 г.). Приказом Фонда социального страхования
России и Минздрава России в сентябре 2001 года принята «Инструкция по
медицинскому
долечивание
отбору
в
больных,
перенесших
специализированные
ОНМК,
санатории
направляемых
(отделения)».
на
Важнейшим
событием в этой области стало принятие Правительством Российской Федерации
Федеральной программы «Артериальная гипертония» и «Сахарный диабет», где
впервые на государственном уровне обращено столь пристальное внимание на
нарушения мозгового кровообращения как на отдельный, независимый от
сердечно-сосудистых
заболеваний
фактор
повышенной
смертности
и
инвалидизации населения нашей страны.
ВОЗ разработала целевую программу по совершенствованию медицинской
помощи больным с инсультом. Мета-аналитические исследования показали, что
наиболее значимыми в достижении поставленных задач являются хорошо
организованная система медицинской помощи больным с острым инсультом и
внедрение высокотехнологичных, эффективных методов лечения в течение
первых часов заболевания.
Оптимальная организация медицинской помощи при остром инсульте
должна
включать
госпитализацию
срочную
больных
в
(в
течение
первых
специализированные
3
часов
отделения
заболевания)
сосудистой
неврологии, входящие в структуру многопрофильного стационара, обладающего
круглосуточной
службой
нейровизуализации
(компьютерная
и
41
магниторезонансная томография головного мозга), и нейрохирургии. Лечение
больных в период от первых 36 часов до 5–7 суток с момента развития инсульта
(острейший период заболевания) следует проводить в блоке интенсивной
терапии,
являющемся
структурным
подразделением
сосудистого
неврологического отделения, в котором имеются система круглосуточного
мониторирования сердечно-сосудистых функций, а также круглосуточная
ультразвуковая
допплерографическая
и
лабораторная
службы.
Больных,
требующих нейрохирургической помощи, переводят в блок интенсивной терапии
после оперативного вмешательства.
По окончании острейшего периода инсульта (3–7 суток) лечение больных
проводят в палатах ранней реабилитации сосудистого неврологического
отделения с помощью мультидисциплинарной реабилитационной бригады [95].
Оптимальным для повсеместного внедрения является предложенный Е.И.
Гусевым
и
В.И.
Скворцовой
вариант
функциональной
структуры
специализированных отделений для лечения больных с ОНМК. 6 из 60 коек
отводятся под блок интенсивной терапии, оснащение и кадровое обеспечение
которого полностью соответствует ОРИТ. 54 из 60 коек используются для
лечения больных, которым не требуется реанимационная помощь. Специально
предусматриваются мероприятия по ранней реабилитации.
Результаты международных исследований, включавших тысячи больных,
показали, что внедрение эффективной системы медицинской помощи при остром
инсульте сокращает длительность нахождения больных в стационаре в среднем на
16 дней, увеличивает число полностью восстановившихся больных (независимых
от посторонней помощи и способных вернуться к прежней жизни) на 17,0 %,
снижает суммарный показатель смертности, инвалидизации и потребности в
стационарной
помощи
на
18,0 %,
что
значительно
сокращает
прямые
экономические затраты на проблему инсульта в целом [94, 286].
Существуют различные типы специализированных отделений для больных
инсультом: отделение неотложной терапии, отделение неотложной терапии и
реабилитации, отделение реабилитации и подвижная группа по борьбе с
42
инсультом. В отделениях неотложной терапии и реабилитации больные находятся
в течение более длительного срока, иногда на протяжении всего периода
реабилитации после инсульта. В рандомизированных исследованиях и при их
мета-анализе была доказана польза пребывания больных именно в таких
отделениях. В последних статистических обзорах показано, что у пациентов,
поступающих в сосудистые отделения, меньше риск умереть или остаться
инвалидом [220, 226, 238, 257, 263, 266, 274, 281]. Согласно данным мета-анализа
рандомизированных исследований, смертность в течение первых 4 месяцев после
инсульта была ниже на 28,0 % среди пациентов, лечившихся в сосудистом
отделении, чем среди пациентов отделений общего профиля [260], меньшими
были частота инвалидизации и потребность в постороннем уходе [226]. Лечение
пациентов в отделении острых инсультов способствовало снижению частоты
тромбоэмболических осложнений, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей,
тромбозов глубоких вен нижних конечностей [172, 180, 202, 242]. Программы
ранней активизации и мобилизации, применяемые в сосудистых отделениях,
позволяют снижать риск венозной тромбоэмболии и кардиоваскулярных
осложнений [8, 43, 45, 64, 85, 88, 90, 94, 104, 121, 122]. В 2012 году Министерства
здравоохранения РФ издало приказ N 928н "Об утверждении Порядка оказания
медицинской
помощи
больным
с
острыми
нарушениями
мозгового
кровообращения", по которому осуществляется лечение больных с острыми
нарушениями мозгового кровообращения в нашей стране в настоящее время.
Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками
ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую
помощь по профилю "неврология", минуя приемное отделение медицинской
организации. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой
кабинет, осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает
состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние
больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит
мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных
функций организма больного с признаками ОНМК, организует выполнение
43
электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов,
содержания
глюкозы
нормализованного
в
периферической
отношения
(MHO),
крови,
международного
активированного
частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов,
глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут
с момента забора крови. Больной с признаками ОНМК направляется в отделение
лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии или кабинетом
магнитно-резонансной
томографии
медицинской
организации,
в
котором
осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ-исследование) или
магнитно-резонансной томографии (МРТ-исследование) головного мозга для
уточнения диагноза.
ОНМК
до
Время с момента поступления больного с признаками
получения
дежурным
врачом-неврологом
заключения
КТ
-
исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови
составляет не более 40 минут. При подтверждении диагноза ОНМК больные со
всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными
ишемическими атаками, направляются в палату реанимации. Время с момента
поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное
отделение составляет не более 60 минут. Больным, у которых по заключению КТисследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического
инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с
момента
получения
результатов
КТ-исследования,
по
итогам
которой
консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения. Больным со
злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии, в первые 24
часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по
итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
Длительность пребывания больного с ОНМК в палате реанимации определяется
тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых
для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и
проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития
ОНМК. В палате реанимации в течение 3 часов с момента поступления каждому
44
больному с ОНМК проводятся: оценка неврологического статуса, оценка
соматического статуса, оценка функции глотания, оценка нутритивного статуса,
лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический
анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи, дуплексное сканирование
экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, дуплексное сканирование
транскраниальное, определение тактики ведения и назначение необходимых
мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В
палате реанимации в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК
проводятся: мониторинг неврологического статуса, мониторинг соматического
статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной
системы
и
системы
гомеостаза,
мониторинг
лабораторных
показателей,
мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного
развития
ОНМК,
оценка
нутритивного
статуса,
ранняя
медицинская
реабилитация.
При наличии медицинских показаний в палате реанимации и интенсивной
терапии больному с ОНМК проводятся: транскраниальная микроэмболодетекция,
транскраниальное допплеровское мониторирование,
трансторакальная эхокардиография, системная тромболитическая терапия
или тромбоэмболэктомия.
Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся
не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и
хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.
Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение
развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения
оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением
медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных
вследствие
ОНМК
функций
нервной
системы,
проводится
бригадой
специалистов, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской
45
реабилитации, врача - физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной
физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии
медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской
помощи и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК,
медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.
Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для
проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские
и санаторно-курортные организации.
46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Территориально-географическая, этническая и социальная
характеристика популяции Дагестана
В исследование было включено все население РД в возрасте от 25 лет и
выше. Республика Дагестан расположена на северо-восточном склоне Кавказа и
на юго-западе Прикаспийской низменности и занимает самую южную часть
Российской Федерации. Протяженность территории по прямой с севера на юг
составляет около 400 км, а с запада на восток – в среднем 200 км. Площадь
республики – 50,3 тыс. км2, что составляет 1/290 часть площади РФ. Она больше
таких зарубежных стран, как Бельгия, Нидерланды, Швейцария и др.
Границы Дагестана имеют протяженность почти 1,7 тыс. км, из которых
1/3 – морские. На севере республика граничит с Калмыкией, на северо-западе – со
Ставропольским краем, на западе с Чеченской республикой, на юго-западе – с
Грузией и на юге – с Азербайджаном. На востоке территория Дагестана на
протяжении примерно 590 км омывается водами Каспийского моря, являющегося
самым крупным озером мира.
Территория республики – это главным образом сложнейшее переплетение
горных долин и хребтов, на долю которых приходится 55,7 % площади Страны
гор. По характеру рельефа Дагестан четко делится на три части: равнинную,
предгорную и горную.
Равнинная часть занимает весь север республики и узкую полосу вдоль
берега моря до границ с Азербайджаном и составляет 44,3 % общей территории,
характеризуется сухим и жарким летом и прохладной зимой. В северной части –
сухие и безводные полупустыни, на юге – область сухих субтропиков. Равнинные
участки спускаются на 28 метров ниже мирового океана.
Предгорье не является сплошной возвышенностью, а состоит из
множества отдельных хребтов, простирающихся с северо-запада на юго-восток на
47
протяжении 200 км. Полоса предгорий имеет ширину от 25 до 50 км и примыкает
к внешним склонам горных хребтов. Предгорная зона имеет умеренно теплый
климат, но уже с заметным проявлением высотной поясности. Горные хребты,
поросшие низкорослым лесом, тянутся преимущественно с северо-запада на юговосток. Средняя высота зоны 500-700 метров над уровнем мирового океана. Зима
в предгорной зоне мягкая, а лето, особенно в долинах, жаркое.
Горный Дагестан занимает центральную, западную и юго-западную часть
республики. Он следует за Предгорным, и представляет собой цепь высоких (до
3000 м) продольных хребтов, в основном, протянувшихся широкой полосой с
северо-запада на юго-восток. Внутренняя горная зона отличается сухим и
континентальным климатом и довольно холодной зимой. Климат горного
Дагестана довольно суровый: холодная длительная зима и короткое лето. Это
альпийская область, отделенная от внутренней горной зоны мощными массивами
Большого
Кавказского
хребта.
Для
горной
зоны
характерна
сильная
расчлененность рельефа, нагромождение хребтов, высокие поднятые ледники и
снежники. Ряд высокогорных областей покрыт хвойными лесами.
Различия по высотным зонам республики (равнинной, предгорной и
горной) сложились исторически не только по природно-географическим
условиям, но и по социально-экономическому признаку (уровень развития
производительных сил, размещение предприятий производственного профиля и
социально-бытовой сферы, отдаленность от основных центров торгово-рыночной
деятельности) [3]. В состав РД входят 41 административных района и 10 городов
(Таблица 9).
48
Таблица 9 – Распределение сельских районов РД по экологическим зонам
РАВНИННЫЕ
(от -26 до +200
метров)
Бабаюртовский, Дербентский, Карабудахкентский,
Каякентский, Кизлярский, Кизилюртовский,
Кумторкалинский, Магарамкентский, Ногайский,
Тарумовский, Хасавюртовский
ПРЕДГОРНЫЕ
(от +200 до +1200
метров)
Буйнакский, Казбековский, Кайтагский, Новолакский,
Сергокалинский, С.-Стальский, Табасаранский, Хивский
ГОРНЫЕ
(от +1200 до +3000
метров и более)
Агульский, Акушинский, Ахвахский, Ахтынский,
Ботлихский, Гергебильский, Гумбетовский, Гунибский,
Дахадаевский, Докузпаринский, Кулинский, Курахский,
Лакский, Левашинский, Рутульский, Шамильский,
Тляратинский, Унцукульский, Хунзахский, Цумадинский,
Цунтинский, Чародинский
Демографическая характеристика и особенности структуры населения
Республики Дагестан
Согласно данным переписи населения 2010 года, численность населения
РД составила 2 910 249 человек (Таблица 10 - Таблица 12). В сравнение с
данными переписи 2002 года население РД увеличилось на 333 718 человек
(13,0 %), за этот же период население РФ уменьшилось на 2 310 195 человек
(1,6 %). В отличие от РФ, где численность городского населения выше сельского
почти в три раза, 74 % и 26 % соответственно. В РД городское население
составляет всего лишь 45 %, сельское население 55 %.
49
Таблица 10 – Население РД по возрастам по данным переписи 2010 г.
Весь
район
(всё нас.)
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Агульский
11204
899
708
780
817
723
580
382
208
118
880
Акушинский
53558
4610
3934
3646
3518
3270
2464
1538
1188
761
4210
Ахвахский
22014
1778
1562
1488
1553
1440
1039
576
371
281
1420
Ахтынский
32604
2648
2285
2235
2528
2425
1929
1164
847
464
1812
Бабаюртовский
45701
3907
3151
2947
3038
3096
2486
1684
1039
551
1781
Ботлихский
54322
4540
3867
3434
3513
3172
2329
1486
1002
655
2813
Буйнакский
73402
6353
5230
4946
4917
5008
4119
2656
1777
1096
3624
Гергебильский
19910
1532
1411
1429
1465
1404
1187
669
487
271
1545
Гумбетовский
22046
1549
1467
1547
1688
1598
1188
716
493
308
1839
Гунибский
25303
1973
1668
1702
1950
1851
1431
884
575
433
2489
Дахадаевский
36709
2988
2593
2545
2618
2464
1947
1146
812
571
2973
Дербентский
99054
8824
7432
6578
6982
6883
5855
3690
2176
1201
4528
Дакузпаринский
15357
1335
1095
1012
1052
947
738
492
332
152
856
Казбековский
42752
3505
3002
2850
2943
2767
2199
1380
889
519
2226
Кайтагский
31368
2721
2145
1946
1993
1991
1765
1089
661
420
2009
Кизилюртовский
61876
4951
4537
4318
4409
4368
3481
2282
1442
814
2977
Название района
Возрастные группы, лет
50
Весь
район
(всё нас.)
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Каякентский
54089
4746
4073
3461
3477
3622
3108
1925
1220
602
2560
Кизлярский
67287
5762
4845
4602
4649
4611
3807
2512
1599
852
2914
Кулинский
11174
756
802
805
883
731
519
374
336
265
1391
Курахский
15434
1281
1135
1172
1155
1036
839
459
329
212
1132
Кумторкалинский
24848
2670
1801
1577
1746
1873
1589
902
502
286
852
Карабудахкентский
73016
6170
5178
4860
4909
4796
3730
2382
1547
957
3437
Лакский
12161
890
763
862
1013
1004
778
444
333
231
1272
Левашинский
70704
5516
4852
5073
5306
5034
3859
2194
1442
922
4531
Магарамкентский
62195
5443
4513
4087
4511
4542
3730
2280
1325
652
3070
Новолакский
28556
2429
1967
1851
2094
2039
1673
1046
579
301
1557
Ногайский
22472
1965
1620
1455
1564
1669
1500
1140
600
275
824
Рутульский
22926
1832
1749
1615
1550
1468
1069
798
501
316
1460
Сергокалинский
27133
2139
1737
1861
1964
1949
1547
989
671
516
2315
Сулейман-Стальский
58835
4851
4002
4040
4179
4162
3479
2291
1446
751
3584
Табасаранский
52886
4409
3736
3507
3246
2735
2406
1771
1199
766
3248
Тарумовский
31683
2476
2146
2172
2203
2327
2109
1499
927
461
1680
Тляратинский
22165
1895
1649
1590
1572
1452
1056
702
458
340
1160
Унцукульский
29547
2301
2118
1979
2179
2093
1702
953
594
295
1493
Название района
Возрастные группы, лет
51
Весь
район
(всё нас.)
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Хасавюртовский
141232
11359
9754
8834
9290
9310
7348
4946
2928
1776
6469
Хивский
22753
1893
1789
1558
1478
1303
1100
696
534
318
1522
Хунзахский
31691
2393
2071
2124
2259
2401
1784
1073
659
422
2652
Цумадинский
23345
1950
1718
1590
1542
1478
1040
658
475
325
1291
Цунтинский
18282
1525
1288
1202
1126
1078
774
487
336
169
766
Чародинский
11777
835
821
801
753
704
577
391
296
185
1220
Шамильский
28122
1982
1892
1928
2141
1882
1491
896
664
443
2569
Махачкала
696885
67420
55712
49371
47596
45531
36740
24590
18650
10602
25639
Дербент
119200
10197
9514
8438
7674
7722
7313
4910
3422
1900
4685
Буйнакск
62623
5449
4313
3945
3850
4133
4026
2716
1772
996
3029
Хасавюрт
131187
10925
9949
8240
7657
7314
6680
4796
3287
1943
4716
Каспийск
100129
9863
8054
6976
6864
7036
6260
4012
2590
1479
4124
Кизляр
51707
4200
3707
3526
3529
3743
3448
2741
1902
951
3002
Кизилюрт
43421
3840
3427
3034
2934
2946
2589
1867
1231
639
1672
Избербаш
55646
6031
4577
3806
3603
4102
3829
2569
1335
705
2074
Южно-Сухокумск
10035
944
876
825
770
705
579
381
285
148
333
Дагестанские Огни
27923
2332
2192
1898
1825
1893
1867
1246
761
479
1518
Равнина
683453
58273
49050
44891
46778
47097
38743
25242
15305
8427
31092
Название района
Возрастные группы, лет
52
Весь
район
(всё нас.)
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Предгорье
337685
28300
23608
22559
22814
21954
18288
11918
7756
4687
20085
Горы
590355
47008
41448
40559
42181
39655
30320
18482
12738
8139
41774
Города
1298756
121201
102321
90059
86302
85125
73331
49828
35235
19842
50792
Сельское население
1611493
133581
114106
108009
111773
108706
87351
55642
35799
21253
92951
Дагестан
2910249
254782
216427
198068
198075
193831
160682
105470
71034
41095
143743
Название района
Возрастные группы, лет
53
Таблица 11 – Мужское население РД по возрастам по данным переписи 2010 г.
Возрастные группы, лет (мужчины)
Весь район
муж.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Агульский
5460
450
349
389
400
372
283
175
89
49
356
Акушинский
26184
2429
1974
1811
1691
1610
1207
694
503
301
1663
Ахвахский
10612
846
744
772
745
681
502
254
167
122
510
Ахтынский
16228
1315
1152
1093
1242
1196
983
544
384
196
788
Бабаюртовский
22178
1845
1511
1419
1500
1422
1198
775
482
232
682
Ботлихский
27016
2268
1887
1683
1729
1524
1088
687
447
283
1027
Буйнакский
35757
3034
2578
2407
2429
2394
1981
1237
820
476
1434
Гергебильский
9582
759
696
669
745
677
603
323
223
122
551
Гумбетовский
10723
718
688
731
811
795
592
350
216
133
763
Гунибский
12220
947
824
847
964
912
706
428
253
168
838
Дахадаевский
17682
1511
1276
1248
1313
1165
861
508
315
236
1059
Дербентский
48363
4326
3566
3197
3414
3327
2737
1702
1005
502
1782
Дакузпаринский
7496
630
528
494
534
463
364
206
153
52
317
Казбековский
20493
1642
1492
1328
1415
1307
1039
596
381
204
843
Кайтагский
15104
1316
1059
947
967
942
785
469
273
166
736
Кизилюртовский
29599
2329
2176
2101
2057
2061
1687
1055
647
356
1094
Каякентский
25998
2329
1982
1676
1683
1732
1432
910
512
265
927
Название района
54
Возрастные группы, лет (мужчины)
Весь район
муж.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Кизлярский
32631
2793
2317
2222
2256
2242
1813
1211
730
394
1032
Кулинский
5335
384
386
408
442
373
240
157
143
103
484
Курахский
7610
657
560
591
594
545
382
214
140
82
442
Кумторкалинский
12392
1369
964
769
831
878
767
420
250
130
324
Карабудахкентский
35520
2922
2522
2345
2411
2299
1769
1042
703
439
1411
Лакский
5953
434
381
445
519
508
403
215
174
103
440
Левашинский
33899
2577
2335
2516
2590
2458
1860
985
590
377
1712
Магарамкентский
30859
2706
2261
2035
2255
2292
1862
1070
585
280
1198
Новолакский
13801
1153
873
906
980
1002
819
493
266
116
595
Ногайский
10775
967
790
725
785
826
700
522
261
100
263
Рутульский
11394
937
878
824
787
731
516
355
223
129
604
Сергокалинский
13203
1092
871
907
959
925
737
485
282
218
922
Сулейман-Стальский
28968
2416
1966
1999
2136
2086
1683
1091
649
293
1369
Тарумовский
15161
1154
1058
1020
1062
1122
1011
702
401
198
604
Тляратинский
10676
929
835
763
761
661
490
307
185
141
463
Унцукульский
14151
1043
979
936
1023
1020
891
452
275
125
571
Хасавюртовский
67939
5378
4735
4133
4537
4497
3420
2237
1269
738
2398
Хивский
11151
956
900
816
755
652
505
318
228
130
607
Название района
55
Возрастные группы, лет (мужчины)
Весь район
муж.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Хунзахский
15258
1194
965
1014
1110
1162
891
482
295
163
932
Цумадинский
11509
952
817
789
787
713
508
308
210
156
495
Цунтинский
8927
737
622
558
536
554
374
244
129
69
316
Чародинский
5589
412
398
379
359
332
266
179
105
61
400
Шамильский
13510
949
932
920
1036
884
737
412
271
183
955
Махачкала
330367
32348
26798
23358
22605
21699
17998
11567
8723
4686
10826
Дербент
57360
4790
4624
4046
3672
3574
3427
2252
1591
848
1907
Буйнакск
31070
2739
2123
1902
1705
1839
1777
1225
782
401
1103
Хасавюрт
63014
5042
4785
3880
3687
3455
3202
2164
1515
838
1913
Каспийск
48327
4841
4023
3335
3188
3318
2955
1931
1183
610
1667
Кизляр
23642
1932
1759
1592
1606
1727
1610
1170
859
377
984
Кизилюрт
20373
1714
1638
1394
1337
1274
1167
790
544
268
636
Избербаш
25412
2774
2324
1823
1619
1814
1644
1407
611
313
826
Южно-Сухокумск
4714
446
414
377
372
332
280
163
128
58
146
Дагестанские Огни
13333
1149
1063
898
905
882
853
557
322
206
612
Равнина
331415
28118
23882
21642
22791
22698
18396
11646
6845
3634
11715
Предгорье
164524
13819
11623
11062
11316
10579
8659
5488
3400
1948
7924
Горы
287014
23078
20206
19880
20718
19336
14747
8479
5490
3354
15686
Название района
56
Возрастные группы, лет (мужчины)
Весь район
муж.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Города
617612
57775
49551
42605
40696
39914
34913
23226
16258
8605
20620
Сельское население
782953
65015
55711
52584
54825
52613
41802
25613
15735
8936
35325
Дагестан
1400565
122790
105262
95189
95521
92527
76715
48839
31993
17541
55945
Название района
Таблица 12 – Женское население РД по возрастам по данным переписи 2010 г.
Весь
район
жен.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Агульский
5744
449
359
391
417
351
297
207
119
69
524
Акушинский
26779
2180
1970
1846
1799
1501
1043
799
529
713
2586
Ахвахский
11402
932
818
716
808
759
537
322
204
159
910
Ахтынский
16376
1333
1133
1142
1286
1229
946
620
463
268
1024
Бабаюртовский
23523
1640
1528
1538
1674
1288
909
557
319
511
588
Ботлихский
27306
2272
1980
1751
1784
1648
1241
799
555
372
1786
Буйнакский
37645
3319
2652
2539
2488
2614
2138
1419
957
620
2190
Гергебильский
10328
773
715
760
720
727
584
346
264
149
994
Гумбетовский
11323
831
779
816
877
803
596
366
277
175
1076
Гунибский
13083
1026
844
855
986
939
725
456
322
265
1651
Дахадаевский
19027
1477
1317
1297
1305
1299
1086
638
497
335
1914
Название района
Возрастные группы, лет (женщины)
57
Весь
район
жен.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Дербентский
50691
4498
3866
3381
3568
3556
3118
1988
1171
699
2746
Дакузпаринский
7861
705
567
518
518
484
374
286
179
100
539
Казбековский
22259
1863
1510
1522
1528
1460
1160
784
508
315
1383
Кайтагский
16264
1405
1086
999
1026
1049
980
620
388
254
1273
Кизилюртовский
32277
2622
2361
2217
2352
2307
1794
1227
795
458
1883
Каякентский
28091
2417
2091
1785
1794
1890
1676
1015
708
337
1633
Кизлярский
34656
2969
2528
2380
2393
2369
1994
1301
869
458
1882
Кулинский
5839
372
416
397
441
358
279
217
193
162
907
Курахский
7824
624
575
581
561
491
457
245
189
130
690
Кумторкалинский
12456
1301
837
808
915
995
822
482
252
156
528
Карабудахкентский
37496
3248
2656
2515
2498
2497
1961
1340
844
518
2026
Лакский
6208
456
382
417
494
496
375
229
159
128
832
Левашинский
36805
2939
2517
2557
2716
2576
1999
1209
852
545
2819
Магарамкентский
31336
2737
2252
2052
2256
2250
1868
1210
740
372
1872
Новолакский
14755
1276
1094
945
1114
1037
854
553
313
185
962
Ногайский
11697
998
830
730
779
843
800
618
339
175
561
Рутульский
11532
895
871
791
763
737
553
443
278
187
856
Сергокалинский
13930
1047
866
954
1005
1024
810
504
389
298
1393
Название района
Возрастные группы, лет (женщины)
58
Весь
район
жен.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Сулейман-Стальский
29867
2435
2036
2041
2043
2076
1796
1200
797
458
2215
Табасаранский
26839
2199
1852
1755
1571
1464
1296
972
698
421
1830
Тарумовский
16522
1322
1088
1152
1141
1205
1098
797
526
263
1076
Тляратинский
11489
966
814
827
811
791
566
395
273
199
697
Унцукульский
15396
1258
1139
1043
1156
1073
811
501
319
170
922
Хасавюртовский
73293
5981
5019
4701
4753
4813
3928
2709
1659
1038
4071
Хивский
11602
937
889
742
723
651
595
378
306
188
915
Хунзахский
16433
1199
1106
1110
1149
1239
893
591
364
259
1720
Цумадинский
11836
998
901
801
755
765
532
350
265
169
796
Цунтинский
9355
788
666
644
590
524
400
243
207
100
450
Чародинский
6188
423
423
422
394
372
311
212
191
124
820
Шамильский
14612
1033
960
1008
1105
998
754
484
393
260
1614
Махачкала
366518
35072
28914
26013
24991
23832
18742
13023
9927
5916
14813
Дербент
61840
5407
4890
4392
4002
4148
3886
2658
1831
1052
2778
Буйнакск
31553
2710
2190
2043
2145
2294
2249
1491
990
595
1926
Хасавюрт
68173
5883
5164
4360
3970
3859
3478
2632
1772
1105
2803
Каспийск
51802
5022
4031
3641
3676
3718
3305
2081
1407
869
2457
Кизляр
28065
2268
1948
1934
1923
2016
1838
1571
1043
574
2018
Название района
Возрастные группы, лет (женщины)
59
Весь
район
жен.
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Кизилюрт
23048
2126
1789
1640
1597
1672
1422
1077
687
371
1036
Избербаш
30234
3257
2253
1983
1984
2288
2185
1162
724
392
1248
Южно-Сухокумск
5321
498
462
448
398
373
299
218
157
90
187
Дагестанские Огни
14590
1183
1129
1000
920
1011
1014
689
439
273
906
Равнина
352038
29733
25056
23259
24123
24013
19968
13244
8222
4985
18866
Предгорье
173161
14481
11985
11497
11498
11375
9629
6430
4356
2739
12161
Горы
302746
23929
21252
20690
21435
20160
15359
9958
7092
5038
26127
Города
681144
63426
52770
47454
45606
45211
38418
26602
18977
11237
30172
Сельское население
827945
68143
58293
55446
57056
55548
44956
29632
19670
12762
57154
Дагестан
1509089
131569
111063
102900
102662
100759
83374
56234
38647
23999
87326
Название района
Возрастные группы, лет (женщины)
60
При сопоставлении численности мужского и женского населения РД,
отмечается незначительное преобладание числа женщин, в возрасте от 15 лет и
выше. До 15 летнего возраста преобладают мужчины. Женщин больше на
109 119 человек. В проценте от общего населения РД женщины составляют 51,9 %. На 1000 мужчин приходится 1078 женщин. Данное соотношение
соответствует
аналогичному
среди
жителей
РФ,
с
несколько
большим
преобладанием женского населения среди россиян. По данным переписи
населения РФ, проводимой в 2010 г., на 1000 мужчин приходится 1163 женщин,
что составляет 53,8 %. В мире численность мужчин несколько преобладает,
перевес составляет около 20 млн. человек, или 1009 мужчин на 1000 женщин, в
основном это мужское преимущество поддерживается зарубежной Азией (1042
мужчины на 1000 женщин). В Европе картина обратная, а наибольший перевес
женщин наблюдается в России.
Таблица 13 – Структура возрастного состава населения РД в 2010 г.
Возраст
(лет)
0-25
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
≥70
Всего (%)
45,7
8,8
7,4
6,8
6,8
6,7
5,5
3,6
2,4
1,4
4,9
Муж. (%)
46,9
8,8
7,5
6,8
6,8
6,6
5,5
3,5
2,3
1,3
4,0
Жен. (%)
44,3
8,7
7,4
6,8
6,8
6,8
5,5
3,7
2,6
1,6
5,8
При анализе структуры возрастного состава изучаемого субъекта РФ
(Таблица 13) обращает на себя внимание тот факт, что около 82,2 % жителей РД
находятся в возрасте до 50 лет. Встречаемость пациентов в возрасте 65 лет и
старше среди жителей РД в последний год исследования составила 6,3 %. В
настоящее время возрастная группа 65 лет и старше в населении России
составляет 13 %. По шкале ООН население считается старым, если удельный вес
данного
возраста
превышает
7 %.
По
данным
Федеральной
службы
государственной статистики, на момент проведения переписи населения в 2010 г.,
средний возраст жителей РФ равнялся 39,1 годам, при этом средний возраст
мужчин был равен 36,3 годам, средний возраст женщин - 41,1 годам. В РД
61
средний возраст жителей составляет 30,6 лет, средний возраст мужчин 29,7 лет,
средний возраст женщин - 31,5 лет.
Таким образом, характеризуя демографическую ситуацию в РД, необходимо отметить следующие позитивные характеристики: прирост численности
населения за счёт рождаемости и относительно невысокий средний возраст
жителей автономного округа. Подавляющее большинство жителей изучаемого
региона находятся в трудоспособном возрасте. Около половины населения РД
находятся в возрасте 0-25 лет. Доля лиц старших возрастных категорий (65 и
более лет) среди всех жителей изучаемого региона вдвое меньше, чем
аналогичный показатель среди жителей РФ. Соотношение женского и мужского
населения РД характеризуется незначительным преобладанием численности
женщин. Доля сельского населения РД составляет более половины.
2.2. Клинико-неврологические методы исследования
В исследование включены все, новые первичные и повторные, случаи
инсультов, зарегистрированные на территории РД у лиц в возрасте 25 лет и
старше за изучаемый трехлетний период (2009–2011 гг.), диагноз инсульта
которых соответствовал диагностическим критериям ВОЗ.
Согласно стандартным международным критериям, инсульт определён как
очаговое или диффузное нарушение мозговой функции цереброваскулярного
происхождения, длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более
короткий промежуток времени [147].
Диагноз инсульта устанавливался клинически, с помощью метода
нейровизуализации (т.е. по данным КТ и МРТ), а также по результатам
исследования ликвора и по данным заключений патолого-анатомических и
судебно-медицинских исследований. Неврологическое обследование пациентов с
инсультом производилось по общепринятой клинической методике [99, 100].
В РД функционируют 15 компьютерных томографов, 4 из которых
моносрезовые и 11 многосрезовые, а также 5 аппаратов МРТ мощностью 1,5 тесла
(фирмы General Electric). В поликлиниках расположены 9 аппаратов КТ и 2
62
аппарата МРТ. В городе Махачкала располагается 8 аппаратов КТ, из них 3 - в
стационарах, а также 5 аппаратов МРТ, из них 3 - в стационарах. В городах
Каспийск,
Дербент,
Буйнакск,
Хасавюрт,
Кизилюрт,
Кизляр,
Избербаш
располагается по одному аппарату КТ. По штату на этой аппаратуре работают 40
врачей рентгенологов, уровень компетенции которых оставляет желать лучшего.
Таким образом, охват методами нейровизуализации больных с церебральным
инсультом, такими как КТ или МРТ по РД в 2009 году составил – 14,2 %, в 2010
году – 20,0 %, в 2011 году – 33,5 %. В течение трех лет процент больных с
инсультом в РД обследованные методами нейровизуализации увеличился более
чем в 2 раза.
При обследовании пациента и постановке диагноза, случаи инсульта
подразделялись на первичный (развился у данного больного впервые в жизни) и
повторный (развился у больного, уже перенесшего инсульт в прошлом).
Любой случай инсульта, развившийся на протяжении 28-ми дней от начала
зарегистрированного инсульта, рассматривался как продолжающееся нарушение
мозгового кровообращения. Любой инсульт, произошедший после 28-го дня от
начала предыдущего, рассматривался как повторный. Окончательный диагноз
инсульта устанавливался спустя 28 дней от начала заболевания.
Случаи инсульта также были распределены на смертельные - смерть
больного наступила
в первые 28 дней
от начала
заболевания и
не
смертельные случаи инсульта - больной пережил острую стадию инсульта (28
дней). Характер инсульта устанавливался на основании: клинических данных,
результатах люмбальной пункции, нейровизуализации головного мозга, аутопсии.
Из исследования исключали пациентов, у которых диагностировано хроническое
и приходящее нарушение мозгового кровообращения, последствия ранее
перенесенного
кровообращения.
инсульта
или
острое
нарушение
спинномозгового
63
2.3. Метод регистра инсульта
Для получения достоверных данных об эпидемиологии инсульта был
выбран метод популяционного регистра, основанный на демографических
показателях и территориальном принципе (Приложение А). Данный метод, по
рекомендациям
ВОЗ,
является
научной
основой
организации
лечебно-
профилактических мероприятий для больных с ОНМК и является единственным
методом получения достоверных эпидемиологических данных [49, 98, 160].
Учитывая
отсутствие
достоверных
сведений
о
распространённости
цереброваскулярной патологии, отсутствие официальных данных о частоте
новых случаев инсульта и многочисленные сведения о значительных различиях
показателей заболеваемости и смертности при инсульте, рассчитанных на
основании статистических отчётов лечебно-профилактических учреждений, было
принято решение об организации территориального регистра инсультов РД. Такое
решение диктовалось необходимостью владения объективной информацией об
эпидемиологических
планирования
данных
материальных
церебрального
ресурсов
и
инсульта
мероприятий
для
по
эффективного
лечебной
и
профилактической работе.
Основные
принципы
эпидемиологического
исследования
инсульта
основаны на разработках кафедры фундаментальной и клинической неврологии и
нейрохирургии РНИМУ (зав. кафедрой чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.И.
Скворцова). Методическая основа проведения регистра определена Национальной
ассоциацией по борьбе с инсультом (руководители академик РАМН, д.м.н.,
профессор Гусев Е.И., чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор Скворцова В.И.).
Регистр – это метод регистрация всех вновь выявленных случаев
церебрального инсульта в определенной популяции людей, проживающих на
конкретной территории.
Понятие «регистрация инсульта» включает установление диагноза острого
нарушения
мозгового
неврологического
кровообращения
осмотра
больного,
на
основе
жалоб,
анамнеза,
лабораторно-биохимических
и
64
дополнительных
методов
исследования.
Основными
эпидемиологическими
характеристиками инсульта являются заболеваемость, смертность и летальность.
Заболеваемость (частота всех случаев инсульта) – количество случаев
инсульта, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района в год.
Смертность – количество случаев инсульта, закончившихся летально,
рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района в год.
Летальность
–
доля случаев
инсульта,
закончившихся
летально,
относительно всех зарегистрированных случаев инсульта в изучаемом районе (в
процентах).
Вычисление стандартизованного коэффициента производится следующим
образом. Вычисленные предварительно повозрастные коэффициенты смертности
либо заболеваемости каждой изучаемой группы населения перемножаются на
соответствующие относительные числа возрастного распределения стандарта
(Таблица 14, Таблица 15). Произведения делятся на 1000 или на 10 000 в
зависимости от того, как был рассчитан стандарт, и суммируются, в результате
чего
получаются
стандартизованные
коэффициенты
заболеваемости на 1000 или 10 000 человек населения.
смертности
или
65
Таблица 14 – Всемирный стандарт населения
Возрастная группа
(годы)
0
Для мужчин
Для женщин
2558
2471
Для обоих полов
вместе
2396
1-4
9513
9231
9490
5-9
10824
10472
10649
10-14
9954
9609
9783
15-19
9989
9627
9809
20-24
9477
9137
9308
25-29
8458
8204
8332
30-34
7355
7175
7266
35-39
6585
6476
6531
40-44
5326
5253
5290
45-49
4341
4335
4338
50-54
3994
4061
4027
55-59
3486
3604
3544
60-64
2912
3179
3045
65-69
2167
2591
2378
70-74
1424
1837
1629
75-79
958
1406
1181
80-84
429
814
602
85 и старше
250
518
402
Всего
100000
100000
100000
66
Таблица 15 – Европейский стандарт населения
Возрастная группа
(годы)
0
Для мужчин
Для женщин
1345
1218
Для обоих
полов вместе
1305
1-4
5303
4800
5021
5-9
6800
6160
6472
10-14
7108
6452
6772
15-19
7570
6863
7208
20-24
8163
7438
7792
25-29
8206
7552
7871
30-34
7811
7258
7528
35-39
7448
6986
7212
40-44
7068
6661
6860
45-49
5997
5739
5865
50-54
5937
5817
5876
55-59
5521
5585
5553
60-64
5015
5463
5245
65-69
4139
5196
4680
70-74
2449
3392
2932
75-79
2228
3536
2897
80-84
1094
2076
1606
85 и старше
798
1808
1305
Всего
100000
100000
100000
Источниками информации о случившемся инсульте или подозрении на
него, а также случаях смерти от инсульта служили журналы регистрации вызовов
на станции СП, журналы регистрации вызовов на дом участковых терапевтов в
поликлиниках, журналы регистрации поступивших и выписавшихся пациентов в
стационарах. Полнота получаемой информации контролировалась проверкой
журналов госпитализации в неврологических отделениях города, журналов ВКК и
ВТЭК
(1
раз
в
квартал).
Информация
о
летальных случаях
инсульта
67
контролировалась проверкой записей в городском бюро ЗАГС (каждые полгода) и
врачебных заключений о смерти в статистическом управлении города. При
скоропостижной смерти производилось судебно-медицинское исследование (в
регистр включались все случаи церебрального инсульта, выявленные на секции).
Карта первичного обследования заполнялась в течние первых 28 дней, где
отмечались следующие данные: паспортные, социальная принадлежность,
перенесенные заболевания, история развития настоящего заболевания (когда, где,
при каких обстоятельствах развился инсульт). Паспортные данные (ФИО
больного, дата рождения, место постоянного жительства) заполнялись по
документам (паспорт) или со слов родственников. На основе медицинских
документов
фиксировались
все
перенесенные
заболевания,
учитывалась
выраженность симптоматики этих заболеваний (или остаточных явлений).
В карте регистрации смерти отмечались паспортные данные больного,
место и дата смерти, диагноз клинический и патологоанатомический. Исходы
инсульта, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, оценивались через 28 дней
(острый период заболевания).
В
задачи
исследования
входила
также
оценка
факторов
риска
возникновения инсульта. Оценивалась структура инсульта (ишемический,
геморрагический), что включало подсчет абсолютного количества и удельного
веса больных отдельно для ишемического и геморрагического инсультов, а также
средние сроки наступления инсультов различных типов, временные показатели
развития ИИ и ГИ с учетом пола. Также оценивались возрастно-половые и
национальные особенности больных с новым инсультом и указанным ФР (с
какого возраста наблюдался рост общего количества инсультов для мужчин и
женщин в отдельности; в каких возрастных подгруппах отмечен максимум
общего количества инсультов, а также отдельно у мужчин, у женщин).
Следует отметить, что в анализ включались и случаи сочетания сразу
нескольких ФР. В таких случаях изучались эпидемиологические характеристики
по вышеприведенной структуре в двух группах (с наличием определенных
68
факторов риска и без таковых), далее проводилось статистическое сравнение
коэффициентов между данными группами.
Основные факторы риска определялись на основании опроса, осмотра
больного, наличия соответствующей записи в медицинских документах. В
соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ,
разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов
(ВНОК) в 2001 г., АГ подразделялась по уровню АД на три степени: 1-я – 140159/90-99, 2-я - 160-179/100-109 и 3-я - АД равно или более 180/110 мм рт. ст.
Уровень общего холестерина определялся эпзиматическим методом. При
оценке общего холестерина гиперхолестеринемия ставилась при уровне 5,2
ммоль/л (200 мг %) (рекомендации Европейского общества по изучению
атеросклероза).
Содержание
турбидиметрическим
липидов
в
унифицированным
сыворотке
крови
методом.
определялось
Дислипидемия
устанавливалась при уровне В-липопротеидов выше 55 опт. ед. Курящими
считались лица, кто курил не менее одной сигареты (папиросы) в день.
2.3.1. Вычисление эпидемиологических показателей с помощью
компьютерной программы «Регистр инсульта Дагестана»
Обработка полученных данных производилась на разработанной нами
компьютерной программе “Регистр инсульта Дагестана”, написанной на языке
программирования VBA (Visual Basic for Application). Программа прошла
регистрацию в РОСПАТЕНТЕ и защищена авторским правом. По результатам
регистрации было выдано свидетельство об официальной регистрации программ
для ЭВМ за № 2011615868 от 27 июля 2011 года (Рисунок 1).
Компьютерная программа “Регистр инсульта Дагестана” предназначена
для автоматизированного заполнения базы данных регистра инсульта, позволяет
получать данные о болезненности, заболеваемости, смертности, летальности,
факторах риска, проценте госпитализации и другие показатели, по всем типам
инсульта, как в общем по республике, так и по всем экологическим зонам, а также
по всем городам и районам сельской местности с учетом половозрастной
69
структуры
Программа
населения,
фактора
позволяет
стандартизированные
сезонности
получать,
показатели
как
и
национальности
больного.
нестандартизированные,
(используемые
стандарты:
так
и
мировой,
европейский и SEGI).
Также программа осуществляет расчет различных эпидемиологических
показателей инсульта (заболеваемость, смертность и летальность) за выбранный
календарный промежуток времени (год, 9 месяцев, полугодие, квартал, месяц,
итог за диапазон лет) в абсолютных (число больных) или относительных (число
больных на единицу численности населения в исследуемом регионе или процент)
единицах измерения. В качестве единицы измерения на единицу численности
населения могут быть использованы: на 1000 жителей, на 10 000, на 100 000 и на
1 млн. жителей. Возможен анализ по возрастным группам с разделением больных
в Регистре инсульта на группы по 5 или 10 лет. Возрастные группы по 5 лет
представлены следующими диапазонами лет: 25–29, 30–34, 35–39, 40–44, 45–49,
50–54, 55–59, 60–64, 65–69, 70 и более. Возрастные группы по 10 лет
представлены следующими диапазонами лет: до 20, 20–29, 30–39, 40–49, 50–59,
60–69, 70 и более.
Программа позволяет проанализировать как данные Регистра, так и
выборки из него. Помимо расчета статистики эпидемиологических показателей
выполняется расчет статистики по факторам риска, влияющим на заболеваемость
инсультом, а также расчет процентного соотношения основных типов инсульта
(ишемический, внутримозговая гематома, субарахноидальное кровоизлияние и
неопределенный
инсульт),
то
есть
структуры
инсульта.
Статистика
эпидемиологии инсульта может быть рассчитана отдельно для первичных и
повторных инсультов. Данные расчета запоминаются в таблицах (по 347 таблиц
на каждый календарный год). Данные в таблицах содержатся с разделением по
возрастно-половому признаку и типу инсульта. Эпидемиологические показатели
рассчитываются как в абсолютных единицах измерения, простым суммированием
числа заболевших больных, так и в относительных, в расчете на единицу
численности
населения.
Для
получения
стандартизованных
показателей
70
применялся метод прямой стандартизации. Для показателей вычисляли 95 % ДИ.
В описании вариационного ряда с нормальным распределением применяли
среднее
арифметическое
и
стандартное
отклонение
[6,
55,
57,
89,].
Конфиденциальность данных, которые помещаются в базу данных Регистра
инсульта, а также доступ к работе с программой обеспечиваются средствами
Microsoft® Excel путем установки пароля на открытие файла программы.
71
Рисунок 1 – Копия свидетельства об официальной регистрации программ для
ЭВМ за № 2011615868 от 27 июля 2011 г
72
2.3.2. Статистические методы для оценки факторов риска и построения
прогностических моделей
Статистическая обработа данных по заболеваемости, смертности и
летальности от различных типов инсульта проводилось либо с использованием
дисперсионного анализа (ANOVA), если сравнивалось более 2 групп, либо с
помощью t-критерия, если сравнивались две группы. Сравнение показателей
проводилось в зависимости от таких факторов как пол, возраст (возрастные
группы, разбитые в пятилетние интервалы), тип поселения (село, город),
экологическая зона сельской местности (горы, предгорье, равнина), а также
сравнивались отдельные города и районы. Кроме того в главе 6 приводится
сравнение различных эпидемиологических показателей между десятье наиболее
представленными национальностями РД. При сравнении средних показателей
делалась поправка на множественность сравнения по методу Тьюки. Таким
образом, средние показатели относились к одной из групп Тьюки, обозначаемых
латинскими буквами A, B, C и т.д. Средние значения, относящиеся к одной и той
же группе Тьюки (т.е. имеющие одну и ту же букву), статистически достоверно не
отличаются между собой.
Большая часть данных в работе изображено в виде так называемых боксграфиков (Рисунок 2). Такое представление данных позволяет оценить их
распределение, а также наглядно показывает его основные характеристики. В
частности на графике отображаются среднее значение, медиана, первый и третий
квартили. Значения нижнего и верхнего “усов” рассчитываются следующим
образом. Для нижнего “уса”: либо равно минимальному значению в выборке,
либо равно первому квартилю за вычетом 1,5 межквартильного интервала, т.е. Q1
- 1,5 * (Q3 – Q1); берется большее из этих двух значений. Для верхнего “уса”:
либо равно максимальному значению в выборке, либо равно третьему квартилю
плюс 1,5 межквартильного интервала, т.е. Q3 + 1,5 * (Q3 – Q1); берется меньшее
из этих двух значений. Значения, лежащие за пределами двух усов и именуемые
73
“выбросами”, являются не характерными для данной выборки и потенциально
могут представлять аномальные наблюдения.
Рисунок 2 – Пример бокс-графика
В данной работе для оценки влияния различных факторов риска на
смертность от церебральных инсультов и его различных типов были также
использованы методы анализа выживаемости (survival analyses). Эти методы
основаны на построении так называемой модели пропорциональных рисков
Кокса, использующей соотношение функций риска (hazard function) для
различных групп сравнения [89]. Результатом такого анализа является величина
риска летального исхода (в процентах), которому дополнительно подвергается
пациент с данным фактором риска по сравнению с пациентом, у которого данный
74
фактор риска не обнаружен. Анализ изученных ФР представлен в главе 5
диссертации.
Кроме того, для прогнозирования развития ситуации с церебральным
инсультом на территории Республики Дагестан были использованы модели
обобщенной линейной регрессии (GLM). В модели включались различные
временные факторы (год, сезон, месяц, день недели), а также погодные факторы
(температура, атмосферное давление). Погодные факторы за 2009–2011 гг. были
взяты из архива метеорологических данных сайта http://rp5.ru. В указанном архиве
содержатся данные по температуре и атмосферному давлению, собранные с
различных метеостанций и измеренные с интервалом 3 часа (т.е. 8 измерений
ежедневно).
Нами была проанализирована информация, собранная с 4-х метеостанций,
расположенных в Хасавюрте (№ метеостанции – 37248), Махачкале (№37472),
Сергокале (№37475) и Шатое (№37351). Т.е. использовались данные из точек,
различающихся по высоте над уровнем моря. Тем не менее, коэффициент
корреляции
Пирсона
между
значениями,
измеренными
на
различных
метеостанциях за период 2009–2011 гг., составил 95-98 % для температуры и 8298 % - для атмосферного давления. В связи с этим в дальнейшем были
использованы только данные с метеостанции города Махачкала, поскольку они
были наиболее полными за исследуемый период.
Для
проведения
дисперсионного
анализа,
анализа
выживаемости,
построения регрессионных моделей и других видов анализа был использован
статистический пакет SAS 9.3.
Таким
образом,
в
заключение
главы
необходимо
отметить,
что
использование представленных методов позволяет получить объективную
информацию об эпидемиологии церебрального инсульта и оценить вклад
различных факторов риска в его развитие на территории Республики Дагестан.
75
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
Состояние организации неврологической помощи - это важнейший
элемент, влияющий на уровень смертности и летальности при церебральном
инсульте. Только совершенствование организационных форм неврологической
помощи позволит существенно снизить смертность, летальность и уровень
инвалидизации от инсульта.
В Республике Дагестан отмечается некоторый дисбаланс обеспеченности с
потребностью населения в медицинской помощи. Исторически сложившиеся в
регионе сеть медицинских учреждений, их структура, типы, количество и
мощность в традиционных рамках административно-территориального деления
не обеспечивают должного уровня оказания медицинской помощи и требуют их
пересмотра. В современных условиях система здравоохранения Республики
Дагестан претерпевает значительные изменения, которые связаны со следующими
факторами:
 переходом на одноканальное финансирование учреждений
здравоохранения;
 изменением организационно-правовой формы собственности медицинских
организаций;
 внедрением современных информационных систем;
 разработкой и внедрением стандартов и порядков оказания медицинской
помощи населению;
 укреплением материально-технической базы учреждений.
Инфраструктура
неврологической
службы
Республики
Дагестан
располагает 889 койками, из них 211 – по районам и 678 – в городах. В РД
функционируют 14 неврологических отделений в городах, 2 неврологических
отделения в Казбековском и Магарамкентском районах. Обеспеченность койками
76
на 10 000 населения составляет 3,1 (при нормативе 4,4). Штатных должностей
врачей-неврологов по РД 343,25, а в районах – 111,25 по городам – 232.
Обеспеченность врачами-неврологами на 10 000 населения по РД – 1,18.
Выделены неврологические койки в терапевтических отделениях в районах:
Ахтынском – 5, Ахвахском – 3, Акушинском – 10, Бабаюртвоском – 8,
Ботлихском – 10, Гунибском – 10, Дахадаевском – 10, Кайтагском - 5,
Сергокалинском – 15, С.Стальском – 5, Табасаранском – 5, Хунзахском - 5.
Согласно полученным данным, с 2000 г. отмечается ежегодный прирост
численности неврологов на штатных и занятых должностях на фоне сокращения
коечного фонда и низкого уровня обеспеченности амбулаторного звена.
Обеспеченность
неврологическими
кадрами
в
республике
недостаточная.
Сохраняется проблема обеспеченности кадрами в районах, так как не решается
вопросы с жильем, расширением материально-технической базы и т.д. Все
неврологические отделения РД слабо оснащены современной диагностической
аппаратурой для обследования неврологических больных. Практически все
неврологи совмещают работу стационара и поликлиники. Отсутствуют неврологи
в Бежтинском, Гумбетовском, Лакском, Рутульском, Цунтинском районах.
Неврологическая помощь в РД сформировалась в соответствии со схемой
организации системы здравоохранения, в том числе неврологической службы в
Российской Федерации. Важнейшим звеном для достижения результата в
неврологии является общая лечебная сеть здравоохранения, которая выполняет
наиболее массовые, трудоемкие и сложные в плане организации мероприятия. В
целом развитие неврологической помощи в РД происходило по мере развития
нейровизуализационной, нейрофизиологической помощи. Диагностика и лечение
инсульта улучшались с внедрением современных нейровизуализирующих
технологий.
Первичная
профилактика
инсульта
осуществляется
терапевтами,
кардиологами и эндокринологами в поликлиниках, вторичная - неврологами в
стационарах после инсульта. Хирургическая профилактика церебрального
инсульта в РД не проводится.
77
Неврологическая
осуществляется
помощь
больным
инсультом
в г.
Махачкала
на базе Республиканской клинической больницы
(РКБ),
Республиканской больницы №2 (РБ№2), городской больницы №1. Численность
населения: 696 885 человек. С учетом численности взрослого населения, согласно
приказу министерства здравоохранения России от 25.01.1999 г., отделение
неврологии Республиканской клинической больницы увеличено с 40 коек до 60 и
переименовано в «Отделение острых нарушений мозгового кровообращения».
Отделение развернуто на первом этаже нейрохирургического корпуса. В
отделении 16 палат. С 2010 года открыто отделение интенсивной терапии и
реанимации пациентов с ОНМК на 4 койки. В 2007 введен в эксплуатацию
компьютерный томограф, а с 2009 года - аппарат МРТ мощностью 1,5 тесла.
Стационарной помощью обеспечены пациенты городов Махачкала и Каспийск, а
также Кумторкалинского, Новолакского, Кизилюртовского районов.
Следует
отметить,
что
бригады
скорой
медицинской
помощи,
производящие транспортировку больного с ОНМК в медицинскую организацию,
предварительно не оповещают персонал медицинской организации о поступлении
больного с ОНМК с указанием приблизительного времени довоза. Время от
момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в
профильное отделение составляет в ряде случаев более 60 минут. Консультация
нейрохирурга с момента получения результатов КТ осуществляется в срок не
позднее 60 минут.
Стандарт дополнительного оснащения медицинской организации, на базе
которой функционирует отделение для больных с острыми нарушениями
мозгового кровообращения, не реализован. Согласно стандарту оснащения палат
неврологического отделения для больных с ОНМК, кроме функциональной
кровати и прикроватного столика, отсутствует все другое необходимое
оборудование. Отсутствует возможность эктстренного проведения КТ или МРТ
при госпитализации, так как необходимо получение визы заместителя главного
врача, а также отсутствует диагностический комплекс для ультразвуковых
исследований высокого класса с возможностью исследования брахиоцефальных
78
сосудов,
выполнения
транскраниальных
исследований,
трансторакальной
эхокардиографии.
Кроме
того
не
проводится
ангиографическое
исследование
с
возможностью выполнения эндоваскулярных диагностических и лечебных
вмешательств на брахиоцефальных, внутримозговых, коронарных сосудах. В
отделениях для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения нет
рекомендуемого перечня помещений. Рекомендуемые штатные нормативы
неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового
кровообращения
с
блоком
интенсивной
терапии
и
реанимации
также
отсутствуют. Лечебно-диагностические возможности отделений неврологии РКБ
И РБ№2 не позволяют внедрять в практику эффективные высокотехнологичные
методы лечения и профилактики - системный и селективный внутриартериальный
тромболизис, ангиопластику и стентирование сосудов, малоинвазивные методы
хирургического лечения геморрагического инсульта, аневризм и мальформаций
сосудов, эндартерэктомию.
Не внедрена ранняя мультидисциплинарная реабилитация после инсульта
в виду отсутствия врача и методиста ЛФК, врача и медицинской сестры
физиотерапии,
логопеда,
клинического
психолога,
массажиста,
рефлексотерапевта, психиатра, необходимых для лечения острых нарушений
мозгового кровообращения.
Отсутствие
эффективных
методов
кинезотерапии,
эрготерапии,
физиотерапии, коррекции высших психических функций и психоэмоционального
состояния больного в комплексе общих реабилитационных мероприятий
затрудняет
планирование
адекватной
лечебно-профилактической
помощи
населению и не позволяет снизить экономические потери общества, затрудняет
восстановление трудового потенциала населения, увеличивает социальные
затраты.
Неврологическая
помощь
больным
с
МИ
в
городе
Буйнакске
осуществляется на базе отделения неврологии ЦГБ. Численность населения:
62 623 человек. Отделение развернуто на 35 коек, расположено на третьем этаже
79
терапевтического корпуса. В отделении 11 палат. Штатных должностей врачейневрологов 2,0, физических лиц – 2. Стационарной помощью обеспечены
пациенты: города Буйнакска, Буйнакского, Гумбетовского, Левашинского,
Унцукульского
районов.
В
системе
диагностики
ОНМК
с
2010
года
функционирует круглосуточная служба компьютерной томографии.
При
поступлении
больных
с
острым
нарушением
мозгового
кровообращения лечение больных в городе Дербенте осуществляется на базе
ЦГБ. Численность населения: 119 200 человек. Отделение развернуто на 30 коек,
расположено на втором этаже, спроектированного под поликлинику здания. В
отделении 17 палат. С 2005 года функционирует отделение нейрореанимации.
Штатных должностей врачей-неврологов 2,5, физических лиц – 3. Стационарной
помощью обеспечены пациенты города Дербента, Дербентского, Агульского,
Ахтынского,
Дахадаевского,
Докузпаринского,
Курахского,
Магарамкентского,
Рутульского,
Кайтагского,
Табасаранского
С-Стальского,
и
Хивского
районов. С 2010 года функционирует круглосуточная служба компьютерной
томографии.
Неврологическая помощь больным с острым нарушением мозгового
кровообращения в городе Дагестанские Огни осуществляется на базе ЦГБ.
Численность населения: 27 923 человек. В терапевтическом отделении развернуто
10 неврологических коек. Штатных должностей врачей-неврологов 1,75,
физических лиц – 2. КТ и МРТ в виду отсутствия аппаратуры не проводятся. В
отделении нет бригад интенсивной терапии (БИТ), пациенты с нарушениями
дыхания госпитализируются в отделение общей реанимации.
Неврологическая помощь больным с острым нарушением мозгового
кровообращения в городе Избербаш осуществляется на базе ЦГБ. Численность
населения: 55 646 человек. Отделение неврологии развернуто на 25 коек,
расположено на третьем этаже терапевтического корпуса. Штатных должностей
врачей-неврологов 1,75, физических лиц – 2. С 2010 года функционирует
круглосуточная служба компьютерной томографии, отсутствует ультразвуковое
дуплексное и триплексное исследования церебральных сосудов.
80
Неврологическая помощь больным с острым нарушением мозгового
кровообращения в городе Каспийске осуществляется на базе ЦГБ. Численность
населения: 100 129 человек. Отделение развернуто на 53 койки, расположено на
первом этаже терапевтического корпуса. В отделении 11 палат. Рекомендуемые
штатные нормативы неврологического отделения для больных с острым
нарушением мозгового кровообращения отсутствуют. В блоке интенсивной
терапии и реанимации имеются две палаты интенсивной терапии. Служба
компьютерной томографии расположена в здании городской поликлиники.
Отсутствует
ультразвуковое
дуплексное
и
триплексное
исследования
церебральных сосудов, а также рентгеновской ангиографии церебральных
сосудов. В отделении имеется также физиотерапевтический кабинет и кабинет
массажа, однако не осуществляется мультидисциплинарная реабилитация.
Неврологическая помощь больным с острым нарушением мозгового
кровообращения в городе Кизилюрте осуществляется на базе ЦГБ. Стационарно
обслуживаемое население: 43 421 человек. Отделение развернуто на 35 коек,
расположено на втором этаже терапевтического корпуса. В отделении 8 палат.
Имеет 1 палата интенсивной терапии. Стационарной помощью обеспечены
пациенты города Кизизилюрта, Кизилюртовского и Кумторкалинского районов. С
2010 года функционирует мультиспиральный компьютерный томограф.
Стационарное лечение больных с острым нарушением мозгового
кровообращения в городе Кизляре осуществляется на базе ЦГБ. Численность
населения: 51 707 человек. Стационарной помощью обеспечены пациенты города
Кизляр, Кизлярского, Тарумовского районов. Отделение развернуто на 40 коек,
расположено на третьем этаже терапевтического корпуса. В отделении 3,0
врачебные ставки, физических лиц - 3. С 2011 функционирует МСКТ, но не
проводятся
ультразвуковое
дуплексное
и
триплексное
исследования
церебральных сосудов, а также рентгеновская ангиографии церебральных
сосудов,
Помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения в
городе Хасавюрт осуществляется на базе ЦГБ. Численность населения:
81
131 187 человек. Стационарной помощью обеспечены пациенты города Хасавюрт,
Хасавюртовского, Новолакского районов. Отделение развернуто на 50 коек,
расположено на третьем этаже терапевтического корпуса. В отделении 3,5
врачебные ставки, физических лиц - 7. С 2010 функционирует МСКТ, однако не
осуществляется
ультразвуковое
дуплексное
и
триплексное
исследования
церебральных сосудов, а также рентгеновская ангиография.
Неврологическая помощь больным с острым нарушением мозгового
кровообращения в городе Южно-Сухокумск осуществляется на базе ЦГБ.
Численность населения: 10 035 человек. Стационарной помощью обеспечены
пациенты города Южно-Сухокумск. Отделение развернуто на 10 коек. Нет палаты
интенсивной терапии. Пациенты с нарушениями дыхания госпитализируются в
отделение общей реанимации. Отсутствует служба компьютерной томографии,
отсутствует
ультразвуковое
дуплексное
и
триплексное
исследования
церебральных сосудов, а также рентгеновская ангиография. Для установки типа
церебрального инсульта больного доставляют на КТ головного мозга в города
Кизляр или Махачкала.
Общей проблемой для лечения больных с инсультом в городах и районах
РД
является
отсутствие
ультразвукового
дуплексного
и
триплексного
исследования церебральных сосудов, а также рентгеновской ангиографии
церебральных сосудов, что затрудняет возможность установки подтипов
ишемического инсульта и степени стенозирования церебральных сосудов для
дальнейшей тактики вторичной профилактики. Также не реализован стандарт
дополнительного оснащения. В виду отсутствия телемедицинских возможностей,
не осуществляется срочная консультация в режиме реального времени и связь с
соответствующим центром. Во всех городах, кроме Махачкалы, отсутствует
нейрохирургическая служба. Также нет рекомендуемого перечня помещений в
отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Рекомендуемые штатные нормативы неврологического отделения для больных с
острым нарушением мозгового кровообращения с блоком интенсивной терапии и
82
реанимации
отсутствуют,
не
осуществляется
мультидисциплинарная
реабилитация.
Положительным моментом в оказании помощи больным с церебральным
инсультом в РД является увеличении более чем в 2 раза в течение трех лет
количества больных обследованные методами нейровизуализации, внедрение и
ведение территориального регистра и оптимизация мероприятий по вторичной
профилактике ишемического инсульта.
Таким образом, на оказания помощи больным с церебральным инсультом в
РД влияют следующие факторы:
 отсутствие возможности эктстренного проведения КТ или МРТ при
госпитализации;
 отсутствие ультразвукового дуплексного и триплексного исследования
церебральных сосудов, а также рентгеновской ангиографии церебральных
сосудов затрудняет возможность установки подтипов ишемического
инсульта и степени стенозирования церебральных сосудов для дальнейшей
тактики вторичной профилактики;
 отсутствие возможности проведения тромболитической терапии при
ишемическом инсульте;
 отсутствие в РД возможности проведения операций на сосуды головного
мозга, что исключает возможность пациентам с геморрагическим инсультом
получить этиопатогенетическое лечение и вторичную профилактику при
аневризматическом поражении церебральных сосудов;
 отсутствие мультидисциплинарных бригад в неврологических отделениях;
 отсутствие в полном объеме реабилитационных мероприятий способствует
высокому проценту инвалидности у больных с церебральным инсультом.
Можно полагать, что устранение перечня вышеописанных факторов будет
способствовать
уменьшению
показателей
заболеваемости,
смертности,
летальности и степени инвалидизации при церебральном инсульте в РД.
83
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В
РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
4.1. Общая характеристика выявленных больных
В Республике Дагестан в течение 2009–2011 гг. по рекомендуемым ВОЗ
критериям зарегистрировано было зарегистрировано 11 627 случаев инсульта
(Таблица 16). Из них на долю мужчин приходится 51,2 % и 48,8 % случаев
выявлено среди женщин. В городах произошло 5047 случаев инсульта (43,4 %), из
них 50,4 % - у мужчин и 49,6 % - у женщин. В сельской местности 6577
(56,6 %) случаев инсульта, из них 51,8 % - у мужчин и 48,2 % - у женщин. При
этом
на
долю
равниной
части
приходится
44,2 %
всех
инсультов,
зарегистрированных в сельской местности, тогда как в горах и предгорье было
зарегистрировано 32,8 % и 22,9 %, соответственно. Как видно из представленных
данных, наибольшее количество инсультов произошло в сельской местности, и
наибольшее количество инсультов произошло среди мужчин во всех группах.
Таблица 16 – Число случаев инсульта в РД, городах и сельской местности
2009
2010
2011
Всего
Муж.
Жен.
Всего
Муж.
Жен.
Всего
Муж.
Жен.
РД
4007
2024
1983
3877
2003
1874
3740
1924
1816
Города
1798
876
922
1660
873
787
1589
794
795
Село
2209
1148
1061
2217
1130
1087
2151
1130
1021
Равнина
996
533
463
962
480
482
950
508
442
Предгорье
524
259
265
497
265
232
488
273
215
Горы
689
356
333
758
385
373
713
349
364
84
Таблица 17 – Обще число случаев инсульта среди мужчин и женщин по возрастам
Возраст,
лет
Муж.
2529
25
3034
37
3539
56
4044
199
4549
403
5054
659
5559
792
6064
672
6569
597
2511
Жен.
24
29
48
133
271
450
550
521
503
3144
70+
Начиная от возрастной группы 25-29 лет, в среднем наблюдается
постепенное увеличение числа инсультов с возрастом как для мужчин, так и для
женщин (Таблица 17). Наибольшее число инсультов приходится на возрастную
группу 70 лет и старше. При этом количество инсультов среди мужчин больше во
всех возрастных группах, кроме 70 и более лет. Эти данные хорошо согласуются
как со среднероссийскими, так и с данными международных исследований.
В 2009г. в РД произошло 4007 случаев инсульта (Таблица 18): 50,5 % - у
мужчин и 49,5 % - у женщин. В 2010г. было выявлено 3877 случаев: 51,7 % - у
мужчин и 48,3 % - у женщин. Тогда как в 2011г. зарегистрировано 3740 случаев
инсульта: 51,4 % - у мужчин и 48,6 % - у женщин. При этом любопытно отметить,
что в РФ в процентном соотношении показатели выше у женщин (53,0 %), по
сравнению с мужчинами (47,0 %).
Средний возраст начала инсульта составил в 2009–2011 гг. составил 64,5
года у мужчин и 68,0 - у женщин. Что хорошо согласуется с данными по России
(65,8 и 70,1 лет, соответственно), но значительно ниже аналогичных показателей в
странах западной Европы (72,9 и 77,7 лет, соответственно).
85
Таблица 18 – Число случаев инсульта в РД, среди мужчин и женщин, по разным
типам инсульта и средний возраст больных
Средний возраст
количество
больных
% от всех случаев
Средний возраст
количество
больных
% от всех случаев
Средний возраст
2011 г.
% от всех случаев
2010 г.
количество больных
Всего
Недиффренци
-рованный
САК
ВМК
Ишемический
Тип
инсульта
2009 г.
муж.
1449
36,2
64,8
1432
36,9
65,3
1322
35,3
65,3
жен.
1472
36,7
67,1
1349
34,8
68,8
1326
35,5
68,3
оба
2921
72,9
65,6
2781
71,7
67
2647
70,8
66,8
муж.
277
6,9
60,1
298
7,7
61,6
339
9,1
62,8
жен.
233
5,8
64
234
5,5
65,8
211
5,6
65,9
оба
510
12,7
61,9
532
13,2
63,4
550
14,7
64
муж.
136
3,4
58,2
131
3,3
59,3
118
3,2
58,8
жен.
103
2,6
64,5
115
3
61,4
116
3,1
64,7
оба
239
6
60,9
246
6,3
60,3
234
6,3
61,8
муж.
162
4
69
142
3,7
69,3
145
3,9
70,5
жен.
175
4,4
73,5
176
4,5
73,5
163
4,4
74,6
оба
337
8,4
71,3
318
8,2
71,6
309
8,3
72,7
муж.
2024
50,5
64
2003
51,7
64,6
1924
51,4
64,8
жен.
1983
49,5
67,2
1874
48,3
68,4
1816
48,6
68,4
оба
4007
100
65,6
3877
100
66,4
3740
100
66,6
Пол
Наибольшее количество случаев церебральных инсультов приходится на
ишемический инсульт. За период 2009–2011 гг. доля ишемических инсультов
составила 71,8 % (Рисунок 3), что ниже, чем в среднем по России (80,7 %). На
долю геморрагического инсульта, включающего внутримозговые кровоизлияния
и
субарахноидальные
среднероссийских
кровоизлияния,
показателей
(13,5 %).
пришлось
Таким
19,9 %,
образом,
что
выше
соотношение
ишемического и геморрагического инсультов в РД было около 3,5:1, тогда как
86
аналогичный показатель за тот же период в среднем по России составлял 5,0:1.
Высокий процент геморрагического инсульта в РД вероятно связан с плохо
отлаженной системой коррекции артериальной гипертензии у жителей РД.
Недифференцированный инсульт за период 2009–2011 гг. перенесли 963 человек,
т.е. 8,3 % (Рисунок 3). Показатели распространенности недифференцированного
инсульта в РД выше среднероссийских показателей (5,9 %). Соотношение
первичных и повторных инсультов составило 3,2:1.
Рисунок 3 – Процентное соотношение разных видов инсульта
Охват методами нейровизуализации больных с церебральным инсультом,
такими как КТ или МРТ по РД за период 2009–2011 гг. в среднем составил только
22,6 %, что резко контрастирует со средними показателями по России, где охват
этими методами больных с инсультом составил за тот период в среднем 68,6 %.
Тем не менее, следует отметить факт, что в течение трех лет процент больных с
инсультом в РД обследованных методами нейровизуализации увеличился более
чем в 2 раза.
Реестр инсультов РД за 2009–2011 гг позволяет провести детальный анализ
динамики заболеваемости и смертности от различных типов инсульта, а также
87
провести сравнение этих показателей в различных подгруппах населения РД. В
данной работе сравнение показателей заболеваемости и смертности было
проведено на основании помесячных данных. Здесь и далее все показатели
заболеваемости
и
смертности
рассчитаны
как
количество случаев,
зарегистрированных за каждый месяц, поделенное на среднегодовую численность
данной группы населения. Далее полученные показатели умножались на 12
месяцев и на 1000 человек. Таким образом, полученные данные соответствуют
числу случаев в расчете на 1000 человеко-лет наблюдения. Статистическая
обработа этих данных была проведена либо с использованием дисперсионного
анализа (ANOVA), если сравнивалось более 2 групп, либо с помощью t-критерия
(частный случай дисперсионного анализа), если сравнивались две группы. При
этом поправка на множественность сравнения делалась по методу Тьюки.
Согласно предварительно проведенному анализу (с помощью χ2-критерия)
половозрастная
структура
населения
Республики
Дагестан
не
имела
статистически значимых различий по экологическим зонам и типам поселения (p
> 0,05). Поэтому при проведении дисперсионного анализа не проводилась так
называемая стандартизация населения. Однако в отдельных случаях, когда
показатели заболеваемости и смертности сравниваются с литературными
данными
из
других
регионов,
дополнительно
приводятся
показатели,
стандартизированные по мировому или европейскому стандарту (см. главу
«Материалы и методы»).
4.2. Заболеваемость церебральным инсультом в РД
Анализ динамики показателей общей заболеваемости инсультом в РД не
выявил статистически значимых различий (p = 0,45) между годами наблюдения
(Рисунок 4). В 2009 г. заболеваемость инсультом в РД составила 2,53 случаев на
1000 населения. В 2010 г. этот показатель составил 2,45 случаев и в 2011 г. 2,36 случаев. Показатели заболеваемости инсультом в РД были несколько выше
среднероссийских показателей. В частности в Ханты-Мансийском автономном
округе заболеваемость инсультом на 1000 населения составила 1,50 случаев в год,
88
а в таких городах, как Нальчик и Ульяновск, она составила 2,07 случаев на
1000 человек и 2,10, соответственно. В городе Якутске показатель заболеваемости
инсультом,
стандартизированный
по
европейскому
стандарту,
составил
3,48 случая на 1000 населения, что сопоставимо с аналогичными показателями в
РД (3,42).
Рисунок 4 – Динамика заболеваемости инсультом в РД за 2009–2011 гг.
Сравнение заболеваемости церебральным инсультом между мужчинами и
женщинами было проведено с помощью t-критерия (Рисунок 5). Анализ показал,
что заболеваемость среди мужчин достоверно выше заболеваемости среди
женщин (p < 0,0001): 2,67 и 2,25 случаев на 1000 человек, соответственно. Это
хорошо согласуется с данными по России. 95 % доверительный интервал (ДИ) для
абсолютной разницы в заболеваемости составил (0,25; 0,58), а для разницы,
выраженной в стандартных отклонениях (Cohen’s d), - (0,7; 1,7). Таким образом,
мужчины в РД могут быть подвержены дополнительному риску заболевания
церебральным инсультом, который может достигать 25 %, по сравнению с
женщинами.
89
Рисунок 5 – Заболеваемость инсультом среди мужчин и женщин
Сравнение наших показателей с данными регистра, проводимого в ХантыМансийском автономном округе, выявило, что показатели заболеваемости как
среди мужчин, так и среди женщин в РД выше. Заболеваемость инсультом на
1000 населения, стандартизированная по мировому стандарту, среди мужчин в
Ханты-Мансийском автономном округе составил 3,17 случаев (в РД – 3,77), среди
женщин составил 1,71 случаев (в РД – 2,53). По данным регистра проводимого в
Якутске
заболеваемость
на
1000
населения,
стандартизированная
по
европейскому стандарту, среди мужчин составила 4,21 случаев, среди женщин
3,15 случаев, что почти не отличается от показателей среди мужчин в РД (4,19) и
немного выше среди женщин (2,82). По данным регистра, проводимого в г.
Нальчик, среднегодовая заболеваемость на 1000 населения, стандартизированная
по европейскому стандарту, среди мужчин составила 3,39 случаев, среди женщин
3,29 случаев, это ниже показателей заболеваемости среди мужчин в РД (4,19) и
выше показателей заболеваемости среди женщин в РД (2,82).
90
Рисунок 6 – Заболеваемость инсультом в РД по городам и сельской местности
Анализ не выявил заметных различий (p = 0,07) в показателях
заболеваемости по городам и сельской местности (Рисунок 6). Однако были
обнаружены заметные отличия (p = 0,0003) заболеваемости в зависимости от
экологической зоны в пределах сельской местности (Рисунок 7). Наименьшая
заболеваемость была зарегистрирована в горах, она была достоверно ниже, чем на
равнине и предгорье (Таблица 19). При этом показатели на равнине и в предгорье,
согласно проведенному анализу, достоверно не отличаются. Стоит обратить
внимание, что дисперсии в различных экологических зонах не являются
гомогенными (p = 0,0217). С учетом поправки на разнородность дисперсий,
различие между экологическим зонами становится еще более достоверным (p = 0,
0001). Наименьшие показатели заболеваемости в горной зоне вероятно связаны с
лучшей экологической ситуацией.
91
Рисунок 7 – Заболеваемость инсультом по экологическим зонам сельской
местности
Таблица 19 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек для
различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
2,76 ± 0,73
предгорье
A
2,66 ± 0,48
равнина
B
2,23 ± 0,45
горы
Анализ данных реестра показывает, что с возрастом население в большей
степени
подвержено
экспоненциальный
заболеванию
характер
(Рисунок
инсультом,
8).
и
Начиная
рост
с
этот
группы
носит
45-49 лет,
заболеваемость в каждой последующей группе достоверно выше по сравнению с
предыдущей (Таблица 20).
92
Рисунок 8 – Показатели заболеваемости инсультом в разных возрастных группах
в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 20 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек для
различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
13,39 ± 2,19
70+
B
8,40 ± 2,63
65-69
C
5,71 ± 1,17
60-64
D
4,21 ± 0,79
55-59
E
2,28 ± 0,39
50-54
F
1,12 ± 0,31
45-49
F, G
0,51 ± 0,23
40-44
G
0,17 ± 0,09
35-39
G
0,10 ± 0,07
30-34
G
0,06 ± 0,06
25-29
93
Среди городов наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в
городах Буйнакск и Дагестанские Огни (Рисунок 9). Заболеваемость в этих
городах в среднем достигает уровней 3,48 и 3,44 случаев на 1000 человек в год,
соответственно (Таблица 21). Это достоверно выше, чем заболеваемость в таких
городах, как Кизилюрт, Махачкала и Каспийск, где регистрируются наименьшие
показатели. Вероятно, меры по первичной и вторичной профилактики инсульта в
этих городах являются более эффективными.
Рисунок 9 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек по городам РД
94
Таблица 21 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек по
городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа
Среднее значение ± Станд.
Город
Тьюки
откл.
A
3,48 ± 1,65
Буйнакск
A, B
3,44 ± 1,67
Дагестанские Огни
A, B, C
3,17 ± 1,04
Кизляр
A, B, C, D
2,95 ± 1,34
Избербаш
A, B, C, D
2,91 ± 3,04
Южно-Сухокумск
A, B, C, D
2,60 ± 0,80
Дербент
B, C, D
2,36 ± 1,01
Хасавюрт
C, D
2,15 ± 0,72
Каспийск
C, D
2,10 ± 0,38
Махачкала
D
1,97 ± 1,30
Кизилюрт
Среди районов сельской местности наиболее высокие показатели
заболеваемости
отмечаются
в
Бабаюртовском
районе
(5,48 случаев
на
1000 человек), находящемся в равнинной зоне, а наименьшие (1,07 случаев на
1000 человек) в Шамильском районе, находящемся в горной зоне (Рисунок 10).
95
Рисунок 10 – Заболеваемость инсультом по районам сельской местности в расчете
на 1000 человек (мировой стандарт)
96
Рисунок 11 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек в год в РД по
месяцам
При сопоставлении данных общей заболеваемости инсультом по месяцам
(Рисунок
11)
наиболее
высокие
показатели
заболеваемости
инсультом
отмечаются в январе и апреле (Таблица 22), что вероятно связано с резкими
перепадами температур и атмосферного давления в это время года. Показатели в
эти месяцы достоверно выше, чем в месяцы с наименьшей заболеваемостью сентябрь, ноябрь и декабрь (Таблица 22).
97
Таблица 22 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек/год в
различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Месяц
откл.
A
2,87 ± 0,27
Январь
A
2,81 ± 0,15
Апрель
A, B
2,75 ± 0,00
Март
A, B, C
2,56 ± 0,24
Май
A, B, C
2,55 ± 0,06
Февраль
A, B, C
2,50 ± 0,19
Июль
A, B, C
2,44 ± 0,21
Июнь
A, B, C
2,32 ± 0,15
Октябрь
A, B, C
2,31 ± 0,08
Август
B, C
2,18 ± 0,09
Ноябрь
C
2,07 ± 0,20
Сентябрь
C
2,01 ± 0,42
Декабрь
4.2.1. Заболеваемость ишемическим инсультом
Заболеваемость ишемическим инсультом занимает около 72 % в общей
структуре церебральных инсультов, зарегистрированных в Республике Дагестан в
период
2009–2011 гг.
(Рисунок
3).
По
данным
за
указанный
период
заболеваемость ишемическим инсультом составила 1,76 случаев на 1000 человек
в год (стандартизированный по мировому стандарт показатель – 2,22). Как и
в случае с общей заболеваемостью, мужчины были более предрасположены (p =
0,0001) к заболеванию ишемическим инсультом по сравнению с женщинами
(Рисунок 12). Средняя заболеваемость среди мужчин составила 1,89 случаев на
1000 человек в год, тогда как среди женщин он равнялся 1,65 случаев. Таким
образом, 95 % ДИ для разницы в заболеваемости составил (0,12; 0,36) случаев на
1000 человек в год или (0,5; 1,4) стандартных отклонений (Cohen’s d). Другими
98
словами заболеваемость среди мужчин может быть на 20 % выше по сравнению с
женщинами.
Рисунок 12 – Заболеваемость ишемическим инсультом среди мужчин и женщин
Показатели заболеваемости ишемическим инсультом в РД были выше, чем
в Ханты-Мансийском автономном округе, где стандартизированный по мировому
стандарту
показатель
заболеваемости
ишемическим
инсультом
составил
1,83 случаев (против 2,22 в РД), среди мужчин – 2,61 случаев (против 2,69) и
среди женщин – 1,40 случаев (против 1,85).
99
Рисунок 13 – Заболеваемость ишемическим инсультом в РД по городам и
сельской местности
Проведенный анализ не выявил заметных различий (p = 0,17) в
показателях заболеваемости ишемическим инсультом между городским и
сельским населением (Рисунок 13). Однако в пределах сельской местности были
обнаружены заметные различия (p < 0,0001) заболеваемости ишемическим
инсультом в зависимости экологической зоны (Рисунок 14). Наименьшая
заболеваемость наблюдалась в горах, она была достоверно ниже, чем на равнине
и предгорье (Таблица 23). При этом показатели на равнине и в предгорье,
согласно проведенному анализу, достоверно не отличались. Уменьшение
заболеваемости ишемическим инсультом от равнинной зоны к горной зоне может
быть обусловлено увеличением содержания гемоглобина в крови с увеличением
высоты проживания над уровнем моря.
100
Рисунок 14 – Заболеваемость ишемическим инсультом по экологическим зонам
сельской местности
Таблица 23 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
1,86 ± 0,33
равнина
A
1,83 ± 0,48
предгорье
B
1,49 ± 0,31
горы
Анализ данных реестра показывает, что с возрастом риск заболевания
ишемическим инсультом увеличивается экспоненциально (Рисунок 15). Начиная с
группы 45-49 лет, заболеваемость в каждой последующей группе достоверно
выше по сравнению с предыдущей (Таблица 24). Самые высокие показатели
заболеваемости наблюдаются в возрастных группах 65-69 лет и 70 лет и старше.
101
Рисунок 15 – Показатели заболеваемости ишемическим инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 24 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
9,72 ± 1,58
70+
B
6,24 ± 1,21
65-69
C
4,2 ± 1,00
60-64
D
3,05 ± 0,66
55-59
E
1,64 ± 0,40
50-54
F
0,75 ± 0,26
45-49
F, G
0,34 ± 0,17
40-44
F, G
0,09 ± 0,08
35-39
G
0,04 ± 0,05
30-34
G
0,02 ± 0,03
25-29
102
Среди городов наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в
городах Дагестанские Огни, Буйнакск и Кизляр (Рисунок 16, Таблица 25).
Наименьшие показатели отмечаются в городах Кизилюрт, Махачкала и Хасавюрт.
Рисунок 16 – Заболеваемость ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек
по городам РД
103
Таблица 25 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа
Тьюки
A
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
2,91 ± 1,51
Дагестанские Огни
A, B
2,76 ± 1,42
Буйнакск
A, B
2,72 ± 0,93
Кизляр
A, B, C
2,35 ± 1,27
Избербаш
B,C, D
1,96 ± 0,71
Дербент
C, D
1,82 ± 2,13
Южно-Сухокумск
C, D
1,79 ± 0,66
Каспийск
C, D
1,67 ± 0,82
Хасавюрт
C, D
1,60 ± 0,33
Махачкала
D
1,12 ± 1,05
Кизилюрт
Рисунок 17 – Заболеваемость ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек
в год в РД по месяцам
104
При сопоставлении данных заболеваемости ишемическим инсультом по
месяцам (Рисунок 17) наиболее высокие показатели заболеваемости инсультом
отмечаются в апреле и январе (Таблица 26). В эти месяцы заболеваемость
достоверно выше, чем в декабре месяце, когда фиксируется наименьшая
заболеваемость.
Таблица 26 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Месяц
откл.
A
2,00 ± 0,10
Апрель
A
1,98 ± 0,13
Январь
A, B
1,91 ± 0,08
Март
A, B
1,87 ± 0,24
Май
A, B
1,83 ± 0,15
Февраль
A, B
1,83 ± 0,28
Июль
A, B
1,75 ± 0,14
Июнь
A, B
1,70 ± 0,11
Октябрь
A, B
1,69 ± 0,14
Август
A, B
1,54 ± 0,24
Сентябрь
A, B
1,54 ± 0,13
Ноябрь
B
1,45 ± 0,20
Декабрь
4.2.2. Заболеваемость геморрагическим инсультом
Заболеваемость геморрагическим инсультом занимает около 20 % в общей
структуре
инсультов
заболеваемость
по
данным
геморрагическим
реестра
инсультом
РД.
За
период
составила
2009–2011гг.
0,49 случаев
на
1000 человек в год (стандартизированный по мировому стандарт показатель –
0,64).
105
Сравнение заболеваемости в зависимости от пола показывает достоверное
превышение (p < 0,0001) заболеваемости у мужчин (0,58 случаев на 1000 человек)
по сравнению с женщинами (0,40 случаев на 1000 человек; Рисунок 18). 95 % ДИ
для разницы в заболеваемости составляет (0,13; 0,24), что соответствует (1,0; 2,0)
стандартных отклонений (Cohen’s d) и является достаточно большим с
клинической точки зрения различием. Так, согласно приведенным оценкам,
мужчины в РД могут быть подвержены до 60 % большему риску заболевания
геморрагическим инсультом по сравнению с женщинами. Необходимо также
отметить, что в Ханты-Мансийским автономном округе наблюдалась обратная
ситуация: стандартизированная по мировому стандарту заболеваемость среди
женщин была 0,85 случаев (аналогичный показатель в РД – 0,49), а среди мужчин
– 0,52 случаев (в РД – 0,83).
Рисунок 18 – Заболеваемость геморрагическим инсультом среди мужчин и
женщин
В отличие от ишемического инсульта, в случае геморрагического инсульта
были выявлены статистически значимые различия (p < 0,0001) между
106
заболеваемостью в городской и сельской местности (Рисунок 19). Так
заболеваемость в городах составила в среднем 0,41 случаев на 1000 человек, а в
сельской местности этот показатель был 0,55 случаев на 1000 человек. 95 % ДИ
для разницы имеет границы (0,08; 0,19) и не пересекает нулевую отметку.
Выраженная в стандартных отклонениях разница (Cohen’s d) составила (0,7; 1,7).
Таким образом, максимальная величина эффекта может достигать 45 % в сторону
заболеваемости в сельской местности, что может быть следствием отсутствия
адекватной терапии гипертонической болезни.
Как в случае ишемического инсульта, статистически достоверны различия
(p < 0,0001) заболеваемости геморрагическим инсультом наблюдались в
различных экологических зонах (Рисунок 1420). Наименьшая заболеваемость
была зафиксирована в горах (0,43 случаев на 1000 человек). Это достоверно ниже,
чем на равнине и предгорье (Таблица 27), где этот показатель составил 0,62 и
0,61 случаев, соответственно.
Рисунок 19 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в РД по городам и
сельской местности
107
Рисунок 20 – Заболеваемость геморрагическим инсультом по экологическим
зонам сельской местности
Таблица 27 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
0,62 ± 0,18
равнина
A
0,61 ± 0,23
предгорье
B
0,43 ± 0,15
горы
C возрастом заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек
данной
возрастной
группы
экспоненциально
увеличивается
(Рисунок 21). Однако различие между возрастными группами не столь
кардинальное, как в случае ишемического инсульта (Таблица 28 и Таблица 24).
Самые высокие показатели заболеваемости также наблюдаются в возрастных
группах 65-69 лет и 70 лет и старше.
108
Рисунок 21 – Показатели заболеваемости геморрагическим инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 28 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
2,06 ± 0,59
70+
B
1,65 ± 0,80
65-69
C
1,18 ± 0,54
60-64
C
0,97 ± 0,34
55-59
D
0,56 ± 0,23
50-54
D, E
0,33 ± 0,19
45-49
F, E
0,16 ± 0,10
40-44
F, E
0,07 ± 0,07
35-39
F, E
0,06 ± 0,06
30-34
F
0,04 ± 0,04
25-29
109
Среди
городов
наиболее
высокие
показатели
заболеваемости
геморрагическим инсультом отмечаются в городах Южно-Сухокумск и Кизилюрт
(Рисунок 22, Таблица 29). Минимальные же значения зафиксированы в городах
Каспийск, Махачкала и Дербент.
Рисунок 22 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД
110
Таблица 29 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
0,86 ± 1,24
Южно-Сухокумск
A, B
0,80 ± 0,85
Кизилюрт
A, B, C
0,60 ± 0,42
Буйнакск
A, B, C
0,56 ± 0,66
Избербаш
A, B, C
0,50 ± 0,74
Дагестанские Огни
A, B, C
0,41 ±0,45
Кизляр
A, B, C
0,40 ± 0,33
Хасавюрт
B, C
0,38 ± 0,27
Дербент
B, C
0,37 ± 0,16
Махачкала
C
0,30 ± 0,26
Каспийск
Рисунок 23 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек в год в РД по месяцам
111
Любопытно отметить, что в отличие от ишемического инсульта,
дисперсионный анализ данных по заболеваемости геморрагическим инсультам в
различные месяцы года (Рисунок 23) не выявил статистически достоверных
отличий (p = 0,08, с учетом поправки на неоднородность дисперсий p = 0,10). Все
средние показатели за различные месяцы относились одной группе Тьюки
(Таблица 30). Тем не менее, можно отметить некоторую тенденцию к повышению
заболеваемости в январе и апреле, что вероятно связано с резкими перепадами
температур и атмосферного давления в это время года.
Таблица 30 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Месяц
A
0,60 ± 0,06
Январь
A
0,58 ± 0,05
Апрель
A
0,56 ± 0,06
Март
A
0,51 ± 0,08
Февраль
A
0,50 ± 0,02
Май
A
0,49 ± 0,07
Ноябрь
A
0,48 ± 0,04
Июнь
A
0,48 ± 0,14
Июль
A
0,44 ± 0,07
Август
A
0,42 ± 0,04
Октябрь
A
0,41 ± 0,19
Декабрь
A
0,37 ± 0,07
Сентябрь
4.2.3. Заболеваемость первичным инсультом
Среди 11 627 случаев церебрального инсульта, зарегистрированных за
2009–2011 гг. на территории Республики Дагестан, 72 % (8835 случаев) являлись
112
первичными, т.е. были отмечены у пациента впервые. Таким образом,
заболеваемость
первичным
инсультом
за
указанный
период
составила
1,86 случаев на 1000 человек в год (стандартизированный по мировому стандарт
показатель – 2,34). Эти показатели были несколько выше среднероссийских и
данных по другим регионам. В частности в таких городах, как Нальчик и
Ульяновск, среднегодовая заболеваемость первичным инсультом составила
1,76 случаев на 1000 населения и 1,60 случаев на 1000 населения, соответственно.
Тогда как в Якутске стандартизированный по европейскому стандарту показатель
заболеваемости первичным инсультом был 2,45 случаев (аналогичный показатель
по РД – 2,59).
Анализ показал, что заболеваемость среди мужчин была достоверно выше
(p < 0,0001) по сравнению с женщинами (Рисунок 24): 2,01 и 1,73 случаев на
1000 человек, соответственно. Разница в заболеваемости составила (0,15;
0,41) случаев на 1000 человек или (0,5; 1,5) стандартных отклонений (Cohen’s d).
Таким образом, заболеваемость первичным инсультом среди мужчин в РД может
достигать 125 % относительно заболеваемости среди женщин. Эти данные в
целом
соответствуют
данным
по
России,
где
стандартизированный
по
европейскому стандарту показатель заболеваемости первичным инсультом среди
мужчин составил 3,42 случаев (в РД – 3,11), среди женщин - 2,69 случаев (в РД –
2,19). Аналогичные показатели в Якутске были среди мужчин 2,88 случаев, среди
женщин - 2,17 случаев, что почти не отличается от показателей среди женщин в
РД и немного ниже среди мужчин.
113
Рисунок 24 – Заболеваемость первичным инсультом среди мужчин и женщин
Рисунок 25 – Заболеваемость первичным инсультом в РД по городам и сельской
местности
Сопоставление показателей заболеваемости между городским и сельским
населением не выявило статистически достоверных отличий (p = 0,06; Рисунок
114
25). Тем не менее, в пределах сельской местности были обнаружены
значительные различия (p < 0,0001) в заболеваемости первичным инсультом
(Рисунок 26). Наименьшие показатели были зарегистрированы в горах, тогда как
на равнине и в предгорье достоверных отличий не было выявлено (Таблица 31).
Рисунок 26 – Заболеваемость первичным инсультом по экологическим зонам
сельской местности
Таблица 31 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
2,10 ± 0,55
предгорье
A
2,07 ± 0,38
равнина
B
1,65 ± 0,37
горы
Заболеваемость первичным инсультом резко увеличивается с возрастом
(Рисунок 27). Начиная с группы 45-49 лет, заболеваемость в каждой последующей
группе достоверно выше по сравнению с предыдущей (Таблица 32). Самые
115
высокие показатели заболеваемости наблюдаются в возрастных группах 65-69 лет
и 70 лет и старше.
Рисунок 27 – Показатели заболеваемости первичным инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
116
Таблица 32 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Возрастная группа, лет
откл.
A
9,96 ± 1,72
70+
B
6,40 ± 2,15
65-69
C
4,25 ± 0,91
60-64
D
3,23 ± 0,71
55-59
E
1,79 ± 0,39
50-54
F
0,91 ± 0,26
45-49
F, G
0,43 ± 0,20
40-44
G
0,15 ± 0,09
35-39
G
0,08 ± 0,07
30-34
G
0,05 ± 0,05
25-29
Анализ показал также, что наиболее высокие показатели заболеваемости
отмечаются в городах Буйнакск и Дагестанские Огни (Рисунок 28, Таблица 33).
Показатели
в
заболеваемостью
этих
городах
были
достоверно
в
городах
Махачкала,
выше
Кизилюрт
по
и
сравнению
Каспийск,
с
где
зарегистрированы минимальные значения среди всех городов РД. Такая
неоднородность
показателей
заболеваемости
может
свидетельствовать
различной эффективности мер по первичной профилактике инсульта.
о
117
Рисунок 28 – Заболеваемость первичным инсультом в расчете на 1000 человек по
городам РД
Таблица 33 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
2,85 ± 1,45
Буйнакск
A, B
2,71 ± 1,38
Дагестанские Огни
A, B, C
2,50 ± 1,01
Кизляр
A, B, C, D
2,23 ± 1,12
Избербаш
A, B, C, D
2,22 ± 2,42
Южно-Сухокумск
B, C, D
1,93 ± 0,71
Дербент
B, C, D
1,80 ± 0,80
Хасавюрт
C, D
1,75 ± 0,68
Каспийск
D
1,57 ± 1,12
Кизилюрт
D
1,55 ± 0,33
Махачкала
118
Рисунок 29 – Заболеваемость первичным инсультом в расчете на 1000 человек в
год в РД по месяцам
Таблица 34 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Месяц
A
2,22 ± 0,23
Январь
A, B
2,14 ± 0,07
Март
A, B
2,08 ± 0,11
Апрель
A, B, C
1,95 ± 0,10
Февраль
A, B, C, D
1,89 ± 0,19
Май
A, B, C, D
1,87 ± 0,16
Июль
A, D, C, D
1,82 ± 0,04
Июнь
A, B, C, D
1,81 ± 0,05
Август
A, B, C, D
1,80 ± 0,16
Октябрь
B, C, D
1,70 ± 0,05
Ноябрь
C, D
1,53 ± 0,15
Сентябрь
D
1,51 ± 0,27
Декабрь
119
Дисперсионный анализ данных регистра инсультов показывает, что
годовые максимумы заболеваемости первичным инсультом приходятся на январь,
март и апрель (Рисунок 29, Таблица 34). Минимальные же значения характерны
для сентября и декабря.
4.2.4. Заболеваемость повторным инсультом
Число повторных инсультов составило в 2009–2011 гг. 2792 случаев
(24,0 %). Это значительно выше, чем в городах Нальчик (15,2 %) и Рязань
(16,4 %), а также Ханты-Мансийском автономном округе (18,4 %). При этом
средняя заболеваемость повторным инсультом за указанный период на
территории РД составила 0,59 случаев на 1000 человек (или 0,74 в расчете на
мировой стандарт населения). Эти показатели несколько выше по сравнению с
некоторыми другими регионами: Нальчик - 0,31 случаев на 1000 населения,
Ульяновск
-
0,50 случаев
на
1000
населения.
В
Якутске
показатели
заболеваемости повторным инсультом были немного выше, чем в РД и составили
1,03 случаев в расчете по европейскому стандарту (в РД аналогичный показатель
– 0,83) [74,108, 112, 119].
Показатели заболеваемости повторным инсультом также были достоверно
выше (p < 0,0001) среди мужчин (Рисунок 30): 0,66 и 0,52 случаев на
1000 человек, соответственно. Разница в заболеваемости составила (0,08;
0,2) случаев на 1000 человек или (0,5; 1,5) стандартных отклонений (Cohen’s d).
Таким образом, размер эффекта может достигать 40 % в пользу мужчин. Эти
данные в целом соответствуют данным по России, где стандартизированный по
европейскому стандарту показатель заболеваемости первичным инсультом среди
мужчин составил 0,96 случаев (в РД – 1,07), среди женщин - 0,77 случаев (в РД –
0,64). В Якутске данные показатели были еще выше: 1,33 случаев - среди мужчин
составила и 0,85 случаев - среди женщин. В тоже время в г. Нальчик
среднегодовая заболеваемость повторным инсультом на 1000 населения среди
мужчин составила только 0,37 случаев, а среди женщин 0,26 случаев, что
практически в 2 раза ниже аналогичных показателей по РД.
120
Рисунок 30 – Заболеваемость повторным инсультом среди мужчин и женщин
Рисунок 31 – Заболеваемость повторным инсультом в РД по городам и сельской
местности
121
Статистически значимых различий между заболеваемостью повторным
инсультом среди городского и сельского населения выявлено не было (p = 0,35;
Рисунок 31). Более того в отличие от всех выше представленных случаев, для
повторной заболеваемости инсультом не было выявлено также и различий по
типам экологических зон (p = 0,26; Рисунок 32). Действительно, обнаруженная
разницы не позволила дискриминировать ни одну из представленных зон
(Таблица 35).
Рисунок 32 – Заболеваемость повторным инсультом по экологическим зонам
сельской местности
Таблица 35 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
0,66 ± 0,31
предгорье
A
0,59 ± 0,30
равнина
A
0,58 ± 0,17
горы
122
Аналогично, как и для ранее представленных случаев, рост заболеваемости
повторным инсультом с возрастом носит экспоненциальный характер (Рисунок
33). Начиная с группы 45-49 лет, заболеваемость в каждой последующей группе
достоверно выше по сравнению с предыдущей (Таблица 36). Самые высокие
показатели заболеваемости наблюдаются в возрастных группах 65-69 лет и 70 лет
и старше.
Рисунок 33 – Показатели заболеваемости повторным инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
123
Таблица 36 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Возрастная группа, лет
откл.
A
3,43 ± 0,87
70+
B
2,00 ± 0,91
65-69
C
1,46 ± 0,59
60-64
D
0,98 ± 0,31
55-59
E
0,49 ± 0,15
50-54
E, F
0,22 ± 0,12
45-49
F
0,09 ± 0,07
40-44
F
0,02 ± 0,04
35-39
F
0,01 ± 0,02
30-34
F
0,01 ± 0,02
25-29
В отличие от ранее представленных типов инсульта, проведенный
дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий (p = 0,14)
заболеваемости повторным инсультом среди различных городов РД (Рисунок
34).Тем не менее, несколько более высокие показатели обнаружены в городах
Дагестанские огни и Избербаш (Таблица 37), а наименьшие - в городах Каспийск
и Кизилюрт.
124
Рисунок 34 – Заболеваемость повторным инсультом в расчете на 1000 человек по
городам РД
Таблица 37 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
0,73 ± 0,73
Дагестанские Огни
A
0,73 ± 0,53
Избербаш
A
0,68 ± 1,20
Южно-Сухокумск
A
0,68 ± 0,35
Дербент
A
0,66 ± 0,51
Кизляр
A
0,62 ± 0,54
Буйнакск
A
0,56 ± 0,46
Хасавюрт
A
0,55 ± 0,15
Махачкала
A
0,41 ± 0,27
Каспийск
A
0,40 ± 0,47
Кизилюрт
125
Рисунок 35 – Заболеваемость повторным инсультом в расчете на 1000 человек в
год в РД по месяцам
В отличие от первичных инсультов, в случае повторных заболеваний не
выявляется также статистически достоверных отличий по месяцам года (p = 0,12;
Рисунок 35). Тем не менее, стоит отметить некоторую тенденцию к повышению
заболеваемости в апреле и мае (Таблица 38).
126
Таблица 38 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Месяц
откл.
A
0,72 ± 0,06
Апрель
A
0,67 ± 0,08
Май
A
0,66 ± 0,10
Январь
A
0,63 ± 0,08
Июль
A
0,62 ± 0,21
Июнь
A
0,61 ± 0,07
Март
A
0,60 ± 0,07
Февраль
A
0,54 ± 0,06
Сентябрь
A
0,52 ± 0,02
Октябрь
A
0,51 ± 0,15
Декабрь
A
0,50 ± 0,12
Август
A
0,47 ± 0,08
Ноябрь
4.2.5. Резюме
Показатели
заболеваемости
инсультом
в
РД
несколько
выше
среднероссийских показателей, даже при учете, что подавляющее большинство
жителей изучаемого региона находятся в трудоспособном возрасте (около
половины населения РД находятся в возрасте 0-25 лет). Доля лиц старших
возрастных категорий (65 и более лет) среди всех жителей изучаемого региона
вдвое меньше, чем аналогичный показатель среди жителей РФ. Тем не менее
стоит отметить, что в течение трех лет отмечается некоторая тенденция к
уменьшению заболеваемости церебральным инсультом в РД (р = 0,45), а также
увеличение среднего возраста заболевших.
Проведенный анализ показал, что показатели заболеваемости по всем
типам инсульта значимо выше среди мужчин (р < 0,05). Обращает на себя
127
внимание также факт, экспоненциального роста заболеваемости с возрастом.
Максимальные
показатели
заболеваемости
по
всем
типам
инсульта
регистрируются в возрастных группах 65-69 лет и 70 и более лет.
Соотношение ишемического инсульта с геморрагическим за период 2009–
2011 гг. в среднем составляет 3,5:1, что ниже аналогичного соотношения по
России (5,0:1). В динамике отмечается статистически достоверное уменьшение
количества
заболевших
церебральным
инсультом
(p
<
0,001)
за
счет
уменьшения случаев заболевших ишемическим инсультом. Также отмечается
незначительное
увеличение
заболевших
геморрагическим
инсультом,
преимущественно за счет мужского населения.
Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в городах
Буйнакск и Дагестанские Огни, а по заболеваемости геморрагическим инсультов
в городе Южно-Сухокумск. Минимальные же по РД показатели практически по
всем типам инсульта зафиксированы в городах Махачкала, Каспийск и Кизилюрт.
Неоднородность заболеваемости по городам РД может свидетельствовать о
различной эффективности мер по первичной и вторичной профилактики инсульта
в этих городах. Тем не менее, статистически достоверные различия между
заболеваемостью среди городского и сельского населения не были выявлены (p >
0,05). Единственным исключением является заболеваемость геморрагическим
инсультом, которая достоверно выше в сельской местности. Это может быть
следствием отсутствия адекватной терапии гипертонической болезни в сельской
местности.
В горных районах в целом отмечается меньшая заболеваемость по
сравнению с равниной и предгорьем (p < 0,05), что возможно является следствием
лучшей экологической ситуации. Наиболее высокие показатели заболеваемости в
течение года наблюдались в январе, марте и апреле, что вероятно связано с
резкими перепадами температур и атмосферного давления в это время года.
Минимальные поазатели были зафиксированы в сентябре и декабре.
128
4.3. Смертность от инсульта в Республике Дагестан
За исследуемый период 4319 случаев инсульта закончились ранней
летальностью по истечению 28-дневного периода (Таблица 39).
Таблица 39 – Число случаев инсульта, закончившихся летально по истечению 28дневного периода, в РД, городах и сельской местности
2009
2010
2011
Всего
Муж.
Жен.
Всего
Муж.
Жен.
Всего
Муж.
Жен.
РД
1378
705
673
1467
709
758
1474
734
740
Города
511
265
246
569
278
291
563
291
272
Село
867
440
427
898
431
467
911
443
468
Равнина
403
222
181
424
198
226
435
218
217
Предгорье
193
92
101
189
102
87
202
98
104
Горы
271
126
145
285
131
154
274
127
147
Анализ динамики показателей общей смертности от инсультов в РД за
2009–2011 гг. (Рисунок 36) не выявил статистически значимых различий (p =
0,67). В 2009 году смертность составила 0,87 случаев на 1000 населения. Тогда
как в 2010 и 2011 гг. этот показатель составил 0,93 случаев. Усредненный за три
года показатель, стандартизированный по европейскому стандарту, составляет
1,06 случаев на 1000 человек, что в точности соответствует средним показателям
по России за тот же период (1,08 случаев на 1000 человек).
Если сравнить данные регистра РД с другими регионами, где проводился
регистр инсульта, то показатели смертности в РД выше, чем, например, в ХантыМансийском автономном округе (0,53 случаев), городе Ульяновск (0,73 случаев),
а также Якутске (0,62 случаев), но ниже, чем в Смоленской области
(1,22 случаев).
129
Рисунок 36 – Динамика смертности инсультом в РД за 2009–2011 гг.
Сравнение смертность в зависимости от пола показывает тенденцию к
повышению смертности среди мужчин по сравнению с женщинами (p = 0,0371;
Рисунок 37). Однако с учетом поправки на множественность сравнения, это
наблюдение может носить случайный характер. Тем не менее, разница может
лежать в диапазоне (0,01; 0,20) в пользу мужчин. Для сравнения за тот же период
в среднем по России отмечается смертность (по европейскому стандарту) у
мужчин на уровне 1,16 случаев, а у женщин – 1,02 случаев, что ниже аналогичных
показателей по РД в случае мужчин (1,47), но несколько выше для женщин (0,94).
Смертность от инсульта на 1000 населения, стандартизированная по
мировому стандарту, среди мужчин в Ханты-Мансийском автономном округе
составила 0,72 случаев, среди женщин составил 0,42 случаев, что ниже по
сравнению с РД (1,30 и 0,82, соответственно). По данным регистра, проводимого
в городе Якутске, не стандартизированные показатели смертности на 1000
населения 0,67 и 0,58 случаев для мужчин и женщин, соответственно, что так же
нижет показателей смертности РД [74, 108, 119].
130
Рисунок 37 – Смертность от церебральных инсультов среди мужчин и женщин
Проведенный анализ показывает, что в отличие от заболеваемости,
смертность статистически достоверно отличается среди городских и сельских
жителей (p < 0,0001; Рисунок 38). Средняя смертность в сельской местности
достигает 1,03 случаев на 1000 человек, тогда как городах этот показатель равен
0,77 случаев на 1000 человек. 95 % ДИ для разницы составляет (0,16;
0,35) случаев или (0,8; 1,8) стандартных отклонений (Cohn’s d). По всей
видимости, столь значительная разница (до 45 %) может объясниться более
качественной медицинской помощью в городах. Смертность в городах РД ниже
показателей, зафиксированных, например, в городе Нальчик, (1,08).
131
Рисунок 38 – Смертность от инсультов в РД по городам и сельской местности
Наименьшие показатели смертности отмечаются в горах (Рисунок 39). В
этой экологической зоне смертность достоверно ниже, чем на равнине и
предгорье (Таблица 40). Наблюдается также некоторая тенденция к увеличению
смертности в равнинной зоне по сравнению с предгорьем. Однако эта разница не
достигла статистической значимости (Таблица 40). Полученные показатели
смертности корригируются с показателями заболеваемости по экологическим
зонам.
Проведенный
корреляционный
анализ
показывает,
что
между
показателями заболеваемости и смертности отмечается высокая положительная
корреляция на большей части территории РД (Таблица 41). По сельской
местности связь более ярко выражена (коэффициент корреляции 84,7 %), чем в
городах (коэффициент корреляции 44,0 %).
132
Рисунок 39 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности
Таблица 40 – Анализ смертности от инсультов в расчете на 1000 человек для
различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
1,15 ± 0,30
равнина
A
1,07 ± 0,41
предгорье
B
0,86 ± 0,24
горы
133
Таблица 41 – Корреляция между заболеваемостью и смертностью в различного
типа поселениях и экологических зонах
Город
Коэффициент корреляции Пирсона,
%
44,0
0,0072
Село
84,7
< 0,0001
Горы
77,7
< 0,0001
Предгорье
79,6
< 0,0001
Равнина
83,9
< 0,0001
РД
76,0
< 0,0001
Подгруппа
P
Анализ данных реестра показывает, что смертность, как и заболеваемость,
растет экспоненциально с возрастом (Рисунок 40). Однако достоверные отличия
от предыдущих групп начинают проявляться несколько позже (Таблица 42) по
сравнению с тем, что наблюдалось для заболеваемости инсультом (Таблица 20).
Возрастные группы в пределах 25-54 лет согласно проведенному анализу не
различались статистически достоверно, тем не менее, это может быть в первую
очередь обусловлено высокой вариабельностью данных.
134
Рисунок 40 – Показатели смертности от инсультов в разных возрастных группах в
расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 42 – Анализ смертности от инсультов в расчете на 1000 человек для
различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
6,64 ± 1,51
70+
B
2,67 ± 1,17
65-69
C
1,68 ± 0,67
60-64
D
1,01 ± 0,34
55-59
E
0,45 ± 0,17
50-54
E
0,22 ± 0,16
45-49
E
0,11 ± 0,09
40-44
E
0,04 ± 0,05
35-39
E
0,03 ± 0,04
30-34
E
0,01 ± 0,02
25-29
135
Анализ показывает, что наиболее высокие показатели смертности
фиксируются в городах Южно-Сухокумск, Избербаш и Хасавюрт (Рисунок 41).
Показатели в городе Южно-Сухокумск достоверно выше, чем Дербенте,
Махачкале и Кизилюрте (Таблица 43), где отмечаются минимальные показатели
среди всех городов РД. Разница показателей в этих городах может быть объяснена
как разными показателями заболеваемости, так и качеством медицинской
помощи.
Среди районов сельской местности наивысшие показатели смертности от
церебрального
инсульта
наблюдаются
в
Докузпаринском,
Ногайском
и
Хасавюртовском районах (Рисунок 42). По всей видимости, это объясняется как
высокими цифрами заболеваемости, так и неэффективной медицинской помощью
в этих районах. Самые низкие показатели регистрируются в Шамильском и
Ботлихском
районах,
эти
показатели
корригируются
с
показателями
заболеваемости в этих районах.
Рисунок 41 – Смертность от инсульта в расчете на 1000 человек по городам РД
136
Таблица 43 – Анализ смертности от инсультов в расчете на 1000 человек по
городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
1,48 ± 2,28
Южно-Сухокумск
A, B
1,13 ± 0,59
Хасавюрт
A, B
1,13 ± 0,78
Избербаш
A, B
0,99 ± 0,66
Буйнакск
A, B
0,89 ± 0,69
Кизляр
A, B
0,87 ± 0,56
Каспийск
A, B
0,81 ± 0,70
Дагестанские Огни
B
0,77 ± 0,40
Дербент
B
0,63 ± 0,18
Махачкала
B
0,59 ± 0,57
Кизилюрт
137
Рисунок 42 – Смертность от инсульта по районам сельской местности в расчете на
1000 человек (мировой стандарт)
При сопоставлении данных общей смертности от инсультов по месяцам
(Рисунок 43) наиболее высокие показатели отмечаются в январе (Таблица 44).
Однако различия едва достигают уровня статистической значимости (p = 0,0186).
С учетом неоднородности дисперсий по разным месяцам, p-значение и вовсе
138
составляет 0,13. Таким образом, не исключено, что наблюдаемые увеличения
смертности в указанный период могут носить случайный характер, равно как и
наблюдаемые в декабре минимальные годовые значения.
Рисунок 43 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в год в РД по
месяцам
139
Таблица 44 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек/год в
различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Месяц
откл.
A
1,19 ± 0,19
Январь
A, B
1,00 ± 0,09
Апрель
A, B
1,00 ± 0,11
Март
A, B
1,00 ± 0,12
Июль
A, B
0,99 ± 0,05
Февраль
A, B
0,94 ± 0,13
Июнь
A, B
0,88 ± 0,10
Август
A, B
0,87 ± 0,05
Май
A, B
0,83 ± 0,14
Октябрь
A, B
0,80 ± 0,09
Ноябрь
A, B
0,76 ± 0,08
Сентябрь
B
0,65 ± 0,35
Декабрь
4.3.1. Смертность от ишемического инсульта
За период 2009–2011 гг. на территории РД было зарегистрировано 4319
летальных случаев церебрального инсульта, из которых 2196 (50,8 %) –
это случаи ишемического инсульта. Таким образом, смертность от ишемических
инсультов за указанный период составила 0,46 случаев на 1000 человек в год. В
отличие от заболеваемости, для смертности не было выявлено статистически
значимых отличий в зависимости от пола (p = 0,24; Рисунок 44). Средняя
смертность среди мужчин составила 0,45 случаев на 1000 человек, а среди
женщин – 0,48. При этом 95 % ДИ для разницы пересекает нулевую отметку (0,09; 0,02). Наблюдаемые в РД показатели смертности от ишемических инсультов
были
выше,
чем
в
Ханты-Мансийском
автономном
округе,
где
стандартизированный по мировому стандарту показатель смертности составил
140
0,30 случаев (против 0,50 в РД). Среди мужчин этот показатель составил 0,39
(против 0,58 в РД), а среди женщин – 0,25 случаев (против 0,43 в РД).
Рисунок 44 – Смертность от ишемических инсультов среди мужчин и женщин
Как и в случае с общей смертностью от инсультов, смертность от
ишемических инсультов достоверно выше в сельской местности (p = 0,0035;
Рисунок 45). Среди сельского населения этот показатель достигает 0,50 случаев
на 1000 человек, а в городах этот показатель равен 0,42. При этом 95 % ДИ для
разницы составляет (0,03; 0,14) случаев или (0,2; 1,2) стандартных отклонений
(Cohen’s d). Эффект не очень большой, но тем не менее согласно проведенным
оценкам смертность от ишемических инсультов в сельской местности может
составлять до 130 % относительно уровня смертности в городах. По всей
видимости, это связано с менее качественной медицинской помощью в селах и
меньшей доступностью лечебных и лечебно-профилактических учреждений.
141
Рисунок 45 – Смертность от ишемических инсультов в РД по городам и сельской
местности
Дисперсионный анализ показывает статистически достоверные отличия
среди всех трех экологических зон (p < 0,0001; Рисунок 46). Наименьшие
показатели отмечаются в горах (Таблица 45). В этой экологической зоне
смертность составляет в среднем 0,38 случаев на 1000 человек. Наибольшие
показатели фиксируются на равнине – 0,61 случаев на 1000 человек.
142
Рисунок 46 – Смертность от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности
Таблица 45 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
0,61 ± 0,16
равнина
B
0,50 ± 0,21
предгорье
C
0,38 ± 0,13
горы
Аналогично как для всех выше приведенных случаев, смертность от
ишемических инсультов растет экспоненциально с возрастом (Рисунок 47).
Максимальные показатели наблюдаются в возрастных группах 65-69 лет и 70 лет
и старше (Таблица 46). При этом в возрастных группах 25-29 и 30-34 лет на
протяжении
трех лет
наблюдения
были
единичные случаи, закончившиеся летально.
зарегистрированы
только
143
Рисунок 47 – Показатели смертности от ишемических инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 46 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
3,85 ± 0,98
70+
B
1,35 ± 0,58
65-69
C
0,78 ± 0,34
60-64
C, D
0,51 ± 0,26
55-59
D, E
0,22 ± 0,12
50-54
E
0,12 ± 0,09
45-49
E
0,04 ± 0,05
40-44
E
0,02 ± 0,04
35-39
E
0,00 ± 0,02
30-34
E
0,00 ± 0,00
25-29
144
Среди городов РД максимальные показатели смертности от ишемических
инсультов регистрировались в городах Избербаш, Кизляр и Каспийск (Рисунок
48). Показатели в этих городах достоверно выше, чем в Кизилюрте (Таблица 47),
где отмечаются минимальные значения среди всех городов РД. Эти данные
корригируют с данными по заболеваемости ишемическим инсультом. Обращают
также на себя внимание данные по городу Южно-Сухокумск, где за исследуемый
период отмечалось большое число вспышек смертности от ишемического
инсульта (Рисунок 48).
Рисунок 48 – Смертность от ишемического инсульта в расчете на 1000 человек по
городам РД
145
Таблица 47 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
0,77 ± 0,62
Избербаш
A, B
0,63 ± 0,52
Кизляр
A, B
0,61 ± 0,45
Каспийск
A, B, C
0,59 ± 0,39
Хасавюрт
A, B, C
0,57 ± 1,35
Южно-Сухокумск
A, B, C
0,56 ± 0,46
Буйнакск
A, B, C
0,48 ± 0,48
Дагестанские Огни
A, B, C
0,33 ± 0,14
Махачкала
B, C
0,27 ± 0,22
Дербент
C
0,17 ± 0,29
Кизилюрт
Рисунок 49 – Смертность от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек в
год в РД по месяцам
146
Проведенный анализ не выявил статистически значимых отличий по
месяцам (p = 0,15; Рисунок 49). Тем не менее, можно отметить некоторую
тенденцию к снижению смертности в ноябре и декабре (Таблица 48).
Таблица 48 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Месяц
A
0,55 ± 0,04
Февраль
A
0,54 ± 0,04
Январь
A
0,53 ± 0,07
Июль
A
0,51 ± 0,03
Июнь
A
0,51 ± 0,05
Апрель
A
0,48 ± 0,14
Август
A
0,46 ± 0,10
Март
A
0,43 ± 0,11
Сентябрь
A
0,43 ± 0,12
Октябрь
A
0,42 ± 0,07
Май
A
0,38 ± 0,07
Ноябрь
A
0,32 ± 0,18
Декабрь
4.3.2. Смертность от геморрагического инсульта
Согласно
реестру
церебрального
инсульта
РД
за
2009–2011 гг.,
1389 случаев геморрагического инсульта закончились летально. Таким образом,
смертность от этого типа инсульта составила за указанный период в среднем
0,29 случаев на 1000 человек в год. Стандартизированный по мировому стандарту
показатель
–
0,37 случаев
–
совпадает
с
аналогичным
показателем,
зарегистрированным в Ханты-Мансийском автономном округе (0,38 случаев на
1000 населения).
147
В отличие от ишемического инсульта, смертность от геморрагического
инсульта была гораздо выше (p < 0,0001) среди мужчин по сравнению с
женщинами (Рисунок 50): 0,37 и 0,23 случаев на 1000 человек, соответственно.
95 % ДИ для разницы составил (0,10; 0,18) случаев или (1,1; 2,1) стандартных
отклонений
(Cohen’s
d).
Таким
образом,
риск
летального
исхода
от
геморрагического инсульта по истечению 28-дневного периода был до 80 %
больше для мужчин, чем для женщин.
Рисунок 50 – Смертность от геморрагических инсультов среди мужчин и женщин
Смертность от геморрагических инсультов также была достоверно выше в
сельской местности (p < 0,0001; Рисунок 51). Так, среди сельского населения этот
показатель был в среднем 0,35 случаев на 1000 человек, а в городах - 0,23. Таким
образом, 95 % ДИ для разницы составил (0,08; 0,16) случаев или (0,9; 1,9)
стандартных отклонений (Cohen’s d). Столь существенная разница (до 70 %)
148
может быть следствием отсутствия адекватной терапии гипертонической болезни
в сельской местности.
Рисунок 51 – Смертность от геморрагических инсультов в РД по городам и
сельской местности
В пределах сельской местности наиболее благоприятная ситуация
наблюдается в горной части (Рисунок 52, Таблица 49), где смертность от
геморрагических инсультов составляет 0,27 случаев на 1000 человек. Это
достоверно ниже по сравнению с равнинной частью и предгорьем (p = 0,0013).
149
Рисунок 52 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек по экологическим зонам сельской местности
Таблица 49 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
0,39 ± 0,13
равнина
A
0,39 ± 0,20
предгорье
B
0,27 ± 0,11
горы
Риск летального исхода
геморрагического
инсульта увеличивается
экспоненциально с возрастом (Рисунок 53). Начиная с группы 50-54 лет,
смертность в каждой последующей группе достоверно выше по сравнению с
предыдущей (Таблица 50). Максимальные показатели наблюдаются в возрастных
группах 65-69 лет и 70 лет и старше.
150
Рисунок 53 – Показатели смертности от геморрагических инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
151
Таблица 50 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Возрастная группа, лет
откл.
A
1,49 ± 0,48
70+
B
0,97 ± 0,58
65-69
C
0,69 ± 0,43
60-64
C
0,53 ± 0,26
55-59
D
0,28 ± 0,13
50-54
D, E
0,15 ± 0,13
45-49
D, E
0,08 ± 0,06
40-44
E
0,03 ± 0,04
35-39
E
0,03 ± 0,04
30-34
E
0,01 ± 0,02
25-29
Самый высокий показатель смертности при геморрагическом инсульте
отмечается в городе Южно-Сухокумск – 0,68 случаев на 1000 человек (Рисунок
54). Это значительно выше, чем в большинстве городов РД (Таблица 51).
Наиболее низкие показатели были зарегистрированы в городах Махачкала и
Каспийск.
Эти
данные
геморрагическим инсультом.
корригируют
с
показателями
заболеваемости
152
Рисунок 54 – Смертность от геморрагического инсульта в расчете на 1000 человек
по городам РД
Таблица 51 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
0,68 ± 1,20
Южно-Сухокумск
A, B
0,41 ± 0,45
Кизилюрт
A, B
0,34 ± 0,46
Избербаш
A, B
0,33 ± 0,29
Буйнакск
A, B
0,31 ± 0,49
Дагестанские Огни
B
0,27 ± 0,26
Хасавюрт
B
0,24 ± 0,23
Дербент
B
0,24 ± 0,33
Кизляр
B
0,19 ± 0,20
Каспийск
B
0,18 ± 0,10
Махачкала
153
Анализ показывает, что различия между месяцами минимально (Рисунок
55). P-значение в данном случае составляет 0,09 (с учетом поправки на
неоднородность дисперсий p = 0,0131). Показатели смертности в январе оказались
достоверно выше смертности в сентябре (Таблица 52). Тем не менее, с учетом
множественности сравнения, используемого в данной работе, не исключено, что
эта разница носит случайный характер.
Рисунок 55 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек в год в РД по месяцам
154
Таблица 52 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Месяц
A
0,40 ± 0,06
Январь
A, B
0,34 ± 0,04
Апрель
A, B
0,33 ± 0,06
Март
A, B
0,31 ± 0,08
Июль
A, B
0,30 ± 0,04
Ноябрь
A, B
0,29 ± 0,03
Май
A, B
0,29 ± 0,04
Июнь
A, B
0,28 ± 0,04
Февраль
A, B
0,27 ± 0,03
Август
A, B
0,25 ± 0,04
Октябрь
A, B
0,25 ± 0,15
Декабрь
B
0,21 ± 0,01
Сентябрь
4.3.3. Смертность от первичного инсульта
Из 4319 случаев церебрального инсульта, повлекших за собой смерть в
течение 28-дневного периода с момента регистрации, 3021 (70 %) являлись
первичными случаями.
Таким
образом,
за
период
2009–2011 гг.
средняя
смертность от первичных инсультов на территории РД составила 0,64 случаев на
1000 человек в год. Показатели смертности при первичном инсульте в РД выше
аналогичных показателей в городе Ульяновск, где не стандартизированный
показатель составил 0,50 случаев на 1000 человек. В тоже время полученные
данные сопоставимы со смертностью в Якутске, где стандартизированный по
европейскому стандарту показатель составляет 0,78 случаев (аналогичный
показатель в РД - 0,81) [108, 119].
155
Несмотря на то, что анализ показал статистически значимые отличия (p =
0,0339) в смертности среди мужчин и женщин (Рисунок 56), с учетом поправки на
множественность
проводимого
сравнения
это
наблюдения
может
иметь случайный характер. Средняя смертность от первичных инсультов среди
мужчин в РД за исследуемый период составила 0,68 случаев на 1000 человек, а
среди женщин – 0,60. Разница не велика и, по всей видимости, не превышает 25 %
(тем не менее, в сторону мужчин). Аналогичные показатели в городе Ульяновск
были
0,52 случаев
среди
мужчин
и
0,48
-
женщин.
В
Якутске
стандартизированные по европейскому стандарту показатели среди мужчин
достигали значения 0,87 случаев (в РД – 1,01), а среди женщин – 0,77 (в РД – 0,65)
[108, 119].
Рисунок 56 – Смертность от первичных инсультов среди мужчин и женщин
Если сравнить показатели среди городского и сельского населения
(Рисунок 57), то в сельской местности выявляются достоверно (p < 0,0001) более
высокие показатели смертности от первичных инсультов. Эти показатели
достигают значений 0,72 и 0,53 случаев на 1000 человек в городах и селах,
156
соответственно. 95 % ДИ для разницы составляет (0,11; 0,26) случаев или (0,7;
1,7) стандартных отклонений (Cohen’s d). Таким образом, смертность от
первичных инсультов в сельской местности может быть на 50 % выше по
сравнению с городами. При этом максимальные показатели регистрируются на
равнинной части (Рисунок 58, Таблица 53). Смертность от первичных инсультов
на равнинах достигает уровня 0,87 случаев на 1000 человек, что достоверно выше
по сравнению с предгорьем и горами (p < 0,0001). Достоверных отличий в
заболеваемости в горной части (0,57 случаев) и предгорье (0,69 случаев) не
обнаруживается (Таблица 53).
Рисунок 57 – Смертность от первичных инсультов в РД по городам и сельской
местности
157
Рисунок 58 – Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности
Таблица 53 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
0,87 ± 0,25
равнина
B
0,69 ± 0,27
предгорье
B
0,57 ± 0,18
горы
Риск краткосрочного летального исхода при первичных заболеваниях
инсульта увеличивается экспоненциально с возрастом (Рисунок 59). Начиная с
группы 50-54, смертность в каждой последующей возрастной группе достоверно
выше по сравнению с предыдущей (Таблица 54).Максимальные показатели
достигаются в возрастных группах 65-69 лет и 70 лет и старше.
158
Рисунок 59 – Показатели смертности от первичных инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 54 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
4,55 ± 1,23
70+
B
1,79 ± 0,88
65-69
C
1,12 ± 0,51
60-64
C
0,74 ± 0,34
55-59
D
0,35 ± 0,15
50-54
D
0,18 ± 0,14
45-49
D
0,09 ± 0,09
40-44
D
0,03 ± 0,04
35-39
D
0,02 ± 0,04
30-34
D
0,01 ± 0,02
25-29
159
Проведенный анализ не выявил статистически достоверных различий
между городами по смертности от первичных инсультов (Рисунок 60, Таблица
55). Тем не менее, стоит несколько более высокие показатели смертности в
городах Южно-Сухокумск и Хасавюрт, а также минимальные показатели в
городах Кизилюрт и Махачкала.
Рисунок 60 – Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек по
городам РД
160
Таблица 55 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Город
откл.
A
0,86 ± 1,42
Южно-Сухокумск
A
0,80 ± 0,42
Хасавюрт
A
0,78 ± 0,56
Буйнакск
A
0,74 ± 0,57
Избербаш
A
0,66 ± 0,44
Каспийск
A
0,59 ± 0,56
Кизляр
A
0,54 ± 0,64
Дагестанские Огни
A
0,49 ± 0,27
Дербент
A
0,44 ± 0,15
Махачкала
A
0,43 ± 0,45
Кизилюрт
Дисперсионный анализ также показал неравномерность распределения (p =
0,0318) смертности от первичных случаев заболевания церебральным инсультом
по месяцам внутри года (Рисунок 61). Средние показатели в январе составляют
0,84 случаев на 1000 человек в год и достоверно превышают показатели в декабре
(Таблица 56), которые составляют в среднем 0,43 случаев на 1000 человек в год.
Однако с учетом множественности проводимого в рамках данной работы анализа,
это наблюдение может носить случайный характер.
161
Рисунок 61 – Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек в год
в РД по месяцам
Таблица 56 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Месяц
A
0,84 ± 0,15
Январь
A, B
0,71 ± 0,06
Июль
A, B
0,69 ± 0,13
Март
A, B
0,67 ± 0,04
Июнь
A, B
0,67 ± 0,06
Апрель
A, B
0,66 ± 0,04
Февраль
A, B
0,66 ± 0,13
Август
A, B
0,61 ± 0,12
Октябрь
A, B
0,59 ± 0,11
Ноябрь
A, B
0,57 ± 0,06
Май
A, B
0,52 ± 0,12
Сентябрь
B
0,43 ± 0,21
Декабрь
162
4.3.4. Смертность от повторного инсульта
Согласно данным реестра инсультов Республики Дагестан 2009–2011 гг.,
1298 из 2792 случаев повторного инсульта закончились летально в течение 28дневного срока с момента регистрации. Таким образом, смертность от
повторных случаев составила 0,27 случаев на 1000 человек в год, что несколько
выше
аналогичных
показателей
в
городе
Ульяновск
(0,23 случаев
на
1000 человек). Стандартизированный по европейскому стандарту показатель в РД
составляет 0,36 случаев, что также несколько выше аналогичного показателя в
городе Якутске (0,31 случаев). При этом в отличие от большинства выше
представленных показателей, показатели смертности от повторного инсульта
достоверно не отличались (p = 0,27) между мужчинами и женщинами (Рисунок
62). Для мужчин этот показатель был 0,29 случаев на 1000 человек, а для женщин
– 0,26. Эти значения также немного выше по сравнению со значениями,
зарегистрированными в городе Ульяновск (0,23 случаев для мужчин и 0,23 – для
женщин). В городе Якутске стандартизированные по европейскому стандарту
показатели смертности составляли 0,33 случаев среди мужчин (против 0,45 в РД)
и 0,30 среди женщин (против 0,29 в РД) [108, 119].
163
Рисунок 62 – Смертность от повторных инсультов среди мужчин и женщин
Анализ выявил, что в сельской местности показатели смертности были
достоверно выше (p = 0,0013), чем в городах (Рисунок 63): 0,31 и 0,23 случаев на
1000 человек для сел и городов, соответственно. 95 % ДИ для разницы составил
(0,03; 0,12) случаев или (0,3; 1,3) стандартных отклонений (Cohen’s d). Таким
образом, по максимальным оценкам обнаруженный эффект может достигать
50 % увеличения смертности среди сельского населения. По всей видимости, это
свидетельствует о меньшей эффективности и меньшей доступности лечебных
учреждений в селах.
164
Рисунок 63 – Смертность от повторных инсультов в РД по городам и сельской
местности
Наименее тяжелая ситуация, по всей видимости, складывается в
предгорной части РД, где показатель смертности от повторных инсультов
достигает в среднем значений 0,38 случаев на 1000 человек (Рисунок 64, Таблица
57). Несмотря на недостигнутую статистическую значимость (с учетом поправки
на неоднородность дисперсий p = 0,09), вероятнее всего эти показатели выше, чем
в горах и на равнине.
165
Рисунок 64 – Смертность от повторных инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности
Таблица 57 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Экологическая зона
A
0,38 ± 0,23
предгорье
A
0,29 ± 0,16
равнина
A
0,29 ± 0,12
горы
С возрастом фиксировался экспоненциальный рост смертности от
повторных инсультов (Рисунок 65). Однако следует подчеркнуть, что за период
2009–2011 гг.
для
пациентов
в
возрасте
25-39 лет
наблюдались
только
единичный случаи летального исхода при повторном церебральном инсульте.
Максимальные же показатели смертности отмечались в возрастных группах 6569 лет и 70 лет и старше (Таблица 58).
166
Рисунок 65 – Показатели смертности от повторных инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 58 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Возрастная группа, лет
A
2,09 ± 0,68
70+
B
0,88 ± 0,53
65-69
C
0,55 ± 0,38
60-64
D
0,26 ± 0,14
55-59
D, E
0,11 ± 0,11
50-54
D, E
0,04 ± 0,04
45-49
E
0,02 ± 0,04
40-44
E
0,00 ± 0,01
35-39
E
0,00 ± 0,00
30-34
E
0,00 ± 0,00
25-29
167
Среди городов абсолютным рекордсменом по РД по смертности от
повторных инсультов являлся Южно-Сухокумск (Рисунок 66). Показатель
смертности в этом городе достигает 0,63 случаев на 1000 человек, что
систематически
выше,
чем
в
большинстве
городов
РД
(Таблица
59).
Минимальные же показатели отмечались в городах Кизилюрт, Махачкала,
Каспийск
и
Буйнакск.
Эти
показатели
корригируются
с
показателями
заболеваемости повторным инсультом.
Рисунок 66 – Смертность от повторных инсультов в расчете на 1000 человек по
городам РД
168
Таблица 59 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
0,63 ± 1,18
Южно-Сухокумск
A, B
0.,40 ± 0,43
Избербаш
A, B
0,33 ± 0,37
Хасавюрт
A, B
0,30 ± 0,34
Кизляр
A, B
0,28 ± 0,29
Дербент
A, B
0,27 ± 0,41
Дагестанские Огни
B
0,21 ± 0,29
Буйнакск
B
0,21 ± 0,24
Каспийск
B
0,19 ± 0,09
Махачкала
B
0,17 ± 0,27
Кизилюрт
Проведенный дисперсионный анализ не выявил достоверных различий (p =
0,32) смертности от повторных инсультов по месяцам (Рисунок 67, Таблица 60).
Более того, представленный график визуально больше напоминает дискретное
равномерное распределение.
169
Рисунок 67 – Смертность от повторных инсультов в расчете на 1000 человек в год
в РД по месяцам
170
Таблица 60 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Месяц
A
0,34 ± 0,07
Январь
A
0,33 ± 0,02
Февраль
A
0,33 ± 0,05
Апрель
A
0,31 ± 0,03
Март
A
0,30 ± 0,03
Май
A
0,29 ± 0,09
Июль
A
0,27 ± 0,16
Июнь
A
0,24 ± 0,04
Сентябрь
A
0,22 ± 0,08
Август
A
0,22 ± 0,14
Декабрь
A
0,21 ± 0,02
Октябрь
A
0,21 ± 0,04
Ноябрь
4.3.5. Резюме
Показатели смертности от различных типов инсульта в РД в целом
соответствуют среднероссийским значениям. При этом достоверные отличия
смертности между мужчинами и женщинами были обнаружены только для
геморрагического инсульта (p < 0,0001). Это значительно отличается от
результатов анализа показателей заболеваемости, для большинства из которых
отмечалось статистически значимое увеличение среди мужчин по сравнению с
женщинами.
Для инсультов всех типов отмечается статистически достоверное
превышение смертности среди сельского населения (p < 0,05). Вероятно, это
связано с меньшей эффективностью и меньшей доступностью лечебных
заведений в селах. Как правило, минимальные показатели смертности отмечаются
171
в горной экологической зоне и имеют тенденцию к увеличению при переходе к
предгорью и далее к равнине. Корреляционный анализ показывает значительную
положительную корреляцию между показателями заболеваемости и смертности.
Особенно эта взаимосвязь ярко выражена в сельской местности (коэффициент
корреляции 84,7 %) по сравнению с городами (коэффициент корреляции 44,0 %).
Среди городов абсолютным рекордсменом по смертности в РД (особенно от
геморрагических
и
повторных
инсультов)
является
Южно-Сухокумск.
Минимальные же показатели отмечаются в Махачкале, Каспийске и Кизилюрте,
что корригирует с данными по заболеваемости.
Как и в случае заболеваемости, для смертности от различных типов
инсульта, наблюдается экспоненциальный рост показателей при переходе от
более молодых групп пациентов к более возрастным. Максимальные значения
регистрируются в возрастных группах 65-69 лет и 70 и более лет. В отличие от
заболеваемости, сезонные колебания смертности не так ярко выражены и имеют
меньшую амплитуду.
4.4. Летальность от инсульта в Республике Дагестан
Согласно данным регистра церебральных инсультов, за период 2009–
2011 гг. из зарегистрированных 11 627 случаев 4319 закончились летальным
исходом. Таким образом, средний показатель летальности за указанный период
составил 37,1 %. При этом отмечается статистически достоверное (p = 0,0267)
увеличение летальности в 2011 году по сравнению с 2009 c 33,9 % до 39,0 %
(Рисунок 68).
172
Рисунок 68 – Динамика летальности по РД за период 2009–2011 гг.
Проведенный анализ не выявил статистически достоверных отличий (p =
0,18) между летальностью от церебральных инсультов среди мужчин и женщин
(Рисунок 69). У мужчин этот показатель был в среднем 36,1 %, у женщин –
38,0 %. Эти значения существенно выше среднероссийских показателей: 21,2 % для мужчин и 26,0 % - для женщин. При сопоставлении данных по летальности в
РД с регистрами, проводимых в других регионах РФ за тот же период, выявлено,
что показатели летальности ниже в следующих регионах:
 в Алтайскиом крае среди мужчин - 12,3 %, среди женщин - 22,7 %;
 в Воронежской области среди мужчин - 20,2 %, среди женщин - 20,2 %;
 в Ивановской области среди мужчин - 17,2 %, среди женщин - 17,8 %.
173
Рисунок 69 – Сравнение показателей летальности от инсультов среди мужчин и
женщин
Процент госпитализации за исследуемый период составил в средней
74,4 %. При этом значительная просадка наблюдалась в 2010 году, когда это
значение опустилось до 70,0 % (Рисунок 70). Любопытно отметить тот факт, что
процент госпитализации пациентов отличался (p = 0,0003) в зависимости от пола
(Рисунок 71). Так, среди мужчин он составил 77,0 %, а среди женщин только
71,8 %. Разница может составлять (2,5 %; 7,9 %), что соответствует (0,4; 1,4)
стандартным отклонениям (Cohen’s d). Эти показатели ниже среднероссийских.
Так доля больных с инсультом получивших лечение в стационаре в РФ 2010 году
составила 79,8 %; среди мужчин – 78,1 %, среди женщин – 78,6 %. Из регионов
РФ наиболее высокий процент госпитализации в 2010 году отмечен в Республике
Татарстан – 96,4 %, наименьший процент в Оренбурской области – 45,9 % [108].
174
Рисунок 70 – Динамика процента госпитализации пациентов по РД за период
2009–2011 гг.
Рисунок 71 – Сравнение процента госпитализации при инсульте среди мужчин и
женщин
175
Рисунок 72 – Сравнение показателей летальности при инсультах в городах и
сельской местности
Рисунок 73 – Сравнение процента госпитализации при инсультах в городах и
сельской местности
176
Проведенный анализ показал, что летальность в городах достоверно ниже
(p < 0,0001), чем в сельской местности 32,8 %, против 40,4 % (Рисунок 72), что
объясняется более высоким процентом госпитализации (p < 0,0001) в городах
81,5 %, против 68,9 % - в сельской местности (Рисунок 73), а также в целом более
высоким качеством медицинской помощи в городах.
Рисунок
74
–
Сравнение
показателей
летальности
при
инсультах
по
экологическим зонам сельской местности
Самые высокие показатели летальности отмечаются в равнинной зоне –
42,9 %, в предгорной зоне и горах наблюдаются приблизительно одинаковые
показателями летальности - 38,2 % и 38,3 %, соответственно (Рисунок 74).
Достоверные отличия выявляются только между равниной и предгорьем (Таблица
61). Однако с учетом множественности сравнения в данной работе полученная
статистическая достоверность (p = 0,0252) может иметь случайный характер. Тем
не менее, минимальные показатели летальности в предгорье подтверждаются
значительно более высоким процентом госпитализации в этой зоне (p < 0,0001;
Рисунок 75). Высокую летальность в равнинной зоне можно объяснить низким
177
процентом госпитализации и более высоким процентом геморрагических
инсультов.
Таблица 61 – Анализ летальности и процента госпитализации для различных
экологических зон
Летальность, %
Процент госпитализации, %
Средние значения с той же буквой достоверно
не различаются
Среднее
Группа
Экологическая
значение ±
Тьюки
зона
Станд. откл.
Средние значения с той же буквой достоверно
не различаются
Группа
Тьюки
Среднее значение
± Станд. откл.
Экологическая
зона
A
42,9 ± 6,8
равнина
B
65,7 ± 8,7
равнина
A, B
38,3 ± 7,0
горы
B
67,9 ± 6,7
горы
B
38,2 ± 10,6
предгорье
A
76,9 ± 9,9
предгорье
Рисунок
75
–
Сравнение
процента
госпитализации
при
инсультах
по
экологическим зонам сельской местности
Проведенный дисперсионный анализ показателей летальности в различных
возрастных группах (Рисунок 76) показал, что достоверно наиболее высокие
отмечаются в возрастной группе 70 лет и старше (Таблица 62). Летальность в
178
среди пожилых людей достигает 49,3 %. Достоверно наиболее низкими же
показателями характеризуются возрастные группы 25-29 и 45-49, где летальность
составляет 5,0 и 18,3 %, соответственно (Таблица 62).
Рисунок 76 – Летальность от инсульта в РД по возрастным группам
Таблица 62 – Анализ летальности (в процентах) в различных возрастных группах
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Возрастная группа, лет
откл.
A
49,3 ± 7,2
70+
B
32,2 ± 10,2
65-69
B, C
29,1 ± 9,4
60-64
B, C
25,7 ± 37,9
30-34
B, C
24,1 ± 7,0
55-59
B, C
21,2 ± 16,9
40-44
B, C
20,5 ± 27,5
35-39
B, C
20,2 ± 7,5
50-54
D
18,3 ± 11,0
45-49
D
5,0 ± 13,6
25-29
179
Рисунок 77 – Летальность от инсульта по городам РД
Среди городов РД максимальные показатели летальности отмечаются в
Хасавюрте – 50,5 %, а наименьшие в городе Дагестанские Огни – 23,7 % (Рисунок
77). Летальность от инсульта в Хасавюрте достоверно выше, чем в большинстве
городов РД (Таблица 61).
180
Таблица 63 – Анализ летальности и процента госпитализации по городам РД
Летальность, %
Процент госпитализации, %
Средние значения с той же буквой достоверно
не различаются
Среднее
Группа
значение ±
Город
Тьюки
Станд. откл.
Средние значения с той же буквой достоверно
не различаются
Среднее
Группа
значение ±
Город
Тьюки
Станд. откл.
ЮжноD
57,9 ± 45,4
Сухокумск
A
50,5 ± 21,3
Хасавюрт
A, B
39,4 ± 20,8
Каспийск
C, D
62,8 ± 22,3
Избербаш
A, B
36,7 ± 24,2
Избербаш
B, C, D
70,4 ± 17,9
Хасавюрт
A, B
35,4 ± 43,0
Южно-Сухокумск
B, C
75,8 ± 17,0
Кизляр
B
30,3 ± 8,3
Махачкала
A, B
81,2 ± 11,9
Дербент
B
30,3 ± 12,4
Дербент
A, B
82,7 ± 7,5
Махачкала
B
30,2 ± 31,8
Кизилюрт
A, B
86,3 ± 25,2
Кизилюрт
B
28,1 ± 16,8
Буйнакск
A, B
86,6 ± 12,6
Каспийск
B
27,3 ± 19,5
Кизляр
A, B
86,7 ± 19,8
Буйнакск
B
23,7 ± 21,6
Дагестанские Огни
A
94,1 ± 18,5
Дагестанские
Огни
Рисунок 78 – Процент госпитализации при инсультах по городам РД
181
Данные
по
летальности
хорошо
корригируют
с
данными
по
госпитализации больных (Таблица 61, Рисунок 78) и могут свидетельствовать о
качестве медицинской помощи, предоставляемой в различных городах РД.
Корреляционный анализ показывает, что чем выше процент госпитализации, тем
ниже летальность (Таблица 64). Коэффициент корреляции находится в диапазоне
50-80 % и является статистически значимый, как для городов, так и различных
экологических зон сельской местности.
Таблица 64 – Корреляция между летальностью и процентом госпитализации в
различного типа поселениях и экологических зонах
Город
Коэффициент корреляции Пирсона,
%
-70,3
< 0,0001
Село
-70,5
< 0,0001
Горы
-48,6
0,0027
Предгорье
-80,1
< 0,0001
Равнина
-70,4
< 0,0001
РД
-76,4
< 0,0001
Подгруппа
Среди всех
районов РД самые
высокие
P
показатели летальности
отмечаются в Хасавюртовском районе - 63,7 % (Рисунок 79), что, по всей
видимости,
обусловлено
церебральным
инсультом
низким
процентом
(42,6 %).
госпитализации
Наименьшие
показатели
больных
с
летальности
отмечались в Ахвахском районе (17,0 %), где был также зафиксирован высокий
процент госпитализации (84,7 %).
182
Рисунок 79 – Летальность от инсульта в районах сельской местности
183
Рисунок 80 – Летальность при инсульте в РД по месяцам
Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий (p =
0,70) летальности от церебральных инсультов по месяцам (Рисунок 80).
Небольшое увеличение летальности было отмечено в январе (41,1 %), что может
быть вызвано увеличением заболеваемости геморрагическим инсультом в этом
месяце.
184
Таблица 65 – Анализ летальности (в процентах) в различные месяцы года
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Город
A
41,1 ± 3,0
Январь
A
40,1 ± 6,9
Июль
A
38,8 ± 2,1
Февраль
A
38,6 ± 2,1
Июнь
A
38,3 ± 4,7
Август
A
37,1 ± 4,7
Сентябрь
A
36,9 ± 4,7
Ноябрь
A
36,2 ± 3,9
Март
A
35,9 ± 5,0
Апрель
A
35,6 ± 5,8
Октябрь
A
34,1 ± 3,8
Май
A
31,6 ± 11,0
Декабрь
4.4.1. Летальность при различных типах инсульта
Анализ показывает, что летальность от различных типов инсульта не
одинаковая. В частности, летальность при геморрагическом инсульте гораздо
выше (p < 0,0001), чем при ишемическом (Рисунок 81). Эти показатели
различаются более, чем в 2 раза как для мужчин, так и для женщин (Таблица 66).
Аналогичная картина наблюдается на всей территории РД вне зависимости от
типа поселения и экологической зоны. Эти данные хорошо согласуются с
данными других российских и зарубежных исследований.
185
Рисунок 81 – Сравнение летальности от ишемического и геморрагического
инсульта по РД
Таблица 66 – Сравнение летальности от ишемического и геморрагического
инсульта в зависимости от пола
Среднее значение ± Станд. откл.
Пол
95 % ДИ для разницы
Геморрагический Ишемический Абсолютная, %
P-значение
Cohen’s d
Муж.
62,9 ± 8,6
23,7 ± 5,2
(35,9; 42,5)
(4,5; 6,6)
< 0,0001
Жен.
56,5 ± 11,0
29,7 ± 7,4
(23,0; 31,8)
(2,3; 3,6)
< 0,0001
Оба пола
60,0 ± 6,9
26,4 ± 5,6
(30,7; 36,6)
(4,3; 6,3)
< 0,0001
Сравнение летальности от первичных и повторных инсультов показывает,
что вне зависимости от пола, типа поселения и экологической зоны показатели
достоверно различаются (p < 0,0001). Значения этих показателей по РД
составляют в среднем 34,1 % и 45,9 %, соответственно (Рисунок 82).
186
Рисунок 82 – Сравнение летальности от первичного и повторного инсульта по РД
Более подробно анализ влияния пола, возраста и других факторов на риск
ранней летальности для различных типов инсульта приведен в главе 5.
4.4.2. Резюме
Показатели
летальности
от
церебральных
инсультов
в
РД
за
исследованный период составили в среднем 37,1 %, что достоверно выше
среднероссийских показателей (p < 0,05). Отмечается некоторое увеличение
летальности в течение трех лет, что, по всей видимости, обусловлено
увеличением доли геморрагических инсультов. При этом показатель летальности
в сельской местности достоверно выше, чем в городах (p < 0,0001). Это, в первую
очередь, может быть связано с гораздо меньшим процентом госпитализации.
Корреляционный анализ двух этих показателей выявил сильную взаимосвязь как
на всей территории РД, так и отдельно по ее различным областям (коэффициент
корреляции от 50 до 80 %). Процент госпитализации больных с инсультом в РД
также был ниже среднероссийских показателей. Среди экологичесих зон сельской
187
местности максимальные показатели летальноси и минимальный процент
госпитализации был зарегистрирован на равнниной части.
Анализ не выявил статистически значимых различий в показателях
летальности между мужчинами и женщинами (p = 0,18). Наиболее высокая
летальность обнаруживается для больных 70 лет и старше, где она достигает
уровня 49,3 %. Минимальные же показатели выявлены в возрастных группах 2529 и 45-49; летальность - 5,0 и 18,3 %, соответственно.
Показатели летальности при геморрагическом инсульте достоверно выше,
чем показатели при ишемическом (p < 0,0001) вне зависимости от пола, типа
поселения и экологической зоны. Аналогично, вне зависимости от различных
факторов, летальность от повторных инсультов была достоверно выше, чем от
первичных (p < 0,0001).
188
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
По
результатам
нашего
исследования
АГ
являлась
самым
распространенным из всех исследованных факторов риска развития инсульта, что
согласуется с данными других исследователей и была выявлена у 98,0 % больных
(Рисунок 83). Следует отметить, что при сравнении наших данных с другими
регистрами АГ в Республике Дагестан встречалась чаще, чем в других регионах.
Так в Ханты-Мансийском автономном округе и Ульяновске показатели АГ
составляли 91,5 %, в Якутске - 88,9 %, в Новосибирске – 82,0 %, в Северске –
81,5 %, в Нальчике – 70,0 %, в Краснодаре – 68,3 %, в Тынде – 60,8 % больных
[74, 108, 119, 126, 136, 141].
Вторым по значимости ФР является патология сердца, которая составила
39,4 %, что выше, чем показатели в Ханты-Мансийском автономном округе
(30,8 %) и в Якутске (38,6 %) и ниже, чем в Орле (56,2 %). Мерцательная аритмия
выявлена у 15,5 % больных инсультом. Данный показатель выше, чем в ХантыМансийском автономном округе (13,8 %) и Якутске (14,8 %) и ниже показателей в
Ульяновске
(24,8 %),
Краснодаре
(19,7 %)
и
Северске
(17,1 %).
Дислипопротеидемия встречалась у 15,0 % больных, что значительно ниже, чем в
Ханты-Мансийском автономном округе (53,3 %) и в Якутске (39,5 %) [60, 74, 108,
119, 126, 141].
Стресс в РД отмечался у 14,6 % больных (Рисунок 83), что ниже, чем
показатели в Ханты-Мансийском автономном округе (21,4 %), Ульяновске
(69,6 %), Краснодаре (56,2 %), Якутске (19,9 %) и Северске (15,9 %). Доля
сахарного диабета составила 12,9 %, что выше, чем в Якутске (11,9 %) и ниже
показателей в Ханты-Мансийском автономном округе (14,0 %), Ульяновске
(16,3 %), Северске (15,9 %), Краснодаре (14,1 %) и Орле (19,4 %) [60, 74, 108, 119,
126, 141].
189
По данным нашего Регистра инсультов курили 10,7 % больных, этот
показатель ниже данных других регионов. В Ханты-Мансийском автономном
округе курили 36,2 % больных, в Ульяновске – 23,6 %, в Краснодаре – 18,2 %, в
Новосибирске – 59,3 %, в Москве – 49,6 %, в Якутске – 43,1 %, в Северске –
34,6 %. В РД среди зарегистрированных больных с инсультом у 6,2 % выявлен
инфаркт миокарда в анамнезе, что выше, чем в Орле (4,3 %) и ниже, чем в ХантыМансийском автономном округе (8,0 %), Ульяновске (15 %), Северске (14,2 %),
Якутске (14,0 %) и Краснодаре (13,9 %) [60, 74, 108, 119, 126, 141].
Рисунок 83 – Факторы риска инсульта. Среднее количество факторов риска на 1
больного составило в 2009г – 2,07, в 2010г. – 2,15, в 2011 году – 2,20
Таблица 67 – Частота распространения факторов риска церебрального инсульта
среди жителей Республики Дагестан и Российской Федерации (в процентах)
Фактор риска
По РД
По РФ
Р
Артериальная гипертония
98,0
92,3
р < 0,001
Заболевания сердца
39,4
62,4
р < 0,001
Мерцательная аритмия
15,5
17,1
р < 0,001
Дислипопротеидемия
15,0
52,6
р < 0,001
Стресс
14,6
27,1
р < 0,001
Сахарный диабет
12,9
12,4
р = 0,21
190
Курение
10,7
36,6
р < 0,001
Инфаркт миокарда в анамнезе
6,2
13,4
р < 0,001
Анализ различных факторов риска показывает, что такой фактор риска как
артериальная гипертония достоверно выше в РД (Таблица 67), заболевания
сердца, мерцательная аритмия, дислипопротеидемия, стресс, курение и инфаркт
миокарда в анамнезе – достоверно ниже среднероссийских показателей, а
сахарный диабет не отличаются достоверно от среднероссийских показателей.
Рисунок 84 – Динамика факторов риска инсульта
В течение трех лет отмечается достоверное увеличение (р < 0,001) таких
факторов риска как заболевание сердца, сахарный диабет (Рисунок 84), что можно
объяснить увеличением среднего возраста заболевших инсультом, а увеличение
такого фактора риска как стресс (р < 0,001) и курение (р = 0,033) особенно у лиц
трудоспособного
возраста
можно
объяснить
неспокойной
общественно-
политической ситуацией и постоянной угрозой террористических актов в РД.
Факторы риска среди ишемических и геморрагических инсультов
распределились следующим образом (Рисунок 85): артериальная гипертония при
ишемическом инсульте – 98,0 %, при геморрагическом – 98,1 %; заболевания
сердца при ишемическом инсульте – 39,3 %, при геморрагическом – 29,6 %;
191
мерцательная аритмия при ишемическом инсульте – 17,2 %, при геморрагическом
– 5,8 %; дислипопротеидемии при ишемическом инсульте – 16,0 %, при
геморрагическом – 10,2 %; сахарный диабет при ишемическом инсульте – 13,2 %,
при геморрагическом – 10,1 %; курение при ишемическом инсульте – 9,1 %, при
геморрагическом – 17,0 %; стресс при ишемическом инсульте – 11,2 %, при
геморрагическом – 27,0 %; инфаркт миокарда в анамнезе при ишемическом
инсульте – 6,3 %, при геморрагическом – 3,6 %.
Рисунок 85 – Факторы риска ишемического и геморрагического инсультов
Показатели АГ высокие при обоих видах инсульта. Факторы риска:
заболевания сердца, мерцательная аритмия, дислипопротеидемия, сахарный
диабет и инфаркт миокарда в анамнезе достоверно выше при ишемическом
инсульте (р < 0,001), а курение и стресс достоверно выше при геморрагическом
инсульте (р < 0,001).
По данным регистра инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе
такие факторы риска как АГ и курение статистически не отличались при
ишемических и геморрагических инсультах, а остальные факторы риска были
достоверно выше при ишемическом инсульте. По данным регистра в Якутске АГ
достоверно выше при геморрагическом, стресс, курение и дислипопротеидемия,
достоверно не отличаются, а такие факторы риска инсульта как заболевания
192
сердца, мерцательная аритмия, сахарный диабет и инфаркт миокарда в анамнезе
достоверно выше при ишемическом инсульте. В Екатеринбурге при ишемических
инсультах достоверно выше АГ, дислипопротеидемия, мерцательная аритмия,
сахарный диабет. При геморрагическом достоверно выше инфаркт миокарда в
анамнезе [74, 83, 108, 119].
Рисунок 86 – Факторы риска инсультов среди мужчин и женщин
Среди мужчин и женщин факторы риска распределились следующим
образом (Рисунок 86): артериальная гипертония у мужчин - 98,1 %, у женщин –
98,0 %; заболевания сердца: мужчины - 37,1 %, женщины - 41,5 %; мерцательная
аритмия: мужчины - 11,9 %, женщины - 18,9 %; дислипопротеидемии: мужчины –
15,0 %, женщины – 15,7 %; сахарный диабет: мужчины - 8,9 %, женщины 17,1 %; курение: мужчины – 20,5 %, женщины – 0,0 %; стресс: мужчины - 16,1 %,
женщины - 13,0 %; инфаркт миокарда в анамнезе: мужчины – 9,0 %, женщины –
3,0 %.
Такие факторы риска как артериальная гипертония и дислипопротеидемии
почти не отличаются у мужчин и женщин. Такие факторы риска церебрального
инсульта как инфаркт миокарда в анамнезе, курение и стресс достоверно выше
среди мужчин (р < 0,001), а мерцательная аритмия, сахарный диабет и
заболевания сердца достоверно выше среди женщин (р < 0,001). Особенностью
193
РД является, что такой фактор риска инсульта как курение у женщин полностью
отсутствует.
При сравнении наших данных с данными других регистров, в ХантыМансийском автономном округе при сравнении частоты встречаемости факторов
риска развития инсульта среди мужчин и женщин, установлены достоверные
различия всех изучаемых факторов. Распространенность таких факторов, как
курение, и наличие инфаркта миокарда в анамнезе статистически значимо
преобладали среди мужчин, остальные изучаемые факторы риска развития
инсульта достоверно чаще встречались среди женщин.
В Якутске сравнительный анализ ФР инсульта в зависимости от пола
показал, что у женщин чаще встречается ИБС, МА, перенесенный ИМ и СД.
Курение было более распространено у мужчин. В Ульяновске, такие факторы
риска, как АГ, мерцательная аритмия, сахарный диабет, стресс, чаще были
распространены среди женщин, чем среди мужчин. Курение, чаще выявлялись у
мужчин. Статистически значимого различия при таком факторе риска, как
инфаркт
миокарда
в
анамнезе
не
отмечалось.
В
Екатеринбурге
распространённость таких факторов, как курение, и наличие инфаркта миокарда в
анамнезе статистически значимо преобладали среди мужчин, а АГ, мерцательная
аритмия, сахарный диабет и дислипопротеидемия у женщин [74, 83, 108, 119].
Рисунок 87 – Факторы риска первичных и повторных инсультов
194
Факторы риска при первичных и повторных церебральных инсультов
распределены
следующим
образом
в
порядке
убывания
(Рисунок
87):
артериальная гипертония при первичных инсультах – 97,9 %, при повторных
инсультах 98,4 %, заболевания сердца при первичных инсультах составили –
36,2 %, при повторных – 49,2 %, мерцательная аритмия при первичных – 13,9 %,
при повторных – 20,0 %, дислипопротеидемии при первичных – 13,9 %, при
повторных – 19,8 %, сахарный диабет при первичных – 11,8 %, при повторных –
16,3 %, курение при первичных – 11,0 %, при повторных – 9,9 %, стресс при
первичных – 14,9 %, при повторных – 13,5 %, инфаркт миокарда в анамнезе при
первичных – 5,2 %, при повторных – 9,2 %. Такие факторы риска как заболевания
сердца, мерцательная аритмия, дислипопротеидемии, сахарный диабет, инфаркт
миокарда в анамнезе достоверно выше среди повторных инсультов (р < 0,001).
При сравнении наших данных с данными других регистров в Якутске
сравнительный анализ ФР инсульта при первичных и повторных инсультах
показал, что при повторных инсультах достоверно чаще встречаются АГ,
заболевания сердца, МА, дислипопротеидемии и перенесенный ИМ. Курение и
стресс достоверно выше при первичных инсультах. Статистически значимого
различия при таком факторе риска, как сахарный диабет не отмечалось.
Относительно факторов риска инсульта в городской и сельской местности
были получены следующие данные (Рисунок 88): артериальная гипертензия в
городах – 98,6 %, в сельской местности – 97,8 %, заболевания сердца составили –
40,6 % в городах и 39,0 % в сельской местности, мерцательная аритмия – 14,4 % в
городах и 15,7 % в сельской местности, дислипопротеидемии – 18,6 % в городах и
14,2 % в селе, сахарный диабет – 16,5 % в городах и 10,9 % в сельской местности,
курение – 11,1 % в городах и 10,0 % в селе, стресс – 15,1 % в городах и 14,0 % в
сельской местности, инфаркт миокарда в анамнезе – 6,8 % в городах и 4,2 % в
селе.
195
Рисунок 88 – Факторы риска инсультов в городах и сельской местности
Как следует из вышеописанных данных достоверно выше в городской
популяции такие факторы риска, как дислипопротеидемии (р < 0,001) и сахарный
диабет (р < 0,05), что можно объяснить отсутствием гиподинамии и более
здоровым питанием в сельской местности.
Рисунок 89 – Факторы риска инсультов в экологических зонах
При исследовании ФР на равнине, в предгорье и горах (Рисунок 89) были
получены следующие данные: артериальная гипертензия на равнине – 98,6 %, в
196
предгорье – 98,2 %, в горах – 96,3 %, заболевания сердца составили на равнине –
41,0 %, в предгорье – 38,2 % и 36,8 % в горах, мерцательная аритмия на равнине –
12,8 %, в предгорье – 15,4 % и 19,8 % в горах, дислипопротеидемии на равнине –
18,5 %, в предгорье – 13,6 % и 8,6 % в горах, сахарный диабет на равнине –
14,1 %, в предгорье – 12,5 % и 9,6 % в горах, курение на равнине – 12,2 %, в
предгорье – 10,1 % и 8,6 % в горах, стресс на равнине – 17,3 %, в предгорье –
12,7 % и 11,5 % в горах, инфаркт миокарда в анамнезе на равнине – 7,2 %, в
предгорье – 5,7 % и 3,9 % в горах.
Отмечается уменьшение от равнины к горам таких факторов риска как,
артериальная гипертония, заболевания сердца, дислипопротеидемии, сахарный
диабет, курение, стресс и инфаркта миокарда в анамнезе (р < 0,05), что можно
объяснить более лучшей экологической ситуацией в горных районах и
уменьшение от гор к равнине мерцательной аритмии (р < 0,001).
Рисунок 90 – Факторы риска ишемических инсультов среди мужчин и женщин
Среди мужчин и женщин факторы риска распределились следующим
образом (Рисунок 90): артериальная гипертония у мужчин - 97,9 %, у женщин –
98,1 %; заболевания сердца: мужчины - 37,5 %, женщины - 41,2 %; мерцательная
аритмия: мужчины - 13,8 %, женщины – 20,6 %; дислипопротеидемии: мужчины –
16,5 %, женщины – 15,6 %; сахарный диабет: мужчины - 9,2 %, женщины 17,3 %; курение: мужчины – 17,7 %, женщины – 0,0 %; стресс: мужчины - 11,8 %,
197
женщины – 10,5 %; инфаркт миокарда в анамнезе: мужчины – 9,3 %, женщины –
3,2 %.
Такие факторы риска как артериальная гипертония, дислипопротеидемии и
стресс, почти не отличаются у мужчин и женщин. Такие факторы риска
церебрального инсульта как инфаркт миокарда в анамнезе и курение достоверно
выше среди мужчин (р < 0,001), а мерцательная аритмия, сахарный диабет (р <
0,001) и заболевания сердца (р < 0,05) достоверно выше среди женщин.
При сравнении наших данных с данными других регистров, в ХантыМансийском автономном округе при сравнении частоты встречаемости факторов
риска развития ишемического инсульта среди мужчин и женщин, установлены
достоверные различия всех изучаемых факторов. Распространённость таких
факторов, как курение и наличие инфаркта миокарда в анамнезе статистически
значимо преобладали среди мужчин, так же как в нашем исследовании, остальные
изучаемые факторы риска развития инсульта достоверно чаще встречались среди
женщин.
Рисунок 91 – Факторы риска геморрагических инсультов среди мужчин и женщин
Среди мужчин и женщин факторы риска геморрагического инсульта
распределились следующим образом (Рисунок 91): артериальная гипертония у
мужчин - 98,4 %, у женщин – 97,9 %; заболевания сердца: мужчины - 27,8 %,
женщины - 31,8 %; мерцательная аритмия: мужчины - 4,5 %, женщины - 7,6 %;
198
дислипопротеидемии: мужчины – 9,5 %, женщины – 11,2 %; сахарный диабет:
мужчины - 7,1 %, женщины - 13,9 %; курение: мужчины – 30,2 %, женщины –
0,0 %; стресс: мужчины - 27,1 %, женщины – 26,9 %; инфаркт миокарда в
анамнезе: мужчины – 5,4 %, женщины – 1,2 %.
Такие факторы риска как артериальная гипертония, заболевания сердца,
дислипопротеидемии и стресс достоверно не отличаются у мужчин и женщин.
Факторы риска: инфаркт миокарда в анамнезе и курение достоверно выше среди
мужчин (р < 0,001), а мерцательная аритмия и сахарный диабет достоверно выше
среди женщин (р < 0,001).
При сравнении наших данных с данными других регистров, в ХантыМансийском автономном округе при сравнении частоты встречаемости факторов
риска развития геморрагического инсульта среди мужчин и женщин, установлены
достоверные различия всех изучаемых факторов. Распространённость таких
факторов, как курение статистически значимо преобладали среди мужчин, а АГ,
заболевания сердца и сахарный диабет достоверно чаще встречались среди
женщин. Остальные факторы риска развития геморрагического инсульта
статистически значимо не отличались среди мужчин и женщин.
При создании регистра церебральных инсультов Республики Дагестан
происходила также регистрация 28-дневной выживаемости пациентов с момента
выявления факта инсульта. Если до истечения указанного периода пациент
умирал, то записывалось также время (в днях), прошедшее с момента
регистрации случая
инсульта. случаи,
когда
пациент
выживал
в
течение
указанного периода наблюдения, регистрировались как цензурированные. Такая
форма записи данных регистра позволила нам провести дополнительный анализ
выживаемости, а также влияния вышеуказанных факторов риска на 28-дневную
выживаемость с использованием так называемых методов survival anlyses (анализ
выживаемости).
По данным нашего регистра (11 627 случаев) была построена обобщенная
кривая выживаемости (Рисунок 92). Процент цензурирования (доля пациентов,
выживших в течение 28-дневного периода) составил 62,9 %. При этом следует
199
подчеркнуть, что 25 % пациентов умирали через 5-6 дней с момента приступа
инсульта.
Рисунок 92 – Общая кривая выживаемости пациентов в течение 28-дневного
периода по данным регистра церебральных инсультов РД за 2009–2011 гг. случаи,
если
пациент
выживал
в
течение
регистрировались как цензурированные
указанного
периода
наблюдения,
200
Рисунок 93 – Кривые выживаемости пациентов в течение 28-дневного периода в
зависимости от типа инсульта (по данным регистра церебральных инсультов РД
Дагестан за 2009–2011 гг.). случаи, если пациент выживал в течение указанного
периода наблюдения, регистрировались как цензурированные
При этом кривые выживаемости достоверно различались (p < 0,0001;
Таблица 70) в зависимости от типа зарегистрированного инсульта (Рисунок 93).
Проведенный анализ позволил дать оценки времен выживания пациентов за
период наблюдения для разных типов инсульта по данным регистра Республики
Дагестан за 2009–2011 гг. (Таблица 68). Из-за высокого процента цензурирования
данных и из-за того, что максимально наблюдаемое временное значение (28 дней)
является цензурированным, абсолютные значение среднего периода выживания,
приведенные в колонке 3, являются в значительной степени недооцененными.
Поэтому эти данные следует сравнивать лишь относительно друг друга в
пределах различных групп. В частности анализ показывает, что наибольшая
выживаемость (73,7 %) и период выживания наблюдается для пациентов с
ишемическим инсультом. Для этой группы период, в течение которого умирало
25 % пациентов, составил 18 дней (Таблица 68). Для геморрагического инсульта
201
выживаемость была только 40 %, при этом 25 % умирало в течение 3-х дней, а
50 % пациентов – в течение 9 дней с момента регистрации. Для тех случаев, когда
точный диагноз не был установлен, выживаемость была наименьшей (24,2 %),
при этом половина пациентов умирало в течение 4-х дней, а в течение 22-х дней
доля умерших достигала 75 %.
Таблица 68 – Оценка времени выживания в зависимости от типа инсульта
Процент
цензурирования
( %)
Тип инсульта
Ишемический
Геморрагический
Не установлен
По всем типам
73,7
40,0
24,2
62,9
Среднее
значение
(дн.)a
22,1 ± 0,1
14,2 ± 0,2
9,5 ± 0,3
19,5 ± 0,1
Доля
умерших
( %)
Точечная
оценка
(дн.)
95 % ДИ
(дн.)
75
-b
(-; -)b
50
-
(-; -)
25
18
(13; 24)
75
-
(-; -)
50
9
(8; 10)
25
3
(-; -)
75
22
(13; -)
50
4
(4; 5)
25
2
(-; -)
75
-
(-; -)
50
-
(-; -)
25
5
(5; 6)
Примечания:
a
Среднее значение недооценено из-за цензурирования максимального
наблюдения.
b
Не оценено из-за отсутствия либо недостаточности данных.
Статистически значимые различия (p < 0,0001; Таблица 70) были также
обнаружены
при
сравнении
кривых
выживаемости
для
первичных
и
повторных случаев инсульта (Рисунок 94). При первичных случаях выживало
больше пациентов (65,8 %), и время выживания было в среднем больше по
сравнению с выживаемостью (53,5 %) и среднем временем жизни при
повторных случаях инсульта (Таблица 69). При первичных случаях 25 %
202
пациентов умирало в течение 6 дней, тогда как для повторных инсультов этот
период составлял только 4 дня.
Рисунок 94 – Кривые выживаемости пациентов в течение 28-дневного периода
для первичных и повторных инсультов по данным регистра церебральных
инсультов РД за 2009–2011 гг. случаи, если пациент выживал в течение
указанного периода наблюдения, регистрировались как цензурированные
203
Таблица 69 – Оценка времени выживания для первичных и повторных инсультов
Процент
цензурирования
( %)
Тип инсульта
Первичный
65,8
Повторный
53,5
По всем типам
62,9
Среднее
значение
(дн.)a
20,2 ± 0,1
16,9 ± 0,2
19,5 ± 0,1
Доля
умерших
( %)
Точечная
оценка
(дн.)
95 % ДИ
(дн.)
75
-b
(-; -)b
50
-
(-; -)
25
6
(6; 7)
75
-
(-; -)
50
-
(-; -)
25
4
(3; 4)
75
-
(-; -)
50
-
(-; -)
25
5
(5; 6)
Примечания:
a
Среднее значение недооценено из-за цензурирования максимального
наблюдения.
b
Не оценено из-за отсутствия либо недостаточности данных.
Таблица 70 – Тестирование равенства кривых выживаемости для данных
церебрального инсульта
Тестирование равенства между типами инсульта
Тест
Значение χ2
P-значение
Лог-ранг
1942,5
< 0,0001*
Вилкоксон
1858,8
< 0,0001*
-2Log(LR)
2183,3
< 0,0001*
Тестирование равенства между первичными и повторными инсультами
Тест
Значение χ2
P-значение
Лог-ранг
138,3
< 0,0001*
Вилкоксон
128,0
< 0,0001*
-2Log(LR)
174,3
< 0,0001*
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
204
Неодинаковым было влияние различных факторов риска на смертность
при различных типах инсульта. Все вышеприведенные факторы риска кроме пола
оказались статистически значимыми (p < 0,05) и приводили к увеличению риска
летального исхода при заболевании инсультом на 10-70 % (Таблица 71).
Наибольшее влияние оказывали предыдущие сердечные заболевания, такие
пациенты подвергались на 72,0 % большему риску с 95 % ДИ (61,1 %; 83,7 %) по
сравнению с теми, у кого не было выявлено предыдущей истории сердечных
заболеваний.
Вторым
по
значимости
фактором
было
курение,
которое
увеличивало риск летального исхода в среднем на 53,2 % (Таблица 71). Возраст
пациента также являлся немаловажным фактором риска. Согласно проведенному
анализу, каждый год риск пациента увеличивался на 4,3 % с 95 % ДИ (3,9 %;
4,6 %). Если случай инсульта регистрировался повторно для данного пациента, то
его риск летального исхода возрастал на 27,5 %.
Таблица 71 – Оценка влияния различных факторов риска на общую смертность от
церебральных инсультов
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Фактор риска
Станд. Значение
Оценка
ошибка
χ2
Pзначение
Отношение
рисков
95 % ДИ для
отношения
рисков
Пол
-0,04
0,03
1,7
0,20
0,958
0,898 1,023
Возраст
0,042
0,002
711,2
< 0,0001*
1,043
1,039 1,046
Артериальная гипертония
0,3
0,1
4,0
0,0446*
1,289
1,006 1,652
Курение
0,43
0,05
63,3
< 0,0001*
1,532
1,380 1,702
Заболевания сердца
0,54
0,03
261,8
< 0,0001*
1,720
1,611 1,837
Мерцательная аритмия
0,09
0,04
5,3
0,0218*
1,096
1,013 1,185
Инфаркт миокарда
0,33
0,05
37,3
< 0,0001*
1,386
1,248 1,539
Дислипопротеидемия
0,28
0,04
53,3
< 0,0001*
1,322
1,226 1,424
Сахарный диабет
0,23
0,04
41,4
< 0,0001
1,257
1,172 1,347
Стресс
0,33
0,03
88,6
< 0,0001*
1,390
1,298 1,489
Повторный инсульт
0,24
0,03
52,2
< 0,0001*
1,275
1,194 1,362
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
205
При заболеваниях ишемическим инсультом статистически значимыми
также оказались все факторы (p < 0,05; Таблица 72) за исключением стресса (p =
0,15). В зависимости от фактора риск летального исхода от ишемического
инсульта увеличивался на величину от 25 до 95 %. Наиболее значимым фактором
риска оказались сердечные заболевания (увеличение риска на 95,7 %), инфаркт
миокарда
(73,1 %),
артериальная
гипертония
(69,1 %),
а
также
дислипопротеидемия (63,2 %). Любопытно отметить, что в случае ишемического
о инсульта мужчины были подвержены меньшему риску летального исхода по
сравнению с женщинами (p = 0,0048). Разница между показателями риска для
различных полов составила 12,1 % (Таблица 72) с 95 % ДИ (3,8 %; 19.6 %). С
возрастом риск летального исхода увеличивался на 6,4 % ежегодно с 95 % ДИ
(5,9 %;
При
6,9 %).
повторном случае
ишемического
инсульта
пациент
подвергался дополнительному риску в 45,5 %.
Таблица 72 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
ишемических инсультов
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Фактор риска
Станд. Значение
Оценка
ошибка
χ2
Pзначение
Отношение
рисков
95 % ДИ для
отношения
рисков
Пол
-0,13
0,05
7,9
0,0048*
0.879
0.804 0.962
Возраст
0,062
0,002
659,1
< 0,0001
1,064
1,059 1,069
Артериальная гипертония
0,5
0,2
7,5
0,0062*
1,691
1,161 2,464
Курение
0,21
0,09
4,9
0,0263*
1,235
1,025 1,487
Заболевания сердца
0,67
0,05
197,7
< 0,0001*
1,957
1,782 2,149
Мерцательная аритмия
0,30
0,05
34,6
< 0,0001*
1,346
1,219 1,486
Инфаркт миокарда
0,55
0,07
65,1
< 0,0001*
1,731
1,515 1,978
Дислипопротеидемия
0,49
0,05
94,8
< 0,0001*
1,632
1,479 1,801
Сахарный диабет
0,31
0,04
61,7
< 0,0001*
1,361
1,260 1,469
Стресс
-0,12
0,09
2,1
0,15
0,883
0,745 1,046
Повторный инсульт
0,37
0,05
67,2
< 0,0001*
1,455
1,330 1,591
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
206
Влияние различных факторов риска на заболевания геморрагическим
инсультом отличалось по сравнению с ишемическим. Так статистически
значимыми оказались пол, возраст, курение, заболевания сердца, сахарный
диабет, стресс и повторный инсульт (Таблица 73). При этом для таких факторов
как артериальная гипертония, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и
дислипопротеидемия не было выявлено статистически значимого влияния (p >
0,05). Наиболее значимый вклад в повышение риска летального исхода вносили
стресс (увеличение на 29,6 %), курение (29,2 %) и заболевания сердца (26,9 %). В
отличие от ишемического инсульта, где большему риску подвергались женщины,
при заболевании геморрагическим инсультом риск летального исхода для мужчин
был выше в среднем на 22,3 % с 95 % ДИ (8,6 %; 37,7 %). Влияние возраста
пациента было также менее существенным (увеличение на 2,7 % ежегодно). Риск
летального исхода возрастал на 15,0 % при повторном инсульте по сравнению с
первичным (Таблица 73).
Таблица 73 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
геморрагических инсультов
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Pзначение
Отношение
рисков
11,0
0,0009*
1,223
95 % ДИ для
отношения
рисков
1,086 1,377
0,002
117,6
< 0,0001*
1,027
1,022 1,032
-0,2
0,2
1,1
0,30
0,810
0,542 1,211
Курение
0,26
0,08
10,9
0,0010*
1,292
1,110 1,504
Заболевания сердца
0,24
0,06
14,8
0,0001*
1,269
1,124 1,433
Мерцательная аритмия
0,0
0,1
0,1
0,80
0,972
0,778 1,214
Инфаркт миокарда
-0,1
0,1
0,8
0,36
0,875
0,657 1,165
Дислипопротеидемия
-0,05
0,09
0,3
0,60
0,955
0,805 1,134
Сахарный диабет
0,21
0,09
5,9
0,0149*
1,231
1,041 1,454
Стресс
0,26
0,05
30,9
< 0,0001*
1,296
1,183 1,419
Повторный инсульт
0,14
0,07
4,2
0,0401*
1,150
1,006 1,315
Станд. Значение
ошибка
χ2
Фактор риска
Оценка
Пол
0,20
0,06
Возраст
0,026
Артериальная гипертония
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
207
В тех случаях, когда точный диагноз церебрального инсульта не был
поставлен, среди статистически значимых (p < 0,05) факторов риска оказались
только возраст, курение, заболевания сердца и стресс (Таблица 74). При этом
заболевания сердца увеличивали (p < 0,0001) риск летального исхода более чем в
2 раза (69,6 %; 145,2 %). Риск для курильщиков был выше на 60,5 %, а для людей,
подверженных стрессу, - на 37,5 %. Ежегодное повышение риска составляло
3,3 % с 95 % ДИ (2,4 %; 4,2 %).
Таблица 74 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
инсультов, когда точный диагноз не был установлен.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Фактор риска
Оценка
Станд.
ошибка
Значение χ2
P-значение
Отношение рисков
Пол
0,04
0,08
0,3
0,59
1,045
0,890
1,228
Возраст
0,032
0,004
53,7
< 0,0001*
1,033
1,024
1,042
Артериальная гипертония
0,1
0,3
0,2
0,63
1,160
0,638
2,110
Курение
0,5
0,1
11,6
0,0007*
1,605
1,222
2,108
Заболевания сердца
0,71
0,09
57,5
< 0,0001*
2,039
1,696
2,452
Мерцательная аритмия
-0,09
0,09
0,9
0,33
0,916
0,768
1,093
Инфаркт миокарда
0,2
0,1
2,6
0,11
1,209
0,960
1,524
Дислипопротеидемия
0,09
0,09
1,0
0,32
1,096
0,914
1,314
Сахарный диабет
0,1
0,1
0,5
0,50
1,071
0,880
1,303
Стресс
0,3
0,1
7,2
0,0074*
1,375
1,089
1,736
Повторный инсульт
0,08
0,08
0,9
0,35
1,079
0,921
1,263
95 % ДИ для отношения рисков
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
При первичных инсультах статистическая значимость не была выявлена
(p > 0,05) для таких факторов риска как пол, артериальная гипертония и
мерцательная аритмия (Таблица 75). Все остальные факторы увеличивали риск
летального исхода на 25-70 %. Наиболее ярко выраженный эффект оказывали
предшествующие заболевания сердца, которые увеличивали риск на 69,8 % с
208
95 % ДИ (57,1 %; 83,5 %). Курение повышало риск на 61,2 %, инфаркт миокарда –
на 44,7 %, а стресс на 40,6 % (Таблица 75). Ежегодно пациенты подвергались
дополнительному риску в 4,2 % с 95 % ДИ (3,8 %; 4,5 %).
При повторных случаях инсульта вклад некоторых факторов риска еще
больше увеличивался (Таблица 76). Так увеличение риска при сопутствующих
сердечных заболеваниях составляло 80,4 % (по сравнению с 69,8 % для
первичных случаев). Артериальная гипертония и мерцательная аритмия также
достигли уровней статистической значимости (p = 0,0480 и p = 0,0004,
соответственно), приводя к увеличению риска летального исхода в течение 28дневного периода на 68,4 % и 26,9 %, соответственно. Вклад возраста, как
фактора риска, также увеличился с 4,2 % до 4,5 % ежегодно.
Таблица 75 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
первичных инсультов.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Фактор риска
Оценка
Станд.
ошибка
Значение χ2
P-значение
Отношение
рисков
Пол
0,03
0,04
0,6
0,45
1,030
0,953
1,113
Возраст
0,041
0,002
508,1
< 0,0001*
1,042
1,038
1,045
Артериальная
гипертония
0,18
0,14
1,5
0,22
1,196
0,901
1,587
Курение
0,48
0,06
57,6
< 0,0001*
1,612
1,425
1,823
Заболевания сердца
0,53
0,04
178,4
< 0,0001*
1,698
1,571
1,835
Мерцательная аритмия
0,01
0,05
0,0
0,88
1,008
0,913
1,113
Инфаркт миокарда
0,372
0,07
29,9
< 0,0001*
1,447
1,267
1,652
Дислипопротеидемия
0,25
0,05
28,5
< 0,0001*
1,286
1,173
1,411
Сахарный диабет
0,22
0,04
28,3
< 0,0001*
1,248
1,150
1,354
Стресс
0,34
0,04
85,1
< 0,0001*
1,406
1,308
1,511
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
95 % ДИ для отношения рисков
209
Таблица 76 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
повторных инсультов
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Фактор риска
Оценка
Станд.
ошибка
Значение χ2
P-значение
Отношение
рисков
95 % ДИ для отношения рисков
Пол
0,07
0,06
1,2
0,28
1,068
0,948
1,203
Возраст
0,044
0,003
202,1
< 0,0001*
1,045
1,039
1,051
Артериальная гипертония
0,5
0,3
3,9
0,0480*
1,684
1,005
2,822
Курение
0,3
0,1
7,7
0,0057*
1,334
1,088
1,636
Заболевания сердца
0,59
0,06
85,5
< 0,0001*
1,804
1,592
2,044
Мерцательная аритмия
0,24
0,07
12,7
0,0004*
1,269
1,113
1,446
Инфаркт миокарда
0,26
0,09
9,2
0,0025*
1,302
1,098
1,545
Дислипопротеидемия
0,33
0,07
25,9
< 0,0001*
1,396
1,228
1,588
Сахарный диабет
0,25
0,07
12,2
0,0005*
1,288
1,117
1,484
Стресс
0,25
0,09
8,4
0,0039*
1,285
1,084
1,524
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
Резюме
Таким образом, по данным регистра наиболее распространенным ФР
является АГ – 98 %. Показатели АГ в РД достоверно выше среднероссийских и
являются высокими как среди мужчин, так и среди женщин, как при
ишемическом, так и при геморрагическом, как при первичном так и при
повторном инсульте, а так же в городах и в сельской местности. Однако этот
фактор риска не всегда приводил к достоверно увеличению смертности. Наиболее
существенным вклад артериальной гипертонии был для ишемических инсультов,
когда риск летального исхода в течение 28-дневного периода увеличивался на
69,1 %.
Вторым по частоте ФР являются заболевания сердца – 39,4 %, что
достоверно ниже среднероссийских показателей. Показатели заболевания сердца
в РД выше среди женщин, при ишемических и первичных инсультах, а так же в
городах. Этот фактор риска был обнаружен как статистически значимый для всех
210
типов инсульта. При этом в некоторых случаях сопутствующие сердечные
заболевания приводили к практически двукратному увеличению риска летального
исхода, как в случае ишемических инсультов. В случае же геморрагического
инсульта увеличение риска было существенно ниже (26,9 %).
Третьим по распространенности фактором риска развития инсульта в РД,
является мерцательная аритмия – 15,5 %, что достоверно ниже среднероссийского
показателя. Мерцательная аритмия преобладает среди женщин, ишемических
инсультов и повторных инсультов, а также в сельской местности, особенно
горной зоне. Однако этот фактор не был выявлен как статистически значимый для
геморрагических инсультов, а также для первичных инсультов. В тоже время он
приводил к 34,6 %-ному увеличению риска при ишемическом инсульте и
увеличивал на 26,9 % риск летального исхода при повторном инсульте.
На
четвертом
месте
по
распространенности
находится
дислипопротеидемии – 15 %, это достоверно ниже среднероссийского показателя.
Дислипопротеидемии превалируют при ишемических и повторных инсультах, а
также в городах. Этот фактор риска не оказывал статистически значимого
влияния в случае геморрагического, однако в случае ишемического инсульта
приводил к увеличению риска на 63,2 %. При первичных и повторных случаях
инсульта
увеличение
риска
летального
исхода
при
сопутствующей
дислипопротеидемии составляло 28,6 % и 39,6 %, соответственно.
Следующим по значимости фактором риска является стресс – 14,6 %, что
достоверно ниже среднероссийских показателей. Этот фактор превалирует среди
мужчин, при геморрагических инсультах и первичных инсультах. В случае
ишемических инсультов он не был выявлен как статистически значимый (p =
0,15). В тоже время при геморрагических инсультах стресс приводил к
увеличению риска летального исхода на 29,6 %. Наиболее существенное влияние
он оказывал на риск при первичных инсультах (40,6 %), тогда как при повторных
инсультах дополнительный риск составлял 28,5 %.
Сахарный диабет в РД представлен у 12,9 % больных с инсультом, что
незначительно выше среднероссийских показателей. Этот фактор превалирует в
211
городах, среди женщин, при ишемических и повторных инсультах. Он был
обнаружен как статистически значимый для всех типов церебрального инсульта и
приводил к увеличению риска летального исхода в течение 28-дневного периода
на 25-35 %.
Курение встречается при инсультах в РД у 10,7 % больных, это достоверно
ниже среднероссийских показателей. Курение в РД встречается только у мужчин,
чаще в городах, при геморрагических и первичных инсультах. Курение оказывало
статистически достоверное влияние на риск летального исхода во всех
исследованных случаях. Наибольшее влияние было выявлено для группы
пациентов с первичным случаем инсульта (увеличение риска на 61,2 %).
И последний фактор риска инсульта в РД инфаркт миокарда в анамнезе –
6,2 %, что достоверно ниже среднероссийских показателей. Этот фактор чаще
встречается в городах, среди мужчин, при ишемических инсультах, а так же при
повторных инсультах. Этот фактор приводил к резкому увеличению риска
летального исхода в группе пациентов с ишемическим инсультом (73,1 %). В тоже
время при геморрагических инсультах он не был выявлен как статистически
значимый (p = 0,36).
212
ГЛАВА 6. ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНСУЛЬТА
В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
Дагестан – многонациональная республика, в которой проживают более 40
национальностей. К наиболее многочисленным из них относятся аварцы,
даргинцы,
лезгины,
кумыки,
лакцы,
русские,
табасараны,
являющиеся
представителями европеоидной расы, а также ногайцы, представляющие
монголоидную расу. Аварцы, даргинцы, лезгины, лакцы и табасараны населяют
преимущественно горные и предгорные зоны, кумыки, ногайцы и русские равнинную зону РД [3]. Кроме того на территории РД проживает большое число
чеченцев и азербайджанцев.
Показатели среднего возраста начала инсульта у разных национальностей
варьируют в основном в пределах от 62,5 лет до 67,7 лет (Таблица 77). Среднее
количество факторов риска в основном находится в пределах от 1,79 до 2,45.
Наибольшие показатели, как среднего возраста начала инсульта, так и среднего
количества факторов риска на одного больного наблюдается у русских,
наименьшие у ногайцев.
213
Таблица 77 – Средний возраст начала инсульта и среднее количество факторов
риска при инсультах среди разных национальностей
аварцы
Средний возраст начала
инсульта ± Станд. откл.
66,4 ± 13,0
Среднее количество факторов
риска ± Станд. откл.
1,97 ± 0,95
азербайджанцы
64,6 ± 12,2
2,41 ± 0,96
даргинцы
67,4 ± 12,5
2,02 ± 1,01
кумыки
66,1 ± 12,4
2,24 ± 1,05
лакцы
67,4 ± 12,4
2,10 ± 1,01
лезгины
65,5 ± 12,3
2,16 ± 1,02
ногайцы
62,5 ± 11,4
1,79 ± 0,81
русские
67,7 ± 11,8
2,45 ± 1,09
табасараны
65,8 ± 12,6
2,10 ± 1,00
чеченцы
66,2 ± 12,3
2,27 ± 1,02
Национальности
Наиболее высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом
отмечаются у русских – 5,18 случаев на 1000 населения (Рисунок 95).
Заболеваемость среди русских достоверно выше (p < 0,0001), чем среди всех
остальных национальностей РД (Таблица 78). Минимальные показатели
фиксируются среди аварцев и азербайджанцев – 1,78 и 1,81 случаев на
1000 человек, соответственно. Картина практически одинаковая как для мужчин,
так и для женщин, а также не зависит от типа поселения (Таблица 79).
214
Рисунок 95 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек среди разных
национальностей РД за 2009–2011 гг.
Таблица 78 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек среди
разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Национальность
A
5,18 ± 1,36
русские
B
3,42 ± 0,57
кумыки
B, C
3,02 ± 1,37
ногайцы
C, D
2,80 ± 0,92
чеченцы
D, E
2,40 ± 0,42
даргинцы
D, E, F
2,39 ± 0,65
лакцы
D, E, F
2,33 ± 0,46
лезгины
E, F
2,08 ± 0,71
табасараны
E, F
1,81 ± ,59
азербайджанцы
F
1,78 ± 0,33
аварцы
215
Таблица 79 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек среди разных
групп населения РД за 2009–2011 гг.
Национальность
РД, оба пола
аварцы
1,78 ±0,33
1,64 ± 0,41 1,93 ± 0,49 1,90 ± 0,39 1,57 ± 0,46
азербайджанцы
1,81 ± 0,59
1,48 ± 0,61 2,17 ± 0,82 1,20 ± 0,66 2,47 ± 1,05
даргинцы
2,40 ± 0,42
2,19 ± 0,42 2,63 ± 0,56 2,50 ± 0,63 2,25 ± 0,50
кумыки
3,42 ± 0,57
3,19 ± 0,69 3,68 ± 0,72 4,01 ± 0,83 2,86 ± 0,63
лакцы
2,38 ± 0,65
2,31 ± 0,75 2,47 ± 0,98 3,41 ± 1,45 1,95 ± 0,65
лезгины
2,33 ± 0,46
1,94 ± 0,54 2,76 ± 0,66 2,71 ± 0,75 1,88 ± 0,56
ногайцы
3,02 ± 1,37
2,47 ± 1,40 3,65 ± 2,23 3,06 ± 1,68 2,80 ± 2,82
русские
5,18 ± 1,36
5,00 ± 1,47 5,47 ± 2,06 5,69 ± 2,69 5,06 ± 1,33
табасараны
2,08 ± 0,71
1,76 ± 1,04 2,41 ± 0,87 2,30 ± 0,99 1,80 ± 0,98
чеченцы
2,80 ± 0,92
2,62 ± 1,15 3,02 ± 1,26 2,91 ± 1,24 2,65 ± 1,49
Дисперсионный
анализ
Жен.
показывает,
Муж.
что
Село
достоверно
Город
наибольшая
заболеваемость ишемическим инсультом также отмечаются у русских и кумыков
(Рисунок 96, Таблица 80). Показатели для этих национальностей достигают
значений 3,94 и 2,48 случаев на 1000 человек, соответственно. Минимальные
показатели выявляются среди аварцев – 1,22 случаев на 1000 человек.
216
Рисунок 96 – Заболеваемость ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Таблица 80 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Национальность
A
3,94 ± 1,10
русские
B
2,48 ± 0,43
кумыки
C
1,79 ± 0,58
лакцы
C
1,77 ± 0,73
чеченцы
C
1,77 ± 1,15
ногайцы
C
1,76 ± 0,31
даргинцы
C, D
1,68 ± 0,38
лезгины
C, D
1,52 ± 0,63
табасараны
C, D
1,46 ± 0,52
азербайджанцы
D
1,22 ± 0,25
аварцы
217
Заболеваемость
геморрагическим
инсультом
максимальные
среди
ногайцев, русских и чеченцев (Рисунок 97). Показатели заболеваемости среди
этих трех национальностей были статистически достоверно выше (p < 0,0001) по
сравнению с другими национальностями РД (Таблица 81). Минимальные
значения были зарегистрированы для азербайджанцев и аварцев.
Рисунок 97 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
218
Таблица 81 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Национальность
откл.
A
1,10 ± 0,70
ногайцы
A, B
0,85 ± 0,37
русские
A, B
0,85 ± 0,49
чеченцы
B, C
0,62 ± 0,19
кумыки
C, D
0,49 ± 0,58
лакцы
C, D
0,46 ± 0,16
даргинцы
C, D
0,44 ± 0,14
лезгины
C, D
0,41 ± 0,31
табасараны
C, D
0,39 ± 0,12
аварцы
D
0,25 ± 0,23
азербайджанцы
Как уже ранее отмечалось, показатели смертности корригируют с
показателями заболеваемости. Самая высокая смертность, как и заболеваемость,
зарегистрирована среди русских (Рисунок 98). Достоверно более высокие
показатели смертности от церебральных инсультов также отмечаются у кумыков,
чеченцев и ногайцев (Таблица 82). Наименьшие показатели смертности были
обнаружены у азербайджанцев.
219
Рисунок 98 – Смертность от церебральных инсультов в расчете на 1000 человек
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Таблица 82 – Анализ смертности от церебральных инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Национальность
A
2,13 ± 0,79
русские
B
1,56 ± 0,64
чеченцы
B
1,41 ± 0,43
кумыки
B
1,38 ± 1,05
ногайцы
C
0,85 ± 0,32
лакцы
C
0,83 ± 0,25
даргинцы
C
0,71 ± 0,17
лезгины
C
0,69 ± 0,42
табасараны
C
0,64 ± 0,17
аварцы
C
0,49 ± 0,25
азербайджанцы
220
Аналогичная картина наблюдается вне зависимости от пола и типа
поселения (Таблица 83). Для всех национальностей показатели смертности выше
в сельской местности, чем в городах. Среди мужчин показатели смертности выше
у всех национальностей, за исключением русских.
Таблица 83 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек среди разных
групп населения РД за 2009–2011 гг.
Национальность
РД, оба пола
Жен.
Муж.
Село
Город
аварцы
0,64 ± 0,17
0,58 ± 0,19 0,70 ± 0,28 0,75 ± 0,21 0,43 ± 0,23
азербайджанцы
0,49 ± 0,25
0,36 ± 0,27 0,63 ± 0,43 0,24 ± 0,30 0,76 ± 0,48
даргинцы
0,83 ± 0,25
0,80 ± 0,32 0,87 ± 0,26 0,91 ± 0,33 0,71 ± 0,33
кумыки
1,41 ± 0,43
1,39 ± 0,51 1,44 ± 0,51 1,88 ± 0,58 0,97 ± 0,38
лакцы
0,85 ± 0,32
0,82 ± 0,43 0,89 ± 0,52 1,62 ± 0,96 0,53 ± 0,25
лезгины
0,71 ± 0,17
0,59 ± 0,27 0,83 ± 0,26 0,87 ± 0,32 0,52 ± 0,22
ногайцы
1,38 ± 1,05
0,95 ± 0,83 1,87 ± 1,83 1,42 ± 1,19 1,17 ± 2,08
русские
2,13 ± 0,79
2,18 ± 0,92 2,04 ± 1,13 2,69 ± 1,66 2,00 ± 0,74
табасараны
0,69 ± 0,42
0,58 ± 0,44 0,81 ± 0,61 0,85 ± 0,58 0,51 ± 0,47
чеченцы
1,56 ± 0,64
1,48 ± 0,85 1,66 ± 0,90 1,79 ± 0,89 1,25 ±1,09
Наивысшие показатели смертности от ишемического инсульта отмечаются
у русских, а также чеченцев – 1,27 и 0,83 случаев на 1000 человек, соответственно
(Рисунок
99).
национальностей
азербайджанцев
Это
достоверно
(Таблица
и
аварцев,
84).
у
выше,
чем
Минимальные
которых
заболеваемости ишемическим инсультом.
также
для
большинства
показатели
других
отмечаются
минимальные
у
показатели
221
Рисунок 99 – Смертность от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Таблица 84 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Национальность
A
1,27 ± 0,60
русские
B
0,83 ± 0,52
чеченцы
B, C
0,73 ± 0,24
кумыки
B, C, D
0,62 ± 0,57
ногайцы
C, D, E
0,50 ± 0,25
лакцы
D, E
0,45 ± 0,15
даргинцы
D, E
0,37 ± 0,27
табасараны
E
0,33 ± 0,12
лезгины
E
0,28 ± 0,10
аварцы
E
0,27 ± 0,25
азербайджанцы
222
При геморрагическом инсульте наибольшему риску раннего летального
исхода подвержены ногайцы (Рисунок 100). Смертность от геморрагических
инсультов среди ногайцев достигает уровня 0,63 случаев на 1000 человек, что
достоверно выше, чем среди большинства других национальностей РД (Таблица
85). Минимальные же показатели наблюдаются среди азербайджанцев.
Рисунок 100 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
223
Таблица 85 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Среднее значение ± Станд.
Группа Тьюки
Национальность
откл.
A
0,63 ± 0,59
ногайцы
A, B
0,56 ± 0,35
чеченцы
A, B
0,52 ± 0,33
русские
B, C
0,39 ± 0,17
кумыки
C, D
0,28 ± 0,20
лакцы
C, D
0,26 ± 0,09
лезгины
C, D
0,26 ± 0,13
даргинцы
C, D
0,26 ± 0,23
табасараны
C, D
0,23 ± 0,10
аварцы
D
0,15 ± 0,16
азербайджанцы
Таким образом, проведенный анализ показывает, что максимальные
показатели летальности при инсультах (56,9 %) среди всех национальностей
характерны для чеченцев (Рисунок 101). Также высокие показатели летальности
отмечаются среди русских, ногайцев и кумыков (Таблица 86). Минимальные же
показатели летальности отмечаются у азербайджанцев и лезгинов - 28,2 % и
30,8 %, соответственно. У всех национальностей показатели летальности выше
при геморрагических инсультах (Таблица 87). Показатели летальности в селах
выше, чем в городах, что связано с качеством помощи больным с инсультом в
сельской местности.
224
Рисунок 101 – Летальность (%) при церебральных инсультах среди разных
национальностей РД за 2009–2011 гг.
Таблица 86 – Анализ летальности (в процентах) при церебральных инсультах
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг.
Средние значения с той же буквой достоверно не различаются
Группа Тьюки
Среднее значение ± Станд. откл.
Национальность
A
56,9 ± 16,1
чеченцы
B
41,4 ± 11,3
русские
B, C
41,0 ± 26,4
ногайцы
B, C
40,6 ± 9,1
кумыки
B, C, D
36,4 ± 11,8
лакцы
B, C, D
35,8 ± 7,3
аварцы
B, C, D
34,7 ± 8,4
даргинцы
B, C, D
32,6 ± 15,6
табасараны
C, D
30,8 ± 7,5
лезгины
D
28,2 ± 13,2
азербайджанцы
225
Таблица 87 – Летальность при инсультах (в процентах) среди разных групп
населения РД за 2009–2011 гг.
Национальность
аварцы
азербайджанцы
даргинцы
кумыки
лакцы
лезгины
ногайцы
русские
табасараны
чеченцы
РД, оба
пола
35,8 ±
7,3
28,2 ±
13,2
34,7 ±
8,4
40,6 ±
9,1
36,4 ±
11,8
30,8 ±
7,5
41,0 ±
26,4
41,4 ±
11,3
32,6 ±
15,6
56,9 ±
16,1
Жен.
35,7 ± 8,7
28,1 ±
23,1
36,3 ±
12,4
42,8 ±
12,1
36,6 ±
16,0
31,1 ±
13,0
41,6 ±
36,6
44,8 ±
16,0
34,0 ±
26,3
59,9 ±
24,7
Муж.
35,9 ±
10,5
29,4 ±
20,1
Село
40,0 ± 8,5
19,9 ±
25,0
33,5 ± 8,4
36,5 ± 9,2
38,5 ±
10,4
35,0 ±
18,8
46,3 ±
11,1
49,3 ±
21,4
30,6 ± 8,5
32,3 ± 9,9
40,9 ±
35,5
37,2 ±
14,0
31,4 ±
21,1
57,0 ±
24,7
42,2 ±
29,3
47,0 ±
24,9
36,1 ±
21,2
61,4 ±
23,2
Город
27,1 ±
13,2
32,3 ±
16,0
32,1 ±
14,6
33,4 ±
11,2
28,5 ±
13,1
28,0 ±
11,3
24,0 ±
39,8
40,1 ±
12,0
29,2 ±
29,0
50,0 ±
36,3
Ишемический
Геморрагиче
ский
23,2 ± 7,7
58,9 ± 13,6
17,4 ± 16,9
45,2 ± 42,8
25,6 ± 9,1
55,9 ± 16,8
29,6 ± 8,8
61,4 ± 17,8
28,2 ± 12,4
52,8 ± 29,7
20,0 ± 7,8
60,4 ± 17,1
30,2 ± 28,3
52,4 ± 40,7
32,4 ± 13,1
59,2 ± 27,2
23,6 ± 15,1
53,8 ± 40,7
47,5 ± 24,9
66,2 ± 27,9
Показатели АГ высокие среди всех национальностей (Рисунок 102).
Частота встречаемости заболеваний сердца среди пациентов, подвергшихся
инсульту, самая высокая у русских, а самая низкая - у ногайцев. Показатели
мерцательной аритмии самые высокие среди лакцев, самые низкие среди
ногайцев. Дислипопротеидемия самая высокая среди русских, самая низкая среди ногайцев. Сахарный диабет чаще всего встречался среди русских, реже у
ногайцев. Курение среди больных, перенесших инсульт, чаще отмечалось у
русских и ногайцев, реже встречалось у даргинцев. Стресс наиболее часто
встречался у лакцев, наименее - у даргинцев. Такой фактор риска, как инфаркт
миокарда в анамнезе, чаще всего встречался среди кумыков, реже - среди аварцев.
226
Рисунок 102 – Факторы риска инсульта у разных национальностей
Высокие не стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости
церебральным инсультом у русских, по всей видимости, были связаны с большим
процентом лиц пожилого возраста. Среди русских 33 % находятся в возрасте
старше
50 лет,
а
среди
аварцев
имеющих
самый
низкий
показатель
заболеваемости этот показатель составляет 17%. У русских также отмечались
самые высокие показатели среднего возраста начала инсульта. Высокие
показатели заболеваемости ногайцев церебральным инсультом при самом низком
среднем возрасте и среднем количестве факторов риска, обусловлено высоким
процентом геморрагических инсультов, что можно объяснить тяжелыми
климатическими условиями проживания.
Ногайцы проживают на севере РД, в районе Теркско-кумской равнины,
представляющие собой полупустынные, солончаковые ландшафты с сухим
континентальным климатом, холодной зимой и жарким летом, с температурами
до 40-500C и пыльными бурями. Источником питьевой воды для них являются
артезианские скважины с высоким содержанием вредных веществ (мышьяка и
редкоземельных металлов). Система питания у ногайцев, занимающихся
преимущественно скотоводством, отличается от других народов тем, что они
употребляют в пищу большое количество кумыса, айрана и других молочных
227
продуктов и мяса, в частности конину, с незначительным содержанием в рационе
овощных и фруктовых компонентов [1].
У национальностей, выходцев из горных районов, заболеваемость
инсультом меньше. Этому способствуют климатические условия проживания:
умеренная зима и нежаркое лето, чистый горный воздух и родниковая питьевая
вода. Занимаясь террасным земледелием и скотоводством, они ведут активный
образ жизни. В пищу горцы употребляют различные крупы грубого помола,
бобовые, кисломолочные продукты и диетическое горное мясо, а также большое
количество лечебных трав и ягод [3].
Изучение
этнических
особенностей
инсульта
методом
регистра
проводилось также в Ханты-Мансийском автономном округе, где проживают
национальности ханты и манси, ив республике Якутия, где проживают
преимущественно якуты. И те и другие относятся к коренным народам севера и
являются представителями монголоидной расы. Наиболее близкими между собой
этносами из выше перечисленных национальностей, проживающих на территории
РД, являются ногайцы и якуты. Они относятся к тюркской группе народов и
являются представителями монголоидной расы. Традиционное их занятие – это
кочевое скотоводство, а также, отчасти, охота и рыболовство. Ногайцы и якуты
проживают в тяжелых климатических условиях с резкими перепадами сезонных
температур. Одни - в районе крайнего севера, другие - на юге России в условиях
полупустыни.
Показатели заболеваемости церебральным инсультом у якутов на
1000 человек составили 1,86 случаев, среди ногайцев – 3,02 случаев. Показатели
заболеваемости ишемическим инсультом у ногайцев были 1,77 случаев на
1000 человек, геморрагическим - 1,10 случаев на 1000 человек. Таким образом,
соотношение ишемического и геморрагического инсульта составило 1,6:1.
Средний возраст начала инсульта у якутов составил 60,0 лет, что ниже, чем у
некоренного населения. У ногайцев средний возраст начала инсульта был 62,5
года, что также самый показатель среди всех национальностей в РД. Частота
228
встречаемости всех факторов риска инсульта были ниже у якутов по сравнению с
некоренным населением (представителями европейской расы).
У национальности ханты и манси соотношение ишемического и
геморрагического инсультов составило 3,5:1, тогда как у некоренных жителей
Ханты-Мансийского автономного округа 4,5:1. Исследования, проведенные с
целью выявить различия в эпидемиологии инсульта между китайцами и
европейцами, показали, что среди китайцев выше доля геморрагического
инсульта [271]. Таким образом, высокие цифры заболеваемости геморрагическим
инсультом
среди
ногайцев,
могут
быть
обусловлены
генетическими
особенностями представителей монголоидной расы.
Учитывая
полученные
данные,
необходимо
усилить
первичную
профилактику инсульта в сельской местности, особенно среди ногайцев. Также
необходимо проводить лечение гипертонической болезни, пропаганду здорового
образа жизни, отказа от курения, контроль уровня сахара и холестерина крови. А
также, учитывая высокие показатели летальности в сельской местности,
необходимо создание специализированных отделений для лечения инсультных
больных.
Резюме
Наиболее высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом
отмечаются у национальностей, проживающих в равнинной зоне республики,
минимальные - у национальностей проживающих преимущественно в горной
зоне.
Высокие не стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости
церебральным инсультом у русских, по всей видимости, связаны с большим
процентом лиц пожилого возраста. Высокие показатели заболеваемости ногайцев
церебральным инсультом при самом низком среднем возрасте и среднем
количестве факторов риска, обусловлено долей геморрагических инсультов, что
может объясниться тяжелыми климатическими условиями проживания, а также
быть вероятным следствием генетической предрасположенности представителей
монголоидной расы к геморрагическим инсультам.
229
ГЛАВА 7.
ОПТИМИЗАЦИЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
Важнейшим направлением в неврологии является вторичная профилактика
ишемического инсульта, ориентированная на снижение риска возникновения
повторных острых церебральных ишемических событий. Для профилактики
повторного инсульта рекомендуются нелекарственные методы (отказ от курения
и злоупотребления алкоголем, рациональное питание, снижение избыточного
веса), снижение артериального давления и антитромботические препараты,
включающие
антитромбоцитарные
средства
и
оральные
антикоагулянты.
Комбинация этих средств позволяет снизить риск развития повторного инсульта
почти на 80%, предупредив тем самым 4 из 5 возможных инсультов [44, 98, 108].
Антитромботическая
терапия
–
ведущее
направление
вторичной
профилактики инсульта. Ацетилсалициловая кислота относится к наиболее
изученным
антитромбоцитарным
средствам,
используемым
во
вторичной
профилактике некардиоэмболического инсульта, поэтому в настоящее время
«золотым стандартом» считается применение ацетилсалициловой кислоты с
различными видами защиты желудочно-кишечного тракта. В повседневной
практике для снижения риска сосудистых событий рекомендуется длительный
регулярный прием ацетилсалициловой кислоты, дозировкой 75–150 мг [98, 108].
Кардиогенная церебральная эмболия, на долю которой приходится 20–30 % всех
ишемических инсультов, является следствием разнообразных заболеваний сердца.
Относительный
риск ишемического инсульта при
наличии
неклапанной
мерцательной аритмии возрастает в среднем в 6 раз. Пациентам с мерцательной
аритмией, а также внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном
сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического
ишемического инсульта, рекомендуется в целях вторичной профилактики прием
антикоагулянтов. Долгое время в мировой практике в качестве основного
перорального
антикоагулянта
традиционно
рассматривался
варфарин.
230
Большинству пациентов, перенесших кардиоэмболический ишемический инсульт,
с целью профилактики повторного инсульта рекомендуется продолжительная
терапия варфарином с регулярным контролем показателя международного
нормализованного отношения (МНО) и поддержанием его в диапазоне 2–3 [98,
108].
За
последние
годы
опубликованы
результаты
трех
завершенных
сравнительных исследований по оценке перенесших кардиоэмболический
ишемический инсульт, с целью профилактики повторного инсульта и риска
эмболических осложнений при применении новых прямых пероральных
антикоагулянтов у больных с неклапанной мерцательной аритмии. Эти препараты
имеют простой режим дозирования, не требующий индивидуализации дозировки,
обладают предсказуемой антикоагуляцией, и при их использовании нет
необходимости
в
повторяющемся
лабораторном
Использование дабигатрана этексилата
контроле
[108,
112].
– представителя класса прямых
ингибиторов тромбина – в дозировке 150 мг дважды в день и ривароксабана в
дозировке 20 мг один раз в день по сравнению с варфарином (МНО 2-3)
ассоциировалось с более низкой частотой инсультов или системных эмболий при
сопоставимом риске серьезных кровотечений [108, 112].
При анализе заболеваемости повторным инсультом в 2009 году было
выявлено 1009 случаев, из них 731 – это случаи ишемического инсульта, из них
мужчин 381 случая, женщин – 350.
Заболеваемость повторным ишемическим инсультом по РД составила 0,46
случаев на 1000 населения в год. Среди мужчин показатели заболеваемости
составили 0,5 случаев на 1000 населения в год, среди женщин 0,43 случаев на
1000 населения в год. По городам показатель заболеваемости составил 0,47
случаев на 1000 населения в год, в сельской местности 0,45 случаев на 1000
населения в год. По экологическим зонам сельской местности отмечались
следующие показатели заболеваемости: на равнине – 0,48 случаев на 1000 человек
в год, в предгорье – 0,45 случаев на 1000 населения в год и в горной зоне – 0,41
случаев на 1000 населения в год.
231
Средний возраст больных перенесших повторный ишемический инсульт по РД
составил 66,2 лет, а среди трудоспособного населения – 50,9 лет. Наиболее
высокие
показатели
заболеваемости
повторным
ишемическим
инсультом
наблюдались в городах Кизляр и Избербаш, в а сельской местности, в равнинной
зоне – в Ногайском, в предгорной зоне – в Хивском районе и в горной зоне – в
Ахтынском районе.
Показатели смертности при повторных ишемических инсультах по РД в
2009 году составили 0,14 случаев на 1000 населения год. Средний возраст
больных умерших от повторного ишемического инсульта по РД составил 71,2 лет,
а среди трудоспособного населения – 52,9 лет.
Высокие
показатели
были
обусловлены
отсутствием
слаженных
мероприятий по вторичной профилактики ишемических инсультов в РД. В целях
снижения показателей заболеваемости повторным ишемическим инсультом было
принято решение по оптимизации мероприятий по вторичной профилактики в РД.
С 2010 года все больные, перенесшие ишемический инсульт, получали
препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг, всего 2589 человек, а при
наличии мерцательной аритмии - варфарин под контролем МНО, всего 470
человек. В сельской местности 176 человека из отдаленных сел, где трудно было
организовать контроль МНО, получали прямые пероральные антикоагулянты:
дабигатран этексилат – 123 человека, в дозировке 150 мг дважды в день и
ривароксабан – 53 человека, в дозировке 20 мг один раз в сутки.
Для новых случаев ишемического инсульта вторичная профилактика
назначалась в стационаре и продолжалась после выписки. Все больные не менее
двух раз в год осматривались неврологом, а так же кардиологом, терапевтом и
при
наличии
сахарного
диабета
эндокринологом.
Со
всеми
больными
проводились беседы об отказе от курения, злоупотребления алкоголем,
рациональном питании, снижение избыточного веса,
контроле артериального
давления и уровня глюкозы и холестерина в крови.
В 2010 году число повторных ишемических инсультов в РД составило 690
случая (365 мужчин и 325 женщин), из них с мерцательной аритмией 172 человек,
232
127 из которых получали варфарин и 45 получали прямые пероральные
антикоагулянты.
Заболеваемость повторным ишемическим инсультом по РД
составила 0,44 случаев на 1000 населения. Среди мужчин показатели
заболеваемости составили 0,49 случаев на 1000 населения год, среди женщин 0,39
случаев на 1000 населения в год. По городам показатель заболеваемости составил
0,45 случаев на 1000 населения в год, в сельской местности 0,43 случаев на 1000
населения в год. По экологическим зонам сельской местности отмечались
следующие показатели заболеваемости: на равнине – 0,42 случаев на 1000 человек
в год, в предгорье – 0,45 случаев на 1000 населения в год и в горной зоне – 0,42
случаев на 1000 населения в год.
Средний возраст больных перенесших повторный ишемический инсульт по РД
составил 67,97 лет, а среди трудоспособного населения – 51,48 лет.
Показатели смертности при повторных ишемических инсультах по РД в
2010 г. составили 0,16 случаев на 1000 населения в год. Средний возраст больных
умерших от повторного ишемического инсульта по РД составил 73,8 лет, а среди
трудоспособного населения – 52,3 лет.
В 2011 году число повторных ишемических инсультов в РД составило 629
случая (340 мужчин и 289 женщин), из них с мерцательной аритмией 167 человек,
125
из которых получали варфарин и 42 получали прямые пероральные
антикоагулянты. Заболеваемость повторным ишемическим инсультом по РД
составила 0,41 случаев на 1000 населения год. Среди мужчин показатели
заболеваемости составили 0,47 случаев на 1000 населения в год, среди женщин
0,36 случаев на 1000 населения в год. По городам показатель заболеваемости
составил 0,43 случаев на 1000 населения в год, в сельской местности 0,39 случаев
на 1000 населения в год. По экологическим зонам сельской местности отмечались
следующие показатели заболеваемости: на равнине – 0,44 случаев на 1000 человек
в год, в предгорье – 0,39 случаев на 1000 населения в год и в горной зоне – 0,35
случаев на 1000 населения в год.
Средний возраст больных перенесших повторный ишемический инсульт по РД
составил 67,5 лет, а среди трудоспособного населения – 53,1 лет.
233
Показатель смертности при повторных ишемических инсультах по РД в
2011 году составил 0,16 случаев на 1000 населения в год. Средний возраст
больных умерших от повторного ишемического инсульта по РД составил 74,7 лет,
а среди трудоспособного населения – 55 лет.
Рисунок 103 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов в РД за период 2009-2011 гг.
Таким образом, как видно из рисунка 103 в следствии проведения
профилактических
мероприятий
отмечается
уменьшение
показателей
заболеваемости повторным ишемическим инсультом по РД с 0,45 случая на 1000
человек в 2009 году, до 0,4 случая на 1000 человек в 2011 году. Число случаев
повторного ишемического инсульта уменьшилось на 14%, с 731 случаев в 2009
году до 629 случаев в 2011 году.
234
Рисунок 104 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов в городах и сельской местности за период 2009-2011 гг.
На рисунке 104 представлена динамика показателей заболеваемости
повторным ишемическим инсультом по городам и сельской местности. По
городам показатели заболеваемости уменьшились с 0,47 случая на 1000 человек в
2009 году, до 0,41 случая на 1000 человек в 2011 году. По сельской местности,
так же отмечается уменьшение показателей с 0,45 случаев на 1000 человек в 2009
году, до
0,39 на 1000 человек в 2011 году. Число случаев повторного
ишемического инсульта уменьшилось по городам на 12,4%, с 338 случаев в 2009
году до 296 случаев в 2011 году, а сельской местности на 15,3% с 393 случаев в
2009 году до 333 случаев в 2011 году.
235
Рисунок 105 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов по экологическим зонам сельской местности за период 2009-2011 гг.
На рисунке 105 представлена динамика показателей заболеваемости
повторным
ишемическим
инсультом
по
экологическим
зонам
сельской
местности. По равнинной зоне показатели заболеваемости уменьшились с 0,47
случая на 1000 человек в год в 2009 году, до 0,44 случая на 1000 человек в 2011
году. По предгорной зоне показатели заболеваемости уменьшились с 0,45 случая
на 1000 человек в год в году, до 0,39 случая на 1000 человек в год в 2011 году. По
горной зоне показатели заболеваемости уменьшились с 0,41
случая на 1000
человек в год в 2009 году, до 0,35 случая на 1000 человек в год в 2011 году.
Число случаев повторного ишемического инсульта уменьшилось в равниной зоне
на 11,4%, с 176 случаев в 2009 году до 156 случаев в 2011 году, в предгорной зоне
на 15%, с 80 случаев в 2009 году до 68 случаев в 2011 году, в горной зоне на
20,4%, с 137 случаев в 2009 году до 109 случаев в 2011 году.
236
Рисунок 106 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов среди мужчин и женщин по РД за период 2009-2011 гг.
Как видно из рисунка 106 в динамике отмечается уменьшение показателей
заболеваемости повторным ишемическим инсультом, как среди мужчин, так и
среди женщин. У мужчин показатель заболеваемости уменьшился с 0,51 случаев
на 1000 человек в год в 2009 году, до 0,47 случаев в на 1000 человек в год в 2011
году. У женщин так же отмечается уменьшение показателей заболеваемости с
0,39 случаев на 1000 человек в год в 2009 году, до 0,34 случаев на 1000 человек в
год в 2011 году. Число случаев заболеваемости повторным ишемическим
инсультом уменьшилось у мужчин на 10,8%, с 381 случаев в 2009 году до 340
случаев в 2011 году, у женщин на 17,4% с 350 случаев в 2009 году до 289 случаев
в 2011 году.
237
Резюме
Таким образом, в следствии проведения профилактических мероприятий в
2011 году удалось сократить число случаев повторного ишемического инсульта
на 14% по сравнению с 2009 годом, уменьшить показатели заболеваемости
повторным ишемическим инсультом как в целом по РД, так и в городах, сельской
местности и экологических зонах, среди мужчин и женщин. С 2009 по 2011
прослеживается
тенденция
по
снижению
заболеваемости
повторным
ишемическим инсультом. Увеличился более чем на год среднего возраста начала
инсульта и средний возраста начала инсульта среди трудоспособного населения, а
также увеличился более чем на 2 года средний возраста среди умерших больных
умерших от повторного ишемического инсульта. Для дальнейшего снижения
заболеваемости повторным ишемическим инсультом необходимо продолжить все
мероприятия по вторичной профилактике, особое внимание следует уделить
равнинной зоне и мужскому населению.
Эффективность
применения
прямых
пероральных
антикоагулянтов
оказалась сопоставима с эффективностью варфарина (p = 0,15), и эти препараты
также могут быть рекомендованы для проведения вторичной профилактики
ишемических кардиоэмболических инсультов в сельской местности, где трудно
организовать контроль МНО.
238
Глава 8.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ИНСУЛЬТОМ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН НА
БЛИЖАЙШИЕ 7 ЛЕТ
Для
прогнозирования
развития
ситуации
с
заболеваемостью
и
смертностью от церебрального инсульта в Республике Дагестан на ближайшие
7 лет были использованы методы обобщенной логистической регрессии (GLM). В
качестве
прогнозируемой
переменной
выступала
общая
заболеваемость
инсультом в РД, заболеваемость ишемическим инсультом, заболеваемость
геморрагическим
инсультом,
заболеваемость
первичным
инсультом,
заболеваемость повторным инсультом, общая смертность от церебрального
инсульта в РД, смертность от ишемического инсульта, смертность от
геморрагического инсульта, смертность от первичных инсультов, смертность от
повторных инсультов. Построение модели осуществлялось на основании
помесячных данных, взятых из регистра инсультов РД за период 2009–2011 гг.
Построение модели логистической регрессии осуществлялось на основании
выборки 70 % от общего массива данных (обучающий набор), тогда как
оставшиеся 30 % данных, сгенерированных случайным образом (тестовый
набор) и не принимающих участие в построении модели, были использованы для
тестирования
качества
полученных
моделей.
Для
предсказания
общих
показателей заболеваемости и смертности были дополнительно использованы
посуточные
данные.
При
построении
модели
логистической
регрессии,
основанной на посуточных данных, в тестовый набор были включены 10 %
данных, тогда как в обучающий набор вошло 90 % всех данных.
8.1. Общее описание прогностической модели развития инсульта
В качестве факторов моделей логистической регрессии, построенных на
основании помесячных данных, были протестированы следующие переменные:
239
 YEAR – категориальная переменная, отражающая год наблюдения;
 dYEAR – численная переменная, отображающая количество лет прошедших
с первого года наблюдения (2009 года), т.е. для данных 2009 года,
принимающая значение 0;
 SEASON – категориальная переменная, принимающая значения 1 (зима), 2
(весна), 3 (лето) или 4 (осень) и представляющая собой сезон наблюдения
указанного значения смертности или заболеваемости;
 MONTH – категориальная переменная, принимающая значения от 1 до 12 и
соответствующая порядковому номеру месяца наблюдения;
 NMONTH – численная переменная, отображающая количество месяцев,
прошедшее с первого месяца наблюдения (января 2009 года) и
принимающая значение 0 для января 2009 года;
 TMAX_Month – численная переменная, соответствующая максимальной
температуре (°C) за данный месяц;
 TMIN_Month – численная переменная, соответствующая минимальной
температуре (°C) за данный месяц;
 deltaT_Month – численная переменная, показывающая размах температур за
данный месяц (°C) и рассчитанная как разность TMAX - TMIN.
Таким образом, в моделях логистической регрессии для помесячных
данных были протестированы 3 категориальные переменные и 5 численных
переменных, а также их различные парные взаимодействия. В финальную модель
логистической регрессии та или иная переменная включалась в случае, если она
улучшала соответствие между наблюдаемыми значениями и предсказанными по
модели значениями, что оценивалось по величине логарифма правдоподобия (loglikelihood), а также по величине коэффициента корреляции Пирсона между
предсказанными и наблюдаемыми значениями.
Для построения моделей логистической регрессии, основанных на
посуточных данных, были использованы следующие переменные:
 YEAR – категориальная переменная, отражающая год наблюдения;
240
 dYEAR – численная переменная, отображающая количество лет прошедших
с первого года наблюдения (2009 года), т.е. для данных 2009 года,
принимающая значение 0;
 SEASON – категориальная переменная, принимающая значения 1 (зима), 2
(весна), 3 (лето) или 4 (осень) и представляющая собой сезон наблюдения
указанного значения смертности или заболеваемости;
 MONTH – категориальная переменная, принимающая значения от 1 до 12 и
соответствующая порядковому номеру месяца наблюдения;
 NMONTH – численная переменная, отображающая количество месяцев,
прошедшее с первого месяца наблюдения (января 2009 года) и
принимающая значение 0 для января 2009 года;
 NDAYS – численная переменная, отображающая количество дней,
прошедшее с 1 января 2009 года;
 DAYOFWEEK – категориальная переменная, соответствующая дню недели
дата наблюдения: 1 – воскресенье, 2 – понедельник, 3 – вторник, 4 – среда, 5
- четверг, 6 – пятница, 7 – суббота;
 TMAX – численная переменная, соответствующая максимальной за текущие
сутки температуре (°C);
 TMIN – численная переменная, соответствующая минимальной за текущие
сутки температуре (°C);
 deltaT – численная переменная, показывающая размах температур за
текущие сутки (°C) и рассчитанная как разность TMAX - TMIN;
 TMED – среднесуточная температура (°C), рассчитанная как среднее
арифметическое 8 измерений температуры за текущие сутки;
 PMED – среднее значение атмосферного давления (мм рт. ст.), рассчитанное
как среднее арифметическое 8 измерений за текущие сутки.
Таким образом, в моделях логистической регрессии для посуточных
данных были протестированы 4 категориальные переменные и 8 численных
переменных, а также их различные парные взаимодействия. В финальную модель
241
логистической регрессии та или иная переменная включалась в случае, если она
улучшала соответствие между наблюдаемыми значениями и предсказанными по
модели значениями, что оценивалось по величине логарифма правдоподобия (loglikelihood), а также по величине коэффициента корреляции Пирсона между
предсказанными и наблюдаемыми значениями.
8.2. Прогноз общей заболеваемости инсультом
В финальную модель логистической регрессии для прогноза помесячной
общей заболеваемости церебральным инсультом в РД были включены следующие
факторы: сезон, количество лет, прошедшее с 2009 года, а также парное
взаимодействие минимальной за месяц температуры и сезона (Таблица 88).
Согласно проведенному анализу базовый уровень смертности (Intercept), который
следует
интерпретировать
как
число случаев
инсультов
в
РД,
которое
гипотетически было быть зарегистрировано осенью 2009 года при минимальной
месячной температуре 0°C, составляет 314,7 c 95 % ДИ (294,3; 335,2). Этот
показатель соответствует 2,39 случаев в год на каждую 1000 жителей Республики
Дагестан.
Из таблицы видно, что весной (сезон 2) уровень заболеваемости инсультом
превышается по сравнению с осенью (сезон 4, использующийся как референсный
сезон) в среднем на 60,0 случаев/месяц, 95 % ДИ (34,6; 85,3). Это соответствует
приблизительно 0.45 дополнительных случаев в год на 1000 человек населения
РД. Обнаруженный эффект является статистически достоверным (p < 0,0001).
Зимой (сезон 1) напротив, фиксируется статистически значимое (p = 0,025)
снижение заболеваемости на 60,3 случая/месяц, 95 % ДИ (7,5; 113,1), что
соответствует 0,45 случаев в год на 1000 человек населения РД.
Кроме того согласно полученной модели наблюдается неравномерное
влияние
минимальной
температуры
в
различные
сезоны
годы,
говоря
статистическим языком имеет место парное взаимодействие минимальной
месячной температуры и сезона (Таблица 88). Наиболее статистически значимый
эффект зафиксирован для зимы (p = 0,0004): в зимние месяцы снижение
242
минимальной температуры на каждый 1 градус в среднем приводит к 8,40
дополнительных случаев регистрации инсультов за месяц. Другими словами
снижение минимальной температуры на каждые 5 градусов в зимние месяцы
приводит к 0,32 дополнительных случаев в год на каждые 1000 человек.
Таблица 88 – Параметры модели логистической регрессии для общей
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
314,7
10,5
294,3
335,2
907,0
< 0,0001*
SEASON
1
-60,3
26,9
-113,1
-7,5
5,0
0,0252*
SEASON
2
60,0
12,9
34,6
85,3
21,5
< 0,0001*
SEASON
3
1,7
23,8
-45,0
48,4
0,0
0,94
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-8,4
2,4
-13,1
-3,7
12,4
0,0004*
TMIN_Month*SEASON
2
-1,9
1,3
-4,5
0,7
2,0
0,16
TMIN_Month*SEASON
3
1,8
1,7
-1,5
5,2
1,1
0,29
TMIN_Month*SEASON
4
-7,1
4,4
-15,7
1,5
2,6
0,11
-21,4
5,9
-33,1
-9,8
13,1
0,0003*
dYEAR
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
Еще одним статистически значимым фактором в модели общей
заболеваемости инсультом в РД является количество лет, прошедшее с 2009 года.
Таким образом, имеет место общее снижение заболеваемости (p = 0.0003) на
21,4 случая ежегодно, 95 % ДИ (9,8; 33,1), что в расчете на 1000 человек
составляет 0,014 случаев/год.
Полученные по модели логистической регрессии прогнозные значения
общей заболеваемости в Республике Дагестан (Рисунок 1037) показывают
хорошую
корреляцию
с
наблюдаемыми
значениями
заболеваемости
(NREG_Month). Так коэффициент корреляции Пирсона между наблюдаемыми и
243
рассчитанными по модели значениями составляет 80,9 % для обучающего набора
и 72,3 % - для тестового набора.
Рисунок 1037 – Число случаев регистрации инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 80,9 % - для обучающего набора и 72,3 % - для тестового набора
Таким
образом, на основании
полученной модели
логистической
регрессии можно с определенной долей вероятности прогнозировать снижение
общей заболеваемости инсультом в РД в ближайшие 7 лет (Рисунок 104). При
этом снижение должно носить не равномерный, а ярко выраженный сезонный
характер с пиками заболеваемости, приходящимися на весну, и минимумами в
сентябре каждого года. Согласно полученным оценкам заболеваемость инсультом
в РД должна снизиться приблизительно в 1,5 раза по отношению к уровню на
244
конец 2011 года в ближайшие 7 лет. Ориентировочно снижение может достичь
уровней 1,10-1,30 случаев/год на 1000 человек.
Тем не менее, в соответствии с полученным прогнозом населению
Республики Дагестан и органам здравоохранения рекомендуется принимать
соответствующие
профилактические
меры
по
снижению
заболеваемости
инсультом в весенние месяцы.
Рисунок 104 – Прогноз заболеваемости церебральным инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
Дополнительный анализ общей заболеваемости инсультом в Республике
Дагестан был проведен на основании посуточных данных за 2009–2011 гг.
Сравнение наблюдаемых данных по заболеваемости с данными рассчитанными
по модели логистической регрессии (Рисунок 105) показывает, что, несмотря на
относительно невысокие коэффициенты корреляции Пирсона (38,8 % для
обучающего набора и 39,7 % - для тестового), модель адекватно описывает
245
визуально
наблюдаемые
тенденции.
Тогда
как
расхождения
между
рассчитанными и наблюдаемыми значениями, по всей видимости, обусловлены
высокой вариабельностью суточных данных.
Рисунок 105 – Число случаев регистрации инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(посуточные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 38,8 % - для обучающего набора и 39,7 % - для тестового набора
Конечная модель логистической регрессии содержит категориальные
переменные месяц, день недели, а также численную переменную, отображающую
количество месяцев, прошедшее с января 2009 года (Таблица 89). Как следует из
таблицы,
базовый
уровень
суточной
заболеваемости
составляет
7,6
зарегистрированных случаев за сутки, 95 % ДИ (6,3; 8,8), что соответствует
приблизительно 1,75 случаев в год на 1000 человек. Согласно правилам
построения логистической регрессии, базовый уровень следует интерпретировать
как значение заболеваемости при условии равенства нулю всех факторов,
246
включенных в модель. При этом для категориальных факторов, как правило,
последняя категория используется в качестве референсного значения. В
данном случае
в
качестве
референсных
значений
используются
средние
показатели за декабрь для переменной MONTH и средние показатели за субботу для переменной DAYOFWEEK (Таблица 89).
Таким образом, согласно проведенному анализу для большинства месяцев
характерно статистически значимое (p < 0,05) увеличение заболеваемости на 2,03,4 случаев ежедневно по сравнению со среднесуточными показателями декабря.
Максимальное превышение наблюдается для апреля и составляет 3,4 случая/день
с 95 % ДИ (2,1; 4,7), что соответствует 0,78 дополнительных случаев в год на
1000 человек, т.е. превышение заболеваемости в апреле составляет более 40 %.
Минимальные же значения заболеваемости наблюдаются в декабре и сентябре.
Также стоит отметить статистически значимые отличия смертности в
будние дни по сравнению с выходными днями (p < 0,05; Таблица 89). По всей
видимости, это связанно с тем, что часть медицинских учреждений не работает в
выходные дни, поэтому некоторые случаи церебрального инсульта, реально
произошедшие в выходные дни, регистрируются с запозданием на следующей
недели. Максимальные среднесуточные показатели фиксируются в среду
(DAYOFWEEK = 3). Превышение уровня субботних среднесуточных значений по
средам составляет 3,7 с 95 % ДИ (2,7; 4,6), что соответствует 0,85
дополнительным случаям в год на 1000 человек.
247
Таблица 89 – Параметры модели логистической регрессии для общей
заболеваемости инсультом в РД, построенной на посуточных данных за 2009–
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение χ2
Pзначение
7,6
0,6
6,3
8,8
139,8
< 0,0001*
MONTH
1
3,2
0,7
1,9
4,5
23,9
< 0,0001*
MONTH
2
3,1
0,7
1,8
4,4
22,3
< 0,0001*
MONTH
3
2,9
0,6
1,6
4,2
20,1
< 0,0001*
MONTH
4
3,4
0,7
2,1
4,7
27,3
< 0,0001*
MONTH
5
2,2
0,6
1,0
3,5
11,8
0,0006*
MONTH
6
2,0
0,6
0,7
3,3
9,7
0,0019*
MONTH
7
1,7
0,6
0,5
3,0
7,3
0,0071*
MONTH
8
1,1
0,6
-0,2
2,3
2,9
0,09
MONTH
9
0,4
0,6
-0,9
1,6
0,3
0,57
MONTH
10
1,3
0,6
0,0
2,5
4,1
0,0428*
MONTH
11
1,0
0,6
-0,2
2,3
2,6
0,11
MONTH
12
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
DAYOFWEEK
1
0,1
0,5
-0,9
1,0
0,0
0,91
DAYOFWEEK
2
2,5
0,5
1,6
3,5
26,1
< 0,0001*
DAYOFWEEK
3
2,7
0,5
1,7
3,6
29,9
< 0,0001*
DAYOFWEEK
4
3,7
0,5
2,7
4,6
55,5
< 0,0001*
DAYOFWEEK
5
2,1
0,5
1,2
3,1
18,5
< 0,0001*
DAYOFWEEK
6
1,7
0,5
0,7
2,6
11,7
0,0006*
DAYOFWEEK
7
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
-0,0011
0,0004
5,6
0,0179*
NDAYS
-0,0019 -0,0002
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
На основании анализа посуточных данных статистически значимой (p =
0,0179) оказалась также общая тенденция к снижению заболеваемости инсультом
со временем. Ежедневно происходит снижение на уровне 0,0011 случаев с 95 %
248
ДИ (0,0002; 0,0019). Однако это снижение составляет всего 0,4 случая в год на все
население Республики Дагестан и не может рассматривать как социально
значимое. Тем не менее, согласно полученной модели, прогноз на ближайшие
7 лет вполне благоприятный (Рисунок 106). Согласно оценкам, проведенным по
представленной модели, общая заболеваемость церебральным инсультом в РД
должна снизиться примерно на 40-50 % по отношению к уровню конца 2011 года,
т.е. до уровней 1,30-1,40 случаев/год на 1000 человек. Эти оценки хорошо
согласуются с оценками, полученными на основании модели, построенной по
месячным данным за тот же период.
Рисунок 106 – Прогноз заболеваемости инсультом в РД на 2012-2018 гг. (основан
на посуточных данных)
Как и в случае регрессионной модели, построенной по месячным данным,
наблюдается ярко выраженная тенденция к увеличению заболеваемости
инсультом в весенний период (особенно в апреле). Однако при построении
логистической модели на основании суточных данных, температурные факторы
не достигли уровней статистической значимости и не привели к улучшению
модели, что может быть обусловлено высокой вариабельностью значений
суточной заболеваемости и влиянием сопутствующих факторов, таких как день
249
недели. Тем не менее, в соответствии с полученными прогнозами населению
Республики Дагестан и органам здравоохранению рекомендуется принимать
необходимые профилактические меры по снижению заболеваемости инсультом в
весенние и зимние месяцы.
8.2.1. Заболеваемость ишемическим инсультом
Заболеваемость ишемическим инсультом занимает около 72 % в общей
структуре церебральных инсультов, зарегистрированных в РД в период 2009–
2011 гг. Таким образом, именно ишемические инсульты в первую очередь
обуславливают динамику общего числа инсультов. Коэффициент корреляции
Пирсона между двумя этими величинами составляет 89,0 %, указывая на очень
высокую корреляцию.
Конечная модель логистической регрессии для прогноза помесячной
заболеваемости ишемическим инсультом в Республике Дагестан содержит сезон,
количество месяцев, прошедшее с января 2009 года, а также парное
взаимодействие минимальной за месяц температуры и сезона (Таблица 90).
Базовый уровень смертности от ишемического инсульта (Intercept) согласно
приведенной модели составляет 231,1 c 95 % ДИ (201,1; 261,1). Это соответствует
примерно 1,75 случаев в год на 1000 жителей Республики Дагестан.
250
Таблица 90 – Параметры модели логистической регрессии для заболеваемости
ишемическим инсультом в Республике Дагестан, построенной на помесячных
данных за 2009–2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение χ2
Pзначение
231,1
15,3
201,1 261,1
227,5
< 0,0001*
Значение Оценка
Intercept
SEASON
1
-20,4
17,7
-55,1
14,3
1,3
0,25
SEASON
2
39,0
14,9
9,9
68,2
6,9
0,0087*
SEASON
3
10,5
20,5
-29,8
50,7
0,3
0,61
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-4,5
1,0
-6,5
-2,5
18,9
< 0,0001*
TMIN_Month*SEASON
2
-0,4
1,1
-2,7
1,8
0,1
0,72
TMIN_Month*SEASON
3
0,4
1,2
-1,8
2,7
0,2
0,70
TMIN_Month*SEASON
4
-1,1
1,9
-4,8
2,5
0,4
0,55
-1,1
0,4
-1,8
-0,4
9,6
0,0019*
NMONTH
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
Из таблицы также видно, что весной (сезон 2) уровень заболеваемости
ишемическим инсультом растет (p = 0,0087) по сравнению с осенью в среднем на
39,0 случаев/месяц с 95 % ДИ (9,9; 68,2). Это соответствует приблизительно 0,30
дополнительных случаев в год на 1000 человек населения РД. Наблюдается также
некоторая тенденция снижения заболеваемости в зимний период, однако
снижение не достигает уровня статистической значимости (p = 0,25).
Кроме того согласно полученной модели наблюдается статистически
значимым, как и в случае с общей заболеваемостью, оказалось парное
взаимодействие минимальной месячной температуры и сезона (Таблица 90). В
частности в зимний период фиксируется увеличение (p < 0,0001) заболеваемости
в среднем на 4,5 случая/месяц с каждым понижением минимальной месячной
температуры на 1°C. Этот эффект соответствует 0,17 дополнительным случаям
ишемического инсульта в год на 1000 человек при снижении температуры на 5°C.
251
Проведенный
регрессионный
анализ
выявил
также
статистически
значимое ежемесячное снижение заболеваемости ишемическим инсультом в
Республике Дагестан (p = 0,0019). Снижение составляет 1,1 случаев в месяц с
95 % ДИ (0,4; 1,8), что соответствует 0,008 случаев в год на 1000 человек.
Полученная модель логистической регрессии показывает даже лучшие согласие
(84,3 % - для обучающего набора и 76,1 % - для тестового набора) с
наблюдаемыми значениями по сравнению с моделью для общей заболеваемости
(Рисунок 107). Несмотря на недостигнутую статистическую значимость,
визуально выделяется наиболее благоприятный период сентябрь-декабрь, когда
уровень заболеваемости ишемическим инсультом показывает минимальные за год
значения.
Прогноз развития ситуации с ишемическим инсультом в Республике
Дагестан на ближайшие 7 лет весьма благоприятный (Рисунок 108): согласно
полученной
модели
логистической
регрессии
можно
ожидать
снижения
заболеваемости на 40 % по сравнению с уровнем конца 2011 года. Целевые
уровни снижения находятся на отметке 0,90-1,10 случаев ишемических инсультов
в год на 1000 человек. Однако, как и в случае с общей заболеваемостью,
рекомендуется особое внимание уделять профилактике в весенний период, когда
ожидаются вспышки заболеваемости.
252
Рисунок 107 – Число случаев регистрации ишемического инсульта в РД за период
2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 84,3 % - для обучающего набора и 76,1 % - для тестового
набора
253
Рисунок 108 – Прогноз заболеваемости ишемическим инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
8.2.2. Заболеваемость геморрагическим инсультом
Доля геморрагического инсульта, включающего в себя внутримозговые
субарахноидальные кровоизлияния, составляет около 20 % в общей структуре
церебральных инсультов Республики Дагестан. При этом по данным регистра
церебральных инсультов за 2009–2011 гг., коэффициент корреляции Пирсона
между общим числом ежедневно регистрируемых случаев инсульта и числом
подтвержденных случаев геморрагического инсульта составляет всего 59 %.
Корреляция же с посуточными данными ишемического инсульта и вовсе
составляет только 23 %, что, по всей видимости, обусловлено различными
механизмами развития этих двух типов инсульта.
На основании помесячных данных заболеваемости геморрагическим
инсультом, взятых из регистра церебральных инсультов РД за 2009–2011 гг., была
построена
модель
логистической
регрессии,
описывающая
динамику
геморрагических инсультов за указанный период (Рисунок 109). Модель содержит
254
всего два параметра: сезон и максимальную месячную температуру (Таблица 91).
Базовый
уровень
заболеваемости
геморрагическим
инсультом
(Intercept)
составляет 84,9 случаев c 95 % ДИ (51,7; 118,1), что соответствует примерно
0,64 случаев в год на 1000 жителей Республики Дагестан. Любопытно отметить,
что по сравнению с ишемическим инсультом гораздо более существенным
оказалось увеличение заболеваемости в летние месяцы (p = 0,0365). По
сравнению с осенним уровнем заболеваемости превышение составило в среднем
15,7 случаев/месяц с 95 % ДИ (1,0; 30,5) или 0,12 случаев/год на 1000 человек.
Влияние температуры было минимальным по сравнению с ишемическим
инсультом и не достигло уровня статистической значимости (p = 0,06).
Рисунок 109 – Число случаев регистрации геморрагического инсульта в РД за
период 2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная
пунктирная
линия),
рассчитанные
по
модели
значения
(синяя
линия).
Коэффициент корреляции Пирсона 56,3 %, - для обучающего набора и 36,6 % для тестового набора
255
Таблица 91 – Параметры модели логистической регрессии для заболеваемости
геморрагическим инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение χ2
Pзначение
84,9
17,0
51,7
118,1
25,1
< 0,0001*
SEASON
1
-1,1
11,6
-23,8
21,5
0,0
0,92
SEASON
2
8,6
7,5
-6,13
23,4
1,3
0,25
SEASON
3
15,7
7,5
1,0
30,5
4,4
0,0365*
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
-1,1
0,6
-2,2
0,0
3,6
0,06
TMAX_Month
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
В целом необходимо отметить, что заболеваемость геморрагическим
инсультом
гораздо
хуже
поддается
прогнозирования
по
сравнению
с
ишемическим инсультом. Так коэффициенты корреляции Пирсона между
наблюдаемыми и рассчитанными по модели значениями составили только 56,3 %,
- для обучающего набора и 36,6 % - для тестового набора, что гораздо хуже
показатели модели для заболеваемости ишемическим инсультом (84,3 % и 76,1 %,
соответственно). Тем не менее, согласно прогнозу (Рисунок 110), сделанному на
основании полученной модели не следует ожидать существенных изменений
заболеваемости в ближайшее время. По оценкам заболеваемость геморрагическим
инсультом будет находиться в диапазоне 0,35-0,55 случаев/год на 1000 человек
без тенденции к существенному изменению и будет носить сезонный характер с
пиками, приходящимися на февраль - апрель.
256
Рисунок 110 – Прогноз заболеваемости геморрагическим инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
8.2.3. Заболеваемость первичным инсультом
Среди 11 627 случаев церебрального инсульта, зарегистрированных за
2009–2011 гг. на территории Республики Дагестан, 72 % (8835 случаев) являлись
первичными, т.е. были отмечены у пациента впервые. В соответствии с этим,
посуточные данные о заболеваемости первичным инсультом показывают
высокую корреляцию (коэффициент корреляции Пирсона 92,0 %) с посуточными
данными
по
общей
заболеваемости.
Следовательно,
логично
было
бы
предположить довольно хорошую прогнозируемость заболеваемости первичным
инсультом.
Действительно, построенная на основании помесячных данных модель
логистической регрессии хорошо согласуется с наблюдаемыми значениями
(Рисунок 111). Так коэффициент корреляции Пирсона между рассчитанными и
наблюдаемыми показателями составляет 85.6 % и 59.2 % для обучающего и
257
тестового набора соответственно. Модель содержит практически те же
параметры, как и модель для общей заболеваемости (Таблица 88 и Таблица 92).
Базовый уровень заболеваемости (Intercept) был обнаружен на отметке
254,0 случаев с 95 % ДИ (222,5; 285,4), что в относительных единицах составляет
1,93 случаев/год
на
1000 человек.
Наблюдается
тенденция
к
снижению
заболеваемости первичным инсультом в зимний период (в основном за счет
декабря) и увеличение заболеваемости в весенний период, однако эти наблюдения
не достигли статистической значимости (p = 0,07 и 0,10, соответственно).
Кроме того имело место парное взаимодействие минимальной месячной
температуры и сезона (Таблица 92). В зимний период обнаружено увеличение (p <
0,0001) заболеваемости в среднем на 5,2 случаев/месяц, 95 % ДИ (3,1; 7,3) с
каждым понижением минимальной месячной температуры на 1°C. Этот эффект
соответствует 0,20 дополнительным первично выявленным случаям инсульта за
год на 1000 человек при снижении температуры на 5°C. Построенная модель
указывает
также
на
статистически
значимое
ежемесячное
снижение
заболеваемости первичным инсультом в Республике Дагестан (p = 0,0189).
Снижение составляет в среднем 0,9 случаев в месяц или 0,007 случаев в год на
1000 человек.
258
Рисунок 111 – Число первичных случаев регистрации инсульта в РД за период
2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 85,6 %, - для обучающего набора и 59,2 % - для тестового
набора
259
Таблица 92 – Параметры модели логистической регрессии для первичных случаев
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009 –
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
254,0
16,0
222,5
285,4
250,7
< 0,0001*
SEASON
1
-33,6
18,5
-69,9
2,7
3,3
0,07
SEASON
2
25,4
15,6
-5,2
55,9
2,7
0,10
SEASON
3
-7,9
21,5
-50,0
34,3
0,1
0,71
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-5,2
1,1
-7,3
-3,1
23,3
< 0,0001*
TMIN_Month*SEASON
2
-1,7
1,2
-4,0
0,7
1,9
0,17
TMIN_Month*SEASON
3
0,7
1,2
-1,7
3,1
0,3
0,57
TMIN_Month*SEASON
4
-4,3
1,9
-8,1
-0,5
4,9
0,0267*
-0,9
0,4
-1,6
-0,1
5,5
0,0189*
NMONTH
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
260
Рисунок 112. Прогноз заболеваемости первичным инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
Согласно представленному прогнозу (Рисунок 112), на территории
Республики Дагестан ожидается снижение заболеваемости первичным инсультом
в ближайшие 7 лет. К концу 2018 года заболеваемость может достигнуть 1,001,20 случаев в год на 1000 человек, т.е. общее снижение может составить 35-50 %
по отношению к уровню конца 2011 года. Тем не менее, особые меры
профилактики следует принимать в период ожидаемых подъемов заболеваемости
(январь-апрель).
8.2.4. Заболеваемость повторным инсультом
За период 2009–2011 гг. в регистре церебральных инсультов РД было
выявлено 2792 случаев повторного инсульта, т.е. инсульта случившегося не ранее
чем 28 дней после регистрации первичного случая. Таким образом, доля
повторных
инсультов
составила
24 %
от
общего
числа
261
зарегистрированных случаев. При этом корреляция данных по повторному
инсульту с общим числом церебральных инсультов составляет 63 %, что является
корреляцией средней силы.
На основании помесячных данных была построена модель логистической
регрессии, описывающая динамику развития повторных инсультов в Республике
Дагестан за период 2009–2011 гг. (Рисунок 113). Модель характеризуется
достаточно
хорошим
соответствием
наблюдаемым
данным
и
имеет
коэффициенты корреляции 61,9 % и 76,9 % для обучающего и тестового набора
соответственно.
инсультом
Базовый
составил
уровень
заболеваемости
69,9 случаев/месяц
с
95 %
(Intercept)
ДИ
(48,5;
повторным
91,3)
или
0,53 случаев/год на 1000 человек (Таблица 93). Как и в большинстве случаев,
наблюдается статистически значимое увеличение заболеваемости в весенний
период по сравнению с осенью (p = 0,0292). Среднее увеличение составляет
25,0 случаев/месяц или 0,19 случаев/год на 1000 человек. В зимний период
заболеваемость увеличивается в среднем на 1,8 случаев/месяц, 95 % ДИ (0,1; 3,5)
при понижении минимальной температуры на каждый 1°C. Это соответствует
увеличению заболеваемости на 0,07 случаев/год на 1000 человек каждые 5°C
снижения минимальной температуры. Кроме того была выявлена общая
тенденция к снижению заболеваемости повторным инсультом в среднем на
6,0 случаев ежегодно или 0,004 случая на 1000 человек, однако этот показатель не
достиг уровня статистической значимости (p = 0,09).
262
Рисунок 113. Число повторных случаев регистрации инсульта в РД за период
2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 61,9 %, - для обучающего набора и 76,9 % - для тестового
набора
263
Таблица 93 – Параметры модели логистической регрессии для повторных случаев
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
69,9
10,9
48,5
91,3
41,0
< 0,0001*
SEASON
1
-0,4
14,2
-28,2
27,3
0,0
0,98
SEASON
2
25,0
11,5
2,5
47,4
4,8
0,0292*
SEASON
3
5,5
16,1
-26,1
37,1
0,1
0,73
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-1,8
0,9
-3,5
-0,1
4,1
0,0424*
TMIN_Month*SEASON
2
0,0
0,9
-1,7
1,8
0,0
0,97
TMIN_Month*SEASON
3
0,5
0,9
-1,3
2,4
0,3
0,56
TMIN_Month*SEASON
4
0,5
1,5
-2,4
3,4
0,1
0,74
-6,0
3,6
-13,0
1,0
2,8
0,09
dYear
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
264
Рисунок 114. Прогноз заболеваемости повторным инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
За период наблюдения 2009–2011 гг. было отмечено снижение на 15 %
заболеваемости повторным инсультом в РД. Согласно проведенному анализу
можно ожидать дальнейшего снижения этих показателей и достижение к концу
2018 года уровней в диапазоне 0,20–0,25 случаев/год на 1000 человек (Рисунок
114). Таким образом, общее снижение может составить до 60 % по отношению к
уровням конца 2011 года. Однако этому, безусловно, будет способствовать
профилактические меры, применяемые в периоды наибольшей опасности
развития повторного инсульта – апрель-май.
8.2.5. Резюме
Используя данные регистра церебральных инсультов Республики Дагестан
за период 2009–2011гг., были построены модели логистической регрессии для
прогнозирования развития ситуации с церебральным инсультом в РД в течение
265
ближайших 7 лет. В качестве вероятных прогностических факторов в моделях
были использованы: сезон, месяц, день недели, минимальная и максимальная
температура за сутки или за месяц (в зависимости от типа модели: посуточной
или помесячной), разница между максимальной и минимальной температурами,
атмосферное давление, а также время, прошедшее с первого дня наблюдения
(1 января 2009 года), выраженное в годах, месяцах или днях. Всего было
построено 6 моделей для прогнозирования: общей заболеваемости инсультом
(помесячная модель, а также посуточная модель), заболеваемости ишемическим
инсультом, заболеваемости геморрагическим инсультом, а также заболеваемости
первичным и повторным инсультом.
Построенные
модели
адекватно
описывали
имеющиеся
данные
(корреляция между рассчитанными по модели и наблюдаемыми значениями
заболеваемости лежала в диапазоне 60-80 % - для помесячных данных и составила
40 %
для
посуточных
данных),
воспроизводя
наблюдаемые
положения
минимумов и максимумов. Заболеваемость инсультом в РД носила ярко
выраженный сезонный характер, с неравномерным распределением показателей
по различным сезонам и месяцам. Так пики заболеваемости, как правило,
приходились на весенний период, в особенности на март-апрель.
Согласно полученным прогнозам общая заболеваемость церебральным
инсультом в Республике Дагестан может снизиться приблизительно на 40-50 % по
отношению к уровню конца 2011 года и к концу 2018 года может достичь уровней
1,10-1,40 случаев/год на 1000 человек. Решающий вклад в это снижение должна
внести заболеваемость от ишемических инсультов, которая, согласно прогнозам,
понизится на 40 % по отношению к уровню конца 2011 года, достигнув в конце
2018 года целевых уровней 0,90-1,10 случаев ишемических инсультов в год на
1000 человек. При этом картина с геморрагическим инсультом гораздо менее
радужная.
Согласно
приведенным
выше
оценкам,
заболеваемость
геморрагическим инсультом будет находиться в диапазоне 0,35-0,55 случаев/год
на 1000 человек без тенденции к существенному изменению.
266
В ближайшие 7 лет ожидается снижение числа как первичных случаев
заболеваемости инсультом, так и повторных. Однако снижение это будет не
однородным.
Согласно
приведенным
оценкам,
снижение
заболеваемости
первичным инсультом может составить 35-50 % (до уровней 1,00-1,20 случаев в
год на 1000 человек), тогда как снижение заболеваемости повторным инсультом
может быть даже более существенным (до 60 %) и достичь целевых уровней 0,200,25 случаев/год на 1000 человек к концу 2018 года.
Тем не менее, несмотря на оптимистичный прогноз, населению
Республики Дагестан и органам здравоохранения рекомендуется принимать
необходимые профилактические меры по снижению заболеваемости инсультом в
весенние и зимние месяцы.
8.3. Прогноз смертности от инсульта в Республике Дагестан
Из 11 627 случаев церебрального инсульта, зарегистрированных на
территории Республики Дагестан в период 2009–2011 гг., 4319 закончились
смертью пациентов в течение 28-дневного периода со дня регистрации случая
инсульта. Таким образом, доля случаев инсульта, приведшая к быстрому
летальному исходу, составила 37,1 %. Для прогнозирования смертности от
инсультов в Республике Дагестан на ближайшие 7 лет была построена модель
логистической регрессии, которая включает в себя фактор сезона, а также парного
взаимодействия сезона и минимальной месячной температуры (Таблица 94).
Как видно из таблицы, базовый уровень смертности (Intercept) составил
107,5 случаев/месяц с 95 % ДИ (93,4; 121,7), что соответствует 0,81 случаев/год на
1000 человек. Как и в случае с общей заболеваемостью инсультом наблюдается
тенденция к увеличению смертности в весенний сезон (p = 0,08): по сравнению с
осенью этот показатель увеличивается в среднем на 17,3 случая/месяц, однако
95 %
ДИ
пересекает
нулевую
отметку,
указывая
на
недостигнутую
статистическую значимость. В относительных единицах этот показатель
составляет в среднем 0,13 случаев/год на 1000 человек. Смертность в зимний
период возрастает в среднем на 3,0 случая/месяц с понижением минимальной
267
температуры на каждый градус или 0,11 случаев/год на 1000 человек при
похолодании на 5°C.
Таблица 94 – Параметры модели логистической регрессии для повторных случаев
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
107,5
7,2
93,4
121,7
221,7
< 0,0001*
SEASON
1
-20,7
20,5
-60,9
19,4
1,0
0,31
SEASON
2
17,3
9,8
-1,8
36,5
3,2
0,08
SEASON
3
6,9
17,8
-28,0
41,9
0,2
0,70
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-3,0
1,8
-6,5
0,6
2,7
0,10
TMIN_Month*SEASON
2
-1,3
1,0
-3,2
0,7
1,6
0,21
TMIN_Month*SEASON
3
0,7
1,3
-1,8
3,1
0,3
0,61
TMIN_Month*SEASON
4
-0,1
3,3
-6,6
6,3
0,0
0,97
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
На основании проведенного анализа следует отметить тот факт, что общая
смертность хуже поддается прогнозированию по сравнению с заболеваемостью и
носит более ярко выраженный случайный характер, не зависящий от внешних
факторов, исследованных в данной работе. Тем не менее, представленная модель
показывает коэффициенты корреляции с наблюдаемыми данными на уровне
50,7 % и 76,7 % для обучающего и тестового наборов соответственно (Рисунок
115). Как видно из рисунка, весенние пики смертности гораздо менее выражены
по сравнению с пиками заболеваемости (Рисунок 103), и предсказываемый
диапазон смертности более узкий, чем в случае заболеваемости, находясь в
районе базового уровня на протяжении всего года. В соответствии с полученной
моделью не следует ожидать существенных изменений показателей общей
смертности и в ближайшее время (Рисунок 116). Прогнозируемый диапазон
268
смертности на ближайшие 7 лет составляет 0,75-1,00 случаев/год на 1000 человек.
Небольшие всплески следует ожидать в марте и июле каждого года.
Рисунок 115. Общее число смертей за 28-дневный период от инсульта в РД за
период 2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная
пунктирная
линия),
рассчитанные
по
модели
значения
(синяя
линия).
Коэффициент корреляции Пирсона 50,7 %, - для обучающего набора и 76,7 % для тестового набора
269
Рисунок 116. Прогноз общей смертности от инсультов в РД на 2012-2018 годы
(основан на помесячных данных)
Приведенный прогноз по смертности от инсультов в Республике Дагестан
был уточнен на основании посуточных данных из регистра церебральных
инсультов за 2009–2011 гг. К сожалению, как и в случае помесячных данных,
модель смертности, основанная на посуточных данных (Рисунок 117) также
оказалась хуже по сравнению с посуточной моделью заболеваемости (Рисунок
105). Корреляция между рассчитанными и наблюдаемыми посуточными
значениями количества смертей составил только 24,0 % для тестового и
обучающего наборов, что значительно ниже показателей для модели посуточной
заболеваемости (39,7 % и 38,8 %, соответственно). Очевидно, что суточные
данные по смертности имеют более случайный характер и менее зависят от
внешних факторов.
В конечную регрессионную модель были включены месяц, день недели, а
также количество дней, прошедшее с начала периода наблюдения 01 января
2009 г (Таблица 95). Базовый показатель смертности составил 2,0 случаев/день с
270
95 % ДИ (1,2; 2,9), что соответствует 0,46 случаев/год на 1000 человек населения
Республики Дагестан. Как видно из таблицы, минимальные среднесуточные
значения смертности наблюдались в декабре. Во все остальные месяцы года
наблюдалось статистически значимое увеличение числа смертей (p < 0,05) на 0,5–
2,2 случая/день. Наибольший прирост фиксировался в январе и составлял
2,2 случаев/день с 95 % ДИ (1,3; 3,1), что составляет 0,51 случаев/год на
1000 человек. Т.е. в среднем смертность в январе превышала в 2 раза смертность в
декабре.
Неравномерным было распределение числа зарегистрированных смертей и
по дням недели (Таблица 95). Так в среду (DAYOFWEEK = 4) фиксировалось на
1,4 случаев/день больше смертей по сравнению с субботой (p < 0,0001). В годовом
исчислении
1000 человек.
эта
цифра
Как
и
составляет
в случае
0,32
дополнительных случаев/год
помесячных
данных,
изменение
на
число
регистрируемых смертей практически не зависело от временного фактора (p =
0,36). Тем не менее, по результатам анализа посуточных данных общей
смертности от инсультов в Республики Дагестан можно констатировать
небольшую тенденцию к росту смертности. Ежедневный прирост в среднем
составлял 0,0003 случаев с 95 % ДИ (-0,0003; 0,0009), что в расчете на год
соответствует 0,11 случаев на все население Республики Дагестан и не может
быть также признан социально значимым. Тем не менее, согласно прогнозу
(Рисунок 118) в ближайшие 7 лет общая смертность от инсультов в Республике
Дагестан может вырасти еще на 20-25 % и достичь уровней 1,25-1,35 случаев/год
на 1000 человек населения РД. В соответствии с этим прогнозом органам
здравоохранения
рекомендуется
принимать
профилактические
меры
недопущению роста смертности от инсультов, особенно в холодное время года.
по
271
Рисунок 117. Общее число смертей от инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(посуточные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 24,0 %, - для обучающего набора и 24,0 % - для тестового набора
272
Таблица 95 – Параметры модели логистической регрессии для общей смертности
от инсультов в РД, построенной на посуточных данных за 2009–2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение χ2
Pзначение
2,0
0,4
1,2
2,9
21,2
<,0001*
MONTH
1
2,2
0,5
1,3
3,1
23,2
<,0001*
MONTH
2
1,9
0,5
1,1
2,8
18,2
< 0,0001*
MONTH
3
1,6
0,4
0,7
2,4
12,3
0,0005*
MONTH
4
1,6
0,4
0,8
2,5
13,5
0,0002*
MONTH
5
1,0
0,4
0,1
1,9
4,9
0,0273*
MONTH
6
1,4
0,4
0,5
2,2
9,5
0,0020*
MONTH
7
1,5
0,4
0,6
2,3
11,2
0,0008*
MONTH
8
0,9
0,4
0,1
1,8
4,4
0,0355*
MONTH
9
0,5
0,4
-0,3
1,4
1,6
0,21
MONTH
10
0,7
0,4
-0,1
1,6
2,7
0,10
MONTH
11
0,7
0,4
-0,2
1,5
2,3
0,1
MONTH
12
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
DAYOFWEEK
1
0,4
0,3
-0,3
1,1
1,4
0,24
DAYOFWEEK
2
0,7
0,3
0,1
1,4
4,8
0,0286*
DAYOFWEEK
3
0,7
0,3
0,0
1,3
3,9
0,0471*
DAYOFWEEK
4
1,4
0,3
0,8
2,1
17,7
< 0,0001*
DAYOFWEEK
5
0,7
0,3
0,0
1,4
4,2
0,0395*
DAYOFWEEK
6
0,4
0,3
-0,3
1,0
1,3
0,25
DAYOFWEEK
7
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
0,0003
0,0003
-0,0003
0,0009
0,8
0,36
NDAYS
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
273
Рисунок 118. Прогноз общей смертности от инсультов в РД на 2012-2018 гг.
(основан на посуточных данных)
8.3.1. Смертность от ишемического инсульта
Среди 4319 случаев церебрального инсульта, повлекших за собой смерть в
течение 28-дневного периода с момента регистрации, в 2196 случаях (51 %)
основной причиной смерти был диагностирован ишемический инсульт. На
основании помесячных данных о числе смертей от ишемических инсультов в РД
за период 2009–2011 гг. была построена модель логистической регрессии
(Рисунок 119). В модель в качестве прогностических факторов были включены
сезон и парное взаимодействие сезона и минимальной месячной температуры
(Таблица 96). Базовый уровень смертности (Intercept) составил 54,2 случаев/месяц
с 95 % ДИ (44,2; 64,3), что соответствует 0,41 случаев/год на 1000 человек.
Сезонное изменение смертности от ишемического инсульта выражено гораздо
менее ярко (p > 0,05 для всех сезонов), чем изменение заболеваемости (Таблица
90). Наблюдается также тенденция к увеличению смертности от ишемического
инсульта зимой (p = 0,08). В среднем прирост составил 2,3 случаев/месяц 95 % ДИ
274
(-0,2; 4,8) на 1°C понижения температуры, что соответствует 0,09 случаев/год на
1000 человек при похолодании на каждые 5°С.
Отсутствие заметных тенденций в сторону уменьшения или увеличения
смертности от ишемических инсультов дает основание полагать, что в ближайшее
время смертность будет находиться в диапазоне 50-70 случаев/месяц (Рисунок
120) или в годовом исчислении 0,38-0,53 случаев на 1000 человек. Однако особое
внимание следует обратить на два ежегодных пика смертности, приходящиеся на
январь и июль месяцы.
Рисунок 119. Число смертей от ишемического инсульта в РД за период 2009–
2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 55,7 % - для обучающего набора и 55,1 % - для тестового
набора
275
Таблица 96 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
ишемического инсульта в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
54,2
5,1
44,2
64,3
112,
< 0,0001*
SEASON
1
-14,2
14,5
-42,7
14,2
1,0
0,33
SEASON
2
4,1
6,9
-9,4
17,7
0,4
0,55
SEASON
3
-2,9
12,6
-27,7
21,9
0,1
0,82
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-2,3
1,3
-4,8
0,2
3,1
0,08
TMIN_Month*SEASON
2
-0,4
0,7
-1,8
1,0
0,3
0,61
TMIN_Month*SEASON
3
1,1
0,9
-0,6
2,9
1,6
0,21
TMIN_Month*SEASON
4
-0,3
2,3
-4,9
4,3
0,0
0,89
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
276
Рисунок 120. Прогноз смертности от ишемических инсультов в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
8.3.2. Смертность от геморрагического инсульта
Доля смертей от геморрагических инсультов на территории РД в период
2009–2011 гг. составила 32 % (1389 из 4319 смертельных случаев инсульта).
Коэффициенты корреляции между наблюдаемыми и рассчитанными по модели
значениями составили 52,0 % и 57,3 % для обучающего и тестового наборов
соответственно (Рисунок 121).
Базовый уровень смертности от геморрагических инсультов составил
(Intercept) составил 36,0 случаев/месяц с 95 % ДИ (29,4; 42,6), что соответствует
0,30 случаев/год на 1000 человек (Таблица 97). Статистически значимым
оказалось увеличение смертности в весенний период (p = 0,0497). Прирост
составил в среднем 6,8 случаев/месяц с 95 % ДИ (0,0; 13,5) или около
0,05 случаев/год на 1000 человек по сравнению со средними осенними
показателями. Наблюдалось также негативное влияние температуры в зимний
277
период. Смертность в это время года показывала тенденция (p = 0,20) к
увеличению на 0,8 случаев/месяц при похолодании на каждый 1°C, что
соответствует 0,03 случаев/год на 1000 человек при похолодании на каждые 5°С.
Рисунок 121. Число смертей от геморрагического инсульта в РД за период 2009–
2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 52,0 % - для обучающего набора и 57,3 % - для тестового
набора
В целом следует отметить, что по данным регистра церебральных
инсультов Республики Дагестан за период 2009–2011 гг. наблюдается слабая
тенденция к ежемесячному снижению смертности от геморрагических инсультов
(p = 0,52). Таким образом, к концу 2018 года можно прогнозировать достижение
уровней 0,20-0,25 случаев/год на 1000 человек (Рисунок 122), т.е. снижение может
составить 30-35 %. Несмотря на это особые меры профилактики следует
применять в весенние месяцы года.
278
Таблица 97 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
геморрагических инсультов в РД, построенной на посуточных данных за 2009–
2011 г.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
36,0
3,4
29,4
42,6
115,4
< 0,0001*
SEASON
1
-8,5
7,2
-22,6
5,5
1,4
0,23
SEASON
2
6,8
3,4
0,0
13,5
3,9
0,0497*
SEASON
3
1,8
6,4
-10,7
14,3
0,1
0,78
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-0,8
0,6
-2,1
0,4
1,7
0,20
TMIN_Month*SEASON
2
-0,4
0,4
-1,1
0,3
1,2
0,27
TMIN_Month*SEASON
3
0,0
0,5
-0,9
0,9
0,0
0,99
TMIN_Month*SEASON
4
-0,9
1,2
-3,2
1,4
0,6
0,43
-0,1
0,1
-0,3
0,2
0,4
0,52
NMONTH
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
279
Рисунок 122 Прогноз смертности от геморрагических инсультов в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных)
8.3.3. Смертность от первичного инсульта
Среди 4319 случаев церебрального инсульта, повлекших за собой смерть в
течение 28-дневного периода с момента регистрации, 3021 (70 %) являлись
первичными случаями. При этом доля умерших в течение 28-дневного периода
среди
всех
первичных случаев
заболеваемости
церебральным
инсультом
поставила 34 %. Построенная модель логистической регрессии (Рисунок 123)
достаточно хорошо согласуется с наблюдаемыми данными: корреляция 55,7 % для обучающего набора и 55,1 % - для тестового набора. В эту модель в качестве
прогностических факторов были включены сезон, количество месяц, прошедшее с
января 2009 года, а также парное взаимодействие сезона и минимальной месячной
температуры (Таблица 98). Базовый уровень смертности (Intercept) составил
73,6 случаев/месяц с 95 % ДИ (59,5; 87,8), что соответствует 0,56 случаев/год на
1000 человек. Сезонное изменение смертности от первичных инсультов выражено
280
гораздо менее ярко (p > 0,05 для всех сезонов), чем изменение заболеваемости
(Таблица 92). Влияние температуры также является минимальным с небольшой
тенденцией к увеличению смертности в весенне-зимний период на 1,201,70 случаев/месяц на каждый 1°С понижения температуры, что соответствует
0,05–0,06 случаев/год на 1000 человек при похолодании на каждые 5°С.
Рисунок 123. Число смертей от первичного инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 55,7 % - для обучающего набора и 55,1 % - для тестового набора
В целом график предсказанных значений смертности от первичных
инсультов (Рисунок 123, синяя линия на) носит диапазонный характер с
незначительной тенденцией к увеличению (p = 0,31). Согласно прогнозу (Рисунок
124), в ближайшее время эта тенденция может продолжиться, и смертность от
первичных инсультов может достичь 0,80-0,90 случаев/год на 1000 человек,
увеличившись на 20-25 % по отношению к уровням конца 2011 года. Особо
следует отметить всплески смертности, ежегодно приходящиеся на июль.
281
Таблица 98 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
первичных инсультов в РД, построенной на помесячных данных за 2009–2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
73,6
7,2
59,5
87,8
104,4
<,0001*
SEASON
1
-16,0
15,4
-46,2
14,3
1,1
0,30
SEASON
2
6,9
7,4
-7,6
21,5
0,9
0,35
SEASON
3
-5,9
13,7
-32,8
21,0
0,2
0,67
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-1,7
1,4
-4,4
0,9
1,6
0,20
TMIN_Month*SEASON
2
-1,2
0,8
-2,7
0,3
2,6
0,11
TMIN_Month*SEASON
3
1,4
1,0
-0,5
3,3
2,1
0,15
TMIN_Month*SEASON
4
0,4
2,5
-4,5
5,4
0,0
0,87
0,3
0,3
-0,2
0,8
1,0
0,31
NMONTH
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
282
Рисунок 124. Прогноз смертности от первичных инсультов в РД на 2012-2018 гг.
(основан на помесячных данных)
8.3.4. Смертность от повторного инсульта
За период наблюдения 2009–2011 гг. было выявлено 2792 случаев
повторного инсульта, из которых 1298 (46 %) закончились летально в течение 28дневного срока с момента регистрации случая повторного заболевания. Это
значительно превышает долю умерших от первичного инсульта, которая
составляет 34 %. При этом среди общего числа умерших от церебрального
инсульта на долю пациентов с повторным случаем заболевания приходится 30 %.
По сравнению со смертностью от первичных инсультов, смертность от повторных
инсультов гораздо лучше поддается прогнозирования. В частности построенная
модель логистической регрессии показывает 69,0 % корреляции с наблюдаемыми
значениями (Рисунок 125) по сравнению с 55,7 % для модели смертности от
первичных инсультов (Рисунок 123).
283
Представленная модель содержит сезон, количество месяц, прошедшее с
января 2009 года, а также парное взаимодействие сезона и минимальной месячной
температуры в качестве прогностических факторов (Таблица 99). Базовый
уровень смертности от повторных инсультов (Intercept) согласно модели составил
39,3 случаев/месяц с 95 % ДИ (31,5; 47,1) или 0,30 случаев/год на 1000 человек.
Обращает на себя внимание значительное увеличение смертности в весенний
период по сравнению с осенним (p = 0,0223). Так среднее повышение в весенние
месяцы составляет 9,4 случая/месяц, что соответствует 0,07 случаев/год на
1000 человек (почти 25 % превышение базового уровня). Для зимнего периода
характерна зависимость смертности от минимальной месячной температуры (p =
0,10). В этот период при понижении температуры на 1°С в среднем происходит
1,2 дополнительных случаев в месяц, что соответствует приросту смертности на
0,05 случаев/год на 1000 человек (или 15 %) при похолодании на каждые 5°С.
Интересно отметить отрадный факт, что в Республике Дагестан
наблюдается ярко выраженная тенденция к общему снижению смертности от
повторных
инсультов
(p
<
0,0001).
Снижение
составляет
в
среднем
0,6 случаев/месяц с 95 % ДИ (0,3; 0,8), что соответствует 0,005 случаев/год на
1000 человек. При сохранении текущего темпов снижения прогноз по смертности
от
повторных
инсультов
на
территории
Республики
Дагестан
весьма
оптимистичный (Рисунок 126). Как видно из рисунка, к концу 2015 года кривая
прогнозных значений смертности выходит на отрицательную территория, что
означает
ситуацию,
когда
смертность
от
повторных
инсультов
будет
статистически нулевой, т.е. социально незначимой. Тем не менее, успешной
реализации
подобного
оптимистичного
сценария
должны
способствовать
усиленные профилактические меры, предпринимаемые ежегодно в период января
– марта месяцев.
284
Рисунок 125. Число смертей от повторного инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). К оэффициент корреляции
Пирсона 69,0 % - для обучающего набора и 41,0 % - для тестового набора
285
Таблица 99 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
повторных инсультов в РД, построенной на помесячных данных за 2009–2011 гг.
Анализ параметров с максимальным правдоподобием
Параметр
Значение Оценка
Intercept
Станд.
ошибка
95 % ДИ
Значение
χ2
Pзначение
39,3
4,0
31,5
47,1
97,2
< 0,0001*
SEASON
1
-5,1
8,5
-21,9
11,6
0,4
0,55
SEASON
2
9,4
4,1
1,3
17,4
5,2
0,0223*
SEASON
3
9,6
7,6
-5,3
24,5
1,6
0,21
SEASON
4
0,0
0,0
0,0
0,0
.
.
TMIN_Month*SEASON
1
-1,2
0,8
-2,7
0,2
2,7
0,10
TMIN_Month*SEASON
2
0,0
0,4
-0,8
0,9
0,0
0,93
TMIN_Month*SEASON
3
-0,6
0,5
-1,6
0,5
1,1
0,30
TMIN_Month*SEASON
4
-1,0
1,4
-3,7
1,7
0,5
0,47
-0,6
0,1
-0,8
-0,3
15,2
< 0,0001*
NMONTH
Примечание - *Статистически значимо на уровне значимости 5 %
286
Рисунок 126. Прогноз смертности от повторных инсультов в РД на 2012-2018 гг.
(основан на помесячных данных)
8.3.5. Резюме
Используя данные регистра церебральных инсультов Республики Дагестан
за период 2009–2011гг., были построены модели логистической регрессии для
прогнозирования смертности от инсультов в РД в течение ближайших 7 лет. В
качестве вероятных прогностических факторов в моделях были использованы:
сезон, месяц, день недели, минимальная и максимальная температура за сутки или
за месяц (в зависимости от типа модели: посуточной или помесячной), разница
между максимальной и минимальной температурами, атмосферное давление, а
также время, прошедшее с первого дня наблюдения (1 января 2009 года),
выраженное в годах, месяцах или днях. Всего было построено 6 моделей для
прогнозирования: общей смертности от инсультов (помесячная модель, а также
посуточная модель), смертности от ишемических инсультов, смертности от
287
геморрагических инсультов, а также смертности от первичных и повторных
инсультов.
Следует отметить, что смертность от ишемических инсультов в целом в
гораздо меньшей степени поддается прогнозированию по сравнению с
заболеваемостью
и
носит
менее
ярко
выраженный
сезонный
характер.
Коэффициенты корреляции между рассчитанными и наблюдаемыми значениями
смертности лежали в диапазоне 50-60 % - для помесячных данных и составили
около 30 % для посуточных данных, что значительно хуже аналогичных
показателей для заболеваемости (60-80 % и 40 % соответственно). Тем не менее,
полученные модели достаточно адекватно описывали положения основных
максимумов и минимумов смертности, что позволило использовать эти модели
для прогностических оценок будущей ситуации.
Согласно проведенному анализу, оптимистичный сценарий предполагает
сохранение смертности на ближайшие 7 лет в диапазоне 0,75-1,00 случаев/год на
1000 человек. В более пессимистичном сценарии ожидается рост на 20-25 % и
достижение уровней 1,25-1,35 случаев/год на 1000 человек населения РД. И в том,
и в другом случае максимальные годовые значения будут приходиться на январьмарт, а также предполагается наличие минорного пика в июле месяце каждого
года.
Главным образом реализация каждого из возможных сценариев будет
связана с развитием ситуации со смертностью от ишемических инсультов,
поскольку их составляет более 70 % в общей заболеваемости и более 50 % в
общей
смертности
от
инсультов
на
территории
Республики
Дагестан.
Представленная модель смертности от ишемических инсультов указывает на
отсутствие заметных тенденций в сторону уменьшения или увеличения
смертности и дает основание полагать, что в ближайшее время смертность от
ишемических инсультов, вероятнее всего, будет находиться в диапазоне 0,380,53 случаев на 1000 человек. Главные пики при этом, как ожидается, будут
приходиться на январь и июль.
288
Смертность
же
от
геморрагических
инсультов,
напротив,
имеет
небольшую тенденцию к снижению, и к концу 2018 года она может достичь
уровней 0,20-0,25 случаев/год на 1000 человек, снизившись на 30-35 % по
отношению к уровню конца 2011 года. Основные всплески смертности от
геморрагических инсультов следует ждать в марте и ноябре. По всей видимости,
такое различие между прогнозами для двух типов инсульта – ишемического и
геморрагического – связано с фундаментальными биологическими и социальноэкономическими механизмами, лежащими в основе развития этих заболеваний.
Основной риск увеличения общей смертности от церебральных инсультов
в РД в ближайшее время будет связан с возможным риском увеличения
смертности от первичных инсультов. Согласно прогнозу, этот показатель к концу
2018 года может достичь 0,80-0,90 случаев/год на 1000 человек, увеличившись на
20-25 % по отношению к уровням конца 2011 года. Особо следует отметить
всплески смертности, ежегодно приходящиеся на июль месяц. В отношении же
смертности от повторных инсультов, напротив, наметилась ярко выраженная
тенденция к ее уменьшению (p < 0,0001). При сохранении текущего темпов
снижения смертность от повторных инсультов может достичь социально
незначимых показателей уже к концу 2015 года.
Таким образом, для снижения рисков увеличения общей смертности от
церебральных инсультов в Республике Дагестан в ближайшие 7 лет, органам
здравоохранения следует уделить особое внимание профилактике первичных
ишемических инсультов, особенно в период января и июля месяцев.
289
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В
последние
годы
отмечается
значительный
интерес
к
эпидемиологическим исследованиям инсульта, как в нашей стране, так и за
рубежом. Основными целями таких исследований являются получение данных о
заболеваемости, смертности, летальности, факторах риска и динамике указанных
показателей. Полученные в результате таких исследований материалы служат
основанием для планирования, организации и оценки эффективности лечебнопрофилактических мероприятий.
В наше исследование вошло все население РД, как городское, так и
сельское. Согласно данным переписи 2010 года, численность населения РД
составила 2 910 249 человек. В состав РД входят 41 административных района и
10 городов. Особенностью РД является то, что сельская местность разделена на
экологические зоны в зависимости от высоты над уровнем моря.: равнинную,
предгорную и горную. Чем выше над уровнем моря, тем меньше атмосферное
давление и меньшее содержание кислорода в воздухе и выше содержания
гемоглобина в крови.
Также особенностью Дагестана является то, что это многонациональная
республика, в которой проживают более 40 национальностей. К наиболее
многочисленным относятся русские, аварцы, даргинцы, лезгины, кумыки, лакцы,
табасаранцы,
азербайджанцы
и
чеченцы,
являющиеся
представителями
европеоидной расы, а также ногайцы, представляющие монголоидную расу.
При анализе структуры возрастного состава изучаемого субъекта РФ
обращает на себя внимание тот факт, что около 82,2 % жителей РД находятся в
возрасте до 50 лет. Встречаемость пациентов в возрасте 65 лет и старше среди
жителей РД в последний год исследования равнялась 6,3 %. В настоящее время
возрастная группа 65 лет и старше в населении России составляет 13,0 %.
По данным Федеральной службы государственной статистики, на момент
проведения переписи населения в 2010 г., средний возраст жителей РФ равнялся
290
39,1 лет. При этом средний возраст мужчин был 36,3 лет, женщин - 41,1 лет. В то
же время в РД средний возраст жителей составлял 30,6 лет, средний возраст
мужчин - 29,7 лет, средний возраст женщин - 31,5 лет. Таким образом,
подавляющее
большинство
жителей
изучаемого
региона
находятся
в
трудоспособном возрасте. Около половины населения РД находятся в возрасте 025 лет. Доля лиц старших возрастных категорий (65 и более лет) среди всех
жителей изучаемого региона вдвое меньше, чем аналогичный показатель среди
жителей РФ. Соотношение женского и мужского населения РД характеризуется
незначительным преобладанием численности женщин. Доля сельского населения
РД составляет более половины.
В течение 2009–2011 гг. в Республике Дагестан по рекомендуемым ВОЗ
критериям зарегистрировано 11 627 случаев инсульта, из них 51,2 % среди
мужчин и 48,8 % среди женщин. Тогда как в РФ в процентном отношении выше
показатели у женщин – 47,0 % мужчины, 53,0 % женщины. Наибольшее
количество инсультов было зарегистрировано в сельской местности.
Средний возраст начала инсульта составил в 2009–2011 гг. составил 64,5
года у мужчин и 68,0 - у женщин. Это хорошо согласуется с данными по России
(65,8 и 70,1 лет, соответственно), но значительно ниже аналогичных показателей в
странах западной Европы (72,9 и 77,7 лет, соответственно).
Наибольшее количество случаев церебральных инсультов приходится на
ишемический инсульт (71,8 %). Это ниже, чем в среднем по России (80,7 %). В то
же время показатели по геморрагическому инсульту в РД были выше
среднероссийских. Высокий процент геморрагического инсульта в РД, по всей
видимости, связан с плохо отлаженной системой коррекции артериальной
гипертензии у жителей РД.
Анализ показал, что средняя заболеваемость церебральным инсультом за
исследуемый период составила 2,45 случаев на 1000 человек, что несколько выше
по сравнению со среднероссийскими показателями. Тем не менее стоит отметить,
что в течение трех лет отмечается некоторая тенденция к уменьшению
заболеваемости (р = 0,45), а также увеличение среднего возраста заболевших.
291
Заболеваемость среди мужчин была достоверно выше (p < 0,0001) по
сравнению с женщинами. С возрастом риск заболевания инсультом увеличивался
экспоненциально и достигал максимальных значений в возрастной группе 70 лет
и старше. Общая заболеваемость церебральным инсультом достоверно не
отличалась между сельской местности и городами, однако в пределах сельской
местности наименьшие показатели отмечались в горах (p = 0,0003). Среди
городов максимальные показатели отмечались в городах Буйнакск и Дагестанские
Огни, а минимальные – в Кизилюрте и Махачкале, тогда как среди районов
максимальные значения были зарегистрированы в Бабаюртовском районе, а
минимальные - в Шамильском. Анализ также выявил неравномерность
распределения показателей (p < 0,0001) заболеваемости по месяцам года:
наиболее высокие значения фиксировались в январе и апреле, минимальные – в
декабре и сентябре.
Заболеваемость ишемическим инсультом в РД за исследуемый период
составила 1,76 случаев на 1000 человек, геморрагическим – 0,49. Показатели
заболеваемости
были
выше
среди
мужчин
(p
<
0,0001)
и,
в случае
геморрагического инсульта, достоверно выше в селах (p < 0,0001) по сравнению с
городами. Среди экологических зон сельской местности минимальные показатели
фиксировались в горах, как для ишемического, так и для геморрагического
инсульта. Как и в случае общей заболеваемости церебральным инсультом,
максимальные показатели заболеваемости ишемическим инсультом отмечались в
январе и апреле, а минимальные – в декабре. При этом показатели заболеваемости
геморрагическим инсультом не отличались достоверно по месяцам года.
Заболеваемость
первичным
инсультом
за
2009–2011 гг.
составила
1,86 случаев на 1000 человек, а повторным – 0,59. Анализ выявил статистически
достоверно более высокие показатели у мужчин (p < 0,0001). Отличий между
селами и городам не обнаружено. Для первичных случаев несколько более
высокие показатели отмечались
на равнине (p
< 0,0001).
Увеличение
заболеваемости первичным инсультом регистрировалось в январе, марте и апреле.
Тогда как для повторных случаев сезонность не была выявлена.
292
За исследуемый период 4319 случаев инсульта закончились летальным
исходом по истечению 28-дневного периода. Таким образом, показатель
смертности от церебральных инсультов составил 0,91 случаев на 1000 человек,
что соответствует средним показателям по России. Различия показателей в
зависимости от пола были минимальны. Тогда как в сельской местности
смертность была значительно выше по сравнению с городами (p < 0,0001). Среди
экологических зон сельской местности минимальные значения фиксировались в
горах, что хорошо согласуется с данными по заболеваемости (коэффициент
корреляции Пирсона до 80 %). Среди районов сельской местности наивысшие
показатели
смертности
от
церебрального
инсульта
наблюдались
в
Докузпаринском, Ногайском и Хасавюртовском районах, а самые низкие - в
Шамильском и Ботлихском районах. Аналогично, максимальные показатели
смертности были зарегистрированы в городах Южно-Сухокумск и Хасавюрт, где
были также высокие показатели заболеваемости, а минимальные – в городах
Кизилюрт и Махачкала. Смертность в январе достоверно превосходила
смертность в декабре (p < 0,0001). Риск раннего летального исхода при
церебральном инсульте увеличивался экспоненциально с возрастом, достигая
максимального уровня в возрастной группе 70 лет и старше. Анализ показал, что
среднее увеличение риска составляло ежегодно от 3 до 6 % в зависимости от типа
инсульта.
Смертность от ишемических и геморрагических инсультов за исследуемый
период составила 0,46 и 0,29 случаев на 100 человек, соответственно. При
геморрагических инсультах мужчины подвергались на 22,3 % большему риску
раннего летального исхода (p < 0,0001), тогда как при ишемическом –
приблизительно равному (p = 0,24). И в том, и в другом случае смертность в селах
значительно превосходила аналогичные показатели в городах (p < 0,0001).
Минимальные
показатели
смертности
как
от
ишемических,
так
и
от
геморрагических инсультов регистрировались в горах (p < 0,0001). Смертность от
ишемических инсультов достоверно увеличивалась в январе и уменьшалась в
293
сентябре (p < 0,0001). Тогда как для геморрагического инсульта сезонность не
была выявлена.
Смертность от первичных и повторных инсультов составила в среднем
0,64 и 0,27 случаев на 1000 человек, соответственно. Анализ данных не выявил
статистически достоверных различий смертности в зависимости от пола. Однако
различие было значительным (p < 0,0001) между селами и городами. В случае
первичных инсультов также обнаружены более высокие показатели в равнинной
зоне, что корригирует с показателями заболеваемости. Как при первичных, так и
при повторных инсультах риск раннего детального инсульта увеличивался в
январе (p < 0,0001)
Летальность при церебральных инсультах в РД составила 37,1 %,
.увеличившись (p = 0,0267) увеличение летальности c 33,9 % в 2009году до 39,0 %
в 2011 году. Эти показатели значительно выше, чем в большинстве регионов РФ,
что также коррелирует с более низкими показателями госпитализации (74,4 %).
Показатель летальности был достоверно выше в сельской местности (p < 0,0001),
особенно в равнинной части. Среди городов самый высокий уровень летальности
при
церебральных
инсультах
наблюдался
в
Хасавюрте
(50,5 %),
а
в
Хасавюртовском районе достигал 63,7 %. Данные по летальности в значительной
мере коррелировали с данными по проценту госпитализации (коэффициент
корреляции Пирсона от 50 до 80 %). Любопытно также отметить, что среди
возрастных групп выделялось два минимума летальности, приходящиеся на
группы 25-29 и 45-49 лет. Максимальные же показатели отмечались в возрастной
группе 70 лет и старше. Значительных сезонных колебаний летальности выявлено
не было (p = 0,70). Летальность от геморрагического инсульта была более, чем в 2
раза выше по сравнению с ишемическим (p < 0,0001), а при повторных почти в 1,5
раза выше, чем при первичных (p < 0,0001).
По
результатам
проведенного
исследования
АГ
являлась
самым
распространенным из всех рассмотренных факторов риска развития инсульта и
была выявлена у 98,0 % больных, что согласуется с данными других
исследователей. Наиболее существенным вклад артериальной гипертонии был для
294
ишемических инсультов, когда риск летального исхода в течение 28-дневного
периода увеличивался на 69,1 %.
Вторым по частоте ФР являлись заболевания сердца – 39,4 %, что
достоверно ниже среднероссийских показателей. Заболевания сердца достоверно
увеличивали риск летального исхода вне зависимости от типа инсульта. При этом
в случае ишемических инсультов риск практически удваивался.
Третьим по распространенности фактором риска развития инсульта в РД,
является мерцательная аритмия – 15,5 %, что достоверно ниже среднероссийского
показателя. Мерцательная аритмия приводила к 34,6 %-ному увеличению риска
при ишемическом инсульте и увеличивала на 26,9 % риск летального исхода при
повторном инсульте.
На
четвертом
месте
по
распространенности
находится
дислипопротеидемии – 15 %, это достоверно ниже среднероссийского показателя.
В случае ишемического инсульта увеличение риска составляло 63,2 %. При
первичных и повторных случаях инсульта увеличение риска летального исхода
при
сопутствующей
дислипопротеидемии
составляло
28,6 %
и
39,6 %,
соответственно.
Следующим по значимости фактором риска является стресс – 14,6 %, что
достоверно ниже среднероссийских показателей. При геморрагических инсультах
стресс приводил к увеличению риска летального исхода на 29,6 %. Наиболее
существенное влияние он оказывал на риск при первичных инсультах (40,6 %),
тогда как при повторных инсультах дополнительный риск составлял 28,5 %.
Сахарный диабет в РД представлен у 12,9 % больных с инсультом, что
незначительно выше среднероссийских показателей. Он был обнаружен как
статистически значимый для всех типов инсульта и приводил к увеличению риска
летального исхода в течение 28-дневного периода на 25-35 %.
Курение было выявлено у 10,7 % больных, это достоверно ниже
среднероссийских показателей. Курение в РД встречается только у мужчин.
Курение оказывало статистически достоверное влияние на риск летального
295
исхода во всех исследованных случаях. Наибольшее влияние было выявлено для
группы пациентов с первичным случаем инсульта (увеличение риска на 61,2 %).
Инфаркт миокарда в анамнезе обнаружен у 6,2 % пациентов, что
достоверно ниже среднероссийских показателей. Этот фактор приводил к резкому
увеличению риска летального исхода в группе пациентов с ишемическим
инсультом (73,1 %). В тоже время при геморрагических инсультах он не был
выявлен как статистически значимый (p = 0,36).
Наиболее высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом
были зарегистрированы у национальностей, проживающих в равнинной зоне
республики, низкие - у национальностей, проживающих преимущественно в
горной зоне. Высокие показатели заболеваемости и смертности у русских,
вероятно, связаны с большим процентом лиц пожилого возраста. Среди русских
33 % находятся в возрасте старше 50 лет, а среди аварцев имеющих самый низкий
показатель заболеваемости этот показатель составляет 17%. Высокие показатели
заболеваемости и смертности среди ногайцев при самом низком среднем возрасте
и среднем количестве факторов риска, обусловлено высоким процентом
геморрагических инсультов, что можно объяснить тяжелыми климатическими
условиями
проживания,
а
также
может
быть
следствием
генетической
предрасположенности представителей монголоидной расы к геморрагическим
инсультам.
Важнейшим направлением в неврологии является вторичная профилактика
ишемического инсульта, ориентированная на снижение риска возникновения
повторных острых церебральных ишемических событий. В целях снижения
показателей заболеваемости повторным ишемическим инсультом было принято
решение по оптимизации мероприятий по вторичной профилактики в РД. С 2010
года все больные, перенесшие ишемический инсульт, получали препараты
ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг, всего 2589 человек, а при наличии
мерцательной аритмии - варфарин под контролем МНО, всего 470 человек. В
сельской местности 176 человека из отдаленных сел, где трудно было
организовать контроль МНО, получали прямые пероральные антикоагулянты:
296
дабигатран этексилат – 123 человека, в дозировке 150 мг дважды в день и
ривароксабан – 53 человека, в дозировке 20 мг один раз в сутки. Для новых
случаев
ишемического
инсульта
вторичная
профилактика назначалась
в
стационаре и продолжалась после выписки. Все больные не менее двух раз в год
осматривались неврологом, а так же кардиологом, терапевтом и при наличии
сахарного диабета эндокринологом. Со всеми больными проводились беседы об
отказе от курения, злоупотребления алкоголем, рациональном питании, снижение
избыточного веса,
контроле артериального давления и уровня глюкозы и
холестерина в крови.
В следствии проведения профилактических мероприятий в 2011 году
удалось сократить число случаев повторного ишемического инсульта на 14% по
сравнению с 2009 годом. Увеличился более чем на год среднего возраста начала
инсульта и средний возраста начала инсульта среди трудоспособного населения, а
также увеличился более чем на 2 года средний возраста среди умерших больных
умерших от повторного ишемического инсульта. Для дальнейшего снижения
заболеваемости повторным ишемическим инсультом необходимо продолжить все
мероприятия по вторичной профилактике, особое внимание следует уделить
равнинной зоне и мужскому населению. Эффективность применения прямых
пероральных
антикоагулянтов
оказалась
сопоставима
с
эффективностью
варфарина (p = 0,15), и эти препараты также могут быть рекомендованы для
проведения
вторичной
профилактики
ишемических
кардиоэмболических
инсультов в сельской местности, где трудно организовать контроль МНО.
Используя данные регистра церебральных инсультов РД, в работе были
также построены прогностические модели развития ситуации с инсультом в РД в
течение
ближайших
7 лет.
Согласно
полученным
прогнозам
общая
заболеваемость церебральным инсультом в РД может снизиться приблизительно
на 40-50 % по отношению к уровню конца 2011 года и к концу 2018 года может
достичь уровней 1,10-1,40 случаев/год на 1000 человек. Решающий вклад в это
снижение должна внести заболеваемость от ишемических инсультов, которая,
согласно прогнозам, понизится на 40 % по отношению к уровню конца 2011 года,
297
достигнув в конце 2018 года целевых уровней 0,90-1,10 случаев ишемических
инсультов в год на 1000 человек. При этом картина с геморрагическим инсультом
гораздо менее радужная. Согласно приведенным оценкам, заболеваемость
геморрагическим инсультом будет находиться в диапазоне 0,35-0,55 случаев/год
на 1000 человек без тенденции к существенному изменению. Снижение
заболеваемости первичным инсультом также может составить 35-50 % (до
уровней 1,00-1,20 случаев в год на 1000 человек), а при повторных инсультах - до
60 %.
Смертность гораздо хуже поддавалась прогнозированию. Однако, согласно
оптимистичному
сценарию
прогнозируется
сохранение
смертности
от
церебральных инсультов в диапазоне 0,75-1,00 случаев/год на 1000 человек на
ближайшие 7 лет. В более пессимистичном сценарии ожидается рост на 20-25 % и
достижение уровней 1,25-1,35 случаев/год на 1000 человек населения РД. И в том,
и в другом случае максимальные годовые значения, как ожидается, будут
приходиться на январь-март.
Представленная модель смертности от ишемических инсультов указывает
на отсутствие заметных тенденций в сторону уменьшения или увеличения
смертности и дает основание полагать, что в ближайшее время смертность от
ишемических инсультов, вероятнее всего, будет находиться в диапазоне 0,380,53 случаев на 1000 человек. Главные пики при этом, как ожидается, будут
приходиться на январь и июль. Смертность же от геморрагических инсультов,
напротив, будет иметь небольшую тенденцию к снижению, и к концу 2018 года
она может достичь уровней 0,20-0,25 случаев/год на 1000 человек, снизившись на
30-35 % по отношению к уровню конца 2011 года. Основные всплески смертности
от геморрагических инсультов следует ждать в марте и ноябре.
Основной риск увеличения общей смертности от инсультов в РД в
ближайшее время будет связан с возможным риском увеличения смертности от
первичных инсультов. Согласно прогнозу, этот показатель к концу 2018 года
может достичь 0,80-0,90 случаев/год на 1000 человек, увеличившись на 20-25 %
по отношению к уровням конца 2011 года. Особо следует отметить ожидаемые
298
всплески смертности, ежегодно приходящиеся на июль месяц. В отношении же
смертности от повторных инсультов, напротив, наметилась ярко выраженная
тенденция к ее уменьшению (p < 0,0001). При сохранении текущего темпов
снижения, смертность от повторных инсультов может достичь социально
незначимых показателей уже к концу 2015 года.
299
ВЫВОДЫ
1. Популяционно-территориальный
регистр
церебрального
инсульта,
проводимый в Республике Дагестан, позволил получить верифицированные
данные об эпидемиологической ситуации по инсульту. Заболеваемость
инсультом
за
2009–2011 гг.
в
среднем
составила
2,45 случаев
на
1000 человек: ишемическим инсультом - 1,76 случаев, геморрагическим 0,49, первичным - 1,86, повторным - 0,59. Заболеваемость среди мужчин
была достоверно выше (p < 0,0001), чем среди женщин вне зависимости от
типа инсульта.
2. Структура церебрального инсульта у жителей Республики Дагестан,
отличается от
таковой
по
РФ
большей частотой внутричерепных
кровоизлияний. Соотношение ишемического инсульта с геморрагическим в
2009 году составило 3,9:1, в 2010 году - 3,6:1 и в 2011 году - 3,4:1.
3. Показатели смертности от церебрального инсульта в Республике Дагестан
составили 0,91 случаев на 1000 человек: от ишемического инсульта 0,46 случаев, от геморрагического - 0,29, от первичного инсульта - 0,64, от
повторного - 0,27. Показатели смертности были достоверно выше в сельской
местности (p < 0,0001). Смертность среди мужчин при геморрагическом
инсульте была выше, чем у женщин (p < 0,0001).
4. Показатели общей летальности в РД в течение острого периода инсульта
составили 37,1 %. Эти показатели значительно выше, чем в большинстве
регионов РФ, что также коррелирует с более низкими показателями
госпитализации. Показатель летальности был достоверно выше в сельской
местности (p < 0,0001), особенно в равнинной части. Летальность от
геморрагического инсульта была более чем в 2 раза выше по сравнению с
ишемическим (p < 0,0001), а при повторных - почти в 1,5 раза выше, чем при
первичных (p < 0,0001).
300
5. Изучена
распространенность
основных
факторов
риска
у
больных
инсультом в РД и исследовано их влияние на риск раннего летального
исхода
при
различных
типах
инсульта.
Оказалось,
что
наиболее
распространенным ФР является артериальная гипертония (98 %), которая
увеличивала
риск
при
ишемическом
инсульте
на
69 %.
При
геморрагическом инсульте наибольшие вклад вносили курение и стресс,
которые увеличивали риск раннего летального исхода на 30 %, мужчины
также подверглись на 22 % большему риску по сравнению с женщинами.
Вне зависимости от типа инсульта с возрастом риск увеличивался на 3-6 %
каждый год.
6. Наиболее высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом
отмечаются
у
национальностей,
проживающих
в
равнинной
зоне
республики, низкие - у национальностей, проживающих преимущественно в
горной зоне. Высокие показатели заболеваемости и летальности при
инсульте (особенно геморрагическом) у ногайцев при самом низком
среднем возрасте и самом низком количестве факторов риска, обусловлены
высокой долей геморрагических инсультов. Это обуславливаться тяжелыми
климатическими условиями проживания, а также может быть следствием
генетической предрасположенности монголоидной расы к геморрагическим
инсультам.
7. В следствии проведения профилактических мероприятий в 2011 году
удалось сократить число случаев повторного ишемического инсульта на
14% по сравнению с 2009 годом, уменьшить показатели заболеваемости
повторным ишемическим инсультом с 0,45 случаев на 1000 человек, до 0,4
случаев. Увеличился более чем на год среднего возраста начала инсульта, а
также увеличился более чем на 2 года средний возраста среди больных
умерших от повторного ишемического инсульта.
8. Построены модели для прогнозирования развития ситуации с церебральным
инсультом на территории Республики Дагестан в ближайшие 7 лет.
Согласно представленным прогнозам, заболеваемость по всем типам
301
инсульта может снизиться на 40-60 % по отношению к уровню конца 2011 г.
Тогда как показатели смертности либо останутся на том же уровне либо
вырастут на 20-25 %.
302
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая значительную распространенность артериальной гипертонии у
больных инсультом (98,0 %), высокий удельный вес геморрагического
инсульта в популяции (19,9 %), следует проводить активное выявление и
адекватное лечение больных с артериальной гипертензией.
2. Наиболее активные профилактические меры должны проводиться среди
мужского населения региона в работоспособном возрасте. Необходимо
проводить коррекцию артериальной гипертонии, медикаментозное лечение
хронического стресса и пропаганду отказа от курения. Данное положение
основано на почти двукратном превышении заболеваемости инсультом и
смертности у мужчин над такими же показателями у женщин при меньшей
встречаемости факторов риска среди мужчин. Особенными эти меры
должны быть в местах компактного проживания ногайцев.
3. В сельской местности необходима госпитализация всех больных с
церебральным инсультом, вне зависимости от возраста.
4. При проведении профилактических мероприятий должны быть учтены
различия
заболеваемости,
структуры
церебрального
инсульта,
распространенности факторов риска в различных районах РД и увеличение
ежегодной частоты новых случаев инсульта в зимний и весенний периоды.
5. Для снижения летальности необходимо создание в РД специализированных
отделений для лечения инсультных больных.
6. Прямые пероральные антикоагулянты в целях профилактики ишемических
кардиоэмболических инсультов рекомендуется применять в сельской
местности, где трудно организовать контроль МНО.
303
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ
артериальная гипертензия
АД
артериальное давление
АМН
Академия медицинских наук
БИТ
бригада интенсивной терапии
ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения
ВПО
высшее профессиональное образование
ГИ
геморрагический инсульт
ГОУ
государственное образовательное учреждение
ДИ
доверительный интервал
ИБС
ишемическая болезнь сердца
ИИ
ишемический инсульт
ИМ
инфаркт миокарда
КТ
компьютерный(ая) томограф(ия)
МА
мерцательная аритмия
МИ
мозговой инсульт
МКБ-10
международный классификатор болезней 10-го пересмотра
МРТ
магниторезонансная томография
НАБИ
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
НИИ
научно-исследовательский институт
ОНМК
острое нарушение мозгового кровообращения
ОРИТ
отделение реанимации и интенсивноой терапии
ПИТ
палата интенсивной терапии
РАМН
Российская академия медицинских наук
РНИМУ
Российский национальный исследовательский медицинский
университет
РОСПАТЕНТ
Российское агентство по патентам и товарным знакам
РД
Республика Дагестан
304
РФ
Российская Федерация
СД
сахарный диабет
СП
скорая помощь
ФР
фактор риска
ЦВЗ
цереброваскулярное заболевание
ЭКГ
электрокардиограмма
EUSI
Европейская инициативная группа по проблеме инсульта
305
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алимова, Б.М. Пища и культура питания тюркоязычных народов Дагестана
в XIX – начале XX века / Б.М. Алимова. – Махачкала.: Наука плюс, 2005.220 с.
2. Аптикеева, Н.В. Факторы риска и их коррекция при полушарном
ишемическом инсульте у больных с 10-летним катамнезом: автореф. дис.
канд. мед. наук: 14.00.11 /Н.В.Аптикеева. – Оренбург, 2004.- 23 с.
3. Арутюнов, С.А. Народы Дагестана / С.А. Арутюнов, А.И. Османов, Г.А.
Сергеева. М.: Наука, 2002.- 203 с.
4. Асадуллаев, М.М. Эпидемиологические аспекты острых нарушений
мозгового кровообращения в Фергане. /М.М. Асадуллаев, А.Ж. Полвонов //
Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова.
М.: Медиа
Сфера. – Выпуск 9, 2003. – С. 111.
5. Балтаг, Р. Анализ смертности от церебральных инсультов в Республике
Молдова / Р. Балтаг // Инсульт: Приложение к Журналу Невропатол. и
психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2002. - Вып.7. - С.62-63.
6. Барчук, П.А. Основы численных методов / П.А. Барчук. – М.: Наука, 1975.198 с.
7. Белкин, А.А. Организация помощи больным с острыми нарушением
мозгового кровообращения в крупном промышленном центре /А.А. Белкин,
А.А. Корелина, Е.А. Пинчук // Неотложная терапия. Инсульт. 2003, № 3–4.
– С. 61–64.
8. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. –
М.: «Антидор», 2000. – 568 с.
9. Бердичевский, М.Я. Опыт решения организационных и клинических
вопросов
оказания
экстренной
помощи
при
цереброваскулярных
заболеваниях в Краснодаре / М.Я. Бердичевский, С.А. Кармирян, В.К.
306
Гиринчир // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт,
2002. – Вып. 7. С. 63–64.
10. Боголепов, Н. Н. Ультраструктура мозга при гипоксии / Н. Н Боголепов.М.:1979.-168 с.
11. Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2-х т. / Под редакцией
Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М.: Медицина, 2001, Т. 1. – С. 231–302.
12. Борисова, Н.А. Эпидемиологические аспекты сосудистых заболеваний
мозга в Башкортостане / Н.А. Борисова [ и д.р.] Журнал неврологии и
психиатрии имени С.С. Корсакова. М.: – Из МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003.
– С. 111–112.
13. Брайнин, М. Ведение острого инсульта в условиях специализированного
отделения / М. Брайнин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. Инсульт, 2003. – Вып. 9. С. 49–51.
14. Бриттов, А.Н. Контроль артериальной гипертонии в профилактике
инсультов / А.Н. Бриттов, М.М. Быстрова, А.А. Орлов // Клиническая
медицина. - 2002. - №6 - С. 53 - 57.
15. Бродерик, Дж. П. Лечение инсульта в 2025 г.: распространенность в
популяции, достижения и трудности (лекция, посвященная памяти Уильяма
М.Фейнберга) / Дж. П. Бродерик // Ж. Stroke, Российское издание, 2004, №
3. – С. 69–77.
16. Варакин, Ю.В. Распространенность и структура цереброваскулярных
заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного
эпидемиологического исследования / Ю.В. Варакин, М.И. Кипиани, Н.З.
Мола-Заде // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,
1990. – № 1. – С. 7–10.
17. Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового
кровообращения: афтореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.11 / Ю.Я. Варакин. –
М., 1994.- 44 с.
18. Варламова, Т. Acta Med Scan 1988 / Т. Варламова, Г. Жуковский, Л. Чазова
[и д.р.]Suppl: 728: 73–78.
307
19. Верещагин, И.В. Инсульт. Принципы диагностики лечения и профилактики
/ И.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина.- М.: Интермедиа, 2002. 155 с.
20. Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста /
Н.В. Верещанин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
Инсульт (приложение к журналу), 2003. – Вып. 9. С. 8–9.
21. Верещагин,
Н.В.
Регистры
инсульта
в
России:
результаты
и
методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин //
Инсульт, приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова, 2001, выпуск 1. – С. 34–40.
22. Верещагин, Н.В. Эпидемиология инсульта в России. Неотложные состояния
в неврологии / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Труды Всероссийского
рабочего совещания неврологов России, Орел, М.:- 2002. – С. 16–21.
23. Верещагин, Н.В. Приоритетное направление научных исследований по
проблеме ишемического нарушения мозгового кровообращения / Н.В.
Верещагин, Т.С. Гулевская, Ю.К. Миловидов // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 1990, № 1. – С. 3–8.
24. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики лечения и профилактики
/ Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина // – М.: Интермедиа, 2002,
155 с.
25. Верещагин, Н.В. Инсульт: оценка проблемы / Н.В. Верещагин , М.А.
Пирадов // Неврологический журнал, 1999; № 5. С. 4–7.
26. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С.
Виленский. СПб.: Фолиант, 2002,- 350 с.
27. Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский.- СПб,: «Медиц. инфор.
Агенство», 1995,- 320 с.
28. Виленский, Б.С. Неотложные состояния в неврологии. Руководство для
врачей / Б.С. Виленский.-СПб.: Фолиант, 2004,- 370 с.
29. Виленский, Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение / Б.С.
Виленский.- СПб.: Фолиант. – 2000. – 128 с.
308
30. Виленский, Б.С. Развитие ангионеврологии в России / Б.С. Виленский //
Неврологический журнал, № 4, 2004. – С. 53–56.
31. Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский
// СПб, 2005. – С. 96–97.
32. Виленский, Б.С. Соматические осложнения инсульта: профилактика и
лечение / Б.С. Виленский // Неврологический журнал, 2003, № 3. – С. 4–10.
33. Виленский, Б.С. По материалам 5-го международного конгресса по
проблеме инсульта, Ванкувер, Канада, 23–26 июня 2004 г. / Б.С. Виленский
// Неврологический журнал.-2005. – № 4 - С. 55–62.
34. Виленский, Б.С. По материалам 7-го конгресса Европейской федерации
неврологических наук (Хельсинки, 21 августа – 2 сентября 2003 г.) / Б.С.
Виленский // Неврологический журнал.- 2004. № 1 – С. 63–64.
35. Виноградова,
Т.Е.
Эпидемиология
и
состояние
хирургической
профилактики инсульта в популяциях Сибири и Дальнего Востока. / Т.Е.
Виноградова [и д.р.] – Журнал неврологии и психиатрии имени
С.С. Корсакова. М.: МедиаСфера. – 2003. – Вып. 9 - С. 113.
36. Ворлоу, Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных /
Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Гейн [и д.р.]-СПб.: Политехника, 1998. –
629 с.
37. Гафаров, В.В. Изучение факторов риска возникновения инсульта по
программе ВОЗ «MONICA- psychosocial» / В.В. Гафаров, Е.А. Громова,
И.В.Гагулин [и д.р.] // Инсульт: Прилож. к Журн. невропатол. и психиатр,
им. С.С. Корсакова. - 2005. - Вып.13. - С. 36 - 41.
38. Горбунов, Ф.Е. О Европейском соглашении по инсульту (Хельсингборг,
Швеция, 1995). Вопросы лечения, реабилитации и вторичной профилактики
/ Ф.Е. Горбунов, В.П. Зайцев, А.В. Кочетков // Вопросы курортологии,
физиотерапии, физической реабилитации, 1997. – № 4. – С. 48–51.
39. Гусев, Е. И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных
совместных действий / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская //
309
Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 8. - С. 410.
40. Гусев, Е. И. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, В. В.
Крылов // Сб. материалов 80 сес. общ. собр. РАМН. - 2007. - 210 с.
41. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журнал неврологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу), 2003. –
Вып. 9. С. 3–5.
42. Гусев, Е.И. Сосудистые заболевания головного мозга / Е.И. Гусев, Н.Н.
Боголепов, Г.С. Бурд – М.: Медицина, 1979. – 190 с.
43. Гусев, Е.И. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов / Е.И.
Гусев, Б.С. Виленский, А.А.Скоромец
[и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 1995. –Т. 95. – № 1. – С. 4–7.
44. Гусев, Е.И. Возможности вторичной профилактики инсульта: значение
антигипертензивной и антиагрегантной терапии / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт //
Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова, 2002. – Выпуск 5. – С. 43–49.
45. Гусев, Е.И. Реабилитация в неврологии: учебное пособие / Е.И. Гусев, А.Б.
Гехт, В.Б. Гаптов [и д.р.] – М.: 2000. – 52 с.
46. Гусев, Е.И. Этиологические факторы и факторы риска хронической
сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта / Е.И.
Гусев, М.Ю. Мартынов, А.Н. Ясаманова [и д.р.]// Инсульт. Приложение к
журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2001. – Выпуск 1. –
С. 41–45.
47. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга. / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова.- М.:
Медицина, 2001. – 328 с.
48. Гусев, Е.И. Карта обследования и лечения больных с ишемическим
инсультом / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.,: 1990. – С. 1–44.
310
49. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова,
Л.В. Стаховская // Инсульт. Приложение к Журналу неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003. – Выпуск 8. – С. 4–9.
50. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России. Геморрагический инсульт. /
Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская
[и д.р.]Мастер-класс, М.:
2004. – С. 4–8.
51. Гусев, Е.И. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и
терапевтические алгоритмы) / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Н.С. Чекнева [и
д.р.], М.:1997. – 258 с.
52. Гусев, Е.И. Банк данных по ишемическому инсульту – основные результаты
/ Е.И. Гусев, Г. Шимригк, А. Хаас [и д.р.] // Неврологический журнал, 2002.
– Т. 7, № 4. – С. 8–12.
53. Давиденкова, Е.Ф. Наследственные факторы в развитии церебральных
инсультов. / Е.Ф. Давиденко, Н.Н. Колосова, Е.М. Муравьева // Л.:
Медицина - 1976.- 152 с.
54. Деев, А.С. Эпидемиология инсульта в Рязани в 2000–2002 гг. / А.С. Деев,
Е.А. Мохова [и д.р.] // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.
Корсакова. – М.: МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003. – С. 114.
55. Демидович, Б.П. Численные методы анализа. Приближение функций,
дифференциальные и интегральные уравнения / И.А. Марон, Э.З. Шувалова
– М.: Наука, 1963. - ..с.
56. Джибладзе, Д.Н. Основные неврологические синдромы при закупорке
экстракраниального отдела сонной артерии и механизм их возникновения /
Д. Н. Джибладзе // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1986. - № 1.-С. 19-23.
57. Дрейпер, М. Прикладной регрессионный анализ / М. Драейпер // г. Смит –
М.: Финансы и статистика, 1986. - ..с.
58. Евзельман, М.А. Ишемический инсульт / М.А. Евзельман. – Орел.: 2003. –
292 с.
311
59. Евзельман, М.А. Организация помощи больным с ишемическим инсультом
: методическое пособие. – Орел.: 2005. – 150 с.
60. Евзельман, М.А. Совершенствование системы этапной помощи больным с
ишемическим инсультом в г. Орле / М.А. Евзельман // Журн. неврологии и
психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). – Вып.14,
2005. – С. 8–17.
61. Евзельман, М.А. Организация помощи больным с цереброваскулярными
заболеваниями / М.А. Евзельман, В.И. Байраков // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №5. - С. 43 — 46.
62. Елисеев,
О.М.
Сердечно-сосудистые
заболевания
и
современные
возможности профилактики инсульта / О.М. Елисеев, Е.В. Ощепкова //
Терапевтический архив. - 2002. - Т. 74, №9.-С. 73-78.
63. Жуков, В.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваемости
инсультом с целью совершенствования системы этапной помощи: автореф.
дис. канд. мед. наук: 14.00.11 / В.А. Жуков. – Л, 1986. - ..с.
64. Иванова, Г.Е. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация
больных с мозговым инсультом : автореф. дис. канд. мед. наук / Г.Е.
Иванова. – М, 2003. – 28 с.
65. Исмагилов, М.Ф. Показатели заболеваемости и смертности от мозгового
инсульта в Республике Татарстан / М.Ф. Исмагилов // Журнал неврологии и
психиатрии имени С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003. –
С. 116.
66. Исмагилов, М.Ф. Распространенность цереброваскулярной патологии /
М.Ф. Исмагилов, Н.С. Шапова // Казанский медицинский журнал. - 2000. №3. - С. 223 - 225.
67. Клочихина, О.А. Изучение эпидемиологии инсульта в открытой популяции
крупного города Республики Бурятии / О.А. Клочихина [и д.р.]// Журнал
неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. –
Выпуск 9, 2003. – С. 117.
312
68. Ковальчук, В.В. Эпидемиология инсультов и научное обоснование
организации медицинской помощи больным с данной патологией в крупном
городе (по модели Санкт-Петербурга) :
автореф. дис. канд. мед. наук:
14.00.11 / В.В. Кавальчук. – СПб, 1998. – 21 с.
69. Колесников, М.В. Заболеваемость инсультом и факторы, влияющие на нее,
в крупном центре химической промышленности / М.В. Колесников //
Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – М.:
МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003. – С. 118–119.
70. Коробков, М.Н. Цереброваскулярные заболевания в Республике Карелия /
М.Н. Коробков, Н.И. Велигоцкая
[и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии имени С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003. –
С. 119.
71. Котов, С.В. Обучение больных – существенный фактор повышения
эффективности профилактики инсульта / С.В. Котов, Е.В. Исакова, Н.В.
Прохорова // Альманах клинической медицины, том VIII, часть 3. – М.,
2005. – С. 3–5.
72. Кулеш, С.Д. Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта в Гродно,
Беларусь / С.Д. Кулеш, Н.А. Филина
[и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003. –
С. 120.
73. Лебедев, И.А. Эпидемиологическая характеристика мозгового инсульта и
влияние метеорологических факторов на его развитие в городе ХантыМансийске: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.11 / И.А. Лебедев. – СПб.,
2004. – 24 с.
74. Лебедев,
И.А.
Клинико-эпидемиологические
особенности
и
патогенетические факторы риска мозгового инсульта в Ханты-Мансиском
автономном округе (по данным популяционного регистра): автореф. дис.
док. мед. наук: 14.00.11 / И.А. Лебедев. – СПб., 2012.С. 12–19.
75. Малкова, А.А. К характеристике регистра мозгового инсульта в Ижевске:
автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.11 / А.А. Малкова.- Ижевск, 1998. -.27 с.
313
76. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2009 г.:
Статистические материалы. – Москва, 2010. – 118 с.
77. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2010 г.:
Статистические материалы. – Москва, 2011. – 115 с.
78. Мишаков,
А.Г.
Экспертная
профилактической
помощи
оценка
при
и
совершенствование
цереброваскулярных
лечебно-
заболеваниях
(клинико-эпидемиологическое исследование по данным Республики Марий
Эл): автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.11 / А.Г. Мишаков.– Казань, 2004. 21с.
79. Оганов, Р.Г. Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта среди
населения Москвы / Р.Г. Оганов, Г.С. Жуковский , А.И. Федин [и д.р.] //
Терапевтический архив, 1989. – Т. 61, № 9. – С. 29–32.
80. Одинак, М. М. Нарушения мозгового кровообращения: медикаментозная
коррекция повреждения сосудистого русла / М. М. Одинак, И. А. Вознюк. СПб., 2006. - 69 с.
81. Парфенов, В.А. Ишемический инсульт / В.А. Парфенов, Д.Р. Хасанова. М.:МИА, 2012; 312 с.
82. Пизова, Н.В. Клинические особенности острых нарушений мозгового
кровообращения
у
лиц
молодого
возраста
с
синдромом
недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Н.В. Пизова [и
д.р.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011; 2: С.
19-24.
83. Пинчук, Е.А. Анализ ситуации по цереброваскулярной патологии в
Екатеринбурге за 2001–2002 гг. / Е.А. Пинчук, В.В. Гусев // Журнал
неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. –
Выпуск 9, 2003. – С. 121.
84. Преображенский, Д.В. Первичная профилактика церебрального инсульта.
Часть 1 / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Т.А. Батыралиев [и д.р.] //
Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт.
314
Приложение к журналу, тезисы докладов. - М.: МедиаСфера, 2002. - №6. С. 19 - 23.
85. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями
мозгового кровообращения : методические рекомендации. – Москва, 2000.
86. Профилактика атеротромбатического инсульта : методическое пособие. –
Красноярск, 2003.
87. Радд, А.Г. Методы улучшения стандартов медицинской помощи больным с
инсультом / А.Г. Радд // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. Инсульт (приложение к журналу), 2003. – Вып. 9. С. 52–53.
88. Ранняя реабилитация больных с инсультом : методические рекомендации №
44. – М, 2004.
89. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение
пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва // М.: Медиа Сфера,
2003. – 312 с.
90. Румянцева, С.А.
Неврологические
расстройства
при
синдроме
полиорганной недостаточности (клиника, диагностика и лечение): автореф.
дис. док. мед. наук: 14.00.11 / С.А. Румянцева. – М, 2002. – 27с.
91. Рябова, Т.И. Заболеваемость, смертность и факторы риска инсульта в
открытой популяции Читы / Т.И. Рябова, Ю.А. Ширшова // Журнал
неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. –
Выпуск 9, 2003. – С. 121–122.
92. Скворцова, В. И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В. И.
Скворцова, Л. В. Стаховская, Н. Ю. Айриян // Consilium Medicum. Прил.
Системные гипертензии. - 2005. - № 1. - С. 4-9.
93. Скворцова, В. И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от
инсультов в Российской Федерации / В. И. Скворцова. - М.: Литера, 2007.192 с.
94. Скворцова, В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы
инсульта: Качество жизни / В.И. Скворцова // – Медицина, 2004. – № 4. –
С.10–12.
315
95. Скворцова, В.И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом /
В.И. Скворцова, В.В. Гудкова, Г.Е. Иванова [и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2002. – Вып. 7. С. 28–33.
96. Скворцова, В.И. Генетика ишемического инсульта / В.И. Скворцова, С.А.
Лимборская, П.А. Сломинский [и д.р.]// Инсульт. Приложение к Журналу
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. – Выпуск 4. – С. 10–18.
97. Скворцова, В.И. Современные подходы к профилактике инсульта: Качество
жизни / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Медицина, 2004, № 4. –
С.
20–24.
98. Скворцова, В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Б.
Чазова, Л.В. Стаховская – М.: ПАГРИ, 2002. – 118 с.
99. Скоромец, А.А. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах:
опыт работы отделения для больных с инсультом в С.-Петербурге / А.А.
Скоромец, П. Монро, В.А. Сорокоумов [и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу), 2003. –
Вып.9. С. 56–58.
100.
Скоромец, A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной
системы / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. – СПб, 1996. - 320 с.
101.
Смертность населения Российской Федерации, 2010 (статистические
материалы). – Москва, Минздрав РФ, 2011. 122 с.
102.
Смирнов, В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта (обзор зарубежной
литературы 1985–1989 гг.) / В.Е. Смирнова // Журнал невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 1991. – Т. 91, № 11. – С. 111–116.
103.
Смирнов, В.Е. Распространенность факторов риска и смертность от
инсульта в разных географических регионах / В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов
// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2001. –
Вып. 2. С. 19–25.
104.
Смирнов, В.Е. Некоторые вопросы организации медицинской помощи
больным с мозговым инсультом (по данным регистра инсульта) / В.Е.
316
Смирнов, Э.С. Прохорова, В.С. Рябова // Журнал невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 1982. – № 8. – С. 1121–1124.
105.
Сорокоумов, В.А. Методические рекомендации по организации
неврологической помощи больным с инсультом в Санкт-Петербурге / В.А.
Сорокоумов [и д.р.] – СПб. : 2002. – 48 с.
106.
Стаховская,
Л.В. Сравнительный
анализ организации помощи
больным с инсультом в России, Европе, США / Л.В. Стаховская, В.В.
Гудкова, М.В. Колесников
[и д.р.]// Журнал неврология и психиатрия
(Инсульт – приложение к журналу). - 2004. – №1 - С. 64–68.
107.
Стаховская, Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам
территориально-популяционного регистра (2009 – 2010) / Л.В. Стаховская,
О.А. Клочихина, М.Д. Богатырева [и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. – 2013. – Вып. 5. С. 4–10.
108.
Стаховская, Л.В.Инсульт / Л.В. Стаховская, С.В. Котова. МИА. – М.:
2014. – 400 с.
109.
Стулин, И.Д. Инсульт с точки зрения доказательной медицины / И.Д.
Стулин, Р.С. Мусин, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика,
2003, № 4 – С. 24-30.
110.
Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга в России / 3.
А. Суслина // Кардионеврология: Тр. I нац. конгр. / Под. ред. М. А.
Пирадова, А. В. Фонякина. - М., 2008. - С. 7-10.
111.
Суслина, З.А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем
периоде / З.А. Суслина // Атмосфера, Нервные болезни, 2004, № 1. С. 14–18.
112.
Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А.
Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин // МЕДпресс-информ. – М.: 2009. –
350 с.
113.
Суслина, З.А. Концептуальные основы профилактики сосудистых
заболеваний головного мозга / З.А. Суслина, Ю.Я.Варакин, М.Ю.
Максимова [и д.р.]// Клиническая фармакология и терапия, 2004, 13 (5). – С.
35–49.
317
114.
Суслина, З.А.Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка,
антитромботическая терапия / З.А. Суслина, М.М. Танашян, В.Г. Ионова. М. : Медицинская книга, 2005. – 247 с.
115.
Суслина, З.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к
профилактике / З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Клиническая
фармакология и терапия, 2003, 12 (5) – С. 12-17.
116.
Сухова, Л.B. Этногенеалогические аспекты церебрального инсульта в
Ижевске / Л.В. Сухова, Л.В. Стаховская, А.А. Малкова [и д.р.] // Инсульт:
Прилож. к Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2005. Вып.15. - С.73 - 78.
117.
Тиселл, Р.В. Новые методы реабилитации при инсульте / Р.В. Тиселл,
Л. Калра // Stroke, Российское издание, 2004, № 4. – С. 39–41.
118.
Третьякова, Н.Н. Эпидемиология инсультов в Якутии / Н.Н.
Третьякова, М.П. Гоголев [и д.р.] // Журнал неврологии и психиатрии
имени С.С. Корсакова. – М.: МедиаСфера. – Выпуск 9, 2003. – С. 124–125.
119.
Третьякова, Н.Н., Эпидемиологические и этнические особенности
инсульта в городе Якутске (по данным регистра): автореф. дис. канд. мед.
наук: 14.00.11 / Н.Н. Третьякова. – М., 2006. – 26 с.
120.
Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д.
Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин. Нижний Новгород.: НГМА, 2000. –
440 с.
121.
Федин, А.И. Тяжелые формы инсульта: автореф. дис. док. мед. наук:
14.00.11 / А.И. Федин. – М., 1983. – 44 с.
122.
Федин, А.И. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии
нарушений мозгового кровообращения : методические указания / А.И.
Федин, С.А. Румянцева // – М.: 2002. – 256 с.
123.
Федин, А.И.
Система
неврологической
помощи
городского
здравоохранения Москвы / А.И. Федин // Неотложные состояния в
неврологии. Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России.
– М.: – «Фаворъ», 2002. – С. 278–283.
318
124.
Фейгин, В.Л. Международный конгресс по мозговому инсульту / В.Л.
Фейгин // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1991,
т. 91, № 1. – С. 139–140.
125.
Фейгин, В.Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных
заболеваний в условиях Сибири: автореф. дис. док. мед. наук: 14.00.11 /
В.Л. Фейгин. – М., 1991. – 60 с.
126.
Фейгин, В.Л. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири / В.Л.
Фейгин, Ю.П.Никитин, Д.О. Виберс [и д.р.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 2001. – Т. 101, № 1. – С. 52–57.
127.
Фишер, М. Лечение цереброваскулярных заболеваний в будущем / М.
Фишер, А. Давалос // Stroke, Российское издание, 2004, № 4. – С. 30–32.
128.
Фишер, М. Обзор подходов к терапии острого инсульта: прошлое,
настоящее и будущее / М.Фишер, В. Шебитц // Инсульт. Приложение к
Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001, выпуск 1. –
С. 21–33.
129.
Хаасс, А. Контроль качества ведения инсульта / А. Хаасс, П.
Костопулос, М. Рот [и д.р.] //Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу) . – 2003. – Вып. 9. С. 62–
63.
130.
Хаке,
В.
Профилактика
и
лечение
инсульта.
Рекомендации
Европейской инициативной группы по проблеме инсульта / В. Хаке, М.
Касте, Д. Богусславски
[и д.р.]// Инсульт. Приложение к Журналу
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Выпуск 4. – С. 3–9.
131.
Харакоз, О.С. Отдаленная выживаемость больных, перенесших
инсульт, и проблема контроля факторов сердечно-сосудистого риска (по
данным регистра инсульта в Краснодаре) / О.С. Харакоз, С.Г. Канорский,
Н.Н. Чирва [и д.р.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
Инсульт. – 2004. – Вып. 10. С. 66–72.
132.
Харакоз, О.С. Первые результаты регистра инсульта в Краснодаре /
О.С. Харакоз, С.Г. Канорский, И.С. Щелчкова
[и д.р.] // Инсульт.
319
Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –
2001. – Выпуск 2. – С. 26–30.
133.
Хачински, В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое,
настоящее и будущее / В.Хачински // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). – 2003. – Вып. 9. С. 30–
32.
134.
Шевченко, Ю.Л. Кардиоэмболический инсульт / Ю.Л. Шевченко //
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. – 2004. –
Вып. 10. С. 4–9.
135.
Шишкин, С.В. Эпидемиология острых цереброваскулярных заболе-
ваний в городской популяции Западной Сибири / С.В. Шишкин, Г.И.
Симонова, Ю.В. Скурихина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. Прилож. Инсульт - 2007. - С. 212-213.
136.
Шишкин, С.В. Заболеваемость и факторы риска транзиторных
ишемических атак в Новосибирске: популяционное эпидемиологическое
исследование: автореф. дис. канд. мед. наук / С.В. Шишкин. – Новосибирск,
1999. – 24 с.
137.
Шкловский,
В.М.
Концепция
нейрореабилитации
больных
с
последствиями инсульта / В.М. Шкловский // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. – 2003. – Вып. 8. С. 10–23.
138.
Шмидт, Е.В. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность / Е.В.
Шмидт, Т.А. Макинский // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. – 1979, № 4. – С. 427–432.
139.
Шмидт, Е.В. Эпидемиология сосудистых заболеваний мозга / Е.В.
Шмидт, В.Е. Смирнов // Труды АМН СССР.-Т. 1.-М., 1986.-С. 52-65.
140.
Шмырев, В.И. X Европейская конференция по инсульту / В.И.
Шмырев, С.Л. Архипов // Неврологический журнал, 2002, т. 7. – № 3. – С.
58–60.
320
141.
Щелчкова, И.С. Эпидемиология инсульта в городе Краснодаре (по
данным регистра): автореф. дис. канд. мед. наук / Щелчкова. – М., 2001. –
24 с.
142.
Яковлев, А.П. Оптимизация деятельности неврологического лечебно-
диагностического
специализированного
центра
многопрофильной
больницы на основе компьютерных технологий: автореф. дис. док. мед.
наук. / А.П. Яковлев. - Рязань, 2000. – 42 с.
143.
Ярек-Мартынова, И.Р. Мозговая гемодинамика и церебральный
перфузионный резерв у больных сахарным диабетом 1-го типа / И.Р. ЯрекМартынова, М.В. Шестокова, Е.П. Кособян [и д.р.]// Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. – 2012. – Вып. 2. С. 43–48.
144.
Яхно,
Н.Н.
О
состоянии
медицинской
помощи
больным
с
нарушениями мозгового кровообращения / Н.Н. Яхно, В.А. Валенкова //
Неврологический журнал, 1999, № 4. – С. 44–45.
145.
Яхно, Н.Н. Инсульт как медико-социальная проблема / Н.Н. Яхно,
Б.С. Виленский // Русский медицинский журнал, том 13, № 12, 2005. – С.
807–815.
146.
Adams H.P. Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke: A guideline from the american heart association/american stroke
association stroke council, clinical cardiology council, cardiovascular radiology
and intervention council, and the atherosclerotic peripheral vascular disease and
quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups: The
american academy of neurology affirms the value of this guideline as an
educational tool for neurologists. / H.P. Adams, G. Zoppo, M.J. Albertsw et. al.
Stroke 2007;38:1655-1711.
147.
Aho K. Cerebrovascular disease in the community: Results of a WHO
collaborative study/ K. Aho, P. Harmsen, S. Hatano et. al.
– № 58. – P. 113–130.
// Bull WHO. – 1980.
321
148.
Aitken P.D. General medical geriatric unit care for acute stroke? / P.D.
Aitken, H. Rodgers, J.M. French et. al. // A controlled tnal. Age Ageing 1993; 22:
Suppl 2: 4–5.
149.
Albers GW. Aha scientific statement. Supplement to the guidelines for the
management of transient ischemic attacks: A statement from the ad hoc
committee on guidelines for the management of transient ischemic attacks, stroke
council, american heart association. / GW Albers et. al. Stroke 1999;30:25022511.
150.
Alberts M.J. Recommendations for the establishment of primary stroke
centers. Brain attack coalition. / M.J. Alberts, G. Hademenos, R.E. Latchaw et.
al. //, JAMA 2000;283:3102-3109.
151.
Alberts MJ. Recommendations for comprehensive stroke centers: A
consensus statement from the brain attack coalition. / MJ Alberts et. al. Stroke
2005;36:1597-1616.
152.
Alberts M.J. Genetic Aspects of cerebrovascular disease / M.J. Alberts //
Stroke. - 1991. — Vol.22.-P.276-280.
153.
Alperovitch A. Mortality from stroke in France 1968-1982. / A.
Alperovitch , J.L. Mas J.L, B. Doyon et. al. // Neuroepidemiology. 1986; 5: 80–
87.
154.
Alrazer X.A. Cerebrolysin protect against neurodegeneration induced by
B-Amyloid in rats / Alrazer X.A. et al., // Inter. J. Neuropsychopharm. – 2000
(Suppl. 1). – P. 359.
155.
Anand K. Estimation of mortality and morbidity due to strokes in India /K.
Anand, D.Chowdhury D, K.B. Singh,et al. // Neuroepidemiol. - 2001. - Vol.20.
— P. 208-211.
156.
Bath P.M.W. Do acute stroke units improve care? / P.M.W Bath, J. Soo,
R.J. Butterwort et al. // Cerebrovasc Dis 1996; 6: 346 – 349.
157.
Beech R. Hospital services for stroke care. A European perspective. / R.
Beech, M. Ratcliffe, K. Tilling et al.//, Stroke. 1996; 27: 1958–1964.
322
158.
Bergman L. Costs of medical care after first-ever stroke in the Netherlands
/ L. Bergman, van de J,H.P, Meulen, M. Limburg et al. – Stroke, 1995: 26: 1830–
1836.
159.
Biller J. Guidelines for carotid endarterectomy: A statement for healthcare
professionals from a special writing group of the stroke council, american heart
association / J.Biller, W.M. Feinberg, J.E. Castaldo et al. // Stroke 1998;29:554562.
160.
Bogousslavsky, J. The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 con-
sectutive patients with first stroke / J. Bogousslavsky, G. van Mell, F. Regli //
Stroke. - 1998.-Vol. 19.-P. 1083-1092.
161.
Bonita R. Epidemiology of stroke / R. Bonita // Lancet. 1992; 339: 342–
344.
162.
Bonita R. Stroke trends in Australia and New Zealand: mortality, morbidity
and risk factors. / R. Bonita // Ann Epidemiol. 1993; 3: 529–533.
163.
Bonita R. Trends in cerebrovascular disease mortality in New Zealand / R.
Bonita, R. Beaglehole // N-Z Med J. 1982; 95: 411–414.
164.
Bonita R. International trends in stroke mortality / R. Bonita, A. Stewart, R.
Beaglehole // 1970-1985. Stroke. 1990; 21: 989–992.
165.
Broderick J.P. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of the
decline in stroke? / J.P. Broderick, S.J. Rhillips, J.P. Whisnant et al // Stroke.
1989; 20: 577–582.
166.
Brown R.D. Stroke incidence, prevalence and survival: secular trends in
Rochester, Minnesota, through 1989. / R.D, Brown, J.P. Whisnant, J.D. Sicks et
al //Stroke.1996; 27: 373–380.
167.
Caro J.J. Stroke Treatment Economic Model (STEM). Predicting long-term
costs from functional status / J.J. Caro, K.F. Huybrechts //
Stroke. 1999; 30:
2574–2579.
168.
Chang C.C. Secular trend of mortality from cerebral infarction and cerebral
hemorrhage in Taiwan, 1974–1988 / C.C. Chang, C.J. Chen // Stroke. 1993; 24:
212–218.
323
169.
Cayuela A. Stroke mortality in Andalusia (Spain) from 1975-1999. Effect
of age, birth cohort and period of death / A. Cayuela, S. Rodrigue, P. Iglesias et al
//Neuroepidemiology. -2002. - Vol.21. -P. 142 - 147.
170.
Correia M. Prospective Community-Based Study of Stroke in Northern
Portugal: Incidence and Case Fatality in Rural and Urban Populations / M.
Correia, M.R. Silva, I.Matos et al // Stroke. - 2004. -Vol. 35.-P. 2048-2053.
171.
Cox D.R. Regression models and life-tables /D.R. Cox // Journal of the
Royal Statistical Society. 1972; 34: 187-220.
172.
Dennis М. So stroke units save lives: where do we go from here? / M.
Dennis, P. Langhorne // BMJ 1994; 309: 1273–1277.
173.
Derex L. Factors influencing early admission in a French Stroke Unit. / L.
Derex, P. Adeleine, N. Nighoghossian et al // Stroke. 2002; 33: 153–156.
174.
Dickerson, L. Prevention of recurrent ischemic stroke / L. Dickerson, P.
Carek, R. Qatflebaum // Am fam physician. - 2007. - Vol. 76. - № 3. - P. 382388.
175.
Diener H.C. Primar- und sekundarpravention der zerebralen ischamie; in
Diener HC (ed Leitlinien fur diagnostik und therapie in der neurologie. Stuttgart /
H.C. Diener, J.R. Allenberg, C. et al //Bode New York, Thieme, 2005, vol 3.
uberarbeitet und erweiterte Auflage
176.
Dobson A.J. Age-specific trends in mortality from ischemic heart disease
and cerebrovascular disease in Australia /A.J. Dobson, R.W. Gibberd, D.J.
Wheeler et al // Am J Epidemiology. 1981; 113: 404–412.
177.
Eisenbfatter D. Community-based stroke incidence trends from the 1970s
through the 1980s in East Germany / D. Eisenbfatter, L. Heinemann // Stroke. –
1995. – Vol. 26. – № 6. – P. 919–923.
178.
European Stroke Initiative: European stroke initiative recommendations for
stroke management. European stroke council, european neurological society and
european federation of neurological societies. Cerebrovasc Dis 2000;10:335-351.
324
179.
Epstein L. Mortality from ischemic heart disease and cerebrovascular
disease in Israel 1969-1978. / L. Epstein, M. Zaaroor // Stroke. 1982; 13: 570–
573.
180.
Erila T. Does an intensive-саге stroke unit reduce the early case-fatality
rate о1ischaemic stroke? / T. Erila, M. Ilmavirto // Stroke 1990; 21; Suppl 1:
153.
181.
Fang J.Trend of stroke hospitalization, United States / J. Fang , M.N.
Alderman // 1988–1997. Stroke. 2001; 32: 2221–2225.
182.
Feigin V.L. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of
incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th centuiy / V.L. Feigin,
C.M.Lawes, D.A. Bennett et al // Lancet Neurol. - 2003. Vol.2. - P.43 - 53.
183.
Feigin V.L. Global and regional burden of stroke during1990—2010:
findings from the Global Burden of Disease Study 2010. / V.L. Feigin, M.H.
Forouzanfar, R. Krishnamurthi et al // The Lancet. 2013; doi:10.1016/S01406736(13)61953-4.
184.
Feinleib M. Time trends, cohort effects and geographic patterns in stroke
mortality: United States / M. Feinleib, L. Ingster, H. Rosenberg et al // Ann
Epidemiology. 1993; 3: 458–465.
185.
Flossman, E. Systematic review of methods and results of studies of the
genetic epidemiology of ischemic stroke / E. Flossman, U. G. Schulz, P. M.
Rothwell // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 212-227.
186.
Fuster V. Acc/aha/esc guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation: Executive summary a report of the american college of
cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the
european society of cardiology committee for practice guidelines and policy
conferences (committee to develop guidelines for the management of patients
with atrial fibrillation) developed in collaboration with the north american society
of pacing and electrophysiology / V. Fuster, L.E. Ryden, R.W. Asinger et al //
Circulation 2001;104:2118-2150.
325
187.
Friday G. Stroke in the Lehigh Valley: Racial/ethnic differences / G. Friday
G., S.M. Lai, M. Alter et al // Neurology. - 1989.-Vol.39.-N9.-P. 1165- 1168.
188.
Gaines K. Ethnic differences in stroke: black-white differences in the
United States population. SECORDS Investigators. Southeastern Consortium™
on Racial Differences in Stroke. / K. Gaines, G. Burke // Neuroepidemiology. 1995.—P.209-239.
189.
Geddes J.M. Prevalence of self-reported stroke in a population in northern
England / J.M. Geddes, J. Fear, A. Tennant et al // J. Epidemiol. Community
Health. - 1996. - Vol.50. - P. 140 - 143.
190.
Garraway W.M. Management of асute stroke in the elderly: follow-up of a
controlled trial /W.M. Garraway , A.J. Akthar, L. Hockey et al // BMJ 1980;
281: 827–829.
191.
Goldstein L.B. Primary prevention of ischemic stroke: A guideline from
the american heart association/american stroke association stroke council:
Cosponsored by the atherosclerotic peripheral vascular disease interdisciplinary
working group; cardiovascular nursing council; clinical cardiology council;
nutrition, physical activity, and metabolism council; and the quality of care and
outcomes research interdisciplinary working group: The american academy of
neurology affirms the value of this guideline / L.B. Goldstein, R. Adams, M.J.
Alberts et al // Stroke 2006;37:1583-1633.
192.
Gordon P.C. The epidemiology of cerebral vascular disease in Canada: an
analysis of mortality data / P.C. Gordon // Can Med Assoc J. 1966; 95: 1004–
1011.
193.
Grieve R. A comparison of the costs and survival of hospital-admitted
stroke patients across Europe / R. Grieve, J. Hutton, A. Bhalla et al // Stroke
2001; 32:1684–1689.
194.
Gusev E.I. Cerebrovasc Dis / E. I. Gusev, V.I. Skvortsova , N.F.
Myasoedov et al // 1999; 9: 126.
195.
Gusev E.I. Aktuelle Neurologic / E.I. Gusev , V.I. Skvortsova , K.S.
Raevsky et al // 1998; 25 (3): 132.
326
196.
Hacke W. European stroke initiative (eusi) recommendations for stroke
management. The european stroke initiative writing committee / W. Hacke, M.
Kaste, O.T. Skyhoj et al // Eur J Neurol 2000;7:607-623.
197.
Hajat C. Cerebrovascular risk factors and stroke subtypes. Differences
between ethnic groups / C. Hajat, R. Dundas, J.S. Stewart et al // Stroke. - 2001. Vol. 32. - P.37-42.
198.
Hajat C. Ethnic Differences in Risk Factors for Ischemic Stroke: A
European Case-Control Study / C. Hajat, K. Tilling, J.A. Stewart et al // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 1562-1567.
199.
Hankey G. Acute hospital .car for stroke patients: а randomized tnal
Cerebrovasc Dis / G. Hankey, D. Deleo, E.G. // Stewart-Wynne // 1995; 5: 228.
200.
Hasegawa Y., Fisher M., Baron B.M. et al. Stroke. – 1994. – Vol. 25. –
P. 1241–1246.
201.
Holloway В.G. Inpatient costs of specific cerebrovascular events at five
academic medical centers / B.G. Holloway, D.M. Witter, K.B. Lawton et al. //
Neurology 1996; 46: 854–860.
202.
Hommel М. Hospitalization admission and acute stroke units / M.
Hommel, B. Memin, G. Besson et al. // Cerebrovasc Dis 1991; 1: Suppl 1: 50–
53.
203.
Hong Y.L. Stroke incidence and mortality in rural and urban Shanghai
from 1984 through 1991: findings from a community-based registry / Y.L. Hong,
M.L. Bots, X.W. Pan et al. // Stroke. 1994; 25: 1165–1169.
204.
Howard G. For the ARIC investigators. Cigarette smoking and profession
of atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communiites (ARIC) study / G.
Howard, L.E. Wagenknecht, G.L. Burke et al. // JAMA. - 1998. - P. Vol. 279. - P.
119-125.
205.
Howard G. Decline in stroke mortality in North Carolina: description,
predictions and a possible underlying cause / G. Howard // Ann Epidemiology.
1993; 3: 488–492.
327
206.
Hеwer R.H. Should stroke medicine be a separate subspecialty? / R.H.
Hеwer, G.J. Hankey, R.A. Rosin // BMJ 1997; 316: 628.
207.
Huang Z.S. Stroke prevalence in Taiwan. Findings from the 1994 National
Health Interview Survey / Z.S. Huang, T.L. Chiang, T.K. Lee // Stroke. - 1997. Vol.28. - P. 1579-1584.
208.
Immonen-Raiha P. Eleven year trends of stroke in Turku, Finland / P.
Immonen-Raiha, C. Sarti, J. Tuomilehto et al. // Neuroepidemiology. - 2003. Vol.22. - P. 196 - 203.
209.
Indredavik B. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial / B.
Indredavik, F. Bakke, R. Solberg et al // Stroke 1991; 22: 1026–1031.
210.
Indredavik В. Stroke unit treatment. Long-term effects / B/ Indredavik,
S.A. Slordahl, F. Bakke et al // Stroke 1997; 28: 1861–1866.
211.
Juby L.C. The effect of a stroke rehabilitation unit on functional and
psychological outcome: а randomized controlled trial. / L.C. Juby, N.B. Lincoln,
P. Berman // Cerebrovasc Dis 1996; 6: 106–110.
212.
Kagan A. Trends in stroke incidence and mortality in Hawaiian Japanese
men. /A. Kagan, J. Popper, D.M. Reed et al // Stroke. 1994; 25: 1170–1175.
213.
Kalra L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery
from stroke / L. Kalra // Stroke 1994; 25: 821–825.
214.
Kalra L. Improving stroke rehabilitation а controlled study. / L. Kalra, P.
DaIe, P. Crome // Stroke 1993; 24: 1462–1467.
215.
Kennedy F.В. Stroke intensive саге – an appraisal / F.B. Kennedy, T.J.
Pozen, E.H. Gableman et al.// Am Heart J 1970; 80: 188 – 196.
216.
Khan F.A. Incidence of Stroke and Stroke Subtypes in Malmo, Sweden,
1990-2000: Marked Differences Between Groups Defined by Birth Country /
F.A.Khan, E. Zia, L. Janzon et al // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 2054-2058.
217.
Klag M.J. Decline in US stroke mortality: demographic trends and
antihypertensive treatment / M.J. Klag, P.K. Whelton, A.J. Seidler.// Stroke.
1989; 20: 14 –21.
328
218.
Kodama K. Stroke trends in Japan. / K. Kodama // Ann Epidemiol. 1993;
3: 524–528.
219.
Korv J. Stroke registry of Tartu, Estonia from 1991 through 1993 / J. Korv,
M. Roose, A.E. Kaasik // Cerebrovascular. Dis.- 1997. - Vol. 7. - P. 154 - 162.
220.
Kjellstrom T. Helsingborg declaration 2006 on european stroke strategies /
T. Kjellstrom, B. Norrving, A. Shatchkute // Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241.
221.
Lacy C. R. B. Delay in presentation and evaluation for acute stroke / C.R.
Lacy, D.C. Suh, M. Bueno et al // Stroke. 2001; 32: 63–67.
222.
Lane R. Study confirms results of systematic review of саге in stroke unit. /
R. Lane, K. Виrrell, C. Dennis // BMJ 1997; 315: 881.
223.
Lee Y. Chin-Shan Community Cardiovascular Cohort in Taiwan-baseline
data and five-year follow-up morbidity and mortality / Y. Lee, R.C. Lin, F.C.
Sung et al // J.Clin.Epidmiol. - 2000. - Vol.53. - P. 838-846.
224.
Lemic-Stojcevic N. Preventable risk factors for coronary heart disease and
stroke amongst ethnic groups in London / N. Lemic-Stojcevic, R. Dundas, S.
Jenkins et al // Ethn. Health. - 2001, N6. - P.87 - 94.
225.
Leys D.The main components of stroke unit care: Results of a european
expert survey / D. Leys, E. Ringelstein, M. Kaste
et al // Cerebrovasc Dis
2007;23:344-352.
226.
Leys D. Misdiagnoses in 1,250 consecutive patients admitted to an acute
stroke unit / D. Leys, Ch. Lucas, D. Devos et аl // Cerebrovasc Dis 1997; 7: 284–
288.
227.
Lincoln N.B. Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for
stroke patients / N.B. Lincoln, D. Willis, S.A. Phillips et аl // Stroke. 1996; 27:
18–23.
228.
Lindenstrom E. Stroke incidence in Copenhagen, 1976-1988 / E.
Lindenstrom, G. Boysen // Stroke. – 1992. – Vol. 23. – № 1. – P. 28–32.
229.
Liu L. Changes in stroke mortality rates for 1950-1997 (A great slowdown
of decline trend in Japan) / L. Liu, K. Ikeda, Y. Yamori // Stroke. - 2001. - Vol
32. — 1745-1749.
329
230.
Malmgren R. Geographical and secular trends in stroke incidence / R.
Malmgren, C. Warlow, J. Bamford et аl // Lancet. 1987; 2: 1196–1200.
231.
Makarenko A.N. Morphological changes in the brain of rats in acute period
of experimental hemorrhagic stroke / A.N. Makarenko, R. Poznyakov, M.
Evzelman et аl // 12th European Stroke Conference (Valencia, Spain, May 21–24,
2003). – Valencia, 2003. – P. 22.
232.
Matchar D.B. Cost of stroke / D.B. Matchar, P.W. Duncan //. Stroke Clin
Updates. 1994; 5: 9–12.
233.
McGovem P.G. Trends in survival of hospitalized stroke patients between
1970 - 1985: The Minnesota Hearth Survey / P.G. McGovem, J.S. Pankow, G.L.
Burke et аl // Stroke. - 1993. - Vol 24. - P. 1640- 1648.
234.
Medin J. Increasing Stroke Incidence in Sweden Between 1989 and 2000
Among Persons Aged 30 to 65 Years: Evidence From the Swedish Hospital
Discharge Register / J. Medin, A. Nordlund, K. Ekberg // Stroke. - 2004. - Vol.
35. - P. 1047-1051.
235.
Mitchell J.B. What role do neurologists play in determining the costs and
outcomes of stroke patients? / J.B. Mitchell, D.J. Ballard, J.P. Whisnant et аl //
Stroke. 1996; 27: 1937–1943.
236.
Morris A.D. The experiences of an acute stroke unit: implications for
multicentre acute stroke trials. / A.D. Morris, D.G. Grosset, I.B. Squire et аl // J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993; 56: 352–355.
237.
Muntner P. Trends in stroke prevalence between 1973 and 1991 in the US
population 25 to 74 years of age / P. Muntner, E. Garrett, M.J. Klag et аl //
Stroke. - 2002. - Vol.33. -P.1209 - 1213.
238.
Numminen H. Declining incidence and mortality rates of stroke in Finland
from 1972 to 1991./ H. Numminen, M. Kotila, O. Waltimo et аl // Stroke. 1996;
27: 1487–1791.
239.
Ovbiagele B. Forecasting the Future of Stroke in the United States / B.
Ovbiagele, L. Goldstein, R. Higashida et al.// A Policy Statement From the
American Heart Association and American Stroke Association 2013.
330
240.
Patel M. The process of rehabilitation and discharge planning in stroke: а
controlled соmparsion between stroke units / M. Patel, J. Рotter, I. Peres et al //
Srtoke 1998; 29: 2484–2487.
241.
Pessah-Rasmussen H. Increasing Stroke Incidence and Decreasing Case
Fatality, 1989-1998: A Study From the Stroke Register in Malmo, Sweden / H.
Pessah-Rasmussen, G. Engstrom, I. Jerntorp et al // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P.
913-918.
242.
Pitner S.Е. An evaluation о1stroke intensive care: Results in amunicipal
hospital / S.E. Pitner, C.J. Мопсе // Stroke 1973; 4: 737–741.
243.
Ricci S. SERPIVAC: a community based study of stroke incidence in
Umbria, Italy. / S. Ricci, M.G. Celani, F. La Rosa et al. // J Neurol Neurosurg
Psychiat 1991; 54: 695–698.
244.
Ronning M. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial
haemorrhage: A controlled trial / M. Ronning, B. Guldvog, K. Stavem // J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2001;70:631-634.
245.
Ronning O.M. Outcome of subacute stroke rehabilitation in a randomized
controlled trial / O.M. Ronning, B. Guldvog // Stroke. 1998; 29: 779–784.
246.
Ronning O.M. Stroke units versus general medical wards, 1: Twelve and
Eighteen Month Survival / O.M. Ronning, B. Guldvog // Stroke. 1998; 29: 58–
62.
247.
Prencipe M. Stroke, disability, and dementia. Results of a population
survey / M. Prencipe, C. Ferrety, A.R. Casini et al. // Stroke. - 1997. - Vol.28.P.531 -536.
248.
Sacco R.L. Race-ethnic disparities in the impact of stroke risk factors / R.L.
Sacco, B. Boden-Albala, G. Abel et al. // Stroke. - 2001. - Vol.32. - P. 17251731.
249.
Sacco R.L. Stroke incidence among white, black and Hispanic residents of
an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study / R.L. Sacco, R.
Boden-Albala, X. Gan et al // Am. J. Epidemiol. - 1998. - Vol.147. -P.259-268.
331
250.
Sarti C. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994 / C.
Sarti, D. Rastenyte, Z. Cepaitis et al // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 1588 —
1601.
251.
Sarti C., MD, on behalf of the FINMONICA Stroke Register Study Group.
Geographic variation in the incidence of nonfatal stroke in Finland // Stroke. –
1993. – Vol. 24. – № 6. – P. 787–791.
252.
Sarti C. Stroke mortality and case-fatality rates in three geographic areas of
Finland from 1983 to 1986. / C. Sarti, J. Tuomilehto, J. Sivenius et al //Stroke.
1993; 24: 1140–1147.
253.
Schneck M.J. Is psychological stress a risk factor for cerebrovascular
disease? /M.J. Schneck // Neuroepidemiology. - 1997. - Vol.16. - P. 174 - 179.
254.
Shimamoto T. Trends for coronary heart disease and stroke and their risk
factors in Japan. / T. Shimamoto, Y. Komachi, H. Inada et al // Circulation.
1989; 79: 503–515.
255.
Shi E. Stroke in the People's Republic of China / E. Shi, R.G. Hart, D.J.
Sterman et al. //Stroke. - 1989.-Vol. 20.-P. 1581-1585.
256.
Shoper A.G. Risk factors for stroke in middle- aged British men / A.G.
Shoper, A.N. Philips, S.J. Pocock et al. // Br. Med. J. - 1991. - Vol.302. - P.l 1111115.
257.
Skoog I. A population-based study of dementia in 85 years old. / I. Skoog,
L. Nillson, B. Palmertz et al. // N Engl J Med 1993; 328: 153–158.
258.
Skvortsova V.I., Gusev E.I., Ashmarin I.P. et al. Regulatory Peptides 2000;
89: 81.
259.
Smurawska L.T.Costs of acute stroke саге in Toronto (Canada)./ L.T.
Smurawska, A.V. Alexandrov, C.F. Bladin et al. // Stroke 1994; 25: 1628–1631.
260.
Sregmayr В. Stroke Units in their natural habitat. Can results of
randomized trials be reproduced in routine clinical practice? / B. Sregmayr, K.
Asplund, K. Hulter-Asberg et al. //Stroke 1999; 30: 709–714.
332
261.
Stegmayr B. Widening gap of stroke between East and West. Eight – year
trends in occurrence and risk factors in Russia and Sweden. / B. Stegmayr, T.
Vinogradova, S. Malyutina et al // Stroke. 2000; 31: 2–8.
262.
Stevens R.S. A randomised controlled trial of a stroke rehabilitation ward. /
R.S. Stevens, N.R. Ambler, M.D. Warren // Age Ageing. 1984; 13: 65–75.
263.
Stewart J.A. Ethnic differences in stroke incidence: a prospective study
using a stroke register / J.A. Stewart, R. Dundas, R.S. Howard et al // BMJ.1999.-Vol.318.-P.967-971.
264.
Strand T. Stroke unit саге — who benefits? Comparisons with general
medical саге in relation to prognostic indicators on admission. / T. Strand, K.
Asplund, S. Eriksson et al. // Stroke 1986; 17: 3: 377–381.
265.
Stroke Unit Trialists' Collaboration. How do stroke units improve patient
outcomes? А collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke
1997; 28: 2139–2144.
266.
Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Collaborative systematic review of the
randomized trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ.
1997; 314: 1151–1159.
267.
Tanaka H. Secular trends in mortality for cerebrovascular diseases in
Japan, 1960 to 1979. / H. Tanaka, Y. Tanaka, M. Hayashi et al. // Stroke. 1982;
13: 574–581.
268.
Terent А. Cost of stroke in Sweden: a national perspective. / A. Terent, L.
Marke, K. Asplund et al. //Stroke 1994; 25: 2363–2369.
269.
Thom T.J. Stroke mortality trends: an international perspective. / T.J. Thom
// Ann Epidemiology. 1993; 3: 509–518.
270.
Torvik A. Changes in frequency of cerebrovascular diseases in Oslo,
Norway, 1958-1977; an autopsy study. / A. Torvik, J.T. Stenwig // Stroke. 1981;
12: 816–823.
271.
Toyoda K. Acute blood pressure levels and neurological deterioration in
different subtypes of ischemic stroke/ K. Toyoda, S. Fujimoto, M. Kamouchi
et al. // Stroke. — 2009. - Vol. 40. - Ms 7. - P. 2585-2588.
333
272.
Tsai C. Epidemiology of stroke and its subtypes in the Chinese against the
white population / C. Tsai, B. Thomas, C. Sudlow // Neurology. - 2013.-Vol.81.N3.-P. 264- 272.
273.
Tsiskaridze A. Stroke Incidence and 30-Day Case-Fatality in a Suburb of
Tbilisi: Results of the First Prospective Population-Based Study in Georgia / A.
Tsiskaridze, M.G. Djibuti van Melle et al. // Stroke. — 2004. - Vol. 35.-P. 25232528.
274.
Tuomilehto J. Hypertension, cigarette smoking and the decline in stroke
incidence in eastern Finland./ J. Tuomilehto, R. Bonita, A. Stewart et al.
//
Stroke.1991; 22: 7–11.
275.
Tuomilehto J.Trends in stroke mortality and incidence in Finland in the
1970s and 1980s. / J. Tuomilehto, C. Sarti, J. Torppa et al.
// Ann
Epidemiology. 1993; 3: 519–523
276.
The Global Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing
Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management
– update 2004. Cerebrovascular Disease 2004;16:311-337.
277.
Truelsen T. Self-reported stress and risk of stroke the Copenhagen city
heart study / T. Truelsen, B. Nielsen, G. Boysen et al.
// Stroke. - 2003. -
Vol.34. - P.856 -862.
278.
Varlamova T. 10-years monitoring of morbidity and mortality due to stroke
among th Moscow population / T. Varlamova, N. Popova, E. Surkov et al.
//
Can. J. Cardiol. 1997. V. 13. Suppl. B. Abstr: 377.
279.
Vibo R. The Trird Stroke Registry in Tartu, Estonia. Decline of stroke
Incidence and 28-Day Case-Fatality Rate Since 1991 / R. Vibo, J. Korv, M.
Roose // Stroke. - 2005. - Vol.36, N12. - P.2544 - 2548.
280.
Wade D. T. Long-term survival after stroke. / D.T. Wade, C.E. Skilbeck,
V.A. Wood et al.
281.
// Age Ageing 1984; 13: 76–82.
Wang K.S. Risk factors for early death in acute ischemic stroke and
intracerebral hemorrhage: A prospective hospital-based study in Asia. Asian
334
Acute Stroke Advisory Panel / K.S. Wang // Stroke. - 1999. - Vol. 30. - P. 23262330.
282.
Webb D.J. Effects of а specialized team on stroke саге: the first two years
of the Yale Stroke Program. / D.J. Webb, P.B. Fayad, C. Wilbur et аl. // Stroke
1998; 26: 1353–1357.
283.
Weimer W. Deficient production of immune interferon in renal transplant
recipients / W. Weimer, H. Jeekel // N. Engl. J. Med. – 1982. – 307. – P. 1403–
1407.
284.
Wein T.N. Race/Ethnicity and Location of Stroke Mortality. Implication
For Population-Based Studies / T.N. Wein, M.A. Smith, L.B. Morgenstern //
Stroke. - 1999. -Vol.30.-P.1501 - 1505.
285.
Weimar C. The Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA):
results and impact on future stroke trials and management of stroke patients
/ C. Weimar // Int. J. Stroke. - 2010. - Vol. 5. - Mb 2. - P. 103-109.
286.
Wells P.S. Does this patient have deep vein thrombosis? / P.S. Wells, C.
Owen, S. Doucette et al. //JAMA. - 2006. - Vol. 295. - Mb 2. - P. 199-207.
287.
Whisnant J.P. Stroke incidence with hypertension and ischemic heart
disease in Rochester, Minnesota. / J.P. Whisnant, W.M. O’Fallon, J. Sicks et аl.
//Ann Epidemiology. 1993; 3: 480–482.
288.
Wintermark M. Comparative overview of brain perfusion imaging
techniques / M. Wintermark, M. Sesay, E. Barbier et al. // Stroke. - 2005. - Vol.
36. - P. 83-99.
289.
Wityk R.J. Race and sex differences in the distribution of cerebral
atherosclerosis / R. J. Wityk, D. Lehman, M. Klag et al. // Stroke. - 1996. - Vol.
27. - Mb 11. - P. 1974-1980.
290.
Windish M. Cerebrolysin normalizes MAP 2 homeostasis after glutamate
induced neuronal cell death / M. Windish, M. Fruhwith, E. Grygar
et аl. // J.
Neurol Sci. – 1977. – Vol. 150. – P. 200–201.
291.
Wiley J. Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke
unit) care for stroke./ J. Wiley // Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.
335
292.
Willfort-Ehringer, A. Single-center experience with carotid stent restenoses
/ A. Willfort-Ehringer, R. Ahmadi, M. E. Gshwandter et al. // J endovasc ther. 2002. - Vol. 9, № 3. - P. 299-307.
293.
Wolfe C.D. Patterns of acute stroke саге in three districts of southern
England. / C.D. Wolfe, N.A. Taub, J. Woodrow et al. // J Epidemiol Commun
Health 1993; 47: 144–148.
294.
Wronski R. et al. Inhibitory effects of a brain peptide preparation on the
Ca2+ - dependent protease, calpain / R. Wronski et al // J. Neural Transm, 2000.
– Vol. 107. – #2. – P. 145–157.
295.
Wu C.Y. Stroke risk factors and subtypes in different age groups: a
hospital-based study / C.Y. Wu, H.M. Wu, J.D. Lee, H.H. Weng // Neurol. India.
— 2010. — Vol. 58. — № 6. - P. 863-868.
296.
Yuan L. Atrial Fibrillation As a Risk For Stroke: A Retrospective Cohort
Study of Hospitalized Medicare Beneficiaries / L. Yuan, S. Bowlin, D. Einstanter
et al. // Am J. Public Health. - 1998. - Vol.88. - P.395 - 400.
297.
Zupping R. Epydemiology of cerebrovascular disease in Tartu, Estonia,
USSR, 1970-1973 / R. Zupping, M. Roose, A.E. Kaasik // Stroke - 1976. - Vol.
7. - P. 187-190.
336
СПИСОК РИСУНКОВ
Рисунок 1 – Копия свидетельства об официальной регистрации программ для
ЭВМ за № 2011615868 от 27 июля 2011 г .................................................................. 71
Рисунок 2 – Пример бокс-графика .............................................................................. 73
Рисунок 3 – Процентное соотношение разных видов инсульта .............................. 86
Рисунок 4 – Динамика заболеваемости инсультом в РД за 2009–2011 гг. ............. 88
Рисунок 5 – Заболеваемость инсультом среди мужчин и женщин ......................... 89
Рисунок 6 – Заболеваемость инсультом в РД по городам и сельской местности .. 90
Рисунок 7 – Заболеваемость инсультом по экологическим зонам сельской
местности....................................................................................................................... 91
Рисунок 8 – Показатели заболеваемости инсультом в разных возрастных группах
в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ............................................. 92
Рисунок 9 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек по городам
РД ................................................................................................................................... 93
Рисунок 10 – Заболеваемость инсультом по районам сельской местности в расчете
на 1000 человек (мировой стандарт)........................................................................... 95
Рисунок 11 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек в год в РД по
месяцам .......................................................................................................................... 96
Рисунок 12 – Заболеваемость ишемическим инсультом среди мужчин и женщин98
Рисунок 13 – Заболеваемость ишемическим инсультом в РД по городам и
сельской местности ...................................................................................................... 99
Рисунок 14 – Заболеваемость ишемическим инсультом по экологическим зонам
сельской местности .................................................................................................... 100
Рисунок 15 – Показатели заболеваемости ишемическим инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 101
Рисунок 16 – Заболеваемость ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек
по городам РД ............................................................................................................. 102
337
Рисунок 17 – Заболеваемость ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек
в год в РД по месяцам ................................................................................................ 103
Рисунок 18 – Заболеваемость геморрагическим инсультом среди мужчин и
женщин ........................................................................................................................ 105
Рисунок 19 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в РД по городам и
сельской местности .................................................................................................... 106
Рисунок 20 – Заболеваемость геморрагическим инсультом по экологическим
зонам сельской местности ......................................................................................... 107
Рисунок 21 – Показатели заболеваемости геморрагическим инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 108
Рисунок 22 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 109
Рисунок 23 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек в год в РД по месяцам ......................................................................... 110
Рисунок 24 – Заболеваемость первичным инсультом среди мужчин и женщин . 113
Рисунок 25 – Заболеваемость первичным инсультом в РД по городам и сельской
местности..................................................................................................................... 113
Рисунок 26 – Заболеваемость первичным инсультом по экологическим зонам
сельской местности .................................................................................................... 114
Рисунок 27 – Показатели заболеваемости первичным инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 115
Рисунок 28 – Заболеваемость первичным инсультом в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................. 117
Рисунок 29 – Заболеваемость первичным инсультом в расчете на 1000 человек в
год в РД по месяцам ................................................................................................... 118
Рисунок 30 – Заболеваемость повторным инсультом среди мужчин и женщин . 120
Рисунок 31 – Заболеваемость повторным инсультом в РД по городам и сельской
местности..................................................................................................................... 120
Рисунок 32 – Заболеваемость повторным инсультом по экологическим зонам
сельской местности .................................................................................................... 121
338
Рисунок 33 – Показатели заболеваемости повторным инсультом в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 122
Рисунок 34 – Заболеваемость повторным инсультом в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................. 124
Рисунок 35 – Заболеваемость повторным инсультом в расчете на 1000 человек в
год в РД по месяцам ................................................................................................... 125
Рисунок 36 – Динамика смертности инсультом в РД за 2009–2011 гг.................. 129
Рисунок 37 – Смертность от церебральных инсультов среди мужчин и женщин 130
Рисунок 38 – Смертность от инсультов в РД по городам и сельской местности. 131
Рисунок 39 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности ............................................................... 132
Рисунок 40 – Показатели смертности от инсультов в разных возрастных группах в
расчете на 1000 человек данной возрастной группы .............................................. 134
Рисунок 41 – Смертность от инсульта в расчете на 1000 человек по городам РД135
Рисунок 42 – Смертность от инсульта по районам сельской местности в расчете на
1000 человек (мировой стандарт) ............................................................................. 137
Рисунок 43 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в год в РД по
месяцам ........................................................................................................................ 138
Рисунок 44 – Смертность от ишемических инсультов среди мужчин и женщин 140
Рисунок 45 – Смертность от ишемических инсультов в РД по городам и сельской
местности..................................................................................................................... 141
Рисунок 46 – Смертность от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности ............................................................... 142
Рисунок 47 – Показатели смертности от ишемических инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 143
Рисунок 48 – Смертность от ишемического инсульта в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................. 144
Рисунок 49 – Смертность от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек в
год в РД по месяцам ................................................................................................... 145
Рисунок 50 – Смертность от геморрагических инсультов среди мужчин и
женщин ........................................................................................................................ 147
339
Рисунок 51 – Смертность от геморрагических инсультов в РД по городам и
сельской местности .................................................................................................... 148
Рисунок 52 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек по экологическим зонам сельской местности .................................. 149
Рисунок 53 – Показатели смертности от геморрагических инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 150
Рисунок 54 – Смертность от геморрагического инсульта в расчете на 1000 человек
по городам РД ............................................................................................................. 152
Рисунок 55 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек в год в РД по месяцам ......................................................................... 153
Рисунок 56 – Смертность от первичных инсультов среди мужчин и женщин .... 155
Рисунок 57 – Смертность от первичных инсультов в РД по городам и сельской
местности..................................................................................................................... 156
Рисунок 58 – Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности ............................................................... 157
Рисунок 59 – Показатели смертности от первичных инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 158
Рисунок 60 – Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................. 159
Рисунок 61 – Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек в год
в РД по месяцам .......................................................................................................... 161
Рисунок 62 – Смертность от повторных инсультов среди мужчин и женщин .... 163
Рисунок 63 – Смертность от повторных инсультов в РД по городам и сельской
местности..................................................................................................................... 164
Рисунок 64 – Смертность от повторных инсультов в расчете на 1000 человек по
экологическим зонам сельской местности ............................................................... 165
Рисунок 65 – Показатели смертности от повторных инсультов в разных
возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы ........ 166
Рисунок 66 – Смертность от повторных инсультов в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................. 167
340
Рисунок 67 – Смертность от повторных инсультов в расчете на 1000 человек в год
в РД по месяцам .......................................................................................................... 169
Рисунок 68 – Динамика летальности по РД за период 2009–2011 гг. ................... 172
Рисунок 69 – Сравнение показателей летальности от инсультов среди мужчин и
женщин ........................................................................................................................ 173
Рисунок 70 – Динамика процента госпитализации пациентов по РД за период
2009–2011 гг. ............................................................................................................... 174
Рисунок 71 – Сравнение процента госпитализации при инсульте среди мужчин и
женщин ........................................................................................................................ 174
Рисунок 72 – Сравнение показателей летальности при инсультах в городах и
сельской местности .................................................................................................... 175
Рисунок 73 – Сравнение процента госпитализации при инсультах в городах и
сельской местности .................................................................................................... 175
Рисунок
74
–
Сравнение
показателей
летальности
при
инсультах
по
экологическим зонам сельской местности ............................................................... 176
Рисунок
75
–
Сравнение
процента
госпитализации
при
инсультах
по
экологическим зонам сельской местности ............................................................... 177
Рисунок 76 – Летальность от инсульта в РД по возрастным группам .................. 178
Рисунок 77 – Летальность от инсульта по городам РД .......................................... 179
Рисунок 78 – Процент госпитализации при инсультах по городам РД ................ 180
Рисунок 79 – Летальность от инсульта в районах сельской местности ................ 182
Рисунок 80 – Летальность при инсульте в РД по месяцам ..................................... 183
Рисунок 81 – Сравнение летальности от ишемического и геморрагического
инсульта по РД ............................................................................................................ 185
Рисунок 82 – Сравнение летальности от первичного и повторного инсульта по
РД ................................................................................................................................. 186
Рисунок 83 – Факторы риска инсульта. Среднее количество факторов риска на 1
больного составило в 2009г – 2,07, в 2010г. – 2,15, в 2011 году – 2,20 ................. 189
Рисунок 84 – Динамика факторов риска инсульта .................................................. 190
Рисунок 85 – Факторы риска ишемического и геморрагического инсультов ...... 191
Рисунок 86 – Факторы риска инсультов среди мужчин и женщин ....................... 192
341
Рисунок 87 – Факторы риска первичных и повторных инсультов ........................ 193
Рисунок 88 – Факторы риска инсультов в городах и сельской местности ........... 195
Рисунок 89 – Факторы риска инсультов в экологических зонах ........................... 195
Рисунок 90 – Факторы риска ишемических инсультов среди мужчин и женщин 196
Рисунок 91 – Факторы риска геморрагических инсультов среди мужчин и
женщин ........................................................................................................................ 197
Рисунок 92 – Общая кривая выживаемости пациентов в течение 28-дневного
периода по данным регистра церебральных инсультов РД за 2009–2011 гг. случаи,
если
пациент
выживал
в
течение
указанного
периода
наблюдения,
регистрировались как цензурированные .................................................................. 199
Рисунок 93 – Кривые выживаемости пациентов в течение 28-дневного периода в
зависимости от типа инсульта (по данным регистра церебральных инсультов РД
Дагестан за 2009–2011 гг.). случаи, если пациент выживал в течение указанного
периода наблюдения, регистрировались как цензурированные ............................ 200
Рисунок 94 – Кривые выживаемости пациентов в течение 28-дневного периода
для первичных и повторных инсультов по данным регистра церебральных
инсультов РД за 2009–2011 гг. случаи, если пациент выживал в течение
указанного периода наблюдения, регистрировались как цензурированные ........ 202
Рисунок 95 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек среди разных
национальностей РД за 2009–2011 гг. ...................................................................... 214
Рисунок 96 – Заболеваемость ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. .............................................. 216
Рисунок 97 – Заболеваемость геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 217
Рисунок 98 – Смертность от церебральных инсультов в расчете на 1000 человек
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. .............................................. 219
Рисунок 99 – Смертность от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. .............................................. 221
Рисунок 100 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 222
342
Рисунок 101 – Летальность (%) при церебральных инсультах среди разных
национальностей РД за 2009–2011 гг. ...................................................................... 224
Рисунок 102 – Факторы риска инсульта у разных национальностей .................... 226
Рисунок 103 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов в РД за период 2009-2011 гг………………………………………….233
Рисунок 104 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов в городах и сельской местности за период 2009-2011 гг…………..234
Рисунок 105 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов
по
экологическим
зонам
сельской
местности
за
период
2009-2011 гг………………………………………………………………………..235
Рисунок 106 – Динамика изменения заболеваемости повторным ишемическим
инсультов среди мужчин и женщин по РД за период 2009-2011 гг. …………….236
Рисунок 107 – Число случаев регистрации инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 80,9 % - для обучающего набора и 72,3 % - для тестового набора ........ 243
Рисунок 108 – Прогноз заболеваемости церебральным инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 244
Рисунок 109 – Число случаев регистрации инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(посуточные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 38,8 % - для обучающего набора и 39,7 % - для тестового набора ........ 245
Рисунок 110 – Прогноз заболеваемости инсультом в РД на 2012-2018 гг. (основан
на посуточных данных) .............................................................................................. 248
Рисунок 111 – Число случаев регистрации ишемического инсульта в РД за период
2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 84,3 % - для обучающего набора и 76,1 % - для тестового
набора........................................................................................................................... 252
Рисунок 112 – Прогноз заболеваемости ишемическим инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 253
343
Рисунок 113 – Число случаев регистрации геморрагического инсульта в РД за
период 2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная
пунктирная
линия),
рассчитанные
по
модели
значения
(синяя
линия).
Коэффициент корреляции Пирсона 56,3 %, - для обучающего набора и 36,6 % для тестового набора .................................................................................................. 254
Рисунок 114 – Прогноз заболеваемости геморрагическим инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 256
Рисунок 115 – Число первичных случаев регистрации инсульта в РД за период
2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 85,6 %, - для обучающего набора и 59,2 % - для тестового
набора........................................................................................................................... 258
Рисунок 116. Прогноз заболеваемости первичным инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 260
Рисунок 117. Число повторных случаев регистрации инсульта в РД за период
2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 61,9 %, - для обучающего набора и 76,9 % - для тестового
набора........................................................................................................................... 262
Рисунок 118. Прогноз заболеваемости повторным инсультом в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 264
Рисунок 115. Общее число смертей за 28-дневный период от инсульта в РД за
период 2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная
пунктирная
линия),
рассчитанные
по
модели
значения
(синяя
линия).
Коэффициент корреляции Пирсона 50,7 %, - для обучающего набора и 76,7 % для тестового набора .................................................................................................. 268
Рисунок 116. Прогноз общей смертности от инсультов в РД на 2012-2018 годы
(основан на помесячных данных) ............................................................................. 269
Рисунок 117. Общее число смертей от инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(посуточные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
344
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 24,0 %, - для обучающего набора и 24,0 % - для тестового набора ....... 271
Рисунок 118. Прогноз общей смертности от инсультов в РД на 2012-2018 гг.
(основан на посуточных данных) .............................................................................. 273
Рисунок 119. Число смертей от ишемического инсульта в РД за период 2009–
2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 55,7 % - для обучающего набора и 55,1 % - для тестового
набора........................................................................................................................... 274
Рисунок 120. Прогноз смертности от ишемических инсультов в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 276
Рисунок 121. Число смертей от геморрагического инсульта в РД за период 2009–
2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная
линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент
корреляции Пирсона 52,0 % - для обучающего набора и 57,3 % - для тестового
набора........................................................................................................................... 277
Рисунок 122 Прогноз смертности от геморрагических инсультов в РД на 20122018 гг. (основан на помесячных данных) ............................................................... 279
Рисунок 123. Число смертей от первичного инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 55,7 % - для обучающего набора и 55,1 % - для тестового набора ........ 280
Рисунок 124. Прогноз смертности от первичных инсультов в РД на 2012-2018 гг.
(основан на помесячных данных) ............................................................................. 282
Рисунок 125. Число смертей от повторного инсульта в РД за период 2009–2011 гг.
(помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия),
рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции
Пирсона 69,0 % - для обучающего набора и 41,0 % - для тестового набора ........ 284
Рисунок 126. Прогноз смертности от повторных инсультов в РД на 2012-2018 гг.
(основан на помесячных данных) ............................................................................. 286
345
СПИСОК ТАБЛИЦ
Таблица 1 – Среднегодовые показатели заболеваемости инсультом, полученные в
рамках программы НАБИ ............................................................................................ 17
Таблица 2 – Соотношение ишемического и геморрагического инсультов в
различных регионах РФ ............................................................................................... 19
Таблица 3 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек в возрасте 35–
64 лет в различных странах мира (данные получены в рамках программы
«Моника») ..................................................................................................................... 20
Таблица 4 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в различных
регионах РФ (по данным в рамках программы НАБИ) ............................................ 22
Таблица 5 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек в различных
странах мира.................................................................................................................. 23
Таблица 6 – Летальность при инсультах в различных регионах РФ (по данным в
рамках программы НАБИ) ........................................................................................... 25
Таблица 7 – Доля ишемического инсульта в общей структуре инсультов в
различных городах РФ ................................................................................................. 27
Таблица 8 – Процент госпитализации больных с инсультом в различных
регионах РФ .................................................................................................................. 28
Таблица 9 – Распределение сельских районов РД по экологическим зонам .......... 48
Таблица 10 – Население РД по возрастам по данным переписи 2010 г. ................. 49
Таблица 11 – Мужское население РД по возрастам по данным переписи 2010 г. . 53
Таблица 12 – Женское население РД по возрастам по данным переписи 2010 г... 56
Таблица 13 – Структура возрастного состава населения РД в 2010 г. .................... 60
Таблица 14 – Всемирный стандарт населения ........................................................... 65
Таблица 15 – Европейский стандарт населения ........................................................ 66
Таблица 16 – Число случаев инсульта в РД, городах и сельской местности.......... 83
Таблица 17 – Обще число случаев инсульта среди мужчин и женщин по возрастам
........................................................................................................................................ 84
346
Таблица 18 – Число случаев инсульта в РД, среди мужчин и женщин, по разным
типам инсульта и средний возраст больных .............................................................. 85
Таблица 19 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек для
различных экологических зон ..................................................................................... 91
Таблица 20 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек для
различных возрастных групп ...................................................................................... 92
Таблица 21 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................... 94
Таблица 22 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек/год в
различные месяцы года ................................................................................................ 97
Таблица 23 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 100
Таблица 24 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 101
Таблица 25 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 103
Таблица 26 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 104
Таблица 27 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 107
Таблица 28 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 108
Таблица 29 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 110
Таблица 30 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 111
Таблица 31 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 114
Таблица 32 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 116
347
Таблица 33 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 117
Таблица 34 – Анализ заболеваемости первичным инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 118
Таблица 35 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 121
Таблица 36 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 123
Таблица 37 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 124
Таблица 38 – Анализ заболеваемости повторным инсультом в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 126
Таблица 39 – Число случаев инсульта, закончившихся летально по истечению 28дневного периода, в РД, городах и сельской местности ........................................ 128
Таблица 40 – Анализ смертности от инсультов в расчете на 1000 человек для
различных экологических зон ................................................................................... 132
Таблица 41 – Корреляция между заболеваемостью и смертностью в различного
типа поселениях и экологических зонах .................................................................. 133
Таблица 42 – Анализ смертности от инсультов в расчете на 1000 человек для
различных возрастных групп .................................................................................... 134
Таблица 43 – Анализ смертности от инсультов в расчете на 1000 человек по
городам РД .................................................................................................................. 136
Таблица 44 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек/год в
различные месяцы года .............................................................................................. 139
Таблица 45 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 142
Таблица 46 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 143
Таблица 47 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 145
348
Таблица 48 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 146
Таблица 49 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 149
Таблица 50 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 151
Таблица 51 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 152
Таблица 52 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 154
Таблица 53 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 157
Таблица 54 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 158
Таблица 55 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 160
Таблица 56 – Анализ смертности от первичных инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 161
Таблица 57 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек для различных экологических зон ..................................................... 165
Таблица 58 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек для различных возрастных групп ...................................................... 166
Таблица 59 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек по городам РД ...................................................................................... 168
Таблица 60 – Анализ смертности от повторных инсультов в расчете на
1000 человек/год в различные месяцы года ............................................................. 170
Таблица 61 – Анализ летальности и процента госпитализации для различных
экологических зон ...................................................................................................... 177
Таблица 62 – Анализ летальности (в процентах) в различных возрастных группах
...................................................................................................................................... 178
349
Таблица 63 – Анализ летальности и процента госпитализации по городам РД .. 180
Таблица 64 – Корреляция между летальностью и процентом госпитализации в
различного типа поселениях и экологических зонах .............................................. 181
Таблица 65 – Анализ летальности (в процентах) в различные месяцы года ........ 184
Таблица 66 – Сравнение летальности от ишемического и геморрагического
инсульта в зависимости от пола ................................................................................ 185
Таблица 67 – Частота распространения факторов риска церебрального инсульта
среди жителей Республики Дагестан и Российской Федерации (в процентах) ... 189
Таблица 68 – Оценка времени выживания в зависимости от типа инсульта ....... 201
Таблица 69 – Оценка времени выживания для первичных и повторных
инсультов ..................................................................................................................... 203
Таблица 70 – Тестирование равенства кривых выживаемости для данных
церебрального инсульта ............................................................................................. 203
Таблица 71 – Оценка влияния различных факторов риска на общую смертность от
церебральных инсультов............................................................................................ 204
Таблица 72 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
ишемических инсультов ............................................................................................ 205
Таблица 73 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
геморрагических инсультов....................................................................................... 206
Таблица 74 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
инсультов, когда точный диагноз не был установлен. ........................................... 207
Таблица 75 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
первичных инсультов. ................................................................................................ 208
Таблица 76 – Оценка влияния различных факторов риска на смертность от
повторных инсультов ................................................................................................. 209
Таблица 77 – Средний возраст начала инсульта и среднее количество факторов
риска при инсультах среди разных национальностей............................................. 213
Таблица 78 – Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек среди
разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ......................................................... 214
350
Таблица 79 – Заболеваемость инсультом в расчете на 1000 человек среди разных
групп населения РД за 2009–2011 гг. ....................................................................... 215
Таблица 80 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 216
Таблица 81 – Анализ заболеваемости геморрагическим инсультом в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 218
Таблица 82 – Анализ смертности от церебральных инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 219
Таблица 83 – Смертность от инсультов в расчете на 1000 человек среди разных
групп населения РД за 2009–2011 гг. ....................................................................... 220
Таблица 84 – Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 221
Таблица 85 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на
1000 человек среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. ....................... 223
Таблица 86 – Анализ летальности (в процентах) при церебральных инсультах
среди разных национальностей РД за 2009–2011 гг. .............................................. 224
Таблица 87 – Летальность при инсультах (в процентах) среди разных групп
населения РД за 2009–2011 гг. .................................................................................. 225
Таблица 88 – Параметры модели логистической регрессии для общей
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг. ......................................................................................................................... 242
Таблица 89 – Параметры модели логистической регрессии для общей
заболеваемости инсультом в РД, построенной на посуточных данных за 2009–
2011 гг. ......................................................................................................................... 247
Таблица 90 – Параметры модели логистической регрессии для заболеваемости
ишемическим инсультом в Республике Дагестан, построенной на помесячных
данных за 2009–2011 гг. ............................................................................................. 250
Таблица 91 – Параметры модели логистической регрессии для заболеваемости
геморрагическим инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг. ......................................................................................................................... 255
351
Таблица 92 – Параметры модели логистической регрессии для первичных случаев
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009 –
2011 гг. ......................................................................................................................... 259
Таблица 93 – Параметры модели логистической регрессии для повторных случаев
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг. ......................................................................................................................... 263
Таблица 94 – Параметры модели логистической регрессии для повторных случаев
заболеваемости инсультом в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг. ......................................................................................................................... 267
Таблица 95 – Параметры модели логистической регрессии для общей смертности
от инсультов в РД, построенной на посуточных данных за 2009–2011 гг. .......... 272
Таблица 96 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
ишемического инсульта в РД, построенной на помесячных данных за 2009–
2011 гг. ......................................................................................................................... 275
Таблица 97 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
геморрагических инсультов в РД, построенной на посуточных данных за 2009–
2011 г............................................................................................................................ 278
Таблица 98 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
первичных
инсультов
в
РД,
построенной
на
помесячных
данных
за
2009–2011 гг. ............................................................................................................... 281
Таблица 99 – Параметры модели логистической регрессии для смертности от
повторных
инсультов
в
РД,
построенной
на
помесячных
данных
за
2009–2011 гг. ............................................................................................................... 285
352
ПРИЛОЖЕНИЕ А
РЕГИСТР МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА ДАГЕСТАНА
1. Код центра (региона)
2. Paйон (код)
.
.
3. Фамилия больного
4. Имя больного
5. Отчество больного
5а. Национальность
6. Дом. адрес больного
7. Телефон больного
.
8. Телефон родственников
.
9. Серийный номер
.
10. Дата регистрации (день, месяц, год)
11. Пол: 1 - мужской 2-женский
.
.
12. Дата рождения (день, месяц, год)
.
13. Дата начала инсульта (день, месяц, год)
14. Где проводилось лечение:
.
.
1 - в больнице
2 - в доме престарелых
3 - дома
4 - медицински не обслуживался
5 - другие
9 - неизвестно
15. Выжил ли в течение 28 дней: (1-да 2-нет 9-неизв)
16. Тип инсульта (код МКБ-10 или 9)
17. Диагностическая категория инсульта:
1 - определенный инсульт
4 - не инсульт
.
.
.
353
5 - определенный инсульт в сочетании с определенным ОИМ
9 - неизвестно
18-20. Клинический диагноз:
18. Основное заболевание или непосредственная причина смерти
.
19. Другое заболевание или вмешательство, обусловившее смерть
.
20. Другое заболевание или основная причина смерти
.
21. Инсульт в анамнезе (более 28 дней до данного инсульта)
.
1 - да, документирован
2- да, не документирован
3 - нет, документирован
4 - нет, не документирован
9- неизвестно
22-24. ТОЛЬКО ЛЕТАЛЬНЫЕ случаИ ИНСУЛЬТА. ЕСЛИ БОЛЬНОЙ В
ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 28 ДНЕЙ ИНСУЛЬТА НЕ УМЕР (ТО ЕСТЬ, ЕСЛИ ПУНКТ
15
ЗАКОДИРОВАН КОДАМИ 1 ИЛИ 9), ТО ПУНКТЫ 22-27 НУЖНО
ЗАПОЛНИТЬ КОДАМИ 8, 88, 8888.
22. Дата смерти (день, месяц, год)
23. Время выживания в днях
24. Выполнение аутопсии:
.
.
.
1 - да, в больнице
2 - да, суд.мед. экспертиза
4 - нет
8 - жив в течение 28 дней
9 - неизвестно
25-27. Патологоанатомический диагноз:
25. Тип инсульта (основная причина смерти)
.
26. Основное заболевание, приведшее к смерти
.
27. Сопутствующие заболевания или состояния
.
28. Было ли проведено МРТ или КТ исследование: (1 – да; 2 – нет; 9 – неизв.)
29. Возможно ятрогенный случай: (1 - да 2 - нет 9 - неизв.)
.
.
354
30-37. Основные факторы риска ССЗ: (1-да; 2-нет; 9-неизвестно)
30. Артериальная гипертензия
31. Курение
.
.
32. Заболевания сердца
.
33. Мерцательная аритмия
.
34. Инфаркт миокарда в анамнезе
35. Дислипопротеидемии
36. Сахарный диабет
.
.
.
37. Длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс
38. Версия анкеты ввода данных
.
.
Документ
Категория
Книги
Просмотров
129
Размер файла
4 089 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа