close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

102

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЕКИМОВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА
ПОВТОРНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА
У ДЕТЕЙ
14.01.19 – детская хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор А.Ю. Разумовский
г. Москва, 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................12
1.1. Модификации гастрофундопликации...........................................................13
1.2. Диагностика и показания к оперативному лечению...................................16
1.3. Классификации желудочно-пищеводного рефлюкса у детей....................17
1.4. Рецидивы после ЛФН и особенности диагностики.....................................21
1.5. Механизмы рецидивов ЖПР после оперативного лечения........................23
1.6. Факторы риска возникновения рецидива и способы снижения числа
повторных операций..............................................................................................24
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................29
2.1.
Клиническая
характеристика
пациентов,
включенных
в
исследование..........................................................................................................29
2.2. Инструментальные методы диагностики.....................................................33
2.3. Показания к хирургическому лечению.........................................................34
2.4. Методы хирургического лечения..................................................................35
2.5. Методы статистической обработки...............................................................37
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ....................................39
3.1.
Результаты
хирургического
лечения
в
общей
выборке
больных...................................................................................................................39
3.2.
Диагностика
рецидивов
ЖПР
и
механизмы
несостоятельности
фундопликационной манжеты..............................................................................44
3.3. Интраоперационные и послеоперационные осложнения в общей выборке
больных...................................................................................................................54
ГЛАВА
4.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ
АНАЛИЗ
РЕЗУЛЬТАТОВ
ЛЕЧЕНИЯ
В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДИКИ ЛФН...................................................................57
4.1. Частота встречаемости рецидивов и клинико-диагностические параметры
в группах сравнения..............................................................................................57
3
4.2. Определение статистической достоверности различий в группах
сравнения первичных больных.............................................................................62
4.3. Сравнительный анализ частоты рецидивов ЖПР в зависимости от
методики операции................................................................................................64
4.4. Регрессионный анализ факторов риска рецидива ЖПР..............................66
4.5. Сравнительный анализ частоты рецидивов ЖПР в зависимости от
методики повторной операции.............................................................................71
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ...........................................................................................74
ВЫВОДЫ.......................................................................................................................79
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................................81
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ......................................................82
4
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖПР – желудочно-пищеводный рефлюкс
ЛФН – лапароскопическая фундопликация по Ниссену
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-ого пересмотра
НП – неврологическая патология
НПС – нижний пищеводный сфинктер
ПБ – пищевод Барретта
ПСП – пептический стеноз пищевода
ФМ – фундопликационная манжета
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦНС – центральная нервная система
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV – вирус гепатита С
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Желудочно-пищеводный рефлюкс является одной из частых патологий у
детей и подростков, частота встречаемости которой составляет от 8 до 60% в
разных возрастных группах (Гончар Н.В., 2004; Rothenberg S.S., 2005; Vandenplas
Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al., 2009; Дубровская М.И., 2010; Разумовский
А.Ю., Алхасов А.Б., 2010; Herbella F.A., Patti M.G., 2010; Мухаметова Е.М., 2011;
Жихарева Н.С., 2013). Среди заболеваний пищевода в детском возрасте
желудочно-пищеводный рефлюкс занимает первое место и при хроническом
течении ведет к исходам в тяжелые осложненные формы, а именно – к
эрозивному рефлюкс-эзофагиту, пептическому стенозу пищевода, метаплазии
слизистой пищевода (т.н. пищеводу Барретта) (Van Soest E.M., Dieleman J.P.,
Siersema P.D. et al., 2005; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2005; Разумовский
А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.-Х.М., 2006; Семенюк Л.А., 2007; Нурик В.И., 2007).
Радикальным способом коррекции ЖПР является хирургическое лечение (Liu
D., Waxman I., 2007; Lobe T.E., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010;
Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Rothenberg S.S., Cowles R., 2012). В
качестве наиболее распространенной операции на сегодняшний день в практике
используется лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Именно эта
методика
обладает
преимуществом
перед
другими
модификациями
фундопликации (по Dor, Toupet, Hill, Thal), а именно – высокой эффективностью,
которая составляет более 80% (Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Furnée
E.J.B., Draaisma W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I.
et al., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Екимовская Е.В., 2014).
Вместе с тем, в ряде случаев у детей после оперативного лечения наступает
рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса. Процент таких больных варьирует в
широких пределах от 4 до 40% и в среднем составляет около 20% (Avansino J.R.,
Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M.,
6
2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Rothenberg S.S., 2005;
Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007; Iwanaka T., Kanamori Y.,
Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A., Ten W.E. et al., 2010).
Проблема снижения числа повторных операций к настоящему моменту до
конца не решена. Поиск ведется в области совершенствования метода и техники
хирургического вмешательства, однако оптимальный способ пока не предложен
(Esposito C., Becmeur F., Centonze A. et al., 2002; Lobe T. E., 2007; Celik A., Loux
T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Rothenberg S.S. 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D.
et. al., 2007).
Недостаточно освещены и возможные клинико-рентгенологические формы
рецидивов у детей, а также тактика ведения таких больных в зависимости от
результатов обследования. Наибольшую сложность представляют случаи, когда
имеется расхождение клинических симптомов и инструментального обследования.
У
детей
с
выраженными
жалобами
может
определяться
состоятельная
фундопликационная манжета по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии и
рентгенологического исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки с контрастированием. У другой группы детей объективно подтверждается
наличие желудочно-пищеводного рефлюкса при полном отсутствии какой-либо
клинической симптоматики (Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010;
Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Екимовская Е.В., 2014).
Также необходим более подробный анализ механизмов рецидива с точки
зрения состояния непосредственно фундопликационной манжеты, как на этапе
дооперационной, так и в ходе интраоперационной диагностики.
Факторы риска, которые могут провоцировать рецидивы желудочнопищеводного рефлюкса у детей, достоверно не определены. Ведется дискуссия о
влиянии на исход операции неврологической и генетической патологии, возраста
ребенка, методики операции, наличия анатомических аномалий желудочнопищеводного перехода, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Учитываются также предшествующие операции в анамнезе ребенка, баллонная
дилятация фундопликационной манжеты в раннем послеоперационном периоде.
7
Однако общая точка зрения по данному вопросу отсутствует, а статистический
анализ данных представлен в единичных исследованиях (Pacilli M., Eaton S.,
Maritsi D. et. al., 2007; Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007; Сurtis
J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010).
Вышеизложенное обусловливает актуальность и клиническую значимость
настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения детей с желудочнопищеводным рефлюксом.
Задачи исследования:
1.
Проанализировать результаты лечения детей с желудочно-пищеводным
рефлюксом, прооперированных методом лапароскопической фундопликации.
2.
Выявить клинико-рентгенологические формы рецидивов желудочно-
пищеводного рефлюкса у детей, определить тактику ведения и показания к
повторной операции.
3.
Выделить основные механизмы рецидива желудочно-пищеводного
рефлюкса у детей при повторных операциях.
4.
Разработать
модификацию
лапароскопической
фундопликации
по
Ниссену и провести сравнительный анализ результатов лечения при применении
традиционной лапароскопической фундопликации по Ниссену и предлагаемой
модификации.
5.
Выявить статистически достоверные независимые факторы риска,
влияющие на возникновение рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса у детей
после хирургической коррекции.
8
Научная новизна исследования
Впервые обобщены результаты лечения детей методом лапароскопической
фундопликации в большой выборке пациентов (345 больных).
Определены клинико-рентгенологические формы рецидивов желудочнопищеводного рефлюкса, сформулированы рекомендации по тактике ведения
таких детей и показания к повторной операции.
Установлены
ведущие
механизмы
рецидива
желудочно-пищеводного
рефлюкса при повторных лапароскопических фундопликациях.
Впервые проанализированы потенциальные факторы риска рецидива после
хирургической коррекции и определены статистически достоверные независимые
факторы-предикторы методом многофакторного логистического регрессионного
анализа.
Впервые установлена прямая зависимость частоты возникновения рецидивов
от используемой методики лапароскопической фундопликации.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения детей с
желудочно-пищеводным рефлюксом, оперированных по методу традиционной
лапароскопической фундопликации по Ниссену и по модифицированной
методике.
Получен
патент
на
изобретение
«Способ
лапароскопической
гастрофундопликации при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей»,
патент № 2535607, Бюллетень Изобретения и полезные модели № 35–2014,
20.12.2014.
Практическая значимость работы
Предлагаемые рекомендации по ведению больных с рецидивом желудочнопищеводного
рефлюкса
в
зависимости
от
выявленной
клинико-
рентгенологической формы позволяют дифференцированно определять показания
к повторной операции и сократить число повторных вмешательств.
Статистическая обработка всех предполагаемых факторов риска рецидивов
позволила достоверно оценить их влияние на прогноз хирургического лечения.
9
Определены независимые факторы риска, которые влияют на исход операции во
всех случаях и могут считаться предикторами рецидива. Выделена группа риска
больных.
Полученные данные подтверждают, что результаты хирургического лечения
детей с желудочно-пищеводным рефлюксом напрямую зависят от методики
лапароскопической фундопликации.
Применение
предложенной
модифицированной
техники
операции
в
практическом здравоохранении позволит сократить число рецидивов у детей в 2
раза.
Положения, выносимые на защиту:
1.
У детей с рецидивом желудочно-пищеводного рефлюкса имеются
клинико-рентгенологические формы, при которых определяется расхождение
данных клинического осмотра и результатов рентгенологического обследования,
ФЭГДС. Выраженные жалобы и симптомы рефлюкса могут сочетаться с
наличием
состоятельной
фундопликационной
инструментального обследования. Данная
манжеты
форма является
по
данным
показанием к
повторной операции. Другой клинико-рентгенологический вариант, когда у
ребенка выявлены признаки несостоятельности фундопликационной манжеты при
отсутствии
каких-либо
жалоб,
предполагает
выжидательную
тактику
с
регулярным контрольным обследованием каждые 3-6 месяцев.
2.
Статистически доказанными независимыми факторами риска рецидива
являются наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также
методика лапароскопической фундопликации. Оба фактора оказывают прямое
влияние на результаты хирургического лечения детей с желудочно-пищеводным
рефлюксом.
3.
Предложенная
модифицированная
методика
лапароскопической
фундопликации с прошиванием стенок желудка через все слои в первом ряду
узловых
швов
на
этапе
создания
фундопликационной
манжеты
имеет
10
преимущества перед традиционной методикой и снижает число повторных
операций в 2 раза.
Реализация результатов работы
Модифицированная
методика
лапароскопической
фундопликации
по
Ниссену с прошиванием стенок желудка через все слои в первом ряду швов при
создании фундопликационной манжеты внедрена в практику ДГКБ № 13 им.
Н.Ф.Филатова г. Москвы и отделения хирургической эндоскопии ФГБУ
«Российская детская клиническая больница» Минздрава России г. Москвы.
Результаты и теоретические положения, разработанные и полученные в
диссертации, применяются в учебном процессе на кафедре детской хирургии
ГБОУ
ВПО
«Российский
национальный
исследовательский
медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Материалы
диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ДГКБ
№ 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), опубликованы тезисы на XV Конгрессе
Европейской ассоциации детских хирургов (EUPSA) в Дублине, Великобритания.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в научных медицинских
журналах по теме диссертации, из них – 4 в ведущих рецензируемых научных
журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы
собственного
исследования,
главы
статистического
анализа,
обсуждения
результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка,
11
который включает 68 отечественных и 70 иностранных источников. Работа
иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками. Работа выполнена на кафедре
детской хирургии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор
Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ и в
отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ № 13
им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (главный врач – кандидат медицинских наук
Константинов К.В.).
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и
проанализирован автором лично.
12
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Желудочно-пищеводный рефлюкс является частым заболеванием у детей и
подростков, частота встречаемости которого составляет, по разным данным, до
40% (Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H.,
McLean K. et al., 2003; Rothenberg S.S., 2005; Ngerncham M., Barnhart D.,
Haricharan R. et al., 2007). Высказывается мнение о том, что истинная частота
желудочно-пищеводного рефлюкса у детей неизвестна (Бельмер С.В., Коваленко
А.А., 2008).
Синонимами термина «желудочно-пищеводный рефлюкс» в отечественной и
зарубежной
практике
являются:
гастроэзофагеальный
рефлюкс
(ГЭР),
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Все они имеют единый смысл и
подразумевают
патологический
двенадцатиперстной
кишки
в
заброс
пищевод.
содержимого
В
основе
желудка
патологии
или
лежит
несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, анатомические аномалии
пищеводно-желудочного перехода, такие как грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы (включая скользящие грыжи) (Семенюк Л.А., 2007; Дубровская М.И.,
2010; Мухаметова Е.М., 2010).
В большинстве случаев первоначальное лечение таких больных является
консервативным.
Однако,
несмотря
на
высокий
уровень
современной
медикаментозной терапии, ее эффект носит временный характер. После отмены
препаратов симптомы возобновляются у 50% через 6 месяцев и у 100% – через 1
год (Tan S., Wulkan M.L., 2002; Алхасов А.Б., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов
А.Б., 2010). При хроническом течении возникают серьезные осложнения:
эрозивный
рефлюкс-эзофагит,
пептический
стеноз
пищевода,
метаплазия
слизистой пищевода (т.н. пищевод Барретта). В таких случаях показано только
хирургическое лечение. Операцию выполняют также детям с тяжелым
13
поражением ЦНС при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома,
одномоментно накладывают гастростому для кормления (Батев С.-Х.М.,
Разумовский А.Ю., Куликова Н.В., 2000; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al.,
2010; Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al., 2010; Rothenberg S.S., Cowles R.,
2012).
В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии
за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является
лапароскопическая фундопликация.
1.1. Модификации гастрофундопликации
Существуют различные варианты гастрофундопликации – по Nissen, Belsey–
Mark IV, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen, Hill, Toupet, Dor, Thal (Donkervoort S.C.,
Bais J.E., Rijnhart-de J.H. et al., 2003; Мацак В.А., 2009; Blomqvist A., Dalenback J.,
Hagedorn C. et al., 2000). Общий смысл их сходен – создание искусственного
сфинктера в области пищеводно-желудочного перехода из стенок желудка в виде
манжеты. Последняя должна препятствовать рефлюксу из желудка в пищевод (см.
рисунки 1-3).
Родоначальником метода является американский хирург Рудольф Ниссен
(1896-1981гг.), который впервые выполнил гастрофундопликацию по поводу
желудочно-пищеводного рефлюкса в 1956 году (Rothenberg S.S., 2005). По
предложенной Ниссеном технике производится мобилизация абдоминального
отдела пищевода и малой кривизны желудка, и затем пищевод по всей
окружности окутывается дном желудка (см. рисунок 1). Отличия прочих
модификаций заключаются в том, частично (Toupet, Dor, Thal, Belsey–Mark IV)
или полностью (Nissen, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen) манжета охватывает пищевод,
а также каким путем она была сформирована – вокруг задней или вокруг
передней (Dor, Thal, Hill) полуокружности пищевода (Кэмерон Д. Л., Сэндон К.,
2009).
14
Рисунок 1. Операция Ниссена, манжета на 360°
(Кэмерон Д. Л., Сэндон К. Атлас оперативной гастроэнтерологии, 2009)
Рисунок 2. Операция Toupet, манжета на 270°
(Там же.)
Рисунок 3. Операция Belsey, манжета на 270°
(Там же.)
15
Так, в модификации по Toupet манжета проходит позади пищевода и
охватывает его не полностью, а на 270 градусов (см. рисунок 2). По Thal и Dor
выполняется частичная передняя фундопликация. Модификацию по Dor часто
сочетают с миотомией по Heller при ахалазии пищевода. Манжета подшивается к
краям миотомии и таким образом укрепляет ее, диссекцию позади пищевода не
производят (Кэмерон Д. Л., Сэндон К., 2009).
Модификация Nissen-Rosetti предусматривает ушивание стенок желудка в
манжету без пересечения коротких артерий желудка и без диссекции задних
сращений желудка (Farah J.F., Grande J.C., Goldenberg A. et al., 2007; Martinez D.G.,
Sanchez A.W., Garcia A.P., 2008; Kosek V., Wykypiel H., Weiss H. et al., 2009;
Markar S.R., Karthikesalingam A.P., Wagner O.J. et al., 2011). Гастропексия с
фундопликацией по Collis-Nissen показана при коротком абдоминальном отделе
пищевода, также как и операция Belsey–Mark IV, которую выполняют открыто
через торакотомный доступ (Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A., 2009;
Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011).
В
исследованиях
фундопликации
исходы
касательно
операции
эффективности
сравнивают
в
различных
контексте
методик
возможной
послеоперационной дисфагии и гиперфункции манжеты, а также числа рецидивов
рефлюкса. У детей без сопутствующей патологии результаты фундопликаций по
Thal, Nissen и Toupet не отличались (Liu D., Waxman I., 2007). По другим данным,
достоверно больший процент рецидивов отмечен после операции по Toupet (10%
против 5%) и по Thal (15% против 5%) по сравнению с модификацией Nissen,
особенно в группе детей с неврологической патологией (Kubiak R., Andrews J.,
Grant H., 2011; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010).
Первоначально фундопликации выполняли открытым способом, однако с
90-ых годов ХХ века предпочтение стали отдавать эндоскопическим операциям.
И сегодня преимущества лапароскопической фундопликации по сравнению с
открытой считаются общепризнанными (Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K.
et al., 2003; Алхасов А.Б., 2007).
16
В целом, эффективность лапароскопической фундопликации по Ниссену
достигает 80-90% (Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997;Avansino
J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure
B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Lopez M., Kalfa N.,
Forgues D. et. al., 2008; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen
C., Verhoeven B.H., Tjon A. Ten W.E. et al., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et
al., 2010). На сегодняшний день именно эта операция является самой
распространенной в практике ведущих отечественных и зарубежных клиник.
1.2. Диагностика и показания к оперативному лечению
Среди детских хирургов принято мнение о том, что гастрофундопликация
должна выполняться только после неэффективного курса консервативной терапии
(Lobe T. E., 2007; Liu D., Waxman I., 2007; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al.,
2010 Bratu I., Kupper S., 2010). Аналогичные рекомендации предложены
Американским (NASPGHAN) и Европейским (ESPGHAN) обществами детских
гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di
Lorenzo C. et al., 2009), а также XX Конгрессом детских гастроэнтерологов России
и стран СНГ (Москва, 2013г.) в протоколе лечения детей с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью (Бельмер С.И., Приворотский В.Ф., 2013).
Показаниями к первичной операции являются прежде всего жалобы
больного. У детей младшей возрастной группы – это срыгивания и рвоты после
еды, хронические бронхиты и пневмонии, у детей до года часто встречается
аспирационный синдром, эпизоды апноэ и приступы цианоза неясной этиологии.
Для старших детей характерны боль за грудиной, изжога, отрыжка (Кучеров Ю.И.,
1999; Фомина О.С., 2006; Мухаметова Е.М., 2011, Разумовский А.Ю., Алхасов
А.Б.,
2010).
рентгеноскопии
При
помощи
пищевода,
инструментальных
желудка,
методов
диагностики
двенадцатиперстной
кишки
–
с
контрастированием, фиброгастроэзофагодуоденоскопии, рН-метрии – выявляют
наличие заброса содержимого желудка в пищевод, воспаление слизистой
пищевода, метаплазию, стеноз пищевода, недостаточность кардиального отдела,
17
наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D.
et. al., 2007; Lobe T. E., 2007; Нурик В.И., 2007).
В группе детей с неврологическими нарушениями актуальной задачей
диагностики является этиология аспирационного синдрома. Ряд исследователей
проводят поиск специфического биомаркера, который при выявлении в составе
легочного секрета помог бы достоверно определить, имеется ли у ребенка с
поражением ЦНС аспирация из-за нарушения глотания и функций нервной
системы, или же речь идет о выраженном рефлюксе и забросе содержимого ЖКТ
(Trinick R., Johnston N., Dalzell A.M. et al., 2012).
Среди детей с респираторными симптомами ЖПР в особую группу
выделены пациенты, страдающие бронхиальной астмой (Степанов Э.А.,
Красовская Т.К., Кучеров Ю.И., Алхасов А.Б., 2002; Каган Ю.М., 2006;
Воротникова Н.А., 2006; Эглит А.Э., 2009). Распространенность рефлюкса у таких
детей варьирует в пределах от 55% до 80% (Каган Ю.М., 2006; Thakkar K.,
Boatright R.O., Gilger M.A. et al., 2010). В этой связи рядом авторов был
предложен термин «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма» (Буйтуганова
И.М., Чучалин А.Г., 1998).
Влияние хирургической коррекции рефлюкса на течение БА описано Rothenberg
S.S. и Cowles R. Так, по их данным, в группе детей с гормонозависимой
бронхиальной астмой после лапароскопической фундопликации 80% из 235
пациентов перестали принимать гормональные препараты в течение 2 месяцев
после операции, и 95% отметили объективное улучшение астматического статуса
(Rothenberg S.S., Cowles R., 2012).
1.3. Классификации желудочно-пищеводного рефлюкса у детей
В соответствии
с Международной классификацией болезней
10-ого
пересмотра (МКБ-10) различают два варианта гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни:
 К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;
 К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
18
Используются
также
аналогичные
термины:
эндоскопически
негативная
рефлюксная болезнь или неэрозивная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит
(Рапопорт С.И., 2009).
В
мировой
и
отечественной
практике
основными
принятыми
классификациями ГЭРБ являются Лос-Анджелесская классификация (см. таблицу
1) и классификация по Savary-Miller (см. таблицу 2). Обе они основаны на
градации эндоскопических признаков и степени выраженности эзофагита
(Пиманов С.И., 2001; Рапопорт С.И., 2009; Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di
Lorenzo C. et al., 2009; Бельмер С.И., Приворотский В.Ф., 2013).
Таблица 1
Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ
Рефлюкс-эзофагит
Эндоскопическая картина
Степень A
Одно (или более) поражение слизистой оболочки
(эрозия
или
изъязвление)
длиной
менее
5
мм,
ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Степень B
Одно (или более) поражение слизистой оболочки
длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки
слизистой оболочки
Степень C
Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и
более складки слизистой оболочки, но занимает менее
75% окружности пищевода
Степень D
Поражение слизистой оболочки распространяется на
75% и более окружности пищевода
19
Таблица 2
Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по SavaryMiller
Рефлюкс-эзофагит
Эндоскопическая картина
I степень
Отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема
дистального отдела пищевода
II степень
Сливающиеся, но не захватывающие большую часть
слизистой оболочки эрозии
III степень
Эрозивные
поражения
сливающиеся
и
нижней
охватывающие
трети
всю
пищевода,
поверхность
слизистой оболочки пищевода
IV степень
Хроническая
язва
пищевода,
цилиндрическая
(желудочная или кишечная) метаплазия слизистой
оболочки пищевода (пищевод Барретта)
В отечественной педиатрии предложена рабочая классификация В.Ф.
Приворотского и Н.Е. Лупповой, где учтены, помимо эндоскопических
признаков,
еще
и
данные
рентгенологического
обследования,
а
также
клинические проявления рефлюкса и различные группы осложнений, см. таблицу
3 (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006; Бельмер С.В., Приворотский В.Ф.,
2013).
Классификация с точки зрения хирургического лечения ЖПР основывается
на причинах рефлюкса, тяжести течения и различных осложнениях, поскольку в
каждой группе больных имеются различия по тактике дооперационного ведения и
объему операции (Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010).
Выделяют, во-первых, основные причины рефлюкса – несостоятельность
нижнего пищеводного сфинктера и анатомические аномалии желудочнопищеводного перехода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, включая
скользящую грыжу). И, во-вторых, наличие осложненных форм ЖПР, к которым
20
относят эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод
Барретта. Вторичный рефлюкс выявляют у детей с рубцовым стенозом пищевода,
перенесших ожог пищевода прижигающим химическим веществом, а также у
детей с атрезией пищевода, которым в периоде новорожденности было выполнено
наложение
эзофагоэзофагоанастомоза,
и
в
дальнейшем
развился
стеноз
анастомоза.
Таблица 3
Рабочая классификация ГЭРБ (В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова)
I.
Степень
выраженности
результатам
(по Без эзофагита/ с эзофагитом (I-IV
эндоскопического степени)
исследования)
Степень моторных нарушений в зоне
пищеводно-желудочного перехода (А,
В, С)
II.
Степень
результатам
выраженности
(по Гастроэзофагеальный рефлюкс (I-IV
рентгенологического степени)
исследования)
Наличие
скользящей
грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы
III.
Степень
выраженности Легкая
клинических проявлений
Средней степени тяжести
Тяжелая
IV. Внепищеводные проявления
Бронхолегочные
Оториноларингологические
Кардиологические
Стоматологические
V. Осложнения
Пищевод Барретта
Стриктура пищевода
Постгеморрагическая анемия
21
1.4. Рецидивы после ЛФН и особенности диагностики
Основной проблемой в хирургии желудочно-пищеводного рефлюкса у детей
являются рецидивы после первичной гастрофундопликации. Процент таких
больных колеблется в широких пределах и доходит, по разным данным, до 40%.
При выборках более 100 человек средний показатель рецидивов составляет около
20% (Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997;Avansino J.R., Lorenz
M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000;
Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Lopez M., Kalfa N., Forgues D.
et. al., 2008; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C.,
Verhoeven B.H., Tjon A. Ten W.E. et al., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al.,
2010). У взрослых больных получены схожие данные – процент рецидивов
составляет от 2% до 30% (Furnée E.J.B., Draaisma W.A., Broeders I.A.M. et al.,
2009; Davis C.S., Baldea A., Johns J.R. et al., 2010; Khan M., Smythe A., Globe J. et
al., 2010).
При сравнении данных за 90-ые годы ХХ века с последними публикациями
отмечается снижение числа повторных операций, которое ряд авторов связывает
напрямую с опытом оперирующего хирурга. Pacilli et al. сообщают о снижении
рецидивов с 16% до 9% в течение 10 лет (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al.,
2007). Как правило, рецидив ЖПР возникает в первые два года после
оперативного лечения. Средний срок между операциями составляет 16 месяцев
(Алхасов А.Б., 2007; Lobe T. E., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б.,
Екимовская
Е.В.,
2014).
Вопрос
о
преимуществах
лапароскопической
фундопликации перед открытой операцией считается решенным в пользу
эндоскопии, как в случае первичных, так и при повторных вмешательствах. Время
лапароскопической операции, в среднем, составляет 125 минут (Rothenberg S.S.,
2006; Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et.
al., 2008; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов
А.Б., Екимовская Е.В., 2014).
22
В публикациях, посвященных повторным гастрофундопликациям у детей и
подростков, выборка варьирует от 72 до 417 пациентов (Dalla Vecchia K., Grosfeld
J.L., West K.W. et. al., 1997; Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999;
Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H.,
McLean K. et al., 2003; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Iwanaka T.,
Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A. Ten
W.E. et al., 2010; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Максимальное число
больных составило 1050 детей (Rothenberg S.S., 2005).
При рецидивах рефлюкса, когда необходимо решить вопрос о повторной
операции, у детей часто отмечается расхождение клинических данных и
результатов инструментального обследования. По данным Curtis et al., у 33% при
наличии симптомов рефлюкса в ходе рентгеноскопии не было выявлено
признаков дисфункции манжеты, при этом 8% больных с достоверно
несостоятельной манжетой не предъявляли никаких жалоб (Curtis J.L., Wong G.,
Gutierrez I. et al., 2010). В группах Pacilli et al. и Celik et al. клинические симптомы
при сохранной манжете имелись у 5% и 49% детей, соответственно (Celik A.,
Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007). По
мнению Langer, у детей с бессимптомным течением и наличием несостоятельной
манжеты по результатам обследования следует применять выжидательную
тактику.
Это
относится
также
и
к
небольшим
клинически
скрытым
параэзофагеальным грыжам (Langer J. C., 2003).
У взрослых пациентов также отмечаются клинико-рентгенологические
расхождения при рецидивах ЖПР, сообщается о сохранении симптомов у 43%
больных при нормально функционирующей манжете (Furnée E.J.B., Draaisma
W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009; Davis C.S., Baldea A., Johns J.R. et al., 2010).
Нередко таким больным ставится ошибочный диагноз ахалазии пищевода. В этой
связи для дифференциальной диагностики предложено включать 24-часовой рНмониторинг и манометрию пищевода в обязательный перечень обследований.
Последняя в случае гиперфункции манжеты покажет нерасслабляющийся нижний
пищеводный сфинктер, а при ахалазии – аперистальтичный пищевод (Furnée
23
E.J.B., Draaisma W.A., Broeders I.A.M. et al., 2009). Однако у детей рН-метрия
выполняется не всегда, поскольку даже диагностированный только данным
методом бессимптомный рефлюкс не считается клинически значимым (Алхасов
А.Б., 2000; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2005; Нурик В.И., 2007; Lopez M.,
Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Мухаметова Е.М., 2011).
Показанием к повторной операции в большинстве случаев является
возобновление рвоты и срыгиваний – по разным данным, у 23-82% пациентов
(Кучеров Ю.И., 1999; Саид З.Б., 2003; Дубровская М.И., 2010). А также рецидивы
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – 20-75%. Респираторные осложнения
отмечались в 14-47% случаев, а дисфагия – у 4-20% больных (Lopez M., Kalfa N.,
Forgues D. et. al., 2008; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010).
1.5. Механизмы рецидивов ЖПР после оперативного лечения
Наиболее вероятным механизмом рецидива является несостоятельность
фундопликационной манжеты. По разным данным, она составляет от 30% до 51%
(Siewert J.R. et al., 1989; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Lopez M., Kalfa
N., Forgues D. et. al., 2008). Миграция манжеты в средостение или соскальзывание
кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода
относительно манжетки (т.н. «феномен телескопа») занимает второе место и
варьирует в пределах 8-44% (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007). Среди
возможных факторов, предрасполагающих к миграции манжеты, упоминается
наличие короткого абдоминального отдела пищевода при первой операции
(Galvani C., Fisichella P.M., Gorodner M.V. et al., 2003). Отмечено также, что среди
детей с неврологической патологией смещение манжеты встречается чаще, чем ее
расхождение. По результатам Lopez et al., это стало причиной рецидива у 80%
таких больных, что позволяет авторам считать отягощенный неврологический
анамнез фактором риска для дислокации манжеты (Lopez M., Kalfa N., Forgues D.
et. al., 2008). Принято думать, что в группе детей с неврологическими
нарушениями рецидивы возникают чаще, чем у неврологически сохранных
пациентов. Среди страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом доля детей с
24
НП составляет до 40% (Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al., 2010; Trinick R.,
Johnston N., Dalzell A.M. et al., 2012), а рецидивы возникают, по некоторым
данным, в 4 раза чаще (Esposito C., Becmeur F., Centonze A. et al., 2002).
Вместе с тем, статистически достоверного подтверждения этой точки зрения
не получено. Более того, в своем исследовании Ngerncham et al. доказали
отсутствие связи неврологических расстройств с риском рецидива желудочнопищеводного рефлюкса (Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007).
Однако, отягощенный неврологический анамнез является доказанным фактором
риска
рецидива
у
детей
после
второй
фундопликации,
также
как
и
предшествовавшая открытая операция (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007;
Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008). Эффективность повторной
фундопликации варьирует в широких пределах – рецидивы составляют, по
разным данным, от 4 до 40%, однако выборки больных с повторными рецидивами
крайне малочисленны (Siewert J.R. et al., 1989; Esposito C., Becmeur F. et al., 2002;
Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Rothenberg S.S., 2006; Pacilli M., Eaton
S., Maritsi D. et. al., 2007; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008).
1.6. Факторы риска возникновения рецидива и способы снижения
числа повторных операций
Совокупный анализ всех наиболее вероятных факторов риска проведен в ряде
исследований, посвященных хирургическому лечению желудочно-пищеводного
рефлюкса у детей (Donkervoort S.C., Bais J.E., Rijnhart-de J.H. et al., 2003; Langer
J.C., 2003; Islam S., Teitelbaum D.H., Buntain W.L. et. al., 2004; Lopez M., Kalfa N.,
Forgues D. et. al., 2008; Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A., 2009; Curtis J.L.,
Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Обсуждается влияние на исход хирургического
лечения не только неврологических проблем, но и другой сопутствующей
патологии, такой как атрезия пищевода, гастрошизис, диафрагмальная грыжа,
аспирационный синдром, предшествующие операции и гастростомия в анамнезе.
Более ранние данные квалифицируют все выше перечисленные состояния именно
как факторы риска рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса (Donkervoort S.C.,
25
Bais J.E., Rijnhart-de J.H. et al., 2003; Islam S., Teitelbaum D.H., Buntain W.L. et. al.,
2004; Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A., 2009). Однако в ряде последних
зарубежных
исследований
(2007-2010гг.)
доказано,
что
статистически
достоверными факторами-предикторами являются: возраст младше 6 лет, наличие
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стойкие позывы на рвоту и баллонная
дилятация в раннем послеоперационном периоде (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et.
al., 2007; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Curtis et al. доказывают, что
единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника
наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы (Curtis J.L., Wong G., Gutierrez
I. et al., 2010).
Следует отметить, что поиск решения проблемы рецидивов в хирургии
желудочно-пищеводного рефлюкса идет именно в области совершенствования
хирургической техники. И ряд приемов и модификаций уже принят на
вооружение
большинством
хирургов.
Так,
при
первичной
операции
рекомендуется выполнять минимальную диссекцию пищевода и обязательно
подшивать манжету к ножке диафрагмы для профилактики миграции манжеты в
средостение и рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Gott J.P., Polk
H.C., 1991; Dalla Vecchia K., Grosfeld J.L., West K.W. et. al., 1997; Graziano K.,
Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al.,
2010). Процент рецидивов при такой технике снижается, по разным данным, с 1218% до 3-5% (Pearl R.H., Robie D.K., Ein S.H. et al., 1990; Dalla Vecchia K., Grosfeld
J.L., West K.W. et. al., 1997). При повторных операциях Rothenberg полагает, что
необходима, напротив, широкая мобилизация желудка и пищевода для того,
чтобы ушить ножки диафрагмы без натяжения, поскольку, по его данным, у
большинства детей с рецидивом рефлюкса присутствует ГПОД в той или иной
степени (Rothenberg S.S., 2006). При больших грыжах процент рецидивов доходит
до 42%, а сложность состоит, главным образом, в иссечении грыжевого мешка, в
ходе чего высок риск повреждения блуждающего нерва, желудка и пищевода
(Caniano D.A., Ginn-Pease M.E., King D.R., 1990; Hunter J.G., Smith C.D., Branum
G.D. et al., 1999; Trinick R., Johnston N., Dalzell A.M. et al., 2012). У взрослых при
26
повторных операциях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
применяются заплаты из синтетического материала, и сообщается о достоверном
снижении рецидивов (Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). У детей эта
методика не используется, однако высказываются предположения о возможном
положительном эффекте и в детском возрасте. Также для предотвращения
рецидивов
необходима
профилактика
синдрома
срыгивания
и
рвоты
в
послеоперационном периоде (Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003).
Отдельно в литературе обсуждается модификация по Nissen-Rossetti, она
предполагает формирование манжеты без пересечения коротких желудочных
артерий. По мнению ее сторонников, таким образом снижается риск кровотечения
из селезенки и повреждения соседних органов (Quilici P.J., McVay C., Tovar A.,
2009; Peter S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). В классической методике
Nissen сосуды пересекают для того, чтобы сделать мягкую манжету в 360
градусов без чрезмерного пережатия нижнего пищеводного сфинктера. Цель –
предотвратить ее гиперфункцию и дисфагию в послеоперационном периоде. По
данным проведенного анализа публикаций, пересечение упомянутых выше
артерий влияет только на два момента: удлиняет время операции и значимо
снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере в покое (Jamieson G.G.,
Watson D.I., Britten-Jones R. et al., 1994; Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T.
et al., 2005; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010; Peter S.D., Barnhart D.C.,
Ostlie D.J. et al., 2011). На остальные параметры – исход операции, рецидивы,
осложнения, сроки госпитализации – методика влияния не оказывает, и ее
применение остается на усмотрение оперирующего хирурга (Lopez M., Kalfa N.,
Forgues D. et. al., 2008; Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010). На выбор хирурга
также остается формирование манжеты с калибровкой по бужу или катетеру,
введенному в пищевод и желудок во время операции, для профилактики дисфагии
(Rothenberg S.S., 2006; Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008).
Из новых методик у взрослых предложено после лапароскопического
формирования манжеты по Nissen и ушивания ножек диафрагмы перемещать
левую долю печени позади желудочно-пищеводного перехода и манжеты (Peter
27
S.D., Barnhart D.C., Ostlie D.J. et al., 2011). Для этого выполняют мобилизацию
левой доли с рассечением треугольной связки и затем после проведения позади
пищевода в сформированном окне долю подшивают 1-2 швами обратно к участку
треугольной связки. По данным авторов, подобная модификация показана при
больших грыжах, она позволяет предотвратить рецидив ГПОД и укрепляет
созданную манжету. Ограничения к применению техники – большие размеры
левой доли печени, короткий абдоминальный отдел пищевода.
У детей при рецидивах ГПОД и ЖПР в ходе повторных операций описано
применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных
швов на ножки диафрагмы и манжету для укрепления последней (Curtis J.L.,
Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Сообщается о статистически достоверном
снижении рецидивов также и у первичных больных. Рецидивы в группе детей,
прооперированных
с
применением
горизонтальных
матрасных
швов
и
тефлоновых прокладок, составили 3% против 11% в контрольной группе. При
этом доля детей с неврологической патологией была достаточно высока в обеих
группах – 70-80%. Среднее время операции в группах практически не отличалось:
172 и 175 минут.
Также с 2011 года у детей начала применятся методика безразрезной
трансоральной фундопликации (Transoral Incisionless Fundoplication – TIF) при
помощи системы EsophyХ (Chen S., Jarboe M.D., Teitelbaum D.H., 2012). Всего
было прооперировано 11 пациентов в возрасте от 8 до 28 лет. У 45% из них TIF
была повторной операцией, 82% имели неврологические нарушения. Методика
признана перспективной к применению у детей, среди осложнений отмечен риск
кровотечения во время операции.
Таким образом, в результате изучения литературных данных можно сделать
вывод о том, что снижение частоты рецидивов ЖПР у детей после хирургической
коррекции является серьезной проблемой, которая до конца не решена. Поиск
ведется по двум основным направлениям – изучение факторов риска рецидивов и
внедрение
технических
приемов
и
модификаций
лапароскопической
28
фундопликации, которые могли бы уменьшить число повторных операций у детей.
Исследования, посвященные результатам хирургического лечения желудочнопищеводного рефлюкса у детей, представлены зарубежными клиниками. В
отечественной медицине вопрос освещен недостаточно.
29
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных
в исследование
Работа
выполнена
на
кафедре
бюджетного
образовательного
образования
«Российский
детской
учреждения
национальный
хирургии
высшего
Государственного
профессионального
исследовательский
медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.Ю.
Разумовский). Обследование и лечение пациентов проводилось на базе Детской
городской клинической больницы №13 имени Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный
врач – кандидат медицинских наук К. В. Константинов) в 4-ом хирургическом
отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии. В
ретроспективное исследование были включены 345 больных, прооперированных
по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса с 2005 по 2013 гг. (396 операций).
В выборку вошли пациенты с желудочно-пищеводным рефлюксом после
консервативной терапии без эффекта, с наличием грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, включая скользящие грыжи, и осложненными формами ЖПР
(эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта).
Вторичный рефлюкс был выявлен у детей после химических ожогов пищевода с
рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, а также у пациентов с атрезией
пищевода после наложения эзофагоэзофагоанастомоза с возникшим стенозом
области анастомоза.
Распределение больных по клиническим характеристикам проведено с
учетом ведущих причин заболевания и наличия осложненных форм рефлюкса, см.
таблицу 4. В дальнейшем были выделены клинические параметры и их сочетания,
которые потенциально могут влиять на исход хирургического лечения и частоту
возникновения рецидивов.
30
Таблица 4
Клиническая характеристика общей выборки больных
Параметры
n=345 (100%)
Nопераций=396
Несостоятельность нижнего пищеводного
157 (46%)
сфинктера
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
101 (29%)
Осложненные формы:
Эрозивный рефлюкс-эзофагит
70 (20%)
Пептический стеноз пищевода
28 (8%)
Пищевод Барретта
7 (2%)
Вторичный рефлюкс:
Атрезия пищевода
51 (15%)
Ожоги пищевода
17 (5%)
Возраст пациентов варьировал от периода новорожденности до 18 лет
(средний возраст 48±11 месяцев).
Наиболее многочисленную возрастную группу составили дети младше 3 лет
(59%, n=202). При этом, на долю детей от 0 до 1 года пришлось 25% (n=85) и 34%
(n=117) на долю пациентов от 1 до 3 лет. Подростки в возрасте 11-18 лет
составили 23% (n=80). В периоде новорожденности было прооперировано 5 детей.
При распределении в зависимости от пола было выявлено преобладание
мужского пола над женским в соотношении, приблизительно, 3:2 (см. таблицу 5).
31
Таблица 5
Распределение по возрасту и полу в общей выборке больных
Возраст, пол
n=345 (100%)
0 до 1 года
из них:
85 (25%)
новорожденные
5
1-3 мес.
9
4-6 мес.
30
7-12 мес.
41
1-3 года
117 (34%)
дети 0-3 года
202 (59%)
4-7 лет
42 (12%)
8-11 лет
31 (9%)
12-18
70 (20%)
11-18 лет
80 (23%)
Мальчики
215 (62%)
Девочки
130 (38%)
Всем пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по
Ниссену в двух различных методиках. В зависимости от методики операции
больные общей выборки были разделены на две группы. У детей,
прооперированных с 2010 по 2013 гг., применялась разработанная нами
модифицированная методика ЛФН. Эти пациенты вошли в группу I (n=181,
Nопераций=197). У детей, прооперированных в период с 2005 по 2009 гг.,
использовалась традиционная методика операции. Эти пациенты составили
контрольную группу II (n=164, Nопераций=199).
В каждой из вышеуказанных двух групп были выделены дети с рецидивом
желудочно-пищеводного
рефлюкса,
которым
выполнялась
повторная
лапароскопическая фундопликация. В группе I nрец=14, в группе II nрец= 29.
32
Для проведения сравнительного анализа в зависимости от методики второй
операции все пациенты с рецидивами (n=43) были также разделены на две группы.
В группу IР вошли дети, у которых повторная ЛФН была выполнена по
модифицированной методике и в группу IIР – дети, повторно прооперированные
по традиционной методике. Повторный рецидив (более 2 операций) имел место у
6 детей, см таблицу 6.
Таблица 6
Распределение больных по группам в зависимости от методики операции
Лапароскопическая фундопликация по Ниссену
Модифицированная методика
Традиционная методика
Рецидивы
Группа I
n=181
Группа II
n=164
n=43
Группа IР
n=22
Группа IIР
n=21
n=6
Клиническое обследование для всех пациентов выполнялось по единому
протоколу.
В ходе общего осмотра и сбора анамнеза фиксировали жалобы и симптомы
желудочно-пищеводного рефлюкса. По нашим данным, у детей младшей
возрастной группы преобладали срыгивания, рвоты, плохая прибавка и дефицит
массы тела, стридор, аспирационный синдром, эпизоды апноэ. У детей старших
возрастных групп – изжога, отрыжка, боль за грудиной и в эпигастральной
области, рвоты. Респираторные проявления ЖПР у детей всех возрастных групп
проявлялись как периодический кашель, усиливающийся в ночное время, частые
и резистентные к терапии бронхиты, рецидивирующие пневмонии, астматический
статус.
Все дети были осмотрены педиатром, неврологом и генетиком.
Инструментальные методы диагностики включали рентгеноскопическое
исследование
пищевода,
контрастированием,
желудка,
двенадцатиперстной
фиброэзофагогастродуоденоскопию,
исследование органов брюшной полости.
кишки
с
ультразвуковое
33
В рамках предоперационной подготовки всем пациентам выполняли
лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резусфактора, анализ крови на ВИЧ, HBsAg, HCV).
Накануне операции все пациенты были осмотрены врачом-анестезиологом.
2.2. Инструментальные методы диагностики
При диагностике всем первичным больным и пациентам с рецидивами
выполняли
рентгеноскопическое
исследование
пищевода,
желудка,
двенадцатиперстной кишки с контрастированием. Использовали рентгеновский
аппарат с электронно-оптическим преобразователем. В качестве контрастного
вещества применяли сульфат бария в виде жидкой смеси на основе питьевой воды,
сока или детского питания. Объем контрастного вещества не превышал объем
разового кормления. После дачи контраста через рот ребенку проводили
рентгеноскопию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев
у детей до 3 лет в связи с отказом от питья контраста выполняли введение
сульфата бария по назогастральному зонду под рентгеноскопическим контролем.
Исследование
проводили
в
горизонтальном
положении.
В
качестве
провоцирующей пробы ребенку давали выпить несколько глотков воды. В ходе
исследования оценивали наличие или отсутствие заброса контрастного вещества
из желудка в пищевод. Высоту заброса определяли в трех степенях: до нижней,
средней или верхней трети пищевода. Также оценивали положение и форму
желудка, смещение последнего выше диафрагмы расценивали как признак грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы. Эвакуацию контраста из желудка оценивали
в конце исследования. При задержке пассажа – выполняли отсроченную обзорную
рентгенографию органов брюшной полости с периодичностью через 15, 30, 60 и
90 минут от момента начала исследования.
У детей с подозрением на пептический стеноз пищевода, а также на
вторичный рефлюкс и рубцовый стеноз пищевода после ожога пищевода, первым
этапом проводили рентгеноскопию в вертикальном положении на фоне
34
одновременной дачи контрастного вещества через рот. Этап позволял выявить
наличие или отсутствие сужения просвета пищевода.
Фиброэзофагогастродуоденоскопию
выполняли
всем
детям
фиброэндоскопами с торцевой оптикой (“Olympus”, Япония) под местной
анестезией или под аппаратно-масочным наркозом. Во время исследования
оценивали состояние слизистой пищевода (гиперемия, эрозии, язва, метаплазия
слизистой), наличие стеноза, локализацию зубчатой линии, состояние кардии,
признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При наличии стеноза
пищевода определяли его характер (воспалительный, рубцовый), степень сужения,
протяженность. Также оценивали слизистую желудка и двенадцатиперстной
кишки. При подозрении на метаплазию выполняли биопсию выявленных очагов с
последующим морфологическим исследованием по стандартной методике.
В ряде случаев у детей с ПСП, с рубцовым стенозом после ожога пищевода, а
также у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода и с наличием стеноза
эзофагоэзофагоанастомоза,
эндоскопическую
диагностику
дополняли
бужированием по струне-проводнику. Для проведения струны выполняли
«жесткую» эзофагоскопию (эзофагоскопы Karl Storz).
Также всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование
органов брюшной полости (ультразвуковой аппарат Acuson Sequoia 512).
2.3. Показания к хирургическому лечению
Все дети до этапа хирургического лечения наблюдались у гастроэнтеролога
и прошли несколько курсов консервативной терапии, которая не имела
терапевтического эффекта. В течение 6-12 месяцев после отмены препаратов
симптомы возобновились у 100% больных. Показанием к операции почти у
половины детей явилась несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера
(46%, n=157) и почти у каждого третьего – грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы (29%, n=101) или осложненные формы рефлюкса (30%, n=105).
В группе детей с пептическим стенозом (8%, n=28) фундопликацию
выполняли после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне
35
консервативной
антирефлюксной
терапии
(прием
комбинации
из
трех
препаратов: антисекреторный препарат, прокинетик и антацидное средство)
продолжительностью 2-6 месяцев.
Дети с рубцовым стенозом пищевода после ожога (5%, n=17) и дети с
атрезией пищевода и стенозом эзофагоэзофагоанастомоза (15%, n=51) также
проходили курс бужирования до фундопликации (см. таблицу 4).
2.4. Методы хирургического лечения
Методом
хирургического
лечения
явилась
лапароскопическая
фундопликация по Ниссену в двух модификациях: традиционная ЛФН и ее
модифицированная методика, разработанная на базе отделения торакальной
хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова
(г.Москва).
В брюшную полость вводили 5 троакаров и располагали их следующим
образом: троакар для проведения оптики трансумбиликально; рабочие троакары в
правом и левом подреберьях по передней подмышечной линии; троакар для
ретракции печени под мечевидным отростком и дополнительный троакар в левой
подвздошной области. Интраоперационно выполняли мобилизацию дна желудка с
пересечением коротких желудочных артерий. Затем формировали тоннель позади
пищевода с последующим ушиванием дна желудка вокруг пищевода узловыми
швами в виде фундопликационной манжеты. Фундопликационную манжету
формировали двумя рядами экстракорпоральных узловых швов в два этажа.
Отличие модифицированной ЛФН состояло в техническом приеме, который
использовали при создании фундопликационной манжеты. По традиционной
ЛФН манжету сшивали при помощи серозно-мышечных узловых швов в два
этажа. В соответствии с модифицированной ЛФН на этом этапе операции в
первом ряду вместо серозно-мышечных швов выполняли прошивание стенок
желудка через все слои. Второй ряд швов накладывали с захватом только серозномышечных слоев стенок желудка, погружая (укрывая) первый ряд швов (рисунок
4).
36
Независимо от методики операции при расширенном пищеводном
отверстии и расхождении ножек диафрагмы выполняли ушивание ножек и
фиксировали сформированную манжету к ножкам узловыми швами. При грыже
пищеводного отверстия дополнительно выполняли низведение органов брюшной
полости из средостения и иссечение грыжевого мешка.
стенки желудка
пищевод
1-ый ряд
узловых швов
Рисунок
2-ой ряд
узловых швов
4.
Модифицированная
методика
лапароскопической
фундопликации по Ниссену: схематичное изображение фундопликационной
манжеты с наложением узловых швов на стенки желудка в первом ряду через все
слои, во втором ряду наложены серозно-мышечные узловые швы.
37
2.5. Методы статистической обработки
Статистический анализ подразумевал исследование следующих групп
пациентов:

сравнение двух групп первичных больных в зависимости от методики
операции (группа I и группа II);

сравнение двух групп больных с рецидивами в зависимости от методики
второй операции (группа IР и группа IIР).
Обработку данных проводили по частоте развития рецидивов и по времени
от момента операции до момента развития рецидива.
Перед проведением сравнительного анализа по частоте рецидивов в каждой
паре исследуемых групп был проведен их сравнительный анализ по основным
клиническим признакам. Данный анализ выполнен с использованием критерия χквадрат с поправкой Йейтса или двустороннего точного критерия Фишера.
Сравнение в двух парах групп по частоте развития рецидивов также проведено с
использованием критерия χ-квадрат с поправкой Йейтса.
Сравнительный анализ по времени от момента операции до развития
рецидива
выполнен
с
использованием
логрангового
теста.
Кривые
по
длительности безрецидивного периода построены по методу Каплана-Майера.
Для исключения влияния на возникновение рецидива прочих других
факторов помимо предполагаемых в рамках данного исследования были
проведены однофакторные логистические регрессионные анализы с каждым из
указанных нами потенциальных факторов риска рецидива. Методика операции
также включена в регрессионный анализ.
Факторы
риска,
которые
статистически
значимо
предсказывали
рецидивирование желудочно-пищеводного рефлюкса по данным однофакторных
регрессионных
многофакторного
анализов,
статистически
логистического
обработаны
регрессионного
анализа.
при
Данный
помощи
метод
позволил определить независимые предикторы рецидива желудочно-пищеводного
рефлюкса в общей выборке больных.
38
Статистический анализ проведен с использованием программы Microsoft
Excel 2007, статистического пакета Statistica StatSoft 8.0, а также SPSS 17.0.
Различия между группами считались статистически значимыми при
значении р<0,05.
39
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
3.1. Результаты хирургического лечения в общей выборке больных
Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по
Ниссену (396 операций). Средняя продолжительность операции варьировала от 25
до 90 минут.
По нашим данным, у 88% отмечено полное излечение желудочнопищеводного рефлюкса. Повторно было прооперировано 43 пациента, что
составило 12%. Из них повторный рецидив имел место у 6 детей (3-я операция) и
в 2 случаях была выполнена четвертая операция.
У детей со вторичным рефлюксом число повторных операций значимо не
отличалось от показателя для общей выборки: 12% – среди пациентов с атрезией
пищевода и 18% – у детей с ожогами пищевода, см. таблицу 7.
Таблица 7
Рецидивы желудочно-пищеводного рефлюкса в общей выборке больных
Пациенты
Первичные больные
Общая выборка
n=345
n=43
12%
n=51
n=6
12%
n=17
n=3
18%
n=6
14%
Атрезия
Вторичный
пищевода
рефлюкс
Ожоги
Рецидивы
пищевода
Повторные рецидивы (3-я и 4-я операции)
Полученные нами результаты показали, что у первичных пациентов
преобладала неосложненная форма рефлюкса (несостоятельность нижнего
пищеводного сфинктера). Второе место занимали анатомические аномалии –
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (включая скользящую грыжу). Следует
40
отметить, что у детей с рецидивами ГПОД встречалась в 2 раза чаще по
сравнению с общей выборкой. При этом, также почти в 2 раза чаще было
выявлено одновременное сочетание ГПОД с эрозивным рефлюкс-эзофагитом,
ПСП или пищеводом Барретта. Два последних осложнения среди больных с
рецидивами преобладали в аналогичной пропорции: частота встречаемости
пептического стеноза и пищевода Барретта удваивалась среди повторно
оперированных детей. Результаты суммированы в таблице 8.
Таблица 8
Результаты хирургического лечения в общей выборке больных
Клинические параметры
Несостоятельность нижнего
Первичные больные
Рецидивы
n=345 (100%)
n=43 (100%)
157 (46%)
10 (23%)
101 (29%)
25 (58%)
70 (20%)
9 (21%)
28 (8%)
7 (16%)
7 (2%)
2 (5%)
52 (15%)
11 (26%)
пищеводного сфинктера
Грыжа
пищеводного
отверстия диафрагмы
Эрозивный
рефлюксэзофагит
Осложненные
Пептический
формы
стеноз
пищевода
Пищевод
Барретта
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
в
сочетании
осложненными формами
с
41
Таблица 8 (продолжение)
Клинические параметры
Две и более осложненные
Первичные больные
Рецидивы
n= 345 (100%)
n= 43 (100%)
13 (4%)
3 (7%)
89 (26%)
7 (16%)
Неврологическая патология
149 (43%)
17 (40%)
Генетическая синдромальная
58 (17%)
7 (16%)
51 (15%)
6 (14%)
17 (5%)
3 (7%)
формы
Респираторные
проявления
рефлюкса
патология
Атрезия
Вторичный
пищевода
рефлюкс
Ожоги
пищевода
Так, из таблицы 8 следует, что несостоятельность НПС явилась причиной
рефлюкса у 46% (n=157), ГПОД была диагностирована у 29% (n=101) впервые
прооперированных пациентов. В 9% (n=30) случаев содержимым грыжевого
мешка явился желудок, располагавшийся в средостении. Из них у 1 ребенка в
средостение вместе с желудком также мигрировала селезенка (для низведения
органов в брюшную полость была выполнена конверсия) и у двоих – участок
ободочной кишки. Во всех трех случаях в пищеводном отверстии диафрагмы
имелся выраженный дефект размером более 3,0 х 3,0 см.
Скользящие грыжи с расхождением ножек диафрагмы до 3-6 см были
выявлены интраоперационно у 13% при первой фундопликации и у 12% при
второй операции. Во всех случаях ножки были ушиты узловыми швами.
При повторной операции у 58% больных (n=25) имелась грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы. На долю несостоятельности нижнего пищеводного
42
сфинктера пришлось 23% (n=10), что в два раза меньше по сравнению с группой
первичных пациентов.
Осложненные формы желудочно-пищеводного рефлюкса имели место у 30%
(n=105) детей в первичной группе и у 42% (n=18) детей с рецидивами. За
исключением
эрозивного
рефлюкс-эзофагита,
который
составил
20-21%,
остальные формы – пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта –
примерно в 2 раза чаще встречались в группе рецидивов (16% против 8% и 5%
против 2%, соответственно).
При этом, у каждого четвертого ребенка с рецидивом (n=11, 26%) течение
рефлюкс-эзофагита, ПСП и ПБ усугублялось наличием грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы. В выборке первичных больных подобная комбинация
встречалась значительно реже и составила 15% (n=52). Наличие двух и более
осложненных форм ЖПР встречалось почти в 2 раза чаще у больных с рецидивом
– 7% против 4%, соответственно.
При этом, респираторные симптомы рефлюкса преобладали у первичных
пациентов и составили 26% против 16% у повторно оперированных больных.
Доля сопутствующей патологии оказалась достаточной высокой – около 60%.
Доминирующая роль принадлежала неврологическим заболеваниям разной
степени тяжести. Они были выявлены с одинаковой частотой как у первичных,
так и у повторных больных: 43% (n=149) и 40% (n=17), соответственно. В их
числе наиболее часто встречались детский церебральный паралич, незрелость
коры головного мозга, гидроцефалия, псевдобульбарный синдром, пирамидальномозжечковая недостаточность.
Второй по частоте встречаемости явилась генетическая синдромальная
патология, которая составила 17% (n=58) и 16% (n=7) у первичных и повторных
больных, соответственно. Чаще всего у детей выявляли синдромы Дауна и
Элерса-Данлоса, синдромальную форму дисплазии соединительной ткани,
VATER-ассоциацию, CHARGE-синдром.
Вторичный рефлюкс в процентном соотношении встречался практически в
равной степени, составляя около 20% от общего числа пациентов. При этом,
43
среди первичных больных на долю детей с атрезией пищевода пришлось 15%
(n=51) и 5% (n=17) – на долю детей с ожогами пищевода. Рецидив рефлюкса был
выявлен в 14% (n=6) и 7% (n=3) случаев, соответственно.
Распределение в зависимости от принадлежности к возрастным группам
среди первичных и повторных больных существенных различий не имело, см.
таблицу 9.
Таблица 9
Распределение по возрасту и полу среди первичных и повторных больных
Возраст, пол
Первичные больные
Рецидивы
n=345 (100%)
n= 43 (100%)
85 (25%)
7 (16%)
новорожденные
5
---
1-3 мес.
9
---
4-6 мес.
30
4
7-12 мес.
41
3
117 (34%)
22 (51%)
202 (59%)
29 (67%)
4-7 лет
42 (12%)
6 (14%)
8-11 лет
31 (9%)
2 (5%)
12-18
70 (20%)
6 (14%)
80 (23%)
6 (14%)
Мальчики
215 (62%)
26 (60%)
Девочки
130 (38%)
17 (40%)
0 до 1 года
из них:
1-3 года
дети 0-3 года
11-18 лет
В обеих выборках превалировали дети в возрасте от 0 до 3 лет. Вместе с тем,
при рецидивах этот показатель в целом вырос на 8% (67% против 59%). Внутри
данной возрастной группы в выборке повторных больных доля детей младше года
сократилась на 9% (16% против 25%), в то время как доля детей от 1 года до 3 лет
выросла на 17% (51% против 34%).
44
При анализе распределения в зависимости от пола существенных различий
выявлено не было.
3.2. Диагностика рецидивов ЖПР и механизмы несостоятельности
фундопликационной манжеты
Особенности диагностики у пациентов с рецидивами ЖПР
Особенностью диагностики рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у
детей является возможное несоответствие или расхождение клинических данных
(жалобы
и
симптомы)
и
результатов
инструментального
обследования
(рентгеноскопия с контрастированием и ФЭГДС).
Анализ полученных нами результатов позволил выделить 4 клиникорентгенологические формы рецидивов ЖПР у детей:
1) Наличие рецидива подтверждено соответствующей клинической картиной
и
результатами
инструментального
обследования.
Имеет
место
возобновление жалоб и симптомов рефлюкса, которые были до операции,
или
отсутствует
положительная
динамика
в
состоянии
ребенка.
Рентгеноскопически выявлен заброс контрастного вещества в пищевод
(рисунок 5) или дислокация фундопликационной манжеты (рисунок 6).
При ФЭГДС определяется зияние кардии (манжеты), отсутствие регресса
воспалительных изменений или появление новых признаков;
2) У ребенка имеются выраженные жалобы и симптомы рефлюкса. При этом,
по данным рентгеноскопии, заброс контрастного вещества из желудка в
пищевод не определяется, признаков дислокации манжеты нет (рисунок 7).
По данным ФЭГДС, манжета смыкается, воспаление в пищеводе, желудке
отсутствует;
3) При рентгенологическом исследовании определяется заброс контраста в
пищевод (рисунок 5) или смещение манжеты выше уровня диафрагмы
(рисунок 6). По данным ФЭГДС, может иметь место неполное смыкание
45
манжеты, воспалительные изменения слизистой пищевода. При этом
клинические проявления рефлюкса отсутствуют, жалоб ни сам ребенок ни
его родители не предъявляют;
4) Жалобы
и
симптомы
отсутствуют,
результаты
ФЭГДС
удовлетворительные, данных за рецидив нет. При рентгеноскопии рефлюкс
из желудка в пищевод отсутствует, смещения ФМ нет. При этом имеется
рентгенологический симптом «контрастирования манжеты», то есть – затек
контрастного
вещества
между
стенками
желудка,
из
которых
сформирована фундопликационная манжета (рисунок 8).
Рисунок 5. Контрольная рентгеноскопия через 15 месяцев после операции:
определяется заброс контрастного вещества из желудка до средней трети
пищевода.
46
Рисунок 6. Контрольная рентгеноскопия через 1 год после фундопликации:
определяется контрастирование фундопликационной манжеты, манжета смещена
выше уровня диафрагмы.
Рисунок
7.
Контрольная
рентгеноскопия
через
3
месяца
после
лапароскопической фундопликации: заброс контрастного вещества из желудка в
пищевод не определяется, фундопликационная манжета не смещена.
47
Рисунок 8. Контрольная рентгеноскопия через 1 год после фундопликации:
заброс контрастного вещества из желудка в пищевод отсутствует, определяется
симптом «контрастирования манжеты».
Так, в нашем исследовании все дети проходили контрольное обследование
через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год после операции. Рецидив был выявлен у
43 пациентов. Из них – у 8% (n=4) больных симптомы рефлюкса возобновились,
однако
инструментальное
несостоятельности
обследование
фундопликационной
не
манжеты.
выявило
Это
в
признаков
дальнейшем
подтвердилось в ходе повторной операции при визуальном осмотре ФМ. В
остальных случаях (92%, n=39) факт рецидива ЖПР не вызвал сомнений,
расхождений между клинической картиной и диагностическими исследованиями
не было.
Особую группу составили дети, у которых отсутствовали жалобы и
симптомы
рецидива
желудочно-пищеводного
рефлюкса,
но
имелись
48
рентгенологические или эндоскопические признаки дисфункции манжеты. В
нашем исследовании такие больные составили 2% (n=7) из общей выборки.
Дети,
у
которых
фундопликационной
единственным
манжеты
признаком
явился
вероятной
дисфункции
рентгенологический
симптом
«контрастирования манжеты», составили 1.4% (n=5). Данный признак был
выявлен при рентгеноскопическом исследовании и проявлялся в виде затека
взвеси сульфата бария между стенками желудка, из которых была сформирована
ФМ. При этом заброс контраста из желудка в пищевод или смещение манжеты в
средостение отсутствовали.
На
основании
описанных
выше
клинико-рентгенологических
форм
рецидивов сформулированы показания к повторной операции, см. таблицу 10.
Таблица 10
Клинико-рентгенологические формы рецидивов и показания к повторной
операции
Жалобы
Рентгенологические и
Симптом
Показания к
и
эндоскопические
«контрастирования
повторной
симптомы
признаки
манжеты»
операции
несостоятельности
манжеты
+
+
–
+
n=39
+
–
–
+
n=4
–
+
–
–
n=7
–
–
+
–
n=5
При решении вопроса о повторном вмешательстве приоритет следует
отдавать прежде всего наличию симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и
субъективным жалобам ребенка. Если таковые отсутствуют
– от ре-
фундопликации следует воздержаться даже при наличии инструментальных
данных,
подтверждающих
рецидив.
По
нашим
наблюдениям,
в
ходе
49
контрольных обследований в течение 1-2 лет у всех детей с подозрением на
рецидив
и
при
отсутствии
клиники
было
отмечено
стабильное
удовлетворительное состояние без ухудшения. Тактика ведения таких пациентов
предполагает динамическое наблюдение каждые 3-6 месяцев, повторная
фундопликация на этом этапе не показана.
Если же имеется клинический рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса,
ребенка необходимо повторно оперировать, независимо от того, подтвержден ли
факт рецидива рентгенологическим или эндоскопическим методами. В нашем
исследовании у всех 4 детей с жалобами и визуально состоятельной
фундопликационной манжетой после ее ремоделирования и укрепления
дополнительными швами в ходе повторной операции была отмечена стойкая
положительная динамика в течение 1-2 лет динамического наблюдения.
Механизмы несостоятельности ФМ
Анализ полученных результатов показал, что ведущими механизмами
рецидивов и причинами несостоятельности фундопликационной манжеты
являются:
 расхождение и растяжение ФМ;
 смещение ФМ в средостение.
Таблица 11
Механизмы рецидивов при повторных операциях
Пациенты
Состояние фундопликационной манжеты
n=43
Nопераций=51 (100%)
Расхождение, растяжение манжеты
31 (60%)
Смещение манжеты
11 (22%)
Растяжение + смещение манжеты
5 (10%)
Манжета не изменена
4 (8%)
50
Как видно из таблицы 11, расхождение и растяжение фундопликационной
манжеты явилось ведущим механизмом рецидива и было выявлено в ходе 60%
повторных операций (рисунки 9 и 10). Случаи миграции манжеты в средостение
встречались в 3 раза реже и составили – 22% (рисунки 11 и 12). Из них в двух
случаях имел место т.н. «феномен телескопа», когда произошло смещение
кардиального отдела желудка и терминального отдела пищевода относительно
манжеты. В 5 случаях (10%) было выявлено сочетание двух механизмов –
растянутая манжета располагалась выше диафрагмы.
Интраоперационно во всех указанных случаях выполняли либо полную
реконструкцию манжеты (удаление лигатур, разделение стенок дна желудка,
формировавших ФМ, создание новой манжеты), либо ее ремоделирование
(укрепление манжеты дополнительными швами, подшивание дополнительными
швами к ножкам диафрагмы и пищеводу). При необходимости выполняли
ушивание ножек диафрагмы для коррекции рецидива грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы (рисунки 13 и 14).
У 4 детей (8%) – фундопликационная манжета была не изменена. Двум из
них были наложены добавочные швы на манжету (рисунок 15), одному ребенку
выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного
пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу
«песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.
51
Рисунок
9.
Интраоперационная
картина:
несостоятельность
фундопликационной манжеты у ребенка с рецидивом желудочно-пищеводного
рефлюкса.
Рисунок 10. Тот же пациент: манжета представлена в виде фиброзного тяжа.
52
Рисунок 11. Интраоперационная картина: рецидив желудочно-пищеводного
рефлюкса, миграция фундопликационной манжеты в средостение.
Рисунок 12. Тот же пациент: этап низведения фундопликационной манжеты.
53
Рисунок 13. Интраоперационная картина: рецидив грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, выраженное расхождение ножек диафрагмы.
Рисунок 14. Тот же пациент: этап ушивания ножек диафрагмы в ходе
повторной лапароскопической фундопликации.
54
Рисунок 15. Интраоперационно выявлена состоятельная фундопликационная
манжета у ребенка с клиническими проявлениями рецидива, манжета укреплена
дополнительными швами.
3.3. Интраоперационные и послеоперационные осложнения в общей
выборке больных
По нашим данным, из 345 прооперированных детей осложнения имели место
у 4% (n=15). Почти в половине случаев (n=7) причиной явился спаечный процесс
в области операции и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в связи
с чем возникли технические сложности при выделении грыжевого мешка, плотно
спаянного с окружающими тканями. Среди всех детей с осложнениями у каждого
четвертого ребенка (26%) данная операция была повторной по поводу рецидива
желудочно-пищеводного рефлюкса, см. таблицу 12.
55
Таблица 12
Интраоперационные осложнения, n=15 (4%)
Осложнения
Пневмоторакс
n
5
Спаечный
Трудности при выделении грыжевого мешка
4
процесс
Повреждение желудка
1
Повреждение пищевода
1
Повреждение диафрагмы
1
Кровотечение до 50 мл при повреждении капсулы печени
2
Кровотечение до Повреждение артерии пищеводно-печеночной
1
100 мл
Конверсия
связки
Шов фундопликационной манжеты
1
Кровотечение из желудочной артерии
1
Выраженный спаечный процесс
1
Желудок, селезенка в составе грыжевого мешка
1
Повторные операции
4
Так, у 5 пациентов имел место пневмоторакс. У всех детей, за исключением
одного больного, имелась ГПОД, и повреждение плевральной полости произошло
при выделении грыжевого мешка из сращений. У двоих детей данная операция
была повторной в связи с рецидивом ГПОД. Во всех случаях воздух из
плевральной полости был удален до конца при помощи плевральной пункции,
постановка плеврального дренажа не требовалась.
Наличие спаечного процесса в области операции привело к осложнениям у
троих детей. Повреждение пищевода зафиксировано у 1 пациента. У 1 ребенка
при повторной операции имело место повреждение желудка при разделении
сращений манжеты с левой доли печени. И в одном случае у больного с
рецидивом и открытой фундопликацией в анамнезе произошло повреждение
56
диафрагмы при разделении спаек. Всем пациентам ушивание дефекта было
выполнено лапароскопическим способом.
Незначительное кровотечение в ходе операции отмечалось у 4 детей. В двух
случаях объем кровопотери составил менее 50 мл с источником кровотечения из
поврежденной капсулы печени (печень имела большие размеры, что существенно
затрудняло манипуляции), остановлено путем электрокоагуляции. У 1 ребенка
произошло повреждение артерии пищеводно-печеночной связки при мобилизации
желудка и пищевода. Артерия была клипирована, объем кровопотери составил 60
мл. Еще в одном случае источником кровотечения (100 мл) явился нижний шов
фундопликационной манжеты, для остановки кровотечения на манжету были
наложены дополнительные швы.
В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено расхождение
краев раны в месте стояния троакара и выпадение пряди сальника на 5 п/о сутки.
Выполнено вправление сальника и ушивание раны.
Конверсия была выполнена у 3 (0,9%) пациентов: из-за повреждения
желудочной артерии (n=1), из-за выраженного спаечного процесса (n=1), из-за
наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки,
которые
располагались
в
средостении,
выполнить
низведение
органов
лапароскопическим способом оказалось невозможным (n=1).
Среди 43 больных с рецидивом ЖПР осложнения имели место в 4 случаях
(9%). У троих детей в ходе разделения сращений в месте первой операции
произошло повреждение пищевода (n=1), желудка (n=1), диафрагмы (n=1).
Дефекты были ушиты лапароскопическим способом. В одном случае произошел
пневмоторакс, который был купирован при помощи плевральной пункции.
Конверсий не было.
Таким образом, в выборке из 345 пациентов повреждения органов брюшной
полости из-за спаечного процесса составили 2%, пневмоторакс – 1,4%,
кровотечение менее 100 мл – 1,2% и конверсия – 0,9%. Среди всех осложнений на
долю повторных операций пришлось 26%.
57
ГЛАВА 4
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДИКИ ЛФН
4.1. Частота встречаемости рецидивов и клинико-диагностические
параметры в группах сравнения
В ходе анализа полученных результатов было установлено, что частота
рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса снизилась более, чем в 2 раза у
больных, которые были прооперированы по предлагаемой в нашем исследовании
модифицированной методике лапароскопической фундопликации.
По нашим данным, повторные операции у детей в группе I составили 8%
(n=14), в то время, как у больных в группе II этот показатель достигал 18% (n=29).
При анализе повторных рецидивов были получены аналогичные результаты.
Так, в группе IР дети, оперированные более 2 раз по модифицированной ЛФН,
составили 9% (n=2) против 19% (n=4) по традиционному методу в группе IIР (см.
таблицу 13). Из 6 детей с повторным рецидивом четырем было выполнено 3
операции, и двое были прооперированы 4 раза. У всех больных выявлена грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы.
В целом различия между группами сравнения I и II по основным клиникодиагностическим параметрам не превышали 6%. Исключение составила частота
встречаемости несостоятельности НПС. В группе II она была выше на 11% по
сравнению с группой I, что было учтено при дальнейшей статистической
обработке данных.
Также следует отметить, что у детей с рецидивами из группы I отмечено
более тяжелое течение рефлюкса по сравнению с контрольной группой: частота
встречаемости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оказалась выше почти
на 20%, пептического стеноза – в 1.5 раза, две и более осложненные формы
встречались у 14% детей против 3% в группе II.
58
Таблица 13
Частота встречаемости рецидивов в зависимости от методики ЛФН
Модифицированная методика
Традиционная методика
операции
операции
Группа I
Рецидивы
Группа II
Рецидивы
n=181
n=14
n=164
n=29
РЕЦИДИВЫ
8%
18%
Группа IР
Рецидивы
Группа IIР
Рецидивы
n=22
n=2
n=21
n=4
РЕЦИДИВЫ (повторные)
9%
19%
Доля неврологической и генетической патологии у повторных больных группы I
также была выше в 2 и 3 раза, соответственно, по сравнению с рецидивами в
группе II.
Вместе с тем, в группе II при рецидивах на 7% чаще был диагностирован
пищевод Барретта, а респираторные проявления рефлюкса имели место у 21%
детей против 7%, соответственно.
На основании полученных нами результатов сравнения также можно
говорить о более тяжелом течении желудочно-пищеводного рефлюкса в обеих
группах с рецидивами по сравнению с первичными больными. Сравнительные
данные представлены в таблице 14.
59
Таблица 14
Клинико-диагностические параметры в группах сравнения
Методика операции
Симптомы желудочно-
Модифицированная
пищеводного рефлюкса
Группа I
Несостоятельность
Рецидивы Группа II Рецидивы
n=181
n=14
n=164
n=29
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
73 (40%)
3 (21%)
84 (51%)
7 (24%)
55 (30%)
10 (71%) 46 (28%)
нижнего
пищеводного сфинктера
Грыжа
Традиционная
пищеводного
отверстия диафрагмы
15 (52%)
Осложненные Рефлюксформы
эзофагит
38 (21%)
3 (21%)
32 (20%)
6 (21%)
14 (8%)
3 (21%)
14 (9%)
4 (14%)
3 (2%)
---
4 (2%)
2 (7%)
26 (14%)
3 (21%)
26 (15%)
8 (28%)
10 (6%)
---
7 (4%)
2 (7%)
Пептический
стеноз пищевода
Пищевод
Барретта
Грыжа
отверстия
пищеводного
диафрагмы
в
сочетании с осложненными
формами
Грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
сочетании
с
в
пептическим
стенозом пищевода
60
Таблица 14 (продолжение)
Методика операции
Симптомы желудочно-
Модифицированная
пищеводного рефлюкса
Группа I
Традиционная
Рецидивы Группа II Рецидивы
n=181
n=14
n=164
n=29
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
6 (3%)
2 (14%)
7 (4%)
1 (3%)
Две и более осложненные
формы
Респираторные
проявления
рефлюкса
50 (28%)
1 (7%)
39 (24%)
6 (21%)
Неврологическая патология
73 (40%)
8 (57%)
76 (46%)
9 (31%)
28 (15%)
4 (29%)
30 (18%)
3 (10%)
32 (18%)
3 (21%)
19 (12%)
3 (10%)
7 (4%)
---
10 (6%)
3 (10%)
Генетическая синдромальная
патология
Вторичный
Атрезия
рефлюкс
пищевода
Ожоги
пищевода
При распределении детей по возрасту и полу во всех группах преобладали
дети до 4 лет – 55-71%, мужской пол превалировал над женским в полтора-два
раза. Сравнительные данные представлены в таблице 15.
61
Таблица 15
Распределение по возрасту и полу в группах сравнения
Методика операции
Модифицированная
Возраст, пол
0 до 1 года
Традиционная
Группа I
Рецидивы
Группа II
Рецидивы
n=181
n=14
n=164
n=29
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
43 (24%)
5 (36%)
42 (26%)
4 (14%)
из
новорожденные
3
1
2
---
них:
1-3 мес.
6
---
3
---
4-6 мес.
18
3
12
1
7-12 мес.
16
1
25
3
1-3 года
65 (36%)
5 (36%)
52 (32%)
12 (41%)
4-7 лет
18 (10%)
3 (21%)
24 (14%)
1 (3%)
дети 0-4 лет
111 (61%)
10 (71%)
95 (58%)
16 (55%)
8-11 лет
16 (9%)
---
15 (9%)
6 (21%)
12-18
39 (21%)
1 (7%)
31 (19%)
6 (21%)
Мальчики
109 (60%)
10 (71%)
106 (65%)
16 (55%)
Девочки
72 (40%)
4 (29%)
58 (35%)
13 (45%)
При сравнительном анализе механизмов рецидивов установлено, что как
при модифицированной, так и при традиционной методике ЛФН, ведущим
механизмом является растяжение фундопликационной манжеты. По сравнению с
рецидивами в результате смещения манжеты в средостение, упомянутый
механизм встречается 2-2.5 раза чаще. Методика операции на преобладание того
или иного варианта дисфункции фундопликационной манжеты влияния не
оказывает.
Сравнительные данные представлены в таблице 16.
62
Таблица 16
Механизмы рецидивов в группах сравнения
Методика операции
Модифицированная
Традиционная
Состояние
фундопликационной
Группа IР
манжеты
n=22, nрец=2
n=21, nрец=4
Nопераций = 25 (100%)
Nопераций = 26 (100%)
Растяжение
18 (72%)
16 (62%)
Смещение
5 (20%)
8 (31%)
Манжета не изменена
2 (8%)
2 (7%)
Группа IIР
4.2. Определение статистической достоверности различий в группах
сравнения первичных больных
Проведена сравнительная характеристика двух групп первичных пациентов
по
основным
клинико-диагностическим
параметрам.
При
сопоставлении
полученных нами результатов в группах I и II статистически значимых различий
выявлено не было. Таким образом, группы являются сбалансированными по всем
исследуемым характеристикам. Исключение составила частота встречаемости
несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, которая в группе II
достоверно превышала таковую для группы I (р=0,055). Это обстоятельство было
учтено на следующих этапах статистического анализа (см. таблицу 17).
63
Таблица 17
Оценка статистической достоверности различий в группах I и II
Клинические параметры
Группа I
Группа II
Значение р
n=181 (100%) n= 164 (100%)
Пол:
мальчики
109 (60%)
106 (65%)
девочки
72 (40%)
58 (35%)
до 4 лет
111 (61%)
95 (58%)
старше 4 лет
70 (39%)
69 (42%)
нижнего
73 (40%)
84 (51%)
0,055
Грыжа пищеводного отверстия
55 (30%)
46 (28%)
0,72
26 (14%)
26 (15%)
0,44
Возраст:
Несостоятельность
0,46
0,59
пищеводного сфинктера
диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
в
сочетании
с
осложненными формами
Рефлюкс-эзофагит
38 (21%)
32 (20%)
0,84
Осложненные
Пептический
14 (8%)
14 (9%)
0,94
формы
стеноз пищевода
3 (2%)
4 (2%)
0,45
7 (4%)
0,43
Пищевод
Барретта
Две и более осложненные формы
6 (3%)
Респираторные
50 (28%)
39 (24%)
0,49
Неврологическая патология
73 (40%)
76 (46%)
0,22
Генетическая
28 (15%)
30 (18%)
0,40
32 (18%)
19 (12%)
0,15
7 (4%)
10 (6%)
0,24
проявления
рефлюкса
синдромальная
патология
Вторичный
Атрезия пищевода
рефлюкс
Ожоги пищевода
64
Так, из таблицы 17 следует, что обе группы первичных больных,
разделенных по методике ЛФН, были в целом сбалансированы по возрасту
(р=0,46), полу (р=0,46), а также исходному состоянию заболевания. Значение р
для рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, пищевода Барретта
располагалось в пределах от 0,45 до 0,94. Частота встречаемости грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы также не имела достоверных различий в
группах, значение р составило 0,72 и 0,45, соответственно. Сочетания
осложненных форм и анатомических аномалий также достоверно не отличались,
р= 0,43 и р=0,44.
Вместе с тем, отмечена тенденция к тому, что несостоятельность НПС в
группе II оказалась статистически значимо выше, чем в группе I (51% против 40%,
р=0,055). Для данного параметра в дальнейшем выполнен однофакторный
регрессионный анализ, чтобы более точно оценить его влияние на результаты
лечения.
4.3. Сравнительный анализ частоты рецидивов ЖПР в зависимости от
методики операции
По результатам сравнительного анализа количества повторных операций у
больных в группе I и группе II было установлено, что частота встречаемости
рецидивов после операций, выполненных по модифицированной методике ЛФН,
оказалась статистически значимо ниже, чем в группе детей, оперированных по
традиционной методике. Значение р составило 0,0085, т.е. р<0,05. Так, из 181
больных в группе I рецидивы выявлены в 14 случаях (8%), в то время как из 164
больных в группе II рецидивы выявлены в 29 случаях (18%).
С целью определить, влияет ли методика операции на сроки возникновения
рецидива был проведен сравнительный анализ двух групп по времени от момента
операции до момента развития рецидива рефлюкса. Различия между двумя
группами не достигли статистической значимости (р=0,17), следовательно,
методика ЛФН не влияет на сроки возникновения рецидивов (см. рисунок 16).
65
Complete
Censored
1,04
1,02
Процент больных без рецидива
1,00
0,98
0,96
0,94
0,92
0,90
0,88
0,86
0,84
0,82
0,80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ГруппаI
Группа II
Время, мес
Рисунок 16. Кривые Каплана-Майера для группы I (синего цвета) и группы
II (красного цвета) по времени до момента развития рецидива ЖПР
По полученным результатам, при медиане длительности наблюдения за
больными в группе I, равной 19 месяцам (от 3 до 36 мес.), вероятность отсутствия
рецидива в течение двух лет (2-летний безрецидивный период) составила 89%.
При медиане длительности наблюдения за больными в группе II, равной 63
месяцам (от 36 до 96 мес.), вероятность отсутствия рецидива в течение двух лет
(2-летний безрецидивный период) составила 82%. При статистической оценке
достоверных различий между группами не получено, значение р=0,17. Это может
быть вызвано недостаточным периодом наблюдения за больными в группе I.
Следует отметить, что модифицированная методика операции применяется у
детей с ЖПР с 2010 года. Именно поэтому срок наблюдения в катамнезе оказался
меньше более, чем в три раза у данных больных: 19 месяцев в группе I против 63
месяцев в группе II.
Таким образом, полученные результаты по времени от момента первой
операции до момента развития рецидива не являются окончательными и
66
нуждаются в повторном анализе через 3 года, когда медиана длительности
наблюдения в группе I составит около 55 месяцев.
4.4. Регрессионный анализ факторов риска рецидива ЖПР
С теоретической точки зрения, выявленные в рамках нашего исследования
различия по частоте рецидивов между группами I и II могут быть вызваны не
только различной методикой ЛФН, но и различной исходной клинической
характеристикой больных. Для исключения влияния других факторов на
результаты лечения проведен регрессионный анализ (логистическая регрессия).
Задачей логистической регрессии явилась оценка влияния предполагаемых
факторов риска на вероятность развития рецидива желудочно-пищеводного
рефлюкса.
Полученные
результаты
показали,
что
методика
ЛФН
является
единственным независимым фактором, определяющим риск развития рецидива.
При этом применение модифицированной ЛФН статистически достоверно
снижает число повторных операций у детей с ЖПР (р=0,003). Среди других
факторов риска следует выделить наличие грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, поскольку отмечена тенденция к статистической значимости влияния
данного фактора на риск рецидива (р=0,08).
Было
установлено,
что
непосредственно
у
пациентов
с
ГПОД
модифицированная методика также, как и в общей выборке больных, ведет к
снижению частоты рецидивов в 2 раза.
В перечень потенциальных факторов риска развития рецидива у детей после
ЛФН были включены следующие клинические параметры:
1)
возраст (до 4 лет, старше 4 лет);
2)
пол;
3)
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
4)
грыжа
пищеводного
осложненными формами;
отверстия
диафрагмы
в
сочетании
с
67
5)
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с пептическим
стенозом пищевода;
6)
наличие двух и более осложненных форм;
7)
пептический стеноз пищевода;
8)
неврологическая патология;
9)
генетическая синдромальная патология;
10)
вторичный рефлюкс у детей с атрезией пищевода;
11)
несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;
12)
модифицированная или традиционная методика лапароскопической
фундопликации.
Первым этапом для каждого из указанных выше параметров был проведен
однофакторный регрессионный анализ, см. таблицу 18. Для более точных
расчетов процентные показатели были округлены до десятых долей.
Как следует из таблицы 18, на частоту возникновения рецидивов влияет
методика операции (р=0,006), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
(р<0,0001), сочетание анатомических аномалий с осложненными формами
рефлюкса (р=0,004), наличие пептического стеноза пищевода (р=0,042), его
сочетание с грыжей пищеводного отверстия (р=0,04) и несостоятельность
нижнего пищеводного сфинктера (р=0,003).
Данные
факторы
в
совокупности
были
проанализированы
в
многофакторном логистическом регрессионном анализе, см. таблицу 19.
Полученные результаты показали, что помимо методики ЛФН, которая
признана независимым фактором-предиктором рецидива (р=0,003), наличие
ГПОД также оказывает влияние на вероятность повторной операции (р<0,1).
Частота встречаемости ГПОД в группах I и II не имела статистически значимых
различий (р=0,72), поэтому данный фактор риска не мог исказить результаты
сравнительного
анализа
результатов
традиционной методике операции.
лечения
по
модифицированной
и
68
Таблица 18
Однофакторные регрессионные анализы для потенциальных факторов
риска развития рецидива ЖПР
Фактор риска
Возраст: до 4 лет
Пол:
n=345 (100%)
Значение р
206 (59,7%)
0,15
старше 4 лет
139 (40,2%)
мальчики
215 (62,3%)
девочки
130 (37,7%)
Грыжа
0,79
пищеводного
отверстия
101 (29,3%)
<0,0001
пищеводного
отверстия
52 (15,1%)
0,004
17 (4,9%)
0,04
Две и более осложненные формы
13 (3,8%)
0,75
Пептический стеноз пищевода
28 (8,1%)
0,042
Неврологические нарушения
149 (43,2%)
0,64
Генетическая
синдромальная
58 (16,8%)
0,92
Вторичный рефлюкс у детей с атрезией
51 (14,8%)
0,87
157 (45,5%)
0,003
модифицированная
181 (52,5%)
0,006
традиционная
164 (47,5%)
диафрагмы
Грыжа
диафрагмы
в
сочетании
с
осложненными формами
Грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы в сочетании с пептическим
стенозом пищевода
патология
пищевода
Несостоятельность
нижнего
пищеводного сфинктера
Методика операции:
69
Таблица 19
Многофакторный логистический регрессионный анализ потенциальных
факторов риска развития рецидива ЖПР
Фактор риска
Грыжа
пищеводного
n=345 (100%)
Значение В*
Значение р
101 (29,3%)
-0,94
0,08
52 (15,1%)
-0,13
0,80
17 (4,9%)
0,96
0,42
28 (8,1%)
-1,26
0,21
157 (45,5%)
0,13
0,88
1,07
0,003
отверстия диафрагмы
Грыжа
отверстия
пищеводного
диафрагмы
в
сочетании с осложненными
формами
Грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
сочетании
с
в
пептическим
стенозом пищевода
Пептический стеноз пищевода
Несостоятельность
нижнего
пищеводного сфинктера
Методика операции
модифицированная
181 (52,5%)
традиционная
164 (47,5%)
* B – коэффициент регрессии, указывающий на «силу» влияния фактора на
частоту рецидивов
Проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил, что
модифицированная ЛФН статистически значимо снижает частоту рецидивов
рефлюкса не только в общей выборке больных, но и в группе риска – то есть у
детей с наличием ГПОД (см. рисунок 17).
70
Рисунок 17. Гистограмма частоты развития рецидивов ЖПР в зависимости
от методики операции (группа I и группа II) и наличия или отсутствия ГПОД. По
оси ординат указана частота рецидивов в процентах по отношению к общему
числу больных в выборке.
Как следует из представленной выше гистограммы, имеющаяся у ребенка
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы повышает риск рецидива в случае
оперирования по традиционной методике до 34,8%. При этом модифицированная
ЛФН статистически значимо снижает этот риск у больных с ГПОД до 16,4%, то
есть – более, чем в 2 раза.
71
4.5. Сравнительный анализ частоты рецидивов ЖПР в зависимости от
методики повторной операции
При сравнительном анализе частоты рецидивов в зависимости от методики
повторной операции в группах IР (модифицированная ЛФН, n=22) и IIР
(традиционная ЛФН, n=21) статистически достоверных различий получено не
было (р=0,41). Оценка сроков развития рецидива по времени от момента
повторной операции до момента развития повторного рецидива значимых
различий также не выявила (р=0,84).
Так, при проведении сравнительной характеристики больных с рецидивами
в группах IР и IIР было установлено, что обе группы сбалансированы по основным
клинико-диагностическим параметрам.
Обе группы больных с рецидивами, разделенных по методике повторной
операции, были в целом сбалансированы по возрасту (р=0,45), полу (р=0,84), а
также по исходному состоянию заболевания. Значение р для основных
клинических параметров располагалось в пределах от 0,47 до 0,94 (см. таблицу
20).
Сходная характеристика больных в обеих группах позволила провести их
сравнительный анализ по эффективности двух методик оперирования.
Так, из 43 пациентов с рецидивами в 22 (51%) случаях больные были
повторно оперированы по модифицированной ЛФН. Рецидивы после второй
фундопликации выявлены в 2 случаях (9%). У 21 (49%) ребенка с рецидивами
повторная операция была выполнена по традиционной методике ЛФН. Рецидив
после второй операции имел место в 4 случаях (19%).
Между тем, из-за малого числа больных в данных группах статистически
значимых отличий по частоте повторных рецидивов в зависимости от методики
ЛФН получено не было, значение р=0,41.
72
Таблица 20
Оценка статистической достоверности различий в группах IР и IIР
Клинические параметры
Группа IР
Группа IIР
n=22 (100%)
n=21 (100%)
мальчики
14 (64%)
13 (62%)
девочки
8 (36%)
8 (38%)
Возраст: до 4 лет
16 (73%)
12 (57%)
6 (27%)
9 (43%)
6 (27%)
4 (19%)
0,65
13 (59%)
12 (57%)
0,86
5 (23%)
6 (28%)
0,93
Пол:
старше 4 лет
Несостоятельность нижнего
Значение р
0,84
0,45
пищеводного сфинктера
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы в сочетании с
осложненными формами
Осложненные
Рефлюкс-эзофагит
4 (18%)
5 (23%)
0,94
формы
Пептический
3 (13%)
4 (19%)
0,47
1 (4%)
1 (4%)
0,74
Две и более осложненные формы
2 (9%)
1 (4%)
0,52
Респираторные проявления рефлюкса
3 (13%)
4 (19%)
0,47
Неврологическая патология
8 (36%)
9 (42%)
0,90
Генетическая синдромальная
4 (18%)
3 (14%)
0,53
стеноз пищевода
Пищевод
Барретта
патология
Вторичный
Атрезия пищевода
3 (13%)
3 (14%)
0,65
рефлюкс
Ожоги пищевода
1 (4%)
2 (9%)
0,48
73
Сравнительный анализ групп по времени от момента выполнения второй
операции до момента развития повторного рецидива также не выявил
зависимости между сроками рецидива и методикой операции (рисунок 18).
При медиане длительности наблюдения за больными в группе IР, равной
11,5 месяцам (от 3 до 35 мес.), вероятность отсутствия рецидива в течение одного
года
(1-летний
безрецидивный
период)
составила
100%.
При
медиане
длительности наблюдения за больными в группе IIР, равной 53 месяцам (от 39 до
91 мес.), вероятность отсутствия рецидива в течение одного года (1-летний
безрецидивный период) составила 90,5%. Различия между двумя группами не
достигли статистической значимости (р=0,84), что также может быть объяснено
малым числом больных в группах и низкой частотой повторных рецидивов.
Complete
Censored
1,05
1,00
0,95
0,90
0,85
Процент больных без рецидива
0,80
0,75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Группа IР
Группа IIР
Время, мес
Рисунок 18. Кривые Каплана-Майера для группы IР (синего цвета) и IIР
(красного цвета) по времени до момента развития повторного рецидива ЖПР.
74
ГЛАВА 5
ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса
у детей приближается к 80-90%, как по зарубежным данным (Celik A., Loux T.J.,
Harmon C.M. et al., 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Curtis J.L.,
Wong G., Gutierrez I. et al., 2010), так и по нашим результатам – из 345 больных у
88% после лапароскопической фундопликации наступило полное излечение.
В подавляющем большинстве случаев до операции пациенты проходят
несколько курсов консервативной терапии без эффекта. В нашей выборке все
пациенты до операции получали антирефлюксную терапию, и после отмены
препаратов симптомы возобновились в течение 12 месяцев также у 100% детей.
При этом, каждый четвертый ребенок страдал рецидивирующими бронхитами и
пневмониями, а у каждого третьего пациента имело место осложненное течение
гастроэзофагеального рефлюкса. У 7 детей была подтверждена метаплазия
слизистой пищевода, т.н. пищевод Барретта. При наличии подобных осложнений
желудочно-пищеводного рефлюкса единственным вариантом лечения является
хирургическая коррекция (Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Ахвердян
Ю.Р., 2008; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010). В общей выборке у наших
пациентов совокупная доля осложнений ЖПР оказалось достаточно велика – 30%.
При этом, из них рефлюкс-эзофагит составил 67%, пептический стеноз пищевода
– 27%, пищевод Барретта – 6%.
Оптимальным методом на сегодняшний день признана лапароскопическая
фундопликация в модификации Ниссена, которая дает достоверное снижение
числа рецидивов в 2-3 раза по сравнению с другими методиками. Это
подтверждено рядом исследований, в которых сравнивали число повторных
операций при применении модификаций по Toupet (рецидивы составили 10%) и
по Thal (рецидивы составили 15%) с результатами лечения ЛФН, где
75
ре-фундопликации не превысили 5% (Khan M., Smythe A., Globe J. et al., 2010;
Kubiak R., Andrews J., Grant H., 2011).
Рецидивы, которые являются основной проблемой в хирургии ЖПР у детей,
были выявлены у 12% наших пациентов, что сопоставимо с результатами
ведущих зарубежных клиник. Как правило, возобновление симптомов наступает в
течение первых полутора-двух лет после операции (Van der Zee D.C., Bax N.M.A.,
Ure B.M., 2000; Graziano K., Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Lopez M.,
Kalfa N., Forgues D. et. al., 2008; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009).
Выявленные нами особенности диагностики рецидивов, когда имеется
расхождение клинических и инструментальных данных, не являются редкостью в
мировой практике. Так, по результатам Curtis et al., у 33% больных при наличии
симптомов
рентгеноскопическое
исследование
не
выявило
ни
заброса
содержимого желудка в пищевод, ни растяжения или смещения манжеты (Curtis
J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). По другим данным, подобная клиническая
картина имела место в 49% (Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006) и в 5%
случаев (Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007). Вместе с тем, у ряда детей с
рецидивом (8% в практике Curtis et al.) при регулярных контрольных
обследованиях
достоверно
определялась
несостоятельность
манжеты
при
рентгеноскопии и ФЭГДС, однако больные не предъявляли никаких жалоб (Curtis
J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010).
По нашим данным, из 43 детей с рецидивами у 8% (n=4) на повторной
операции при ревизии манжета оказывалась состоятельна, при том, что
клинические симптомы рефлюкса были выражены. Обратная ситуация, когда по
данным
рентгеноскопии
или
ФЭГДС
диагностированы
признаки
несостоятельности манжеты, но симптомов и жалоб нет, выявлена менее, чем у
2%. У 5 детей единственным признаком возможного рецидива явился т.н.
симптом «контрастирования манжеты» – затек контраста непосредственно в
манжету.
Следует отметить, что единая классификация и алгоритм по тактике ведения
пациентов с рецидивами при наличии описанных выше диагностических
76
особенностей четко не сформулированы (Esposito C., Becmeur F., Centonze A. et al.,
2002; Rothenberg S.S. 2006; Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Pacilli M.,
Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007). В нашем исследовании были выявлены 4
основные клинико-рентгенологические формы рецидивов, на основании которых
предложено определять показания к повторной операции в данной группе детей.
Мы выполняли повторную фундопликацию всем больным с жалобами и
возобновлением симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса. В остальных
случаях
даже,
несмотря
на
положительные
рентгенологические
и
эндоскопические признаки рецидива, операцию не выполняли, если симптомы и
жалобы
отсутствовали.
Ребенок
проходил
динамическое
наблюдение
с
периодичностью раз в 3-6 месяцев.
Несостоятельность фундопликационной манжеты, т.е. ее растяжение,
расхождение, является наиболее частой причиной рецидива (Graziano K.,
Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Iwanaka T., Kanamori Y., Sugiyama M. et al.,
2009; Driessen C., Verhoeven B.H., Tjon A. Ten W.E. et al., 2010), по нашим данным
– в 60% случаев. На втором месте – смещение манжеты в средостение или
соскальзывание, т.н. «феномен телескопа», который встречается в полтора-два
раза реже, в нашем исследовании – у 22% детей с рецидивами. Вместе с тем, есть
данные о том, что у детей с неврологической патологией, напротив – преобладает
миграция манжеты в средостение. По результатам Lopez et al., дислокация
отмечалась у 80% неврологических больных (Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et. al.,
2008).
В подтверждение гипотезы о том, что единственным обстоятельством,
влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания
ножек диафрагмы, Curtis et al. приводят данные о статистически достоверном
снижение рецидивов при применении тефлоновых прокладок и горизонтальных
матрасных швов в ходе лапароскопической фундопликации. Рецидивы составили
3% против 11% в контрольной группе (Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010).
По нашим данным, применение модифицированной методики фундопликации
позволяет снизить число повторных операций более, чем в 2 раза. Технический
77
прием – прошивание стенок дна желудка насквозь через все слои в первом ряду
швов
при
формировании
фундопликационной
манжеты
–
приводит
к
достоверному повышению эффективности операции, доходящей до 92%. Таким
образом, результаты лечения удалось улучшить на 10% по сравнению с
традиционной методикой ЛФН. Последняя гарантирует эффективную коррекцию
желудочно-пищеводного рефлюкса только у 82% больных. Проведенный
многофакторный регрессионный логистический анализ доказал, что методика
операции является независимым фактором-предиктором риска рецидива.
Другим значимым фактором риска повторной операции является наличие у
ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая встречалась в 2 раза
чаще у наших больных с рецидивами (58% против 29% у первичных больных). О
преобладании ГПОД в группе повторных больных сообщается во многих
исследованиях (Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson M. et al., 1999; Hashemi
M.P., 2000; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Ngerncham M., Barnhart
D., Haricharan R. et al., 2007). По нашим данным, грыжу пищеводного отверстия
диафрагмы также можно считать фактором риска рецидива с тенденцией к
статистической
достоверности
модифицированная
методика
(значение
операции
р<0,1).
Следует
приводит
к
отметить,
снижению
что
частоты
встречаемости повторных вмешательств также и в данной группе детей, которые
относятся к группе риска по возникновению рецидива рефлюкса. Ряд авторов
полагает, что к достоверным факторам риска следует отнести, в том числе,
возраст
младше
6
лет,
упорную
рвоту,
явления
дисфагии
в
раннем
послеоперационном периоде (Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Liu D.,
Waxman I., 2007; Lagausie P., 2011). Большая роль отводится неврологической
патологии и генетическим синдромам (S. Islam, D.H. Teitelbaum, W.L. Buntain et.
al., 2004; H. Kawaharaa, Y. Mitani, K. Nosea et al., 2010; Trinicka R., Johnston N.,
Dalzell A.M. et al., 2012; A. Pimpalwar, A. Najmaldin, 2002; M.J. Smits, C.M. Loots,
M.A. Benninga et al., 2013).
Большинство из обсуждаемых факторов риска, помимо методики операции,
были проанализированы в нашем исследовании методом логистической регрессии.
78
Было
установлено,
что,
несмотря
на
сравнительно
высокую
частоту
встречаемости упомянутых выше состояний в анамнезе детей с желудочнопищеводным рефлюксом, ни одно из них, по нашим результатам, не получило
статистически подтвержденной достоверности как независимый фактор риска
рецидива.
79
ВЫВОДЫ
1.
Установлено, что эффективность лапароскопической фундопликации по
Ниссену при лечении детей с желудочно-пищеводным рефлюксом составляет
88%. Рецидивы после первой операции отмечены у 12% больных, при этом
частота встречаемости повторных рецидивов несколько выше и достигает 14%.
2.
Выявлено,
что
при
контрольном
обследовании
детей,
ранее
оперированных по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, клинические
симптомы и жалобы могут не соответствовать результатам рентгенологического и
эндоскопического исследований, на основании чего выделены четыре клиникорентгенологические формы рецидива.
3.
Показанием
выраженной
к
повторной
симптоматики
операции
является
желудочно-пищеводного
наличие
рефлюкса
жалоб
у
и
ранее
оперированного ребенка даже в том случае, если инструментальная диагностика
не выявила признаков несостоятельности фундопликационной манжеты. При
этом, недостаточность фундопликационной манжеты, выявленная при помощи
ФЭГДС или рентгеноскопии с контрастированием, не являются строгим
показанием к повторной операции, если у ребенка отсутствуют клинические
симптомы и жалобы. Наличие рентгенологического симптома «контрастирования
манжеты» также не является самостоятельным основанием для повторной
операции. Данная группа детей требует выжидательной тактики ведения с
контрольным обследованием 1 раз в 3-6 месяцев.
4.
Определено, что ведущим механизмом рецидива является растяжение
или расхождение фундопликационной манжеты (60%). Смещение манжеты вниз
или ее миграция в средостение встречается более, чем в 2.5 раза реже.
5.
Методом многофакторного регрессионного анализа доказано, что
лапароскопическая фундопликация, выполненная по разработанной в нашем
исследовании модифицированной методике, достоверно приводит к снижению
80
числа повторных операций более, чем в 2 раза по сравнению с традиционным
способом.
6.
Предложенная
методика
лапароскопической
фундопликации
статистически достоверно снижает вероятность рецидива в группе риска, т.е. у
детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в 2 раза.
7.
Методика лапароскопической фундопликации является независимым
фактором-предиктором рецидива после хирургической коррекции желудочнопищеводного рефлюкса у детей. Другим фактором риска с тенденцией к
статистической значимости является наличие грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
81
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Всем детям, которым показана хирургическая коррекция желудочнопищеводного
рефлюкса,
рекомендовано
выполнять
лапароскопическую
фундопликацию по Ниссену в предлагаемой модификации, как при первичной,
так и при повторной операции.
При определении показаний к повторной операции у больных с рецидивами
необходимо использовать дифференцированный подход с учетом клиникорентгенологических
форм
рецидива
желудочно-пищеводного
рефлюкса.
Повторно возникшие симптомы, несмотря на отрицательные результаты ФЭГДС
и рентгеноскопии, требуют оперативного вмешательства. При обратной ситуации
рекомендовано наблюдение с контрольным обследованием каждые 3-6 месяцев.
Детей с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следует
выделять в группу риска по рецидивам, в которой проводить контрольное
обследование не реже одного раза в 6 месяцев.
82
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Алхасов А. Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у
детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.35 / Алхасов Абдуманап
Басирович. – Москва, 2007. – 50 с.
2.
Алхасов А. Б. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике
гастроэзофагеального рефлюкса у детей / А.Б. Алхасов, А.Ю. Разумовский,
Ю.И. Кучеров, С.-Х.М. Батаев // Детская хирургия. – 2000. – № 1. – С. 47-50.
3.
Анищенко В. В. Эндовидеохирургическое лечение гастроэзофагеального
рефлюкса : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Анищенко Владимир
Владимирович. – Новосибирск, 2000. – 106 с.
4.
Ахвердян Ю. Р. Обоснование дифференцированной тактики лечения
различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей : автореф.
дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Ахвердян Юрий Рубенович. – Москва,
2008. – 24 с.
5.
Ашкрафт К. У. Детская хирургия : в 3 т. / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. –
СПб.: Хардфорд. – 1996. – 1 т. – 384 с.
6.
Батаев С.-Х. М. Диагностика и лечение пищевода Барретта у детей / С.-Х.
М. Батаев, А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, В.И. Нурик // Сборник
материалов 8-ой
конференции «Актуальные
проблемы абдоминальной
патологии у детей». – Москва, 14-16 марта 2001. – С. 52-53.
7.
Батаев С.-Х. М. Пищевод Барретта у детей. / С.-Х.М. Батаев, А.Ю.
Разумовский, Н.В. Куликова // Детская хирургия. – 2000. – №2. – С. 46–51.
8.
Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей:
отечественный рабочий протокол 2013 года / С.В. Бельмер, В.Ф.
Приворотский // Лечащий врач. – 2013. – № 8. – С. 66–71.
9.
Буйтуганова И. М. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма / И.М.
Буйтуганова, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. –
№ 17. – С. 1102-1107.
83
10.
Воротникова Н.А. Бронхообструктивный синдром и гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь: течение, диагностика и тактика лечения у детей : дис. ...
канд. мед. наук : 14.00.09 / Воротникова Наталия Анатольевна. – Саратов,
2006. – 190 с.
11.
Гончар Н. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: (клиника
и терапия) : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.09 / Гончар Наталья Васильевна. –
Санкт-Петербург, 2004. – 580 с.
12.
Давыдова А. Н. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни у детей школьного возраста при различных вегетативных
нарушениях и пути их коррекции : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 /
Давыдова Альбина Николаевна. – Волгоград, 2008. – 139 с.
13.
Детская хирургия. Национальное руководство / под ред. Ю.Ф.Исакова,
А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1256 с.
14.
Долецкий С. Я. Хирургия новорожденных : руководство для врачей / С.Я.
Долецкий, В.В. Гаврюшов, В.Г. Акопян. – М.: Медицина, 1976. – 320 с.
15.
Дронов А. Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / А.Ф.Дронов, И.В.
Поддубный, В.И. Котлобовский; под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 440 с.
16.
Дубровская М. И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста
/ М.И. Дубровская // Вопросы практической педиатрии. – 2010. – Т. 5. – №2. –
С. 92-96.
17.
Жихарева Н. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / Н.С.
Жихарева // Медицинский совет. – 2013. – №3. – С. 34-41.
18.
Завикторина Т. Г. Клиническое значение гастроэзофагеального и
фаринголарингеального рефлюксов при патологии пищевода и гортани у
детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Завикторина Татьяна Геннадьевна. –
Москва, 2009. – 127 с.
19.
Иванова И. И. Клинико-функциональная характеристика и микробиоценоз
верхних отделов пищеварительного тракта у детей
с хроническим
84
гастродуоденитом и гастроэзофагеальным рефлюксом : дис. ... канд. мед.
наук : 14.00.09 / Иванова Ирина Игоревна. – Тверь, 2004. – 149 с.
20.
Ивашкин В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения: рук-во для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина.
– М.: Литтерра, 2003. – 1046 с.
21.
Исаков Ю. Ф. Атрезия и стенозы пищевода : руководство по желудочнокишечным заболеваниям у детей / Ю.Ф. Исаков. – М.: Медицина, 1969. С.
170-174.
22.
Каган Ю.М. Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы
у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование
дифференцированной терапии : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Каган
Юлия Михайловна. – Москва, 2006. – 118 с.
23.
Коваленко А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.А.
Коваленко, С.В. Бельмер // Лечащий Врач. – 2008. – №1. – С. 14-18.
24.
Кучеров Ю. И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста :
дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.35 / Кучеров Юрий Иванович. – Москва, 1999. –
372 с.
25.
Кэмерон Д. Л. Атлас оперативной гастроэнтерологии / Д.Л. Кэмерон, К.
Сэндон, пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 560 с.
26.
Лазебник
Л.
Б.
многоцентровое
исследование
«Эпидемиология
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги
/ Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, Д.С. Бордин // Эксперимент. и клин.
гастроэнтерол. – 2009. – Т. 6. – №14. – С. 4-12.
27.
Маев
И.
В.
Гастроэзофагеальная
рефлюксная
болезнь:
учебно-
методическое пособие / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, Е.Г. Лебедева, Т.Д.
Дичева, О.М. Антоненко, И.М. Щербенков. – М.: Моск. гос. медикостоматолог. ун-т, 2000. – 78 с.
28.
Мацак В. А. Сравнительная оценка эффективности различных способов
фундопликаций
при
хирургическом
лечении
гастроэзофагеальной
85
рефлюксной болезни : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Мацак Виктор
Александрович. – Москва, 2009. – 143 с.
Мухаметова Е. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей :
29.
клинические,
эндоскопические,
морфологические
особенности
и
дифференцированный подход к лечению : дис. ... канд. мед. наук : 14.01. 08 /
Мухаметова Евгения Маратовна. – Москва, 2011. – 164 с.
Мухаметова Е. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей:
30.
эпидемиология, диагностические критерии, прогноз / Е.М. Мухаметова, С.И.
Эрдес // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – №1. – С.
75-81.
Нурик В. И. Роль радионуклидного исследования в диагностике
31.
гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений у детей : дис. ... канд. мед.
наук : 14.00.35 / Нурик Вера Исааковна. – Москва, 2007. – 98 с.
Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / С.И. Пиманов. – М.:
32.
Медицинская книга, 2001. – 380 с.
Приворотский В. Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной
33.
болезни у детей : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.09 / Приворотский Валерий
Феликсович. – Санкт-Петербург, 2006. – 281 с.
Приворотский, В. Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
34.
(клиника, диагностика, лечение): учебное пособие для врачей-слушателей /
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. – СПб.: СПб МАПО, 2000. – 32 с.
Приворотский В. Ф. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая
35.
картина, диагностика, лечение) : учебное пособие. 2-е изд., испр. и доп. / В.Ф.
Приворотский, Н.Е. Луппова. – СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 2005. – 136 с.
Приворотский В. Ф. Проект рабочего протокола диагностики лечения
36.
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : пособие для врачей / В.Ф.
Приворотский, Н.Е. Луппова. – М.: 2005. – 15 с.
Разумовский А. Ю. Эндохирургические операции в торакальной хирургии
37.
у детей / А.Ю. Разумовский, З.Б. Митупов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 364
с.
86
38.
Разумовский
А.
Ю.
Минимально
инвазивные
вмешательства
в
торакальной хирургии детского возраста / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов,
В.Е. Рачков, А.А. Павлов // Сборник тезисов второго конгресса Московских
хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». –
Москва, 17-18 мая 2007. – С. 116-118.
39.
Разумовский А. Ю. Тактика лечения пептических стенозов пищевода у
детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, С.-Х. М. Батаев // Материалы V
Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии». – Москва, 24-26 октября 2006. – С. 407-408.
40.
Разумовский А. Ю. Результаты лапароскопической фундопликации по
Ниссену у
детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, Н.В. Куликова //
Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии
и детской хирургии». – Москва, 24-26 октября 2006. – С. 408.
41.
Разумовский А. Ю. Лапароскопические операции при ахалазии у детей /
А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, В.Е. Рачков, С.-Х. М. Батаев // Материалы
V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии». – Москва, 24-26 октября 2006. – С. 408-409.
42.
Разумовский А. Ю. Повторные лапароскопические операции при
гастроэзофагеальном рефлюксе у детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов,
В.Е. Рачков // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №3. – С. 60–61.
43.
Разумовский
А.
Ю.
Хирургическое
лечение
гастроэзофагеального
рефлюкса у детей : руководство для врачей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов.
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 200 с.
44.
Разумовский А. Ю. Лапароскопическая фундопликация – радикальный
метод лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей / А.Ю. Разумовский,
А.Б. Алхасов, В.Е. Рачков, Н.В. Куликова, С.Г. Гандуров, О.А. Михайлова //
Педиатрия. – 2006. – № 5. – С. 51-56.
45.
Разумовский А. Ю. Повторные лапароскопические фундопликации при
лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей / А.Ю. Разумовский, Е.В.
Екимовская // Детская хирургия. – 2014. – №3. – С. 44-48.
87
46.
Разумовский
А.
Ю.
Хирургические
аспекты
лечения
рецидивов
желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков / А.Ю. Разумовский,
Е.В. Екимовская // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2014. – №6. – С.
77-80.
47.
Разумовский А. Ю. Повторные операции при желудочно-пищеводном
рефлюксе у детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, Е.В. Екимовская //
Детская хирургия. – 2014. – №4. – С. 4-6.
48.
Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : пособие для
врачей. – М.: Изд. «МЕДПРАКТИКА-М». – 2009. – 12 с.
49.
Роен Й. В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роэн, Чю Йокочи, Э.
Лютьен-Дрекол. – М.: Изд. «Внешсигма». – 1997. – 486 с.
50.
Саид З. Б. Клинические и эндоскопические особенности при синдроме
срыгивания и рвоты у младенцев и тактика ведения этих больных : автореф.
дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Саид Заммад Бармавер. – Москва, 2003. –
27 с.
51.
Самсонов А. А. подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом / А.А.
Самсонов, Н.Н. Голубев, Н.Г.Андреев // Фармтека. – 2012. – №10. – С. 10-15.
52.
Сарычева Е. Г. Роль рефлюксов в патологии органов пищеварения у детей
: дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.09 / Сарычева Елена Германовна. –
Новокузнецк, 2003. – 370 с.
53.
Свищев А. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей:
особенности
течения
и
лечения
при
сочетании
с
хроническими
заболеваниями ЛОР-органов : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Свищев,
Андрей Дмитриевич. – Саратов, 2003. – 138 с.
54.
Семенюк
Л.
А.
Эрозивно-язвенная
форма
гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей: факторы риска, клиника, диагностика и лечение
: дис ... д-ра мед. наук : 14.00.09 / Семенюк Людмила Анатольевна. –
Екатеринбург, 2007. – 275 с.
88
55.
Серова О. А. Особенности поражения пищевода у детей : дис. ... канд. мед.
наук : 14.01.08 / Серова Ольга Алексеевна. – Москва, 2011. – 155 с.
56.
Степанов Э. А. Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном
рефлюксе у детей / Э.А. Степанов, Т.К. Красовская, Ю.И. Кучеров, А.Б.
Алхасов // Детская хирургия. – 2002. – №2. – С.4–9.
57.
Степанов Э. А. Тактика лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом,
осложненным пищеводом Барретта / Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский. С.-Х.
М. Батаев, В.И. Нурик, А.В. Мартьянов, И.И. Богаева // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова. – 2002. – №11. – С. 8–13.
58.
Тулупов Д. А. Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей с
патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом : дис. ... канд. мед. наук :
14.00.04 / Тулупов Денис Андреевич. – Москва, 2004. – 138 с.
59.
Фомина О.
С. Комплексная оценка состояния желудочно-кишечного
тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью : дис. ... канд.
мед. наук : 14.00.09 / Фомина Ольга Сергеевна. – Москва, 2006. – 125 с.
60.
Хабиб А. С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у
детей, оперированных по поводу атрезии пищевода : дис. ... канд. мед. наук :
14.01.19 / Хабиб Абделрахим Саададдин Мухаммед. – Уфа, 2010. – 149 с.
61.
Хавкин А. И. Современные представления о гастроэзофагеальном
рефлюксе у детей / А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский // в кн. «Актуальные
проблемы абдоминальной патологии у детей». – Москва. – 1999. – С. 48–57.
62.
Ченуша Ф. В. Микроаспирационный синдром у детей раннего возраста :
дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Ченуша Флорин Валериевич. – Москва,
1993. – 153 с.
63.
Черноусов А. Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов,
П.М. Богопольский, Г.О. Коява // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. –
1991. – №. 8. – С. 56–60.
64.
Черноусов А.Ф. Видеоэндоскопические методы лечения больных с
осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.С.
Васнев, А.В. Никаноров, С.Б. Кашеваров, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев //
89
Материалы
15-го
Московского
международного
конгресса
по
эндоскопической хирургии. – Москва. – 2011. – С. 284-285.
Черноусов А. Ф. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни,
65.
сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А.Ф. Черноусов,
Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Врач. – 2012. – № 10. – С. 2325.
66.
Шабалов
А.
М.
Внепищеводные
проявления
гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.08 / Шабалов
Александр Михайлович. – Санкт-Петербург, 2010. – 160 с.
67.
Щербаков
П.
Л.
Антацидные
препараты
в
практике
детского
гастроэнтеролога / П.Л. Щербаков // Эффективная фармакотерапия. – 2011. –
№1. – С. 56-60.
68.
Эглит А. Э. Значение гастро-эзофагального рефлюкса в патогенезе
бронхиальной астмы у детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Эглит
Андрей Эрихович. – Санкт-Петербург, 2009. – 172 с.
69.
Avansino J. R. Characterization and management of paraesophageal hernias in
children after antireflux operation / J.R. Avansino, M.L. Lorenz, M. Hendrickson et
al. // Journal of Pediatric Surgery. – 1999. – Vol. 34. – No 11. – P. 1610-1614.
70.
Blomqvist A. Impact of complete gastric fundus mobilization on outcome after
laparoscopic total fundoplication / A. Blomqvist, J. Dalenback, C. Hagedorn et al.
// J. Gastrointest. Surg. – 2000. – No 4. – P. 493-500.
71.
Bratu I. Pediatric fundoplications: too much of a good thing? / I. Bratu, S.
Kupper // Clinical Pediatrics. – 2010. Dec. – Vol. 49. – No 12. – P. 1099-1102.
72.
Campos G. M. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal
reflux disease influences the severity of the disease / G.M. Campos, J.K. Peters,
T.R. DeMeester et al. // Arch. Surg. – 1999. – Vol. 134. – No 8. – P. 882-887.
73.
Caniano D. A. The failed antireflux procedure: analysis of risk factors and
morbidity / D.A. Caniano, M.E. Ginn-Pease, D.R. King // J. Pediatr. Surg. – 1990.
– No 25. – P. 1022-1025.
90
74.
Celik A. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically
with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children /
A. Celik, T.J. Loux, C.M. Harmon et al. // Journal of Pediatric Surgery. – 2006. –
No 41. – P. 2081–2085.
75.
Chen S. Effectiveness of a transluminal endoscopic fundoplication for the
treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease / S. Chen, M.D. Jarboe, D.H.
Teitelbaum // Pediatr. Surg. Int. – 2012. – No 28. – P. 229–234.
76.
Curtis J. L. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic
Nissen fundoplication / J.L. Curtis, G.Wong, I. Gutierrez et al. // Journal of
Pediatric Surgery. – 2010. – No 45. – P. 1159–1164.
77.
Dalla Vecchia L. K. Reoperation after Nissen fundoplication in children with
gastroesophageal reflux. Experience with 130 patients / L.K. Dalla Vecchia, J.L.
Grosfeld, K.W. West et. al. // Annals of Surgery. – 1997. – Vol. 226. – No 3. – P.
315-323.
78.
Dallemagne B. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report / B.
Dallemagne, J.M. Weerts, C. Jehaes et al. // Surg. Laparosc. Endosc. – 1997. – No
1. – P. 138-143.
79.
Davis C. S. The evolution and long-term results of laparoscopic antireflux
surgery for the treatment of gastroesophageal reflux disease / C.S. Davis, A. Baldea,
J.R. Johns et al. // J. Soc. Lap. Surg. – 2010. – No 13. – P. 332-341.
80.
Demirel G. Dramatical recovery of a mechanical ventilatory dependent
extremely low birth weight premature infant after Nissen fundoplication / G.
Demirel, Y. Yilmaz, N. Uras et al. // Journal of Tropical Pediatrics. – 2011. – Vol.
57. – No 6. – P. 484-486.
81.
Donkervoort S.C. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen
fundoplication / S.C. Donkervoort, J.E. Bais, J.H. Rijnhart-de et al. // Br. J. Surg. –
2003. – No 90. – P. 854–859.
82.
Driessen C. Does laparoscopy lower the threshold for the surgical treatment of
gastroesophageal reflux disease in children / C. Driessen, B.H. Verhoeven, W.E.
Tjon A. Ten et al. // Gastroenterology. – 2010. – Vol. 51. – No 5. – P. 599-602.
91
83.
Esposito C. Laparoscopic Reoperation Following Unsuccessful Antireflux
Surgery in Childhood / C. Esposito, F. Becmeur, A. Centonze et al. // Surg. Innov.
– 2002. – No 9. – P. 177.
84.
Farah J. F. Randomized trial of total fundoplication and fundal mobilization
with or without division of short gastric vessels: a short-term clinical evaluation /
J.F. Farah, J.C. Grande, A. Goldenberg et al. // Acta Cir. Bras. – 2007. – No 22. – P.
422–429.
85.
Furnée E. J. B. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a
systematic review of the literature / E.J.B. Furnée, W.A. Draaisma, I.A.M.
Broeders et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2009. – No 13. – P. 1539–1549.
86.
Galvani C. Symptoms are a poor indicator of reflux status after fundoplication
for gastroesophageal reflux disease: role of esophageal functions tests / C. Galvani,
P.M. Fisichella, M.V. Gorodner et al. // Arch. Surg. – 2003. – No 138. – P. 514–
518.
87.
Gott J. P. Repeat operation for failure of antireflux procedures / J.P. Gott, H.C.
Polk // Jr. Surg. Clin. North. Am. – 1991. – No 71. – P. 13–32.
88.
Granderath F. A. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal
closure reduces postoperative intrathoracic wrap herniation: preliminary results of
a prospective randomized functional and clinical study / F.A. Granderath, U.M.
Schweiger, T. Kamolz et al. // Arch. Surg. – 2005. – No 140. – P. 40-48.
89.
Graziano K. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication. A
comparison of the mechanisms of failure / K. Graziano, D.H. Teitelbaum, K.
McLean et al. // Surg. Endosc. – 2003. – No 17. – P. 704–707.
90.
Hashemi M.P. Laparoscopic repair of large type III hiatal hernia: objective
follow-up reveals high recurrence rate / M.P. Hashemi // J. Am. Coll. Surg. – 2000.
– No 190. – P. 553–560.
91.
Herbella F. A. Gastroesophageal refux disease: from pathophysiology to
treatment / F.A. Herbella, M.G. Patti // World J. Gastroenterol. – 2010. –Vol. 16. –
No 30. – P. 3745-3749.
92
92.
Hunter J.G. Laparoscopic fundoplication failures: pattern of failures and
response to fundoplication revision / J.G. Hunter, C.D. Smith, G.D. Branum et al. //
An. Surg. – 1999. – No 230. – P. 585-604.
93.
Islam S. Esophagogastric separation for failed fundoplication in neurologically
impaired children / S. Islam, D.H. Teitelbaum, W.L. Buntain et. al. // Michigan
Journal of Pediatric Surgery. – 2004. – Vol. 39. – No 3. – P. 287-291.
94.
Iwanaka T. Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in
infants and children / T. Iwanaka, Y. Kanamori, M. Sugiyama et al. // Surg. Today.
– 2009. – No 1. – P. 393-397.
95.
Jamieson G. G. Laparoscopic Nissen fundoplication / G.G. Jamieson, D.I.
Watson, R. Britten-Jones et al. // Ann. Surg. – 1994. – No 220. – P. 137–145.
96.
Kawaharaa H. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy
placement in patients who are neurologically impaired? / H. Kawaharaa, Y. Mitani,
K. Nosea et al. // Journal of Pediatric Surgery. – 2010. – No 45. – P. 2373–2376.
97.
Khan M. Randomized controlled trial of laparoscopic anterior versus posterior
fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease / M. Khan, A. Smythe, J.
Globe et al. // Australian and New Zeland Journal of Surgery. – 2010. – Vol. 80. –
No 7-8. – P. 500-505.
98.
Kosek V. Division of the short gastric vessels during laparoscopic Nissen
fundoplication: clinical and functional during long-term follow-up in a
prospectively randomized trial / V. Kosek, H. Wykypiel, H. Weiss et al. // Surg.
Endosc. – 2009. – No 23. – P. 2208–2213.
99.
Kubiak R. Effectiveness of fundoplication in early infancy / R. Kubiak, L. Spitz,
E.M. Kiely et al. // J. Pediatr. Surg. – 1999. – No 34. – P. 295- 299.
100.
Kubiak R. Long-term outcome of laparoscopic Nissen fundoplication compared
with laparoscopic Thal fundoplication in children: a prospective, randomized study
/ R. Kubiak, J. Andrews, H. Grant // Annals of Surgery. – 2011. – Vol. 253. – No 1.
– P. 44-49.
93
101.
Lagausie P. GER in oesophageal atresia: surgical options / P. de Lagausie //
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2011. – Vol. 52. – No. 1. – P.
27-28.
102.
Langer J. C. The failed fundoplication / J.C. Langer // Seminars in Pediatric
Surgery. – 2003. – Vol. 12. – No 2. – P. 110-117.
103.
Liu D. What is the optimal laparoscopic antireflux procedure for children with
gastroesophageal reflux disease? / D. Liu, I. Waxman // Nature Clinical Practice
Gastroenterology & Hepatology. – 2007. – Vol. 4. – No 1. – P. 14-15.
104.
Lobe T. E. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux
disease in infants and children / T.E. Lobe // Surg. Endosc. – 2007. – No 21. – P.
167-174.
105.
Lopez M. Laparoscopic redo fundoplication in children. Failure causes and
feasibility / M. Lopez, N. Kalfa, D. Forgues et. al. // Journal of Pediatric Surgery. –
2008. – No 43. – P. 1885–1890.
106.
Malfertheiner P. European helicobacter study group. Management of
helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence consensus report / P.
Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O'Morain et al. // Gut. – 2012. – Vol. 61. – No 5.
– P. 646-664.
107.
Markar S. R. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen
fundoplication with or without division of the short gastric vessels / S.R. Markar,
A.P. Karthikesalingam, O.J. Wagner et al. // British Journal of Surgery. – 2011. –
No 98. – P. 1056–1062.
108.
Martinez D. G. Splenic abscess after laparoscopic Nissen fundoplication: a
consequence of short gastric vessel division / D.G. Martinez, A.W. Sanchez, A.P.
Garcia // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2008. – No 18. – P. 82–85.
109.
Mousa H. Combined multichannel intraluminal impedance-pH (MII-pH):
multicenter report of normal values from 117 children / H. Mousa, R. Machado, M.
Orsi et al. // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2014. – Vol. 16. – No 8. – P. 400.
94
110.
Neff L.P. A novel antireflux procedure: gastroplasty with restricted antrum to
control emesis (GRACE) / L.P. Neff, R.D. Becher, A.U. Blackham et al. // Journal
of Pediatric Surgery. – 2012. – No 47. – P. 99–106.
111.
Ngerncham M. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after
fundoplication in pediatric patients: a case-control study / M. Ngerncham, D.
Barnhart, R. Haricharan et al. // Journal of Pediatric Surgery. – 2007. – No 42. – P.
1478–1485.
112.
Noviello C. I. Esophageal multichannel intraluminal impedance and pH
monitoring in children: indications and limits / C.I. Noviello, M. Romano, F.
Mariscoli // Minerva. Pediatr. – 2014. – Vol. 66. – No 4. – P. 287-291.
113.
Novotny N. M. Preoperative prediction of need for fundoplication before
gastrostomy tube placement in children / N.M. Novotny A.L. Jester, A.P. Ladd // J.
Pediatr. Surg. – 2009. – No 44. – P. 173-177.
114.
Pacilli M. Factors predicting failure of redo Nissen fundoplication in children /
M. Pacilli, S. Eaton, D. Maritsi et. al. // Pediatr. Surg. Int. – 2007. – No 23. – P.
499–503.
115.
Pearl R. H. Complications of gastroesophageal antireflux surgery in
neurologically impaired versus neorilogically normal children / R.H. Pearl, D.K.
Robie, S.H. Ein et al. // J. Pediatr. Surg. – 1990. – Vol. 25. – No 11. – P. 11691173.
116.
Peter S. D. Minimal vs. extensive esophageal mobilization during laparoscopic
fundoplication: a prospective randomized trial / S.D. Peter, D.C. Barnhart, D.J.
Ostlie et al. // Journal of Pediatric Surgery. – 2011. – No 46. – P. 163–168.
117.
Pimpalwar А. Results of laparoscopic antireflux procedures in neurologically
impaired children / A. Pimpalwar, A. Najmaldin // Surg. Innov. – 2002. – No 9. – P.
190.
118.
Quilici P. J. Laparoscopic antireflux procedures with hepatic shoulder technique
for the surgical management of large paraesophageal hernias and gastroesophageal
reflux disease / P.J. Quilici, C. McVay, A. Tovar // Surg. Endosc. – 2009. – No 23.
– P. 2620–2623.
95
119.
Rothenberg S. S. The first decade’s experience with laparoscopic Nissen
fundoplication in infants and children / S.S. Rothenberg // Journal of Pediatric
Surgery. – 2005. – No 40. – P. 142– 147.
120.
Rothenberg S. S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and
children / S.S. Rothenberg // Surg. Endosc. – 2006. – No 20. – P. 1518–1520.
121.
Rothenberg S. S. Laparoscopic Nissen procedure in children / S.S. Rothenberg
// Surg. Innov. – 2002. – No 9. – P. 146.
122.
Rothenberg S. S. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients
with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma / S.S.
Rothenberg, R. Cowles // Journal of Pediatric Surgery. – 2012. – No 47. – P. 1101–
1104.
123.
Rossetti M. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal
hernia / M. Rossetti, K. Hell // World J. Surg. – 1977. – No 1. – P. 439–443.
124.
Shah S.R. A review of laparoscopic Nissen fundoplication in children weighing
less than 5 kg / S.R. Shah, M. Jegapragasan, M.D. Fox et al. // Journal of Pediatric
Surgery. – 2010. – No 45. – P. 1165–1168.
125.
Shin M. S. Esophageal pH and combined impedance-pH monitoring in children
/ M.S. Shin // Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. – 2014. – Vol. 17. – No 1. – P.
13-22.
126.
Siewert J. R. Reoperation following failed fundoplication / J.R. Siewert, J.
Isolauri, H. Feussner // World J. Surg. – 1989. – No 13. – P. 791–796.
127.
Smits M. J. New insights in gastroesophageal reflux, esophageal function and
gastric emptying in relation to dysphagia before and after anti-reflux surgery in
children / M.J. Smits, C.M. Loots, M.A. Benninga et al. // Curr. Gastroenterol. Rep.
– 2013. – Vol. 15. – No 10. – P. 351.
128.
Takahashi T. Collis–Nissen fundoplication using a computer-powered right
angle linear cutting stapler in children / T. Takahashi, T. Okazaki, A.
Shimotakahara // Pediatr. Surg. Int. – 2009. – No 25. – P. 1021–1025.
96
129.
Tan S. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for
gastroesophageal reflux disease in infants and children / S. Tan, M.L. Wulkan //
Am. Surg. – 2002. – No 68. – P. 989- 992.
130.
Terakawa Y. Anesthetic management of a child with Aicardi syndrome
undergoing laparoscopic Nissen’s fundoplication: a case report / Y. Terakawa, T.
Miwa., Y. Mizuno et al. – 2011. – No 25. – P. 123–126.
131.
Thakkar K. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic
review / K. Thakkar, R.O. Boatright, M.A. Gilger et al. // Pediatrics. – 2010. – Vol.
125. – No 4. – P. 925-930.
132.
Trinick R. Reflux aspiration in children with neurodisability – a significant
problem, but can we measure it? / R. Trinick, N. Johnston, A.M. Dalzell et al. //
Journal of Pediatric Surgery. – 2012. – No 47. – P. 291–298.
133.
Ummarino D. Impact of antisecretory treatment on respiratory symptoms of
gastroesophageal reflux disease in children / D. Ummarino, E. Miele, P. Masi et al.
// Diseases of the Esophagus. – 2012. – No 25. – P. 671–677.
134.
Valusek P.A. Does an upper gastrointestinal study change operative
management for gastroesophageal reflux? / P.A. Valusek, S.D. St. Peter, S.J.
Keckler et al. // Journal of Pediatric Surgery. – 2010. – No 45. – P. 1169–1172.
135.
Van der Zee D. C. Laparoscopic refundoplication in children / D.C. Van der
Zee, N.M.A. Bax, B.M. Ure // Surg. Endosc. – 2000. – No 14. – P. 1103-1104.
136.
Van Soest E. M. Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general
population / E.M. Van Soest, J.P. Dieleman, P.D. Siersema et al. // Gut. – 2005. –
Vol. 54. – No 8. – P. 1062-1066.
137.
Vandenplas Y. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines:
joint
recommendations
of
the
North
American
Society
for
Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) / Y.
Vandenplas, C.D. Rudolph, C. Di Lorenzo et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –
2009. – No 49. – P. 498-547.
97
138.
Wilson G. J. Endoscopic gastrostomy placement in the child with
gastroesophageal reflux: is concomitant antireflux surgery indicated? / G.J. Wilson,
D.C. van der Zee, N.M. Bax // J. Pediatr. Surg. – 2006. – No 41. – P. 1441-1445.
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
28
Размер файла
1 384 Кб
Теги
102
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа