close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

99

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ГРИШИН ИГОРЬ ИГОРЕВИЧ
ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
И АКУШЕРСТВЕ
14.01.01 – акушерство и гинекология
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Ю.Э. Доброхотова
МОСКВА
2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список принятых в работе сокращений………..………………………………..5
ВВЕДЕНИЕ. ………………………………………………………………………8
ГЛАВА I Обзор литературы…………………………………………………....15
ЭМА при различной локализации миоматозных узлов……………………….16
ЭМА и аденомиоз. ………………………………………………………………18
Иммуногистохимические характеристики пролиферативных изменений в
эндометрии. ……………………………………………………………………...19
Тромботические осложнения, риски и профилактика. ………………………26
Влияние ЭМА и гистерэктомии на сексуальную функцию. ………………...29
Качество жизни и эмболизация маточных артерий. ………………………….31
ЭМА и репродуктивная функция. …………………………………………….33
ЭМА и шеечная беременность. ……………………………………………….38
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. …………………………………………….42
2.1 Характеристика групп исследования. ……………………………………..42
2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. …………………………………………….45
2.2.1 Общий осмотр, анамнез и общеклинические методы. …………………45
2.2.2 Специальные (дополнительные) методы. ……………………………...47
2.2.3 Методы статистической обработки материала. ……………………….64
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП
ИССЛЕДОВАНИЯ. ……………………………………………………………..66
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭМА (Роль и место ЭМА
при лечении миомы матки с различной локализацией узлов и при сочетании с
различными гинекологическими заболеваниями). …………………………...78
4.1 Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий. ………....78
4.2 Сочетание миомы матки с опухолями яичников. ………………………...91
4.3 Сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия. …………………..92
4.3.1 Клинические, иммуногистохимические и молекулярно-биологические
особенности состояния эндометрия у больных миомой матки. ……………..94
2
4.3.2
Оценка
эффективности
гиперпластическими
процессами
методов
ведения
эндометрия
в
пациенток
с
постэмболизационном
периоде. ………………………………………………………………………...102
4.4 Клиническая неэффективность эмболизации маточных артерий. ……. 112
4.5
Изменения
в
системе
гемостаза
у
пациенток
после
ЭМА
и
гистерэктомии………………………………………………………………..…118
4.5.1. Клиническая характеристика групп больных. ………………………...118
4.5.2 Результаты изменения гематологических показателей. ……………..123
4.5.3. Результаты изменений в системе гемостаза. ………………………….124
4.6
Дифференцированный
подход
к
лечению
и
профилактике
тромботических осложнений. ………………………………………………...128
4.6.1 Формирование групп пациентов с учетом степеней риска развития
тромботических осложнений. ……………………………………………….128
4.6.2 Особенности лечебно-профилактические мероприятия в
послеоперационном
периоде
с
учетом
степени
риска
раннем
развития
тромботических осложнений. ………………………………………………..133
ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ
ЭМА…………………………………………………………………………. …137
5.1. Урогенитальные расстройства после ЭМА и гистерэктомии. ………...137
5.1.1 Клиническое течение урогенитальных расстройств у пациенток после
эмболизации маточных артерий и гистерэктомии. ………………………...137
5.1.2
Результаты
уродинамического
обследования
и
клинические
особенности нарушений мочеиспускания у пациенток с урогенитальными
расстройствами после ЭМА и ГЭ. …………………………………………..142
5.1.3
Результаты
клинико-лабораторного
обследования
пациенток
с
урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и
гистерэктомии. ……………………………………………………………..…151
5.2. Изменение сексуальной функции у пациенток после эмболизации
маточных артерий и гистерэктомии. ……………………………………..…..158
3
5.3. Качество жизни пациенток перенесших ЭМА и гистерэктомию. ….....164
ГЛАВА VI. ПРИМЕНЕНИЕ ЭМА ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
(ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ) И СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЭМА. ………………………….…..169
6.1 Шеечная беременность. ……………………………………………….….169
6.2 Репродуктивная функция после ЭМА. ……………………………….…175
6.2.1 Особенности течения беременности первого триместра. ………..…..179
6.2.2. Особенности течения второго триместра беременности. …………….182
6.2.3. Особенности течения третьего триместра беременности. …………...183
6.2.4 Особенности течения родов и послеродового периода. ……………..187
ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. …………192
ВЫВОДЫ. …………………………………………………………………..….218
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ……………………………..………220
Список литературы. ………………………………………………………......223
Приложение 1. ……………………………….………………………………..283
Приложение 2……………………………………………………..……….......284
Приложение 3. ……………………………………………….……………….286
4
Список принятых в работе сокращений
АВР – активированное время рекальцификации
А.-В. свищи матки – артериовенозные свищи матки
АВ – атрофический вагинит
АДФ – аденозиндифосфат
АКЛ – антикардиолипиновые антитела
АРС – активированный протеин С
АТ-III – антитромбин III
АФС – антифосфолипидный синдром
АФА – антифосфолипидные антитела
АЦУ – атрофический цистоуретрит
АЧТВ – активированное частично тромбопластиновое время
Бр. астма – бронхиальная астма
ВА – волчаночный антикоагулянт
ВБ – варикозная болезнь вен нижних конечностей
ВС дистония – вегето-сосудистая дистония
ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь
ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормон
ГПЭ – гиперпластический процесс эндометрия
ГЭ – гистерэктомия
ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ДГ – допплерография
ИГХ – иммуногистохимия
ИМТ – индекс массы тела
КЖ – качество жизни
КОК – комбинированный оральный контрацептив
ЛГ – лютеинизирующий гормон
мРНК – матричная РНК
НМ – недержание мочи
5
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОУД – оценка урогенитального дистресса
ПВА – поливинилалкоголь
ПВД – профиль внутриуретрального давления
ПГЭ – простая гиперплазия эндометрия
ПДФ – продукты деградации фибриногена
ПО – первое ощущение
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭС – постэмболизационный синдром
РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина
РДВ – раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального
канала и стенок полости матки
РЭ – рецептор эстрадиола
РП – рецептор прогестерона
СГЭ – сложная гиперплазия эндометрия
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТФ – тромбофлебит
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УГР – урогенитальные расстройства
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
Хр. – хронический
ЦДК – цветное допплеровское картирование
ЭКГ – электрокардиография
ЭМА – эмболизация маточных артерий
ЭХО-КГ – эхокардиография
6
Яз. б-нь желудка – язвенная болезнь желудка
AРС-R – резистентность к активированному протеину С
VIIIa – активированный восьмой фактор
Va – активированный пятый фактор
HC-II – гепари- кофактор II
APAF-1 – фактор-1, активирующий апоптозную протеазу
C-myc – протоонкоген, фактор транскрипции
EGF – эпидермальный фактор роста
IGF-1 – инсулиноподобный фактор роста 1
Ki-67 – ядерный протеин, регулятор клеточного цикла
PCNA – ядерный фактор пролиферации
RT-PCR – полимеразная цепная реакция в реальном масштабе времени
TGF – трансформирующий фактор роста
VEGF – сосудисто-эндотелиальный фактор роста
CLDN – клаудин
C-myc – протоонкоген, фактор транскрипции
СА 125 – онкомаркер (канцер антиген)
ER – рецептор эстрадиола
IGF – инсулиноподобный фактор роста
PR – рецептор прогестерона
рН-метрия – водородный показатель вагинального содержимого
POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
(гэ) – группы пациенток с патологией эндометрия
(т) – группы пациенток с тромботическими осложнениями
(у) – группы пациенток с урогенитальными растройствами
(кж) – группы, у которых оценивалось качество жизни
7
ВВЕДЕНИЕ
В последние два десятилетия увеличилось число разработок по
использованию менее инвазивных и щадящих процедур, направленных на
снижение
заболеваемости
лапаротомии
лейомиомой
(вагинальная
и
матки
-
гистерэктомии
лапароскопическая
без
гистерэктомия),
лапароскопическая или гистероскопическая миомэктомия и image-guided
методы, такие как эмболизация маточных артерий [371].
У женщин репродуктивного возраста миома матки остается наиболее
распространенным новообразованием с показанием к гистерэктомии.
Симптоматическое течение миомы матки наблюдается приблизительно у 20–
40% женщин в детородном
возрасте.
Прогрессирование
симптомов
и
отсутствие достаточного эффекта от фармакотерапии до недавнего времени
предполагало необходимость хирургического вмешательства [250, 459].
Миомэктомия – это эффективный метод лечения симптомов миомы
матки у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. Однако
после миомэктомии возможен рецидив заболевания – за пятилетний период
проводятся повторные операции в 23–51% случаев. Вследствие этого
миомэктомия проводится реже, чем гистерэктомия, после которой рецедивы
не возможны [201]. Пациентки с миомой матки больших размеров, которым
технически не могут быть выполнены минимально инвазивные методы
лечения, являются претендентками на травматичные и дорогостоящие
процедуры, в том числе на абдоминальную миомэктомию или гистерэктомию
[262].
Введеная в клиническую практику в конце 1990-х годов эмболизация
маточных
артерий
как
альтернатива
гистерэктомии
доказала
свою
эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении
женщин с миомой матки. Однако устойчивый положительный клинический
эффект и нормализацию качества жизни после ЭМА можно наблюдать у,
примерно, трех четвертей пациентов в течение 10 лет после лечения.
8
Женщины репродуктивного возраста имеют несколько более высокий риск
рецидива заболевания по сравнению с пациентками старше 45 лет [425].
Во всем мире отмечен технический успех показателей после
эмболизации маточных артерий (98–100%). К концу первого года после
процедуры, примерно, в 50% случаев наблюдается уменьшение размеров
миомы матки. Большинство пациенток сообщают о значительном улучшении
самочувствия и качества жизни в целом [300].
Однако существует мнение о недостаточном изучении влияния ЭМА на
репродуктивную функцию женщин и состояния организма в целом – как в
раннем, так и в отдаленном постэмболизационном периоде (ПЭС) [71, 209,
277, 279, 308].
В связи с этим в нашей работе мы посчитали необходимым провести
анализ эффективности малоинвазивного метода лечения миомы матки
(ЭМА),
его
роли
и
месте
при
сочетании
миомы
с
другими
гинекологическими заболеваниями, а также оценить качество жизни
пациенток, возможность реализации репродуктивной функции у пациенток,
перенесших данный вид лечения.
Целью
настоящего
исследования
явилось
определение
роли
эмболизации маточных артерий (ЭМА) в оперативной гинекологии и
акушерстве (при шеечной беременности).
Задачи исследования
1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЭМА у больных миомой
матки с различным расположением и размерами узлов.
2. Изучить возможность и этапность применения ЭМА у больных миомой
матки
в
сочетании
с
другими
гинекологическими
заболеваниями
(гиперплазия эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников).
3. Усовершенствовать лечебно-профилактические мероприятия с целью
предупреждения развития тромботических осложнений у больных миомой
9
матки после ЭМА и гистерэктомии, в зависимости от гемостазиологических
показателей и степени риска.
4. Провести сравнительное изучение состояния мочеполовой системы и
сексуальной функции в отдаленный период после эмболизации маточных
артерий и гистерэктомии у пациенток с миомой матки.
5. Сравнить качество жизни пациенток с миомой матки, подвергшихся
различным методам лечения: ЭМА и гистерэктомии.
6. Разработать алгоритм ведения пациенток с шеечной беременностью при
помощи комплексного лечения, включающего ЭМА.
7. Изучить репродуктивную функцию у пациенток с миомой матки,
перенесших ЭМА.
Научная новизна работы
Проведенное исследование продемонстрировало целесообразность и
клиническую эффективность проведения ЭМА пациентам с миомой матки и
при сочетаннии с другими гинекологическими заболеваниями. Изучена
эффективность ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом. Впервые
изучено влияние эмболизации маточных артерий на клинические проявления
миомы матки в отдаленный период, позволяющее внедрить в практику
научно-обоснованный подход к ведению и лечению пациенток после ЭМА,
значительно «сузить» круг возможных осложнений после ЭМА. Впервые
изучена динамика уменьшения узлов в зависимости от их размеров и
расположения. Изучены причины клинических неудач ЭМА. Доказана
необходимость назначения противорецидивного гормонального лечения
гиперплазии эндометрия у больных миомой матки после процедуры ЭМА.
Новым в настоящей работе является изучение тромботических осложнений
после ЭМА; рассмотрены пути снижения венозных тромбоэмболических
осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки
за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических
мероприятий. Описаны дополнительные факторы, играющие важную роль в
10
распределении больных по степеням риска развития тромботических
осложнений
после
диагностических
и
ЭМА
и
гистерэктомии.
лечебно-профилактических
Разработан
мероприятий
алгоритм
с
целью
предупреждения послеоперационных тромботических и тромбоэмболических
осложнений
у
пациенток
с
миомой
матки,
перенесших
ЭМА
и
гистерэктомию. Исследован урогенитальный статус пациенток после ЭМА в
различные сроки. Также впервые изучена сексуальная функция женщин,
которым выполнялась эмболизация маточных артерий. Внедрен
новый
способ лечения шеечной беременности. Впервые отдельно проведена
сравнительная оценка качества жизни пациенток, перенесших ЭМА и
гистерэктомию, в отдаленном периоде. Новым в работе является также
изучение особенностей влияния ЭМА на репродуктивную функцию,
возможности ее реализации, ведения беременности, родов и послеродового
периода.
Практическая значимость работы
В работе показано усовершенствование методов лечения миомы матки;
улучшение его исходов при различной локализации узлов и при сочетании с
другими гинекологическими заболеваниями.
В работе доказано, что проведение противорецидивной гормональной
терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки
в постэмболизационном периоде позволяет существенно снизить риск
развития рецидива доброкачественной патологии слизистой оболочки матки,
и тем самым повысить эффективность самой процедуры ЭМА. В работе
разработана тактика ведения больных с гиперпластическими процессами
эндометрия, опухолями яичников и миомой матки, которым проводилась
ЭМА, как один из этапов лечения. Разработан алгоритм ведения больных с
шеечной беременностью. Определены возможные дополнительные критерии,
повышающие степень риска развития тромбозов в системе нижней полой
вены, при оперативном лечении миомы матки. Внедрения адекватных
11
профилактических мероприятий позволило минимизировать тромботические
осложнения у данного контингента больных. С учетом урогенитального
статуса в отдаленном послеоперационном периоде расширены критерии
выбора органосберегающего метода лечения миомы матки. Учитывая
результаты лечения миомы матки в отдаленном периоде методами
эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, разработаны меры
профилактики урогенитальных осложнений, сексуальных расстройств у
больных, пролеченных вышеназванными методами. Предлагаемый подход к
лечению миомы матки в сочетании с другими гинекологическими
заболеваниями позволит улучшить качество жизни, избежать неоправданной
оперативной агрессии.
По результатам проведенного исследования доказана возможность
наступления и физиологического течения беременности после ЭМА.
Разработанный алгоритм ведения беременности позволил улучшить качество
лечебных мероприятий во время беременности и, в целом, перинатальные
исходы. Разработан и внедрен комплексный органосберегающий метод
лечения шеечной беременности, включающий ЭМА.
Получены патенты Российской Федерации на изобретение № 2514548
«Способ комплексного лечения шеечной беременности», от 24.07.2014 и
патент
«Способ
диагностики
плацентарной
недостаточности
у
пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу
миомы» № 2533815 от 20.11.2014.
Положения, выносимые на защиту
1. Проведение ЭМА у больных миомой матки, в целом, уменьшает размеры
миоматозных узлов на 50−60% в течение первых 6 месяцев. Динамика
уменьшения миом зависит от их размеров и локализации, а также от
исходного кровоснабжения.
12
2. Комплексный подход, включающий ЭМА и проведение различных
оперативных вмешательств в периэмболизационном и постэмболизационном
периодах, позволяет расширить возможности проведения ЭМА при
сочетании миомы матки с другими доброкачественными гинекологическими
заболеваниями (гиперплазия эндометрия, опухоли яичников, аденомиозом).
3. Оценка дополнительных факторов риска развития тромботических
осложнений в раннем послеоперационном и постэмболизационном периодах
у больных миомой матки и применение комплекса соответствующих
лечебно-профилактических мероприятий снижает риск развития этих
осложнений.
4. Частота развития урогенитальных, сексуальных расстройств значительно
выше после гистерэктомии, по сравнению с ЭМА, и увеличивается по мере
увеличения послеоперационного периода.
5. Качество жизни пациенток после ЭМА превосходит качество жизни
пациенток после гистерэктомии.
6. Комплексное лечение шеечной беременности с применением ЭМА
позволяет сохранить репродуктивную функцию пациенток.
7. ЭМА способствует восстановлению репродуктивной функции у трети
больных миомой матки и бесплодием. Течение беременности и родов после
ЭМА достоверно не отличается от физиологического течения беременности
и родов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования применяются в работе гинекологического
отделения
Московской
городской
клинической
больницы
№1
им.
Н.И.Пирогова, родильных домов № 5 и 18, а также включены в программу
преподавания кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России студентам V,VI
курсов, врачам-интернам, ординаторам, аспирантам.
13
Публикации
По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, отражающие
её основное содержание, в том числе 20 − в журналах, рекомендуемых ВАК
РФ. Опубликованы две монографии «Эмболизация маточных артерий в
практике
акушера-гинеколога»
(Изд-во
«Литера»,
2011
г.
96
с.);
«Эмболизация маточных артерий. Новые технологии в оперативной
гинекологии и акушерстве» (Издательский дом «Экстен Медикал», 2013 г.
112 с).
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены и
обсуждены на V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик,
28-30 июня 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»
(Москва,
27-30
гинекологической
сентября
2011),
эндокринологии
Всероссийской
и
конференции
менопаузе
по
«Гормонально
ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных
концепций к тактике ведения» (Москва, 8-11 ноября 2011), Международном
конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и
репродуктивной
Национальном
медицине»
конгрессе
(Новосибирск,
16-18
«Дискуссионные
апреля
вопросы
2013),
II
современного
акушерства» (Санкт-Петербург 16-18 июня 2013), XV Всероссийском
научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 23-26 сентября 2014).
Апробация
диссертации
состоялась
на
совместной
научно-
практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и
гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова (зав. кафедрой – д.м.н. профессор Ю.Э. Доброхотова) и
сотрудников акушерско-гинекологического объединения ГБУЗ «Городская
клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения
города Москвы» 18 марта 2014 года, протокол № 9.
14
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором лично проведена работа по подбору больных (2603 чел.),
клинико-лабораторному обследованию пациенток, непосредственное участие
в эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, наблюдение пациенток в
процессе
лечения,
ближайшем
и
отдаленном
постэмболизационном,
послеоперационном периодах; ведение медицинской документации на
бумажных и электронных носителях; анализ клинико-лабораторных и
инструментальных исследований.
Автором
результатов,
основных
проведена
подготовка
результатов
математическая
иллюстрированного
исследования,
обработка
полученных
материала,
публикация
оформление
диссертации
и
автореферата.
Автором непосредственно разработан способ комплексного лечения
шеечной беременности.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из: введения, 7-ми глав, посвященных обзору
литературы; материалам и методам исследования; результатам, полученным
в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов;
выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена
на 298-х страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times
New Roman; содержит 33 таблицы, 84 рисунка и 3 приложения.
Библиографический указатель включает 497 источника, в том числе 172
работы отечественных авторов и 325 – зарубежных авторов.
Автор
выражает
глубокую,
искреннюю
благодарность
своему
учителю - научному консультанту – профессору, доктору медицинских наук
Юлии Эдуардовне Доброхотовой за помощь в выборе диссертационной
темы, постоянное руководство в работе, отзывчивость и доброту.
15
Искренне
признателен
сотрудникам
кафедры
акушерства
и
гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.
Пирогова и лично к.м.н. Н.А. Литвиновой, к.м.н. Р.Ф. Нуруллину, к.м.н.
С.А. Аллахвердиеву, к.м.н. Д.М. Ибрагимовой, к.м.н. Кнышевой И.Г и к.м.н.
Хачатрян А.С.
приходилось
за всестороннюю помощь и поддержку, которую мне
постоянно
ощущать,
без
чего
выполнение
данного
исследования не могло быть осуществлено.
Особую благодарность профессору, доктору медицинских наук С.А.
Капранову, сотрудникам кафедр факультетской хирургии ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова (руководитель - академик РАН, д.м.н., профессор
В.С.Савельев); урологии и оперативной нефрологии лечебного факультета
ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова (руководитель - д.м.н. профессор
С.П.Доренков), а также сотрудникам лаборатории клинической иммунологии,
первого патологоанатомического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. академика
В.И. Кулакова» Минздрава России (директор центра – академик РАМН,
д.м.н., профессор Г.Т.Сухих).
16
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Миома матки представляет собой набор уникальных задач для
гинеколога, а лекарства при лечении данного заболевания − потенциально
большой
рынок
для
Распространенность
производителей
миомы
такова,
фармацевтической
что
врач
продукции.
встречается
с
этим
заболеванием у женщин почти каждый день [1, 16, 32, 39, 56, 93, 100, 123,
154].
Действительно, миома матки, в большинстве случаев протекающая
бессимптомно, является наиболее распространенной из опухолей у 20−40%
женщин репродуктивного возраста. При симптоматическом течении миомы
интенсивность проявления симптомов, как правило, коррелирует с размером
узлов, местом расположения, количеством и наличием дегенеративных
изменений [5, 44, 77, 108, 112, 144, 152].
Наиболее
распространенные
симптомы
течения
миомы
матки,
безусловно оказывающие влияние на связанное со здоровьем качество
жизни,
проявляются
в
патологических
маточных
кровотечениях,
осложняющихся железодефицитной анемией, чувством давления и болями в
области таза, диспареунией, бесплодием, урологическими и желудочнокишечными нарушениями [181, 231, 232, 251, 266].
Несмотря на распространенность миомы матки и огромное количество
публикаций, связанных с ее лечением, существует относительно мало
данных, относящихся к биологии лейомиомы, и недостаточно доказательств,
подтверждающих современные стратегии в управлении лечения миомы [97,
185, 200, 240, 254, 410].
Прогрессирование симптомов миомы матки и отсутствие достаточного
эффекта
от
фармакотерапии
до
недавнего
времени
предполагало
17
необходимость хирургического вмешательства [31, 36, 41, 76, 82, 310, 358,
359, 389, 460].
В последние два десятилетия появились разработки использования
процедур,
направленных
на
снижение
заболеваемости,
связанной
с
лейомиомой матки − сопутствующей терапии, − начиная от гистерэктомии
без лапаротомии (вагинальной и лапароскопической гистерэктомии), менее
инвазивных и щадящих вмешательств, таких как лапароскопическая или
гистероскопическая
миомэктомия,
image-guided
методы,
эмболизация
маточных артерий [62, 70, 102, 178, 218, 371, 394].
Миомэктомия − это эффективный метод лечения симптомов миомы
матки у женщин, желающих сохранение матки. Пациенткам с миомой матки
больших размеров, которым нельзя предложить минимально инвазивную
миомэктомию, и которым не может быть предложена ЭМА, могут
потребоваться болезненные и дорогостоящие процедуры, в том числе
абдоминальная миомэктомия или гистерэктомия [124, 238, 262, 281, 314,
406]. Однако при миомэктомии рецидив заболевания и повторение операции
возможны в 23−51% случаев (за пятилетний период). Поэтому к
миомэктомии обращаются реже, чем к гистерэктомии, которая не требует
повтора операции [52, 67, 102, 110, 201, 335, 431].
Введеная в клиническую практику в конце 1990-х годов эмболизация
маточных
артерий, как
альтернатива гистерэктомии, доказала свою
эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении
женщин с миомой матки. Однако, по мнению авторов, эффекты ЭМА либо
недостаточно изучены, либо остаются спорными вопросами [17, 53, 217, 300,
425, 476].
ЭМА при различной локализации миоматозных узлов
Объем лейомиомы может быть прямо или косвенно связан с
симптомами, беспокоящими пациенток. Опухоли больших размеров могут
стать причиной давления на мочевой пузырь и увеличения частоты
18
мочеиспусканий, могут представлять собой косметические проблемы, а
также при субмукозном расположении миом и деформации ими полости
матки могут являться причиной кровотечения и бесплодия [2, 167, 176, 447,
471, 483].
Безусловно, лечение миомы матки должно быть индивидуальным с
учетом сопутствующих симптомов, расположения опухоли, а также
количеством и размером узлов, и, несомненно, с учетом пожелания
пациенток относительно сохранения матки [41, 61, 62, 69, 81, 116, 339, 371,
433].
На сегодняшний день имеется ограниченное число публикаций, в
которых проведен анализ особенностей миом (например, расположение и
характер перфузии), которые могут повлиять на клинические исходы после
ЭМА [99, 168, 175, 182, 195, 208, 292, 412].
В частности, существует недостаточно данных, объясняющих, почему
до 20−25% пациентов имеют субоптимальный клинический результат,
несмотря на успешно проведенную эмболизацию [174, 186, 219, 228, 230,
392, 397, 468, 469].
Toor S.S. et al. (2008) при оценке неудачных клинических исходов
после ЭМА пришли к следующим выводам: во внимание принимался только
доминирующий узел, а не общий объем матки (одиночная миома достаточно
редкое явление) [452]. Наименьший эффект ЭМА проявлялся в субсерозных
миомах, в отличие от подслизистых и интрамуральных миом, что, по мнению
авторов,
было
связано
с
особенностями
кровоснабжения
матки
и
возможности развития сети кровоснабжения миомы из прилежащих к миоме
органов [191, 421, 429, 440, 448, 454]. Неудовлетворенность пациентов после
ЭМА при субсерозном расположении миомы была связана с неполным
исчезновением неблагоприятных симптомов [335, 356, 419, 451].
Однако другое перспективное исследование показало, что применение
ЭМА через 3 месяца после процедуры вызывает уменьшение объема матки
19
на 37%, субсерозной миомы − на 33%. Авторы также отмечали отсутствие
каких-либо
осложнений
после
эмболизации,
и
делали
вывод
об
эффективности и безопасности использования данного метода при лечении
пациенток с субсерозным расположением узлов [436]. В исследовании
Naguib N. N.N et al. (2010) изучалось изменение объема миом матки после
ЭМА, попытка связать эти изменения с первоначальным объемом опухоли и
расположением ее внутри матки через 3 месяца и через 1 год, авторы пришли
к заключению, что локализация миомы играет важную роль в изменении в
объеме, а начальный объем опухоли играет второстепенную роль, поэтому
необходимы
дальнейшие
исследования
множествееных
миом
с
подслизистым расположением узлов [376]. Оценивая эффективность и
безопасность при эмболизации маточных артерий у женщин с большими
фиброзными опухолями, Choi H.J. et al. (2013) выявили сопоставимость
результатов после ЭМА больших миом и небольших без повышенного риска
серьезных осложнений. Авторы также отметили, что размер опухоли не
может быть ключевым фактором в прогнозировании успешных результатов
ЭМА [215].
ЭМА и аденомиоз
Аденомиоз и миомы часто встречаются вместе и имеют сходные
клинические симптомы, возникающие более чем у 50% женщин. Общие
симптомы включают в себя дисменорею, меноррагии, бесплодие, а также
являются факторами высокого риска развития внематочной беременности
[21, 60, 63, 120, 157, 263].
В связи со схожестью симптомов миомы матки и аденомиоза многие
исследователи стали применять ЭМА не только для лечения миомы матки, но
и при сочетанной патологии с аденомиозом [128, 295, 323, 457, 489]. На
основании положительных результатов многочисленные исследователи
сообщили о возможности использования ЭМА в качестве терапевтического
средства в отношении аденомиоза, как изолированного заболевания, так и
20
при сочетанной патологии с миомой матки [12, 22, 73, 85, 113, 239, 304, 307,
324].
В исследовании Lohle P.N. et al. (2007) через 16 месяцев после ЭМА
(спеднесрочные
результаты)
отмечалось
существенное
улучшение
в
отношении болевых симптомов и проявления кровотечений, а также было
продемонстрировано сокращение объема опухоли, размеров матки, толщины
стенок матки на 77,1%, 44,8% и 23,9% соответственно [325.]. Bratby et al.
(2009) отметили уменьшение симптомов меноррагии у 79% пациенток с
сочетанием миомы матки и аденомиоза через 1 год после ЭМА, а через 3 года
– у 82,4% женщин [202]. По мнению Garcia L. (2011), эффективность
эмболизации маточных артерий при сочетанной патологии миомы матки и
аденомиоза является спорным вопросом [257].
Краткосрочные исследования показали различную эффективность
процедур, связанную, по мнению автора, с размерами диаметра сосудов,
питающих миоматозные узлы и очаги аденомиоза, и с применяемыми
эмболизатами [8, 9, 10, 203, 234, 311, 420, 421].
По мнению Popovic M. et al. (2011) и Yu L. et al.(2012), объективная
оценка эффективности ЭМА в отношении сочетания миомы матки и
аданомиоза вызывает некоторые трудности в связи со схожестью симптомов
этих заболеваний, и основывается только на визуальной информации и
субъективных данных пациенток [274, 323, 401, 489].
Несмотря на минимальное количество побочных эффектов и наличие
существенных
положительных
сторон
ЭМА,
отмечается
отсутствие
достаточного количества данных о позиционировании эмболизации в
качестве метода первой линии при лечения аденомиоза [278, 294, 301, 390,
402].
21
Иммуногистохимические характеристики
пролиферативных изменений в эндометрии
Патологические маточные кровотечения у больных миомой матки
могут являться следствием развития гиперпластического процесса в
эндометрии [7, 173, 184, 200, 495, 479]. Частота гиперплазии эндометрия у
женщин с патологией маточных кровотечений оценивается, примерно, в 15%
[24, 119, 298, 333, 365].
В настоящее время гиперплазия эндометрия предполагается в том
случае, когда соотношение железистого и стромального компонента ткани
эндометрия больше чем 1:1. Дальнейшая дифференциация производится в
простую или сложную гиперплазию, в присутствии или без цитологической
атипии [48, 51, 88, 163].
Ответственность за риск развития гиперплазии эндометрия несет
чрезмерная стимуляция желез эндометрия эстрогенами при недостатке
прогестеронового эффекта [165, 171, 225]. Однако возможны варианты, при
которых
патологическая
реакция
желез
эндометрия
возникает
при
нормальных уровнях эстрогеновой стимуляции [273, 321].
Abushahin N. et al. (2013) при исследовании профиля экспрессии генов
в гиперплазированном эндометрии отметили значительное сходство с
профилем экспрессии в нормальном пролиферативном эндометрии [173].
Однако существует мнение, что при гиперплазии эндометрия, возможно, не
хватает экспрессии некоторых генов, индуцированных прогестинами.
Эстрогены являются промоутерами клеточной пролиферации и
ингибиторами апоптоза, в то время как прогестины имеют способность вести
борьбу с биологическими эффектами эстрогенов, подавляя регулирование
эстрогенных рецепторов через свои рецепторы в эпителиальных клетках
эндометрия, а также регулировать уменьшение пролиферативной активности
и индуцировать апоптоз. Эстрогены в минимальных количествах могут
повышать вероятность произвольных мутаций через увеличение скорости
22
деления клеток, а также увеличивать скорость мутагенеза через образование
свободных радикалов [6, 18, 34, 96, 98, 120, 138, 145].
Последние исследования показали, что биохимические нарушения, в
том
числе
повышенная
ломкость
сосудов
эндометрия,
нарушение
ангиогенеза в эндометрии и несоответствие в эндотелии, эпителиальных и
стромальных структурах в локальных участках эндометрия, могут играть
важную
роль
в
механизме
гиперплазии
эндометрия
и
маточных
кровотечениях [156, 161, 162, 195, 360, 361, 244].
Безусловно, васкуляризация важна для восстановления и роста
эндометрия, а образование новых сосудов зависит от взаимодействия
различных гормонов и факторов роста [47, 242, 345]. По мнению Mooller B. et
al. (2005), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) имеет важное
значение в регуляции ангиогенеза эндометрия, и рассматривается в качестве
ключевого
фактора
в
возникновении
дисфункциональных
маточных
кровотечений [364]. Доказано также, что VEGF способен модулировать
проницаемость сосудов эндометрия, а в качестве паракринного фактора −
ангиогенез во время менструального цикла [362].
Malik S. et al. (2006) при исследовании содержания фактора роста
эндотелия сосудов (VEGF-A), фактора некроза опухоли-Альфа (ФНОАльфа), матриксных металлопротеиназ (ММП-2) и ММП-9 и растворимых
VEGF-рецептор-1 (VEGF-R1) в эндометрии у женщин с меноррагиями
отметили значительное снижение концентрации VEGF-A. Кроме того, были
заметно снижены активные формы MMP и общее sVEGF-R1, а содержание
TNF-Альфа было увеличено. По мнению авторов, одной из причин патологии
эндометрия является состояние кровеносных сосудов [338]. Данное
предположение было подтверждено Moreira I.S. (2007) и Shibuya M. (2008),
исследования которых показали роль фактора роста эндотелия сосудов
(VEGF-А) в активации ангиогенеза и его киназных рецепторов sVEGF-R2 и
sVEGF-R1, при связывании с которыми потенциируется пролиферация,
23
дифференцировка и миграция эндотелиальных клеток с дальнейшим
формированием сосудов [367, 368, 430].
Исследование Zhang X.et al. (2010) показало увеличение экспрессии
VEGF в железистом компоненте эндометрия у женщин с ановуляторным
маточным
кровотечением,
однако,
увеличение
экспрессии
VEGF
наблюдалось только в гиперплазии эндометрия. По мнению авторов,
полученные
экспрессия
результаты
VEGF
позволяют
является
одним
предположить,
из
маркеров,
что
увеличенная
коррелирующих
с
гистологией эндометрия [494].
Имеются единичные исследования о балансе между основными
клеточными событиями, пролиферацией и запрограммированной клеточной
смертью (апоптое) клеток эндометрия. Вместе с пролиферацией апоптоз
является
регулятором
гомеостаза
во
многих
органах,
в
которых
осуществляется гормональный контроль [66, 446].
По данным литературы, снижение уровня апоптоза, наряду с
изменением
пролиферативной
активности,
рецепторного
статуса
и
интенсивности неоангиогенеза, играет важную роль в нарушении тканевого
гомеостаза эндометрия, способствуя развитию гиперпластических процессов
слизистой оболочки матки [46, 84, 136, 172].
Апоптоз − это динамичное взаимодействие молекул, в результате
которого происходит активация каскадной реакции каспаз через тип 1 и/или
тип 2 апоптоза, в конечном счете приводящей к фрагментации ДНК. 1 тип
апоптоза – это внешний или рецепторный путь, инициация которого
происходит через посредника апоптоза − TNF (фактор некроза опухоли). 2-ой
путь апоптоза (внутренний) индуцируется в межмембранном пространстве
митохондрий путем высвобождения цитохрома С (Apaf-2), который при
взаимодействии с Apaf-1 являются активаторами каспазы-9, в результате
чего, как считается, клетка необратимо теряет пути к выживанию [134, 288,
411, 422].
24
При исследовании гомеостаза эндометрия, а именно, баланса между
маркерами апоптоза и пролиферации у женщин в постменопаузе, при
назначении ЗГТ Dahmoun M. et al. (2004) пришли к заключению, что при
гормональной стимуляции в железистом компоненте уровень апоптоза и
индекс Ki-67 оставались неизменны, а в стромальном компоненте
эндометрия происходило увеличение индекса Ki-67, в то время как уровень
апоптоза
оставался
неизменным.
Также
авторы
предположили,
что
отсутствие гиперпластического процесса связано с балансом экспрессии
рецепторов к прогестерону, уровень которых оставался неизменным как в
строме, так и в эпителии, а экспрессия эстрогеновых рецепторов была
снижена [166, 169, 205, 223, 426].
В настоящее время установлено, что существуют два генетически
различных типа рецепторов к эстрогенам – ERα и ERβ [118, 349, 462, 478].
Данные о локализации различных типов ER в органах репродуктивной
системы
свидетельствуют
о
преимущественной
экспрессии
в
матке
рецепторов эстрогенов типа α, обладающих наибольшей пролиферативной
активностью [135, 212, 373].
Наряду с различными типами рецепторов эстрадиола, в настоящее
время идентифицированы две изоформы ядерного рецептора прогестерона –
PRA и PRB, которые и определяют эффекты прогестерона в матке, и между
которыми нет статистически достоверных различий в нормальном и
гиперплазированном эндометрии [263, 351].
Рецепторы стероидных гормонов по средствам модулирующего
эффекта на транскрипцию генов-мишеней оказывают влияние на течение
физиологических процессов в репродуктивных органах и тканях. Сложные
биологические эффекты, а также эффекты рецепторного взаимодействия в
эндометрии, опосредованы ERα и ERβ и рецепторы прогестерона [388].
Lopes R.G.C. (2007) пронализировал содержание рецепторов эстрогена
и прогестерона в железистом эпителии и строме полипов эндометрия и
25
показал значительное превышение концентрации ER и PR в железистом
эпителии, по сравнению с пролиферативным эндометрием [326]. Однако
данные об уровнях экспрессии рецепторов эстрадиола (ER) и прогестерона
(PR) в гиперплазированном эндометрии неоднозначны, а в ряде случаях
носят противоречивый характер [134, 207, 210].
При оценке влияния прогестерона на пролиферацию и апоптоз при
простой гиперплазии эндометрия без атипии в исследовании Bese T. еt al.
(2009) было выявлено существенное снижение, как пролиферации, так и
апоптоза [197]. А результаты исследования Е.А.Коган с соавт., (2007)
показали необходимость рассмотрения соотношения уровней ER и PR в
эпителиальных и стромальных клетках эндометрия, благодаря чему можно
оценить сбалансированность гормональных влияний. Согласно данным
авторов, увеличение соотношения ER/PR в клетках желез эндометрия и его
снижение в клетках стромы при гиперплазии приводит к прогрессирующему
нарастанию железисто-стромального соотношения за счет гиперплазии
эпителия и снижения стромообразования [65, 113]. В исследовании Гаспарян
Н.Д. (2007) было показано снижение уровней рецепторов половых гормонов
в гиперплазированном эндометрии [29]. В то же время в литературе имеются
сообщения об отсутствии статистически достоверных различий между
показателями экспрессии ER и PR в слизистой оболочке матки при ГПЭ
[424], а также о широких индивидуальных колебаниях содержания ER и PR в
эндометрии при гиперплазии [81, 117, 139, 191, 296].
В последние годы особый интерес у исследователей вызывают свойства
клеток, благодаря которым осуществляется поддержание гомеостаза ткани
[438].
Клаудины − семейство трансмембранных белков массой 20−24 кДа,
обеспечивающих плотные контакты – точечные соединения мембран
соседних клеток. Помимо механического соединения клеток плотные
контакты
обеспечивают
барьер
для
латеральной
диффузии
белков,
26
препятствуют
свободному
перемещению
и
смешиванию
различных
внутримембранных белков, локализованных в плазмолемме апикальной и
базолатеральной
полярность
поверхности
клеток
клетки,
эпителия,
а
благодаря
также
чему
регулируют
сохраняется
перемещение
макромолекул, жидкостей и ионов через эпителиальный пласт [183, 248, 280,
292, 383]. Анализ экспрессии генов показал, что некоторые клаудины
принимают активное участие в регуляции пролиферации и дифференцировке
клеток, а также в ремоделировании ткани – процессе, который связан с рядом
заболеваний органов репродуктивной системы, включая эндометриоз и рак
[253, 282].
По данным Oliveira S.S. et al.(2007) и других авторов, аномальные
показатели CLDN1, CLDN3, CLDN4, и CLDN7 скорее всего являются
важным местным показателем, определяющим инвазию и распространение,
представляя собой перспективные цели для обнаружения патологических
процессов, их диагностики и терапии [384, 378]. Однако, по данным
исследований
Pan
X.Y.
et
al.
(2007),
при
иммуногистохимических
исследованиях CLDN3 и CLDN4 в нормальном, гиперплазированном и
раковом эндометрии показали отрицательную или слабую ИГХ реакцию с
данными клаудинами в пролиферативном, секреторном эндометрии и
гиперплазии без атипии, средную и интенсивную – при атипической
гиперплазии и эндометриоидной аденокарциноме эндометрия. Экспрессия
CLDN3 и CLDN4 была статистически значимо выше в образцах предрака и
рака тела матки, по сравнению с нормальным эндометрием и типичной
гиперплазией. По мнению авторов, это доказывает, что CLDN3 и CLDN4
вовлечены в процессы канцерогенеза и опухолевой прогрессии эндометрия
[386]. В другом исследовании Pan X.Y. et al. (2009) показано, что экспрессия
CLDN3 и CLDN4 не зависит от фазы менструального цикла и, таким
образом, указывает на незначительную роль эстрогенов и прогестерона в
жесткой распределительной регуляции клеток. Также было высказано
27
предположение, что дисбаланс жесткой распределительной составляющей
характеризуется морфологическими изменениями, а также в результате
ослабления межклеточных контактов появляется возможность освобождения
отдельных злокачественных клеток из первичной опухоли [38, 103, 112, 210,
207, 317].
Другой аспект − изменение проницаемости плотных контактов может
способствовать распространению питательных веществ и других факторов,
необходимых для выживания и роста опухолевых клеток. Проведенное
исследование показало снижение CLDN3 и CLDN4 в эндометриойдных
гетеротопиях, что, по мнению авторов, может являться важным ключом в
диагностике потенциальной инвазивности и роста ткани эндометрия вне
матки [385]. По мнению Morin P.J. (2005), функция клаудинов может
проявлятся только в конкретной ткани, и может зависеть от точной
молекулярной цепи клеток [372]. Это косвенно подтвердили в своем
исследовании Godoy Morales H.S.G.H. et al. (2013), проведя оценку
функциональности эндометрия в отношении эмбрион-восприимчивости.
Были найдены маркеры, которые могут улучшить показатели успеха.
Учитываются два ключевых аспекта этого процесса: во-первых, сосудистая
функция,
определяемая
экспрессией
CLDN5,
во-вторых,
экспрессия
интегринов в качестве маркера восприимчивости эндометрия [366].
Тромботические осложнения, риски и профилактика
Термин
«венозные
тромбоэмболические
заболевания»
обычно
используется для описания развития многофакторной болезни, спектр
которой начинается от тромбоза глубоких вен (ТГВ) до тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА) [23, 89, 432].
Более ста лет назад Рудольф Вирхов сформулировал причины
образования тромба: «венозный застой, состояние гиперкоагуляции и
повреждение эндотелия сосудистой стенки». Современные представления о
28
причинах тромбообразования расширились, приобрели иные формулировки,
однако, суть триады Р.Вирхова осталась неизменной [259].
Частота тромботических осложнений в гинекологической практике не
отличается
от
общей
хирургии.
Среди
женщин,
перенесших
гинекологические операции без профилактики тромботических осложнений,
риск тромбоза глубоких вен колеблется от 17 до 40% [60, 221, 258].
Понимание факторов риска венозного тромбоза является необходимым
для того, чтобы максимизировать профилактику у групп пациентов с
высоким риском этого заболевания с целью привести к улучшению
клинических результатов в практике [222]. Основными факторами риска
развития тромбоза включают в себя эндогенные характеристики пациента,
такие как ожирение и генетические факторы; и провоцирующие факторы,
такие
как
хирургические
вмешательства,
травмы,
неподвижность,
беременность, рак. Венозный тромбоз, как правило, осуществляться за счет
аддитивных эффектов эндогенных и провоцирующих факторов [89, 375, 394].
Система гемостаза у пациенток с миомой матки характеризуется
усилением тромбогенного потенциала крови. Отмечается повышенное
содержание тромбопластических субстанций, антигепаринового фактора,
стимуляторов и ингибиторов фибринолиза и низкой концентрацией
активатора
плазминогена
[196].
В
связи
с
отсутствием
баланса
прокоагулянтной и фибринолитической активности воздействие даже
незначительного по силе повреждающего фактора может привести к
тяжелым тромботическим и геморрагическим осложнениям во время
операции. Кроме того, миомы больших размеров создают все предпосылки
для снижения скорости кровотока и венозного застоя [54, 57, 91, 109, 492].
Анализ совокупности факторов риска, являющихся предикторами
возникновения тромбозов, выявил следующие закономерности: во-первых,
это само по себе хирургическое вмешательство с учетом его технических
особенностей (продолжительность и объем операции), во-вторых, наличие
29
индивидуальных
соматических
особенностей
пациента.
По
данным
исследований, даже неосложненные вмешательства, длительность которых
составляет от 30 до 45 минут, сопровождаются венозными тромбозами. Так,
у этой категории больных частота тромбоза глубоких вен голени встречается
в 2%, при проксимальных формах тромбоза − в 0,4%, легочная эмболия
развивается у 0,2% больных, летальный исход − в 0,002% случаев [132, 124,
222].
В современной медицинской практике выделяют 3 степени риска
развития
послеоперационных
тромботических
осложнений:
низкую,
умеренную и высокую. Наиболее популярной является схема, предложенная
французскими анестезиологами и одобренная Российским консенсусом
«Профилактика
осложнений»
послеоперационных
(2000),
венозных
позволяющая
тромбоэмболических
прогнозировать
степени
риска
послеоперационных тромботических осложнений [387, 423]. Ramirez P.T. et
al. (2013) высказали предположение о возможности снижения риска
венозных
тромбозов
у
пациентов,
перенесших
малоинвазивные
гинекологические вмешательства в связи с минимизацией хирургической
травмы, минимального пребывания в больнице и быстрого возвращения к
повседневной деятельности [408]. Однако исследование Ay C. (2007)
показало, что травматизация тканей в ходе гинекологических операций
увеличивает активность прокоагулянтной системы за счет выделения
тканевого фактора, усиления агрегации тромбоцитов, высвобождения
соединений, подобных плазменным факторам V, VII, X, XIII, активаторов
плазменных факторов V, VII, X [187]. По мнению Nikolic B. et al. (2003),
процедура ЭМА сама по себе может создавать временные повреждения
сосудов, которые могут являться предпосылкой к развитию тромботических
осложнений
вследствие
временного
дисбаланса
антикоагулянтной
и
фибринолитической систем, в результате транзиторных поражений сосудов
активированием внешнего пути свертывания. По мнению авторов, процедура
30
эмболизации, как правило, вызывает изменения свертываемости − от легкой
до умеренной степени, − по сравнению с преэмболизационным периодом, и,
соответственно, осложнения, связанные с нарушением в свертывающей
после ЭМА, вряд ли можно назвать случайными [256, 273, 383]. Было
отмечено о гораздо более драматичных событиях в свертывающей системе
после хирургических операций по сравнению с ЭМА, после которой риск
тромбоза скорее всего будет низкий [12,42, 55,72].
Так, по данным С.А.Аллахвердиева (2008), почти у трети пациенток
после ЭМА отмечалась гиперфибриногенемия. В наибольшей степени
изменения гемостаза отмечались у пациенток с варикозной болезнью вен
нижних конечностей (92%) и варикозным расширением вен малого таза
(100%) [4].
Таким образом, по мнению Nielsen V.G. et al. (2010), у каждого
пациента, имеющего необходимость проведения хирургических или любых
иных медицинских манипуляций, должна быть проведена оценка риска
тромботических осложнений. По данным анамнеза и лабораторных
исследований, возможность тромбоза и риск кровотечения должны быть
сбалансированы
мероприятий
[382].
должен
Выбор
соответствующих
основываться
на
профилактических
эффективности
проводимых
мероприятий в отношении возможных рисков. Процесс выбора правильного
профилактического
метода
должен
начинается
с
определения
принадлежности хирургического больного к той или иной степени рисков
развития тромботических осложнений [160].
В арсенале профилактических мероприятий послеоперационного
венозного тромбоза существуют различные физические (механические)
средства, способствующие ликвидации застоя крови в нижних конечностях, а
также фармакологические средства. Ускорению венозного
кровотока
способствуют ранняя активизация пациентов после оперативного лечения,
эластическая
компрессия,
и
прерывистая
пневмокомпрессия
нижних
31
конечностей [261]. По мнению Lyman G.H. et al. (2013), пациенты,
перенесшие малоинвазивные вмешательства, продолжающиеся более 30
минут, должны получать фармакологическую тромбопрофилактику низкими
дозами нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина
при отсутствии противопоказаний [204, 227, 334].
Влияние ЭМА и гистерэктомии на сексуальную функцию
Гистерэктомия является традиционным и относительно безопасным
выбором для лечения симптоматической лейомиомы матки и, тем не менее,
она имеет существенные осложнения, некоторые из которых, в том числе
влияние на функцию тазовых органов, а также сексуальную функцию,
является источником дискуссий [32, 45, 246, 435, 452]. Большое количество
исследований
показало
улучшение
сексуальной
функции
после
гистерэектомии [334, 260, 314, 419, 450, 484].
Однако Popov I. et al. (2000) продемонстрировали ухудшение
сексуальной функции после гистерэктомии [397]. Weber A.M. et al. (1999),
несмотря на большое число пациентов с вагинальной сухостью и
диспареунией, показали отсутствие изменений в сексуальной функции [475],
что было подтверждено позднее в исследовании Lowenstein L. (2005),
который продемонстрировал отсутствие изменений в сексуальной функции у
пациентов после гистерэктомии, по сравнению с дооперационным периодом
[327].
По мнению Gupta S. et al. (2006), гистерэктомия не может не нарушать
функцию тазовых органов в виде урогенитальных расстройств, и затрагивать
сексуальную функцию. Во время операции происходят анатомическопространственные изменения органов в малом тазу с нарушением их
вегетативной
иннервацией,
проявляясь
опущением
передней
стенки
влагалища с образованием цистоцеле, а также атрофическими процессами,
происходящими в уретре, во влагалище, парауретральной ткани [226, 267,
275, 283]. Meston С. (2004) отметил, что удаление матки может иметь
32
неблагоприятное влияние на женскую половую функцию посредством
нарушения анатомических соотношений в области таза и вегетативных
механизмов, которые являются неотъемлемой частью сексуальной реакции у
женщин, в связи с чем отмечается существенное снижение качества их
жизни. Женская сексуальная дисфункция является мультифакторной и
включает в себя физические, социальные и психологические компоненты. До
40% пациенток, перенесших гистерэктомию, в той или иной степени
отмечают те или иные сексуальные расстройства [360, 465, 497].
Одной из причин, почему женщины отдают предпочтение ЭМА вместо
гистерэктомии, является опасение негативного влияния гистерэктомии на их
сексуальное благополучие. В исследовании Hehenkamp W.J. et al. (2007)
сравнивались
изменения
в
сексуальности
женщин
после
ЭМА
и
гистерэктомии. Через 6 месяцев они обнаружили значительное снижение
сексуального
дискомфорта,
значительное
улучшение
сексуального
удовлетворения в оценке контуров тела пациенток после ЭМА [277]. Voogt
M.J.et al. (2008) также показали значительное улучшение в психологическом
благополучии и сексуальной функции через 3 месяца после ЭМА [467].
Однако есть свидетельства о нарушении половой функции после ЭМА.
Так, Lai A.C. et al. (2000) описали случай, в котором у 41-летней женщины с
субсерозной миомой матки 11,9 см была произведена ЭМА. На 6-й неделе
наблюдения пациентка сообщила, что через 6 дней после процедуры она
потеряла способность достижения оргазма, как внутреннего, так и
клиторального во время полового акта. Примерно через 6 недель после
процедуры она вновь обрела способность достижения клиторального
оргазма, но не внутреннего. Пациентка также отрицала наличие диспареунии,
отмечала
увеличение
функционированием
до
энергии
и
процедуры
либидо
ЭМА.
по
сравнению
Отмечалось
с
ее
уменьшение
симптомов тазовой боли. Авторы высказали предположение, что данное
явление
возникло
вследствие
психологического
дистресса,
который
33
спровоцировал снижение сексуальной функции и побочные психологические
реакции [177, 315]. Дальнейшее исследование эффектов хирургического
лечения и эмболизации маточной артерии на сексуальную функцию при
лечении миомы матки позволит лучше определить, какие пациенты идеально
подходят для каждого из методов лечения [208, 216, 233, 265].
Качество жизни и эмболизация маточных артерий
Связанное со здоровьем качество жизни, является многомерной,
динамичной концепцией, которая охватывает физические, психологические и
социальные аспекты, которые связаны с конкретным заболеванием или его
лечением. [220, 316, 480].
Данные многочисленных исследований показали, что женщины,
страдающие миомой матки, оценивают свое качество жизни ниже, чем без
данного заболевания [105, 134, 438, 477, 481].
Любой анализ клинических результатов после терапии должен
включать в себя перспективу для пациента, так как является отображением
субъективного улучшения симптомов и связанного с ними качества жизни.
Эмболизация
маточных
органосохраняющей,
артерий
минимально
(ЭМА)
является
инвазивной
эффективной,
терапевтической
альтернативой гистерэктомии, с высоким уровнем удовлетворения пациенток
[74, 86, 87, 94, 143, 312, 395].
Barclay
L.
(2008)
в
своем
исследовании,
направленном
на
перспективное сравнение изменений таких составляющих качество жизни,
как психическое и физическое здоровье, а также общую удовлетворенность
пациентов через 24 месяца после ЭМА и гистерэктомии выявили
существенное улучшение и отсутствие различий в отношении КЖ пациентов
в обеих группах. Из чего сделано заключение, что ЭМА является хорошей
альтернативой гистерэктомии [189].
Smith W.J. et al. (2004) в проспективном исследовании дали оценку
краткосрочным и среднесрочным эффектам ЭМА, выявив значительное
34
улучшение в изменении тяжести симптомов и связанного со здоровьем
качества жизни [437].
Van der Kooij S.M. et al. (2011) в своем обзоре кратко- и среднесрочных
результатов (до 5 лет) отметили положительное влияние на качество жизни
пациентов как в краткосрочной перспективе после ЭМА, так и в более
поздние сроки [460].
Popovic M. et al. (2009) оценили долгосрочные результаты (7 лет),
изменения качества жизни пациентов после ЭМА: 82% респондентов были
удовлетворены процедурой, а 54% оценили результат, как «отличный» [400].
Процедура ЭМА уменьшила симптомы миомы матки у 72–98% пациенток и
значительно улучшила качество жизни женщин. По мнению авторов, ЭМА
приводит
к
долгосрочной
помощи
в
отношении
физических
и
психологических симптомов, связанных с миомой матки. Авторы также
пришли к заключению, подтвержденное и в других исследованиях, что
полученные
долгосрочные
результаты
показывают,
прежде
всего,
устойчивое, субъективное улучшение качества жизни [37, 142, 384, 443, 464].
Исследование EMMY, при сравнении изменений КЖ после ЭМА и
гистерэктомии, показало, что основное улучшение КЖ произошло в первые
месяцы после лечения, и оставалось стабильным в течение 5 лет с
отсутствием различий между группами. Однако среди пациенток после
гистерэктомии состояние физического здоровья было значительно хуже по
сравнению с двухлетним рубежом. Также не отмечалось отличий между
группами в оценке удовлетворенности пациентов от проведенного лечения,
результаты которого оценивались положительно [459].
ЭМА и репродуктивная функция
На сегодняшний день `бесплодие является проблемой, затрагивающей
многих женщин и многие семьи [121, 179, 236, 255, 403, 404]. А по данным
Domenico L. and Siskin G.P. (2006), миома матки имеет место у 5–10%
пациенток, страдающих бесплодием, и в 2,5% может быть единственным
35
фактором, определяющим состояние субфертильности в силу анатомических
и физиологических факторов [235]. Тем не менее, точная роль, которую
играет миома в периодической потере беременности и бесплодии, является
неопределенной [302, 413, 434, 466, 458] .
Сложность оценки влияния миомы на фертильность, в первую очередь,
связана с возрастным показателем, так как частота миомы увеличивается с
возрастом, а фертильность снижается [63, 79, 80, 284, 247]. Однако
безусловным является влияние физиологических и анатомических факторов,
связанных с наличием миомы матки, которые могут способствовать
состоянию бесплодия в этой популяции пациенток [290, 311, 346, 354, 382].
Исследование Goldberg J. et al. (2004) и др. при сравнении течения
беременности после ЭМА или после лапароскопической миомэктомии
обнаружили значительно более высокий уровень преждевременных родов и
неправильное
предлежание
плода
после
ЭМА,
по
сравнению
с
миомэктомией. Однако авторы высказали сомнение по поводу данных
осложнений непосредственно при использовании процедуры ЭМА, а не
фактом наличия миомы [81, 261].
Маrа М. еt al. (2007) указывают на снижение репродуктивного
потенциала у пациенток, перенесших ЭМА, о чем могут свидетельствовать
данные гистероскопии. Только у 37% обследованных женщин обнаружена
нормальная гистероскопическая картина. Деформация полости матки
миоматозным узлом диагностирована у 28% женщин, внутриматочные или
цервикальные сращения – у 14%, сообщение между полостью матки и узлом
миомы – у 10% [341].
Маrа М.et al. (2008) также сравнили исходы 58 процедур ЭМА и 63
миомэктомий. Реализовать свой генеративный потенциал пожелали 40
женщин после миомэктомии и 26 – после ЭМА. У пациенток после
миомэктомии констатировано большее количество беременностей (33) и
родов (19), чем после ЭМА (17 беременностей и 5 родов) (p<0.05).
36
Акушерские и перинатальные исходы были одинаково благоприятными у
всех обследованных [340].
Другое исследование, оценивающее наступление и исход беременности
у 555 пациентов, перенесших ЭМА для лечения симптоматического течения
миомы матки, показало наступление 24 беременностей, 23 из которых были
спонтанным, и 1 – с использованием экстракорпорального оплодотворения.
Из этих 24 беременностей 18 закончились родами, 4 – спонтанными
абортами. Из 18 родов 3 были осложнены аномальным прикреплением
плаценты: 2 пациентки имели предлежание плаценты, и у 1 было полное
приращение плаценты. По мнению авторов, данные осложнения после ЭМА
связаны со снижением перфузии в эндометрии, способствующим развитию
патологических процессов, которые могли бы способствовать аномальному
прикрепление плаценты [411].
Безусловно, фертильность уменьшается с возрастом, однако четкого
определения ее возрастных границ не существует. Однако некоторые
исследования показали значительное падение рождаемости после 35 лет.
Tropeano G. et al. (2004) при исследовании причин развития аменореи и
функции яичников после ЭМА сообщили о стабильности функции яичников
у пациенток моложе 40 лет, и не обнаружили никаких изменений
овариального резерва (на основе уровня ФСГ), никаких изменений в объеме
яичников и никаких изменений в фолликулярном аппарате. Авторы пришли к
заключению, что частота развития аменореи из-за угасания функции
яичников и/или атрофии эндометрия у женщин старше 45 лет увеличивается
[455].
Исследования Firouznia K. et al. (2009) показали, что при оценке
фертильной функции средний возраст в момент зачатия составил 33,8 лет.
Беременность наступила у 61% пациенток, из которых старше 40 лет было
17,4% женщин. Беременность закончилась выкидышем у 13% больных,
старше 41 года на момент зачатия. В исследовании не зафиксировано ни
37
одного случая послеродового кровотечения и аномального расположения
плаценты [249].
В исследовании Pisco J.M. et al. (2011) показано, что беременность
наступила у 59,5% женщин, перенесших ЭМА, из них у 88,6% беременности
были завершены живорождений (84,6%) и спонтанным абортом (10,3%).
Средняя
продолжительность
наступления
беременности
после
ЭМА
составила 10,8 месяцев. Авторы предполагают, что большой процент
молодых женщин (89,7% моложе 40 лет), вошедших в исследование,
способствовал удачным полученным результатам [398].
W. Walker et al. (2006) опубликовали данные о 56 беременностях,
завершившихся родами в 33 (58,9%) случаях. Средняя масса тела детей при
рождении составила 3,5 кг [470].
М. Kim et al. (2005) изучили влияние ЭМА на репродуктивную
функцию 94 пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза. Из них 74
женщины продолжали использовать контрацепцию, 6 – не жили половой
жизнью, 8 – пренебрегли повторными визитами к врачу. Среди остальных
больных у 5 наступила беременность, у 1 из них – дважды [304].
В проспективном исследовании Mara M. et al. (2012), в котором
сравнивались ЭМА и лапароскопическая окклюзия маточных артерий,
частота наступления беременности после ЭМА составила 69% против 66,7%
– после лапароскопической окклюзии маточных артерий. Коэффициенты
абортов и родов после ЭМА существенно не отличаются от таковых в группе
лапароскопии (34,2% и 61% против 27,9% и 51,2% соответственно) [347].
Среди некоторых исследователей существует мнение, что ЭМА является
причиной снижения яичникового резерва, в результате чего существенно
снижается возможность наступления беременности [180].
W.J. Неhеnkamp е1 а1. (2007) изучили функцию яичников у 88
пациенток после ЭМА и 89-и – после гистерэктомии. Для этих целей авторы
исследовали содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и
38
антимюллеровского
гормона
(ингибирующего
вещества
Мюллера,
AMH/MIS), определяющего функциональный резерв яичников. Эти гормоны
определяли исходно (до вмешательства) и в течение двух лет наблюдения.
Автором было установлено возрастание ФСГ по сравнению с исходным
уровнем в обеих группах через двухлетний период наблюдения (после ЭМА
+12.1; p=0.001; после гистерэктомии +16.3; p<0.0001). Через 2 года после
лечения число пациентов с уровнем ФСГ свыше 40 МЕ/л в группе пациенток
после ЭМА было 17,5% (14 из 80), после гистерэктомии – 23,3% (17 из 73)
[277].
По данным Арютина Д.Г. (2011), наличие маточно-яичниковых
артериальных анастомозов у больных с миомой матки повышает риск
непреднамеренной эмболизации яичников при проведении ЭМА по
стандартной методике. Изменение техники выполнения ЭМА с дискретным
введением эмболов и увеличением диаметра используемых частиц до 700–
900 нм позволяет избежать подобных осложнений [7].
По предположению Berkane N. et al. (2010), одной из возможных
причин неудач в отношении бесплодия после ЭМА может являться
непреднамеренная эмболизация яичников и эндометрия, а сопутствующими
факторами является возраст и сам факт наличия миомы матки [193]. Это
подтверждает проведенный мета-анализ Pritts E.A. et al. (2009), в котором
сообщалось, что возможность наступления беременности у женщин с
наличием фиброзных опухолей достоверно ниже, по сравнению со
здоровыми женщинами, а также риск сушественно выше у пациенток с
подслизистой миомой, деформирующей полость матки или интрамуральным
расположением фиброзных опухолей [405].
Mara M. et al. (2012) провели исследование среди 127 пациенток
(средний возраст 35,1 лет) с интерстициальной миомой матки (средний
размер ведущего узла 63,1 мм) в течение 3–9 месяцев после ЭМА. Всем
пациенткам была выполнена диагностическая гистероскопия с биопсией
39
эндометрия для определения особенностей состояния эндометрия. Несмотря
на отсутствие у большинства пациенток (78%) клинических симптомов,
«нормальная» гистероскопическая картина выявлена только у 40,2% женщин.
Среди выявленных нарушений у 40,9% пациенток отмечался некроз тканей; у
35,4% – миграция миоматозного узла в полость матки с выбуханием его
части; внутриматочные синехии обнаружены в 10,2% случаев; свищевые
ходы между полостью матки и интрамурально расположенным миоматозным
узлом – у 6,3%. При этом гистологическое исследование выявило
нормальное состояние эндометрия в фазе секреции или пролиферации в
83,5% случаев. Прицельная биопсия на измененных участках эндометрия
показала картину некроза и/или гиалинизации в 35,4% случаев, что
подтверждают ранее проведенные исследования [37, 75, 83, 342, 486].
В литературе также представлено несколько случаев атрофии
эндометрия с образованием внутриматочных синехий после ЭМА [143, 265,
276, 297].
Tropeano G. et al. (2004) описывают случай развития аменореи на фоне
атрофии эндометрия после ЭМА у 44-летней пациентки. Эмболизация ей
была проведена частицами
поливинилалкоголя
(PVA),
до
и
после
эмболизации у пациентки оценивались данные гормонального профиля,
гистероскопической картина, ультразвукового сканирования. Было выявлено
гистологически
подтвержденное
развитие
атрофии
эндометрия
при
нормальной функции яичников [455]. Chitrit Y. et al. (2006) приводят данные
о наступлении аменореи вследствие полной облитерации полости матки
после ЭМА как метода остановки послеродового кровотечения, при этом в
качестве эмболизата использовалась желатиновая губка [214].
Исследования Tropeano G. et al. (2004), являясь «зеркалом» других
исследований, показало увеличение частоты аменореи после ЭМА у женщин
пременопаузального периода [455].
40
Однако большинство исследований подтверждает противоположное
мнение.
«Национальный
институт
здравоохранения
и
клинического
мастерства» в Великобритании (NICE) сообщает, что ЭМА потенциально
позволяет женщинам сохранить свою фертильность [377].
Таким образом, по мнению Mohan P.P. et al. (2013), влияние ЭМА на
будущую
фертильность
по-прежнему
остается
неясным
в
связи
с
недостаточностью накопленных данных по данной теме [363].
ЭМА и шеечная беременность
Шеечная беременность является редким, но потенциально опасным для
жизни
заболеванием,
встречающимся
с
частотой
1
на
2500–18000
беременностей, или около 0,15% всех внематочных беременностей [473, 487].
Ретроспективно
шеечная
беременность
диагностировалась,
как
правило, уже на той стадии, когда возникало угрожающее жизни
кровотечение, возникшее после дилатации и кюретажа цервикального канала
у женщин с подозрением на самопроизвольный выкидыш. Такие случаи
часто приводили к гистерэктомии и бесплодию [487, 444].
Многие нехирургические и минимально-инвазивные методы могут
быть использованы для лечения потенциально возможного кровотечения и
сохранения фертильности [95]. Местные инъекции простагландинов c
дилатацией и кюретажем [444], серкляж шейки матки с интрацервикальными
инъекциями сосудосуживающих препаратов [225], селективная эмболизация
маточных артерий [107, 164, 453], лечение c сочетанием метотрексата
системные и/или местные инстилляции которого стали одним из основных
вариантов выбора [211], эмболизация маточных артерий и тампонадой
катетером Фолея [428]. Снижение сывороточных βХГЧ уровня может занять
долгое время, однако, остается высокий риск развития массивных
кровотечений, что может потребовать хирургического вмешательства –
лапароскопическая перевязка маточных артерий с гистероскопической
41
резекцией эндоцервикса [313, 348, 473, 453]. Тем не менее, все авторы
сходятся во мнении, что нет данных о том, какой вариант лучше.
Безусловно, консервативное лечение шеечной беременности является
наиболее предпочтительным вариантом для женщин, желающих сохранить
свою репродуктивную функцию.
Trambert J.J. et al. (2005) применяли интраамниальные инъекции
хлористого калия и ОАЭ, однако, он не уверен, что адъювантная KCl-терапия
является необходимым компонентом для успешного разрешения шеечной
беременности [453].
Xiaolin
Z.
et
(2010)
al.
проводили
оценку
транскатетерной
внутриартериальной инфузии метотрексата в сочетании с эмболизацией
маточных артерий при лечении шеечной беременности. 20 пациенткам была
проведена ЭМА частицами желатиновой губки (1–2 мм), также проводилась
двусторонняя инфузия метотрексата в маточные артерии до, во время, и
после ЭМА. Результаты исследования показали наличие рецидивирующего
кровотечения у 10% пациенток (50 мл в день после лечения). 75% пациенток
были успешно вылечены одной процедурой ЭМА, а 25% потребовалось
последующее выскабливание без переливания крови. У 50% беременность
наступила
в
течение
1
года,
у
38%
беременности
закончились
живорождением в срок, у 13% случились выкидыши [485]. В исследовании
Zakaria M.A. et al. (2011) проводилась оценка эфективности эмболизации
маточных артерий в сочетании с метотрексатом при консервативном лечении
шеечной беременности. При сравнении результатов с группой, которая
получала
только
химиотерапевтическое
лечение,
была
выявлена
статистически значимая разница. Впоследствии у 20% пациенток после ЭМА
подтвердились жизнеспособные беременности [491].
Однако ранее проводимые исследования показали, что уровень успеха
при лечении шеечной беременности только химиотерапией составляет 63,6%,
и только в 36,4% случаев требуются сопутствующие процедуры [306].
42
Другое исследование показало возрастающие факторы риска при лечении
шеечной беременности метотрексатом при сывороточном уровне βХГЧ выше
104 U/L, беременности 9 или более недель, размерами эмбриона более 10 мм
[184].
В исследовании Wang Y. et al. (2011) была произведена оценка лечения
шеечной
беременности
последующим
путем
немедленным
эмболизации
кюретажем
маточных
артерий
с
цервикального
канала.
В
исследование были включены 16 больных (диапазон возраста составил 21–44
года), среднее время кровотечения из половых путей – 10,5 дней. Четверо
больных получили изначально MTX-терапию, не принесшую положительный
результат. Пятнадцать пациентов имели как минимум 1 фактор риска для
развития шеечной беременности: прерывание беременности методом
выскабливания
(11/16),
кесарево
сечение
(6/16),
и
внутриматочные
контрацептивы (3/16). Все беременности являлись результом спонтанной
беременности, за исключением 1 беременности, произошедшей после
экстракорпорального
оплодотворения
(ЭКО).
Гестационный
срок
варьировался от 37–70 дней. Пациенткам была проведена двусторонняя ЭМА
частицами желатиновой губки 1–2 мм с последующим кюретажем
цервикального канала. Показатели βХГЧ пришли в норму через 32,9 дня.
Возобновление менструаций произошло, в среднем, через 36,7 дней. Из 5
пациентк, желавших забеременеть, у 3 наблюдалось спонтанное наступление
маточной беременности после 10–34 месяцев наблюдения [473]. Scutiero G. et
al. (2013) провели оценку безопасности и эффективности эмболизации
маточных артерий в сочетании с гистероскопической резекцией трофобласта
при консервативном лечение шеечной беременности. Двусторонняя ЭМА
была произведена частицами поливинилового спирта. На следующий день
пациенткам
была
произведена
электроэсцизия
плодного
яйца
из
цервикального канала. Сывороточный уровень βХГЧ у всех пациенток
снизился до нормальных величин в течение 15 дней с момента операции. По
43
мнению авторов, ЭМА в сочетании с гистероскопической хирургией,
предлагает эффективный, безопасный и малоинвазивный метод щадящего
хирургического
лечения
шеечной
беременности
с
минимальным
дискомфортом для пациента и оптимальным временем для восстановления
[427].
44
ГЛАВА II
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика групп исследования
За период с 2003 по 2010 гг. на кафедре акушерства и гинекологии
лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова,
располагающейся на базе ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, было проведено
лечение 2603 пациенткам с миомой матки, из которых 1357 подверглись
процедуре эмболизации маточных артерий (ЭМА), 1246 пациенток –
гистерэктомии (ГЭ) без придатков, проведенных традиционным «открытым»,
или лапароскопическим доступом.
Для последующего формирования групп отбор пациенток проводился
нами, согласно отраслевым стандартам, включающим два этапа диагностики:
–
диагностика
при
установлении
диагноза
с
проведением
дифференциального диагноза;
– диагностика в процессе проведения лечения с целью контроля за
эффективностью лечения.
Критериями включения в исследование явились:
1. возраст больных – от 20 до 56 лет (в среднем 42,7±1,3);
2. размеры интерстициальных миоматозных узлов – от 3 до 12 см и
более;
3. субсерозные миомы (0, I, II тип);
4. субмукозные узлы (0, I, II тип);
5. сочетанная гинекологическая патология (гиперплазия эндометрия,
опухолевидные
образования
придатков
матки),
требующая
проведения оперативного вмешательства;
6. сочетание миомы с аденомиозом;
7. отсутствие гормонального лечения в течение 2–3 месяцев до
оперативного лечения;
45
8. сопутствующие
тяжелые
экстрагенитальные
заболевания
у
пациенток, нуждающихся в лечении миомы матки;
9. отсутствие беременности на момент проведения оперативных
вмешательств;
10. пациентки с диагностированной шеечной беременностью.
Из исследования были исключены следующие пациентки:
1. имеющие аллергические реакции, связанные с непереносимостью
йодосодержащих ренгеноконтрастных веществ;
2. с
верифицированными
онкологическими
заболеваниями
эндометрия, матки и придатков;
3. с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков;
4. пациентки, выпавшие из исследования (проживающие в регионах,
ближнем и дальнем зарубежье), не пожелавшие проходить
диспансерное наблюдение.
На наш взгляд, ориентируясь на данные литературы, одним из
наиболее актуальных направлений в лечении миомы матки является
эндоваскулярное вмешательство – эмболизация маточных артерий (ЭМА),
которая
выступает
не
только
альтернативой
малоинвазивным
органосохраняющим методам лечения, но и альтернативой традиционному
виду лечения миомы матки – гистерэктоми [322, 460].
В зависимости от метода лечения пациентки были распределены в две
основные группы. Первую группу (I) составили 1357 пациенток с миомой
матки, а также пациентки с сочетанной гинекологической патологией,
которым, помимо основного метода лечения эмболизации маточных артерий
(ЭМА), дополнительно проводилось лечение сочетанной гинекологической
патологии.
Вторую группу (II) составили 1246 пациенток, которые подверглись
удалению матки (ГЭ), основным показанием при этом явилась миома матки,
и в ходе операции у которых были сохранены яичники.
46
Возраст больных в основных группах составил от 20 до 56 лет (в
среднем 42,7±1,3).
Пациентки с миомой матки, помимо общеклинических методов
обследования, проходили, согласно разработанному нами алгоритму,
следующие этапы дополнительного обследования:
I этап – ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским
картированием и определением скоростей кровотока. При УЗ-исследовании
определяли расположение матки, локализацию миоматозных узлов, их
количество и кровоснабжение, срединное маточное эхо (М-эхо), объем и
структуру яичников.
II этап – проведение аспирационной биопсии. При получении
ложноотрицательных
и
ложноположительных результатов пациенткам
проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального
канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии. При наличии
заболеваний шейки матки (биопсия, полипэктомии) нами оценивались
результаты морфологического исследования для определения тактики
выбора методов лечения пациенток с миомой матки.
III этап – при наличии опухолевидных образований в области
придатков пациенткам перед ЭМА проводилась лапароскопия, резекция
яичников (цистэктомии).
Из 316 (23,3%) больных миомой матки с гиперплазией эндометрия
нами
отобраны
150
(11,1%)
пациенток
для
проведения
иммуногистохимических (ИГХ) исследований содержания и локализации в
эндометрии белков плотных контактов эпителиальных клеток CLDN-3 и
CLDN-5;
фактора пролиферации Кi-67;
Молекулярно-биологических
исследований
фактора апоптоза APAF-1.
биомолекуллярного
маркера
неоангиогенеза VEGF, рецептов к прогестерону и эстрадиолу;
- без лечения (n=50);
- с лечением (n=100);
47
- контрольная группа (n=30), с морфологически верифицированным
пролиферативным эндометрием.
Исследование системы гемостаза проводилось у 110 (4,2%) отобранных
пациенток с миомой матки до и после оперативного лечения (ЭМА и ГЭ):
– после ЭМА (n=50);
– после ГЭ (n=30);
– перенесших симультанное оперативное лечение (ГЭ и пликацию
нижней полой вены) (n=30).
Исследование урогенитальных расстройств и сексуальной функции
проведено прицельно у 120 (4,6%) пациенток с миомой матки через 1 и 3
года:
– после ЭМА (n=60);
– после ГЭ (n=60).
Оценка изменения качества жизни проведена у 200 (7,9%) пациенток
через 3 года и 5 лет после лечения миомы матки:
– после ЭМА (n=100);
– после ГЭ (n=100).
Для проведения сравнительной оценки течения беременности после
ЭМА дополнительно в исследование были включены 50 беременных женщин
без миомы матки.
Подробная
клиническая
характеристика
групп
исследования
представлена в III главе.
2.2 Методы исследования
Обследование всех пациенток с миомой матки, отвечающих критериям
включения в исследование, включало в себя: выявление жалоб, сбор
анамнеза, общий осмотр, общеклинические методы, гинекологический
осмотр и специальные (дополнительные) методы исследования.
2.2.1 Общий осмотр, анамнез и общеклинические методы
48
При изучении основного заболевания анализировались жалобы на
момент поступления и в процессе лечения. Учитывалось наличие
эндокринных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, особенно
репродуктивной системы, миомы матки у ближайших родственников,
возраст появления и проводимое лечение. Особое внимание уделялось
времени наступления первой менструации, характеру менструального цикла
(до и после верификации миомы матки), а также подробно изучалась
репродуктивная
функция:
время
наступления
первой
беременности,
количество, течение и исходы беременности, наличие бесплодия в анамнезе,
методах и длительности контрацепции. Учитывались ранее перенесенные
гинекологические заболевания: локализация процесса, длительность и
методы лечения, хирургические вмешательства, методы реабилитации,
наличие или отсутствие в анамнезе венерических заболеваний.
Учитывалось семейное положение и желание пациенток сохранить
менструальную, репродуктивную, сексуальную функции, улучшить качество
жизни.
Проводили
оценку
состояния
сердечно-сосудистой
системы,
дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем,
состояние молочных желез. Измеряли рост и вес пациенток, индекс массы
тела (ИМТ).
В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных
исследований: общий анализ крови, анализ мочи, определение групповой
принадлежности, резус-фактор и наличие антирезус-антител, биохимические
параметры крови, отражающие функцию печени и почек, параметры
состояния свертывающей системы крови. Проводили тесты для исключения
опасных инфекций: сифилиса, вируса иммунодефицита человека, вирусного
гепатита.
Состояние
сердца
и
легких
оценивали
по
результатам
электрокардиографии (ЭКГ) и рентгенографии легких. У всех пациенток
49
определяли
характер
флоры
влагалища
путем
микроскопического
исследования мазков.
Все
пациентки
проконсультированы
перед
оперативным
терапевтом
и
лечением
анестезиологом;
по
были
показаниям
осуществлялись консультации другими специалистами.
Все больные были информированы о необходимости проведения
хирургического лечения, целесообразности использования того или иного
объема и доступа операции, возможных интра- и послеоперационных
осложнениях,
необходимости
показаниям).
Все
пациентки
осуществления
давали
гемотрансфузии
информированное
согласие
(по
на
проведение того или иного вмешательства.
Гинекологический осмотр
Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных
половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал,
влагалищно-абдоминального и ректо-абдоминального исследований, при
котором оценивали: размер, положение, болезненность матки и миоматозных
узлов, состояние придатков, характер выделений из половых путей. Следует
отметить, что гинекологический осмотр проводился нами до, в процессе и
после лечения.
2.2.2 Специальные (дополнительные) методы
Ультразвуковое
исследование
органов
малого
таза
с
допплерометрической оценкой кровотока маточных сосудов.
УЗИ органов малого таза и
УЗАС сосудов малого таза с определением
скоростей кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям
выполнялись на аппаратах «ULTRAMARC-8» фирмы «ATL» (США),
снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0
МГц, 7,5 МГц и 10 МГц, и «ACUSON 128/XP-10»фирмы «ACUSON» (США)
с мультичастотным секторным датчиком 2,5–4 МГц, мультичастотным
конвексным датчиком 2,5–3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 МГц и 7,0 МГц.
50
Для оценки параметров кровотока по сосудам матки использовали
ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее в себя
сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию (ДГ) и цветное
допплеровское картирование кровотока (ЦДК). Объем яичников определяли
по формуле эллипсоида (V=0,523×f×b×c, соответственно три размера
яичников). Особое внимание обращали на их эхоструктуру, отмечали
наличие или отсутствие фолликулярного аппарата, их количество и диаметр.
УЗ-методы
исследования
выполнены
сотрудниками
отделения
ультразвуковой диагностики ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (зав.
отделением – к.м.н. В.М.Куликов).
Кольпоскопическое
исследование
исследование.
проводили
по
Стандартное
общепринятой
кольпоскопическое
методике
всем
больным
обследованных групп при помощи кольпоскопа «Inami» (Токио, Япония),
модель ID с трехступенчатым увеличением (7,5х15х30х), рабочая дистанция
30 см. При расширенной кольпоскопии проводили обработку слизистой
оболочки шейки матки и влагалища 3%-ным раствором уксусной кислоты и
2%-ным раствором Люголя (проба Шиллера).
При кольпоскопии оценивали состояние многослойного плоского
эпителия, капиллярной сосудистой сети, локализацию и характер переходной
зоны многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителиев,
наличие и форму желез, реакцию на раствор уксуса и раствор Люголя,
границы образований.
Цитологическое исследование. Стандартное цитологическое исследование.
Мазки для цитологического исследования брали с влагалищной порции
шейки матки и из цервикального канала. Описание клеточного состава было
класифицированно по Паппаниколау на 5 основных групп:
1 – нормальный шеечный (многослойный плоский эпителий +
парабазальные клетки);
51
2 – кроме нормального клеточного эпителия встречаются лейкоциты в
умеренном количестве;
3 – наряду с клетками многослойного плоского эпителия встречаются
клетки зрелой и незрелой плоскоклеточной метаплазии;
4 – комплексы клеток с дискариозом различной степени выраженности;
5 – атипические клетки (кроме клеток нормального строения).
Аспирационная
биопсия
эндометрия.
Аспирационную
биопсию
эндометрия использовали как скрининговый метод анализа состояния
эндометрия не только при его изменении по данным УЗИ, а также до
проведения оперативных вмешательств и при динамическом наблюдении.
Методика аспирационной биопсии: с помощью специального катетера
«Пайпель», после определения размера и положения матки, вводят катетер в
полость матки и производят аспирацию её содержимого. Полученный
материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как
при исследовании крови). Чувствительность метода составляет 62,5–91,5%,
специфичность – 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31%
случаев,
ложноотрицательные
–
в
7,9%.
Исследование
эндометрия
проводилось в лаборатории ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова.
Патоморфологическое исследование эндометрия. Гистероскопия и РДВ
цервикального канала и полости матки. Гистероскопическое исследование
проводилось
на
аппаратах
Патоморфологическое
Проведено
в
«K.STORZ,
исследование
патологоанатомическом
соскоба
R.WOLF»
из
отделении
(Германия).
полости
ГБУЗ
матки.
«Городская
клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» (зав. отделением д.м.н.,
профессор А.П.Ракша). Путем вакуум-аспирации или кюретажа получали
соскоб из полости матки; при осмотре оценивались объем присланного
материала, размеры и его форма; материал фиксировали в 10%-ном растворе
нейтрального формалина в течение суток. Заливали в парафин, используя
ускоренный способ заливки по Меркулову. После заливки в парафин
52
готовили срезы толщиной 5–7 мкм, окрашивали их гематоксилином и
эозином.
Первоначально микроскопическое исследование проводилось на малом
увеличении микроскопа (окуляр х 7, объектив х 8). При этом изучение ткани
эндометрия выполнялось по определенной схеме, с выявлением толщины
функционального слоя, наличием его деления соответствия определенной
фазе менструального цикла. Уточнение и детальное изучение препаратов
проводилось при большом увеличении микроскопа (окуляр х 10, объектив х
40). Заключение о состоянии эндометрия делалось после исследования всех
перечисленных параметров.
Артериография и эмболизация маточных артерий. Артериография
органов малого таза непосредственно перед эмболизацией маточных артерий.
Все эндоваскулярные и хирургические исследования и вмешательства
проводились на современных ангиокардиографических аппаратах PHILIPS
INTEGRIS ALLURA 9000 (PHILIPS, Голландия) и OEC-9800 (GENERAL
ELECTRIC, США) с функцией цифровой субтракционной ангиографией, с
возможностью смещения субтракционной маски, пульсовой рентгеноскопией
до 25 кадров в сек. Для инъекции контрастного вещества применялись
автоматические шприцы-инъекторы Angiomat 6000 (LIEBEL-FLARSHEIM,
США)
и
MEDRAD
PPD
(Medrad,
США),
оснащенные
функцией
синхронизации с ангиографическим аппаратом. В ходе эндоваскулярного
вмешательства проводилось мониторирование состояния пациентов при
помощи кардиомониторов MARQUTTE DASH 2000 (GENERAL ELECTRIC,
США). Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства
выполнялись
сотрудниками
отделения
Федерального
центра
рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ№1 им.
Н.И.Пирогова и сотрудниками ПНИЛ внутрисердечных и контрастных
методов рентгенологических исследований ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова (руководитель – д.м.н., профессор С.А.Капранов).
53
Определение онкомаркеров.
Определение онкомаркеров крови (СА-
125) проводилось электролюминесцентным методом на микрочастицах, на
аппарате ELECSUS 2010 фирмы ROCHE HITACHI (Япония).
Иммуногистохимические исследования содержания и локализации в
эндометрии белков плотных контактов эпителиальных клеток CLDN-3
и CLDN-5, фактора пролиферации Кi-67, апоптозного фактора APAF-1.
Данные
исследования
патологоанатомического
проводились
отделения
ФГБУ
на
базе
«НЦАГиП
первого
им.
акад.
В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(директор центра – академик РАН, д.м.н., профессор Г.Т.Сухих).
Из парафиновых блоков образцов эндометрия выполняли срезы
толщиной 4–5 мкм. Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось 3%ным раствором перекиси водорода в депарафиновых срезах. Демаскировку
антигенов осуществляли в СВЧ печи в течение 20 минут в цитратном буфере
с рН=6,0. В качестве первичных специфических антител использовались
моноклональные антитела к CLDN-3 (LabVision, ready-to-use), CLDN-5
(LabVision, ready-to-use), антитела к Ki-67 (LabVision, 1:100), к белку APAF-1
(LabVision, 1:100). Для метки вторичных антител использовался авидинбиотиновый комплекс (UltraVHRPpolymerKIT, LabVision). Для визуализации
места связывания антигена с антителом использовалась метка – фермент
пероксидаза хрена в присутствии субстрата пероксида водорода и
колориметрического
(DABsubstrate+chromogen,
реактива
LabVision).
с
В
3,3-диаминобензидином
результате
образовывался
нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции,
который визуализировался в виде светло-коричневого окрашивания структур
клеток. Для облегчения визуализации локализации антигенов в тканях
проводили окраску ядер гематоксилином. Ставился отрицательный контроль
реакции на срезах без специфических первичных антител и положительный
контроль на срезах эндометрия стадии пролиферации.
54
Результаты иммуногистохимической реакции для Ki-67, CLDN-3,
CLDN-5, APAF-1 оценивались полуколичественным методом по количеству
позитивно окрашенных клеток; оценивалась локализация продукта реакции –
мембранное и цитоплазматическое окрашивание, а также его интенсивность
[49, 66, 194].
Оценка интенсивности реакции проводилась по 6-бальной системе: 0
баллов – отсутствие или менее 5% окрашенных клеток, 1 балл – 5–10%, 2
балла – 10–20%, 4 балла – 20–40%, 6 баллов – более 40% положительных
клеток.
Молекулярно-биологические исследования, биомолекуллярный маркер
неоангиогенеза VEGF, рецепторы к прогестерону и эстрадиолу. Данные
исследования проведены на базе лаборатории клинической иммунологии
ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Ткань эндометрия, полученную путем кюретажа или пайпель-биопсии,
помещали в пробирку типа «эппиндорф» с раствором RNA-later (QIAGEN) и
хранили при температуре –20°С. Исследование всех полученных образцов
выполнялись одновременно. Из образцов ткани выделялась тотальная РНК с
помощью
набора
RNeasyMiniKit
(QIAGEN),
включавшего
в
себя
абсорбционные колонки, RLT-буфер, RW1-буфер, RPE-буфер. Качество
полученной РНК на наличие 28S и 18S субъединиц рибосомальной РНК
проверяли при электрофорезе в 1%-ном агарозном геле. Затем проводилось
построение цепи комплементарной ДНК (кДНК) при помощи обратной
транскрипции с использованием oligo (dT)18 нуклеотидов и M-MLVобратной транскриптазы в составе набора для обратной транскрипции
FirstStrandcDNASynthesisKit (Fermentas, Россия).
Для изучения экспрессии выбранных генов использовался метод
полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Real-time PCR,
RT-PCR), выполненной на амплификаторе «RotorGene 6000» (фирма «Corbett
55
Research») с использованием интеркалирующего красителя SYBR-greenI
(ЗАО «Синтол», Россия).
Количественную
оценку
проводили
с
использованием
метода
относительного количественного анализа (∆∆Сt) (рис. 2.1).
Для этого для каждого исследуемого гена (А) рассчитывалась разность
в циклах (∆Ct) между исследуемым геном (A) и геном «домашнего
хозяйства» (house-keepinggene), b2 микроглобулином (HS-gene) при выходе
кривой амплификации в стадию экспоненциального роста. Пороговый
уровень (Threshold) устанавливался вручную, согласно рекомендациям к
прибору и данным литературы.
DСt-относительная концентрация кДНК
DСt (А)=Сt(A)-Ct(HS-gene)
DСt (А) патология
DDСt =
DСt (А) норма
Рис. 2.1. Анализ кривых амплификации методом (∆Ct)
Далее высчитывался уровень экспрессии каждого гена, выраженный в
числе копий. Для этого эффективность реакции принималась равная 2. Тогда,
в соответствии со значениями ∆, высчитывалось число копий, равное 2-∆Ct.
Затем статистически обсчитывалась разница значений уровня экспрессии в
исследуемой и контрольной группах (2-∆∆Ct).
В работе были использованы следующие праймеры: VEGF – 5'CCCTGATGAGATCGAGTACATCTT-3'
ACCGCCTCGGCTTGTCAC-3'
(сенс-праймер),
(антисенс-праймер);
ERα
5'–
5'-
56
(сенс-праймер),
ACCAACCAGTGCACCATTG-3'
(антисенс-праймер);
CATTCTCCCTCCTCTTCGG-3'
5'PR
–
(сенс-праймер),
ATCAGGCTGTCATTATGGTGT-3'
5'5'-
AAATTTTCGACCTCCAAGGAC-3' (антисенс-праймер); β2-микроглобулин –
(сенс-праймер),
5'-GATGAGTATGCCTGCCGTGTG-3'
5'-
CAATCCAAATGCGGCATCT -3' (антисенс-праймер).
Для каждого образца кДНК одновременно ставилась ПЦР-реакция в
двух пробирках: с house-keeping геном и с одним из исследуемых генов.
Реакционная смесь объемом 25.5 мкл включала в себя по 6 pmol (пикомоль)
каждого из праймеров (сенс-праймер, антисенс-праймер); 9.3. мкл воды; 10
мкл реакционной смеси (Буфер Б); 5 мклкДНК, разведенной в 5 раз от
исходной концентрации. Реакционная смесь для RT-PCR (ЗАО «Синтол»,
Россия) содержала 2.5х ПЦР Буфер Б – KCl, трисHCl (pH=8.8), 6.25
мМMgCl2, Taq-полимеразу, дезоксинуклеозидфосфат, глицерол, Tween 20,
интеркалирующий
краситель
SYBRGreenI.
При
выполнении
PCR
соблюдались следующие условия: денатурация при 95°C в течение 10 минут
предшествовала 40 циклам амплификации по 35 секунд; каждый цикл
состоял из 10 секунд денатурации при 95°C, 15 секунд отжига при 60°C и 20
секунд элонгации при 72°C. Затем проводилось плавление полученной
двуцепочечной ДНК (каждые 5 секунд температура повышалась с 72°C до
95°C с шагом в 1°) для построения кривых плавления, отражающих
специфичность проведенной PCR-реакции, т.е. отсутствие дополнительных
неспецифических продуктов реакции.
Исследование
параметров
гемостаза.
У
всех
пациенток
натощак
производился забор венозной крови перед хирургическим лечением или
ЭМА, через 48 часов и семь суток в пробирки для исследования параметров
свертывания Vacuette (Grreiner Bio-One, Австрия), содержащих 3,2% (0,109
моль/л) забуференный раствор цитрата натрия. Соотношение в пробе
составляло на 1 часть цитрата натрия 9 частей крови.
57
Данное исследование включало в себя определение фибриногена (г/л),
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, сек.),
протримбинового индекса (ПТИ, %), тромбиновое время (ТВ, сек.) агрегации
тромбоцитов (%), МНО (у.е), растворимые фибринмономерные комплексы
(РКМФ, мг%), Д-димер (мкг/мл), волчаночный антикоагулянт (ВА,усл.ед.),
протеин С (%). Все исследования проводились на автоматическом
коагулографе ACL-7000 (IInstrumentation Laboratory, США).
Для анализа микрогемодинамики проводилось исследование физикохимических свойств крови с использованием гемовискозиметра АНТАРЕС
ВКА-0801 (Россия).
Рентгенологические методы исследования проводились по показаниям,
при наличии основания для подозрения на распространение тромбоза
глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА.
КТ-ангиопульнография (рентгеноконтрастное исследование лёгочных
артерий с применением компьютерной томографии) с использованием
контрастного вещества по системе отслеживания болюса.
Радионуклидная
перфузионная
сцинтиграфия
легких,
методика,
которая основана на исследовании капиллярного легочного кровотока и
имеющая
высокую
диагностическую
ценность
при
тромбоэмболии,
различных острых и хронических легочных заболеваниях. Принцип данной
методики
основан
прекапиллярных
на
«застревании»
артериолах
или
радиоактивных
капиллярах
легких
частиц
с
в
временной
эмболизацией капиллярного русла. Их распределение пропорционально
регионарному легочному кровотоку. Для перфузионной сцинтиграфии
легких используется препарат МАКРОТЕХ, 99мТc – радиофармацевтический
препарат диагностического назначения. Представляет собой макроагрегаты
альбумина, меченые технецием-99м, которые вводят внутривенно 80–120 мл,
в зависимости от веса пациента. Исследование проводилось в Гамма-камере
BrightView, Philips
58
Ангиопульмонографическое исследование производили в клинике
факультетской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, под
руководством академика РАН, д.м.н., профессора
В.С.Савельева
на
ангиокардиографическом аппарате Siemens Axiom Artis dTC/TC.
Оценка дневников мочеиспускания. В качестве объективных стандартных
тестов определения степени тяжести недержания мочи, предложенных
Международным обществом по удержанию мочи (International Continence
Society, I.S.C., 1989), пациенткам с различными формами недержания мочи
(стрессовое, ургентное недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь)
необходимо ведение дневников мочеиспусканий. К тестам относятся:
количество эпизодов недержания мочи за неделю (N-0); количество
прокладок, используемых за неделю (N-0); частота дневных (N-7-8) и ночных
(N-0-2) мочеиспусканий.
Комплексное уродинамическое обследование (КУДИ). С целью оценки
функционального состояния мочевого пузыря мочеиспускательного канала, а
также анализа параметров мочевыделения и мочеиспускания, пациенткам
производили комплексное уродинамическое обследование, включающее
цистоманометрию
и
профилометрию.
Комплексное
уродинамическое
обследование осуществлялось на базе кафедры урологии и оперативной
нефрологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова
(зав. кафедрой д.м.н. профессор С.П.Доренков).
Для
проведения
комплексного
уродинамического
исследования
использовали комплекс аппаратуры Andromeda (Holland). Профилометрия
уретры выполнялась при помощи специального измерительного катетера № 5
по Шарьеру.
Уродинамические методики, терминология, единицы измерения и
диагностические критерии соответствуют разработкам и рекомендациям
International Continence Society (I.S.C., 1989) – Международное общество по
удержанию мочи. Полученные данные сравнивали со стандартными
59
показателями уродинамики здорового контингента, учитывая рекомендации
I.S.C.
Для
определения
Международная
типа
классификация,
недержания
предложенная
мочи
и
использовалась
модифицированная
McGuire E. и Blaivas J. в 1988 году. Данная классификация рекомендована к
применению I.S.C. и является общепринятой.
Для определения степени тяжести недержания мочи в клинической
практике не менее широко применяется более простая классификация
Д.В.Кана (1978), определяющая степень недержания мочи при напряжении,
также приемлемая для практического здравоохранения.
Цистоманометрия – метод, позволяющий регистрировать величину
внутрипузырного давления в фазе наполнения мочевого пузыря и в фазе его
опорожнения, и оценивать сократительную способность мышц мочевого
пузыря. Цистоманометрия позволяет регистрировать взаимосвязь объема
мочевого пузыря и давления в нем во время его наполнения. При
искусственном
введении
жидкости
(физиологический
раствор)
по
уретральному катетеру для наполнения мочевого пузыря цистометрия
называется ретроградной. Регистрация показателей цистометрии при
наполнении мочевого пузыря вследствие поступления мочи из верхних
мочевых путей получило название антеградной цистометрии. Перед
исследованием пациентка осуществляет самостоятельное мочеиспускание,
после чего производят катетеризацию мочевого пузыря, и измеряется
количество остаточной мочи. Мочевой пузырь заполняют жидкостью с
одновременным измерением внутрипузырного давления; пациентка должна
сообщать о своих ощущениях во время обследования в интересах получения
достоверных результатов. По мере заполнения мочевого пузыря появляются
первые признаки его наполнения в виде незначительного позыва на
мочеиспускание, что находит свое отражение на цистометрической кривой –
первое ощущение (ПО) в норме наступает при объеме 150–250 мл; давление
60
в пузыре в это время 10–15 см Н2О. Далее, когда желание будет сильным до
невозможности терпеть, что также находит свое отражение на кривой
(максимальный цистометрический объем мочевого пузыря (МЦОМП), в
норме от 250 до 350 мл у женщин), инфузия прекращается. Для выявления
нестабильности
детрузора
возможно
проведение
цистоманометрии
с
провокационными пробами: изменение положения пациентки, кашель.
Измерение внутрипузырного давления во время наполнения мочевого
пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию: физиологическую
емкость, максимальную емкость, податливость (растяжимость) стенки
мочевого
пузыря,
которая
является
отношением
изменения
объема
наполнения мочевого пузыря к изменению внутрипузырного давления.
Способность детрузора растягиваться в ответ на поступление жидкости
в мочевой пузырь и поддерживать в нем давление на уровне, не вызывающем
сокращение
мочевого
пузыря,
получило
название
адаптационной
способностью мочевого пузыря или комплианса. В мочевом пузыре со
сниженным комплиансом увеличение объема вызывает повышение давления,
в то время как при повышенном комплиансе увеличение объема вызывает
минимальное увеличение давления. В норме при поступлении 20 мл мочи
внутрипузырное давление не должно повышаться больше, чем на 1 см Н2О.
Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о
проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной
способности детрузора.
Профилометрия – метод, позволяющий оценивать функциональное
состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря.
Для определения давления в уретре применяют перфузионный метод.
Уретральное давление записывают как контрдавление на введение жидкости
(100–150 мл изотонического раствора при температуре 37оС) через боковые
отверстия (диаметр 1 мм), располагающиеся на 5 см ниже от дистального
конца тонкого катетера № 5 по Шарьеру. После подачи жидкости и
61
включения регистрирующего устройства начинают извлекать катетер с
помощью вытягивающего механизма. Возможно повторить измерения при
наполненном мочевом пузыре, а также при кашлевых толчках каждые 10–15
сек в положении сидя или стоя.
При помощи этого метода производится графическая регистрация
давления в уретре, вызываемого ее боковыми стенками по всей длине,
оказываемого
различными
участками
мочеиспускательного
канала
в
состоянии покоя или при наполненном мочевом пузыре.
Получаемая
кривая
изменения
давления
называется
профилем
внутриуретрального давления (ПВД). Величина уретрального давления
зависит
от
уретральных
(состояние
слизистой
оболочки
уретры,
кровенаполнение подслизистого слоя и мышечные волокна уретры) и
экстрауретральных (абдоминальное давление) факторов.
Оценка степени генитального пролапса. В представленной работе
использовалась классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
На рис. 2.2 представлено схематическое изображение всех девяти
точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции
женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой
линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в
положении пациентки «лёжа на спине» при максимальной выраженности
пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).
62
Рис. 2.2 Анатомические ориентиры для определения степени пролапса
тазовых органов
Гимен – плоскость, которую можно всегда точно визуально
определить и относительно которой описывают точки и параметры этой
системы. Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва,
Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают
отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек
ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость
гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB)
измеряют в абсолютных величинах.
Передние локализации
Аа. Точка, которая находится на 3 см проксимальнее (глубже) от наружного
отверстия мочеиспускательного канала. По отношению к входу во влагалище
эта точка может варьировать в положении от -3 (норма) до +3 (опущение).
Ва. Наиболее дистально (поверхностно) расположенная часть передней
стенки влагалища. В отсутствии цистоцеле (опущения мочевого пузыря) или
любого другого «переднего» опущения эта точка определяется как -3.
Верхние локализации
63
С. Наиболее дистальный (близкий кнаружи) край шейки матки или
влагалищной манжетки (рубца) после гистерэктомии (операции по удалению
матки).
D. Локализация заднего свода влагалища (не определяется, если пациентка
перенесла удаление матки или гистерэктомию).
Задние локализации
Ap. Точка посередине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см.
проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой
щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от -3 до +3.
Bp. Наиболее удаленная от входа во влагалище точка на задней стенке
влагалища. В отсутствии пролапса определяется как -3.
Измерения
TVL. Наибольшая длина влагалища в его нормальном положении.
GH. Расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного
отверстия уретры.
PB. Измеряется от заднего края входа во влагалище до переднего края
анального отверстия.
Стадирование POP–Q
Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной
стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части
(точка С) и задней стенки (точка Вр).
Упрощённая схема классификации POP–Q
Стадия 0 – нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр – все 3 см; точки С и D
имеют значение со знаком минус.
Стадия I – наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит
до гимена на 1 см (значение > –1 см).
Стадия II – наиболее выпадающая часть стенки влагалища
расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
64
Стадия III – наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее
гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL)
уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса
выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL)
уменьшается более, чем на 2 см.
Выраженность урологических расстройств с целью определения их
степени тяжести оценивалось по шкале, представленной в Приложении 1.
Интенсивность каждого симптома урогенитальных расстройств в ходе
исполнения работы оценивалась по бальной шкале Barlow D. (1997).
Микроскопическое исследование осадка мочи. Исследование осадка мочи
путем микроскопии с использованием иммерсионной системы выявляет
характер и количество форменных элементов в нем (эпителиальные клетки,
лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Наиболее
целесообразно рассчитывать содержимое форменных элементов в 1мл мочи
по методу Ольмейда-Нечипоренко.
Интегральная оценка проводилась по следующим критериям:

состояние
эпителия
(поверхностного,
промежуточного,
парабазального плоского эпителия);

наличие лейкоцитарной реакции;

наличие бактерий.
В 1 мл нормальной мочи содержится 2х103 – 4х103 лейкоцитов, 1х103 –
2х103 эритроцитов, 2–20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.
Установление
факта
бактериурии
осуществлялось
с
помощью
диагностической бумаги Nitrifan фирмы Lahema (Чехия).
Бактериологический метод. Бактериологический метод исследования –
выделение чистых культур микробов и их последующая идентификация –
использовался с целью определения видового и количественного состава
микрофлоры
влагалища.
В
качестве
материала
для
исследования
65
использовали вагинальное отделяемое, взятое с помощью калибровочной
бактериальной петли (диаметр 3 мм) из заднего и бокового сводов
влагалища. При взятии петлей материал образовывает в кольце петли тонкую
прозрачную пленку – «зеркало». Материал засевался методом секторального
посева с последовательной деконтаменацией петли. Посев проводился на
набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально
возможный спектр микроорганизмов. Микробная обсемененность и ее
степень определялись в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого – КОЕ.
Тест-скрининг диагностики бактериального вагиноза. Бактериальный
вагиноз (БВ) – это клинический синдром, вызванный замещением
нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобактерии
(Lactobacilicus) анаэробными микроорганизмами – B.V. associated bacteria:

Gardnerella vaginalis;

Bacteroides;

Peptostreptococcus;

Mobiluncus;

Streptococcus hominis;

Enterococcus.
Обнаружение более 205 «ключевых клеток». «Ключевые клетки» – это
поверхностные клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них
бактериями (грамвариабельными коккобактериями) в большом количестве,
ассоциированными с бактериальным вагинозом. Возможен анализ нативного
препарата при окраске по Грамму или Романовскому-Гимзе.
Амино-тест – наличие аминового запаха (аномальных аминов) после
добавления 10%-ного КОН к влагалищным выделениям.
рН-метрия
–
водородный
показатель
вагинального
содержимого,
характеризующий его кислотность. Значение рН визуально оценивали,
определяя с помощью универсальной индикаторной бумаги фирмы Biolar
Reahim (Дания) с индикаторной эталонной шкалой от 1 до 10.
66
У
здоровых
вагинального
женщин
содержимого
репродуктивного
находится
в
периода
пределах
в
норме
3,8–4,5.
рН
Для
бактериального вагиноза характерна рН влагалищной среды 4,5–6,5.
Изучение
сексуальной
функции.
Изучение
сексуальной
функции
проводили с помощью анкеты, предназначенной для самостоятельного
заполнения женщиной без участия врача. При подсчете результатов каждому
ответу присваивается определенное число баллов от 0 до 4, затем баллы
суммируются. Окончательные результаты анкетирования оцениваются как по
сумме баллов (от 0 до 8 – соответствует сильной степени выраженности
сексуальной дисфункции, от 9 до 16 баллов – средней степени, от 17 до 24
баллов – слабой степени выраженности сексуальных расстройств), так и
каждая группа утверждений в отдельности (Приложение 2 ).
Оценка качества жизни. В качестве инструмента для оценки КЖ нами
использовался опросник «SF-36 HealthStatusSurvey» [474].
SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества
жизни. Он широко распространен в США и странах Европы при проведении
исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация
методики
была
проведена
«Институтом
клинико-фармакологических
исследований» (Санкт-Петербург).
Подробная инструкция по применению опросника представлена в
Приложении 3.
2.2.3 Методы статистической обработки материала
Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были
подвергнуты анализу с использованием статистического пакета прикладных
программ «Statistica for Windows» v 6.0, Stat Soft Inc (США). Формирование
исследуемых групп осуществлялось по правилам статистически значимой
выборки. Данные описательной статистики представлены в виде средней
статистической величины (М), стандартного отклонения и стандартной
ошибки среднего (m).
67
Сравнение групп по количественным и порядковым признакам
проводилось непараметрическим методом с использованием
критериев
Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни.
Сравнение
результатов
лечения
внутри
групп
проводилось
с
использованием критериев Фридмана и Вилксона. Доверительной считалась
разница значений при p<0,05 (95% уровень значимости).
Сравнение
групп
по
качественным
признакам
проводилось
с
использованием критериев Хи-квадрат и точного критерия Фишера.
Доверительной
считалась
разница
значений
p<0,05
(95%
уровень
значимости).
Для
изучения
связи
между
показателями
использовался
корреляционный анализ методом Спирмена с определением коэффициента
корреляции (r) и установлением его значимости по критерию t с 95%-ным
уровнем надежности (p<0,05).
68
ГЛАВА III
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведенного исследования возрастная характеристика
групп распределилась следующим образом (табл. 3.1). Как ранее было
отмечено, средний возраст больных составил, в среднем, 42,7±1,3.
Таблица 3.1
Возрастная характеристика больных
Период
Возраст
20-25
26-30
Репродуктивный
Пременопаузальный
31-35
36-40
41-45
46-50
51-56
ВСЕГО
I группа
n=1357
II группа
n=1246
абс.(%)
90(6,6)
185(13,6)
абс.(%)
4(0,3)
325(24)
292(21,5)
236(17,4)
179(13,2)
50(3,7)
1357(100)
209(16,8)
379(30,4)
435(34,5)
175(14)
49(3,9)
1246(100)
ИТОГО
N (%)
2150 (82,6)
453 (17,4)*
2603
*Достоверность по отношению к репродуктивному возрасту – p<0,001 по критерию ᵪ2
Анализируя возрастную характеристику данных групп пациентов
выявлено, что подавляющее большинство 2150 (82,6%) находились в
репродуктивном возрасте (p<0,001). Это придало особую актуальность
проведению данного исследования.
У 229 (16,9%) пациенток, находившихся в пременопаузальном
возрасте, выраженная сопутствующая экстрагенитальная патология, боязнь
наркоза, потери органа, явилось дополнительным аргументом в пользу
проведения эмболизации маточных артерий.
При
анализе
анамнестических
данных
(табл.
3.2)
отмечалось
существенное отличие в группах по наличию заболеваний органов дыхания и
мочевыводящих путей (p<0,001).
69
Таблица 3.2
Сопутствующие заболевания у пациенток исследуемых групп
Группы
Нозология
I группа
n=1357
абс.(%)
II группа
n=1246
абс.(%)
Заболевания органов дыхания
179(13,2)
89(7,1)
Хронический бронхит
160(11,8)
60(4,8)
Пневмония
28(2,1)
10(0,8)
Бронхиальная астма
Итого
367(27,04)
159(12,76)
Заболевания сердечно-сосудистой системы
45(3,3)
30(2,4)
Гипертоническая болезнь
29(2,1)
69(5,5)
ИБС
67(4,9)
20(1,6)
ВС-дистония
Итого
141(10,4)
119(9,5)
Заболевания желудочно-кишечного тракта
292(21,5)
249(19,9)
Хронический гастрит
11(0,8)
10(0,8)
Язвенная болезнь желудка
50(3,7)
40(3,2)
Хронический холецистит
45(3,3)
25(2,0)
Хронический колит
Итого
398(29,3)
324(26,0)
Заболевания мочевыводящих путей
84(6,2)
55(4,4)
Хронический пиелонефрит
106(7,8)
30(2,4)
Хронический цистит
Итого
190(14)
85(6,8)
Сопутствующие гинекологические заболевания
p
0,0000**
0,0000**
0,0083*
0,0000**
0,1786
0,0000**
0,0000**
0,5183
0,4350
0,9819
0,5227
0,0445*
0,1541
0,0562
0,0000**
0,0000**
А.-в. свищи матки
4(0,3)
-
0,0555
Аденомиоз
Заболевания шейки матки
Хронический
сальпингоофорит
Полип цервикального
канала
Дисфункция яичников
79(5,8)
265(19,5)
55(4,4)
199(15,9)
0,1230
0,0477
238(17,5)
222(17,8)
71(5,2)
59(4,7)
111(8,2)
140(11,2)
0,0167*
Кисты яичников
Гиперплазия эндометрия
Эндометриты
Кольпиты
64(4,7)
291(21,4)
29(2,1)
84(6,2)
80(6,4)
214(17,1)
18(1,4)
60(4,8)
0,0723
Итого
1236(91)
1047(84,9)
Заболевания эндокринной системы
45(3,3)
30(2,4)
Сахарный диабет
0,8764
0,5801
0,0236*
0,1913
0,1469
0,1607
0,1786
70
Заболевания щитовидной
железы
Ожирение
Итого
29(2,1)
20(1,6)
78(5,7)
152(11,2)
60(4,8)
110(8,8)
0,3144
0,0691
Варикозная болезнь
Тромбозы
Тромбоэмболии
Итого
110 (8,1)
122(9)
19(1,4)
251(18,5)
130(10,4)
140(11,2)
25(2)
295(23,6)
0,0617
0,0857
0,2386
0,0088*
Вредные привычки
Аллергии
382(28,2)
82(6,04)
332(26,6)
99(7,9)
0,5164
0,0755
0,3176
Достоверность по отношению к группе I:
* – р <0,05, ** – р<0,001 по критерию ᵪ2
Сопутствующие гинекологические заболевания в исследуемых группах
были выявлены у 2283 человек, из которых 1236 пациенток входили в I-ю
группу и 1074 – во II-ю группу. В целом по выявленной сопутствующей
гинекологической патологии группы не отличались. Однако при детальном
анализе нозологий были выявлены достоверные отличия групп по частоте
встречаемости дисфункции яичников и гиперплазии эндометрия (p<0,05).
Особенностью клинической характеристики пациенток являлся тот
факт, что сочетания гинекологических заболеваний – миома матки и
аденомиоз – диагностированы у 79 (5,8%) в I-й группе и соответственно 55
(4,4%) – во II-й группе; у 29 (2,1%) пациенток в I-й группе, и у 10 (0,8%) во
II-й группе – миома матки и гиперплазия эндометрия. Также у 4 (0,3%)
пациенток I-й группы была выявлена очень редкая патология – артериовенозные свищи матки, комбинация которых создавала дополнительную
сложность проведения ЭМА (см. табл. 3.2).
Следует
особо
отметить
высокую
концентрацию
пациенток
с
заболиваниями системы гемостаза. Это обстоятельство объясняется тем, что
ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова является ведущим центром, накопившим
коллосальный опыт лечения данных заболеваний (см. табл. 3.2). При анализе
71
групп по частоте встречаемости заболеваний крови было отмечено
достоверное отличие в исследуемых группах (p<0,05).
Сопутствующие
экстрагенитальные
заболевания
пациенток
исследуемых групп в различные возрастные периоды распределились
следующим образом: заболевания дыхательных путей у всех обследованных
(2603 человек) составили: в репродуктивном возрасте – 314 (12,06%), в
пременопаузальном возрасте – 212 (8,14%).
Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 314 (14,6%)
пациенток в репродуктивном возрасте, и 212(46,8%) – в пременопаузальном
периоде.
Таблица 3.3
Сопутствующие заболевания у пациенток исследуемых групп
в различный возрастной период (n=2603)
Возраст
Репродуктивный
(n=2150)
Пременопаузальный
(n=453)
абс.(%)
абс.(%)
314 (14,6)
212 (46,8)
165 (7,7)
95 (20,9)
486 (22,6)
236 (52)
Заболевания
Дыхательных путей
Сердечно-сосудистой
системы
Желудочно-кишечного
тракта
Мочевыводящих путей
175 (8,1)
Эндокринной системы
194 (9,02)
68 (15)
Системы гемостаза
192 (8,9)
354 (78,1)
99 (21,8)
Заболевания желудочно-кишечного тракта у пациенток исследуемых
групп в репродуктивном возрасте составила 486 (22,6%) и, соответственно,
236 (52%) – в пременопаузальном.
Диагностированные заболевания мочевыводящих путей составили в
репродуктивном периоде 175 (8,1%), пременопаузальном – 99 (21,8%).
72
Эндокринологическими
заболеваниями
страдали
192
(9,02%)
пациентки репродуктивного возраста и 68 (15%) – в пременопаузе.
Нарушения со стороны системы гемостаза выявлены у 192 (8,9%)
пациенток репродуктивного периода, а в период пременопаузы – у 354
(78,1%) (табл. 3.3).
Ранее перенесли различные оперативные вмешательства 773 (29,7%)
пациентки: аппендэктомию – 158 пациенток (6,1%), кесарево сечение – 109
пациенток (4,2%), кишечную непроходимость – 16 пациенток (0,6%),
резекцию яичников – 58 (2,2%), миомэктомию – 86 пациенток (3,3%).
Спаечный процесс после перенесенных ранее операций явился
дополнительным аргументом в пользу выбора эмболизации маточных
артерий.
При анализе сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у
пациенток группы сравнения (n=50) (беременные женщины) заболеваниями
органов дыхания и ССС страдали, соответственно, 14(28%) и 16(32%)
пациенток, заболеваниями желудочно-кишечного тракта – 6(12%). Патология
мочевыводящей системы и эндокринной системы отмечалась у 2(4%) и 2(4%)
пациентк соответственно, а у 3(6%) – варикозное расширение вен нижних
конечностей.
Менструальная функция: средний возраст менархе в основных группах
составил 14,21,2 лет. Продолжительность менструации 5,51,2 дня и
менструальный цикл 27,32,1 дня.
У
всех
установился
пациенток
сразу.
в
основных
Регулярный
группах
менструальный
менструальный
цикл
цикл
отмечался
у
подавляющего большинства пациенток обеих групп: в I-й группе у 1246
(91,8%) пациенток и у 1106(88,8%) пациенток во II-й группе. Также было
выявлено,
что
более
половины
пациенток
отмечали
наличие
менометроррагий (50,9% и 52,7% в I и II группах, соответственно). На втором
месте по частоте встречаемости отмечалось наличие дисменореи: в I-й
73
группе у 573(42,2%), во II группе – у 468(37,5%) пациенток. Достоверных
различий в характеристике менструального цикла между группами не было
(табл. 3.4).
Таблица 3.4
Характеристика менструального цикла у пациенток исследуемых
групп (n=2603)
Характеристика
I группа
II группа
(n=1357)
(n=1246)
абс.(%)
абс.(%)
1246(91,8)
1106(88,8)
0,5524
Дисменорея
573 (42,2)
468(37,5)
0,1117
Умеренно болезненные
402 (29,6)
410(32,9)
0,1914
225(16,5)
175(14,0)
0,1246
58(4,2)
46(3,7)
0,4665
- умеренные
550(40,5)
488(39,2)
0,6412
- меноррагии
717(52,8)
684(54,8)
0,5643
Менометроррагии
692(50,9)
657(52,7)
0,6184
Регулярный
р
менструальный цикл
менструации
Сильно болезненные
менструации
Менструации:
- скудные
В
группе
сравнения
(n=50)
(беременные
женщины)
возраст
наступления менархе составил 12,8+1,2 года. Регулярный менструальный
цикл 28,2+1,8 дня с продолжительностью менструации 5,3+1,2 дня имели 49
(98%) женщин. Показатели менструального цикла достоверно не отличались
от показателей в основных группах. Всех пациенток группы сравнения
характеризовала умеренная интенсивность менструаций. Альгодисменореей
страдали 12 (24%) женщин.
В основных группах беременность наблюдалась у 2185 (83,9%)
пациенток, роды – у 1767 (67,9%), аборты – у 1701 (65,4%), в том числе
74
самопроизвольные – у 26,5%. В 1658 (93,8%) случаях роды проходили через
естественные родовые пути, у 109 (6,2%) – кесарево сечение. Количество
родов в I-й группе имело существенную разницу по отношению ко II-й
группе (p<0.001). Группы также отличались по количеству абортов (p<0.05)
(табл. 3.5).
В группе сравнения (n=50) беременности были у 28(56%) женщин,
роды – у 11(22%), аборты – у 19(38%), в том числе самопроизвольные – у
4(8%). Роды у всех пациенток группы сравнения проходили через
естественные родовые пути.
Таблица 3.5
Показатели репродуктивной функции у пациенток исследуемых
групп (n=2603)
Показатель
I группа (n=1357)
II группа (n=1246)
абс.(%)
абс.(%)
p
Беременности
1118(82,3)
1067(92,6)
0,5056
Роды
738(54,4)
1029(82,5)
0,0000**
Привычное невынашивание
57(4,2)
71(5,6)
0,0929
Бесплодие
239(17,6)
179(14,3)
0,0551
Аборты
815(60)
886(71,1)
0,0068*
Внематочная беременность
64(4,7)
81(6,5)
0,0608
Достоверность по отношению к группе I:
* – р <0,05, ** – р<0,001 по критерию ᵪ2
Следует отметить, что жалобы на бесплодие в I-й группе предъявляли
239
пациенток,
138
(10,1%)
пациентам
диагностировано
первичное
бесплодие, остальные 101 (7,4%) страдали вторичным бесплодием, также
привычное невынашивание беременности отмечалось у 57 (4,2%) пациенток.
Длительность существования миомы матки в исследуемых группах
составила от 3 до 8 лет, в среднем, 5,1  0,7 лет.
75
Таблица 3.6
Ранее проведенное лечение у пациенток исследуемых групп
Ранее
проводимое
лечение (вид)
Единичный курс
Повторные курсы
итого
Лапароскопическая
Лапаротомическая
Трансцервикальная
Итого
I группа
(n=1357)
абс.(%)
148(10,9)
II группа
(n=1246)
абс.(%)
р
Гормональная терапия
138 (11,1)
0,9018
148 (10,9)
29 (2,3)
167 (13,4)
Миомэктомия
0,0000**
0,0842
29 (2,1)
80 (6,4)
0,0000**
38 (2,8)
38 (2,8)
105 (7,7)
56 (4,5)
56 (4,5)
192 (15,4)
0,0257*
0,0257*
0,0000*
Достоверность по отношению к группе I:
* – р <0,05, ** – р<0,001 по критерию ᵪ2
В исследуемых группах ранее проводимому лечению миомы матки
подверглись: гормональной терапии – 315 (12,1%) пациенток (КОК,
гестагены, агонисты релизинг-гормонов), единичному курсу лечения – 286
пациенток: в I-й группе 148(10,9%) и 138(11,1) – во II-й группе. Повторные
курсы проводились 29 (2,3%) пациенткам во II-й группе.
Миомэктомии проводились 297 (11,4%) пациентам, в I-й группе 105
(7,7%) и 192 (15,4%) – во II-й группе (p<0,001). Трансцервикальная
миомэктомия была выполнена 94 (3,6%) пациенткам, эндоскопическое
удаление узла – 109 (4,1%) пациенткам (табл. 3.6).
В 682 (26,2%) наблюдениях были выявлены единичные миоматозные
узлы, которые имели: субмукозное расположение – у 448 (17,2%),
субсерозные – у 381 (14,6%) и интрамуральные – у 195 (7,5%) больных.
По локализации большинство единичных миом располагалось: в теле –
371 (14,3%), в дне – 65 (2,5%) и лишь в 11 (0,4%) случаях – в шейке
(перешейке) матки.
Большинство миом были множественные – 1921 (73,8%). По
расположению
ведущего
миоматозного
узла
мы
отнесли
миому
к
76
субмукозным – 724 (27,8%), к субсерозным – 543 (20,9%), к интрамуральным
– 312 (12,0%) больных.
По локализации большинство миоматозных узлов располагалось в теле
– 1750 (67,2%), а в дне и шейке матки – 775 (29,8%) и 78 (3,0%) больных,
соответственно.
Следует дополнительно отметить, что некоторые миомы имели
«неудобное» (интралигаментарное расположение узлов) расположение, что
представляло определенные трудности для проведения оперативного
лечения.
Инструментальная характеристика больных представлена в табл. 3.7.
При анализе исходных ультразвуковых биометрических параметров
было установлено следующее: размеры миоматозных узлов колебались от 90
до 1200 см³ и, в среднем, составили 538 см³. Диаметр доминантного узла
варьировал от 4 до 12 см.
У большинства больных – 1853 человека (71,2%) – симптомы
основного заболевания сочетались, у 505 человек (19,4%) миома проявлялась
каким-либо одним клиническим признаком, и лишь у 276 человек (10,4%)
течение миомы матки было бессимптомным и выявлялось при диспансерном
обследовании.
Анализируя частоту проявлений симптоматического течения миомы
матки в основных группах, достоверных различий нами выявлено не было
(данные представлены в табл. 3.8).
Основными симптомами у большинства наших пациенток 1574(60,4%)
было
маточное
железодефицитная
кровотечение
анемия,
различной
выявленная
у
степени
807
тяжести
(31,0%)
и
больных,
характеризующаяся снижением гемоглобина до 45–98 (в среднем 84,3 ± 5,4)
г/л.
77
78
Данные лабораторной диагностики выявили наличие анемии легкой
степени (Нв 110–90 г/л) у 485 (18,6%) пациенток, средней степени (Нв 90–70
г/л) – у 273(10,5%), и 49 (1,9%) пациенток страдали тяжелой степенью
тяжести железодефицитной анемии (Нв < 70 г/л).
Таблица 3.8
Клинические проявления миомы матки
Группы
Симптомы
I группа
(n=1357)
абс. (%)
II группа
(n=1246)
абс. (%)
Обильные и продолжительные
mensis
Хроническая анемия
801 (59)
773 (62)
415 (33,3)
126 (10,1)
0,0773
Тяжесть внизу живота
392 (28,8)
138 (10,2)
Дизурия
79 (5,8)
84 (6,7)
0,3635
Запоры
52 (3,8)
45 (3,6)
0,7751
Диспареуния
378 (27,9)
149(10,9)
402 (32,3)
127 (10,2)
0,0720
Бессимптомное течение
Достоверность по отношению к группе I:
р
0,4361
0,9653
0,5578
* – р <0,05 по критерию ᵪ2
Почти треть пациенток 708 (29,9%) отмечали проявления диспареунии.
Жалобы на тяжесть внизу живота в исследуемых группах предъявляли 264
(10,1%) пациентки. Дизурические явления наблюдались у 163 (6,3%)
больных, а 97(3,7%) женщин жаловались на запоры.
79
ГЛАВА IV
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭМА
(Роль и место ЭМА при лечении миомы матки с различной
локализацией узлов и при сочетании с различными гинекологическими
заболеваниями)
4.1 Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий
Миома матки в наших наблюдениях проявлялась различными
клиническими симптомами, включая: длительные и обильные менструации у
801 (59%) пациентки, хроническая железодефицитная анемия – у 392
(28,8%), чувство тяжести внизу живота – у 138 (10,2%), дизурия – у 79
(5,8%), запоры – у 52(3,8%), диспареуния – 378(27,9%) и бессимптомное
течение – у 149(10,9%) больных.
Наиболее быстрый темп редукции клинической симптоматики был
отмечен в отношении менометроррагии. Длительность менструаций у 86,5%
женщин существенно уменьшилась уже ко второму месяцу после операции.
У 8,9% пациенток нормализация менструального цикла произошла через 3
месяца после ЭМА. Нормализация симптомов сдавления органов малого
таза, хронических тазовых болей происходила в течение 6–12 месяцев после
ЭМА. В течение года уменьшение симптомов сдавления отмечено у 86%
пациенток. Болевой синдром купировался у 94% пациенток в течение 12
месяцев.
Таблица 4.1
Характеристика кровотока в отдаленные сроки после ЭМА
Время
До ЭМА
Через 3 мес.
Через 6 мес.
Через 12 мес.
И.Р.
Миометрий
0,77±0,11
0,840,03
0,830,08
0,810,10
Эндометрий
0,55±0,09
0,760,13
0,750,09
0,680,12
Нами проведена оценка кровотока в эндометрии и миометрии в
отдаленные сроки постэмболизационного периода – у подавляющего числа
пациенток она соответствовала исходным данным (табл. 4.1).
80
Что касается объема матки и миоматозных узлов, то через 6–12 месяцев
отмечалось
их
достоверное
уменьшение
(рис.
4.1)
* - р<0,05 объем матки по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА.
** - р<0,05 объем миоматозных узлов по сравнению с аналогичными показателями до
ЭМА.
Рис. 4.1. Изменение объема матки и миоматозных узлов в
отдаленный период.
Анализируя динамику уменьшения узлов в постэмболизационном
периоде, установлено: узлы более 10 см подвержены меньшей редукции не
более 20–30% за 6–12 месяцев (рис. 4.2).
Рис.4.2. Динамика уменьшения миоматозных узлов в зависимости
от размера.
81
Нами выявлено, что при скудном кровоснабжении узлов (ИР>0,6)
перифиброидного
сплетения
динамика
уменьшения
узлов
была
недостаточной – менее 20% за 6 месяцев. Поэтому большие узлы с «бедным
кровоснабжением»
целесообразно
подвергать
ЭМА
в
качестве
предоперационной подготовки или отказаться от ЭМА и прибегнуть к
хирургическому лечению.
Рис. 4.3. Динамика уменьшения узлов с шеечно-перешеечной
локализацией.
В нашем исследовании отмечен медленный регресс узлов с шеечноперешеечной локализацией 23 (1,7%) вне зависимости от их размеров, но не
более 8 см. Динамика уменьшения узлов за год составила не более 25%
(рис.4.3).
Интересно отметить, что у всех 39 пациенток с субмукозным
расположением узла перед эмболизацией предшествовало выскабливание
цервикального канала и стенок полости матки с целью исключения
возможной патологии эндометрия. Во время выскабливания происходила
травматизация фиброзной капсулы узла, что облегчало его «рождение».
82
Рис. 4.4. Экспульсия субмукозных узлов после ЭМА.
Экспульсия узлов (рис. 4.4), как правило, наблюдалась во время
очередной менструации (24 из 39 пациенток), это связано с усилением
сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической
ишемизацией тканей.
83
Рис. 4.5, 4.6. Гистологическая картина «экспульсированного»
миоматозного узла.
Несмотря на большие размеры экспульсированных узлов, они
беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их
значительного размягчения и превращения в детрит (рис. 4.7, 4.8).
84
Рис. 4.7, 4.8. Макроскопическая картина «экспульсированного»
узла.
Еще у 15 (1,1%) больных (от 1 до 4 месяцев) потребовалась
госпитализация и проведение операции – миомэктомии. Показанием для
проведения операции послужили: длительный период схваткообразных
болей (более 48 часов); кровотечение; гипертермия (выше 37,9°С);
лейкоцитоз (выше 11,0х109); остающаяся широкая «ножка» узла и связанное
с этим «затянувшееся рождение» узла, т.е. длительное стояние его в шейке
матки (рис. 4.9, 4.10).
Клиническая ситуация потребовала экстренной госпитализации и
проведения трансцервикальной миомэктомии. У данных больных размеры
узлов были 8–12 см, они соответствовали II типу по классификации
Г.М.Савельевой.
Причем,
традиционного
«откручивания»
узла
не
производилось из-за выраженного размягчения узлов. В связи с этим
проводилось разрушение узла, и эвакуация масс его через цервикальный
канал (рис. 4.11, 4.12).
85
Рис. 4.9. Разрушение и эвакуация масс узла через цервикальный
канал.
Рис. 4.10. Макроскопическая картина миоматозного узла после
ЭМА (трансцервикальная миомэктомия).
86
Рис. 4.11. Разрушение и эвакуация масс узла через цервикальный канал.
Рис. 4.12. Макроскопическая картина миоматозного узла после
ЭМА (трансцервикальная миомэктомия).
У 23 (1,7%) пациенток, перенесших ЭМА, через 6 месяцев отмечена так
называемая «отсроченная» экспульсия субмукозных миоматозных узлов. У
87
трех пациенток произошла «спонтанная» экспульсия, 5-и пациенткам
потребовалось проведение гистерорезектоскопии, 15 пациеток подверглись
уже ставшей «традиционной» трансцервикальной миомэктомии (рис. 4.13.).
Рис. 4.13. Гистероскопическая картина транцервикальной
миомэктомии.
Проведенное
после
этого
ультразвуковое
исследование
продемонстрировало полное восстановление анатомии матки (рис. 4.14,
4.15).
Рис. 4.14. УЗ-картина сразу после миомэктомии.
(стрелка указывает на деформированную полость матки).
88
Рис. 4.15. УЗ-картина через 6 месяцев после миомэктомии.
(стрелка указывает на восстановленную полость матки).
Как ранее было отмечено, субсерозное и субмукозное расположение
узлов на тонком основании, как противопоказание, нами пересмотрено. Так,
у 239 (17,6%) больных репродуктивного возраста была нереализованной
детородная функция, что и послужило побудительной причиной проведения
органосохраняющей операции (ЭМА).
Смысл
комбинированного
лечения
заключается
в
следующем:
лапароскопическое удаление только одного узла на ножке при наличии
множества узлов не приводит к выздоровлению больной. С другой стороны,
только ЭМА может осложниться «отшнуровыванием» узла в брюшную
полость. Исходя из этого, именно комбинация указанных методов позволяет:
1) во-первых, воздействовать на все узлы (ЭМА); 2) предотвратить развитие
осложнений (перитонит); 3) уменьшить тяжесть постэмболизационного
синдрома (ПЭС), т.к. основной узел убирают при помощи лапароскопии.
У 17 (1,2%) пациенток была произведена миомэктомия. Как правило,
миомэктомия проводилась нами на следующие сутки (или через них) после
ЭМА. Кровопотеря во время операции приближалась к нулевой. Содержимое
сосудов, питающих удаляемый узел, на разрезе представлено сгустками
крови. Таким образом, необходимость в коагуляции или прошивании
89
сосудов, практически, отсутствовала (рис. 4.16), в отличие от проводимой
традиционным способом миомэктомии (рис. 4.17, 4.18).
Рис. 4.16. Лапароскопическая миомэктомия.
90
Рис. 4.17, 4.18 Миомэктомия, проведенная традиционным
(открытым) доступом.
Рис. 4.19. Макроскопическая картина миоматозного узла (9 см).
91
Рис. 4.20, 4.21. Гистологическая картина узла.
Динамика уменьшения узлов миомы в целом при сочетании с
аденомиозом была меньше, чем при изолированной миоме. Так, уменьшение
объема матки при сочетании с аденомиозом составило 40% за 12 месяцев.
При этом при узловой форме отмечалось уменьшение на 45%, а при
92
диффузной – лишь на 33%, хотя менометррагии купировались практически
как при изолированных миомах (88,7%).
4.2 Сочетание миомы матки с опухолями яичников
У 47 (3,5%) пациенток до проведения ЭМА были диагностированы
объемные образования яичников. Данные гинекологического осмотра,
ультразвукового исследования с изучением характера кровоснабжения этих
образований, показатели опухолевых маркеров позволили предположить
доброкачественный процесс. Этим пациенткам были проведены оперативная
лапароскопия и резекция яичников. Гистологически у всех подтверждена
доброкачественная патология. У 36 (2,6%) пациенток диагностирован
наружный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников (рис. 4.22), у 11
(0,8%) – доброкачественные объемные образования (серозные, муцинозные
цистаденомы).
Проведение
операций
по-поводу
яичниковых
новообразований, конечно, целесообразно проводить до ЭМА.
Оперативное
вмешательство
перед
ЭМА
позволит
вовремя
диагностировать возможную злокачественную патологию яичников и
избежать неоправданной, в данном случае, эмболизации маточных артерий.
Однако в нашей работе такой ситуации не встретилось.
Рис. 4.22. Наружный эндометриоз и эндометриоидные кисты
яичников III ст.
93
Детальный
анализ
проведения
оперативных
вмешательств
в
периэмболизационном периоде представлен в табл. 4.2.
Таблица 4.2
Комплексное лечение гинекологической патологии в
периэмболизационном периоде у пациенток исследуемых групп
Нозология
Количество
пациентов
абс.
%
Объем лечебных мероприятий
в периэмболизационном
периоде
Опухоли яичников:
серозные, муцинозные,
эндометриоидные кисты
11
36
0,8
2,6
Оперативная лапароскопия:
цистэктомии;
резекция яичников
Субсерозные миоматозные узлы
17
1,2
Оперативная лапароскопия:
миомэктомия
24
1,8
15
1,1
316
23,3
Субмукозные миоматозные узлы
Гиперпластические процессы
эндометрия
Самостоятельная экспульсия,
не требующая оперативного
лечения
Трансцервикальная
миомэктомия,
гистерорезекция
Наблюдение: УЗИ через 3, 6
мес.,
Аспирационная биопсия
эндометрия, гистероскопия
РДВ
4.3 Сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия
Железистая гиперплазия (МКБ-10) занимает одно из ведущих мест в
структуре
гинекологической
заболеваемости.
Высокая
частота
распространенности гиперплазии, тесная связь с различными нарушениями
менструального цикла и эндокринной патологией, риск предраковой
трансформации и рака эндометрия – все это определяет актуальность
проблемы лечения гиперплазии эндометрия [20, 24, 30, 245].
Особая актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой
сочетания миомы матки с гиперплазией эндометрия (ГПЭ) – 316 (23,3%).
94
С целью достижения максимальной однородности для молекулярнобиологических и иммуногистохимических исследований были отобраны
образцы эндометрия у 180 (n=180) пациенток репродуктивного возраста с
сочетанной патологией эндо- и миометрия.
В зависимости от дальнейшей тактики ведения пациентки были
разделены на три группы.
I(гэ) группу составили 50 (n=50) пациенток, средний возраст 39,3 ± 1,4
лет, у которых в связи с экстрагенитальной патологией либо отказом от
лечения после ЭМА по тем или иным причинам лечение гиперплазии
эндометрия не проводилось.
Во II(гэ) группу вошли 100 (n=100) пациенток, средний возраст
которых составил 40,4 ± 1,4 лет, которым после ЭМА с целью
противорецидивного лечения гиперпластического процесса эндометрия
применялась различная гормонотерапия. Пациентки получали препараты на
основе дидрогестерона (Дюфастон) и низкодозированный монофазный
комбинированный диеногест, содержащий оральный контрацептив (Жанин),
при необходимости дополнительной контрацепции.
В контрольную группу III(гэ) были включены 30 (n=30) пациенток с
миомой матки без гиперплазии эндометрия, средний возраст которых
составил 35,4 ± 1,7, с миомой матки без гиперплазии эндометрия (гэ – индекс
групп, в которых проводилось исследование состояния эндометрия).
Всем пациенткам в качестве основного метода лечения миомы матки
была произведена эмболизация маточных артерий.
Критерием отбора в исследование являлось наличие у пациенток
миомы
матки
в
сочетании
с
морфологически
верифицированной
гиперплазией эндометрия простой и сложной без атипии.
95
Клинические,
4.3.1.
иммуногистохимические
и
молекулярно-
биологические особенности состояния эндометрия у больных миомой
матки.
Для оценки срединного маточного эхо (М-эхо), объема матки,
определения количества, локализации, размеров, объема и структуры
миоматозных узлов, а также характера их роста и кровоснабжения
проводилось
трансабдоминальное
и
трансвагинальное
ультразвуковое
исследование. Следует отметить, что данное УЗ исследование выполнялось в
пролиферативную фазу менструального цикла перед ЭМА, а также через 6
месяцев после процедуры.
При ультразвуковом исследовании эндометрия пациенток основных
групп (n=150), выполненном перед ЭМА, средняя величина переднезаднего
размера срединного маточного эхо (М-эхо) составила в I(гэ) группе 11,09 ±
1,75 мм, во II(гэ) группе – 11,05 ± 1,89 мм, и достоверно (p<0,05) отличалась
от показателя в контрольной группе – 5,73 ± 1,15 мм (рис. 4.23).
мм.
11,05*
11,09*
12
10
8
5,73
6
4
2
0
Эндометрий фазы пролиферации
I группа
II группа
* - р<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с контролем
Рис. 4.23 Показатели срединного маточного эхо (М-эхо) исследуемых
групп до ЭМА (мм).
Всем
пациенткам,
обязательно,
выполнялась
гистероскопия
и
раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала
и стенок полости матки в плановом порядке перед ЭМА, особенно при
нарушении менструального цикла и увеличении М-эхо.
96
При морфологическом исследовании соскобов из полости матки
пациенток основных групп, во всех случаях выявлена гиперплазия
эндометрия без атипии (рис. 4.24, 4.25).
Рис. 4.24, 4.25. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия.
В группе I(гэ) простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ) установлена при
изучении 40 (80%) образцов. Гистологические признаки, характерные для
97
сложной типичной гиперплазии эндометрия (СГЭ), выявлены у 10 (20%)
пациенток (рис. 4.24, 4.25).
Во II(гэ) группе патоморфологический диагноз соответствовал простой
гиперплазии эндометрия у 63 (63%) пациенток. Сложная гиперплазия
эндометрия была выявлена в 37 (37%) случаях (см. рис. 4.24, 4.25).
В контрольной группе III(гэ) при морфологическом исследовании
слизистой оболочки матки в 70% (21 пациентка) случаях выявлен
эндометрий в фазе пролиферации (рис. 4.26), в 30% (9 пациенток) случаях – в
фазе секреции.
Рис. 4.26. Гистероскопическая картина (эндометрий в фазе
пролиферации).
В
ходе
иммуногистохимических
(ИГХ)
исследований
изучали
содержание антигенов Ki-67, APAF-1 и CLDN-3,5 в ткани эндометрия.
Методом RT-PCR дополнительно оценивалась экспрессия генов VEGF,
рецепторов к эстрадиолу и прогестерону.
При ИГХ исследовании пролиферативной активности
Ki-67 в
эндометрии фазы пролиферации составил в клетках стромы – 15,6 ± 1,12%, в
эпителии 13,2 ± 1,16%.
98
В образцах ПГЭ содержание Ki-67 в стромальном компоненте
эндометрия оказалось 1,4 ± 0,08%, в эпителиальном – 3,9 ± 0,18%. Уровень
пролиферативной активности при СГЭ оказался достоверно (p<0,05) выше,
чем при простой гиперплазии, как в строме, так и в эпителии: ИГХ
показатель Ki-67 в строме составил 6,4 ± 0,57%, в эпителии – 11,05 ± 0,34%
(рис. 4.27).
* - р<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с контролем;
** - р<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с ПГЭ.
Рис. 4.27 Иммуногистохимические показатели Ki -67 в эндометрии
пациенток (%)
При анализе активности апоптоза APAF-1 в контрольной группе
составил: в строме 3,7 ± 0,62, в эпителии – 4,3 ± 0,34 баллов.
Содержание APAF-1 оказалось достоверно (p<0,05) ниже по сравнению
с пролиферативным эндометрием. Так, при простой гиперплазии APAF-1
составил 0,4±0,08 и 0,8±0,12 баллов в стромальном и эпителиальном
компонентах слизистой оболочки матки, соответственно; при сложном
морфологическом варианте типичной гиперплазии эндометрия – 0,96±0,13
баллов в строме и 2,38±0,21 баллов − в эпителии (рис. 4.28).
99
* - р<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с контролем;
** - р<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с ПГЭ.
Рис. 4.28. Иммуногистохимические показатели APAF-1 в эндометрии
пациенток (баллы)
При молекулярно-биологическом исследовании экспрессии генов
VEGF, рецепторов к эстрадиолу (ERα и ERβ) и прогестерону PR установлено.
Как видно из рис. 4.29, экспрессия гена VEGF в эндометрии при
гиперплазии была достоверно повышена, по сравнению с эндометрием фазы
пролиферации, и достоверно не различалась при ПГЭ и СГЭ.
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с эндометрием фазы
пролиферации.
Рис. 4.29. Показатели экспрессии и накопления VEGF в эндометрии
пациенток (усл.ед.).
Показатель VEGF в пролиферативном эндометрии был 4,62 ± 0,40 усл.
ед., в образцах простой и сложной гиперплазии – 6,71 ± 0,21 и 7,31 ± 0,31
усл.ед.,
соответственно.
Это
достоверно
отличалось
при
сравнении
содержания VEGF в пролиферативном эндометрии и в образцах простой и
сложной гиперплазии (рис. 4.29).
100
Экспрессия ER в нормальном пролиферативном эндометрии была
1,18 ± 0,12 усл.ед. По сравнению с пролиферативным эндометрием уровень
экспрессии ER был достоверно выше (p<0,05), как при простой гиперплазии,
так и при сложной – 8,92 ± 1,01 усл.ед. и 9,03 ± 1,02 усл.ед., соответственно
(рис. 4.30).
Достоверных различий между показателями экспрессии ER в образцах
ПГЭ и СГЭ выявлено не было.
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с контролем.
Рис. 4.30. Показатели экспрессии ER в эндометрии пациенток (усл.ед.).
Средний уровень экспрессии гена PR в нормальном эндометрии фазы
пролиферации был 3,64 ± 0,15 усл.ед., в исследуемых образцах простой и
сложной гиперплазии – 3,97 ± 0,12 усл.ед. и 4,02 ± 0,15 усл.ед. (рис. 4.31).
Достоверных различий между показателями экспрессии PR в нормальном и
гиперплазированном эндометрии выявлено не было.
Рис. 4.31. Показатели экспрессии PR в эндометрии пациенток (усл.ед.).
Также в ходе иммуногистохимических (ИГХ) исследований изучали
содержание и локализацию антигенов CLDN-3 и CLDN-5 в эндометрии.
101
Продукт реакции обнаруживался в виде мембранного и цитоплазматического
окрашивания эпителиальных клеток.
Маркер CLDN-3 в пролиферативном эндометрии группы контроля
выявлялся в виде мембранного окрашивания эпителиальных клеток,
содержание CLDN-3 составило 0,41 ± 0,03 баллов, цитоплазматического – 0.
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с контролем,
**-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателем в
цитоплазме.
Рис. 4.32 ИГХ показатели CLDN-3 в эпителиальных клетках эндометрия
пациенток (баллы)
При ГПЭ продукт реакции гена CLDN-3 обнаруживался в мембране и в
цитоплазме эпителиальных клеток; показатель мембранного окрашивания
был достоверно выше, чем цитоплазматического, и достоверно выше по
сравнению с группой контроля III(гэ). Показатели CLDN-3 при простой
гиперплазии составили: мембранное окрашивание 2,57 ± 0,15 баллов,
цитоплазматическое – 0,54 ± 0,03 баллов. При СГЭ интенсивность
мембранного окрашивания эпителиальных клеток составила 2,62 ± 0,04
баллов, цитоплазматического – 0,51 ± 0,01 баллов (рис. 4.32). Достоверных
различий между содержанием CLDN-3 в мембране и цитоплазме клеток в
образцах простой и сложной гиперплазии не выявлено.
Продукт
реакции
CLDN-5
в
нормальном
эндометрии
фазы
пролиферации также определялся в виде мембранного окрашивания
эпителиальных клеток, интенсивность составила 1,81 ± 0,07 баллов,
102
цитоплазматического окрашивания не отмечено. В образцах гиперплазии
наблюдалось достоверное увеличение мембранного и цитоплазматического
окрашивания клеток по сравнению с группой контроля. Мембранное
окрашивание
составило
при
ПГЭ
2,86 ± 0,06 баллов,
при
СГЭ
2,83 ± 0,05 баллов; цитоплазматическое – 0,90 ± 0,02 и 0,94 ± 0,03 баллов при
ПГЭ и СГЭ, соответственно (рис. 4.33).
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с контролем
**-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателем в итоплазме.
Рис. 4.33. ИГХ показатели CLDN-5 в эпителиальных клетках эндометрия
пациенток (баллы).
Таким образом, результаты проведенного исследования выявили ряд
иммуногистохимических
и
молекулярно-биологических
особенностей
гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки:
– пролиферативная активность Ki-67 в гиперплазированном эндометрии
достоверно (р<0,05) отличается от аналогичных показателей в эндометрии
фазы пролиферации;
–
активность
апоптоза
клеток
эндометрия
APAF-1
достоверно
отличается в образцах (р<0,05) простой и сложной гиперплазии;
– достоверное повышение уровня экспрессии гена VEGF в эндометрии
при простой и сложной гиперплазии (p<0,05), по сравнению с аналогичным
показателем в нормальном эндометрии фазы пролиферации;
– достоверное увеличение показателя экспрессии генов к эстрадиолу
(ER) в образцах сложной гиперплазии (p<0,05), по сравнению с показателем
103
экспрессии в пролиферативном эндометрии, и отсутвие достоверных
изменений экспрессии гена к прогестерону (PR);
– появление цитоплазматического окрашивания, характеризующего
локализацию
и
CLDN-3
в
CLDN-5
эпителиальных
клетках
гиперплазированного эндометрия; достоверное увеличение накопления
продуктов реакции данных генов в мембране клеток при простой и сложной
гиперплазии, по сравнению с нормальным пролиферативным эндометрием.
4.3.2
Оценка
эффективности
методов
ведения
пациенток
с
гиперпластическими процессами эндометрия в постэмболизационном
периоде.
Для оценки состояния эндометрия у пациенток, перенесших ЭМА,
через
6
месяцев
нами
проводилось
динамическое
ультразвуковое
исследование слизистой оболочки полости матки.
В
I(гэ)
группе
(пациентки
с
гиперплазией,
не
получавшие
противорецидивное лечение) через 6 месяцев после ЭМА показатели М-эхо
составили (от 5 до 11 мм) в среднем 7,14 ± 1,08 мм, что достоверно
отличалось от показателей до ЭМА (рис. 4.34).
В
группе
пациенток
(II(гэ)
группа),
которым
проводилась
противорецидивная терапия (гестагенами и КОК), средние показатели
переднезаднего размера срединного маточного эхо через 6 месяцев не
превышали нормативных значений (от 4 до 6 мм) – 5,34+1,65 мм. В группе
контроля III(гэ) (пролиферативный эндометрий) показатели М-эхо составили
в среднем 5,36+1,51 мм.
При оценке переднезаднего размера срединного маточного эхо
установлено, что во II(гэ) группе его средняя величина через 6 месяцев после
процедуры РДВ (гистероскопии) и эмболизации маточных артерий была
достоверно (p<0,05) меньше, чем до ЭМА (рис. 4.34).
104
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателем до ЭМА
Рис. 4.34. Динамика средних показателей М-эхо у пациенток
исследуемых групп.
Наиболее важным критерием оценки состояния эндометрия являлось
патоморфологическое исследование. На основании клинических данных
(жалобы, величина М-эхо), через 6 месяцев после эмболизации маточных
артерий 31% (15) пациенток I(гэ) группы было произведено РДВ под
контролем гистероскопии, или аспирационная биопсия эндометрия, в
результате которой была выявлена персистенция гиперпластического
процесса слизистой оболочки матки исходного морфологического варианта.
В остальных случаях был выявлен эндометрий фазы пролиферации.
В группе пациенток II(гэ), которым проводилась противорецидивная
терапия
после
окончания
курса
терапии,
морфологическая
картина
полученного материала у 5 (5,0%) пациенток соответствовала простой
гиперплазии. У 5 (5,0%) пациенток мы предполагали атрофию эндометрия,
т.к. при аспирации материал не был получен, в остальных случаях
отмечались пролиферативные изменения слизистой оболочки матки (рис.
4.35). Таким образом, рецидив гиперпластического процесса в исследуемых
группах составил 26%.
105
Рис. 4.35. Результаты патоморфологического исследования эндометрия в
основных группах через 6 мес. после ЭМА
При ИГХ исследовании пролиферативной активности эндометрия (15,6
± 1,12 строма, 13,2 ± 1.16 эпителий) установлено достоверное (р<0,05)
снижение ядерного антигена Ki-67 в стромальном и эпителиальном
компонентах слизистой оболочки матки, как с ПГЭ (1,4 ± 0,08 строма, 3,9 ±
0,18 эпителий), так и СГЭ (6,4 ± 0,57 строма, 11,05 ±0,34 эпителий). Через 6
месяцев в I(гэ) группе установлено достоверное (p<0,05) повышение
содержания ядерного антигена Ki-67 в стромальном и эпителиальном
компонентах слизистой оболочки матки больных, как с простой (ПГЭ)
(строма – 7,42 ± 0,54 % и эпителий – 8,2 ± 0,46 %), так и сложной
гиперплазией (СГЭ) (строма 9,32 ± 0,45 %, эпителий – 10,62 ± 0,41 %).
Однако данные показатели оставались достоверно (р<0,05) ниже по
сравнению с пролиферативным эндометрием (рис. 4.36).
106
*-р<0,05 – различия статистически достоверны по отношению к показателю до ЭМА;
**-р<0,05 при сравнении I(гэ) и II(гэ) групп после лечения:
***-р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Рис. 4.36. Показатели Ki-67 в эндометрии пациенток I(гэ) и II(гэ) групп
до и через 6 месяцев (ИГХ) (%)
Пациентки II(гэ) группы, которым проводилась противорецидивная
гормональная терапия гиперплазии эндометрия в течение 6 месяцев, ИГХ
(иммуногистохимия) показатели Ki-67 в слизистой оболочке матки после
процедуры эмболизации были достоверно (р<0,05) повышены, как в
стромальном, так и в эпителиальном ее компоненте при всех формах ГПЭ, по
сравнению с аналогичными показателями до ЭМА (см. рис. 4.36).
Содержание Ki-67 в эндометрии пациенток с простой гиперплазией
эндометрия (ПГЭ) составило 16,9 ± 0,58% в строме и 12,2 ± 0,67 % – в
эпителии; у пациенток со сложной гиперплазией без атипии (СГЭ) –
15,3 ± 0,75% и 13,4 ± 0,92% в стромальном и эпителиальном компонентах
соответственно. При этом достоверных различий между ИГХ показателями
Ki-67 в эндометрии пациенток II(гэ) группы через 6 месяцев
после
гормонального лечения и в нормальном пролиферативном эндометрии нами
выявлено не было (см. рис. 4.36).
Известно,
что
развитие
гиперплазии
эндометрия
приводит
к
нарушению процессов пролиферации и апоптоза в эндометрии.
107
У пациенток I(гэ) группы через 6 месяцев после ЭМА при анализе
активности апоптоза клеток эндометрия показатели APAF-1 в образцах
слизистой оболочки матки больных с ПГЭ в строме соответствовали
2,5±0,21, в эпителии – 3,1±0,23; в стромальном компоненте эндометрия
пациенток со сложной типичной гиперплазией – 2,2±0,12, в эпителии –
3,7±0,21 (рис. 4.37).
Таким образом, за исключением ИГХ – показателя APAF-1 – в
эпителиальном компоненте эндометрия больных со сложной типичной
гиперплазией эндометрия, выявленной до ЭМА, содержание данного маркера
во всех исследуемых образцах слизистой оболочки матки пациенток I(гэ)
группы через 6 месяцев после эмболизации было достоверно ниже (p<0,05) в
стромальном компоненте, по сравнению с эндометрием фазы пролиферации
(контрольной группы) (см. рис. 4.37).
*-р<0,05 при сравнении с контрольной группой,
**-р<0,05 при сравнении с показателями до ЭМА,
***-р<0,05 при сравнении I(гэ) и II(гэ) групп после лечения.
Рис. 4.37. Динамика иммуногистохимических показателей APAF-1 в
эндометрии пациенток I(гэ) и II(гэ) групп (баллы)
В исследуемых образцах содержание APAF-1 в эндометрии пациенток
после ЭМА и последующего гормонального лечения (II(гэ) группа)
достоверно не отличалось от пролиферативного эндометрия контрольной
108
группы (в строме 3,7±0,54, в эпителии – 4,3±0,21 баллов); 3,5+0,51 и 4,1+0,22,
соответственно в контрольной группе III(гэ) было достоверно (р<0,05) выше
исходных показателей до ЭМА при ПГЭ 0,4±0,08 и 0,8±0,12 баллов в
стромальном и эпителиальном компонентах слизистой оболочки матки,
соответственно, и при сложном морфологическом варианте типичной
гиперплазии эндометрия 0,96±0,13 баллов в строме и 2,38±0,21 баллов – в
эпителии, а показатели в стромальном компоненте II(гэ) группы ПГЭ и СГЭ
были достоверно (р<0,05) выше, по сравнению с I(гэ) группой (см. рис. 4.37).
При молекулярно-биологическом исследовании экспрессия гена VEGF
в эндометрии при гиперплазии (6,71±0,21 и 7,31±0,31 при простой и сложной
гиперплазии эндометрия, соответственно) была достоверно (р<0,05) выше, по
сравнению с эндометрием фазы пролиферации (4,62±0,40 усл. ед.) (рис. 4.38).
*-р<0,05 при сравнении с контрольной группой;
**-p<0,05 – различия статистически достоверны, по сравнению с показателем до ЭМА.
Рис. 4.38. Показатели экспрессии VEGF до и через 6 мес. после ЭМА.
Через 6 месяцев после ЭМА установлено достоверное (р<0,05)
снижение экспрессии гена VEGF во всех группах I(гэ) (4,58±0,21усл.ед., и
4,64±0,12 усл.ед. ПГЭ и СГЭ), II(гэ) (3,31±0,22 усл.ед. 3,42±0,13 усл.ед. ПГЭ
и СГЭ), с лечением и без, по сравнению с показателями до ЭМА.
109
Полученные нами результаты достоверно доказывают нормализацию
процессов неоангиогенеза в эндометрии пациенток после ЭМА (см. рис.
4.38).
Уровень экспрессии ER в эндометрии пациенток I(гэ) группы после
ЭМА составил 4,68±0,11 усл.ед. при ПГЭ и 5,11±0,09 усл.ед. – при СГЭ,
достоверно отличался как от показателей до ЭМА (ПГЭ – 8,92±1,01 усл.ед.,
СГЭ – 9,03±1,02 усл.ед.), так и от показателей пролиферативного эндометрия
(контрольной группы).
У пациенток II(гэ) группы данные показатели через 6 месяцев после
процедуры ЭМА, по сравнению с исходными показателями (ПГЭ –
8,92±1,01 усл.ед., СГЭ – 9,03±1,02 усл.ед.), были достоверно ниже (p<0,05) и
составили 1,78±0,13 усл.ед. при ПГЭ и 1,82±0,12 усл.ед. – при СГЭ (рис.
4.39).
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателем до ЭМА,
**-р<0,05 при сравнении II(гэ) и I(гэ) групп после лечения (эстроген-гестагенные),
***-р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Рис. 4.39. Показатели экспрессии ER до и после ЭМА в эндометрии
(усл.ед.)
Экспрессия гена ER во всех образцах слизистой оболочки матки после
ЭМА и противорецидивного (II(гэ) группа) лечения была достоверно ниже
(p<0,05), чем до процедуры эмболизации, и достоверно не отличалась от
110
показателя экспрессии ER в нормальном пролиферативном эндометрии
1,18±0,12 усл.ед. (контрольная группа) (см. рис. 4.39).
Через 6 месяцев средний уровень экспрессии PR в эндометрии
пациенток I(гэ) группы составил 3,86±0,12 усл.ед. при ПГЭ, 3,92±0,11 усл.ед.
– при СГЭ и достоверно не различался с показателем в нормальном
пролиферативном эндометрии 3,64±0,15 усл.ед. (контрольная группа). В
группе пациенток II(гэ) группы, получавших после ЭМА противорецидивное
лечение,
показатели
экспрессии
PR
(7,05±0,02 усл.ед.
при
ПГЭ
и
6,08±0,02 усл.ед. – при СГЭ) достоверно (p<0,05) отличались от показателей I
(гэ) группы, пролиферативного эндометрия, а также с показателями II(гэ) –
до ЭМА (рис. 4.40). На фоне приема дидрогестерона увеличение экспрессии
PR в эндометрии доказывает способность увеличивать концентрацию
собственных рецепторов.
*-p<0,05 – различия статистически достоверны с показателями контрольной группы,
**-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателями I(гэ)
группы после ЭМА,
***-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателями II(гэ)
группы до ЭМА.
Рис. 4.40. Показатели экспрессии PR в эндометрии до и после ЭМА
(усл.ед.)
Исследования клаудинов CLDN-3 и 5 могут быть использованы в
качестве маркеров, способных предсказать прогноз для больных миомой
матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия.
111
При ИГХ исследовании установлено, что продукт реакции гена CLDN3 у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия через 6 месяцев
после ЭМА у пациенток I(гэ) группы обнаруживался в мембране и
цитоплазме эпителиальных клеток эндометрия. У данной категории
пациенток
отмечалось
незначительное
снижение
мембранного
и
цитоплазматического окрашивания, что достоверно не отличалось от
показателей при ПГЭ и СГЭ до ЭМА (2,57± ,15, 0,54±0,03, 2,62±0,04,
0,51±0,01 баллов).
Показатели CLDN-3 через 6 месяцев после ЭМА составили в I(гэ)
группе 2,43±0,12 – мембранного и 0,49±0,02 – цитоплазматического
окрашивания при ПГЭ, 2,49±0,08 и 0,50±0,03 – при СГЭ. В ходе
проведенного анализа данные показатели достоверно отличались (p<0,05) от
группы контроля (рис. 4.41).
*-p<0,05 при сравнении с контрольной группой,
**-p<0,05 при сравнении с показателями до ЭМА,
***-p<0,05 05 при сравнении I(гэ) и II(гэ) групп после лечения.
Рис. 4.41. Динамика ИГХ показателей CLDN-3 в эпителиальных клетках
эндометрия пациенток I(гэ) и II(гэ) групп до и после ЭМА.
В
группе
пациенток
II(гэ),
получавших
гормональную
противорецидивную терапию, показатели CLDN-3 через 6 месяцев после
ЭМА
были
достоверно
ниже
исходных
показателей
(мембранное
окрашивание) до ЭМА (0,41±0,01 баллов при ПГЭ и 0,48±0,02 баллов – при
112
СГЭ) и соответствовали показателям эндометрия фазы пролиферации
0,41±0,03 баллов (контрольной группы).
Цитоплазматическое окрашивание эпителиальных клеток эндометрия
после ЭМА при оценке ИГХ реакций с CLDN-3 во II(ep) группе после курса
противорецидивной терапии не определялось (см. рис. 4.41).
При ИГХ исследовании локализация и накопление в эндометрии
пациенток изучаемых групп продукта реакции CLDN-5 после ЭМА выявлено
преимущественно мембранное окрашивание клеток и, в меньшей степени,
цитоплазматическое. Как видно из рис. 4.42, показатели CLDN-5 в мембране
эпителиальных клеток эндометрия больных с миомой матки после ЭМА
были достоверно выше (p<0,05), чем до ЭМА, и составили в баллах: при ПГЭ
в I(гэ) группе – 1,87±0,06, во II(гэ) группе – 1,84±0,07, соответственно; при
СГЭ в I(гэ) группе – 1,92±0,11, во II(гэ) группе – 1,89±0,08.
*-p<0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателем до ЭМА,
**-р<0,05 при сравнении I(гэ) и II(гэ) групп после лечения,
***-р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Рис. 4.42. Динамика ИГХ показателей CLDN-5 в эпителиальных клетках
эндометрия пациенток I(гэ) и II(гэ) групп до и после ЭМА.
Цитоплазматическое окрашивание эпителиальных клеток эндометрия
после ЭМА выявлено у больных I(гэ) и II(гэ) групп, интенсивность его была
достоверно ниже (p<0,05), чем до процедуры эмболизации. В I(ep) группе
интенсивность окрашивания цитоплазмы клеток при ИГХ реакции с CLDN-5
113
составила 0,19±0,01и 0,18±0,01 баллов у пациенток с выявленной до
эмболизации ПГЭ и СГЭ, соответственно. Во II(гэ) группе у больных с ПГЭ
и СГЭ показатель цитоплазматического окрашивания CLDN-5 после ЭМА
был достоверно ниже, чем в I(гэ) группе, и составил 0,09±0,003 баллов (см.
рис. 4.42).
Таким образом, результаты проведенного анализа выявили ряд
иммуногистохимических
и
молекулярно-биологических
особенностей
гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки через 6
месяцев после ЭМА в группе I(гэ) без дополнительной гормонотерапии и в
группе II(гэ) с последующей противорецидивной терапией:
– через 6 месяцев после ЭМА отмечается достоверное увеличение Ki
67 на фоне проводимого гормонального лечения и без него;
–
достоверно
увеличивается
активность
апоптоза
APAF-1
в
стромальном и эпителиальном компонентах эндометрия группы пациенток,
получавших противорецидивное лечение;
– в группах, получавших гормональную терапию и без нее после ЭМА,
экспрессия ангиогенных факторов роста, к которым относится VEGF,
соответствовала показателям пролиферативного эндометрия;
– достоверное увеличение показателя экспрессии генов к прогестерону
(PR) в образцах гиперплазии, по сравнению с показателем экспрессии до
ЭМА;
– отмечалось снижение накопления продуктов реакции генов CLDN-3 и
CLDN-5 в мембране клеток и отсутствие цитоплазматического окрашивания
в группе, получавших противорецидивное лечение.
Данное исследование убедительно доказывает, что сама по себе ЭМА
не
является
лечебным фактором гиперплазии
эндометрия.
Поэтому
обязательно проведение противорецидивной терапии.
114
4.4. Клиническая неэффективность эмболизации маточных
артерий
У
63
(4,6%)
пациенток
отмечено
возникновение
аменореи
и
олигоменореи. В зависимости от причины возникновения аменореи и
олигоменореи мы выделяли 2 формы: маточную и яичниковую. Маточная
форма диагностирована у 15 (1,1%) пациенток. Данная форма возникала
вследствие хирургического удаления субмукозных миоматозных узлов
больших размеров, удаленных хирургическим (трансцервикальным) путем в
течение 1–6 месяцев после ЭМА (рис. 4.43, 4.44).
Рис. 4.43. Синехии в полости матки.
115
Рис. 4.44. Синехии в полости матки и нарушение пролиферации
эндометрия.
У данной категории пациенток причиной снижения кровопотери во
время менструации или отсутствие таковых явились внутриматочные
синехии и нарушение пролиферации эндометрия (рис. 4.44). После
рассечения синехий (оперативная гистероскопия, гистерорезектоскопия) и
проведенного адекватного лечения (гормонотерапия, витаминотерапия)
менструальный цикл восстановился.
По данным УЗИ, в динамике определялся рост фолликулярного
аппарата, гормональный профиль был не изменен. Еще у 15 (1,1%) пациенток
при проведении ЭМА использовались эмболы малых размеров (ПВА 300–500
нм), которые по ходу кровотока мигрировали и закупоривали радиальные
артерии, питающие эндометрий.
При
УЗИ
у
данных
пациенток
эндометрий
во
второй
фазе
менструального цикла оставался линейным, хотя яичники были нормальных
размеров с выраженным фолликулярным аппаратом. Гормональный профиль
также был не изменен. Аменорея у данных пациенток была транзиторной, и
через 6 месяцев кровоснабжение эндометрия восстанавливалось.
116
Яичниковая форма олигоменореи встретилась у 33 (2,4%) пациенток в
репродуктивном периоде.
Во время проведения ЭМА у этих пациенток диагностированы мощные
маточно-яичниковые анастомозы, которые послужили главным фактором
непреднамеренной эмболизации яичниковых артерий. В течение 1 года
нормальная менструальная функция данных пациенток была восстановлена
(рис. 4.45, 4.46).
117
Рис. 4.45, 4.46. Маточно-яичниковые анастамозы.
В
нашем
исследовании
у
30
(2,2%)
пациенток
в
связи
с
неэффективностью (отсутствие динамики уменьшения узлов, наличие
кровотока в узлах и на границе) и возобновлением клинических симптомов
(менометроррагаии) возникла необходимость в проведении повторной ЭМА.
У всех пациенток рецидив развился спустя 6–12 месяцев после проведенной
ЭМА. Детальный анализ показал, что у 10 (0,7%) пациенток миома матки
сочеталась с аденомиозом III степени и проводилась на фоне гормональной
терапии (8 и 2 соответственно). В 3-х (0,2%) наблюдениях причиной
рецидива
явились
развившиеся
коллатеральные
артериальные
ветви,
отходящие от срамной артерии, и питающие миому. В 5 (0,3%) случаях при
контрольных ангиографических исследованиях стволы маточных артерий
оставались
исследования
полностью
окклюзироваными,
свидетельствовали
о
резком
однако,
ультразвуковые
усилении
кровотока
по
яичниковым артериям, которые и обеспечивали кровоснабжение миомы.
118
У трех (0,2%) пациенток источником восстановления кровоснабжения
матки и миомы явилась компенсаторно гипертрофировавшаяся ветвь
пузырной артерии, имеющая прямое анастомозирование с ветвями ранее
окклюзированной маточной артерии. А у остальных 9 (0,7%) пациенток
произошла частичная или полная реканализация маточных артерий, что
объясняется
наличием
дополнительных
коллатеральных
путей
кровоснабжении миомы.
У пяти (0,4%) пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий,
в отдаленном периоде произведена экстирпация матки. Показанием для
проведения оперативного вмешательства явились: длительное лихорадящее
состояние пациенток, отсутствие эффекта от проводимой консервативной
терапии (антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная и т.д.),
отсутствие
условий
для
проведения
гистерорезектоскопии,
трансцервикальной миомэктомии (рис. 4.47, 4.48, 4.49).
Рис. 4.47. УЗ-картина вторичных изменений в миоматозном узле
после ЭМА.
119
Рис. 4.48, 4.49. Макропрепарат.
Таким образом, возникшая потребность в оказании хирургического
пособия можно рассматривать как осложнение в том случае, когда течение
постэмболизационного периода у больных миомой матки, перенесших
120
эмболизацию маточных артерий, в отдаленном периоде закончилось
удалением матки 5 (0,4%) (гистерэктомией).
4.5 Изменения в системе гемостаза у пациенток после ЭМА и
гистерэктомии
4.5.1. Клиническая характеристика групп больных
В рамках проводимого исследования за период 2003–2010гг., мы
провели выборку больных из двух основных групп, которая составила 110
(4,2%)
пациенток,
находившихся
на
стационарном
лечении
в
гинекологическом отделении ГКБ №1 Н.И.Пирогова.
При диагностике острого тромботического процесса все пациентки
были госпитализированы в хирургические и реанимационные отделения ГКБ
№1 им. Пирогова для уточнения диагноза и проведения адекватных
лечебных мероприятий.
Для проведения исследования все пациенты были разделены на три
группы:
В I(т) группу вошли 50 (n=50) пациенток, средний возраст которых
составил 45,8+2,3 года. Основным методом лечения миомы матки у
пациенток данной группы являлась эмболизация маточных артерий.
II(т) группу составили 30 (n=30) пациенток, средний возраст которых
составил 46,3+2,8 года. Пациентки данной группы были прооперированы в
объеме: экстирпация матки без придатков.
В III(т) группу (контрольная группа) вошли 30 (n=30) пациенток,
средний возраст которых составил 46,9+3,2года. Состояние пациенток
данной группы было осложнено наличием острого тромботического
процесса. В качестве метода лечения было проведено симультанное
оперативное
вмешательство:
«пликация
нижней
полой
вены»
с
гистерэктомией (т – индекс групп, в которых исследуется система гемостаза).
При поступлении в стационар 23 (76.7%) пациентки контрольной
группы III(т) предъявляли жалобы на наличие острого тромботического
121
процесса в системе нижней полой вены, что характеризовалось выраженным
болевым синдромом и отечностью пораженной конечности. У 7 (23,3%)
пациенток
клиническая
симптоматика
отсутствовала,
лишь
при
ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей был выявлен острый
тромботический процесс.
Анализ локализаций тромбоза у пациенток контрольной группы (n=30)
показал, что в подавляющем большинстве преобладал тромбоз глубоких вен
голени, подколенной и бедренной вен – 16 (53,4%). Тромбоз бедренноподвздошного сегмента диагностирован у 9 (30%) пациенток, у 5 (16,6%) –
локализация тромботического процесса выявлена в бедренно-подвздошном
сегменте, подвздошной и нижней полой вен (рис. 4.50).
Рис. 4.50. Распределение уровней тромбоза в системе нижней полой вены
у пациенток III(т) группы.
Одной из основных жалоб у пациенток преобладающей III(т) группы
являлось снижение гемоглобина и наличие обильных и продолжительных
менструаций. Частота данной патологии у 19 (63,3%) пациенток III(т) группы
была достоверно выше, чем у пациенток после ЭМА в I(т) группе, 11(22%) и
11(36,7%) – после ГЭ, соответственно (рис. 4.51).
122
*-p<0,05 по сравнению с пациентками I(т) и II(т) групп
Рис. 4.51. Анализ менометроррагий в исследуемых группах
Помимо жалоб на обильные и продолжительные менструации,
межменструальные кровяные выделение, сопровождающиеся анемизацией,
имели место жалобы на нарушение функции органов малого таза,
дискомфорт и тяжесть в нижних отделах живота. Однако характер жалоб и
степень выраженности нарушений функции тазовых органов не зависели от
размера миом. Так, у 10 (9,1%) пациенток с наличием миом более 20 недель,
которым ранее предлагалась операция, жалобы практически отсутствовали.
К тромбоэмболии легочных артерий прибавлялась клиническая
картина в виде одышки и нарушений показателей гемодинамики, а также
наблюдались характерные изменения в результате инструментальных
методов исследования (ЭКГ, УЗАС и др.).
Рис. 4.52. Средний размер матки в исследуемых группах.
123
В группе после ЭМА средний размер матки соответствовал 15,3 ±1,48
неделям беременности (от 13 до 23 нед.), у 28 (56%) пациенток отмечались
быстрорастущие миомы матки. Во II(т) группе (после ГЭ) средний размер
матки соответствовал 18,8±5,01 недель (от 14 до 30 недель), в контрольной
III(т) группе – 20,1±3,3 недель (от 15 до 30 нед.). Причем быстрый рост миом
во II(т) группе отмечался у 14 (46,6%) пациенток, а в III(т) группе – у 23
(76,6%) пациенток (рис. 4.52, 4.53).
Рис. 4.53. Распространенность быстрорастущей миомы матки в
исследуемых группах.
Достоверные отличия по возрастным характеристикам в исследуемых
группах отсутствовали. Напротив, частота встречаемости менометррагий
была достоверно выше у пациенток контрольной группы III (т).
Варикозной и посттромботической болезнью в I(т) группе страдали 11
(22%) и 7 (14%) пациенток, во II(т) группе – 6 (20%) и 5 (16,7%) пациенток
соответственно (рис. 4.54).
Отсутствие тромбозов в анамнезе в I(т) группе имели 32 (64%)
больные, во II(т) группе – 19 (63,3%) пациенток, и достоверно отличались от
пациенток III(т) группы 5 (16,7%) женщин. Распространенность варикозной
болезни среди пациенток III(т) группы доказывается тем, что 13 (43,3%)
имели достоверные отличия от пациенток основных групп. Сочетание
варикозной болезни с постромботической болезнью нижних конечностей
124
достоверно отличалась от группы пациенток, перенесших ЭМА, и не имела
достоверных отличий от группы после ГЭ. При наличии посттромботической
болезни
у
8(26,7%)
пациенток
и
при
сочетании
варикозной
и
постромботической болезни у 3 (10%) пациенток, III(т) группа имела
достоверное отличие от группы женщин после ЭМА I(т) (см. рис. 4.54).
*-p<0,05 при сравнении с группой после ЭМА I(т);
** -p<0,05 при сравнении с группой после ГЭ II(т).
Рис. 4.54. Структура тромботического анамнеза.
Изучив
структуру
тромботического
анамнеза,
мы
пришли
к
заключению об отсутствии достоверных различий в основных группах
4.5.2. Результаты изменения гематологических показателей
При анализе гематологических показателей у пациенток через 48 часов
после ЭМА I(т) заслуживало внимание снижение количества тромбоцитов,
концентрация которых восстанавливалась на 7 сутки постэмболизационного
периода, остальные показатели не претерпевали достоверных изменений
(табл. 4.3).
125
Таблица 4.3
Изменение гематологических показателей после ЭМА
Клинические
показатели
До ЭМА
Гемоглобин
г/л
Количество
эритроцитов х1012/л
Количество
тромбоцитов х109/л
117,26±4,81
4,41±0,15
269,13±1,79
129,14±5,2
4,27±0,13
Через 48 час. после
ЭМА
121,92±3,31
3,5±0,44
На 7-е сутки после
ЭМА
*-р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА;
** -р<0,05 по сравнению с показателями через 48 часов после ЭМА.
261,27±1,37*
271,56±1,48**
Снижение количества тромбоцитов после эмболизации маточных
артерий, по всей вероятности, связано с развитием очага асептического
некроза, а также с тромбозом мелких сосудов, о чем свидетельствует
достоверное изменение фибриногена и тромбинового времени (p<0.05) при
отсутствии профилактических мероприятий. Не исключается также влияние
инфузионной терапии с формированием так называемой «тромбоцитопении
разведения» (см. табл. 4.3).
Таблица 4.4
Изменение гематологических показателей после гистерэктомии
Клинические
показатели
До гистерэктомии
Гемоглобин г/л
Количество
эритроцитов х1012/л
Количество
тромбоцитов х109/л
135,12±2,48
4,37±0,22
275,32±4,91
121,4±3,79*
3,71±0,16*
232,04±4,11*
Через 48 час. после
гистерэктомии
129,1±2,66
3,87±0,18
246,17±3,21**
На 7-е сутки после
гистерэктомии
* -р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями до гистерэктомии;
** -р<0,05 по сравнению с показателями через 48 часов после гистерэктомии.
В группе пациенток II(т), перенесших гистерэктомию, через 48 часов
после операции фиксировалось достоверное снижение (p<0.05) всех
контролируемых показателей, которое, скорей всего, связано с кровопотерей
во время операции, образованием микротромбов в раневой поверхности, а
также инфузионной терапией, проводимой во время операции и в
126
послеоперационный период. На 7-е сутки все гематологические показатели
восстанавливались (табл. 4.4).
4.5.3. Результаты изменений в системе гемостаза
В нашем исследовании изучению показателей гемостаза отводилась
особая роль. Независимо от наличия острого тромботического процесса,
исследования параметров гемостаза проводились при госпитализации, перед
оперативным вмешательством, через 48 часов и на 7-е сутки после ЭМА и
гистерэктомии.
При
сравнительном
анализе
гемостазиологических
показателей
больных, готовящихся к ЭМА и к гистерэктомии, достоверных различий не
отмечено. А при сравнительном анализе показателей гемостаза пациенток
III(т) группы, по отношению к показателям больных I(т) и II(т) групп,
отмечены статистически достоверные отличия по многим показателям (табл.
4.5).
Таблица 4.5
Параметры системы гемостаза у пациентов перед оперативным
лечением
Показатели
II(т) группа
после ГЭ
4,09±0,27
III(т) группа
Фибриноген, (1.69-3.92 г/л)
I(т) группа
после ЭМА
3,45 ± 0,32
АЧТВ, (25-37 сек.)
ПТИ, (90-110, %)
34,2 ± 2,24
97 ± 1,5
33,5±1,6
99,1±1,43
22,2±1,54* (**)
122±2,8*(**)
ТВ, (11-17.8 сек.)
12,6 ± 0,4
16,9±0,8
16,5±0,9
АТ-III, %
107 ± 4,8
94±1,31
71±2,1*(**)
Агрегация тромбоцитов,
(30-50, %)
46±4,3
48±4,2
44±3,1
РКМФ, (200-400 мг%)
221+8,61
223+7,72
436+9,37* (**)
Protein C, (70-130 %)
114 ± 4,2
109 ± 3,9
126±3,3*(**)
Д-димер, (0-0.5 мкг/мл)
0,36±0,034
0,5 ±0,025
1,3±0,023*
4,75±0,31*
*-р<0,05 по сравнению с показателями гемостаза пациенток I(т) группы;
** -р<0,05 по сравнению с показателями гемостаза пациенток II(т) группы.
127
Анализируя полученные результаты параметров гемостаза, стоит
отметить, что наличия каких-либо специфических изменений гемостаза при
тромбозе,
с
обследования,
учетом
отсутствия
выявлено
не
клиники
было.
и
Данные
специальных
изменения
методов
параметров
гемостазиограммы характеризовались скорее как тромбоопасное состояние.
Проведя анализ динамики параметров гемостаза через 48 часов после
эмболизации маточных артерий у 20 пациенток (38,5%), которые не
использовали фармакологические профилактические средства тромбоза,
нами было отмечено существенное изменение фибриногена и тромбинового
времени (p<0.05) (табл. 4.6).
Таблица 4.6
Показатели гемостаза до и через 48 часов после ЭМА
без лечебно-профилактических мероприятий (n=20)
Показатели
Фибриноген,
(1.69-3.92 г/л)
АЧТВ,
(25-37 сек.)
ПТИ,
(30-50 %)
ТВ,
(11-17.8 сек.)
АТ-III,
(80-120 %)
РКМФ,
(200-400 мг%)
До ЭМА
3,45 ± 0,32
Через 48 часов после ЭМА
4,91 ± 0,35*
34,2 ± 2,24
32,81±1,53
97 ± 1,5
102 ± 1,47
12,6 ± 0,4
16,4 ± 0,42*
107 ± 4,8
93±3,9
221+8,61
338+9,12
*-р<0,05 по отношению к показателям, до проведения ЭМА.
Данные табл. 4.7 демонстрируют отсутствие отрицательной динамики в
показателях гемостаза через 48 часов у пациенток, перенесших ЭМА.
У пациенток, перенесших гистерэктомию, через 48 часов после
операции изменения в гемостазиограмме носили более выраженный
характер, в отличие от динамики показателей пациенток, перенесших ЭМА.
128
Таблица 4.7
Показатели гемостаза до, через 48 часов и на 7-й день после ЭМА
на фоне лечебно-профилактических мероприятий (n=50)
Показатели
До ЭМА
3,45 ± 0,32
Через 48 часов
после ЭМА
3,92±0,41
На 7-й день после
ЭМА
3,48 ± 0,21
Фибриноген,
(1.69-3.92 г/л)
АЧТВ,
(25-37 сек.)
ПТИ,
(30-50 %)
ТВ,
(11-17.8 сек.)
АТ-III,
(80-120 %)
РКМФ,
(200-400 мг%)
Д-димер, (0-0.5
мкг/мл)
34,2 ± 2,24
34,9±1,36
36,1±1,5
97 ± 1,5
101±2,2
100 ± 1,2
12,6 ± 0,4
13,1±0,7
15,0 ± 0,4
107 ± 4,8
97±4,1
100±3,9
221+8,61
303+7,18
231+7,64
0,36±0,034
0,5+00,6
0,38+0,07
Существенные изменения отмечались в показателях фибриногена,
АЧТВ, ТВ, РКМФ, Д-димера (p<0,05), а также наблюдалось некоторое
снижение АТ-III (табл. 4.8).
Таблица 4.8
Показатели гемостаза через 48 часов и на 7-й день после гистерэктомии
на фоне лечебно-профилактических мероприятий (n=30)
Показатели
Фибриноген,
(1.69-3.92 г/л)
АЧТВ,
(25-37 сек.)
ПТИ,
(30-50 %)
ТВ,
(11-17.8 сек.)
АТ-III,
(80-120 %)
РКМФ,
(200-400 мг%)
Д-димер,
(0-0.5 мкг/мл)
До
гистерэктомии
4,09±0,27
Через 48 час. после
гистерэктомии
5,6±0,43*
На 7-й день после
гистерэктомии
4,11±0,35**
33,5±1,6
24,8±1,39*
30,6±1,25
99,1±1,43
95,4±1,6
101±2,36
16,9±0,8
11,9±0,6*
17,5±0,2**
94±1,31
90±1,18
98±1,21
223+7,72
473+11,24*
329+8,41**
0,5 ±0,025
1,21+0,17*
0,8+0,09**
*-р<0,05 по сравнению с показателям, до гистерэктомии;
**-р<0,05 по сравнению с показателями через 48 часов после гистерэктомии.
129
Показатели реологических свойств крови через 48 часов после
проведения
ЭМА
и
гистерэктомии
характеризовались
активацией
прокоагулянтного звена свертывающей системы крови (табл. 4.9).
Таблица 4.9
Изменения показателей микрогемодинамики через 48 часов
после ЭМА и гистерэктомии
Показатели
Перед ЭМА
Через 48 час.
после ЭМА
Перед
гистерэктомией
Через 48 час.
после
гистерэктомии
1,704±0,06*
1,351±0,036
1,604±0,058*
1,461±0,032
Вязкость
плазмы
(Сантипуазы)
1,27-1,50
* -р<0,05 по отношению к показателям, до проведения ЭМА и гистерэктомии.
Также
была
выявлена
положительная
зависимость
между
концентрацией фибриногена и вязкостью крови через 48 час. после ЭМА и
гистерэктомии (r=0,7).
4.6. Дифференцированный подход к лечению и профилактике
тромботических осложнений
4.6.1. Формирование групп пациентов с учетом степеней риска развития
тромботических осложнений
По нашему мнению, при определении степени риска развития тромбоза
существенную роль играет дополнительные индивидуальные факторы,
которыми
целесообразно
дополнить
классификацию
"Степени
риска
послеоперационных тромботических осложнений" (1999 г.) C.Samama и
M.Samama, которые указаны в табл. 4.10.
Так, у 40% больных имел место отягощенный семейный анамнез, а у
80% был отягощен личным тромботическим анамнезом.
Отягощенный акушерский анамнез чаще всего отмечался у больных с
острым тромботическим процессом. В III(т) группе у 8 из 30 больных
130
выявлены неразвивающиеся беременности в анамнезе, тогда как среди 80
пациенток I(т) и II(т) групп данная патология выявлена в 1,25%.
По частоте самопроизвольных выкидышей достоверных различий
выявлено не было. Также у пациенток III(т) группы более чем в два раза чаще
встречались
такие
акушерские
осложнения,
как
угроза
прерывания
беременности, преэклампсия и экстренное родоразрешение путем операции
Кесарево сечения.
При определении степени риска развития тромбозов нами также
учитывалось наличие меноррагий и менометроррагии, приводящих к анемии.
Являясь одним из клинических проявлений миомы матки, менометроррагии
отмечались у 63,3% пациенток III(т) группы, в отличие от пациенток I(т)
группы – 22%, II(т) – 36,7%, с отсутствием тромбоза в системе нижней полой
вены.
Это было связано с особенностями локализации миоматозных узлов, но
отчасти этому способствовал хронический ДВС синдром (О.В.Макаров, Л.А.
Озолиня, Л.А. Филатова, 2001).
Хроническая кровопотеря за счет гипоксии тканей, повреждения
эндотелия сосудов, активации тромбоцитов, а также снижение концентрации
факторов свертывания крови и фибринолиза способствует активации
прокоагулянтной системы, и, как следствие, увеличивает риск развития
тромбозов.
Как видно из табл. 4.10, такие показатели, как индивидуальные
факторы риска (отягощенный семейный и тромботический анамнез, наличие
неразвивающихся беременностей, осложненное течение беременности в
анамнезе, наличие быстрорастущей миомы матки и менометроррагии,
приводящие к анемии) отнесены к средней степени риска.
131
Таблица 4.10
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений у больных миомой матки
Факторы риска, обусловленные:
Риск
операцией
состоянием больного
Минимальный I. Малоинвазивные
А.
(IА)
вмешательства
- Отсутствуют
продолжительностью от B.
45 до 60 мин.
- Возраст >40 лет
(трансцервикальная
- Варикозная болезнь
миомэктомия,
- Прием эстрогенов
лапароскопическая
- НК
миомэктомия до 5
- Постельный режим > 4 дней
см,субсерозные на
- Инфекция
ножке,субсерозные I-го - Метаболический синдром
типа, ЭМА.)
- Послеродовой пер. (6 нед.)
- Индивидуальные факторы
Средний
II. Сложные оперативные риска (отяг. семейный тромб.
анамнез,НБ в анамнезе,осл.
(IВ, IС,
вмешательства:
IIА, IIВ)
миомэктомия открытым течение бер, менометроррагии,
приводящие к анемии, наличие
доступом,
лапароскопическим более быстрорастущей миомы).
C.
5 см (II тип,
- ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
интрамуральные),
- Паралич н/кон.
супрацервикальная
- Тромбофилии
гистерэктомия.
Продолжительностью
более 60 мин.
Максимальный III. Расширенные
(IIС, IIIА,
вмешательства
IIIВ, IIIС)
(гистерэктомия с
придатками или без
придатков.)
Продолжительностью
более 90 мин.
В связи с небольшой продолжительностью манипуляции, типом
анестезиологического пособия, ранней активацией после вмешательства, все
пациентки после ЭМА отнесены к группе с минимальной степенью риска
развития послеоперационных тромбозов. 50% (25 пациенток) больных из I(т)
132
группы отнесены к минимальной, и 50% (25 пациенток) – к средней степени
риска развития тромботических осложнений, из них 30% (15 пациенток)
отнесены к IB степени риска и 20% (10 пациенток) – к IC степени риска
(табл. 4.11).
Таблица 4.11
Распределение пациенток в группах с учетом степеней риска развития
тромботических осложнений в послеоперационном периоде
I(т) группа после ЭМА
II(т) группа после ГЭ
Минимальный
IA
Средний
25 (50%)
-
IB
15 (30%)
-
IC
10 (20%)
-
II A
-
-
II B
-
-
II C
-
-
III A
-
-
III B
-
23(76.6%)
III C
-
7 (23.3%)
Риск
Максимальный
Пациентки, перенесшие экстирпацию матки, с учетом объема и
продолжительности оперативного лечения и индивидуальных факторов,
были
отнесены
к
группе
максимальной
степени
риска
развития
тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде с
соответствующим
впоследствии
комплексом
профилактических
мероприятий. C учетом факторов риска, связанных с состоянием пациенток,
к III B степени отнесены 23 пациентки (76,6% случаев), а 7 пациенток
(23,3%) – к III C степени риска (см. табл. 4.11).
133
При рассмотрении гематологических показателей (среднего количества
эритроцитов и гемоглобина) в группах исследования отмечается достоверное
снижение данных показателей у пациенток с острым тромботическим
процессом и миомой матки, в отличие от больных без тромбоза в системе
НПВ
(p<0,05).
Эту
закономерность
можно
объяснить
частотой
менометроррагий, приводящих к анемии у больных III(т) группы. Хотя были
предположения о том, что такая тенденция еще может быть связана с
наличием острого тромботического процесса и участием эритроцитов в
образовании тромбов за счет их адгезии. Последнее не подтвердилось в связи
с
тем,
что
у
инфраренального
некоторых
отдела
больных
нижней
с
массивными
полой
вены
тромбозами
при
до
отсутствии
менометроррагий количество эритроцитов и уровень гемоглобина был в
норме.
Количество тромбоцитов у больных III(т) группы было достоверно
выше, чем у больных I(т) и II(т) групп (p<0,05), что можно объяснить
увеличением их количества за счет компенсаторных механизмов. Участие
тромбоцитов в образовании тромбов приводит к уменьшению их количества
в периферической крови, за счет чего происходит ускорение их образования
и выброса в периферическую кровь.
У пациенток III(т) группы на момент исследования изменения
показателей гемостазиограммы имели очень выраженные, статистически
достоверные изменения по отношению к больным I(т) и II(т) групп. Заметное
снижение одного из естественных антикоагулянтов АТ III в результате
избыточного потребления можно считать одним из пусковых механизмов
развития острого тромботического процесса. В этом случае повышение
другого показателя прокоагулянтного звена – Протеина C, оказывающего
первичное тормозящее действие путем ингибирования фV фVIII – двух
составляющих, необходимых для активации тромбина и фХ, изменение
уровня которого является ответной реакцией организма на возникшее
134
патологическое состояние. В III(т) группе также отмечено наличие резко
положительных показателей РКМФ и уровня Д-димера, являющегося
продуктом фибринолиза, которые усугублялись через 48 часов после
проведения симультанных операций. Но на фоне проводимых лечебных
манипуляций
на
7-й
день
послеоперационного
периода
отмечалась
выраженная положительная динамика.
По сравнению с ЭМА после гистерэктомии отмечены статистически
более
выраженные
изменения
в
показателях
гемостазиограммы,
с
преобладанием маркеров фибринолиза, хотя при сравнительном анализе этих
же показателей между собой, перед гистерэктомией и ЭМА, достоверных
различий не отмечено.
Конечно же, появление гиперфибриногенемии, повышения РКМФ,
повышение Д-димера, гиперкоагуляции по внешнему и внутреннему путям
свертывания крови, снижение (АТ III) у больных II(т) группы связано с
операционной агрессией, в связи с чем все пациентки были разделены на
разные группы, в зависимости от степени риска развития тромботических
осложнений с учетом дополнительных индивидуальных факторов риска.
4.6.2. Особенности лечебно-профилактических мероприятий в раннем
послеоперационном периоде с учетом степени риска развития
тромботических осложнений
Профилактика тромбозов проводилась в зависимости от степени риска
развития
ранних
оценивалась
послеоперационных
исходя
из
объема
и
осложнений
(табл.
продолжительности
4.9).
Она
оперативного
вмешательства, метода анестезиологического пособия, сопутствующих
экстрагенитальных патологий, наличия эпизодов ТГВ и ТЭЛА в анамнезе,
тромбофилических
состояний,
изменений
показателей
гемостаза,
длительности постельного режима, уровня гидратации и наличия гнойносептических осложнений [424].
135
У больных с острым тромботическим процессом для определения
локализации и характера тромбоза большая роль отводилась комплексному
ультразвуковому
исследованию,
включающему
ультразвуковое
ангиосканирование и допплерографию в сочетании с диагностическими
пробами. Диагноз тромбоза глубоких вен с помощью УЗАС был подтвержден
у 30 (100%) больных III(т) группы. Однако данное исследование было
малоинформативным при больших размерах миоматозных узлов, так как
вены таза не визуализируются из-за объемного образования, исходящего из
органов малого таза, и с помощью УЗИ удается осмотреть лишь вены
нижних конечностей, ниже пупартовой связки. Так, при исследовании
пациенток с подозрением на тромбоз в системе глубоких вен у 7 (23,3%)
пациенток проксимальный уровень тромбоза не визуализировался из-за
размеров
матки,
и
для
установления
точной
локализации
и
распространенности тромбоза, решения вопроса в отношении хирургической
тактики была выполнена ретроградная илиокавография (РИКГ).
В результате проведенных ультразвуковых и флебографических
исследований у 24 (80 %) пациенток был выявлен флотирующий, а у 6 (20%)
– неокклюзивный венозный тромбоз.
У 10 (33,3%) пациенток III(т) группы была выявлена ТЭЛА, для
подтверждения
которой
проводились
КТ-ангиопульнография
(рентгеноконтрастное исследование лёгочных артерий с применением
компьютерной томографии) и радионуклидная перфузионная сцинтиграфия
легких.
Профилактические
мероприятия
риска
у
развития
пациентов
тромбозов
после
ЭМА
с
заключались
в
минимальной
степенью
эластической
компрессии нижних конечностей и ранней
активации
пациенток. При средней степени риска IB вводились дезагреганты, при IС
степени добавлялись НМГ (табл. 4.12).
136
Таблица 4.12
Лечебно-профилактические мероприятия у пациенток после ЭМА и
гистерэктомии с учетом степеней риска (манимальной, средней,
максимальной) тромботических осложнений
Операции
ЭМА
Степени риска
Минимальная
IА
Средняя IB
Средняя
IC
IIА IIВ
Способы профилактики
– ранняя активизация пациенток*
– эластическая компрессия нижних конечностей*
– дезагрегантная терапия
– профилактические дозы НМГ через 8 час. после
проведения ЭМА 1 раз п/к – 10 (IC) до 30 (IIА IIВ)
дней.
(надрапарин кальций 0,3 мл, эноксапарин 20 мг).
Максимальная – профилактические дозы НМГ за 12 час. до операции
и через 8 час. после нее 1 раз п/к – до 30 дней ** (при
Гистерэктомия IIC IIIA IIIB
регионарной анестезии – через 12 час. после
операции).
(надрапарин кальций 0,3–0,6 мл, эноксапарин 40 мг.
– консультация и наблюдение флеболога
– непрямые антикоагулянты (в обязательном порядке)
Максимальная – профилактические дозы НМГ 1 раз в день п/к – до
IIIC
30 дней.
(надрапарин кальций 0,6 мл, эноксапарин 80мг).
– переливание аутоплазмы,
– консультация и наблюдение флеболога,
– непрямые антикоагулянты (в обязательном
порядке).
*Необходимые мероприятия проводились у всех пациенток.
** Необходимые мероприятия при максимальной степени риска IIIC.
Применение НМГ начинали через 8 часов после процедуры ЭМА, и
продолжали
от
10
до
30
суток.
У
3
пациенток,
страдавших
посттромботической болезнью, с отменой НМГ после консультации
флеболога, лечение продолжалось непрямыми антикоагулянтами. У 8
пациенток без отягощенного тромботического анамнеза, но имевших
генетические
факторы
тромбофилии
(гетерозиготные),
профилактика
тромбозов прекращалась после введения прямых антикоагулянтов.
Пациентки, перенесшие гистерэктомию и имевшие максимальную (III
B и III C) степень риска тромботических осложнений, с профилактической
целью получали низкомолекулярные гепарины (1 раз в сутки, п/к) до 30
137
дней.,
при
диагностике
острых
тромботических
состояний
после
оперативного лечения НМГ назначались в лечебных дозах. Использование
прямых
антикоагулянтов
начиналось
за
12
часов
до
операции
и
возобновлялось через 8 часов после нее. При проведении регионарной
анестезии (эпидуральной или спинальной анестезии) применение НМГ
начиналось через 12 часов после оперативного вмешательства.
Двум пациенткам, поступившим в отделение интенсивной терапии с
тромбозом
глубоких
вен,
осложненным
ТЭЛА
в
остром
периоде,
применялись фибринолитические препараты, оказывающие влияние на
свертываемость крови и агрегацию тромбоцитов (препараты стрептокиназы),
в дальнейшем применялись НМГ (зависимые от антитромбина III
ингибиторы тромбина) в лечебых дозах. С целью предотвращения массивной
ТЭЛА пациенткам с миомой матки производилась симультанная операция
«Парциальная окклюзия нижней полой вены» (Пликация), и гистерэктомия с
придатками или без придатков. В связи с проведением дополнительных
диагностических и лечебных процедур и с учетом тяжести состояния
пациенток, оперативное лечение производилось на 2–5 сутки.
Время применения низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах
носило индивидуальный характер, и продолжалось в зависимости от
процессов тромболизиса и реканализации вен. В последующем с целью
профилактики в течение 6 месяцев назначались непрямые антикоагулянты,
доза которых контролировалась показателями МНО. Все пациентки
находились на диспансерном учете во флебологическом отделении Клиникодиагностического центра ГКБ №1.
В
результате
проведения
комплекса
лечебно-профилактических
мероприятий у пациенток с острым тромботическим процессом на 7-е сутки
после операции отмечалась выраженная положительная динамика в
показателях гемостаза.
138
По
сравнению
статистически
с
более
ЭМА,
после
выраженные
экстирпации
изменения
матки
в
отмечены
показателях
гемостазиограммы, хотя при сравнительном анализе этих же показателей
между собой, перед гистерэктомией и ЭМА, достоверных различий не
отмечено. Конечно же, появление гиперфибриногенемии, увеличение РКМФ,
гиперкоагуляции по внешнему и внутреннему путям свертывания крови,
снижение естественного антикоагулянта (АТ III) у больных II(т) группы
связано с операционной агрессией, в связи с чем все пациентки и были
разделены на разные группы, в зависимости степеней риска развития
тромботических осложнений.
139
ГЛАВА V
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭМА
5.1. Урогенитальные расстройства после ЭМА и гистерэктомии
Для исследования состояния и функции урогенитального тракта (УГТ)
было проведено обследование 120 пациенток в возрасте от 35 до 45 лет
включительно, средний возраст составил 43,6±1,2. В исследование были
включены пациентки позднего репродуктивного возраста, перенесшие
гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки и эмболизацию
маточных артерий. Яичники оставались интактны в 100% случаев.
В зависимости от объема и давности оперативного вмешательства пациентки
были разделены на две группы:
I(у) группа (ЭМА) – 60 пациенток c миомой матки, перенесших эмболизацию
маточных артерий;
II(у) группа (ГЭ) – 60 пациенток после гистерэктомии матки без придатков.
Обследование проводилось через 1 и 3 года после операции.
Анамнестические данные, гинекологический анамнез, сопутсвующая
экстрагенитальная патология, инструментальная характеристика пациенток
представлена в I главе.
5.1.1. Клиническое течение урогенитальных расстройств
у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии
Проведя анализ 60 пациенток I(у) группы через 1 год после ЭМА,
жалобы со стороны урогенитального тракта отметили 3(5%) пациентки, из
них у 2(3,3%) пациенток отмечены явления атрофического вагинита; а у
1(1,7%)
пациентки
выявлены
урологические
симптомы.
Сочетание
урологических и гинекологических проблем нами отмечено не было (рис.
5.2).
Через 3 года жалобы со стороны урогенитального тракта сохранились у
одной пациентки 1(1,7%), явления атрофического вагинита (АВ) – у 3(5%)
140
пациенток. Сочетание урологических и гинекологических проблем не было
выявлено (рис. 5.1).
Данные анализа 60 пациенток, перенесших гистерэктомию во II(у)
группе через 1 год, показали наличие жалоб со стороны урогенитального
тракта у 7 (11,7%) пациенток; из них у 5 (8,3%) – отмечены явления
атрофического вагинита (АВ); у 2 (3,3%) – выявлены урологические
симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено
у 3 (5%) пациенток (см. рис. 5.1).
Через 3 года жалобы со стороны урогенитального тракта отметили 14
(23,3%) пациенток, из них у 6 (10%) пациенток выявлены явления
атрофического вагинита (АВ), у 8 (13,3%) – урологические симптомы.
Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено 7 (11,7%)
пациенток (см. рис. 5.1).
Напомним что, исследование пациенток мы проводили через 1 и 3 года
после операций ЭМА и гистерэктомии. В зависимости от длительности
послеоперационного периода распределение обследуемых пациенток с
урогенитальными расстройствами по группам представлено на рис. 5.1.
*-p<0,05 по отношению к I(у) группе (ЭМА),
**-p<0,05 по отношению к показателям через 1 год.
Рис. 5.1 Оценка состояния урогенитального тракта у пациенток после
ЭМА и ГЭ (через 1 и 3 года после ГЭ).
141
Так,
частота
гистерэктомии
развития
достоверно
урогенитальных
увеличивается
расстройств
по
мере
после
увеличения
послеоперационного периода (через 1 год – 11,7%, через 3 года – 23,3%), по
сравнению с группой пациенток после ЭМА (см. рис. 5.1).
Отметим, что ни одна из включенных в данное исследование пациенток
ранее
не
получала
заместительную
гормонотерапию
по
поводу
урогенитальных расстройств.
Таблица 5.1
Симптомы урогенитальных расстройств у пациенток после ЭМА и
гистерэктомии через 1 год и 3 года
ЭМА (n=60)
Симптомы
Через 1 год
Гистерэктомия (n=60)
Через 3
Через 1 год
Через 3 года
абс.(%)
абс.(%)
года
абс.(%)
Зуд, сухость, жжение во
абс.(%)
2(2,3)
3(5)
5(8,3)
6(10)
-
-
3(5)
4(6,6)
Диспареуния
-
-
-
3(5)
Никтурия
-
-
-
1(1,6)
Поллакиурия
-
-
-
2(3,3)
Цисталгии
-
-
-
2(3,3)
1(1,6)
1(1,6)
3(5)
2(3,3)
Недержание мочи
-
-
-
1(1,6)
Чувство неполного
-
-
влагалище
Рецидивирующие выделения
из половых путей
Недержание
мочи
при
напряжении
-
1(1,6)
11(18,3)*
22(36,3)* **
опорожнения мочевого
пузыря
Сочетание симптомов
3(5)
4(6,6)
*-p<0,05 по отношению к I(у) группе,
**-p<0,05 по отношению к показателям через 1 год .
142
При
проведении
анализа
частоты
встречаемости
симптомов
урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после
ЭМА и гистерэктомии через 1 год после перенесенного оперативного
вмешательства сочетание симптомов УГР в группе после ЭМА выявлено в
5% случаев. Сочетание симптомов УГР в группе после ГЭ было достоверно
выше и наблюдалось у18,3%(11) пациенток (табл. 5.1).
Через 3 года урогенитальные расстройства отметили 18 (15%)
пациенток. В группе пациенток после ГЭ частота выраженности симптомов
была достоверно выше (p<0,05), при сравнении с группой после ЭМА (см.
табл. 5.1).
Указанные в табл. 5.1 жалобы оказывали негативное влияние на
эмоциональное, физическое и личное благополучие пациенток, тем самым
снижая качество жизни.
Из представленных в табл. 5.1 данных видно, что у 10 (16,6%)
пациенток II(у) группы имеются различные сочетания симптомов АВ и АЦУ,
поэтому выделение этих симптомов отдельно является достаточно условным.
При рассмотрении жалоб и проявлений клинических симптомов, с
учетом длительности послеоперационного периода, становится очевидным
преобладание
симптомов
атрофического
вагинита
и
атрофического
цистоуретрита в отдаленные сроки после операции (через 3 года у пациенток
II(у), перенесших ГЭ).
Анализ сочетания симптомов УГР позволило выделить три степени
тяжести
урогенитальных
расстройств
(Ю.Э.
Доброхотова,
2000).
Разработанная анкета (Приложение 1) позволяет определить тяжесть
заболевания, поставить правильный диагноз, решить вопрос о виде лечения
(ЗГТ) и комплексно оценить эффективность.
Что касается бальной оценки определения степени тяжести УГР, то
максимальная степень выраженности выявлена у пациенток II(у) группы
через 3 года после перенесенного оперативного вмешательства (7,4±0,3
143
балла). Это достоверно показывает увеличение УГР после ГЭ перед ЭМА
(рис. 5.2).
*-p<0,05 по сравнению с I(у) группой (после ЭМА),
**-p<0,05 внутри группы II(у) после ГЭ, через 3 года.
Рис. 5.2. Бальная оценка степени выраженности урогенитальных
расстройств.
По результатам анкетирования, 14 пациенток через 3 года после ГЭ
отмечали урогенитальные расстройства: легкой степени – 9 (15%) пациенток,
средней степени тяжести – 3 (5%), тяжелой степени – 2 (3,3%),
соответственно. Пациентки, перенесшие ЭМА, через 3 года отмечали лишь
легкую степень урогенитальных расстройств и достоверно не отличались
друг от друга.
Следует отметить, что появление урогенитальных расстройств у
пациенток носит некий субъективизм, и зависит от ее психологических
особенностей, ее психо-эмоционального фона и отношения к проявлениям
урогенитальных растройств.
Таким образом, исходя из клинического течения урогенитальных
расстройств, у пациенток достоверных отличий через 1 и 3 года после ЭМА
не выявлено. Напротив, у пациенток, перенесших ГЭ, выявлено достоверное
увеличение УГР с увеличением послеоперационного периода.
Сочетание
клинических
проявлений
атрофического
вагинита
и
атрофического цистоуретрита с нарушением и без нарушения контроля
144
мочеиспускания, наблюдалось у 10 (16,6%) пациенток II(у) группы после ГЭ
через 3 года.
5.1.2 Результаты уродинамического обследования и клинические
особенности
нарушений
мочеиспускания
у
пациенток
с
урогенитальными расстройствами после ЭМА и ГЭ
Для уточнения особенностей нарушения мочеиспускания и изменения
уродинамических параметров у пациенток с различной степенью тяжести и
выраженности урогенитальных расстройств, а также для сопоставления их со
стандартными тестами измерений тяжести недержания мочи, произведено
обследование 15 пациенток после гистерэктомии и эмболизации маточных
артерий с длительностью послеоперационного периода в 1 и 3 года.
Распределение пациенток по группам в зависимости от длительности
послеоперационного периода представлено в табл. 5.2.
Подчеркнем, что сопоставление симптомов урологических расстройств
с длительностью послеоперационного периода выявило значительное
преобладание их в более отдаленные сроки после операции. Так,
клинические проявления атрофического цистоуретрита наблюдались у 5
(33,3%) пациенток через 1 год; у 10 (66,7%) пациенток −через 3 года после
операции.
Таблица 5.2
Урогенитальные расстройства у пациенток после ЭМА и ГЭ через 1 и 3
года (n= 15)
Послеоперационный период (годы)
I(у) группа ЭМА
II(у) группа ГЭ
( n=1)
( n=14)
1 год
1
4
3 года
-
10
Как показывают статистические данные, большинство обследуемых
пациенток относились ко II(у) группе пациенток (после ГЭ) – 14 пациенток
(93,3%) в сравнении с 1 пациенткой (6,7%) в I(у) группе (после ЭМА).
145
Ни одна пациентка в обследуемых группах не получала заместительную
гормональную терапию. Ни одна женщина не была оперирована по поводу
недержания мочи. Ни одной пациентке не была произведена передняя
кольпоррафия и/или кольпоперинеоррафия по поводу пролапса гениталий.
Частота встречаемости симптомов урологических расстройств у
пациенток обследуемых групп представлена в табл. 5.3.
Сочетание симптомов урологических расстройств у пациенток обследуемой
группы наблюдалось у 8 пациенток (14,4 %).
Проявления
атрофического
цистоуретрита,
особенно
симптомы
поллакиурии и цисталгии, являются частой причиной необоснованного
назначения антибактериальной терапии, что ведет к усилению атрофических
процессов в уротелии и усугублению симптомов поллакиурии, цисталгии,
никтурии. Однако рецидивирующие инфекции мочевых путей не часты, что
показано в исследованиях.
Таблица 5.3
Частота симптомов урологических расстройств у пациенток
репродуктивного возраста после ЭМА и ГЭ
Симптомы
I группа
абс.(%)
II группа
абс.(%)
Поллакиурия
-
6(10)
Никтурия
-
4(6,8)
Зуд, резь при мочеиспускании
-
5(8,5)
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
-
3(5,1)
Стрессовое недержание мочи
1(1,7)
4(6,8)
Ургентное недержание мочи
-
4(6,8)
Сочетание симптомов
-
8(14,4)
Известно, что проблема удержания мочи, проявления атрофического
цистоуретрита иногда сочетаются с наличием инфекционного фактора. С
146
целью
исключения
подобного
произведены
микробиологические
исследования мочи.
Проблема нарушения мочеиспускания является одной из самых
актуальных, сложных и дорогостоящих в послеоперационной реабилитации,
что связано со значительным снижением качества жизни пациенток.
Особое внимание при гинекологическом исследовании было уделено
определению наличия или отсутствия цистоцеле и ректоцеле.
Развитие цистоцеле, по данным некоторых авторов, часто сопутствует
недержанию
мочи
при
напряжении.
Цистоцеле
может
протекать
бессимптомно, развиваясь отдельно, вне связи со стрессовым недержанием
мочи. В то же время наличие цистоцеле у пациенток может усугублять
симптомы недержания мочи и приводить к значительному опущению шейки
мочевого пузыря. Причиной развития цистоцеле считают ослабление
связочного аппарата пузыря и дефект пубоцервикальной фасции, а также
рассматривают как следствие перенесенной гистерэктомии.
При обследовании пациенток пролапс гениталий I степени встретился у
двух пациенток, II степени – во II(у) группе у двух пациенток, перенесших
ГЭ (по POP-Q); после ЭМА I(у) пролапс II степени выявлен у 1 пациентки
через 3 года после операции. Всего пролапс гениталий диагностирован у 4-х
пациенток (16,7%) I(у) группы, у 1 пациентки (4%) II(у) группы.
Таким образом, гистерэктомия ведет к некоторому увеличению
частоты пролапса гениталий (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Цистоцеле у пациентки после ГЭ (II ст. по POP-Q).
147
Рис.5.4. Выраженный пролапс у пациентки после супрацервикальной
гистерэктомии (IV ст. по POP-Q ).
При гинекологическом осмотре проводились тест Valsalva и кашлевой
тест (International Continence Society). Тест Valsalva и кашлевой тест были
положительными у 100% пациенток с тяжелой степенью УГР.
У пациенток со средней степенью тяжести УГР тест Valsalva был
положительным в 75% случаев, а кашлевой тест – у 80% пациенток.
Пациенткам
расстройств
был
с
различной
произведен:
степенью
анализ
тяжести
дневников
урогенитальных
мочеиспускания,
отражающий частоту основных симптомов атрофического цистоуретрита
(поллакиурии и никтурии); анализ стандартных тестов, определяющих
степень тяжести недержания мочи при напряжении. Учитывалось также
количество использованных прокладок и количество эпизодов недержания
и/или неудержания мочи (данные представлены в табл. 5.4 и 5.5).
Таблица 5.4
Соотношение частоты симптомов поллакиурии и никтурии со степенью
тяжести урогенитальных расстройств
Степень
тяжести
Поллакиурия
Никтурия
(частота эпизодов)
(частота эпизодов)
Легкая степень (n=10)
7±2,3
1,8±1,0
Средняя степень (n=7)
10,1±2,2
4,3±1,2
Тяжелая степень (n=4)
13,2±2,1
7,4±1,5
урогенитальных
расстройств
148
Таблица 5.5
Соотношение значений стандартных тестов, определяющих тяжесть
недержания мочи при недержании со степенью тяжести урогенитальных
расстройств
Степень
тяжести
урогенитальных
Количество эпизодов
Количество прокладок за
недержания мочи за
неделю
расстройств
неделю
Легкая степень (n= 10)
4,8±1,3
7,4±1,2
Средняя степень (n=7)
15,3±2,1
12,5±1,1
Тяжелая степень (n=4)
28,3±4,5
19,2±0,9
Результаты, приведенные в табл. 5.4 и 5.5, убедительно показывают,
что частота симптомов поллакиурии и никтурии, а также количество
эпизодов стрессового недержания мочи и/или ГАМП имеют достоверные
различия в зависимости от степени урогенитальных расстройств.
Частота симптомов никтурии у пациенток с легкой степенью
урогенитальных расстройств составила 1-3 эпизода мочеиспускания за ночь.
При средней тяжести – 3-5 эпизодов, при тяжелой степени − 5-8 эпизодов за
ночь.
Поллакиурия
проявилась
у
пациенток
с
легкой
степенью
урогенитальных расстройств 5-10 эпизодами за день, 10-15 эпизодами − при
средней тяжести и 15-20 эпизодами за день − при тяжелой степени
урогенитальных расстройств.
Данные
дневников
мочеиспускания
установили
достоверное
повышение числа использованных прокладок и эпизодов потерь мочи у
пациенток с тяжелой степенью урогенитальных расстройств, в сравнении со
средней степенью тяжести. Количество эпизодов недержания мочи при
легкой степени составило 5-6 в неделю; количество прокладок не превышало
7,4±1,2 за этот срок. У пациенток со средней степенью тяжести
урогенитальных расстройств соответствующие параметры были 14-16 и
12,5±1,1 в неделю. Тяжесть степени страдания обусловила до 30 эпизодов
недержания мочи в неделю и, соответственно, 20,2±0,9 прокладок.
149
Соответственно
рекомендациям
Международного
общества
по
удержанию мочи (ISC) целесообразно рассматривать уродинамические
характеристики соответственно виду недержания мочи: стрессового и/или
гиперактивного мочевого пузыря, а также при наличии проявления
атрофического цистоуретрита без признаков недержания.
Результаты
цистоманограмм
и
профилограмм
у
пациенток
с
длительностью послеоперационного периода 1 и 3 года с легкой, средней и
тяжелой степенью урогенитальных расстройств представлены в табл. 5.6.
Таблица 5.6
Результаты уродинамического исследования у пациенток
Параметры
Со
С
ГАМП С АЦУ без Стандартные
стрессовым
(n=6)
н/д (n=3)
тесты (n=2)
н/м (n=4)
МУД, (см H2O)
33,8±4,1*
45,3±4,2*
50,1±3,8
62,1±3,5
FUL, (мм)
22,3±1,2*
29,7±1,2
32,4±1,2
35,2±2,5
14,7±1,5
13,8±1,1
12,1±0,9
125,5±6,8*
155,7±10,1
180,5±10,8
163,8±5,1**
280,5±10,8
310,8±11,7
Давление детрузора, 13,8±1,5
(см H2O)
Первое
ощущение 152,7±8,9
позыва
к
акту
мочеиспускания,
(см. H2O)
МЦОМП, (мл)
250,8±12,7*
*-Р<0,05 при сравнении со стандартными тестами,
**-P<0,01 при сравнении со стандартными тестами.
Данные таблицы указывают на появление качественных изменений
процесса мочеиспускания. Так, существенное уменьшение максимального
уретрального давления свидетельствует о неполноценности уретрального
механизма удержания мочи, что может быть связано как с атрофическими
процессами в уретре, так и со снижением тонуса и тургора тканей уретры и
парауретральных тканей, а также изменением анатомического положения
мочеиспускательного канала, которое наблюдалось при опущении стенок
влагалища. Существенное изменение функциональной длины уретры,
150
выявленное при стрессовом недержании мочи, значительно ухудшало
ситуацию. Давление детрузора практически не отличалось в группе со
стрессовым недержанием мочи от стандартных тестов. Однако его
повышение имелось у больных с ГАМП.
Обращает на себя внимание также достоверно сниженный объем
мочевого пузыря при первом позыве к акту мочеиспускания у больных с
ургентным недержанием мочи.
Необходимо
указать
на
имевшееся
выраженное
уменьшение
максимального цистометрического объема мочевого пузыря в обеих группах
больных с недержанием мочи, однако, в большей степени различия касались
пациенток с ГАМП.
Рис. 5.6. Урограмма 1 пациентки Б., через 3 года после ГЭ, стрессовое
недержание мочи.
Рис. 5.7. Урограмма 2 пациентки Б., через 3 года после ГЭ, стрессовое
недержание мочи.
151
На урограммах 1 и 2 (рис. 5.6, 5.7) представлены цистометрические и
профилометрические
кривые
пациентки
после
ГЭ
со
стрессовым
недержанием мочи. На урограмме 2 стрелкой отмечено отрицательное Pclo,
наблюдаемое при стрессовом недержании мочи.
Рис. 5.8. Урограмма 3 пациентки П., через 3 года после ГЭ.
Рис. 5.9. Урограмма 4 пациентки П., 42, через 3 года после ГЭ, ГАМП.
На урограммах 3 и 4 (рис. 5.8, 5.9) представлены цистометрические и
профилометрические кривые пациентки после ГЭ с ГАМП. На урограмме 3
стрелкой отмечены колебания детрузорного давления более 15 мм. вод.ст.,
являющиеся признаками гиперактивного мочевого пузыря.
Таким
образом,
можно
заключить,
что
предложенная
Ю.Э.Доброхотовой с соав. (2000) балльная оценка степени тяжести
урологических проблем реально отражает степень нарушения уродинамики,
выявляемую при помощи специальных методов обследования. Поэтому
врачу акушеру-гинекологу, обследующему пациентку после оперативного
152
лечения,
предъявляющую
характерные
жалобы,
вполне
можно
ориентироваться на предложенную анкету. Для уточнения диагноза
целесообразно проводить комплексное уродинамическое исследование,
включающее профилометрию и цистометрию.
Урологические расстройства в большей мере обусловлены снижением
функциональной активности яичников и представляют собой ступени одного
процесса. Так, первые признаки цистоуретрита появились у оперированных
женщин уже через 1 год после хирургического лечения. Проявления
цистоуретрита были невыраженными и носили легкий характер. С
увеличением
длительности
прогрессирование
послеоперационного
эстрогензависимого
периода
атрофического
происходило
процесса,
что
сопровождалось усилением проявления цистоуретрита, присоединением
стрессового и ургентного недержания мочи, что привело к нарастанию
стрессового и императивного недержания мочи, что привело также к
нарастанию степени тяжести урологических расстройств (Ю.Э.Доброхотова,
2000).
Таким образом, у пациенток репродуктивного
эмболизации
маточных
артерий
и
гистерэктомии
возраста
с
УГР
после
тяжесть
атрофического цистоуретрита определяется частотой и интенсивностью
симптомов никтурии, поллакиурии, которые отражались в дневниках
мочеиспускания.
После ГЭ нарушение контроля мочеиспускания и развитие стрессового
недержания мочи и/или ГАМП развиваются чаще (в 23,3% случаев). Большее
число пациенток с расстройствами мочеиспускания после гистерэктомии
относилось к группе с длительностью послеоперационного периода 3 года.
ЭМА не приводит к нарушению мочеиспускания. Урогенитальные
расстройства выявлены у 3 пациенток, что составило 5%.
153
5.1.3. Результаты клинико-лабораторного обследования пациенток с
урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных
артерий и гистерэктомии
Пациентки
репродуктивного
возраста,
перенесшие
эмболизацию
маточных артерий и гистерэктомию и имеющие симптомы урогенитальных
расстройств, были также обследованы с целью изучения состояния
вагинальной микрофлоры, а также для оценки особенностей и анализа
основных, объективных критериев диагностики атрофического вагинита.
Послеоперационный период составил 1 и 3 года.
Преобладающими жалобами на расстройства состояния нижних отделов
генитального тракта являлись типичные симптомы атрофического вагинита,
частота встречаемости которых представлена в табл. 5.7. Данные табл. 5.7
свидетельствуют о значительном повышении жалоб со стороны генитального
тракта у пациенток, перенесших ГЭ II(у), по сравнению с группой I(у)
больных после ЭМА.
Таблица 5.7
Симптомы атрофического вагинита у пациенток после ЭМА и ГЭ через
1 и 3 года
Жалобы
I группа
II группа
(n=60)
(n=60)
Через 1 год
Через 3
Через 1 год
года
Через 3
года
абс.(%)
абс.(%)
абс.(%)
абс.(%)
3(%)
2(3,4)
15(25)
38(63,3)
Диспареуния
-
-
18(30)
24(40)
Рецидивирующие
-
-
15(25)
21(35)
Зуд, сухость жжение во
влагалище
вагинальные выделения
154
В группе пациенток после ГЭ также наблюдался неуклонный рост
количества женщин с жалобами на симптомы атрофического вагинита по
мере увеличения послеоперационного периода.
Необходимо отметить, что наличие рецидивирующих выделений из половых
путей не является показателем вагинальной инфекции, так как такой вывод
можно сделать только в случае, если клинические симптомы будут
подтверждены бактериологическим исследованием.
С целью определения степени тяжести УГР производилась диагностика
АВ,
включающая
сочетание
ряда
исследований.
Было
произведено
определение рН влагалищного содержимого, расширенная кольпоскопия,
оценка индекса состояния влагалищного отделяемого, а также определение
КПИ и оценка микроэкологии влагалища.
При определении КПИ через 1 и 3 года отмечелось его снижение (через
1 год − 11-15, через 3 года − 8-10), который находится в отрицательной
зависимости с длительностью послеоперационного периода (r = - 0,81).
Рис. 5.10. Значение рН влагалищного содержимого
Определение рН влагалищного содержимого позволило выявить его
повышение к 3-му году после операции. Более выраженное ощелачивание
содержимого влагалища наблюдалось после гистерэктомии. Динамика
изменения уровня рН влагалищного содержимого представлена на рис. 5.10.
Расширенное
пациенткам
кольпоскопическое
обследуемых
кольпоскопического
групп.
исследования
исследование
Полученные
пациенток
данные
также
произведено
расширенного
различаются
в
зависимости от длительности послеоперационного периода.
155
У пациенток с продолжительностью послеоперационного периода 1 год
слизистая оболочка незначительно истончена, поверхность ее гладкая,
блестящая, цвет светло-розовый, эпителий влагалищной стенки тонкий,
сосудистый рисунок подлежащей стромы нежный с удлиненными ветвями.
При обработке слизистой оболочки раствором Люголя практически
равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет (проба Шиллера).
Видимо, это связано с незначительным снижением содержания уровня
гликогена
в
промежуточных
клетках
базального
эпителия,
что
подтверждается, в общем, по группе с низким уровнем рН и высоким КПИ.
У пациенток с длительностью послеоперационного периода 3 года при
расширенном кольпоскопическом исследовании определяется невыраженная
атрофия
эпителиального
слоя;
слизистая
оболочка
имеет
гладкую
поверхность, относительно блестящую, цвет − интенсивный розовый,
эпителий влагалищной стенки тонкий, сосудистый рисунок подлежащей
стромы интенсивный, капиллярная сеть развита. Слизистая оболочка,
обработанная раствором уксусной кислоты, бледнеет. Однако проба
Шиллера определяет равномерную, недостаточно интенсивную окраску
слизистой
оболочки
влагалища
раствором
Люголя.
Фрагментарно
отмечаются немногочисленные участки слизистой беловато-желтого цвета с
нечеткими границами. Это, вероятно, связано с некоторым снижением
содержания количества гликогена в промежуточных клетках. Описанной
картине соответствует повышение уровня рН до 4,7-5,8, снижение КПИ − до
8 – 10.
Полученные при расширенном кольпоскопическом исследовании
результаты показали связь выраженности атрофических процессов во
влагалище с длительностью послеоперационного периода.
Представленные в табл. 5.8 данные убедительно показывают, что с
увеличением
длительности
послеоперационного
периода
нарастают
атрофические процессы во влагалище.
156
Таблица 5.8
Индекс состояния влагалища
Выраженность
атрофии
(баллы)
ЭМА
(n=60)
Через 1 год
Через 3 года
абс.(%)
абс.(%)
Сильная
(1-2 балла)
Средняя
(3-4 балла)
Норма
(5 баллов)
Гистерэктомия
(n=60)
Через 1 год
Через 3 года
абс.(%)
абс.(%)
-
-
4(6,6)
7(11,6)
12(20)
2(3,3)
56(53)
53(88,3)
38(63,3)
58(96,6)
-
-
Анализируя полученные данные, мы отметили уменьшение явлений
атрофии во влагалище в послеоперационном периоде у пациенток после
ЭМА. Через 1 год средняя степень атрофии, характеризующаяся средней и
хорощей эластичностью стенок влагалища, поверхностным/умеренным
транссудатом, рН 4,7-5,1, нерыхлым эпителием и/или кровоточивостью при
соскабливании, а также минимальной или умеренной влажностью эпителия,
наблюдалась у 12 (20%) пациенток, через 3 года – у 2 (3,3%). Большая часть
пациенток (через 1 год после ЭМА – 63,3%, через 3 года – 96,6%)
характеризовалась отсутствием атрофических изменений во влагалище.
В группе пациенток, перенесших гистерэктомию, через 1 год средняя
степень атрофии отмечалась у 56 (93,3%) пациенток, у 4 женщин была
отмечена
сильная
эластичностью
степень
стенок
атрофии,
влагалища,
характеризующаяся
скудным
поверхностным
слабой
желтым
транссудатом, рН 5,6-6,1 и более, наличием петехий и/или кровоточивостью
слизистой при контакте, выраженной сухостью и наличием/отсутствием
воспаления.
При исследовании микроскопической картины влагалищного мазка
через 1
год
после оперативного лечения наблюдалась нормальная
микроскопическая картина влагалищного мазка, которая характеризовалась
преобладанием
поверхностных
клеток
с
небольшим
количеством
157
промежуточных
клеток;
микрофлорой,
представленной
морфотипом
лактобацилл, иногда ассоциацией лактобацилл и грамположительных кокков.
Нормальная микроскопическая картина влагалищного мазка в I(у) группе
выявлена у 58 пациенток (96,7%) и 40 пациенток II(у) группы (66,7%). У
оставшихся пациенток в II и I группах (33,3% и 3,3% соответственно)
уменьшалось количество поверхностных клеток, появлялись, а в ряде
случаев
и
преобладали,
парабазальные
клетки,
уменьшалось
число
лактобацилл и возрастало количество УПМ.
Изучение состояния вагинальной микроэкологии через 1 год после
гистерэктомии у пациенток II(у) группы выявило следующие варианты: у 15
(25%) пациенток было состояние нормоценоза, у 7(11,6%) – бактериальный
вагиноз. У пациенток после ЭМА явлений атрофического вагинита не
наблюдались.
При культуральном исследовании у пациенток с нормоценозом (25% −
15
пациенток)
выделяли
либо
ассоциации
высоких
концентраций
лактобацилл с небольшим количеством факультативно-анаэробных условнопатогенных микроорганизмов, титр которых не превышал 103 КОЕ/мл, либо
только монокультуру лактобацилл в высоком титре – 106–107 КОЕ/мл.
Спектр этих микроорганизмов был представлен небольшим числом видов: E.
coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermalis, Corinobacterium, Streptococcus
B. Кроме факультативных анаэробов выделены также невысокие титры
облигатных анаэробов: Prevotella spp., Peptostreptococcus, Eubacterium spp.
Бактериальный
вагиноз
выявлен
у
7
пациенток
(11,6%).
В
микроскопической картине наблюдались следующие признаки, характерные
для БВ: отсутствие лейкоцитарной реакции, наличие эпителиальных клеток
поверхностных
слоев
и
“ключевых“ клеток.
Отмечалось
массивное
микробное обсеменение вагинального отделяемого – более 1000 микробных
клеток в поле зрения, а также полимикробный характер микрофлоры с
158
преобладанием морфотипов строгих анаэробов и гарднереллы. Установлено
отсутствие или резкое снижение содержания лактоморфотипов.
Изучение состояния вагинальной микроэкологии у пациенток после
гистерэктомии с длительностью послеоперационного периода 3 года выявило
следующие варианты: нормоценоз − 7 (11,6%) пациенток; неспецифический
вагинит − 1(1,6%), бактериальный вагиноз − у 5(8,3%). У пациенток после
ЭМА бактериальный вагиноз был диагностирован у 1,6% (1) пациентки.
Частота
выявления
атрофического
кольпита
у
пациенток
с
урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и
гистерэктомии составила 8,3% (10 пациенток). У этих пациенток в
вагинальном мазке отмечалось резкое снижение количества эпителиальных
клеток поверхностных слоев, либо они исчезали, и отмечалось увеличение
числа промежуточных и парабазальных клеток. Число лейкоцитов в
исследуемом материале не превышало 5–10 в поле зрения. Микрофлора была
скудной и соответствовала показателю – до 10 микробных клеток в поле
зрения. Количество лактоморфотипов было снижено, либо они не
определялись. Преимущественно встречались грамвариабельные палочки
или грамотрицательные кокки.
Микроэкология влагалища у одной пациентки (1,6%) была расценена
как
проявление
неспецифического
вагинита.
Микроскопическое
исследование выявило наличие умеренной воспалительной реакции – до 15
лейкоцитов в поле зрения. Присутствие клеток эпителия поверхностных
слоев. Микрофлора была однородной и представлена грамположительными
кокками, определялась в небольшом количестве – 10–15 микробных клеток в
поле зрения. Культуральное исследование показало рост Staphylococcus
Epidermalis в небольшом количестве – 103 КОЕ/мл и Streptococcus B в
умеренном титре – 105 КОЕ/мл.
Исходя из полученных результатов, мы видим, что, несмотря на
имеющиеся у обследуемых пациенток клинические симптомы и проявления
159
атрофического вагинита (сухость во влагалище, зуд, жжение, диспареунию,
неприятные рецидивирующие выделения из половых путей) выявляется
определенная устойчивость вагинального биотопа.
Результаты
проведенных
исследований
свидетельствуют
об
относительной связи степени тяжести атрофических изменений во влагалище
с длительностью послеоперационного периода и видом оперативного
вмешательства.
Микроэкология
влагалища
также
меняется
в
зависимости
от
длительности послеоперационного периода. Если в группе пациенток с
длительностью послеоперационного периода 1 год вагинальный микроценоз
расценивался как нормоценоз, с длительностью послеоперационного периода
3 года – как нормоценоз, неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз.
При состояниях, расцененных как нормоценоз, заметно нарастала роль
условно-патогенной микрофлоры, отмечалось снижение титра лактофлоры.
При
атрофическом
кольпите
видовой
состав
микроэкологии
разнообразен и сходен с таковым при нормоценозе, но выражено главное
отличие
–
резкое
снижение
или
отсутствие
титра
лактобацилл,
определяющих колонизационную резистентность вагинального биотопа.
Обращает внимание, что на фоне элиминации лактобактерий не было
выявлено
массивной
колонизации
влагалища
условно-патогенной
микрофлорой. Встречающиеся случаи заселения вагинального биотопа
указанными микроорганизмами в умеренных концентрациях не вызывали
выраженной воспалительной реакции, о чем говорит количество лейкоцитов,
которое по данным микроскопии не превышало 10 в поле зрения.
Развитие атрофического вагинита и атрофического цистоуретрита
связано с эстрогенным дефицитом, нарастающим по мере увеличения
послеоперационного периода. Наличие УГР расценивается как проявление
этих состояний. Изначально считается, что урогенитальные ткани не
160
подвергаются атрофии, пока уровень эндогенных эстрогенов не становится
ниже 50 нг/мл.
Исходя
из
вышеизложенного,
с
увеличением
длительности
послеоперационного периода у пациенток после ГЭ отмечается усиление
атрофических процессов во влагалище, характеризующееся снижением
индекса состояния влагалища. Определяется достоверное снижение КПИ и
увеличение рН влагалищного содержимого. Уровень рН влагалищного
содержимого,
КПИ
имеют
отрицательную
корреляционную
связь
с
длительностью послеоперационного периода (r = -0,81). Бактериальный
вагиноз после ЭМА встречался у 1,6% пациенток, после гистерэктомии – у
11,6% пациенток. Частота встречаемости атрофического кольпита у
пациенток после ЭМА была достоверно ниже, по сравнению с группой после
ГЭ (5% и 11,6% соответственно).
5.2. Изменение сексуальной функции у пациенток
после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии
Контроль динамики изменений сексуальной функции у пациенток
проводился через 1 и через 3 года после операции при помощи анкеты по
оценке сексуальной функции, разработанной в отделе сексопатологии
Научно-исследовательского института психиатрии РАМН.
У 260 (10%) больных миомой матки до лечения наблюдались те или иные
изменения в сексуальном статусе, из которых нами были отобраны 120 для
изучения сексуальной функции.
При анализе полученных данных было выявлено, что у пациенток,
страдающих
миомой
матки,
проявления
сексуальной
дисфункции
встречались сочетано. Более половины − 64 (63,3%) пациентки − страдали
диспареунией, снижение половой активности наблюдалось у 51(42,5%)
пациентки, а также, примерно, у трети − 42(35%) отмечалось снижение
оргазма и уменьшение удовольствия от половых контактов. 38 (31,6%)
161
женщин отмечали снижение полового влечения и 26 (21,6%) – уменьшение
выделения влагалищной слизи.
Полученные нами данные свидетельствовали, что после ЭМА
улучшение сексуальной функции отмечали 9 человек (15%), сексуальная
функция не изменилась у 51 пациентки (85%), ухудшение функции не
наблюдалось (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Выраженность изменений сексуальной функции у пациенток
после ЭМА I(у)
Улучшение
сексуальной
функции
пациентки
связывали
с
прекращением кровотечения из половых путей, отсутствием болей внизу
живота. Постоянные кровотечения до операции затрудняли половые
контакты, и одновременно с болями, возможно, влияли на ощущения при
половых контактах. Таким образом, удаление причины благотворно
воздействовало на дальнейшую сексуальную активность пациенток.
Помимо прочего пациентки, перенесшие ЭМА, отмечали усиление
секреции и увлажнение влагалища при половом акте, которое либо
отсутствовало, либо было минимальным до эмболизации и также являлось
причиной диспареунии. При миоме значительных размеров, приводящей к
усилению кровотока по маточной артерии с его преимущественным
распределением в сторону узла, происходило своеобразное обкрадывание
кровоснабжения влагалища по одноименной сосудистой ветви (т.н. стилсиндром). Это сопровождалось хронической ишемией слизистой влагалища,
что и провоцировало недостаточность секреции его желез. После адекватно
произведенной ЭМА, предусматривающей закупорку только излишней
162
патологической
происходило
артерии,
что
артериальной
сети
перифиброидного
компенсаторное увеличение кровотока по
в
конечном
итоге
и
способствовало
сплетения,
влагалищной
необходимому
клиническому эффекту и устранению диспареунии [58, 157].
Рис.5.12. Выраженность изменений сексуальной функции у пациенток
после гистерэктомии II(у) (%)
После гистерэктомии II(у) улучшение сексуальной функции отметили
10% пациенток, сексуальная функция не изменилась у 50%, наконец, 40%
женщин указали на ухудшение функции (рис. 5.12).
Ухудшение сексуальной функции объяснялось неуверенностью в себе,
боязнью выглядеть перед партнером менее привлекательно, ожиданием
получения «других ощущений» как для себя, так и для сексуального
партнера. Определенное количество пациенток указывали на уменьшение
полового влечения, появление безразличного отношения к сексу, а также
снижение увлажнения влагалища и боли во время полового акта. Данные
симптомы были расценены, как следствие снижения овариальной активности
и развития эстрогендефицитного состояния (Ю.Э.Доброхотова, 2000) [40,
106].
Кроме того, 3 (5%) пациентки после операции вообще отказались от половой
жизни, объясняя это боязнью «расхождения швов». На ухудшение
отношений с мужем, появление напряжения во взаимоотношениях указали
20 пациенток (33,3%).
163
Структура нарушения сексуальной жизни оперированных пациенток
представлена в табл. 5.9.
Как видно из этой таблицы, чаще всего у пациенток встречались жалобы на
исчезновение оргазма (38,3%), снижение получаемого наслаждения и
сексуальной активности. Хотя и другие, реже возникающие, симптомы на
самом деле обнаруживались достаточно часто – от 15 до 25% наблюдаемых.
Таблица 5.9
Нарушения сексуальной функции у пациенток после гистерэктомии и
ЭМА
ЭМА I(у) (n=60)
Симптомы
ГЭ II(у) (n=60)
абс.(%)
абс.(%)
Уменьшение выделения слизи
-
14(23,3)
Уменьшение оргазма
-
23(38,3)
Снижение половой активности
-
15(25)
Снижение полового влечения
-
15(25)
Диспареуния
-
9(15)
Снижение удовольствия
-
19(31,7)
Возобновление половой жизни произошло у всех обследованных
пациенток. Однако после эмболизации маточных артерий начало повой
жизни отмечено у большинства пациенток в 1-м месяце после операции, а
после гистерэктомии – через 4 месяца. Основная причина такой разницы
между группами – вид оперативного вмешательства.
По всей видимости, этими сомнениями и переживаниями объясняются
и другие “изменения” в семейной жизни. Например, каждая четвертая
пациентка, перенесшая гистерэктомию, указала на снижение полового
влечения и удовольствия. Все это, естественно, сказывалось на половой
активности. Намного чаще после экстирпации матки пациентки жаловались
на исчезновение оргазма. Эмболизация маточных артерий не влекла за собой
подобных изменений.
164
При оценке анкеты по выявлению сексуальных нарушений у пациенток
I(у) и II(у) групп до лечения средний балл нарушения сексуальной функции
составил 2,9+0,85, суммарный балл − 17,45+0,85, что соответствует слабой
выраженности сексуальных расстройств.
Через 1 год после лечения у пациенток, перенесших гистерэктомию,
средний балл составил 2,13+0,25, суммарный балл – 13,62+0,28, что
соответствовало средней степени выраженности сексуальных нарушений.
Достоверные различия, по
сравнению с показателями
до
лечения,
наблюдались в показателях «Выделение влагалищной слизи» и «Половое
влечение» (средний балл до лечения составил 3,51+0,63 и 2,78+0,65, через 1
год 2,48+0,5 и 1,98+1,12, соответственно).
Через 3 года по всем показателям отмечалось усиление выраженности
сексуальных нарушений, проявившееся снижением всех показателей, в
особенности существенные изменения претерпел показатель «Половое
влечение», который достоверно отличался от показателя через 1 год после
гистерэктомии. Средний балл составил 2,09+0,28, суммарный балл составил
11,47+0,31. Достоверно, по сравнению с показателями до лечения, снизились
показатели «Отношение к половой активности», «Выделение влагалищной
слизи», «Длительность полового расстройства» (рис. 5.13).
В группе после ЭМА через 1 год средний балл составил 3,16+0,32,
суммарный балл – 19,1+0,32. Отмечалось некоторое повышение в
показателях «Наступление оргазма», «Половое влечение» и улучшение в
показателе «Длительность полового расстройства» при сравнении с
показателями до лечения.
Через 3 года после ЭМА средний балл составил 3,21+0,29, суммарный
19,4+0,29 балла. Существенных различий с показателями через 1 год после
ЭМА мы не выявили. Однако при сравнении со II(у) группой через 3 года
после
лечения
были
выявлены
достоверные
различия
показателей
165
«Отношение к половой активности», «Выделение влагалищной слизи» и
«Половое влечение» (рис. 5.13).
*-p<0,05 по отношению к показателям до лечения,
**-p<0,05 по отношению к I(у) группе через 1 год после лечения,
***-p<0,05 по отношению к I(у) группе через 3 года после лечения.
Рис. 5.13Динамика показателей сексуальной функции через 1 и 3 года
после ЭМА и гистерэктомии
В целом прослеживается тенденция к увеличению частоты сексуальных
расстройств у оперированных пациенток с течением послеоперационного
периода и видом (гистерэктомии) оперативного вмешательства (рис. 5.14).
*-Р<0,001 при сравнении внутри группы после ГЭ (через 3 года),
**-P<0,05 при сравнении с группой после ЭМА I(у).
Рис. 5.14. Динамика сексуальных нарушений у пациенток после ЭМА и
гистерэктомии.
Проведя анализ степени сексуальных расстройств, в группе пациенток,
перенесших гистерэктомию, выявлена тенденция к прогрессированию
166
симптомов с течением времени, прошедшего с момента операции при
сравнении с показателями до лечения (суммарный балл 17,45+0,9).
Суммарный балл через 1 год после лечения соответствовал 13,62+0,28
и 11,47+0,3 баллов через 3 года, которые соответствовали средней степени
выраженности сексуальных расстройств. И соответственно 19,1±0,32 и
19,04±0,29 баллов − после ЭМА I(у) (рис. 5.15).
*-р<0,05 при сравнении I(у) и II(у) групп,
**-р<0,05 при сравнении с показателями до лечения.
Рис. 5.15. Суммарная оценка сексуальной функции у пациенток после
ЭМА и гистерэктомии.
Таким образом, при сравнении балльной оценки результатов опроса по
оценке
сексуальной
функции,
степень
выраженности
сексуальных
нарушений достоверно отличалась у пациенток группы II(у) после
гистерэктомии по сравнению с группой I(у) после ЭМА.
По нашему мнению, это связано со значительным травматическим
воздействием в результате гистерэктомии и выраженными эндокринными
расстройствами, развивающимися в послеоперационном периоде.
5.3. Качество жизни пациенток, перенесших ЭМА и гистерэктомию
Концепция исследования КЖ в медицине построена на единых
методологических
подходах,
включающих
три
основных
принципа:
многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие
больного в оценке своего состояния.
167
В связи с этим была проведена оценка изменения качества жизни через
3 и 5 лет у 100 пациенток, которым была проведена ЭМА (I(кж) группа) и у
100 пациенток после гистерэктомии (II(кж) группа). В качестве инструмента
для оценки КЖ нами использовался опросник "SF-36 HealthStatusSurvey".
SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества
жизни. Он широко распространен в США и странах Европы при проведении
исследований качества жизни [474]. Перевод на русский язык и апробация
методики
была
проведена
«Институтом
клинико-фармакологических
исследований» (Санкт-Петербург).
При помощи опросника SF-36 мы постарались оценить составляющие и
в совокупности такие переменные, как физический и психический компонент
здоровья у женщин через 3 и 5 лет после ЭМА и ГЭ (табл. 5.10 и рис. 5.16,
5.17).
Сравнивалось качество жизни пациенток через 3 года после ЭМА и ГЭ.
Были выявлены высокие показатели в группе после ЭМА по шкале «ролевое
физическое функционирование» (RF). Это отражает наличие у пациентки
проблем, связанных с работой и ограничениями повседневной деятельности
(p<0,05), «физическое здоровье» (PF), что характеризует интегральную
оценку
ответов
повседневную
пациентки
активность
на
и
в
вопрос:
какой
«Ограничивает
степени?»
ли
здоровье
(p<0,05).
«Ролевое
эмоциональное функционирование» (RE) прямо указывает на наличие
тревожности и депрессии, которые создают дополнительные проблемы
межличностных контактов (p<0,05) и в «психическом здоровье» (p<0,05). В
группе после ГЭ шкала «физическое функционирование», отражающая
степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок,
находилось в зависимости с «влиянием эмоционального состояния на
ролевое функционирование» (r=-0,67), «социальным функционированием»
(r=-0,72),
а
также
«влиянием
физического
состояния
на
ролевое
функционирование» (r=-0,72).
168
Таким образом, было выявлено, что у пациенток, перенесших ЭМА,
через 3 года после манипуляции, «физический компонент здоровья» и
«психический компонент здоровья» страдал в меньшей степени, по
сравнению с пациентками после ГЭ, у которых низкие показатели
составляющих «компонента психического здоровья» снижали показатели
«физического компонента качества жизни».
Таблица 5.10
Характеристика изменения показателей шкал опросника SF-36
через 3 года и 5 лет после ЭМА и ГЭ
Параметр
Ролевое функционирование,
обусловленное физическим
состоянием(PF) – физическая
работоспособность
Влияние физического
состояния на ролевое
функционирование(RP) физическое состояние
ЭМА (n=100)
3 года
5 лет
ГЭ (n=100)
3 года
5 лет
95,00±0,62
98,25±0,29
63,30±0,66*
83,96±068
85,89±2,15
98,35±0,74
51,73±2,23*
73,76±1,28*
Интенсивность боли (BP)
98,22±0,54
99,22±0,38
86,51±0,84
92,00±0,67
Общее состояние здоровья
(GH)
78,83±0,58
83,24±0,39
42,39±0,49
48,03±0,62*
Жизнеспособность (VT) энергичность
86,92±0,39
92,24±0,39
43,66±0,78*
49,00±0,37*
Социальное
функционирование (SF)
83,89±0,97
97,19±0,56
63,86±0,63
77,87±0,97
Влияние эмоционального
состояния на ролевое
функционирование (RE)эмоциональная роль
94,67±1,22
97,96±0,81
38,94±2,3*
82,00±2,81**
Психическое здоровье(MN)
85,68±0,33
90,16±0,32
31,48±0,23*
40,52±0,28*
*-p<0,05различия статистически достоверны между группой ЭМА и ГЭ,
** -p<0,05различия статистически достоверны внутри группчерез 3 года и 5 лет.
169
Через 5 лет полученные результаты анкетирования демонстрируют
улучшение качества жизни в сравнении с тремя годами у пациенток в обеих
группах. Однако в группе пациенток, перенесших ЭМА I(кж), через 5 лет
показатель «жизнеспособность» (VT), который прямо или косвенно
указывает на наличие у пациентов ощущения усталости, нервозности,
тревоги, подавленности и депрессии, значительно выше (р<0,05). Данный
показатель
имел
положительную
зависимость
с
«социальным
функционированием» (r=0,41) и «самооценкой психического здоровья»
(r=0,5). Также отмечались достоверные различия в показателях шкалы
«психическое здоровье»(MN) (p<0,05) и «общее состояние здоровья» (GH)
(p<0,05), демонстрирующие оценку пациентами своего состояния в данный
момент и оценку перспектив лечения.
В группе после ГЭ I(кж) через 5 лет была выявлена положительная
корреляция между «жизнеспособностью» и «влиянием эмоционального
состояния на ролевое функционирование» (r=0,7), а также с «самооценкой
психического здоровья» (r=0,6), которая в свою очередь коррелировала со
шкалой «социального функционирования» (r=0,51).
Рис. 5.16. Изменение качества жизни у пациенток после ЭМА I(кж).
170
Рис. 5.17. Изменение качества жизни у пациенток после ГЭ II(кж).
Таким образом, через 5 лет у пациенток после ЭМА отмечалось
улучшение по всем шкалам, характеризующим как физический, так и
психический компонент здоровья, и, соответственно, качество жизни в целом
(рис. 5.16). В группе пацинток после ГЭ также наблюдалось улучшение по
всем показателям качества жизни, однако, составляющие «психического
компонента» качества жизни были ниже (p<0,05,) по сравнению с группой
после ЭМА. (рис. 5.17).
171
ГЛАВА VI
ПРИМЕНЕНИЕ ЭМА ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
(ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ) И СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЭМА
6.1. Шеечная беременность
Нами
проведено
лечение
8-и
пациенток,
поступивших
в
гинекологическое отделение ГКБ №1 за период с 2005 по 2010 гг.
При поступлении диагноз у всех пациенток был установлен на
основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных
методов исследования (УЗИ, ЦДК) (рис. 6.1). Основные жалобы пациенток −
кровяные выделения из половых путей скудного и умеренного характера. Ни
у
одной
пациентки
не
наблюдалось
профузного
кровотечения,
потребовавшего проведение экстренных мероприятий. Средний возраст
пациенток составил 27,0 ± 1,5 года.
Рис. 6.1. Ультразвуковая картина шеечной беременности.
Изучение анамнеза жизни у обследованных позволило установить
отсутствие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
172
При оценке менструальной функции мы выявили регулярный
менструальный цикл у 7 пациенток (умеренные менструации). Дисменорея
выявлена у одной пациентки. Средняя продолжительность менструации
5,6±1,1 дня.
При анализе репродуктивной функции: беременности имели 5 женщин,
из них роды − у 2, родоразрешение − путем операции «кесарево сечение».
Одна женщина родоразрешена в экстренном порядке в связи с возникшей
вторичной слабостью, вторая − в плановом порядке по сумме акушерских
показаний.
Три
женщины
подверглись
медицинскому
аборту (2
–
медикаментозному, 1 − артифициальному). Отсутствие беременности
наблюдалось у 3-х женщин, одна из которых поступила через 1,5 месяца
после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Из
перенесенных гинекологических заболеваний у 7-ми пациенток имелось
наличие хронического воспаления придатков в анамнезе, у 2-х женщин −
заболевания шейки матки (эктопии). В одном случае пациентка наблюдалась
с трубно-перитонеальным бесплодием. Проводимую ранее гормональную
терапию применяли две пациентки с целью контрацепции.
На начальном этапе становления комплексного лечения шеечной
беременности
6-ти
суперселективная
артериографии
пациенткам
эмболизация
устанавливалось
проводилась
ветвей
артериография
маточных
контрастирование
артерий.
артериальной
и
При
сети
плодного яйца. Также отмечалось выраженное анастамозирование аркуатных
ветвей левой и правой маточных артерий (рис. 6.2). Внутриартериальное
введение метотрексата по 25 мг с каждой стороны с одновременной
суперселективной
эмболизацией
частицами
(поливинилалкоголь)
ПВА
маточных
артерий,
размерами
указанной
500-900
нм.
сети
При
проведении контрольной артериографии заполнение сети плодного яйца не
происходило (рис. 6.3). Это дало возможность ограничиться одной
процедурой ЭМА у четырех пациенток. У оставшихся двух пришлось
173
проводить повторную ЭМА в связи с большим сроком беременности и
хорошими развитыми коллатералями. В послеоперационном периоде
проводилось адекватное обезболивание.
Рис. 6.2. Кровоснабжение плодного яйца.
Рис. 6.3. Деваскуляризация плодного яйца.
Определение уровня хорионического гонадотропина, УЗИ, ЦДК
контролировалось в динамике (рис. 6.4).
174
Через сутки внутримышечно дополнительно вводился метотрексат в
дозе 50 мг, что в сумме в 3,5 раза ниже принятой в таких случаях дозы. У 2-х
больных метотрексат вводился непосредственно в плодное яйцо, также в
связи с большим сроком и высокими цифрами ХГ.
Рис. 6.4. Ультразвуковая картина шеечной беременности в
процессе лечения.
В любом случае динамический контроль за пациентками заключался в
оценке уровня ХГ, в толщине стенки шейки матки и кровотока в ложе
плодного яйца.
У двух пациенток непосредственно эмболизация маточных артерий
проводилась микросферами Embosphere® размерами 700-900 мкм и
микросферами
HepaSphere™
размерами
150-200
мкм.
Процедура
эмболизации маточных артерий включала в себя несколько этапов:
 обеспечение чрескожного артериального доступа;
 катетеризация и артериография контрлатеральной внутренней
подвздошной артерии;
175
 катетеризация, артериография и эмболизация контрлатеральной
маточной артерии;
 катетеризация и артериография ипсилатеральной внутренней
подвздошной артерии;
 катетеризация, артериография и эмболизация ипсилатеральной
маточной артерии;
 гемостаз.
Принципиальное отличие данной методики от ранее опубликованных
методик состоит в нижеследующем (имеет принципиальные отличия).
1. Проведение артериографии и суперселективной эмболизации ветвей
маточных
артерий.
контрастирование
При
артериографии
артериальной
сети
устанавливается
плодного
яйца,
анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных
артерий, диаметр кровоснабжающих артерий, в результате которого
устанавливается приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая
или левая).
2. С контрлатеральной (противоположной) стороны основной (основных)
кровоснабжающей
артерии
плодного
яйца
проводится
суперселективной эмболизацией ветвей маточной артерии, указанной
сети
микросферами
Embosphere®*
размерами
700-900
мкм.
Контрольная артериография − отсутствие кровотока.
* микросферы Embosphere® представляют собой биосовместимые,
гидрофильные, нерассасываюшиеся, точно калиброванные микросферы из
акрилового полимера, пропитанные свиным желатином и выпускаемые в
широком диапазоне размеров и концентраций. (Исследования показали,
что микросферы Embosphere® проникают в дистальном направлении
дальше, чем частицы из поливинилалкоголя ПВА со сходными размерами.
Таким образом, сокращение артериального кровоснабжения пораженного
участка распостраняется дальше).
176
3. Внутриартериальное введение 25 мг метотрексата с частичами
эмболизата микросферы HepaSphere™* размерами 150-200 мкм.
* микросферы HepaSphere™ входят в группу эмболических веществ,
созданных
с
предназначены
привлечением
для
запатентованных
контролируемой
технологий.
высокоточной
Они
эмболизации.
Микросферы можно загрузить химиотерапевтическими препаратами
(метотрексат),
Микросферы
которые
высвобождаются
HepaSphere™
нерассасывающиеся
−
эластичные
это
месте
эмболизации.
биологически
совместимые,
частицы
в
сферической
формы
с
гидрофильной поверхностью, способные увеличиваться в объеме в 4
четыре раза
4. Это
отличие позволяет
уменьшить дозу вводимого
препарата
(метотрексат) в 2 раза, позволяет пролонгировать его действие,
оказывает выраженное местнораздражающее действие и не оказывает
системного действия.
5. Действие данной методики позволяет ограничиться одной процедурой
эмболизации маточных артерий как предоперационной подготовкой
перед ваакум-аспирацией плодного яйца.
6. Уменьшение срока проведения ваакум-аспирации плодного яйца в 2
раза за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого
внутриартериально метотрексата.
7. Сокращение сроков госпитализации.
8. В послеоперационном периоде проведение адекватного обезболивания.
9. Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина,
УЗИ, ЦДК.
10. Необходимо оценивать в динамике уровень ХГ, толщину стенки
шейки матки и кровоток в ложе плодного яйца.
11. Проведение вакуум-аспирации плодного яйца.
177
В
результате
проведенной
предоперационной
подготовки
при
снижении уровня хорионического гонадотропина, отсутствии кровотока при
контрольных артериографиях и ЦДК, пациенткам в условиях развернутой
операционной проводилась эвакуация плодного яйца под контролем
трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования
вакуумэкскохлеатором. К операции приступали при минимальном уровне ХГ
– 100 ЕД/мл, толщине стенки не менее 4 мм, отсутствии кровотока.
Кровопотеря во время операции составляла не более 5,0 мл.
Комплексное
лечение
шеечной
беременности
с
применением
эмболизации маточных артерий (ЭМА), внутриартериальным введением
метотрексата позволило снизить риск развития кровотечения и сохранить
репродуктивную функцию у молодых нерожавших женщин.
6.2. Репродуктивная функция после ЭМА
Необходимо отметить, что крупных, рандомизированных исследований
по течению беременности и родов после ЭМА в настоящее время нет.
Имеются отдельные клинические сообщения о повышении риска развития
кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, а также об
эффективности
ЭМА
в
восстановлении
репродуктивной
функции
у
пациенток, заинтересованных в беременности.
В связи с этим изучение течения беременности и родов у пациенток,
перенесших ЭМА по поводу миомы матки, представляется весьма
актуальной и интересной проблемой, не имеющей достаточно широко
освещения в современной научной литературе. Данный вопрос интересен
еще и тем, что более чем в половине случаев женщины идут на ЭМА с целью
дальнейшего восстановления или реализации репродуктивной функции.
Течение беременности и родов после ЭМА имеет смысл рассматривать
в сравнении с беременностью без миомы матки.
178
За исследуемый период у пациенток, перенесших ЭМА, отмечено
наступление 78-ми (32,6%) спонтанных беременностей у 239 пациенток с
диагностированным бесплодием. У 49 (62,8%) из них беременность
закончились родами, 17 (21,7%) пациенток подверглись артифициальному
аборту по тем или иным причинам. У 9 (11,5%) пациенток диагностирована
неразвивающаяся беременность. Отмечено 3 (3−3,8%) случая внематочной
беременности.
Все
пациентки
находились под
нашим
пристальным
наблюдением, и им было оказано хирургическое пособие.
На базе родильного дома при ГКБ №1 и родильного дома №5 нами
были проведены 32 беременности и роды у пациенток, перенесших ЭМА по
поводу миомы матки. Также мы наблюдали 17 пациенток, которые были
родоразрешены в других родильных домах г. Москвы, Ростова-на-Дону,
Самары, Новосибирска и Владивостока. Необходимо отметить, что у 19
женщин беременность была первая, и миома матки у них являлась причиной
первичного бесплодия, у остальных предстояли повторные роды, и у них
миома явилась причиной вторичного бесплодия, поскольку проведенное
обследование не выявило других факторов бесплодия и невынашивания. При
этом необходимо отметить, что у всех пациенток после ЭМА до наступления
беременности отмечался существенный регресс узлов, что, на наш взгляд, и
позволило наступить беременности. Локализация, размеры и другие
характеристики миомы матки в этих случаях были достаточно разнообразны.
Однако выявлялись общие моменты наступления и течения беременности.
У всех пациенток после ЭМА контрацепция отменялась строго
индивидуально, в зависимости от скорости и характера регрессивных
изменений в узлах миомы после ЭМА, но не ранее, чем через год после
ЭМА. После отмены контрацепции в фертильном цикле необходимо было
назначать циклическую метаболическую терапию (фолацин, витамин Е,
корилип). Пациенток, планирующих беременность после ЭМА, необходимо
обследовать по программе невынашивания беременности. Необходимо
179
отметить, что проблем с наступлением беременности после ЭМА, при
адекватном
обследовании,
выявлении
всех
факторов
бесплодия
и
невынашивания в группе наших пациенток выявлено не было. В течение 1
года беременность наступила у всех пациенток.
Для проведения сравнения нами было отобрано 50 (n=50) беременных
женщин без миомы матки, ранее не подвергавшихся какому-либо лечению.
Беременные были разделены на две группы:
I группу составили 78 (n=78) беременных, которым в качестве лечения
миомы матки до беременности была выполнена эмболизация маточных
артерий.
Во II группу были включены 50 (n=50) беременных без миомы матки.
Как ранее было отмечено, в нашей практике у 9 (11,5%) беременных
диагностирована неразвивающаяся беременность и анэмбриония в сроках
4−5 недель. Данные беременности у всех пациенток были первыми, ЭМА
проводилась с целью сохранения и реализации репродуктивной функции и по
причине первичного бесплодия, ассоциированного с миомой матки. Надо
отметить, что при подробном обследовании этих беременных других
факторов невынашивания беременности выявлено не было. Нами был
проведен анализ генетического материала, полученного при выскабливании
стенок полости матки. У 5-ти пациенток были выявлены грубые
хромосомные нарушения (полиплоидия, анеуплоидия) абортусов. Данный
факт доказывает отсутствие связи ЭМА с формированием неразвивающейся
беременности, а данные хромосомные нарушения имеют спорадический
характер и соответствуют среднепопуляционным показателям (30−60%
потерь беременности в сроках до 7 недель).
У 3 (3,8%) пациенток диагностирована внематочная беременность,
закончившаяся оперативным лечением (оперативной лапароскопией −
тубэктомией) (рис. 6.5). Следует отметить, что в анамнезе у данной
180
категории
больных
имелись
ранее
перенесенные
воспалительные
заболевания органов малого таз.
Рис. 6.5. Интерстициальная беременность.
У 17 (21.7%) пациенток произведено прерывание беременности в I
триместре (артифициальный аборт).
В группе сравнения самопроизвольным прерыванием закончились 3
(6%) беременности из 50. В 2-х случаях у пациенток диагностирована
неразвивающаяся беременность в сроке до 7 недель. У 2 (4%) пациенток
произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 5 недель беременности. У
всех пациенток данные беременности были первыми. Нами проводилось
генетическое исследование материала, во всех случаях подтверждена грубая
хромосомная аномалия. Артифициальный аборт выполнили 2-м (4%)
пациенткам уже после включения в исследование.
При этом количество прервавшихся беременностей в группе после
ЭМА и артифициальных абортов достоверно отличались от группы
сравнения.
Таким образом, после учета всех критериев исключения I группу
составили 49 беременных (n=49), которым в качестве лечения миомы матки
была выполнена эмболизация маточных артерий, для сравнения во II группу
181
были включены 43 беременных (n=43).
Такое
распределение
целесообразным
с
точки
в
группы
зрения
нам
изучения
представляется
особенностей
наиболее
течения
беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки,
перенесших ЭМА. Это позволило в достаточной степени оценить
непосредственное влияние ЭМА на гестационный период, исключив при
этом клинические проявления, связанные с миомой матки в целом.
6.2.1. Особенности течения беременности первого триместра
Рвота беременных легкой степени тяжести, как проявление токсикоза
беременных, отмечена у 4 (8,1%) пациенток основной группы и у 5 (14,5%)
пациенток группы сравнения, которая достоверно не отличалась от основной
группы. Рвоты умеренной и тяжелой степеней не было ни у одной
обследуемой. Состояние беременных было скорректировано амбулаторно и
не потребовало госпитализации.
Угроза самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 12
недель установлена у 5 (10,2%) в основной группе и у 4 (9,3%) в группе
сравнения, достоверных различий в группах нами не выявлено.
Рис. 6.6. Отсутствие гипертонуса.
182
На рис. 6.6 представлена беременность 8 недель на фоне миомы матки
10−11 недель через 1,5 года после ЭМА по поводу множественной миомы
матки с наибольшими размерами узла, соответствующими 10−11 см (до ЭМА
узел соответствовал 15 см). Гипертонус отсутствует, контуры плодного яйца
четкие. Эмбрион, сердцебиение и другие параметры соответствуют сроку
гестации. Миома матки характеризуется интерстициальным расположением
узла.
На рис. 6.7 представлено УЗИ пациентки с диагнозом: «беременность
7−8 недель, угроза прерывания беременности, миома матки. Состояние после
ЭМА по поводу миомы матки». ЭМА произведена 2 года назад по поводу
миомы матки 16 недель и центрипетальным ростом узла по задней стенке
матки. На момент наступления беременности размеры ведущего узла
составили 8 см. Угроза была связана с прикреплением ворсинчатого хориона
в области узла.
Рис. 6.7. Гипертонус и деформация плодного яица обусловлены
прикреплением хориона в области узла.
Угроза прерывания беременности в основной и группе сравнения
выражалась в гипертонусе матки, диагностированном при проведении
183
ультразвукового исследования. Всем пациенткам был поставлен диагноз
«Угроза прерывания беременности», потребовавший госпитализации и
назначения соответствующей токолитической терапии.
Всем беременным после ЭМА в обязательном порядке проводилась
гестагенная поддержка беременности до 16−20 недель, с индивидуальным
подбором дозы, а при необходимости и в более поздние сроки. Мы считали
необходимым назначение данной терапии ввиду высокого сродства к
рецепторам прогестерона в матке. В группе сравнения 4-м (9,3%)
беременным проводилась гестагенная поддержка. Токолитическая терапия
угрозы
прерывания
беременности
проводилась
препаратами
магния
спазмолитиками.
Всем беременным n=49 I группы, n=4 группы сравнения, получавшим
гестагенную поддержку, проводилось измерение уровня прогестерона до и
после лечения (табл. 6.1).
Таблица 6.1
Динамика показателей уровня прогестерона до и после назначения
Показатели прогестерона до
начала лечения (нмоль/л)
до 12 недель
Показатели прогестерона после
приема микронизированного
прогестерона (нмоль/л)
до 12 недель
I группа (n=49)
84,3 ± 3,7
162,3 ± 3,3
II группа (n=4)
91,2 ± 4,1
171,3 ± 3,9
Группы
Ни
в
одном
случае
не
была
выявлена
абсолютная
гипопрогестеронемия. Уровень прогестерона в крови не выходил за границы
допустимых нормативных значений. Плацентация в области миоматозного
узла диагностирована у 1 (2%) беременной I группы, это и явилось причиной
угрозы прерывания беременности (рис. 6.7). Низкое расположение или
предлежание хориона до 12 недель беременности не выявлено ни у одной
184
пациентки. Клинически подтвержденное нарушение питания миоматозного
узла (жалобы, кровоток в миоматозном узле, сдвиг формулы влево в
клиническом анализе крови) в сроке до 12 недель беременности не выявлено
ни у одной беременной в основной группе.
Анемия беременных легкой степени в первом триместре наблюдалась у
2-х (4,1%) беременных в основной группе, у 2-х (4,6%) беременных − в
группе сравнения. Анемии средней и тяжелой степеней нами не отмечено.
Таким образом, различия в течение беременности первого триместра у
пациенток I и II групп не носили достоверный характер.
6.2.2. Особенности течения второго триместра беременности
Ни в одном случае у пациенток обеих групп не произошло
самопроизвольного
аборта.
Угроза
самопроизвольного
прерывания
беременности во втором триместре была выявлена у 2 (4,1%) беременных
основной группы. При развитии клиники угрозы прерывания беременности в
дальнейшем с токолитической целью назначались препараты магния в
сочетании с нифедипином 40 мг в сутки на фоне спазмолитиков.
В группе сравнения угрозы прерывания беременности в течение II
триместра выявлено не было. Низкое расположение или предлежание
плаценты в основной группе и группе сравнения во II триместре
беременности не было выявлено. Нарушение питания миоматозного узла во
II триместре у пациенток после ЭМА не было диагностировано.
Данные по анемии беременных, не имевшие статистически значимых
различий среди всех групп пациенток в I триместре беременности, не
претерпели существенные изменения и во II триместре. Анемия легкой
степени тяжести была выявлена у 2-х (4,1%) пациенток основной группы и
одна (2,3%) беременная группы сравнения, соответственно.
У одной (2%) беременной после процедуры ЭМА во время II триместра
беременности отмечен незначительный рост миоматозного узла. В анамнезе
данной пациентки с миомой матки имелось две перенесенные ЭМА,
185
первичное бесплодие вследствие миомы матки. Через 6 месяцев после
повторной ЭМА наступила беременность. Следует отметить, что как до
беременности, так и на протяжении всей беременности у пациентки
определялся кровоток в миоматозном узле, расположенном по левой боковой
стенке, ближе к перешейку. У остальных 48 пациенток (98%) кровоток в
узлах не определялся на протяжении всей беременности, рост миоматозных
узлов также не был отмечен.
Отеки беременных нами не выявлены. Течение беременности II
триместра не имела достоверных отличий в исследуемых группах
6.2.3. Особенности течения III триместра беременности
Угроза преждевременных родов в основной группе была выявлена у 2х (4,1%) беременных, что потребовало стационарного лечения. В группе
сравнения угрозы преждевременных родов не было выявлено.
В качестве ургентной токолитической терапии использовались βадреномиметики (гексопреналин) или блокаторы кальциевых каналов
(нифедипин).
У 2-х беременных основной группы (паритет − 6-я беременность, 1-е
роды, гиперандрогения смешанного генеза) в 26 недель развилась истмикоцервикальная
недостаточность,
которая
была
скорректирована
нехирургическим методом – введен разгружающий акушерский пессарий. В
группе сравнения ИЦН не была выявлена.
Патологии расположения плаценты в основной и группе сравнения не
было выявлено.
Нарушение
питания
миоматозного
узла
в
группе
пациенток,
перенесших ЭМА, нами не отмечено, но стоит отметить, что одна
беременная с выявленным ростом узла во
II триместре отмечала
незначительные тянущие боли, по нашему мнению (и подтвержденные
инструментально), не связанные с нарушением кровоснабжения узла.
Анемия легкой степени была установлена у 2-х (4,1%) беременных I
186
группы, в группе сравнения – у 4 (9,3%). Различия в группах статистически
не достоверны.
У 5-ти (10,2%) беременных основной группы и 3-х (6,9%) беременных
группы сравнения в течение III триместра наблюдались отеки беременных
различной степени выраженности.
Для оценки степени тяжести гестоза мы пользовались шкалой Goeeke в
модификации Г.М.Савельевой. Оценка тяжести гестоза до 7-ми баллов
соответствовала легкой степени, от 8 до 11 баллов – средней степени, 12
баллов и более – тяжелой.
Гестоз легкой и средней степени тяжести был выявлен у 5-ти (10,2%)
беременных I группы, в группе сравнения гестозом не осложнилась ни одна
беременность.
Определенный
интерес
представляет
развитие
плацентарной
недостаточности у беременных в III триместре беременности. Так, более чем
у половины беременных основной группы − 32 (65,3%) − отмечались с
32−34-ой
недели
компенсаторные
допплерометрические
нарушения
кровотока (повышение индексов сосудистой резистентности) в средней
мозговой артерии и внутренней сонной артерии плода, которые при этом не
сопровождались нарушениями кровотока в плаценте, в маточной артерии и в
пуповине.
187
Рис. 6.8. Данные допплерометрического исследования.
На рис. 6.8 и 6.9 представлены данные допплерометрического
исследования правой и левой маточных артерий, средней мозговой и артерии
пуповины плода (сверху вниз) беременной в сроке на 34 недели гестации.
Пациентка была родоразрешена через естественные родовые пути, в сроке
39-40 недель гестации, индукция родов не применялась, родилась девочка
весом 3100, 53 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. В группе сравнения
повышения ИР в маточных артериях не выявлено.
Плацентарная недостаточность выявленаи у 3-х (6,9%) беременных
основной группы и отсутствие в группе сравнения.
188
Таблица 6.2
Особенности течения беременности
Особенности течения
беременности
Основная
группа
(n=49)
Группа
сравнения
(n=43)
абс.(%)
абс.(%)
р
I триместр беременности
Рвота беременных
4 (8,1)
5 (14,5)
0,6132
Угроза самопроизвольного
прерывания беременности
5 (10,2)
4 (9,3)
0,8952
Нарушение плацентации
1 (2)
-
0,3511
II триместр беременности
Угроза самопроизвольного
прерывания беременности
2 (4,1)
-
0,1893
Нарушение плацентации
-
-
-
Нарушение питания
миоматозного узла
-
-
-
Анемия беременных
2 (4,1)
1 (2,3)
0,6468
Отеки беременных
-
-
-
2 (4,1)
-
0,1893
-
-
-
-
-
-
Анемия беременных
2 (4,1)
4 (9,3)
0,3438
Отеки беременных
5 (10,2)
3 (6,9)
0,6150
Гестоз
5 (10,2)
-
0,0405*
III триместр беременности
Угроза преждевременных
родов
Низкое прикрепление или
предлежание плаценты
Нарушение питания
миоматозного узла
Плацентарная
3 (6,9)
0,1095
недостаточность
2
Достоверность по отношению к группе I: * - р <0,05 по критерию ᵪ
При анализе течения беременности видно, что в группе пациенток после
эмболизации
маточных
артерий
течение
беременности
не
имело
статистически значимых различий с течением беременности у пациенток без
189
миомы матки (табл. 6.2).
В
целом,
течение
беременности
в
основной
группе
можно
характеризовать как физиологическое, сравнимое с популяционными
данными.
6.2.4. Особенности течения родов и послеродового периода
Необходимо отметить, что ни в одном случае не произошло
преждевременных родов. Роды у 39 (79,6%) беременных основной группы
были проведены через естественные родовые пути. Течение родов у
пациенток проходило по общим акушерским принципам, однако, у одной
роженицы с локализацией миоматозного узла в нижнем сегменте и
прикреплением плаценты в области узла во II периоде родов выявились
симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,
которые мы в дальнейшем связали с абсолютной короткостью пуповины
(длина пуповины составила 25 см). Роды были завершены консервативно без
применения оперативных методик и пособий, с рождением девочки весом
3100 грамм, ростом 51 см с оценкой по Апгар 8/8 баллов. Своевременные
роды у пациенток группы сравнения произошли у 38 (88,3%) пациенток, что
достоверно не отличалось от основной группы. Продолжительность родов и
объем допустимой кровопотери в основных группах не имели достоверно
значимых отличий.
У 5 (11,6%) женщин группы сравнения родоразрешение проведено
путем операции кесарево сечение (4-м беременным в плановом порядке и 1-й
− в экстренном порядке, в связи с преждевременным излитием околоплодных
вод). В 10 (20,4%) случаях основной группы родоразрешение было проведено
путем операции кесарево сечение. В 8-ми (16,3%) случаях операция была
плановой по сумме относительных показаний (возраст, бесплодие и т.д.).
В 1-м случае потребовалось проведение экстренной операции кесарева
сечения ввиду преждевременного излития вод в сроке 38 недель и шеечного
расположения узла, размерами 8−10 см.
190
На рис. 6.9 представлены данные УЗИ и допплерометрии шеечного узла
пациентки, прооперированной по поводу дородового излития вод и шеечного
расположения узла 8 см в диаметре.
Рис. 6.9. Данные УЗИ и допплерометрии шеечного узла.
В одном случае также кесарево сечение произведено в родах по
акушерским показаниям из-за развития острой гипоксии плода, связанной с
относительной короткостью пуповины (3-кратное обвитие пуповины вокруг
шеи плода, свободная часть пуповины составила 20 см). У данной пациентки
миома матки соответствовала 12 неделям беременности, располагалась в дне
матки, интерстициально с тенденцией к субсерозному росту, никак не была
связана с плацентарной площадкой, не потребовала миомэктомии и не
послужила причиной оперативного родоразрешения (рис. 6.10).
191
Необходимо отметить, что у всех пациенток вес детей не превышал
3300 грамм, но при этом ни в одном случае не выявлялась гипотрофия плода
при рождении (самый низкий вес 2900 грамм). При этом мы в обязательном
порядке проводили 3-кратную курсовую профилактику плацентарной
недостаточности – элькар, хофитол, лимонтар, актовегин на 16-й, 24-й и 32-й
неделе беременности.
Рис. 6.10. Интраоперационная картина кесарева сечения.
192
Послеоперационный период у пациенток протекал без осложнений с
общеакушерской тактикой ведения.
В III и раннем послеродовом периоде не было выявлено ни одного
случая
разрыва
матки,
а
также
развития
коагулопатического
или
гипотонического кровотечения.
Необходимо отметить, что при ведении III и раннего послеродового
периода мы придерживались общеакушерской тактики с учетом паритета
родов, размеров и локализации узлов, т.е. провели по показаниям
контрольное ручное обследование стенок полости матки у 9 (18,7%)
пациенток после самостоятельного отделения плаценты. При этом у 2-х
родильниц была выявлена патология III периода родов – полное плотное
прикрепление плаценты, однако, при проведении операции ручного
отделения плаценты и выделения последа объем кровопотери не превышал
0,5% от массы тела.
В позднем послеродовом периоде не отмечалось субинволютивных
изменений матки, однако в 2 случаях − на 12-е и 20-е сутки после родов
произошло рождение миоматозных узлов диаметром до 2 см, при этом
гистологическое исследование показало изменения, характерные для узлов
после ЭМА.
Таким образом, течение родов у пациенток после эмболизации
маточных артерий по поводу миомы матки в целом достоверно не отличалось
от течения родов среди пациенток без миомы матки. Динамическое
наблюдение, контроль ведения родов у пациенток, перенесших эмболизацию
маточных артерий, позволяет их проведение через естественные родовые
пути.
Нашему анализу подверглось состояние миоматозных узлов через 6
месяцев после родов (рис. 6.11, 6.12). Размеры узлов соответствовали
предгравидарному периоду, индекс резистентности на границе и в узлах не
определялся.
193
Рис. 6.11. УЗ-картина состояния полости матки после ЭМА через 6
месяцев после родов.
Рис. 6.12. УЗ-картина состояния матки после ЭМА через 6 месяцев
после родов. Кальцинирование миоматозного узла.
ЭМА
является
высокоэффективным
методом
восстановления
репродуктивной функции. Безусловно, беременные после ЭМА входят в
группу риска и требуют высококвалифицированного наблюдения.
Сама по себе ЭМА не является показанием к оперативному
родоразрешению и не является противопоказанием к беременности и родам в
целом.
194
ГЛАВА VII.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Миома
матки
является
одной
из
самых
распространенных
доброкачественных опухолей. Частота встречаемости
данной патологии
составляет, по мнению ряда авторов, 45−57% [137, 206, 270]. Клинические
проявления миомы матки отмечаются, примерно, у 20% женщин.
Вопросы, касающиеся лечения миомы матки, до сих пор вызывают
оживленные дискуссии. Выжидательная тактика ведения больных уместна
при случайном обнаружении миомы небольших размеров (размеры узлов не
более 3 см) с бессимптомным течением [150, 409].
При необходимости лечения возможно применение гормональных
препаратов – оральных контрацептивов, аналогов гонадолиберина. Однако
применение оральных контрацептивов сопряжено в ряде случаев с
побочными эффектами и/или нежеланием женщин принимать гормоны, а
иногда гормональные препараты просто противопоказаны. Применение
аналогов гонадолиберина проводит к эффективному уменьшению размеров
узлов, но при восстановлении функции яичников после отмены препаратов
миома очень быстро достигает своих первоначальных размеров, а иногда
отмечается и повышение последних [131, 170, 414, 463].
Успехи современной гинекологии в последние годы закономерно
связывают с разработкой и широким внедрением в клиническую практику
оперативных методов лечения [127, 152, 153].
Однако в последние годы появились сообщения об увеличении риска
развития
сердечно-сосудистых
заболеваний
у
женщин,
перенесших
гистерэктомию, в том числе и с сохранением яичников [90, 125, 158, 159, 285,
296].
Известно, что от 15 до 60% пациенток после удаления матки отмечают
появление ожирения, стрессового недержания мочи, сухости влагалища [25].
195
После гистерэктомии почти 30% женщин отмечают нарушения
сексуальной функции, проявляющееся ухудшение отношений с мужем,
снижением
либидо,
отсутствием
удовлетворения,
резким
снижением
оргазмов, уменьшением сексуального возбуждения. Более того, полное
отсутствие
полового
влечения
регистрируют
25−36%
женщин
репродуктивного возраста.
На сегодняшний день единственным, хотя и весьма условным,
объяснением подобных нарушений является лишь предположение о связи
удаления
шейки
матки
с
изменением
так
называемого
«шеечно-
гипофизарного рефлекса» [129].
Хотя матка не связана с жизненно важными функциями организма,
такими как дыхание, кровообращение, пищеварение, для большинства
женщин она – символ женственности, сексуальной молодости и здоровья.
Удаление
матки
закономерно
приводит
к
развитию
комплекса
неполноценности, к ущербности, причем, у молодых женщин эти нарушения
носят наиболее выраженный характер [237, 241, 242]. Эмболизация маточных
артерий (ЭМА) является достаточно новым направлением в лечении миомы
матки. Являясь безопасной и эффективной, она имеет ряд преимуществ перед
терапевтическим и хирургическим лечением [3, 106, 147, 149, 194, 213, 445].
Показаниями к ЭМА, по мнению J.Spies [252, 441, 442], могут быть
симптомные и бессимптомные миомы матки, независимо от количества
узлов и их размера. Кроме того, ЭМА обеспечивает полноценную
органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяет сохранить
репродуктивную функцию, избежать наркоза, операционной травмы и
осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные
сроки после оперативного лечения [289, 303, 330, 344, 353, 440, 441, 442].
Однако появившиеся данные лечения миомы матки методом ЭМА,
влияние
метода
на
органы
и
системы,
связь
с
сочетанной
и
экстрагенитальной патологией, влияние на качество жизни, изменение
196
репродуктивной функции, как правило, носят описательный характер, а
порой и просто противоречат друг другу. Такие разрозненные данные
побудили нас к проведению данного исследования.
Для
решения
ретроспективное
и
поставленных
нами
задач
было
проведено
проспективное
исследование
2603
пациенток
репродуктивного и пременопаузальных возрастов, средний возраст которых
составил от 20 до 56 лет (42,7±1,3). Основными симптомами у большинства
наших пациенток − 1574 (60,4%) − было маточное кровотечение различной
степени тяжести и железодефицитная анемия, выявленная у 807 (31,0%)
больных и характеризующаяся снижением гемоглобина до 45−98 (в среднем
84,3±5,4) г/л.
Данные лабораторной диагностики выявили наличие у пациенток
анемии легкой степени (Нв 110−90 г/л) у 485 (18,6%), средней степени (Нв
90−70 г/л) − у 273 (10,5%) и 49 (1,9%) пациенток страдали тяжелой степенью
тяжести (Нв<70 г/л) железодефицитная анемия.
Почти треть пациенток − 708 (29,9%) − отмечали проявления
диспареунии. Жалобы на тяжесть внизу живота в исследуемых группах
предъявляли 264(10,1%) пациентки. Дизурические явления наблюдались у
163 (6,3%) больных, и 97 (3,7%) женщин жаловались на запоры.
Все пациентки с миомой матки, проходившие лечение в ГКБ № 1 им.
Н.И.Пирогова, были обследованы нами, согласно предложенной нами
этапности (алгоритму) обследования.
На первом этапе нами проводилось ультразвуковое исследование с
цветовым
кровотока.
допплеровским
При
картированием
УЗ-исследовании
и
определением
определяли
скоростей
расположение
матки,
локализацию, размеры миоматозных узлов, их количество и кровоснабжение,
срединное маточное эхо (М-эхо), объем и структуру яичников.
Вторым этапом проводилась аспирационная биопсия эндометрия. При
получении
ложноотрицательных
и
ложноположительных
результатов,
197
пациенткам
проводилось
раздельное
диагностическое
выскабливание
цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии.
При наличии заболеваний шейки матки (биопсия, полипэктомии) результаты
морфологического исследования оценивались нами для определения тактики
выбора методов лечения пациенток с миомой матки.
На третьем этапе при выявлении опухолевидных образований в
области придатков всем пациенткам перед ЭМА проводилась оперативная
лапароскопия,
резекция
яичников
(цистэктомии),
с
обязательным
морфологическим исследованием.
Исходя из клинической симптоматики, наиболее быстрый темп
редукции был отмечен в отношении менометроррагии. Длительность
менструаций у 86,5% женщин существенно уменьшилась уже ко второму
месяцу после операции. У 8,9% пациенток нормализация менструального
цикла произошла через 3 месяца после ЭМА. Купирование симптомов
сдавления органов малого таза, хронических тазовых болей происходила в
течение 6−12 месяцев после ЭМА. В течение года уменьшение симптомов
сдавления отмечено у 86% пациенток. Болевой синдром купировался у 94%
пациенток в течение 12 месяцев.
Проведенная нами оценка кровотока в эндометрии и миометрии в
отдаленные сроки постэмболизационного периода у подавляющего числа
пациенток соответствовала исходным данным.
Динамика объема матки и миоматозных узлов в течение 12 месяцев
составила достоверное уменьшение − от 50 до 75%. В свою очередь,
регрессия узлов более 10 см составляла не более 20−30% за 12 месяцев.
Нами отмечено, что при скудном кровоснабжении узлов (ИР>0,6)
перифиброидного
сплетения
динамика
уменьшения
узлов
была
недостаточной – менее 20% за 6 месяцев. Поэтому большие узлы с так
называемым «бедным кровоснабжением» целесообразно подвергать ЭМА в
качестве предоперационной подготовки, или отказаться от ЭМА и
198
прибегнуть к хирургическому лечению. Интересно отметить тот факт, что
узлы с шеечно-перешеечной локализацией 23 см (1,7%), вне зависимости от
их размеров, но не более 8 см, подверглись меньшему регрессу. Динамика
уменьшения узлов за год составляла не более 25%.
Динамика уменьшения узлов миомы в целом при сочетании с
аденомиозом была меньше, чем при изолированной миоме. Так, уменьшение
объема матки при сочетании с аденомиозом составило 40% за 12 месяцев.
При этом при узловой форме отмечалось уменьшение на 45%, а при
диффузной – лишь на 33%, хотя менометррагии купировались, практически,
как при изолированных миомах (88,7%).
Как противопоказание нами пересмотрено субмукозное и субсерозное
расположение узлов на тонком основании. Так, у 239 (17,6%) больных
репродуктивного возраста была нереализованной детородная функция, что и
послужило причиной проведения органосохраняющей операции (ЭМА).
Смысл
комбинированного
лечения
заключается
в
следующем:
лапароскопическое удаление только одного узла на ножке при наличии
множества узлов не приведет к выздоровлению больной. С другой стороны,
только ЭМА может осложниться «отшнуровыванием» узла в брюшную
полость. Исходя из этого, именно комбинация указанных методов позволяет,
во-первых, воздействовать на все узлы (ЭМА), во-вторых, предотвратить
развитие
осложнений
(перитонит),
в-третьих,
уменьшить
тяжесть
постэмболизационного синдрома (ПЭС), т.к. основной узел убирают при
помощи лапароскопии.
Оперативные вмешательства в периэмболизационном периоде у
больных с сочетанной гинекологической патологией позволили снизить риск
развития негативных последствий, расширить показания для проведения
ЭМА. Это дало возможность в отдаленном постэмболизационном периоде
избежать рецидивов возникновения миомы. Наиболее подробно оперативные
вмешательства представлены в табл. 7.1.
199
Таблица 7.1
Комплексное лечение гинекологической патологии в
периэмболизационном периоде у пациенток исследуемых групп
Нозология
Опухоли яичников:
серозные, муцинозные,
эндометриоидные кисты
Субсерозные миоматозные узлы
Количество
пациентов
абс.
%
0,8
2,6
Оперативная лапароскопия:
цистэктомии;
резекция яичников
17
1,2
Оперативная лапароскопия:
миомэктомия
24
1,8
15
1,1
316
23,3
11
36
Субмукозные миоматозные узлы
Гиперпластические процессы
эндометрия
Объем лечебных мероприятий
в периэмболизационном
периоде
Самостоятельная экспульсия,
не требующая оперативного
лечения
Трансцервикальная
миомэктомия,
гистерорезекция
Наблюдение: УЗИ через 3, 6
мес.
Аспирационная биопсия
эндометрия, гистероскопия
РДВ
Как осложнение следует рассматривать только тот вариант, при
котором течение постэмболизационного периода у больных миомой матки,
перенесших эмболизацию маточных артерий, в отдаленном периоде
закончилось удалением матки 5 (0,4%) методом гистерэктомии.
Клиническая неэффективность в нашем исследовании отмечена у 30
(2,2%) пациенток в связи с отсутствием динамики уменьшения узлов,
наличием кровотока в узлах и на границе, также возобновлением
клинических симптомов (менометроррагаии). У данной категории пациенток
возникла необходимость в повторном проведении ЭМА.
Актуальность проблемы миомы матки связана также с высокой
частотой сочетания данной патологии с другими пролиферативными
заболеваниями матки – гиперпластическими процессами эндометрия,
200
привлекающими пристальное внимание практических врачей в связи с
возможностью малигнизации [14, 170, 337, 441, 462].
С целью оценки состояния эндометрия у больных миомой матки и ГПЭ
после
ЭМА
проводилось
иммуногистохимических
изучение
показателей,
молекулярно-биологических
характеризующих
и
процессы
неоангиогенеза, рецепторный статус и состояние плотных контактов клеток
слизистой оболочки матки [490, 496].
Развитие пролиферативных процессов сопровождается увеличением
экспрессии ангиогенных факторов роста, стимулирующих образование
новых сосудов [19, 50, 104, 293, 472]. В пользу данного утверждения говорит
установленный нами факт, что формирование типичной гиперплазии
происходит на фоне повышения экспрессии и накопления одного из самых
мощных стимуляторов неоангиогенеза VEGF – сосудисто-эндотелиального
фактора роста, что согласуется с мнением ряда других исследователей [30,
50, 170, 188, 243].
При молекулярно-биологическом исследовании экспрессия гена VEGF
в эндометрии при гиперплазии (6,71±0,21 и 7,31±0,31 ПГЭ и СГЭ) была
достоверно выше по сравнению с эндометрием фазы пролиферации
(4,62±0,40 усл. ед.). Через 6 месяцев после ЭМА установлено достоверное
снижение экспрессии гена VEGF во всех группах I(гэ) (4,58±0,21усл.ед. и
4,64±0,12 усл.ед. ПГЭ и СГЭ), II(гэ) (3,31±0,22 усл.ед. 3,42±0,13 усл.ед. ПГЭ
и СГЭ), с лечением и без, по-сравнению с показателями до ЭМА.
Таким образом, экспрессия ангиогенных факторов роста, к которым
относится VEGF, через 6 месяцев после ЭМА соответствовала показателям
пролиферативного эндометрия в группе II(гэ), получавшей гормональную
терапию, и не имела достоверных отличий от группы, которая не получала
противорецидивного лечения гиперплазии эндометрия. Полученные нами
результаты достоверно доказывают нормализацию процессов неоангиогенеза
в эндометрии пациенток после ЭМА.
201
Гиперплазия эндометрия подразумевает увеличение объема ткани, а
следовательно, и клеток, экспрессирующих рецепторы к стероидным
гормонам. Повышенное потребление эстрадиола патологически измененным
эндометрием приводит к увеличению продукции эстрогеновых рецепторов
[15, 47, 84, 212, 374, 393].
Исследование рецепторного статуса выявило повышение экспрессии
ER в гиперплазированном эндометрии, как при простой гиперплазии, так и
при сложной – 8,92±1,01 усл.ед. и 9,03±1,02 усл.ед. по-сравнению с
нормальным пролиферативным эндометрием (1,18±0,12 усл.ед.).
Аналогичные данные получены и в результате исследований других
авторов [287], тогда как есть и противоположные данные [198].
Как
известно,
в
матке
экспрессируются,
преимущественно,
эстрогеновые рецепторы типа α, и уровень экспрессии ERβ, по-видимому, не
имеет важного значения при развитии ГПЭ [47, 347, 350].
Через 6 месяцев после ЭМА уровень экспрессии ER в эндометрии
пациенток
I(гэ)
группы
составил
в
4,68±0,11 усл.ед.
при
ПГЭ
и
5,11±0,09 усл.ед. − при СГЭ. Выявлены достоверные изменения по
сравнению с показателями до ЭМА в гиперплазированном эндометрии, а
также нами отмечена некоторая тенденция к снижению экспрессии гена ER.
У пациенток II(гэ) группы данные показатели после процедуры ЭМА и
гормонального лечения, по сравнению с исходными, были достоверно ниже и
составили 1,78±0,13 усл.ед. при ПГЭ и 1,82±0,12 усл.ед. − при СГЭ.
Таким образом, экспрессия рецепторов эстрадиола у больных миомой
матки, не получавших противорецидивное лечение гиперплазии эндометрия
после ЭМА, оставалась повышенной в постэмболизационном периоде, что
может являться молекулярной основой развития рецидива ГПЭ.
Согласно данным разных исследований, эстрадиол стимулирует синтез
рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а прогестерон подавляет этот
процесс.
В
свою
очередь,
прогестины
ускоряют
оборот
ранее
202
синтезированных рецепторов, результатом чего является ингибирование
эстроген-индуцированного
синтеза
стероидных
рецепторов
путем
прерывания транскрипции эстроген-регулируемых генов. С другой стороны,
существуют данные о способности прогестерона увеличивать концентрацию
собственных рецепторов в клетках стромы эндометрия [115].
Экспрессия гена PR в эндометрии пациенток I(гэ) группы была
3,86±0,12 усл.ед. при ПГЭ, 3,92±0,11 усл.ед. − при СГЭ, и достоверно не
различалась с данными показателями в нормальном пролиферативном
эндометрии (3,64±0,15 усл.ед). Пациенток группы II(гэ), получавших после
ЭМА противорецидивное лечение гиперплазии эндометрия, показатели
экспрессии PR составили 7,05±0,02 усл.ед. при ПГЭ и 6,08±0,02 усл.ед. − при
СГЭ (p<0,05 по-сравнению с показателями в I(гэ) группе).
Таким образом, применение противорецидивного гормонального
лечения способствует увеличению концентрации РR в строме эндометрия.
Согласно
данным
иммуногистохимического
исследования,
при
гиперплазии отмечается снижение пролиферативной активности клеток
стромального и эпителиального компонентов эндометрия. Полученные нами
показатели при ГПЭ без атипии были достоверно (р<0,05) ниже, чем в
эндометрии фазы пролиферации.
При исследовании пролиферативной активности эндометрия через 6
месяцев после выскабливания стенок полости матки, проводимого перед
ЭМА в I(гэ) группе, установлено достоверное повышение содержания
ядерного антигена Ki-67 в стромальном и эпителиальном компонентах
слизистой оболочки матки больных с ПГЭ и СГЭ. Следует отметить, что
ИГХ показатели Ki-67 в эндометрии пациенток I(гэ) группы через 6 месяцев
после эмболизации, несмотря на их увеличение, были достоверно (р<0,05)
ниже
аналогичных
показателей,
полученных
нами
в
нормальном
пролиферативном эндометрии.
203
Полученные нами результаты согласуются с данными многочисленных
исследований других авторов [47, 65, 84, 416], однако, противоречат
результатам работ С.Ш.К.Гасановой (2001) [27], выявивших высокий уровень
пролиферативной активности клеток эндометрия при гиперплазии.
Наряду с этим, обращает на себя внимание изменение соотношения
содержания
Ki
67
гиперплазированного
в
стромальном
эндометрия:
в
и
эпителиальном
нормальном
компоненте
пролиферативном
эндометрии показатель Ki 67 в строме был выше, чем в эпителии; при ГПЭ
это соотношение становилось обратным.
Наиболее низкий уровень пролиферативной активности выявлен нами
при ПГЭ, в образцах которой содержание было достоверно ниже, чем при
сложной гиперплазии. Однако показатели Ki 67 в эндометрии через 6
месяцев после эмболизации, несмотря на их увеличение, были достоверно
(р<0,05) ниже аналогичных показателей, полученных нами в нормальном
пролиферативном эндометрии.
В группе пациенток, которые получали гормональную терапию после
ЭМА, показатели Ki 67 в слизистой оболочке матки через 6 месяцев после
процедуры эмболизации были достоверно (р<0,05) повышены, как в
стромальном, так и в эпителиальном ее компоненте, по сравнению с
аналогичными показателями до ЭМА. При этом достоверных различий
между ИГХ показателями Ki 67 в эндометрии пациенток, получавших
гормональное лечение, и в нормальном пролиферативном эндометрии нами
выявлено не было.
Однако, поскольку ключевым моментом в обеспечении нормального
функционирования эндометрия является равновесие между процессами
пролиферации и клеточной гибели [146, 328, 329], наряду с изучением
уровня
пролиферативной
активности
ткани
необходимо
оценивать
интенсивность процесса апоптоза.
204
По нашим данным, ГПЭ без атипии у больных миомой матки
характеризуются снижением активности апоптоза клеток слизистой оболочки
матки. ИГХ показатели белка APAF-1 в исследуемых образцах гиперплазии
были достоверно ниже, чем в пролиферативном эндометрии. Аналогичные
данные получены и другими исследователями [472].
При сравнительной оценке содержания данного маркера в эндометрии
при ПГЭ и СГЭ установлен наиболее низкий его уровень в образцах простой
гиперплазии, по сравнению со сложным морфологическим вариантом
типичной гиперплазии.
Таким образом, согласно полученным нами данным, в основе
формирования
доброкачественных
гиперпластических
изменений
эндометрия лежит не высокий уровень пролиферативной активности клеток,
а нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза, в
нормальных условиях обеспечивающего тканевой гомеостаз.
По мнению И.В.Станоевич с соавт. (2008) [141], утолщение эндометрия
при простой типичной гиперплазии происходит за счет гипертрофии
эпителия
и
стромообразования,
тогда
как
сложная
гиперплазия
характеризуется высоким уровнем пролиферации и апоптоза в условиях
абсолютного
преобладания
первой,
по
сравнению
с
нормальным
эндометрием пролиферативной фазы.
Изучение
функционального
состояния
плотных
контактов
эпителиальных клеток эндометрия, о котором можно косвенно судить по
локализации и интенсивности накопления в клетках мембранных белков
клаудинов, показало, что продукты реакций CLDN-3 и CLDN-5 в мембранах
эпителиальных клеток эндометрия во всех группах больных миомой матки
после ЭМА обнаруживались в достоверно меньших количествах (p<0,05),
чем до процедуры эмболизации, независимо от наличия или отсутствия
противорецидивного
лечения
гиперплазии
эндометрия.
При
этом
интенсивность мембранного окрашивания клеток в образцах эндометрия
205
после ЭМА или после ЭМА с последующей гормональной терапией
соответствовала таковой в нормальном пролиферативном эндометрии.
Однако при оценке результатов ИГХ реакций с CLDN-3 и CLDN-5 в
цитоплазме были также выявлены некоторые различия.
Так, в случае с CLDN-3 и -5 наблюдалось слабое цитоплазматическое
окрашивание эпителиальных клеток эндометрия у пациенток с миомой матки
и гиперплазией эндометрия после ЭМА.
Наличие цитоплазматического окрашивания эпителиальных клеток
эндометрия у пациенток, свидетельствующее о нарушении синтеза и/или
транспорта белка CLDN-5, может являться молекулярным предиктором
развития рецидива патологии эндометрия, так как известно, что для
нормального пролиферативного эндометрия характерна исключительно
мембранная локализация CLDN-5. Следует отметить, что в группе
пациенток,
получивших
после
ЭМА
курс
противорецидивного
гормонального лечения ГПЭ, при оценке ИГХ реакций с CLDN-5
цитоплазматического окрашивания не наблюдалось.
Таким образом, при ИГХ исследовании оценка локализации маркера
CLDN-5 может быть использована в качестве критерия излеченности
больных гиперплазией эндометрия, а также при прогнозировании развития
рецидива гиперпластического процесса.
Нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза,
сохраняющегося в эндометрии пациенток с сочетанной доброкачественной
патологией эндо- и миометрия после процедуры эмболизации, является
потенциальном фактором риска развития рецидива гиперпластического
процесса в эндометрии.
Гиперплазия эндометрия без атипии у больных миомой матки
характеризуется снижением показателя апоптотической активности клеток
слизистой оболочки матки APAF-1, высоким уровнем экспрессии VEGF,
увеличением экспрессии ER на фоне отсутствия достоверных изменений
206
экспрессии RP. Кроме того, для гиперплазии эндометрия характерно
изменение соотношения содержания Ki 67 в стромальном и эпителиальном
компонентах,
с
преобладанием
в
эпителии,
а
также
достоверным
увеличением накопления продуктов реакции CLDN-3 и CLDN-5 в мембране,
по-сравнению
с
нормальным
эндометрием
фазы
пролиферации,
и
появлением данных белков в цитоплазме клеток.
После гормональной терапии в течение 6 месяцев у больных миомой
матки в сочетании с типичной гиперплазией эндометрия при использовании
препаратов
на
основе
дидрогестерона
и
монофазного
орального
контрацептива, содержащего диеногест, в постэмболизационном периоде
развитие рецидива ГПЭ наблюдается достоверно реже (p<0,05).
Проведенное нами исследование позволило выявить молекулярнобиологические и иммуногистохимические изменения, происходящие в
эндометрии на фоне проводимой противорецидивной терапии у пациенток,
подвергшихся процедуре ЭМА, а также позволило снизить риск развития
рецидивов гиперплазии эндометрия, а более чем у трети − добиться полной
излечиваемости.
Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, риск развития
тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде остается
высоким и требует дополнительного, более детального изучения. На
сегодняшний день одним из нерешенных и актуальных вопросов является
также определение степени риска развития ТГВ/ТЭЛА и профилактики
тромботических осложнений при проведении одного из современных
методов лечения миомы матки − эмболизации маточных артерий (ЭМА).
Особый интерес представляло исследование индивидуальных факторов
риска развития тромбоза. Наличие отягощенной наследственности у
пациенток I(т) группы отсутствовало у 86%, в 14% случаях у близких
родственников выявлена варикозная болезнь нижних конечностей. Во II(т)
группе у 26 (86,7%) больных наследственность не была отягощена, у 3 (10%)
207
пациенток отягощена по варикозной болезни нижних конечностей, а у 1
(3,33%) больной − по тромбозам в системе нижней половой вены.
Наследственный анамнез у пациенток III(т) группы преобладал, по
сравнению с I(т) и II(т) группами. Варикозная болезнь нижних конечностей
отмечалась у родственников 9 пациенток (30%), почти в 2 раза чаще
встречались тромбозы в системе НПВ (у 2 пациенток − 6,67%), и у 1
пациентки
(3,33%
случаях)
среди
близких
родственников
была
диагностирована ТЭЛА.
Результаты исследования личного тромботического анамнеза показали
близкую идентичность результатов у пациенток I(т) и II(т) групп. Варикозная
и посттромботическая болезнь нижних конечностей присутствовала в I(т)
группе, соответственно, 22% и 6%, и в 23,3% и 6,6% – во II(т) группе,
тромботический анамнез был не отягощен у 74% больных I(т) и 73,3% во
II(т) группе. III(т) группа включала в себя пациенток, страдавших варикозной
(40%) и посттромботической болезнью (30%) вен нижних конечностей,
причем, 10% больных имели сочетание этих двух патологий, у остальных
20% пациенток тромботический анамнез был не отягощен.
При изучении репродуктивной функции было выявлено, что у четверти
пациенток группы с острыми тромботическими осложнениями имелся
метаболический синдром, встречающийся в два раза чаще, чем у пациенток
остальных групп, также имел место отягощенный акушерский анамнез –
неразвивающиеся беременности, осложненное течение беременности и
оперативное
родоразрешение.
Также
пациентки
данной
группы
характеризовались наличием миом 20,1+3,3 недель, причем, у 23 (76,6%)
пациенток
миомы
характеризовались
быстрым
ростом
и
наличием
менорарргий (63,3% пациенток).
У пациенток I(т) и II(т) групп НБ обнаружена только в одном случае
(1,2%).
Cредний размер матки соответствовал в I(т) группе 15,3+1,48
неделям беременности, в 56,6% случаев (17 пациенток) отмечались
208
быстрорастущие миомы матки. Во II(т) группе средний размер матки
соответствовал 18,8+5,01 неделям, быстрый рост миом отмечался у 14
пациенток (46,6%).
Менометроррагии у пациенток I(т) и II(т) групп иагностировались в 22
и 36,7%, соответственно. Время выполнения эмболизации маточных артерий
в среднем составляло 30–40 мин. (от 20 до 120 мин.), в половине случаев
(57,8%) была выполнена всего за 10–15 минут. Средняя продолжительность
операций во II группе больных составила 80 минут (от 60 до 180 мин.).
Все ЭМА были проведены под местной анестезией. Во II(т) группе у 18
(60%)
пациенток
оперативное
вмешательство
было
проведено
под
эндотрахеальным наркозом, а у 12 (40%) из них – с использованием
регионарной анестезии.
В нашем исследовании изучению показателей гемостаза отводилось
особое внимание. Группа больных III(т) группы с наличием острого
тромботического
изменениями
в
процесса
характеризовалась
показателях
гемостаза,
более
характерных
выраженными
для
состояния
гиперкоагуляции, в отличие от пациенток I(т) и II(т) групп.
Показатели свертывающей системы крови через 48 часов у пациенток,
перенесших
ЭМА,
при
отсутствии
медикаментозной
профилактики
тромботических осложнений характеризовались статистически достоверным
повышением фибриногена и снижением тромбинового времени (ТВ). При
использовании лечебно-профилактических мер, в зависимости от степени
риска развития тромботических осложнений, через 48 часов после ЭМА
выраженных гиперкоагуляционных изменений выявлено не было.
У пациенток, перенесших экстирпацию матки, через 48 часов после
операции показатели гемостаза достоверно отличались от показателей у
пациенток,
перенесших
ЭМА.
Отмечалось
достоверное
увеличение
фибриногена, снижение АЧТВ, ТВ, АТ III, и некоторое повышение РКМФ и
Д-димера.
209
При интерпретации изменений показателей реологических свойств
крови через 48 часов после проведения ЭМА и гистерэктомии, отмечались
изменения микрогемодинамических свойств крови, характеризующихся
увеличением вязкости крови, которые коррелировали с концентрацией
фибриногена (r =0,7).
Основную роль в диагностике тромбоза в системе нижней полой вены
играла УЗАС. Диагноз тромбоза глубоких вен с помощью УЗИ был
подтвержден у 30 (100%) больных. У 6 пациенток (20%), несмотря на острый
тромботический процесс в системе нижней полой вены, отсутствовала какаялибо клиника, и тромбоз выявлялся только при УЗАС. Однако данное
исследование было малоинформативным в связи с плохой визуализацией
сосудов таза при больших размерах миоматозных узлов, и с помощью УЗИ
представлялось возможным осмотреть лишь вены нижних конечностей, ниже
пупартовой связки. Так, при исследовании пациенток с подозрением на
тромбоз в системе глубоких вен, у 7 (23,3%) пациенток проксимальный
уровень тромбоза не визуализировался из-за размеров матки, и для
установления точной локализации и распространенности тромбоза, решения
вопроса в отношении хирургической тактики выполнялась ретроградная
илиокавография.
Таким образом, наличие индивидуальных факторов риска у пациенток
с
миомой
матки
–
наличие
тромбозов
в
анамнезе,
отягощенная
наследственность и акушерский анамнез, менометроррагии со снижением
гемоглобина, а также быстрый рост миом – повышают риск развития
тромбозов в раннем послеоперационном периоде.
Данными критериями была дополнена классификация C.Samama и
M.Samama
"Степени
риска
послеоперационных
венозных
тромбоэмболических осложнений» (в модификации 1999 г).
Учитывая время и объем вмешательства – способ анестезии, скорую
мобилизацию
пациенток
–
минимальная
степень
риска
развития
210
послеоперционных тромбозов была присвоена всем пациенткам, перенесшим
ЭМА. К IB степени были отнесены пациентки старше 40 лет при отсутствии
других показателей, перенесших ЭМА.
Распределение
степеней
рисков
развития
тромбоза
в
группах
сложилось следующим образом: I(т) группа (минимальная степень) –
48%пациенток, 52% – средняя степень (IB – 30%, IC – 22%).
Максимальная степень риска развития тромботических осложнений
была присвоена пациенткам, перенесшим гистерэктомию. Учитывались
состояние пациенток и факторы риска – IIIB степени соответствовали 77%
пациенток, а IIIC – 23%. Дальнейшая профилактика тромбозов проводилась
индивидуально для каждой больной с учетом степеней риска.
В качестве профилактики у пациенток после ЭМА с минимальной
степенью риска развития тромбоза использовалась эластическая компрессия
нижних конечностей и ранняя мобилизация. При средней степени риска IB
применялись дезагреганты, при IС степени добавлялись низкомолекулярные
гепарины, введение которых начиналось через 8 часов после проведения
ЭМА в течение 30 дней. У 3 пациенток, страдавших посттромботической
болезнью вен нижних конечностей, с отменой НМГ (после консультации
флеболога) лечение продолжалось непрямыми антикоагулянтами. У 8-ми
пациенток без отягощенного тромботического анамнеза, но имевших
генетические факторы тромбофилии, профилактика тромбозов прекращалась
через 7 дней после введения прямых антикоагулянтов.
При IIIB и IIIC степенях риска пациентки, перенесшие гистерэктомию,
получали низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение
30 дней, введение которых начинали за 12 часов до проведения операции и
возобновляли через 8 часов после нее.
При проведении регионарной анестезии применение НМГ начинали
через 12 часов после операции. Больные с максимальным риском развития
тромботических осложнений обеспечивались аутоплазмой, переливание
211
которой производилось либо интраоперационно, либо в течение первых 2-х
часов после операции. При наличии острого тромботического процесса НМГ
применялись в лечебных дозах.
Больные
с
миомой
госпитализировались
в
матки,
с
острым
реанимационное
тромболитической
терапии,
с
антикоагулянты.
После
проведения
тромбозом
отделение
последующим
для
переходом
дополнительных
и
ТЭЛА
проведения
на
прямые
лечебно-
диагностических мероприятий, связанных с тяжестью состояния, всем
пациенткам производилась симультанная операция – парциальная окклюзия
нижней полой вены (Пликация) с целью профилактики ТЭЛА, и экстирпация
матки с придатками или без придатков.
В зависимости от процессов реканализации тромба и возможности
рецидива
тромбоза
индивидуально.
длительность
Последующая
лечения
профилактика
НМГ
устанавливалась
включала
применение
непрямых антикоагулянтов, дозы которых подбирались под контролем МНО.
Терапия непрямыми антикоагулянтами составляла в среднем от 2 до 6
месяцев.
Наряду с вышеперечисленными препаратами в качестве дезагрегантов
использоваись: перорально ингибитор циклооксигеназы (ацетилсалициловая
кислота 75–125 мг в сутки), дипиридамол (в суточной дозе 75 мг.), ингибитор
тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота по 0,05 г 3 раза в день),
ингибитор фосфодиэстеразы (папаверин по 0,1 3 раза в день), или трентал (по
0,1 г 3 раза в день).
Несмотря на своевременную профилактику развития тромботических
осложнений, достоверное улучшение гемостазиологических показателей,
риск развития ТГВ/ТЭЛА остается высоким и требует дополнительно более
детального изучения.
212
Что касается сравнительного анализа у пациенток, перенесших ЭМА и
гистерэктомию,
у
последних
происходит
достоверное
изменение
гемостазиологических показателей.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных после
гистерэктомии происходит достоверное изменение гемостазиологических
показателей, по сравнению с больными, перенесшими ЭМА. Своевременное
проведение профилактических мероприятий позволяет избежать выраженных
гиперкоагуляционных изменений у пациенток, перенесших ЭМА.
В настоящее время любой практический гинеколог сталкивается с
клинической ситуацией, когда у пациенток в отдаленные сроки после
гистерэктомии
развивается
своеобразный
патологический
симптомокомплекс, приводящий к существенному снижению качества жизни
[129, 130, 396]. Урогенитальные, анатомические, сексуальные расстройства
являются важной составляющей этих проявлений.
Данные анализа 60 пациенток, перенесших гистерэктомию II(у), через 1
год показали наличие жалоб на урогенитальные расстройства у 7 (11,7%)
пациенток, из них у 5 (8,3%) отмечены явления атрофического вагинита
(АВ),
у
2
(3,3%)
выявлены
урологические
симптомы.
Сочетание
урологических и гинекологических проблем выявлено у 3 (5%) пациенток.
Через 3 года у 6 (10%) пациенток выявлены явления атрофического вагинита
(АВ), у 8 (13,3%) – урологические симптомы. Сочетание урологических и
гинекологических проблем выявлено у 7 (11,7%) пациенток.
Через 1 год после ЭМА I(у) явления атрофического вагинита отмечались
у 2(3,3%) пациенток, а у 1(1,7%) – выявлены урологические симптомы.
Сочетание урологических и гинекологических проблем нами отмечено не
было.
Через 3 года урологические симптомы сохранились у одной пациентки
1(1,7%), явления атрофического вагинита (АВ) – у 3(5%). Сочетание
урологических и гинекологических проблем не выявлено.
213
У подавляющего числа пациенток (19) имелись различные сочетания
симптомов АВ и АЦУ (79,8%), поэтому выделение этих симптомов отдельно
является весьма условным.
Степень тяжести УГР определяет наличие или отсутствие симптомов
недержания мочи при напряжении, или развивающиеся в более поздний
послеоперационный период симптомы недержания мочи при напряжении и
симптомы гиперактивного мочевого пузыря.
При оценке степени тяжести УГР максимальная степень выраженности
выявлена у пациенток II(у) группы через 3 года после перенесенного
оперативного вмешательства (7,4±0,3 балла). Это достоверно показывает
увеличение УГР после ГЭ, перед ЭМА.
По
результатам
урогенитальных
представленной
расстройств
легкой
работы
степени
видно,
что
тяжести
у
частота
пациенток
репродуктивного возраста после гистерэктомии составила 47% (10), средней
степени тяжести – 33,3% (7), а тяжелая степень выявлена у 19,7% (4),
соответственно. У пациенток, перенесших ЭМА, отмечались УГР легкой
степени.
Нарушение
недержания
контроля
мочи
и/или
мочеиспускания
и
ГАМП
связь
имеют
развитие
с
стрессового
длительностью
послеоперационного периода и видом оперативного вмешательства.
При анализе полученного материала установлено, что в группе после
экстирпации
матки
преобладали
пациентки
с
урогенитальными
расстройствами, причем, частота встречаемости данных симптомов была
больше при длительности послеоперационного периода 3 года.
При сопоставлении длительности послеоперационного периода с
проявлением
симптомов
урологических
расстройств
было
выявлено
значительное преобладание последних в более отдаленные сроки после
операции.
214
Для диагностики стрессового недержания мочи и/или ГАМП у
пациенток с УГР после гистерэктомии и ЭМА необходимо иметь тщательно
собранный анамнез, дневники мочеиспускания, данные гинекологического
осмотра с проведением кашлевого теста и пробы Valsalva.
При анализе дневников мочеиспускания у пациенток репродуктивного
возраста после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии с УГР было
выявлено, что тяжесть атрофического цистоуретрита определяется частотой
и интенсивностью симптомов никтурии, поллакиурии. Было выявлено
преобладание пациенток после ГЭ с длительностью послеоперационного
периода в 3 года с нарушением контроля мочеиспускания и развитием
стрессового недержания мочи и/или ГАМП. Так, клинические проявления
атрофического цистоуретрита наблюдались у 5 (33,3 %) пациенток через 1
год; у 10 (66,7%) пациенток − через 3 года после операции.
По
нашим
наблюдениям,
ЭМА
не
приводит
к
нарушению
мочеиспускания. Урогенитальные расстройства выявлены у 3 пациенток, что
составило 5%.
Особое внимание при гинекологическом исследовании было уделено
определению наличия или отсутствия, а также степени пролапса гениталий.
Пролапс I степени встретился у 2-х пациенток, II степени – у 2-х пациенток в
группе женщин, перенесших гистерэктомию. После ЭМА в I(у) группе
цистоцеле II степени выявлено у 1 пациентки. Всего опущение стенок
влагалища диагностировано у 4-х пациенток (16,7%) I(у) группы, у 1
пациентки (4%) II(у) группы.
Таким образом, гистерэктомия ведет к некоторому увеличению частоты
опущения стенок влагалища с образованием пролапса гениталий.
Комплексное уродинамическое обследование не является необходимым
у пациенток с легкой степенью тяжести УГР, но является важным
дополнением клинического обследования пациенток со средней степенью
тяжести УГР, в сопоставлении с клиническими симптомами заболевания, и
215
обязательно − в установлении диагноза и выборе тактики лечения при
наличии тяжелой степени УГР.
Анализируя
частоту
развития
атрофического
вагинита,
замечен
неуклонный рост количества женщин, страдающих им. По мере увеличения
послеоперационного периода он выявлен через 1 год у 7-ми пациенток
(5,8%), через 3 года − у15 пациенток (12,5%). Большинство обследуемых
женщин входили в группу пациенток после экстирпации матки − 20
пациенток (33,3%) в сравнении с 2-мя пациентками (3,3%) в группе после
ЭМА.
С увеличением длительности послеоперационного периода нарастают
также атрофические процессы во влагалищной стенке, что проявляется
достоверным
снижением
КПИ
и
увеличением
рН
влагалищного
содержимого.
Нормоценоз встречался в 23,3% случаев у 14 пациенток, что показывает
определенную
устойчивость,
которой
обладает
вагинальный
биотоп,
несмотря на наличие симптомов атрофического вагинита (зуд, сухость,
жжение во влагалище, диспареунию). БВ и НВ значительно чаще
наблюдались после гистерэктомии.
Таким образом, наше исследование показало, что частота симптомов
поллакиурии и никтурии, а также количество эпизодов стрессового
недержания мочи и/или ГАМП имеют достоверные различия в зависимости
от степени урогенитальных расстройств.
Анализируя длительность послеоперационного периода у пациенток с
симптомами атрофического вагинита, можно заметить неуклонный рост их
количества,
страдающих
расстройствами
по
мере
увеличения
послеоперационного периода в группе перенесших гистерэктомию.
Урогенитальные расстройства, развивающиеся чаще после ГЭ, чем
после ЭМА, оказывают влияние на сексуальную функцию и качество жизни
в целом.
216
Гистерэктомия, по данным разных авторов, приводит к появлению
различных расстройств в сексуальной жизни [68, 92, 269, 270], что
подтверждается нашими данными. 24 женщины (20%) указывали на
ухудшение сексуальной функции.
Однако не все исследователи придерживаются единого мнения [320,
336, 418]. Сексуальная функция после оперативного вмешательства зависит и
от преморбидного фона. Постоянные, длительные кровяные выделения из
половых путей, сопровождающиеся болями в нижних отделах живота,
затрудняли половые контакты, порой делая их невозможными. Таким
образом, удаление причины благотворно воздействовало на дальнейшую
сексуальную
активность
пациенток.
Некоторые
пациентки
неохотно
обсуждали с врачом негативные стороны, считая затрагиваемые вопросы
личными. Все это, в конечном итоге, могло повлиять на результаты
проведенных исследований. В целом, в обследуемых группах улучшение
сексуальной функции отметили 13 человек (10,8%), сексуальная функция не
изменилась у 83 пациенток (69,2%).
Возобновление половой жизни произошло у всех обследованных
пациенток. Однако после эмболизации маточных артерий начало повой
жизни отмечалось у большинства пациенток в 1-ом месяце после операции, а
после гистерэктомии – через 4 месяца. Основная причина такой разницы
между группами – вид оперативного вмешательства. Пациентки после
гистерэктомии, прежде всего, сомневались в состоятельности культи шейки.
Эмболизация маточных артерий не влекла за собой подобных изменений.
По всей видимости, этими сомнениями и переживаниями объясняются и
другие “изменения” в семейной жизни. Например, каждая четвертая
пациентка, перенесшая операцию, указала на снижение полового влечения и
удовольствие. Кроме того, жалобы на диспареунию появились у каждой 6-й,
а на сухость слизистой влагалища − у каждой 4-й пациентки. Частота этих
жалоб с увеличением послеоперационного периода возрастала. Все это,
217
естественно, сказывалось на половой активности. Намного чаще после
экстирпации матки пациентки жаловались на исчезновение оргазма.
Эмболизация маточных артерий не влекла за собой подобных изменений.
Таким образом, сексуальные нарушения наблюдались гораздо чаще
после гистерэктомии, по сравнению с группой после ЭМА (р<0,05). Через 3
года частота нарушений статистически повышалась, по сравнению с
показателями, выявленными через 1 год (р<0,001). В целом, статистически
достоверная разница появлялась через 3 года (р<0,05).
Главная цель любой терапии состоит в том, чтобы улучшить качество
жизни, связанное со здоровьем, облегчая проявления болезни [140, 417].
Любой анализ клинических результатов после терапии должен включать
в себя перспективу для пациента, так как является отображением
субъективного улучшения симптомов и связанного с ними качества жизни.
Наше исследование показало, что эмболизация маточных артерий
(ЭМА) является эффективной, органосохраняющей, минимально инвазивной
терапевтической
альтернативой
гистерэктомии,
с
высоким
уровнем
удовлетворения пациенток.
Данные нашего исследования позволяют говорить о том, что ЭМА,
точнее сам факт прохождения и нахождения эмболизата в сосуде, а также
кратковременная ишемия тканей, влияет на состояние сосудистой стенки и
эндотелия сосудов бассейна МА. Однако изменения носят минимальный
характер и проявляются только при увеличении гемодинамической нагрузки
на МА (беременность). При этом функция плаценты и состояние плода никак
не страдают, поскольку изменения ИСС в МА носят компенсаторный
характер, а за счет развития коллатералей после ЭМА кровоснабжение
миометрия и эндометрия восстанавливается полностью.
В нашем исследовании отмечено течение родов у пациенток после
эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки, которое, в целом,
достоверно не отличалось от течения родов среди пациенток без миомы
218
матки. Динамическое наблюдение, контроль ведения родов у пациенток,
перенесших эмболизацию маточных артерий, позволяет их проведение через
естественные родовые пути.
Мы не считаем, что эмболизация маточных артерий является
противопоказанием
при
беременности,
абсолютным
показанием
для
оперативного родоразрешения и уж, тем более, показанием для прерывания
беременности.
Предложенный метод комплексного лечения шеечной беременности
методом ЭМА явился значимой альтернативой радикальному подходу, до
последнего времени применяемым в клинической практике.
Принципиальное отличие данной методики от ранее опубликованных,
состоит в следующем:
-
Проведение артериографии и суперселективной эмболизации ветвей
маточных артерий. При артериографии устанавливается контрастирование
артериальной сети плодного яйца, анастамозирование аркуатных ветвей
левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий в
результате
которого
устанавливается
приоритетное
кровоснабжение
плодного яйца (правая или левая).
-
С
(основных)
контрлатеральной
кровоснабжающей
(противоположной)
артерии
плодного
стороны
яйца
основной
проводится
суперселективной эмболизацией ветвей маточной артерий, указанной сети
микросферами
Embosphere®*
размерами
700-900
мкм.
Контрольная
артериография − отсутствие кровотока.
- Внутриартериальное введение 25 мг метотрексата с частичами
эмболизата микросферы HepaSphere™* размерами 150-200 мкм.
- Это отличие позволяет уменьшить дозу вводимого препарата
(метотрексат) в 2 раза, позволяет пролонгировать его действие, оказывает
выраженное местнораздражающее действие и не оказывает системного
действия.
219
-
Действие
процедурой
данной
эмболизации
методики
маточных
позволяет
артерий,
ограничиться
как
одной
предоперационной
подготовкой перед ваакум-аспирацией плодного яйца.
- Уменьшение срока проведения ваакум-аспирации плодного яйца в 2
раза за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого
внутриартериально метотрексата.
- Сокращение сроков госпитализации.
-
В
послеоперационном
периоде
проведение
адекватного
обезболивания.
- Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина,
УЗИ, ЦДК.
- Необходимо оценивать в динамике уровень ХГ, толщину стенки
шейки матки и кровоток в ложе плодного яйца.
- Проведение ваакум-аспирации плодного яйца.
И последнее, данное исследование было бы невозможно без совместной
комплексной работы многих ведущих центров и институтов ГБОУ ВПО
РНИМУ
им.
Н.И.Пирогова
(кафедра
акушерства
и
гинекологии,
факультетской хирургии, урологии), ФГБУ «НЦАГ и П им. академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
220
ВЫВОДЫ
1. ЭМА является высокотехнологичным, органосохраняющим методом
лечения миомы матки.
ЭМА возможно использовать как самостоятельный метод лечения
миомы
матки
при
различной
локализации
и
различных
размерах
миоматозных узлов. Клинический эффект в течение года составляет: регресс
симптомов менометррагии – в 86,5% наблюдений, уменьшение объема матки
и миоматозных узлов на 60−80%, купирование болевого синдрома − на 94%,
симптомов сдавления – в 86% наблюдений.
Меньший регресс (менее 20%) наблюдается при больших узлах (более
10 см), шеечно-перешеечном их расположении и скудном кровоснабжении
(ИР > 0,6). 2. Применение ЭМА возможно при сочетании миомы матки с
доброкачественными опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, а
также аденомиозом. В первых двух случаях в периэмболизационном периоде
проводятся лечебно-диагностические, эндоскопические вмешательства.
3. Эффективность ЭМА при сочетании миомы матки и аденомиоза
составляет 40%. Рецидив гиперплазии эндометрия в постэмболизационном
периоде составляет 26%, поэтому после ЭМА необходимо проведение
противорецидивного лечения.
4.
У
пациенток,
тромботических
перенесших
осложнений
в
ЭМА
без
раннем
проведения
профилактики
послеоперационном
периоде,
происходит статистически достоверное повышение фибриногена (более 4 г/л)
и снижение тромбинового времени (≤11 сек.). Проведение лечебнопрофилактических мероприятий по разработанной нами схеме снижает
частоту развития тромбозов в 1,4 раза у пациенток после оперативных
вмешательств.
5.
Частота
симптомов
урогенитальных
расстройств
у
пациенток
репродуктивного возраста после гистерэктомии в 3,4 раз больше, чем у
пациенток, перенесших ЭМА. Сексуальная функция нарушается у женщин
221
после гистерэктомии и увеличивается в 1,3 раза по мере увеличения
послеоперационного периода.
6. В целом качество жизни пациенток после ГЭ значительно ниже, чем после
ЭМА. В большей степени страдает «психический компонент» здоровья (в 2,1
раза).
7. Комплексное лечение шеечной беременности с применением эмболизации
маточных артерий (ЭМА) в 100% позволяет снизить риск развития
кровотечения и сохранить репродуктивную функцию.
12. ЭМА по поводу миомы матки не оказывает отрицательного влияния на
репродуктивную
функцию
пациенток.
Репродуктивная
функция
восстановилась у 32,6% больных миомой матки. Частота осложнений во
время беременности, родов и послеродового периода у пациенток,
перенесших ЭМА, достоверно не отличается от частоты осложнений у
пациенток без миомы матки.
222
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. ЭМА может быть применена при различном расположении и размерах
узлов
в
качестве
единственного
метода
лечения,
или
как
этап
комбинированного метода:
− при субмукозном росте миомы перед процедурой следует провести
гистероскопию для выбора оптимального метода лечения;
− при множественном характере роста миомы и при наличии одного или двух
субсерозных
узлов
на
тонком основании
ЭМА
следует
дополнять
лапароскопией на следующие после манипуляции сутки для проведения
миомэктомии с целью предотвращения возможного отшнуровывания узла в
брюшную полость и проведения операции с меньшей кровопотерей;
− при шеечно-перешеечной локализацией как один из этапов лечения;
− при больших узлах (>10 см) – как этап предоперационной подготовки.
2. При наличии опухолевидных образований в области придатков до ЭМА
следует
проводить
лапароскопическую
резекцию
яичников
с
гистологическим исследованием удаленной ткани, в целях диагностики
возможного злокачественного процесса и отказа от непоказанной в данном
случае ЭМА.
При подозрении на гиперплазию эндометрия перед ЭМА следует
проводить раздельное диагностическое выскабливание под контролем
гистероскопии.
При
сочетании
с
аденомиозом
возможно
применение
ЭМА,
(эффективность – 40%).
3. Диагностированная гиперплазия эндометрия без атипии является
показанием
к
назначению
в
постэмболизационном
периоде
противорецидивного гормонального лечения ГПЭ. Препаратами выбора
могут
быть:
диеногест
содержащий
монофазный
комбинированный
оральный контрацептив, применяемый в течение 6−12 месяцев при
необходимости
дополнительной
контрацепции,
а
также
гестагены
223
(дидрогестерон), применяемые также в течение 6 месяцев по 2 таблетки (20
мг) с 5 по 25 день менструального цикла. После окончания курса лечения
целесообразно выполнение пайпель-биопсии эндометрия с морфологическим
исследованием полученного материала.
4. Учитывая высокий риск тромботических осложнений после гистерэктомии
по поводу миомы матки, всем больным целесообразно проводить УЗДГ
нижних конечностей перед операцией. Риски тромботических осложнений
после ЭМА незначительны, однако, определение степени риска и выбор
соответствующих
лечебно-профилактических
мероприятий
следует
проводить в соответствии с адаптированной нами таблицей.
5. Пациентки репродуктивного возраста после ЭМА и ГЭ должны находиться
на диспансерном учете с целью своевременного выявления и коррекции
урогенитальных
расстройств.
репродуктивного
возраста
Комплекс
с
мероприятий
урогенитальными
у
пациенток
расстройствами
предусматривает следующие этапы: обследование больных, включающее
выявление специфических жалоб, использование, помимо общеклинических
методов, специальных методов (исследование уровня Е2, определение
генитального пролапса с использованием пробы Вальсальвы и кашлевой
пробы, опросник для определения выраженности урологических расстройств,
опросник
для
исследования
сексуальной
функции,
дневники
мочеиспускания) и инструментальных методов (УЗИ органов малого таза,
КУДИ). Коррекцию урогенитальных расстройств, следует проводить,
учитывая
вид
и
степень
выраженности
изменений.
Пациенткам
с
недержанием мочи показана консультация уролога с целью выбора
оптимального метода лечения (консервативного или оперативного).
6. При наличии эмоциональных изменений у пациенток, перенесших
гистерэктомию, следует проводить психопрофилактические беседы, при
необходимости − медикаментозную коррекцию. В случае неэффективности
данных мероприятий рекомендуется консультация психолога.
224
7.
ЭМА
в
комплексном
внутриартериальным
введением
лечении
шеечной
метотрексата
беременности
является
с
наиболее
оптимальным методом лечения из всех ранее предложенных. Этот способ
позволяет добиться максимального эффекта в кратчайшие сроки, избежать
риска развития кровотечения, сохранить фертильность.
8. Произведенная ЭМА не является противопоказанием к беременности, как
и не является поводом к прерыванию беременности. Условием для
наступления
беременности
является:
уменьшение
узла
на
50−60%,
отсутствие в них и по периферии кровотока, отсутствие деформации полости
матки. В среднем постэмболизационный период составляет 12 месяцев.
Ведение беременности следует проводить в соответствии с имеющимися
приказами. Родоразрешение следует проводить по акушерским показаниям.
225
Список литературы
1.
Адамян Л.В. Роль и место эмболизации маточных артерий в
лечении больных с миомой матки / Л.В.Адамян, К.Д.Мурватов,
И.С.Обельчак, С.А.Мышенкова // Проблемы репродукции. – 2005. –
№1. – С.43–46.
2.
Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных
артерий в лечении миомы матки: автореф. дис. … канд. мед. наук /
А.А Алиева. − М., 2005.
3.
Алиева А.А. Оценка гормонального статуса женщин с сочетанной
патологией мио- и эндометрия в пременопаузальном периоде,
перенесших ЭМА / А.А.Алиева, И.И.Гришин, С.А.Капранов //Мать
и дитя: материалы IX рос. Форума. – М., 2007. – С.389−390.
4.
Аллахвердиев
С.А.
Прогнозирование
и
профилактика
тромботических осложнений у больных миомой матки после
эмболизации маточных артерий и гистерэктомии: дис. ... канд. мед.
наук / С.А.Аллахвердиев. − М., 2008. − 24 с.
5.
Антропова Е.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении
больных миомой матки / Е.Ю.Антропова, Л.М.Тухватуллина //
Трудный пациент. – 2006. – Т.4. − №9. – С.41-43.
6.
Ариничева А.В. Влияние эмболизации маточных артерий на
функциональное состояние яичников и эндомиометрия у женщин
репродуктивного возраста с миомой матки: автореф. дисс. … канд.
мед. наук / А.В.Ариничева. – Барнаул, 2006.
7.
Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой
матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза:
автореф. дисс. … канд. мед. наук / Д.Г.Арютин. − Москва, 2011.
8.
Берштейн Л.М. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики
рака эндометрия: стабильность или эволюция?/ Л.М. Берштейн //
Практич. онкол. – 2004. − Т.5, №1. – С.1-8.
226
9.
Билан М.И. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий
гидрогелем у больных с миомой матки: автореф. дис. … канд. мед.
наук. / М.И.Билан. − М., 2004.
10.
Билан М.И. Эмболизация маточных артерий при миоме матки:
особенности катетеризационной техники / М.И.Билан, О.П.Козюра //
Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2004;
4: 43−46.
11.
Бобров Б.Ю. Варианты кровоснабжения миомы матки при
эмболизации маточных артерий / Б.Ю. Бобров, С.А.Капранов,
Ю.Э.Доброхотова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания». – 2004. – Т.5. – №11. – С.198.
12.
Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд
на
проблему.
Ч.
С.А.Капранов,
II:
методические
Ю.Э.Доброхотова
аспекты
//
/
Б.Ю.Бобров,
Диагностическая
интервенционная радиология. – 2007. – Т. 1, № 2. – С. 56−73.
13.
Борисова О.Г. Эмболизация маточных артерий как метод в
алгоритме терапии миом матки: автореф. дис. … канд. мед. наук /
О.Г. Борисова. − М., 2004.
14.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В.Бохман // Спб.:
«ООО Изд-во Фолиант», 2002. – 542 с.
15.
Бочкарева Н.В. Половые гормоны в системном и локальном
маточном кровотоке при гиперплазии и раке эндометрия: связь с
активностью ферментов метаболизма эстрогенов / Н.В.Бочкарева,
Л.А.Коломиец, И.В.Кондакова // Вопросы онкологии. – 2008. – т.54.
– №6. – С. 729-733.
16.
Бреусенко
В.Г.
Эффективность
органосохраняющих
методов
оперативного лечения у больных с аденомиозом / В.Г.Бреусенко,
Ю.А.Голова,
И.А.Краснова,
Н.А.Шевченко,
Е.Ф.Ваганов,
А.П.Политова // Матер. XXIII Международного конгресса с курсом
227
эндоскопии
«Новые
технологии
в
диагностике
и
лечении
гинекологических заболеваний». – М., 2010. − С. 154.
17.
Бреусенко В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации
маточных артерий при миоме матки / В.Г.Бреусенко, С.А.Капранов,
И.А.Краснова // Акушерство и гинекология. – 2006. – №3. – С. 26-30.
18.
Бурак А.Т. Оптимизация лечения гиперпластических процессов
эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде: автореф.
дисс…канд. мед. наук / А.Т.Бурак. − М., 2004.
19.
Бурлев В.А. Аутопаракринные нарушения регуляции ангиогенеза
при
пролиферативных
формах
заболеваний
женской
репродуктивной системы / В.А.Бурлев // Акушерство и гинекология.
– 2006. – №3. – С.34-40.
20.
Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий в комплексном
лечении пациенток с аденомиозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук /
Е.Ф.Ваганов. − М., 2012. − 22 с.
21.
Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с
аденомиозом
/
И.А.Краснова,
Е.Ф.Ваганов,
В.Г.Бреусенко,
О.И.Мишиева,
Н.А.Шевченко
С.А.Капранов,
//
Научно-
практическая конференция, посвященная 40-летию ГКБ 31. – М.,
2010. – С.32-35.
22.
Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с
аденомиозом
/
И.А.Краснова,
Всероссийского
Е.Ф.Ваганов,
О.И.Мишиева,
конгресса
В.Г.Бреусенко,
Н.А.Шевченко
С.А.Капранов,
//
Матер.
«Амбулаторно-поликлиническая
практика – новые горизонты». – М., 2010. – С. 61-62.
23.
Варданян
А.В.
Профилактика
послеоперационных
венозных
тромбоэмболических осложнений: современный взгляд на старую
проблему / А.В.Варданян, Р.Б.Мумладзе, Е.В.Ройтман // Анналы
хирургии. −2006 − 1. – С.70-75.
228
24.
Венедиктова
М.Г.
Современные
аспекты
патогенетически
обоснованной фармакологической коррекции гиперпластических
процессов в эндометрии / М.Г.Венедиктова, Ю.Э.Доброхотова, Ю.Э.
// Российский вестник акушер-гинеколога. – 2008. – Т.1. – №8. − С.
18-23.
25.
Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению больных
лейомиомой матки / Е.М. Вихляева // М: МЕДпресс-информ, 2004. –
С. 400.
26.
Волков О.И.
Эмболизация маточных артерий для лечения
лейомиомы матки / О.И.Волков, Т.Е.Самойлова, Л.С.Коков //
Тихоокеанский медицинский ж. – 2004. − № 3 (17). − С.10-13.
27.
Гасанова С.Ш.К. Пролиферативная активность клеток эндометрия,
миометрия и миоматозных узлов у больных миомой матки: автореф.
дисс…канд. мед. наук / С.Ш.К.Гасанова. − М., 2001.
28.
Гаспаров А.С. Миома матки: современные возможности лечения /
А.С.Гаспаров, Е.Д.Дубинская // Ремедиум, 2005. – № 1. −С.50-54.
29.
Гаспарян Н.Д. Оптимизация гормональной противорецидивной
терапии гиперпластических процессов в эндометрии у женщин
позднего репродуктивного возраста / Н.Д.Гаспарян, Е.Н.Кареева,
О.С.Горенкова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007,
№5. – С.31-35.
30.
Герштейн Е.С. Фактор роста эндотелия сосудов и компоненты
системы
активации
плазминогена
при
раке
и
гиперплазии
эндометрия / Е.С.Герштейн, Е.В.Грицаенко, А.М.Щербаков // Вопр.
онкол. – 2003. – Т.49. – №6. – С.725-729.
31.
Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И.Кулакова,
И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072
с.
229
32.
Голухов Н.Г. Клинико-экономическая эффективность применения
новых технологий в лечении миомы матки / Г.Н.Голухов,
О.И.Мишиева,
Ю.А.Голова,
Т.А.Ушакова,
И.А.Краснова,
Н.А.Шевченко // Научно-практическая конференция, посвященная
40-летию ГКБ 31. – М., 2010. – С. 53-55.
33.
Горбунова Е.Е. К вопросу о морфогенезе рака эндометрия как
важной составляющей его ранней диагностики / Е.Е.Горбунова //
Морфологические ведомости. Москва-Берлин, 2007. − №1-2. –
С.164.
34.
Горбунова
Е.Е.
Эффективность
комбинированных
оральных
контрацептивов в терапии простой гиперплазии эндометрия у
женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периодов:
автореф. дисс…канд. мед. наук / Е.Е.Горбунова. – Пермь, 2008.
35.
Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме
матки: автореф. дисс…канд. мед. наук / Т.Н.Горбунова. – М., 2004.
36.
Гурьева В.А. Место эмболизации маточных артерий в терапии
миом
матки
/
В.А.Гурьева,
А.А.Карпенко,
О.Г.Борисова
//
Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. − №2. − С. 40-44.
37.
Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии /
В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин // М.: Медицина, 1990. − С 220.
38.
Демура Т.А. Пищевод Барретта как предраковое состояние,
особенности
экспрессии
опухолевых
маркеров:
автореф.
дисс…канд. мед. наук / Т.А.Демура. − М., 2008.
39.
Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий в комплексном
лечении миомы матки / Ю.Э.Доброхотова, С.А.
Капранов, А.А.
Алиева, Б.Ю. Бобров, И.И. Гришин // Российский вестник акушерагинеколога. − 2006. − №1. − С. 57-59.
40.
Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте:
автореф. дис. д-ра мед. наук/ Ю.Э.Доброхотова. – М., 2000.
230
41.
Доброхотова Ю.Э. Новый органосохраняющий метод лечения
миомы матки – эмболизация маточных артерий / Ю.Э.Доброхотова,
С.А.Капранов, А.А.Алиева, Б.Ю.Бобров, И.И.Гришин // Лечебное
дело (периодическое учебное издание РГМУ), М., 2005. – № 2. – С.
24-27
42.
Доброхотова
Ю.Э.
Постэмболизационный
синдром
при
эндоваскулярном лечении миомы матки / Ю.Э.Доброхотова,
С.А.Капранов, А.А.Алиева, Б.Ю. Бобров // Международный журнал
интервенционной кардиоангиологии. – 2005. – №7. – С. 24.
43.
Доброхотова
Ю.Э.
Эмболизация
маточных
артерий
–
постэмболизационный синдром / Ю.Э.Доброхотова, С.А.Капранов,
Б.Ю.Бобров, И.И.Гришин // Росс. вестник акушера-гинеколога. –
2005. − № 2. – С. 44-46.
44.
Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий при лечении
миомы
матки.
Особенности
/
Ю.Э.Доброхотова,
синдрома
течения
постэмболизационного
С.А.Капранов,
А.А.Алиева,
И.И.Гришин // Современные технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний, М., 2005. – С. 125.
45.
Долецкая Д.В. Оценка качества жизни у больных с миомой матки
после различных видов хирургического лечения / Д.В.Долецкая,
М.А.Ботвин, Н.М.Побединский //Акушерство и гинекология. − 2006.
−№1. − С.10-13.
46.
Задонская Ю.Н. Гиперпластические процессы эндометрия в
пременопаузе: современные аспекты патогенеза и лечения: дисс.
…канд. мед. наук/ Ю.Н.Задонская. − М., 2008.
47.
Зайратьянц
О.В.
Особенности
морфогенеза
и
ангиогенеза
лейомиом матки / О.В.Зайратьянц, И.С.Сидорова, С.А.Леваков //
Архив патол. – 2005. – Т.67. – №3. – С.29-31.
231
48.
Закаблукова
С.В.
Клинико-морфологические
особенности
эндометрия у больных с простой и пролиферирующей миомой
матки: автореф. дисс. …канд. мед. наук / С.В.Закаблукова. − М.,
2005.
49.
Закаблукова С.В. Опухоли и предопухолевые процессы эндометрия
у больных с простой и пролиферирующей миомой матки /
С.В.Закаблукова // Врач. – 2004. – №11. – С.32-33.
50.
Ибрагимова Д.М. Состояние эндометрия у больных миомой матки,
перенесших эмболизацию маточых артерий в репродуктивном
периоде: дис. … канд. мед. наук / Д.М.Ибрагимова. – М., 2012.
51.
Иовель Г.Г. Оптимизация терапии гиперпластических процессов
матки: автореф. дисс. …канд. мед. наук / Г.Г.Иовель. − Вологоград.,
2007.
52.
Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в
гинекологии / А.И. Ищенко // «Геотар-Мед», 2004. – 133 с.
53.
Кавтеладзе З.А. Эмболизация маточных артерий при фибромиоме
матки / З.А.Кавтеладзе, С.А.Дроздов, К.В.Былов // Международный
журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2005.− 7. – С.55.
54.
Капранов С.А. Варианты кровоснабжения миомы матки при
эмболизации маточных артерий / С.А.Капранов, Б.Ю.Бобров,
И.А.Краснова // Второй Российский съезд интервенционных
крдиоангиологов, М., март 2005 г., Международный журнал
интервенционной кардиологии. – 2005. – №7. – С.55.
55.
Капранов
С.А.
эндоваскулярном
Постэмболизационный
лечении
миомы
матки
синдром
/
при
С.А.Капранов,
Ю.Э.Доброхотова, Б.Ю.Бобров, А.А.Алиева // Международный
журнал интервенционной кардиоангиологии. − 2005. − №7. − С 24.
56.
Капранов С.А. Применение эмболизации маточных артерий при
лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений / С.А.Капранов,
232
В.Г.Бреусенко,
А.А.Алиева,
Б.Ю.Бобров,
И.А.Краснова,
В.Б.Аксенова
//
Н.А.Шевченко,
Международный
журнал
интервенционной кардиоангиологии. – 2005.− 7. – С.56.
57.
Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы
матки:
126
Б.Ю.Бобров,
наблюдений
/
С.А.Капранов,
Ю.Э.Доброхотова,
А.С.Беленький,
А.Д.Журавлева,
А.А.Алиева,
М.М.Кайфаджан // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания». – 2003. − 11(4). – 219 с.
58.
Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий: Современный
взгляд
на
проблему.
Ч.
1
/
С.А.Капранов,
В.Г.Бреусенко,
Ю.Э.Доброхотова, М.А.Курцер, Б.Ю.Бобров Б.Ю., И.А.Краснова //
Диагностическая и интервенционная радиология. – Т. 1. – 2007. –
С.72-87.
59.
Капустина И.Н. Особенности васкуляризации миом матки больших
размеров
/
И.Н.Капустина,
И.С.Сидорова,
С.А.Леваков
//
Ультразвуковая диагностика. – 1999. – 4. – С.54-61.
60.
Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбозов и легочных
эмболий в хирургической практике / А.И.Кириенко // Клиническая
фармакология и терапия. – 2005. − 14(4).− С.26-30.
61.
Киселев
В.И.
Молекулярные
механизмы
регуляции
гиперпластических процессов / В.И.Киселев, А.А.Ляшенко // Изд-во
«Димитрейд График Групп», М., 2005. – 348 с.
62.
Киселев С.И. Современные к подходы к хирургическому лечению
миомы матки: автореф. дисс. … докт. мед. наук / С.И.Киселев. – М.,
2003.
63.
Кнышева И.Г. Репродуктивная функция пациенток, перенесших
эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки: автореф.
дис. … канд. мед. наук / И.Г.Кнышева. – М., 2013.
233
64.
Коган Е.А. Гетерогенность эпителиального компонента очагов
аденомиоза:
морфологические
и
иммуногистохимические
особенности при его сочетании с аденокарциномой эндометрия /
Е.А.Коган, Н.В.Низяева, Т.А.Демура // Архив патол. – 2010. – Т.72. –
№4. – С.7-12.
65.
Коган Е.А. Морфологические и иммуногистохимические параллели
при
гиперплазиях
эндометрия
/
Е.А.Коган,
И.В.Станоевич,
Е.А.Кудрина, А.И.Ищенко // Архив патол. – 2007. – №6. – С.21-24.
66.
Коган Е.А. Соотношение процессов пролиферации и апоптоза в
различных гистологических типах лейомиомы матки / Е.А.Коган,
В.Е.Игнатова, А.Л.Унанян, И.С.Сидорова // Архив патол. – 2005. –
Т.67.– №4. – С.32-36.
67.
Козаченко В.П. Современное лечение больных лейомиомой матки /
В.П. Козаченко // Русский медицинский журнал. − 2003. – 11. – С.2.
68.
Коков Л. С. Эмболизация маточных артерий − перспективный
метод лечения больных лейомиомой матки / Л.С.Коков //
Акушерство и гинекология. −2005 – 4. – С.35-41.
69.
Коков Л.С. Динамика редукции миоматозных узлов в зависимости
от их локализации у пациенток, перенесших эмболизацию маточных
артерий по поводу миомы матки / Л.С.Коков, Т.Е.Самойлова,
И.И.Ситкин, В.Н.Цыганков, А.И.Гус// Радиология 2006: материалы
конференции. – М., 2006. –С. 235.
70.
Колесниченко О.А. Реабилитация репродуктивной функции после
миомэктомии: автореф. дисс. … канд. мед. наук / О.А.Колесниченко.
– Волгоград, 2010.
71.
Кондриков
Н.И.
Гиперпластические
иммуногистохимическое
исследование
процессы
/
эндометрия:
Н.И.Кондриков,
О.А.Могиревская // Мать и дитя: материалы VI рос. форума. – М.,
2004. – С.380-381.
234
72.
Коротких И.Н. Эндоваскулярное лечение лейомиомы матки у
пациенток репродуктивного возраста с высоким операционным
риском
/
И.Н.Коротких,
Г.Ю.Смольянинова
//
М.С.Ольшанский,
Системный
анализ
Н.В.Савельева,
и
управление
в
биомедицинских системах. − Т.8.− № 4. −2009. − С.965-967.
73.
Краснова И.А. Клинические результаты эмболизации маточных
артерий при различных вариантах кровоснабжения органов малого
таза у пациенток с миомой матки / И.А.Краснова, В.Г.Бреусенко,
С.А.Капранов,
Д.Г.Арютин,
В.Б.Аксёнова,
Н.В.Калмыкова
//
Проблемы репродукции. Специальный выпуск. – 2009. – С.233-234.
74.
Краснова И.А. Современные технологии в органосохраняющем
лечении
миомы
матки:
автореф.
дис.
…
докт.мед.наук
/
И.А.Краснова. − М., 2012.
75.
Краснова И. А. Эмболизация маточных артерий в лечении больных
с подслизистой миомой матки / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, С.А.
Капранов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. —
2005. — Т. 4. — № 1. — С. 46–50.
76.
Краснова И.А.
Биполярная гистерорезекция в лечении миомы
матки / И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, В.Г. Бреусенко
//
Материалы
эндоскопии
XXIII
«Новые
Международного
технологии
в
конгресса
диагностике
с
и
курсом
лечении
гинекологических заболеваний». – М., 2010.- С. 139.
77.
Краснова И.А. Миома матки / И.А.Краснова // Гинекология:
Учебник − 4 изд., перераб. и доп. / Под ред. Г.М.Савельевой,
В.Г.Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-мед, 2011. – С.247-264.
78.
Краснова И.А. Отдаленные результаты лечения пациенток с
миомой матки методом ЭМА / И.А.Краснова, В.Б.Аксенова,
Д.Г.Арютин,
Е.Ф.Ваганов,
В.Г.Бреусенко
//
Матер.
V
235
Международного
конгресса
по
репродуктивной
медицине
«Проблемы репродукции». – М., 2011. – С.179.
79.
Краснопольский В.И. Беременность и прогестеронзависимая
миома матки / В.И.Краснопольский, П.В.Сергеев, Н.Д.Гаспарян и
др. // Рос. Вестн. акушера-гинеколога. − 2003. − № 3. − С.55-57.
80.
Краснопольский В.И. Репродуктивные проблемы оперированной
маткит / В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова, С.Н.Буянова. − М.,
2005. – С.159.
81.
Краснопольский
В.И.
Рецепция
половых
стероидов
при
гиперпластических процессах в эндометрии у женщин позднего
репродуктивного возраста /В.И.Краснопольский, Н.Д.Гакспарян,
Е.Н.Карева и др. // Рос. вестн. акуш. гин. – 2005. – Т.5. – №2. – С.7-9.
82.
Куюмчева К.К. Комплексная терапия аденомиоза и миомы матки:
автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.К.Куюмчева. − Ставрополь, 2009.
83.
Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных
гормонозависимыми
заболеваниями
матки
с
использованием
эхографического мониторинга: автореф. дисс.… докт. мед. наук
/А.Д.Липман. – М., 2000.
84.
Литвинова Н.А. Состояние эндометрия у больных с сочетанной
патологией эндо- и миометрия, перенесших эмболизацию маточных
артерий в пременопаузальном возрасте: дисс. …канд. мед. наук. /
Н.А.Литвинова. – М., 2009.
85.
Лубнин Д.М. Принципы лечения миомы матки: от агонистов ГнРГ
до эмболизации маточных артерий / Д.М.Лубнин, А.Л.Тихомиров //
Вопр. гинекол., акуш. и перинат. – 2005. – №4. – С.76-83.
86.
Лубнин Д.М. Селективная эмболизация маточных артерий в
алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки: автореф.
дис. … канд. мед. наук / Д.М.Лубнин. – М., 2005.
236
87.
Лубнин Д.М. Селективная эмболизация маточных артерий в
алгоритме
органосохраняющего
лечения
миомы
матки
/
Д.М.Лубнин, А.Л.Тихомиров // Фарматека. – 2004. – №2. – С.67-69.
88.
Макаров
О.В.
Гиперпластические
процессы
эндометрия:
диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия /
О.В.Макаров, П.В.Сергеев и др. // Актуальн. вопр. акуш. и гинек. –
2003. – Т.3. – С.32-36.
89.
Макаров О.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в
гинекологии
/
О.В.Макаров,
Л.А.Озолиня,
С.Б.Керчелаева
//
Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. − 5(4). – С.63-71.
90.
Макаров
О.В.
Синдром
постгистерэктомии
/
О.В.Макаров,
В.П.Сметник, Ю.Э.Доброхотова. − М., 2000.
91.
Макацария А.Д. Патогенез и профилактика тромботических
осложнений при применении заместительной гормональной терапии
/ А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе, С.В.Акиньшина // Акушерство и
гинекол. – 2007. – 2. – С.66-70.
92.
Максутова Д.Ж. Ближайшие и отдаленные результаты эмболизации
маточных артерий у больных с лейомиомой матки / Д.Ж.Максутова,
Т.Е.Самойлова, Л.С.Коков, И.И.Ситкин // Рос. вестн. акуш.-гин. – 1.
– 2009. − С.49-52.
93.
Максутова Д.Ж. Инновационные методы лечения миомы матки:
автореф. дис... докт. мед. наук / Д.Ж.Максутова. − М., 2009. − С.48.
94.
Максутова Д.Ж. Сравнительная клиническая эффективность и
безопасность фокусированной ультразвуковой аблации миомы
матки и эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки
/Д.Ж.Максутова,
Т.Е.Самойлова,
Л.С.Коков,
С.Б.Куринов,
В.П.Сметник // Рос. вестн. акуш.-гин. − 2008. − Т.8. − №2. − С.44-49.
95.
Макухина Т.Б. Опыт органосохраняющего лечения шеечной
беременности
с
использованием
селективной
эмболизации
237
маточных артерий / Т.Б.Макухина. И.О.Князев, Р.О.Князев // Рос.
вестн. акуш.-гин. − 2008. − №1. − С.29-31.
96.
Малых Н.Е. Системный анализ гиперпластических процессов
эндометрия в перименопаузальном периоде: автореф. дисс….канд.
мед. наук / Н.Е.Малых. − Тула, 2003.
97.
Мамедбекова Р.Б. Клинико-морфологические особенности простой
и пролиферирующей миомы матки: автореф. дисс….канд. мед. наук
/ Р.Б.Мамедбекова. − М., 2003.
98.
Марьенко А.С. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и
миомтрия у женщин перименопаузального возраста: автореф.
дисс….канд. мед. наук / А.С.Марьенко. − Томск, 2003.
99.
Мишиева
О.И.
применения
Эффективность
эмболизации
субмукозной
миомой
и
маточных
матки
/
экономические
артерий
у
О.И.Мишиева,
затраты
больных
с
В.Г.Бреусенко,
Г.Н.Голухов, С.А.Капранов, И.А.Краснова // Рос. Вестн. акуш.-гин.
– 2008. – Т.8. − № 4. – С.71-76.
100. Мишнева
О.И.
Экономические
затраты
применения
новых
технологий в лечении миомы матки / О.И.Мишиева, В.Г.Бреусенко,
Г.Н.Голухов,
Ю.А.Голова,
Международного
технологии
в
конгресса
И.А.Краснова
с
диагностике
курсом
и
//
Матер.
эндоскопии
лечении
XXIII
«Новые
гинекологических
заболеваний». – М., 2010. − С.141.
101. Мурватов К.Д. Эмболизация маточных артерий − малоинвазивный
метод лечения миомы матки (обзор литературы) / К.Д.Мурватов,
И.С.Обельчак,
С.А.Мышенкова,
Л.В.Адамян
//
Проблемы
репродукции. – 2004. – 6.− С.43-50.
102. Некласова Н. Ю. Артериальная эмболизация при злокачественных
опухолях матки, осложненных кровотечением / Н.Ю.Некласова //
Акуш. и гинек. – 1996. – 3. – С.39-42.
238
103. Новик А.А. Введение в молекулярную биологию канцерогенеза /
А.А.Новик, Т.А.Камилова, В.Н.Цыган // Под.ред. Ю.Л.Шевченко. −
М.:ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – С.224.
104. Новикова Е.Г. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин
репродуктивного
возраста
/
Е.Г.Новикова,
О.В.Чулкова,
С.М.Пронин. − М.:МИА. – 2005. – С.131.
105. Нужнов С.Т. Оценка качества жизни женщин с миомой матки при
эмболизации маточных артерий и гормональном лечении /
С.Т.Нужнов,
Е.В.Брюхина,
Е.Н.Усольцева
//
Вестн.
Южно-
Уральского госуд. университета. − 2010. −№ 6 (182). − С.44-47.
106. Нуруллин Р.Ф. Отдаленные результаты лечения миомы матки
методами эмболизации маточных артерий и лапаротомической
гистерэктомии: дис. ... канд. мед. наук / Р.Ф.Нуруллин. − М., 2010.
107. Обельчак И.С. Селективная эмболизация маточных артерий в
лечении миомы матки / И.С.Обельчак, Л.В.Адамян, К.Д.Мурватов //
Новые технологии в гинекологии. − М., 2003. − С.44-46.
108. Овчаренко Д.В. Эмболизация маточных артерий в лечении
лейомиомы матки/ Д.В. Овчаренко,
В.С.
Верховский, М.Е.
Беликова, Н.Е. Чхеидзе //Акушерство и гинекология. -2003. -№5. С.33-36.
109. Оздоева М.С. Клинико-морфологические особенности различных
вариантов лейомиомы матки: автореф. дисс…канд. мед. наук/ М.С.
Оздоева. – М., 2008.
110. Пашков В.М. Дифференцированный подход к хирургическому
лечению женщин с доброкачественными заболеваниями матки /
В.М. Пашков // Вопросы гинекол., акушер., перинатол. − 2004. −3. –
5. – С.14-20.
239
111. Пашков В.М. Современные методы диагностики и лечения миомы
матки / В.М.Пашков, В.А.Лебедев, М.В.Коваленко // Врач. – 2006. –
№9. – С.32-35.
112. Пашков В.М. Современные представления об этиологии и
патогенезе гиперпластических процессов эндометрия / В.М.Пашков,
В.А.Лебедев, М.В.Коваленко // Вопр. гинекол., акушер. и перинатол.
– 2006. – Т.5. – №3. – С.51-59.
113. Пашов A.M. Гормональный статус больных раком эндометрия /
A.M.Пашов // Сибирский онкологический журнал. – 2007. –
Приложение №1. – С.163.
114. Петрова С.Н. Роль эмболизации маточных артерий в лечении
больных миомой матки: автореф. дис. … канд. мед. наук /
С.Н.Петрова. – М., 2004.
115. Побединский Н.М. Особенности внутриматочного кровотока при
гиперплазии
эндометрия
по
данным
цветного
долеровского
картирования и доплерометрии / Н.М. Побединский, Е.В. Федорова,
И.Д. Хохлова, А.Д. Лимпан // Ультразвуковая диагностика. – 2000. –
№4. – С.18-23.
116. Попов А.А. Возможности эндохирургических операций у больных с
миомой матки / А.А.Попов, Н.А.Щукина, Т.Н.Мананникова и др. //
Российский вестник акушер.-гинек. − 2004. − № 1. − С.46-48.
117. Прокопьева Т.А. Опухолевые, гиперпластические
эндометрия
Г.Ф.Латыпова,
и
их
взааимоотношения
Е.Е.Горбунова,
/
С.А.Суханов
изменения
Т.А.Прокопьева,
//
Сибирский
онкологический ж. – 2007. – Приложение №1. – С.164-165.
118. Радзинский В.Е. Генетические детерминанты гиперпластических
заболеваний репродуктивной системы / В.Е.Радзинский, А.В.Иткес,
И.М.Ордиянц и др. // Ж. акушерства и женских болезней. – 2002. –
№3. – С.25-27.
240
119. Радзинский В.Е. Нераковые заболевания молочных желез и
гинекологические заболевания / В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц,
В.И.Зубкин и др. // Ж. российского общества акушеров-гинекол. –
2006. – №2. − С.34-42.
120. Ромаданова
Ю.А.
Органосберегающее
лечение
больных
аденомиозом / Ю.А.Ромаданова, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова //
Вопросы гинекол., акушер. и перинатол. −2006. − Т.5. − №5. − С.6267.
121. Рудакова
Е.Б.
Возможности
повышения
результативности
вспомогательных репродуктивных технологий / Е.Б.Рудакова,
Е.В.Полторака, А.А.Лузин и др. // Вестник НГУ. – 2009. – Т.7. –
Вып. 2. – С.20-24.
122. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и
сосудов
/
Под
ред.
Л.А.Бокерия,
Б.Г.Алекяна
//
Т.1.
−
Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных
сосудов / Под ред. Л.А.Бокерия, Б.Г.Алекяна, М.Анри. – М.: НЦССХ
им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008. – С.598 (цв. иллюстр).
123. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы
матки: достижения и перспективы / Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко,
С.А.Капранов и др. // Акушерство и гинекол. – 2007. – №5. – С.5459.
124. Савельева Г.М. Гистероскопия / Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко,
Л.М.Каппушева. − М.:ГЭОТАР-МЕД., 2001
125. Савельева Г.М. Диагностика и лечение миомы матки. Актуальные
вопросы / Г.М.Савельева, М.А.Курцер, И.А.Краснова, В.Б.Аксенова,
Е.С.Денисова // Доктор.Ру. – 2009. – Т. 50. − № 6. – С.36-39.
126. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы
матки.
Современное
В.Г.Бреусенко,
состояние
С.А.Капранов,
вопроса
И.А.Краснова,
/
Г.М.Савельева,
В.Н.Шиповский,
241
Б.Ю.Бобров,
Д.Г.Арютин,
В.Б.Аксенова,
Е.Ф.Ваганов
//
Ж.
акушерства и женских болезней. – 2010. – №2. – С.81-87.
127. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий у пациенток с
аденомиозом
/
Г.М.Савельева,
В.Г.Бреусенко,
С.А.Капранов,
Е.Ф.Ваганов, И.А.Краснова, Н.А.Шевченко // Вопросы гинекол.,
акушер. и перинатол. – 2009. – №5. – С.49-55.
128. Савельева Г.М. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении
репродуктивного
В.Г.Бреусенко,
здоровья
женщины
М.А.Курцер,
Б.Ю.Бобров,
В.Б.Аксенова,
Международного
/
С.А.Капранов,
Д.Г.Арютин
конгресса
Г.М.Савельева,
по
И.А.Краснова,
//
Матер.
репродуктивной
V
медицине
«Проблемы репродукции»: – М., 2011. – С.189.
129. Савицкий
Г.А.
Миома
матки:
проблемы
патогенеза
и
патогенетической терапии. 3-е изд. / Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий. −
СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. – 236 с.
130. Самойлова Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного
лечения
(обзор
литературы)
/
Т.Е.Самойлова
//
Проблемы
репродукции. −2003. − Т.9. − №4. − С.32-36.
131. Самойлова Т.Е. Перспективы применения аналогов рилизинггормона гонадотропинов и антигестагенов в комбинированном
лечении больных с лейомиомой матки / Т.Е.Самойлова //
Акушерство и гинекология. − 2006. − Приложение. − С.34-40.
132. Самойлова
Т.Е.
Применение
чрескожной
артериальной
эмболизации в акушерстве и гинекологии / Т.Е.Самойлова// Акушер.
и гинек. – 2005. – 4. – С.9-11.
133. Сахаутдинова
И.В.
органосохраняющий
Эмболизация
метод
лечения
маточных
миомы
артерий
−
матки
/
И.В.Сахаутдинова // Пермский медицинский ж. − 2006. −Т.23. − №3.
− С.126-136. (3).
242
134. Сидорова И.С. Роль процессов апоптоза и пролиферации в
патогенезе простой и пролиферирующей миомы матки в сочетании с
аденомиозом / И.Сидорова, Е.Коган, О.Зайратьянц и др. // Врач. –
2006. – №14. – С.8-12.
135. Сидорова
И.С.
Клинико-морфологические
молекулярные
механизмы
параллели
и
стромально-паренхиматозных
взаимоотношений при миоме матки / И.С.Сидорова, Е.А.Коган,
А.Л.Унанян // Молекулярная медицина. – 2009. – №1. – С.9-15.
136. Сидорова И.С. Клинико-патогенетические особенности разных
гистотипов миомы матки и пути их фармакологической коррекции /
И.С.Сидорова, А.Л.Унанян, Е.А.Коган и др. // Эффективная
фармакотерапия в акуш. и гинек. – 2007. – №1. – С.6-11.
137. Сидорова
И.С.
Морфогенез
и
ангиогенез
простых
и
пролиферирующих миом матки / И.С.Сидорова, В.Е.Гридасова,
О.В.Зайратьянц, С.А.Леваков // Российский. вестн. акушер.-гинек. –
2004. – №1. – С.8-11.
138. Сидорова И.С. Современный взгляд на патогенез миомы матки /
И.С. Сиорова, С.А.Леваков, О.В.Зайратьянц и др. // Акушер. и
гинекол. − 2006. − Приложение. − С.30-33.
139. Сидорова
И.С.
Современный
взгляд
на
проблему
гиперпластических процессов в эндометрии / И.С.Сидорова,
Н.А.Шешукова, А.С.Федорова // Российский вестник акушер.-гинек.
– 2008. – Т.8. – №5. – С.19-22.
140. Ситкин И.И. Оценка результатов лечения и качества жизни после
эмболизации маточных артерий при миоме: автореф. дис. ... канд.
мед. наук / И.И.Ситкин. − М., 2009.
141. Станоевич И.В. Диагностическое значение биомолекулярных
маркеров
при
гиперплазии
эндометрия
/
И.В.Станоевич,
243
А.И.Ищенко, Е.А.Кудрина, Е.А.Коган // Вопросы гинекол., акушер.
и перинатол. – 2008. – Т.7. – №2. – С.52-56.
142.
Стрижаков
А.Н.
Ближайшие
и
отдаленные
результаты
трансцервикальной миомэктомии у больных репродуктивного
возраста / А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, К.Р.Бахтияров // Вопр.
гинекол., акушер. и перинатол. – 2003. – 2. – 5(6). – С.5-9.
143. Стрижаков А.Н. Дискуссионные аспекты эмболизации маточных
артерий при лечении больных миомой матки / А.Н.Стрижаков,
А.И.Давыдов, С.А.Кондрашин, И.А.Клиндухов, М.В.Коваленко //
Вопросы гинекол., акушер. и перинатол. – 2004. − 3(5). – С.72–76.
144. Стрижаков А.Н. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение /
А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, В.А.Лебедев и др. // Вопросы
гинекол., акушер. и перинатол. − 2008.− №4. − С.7-18.
145. Сухих Г.Т. Нарушения в экспрессии генов цитокинов при
гиперплазии эндометрия и эффект гормональной терапии /
Г.Т.Сухих,
А.В.Жданов,
М.П.Давыдова
и
др.
//
Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины. – 2005. – Т.139. – №2. –
С.204-207.
146. Сухих
Г.Т.
Пролиферативная
гиперплазированном
эндометрии
активность
/
и
Г.Т.Сухих,
апоптоз
в
Г.Е.Чернуха,
В.П.Сметник и др. // Акушер. и гинекол.. – 2005. – №5. – С.25-29.
147. Тихомиров А.Л. Этиология и патогенез лейомиомы матки − факты,
гипотезы, размышления / А.Л.Тихомиров, В.Н.Серов, Е.В.Жаров,
Д.М.Лубнин //Акушер. и гинекол. − 2006. − №.3. − С.3-8.
148. Тихомиров
А.Л.
интраоперационной
хирургическом
Возможности
кровопотери
лечении
миомы
при
матки
снижения
объема
органосохраняющем
/
А.Л.Тихомиров,
А.А.Кочарян // Русский мед. ж. – 2007. – Т.15. − №3. – С.157-159.
244
149. Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубин. − М.:
ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 176 с.
150. Тихомиров А.Л. О методике эмболизации маточных артерий /
А.Л.Тихомиров // Медицинская газета. − 2004. − №51.− С.12.
151. Тихомиров А.Л. Оптимизация микроинвазивного хирургического
лечения миомы матки / А.Л.Тихомиров // Русский мед. ж. – 2008. –
Т.16. − №19. – С.1228-1231.
152. Тихомиров А.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки.
Современные достижения / А.Л.Тихомиров // Трудный пациент. –
2007. – Т. 5. – № 9. – С.4-6.
153. Тихомиров А.Л. Современное органосохраняющее лечение миомы
матки / А.Л.Тихомиров, Т.П.Гришин, Д.М.Лубнин и др. // Consilium
medicum. − 2008. − №6. − С.19-23.
154. Тихомиров
А.Л.
Современный
алгоритм
комплексного
консервативного лечения миомы матки / А.Л.Тихомиров // Consilium
medicum. – 2007. – Т.9. − №6. – С.8-21.
155. Тихомиров А.Л. Эмболизация миомы матки – от вспомогательной
процедуры до эффективного самостоятельного органосохраняющего
лечения / А.Л.Тихомиров, Д.С.Зинин, Т.П.Гришин и др. // Медицина
критических состояний. – 2009. – №5. – С.26-41.
156. Унанян А.Л. Молекулярно-биологические особенности процессов
апоптоза и пролиферации в генезе аденомиоза / А.Л.Унанян,
И.С.Сидорова,
Е.А.Коган
//
«Молекулярная
медицина
и
биобезопасность»: II Международная конференция / Сборник
тезисов. − М., 2005. − С.269-270.
157. Унанян А.Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты
патогенеза, клиники и лечения: автореф. дисс… докт. мед. наук. /
А.Л.Унанян. – М., 2007.
245
158. Фролова
И.И.
Альтернативы
гистерэктомии
при
лечении
лейомиомы матки / И.И. Фролова // Вопросы гинекол., акушер. и
перинатол. – 2004.− Т.3. − №5.− С.94-96.
159. Хамошина М.Б. Эндометриоз: мировой прорыв в медикаментозном
лечении / М.Б.Хамошина, С.А.Леваков // Редакция ж. StatusPraesens.
– 2012. − 16 с.
160. Хачатрян А.С. Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки
методом
эмболизации
маточных
артерий:
автореф.
дис.…
канд.мед.наук. / А.С.Хачатрян. – М., 2013.
161. Хмельницкая Н.М. Трудности и ошибки диагностики атипичной
гиперплазии
эндометрия
/
Н.М.Хмельницкая,
Э.Л.Нейштадт,
З.К.Халимджанов // Ар. патол. – 2006. – Т.68. – №6. – С.39-42.
162. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика
заболеваний шейки и тела матки / О.К.Хмельницкий. – СПб.:SOTIS,
2004. – 333 с.
163. Чернуха
Г.Е.
Состояние
процессов
пролиферации
в
гиперплазированной ткани эндометрия у женщин репродуктивного
возраста / Г.Е.Чернуха, Г.Т.Сухих, В.П.Сметник и др. // Пробл.
репрод. – 2004. – Т.10. – №4. – С.30-34.
164. Чунихина Н.А. Селективная артериальная эмболизация в ургентной
терапии кровотечений при миоме матки: автореф. дисс. …канд. мед.
наук / Н.А.Чунихина. – Волгоград, 2010.
165. Шарапова
О.В.
Гормональный
статус
гиперпластическими процессами эндометрия /
женщин
с
О.В.Шарапова,
А.А.Осипова, А.В.Самойлова и др. // Пробл. репрод. – 2006. – Т.12.
– №3. – С.31-36.
166. Шацева Т.А. Антиген Ki-67 в оценке опухолевой пролиферации.
Его структура и функции / Т.А.Шацева, М.С.Мухина // Вопр. онкол.
– 2004. – Т.50. − №2. – С.157-164.
246
167. Шевченко Н.А. ЭМА в лечении субмукозной миомы матки:
автореф. дисс. … канд. мед. наук / Н.А.Шевченко. − М., 2007.
168. Шевченко Н.А. Возможности и место гидросонографии в выборе
метода лечения субмукозной миомы матки / Н.А.Шевченко,
И.В.Караченцева, Н.В.Калмыкова, В.Г.Бреусенко, И.А.Краснова,
Е.Н.Каухова // Матер.лы XXIII Международного конгресса с курсом
эндоскопии
«Новые
технологии
в
диагностике
и
лечении
гинекологических заболеваний». – М., 2010. − С.123.
169. Шигорева
Т.В.
Клинико-морфологические
аспекты
внутриматочного воздействия левоноргестрела при гиперплазии
эндометрия: автореф. дисс. …канд. мед. наук / Т.В.Шигорева. – М.,
2008.
170. Эмболизация
маточных
артерий
в
практике
акушера-
гинеколога / Под ред. Ю.Э.Доброхотовой, С.А.Капранова // М.:
«Литтера», 2011. – С.96 (40).
171. Эсаулов Е.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных
артерий в лечении миомы матки, сочетанной с аденомиозом, у
женщин репродуктивного возраста: автореф. дисс. … канд. мед.
наук / Е.Н.Эсаулов. − Челябинск, 2010.
172. Юрасов И.В. Комплексная оценка и дифференцированный подход к
ведению больных с миомой матки и патологией эндометрия:
автореф. дисс….канд. мед. наук / И.В.Юрасов. – Томск, 2003.
173. Abushahin N. Endometrial precancers: from concept to practice /
N.Abushahin, R.Zhao, L.Jia [et al.] // Diagnostic Histopathology. – 2013.
−V.19, Is.7. – P.256-266.
174. Agdi M. Intraabdominal adhesions after uterine artery embolization /
M.Agdi, D.Valenti, T.Tulandi // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – V.
199. – №5. – P.482. e1-3.
247
175. Agdi M., Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy / M.
Agdi, T.Tulandi // Semin Reprod Med. – 2010. – V.28. – №3. – P.228234.
176. Al Dulaimy K. Case 3: Diagnosis: Infarcted leiomyoma after uterine
embolization procedure / Dulaimy K.Al., H.L.Cohen, P.L.Vitulli [et al.] //
Ultrasound Q. 2006 Jun; 22(2). – Р.106-109.
177. Alexander C. Lai Sexual Dysfunction after Uterine Artery Embolization
/ C.Lai Alexander, C.Goodwin Scott, M.Bonilla Sheila [et al.] // JVIR
2000; 11. – Р.755-758.
178. Al-Mahrizi S. Treatment of uterine fibroids for abnormal uterine
bleeding: myomectomy and uterine artery embolization / S.Al-Mahrizi,
T.Tulandi // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2007. – V.21 –
№6. – P.995-1005.
179. Amagada J.O. Successful pregnancy following two uterine artery
embolisation procedures for arteriovenous malformation / J.O.Amagada,
V.Karanjgaokar, A.Wood [et al.] // J.Obstetr.Gynaecol. − 2004. − V.24. −
№1. −P.86-87.
180. American College of Obstetricians and Gynecologists. Uterine artery
embolization: ACOG Committee Opinion No. 293. Obstet Gynecol.2004.-103.-P.403–404
181. Andreotti R.F. Three-dimensional sonography of the endometrium and
adjacent
myometrium:
preliminary observations
/
R.F.Andreotti,
A.C.Fleischer, L.E.Jr.Mason // J. Ultrasound Med. − 2006 Oct. – V.25
(10). – P.1313-1319.
182. Andrews T.A. Relative rates of blood flow reduction during
transcatheter arterial embolization with tris-acryl gelatin microspheres or
polyvinyl alcohol: quantitative comparison in a swine model /
T.A.Andrews, C.A.Binkert // J.Vasc. Interv. Radiol. − 2003. − V. 14. − P.
1311-1316.
248
183. Angelow S. Biology of claudins / S.Angelow, R.Ahlstrom, A.S. Yu //
Am J Physiol Renal Physiol. – 2008. – V.295. – N.4. – P.F867-F876.
184. Api O. Ultrasonographic appearance of cervical pregnancy following
successful treatment with methotrexate / O.Api, O.Unal, M.Api [et al.] //
Ultrasound Obstet Gynecol. −2006. −V. 28. − P.845–847.
185. Augusciak-Duma A. Molecular characteristics of leiomyoma uteri based
on selected components of the exracellular matrix / A.Augusciak-Duma,
A.L.Sieron // Postepy. Hig. Med. Dosw (Online). – 2008. – V.14. –
№.62. – P.148-165.
186. Aungst M. Necrotic leiomyoma and gram-negative sepsis eight weeks
after uterine artery embolization / M.Aungst, M.Wilson, K.Vournas [et
al.] // Obstet. Gynecol. – 2004. – V. 104(5 Pt 2). – P.1161-1164.
187. Ay C. High concentrations of soluble P-selectin are associated with risk
of venous thromboembolism and the P-selectin Thr715 variant / C.Ay,
L.V.Jungbauer, T.Sailer [et al] // Clin Chem. − 2007. −V.53. − P.12351243.
188. Barbarroja N. Intracellular mechanisms involved in the angiogenic
process in hematological malignances / N.Barbarroja, F.Velasco,
C.Lopez-Pedrera // Med Clin (Barc.). – 2008. – V.130. – P.585-590.
189. Barclay L. Uterine Artery Embolization a Good Alternative to
Hysterectomy for Fibroids / L.Barclay // Radiology. − 2008. − V.246.
−P.823-832.
190. Barth M.M. Ovarian artery embolization supplementing uterine
embolization for leiomyomata / M.M.Barth, J.B.Spies // J.Vasc. Interv.
Radiol. − 2003. − V. 14. − P.1177-1182.
191. Baytur Y.B. A comparative study of the effect of raloxifene and
gosereline on uterine leiomyoma volume changes and estrogen receptor,
progesterone receptor, bcl-2 and p53 expression immunohistochemically
249
in premenopausal women / Y.B.Baytur, K.Ozbilgin, S.Cilaker [et al.] //
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. − 2006 Sep 12.
192. Beijnum J.R. Eur (omega)conference Angiogenesis II /J.R.Beijnum,
T.D.Fan, A.W.Griffioen // Angiogenesis. – 2003. – V.6. – P.159-164.
193. Berkane N. Impact of previous uterine artery Embolization on fertility /
N.Berkane, C.Moutafoff-Borie // Curr Opin Obstet Gynecol. − 2010. −
22. − P.242–247.
194. Berkowitz R.P. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine
artery embolization. A report of three cases / R.P.Berkowitz,
F.L.Hutchins, R.L.Worthington-Kirsch // J.Reprod. Med. – 1999. – 44. −
P.373-376.
195. Bernardo A. Impact of the myoma arterial embolization by uterine
volume, diameter myoma greater and in the ovarian function /
A.Bernardo, M.T.Gomes, R.A.Castro [et al.] // Rev Bras Ginecol Obstet.
− 2011 Aug. – V.33 (8). – P.201-206.
196. Bertina R.M. Molecular risk factors for thrombosis / R.M.Bertina //
Thrombosis and haemostasis J. − 1999. − V.82. −N.2. − P.601-610.
197. Bese T. The effect of long-term use of progesterone therapy on
proliferation and apoptosis in simple endometrial hyperplasiawithout
atypia / T.Bese, A.Vural, M.Ozturk [et al.] // Int J Gynecol Cancer. −
2009. − 16. − P.809-813.
198. Bircan S. Immunohistochemical analisis of c-myc, c-jun and estrogen
receptor in normal, hyperplastic and neoplastic endometrium / S.Bircan,
A.Ensari, S.Ozturk // Pathol. Oncol. Res. – 2005. – V.11. – P.32-39.
199. Blake R.E. Leiomyomata uteri: hormonal and molecular determinants of
growth / R.E.Blake // J. Natl. Med. Assoc. – 2007. – V.99. – №10. –
P.1170-1184.
200. Bodner K. Bcl-2 receptor expression in patients with uterine smooth
muscle tumors: an immunohistochemical analysis comparing leiomyoma,
250
uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential, and
leiomyosarcoma / K.Bodner, B.Bodner-Adler, O.Kimberger [et al.] // J.
Soc. Gynecol. Investig. – 2004. – V.11. – N.3. – P.187-191.
201. Bradley L.D. Uterine fibroid embolization: a viable alternative to
hysterectomy / L.D.Bradley // American Journal of Obstetrics &
Gynecology – 2009. – 127. − P.135.
202. Bratby
M.J.
Uterine
artery
embolisation
for
symptomatic
adenomyosis−mid-term results / M.J.Bratby, W.J.Walker // Eur J. Radiol.
– 2009. − 70. − P.128-132.
203. Brill A.I. Treatment of fibroids via uterine artery occlusion (uterine
artery embolization and Doppler-guided uterine artery occlusion):
potential role in todays armamentarium / A.I.Brill // Arch Gynecol
Obstet. − 2009 Feb 11.
204. Buller H.R. AntithromboticTherapy for Venous Thromboembolic
Disease / H.R.Buller [et al.] // The Seventh ACCP Conference. CHEST
126/3 September 2004 – Supplement. – Р.401-428.
205. Bullwinkel J. Ki-67 protein is associated with ribosomal RNA
transcription in quiescent and proliferation cells / J.Bullwinkel, B.BaronLuhr, A.Ludemann [et al.] // J. Cell. Physiol. – 2006. – V.3. – P.624-635.
206. Burbank F. Childbirth and myoma treatment by uterine artery occlusion:
do they share a common biology? / F.Burbank // J Am Assoc Gynecol
Laparosc. − 2004. – V. 11(2). − P.138-152.
207. Buzaglo K. Sarcoma post-embolization for presumed uterine fibroids /
K.Buzaglo, I.Bruchim, S.K.Lau [et al.] // Gynecol Oncol. – 2008. –
V.108. – N.1. – P.244-247.
208. Carlson K.J. The Maine Women’s HealthStudy: II. Outcomes of non
surgical management of leiomyomas, abnormal bleeding and chronic
pelvic pain / K.J.Carlson, B.A.Miler, F.J.Fowler // Obstet Gynecol. −
1994. – V.83. – P.566-572.
251
209. Carpenter T.T. Pregnancy following uterine artery embolisation for
symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies /
T.T.Carpenter, W.J.Walker // BJOG. – 2005. –V. 3(112). – P.321-325.
210. Cavalieri E.L. Initiation of cancer and other diseases by catechol
orthoquinones: a unifying mechanism / E.L.Cavalieri, E.C.Rogan,
D.Chakravarti // Cell. Mol. Life Sci. – 2002. – V.59. – P.665-681.
211. Cerveira I. Cervical ectopic pregnancy successfully treated with local
methotrexate injection / I.Cerveira, C.Costa, F.Santos [et al.] // Fertility
and Sterility. – 2008. – P.7-10.
212. Chakravarty D. Estrogen receptor beta (ERbeta) in endometrial simple
hyperplasia and endometrioid carcinoma / D.Chakravarty, R.Srinivasan,
S.Ghosh [et al.] // Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. – 2008. –
V.16. – N.6. – P.535-542.
213. Chiesa A.G. Uterine artery embolization of leiomyomas with trisacryl
gelatin microspheres (TGM): pathologic features and comparison with
polyvinyl alcohol emboli / A.G.Chiesa, W.R.Hart // Int J. Gynecol
Pathol. – 2004. – V. 23(4). – P.386-392.
214. Chitrit Y. Amenorrhea due to partial uterine necrosis after uterine artery
embolization for control of refractory postpartum hemorrhage /Y.Chitrit,
S.Zafy, J.P.Pelage [et al.] // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2006. –
V.127 (1). – P.140-142.
215. Choi H.J. Is Uterine Artery Embolization for Patients with Large
Myomas Safe and Effective? A Retrospective Comparative Study in 323
Patients / H.J.Choi, G.S.Jeon, M.D.Kim [et al.] // J. of Vascular and
Interventional Radiology. − 2013. −V.24. − Issue 6. − P.772-778.
216. Chrisman H.B. The impact of uterine fibroid embolization on
resumption of menses and ovarian function /H.B.Chrisman, M.B.Saker,
R.K.Ryu [et al.] // J. Vasc Intervent Radiol. – 2000. – V.11. − P.699-703.
252
217. Chrisman H.B. The safety and efficacy of a percutaneous closure device
in patients undergoing uterine artery embolization / H.B.Chrisman,
D.M.Liu, J.T.Bui [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. − 2005. − Mar. 16 (3). −
P.347-350.
218. Clarke A. Indications for and outcome of total abdominal hysterectomy
for benign disease: a prospective cohort study /A.Clarke, N.Black,
P.Rowe [et al.] // Br J Obstet Gynaecol. − 1995. –V.102. − P.611-620.
219. Colgan T.J. Pathlogic features of uteri and leiomyomas following uterine
artery embolization for Leiomyomas / T.J.Colgan, G.Pron, E.J.Mocarski
// Am. J. Surg. Pathol. − 2003. − V. 27. − P.167-177.
220. Colwell H.A health-related quality of life instrument for ymptomatic
patients with endometriosis: a validation study / H.Colwell, S.D.Mathias,
D.J.Pasta [et al] // Am J Obstet Gynecol. − 1998. −179. −P.47-55.
221. Croissant K. Preoperative and postoperative care in gynaecology /
K.Croissant, M.I.Shafi // Obstetrics, Gynaecology and Reproductive
Medicine. − 2009. −V.19. − Issue 3. − P. 68-74.
222. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis /
M.Cushman// Semin Hematol. – 2007. − V.44. −P.62-69.
223. Dahmoun M. Apoptosis, proliferation, and sex steroid receptors in
postmenopausal endometrium before and during HRT / M.Dahmoun,
I.S.Ödmark, B.Risberg // Maturitas. − 2004. – V.49. − Issue 2. − P.114123.
224. Dai H. Expression of Efp, VEGF and bFGF in normal, hyperplastic and
malignant endometrial tissue /H.Dai, S.Zhao, L.Xu [et al.] // Oncol. Rep.
– 2010. – V.23. – N.3. – P.795-799.
225. Davis L.B. Transvaginal ligation of the cervical branches of the uterine
artery and injection of vasopressin in a cervical pregnancy as an initial
step to controlling hemorrhage: a case report. / L.B.Davis, R.B.Lathi [et
al.] // J. of Reproductive Medicine. − 2008. − V.53. − P.365–368.
253
226. Dawood N.S. Comparison of vaginal and abdominal hysterectomy: periand post-operative outcome / N.S.Dawood, R.Mahmood, N.Haseeb // J.
Ayub. Med. Coll. Abbottabad. – 2009. – V.21. – P.116-120.
227. Declos G.L. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism in
pregnancy:a case report / G.L.Declos, F.Davila // Am.J.Obstet. Gynecol.
− 1986. – V.155. −P.375.
228. Denison G.L. Treatment of uterine artery vasospasm with transdermal
nitroglycerin ointment during uterine artery embolization / G.L.Denison,
H.T.Van, D.Keblinskas // Cardiovasc Intervent Radiol. − 2005. − SepOct. 28(5). – P.670-672.
229. Deruelle P. Management of interstitial pregnancy using selective uterine
artery embolization / P.Deruelle, J.P.Lucot, C.Lions [et al] // Obstet
Gynec. − 2006. – V.107 (2 Pt 1). – P.427-428.
230. Dewdney S.B. Uteroenteric fistula after uterine artery embolization /
S.B.Dewdney, N.B.Mani, D.A.Zuckerman [et al.] // Obstet Gynecol. –
2011 Aug. – V.118 (2 Pt 2). – P.434-436.
231. Dilek S. The effect of myomectomy on health-related quality of life of
women with myoma uteri / S.Dilek, D.Ertunc, E.C.Tok [et al.] // J. of
Obstetrics and Gynaecology. − 2010. −V. 36. − Issue 2. −P.364-369.
232. Dimitrov
A.
Submucosal
isthmicocervical
myoma--problems
of
diagnosis, labor and puerperium / A.Dimitrov, D.Bosev, A.Nikolov [et
al.] // Akush Ginekol (Sofiia). – 2003. – V.42 (5). − P.33-36.
233. Diop
A.N.
Placenta
accreta:
management
with
uterine
artery
embolization in 17 cases / A.N.Diop, P.Chabrot, A.Bertrand [et al.] // J.
Vasc. Interv. Radiol. – 2010. – V.21. – №5. – P.644-658.
234. Dixon S. Successful fibroid embolization of pelvic and inferior
mesenteric artery collaterals after previous uterine artery embolization /
S.Dixon, C.R.Tapping, P.S.Chuah [et al.] // Acta Radiol. – 2012. – Feb. −
P.14.
254
235. Domenico L. and Siskin G.P. Uterine Artery Embolization and
Infertility / L.Domenico, G.P.Siskin // Tech Vasc Interventional Rad. −
2006. − V.9. −P.7-11.
236. Donnez O. Unusual complication after uterine artery embolization and
laparoscopic myomectomy in a woman wishing to preserve future
fertility / O.Donnez, P.Jadoul, J.Squifflet [et al.] // Fertil. Steril. – 2008. –
V.90. – N.5. – P.2007.e5-9.
237. Dordevic B. Preoperative and postoperative histopathological findings in
patients with endometrial hyperplasia / B.Dordevic, Z.Stanoievic,
V.Zivkovic [et al.] // Med. Preql. – 2007. – V.60. – N.7-8. – P.372-376.
238. Downes E. The burden of uterine fibroids in five European countries /
E.Downes, V.Sikirica, J.Gilabert-Estelles [et al.] // European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. − 2010. – V.152. –
P.96-102.
239. Duan P. Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial
embolization with sodium alginate microspheres in treatment of diffuse
adenomyosis / P.Duan, J.Cheng, M.Lin [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke
Za Zhi. − 2008. − 43. −P.272-275.
240. Dubuisson J.B. Practice guidelines: conservative treatment of fibroids
/J.B.Dubuisson, M.J.Dube, D.Stucki [et al.] // Rev Med Suisse. − 2005. −
V.9. – N.1 (40). – P.2591-2597.
241. Dundr P. Pathological findings of uterine leiomyomas and adenomyosis
following uterine artery embolization / P.Dundr, M.Mara, J.Maskova [et
al.] // Pathol. Res. Pract. – 2006. – V.202. – N.10. – P.721-729.
242. Edwards R.D. Uterine artery embolization versus surgery for
symptomatic uterine fibroids / R.D.Edwards, J.G.Moss, M.A.Lumsden
[et al.] // N.Engl. J. Med. – 2007. – V.356. – N.4. – P.360-370.
243. Erdem O. Expression of vascular endothelial growth factor and
assessment of microvascular density with CD 34 and endoglin in
255
proliferative endometrium, endometrial hyperplasia, and endometrial
carcinoma / O.Erdem, M.Erdem, A.Erdem [et al.] // Int J. Gynecol
Cancer. − 2007. − 17. − P.1327-1332.
244. ESHRE Capri Workshop Group. Endometrial bleeding / ESHRE Capri
Workshop Group, J. Collins, P.G.Crosignani // Hum Reprod Update. −
2007. −13. − P.421-431.
245. Fan S.X. Cytogenetic findings in nine leiomyomas of the uterus /
S.X.Fan, C.Sreekantaiah, C.S.Berger [et al.] // Cancer Genet. Cytogenet.
− 1990. − V.47. − N.2. − P.179-189.
246. Farquhar C.M. A prospective study of 3 years of outcomes after
hysterectomy with and without oophorectomy / C.M.Farquhar,
S.A.arvey, Y.Yu. [et al.] // Am J. Obstet Gynecol. – 2006. – V.194. –
P.711-717.
247. Fauconnier A. Embolization of uterine fibroids and infertility: is a
clinical trial conceivable? / A.Fauconnier, J.P.Pelage, P.Lacombe [et al.]
// Gynecol Obstet Fertil. – 2004. – Sep. – V. 32(9). – P.818-824.
248. Findley M.K. Regulation and roles for claudin-family tight junction
proteins / M.K.Findley, M.Koval // IUBMB Life. – 2009. – V.61. – N.4.
– P.431-437.
249. Firouznia K. Pregnancy after uterine artery embolization for
symptomatic fibroids: a series of 15 pregnancies / K.Firouznia,
H.Ghanaati, M.Sanaati [et al.] // AJR Am J Roentgenol. − 2009. −192. −
P.1588-1592.
250. Flake G.P. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review /
G.P.Flake, J.Andersen, D.Dixon // Environ. Health. Perspect. – 2003. –
V.111. – N.8. – P.1037-1054.
251. Frati A. Uterine artery embolization as treatment for life-threatening
haemorrhage from a cervical choriocarcinoma: a case report / A.Frati,
256
G.Ducarme, A.Wernet [et al.] // Eur. J. Obstet. Gunecol. Reprod. – 2008.
– V.141. – N.1. – P.87-88.
252. Freed M.M. Uterine artery embolization for fibroids: a review of current
outcomes / M.M.Freed, J.B.Spies // Semin. Reprod. Med. – 2010. – V.28.
– No.3. – P.235-241.
253. Gaetje R. Differential expression of claudins in human endometrium and
endometriosis / R.Gaetje, U.Holtrich, K.Engels [et al.] // Gynecol.
Endocrinol. – 2008. – V.24. – N.8. – P.442-449.
254. Gaetje R. Management of abnormal uterine bleeding / R.Gaetje,
A.Scharl, M.Kaufmann [et al.] // Zentralbl Gynakol. – 2006. − Aug. −
128(4). – P.96-201.
255.
Gaia G. Menses recovery and fertility after artery embolization for PPH:
a single-center retrospective observational study /G. Gaia, P. Chabrot, L.
Cassagnes [et al.]// Eur Radiol. – 2009. – Feb. – V.19 (2). – P.481-487.
256. Ganguli S. Postembolization syndrome: changes in white blood cell
counts immediately after uterine artery embolization / S.Ganguli,
S.Faintuch, G.M.Salazar [et al.] // J.Vasc. Interv. Radiol. – 2008. – V.19.
– N.3. – P.443-445.
257. Garcia L. Adenomyosis: Review of the Literature / L.Garcia // J. of
Minimally Invasive Gynecology. − 2011. − V. 18. − Issue 4. − P.428437.
258. Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy /
W.H.Geerts, G.F.Pineo, J.A.Heit [et al.] // Chest. − 2004. − 126. −
P.338S-400S.
259. Gilmore R. Activated protein C resistance, factor V Leiden and
assessment of thrombotic risk / R.Gilmore, M.Doyle, F.Holden [et al.] //
Ir Med J. – 2008. − 101. −P.256-257.
257
260. Goetsch M.F. The effect of total hysterectomy on specific sexual
sensations / M.F.Goetsch // Am J. Obstet Gynecol. − 2005. − 192(6). −
P.1922-1927.
261. Goldberg J. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata:
Uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy /
J.Goldberg, L.Pereira, V.Berghella [et al] // Am J. Obsetet Gynecol. −
2004. − 191. − P.18-21.
262. Goldman K.N. Uterine artery embolization immediately preceding
laparoscopic myomectomy / K.N.Goldman, J.E.Hirshfeld-Cytron [et al.]
// International Journal of Gynecology & Obstetrics. − 2012. − V.116. −
Issue 2. − P.105-108.
263. Graham J.D. Nuclear matrix binding is critical for progesterone receptor
movement into nuclear foci / J.D.Graham, A.R.Hanson, A.J.Croft [et al.]
// Faseb. J. – 2009. – V.23. – P.546-556.
264. Griffin Y. Radiology of Benign Disorders of Menstruation / Y.Griffin,
V.Sudigali, A. Jacques // Seminars in Ultrasound, CT and MRI. −2010. −
V.31. − Issue 5. − P.414-432.
265. Guo W.B. Amenorrhea after uterine fibroid embolization: a report of six
cases / W.B.Guo, J.Y.Yang, W.Chen [et al.] // Ai Zheng. − 2008. – V.27
(10). – P.1094-1099.
266. Gupta J.K. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.
/ J.K.Gupta, A.Sinha, M.A.Lumsden [et al.] // Cochrane Database Syst
Rev. − 2012. − 5. −CD005073.
267. Gupta S. Hysterectomy for benign gynaecological disease / S.Gupta, I.
Manyonda // Current Obstetrics & Gynaecology. −2006. –V.16. − Issue
3. – P.147-153.
268. Haddad L. Uterine artery embolization to treat hemorrhage following
second-trimester abprtion by dilatation and surgical evacuation /
258
L.Haddad, L.Delli-Bovi // Contraception. – 2009. – V.79. – N.6. – P.452455.
269. Hald K. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of
symptomatic fibroid: initial experience and comparison to uterine artery
embolization / K.Hald, A.Langebrekke, N.E.Klow [et al.] // Am. J.
Obstet. Gynecol. − 2004. − V. 190. − P.37-43.
270. Hald K. Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of
uterine arteries for leiomyomas: long-term results of a randomized
comparative trial / K.Hald, H.J.Noreng, O.Istre [et al.] // J.Vasc. Interv.
Radiol. – 2009. – V.20. – N.10. – P.1303-1310.
271. Hamoda H. Fatal pulmonary embolus after uterine artery fibroid
embolization / H.Hamoda, P.Tait, D.K.Edmonds // Cardiovasc. Intervent.
Radiol. – 2009. – V.32. – №5. – P.1080-1082.
272. Hannemann M.M. Endometrial hyperplasia: a clinician's review /
M.M.Hannemann, H.M.Alexander, N.J.Cope // Obstetrics, Gynaecology
and Reproductive Medicine. – 2010. − V. 20. − Issue 4. − P.116-120.
273. Hardeman S. Fertility after embolization of the uterine arteries to treat
obstetrical hemorrhage: a review of 53 cases / S.Hardeman,
E.Decroisette, B. Marin [et al.] // Fertil Steril. − 2010. − 94(7). − P.25742579.
274. Hardman R.L. Uterine artery embolization for menorrhagia /
R.L.Hardman, A.R.Forauer, R.D.Boykin [et al.] // J. Support Oncol. −
2009. – V.7 (1). – P.47-50.
275. Hascalik S. Transient ovarian failure: a rare complication of uterine
fibroid embolization / S. Hascalik, O.Celik, K. Sarac [et al.] // Acta
Obstet. Gynecol. Scand. – 2004 − 7(83). − P.682-685.
276. Healey S. Ovarian function after uterine artery embolization and
hysterectomy / S.Healey, K.Buzaglo, L.Seti [et al.] // J. Am Assoc
Gynecol Laparosc. – 2004. – V.11. – P.348–352.
259
277. Hehenkamp W.J. Sexuality and body image after uterine artery
embolization and hysterectomy in the treatment of uterine fibroids: a
randomized
comparison.
/
W.J.Hehenkamp,
N.A.Volkers,
W.Bartholomeus [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. − 2007. − V.30.
− P.866-875.
278. Hehenkamp W.J. Uterine artery embolisation in the treatment of uterine
fibroids; outcomes of randomised trials / W.J.Hehenkamp, N.A.Volkers,
E. Birnie [et al] // Ned Tjjdschr Geneeskd. – 2008 – 22 − 152 (12) –
Р.663-665.
279. Hehenkamp W.J. Loss of ovarian reserve after uterine artery
embolization:
a
randomized
comparsion
with
hysterectomy
/
W.J.Hehenkamp, N.A.Volkers, F.J.Broekmans [et al.] // Hum Reprod.
−2007. − 22(7). − P.1996-2005.
280. Hewitt K.J.The claudin gene family: expression in normal and neoplastic
tissues / K.J.Hewitt, R.Agarwal, P.J.Morin // BMC Cancer. – 2006. – 6. –
186.
281. Hickey M. What is the place of uterine artery embolisation in the
management of symptomatic uterine fibroids? / M.Hickey, I.Hammond //
Aust N Z J. Obstet Gynaecol. – 2008. – V.48 (4). − P.360-368.
282. Higashi Y. Loss of claudin-1 expression correlates with malignancy of
hepatocellular carcinoma / Y.Higashi, S.Suzuki, T.Sakaguchi [et al.] //
J.Surg. Res. – 2007. – V.139. – P.68-76.
283. Hirst A. A multi-centre retrospective cohort study comparing the
efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery
embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids / A.Hirst,
S.Dutton, O.Wu [et al.] // The HOPEFUL study. Health Technol Assess.
− 2008. – Mar. – V.12 (5). – P.1-248.
260
284.
Honda I. Uterine artery embolization for leiomyoma: complications and
effects on fertility / I.Honda, T.Sato, H.Adachi [et al.] // Nihon Igaku
Hoshasen Gakkai Zasshi. – 2003. − Jul. – V.63 (6). – P.294-302.
285. Hovsepian D.M. A prospective comparison of the impact of uterine
artery embolization, myomectomy, and hysterectomy on ovarian function
/ D.M.Hovsepian, V.SRatts, M.Rodrigues [et al.] // J.Vasc. Interv.
Radiol. – 2006. – V.17. – №7. − P.1111-1115.
286. Hrqovic Z. New options in the diagnosis and management of uterine
myoma / Z.Hrqovic, T.Kulas, D.Habek [et al.] // Med Arh. − 2008. –
V.62 (4). – P.234-239.
287. Hu K. Expression of estrogen receptors ERalpha and ERbeta in
endometrial hyperplasia and adenocarcinoma /K.Hu, G.Zhong, F.He //
Int. J. Gynecol. Cancer. – 2005. – V.15. – N.3. – P.537-541.
288. Huerta S. Screening and Detection of Apoptosis / S.Huerta, E.J.Goulet,
S.Huerta-Yepez // J. of Surgical Research. − 2007. −V.139. − Issue 1. −
P.143-156.
289. Hutchins Jr. F.L. Patient selection, indication and contraindications //
In: Uterine fibroids. Embolization and other treatmens / Jr. F.L.Hutchins
// Edited by Togas Tulandi-Cambrige Press. − 2003. − P.97-100.
290. Imaoka I. MR imaging of disorders associated with female infertility:
Use in diagnosis, treatment, and management / I.Imaoka, A.Wada,
M.Matsuo [et al.] // Radiographics. − 2003. −23. −P.1401-1421.
291. Ishihara H. Gonadotropin-releasing hormone agonist and danazol
normalize
aromatase
cytochrome
P450
expressione
in
eutopic
endometrium from women with endometriosis, adenomyosis, or
leiomyosis / H.Ishihara, J.Kitawaki, N.Kado [et al.] // Fertil. Steril. −
2003. − V.79 (Suppl. 1). − P.735-742.
292. Isonishi S. Analysis of prognostic factors for patients with leiomyoma
treated with uterine arterial embolization / S.Isonishi, R.L.Coleman,
261
M.Hirama [et al.] // Am J. Obstet Gynecol. – 2008. – V.198. – N.3. –
P.270.e1-6.
293. Izadi-Mood N. Determining the inter- and intraobserver reproducibility
of the diagnosis of endometrial hyperplasia subgroups and welldifferentiated
endometrioid
carcinoma
in
endometrial
curettage
specimens / N.Izadi-Mood, M.Khaniki, G.Irvanloo [et al.] // Arch. Iran
Med. – 2009. – V.12. – N.4. – P.377-382.
294. Jones K. A case of failed fibroid embolisation due to an unusual vascular
supply /K. Jones, W.J. Walker, C. Sutton // BJOG. – 2003. Aug. –V.110
(8). – P.782-3.
295. Jun F. Uterine artery embolization versus surgery for symptomatic
uterine fibroids: a randomized controlled trial and a meta-analysis of the
literature / F.Jun, L.Yamin, X.Xinli [et al.] // Arch Gynecol Obstet. –
2012. − 285(5). − P.1407-1413.
296. Kapucuoglu N. Immunohistochemical expression of PTEN in normal,
hyperplastic and malignant endometrium and its correlation with
hormone receptors, bcl-2, bax, and apoptotic index / N.Kapucuoglu,
F.Aktepe, H.Kaya [et al.] // Pathol. Res. Pract. – 2007. – V.203. – №.3. –
P.153-162.
297. Katsumori T. Amenorrhea and resumption of menstruation after uterine
artery embolization for fibroids /T.Katsumori, T.Kasahara, Y.Tsuchida
[et al.] // Int J. Gynaecol. Obstet. – 2008. – V.103. – N.3. – P.217-221.
298. Kayisli U.A. Expression of proliferative and preapoptotic molecules in
human myometrium and leiomyoma throughout the menstrual cycle /
U.A.Kayisli, M.Berkkanoglu, G.Kizilay [et al.] // Reprod. Sci. – 2007. –
V.14. – №7. – P.678-686.
299. Khaund A. Evaluation of the effect uterine artery embolization on
menstrual blood loss and uterine volume / A.Khaund, J.G.Moss,
N.McMillan [et al.] // BJOG. – 2004. – V. 111. – N.7. – P.700-705.
262
300. Kheda Amitha Vikrama S. The role of uterine artery embolization in
gynecology practice / S.Kheda Amitha Vikrama, C.Ramamurthy //
Apollo Medicine. − 2012. − V.9. − Issue 3. −P.206-211.
301. Kim H.S. Effects of utero-ovarian anastomoses on clinical outcomes and
repeat intervention rates after uterine artery embolization / H.S.Kim,
J.Tsai, A.Patra [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. − 2006. − May. – V.17(5).
– P.783-789.
302. Kim H.S. Long-term efficacy and safety of uterine artery embolization in
young patients with and without uteroovarian anastomoses / H.S.Kim,
B.E.Paxton, J.M.Lee // J. Vasc Interv Radiol. – 2008. – V.19 (2 Pt 1). –
P.195-200.
303. Kim M.D. Long-term results of symptomatic fibroids treated with uterine
artery embolization: in conjunction with MR evaluation / M.D.Kim,
H.S.Lee, M.H.Lee [et al.] // Eur J. Radiol. – 2010. – V.73. – №.2. –
P.339-344.
304. Kim M.D. Long-term results of uterine artery embolization for
symptomatic adenomyosis / M.D.Kim, S.Kim, N.K.Kim [et al.] // AJR
Am J. Roentgenol. − 2007. − 188. – Р.176-181.
305. Kim M.D. Pregnancy following uterine artery embolization with
polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or
adenomyosis / M.D.Kim, N.K.Kim, H.J.Kim [et al.] // Cardiovasc.
Intervent. Radiol. – 2005. – V.28. – №5. – P.611-615.
306. Kim T.J. Clinical outcomes of patients treated for cervical pregnancy
with or without methotrexate / T.J.Kim, S.J.Seong, K.J.Lee [et al.] // J.
Korean Med Sci. − 2004. −19. − P.848–852.
307. Kitamura Y. MRI of adenomyosis: changes with uterine artery
embolization / Y.Kitamura, S.J.Allison, R.C.Jha [et al.] // AJR Am J.
Roentgenol. − 2006. − 186. − P.855-864.
263
308. Kjerulff K.H. Patient satisfaction with results of hysterectomy /
K.H.Kjerulff, J.C.Rhodes, P.W.Langenberg [et al.] // American J. of
Obstetrics & Gynecology. − 2000. – V.183. − Issue 6. – P.1440-1447.
309. Kobayashi T.K. Cellular changes following uterine artery embolization
for the treatment of adenomyosis / T.K.Kobayashi, M.Ueda, T.Nishino et
al. // Cytopathology. – 2001. − 12(4) – Р.270–272.
310. Koh J. Uterine artery embolization (UAE) for diffuse leiomyomatosis of
the uterus: clinical and imaging results / Koh J., Kim M.D., Jung D.C.,
Lee M., Lee M.S., Won J.Y., Lee do Y., Park S.I., Lee K.H. / Eur J.
Radiol. – 2012. – 81 (10) – Р.726-729.
311. Kostál M. Pregnancy after uterine artery embolization in uterine myoma
/ M.Kostál, J.Tosner, J.Náteková, L.Rousková // Ceska Gynekol. – 2004.
Jan. – 69 (1). – Р.48-50.
312. Kröncke T.J. Uterine fibroid embolization: a new therapeutic option for
symptomatic leiomyomata of the uterus [in German] / T.J.Kröncke,
A.Gauruder-Burmester, B.Hamm // Rofo. − 2002. −V.174. −P.12271235.
313. Kung F.T. Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and
conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted
uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical resection /
F.T.Kung, H.Lin, T.Y.Hsu [et al.] // Fertility and Sterility. − 2004. − 81.
−P.1642–1649.
314. Kuppermann M. Effect of hysterectomy vs medical treatment on healthrelated quality of life and sexual functioning: the medicine or surgery
(Ms) randomized trial / M.Kuppermann, R.E.Varner, R.L.Jr. Summitt [et
al.] // JAMA. – 2004. – V.291. – P.1447-1455.
315. Lai A.C. Sexual Dysfunction after Uterine Artery Embolization /
A.C.Lai, S.C.Goodwin, S.M.Bonilla [et al.] // JVIR. – 2000. − 11. −
P.755-7.
264
316. Lalinec-Michaud M. Anxiety, fears and depression related to
hysterectomy / M.Lalinec-Michaud, F. Engelsmann // Can J Psychiatry. −
1985. – V.30. – P.44-47.
317. Lal-Nag M. The claudins / M.Lal-Nag, P.J.Morin // Genome Biol. –
2009. – V.10. – N.8. – P.235.
318. Lanciego C. Utero-ovarian Anastomoses and Their Influence on Uterine
Fibroid Embolization / C.Lanciego, I.Diaz-Plaza, J.J.Ciampi [et al.] // J.
Vasc Interv Radiol. – 2012. – Mar. – V.20.
319. Lee D.W. The direct and indirect cost burden of clinically significantand
symptomatic uterine fibroids / 397.Lee D.W., Ozminkowski R.J., Carls
G.S. [et al.] // J. Occup Environ Med. – 2007. – V.49. – P.493-506.
320. Lefebvre G. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,
Canadian
Association
of
Radiologists,
Canadian
Interventional
Radiology Association. Uterine fibroid emboliation (UFE) / G.Lefebvre,
G. ilos, M.Asch // J. Obstet Gynaecol Can. – 2004. – V.26 (899-911). –
P.913-928.
321. Lihara K. Leiomyosarcoma with dedifferentiation in a premenopausal
patient discovered after uterine artery embolization / K.Lihara, K.Hirano,
Y.Fujioka [et al.] // Pathol Int. – 2007. – V.57. – №10. – P.681-687.
322. Linda D. Uterine fibroid embolization: a viable alternative to
hysterectomy / Linda D. Bradley M.D. / From the Department Obstetrics
and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland, OH. Received July 24 –
2008. − revised Dec. – 18 – 2008. − accepted Jan. – 16 − 2009.
323. Liu P., Chen C., Liu L., Liu J. Investigation of the hemodynamic changes
during uterine arterial embolization in the treatment of adenomyosis /
P.Liu, C.Chen, L.Liu, J.Liu // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi – 2002. −
37(9). – Р.536–538.
265
324. Lohle P.N. Long-term outcome of uterine artery embolization for
symptomatic uterine leiomyomas / P.N.Lohle, M.J.Voogt, J. De Vries [et
al.] // J. Vasc. Interv Radiol. – 2008. – V.19. – №3. – P.319-326.
325. Lohle P.N. Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis
with or without uterine leiomyomas with the use of calibrated tris-acryl
gelatin microspheres: midterm clinical and MR imaging follow-up /
P.N.Lohle, J.De Vries, C.A.Klazen [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. –
2007. – 18. – P.835–841.
326. Lopes R.G.C.Analysis of estrogen- and progesterone-receptor expression
in endometrial polyps / Lopes R.G.C., Baracat E.C., L.de Albuquerque
Neto C //The Journal of Minimally Invasive Gynecology. – 2007. –V.14,
Issue 3, P.300-303.
327. Lowenstein L. Does hysterectomy affect genital sensation? /
L.Lowenstein, D.Yarnitsky, I.Gruenwald [et al.] // Eur J. Obstet Gynecol
Reprod Biol. – 2005. – 4. –P.119.
328. Luo X. CCNs, fibulin-1C and S100A4 expression in leiomyoma and
myometrium: inverse association with TGF-beta and regulation by TGFbeta in leiomyoma and myometrial smooth muscle cells / X.Luo, L.Ding,
N.Chegini // Mol Hum Reprod. – 2006. – Apr. – V.12 (4). – Р.245-256.
329. Luo X. Leiomyoma and myometrial gene expression profiles and T
response to gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) therapy /
X.Luo, L.Ding, J.Xu [et al.] // Endocrinology. – 2004. – V.16.
330. Lupattelli T. Percutaneous uterine artery embolization for the treatment
of
symptomatic
fibroids:
current
status
/T.Lupattelli,
A.Basile,
F.G.Garaci [et al.] // Eur J. Radiol. – 2005. – Apr. – V.54 (1). – P.136-47.
331. Lyman G.H.Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in
patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice guideline update / G.H.Lyman, A.A.Khorana, N.M.Kuderer [et
al.] // J. Clin Oncol. – 2013. – V.31. – P.2189–2204.
266
332. Lyon S.M. Uterine artery embolisation – a treatment alternative for
women with fibroids /S.M. Lyon, K. Cavanagh // Aust Fam. Physician. –
2006. May. – V.35 (5). – P.300-303.
333. Ma X.X. Expression of aromatase protein and sex hormone receptor in
endometrial lesions /X.X.Ma, S.L.Zhang, S.Gao [et al.] // Zhonghua Fu
Chan Ke Za Zhi. – 2006. – V.41. – N.6. – P.395-398.
334. Maas C.P. Objective assessment of sexual arousal in women with a
history of hysterectomy./C.P.Maas, M.M. ter Kuile, Laan E. [et al.] //
BJOG. – 2004. – 173(3). – P.929.
335. Maheux-Lacroix S. Uterine artery embolization complicated by uterine
perforation at the site of previous myomectomy /S. Maheux-Lacroix, M.
Lemyre, P.Y. Laberge [et al.] // J. Minim Invasive Gynecol. – 2012. Jan.
– V.19 (1). – P.128-130.
336. Malartic C. Role of mifepristone for the treatment of uterine fibroid /
C.Malartic, O.Morel, G.Akerman [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. –
2008. – V.36. – N.6. – P.668-674.
337. Malhotra A.D. Persistent Sciatic Artery and Successful Uterine Artery
Embolization: Report of Three Cases /A.D.Malhotra, H.S.Kim// J. Vasc
Intery Radiol. – 2009. Apr. – P.21.
338. Malik S. Reduced levels of VEGF-A and MMP-2 and MMP-9 activity
and increased TNF-alpha in menstrual endometrium and effluent in
women with menorrhagia./ S.Malik, K.Day, I.Perrault [et al.] // Hum
Reprod. – 2006. – V.21. - P.2158-2166.
339. Malzoni M. Optimizing the total laparoscopic hysterectomy procedure
for benign uterine pathology /M. Malzoni, G. Perniola, F. Perniola [et
al.]// J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2004. – May. – V.11 (2). – P.211218.
340. Mara M. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized
controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy
267
/ M.Mara, J.Maskova, Z.Fucikova [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol.
– 2008. – V.31. – N.1. – P.73-85.
341. Mara M. Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in women of
fertile age / M.Mara, Z.Fucikova, D.Kusel [et al.] // J. Obstet Gynaecol
Res. – 2007. – V.33. – N.3. – P.316-324.
342. Mara M. Hysteroscopy after uterine fibroid embolization: Evaluation of
intrauterine findings in 127 patients /M.Mara, P.Horak, K.Kubinova [et
al.] // J. Obstet Gynaecol Res. – 2012. – Mar13.
343. Mara M. Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery
occlusion: the outcomes of a prospective, nonrandomized clinical trial /
M.Mara, K.Kubinova, J.Maskova [et al.] // Cardiovasc Intervent Radio. –
2012. –35. – Р.1041–1052.
344. Mark
D.
Levie
Uterine
Artery
Embolization:
Laparoscopic
myomectomy. XVI world congress of the International Federation of
Gynecology and Obstetrics. – 2000.
345. Martin Chaves E.B. Insulin-like growth factor 1 receptor mRNA
expression and autophosphorylation in human myometrium and
leiomyoma /E.B. Martin Chaves, I.S. Brum, J. Stoll [et al.] // Gynecol.
Obstet. Invest. – 2004. – V.57. – №.4. – P.210-213.
346. Marx M. Ovarian protection by occlusion of uteroovarian collateral
vessels before uterine fibroid embolization / M.Marx, J.P.Wack,
E.L.Baker [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2003. – V. 14. – P.13291332.
347. Massart F. Analysis of estrogen receptor and progesterone receptor
polymorphisms in uterine leiomyomas /F.
Massart, L. Becherini, F.
Marini [et al.] // Med Sci Monit. – 2003. – V.9 (1). – BR.25-30.
348. Matteo M. Combined medical-hysteroscopic conservative treatment of a
viable cervical pregnancy: a case report /M.Matteo, L.Nappi,
268
P.Rosenberg [et al.] // J. of Minimally Invasive Gynecology. – 2006. –
V.13. –P.345–347.
349. Mattews J. Estrogen signaling: a subtle balance between ER alpha and
beta /J.Mattews, J.A. Gustafsson // Mol. Interv. – 2003. – V.3. – N.5. –
P.281-292.
350. McCampbell A.S. Overexpression of the insulin-like growth factor I
receptor and activation of the AKT pathway in hyperplastic
endometrium/A.S.McCampbell, R.R.Broaddus, D.S.Loose [et al.] // Clin.
Cancer. Res. – 2006. – V.12. – №.21. – P.6373-6378.
351. McEwan I.J. Nuclear receptors: one big family/ I.J. McEwan // Methods
Mol Biol. – 2009. – V.505. – P.3-18.
352. McLucas B. Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery
embolization /B.
McLucas, R. Perrella// AJR Am J Roentgenol. –
2004. – V.182 (4). – P.1084–1085; author reply 1085.
353. McLucas B. Computed tomography angiogram for failed uterine artery
embolization/ B.McLucas, B. aghmail, M.Beller //Minim Invasive Ther
Allied Technol. –2009. – V.1. – P.1-6.
354. McLucas B. Pregnancy following uterine artery embolization: An update
/ B. McLucas //Minim Invasive Ther Allied Technol. – 2012. Oct 4.
355. McLucas B. Repeat uterine artery embolization following poor results
/B. McLucas, R.A. Reed //Minim Invasive Ther Allied Technol. – 2009.
– V.1. – P.1-5.
356. McLucas B. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for
symptomatic fibroids / B. McLucas, L. Adler, R. Perrella//J.Am.Coll.
Surg. -2001. -Vol. 192(1). -P.95-105.
357. Meston С. The Effects of Hysterectomy on the Subjective and
Physiological Sexual Function of Women with Benign Uterine Fibroids
/C. Meston//.Archives of Sexual Behavior. – 2004. – V. 33. – N.1. –
P.31-42.
269
358. Mettler L. Treatment of myomas by laparoscopic and laparotomic
myomectomy and laparoscopic hysterectomy/L. Mettler, T. Schollmeyer,
L. Lehmann-Willenbrock [et al.] // Minim Invasive Ther. Allied Technol.
– 2004. Feb. 13(1). – P.58-64.
359. Miller C.E. Unment therapeutic needs for uterine myomas /C.E. Miller//
J Minim Invasive Gynecol. – 2009. - Jan-Feb. – Vol.16 (1). – P.11-21.
360. Mints M. Expression of aquaporin-1 in endometrial blood vessels in
menorrhagia / M.Mints, A.Hildenbrand, L.P.Lalitkumar [et al.] // Int.J.
Mol. Med. – 2007. –19. – P.407-411.
361. Mints M. Expression of vascular endothelial growth factor receptor-3 in
the endometrium in menorrhagia./ M.Mints, B.Blomgren, J.Palmblad //
Int. J. Mol. Med. – 2007. –19. –P.909–913.
362. Mints M. Microvascular density, vascular endothelial growth factor A,
and its receptors in endometrial blood vessels in patients with
menorrhagia / M.Mints, B.Blomgren, C.Falconer [et al.] // Fertil Steril. –
2005. – 84. – P.692-700.
363. Mohan P.P. Uterine Artery Embolization and Its Effect on Fertility /
P.P.Mohan, M.H.Hamblin, R.L.Оgelzang // J. of Vascular and
Interventional Radiology. – 2013. – V. 24.– Issue 7.– P.925-930.
364. Mooller B. Expression of vascular endothelial growth factors and their
receptors in human endometrium from women experiencing abnormal
bleeding patterns after prolonged use of a levonorgestrel-releasing
intrauterine system./ B.Mooller, M. Roonnerdag, G.Wang [et al. ] // Hum
Reprod. – 2005. – 20. – P.1410-1417.
365. Moore E. Endometrial hyperplasia / E.Moore, M.Shafi // Obstetrics,
Gynaecology and Reproductive Medicine. –2013. – V. – 23. – Issue 3.–
P.88-93.
366. Morales Godoy H.S.G.H. Claudin 5 as a marker of endometrial
receptivity
in
patients
with
previous
implantation
failure
/
270
H.S.G.H.Morales Godoy, A.d.J.P.A.Paz Martinez, A.D.M.A.Mamani
Cancino // Fertility and Sterility. –2013.– V.100.– Issue 3 Supplement.–
P. S393.
367. Moreira I.S. Vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibition–a
critical review / I.S.Moreira, P.A. Fernandes, M.J.Ramos// Anticancer.
368. Moreira I.S. Vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibition—a
critical review/ I.S. Moreira, P.A. Fernandes, M.J. Ramos// Anticancer
Agents Med Chem. – 2007. – V.7. – P.223-245.
369. Morin P.J. Claudin proteins in human cancer: promising new targets for
diagnosis and therapy / P.J. Morin // Cancer Res. – 2005. – 65. – P.96039606.
370. Muller-Hulsbeck S. Long-term results after fibroid embolization /S.
Muller-Hulsbeck // Radiologe. – 2008. – Vol.48. – №7. – P.660-665.
371. Munro M. G. Uterine Leiomyomas, Current Concepts: Pathogenesis,
Impact on Reproductive Health, and Medical, Procedural, and Surgical
Management / M.G.Munro // Obstetrics and Gynecology Clinics. –
2011.– V. 38. – Issue 4. – P.703-731.
372. Munro M.G. Management of leiomyomas: is there a panacea in
Pandora’s box? / M. G. Munro// Fertility and Sterility. – 2006. –V. 85. –
Issue 1. – P.40-43.
373. Mylonas I. Immunohistochemical labeling of steroid receptors in normal
and malignant human endometrium / I. Mylonas, J. Makovitzky, K.
Friese [et al.] // Acta Hystochem. – 2009. – V.111. – №4. – P.349-359.
374. Mylonas I. Immunohistochemical labeling of steroid receptors in normal
and malignant human endometrium / I. Mylonas, J. Makovitzky, K.
Friese [et al.] // Acta Hystochem. – 2009. – V.111. – №4. – P.349-359.
375. Nagao T. Thoracic epidural analgesia is effective in perioperative pain
relief for uterine artery embolization / T.Nagao, T. hwada, M. itazono [et
al.] // Masui. – 2005. – V.2 (54). – P.156-159.
271
376. Naguib N. N.N. Leiomyoma Volume Changes at Follow-up after Uterine
Artery Embolization: Correlation with the Initial Leiomyoma Volume
and Location./ N.N.N.Naguib, E.Mbalisike, N.E.A. Nour-Eldin [et al.] //
Journal of Vascular and Interventional Radiology. – 2010. –V. 21. –Issue
4. – P.490-495.
377. National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy
menstrual bleeding: clinical guideline CG44. – 2007. – P.24.
378. Nemeth Z. Claudin-1, -2, -3, -4, -7, -8, and -10 protein expression in
biliary tract cancers /Z.eth, A.M. Szasz, P.Tatrai [et al.] // J. Histochem.
Cytochem. – 2009. – V.57. – №2. – P.113-121.
379. Nielsen V.G. Hypercoagulability in the perioperative period /V.G.
Nielsen,
L.M.A.Head
//
Best
Practice
&
Research
Clinical
Anaesthesiology. – 2010. – V.24. – P.133-144.
380. Nikolic B. Changes in Blood Coagulation Markers Associated with
Uterine Artery Embolization for Leiomyomata / B.Nikolic, C.M.Kessler,
H. M.Jacobs [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. – 2003. –V.14. – P.1147–
1153.
381. Oliveira S.S. Claudins: multifunctional players in epithelial tight
junctions and their role in cancer / S.S.Oliveira, J.A. Morgado-Diaz //
Cell Mol Life Sci. – 2007. – 64. – P.17-28.
382. Ong K.J. Uterine artery embolization and future fertility potential /K.J.
Ong, M. Metwally, W.L. Ledger // Womens Health (Lond Engl). – 2007.
– V.3. – №4. – P.449-453.
383. Ouban A. Claudins in human cancer: a review /A. Ouban, A.A. Ahmed
// Histol. Histopathol. – 2010. – V.25. – №1. – P.83-90.
384. Palmore E. Health and social factors related to life satisfaction /E.
Palmore, C. Linkhardt // J Health Soc Behav. – 1972. – V.13. – P.68–80.
272
385. Pan X.Y. Altered expression of claudin-3 and claudin-4 in ectopic
endometrium of women with endometriosis / X.Y.Pan, X.Li, Z.P. eng, [et
al.] // Fertility and Sterility. – 2009. – V. 91.– Issue 5. – P.1692-1699.
386. Pan X.Y. Expression of claudin-3 and claudin-4 in normal, hyperplastic
and malignant endometrial tissue / X.Y.Pan, B.Wang, Y.C. Che [et al.] //
Int J Gynecol Cancer. – 2007. –17. –P.233-41.
387. Park A.J. Incidence and risk factors for surgical intervention after
uterine artery embolization /A.J. Park, J.C. Bohrer, L.D. Bradley [et al.]//
Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – V.199. – №6. – P.671.e1-6.
388. Pearce S.T. The biological role of estrogen receptors α and β in cancer /
S.T.Pearce, V.C.Jordan / Critical Reviews in Oncology / Hematology. 2004.–V. 50. Issue 1 – P.3-22.
389. Peitsidis P. Treatment of leiomyomas with uterine artery embolization.
rewiew of literature / P. Peitsidis, A. Chernev, A.Peitsidou [et al.] //
Akush Ginecol (Sofiia). – 2008. – V.47 (1). – P.38-42.
390. Pelage J.P. Midterm results of UAE for symptomatic adenomyosis:
initial experience / J.P.Pelage, D. Jacob, A. Fasel et al. // Radiology 2005.
– 234. – Р.948-953.
391. Pelage J.P. Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to
uterine fibroid embolization / J.P. Pelage, J. Cazejust, E. Pluot [et al.]//
Radiographics. – 2005. – Oct. –Vol.25. - Suppl 1. – P.99-117.
392. Pelage J.P. Uterine necrosis after uterine artery embolization for
leiomyomata / J.P.Pelage, W.J.Walker, O.L.Dref // Obstet. Gynecol. –
2002. – V. 99. – P.676-677.
393. Pilka R. MMP-26 mRNA and estrogen receptor alpha co-expression in
normal and patological endometrium / R.
Pilka,
M.
Kudela,
P.
Eriksson [et al.] // Ceska Gynekol. – 2005. – V.70. – P.56-62.
394. Pini
M.
Prevention
of
venous
thromboembolism.
/
M.Pini,
A.C.Spyropoulos //Semin Thromb Hemost. – 2006.–32. – P.755-766.
273
395. Pinto I. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal
hysterectomy for treatment-a prospective, randomized, and controlled
clinical trial. /I. Pinto, P. Chimeno, A. Romo [et al.] // Radiology.-2003.V.226.-P.425-431.
396. Pisco J.M. Management of Uterine Artery Embolization for Fibroids as
an Outpatient Procedure / J.M.
Pisco, T. Bilhim, M. Duarte [et al.]// J.
Vasc Intery Radiol. – 2009. – Mar 30.
397. Pisco J.M. Pelvic pain after uterine artery embolization: a prospective
randomized study of polyvinyl alcohol particles mixed with ketoprofen
versus bland polyvinyl alcohol particles /J.M. Pisco,
T.Bilhim,
M.Duarte [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. – 2008. – Nov. –V.19 (11). –
P.1537-1542.
398. Pisco J.M. Pregnancy after uterine fibroid embolization./ J.M.Pisco,
M.Duarte, T. Bilhim [et al.] // Fertil Steril. – 2011. –95. – P.1121.
399. Popov I.
Disorders in sexual function after hysterectomy./I. Popov,
S.Stoikov, P. Khristova//Akush Ginekol (Sofia).- 2000.-39(1).-P.33–6.
400. Popovic M. Long-Term Quality of Life Assessment Among Patients
Undergoing Uterine Fibroid Embolization /M. Popovic, D. Berzaczy, S.
Puchner [et al.] // AJR. – 2009. – V.193. – P.267-271.
401. Popovic M. Uterine Artery Embolization for the Treatment of
Adenomyosis: A Review / M.Popovic,S.Puchner, D.Berzaczy // J. of
Vascular and Interventional Radiology. – 2011. – V. 22. – Issue 7. –
P.901-909.
402. Poulsen B. Long-term follow up after uterine artery embolization for
symptomatic uterine leiomyomas / B.Poulsen, T. Munk, P.Ravn // Acta
Obstet Gynecol Scand. – 2011. – 90(11). – P.1281-1283.
403. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine
in collaboration with Society of Reproductive Surgeons: Myomas and
274
reproductive function/ Fertil Steril. – 2008. – Nov. – V.90. (5 Suppl). –
P.125-130.
404. Price N. Pregnancy following uterine artery embolization / N.Price, M.D.
Gillmer, A.Stock, P.A.Hurley // J. Obstet. Gynaecol. 2005. – 1(25). –
Р.28-31.
405. Pritts E.A. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the
evidence / E.A.Pritts, W.H.Parker, D.L.Olive // Fertil Steril. – 2009. – 91.
– P.1215-1223.
406. Pritts E.A. Predictive value of myomectomy / E.A.Pritts, W.H.Parker //
Fertil Steril. – 2006. – Sep. 86(3). – P.769-71.
407. Pron G. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata:
The Ontario multicenter trial / G.Pron, E.Mocarski, J.Bennett [et al] //
Obstet Gynecol. – 2005. -105. -P.67-76.
408. Ramirez P.T. Venous Thromboembolic Events in Minimally Invasive
Gynecologic Surgery / P.T.Ramirez, A.M.Nick, M.Frumovitz // The
Journal of Minimally Invasive Gynecology. – 2013. – V. 20. – Issue 6. –
P. 766-769.
409. Rashid S. The effects of uterine artery embolisation and surgical
treatment on ovarian function in women with uterine fibroids /S. Rashid,
A. Khaund, L.S. Murray [et al.] // BJOG. 2010. – Jul. – V.117 (8). –
P.985-989.
410. Ravina J.H. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases /J.H.
Ravina, A. Aymard, N. Ciraru-Vigneron [et al.]// Gynecol Obstet Fertil. –
2003. – Jul-Aug. –V.31 (7-8). – P.597-605.
411. Raymond M.N. Endothelin-1 inhibits apoptosis through a sphingosine
kinase 1-dependent mechanism in uterine leiomyoma ELT3 cells /M.N.
Raymond, C. Bole-Feysot, Y. Banno [et al.] // Endocrinology. – 2006. –
Sep 7.
275
412. Redecha
M.Jr.
Myoma
expulsion
after
uterine
embolization
/M.Jr.Redecha, K.Holoman, V.Javorka [et al.] // Arch. Gynekol. Obstet. –
2009. – V.280. – N.6. – P.1023-1024.
413. Redecha M.Jr. Pregnancy after uterine artery embolization for the
treatment of myomas: a case series / M.Jr.Redecha, M.Mižičková,
V.Javorka [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2012. – Aug 21.
414. Rein M. The secretion of insulin like growth factors I and II by explant
cultures of fibroids and myometrium from women treated with
gonadotropin
relasing
hormone
agonist
/
M.Rein,
A.Friedman,
M.Pandian [et al.] // Obstet. L.Gynecol. – 1990. – V.76. – N.3. – P.388394.
415. Reinblatt S.L. Septic uterus after uterine artery embolization for uterine
myomas
triggered
by
endometrial
biopsy
/
S.L.Reinblatt,
S.Krishnamurthy, D.Valenti [et al.] // J. Obstet Gynaecol Can. – 2008. –
Apr. – V.30 (4). – P.344-346.
416. Risberg B. Dissociated expression of Bcl-2 and Ki-67 in endometrial
lesions: diagnostic and histogenetic implications /B. Risberg, K.
Karisson, V. Abeler [et al.] // Int. J.Gynecol. Path. – 2002. – V.21. –
P.155-160.
417. Rock J.A. Quality-of-life assessment in gynecologic surgery /J.A. Rock
// J. Reprod Med. – 2001. – V.46. – P.515-519.
418. Roman J.D. Patient selection and surgical technique may reduce major
complications of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy /J.D. Roman
// J. Minim Invasive Gynecol. – 2006. – Jul-Aug. – V.13 (4). – P.306310.
419. Roovers
J.P.
Hysterectomy and
sexual
wellbeing:
prospective
observational study of vaginal hysterectomy, subtotal abdominal
hysterectomy, and total abdominal hysterectomy /J.P.Roovers, J.G.van
276
der Bom, van der C.H. Vaart [et al.] // BMJ.– 2003. –327 (7418). –
P.774-778.
420. Ryu R.K. Comparison of pain after uterine artery embolization using
tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles /
R.K.Ryu, R.A.Omary, M.J.Sichlau // Cardivasc. Interv. Radiol. – 2003. –
V. 26. – P.375-378.
421. Ryu R.K. Sonography of delayed effects of uterine artery embolization
on ovarian arterial perfusion and function / R.K.Ryu, Siddiqi A., Omary
R.A. [et al.] // AJR Am J. Roentgenol. – 2003. – Jul. – V.181 (1). – P.8992.
422. Saikumar P. Regulation of caspase-9 activity by differential binding to
the apoptosome complex / P. Saikumar, M. Mikhailova, S.L. Pandeswara
// Front Biosci. – 2007. – V.1. – No.12. – P.3343-3354.
423. Samama
Ch.
M.
Prevention
of
venous
Ch.M.Samama, M.M.Samama // Congress of
thromboembolism
/
European Society of
Anaesthesiology. – Amsterdam. –1999. – P.39-43.
424. Sanchez Anquiano L.F. Estrogenic receptors in hyperplasia and
endometrial adenocarcinoma: Immunohistochemical study with image
analysis /L.F.Sanchez Anquiano, L.Puente Ledesma, E.F. Lares Bayona
et al. // Ginecol. Obstet. Mex. – 2007. – V.75. – №9. – P.501-508.
425. Scheurig-Muenkler C. Clinical Long-term Outcome after Uterine Artery
Embolization: Sustained Symptom Control and Improvement of Quality
of Life / C.Scheurig-Muenkler, C.Koesters, J. M.Powerski [et al.] //
Journal of Vascular and Interventional Radiology. – 2013. –V. 24. – Issue
6. – P.765-771.
426. Scholzen T. The Ki-67 protein: from the know and the unknown /T.
Scholzen, J. Gerdes // J. Cell Physiol. – 2000 – V.3. – P. 311-312.
427. Scutiero G. Cervical pregnancy treated by uterine artery embolisation
combined with office hysteroscopy /G.Scutiero L. Nappi M. Matteo [et
277
al.] // European J. of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology. – 2013. – V.166. – Issue 1. – P.104-106.
428. Sherer D.M. Viable cervical pregnancy managed with systemic
methotrexate, uterine artery embolization, and local tamponade with
inflated Foley catheter balloon / D.M.Sherer, A.Lysikiewicz, O.Abulafia
// American J. of Perinatology. – 2003. – 20. – P.263–267.
429. Shi Q. Uterine artery comes directly from ovarine artery: a case report
/Q. Shi, F.Wang, H. Zhang // Beijing Da Xue Xue Bao. – 2008. – V.40
(2). – P.219-220.
430. Shibuya M. Vascular endothelial growth factor-dependent and –
independent regulation of angiogenesis /M. Shibuya // BMP Rep. –
2008. – V.41. – P.278-286.
431. Shukunami K. A benign solitary uterine leiomyoma on the pelvic
peritoneum detected long after the hysterectomy for fibroids / K.
Shukunami, K.Nishijima, T.Kurokawa [et al.] // J Obstet Gynaecol. –
2006. – Aug. – V.26 (6). – P.589.
432. Simsek M. Role of laparoscopic uterine artery coagulation in
management of symptomatic myomas: A prospective study using
ultrasound and magnetic resonance imaging /M.Simsek, S.Sadik,
O.Taskin, [et al.] // J. Minim Invasive Gynecol. – 2006. – Jul. –Aug. –
V.13 (4). – P.315-319.
433. Singh S.S. Improving quality of care for patients undergoing arterial
embolization for uterine fibroids: case report and review / S.S.
Singh,
G.A. Vilos, C.M. McLachlin [et al.]//J Obstet Gynaecol Can. – 2005. –
Aug. – V.27 (8). – P.775-780.
434. Singh S.S. Pregnancy after uterine artery embolization for fibroids /S.S.
Singh, R. Bordman, N.Leyland // Can Fam Physician. – 2007. – V.53. –
N.2. – P.293-295.
435. Sloan D. The emotional and psychosexual aspects of hysterectomy /D.
278
Sloan // Am J Obstet Gynecol. – 1978. – V.131. – P.598–605.
436. Smeets A.J. Safety and Effectiveness of Uterine Artery Embolization in
Patients with Pedunculated Fibroids./ A.J.Smeets, R.J.Nijenhuis, P.F.
Boekkooi //J. of Vascular and Interventional Radiology.– 2009. – V.20. –
Issue 9. – P.1172-1175.
437. Smith W.J. Patient satisfaction and disease specific quality of life after
uterine artery embolization /W.J.Smith, E.Upton, E.J.Shuster [et al.] //
American J. of Obstetrics and Gynecology. – 2004. –V.190. – P.16971706.
438. Sobel G. Claudin 1 differentiates endometrioid and serous papillary
endometrial adenocarcinoma / G.Sobel, J.Nemeth, A.Kiss [et al.] //
Gynecol. Oncol. – 2006. – V.103. – N.2. – P.591-598.
439. Spies J.B. The FIBROID Registry: symptom and quality-of-life status 1
year after therapy / J.B.Spies, E.R.Myers, Worthington. − R.Kirsch [et
al.] // Obstet Gynecol. − 2005. −V.106. − P.1309-1318.
440. Spies J.B. Uterine artery embolization and gynecologic embolotherapy /
J.B.Spies, J.P.Pelage // Zippencott Williams and Wikins. − 2005. – 164 р.
441. Spies J.B. Uterine artery embolization for fibroids: understanding the
technical causes of failure / J.B. Sies // J. Vasc. Interv. Radiol. − 2003. −
V. − P.11-14.
442. Spies J.B. What evidence should we demand before accepting a new
embolic material for uterine artery embolization? / J.B.Spies // J. Vasc
Intery Radiol. – 2009. – May. – V.20 (5). – P.567-570.
443. Spitzer W.O. State of science 1986: quality of life and functional status
as target variables for research / W.O.Spitzer // J. Chron Dis. − 1987. –
V.40. – P.465-471.
444. Starita A. Cervical ectopic pregnancy: clinical review / A.Starita,
A.Dimiscia, S.Evangelista [et al.] // Clin Exp Obstet Gynecol. − 2006. –
33. −P.47-49.
279
445. Steward E.A. Focused ultrasound treatment of uterine fibroid tumors:
safety and feasibility of a noninvasive thermoablative technique /
E.A.Steward, W.B.Gedroyc, C.M.Tempany [et al.] // Am. J. Obstet.
Gynecol. − 2003. − V. 189. − P.48-54.
446. Szabo I. Claudins as diagnostic and prognostic markers in gynecological
cancer / I.Szabo, A.Kiss, Z. Schaff [et al.] // Hystol. Histopathol. – 2009.
– V.24. – N.12. – P.1607-1615.
447. Tahlan A. Uterine adenomyoma: a clinicopathologic review of 26 cases
and a review of the literature /A.Tahlan, A.Nanda, H.Mohan // Int J.
Gynecol Pathol. – 2006. − Oct. − 25(4). – P.361-365.
448. Tamada T. MRI appearance of primary giant ovarian leiomyoma in a
hysterectomised woman /T.Tamada, T.Sone, D.Tanimoto [et al.] // Br J.
Radiol. − 2006. – Oct. – V.79 (946). – P.126-128.
449. Thakar R. Bladder, bowel and sexual function after hysterectomy for
benign conditions / R.Thakar, I.Manyonda, S.L.Stanton [et al.] // Br J.
Obstet Gynecol. – 1997. – V.104. – P.983–987.
450. Thakar R. Hysterectomy and pelvic organ dysfunction / R. Thakar,
A.H.Sultan // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology. – 2005. −V.19.− N.3. − Р.403-418.
451. Tixier H. Uterine artery embolization with resorbable material prior to
myomectomy /. Tixier R., Loffroy L., Filipuzzi [et al.] // J. Radiol. −
2008. – Dec. – V.89 (12). – P.1925-1929.
452. Toor S.S. Clinical Failure after Uterine Artery Embolization: Evaluation
of Patient and MR Imaging Characteristics / S.S.Toor, K.T.Tan,
M.E.Simons [et al.] // J. of Vascular and Interventional Radiology. –
2008. − V.19. − Issue 5. − P. 662-667.
453. Trambert J.J. Uterine artery embolization in the management of vaginal
bleeding from cervical pregnancy: a case series / J.J.Trambert,
280
M.H.Einstein, E.Banks [et al.] // J. of Reproductive Medicine. − 2005. −
V.11. − P.844-850.
454. Tropeano G. Long-term effects of uterine fibroid embolization on
ovarian reserve: a prospective cohort study / G. Tropeano, C. Di Stasi,
S.Amoroso [et al.] // Fertil Steril. – 2010, Nov. − V.94 (6). − P.22962300.
455. Tropeano G. Uterine artery embolization for fibroids does not have
adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger
than 40 years / G.Tropeano, C.Di Stasi, K.Litwicka [et al.] // Fertil Steril.
– 2004. – V.81. – P.1055–1061.
456. Tropeano G. Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids /
G. Tropeano, K.Litwicka, C.Di Stasi et al // Fertil. Steril. − 2003. − V.
79. − P.132-135.
457. Uimari
O.
Naural
history
of
familial
myomas
/
O.Uimari,
S.Suomalainen-Konig, N.Sakkinen [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. – 2006. – V.125. – P.225-258.
458. Usadi R.S. The impact of uterine artery embolization on fertility and
pregnancy outcome / R.S.Usadi, P.B.Marshburn // Curr Opin Obstet
Gynecol. – 2007. – V.19. – N.3. – P.279-283.
459. Van der Kooij S. M. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the
treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the
randomized EMMY trial / S.M. van der Kooij, W.J.K.Hehenkamp,
N.A.Volkers [et al.] // American Journal of Obstetrics & Gynecology. −
2010. −V.105. − 105.e13.
460. Van der Kooij S.M. Uterine artery embolization versus surgery in the
treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and metaanalysis
/ S.M.van der Kooij, S.Bipat, W.J.K.Hehenkamp [et al.] // American J. of
Obstetrics & Gynecology. − 2011. −103. −P.e112-e15.
281
461. Varella-Garcia M. Karyotypic characteristics of human uterine
leiomyoma and myometrial cell lines following telomerase induction /
M.Varella-Garcia, L.Chen, X.Zheng [et al.] // Cancer Genet Cytogenet. –
2006. − Oct 1. – V.170 (1). – P.71-75.
462. Vedantham S. Pain management during and after uterine artery
embolization. In: Uterine Fibroids. Embolization and other treatmens /
S.Vedantham, S.Goodwin // Edited by Togas Tulandi. − Cambridge
University Press. − 2003. – P.91-96.
463. Vercellini P. The use of LHRH agonists and antagonists in the treatment
of myomata / P.Vercellini, B.Zaina, L.Trespidi // Inf. Reprod. Med. Clin.
NA. − 2001. − V. 12. – N.1. − P.195-233.
464. Vilos G.A. Administration of goserelin acetate after uterine artery
embolization does not change the reduction rate and volume of uterine
myomas / G.A.Vilos, A.G.Vilos, B.Abu-Rafea [et al.] // Fertil Steril. −
2006. − May. – V.85 (5). − P.1478-1483.
465. Virtanen H. Effects of abdominal hysterectomy on urinary and sexual
symptoms / H.Virtanen, J.Makinen, T.Tenho [et al.] // Br J. Urol. – 1993.
– V.72. – P.868-872.
466. Volkers N.A. Uterine artery embolization in the treatment of
symptomatic uterine fibroid tumors (EMMY trial): periprocedural results
and complications / N.A.Volkers, W.J.Hehenkamp, E.Birnie [et al.] // J.
Vasc Interv Radiol. – 2006. – Mar. – V.17 (3). – P.471-480.
467. Voogt M.J. Sexual functioning and psychological well-being after
uterine artery embolization in women with symptomatic uterine fibroids /
M.J.Voogt, J.De Vries, W.Fonteijn [et al.] // Fertil Steril. − 2008. –Р.8.
468. Vural B. Spontaneous vaginal expulsion of an infected necrotic cervical
fibroid through a cervical fistula after uterine artery embolization: a case
report / B.Vural, S.Ozkan, E.Ciftçi [et al.] // J.Reprod Med. – 2007. –
Jun. – V.52 (6). – P.563-566.
282
469. Walker W.J. Magnetic resonance imaging (MRI) analysis of fibroid
location in women achieving pregnancy after uterine artery embolization
/ W.Walker, M.J.Bratby // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2007. − SepOct. – V.30 (5). – P.876−81.
470. Walker W.J. Pregnancy after uterine artery embolization for
leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies / W.Walker,
S.J.McDowell // Am J. Obstet Gynecol. − 2006. – V.195. – P.1266-1271.
471. Wallach E. Uterine myomas: an overview of development, clinical
features, and management / E.Wallach, N.F.Vlahos // Obstet. Gynecol. –
2004. – V.104. – P.393-406.
472. Wang S. Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in
human endometrial hyperplasia – precursor of endometrial cancer /
S.Wang, J.Pudney, J.Song [et al.] // Gynecol. Oncol. – 2003. – V.88.
−N2. – P.108-117.
473. Wang Y. An efficient conservative treatment modality for cervical
pregnancy: angiographic uterine artery embolization followed by
immediate curettage /Y.Wang, B.Xu, S.Dai [et al.] // American J. of
Obstetrics and Gynecology − 2011. − V.204 (31). −P.e1–7.
474. Ware J.E. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide /
J.E.Ware, K.K.Snow, M.Kosinski [et al.] //The Health Institute, New
England Medical Center. Boston, Mass. − 1993.
475. Weber A.M. Functional outcomes and satisfaction after abdominal
hysterectomy /A.M.Weber, M.D.Walters, Schover L.R. // Am J. Obstet
Gynecol. − 1999. − 181(3). −P.530-535.
476. Weichert W. Uterine arterial embolization with tris-acryl gelatin
microspheres: a histopathologic evaluation / W.Weichert, C.Denkert,
A.Gauruder-Burmester [et al.] // Am J. Surg Pathol. − 2005 Jul. – V.29
(7). – P.955-961.
283
477. Williams V.S. Uterine fibroids: a review of health-related quality of life
assessment / V.S.Williams, G.Jones, J.Mauskopf [et al.] // J. Womens
Health (Larchmt). − 2006. −15. −P.818-829.
478. Witek A. Coexpression index of estrogen receptor alpha mRNA isoforms
in simple, complex hyperplasia without atypia, complex atypical
hyperplasia and adenocarcinoma / A.Witek, M.Paul-Samoiedny, R.Stoiko
[et al.] // Ginecol. Oncol. – 2007. – V.106. – N.2. – P.407-412.
479. World Health Organization of Tumours. Pathology and Genetics of
Tumours of the Breast and Female Genital Organs / Eds A. Fattaneh [et
al.]. – Lyon. − 2003. – P.217-259.
480. World Health Organization. Quality of life assessment: international
perspectives. − Berlin: Spinger-Verlag. − 1994.
481. Worthington-Kirsch R. The Fibroid Registry for Outcomes Data
(FIBROID)
for
uterine
embolization:
short-term
outcomes
/
R.Worthington-Kirsch, J.B.Spies, E.R.Myers [et al.] // Obstet Gynecol. −
2005. − V.106. − P.52-59.
482. Worthington-Kirsch R.L. Uterine arterial embolization for the
management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical
response / R.L. Worthington-Kirsch, G.L.Popky, F.L.Jr. Hutchins //
Radiology. – 1998. − Sep. 208(3). − P.625-629.
483. Worthington-Kirsch R.L. Uterine artery embolization for symptomatic
myomata / R.L. Worthington-Kirsch, G.P.Siskin // J. Intensive Care Med.
− 2004 Jan-Feb. − V.19 (1). – P.13-21.
484. Wydra D. Sexual life after hysterectomy / D.Wydra K.Ciach, S.Sawicki
[et al.] // Ginekol Pol. − 2003. − 74 (7). − P.505-507.
485. Xiaolin Z. Transcatheter Intraarterial Methotrexate Infusion Combined
with Selective Uterine Artery Embolization as a Treatment Option for
Cervical Pregnancy / Z.Xiaolin, L.Ling, Y.Chengxin [et al.] // J. of
284
Vascular and Interventional Radiology. -2010.-Vol. 21.- Issue 6 .- P. 836841
486. Yeagley T.J. Labial necrosis after uterine artery embolization for
leiomyomata / T.J.Yeagley, J.Goldberg, T.A.Klein [et al.] // Obstet.
Gynecol. − 2002. − V. 100. − P.881-882.
487. Yu B. Uterine artery embolization as an adjunctive measure to decrease
blood loss prior to evacuating a cervical pregnancy / B.Yu, N.C. ouqlas,
M.M.Guarnaccia [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2009. – V.279. –
№5. – P.721-724.
488. Yu L. Differential expression of receptor tyrosine kinases (RTKs) and
IGF-I pathway activation in human uterine leiomyomas / L.Yu, K.Saile,
C.D.Swartz [et al.] // Mol. Med. – 2008. – V.14. – N.5−6. – P.264-275.
489. Yu L. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Adenomyosis:
Questions for Long-Term Efficacy / L.Yu. T.Wu, J.Spain [et al.] // J. of
Vascular and Interventional Radiology. − 2012. − V. 23. − Issue 3.
−P.430-432.
490. Zafran N. Progesterone receptor’s profile and the effect of the hormone
and its derivatives on invasiveness and MMP2 secretion in endometrial
carcinoma cell lines / N.Zafran, A.Levin, S.Goldman [et al.] // Harefuah.
– 2009. – V.148. – N.7. – P.416-419, 477.
491. Zakaria M.A. Conservative management of cervical ectopic pregnancy:
utility of uterine artery embolization / M.A.Zakaria, M.E.Abdallah,
V.I.Shavell [et al.] // Fertility and Sterility. − 2011. −V. 95. − Issue 3. −
P.872-876.
492. Zakharov G.N. Preoperative embolization of the splenic artery in
patients with blood system diseases /G.N.Zakharov, L.N.Gotman,
K.I.Danishian [et al.] // Ter Arkh. – 2001. – V.73 (7). – P.61-63.
285
493. Zhan S. Effectiveness of intra-arterial anesthesia for uterine fibroid
embolization using dilute lidocaine / Shan, Y.Li, G.Wang [et al.] // Eur
Radiol. − 2005 Aug. – V.15 (8). – P.1752-1756.
494. Zhang X. Enhanced expressions of matrix metalloproteinase (MMP)-2
and –9 and vascular endothelial growth factors (VEGF) and increased
microvascular density in the endometrial hyperplasia of women with
anovulatory dysfunctional uterine bleeding / X.Zhang, C.Qi, J.Lin //
Fertility and Sterility. − 2010. − V. 93. − Issue 7. − P. 2362-2367.
495. Zhao Y. Increased expression of latent TGF-beta binding protein-1 and
fibrillin-1 in human uterine leiomyomata / Y.Zhao, Y.Wen, M.L.Polan
[et al.] // Mol. Hum. Reprod. – 2007. – V.13. – N.5. – P.343-349.
496. Zhao Y. The expression of estrogen receptor isoforms alpha, beta and
insulin-like growth factor-1 in uterine leiomyoma / Y.Zhao, W.Zhang,
S.Wang // Gynecol. Endocrinol. – 2008. – V.24. – N.10. – P.549-554.
497. Zussman L. Sexual response afterhysterectomy-oophorectomy: recent
studies and reconsideration of psychogenesis / L.Zussman, S.Zussman, R.
Sunley [et al.] // Am J. ObstetGynecol. – 1981. – V.140. – P.725-729.
286
Приложение 1
Оценка интенсивности каждого симптома
урогенитальных расстройств
Таблица 5.5
Выраженность урологических расстройств
В течение последнего месяца:
Никогда
0 баллов
1 – 3 раза в
Более 5 раз
сутки
в сутки
1 балл
2 балла
1.Как часто у вас возникало чувство
неполного опорожнения мочевого
пузыря?
2.Как часто у Вас была потребность
помочиться ранее, чем через два часа
после последнего мочеиспускания?
3.Как часто Вам приходилось вставать,
чтобы помочиться ночью?
4.Как часто Вы испытываете рези и зуд
при мочеиспускании?
5.Как часто у Вас были эпизоды
подтекания мочи?
6.Как часто Вы не могли сдерживать акт
мочеиспускания?
7.Зуд, жжение, боли во влагалище
8.Диспареуния
9.Рецидивирующие выделения из половых
путей
10.Сухость влагалища
0 − 3 балла – отсутствие;
4 – 8 баллов – слабая степень;
9 – 15 баллов – средняя степень;
16 – 20 баллов – тяжелая степень.
287
Приложение 2
Вопросник для изучения сексуальной функции женщин
1. Отношение к половой активности
0 – половой акт всегда вызывал отвращение или боль,
1 – половой акт с некоторых пор вызывает отвращение (какой период),
2 – половой акт безразличен (участвую в нем, чтобы избежать
конфликта),
3 – половой акт доставляет удовольствие, но степень удовольствия
зависит от фазы менструального цикла,
4 – половой акт вызывает наслаждение всегда.
2. Выделение влагалищной слизи
0 – никогда не отмечала,
1 – наступает не всегда, в зависимости от фазы цикла менструации,
2 – необходимы длительные ласки,
3 – всегда, когда половой акт совершается по собственному желанию,
4 – всегда и очень быстро (даже при беглых поцелуях, интимном
разговоре, эротических фильмах).
3. Наступление оргазма
0 – никогда, ни при каких обстоятельствах,
1 – только при сновидениях,
288
2 – единичные случаи,
3 – примерно, в половине случаев,
4 – более чем в 80%
4. Уровень половой активности
0 – никогда не было,
1 – несколько раз в год, не чаще 1 раза в месяц,
2 – несколько раз в месяц, не чаще 1 раза в неделю,
3 – раза 2 в неделю,
4 – ежедневно один или несколько раз.
5. Половое влечение
0 – отсутствует (“ ничего не хочется”),
1 – эротические сны и фантазии,
2 – появляется при просмотрах фильмов, снимков,
3 – появляется при начале ласк,
4– повышенное влечение (либидо).
289
Приложение 3
SF-36
ИНСТРУКЦИЯ: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших
взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за
тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими
обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это
указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста,
выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
Отличное
Очень хорошее
Хорошее
Посредственное
Плохое
(обведите одну цифру)
1
2
3
4
5
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год
назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад
1
Несколько лучше, чем год назад
2
Примерно такое же, как год назад
3
Несколько хуже, чем год назад
4
Гораздо хуже, чем год назад
5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно,
сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении
перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да,
Да, немного Нет, совсем
значительно
ограничивае
не
ограничивае
т
ограничивает
т
а. Тяжелые физические нагрузки, такие
как бег, поднятие тяжестей, занятие
1
2
3
силовыми видами спорта
б. Умеренные Физические нагрузки,
такие, как передвинуть стол, поработать
1
2
3
с пылесосом, собирать грибы или ягоды
в. Поднять или нести сумку с
1
2
3
продуктами
г. Подняться пешком по лестнице на
1
2
3
несколько пролетов
290
д. Подняться пешком по лестнице на
один пролет
е. Наклониться, встать на колени,
присесть на корточки
ж. Пройти расстояние более одного
километра
з. Пройти расстояние в несколько
кварталов
и. Пройти расстояние в один квартал
к. Самостоятельно вымыться, одеться
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
1
2
2
3
3
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие
чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
(обведите одну цифру в каждой строке)
ДА
НЕТ
а. Пришлось сократить количество времени,
1
2
затрачиваемого на работу или другие дела
б. Выполнили меньше, чем хотели
1
2
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо
1
2
определенного вида работы или другой деятельности
г. Были трудности при выполнении своей работы или
других
дел
(например,
они
потребовали
1
2
дополнительных усилий)
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие
чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
ДА
НЕТ
а. Пришлось сократить количество времени,
1
2
затрачиваемого на работу или другие дела
б. Выполнили меньше, чем хотели
1
2
в. Выполняли свою работу или другие дела не так
1
2
аккуратно, как обычно
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4
недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало
1
Немного
2
Умеренно
3
Сильно
4
Очень сильно
5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
Совсем не испытывал(а)
Очень слабую
(обведите одну цифру)
1
2
291
Слабую
Умеренную
Сильную
Очень сильную
3
4
5
6
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей
нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешала
1
Немного
2
Умеренно
3
Сильно
4
Очень сильно
5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали, и каким было Ваше
настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один
ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель...
(обведите одну цифру в каждой строке)
а. Вы чувствовали себя
бодрым (ой)?
б. Вы сильно нервничали?
в. Вы чувствовали себя
таким (ой) подавленным
(ой), что ничто не могло Вас
взбодрить?
г. Вы чувствовали себя
спокойным (ой) и
умиротворенным (ой)?
д. Вы чувствовали себя
полным (ой) сил и энергии?
е. Вы чувствовали себя
упавшим (ей) духом и
печальным (ой)?
ж. Вы чувствовали себя
измученным (ой)?
з. Вы чувствовали себя
счастливым (ой)?
и. Вы чувствовали себя
уставшим (ей)?
Все
время
Большую
часть
времени
Часто
Иногда
Редко
Ни разу
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние
мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
(обведите одну цифру)
292
Все время
Большую часть времени
Иногда
Редко
Ни разу
1
2
3
4
5
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже
перечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
(обведите одну цифру в каждой строке)
В
В
Определе
Определе
основном Не знаю основном
нно
нно верно
верно
неверно неверно
А. Мне кажется, что я более склонен
к болезням, чем другие
б Мое здоровье не хуже, чем у
большинства моих знакомых
в. Я ожидаю, что мое здоровье
ухудшится
г. У меня отличное здоровье
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
3
3
4
5
Обработка результатов.
1. Значение по шкале «Физическое функционирование (Physical Functioning - PF)»:
1) Суммируйте баллы, полученные при ответах на вопросы: 3a, 3б, 3в, 3г, 3д, 3е, 3ж, 3з,
3и, 3к
PFsum = PF63a + PF3б + PF3в + PF3г + PF3д + PF3е + PF3ж + PF3з + PF3и + PF3к
2) Полученный суммарный балл пересчитайте по следующему ключу:
PF=((PFsum–10)/20)*100
2. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное физическим
состоянием (Role-Physical Functioning - RP)»:
1) Суммируйте баллы, полученные при ответах на вопросы: 4а, 4б, 4г, 4д
RPsum = RP4а + RP4б + RP4г + RP4д
2) Полученный суммарный балл пересчитайте по следующему ключу:
RP=((RPsum–4)/4)*100
3. Значение по шкале «Интенсивность боли (Bodily pain - BP)»:
1) Перекодируйте баллы, полученные при ответе на вопросы №7 и №8, в соответствии с
одним из указанных ключей.
293
А. Если даны ответы на оба вопроса, то перекодируйте «сырой» балл по каждому вопросу
по следующему ключу:
«сырой» балл вопрос
№7 (BP7)
пересчетный балл
(BP7”7)
«сырой» балл вопрос
№8 (BP8)
пересчетный балл
(BP8”)
1
6
1 и при условии, что
BP7=1
6
2
5,4
5
3
4,2
1 и при условии, что
BP7 имеет значение
от 2 до 6
2
4
3,1
3
3
5
2,2
4
2
6
1
5
1
4
B. Если дан ответ на вопрос №7 и пропущен ответ на вопрос №8, то перекодируйте
«сырой» балл за вопрос №7 по следующему ключу, пересчетный балл для вопроса №8
указывается тот же, что и для седьмого вопроса.
«сырой» балл вопрос №7
(BP7)
пересчетный балл (BP7”)
пересчетный балл (BP8”)
1
6
6
2
5,4
5,4
3
4,2
4,2
4
3,1
3,1
5
2,2
2,2
6
1
1
C. Если дан ответ на вопрос №8 и пропущен ответ на вопрос №7, то перекодируйте
«сырой» балл за вопрос №8 по следующему ключу, пересчетный балл для вопроса №7
указывается тот же, что и для восьмого вопроса.
«сырой» балл
вопрос №8 (BP8)
пересчетный балл
(BP8”)
пересчетный балл
(BP7”)
1
6
6
2
4,75
4,75
3
3,5
3,5
4
2,25
2,25
5
1
1
294
2) Подсчитайте значение по шкале по формуле:
BP = [((BP7” + BP8”) – 2 )/ 10 ] * 100
4. Значение по шкале «Общее состояние здоровья (General Health - GH)»
1) Перекодируйте вопрос №1 по ключу:
«сырой» балл
вопрос №1 (GH1)
пересчетный балл
(GH1”)
1
5,5
2
4,4
3
3,4
4
2
5
1
2) Перекодируйте вопрос 11б по ключу:
«сырой» балл вопрос №11б
(GH11б)
пересчетный балл
(GH11б”)
1
5
2
4
3
3
4
2
5
1
3) Перекодируйте вопрос 11г по ключу:
«сырой» балл вопрос №11г
(GH11г)
пересчетный балл
(GH11г”)
1
5
2
4
3
3
4
2
5
1
4) Подсчитайте сумму: GHsum = GH1” + GH11а + GH11б” + GH11в + GH11г”
5) Подсчитайте значение шкалы по формуле:
GH = ((GHsum – 5)/ 20) * 100
5. Значение по шкале «Жизненная активность (Vitality - VT)»
1) Перекодируйте вопрос 9а по ключу:
295
«сырой» балл
вопрос №9а (VT9а)
пересчетный балл
(VT9а”)
1
6
2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
2) Перекодируйте вопрос 9д по ключу:
«сырой» балл
вопрос №9д (VT9д)
пересчетный балл
(VT9д”)
1
6
2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
3) Подсчитайте сумму: VTsum = VT9а” + VT9д” + VT9ж + VT9и
4) Подсчитайте значение шкалы по формуле:
VT = ((VTsum – 4)/ 20) * 100
6. Значение по шкале «Социальное функционирование (Social Functioning - SF)»
1) Перекодируйте вопрос №6 по ключу:
«сырой» балл
вопрос №6 (SF6)
пересчетный балл
(SF6”)
1
5
2
4
3
3
4
2
5
1
2) Подсчитайте сумму: SFsum = SF6” + SF10
3) Подсчитайте значение шкалы по формуле: SF = ((SFsum – 2)/ 8) * 100
7. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным
состоянием (Role-Emotional - RE)»
296
1) Подсчитайте сумму баллов, полученных при ответе на вопросы: 5а, 5б, 5в
REsum = RE5а + RE5б + RE5в
2) Подсчитайте значение шкалы по формуле: RE = ((REsum – 3)/ 3) * 100
8. Значение по шкале «Психическое здоровье (Mental Health - MH)»
1) Перекодируйте вопрос 9г по ключу:
«сырой» балл
вопрос 9г (MH9г)
пересчетный балл
(MH9г”)
1
6
2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
2) Перекодируйте вопрос 9з по ключу:
«сырой» балл
вопрос 9з (MH9з)
пересчетный балл
(MH9з”)
1
6
2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
3) Подсчитайте сумму: MHsum = MH9б + MH9в + MH9г” + MH9е + MH9з”
4) Подсчитайте значение шкалы по формуле: MH = ((MHsum – 5)/ 25) * 100
9. Значение общих показателей «Физический компонент здоровья (Physical health – PH)» и
«Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH)» 8
1) Подсчитайте Z-значения по восьми шкалам опросника по формулам:
PF-Z = (PF - 84,52404)/ 22,89490
RP-Z = (RP - 81,19907)/33,797290
BP-Z = (BP - 75,49196)/23,558790
297
GH-Z = (GH - 72,21316)/20,16964
VT-Z = (VT - 61,05453)/20,86942
SF-Z = (SF - 83,59753)/22,37642
RE-Z = (RE - 81,29467)/ 33,02717
MH-Z = (MH - 74,84212)/ 18,01189
2) Подсчитайте значение показателя «Физический компонент здоровья (PH)» по формуле:
PHsum = (PF-Z * 0,42402) + (RP-Z * 0,35119) + (BP-Z * 0,31754) + (SF -Z * - 0,00753) +
(MH-Z
* -0,22069) + (RE-Z * -0,19206) + (VT-Z * 0,02877) + (GH-Z * 0,24954)
PH = (PHsum * 10) + 50
3) Подсчитайте значение показателя «Психический компонент здоровья (MH)»
MHsum = (PF-Z * -0,22999) + (RP-Z * -0,12329) + (BP-Z * -0,09731) + (SF * 0,26876) +
(MH-Z
* 0,48581) + (RE-Z * 0,43407) + (VT-Z * 0,23534) + (GH-Z * -0,01571)
PH = (MHsum * 10) + 50
298
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
152
Размер файла
5 658 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа