close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

103

код для вставкиСкачать
1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Ермоленко Елена Юрьевна
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ
ГИРШПРУНГА
14.01.19 – детская хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
д.м.н., профессор Смирнов А.Н.
Москва – 2014
2
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Введение…………………………………………………………………………….......4
Глава 1. Эндохирургическое лечение хронических запоров
органического происхождения у детей (обзор литературы)……………………….10
Глава 2. Характеристика материалов собственных клинических наблюдений и
методов исследования…………………………………………………………….......23
2.1. Общая характеристика больных…………………………………........23
2.2. Общая характеристика примененных методов обследования………28
2.2.1. Клинические методы исследования…………………………... 28
2.2.2.Лабораторные методы исследования…………………………...30
2.2.3. Рентгенологические методы исследования……………………30
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования………………………...33
2.2.5. Гистохимический анализ на уровень
ацетилхолинэстеразы (АХЭ)…………………………………...36
2.2.6. Оценка результатов функциональных методов исследования
запирательного аппарата прямой кишки и двигательной
активности дистальных отделов толстой кишки у детей,
оперированных по поводу болезни Гиршпрунга……………..37
2.2.7. Лапароскопическая поэтажная биопсия стенки кишки…… .39
2.2.8. Реабилитационное лечение……………………………………..40
2.2.9. Методика видеоассистированного и трансанального
низведения толстой кишки у детей………………………….. 43
Глава 3. Результаты исследований и хирургического лечения после открытых и
лапароскопически ассистированных операций……………………………………47
3.1. Результаты диагностических исследований…………………………47
3.2. Результаты оперативного лечения……………………………………59
Глава
4.
Оценка
отдаленных
результатов
операции
низведения………………………………………………………………………..........65
4.1. Рентгенологическая картина изменений толстой кишки после
операции низведения………………………….……………...……….65
3
4.2. Ультразвуковая картина изменений толстой кишки после
операции низведения……………………..............................................70
4.3. Данные функциональных методов исследования после
операции низведения……………………………………....................72
4.4. Оценка отдаленных функциональных результатов и оценка
качества жизни пациентов после операции низведения…………….80
Заключение……………………………………………………………………….........88
Выводы………………………………………………………………………………...95
Практические рекомендации…………………………………………………………96
Список используемых сокращений ………………………………………………….97
Список литературы……………………………………………………………………98
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
По данным различных источников, запорами страдают от 10% до 40% детей
с заболеваниями ЖКТ [10, 33, 48, 49, 52, 34, 172]. Наиболее распространенной
причиной хронического запора органической природы у детей является болезнь
Гиршпрунга. В связи с этим сохраняется необходимость совершенствования
медицинской помощи детям с хроническими запорами. На сегодняшний день
проблема осложнений после первичной радикальной операции по поводу болезни
Гиршпрунга у части пациентов до сих пор носит актуальный характер, так как
сохраняется некоторое количество детей, нуждающихся в повторных операциях.
Самый большой опыт лечения детей с болезнью Гиршпрунга имеют
Альберто Пено с Марком Левиттом в Америке, в Китае - Эст Танг. По данным
литературы за последние 6 лет в клиниках, которые имеют опыт более 100 детей с
аганглиозом, хронический запор встречается от 1,6% до 25% случаев, недержание
кала – от 3,6% до 69%, рецидивирующий энтероколит – от 1,4% до 28,5%,
перианальный дерматит – от 2,7% до 27,7%, протяженный стеноз – от 2,2% до
22%, остаточная зона аганглиоза не встречалась в описании. Отличные и хорошие
результаты были отмечены от 60% до 89% случаев. Повторные
операции
составили от 26% до 29%, а общая частота осложнений – от 22,7% до 38,5% [3, 42,
51, 124, 141].
Предложено множество разнообразных методов хирургического лечения
болезни Гиршпрунга и их модификаций, направленных на снижение количества
послеоперационных осложнений. Вследствие этого на современном этапе
развития хирургии появился новый подход к лечению аганглиоза толстой кишки,
заключающийся в снижении травматичности радикальной операции за счет
разработки различных модификаций широко известных методик Свенсона,
Дюамеля, Соаве.
С развитием малоинвазивной хирургии все чаще стала применяться
лапароскопическая операция Соаве в сочетании с трансанальным проведением
5
демукозации серозно–мышечного цилиндра со стороны промежности, а не
трансперитонеально.
Сегодня
видеоассистированные
операции
позволяют
выполнять
радикальную коррекцию данного заболевания уже не в два этапа как раньше, а в
один, что значительно быстрее помогает ребенку пройти реабилитационный
период, и в экономическом плане – сократить затраты на лечение, так как
уменьшаются сроки госпитализации. В последнее время отдают предпочтение
операции трансанального эндоректального низведения толстой кишки
без
лапарскопически-ассистированного этапа [67, 81, 82, 87, 160]. Также за последние
10 лет были значительно сужены показания к наложению кишечной стомы у
детей с аганглиозом толстой кишки в качестве первого этапа оперативного
лечения болезни.
Имеющийся опыт применения малоинвазивных операций позволяет снизить
количество осложнений, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном
периодах и дать тщательную объективную оценку отдаленных функциональных
результатов с перечнем дополнительных методов обследования и субъективной
оценкой качества жизни ребенка.
Несмотря на достигнутые успехи, как в диагностике, так и в лечении данной
патологии толстой кишки, остаются нерешенными вопросы реабилитации и
улучшения качества жизни детей в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким
образом,
учитывая
распространенность
патологии,
сохранение
осложнений, ряд нерешенных проблем лечебно-диагностического плана мы
определили цель настоящего исследования.
Цель исследования.
Оценить эффективность малоинвазивного оперативного лечения болезни
Гиршпрунга у детей в сравнении с традиционными способами операций.
6
Задачи исследования.
1. Провести
сравнительную
оценку
непосредственных
результатов
традиционного и малоинвазивных способов лечения болезни Гиршпрунга.
2. Обосновать целесообразность малоинвазивного метода в лечении болезни
Гиршпрунга у детей.
3. Разработать алгоритм дифференцированного хирургического лечения детей с
болезнью Гиршпрунга.
4. Изучить функциональное состояние толстой кишки и качество жизни у детей
с болезнью Гиршпрунга, оперированных традиционным и эндохирургическим
способами.
5. Внедрить дифференцированную схему реабилитационного лечения детей с
болезнью Гиршпрунга.
Научная новизна.
Впервые разработана дифференцированная тактика оперативного лечения у
детей с болезнью Гиршпрунга и определены показания к выполнению операции
трансанального низведения толстой кишки.
Выявлена высокая эффективность малоинвазивного оперативного лечения у
детей с аганглиозом, являющихся носителями кишечного свища, проведенного в
один этап, и отмечены появление более ранней активизации и улучшение
социальной адаптации в послеоперационном периоде.
На основании ретроспективного анализа и собственных наблюдений
пациентов детского возраста с болезнью Гиршпрунга выявлены закономерности и
преимущества течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов
после малоинвазивных операций по сравнению с традиционными способами
лечения и доказана эффективность малоинвазивного оперативного лечения, как
метода выбора лечения данной патологии.
Впервые изучено функциональное состояние прямой кишки в отдаленном
послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу болезни
7
Гиршпрунга, с использованием неинвазивного метода трансперинеальной
ультразвуковой диагностики тазового дна и прямой кишки.
По
результатам
профилометрического
исследования
установлена
зависимость улучшения функционирования толстой кишки в отдаленном
послеоперационном периоде по сравнению с ранним послеоперационным
периодом после видеоассистированного низведения толстой кишки при болезни
Гиршпрунга у детей.
Научно обоснован дифференцированный алгоритм реабилитационного
лечения у оперированных детей с болезнью Гиршпрунга, включающий
консервативную
терапию,
физиотерапию,
массаж,
БОС-терапию,
и
при
неэффективности – определены показания к повторному оперативному лечению.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена дифференцированная хирургическая тактика при
различных формах болезни Гиршпрунга.
Применение разработанной нами анкеты для опроса пациентов после
операций по поводу болезни Гиршпрунга для объективного контроля качества
жизни в отдаленном послеоперационном периоде, как в условиях стационара, так
и амбулаторно, позволило достоверно оценить эффективность проведенного
лечения и динамику реабилитационного периода.
Показано, что метод неинвазивной трансперинеальной ультразвуковой
диагностики и профилометрическое исследования прямой кишки наравне с
рентгенологическим
исследованием
позволяют
оценить
эффективность
проведенного оперативного лечения и определить показания к дальнейшему
лечению.
Описаны результаты радикального способа хирургического лечения детей с
короткой формой болезни Гиршпрунга – трансанального эндоректального
низведения толстой кишки, ориентированного на анатомо-физиологические
особенности конкретного детского организма.
8
Основные положения, выносимые на защиту.
Малоинвазивные операции у детей с болезнью Гиршпрунга являются
патогенетически более обоснованными и менее травматичными, позволяют
уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных
и повысить экономический эффект.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения
неотложной и гнойной хирургии Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»
Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова),
отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Государственного
бюджетного учреждения здравоохранения «Морозовская детская городская
клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы (Морозовская
ДГКБ г. Москвы).
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры
детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического
факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета
усовершенствования
врачей
ГБОУ
ВПО
«Российский
национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2014 года на объединенной
научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии,
курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и
андрологии ФУВ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (ректор
9
- д.м.н., профессор Андрей Глебович Камкин, зав. кафедрой – д.м.н., профессор
Александр Юрьевич Разумовский).
Исследования проводились на клинической базе кафедры Государственного
бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая
больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ
№13 им. Н.Ф. Филатова) (главный врач – к.м.н., Кирилл Владимирович
Константинов) в отделении неотложной и гнойной хирургии (зав. отд.- д.м.н.,
профессор Алексей Николаевич Смирнов).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 118 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 12 таблицами, и 7
диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 180 (64 отечественных и
116 зарубежных) источников.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральных
медицинских журналах и сборниках научных трудов, 4 - в ведущих
рецензируемых
научных
аттестационной комиссией.
журналах
и
изданиях,
определенных
Высшей
10
ГЛАВА 1. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАПОРОВ ОРАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
В последнее время возрастает количество детей с хроническими запорами,
являющимися широко распространенной патологией, приводящей к снижению
качества жизни пациента и имеющей важное медико-социальное значение [10, 33,
48, 49, 52, 34, 172]. По данным разных авторов, запорами страдают от 10% до 40%
детей с заболеваниями ЖКТ [2, 6, 14, 37, 51, 60, 141]. Частота хронических
запоров среди здорового детского населения на территории Российской
Федерации варьирует по разным оценкам от 2% до 25% [42]. Однако истинная
частота запоров в детском возрасте значительно выше, так как в большинстве
случаев родители обращаются к врачу не в начале заболевания, а при развитии
осложнений,
после
длительного
применения
очистительных
клизм
и
слабительных, а также из-за недостаточного знания данной патологии педиатрами
[26, 35, 51, 53, 58]. В связи с отсутствием единых представлений о
классификации, патогенезе и принципах терапии, диагностика истинных причин
хронических запоров и их патогенетическое лечение затруднены.
Расстройство акта дефекации в виде запоров – клинический признак многих
проктологических болезней врожденного и приобретенного генеза. Нарушение
эвакуации из конечного отдела желудочно-кишечного тракта, наблюдающееся без
каких-либо
анатомо-структурных
изменений
называется
функциональным
запором [12, 13, 124]. По данным Американской академии педиатрии, запоры с
энкопрезом наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников, однако у
95% детей, обратившихся по поводу запоров, не выявляется органического
заболевания [23].
Основная составляющая органических запоров у детей – врожденные
аномалии и пороки развития (болезнь Гиршпрунга, нейрональная интестинальная
дисплазии (НИД), гипермобильность толстой кишки и болезнь Пайра, свищевые
формы атрезии прямой кишки и осложнения, сформировавшиеся после
выполнения колопроктологических операций, в виде стенозов, остаточных зон
11
аганглиоза и хронической ишемии дистальных отделов толстой кишки) [42, 59].
Незначительную часть (0,5% общего числа) составляют органические запоры,
возникшие в результате бытовой травмы механического, химического и
термического характера [24, 25, 27, 28, 40, 42, 43, 46, 50, 51, 130 ].
По мнению отечественных гастроэнтерологов, определение запора звучит
так: нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов
между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической
нормой или систематически недостаточном опорожнении кишечника [4, 7, 21, 22,
36, 51, 57, 61].
В 1999 году Комитетом по изучению функциональных расстройств и
Международной
функциональных
рабочей
группой
расстройств
ЖКТ
(Римская
группа
II)
была
предложена
по
разработке
система
оценки
хронического течения запора, согласно которой наличие нарушения дефекации на
протяжении не менее 2-х недель у новорожденных и дошкольников, и 12 недель у
школьников и взрослых,
можно считать основным признаком хронического
запора у детей в сочетании с двумя или более симптомами (затруднение при более
¼ дефекации; вздутие живота или твердый кал при более ¼ дефекации; ощущение
незавершенной эвакуации при более ¼ дефекации; чувство аноректальной
обструкции/блокады
при
более ¼
дефекации;
мануальная
помощь при
осуществлении более ¼ дефекации; менее 3-х дефекаций в неделю) [42].
В связи с необходимостью стандартизации терминологии хронических
запоров из-за различных подходов в оценке жалоб и клинических проявлений, на
основе Римских критериев II в 2004 году была создана согласительная группа по
терминологии при запорах у детей - The Paris Consensus on Childhood Constipation
Terminology (PаCCT) Group [42]. Диагноз хронического запора выставляется при
наличии 2 или больше ниже перечисленных симптомов, отмечавшихся в
последние 8 недель: частота дефекации меньше, чем 3 раза в неделю; эпизод
недержания кала чаще, чем 1 раз в неделю; большой объем стула в прямой кишке
или пальпируемые каловые массы через переднюю брюшную стенку; каловые
12
массы
столь
объемны,
что
вызывают
затор
в
унитазе;
демонстрация
задерживающей позы и удержание позывов к дефекации; болезненная дефекация.
Менее строгие показатели предложены Римскими критериями III (2006), где
в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято
изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шкалой
формы кала [62]. Существовавшая в Римских критериях II классификация
функциональных расстройств ЖКТ у детей (категория G) в рамках Римских
критериев III разделена на две классификационные категории [63, 64]. Детские
функциональные
расстройства
ЖКТ
подразделяют
на
функциональные
расстройства ЖКТ у новорожденных/детей ясельного возраста (категория G) и
таковые у детей/подростков (категория Н) [66]. Таким образом, для постановки
диагноза хронического запора у новорожденных и детей старшего возраста на
протяжении
2
недель
должны
присутствовать
следующие
симптомы:
фрагментарные, комковатые плотные каловые массы в большинстве актов
дефекации или количество дефекаций - 2 и реже в неделю и отсутствие
органических заболеваний, эндокринных или метаболических нарушений [67].
В настоящее время в литературе имеется множество классификаций
запоров, основанных на этиологических факторах. Наиболее расширенной
является классификация запоров, предложенная Генри М. и Свош М. в 1988 г. Но
в связи с тем, что данную классификацию сложно использовать в практической
деятельности, были созданы более простые. В отечественной литературе наиболее
широко используется классификация А.И. Ленюшкина (1999), которая более
полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста и, согласно
которой, по этиопатогенетическому типу выделяют следующие типы хронических
запоров: 1) алиментарные; 2) дискинетические; 3) условно-рефлекторные,
развивающиеся при систематическом подавлении на дефекацию, в результате
нервно-психогенных причин, стрессов и встречающиеся при парапроктитах,
трещинах заднего прохода; 4) интоксикационные, встречающиеся при острых и
хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а так же медикаментами; 5)
органические, возникающие при наличии пороков развития и опухолях спинного
13
мозга, болезни Гиршпрунга, долихосигме, рубцах в области заднего прохода и
аноректальной зоны [30, 42, 62].
Наиболее
распространенными
причинами
хронических
запоров
органической природы у детей являются болезнь Гиршпрунга и Пайра,
требующих дифференциальной диагностики с функциональными запорами [32,
44, 45, 47]. За последние 50-60 лет предложено множество разнообразных методов
хирургического лечения болезни Гиршпрунга и их модификаций [9, 11, 50, 149,
154]. Вследствие этого на современном этапе развития хирургии появился новый
подход к лечению аганглиоза толстой кишки, заключающийся в снижении
травматичности
радикальной
операции
за
счет
разработки
различных
модификаций широко известных методик Свенсона, Дюамеля, Соаве. Несмотря
на достигнутые успехи в хирургическом лечении болезни Гиршпрунга,
по
данным сборной статистики до 1984 года у каждого третьего ребенка,
оперированного по поводу данной патологии, возникали ближайшие и
отдаленные осложнения, а каждый второй с осложнениями умирал [70, 138, 157,
158].
Первым вмешательством, предполагающим резекцию аганглионарного
сегмента,
была
операция
Свенсона
(1948)
–
брюшно-промежностная
ректосигмоидэктомия с наложением внебрюшинного анастомоза, перевернув
представления об этой болезни, сопровождавшейся летальностью в 95% случаев
[42].
Значительно усовершенствовал это вмешательство Hiatt R. (1951),
полностью исключающее резекцию толстой кишки в брюшной полости,
предложив после мобилизации суженного участка не пересекать его, а
эвагинировать через прямую кишку на промежность с последующей резекцией и
наложением колоректального анастомоза на расстоянии 1,5–2,0 см от зубчатой
линии [30, 67].
В 1952 году Стайт интраабдоминально выполнил низкую переднюю
резекцию аганглионарной кишки с наложением прямого анастомоза ниже
переходной складки брюшины, однако в отдаленные сроки после операции стало
14
ясно, что оставление даже нескольких сантиметров пораженной части кишки
приводит к неизбежному рецидиву.
Пти при операция по Свенсону – Хиатту (1956) предложил вывернутую
прямую кишку рассекать продольными разрезами на 3-4 лоскута, что облегчает
наложение анастомоза на разные по диаметру концы кишки [42]. Данная
модификация имела высокую травматичность при мобилизации передней стенки
прямой кишки, приводившей к недержанию кала и мочи в послеоперационном
периоде.
В связи с необходимостью уменьшения осложнений Исаков Ю.Ф. (1963)
предложил выполнить мобилизацию прямой кишки в передне-заднем косом
направлении, что позволяло избежать травмирования семенных пузырьков и
семявыносящих протоков [30, 67].
В 1958 году Ребейн адаптировал низкую переднюю резекцию прямой
кишки, предложенную Стайтом, но выполнял ее на расстоянии 3-4 см от зубчатой
линии [70, 122]. При этом из стенки расширенной кишки иссекают треугольный
лоскут с ушиванием образовавшегося дефекта узловыми швами в продольном
направлении, что позволяет при создании анастомоза адаптировать разные по
диаметру отделы толстой кишки [75]. В связи с оставлением зоны аганглиоза в
прямой кишке в последние годы операция Ребейна выполняется в сочетании с
миоэктомией. Аноректальная миоэктомия заключается в иссечении полоски
тканей из задней стенки прямой кишки и анального сфинктера длиной до 8 см,
чем достигается снятие спазма с оставшегося аганглионарного участка. Метод
Линна применяется также как самостоятельная операция при лечении коротких
форм болезни Гиршпрунга у детей.
Метод Дюамеля (1956) при котором производиться ретроректальное
трансанальное низведение ободочной кишки являлся принципиально новым
способом оперативного лечения болезни Гиршпрунга, в основе которого
оставалась операция Свенсона [30, 80, 113].
Метод Дюамеля исключает
необходимость мобилизации передней стенки прямой кишки, что значительно
упрощает операцию и уменьшает риск повреждения тазовых органов. Для
15
коррекции повреждений позднее были предложены модификации операции
Дюамеля. Grob M. (1959) рекомендовал производить разрез со стороны
промежности не по границе перехода кожи в слизистую, как предусматривает
классический метод Дюамеля, а выше внутреннего сфинктера, что значительно
снижает
вероятность
его
повреждения.
В
связи
с
растяжением
нефункционирующей культи прямой кишки скапливающимися в ней каловыми
массами, Мартин (1962) предложил свою модификацию, дополнив операцию
проксимальным анастомозом между низводимой и прямой кишкой. Она особенно
эффективна в тех случаях, когда переходная зона расположена в области тонкой
кишки. Другая модификация операции Дюамеля - операция Дюамеля–Баирова
(1965) заключалась в том, что на сформированную «шпору» накладывали
раздавливающий зажим конструкции Баирова [5, 71, 81].
Наиболее
широко
распространенным
методом
радикального
хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей, подкупающим своей
физиологичностью, стала операция Соаве (1955) – эндоректальное низведение
ободочной кишки без первичного анастомоза [30].
При этом остаются
интактными органы таза, не нарушается их кровоснабжение и иннервация, а
бесшовный анастомоз исключает его несостоятельность [82, 83].
Также как и у выше описанных методов радикального хирургического
лечения болезни Гиршпрунга, данная операция имеет свои модификации.
Добавление Болеем в 1964 году к данной операции первичного анастомоза в 1 см
от анального отверстия увеличило популярность этого вмешательства, которое в
последующем стало применяться не только при болезни Гиршпрунга, но и при
язвенном колите, а также семейном или множественном полипозе [11, 150].
В нашей стране наибольшей популярностью пользуется модификация
профессора А.И. Ленюшкина (1970). Профессору А.И. Ленюшкину удалось
усовершенствовать методики О. Свенсона и Ф. Соаве, предложив в конце
операции по Соаве заворачивать верхнюю кишку на манер "манжеты",
дополнительно увеличивая тем самым плотность соединения тканей. Соаве Ф.,
после внимательного ознакомления с трудами российского ученого, оценил
16
нововведение, а позднее, при личной встрече, предложил официально назвать
методику "Соаве–Лёнюшкина" [39, 67].
При выборе способа резекции аганглионарного участка толстой кишки при
болезни Гиршпрунга необходимо четко представлять, какой из методов
оперативного лечения наиболее безопасен и прогностически благоприятен в
отношении возможных осложнений, как в ближайший, так и в отдаленный
послеоперационный периоды [38, 72, 177].
В 1990 году Свенсон опубликовал результаты собственных многолетних
наблюдений: несостоятельность анастомоза отмечалась в 5% наблюдений,
связанная с тем, что анастомоз обычно накладывают на различные по диаметру
концы кишок; поздние стенозы в зоне анастомоза возникли у 8% больных;
недержание кала (значительное, но временное) было в 16% наблюдений;
послеоперационный энтероколит отмечен у 39% пациентов, 7% из которых
произвели вторичную сфинктеротомию; послеоперационная летальность 3,3%
[11, 111, 143]. По результатам других хирургов после оперативного лечения по
методике Свенсона, с 1970 года в раннем послеоперационном периоде отмечено
такое осложнение, как энтероколит, в нескольких случаях с развитием
перфоративного перитонита. В позднем послеоперационном периоде описана
несостоятельность анастомоза, которая требовала наложения колостомы, и в
последствие повторной операции по Соаве, у других детей – стеноз зоны
анастомоза, который устранялся консервативно. Причинами данных осложнений
были установленные дефекты хирургической техники (отсутствие мобилизации
брыжейки перед анастомозированием, недостаточное растяжение ануса и
интраоперационная
гипоксия
низведенной
кишки).
Также
в
отдаленном
послеоперационном периоде отмечалась временная (до двух недель) частичная
инконтиненция, требуемая повторной операции Свенсона [86]. Развитию
трофических нарушений, кроме дефектов низведения, может способствовать
также давление на линию швов гематомы в области параректальной клетчатки
[42].
17
После выполнения операции Свенсона-Хиатта-Исакова воспалительный
процесс в области анастомоза может протекать в различных клинических формах.
Наиболее благоприятный вариант – формирование воспалительного инфильтрата
в области анастомоза. При нагноении инфильтрата формируются параректальные
абсцессы,
нередко
заканчивающиеся
развитием
параректальных
свищей.
Несостоятельность анастомоза с отхождением кишки, чаще по задней стенке,
приводит к развитию параректальных затеков или каловому тазовому перитониту
вследствие восходящего инфицирования брюшной полости [67]. Операция
Стайта-Ребейна ближе других к прототипу. Вместе с тем, она несомненно, менее
травматична. Однако существует опасность оставить неудаленной часть
аганглионарной зоны в проксимальном отделе прямой кишки, что вызовет
рецидив болезни. Но главное – проблема наложение анастомоза на разные по
диаметру концы кишки остается и даже усугубляется, поскольку свобода
манипуляций в глубине таза резко ограничена [42]. По данным других авторов в
ближайший послеоперационный период (до 30 дней) после операции Ребейна
отмечались такие осложнения, как раневые инфекции, стеноз анастомоза на
ранней стадии, его несостоятельность, сепсис и релапаротомия. В последующие
первые 6 месяцев после оперативного лечения описаны симптомы обстукции, для
разрешения которых дети нуждались в экстренной госпитализации; некоторые
дети прошли лечение ботулотоксином; некоторым был необходим прием
слабительных средств и ежедневные очистительные клизмы. За первые 6 месяцев
эпизоды энтероколита отмечались в 40% случаев, также было отмечено 2 случая с
вентральной грыжей в области послеоперационного рубца [86, 87].
Начиная с 1984 года, при выполнении операции Дюамеля в отдаленные
послеоперационные сроки при избыточном выделении прямой кишки ниже
уровня диафрагмы таза описывается возможное повреждение наружного
анального сфинктера с последующим нарушением анальной континенции. При
оставлении большой «шпоры» прямой кишки формируется как бы 2 отсека
анального канала, один из которых служит слепым резервуаром, это ведет к
растяжению функциональной ампулы прямой кишки и развитию анального
18
недержания.
При
недостаточно
тугом
раздавливании
стенок
прямой
и
низведенной кишок и, как следствие, недостаточно интимном соприкосновении
тканей, формируется грубый плоскостной рубец, стенозирующий область
анастомоза нередко служит причиной частичной кишечной непроходимости. В
результате образования «паруса» просвет кишки суживается и деформируется.
Бужирование в таких случаях неэффективно, так как предупредить развитие
«паруса», а тем более ликвидировать его путем бужирования невозможно. При
избыточной мобилизации прямой кишки по переднебоковым поверхностям
существует риск повреждения нервных сплетений, отвечающих за иннервацию
мочевого пузыря и держание мочи [67, 87, 89, 147].
Операция Дюамеля-Баирова имеет некоторые преимущества у детей с
субтотальными и тотальными формами болезни Гиршпрунга. Таким образом, у
детей,
оперированных
по
данной
методике,
резервуар
прямой
кишки
компенсирует недостаток всасывательной функции толстой кишки и способствует
формированию каловых масс, частота дефекаций при этом уменьшается и
приближается к нормальной. По данным, как отдельных хирургов, так и сводной
статистики, выявлена низкая летальность и невысокая частота несостоятельности
анастомоза и стенозов. В общем результаты применения операции Дюамеля при
тотальных формах поражения толстой кишки, пожалуй, лучше, чем при
использовании других альтернативных вмешательств [27-31, 81].
При
операции
Соаве
наиболее
частыми
осложнениями
является
воспалительный процесс в ректальном канале, который как правило, развивается
в связи с нарушением асептичности проведения операции. В неблагоприятных
случаях развития воспалительный процесс может развиваться 2 путями:
формированием межфутлярных абсцессов или вялотекущим послеоперационным
перитонитом. Особенно опасным осложнением является кровотечение в
межфутлярное пространство, в дальнейшем приводящее к формированию
межфутлярных и параректальных абсцессов, которые склонны к длительному
персистированию и трудно поддаются лечению.
брыжейки
Значительное натяжение
может приводить к некрозу кишки, хроническим нарушениям ее
19
кровоснабжения,
что
сводит
на
нет
ее
функциональные
способствует развитию рубцовых стенозов. При
грубых
возможности,
циркуляторных
нарушениях на фоне натяжения кишки, нерационального пересечения сосудов
брыжейки развивается некроз низведенной кишки вплоть до самопроизвольной
ампутации свободно свисающего отдела низведенной кишки. Данное осложнение
возможно также при ущемлении кишки в канале низведения за счет отека
низведения сильно расширенной и гипертрофированной кишки, ущемления
кишки
в
области
спазмированного
анального
сфинктера.
Чаще
всего
непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после
отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения,
которые имеют место при плановом отсечении культи. Однако в результате
подобных осложнений, как правило, формируется рубцовый стеноз.
Наиболее серьезным осложнением является несостоятельность анастомоза.
Данное осложнение при соблюдении техники операции Соаве встречается редко,
так как к 14-м суткам, когда производится 2 этап операции, успевает
сформироваться бесшовный анастомоз и риск его несостоятельности минимален.
Данное осложнение наблюдается только при одномоментном формировании
первичного анастомоза [67, 96].
Таким образом, существует достаточно много причин для формирования
стеноза анастомоза в области прямой кишки. Помимо выше перечисленных,
причинами стеноза могут быть: ускользание слишком короткой культи
низведенной
кишки
и
нерациональная
программа
послеоперационного
бужирования. Избыточная демукозация может приводить к повреждению
внутреннего анального сфинктера и последующему недержанию кала.
Методика
Соаве-Болея
одноэтапностью и
хотя
и
привлекает
своей
эстетичностью,
возможностью ранней активизации больного [92], но при
выполнении ее после отсроченного отсечения культи в большинстве случаев
длительно может сохраняться плотный циркулярный анастомотический валик в
области интраректального соустья, нередко приводящий к запорам. Такие
осложнения, как диффузный серозно-гнойный перитонит и ранняя спаечная
20
кишечная
непроходимость в раннем послеоперационном периоде описаны в
литературе с 1982 года у детей после оперативного лечения по поводу болезни
Гиршпрунга по способу Соаве-Ленюшкину, также у небольшого количества детей
отмечено
течение
энтероколита
[96,
146,
150,
151].
В
позднем
послеоперационном периоде отмечены рубцовый стеноз, недержание кала,
сохранение стойких запоров, связанное с остаточной зоной аганглиоза [92, 135,
144].
С развитием малоинвазивной хирургии все чаще стала применяться
лапароскопическая операция Соаве в сочетании с трансанальным проведением
демукозации серозно–мышечного цилиндра со стороны промежности, а не
трансперитонеально [166, 171]. Так в 1995 году американский хирург Кейт
Джорджсон описал лапароскопическую технику эндоректального низведения
толстой кишки при болезни Гиршпрунга, в основе которой лежала методика
Свенсона. Аналогичные операции выполнили позднее Hoffman K. в 1996 г.,
Morikawa Y. в 1998 г., Hirose R. в 1999 г., Langer J.C. в 1999 г., Bonnard A. В 2001
г., Kubota A. в 2002 г. [65, 95,
98, 109]. Основным преимуществом данной
методики явилось быстрое восстановление пациентов после операции, снижение
количества внутрибрюшных осложнений и косметический эффект, что очень
важно. Поэтому через несколько лет данная методика получила статус «золотого
стандарта» в лечении болезни Гиршпрунга [15-20, 54-56].
Наиболее частым осложнением является кровотечение из брыжейки толстой
кишки при ее мобилизации, особенно у детей старшего возраста. При низведении
кишки на промежность возможны перекрут и/или натяжение сосудов, питающих
низводимую
кишку.
Хроническая
ишемизация
низведенной
кишки
при
натяжении питающих сосудов приводит к выраженным функциональным
нарушениям в послеоперационном периоде и практически сводит на нет эффект
оперативного лечения. При избыточной мобилизации кишки по передней стенке
ниже
переходной
складки
брюшины
возможна
окончаний, иннервирующих тазовые органы [110, 145].
травматизация
нервных
21
Лапароскопическая операция по Соаве-Джорджсону сочетает в себе
радикальность и минимальную травматичность при хирургическом лечении
аганглиоза толстой кишки у детей. Методика проста, легко воспроизводима,
безопасна и позволяет добиться отличных функциональных и косметических
результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде
[91, 106, 114, 148].
Наиболее значимыми критериями эффективности миниинвазивной техники
операции
являются:
сокращение
времени
выполнения
оперативного
вмешательства (от 1,5 до 3-х часов); исключение конверсий; снижение количества
послеоперационных
осложнений;
снижение
летальности;
длительности
пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии; стоимости лечения.
С
накоплением
опыта
отмечается
тенденция
к
уменьшению
числа
незапланированных конверсий. Но в свою очередь хочется отметить, что такие
неспецифические осложнения, как повреждение стенки кишки, мочеточника,
брыжеечных сосудов во время мобилизации толстой кишки встречаются с
одинаковой частотой, как при традиционных способах низведения толстой
кишки, так и при эндоскопических[41, 77, 101, 153, 174].
В последующем были освоены все варианты хирургических способов
низведения по Дюамелю и Свенсону, однако, именно операция Соаве–
Джорджсона в настоящее время занимает лидирующие позиции по популярности
у детских хирургов [67, 99, 134, 136, 139, 140, 165, 174].
В 1998 г. Де ла Торре-Мондрэгона и Ортеги впервые описали
трансанальную эндоректальную технику низведения толстой кишки. Операция
трансанального
эндоректального
низведения
толстой
кишки
не
требует
лапаротомии или лапароскопического пособия и выполняется полностью через
анальный канал [132, 137, 168, 179]. Риск перитонита и спаечного процесса
минимален, и при выполнении операции не происходит повреждения тазовых
структур [66, 108, 111, 123,
156, 159, 162, 175]. Тем не менее, возможны
последствия трансанальной мобилизации прямой и ободочной кишки на
анальный
сфинктер,
вызывая
серьезную
проблему
в
отдаленном
22
послеоперационном периоде в аноректальной функции, в частности, такие
проблемы, как запоры и недержание кала [85, 107, 127, 128, 133, 176].
Небольшое
количество
исследований
сравнивали
традиционную
трансперитонеальную операцию низведения с позже развитой трансанальной
эндоректальной операцией низведения толстой кишки [74, 93, 102, 104, 107, 108,
113, 116, 118, 120, 121, 126, 152, 160, 164, 169, 170, 179]. Предполагалось, что
обширное рассечение при трансанальном эндоректальном низведении
болезни Гиршпрунга может нарушить анальный
при
сфинктер, и таким образом
привести к недержанию кала. В одном из крупнейших исследовательских
госпиталей Европы — норвежском госпитале Rikshospitalet, было проведено
исследование функциональных результатов после операций по поводу болезни
Гиршпрунга, традиционным открытым
и трансанальным эндоректальным
методом низведения толстой кишки с пристальным вниманием на такое
осложнение,
как
недержание
кала.
посредством
стандартизированного
Результаты
анкетирования.
были
зарегистрированы
Критерии
Krickenbeck
использовались для классификации произвольной дефекации, недержания кала и
запора. По результатам исследований не было различий по частоте недержания
кала в обеих группах. 25 % запоров отмечалось в группе детей после
трансанального эндоректального низведения толстой кишки и 17% в группе
детей, оперированных открытым способом [113].
Лечение
нововведений,
детей
и
с
болезнью
начало
Гиршпрунга
использования
претерпело
малоинвазивных
целый
ряд
оперативных
вмешательств является альтернативой традиционным открытым операциям и
имеет ряд преимуществ [68, 69, 73, 76, 78, 88, 90, 100, 103, 104, 119, 129, 142, 161,
163, 167]. Остаются дискутабельны вопросы как в плане показаний при разных
формах болезни Гиршпрунга, так и в плане методики их осуществления [79, 114].
Анализ изученной литературы свидетельствует о том, что малоинвазивные
операции низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей, обладая
рядом
преимуществ
перед
традиционными,
могут
получить
распространение в хирургии детского возраста и занять первое место.
большое
23
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных.
Настоящее клиническое сравнительное исследование проводилось путем
анализа историй болезней 160 пациентов с болезнью Гиршпрунга, которые
находились на стационарном лечении в отделении неотложной, гнойной и
абдоминальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (гл. врач к.м.н. Константинов К.В.) в период с января 2005 по январь 2014 года. В работу
не были включены дети с тотальной формой болезни Гиршпрунга.
В основную группу вошло 120 пациентов, перенесших операцию
видеоассистированного трансанального низведения толстой кишки и пациенты
после
трансанального
эндоректального
низведения
толстой
кишки
(преимущественно это короткие (ректальные)) формы болезни Гиршпрунга.
Видеоассистированное низведение толстой кишки по методике Soave-Georgeson
было проведено 112 (93,3%) детям и 8 (6,7%) пациентам выполнено
трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки на промежность.
Возрастной состав пациентов с болезнью Гиршпрунга в основной группе
приведен в таблице 2.1.1.
По половому признаку дети основной группы распределились следующим
образом: мальчиков было 87 (72,5%), девочек – 33 (27,5%) (диагр. 2.1.1).
При
сравнении
видеоассистированных
и
открытых
вмешательств
использовали контрольную группу, состоящую из 40 детей, перенесших
открытую операцию на базе нашей клиники. Возрастной состав пациентов с
болезнью Гиршпрунга в контрольной группе приведен в таблице 2.1.1.
Распределение детей по половой принадлежности в группе сравнения
соответствует 29 (72,5%) мальчикам и 11 (27,5%) девочкам (диагр. 2.1.2).
24
Таблица 2.1.1
Возрастной состав больных с болезнью Гиршпрунга в основной группе
Возраст пациента
Общее
Процентное отношение к общему
число наблюдений
числу наблюдений (%)
До 1 года
55
45,8
От 1 до 3-х
43
35,8
От 3-х до 7
14
11,7
От 7 и старше
8
6,7
120
100
Итого:
27,5%
72,5%
Мальчики
Девочки
Диаграмма 2.1.1 Распределение детей по полу (основная группа)
25
Таблица 2.1.2
Возрастной состав детей с болезнью Гиршпрунга в контрольной группе
Возраст пациента
Общее
Процентное отношение к общему
число наблюдений
числу наблюдений (%)
До 1 года
18
45,0
От 1 до 3-х
11
27,5
От 3-х до 7
7
17,5
От 7 и старше
4
10,0
Итого:
40
100
27,5%
72,5%
Мальчики
Девочки
Диаграмма 2.1.2. Распределение детей по полу (контрольная группа)
Распределение по возрастному составу и половой принадлежности
пациентов в каждой группе исследования представлено в таблицах 2.1.3, 2.1.4.
26
Таблица 2.1.3
Распределение больных в основной группе по возрасту и полу
Пол
Мальчики
Возраст
Абс.
пациента
число
Девочки
%
Всего
Абс.
%
число
Абс.
%
Число
До 1 года
40
33,3
15
12,5
55
45,8
От 1 до 3-х
34
28,3
9
7,5
43
32,9
От 3-х до 7
9
7,5
5
4,1
14
11,7
От 7 и старше
4
3,4
4
3,3
8
6,7
Итого:
87
72,5
33
27,5
120
100
Таблица 2.1.4
Распределение больных в группе сравнения по возрасту и полу
Пол
Мальчики
Возраст
Абс.
пациента
число
%
Девочки
Абс.
Всего
%
число
Абс.
%
Число
До 1 года
13
32,5
5
12,5
18
45,0
От 1 до 3-х
9
22,5
3
7,5
11
27,5
От 3-х до 7
4
10,0
3
7,5
7
17,5
От 7 и старше
3
7,5
1
2,5
4
10,0
Итого:
29
72,5
11
27,5
40
100
В основную группу вошло 32 пациента (26,7% случаев), которым в качестве
первого этапа лечения было выполнено наложение кишечной стомы.
27
В группу сравнения вошло 14 детей – носителей кишечной стомы. Таким
образом, распределение больных в 2-х группах в зависимости от наличия стомы
представлено в таблице 2.1.5.
Таблица 2.1.5
Распределение больных в зависимости от наличия кишечной стомы
Доступ
Общее кол-во,
Без стомы, абс.
Со стомой, абс.
абс. (%)
(%)
(%)
Лапароскопический
120 (100)
88 (73,4)
32 (26,6)
Открытый
40 (100)
26 (65)
14 (35)
Сопутствующие заболевания выявлены у 12 (10%) больных исследуемой
группы. При этом по 2 сопутствующих заболевания зарегистрировано у 2 детей.
Самыми распространенными среди них были заболевания сердечно-сосудистой
системы и синдром Дауна. У всех пациентов заболевания были в стадии
компенсации или субкомпенсации.
Статистическую
обработку
полученных
данных
проводили
с
использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica Statsoft
8.0. Статистический анализ включал элементы как описательной статистики, так и
сравнительной статистики. Описательная статистика предполагала расчет долей
качественных параметров, а также средних величин (M) и стандартных ошибок
средних величин (m). Последние представлены в работе в формате M±m. Перед
проведением
сравнительного
анализа
полученных
значений
для
всех
анализируемых выборок проведены тесты на нормальность согласно критерию
Шапиро-Уилка. В связи с тем, что не все сравниваемые выборки удовлетворяли
критерию нормального распределения, сравнительный анализ проводился с
использованием непараметрических критериев. В частности, сравнение двух
независимых количественных параметров выполнено с использованием критерия
28
Манна-Уитни. Сравнение двух и более зависимых количественных параметров
выполнено с использованием критерия Фридмана. Сравнение двух качественных
параметров выполнено использованием точного критерия Фишера и критерия χ2.
Использование непараметрических критериев подразумевало ранжирование
переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при
значении р<0,05.
2.2. Общая характеристика примененных методов обследования.
2.2.1. Клинические методы исследования.
Данные клинической оценки результатов после полученного оперативного
лечения детей по поводу болезни Гиршпрунга
дают объективный осмотр
ребенка, пальцевое исследование прямой кишки и особенности течения
послеоперационного периода – это собственно опрос родителей пациентов
посредством анкетирования.
Для оценки течения послеоперационного периода проводится исследование
качества жизни пациентов посредством анкетирования.
При проведении
исследования нами было анкетировано 40 пациентов после малоинвазивных
операций и 10 пациентов после открытых.
Сроки наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде составили
от шести месяцев до восьми лет.
Для анализа результатов хирург использует наиболее на его взгляд
адекватную систему опроса родителей пациентов, которая в максимальной
степени дает информацию о функциональном состоянии толстой кишки.
Наиболее часто применяется стандартная международная шкала SF-36, в которой
предусмотрено 36 вопросов, формирующих 8 основных групп. Нами применялся
составленный в нашей клинике адаптированный опросник, который позволил
охватить весь спектр полученных результатов реконвалесцентного периода после
оперативного вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга (табл. 2.2.1).
29
Таблиц 2.2.1
Анкета для опроса пациентов, оперированных по поводу болезни
Гиршпрунга
Фамилия, Имя
Пол
Возраст
Какой вес ребенка в настоящий
момент
Является ли ребенок инвалидом
детства
Возраст ребенка на момент
установления диагноза
Возраст на момент первой операции
Была ли стома у вашего ребенка
Количество операций, перенесенных
ребенком (кол-во раз)
Были ли осложнения после основной
операции у вашего ребенка, какие
Сколько времени прошло после
последней операции
Кратность стула у ребенка в
настоящее время (кол-во раз)
Бывают ли эпизоды запоров
Длительность запоров
Бывают ли эпизоды рвоты
Характер стула
Бывает ли вздутие живота
Бывает ли недержание кала
Кратность эпизодов недержания кала
в день
Придерживается ли ребенок
специальной диеты
Бывают ли у ребенка боли в животе
Как Вы оцениваете качество жизни
Вашего ребенка
Позыв на дефекацию
(мальчик, девочка)
(да, нет)
(да, нет)
(да, нет)
(да, нет)
(жидкий, плотный, другой)
(да, нет)
(да, нет)
(да, нет)
(да, нет), как часто
(отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое,
крайне неудовлетворительное)
(неудовлетворительный, удовлетворительный,
хороший, отличный)
Нарушение мочеиспускания
Косметический результат
(неудовлетворительный, удовлетворительный,
хороший, отличный)
В него входят следующие вопросы: персональные данные; вес ребенка на
момент анкетирования; является ли ребенок инвалидом детства; возраст ребенка
на момент установления диагноза; возраст на момент радикальной операции;
30
наличие кишечной стомы; количество операций ранее перенесенных ребенком;
были ли осложнения после радикальной операции; кратность стула у ребенка в
настоящее время; характер стула; бывают ли эпизоды запоров; длительность
запоров;
бывают ли эпизоды рвоты; бывает ли вздутие живота; бывает ли
недержание кала; кратность эпизодов недержания кала в день; придерживается ли
ребенок специальной диеты; бывают ли у ребенка боли в животе; как вы
оцениваете
качество
жизни
вашего
ребенка;
позыв
на
дефекацию
(неудовлетворительный, удовлетворительный, хороший, отличный); нарушение
мочеиспускания; косметический результат.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
Всем пациентам проводились общеклинические методы исследования,
такие как клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический
анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатиты В и С, исследование крови на
группу и резус-фактор.
2.2.3. Рентгенологические методы исследования.
Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки было выполнено 95
больным, что составило 59,4% от общего числа включенных в наше исследование
пациентов.
Ирригоскопия – ретроградное заполнение ободочной кишки. Данный метод
требует тщательной предварительной подготовки кишки к исследованию. За 1-2
дня до исследования из питания ребёнка исключались продукты, содержащие
много клетчатки и продукты вызывающие повышенное газообразование (хлеб,
молоко, картофель, бобовые, газированные напитки). При подготовке толстой
кишки к исследованию пациенту ежедневно выполняют сифонные клизмы 1%
раствором поваренной соли. Иногда дополнительно назначают по 50-100 мл
вазелинового масла в зависимости от возраста пациента в ампулу прямой кишки.
31
Вечером накануне исследования назначались очистительные клизмы, до чистой
воды. В день исследования также делались очистительные клизмы до чистой
воды, но не позднее, чем за 3 часа перед исследованием.
Осмотр брюшной полости проводился под контролем электроннооптического преобразователя (ЭОП). Далее с помощью резинового зонда,
суспензия вводилась в ободочную кишку. По мере заполнения ободочной кишки
контрастным веществом проводилось её полипозиционное исследование, что
наиболее важно в оценке соотношения диаметров прямой кишки и дистального
отдела ободочной. После заполнения толстой кишки контрастным веществом до
появления цеко-илеального рефлюкса выполнялась обзорная рентгенография в
двух проекциях и после опорожнения толстой кишки от контрастных сред
выполнялась еще одна обзорная рентгенография брюшной полости в прямой
проекции для изучения рельефа слизистой оболочки.
В процессе проведения ирригографии мы получали информацию о
структурных изменениях толстой кишки, оценивали сократительную способность
кишечной стенки и выраженность гаустрации ободочной кишки, а также
полноценность ее опорожнения (рис. 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3). Также деформации
определяли наличие функциональных или оставшихся органических зон сужений
после операции, определяли наличие имеющейся истинной кишки, а также
дифференцировали спастический компонент фрагмента кишечной трубки от
истинного стеноза, что было очень важно для оценки результатов после
проведенного оперативного лечения.
При ирригографии оценивались следующие параметры: локализация
стеноза, степень сужения просвета кишки, протяженность стеноза по ходу
кишечной стенки, состояние вышележащих отделов толстой кишки, наличие
сопутствующей патологии за пределами кишечной трубки.
32
Рис. 2.2.1. Ирригограмма. Девочка 4 года 6 месяцев после операции
низведения толстой кишки в возрасте 3-х лет. Патологии не выявлено, имеется
неравномерная гаустрация толстой кишки
Рис. 2.2.2. Ирригограмма, боковая проекция. Тот же больной.
33
Рис. 2.2.3. Ирригограмма после опорожнения. Тот же пациент. Гаустрация
толстой кишки выражена равномерно и удовлетворительно, но полного
опорожнения ее не получено через 6 часов после приема контрастного вещества
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования.
Ультразвуковое исследование в отдаленном послеоперационном периоде
было выполнено 52 (43,3%) пациентам основной группы и 25 (62,5%) детям из
контрольной группы.
Перед исследованием пациенту накануне выполняли очистительную
клизму, при необходимости ребенку было показано назначение сифонной клизмы
для более лучшей подготовки толстой кишки. Исследование выполняли в
положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами, утром строго натощак. Сканирование проводилось в трех
перпендикулярных плоскостях – продольной, продольно-косой и поперечной.
Измеряли аноректальный угол, который определялся между вершиной анального
канала и дистальной половиной прямой кишки по задней стенке, диаметр
34
пуборектальной петли, а также длину и ширину анального канала. Оценивались
качественные и количественные параметры кровотока (в режиме ЦДК) в ветвях
прямокишечных артерий.
В нашей работе УЗ-исследование проводилось в два основных этапа:
1. обзорная трансабдоминальная эхография помогала визуализировать
толстую кишку, которая на поперечном срезе представляла собой округлое
образование со слоистой структурой, слизистая оболочка и серозный слой
которой имели повышенную эхогенность, а мышечный слой – низкую. Данный
этап с высокой точностью давал информацию о размерах вышележащих отделов
толстой кишки, о расположении и состоянии зон непостоянных сфинктеров;
2. трансперинеальная сонография позволяла выявить мышечные структуры
удерживающего аппарата прямой кишки. Ориентиром для идентификации
анального канала служил просвет прямой кишки (рис.2.2.4).
Рис. 2.2.4. Сонограмма анального канала с аноректальным углом в покое
(визуализируются просвет прямой кишки, длина аноректального канала и
значение аноректального угла = 950 С)
35
Сфинктер, как наружный, так и внутренний, определялся, как однородное
гипоэхогеное образование с нечеткой слоистостью, резко отделенное от просвета
прямой кишки и имеющее овальную форму (рис. 2.2.5).
Рис. 2.2.5. Сонограмма прямой кишки при произвольном сокращении
(визуализируются анус, внутренний и наружный сфинктер прямой кишки)
При интерпретации эхограмм использовали следующие показатели:
толщина наружного и внутреннего сфинктера; размеры прямой кишки (длина и
ширина анального канала); значение аноректального угла, который косвенно
указывает на способность удерживания каловых масс (рис. 2.2.6); толщина пуборектальной петли, а также кровоток в стенках прямой кишки. В норме толщина
стенки толстой кишки не превышает 2 мм, увеличение значений более 4 мм
свидетельствуют в пользу протекающих дистрофических процессов и о
дегенеративном перерождении ткани.
36
Рис. 2.2.6. Сонограмма. Определение значения аноректального угла при
произвольном сокращении у ребенка 6 лет
2.2.5. Гистохимический анализ на уровень ацетилхолинэстеразы.
Определение активности АХЭ было выполнено 160 (100%) пациентам.
Исследование проводили в патоморфологической лаборатории ФГУ «ГНЦ
Колопроктологии
Минздравсоцразвития».
Гистохимическая
диагностика
основывалась на качественном определении тканевой АХЭ в биоптатах слизистой
оболочки толстой кишки. Материал для исследования брали при выполнении
ректороманоскопии на расстоянии 3, 5 и 10 см от зубчатой линии и отвозился в
лабораторию, где он
замораживался в криостате. Из замершей
ткани
изготовлялись срезы толщиной 10 микрон, которые после помещались на
предметное стекло и окрашивались по Карновскому-Рутсу. При микроскопии
результаты оценивали по общепринятой методике, как резко положительные
(+++), положительные (++), слабо положительные (+) и отрицательные (-). У 135
(84,4 %) детей были получены резко положительные и положительные
результаты. У 25 (15,6 %) пациентов – наличие слабоположительной реакции, что
37
потребовало для окончательного заключения о природе заболевания проведение
лапароскопической поэтажной полнослойной биопсии стенки толстой кишки.
2.2.6. Оценка результатов функциональных методов исследования
запирательного аппарата прямой кишки и двигательной активности
дистальных отделов толстой кишки у детей, оперированных по поводу
болезни Гиршпрунга
В нашем исследовании 35 (21,9 %) детям была выполнена профилометрия.
Показатели профилометрического исследования прямой кишки определялись с
использованием
полифункционального лечебно–диагностического комплекса
"Polygraf ID" американской фирмы "Medtronic" с программным обеспечением
"Polygram 95" в версии 2.025 (рис. 2.2.7).
Все исследования проводились после предварительной подготовки толстой
кишки с применением очистительных клизм.
Исследование
замыкательной
функции
удерживающего
аппарата,
собственно профилометрия, позволило сравнить исходное давление в прямой
кишке и анальном канале, степень его повышения при волевых сокращениях,
длину анального канала и длину его максимальной замыкательной активности.
Профилометрия проводилась
в положении ребенка лежа на спине, на
кушетке. В прямую кишку на глубину 5-6 см вводился 4- или 6-канальный водноперфузионный
катетер
без
баллончика
с
радиальным
расположением
регистрационных каналов по окружности, фиксированный в пуллере в
положении, чтобы 1 канал (линия синего цвета на катетере) находился на 12
часах. После периода кратковременной адаптации (1 – 2 минуты) давали старт и
пуллер начинал тянуть его через анальный канал со скоростью 1 мм/с. По мере
продвижения регистрировали тоническую активность сфинктерного аппарата в
покое. Данное исследование позволяло выявить давление в прямой кишке и в
анальном канале, длину мышц тазового дна. В норме давление в прямой кишке в
пределах 18–42 мм водн. ст. (27,1±6,5 мм водн. ст.), длина анального канала в
38
пределах 29–33мм (30,8±1,4 мм), максимальная тоническая активность мышц
запирательного аппарата 124–151 мм водн. ст. (135,4±8,1 мм водн. ст.).
Определение ректальной чувствительности осуществляли детям старше 5 лет для
выявления сохранности позывов к дефекации по стандартной методике.
Рис. 2.2.7. Лечебно-диагностический комплекс "Polygraf ID"
Сенсорная функция прямой кишки определялась выявлением субъективных
ощущений ее наполнения у каждого ребенка. Катетер с баллоном на конце
вводился в прямую кишку на глубину 6 – 8 см. После периода кратковременной
адаптации (1 – 2 минуты) баллон заполняли воздухом, при этом определяли:
первое ощущение - минимальный объем воздуха, вызывающий у пациента
ощущения наполнения; первый позыв к дефекации – объем, введенный в баллон,
при котором возникало первое ощущение позывов; максимально терпимый объем
– возникновение настоятельных позывов или болевых ощущений.
Показателями
резервуарной
функции
являлись
объемно-пороговая
чувствительность (ОПЧ) – это минимальный объём, дающий ощущение позыва на
дефекацию, и величина тонуса кишечной стенки. Тонус кишечной стенки
39
оценивают по величине нарастания давления на каждые введенные 50 мл. В
норме ОПЧ (мл) и тонус стенки (см. вод. ст.) у детей в возрасте 5-7 лет: 133,2+5,7 и 13,2+- ,7; от 8 до 10 лет – 147,7+-8,1; 203,8+-12,2.
Эвакуаторная функция считается удовлетворительной
при возможности
самостоятельно при натуживании вытолкнуть ректальный баллон объемом 50 мл
в физиологическом положении для акта дефекации.
Накопительная
функция
прямой
кишки
оценивалась
следующими
характеристиками: адаптационной способностью кишечной стенки к быстрому
наполнению и эластичностью при медленном заполнении. Для исследования
адаптационной способности прямой кишки в ректальный баллон вводили 50 мл
воздуха за 0,5 секунды при этом определялись следующие показатели: величина
максимального давления, время адаптации и уровень остаточного давления.
2.2.8. Лапароскопическая поэтажная биопсия стенки кишки.
Лапароскопическая поэтажная биопсия была выполнена 8 (5%) пациентам.
Лапароскопическая
биопсия
показана
при
трудностях
диагностики
патологических состояний толстой кишки, особенно когда имеют место
протяженные и тотальные формы аганглиоза, а также при необходимости
определения протяженности поражения кишки у пациентов – носителей
кишечных свищей и для исключения таких диагнозов, как нейроинтестинальная
дисплазия, гипоаганглиоза кишечника или псевдообструктивный синдром.
Перед взятием полнослойной биопсии проводят ревизию органов брюшной
полости, оценивают морфологию, зону аганглиоза, зоны дилятации, гаустрацию
толстой кишки, а также ее перистальтическую способность.
У
пациентов
со
стомой
обязательным
условием,
помимо
забора
биопсийного материала из ректосигмоидного отдела, стенозированных и
аперистальтических участков, является биопсия стенки кишки в области стомы. У
пациентов с тотальной стенотической трансформацией толстой кишки показана
биопсия терминального отдела подвздошной кишки. Количество участков для
40
биопсии может варьировать от 3-х до 5-7, но при всем этом два участка являются
обязательными: первый – выше переходной складки брюшины, второй – на
уровне визуально неизмененной стенки кишки.
Суть
лапароскопической
поэтажной
биопсии
состоит
во
взятии
биопсийного материала до подслизистого слоя. В зоне участка предполагаемого
забора биоптата накладывается интракорпоральный кисетный шов в диаметре до
10 мм, затем в центре кисета при помощи ножниц вырезают полнослойный
фрагмент стенки кишки размерами до 5 мм и кисетный шов затягивают.
Биопсийный материал отправляют на гистологические исследование.
2.2.9. Реабилитационное лечение.
Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом
лечения
болезни
послеоперационном
Гиршпрунга,
периоде
но
только
помогает
полноценная
добиться
реабилитация
отличных
и
в
хороших
результатов.
После выписки из стационара дети находятся под наблюдением хирургов и
педиатров консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.
Филатова. Для оперированных по поводу болезни Гиршпрунга детей разработан
алгоритм реабилитационного курса консервативной терапии. В рамках данного
курса в зависимости от состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника
после операции низведения дети получают специализированное консервативное
лечение. Вследствие этого, в зависимости от комбинации имеющихся симптомов
или осложнений, дети также были разделены на 5 групп. Для каждой группы
пациентов была определена схема реабилитационного курса.
К первой группе были отнесены дети с отличными функциональными
результатами, которые в дальнейшем лечении не нуждались.
Ко второй группе были отнесены дети с хорошими результатами, а именно,
имеющие самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток, эпизод анальной
инконтиненции не более 1-го раза в неделю и периодическое недержание газов, а
41
также отмечающие периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц). В
схему лечения данной группы входила только послабляющая диета, обогащенная
растительной клетчаткой.
В третью группу входили дети, имеющие удовлетворительные результаты.
Самостоятельный
стул
отмечался
инконтиненции
сохранялись
незначительное
улучшение
дооперационным
периодом.
до
каждые
2-3-х
качества
В
схему
раз
жизни
2-4
в
дня,
эпизоды
неделю.
пациента
лечения
третьей
Было
по
анальной
отмечено
сравнению
группы
с
помимо
послабляющей диеты входили обязательные рекомендации, с включением в курс
реабилитационного лечения курса физиотерапевтического воздействия на
толстую кишку, а также проведение лечебной физкультуры для укрепления
тонуса передней брюшной стенки.
К четвертой группе были отнесены дети с неудовлетворительными
результатами, у которых отмечалось сохранение таких жалоб, как отсутствие
самостоятельного стула, наличие эпизодов анальной инконтиненции более 3-х раз
в неделю, необходимость применение очистительных клизм до 3-5 раз в неделю.
Качество жизни на том же уровне, что и в дооперационном периоде. Таким детям
было обязательно рекомендовано, помимо диетотерапии, лечебной физкультуры,
включение в курс реабилитации препаратов, регулирующих моторную функцию
желудочно-кишечного тракта (на примере тримедата). В схему лечения
подключалась физиотерапия в несколько курсов, с интервалом 2-3 месяца и
сегментарный
массаж
живота,
стимулирующий
перистальтику
живота.
Количество курсов физиотерапии определялось наличием положительной
динамики. При медленном восстановлении в послеоперационном периоде и
явном отсутствии повышения качества жизни пациента назначался курс БОСтерапии (рис. 2.2.8, 2.2.9). Суть метода состоит в тренировке мышц ректального и
уретрального сфинктеров и мышц тазового дна посредством их произвольных
сокращений. При этом опосредованно, через спинальные центры происходит
восстановление сбалансированных взаимоотношений замыкательных механизмов
тазового дна и детрузора.
42
К пятой группе были отнесены дети, которые имели плохие
результаты, у которых не было отмечено положительной динамики, сохранялись
жалобы на отсутствие самостоятельного стула и необходимость выполнения
очистительных клизм до 5-7 раз в неделю. Вставал вопрос о необходимости
повторной операции.
Рис. 2.2.8. Фотографии пациента перед проведением БОС-терапии (установка
накожных электродов на тело пациента)
Рис. 2.2.9. На фото монитор с программой БОС-терапии для тренировки
ректальных сфинктеров и мышц тазового дня для маленьких пациентов
43
2.2.10. Методика видеоассистированного и трансанального низведения
толстой кишки у детей.
При выполнении данных операций используют трехмиллиметровую или
пятимиллиметровую камеры, а также два атравматических зажима-граспера с
возможностью подключения к монополярной или биполярной коагуляции или
аппарату Liga-Sure. Видеоассистированное низведение толстой кишки при
болезни Гиршпрунга начинают с ревизии терминального отдела ободочной кишки
для выявления зоны аганглиоза и оценки сохранности вышележащих отделов
толстой кишки (рис. 2.2.10).
Производят лапароскопическую мобилизацию толстой кишки путем
постепенной коагуляции и диссекции на уровне прямых кишечных сосудов,
расположенных близко к стенке кишки (рис. 2.2.11). Интраабдоминальную
резекцию левой половины толстой кишки завершают после вскрытия брюшины
вдоль переходной складки, мобилизуя со всех сторон внутритазовую часть
прямой кишки (рис. 2.2.12). Расстояние между уровнем мобилизации и зубчатой
линии не должно превышать 2-2,5 см. Далее производят мануальный
промежностный этап с наложением коло-ректального анастомоза (рис.2.2.13).
Процесс низведения кишки на промежность контролируют при помощи
эндоскопа со стороны брюшной полости для контроля правильного положения
брыжейки толстой кишки в анальном канале и во избежание натяжения ее
сосудов.
Операцию Соаве-Джорджсона выполняют и больным, носителям кишечных
свищей. В нашей работе таких детей было 32 (26,6%). Лапароскопический этап
помогает избежать доступа больших размеров, особенно, если в брюшной
полости имеет место выраженный спаечный процесс.
По
определенным
эндоректального
показаниям
низведения
толстой
проводят
кишки
операцию
без
трансанального
лапарскопически-
ассистированного этапа, и чем младше ребенок, тем технически легче выполнить
данную операцию, а так же если ранее ребенок не был оперирован и если ребенку
44
выставляется
диагноз
ректальная
или
ректосигмоидная
формы
болезни
Гиршпрунга. Трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки не
требует лапаротомии или лапароскопического пособия и выполняется полностью
через анальный канал. Риск перитонита и спаечного процесса отсутствует, и при
выполнении операции не происходит повреждения тазовых структур. Мы также
отметили, что дети, оперированные до возраста 1 года жизни имели меньше
проблем в послеоперационном периоде связанных с запорами или с недержанием
кала, чем дети, возраст которых на момент радикальной операции был старше 3-х
лет. Симптомы запора могут купироваться до удовлетворительных результатов
только с помощью очистительных клизм.
Рис. 2.2.10 а
Рис. 2.2.10 б
Рис. 2.2.10. Лапароскопическая картина, оценка сохранности вышележащих
отделов толстой кишки: а) пациент с ректосигмоидной формой БГ, резко
дилятированная нисходящая ободочная кишка лишенная гаустрации; б) пациент
1-го месяца жизни с субтотальной формой БГ
45
Рис. 2.2.11 а
Рис. 2.2.11 б
Рис. 2.2.11. Лапароскопическая мобилизация нисходящей ободочной кишки у
пациента с ректосигмоидной формой БГ: а) мобилизация на уровне переходной
зоны; б) мобилизация на уровне ближе к селезеночному углу
Рис. 2.2.12. Лапароскопическая картина, мобилизация прямой кишки на
уровне переходной складки брюшины
46
Рис. 2.2.13 а
Рис. 2.2.13 б
Рис. 2.13 в
Рис. 2.2.13. Интраоперационные фото: а) коагуляция слизистой прямой кишки
по линии диссекции; б) демукозация прямой кишки; в) наложение коло-анального
анастомоза
47
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ И
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ
ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
3.1.
Результаты диагностических исследований.
Возрастной состав пациентов с исследуемым заболеванием достигает
наибольшей величины в диапазоне от 1 месяца жизни до 1 года и составляет
45,0% от общего числа оперированных детей. Это обстоятельство по нашему
мнению связано с тем, что хирургическое лечение по поводу болезни Гиршпрунга
в Москве и в регионах России стало выполняться в основном детям грудного
возраста, так как улучшилась диагностика данного заболевания и возросла
осведомленность среди педиатров, которые таких пациентов направляют в
стационар для прицельного обследования.
Выявление болезни Гиршпрунга в изучаемых группах детей в возрасте от
года жизни до 3-х лет обусловлено либо более поздней диагностикой или, как в
некоторых случаях,
тяжелым течением болезни, что потребовало в качестве
первого этапа лечения наложения противоестественного заднего прохода.
Максимальный возраст пациентов составил 9 лет 9 мес. В нашем
исследовании таких детей, которым была выполнена операция низведения
толстой кишки, было двое. Один ребенок в возрасте 8 лет был оперирован по
открытой методике Соаве, а второму – в возрасте 9 лет была выполнена
лапароскопически ассистированная операция низведения толстой кишки.
Приводим клинический пример: мальчик, 8 лет. Поступил в клинику с
диагнозом подозрение на болезнь Гиршпрунга, каловый завал. За два дня до
поступления отмечалось ухудшение общего состояния пациента, жалобы на
вялость, снижение аппетита, тошноту, задержку стула в течение 3-х дней. При
48
осмотре: состояние средней тяжести. Живот увеличен в размерах, мягкий, при
пальпации безболезненный во всех отделах. Стул получен после очистительной
клизмы. Известно, что ребенок с рождения страдал упорными запорам,
самостоятельного стула не было, стул получали только после выполнения
очистительных клизм. Длительная задержка каловых масс в толстой кишке
создавала явную диспропорцию между увеличенным в размерах животом и
общим истощением, тонкими конечностями и дряблой мускулатурой передней
брюшной стенки. Продолжительное время проводилась консервативная терапия,
но без эффекта. Ребенок был неоднократно обследован и по результатам
последних обследований был окончательно подтвержден диагноз болезни
Гиршпрунга. Проведена биопсия слизистой прямой кишки на АХЭ, реакция
оказалась слабоположительной. По данным выполненной ирригографии было
отмечено наличие суженного участка
ректосигмоидного отдела с зоной
супрастенотического расширения. Профилометрия показала, что давление
прямой кишки при максимальном сжимании на уровне 4-6 см (уровень леваторов)
не определялось, хотя давление в покое составляло 60 см. водн. ст., что
соответствовало норме (40-70 см. водн. ст.). Давление при максимальном
сжимании на уровне 1-3 см (на уровне мышц наружного сфинктер) было резко
снижено. Ректо-анальный рефлекс вызывался. Ректальная чувствительность
составила 40 мл при наполнении (норма 10-30 мл). Первый позыв на дефекацию
возникал на 100 мл наполнения прямой кишки, хотя норма составляет от 40 до
50 мл. Максимально терпимый объем доходил до 240-300 мл (норма 100-250 мл).
Проведенная проба на выталкивание баллончика была отрицательная. Было дано
следующее заключение: гипотония мышц наружного сфинктера. Резко снижена
чувствительность прямой кишки к наполнению, постоянная релаксация
внутреннего сфинктера при максимально терпимом объеме. Ребенку была
выполнена
открытая
операция
низведения
толстой
кишки
по
Соаве.
Самостоятельный стул получен на 4-е послеоперационные сутки. Ребенок
выписан в удовлетворительном состоянии на 12 послеоперационные сутки.
49
Приводим второй клинический пример: мальчик, 9 лет. Поступил в
клинику с диагнозом подозрение на болезнь Гиршпрунга, копростаз. В течение
последней недели до момента госпитализации у ребенка отмечалась задержка
стула и жалобы на боли в животе. Из анамнеза известно, что с рождения у
ребенка
склонность
к
запорам
и
вздутие
живота.
Самостоятельный
стулотсутствовал. Амбулаторно проводилась консервативная терапия, но без
улучшения. Также известно, что в течение последних 2-х месяцев отмечались
жалобы на длительные запоры до 7-9 дней, которые разрешались только после
выполнения очистительных клизм. При поступлении состояние средней
тяжести, живот несколько подвздут, пальпируется забитая каловыми массами
сигмовидная
кишка.
По
результатам
ирригографии
определялись
дополнительные петли сигмовидной кишки и короткая суженная зона прямой
кишки.
Проведенная
биопсия
слизистой
прямой
кишки
на
АХЭ
дала
слабоположительные результаты со всех уровней. Был выставлен диагноз:
болезнь Гиршпрунга, ректальная форма и выполнено видеоассистированное
низведение
толстой
кишки
по
Соаве-Джорджсону.
Интраоперационных
осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал гладко.
Самостоятельный стул получен на 3-и послеоперационные сутки. Ребенок
выписан в удовлетворительном состоянии на 10 послеоперационные сутки.
Проявления болезни Гиршпрунга связаны не только с такими жалобами, как
боли в животе, хронические запоры, но и с фенотипическими изменениями,
выражающимися
в
растянутой
передней
брюшной
стенкой
и
видимой
перистальтикой, характерных для хронического толстокишечного стаза. Данные
фенотипические признаки оценивались врачом при объективном осмотре
пациента. В нашем исследовании таких детей с декомпенсированным состоянием
при болезни Гиршпрунга было 5 (рис. 3.1.1). Основную часть составили дети с
компенсированной формой, у которых отмечалось лишь умеренное вздутие
живота, живот при осмотре оставался мягким, доступным глубокой пальпации
(рис. 3.1.2). При осмотре анальной области никакой патологи не было выявлено.
50
При пальцевом исследовании прямой кишки было выявлено, что ампула прямой
кишки свободна от кишечного содержимого.
Рис. 3.1.1. Внешний вид пациента с декомпенсированной формой болезни
Гиршпрунга. Отмечается увеличенный в размерах живот, растянутая передняя
брюшная стенка.
Клинический пример: мальчик, 3 года 5 месяцев, диагноз: болезнь
Гиршпрунга, ректальная форма. Поступил в клинику с жалобами на боли в
животе и упорные запоры в течение последних двух месяцев. Известно, что два
месяца назад до поступления по месту жительства у ребенка диагностирована
долихосигма, частичная кишечная непроходимость, копростаз. Мальчик получал
соответствующее консервативное лечение, но в связи с усилением болевого
синдрома, задержкой стула и снижением аппетита родители обратились в
нашу клинику. При осмотре ребенка, сразу обращает на себя внимание,
отставание в физическом развитии, связанное с длительной хронической
интоксикацией. По данным ирригографии определялась дополнительная петля
сигмовидной кишки и короткая зона сужения в прямой кишке (рис. 3.1.2). Была
выполнена лапароскопическая мобилизация толстой кишки и трансректальное
низведение толстой кишки, произведена резекция 25 см толстой кишки.
51
Послеоперационный период протекал гладко. Пассаж по кишечнику восстановлен
на 2-е послеоперационные сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном
состоянии на 7 послеоперационные сутки.
Рис. 3.1.2. Внешний вид ребенка 3-х лет 5 месяцев с компенсированной
формой болезни Гиршпрунга до операции
У 132-х пациентов (что составило 82,5%) были отмечены жалобы на
хроническую задержку опорожнения кишечника от каловых масс (хронические
запоры, проявляющиеся практически сразу после рождения, хронический
толстокишечный стаз). Проведение консервативной терапии без эффекта.
Самостоятельный стул был отмечен до 2-3-х раз в неделю, и соответственно, 2-3
раза в неделю родители самостоятельно выполняли очистительные клизмы, если к
концу 2-х суток у ребенка не было стула.
У меньшей части пациентов первые клинические проявления заболевания
(упорные запоры) начали проявляться в несколько отдаленный период и
отмечались родителями пациентов задолго до установления окончательного
диагноза (28 пациентов, что составило 17,5%).
52
Рис. 3.1.3 а
Рис. 3.1.3 б
Рис. 3.1.3в
Рис. 3.1.3. Ирригограммы пациента А., 3 года 5 месяцев, с ректальной
формой болезни Гиршпрунга: а) ректальная форма БГ, визуализируется
дополнительная петля сигмовидной кишки, боковая проекция; б) короткий
участок суженной прямой кишки и вышележащие расширенные отделы толстой
кишка, лишенные гаустрации; в) тот же пациент, снимок после опорожнения
толстой кишки, четко определяется зона супрастенотического расширения
Абдоминальный болевой синдром, отмечающийся чаще у детей младшей
возрастной группы, не был основным симптомом заболевания. Среди наших
пациентов это явление было отмечено у 34 детей, что составило 21,3%. У детей
грудного возраста трудно было дифференцировать болевой синдром на фоне
общего беспокойства, поэтому эти дети не были отнесены к детям с жалобами на
боли в животе.
Клинические признаки колита наблюдались у 22 пациентов (соответственно
13,8%), которые долгое время страдали от хронического толстокишечного стаза.
Длительная
задержка
стула
сопровождалась
слабостью, вялостью, снижением аппетита,
ухудшением
самочувствия,
у некоторых пациентов –
повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой. В
связи с прогрессированием колита признаки заболевания принимали хронический
характер, дети были адинамичными, вялыми, аппетит практически отсутствовал и
в социальной сфере эти дети не проявляли
никакого интереса к различным
интеллектуальным и развлекательным программам по сравнению со здоровыми
53
детьми. Характер и частота жалоб у наблюдаемых нами детей в процентном
соотношении представлены ниже (диагр. 3.1.1).
Хронический
запор после
рождения
13,8%
21,3
17,5
82,5%
Хроническйи
й запор в
отдаленый
период
Болевой
абдоминаль
ный
синдром
Колит
Диаграмма 3.1.1. Характер и частота жалоб у детей с БГ
При интерпретации лабораторных исследований были отмечены некоторые
сдвиги только в клиническом анализе крови. Так у 8 детей (что составило 5,0%)
была обнаружена анемия легкой степени.
Рентгенологическая семиотика болезни Гиршпрунга у детей складывалась
из данных обзорной рентгенографии брюшной полости, ирригоскопии и данных
пассажа по желудочно-кишечному тракту. Обзорная рентгенография выполнялась
тем детям, у которых были явные признаки кишечной непроходимости.
Ирригографию проводили всем больным при подозрении на болезнь Гиршпрунга.
Главная задача этого исследования сводилась к дифференциальному диагнозу
между такими состояниями, как функциональный мегаколон и болезнь
Гиршпрунга.
Большее диагностическое значение имела ирригография, которая была
акцентирована на разницу диаметров аганглионах и дилятированных участков
толстой кишки. Хотя в последнее время больше приходится сталкиваться с
54
ситуациями, когда четко не визуализируется зона стеноза, и тогда говорят о
наличии зоны так называемого относительного сужения по сравнению с
вышележащими дилятированными участками толстой кишки.
У 27 (16,9%) детей из 160 при рентгенологическом исследовании кишки
проксимальнее нормальной по диаметру прямой кишки определялось расширение
вышележащих отделов до 4-8 см. Учитывая значительную разницу в размерах
соседних отделов толстой кишки, рентгенологически нормальная прямая кишка
была расценена как аганглионарный сегмент и высказано предположение о
ректальной форме болезни Гиршпрунга (рис. 3.1.4 и 3.1.5).
В 105 (65,6%) случаях на снимках было обнаружено распространение
суженного сегмента на сигмовидную кишку – ректосигмоидная форма БГ
(рис.3.1.6,
3.1.7).
Учитывая
достаточно
высокий
процент
случаев
с
ректосигмоидной формой болезни Гиршпрунга, можно предположить, что
длительное
компенсированное
состояние
болезни
у
детей
может
быть
обусловлено не только коротким аганглионарным сегментом, но и также
моторной активностью вышележащих отделов толстой кишки и адекватностью
консервативных мероприятий.
Не обнаружено суженного участка у 28 (17,5%) детей – пациентов с
отключенной толстой кишкой. На ирригограммах ширина отключенных и
функционирующих отделов не отличалась от нормы, что не позволяло после
исследования предположить форму болезни Гиршпрунга (рис. 3.1.8).
По соотношению изменений диаметра различных отделов толстой кишки,
обнаруженных при ирригоскопии у 160 пациентов, была установлена форма
болезни Гиршпрунга (табл. 3.1.1).
С помощью инструментальных исследований определись функциональные
возможности толстой кишки.
55
Рис.
3.1.4.
Ирригограмма
пациента
с
ректальной
формой болезни Гиршпрунга.
Определяется
значительное
равномерное
расширение
прямой и ободочной кишки.
Рис.
3.1.5.
Ирригограмма
ребенка
1
года
жизни.
Ректальная форма болезни
Гиршпрунга.
При
тугом
наполнении отмечается зона
сужения в области прямой
кишки,
резкая
дилятация
сигмовидной кишки.
Гистохимическое исследование слизистой прямой кишки на АХЭ было
произведено 160 пациентам (100%). Положительная реакция получена со всех
уровней (3, 5 10 см от кожно-анального перехода) у 143 (89,4%) пациентов. У 7
(4,4%) пациентов была получена положительная реакция на АХЭ с 3 и 5 см от
кожно-анального перехода и слабоположительная реакция на уровне 10 см. У 5
(3,1%) пациентов была зарегистрирована положительная реакция на уровне 3 см
от кожно-анального перехода и с уровней 5 и 10 см – слабоположительная. У 5
(3,1%) пациентов была получена слабоположительная реакция на АХЭ со всех
уровней.
56
Рис. 3.1.6. Ирригограмма
больной
1-го
месяца
жизни, ректосигмоидная
форма
БГ.
Отмечается
относительное
сужение
прямой
и
сигмовидной
кишки,
толстая
кишка
лишена гаустрации.
Рис. 3.1.8.а
Рис. 3.1.7. Ирригограмма
пациента
5
мес.,
ректосигмоидная форма БГ.
Определяется
более
протяженная зона аганглиоза,
имеется дополнительная петля
сигмовидной
кишки
вовлеченная в патологический
процесс
Рис. 3.1.8.б
Рис. 3.1.8. Ирригограммы пациента с отключенной толстой кишкой,
субтотальная форма БГ: а) прямая проекция; б) боковая проекция
57
Таблица 3.1.1
Форма болезни Гиршпрунга по данным рентгенологического
исследования толстой кишки
Форма заболевания
Количество детей
%
Ректальная
27
16,9
Ректосигмоидальная
105
65,6
Не определена форма
28
17,5
Итого
160
100
В связи с тем, что данный гистохимический метод диагностики болезни
Гиршпрунга не является параметрическим, поэтому при подтверждении диагноза
учитывались только четко положительные или четко отрицательные результаты.
При отсутствии зоны относительного сужения по данным результатам
ирригоскопии, при наличии стертой клинической картины заболевания и
слабоположительной реакции на АХЭ со всех уровней была показана
лапароскопическая поэтажная полнослойная биопсия стенки кишки. При
проведенной в качестве первого этапа – ревизии брюшной полости были четко
визуализированы декомпенсированные дилятированные отделы толстой кишки,
при инструментальной пальпации которых определялись
склеротические
изменения. Лапароскопическая поэтажная биопсия была выполнена 8 (5%)
пациентам.
Обобщенная
сравнительная
характеристика
больных
двух
групп
представлена в таблице 3.1.2. Как следует из таблицы 3.1.2 две группы –
контрольная и основная - были в целом хорошо сбалансированы и не имели
статистически значимых различий по возрасту, полу, наличию кишечной стомы и
спаечного процесса (р>0,05). При этом больные контрольной группы чаще имели
декомпенсированную форму и жалобы на болевой синдром, а также признаки
колита (р<0,05). Этот дисбаланс был учтен при сравнительном анализе двух групп
по результатам лечения.
58
Таблица 3.1.2.
Сравнительная характеристика исходных параметров больных в
основной и контрольной группах
Параметр
Основная
группа
(n=120)
Контрольная
группа (n=40)
Пол
Значения
р
0,84
Мужской
87 (72,5%)
29 (72,5%)
Женский
33 (27,5%)
11 (27,5%)
Возраст
0,61
До 1 года
55 (45,8%)
18 (45%)
1-3 года
43 (35,8%)
11 (27,5%)
4-7 лет
14 (11,7%)
7 (17,5%)
Старше 7 лет
8 (6,7%)
4 (10%)
Наличие кишечной стомы
32 (26,6%)
14 (35%)
0,42
Наличие спаечного процесса
14 (16,7%)
9 (22,5%)
0,15
Декомпенсированная форма БГ
5 (4,2%)
8 (20%)
0,004
132(82,5)
24(60%)
28 (17,5%)
16(40%)
0,07
34(21,3%)
32(80%)
<0,0001
22(1,8%)
28(70%)
<0,0001
Структура жалоб
Хронический запор после
рождения
Хронический запор в
отдаленный период
Абдоминальный болевой
синдром
Признаки колита
59
3.2.
Результаты оперативного лечения.
Радикальные хирургические вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга
у детей являются обширными и травматичными операциями, которые у
небольшой части пациентов проводятся на фоне длительного существования
хронического толстокишечного стаза. При тяжелом состоянии больного перед
радикальной операцией хирургическое лечение разделяют на несколько этапов,
что позволяет проводить основной этап – резекцию толстой кишки при
удовлетворительном состоянии ребенка с нормальными показателями гомеостаза.
При анализе полученных данных было выявлено, что такие характеристики,
как возраст, масса тела на момент оперативного вмешательства, наличие
кишечного свища, наличие спаечного процесса в брюшной полости или малом
тазу) и такие интраоперационные показатели как, продолжительность наркозного
обеспечения и время операции продолжительность пребывания в отделении
реанимации и интенсивной терапии; восстановление пассажа по кишечнику;
начало энтеральной нагрузки; симуляция; продолжительность обезболивания,
антибактериальной терапии; осложнения) в ближайшем послеоперационном
периоде могут в полной мере позволить сравнить течение интраоперационного,
раннего
и
позднего
послеоперационных
периодов
у
детей
после
лапароскопически ассистированных и открытых операций.
У детей основной группы значительно сократился период пребывания в
отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где проводилась
комплексная программа интенсивной терапии под регулярным контролем водноэлектролитного баланса и других показателей гомеостаза путем внутривенного
вливания белковых препаратов, растворов солей и глюкозы, и обезболивание.
Применялись
как
ненаркотические
(Трамал),
нестероидные
противовоспалительные (Баралгин) препараты, психотропные (анксиолитики)
средства, уменьшающие выраженность или подавляющие тревогу, страх,
беспокойство и эмоциональное напряжение (Реланиум), так и наркотические
(Промедол) анальгетики. Послеоперационное обезболивание напрямую зависело
60
от объема оперативного вмешательства, от длины резецированного участка
толстой кишки, поскольку в случае мобилизации селезеночного изгиба толстой
кишки травматичность операции существенно увеличивалась.
Большую долю составили 84 (70,0%) детей, которые провели в ОРИТ двое
суток, 26 (21,4%) детей находились в отделении больше 3-х суток и 10 (8,6%) –
нуждались в интенсивной терапии и наблюдении только в течение одних суток (в
среднем от 0,9 до 3,3 суток) (табл. 3.2.1). В контрольной группе 29 (72,5%)
пациентов находились под интенсивным наблюдением больше 4 суток и 11
(27,5%) детей – до двух суток (в среднем от 1,7 до 2,3 суток). В группе сравнения
не оказалось детей, которые находились в ОРИТ меньше суток.
Таблица 3.2.1
Сравнительная характеристика показателей раннего
послеоперационного периода после лапароскопически ассистированных и
открытых операций у детей
Показатели течения
раннего
послеоперационного
периода
Пребывание в ОРИТ,
сут.
Восстановление пассажа
по ЖКТ, сут.
Начало
энтеральной
нагрузки, сут.
Длительность введения
наркотических
анальгетиков, сут.
Сроки пребывания в
стационаре, сут.
Лапароскопически
ассистированные
операции
m
М±tm
Открытые операции
М±
m
Р
2,1±1,2
0,6
2,0
0,3
р<0,05
1,5±0,2
0,1
2,0
0,3
р<0,05
3,5±0,8
0,4
4,5±1,0
0,5
р<0,05
2,0±0,4
0,2
2,8±0,8
0,4
р<0,05
11±4,0
2,0
22,5±7,4
3,5
р<0,05
Послеоперационный парез кишечника в основной группе пациентов был
разрешен у 17 (14,2%) детей к концу первых послеоперационных суток, у 58
61
(48,3%) детей - на вторые, у 34 (28,3%) самостоятельный стул был получен на
третьи сутки, и у 11 (9,2%) – на четвертые сутки после операции (в среднем от 1,3
до 1,7 суток). В группе сравнения эвакуаторная функция у 25 (62,5 %) пациентов
восстановилась на 4 послеоперационные сутки, у 12 (30%) – на 5 сутки, а у 3-х
(7,5%) детей – на 3 (в среднем от 1,7 до 2,3 суток). Медикаментозная стимуляция
кишечника была необходима 27 (22,5%) пациентам при условиях отсутствия
стула в течение 3-х дней после выполненной операции, или при вздутии живота
или при беспокойстве ребенка. В медикаментозной стимуляции нуждалось 11
(28,0%) детей.
Введение энтеральной нагрузки жидкостью после лапароскопически
ассистированных операций приходилось на 2-3 сутки, с момента получения
самостоятельного
стула.
С
третьих
суток
ребенок
начинал
получать
комбинированное энтерально-парентеральное питание в соотношении 20-40%
энтерально и 60-80 % парентерально. Проводили коррекцию доз лекарственных
препаратов в соответствии с течением послеоперационного периода. Перевод на
полное энтеральное питание в основной группе исследования проводили на 3-5
сутки (в среднем на 3,5 сутки). Во второй группе, группе сравнения введение
энтеральной нагрузки жидкостью приходилось только на 4-6 сутки (в среднем на
4,5 сутки).
При оценке интенсивности болевого синдрома после лапароскопических
вмешательств было отмечено, что интенсивность боли значительно ниже, чем у
пациентов в группе сравнения, поскольку болевой синдром после открытых
операций сохранялся до 5-6 суток. А в основной группе уменьшение болевого
синдрома отмечалось уже на 2-е послеоперационные сутки, что позволяло
сократить длительность введение как наркотических, так и ненаркотических
анальгетиков. Так, в основной группе длительность введения наркотических
анальгетиков составила у половины детей (50%) до 2-х дней (в среднем от 1,6 до
2,4 суток), а с 3-х по 4-е сутки купирование болевого синдрома осуществлялось
ненаркотическими анальгетиками или НПВС. После открытых оперативных
вмешательств у большей половины детей обезболивание в первые трое
62
послеоперационных суток (в среднем от 2-х до 3,6 суток) также обеспечивалось
назначением наркотических анальгетиков, но применение как ненаркотических,
так и НПВС было существенно продолжительнее (до 5-6 суток).
При
лапароскопических
операциях
меньшая
травма,
уменьшение
выраженности болевого синдрома, более раннее восстановление пассажа по
кишечнику,
позволяет
активизировать
больного
раньше.
Время
послеоперационного пребывания в стационаре зависит от травматичности
оперативного вмешательства и наличия послеоперационных осложнений. Сроки
послеоперационного
пребывания
в
стационаре
пациентов
после
лапароскопически ассистированных вмешательств составили от 7 до 15 суток
(среднее значение составило 11,0±4,0 дня), после открытых операций – от 15 до
30 суток (среднее значение составило 22,5±7,5 дня) (диаграмма 3.2.1).
Интраоперационных осложнений в виде ранений стенки толстой кишки,
мочевого пузыря, мочеточников, матки и придатков, а также селезенки,
описанных в литературе, в ходе оперативных вмешательств не было. Но были
зарегистрированы ранние послеоперационные осложнения, которые развились во
время пребывания пациентов в клинике после проведенной радикальной
операции.
В этот период мы наблюдали осложнения в группе детей после
лапароскопически ассистированной операции в 2-х случаях (один пациент – в
возрасте 1 года 1 месяца, второй – в возрасте 2 года 4 месяца) – на 9 и 15 сутки
после операции, когда появилась клиническая картина псевдомембранозного
энтероколита, выражающаяся в лихорадке до 39-40º С, жалобах на тошноту,
вздутие живота, частый, жидкий, зловонный стул. По результатам УЗисследования были получены данные за пневматоз кишечника. В течение 3-х
суток проводилась инфузионная терапия и переливание альбумина, одному из
пациентов выполнялось переливание донорской крови. Была продолжена
антибактериальная
терапия,
и
также
назначена
энтеральная
терапия
Ванкомицином на срок до 7 дней. На фоне проведенного лечения состояние детей
стабилизировалось,
стул
нормализовался.
При
пальцевом
исследовании
63
низведенной кишки – анастомоз свободно проходим. Эти пациенты были
выписаны на 25 и 18 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
В хирургическом лечении осложнений нуждалось трое детей со стенозом
колоректального анастомоза, не поддающимся консервативному лечению. Двум
детям основной группы (1,0%) было выполнено иссечение стеноза, одному
ребенку из контрольной группы (2,5%) – повторная операция низведения.
Несостоятельность колоректального анастомоза была отмечена у 4-х (10%) детей
контрольной группы, которым была выполнена санационная лапароскопия,
дренирование брюшной полости и наложение илеостомы.
100
10
ЛАО
Открытые
1
Диаграмма 3.2.1. Сравнительный анализ результатов лапароскопически
ассистированных и открытых операций на кишечнике у детей
Ребенку со стенозом, операция ренизведения была выполнена после
открытой
операции
Соаве.
Интраоперационно
определялось
выраженное
64
декомпенсированное расширение толстой кишки и визуализировалась зона
стеноза, как со стороны брюшной полости, так и со стороны промежности (рис.
3.2.1). Двое детей, в анамнезе со стенозом прямой кишки, по поводу чего были
оперированы в раннем возрасте в других клиниках и развившие в последующем
клиническую картину, характерную для болезни Гиршпрунга, были оперированы
радикально. Диагноз стеноз прямой кишки был поставлен под сомнение.
Рис. 3.2.1 а
Рис. 3.2.1 б
Рис. 3.2.1 в
Рис. 3.2.1 г
Рис. 3.2.1. Ребенок 4-х лет со стенозом анастомоза после операции Соаве: а)
рентгенограмма, четко определяется зона стеноза колоректального анастомоза; б)
интраоперационная картина, дилятированная сигмовидная кишка; в) зона стеноза
анастомоза о стороны брюшной полости; г) зона стеноза со стороны промежности
65
Снижение осложнений в ранний послеоперационный период после
лапароскопически-ассистированных
тщательной
операций
предоперационной
является
подготовки
следствием
пациентов,
более
более
дифференцированного подхода к тактике оперативного лечения, соблюдения всех
технических приемов операции, позволяющих защитить брюшную полость от
инфицирования и проконтролировать сохранение адекватного кровоснабжения
низведенной толстой кишки, а также тщательного ведения в послеоперационном
периоде.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ
НИЗВЕДЕНИЯ
4.1. Рентгенологическая картина изменений толстой кишки после операции
низведения
Контрольная рентгенологическая оценка состояния низведенной кишки в
нашем исследовании в отдаленном послеоперационном периоде была проведена
70 (58,6%) пациентам основной группы и 35 (87,5%) пациентам контрольной
группы. По результатам исследования оценивались тонус, диаметр, наличие
признаков колита или энтероколита, а также степень опорожнения низведенной
кишки.
При оценке контрольных ирригограмм у 58 (82,9%) пациентов основной и у
21 (60%) пациентов контрольной групп была прослежена положительная
динамика. При интерпретации рентгенограмм отмечались нерасширенные
вышележащие
отделы
толстой
кишки
и
четко
выраженная
гаустрация
низведенных отделов. У 10 (14,2 %) основной и у 8 (22,9%) пациентов
контрольной групп отмечена неравномерная гаустрация. Различия между двумя
группами по частоте неравномерной гаустрации статистически незначимы
(р=0,41). У 2-х (2,9%) пациентов основной и у 6-х (17,1%) детей контрольной
групп рентгенологическая картина позволила выявить на фоне нормальных
66
размеров вышележащих отделов толстой кишки замедление опорожнения кишки.
Различия между двумя группами по частоте этого события статистически
значимы (р=0,02). Замедление пассажа контрастного вещества у них наступало
через 60-90 минут после исследования, что на наш взгляд связано с
гипомоторным типом функционирования кишечника.
Клинический пример. Ребенку в возрасте 1 года 7 месяцев была выполнена
лапароскопическая мобилизация и трансректальное низведение толстой кишки.
Произведена резекция 40 см толстой кишки. С рождения у ребенка отмечались
упорные
запоры,
стул
родители
получали
только
после
выполнения
очистительных клизм. После операции ребенок постоянно находился под
наблюдением хирурга по месту жительства и хирурга КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф.
Филатова. Через 3 года после выполненной радикальной операции у девочки
самостоятельный стул отмечается через каждые 2-3 дня, жалоб на боль в
животе ребенок не предъявляет, также за время наблюдения эпизодов энкопреза
замечено не было. На контрольных ирригограммах визуализируется нормальных
размеров, нерасширенная толстая кишка, гаустрация сохранена, правда
отмечается задержка контрастного вещества после акта дефекации в связи с
удлиненным отделом поперечно-ободочной кишки провисающим в полость малого
таза (рис. 4.1.1).
Клинический пример. Ребенку в возрасте 9 месяцев была выполнена
лапароскопически-ассистированная
трансанальная
резекция
и
низведение
толстой кишки. С рождения страдает запорами. Обследован по месту
жительства, выставлен диагноз - болезнь Гиршпрунга. В отдаленном
послеоперационном периоде ребенок постоянно находиться под наблюдением
хирурга КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Через 3 месяца после выполненной
радикальной
операции
у
ребенка
ежедневно
самостоятельный
стул
сметанообразной консистенции. За 1,5 месяца до госпитализации ребенок
перенес энтерит, в последующем отмечалось вздутие живота и задержка
67
Рис. 4.1.1 а
Рис. 4.1.1 б
4.1.1 в
Рис. 4.1.1. Ирригограммы.
Девочка 4-х лет 6 месяцев после
видеоассистированной операции низведения: а) все отделы толстой кишки
заполнены рентгеноконтрастным веществом, гаустрация сохранена; б) после акта
дефекации полного опорожнения толстой кишки не получено, поперечноободочная кишка провисает в полость малого таза; в) в возрасте 6,5 лет
стула. При пальцевом исследовании прямой кишки зона анастомоза практически
не пальпируется, сужения нет. Ампула прямой кишки умеренно расширена, за
68
пальцем – стул серого цвета, сметанообразной консистенции. На контрольных
ирригограммах патологических зон сужений и расширений нет. Гаустрация
сохранена, но неравномерная. Прямая кишка и параректальное пространство не
изменены (рис. 4.1.2).
4.1.2 а
4.1.2 б
Рис. 4.1.2. Ирригограммы. Мальчик, 1 год 1 месяц, состояние после
видеоассистированной операции низведения. Все отделы толстой кишки
заполнены рентгеноконтрастным веществом, гаустрация неравномерная:
а) прямая проекция; б) боковая проекция
Клинический пример. Пациент 5 лет 7 мес. Из анамнеза известно, что у
ребенка с рождения выявлена болезнь Гиршпрунга. В возрасте одного года жизни
проведена лапароскопически-ассистированная мобилизации толстой кишки,
трансанальное низведение толстой кишки. В настоящее время у ребенка
ежедневный самостоятельный стул, оформленный, специальной диеты ребенок
не придерживается.
При профилометрии определяется нормальный тонус
анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональная зона
достаточная. При контрольной ирригографии контрастное вещество свободно
заполняет терминальные отделы толстой кишки. Прямая кишка расположена
69
обычно, несколько расширена (до 6 см), контур ее четкий, ровный. Сигмовидная
кишка расположена обычно, не расширена, гаустрация ее несколько сглажена.
Патологических сужений не определяется. После опорожнения сохраняется
большое количество контрастного вещества в толстой кишке. Кишка
сократилась. На видимых участках слизистая не изменена (рис. 4.1.3).
Рис. 4.1.3. Ирригограмма пациента 5
лет
7
месяцев,
состояние
после
лапароскопически-ассистированной
мобилизации
и
трансанального
низведение
толстой
кишки,
мобилизованы левые отделы толстой
кишки,
низведены
через
серозно-
мышечный цилиндр (сформированный на
предыдущей операции)
Данные рентгенологических исследований в совокупности с данными,
полученными при анкетировании родителей оперированных детей, позволяют
нам трактовать функциональное состояние низведенной и вышележащих отделов
толстой кишки как компенсированное.
Таким образом, результаты проведенных ирригографических исследований
подтверждают, что в отдаленном послеоперационном периоде клиническая
картина соответствует компенсированной стадии течения заболевания, и оценив,
состояние толстой кишки расположенной выше зоны анастомоза, можно
прогнозировать течение послеоперационного периода и дифференцированно
формировать алгоритм реабилитационного лечения пациента.
70
4.2. Ультразвуковая картина изменений толстой кишки после операции
низведения
Ультразвуковое исследование толстой кишки (ТУЗИ ТК) в нашем
исследовании в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 52
(43,3%) пациентам основной группы и 25 (62,5%) детям из контрольной группы.
Ультразвуковое
обследования
в
отдаленном
периоде
предоставило
объективные критерии для оценки состояния низведенной толстой кишки,
позволило оценить состояние тазового дна и прямой кишки в режиме реального
времени у детей обеих исследуемых групп. Этот метод является информативным,
безопасным, не инвазивным и может быть применен у детей любой возрастной
группы.
Задачи, которые ставились перед УЗ-исследованием в послеоперационном
периоде были следующими:
1. определить клиническую эффективность оперативного лечения;
2. необходимость контроля в послеоперационном периоде.
Исследование проводилось в два основных этапа: трансабдоминальный и
трансперинельный.
Сначала проводилось последовательное параллейное исследование ампулы
прямой кишки и перианальной области.
На втором этапе исследования проверяли сохранность сфинктерного
аппарата ануса и измеряли аноректальный угол – между вершиной анального
канала и дистальной половиной прямой кишки по задней стенке, а также длину и
ширину анального канала, толщину наружного и внутреннего сфинктера. Все
измерения ампулы прямой кишки проводились дважды – в покое и при
произвольном сокращении (проба с «удерживанием»), что позволяло оценить
углы и степень смещения анатомических структур. А также оценивался кровоток
в ветвях прямокишечных артерий при цветном допплеровском картировании
(ЦДК).
71
Результаты проведенных эхографических исследований анализировались
нами применительно ко времени после проведенного оперативного лечения. Было
установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р=95%, что у детей
основной группы в отдаленном послеоперационном периоде через 6 месяцев
длина анального канала составляла 18,3±1,2 мм, ширина анального канала 12,3±1
мм, толщина наружного анального сфинктера 2,8±0,4 мм, толщина внутреннего
анального сфинктера 2,6±0,4 мм, а также толщина стенки толстой кишки
соответственно 2,5±0,4 мм, которая наиболее полно характеризует состояние
стенок низведенной толстой кишки, толщина пубо-ректальной петли - 4,6±0,6 мм
и значение аноректального угла - 87,4±2,6º.
При анализе полученных данных не было выявлено статистически
значимых различий по сравнению с показателями у детей после выполненных
открытых операций через 6 месяцев (табл. 4.2.1).
При сравнении полученных параметров у детей после ЛАО через 6
месяцев и через 1 год присутствуют незначительные различия в толщине стенки
низведенной кишки. Так через 6 месяцев толщина стенки находилась в пределах
от 2,1 до 3,1 мм, когда по сравнению с обследованием через 1 год тот же параметр
был в пределах от 1,6 до 2,4 мм, что свидетельствовало в пользу стихания
воспалительных
процессов
в
области
анастомоза,
и
переходу
от
декомпенсированного состояния толстой кишки в компенсированное (табл. 4.2.2).
Существенных различий значений аноректального угла через 6 месяцев
(87,4±2,6 мм) после ЛАО по сравнению с результатами через 1 год (88,5±2,6 мм)
не было. При сравнении с открытыми операциями через 1 год значение
аноректального угла находилось в пределах от 85,2 до 92,8º, что было несколько
больше по сравнению со значениями основной группы (от 85,9 до 91,1º).
Что касается остальных параметров исследования в 2-х группах наблюдения
(толщина наружного и внутреннего анального сфинктеров, толщина пуборектальной петли), то значения их были несколько увеличены, но сопоставимы за
счет увеличения веса пациента через год от момента операции.
72
В таблицах 4.2.3 и 4.2.4 суммирована динамика данных эхографического
исследования за период с 6 месяцев до 1 года после операции.
Таблица 4.2.1
Результаты эхографического исследования низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 6 месяцев
Основная группа
Контрольная
(n=52)
группа (n=25)
Показатели
P
M
m
M
m
Длина анального
канала, мм
18,3
0,6
18,8
0,9
>0,05
Ширина анального
канала, мм
12,3
0,5
14,6
0,8
>0,05
Толщина наружного
сфинктера, мм
2,8
0,2
3
0,3
>0,05
Толщина внутреннего
сфинктера, мм
2,6
0,2
2,8
0,3
>0,05
Аноректальный угол,
0
87,4
1,3
88
1,9
>0,05
Толщина пуборектальной петли, мм
4,6
0,3
5
0,4
>0,05
Толщина стенки
кишки, мм
2,5
0,2
2
0,3
>0,05
*n – число наблюдений, М – показатель среднего значения, m – стандартная
ошибка среднего, р – уровень доверительной значимости.
4.3. Данные функциональных методов исследования после операции
низведения
Профилометрическое исследование толстой кишки в отдаленном
послеоперационном периоде было выполнено 21 (17,89 %) пациенту основной
группы и 8 (20%) детям из контрольной группы, поскольку данное
73
исследование имеет ограничения по возрасту. Выполненное в возрасте до 44,5 лет исследование может дать ложные результаты, поскольку пациенты
указанного возраста не могут еще полностью управлять мышцами тазового
дна.
Таблица 4.2.2
Результаты эхографического исследования низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 1 год
Основная группа
Контрольная
(n=52)
группа (n=25)
Показатели
P
M
m
M
m
Длина анального
канала, мм
18,7
0,6
19,2
0,9
0,05
Ширина анального
канала, мм
13,5
0,5
14
0,7
0,05
Толщина наружного
сфинктера, мм
3,8
0,3
4,2
0,4
0,05
Толщина внутреннего
сфинктера, мм
3,5
0,3
2,4
0,5
0,05
Аноректальный угол,
0
88,5
1,3
89
1,9
0,05
Толщина пуборектальной петли, мм
4,4
0,3
4,7
0,4
0,05
Толщина стенки
кишки, мм
2,0
0,2
3,1
0,6
0,05
Клинический пример: девочка, 1 года 7 месяцев поступила в клинику с
жалобами на отсутствие стула в течение 5 дней. Из анамнеза известно, что
последние 6 месяцев ребенок страдает запорами, проводилась консервативная
терапия с периодическими улучшениями. В приемном отделении была выполнена
очистительная клизма, стул не получен. При осмотре: живот вздут, выражена
венозная сеть, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. В
74
мезогастрии и нижних отделах живота
плотности
образование,
свободно
смещаемое.
пальпируется каменистой
Симптомы
раздражения
брюшины отрицательные. При пальцевом обследовании прямой кишки: ампула
прямой
Таблица 4.2.3
Динамика эхографических параметров низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 6 месяцев и через 1 год в основной группе
Показатели
Основная группа
Основная группа
(через 6 месяцев)
(через 1 год)
P
M
m
M
m
Длина анального
канала, мм
18,3
0,6
18,7
0,6
>0,05
Ширина анального
канала, мм
12,3
0,5
13,5
0,5
>0,05
Толщина наружного
сфинктера, мм
2,8
0,2
3,8
0,3
<0,05
Толщина внутреннего
сфинктера, мм
2,6
0,2
3,5
0,3
<0,05
Аноректальный угол,
0
87,4
1,3
88,5
1,3
>0,05
Толщина пуборектальной петли, мм
4,6
0,3
4,4
0,3
>0,05
Толщина стенки
кишки, мм
2,5
0,2
2,0
0,2
<0,05
кишки заполнена плотными каловыми массами с острыми краями. После
проведения консервативной терапии (ежедневное выполнение очистительных и
сифонных клизм, введение вазелинового масла перорально и в прямую кишку) были
выполнены УЗИ прямой кишки и
ирригография. При УЗИ отмечается
расширение прямой кишки до 37 мм в диаметре. По данным ирригографии
75
определяется слабо выраженная гаустрация. В области сигмовидной кишки
визуализируется зона стеноза, а выше уровня стеноза имеется зона
Таблица 4.2.4
Динамика эхографических параметров низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 6 месяцев и через 1 год в контрольной
группе
Показатели
Основная группа
Основная группа
(через 6 месяцев)
(через 1 год)
P
M
m
M
m
Длина анального
канала, мм
18,8
0,9
19,2
0,9
>0,05
Ширина анального
канала, мм
14,6
0,8
14
0,7
>0,05
3
0,3
4,2
0,4
>0,05
Толщина внутреннего
сфинктера, мм
2,8
0,3
2,4
0,5
>0,05
Аноректальный угол,
0
88
1,9
89
1,9
>0,05
Толщина пуборектальной петли, мм
5
0,4
4,7
0,4
>0,05
Толщина стенки
кишки, мм
2
0,3
3,1
0,6
>0,05
Толщина наружного
сфинктера, мм
супрастенотического расширения. Выполненная биопсия слизистой прямой
кишки на АХЭ с уровня 2 и 5 см дала положительную реакцию, а с уровня 10 см –
слабоположительную (с этого уровня материал крайне скуден). После
подтверждения диагноза болезни Гиршпрунга, предоперационной подготовки,
деконтаминации кишечника была выполнена лапароскопическая мобилизация и
трансректальное низведение толстой кишки. Интраоперационных осложнений
не было. Произведена резекция 30 см толстой кишки. Послеоперационный период
76
протекал гладко, ребенок в течение 2-х суток находился в отделении реанимации
и интенсивной терапии. Пассаж по кишечнику восстановился на 2-е
послеоперационные сутки. Выписана на 11-е послеоперационные сутки в
удовлетворительном состоянии. При катамнестическом наблюдении в возрасте
7 лет родители отмечают, что у ребенка сохраняются запоры и имеются
эпизоды анальной инконтиненции до 5-6 раз в день. Девочка не пачкается только
после выполнения очистительных клизм. Находится постоянно на диете. По
данным проведенной профилометрии
имеется нормальный тонус анального
сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональный запас снижен
(рис. 4.4, 4.5).
AM -
Cont i nuous
Pul l
Res t
Thr ough#1
120
90
Pos t
mmHg
60
30
0
120
90
Ri ght
mmHg
60
30
0
120
90
Ant er .
mmHg
60
30
0
120
90
Lef t
mmHg
60
30
0
2
s
00: 14
00: 18
00: 22
00: 26
00: 30
00: 34
Resting
Sphincter Length
Distance between Max Pressure
and Anal Verge
Max Sphincter Pressure
HPZ Length
HPZ Mean Pressure
HPZ Max Pressure
mm
mm
1
59
33
Min
59
33
Max
59
33
Median
59
33
Mean
59
33
mmHg
mm
mmHg
mmHg
124
39
66
124
124
39
66
124
124
39
66
124
124
39
66
124
124
39
66
124
Рис. 4.4. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки в покое.
Девочка, 7 лет. Состояние после видеоассистированного низведения толстой
кишки в возрасте 1 года 7 месяцев
77
AM -
Cont i nuous
Pul l
Thr ough#2Squeez e
120
90
Pos t
m
m
Hg
60
30
0
120
90
Ri ght
m
m
Hg
60
30
0
120
90
Ant er .
m
m
Hg
60
30
0
120
90
Lef t
m
m
Hg
60
30
0
3
00: 22
s
00: 28
00: 34
00: 40
Squeeze
Sphincter Length
Distance between Max
Pressure and Anal Verge
Max Sphincter Overall
Max Sphincter Increase
HPZ Length
HPZ Mean Pressure
HPZ Max Pressure
mm
mm
1
34
5
Min
34
5
Max
34
5
Median
34
5
Mean
34
5
mmHg
mmHg
mm
mmHg
mmHg
112
108
20
75
112
112
108
20
75
112
112
108
20
75
112
112
108
20
75
112
112
108
20
75
112
Рис. 4.5. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки при
напряжении. Тот же пациент.
Клинический пример: девочка, 1 года, поступила в клинику в плановом
порядке для дообследования и оперативного лечения. Из анамнеза известно, что с
периода новорожденности ребенок страдает запорами, консервативная терапия
без эффекта. В возрасте 9 месяцев по месту жительства оперирована по поводу
кишечной непроходимости, выполнена лапаротомия, биопсия толстой кишки,
выведение раздельной илеостомы. По данным ирригографии выявлен участок
суженной кишки на границе перехода сигмовидной кишки в прямую, сигмовидная
кишка резко расширена. Результат гистологического исследования подтвердил
аганглиоз ректосигмоидного отдела толстой кишки. После предварительной
предоперационной подготовки (ежедневные сифонные клизмы и деконтаминация
кишечника) выполнена лапароскопия, лапароскопическое разделение спаек
брюшной полости, конверсия, низведение толстой кишки на промежность по
Соаве. Послеоперационный парез кишечника разрешился в течение первых суток,
ребенок провел в отделении реанимации и интенсивной терапии 2-е суток,
78
начало энтеральной нагрузки на 3-и
послеоперационные сутки. На 12-е
послеоперационные сутки выполнен второй этап операции Соаве, отсечение
избытка
низведенной
Послеоперационный
кишки,
период
без
наложение
межкишечного
осложнений.
Полностью
анастомоза.
восстановлено
энтеральное питание. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. На
момент наблюдения в возрасте 4,5 года у ребенка не бывает запоров, стул
самостоятельный, 3 раза в день, консистенция кашицеобразная. Эпизоды
анальной инконтиненции только ночные, не более 2-х за ночь. Боли в животе
отмечаются не более одного раза в месяц. Ребенок не придерживается какойлибо диеты. Родители расценивают качество жизни ребенка как отличное. При
проведении
профилометрии
определяется
сфинктера
с
функциональной
нормальной
нормальный
длиной
тонус
и
с
анального
нормальным
функциональным запасом (рис. 4.6, 4.7).
По
полученным
данным
после
проведенного
исследования
было
зарегистрировано у 17 детей основной группы в отдаленном послеоперационном
периоде следующие результаты: нормальный тонус анального сфинктера с
нормальной функциональной длиной и с достаточным функциональным запасом.
У 4-х пациентов данной группы был зарегистрирован также нормальный тонус
анального сфинктера с нормальной функциональной длиной, но отмечен
сниженный функциональный запас.
При
обследовании
8
пациентов
группы
сравнения
в
отдаленном
послеоперационном периоде у 3-х детей определялся нормальный тонус
анального сфинктера с нормальной функциональной длиной и с достаточным
функциональным запасом, а у 2-х - нормальный тонус анального сфинктера с
нормальной функциональной длиной, но со сниженным функциональным
запасом. Различия между основной и контрольной группами по тонусу анального
сфинктера статистически незначимы (р=0,36).
79
AM -
Cont i nuous
Pul l
Res t
Thr ough#2
120
90
Pos t
mmHg
60
30
0
120
90
Ri ght
mmHg
60
30
0
120
90
Ant er .
mmHg
60
30
0
120
90
Lef t
mmHg
60
30
0
3
00: 18
s
00: 24
00: 30
00: 36
00: 42
Resting
Sphincter Length
Distance between Max Pressure
and Anal Verge
Max Sphincter Pressure
HPZ Length
HPZ Mean Pressure
HPZ Max Pressure
mm
mm
1
22
9
Min
22
9
Max
22
9
Median
22
9
Mean
22
9
mmHg
mm
mmHg
mmHg
91
15
63
91
91
15
63
91
91
15
63
91
91
15
63
91
91
15
63
91
Рис. 4.6. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки в покое.
Девочка, 4,5 года. Состояние после операции по методике по Соаве в возрасте 1
года
AM -
Cont i nuous
Pul l
Squeez e
Thr ough#3
150
Pos t
100
mmHg
50
0
200
150
Ri ght
mmHg
100
50
0
200
150
Ant er .
mmHg
100
50
0
200
150
Lef t
mmHg
100
50
0
3
s
00: 15
00: 21
00: 27
00: 33
00: 39
00: 45
Squeeze
Sphincter Length
Distance between Max
Pressure and Anal Verge
Max Sphincter Overall
Max Sphincter Increase
HPZ Length
HPZ Mean Pressure
HPZ Max Pressure
mm
mm
1
29
11
Min
29
11
Max
29
11
Median
29
11
Mean
29
11
mmHg
mmHg
mm
mmHg
mmHg
101
111
13
63
101
101
111
13
63
101
101
111
13
63
101
101
111
13
63
101
101
111
13
63
101
Рис. 4.7. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки при
напряжении. Тот же пациент
80
4.4. Оценка отдаленных функциональных результатов и оценка качества
жизни пациентов после операции низведения.
Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения болезни
Гиршпрунга у детей, прежде всего, обусловлены тем, что в течение года после
операции
полностью
купируются
воспалительные
явления
в
области
колоректального анастомоза, в этот период как раз ликвидируются все
последствия ранних и поздних послеоперационных осложнений. В эти сроки
изучение результатов произведенных операций позволяет оценить как динамику
общего состояния пациента, так и его показатели моторно-эвакуаторной функции
толстой кишки и функции запирательного аппарата прямой кишки.
Восстановительный
период
после
радикального
оперативного
вмешательства может продолжаться от 6 месяцев до периода полового
созревания,
но в среднем большинство больных считается практически
здоровыми в конце 2 года после операции.
В соответствии с полученными данными для оценки отдаленных
функциональных результатов лечения мы использовали следующие критерии:
отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный и плохой
результаты. Таким образом, все дети в нашем исследовании были разделены на
подгруппы по исходу лечения и пациенты были оценены по 5-и ступенчатой
шкале (табл. 4.4.1).
Отдаленные функциональные результаты после радикального лечения в
сроки от момента операции до 1 года были прослежены у всех пациентов из
основной группы и у 20 из группы сравнения. Отследить отдаленные
функциональные результаты в сроки от момента радикальной операции до 2-х лет
удалось у 68 (56,7% из основной группы) и у 16 (40% из группы сравнения) детей.
Через год после лапароскопически-ассистированного низведения толстой
кишки у 90 (75,1%) пациентов из 120 были получены отличные результаты.
Родители оперированных пациентов отмечали значительное повышение качества
жизни ребенка по сравнению с дооперационным периодом. Был зафиксирован
81
Таблица 4.4.1
Клиническая оценка непосредственных результатов лечения детей с
болезнью Гиршпрунга
Результаты лечения
Отличный
Клинические характеристики
1. Регулярный самостоятельный стул
2. Отсутствие эпизодов анальной инконтиненции
3. Отсутствие абдоминальных болей
4. Значительное повышение качества жизни по сравнению
с дооперационным периодом
Хороший
1. Самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток
2. Эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в
неделю и/или периодическое недержание газов
3. Периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц)
4. Улучшение
качества
жизни
по
сравнению
с
дооперационным периодом
Удовлетворительный
1. Самостоятельный стул каждые 3-4 дня
2. Эпизод анальной инконтиненции 2-3 раза в неделю
3. Минимальное улучшение качества жизни по сравнению
с дооперационным периодом
Неудовлетворительный
1. Отсутствие самостоятельного стула
2. Эпизоды анальной инконтиненции более 2-х раз в
неделю
3. Применение очистительных клизм до 3-5 раз в неделю
Плохой
4. Качество жизни на том же уровне, что и в
дооперационном периоде
1. Отсутствие позыва на акт дефекации или отсутствие
самостоятельного стула
2. Эпизоды анальной инконтиненции каждый день и/или
через день
3. Применение очистительных клизм каждый день
4. Качество
жизни
на
том
же
уровне,
что
и
в
дооперационном периоде
регулярный самостоятельный стул. Данных за эпизоды анальной инконтиненции
и жалоб на абдоминальную боль не было.
82
Хорошие результаты после лапароскопически-ассистированого низведения
толстой кишки были получены у 22 (18,3%) пациентов. У всех пациентов было
отмечено улучшение качества жизни, самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток. У
8 детей был зарегистрирован эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в
неделю. У 6 детей сохранялись жалобы на периодические абдоминальные боли
(до 3-4 раз в месяц). У 1-го пациента после субтотальной резекции ободочной
кишки после 3-х месяцев с момента операции на контрольном осмотре обнаружен
стеноз колоректального анастомоза, но следует отметить, что бужирование
данному пациенту проводилось только в первый месяц после радикальной
операции. После заново проведенного курса бужирования стеноз был разрешен
консервативно, и в дальнейшем ребенку были даны рекомендации по диете.
Удовлетворительные
результаты
были
констатированы
у
8
(6,7%)
пациентов. У всех пациентов отсутствовал самостоятельный стул, поэтому была
необходимость в применении очистительных клизм через день. У 2-х пациентов
присутствовали эпизоды анальной инконтиненции более 2-х раз в неделю, что повидимому связано с укорочением толстой кишки для которой необходим более
длительный период для адаптации. Родители указали на то, что качество жизни
незначительно улучшилось по сравнению с дооперационным периодом.
При
анкетировании
родителей
оперированных
детей
данных
за
неудовлетворительные и плохие функциональные результаты не было.
У 5 (25%) пациентов после открытой операции Соаве были зафиксированы
отличные функциональные результаты.
У 9 (45%) оперированных детей родители указали на хорошие результаты, у
4-х (20%) детей - на удовлетворительные функциональные результаты и у 2-х
(10%) детей были данные за неудовлетворительные. Плохих результатов
отмечено не было (рисунок ниже). Различия между двумя группами больных по
отдаленным функциональным результатам лечения оказались статистически
значимыми (р<0,0001).
83
Рис. 4.8. Гистограмма отдаленных результатов лечения болезни Гиршпрунга
у детей в зависимости от вида хирургического вмешательства через 1 год
(представлены проценты от общего числа больных)
Хочется отметить, что основные жалобы у детей в группе сравнения были
связаны с сохраняющимися запорами, которые сменялись диарейным синдром
(учащение стула до 12-15 раз в сутки), также со вздутием живота и болевым
абдоминальным синдромом.
Распределение отдаленных функциональных результатов лечения через год
после радикального оперативного лечения в соответствии с характером
хирургического вмешательства представлено в таблице 4.4.2.
Сохранение у небольшого количества больных жалоб на толстокишечный
стаз и анальную инконтиненцию, представляют собой самую большую проблему
после проведенного оперативного лечения, снижая качество жизни маленького
пациента. При оценке эффективности послеоперационного лечения болезни
Гиршпрунга использовался составленный в нашей клинике адаптированный
опросник. Такой подход позволил надежно определить состояние здоровья и
уровень жизни ребенка.
84
Таблица 4.4.2
Отдаленные функциональные результаты лечения болезни Гиршпрунга у
детей в зависимости от вида хирургического вмешательства через год
Характер
оперативного
Результат лечения
Отличный
Хороший
вмешательства
ЛАО (n=120)
Удовлетво-
Неудовлетво-
рительный
рительный
0
0
0
90
22
8
(75,0%)
(18,3%)
(6,7%)
Открытая
5
9
4
2
операция
(25%)
(45%)
(20%)
(10%)
95
31
12
2
Плохой
Значени
ер
<0,0001
(n=20)
Итого
0
140
При проведении исследования нами было анкетировано 60 пациентов после
видеоассистированных операций и 20 пациентов после открытых. Достоверных
различий по полу в группах исследования не выявлено, но были отличия по
возрасту.
Так, в группу опроса родителей основной группы вошло больше детей в
возрасте до 1 года жизни, и таким образом средний возраст опрошенных
основной группы составил 4,8±1,3 лет. А средний возраст контрольной – 8,5±3,5
лет (p<0,05). Анкетирование пациентов проводилось четыре раза: на момент
выписки, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после операции.
В группе больных, оперированных с применением лапароскопическиассистированной техники, было выявлено, что основными жалобами родителей
оперированных детей было присутствие эпизодов анальной инконтиненции,
эпизодов запоров и болевой абдоминальный синдром. Так, при ответе на вопрос о
наличии эпизодов недержания кала 50,0 % респондентов (30 пациентов) ответили
о наличии 7-9 эпизодов недержание кала в сутки, в том числе и ночных, в течение
первого месяца после операции и сохранение до 5-7 эпизодов недержания кала в
течение последующих шести первых месяцев после операции низведения.
85
Четверть опрошенных (15 больных) описывали 3-4 эпизода недержания кала на
протяжении первых шести месяцев с указанием на то, что у них не было в течение
этого периода ночных эпизодов недержания кала, но были жалобы на
периодические запоры до 2-3 раз в течение первых 6 месяцев после операции и
жалобы на вздутие живота. При обследовании ни в одном случае не было
обнаружено нарушение целостности анального сфинктера. Предположительно,
анальная недостаточность имела функциональный характер, поскольку всем
детям на 10-е послеоперационные сутки проводилось профилактическое
бужирование ануса с последующим индивидуальным режимом бужирования для
каждого пациента.
Респонденты, составившие 25,0% (15 пациентов) от всех опрошенных, не
предъявляли
жалоб
на
вышеописанные
симптомы
и
были
полностью
удовлетворены результатами после 6 месяцев от проведенной операции, в том
числе и косметическими результатами.
На «отлично» косметический результат оценили 42 респондента (70%), на
«хорошо» - 15 пациента (25,0%), и только 3 пациента (5%) относительно
внешнего вида передней брюшной стенки после операции оценили результат, как
удовлетворительный. Следует отметить, что это были опрошенные родители
детей, которым не удалось выполнить одномоментную радикальную операцию
низведения при болезни Гиршпрунга, это были дети – носители кишечных стом.
Респондентов, которые указывали на неприемлемый косметический результат –
не было.
Относительно общей оценки здоровья и качества жизни через шесть
месяцев после радикальной операции были получены следующие ответы. В 63,3%
(38 пациентов) случаев родители на отлично оценивали качество жизни своих
детей и считали, что их дети полностью адаптированы к социальной среде, что в
последующем также положительно отразится, как на физическом, так и на психоэмоциональном развитии ребенка. В 25% (15 пациентов) случаев опрошенные
родители
отметили
уровень
жизни
своего
ребенка
как
хороший.
Удовлетворительная оценка качества жизни была определена у 5 (8,3%)
86
пациентов. При ответе на вопрос о качестве жизни своего ребенка 2 (3,3%)
респондентов ответили – неудовлетворительно (диагр. 4.4.1). Данных по поводу
3,3 %
63,3 %
8,3 %
25 %
Отличный
Хороший
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
Диаграмма 4.4.1. Общая оценка здоровья и качество жизни детей по
результатам анкетирования через 6 месяцев после выполненной
видеоассистированной операции низведения
плохого уровня жизни и общего здоровья отмечено не было. Следует отметить,
что у этих же респондентов, через 1 год после радикальной коррекции болезни
Гиршпрунга в 90% случаев не было нарушений со стороны желудочно-кишечного
тракта, и только в 10% - родителей отмечали сохранение абдоминального
болевого синдрома и жалоб на периодические запоры.
В группе детей, оперированных традиционными открытыми способами,
было выявлено, что в основном родители предъявляют жалобы на анальную
инконтиненцию и неудовлетворенность косметическим результатом. Так, из 20
респондентов у 14 (70%) пациентов отмечались эпизоды недержания кала до 8-10
в течение первого года после операции, у 12 из которых в последующем эпизоды
анальной инконтиненции исчезли, а у 2-х сохранялись ночные эпизоды на
протяжении почти 2,5 лет. Отличия данной группы от основной группы больных
по данному показателю не достигли статистической значимости (р=0,09). После
нескольких проведенных реабилитационных курсов эпизоды недержания кала
87
прекратились у данных пациентов. Отличных и хороших косметических
результатов не было в группе опрошенных, 18 (90%) респондентов указали на
удовлетворительный результат в оценке внешнего вида передней брюшной
стенки, 2 (10%) респондент – на неудовлетворительный результат (отличия от
основной группы статистически значимы, р<0,0001). На болевой абдоминальный
синдром жаловалось 6 (30%) респондентов, боли, как и в основной группе, носили
периодический характер.
Относительно общей оценки здоровья и качества жизни детей группы
сравнения были отмечены только хорошие и удовлетворительные. Отличных и
неудовлетворительных результатов не выявлено. При оценке качества жизни
пациента 12 (60%) респондентов указали, как хорошую, а 84 (40%) респондентов
– удовлетворительную (диагр. 4.4.2) (отличия от основной группы по качеству
жизни статистически значимы (p<0,0001).
По результатам анкетирования можно отметить, что более высокий уровень
качества жизни в позднем послеоперационном периоде зарегистрирован у
пациентов,
перенесших
видеоассистированные
операции
низведения
по
сравнению с больными, которым были выполнены открытые операции по поводу
болезни Гиршпрунга.
40 %
60 %
Хороший
Удовлетворительный
Диаграмма 4.4.2. Общая оценка здоровья и качество жизни детей по
результатам анкетирования через 1 год после выполненной открытой
операции
88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И АЛГОРИТМ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ
НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НИЗВЕДЕНИЯ)
Болезнь Гиршпрунга у детей занимает особое место среди состояний,
характеризующихся длительными запорами и хроническим толстокишечным
стазом. В связи с тем, что в компенсированной стадии заболевание легко
разрешается благодаря проведению консервативных мероприятий, не снижающих
качество
жизни
ребенка,
то
постановка
правильного
диагноза
может
откладываться до любого возраста, когда уже может потребоваться срочное
оперативное вмешательство. Преимуществом современного подхода к лечению
аганглиоза толстой кишки является широкое внедрение в медицинскую практику
малоинвазивных хирургических вмешательств, которые помогают значительно
снизить
количество
осложнений
и
повысить
качество
жизни
детей
в
послеоперационном периоде.
Целью
нашего
исследования
явилась
оценка
эффективности
малоинвазивного оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей в сравнении
с традиционными способами операций. Для выполнения поставленной цели были
изучены результаты хирургического лечения 160 пациентов с аганглиозом
толстой кишки, не включая тотальные формы патологии, наблюдающихся в ДГКБ
№ 13 им. Н.Ф. Филатова. Из которых у 73 детей
клинические проявления
заболевания возникли в возрасте до 1 года жизни, в возрасте от года до 3-х лет у
54 пациентов, а у 33 детей первые признаки патологии толстой кишки начали
проявляться после 3-х лет.
Основную группу составили 120 детей, 112 из которых было выполнено
видеоассистированное низведение толстой киши по методике Soave-Georgeson и 8
пациентам выполнено трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки
на промежность. В контрольную группу вошло 40 пациентов после открытых
оперативных вмешательств. По половому соотношению больные исследуемых
групп были сопоставимы. По возрастному составу в основной группе
89
преобладали дети более раннего возраста. Заболеваемость среди мальчиков в
нашем исследовании в 3, 5 раза превысила таковую среди девочек, что
соответствует литературным данным.
Был проведен анализ историй болезней пациентов до, вовремя и после
оперативного лечения по поводу данной патологии. Проводился опрос родителей
посредством
анкетирования,
которое
позволяло
оценить
результаты
хирургического лечения, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде, дать оценку качеству жизни после проведенного лечения.
В послеоперационном периоде каждый ребенок был осмотрен хирургом и
педиатром, особое внимание уделяли пальцевому осмотру прямой кишки, что
позволяло уточнить необходимость бужирования ануса и дополнительных
рекомендациях родителям оперированных детей.
Материал также анализировался с помощью электронных таблиц, в которые
были введены все исходные данные больных на разных этапах обследования и
лечения, что обеспечило точный подсчет и позволило со стопроцентной
уверенностью оценить результаты лечения.
В таблицы исследуемых больных были включены следующие показатели:
возраст на момент радикальной операции, масса тела, наличие стомы, количество
перенесенных операций, форма заболевания, методы оперативного лечения,
наличие спаечного процесса, интраоперационные характеристики (длительность
операции, время наркозного обеспечения, длина резекции), послеоперационное
обезболивание, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной
терапии, сроки самостоятельного восстановления пассажа по кишечнику, сроки
начала энтеральной нагрузки, сроки активизации детей, сроки послеоперационной
госпитализации, ранние и поздние послеоперационные осложнения, результаты
проведенного обследования после полученного лечения, а также косметический
эффект.
Клинический
осмотр пациента в послеоперационном периоде помогал
определить его состояние, физическое развитие и
наличие симптомов
интоксикации, если таковые имеются. При осмотре промежности ребенка мы
90
обращали свое внимание на наличие мацерации, грибкового поражения,
загрязнения перианальной области фекальными массами, а также на зияние ануса.
Для диагностики возможно имеющегося стеноза колоректального анастомоза
необходимо пальцевое исследование прямой кишки, поскольку расположенный в
вышележащих отделах прямой кишки стеноз при визуальном осмотре определить
не представляется возможным. При наличии стеноза анастомоза оценивается,
прежде всего, его локализация, ригидность рубца, его протяженность и степень
сужения просвета кишки.
У большей части пациентов с болезнью Гиршпрунга не отмечается какихлибо отклонений от нормы в анализах крови. Но в случаях у пациентов с
длительной
стазом,
интоксикацией,
может
отмечаться
обусловленной
анемия,
хроническим
гипопротеинемия,
толстокишечным
гипоальбуминемия.
Осложнения, связанные с колитом могут сопровождаться лейкоцитозом,
изменением лейкоцитарной формулы и увеличением СОЭ.
Рентгенологические методики обследования толстой кишки являлись
скрининговыми в определении состояния желудочно-кишечного тракта у детей,
оперированных по поводу болезни Гиршпрунга. Эти методики дали возможность
оценить топографию и конфигурацию толстой кишки, что существенно влияло на
выбор дальнейшей диагностической и лечебной тактики. Таким образом, нами
использовано рентгеноконтрастное исследование толстой кишки у 95 больных,
что составило 59,4% от общего числа включенных в наше исследование
пациентов.
Колодинамические методы исследования позволяли объективно оценить
состояние дистального отдела толстой кишки и установить диагностические
критерии не только заболевания, но и выздоровления, определить тактику
дальнейшего лечения, помочь разработать программу реабилитации для детей,
оперированных по поводу БГ.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения проводился по
наличию и характеру интраоперационных осложнений, течению раннего,
позднего и отдаленного послеоперационного периодов. Интраоперационных
91
осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. Это свидетельствует о
том, что применение малоинвазивных оперативных вмешательств не приводит к
увеличению их частоты.
Проведя сравнительную оценку основной и контрольной групп больных,
перенесших видеоассистированные и традиционные открытые оперативные
вмешательства на толстой кишке, мы не выявили статистически достоверных
различий между ними по полу, возрасту, клинической картине болезни, данных,
полученных при инструментальных методах обследования, сопутствующих
заболеваний.
Что
позволило,
на
наш
взгляд,
провести
объективную
сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств.
Программа реабилитационного лечения больных с болезнью Гиршпрунга
основывалась
на
эффективности
проведенного
оперативного
лечения
и,
соответственно, на выраженности клинических проявлений в послеоперационном
периоде и функциональных результатах.
Мониторинг клинической эффективности хирургического лечения в первую
очередь основывался на данных проведенного анкетирования родителей
пациентов (табл. 2.6), и только в зависимости от наличия жалоб либо осложнений
детям проводилось дальнейшее дообследование и необходимое лечение.
Первую группу составили дети с отсутствием каких-либо жалоб в
послеоперационном периоде и с отличными функциональными результатами.
Таких пациентов было 90 (75%) человек. При пальцевом исследовании зоны
анастомоза которых определялся мягкий, эластичный рубец, без признаков
стенозирования. Эти дети в дальнейшем лечении не нуждались, и при
катамнестическом наблюдении которых в течение 1 года после операции было
отмечено сохранение клинического эффекта. Бужирование ануса проводилось с
профилактической целью только в течение первых 2-3 месяцев. В течение первых
2-х недель проводилось бужирование каждый день, последующие 2 недели через
день, на второй месяц первые 2 недели – через 2 дня, вторые 2 недели – через 3
дня и последний месяц -1 раз в неделю. При отсутствии отрицательной динамики
процедура бужирования прекращалась. Дети первой группы не нуждались в
92
диетотерапии. И в течение последующего 2 года после операции приходили на
контрольный осмотр – 2 раза в год.
Во вторую группу вошло 22 (18,3%) детей с хорошими результатами,
которые имели самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток, эпизод анальной
инконтиненции не более 1-го раза в неделю и периодическое недержание газов, а
также отмечающие периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц). При
пальцевом исследовании зоны анастомоза рубец был эластичным, но была
замечена
некоторая
ригидность,
требующая
продолжения
процедуры
бужирования до 6 месяцев после операции соответственно бужами Гегара
возрастного диаметра. На протяжении первого месяца бужирование проводилось
каждый день, на втором через день, на третьем месяце при отсутствии тенденции
к стенозированию бужирование осуществлялось 1-2 раза в неделю, процедура
продолжалась до 6 месяцев. В схему лечения данной группы была включена
послабляющая
диета
катамнестическом
обогащенная
наблюдении
всем
растительной
детям
в
клетчаткой.
качестве
При
дополнительного
обследования выполнялась трансректальная ультрасонография через 1 и 6
месяцев после операции для исключения сохранившихся воспалительных
процессов в области зоны анастомоза.
В третью группу вошло 8 (6,7%) пациентов с удовлетворительными
результатами. В связи с тем, что у двух пациентов были отмечены эпизоды
анальной инконтиненции более 2-х раз в неделю, и у всех детей данной группы
отсутствовал самостоятельный стул, то сохранялась необходимость в выполнении
очистительных клизм через день. При пальцевом исследовании зоны анастомоза
были данные за тенденцию к стенозированию, поэтому процедура бужирования
была продолжена также до 6 месяцев. В связи с отсутствием клинического
эффекта при катамнестическом наблюдении этим детям были проведены
дополнительные инструментальные методы обследования: ультрасонография
толстой
кишки
и
органов
малого
таза,
ирригография,
профилометрия
сфинктерного аппарата прямой кишки. Ультразвуковое исследование толстой
кишки и органов малого таза помогало исключить имеющуюся сопутствующую
93
патологию и наличие воспалительных изменений в реабилитационном периоде.
Ирригография помогала оценить степень опорожнения кишки, тонус, мегаколон и
наличие признаков колита. Профилометрия выполнялась для исключения наличия
имеющихся нарушений в работе произвольного сокращения сфинктеров ануса.
Отсутствие самостоятельного стула мы связываем, скорее всего, с наличием
сопутствующей патологии, такой как нейроинтестинальная дисплазия, которая и
обуславливает нарушение двигательной активности всего желудочно-кишечного
тракта, тогда как со стороны десцендоректального анастомоза не было отмечено
каких-либо воспалительно-рубцовых изменений. Вследствие этого программа
реабилитации помимо послабляющей диеты обязательно дополнялась курсом
физиотерапии с воздействием на толстую кишку, проведением лечебной
физкультуры для укрепления тонуса мышц передней брюшной стенки, а также
функциональным лечением в форме БОС-терапии. После однократного курса
терапии в реабилитационном периоде у 2-х пациентов появились позывы к акту
дефекации, и после второго курса самостоятельный стул до 1-2 раза в сутки,
эпизоды анальной инконтиненции не более 1 раза в неделю. У 3-х пациентов
позывы к акту дефекации, самостоятельный стул появились только после
повторных курсов.
Данных за неудовлетворительные и плохие функциональные результаты не
было.
У 5 (25%) пациентов после открытой операции Соаве были зафиксированы
отличные функциональные результаты. У 9 (45%) оперированных детей родители
указали на хорошие результаты, у 4-х (20%) детей - на удовлетворительные
функциональные
результаты
и
у
2-х
(10%)
детей
были
данные
за
неудовлетворительные. Плохих результатов отмечено не было.
Результаты проведенного исследования позволили предложить алгоритм
лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, оперированных по поводу
болезни Гиршпрунга в зависимости от исхода лечения (рис. 5.1).
94
Анкетирование
Самостоятельная
дефекация
регулярно
Самостоятельная
дефекация 1 раз
в 2-е суток
Самостоятельный
Отсутствие
самостоятел
ьного стула
стул
каждые 3-4 дня
Отсутствие позыва
на акт дефекации
или отсутствие
самостоятельного
стула
стула
Пальцевое
исследование прямой
кишки
Область
анастомоза - норма
Короткий
стеноз зоны
анастомоза
Разрешение стеноза
Протяженный
стеноз зоны
анастомоза
Бужирование
Наблюдение 3 раза в год
Послабляющая диета
Контроль УЗИ 2 раза в
год
Контроль ирригографии
1 раз в год
хороший
Наблюдение 3 раза в
год
Послабляющая диета
Контроль УЗИ 2 раза
в год
Контроль
ирригографии 1 раз в
год
Физиотерапия 2 курса
вгод
удовлетворительный
Наблюдение 3 раза в
год
Послабляющая диета +
коррекция питания
Контроль УЗИ 2 раза в
год
Ирригография 1 раз в
год
Ирригография1 раз в
год
Физиотерапия 2-3
курса в год
ЛФК, массаж
Без эффекта
(результат)
неудовлетворительный
Наблюдение 3 раза в год
Послабляющая диета
постоянно
Контроль УЗИ 2 раза в
год
Ирригография1 раз в год
Физиотерапия 3-4 курса в
год
ЛФК, массаж
БОС-терапия 2-3 курса в
год
плохой
Наблюдение 3 раза в
год
Послабляющая диета
постоянно
УЗИ 2 раза в год
Ирригография 1 раз в
год
Физиотерапия 3-4
курса в год
ЛФК, массаж
Повторная операция
Рис. 5.1. Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей после
операции низведения толстой кишки по поводу болезни Гиршпрунга
95
ВЫВОДЫ
1. Разработанные
критерии
отличных,
хороших,
удовлетворительных,
неудовлетворительных и плохих исходов оперативного лечения болезни
Гиршпрунга
и опросник позволяют оценить функциональное состояние
толстой кишки и качество жизни у детей с болезнью Гиршпрунга,
оперированных традиционными и эндохирургическим способами.
2. Анализ показателей гомеостазиса в раннем послеоперационном периоде
показал, что применение малоинвазивных оперативных вмешательств при
болезни Гиршпрунга снижает травматичность операции, позволяет уменьшить
тяжесть
течения
раннего
послеоперационного
периода
и
сократить
длительность пребывания больных в стационаре.
3. Эндохирургические
оперативные
вмешательства
по
поводу
болезни
Гиршпрунга обеспечивают отличные функциональные результаты в 75%
случаев и значительно повышают качество жизни пациентов по сравнению с
традиционными оперативными вмешательствами по критериям исходов
лечения.
4. Разработанный алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий помогает
обоснованно подходить к дифференцированному лечению детей с болезнью
Гиршпрунга в послеоперационном периоде.
5. Дифференцированная тактика оперативного лечения у детей обеспечивает
достижение отличных и хороших результатов благодаря тщательному
индивидуальному подходу к конкретному пациенту.
96
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Модифицированный
опросник
течения
раннего
и
отдаленного
послеоперационного периода является объективным способом, который
позволяет дать оценку качеству жизни после проведенного оперативного
лечения.
2.
Трансперинеальная ультразвуковая диагностика рекомендуется всем
детям после проведенного оперативного лечения по поводу болезни
Гиршпрунга, поскольку она не уступает своей точностью по сравнению с
рентгенологическим методом обследования, а в ряде случаев является
определяющей для дальнейшей тактики ведения пациента.
3.
С целью профилактики стенозов анастомоза все дети должны
наблюдаться хирургом в течение 2-х лет в послеоперационном периоде и
обязательным условием является контрольное пальцевое исследование зоны
анастомоза каждые три месяца в течение первого года после операции.
4.
Детям с неудовлетворительными и плохими результатами после
проведенного хирургического лечения и отсутствия положительного
эффекта от консервативной терапии в течение одного года после операции
показано решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве.
97
Список используемых сокращений
АХЭ – ацетилхолинэстераза
БГ – болезнь Гиршпрунга
БОС – биологическая обратная связь
КЖ - качество жизни
ЛАО – видеоассистированные операции
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ТУЗИ ТК – ультразвуковое исследование толстой кишки
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭОП - электронно-оптический преобразователь
98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аксельров, М.А. К вопросу о выборе способа оперативной коррекции
болезни Гиршпрунга/ М.А. Аксельров, В.М. Аксельров // В кн.: 4 конгресс
молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – 2003. – С. 86.
2.
Александрова, В.А. Диагностика и лечение хронических запоров у
детей: учебное пособие для врачей / В.А. Александрова. – СПб.: МАПО,
2004. – 23 с.
3.
Ашкрафт, К.У. Детская хирургия: практическое руководство / К.У.
Ашкрафт, Т.М. Холдер. – М.: Раритет, 1997.
4.
Бабаян, М.Л. Современные подходы к диагностике и лечению
хронических запоров у детей / М.Л. Бабаян, В.Ю. Мурашкин // Детская
гастроэнтерология. – 2007. - № 1. – С. 45-46.
5.
Баиров,
Г.А.
Непосредственные
и
отдаленные
результаты
оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей. В кн.: Вопросы
хирургии и ортопедии пороков развития у детей / Г.А. Баиров, Т.А. Сози. Рига, 1965. - 159-166 с.
6.
Белоусов, Ю.Б. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта /
Ю.Б. Белоусов // Здоровье (Приложение). - 1998. – С. 49.
7.
Буторова, Л.И. Функциональный запор: рациональные подходы к
диагностике и лечению / Л.И. Буторова, И.Д. Максимова // Клинические
перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004. - № 2. – С. 28-32.
8.
Быков, Н. И. Выбор оптимального варианта хирургического лечения
болезни Гиршпрунга у детей / Н.И. Быков, Г.И. Чепурной, А.Н. Кивва //
Детская хирургия. – 2007. - № 5. - С. 10.
9.
Быков, Н. И. Выбор оптимального варианта хирургического лечения
болезни Гиршпрунга у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 /
Быков Николай Иванович. – Р. н/Д., 2007.
10.
Винярская И. В. Качество жизни детей как критерий оценки
состояния здоровья и эффективности медицинских технологий: автореф.
99
дис. ...докт. мед. наук.: 14.00.33 / Винярская Ирина Валериевна. — М.,
2008.
11.
Воробьев, Г.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: практическое
руководство / Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов. – М.: Литтерра, 2009.
12.
Гераськин, А.В. Детская колопроктология: руководство для врачей /
А.В. Гераськин, А.Ф. Дронов, АН. Смирнов. - Москва: Контэнт, 2012.
13.
Гумеров, А.А. Лечение болезни Гиршпрунга / А.А. Гумеров,
И.О.
Мамлеев, Н.П. Филиппова // Колопроктоология. – 2006. - № 4 (18). - С. 23.
14.
Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра:
руководство для врачей. Издание 4-е. перераб. и доп. / М.Ю. Денисов // М.:
Мокеев, 2001. - 376 с.
15.
Дронов А.Ф. Видеоассистированные операции на кишечнике у детей /
А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов,
А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин,
В.В.
Холостова, Е.В. Васильева // Материалы XII съезда Российского общества
эндоскопических хирургов, 2009.
16.
Дронов, А.Ф. Видеолапароскопические операции в коррекции
аномалий кишечника у детей первых месяцев жизни / А.Ф. Дронов, А.Н.
Смирнов,
А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин, П.М. Ярустовский, Н.А. Аль-
Машат, В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Материалы XII
съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - 2009. - № 6. – С.
50-53.
17.
Дронов, А.Ф. Опыт применения видеоассистированных операций в
хирургии кишечника у детей / А.Ф/ Дронов, А.Н. Смирнов, Д.В. Залихин,
А.Г. Маннанов, Н.А. Аль-Машат, М.А. Чундокова, П.М. Ярустовский, В.О.
Трунов, Л.Ю. Тихомирова, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Материалы
XIII
Московского
международного
конгресса
по
эндоскопической
хирургии. - 2009.
18.
Дронов, А.Ф. Современные аспекты диагностики и лечения болезни
Гиршпрунга у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В.
100
Залихин, Ярустовский, Н.А. Аль-Машат, В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В.
Васильева // Хирургия им. Н.И. Пирогов. – 2009. - № 6. С. 50-53.
19.
Дронов, А.Ф. Непосредственные результаты видеоассистированных
операций на кишечнике у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов,
А.Г.
Маннанов, Д.В. Залихин, Ярустовский, Н.А. Аль-Машат, В.О. Трунов, В.В.
Холостова, Е.В. Васильева // Детская хирургия. – 2010. - № 1. – С. 4-6.
20.
Дронов,
А.Ф.
Современные
возможности
применения
видеоассистированных операций на кишечнике у детей / А.Ф. Дронов, А.Н.
Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин, Ярустовский, Н.А. Аль-Машат,
В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Альманах института им.
А.В. Вишневского. – 2010. - №1. С. 218.
21.
Думова, Н.Б. К вопросу о дифференциальном диагнозе синдрома
рецидивирующей абдоминальной боли у детей / Н.Б. Думова, Л.Н. Касснер,
Т.В. Симонова // Гастроэнтнролгия Санкт-Петербурга. – 2006. - № 3. – С. 913.
22.
Думова, Н.Б. Хронические запоры у детей: пособие для врачей / Н.Б.
Думова, В.П. Новикова. – СПб. – 46 с.
23.
Златкина, А.Н. Лечение хронических болезней органов пищеварения /
А.Н. Златкина. – Москва: Медица, 1994.
24.
Ионов, А.Л. Структура послеоперационных осложнений у детей с
пороками развития толстой кишки и аноректальной области / А.Л. Ионов,
О.В. Щербакова, В.А. Лука, С.П. Макаров, Е.С. Андреев, М.Ю. Михеев и
др. // Детская больница. – 2010. - № 2. – С. 24.
25.
Ионов, А.Л. Рубцовые стенозы ануса и прямой кишки у детей / О.В.
Щербакова, В.А. Лука и др. // Детская больница. – 2010. - № 2. - С. 19-27.
26.
Ипатов, Ю.П. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний
у детей / Ю.П. Ипатов, Л.Г. Комарова, И.А. Переслегина, Е.И. Шабунина. Н. Новгород, 1997. - 46 с.
27.
Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А.
Степанов, Т.В. Красовская. - М: Медицина, 1988.
101
28.
Исаков Ю.Ф. Болезнь Гиршпрунга у детей. Дис. … докт. мед. наук:
14.01.19 / Исаков Юрий Федорович. – Москва, 1963.
29.
Исаков, Ю.Ф. Мегаколон у детей / Ю.Ф. Исаков. - М: Медицина,
1965.
30.
Исаков, Ю. Ф. Хирургия пороков толстой кишки у детей / Ю. Ф.
Исаков, А. И. Ленюшкин, С. Я. Долецкий. — М: Медицина, 1972. – 147 150 с.
31.
Исаков,
Ю.Ф.
Повторные
реконструктивные
операции
при
аноректальных пороках и болезни Гиршпрунга у детей. В кн. Повторные
операции на органах грудной и брюшной полостей. - М: Медицина, 1982. 121-129 с.
32.
Ким, Л.А. Новые аспекты диагностики и лечения детей с
хроническими запорами / Л.А. Ким, А.И. Ленюшкин, А.П. Панин, Е.А.
Рыжов, О.Ю. Фоменко, А.К. Федоров, А.Е. Цапкин // Детская Хирургия. 2011. - № 2. – С. 18 – 20.
33.
Киpгизов, И. В. Изменение системы гемостаза у детей пpи
хpонических запоpах / И.В. Киpгизов, А. М. Сухоpуков, В. А. Дудаpев //
Детская хирургия. – 2001. - № 4. – С. 31.
34.
Киргизов, И. В. Оценка качества жизни детей с нарушением акта
дефекации / И.В. Киргизов, А.В. Линник, И. А. Шишкин, К. Н. Баранов, П.
В. Иванов // Детскаяхирургия. – 2011. - № 2. – С. 21-23.
35.
Киргизов, И. В. Новое понимание проблемы хронического колостаза у
детей / И.В. Киргизов, А.И. Ленюшкин, Н.С. Горбунов // Детская хирургия.
- 2006. - №6. – С. 17.
36.
Комарова, Е.В. Хронический запор у детей: медицинские и
социальные аспекты: автореф. дис. ...докт. мед. наук: 14.00.09 /Комарова
Елена Владимировна. – М., 2007. – 40 с.
37.
Комиссаров, М.И. Диагностика и лечение хронических запоров у
детей: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.35 / Комиссаров Михаил
Игоревич. — СПб, 2009.
102
38.
Линник, А.В. Динамика параметров качества жизни как критерий
эффективности разных методов оперативного вмешательства при болезни
Гиршпрунга у детей / А.В. Линник, И.В. Киргизов, И.В. Винярская, В.В.
Черников, В.Г. Сварич // Вопросы диагностики в педиатрии. – 2012. - № 2. –
С. 29-31.
39.
Лёнюшкин, А.И. Болезнь Гиршпрунга: традиции и новые тенденции
(30-летний клинический опыт) / А.И. Лёнюшкин // Детская хирургия. –
1997. - № 1. – С. 31–37.
40.
Ленюшкин, А.И. Детская колопроктология: руководство /
А.И.
Ленюшкин. – М.: Медицина, 1990.
41.
Лёнюшкин,
А.И.
Интpаопеpационный
ультpазвуковой
способ
опpеделения объема pезекции толстой кишки у детей с хpоническим
толстокишечным стазом / А.И. Лёнюшкин, И.В. Киpгизов, А.М. Сухоpуков,
Н.С. Гоpбунов // Детская хирургия. – 2002. - №4. – С. 6.
42.
Ленюшкин, А.И. Педиатрическая колопроктология: руководство для
врачей / А.И. Ленюшкин, И.А. Ленюшкин. - СПб.: СПбГПМА, 2008. - 122 с.
43.
Ленюшкин,
А.И.
Повторные операции
на
толстой
кишке и
промежности у детей / А.И. Ленюшкин, Т.А. Атагельдыев. – М.: Медицина,
1984.
44.
Лёнюшкин, А.И. Хирургическое лечение пороков развития толстой
кишки у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук.: 14.01.19 / А.И. Лёнюшкин.
– М., 1970.
45.
Лёнюшкин, А.И. Современные критерии диагностики и показаний к
хирургическому лечению хронического колостаза у детей / А.И. Лёнюшкин,
К.Н. Баранов, О.О. Саруханян, И.Н. Кабанова // Детская хирургия. – 2002. № 1. – С. 4-7.
46.
Ленюшкин, А.И. Эволюция взгляда на этиологию и патогенез
хронических запоров у детей / А.И. Ленюшкин, Л.А. Ким, А.Е. Рыжов, Е.А.
Цапкин // Детская хирургия. – 2009. - № 6. – С. 48.
103
47.
Лука, В. А. Диагностика и лечебная тактика у детей с хроническими
запорами: дис. … канд. мед. наук: 14.00.35 / Лука Виктор Александрович.
— М., 2003.
48.
Матвеева Л. Л. Состояние здоровья детей дошкольного возраста из
семей, подготовленных к родам по социальной программе: автореф. дис.
...канд. мед. наук: 14.00.09 / Матвеева Лариса Леонидовна. — Пермь, 2009.
49.
Молчанова, Л. Ф. Качество жизни: учебное пособие / Л.Ф.
Молчанова. — Ижевск, 2005. — С. 3—8.
50.
Морозов, Д.А. Операция Оrvar Swenson - альтернатива или метод
выбора? / Д.А. Морозов, Ю.В. Филиппов, В.Л. Леонов и др.
//
Колопроктология. – 2006. - № 4 (18). – С. 25.
51.
Мельникова, И.Ю. Запоры у детей / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова,
Н.Б. Думова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009.
52.
Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в
медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. – 315
с.
53.
Пасечников,
В.Д.
Современные
представления
об
этиологии,
патофизиологии и лечении функционального запора / В.Д. Пасечников //
Клин. персп. в гастроэнтерол., гепатол. - 2003. - № 2. С. 24-30.
54.
Поддубный, И. В. Первый опыт лапароскопического эндоректального
низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей / И.В.
Поддубный, А. А. Исаев, Э. И. Алиева, М. Ю. Козлов, О.Н. Наковкин, Н.В.
Лобань // Детская хирургия. – 2006. - №3. – С. 7.
55.
Поддубный, И. В. Болезнь Гиршпрунга у детей – возможно и
результаты малоинвазивного лечения / И.В. Поддубный, М.Ю. Козлов, А.А.
Исаев и др. // Материалы VIII Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии. – М., 2009. – 313 с.
56.
Подкаменев, В. В. Мини-инвазивный доступ в лечении болезни
Гиршпрунга у детей: первый опыт / В.В. Подкаменев, В. А. Новожилов,
Н.В. Умань, В. Х. Латыпов // Детская хирургия. – 2003. - № 5. С. 23.
104
57.
Саввина, В.А. Хирургическая тактика при болезни Гиршпрунга / В.А.
Саввина,
В.Н.
Николаев,
А.Р.
Варфоломеев,
М.Е.
Охлопков
//
Колопроктология. – 2006. - № 4 (18). – С.21.
58.
Садовничая, Т.А. Хронические запоры у детей первых 7 лет жизни:
автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.09 / Садовничая Татьяна Анатольевна.
— М., 2006.
59.
Фpанциянц, К.Г. Клиника и диагностика болезни Гиpшпpунга у детей
/ К. Г Фpанциянц, Г.И. Чепуpной, А.Н. Кивва // Детская хирургия. – 2002. №1. – С. 11.
60.
Фролькис, А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного
тракта / А.В. Фролькис. - Л.: Медицина, 1991. - 221 с.
61.
Федоров,
В.Д.
Клиническая
оперативная
колопроктология:
руководство для врачей / В.Д. Федоров. Москва: ГНЦ проктологии, 1994.
62.
Хавкин, А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного
тракта у детей раннего возраста / Хавкин А.И. - Москва: Правда, 2000.
63.
Цимбалова, Е.Г. Хронические запоры у детей / Е.Г. Цимбалова, А.С.
Потапов, К.Н. Баранов // Вопросы современной педиатрии. – 2002. - № 1 (6).
– С. 56-61.
64.
Эрдес, С.И. Запоры у детей / С.И. Эрдес // Фарматека. – 2007. - № 13. -
С. 3.
65.
Ammar, SA. One-stage transanal endorectal pull-through for treatment of
hirschsprung's disease in adolescents and adults / SA Ammar, IA Ibrahim // J
Gastrointest Surg. – 2011. - № 15(12). - Р. 246-50.
66.
Aslan, M. K. Our experience with transanal endorectal pull-through in
Hirschsprung’s disease // M. K. Aslan, I. Karaman, A. Karaman, D. Erdoğan, Y.
H. Cavuşoğlu, O. Cakmak // Eur. J. Pediatr. Surg. – 2007. - № 7 (42). - Р. 335339.
67.
Aslanabadi,
S.
Transanal
one-stage
endorectal
pullthrough
for
Hirschsprung’s disease: a comparison with the staged procedures / S.Aslanabadi,
105
A. Ghalehgolab-Behbahan, S. Zarrintan, et al. // Pediatr. Surg. Int. – 2008. - №
24. - Р. 925–929.
68.
Ateş, O. The effect of dilated ganglionic segment on anorectal and urinary
functions during 1-stage transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease / O. Ateş, G. Hakgüder, Y. Kart, M. Olguner, F. M. Akgür // Journal of
Pediatric Surgery. – 2007. – № 7 (42). - Р. 1271-1275.
69.
Aworanti, O. M. Comparative review of functional out-comes post surgery
for Hirschsprung’s disease utilizing the pediatric incontinence and constipation
scoring system / O. M. Aworanti, D. T. McDowell, I. M. Martin, J. Hung, F.
Quinn // Pediatr. Surg. International. – 2012. - № 11 (28). – Р. 1071-1078.
70.
Bax, N.M. Laparoscopic treatment of Hirschsprung disease. Laparoscopic
procedures in children / N.M. Bax // Utrecht. – 1995. - Р. 26-27.
71.
Berrebi, D. Duhamel operation vs neonatal transanal endorectal pull-
through procedure for Hirschsprung disease: which are the changes for
pathologists? / D Berrebi, V Fouquet, P de Lagausie, E Carricaburu, L Ferkdadji,
P Chomette, G Enezian, N Ezzahir, M Peuchmaur, Y Aigrain / J Pediatr Surg. –
2007. - № 42(4). Р. 688-91.
72.
Chatoorgoon, К. The problematic Duhamel pouch in Hirschsprung's
disease: manifestations and treatment / K Chatoorgoon, A Pena, TA Lawal, M
Levitt // Eur J Pediatr Surg. – 2011. - № 21(6). – Р. 366-9.
73.
Chen, Y. Transanal endorectal pull-through versus transabdominal
approach for Hirschsprung's disease: a systematic review and meta-analysis / Y
Chen, SA Nah, NK Laksmi, CC Ong, JH Chua, A Jacobsen, Y Low // J Pediatr
Surg. – 2013. - № 48(3). – Р. 642-51.
74.
Chiengkriwate, P. Primary pull-through with modified Duhamel technique:
one institution’s experience / P Chiengkriwate, S Patrapinyokul, VC Sangkhathat
// J. Pediatr. Surg. - 2007; - № 42. - Р. 1075-80.
75.
Chirardo, V. Laparotomic versus laparoscopic Duhamel pull- through for
Hirschsprung disease in infants and children / V. Chirardo, P. Betalli, G.
106
Mognato, P. Gamba // J. laparoendoscopic & advanced surgical techniques. –
2007. - № 17 (1). - Р. 119-123.
76.
Craigie, RJ. Primary pull-through for Hirschsprung's disease: comparison
of open and laparoscopic-assisted procedures / RJ Craigie, SJ Conway, L Cooper,
RR Turnock, GL Lamont, CT Baillie, SE Kenny // J Laparoendosc Adv Surg
Tech A. – 2007. - № 17(6). – Р. 809-12.
77.
Cobellis, G. Staged laparoscopic-assisted endorectal pull-through for long
segment Hirschprung's disease and total colonic aganglionosis / G Cobellis, C
Noviello, A Cruccetti, M Romano, L Mastroianni, G Amici, A Martino //
Minerva Pediatr. – 2011. - № 63(3). – Р. 163-7.
78.
Curran, T. Laparoscopic Swenson pull-through: a comparison with the
open procedure / T.J, Curran., J.G. Raffensperger // J. Pediatr. Surg. – 1996. -№
31. Р. 1155-1156.
79.
Dahal, GR. Long-term outcome of children after single-stage transanal
endorectal pull-through for Hirschsprung's disease / GR Dahal, JX Wang, LH
Guo // World J Pediatr. – 2011.- № 7(1). –Р. 65-9.
80.
De Lagausie, P. Laparoscopic Duhamel procedure. Management of 30
cases / P. De Lagausie, D. Berrebi, G. Geib, G. Sebag, Y. Aigrain // Surg.
Endosc. – 1999. - № 13 (10). – Р. 972-974.
81.
De la Torre-Mondragon, L. Transanal endorectal pull-through for
Hirschsprung’s disease / L De la Torre-Mondragon, J.A. Ortega-Salgado // J.
Pediatr. Surg. – 1998. -№ 33(8). – Р. 1283–1286.
82.
De La Torre, L. Transanal versus open endorectal pull-through for
Hirschsprung’s disease / L De La Torre, А. Ortega // J. Pediatr. Surg. – 2000. - №
35 (11). - Р. 1630–1632.
83.
Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III
process / D.A. Drossman // Gastroenterol. – 2006. - № 130. – Р. 1377-90.
84.
Duhamel, B. Retrorectal and transanal pull-through procedure for the
treatment of Hirschsprung’s disease / B. Duhamel // Dis Colon Rectum. - 1964;
№ 7. – Р. 455-8.
107
85.
Dutta, HK. Clinical experience with a new modified transanal endorectal
pull-through for Hirschsprung's disease / HK Dutta // Pediatr Surg Int. – 2010. № 26(7). – Р. 747-51.
86.
Elhalaby,
EA.
Transanal
onestage
endorectal
pull-through
for
Hirschsprung’s disease: a multicenter stud / EA. Elhalaby, A. Hashish, MM.
Elhalaby / J. Pediatr. Surg. – 2004. - № 39. – Р. 345–351.
87.
El-Sawaf, M.I. Are the long-term results of the transanal pull-through equal
to those of the transabdominal pull-through? A comparison of the 2 approaches
for Hirschsprung disease / M.I. El-Sawaf, R.A. Drongowski, J.N. Chamberlain, et
al. // J. Pediatr. Surg. – 2007. - № 42. – Р. 41–47.
88.
Escobar, M.A. Long-term outcome in total colonic aganglionosis / M.A.
Escobar, et al // J. Pediatr. Surg. – 2005. - № 40. – Р. 955-61.
89.
Falchetti, D. Laparoscopic relief of obstructing folded muscular cuff after
transanal pullthrough for aganglionosis / D. Falchetti, A. Dessanti, V. Villanacci,
et al // Surg. Endosc. – 2003. - № 3. – Р. 4264-3.
90.
Fraser, JD. Outcomes of laparoscopic and open total colectomy in the
pediatric population / JD Fraser, CL Garey, CA Laituri, RJ Sharp, DJ St Ostlie,
SD Peter. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2010. - № 20(7). Р. 659-60.
91.
Friedmacher, F. Residual aganglionosis after pull-through operation for
Hirschsprung's disease: a systematic review and meta-analysis / F Friedmacher, P
Puri // Pediatr Surg Int. - 2011. - № 27(10). – Р. 1053-7.
92.
Fuchs, O. Rehbein’s procedure for Hirschsprung’s disease. An appraisal of
45 years / O. Fuchs, D. Booss // Eur. J. – 1999. -№ 6. – Р. 389–391.
93.
Fujiwara, N. A Comparative study of laparoscopy-assisted pull-through
and open pull-through for Hirschsprung’s disease with special reference to
postoperative fecal continence / N. Fujiwara, K. Kaneyama, T. Okazaki, G. J.
Lane, Y. Kato, H. Kobayashi, A. Yamataka // J. Pediatr. Surg. - 2007. - № 12
(42). - Р. 2071-2074.
108
94.
Garcea, G. Management of benign rectal strictures: a review of present
therapeutic procedures / G. Garcea, C.D. Sutton., T.D. Lloyd., J. Jameson, A.
Scott, M.J. Kelly // Dis. Colon Rectum. – 2003. - № 46. – Р. 1451-60.
95.
Georgeson, KE. Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung’s
disease / KE Georgeson // Semin. Pediatr. Surg. – 2002. - № 11. – Р. 205–210.
96.
Georgeson, K.E. Primary laparoscopic assisted colon pull-through for
Hirschsprung’s disease – a new gold standart / K.E. Georgeson, R. Cohen, A.
Herba, J. Jona, D. Powell, S. Rothenberg //Annals surg. – 1999. - № 229. – Р.
678-83.
97.
Georgeson, K.E. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s
disease in infants and children / K.E. Georgeson, M.M. Fuenfer, W.D. Hardin, G.
Holcomb // J. Рediatr. Surg. – 1995. - № 7 (30). – Р. 1017-1022.
98.
Georgeson, KE. Laparoscopic–assisted approaches for the definitive
surgery for Hirschprung’s disease / KE Georgeson, DJ Robertson // Semin.
Pediatr. Surg. – 2004. - № 13(4). – Р. 256–262.
99.
Giuliani, S. Outcome comparison among laparoscopic Duhamel,
laparotomic Duhamel, and transanal endorectal pull-through: a single-center, 18year experience / S Giuliani, P Betalli, A Narciso, F Grandi, P Midrio, G
Mognato, P Gamba // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2011. - № 21(9). – Р.
859-63.
100. Granström, AL. Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung's
disease, a prospective repeated evaluation of functional outcome / AL Granström,
B Husberg, A Nordenskjöld, PJ Svensson, T Wester // J Pediatr Surg. – 2013. - №
48(12). – Р. 2536-9.
101. Gobran,T. Redo transanal endorectal pull-through: a preliminary study / T
Gobran, et all // Ped. Surg. Int. – 2007. - № 23. - Р. 189-93.
102. Gosemann, JH. Open versus transanal pull-through for Hirschsprung
disease / JH Gosemann, F Friedmacher, B Ure, M Lacher // Eur J Ped Surg. 2013. - № 23(2). – Р. 94-102.
109
103. Grano, C. Long-term disease-specific quality of life in children and
adolescent patients with ARM / C. Grano, D. Aminoff, F. Lucidi, C. Violani // J.
Pediatr. Surg. – 2012. - № 7 (47). - Р. 1317-1322.
104. Gunnarsdóttir, A, L. Transanal endorectal vs. Duhamel pull-through for
Hirschsprung’s disease / A. Gunnarsdóttir, L. T. Larsson and E. Arnbjörnsson //
Eur. J. Pediatr. Surg. 2010. - № 4 (20). - Р. 242-246.
105. Hadidi, A. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a
comparison with the open technique / A. Hadidi // Eur. J. Pediatr. Surg. – 2003. № 13. – Р. 176–180.
106. Hadidi, A. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease /
Hadidi A.et all // J. Ped. Surg. – 2007. - № 38(9). – Р. 1337-40.
107. Hadidi, A. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a
comparison with the open technique / A Hadidi // Eur J Pediatr Surg. – 2003. № 3(3). - Р. 176-80.
108. Hartman, EE. Hirschsprung’s disease: healthcare meets the needs / EE
Hartman, MA Sprangers, MR Visser, FJ Oort, MJ Hanneman, LW Heurn, et al. //
J Pediatr Surg. – 2006. - № 41(8). – Р. 1420–1424.
109. Hau, BD. Early and late outcomes of primary laparoscopic endorectal
colon pull-through leaving a short rectal seromuscular sleeve for Hirschsprung
disease / BD Hau, TA Quynh, VH Anh, NT Liem // J Laparoendosc Adv Surg
Tech A. - 2011 Jan-Feb. - № 21(1). – Р. 81-3.
110. Heinrich, M. Re-operations for Hirschsprung's disease: long-term
complications / M Heinrich, B Häberle, D von Schweinitz, M Stehr // Eur J
Pediatr Surg. - 2011. – № 21(5). – Р. 325-30.
111. Hoffmann, K. Laparoscopic Swenson's procedure in children / K.
Hoffmann, F. Schier, J. Waldschmidt // Eur. J. Pediatr. Surg. – 1996. - № 6. - Р.
15-17.
112. Holschneider, A.M. Experiences with Rehbein technique / A.M.
Holschneider. – Harwood: Chichester. - 2000. – Р. 366–374.
110
113. Heij, H.A. Long-term anorectal function after Duhamel operation for
Hirschprung's diseas / H.A Heij, X de Vries, I Bremer, S Ekkelkamp, A Vos // J.
Pediatr. Surg. – 1995. - № 30 (3). – Р. 430-2.
114. Huang, B. Outcomes and defecation after one-stage transanal endorectal
pull-through procedure for Hirschsprung disease / B. Huang, WM Li, ZY Feng,
LY Huang // Chinese J Gastr Surg. – 2012. - № 15(7). – Р. 715-8.
115. Huang, EY. Changes in hospital utilization and management of
Hirschsprung disease / EY Huang, EA Tolley, ML Blakely, MR Langham // Ann
Surg. - 2013. - № 257(2). – Р. 371-5.
116. Huang, Y. A Follow-up study on postoperative function after a transanal
Soave 1-stage endorectal pull-through procedure for Hirschsprung’s disease / Y.
Huang, S. Zheng, X. M. Xiao // J. Pediatr. Surg. – 2008. - № 9 (43). - Р.16911695.
117. Huang, Y. Long-term outcomes of Hirschsprung’s disease / Y. Huang, S.
Zheng, X. M. Xiao // Seminars in Pediatr. Surg. – 2012. - № 4 (21). – Р. 336-343.
118. Ishihara, М. Prospective analisis of primary modified Georgeson’s
laparoscopy-assisted endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: shot- to
mid-term results / M. Ishihara, А. Yamataka, К. Kaneyama, et al. // J. Pediatr.
Surg. – 2005. - № 21. – Р. 878-882.
119. Ishikawa, N. Transanal mucosectomy for endorectal pull-through in
Hirschsprung's disease: comparison of abdominal, extraanal and transanal
approaches / N Ishikawa, A Kubota, H Kawahara, T Hasegawa, H Okuyama, S
Uehara, Y Mitani // Pediatr Surg Int. – 2008. - № 24(10). – Р. 1127-9.
120. Jester, I. Transanal pull-through procedure for Hirschsprung’s disease: A 5year experience / I. Jester, S. Holland-Cunz, S. Loff, S. Hosie, K. Reinsha- gen,
H. Wirth, M. Ali, K. L. Waag // Eur. J. Pediat. Surg. – 2009. - № 2 (19). - Р. 6871.
121. Jona, JZ. Personal experience with 50 laparoscopic procedures for
Hirschsprung’s disease in infants and children / JZ. Jona // Pediatr. Endosurg.
Innov. Tech. – 2001. - № 5. – Р. 361–363.
111
122. Joosten, K.F.M. Is Rehbein’s operation an obsolete method of treating
Hirschsprung’s disease / K.F.M. Joosten, C. Festen, F.H.J.M. Staak // Pediatr.
Surg. Int. – 1988. - № 3. – Р. 204–207.
123. Jovanović, DD. Transanal one-stage endorectal technique for Hirschprung's
diseasea preliminary report of 24 cases from a single institution /
DD
Jovanović, VA Milojković, ZM Stevanović, MM Vukadin // Acta Chir Iugosl. –
2009. - № 56(1). - Р. 109-13.
124. Kamm, V.A. Constipation / V.A. Kamm., J.E. Lennard-Jones. - USA:
Wrighston Biomedical Publishing LTD, 1994.
125. Kim, H. Y. Stabilization period after 1-stage transanal endorectal pullthrough operation for Hirschsprung disease / H. Y. Kim, J. T. O // J. Pediatr.
Surg. – 2009. - № 9 (44). – Р. 1799-1804.
126. Kim, AC. Endorectal pull-through for Hirschsprung's disease-a multicenter,
long-term comparison of results: transanal vs transabdominal approach / AC Kim,
JC Langer, AC Pastor, L Zhang, CE Sloots, NA Hamilton, MD Neal, BT Craig,
EK Tkach, DJ Hackam, NM Bax, PA Dillon, JN Chamberlain, DH Teitelbaum //
J Pediatr Surg. – 2010. - № 45(6). – Р. 1213-20.
127. Kohno, M. Comparison of the postoperative bowel function between
transanal
endorectal
pull-through
and
transabdominal
pull-through
for
Hirschsprung's disease: a study of the feces excretion function using an RIdefecogram / M Kohno, H Ikawa, K Konuma, H Masuyama, H Fukumoto, E
Ogawa, T Oshikiri, S Takahashi // Pediatr Surg Int. – 2009. - № 25(11). – Р. 94954.
128. Ksia, A. Soave transanal one-stage endorectal pull-through in the treatment
of Hirschsprung's disease of the child above two-year-old: a report of 20 cases / A
Ksia, H Yengui, MB Saad, L Sahnoun, K Maazoun, L Rachida, I Krichene, M
Mekki, M Belguith, A Nouri // Afr J Paediatr Surg. – 2013. - 10(4). – Р. 362-6.
129. Kubota, A. Clinical outcome of laparoscopically assisted endorectal pullthrough in Hirschsprung’s disease: comparison of abdominal and perineal
112
approaches / A. Kubota, H. Kawahara, H. Okuyama, et al. // J. Pediatr. Surg. –
2004. - № 39. – Р. 1835–1837.
130. Lagress-Garcia, J.A. Anal stenosis and mucosal ectropion / J.A. LagressGarcia, J. Nogueras // J. Surg. Clin. North Amer. – 2002. - № 82 (6). – Р. 1225–
31.
131. Langer, JC. One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung’s
disease: a multicenter experience with 141 children / JC. Langer, AC. Durrant,
LDL. Torre, et al. // Ann. Surg. – 2003. - № 238. - Р. 569–576.
132. Langer, JC. Transanal one-stage Soave procedure for infants with
Hirschsprung’s disease / JC. Langer, RK. Minkes, MV. Mazziotti, MA. Skinner,
AL. Winthrop // J. Pediatr. Surg. – 1999. - № 34(1). – Р. 148–151.
133. Langer, J. Repeat pull-through surgery for complicated
Hirschprung`s
disease: indications, techniques and results / J. Langer // J. Pediatr. Surg. – 1999.
- № 34. – Р. 1136–41.
134. Law, CHL. Laparoscopic Swenson’s pull-through for Hirschsprung’s
disease / CHL. Law, JM. Walton, PG. Fitzgerald // Pediatr. Endosurg. Innov.
Tech. – 1999. - № 3. – Р. 181–185.
135. Lawal, TA. Redo pull-through in Hirschsprung's [corrected] disease for
obstructive symptoms due to residual aganglionosis and transition zone bowel /
TA Lawal, K Chatoorgoon, MH Collins, A Coe, A Peña, MA Levitt // J Pediatr
Surg. – 2011. - № 46(2). – Р. 342-7.
136. Lee, K.H. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease /
K.H. Lee, C.K. Yeung // Japan Рediatr. Surg. – 2008. - № 4 (43). – Р. 405-408.
137. Li, AW. Medical progress. Transanal, single stage, endorectal pull through
for Hirschsprung's disease in China: a collective review / AW. Li, WT. Zhang //
Chinese Medical Journal. – 2006. - № 119 (5). - Р. 403-407.
138. Liberman, H. How I do it. Anal stenosis / H. Liberman, A.G. Thorson //
Am. J. Surg. – 2000. - № 179 (4). – Р. 325–9.
139. Liem, NT. One-stage operation for Hirschsprung's disease: experience with
192 cases / NT Liem, BD Hau // Asian J Surg. – 2008. - № 31(4). – Р. 216-9.
113
140. Liem, NT. Primary laparoscopic endorectal colon pull-through for
Hirschsprung's disease: early results of 61 cases / NT Liem, BD Hau // Asian J
Surg. – 2006. - № 29(3). – Р. 173-5.
141. Loening-Baucke, V. Chronic constipation in children / V. Loening-Baucke
// Gastroenterology. – 1993. - № 105. - Р. 1557-1564.
142. Lopera, A. Literature review of the frequency of reoperations after one
stage transanal endorectal pull-through procedure for Hirschsprung’s disease in
children / A. Lopera, P. Stenström, M. Anderberg, E. Arnbjörnsson // Surgical
Science. – 2012. - № 6 (3). – Р. 290-294.
143. Mahajan,
JK.
Transanal
Swenson's
operation
for
recto-sigmoid
Hirschsprung's disease / JK Mahajan, KK Rathod, M Bawa, KL Narasimhan //
Afr J Paediatr Surg. – 2011. - № 8(3). – Р. 301-5.
144. Mattar, AF. MUC-2 mucin production in Hirschsprung’s disease: possible
association with enterocolitis development / AF. Mattar, AG. Coran, DH
Teitelbaum // J. Pediatr. Surg. – 2003. - № 38. – Р. 417–421.
145. Mattioli, G. Outcome of primary endorectal pull-through for the treatment
of classic Hirschsprung disease / G. Mattioli, A. Pini Prato, C. Giunta, S.
Avanzini, M. Della Rocca, G. Montobbio, S. Parodi, G. Rapuzzi, K. Georgeson,
V. Jasonni // J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2008. - № 18 (6). – Р. 869-74.
146. Menezes, M. Long-term outcome of patients
with
enterocolitis
complicating Hirschsprung’s disease / M. Menezes, P. Puri // Pediatr. Surg Int. –
2006. - № 224. – Р. 316-8.
147. Minford, JL. Сomparison of functional outcomes of Duhamel and transanal
endorectal coloanal anastomosis for Hirschsprung's disease / JL Minford, A Ram,
RR Turnock, GL Lamont, SE Kenny, RJ Rintala, DA Lloyd, CT Baillie // J
Pediatr Surg. – 2004. - № 39(2). – Р. 161-5.
148. Mir Shemirani, M. A comparasion between one stages pull-through in
patients with Hirschsprung disease / M. Mir Shemirani, et all // JBUMS. – 2005. № 2 (7). – Р.13-16.
114
149. Muckleroy, S. Laparoscopic colon surgery for benign disease: a
comparison to open surgery / S. Muckleroy, ER. Ratze, M. Fenoglio // JSLS. –
1999. - № 3. – Р. 33–37.
150. Murthi, GV. Preoperative enterocolitis is associated with poorer long-term
bowel function after Soave–Boley endorectal pull-through for Hirschsprung’s
disease / GV. Murthi, PA. Raine // J. Pediatr. Surg. – 2003. – № 38. – Р. 69–72.
151. Murphy, F. New insights into the pathogenesis of Hirschsprung’s
associated enterocolitis / F. Murphy, P. Puri // Pediatr. Surg. Int. – 2005. - № 21.
– Р. 773- 9.
152. Nasr, A. Evolution of the technique in the transanal pull-through for
Hirschsprung’s disease / A Nasr, JC Langer // J. Pediatr. Surg. – 2007. - № 42
(1). – Р. 36-9.
153. Nguyen, TL. Early and late outcomes of primary laparoscopic endorectal
colon pull-through leaving a short rectal seromuscular sleeve for Hirschsprung
disease / TL. Nguyen, DH. Bui, AQ. Tran, TH. Vu // J. Pediatr. Surg. – 2009. - №
44 (11). – Р. 153-5.
154. Nouira, F. Surgical management of recto-sigmoid Hirschsprung's disease /
F Nouira, Y Ben Ahmed, N Sarrai, S Ghorbel, S Jlidi, R Khemakhem, A Charieg,
В Chaouachi // Acta Chir Belg. – 2012. - № 112(2). - Р. 126-30.
155. Obermayr, F. Outcome of transanal endorectal pull-through in patients with
Hirschsprung’s disease / F. Obermayr, P. Szavay, R. Beschorner, J. Fuchs // Eur.
J. Pediatr. Surg. – 2009. - № 4 (19). - Р. 220-223.
156. Obermayr, F. Functional outcome in children with Hirschsprung's disease
or imperforate anus / F Obermayr, J Fuchs // Zentralbl Chir. - 2009 Dec -№
134(6). – Р. 507-13.
157. Pena, A. Reoperative surgery for anorectal anomalies / A. Pena, A.R.
Hong, P. Medulla, M.A. Levitt // Seminars Pediatr. Surg. – 2003. - № 12 (2). –
Р. 118–23.
115
158. Pena, A. Complications related to Hirschsprung's disease and anorectal
malformations / A. Pena, M.A. Levitt // In children's clinics of an urgent surgery,
gastroenterology and hepathology. – 2004. - № 39 (3). – Р. 1101-7.
159. Pratap,
A.
Single-stage
transanal
endorectal
pull-through
for
Hirschsprung’s disease: perspective from a developing country / A. Pratap, V. C.
Shakya, B. K. Biswas, A. Sinha, A. Ti- wari, C. S. Agrawal, S. Adhikary // Eur.
J. Pediatr. Surg. – 2007. - № 3 (42). - Р. 532-535.
160. Romero, P. Outcome of transanal endorectal vs. transabdominal pullthrough in patients with Hirschsprung’s disease / P. Romero, M. Kroiss, M.
Chmelnik, et al // Langenbecks Arch Surg. – 2011. - № 396. – Р. 1027–1033.
161. Ruttenstock, E. Systematic review and meta- analysis of enterocolitis after
one-stage transanal pull-through procedure for Hirschsprung’s Disease / E.
Ruttenstock, P. Pur // Pediatr. Surg. International. – 2010. - № 11 (26). – Р. 11011105.
162. Sapin, E. Transanal coloanal anastomosis for Hirschsprung's disease:
comparison between endorectal and perirectal pull-through procedures / E Sapin,
A Centonze, R Moog, J Borgnon, F Becmeur // Eur J Pediatr Surg. – 2006. - №
16(5). - Р. 312-7.
163. Stensrud, KJ. Functional outcome after operation for Hirschsprung disease
- transanal vs transabdominal approach / S KJ tensrud, R Emblem, K Bjørnland //
J Pediatr Surg. -2010. - № 45(8). – Р. 1640-4.
164. Stocchi, L. Safety and advantages of laparoscopic vs open colectomy in the
elderly: matched-control study / L. Stocchi, H. Nelson, T.M. Young-Fadock,
D.R. Larson, D.M. Ilstrup // Dis Colon Rectum. - 2000. № 43. – Р. 326-332.
165. Smith,
B.M.,
Laparoscopic
Duhamel
pull-through
procedure
for
Hirschsprung's disease in childhood / B.M. Smith, R.B. Steiner, T.E. Lobe // J.
Laparoendosc Surg. – 1994. –№ 4 (4). – Р. 273-276.
166. Tang, ST. 10 years of experience with laparoscopic-assisted endorectal
Soave pull-through procedure for Hirschsprung's disease in China / ST Tang, GB
116
Wang, GQ Cao, Y Wang, YZ Mao, SW Li, S Li, Y Yang, J Yang, L Yang // J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2012. - № 22(3). – Р. 280-4.
167. Tannuri, A. C. Transanal endorectal pull-through in children with
Hirschsprung’s disease — technical refinements and comparison of results with
the Duhamel procedure / A. C. Tannuri, U. Tannuri, R. L. Romão // J. Pediatr.
Surg. – 2009. - № 4 (44). – Р. 767-772.
168. Teeraratkul,
S.
Transanal
one-stage
endorectal
pull-through
for
Hirschsprung's disease in infants and children / S Teeraratkul // J Pediatr Surg. –
2003. - № 38(2). Р. 184-7.
169. Thompson, W.G. The road to Rome / W.G. Thompson // Gastroenterol. –
2006. - № 130. – Р. 1552-56.
170. Till, H. Is the anorectal sphincter damaged during a transanal endorectal
pull-through (TERPT) for Hirschsprung’s disease? A 3-dimensional, vector
manometric investigation / H. Till, M. Heinrich, T. Schuster, D. Scweinitz // Eur.
J. Pediatr. Surg. -2006. - № 16 (3). - Р. 188-91.
171. Turial, S. A microlaparoscopically assisted pull-through procedure for
Hirschsprung's disease: initial experiences / S Turial, J Enders, V Engel, TA
Sultan, F Schier // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2011. - № 21(3). – Р.
271-6.
172. Varni, J.W. The PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric
Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient
populations / J.W. Varni, M. Seid, P.S. Kurtin // Med Care. – 2001. - № 39. – Р.
800–812.
173. Visser, R. Is the Rehbein procedure obsolete in the treatment of
Hirschsprung’s disease? / R. Visser, T.J. Van de Ven, I.A. Van Rooij, R.M.
Wijnen, I. De Blaauw // Pediatr. Surg. Int. – 2010. - № 26(11). – Р. 1117–20.
174. Wang, NL. Experience with primary laparoscopy-assisted endorectal pullthrough for Hirschsprung’s disease / NL. Wang, HC. Lee, ML. Yeh, et al. //
Pediatr. Surg. Int. – 2004. - № 20. – Р. 118–122.
117
175. Wester, T. Early outcome of transanal endorectal pull-through with a short
muscle cuff during the neonatal period / T Wester, RJ Rintala // J Pediatr Surg. –
2004. - № 9(2). –Р. 157-60.
176. Yang, L. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease
using long cuff dissection and short V-shaped partially resected cuff anastomosis:
early and late outcomes / L Yang, ST Tang, GQ Cao, Y Yang, S Li, SW Li, Y
Wang, YZ Mao, QL Ruan, GB Wang // Pediatr Surg Int. – 2012. - № 28(5). –Р.
515-21.
177. Yamataka,
A.
Laparoscopy-assisted
suction
colonic
biopsy
and
intraoperative rapid acetylcholinesterase staining during transanal pull-through
for Hirschsprung’s disease / A Yamataka, R Yoshida, H Kobayashi, et al //J
Pediatr Surg. -2002. - № 37. – Р. 1661–1663.
178. Zakaria, O. M. // Bowel function and fecal continence after Soave’s
transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a local experience /
O. M. Zakaria // Updates in Surgery. – 2012. - № 2 (64). – Р. 113-118.
179. Zhang, S. C. Clinical outcome in children after transanal 1-stage endorectal pull-through operation for Hirschsprung’s disease / S. C. Zhang, Y. Z.
Bai, W. Wang, W. L. Wnag // J. Pediatr. Surg. – 2005. - № 8 (40). - Р. 13071311.
180. Zhang, SC. Stooling patterns and colonic motility after transanal one-stage
pull-through operation for Hirschsprung's disease in children / SC Zhang, YZ
Bai, W Wang, WL Wang // J Pediatr Surg. - 2005 . – № 40(11). - Р. 1766-72.
Документ
Категория
Медицинская газета
Просмотров
33
Размер файла
2 651 Кб
Теги
103
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа