close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

89

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
на правах рукописи
Малышев
Анатолий Анатольевич
Тактика интра- и послеоперационного обезболивания при
обширных лапароскопических операциях на органах
желудочно-кишечного тракта
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
С.В. Свиридов
Москва – 2015
Оглавление:
Список сокращений …………………………………………………………...…..4
Введение………………………………………………………………………...…5-9
Глава I. Проблемные вопросы анестезиологического обеспечения
лапароскопических операций (обзор литературы)………………………10-33
1.1. Эндовидеоскопические операции в структуре плановых и экстренных
оперативных вмешательств …………………………………………………….....10
1.2. Проблемные вопросы анестезиологического обеспечения
лапароскопических операций и их решение……………………………………...14
1.2.1. Пневмоперитонеум……………………………………………………..........14
1.2.2. Ожидаемые расстройства гемодинамики при выполнении
лапароскопических операций…………………………...…….…………………...18
1.2.3. Характер и направленность изменений показателей функции внешнего
дыхания при выполнении лапароскопических операций…..……………………19
1.2.4. Вынужденное положение на операционном столе………………………..20
1.2.5. Выраженность циркуляторных расстройств при выполнении
лапароскопических операций………………………..…………………………….21
1.3. Болевой синдром после лапароскопических операций: тактика
динамического контроля и лечения……………………………………………….22
1.3.1. Подходы к оценке послеоперационного обезболивания………………….23
1.3.1.1. Шкалы в оценке послеоперационной боли………………………………24
1.3.1.2. Другие методы исследования послеоперационного болевого
синдрома…………………………………………………………….………………26
1.3.2. Послеоперационное обезболивание при обширных лапароскопических
операциях на органах желудочно-кишечного тракта……...…………………….31
Глава II. Общая характеристика клинического материала
и методов исследования……………………………………………………..34- 48
Глава III. Результаты исследования у пациентов основной и контрольной
групп………………….........................................................................................49-70
3.1. Результаты исследования у пациентов контрольной группы………………49
2
3.2. Результаты исследования у пациентов основной группы…………………..55
3.2.1. Результаты исследования у пациентов I-А подгруппы…………………...56
3.2.2. Результаты исследования у пациентов I-Б подгруппы……………………63
3.3. Продолжительность анестезии, расход наркотических анальгетиков и
продолжительность лечения в ОРИТ………………….………………………….69
Глава IV. Обсуждение полученных результатов…………………………......71
Заключение………………………………………………………………………...87
Выводы……………………………………………………………………………..89
Практические рекомендации……………………………………………………90
Список литературы……………………….………………………………………92
3
Список сокращений
АД – артериальное давление
АДдиаст. – диастолическое артериальное давление
АДсист. – систолическое артериальное давление
БИ – базовый грудной импеданс
ВБД – внутрибрюшное давление
ВЧД – внутричерепное давление
ДНЛЖ – давление наполнения левого желудочка
ДО – дыхательный объем
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
КПП – карбоксипневмоперитонеум
МА – местный анестетик
НА – наркотические анальгетики
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОА – общая анестезия
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
ПБС – послеоперационный болевой синдром
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
ПО - послеоперационное обезболивание
ПОСВд – пиковая объемная скорость вдоха
ПОСВыд – пиковая объемная скорость выдоха
ПЭА – пролонгированная эпидуральная аналгезия
СВ – сердечный выброс
СИ – сердечный индекс
ССС – сердечно-сосудистая система
СЭП – средний экспираторный поток
ФВД – функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ЦГД – центральная гемодинамика
ЦНС – центральная нервная система
ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭА – эпидуральная аналгезия
ЭВТ - эндовидеоскопическая тенология
Fet CO2 – концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе
PaCO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
Pinsp – давление на вдохе
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Современный
характеризуется
уровень
широким
лапароскопических
развития
внедрением
абдоминальной
в
(эндовидеоскопических)
хирургии
клиническую
операций
(ЛО)
практику
на
органах
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): желудке, тонкой и толстой кишках,
поджелудочной железе и др. [156, 158, 162, 266]. Не вызывает сомнений, что в
«стандартных» клинических ситуациях проведение ЛО имеет ряд преимуществ
перед классическими абдоминальными операциями из лапаротомного доступа.
Наиболее значимые из них: снижение объема интраоперационной кровопотери
и выраженности послеоперационного болевого синдрома (ПБС); ранняя
функциональная активизация пациентов; уменьшение послеоперационных
инфекционных легочных осложнений; сокращение продолжительности лечения
в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре в
целом [60, 92, 93, 183, 196, 228]. В тоже время необходимо учитывать, что ЛО
не являются абсолютно безопасными, особенно по отношению к пациентам
пожилого возраста, а также у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.
На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказано
негативное
влияние
кровообращения,
карбоксипневмоперитонеума
спланхнический
кровоток,
(КПП)
дыхание
и
на
систему
газообмен,
на
показатели кислотно-основного состояния и др. [78, 163, 164, 243, 257].
Проблемным является развитие рестриктивных расстройств в легких, а также
изменение показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в направлении
формирования стойкого гипокинетического типа регуляции кровообращения
[17, 35, 205].
К сожалению, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по тактике
периоперационного
ведения
на
пожилых
продолжительных
ЛО
органах
целесообразности
пролонгированной
пациентов
ЖКТ.
при
Продолжается
эпидуральной
обширных
и
дискуссия
о
аналгезии
(ПЭА)
в
5
структуре интра- и послеоперационного обезболивания [122, 171, 206, 230,
259], не уделяется должного внимания динамическому контролю показателей
функции внешнего дыхания (ФВД). Данные проблемные вопросы
в
совокупности определили актуальность настоящего исследования, его цель и
задачи.
Цель работы:
улучшить результаты лечения хирургических больных
при плановых лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного
тракта путем оптимизации метода периоперационного обезболивания.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих
задач:
1. Оценить у хирургических больных в предоперационном периоде показатели
центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания с определением типа
регуляции кровообращения и выраженности рестриктивных расстройств в
легких.
2. На основе динамического контроля показателей кровообращения и дыхания
в послеоперационном периоде выявить особенности регуляции центральной
гемодинамики и функции внешнего дыхания в зависимости от вида
анестезиологического обеспечения (общее обезболивание или сочетанная
анестезия) и типа оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия).
3. Оценить
выраженность
послеоперационного
болевого
синдрома
и
проследить динамику восстановления физической активности пациентов,
перенесших лапароскопические операции на органах желудочно-кишечного
тракта в сравнении с больными, которым были выполнены аналогичные по
объему оперативные вмешательства из лапаротомного доступа.
4. Оценить
роль
и
значение
эпидуральной
аналгезии
в
структуре
периоперационного обезболивания обширных лапароскопических операций на
органах желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна
Предложен метод предоперационного обследования хирургических
больных к обширным лапароскопическим операциям на органах желудочно6
кишечного
тракта,
включающий
оценку
параметров
центральной
гемодинамики, типа кровообращения, показателей функции внешнего дыхания,
направленный
на
выявление
пациентов
высокого
операционно-
анестезиологического риска.
Показано, что лапароскопические и лапаротомные операции на органах
желудочно-кишечного тракта вызывают стойкую легочную рестрикцию в
послеоперационном периоде (ПП) на протяжении ближайших 10-12 дней.
Применение
эпидуральной
аналгезии
(ЭА)
как
компонента
интра-
и
послеоперационного обезболивания способствует уменьшению выраженности
легочной рестрикции, скорейшему восстановлению объемных и скоростных
показателей функции внешнего дыхания.
Показано, что пролонгированная эпидуральная аналгезия у пациентов
после обширных лапароскопических операций на органах желудочнокишечного
тракта
способствует
ранней
нормализации
стресс-гормона
кортизола и уровня гликемии.
Доказано,
способствует
что
применение
скорейшему
продленной
восстановлению
эпидуральной
физической
аналгезии
активности
хирургических больных после обширных лапароскопических операций.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложен методический подход к
предоперационному обследованию хирургических больных перед обширными
лапароскопическими операциями на органах желудочно-кишечного тракта,
включающий оценку параметров центральной гемодинамики в совокупности с
исследованием скоростных и объемных показателей функции внешнего
дыхания.
Обоснована
эпидуральной
целесообразность
аналгезии
в
структуре
применения
интра-
и
пролонгированной
послеоперационного
обезболивания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Подавляющее большинство хирургических больных, подвергающихся
обширным лапароскопическим операциям на органах желудочно-кишечного
7
тракта, имеют исходные рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания
и гипокинетический тип регуляции кровообращения.
2. Эпидуральная аналгезия должна быть обязательным компонентом интра- и
послеоперационного
обезболивания
при
выполнении
обширных
лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта.
3. Степень рестриктивных расстройств в легких у хирургических больных в
послеоперационном периоде зависит от вида оперативного доступа и метода
анестезиологического пособия.
Внедрение в систему здравоохранения
На основании материалов исследования сформированы протоколы ведения
пациентов для отделений анестезиологии-реанимации и реанимации и
интенсивной
Департамента
терапии
ГБУЗ
«Городская
здравоохранения
города
клиническая
Москвы,
больница
№4»
рекомендации
по
реабилитации больных для хирургических отделений клиники. Результаты
исследования положены в основу тактики периоперационного обезболивания
центра
анестезиологии
и
реанимации
ФГБУ
«Федеральный
научно-
клинический центр специализированных видов медицинской помощи и
медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства».
Материалы исследования включены в лекции для практикующих врачей,
ординаторов, интернов и студентов старших курсов ГБОУ ВПО «Российский
национальный
исследовательский
медицинский
университет
имени
Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
XII ежегодной научно-
практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции
сердечно-сосудистой системы» (Главный клинический госпиталь МВД России
г. Москва 24.03.2009); Всероссийской научно-практической конференции
студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки»,
посвященной
1000-летию
Ярославля
(Ярославская
Государственная
Медицинская Академия, г.Ярославль, 2010); VI Международной Пироговской
8
научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Российский
Государственный
Международном
хирургические
Медицинский
Университет,
научно-практическом
инфекции»
(Институт
г.Москва,
конгрессе
«Сахарный
хирургии
им.
2011);
диабет
и
А.В.Вишневского,
г.Москва, 2013); V Международной Научно-практической Конференции
молодых ученых «SCIENCE4HEALTH 2013»
(Российский Университет
Дружбы Народов, г.Москва, 2013); Всероссийской научно-практической
конференции
«Анестезиология
и
интенсивная
терапия
в
онкологии.
Современные тенденции, проблемы и перспективы» (Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, г.Москва, 2014).
Диссертация апробирована 27 мая 2014 года на совместной научнопрактической конференции коллектива сотрудников кафедры анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений
анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ГКБ
№4 ДЗМ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в
центральной
печати
(российских
рецензируемых
научных
журналах,
рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации основных
научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и
содержит разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы
исследования, главы результатов собственных исследований, заключение,
выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 44
отечественных и 229 иностранных источников. Иллюстративный материал
представлен в виде 33 таблиц и 14 рисунков.
9
ГЛАВА I
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
(обзор литературы)
1.1. Эндовидеоскопические операции в структуре плановых и
экстренных абдоминальных оперативных вмешательств
Первая лапароскопическая операция с применением эндовидеоскопической
технологии (ЭВТ) была выполнена Philippe Mouret в 1987 г. в клинике города
Леон. Это была лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [88]. C тех пор, за
четверть века, т.н. малоинвазивная абдоминальная хирургия претерпела
значительную модернизацию и стала более совершенной. Абсолютной
новизной последнего десятилетия стало внедрение роботизированных операций
(Intuitive
Surgical’s da
Vinci®
Surgical
System),
где
ЭВТ
отведена
главенствующая роль [63, 152, 160].
Широкое
внедрение
ЛО
в
современную
хирургию
«подтолкнуло»
реализацию протокола «fast-track», направленного на раннюю активизацию
больных
в
послеоперационном
периоде.
Для
этого
потребовалось
принципиально пересмотреть всю стратегию лечения больных, начиная с
подготовки к операции и анестезии: исключена классическая премедикация;
ограничен период голодания пациентов перед операцией с обязательной
прегидратацией гликозилированными растворами за 2 ч. до подачи в
операционную;
определены
роль
и
место
регионарной
анестезии
и
использование короткодействующих анестетиков; предложена рестриктивная
тактика периоперационной инфузионной терапии и профилактика гипотермии;
структурировано послеоперационное обезболивание (ПО) с акцентом на
неопиатную аналгезию. Авторы протокола считают, что также необходимо
избегать
рутинного
применения
дренажей
и
назогастральных
зондов,
длительной катетеризации мочевого пузыря, следует назначать прокинетики и
проводить раннюю нутритивную поддержку. Суммарно, эффекты «fast-track»
действительно способствовали снижению общего числа осложнений, главным
10
образом, инфекционных в ПП, сократили продолжительность лечения больных
в клинике и финансовые затраты в целом [156, 158, 162, 182, 261, 272].
Безусловно, положения «fast-track» нельзя принимать за догму, их
необходимо строго персонализировать для каждой конкретной клинической
ситуации. Наиболее сложным является реализация данного подхода у больных
после общирных и травматичных операций на органах ЖКТ, выполненных
посредством лапаротомии или из комбинированного доступа (например,
торакоабдоминального).
Как было указано выше ЛО на органах ЖКТ имеют комплекс
отличительных преимуществ перед «открытыми» операциями: а) меньшую
травматичность, что исключает необходимость применения сильных опиатов
для лечения ПБС; б) снижается объем кровопотери, уменьшается суммарный
объем инфузионной терапии и применение вазопрессоров; в) отмечено
скорейшее
восстановление
моторики
ЖКТ,
появляется
возможность
проведения раннего энтерального питания; г) улучшается качество жизни
пациентов в ближайшем и отдаленном ПП [60, 80, 92, 93, 150, 166, 183, 216,
226, 228, 253, 254, 255].
Академик
РАМН
Г.И.Воробьев
в
обзоре
«Лапароскопически
ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных
групп» называет ЭВТ «приоритетным направлением в колопроктологии» [6]. В
то же время ряд исследователей допускает применение при колоректальном
раке, как лапароскопических, так и открытых вмешательств [42, 96]. В 2011 г.
Европейская
ассоциация
эндоскопических
хирургов
опубликовала
рекомендации, согласно которым именно малоинвазивная хирургия является
приоритетным методом лечения данных заболеваний [233]. Считается, что в
лечении
дивертикулов
толстой
кишки
лапароскопическая
колэктомия
существенно безопасней открытых вмешательств [100].
Исследования отечественных и зарубежных онкологов указывают, что
минидоступ к пораженному органу является абсолютно безопасным [41, 111,
138, 176, 218]. Отмечено, что, несмотря на существенно больший объем
11
удаляемой патологической ткани, при лапароскопическом лечении рака
толстой и прямой кишок, их косметический эффект превосходит последствия
открытых вмешательств и становится для пациентов критерием выбора [134].
В последние годы появились публикации об операциях резекции толстой
кишки из доступа одного прокола (SILS – single incision laparoscopic surgery) с
использованием лапароскопической техники [123].
Приказ № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых
хирургических
заболеваний
профилактических
Москвы»
от
органов
учреждениях
13.04.2011г.
брюшной
Департамента
определяет
полости
в
лечебно-
здравоохранения
хирургическое
лечение
города
острого
аппендицита, острого холецистита, а в ряде случаев острой спаечной
тонкокишечной непроходимости и перфораций
гастро-дуоденальных язв с
применением
Европейской
ЭВТ
[1].
Специалистами
ассоциации
эндоскопической хирургии указывается на то, что проведение ЛО при
холецистите
(остром/хроническом),
гастроэзофагеальной
рефлюксной
аппендиците,
болезни
должны
вентральных
со
грыжах,
временем
стать
основными методами оперативного лечения [101, 170, 171, 186, 197, 199, 200].
В целом, за последние годы применение ЛО существенно возросло во
всем мире. Singla A. и соавт. [227, 234] провели анализ частоты применения
ЛО в США за период 1998-2006 гг. Авторы отмечают, что на тот период
лапароскопические колэктомии в клиниках США выпонялись только у 3,8%
пациентов, а
спленэктомия и гастрэктомия лапароскопическим
проводились лишь
у 8,8% и 2,4% больных соответственно.
доступом
По данным
Thompson B.S. и соавт. [255] в Австралии в период 2000 - 2008 гг. процент
ЛО на толстой кишке увеличился с 2,4% до 27,5%, на прямой кишке – с 1,1% до
21,5%. В отчете Национального института здоровья Великобритании [118, 202]
отмечено, что число ЛО на толстой кишке с 2001 г. по 2009 г. повысилось с
0,5% до 25%, а при заболеваниях сигмовидной кишки к концу исследуемого
периода составляло 27%.
12
Опыт ГБУЗ «Городская клиническая больница №4 Департамента
здравоохранения города Москвы» свидетельствует, что в 2007 г. 25,2%
операций выполнялись с использованием лапароскопической технологии, к
2009 г. их процент в структуре плановых и экстренных операций составил уже
34,7%, а по итогам 2013 года - 58,2%, что существенно.
В тоже время на сегодняшний день нет полных и четких статистических
данных о распространенности ЛО в структуре абдоминальных операций на
ЖКТ.
Публикации
начала
века
XXI
отмечали
соотношение
эндовидеоскопических вмешательств и открытых операций, как 1:1 [2, 7].
Тенденция повышения числа ЛО – веление времени, что сопряжено, в том
числе, с увеличением в структуре хирургических больных пациентов пожилого
и старческого возраста. По данным ООН к 2040 г. 25% населения Европы
будет представлена людьми в возрасте старше 65 лет против 14% в настоящее
время [12, 13, 23, 36, 38, 43, 132, 264].
Развитие
анестезиологии
за
последние
50
лет
повысило
периоперационную безопасность хирургических больных пожилого возраста,
при снижении общей летальности примерно в 10 раз [71]. В тоже время
проблемы безопасности лапароскопической хирургии у пожилых людей, попрежнему, является предметом широкого обсуждения, как хирургами, так и
анестезиологами-реаниматологами. Необходимо четко учитывать и понимать
физиологические процессы, связанные со старением: атеросклеротическое
поражение сосудистого русла со снижением коронарных резервов; снижение
жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и функциональной остаточной емкости;
уменьшение альвеоло-капиллярной поверхности, инволюция эндокринных
органов и др. [16, 18, 33, 46, 160, 236, 263]. Поэтому периоперационный риск у
пожилых людей всегда выше [79, 219, 249].
С увеличением среднего возраста растет процент онкопатологии в
структуре заболеваний, требующих хирургического лечения [70, 91, 177, 215].
Данные мировой статистики показывают, что ЛО у пожилых больных высокого
операционно-анестезиологического риска более предпочтительны, т.к. после
13
них отмечается меньшая летальность, а периоперационные осложнения зависят
от интеркуррентных заболеваний, а не от доступа к пораженному органу [56,
133, 195, 208, 212, 214, 260]. Следовательно, развитие хирургии в направлении
снижения травматичности вмешательств соответствует запросам общества.
1.2.
Проблемные
вопросы
анестезиологического
обеспечения
лапароскопических операций и их решение
Проведение ЛО имеет свои технические особенности. В частности такие,
как
наложение
положение
карбосипневмоперитонеума
и
длительное
вынужденное
пациентов при изменении геометрии операционного стола
(положение Фовлера, положение Тренделенбурга и др.). Рассмотрим наиболее
значимые нюансы влияния КПП и положения на операционном столе на
показатели ЦГД, газообмена и ФВД.
1.2.1. Пневмоперитонеум
Для
обеспечения
визуализации
пораженного
органа
и
создания
пространства для работы манипуляторов в лапароскопической хирургии
артифициально увеличивают объем брюшной полости. Это возможно либо
путем создания пневмоперитонеума вследствие нагнетания газа (как правило
СО2) под большим давлением, либо за счет лифтинг-эффекта [77, 194], когда
газ в брюшную полость подается под небольшим давлением, а увеличение
объема достигается за счет приподнимания передней брюшной стенки. По
рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов в первом
случае целевое давление в брюшной полости не должно превышать 14 мм
рт.ст., во втором же 5-7 мм рт.ст. [185, 198]. Пневмоперитонеум – это
принципиально новая медицинская технология, а «новые технологии – это
новые осложнения» [168].
Хорошо известно, что синдром
сопровождается
депрессией,
характерными
гиперкапнией
и
интраабдоминальной гипертензии
расстройствами
гомеостаза:
респираторным
ацидозом,
кардиальной
уменьшением
спланхнического кровотока, повышением внутричерепного давления
[258].
Таким образом, перед анестезиологами встает новая задача – периоперационная
14
модуляция
хирургического стресс-ответа
на
пневмоперитонеум,
что
в
соответствии с принципом многокомпонентности анестезиологической защиты
делает перспективным внедрение в клиническую практику методов сочетанной
анестезии, когда один из методов регионарной анестезии является компонентом
сбалансированной анестезии [3, 25, 27].
Влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему
Как правило, основные нежелательные эффекты КПП проявляются уже
на этапе инсуффляции газа в брюшную полость. У пациентов отмечаются
снижение венозного возврата, уменьшаются преднагрузка и сердечный выброс
(СВ), повышаются частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное
давление (АД) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [17,
35, 164, 205, 243]. В патогенезе снижения венозного возврата к сердцу лежит
кавальная компрессия. При этом снижение СВ может достигать 50% [95]. Рост
же ОПСС ассоциирован с усилением выработки вазопрессина вследствие
стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Для профилактики
этого явления у пациентов со сниженными кардиальными резервами
рекомендуется применение бета-блокаторов (уровень доказательности А), а
при длительных вмешательствах перемежающейся пневматической компрессии
нижних конечностей (уровень доказательности С) [229].
У пациентов с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой системы
(ASA III-IV, NYHA III-IV, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений)
выраженность кардиальных и циркуляторных расстройств можно снизить,
используя меньшее давление для создания КПП или методику лифтинга
передней брюшной стенки. [53].
Влияние пневмоперитонеума на дыхательную систему
Использование углекислого газа во время лапароскопии может приводить
к гиперкапнии и респираторному ацидозу, снижению легочного комплайнса и
увеличению сопротивления вследствие релаксации диафрагмы и ухудшения
вентиляции
нижних
отделов
легких,
нарушению
вентиляционно-
перфузионного отношения, увеличению легочного шунта и росту величины
15
мертвого пространства. [51, 163, 257]. У пациентов без сопутствующей
легочной патологии этот феномен не является клинически значимым. После
нагнетания углекислого газа в брюшную полость по данным Yacoub и соавт.
(1982) уровень PaCO2 увеличивается на 8-10 мм рт.ст. [268]. Капнометрия с
оценкой
и
FetCO2
использование
управляемой
гипервентиляции
c
положительным давлением в конце выдоха устраняют гиперкапнию [119]. У
пациентов со сниженными дыхательными резервами может быть эффективным
применение гелия для создания пневмоперитонеума либо инсуффляция СО 2
под меньшим давлением. Респираторный ацидоз является более угрожающим
состоянием в раннем ПП (уровень доказательности А), несмотря на то, что по
результатам ряда исследований дыхательная депрессия после ЛО менее
выражена [47, 78, 86]. Так или иначе, у данной категории пациентов оценка
газового состава крови должна проводиться не реже двух раз в сутки [76].
Следует заметить, что подавляющее большинство публикаций посвящено
влиянию
КПП
на
респираторный
потенциал
пациентов,
перенесших
лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ), либо вмешательства на органах
мочеполовой
системы,
которые
характеризуются
меньшей
продолжительностью и травматичностью, а, следовательно, и меньшим
дестабилизирующим
влиянием
на
гомеостаз.
Выполнение
ЛХЭ
сопровождается меньшим снижением ЖЕЛ в ПП (в среднем, на 20-25%) [47,
49], но длительность рестриктивных расстройств сохраняется до 4-х недель
[34]. Вмешательства на чашечно-лоханочной системе и мочеточниках из
открытого доступа снижают объемные показатели ФВД в ПП меньше – всего
на 5-10% от исходных значений по сравнению с аналогичными операциями,
выполненными лапароскопически [39].
В настоящее время увеличивается число публикаций, в которых
обсуждаются
вопросы
развития
дыхательных
расстройств
после
малоинвазивных гемиколэктомий. Так по данным Basse L. и соавт. (2005)
лапароскопические
гемиколэктомии
приводят
к
выраженной
легочной
рестрикции, которая сохраняется до 8 дней после операции [67].
16
Влияние пневмоперитонеума на спланхнический кровоток
Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) до 12-15 мм рт.ст. на
период хирургической манипуляции является безопасным у пациентов с
компенсированными
функциями
гемодинамически
значимого
печени
и
почек
и
в
атеросклеротического
отсутствии
поражения
мезентериального сосудистого бассейна [198]. Снижение почечного кровотока,
скорости
клубочковой
фильтрации
и
мочеотделения
ассоциировано
с
компрессией самой почечной паренхимы, почечных артерий и вен, и
наблюдается на этапе нагнетания давления в брюшную полость. По мере
стабилизации СВ вышеуказанные показатели возвращаются к исходным
значениям [198].
В работе Alijani A. и соавт. (2001) приводятся данные о
возможном снижении мезентериального кровотока на 24% после наложения
пневмоперитонеума,
но
это
не
сопровождается
жизнеугрожающими
расстройствами у исходно компенсированных пациентов [53].
Влияние пневмоперитонеума на внутричерепное давление
Повышение ВБД, а также придание пациенту положения Тренделенбурга
приводит к увеличению внутричерепного давления (ВЧД) [145, 146, 193]. В
основе данного механизма лежат не только ортостатические реакции, но и
снижение дренажа цереброспинальной жидкости в поясничное венозное
сплетение [126, 127, 147]. Клинически значимым этот феномен может стать у
пациентов с черепно-мозговой травмой или неврологическими заболеваниями,
сопровождающимися
гидроцефалией;
в
этих
случаях
целесообразно
осуществлять мониторинг ВЧД на всем этапе анестезии [198]. Десуффляция
газа из брюшной полости приводит к восстановлению параметров ВЧД [103].
В консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов,
посвященном
пневмоперитонеуму,
нет
упоминания
об
абсолютных
противопоказаниях к введению газа в брюшную полость, но отмечено, что, ни
перитонит,
ни
опухолевые
заболевания
не
являются
факторами,
препятствующими выполнению ЛО [198]. В рекомендациях Американской
ассоциации эндоскопических хирургов по лапароскопической хирургии
17
билиарного тракта [207] к относительным противопоказаниям для выполнения
ЛХЭ относят коагулопатию, недостаток инструментария, недостаточный опыт
хирурга, цирроз печени, печеночную недостаточность, рак желчного пузыря.
Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии в своем гайдлайне
по лечению колоректального рака ограничивает выполнение ЛО лишь
необученными хирургами [121].
Консенсус Европейской ассоциации эндоскопических хирургов [258] по
лапароскопическому лечению рака толстой кишки рассматривает, обсуждает и
регламентирует возможные ограничения выполнения эндовидеоскопических
операций у пациентов: а) возраст - не является противопоказанием к
лапароскопической резекции толстой кишки (уровень доказательности 2b);
б) сопутствующие
сердечно-сопутствующие заболевания - необходим
инвазивный мониторинг артериального давления, КОС у пациентов ASA II-III
(уровень доказательности А), у данной категории пациентов уровень
внутрибрюшного
давления
доказательности
В);
в)
должен
быть
ожирение–
<
не
12
мм
рт.ст.
является
(уровень
абсолютным
противопоказанием для ЛО, однако число осложнений возрастает у пациентов с
ИМТ >30; г) спаечный процесс в брюшной полости – не является
противопоказанием
к
лапароскопической резекции
толстой
кишки;
д)
характеристика опухоли – при потенциально резектабельной опухоли толстой
кишки, но риске травмы брюшной стенки или прилежащих органов показано
открытое вмешательство.
Таким
образом,
противопоказания
к
выполнению
ЛО
сводятся
к
клиническим ситуациям, когда пациенту противопоказано наложение КПП
[161].
1.2.2. Ожидаемые расстройства гемодинамики при выполнении ЛО
Нестабильность
гемодинамики
при
проведении
ЛО
чаще
всего
отмечается на начальных этапах оперативного вмешательства при придании
положения Тренделенбурга или Фовлера и инсуффляции газа в брюшную
полость [198]. У пациентов высокого риска показан мониторинг ЦГД, что
18
позволяет уменьшить число кардиальных осложнений и летальность [95, 129].
Показано, что самым безопасным методом обезболивания у пожилых
пациентов при ЛО на ЖКТ является сочетанная анестезия: ЭА в сочетании с
тотальной внутривенной анестезией и искусственной вентиляцией легких, либо
с ингаляционной анестезией на основе севофлюрана. При применении данных
методик отмечается наибольшая стабильность гемодинамических показателей у
пожилых пациентов с ASA II-III [65].
постоянный
гемодинамический
Адекватная
мониторинг
прегидратация
гарантируют
и
стабильное
функционирование сердечно-сосудистой системы (ССС) при ЛО у всех
категорий пациентов, включая новорожденных с пороками сердца и пациентов
ОРИТ, находящихся в критическом состоянии с исходными нестабильными
показателями гемодинамики [77, 112].
1.2.3. Характер и направленность изменений показателей ФВД при
выполнении ЛО
При ЛО у пациентов можно диагностировать развитие артифициального
синдрома интраабдоминальной гипертензии в результате инсуффляции газа в
брюшную полость. Одним из потенциально опасных следствий этого феномена
(особенно в условиях общей анестезии с миоплегией) является краниальное
смещение релаксированной диафрагмы со снижением объемных легочных
показателей. При наличии интраоперационного мониторинга дыхательного
объема (ДО), минутного объема вентиляции (МОВ), (Pinsp, Pplat, FetCO2, PaO2)
удается избежать расстройств газового гомеостаза путем динамической
коррекции параметров респираторной поддержки. Нарастание PaCO2 и FetCO2
при придании положения Тренделенбурга и наложении КПП более выражено у
пожилых пациентов, что связано с возрастными изменениями легочной ткани
[174]. По данным Warlitier D.C. (2005) любая общая анестезия сопровождается
легочным ателектазированием более чем в 90% случаев [258].
В
ПП
у
пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, снижение ЖЕЛ до 30
мл/кг
вследствие
внутрибрюшной
гипертензии
способно
привести
к
нарушению кашлевого механизма очистки трахеобронхиального дерева, а при
19
уменьшении данного показателя до 25 мл/кг возрастает риск развития
инфекции и обструкции дыхательных путей [21]. Одной из причин повышения
ВБД в ПП является неполностью десуффлированный газ из брюшной полости
[198].
Рядом исследований показано, что наличие выраженного ПБС после
операций на верхнем этаже брюшной полости может привести к снижению
функциональной остаточной емкости и ЖЕЛ на 40-70% на протяжении 7 дней
ПП [34, 190] и усугублению легочной рестрикции [5, 82, 178].
Вне зависимости от выбора оперативного доступа с целью профилактики
послеоперационных легочных осложнений целесообразно как можно раньше
переводить пациентов на самостоятельное дыхание при четком соблюдении
алгоритма
отлучения
лимитирующим
от
фактором
респиратора
в
данной
[180,
181].
ситуации,
Наиболее
по-прежнему,
частым
остается
гемодинамическая нестабильность, препятствующая экстубации пациента в
операционной [106, 209, 213, 252].
1.2.4. Вынужденное положение на операционном столе
ЛО требуют специальной укладки пациентов на операционном столе.
Наиболее
частыми
являются
–
положение
Фовлера
и
положение
Тренделенбурга.
Гемодинамические эффекты положения Тренделенбурга у пациентов с
сохраненной
сократительной
способностью
миокарда
не
выражены:
преднагрузка не увеличивается, постнагрузка возрастает незначительно, СВ
снижается [79, 232]. Однако пациенты с ожирением, которым планируется
проведение ЛО имеют более высокий риск развития гемодинамической
нестабильности вследствие падения СВ и роста ОПСС. Gaszynski T. (2011)
рекомендует
использование
ингаляционной
анестезии
как
наиболее
управляемой у данной категории больных [108].
Положение пациента с опущенным головным концом и инсуффляция
СО2 в брюшную полость на период ЛО по заключению Kalmar A.F. и соавт.
20
(2012) не приводят к значимому изменению внутричерепной гемодинамики на
основании данных транскраниального доплеровского исследования [149].
Перевод пациента в положение Фовлера рассматривается как более
благоприятный для проведения интраоперационной ИВЛ [90]. Данных
литературы, свидетельствующих о значимости данного феномена в отношении
ВЧД, нет. После придания положения с опущенным головным концом у
пациентов отмечается кратковременное снижение АД за счет снижения
венозного возврата, что легко устраняется инфузионной терапией [83, 84].
Из вышеизложенного следует, что вынужденное положение во время ЛО
в условиях общей анестезии с управляемой искусственной вентиляцией легких
представляет угрозу лишь гемодинамическому профилю пациента.
1.2.5. Выраженность циркуляторных расстройств при выполнении ЛО
В основе снижения перфузии органов брюшной полости и нижних
конечностей
при
ЛО
лежит
эффект
аорто-кавальной
компрессии,
наблюдающийся при нагнетании газа в брюшную полость [210]. Наибольшую
опасность представляет непосредственно начальный этап инсуффляции газа. В
основе профилактики осложнений лежит поддержание адекватного СВ. Одним
из основных органов-мишеней нарушения микроциркуляции, становится
печень, функция которой, однако, практически не страдает даже при
продолжительных ЛО [135].
В экспериментальных работах по оценке функции почек во время
наложения КПП показано, что, несмотря на незначительное снижение темпа
диуреза, фильтрационная функция не страдает [89]. Снижение мезентериальной
перфузии на протяжении ЛО у здоровых пациентов также не выражено и не
может лежать в основе патогенеза динамической кишечной непроходимости.
При соблюдении рестриктивной схемы инфузионной терапии, включающей
лишь базисный
компонент,
темпы
опорожнения
желудка
ускоряются,
перистальтика кишечника усиливается [104, 153, 179, 183, 204].
21
1.3. Болевой синдром после лапароскопических операций:
тактика динамического контроля и лечения
«Боль – это неприятный чувственный или эмоциональный опыт,
связанный с настоящим или потенциальным повреждением тканей, или
описанное словами такое повреждение. Боль всегда субъективна, и каждый
индивидуум
использует
при
ее
описании
слова
в
соответствии
с
предшествующим опытом жизни», - такое определение было предложено в
1979 г. международной ассоциацией по изучению боли. По прошествии более
чем 30 лет отношение к боли, как к патологическому синдрому несколько
изменилось. Активное развитие педиатрии и гериатрического направления в
медицине вынуждает искать попытки объективизации ПБС [263]. К примеру, в
педиатрической
практике
оценка
поведенческих
реакций
(стон,
плач,
изменения мимики, напряжение мышц, отказ от приема пищи) являются
основными маркерами наличия болевого синдрома в сравнении даже с
физиологическими параметрами (ЧСС, АД)
выраженность ПБС
должна
быть
[19, 140].
самостоятельным
В свою очередь
«физиологическим»
параметром, регулярно мониторируемым, что облегчет диагностику и лечение
боли [10, 72, 117, 130, 192].
Гипералгезия не только увеличивает продолжительность лечения в
стационаре, повышая ее стоимость [154], но и приводит к сенситизации,
структурным и функциональным изменениям ноцицептивной системы и
хронизации боли [30, 184, 189, 265]. Персистирующая послеоперационная боль
в социальном плане является неблагоприятным исходом оперативного
вмешательства [87, 155].
Единственным способом адекватного устранения ПБС и соответственно
профилактики
хронизации,
является
своевременная
диагностика
его
выраженности. Болевой синдром после ЛО носит многофакторный характер и
требует мультимодального подхода к лечению [198]. Необходимо соблюдать не
только общепринятые подходы к фармакотерапии ПБС, но и решить ряд
технических вопросов таких, как: использование низкого ВБД [141, 256, 269,
22
271]; подогревание и увлажнение инсуффлируемого газа или замена его на
инертный [68, 194, 225]; инстилляция местного анестетика в область кожного
разреза и брюшную полость
[69, 102]; инстилляция солевых растворов в
брюшную полость [248]; удаление оставшегося газа в конце операции [198]
(уровень доказательности В). Наиболее часто, у 30-50% пациентов, после ЛО
отмечается боль в плече [247], основная причина которой связана с
растяжением диафрагмы вследствие нагнетания газа в брюшную полость и
повышением ВБД.
В консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов,
посвященном лапароскопической резекции толстой кишки, показано, что ПБС
после малоинвазивного вмешательства выражен существенно меньше (уровень
доказательности 2A) [255]. Его особенностью является не только наименьшая
интенсивность, но и продолжительность.
Меньшая интенсивность ПБС вледствие уменьшения зоны кожного
повреждения при ЛО [59, 85, 187, 270] является одним из факторов,
способствующих активному развитию ЭВТ в различных областях медицины
[201]. В связи с редукцией большого ноцицептивного поля за счет уменьшения
размеров кожного дефекта следует уделять особое внимание висцеральному
компоненту боли, имеющей более широкую область отражения на поверхность
тела человека и диффузно распространяющуюся в ростро-каудальном
направлениях [44].
1.3.1. Подходы к оценке послеоперационного обезболивания
Выраженность ПБС у хирургических больных может широко варьировать
в своей интенсивности [55, 224], что определяет индивидульный подход к его
фармакотерапии. В тоже время, как показывают данные мировой статистики,
несмотря на создание целостной методологии лечения послеоперационной
боли, у 40-70% пациентов сохраняются неприятные или выраженные болевые
ощущения [58, 200] (уровень доказательности 1А).
С целью качественной
оценки ПБС в клиническую практику были внедрены многочисленные
рейтинговые шкалы.
23
1.3.1.1. Шкалы в оценке послеоперационной боли
Лечение ПБС должно носить предупреждающий характер. В качестве
первоначальной оценки болевого синдрома можно использовать критерии
PQRSTU [62]:
P – Provocative or Palliative - смягчающие или провоцирующие факторы: «Что
делает это менее интенсивным?»
Q – Quality or Quantity - Качество: «На что это похоже?»
R – Region or Radiation - Иррадиация: «Это распространяется где-нибудь еще?»
S – Severity - Тяжесть: «Насколько это тяжело?»
T – Timing - Временные факторы: «Это ощущается все время или имеет
приходящий характер?»
U – Understanding – Понимание: «Как Вы считаете, что это означает?»
Однако подобная характеристика болевого ощущения, хотя и является
подробной и побуждает врача к анализу патологического процесса, в целом, не
совсем удобна для проведения исследований, сравнительных анализов,
динамического
наблюдения.
Для
данной
цели
наиболее
успешно
зарекомендовали себя различные балльные и рейтинговые шкалы ПБС [48,
73, 131, 223, 250]:
Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ, Visual Analog Scale, VAS)
Цифровая Рейтинговая Шкала (ЦРШ, Numerical Rating Scale, NRS)
Категориальная Вербальная Шкала (КВШ, Verbal Rating Scale, VRS)
Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ)
Шкала COMFORT (COMFORT scale)
Шкала
MOBID-2
(Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Demention
Pain-2, MOBID-2 scale)
Перечень невербальных индикаторов боли (Checklist of Nonverbal Pain
Indicators, CNPI)
Поведенческая шкала боли у пожилых (Behavioral Pain Assessment in the
Elderly, DOLOPLUS-2 scale)
24
Визуальная Аналоговая Шкала – одна из наиболее широко используемых
шкал
для
оценки
интенсивности
острой
боли.
Представляет
собой
горизонтальную линию, на левом конце которой отмечено «нет боли», а на
правом – «сильная боль». Пациент должен поставить вертикальную линию
поперек горизонтальной в том месте, которое в большей степени соответствует
его нынешнему ощущению ПБС. Нередко горизонтальная линейка бывает
длинной 10 см, где каждый сантиметр от 0 до 10 приравнивается к баллам по
ВАШ, что облегчает использование данной системы. Простота использования
ВАШ
привлекает
всеобщее
внимание
исследователей
для
измерения
интенсивности боли [64, 116, 159].
Цифровая Рейтинговая Шкала (ЦРШ) – оценивает интенсивность болевого
синдрома в баллах, где «0 баллов» (нет боли), а «10 баллов» (самая интенсивная
боль). ЦРШ удобно применять у пациентов с ослабленным зрением, она не
требует ручки и бумаги, более того, этой шкалой можно пользоваться даже при
общении с пациентом по телефону. Вышеописанные два метода являются
рутинными в клинической практике и используются для динамической оценки
ПБС в течение суток или более [110, 251].
Категориальная Вербальная Шкала. Данная система оценки состоит из
четырех характеристик боли: «отсутствие боли – умеренная боль – слабая боль
- интенсивная боль». Является грубым скрининговым инструментом и не очень
удобна в исследовательских целях [97, 98].
Опросник боли МакГилла (MPQ). Используя MPQ, врач определяет
сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты болевого состояния
пациента. Опросник состоит из 11 сенсорных и четырех аффективных
вербальных характеристик. Пациента просят оценить каждую из характеристик
по шкале от 0 до 3. Высчитываются три параметра боли: сенсорный,
аффективный и общий компоненты. Пациента также просят определить
интенсивность боли в настоящий момент по пятибалльной шкале и ВАШ.
Опросник разработан в Университете МакГилла в 1971 г [167, 188]. В связи с
трудоемкостью использования уступает ВАШ и ЦРШ в клинической практике.
25
Шкала COMFORT – оценивает болевой синдром по косвенным
признакам. Используется у младенцев и людей, находящихся на ИВЛ. В ней
девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные
нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический
тонус, АД и ЧСС. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5.
Суммарное значение может варьировать от 9 до 45 [54].
Шкала MOBID-2 - создана для использования персоналом домов
престарелых и предназначена для определения боли у пожилых людей с
деменцией. Шкала основана на оценке поведения человека при выполнении
стандартизованных движений различных частей тела и оценке болевого
поведения, связанного с кожей, внутренними органами и головой [109, 139].
CNPI
(Перечень невербальных индикаторов боли). Данная шкала
основана на наблюдении за пациентом, с которым невозможен словесный
контакт
в
связи
с
когнитивными
расстройствами.
Оценке
подлежат
поведенческие реакции: стоны, гримасы лица, поглаживание больной области,
вынужденное положение и др. Наличие хотя бы одного вышеперечисленного
феномена оценивается в один балл. Анализу подлежит сумма баллов за
истекшие сутки [105, 137].
Шкала DOLOPLUS-2 - используется для выявления боли у пациентов,
неспособных
предъявить
жалобы
в
связи
с
интеллектуальными
расстройствами. Аналогично CNPI оцениваются поведенческие реакции
человека, но не только в покое, но и в повседневной жизни. Также анализу
подвергается психический статус [136, 227, 238, 274].
Учитывая прогрессивное старение населения, возможно, что последние
три шкалы в ближайшее время войдут в обиход и врачей ОРИТ, оказывающих
помощь пожилым пациентам. В настоящее время наиболее удобными и
воспроизводимыми остаются ЦРШ и ВАШ.
1.3.1.2. Другие методы исследования ПБС
Стремление объективизировать болевые ощущения у пациента возникает
в тех ситуациях, когда больной самостоятельно не может четко предъявить и
26
сформулировать жалобы. Такая ситуация часто возникает в практике детских
анестезиологов-реаниматологов либо в гериатрии [273], где первичным
способом диагностики ПБС является наблюдение за поведением пациента [19,
140]. Современная интенсивная терапия взрослых пациентов очень нуждается в
методах объективного контроля интенсивности боли.
Количественная оценка ПБС ставит перед собой несколько задач:
а) научную (возможность испытаний новых средств и методов аналгезии) [10],
б) практическую (диагностика болевого синдрома у пациентов, неспособных
предъявлять жалобы; может принципиально изменить суждение о диагнозе и
тактику
лечения);
послеоперационная
в)
боль
социально-экономическую
–
неблагоприятный
(персистирующая
исход
хирургического
вмешательства, влияющий на социальную активность человека) [87, 153, 155].
Исследования ряда авторов указывают на целесообразность не просто
дискретной оценки интенсивности боли, а мониторирования ее интенсивности
наряду с остальными физиологическими константами (температурой тела, ЧСС,
АД, ЧДД и т.д.) [117, 128, 130].
К
давно
разработанным
и
хорошо
зарекомендовавшим
себя
в
клинической медицине методам выявления и оценки ПБС можно отнести
изменения
поведения
пациента,
физиологических
и
нейроэндокринных
показателей.
Отсутствие контакта пациента с врачом, безразличие или наоборот
вздрагивание от прикосновений, отказ от приема пищи, отсутствие спонтанной
двигательной активности, стон, плач, гримаса боли, напряженность мышц – все
это является поведенческими реакциями в ответ на боль. В свою очередь
следствием симпатикотонии в ответ на болевой раздражитель будут следующие
физиологические
изменения:
изменение
частоты
и
ритма
сердечных
сокращений и дыхательных движений, повышение АД, снижение РаО2 и
повышение РаСО2, снижение сатурации крови, понижение температуры тела,
появление внутричерепной гипертензии, метеоризм, потливость ладоней,
бледность или пятнистость кожного покрова, мидриаз [193].
27
Нейроэндокринными маркерами болевого стресса являются: повышение
уровня катехоламинов плазмы крови, кортизола, 11-и 17-оксикетостероидов,
глюкокортикостероидов, соматотропного гормона и альдостерона, а также
снижение секреции инсулина и тиреоидных гормонов, увеличение рениновой
активности плазмы, развитие метаболического ацидоза с появлением высокого
уровня свободных жирных кислот в плазме и катаболической направленностью
основного обмена [22, 40].
Одним из наиболее распространенных лабораторных методов оценки
операционного стресса (в т.ч. реакции на боль) является определение уровня
гликемии и кортизолемии.
В физиологическом состоянии синтез кортизола увеличивается к 5-8
часам утра и снижается в дневные часы, но суточный ритм секреции может
меняться при физическом (тяжелые заболевания, хирургические операции,
травмы,
голодание)
и
психологическом
стрессе.
Уровни
адренокортикотропного гормона и кортизола в плазме повышаются уже в
первые минуты хирургических операций; длительный стресс полностью
устраняет суточный ритм синтеза этих гормонов [61, 107].
Увеличение концентрации кортизола может быть выявлено при следующих
заболеваниях:
гипотиреоз,
цирроз
печени,
терминальные
состояния,
некомпенсированный сахарный диабет, астматические состояния, состояние
алкогольного опьянения у неалкоголиков; в свою очередь гиперкортизолемия
при сохранении суточного ритма встречается при стрессе, болевом синдроме,
психической депрессии [15].
К
«аппаратным»
нейрофизиологическим
методикам
алгезиметрии
относятся: а) различные способы регистрации болевого порога человека с
формированием представлений о переносимости боли; б) оценка вызванных
потенциалов для диагностики заболеваний нервной системы; в) определение
активности симпатической нервной системы в ответ на болевую импульсацию
(имеющуюся
или
индуцированную).
Следует
подчеркнуть,
что
все
современные методы алгезиметрии являются компьютер-контролируемыми,
28
позволяющими исключать вариабельность получаемых результатов и упрощать
взаимодействие «врач-прибор-пациент» [144].
Тензоалгометрия (прессорная алгезиметрия/манжеточная компрессия) –
один из основных методов регистрации болевого порога у человека,
разработанный еще в середине 80-х годов двадцатого столетия [57, 143]. В
основе метода лежит регистрация болевых ощущений в ответ на механическое
воздействие металлического стержня с пружиной и датчиком, либо манжеты с
нагнетаемым в нее воздухом. Одним из условий для проведения является
наличие контакта исследователя и испытуемого [262].
Термоалгометрия (холодовая/тепловая)
- аналогичный предыдущему
метод с нанесением физического воздействия (температурного) и регистрацией
времени до появления болевых ощущений [237, 246]. Следует заметить, что в
данной ситуации анализируется интенсивность соматической боли. В свою
очередь боль висцеральная, возникающая при различных патологических
процессах, происходящих во внутренних органах, имеет более широкое
распространение
на
поверхность
кожного
покрова
и
диффузно
распространяется в ростро-каудальном направлении от очага [44].
Регистрация RIII-рефлекса (ноцицептивного рефлекса отдергивания) метод, используемый для оценки болевой чувствительности у пациентов и
контроля эффективности обезболивания, основанный на типичном защитном
рефлексе – сгибании, описанном еще в 1910 г. Нобелевским лауреатом C.S.
Sherrington в своих работах, посвященных нейрофизиологии [235]. В
клинической медицине с целью объективизации боли используется с 1960 года
(Kugekberg E. и соавт.). Практически реализуется через электрическое
воздействие на n.suralis с регистрацией латентного периода нервных волокон
при анализе электромиограммы заинтересованных мышц [169].
Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности
m.masseter – одна из основных методик неврологического исследования у
пациентов с хроническими головными и лицевыми болями [4, 11, 220]. Метод
29
лишен субъективности пациента и основан на регистрации электромиограммы
жевательных мышц при периоральной электростимуляции.
Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов – один из наиболее
популярных методов измерения интенсивности БС в клинике последние два
десятилетия [99, 148, 237]. Электрическое раздражение наносится на кожу в
проекции различных периферических нервов (nn. мedianus, ulnaris, tibialis,
perineus) с регистрацией изменений на электроэнцефалограмме. Данная
методика воспроизводима не только в клинике, но и в эксперименте, а иногда
используется для диагностики рассеянного склероза, травм и опухолей нервной
системы [81].
Функциональное
структур
картирование
осуществляется
нейрональной
активности
мозговых
при помощи магнитно-резонансной томографии
или позитронно-эмиссионной томографии с визуализацией электрической
активности нейронов по динамике локальных гемодинамических реакций в
головном мозге [191].
Кожно-гальванические реакции (кондуктометрия) – это оценка изменений
кожной проводимости (эффект Фере), связанной с активацией симпатической
нервной системы под действием болевого раздражителя [31]. Методика
известна с середины 80-х годов XX века и в последние годы наиболее активно
развивается. Увеличивающееся количество публикаций свидетельствует о
применимости кондуктометрии, как во взрослой практике, так и у детей,
включая новорожденных, в условиях общей анестезии для мониторинга ее
эффективности и в ПП для наблюдения за выраженностью болевого синдрома
[57, 113, 114, 171, 172, 173, 239, 240, 241, 242, 245]. Современные
прикроватные мониторы, в которых реализован данный принцип позволяют в
режиме «оn-line» мониторировать выраженность БС у больных, неспособных
по тем или иным причинам самостоятельно оценивать выраженность болевых
ощущений.
30
К сожалению, ни один из указанных методов нельзя отнести к «золотому
стандарту», но не вызывает сомнений необходимость их использования для
оптимизации лечения и улучшения результатов.
1.3.2. Послеоперационное обезболивание обширных ЛО на органах ЖКТ
На сегодняшний день в литературе нет однозначных рекомендаций по
проведению анестезиологического пособия
пациентам
при
выполнении
обширных ЛО на органах ЖКТ. В упоминавшемся ранее консенсусе
Европейской ассоциации эндоскопических хирургов по лапароскопическим
резекциям толстой кишки допускается проведение пациентам общей анестезии
(ОА) на основе изофлюрана в комбинации с N2O или кислород-воздушной
смесью. Без уточнения авторов есть указание на то, что «большинство
специалистов предпочитают ОА без эпидуральной аналгезии». [198]. Однако
поиск оптимальных методов обезболивания с учетом особенностей ЛО
продолжается, и место ЭА до конца не определено [66, 94]. К примеру, в работе
Shin S. и соавт. (2012) показано, что сочетание ОА и ЭА при ЛО на
предстательной железе эффективно блокирует симпатическую иннервацию и
снижает выраженность оксидативного стресса, инициируемого наложением
КПП [231].
Исследования Nizamoglu A. и соавт. (2011) показывают эффективность
комбинации ЭА с ОА при ЛО на надпочечниках, когда плазменные уровни
адренокортикотропного гормона, адреналина, норадреналина, кортизола и
альдостерона
при
использовании
эпидуральной
блокады
оказались
существенно ниже, чем при операциях в условиях ОА [203]. Поэтому
использование ЭА рекомендовано на интра- и послеоперационном периодах
при обширных и травматичных операциях на органах ЖКТ [14].
Одним из наиболее эффективных методов снижения внутрибрюшной
гипертензии в настоящий момент считают ПЭА, устраняющую патологическую
симпатическую иннервацию органов брюшной полости, что способствует более
раннему восстановлению моторики ЖКТ [75, 125].
31
Систематический обзор, выполненный профессором А.М.Овечкиным и
соавт. (1999) показывает, что регионарная анестезия с полной блокадой
афферентной ноцицептивной импульсации должна являться обязательным и
основным компонентом интраоперационной защиты [28].
При анализе публикаций последних лет заметно, что ЭА рекомендуют все
чаще для применения не только во время абдоминальных операций, но
и
обязательно в ПП [9, 20, 26, 37, 55, 124]. Убедительно доказано, что ПЭА
снижает
риск
оксигенацию,
послеоперационной
способствует
пневмонии,
раннему
улучшает
восстановлению
артериальную
моторики
ЖКТ,
позволяет лучше контролировать ПБС в сравнении с методикой системного
применения НА [52, 157, 211, 217].
Систематический обзор по эффективности современных техник аналгезии,
выполненный Rawlinson A. и соавт. (2011) доказал, что применение ПЭА не
приводит к сокращению длительности пребывания пациента в стационаре, но
коррелирует с меньшими баллами по ВАШ и ранним восстановлением
моторной функции ЖКТ [222].
В
связи
с
отсутствием
обнародованного
распространенности регионарных методик
статистического
анализа
в общей структуре анестезий в
Российской Федерации в качестве ориентира приводим опыт ГБУЗ «Городская
клиническая больница № 4 Департамента здравоохранения города Москвы»,
где в 2006 г. регионарные методики использовались в 12,8% анестезий, к 2010
году этот показатель составил уже 16,6%, а в 2013 г. – 21,4%.
А.А. Митрохина
По данным
в 2002 г. частота регионарных методик обезболивания в
Москве составила не более 13% [24]. В обзорной статье профессора А.М.
Овечкина и профессора Н.М. Федоровского «Регионарная анестезия: реалии и
перспективы» приводятся данные о частоте применения регионарных методик
в странах Европы и Северной Америки, составляющей 35-40%, а в странах
Скандинавии до 85% [29], в Германии в те годы ПЭА применялась в 13,2%
случаев [151].
32
Нельзя не уделить внимания и полярным мнениям, опровергающим
целесообразность проведения ПЭА при ЛО [175]. Учитывая меньшую
интенсивность ПБС после вмешательств из минидоступа, в ПП достаточно
эффективной является аналгезия на основе НПВП в качестве монотерапии или
в комбинации с НА [45, 50, 74, 115, 165, 197, 221, 267].
В то же время, следует придерживаться идеологии мультимодального
послеоперационного обезболивания [8, 32, 120, 142, 206].
33
Глава II.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика пациентов
В основу работы положены результаты проспективного когортного
исследования, выполненного у 127 хирургических больных, оперированных в
плановом порядке на органах ЖКТ в ГБУЗ «Городская клиническая больница
№ 4 Департамента здравоохранения города Москвы» за период 2011- 2013 гг.
Исследование проведено на клинической базе кафедры анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова Минздрава России в отделениях анестезиологии и реанимации,
реанимации и интенсивной
терапии
согласно протокола, одобренного
этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
России
и
с
письменного
добровольного
Минздрава
информированного
согласия
пациентов.
Основное
направление
работы
связано
с
разработкой
схемы
мультимодального ПО больных, перенесших плановые ЛО большого объема
на органах ЖКТ, в которой ведущая роль отведена ПЭА в комбинации с
НПВС, спазмолитиками и НА (по показаниям).
Всем пациентам за 2-3 дня до операции выполнен единый комплекс
клинико-биохимических и инструментальных методов исследования, включая
неинвазивную оценку параметров ЦГД и типа регуляции кровообращения, а
также
исследование методом
спирометрии
скоростных
и объемных
показателей ФВД. Указанные методы обследования оценивались регулярно у
пациентов в ПП согласно протоколу исследования вплоть до выписки из
стационара.
Общая схема исследования представлена на рисунке 1.
34
Плановая госпитализация пациентов с
патологией органов ЖКТ в хирургический
стационар для оперативного лечения(n=127).
1-й этап –
предоперационный
скрининг (за 2-3
дня до операции)
Отказ пациента (n=6).
Паллиативное
вмешательство (n=16).
Сочетанная анестезия
(n=33)
Стандартное предоперационное обследование с применением
рутинных методик + исследование параметров ФВД, ЦГД,
исключение сопутствующей легочной патологии
ОСНОВНАЯ
Лапароскопическое
вмешательство (n=42)
I группа
Общая анестезия (n=9)
I-Б подгруппа
I-А подгруппа
2-й этап – 2-е сутки
после операции
КОНТРОЛЬНАЯ
Лапаротомия
(n=61)
II группа
Сочетанная анестезия
(n=61)
II группа
Оценка ПБС, физической активности, уровня кортизолемии и
гликемии, анализ газового состава артериальной крови,
исследование параметров ФВД, ЦГД.
Развитие
интраабдоминальных
осложнений (n=2).
3-й этап – 6-е сутки
после операции
4-й этап – 11-е
сутки после
операции
Оценка ПБС, физической активности, исследование
параметров ФВД, ЦГД.
Оценка ПБС, физической активности, исследование
параметров ФВД, ЦГД.
Пациенты,
завершившие
исследование (n=103).
Рис. 1. Общая схема исследования
35
2.1.1. Критерии включения / исключения из исследования
Критерии включения пациентов в исследование:
 выполнение плановых абдоминальных операций большого объема на
органах ЖКТ;
 согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения пациентов из исследования:
 возраст больных < 30 лет и > 90 лет;
 наличие у пациентов хронических заболеваний легких;
 пациенты, которым выполнены ЛХЭ;
 пациенты после паллиативных операций на органах ЖКТ;
 развитие у пациентов хирургических осложнений в ближайшие 5-7 дней ПП
(кровотечение, несостоятельность анастомоза и др.);
 отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.
Согласно критериям исключения на различных этапах из исследования
выбыло 24 пациента из 127 первично отобранных (таблица 1).
Таблица 1
Число пациентов, выбывших из исследования
Критерий исключения
Отказ пациента
Паллиативные вмешательства (наложение обходного
анастомоза, колостома)
Развитие послеоперационных интраабдоминальных
осложнений (кровотечение, несостоятельность
анастомоза)
Всего:
Число больных
6
16
2
24
2.1.2. Распределение пациентов по полу и возрасту
В структуре хирургических больных превалировали женщины - 56,7% (72
пациентки), мужчин - 43,3% (55 пациентов). Средний возраст больных
составил 65±13 лет, где 85 человек (66,9%) относились к лицам пожилого и
старческого
возраста
(рис.
2),
что
предопределило
общий
спектр
сопутствующих заболеваний в группах исследования в целом (таблица 2).
36
Число больных
50
40
30
20
10
0
45
30
22
13
7
30-40
лет
40-50
лет
10
50-60
лет
60-70
лет
70-80
лет
80-90
лет
Рис. 2.. Распределение хирургических больных по возрасту
Таблица 2
Ведущие сопутствующие заболевания у обследованных больных
Сопутствующие заболевания
Число больных
%, от общего числа
Артериальная гипертония
88
69,3%
ИБС (атеросклеротический /
62
48,8%
40
3
31,5%
2,4%
5
3,9%
19
14,9%
постинфарктный кардиосклероз,
фибрилляция предсердий)
Анемия (железодефицитная)
Ожирение
Кахексия
Сахарный диабет 2 типа
Наиболее часто у пациентов были выявлены заболевания со стороны
сердечно-сосудистой системы (ССС)
в виде различных форм ишемической
болезни сердца - у 48,8% и артериальной гипертонии - у 69,3% больных,
15% пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа. Как было указано выше,
пациенты с хроническими легочными заболеваниями в данное исследование
включены не были. Лишь у 16 обследованных пациентов (12,6%) не было
выявлено
значимых
сопутствующих заболеваний, влияющих на степень
операционно-анестезиологического риска.
37
2.1.3. Характеристика объема оперативных вмешательств
Структура хирургической патологии у больных представлена в таблице
3, из которой следует, что 91,3% пациентов были оперированы по поводу
опухолевых новообразований. При этом у 66,9%
из них злокачественным
процессом были поражены различные отделы толстой кишки (поперечноободочная, сигмовидная, прямая), рак желудка и язвенная болезнь желудка
(подозрение на малигнизацию) выявлены суммарно у 20,4% больных,
заболевания поджелудочной железы (киста, опухоли поджелудочной железы и
панкреатических протоков) – у 9,4% пациентов.
Таблица 3
Нозологическая структура оперированных больных
Нозология
Кол-во больных
% от общего
Мегаколон
1
0,8 %
Киста поджелудочной железы
2
1,6 %
Дивертикулы толстой кишки
2
1,6 %
Язвенная болезнь желудка
6
4,7 %
Рак двенадцатиперстной кишки
1
0,8 %
Рак желудка
20
15,7 %
Опухоли поджелудочной железы
10
7,8 %
и панкреатических протоков
Рак ободочной кишки
46
36,3 %
Рак сигмовидной кишки
32
25,2 %
Рак прямой кишки
7
5,5 %
127
100%
Всего:
На протяжении последних лет в ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» за счет
совершенствования
хирургического
оснащения
и
анестезиологического
обеспечения существенно расширились показания и технические возможности
для
выполнения ЛО на всех отделах толстой и тонкой кишок, желудке и
поджелудочной
железе.
Абдоминальные
операции
из
классического
лапаротомного доступа в плановом порядке стали выполняться реже. Данные
клиники показывают, что число операций с применением лапароскопической
техники за период с 2007 по 2013 гг. увеличился с 25,2% до 58,2%. Спектр
оперативных вмешательств представлен в таблице 4.
38
Таблица 4
Характер плановых оперативных вмешательств на органах ЖКТ у
пациентов, завершивших исследование (n = 103)
Вид оперативного доступа
Название операции
Лапароскопический
Лапаротомия
(n=42),
(n =61),
группа I
группа II
(основная)
(контрольная)
4
14
Резекция желудка
0
5
Гастрэктомия
Панкреатодуоденальная
резекция
Гемиколэктомия
Операция Гартмана
Субтотальная колэктомия
Резекция сигмовидной кишки
Передняя резекция прямой
кишки
ВСЕГО
1
7
17
0
0
22
3
1
16
4
6
3
42
61
2.2 Распределение пациентов на группы исследования
Все хирургические больные в зависимости от вида оперативного доступа
и метода периоперационного обезболивания были разделены на две группы:
I-ю группу (основную) составили 42 пациента (15 мужчин и 27
женщин), которым были выполнены ЛО на органах ЖКТ. В зависимости от
схемы интра- и послеоперационного обезболивания
дополнительно были
сформированы две подгруппы - I-A и I-Б.
--- У пациентов I-А подгруппы (n=33) операции выполнены в условиях
сочетанной анестезии (ОА + ЭА), а послеоперационное обезболивание
включало сочетание ПЭА с парентеральным введением НПВП, спазмолитика
и НА (по показаниям);
--- у пациентов I-Б подгруппы (n=9) операции выполнены только под ОА. ЭА
как компонент интра- и послеоперационного обезболивания не применялась.
Лечение ПБС осуществлялось посредством комбинации НПВП, спазмолитиков
39
и НА (при необходимости). Следует отметить, что данная подгруппа больных
была малочисленной и сформировалась самостоятельно на основе причин,
ограничивающих или исключавших возможность применения ЭА: отказ
пациентов от постановки эпидурального катетера – 3 человека; дислокация
эпидурального катетера во время операции – 2 пациента;
наличие
противопоказаний к проведению ЭА – 4 пациента.
II-ю группу (контрольную) cоставил 61 пациент (29 мужчин и 32
женщины), которые были оперированы на органах ЖКТ из классического
лапаротомного доступа в условиях сочетанной анестезии (ОА + ЭА), а в ПП
пациентам проводилось мультимодальное обезболивание по схеме: «ПЭА +
НПВП + спазмолитик + НА (по показаниям)». Следует отметить, что 35
пациентов
(57,4%), вошедших в данную группу, исходно готовились к
проведению ЛО, но интраоперационно по результатам диагностической
лапароскопии было принято решение о выполнении конверсии.
Пациенты были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям,
полу и степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР.
2.3 Этапы исследования
Для фиксированной оценки показателей кровообращения, ЦГД, ФВД,
клинико-биохимических показателей крови, газового гомеостаза, а также для
оценки выраженности ПБС и степени ограничений физической активности
больных были выбраны следующие этапы:
1-й этап – за 2-3 дня до операции (для оценки исходных значений);
2-й этап - в течение 24-30 ч после операции, когда у пациентов полностью
восстанавливалось ясное сознание и способность к оценке ПБС по вербальным
шкалам;
3-й этап – на 6-е сутки после операции (в условиях хирургического
отделения, обезболивание «по требованию»);
4-й этап – на 11-е сутки после операции (у большинства пациентов накануне
выписки из стационара).
40
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.
Статистическая
обработка
полученных
данных
выполнена
согласно
стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на
персональном компьютере с использованием программы «STATISTIKA 7.0»
(производитель StatSoft Inc., США). Для выявления статистически значимых
отличий применялись критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, ANOVA по
Краскелу-Уоллису.
2.5. Методы анестезии и послеоперационного обезболивания
В данном разделе главы приведены методики анестезиологического
обеспечения и лечения ПБС у больных в группах исследования.
2.5.1. Интраоперационное обезболивание
Предоперационная подготовка пациентов к плановым оперативным
вмешательствам выполнялась с учетом всех требований, предъявляемых к
протоколам анестезиологического обеспечения с оценкой физического статуса
по ASA, операционно-анестезиологического риска по МНОАР, риска развития
кардиальных осложнений по Goldman. У больных до операции были
скорректированы нарушения водно-электролитного баланса и показатели
гемоглобина, оценены исходные показатели ЦГД и ФВД. Необходимо
отметить, что в задачи исследования не входило изучение показателей ЦГД
непосредственно во время операции, хотя стандартный интраоперационный
мониторинг кровообращения выполнялся согласно Гарвардскому стандарту.
Принципиально важным считали восстановление параметров ЦГД и ФВД до
исходных значений в ближайшие дни ПП.
Необходимо
подчеркнуть,
что
идеология
анестезиологического
обеспечения операций на органах ЖКТ в ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ»
предусматривает обязательное применение сочетанной анестезии во время
операций и мультимодального обезболивания в ПП, где
отводится
ПЭА.
ведущая
роль
В представленном исследовании методика ОА и ПО у
пациентов I-А подгруппы и контрольной группы была идентичной, а различия
касались только выбора способа оперативного доступа.
41
Премедикация. Основная цель премедикации направлена на устранение
у
больных
психоэмоционального
напряжения,
создания
условий
для
комфортной индукции в анестезию. С учетом возраста больных к назначению
седативных препаратов и транквилизаторов подходили дифференцированно.
Накануне
операции
препараты
пациентам,
как
правило,
бензодиазепинового
назначались
седативные
ряда
(например,
бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в дозе 1 мг внутрь). В день операции за
40 мин до подачи в операционную в палате хирургического отделения в/м
вводили диазепам - 10 мг и НПВП кеторолака трометамин - 30 мг, а также
холинолитик атропина сульфат в дозе 0,5-1 мг. Учитывая отсутствие у
пациентов болевого синдрома НА в премедикации не применялись.
При поступлении в операционную у пациентов выполнялась пункция и
катетеризация эпидурального пространства. В зависимости от уровня кожного
разреза и зоны операции катетер в эпидуральное пространство устанавливался
на средне- или нижнегрудном отделах позвоночника (ThVII - LI).
Индукция и поддержание анестезии.
Индукция в анестезию:
последовательно внутривенно вводились пропофол в дозе 1-2,5 мг/кг, НА
фентанил - в дозе 2-4 мкг/кг; миоплегия выполнялась рокуронием бромидом в
дозе 0,6 мг/кг. Интубация трахеи, управляемая вентиляция легких.
Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлюрана 0,5-3
об% с кислородно-воздушной смесью и в/в введением НА фентанила в дозе
0,05-0,2 мг каждые 30-40 минут; мышечная релаксация выполнялась
рокуронием бромидом в дозе 0,3-0,5 мг/кг. У пациентов I-А подгруппы и
контрольной
группы
ОА
потенцировалась
инфузией
в
эпидуральное
пространство 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида через шприцевой насос
со скоростью 6-10 мл/час. По окончании операции пациенты были переведены
в ОРИТ.
2.5.2. Послеоперационная аналгезия
В ПП все пациенты с целью адекватного купирования ПБС получали
единую
схему
обезболивания,
предусмотренную
протоколом
ведения
42
хирургических больных в ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ», включающую: введение в/м
НПВП - кеторолака трометамина в дозе 30 мг каждые 12 ч и комбинированного
спазмолитика-анальгетика (в составе метамизол натрий + питофенон +
фенпивериния бромид) в/в 2,0-3,0 мл также каждые 12 ч. В ближайшие сутки
после операции пациентам I-A подгруппы и контрольной группы наряду с
представленной схемой ПО в эпидуральное пространство при помощи
шприцевого насоса осуществлялась продленная инфузия местного анестетика
ропивакаина гидрохлорида 0,2% со скоростью 6-10 мл/час. Если выраженность
ПБС по ЦРШ составляла 4 балла и выше дополнительно в/м назначался
тримепередин в дозе 20 мг однократно, суммарная суточная доза которого не
превышала 40 мг.
2.6 Общая характеристика методов исследования
У всех больных
был выполнен стандартный комплекс обследования,
предусматривающий оценку таких показателей, как:
выраженность ПБС и степени ограничения физической активности;
исследование параметров ЦГД и типа регуляции кровообращения;
исследование параметров ФВД и вида дыхательных расстройств;
исследование клинико-биохимических показателей крови и КОС.
Во всех группах проведена ретроспективная оценка периоперационного
расхода НА, а также продолжительность лечения в ОРИТ.
2.6.1. Оценка послеоперационного болевого синдрома
В качестве рутинного метода динамической оценки ПБС у хирургических
больных нами применена ЦРШ, которая подразумевает субъективную оценку
интенсивности боли от 0 до 10 баллов, где 0 баллов – «отсутствие болевых
ощущений», а 10 баллов – «сильная боль». Оценку ПБС по ЦРШ проводили
несколько раз в день и обязательно перед очередным введением анальгетика.
Значения ПБС регистрировались в медицинской документации. К сожалению,
ЦРШ имеет ряд ограничений. В частности, не учитывает степень физической
активности хирургических больных в ПП, что важно для реабилитации
43
пациентов, восстановления жизненно-важных функций. Нами разработана
специальная шкала, дополняющая ЦРШ (таблица 5).
Таблица 5
Шкала оценки послеоперационной физической активности пациентов
БАЛЛ
0
1
2
3
4
5
Активность
Активных
движений
пациентов
нет
Возможны
повороты
в
пределах
постели
Пациент
может
приподниматься в
постели
Пациент
сам
способен
обслуживать себя
Активность в
пределах
палаты
Нет ограничений
физической
активности
ПБС по ЦРШ оценивали на фиксированных этапах - 2-м, 3-м и 4-м.
Критерием дополнительного в/м введения НА промедола считали наличие
выраженности ПБС по ЦРШ равным 4 балла и более.
2.6.2. Исследование показателей центральной гемодинамики
Исследование параметров ЦГД выполнено на аппаратно-компьютерном
комплексе
«РПЦ-01
Медасс»
(Россия).
В
основу
обработки
реокардиографического сигнала положена базовая методика тетраполярной
реографии по Кубичеку. Данная методика предполагает съем и ввод реограммы
при помощи специального реографического преобразователя с цифровым
выходом типа РПЦ–01. Принцип работы построен на преобразовании в
электрический сигнал
четырехэлектродного измерения
модуля
полного
электрического сопротивления (импеданса) участка тела. Для этого на пациента
накладываются 4 электрода: токовые – на лоб и на любую ногу, потенциальные
– на шею и торс на уровне мечевидного отростка. Ток высокой частоты
поступает от генератора зондирующего тока на исследуемый участок тела через
токовые электроды, накладываемые ниже и выше исследуемого участка.
Прохождение зондирующего тока через исследуемый участок создает падение
напряжения на нем прямо пропорционально его импедансу. Значение
возникшего падения напряжения снимается потенциальными электродами. В
режиме интерактивного диалога с клавиатуры дисплея вводят необходимые
данные о пациенте: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, число полных лет,
44
рост (см), масса тела (кг), межэлектродное расстояние между потенциальными
электродами (см), величины систолического (АДсист.) и диастолического
(АДдиаст.)
артериального
давления,
значения
концентрации
эритроцитов
(млн/мл), окружность грудной клетки на уровне мечевидного отростка (см),
окружность шеи (см). В оперативно-запоминающее устройство персонального
компьютера вводится десятисекундный отрезок сигнала дифференцированной
реоплетизмограммы, регистрируемый с периодом дискретизации 10 мсек.
Производится предварительная обработка сигнала реоплетизмограммы, далее
сигнал демонстрируется на экране дисплея.
В настоящее время дискутируется целесообразность выделения таких типов
ЦГД,
как
нормокинетический,
гипокинетический,
гиперкинетический,
гипокинетический-застойный и др. Тем не менее, для оценки клинической
картины важна динамика изменений середечного индекса (СИ), давления
наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) и ОПСС (таблица 6).
Таблица 6
Тип гемодинамики
Гипокинетический
Нормокинетический
Классификация типов ЦГД
СИ,
ОПСС,
2
л/мин/м
дин/сек/см-5
< 2,2
S > 1200
2,2< СИ <4,0
S < 2000
ДНЛЖ,
мм рт. ст.
12 < Р < 20
12 < Р < 20
Гиперкинетический
СИ > 4,0
S < 2000
12 < Р < 20
Гипокинетический< 2,2
S > 2000
P > 20
застойный
Нормальные показатели параметров ЦГД, полученные в результате измерения,
указанным аппаратно-компьютерным комплексом представлены в таблице 7.
Таблица 7
Нормальные значения показатели центральной гемодинамики
Параметры ЦГД
Нормальные величины
ЧСС, уд. в 1 мин.
60 – 80
УО, мл
59 – 122
2
СИ, л/мин/м
2,2 – 5,1
ДНЛЖ, мм рт.ст.
12 - 18
-5
ОПСС, дин/с/см
1200 – 2000
45
2.6.3. Исследование функции внешнего дыхания
Исследование ФВД у больных на этапах исследования выполнено
с
помощью портативного спирографа Micro (Micromedical, Великобритания)
(Рис.
3)
с
оценкой
следующих
показателей ФВД:
жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л);
форсированная
жизненная
емкость
легких (ФЖЕЛ, л);
объем форсированного выдоха за 1
секунду (ОФВ1, л);
индекс Тиффно (ИТ, %.);
максимальная произвольная минутная
вентиляция (МПМВ, л/мин);
пиковая объемная скорость выдоха
(ПОСВыд, л/мин);
пиковая объемная скорость вдоха
(ПОСВд, л/мин);
средний экспираторный поток (СЭП, л/мин).
Рис. 3. Портативный спирограф
Конструкция прибора, включающая турбину с электронно-оптическим
преобразователем, позволяет не только осуществлять спирометрию, но и
проводить пневмотахометрию, что полезно у пациентов, имеющих ПБС,
выявить вклад боли в рестриктивные нарушения в легких.
Для объективной оценки степени нарушения бронхиальной проходимости
необходимо
величины
ФВД
сравнивнить
с
должными
значениями,
определяющими индивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из
первых исследователей, предложивших рассчитывать должные значения ФВД,
был J.F. Morris, в формулах которого показатели ФВД определялись в
зависимости от роста, возраста и пола. Уменьшение скорости воздушного
46
потока ниже 50–75% от должных величин (в зависимости от конкретного
показателя)
свидетельствует
о
наличии
нарушений
бронхиальной
проходимости. При вычислении должных значений учитывается не только пол,
возраст, рост, вес, но и даже этнические особенности (европеец, африканец или
азиат).
Для
графической
проходимости
или
оценки
степени
рестриктивных
нарушения
расстройств
на
бронхиальной
экране
прибора
выстраивается петля объем-поток (рис. 4).
Рис. 4. Петля объем-поток
Методика
стандартна:
исследования
пациента
в
ФВД
состоянии
физиологического покоя в положении
лежа на спине при сжатых крыльях носа
просят
выполнить
серию
спокойных
глубоких выдохов в турбину анализатора,
затем
он
выполняет
серию
форсированных выдохов и вдохов. При
помощи
установленного
программного
обеспечения проводится автоматический анализ скоростных и объемных
показателей
ФВД,
оцениваеся
их
соответствие
возрастной,
антропометрической, половой и расовой норме.
2.6.4. Исследование КОС и биохимических маркеров боли
Биохимический
мониторинг
у
хирургических
больных
выполнялся
ежедневно в ПП во время лечения в ОРИТ, далее в профильном хирургическом
отделении по показаниям (не реже 1 раза в неделю). Определяли: общий белок,
альбумин, мочевину, креатинин, электролиты (К +, Na+), глюкозу, ферменты –
АсАТ,
АлАТ,
билирубин,
щелочную
фосфатазу,
амилазу.
Ежедневно
оценивался клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень
лейкоцитов, тромбоцитов и др.).
Электролиты крови, гликемию и показатели КОС выполняли на аппарате
«ABL-800» (Radiometer, Дания):
47
Уровень кортизолемии определяли иммунотурбометрическим методом на
аппарате «Perkin elmer» модель «Lambda 12» (США) в лаборатории «XXI век».
Исследование
кортизола
выполняли
на
фиксированных
этапах
параллельно с определением уровня гликемии. Референсные значения уровня
кортизола в плазме крови: 6,2-19,4 мкг/дл.
48
Глава III.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП
В данной главе будут последовательно представлены результаты
исследований у хирургических больных контрольной и основной групп,
оперированных на органах ЖКТ под общей и сочетанной анестезией из
различного оперативного доступа.
3.1. Результаты исследования у пациентов контрольной группы
У всех пациентов контрольной группы были выполнены плановые
операции на ЖКТ в объеме резекции желудка, гемиколэктомии, резекции
сигмовидной кишки и участков тонкой кишки, панкреатодуоденальной
резекции
и
др.
из
классического
лапаротомного
доступа.
Согласно
современным представлениям данные оперативные вмешательства относятся к
категории травматичных и требуют комплексного подхода к проведению
анестезиологического обеспечения. Наилучшей тактикой с точки зрения
антистрессовой защиты обширных абдоминальных операций на сегодняшний
день признана концепция сочетанной анестезии (ОА+ЭА) с последующим
мультимодальным ПО [8, 32, 120, 206], что обеспечивает не только
преемственность интра- и послеоперационного обезболивания, но и определяет
темп послеоперационной реабилитации хирургических больных, снижает
частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений. Именно
концепция мультимодальной аналгезии с ПЭА не позволяет прерывать
обезболивание у хирургических больных на момент окончания операции, а
сохранять надежную антистрессовую защиту в ближайшем ПП до полного
пробуждения пациентов. При этом дополнительные компоненты ПО такие, как
НПВП, спазмолитики сильные/слабые опиаты вводятся парентерально в
«упреждающем режиме» с учетом клинической картины. Данный подход в
лечении хирургических больных после абдоминальных операций в нашей
клинике стандартизирован и применяется более 10 лет. Поэтому, когда
возникла необходимость доказать целесообразность ПЭА при ЛО на органах
49
ЖКТ, мы обратились к нашему опыту и проанализировали динамику ПБС,
параметры ЦГД, ФВД, темпы восстановления функциональной активности и
потребность в НА при операциях из лапаротомного доступа (контрольная
группа).
3.1.1. Интенсивность ПБС и физическая активность пациентов
контрольной группы в послеоперационном периоде
Результаты лечения ПБС у пациентов контрольной группы представлены
в таблице 8, из которой следует, что выраженность болевого синдрома была
незначительной уже на 2-ом этапе исследования, что крайне важно, учитывая
характер травмы.
Таблица 8
Выраженность ПБС по ЦРШ у пациентов контрольной группы на этапах
исследования (n=61); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы исследования
2-ой
3-й
4-й
3,3 (0;7)
1,2 (0;4)
0,2 (0;1)
ПБС (баллы)
6,5±0,6
4,2±1,4
Глюкоза, ммоль/л (M±s)
30,3±0,9
Кортизол, мкг/дл (M±s)
На 3-м и 4-м этапах исследования уровень ПБС у больных был
незначительным.
Однако, несмотря на хороший и адекватный уровень ПО, восстановление
функциональной активности пациентов в ПП имело поступательный характер.
Так в течение первых двух суток она составляла только 1,2±0,3 балла (таблица
9). Чем выше оценка в баллах по разработанной нами 5-ти бальной шкале, тем
выше функциональная активность хирургического больного в ПП. Наличие
дренажей в брюшной полости, назогастрального (или назоеюнального зонда) и
др. также ограничивало двигательную активность больных.
Таблица 9
Физическая активность пациентов контрольной группы в
послеоперационном периоде (n=61); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы
2-ой
3-й
4-й
исследования
1,2 (0;3)
3,2 (1;5)
4,3 (2;5)
Активность
(баллы)
50
К заключительному этапу исследования (11-е сутки ПП) физическая
активность подавляющего числа пациентов была восстановлена на 86%, но при
этом наблюдались и малоактивные больные, у которых физическая активность
сохранялась минимальной и оценивалась в 2 балла при отсутствии ПБС.
3.1.2. Динамика параметров ЦГД у пациентов контрольной группы
Предоперационное обследование хирургических больных выявило у 41
пациента (67,2%) наличие гиподинамического типа регуляции кровообращения,
у 14 больных (22,9%) - нормокинетического и у 6 (9,8%) пациентов
гипокинетического-застойного типа ЦГД, что, в совокупности, характерно для
людей пожилого возраста.
Все операции у пациентов данной группы выполнены из лапаротомного
доступа при горизонтальном положении операционного стола, т.е. было
исключено влияние на гемодинамику не только КПП, но и длительного
положения Фовлера, что характерно для проведения ЛО на органах ЖКТ.
Результаты исследования ЦГД представлены на рисунке 5 и в таблице 10.
45
41
43
40
43
35
число больных
35
30
25
20
Нормокинетический
18
14
10
6
Гипокинетический
18
15
15
Гипо-застойный
8
5
3
0
1-й этап
0
2-й этап
Рис. 5. Динамика типа ЦГД
3-й этап
4-й этап
у пациентов контрольной группы на этапах
исследования
51
Таблица 10
Динамика показателей ЦГД у пациентов контрольной группы на этапах
исследования (n=61); M±s
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
АДсист., мм рт.ст.
134,6±13,1
131,6±13,5*
128±11,1 (**)
129,8±13,1
АДдиаст., мм рт.ст.
81,7±10,3
73±8,9**
72,6±10,1 (**)
76,9±10,7**(*)
ЧСС, уд. в 1 мин.
73,8±15,9
85,4±14,6**
83,4±14,6 (**)
75,4±14,4**
1,9±0,4
1,7±0,5*
1,8±0,5
2,1±0,6**(*)
45,8±17,8
34,1±12,1**
37,8±16,8*(**)
46,4±20,2**
ОПСС, дин/с/см-5
2291,9±451,4
2373,8±404,8
2110±358,3**(*)
2121,6±439,8
ДНЛЖ, мм рт.ст.
16,5±3,6
19,1±14,6**
17,8±4,4
16,1±1,9**
БИ, Ом
31,8±4,3
25,7±5,7**
27,3±5,6*(**)
28,5±6,1*(**)
СИ, л/мин/м2
УО, мл
*p< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; **p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*)p<0,05 в сравнении с исходными значениями; (**)p<0,01 в сравнении с исходными
значениями.
Нами отмечено, что ко второму этапу исследования количество
пациентов с нормокинетическим типом кровообращения уменьшилось на
42,9% и в 3 раза возросло число больных с гипокинетическим-застойным типом
регуляции кровообращения. Необходимо отметить, что именно на этом этапе
исследования у больных были зарегистрированы наименьшие показатели БИ,
что на фоне снижения СИ, роста ОПСС и ДНЛЖ создавало угрозу развития
сердечной недостаточности.
К третьему этапу исследования у подавляющего числа больных
показатели ЦГД либо восстановились до нормы, либо приближались к
исходным значениям. Так, на 6,2% и 10,8% против предыдущего этапа
повысились значения БИ и УО, на 6,3% и 11% снизились значения ДНЛЖ и
ОПСС, что было расценено как положительная динамика. Интересен спектр
типа кровообращения на третьем этапе исследования; нормокинетический 24,6 %, гипокинетический - 70,5 %, гипокинетический застойный - 4,9 %.
К четвертому этапу (накануне выписки из больницы) значения СИ были
на 11,0% выше исходных показателей, отмечено снижение ДНЛЖ на 2,5%, что
52
свидетельствует о восстановлении сократительной способности миокарда и
нормализации гемодинамики, приблизились к исходным показателям величины
ОПСС, БИ и УО. Накануне выписки из стационара исследование ЦГД не
выявило пациентов с гипокинетическим застойным типом кровообращения,
хотя в предоперационном периоде их было 6 человек.
Таким образом, с точки зрения гемодинамической стабильности
пациентов в ПП можно заключить, что проводимая интенсивная терапия в
ОРИТ и последующая в хирургическом отделении у пациентов контрольной
группы была эффективной.
3.1.3. Динамика показателей ФВД у пациентов контрольной группы
Исследование
ФВД
не
является
обязательным
компонентом
послеоперационного мониторига у больных после обширных абдоминальных
операций (если, конечно, нет к тому показаний). С практической же точки
зрения спирометрия может выявить у больных наличие не только нарушений
со стороны объемных и скоростных показателей ФВД, но и установить
выраженность рестриктивных расстройств в легких. Мы не всегда уделяем
этому аспекту должное внимание. В таблице 11 и на рисунке 6 представлена
динамика показателей ФВД у пациентов контрольной группы на этапах
исследования.
Нами отмечено, что наиболее выраженные изменения показателей ФВД у
пациентов контрольной группы были выявлены на 2-м этапе, когда значения
ЖЕЛ снизились против исходных величин на 51,7%, а ФЖЕЛ , ОФВ1 и МПМВ
соответственно на 48,1%, 48% и на 48,1%. При этом мы не отметили
достоверных отклонений со стороны газового состава артериальной крови. Так
средние показатели paO2 = 92,4±5,3 мм рт.ст., а paCO2 = 38,8±4,2 мм рт.ст.
К третьему этапу исследования объемные показатели ФВД повысились,
но, по-прежнему, статистически достоверно были ниже исходных величин:
ЖЕЛ составляла 65,5% , ФЖЕЛ - 62,3%, ОФВ1 - 64%, МПМВ – 64,3%.
53
Таблица 11
Динамика показателей ФВД у пациентов контрольной группы на этапах
исследования (n=61); M±s
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
ЖЕЛ, л
2,9±1,0
1,4±0,4*
1,9±0,6*(*)
2,3±0,8*(*)
ФЖЕЛ, л
2,7±0,8
1,4±0,5*
1,7±0,6*(*)
2,1±0,8*(*)
ОФВ1, л
2,5±0,9
90,7±10,3
1,3±0,5*
90,3±13,3
1,6±0,6*(*)
91,5±11,5
1,9±0,8*(*)
91,2±10,6
91,3±36
47,4±18,1*
58,7±22,0*(*)
69,0±4,9*(*)
5,0±1,1
2,3±1,1
3,5±0,9
2,7±1,3*
1,8±1,0*
2,0±0,8*
2,1±0,4*(*)
2,1±1,1*(*)
2,3±0,7*(*)
4,2±1,2*(*)
2,8±1,1*(*)
3,0±0,9*(*)
Индекс Тиффно, %
МПМВ, л/мин
ПОСВыд, л/мин
ПОСВд, л/мин
СЭП, л/мин
* p< 0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*) p<0,01 в сравнении с исходными значениями.
45
42
40
число больных
35
32
31
30
Норма
25
22
20
15
10
Слабая рестрикция
18
6
5
8
5
11
13
11
6
1-й этап
2-й этап
3-й этап
Выраженная рестрикция
8
0
0
Умеренная рестрикция
16 15
4-й этап
Рис. 6. Динамика выраженности рестриктивных расстройств у пациентов
контрольной группы
Исследования ФВД у пациентов накануне выписки из больницы (4-й этап)
показали, что ряд скоростных и объемных показателей ФВД на данном этапе
достигли своего максимума, что положительно. В то же время ЖЕЛ была ниже
54
дооперационных показателей на 20,7%, ФЖЕЛ - на 22,2%, ОФВ1 - на 24%, а
МПМВ – на 24,4%.
Что касается динамики скоростных показателей ФВД, то нами отмечены
статистически достоверные изменения со стороны ПОСВыд , значения которого
снизились ко 2-му этапу до 54%, ПОС Вд до 78,3 %, а СЭП составил 57% от
исходных значений. К третьему этапу отмечено дальнейшее уменьшение
ПОСВыд до 42%. При этом ПОСВд увеличилась до 91%, а СЭП до 65,7%. К
заключительному этапу исследования ПОСВыд и СЭП были снижены на 16% и
14,3% соответственно, а значения ПОСВд повысились до 121,7%
Клинически важным считалось раннее выявление пациентов с исходными
рестриктивными нарушениями в легких. Таковых в предоперционном периоде
было 5 человек (8,1%). Однако, уже ко 2-му этапу исследования их число
увеличилось в 8,4 раза, достигнув своего максимума (рисунок 6). На 4-м этапе
исследования, т.е. накануне выписки из стационара, число пациентов с
выраженными
сожалению,
рестриктивными
полного
изменениями
восстановления
составило
показателей
ФВД
8
человек.
у
К
пациентов
контрольной группы на момент выписки из больницы отмечено не было. Более
того, обращает внимание факт снижения общего числа пациентов с нормальной
спирограммой к концу стационарного этапа лечения в 2 раза, т.е. на 50,1% за
счет увеличения числа больных со слабыми, умеренными и выраженными
рестриктивными расстройствами.
3.2. Результаты исследования у пациентов основной группы
Не вызывает сомнений, что эндовидеоскопические операции на органах
брюшной полости через несколько лет станут доминировать в современной
абдоминальной хирургии. Для этого имеются все необходимые предпосылки,
начиная от желания хирургов и пациентов, до создания высокоточного и
качественно нового медицинского оборудования. Тем не менее, на фоне общих
дифирамбов в сторону лапароскопической хирургии стоит отметить, что
данные операции могут быть также травматичными, хотя и в меньшей степени,
55
чем традиционные операции на ЖКТ из лапаротомного доступа. Кроме того,
в систему регуляции кровообращения и дыхания внедряются дополнительные
факторы, среди которых важнейшая роль отводится длительному КПП во время
операции и его последствиям в ПП.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что структура анестезиологического
обеспечения ЛО на органах ЖКТ окончательно не определена. Наибольшую
дискуссию вызывает целесообразность применения ЭА в системе интра- и
послеоперационного
обезболивания.
Если
при
эндовидеоскопических
абдоминальных операциях малого объема таких, как ЛХЭ, фундопликация,
операции на органах малого таза и др. применять ЭА просто не рекомендуется,
то при обширных ЛО эта тактика и вовсе не обсуждается. А проблема на наш
взгляд существует, т.к. объем «висцеральной травмы» при малом кожном
разрезе может быть значительным.
В
данной
главе
будут
представлены
результаты
исследования
показателей ЦГД, ФВД, ПБС и функциональной активности у хирургических
больных в подгруппах I-A и I-Б.
3.2.1. Результаты исследования у пациентов I-A подгруппы
Все пациенты данной подгруппы были оперированы на органах ЖКТ под
сочетанной анестезией (ОА + ЭА) с последующей ПЭА в послеоперационном
периоде.
3.2.1.1. Интенсивность ПБС и физическая активность пациентов I-А
подгруппы в послеоперационном периоде
По окончании операции все больные данной подгруппы были переведены
в ОРИТ, где в течение 2-3 дней им проводилась комплексная интенсивная
терапия, включая мультимодальное ПО. К сожалению, по техническим
причинам проведение ПЭА было возможным только в ОРИТ, что ограничило
продолжительность введения раствора местного анестетика в эпидуральное
пространство указанными временными рамками.
В таблице 12 представлены средние значения (Моды, Мо), минимальные
(Xmin) и максимальные (Xmax) величины ПБС у пациентов I-А подгруппы, а
56
также полученные значения кортизолемии и гликемии в ближайшем
послеоперационном периоде.
Таблица 12
Динамика ПБС по ЦРШ у пациентов I-А подгруппы (n=33); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы исследования
ПБС (баллы)
Глюкоза, ммоль/л (M±s)
Кортизол, мкг/дл (M±s)
2-й
3,6 (0;8)
6,2±2,0
35,6±13,3
3-й
1,45 (0;5)
5,9±1,1
4-й
0,4 (0;1)
Нами отмечено, что у больных после ЛО выраженность ПБС варьировала
в широких пределах, достигая у ряда больных на 2-м этапе исследования
величины в 8 баллов по ЦРШ. И это, несмотря на комбинацию ПЭА с НПВП,
спазмолитиками и НА. Поэтому обширные ЛО на органах ЖКТ нельзя
рассматривать как малотравматичные. Поэтапно ПБС уменьшался, но даже на
6-е сутки ПП (3-й этап) у ряда пациентов он по-прежнему сохранялся, что
могло привести к его хронизации и сохранению слабого ноцицептивного фона
к 11-м суткам ПО, т.е. на момент выписки из стационара.
В таблице 13 представлены результаты оценки физической активности у
пациентов I-A подгруппы.
Таблица 13
Физическая активность в послеоперационном периоде у пациентов I-А
подгруппы (n=33); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы исследования
2-й
3-й
4-й
Активность (баллы)
1,4 (0;4)
4 (2;5)
4,7 (3;5)
Нами отмечено скорейшее восстановление физической активности у
пациентов I-A подгруппы по сравнению с хирургическими больными
контрольной группы, что естественно. В тоже время ко 2-му этапу
исследования у 3 пациентов (9,1%) активность была минимальной, а к шестым
суткам
ПП
(3-й
этап)
лишь
81,8%
пациентов
(27
человек)
могли
«продемонстрировать» активное движение в пределах палаты. Наибольшего
57
внимания заслуживает тот факт, что накануне выписки из стационара активное
передвижение не было сохранено у 7 пациентов, что составило 21,2%. В то же
время при статистической обработке данных с использованием метода
Spearman’a достоверной корреляции между изменением ПБС и физической
активностью пациентов получено не было.
3.2.1.2. Динамика параметров ЦГД у пациентов I-А подгруппы
Аналогично пациентам контрольной группы у больных I-А подгруппы в
предоперационном периоде выполнено исследование ЦГД с оценкой типа
кровообращения. Нами отмечено, что только у 9 пациентов (27,3%) данной
подгруппы исходный тип ЦГД оценивался как нормокинетический. У 18
человек (54,5%) диагностирован гипокинетический и у 6 пациентов (18,2%)
гипокинетический-застойный тип регуляции кровообращения (рисунок 7).
Пропорции между типами ЦГД у пациентов I-A подгруппы и контрольной
группы
на
момент
предоперационного
обследования
практически
не
отличались (таблица 14).
Таблица 14
Распределение пациентов I-A погруппы по типу кровообращения
Тип кровообращения
I-А подгруппа
Контрольная группа
0
0
Гиперкинетический
Нормокинетический
9 (27,3%)
14 (22,9%)
Гипокинетический
18 (54,5%)
41 (67, 2%)
Гипо-застойный
Всего:
6 (18,2%)
33 (100%)
6 (9,8 %)
61 (100%)
58
30
30
25
число больных
25
24
20
18
Нормокинетический
15
Гипокинетический
10
9
Гипо-застойный
6
6
5
6
2
0
3
0
1-й этап
2-й этап
3-й этап
3
4-й этап
Рис. 7. Динамика типов кровообращения у пациентов I-А подгруппы на этапах
исследования
Как было представлено выше схема интра- и послеоперационного
обезболивания у пациентов данной подгруппы была полностью идентичной
контрольной группе. Тем не менее, динамика показателей ЦГД и типа
кровообращения отличались от контрольной группы, что лишний раз указывает
на особенности регуляции кровообращения во время и после ЛО.
Нами отмечено, что ко 2-му этапу исследования в 4,5 раза уменьшилось
число пациентов с нормокинетическим типом регуляции кровообращения с
увеличением на 21,3% пациентов с гипокинезией, для которых было
характерным умеренное снижение показателей СИ, УО и БИ (таблица 15). В
то же время выраженного ожидаемого роста значений ОПСС и ДНЛЖ, как
отмечалось у пациентов контрольной группы, не было. Более того практически
не
увеличилось число больных с
гипокинетическим-застойным
типом
регуляции кровообращения.
59
Таблица 15
Динамика показателей ЦГД у пациентов I-А подгруппы (n=33); M±s
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
АДсист., мм рт.ст.
138,7±11,1
138,6±22,0
127,9±9,4(**)
130,5±6,5(**)
АДдиаст., мм рт.ст.
85,3±5,9
72,7±10,3**
72,3±9,0(**)
77,7±8,0**(**)
ЧСС, уд. в 1 мин.
70,1±6,9
75,5±9,1*
75,7±10,3(**)
72,1±6,6*
СИ, л/мин/м2
2,0±0,6
1,6±0,5**
1,6±0,4(**)
2,0±0,6**
46,7±21,1
34,2±11,4**
34,4±10,7(**)
45,3±14,4**
ОПСС, дин/с/см-
2440,8±530,1
2441,4±987,9
2390,6±488,3
2378,5±802,1
ДНЛЖ,мм рт.ст.
16,5±3,1
16,7±2,8
16,6±2,5
15,9±1,9
БИ, Ом
32,7±5,6
30,4±6,2
30,9±4,5(*)
30,7±4,2(*)
УО, мл
*p< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; **p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*) p<0,05 в сравнении с исходными значениями; (**)p<0,01 в сравнении с исходными
значениями.
Аналогичный гемодинамический профиль сохранялся до 3-го этапа
исследования, несмотря на раннюю активизацию пациентов и восстановление у
них достаточной функциональной активности. К окончанию лечения в клинике
у
подавляющего
числа
хирургических
больных
показатели
гемодинамический профиль полностью восстановились
до
ЦГД
исходных
значений, кроме величины БИ, который был ниже на 2-3 Ома.
3.2.1.3. Динамика показателей ФВД у пациентов I-А подгруппы
Предоперационная оценка показателей ФВД у хирургических больных
позволила своевременно выявить пациентов с исходными выраженными
рестриктивными изменениями в легких. Как было указано выше, именно
наличие исходных выраженных рестриктивных нарушений являлось основным
противопоказанием для проведения у хирургических больных ЛО на органах
ЖКТ. В таблице 16 приведены данные, отражающие спектр рестриктивных
расстройств у пациентов I-A подгруппы и контрольной группы.
60
Таблица 16
Распределение пациентов I-A подгруппы и контрольной группы по типу
нарушений ФВД
Тип нарушения ФВД
Подгруппа I-А
Контрольная
группа
Норма
23 (69,7%)
32 (52,5%)
Слабая рестрикция
Умеренная рестрикция
Выраженная рестрикция
Обструкция
Всего:
Аналогично
8 (24,2%)
2 (6,1%)
0
0
33 (100%)
пациентам
контрольной
6 (9,8%)
18 (29,5%)
5 (8,2%)
0
61 (100%)
группы максимальное
число
пациентов с выраженными рестриктивными изменениями в легких у больных IA подгруппы приходилось на 2-й этап исследования (ближайшие 24-36 ч после
операции). При этом число больных с нормальной спирограммой снизилось на
26% и составило 6 человек.
25
23
20
число больных
20
16
15
12
10
0
Слабая рестрикция
8
2
0
1-й этап
10
7
6
5
Норма
13
5
Умеренная рестрикция
Выраженная рестрикция
6
3
0
2-й этап
2
3-й этап
4-й этап
Рис. 8. Выраженность рестриктивных изменений в легких у пациентов I-A
подгруппы
К третьему этапу исследования число пациентов с выраженными
рестриктивными изменениями в легких уменьшилось в 4 раза, а число
пациентов с нормальными показателями спирограммы повысилось вдвое. В
тоже время, к 4-му этапу исследования у 12 пациентов (36,4%) сохранялись
61
умеренные и выраженные рестриктивные расстройства, а количество пациентов
с умеренными расстройствами ФВД превышало исходный показатель в 5 раз.
Для сравнения, на момент выписки из стационара число пациентов с
нормальными показателями спирометрии в контрольной группе было снижено
против исходных на 50%.
Динамика объемных и скоростных показателей ФВД у пациентов I-A
подгруппы представлена в таблице 17.
Таблица 17
Динамика показателей ФВД у пациентов I-А подгруппы на этапах
исследования (n=33); M(s)
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
ЖЕЛ, л
2,7±0,8
1,6±0,5*
2,4±0,8*(*)
2,6±0,7*(*)
ФЖЕЛ, л
2,6±0,6
1,5±0,4*
2,1±0,8*(*)
2,4±0,7*(*)
ОФВ1, л
2,3±0,6
89,4±7,9
84,9±24,0
4,2±0,7
2,6±0,7
2,6±1,0
1,4±0,4*
91,9±11,2
53,6±19,2*
2,4±1,0*
1,4±0,7*
1,6±0,6*
2,0±0,7*(*)
93,7±6,8(*)
73,0±25,5*(*)
4,1±1,0*
2,1±0,5*(*)
2,5±0,7*
2,2±0,7*
93,7±6,9(*)
80,6±22,4*(*)
4,0±0,4
2,2±0,6(*)
2,4±0,5
Индекс Тиффно, %
МПМВ, л/мин
ПОСВыд, л/мин
ПОСВд, л/мин
СЭП, л/мин
* p< 0,01 в сравнении с предыдущим этапом; (*) p<0,01 в сравнении с исходными
значениями.
Нами отмечены статистически достоверные отличия практически всех
показателей спирограммы на этапах исследования по сравнению с исходными
значениями. Так средние значения ЖЕЛ ко 2-му этапу снизилась на 40,7%,
МПМВ на 36,9%. Следует отметить, что при контрольном исследовании
газового состава крови существенных нарушений не выявлено: paO2 = 92,2±5,1
мм рт.ст., paCO2 = 39,2±4,3 мм рт.ст.
К третьему этапу, когда у большинства пациентов восстановилась
достаточная физическая активность, такие объемные показатели
ФВД, как
ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 оставались сниженными по отношению к исходным
величинам соответственно на 11,1%, 19,2% и 13%, а МПМВ на 14%.
Примечательно, что и к 4-му этапу исследования ни один из показателей ФВД
не соответствовал исходным величинам. Так значения ЖЕЛ накануне выписки
62
из стационара составляли 96,3% от зарегистрированных до операции величин,
ФЖЕЛ – 92,3%, ОФВ1 – 95,6%, а МПМВ – 94,9%. Показатели индекса Тиффно
не выходили за пределы нормы, но только к третьему этапу исследования было
отмечено статистически достоверное его повышение, в среднем, на 5%.
Статистический анализ скоростных показателей ФВД у пациентов I-А
подгруппы выявил достоверное снижение ПОСВыд, ПОСВд и СЭП ко 2-му этапу
соответственно на 42,9%, 46,1% и на 38,5%. При этом к третьему этапу
показатели ПОСВыд восстановились до исходных величин. К заключительному
этапу исследования
статистически
достоверных изменений скоростных
показателей ФВД не зарегистрировано.
3.2.2. Результаты исследования у пациентов I-Б подгруппы
Формирование данной подгруппы больных осуществлялось параллельно
с внедрением в клинику ЛО на органах ЖКТ. Первоначально мы не применяли
ЭА в системе интра- и послеоперационного обезболивания при ЛО на органах
ЖКТ, но результаты первых клинических наблюдений показали, что ПЭА
должна быть обязательным компонентом периоперационного обезболивания.
Мы прервали набор пациентов в данную подгруппу, ограничившись только 9
пациентами, т.к. стало понятно, что по сравнению с контрольной группой
динамика показателей ЦГД, ФВД, ПБС и функциональной активности была
существенно хуже.
3.2.2.1. ИнтенсивностьПБС и физическая активность пациентов I-Б
подгруппы в послеоперационном периоде
До получения первых результатов исследования мы также полагали, что
ЛО на органах ЖКТ не характеризуются высокой травматичностью, а ПБС
может оцениваться как умеренной интенсивности. В конце операции всем
пациентам в/м вводили НПВП (например, кеторолака трометамин – 30 мг) с
целью упреждающей аналгезии. Дальнейшее введение обезболивающих
средств осуществлялось «по часам» до полного пробуждения пациентов.
Первичная оценка уровня ПБС по ЦРШ показала, что выраженность болевого
синдрома у пациентов была умеренной и оценивалась в 4,7 балла (2-ой этап
63
исследования), что было выше, чем у пациентов контрольной группы (таблица
18). При этом у 4 больных уровень болевых ощущений по ЦРШ достигал 9
баллов, что потребовало дополнительного парентерального введения НА
тримепередина. Этот аспект был первым фактором, заставивший нас
впоследствие отказаться от проведения анестезиологического обеспечения ЛО
без ПЭА. Именно на 2-м этапе исследования уровень кортизола в плазме крови
больных составил 46,3±7,6 мкг/дл, а глюкозы - 6,9±1,7 ммоль/л.
Таблица 18
ПБС у пациентов I-Б подгруппы (n=9); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы исследования
2-й
3-й
4-й
4,7 (0;9)
1,9 (0;5)
1,0 (0;2)
ПБС (баллы)
6,9±1,7
7,1±1,2
Глюкоза, ммоль/л (M±s)
46,3±7,6
Кортизол, мкг/дл (M±s)
Далее, к 3-му этапу исследования (6-е сутки ПП) выраженность ПБС
оценивалась, в среднем по подгруппе в 1,9 балла. При этом у 3-х больных его
выраженность составляла 5 баллов по ЦРШ. Некупированный болевой синдром
в течение первой недели после хирургического вмешательства является
предпосылкой для его хронизации. Сохранение у ряда пациентов неприятных
ощущений в области послеоперационной раны, оцениваемых ими в 2 балла по
ЦРШ даже к 11-му дню после операции (4-й этап) является доказательством
развившегося осложнения.
Динамика показателей физической активности пациентов I-Б подгруппы
в ПП представлена в таблице 19, из которой следует, что для пациентов данной
подгруппы характерна малая физическая активность в раннем ПП.
Таблица 19
Физическая активность в послеоперационном периоде у пациентов I-Б
подгруппы (n=9); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы исследования
2-й
3-й
4-й
1,8 (1;3)
3,8 (1;5)
4,1 (1;5)
Активность (баллы)
64
3.2.2.2. Динамика параметров ЦГД у пациентов I-Б подгруппы
Исходные показатели ЦГД у пациентов I-Б подгруппы достоверно не
отличались от таковых у пациентов контрольной группы и I-A подгруппы. У
77,8% пациентов был верифицирован гипокинетический тип регуляции
кровообращения (таблица 20). При этом не было пациентов с исходным
гипокинетическим-застойным видом регуляции ЦГД.
Таблица 20
Исходный тип кровообращения у пациентов I-Б подгруппы
Тип кровообращения
Гиперкинетический
Нормокинетический
Гипокинетический
Гипо-застойный
Всего:
Основная группа
I-А
I-Б
подгруппа
подгруппа
0
0
9 (27,3%)
2 (22,2%)
18 (54,5%)
7 (77,8%)
6 (18,2%)
0
33 (100%)
9 (100%)
Контрольная
группа
0
14 (22,9%)
41 (67,3%)
6 (9,8%)
61 (100%)
Принципиальные различия между группами по динамике показателей
ЦГД стали проявляться уже на 2-ом этапе исследования (таблица 21 и рисунок
9). Именно у пациентов I-Б подгруппы в течение первых суток после операции
показатели СИ, УО и БИ были наименьшими при повышенных показателях
ОПСС. Более того, у 22,0 % больных впервые был выявлен гипокинетическийзастойный тип гемодинамики.
65
Таблица 21
Динамика показателей ЦГД у пациентов I-Б подгруппы (n=9); M±s
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
АДсист.,мм рт.ст.
143,9±15,7
142,2±19,1
125,6±20,1*(**) 128,9±17,6(*)
АДдиаст.,мм рт.ст
80,6±13,8
87,2±9,0
77,7±13,9(*)
78,3±10,6(*)
ЧСС, уд. в 1мин.
69,9±11,1
84,4±7,3*
97,9±21,4(*)
92,2±20,1(*)
2
1,8±0,5
1,3±0,3*
1,3±0,3(**)
1,3±0,5(*)
СИ, л/мин/м
48,7±17,3
28,4±4,4**
29,5±9,8(**)
32,1±11,2(*)
УО, мл
2550,1±587,9 3429,2±588,3* 3247,3±541,2(*) 3113,7±1091,7
ОПСС,
дин/с/см-5
15,1±0,3
ДНЛЖ,
17,9±1,8
19,5±2,9(*)
18,6 ±5,0
мм рт.ст.
БИ, Ом
31,8±2,8
29,1±4,9
31,4±3,8
29,7±4,3
* p< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; ** p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*) p<0,05 в сравнении с исходными значениями; (**) p<0,01 в сравнении с исходными
значениями.
7
7
7
6
число больных
6
6
5
4
Гиперкинетический
3
Нормокинетический
3
2
3
2
2
Гипокинетический
Гипо-застойный
1
0
0
0
1-й этап
0 0
2-й этап
0 0
3-й этап
0 0
4-й этап
Рис 9. Динамика типа ЦГД у пациентов I-Б подгруппы
К третьему этапу исследования показатели СИ, ОПСС, УО, по-прежнему,
достоверно отличались от исходных величин. Отмечен рост значений ДНЛЖ,
что оценивалось как нежелательный фактор. Существенно возросло число
пациентов с гипокинетическим-застойным типом регуляции ЦГД. Наиболее
настораживающим являлся факт отсутствия стабилизации параметров ЦГД
даже к 4-му этапу исследования, на котором значения СИ составляли 61,5% от
исходного показателя, а ОПСС было повышено на 22,1%.
66
3.2.2.4. Динамика показателей ФВД у пациентов I-Б подгруппы
Исходные показатели ФВД у пациентов I-Б подгруппы достоверно не
отличались от таковых у пациентов I-А и контрольной групп исследования. В
таблице 22 в сравнительном аспекте представлены данные о распределении
пациентов по выраженности рестриктивных изменений в легких. У 33,3%
пациентов I-Б подгруппы выявлены слабые или умеренные рестриктивные
расстройства.
Таблица 22
Распределение пациентов типу нарушений ФВД
Тип нарушения ФВД
Норма
Слабая рестрикция
Умеренная
рестрикция
Выраженная
рестрикция
Обструкция
Всего:
Основная группа
I-А
I-Б
подгруппа
подгруппа
23 (69,7%)
6 (66,7%)
Контрольная
группа
32 (52,5%)
8 (24,2%)
2 (6,1%)
1 (11,1%)
2 (22,2%)
6 (9,8%)
18 (29,5%)
0
0
5 (8,2%)
0
33 (100%)
0
9 (100%)
0
61 (100%)
Динамика показателей ФВД у пациентов I-Б подгруппы представлена в
таблице 23. На основании полученных данных следует, что ко 2-му этапу у
больных отмечается статистически достоверное снижение ЖЕЛ - на 44,5%,
ФЖЕЛ - на 36%, ОФВ1 - на 34,8% и МПМВ – на 36,9%.
67
Таблица 23
Динамика показателей ФВД пациентов I-Б подгруппы (n=9); M±s
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
ЖЕЛ, л
2,7±1,2
1,5±0,6**
1,8±0,6(**)
2,0±0,7
ФЖЕЛ, л
2,5±1,0
1,6±0,5**
1,7±0,6(**)
1,9±0,6(*)
ОФВ1, л
2,3±0,7
92,0±6,7
85,6±28,1
4,0±1,3
2,2±0,5
2,9±0,7
1,5±0,4**
90,1±8,5
54,0±17,7**
2,9±1,0
1,4±0,5**
2,1±0,7*
1,6±0,5(**)
92,4±6,4
58,9±19,1(*)
3,0±0,9(*)
1,6±0,6
2,2±0,5(**)
1,8±0,5(*)
93,4±6,5
64,2±18,9(*)
3,1±0,8
2,0±0,6*
2,5±0,6*
Индекс Тиффно, %
МПМВ, л/мин
ПОСВыд, л/мин
ПОСВд, л/мин
СЭП, л/мин
* p< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; ** p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*) p<0,05 в сравнении с исходными значениями; (**) p<0,01 в сравнении с исходными
значениями.
Нами также не отмечено выраженных отклонений со стороны paO2 и
paCO2, средние значения которых составляли 85,6±3,7 мм рт.ст. и 41,9±1,7 мм
рт.ст. соответственно.
К третьему этапу исследования отмечено незначительное повышение
значений ФВД, которые, по-прежнему, были ниже исходных показателей.
Накануне выписки из стационара (4-й этап) показатели ЖЕЛ составили 74% от
исходных значений, ФЖЕЛ - 76%, ОФВ1 - 78,3%, а МПМВ - 75%, т.е.
практически все объемные показатели ФВД были снижены на одну четверть в
сравнении с дооперационными показателями. Стабильными оставались лишь
значения индекса Тиффно, что свидетельствует об отсутствии нарушений
бронхиальной проходимости. Анализ изменений скоростных показателей ФВД
демонстрирует стойкое их снижение на всех этапах исследования. Так ко
второму этапу ПОСВыд снизилось до 72,5%, ПОСВд до 63,6%, СЭП до 72,4%; к
третьему этапу исследования нами отмечено статистически недостоверное
увеличение данных показателей; на завершающем этапе ПОСвыд оставался
сниженным до 77,5%, снижение ПОСвд - до 90,9%, а СЭП – до 86,2%.
Динамика типов вентиляции пациентов I-Б подгруппы представлена на
рисунке 10, из которого следует, что в течение всего послеоперационного
68
периода
у
пациентов
данной
подгруппы
отмечались
умеренные
или
выраженные рестриктивные нарушения в легких.
6
6
6
число больных
5
4
4
3
3
Норма
3
3
3
Слабая рестрикция
2
2
Умеренная рестрикция
2
2
Выраженная рестрикция
1
1
1
0
0
1-й этап
00
2-й этап
0
3-й этап
4-й этап
Рис. 10. Динамика типов вентиляции у пациентов I-Б подгруппы на этапах
исследования
3.3.
Продолжительность
анестезии,
расход
наркотических
анальгетиков и продолжительность лечения в ОРИТ
Внедрение ЭВТ в абдоминальную хирургию вселяло уверенность в том,
что продолжительнось оперативных вмешательств на органах ЖКТ может быть
короче. Однако, проанализировав результаты лечения хирургических больных,
вошедших в исследование, мы не отметили достоверных различий в
продолжительности
операций
у пациентов контрольной и I-A подгруппы
(таблица 24), т.е. у больных с различным оперативным доступом при
аналогичном виде анестезиологического обеспечения. При этом у пациентов,
оперированных под сочетанной анестезией, потребность в НА фентаниле была
достоверно меньше, чем у пациентов I-Б подгруппы.
69
Таблица 24
Продолжительность пребывания пациентов в операционной и
средний расход фентанила в группах исследования; M±s
Группа
Продолжительность
Продолжительность
Расход НА
пребывания пациентов
оперативного
фентанила,
в операционной, мин.
вмешательства, мин
мкг/час
I-А
297±74
231±70
192
подгруппа
I-Б
234±54
159±28
290
подгруппа
Контрольная
296±94
251±83
182
группа
Наиболее продолжительной госпитализация в ОРИТ оказалась у пациентов
контрольной группы (таблица 25).
Таблица 25
Продолжительность пребывания пациентов двух групп исследования в
условиях ОРИТ в послеоперационном периоде; M±s
Группы исследования
Продолжительность госпитализации
в ОРИТ, к/д
2,5±1,3
I-А подгруппа
I-Б подгруппа
1,8±1,4
Контрольная группа
3,7±2,4
70
Г Л А В А IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В данной главе будут подведены общие итоги обезболивания у пациентов
в основной и контрольной группах.
4.1. Сравнительная оценка выраженности ПБС и физической
активности
пациентов
основной
и
контрольной
групп
в
послеоперационном периоде
При анализе показателей ПБС у пациентов выявлено, что в раннем ПП
(2-е сутки после операции) наибольшая его интенсивность была отмечена у
пациентов I-Б подгруппы, где средние значения по ЦРШ составили 4,7 балла.
Наименьший показатель ПБС зарегистрирован у пациентов контрольной
группы, равный 3,3 баллам по ЦРШ, что оценивается как удовлетворительный
показатель.
При сходной схеме интра- и послеоперационного обезболивания у
пациентов I-А и контрольной групп ПБС был выражен более интенсивно в
подгруппе I-А, что позволяет усомниться в незыблемости суждения о меньшей
агрессивности лапароскопических технологий в случаях, когда речь идет о
«большой» абдоминальной хирургии. К третьему этапу исследования ПБС
снижался у пациентов пропорционально исходным показателям болевого
синдрома по ЦРШ: наибольшие значения - 1,9 балла отмечены у пациентов I-Б
подгруппы, где ПЭА не проводилась; наименьшие величины - в 1,45 балла и
1,2 балла отмечены у пациентов I-А подгруппы и контрольной группы
соответственно. Таким образом, выраженность ПБС у пациентов после
лапароскопических операций на ЖКТ сопоставимы с таковой при открытых
(лапаротомных) операциях. К заключительному – четвертому - этапу
исследования у пациентов I-Б подгруппы сохранялись умеренные болевые
ощущения, что следует расценивать как формирование хронического БС. У
пациентов I-А подгруппы и контрольной группы выраженность ПБС по ЦРШ
накануне выписки из клиники составляла 0,4 и 0,2 балла соответственно.
71
При обсуждении показателей активности пациентов в ПП следует обратить
внимание на то, что в I-Б подгруппе, в которой отмечены наибольшие значения
ПБС ко второму этапу исследования, физическая активность является
наибольшей – 1,8 балла (рисунок 11). Промежуточное значение в 1,4 балла
получено в I-А подгруппе пациентов, наименьшие значения зарегистрированы
у пациентов контрольной группы, где она составила 1,2 балла. Однако уже к
третьему этапу исследования пациенты I-А подгруппы характеризовались
меньшими физическими ограничениями (активность в 4 балла), у пациентов I-Б
и контрольной группы отмечена параллельная динамика восстановления
двигательного потенциала (+2 балла в обеих группах) до 3,8 и 3,2 баллов
соответственно. На завершающем этапе исследования пациенты I-А подгруппы
практически полностью восстановили свой физический потенциал – до 4,7
баллов; у пациентов контрольной группы также отмечена положительная
динамика восстановления физической активности – 4,3 балла; пациенты I-Б
подгруппы характеризовались наименьшими показателями - в 4,1 балла, что,
вероятнее всего, связано с персистированием БС, ухудшающего качество жизни
физическая активность,
баллы
пациента после хирургического вмешательства.
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
4,7
4,3
4,1
4
3,8
I-А подгруппа
3,2
I-Б подгруппа
1,8
1,4
1,2
2-й этап
Контрольная группа
3-й этап
4-й этап
Рис 11. Динамика физической активности пациентов всех групп
исследования в послеоперационном периоде
Суммируя
показатели
динамики
ПБС
и
активности
пациентов
в
послеоперационном периоде, можно сделать следующие выводы:
72
максимальные значения ПБС в раннем ПП отмечены в группе пациентов,
которым не применялась ЭА во время оперативного вмешательства и после
него; подобная тенденция прослеживается до 11-го послеоперационного дня;
наибольшие
показатели
физической
активности
ко
вторым
послеоперационным суткам отмечены у пациентов I-Б подгруппы, что, повидимому, связано с отсутствием эпидурального катетера с одной стороны,
обширных повязок и большого количества дренажей - с другой. Однако
наличие персистирующего ПБС к 6-м суткам ПП уже указывает на
предпосылки
к
ограничению
физической
активности
(в
сравнении
с
пациентами I-А подгруппы), а к моменту снятия швов и выписки из стационара
хронический БС диктует наибольшие ограничения физической активности;
несмотря
на
адекватный
уровень
обезболивания
у
пациентов
контрольной группы, их физическая активность на втором этапе исследования
минимальна, однако к четвертому этапу исследования она превосходит
показатели пациентов основной группы.
4.2. Сравнительная оценка динамики показателей кровообращения и
ЦГД у пациентов основной и контрольной групп в ПП
При оценке изменений показателей кровообращения у пациентов в ПП
выявлены следующие закономерности. Ни в одной группе исследования, ни на
одном этапе исследования нами не отмечено значимых отклонений от нормы
«скрининговых» показателей кровообращения таких, как АДсист., АДдиаст., ЧСС.
В то же время по данным мониторинга ЦГД у пациентов всех групп ко 2-му
этапу исследования отмечается снижение величины СИ с ростом показателей
ДНЛЖ и ОПСС, что создает прецедент угрозы развития
недостаточности
и
формирования
сердечной
гипокинетического-застойного
типа
регуляции кровообращения (рисунок 12).
73
СИ, л/мин/м2
2,5
2
2
1,9
1,7
1,8
1,8
1,6
1,6
1,5
2,1
2
I-А подгруппа
1,3
1,3
1,3
1
I-Б подгруппа
Контрольная группа
0,5
0
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Рис. 12. Динамика СИ у пациентов основной и контрольной групп в ПП
Ко второму этапу исследования значения СИ у пациентов I-А подгруппы
снизились на 20%, аналогичный показатель в I-Б подгруппе уменьшился на
27,8%. У пациентов контрольной группы выявлено снижение СИ на 10,5%, что
существенно ниже, чем в основной группе.
Особого внимания заслуживают результаты мониторинга параметров
ЦГД к четвертому этапу исследования. Так у пациентов I-Б подгруппы нами не
отмечено восстановления СИ даже к 11-м суткам ПП, в то время как его
значения у пациентов I-А подгруппы и контрольной группы приближались к
исходным значениям. Таким образом, можно заключить, что адекватная
антистрессовая защита, включающая в себя ЭА и ПЭА, создает благоприятные
условия для восстановления сократительной способности миокарда, позволяет
осуществлять жизненно необходимую базисную инфузионную терапию в ПП у
пациентов с гипокинетическим типом кровообращения.
4.3. Сравнительная оценка динамики показателей ФВД у пациентов
основной и контрольной групп в ПП
Динамика показателей ФВД у пациентов обеих групп указывает на
значительное снижение всех объемных показателей ко второму этапу
исследования. Причем отмечено понижение не только ЖЕЛ (см. рисунок 13)
74
вследствие компрессии и ателектазирования легочной ткани, но и ФЖЕЛ и
МПМВ, что может свидетельствовать о наличии «болевой» рестрикции со
стороны системы дыхания.
3,5
3
ЖЕЛ, л
2,5
2,9
2,7
2,6
2,4
2,3
1,9
2
1,6
1,5
2
1,8
1,5
I-А подгруппа
I-Б подгруппа
Контрольная группа
1,4
1
0,5
0
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Рис. 13. Динамика ЖЕЛ у пациентов основной и контрольной группы
На
представленном
графике
видно,
что
наибольшая
скорость
восстановления ЖЕЛ при минимальном снижении данного показателя
отмечена у пациентов I-А подгруппы. У пациентов I-Б подгруппы снижение
ЖЕЛ было более выраженным ко второму этапу исследования, чем в подгруппе
I-А. У пациентов контрольной группы зарегистрировано наибольшее снижение
ЖЕЛ, но к концу исследования данный показатель демонстрирует линейное
увеличение значений.
Динамика МПМВ представлена на рисунке 14. Нами отмечено, что
степень угнетения легочной вентиляции ко второму этапу исследования у
пациентов I-А и I-Б подгрупп статистически достоверно не отличалась
(снижение МПМВ составило 36,9% в обеих подгруппах) в то время, как у
пациентов контрольной группы МПМВ было снижено на 48,1%.
75
100 МПМВ, л/мин
91,3
90
85
84,9
80
80,6
73
69
70
60
54
53,6
50
58,9
64,2
I-А подгруппа
58,7
I-Б подгруппа
47,4
40
II-я группа
30
20
10
0
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Рис. 14. Динамика МПМВ у пациентов основной и контрольной групп на
этапах исследования
К третьему этапу исследования выявлены практически идентичные
показатели МПМВ у пациентов I-Б подгруппы и контрольной группы, что
соответствовало более интенсивной реконвалесценции пациентов, перенесших
обширную лапаротомию. Наилучшим образом восстанавливалась легочная
вентиляция в I-А подгруппе пациентов, где к шестым послеоперационным
суткам МПМВ составляла 86% от исходных величин.
К четвертому этапу исследования при анализе динамики ЖЕЛ и МПМВ
выявлена закономерность худшего восстановления объемных показателей ФВД
у пациентов I-Б подгруппы, а в I-А подгруппе отмечена наилучшая динамика
реабилитации. Пациенты контрольной группы при максимальном снижении
ЖЕЛ и МПМВ ко 2-му этапу исследования демонстрировали стойкую
динамику восстановления утраченных объемов.
В таблице 26 представлено соотношение числа пациентов высокой
группы риска респираторных осложнений (с выраженными рестриктивными
расстройствами) в трех группах исследования на втором этапе наблюдения.
76
Таблица 26
Соотношение пациентов двух групп исследования с выраженными
рестриктивными расстройствами на втором этапе исследования
Группа исследования
% пациентов с выраженными
рестриктивными расстройствами
I-А подгруппа
60,6%
I-Б подгруппа
66,6%
Контрольная группа
68,8%
Таким образом, показатели легочной рестрикции пациентов контрольной
группы ко второму этапу оказались наихудшими.
При сравнении полученных биохимических маркеров болевого стресса у
пациентов основной и контрольной групп на втором этапе исследования
получены результаты, представленные в таблице 27.
Таблица 27
Уровни гликемии и кортизолемии в сочетании с уровнем ПБС у пациентов
основной и контрольной групп на втором этапе исследования; M±s
ГРУППЫ
ПАРАМЕТРЫ
Основная
I-А подгруппа
I-Б подгруппа
Контрольная
35,6±13,3
46,3±7,6
30,3±0,9
Кортизол, мкг/дл
Глюкоза, ммоль/л
6,6±2,0
6,9±1,7
6,5±0,6
ПБС, балл
3,6±2,6
4,7±2,7
3,3±2,0
При оценке двух подгрупп пациентов основной группы на втором этапе
исследования (в раннем послеоперационном периоде, где ПБС наиболее
выражен), установлено, что интенсивность ПБС у пациентов без эпидурального
компонента аналгезии значимо выше (более чем на 1 балл по ЦРШ). В свою
очередь
уровень
кортизолемии
имеет
однонаправленное
изменение
с
показателями ПБС и превышает аналогичные в I-А подгруппе на 30,1%. При
этом минимальные значения ПБС и уровня кортизолемии и гликемии
зарегистрированы у пациентов контрольной группы исследования. Нельзя не
отметить, что в целом уровень кортизолемии превышал референсные значения
77
в I-А и I-Б подгруппах на 83,5% и 138,6% соответственно, а у пациентов
контрольной группы данный показатель был выше нормальных значений на
56,2%. Уровень же гликемии сопоставим в обеих группах, но выявленные
повышенные значения не исключают наличие симпатикотонии.
Клинические примеры
Клинический пример №1.
Пациентка
Я.,
80
лет,
была
экстренно
госпитализирована
в
инфекционное отделение (отделение кишечных инфекций) ГКБ №4 г. Москвы
16/01/2012
с
направительным
диагнозом:
«Бактериальное
пищевое
отравление».
Жалобы
на
частый
скудный
стул,
боли
при
дефекации.
При
дообследовании диагноз бактериального пищевого отравления у пациентки
был исключен, диагностирована опухоль сигмовидной кишки (биопсия низкодифференцированная
аденокарцинома).
Больная
переведена
в
хирургическое отделение, начата подготовка к плановому оперативному
лечению.
В анамнезе у больной - ИБС: атеросклеротический кардиосклероз,
гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4, сахарный диабет 2 типа,
средней тяжести.
Предоперационное
выявило
исследование
нормокинетический
представлены в таблице
типа
вариант.
29. Выявлено
регуляции
Исходные
повышение
кровообращения
показатели
ЦГД
АДсист., которое
корректировалось в предоперационном периоде посредством назначения
иАПФ.
Исходная спирография зафиксировала нормальные значения ФВД.
Абсолютные показатели представлены в таблице 30.
При обзорном рентгеновском исследовании органов грудной клетки у
пациентки обнаружены признаки пневмосклероза, при этом ФЖЕЛ составляла
66% от возрастной нормы.
78
11.02.2013 г больной произведена операция в объеме лапароскопической
резекции сигмовидной кишки, тубэктомии слева в условиях сочетанной
анестезии. Премедикация: диазепам 10 мг в/м за 30 минут до поступления в
операционную. На операционном столе выполнена пункция и катетеризация
правой подключичной вены, выполнена катетеризация мочевого пузыря.
Установлен катетер в эпидуральное пространство на уровне ThX –XI. Индукция
анестезии: мидазолам 5 мг, фентанил 150 мкг, пропофол 50 мг, рокурония
бромид 50 мг. Поддержание анестезии: ингаляция севофлюрана 0,5 -2,5 об.% с
кислород-воздушной смесью, внутривенно фентанил 0,1 мг/кг каждые 20-40
минут, миоплегия рокуронием бромидом 0,15 мг/кг каждые 40-60 минут,
эпидурально налажена инфузия ропивакаина гидрохлорида 0,2% со скоростью
5 мл/час. Течение анестезии стабильное. Продолжительность операции 5 часов
30 минут, продолжительность анестезии 6 часов 45 минут (израсходовано 1,1
мг фентанила). По окончании операции больная переведена в ОРИТ на
пролонгированную ИВЛ.
В ОРИТ проводилась плановая интенсивная терапия: инфузионная
терапия
в
объеме
40
мл/кг
массы
тела,
антибиотикопрофилактика,
антисекреторная терапия блокаторами Н2-рецепторов гистамина, профилактика
тромбоэмболических осложнений нефракицонированным гепарином, аналгезия
(кеторолака трометамин 30 мг х 2 р/сут в/м, комбинированный спазмолитиканальгетик (метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) 3,0 х 2
р/сут в/в, эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида со
скоростью 6-8 мл/час).
Ко вторым послеоперационным суткам ПБС составлял 3 балла по ЦРШ,
при этом активность оценивалась в 1 балл, т.е. пациентка могла поворачиваться
в пределах постели. При биохимическом исследовании уровень кортизолемии
составлял 32,1 мкг/дл, уровень глюкозы крови - 8,5 ммоль/л. На момент
осмотра у больной не было отмечено признаков пареза ЖКТ; уровень ВБД
составлял 3 мм рт.ст. Состояние соответствовало сроку и объему выполненного
вмешательства.
79
Течение ближайшего ПП без особенностей. Через 2 дня пациентка была
переведена в хирургическое отделение. В динамике у больной оценивались
значения ПБС и физическая активность. Полученные результаты представлены
в таблице 28.
Таблица 28
Динамика ПБС и физической активности пациентки Я., 80 лет на этапах
исследования
Этап исследования
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Сутки п/о
2-е
6-е
11-е
3
2
1
ПБС, баллы
1
3
3
Активность, баллы
Нами отмечен адекватный уровень аналгезии в течение всего ПП. Однако
у пациентки сохранялись ограничения повседневной физической активности: к
11-му послеоперационному дню она не могла без помощи со стороны
перемещаться в пределах палаты.
Динамическое исследование показателей ЦГД и типа регуляции
кровообращения показало, что ко 2-му этапу исследования у больной
сохранялся нормокинетический тип регуляции кровообращения, а явления
гипокинезии зафиксированы лишь к третьему этапу. Результаты мониторинга
ЦГД представлены в таблице 29.
Таблица 29
Динамика показателей ЦГД пациентки Я., 80 лет на этапах исследования
Показатель
АДсист., мм рт.ст.
1-й этап
145
2-й этап
155
3-й этап
130
4-й этап
140
АДдиаст., мм рт.ст.
ЧСС, уд. в 1 мин.
СИ, л/мин/м2
УО, мл
ОПСС, дин/с/см-5
ДНЛЖ, мм рт.ст.
БИ, Ом
85
61,9
3,2
95,7
1686
14,5
37,4
80
86,4
2,7
50,4
1432
17,6
22,5
65
66,6
2,3
49,8
1875
16,5
31,3
90
60,2
3,1
67,6
1713
15,4
26,9
80
Ко второму этапу исследования, несмотря на снижение СИ на 15,6%,
рутинные показатели гемодинамики (ЧСС, АДсист., АДдиаст.) оставались
нормальными. На фоне ЭА ОПСС снизилось на 15,1%, что создало
благоприятные условия для работы сердца в условиях сниженного СИ.
Вероятной причиной роста ДНЛЖ на 2,1 мм рт.ст. стала проводимая
инфузионная терапия (БИ снизился с 37,4 до 22,5 Ом). К третьему этапу у
пациентки зарегистрирован гипокинетический тип кровообращения - СИ
снизился еще на 14,8%, что не сопровождалось снижением АД сист., АДдиаст. и
ростом ДНЛЖ, т.е. явлений сердечной недостаточности отмечено не было. К
четвертому этапу у больной практически полностью восстановились исходные
показатели ЦГД: отклонения в показателях СИ, ОПСС, ДНЛЖ находились в
пределах ошибки метода измерения.
Диагностика изменений ФВД представляла особый интерес у пациентки с
исходно нормальными показателями. Ко второму этапу исследования не
выявлено отклонений типа вентиляции от нормы, лишь к третьему этапу у
больной
развились
умеренные
рестриктивные
расстройства.
Динамика
показателей ФВД представлена в таблице 30.
Таблица 30
Динамика показателей ФВД у пациентки Я. на этапах исследования
Показатель
ЖЕЛ, л
1-й этап
2,16
2-й этап
1,71
3-й этап
1,91
4-й этап
1,88
ФЖЕЛ, л
1,31
1,32
1,3
1,45
ОФВ1, л
Индекс Тиффно, %
1,28
98
1,32
100
1,2
99
1,2
87
МПМВ, л/мин
ПОСВыд, л/мин
ПОСВд, л/мин
СЭП, л/мин
48
4,42
1,21
2,44
49
3,91
2,02
2,07
40
4,42
1,85
2,97
51
4,42
2,04
2,14
Второй этап исследования сопровождался снижением ЖЕЛ на 20,8% при
сохранных
остальных
показателях
ФВД.
Необходимо
отметить,
что
нагрузочные пробы больная выполняла без ограничений, связанных с БС. К
81
третьему этапу у пациентки на фоне восстановления показателя ЖЕЛ
отмечается некоторое снижение форсированных проб: МПМВ снизилась на
16,7%. К завершающему этапу у пациентки с нормальной спирограммой
выявлено лишь снижение ЖЕЛ до 87% от исходных значений.
Спустя 13 дней после операции пациентка в удовлетворительном
состоянии была выписана домой. В данном клиническом примере отражена
тактика ведения больных, оперируемых на органах ЖКТ с применением
лапароскопических технологий, в условиях сочетанной анестезии и ПЭА,
обеспечивающих стабильность, как показателей ЦГД, так и ФВД в раннем
послеоперационном периоде.
Клинический пример №2.
Пациентка
инфекционное
О.,
71
отделение
года
была
(отделение
экстренно
кишечных
госпитализирована
инфекций)
ГКБ
в
№4
12.03.2007г. с направительным диагнозом: «Пищевая токсикоинфекция».
Жалобы на частый жидкий стул, боли в животе. При дообследовании диагноз
бактериального пищевого отравления у пациентки исключен, однако при
проведении колоноскопии выявлена опухоль слепой кишки (биопсия умеренно дифференцированная аденокарцинома).
Пациентка переведена в
хирургическое отделение, начата подготовка к плановому оперативному
лечению.
В анамнезе у больной - ИБС: атеросклеротический кардиосклероз,
гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4,
калькулезный
холецистит
в
стадии
ремиссии,
хронический
язвенная
болезнь
двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
При предоперационном обследовании сердечно-сосудистой системы
методом неинвазивного измерения параметров ЦГД выявлен гипокинетический
тип регуляции и показатели гемодинамики, представленные в таблице 32.
Нормальные значения АД сист. и АДдиаст. сопровождались низкими
значениями СИ, УО, высоким ОПСС и ДНЛЖ, что отчасти могло быть связано
82
с наличием гиповолемии с учетом высоких значений базового грудного
импеданса.
При исследовании ФВД выявлена умеренная рестрикция, показатель
ФЖЕЛ соответствовал 89% возрастной нормы. В таблице 33 представлены
исходные показатели спирограммы.
Пациентка оперирована в объеме лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии, холецистэктомии в условиях общей анестезии. Премедикация:
диазепам 10 мг в/м за 30 минут до поступления в операционную. На
операционном столе выполнены катетеризация правой подключичной вены,
катетеризация мочевого пузыря. От катетеризации эпидурального пространства
пациентка отказалась. Индукция анестезии: внутривенно мидазолам 5 мг,
фентанил 150 мкг, пропофол 100 мг, рокурония бромид 50 мг. Поддержание
анестезии: ингаляционно севофлюран 0,5-2 об.% с кислород-воздушной
смесью, внутривенно фентанил 0,1 мг/кг каждые 20-40 минут, миоплегия
рокуронием бромидом 0,15 мг/кг каждые 40-60 минут. Течение анестезии
стабильное; продолжительность операции 3 часа 30 минут, продолжительность
анестезии 4 часа 5 минут (израсходовано 0,75 мг фентанила). По окончании
анестезии и пробуждения, пациентка переведена в ОРИТ для проведения
интенсивной терапии.
В ОРИТ проводилась плановая терапия: инфузионная терапия в объеме
40 мл/кг массы тела, антибиотикопрофилактика, антисекреторная терапия
блокаторами Н2-рецепторов гистамина, профилактика тромбоэмболических
осложнений
нефракционированным
гепарином,
аналгезия
(кеторолака
трометамин 30 мг х 2 р/сут в/м, комбинированный спазмолитик-анальгетик
(метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) 3,0 х 2 р/сут в/в).
Ко вторым послеоперационным суткам ПБС составлял 0 баллов по ЦРШ,
при этом активность оценивалась в 2 балла, т.е. пациентка свободно могла
приподниматься в постели, в то же время уровень кортизолемии составлял 48,8
мкг/дл, а гликемии 7,6 ммоль/л. На момент осмотра у больной сохранялся
послеоперационный парез ЖКТ: аускультативно перистальтические шумы
83
кишечника не выслушивались, отмечались тошнота, рвота; уровень ВБД
составлял 13 мм рт.ст. Состояние соответствовало срокам и объему
оперативного вмешательства.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось, спустя 4
дня была переведена в хирургическое отделение. В динамике оценивались ПБС
и физическая активность, результаты представлены в таблице 31.
Таблица 31
Динамика ПБС и физической активности пациентки О., 71 года на этапах
иссследования
Этап исследования
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Сутки п/о
2-е
6-е
11-е
ПБС, баллы
0
1
0
Активность, баллы
2
4
4
Нами отмечена адекватная аналгезия пациентки на всех этапах
исследования, заслуживает внимания лишь факт неполного восстановления
физической активности к моменту завершения исследования: больная способна
была передвигаться без посторонней помощи лишь в пределах палаты.
При динамическом исследовании показателей ЦГД и типа регуляции
кровообращения нами выявлено, что ко второму этапу у больной сохранялся
гипокинетический тип регуляции кровообращения, более того отмечается
прирост СИ на 11,7%, в то же время величина ОПСС повысилась на 38,6%. К
третьему этапу исследования, когда терапия осуществлялась в условиях
хирургической палаты, у пациентки при исследовании гемодинамики выявлены
признаки
гиповолемии
(высокий
БИ,
артериальная
гипотония,
сопровождающаяся тахикардией), также зафиксированы высокие значения
ДНЛЖ,
свидетельствующие
недостаточности.
Тип
о
прогрессировании
регуляции
явлений
кровообращения
к
сердечной
шестым
послеоперационным суткам был гипокинетический-застойный. К четвертому
этапу исследования у пациентки сохранялось выраженное снижение СИ,
84
высокие значения ОПСС и ДНЛЖ. Результаты мониторинга представлены в
таблице 32.
Таблица 32
Динамика показателей ЦГД пациентки О. 71 года на этапах исследования
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
АДсист., мм рт.ст.
120
125
100
110
АДдиаст., мм рт.ст.
80
70
70
75
ЧСС, уд. в 1 мин.
СИ, л/мин/м2
УО, мл
ОПСС, дин/с/см-5
ДНЛЖ, мм рт.ст.
БИ, Ом
87
1,7
32,1
2671
15,2
36,7
86
1,9
22,2
3702
17
29
92
1,8
19,3
3590
18,7
39,3
83
1,1
21,8
3810
17,8
38,1
Диагностика исходных умеренных рестриктивных нарушений ФВД
настораживала
в
плане
развития
послеоперационных
респираторных
осложнений. Динамика показателей ФВД представлена в таблице 33.
Таблица 33
Динамика показателей ФВД у пациентки О., 71 года на этапах
исследования
Показатель
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
ЖЕЛ, л
1,77
1,24
1,74
1,79
ФЖЕЛ, л
2,32
1,42
2
2,12
ОФВ1, л
Индекс Тиффно, %
2,32
100
1,4
99
1,94
97
2,06
100
МПМВ, л/мин
87
53
73
66
ПОСВыд, л/мин
ПОСВд, л/мин
СЭП, л/мин
7,38
2,7
3,85
3,12
1,09
2,46
3,85
1,39
3,08
2
2,14
3,14
Ко
второму
этапу
исследования
у
пациентки
зарегистрированы
выраженные рестриктивные расстройства, которые сохранялись на всем
протяжении ПП. Значительное снижение ЖЕЛ ко второму этапу на 29,9%, а
МПМВ на 39,1% привело к снижению показателей ФВД до 70% от должных
значений. В дальнейшем у больной отмечается тенденция к восстановлению
85
объемных показателей, однако на момент завершения исследования, попрежнему, показатели ФЖЕЛ и МПМВ были ниже исходных на 8,6% и на
24,1%.
Через 16 дней после операции пациентка в удовлетворительном
состоянии была выписана домой. На момент выписки из стационара жалоб на
БС не предъявляла. Спустя год повторно обращалась в стационар для
обследования на предмет рецидива основного заболевания.
Представленное наблюдение показывает, что выполнение обширного
лапароскопического вмешательства на органах ЖКТ возможно и без
применения нейроаксиальных блокад, но при этом существенно увеличивается
время послеоперационной реабилитации.
86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Последние два с половиной десятилетия в хирургии связаны не только с
появлением и развитием мини-инвазивных, в частности лапароскопических,
технологий, но и с повсеместным внедрением их в практику, в стандарты
оказания медицинской помощи, национальные рекомендации и гайдлайны. В
то же время любая инновация в области хирургии ставит все более сложную
задачу перед анестезиологом-реаниматологом -
сделать периоперационный
период для пациента безопасным и комфортным. Внедрение в клиническую
практику колоректальной хирургии, хирургии желудка и панкреатобилиарной
зоны лапароскопических технологий преследует цель расширить показания к
оперативному лечению в группе пожилых пациентов, людей с коморбидными
состояниями,
являющимися
препятствием
к
выполнению
широких
лапаротомий, а также свести к минимуму послеоперационные осложнения,
улучшить косметические результаты и снизить экономические издержки.
Пневмоперитонеум, являющийся обязательным условием для работы с
эндовидеохирургической техникой, несет в себе определенную
угрозу для
стабильности гемодинамики и вентиляции пациента, однако ограничения к
наложению пневмоперитонеума уже сформулированы. Однако на сегодняшний
день нет единого мнения о тактике анестезиологического пособия и схеме
послеоперационного обезболивания при обширных ЛО на органах ЖКТ.
Цель
настоящего
хирургических
больных
исследования:
при
улучшить
выполнении
результаты
плановых
лечения
обширных
лапароскопических операций на органах ЖКТ путем оптимизации методики
периоперационного обезболивания.
В исследование включены 127 пациентов (55 мужчин и 72 женщины), в
ходе которого (в соответствии с критериям исключения) из него выбыло 24
человека. Согласно дизайну исследование состояло из четырех этапов: 1-й этап
– предоперационный скрининг, 2-й этап – вторые послеоперационные сутки, 3й этап – 6-е послеоперационные сутки, 4-й этап – 11-е послеоперационные
сутки (накануне выписки из стационара). Все пациенты в зависимости от вида
87
оперативного вмешательства рандомизированы на две группы: I-я (основная,
n=42) - лапароскопическое вмешательство; II-я группа (контрольная, n=61) –
для выполнения хирургического пособия применялся лапаротомный доступ. С
учетом тактики анестезии в первой группе пациентов сформировано две
подгруппы: I-А (n=31) – оперативное вмешательство выполнено в условиях
сочетанной анестезии с включением ПЭА в комплекс мультимодальной
аналгезии (в дополнение к НПВП и спазмолитикам) в послеоперационном
периоде;
I-Б
(n=9)
–
пациенты
оперированы
в
условиях
общей
комбинированной анестезии с послеоперационным обезболиванием на основе
НПВП, спазмолитиков и НА по потребности. В контрольной группе интра- и
послеоперационная аналгезия была идентичной подгруппе I-А.
На всех четырех этапах исследования пациентам осуществлялась оценка
параметров ЦГД и типа регуляции кровообращения, а также выполнялась
спирография с оценкой ФВД. Кроме этого в послеоперационном периоде (на 2м, 3-м, 4-м этапах) у пациентов оценивались интенсивность ПБС, и степень
угнетения физической активности.
Расширенный анализ показателей ЦГД с использованием неинвазивной
методики регистрации позволяет перед лапароскопическим вмешательством
большого объема, сопровождающимся длительным КПП, выявить группу
больных со сниженными резервами со стороны ССС. Так по результатам
проведенного
исследования
выявлено,
что
наибольшее
угнетение
сократительной способности миокарда с развитием застойного типа регуляции
кровообращения происходит именно после обширных лапароскопических
вмешательств: снижение СИ достигает 20-28% относительно исходных
значений. В то же время при анализе традиционных показателей функции ССС
(АД, ЧСС) нами не выявлено значимых отклонений, что, однако, не исключает
развитие декомпенсации кровообращения в ходе оперативного вмешательства.
При
условии применения ЭА в
хирургического
вмешательства
и
комплексе обезболивания
в
ПП
отмечается
более
во время
быстрое
восстановление исходных показателей ЦГД.
88
Выполнение спирометрического исследования с оценкой показателей
ФВД перед хирургическим вмешательством позволяет выявить скрытую
бронхообструкцию
показателей
и
оценить
физиологической
соответствие
норме.
объемных
Исследование
и
ФВД
скоростных
в
раннем
послеоперационном периоде дает возможность осуществлять своевременную
диагностику состояний, сопровождающихся выраженной рестрикцией, и тем
самым стратифицировать пациентов группы риска легочных осложнений для
проведения интенсивной реабилитации. Анализ результатов, полученных в
проведенном исследовании, позволяет заключить, что лапароскопические
вмешательства сопровождаются меньшим снижением объемных показателей
ФВД по сравнению с аналогичными по объему лапаротомными операциями,
однако темп восстановления исходных значений показателей ФВД выше при
условии включения в схему интра- и послеоперационного обезболивания
эпидуральной аналгезии как компонента мультимодального обезболивания.
Выполнение обширных лапароскопических операций на органах ЖКТ
без ЭА в качестве компонента антиноцицептивной защиты сопровождается
более интенсивным ПБС с тенденцией к его хронизации. Использование
продленной инфузии 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида до выполнения
хирургического разреза и в течение первых послеоперационных дней позволяет
эффективно контролировать ПБС и способствует раннему его регрессу.
Проведение сочетанного обезболивания при выполнении лапароскопических
вмешательств
большого
эндокринными
сдвигами
объема
сопровождается
(гиперкортизолемией
и
меньшими
нейро-
гипергликемией)
в
послеоперационном периоде, что свидетельствует о менее выраженном стрессответе на операционную травму.
Проведение
меньшим
сочетанной
средним
хирургического
расходом
вмешательства,
анестезии
сопровождается
наркотических
при
этом
анальгетиков
позволяет
предсказуемо
во
время
сократить
время
пребывания пациента в операционной за счет раннего пробуждения, даже с
учетом более длительной предоперационной подготовки, заключающейся в
89
катетеризации эпидурального пространства и введении тест-дозы местного
анестетика с оценкой ее эффективности.
В последующих исследованиях целесообразно оценить эффективность
комбинированного эпидурального введения местных анестетиков и опиоидов в
качестве компонента интра- и послеоперационного обезболивания в рамках
мультимодального
обезболивания
при
выполнении
обширных
лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта.
ВЫВОДЫ
1.
Предоперационное обследование хирургических больных перед плановыми
обширными операциями на органах желудочно-кишечного такта выявило в
24,3%
наблюдений
наличие
нормокинетического
типа
регуляции
кровообращения, у 64,1% и 11,6% больных диагностированы соответственно
гипокинетический
и
гипокинетический-застойный
типы
регуляции
центральной гемодинамики. Спирометрическое исследование не выявило
59,2%
у
пациентов исходных нарушений со стороны функции внешнего
дыхания, у 14,6% больных отмечались слабые рестриктивные, у 21,4% умеренные и в 4,8% наблюдений - выраженные рестриктивные расстройства
вентиляции.
2.
У пациентов, оперированных лапароскопическим доступом в условиях
сочетанной анестезии на органах желудочно-кишечного тракта, в первые сутки
после операции снижение показателей сердечного индекса составило 20%
против 27,8% у больных, которым аналогичные операции проведены под
общей анестезией. К окончанию исследования у больных I-А подгруппы все
показатели центральной гемодинамики восстановились до исходных значений,
у пациентов I-Б подгруппы сохранялось снижение значений сердечного
индекса
на
27,8%.
периоперационного
Применение
эпидуральной
аналгезии
в
схеме
обезболивания способствовало меньшему снижению
жизненной емкости легких (40,7% против 44,4%) у пациентов I-Б подгруппы, а
также скорейшему восстановлению до исходных значений показателей
90
функции внешнего дыхания на этапах исследования (3-й этап: 11,1% против
33,3%; 4-й этап: 3,7% против 25,9%).
3.
Показатели интенсивности послеоперационного болевого синдрома по
цифровой
рейтинговой
лапароскопические
шкале
операции
в
у
пациентов,
условиях
перенесших
сочетанной
обширные
анестезии,
были
достоверно ниже, чем у пациентов, оперированных под общей анестезией без
ЭА, и составили: 3,6±2,6 балла против 4,7±2,7 баллов на втором этапе; 1,45±1,2
балла против 1,9±1,8 балла на третьем этапе и 0,4±0,5 балла против 1,0±1,0
балла на четвертом. На контрольных точках значения послеоперационного
болевого синдрома у пациентов после обширных лапаротомий под сочетанным
обезболиванием составили 3,3±2,0, 1,2±1,0 и 0,2±0,4 балла по цифровой
рейтинговой шкале соответственно.
4.
Эпидуральная аналгезия, применяемая в комплексе мультимодального
периоперационного
обезболивания
при
обширных
лапароскопических
операциях на органах желудочно-кишечного тракта, способствует ранней
реабилитации пациентов за счет снижения интраоперационного расхода
наркотических анальгетиков на 33,8% в сравнении с общей анестезией. При
этом регистрируются меньшие значения гликемии (на 4,3%) и кортизолемии
(на 23,1%), что свидетельствует о менее интенсивном нейро-эндокринном
стресс-ответе на оперативное вмешательство.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Учитывая превалирование пациентов пожилого и старческого возраста в
структуре хирургических больных, перед обширными абдоминальными
операциями
целесообразно
включение
в
схему
предоперационного
обследования оценку параметров центральной гемодинамики и типа регуляции
кровообращения, а также исследование функции внешнего дыхания с
выявлением степени рестриктивных расстройств. С учетом выявленных
изменений
выбор
оперативного
доступа
необходимо
осуществлять
индивидуально.
91
2.
У всех больных после обширных хирургических вмешательств на органах
желудочно-кишечного тракта с первых суток послеоперационного периода
целесообразно
исследовать
параметры
центральной
гемодинамики
для
выработки стратегии инфузионной терапии или инотропной поддержки при
необходимости, а также оценивать показатели функции внешнего дыхания, т.к.
у 65,3% больных на протяжении нескольких суток могут сохраняться
выраженные
рестриктивные
расстройства,
что
может
потребовать
дополнительных мероприятий по реабилитации.
3.
Эпидуральная аналгезия должна быть обязательным компонентом
периоперационного обезболивания у хирургических больных при выполнении
обширных
лапароскопических
обеспечивают
эпидуральным
операций.
введением
Мультимодальную
0,2%
раствора
аналгезию
ропивакаина
гидрохлорида и парентеральным введением препаратов группы НПВП и
спазмолитиков, что позволяет не только сохранять гемодинамическую
стабильность,
но
и
предохраняет
от
стрессорной
гипергликемии
и
гиперкортизолемии.
92
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы №320
от 13.04.2012 О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических
учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы. Инструкция по
диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости. с. 3-35.
2. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной
хирургии // М.: Медпрактика-М 2003; - с. 188.
3. Анестезиология. Национальное руководство. // под ред. акад. Бунатяна А.А.,
проф. Мизикова В.М., М.: ГЭОТАР-Медиа 2013; с. 495-505
4. Вейн A.M. Болевые синдромы в неврологической практике // М: «МЕДпрессинформ», 2001; с. 32-43
5. Волочков В.А. и др. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии
// Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. М.: МЕДпресс-информ, 2006;- с.
320
6. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А. Лапароскопически
ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных
групп // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2007; № 9, с. 72-76
7. Воробьев
Г.И.,
Шелыгин
Ю.А.,
Фролов
С.А.
Техника
эндовидеохирургических операций на толстом кишечнике // Избранные лекции
по эндовидеохирургии под ред. акад. В.Д. Федорова, Санкт-Петербург, 2004;
с. 107-117
8. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная
анальгезия // Русский медицинский журнал, 2003, т.11, №12, с.707-13
9. Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема // Русский медицинский
журнал, 2008, Т. 16, № спец., с. 3.
10. Гревен-Нильсен Т., Арендт-Нильсен Л. Оценка и механизмы скелетномышечной боли //Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии,
2011;16 с.119-125
11. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн A.M. Экстероцептивная супрессия
произвольной
мышечной
активности:
новый
метод
изучения
центральных ноцицептивных механизмов // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова, -1995.-№3 с. 90-95
12. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология: избранные
лекции // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008,- с. 256
93
13. Джексон Я. Антикоагулянты и антиагреганты в периоперационном
периоде: риски и меры по их снижению // Актуальные вопросы анестезиологии
и реаниматологии, 2011;16 с. 39-43.
14. Интенсивная терапия. Национальное руководство // под ред. акад.
Гельфанда Б.Р., проф. Салтанова А.И. М. – 2006- с. 370-1
15. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика // М.: ГЭОТАРМедиа, 2010; с. 353
16. Косаченко В.М. Оптимизация анестезиологического обеспечения
геронтологических больных при абдоминальных операциях // автореф. дис.
доктора мед. наук.- М., 2005
17. Кулешов А.Н. Выбор доступа оперативного вмешательства (лапароскопия,
лапаротомия) у гинекологических больных пожилого и старческого возраста //
автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2007, №1 с. 32-35
18. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Заболевания сердечно-сосудистой системы у
урологических больных старших возрастных групп // Избранные главы
гериатрической урологии, 2000, с. 5-7
19. Логинова И.А. Боль и аналгезия в неонатологии // Медицинский журнал
2010 №2 (32), с. 19-22
20. Малярчук В.И., Русанов В.П., Долгов Д.Л., Дробышев М.Ф., Ганин Д.И.
Профилактика сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений при
выполнении холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста //
Вестник РУДН М, 2000, №1, с. 32-35
21. Марино П.Л. Интенсивная терапия. пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010,
с. 679
22. Методы объективизации болевого синдрома. [Электронный ресурс]
http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1234 – статья в интернете.
23. Миронов С.П., Арутюнов А.Т. Основы клинической гериатрии.
Практическое руководство // Практическое руководство. М., 2008. 512 с.
24. Митрохин А.А. Регионарная анестезия: роль и место в ОРИТ // Регионарная
анестезия и лечение боли: Тематический сборник под ред. А.М.Овечкина, С.И.
Ситкина – 2004; с. 60-63
25. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома.
Патогенетические основы и клиническое применение // автореф. дис. д-ра мед.
наук. – М., 2000 – с. 42
26. Овечкин А.М. Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание:
современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой
боли. 2006; Т.1, №0, с. 61-75
94
27. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая
значимость и способы модуляции // Регионарная анестезия и лечение острой
боли. – 2008 Т.2 №2 с. 49-62
28. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика
послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Боль и ее лечение
М.; 1999;11 с. 7-11
29. Овечкин А.М., Федоровский Н.М. Регионарная анестезия: реалии и
перспективы // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии.
М.; 2003; с. 83-84
30. Осипова Н.А. и др. Принципы применения анальгетических средств при
острой и хронической боли // Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. М.,
2010; с. 3-6
31. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических анальгетических и
психотропных средств в клинической анестезиологии // М. 1988, с. 48-51
32. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная
фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // Consilium Medicum,
Том 3, N 9, 2001
33. Погодина А. Б., Газимов А. Х. Основы геронтологии и гериатрии // Ростов
н/Д: «Феникс», 2007, - с. 253
34. Прудков М.И., Власов А.А. Реабилитация больных желчнокаменной
болезнью после минимально инвазивного хирургического лечения. Пособие
для врачей // Е. 2000 с. 4-6
35. Пурясев А.С., Малышев В.Д., Хрипун А.И., Селезнев П.С. Ортостатические
реакции при лапароскопических холецистэктомиях // VIII Всероссийский съезд
анестезиологов реаниматологов
36. Руководство по геронтологии и гериатрии в 4 т. // под ред. акад. Ярыгина
В.Н., проф. Мелентева А.С. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2005
37. Свиридов С.В. Выбор компонентов и методов послеоперационного
обезболивания после обширных абдоминальных операций // Анестезиология и
реаниматология, М.; 2003, № 5, с. 50
38. Федоровский Н.М., Овечкин А.М., Косаченко В.М. Анестезиологическое
обеспечение геронтологических больных // в кн. Хирургические болезни в
гериатрии, «Избранные лекции», - М., «Бином», 2005, с. 59-82
39. Ханалиев Б.В. Сравнительный анализ лапароскопических и традиционных
оперативных вмешательств на верхних мочевых путях // автореф. дис. канд.
мед. наук М., 2008 с. 13-15
40. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии, 2004.
[Электронный ресурс] http://www.med-stud.narod.ru/med/pediatrics/pain.html статья в интернете.
95
41. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А., Лощинин К.В., Сушков О.И.
Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки // Практическая
онкология, Т3, №2 -2002
42. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Шахматов Д.Г.
Лапароскопические ассистированные операции при раке ободочной кишки //
Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова 2012; 8: с. 33-35
43. Шишкин А.Н. и др. Гериатрия // Шишкин А.Н., Петрова Н.Н., Слепых Л.А.
М.: Издательский центр «Академия», 2008, - с. 192.
44. Эйзенах Дж. Нейрофизиология боли в родах // Актуальные вопросы
анестезиологии и реаниматологии, 2011; 16 с. 89-93
45. Abdulla S., Eckhardt R., Netter U., Abdulla W. A randomized, double-blind,
controlled trial on non-opioid analgesics and opioid consumption for postoperative
pain relief after laparoscopic cholecystectomy // Acta Anaesthesiol Belg. 2012;
63(1):43-50
46. Abrass I.B. The biology and physiology of human aging // West J.Med.
1990;153:641-5
47. Afroza S., Masum-Ui-Haque M.M., Nargiz N., Ahmed N., Aziz L., Iqubal K.М.,
Post-operative pulmonary function: a comparison between upper abdominal open
cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy // Journal of BSA 2004;17(1):2
48. Ahlers S.J., van der Veen A.M., van Dijk M. et al: The use of the Behavioral
Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients // Anesth Analg 2010;
110:127–133
49. Ahmad S.Z., Sultan P.A., Ahad B., Saleem M.I. Comparative evaluation of
pulmonary function tests in laparoscopic and open cholecystectomy // JK-Practitioner
2005, 12(4): 193-6
50. Alam A., Gomes T., Zheng H., Mamdani M.M., Juurlink D.N., Bell C.M. Longterm analgesic use after low-risk surgery: a retrospective cohort study // Arch Intern
Med. 2012 Mar 12;172(5):425-30
51. Ali J., Gana T.J., Lung volumes 24 h after laparoscopic cholecystectomy –
justification of early discharge // Can.Resp.J., 1998; 5(2): 109-13
52. Ali M., Winter D.C., Hanly A.M. et al: Prospective, randomized, controlled trial
of thoracic epidural or patient-controlled opiate analgesia on perioperative quality of
life // Br J Anaesth 2010; 104:292–297
53. Alijani A., Hanna G.B., Guschieri A., Cardiac function during conventional
pneumoperitoneum versus mechanical abdominal wall lift in laparoscopic
cholecystectomy // Br. J. Surg. 2001; 88: 743-744
54. Ambuel B., Hamlett, K.W., Marx C.M., Blumer J.L. Assessing distress in
pediatric intensive care environments: the COMFORT Scale // Journal of Pediatric
Psychology. 1992; 17(1): 95-109
96
55. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an update
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain
Management // Anesthesiology 2004 Jun;100(6):1573–81
56. Anania G., Scagliarini L., Santini M., Marzetti A., Gregorio C., Vedana L., Resta
G., Cavallesco G. Benefits of laparoscopic colorectal surgery in the geriatric patient //
G Chir. 2012 Oct;33(10):352-7
57. Andresen T., Pfeiffer-Jensen M., Brock C., Drewes A.M., Arendt-Nielsen L. A
Human Experimental Bone Pain Model // Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013 Feb;
112(2):116-123
58. Apfelbaum J. L., Ashburn M.A., Connis R.T., Gan T.J., Nickinovich D.G.
Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an
updated report by the American Society of Aneshesiologists Task Force on Acute
Pain Management // Anesthesiology 2012 Feb; 116(2):248-73
59. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Postoperative pain experience:
results from a national survey suggest postoperative pain continues to be
undermanaged // Anesth Analg 2003 Aug;97(2):534–40
60. Apgar B. Laparoscopy vs laparotomy for benign ovarian masses // Am. J. Obstet
Gynecol 1997; 177:109-14
61. Arlt W., Stewart P.M. Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism, and
action // Endocrinol Metab Clin North Am 2005 Jun; 34(2):293
62. Bader P., Echtle D., Fonteyne V., Livadas K., De Meerleer G., Paez Borda A.,
Papaioannou E.G., Vranken J.H. Guidelines on pain management // EAU 2010 Apr;
61-82
63. Baek J.H., Pastor C., Pigazzi A. Robotic and laparoscopic total mesorectal
excision for rectal cancer: a case-matched study // Surg Endosc. 2011 Feb;25(2):5215
64. Bailey B., Gravel J., Daoust R. Reliability of the visual analog scale in children
with acute pain in the emergency department // Pain. 2012 Apr;153(4):839-42
65. Balykova
E.V., Khachaturova
E.A., Selova
G.N.
Status
of
central hemodynamics in elderly patients with different types of anesthesia during
laparoscopic operations for colon cancer // Anesteziol Reanimatol. 2012 MarApr;(2):19-22
66. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K., Ely E.W., Gelinas C., Dasta J.F. et al. Clinical
Practice Guidelines of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients of the
Intensive Care Unit // Crit Care Med 2013; 41:263–306
67. Basse L., Jakobsen D.H., Bardram L., Billesbolle P., Lund C., Mogenen T.,
Rosenberg J., Kelet H. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic
resection // Ann Surg. 2005 March; 241(3): 416-423
97
68. Berberoglu M., Dilek O.N., Ercan F., Kati I., Ozmen M. The effect of CO2
insufflation rate on the postlaparoscopic schoulder pain // J Laparoendosc Adv Surg
Tech A 1998;8:273-7
69. Bisgaard T., Klarskov B., Trap R., Kehlet H., Rosenberg J. Pain after
microlaparoscopic cholecystectomy. A randomized double-blind controlled study //
Surg Endosc 2000;14:340-4
70. Bonafe M., Barbi C., Storci G. et al. What studies on human longevity tell us
about the risk for cancer in the oldest old: data and hypotheses on the genetics and
immunology of centenarians // Exp Gerontol 2002;37(10–11):1263–1271
71. Braz L.G., Braz D.G., Crus D.S., Fenandes L.A., Modolo N.S.P., Braz J.R.C.
Mortality in anesthesia: a systemic review // Clinics 2009; 64:999-1006
72. Breivik H. Neurological complications in association with spinal and epidural
analgesia – again // Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 609-13
73. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain // Br J
Anaest. 2008; 101 (1):17–24
74. Bunyavejchevin S, Prayoonwech C, Sriprajittichai P. Preemptive analgesic
efficacy of parecoxib vs placebo in infertile women undergoing diagnostic
laparoscopy: randomized controlled trial // J Minim Invasive Gynecol. 2012 SepOct;19(5):585-8
75. Burn Survivors Throughout The World, Inc [Electronic resource] available on:
http://www.burnsurvivorsttw.org
76. Casati A., Valentini G., Ferrari S., Senatore R., Zangrillo A., Torri G.
Cardiorespiratory changes during gynaecological laparoscopy by abdominal wall
elevation: comparison with carbon dioxide pneumoperitoneum // Br. J. Anesth. 1997;
78:51-54
77. Ceribelli C., Adami E.A., Mattia S., Benini B. Bedside diagnostic laparoscopy
for critically ill patients: a retrospective study of 62 patients // Surg Endosc. 2012
Dec; 26(12):3612-5
78. Chanques G., Viel E., Constantin J.M. et al: The measurement of pain in
intensive care unit: Comparison of 5 self-report intensity scales // Pain
2010;151:711–721
79. Chatti C., Corsia G., Yates D.R., Vaessen C., Bitker M.O., Coriat P., Rouprêt M.
Prevention of complications of general anesthesia linked with laparoscopic access
and with robot-assisted radical prostatectomy // Prog Urol. 2011 Nov;21(12):829-34
80. Chen H.H., Wexner S.D., Iroatulam A.J., Pikarsky A.J., Alabaz O., Noqueras
J.J., Nessim A., Weiss E.G., Laporoscopic colectomy compares favorably with
colectomy with laparotomy for reduction of postoperative ileus // Dis Colon Rectum
2000 Jan, 43(1):61-5
98
81. Chronic pain. In: Occopational medicine practice guidelines: evaluation and
management of common health problems and functional recovery in workers. Elk
Grove Village: American College of Occupational and Enviromental Medicine; 2008
p. 73-502
82. Chumillas S., Ponce J.L., Delgado F., Viciano V. Pulmonary function and
complications after laparoscopic cholecystectomy // Ann.R.Coll.Surg England 1998;
75:437-9
83. Cicolini G., Gagliardi G., Ballone E. Effect of Fowler's body position on blood
pressure measurement // J Clin Nurs. 2010 Dec;19(23-24):3581-3
84. Cicolini G., Pizzi C., Palma E., Bucci M., Schioppa F., Mezzetti A., Manzoli L.
Differences in blood pressure by body position (supine, Fowler's, and sitting) in
hypertensive subjects // Am J Hypertens. 2011 Oct;24(10):1073-9
85. Colavita P.D., Tsirline V.B., Belyansky I., Walters A.L., Lincourt A.E., Sing
R.F., Heniford B.T. Prospective, long-term comparison of quality of life
in laparoscopic versus open ventral hernia repair // Ann Surg. 2012 Nov;256(5):71423
86. Coskun I., Hatipoglu A.R., Topaloglu A., Yoruk Y., Yalcinkaya S., Caglar T.
Laparoscopic versus open cholecystectomy: effect on pulmonary function tests //
Hepatogastroenterology 2000; 47:341-2
87. Crombie I., Davies H.T., Macrae W.A. Cut and Trust: antecedent surgery and
trauma among patients attending a chronic pain clinic // Pain 1998;76:167-71
88. Cunningham A.J., Brull S.J. Laparoscopic cholecystectomy: anesthetics
implication // An Anal 1993;76(5):1120-33
89. De Barros R.F., Miranda M.L., de Mattos A.C., Gontijo J.A., Silva V.R., Iorio
B., Bustorff-Silva J.M. Kidney safety during surgical pneumoperitoneum: an
experimental study in rats // Surg Endosc. 2012 Nov;26(11):3195-200
90. De Keulenaer B.L., Waele J.J., Powell B., Malbrain M.L. What is normal intraabdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive
end-expiratory pressure? // Int Care Med 2009; 35:969-976
91. De Rijke J.M., Schouten L.J., Hillen H.F., Kiemeney L.A., Coebergh J.W., van
den Brandt P.A. Cancer in the very elderly Dutch population
// Cancer 2000;89:1121–1133
92. Delaney C.P. Laparoscopic management of rectal prolapsed // ASCRS/SSAT
symposium of minimally invasive management of rectal diseases, DDW, LA,
05/2006
93. Delgado S., Lacy A.M., Filella X., Castells A., García-Valdecasas J.C., Pique
J.M., Momblán D., Visa J. Acute phase response in laparoscopic and open colectomy
in colon cancer Randomized study // Dis Colon Rectum 2001 May, 44(5):638-46
99
94. Dennis P.J., Mills P. Thoracic Epidural versus Morphine Patient Controlled
Analgesia After Laparoscopic Colectomy // World J Laparoscopic Surg
2008;1(3):49-52
95. Dhoste K., Lacoste L., Karayan J., Lehuede M.S., Thomas D., Fusciardi J.
Haemodynamic and ventilator changes during laparoscopic cholecystectomy in
eldery ASA III patients // Can. J. Anesth 1996 43:783-8
96. Diagnosis and management of colorectal cancer. A national clinical guideline //
Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2011 Dec p.56
97. Dibra A., Kellici S., Akshija I. Postoperative pain management at tirana
university hospital center -Mother Teresa-, Tirana, Albania // J Biol Regul Homeost
Agents. 2012 Jul-Sep;26(3):539-44
98. Dijkers M. Comparing quantification of pain severity by verbal rating and
numeric ratingscales // J Spinal Cord Med. 2010; 33(3):232-42
99. Dubé A.A., Duquette M., Roy M., Lepore F., Duncan G., Rainville P. Brain
activity associated with the electrodermal reactivity to acute heat pain // NeuroImage
2009, 45:169–180
100. Dwivedi A., Chahin F., Agrawal S., Chau W.Y., Tootla A., Sylva Y.J.
Laparoscopic colectomy vs open colectomy for sigmoid diverticular disease // Dis.
Colon. Rectum 2001 May, 44(5):638-46
101. Eikermann M., Siegel R., Broeders I., Dziri C., Fingerhut A., Gutt C., Jaschinski
T., Nassar A., Paganini A.M., Pieper D., Targarona E., Schrewe M., Shamiyeh
A., Strik M., Neugebauer E.A. European Association for Endoscopic Surgery
Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:
the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery
(EAES) // Surg Endosc. 2012 Nov;26(11):3003-39
102. Elhakim M., Elkott M., Ali N.M., Tahoun H.M. Intraperitoneal lidocain for
postoperative pain after laporoscopy // Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:280-4
103. Este-McDonald J.R., Josephs L.G., Birkett D.H., Hirsch E.F. Changes in
intracranial pressure associated with apneumic ratractors // Arch. Surg. 1995;
130:362-6
104. Fearon K.C., Ljungqvist O., Von Meyenfeldt M., Revhaug A., Dejong C.H.,
Lassen K., et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care
for patients undergoing colonic resection // Clin. Nutr. 2005;24:466-77
105. Feldt K.S. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI) // Pain Manag
Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21
106. Frutos-Vivar F., Esteban A., When to wean from a ventilator: an evidence-based
strategy // Clin. J. Med 2003(70):389-397
107. Garner D.G., Shoback D. Greenspan’s basic and clinical Endocrinology, eighth
ed. 2007:463-85
100
108. Gaszynski T. The effect of pneumoperitoneum on haemodynamic parameters in
morbidly obese patients // Anestezjol Intens Ter. 2011 Jul-Sep;43(3):148-52
109. Gélinas C., Fillion L., Puntillo K.A. Item selection and content validity of the
Critical-Care Pain Observation Tool for non-verbal adults // J Adv Nurs 2009;
65:203–216
110. Gerbershagen H.J., Rothaug J., Kalkman C.J., Meissner W. Determination of
moderate-to-severe postoperative pain on the numeric ratingscale: a cut-off point
analysis applying four different methods // Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):619-26
111. Ghezzi F., Cromi A., Uccella S., Bergamini V., Tomera S., Franchi M., Bolis P.
Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apperent early stage
ovarian cancer // Gynecol Oncol. 2007 May; 105(2):409-13
112. Gillory L.A., Megison M.L., Harmon C.M., Chen M.K., Anderson S., Chong
A.J., Chaignaud B.E., Beierle E.A. Laparoscopic surgery in children with congenital
heart disease // J Pediatr Surg. 2012 Jun;47(6):1084-8
113. Gjerstad A.C, Wagner., Henrichsen T., Storm H. Skin Conductance Versus the
Modified COMFORT Sedation Score as a Measure of Discomfort in Artificially
Ventilated
Children
[Electronic
resource]
available
on:
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2007-2545doi:10.1542/peds.2007-2545
114. Gjerstad A.C., Storm H., Hagen R., Huiku M., Qvigstad E. and Raeder J.
Comparison of skin conductance with entropy during intubation, tetanic stimulation
and emergence from general anaesthesia // Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:8–15
115. Gómez-Vázquez M.E., Hernández-Salazar E., Novelo-Otañez J.D., CabreraPivaral C.E., Dávalos-Rodríguez I.P., Salazar-Páramo M. Effect of endovenous
morphine vs. ketorolac on proinflammatory cytokines during postoperative analgesia
in laparoscopic cholecystectomy // Cir Cir. 2012 Jan-Feb;80(1):56-62
116. Goodyear D., Velanovich V. Measuring pain in outpatient surgical patients:
variation resulting from instrument choice // Am Surg. 2012 Nov;78(11):1292-6
117. Gracely R.H. Studies of pain in human subjects. I:McMahon SB, Koltzenburg
M eds. Textbook of Pain, 5th edition, Elsevier, Churchill Livingstone, 2006: 267-89
118. Green C.J., Maxwell R., Verne J., Martin R.M., Blazeby J.M. The influence of
NICE guidance on the uptake of laparoscopic surgery for colorectal cancer // J Public
Health 2009 Dec;31(4):541-5
119. Gualardo D.M., Yu P.C., Calderaro D., Marques A.C., Caramelli B. et al. Steps
to reduce surgical risk. In: II guidelines for perioperative evaluation // Arq. Brac.
Cardiol. 2011;96:23-41
120. Guedes L., Rebelo H., Oliveira R., Neves A. Regional analgesia in intensive
care // Rev Bras Anestesiol. 2012 Sep;62(5):719-30
121. Guidelines for the management of colorectal cancer. London (UK): Association
of Coloproctology of Great Britain and Ireland; 2007 p.117
101
122. Gustafsson U. O., Scott M. J., Schwenk W., Demartines N., Roulin D., Francis
N., McNaught C. E., MacFie J., Liberman A. S, Soop M. et al. Guidelines for
Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS®) Society Recommendations // World Journal of Surgery 2012 Feb;
37(2):259-284
123. Haas
E.M., Nieto
J., Ragupathi
M., Martinez
T.
Singleincision laparoscopic sigmoid resection: a technical video of a standardized approach
// Dis Colon Rectum. 2012 Nov;55(11):1179-82
124. Haeck P.C., Swanson J.A., Iverson R.E., Lynch D.J. Evidence-based patient
safety advisory: patient assessment and prevention of pulmonary side effects in
surgery // Plast.Reconst.Surg. 2009 Oct; 124(4 suppl):459-569
125. Hakobyan R.V., Mkhouan G.G. Epidural analgesia decreases intraabdominal
pressure in postoperative patients with primary intraabdominal hypepertension // Acta
Clin Belg 2008; 63:86092
126. Halverson A., Buchanan R., Jacobs L., Shayani V., Hunt T., Riedel C., Sackier
J. Evaluation of mechanism of increased intracranial pressure with insufflations //
Sug. Endosc 1998; 12:266-9
127. Halverson A.L.,Barrett W.L., Iglesias A.R., Lee W.T., Garber S.M., Sackier
J.M. Decreased cerebrospinal fluid absorbtion during abdominal insufflations // Surg
Endosc 1999; 13:797-800
128. Hamill-Ruth R.J., Marohn M.L. Evaluation of pain in the critically ill patient //
Crit. Care Clin 1999; 15:35-54
129. Hamilton M.A., Cecconi M., Rhodes A. A systemic rewiew and meta-analysis
on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperstive
outcomes in moderate and high-risk surgical patients // Anest Analg 2011;
112(6):1392-1402
130. Handwerker H.O. Some aspects of pain measurement in man //
Arzneimittelforschung. 1984;34(9A):1093-5
131. Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult
pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS
Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire
(SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) //
Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S240-52
132. Heilig G. European Rural Development (ERD) [Electronic resource] available
on: http://www.iiasa.ac.at/Research/ERD/DB/data/hum/dem/dem_2.htm
133. Hemandas A.K., Abdelrahman T., Flashman K.G. Laparoscopic colorectal
surgery produces better outcomes for high risk cancer patients compared to open
surgery // Annals of surgery. 2010;252(1):84-9
102
134. Hereditary colorectal cancer. Amsterdam, The Netherlands Association of
Comprehensive Cancer Centres (ACCC) 2009 Dec 24 p.135
135. Hoekstra L.T., Ruys A.T., Milstein D.M., van Samkar G., van Berge
Henegouwen M.I., Heger M., Verheij J., van Gulik T.M. Effects of
Prolonged Pneumoperitoneum on Hepatic Perfusion During Laparoscopy // Ann
Surg. 2013 Feb;257(2):302-7
136. Holen J.C., Saltvedt I., Fayers P.M., Hjermstad M.J., Loge J.H., Kaasa S.
Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain assessment? // BMC
Geriatrics 2007, 7:29
137. Horgas A.L. Assessing pain in persons with dementia. // In: Boltz M, series ed.
Try This: Best Practices in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with
Dementia. 2003 Fall;1(2)
138. Huscher C.G.S., Mingoli A., Sgarzini G., Sansonetti A., Di Paola M., Recher
A., Ponzano C.. Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer // Ann
Surg 2005 Feb;241(2):232-7
139. Husebo B.S., Strand L.I., Moe-Nilssen R., Husebo S.B., Ljunggren A.E. Pain in
older persons with severe dementia. Psychometric properties of the MobilizationObservation-Behaviour-Intensity-Dementia (MOBID-2) Pain Scale in a clinical
setting // Scand J Caring Sci. 2010 Jun;24(2):380-91
140. Hypermedia Clinical Practice Guidelines for Cancer Pain [Electronic resource]
available on: http://www.painsearch.utah.edu/cancerpain.
141. Iorio B., de Barros R.F., Miranda M.L., de Oliveira-Filho A.G., Bustorff-Silva
J.M.
Evaluation
of
a
simple
valve
mechanism
used
to
stabilize intraabdominal pressureduring surgically induced pneumoperitoneum in
small animals // Surg Endosc. 2012 Feb;26(2):528-32
142. Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B. et al. Clinical practice guidelines for the
sustained use of sedatives and analgesic in the critically ill adult // Crit. Care Med.
2002 30:119-141
143. Jensen K., Andersen H., Olesen J., Lindblow U. Pressure-pain thereshold in
human temporal region. Evaluation of a new pressure algometer // Pain 1986; 25:31323
144. Jespersen A., Dreyer L., Kendall S. et al. Computerized cuff pressure
algometry: a new method to assess deep tissue hypersensitivity in fibromyalgia //
Pain 2007;131:57-62
145. Josephs L.G., Este-McDonald J.R., Birkett D.H., Hirsch E.F. Diagnostic
laparoscopy increases intracranial pressure // J. Trauma 1994; 36: 815-9
146. Joshi G.P., Complications of laparoscopy // Anesthesiol. Clin. North. Am.
2001;19:89-105
103
147. Kaba A., Detroz B.J., Laurent S.R., Lamy M.L., Joris J.L. Acute Rehabilitation
Program after Laparoscopic Colectomy using Intravenous Lidocain // Acta chir belg,
2005;105:53-58
148. Kakigi R., Shibasaki H., Neshige R., Ikeda A., Mamiya K., and Kuroda Y. Painrelated somatosensory evoked potentials in cortical reflex myoclonus // J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1990 Jan; 53(1):44–48
149. Kalmar A.F., Dewaele F., Foubert L., Hendrickx J.F., Heeremans E.H., Struys
M.M., Absalom
A.
Cerebral haemodynamic physiology
during
steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum // Br J Anaesth. 2012
Mar;108(3):478-84
150. Kaltoft B., Gogenur I., Rosenberg U. Reduced length of stay and convalescence
in laparoscopic vs open sigmoid resection with traditional care: a double blind
randomized clinical trial // Colorect. Dis. 2011;13(6):123-30
151. Kampe S., Kiencke P., Krombach J., Cranfield K., Kasper S.M., Diefenbach C.
Current practice in postoperative epidural analgesia. A German survey // Anesth.
Analg. 2002;95:1767-9
152. Kang J., Yoon K.J., Min B.S., Hur H., Baik S.H., Kim N.K., Lee K.Y. The
Impact of Robotic Surgery for Mid and Low Rectal Cancer: A Case-Matched
Analysis of 3-Arm Comparison--Open, Laparoscopic, and Robotic Surgery // Ann
Surg. 2013 Jan;257(1):95-101
153. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and
rehabilitation // Br. J. Anesth. 1997;78:606-17
154. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: influence of
physical as well as psychological variables // Can Med Assoc J. 1984; 130: 579-84
155. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent post-surgical pain: risk factors and
prevention // Lancet 2006;367:1618-25
156. Kehlet H., Kennedy R.H. Laparosopic colonic surgery- mission accomplished
or work in progress? // Colorectal Dis 2006;8:514-7
157. Kehlet K., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome //
Br.J.Anesth. 2001;82:62-72
158. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery // Lancet 2008;371:791-3
159. Kemp J., Despres O., Dufour A. Unreliability of the visual analog scale in
experimental pain assessment: a sensitivity and evoked potentials study // Pain
Physician. 2012 Sep;15(5):693-9
160. Kenny R. Physiology of aging. [Electronic resource] available on:
http://www.flipkart.com/physiology-aging-richard-kenny/081515061x-17w311iocd
161. Kirchoff P., Clavien P-A., Hahnloser D. Complications in colorectal surgery:
risk factors and preventive strategies // Patient safety in surgery. 2010;4:5
104
162. Kitching A.J., O’Neil S.S. Fast-track surgery and anesthesia // Contin Educ
Anesth Crit Care Pain 2009;9(2):39-43
163. Koivusalo A.M., Lindgren L. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum for
laparoscopic cholycystectomy // Acta. Anesth. Scland. 2000;44:834-41
164. Koivusalo A.M., Lindgren L. Respiratory mechanics during laparoscopic
cholycystectomy // Anesth Analg 1999;89:800
165. Kokki M., Broms S., Eskelinen M., Neuvonen P.J., Halonen T., Kokki H. The
Analgesic Concentration of Oxycodone with Co-administration of Paracetamol - A
Dose-Finding Study in Adult Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy //
Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2012 Dec;111(6):391-5
166. Korolija D., Sauerland S., Wood-Dauphinee S., Abbou C.C., Eypasch E., Garcia
Caballero M. et al. Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery. Evidencebased guideline of the EAES // Surg. Endosc. 2004;18:879-97
167. Krahulec E., Schmidt L.J., Habacher W., Kratzer H. Chronic pain: Overview of
out-patient pain treatment in Austria // Schmerz. 2012 Dec;26(6):715-20
168. la Chapelle C.F., Bemelman W.A., Rademaker B.M., van Barneveld
T.A., Jansen F.W. A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally
invasive surgery // Gynecol Surg. 2012 Sep;9(3):271-282
169. Lamy J.C., Ho C., Badel A., Arrigo R.T., Boakye M. Modulation of soleus
H reflex by spinal DC stimulation in humans // J Neurophysiol. 2012 Aug
1;108(3):906-14
170. Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease. Result of a
Consensus Development Conference // Surg. Endosc. 1997 11:413-426
171. Lassen K., Coolsen M.M.E., Slim K., Carli F., de Aguilar-Nascimento J.E.,
Schäfer M., Parks R.W., Fearon K.C.H., Lobo D.N., Demartines N. et al. Guidelines
for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS®) Society Recommendations // Clin Nutr 2013 Oct; 32(5):870-1
172. Ledowski T., Bromilow J., Wu J., Paech M. J., Storm H., Schug S. A. The
assessment of postoperative pain by monitoring skin conductance: results of a
prospective study // Anaesthesia, 2007(62):989–993
173. Ledowski T., Paech M.J., Storm H., Jones R., Schug S.A. Skin conductance
monitoring compared with bispectral index monitoring to assess emergence from
general anaesthesia using sevoflurane and remifentanil // BJA 2006; 97(2):187-91
174. Lee I.G., Hwang J.H. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure gradient
increases with age in the steep Trendelenburg position with pneumoperitoneum //
Korean J Anesthesiol. 2012 Sep;63(3):209-15
175. Levy B.F., Scott M.J., Fawcett W., Fry C., Rockall T. A. Randomized clinical
trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing
laparoscopic colorectal surgery // Br J Surg 2011; 98(8):1068-1078
105
176. Lezoche E., Felicioti F., Guerrieri M., Paganini A.M., De Sanctis A.,
Campagnacci R., D’Ambrosio G. Laparoscopic versus open hemicolectomy //
Minerva Chir. 2003 Aug; 58(4):491-507
177. Lim C.S. Cellular senescence, cancer, and organismal aging: a paradigm shift //
Biochem Biophys Res Commun. 2006;344:1–2
178. Lloyd G.M., Kirby R., Hemingway D.M., Keane F.B., Miller A.S., Neary P.
The RAPID protocol enhances patient recovery after both laparoscopic and open
colorectal resections // Surg Endosc. 2010 Jun;24(6):1434-9
179. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Perkins A.C. Rowlands B.J., Alison S.P.
Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective
colonic resection: a randomized controlled trial // Lancet 2002; 359:1812-8
180. MacIntyre N.R. Respiratory mechanics in the patient who is weaning from the
ventilator // Respir. Care. 2005;50:275-286
181. MacIntyre N.R., Cook D.J., Ely E.W.Jr et al. Evidence-based guidelines for
weaning and discontinuing ventilator support: a collective task force facilitated by the
American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory
Care, and the American College of Critical Care Medicine // Chest 2001; 120:375S395S
182. MacKay G., Fearon K., Mc Connachie A., Serpel M.G., Molloy R.G., O’Dwier
P.J. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenosus fluid
restriction on recovery after elective colorectal surgery // Br. J. Surg. 2006;93:146974
183. MacKay J., Ihedioha U., McConnachie A., Serpell M., Molloy R.G., O’Dwyer
P.J. Laparoscopic colonic resection in fast-track patients does not enhance short-term
recovery after elective surgery // Colorec. Dis. 2007; 9(4):368-72
184. Macrae W.A. Chronic post-surgical pain: 10 years on // Br.J.Anesth. 2008;
101:77-86
185. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A., Sugrue M., Parr m., De Waele
J., Balogh Z., Leppaniemi A., Olvera C., Ivatury R., D’Amoura S., Wendon J.,
Hillman K., Johansson K.,Kolkman K., Wilmer A. Results from the international
conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment
syndrome. I. Definitions // Intens Care Med 2006;32:1722-32
186. McCormack K., Scott N.W., Go P.M., Ross S., Grant A.M. EU Hernia Triallist
Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia
repair // Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001758
187. Mehrvarz
S., Mohebi
H.A., Kalantar
Motamedi
M.H.
Laparoscopic cholecystectomy versus small incision cholecystectomy in symptomatic
gallstones disease // J Coll Physicians Surg Pak. 2012 Oct;22(10):627-31
106
188. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring
methods // Pain. 1975;1:277-299
189. Mense S., Simona D.G. Muscle pain. Understanding its nature, diagnosis and
treatment. Philadelphia. Lippincot Williams & Wilkins, 2001
190. Meyers J.K., Lembeck L., O’Kane H. Et all Changes in functional residual
capacity of the lung after operation // Arch. Surg 1975;110:576-583
191. Moisset X., Villain N., Ducreux D., Serrie A., Cunin G., Valade D., Calvino
B., Bouhassira D. Functional brain imaging of trigeminal neuralgia // Eur
J Pain. 2011 Feb;15(2):124-31
192. Möltner A., Hölzl R., Strian F. Heart rate changes as an autonomic component
of the pain response // Pain. 1990 Oct;43(1):81-9
193. Moncure M., Salem R., Moncure C., Testaiuti M., Marburger R., Ye X.,
Brathwaite C., Ross S.E. Central nervous system metabolic and physiologic effects of
laparoscopy // Am. Surg. 1999;65:168-72
194. Mouton W.G. Bessel J.R., Millard S.H., Baxter P.S., Maddern G.J. A
randomized controlled assessing the benefit of humidified insufflations gas during
laparoscopic surgery // Surg Endosc 1999;13:106-8
195. Mutch M.G. Laparoscopic colectomy in the eldery: when is too old // Clin
Colon Rect Surg. 2006 Feb;19(1):33-9
196. Navarro D.C., Fuertes M.J., Riquelme A.I. Laparoscopic appendectomy: quality
care and cost-effectiveness for today's economy // World J Emerg Surg. 2013
Nov;8(1):45
197. Nesek-Adam V., Grizelj-Stojčić E., Mršić V., Rašić Z., Schwarz D. Preemptive
use
of
diclofenac
in
combination
with
ketamine
in
patients
undergoing laparoscopiccholecystectomy: a randomized, double-blind, placebocontrolled study // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Jun;22(3):232-8
198. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E., Bergamashi R., Bonjer H.J.,
Cuschieri A., Fuchs K-H., Jacobi Ch., Jensen F.W., Koivusalo A-M., Lacy A.,
McMahaon, Milat B., Schwenk W. The European Association for Endoscopic
Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic
surgery // Surg. Endosc. 2002;16:1121-43
199. Neugebauer E.A., Wilkinson R.C., Kehlet H., Schug S.A. PROSPECT
Working Group. PROSPECT: a practical method for formulating evidence-based
expert recommendations for the management of postoperative pain // Surg Endosc
2007 Jul;21(7):1047–53
200. Neugebauer E.А., Troidl H., Kum C. K., Eypasch E., Miserez M., Paul A.
The E.A.E.S Consensus Development Conferences on laparoscopic cholecystectomy,
appendectomy, and hernia repair // Surg Endosc 1995; 9:550-563
107
201. Nguyen S.Q., Divino C.A.M., Buch K.E. Postoperative pain after laparoscopic
ventral hernia repair: a prospective comparison of sutures versus tacks // JSLS 2008
Apr-Jun; 12(2):113-6
202. NICE implementation uptake report: [Laparoscopic surgery for the treatment of
colorectal
cancer]
NICE
technology
appraisal
105
TA105 Colorectal cancer - laparoscopic surgery (review): guidance
23 August 2006 (available on http://guidance.nice.org.uk/TA105)
203. Nizamoğlu A., Salihoğlu Z., Bolayrl M. Effects of epidural-and-general
anesthesia combined versus general anesthesia during laparoscopic adrenalectomy //
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011 Oct;21(5):372-9
204. Noblett S.E., Snowden C.P., Shenton B.K., Horgan A.F. Randomized clinical
trial assessing the effect of Doppler-optimezed fluid management on outcome after
elective colorectal resection // Br. J. Surg. 2006;93:1069-74
205. Nordentoft T., Bringstrup F.A., Bremmelgaard A., Stage J.G. Effects of
laparoscopy on bacteremia in acute appendicitis: a randomized controlled study //
Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2000;10:302-304
206. Nygren J., Thacker J., Carli F., Fearon K. C. H., Norderval S., Lobo D. N.,
Ljungqvist O., Soop M., Ramirez J. Guidelines for Perioperative Care in Elective
Rectal/Pelvic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society
Recommendations // World Journal of Surgery 2013 Feb; 37(2):285-305
207. Ogboli-Nwasor E., Sule S.T., Yusufu L.M. Pattern of postoperative pain
management among adult surgical patients in a low-resource setting // J Pain
Res. 2012;5:117-20
208. Overby D. W., Awad Z., Haggerty S., Pearl J., Saber A. et al. SAGES
Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Los
Angeles: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons; 2010 Jan
p.37
209. Park M., Sangean M.C., Volpe M. et al. Randomized, prospective trial of
oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel airway pressure by face
mask in acute cardiogenic pulmonary edema // Crit. Care Med. 2004;32:2407-2415
210. Párraga
E., López-Albors
O., Sánchez-Margallo
F., Moyano-Cuevas
J.L., Latorre R. Effects of pneumoperitoneum and body position on the morphology
of the caudal cava vein analyzed by MRI and plastinated sections. Surg Endosc. 2013
Mar;27(3):880-7
211. Peyton P.J., Myles P.S., Silbert B.S., Rigg J.A., Jamrozik K., Parsons R.
Perioperative epidural analgesia and outcome after major abdominal surgery in highrisk patients // Anesth Analg 2003;96:548-54
108
212. Piccolo G., Cavallaro A., Antonacci V., Nicosia A., Iozzia C., Cavallaro
V., Minutolo V. Laparoscopic splenectomy for splenic hamartoma in elderly patien
Case report and review of the literature // Ann Ital Chir. e-publish 2012 Oct 25
213. Pinsky M.R. Cardiovascular issues in respiratory care // Chest 2005;128:592S597S
214. Polderman D., Bax J.J. Boersma E., De Hert S., Eeckhout E., Fowkers G.,
Gorewek B., Hennerici M.G., Iung B., Kelm M., Kjeldsen K.P., Kristensen S.D.,
Lopez-Sendon J., Pelosi P., Philippe F., Pierard L, Ponikowski P., Schmid J.P.,
Sellevold O.F., Sicar R, Van den Berghe G., Vermassen F. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery // Eur. Heart 2009 Nov; 30(22):2769-812
215. Pompei F., Wilson R. Age distribution of cancer: the incidence turnover at old
age // Hum Ecol Risk Assess. 2001;7:1619–1650
216. Poon J.T.C., Law W-L., Lorrayne S.Y., Outcome of laparoscopic resection for
colorectal cancer in patients with high operative risk // An Surg Oncol
2011;18(7):1884-1890
217. Popping D.M., Elia N., Marret E., Remy C., Tramer M.R. Protective effects of
epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery
// Arch. Surg. 2008; 143(10):990-999
218. Procacciante F., De Luca M., Abilaliaj V., Chiaretti M., Diamantini G. Postoperative ileus in hemicolectomy for cancer: open versus laparoscopic approach //
Ann Ital Chir. 2013 Jul-Aug;84:557-62
219. Radtke F.M., Franck M., MacGuill M., et al. Duration of fluid fasting and
choice of analgesic and modifiable factors for early postoperative delirium // Eur J
Anaesthesiol. 2010 May;27(5):411-6
220. Raphael K.G., Marbach J.J. Widespread pain and the effectiveness of oral
splints in myofascial face pain // J Am Dent Assoc. 2001;12:305-316
221. Ratchanon
S., Phaloprakarn
C., Traipak
K.
Pain
control
in laparoscopic gynecologic surgery with/without preoperative (preemptive)
parecoxib sodium injection: a randomized study // J Med Assoc Thai. 2011
Oct;94(10):1164-8
222. Rawlinson A., Kitchingham N., Hart C., McMahon G., Ling Ong S., Khanna A.
Mechanisms of reducing postoperative pain, nausea and vomiting: a systematic
review of current techniques // Evidence-Based Medicine 2012;17(3):75-80
223. Romanelli P., Esposito V. The functional anatomy of neuropathic pain //
Neurosurg Clin NAm 2004 Jul;15(3):257–68
224. Rosenquist R.W., Rosenberg J.; United States Veterans Administration.
Postoperative pain guidelines // Reg Anesth Pain Med 2003 Jul–Aug;28(4):279–88
109
225. Saad S., Minor I., Mohri T., Nagelschmidt M. The clinical impact of warmed
insufflations carbon dioxide gas for laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc
2000;14:787-90
226. Saccomani G. E., Percivale А., Stella М. , Durante V., Pellicci R.
Laparoscopic Billroth II gastrectomy for completely stricturing duodenal ulcer:
technical details // Scand J Surg 2003; 92: 200–202
227. Scherder E., Oosterman J., Swaab D., Herr K., Ooms M., Ribbe M., Sergeant J.,
Pickering G., Benedetti F: Recent developments in pain in dementia //
BMJ 2005, 330:461-464
228. Schlachta C.M., Mamazza J., Seshadri P.A., Cadeddu M., Gregoire R., Poulin
E.C. Defining a learning curve for laparoscopic colonic resections // Dis Colon
Rectum 2011 Feb;44(2):217-22
229. Schwenk W., Bohm B., Junghans T., Hofmann H., Muller J.M. Intermittent
sequential compression of the lower limbs prevents venous stasis in laparoscopic and
conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation // Arch. Surg.
1997;134:6-13
230. Shabir S.A., Saleem B., Hakim A., Hashia A. M. Postoperative Analgesia In
Laparoscopic Cholecystectomy: A Comparative Study Using Bupivacaine Instillation
And Infiltration Versus Parenteral Analgesia (Tramadol) // Int J Anesth, 2011;29(2)
231. Shin S., Bai S.J., Rha K.H., So Y., Oh Y.J. The effects of combined epidural
and general anesthesia on the autonomic nervous system and bioavailability of nitric
oxide in patients undergoing laparoscopic pelvic surgery. Surg Endosc. 2013
Mar;27(3):918-26
232. Sibbald
W.J., Paterson
N.A., Holliday
R.L., Baskerville
J.
The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive
patients // Crit Care Med. 1979 May;7(5):218-24
233. Siegel R., Cuesta M. A., Targarona E., Bader F. G., Morino M., Corcelles R. et
al. Laparoscopic extraperitoneal rectal cancer. Surgery: the clinical practice guideline
of the EAES // Surg. Endosc. 2011;25:2423-2440
234. Singla A., Li Y., Ng S.C., Csikesz N.G., Tseng J.F., Shah S.A. Is the growth in
laparoscopic surgery reproducible with more complex procedures? // Surgery 2009
Aug;146(2):367-74
235. Smith R. The embodiment of value: C.S. Sherrington and the cultivation of
science // Br J Hist Sci. 2000 Sep;33(118 Pt 3):283-311
236. Spasiov
A.A., Iezhitsa
I.N., Kharitonova
M.V., Kravchenko
M.S.
Pharmacological correction of pain sensitivity threshold in magnesium deficiency //
Patol Fiziol Eksp Ter. 2010 Jan-Mar;(1):6-10
110
237. Spiegel J., Hansen C., Baumgärtner U., Hopf H.C., Treede R.D. Sensitivity of
laser-evoked potentials versus somatosensory evoked potentials in patients with
multiple sclerosis // Clin Neurophysiol. 2003 Jun;114(6):992-1002
238. Stolee P., Hillier L.M., Esbaugh J., Bol N., McKellar L., Gauthier
N.: Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment
// J Am Geriatr Soc 2005, 53:319-326
239. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive
stimulation and pain // Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:796–804
240. Storm H. Skin conductance and the stress response from heel stick in preterm
infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F143-F147
241. Storm H., Myre K., Rostrup M., Stokland O., Lien M. D., Raeder J. C. Skin
conductance correlates with perioperative stress // Acta Anaesthesiol Scand
2002;46:887-895
242. Storm H., Shafiei M., Myre K. and Raeder J. Palmar skin conductance
compared to a developed stress score and to noxious and awakening stimuli on
patients in anaesthesia // Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:798-803
243. Stuttmann R., Vogt C., Eepasch E., Doehn M. Haemodynamic changes during
laparoscopic cholecystectomy in the high risk patient // Endosc Surg Allied Technol.
1995;3:174-179
244. Thompson B.S., Coory M.D., Lumley J.W. National trends in the uptake of
laparoscopic resection for colorectal cancer, 2000–2008
// Med J Aust
2011;194(9):443-447
245. Traen D., Damasio H. Neuroanatomical correlates of electrodermal skin
conductance responses // Psychophysiology 1994;31:427-438
246. Truini A., Romaniello A., Galeotti F., Iannetti G.D., Cruccu G. Laser evoked
potentials for assessing sensory neuropathy in human patients // Neurosci Lett. 2004
May 6;361(1-3):25-8
247. Tsai H.W., Chen Y.J., Ho C.M., Hseu S.S., Chao K.C., Tsai S.K., Wang P.H.
Maneuvers to decrease laparoscopy-induced shoulder and upper abdominal pain: a
randomized controlled study // Arch Surg. 2011 Dec;146(12):1360-6
248. Tsimoyiannis E.C., Siakas P., Tassis A, Lekkas E.T., Tzourou H., Kambili M.
Intraperitoneal normal saline infusion for postoperative pain after laparoscopic
cholecystectomy // World J Surg 1998;22:824-8
249. Turrentine F.E., Wang H., Simpson V.B., Jones R.S. Surgical risk factors,
morbidity, and mortality in eldery patients // J Am Coll Surg. 2006;203:865-77
250. Usichenko T.I., Röttenbacher I., Kohlmann T., Jülich A., Lange J., Mustea
A., Engel G., Wendt M. Implementation of the quality management system improves
postoperative pain treatment: a prospective pre-/post-interventional questionnaire
study // Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95
111
251. Van Dijk J.F., Kappen T.H., van Wijck A.J., Kalkman C.J., Schuurmans M.J.
The diagnostic value of the numeric pain rating scale in older postoperative patients //
J Clin Nurs. 2012 Nov;21(21-22):3018-24
252. Vassilakopoulos T., Petrof B.J. Ventilator-induced diaphragmic dysfunction //
Am Rev Respir Crit Care Med. 2004;169:336-341
253. Veenhof A.A.F.A., Van der Pas M.H.G.M., Van der Peet D.L., Bonjer H.J.,
Meijerink W.J.H.J., Cuesta M.A., Engel A.F.. Laparoscopic vs transverse incision
richt colectomy for colon carcinoma // Colorectal disease 2011 Jan;13(1):e1-e5
254. Veldkamp R., Gholghesaei M., Bouvy N.D., Kazemier G., Bonjer H.J.,
Laparoscopic resection of colonic cancer // Scan J Surg 2003;92:97-103
255. Veldkamp R., Gholghesaei M., Bonjer H.J., Meijer D.W., Buunen M., Jeekel J.,
Anderberg B., Cuesta M.A., Cuschieri A., Fingerhut A., Fleshman J.W., Guillou P.J.,
Haglind E., Himopens J., Jacobi C.a., Jakimowicz J.J., Koeckerling F., Lacy A.M.,
Lezoche E., Monson J.R., Morino M., Neugebauer E., Wexner S.D., Whelan R.L.
Laparoscopic resection of colon cancer. Consensus of the E.A.E.S. // Surg Endosc
2004;18:1163-1185
256. Wallace D.H., Serpell M.G., Baxter J.N, O’Dwyer P.J. Randomized trial of
different insufflations pressures for laparoscopic cholecystectomy // Br J Surg 1997;
84:455-8
257. Walsh B.K., Crotwell D.N., Restrepo R.D., Capnography (capnometry) during
mechanical ventilation: 2011 // Respir. Care. 2011 56(4):503-9
258. Warlitier D.C. Pulmonary atelectasis // Anesthesiology 2005;102:838-854
259. Waurick K. Anesthesia for laparoscopic surgery // Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther. 2012 Oct;47(10):606-11
260. Weber D.M. Laparoscopic surgery: an excellent approach in elderly patients //
Arch Surg. 2003 Oct;138(10):1083-8
261. White P.F., Kehlet H, Neal J.M., Schricker T., Carr D. The role of the
anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative
medical care // Anesth Analg 2007;104:1380-96
262. Wienemann T., Chantelau E. The diagnostic value of measuring pressure pain
perception in patients with diabetes mellitus // Swiss Med Wkly. 2012 Oct
4;142:w13682
263. Wolff B. Berthold. Ethnocultural factors influencing pain and illness behavior
// Clin J Pain 1985;1:23-30
264. World population Ageing: 1950-2050; Department of economic and social
affairs population division; United Nations Publications. [Electronic resource]
available
on:
http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/pdf/90chapteri
v.pdf
112
265. Wu C.L., Naqibuddin M., Rowlingson A.J., Lietman S.A., Jermyn R.M.,
Fleisher L.A. The effect of pain on health-related quality of life in the immediate
postoperative period // Anesth Analg 2003 Oct;97(4):1078–85
266. Xiong J.J., Nunes Q.M., Huang W., Tan C.L., Ke N.W., Xie S.M., Ran
X., Zhang H., Chen Y.H., Liu X.B. Laparoscopic vs open total gastrectomy for
gastric cancer: A meta-analysis // World J Gastroenterol. 2013 Nov 28;19(44):811432
267. Xiromeritis P., Kalogiannidis I., Papadopoulos E., Prapas N., Prapas Y.
Improved recovery using multimodal perioperative analgesia in minimally invasive
myomectomy: a randomised study // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011
Aug;51(4):301-6
268. Yacoub O.F., Cardona I., Coveler L.A., Dodson M.G. Carbon dioxide embolism
during laparoscopy // Anesth. 1982; 57: 533-35
269. Yasir M., Mehta K.S., Banday V.H., Aiman A., Masood I., Iqbal B. Evaluation
of
post
operative
shoulder
tip
pain
in
low pressure versus
standardpressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy.
//
Surgeon. 2012 Apr;10(2):71-4
270. Yoo Y.C., Bai S.J., Lee K.Y., Shin S., Choi E.K., Lee J.W. Total intravenous
anesthesia with propofol reduces postoperative nausea and vomiting in patients
undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a prospective
randomized trial // Yonsei Med J. 2012 Nov 1;53(6):1197-202
271. Yuce H.H., Goktas U., Kati I., Cegin M.B., Soyoral L. Effect of N2O on nausea
and vomiting via intraabdominal pressure // Bratisl Lek Listy. 2012;113(8):490-4.
272. Zhang C., Wang Z.G., Wu J.M., Lai Y., Ji F., Gao X., Hu Z., Zhu G., Ning
Y., Li.Z., Liu H., Zhao J. A.Preliminary Investigation f Laparoscopic Fundoplication
Treatment on Gastroesophageal Reflux Disease-related Respiratory Symptoms. //
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Oct;22(5):406-9
272. Zonca P., Stigler J., Maly T., Neoral C., Hajek M., Stiglerova S. Do we really
apply fast-track surgery? // Bratisl Lek Listy 2008;109(2): 61-65
273. Zwakhalen S.M., Hamers J.P., Huijer Abu-Saad H., Berger M.P.: Pain in elderly
people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment
tools // BMC Geriatr 2006,6:3
113
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
40
Размер файла
1 588 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа