close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

104

код для вставкиСкачать
Обособленное структурное подразделениеНаучно-исследовательский клинический институт педиатрии
Государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
!
!
!
!
На правах рукописи
ИГНАТЬЕВ РОМАН ОЛЕГОВИЧ
!
Патогенетическое обоснование выбора
тактики лечения детей с гиперактивным
мочевым пузырем.
!
14. 01. 19 - Детская хирургия
!
!
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
!
!
!
научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор В. Г. ГЕЛЬДТ
!
!
Москва, 2014
Содержание.
Список сокращений
4
Введение
5
Глава 1. Характеристика эффективности и безопасности
традиционных методов диагностики и лечения
детей с синдромом императивного
мочеиспускания. Современное состояние
вопроса (обзор литературы)__________________
14
1.1. Общая роль инвазивных методов
диагностики и лечения в детской практике и
оценка их негативного влияния на организм
пациента.
14
1.2. Проблема травматичности в
инструментальной диагностике нарушений
мочеиспускания у детей.
23
1.3. Обзор основных методов лечения детей с
ГАМП и характеристика их безопасности.
Глава 2. Материалы и методы исследования.__________
37
59
2.1. Клиническая характеристика больных.
59
2.2. Методы обследования пациентов.
61
2.3. Описание методов лечения.
63
2.4. Способы математической обработки данных.
64
Глава 3. Физиологическая закономерность адаптации
мочевого пузыря у здоровых детей и
диагностика её нарушений у детей с ГАМП._____
68
3.1. Адаптивная характеристика мочевого пузыря
и её изменчивость в естественных условиях.
68
2
3.2. Взаимосвязь данных клинической и
инструментальной оценки резервуарной функции
нижних мочевых путей.
85
3.3. Особенности клинической оценки
мочеиспускания у детей с ГАМП.
88
3.4. Сравнение клинической и инструментальной
характеристик функционального состояния
нижних мочевых путей у детей с ГАМП.
95
Глава 4. Эффективность холинолитических средств и
афферентных неинвазивных методов в
лечении детей с ГАМП._______________________
113
4.1. Клинико-инструментальные результаты
терапии дриптаном и анализ её эффективности
у детей с ГАМП.
114
4.2. Клиническая эффективность детрузитола в
лечении детей с ГАМП.
123
4.3. Эффективность БОС-терапии при лечении
детей с ГАМП.
128
4.4. Обоснование технологии и оценка
эффективности комбинированной афферентной
терапии детей с ГАМП.
139
Глава 5. Пути совершенствования системы оказания
медицинской помощи детям с ГАМП___________
157
Заключение ________________________________
183
Выводы____________________________________ 194
Практические рекомендации__________________ 196
Список литературы__________________________ 199
3
Список сокращений.
ДМ
дневник мочеиспусканий
ДСД
детрузорно-сфинктерная диссинергия
ИНМ
императивное недержание мочи
МП
мочевой пузырь
ПМР
пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПМУ
профилометрия уретры
РСМ
ритм спонтанных мочеиспусканий
РЦМ
ретроградная цистометрия
СИМ
синдром императивного мочеиспускания
СНМП
симптомы нижних мочевых путей
УДИ
уродинамические исследования
УЗИ
ультразвуковое исследование
УФМ
урофлоуметрия
ЭНМГ
электронейромиография
4
Введение.
!
Синдром императивного мочеиспускания, или гиперактивный
мочевой пузырь, является чрезвычайно широко распространенным
патологическим состоянием у детей и традиционно рассматривается как
междисциплинарная проблема, существующая на стыке педиатрии и
детской хирургии. О её масштабе свидетельствует возрастающее
количество обращений детей с императивными расстройствами
мочеиспускания в медицинские учреждения первичного звена. По данным
московского Центра «Патология мочеиспускания», в отдельных
поликлиниках оно достигает 15 000 в год и более (Гусева Н. Б., 2009).
За последнее десятилетие произошла определенная трансформация
взглядов на стратегию оказания медицинской помощи таким пациентам и
на роль в этом процессе специалистов-урологов. Появилась отчетливая
тенденция к выделению в рамках диагноза «гиперактивный мочевой
пузырь» групп пациентов, различающихся по характеру и выраженности
исходной симптоматики. Для них предложены дифференцированные
схемы диагностики и лечения (Заботина Э. К., 2007, Кайтмазов М. М., 2008,
Панин А. П., 2010). Успех практического использования этих схем напрямую
зависит от интерпретации клинической картины и инструментальных
данных. Здесь имеется целый ряд нерешенных вопросов. Унификация
системы клинической оценки мочеиспускания, основы которой заложены
научной школой Е. Л. Вишневского, пока не достигнута. Количественная
оценка функции нижних мочевых путей, производимая путем
уродинамического обследования, технологически сложна, труднодоступна
и требует высокой компетенции врача. Неинвазивные методы, способные
заменить инструментальные уродинамические тесты, отсутствуют. Между
тем в широкой клинической практике они необходимы. Для их поиска
требуется новый взгляд на существующие способы клинической
оценки мочеиспускания и их нераскрытые диагностические
5
возможности. Безусловно, новые методы исследования функции
мочевого пузыря должны быть подвергнуты строгой проверке путем
сопоставления с существующей уродинамической моделью формирования
ГАМП. Завершенных исследований на эту тему практически нет, что
обусловливает актуальность работы.
Разработка усовершенствованной схемы лечения детей с ГАМП
является следующим шагом на пути повышения качества оказываемой им
медицинской помощи. Официальный лечебный алгоритм при ГАМП
заимствован из общей урологии, на него распространяются основные
принципы, разработанные для взрослых пациентов и мало учитывающие
специфику расстройств мочеиспускания в детском возрасте (Мазо Е. Б.,
Кривобородов Г. Г., 2003). Согласно ему, особые усилия направляются на
подбор фармпрепаратов и оптимизацию способов их введения, а не на
совершенствование методов выработки и закрепления пузырного
рефлекса. Внедрение в практику дополнительных видов патогенетического
лечения (ГБО, антидиуретических и вазоактивных препаратов, БОСтерапии) не решает проблему в целом, поскольку многие аспекты их
действия не раскрыты. Например, использование минирина у детей с
ГАМП дает пока необъяснимый с точки зрения фармакологии эффект в
виде увеличения емкости мочевого пузыря (Отпущенникова Т. В., 2004,
Панин А. П., 2010). БОС-терапия редуцирует симптомы нижних мочевых
путей у детей (в отличие от взрослых) абсолютно непропорционально
приросту объема МП (Вишневский Е. Л. с соавт., 2009). Эти и подобные
факты дают понять, что существующая трактовка патофизиологии
императивного мочеиспускания нуждается в уточнении. Вероятно,
некоторые виды монотерапии ГАМП не получили широкого
распространения именно потому, что оказались недостаточно раскрытыми
наиболее «сильные» их стороны. Поэтому до настоящего времени
немедикаментозной альтернативы антимускариновым препаратам, которая
была бы столь же доступной и эффективной, не предложено.
Разработка
6
такого вида лечения является чрезвычайно актуальной научнопрактической задачей.
Наконец, требуется научно обосновать пути изменения
существующего междисциплинарного подхода к лечению пациентов с
ГАМП. Такому подходу присущи недостатки в виде низкой преемственности
между специалистами, отсутствия разделения функций между ними,
избыточной диагностики, полипрагмазии и неопределенных критериев
оценки результатов лечения. Требуется создание нового лечебнодиагностического алгоритма, адаптированного к уже существующей
системе организации лечебных учреждений.
Таким образом, реализация нового подхода к обследованию и
лечению детей с ГАМП и оценка его эффективности служит основой для
данного исследования.
!
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: обоснование и разработка миниинвазивной
программы диагностики нарушений функций детрузора и алгоритма их
восстановления путем дифференцированного применения методов
регулирования пузырного рефлекса у детей с гиперактивным мочевым
пузырём.
7
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Изучить физиологическую основу становления резервуарной
функции мочевого пузыря у детей и выявить закономерность,
объясняющую разный характер течения ГАМП у детей младшего и
старшего возраста.
!
2.Доказать зависимость симптомов нижних мочевых путей от объема
потребляемой и выводимой жидкости. Оценить значение нормализации
суточного гидробаланса для первичной дифференциальной диагностики
патологического мочеиспускания у детей.
!
3.Разработать методологию анализа резервуарной функции нижних
мочевых путей по данным суточного дневника мочеиспусканий.
Рассчитать нормативные графики для детей нескольких
возрастных групп и выявить ключевые отличия, характеризующие
больных ГАМП.
!
4.Определить корреляцию между результатами различных методов
контроля уродинамики у детей, обосновать преимущества
неинвазивного подхода к количественной и качественной оценке
резервуарной функции мочевого пузыря. Составить эффективную
программу дифференциальной диагностики императивных
нарушений мочеиспускания у детей.
!
5.Исследовать влияние БОС-терапии на функциональное состояние
мочевого пузыря у детей с ГАМП, разработать новую технологию
афферентного регулирования пузырного рефлекса, сочетающую
принцип БОС и прямой электростимуляции активных рецепторных
зон.
8
6.Сравнить клинический результат применения антимускариновых
препаратов, БОС-терапии и разработанного комбинированного
метода афферентной терапии у детей с ГАМП. Выявить исходные
факторы, влияющие на эффективность лечения и определяющие
прогноз.
!
7.Обосновать принципы построения этапной схемы оказания
медицинской помощи детям с ГАМП и расширить показания к
привлечению стационарзамещающих технологий.
!
!
!
9
Научная новизна.
Впервые выявлен и изучен особый физиологический
адаптационный механизм, определяющий функцию нижних мочевых
путей в зависимости от возраста ребенка. Дано научное объяснение
предрасположенности детей младшей и средней возрастных групп к
развитию типичных признаков императивного мочеиспускания и
феномену его спонтанного купирования в процессе взросления.
Впервые предложена методологическая основа точной
количественной оценки накопительной функции нижних мочевых
путей у детей с ГАМП, полностью исключающая применение
инвазивных инструментальных методов. Доказано, что такая оценка
более достоверна и лучше раскрывает динамику патологического
процесса, чем традиционное уродинамическое исследование.
Впервые доказано, что антимускариновые препараты, БОС терапия и комбинированный метод воздействия, сочетающий БОСтерапию и неинвазивную электростимуляцию тазового дна, улучшают
состояние детей с ГАМП, но имеют принципиально разный характер
влияния на мочевой пузырь. Получены новые данные, опровергающие
традиционное представление о БОС-терапии как о детрузортормозящем
способе воздействия.
Впервые в педиатрической практике разработан неинвазивный
способ лечения ГАМП, одновременно изменяющий всю структуру
пузырного рефлекса, а не отдельные его звенья, по эффективности
сравнимый с холинолитической терапией.
Впервые с научной точки зрения обосновано выделение группы
детей, у которых клиника ГАМП обусловлена внепузырными
причинами. Выявление и устранение этих причин на уровне
первичного звена медицинской помощи составляет основу
дифференциальной диагностики императивных нарушений
10
мочеиспускания и определяет необходимость перевода пациентов на
следующие этапы оказания помощи.
!
Практическая значимость.
1. Изменен традиционный подход к оценке сроков формирования
зрелого типа мочеиспускания у пациентов детского возраста.
Предложен новый порядок оценки функции нижних мочевых путей
у детей, учитывающий физиологические адаптационные резервы
детрузора в зависимости от возраста. Доказана необходимость
использования преимущественно немедикаментозных методов
регулирования пузырного рефлекса у детей в возрасте до 11 лет.
2. Предложен простой практический способ количественной оценки
накопительной функции нижних мочевых путей на основании
традиционного дневника мочеиспусканий, доступный для
использования специалистом любого профиля на всех уровнях
оказания медицинской помощи.
3. Составлен новый диагностический алгоритм при синдроме
императивного мочеиспускания у детей, позволивший значительно
сократить перечень показаний к проведению инвазивных
инструментальных исследований функционального состояния
мочевого пузыря.
4. Разработан принципиально новый способ лечения детей с
гиперактивным мочевым пузырем, основанный на одновременном
использовании технологий биологической обратной связи и
электростимуляции поверхностных рефлексогенных зон. Этот
способ существенно расширяет возможности по регулированию
пузырного рефлекса и восстановлению нормального мочеиспускания,
являясь альтернативой антимускариновым лекарственным
препаратам в случае неэффективности или непереносимости
последних.
11
5. Показано, что дифференцированный подход к выбору тактики
ведения детей с гиперактивным мочевым пузырем, основанный на
использовании предложенных неинвазивных методов диагностики
и лечения, может быть эффективно адаптирован к современной системе
организации медицинской помощи детям, предусматривающей
регламентированные ее этапы. В этом случае результаты лечения
улучшаются, одновременно уменьшается общая негативная
физиологическая нагрузка на организм пациента.
6. Использование разработанного дифференцированного подхода
снижает загруженность специализированных хирургических
отделений, исключает из их задач проведение стандартной
диагностики функционального состояния мочевых путей у детей с
гиперактивным мочевым пузырем, повышает эффективность
госпитализации за счет целенаправленного проведения
хиругических методов лечения.
!
Положения, выносимые на защиту.
1. Транспортная функция нижних мочевых путей в норме
характеризуется адаптивной накопительной способностью
мочевого пузыря, которая препятствует появлению симптомов
императивного мочеиспускания. У детей старшего возраста и
подростков емкость пузыря компенсаторно возрастает при
повышенной гидродинамической нагрузке в условиях гиперпродукции
мочи, что является физиологическим защитным механизмом и
служит признаком «зрелого типа» мочеиспускания, формирование
которого завершается после 12 лет.
2. Комплек сная оценк а мочеиспуск ания к ак естественной
характеристики функционального состояния нижних мочевых
путей является основой дифференциальной диагностики
микционных нарушений. Использование технологии графической
12
оценки мочеиспускания в виде профиля объемов мочевого пузыря
дает возможность отличить особенности пузырного рефлекса,
определяющие выбор лечения, не прибегая к инвазивным
инструментальным методов уродинамического контроля.
3. Появление типичных симптомов ГАМП в ряде случаев
обусловлено дезадаптацией нижних мочевых путей под действием
внешних факторов, что закономерно для детей вплоть до возраста
10-11 лет. У таких пациентов выявление и устранение внешних
причин приводит к нормализации мочеиспускания, а эфферентное
воздействие на нижние мочевые пути патогенетически не
обосновано. В целом, лечение детей с ГАМП, направленное на
снижение тонуса детрузора, является наиболее целесообразным
после завершения процесса формирования зрелого типа
мочеиспускания.
4. БОС-терапия обеспечивает улучшение состояния детей с
гиперактивным мочевым пузырём, но терапевтический эффект
отличает ее от холинолитических медикаментозных средств.
Лечебное действие при этом реализуется не через снижение
тонуса детрузора, а через развитие механизмов управляемого
мочеиспускания. Сочетание технологии БОС и электростимуляции
тазового дна является методом выбора в лечении пациентов с
ГАМП, у которых имеются признаки стойкой дезадаптации
детрузора в сочетании с незавершенным формированием
«зрелого типа» мочеиспускания.
13
Глава 1.
Характеристика эффективности и безопасности традиционных
методов диагностики и лечения детей с синдромом
императивного мочеиспускания.
Современное состояние вопроса (обзор литературы)
!
1.1. Общая роль инвазивных методов диагностики и лечения в
детской практике и оценка их негативного влияния на организм
пациента.
Характеристика психоэмоционального ответа пациента.
Урология детского возраста, как любая хирургическая
специальность, во все времена несла отпечаток неизбежных
страданий в глазах пациентов. Связано это было с ожиданием
ребенком боли и дискомфорта, страхом и стрессом, слишком часто
сопровождающими процесс лечения. В медицине рано был
сформулирован принцип, который гласил: Officium medici est, ut
toto, ut celeriter, ut jucunde sanet (долг врача лечить безопасно,
быстро, приятно). Препятствиям на пути его выполнения выступали
несовершенные методы, порождавшие боль, травматизацию тканей,
кровопотерю, воспаление. Проблема коррекции боли в хирургии
оказалась сложнее, чем предполагалось, поэтому потребовались
значительные усилия ученых разного профиля для её успешного
решения. К настоящему времени повреждающее действие боли
детально рассмотрено в большом количестве публикаций [13, 20, 30,
39, 55, 56, 80, 91, 116 и др.]. Несомненно важным обстоятельством
надо признать то, что доказана специфика системного влияния боли
на организм ребёнка.
Изучение данного вопроса до сих пор представляет
значительные трудности, поскольку нет достаточно надёжных
критериев оценки интенсивности боли у детей [56, 115].
14
Исследователями неоднократно предпринимались попытки
объективизировать оценку путём создания специальных шкал
признаков [116, 122]. Табличные (и им подобные) методы измерения
боли в определенной степени неточны, поэтому исследования по
этой теме продолжаются. Медицина пока не смогла миновать этап
эмпирической, умозрительной оценки боли.
Важно признать то, что боль, как и патологические
висцеральные рефлексы неболевой природы, возникающие
вследствие проводимых лечебных воздействий, свидетельствуют
о несовершенстве последних. Соответственно, уменьшив
наносимую в процессе лечения травму, можно уменьшить
неучтённое повреждающее действие боли.
Само появление хирургии детского возраста как отдельной
науки обусловлено пониманием того, что физиологические реакции
ребёнка на любое воздействие не тождественны реакциям взрослых.
Спектр факторов формирования общей операционной травмы,
помимо собственно болевых ощущений и неболевых висцеральных
патологических рефлексов, в детской практике включает температурный
режим, психоневротические реакции, кровопотерю минимального
объёма, степень повреждения тканей и т. д. [64, 65]. Важным
обстоятельством является то, что в ответ на все эти, разнородные по
характеру, повреждающие воздействия, в детском организме
формируется единственный универсальный биологический ответ стресс, ключевой возрастной особенностью которого следует считать
быструю динамику стрессовой реакции с истощением компенсаторных
возможностей [55, 56, 64, 91 и др.]. Подобные проблемы актуальны
во всех областях детской хирургии и поэтому решаются путём
перевода традиционных видов вмешательств в русло миниинвазивных
технологий.
15
Строго говоря, термин «миниинвазивные способы лечения»
является достаточно новым для отечественной медицины. В
классическом понимании инвазия как травматичное воздействие
на организм в с целью лечения никогда не рассматривалась.
Подтверждение этому можно найти, обратившись к Большой
медицинской или Большой Советской энциклопедиям: «инвазия (от
лат. invasio - нападение вторжение), заражение человека,
животных и растений паразитами животной природы. И. может
произойти активно, когда паразит нападает или внедряется в
организм так называемого хозяина через поврежденные и
неповрежденные кожные покровы, или пассивно, когда паразит
вносится в организм с водой, пищей и пр.» Более привычным для
русскоговорящего медицинского сообщества является термин
«малотравматичный». Напротив, в англоязычной литературе
термин «минимально инвазивный» используется повсеместно.
Однако, невзирая на эти тонкости, важно понимать, что в обоих
случаях подразумевается масштаб повреждающего действия
лечебных и диагностических манипуляций в отношении организма
пациента.
Рассматривая повреждающие факторы, которые сопровождают
процесс диагностики и лечения в педиатрической практике,
невозможно оставить без внимания реакцию организма ребёнка на
неизбежную психоэмоциональную травму и её последствия.
Нарушения высших психических функций после медицинского
воздействия, в том числе проведенного в условиях анестезии,
определяется как когнитивное и (или) эмоционально-волевое
расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем
послеоперационном периодах. Клинически это проявляется в виде
нарушений памяти, внимания и других высших корковых функций
(мышления, речи и т.п.), что влечет за собой проблемы обучения,
16
снижение умственной работоспособности и настроения (депрессию),
с вытекающими социальными последствиями и снижением качества
жизни [24]. В общехирургической практике нарушения высших
психических функций раннего послеоперационного периода
проявляются у 30% пациентов и у 10% они сохраняются в течение 3х месяцев после вмешательства (В. В. Давыдов, 2007). Тяжесть этих
нарушений различна – от малозаметных повреждений памяти,
внимания до субдепрессивного эмоционального фона с ухудшением
качества жизни (Иванов Л. М., Урванцев Л. П., 2005). Традиционно
принято считать, что стойкие негативные последствия перенесенного
страха и связанной с ним психологической травмы развиваются с
того возраста, когда ребенок начинает осознавать себя как человек, т.
е. с 2,5 - 3 лет. Однако исследованиями последних лет убедительно
доказано, что уже с 7 - 9 месячного возраста ребёнок реагирует на
любой выраженный дискомфорт (болезненные манипуляции, яркий
свет, пугающая обстановка и др.), испытывая стресс общего вида
(Михельсон В. А., Гребенников В. А., 2003). Известны случаи
развития эпилептиформных церебропатий у детей грудного возраста
после агрессивных медицинских манипуляций. В возрасте 4-7 лет
общие последствия психоэмоционального стресса могут сохраняться
от одного месяца до одного года [75], причём не исключено развитие
заикания, которое, в свою очередь, приводит к когнитивной
дисфункции [24].
К инвазивным методам исследования, используемым в детской
хирургии, как правило предъявляют повышенные требования в плане
диагностической достоверности. Это объясняется тем, что такие
методы призваны заменить недостаточно репрезентативные данные,
получаемые путем клинической оценки состояния ребёнка.
Психоэмоциональная реакция пациента на такие исследования в
большинстве случаев имеет резко негативные черты, что
17
сопровождается возбуждением как на поведенческом, так и на
вегетативном уровнях. Это снижает общую диагностическую
ценность проводимых процедур или полностью искажает картину.
Данное обстоятельство признается серьезной проблемой не только в
нашей стране, но и во всем мире. Благодаря многочисленным
тематическим исследованиям, к настоящему времени стало
очевидно, что психопрофилактическая подготовка ребёнка к
предстоящим вмешательствам является обязательным условием [75,
77, 147, 179]. Это весьма непростая задача и методология
психопротективной подготовки в педиатрической практике ещё не
определена в качестве международного стандарта. Например,
Stephens B. K., возглавляющий группу исследователей детской
клиники Health Hill Hospital в Кливленде (США), предлагает свою
модель работы с пациентами, подвергающимися медицинской
интервенции [179]. Он выделяет пять основных компонентов модели:
1) разъяснение детям и их родителям смысла предстоящей
процедуры и роли каждого в ней
2) присутствие родителей при проведении процедуры
3) соответствующая подготовка помещения
4) удобное положение ребёнка
5) поддержание позитивной атмосферы
Hägglöf B. из отдела детской и взрослой психиатрии
Университетской клиники г. Умеа (Швеция) отмечает, что с позиций
психологии предпочтительно проведение травматичных мероприятий
в возрасте до 1 года, хотя это повышает риск нежелательных
физиологических реакций на операционную травму. Он считает, что
требуется большое количество мультицентровых исследований,
чтобы определить степень влияния медицинской интервенции на
психосоциальные характеристики различных возрастных групп [112].
18
Merritt K. A. из отдела педиатрии Королевского университетского
медицинского центра Дорхэма тестировал способность детей разного
возраста фиксировать в памяти и описывать болезненный опыт. По
его мнению, цистоуретрография имеет общие черты с насилием
сексуального характера, а подвергнутые ей дети 3-7 лет способны
точно и подробно описывать свои ощущения не только сразу по
окончании исследования, но и спустя 6 недель [149].
Rennick J.E., возглавляющий группу канадских исследователей,
опубликовал результаты изучения «медицинских страхов» (medical
fears) двух групп детей разного возраста, находившихся в отделении
интенсивной терапии и в общесоматическом отделении. Достоверных
различий между группами по степени выраженности страхов и
посттравматического стресса он не отметил, однако доказал, что
количество инвазивных процедур, меньший возраст ребёнка и общий
болезненный статус значительно усугубляют психоэмоциональные
последствия в течение 6 месяцев и более [168]. Wennström B. c
соавт. на базе научных институтов гг. Скевде и Гетенборга (Швеция)
провели исследование 93 детей 5-11 лет, являвшихся пациентами
отделения т. н. «однодневной хирургии» (day surgery) и сделали
вывод, что успокаивающая предоперационная беседа приводила к
достоверному уменьшению потребности в наркотических анальгетиках
в послеоперационном периоде и это подтверждалось меньшим
содержанием кортизола в слюне пациентов [191]. В качестве
средства профилактики эмоционального стресса Butler L. D. с
соавторами (Университетская школа медицины, Стэнфорд)
предлагает использовать гипноз у детей старше 5 лет, в частности, перед
цистоуретрографией, отмечая его благоприятное психопротективное
действие [77].
При проведении некоторых урологических исследований
проблема адекватного поведения ребёнка вообще стоит очень остро,
19
т. к. от этого напрямую зависит результат. В частности, распространенную
в нашей стране нефросцинтиграфию предлагает проводить только после
специальной психологической подготовки ребёнка и его родителей
[Д. К. Фомин с соавт., 2007]. Он отмечает, что у 30,3% детей,
несмотря на проводимые психопрофилактические мероприятия,
стабилизации эмоционального состояния не происходило, сохранялось
состояние тревоги по отношению к предстоящему исследованию, что
ставило под угрозу эффективность проведения процедуры по
стандартной методике.
В целом на основании литературных данных можно сделать
вывод, что психоневрологическая реакция детей на различные
медицинские действия достоверно ухудшает их общий статус и
приводит к труднопрогнозируемым отдаленным негативным
последствиям. Надежные и доступные методы оценки,
профилактики и коррекции психоэмоционального стресса при
медицинских вмешательствах у детей пока отсутствуют. Такой
стресс негативно влияет как непосредственно на результаты
лечения, так и на дальнейшую высшую нервную деятельность
ребёнка. Целесообразным в этой связи представляется изучение
возможностей отказа от отдельных наименее физиологичных
диагностических и лечебных процедур, применяемых в детской
урологии.
Ятрогения в детской урологии и оценка связанного с ней риска.
Отрицательное воздействие на организм пациента в ходе
лечения переводит проблему в разряд ятрогеной патологии.
Термин «ятрогения» (др.-греч. ιατροσ — врач + γενεα —
рождаю) используется медицинским сообществом немногим менее
ста лет и за это время несколько раз подвергся смысловой
трансформации. Предложенный в 1925 году немецким психиатром
20
Освальдом Конрадом Бумке в статье «Врач как причина душевных
расстройств», темин обозначал заболевания, вызванные психогенным
влиянием медицинских работников на больных. Впоследствии похожее
толкование понятия давала БСЭ: «ятрогенные заболевания психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием
высказывания и (или) поведения медицинского персонала;
относятся к психогениям». Во второй половине 20 века появилась
тенденция к расширенному пониманию ятрогении, включая
болезни, вызванные действием медицинских факторов физической,
химической и механической природы. Вначале понятие ятрогении
было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными
действиями врача (в этом значении термин трактуется как
«...причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных
ошибочных действий медицинских работников», Сексологический
словарь, 1990), а затем до всех болезней и травм, ассоциированных
с любыми медицинскими вмешательствами. Красильников А. П.
считает, что наиболее полно следующее определение: «ятрогении
— это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и
медицинских работников в результате оказания любых видов
медицинской помощи» (Ж. Медицинские новости, 1996, т.4). В
настоящее время существует несколько рабочих классификаций
ятрогений и соответствующий шифр в МКБ (10 редакция) - Т 983.
Не углубляясь в семантические и правовые аспекты вопроса,
необходимо признать, что вред пациенту, причинённый в ходе
урологического обследования или лечения, далеко не всегда
является неизбежным [23, 29, 32]. Анализ литературы показывает,
что различного рода повреждения имеют место и при малых
вмешательствах, и при рутинных манипуляциях, техника которых
хорошо отработана и считается безопасной. При этом повсеместная
распространённость таких процедур автоматически увеличивает и
21
количество ассоциированных ятрогенных осложнений. Так, Lumen N.
с соавт. (Университетская клиника г. Гент, Бельгия), проанализировав
268 случаев развития стриктуры уретры у пациентов мужского пола,
пришли к выводу, что в 45,5% случаев причиной стала ятрогения, в т.
ч. в результате катетеризации мочевого пузыря [138]. В Турции и
США неоднократно были отмечены случаи разрыва стенки мочевого
пузыря при цистоуретрографии [125, 158]. Asgary S.A. с соавторами
(Gilan University of Medical Sciences, Рашт, Иран) изучили 116 случаев
острой задержки мочи у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет и
выяснили, что у 5,8% пациентов причина была ятрогенной [67]. Khan
R.M. (Ayub Medical College, Абботтабад, Пакистан) представил опыт
лечения 260 пациентов разного возраста с повреждением мочевого
пузыря, отметив при этом, что в 35% наблюдений травма была
обусловлена исключительно действиями медицинского персонала
[124]. Geavlete P. (Бухарест, Романия), проанализировав 11-летний
опыт проведения ретроградной фиброуретероскопии у 2436 больных,
установил, что среди всех 2735 выполненных процедур в 162 случаях
(5,9%) имели место те или иные ятрогенные осложнения [106].
Даже столь беглый обзор публикаций, посвящённых данному
вопросу, дает определённое представление о масштабе проблемы во
всем мире. Конечно, детальный анализ ятрогенной патологии в
общей структуре заболеваемости чрезвычайно затруднён в силу
целого ряда причин. Здесь играет роль не только естественное
желание медицинских работников по возможности не предавать
огласке подобные случаи [45]. Немаловажным обстоятельством
является также то, что клиническая манифестация причинённого
вреда здоровью может наступить спустя много лет, когда правильная
оценка причин почти невозможна.
Таким образом, риск вторичной ятрогенной патологии
является неотъемлемой частью консервативного и хирургического
22
лечения, отягощающей прогноз и увеличивающей тяжесть
негативных последствий для пациента. Это касается и широко
распространённых, рутинных манипуляций, методология
которых считается отработанной до совершенства и проверенной
десятилетиями практики. Анализ диагностического и лечебного
алгоритмов, проводимый при планировании и выявляющий
наиболее рискованные и(или) травматичные этапы, должен
способствовать поиску путей их исключения или модификации,
тем самым сводя опасность ятрогении к минимуму.
!
1.2. Проблема травматичности в инструментальной диагностике
нарушений мочеиспускания у детей.
Все перечисленные формы негативного влияния на организм
пациента в той или иной степени присущи практически любому виду
интервенционного медицинского воздействия, как диагностического,
так и лечебного. Это слагаемые совокупного физиологического
ущерба в общем его виде независимо от конкретного направления, в
рамках которого оказывается помощь. Чрезвычайную актуальность
принцип минимизации ятрогенной травмы имеет в детской урологии.
Связано это с несколькими объективными факторами.
1.Урологические заболевания имеют большой удельный вес в общей
структуре детской заболеваемости и широко распространены.
2.Урологическая патология напрямую ассоциирована с нарушениями
процесса мочевыведения, которые играют одну из основных ролей
в социальной адаптации ребёнка и, следовательно, определяют
качество его жизни.
3.Функциональное разделение мочевых путей на верхний и нижний
отделы, объединённые задачей транспорта мочи, часто заставляет
прибегать к повышенному количеству инструментальных
23
исследований, в том числе инвазивных, для оценки состояния
каждого из них.
Указанные особенности объясняют, почему коррекция как
анатомических, так и функциональных нарушений при урологических
заболеваниях у детей требует соблюдения особых щадящих
принципов и находится, образно говоря, в «зоне повышенного
внимания». В настоящее время в детской урологии доминируют
представления, сложившиеся около 20 лет назад. Для этого периода
характерна ориентация на инструментальные методы оценки
анатомо - функционального состояния органов мочевыделительной
системы с целью объективизации клинических данных [2, 18, 21].
Успехи, достигнутые в развитии методов уродинамической
диагностики, позволили создать целую нормативную базу, служащую
ориентиром при формулировании диагноза и выборе тактики
лечения. Нельзя не признать, что уродинамическая модель нарушений
процесса мочевыведения дала возможность систематизировать
представления об их патогенезе и, что чрезвычайно важно,
определить уровень и направление лечебного воздействия. Это
неоспоримо доказано в результате серьезнейшего научного
исследования «Функциональные нарушения уродинамики нижних
мочевых путей у детей» (Е. Л. Вишневский, 1982). Использование тех
же инструментальных методов для первичной диагностики и оценки
эффективности лечения в настоящее время является стандартом de
facto (Ромих В. В., 2011). Улучшение технического обеспечения идет
параллельными путями с
совершенствованием методологической
базы, которая всегда предполагала нивелирование нежелательных
физиологических реакций организма на инвазивное воздействие.
Так, например, для уменьшения болевого компонента при
катетеризации уретры разработаны и внедрены анестезирующие
гели и лубриканты. Риск травматизации мочеиспускательного канала
24
и мочевого пузыря уменьшается путём использования эластичных
катетеров малого диаметра (5-6 СН) [187]. Перфузионный способ
регистрации внутриуретрального давления предлагалось заменить
способом, в основе которого лежит использование вводимых
электронных микродатчиков. Оценка возможностей и преимуществ
этого метода проводилась целенаправленно [150]. Имеются
исследования, посвященные определению риска развития инфекции
мочевых путей и бактериемии после трансуретральных манипуляций
и выработке способов их профилактики [48, 159].
К сожалению, указанные меры не могут устранить главный
недостаток инвазивных методов уродинамической диагностики чрезвычайную зависимость получаемых результатов от общего
физиологического и психологического статуса исследуемого
пациента. Реакция ребёнка на исследование, как правило, варьирует
от сдержанно-негативной до аффективной, что привносит в
регистрируемые параметры чрезмерное количество артефактов. Так,
если истинные всплески внутрипузырного давления теоретически
можно отделить от колебаний внутрибрюшного давления (при плаче,
кашле, икоте) путём многоканальной цистоманометрии, то реакция
нижних мочевых путей на имеющийся симпатический стресс не
поддаётся точной оценке. Регионарный ангиоспазм, развивающийся
в ответ на стрессовый выброс катехоламинов, является мощным
регуляторным механизмом, определяющим функциональное состояние
детрузора [31, 35, 36]. Проблема зависимости регистрируемых
параметров от эмоционального состояния пациента существует и у
взрослых даже при использовании по сути единственного
неинвазивного метода инструментальной оценки функционального
состояния нижнего отдела мочевого тракта - урофлоуметрии.
Крупнейший эксперт в вопросах нейроурологии Е. Л. Вишневский в
25
своей монографии «Урофлоуметрия» характеризует эту ситуацию
следующим образом.
«У практически здоровых людей любого пола и возраста
максимальная скорость потока мочи - ведущий урофлоуметрический показатель - колеблется в исключительно широком
диапазоне величин. Её реальные значения в каждом конкретном
случае зависят от суммы непредсказуемых и определяющих
факторов. К первым относят особенности психоэмоционального и
соматического состояния пациента, интоксикацию любого генеза,
степень гидратации организма, время суток, когда выполняется
исследование, напряжение мышц передней брюшной стенки во
время исследования и мн. др. Роль этих факторов, безусловно,
велика, но их влияние мало поддаётся учету при анализе
урофлоуграмм... Исходя из изложенного, ценность урофлоуметрии
во многом зависит от степени устранения влияния непредсказуемых
факторов на мочеиспускание, т. е. от качества подготовки и
непосредственно проведения исследования...».
Вопросу психологической подготовки пациентов детского
возраста к функциональным исследованиям уделяется особое
внимание [75, 129, 177]. Учитывая широкий диапазон психомоторных
реакций детей, искажающих получаемые инструментальным путём
данные, Sweeney H. с соавт. (отдел урологии детского медицинского
центра в Хартфорде, США) изучили показания к медикаментозной
седации детей в ходе уродинамического исследования и установили,
что пациенты в возрасте 3-7 лет нуждаются в ней более остальных
[181]. Отмечая трудности оценки высоковариативных уродинамических показателей, полученных при одном единственном
исследовании, некоторые авторы видят выход в проведении
продлённого (в т. ч. амбулаторного или «домашнего») мониторинга.
Так, Damaser M. S. c соавт. (Госпиталь ветеранов, Иллинойс, США) на
26
основании обследования 9 детей, использующих периодическую
катетеризацию мочевого пузыря, показали, что только многократное
измерение внутрипузырного давления в домашних условиях детьми
7-9 лет дает достаточно точные и объективные результаты [86]. Mario
De Gennaro с группой исследователей (Bambino Gesù Children's
Hospital, Рим, Италия) проводили продлённый 6-часовой
уродинамический мониторинг 11 детям и подросткам с нейрогенным
мочевым пузырём, используя тонкий (4Fr) внутрипузырный и
стандартный ректальный катетеры. В 2 случаях им удалось выявить
незаторможенные сокращения детрузора, отсутствовавшие при
однократной цистоманометрии [88]. Е. Л. Вишневский с соавт., говоря
об особенностях урофлоуметрической диагностики уретральной
обструкции, делают вывод, что с помощью урофлоуметрического
мониторинга (УФММ), в отличие от стандартной урофлоуметрии,
возможен более глубокий анализ мочеиспускания, т. к. амбулаторный
УФММ позволяет уловить самое начало патологического процесса,
наблюдать его развитие [12].
Здесь необходимо отметить, что за прошедшие годы,
ознаменовавшиеся бурным развитием методов инструментального
контроля уродинамики, произошло расширение показаний к их
использованию у всех групп пациентов с той или иной дисфункцией
мочевых путей. Между тем, основное применение этих методов
предполагалось у пациентов с нарушениями тазовой иннервации,
например, при пороках развития позвоночника или спинного мозга.
Действительно, в таком случае инвазивность ретроцистометрии или
профилометрии уретры уже не имеет решающего значения, а
диагностическая информация (тонус детрузора, шейки мочевого
пузыря и уретральных сфинктеров) дает возможность построить
патогенетически обоснованную модель лечения. Именно пациенты с
органическими расстройствами мочеиспускания, особенно использующие
27
способы инструментального отведения мочи, являются фокус-группой,
толерантной к технологическим недостаткам уродинамической
диагностики.
Сейчас же ситуация такова, что инструментальное исследование
нижних мочевых путей фактически считается обязательным при
большинстве нарушений мочеиспускания. Это подчёркивается в
многочисленных методических рекомендациях, выпущенных как в
нашей стране, так и за рубежом [16, 18, 21, 36, 46 и др.]. Стало
традицией, что при проведении какого-либо научного исследования в
детской урологии обязательно должны присутствовать результаты
многочисленных уродинамических проб как средство объективного
контроля клинических результатов. Столь же прочно вошли в
повседневную практику рентгеновские методы изучения мочевой
системы. УЗИ, цистография, экскреторная урография и уродинамическое
исследование - вот современный «золотой стандарт» диагностики в
детской урологии. Подтверждение сказанному можно найти в
монографии «Клиническая оценка расстройств мочеиспускания»:
«Именно этим обусловлен возрастающий интерес смежных
специалистов к методам исследования уродинамики нижних
мочевых путей, результатами которых пытаются восполнить
или даже подменить недостающую клиническую информацию. В
последние годы врачи различных специальностей стали видеть в
уродинамических исследованиях основной путь к объективизации
диагностики нарушений функции мочевого пузыря, отводя
клиническому анализу мочеиспускания второстепенную роль» [10].
Анализ литературы показывает, что параллельно с развитием
упомянутых методов многие исследователи продолжают поиск
альтернативных подходов к обследованию детей с нарушениями
мочеиспускания. Например, Stashinko E. E. формулирует вопрос так:
«Микционная цистоуретрография у детей - тест или травма?» Автор
28
делает акцент на то, что нередко сама процедура вызывает у детей
дистресс с формированием стойких страхов и нарушениями
поведения в социальной среде, хотя не всегда является необходимой
[177]. Сhiarenza S.F. с соавт. (Виченца, Италия) описали собственный
опыт применения неинвазивного алгоритма первичного обследования
детей с микционными расстройствами. Алгоритм включал
клинический осмотр, урофлоуметрию, накожную промежностную
миографию и УЗИ мочевых органов. Из 248 пациентов у 70%
диагностировано парциальное недержание мочи, у 42% - вторичный
ночной энурез, а 58,6% имели сопутствующую инфекцию мочевых
путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс отмечен только у 11%
детей, страдавших ИМП, что было подтверждено впоследствии
рентгенологическими методами [83].
Акцент на травматичность процедуры катетеризации уретры
при цистографии делает коллектив авторов, возглавляемый Oswald
J. из урологической клиники университета г. Инсбрук (Австрия).
Исследователи сравнили достоинства и недостатки двух путей
введения контрастного вещества в мочевой пузырь: трансуретральной
катетеризации и надлобковой микроцистостомии. Используя
объективизирующую шкалу боли у 65 детей (средний возраст 33,5
месяца), они установили, что средний балл при катетеризации
составил 4,25 ± 1,3, а при пункционной цистостомии 3,03 ± 1,21.
Дополнительно было показано, что болевая оценка катетеризации
увеличивается с возрастом ребёнка, а пункционной цистостомии уменьшается [160].
Достаточно оригинальный способ нивелировать отрицательные
сопутствующие влияния при цистоуретрографии (в частности,
лучевую нагрузку на пациента) предлагают урологи под руководством
Méndez R. из госпиталя св. Матери Терезы (Ла Коруна, Испания). Они
провели 442 детям в возрасте от 1 суток до 13 лет исследование,
29
которое назвали уретероцистосонографией. Полость мочевого
пузыря ретроградно заполнялась раствором галактозы, в котором
под воздействием ультразвукового излучения начиналось выделение
пузырьков газа. Визуализация этих пузырьков в мочеточнике или в
собирательной системе почки с помощью УЗ-сканера являлась
критерием диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Авторы
отмечают, что указанный способ является более точным, нежели
традиционная цистография. Разумеется, он не избавляет от
необходимости катетеризации мочевого пузыря [148]. Mevorach R. A.
с соавт. (Университет г. Рочестер, США) предлагают способ
диагностики ПМР, свободный от обоих недостатков. Он основан на
записи звуковых эффектов при мочеиспускании с помощью
высокочувствительного микрофона, расположенного в поясничной
области. Спектральный автоматизированный анализ записанного
звука позволяет выделить характерный акустический феномен,
сопровождающий ретроградное течение мочи через уретеровезикальное
соустье. Таким образом авторам удалось диагностировать ПМР у 35
детей из 37 и безошибочно подтвердить его отсутствие в 16 случаях
из 17 [151].
Сравнивая достоинства и недостатки перфузионного способа
профилометрии уретры и того же исследования, выполненного с
помощью вводимого микропередатчика, Meunier P. и Mollard P.
отмечают, что перфузионная технология имеет слишком много
ограничений, влияющих на точность, так что её диагностическая
ценность остается под большим вопросом. Они считают, что оба
метода профилометрии, имея разную достоверность, не могут
считаться достаточными для дифдиагностики обструктивного и
необструктивного типов мочеиспускания [150].
Ramamurthy H.R. с соавт. (отдел педиатрии медицинского
колледжа Вооружённых сил, Махараштра, Индия) в своей статье
30
задают вопрос: «Реальна ли неинвазивная уродинамическая оценка
у детей?». На примере обследования 41 ребёнка (все моложе 12 лет)
они демонстрируют, что клинический осмотр, дневник мочеиспусканий,
сонография, анализы мочи и функциональные почечные пробы
позволяют диагностировать нестабильность детрузора в 88,4%
случаев, а дисфункциональное мочеиспускание в 87,5%, что
подтверждается контрольным уродинамическим исследованием
[165]. Uluocak N. с соавт. (Токат, Турция) сравнивали точность
измерения ёмкости мочевого пузыря у детей с гиперактивностью
детрузора различными методами. Авторы не выявили существенных
различий в результатах измерений, полученных посредством
регистрации дневника мочеиспусканий, сонографии и ретроградной
цистометрии. Они считают, что дневник микций является реальным
неинвазивным методом оценки емкости мочевого пузыря
достаточной точности у детей с гиперактивным детрузором [184].
Soylu A. с соавт. (Inönü University Medical Faculty, Турция)
использовали метод регистрации вызванных кожных симпатических
потенциалов (SSR - sympathetic skin responses) на руках и
промежности у 24 детей с вторичной дисфункцией мочевого пузыря
на фоне сахарного диабета. Они доказали, что изменение
промежностных SSR является ранним признаком формирующейся
пузырной дисфункции в доклинической её стадии, а у пациентов с
развившейся цистопатией, подтверждаемой уродинамическими
методами, имеются достоверные изменения SSR и на руках, и на
промежности [176]. Dogan H.S. с соавт. (Uludag University Faculty of
Medicine, Турция) оценивали состояние мочеиспускания у 212
школьников, применив сонографию мочевого пузыря, семейный
опросник, урофл оуметрию и анализы мочи. Также была
использована специальная педиатрическая таблица оценки
симптомов нижних мочевых путей (PLUTSS- Paediatric Low Urinary
31
Tract Simptoms Score). Авторы особо отметили диагностическую
ценность этой таблицы, которая показала высокую эффективность
[94].
Современный взгляд на проблему клинической оценки
мочеиспускания у детей.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что даже годами
отработанная технология уродинамического инструментального
исследования в педиатрической практике имеет объективные,
принципиально неустранимые недостатки. Это обстоятельство
остаётся в фокусе внимания урологов, которые ищут способы
избежать негативных последствий классических методов или
минимизировать их. В этой связи исключительно важной задачей
является совершенствование методологии клинической оценки
мочеиспускания у детей. Е. Л. Вишневский и О. Б. Лоран считают,
что: « ...разработка урологического (а позже междисциплинарного)
стандарта клинической оценки мочеиспускания для больных разных
возрастных групп, страдающих расстройствами мочеиспускания,
является насущной задачей микциологии. Данная работа во многом
должна базироваться на опыте создания IPSS». Здесь, упоминая
IPSS (International Prostate Symptom Score), авторы подчёркивают
роль методов анализа мочеиспускания, основанных на заполнении
специальных таблиц (опросников, шкал и т. д.). Они отмечают, что
«...создание таких таблиц является исключительно сложной
клинической задачей. Видимо, поэтому урологи располагают лишь
одной завершенной разработкой на эту тему (IPSS), которая
продолжалась достаточно долго, но была настолько удачной, что
получила международное признание» [10].
За последнее десятилетие значительно увеличилось
количество попыток формализовать клиническое описание
32
мочеиспускания без проведения инвазивной диагностики в детском
возрасте, в основном, посредством соответствующих таблиц.
Например, Deshpande A.V. с соавт., представляющие совместный
опыт трёх различных клиник Уэстмида (Новый Южный Уэльс,
Австралия), оценили качество жизни 138 пациентов (77 мальчиков и
61 девочки, средний возраст 10 лет), страдающих недержанием
мочи. Они использовали собственную разработку - PIQ (Pediatric
Incontinence Questionnaire), заполняемый детьми. Было установлено,
что девочки, пациенты старшего возраста и представители
неевропеоидных рас оценивают качество своей жизни ниже
остальных при одинаковых симптомах инконтиненции [92]. Shneider
D. и Yamamoto A. (Rutgers University (DS), New Jersey, USA) изучили
соответствие тяжести клинических проявлений дисфункции нижних
мочевых путей и их квалиметрической оценки по таблицам DVSS
(Dysfunctional Voiding Symptom Score), AKBAL и NELSON у 71
пациента 4-17 лет. Авторы отметили, что все три квалиметрические
таблицы несколько завышают тяжесть расстройств относительно
существующих в действительности клинических проявлений, но
шкала NELSON, адаптированная для детей старше 11 лет, точнее
прочих [172]. Nelson C.P. (Департамент урологии Мичиганского
университета, США) разработал упомянутую таблицу для
комплексной оценки мочеиспускания у пациентов 11-17 лет. Она
состоит из двух разделов (всего 11 пунктов), первый раздел
предназначен для констатации нарушений, второй - для определения
их тяжести по подгруппам (стрессовое, ургентное, рефлекторное,
ночное недержание). Автор пишет, что двукратное заполнение такой
таблицы 19 детьми и подростками обоего пола с интервалом 2
недели показало, что воспроизводимость и чувствительность этого
теста находятся на достаточно высоком уровне, который
подтверждён математическими методами [155]. Wallis M.C. и Khoury
33
A.E. (The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Ontario,
Canada) в своем аналитическом обзоре отмечают, что тщательный
сбор анамнеза, ведение дневника мочеиспусканий, урофлоуметрия в
сочетании с накожной промежностной электромиографией
используются ими для диагностики дисфункций нижних мочевых
путей у детей. Дополнительное применение специальных шкал
оценки симптомов полезно для подтверждения диагноза, уточнения
тяжести состояния и особенно для мониторинга результатов лечения
[190]. Другая группа исследователей (руководитель-профессор Walid
Farhat) из того же учреждения, представила опыт квалиметрии
нарушенного мочеиспускания у 104 детей 3-10 лет до и после курса
уротерапии. Таблица, разработанная авторами, суммирует симптомы
нижних мочевых путей в диапазоне от 0 до 30 баллов. Данная
таблица отражает состояние 10 клинических параметров
мочеиспускания. Согласно проведенному математическому анализу,
если суммарный бал превышает 9 для мальчиков и 6 для девочек, то
с вероятностью 92,7% и 81% соответственно у них имеется
дисфункция нижних мочевых путей. Возможностей этого метода
оказалось достаточно, чтобы выявить пациентов с достоверным
улучшением мочеиспускания после лечения [101, 102]. Еще один
коллектив авторов из указанной клиники (Upadhyay J., Bolduc S. и
др.) использовал таблицу DVSS, в том числе, в качестве
прогностического критерия в отношении персистирования пузырномочеточникового рефлюкса у детей. Отобрав 58 пациентов с
симптомами нарушения мочеиспускания и инфекцией мочевых
путей, длящейся более 2 лет, авторы выявили у 19 из них ПМР 1-4
степеней. У детей без ПМР средний квалиметрический балл составил
13,3, при ПМР - 11,7. На фоне проводимого лечения у 11 девочек
рефлюкс исчез или уменьшился на 2 или более степени, что
сопровождалось снижением среднего балла по группе с 9,6 до 3,7. У
34
остальных детей ПМР не претерпел изменений, а балльная оценка
снизилась мало - с 14,4 до 11,1. Авторы сделали вывод, что
квалиметрия мочеиспускания по таблице DVSS точно оценивает
тонус детрузора (т. н. compliance) и является неинвазивным
предиктором динамики ПМР [185].
Akbal C. с соавт. (Hacettepe University School of Medicine,
Анкара, Турция) разработали упоминаемую выше собственную
оценочную шкалу для выявления микционных расстройств,
включающую 13 вопросов про дневное и ночное мочеиспускание,
питьевой режим, режим дефекации и 1 вопрос общего плана,
касающийся качества жизни. Максимальное количество баллов по
данной таблице равно 35. Опросив 86 детей с жалобами на
нарушения мочеиспускания и 265 здоровых детей, авторы
установили, что средняя оценка здорового ребенка составляет 2,8
баллов, тогда как в группе пациентов она равна 18,6 баллов. Было
доказано, что дети, набравшие более 8,5 баллов, с вероятностью
96,2% имеют те или иные микционные нарушения. Чувствительность
и избирательность метода оценена в 90% независимо от возрастной
группы пациента (4-7 лет или 8-10 лет) и пола [60]. Перечень схожих
публикаций можно продолжать.
В целом, литературные данные, касающиеся способов
исследования уродинамики нижних мочевых путей в педиатрической
практике, позволяют считать дискутабельной роль инвазивной
инструментальной диагностики у детей. Особое значение имеет
именно клиническая оценка мочеиспускания, одинаково важная и
при первичном обращении пациента, и на этапах лечения. К этому
выводу пришли и ведущие эксперты:
«Инструментальную оценку уродинамики нижних мочевых
путей следует считать всего лишь составляющей общего плана
урологического обследования больного и проводить на заключительном
35
его этапе... Не следует преувеличивать самостоятельное
значение специальных уродинамических исследований. Исходную и
чрезвычайно важную информацию в отношении состояния
уродинамики нижних мочевых путей, которую не заменить
никакими инструментальными методами, можно получить с
помощью классического клинического обследования больного (жалобы,
анамнез, клиническая симптоматика) при условии, что она собрана в
рамках определённой системы» (Е. Л. Вишневский, О. Б. Лоран, 2001).
Если рассматривать квалиметрию мочеиспускания как некий
математический инструмент, то, как и в статистике, где каждому
критерию сопутствует понятие «мощность», все урологические
шкалы и таблицы имеют свою «мощность», то есть своего рода меру
эффективности и достоверности. Оценка существующих разработок
с этой точки зрения исключительно сложна и не может осуществляться
в рамках одного исследования. Пока еще не получено обоснованных
док азательств того, что отечественные квалиметрические
инструменты хуже зарубежных аналогов или наоборот. Российская
нейроурологическая школа располагает несколькими собственными
оценочными таблицами, разработанными с учётом специфики
спинальных и функциональных уродинамических расстройств у
детей, которые применяются в реальной клинической практике
(Гусева Н. Б., 2007, Вишневский Е. Л., 2009, Игнатьев Р. О., 2010,
Никитин С. С.). Приходится признать, что квалиметрия мочеиспускания
практически не рассматривалась как альтернатива инструментальным
методам исследования уродинамики, позволяющая осознанно ограничить
применение последних ввиду их травматичности. Между тем, в
отношении детей с наиболее распространенными урологическими
заболеваниями, такими как синдром императивного мочеиспускания
или моносимптомный ночной энурез, целесообразно сдерживать
36
диагностическую агрессию, особенно при плановых этапных
обращениях.
Таким образом, в детской урологии имеются все основания
для критического анализа типичных диагностических
алгоритмов, используемых при наиболее часто встречающихся
синдромах и состояниях функционального происхождения. В
этой связи необходимой мерой, требующей дополнительного
изучения, является совершенствование неинвазивных способов
оценки функций нижних мочевых путей.
!
1.3. Обзор основных методов лечения детей с ГАМП и
характеристика их безопасности.
Если имеются пути совершенствования обследования детей с
детрузорной нестабильностью и недержанием мочи функционального
характера, которые составляют, по разным оценкам, 32-51%% всех
урологических больных в педиатрии, то, следовательно, имеются и
пути повышения безопасности их лечения. Нельзя не отметить, что
эта задача постоянно фигурирует в детской урологии и успешное её
решение было бы немыслимо без серьезных научных исследований,
материал для которых дали ранее рассмотренные методы. В
понимании фундаментальных механизмов, регулирующих деятельность
нижних мочевых путей, к настоящему времени достигнуты
значительные успехи. Благодаря этому стало очевидно, что для
воздействия на процессы накопления и выведения мочи требуются
особые средства, которые не могут быть получены путем простого
заимствования из арсенала общей урологии. Этим объясняется
постепенное снижение интереса к различным хирургическим
методам коррекции императивного недержания мочи во всем мире.
Большая их часть не прошла проверку временем и исключена из
клинической практики. Поскольку одним из ведущих патофизиологических
37
механизмов при ГАМП является гиперрефлексия детрузора в
сочетании с повышенной активностью м-холинорецепторов,
внедрение в клиническую практику м-холинолитиков как средств
патогенетической терапии легло в основу целого научного
направления. Первый опыт применения гипоселективных
холиноблокаторов (атропин) показал, что, помимо выраженного
терапевтического эффекта, у пациентов на его фоне развиваются
многочисленные побочные эффекты и осложнения. Переход от
атропина к оксибутинину дал возможность сократить количество
побочных эффектов антихолинергической терапии. В современной
педиатрии он прочно вошел в практику, считаясь препаратом выбора
при многих нарушениях мочеиспускания вплоть до неврозоподобного
энуреза. Длительное доминирование оксибутинина (дриптана) в
отечественном перечне средств для лечения больных с ургентным
мочеиспусканием обусловлено и тем, что это фактически
единственный М-холинолитик, официально разрешенный на
территории РФ к применению в педиатрической практике (и то с 5летнего возраста).
Уже к последней декаде прошлого века специалистам стало
очевидно, что оксибутинин, обладая достаточной эффективностью,
не вполне удовлетворяет требованиям по безопасности лечения. В
инструкции, прилагаемой к дриптану, перечислены 23 вида
вызываемых им характерных побочных реакций и осложнений. По
совокупным литературным данным около в 20% пациентов
вынуждены прекращать прием оксибутинина вследствие системных
побочных эффектов. Изучалась возможность избежать системного
действия холинолитиков путем внутрипузырного введения
препарата. Например, Pannek J. с соавт (Ruhr-Universität Bochum,
Marienhospital, Herne) сообщили, что после курса инстилляций
оксибутинином императивный синдром купировался или значительно
38
уменьшился у 45 из 52 пациентов, что составило 86% [162]. Amark P.
c соавт. (педиатрическое отделение Королевского госпиталя,
Стокгольм, Швеция) достигли положительного результата в виде
увеличения емкости мочевого пузыря после интравезикального
введения оксибутинина в дозе 0,1 мг\кг 2 р\сут. Данные были
получены у 39 детей с нейрогенной гиперрефлексией детрузора,
переносимость лечения оценена как очень хорошая. Эта же группа
авторов изучила фармакокинетику оксибутинина и его активного
метаболита NDO (N-desethyl oxybutynin) после инстилляции в
указанной дозе. Они выявили, что концентрация оксибутинина и NDO
в плазме после внутрипузырного введения была чрезвычайно
вариабельна (0,3-7,2 нг/мл и 0,29-0,83 нг/мл соответственно) и мало
коррелировала с выраженностью терапевтического эффекта [62, 63].
Имеются и менее оптимистичные сообщения. Так, Palmer L.S. с
соавт. (отделение урологии, детская Мемориальная больница,
Чикаго, США), описывая собственный опыт лечения 23 детей с
миелодисплазией путем трехкратного ежедневного введения в
полость мочевого пузыря 1,25 мг оксибутинина, констатировали
неудовлетворительный результат у 15 больных. 13 из них отмечали
выраженные побочные эффекты от гиперемии лица и тиков до
агорафобии и гиперподвижности, явившиеся причиной досрочного
прекращения курса. Авторы отмечают, что при непереносимости
оральных форм препарата велика вероятность побочных реакций и
при иных спос обах введения [161]. Ferrara P. с с оавт.,
представляющие университетские клиники Рима и Милана, провели
лечение 101 ребенка с ДСД и детрузорной гиперактивностью
нейрогенной природы. 67 детей получали оксибутинин per os,
побочные эффекты развились у 11 из них (17%). Из 34 пациентов,
которым препарат вводился интравезикально, у 6 (18%) отмечались
выраженные реакции в виде сонливости, галлюцинаций и
39
когнитивных расстройств [103]. Yokoyama O. с соавт. (отдел урологии
Университета Канасава, Япония) описали собственные скромные
результаты. 9 пациентам с нейрогенной инконтиненцией и
непереносимостью оральных форм оксибутинина в течение месяца
дважды в сутки в мочевой пузырь вводили 6 мг препарата.
Клиническое улучшение отмечено у 4, неэффективной терапия
признана у 5. Побочных эффектов не зафиксировано [194].
Haferkamp A. и Hohenfellner M. (Университетская клиника
Гейдельберга, Германия) изучали возможности интравезикального
введения не только холинолитиков (оксибутинин, троспиум), но и
препаратов других групп (лидокаин, бупивакаин, капсоицин,
резинифератоксин, ботулотоксин А). Авторы отмечают, что все
препараты дают эффект в виде снижения внутрипузырного давления
и увеличения емкости МП, но продолжительность эффекта
ограничена, а катетеризация повышает травматичность [111]. К
аналогичному выводу пришел Evans R.J., а Lazarus J. считает
больных с нестабильностью МП спинального генеза основной
целевой группой для внутрипузырной медикаментозной терапии [100,
134]. Таким образом, чреспузырный способ введения препаратов
существенно повышает инвазивность метода, в связи с чем он
продолжает применяться главным образом у спинальных пациентов,
нуждающихся в интермиттирующей катетеризации.
Внедрение в практику препаратов антихолинергической группы
с улучшенными свойствами стало актуальной задачей для урологов
всего мира. В качестве одного из них позиционировался толтеродин
(детрузитол). Представляя собой третичное аммониевое соединение
(как и оксибутинина гидрохлорид), толтеродин обладает повышенной
селективностью в отношении м-холинорецепторов мочевого пузыря
(по сравнению с рецепторами слюнных желез). Следовательно,
варьировать его дозу можно в более широких пределах, не опасаясь
40
чрезмерного побочного действия. Уже первый опыт применения
детрузитола у детей был вполне обнадёживающим. Так, Hjälmås K. и
Hellström A. L. (Университетская клиника г. Гетенборг, Швеция) лечили
33 ребёнка в возрасте 5-10 лет, страдающих синдромом ургентного
мочеиспускания. Дозировка препарата была различной: 10 детей
получали по 0,5 мг детрузитола 2 раза в сутки, 11 - по 1 мг 2 р\сут., 12
- по 2 мг 2 р\сут. В 20 случаях развились побочные реакции, в
основном, в виде головной боли. Серьезных осложнений не было.
Авторы сделали вывод, что толтеродин в суточной дозе 2 мг
является оптимальным выбором для лечения детей 5-10 лет с ГАМП
[118]. Правда, Youdim K. и Kogan B. A. (Albany Medical College, НьюЙорк, США) пришли к аналогичному заключению в отношении
оксибутинина замедленного высвобождения, пролечив 25 детей с
нестабильностью детрузора и зафиксировав умеренные побочные
реакции у 12 детей (48%) [195]. Kilic N. с соавт. (медицинский
факультет Университета Улудага, Турция) при лечении 30 детей
толтеродином и 30 - оксибутинином в течение 6 месяцев с
клиническим и уродинамическим конторолем установили, что
эффективность обоих препаратов практически одинакова, а частота
развития побочных реакций при приеме толтеродина примерно вдвое
ниже (13 наблюдений у 13 детей), чем при приеме оксибутинина (27
наблюдений у 20 детей) [127]. Ellsworth P. I. с соавт. (Университет
мемориального медицинского Центра Массачусеттса, Уочестер,
США) изучили фармакокинетику толтеродина в разных возрастных (1
мес- 4 года, 5-10 лет и 11-15 лет) группах детей с нейрогенной
гиперактивностью детрузора. Доза препарата варьировала от 0,03
мг\кг массы тела 2 раза в сутки до 6 мг 1 раз в сутки,
продолжительность лечения составляла 8 недель. Было показано,
что у школьников и подростков возраст и вес практически не влияют
41
на фармакокинетику препарата, а у младших пациентов необходим
подбор дозы [99].
Количество подобных сообщений нарастало лавинообразно,
хотя были опубликованы и менее категоричные результаты. Так,
Nijman R. J. с соавт. (Университетская клиника г. Гронинген,
Нидерланды) провели расширенное двойное слепое плацебоконтролируемое мультицентровое исследование эффективности
лечения толтеродином детей с детрузорной гиперактивностью. В
течение 12 недель 487 детей получали толтеродин в дозе 2 мг\сут, а
224 ребёнка - плацебо. Исследователи не получили статистически
достоверной разницы между этими группами, оценивая суточную
частоту мочеиспусканий, эффективный объём мочевого пузыря и
количество эпизодов недержания мочи. Было отмечено, что дети с
массой тела менее 35 кг лучше поддавались лечению указанной
дозой препарата. Побочные эффекты развились у 17% детей из
основной группы и 0,8% детей из группы плацебо. Авторы сделали
заключение, что необходимо увеличение дозы толтеродина у
крупных детей, рассчитываемое на массу тела. При этом логично
ожидать увеличение количества побочных реакций [157].
В целом многочисленные исследования показали, что
применение толтеродина в детской урологии сопровождается
несколько меньшим количеством осложнений и побочных реакций,
чем при использовании оксибутинина, а эффективность лечения
сравнима у обоих препаратов. Ряд работ свидетельствовал о
целесообразности перехода на прием детрузитола в случае
неэффективности терапии дриптаном. Так, Yucel S. с соавт.
(Университетская школа медицины, Анталья, Турция) выбрали 41
ребенка с детрузорной не-нейрогенной гиперактивностью, более года
принимавших дриптан без существенного эффекта. 30 детей были
переведены на лечение толтеродином, в результате чего у 18 (60%)
42
отмечено полное исчезновение симптомов, у 11 (37%) - частичное.
Частота побочных эффектов в подгруппах в начале лечения
составила 7-11%, но через 7 месяцев лечения снизилась до 2% [197].
В другом исследовании Bolduc S. с соавт. (The Hospital for Sick
Children, University of Toronto, Онтарио, Канада) лечили
оксибутинином 34 ребёнка с дисфункциональным мочеиспусканием и
детрузорной гиперактивностью, которым не помогла 6-месячная
поведенческая терапия. Прием оксибутинина продолжался от 2 до 8
месяцев, в результате чего у всех больных появились те или иные
побочные реакции. Все дети были переведены на прием толтеродина
по 2-4 мг\сут в течение 11,5 месяцев с хорошим клиническим
эффектом у 23 (68%) детей. Побочные эффекты, не позволяющие
продолжать лечение толтеродином, развились у 23% пациентов [73].
Ayan S. с соавт. (Университетская школа медицины, Сивас, Турция),
проведя плацебо-контролируемое исследование 71 ребёнка,
получавших бихевиоральную терапию в сочетании с приемом
толтеродина (или без него), пришли к выводу, что комбинация
«поведенческая терапия + толтеродин» оптимальна в качестве
схемы лечения первой линии у детей с функциональными
расстройствами мочеиспускания [68].
Внедрение в практику толтеродина обозначило направление и
темп дальнейшего развития холинолитической модели лечения
ГАМП у детей. Более новый препарат этой группы, относящийся к
четвертичным аммониевым соединениям - троспиум (спазмекс), мог
бы пополнить арсенал детских урологов и эта возможность подробно
изучалась. Однако, если в случае с толтеродином официальное
запрещение на его использование у детей в нашей стране четко не
сформулировано, то в инструкции к спазмексу явно указано одно из
противопоказаний - возраст моложе 12 лет. В настоящее время
пристальное внимание исследователей привлекает представитель
43
нового поколения М-холинолитиков - солифенацин (везикар),
перспективы применения которого в педиатрии еще не до конца
определены. Вероятно, список будет пополняться и дальше.
Практикующим педиатрам и детским урологам важно знать другое какова степень физиологической нагрузки на организм ребенка в
ходе приема антимускариновых средств. Помимо известных
побочных эффектов (в большинстве случаев обратимых),
существуют и «недокументированные» отрицательные свойства
холиноблокаторов, например, снижение фертильности [70], что не
может не учитываться при составлении плана лечения.
В 1998 году в отечественной монографии «Лечение расстройств
мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией
простаты ɑ-адреноблокаторами» впервые было показано, что
возможности коррекции нарушений мочеиспускания в значительной
степени определяются энергетическим метаболизмом в миоцитах
детрузора и сфинктерного аппарата, напрямую зависящим от
качества кровоснабжения нижних мочевых путей. Успех применения
ɑ-адреноблокаторов у взрослых пациентов с обструктивными и
особенно ирритативными симптомами нижних мочевых путей
объяснялся, в том числе, положительным влиянием указанных
препаратов на регионарное кровообращение и нивелированием
локальной циркуляторной гипоксии. Последующие предметные
исследования показали вполне определённую эффективность ɑадреноблокаторов при нарушениях мочеиспускания как спинального,
так и функционального генеза у детей. Количество явных побочных
эффектов при их приеме было крайне незначительным, что
свидетельствовало о хорошей переносимости детьми разного
возраста. Комбинация холинолитика и ɑ1-адреноблокатора при
лечении пациентов с ГАМП в настоящее время рассматривается как
перспективный путь снижения медикаментозной нагрузки и редукции
44
побочных влияний антимускариновой терапии. Но признать данное
сочетание безопасным неправомочно хотя бы потому, что
необходимо учитывать, помимо всего прочего, серьезный побочный
эффект ɑ1-адреноблокаторов с неустановленными отдаленными
последствиями для растущего организма. Речь идёт о вызываемом
ими нарушении эякуляторной функции, которая сама по себе не
имеет существенного значения в детском возрасте, но может
отражать более долгосрочные процессы, затрагивающие сперматогенез
в целом. Исследования, проводимые по данному вопросу, пока
недостаточно детальны, чтобы охарактеризовать степень
потенциальной опасности применения ɑ1-адреноблокаторов в
детском и подростковом возрасте. Группа японских учёных из
Медицинского университета Саппоро (Хоккайдо, Япония) установила,
что тамсулозин в дозе 0,2-0,4 мг\сут вызывает достоверное снижение
объёма эякулята у молодых мужчин, причём это связано не с
ретроградной эякуляцией, а со снижением эмиссии семенной
жидкости. Причина, по мнению авторов, заключается в блокаде
специфичных для семенных пузырьков рецепторов подтипа ɑ1a
mRNA, что подтверждается гистохимическими методами [117]. К
похожему заключению пришли Hellstrom W. J. и Sikka S. C. (Тulane
University Health Sciences Center, New Orleans, USA), исследовав
эякуляторную функцию у 48 добровольцев, рандомизированных для
приёма плацебо, тамсулозина и альфузозина. Они показали, что при
лечении тамсулозином уменьшение объёма эякулята имеется в 90%
случаев, а у 35% мужчин приём препарата вызывает анэякуляцию
[114]. Кроме того, Tambaro S. с соавт. установили, что альфузозин
угнетает сократительную активность семявыносящего протока на
всём протяжении, а тамсулозин - преимущественно в эпидидимальной
его части [182]. Van Dijk M. M. (Университет Амстердама,
Нидерланды) достаточно конкретно охарактеризовал проблему, имея
45
в виду соотношение эффективность\безопасность. Он указал на то,
что лечение пациентов ɑ1-адреноблокаторами имеет целью, в том
числе, улучшение сексуальной функции, хотя часто ухудшает её за
счёт развивающихся эякуляторных нарушений [188].
Пока неясно, насколько ɑ1-адреноблокаторы могут влиять на
становление репродуктивной функции детей и подростков в
долгосрочной перспективе, поэтому полностью отказываться от их
использования под этим предлогом преждевременно. Однако
имеются работы, прямо свидетельствующие о недостаточном
лечебном эффекте монотерапии антиадренергическими препаратами
при некоторых видах нарушений мочеиспускания у детей. Например,
Delgado Alvira R. c соавт. (клиника университета Мигеля Сервета,
Сарагоса, Испания), применив дальфаз и доксазозин для лечения 6
детей с т. н. дисфункциональным мочеиспусканием, не получили
существенного улучшения, в связи с чем считают эффективность
альфа-адренолитиков у таких пациентов сомнительной [89]. Molina
Vázquez M. E. с соавт. (Университетская клиника г. Ла Коруна,
Испания) описали опыт лечения 10 детей с детрузорно-сфинктерной
диссинергией (средний возраст 4,8 лет) доксазозином и омником,
прием которых продолжался от 2 до 12 месяцев. Трое пациентов
вынуждены были прекратить лечение из-за развившихся побочных
эффектов (гипотензия, головокружение). В 70% случаев удалось
добиться улучшения урофлоуметрических показателей, хотя его
статистическая достоверность была недостаточной. После отмены
препаратов симптомы рецидивировали у 6 детей. Основываясь на
собственном опыте, авторы видят альтернативу альфа-адренолитикам
в терапии по принципу биологической обратной связи [152].
На основании вышеизложенного справедливым будет
утверждение, что медикаментозная модель лечения в её
современном виде в детской урологии несовершенна, поскольку
46
даже новейшие разработки в области фармакологии имеют ряд
ограничений. Поэтому в последние годы возрос интерес к
применению т. н. бихевиоральной терапии у детей с функциональными
расстройствами мочеиспускания. В зарубежной печати часто эта
технология лечения в общем виде включается в понятие уротерапии.
Термин «уротерапия» (urotherapy) совершенно не характерен
для русскоязычной медицинской литературы. Если же обратиться
к зарубежным источникам, можно увидеть, что в середине 20 века
слово «уротерапия» упоминалось англоговорящими авторами в
буквальном значении - «лечение мочой». Большинство из них
использовало написание «auto-urotherapy», которое встречается в
работах Dionisio S. A. (1948), Sterzi G. (1950), Theurer K. (1951),
Weissenborn G. (1965), Edam K. (1965) и пр. В 1992 году Hellstrom A.
L., по-видимому, впервые использовал термин «urotherapy» для
обозначения комплекса мер по обучению детей навыкам
управляемого мочеиспускания. К настоящему времени большинство
зарубежных авторов используют название «уротерапия» именно в
этом смысле, хотя и в относительно недавних публикациях
изредка можно встретить это слово в его первоначальном
значении (Eldor J., 1997). В отечественной терминологии
уротерапия пока является неологизмом, редко используемым и
отождествляемым с уринотерапией, хотя и подразумевает
бихевиоральные методы коррекции накопления и выведения мочи.
Формирование навыков управления мочеиспусканием у детей
достигается различными путями, но особое значение при этом
придается возможности пациента в реальном времени контролировать
собственные усилия путём их измерения в доступной форме. Это и
есть реализация принципа биологической обратной связи в лечении.
Опыт применения БОС-терапии в педиатрической практике
насчитывает не один десяток лет. Koenig J. F. и McKenna P. H.
47
указывают, что внедрение БОС-терапии в детскую урологию
датируется 1979 годом. Вероятно, имеется в виду опубликованная в
то время статья Maizels M. и King L. R., в которой авторы описали
методику волевого подавления сокращений мышц тазового дна под
контролем электромиографии, использованную у 3 детей с ДСД. В
1982 году Sugar E. C. и Firlit C. F. опубликовали отчёт о результатах
применения БОС-терапии для лечения 10 детей с детрузорносфинктерной диссинергией (ДСД), проявляющейся недержанием
мочи и персистирующей мочевой инфекцией. Они показали, что у 8
из 10 детей было достигнуто полное исчезновение симптомов
дисфункционального мочеиспускания, а у 2 наступило умеренное
улучшение. Эффект сохранялся довольно длительное время (от 6 до
19 месяцев). Авторы заключили, что подобный вид лечения может
быть исключительно полезным для восстановления мочеиспускания
у неврологически нормальных детей [180]. Подобные сообщения
были немногочисленными, но они убедительно свидетельствовали о
перспективности данной технологии. К концу 90х годов прошлого
века совершенствующаяся техническая база позволила упростить
проведение БОС-тренинга и сделать его пригодным для более
широкого применения. Например, Pfister C. с соавт. (Университетская
клиника Руана, Франция) провели обследование 120 детей (средний
возраст 7,5 лет), впервые обратившихся к урологу, применив способы
неинвазивной диагностики (лабораторное исследование мочи,
сонография, урофлоуметрия, накожная перинеальная электромиография).
Только пациентам с подозрением на наличие ПМР проводилась
микционная цистоуретрография. У 33 детей (28%) была выявлена
ДСД, 15 получили курс БОС-терапии с выраженным положительным
эффектом, причём в результате имевшийся у 10 из них ПМР исчез
самостоятельно. Авторы сделали вывод, что минимальное
уродинамическ ое обследование позволяет выявить ДСД,
48
п р о я вл я ю щ у ю с я х р о н и ч е с к о й м оч е во й и н ф е к ц и е й и \ и л и
гиперактивностью мочевого пузыря, а применение БОС-терапии у
таких пациентов дает превосходные результаты [163]. Schulman S. L.
с соавт. (Университетская медицинская школа Пенсильвании, США)
подробно изучили особенности различных техник БОС-терапии
(выполняемых под руководством медперсонала и\или самостоятельно
с попутной компьютерной анимацией). Для оценки эффективности
методик использовали специальные карты-опросники. На примере
102 детей было показано, что в любом случае после БОС-терапии
достигается улучшение, хотя максимальный эффект наблюдается
при более длительных и менее интенсивных тренировках под
руководством врача-методиста [173]. В дальнейшем в литературе
неоднократно появлялись сообщения о высокой эффективности
БОС-терапии у детей с дисфункциональным мочеиспусканием и
инфекцией мочевых путей [96, 119, 121, 136, 156, 193]. Barroso U. с
соавт. (Bahiana School of Medicine, Brazil) сравнили эффективность
БОС-терапии и парасакральной накожной электростимуляции
соответственно у 19 детей с императивным недержанием мочи и 17
детей с дисфункциональным мочеиспусканием, 17 из которых были
младше 5 лет. Авторы заключили, что немедикаментозные методы
лечения достаточно эффективны у соответствующих групп пациентов
[71]. Mulders M. M. с соавт. (Детский урологический центр г. Ниймеген,
Нидерланды), отмечая хороший эффект уротерапии у 122 детей с
дисфункцией нижних мочевых путей неорганической природы,
считает, что результаты могут оказаться ещё лучше при
использовании оценочных таблиц [154]. Отечественный опыт БОСтерапии у детей пока небогат, на эту тему имеются немногочисленные
сообщения, общая тональность которых совпадает с зарубежными
источниками.
49
В процессе накопления опыта лечения детей с ГАМП
определенная роль постоянно отводилась оперативным методам.
Аугментирующие операции, предполагавшие реконструкцию нижних
мочевых путей с созданием дополнительного мочевого резервуара
(такие как илео- или колоцистопластика), достаточно активно
использовались и продолжают использоваться у детей с пороками
развития. Попытка экстраполировать их на пациентов с функциональными
нарушениями мочеиспускания себя не оправдала, поскольку
травматичность и риск послеоперационных осложнений многократно
превышали лечебный эффект [128]. В печати неоднократно
описывался хирургический опыт аугментации мочевого пузыря при
недержании мочи, но нам не удалось встретить сообщений,
касавшихся детей с императивной инконтиненцией неорганического
происхождения, успешно вылеченных подобными методами [132,
175, 178, 186 и др.]. По мере уточнения этиопатогенеза ГАМП стало
очевидно, что и другой тип вмешательств - сфинктеропластика совершенно непригоден в условиях существующей детрузорной
гиперактивности. В настоящее время различные виды сфинктеропластики,
в том числе инъекционные, используются при недостаточности
замыкательного аппарата нижних мочевых путей, но высокое
внутрипузырное давление и иные проявления гиперактивности
детрузора являются противопоказаниями к вмешательству, что
выводит метод за рамки ГАМП (Kakizaki H., 1995; Kassouf W., 2001;
Caione P., 2002; Estrada C.R., 2006; Lottmann H.B., 2006 и др.).
В период с 1971 по 1981 гг. в авторитетном журнале «Urology»
был опубликован цикл из 9 статей под общим заголовком «Stadies of
enuresis». Их авторы, David T. Mahony и Roland O. Laferte подробно
осветили ключевые вопросы, касающиеся нейрофизиологии нижних
мочевых путей и научно обосновали принципы воздействия на
регуляторные структуры мочевого пузыря и тазового дна. Они
50
представили собственный опыт применения отдельных хирургических
пособий в лечении больных с инконтиненцией. Особое внимание
было уделено множественной миотомии мочевого пузыря как
способа устранения тяжелой детрузорной гипертензии. Эта операция
впоследствии вошла в практику под эпонимом «операция МахониЛаферте» и применялась как в нашей стране, так и за рубежом [19,
50, 141].
Необходимо отметить, что постепенно отношение к такому
способу лечения изменилось в негативную сторону, поскольку
процент неудовлетворительных отдаленных результатов оказался
выше ожидаемого. Несмотря на периодически появляющиеся
сообщения об эффективном использовании множественной
миотомии детрузора [146, 164, 166], ряд авторов отмечает высокую
вероятность неудач, связанных с этой операцией [78, 139]. С
устойчивым внедрением в практику новых способов хемоденервации
детрузора (препараты ботулотоксина А и др.) множественная
миотомия, по-видимому, окончательно станет достоянием истории.
Исключительное практическое значение работы D. T. Mahony и
R. O. Laferte приобрели в связи с тем, что они дали возможность
систематизировать имеющиеся представления о т. н. рефлексах
мочеиспускания. В результате стало оправданным разделение
методов лечения на афферентные и эфферентные. К афферентной
модели стали относиться все существующие виды стимуляции
рефлексогенных зон и сегментов рефлекторных дуг, направленные
на активацию детрузортормозящих и депрессию детрузорактивирующих
влияний. И здесь прочную позицию заняли различные виды
электростимуляции, причем часть из них требовала участия хирурга.
Нам не удалось точно установить, кто и когда впервые
применил электротерапию как метод лечения урологических
пациентов, но достоверно известно, что в число пионеров этого
51
направления входит А. А. Вишневский, который разработал
экспериментальный метод продленной стимуляции мускулатуры
мочевого пузыря в 1966 году. Уже в 1967 году в первом номере
журнала «Экспериментальная хирургия и анестезиология» вышло
его сообщение об опыте использования электростимуляции
мочевого пузыря у пациента с травмой спинного мозга, а в 1973 г.
увидела свет монография «Электростимуляция мочевого пузыря».
В сентябре 1967 г. «The British journal of surgery» опубликовал
работу Brian R. Hopkinson
«Electrical treatment of incontinence», а
менее чем через 10 лет Heine J.P., Schmidt R.A. и Tanagho E.A.
описали технологию интраспинальной корешковой стимуляции при
микционных нарушениях. За прошедший более чем 35-летний
период метод афферентной электротерапии в урологии не
только не потерял своего значения, но и постоянно эволюционирует.
Нет возможности охватить вниманием все имеющиеся
сообщения на эту тему, настолько велико их количество. Поэтому
целесообразно отметить только основные моменты, касающиеся
современного состояния проблемы афферентного регулирования
функции нижних мочевых путей. Так, способ стимуляции в виде
модулированных электрических импульсов применяется наиболее
широко. Зона воздействия может располагаться как на уровне
покровных тканей (промежность, перианальная зона, гениталии,
нижние конечности и пр.), так и внутренних структур (шейка мочевого
пузыря, УВС, паравертебральные ганглии и пр.) [7, 22, 28, 38]. Это
обусловливает несколько различный клинический эффект. Например,
как было показано О. А. Джерибальди, электростимуляция анального
сфинктера улучшает адаптационную способность детрузора
примерно у 50% детей с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого
пузыря, тогда как стимуляция уретеро-везикального соустья,
проведенная дважды с интервалом 4-5 мес, повышает эффективность
52
до 75-76%. К числу достоинств метода стимуляции уретеровезикального соустья авторы относят нормализацию его замыкательной
функции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Важно отметить,
что электрофизиологическое лечение может рассматриваться в
качестве непосредственной альтернативы антимускариновым
препаратам в случае непереносимости последних. Это иллюстрируется
повышением интереса клиницистов к методам продленной
электростимуляции, в литературе именуемым нейромодуляцией,
наблюдаемым в течение последних 10-12 лет. Еще в 1996 году Van
Kerrebroeck P. E. с соавт. (Университетская клиника Ниймегена,
Нидерланды) сообщил об успешном лечении 43 из 47 пациентов с
органической гиперрефлексией детрузора посредством сочетанной
заднекорешковой ризотомии и продленной нейромодуляции с
помощью имплантируемого стимулятора. После этого достаточно
регулярно появлялись сообщения, посвященные продленной
нейромодуляции, но в основном касающиеся взрослых пациентов с
микционными нарушениями спинального генеза (Braun P. M., 2002;
Vignes J. R., 2007, Hoda M. R., 2010; Kessler T. M., 2012 и пр.).
Наконец, в контексте методов афферентного типа следует
упомянуть различные способы блокады проводящих путей с
помощью анестезирующих средств местного действия, такие как
эпидуральная, пресакральная или пудендальная. На эту технологию
детские урологи возлагали определенные надежды [25, 58, 169], но в
настоящее время она находит лишь очень ограниченное применение.
Ни один из указанных видов лечения не свободен от
определенных особенностей и недостатков, которые выступают в
роли сдерживающих факторов. Во-первых, это перекрестный
характер воздействия на смежные анатомические структуры.
Практически невозможно добиться фокусного действия только на
детрузор, избежав попутного влияния на сфинктерный аппарат или
53
тазовое дно, что далеко не всегда желательно. Во-вторых, введение
любого лекарственного препарата (анестетика, ботулотоксина) не
дает возможности быстро прекратить его действие в случае развития
недопустимого результата. Другими словами, труднопрогнозируемый
конечный эффект сам по себе может лечь в основу осложнения
(хроническая задержка мочеиспускания, парестезия, хроническая
тазовая боль, неполное опорожнение мочевого пузыря и пр.). В
третьих, установка нейростимулятора, имплантация электродов или
проводниковая блокада являются непростыми хиругическими
манипуляциями с высокой вероятностью оперативного риска и не
могут осуществляться без специальной подготовки. В четвертых,
оценка эффективности указанных методов лечения посредством
уродинамических тестов может существенно отличаться у разных
авторов, что вносит путаницу и заставляет практикующих врачей
прибегать к повторной уродинамической диагностике, ориентируясь
на личные опыт и предпочтения. Наконец, существуют известные
ограничения технического или финансового свойства. Например,
имплантация электростимулятора обходится довольно дорого, но он
может неожиданно выйти из строя от внешнего электромагнитного
воздействия (при МРТ, в метрополитене и т. д.).
Следовательно, роль и место инвазивных методов лечения в
системе оказания помощи детям с ГАМП не следует искусственно
преувеличивать. Безусловно, необходимо научно обоснованное
дальнейшее их совершенствование, но, как свидетельствует уже
имеющийся опыт, приоритет будет отдан максимально простым и
физиологичным технологиям. Анализ литературы показывает, что
распространенность методов лечения в детской урологии напрямую
зависит от их сложности и травматичности. Если в отношении
пациентов с органическими нейрогенными расстройствами
мочеиспускания (или пороками развития мочевой системы)
54
инвазивные методики выглядят оправданными, то у детей с ГАМП их
применяют существенно реже, в связи с чем требуется уточнение
показаний к их использованию.
В целом можно резюмировать, что урология детского возраста
располагает значительным количеством диагностических и лечебных
методов, выбор которых часто определяется устоявшимися
представлениями врача и существующими традициями, а не
стремлением в максимальной степени обезопасить пациента. Это в
полной мере касается большого количества больных с функциональными
нарушениями мочеиспускания, таких как ГАМП. Безусловно,
грамотный уролог оценивает риск превышения допустимых пределов
физиологического вреда вследствие применяемых им методов
обследования и лечения. Совершенно естественно, что в случае
использования альтернативных, более щадящих, методов их эффект
сравнивается с традиционными средствами. Например, применение
новых холинолитических средств оценивается путем сопоставления с уже
ставшим классикой оксибутинином, БОС-терапия противопоставляется
холинолитикам в целом и т. д. Критерии сравнения выбираются
произвольно, но клиническая оценка, как было показано, обычно отходит
на второй план.
В отношении медикаментозных методов лечения пациентов с
нарушениями уродинамики нижних мочевых путей существует
определённый вектор их совершенствования, подчиненный задаче
уменьшения побочного негативного воздействия. В случае с ГАМП
последовательность действий по снижению медикаментозной
нагрузки может выглядеть так: оксибутинин
детрузитол
комбинация антимускаринового и вазоактивного препаратов
заместительное немедикаментозное лечение. Эффективность
каждого из них крайне желательно оценивать клиническими
методами, поскольку тяжесть заболевания, такого как ГАМП, в
55
конечном итоге, определяется исключительно клиническими
симптомами, а не отклонениями инструментальных показателей.
Возможности же клинического мониторинга мочеиспускания как
способа оценки накопительной и эвакуаторной функций мочевого
пузыря изучены недостаточно, хотя все необходимые предпосылки
для такого изучения имеются. Особый научный интерес представляет
определение клинической эффективности БОС-терапии в чистом виде
и в сочетании с неинвазивной электростимуляцией как составной части
программы оказания помощи детям с ГАМП.
Таким образом, назрела необходимость проведения
специальной работы, направленной на разработку альтернативы
недостаточно физиологичным методам коррекции функциональных
расстройств мочеиспускания у детей. Целесообразно пересмотреть
также и диагностический подход в отношении таких пациентов,
чтобы травматичность обследования не увеличивала тяжесть
состояния, вызванную симптомами заболевания.
Подводя общий итог, необходимо отметить, что задача
снижения инвазивности способов оказания помощи всегда была в
числе приоритетных для детских хирургов и урологов. Эволюция
методов хирургического и консервативного лечения детей
обусловлена, в первую очередь, стремлением повысить их
безопасность и эффективность. В настоящее время процесс
обследования и лечения детей с хирургическими и урологическими
заболеваниями вышел за рамки одной специальности и стал
мультидисциплинарным. Соответственно изменились требования к
объёму и способам получения диагностической информации.
Высокотехнологичные методы инструментального обследования
детей стали неотъемлемой частью общего диагностического
алгоритма, в том числе при широко распространенных в детском
возрасте «пограничных» заболеваниях и состояниях, когда не
56
удается выявить в их основе определённого морфологического
субстрата. Усложнение технической составляющей большинства
методов обследования в детской урологии проводится опережающими
темпами, что поддерживает ощущение их прогрессивности.
Появление способов автоматизированного сбора и учета данных
медицинского характера повлекло за собой резкое увеличение
объема числовой информации, источником которой являются
современные системы исследования уродинамики или нейрофизиологической диагностики. Нельзя не признать, что зачастую
совершенствование таких методов - это попытки нивелировать
неточности, являющиеся следствием их базовых, принципиально
неустранимых недостатков. Анализ литературы показывает, что до
сих пор нет единой точки зрения на диагностическую ценность
большинства инвазивных способов исследования уродинамики.
Вместе с тем доказано, что даже однократное их применение у
ребёнка вызывает комплекс стрессовых физиологических реакций в
его организме, имеющих негативные последствия. Актуальной
становится работа по изучению возможностей перевода таких
технологий из рутинной стереотипной практики в область строгих
показаний. Урология детского возраста вплотную подошла к
пересмотру идеологии диагностики нарушений мочеиспускания,
целью которого является максимальное использование естественных
физиологичных методов, основанных на клинической оценке
симптомов и их анализе в рамках определенной системы.
Необходимая методологическая база для этого создана как
отечественными, так и зарубежными экспертами.
Аналогичная по сути задача поставлена перед специалистами,
проводящими консервативную коррекцию наиболее распространенных
урологических заболеваний у детей - синдрома императивного
мочеиспускания и недержания мочи экстраспинального генеза.
57
Существующие «золотые стандарты» фармакотерапии таких
синдромов постоянно эволюционируют, но этот процесс сдерживается
многими факторами. В их числе ограничения административноразрешительного характера и отсутствие общей точки зрения на
целесообразность выбора метода лечения по признаку его
безопасности для больного. В мире нет единого представления о
соотношении эффективности и безопасности большинства методов
лечения синдрома императивного мочеиспускания у детей. Во многом
это обусловлено различными подходами к сбору и систематизации
клинической информации на этапах лечения. Перспективным
направлением является разработка лечебного алгоритма, где
переход к очередному виду лечения обязательно оценивается с
позиций возрастания комплексной физиологической нагрузки на
организм, а не только силы воздействия на симптом или
уродинамический показатель. Важной научной задачей является
применение известных методов терапии в реальных условиях с
новой оценкой результатов, основанной на клинических неинвазивных
способах. Таким образом можно будет составить наименее
травматичный и наиболее безопасный лечебно-диагностический
алгоритм при синдроме императивного мочеиспускания у детей. Этот
алгоритм естественным образом должен сочетаться с существующей
системой организации медицинской помощи детям, что является
дополнительным обстоятельством, повышающим актуальность
работы.
!
58
Глава 2.
Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных.
Пациенты, результаты обследования и лечения которых легли
в основу данной работы, в период с 2003 по 2013 годы находились в
урологических отделениях №9 и №10 ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г. Н.
Сперанского департамента здравоохранения г. Москвы, урологическом
отделении КДП той же больницы. Для изучения нормальных
функциональных характеристик нижних мочевых путей были
выбраны 87 детей (47 мальчиков и 40 девочек), которые прошли
скриннинговое нефроурологическое обследование по поводу
однократных изменений в анализах мочи или для уточнения неясной
сонографической картины. Во всех случаях у них было исключено
поражение органов МВС и на период изучения мочеиспускания такие
дети могли считаться практически здоровыми.
Распределение пациентов данной группы по возрасту
представлено в табл. 1:
Возрастная группа
Число детей
4-7 лет
24
8-11 лет
32
12-17 лет
31
Всего
87
Таблица 1. Распределение по возрасту практически здоровых детей,
прошедших клиническую оценку функции нижних мочевых путей.
В дальнейшем все пациенты этой группы именовались именно
практически здоровыми детьми, а не контрольной группой или
группой сравнения. На наш взгляд, такие термины менее корректны,
поскольку результаты исследования, полученные у данных пациентов,
59
служили не только для сравнения, но сами непосредственно были
подвергнуты углубленному изучению для выявления новых
функциональных характеристик нижних мочевых путей.
Следующую группу составили дети и подростки (64 мужского
пола и 50 - женского), у которых причиной обращения явились
клинические признаки гиперактивного мочевого пузыря. Все они в
обязательном порядке были подвергнуты первичному клинико лабораторному обследованию (осмотр неврологом, общий и
биохимический анализы мочи, УЗИ органов МВС и брюшной
полости). В отдельных случаях детям выполнялись специальные
методы исследования - накожная интерференционная или
стимуляционная электоронейромиография, рентгенография
позвоночника, реопельвиография. Эти исследования проводились у
пациентов с подозрением на неврологические или вегетососудистые
нарушения (как правило, по назначению невролога). Выявление
признаков активно текущей или хронической мочевой инфекции,
значительной гиперсалурии, дисфункционального мочеиспускания
или неполного опорожнения МП, а также наличие инструментальных
маркеров спинального порока развития являлись критериями
исключения из исследования. Распределение пациентов этой группы
по возрасту и полу представлено в табл. 2:
Возрастная группа
Число детей
4-7 лет
38
8-11 лет
57
12-17 лет
19
Всего
114
Таблица 2. Распределение по возрасту больных с ГАМП.
С целью упрощения дизайна исследования в дальнейшей
работе мы не проводили анализ результатов с учетом половой
60
принадлежности ребенка. Основанием послужили выводы ранее
произведенных исследований, согласно которым значимой разницы
функциональных характеристик мочевых путей у мальчиков и
девочек не зафиксировано (Е. Л. Вишневский, А. П. Панин, 2009).
Таким образом, общее число пациентов, участвовавших в
исследовании, составило 201.
!
2.2. Методы обследования пациентов.
При выполнении работы использованы общепринятые
клинические и урологические методы исследования. Большая часть
их выполнялась по стандартным методикам. Каких-либо новых или
нестандартных диагностических приемов мы не использовали. Если
методология оценки результатов этих исследований имеела
особенности, это подробно описано в соответствующих разделах. К
специальным методам мы отнесли исследования функционального
состояния мочевого пузыря и акта мочеиспускания.
!
Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий.
Позволяла осуществлять мониторинг транспортной функции
нижних мочевых путей
в течение нескольких дней в разное время
суток. Применялась в виде т. н. дневника мочеиспусканий, который
заполнялся пациентом с помощью родителей в домашних условиях.
Обязательным условием являлось осуществление мочеиспусканий в
соответствии с позывом, без дополнительного напоминания или
принуждения. Кроме регистрации собственно микций, в обязательном
порядке отмечались также режим и количество потребляемой
ребенком жидкости,наличие дефекации.
!
!
61
Квалиметрия мочеиспускания.
Метод представляет собой комплексную оценку естественного
процесса выведения мочи через уретру и степень его отклонения от
показателей, характерных для мочеиспускания нормального зрелого
типа. Для перевода качественной характеристики в количественное
выражение использован метод заполнения специальной оценочной
таблицы, построенной по принципу определения симптома и
присвоения ему условного балла, отражающего степень тяжести
симптома. Подробное описание методологии использования таблицы
дано в главе 3, математические ограничения метода приведены в п.
2.4. настоящей главы.
!
Инструментальное исследование уродинамики нижних мочевых
путей осуществляли с помощью уродинамической системы «РЕЛЬЕФ
01» в программной среде «Уротест» (Россия), системы уродинамического
контроля «Delphis» и урофлоуметра «Urocap» (Laborie Medical, Канада).
При проведении РЦМ на обоих видах оборудования использовался
метод перфузионной жидкостной манометрии с внешним
расположением измерительного блока. В качестве вещества для
введения в МП использовали 0,1% р-р фурацилина или 0,9% р-р
хлорида натрия, подогретые до 37-38 градусов по Цельсию.
Катетеризация МП производилась эластичным катетером Нелатона
8Fr, обработанным местноанестезирующим гелем (Инстиллагель,
Катеджель или ЭМЛА). Положение пациентов в течение процедуры полугоризонтальное.
Урофлоуметрия осуществлялась по обычным правилам без
каких-либо технических особенностей.
Сонография мочевых путей выполнялась сертифицированным
специалистом на аппарате Hitachi 555 (Япония).
!
62
!
2.3. Описание методов лечения.
Для лечения пациентов с расстройствами мочеиспускания были
использованы следующие лекарственные препараты.
Дриптан (оксибутинин) производства Laboratoires Fournier
(Франция) в виде таблеток по 5 мг. Поскольку использовать дриптан
в детской практике официально разрешается только с 5 лет,
родители пациентов, не достигших этого возраста (3 человека)
подписали добровольное информированное согласие на лечение
дриптаном.
Детрузитол (толтеродина тартрат) в виде капсул, содержащих 2
мг вещества, производства Pharmacia&Upjohn. Препарат был
предоставлен пациентам Российским представительством компаниипроизводителя.
БОС-терапия производилась с использованием установки
«Urostim» производства Laborie Medical (Канада). Обстановка при
проведении сеанса представлена на рис. 1. Технические особенности
процедур комбинированного лечения (БОС-терапия + электростимуляция)
подробно освещены в главе 4.
63
`
Рисунок 1. Внешний вид установки для проведения БОС-терапии.
!
2.4. Способы математической обработки данных.
Поскольку в процессе работы были получены большие массивы
числовых данных, принципиальное значение придавалось их
характеру (способу измерения величин, принадлежность к
различным типам шкал и др.). Этим определялись методы
последующего статистического анализа, который, в случае
неправильного выбора математических инструментов, способен
привести к существенным ошибкам в выводах. Конечно, излишне
усложнять процесс работы с выборками в данном случае не было
надобности, поскольку источник данных (результаты инструментальных
и безаппаратных измерений) сам по себе вносит существенные
погрешности. Но не принимать во внимание естественные
ограничения в выборе того или иного способа анализа мы не могли.
Такие ограничения существуют, хорошо известны и должны
учитываться при планировании работы.
64
Действительно, до настоящего времени отечественные
урологи редко утруждали себя поиском математического
подтверждения своих выводов, основанных на эмпирическом
опыте. Не любые цифры можно анализировать путём простого
сопоставления, но урологи охотно ориентируются на некий
усреднённый показатель независимо от его происхождения
(«функция почки улучшилась на 27,5%», «мочеиспускание
достоверно улучшилось за счёт увеличения скорости потока в
среднем на 1,1 мл/сек» и т. п.), не задумываясь о правомерности
такого подхода. Подобная практика не могла не привлечь внимание
высших научных органов. Необходимость ужесточения критического
анализа работ, которая в западных странах привела к
провозглашению эры медицины, основанной на доказательствах
(evidence-based medicine), назрела и в нашей стране. Ещё в 1987
году известный эксперт в области биометрики А. И. Орлов в своей
статье «О применении статистических методов в медикобиологических исследованиях» («Вестник Академии медицинских
наук СССР», 1987, No.2, с.88-94) констатировал необходимость
критического анализа сложившейся практики статистической
обработки данных в медико-биологических исследованиях. Курс на
решительную смену регламента проведения и публикации
результатов научных изысканий в медицине отражен и в
Рекомендациях по представлению результатов клинических
испытаний (Consolidated Standards of Reporting Trials — CONSORT)
Международного общества клинической биостатистики (ISCB).
Проблема некачественного использования методов статистики в
диссертационных работах по биомедицинской тематике уже
привлекла внимание ВАК РФ (Бюлл. ВАК РФ 1997;5:56—61).
Учитывая все эти обстоятельства, в настоящей работе было
решено изменить и расширить типовой арсенал статистических
65
методов анализа данных. Необходимо отметить, что это нередко
заставляло по-новому взглянуть на полученные данные и вносить
коррективы в собственные умозаключения.
Результат квалиметрии мочеиспускания в группах больных,
выраженный конечным количеством баллов, представлен в виде
медианы, а не среднего арифметического значения. Это объясняется
тем фактом, что балльная оценка по сути относится к порядковой
ординальной шкале данных и представляет собой способ условного
ранжирования признаков (симптомов) с помощью назначенных
величин, т. е. квазичисел. В ординальной шкале, строго говоря, не
определено понятие «сумма», следовательно, при работе с такой
шкалой можно оперировать только членами вариационого ряда
(напр., структурными средними - модой и медианой). Поэтому
лишенным смысла представляется также вычисление доверительного
интервала, когда речь идет о результатах квалиметрии. Это ни в коем
случае не определяет точность результатов, которая существенно
может быть повышена только путем научно обоснованного
изменения самой таблицы в соответствии с принципом квалиметрии.
Речь идет о назначении поправочных коэффициентов к признакам
(симптомам), т. е. о реализации функции желательности
Харрингтона, но в задачи исследования это не входило.
При анализе результатов лечения пациентов основная задача
сводилась к поиску различий в группах, т. е. к проверке однородности
выборок. При использовании медикаментозных средств мы
оперировали тремя выборками, в случае с БОС-терапией - двумя.
Эти выборки считались зависимыми (связанными) и объединялись в
дисперсионный комплекс. Комплекс из двух выборок допустимо было
подвергать однофакторному дисперсионному анализу, так как
отсутствовала необходимость локализации различий внутри
комплекса. Но дисперсионный анализ комплекса из трех и более
66
выборок представляет собой задачу качественно иного уровня
сложности. В этом случае использовались непараметрические
аналоги техники 1-Way ANOVA, имеющие гораздо большую
устойчивость выводов к отклонениям от исходных предпосылок. Все
вычисления производились с заданным уровнем значимости р=0,05,
осуществлены на персональном компьютере в программной среде
Microsoft Excel (в том числе с помощью плагинов, написанных на
языке Visual Basic).
!
67
Глава 3.
Физиологическая закономерность адаптации мочевого пузыря у
здоровых детей и диагностика её нарушений у детей с ГАМП.
!
3.1. Адаптивная характеристика мочевого пузыря и её изменчивость
в естественных условиях.
Клиническая оценка мочеиспускания у детей осуществляется в
рамках определённой системы. Поскольку она предполагает наличие
качественных и количественных величин, характеризующих
функциональное состояние нижних мочевых путей, требуется особый
подход к интерпретации получаемых результатов. В повседневной
практике чаще всего уролог сопоставляет фактический эффективный
объем МП с нормативной величиной, рассчитанной на основе
анализа большого количества измерений у практически здоровых
детей. Цифры, рассчитанные на основании дневников мочеиспусканий,
у разных авторов могут различаться, причём заметно. В этой связи
для уточнения «нормативной базы» были проанализированы
дневники мочеиспусканий 87 детей разного возраста, которые могли
бы считаться практически здоровыми. Суммарно срок исследования
составил 220 суток. Данные, полученные на основе регистрации 1247
мочеиспусканий, были подвергнуты определенному математическому
анализу для выяснения базовых характеристик полученных выборок.
Все пациенты были разделены на три возрастные группы. В
первую группу (4-7 лет) вошло 24 ребенка (355 мочеиспусканий), во
вторую (8-11 лет) - 32 ребенка (489 мочеиспусканий), в третью (12-17
лет) - 31 человек (403 мочеиспускания). При вычислении суточного
диуреза количество наблюдений в каждой возрастной группе
определялось не числом зарегистрированных мочеиспусканий, а
количеством завершенных суточных дневников мочеиспусканий.
68
Основные показатели во всех возрастных группах объединены в
табл. 3:
Показатель
Возрастная
группа
Суточный диурез
!
4-7 лет
8-11
лет
Ночной
диурез
12-17
лет
(24 чел)
(32 чел)
(31 чел)
n
64
84
72
M
764,8
1051,3
m
22,3
Ме
Дов.
интервал
(α= 0,05)
Все
Эффективный объем МП
!
4-7 лет
8-11
лет
12-17
лет
Число
микций
в сутки
Все
(24 чел)
(32 чел)
(31 чел)
220
355
489
403
1247
1354,1
261,4
107,9
143,7
215,3
6,6
44,6
63,8
9,5
3,4
3,9
5,6
0,12
750
1040
1310
250
100
140
198
5
44,31
89
126,93
21,18
6,75
7,69
11
1,14
Таблица 3. Показатели, отражающие состояние мочеиспускания у
практически здоровых детей. Здесь и далее:
n - размер выборки,
М - среднее по выборке,
m - средняя ошибка среднего по выборке,
Ме - медиана.
!
Основные показатели, такие как средний эффективный объем
мочевого пузыря и число микций в сутки, в целом соответствуют
общепринятым представлениям о нормальных характеристиках
транспортной функции нижних мочевых путей у детей. Было
отмечено, что увеличение количества наблюдений (т. е. числа
обследованных детей) повышает точность вычисления средних
величин по всей группе, но не делает более точной оценку
мочеиспускания каждого конкретного ребенка. Проверка соответствия
эффективного объема мочевого пузыря у пациента нормативной
величине в ряде случаев снижала точность, так как не учитывала
естественные колебания объема в течение суток. Эти колебания
имеются у совершенно здоровых людей, зависят от различных
69
факторов (физическая нагрузка, количество принятой жидкости,
эмоциональное состояние, температура воздуха и пр.) и могут быть
весьма значительными. Для их учета применили метод построения т.
н. «объемного профиля» или «профиля объемов» мочевого пузыря.
Делалось это двумя способами. Первый является графическим
представлением колебаний эффективного объема МП в течение
суток, условно поделенных на равные интервалы времени. Типичный
объемный профиль МП, рассчитанный в зависимости от времени
суток, у детей 4-17 лет по нашим данным выглядит следующим
Эффективный объем МП в мл
образом (рис. 2):
320
280
240
200
4-7 лет
8-11 лет
12-17 лет
160
120
80
40
6-9 ч
9-12 ч 12-15 ч 15-18 ч 18-21 ч 21-23 ч
Время суток
Рисунок 2. Объемный профиль (1 тип) мочеиспускания здоровых
детей 4-17 лет в зависимости от времени суток.
!
График показывает, что количество мочи, выделяемое при
утренних мочеиспусканиях, во всех возрастных группах на 40-70%
превышает среднее суточное значение. Впоследствии в течение дня
также имеются определенные колебания эффективного объема.
При другом способе графического анализа все полученные за
сутки показатели эффективного объема МП распределяются по
условным интервалам (0-100 мл, 101-150 мл, 151-200 мл и т. д.),
отложенным на оси абсцисс. Ось ординат показывает относительное
70
количество фактических измерений, попавших в означенные
интервалы (рис. 3):
Доля объемов среди микций
за сутки
50,0 %
40,0 %
30,0 %
4-7 лет
8-11 лет
12-17 лет
20,0 %
10,0 %
0-50 мл 51-100 101-150 151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 3. Профиль объемов (2 тип) МП здоровых детей 4-17 лет.
Из него следует, что у практически здоровых детей 4-17 лет в
течение суток однократно выделяемое количество мочи как минимум
при одном мочеиспускании может быть вдвое меньше средней
возрастной нормы. Кроме этого, у детей 4-11 лет отдельно взятый
эффективный объем МП может превышать 200 мл, что, однако, не
сопровождается недержанием мочи или императивным позывом.
Было установлено, что, вопреки существующим представлениям,
эффективный объем мочевого пузыря в норме не является
постоянной величиной. У здорового ребенка разовое количество
мочи может в 1,5-2 раза отличаться в ту или иную сторону от
среднего нормативного объема. Следовательно, у здорового
ребенка на протяжении суток в 20-30% случаев количество
накапливаемой и выделяемой мочи формально не соответствует
возрастной норме. Это не сопровождается какими-либо
симптомами, т. е. даже существенно измененный разовый
эффективный объем МП не является критерием патологического
состояния.
71
!
!
Данный тип профиля объемов МП удобнее для практического
применения, поскольку не требует строгой регистрации времени
каждого мочеиспускания. В дальнейшем главным образом
использовался этот тип профиля.
Таким образом, мочеиспускание практически здоровых
детей 4-17 лет характеризуется значительной вариабельностью
количества выделяемой при каждой микции мочи. Оно может
быть как больше, так и меньше среднего нормативного
показателя эффективного объема МП, рассчитанного для
каждой возрастной группы.
Подобное наблюдение не может быть полностью объяснено с
позиций доминирующей в настоящее время концепции формирования
микционного позыва в зависимости от внутрипузырного давления.
Можно предположить, что достижение стойкого позыва при меньшем
объеме МП обусловлено наличием фонового повышенного тонуса
детрузора, то есть временным (ситуационным) снижением его
комплаентности. Однако при наполнении МП до объема, в 2 и более
раз превышающего средний физиологический, следует думать уже о
снижении естественного тонуса детрузора.
При анализе дневников мочеиспусканий были получены две
числовые выборки, характеризующие количество мочи, накопленное
в мочевом пузыре, и интервал времени, в течение которого шло
накопление. Следовательно, есть возможность рассчитать среднюю
скорость естественного наполнения мочевого пузыря и проследить
диапазон её колебаний в течение суток. Был осуществлен поиск
зависимости емкости мочевого пузыря от скорости поступления в
него мочи. При проведении функциональных уродинамических проб,
таких как ретроградная цистоманометрия, скорость наполнения
72
выбирается эмпирическим путем. В резолюции комитета по
стандартизации Международного общества по недержанию мочи у
детей содержатся рекомендации, касающиеся выбора конкретных
параметров инвазивного уродинамического исследования. В
частности, скорость введения жидкости предлагается выбирать
согласно приблизительной формуле: V= к * М, где V - скорость
введения (мл в минуту), М - ожидаемый объем мочевого пузыря, ккоэффициент, равный 0,05-0,1 [Tryggve Nevéus at al., 2009]. Нетрудно
подсчитать, что для ребенка 8-11 лет со средним объемом МП 150 мл
рекомендованная скорость введения жидкости составляет 7,5-15 мл
\мин. Это значительно отличается от условий проведения
ретроградной цистоманометрии некоторыми отечественными
исследователями, результаты работы которых легли в основу
принятых в нашей стране уродинамических нормативов [18].
Усредненные значения эффективного объема МП и интервалов
времени между мочеиспусканиями на протяжении суток у
практически здоровых детей представлены на графиках (рис. 4):
а
б
Рисунок 4. Усредненные показатели мочеиспускания здоровых детей
4-17 лет: эффективный объем МП (а) и интервалы времени между
мочеиспусканиями (б).
73
Из них следует, что средняя эффективная емкость МП плавно
увеличивается по мере роста ребенка. Интервал между микциями
изменяется непропорционально объему. У детей до 7 лет он меньше,
чем в более старшем возрасте, но к 8-9 годам достигает конечной
величины и в дальнейшем остается практически постоянным.
Исходя из полученных данных, была рассчитана средняя
скорость поступления мочи в мочевой пузырь у детей в естественных
условиях (табл. 4):
!
Возрастная группа
4-7 лет
8-11 лет
12-17 лет
n
355
489
403
M
1,023
1,31
1,6
m
0,071
0,089
0,069
Ме
3,3
0,8
1,2
Дов. интервал
(α= 0,05)
0, 096
0,116
0,137
Таблица 4. Скорость естественного наполнения МП у практически
здоровых детей (в мл/мин).
Несмотря на то, что рассчитанные значения скорости
естественного наполнения МП колебались в широких пределах
(0,1-7,5 мл/мин), крайние отклонения отмечались относительно редко
и главным образом в младшей возрастной группе. В целом данный
показатель составлял 1,0 - 1,6 мл/мин независимо от возраста
пациента. Следовательно, рекомендованная для практического
применения скорость инфузии жидкости в мочевой пузырь при РЦМ
более чем в 4 раза превышает естественную физиологическую
величину.
Для поиска зависимости между скоростью поступления
жидкости в МП и его физиологической емкостью исследовали
74
корреляцию между двумя этими параметрами. Во всех возрастных
группах корреляция была не выше средней (К = 0,37 - 0,41), что
подтверждалось и регрессионным анализом массивов парных
значений интервал\объем. Вычисленная регрессия при этом была
статистически незначима. В качестве примера приведены
характеристики регрессии в двух возрастных группах с наибольшими
размерами выборок: 8-11 лет (рис. 5) и 12-17 лет (рис. 6):
Зависимость «объем МП/интервал»
Объем МП в мл
600
450
y = 0,1859x + 106,69
300
150
0
0
300
600
900
1200
Интервал в мин.
!
Рисунок 5. График регрессии в парах значений интервал/объем у
практически здоровых детей 8-11 лет (значимость F 1,57E-21,
R2=0,17)
!
!
!
!
!
!
!
!
!
75
Зависимость «объем МП/интервал»
Объем МП в мл
800
y = 0,1218x + 190,74
600
400
200
0
0
250
500
750
1000
Интервал в мин.
Рисунок 6. График регрессии в парах значений интервал/объем у
практически здоровых детей 12-17 лет (значимость F 3,74E-4,
R2=0,03)
!
Графики показывают, что четкой зависимости между скоростью
наполнения МП в естественных условиях и физиологической
емкостью МП стандартный аналитический тест не выявил.
Математическое исследование регрессии в парах значений скорость/
объем или интервал/скорость лишено смысла, так как между этими
величинами имеется прямая функциональная зависимость (одна
естественным образом зависит от другой, поскольку вычисляется на
ее основе, а не является результатом прямого измерения).
Необходимая для корректного регрессионного анализа стохастическая
зависимость возможна только в парах значений интервал/объем.
В этом случае более наглядный результат достигается путем
простого графического представления полученных данных. Так, для
каждой возрастной группы вычисленные значения скорости
наполнения МП были распределены в соответствии с условными
интервалами. Для каждого интервала рассчитан средний достигаемый
эффективный объем МП (рис. 7):
!
76
8-11 лет
200
Эффективный объем МП в мл
Эффективный объем МП в мл
4-7 лет
175
150
125
100
75
50
25
0,1-0,5 0,5-1
1-2
2-3
220
183
147
110
73
37
0,1-0,5
>3
1-2
3-4
Скорость естественного
наполнения в мл/мин
Скорость естественного
наполнения в мл/мин
Эффективный объем МП в мл
12-17 лет
360
315
270
225
180
135
90
45
0,1-0,5
1-2
3-4
Скорость естественного
наполнения в мл\мин
Рисунок 7. Зависимость эффективного объема МП от скорости его
естественного наполнения у практически здоровых детей.
!
На представленных графиках видно, что во всех возрастных
группах скорость поступления мочи нелинейно увеличивается с
ростом эффективного объема МП. В группе 4-7 лет естественная
скорость наполнения МП (~1 мл/мин) соответствует его максимальной
достигаемой емкости (152 мл), которая достоверно превышает
среднюю величину по группе (109 мл). У детей 8-11 лет средняя
естественная скорость наполнения МП (~ 1,3 мл/мин) сопровождается
формированием микционного позыва при среднем объеме 140-155
мл., а в случае роста скорости отмечается тенденция к увеличению
резервуарной способности МП, которая сменяется плавным её
77
уменьшением. Повышение скорости наполнения на 90% у наиболее
взрослых детей и подростков сопровождается увеличением
количества накапливаемой мочи на 50%. Другими словами,
максимальная теоретическ ая скорость продукции мочи в
естественных условиях (определяемая по эмпирической формуле V
~ м/4, где V - скорость продукции мочи в мл/мин, м - масса тела в
килограммах) в разных возрастных группах детей предполагает
неоднородную реакцию нижних мочевых путей, выражаемую в
снижении их резервуарной способности у детей до 12 лет и
увеличении - у пациентов старше 12 лет. Следовательно, проведение
РЦМ с рекомендуемыми параметрами введения жидкости не дает
возможности достоверно определить истинную физиологическую
емкость МП.
При анализе данных дневников мочеиспусканий также были
построены кривые зависимости эффективного объема МП от
интервалов времени между мочеиспусканиями (рис. 8):
!
78
4-7 лет
8-11 лет
300
Эффективный объем МП в мл
175
150
125
100
75
50
25
0
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
250
200
150
100
50
0-1
>5
1-2
2-3
3-4
4-5
>5
Интервал между микциями в часах
Интервал между микциями в часах
12-17 лет
400
Эффективный объем МП в мл
Эффективный объем МП в мл
200
350
300
250
200
150
100
50
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
>5
Интервал между микциями в часах
Рисунок 8. Зависимость эффективного объема МП от интервалов
времени между мочеиспусканиями у практически здоровых детей.
На графиках видно, что во всех возрастных группах можно
выделить интервал времени между мочеиспусканиями (1,5 - 4 часа),
который характеризуется относительно стабильным количеством
накапливаемой мочи. Это количество близко к средним величинам
объема МП, рассчитанным ранее. При увеличении интервалов между
микциями до 5 часов и более отмечается четкая тенденция к
увеличению резервуарной способности нижних мочевых путей. Это
связано, прежде всего, с периодом ночного сна, который в норме
характеризуется крайне низкими значениями скорости поступления
79
мочи в МП (0,1-0,3 мл/мин). Учитывая тот факт, что для периода сна
характерно относительное снижение активности симпатического
звена вегетативной нервной системы, нельзя исключить, что
именно это является главным фактором, ведущим к увеличению
способности мочевого пузыря к накоплению мочи, а скорость
естественного наполнения является фактором второстепенным.
У детей более младшего возраста выделить достоверные
спонтанные мочеиспускания из общей структуры дневников гораздо
сложнее, поскольку у них достаточно часто имеют место
мочеиспускания по напоминанию, принудительные походы в туалет
перед дневным сном, прогулкой и т. д. Это снижает достоверность
результатов, поскольку в таких случаях мочеиспускание осуществляется
не по позыву и не отражает истинную адаптационную способность
детрузора. При анализе дневников мочеиспусканий детей старше 8
лет становится возможным выбрать только те наблюдения, которые
касаются активных мочеиспусканий в дневное время. Таким образом
из анализа исключаются большие интервалы времени между
микциями и соответствующее количество накапливаемой мочи,
имевшие место в состоянии физиологического сна. Данные,
отражающие состояние резервуарной функции нижних мочевых
путей ребенка в период дневной активности, также могут быть
представлены в виде графиков. Так, зависимость эффективного
объема МП от средней скорости естественного наполнения и
интервалов между микциями у детей 8-11 лет в состоянии
бодрствования представлена на рис. 9:
!
!
!
!
!
80
Эффективный объем МП
в мл
Эффективный объем МП
в мл
а
220
165
110
55
0,1-0,5
1-2
3-4
Скорость наполнения МП
в мл/мин
б
160
120
80
40
0-1 ч 1-2 ч 2-3 ч 3-4 ч
>4 ч
Интервал между
микциями в часах
Рисунок 9. Зависимость эффективного объема МП от интервалов
времени между мочеиспусканиями (а) и скорости естественного
наполнения МП (б) у практически здоровых детей 8-11 лет в
состоянии бодрствования.
Результат почти не отличается от полученного ранее.
Максимальный объем МП у этих детей достигается либо по мере
увеличения интервалов между микциями, либо при повышении
скорости поступления мочи в 2-3 раза относительно среднесуточного
значения. Чрезвычайно характерный график, отражающий
взаимосвязь интервалов, скорости наполнения и эффективного
объема МП у детей указанного возраста представлен на рис. 10:
!
!
!
!
!
!
!
!
81
160
3
120
Скорость
Объем
2
80
1
40
0-1 ч
1-2 ч
2-3 ч
3-4 ч
>4 ч
Эффективный объем МП в мл
Скорость наполнения МП в мл/
мин
4
0
Интервал между микциями в часах
Рисунок 10. Взаимосвязь эффективного объема МП, интервалов
времени между мочеиспусканиями и скорости естественного
наполнения МП у практически здоровых детей 8-11 лет в состоянии
бодрствования.
На полученном графике можно проследить следующую
зависимость: по мере нарастания интервалов между
мочеиспусканиями имеется тенденция к нелинейному увеличению
эффективного объема МП, что подтверждается нерегулярным
характером соответствующего уменьшения расчетной скорости
поступления мочи. Следовательно, обратная зависимость выглядит
как уменьшение количества накапливаемой мочи, вызывающего
появление позыва, за меньший интервал времени с увеличенной
скоростью естественного наполнения МП. Если время наполнения не
выходит за пределы интервала 1,5-4 часа, то достигаемый
эффективный объем МП относительно стабилен и приближен к
среднему показателю по группе. Мочеиспускание, осуществленное
вне указанного интервала времени, характеризуется количеством
выделенной мочи, достоверно отличающимся от средних
показателей.
82
Аналогичная зависимость выявлена и в группе детей 12-17 лет
(рис. 11):
400
Эффективный объем МП в мл
250
200
150
100
50
0-1 ч
1-2 ч
2-3 ч
3-4 ч
300
200
100
0,1-0,5 0,6-1 1-2
>4 ч
Скорость наполнения МП в мл/
мин
5
300
4
225
150
Скорость
Объем
1
0
75
0-1 ч
1-2 ч
3-4
>4
Скорость естественного наполнения
в мл/мин
Интервалы между микциями в часах
3
2-3
2-3 ч
3-4 ч
>4 ч
Эффективный объем МП в мл
Эффективный объем МП в мл
300
0
Интервал между микциями в часах
Рисунок 11. Взаимосвязь эффективного объема МП, интервалов
времени между мочеиспусканиями и скорости естественного
наполнения МП у практически здоровых детей 12-17 лет в состоянии
бодрствования.
Также видно, что при интервале между микциями около 4 часов
средний накапливаемый объем мочи меньше, чем при 2-х часовом.
При дальнейшем нарастании скорости поступления мочи
адаптационный резерв мочевого пузыря истощается и емкость МП
плавно снижается.
Таким образом, анализ дневников мочеиспуск ания у
практически здоровых детей показывает, что накопительная функция
83
нижних мочевых путей в норме на протяжении суток подвержена
значительным колебаниям. Средние показатели эффективной
емкости мочевого пузыря не раскрывают его максимальную
резервуарную возможность, которая напрямую зависит от скорости
поступления мочи из верхних мочевых путей. При типичных
интервалах между мочеиспусканиями 1,5 - 4 часа функциональная
емкость мочевого пузыря наиболее стабильна и приближена к
средним возрастным показателям. Рассчитанная скорость
естественного наполнения МП в этом случае у детей всех возрастных
групп относительно постоянна и составляет 1 - 1,6 мл/мин.
У детей до 7 лет повышенная скорость продукции мочи
вызывает снижение накопительной способности МП. По мере их
взросления постепенно формируется «адаптационный резерв»
детрузора, который проявляется в увеличении количества
одномоментно накапливаемой мочи при повышении скорости ее
поступления в мочевой пузырь. Это явление выражено тем
значительнее, чем старше ребенок. Таким образом, можно
считать закономерным, что ускоренное поступление мочи в
мочевой пузырь усиливает тенденцию к возникновению
поллакиурии тем больше, чем моложе ребенок.
Принципиально важно, что повышение водной нагрузки у
здоровых детей старшего возраста, несомненно, может вызвать
более частое мочеиспускание, но эффективный объем МП при этом
закономерно увеличится. Следовательно, учащённое мочеиспускание
в этом случае не может называться поллакиурией и, соответственно,
считаться симптомом гиперактивного мочевого пузыря. У младших
детей, наоборот, снижение эффективного объема МП и учащение
мочеиспускания при избыточном диурезе формально неотличимы от
поллакиурии, но являются нормальной реакцией организма и не
свидетельствуют о гиперактивности МП.
84
Наиболее существенный вывод из вышеизложенного, на наш
взгляд, заключается в следующем. Избыточная водная нагрузка,
повышающая диурез, у здоровых детей моложе 7 лет изменяет
функцию нижних мочевых путей таким образом, что она приобретает
патологические черты (как при ГАМП). Поэтому первым делом при
оценке мочеиспускания у таких детей следует внимательно изучить
суточный режим потребления жидкости, упорядочить его и привести
в соответствие с возрастной физиологической потребностью. Это
может привести к существенной трансформации клинической
картины. У старших детей и подростков повышение водной нагрузки
можно использовать в качестве «провокационной пробы».
Соответствующее увеличение средней эффективной емкости МП
можно расценивать как признак имеющегося адаптационного
резерва. Логично ожидать, что при ГАМП емкость МП останется
неизменной или даже снизится.
3.2. Взаимосвязь данных клинической и инструментальной оценки
резервуарной функции нижних мочевых путей.
Подробное изучение влияния скорости наполнения МП на его
емкость во время ретроградной цистоманометрии у здоровых детей и
при патологии представляет собой практически нерешаемую
проблему. Для соблюдения условий, приближенных к
физиологическим, исследование должно продолжаться около 3 часов
(и более), что трудно достижимо на практике. Поэтому невозможно
установить с достаточной степенью достоверности реакцию нижних
мочевых путей на заполнение жидкостью при различных скорости ее
введения, температуре, химическом составе и т. д. Особенно это
касается обследования здоровых детей с нормальной резервуарной
функцией мочевого пузыря. Являясь по определению инвазивным
методом, ретроградная цистоманометрия не может проводиться в
85
целях эксперимента без достаточных показаний. Следовательно, в
распоряжении уролога имеются лишь отдельные данные, полученные
различными авторами путем инструментального исследования
уродинамики у пациентов детского возраста при заболеваниях
органов мочевыделительной системы, напрямую не связанных с
патологией нижних мочевых путей. Так, в отечественной литературе
в качестве референсных наиболее часто используются результаты,
полученные Е. Л. Вишневским (1973) и В. В. Даниловым (1999 г.). Эти
результаты получены при достаточно жестком режиме исследования,
когда скорость введения жидкости в мочевой пузырь достигала 50
мл/мин. Принципиальных различий в цистометрических показателях
у пациентов разного пола нет. Сравнение результатов клинического и
инструментального методов определения емкости МП у детей можно
видеть на рис. 12:
Дневники м/и
РЦМ (1 позыв)
РЦМ (2 позыв)
Рисунок 12. Показатели объема МП здоровых детей 4-17 лет,
характеризующие его резервуарную функцию, полученные с
помощью неинвазивного (дневник мочеиспусканий, собственные
данные) и инвазивного (ретроградная цистоманометрия, данные Е. В.
Вишневского, В. В. Данилова) методов.
!
86
РЦМ в том виде, в котором она была использована автором (и
продолжает использоваться в большинстве учреждений), позволяет
установить предельную емкость МП у детей разного возраста,
причем она значительно превышает клинически определяемый
объем, при котором ребенок принимает решение о мочеиспускании.
Другими словами, у детей любого возраста достаточно выраженный
для осуществления мочеиспускания позыв возникает при объеме
МП, на 20-45% меньшем, чем предельный объем, достигаемый при
РЦМ.
Таким образом, тщательный анализ микционного дневника
ребенка дает возможность выявить ряд важных показателей,
характеризующих транспортную функцию нижних мочевых путей, не
прибегая к инвазивным инструментальным исследованиям. Средний
эффективный объем МП, рассчитанный на основании дневника
мочеиспусканий, является достоверным клиническим параметром,
соотносимым с данными РЦМ. У детей 4-11 лет он практически не
отличается от объема первого позыва, у более старших детей
занимает промежуточное положение между значениями объемов
первого и второго позывов. Количество мочи, накапливаемое за ночь,
в норме превышает средний эффективный объем МП на 20-80% и
отражает его предельную резервуарную способность, приближаясь
по абсолютному значению к объему второго позыва. Данное
соотношение характерно для естественного ритма мочеиспусканий,
подразумевающего адекватный суточный диурез и правильный
питьевой режим.
!
!
!
!
87
3.3. Особенности клинической оценки мочеиспускания у детей с
ГАМП.
В качестве средства как первичной, так и этапной интегральной
клинической оценки мочеиспускания была использована «Таблица
оценки синдрома императивного мочеиспускания» в том виде, в
котором она приведена в первоисточнике (таблица 5). 88
Ф.И.О._________________________Пол_______Дата рождения________
Дата заполнения______________
!
Суммарный балл __________
!
Симптомы
1. Императивнвый позыв на
мочеиспускание
Состояние
Баллы
Нет
0
Не каждый день
1
Каждый день 1-2 раза
2
Каждый день несколько раз
3
2. Императивное недержание мочи
Нет
0
Не каждый день
1
Каждый день – 1-2 раз
2
Каждый день несколько раз
3
3. Непроизвольное мочеиспускание во Нет
0
время сна.
Не каждый месяц
1
Несколько раз в месяц
5
Несколько раз в неделю
10
Каждую ночь – 1 раз
15
Каждую ночь-несколько раз
20
4. Ритм спонтанных мочеиспусканий.
А) Число мочеиспусканий в сутки
5-8
0
9-10
1
11-12
2
13-14
3
15-16
4
17-18
5
19-20
6
20 и более раз
7
Б) Средний эффективный объем мочевого пузыря в мл.
Возраст
Средний объем
4-7
8-11
12-14
мочевого
лет
лет
лет
До 50 пузыря в мл
4
5
6
51-75
3
4
5
76-100
2
3
4
101-125
1
2
3
126-150
0
1
2
151-175
0
1
176-200
0
5. Диурез с 18 до 6 часов в %% (по
До 40 %
0
отношению к суточному)
От 41- 50%
1
От 51%-60%
2
От 61%и больше
3
6. Лейкоцитурия
Нет
0
В анализе мочи по Нечипоренко
1
В общем анализе мочи
2
!
Таблица 5. Таблица оценки синдрома императивного мочеиспускания
(ГАМП) Е. Л. Вишневского.
!
89
Согласно проведенной квалиметрии, в целом в группе сумма баллов
лежала в диапазоне 7-24, что формально соответствовало всем трем
степеням тяжести синдрома императивного мочеиспускания. При
этом установлено, что у трети опрошенных больных имеется
несоответствие характера и выраженности описываемых симптомов
и суммы баллов. Так, структура первичных симптомов, определенная
на основании жалоб среди всех пациентов, представлена в сводной
таблице 6:
Возраст
4-7 лет
(38 пациентов)
8-11 лет
(57 пациентов)
12-17 лет
(19 пациентов)
Императивные позывы
12
17
100
Императивное
недержание мочи
28
48
28
Ночной энурез
75
64
28
Поллакиурия
8
11
14
Прочее
10
11
14
С
и
м
п!
т!
о
м
Таблица 6. Частота предъявляемых жалоб со стороны пациентов или
их родителей при первичном обращении (в процентах от общего
числа больных в возрастной группе).
Хорошо видно, что наиболее важным симптомом у более
младших детей является ночной энурез. Согласно предложенной
авторами таблицы системе оценки этот симптом добавляет до 20
баллов в итоговую сумму. Поэтому квалиметрия мочеиспускания в
группе 4-7 лет во всех наблюдениях соответствовала средней
степени выраженности синдрома (медиана 15 баллов). В группе 8-11
лет соответствующий показатель был похожим и равнялся 17
баллам, хотя в структуре жалоб гораздо большее место занимали
90
случаи императивного мочеиспускания или недержания мочи.
Наконец, формально наиболее легкое течение синдрома отмечено у
пациентов 12 лет и старше (медиана 9 баллов), у которых самой
распространенной жалобой являлись неоднократные императивные
позывы в течение суток. Этот симптом, согласно таблице, при
максимальной выраженности оценен лишь 3 баллами.
Кроме того, большое влияние на итоговую оценку оказали
условия, в которых происходило заполнение таблицы. Большая часть
таблиц заполнялась врачом-урологом на основании жалоб пациентов
и представленных дневников мочеиспусканий, при этом имелась
возможность задать уточняющие вопросы и выбрать правильный
вариант ответа. Около 20% таблиц были заполнены родителями или
пациентами старшей возрастной группы самостоятельно. При
последующем анализе было установлено, что имело место
недопонимание с их стороны использованных в таблице терминов с
последующими некорректными ответами. Так, формулировки
«императивный позыв» и «императивное недержание» более чем в
половине случаев были поняты неверно и оценены 0 баллов при их
фактическом наличии. Гораздо более доступными для понимания
пациентов эти вопросы становились при их изменении, например, на
«внезапный сильный позыв» или «упускание мочи из-за внезапно
возникшего позыва».
В процессе работы мы испытывали некоторые сложности с
трактовкой 5 пункта таблицы. Типичный вариант оценки продукции
мочи на протяжении суток допускает двойственное толкование. С
одной стороны, по мере возрастания количества выделенной мочи в
вечернее и ночное время тяжесть общей оценки увеличивается. Это
справедливо в том случае, если диурез оценивается с точки зрения
отклонения от нормы (чем больше несоответствие, тем «тяжелее»
симптом). С другой стороны, когда в клинической картине
91
доминирует ночной энурез, становится неясно, справедливо ли
считать улучшением снижение интегральной оценки за счет
нормализации диуреза при сохраняющихся симптомах императивного
мочеиспускания. Так, у 20 пациентов (10 из группы 4 - 7 лет и 10 из
группы 8 - 11 лет) с имеющейся гиперпродукцией мочи в вечернее и
ночное время средняя оценка после коррекции питьевого режима
уменьшилась на 3 балла, что не сопровождалось достоверным
снижением частоты ночного энуреза, т. е. выраженности реального
симптома. Логично предположить, что при нормальном суточном
балансе продукции мочи степень тяжести императивного синдрома
должна оцениваться выше, чем при заведомо нарушенном. В этом
случае балльная оценка диуреза меняется на противоположную, т. е.
тяжесть расстройств мочеиспускания наибольшая именно при
нормальном диурезе.
В отношении последнего пункта (лейкоцитурии) справедливы
аналогичные аргументы. Сама по себе лейкоцитурия должна
увеличивать интегральную оценку тяжести синдрома императивного
мочеиспускания только в том случае, если она является доказанным
следствием (осложнением) имеющихся нарушений транспортной
функции нижних мочевых путей. Исключение или коррекцию
бактериального воспаления мочевых путей целесообразно проводить
на начальных этапах обследования до формулирования диагноза
ГАМП. В противном случае элементарная фармакотерапия
уросептиками приведет к купированию воспаления и значительной
редукции императивного синдрома с сответствующей квалиметрической
динамикой, что может быть ошибочно истолковано как высокая
эффективность уросептиков при лечении детей с ГАМП.
В результате было установлено, что интегральная клиническая
оценка, проводимая с помощью таблицы в её классической редакции,
имеет определенные допуски, снижающие её репрезентативность.
92
Разница в оценке тяжести однородных по сути симптомов
(собственно императивного мочеиспускания и ночного энуреза) была
слишком значительной, чтобы добиться соответствия реальной
клинической картины и её балльной оценки. Поэтому в имеющуюся
таблицу были внесены некоторые изменения в виде уменьшения
количества баллов, соответствующих разным градациям ночного
энуреза. Помимо этого, из таблицы были исключены пункты,
касающиеся диуреза и лейкоцитурии. Эти параметры оценивались
дополнительно, о чем сказано ниже. Градация общей оценки по
степени тяжести была нами упразднена. Окончательный вариант
таблицы представлен на рис.13:
!
93
Симптомы
1. Внезапно возникающий
сильный позыв на
мочеиспускание
2. Недержание (подтекание)
мочи
на фоне внезапного позыва
3. Непроизвольное
мочеиспускание во время сна
(энурез)
4. Ритм спонтанных
мочеиспусканий.
Состояние
Баллы
Нет
0
Не каждый день
1
Каждый день 1-2 раза
2
Каждый день несколько раз
3
Нет
0
Не каждый день
1
Каждый день – 1-2 раз
2
Каждый день несколько раз
3
Нет
0
2-5 раз в месяц
1
Несколько раз в неделю
2
Каждую ночь – 1 раз
3
Каждую ночь-несколько раз
4
А) Число мочеиспусканий в сутки
5-8
0
9-10
1
11-12
2
13-14
3
15-16
4
17-18
5
19-20
6
20 и более раз
7
Б) Средний эффективный объем мочевого
пузыря в мл.
Возраст
Средний объем
4-7
8-11
12-14
мочевого
лет
лет
лет
пузыря в мл
До 50
4
5
6
51-75
3
4
5
76-100
2
3
4
101-125
1
2
3
126-150
0
1
2
151-175
0
1
176-200
0
!
Суммарный балл __________
!
Рисунок 13. Модифицированная таблица оценки синдрома
!
императивного мочеиспускания.
94
В соответствии с модифицированной системой оценки
установлено, что у детей с синдромом императивного мочеиспускания
в возрастной группе 4-7 лет медиана квалиметрического значения
составила 12 баллов, в группе 8-11 лет - 11 баллов, в группе 12-17 лет
- 9 баллов.
Таким образом, классическая таблица оценки синдрома
императивного мочеиспускания содержит несколько позиций,
влияющих на ее диагностическую точность. После внесения
соответствующих изменений указанная таблица использована в
качестве основного квалиметрического инструмента. Наиболее
предпочтительным является заполнение таблицы врачомурологом, а не пациентом (или его родителями). Установлено, что
синдром императивного мочеиспускания внешне проявляется
одинаковыми симптомами, степень выраженности которых
зависит от возраста. У детей 7-11 лет превалирует ночной энурез,
а у более старших пациентов - ирритативные симптомы в период
бодрствования. Совокупная квалиметрическая оценка при этом
практически не имеет возрастных отличий и находится в
диапазоне 9-12 баллов.
3.4. Сравнение клинической и инструментальной характеристик
функционального состояния нижних мочевых путей у детей с ГАМП.
Установив закономерности транспорта мочи через нижние
мочевые пути у практически здоровых детей, мы подвергли
аналогичному анализу данные дневников микций и инструментальных
уродинамических тестов у детей с клиникой синдрома императивного
мочеиспускания. Показатели эффективного объема МП у детей с
синдромом императивного мочеиспускания основаны на результатах
анализа дневников и представлены в таблице 7 и на рис. 14:
95
Возрастная группа
4-7 лет
(29 пациентов)
8-11 лет
(43 пациента)
12-17 лет
(7 пациентов)
n (м\и)
439
666
68
M (в мл.)
49,9
73,1
78,9
m
17,1
1,78
5,60
Ме
45
70,0
70,0
Дов. интервал
(α= 0,05)
14,48
3,49
11,20
Таблица 7. Показатели резервуарной функции МП у детей с ГАМП.
ГАМП
Норма
Рисунок 14. Соотношение эффективного объема МП у детей с ГАМП
и здоровых детей.
!
У пациентов в группах 4-7 и 8-11 лет средний эффективный
объем МП при синдроме императивного мочеиспускания был снижен
практически в 2 раза, а у детей старше 12 лет - в 2,8 раза в
сравнении с нормативными показателями. Этим обусловлена
характерная для таких пациентов поллакиурия. Независимо от
возраста средняя частота мочеиспусканий за сутки при синдроме
императивного мочеиспускания достигала 10,2. У части пациентов
увеличение количества микций происходило непропорционально
снижению ёмкости МП. Это характерно для детей более старшего
возраста и объясняется тем, что они сознательно стремятся
96
нивелировать поллакиурию уменьшением количества потребляемой
жидкости с соответствующим сокращением диуреза. Изменение
резервуарной способности нижних мочевых путей хорошо заметно
при составлении «профиля объемов». Характерной особенностью
такого графика ГАМП является L-образная или Z-образная
конфигурация кривой (рис. 15):
б
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
ГАМП
Норма
0-50
101-150
Доля объемов
среди микций за
сутки
Доля объемов
среди микций за
сутки
а
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
>200
ГАМП
Норма
0-50
Эффективный объем
МП в мл
101-150
>200
Эффективный объем
МП в мл
!
Доля объемов
среди микций за
сутки
в
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
ГАМП
Норма
0-50
101-150
>200
Эффективный объем
МП в мл
!
Рисунок 15. «Профиль объемов» МП у детей с ГАМП в группах 4-7
лет (а), 8-11 лет (б), старше 12 лет (в).
Таким образом, типовой дневник мочеиспусканий ребенка
при клинических симптомах ГАМП содержит ряд характерных
особенностей, достоверно отражающих снижение резервуарной
функции нижних мочевых путей. Они заключаются в снижении
среднего эффективного объема МП и учащении мочеиспускания.
97
Эти изменения могут быть графически представлены в виде
«профиля объемов» с характерной конфигурацией. Отсутствие
клинически выявляемой поллакиурии не исключает наличие
сниженной емкости МП, поскольку может быть обусловлено
уменьшением суточного диуреза из-за ограничений питьевого
режима ребенка. Предварительная нормализация баланса
потребляемой жидкости является обязательным условием для
регистрации дневника мочеиспусканий.
Всем пациентам в плане начального обследования выполнялась
урофлоуметрия. Полученные данные представлены в табл. 8:
!
Средняя
объемная
скорость
потока, мл/с
Максимальная
объемная
скорость
потока, мл/с
n
Время
потока, с
Количество
остаточной
мочи, %
125
M
14,4
22,3
31,0
11,6
m
1,4
1,8
2,2
0,8
Ме
13,0
21,0
29,0
11,0
Дов. интервал
(α= 0,05)
3,7
5,1
9,6
5,5
Таблица 8. Показатели УФМ у детей с ГАМП.
!
По результатам УФМ не было выявлено достоверных
специфических изменений, характерных для гипертонуса детрузора.
Лишь у 12 детей (все старше 10 лет) выявлено увеличение средней и
пиковой скоростей потока мочи относительно возрастной нормы.
Можно утверждать, что однократная урофлоуметрия при синдроме
императивного мочеиспускания у детей является в большей степени
скриннинговым методом для исключения ДСД или иных вариантов
инфравезикальной обструкции.
98
Как отмечалось ранее, 24 ребенка с синдромом императивного
мочеиспускания были дополнительно обследованы с помощью
инвазивных инструментальных методов контроля уродинамики. В эту
группу вошли 8 пациентов моложе 8 лет, 10 из группы 8-11 лет и 6 старше 11 лет. Им производилась двухканальная РЦМ, учитывались,
в том числе, объемы МП, при которых возникали умеренный
(первый) и сильный (второй) микционные позывы.
Установлено, что у пациентов этой группы данные РЦМ
отличались высокой вариабельностью и прямая зависимость между
значениями эффективного объема МП, рассчитанного на основании
дневников мочеиспусканий, и показателями РЦМ отсутствовала.
Корреляция между значениями объемов 1-го (или 2-го) позывов и
величиной среднего эффективного объема МП была слабая (0,104 и
0,061 соответственно) и регресионный анализ дал соответствующий
результат (рис. 16):
а
R-квадрат
Значимость F
300
0,01083
0,62837
200
100
0
0,0
27,5
55,0
82,5
110,0
Средний эффективный объем
МП, мл
`
б
400
Объем 2го позыва, мл
Объем 1го позыва, мл
400
R-квадрат
Значимость F
300
0,00377
0,77572
200
100
0
0,0
27,5
55,0
82,5
110,0
Средний эффективный объем
МП, мл
!
Рисунок 16. Графики регрессии в парах значений «средний
эффективный объем МП/объем 1-го позыва» (а) и «средний
эффективный объем МП/объем 2-го позыва» (б).
При сопоставлении среднего эффективного объема МП,
определенного клиническими способами, и объемов 1-го и 2-го
99
позывов, измеренных при РЦМ, более информативным оказывается
графический анализ (рис. 17):
Объем МП в мл
400
300
Эффективный объем МП
Объем 1 позыва
Объем 2 позыва
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Порядковый номер пациента
Объем МП в мл
400
300
Максимальный эффективный объем МП
Объем 1 позыва
Объем 2 позыва
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Порядковый номер пациента
`
!
Рисунок 17. Соотношение среднего и максимального значений
эффективного объема МП, определённых клиническим способом, и
показателей РСМ у детей с ГАМП.
!
С его помощью установлено, что в подавляющем большинстве
наблюдений (75%) значение среднего эффективного объема МП
было больше,чем значения объемов 1-го позыва и меньше, чем 2-го.
100
Только у 2 детей (10 лет и 6 лет) объем 2-го позыва при РЦМ
достоверно превышал не только средний, но и максимальный
эффективный объем МП, в остальных случаях он был меньше
последнего. Это свидетельствует о том, что оценка резервуарной
функции нижних мочевых путей путем ретроградного заполнения МП
жидкостью у детей с синдромом императивного мочеиспускания
имеет особенности. Они заключаются в том, что максимальная
накопительная способность МП в естественных условиях у них выше,
чем при инструментальном трансуретральном исследовании. Лишь у
четверти пациентов объем 2-го позыва соответствует предельной
естественной емкости МП.
Чрезвычайно важная информация, которую невозможно
получить никакими другими способами, кроме цистоманометрии,
касается динамики внутрипузырного давления. Наличие патологического
градиента внутрипузырного давления и его нестабильность в течение
исследования являются, согласно действующему международному
стандарту, основным критерием дифференциальной диагностики
моторного или сенсорного типов гиперактивности детрузора.
В группе больных, прошедших уродинамическое обследование,
достоверной зависимости значений объемов 1-го и 2-го позывов и
соответствующих величин внутрипузырного давления выявлено не
было. Коэффициент корреляции в обоих случаях был низким и
равнялся 0,256 и 0,078 соответственно, что иллюстрируется рис. 18:
!
101
Объем МП в мл
400
500
Объем 1-го позыва
Давление 1-го позыва
400
300
300
200
200
100
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
Внутрипузырное давление в мм. вод.
ст.
500
600
Объем МП в мл
480
Объем 2-го позыва
Давление 2-го позыва
480
360
360
240
240
120
120
0
`
600
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
Внутрипузырное давление в мм. вод. ст.
Порядковый номер пациента
Порядковый номер пациента
Рисунок 18. Соотношение показателей внутрипузырного давления и
реперных значений объема МП (по результатам разовой РЦМ) у
детей с ГАМП.
Следовательно, соответствия эффективного объема МП (по
данным РСМ) и давления также нет (рис. 19):
102
450
600
Средний эффективный объем МП
Давление 1 позыва
Давление 2 позыва
450
300
300
150
150
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
Внутрипузырное давление в мм. вод.
ст
Средний эффективный объем МП в
мл
600
Порядковый номер пациента
Рисунок 19. Соотношение среднего значения эффективного
объема МП, определённого клиническим способом, и показателей
внутрипузырного давления (по результатам разовой РЦМ) у детей с
ГАМП.
!
Таким образом, при синдроме императивного мочеиспускания у
детей имеется снижение эффективной емкости МП, выявляемое с
помощью дневника мочеиспусканий. Как и в норме, среднее значение
эффективного объема МП у 75% больных находится в диапазоне между
объемами 1-го и 2-го позывов, определяемыми путем РЦМ.
Наибольший объем накапливаемой естественным образом мочи в 92%
наблюдений сопоставим с объемом 2-го позыва или превышает его,
следовательно, позволяет с достаточной точностью судить о
максимальной резервуарной способности МП. Динамика внутрипузырного
давления, выявленная инструментальными методами, является
независимым параметром и достоверно не коррелирует с величинами
объема МП, определяемыми как клинически, так и посредством УДИ.
Показатели урофлоуметрии у детей с императивным синдромом в 86%
наблюдений приближаются к нормативным значениям во всех
возрастных группах пациентов. Клиническая оценка мочеиспускания,
103
проводимая с помощью модифицированной квалиметрической
таблицы, отражает состояние и динамику основных микционных
показателей, но требует уточнения в случае самостоятельного
заполнения её пациентом.
Вариант двойственной трактовки инструментальных и
клинических данных, выполненных без соблюдения системы, можно
иллюстрировать следующим наблюдением.
Клинический пример.
Пациент Л., 9 лет, и\б №8319, находился на стационарном
обследовании и лечении в отд. нейроурологии (ХО 9) ДГКБ №9 им.
Сперанского Г. Н. с 03. 11. 2000 г. по 21. 11. 2000 г. Поступил с
жалобами на периодическое (со слов родителей, до 1-2 раз в сутки)
недержание мочи, запоры до 3 суток, редко - каломазание.
Объективно - развитие по возрасту, маркеров спинальной
дизгенезии нет. В отделении проведено обследование: ОАК и ОАМбез патологии. Анализ мочи на содержание солей - показатели в
пределах нормы. Посев мочи на стерильность - рост флоры не
выявлен. Мочится самостоятельно, 6-7 раз в сутки, по позыву,
эффективный объем 180-80-75-120-65-40-100 мл. По данным
уродинамического исследования имеется резко выраженная
гиперрефлексия мочевого пузыря:
манометрия: базовое давление лёжа 12 см. вод. ст., стоя- 26
см. вод. ст.
РЦМ (стоя): объём первого позыва 20 мл, второго позыва 52
мл, максимальное давление 7.4 см. вод. ст.)
РЦМ (лёжа): 33 мл, 107 мл и 5.5 см. вод. ст. соответственно.
Урофлоуметрия и профилометрия уретры без особенностей.
УЗИ мочевых органов: почки и мочевой пузырь без
патологических изменений.
104
Выполнена динамическая колонопроктодефекография
(регистрационный номер 325) – выявлены расширение сигмовидной
кишки и умеренная диссинергия мышц тазового дна. По данным
ЭЭГ и ЭлектроЭГ – минимальная мозговая дисфункция на фоне
хорошо сформированного коркового ритма.
Имеющиеся данные были расценены в тот момент как
гиперрефлекторный мочевой пузырь. Действительно, резкое
снижение цистометрического объема в сочетании с уменьшением
среднего эффективного объема МП (94 мл при норме 140 - 150 мл)
соответствуют указанному диагнозу. Квалиметрию
мочеиспускания, как и построение профиля объемов, не проводили.
Лечение дриптаном начать не удалось вследствие имеющихся у
ребенка запоров и поливалентной медикаментозной аллергии. За
период нахождения в отделении патогенетического лечения не
получал. В течение 1 недели выполнялись ежедневные
микроклизмы с целью нормализации эвакуаторной функции
дистальных отделов толстой кишки. На фоне указанных
мероприятий недержания мочи не было. Стул ежедневный после
клизмы и самостоятельный. При контрольном уродинамическом
исследовании:
манометрия стоя- 17 см. вод. ст., лёжа-8 см. вод. ст.
РЦМ стоя: объём первого позыва 60 мл, второго позыва 126
мл, максимальное давление 17 см.вод. ст.
РЦМ лёжа: 50 мл, 140 мл и 8 см. вод. ст. соответственно.
Мочится по позыву 6-7 раз в сутки, средний эффективный объем
126 мл.
Таким образом, налицо труднообъяснимое улучшение
функционального состояния мочевого пузыря, о котором
свидетельствуют цистометрические данные. Положительная
динамика отмечена и в виде увеличения среднего эффективного
105
объема МП. Ретроспективное изучение истории болезни внесло
определенные коррективы в понимание ситуации. Так, клиническая
оценка по таблице в момент поступления составляла всего 6
баллов, что нетипично для больных с ГАМП. Профиль объемов МП
исходно выглядел следующим образом:
Норма
80 %
Б-й Л.
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Его конфигурация существенно отличается от типичной кривой
профиля пациента с ГАМП. Наличие в РСМ единичных
мочеиспусканий с количеством мочи до 50 мл, как было показано,
следует считать нормой. Таким образом, ретроспективная
углубленная клиническая оценка мочеиспускания пациента дает
основания полагать, что собственно гиперрефлексии МП у
ребенка не было. Вероятнее всего, произошедшие изменения
мочеиспускания объясняются нормализацией потребления
жидкости и правильным режимом отдыха. Увеличение реперных
объемов при РЦМ, возможно, связано с изменившейся
психологической реакцией на исследование (или вообще имеет
случайный характер).
!
!
!
!
!
106
Обсуждение результатов.
Вопрос о роли инструментальных методов исследования
уродинамики в процессе обследования и лечения урологических
пациентов в настоящее время многие отечественные специалисты
считают решённым. Фундаментальные научные исследования,
проведенные Е. Л. Вишневским и его учениками, легли в основу
целого научно-клинического направления - нейроурологии детского
возраста, краеугольным камнем которого стало широкое применение
диагностических уродинамических систем. Возможность объективизировать функциональные параметры нижних мочевых путей
чрезвычайно востребована в реальной клинической практике.
Вместе с тем, нельзя не признать, что уродинамическое иследование
в педиатрии является инвазивной, технически сложной процедурой,
результаты которой чувствительны к допущенным погрешностям и
требуют безупречной подготовки специалиста и соответствующей
аппаратуры. Вариативность уродинамической картины у пациентов с
нарушениями мочеиспускания неорганической природы настолько
высока, что урологи были вынуждены выработать упрощенный
подход к трактовке получаемых результатов. Например, при
синдроме императивного мочеиспускания констатировать его
детрузорную природу решено на основании достаточно грубых
признаков, таких как спонтанные «всплески» внутрипузырного
давления большой амплитуды и снижение более чем на 50% объема
МП, при котором отмечается сильный микционный позыв. Тем самым
определяется существенный допуск в оценке результатов УДИ,
перечень которых сводится к минимуму.
Синдром императивного мочеиспускания (или тождественный
ему по значению термин ГАМП) - это только клиническое понятие.
Диагноз ставится на основании специфического симптомокомплекса,
выявляемого без дополнительных инструментальных методов. В
107
этом случае они служат для исключения сопутствующих нарушений
со стороны смежных органов (верхних мочевых путей, тазового дна и
пр.). Поэтому у детей с ГАМП преимущество может быть отдано
максимально щадящим технологиям, т. е способам клинической
оценки. При всей своей простоте регистрация дневника мочеиспусканий
дает исключительно ценную диагностическую информацию, которую
нельзя получить никаким другим путем. Во-первых, такой дневник
отражает истинное состояние транспортной функции нижних
мочевых путей ребенка, не искаженное стрессовыми факторами. Вовторых, он отражает д и н а м и к у накопления и эвакуации мочи. В
третьих, с математической точки зрения дневник мочеиспусканий
дает неизмеримо более точную информацию, основанную на
многочисленных (десятки и даже сотни) измерениях, нежели разовый
инструментальный тест. Все эти обстоятельства послужили причиной
углубленного изучения микционных дневников 166 детей, 79 из
которых имели клинические проявления ГАМП. В результате
установлено, что у практически здоровых детей количество
выделяемой при микции мочи в течение суток варьирует в широких
пределах, т. е. накопительная способность МП постоянно меняется.
Особая роль здесь принадлежит колебаниям диуреза, а
соответствующие изменения в ритме мочеиспусканий скорее
означают естественную реакцию мочевых путей, а не нарушение их
функции. Следовательно, говорить о нарушенном мочеиспускании
можно только при отсутствии сдвигов суточного баланса потребления
жидкости и продукции мочи. В норме максимальная емкость МП
достигается после ночного сна, в это время скорость выработки мочи
в 8-10 раз ниже, чем в период бодрствования. Средняя суточная
скорость естественного наполнения МП мало зависит от возраста
ребенка и равна 1-1,6 мл/мин. При соблюдении определенных
интервалов времени между мочеиспусканиями (1,5-4 часа)
108
достигаемая функциональная емкость мочевого пузыря наиболее
близка к средним возрастным показателям. У здорового ребенка в
течение суток могут иметь место мочеиспускания по позыву, при
которых количество выделяемой мочи отличается двукратно.
Средний эффективный объем МП, рассчитанный на основании
дневника, находится в четкой связи с данными РЦМ. У более
младших детей он приближен к объему первого позыва, а у более
старших - к объему второго позыва. Максимальная цистометрическая
емкость МП соответствует наибольшему эффективному объему в
микционном дневнике.
Соответствующая картина наблюдается при ГАМП. В 75%
наблюдений средний эффективный объем МП у таких больных
больше, чем объем первого позыва при РЦМ, но меньше, чем объем
второго позыва. У 92% пациентов объем второго позыва либо равен
наибольшему значению эффективного объема, зарегистрированному
в дневнике, либо меньше него. Таким образом, в большинстве
случаев нет необходимости применять РЦМ для определения
емкости МП, поскольку анализ дневника мочеиспусканий дает
искомую информацию.
Диагностическое значение регистрации внутрипузырного
давления в нашем исследовании оказалось не настолько велико. С
одной стороны, не была доказана его значимая корреляция с
возникновением микционного позыва. Следовательно, при ГАМП
формирование пузырного рефлекса не может считаться простой
реакцией на наполнение МП, а регулируется дополнительными
факторами, не выявляемыми при стандартной РЦМ. С другой
стороны, из 24 пациентов в нашем исследовании в 5 случаях были
зарегистрированы резкие колебания детрузорного давления
достаточной амплитуды, т. е. имели место незаторможенные
сокращения МП. Все они сопровождались сильным микционным
109
позывом. Это дает основания полагать, что императивные позывы,
возникающие на протяжении суток, являются клиническим
проявлением происходящих в это время незаторможенных
сокращений детрузора. Если при наличии императивного
мочеиспускания РЦМ не регистрирует гиперактивности детрузора, с
равной долей вероятности можно говорить о «сенсорной
гиперактивности» (механизмы которой пока не раскрыты) или о
недостаточной эффективности исследования. Наконец, требуется
большое количество продленных наблюдений за величиной
внутрипузырного давления у здоровых людей в естественных
условиях, чтобы считать его более или менее резкие колебания
безусловным патологическим признаком. Подобные исследования до
сих пор не выполнялись по объективным причинам.
Таким образом, наличие императивных позывов у ребенка и
основные показатели дневника мочеиспусканий являются клиническими
маркерами тонуса детрузора при ГАМП. Верификация этих данных с
помощью трансуретральной цистоманометрии на этапах диагностики
и лечения целесообразна при противоречивых клинических
показателях или неэффективности проводимой терапии.
Ценность квалиметрии мочеиспускания у детей с ГАМП с
помощью специальной таблицы неоспорима. Она позволяет
упорядочить весь комплекс клинических данных и описать их в
рамках единой системы. Предложенная Е. Л. Вишневским «Таблица
оценки синдрома императивного мочеиспускания» давно применяется
в клинической практике и доказала свою эффективность. Однако она
содержит несколько позиций, на наш взгляд, способных оказать
негативное влияние на её точность. Речь идет о балльной оценке
таких показателей, как интенсивность энуреза, лейкоцитурия и
диурез. Давая характеристику своему методу, автор уделяет им
особое внимание:
110
«Предусмотрено также распределение общей суммы баллов на две
примерно одинаковые части - одна для тестирования т. н.
«дневных», другая - «ночных» симптомов. В этом случае не будет
иллюзии высокой эффективности (уменьшение суммарного балла)
лечения при восстановлении нормального мочеиспускания днем и
сохранении ночного энуреза и наоборот» [12]. Мы считаем этот
аргумент правильным, но ему противоречит слишком высокая
балльная оценка энуреза в сравнении дневными симптомами. Так,
наибольшая выраженность энуреза (несколько раз за ночь) оценена
в 20 баллов, а максимальная степень императивного синдрома
(многократные императивные позывы и недержание мочи) - только в
6 баллов. Для достижения соответствия мы изменили систему
начисления баллов при энурезе.
Кроме того, автор пишет:
«В норме 2/3 суточного количества мочи приходится на первую
половину суток, с 6 до 18 часов. При синдроме императивного
мочеиспускания до 70% ее суточного количества выделяется
ночью, что оказывает существенное влияние на клинику
расстройств мочеиспускания. Именно это обстоятельство
побудило внести в таблицу графу «Диурез». Последняя «Лейкоцитурия» включена с целью учета влияния воспаления
мочевого тракта на формирование расстройств акта мочеиспускания».
Полагаем, что увеличение общей оценки тяжести микционных
расстройств при заведомо нарушенной продукции мочи и текущем
воспалительном процессе нецелесообразно. Санация мочевых путей
не может являться признаком улучшения мочеиспускания и не
должна улучшать его итоговую оценку, поскольку лишь косвенно
характеризует транспортную функцию нижних мочевых путей. Диурез
является важнейшим клиническим показателем, но сам по себе также
не является симптомом нарушенного мочеиспускания, за который
111
начисляются дополнительные баллы. Более того, было установлено,
что оценка собственно функции нижних мочевых путей наиболее
достоверна после нормализации циркадного ритма продукции мочи.
Таким образом, данные о диурезе и анализах мочи решено не
учитывать в модифицированной нами таблице.
Наконец, можно считать закономерным, что у детей младшего
возраста снижен адаптационный резерв детрузора, а достаточным он
становится только после 11 лет, когда ускоренное поступление мочи
в МП однозначно компенсируется увеличением его емкости. Отсюда
следует, что у младших детей избыточный диурез вызывает реакцию
в виде снижения эффективного объема МП и учащения мочеиспускания,
т. е. истинной поллакиурии. В этих случаях она является
физиологической реакцией организма, не требующей вмешательства
в работу мочевого пузыря.
Таким образом, установленная закономерность меняет
существующий взгляд на оценку мочеиспускания у детей.
Достоверной она будет только после того, как изучен и приведен
к норме режим суточного потребления жидкости пациентом. В
противном случае естественную реакцию МП на колебания
диуреза ошибочно можно трактовать как проявления ГАМП,
особенно у детей младшего возраста. При ускоренном
наполнении МП ответное увеличение его емкости у детей старше
10-11 лет можно считать признаком завершения процесса
формирования зрелого типа мочеиспускания. Отсюда следует,
что временные рамки, касающиеся становления зрелого типа
мочеиспускания, следует пересмотреть. Формирование его
завершается не к 4-5 годам, а существенно позже, как минимум, в
10-11 лет.
!
!
112
Глава 4.
Эффективность холинолитических средств и афферентных
неинвазивных методов в лечении детей с ГАМП.
Мы провели сравнительный анализ результатов лечения
пациентов с использованием средств, характеризующихся разной
переносимостью и безопасностью. 24 ребенка с синдромом
императивного мочеиспускания получали дриптан, 30 - детрузитол,
25 прошли курс терапии, основанной на принципе биологической
обратной связи. Еще 35 детей получили лечение в виде 15 сеансов
комбинированного афферентного воздействия, включавшего в себя
БОС-терапию и электростимуляцию анальной зоны. Данный способ
был разработан для достижения теоретически предполагаемого
усиления тормозящих детрузор рефлексов и проверки возможностей
такой неинвазивной афферентной терапии в качестве альтернативы
антимускариновым препаратам.
Распределение пациентов в группах по способу лечения и
возрасту показано в табл. 9:
!
Возрастная группа
4-7 лет
8-11 лет
12-17 лет
Всего
Дриптан
8
15
1
24
Детрузитол
11
19
0
30
БОС-терапия
10
9
6
25
БОС-терапия +
электростимуляция
9
14
10
35
Всего
38
57
17
114
Таблица 9. Распределение пациентов с ГАМП в группах по виду
лечения и возрасту.
113
4.1. Клинико-инструментальные результаты терапии дриптаном
и анализ её эффективности у детей с ГАМП.
Пациенты, получавшие дриптан (24 человека), начинали
стартовую терапию с суточной дозы 10 мг. В течение 7-10 дней
оценивалась переносимость препарата. Появление характерных
симптомов (тошнота, сухость во рту, гиперемия лица, поведенческие
расстройства) заставили уменьшить дозу вдвое в 11 случаях (45,8%).
У 7 детей симптомы исчезли, у 4 стали менее выраженными, что
позволило продолжить лечение. Общая длительность курса приема
составила 4 недели. Перед окончанием приема препарата
производилось УЗИ нижних мочевых путей на предмет выявления
остаточной мочи. Клиническая оценка с помощью модифицированной
таблицы и анализа дневников мочеиспусканий выполнялась на 4й
неделе приема препарата и через 1 месяц после его прекращения.
В группе детей 4-7 лет, получавших дриптан, через 1 месяц
отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения поллакиурии,
сокращения числа эпизодов недержания мочи. Квалиметрия
мочеиспускания дала результат 7 баллов (исходно 12 баллов).
Появления значимого количества остаточной мочи не зафиксировано
ни в одном случае. Положительный эффект в основном сохранялся в
течение 4 недель с момента отмены препарата. Количественные
изменения со стороны нижних мочевых путей отражены в табл. 10 и
на рис. 20:
!
!
!
!
!
114
Пациенты 4-7 лет
До лечения
1 мес приема
дриптана
Через 1 мес
после
окончания
приема
дриптана
n (м\и)
127
74
45
M (мл)
40,4
74,2
73,2
m
2,46
4,24
4,12
Ме
35
70
75
Дов. интервал
(α= 0,05)
4,87
8,46
8,32
Таблица 10. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 4-7 лет с ГАМП, получавших дриптан.
Доля объемов среди микций за
сутки
!
80 %
До лечения
На фоне дриптана
После дриптана
Норма
60 %
40 %
20 %
0-50
51-100
101-150
151-200
> 200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 20. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с
ГАМП, получавших дриптан.
!
На графике видно, что оксибутинин оказал прогнозируемый
эффект в виде практически трехкратного уменьшения числа
мочеиспусканий объемом до 50 мл. Количество объемов 50-100 мл
выросло вдвое и превысило типичное нормативное значение.
Увеличения естественной емкости МП до величин, превышающих
150 мл, не отмечено.
115
Особо следует отметить, что улучшение клинической оценки у
данной группы детей произошло главным образом за счет
нивелирования императивного мочеиспускания в дневное время.
Частота ночного энуреза изменилась значительно меньше. Поскольку
ночной энурез являлся для пациентов и их родителей, как правило,
наиболее «назойливым» симптомом, субъективное впечатление от
приема дриптана снижалось ввиду относительно слабого его влияния
на частоту ночного энуреза.
Опрос родителей всех 8 детей данной возрастной подгруппы
показал, что лишь половина из них дали бы согласие на
продолжение приема дриптана. Остальные ответили отказом,
объясняя его некомфортным состоянием детей в процессе лечения и
сомнением в плане эффективности.
Пациенты, возраст которых составлял 8-17 лет (16 человек),
получали дриптан по аналогичной схеме. У них также не было
выявлено случаев неполного опрожнения МП или затрудненного
мочеиспускания. Трое больных (8, 9 и 11 лет) не выполнили курс
лечения, самопроизвольно прекратив прием примерно через 2
недели из-за нарушений самочувствия, которые не удалось
полностью устранить титрованием дозы. Остальные пациенты
отметили положительный эффект, что привело к уменьшению
квалиметрического показателя до 5 баллов. В основном в группе
улучшение достигнуто за счет уменьшения количества эпизодов
дневной и ночной инконтиненции. Динамика резервуарной функции
нижних мочевых путей в этой группе представлена в табл. 11 и на
рис. 21:
!
!
116
Пациенты 7-17 лет
До лечения
1 мес приема
дриптана
Через 1 мес
после
окончания
приема
дриптана
n (м\и)
229
122
65
M (мл)
61,7
112,7
123,1
m
2,56
4,81
7,05
Ме
50
100
110
Дов. интервал
(α= 0,05)
5,04
9,52
14,08
Таблица 11. Клинические показатели резервуарной функции МП
Доля объемов среди микций за
сутки
детей 7-17 лет с ГАМП, получавших дриптан.
60 %
До лечения
На фоне дриптана
После дриптана
Норма
45 %
30 %
15 %
0-50
51-100
101-150
151-200
> 200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 21. Динамика профиля объемов МП детей 8-17 лет с ГАМП,
получавших дриптан.
!
Структура мочеиспускания претерпела схожие с предыдущей
возрастной группой изменения. Характерная L-образная исходная
конфигурация профиля под влиянием холинолитической терапии
изменилась за счет 4-кратного сокращения доли объемов до 50 мл и
3-кратного увеличения доли объемов 100-150 мл. На предельные
возможности МП по накоплению мочи дриптан оказал незначительное
влияние.
117
В данном исследовании, в соответствии с реальной
клинической практикой, при анализе произошедших изменений мы
имели дело с числовыми выборками различного объема. Это
объясняется тем, что у одного и того же пациента количество
зарегистрированных микций за период наблюдения постоянно
меняется. Следовательно, с точки зрения биометрики сравнивать
выборки между собой (т.е. проверять гипотезу их однородности)
простым сопоставлением средних арифметических некорректно.
Поэтому были выполнены дополнительные математические
процедуры для поиска различий. Так, для каждой возрастной группы
пациентов составлялись три выборки, содержащие значения
эффективного объема МП - до лечения, на фоне приема дриптана
и через 4 недели после его окончания. Образованный ими
дисперсионный комплекс подвергнут однофакторному дисперсионному
анализу (техника One-Way ANOVA, p < 0,05) с помощью его
непараметрических аналогов. Получены следующие результаты
(табл. 12):
тест Фридмана
тест Пейджа
тест Квейд
4-7 лет
Fr = 17,895425 [0]
L = 516,5 [0]
W = 13,111386 [0]
8-17 лет
Fr = 47,08547 [0]
L = 803,5 [0]
W = 37,566883 [0]
Таблица 12. Результаты математического анализа изменений
показателей после приема дриптана.
!
Следовательно, между всеми группами (до лечения, на фоне
лечения и после него) имеются достоверные (вероятность не
менее 95%) различия, т. е. прием дриптана изменил эффективную
емкость мочевого пузыря.
Таким образом, прием дриптана обеспечил улучшение
состояния всех детей с ГАМП за счет увеличения емкости МП,
сокращения числа микций и количества эпизодов императивного
118
мочеиспускания на протяжении суток. Выявленные изменения
регистрируются клиническими методами и сохраняются в
течение месяца после отмены препарата. В 45,8% наблюдений
дриптан вызвал побочные реакции, которые в 29% случаев
купированы путем титрования дозы. 6 (25%) человек из 24
охарактеризовали терапию дриптаном как труднопереносимую и
отказались от повторных курсов.
Отдельным пациентам, получавшим дриптан, производилось
уродинамическое исследование. Оно выполнялось до начала
лечения (результаты представлены в главе 3), а также через 1 месяц
после окончания приема препарата.
Из 8 детей в возрасте 4-7 лет, получавших дриптан,
контрольное уродинамическое исследование согласились провести
только 5. Результаты представлены на рис. 22 и рис. 23:
!
Объем МП в мл
150
120
90
60
30
1
5
6
8
16
Порядковый номер пациента
Объем 1 позыва до лечения
Объем 1 позыва после лечения
Средний эффективный объем МП до лечения
Средний эффективный объем МП на фоне дриптана
Средний эффективный объем МП после дриптана
Рисунок 22. Соотношение показателей средней эффективной
емкости МП у детей 4-7 лет с данными РЦМ до и после лечения
дриптаном.
!
119
!
!
!
Объем МП в мл
200
150
100
50
1
5
6
8
16
Порядковый номер пациента
Объем 2 позыва до лечения
Объем 2 позыва после лечения
Максимальный эффективный объем МП до лечения
Максимальный эффективный объем МП на фоне дриптана
Максимальный эффективный объем МП после дриптана
Рисунок 23. Соотношение показателей максимальной эффективной
емкости МП у детей 4-7 лет с данными РЦМ до и после лечения
дриптаном.
!
На приведенных графиках видно, что взаимосвязь основных
характеристик резервуарной функции МП, выявленных клиническим
и инструментальным методами, сохраняется. У обследованных детей
4-7 лет средний эффективный объем МП был близок по значению к
цистометрическому объему 1 позыва, а максимальный эффективный
объем МП - к цистометрическому объему 2 позыва.
У более старших детей (12 человек) клиническое улучшение не
было подкреплено соответствующими результатами уродинамических
тестов. В частности, различие в значениях объема 1 позыва до
приема дриптана и через 1 месяц после его окончания было
статистически незначимым. Аналогичный вывод следует в отношении
2 позыва. Результаты двухвыборочного t-теста для обоих случаев:
120
t1= -0,062066,
t2=-0,988465
tкритич. = 1,7958
Следовательно, у детей старше 7 лет с ГАМП соответствие
эффективной емкости МП реперным цистометрическим значениям
имелось только до начала лечения антимускариновым препаратом.
После курса лечения отмечено достоверное клиническое улучшение
с увеличением эффективной емкости МП, а цистометрические
показатели изменились соответствующим образом менее чем в
половине случаев. Цистометрическая емкость МП не отражала
возросших естественных накопительных возможностей нижних
мочевых путей (рис. 24 и рис. 25.):
Объем МП в мл
400
300
200
100
2
3
4
7
9
10
11
13
15
17
20
21
Порядковый номер пациента
Объем 1 позыва до лечения
Объем 1 позыва после лечения
Средний эффективный объем МП до лечения
Средний эффективный объем МП на фоне дриптана
Средний эффективный объем МП после дриптана
Рисунок 24. Соотношение показателей средней эффективной
емкости МП у детей 8-17 лет с данными РЦМ до и после лечения
дриптаном.
121
Объем МП в мл
400
300
200
100
2
3
4
7
9
10
11
13
15
17
20
21
Порядковый номер пациента
Объем 2 позыва до лечения
Объем 2 позыва после лечения
Максимальный эфективный объем МП до лечения
Максимальный эффективный объем МП на фоне дриптана
Максимальный эффективный объем МП после дриптана
Рисунок 25. Соотношение показателей максимальной эффективной
емкости МП у детей 8-17 лет с данными РЦМ до и после лечения
дриптаном.
!
Таким образом, проведенная нами клиническая оценка
эвакуаторной функции нижних мочевых путей у детей с ГАМП
показала, что прием дриптана в течение 4 недель приводит к
достоверному её улучшению. Оно заключается в возрастании
эффективной емкости мочевого пузыря, снижению частоты
мочеиспусканий и сокращению количества императивных позывов и
эпизодов императивного недержания мочи. Улучшение состояния
пациентов сопровождается достоверными количественными
изменениями в дневниках мочеиспусканий. Абсолютные значения
эффективной ёмкости мочевого пузыря и характер суточного
распределения приближаются к нормативным, при этом контрольное
уродинамическое исследование (РЦМ) в 50% случаев не отражает
произошедшие изменения. Цистометрическая емкость мочевого
пузыря остается сниженной как относительно нормативных значений,
так и в сравнении с данными дневников мочеиспусканий.
122
Отказ от инвазивных уродинамических тестов в данном случае
не только допустим ввиду их ограниченной информативности, но и
желателен с точки зрения уменьшения физиологической нагрузки на
пациента. Переход от трансуретральных способов исследования
уродинамики к клиническим методам оценки мочеиспускания снижает
ятрогенную нагрузку на организм ребенка, которая в дальнейшем
определяется только побочным действием дриптана, но даже в этом
случае в 25% наблюдений требует смены лечения.
4.2. Клиническая эффективность детрузитола в лечении детей с
ГАМП.
С целью снижения медикаментозной нагрузки на пациентов в
качестве альтернативы дриптану был выбран детрузитол. Лечебная
форма препарата представляла собой капсулы, содержащие 2 мг
толтеродина тартрата замедленного высвобождения каждая.
Пациенты принимали 1 капсулу детрузитола в сутки. Согласно
рекомендациям фирмы-производителя, первичный курс лечения был
пролонгирован до 3 месяцев. Как и в предыдущей серии
наблюдений, постоянно осуществлялся клинический мониторинг
мочеиспускания. Микционные дневники заполнялись пациентами
перед началом терапии, через 1 мес после начала и через 2 недели
после окончания приема препарата. В эти же сроки производилось
ультразвуковое исследование нижних мочевых путей.
В группе пациентов 4-7 лет (11 человек), получавших
детрузитол, исходные данные свидетельствовали о налиии у них
ГАМП с типичной триадой симптомов: поллакиурия, императивные
позывы, дневное и(или) ночное недержание мочи императивного
типа. Квалиметрия мочеиспускания у них составляла 11 баллов.
Утренний прием препарата в суточной дозе 2 мг у 3 детей вызвал
ощущение повышенной сухости во рту. Данное явление купировалось
123
после перехода на прием детрузитола после обеда. В целом 8 из 11
пациентов отметили некоторое улучшение состояния уже к
окончанию 2 недели лечения. После приема детрузитола в течение
месяца 9 из 11 детей констатировали положительный эффект,
главным образом в виде уменьшения количества эпизодов
императивного недержания мочи. Субъективно изменение суточной
структуры мочеиспусканий ощущалось ими неотчетливо. Через 3
месяца оценка мочеиспускания снизилась до 6 баллов. В этот период
было произведено сравнение достигнутых показателей емкости
мочевого пузыря (табл. 13):
!
Пациенты 4-7 лет
До лечения
1 мес приема
детрузитола
После
окончания
приема
детрузитола
n (м\и)
99
82
83
M (мл)
48,7
57,9
76,5
m
2,68
5,74
6,26
Ме
45
50
60
Дов. интервал
(α= 0,05)
5,33
11,43
12,45
Таблица 13. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 4-7 лет с ГАМП, получавших детрузитол.
Из приведенных данных видно, что прием детрузитола в
суточной дозе 2 мг в данной группе пациентов привел к увеличению
среднего эффективного объема МП.
Об этом свидетельствует не только сопоставление
математических ожиданий, но и результаты применения
непараметрической техники однофакторного дисперсионного
анализа One-Way ANOVA (табл. 14):
124
4-7 лет
тест Фридмана
тест Пейджа
тест Квейд
Fr = 7,951049 [0,02]
L = 969 [0]
W = 6,433991 [0]
Таблица 14. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 4-7 лет, получавших детрузитол.
!
Полученные результаты означают, что между всеми выборками
имеются достоверные (вероятность более 95%) различия, т. е.
значения эффективного объема МП под воздействием терапии
действительно изменились (увеличились).
Частота мочеиспусканий в указанной группе пациентов
сократилась довольно незначительно, поэтому снижение общей
квалиметрической оценки до 6 баллов было обусловлено в основном
уменьшением проявлений императивного мочеиспускания. Динамика
накопительной функции нижних мочевых путей у детей 4-7 лет на
фоне лечения детрузитолом в виде профиля объемов представлена
Доля объемов среди микций
за сутки
на рис. 26:
80 %
Норма
До лечения
Детрузитол 1 мес
Детрузитол 3 мес
60 %
40 %
20 %
0-50
51-100
101-150
151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 26. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с
ГАМП, получавших детрузитол.
!
Можно видеть, что имеются определенные положительные
изменения. Так, доля мочеиспусканий с объемом до 50 мл
125
сократилась с 70% до 43%, а доля микций с объемом 100-200 мл
удвоилась. L-образная конфигурация профиля изменилась, но не
совпала с нормативной кривой.
Менее существенные изменения произошли в группе детей 8-11
лет, получавших детрузитол. Из 19 человек только 2 отметили
умеренные проявления системного холинолитического действия
препарата в виде сухости во рту и тахикардии. Указанные эффекты
не были настолько выражены, чтобы прекращать терапию, но
потребовали перевода этих детей на вечерний прием препарата. В
целом в группе 14 пациентов отметили положительный эффект в
виде уменьшения количества императивных позывов и эпизодов
императивного недержания мочи. 5 пациентов, у которых основным
проявлением ГАМП являлась поллакиурия, констатировали снижение
частоты мочеиспусканий, но не настолько выраженное, чтобы
говорить о нормализации состояния. Квалиметрия мочеиспускания,
до начала терапии выражавшаяся значением 9 баллов, после
терапии улучшилась до 7 баллов. Динамика эффективной емкости
МП представлена в табл. 15:
!
Пациенты 8-11 лет
До лечения
1 мес приема
детрузитола
После
окончания
приема
детрузитола
n (м\и)
249
211
207
M (мл)
73
95,3
98,1
m
2,56
3,49
3
Ме
75
90
100
Дов. интервал
(α= 0,05)
5,04
6,88
5,95
Таблица 15. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 8-11 лет с ГАМП, получавших детрузитол.
126
С математической точки зрения в результате лечения во
всех случаях достигнуто достоверное (вероятность более 95%)
увеличение эффективного объема МП, что доказывается данными
непараметрического однофакторного дисперсионного анализа
(табл. 16):
8-11 лет
тест Фридмана
тест Пейджа
тест Квейд
Fr = 25,839695 [0]
L = 2612 [0]
W = 17,708138 [0]
Таблица 16. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 8-11 лет, получавших
детрузитол.
Несмотря на это, профиль объемов претерпел достаточно
умеренные изменения в виде двукратного сокращения доли
мочеиспусканий с объемом 0-50 мл и увеличения доли мочеиспусканий
Доля объемов среди микций
за сутки
с объемом 100-200 мл (рис. 27)
80 %
Норма
До лечения
Детрузитол 1 мес
Детрузитол 3 мес
60 %
40 %
20 %
0-50
51-100
101-150
151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 27. Динамика профиля объемов МП детей 8-11 лет с ГАМП,
получавших детрузитол.
!
Таким образом, у детей с ГАМП лечение детрузитолом в
суточной дозе 2 мг приводит к улучшению состояния главным
127
образом за счет уменьшения количества императивных позывов
и частоты императивного недержания мочи в дневное и ночное
время. Влияние препарата на емкость МП и частоту микций
выражено в меньшей степени, что определяется с помощью
методов клинической и неинвазивной инструментальной оценки
мочеиспускания. У 17 % детей прием детрузитола сопровождается
развитием побочных эффектов, характерных для антимускариновых
препаратов. Эти явления выражены умеренно и не ухудшают
самочувствие детей настолько, чтобы требовалось прекращение
лечения.
!
4.3. Эффективность БОС-терапии при лечении детей с ГАМП.
Часть пациентов с ГАМП, включающая детей всех исследуемых
возрастов (4-17лет), получала альтернативный вид лечения в виде
сеансов терапии, основанной на принципе биологической обратной
связи. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать
такой вид лечения достаточно физиологичным, не создающим
негативную нагрузку на организм ребенка. У 10 детей из возрастной
группы 4-7 лет имевшиеся нарушения мочеиспускания оценивались в
11 баллов. После завершения лечения оценка улучшилась до 7
баллов. Главным образом это было обусловлено редукцией
императивного компонента. Увеличение среднего эффективного
объема МП имело место, но нормативный показатель достигнут не
был (табл. 17):
!
!
!
!
!
128
Пациенты 4-7 лет
До лечения
После БОСтерапии
n (м\и)
129
99
M (мл)
50,4
70,8
m
2,42
2,62
Ме
50
70
Дов. интервал
(α= 0,05)
4,79
5,2
Таблица 17. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 4-7 лет с ГАМП, получавших сеансы БОС-терапии.
!
Об том, что прирост эффективной емкости МП в данной
группе пациентов был статистически значимым, свидетельствуют результаты парного двухвыборочного t-теста для
средних и его напараметрических аналогов (табл. 18):
Тест
знаковых
Пациенты 4-7 лет t-критерий
рангов
Уилкоксона
Q-критерий
однородности
мат. ожиданий
Критерий
ω2 Орлова
Значение
-6,9318
W*=4127,5
z=5,78
Q=-6,93[0]
ω2=8,8890
Критическое
значение (5%)
1,9844
1,96
1,9844
1,66
Таблица 18. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 4-7 лет, получавших БОСтерапию.
Суточный профиль объемов МП у этих детей под
действием БОС-терапии претерпел изменения, которые отличаются
от изменений, наблюдаемых при холинолитической терапии. В
частности, доля мочеиспусканий с объемом 0-50 мл сократилась
вдвое, а доля микций в диапазоне 50-100 мл, практически
129
совпадавшая с нормативным значением, значительно увеличилась и
превысила его. Доля остальных объемов изменилась несущественно.
Вероятнее всего, под действием БОС-терапии смещается порог
микционного позыва в сторону большего объема без увеличения
Доля объемов среди микций
за сутки
естественной емкости МП (рис. 28):
80 %
60 %
Норма
До лечения
После БОС
40 %
20 %
0-50
51-100
101-150
151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 28. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с ГАМП,
получавших БОС-терапию.
В группе детей 8-11 лет исходная оценка мочеиспускания
составляла 10 баллов, а после завершения курса БОС-терапии
снизилась до 6 баллов. При этом анализ дневников мочеиспусканий
показал умеренное увеличение среднего эффективного объема МП
в группе (табл. 19):
Пациенты 8-11 лет
До лечения
После БОСтерапии
n (м\и)
89
76
M (мл)
66,1
80,4
m
3,42
2,41
Ме
60
80
Дов. интервал
(α= 0,05)
6,81
4,77
Таблица 19. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 8-11 лет с ГАМП, получавших сеансы БОС-терапии.
130
!
Прирост средней эффективной емкости МП в данной группе
пациентов был статистически значимым, что доказывают
результаты парного двухвыборочного t-теста для средних и его
напараметрических аналогов (табл. 20):
Пациенты 8-11 лет
t-критерий
Тест
знаковых
рангов
Уилкоксона
Значение
-3,5737
W*=2178
z=3,71
Q= -3,5737 [0]
ω2=3,1366
Критическое
значение (5%)
1,9921
1,96
1,9844
1,66
Q-критерий
Критерий
однородности
ω2 Орлова
мат. ожиданий
Таблица 20. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 8-11 лет, получавших БОСтерапию.
Профиль объемов у детей 8-11 лет с синдромом императивного
мочеиспускания претерпел изменения, чрезвычайно схожие с
младшей возрастной группой. Анал огичным образом мы
констатировали снижение доли объемов 0-50 мл с 40% до 15%, что
означало её нормализацию. Вопреки ожиданиям, возросло число
мочеиспусканий с объемом 50-100 мл. Количество объемов 100-150
мл увеличилось с 4% до 17% и приблизилось к нормативному
показателю (рис. 29):
131
Доля объемов среди микций
за сутки
80 %
60 %
Норма
До лечения
После БОС
40 %
20 %
0-50
51-100
101-150
151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 29. Динамика профиля объемов МП детей 8-11 лет с ГАМП,
получавших БОС-терапию.
!
Произошедшие изменения соответствуют динамике среднего
эффективного объема МП в целом по группе и также могут означать
смещение микционного позыва в сторону большего объема. Именно
это обстоятельство объясняет снизившееся количество жалоб на
императивное недержание мочи и императивные позывы в течение
суток, что отразилось на результатах квалиметрии с помощью
таблицы.
Среди пациентов 12-17 лет после курса БОС-терапии отмечена
положительная динамика в виде уменьшения квалиметрической
оценки с 9 до 5 баллов. Так же, как и в предыдущих сериях
наблюдений, имело место небольшое увеличение среднего
эффективного объема МП (табл. 21):
!
!
!
!
!
!
132
Пациенты 12-17 лет
До лечения
После БОСтерапии
n (м\и)
46
40
M (мл)
74,5
91,3
m
7,43
7,13
Ме
60
80
Дов. интервал
(α= 0,05)
14,96
14,42
Таблица 21. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 12-17 лет с ГАМП, получавших сеансы БОС-терапии.
!
Прирост эффективной емкости МП в данной группе
пациентов был статистически значимым. Это следует из
результатов проверки выборок посредством парного двухвыборочного t-теста для средних и его напараметрических аналогов
(табл. 22):
Пациенты 12-17 лет
t-критерий
Тест
знаковых
рангов
Уилкоксона
Значение
-3,4838
W*=627,5
z=2,93
Q= -3,4838 [0]
ω2=1,8362
Критическое
значение (5%)
1,6849
1,96
1,6849
1,66
Q-критерий
Критерий
однородности
ω2 Орлова
мат. ожиданий
Таблица 22. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 12-17 лет, получавших БОСтерапию.
Динамика профиля объемов МП в старшей возрастной группе
больных оказалась практически идентична той, что была отмечена в
предыдущих наблюдениях. Как обычно при данном виде лечения,
имело место не клинически значимое увеличение эффективной
емкости МП, а перераспределение объемов за счет сокращения доли
133
микций начального диапазона (0-50 мл) и значительного роста доли
микций в диапазоне 50-100 мл (рис. 30):
!
Доля объемов среди
микций за сутки
80 %
Норма
До лечения
После БОС
60 %
40 %
20 %
0-50
51-100
101-150
151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 30. Динамика профиля объемов МП детей 12-17 лет с ГАМП,
получавших БОС-терапию.
Таким образом, использование БОС-терапии у детей с ГАМП
приводит к улучшению состояния в виде уменьшения количества
императивных позывов и связанных с ними эпизодов
недержания мочи. Указанный вид воздействия не приводит к
существенному увеличению физиологической емкости МП, но
нивелирует ирритативную симптоматику за счет «смещения»
стойкого микционного позыва в сторону большего объема МП.
Характерной особенностью БОС-терапии является выработка у
пациентов способности сдерживать позыв, т. е. формирование у
них навыка управляемого мочеиспускания. Этот механизм
действия является уникальным для БОС-терапии и коренным
образом отличается от механизма действия антимускариновых
препаратов или изолированной электростимуляции.
В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что все
примененные методы лечения в той или иной мере эффективны при
134
лечении детей с синдромом императивного мочеиспускания.
Сравнительный анализ эффективности в данном случае представляет
собой чрезвычайно сложную задачу. Главное затруднение
заключается в том, чтобы выбрать универсальный и в то же время
репрезентативный критерий оценки. Использование для этого
результатов инструментальных тестов (таких как трансуретральная
цистоманометрия) некорректно, т. к. получаемая с их помощью
информация имеет существенные расхождения с функциональными
показателями, полученными в естественных условиях. Такой подход
принципиально нельзя считать оптимальным, поскольку он основан
на оценке непрерывного физиологического процесса накопления и
выведения мочи с помощью разовых дискретных процедур.
Наиболее объективен в этом плане метод табличной оценки
мочеиспускания, поскольку позволяет учесть все симптомы,
обусловливающие тяжесть течения ГАМП. Это не означает, что
отдельными числовыми данными следует пренебречь, поскольку при
правильном анализе они облегчают понимание происходящих
изменений со стороны нижних мочевых путей.
При сопоставлении полученных результатов мы оценили
динамику среднего эффективного объема МП у детей разного
возраста в зависимости от примененного вида лечения (рис. 31):
!
!
!
!
!
!
!
!
!
135
8-11 лет
210
210
180
180
Объем МП в мл
Объем МП в мл
4-7 лет
150
120
90
60
30
До лечения После лечения
Дриптан
БОС-терапия
150
120
90
60
30
До лечения После лечения
Норма
Детрузитол
Норма
12-17 лет
Дриптан
БОС-терапия
Норма
Детрузитол
Норма
Объем МП в мл
210
180
150
120
90
60
30
До лечения После лечения
Дриптан
БОС-терапия
`
Норма
Детрузитол
Норма
Рисунок 31. Изменение среднего эффективного объема МП у детей с
ГАМП при различных видах лечения.
!
Также была оценена изменчивость профиля объемов МП (рис. 32):
!
136
Дриптан
БОС-терапия
Детрузитол
Норма
Дриптан
Норма
Дриптан
БОС-терапия
Детрузитол
Норма
БОС-терапия
`
Рисунок 32. Динамика профиля объемов МП у детей с ГАМП при
различных видах лечения.
На основании представленных данных можно сделать вывод,
что клиническое улучшение состояния детей с синдромом
императивного мочеиспускания, достигаемое в результате различных
типов лечения, в своей основе имеет различные уродинамические
механизмы. При использовании оксибутинина наблюдается наиболее
значительное увеличение средней эффективной емкости МП у детей
всех возрастов, причем его значение в результате лечения
приближается к нормативному. Профиль объемов претерпевает
изменения, которые свидетельствуют о возрастании предельной
емкости МП, что связано с действием дриптана, нацеленным на
137
расслабление детрузора. В случае использования детрузитола
изменения уродинамики зависят от возраста пациента. В группе
детей 4-7 лет они практически не отличаются от описанных выше, а у
более взрослых пациентов прирост емкости МП не столь значителен.
Об этом свидетельствуют как абсолютные значения среднего
эффективного объема МП, так и преобладание в суточном дневнике
мочеиспусканий порций мочи, превышающих исходные, но далеких
от предельных. Вероятно, у данной категории пациентов действие
препарата реализуется в виде устранения «судорожной готовности»
детрузора, возникающей при первом позыве и формирующей у
ребенка императивный синдром. Базовый тонус при этом меняется
мало, что и обусловливает сниженную накопительную способность
МП. Наконец, при использовании БОС-терапии мы не выявили
сколько-нибудь существенных изменений предельной физиологической
емкости МП. Незначительное увеличение среднего эффективного
объема МП, отмеченное во всех возрастных группах, связано с
резким увеличением числа порций мочи в диапазоне 50-100 мл. Это
также свидетельствует об улучшении реакции пациента на первый
возникающий микционный позыв, который уже не расценивается ими
как императивный. Принципиально важно, что для выявления
указанных особенностей достаточно тщательного ведения дневников
мочеиспусканий и регулярного использования комплексной таблицы
оценки императивного синдрома.
Таким образом, все использованные виды лечения оказали
положительное влияние на транспортную функцию нижних
мочевых путей и привели к клиническому улучшению, которое
максимально выражено в группе пациентов, получавших дриптан.
Однако физиологическая нагрузка на организм больного в виде
системных побочных эффектов при применении оксибутинина
выражена в максимальной степени и у 25% пациентов оказывается
138
слишком высокой, чтобы продолжать терапию. В сравнении с
дриптаном детрузитол в суточной дозе 2 мг в меньшей степени
увеличивает накопительную способность детрузора, но хорошо
нивелирует императивные симптомы, переносится лучше, чем
дриптан и практически не вызывает вторичного ухудшения
самочувствия ребенка. Наиболее комфортным и безопасным
видом лечения из использованных является БОС-терапия,
возможности которой позволяют нивелировать симптомы
императивного мочеиспускания, но изменения тонуса детрузора
при этом незначимы.
4.4. Обоснование технологии и оценка эффективности
комбинированной афферентной терапии детей с ГАМП.
Как было указано, 35 пациентов получили курс комбинированной
афферентной терапии, реализующей одновременно принципы
биологической обратной связи и электростимуляции поверхностно
расположенных рецепторных зон. При разработке методики мы
исходили из технических возможностей имевшегося оборудования и
учитывали опыт, накопленный ранее при работе с аппаратами для
электростимуляции класса «Интратон». Выбор рабочих параметров
представляет собой результат компромисса нескольких условий,
соответствующих физиологии гладких мышц и отраженных в
исследовании О. А. Джерибальди [22]. Целесообразно привести их в
том виде, в котором они содержатся в источнике.
1) Гладкие висцеральные мышцы (в отличии от скелетных) отвечают
на одиночные электрические стимулы любой длительности только
местным возбуждением, а распространяющееся возбуждение и
сократительная реакция постепенно развиваются только в ответ на
ритмическую стимуляцию.
139
2) Для большинства гладких и тонических мышц пороговая частота
электрического раздражения равна 1-2 Гц, при увеличении частоты
стимуляции до 5-6 Гц наблюдается прирост силы сокращения, но
частота следования импульсов, равная 10Гц и выше, гладкой
мышцей уже полностью не воспроизводится.
3) При увеличении длительности стимулирующего импульса до 7-8
мс наблюдается прирост силы сокращения гладкой мускулатуры,
но его увеличение выше 10 мс нецелесообразно, т. к. это время
соответствует максимальному, за которое происходит перестройка
ионных каналов клеточных мембран возбудимых тканей.
4) Наиболее комфортной для пациента и оптимальной с точки зрения
энергетических затрат несущей частотой электрического сигнала
является 2,5 кГц прямоугольной биполярной формы при
относительной длительности заполняющих импульсов 50%.
5) При раздражении эфферентных вегетативных нервов внутренних
органов с частотой выше 5 Гц может возникнуть выраженное
угнетение нервов (длительностью до 8 сек при частоте 20 Гц),
резкий локальный спазм кровеносных сосудов и общая
прессорная реакция.
6) Непрерывный режим электростимуляции при частоте раздражения
1-5 Гц обеспечивает быстрое и стойкое восстановление тонуса
гладкой висцеральной мускулатуры. При этом сократительная
реакция выражается в правильном чередовании фаз сокращения и
расслабления с ритмичностью, свойственной функциональной
единице данного органа. Спастических сокращений при этом не
наблюдается.
Во-первых, главной задачей электростимуляции анальной зоны
при ГАМП не является стойкое повышение тонуса сфинктеров. Вовторых, отсутствие на данном уровне эфферентных проводников
даёт возможность более свободно выбирать частоту стимуляции. С
140
учетом технических данных оборудования Laborie, воздействие
осуществляли в течение 15 минут фазами по 12 секунд, частота тока
составила 75 Гц, скважность групп импульсов 500 мс, сила тока 5 мА.
Данный режим не вызывал болевых ощущений и легко переносился
детьми.
В группе пациентов, получавших данный вид лечения, исходно
оценка мочеиспускания составила 9-11 баллов, что в целом
соответствовало аналогичному показателю в других группах.
Объемные профили мочеиспускания также были достаточно
типичными (рис. 33):
4-7 лет
60 %
Норма
До лечения
40 %
20 %
0-50
8-11 лет
80 %
Доля объемов среди
микций за сутки
Доля объемов среди
микций за сутки
80 %
101-150
60 %
Норма
До лечения
40 %
20 %
0-50
>200
>200
Эффективный объем МП
в мл
Эффективный объем МП
в мл
12-17 лет
80 %
Доля объемов среди
микций за сутки
101-150
60 %
Норма
До лечения
40 %
20 %
0-50
101-150
>200
Эффективный объем МП
в мл
`
!
Рисунок 33. Профили объемов МП у детей 4-17 лет с ГАМП до
начала комбинированной терапии БОС+электростимуляция.
141
Все пациенты прошли курс, состоявший из 15 процедур. В
среднем на это потребовалось 3 недели с учетом перерывов в
выходные дни. Контрольное обследование сразу после завершения
курса в группе детей 4-7 лет (9 человек) показало клиническое
улучшение, выражавшееся в уменьшении итоговой табличной оценки
с 9 до 4 баллов. В основном это было достигнуто за счет сокращения
частоты ночного энуреза и количества дневных мочеиспусканий.
Эффективная емкость мочевого пузыря в группе увеличилась (табл.
23):
Пациенты 4-7 лет
До лечения
После БОСтерапии
n (м\и)
134
112
M (мл)
59,6
78,8
m
2,52
2,63
Ме
55
70
Дов. интервал
(α= 0,05)
4,34
5,7
!
Таблица 23. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 4-7 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС
+электростимуляция) терапию.
!
Статистическая проверка показала достоверность различий
(табл. 24):
!
!
!
!
!
!
142
Пациенты 4-7 лет
t-критерий
Тест
знаковых
рангов
Уилкоксона
Значение
-4,9111
W*=4426,5
z=5,38
Q=-4,91[0]
ω2=12,004
4
Критическое
значение (5%)
1,6841
1,96
1,6841
1,66
Q-критерий
Критерий
однородности
ω2 Орлова
мат. ожиданий
Таблица 24. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 4-7 лет, получавших комбинированную
терапию.
Спустя 3 месяца оценка в группе выросла до 6 баллов, т. е.
отмечено некоторое ухудшение, однако без полного рецидива
симптомов. Профиль объемов МП, зарегистрированный в данной
Доля объемов среди микций за
сутки
группе, представлен на рис. 34:
80 %
До лечения
По окончании курса
Через 3 месяца после окончания
Норма
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 34. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с ГАМП,
получавших комбинированную (БОС+электростимуляция) терапию.
Из приведенного графика видно, что количество мочеиспусканий
с наименьшим эффективным объемом сразу после завершения курса
комбинированной афферентной терапии практически сравнялось с
нормой, а в остальных диапазонах - приблизилось к ней. Данные
143
изменения оказались более существенными, чем после простой
БОС-терапии, что, как и предполагалось, подтверждает дополнительный
детрузорстабилизирующий эффект электростимуляции. Через 3 месяца
формально качество мочеиспускания у этих детей несколько
снизилось, возросло количество объемов в наименьшем диапазоне.
Однако остальная часть кривой была приближена вплотную к
нормативной. Можно предположить, что такие изменения связаны не
только с частичным регрессом достигнутого детрузорасслабляющего
эффекта, но и с тем, что дети «забывали» приобретенные навыки по
управлению начальным позывом и не были сосредоточены на их
тренировке в повседневной жизни.
В группе пациентов 8-11 лет (14 человек) результат во многом
напоминал предыдущий. Так, квалиметрия мочеиспускания показала
результат 5 баллов сразу по окончании лечения и 6 баллов спустя з
месяца. Резервуарная функция МП улучшилась (табл. 25):
Пациенты 8-11
лет
До
лечения
После
БОСтерапии
n (м\и)
112
84
M (мл)
79,2
109,1
m
4,01
3,76
Ме
70
105
Дов. интервал
(α= 0,05)
6,23
5,54
Таблица 25. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 8-11 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС+
электростимуляция) терапию.
Прирост эффективной емкости МП в данной группе
пациентов был статистически значимым, что доказывают
результаты парного двухвыборочного t-теста для средних и его
напараметрических аналогов (табл. 26):
144
Пациенты 8-11 лет
t-критерий
Тест
знаковых
рангов
Уилкоксона
Значение
-8,4982
W*=2178
z=3,71
Q= -8,4982 [0]
ω2=6,3234
Критическое
значение (5%)
1,9812
1,96
1,9812
1,66
Q-критерий
Критерий
однородности
ω2 Орлова
мат. ожиданий
Таблица 26. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 8-11 лет, получавших
комбинированную терапию.
Профиль объемов, составленный по данным дневников
Доля объемов среди микций
за сутки
мочеиспусканий, выглядел следующим образом (рис. 35):
80 %
До лечения
По окончании курса
через 3 мес после окончания
Норма
60 %
40 %
20 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 35. Динамика профиля объемов МП детей 8-11 лет с ГАМП,
получавших комбинированную (БОС+электростимуляция) терапию.
У пациентов 12-17 лет (12 человек) полученные результаты
также подтвердили правильность наших предположений. В этой
группе исходная оценка мочеиспускания была самой высокой - 11
баллов. Вероятно, это было связано с тем, что больные более
внимательно относились к имевшимся симптомам ургентности и
инконтиненции и лучше их описывали. По завершении курса
145
комбинированной терапии отмечено улучшение до 6 баллов.
Динамика показателя эффективной емкости МП полностью этому
соответствовала и была статистически достоверной (таблицы 27, 28):
!
Пациенты
12-17 лет
До
лечения
После
БОСтерапии
n (м\и)
98
56
M (мл)
70
127,4
m
4,88
8,19
Ме
60
115
Дов. интервал
(α= 0,05)
11,23
14,56
Таблица 27. Клинические показатели резервуарной функции МП
детей 12-17 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС +
электростимуляция) терапию.
!
Пациенты 12-17 лет
t-критерий
Тест
знаковых
рангов
Уилкоксона
Значение
-23,4838
W*=627,5
z=2,93
Q= -23,4838
[0]
ω2=9,8612
Критическое
значение (5%)
1,6849
1,96
1,6849
1,66
Q-критерий
Критерий
однородности
ω2 Орлова
мат. ожиданий
Таблица 28. Результаты математического анализа изменений
показателей функции МП у детей 12-17 лет, получавших
комбинированную терапию.
Профиль объемов в этой группе представлен на рисунке 36:
!
146
Доля объемов среди микций
за сутки
80 %
До лечения
По окончании курса
Через 3 мес после окончания
Норма
60 %
40 %
20 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Эффективный объем МП в мл
Рисунок 36. Динамика профиля объемов МП детей 12-17 лет с ГАМП,
получавших комбинированную (БОС+электростимуляция) терапию.
Из приведенных данных видно, что сочетание БОС-терапии и
электростимуляции оказало достаточно выраженное воздействие на
МП, в результате чего его эффективный объем в разных возрастных
группах увеличился не менее, чем на треть. Это нашло отражение в
профиле объемов в виде существенного сокращения доли объемов
до 50 мл и увеличения доли объемов в диапазоне 50-150 мл. Данная
картина отличается от результатов, полученных после изолированной
БОС-терапии, где преобладал первый вид изменений, что, на наш
взгляд, доказывает дополнительный детрузоррасслабляющий
эффект электростимуляции в выбранном режиме. Также видно, что
через 3 месяца после прекращения лечения присутствует тенденция
некоторого клинического ухудшения, что является показанием к
проведению повторного курса комбинированной афферентной
терапии. Из 35 пациентов 26 нуждались в этом, 23 дали согласие, 3
отказались по семейным обстоятельствам и были переведены на
прием холинолитиков. Ни в одном случае мы не отметили
затрудненного мочеиспускания или неполного опорожнения МП.
147
Пример использования данного вида лечения представлен
следующим наблюдением.
!
Клинический пример.
Больной Г., 16 лет.
а\к № 232\104.
Диагноз: ночной энурез. Логоневроз. Кардиопатия.
Из анамнеза: наблюдался по месту жительства с раннего
возраста по поводу энуреза. Получал по месту жительства
лечение под наблюдением невропатолога (пикамилон,
нейромультивит, амитриптилин, пантогам) с кратковременным
эффектом. Дальнейшее обследование и лечение в связи с
обстоятельствами семейного характера проходил в условиях
различных больниц г. Москвы.
При первичном поступлении в возрасте 8 лет (2004 г.):
мочится самостоятельно, безболезненно, по позыву, активной
струей. Утром порция до 170 мл, днем 70-90 мл до 12 раз в сутки.
Эпизоды императивного недержания мочи. Энурез каждую ночь.
Оценка м\и по таблице Вишневского 17 баллов. Обследование:
гиперрефлексия детрузора, ангиоспазм при наполнении мочевого
пузыря до 90мл. В 2004 г. проводилось лечение:
электростимуляции, НИЛИ терапия, амитриптилин,
антиоксиданты. На фоне лечения умеренная положительная
динамика. Частота энуреза 3-5 р\нед.
Плановая госпитализация в 2005 г.: клиническая картина
расценена как ГАМП. Оценка мочеиспускания 12 баллов.
Императивный компонент, со слов пациента и родителей, без
недержания мочи. Получал дриптан в дозе 7,5 мг\сут 1 мес, через 3
месяца невропатологом назначен спазмекс. Также по месту
148
жительства выполнялась физиотерапия (электрофорез с
эуфиллином на шейно-воротниковую зону), курсами по 2 недели
проводили тепловые аппликации на мочевой пузырь. На фоне
лечения энурез нерегулярный, императивные позывы не чаще 1
раза в сутки.
Контрольное обследование в 2006 г. - средний эффективный
объем мочевого пузыря увеличился до 120 мл., мочится от 8-9 р\
сут. до 12 р\сут, энурез от 1 до 5 раз в неделю. Императивного
недержания мочи нет, имеется незначительно выраженная
поллакиурия в дневное время суток.
Плановая госпитализация в 2007 г.: сохраняется ночной
энурез 2-4 р\нед. Мочится сасмостоятельно, имеется
императивный (со слов родителей) тип мочеиспускания,
максимальный эффективный объем мочевого пузыря не более 150
мл. Проведены 2 курса лечения дриптаном в суточной дозе 10 мг.
Частота ночного энуреза практически без динамики. Дневное
мочеиспускание 9-10 р\сут, средний эффективный объем 107 мл.
В 2008-09 гг. выявлено преобладание ночного диуреза (46% от
суточного). Проводилась терапия минирином курсами по 3 мес.
Оценка м\и 14 баллов, энурез 2-4 р\нед.
Контроль в 2010 г. - мочится самостоятельно,
безболезненно, по позыву, порции мочи 150-170 мл до 10 раз в
сутки. Позыв и струя активные. Императивное м\и участилось до
3-4 р\сут, без недержания мочи. Энурез 1-2 раза в неделю.
Квалиметрия м\и - 14 баллов. УЗИ почек и мочевого пузыря: без
эхоструктурных изменений. Микция 160мл, остаточной мочи нет.
Урофлоуметрия: максимальный поток 20,5мл\сек. Объем
мочеиспускания 140мл. Средний поток 13,4 мл\сек. Остаточный
объем 0 мл. Проведен курс лечения методом БОС-терапии в
149
режиме StimBio. Амбулаторно были продолжены курсы лечения
антиоксидантами, минирином.
Ретроспективно построен профиль объемов МП на
основании дневников м\и за 2005 г. (до начала антимускариновой
терапии):
Норма
100 %
Б-й Г.
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Обращает на себя внимание нетипичная для ГАМП форма
графика. Имелись отдельные мочеиспускания с количеством
выделяемой мочи 150 мл и более. Это свидетельствует о
сохранной резервуарной способности МП. Увеличенное число м\и с
эффективным объемом до 50 мл можно расценить как проявления
незрелого типа м\и в форме недостаточного волевого контроля
позыва. В любом случае, ожидание существенных изменений м\и
под действием дриптана в такой ситуации неоправданно (что и
подтвердилось слабым клиническим эффектом предпринимаемой в
дальнейшем холинилитической терапии). Средством выбора
следовало считать БОС-терапию.
Ноябрь 2010 г. - энурез сохраняется, частота его 3-4 раза в
неделю. Мочится самостоятельно, безболезненно, по позыву по
170-180 мл до 10 раз в сутки. Струя активная, мочеиспускание по
позыву. Проведен очередной курс БОС-терапии в режиме StimBio. В
течение 4 месяцев после курса лечения энурез отмечен 3 раза.
150
Императивное м\и не выражено. Оценка м\и по таблице
Вишневского 7 баллов.
Декабрь 2011 г. (и/б № 657\41): а фоне повышения учебной
нагрузки с сентября 2011г. эпизоды энуреза участились до 2-3 раз в
неделю. Обследование: при УЗИ микция 110мл., остаточной мочи
нет. УФМ - объем мочеиспускания 262 мл., максимальный поток 36
мл\сек., средний поток 19 мл\сек. Профиль объемов МП:
Норма
100 %
Б-й Г.
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Кривая профиля объемов МП свидетельствует о практически
достаточной резервуарной функции нижних мочевых путей,
следовательно, необходимости в хилинолитической терапии нет.
Проведен курс БОС – терапии в режиме StimBio. После лечения
оценка мочеиспускания по модифицированной таблице - 5 баллов.
Императивный компонент практически отсутствует. Частота
энуреза 2-3 р\мес. Профиль объемов МП видоизменился:
Норма
100 %
Б-й Г.
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
151
Отметим, что БОС-терапия привела к смещению большей части
мочеиспусканий в диапазон 50-150 мл. Подобный эффект можно
расценить как улучшение волевого контроля возникающих позывов.
Перестав осуществлять мочеиспускание в срочном порядке по
первому желанию, пациент избавился от жалоб, ранее
расцененных как проявления императивного синдрома.
Контроль в ноябре 2012 г. (и/б № 478\42): энурез в среднем 1
раз в неделю. Мочится по 170 - 210 мл до 10 раз в сутки. Оценка м\и
- 5 баллов. Профиль объемов МП:
Норма
100 %
Б-й Г.
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Профиль объемов МП в значительной степени приближен к
нормативной кривой. Следовательно, дальнейшее воздействие на
МП с целью увеличения его резервуарной способности не
требуется. Остаточная симптоматика в виде редких эпизодов
ночного энуреза, который усиливается при увеличении нагрузки в
школе, может быть расценена как неврозоподобный энурез. В
пользу невротической природы энуреза свидетельствует и
имеющийся с раннего детства логоневроз.
Обсуждение.
Представленные в данной главе результаты в целом соответствуют
современной уродинамической концепции нарушений мочеиспускания
при ГАМП. По-видимому, нет оснований сомневаться в ведущей роли
152
внутрипузырного давления как основного фактора, ответственного за
формирование микционного позыва. Вопрос о так называемой
сенсорной гиперактивности детрузора в настоящее время остается
дискутабельным, поскольку нет единой точки зрения о возможных
механизмах ее возникновения. Формально наличие императивного
синдрома без незаторможенных сокращений детрузора является
основанием для постановки уродинамического диагноза «сенсорная
гиперактивность». Можно допустить, что так проявляются ограниченные
возможности цистоманометрии по диагностике спонтанной
сократительной активности детрузора. В большинстве случаев это не
критично, т. к. ГАМП является чисто клиническим понятием,
основанном на внешних проявлениях нарушений уродинамики.
Соответственно, изучение сократительной активности мускулатуры
нижних мочевых путей лишь дополняет диагноз, а не является его
основой. В этой связи чрезвычайно логичной представляется
инициатива экспертов ICCS по выводу инвазивных методик оценки
уродинамики в разряд узкоспециальных исследований, выполняемых
по особым показаниям. С точки зрения уменьшения негативного
воздействия на пациента этот шаг просто необходим, но должен
компенсироваться максимальным привлечением способов клинической
диагностики, возможности которых определяются только в ходе
критического анализа.
Особый интерес представляет изучение методологии клинической
оценки мочеиспускания у детей как основного способа контроля
эффективности проводимого лечения. Существующая практика
«верификации» результатов лечения с помощью уродинамических
тестов допускает вероятность ошибочных выводов о том, насколько
проводимая терапия улучшила состояние пациента. Выбранные
методы лечения детей с ГАМП характеризуются различным
количеством побочных эффектов и осложнений, определяющими
153
итоговую нагрузку на организм. До настоящего времени окончательное
заключение об их эффективности считалось невозможным без
инструментального подтверждения нормализации тонуса детрузора.
В данном исследовании результаты лечения оценивались без
применения инвазивных методов контроля уродинамики.
Выполненная у части пациентов РЦМ показала, что в ходе их
лечения клинико-инструментальные параллели, приведенные в главе
3 и характерные для здоровых детей, утрачиваются. Значения
цистометрической емкости МП у детей, получавших мощный
холинолитик оксибутинин, оказались существенно ниже, чем
эффективный объем МП, измеренный в естественных условиях. Если
ориентироваться на них, то следует продолжать холинолитическую
терапию или переходить к более сильным средствам тогда, когда на самом
деле уместно снижать медикаментозную нагрузку. Следовательно, для
правильной интерпретации получаемых в ходе лечения изменений лучше
подходят клинические способы оценки состояния нижних мочевых путей,
из которых наиболее информативным является регистрация ритма
спонтанных мочеиспусканий. Оценка микционного дневника «на глаз» не
дает всего объема заключенной в нем информации. Крайне желателен
несложный графический анализ в виде построения циркадного профиля
объемов МП. В сочетании с типовыми неинвазивными инструментальными
методами исследования функции МП (сонография, урофлоуметрия)
клинические методы позволили выявить определенные закономерности в
течении заболевания на фоне выбранного лечения.
Так, установлено, что дриптан в дозе 5-10 мг/сут в
максимальной степени облегчает состояние детей независимо от
возраста, купируя все ирритативные симптомы за счет улучшения
адаптации детрузора
и увеличения предельной емкости МП. Это
согласуется с многочисленными данными о способности дриптана
снижать мышечный тонус МП. При лечении детрузитолом в дозе 2 мг/
154
сут (которая была выбрана согласно рекомендации производителя)
эффект напрямую зависит от возраста (и массо-ростовых
характеристик) пациента. В группе детей 4-7 лет изменения
практически идентичны тем, которые вызывает дриптан, а у более
взрослых пациентов эффект выражен меньше. Вероятно,
повышенная селективность толтеродина в отношении М2
холинорецепторов привела к тому, что суточная доза детрузитола 2
мг оказалась в целом эквивалентна дозе дриптана 5 мг/сут, которая
является типичной для пациентов моложе 7 лет. Об этом говорит и
частота побочных реакций у младших детей при приеме детрузитола.
У старших детей выбранная доза детрузитола явно недостаточна.
Следует полагать, что её увеличение усилит эффект препарата. При
этом возможно увеличение частоты развития побочных реакций, но
менее тяжелых, чем после приема оксибутинина. БОС-терапия
позволила уменьшить тяжесть императивного синдрома у пациентов
всех возрастных групп, что соответствующим образом отразилось на
клинической оценке мочеиспускания. Положительный эффект
оказался несколько слабее, чем при холинилитической терапии. Мы
склонны объяснять это иным механизмом лечебного действия,
который заключается в выработке у пациентов навыков управляемого
мочеиспускания. Не увеличивая достоверно адаптационной
способности детрузора, БОС-терапия повышает способность
ребенка выдерживать необходимые интервалы между микциями, а
снижение силы и частоты императивных позывов означает
уменьшение склонности детрузора к некоординированным сокращениям
в ответ на первый возникающий позыв. Наконец, комбинированное
воздействие, достигаемое путем разработанной методики (БОС-терапия
+электростимуляция), позволяет добиться улучшения состояния
пациента одновременно за счет формирования навыков управления
позывом (и мочеиспусканием) и за счет детрузорстабилизирующего
155
эффекта стимуляции модулированным переменным током.
несомненным преимуществом данной методики является её
физиологичность и достигаемый благодаря этому уровень
комфортности для ребенка при практически полном отсутствии риска
ятрогении.
Таким образом, при лечении детей с ГАМП физиологическая
нагрузка на организм пациента может быть дополнительно
снижена за счет использования более безопасных, чем
традиционная фармакотерапия, видов лечения. К ним относятся
методы, основанные на принципе биологической обратной связи
и включающие возможности прямой электростимуляции
рефлексогенных зон. В сочетании с неинвазивными способами
оценки уродинамики она формирует максимально безопасную и
комфортную для пациента программу лечения императивного
синдрома. Переход к антимускариновым препаратам означает
повышение физиологической нагрузки на пациента и должен
осуществляться только при недостаточной эффективности
физиологических методов, определяемой путем клинической
оценки мочеиспускания.
156
Глава 5.
Пути совершенствования системы оказания медицинской
помощи детям с ГАМП.
Как было отмечено ранее, дети, страдающие ГАМП, являются
«мультидисциплинарными» пациентами. Следует найти ответ на
вопрос: кто из профильных специалистов должен лечить детей с
ГАМП? Здесь существует ряд определяющих моментов.
1. Для успешного ведения пациентов с ГАМП и недержанием мочи
любого вида требуется максимально полная ориентация врача в
вопросах физиологии и клинической патофизиологии
мочеиспускания.
2. Ввиду большой распространенности императивного синдрома у
детей необходима доступность профильного специалиста для
пациентов на уровне поликлиник и консультативно-диагностических
центров.
3. Врач должен обладать знаниями и опытом, достаточными для
своевременной дифференциальной диагностики хирургических
осложнений ГАМП (таких как ПМР, мегауретер и др.).
На наш взгляд, наиболее полно этим требованиям отвечает
врач-детский уролог. Следовательно, ГАМП целесообразно
считать урологической патологией и именно уролог должен
координировать работу смежных специалистов и принимать
решения, касающиеся тактики ведения пациента.
При первичном обращении пациента с симптомами ГАМП
независимо от профиля специалиста требуется: определить
особенности повседневной жизни ребенка, способные оказывать
влияние на мочеиспускание (режим сна и бодрствования, потребление
жидкости в течение суток, переутомление, прием лекарственных
препаратов и пр.); обеспечить осмотр смежными специалистами для
выявления заболеваний, требующих первоочередного внимания;
157
исключить наличие анатомических или грубых структурных
изменений со стороны органов мочевой системы без углубления в
функциональное состояние нижних её отделов; исключить течение
активного воспалительного процесса; объективно оценить
имеющиеся симптомы, касающиеся функции нижних мочевых путей.
Все перечисленные задачи формируют скриннинговый
диагностический комплекс, который может быть выполнен в условиях
поликлиники. Важная роль здесь отводится осмотру пациента и
изучению анамнеза. В наших наблюдениях около 20% детей,
обратившихся по поводу императивного синдрома, имели как
минимум одну внешнюю причину, вызывающую нарушения
мочеиспускания. Чаще всего отмечали несбалансированный
питьевой режим (с преобладанием вечерней водной нагрузки) и
хроническое переутомление ребенка. Поэтому необходимой мерой
становилась коррекция режима дня с учетом потребления жидкости и
с обеспечением более качественного отдыха. Все дети с
императивным синдромом и особенно моносимптомным ночным
энурезом должны быть консультированы невропатологом и
оториноларингологом, поскольку санация носоглотки (аденотомия,
тонзиллотомия) в 17% случаев приводит к купированию ночного
энуреза (Якушенкова А. П., 2006). Из более чем 6000 детей с
энурезом, обратившихся в центр «Патология мочеиспускания» в
период с 2005 по 2009 гг. в санирующих вмешательствах на ЛОРорганах нуждались 630 (10%), причем после соответствующих
операций, выполненных у 227 детей, энурез практически исчез
в
35% наблюдений.
К числу обязательных исследований, проводимых на первичном
этапе, следует отнести сонографию органов МВС. С её помощью
можно исключить наличие структурной патологии, свидетельствующей
о нарушениях анатомического характера или осложнениях,
158
требующих специализированной стационарной помощи.
Результат
УЗИ может указать на органический характер нарушений
уродинамики, что автоматически выводит пациента из группы
больных с ГАМП. Чрезвычайно важным условием считаем
проведение двухэтапного ультразвукового обследования - до и после
естественного опорожнения мочевого пузыря с целью определения
эффективности мочеиспускания.
Еще одним доступным исследованием на данном этапе
является лабораторный анализ мочи. При наличии признаков
активного течения воспалительного процесса в мочевых путях
лечебные мероприятия, направленные на их санацию, должны
начинаться незамедлительно. В случаях, если после лечения
антибактериальными препаратами и достижения клинической
ремиссии императивный синдром сохраняется, с высокой долей
вероятности можно думать об имеющимся гиперактивном мочевом
пузыре как об основе возникновения воспалительного процесса
(Вишневский Е. Л., 1982).
Наконец, завершать начальный диагностический этап должна
объективизирующая оценка мочеиспускания. Как было показано в
главе 3, основными инструментами при этом должны стать
модифицированная таблица и дневник мочеиспусканий. Форма
ведения дневника, в принципе, не требует жесткой унификации.
Гораздо более важное значение имеет правильная методология его
заполнения. В это понятие входит соблюдение ряда условий: объем
и суточный режим потребления жидкости должны быть приведены к
нормальным значениям; ребенок не должен усматривать в ведении
дневника развлечения или игры; родители должны исключить
и з б ы т оч н у ю ф и к с а ц и ю в н и м а н и я р е б е н к а н а п р о ц е с с е
мочеиспускания, напоминания о посещении туалета, принуждение
или сдерживание; измерения следует проводить в течение минимум
159
3 суток; при наличии императивных позывов, недержания мочи или
ночного энуреза это следует в понятной форме фиксировать в
дневнике.
Заполнение таблицы оценки мочеиспускания врачу целесообразно
производить самому, основываясь на беседе с пациентом, его
родителями и на данных микционного дневника. На этом этапе нет
прямой необходимости подразделять пациентов по степени тяжести
императивного синдрома на основании суммирования баллов таблицы.
Таким образом, на первом этапе оказания помощи ребенку с
симптомами ГАМП производится диагностика, главной целью которой
является исключение явного органического поражения нижних
мочевых путей или патологического процесса, свидетельствующего о
наличии осложнений со стороны мочевых органов. Предлагаемая
схема обследования основана на общедоступных методах, трактовка
результатов которых может осуществляться практически любым
врачом.
Как показала практика, привлечение детского уролога на
данном этапе не всегда возможно. Это обстоятельство не должно
служить препятствием для дальнейшего лечения ребенка. После
правильно проведенной клинической верификации диагноза в
распоряжении врача оказывается весьма ценная информация,
характеризующая функциональное состояние нижних мочевых путей:
предельные значения эффективной емкости МП, профиль объемов,
интегральная оценка мочеиспускания. Нерешенным остается вопрос
о достижении ребенком стадии окончательного становления т. н.
«зрелого типа мочеиспускания». О достижении этого состояния
можно говорить лишь при переходе мочеиспускания в новое качество
- когда оно становится полностью управляемым (контролируемым)
пациентом. Для определения степени «зрелости» мочеиспускания
существует специальная таблица (табл. 29):
160
Признаки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Число мочеиспусканий в течение дня (во время
бодрствования)
Средний эффективный объем мочевого пузыря
Позыв на мочеиспускание
Умение самостоятельно подготовиться и осуществить
мочеиспускание (поиск условий, уедининие,
освобождение от одежды)
Умение задерживать мочеиспускание на период
непосредственной подготовки
Умение сдерживать позыв до 10-20 минут при
отсутствии подходящих условий для мочеиспускания
Умение прерывать мочеиспускание по команде или
самостоятельно
Умение опорожнять мочевой пузырь по просьбе (при
отсутствии позыва)
Непроизвольное мочеиспускание во время
бодрствования
Состояние признаков
Соответствует норме
0
Не соответствует норме
1
Соответствует норме
0
Не соответствует норме
1
Устойчивый
0
Появляется иногда
1
Отсутствует
2
Устойчивый навык
0
Появляется иногда
1
Отсутствует
2
Устойчивый навык
0
Появляется иногда
1
Не развито
2
Устойчивый навык
0
Появляется иногда
1
Не развито
2
Устойчивый навык
0
Появляется иногда
1
Не развито
2
Устойчивый навык
0
Появляется иногда
1
Не развито
2
Отсутствует
0
Эпизодически
1
Несколько раз в день
2
Отсутствует
0
10 Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна Эпизодически
11 Непроизвольное мочеиспускание во время дневного
сна
Балл
1
Каждую ночь
2
Отсутствует
0
Эпизодически
1
Каждую ночь
2
Таблица 29. Клиническая оценка «зрелого типа мочеиспускания (Е. Л.
Вишневский с соавт., 2001).
161
Как показывает практика, корректно заполнить приведенную
таблицу со слов родителей не всегда возможно. Большинство из них
не осведомлено о таких нюансах мочеиспускания ребенка, как
умение прерывать его или осуществлять без позыва. Широко
распространено ошибочное мнение, что формирование нормального
мочеиспускания происходит автоматически по мере роста ребенка и
особого внимания этот процесс не требует. Поэтому уже на этапе
первого обращения в поликлинику целесообразно информировать
родителей и пациентов о необходимости осваивания элементов
уротерапии, особенно если речь идет о детях 2-7 лет. Эффективным
и относительно недорогим способом для достижения этого можно
считать составление специальных листков-памяток, вручаемых
пациентам, а также информационных плакатов, размещаемых в
поликлиниках общего профиля. Конечной целью этих мер является
формирование правильных представлений у детей и их родителей об
основных механизмах накопления и выведения мочи, нормальном
акте мочеиспускания, возможных отклонениях в его формировании и
их собственной роли в процессе лечения. Как свидетельствует
практика ряда зарубежных клиник, подобная работа более чем в 35%
случаев побуждает ребенка и взрослых активно способствовать
терапии, повысить их мотивацию и заинтересованность в успешном
результате (Neveus T., 2010).
Наиболее современный подход к лечению детей с синдромом
императивного мочеиспускания отражен в [43] и предполагает
пробную коррекцию императивного недержания мочи как симптома
без углубления в патофизиологию процесса. В описательной части
документа сказано: «При первом визите пациента врач должен
выполнить наиболее доступные диагностические исследования,
физикальное обследование и тщательно оценить анамнез
недержания мочи. На основании полученных данных может быть
162
назначена соответствующая терапия. Это лечение определяется
как первичное и не имеет существенного значения, что оно
назначено врачом - не специалистом в данной области. Если для
уточнения диагноза (например — нейрогенный мочевой пузырь)
необходимы дальнейшие исследования, или первичное лечение
неэффективно, показана специализированная диагностика и
специфическая терапия».
Подразумевается, что специализированный этап должен
осуществляться в урологическом стационаре, хотя напрямую об этом
нигде в документе не сказано. Лишь на данном этапе производится
уродинамическое исследование, которое, по мнению экспертов ICCS,
приравнивается к лучевым методам. Следовательно, перед врачом
(не обязательно урологом), осуществляющим первичную терапию
холинолитиками, стоит задача правильной клинической оценки
симптомов и их динамики без специфических инструментальных
тестов. Некорректная оценка в лучшем случае означает досрочный
перевод пациента на специализированный этап, а в худшем длительное бесполезное лечение антимускариновыми препаратами
ввиду кажущегося улучшения.
В этой связи совершенно естественным является стремление
врача получить быстрый и убедительный эффект путем применения
самого мощного из доступных холинолитиков. В отечественной
урологии таковым традиционно считается оксибутинин. Несмотря на
относительно высокую частоту и широкий спектр побочных реакций,
он остается препаратом выбора. Многочисленными исследованиями
установлено его непосредственное влияние на тонус детрузора,
поэтому инструментальное подтверждение достигнутой стабилизации
внутрипузырного давления является основой для доказательства
эффективности терапии. Подобный подход действует и в отношении
163
других холинолитических препаратов, использующихся в детской
урологии.
Выявленные возможности оценки адаптационной функции МП
клиническими методами дали возможность снизить травматичность
первичного обследования детей с ГАМП. Следующей мерой по
уменьшению физиологической нагрузки на ребенка в процессе
лечения является выбор наиболее щадящего метода терапии. В
случае, если диагноз ГАМП является наиболее вероятным,
проведение антихолинергической терапии допустимо уже на первом
(поликлиническом) этапе. Как было показано в главе 4, с точки
зрения безопасности предпочтение следует отдавать детрузитолу,
так как он в целом вызывает меньшее количество нежелательных
реакций, чем дриптан, и не требует столь тщательного титрования
дозы. Устойчивый эффект при лечении детрузитолом обычно
развивается не ранее, чем через 2 недели, поэтому курс приема
препарата должен составлять 4-6 недель. Оценка мочеиспускания с
помощью таблицы и микционных дневников может проводиться
еженедельно или 1 раз в 2 недели.
Если указанные методы контроля свидетельствуют об
улучшении состояния в виде уменьшения или купирования
симптомов ГАМП, данный диагноз можно считать доказанным.
Полагаем, что на первом этапе допустимо проведение 2-3 курсов
терапии детрузитолом с интервалом не менее 3 месяцев. Полное
выздоровление пациента служит основанием для перевода его в
группу наблюдения с последующим снятием с учета. По данным
центра «Патология мочеиспускания» указанный перечень мероприятий
приводит к выздоровлению 19-20 % впервые обратившихся больных,
причем около 15% составляют дети младшей и средней возрастной
группы, у которых нормализация суточного режима потребления
жидкости оказалась эффективной мнрой и привела к исчезновению
164
основных симптомов. На долю холинолитиков приходится около 5%
вылеченных пациентов. При этом выбор дриптана в качестве
средства патогенетической терапии также обычно приводит к
достаточно быстрому результату. Потдверждением является
следующее клиническое наблюдение.
"
Клинический пример.
Больной С., 5 лет.
Находился на обследовании и лечении в урологическом
отделении КДП ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского с 17. 08. 2007 г. по
29. 08. 2007 г.
Клинический диагноз при поступлении:
Нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь.
Поступил с жалобами на поллакиурию (до 25 м\и в сутки),
которая отмечалась в течение 3 недель. Состояние при
поступлении ближе к удовлетворительному. Интоксикации нет.
По органам дыхания и кровообращения - без существенных
отклонений. Живот б\болезненный, объемные образования не
определяются. Гениталии сформированы правильно, имеются
синехии крайней плоти без признаков воспаления, мeatus свободен.
Мочится самостоятельно, позыв резкий, императивного
характера, в течение суток имеются единичные эпизоды
императивной инконтиненции (по каплям). Частота мочеиспусканий
до 25 раз в сутки, эффективный объем колеблется от 5 до 60 мл.
Ночной энурез до 5 раз в неделю. Дневной диурез 75%. Дизурия в
явной форме отсутствует.
По данным анализов крови и мочи - активного воспалительного
процесса нет. УЗИ МВС: признаки метаболической нефропатии
(небольшое уплотнение стенок ЧЛС). Остаточной мочи нет.
Осмотрен невропатологом - минимальные проявления синдрома
дефицита внимания.
165
Клиническая оценка мочеиспускания по таблице - 17 баллов.
Профиль объемов МП имеет следующий вид:
Норма
Больной С.
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
У пациента на руках был протокол многоканальной РЦМ,
выполненной в другом лечебном учреждении:
График показывает наличие множественных всплесков
внутрипузырного давления в фазу наполнения, говорящих о
характерных для ГАМП незаторможенных сокращениях детрузора.
Исходя из приведенных данных, у ребенка имелся ГАМП с
достаточно выраженными клиническими проявлениями. При этом
166
скриннинговое исследование позволило отвергнуть инфекционновоспалительную природу такого явления. Начато лечение
антимускариновым препаратом - дриптаном в начальной дозе 10
мг в сутки. Параллельно проводились сеансы магнитотерапии на
область почек. Уже через 3 дня отмечен выраженный клинический
эффект. Мочеиспускание стало реже (до 10-11 р\сутки,
эффективный объем от 25 до 130 мл). Отмечает некоторую
сухость во рту, в связи с чем более активно пьет воду. Суммарный
объем выпитой жидкости увеличился с 800-850 до 1100-1130 мл в
сутки. С 3 от начала лечения переведен на режим стационара
дневного пребывания. Через 9 суток от начала лечения состояние
практически нормализовалось. Мочится самостоятельно 7-9 раз в
сутки, императивное мочеиспускание практически отсутствует,
эффективный объем МП 75-170 мл. Профиль объемов изменился:
Норма
Больной С.
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Клиническая оценка 4 балла. Ночью энурез отмечен 2 раза за весь
период лечения. В связи с достигнутым улучшением родители
самостоятельно отказались от дальнейшего лечения. Выписан в
удовлетворительном состоянии, диагноз при выписке гиперактивный мочевой пузырь. При осмотре через 1 год рецидивов ГАМП не было.
167
Любые отклонения в результатах диагностики или лечения
являются основанием для перевода пациента на 2 этап оказания
помощи.
Таким образом, при первичном обращении ребенка с ГАМП в
поликлинику перед специалистом (независимо от его профиля)
ставится задача проведения скриннинг-диагностики и обычного
патогенетического медикаментозного лечения без использования
любых инвазивных технологий. Квалиметрия мочеиспускания и
клинические методы контроля резервуарной функции МП составляют
основу мониторинга, а элементы уротерапии предваряют назначение
холинолитиков. Указанные меры реализуются на первом этапе
оказания помощи, не требуя выхода за рамки возможностей типового
учреждения поликлинического типа.
Направление пациента на второй этап означает необходимость
углубленного изучения состояния органов мочевой системы и(или)
проведение специальных методов лечения, недоступных в обычной
поликлинике. Как было указано ранее, здесь требуется участие
специалиста, обладающего особыми знаниями в области физиологии
и патофизиологии мочеиспускания, а также владеющего методами
урологического обследования. Таким специалистом является детский
уролог-андролог или детский хирург, прошедший специальную
подготовку по вопросам урологии. В настоящее время должность
детского уролога в подавляющем большинстве случаев включена
только в штатное расписание объединенных клинико-диагностических
центров (КДЦ) или консультативно-диагностических поликлиник
(КДП) при крупных многопрофильных больницах. Следовательно,
грамотное распределение пациентов на уровне первичного звена
должно способствовать снижению непрофильной нагрузки на уролога
и повышать его доступность для больных. Дальнейшее ведение
детей с ГАМП координируется исключительно урологом.
168
В условиях КДЦ целесообразно соблюдать принцип минимизации
физиологической нагрузки на пациента при составлении программы
его обследования и лечения. Фактически, приоритет неинвазивных
методов на данном уровне остается неизменным. Диагностические
задачи, стоящие перед урологом, достаточно очевидны:
1) Верификация нейрогенного или иного органического характера
поражения нижних мочевых путей.
2) Выявление другой урологической патологии любого вида,
требующей изменения подходов к лечению.
Как показывает практика, перечень уточняющих методов не
следует расширять без достаточных оснований. В первую очередь
покзаны неинвазивная электронейромиография, реопельвиография,
урофлоуметрия (с попутной миографией тазового дна). Они дают
представление о состоянии проводящих путей нижней половины
тела, характере кровоснабжения передних отделов малого таза,
биоэлектрической активности мышц тазового дна, что имеет большое
значение при формулировании диагноза «нейрогенный мочевой
пузырь». Значение урофлоуметрии в диагностике эвакуаторных
расстройств нижних мочевых путей убедительно продемонстрировано
соответствующими исследованиями, о чем было сказано в главе 1.
Безусловно, на данном этапе может потребоваться проведение
полноценного уродинамического обследования. Как показывает наш
собственный опыт, более 50% детей, обратившихся в центр
«Патология мочеиспускания» с симптомами ГАМП и ранее
получавших различное лечение, нуждались в таком обследовании. В
условиях КДЦ для этой цели требуется организация специального
уродинамического кабинета с соответствующим обучением
персонала. Представляя собой сложную, чувствительную к нюансам
технического характера, крайне некомфортную для пациента
процедуру, внутрипузырное измерение давления должно осуществляться
169
с первой попытки. Естественно, что вероятность ошибки многократно
повышается в случае привлечения персонала, не обладающего
большим опытом в проведении именно уродинамических тестов.
Следовательно, оснащение медицинских учреждений общего
профиля дорогостоящей аппаратурой уродинамического контроля и
расширение показаний к её использованию без адекватного
методологического обеспечения не может заслуживать положительной
оценки. Излишне говорить о том, что трактовка результатов
уродинамического исследования представляет собой ещё одну
сложную задачу, подвластную только специалисту в вопросах
микциологии. Таким образом, инвазивное инструментальное
исследование нижних мочевых путей мы считаем частью диагностического
алгоритма, применяемой у больных с симптомами императивного
мочеиспускания на завершающем этапе специализированного
урологического обследования в КДЦ. Опыт лечения таких больных
показывает, что уродинамическое исследование при этом часто
позволяет обнаружить специфические нарушения со стороны нижних
мочевых путей, свидетельствующие против диагноза ГАМП.
Отсутствие положительного результата после лечения
детрузитолом на первом этапе не обязательно означает исходную
неверную диагностику. Как указано в предыдущих главах,
рациональный подбор терапии при ГАМП основан, во-первых, на
выборе конкретных видов лечения, во-вторых, на определении
последовательности их применения. Анализируя полученные
результаты, можно утверждать, что комбинированная афферентная
терапия (БОС + электростимуляция) по разработанной методике
имеет преимущество в качестве стартового метода в условиях
специализированного этапа. Во-первых, способ является достаточно
комфортным для детей даже первой возрастной группы (до 7 лет).
Во-вторых, достигаемый лечебный эффект является по-своему
170
уникальным и складывается из тренировки навыка управляемого
мочеиспускания и собственно рефлекторной стабилизации
детрузора. В третьих, после такой терапии мы не зафиксировали
каких-либо побочных эффектов даже у детей с сочетанной
дисфункцией тазовых органов в виде императивного синдрома и
хронических запоров (как известно, наличие эвакуаторных
нарушений толстой кишки является существенным сдерживающим
фактором при проведении холинолитической терапии). Наконец,
одномоментное проведение БОС-терапии и электростимуляции дает
возможность снизить трудозатраты медицинского персонала,
повысить эффективность работы кабинета и сократить количество
посещений КДЦ для пациентов.
Поскольку комбинированная афферентная терапия лишена
травмирующего компонента, её проведение можно и целесообразно
осуществлять в рамках стационарзаместительных технологий. Для
этого не требуется круглосуточного фактического нахождения
ребенка на койке стационара, что, на наш взгляд, является большим
преимуществом.
Таким образом, второй этап оказания помощи детям с
ГАМП заключается в углубленной диагностике и проведении тех
видов неинвазивного специального лечения, которые могут
быть осуществлены в амбулаторном режиме или в режиме
стационара дневного пребывания. Перевод пациента на третий
(госпитальный) этап производится только для оперативной
коррекции ассоциированных урологических заболеваний или
выполнения инвазивного патогенетического лечения ГАМП, что
требуется в 15-24% случаев.
В качестве иллюстрации приводится следующее наблюдение.
"
171
Клинический пример.
Пациент Дмитрий Т., 1995 г. р., наблюдался нейроурологом с
2001 по 2011 гг. За это время неоднократно поступал в
урологические отделения ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского для
обследования и лечения (медицинские карты № 1994-02, 1837-03,
207\90-09. При первичном поступлении в возрасте 6 лет (и\б №
4122) отмечались жалобы на ночной энурез практически каждую
ночь и дневное недержание мочи до 2-4 раз в сутки. Мочится
самостоятельно, по позыву, порциями по 30 – 50 – 70 мл, до 12-15
раз в сутки, без остаточной мочи. Энурез каждую ночь, дневное
недержание мочи до 4 – 5 раз в неделю. Стул не нарушен.
Проведено обследование:
• ОАК – без патологии
• ОАМ – оксалаты 2(+)
• Посев мочи – роста микрофлоры нет
• Уродинамическое обследование:
незаторможенный гиперрефлекторный мочевой пузырь с высоким
внутрипузырным давлением (базовое 12 см. вод. ст., периодические
всплески до 35 см. вод. ст.), адаптационная способность
детрузора с выраженным снижением:
172
За время нахождения в отделении проведено лечение: ТНЧ на
область мочевого пузыря и рефлексогенную зону, ЛФК, массаж,
дриптан в дозе 7,5 мг\сут, пикамилон по 0,05 х 2 р\д, янтавит по 0,
5 г\сут. На фоне лечения дневное недержание мочи 0-1 раз в
неделю, энурез 2-4 раза в неделю, порции мочи при микции
увеличились до 75 – 100 – 145 мл.
Достигнутое улучшение сохранялось в течение 1,5 - 2 мес.
Повторно госпитализирован в ХО-9 ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского
в апреле 2002 года (и\б №1994). При поступлении: мочится
самостоятельно, до 12 раз в сутки, по 30-70-90 мл, без
остаточной мочи. Энурез до 3-4 раз в неделю, дневное недержание
мочи по императивному типу 2-3 раза в неделю. Проведено
обследование:
• ОАК – в пределах нормы
• ОАМ - оксалаты в большом количестве
• Биохимия мочи - экскреция оксалатов с мочой 141 ммоль\сут.
• Посев мочи – роста нет.
• Уродинамическое исследование: признаки гиперрефлексии
детрузора с незаторможенными сокращениями, постуральнозависимой. При РЦМ с ректальным баллоном выявлена
умеренная зависимость функционального состояния МП от
состояния ДОТК.
Проведено лечение: УЗ на область мочевого пузыря N10, НИЛИ
на пузырь и рефлексогенные зоны N10, лецитин в возрастной
дозировке. На фоне лечения отмечена умеренная положительная
динамика. Мочится до 10 раз в сутки по 80-110 мл, без остаточной
мочи. Энурез 2 раза и неделю, дневное недержание мочи 3 раза за
период лечения. При контрольном уродинамическом обследовании снижение базового внутрипузырного давления и улучшение
адаптационной функции детрузора. После выписки из стационара
173
начат прием толтеродина 2 мг\ сут в течение 3 месяцев.
Сохранялся умеренный положительный эффект в виде снижения
частоты императивной инконтиненции в дневное время до 1р\сут.
Госпитализация с 7. 03. 03 по 14. 03. 03 (и\б №1837). При
поступлении состояние средней степени тяжести за счёт
основных симптомов. Соматический статус удовлетворительный.
Развитие соответственно возрасту. Мочится самостоятельно,
по позыву, до 10-14 раз в сутки, порциями 50-80-120 мл.,
остаточной мочи нет. Императивные позывы не каждый день,
дневное недержание мочи императивного типа до 2-3 раз в неделю,
энурез до 4-5 раз в неделю.
Проведено обследование:
•
Общий анализ крови: показатели не превышают возрастных
норм.
•
Общий анализ мочи: ураты в большом количестве.
•
Посев мочи: роста микрофлоры нет.
•
УЗИ почек и мочевых путей: патологии органов мочевой
системы не выявлено.
•
Уродинамическое исследование: гиперрефлексия детрузора со
снижением адаптации и постуральным компонентом.
В связи с желанием родителей продолжить лечение амбулаторно
ребёнок выписан с рекомендацией принимать толтеродин еще 3
месяца.
В связи с постепенной стабилизацией симптомов на
приемлемом уровне в течение 6 лет на стационарный этап
обследования и лечения на направлялся. Длительность приема
детрузитола составила 3 курса по 3 месяца. Субъективные
жалобы были незначительные.
Очередная госпитализация в СДП ДГКБ №9 с 01. 04. 2009 по
15. 04. 2009 г.
174
При поступлении: состояние ближе к удовлетворительному.
Мочится самостоятельно, позыв сформирован хорошо, императивные
позывы до 2 раз в сутки. Недержание мочи от 2 до 4 раз в неделю
императивного характера. Ночной энурез до 4 р\нед, не зависит
от водной нагрузки. При сонографии внутренных органов
структурной патологии не выявлено. В ритме мочеиспусканий –
частота 7-11 р\сут, объём 70-225 мл.
Проведено лечение:
• Минирин 0,4 мг 1раз в сутки.
• Доксазозин 0,2 мг 1 раз в сутки.
• Низкоинтенсивное лазерное излучение на зону мочевого
пузыря № 11.
• Электростимуляция трансанальная № 11.
На фоне проводимой терапии соматический статус без
ухудшения. Гипотензивного эффекта от приёма доксазозина не
отмечено. Мочеиспускание улучшилось: императивные позывы
стали реже (1-2 р\нед), императивное недержание мочи за
период лечения трижды. Ночной энурез 2 р\неделю.
Дальнейшее наблюдение в течение 3 лет не показало
существенной динамики состояния. Императивный синдром был
умеренным, поэтому обращения пациента в КДП имели
нерегулярный характер. Однократно выполнен курс (10 сеансов)
комбинированной (БОС+ электростимуляция) терапии с
незначительным положительным эффектом. В возрасте 17 лет
снова усилилась клиника ГАМП. Профиль объемов в этот период
имел следующий вид:
175
Норма
100 %
Б-й Т.
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
0-50
51-100 101-150 151-200
>200
Оценка мочеиспускания составила 10 баллов. Несмотря на
эффективность ранее проводимой антимускариновой терапии, от
приема холинолитических препаратов пациент отказался. В связи
с достижением порогового возраста переведен в общую лечебнопрофилактическую сеть и направлен в урологическое отделение
для проведения внутридетрузорной инъекции препарата
ботулотоксина.
Согласно приведенному алгоритму, третий этап оказания
помощи детям с императивными нарушениями мочеиспускания
играет в известной мере вспомогательную роль. Прежде всего, он
подчинен задаче минимизации хирургического риска в отношении тех
больных, которым требуется то или иное инвазивное урологическое
лечение. В подавляющем большинстве случаев речь идет о наличии
у пациентов ПМР, поддерживающего рецидивирующее течение
пиелонефрита. В настоящее время технология эндоскопической
инъекционной имплантации объемобразующих препаратов в зону
уретеро-везикального соустья стала основным методом коррекции
ПМР у детей, что значительно уменьшило травматичность
хирургического лечения. Тем не менее, анализ литературы (см. главу
1) доказывает существенный рост хирургического риска трансуретральных
манипуляций при их проведении без соответствующего обеспечения,
в амбулаторных условиях или неспециализированном стационаре
176
дневного пребывания. Следовательно, стремление к переводу таких
технологий во внегоспитальные условия не может считаться
оправданным. Находящая все большее признание методика лечения
больных с рефрактерными формами ГАМП путем инъекции
препаратов ботулотоксина типа А в детрузор также, на наш взгляд,
ввиду инвазивности и определенного риска появления осложнений
должна проводиться в условиях третьего (госпитального) этапа.
Именно риск развития нежелательных последствий диктует
необходимость отнести к данной группе и редко применяемые
проводниковые блокады, и только входящие в практику способы
продленной нейромодуляции с помощью имплантируемых
электростимуляторов.
Отдельно следует отметить возможность комбинации методов
хирургического лечения в условиях стационара. Ранее доказанная
эффективность электростимуляции УВС не получила широкого
распространения именно вследствие характерных технических
сложностей, труднопреодолимых в практике типового хирургического
отделения и, тем более, амбулаторного звена. Нецелесообразно
полностью исключать из клинического применения достаточно
эффективную технологию. Напротив, в условиях урологического
стационара её можно сочетать с эндоскопической коррекцией ПМР.
Следует полагать, что это усилит лечебный эффект без увеличения
сроков пребывания пациента в отделении.
Направление пациентов с ГАМП в урологическое отделение
больницы должно производиться для проведения предельно
конкретных манипуляций в короткие сроки, а не для повторного
обследования и возможного длительного физиотерапевтического и
(или) медикаментозного лечения. Всю необходимую диагностическую
информацию можно получить на этапе КДЦ, откуда она должна быть
передана в стационар. Логично предположить, что в результате
177
улучшится эффективность работы урологического отделения в
целом, поскольку специалисты будут сконцентрированы на
выполнении конкретных хирургических задач без организации
дополнительного предоперационного обследования и последующей
контрольной диагностики.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема
оказания медицинской помощи детям с ГАМП ввиду исключительно
высокой распространенности данного заболевания перестала быть
частным случаем урологии детского возраста. В последние
десятилетия проведено значительное количество глубоких научных
исследований, позволивших заметно расширить представления о
природе данной патологии, методах её диагностики и коррекции.
Многими авторами доказана эффективность разнообразных
способов исследования, консервативного и хирургического лечения
детей с императивным синдромом. К сожалению, объединить их в
более или менее стройную систему до сих пор не удалось, и не
последнюю роль в этом играет недостаточная адаптированность
разработок к существующей организационной модели предоставления
медицинских услуг. Как на этапах диагностики, так и в ходе лечения
возникает несогласованность, обусловленная неопределенностью
профильной принадлежности таких пациентов и задач, поставленных
перед отдельными специалистами. С другой стороны, налицо
избыток возможных диагностических исследований и способов
лечения, в том числе инвазивных, выбор которых (иногда
бессистемно) определяется уровнем подготовленности врача в
вопросах функциональной урологии и потенциалом конкретного
лечебного учреждения. Совершенно очевидно, что приоритет
максимально простых и нетравматичных технологий, помимо
повышения комфорта и безопасности для ребенка, дает возможность
перевести часть лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторный
178
уровень, соответствующий детской поликлинике. Здесь осуществляется
скриннинг-диагностика и пробное патогенетическое лечение.
Следующим уровнем и основным звеном в системе оказания
помощи детям с ГАМП становятся консультативно-диагностические
центры, в которых имеется подготовленный персонал и создана
необходимая техническая база для углубленного урологического
обследования, продлённого комплексного лечения с использованием
консервативных и миниинвазивных методов. Как показывает
практика, около 75% пациентов с ГАМП получают полноценную
помощь в этих условиях, не нуждаясь в госпитализации в
профильный стационар. Учитывая растущий масштаб проблемы, это
позволяет удерживать нагрузку на врачей-урологов второго и
третьего уровней в разумных пределах, о чем свидетельствуют
следующие цифры.
По данным клинического центра «Патология мочеиспускания»
ДЗ г. Москвы в течение 2009 года в КДП ДГКБ №9 им. Г. Н.
Сперанского впервые с диагнозом «Энурез» обратились 3815 детей.
Из них моносимптомный ночной энурез неорганической природы
(F98) диагностирован у 1312 детей, а 2503 пациента страдали иными
видами недержания мочи (N 31.0). После углубленной диагностики
распределение диагнозов выглядело следующим образом (рис. 37):
"
"
"
"
"
"
"
"
179
ГАМП
Моносимптомный ночной энурез
"Ленивый" МП
Стрессовое недержание мочи
Детрузорно-сфинктерная диссинергия
V
Рисунок 37. Структура уточненных диагнозов детей с недержанием
мочи неорганической природы после перевода их на второй уровень
оказания медицинской помощи (по итогам учета обращений в КДП
ДГКБ №9 за 2009 г.)
Всего за 2 года рост обращаемости составил 280% (общее
число обращений 10 325), поэтому трехзвенная схема оказания
медицинской помощи оказалась актуальной. Распределение
пациентов по уровню оказания помощи представлено на рис. 38:
Госпитализация в отд. №1
Госпитализация в отд. №2
Лечение в дневном стационаре
Амбулаторное лечение
"
Рисунок 38. Распределение пациентов, обратившихся в течение года
в Клинический центр урологии-андрологии и патологии тазовых
органов ДЗ г. Москвы), в соответствии с уровнем оказания
медицинской помощи (по итогам учета за 2011 г.)
180
"
Около 25% больных госпитализируются в урологические отделения,
будучи полностью обследованными, для проведения хирургических
вмешательств и ближайшего послеоперационного наблюдения.
После выписки они по-прежнему наблюдаются урологом КДЦ и
получают соответствующее лечение. Общая схема такой организации
приведена на рис. 39:
181
Рисунок 39. Схема организации обследования и лечения детей с
ГАМП в соответствии с трехуровневой моделью оказания помощи.
"
"
"
"
182
Заключение.
Поиск путей снижения травматичности лечения в детской
хирургии не теряет своей актуальности на протяжении всего времени
её существования. Принцип минимизации физиологической нагрузки
на ребенка требует применения и в том разделе детской урологии,
который посвящён коррекции функциональных нарушений
мочеиспускания, таких как гиперактивный мочевой пузырь. ГАМП
является широко распространенным патологическим состоянием у
детей и подростков, вследствие чего стал мультидисциплинарной
проблемой, существующей на стыке педиатрии и урологии. При этом
урологи располагают значительным арсеналом инвазивных методов
исследования органов мочевыделительной системы, которые широко
применяют в обследовании детей с ГАМП. Доступность нижних
мочевых путей для инструментального изучения привела к тому, что
в последние годы уродинамическими тестами стараются восполнить
или даже подменить недостающую клиническую информацию.
Многочисленными тематическими работами убедительно доказаны
большие диагностические возможности инструментальных
уродинамических исследований, а цисто- и профилометрические
критерии выбора методов лечения и оценки их эффективности стали
стандартом de facto независимо от генеза расстройств мочеиспускания.
В реальной клинической практике сложился стереотип
недопустимости лечения больных с любыми микционными
нарушениями без полного инструментального уродинамического
контроля. Другими словами, не имея условий для аппаратного
уродинамического мониторинга, врач на уровне первичного
медицинского звена зачастую не решается на лечение пациента,
перенаправляя его в специализированный урологический стационар
или ограничиваясь длительным формальным наблюдением.
Совершенно очевидно, что это снижает доступность своевременной
183
медицинской помощи и ухудшает прогноз. Целесообразность отказа
от тотального применения инвазивной уродинамической диагностики
у пациентов с ГАМП признана ведущими экспертами ICCS, но до сих
пор является предметом дискуссий. Чтобы расширить представления
о диагностических возможностях наиболее доступных клинических
методов оценки функции нижних мочевых путей, была поставлена
задача в виде их углубленного изучения с целью поиска клиникоинструментальных параллелей. С одной стороны, возможность
избавить ребенка от лишних болезненных исследований сама по
себе чрезвычайно актуальна. С другой - выбор наиболее безопасного
и эффективного метода коррекции в этом случае не так жестко
ограничен инструментальными критериями. Клиническая оценка
эффективности различных способов лечения детей с ГАМП стала
еще одной задачей исследования. Наконец, отказ от обязательных
уродинамических тестов не является самоцелью. Следует
обосновать включение его в разряд мер, улучшающих качество
оказания помощи урологическим пациентам при первичном
обращении в поликлинику. Для этого необходимо создание лечебнодиагностического алгоритма, адаптированного к уже существующей
системе организации лечебных учреждений. Для выполнения всех
поставленных задач проведено обследование и лечение 201 детей и
подростков обоего пола 4-17 лет. 87 из них являлись практически
здоровыми, результаты клинической оценки их мочеиспускания были
подвергнуты изучению с целью поиска ранее не выявленных
закономерностей, характеризующих функционирование нижних
мочевых путей в норме. Всего на основании заполненных ими
микционных дневников проанализировано 1247 мочеиспусканий
(суммарный период наблюдения 220 суток). Установлено, что у
здоровых детей продукция мочи находится в четкой взаимосвязи с
транспортными возможностями нижних мочевых путей. Соотношение
184
дневного и ночного диуреза является довольно устойчивой
величиной и составляет 3,2:1 - 4:1. У практически здоровых детей
резервуарная функция нижних мочевых путей подвержена
значительным колебаниям в течение суток. При соблюдении
определенных интервалов времени между мочеиспусканиями (1,5-4
часа) достигаемая функциональная емкость мочевого пузыря
наиболее близка к средним возрастным показателям, которые не
являются предельными и не отражают его максимальных
возможностей по накоплению мочи. Рассчитанная скорость
естественного наполнения МП в этом случае у детей всех возрастных
групп различается незначительно и составляет 1-1,6 мл/мин.
Уменьшение интенсивности продукции мочи в ночное время или при
недостаточной водной нагрузке в течение дня вызывает увеличение
интервалов между микциями, которое сопровождается относительным
увеличением функциональной емкости МП. Средний эффективный
объем МП, рассчитанный на основании дневника мочеиспусканий,
является достоверным клиническим параметром, соотносимым с
данными РЦМ. У детей 4-11 лет он практически не отличается от
объема первого позыва, у более старших детей занимает
промежуточное положение между значениями объемов первого и
второго позывов. Количество мочи, накапливаемое за ночь, в норме
превышает средний эффективный объем МП на 20-80% и отражает
его предельную резервуарную способность, приближаясь по
абсолютному значению к объему второго позыва. Данное
соотношение характерно для естественного ритма мочеиспусканий,
подразумевающего адекватный суточный диурез и правильный
питьевой режим.
Полученные данные были учтены при работе со следующей
группой пациентов. В нее вошли 114 детей и подростков 4-17 лет. Все
они обратились к урологу в связи с наличием императивного
185
синдрома. В качестве комплексного диагностического теста
использована «Таблица оценки синдрома императивного
мочеиспускания», разработанная профессором Е. Л. Вишневским.
Детальный анализ показал, что классический вариант таблицы
содержит несколько позиций, влияющих на ее диагностический
потенциал и требующих доработки. После внесения соответствующих
изменений указанная таблица использована в качестве основного
квалиметрического инструмента. Установлено, что синдром
императивного мочеиспускания проявляется симптомами, степень
выраженности которых зависит от возраста. У детей 7-11 лет
превалирует ночной энурез, а у более старших пациентов ирритативные симптомы в период бодрствования. Совокупная
квалиметрическая оценка при этом практически не имеет возрастных
отличий и находится в диапазоне 9 -12 баллов.
Анализ дневников мочеиспусканий пациентов с ГАМП показал,
что они содержат ряд характерных особенностей, достоверно
отражающих снижение резервуарной функции нижних мочевых
путей. Они заключаются в снижении среднего эффективного объема
МП и учащении мочеиспускания. Эти изменения наиболее наглядны
при их графическом представлении в виде «профиля объемов» и
характеризуются формой графика, приближающейся к форме букв L
или Z. Отсутствие клинически выявляемой поллакиурии не
исключает наличие сниженной емкости МП, поскольку может быть
обусловлено уменьшением суточного диуреза из-за ограничений
питьевого режима ребенка. Поэтому у детей с ГАМП нормализация
баланса потребляемой жидкости является обязательным условием
перед началом ведения дневника мочеиспусканий.
Кроме того, что всем пациентам проводилась урофлоуметрия,
24 ребенка с синдромом императивного мочеиспускания были
дополнительно обследованы с помощью инвазивных инструментальных
186
методов контроля уродинамики. Отбор детей производился в
основном с учетом их способности адекватно реагировать на
медицинское окружение и методы инструментального обследования.
Им производилась двухканальная РЦМ, учитывались, в том числе,
объемы МП, при которых возникали умеренный (первый) и сильный
(второй) микционные позывы. В целом по группе установлено, что
данные РЦМ отличаются высокой вариабельностью, а прямая
зависимость между значениями эффективного объема МП,
рассчитанного на основании дневников мочеиспусканий, и
показателями РЦМ отсутствует. Выявлено, что, как и в норме,
среднее значение эффективного объема МП у 75% больных
находится в диапазоне между объемами 1-го и 2-го позывов,
определяемыми путем РЦМ. Наибольший объем накапливаемой
естественным образом мочи в 92% наблюдений сопоставим с
объемом 2-го позыва или превышает его, следовательно, позволяет с
достаточной точностью судить о максимальной резервуарной
способности МП. Динамика внутрипузырного давления, выявленная
инструментальными методами, является независимым параметром и
достоверно не коррелирует с величинами объема МП, определяемыми
как клинически, так и посредством УДИ. Показатели урофлоуметрии у
детей с императивным синдромом в 86% наблюдений приближаются
к нормативным значениям во всех возрастных группах пациентов.
В целом проведенный анализ показал, что выявленные
возможности клинических методов исследования мочеиспускания у
детей с ГАМП позволяют существенно ограничить показания к
применению инвазивных инструментальных способов цистотонометрии,
что снижает физиологическую нагрузку на ребенка как при первичном
обследовании, так и в процессе лечения.
"
187
В процессе исследования впервые была выявлена закономерность
изменения адаптационной функции нижних мочевых путей у детей
разного возраста, которая проявляется изменением емкости МП в
зависимости от диуреза. Она заключается в том, что у младших детей
повышение скорости продукции мочи сопровождается снижением
накопительной способности МП, а после 11 лет характер реакции
меняется на противоположный. Отсюда следует, что у младших детей
избыточный диурез вызывает реакцию в виде снижения эффективного
объема МП и учащения мочеиспускания, т. е. истинной поллакиурии. В
этих случаях она является физиологической реакцией организма, не
требующей вмешательства в работу мочевого пузыря.
Таким образом, установленная закономерность меняет
существующий взгляд на оценку мочеиспускания у детей. Достоверной
она будет только после того, как изучен и приведен к норме режим
суточного потребления жидкости пациентом. В противном случае
естественную реакцию МП на колебания диуреза ошибочно можно
трактовать как проявления ГАМП, особенно у детей младшего
возраста. При ускоренном наполнении МП ответное увеличение его
емкости у детей старше 10-11 лет можно считать признаком
завершения процесса формирования зрелого типа мочеиспускания.
Отсюда следует, что временные рамки, касающиеся становления
зрелого типа мочеиспускания, следует пересмотреть. Формирование
его завершается не к 4-5 годам, а существенно позже, как минимум, в
10-11 лет. Этот возраст следует считать ориентиром для начала
терапии, направленной на снижение тонуса детрузора. До его
наступления сохраняется вероятность спонтанного купирования
симптомов ГАМП, связанная с «дозреванием» мочеиспускания,
поэтому при выборе тактики следует предпочесть методы, основанные
на принципе биологической обратной связи.
"
188
На следующем этапе мы сравнили клиническую эффективность
четырех видов лечения ГАМП, характеризующихся особым
характером лечебного воздействия и разным количеством побочных
реакций. Два из них представляли собой фармакологическую
коррекцию имеющихся нарушений с помощью холинолитиков,
относящихся к различным поколениям препаратов - дриптана и
детрузитола. Третий являлся относительно новым видом лечения и
представлял собой метод, основанный на принципе биологической
обратной связи. Для достижения большего лечебного эффекта БОСтерапии был теоретически обоснован и разработан новый
комбинированный способ лечения больных с ГАМП, одновременно
включающий БОС-тренинг и электростимуляцию рефлексогенных зон
тазового дна. Соответственно сформировались четыре группы
пациентов численностью 24, 30, 25 и 35 человек соответственно
(всего 114 детей и подростков 4-17 лет). В результате было
установлено, что прием дриптана обеспечил улучшение состояния
всех пациентов с ГАМП из соответствующей группы за счет прямого
увеличения емкости МП, сокращения числа микций и количества
эпизодов императивного мочеиспускания на протяжении суток.
Выявленные изменения с достаточной точностью определяются
клиническими методами и сохраняются в течение месяца после
отмены препарата. Улучшение состояния пациентов сопровождается
достоверными количественными изменениями в дневниках
мочеиспусканий, абсолютные значения достигаемой эффективной
емкости мочевого пузыря и характер их суточного распределения
приближаются к нормативным. В 45,8% наблюдений дриптан вызвал
побочные реакции, которые в 29% случаев купированы путем
титрования дозы. 6 человек из 24 охарактеризовали холинолитическую
терапию как труднопереносимую и нежелательную для повторного
использования. Контрольное уродинамическо исследование,
189
проведенное 17 пациентам этой группы, показало, что РЦМ в 50%
случаев не отражает произошедшие изменения. Цистометрическая
емкость мочевого пузыря остается сниженной как относительно
нормативных значений, так и в сравнении с данными дневников
мочеиспусканий, что не соответствует реальной клинической картине
и свидетельствует о недостаточных диагностических возможностях
РЦМ на этапах лечения. Отказ от инвазивных уродинамических
тестов в данном случае не только допустим ввиду их ограниченной
информативности, но и желателен с точки зрения уменьшения
общего негативного воздействия на организм. Переход от
трансуретральных способов исследования уродинамики к
клиническим методам оценки мочеиспускания снижает ятрогенную
нагрузку на организм ребенка, которая в дальнейшем определяется
только побочным действием дриптана, но даже в этом случае в 25%
наблюдений требует смены лечения.
У 30 детей с ГАМП лечение детрузитолом в суточной дозе 2 мг
также привело к улучшению состояния. Главным образом это
проявилось в уменьшении количества императивных позывов и
частоты императивного недержания мочи в дневное и ночное время.
Влияние препарата на емкость МП и частоту микций выражено в
достоверно меньшей степени, чем у дриптана, что определено с
помощью методов клинической и неинвазивной инструментальной
оценки мочеиспускания. Клинический эффект при лечении
детрузитолом достигает максимума к 3 месяцу терапии. У 17 % детей
прием детрузитола сопровождался развитием побочных эффектов,
характерных для антимускариновых препаратов. Побочные явления
были выражены умеренно и не ухудшили самочувствия детей
настолько, чтобы прекратить лечение.
После курса БОС-терапии во всех возрастных группах отмечено
улучшение состояния пациентов в виде уменьшения количества
190
императивных позывов и связанных с ними эпизодов недержания
мочи. Указанный вид воздействия не вызвал существенного
увеличения физиологической емкости МП, но нивелировал
ирритативную симптоматику за счет «смещения» стойкого
микционного позыва в сторону большего объема МП. Характерной
особенностью БОС-терапии явилась выработка у пациентов
способности сдерживать позыв, т. е. формирование у них навыка
управляемого мочеиспускания. Влияние на резервуарную функцию
МП при этом виде лечения самое незначительное, следовательно,
БОС-терапия не может считаться патогенетическим средством, а
скорее относится к комплексу уротерапии.
Учитывая накопленный опыт, была разработана оригинальная
методика комбинированнго афферентного воздействия, включающего
двухфазные сеансы БОС-терапии и электростимуляции тазового дна.
Установлено, что после курса из 12-15 таких сеансов достигается
клиническое улучшение состояния пациентов, выражающееся в
уменьшении императивного компонента и поллакиурии. Выраженность
эффекта соспоставима с таковой после приема детрузитола в
суточной дозе 2 мг, а механизм лечебного действия сочетает в себе
как тренировку навыка управления позывом, так и рефлекторный
детрузорстабилизирующий эффект, характерный для электростимуляции.
Таким образом, все использованные виды лечения оказали
положительное влияние на транспортную функцию нижних мочевых
путей и привели к клиническому улучшению, максимально
выраженному в группе пациентов, получавших дриптан. Однако
физиологическая нагрузка на организм больного в виде системных
побочных эффектов при применении оксибутинина выражена в
максимальной степени и у 25% пациентов оказывается слишком
высокой, чтобы продолжать терапию. В сравнении с дриптаном
детрузитол в суточной дозе 2 мг в меньшей степени увеличивает
191
накопительную способность детрузора, но нивелирует императивные
симптомы, переносится лучше, чем дриптан и практически не
вызывает ухудшения самочувствия ребенка. Наиболее комфортным
и безопасным видом лечения является БОС-терапия, возможности
которой позволяют уменьшить симптомы императивного мочеиспускания
без воздействия на тонус детрузора. Вновь разработанная методика
комбинированной (БОС + электростимуляция) терапии характеризуется
большей эффективностью и отсутствием негативной физиологической
нагрузки на организм ребенка. Считать ее методом выбора мешает
необходимость соответствующего технического оснащения и
сравнительно длительный курс, требующий повторных визитов
пациента в лечебное учреждение.
Полученные результаты позволили научно обосновать
целесообразность изменения существующего междисциплинарного
подхода к лечению пациентов с ГАМП. Такому подходу присущи
недостатки в виде низкой преемственности между специалистами,
отсутствия разделения функций между ними, избыточной
диагностики,
полипрагмазии и неопределенных критериев оценки
результатов лечения. Предлагаемый порядок ведения детей с
синдромом императивного мочеиспускания основан на выделении
трех уровней оказания помощи: поликлиника общего профиля,
консультативно-диагностический центр и урологический стационар.
На первом уровне врач, к которому обращается ребенок с ГАМП, не
имеет задачи провести полное урологическое обследование
пациента и ограничивается скриннинговой диагностикой, основанной
на клинических методах. При получении соответствующих
результатов назначается патогенетическая терапия детрузитолом.
Приблизительно в 20% наблюдений наступает выздоровление
пациентов с синдромом императивного мочеиспускания в условиях
поликлиники при соблюдении данной схемы. Остальные больные при
192
необходимости углубленной диагностики органов МВС (включая
лучевые и инвазивные методы) или дополнительного лечения
направляются в специализированные отделения консультативнодиагностических центров, составляющих второй уровень оказания
помощи. Здесь ребенка курирует детский уролог или детский хирург,
специально подготовленный для работы с пациентами урологического
профиля. В КДЦ доступно создание специальных условий для
требуемых инвазивных процедур (уродинамической лаборатории,
кабинета рентгенурологического обследования и пр.). Здесь же
пациент может получать дополнительные виды лечения в
амбулаторном порядке или режиме стационара дневного пребывания.
Учитывая выявленные возможности разработанной методики
комбинированной афферентной терапии, ей следует отдавать
предпочтение перед мощными холинолитиками в качестве
стартового лечения на втором этапе. В КДЦ с целью рационального
привлечения стационарзаместительных технологий следует
направлять пациентов, нуждающихся в специфическом курсовом
лечении, таком как лазеротерапия или электротерапия, которые не
могут быть выполнены на уровне поликлиники общего профиля.
Таким образом, урологический стационар больницы становится
третьим уровнем оказания помощи, куда направляются полностью
обследованные и получившие консервативное лечение дети для
проведения хирургических вмешательств. В контексте ГАМП к ним
относятся, в первую очередь, эндоскопическая пластика УВС при
пузырно-мочеточниковом рефлюксе и введение препаратов
ботулотоксина. Разработку новых видов консервативного и
хирургического лечения детей с ГАМП логично проводить с учетом
предложенной организационной схемы и оценку их эффективности
осуществлять после апробации на соответствующем уровне.
"
193
Выводы
1. Выявление особенностей патогенеза гиперактивного мочевого
пузыря у детей позволило повысить эффективность оказания им
медицинской помощи путем дифференцированной коррекции
специфических нарушений функции детрузора с учетом возрастной
динамики формирования естественных регуляторных механизмов.
"
2.
Резервуарная функция нижних мочевых путей здоровых детей
закономерно меняется в зависимости от возраста и диуреза. При
увеличении естественной скорости поступления мочи у детей
младше 11 лет емкость мочевого пузыря снижается, у более старших
- повышается, что служит отражением процесса формирования
зрелого типа мочеиспускания.
"
3. Указанная закономерность определяет происхождение и динамику
симптомов ГАМП в
разном возрасте, когда нарушения клинически
выражены тем больше, чем меньше возраст ребенка и выше
скорость продукции мочи. Нормализация режима потребления
жидкости сопровождается купированием основных симптомов у 15%
детей уже при первичном обращении без использования
детрузорстабилизирующей терапии.
"
4.
Функциональный цикл нижних мочевых путей и его суточная
динамика описываются дневником мочеиспусканий и характеризуются
особым профилем объемов мочевого пузыря. Конфигурация
профиля является комплексной характеристикой транспортной
функции мочевых путей и имеет существенные отличия при ГАМП,
которые заключаются в смещении профиля в сторону диапазона
малых значений и служат диагностическим критерием.
"
194
5.
Основой рационального диагностического алгоритма при ГАМП
является комплексная оценка мочеиспускания с помощью
квалиметрической модифицированной таблицы и профиля объемов
мочевого пузыря, позволяющие в большинстве случаев отказаться от
инструментального уродинамического исследования нижних мочевых
путей.
"
6.
БОС-терапия улучшает состояние детей с ГАМП за счет
избирательного влияния на сенсорное звено пузырного рефлекса.
Путем её сочетания с электростимуляцией тазового дна достигается
эффект комплексного воздействия на оба звена пузырного рефлекса,
улучшающий мочеиспускание у 76% пациентов.
"
7.
Антимускариновые препараты обеспечивают максимальное
улучшение функции мочевых путей в группе пациентов с истинной
гиперактивностью детрузора. БОС-терапия предпочтительна в
качестве самостоятельного лечебного метода у пациентов младше
10 лет с неполным императивным синдромом и сохранной
резервуарной функцией мочевого пузыря. Комбинация БОС и
электростимуляции может считаться методом выбора в случае
неэффективности других видов лечения.
"
8.
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при ГАМП,
основанный на современной трехуровневой модели организации
медицинской помощи, позволяет улучшить диагностику заболевания,
рационально и в ранние сроки проводить первичное лечение,
обеспечивает дифференцированный подход к выбору специальных
методов лечения. При его соблюдении удовлетворительный
результат лечения отмечается у 96% пациентов с ГАМП.
"
195
Практические рекомендации.
1. При оказании помощи детям с императивными расстройствами
мочеиспускания клинические и неинвазивные инструментальные методы
оценки функции нижних мочевых путей должны составлять обязательный
диагностический комплекс. К ним относятся квалиметрическая таблица,
дневник мочеиспусканий, календарь энурезов, уро-флоуметрия,
сонография.
"
2. В повседневной клинической практике приступать к оценке
мочеиспускания и его коррекции целесообразно после стойкой
нормализации суточного режима потребления жидкости. При этом следует
ориентироваться на физиологическую норму потребности в жидкости. Для
детей 4-7 лет она составляет 90-100 мл\кг*сут., 8-11 лет 70-85 мл\кг*сут.,
12-17 лет 45-55 мл\кг*сут. или может быть рассчитана по формуле: V= (95
—3*возраст в годах)*масса тела в килограммах. 75% всего суточного
объема ребенок должен употребить до 18 часов.
"
3. Существует вероятность спонтанного купирования симптомов ГАМП у
детей младше 10-11 лет, связанная с продолжающимся формированием
зрелого типа мочеиспускания. У более старших пациентов такая
вероятность существенно ниже, поэтому у них сразу можно приступать к
целенаправленной детрузорстабилизирующей терапии. При наличии
типичного неосложненного ГАМП, выявленного в поликлинике при
первичном обращении, допустимо начало лечения детрузитолом в
суточной дозе 2-4 мг., которое может продолжаться до 8 недель при
условии хорошей переносимости препарата. Отсутствие положительного
эффекта или выявление признаков более сложного урологического
заболевания служит основанием направления ребенка к детскому урологу
в консультативно-диагностический центр.
"
196
4. В консультативно-диагностическом центре под руководством уролога
проводится углубленное урологическое обследование, в структуре
которого инвазивные методы должны использоваться по строгим
показаниям в условиях безупречного технического обеспечения.
"
5. При выборе метода лечения детей с ГАМП важно ориентироваться на
механизм его лечебного воздействия и предполагаемый физиологический
риск. Надо учитывать, что БОС-терапия не имеет побочных эффектов,
способствует восстановлению управляемого мочеиспускания и коррекции
связанного с ним поведения, что может служить подготовкой к началу
дальнейшего лечения. Фокус-группой для этого вида лечения следует
считать детей, у которых в клинической картине ГАМП преобладают
поллакиурия и императивное мочеиспускание в период бодрствования.
"
6. Ежедневный прием 5-10 мг дриптана может вызвать выраженные
побочные реакции у 35-45% пациентов, что требует индивидуального
подбора безопасной дозы. Детрузитол в суточной дозе 2 мг оказывает
достаточный клинический эффект у пациентов 4-7 лет, а в более старшем
возрасте указанная дозировка является минимальной и в большинстве
случаев необходимо её увеличить.
"
7. В случае неэффективности холинолитических препаратов или их
непереносимости вкачестве комбинированная терапия (БОС
+электростимуляция) по разработанной методике может считаться
методом выбора.
"
8. Направление пациента в урологический стационар целесообразно только
для проведения хирургического лечения, вид и объем которого
выбирается по результатам обследования и предварительного лечения в
консультативно-диагностическом центре. Для послеоперационного
197
наблюдения и лечения пациента следует направлять снова в КДЦ, а не в
поликлинику общего профиля.
198
Список литературы.
1. Абдуллаев К.И. Возрастная динамика незаторможенного мочевого
пузыря и его лечение.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., -1987:
43 с.
2. Борисов В.В. Лучевые и уродинамические методы
функциональной диагностики в урологической практике.//
Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., -1999: 51 с.
3. Борисов В.В., Амосов А.В., Газимиев М.А. О целесообразности
комбинации ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с
урофлоуметрией.// Материалы Пленума правл. Рос. общ.
урологов, Саратов,-1998:164-5
4. Ботулинический токсин типа А в лечении больных с
функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря.
Метод. рекомендации //Ред. проф. Е. Б. Мазо, М. -2007: 17 с.
5. Васильев В.И. К вопросу о ятрогенной обтурационной аспермии.
Тезисы 1-го конгресса Профессиональной ассоциации андрологов
России.// Андрология и генитальная хирургия: Приложение.
Москва. -2001: с. 72
6. Вишневский Е.Л. Клиническое значение функциональных методов
исследования в диагностике инфравезикальной обструкции у
детей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., -1973: 29 с.
7. Вишневский Е. Л. Функциональные нарушения уродинамики
нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение).//
Дисс. докт. мед. наук, М., -1982, 265 с.
199
8. Вишневский Е. Л., Белоусова И. С. Гиперактивный мочевой пузырь
у детей. Современные подходы к терапии.// Вестник
педиатрической фармакологии и нутрициологии, -2007, том 4.3: с.
61-75.
9. Вишневский Е.Л., Гусарова Т.Н. Нейрофизиологическая
диагностика нейрогенного мочевого пузыря.// Урология и
нефрология. -1986; №6: 64-7
10.Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая
оценка расстройств мочеиспускания.// М., 2001: 96 с.
11.Вишневский Е.Л., Продеус П.П., Казачков С.А. с соавт.
Урофлоуметрия в диагностике обструкции уретры при гипоспадии
у детей.// Детская хирургия, -1999, №3: с. 4-6
12.Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. с соавт.
Урофлоуметрия.// М., -2004: 220 с.
13.Гвак Г.В. Хирургический стресс и естественные стресслимитирующие системы у детей.// М.- 2005.
14.Голигорский С. Д. Пресакральная новокаиновая блокада при
урологических заболеваниях. // М., Хирургия, -1951, №8: с. 61-65.
15.Данилов В.В. Критерии тяжести расстройств уродинамики нижних
мочевых путей у детей с дисфункциями мочевого пузыря и
обоснование их дифференцированной тактики лечения.// Дисс.
канд. мед. наук М., -1999: 127 с.
16.Державин В.М., Вишневский Е.Л. Диагностика нарушений
уродинамики нижних мочевых путей у детей методом
урофлоуметрии.// Урология и нефрология, -1973, №3: с. 35-40
200
17.Державин В. М., Вишневский Е. Л., Гусарова Т. Н.. с соавт.
Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у
детей. Метод. рекомендации //М., -1993: 7 с.
18.Державин В.М., Вишневский Е.Л., Казанская И.В. Диагностика
урологических заболеваний у детей.// М., -1984: 214 с.
19.Державин В. М., Вишневский Е. Л., Казачков С. А. с соавт.
Хирургическое лечение недержания мочи у детей. Метод.
рекомендации //М., -1990: 14 с.
20.Детская хирургия. Национальное руководство. Ред. Исаков Ю.Ф..//
М., -2009: 1168 с.
21.Джавад-заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные
дисфункции мочевого пузыря.// М., -1989: 121 с.
22.Джерибальди О.А. Лечение гиперрефлекторной дисфункции
мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
методами электростимуляции.//Дисс. канд. мед. наук, М. -1991:
130с
23.Долецкий С. Я. Ятрогении.// М., -1989: 32 с
24.Елькин И. О. Нарушения высших психических функций у детей,
обусловленные общей анестезией и операционным стрессом.
Пути их профилактики и коррекции.// Автореферат д. м. н.,
Екатеринбург -2010: 33 с.
25.Жуков С. Н. Обоснование эпидуральной блокады как метода
лечения гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря //
Автореф. канд. мед наук, М., -1990: 16 с.
201
26.Зайцев В. И. Экспресс-диагностика функциональных нарушений
уродинамики нижних мочевых путей// Урология и нефрология
-1998. №6: с.29-32
27.Игнатьев Р. О. Эффективность малоинвазивных хирургических
методов лечения расстройств эвакуаторной функции толстой
кишки у детей с миелодисплазией.// Дисс. канд. мед. наук, М.
-2003: 133 с.
28.Качанюк И. А. Электроимпульсная высокотоковая терапия в
комплексном лечении детей с нейрогенной дисфункцией мочевого
пузыря при миелодисплазии.// Дисс. канд. мед. наук, М. -2009: 131
с.
29.Коваленко В. Л., Синицин П. Д., Малышев Ю. И. Теоретические и
практические основы оформления диагноза ятрогенных
болезней.// Челябинск, -1985: 108 с.
30.Коростовцева Н. А., Баиров Г. А. Травматический шок и реакция на
операционную травму у детей.// Ленинград -1976: 104 с.
31.Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение
расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной
гиперплазией простаты а-адреноблокаторами.// М., -1998: 128 с.
32.Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и постятрогенные
заболевания.// М., -1977: 112 с
33.Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г. Гиперактивный мочевой пузырь.//
Consilium Medicum, 2003, т. 5, №7: с. 405-412.
34.Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Школьников М. Е. с соавт.
Электростимуляция и нейромодуляция в лечении больных
202
гиперактивным мочевым пузырем.// Материалы пленума правл.
Рос. общ. урологов, 2001: с. 312-321.
35.Майлыбаев Б. М. Дисфункции мочевого пузыря у детей и лечение
их с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера.//
Автореф. дисс. докт. мед. наук, Алмааты. -1996: 34 с
36.Материалы Пленума правления Российского общества урологов.//
М., 2011: 448 с.
37.Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным
ситуациям и к физическим нагрузкам. М.: Медицина. - 1988: 253 с
38.Меновщикова Л.Б., Волошина О.И., Коварский С.Л. c соавт.
Физические факторы в комплексном лечении детей с
недержанием мочи.// Актуальные проблемы детской хирургии,
реаниматологии и анестезиологии. Ред. Ю.Ф. Исакова. М., 1989: с.
12-16.
39.Никитина Т. П., Киштович А. В., Моисеенко Е. И. с соавт.
Исследование качества жизни в педиатрии: разработка русской
версии опросника PedsQL 4.0 Generic Cor Scales для оценки
качества жизни детей 8-12 лет.// Вестн. межнац. центра иссл.
качества жизни -2003; 1-2: с. 35-44.
40.Николаев Н. С. Диагностика и лечение дисфункций мочевого
пузыря у детей раннего возраста //Автореф. канд. мед. наук, М.,
-2003: 25 с.
41.Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в
педиатрии.// М., 2008, 108 с.
203
42.Новик А. А., Ионова Т. И., Никитина Т. П. Концепция исследования
качества жизни в педиатрии.// Педиатрия, -2002 т.66: с.83-8
43.Петров С.Б., Лоран О.Б., Куренков А.А.Оценка и лечение
недержания мочи. Адаптированные рекомендации европейской
ассоциации урологов. (Ch.Hampel, M.Hohenfellner, P.Abrams et al.)//
Методические рекомендации 2004:. 22 с.
44.Продеус П. П. Клинико-диагностическое значение дисфункции
детрузора в патогенезе расстройств акта мочеиспускания у
детей. //Автореф. канд. мед. наук, М., -1979: 17 с.
45.Пучков Г. Ф. Правовая оценка побочных эффектов лечения. В:
Неблагоприятные эффекты современных методов лечения.//
Минск, -1993: с.48
46.Ромих В. В. Принципы диагностики гиперактивного мочевого
пузыря у взрослых и детей. // Материалы пленума правл. Рос.
общ. урологов, 2001: с. 306-311.
47.Ронкин М.А., Иванов Л. Б. Реография.// М., -1997: 403с
48.Саркулова М. Н. Профилактика и лечение госпитальной инфекции
мочевых путей при малоинвазивных урологических
вмешательствах.// Дисс. докт. мед. наук М., -2009: 198 с.
49.Сеймивский Д.А. Дифференциальная диагностика и лечение
функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей у
детей.// Автореф. докт. мед. наук, Киев -1985: 51 с.
50.Соболев М. М. Клинико-уродинамические характеристики
расстройств акта мочеиспускания и выбор тактики их лечения у
204
детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга.//
Автореф. канд. мед. наук, М., -1985: 20с
51.Соттаева З. З. Комплексное лечение детей с гиперактивным
мочевым пузырем. // Автореф. канд. мед. наук, М. -2009: 21 с.
52.Страхов С. Н., Казанская И. В., Косырева Н. Б. с соавт. Новые
технологические приемы в диагностике нарушений
ангиоархитектоники мочевого пузыря при уронефрологических
заболеваниях у детей раннего возраста.// В книге: Новые
технологии в педиатрии, М. -1995: 176 с.
53.Уродинамика в клинической практике. Пособие для врачей
урологов и др. Под ред. Данилова В.В.// Владивосток -1997: 13 с.
54.Фомин Д. К., Яцык С. П., Яцык Е. В. с соавт. Особенности
психопрофилактической подготовки детей к радионуклидным
исследованиям в нефроурологии.// Вестник Российского научного
центра рентгенорадиологии МЗ РФ №8(1) 2008: с.45-9
55.Цыпин Л.Е. Болевой синдром и его лечение в послеоперационном
периоде у детей.// Автореф. д.м.н. М. -1992
56.Цыпин Л. Е. Объективная оценка болевого синдрома и
послеоперационного обезболивания у детей.// Вестн. Рос. АМН. 1994.-№3: с. 25-28.
57.Шарков С. М. Эффективность коррекции нарушений уродинамики
нижних мочевых путей у девочек //Автореф. канд. мед. наук, М.
-1992: 23 с.
205
58.Яндиев О.А. Эффективность эпидуральной блокады в лечении
нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией.//
Автореф. канд. мед. наук.-М., 1991: 23 с.
59.Ятрогенные заболевания.// БМЭ. - 1986, т. 28: 517
60.Akbal C., Genc Y., Burgu B. et al. Dysfunctional voiding and
incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence
symptoms in pediatric population.// J Urol. 2005 Mar;173(3):969-73.
61.Alloussi S., Mürtz G., Braun R. ety al. Efficacy, tolerability and safety of
propiverine hydrochloride in comparison to oxybutynin in children with
urge incontinence due to overactive bladder: Results of a multicentre
observational cohort study.// BJU Int. 2010 Aug;106(4):550-6
62.Amark P., Bussman G., Eksborg S. Follow-up of long-time treatment
with intravesical oxybutynin for neurogenic bladder in children.// Eur
Urol. 1998 Aug; 34(2):148-53.
63.Amark P., Eksborg S., Juneskans O. et al. Pharmacokinetics and
effects of intravesical oxybutynin on the paediatric neurogenic
bladder.// Br J Urol. 1998 Dec;82(6):859-64.
64.Anand K.J.S. Hormonal and metabolic functions of neonates and
infants undergoing surgery. //Curr Opin Cardiol.- 1986.-Vol. 1.- P.
681-689.
65.Anand K.J.S. The stress response to surgical trauma //From
physiological basis to theraupetic implications. Prog Food Nurth Sci .1986. -10:67.-132 p.
66.Anand K.J.S., Aynsley-Green A. Measuring the severity of surgical
stress in newborn infants. //J Pediatr Surg.- 1988. Vol. 23. P. 297-305.
206
67.Asgari S.A., Mansour Ghanaie M., Simforoosh N. et al. Acute urinary
retention in children.// Urol J. 2005 Winter;2(1):23-7
68.Ayan S., Topsakal K., Gokce G. et al. Efficacy of combined
anticholinergic treatment and behavioral modification as a first line
treatment for nonneurogenic and nonanatomical voiding dysfunction in
children: a randomized controlled trial.// J Urol. 2007 Jun;177(6):
2325-8
69.Ballek N.K., McKenna P.H. Lower urinary tract dysfunction in
childhood.// Urol Clin North Am. 2010 May;37(2):215-28
70.Ban Y., Sato T., Nakatsuka T. et al. Impairment of male fertility induced
by muscarinic receptor antagonists in rats.// Reprod Toxicol. 2002 NovDec;16(6):757-65
71.Barroso U. Jr, Lordêlo P., Lopes A.A. et al. Nonpharmacological
treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and
transcutaneous electrical stimulation: a pilot study.// BJU Int. 2006 Jul;
98(1):166-71
72.Bolduc S., Moore K., Lebel S. et al. Double anticholinergic therapy for
refractory overactive bladder.// J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2033-8
73.Bolduc S., Upadhyay J., Payton J. et al. The use of tolterodine in
children after oxybutynin failure.// BJU Int. 2003 Mar;91(4):398-401
74.Braun P.M., Seif C., Scheepe J.R. et al. [Chronic sacral bilateral
neuromodulation. Using a minimal invasive implantation technique in
patients with disorders of bladder function].// Urologe A. 2002 Jan;
41(1):44-7.
207
75.Breiner S.M.Preparation of the pediatric patient for invasive
procedures.// J Infus Nurs. 2009 Sep-Oct;32(5):252-6.
76.Burgu B., Aydogdu O., Gurkan K. et al. Lower urinary tract conditions
in children with attention deficit hyperactivity disorder: correlation of
symptoms based on validated scoring systems.// J Urol. 2011 Feb;
185(2):663-8.
77.Butler L.D., Symons B.K., Henderson S.L. et al. Hypnosis reduces
distress and duration of an invasive medical procedure for children.//
Pediatrics. 2005 Jan;115(1):e77-85.
78.Canning D.A. Detrusor myotomy: a 5-year review in unstable and noncompliant bladders. Comment.// J Urol. 2003 Apr;169(4):1602, 1603.
79.Carbajal R. Pain management in neonates.// Expert Rev
Neurother.-2004.- Vol. 4.-P.491-505.
80.Chamie K., Chi A., Hu B. et al. Contemporary open ureteral
reimplantation without morphine: assessment of pain and outcomes.//
J Urol. 2009 Sep;182(3):1147-51.
81.Chandra Mishra S.J. Can urodynamic studies be dispensed with in the
initial urologic management of children with meningomyelocele? A
study of 30 cases and review of the literature.//Pediatr Urol. 2007 Jun;
3(3):195-9.
82.Chiang D., Ben-Meir D., Pout K. et al. Management of post-operative
bladder spasm.// J Paediatr Child Health. 2005 Jan-Feb;41(1-2):56-8.
83.Chiarenza S.F., Fabbro M.A., D'Agostino S. et al.[Non-invasive
urodynamic approach to the diagnosis, treatment and follow-up of
208
voiding disorders in pediatric patients].// Pediatr Med Chir. 2003 MarApr;25(2):117-21.
84.Chrzan R., Czernik J., Apoznański W. et al. Uroflowmetry in children-is it necessary to repeat the study in a single patient?// Eur J Pediatr
Surg. 2005 Feb;15(1):26-9.
85.Currant M.J., Kaefer M. The overactive bladder in childhood: longterm
results with conservative management.// J. Urol. -2000; v.163: 574-7
86.Damaser M.S., Brzezinski K., Walter J.S. et al. Estimating detrusor
pressure at home in pediatric patients with myelomeningocele.// J Urol.
1999 Oct;162(4):1410-4.
87.De Gennaro M., Capitanucci M.L., Mastracci P. et al. Percutaneous
tibial nerve neuromodulation is well tolerated in children and effective
for treating refractory vesical dysfunction.// J Urol. 2004 May;171(5):
1911-3.
88.De Gennaro M., Capitanucci M.L., Silveri M. et all. Continuous (6 hour)
urodynamic monitoring in children with neuropathic bladder.// Eur J
Pediatr Surg. 1996 Dec; 6 Suppl 1:21-4
89.Delgado Alvira R., Calleja Aguayo E., Rihuete Heras M.A.et al. [Our
experience with the use of alpha-lithic therapy in the treatment of
voiding dysfunction].// Cir Pediatr. 2010 Oct;23(4):197-200
90.Derzhavin V.M., Vishnevskiĭ E.L., Bruk S.D. et al. [Multiple detrusor
myotomy in the treatment of neurogenic urination disorders in
children].// Urol Nefrol (Mosk). 1984 Sep-Oct;(5):21-6.
91.Desborough J. P. The stress response to trauma and surgery. //Br J
Anaesth.-2000.Vol. 85.-P. 109-117.
209
92.Deshpande A.V., Craig J.C., Smith G.H. et al. Factors influencing
quality of life in children with urinary incontinence.// J Urol. 2011 Sep;
186(3):1048-52.
93.Dodson J.L., Furth S.L., Hsiao C.J. et al. l.Health related quality of life
in adolescents with abnormal bladder function: an assessment using
the Child Health and Illness Profile-Adolescent Edition.// J Uro -2008
Oct;180(4 Suppl):1846-51;
94.Dogan H.S., Akpinar B., Gurocak S. et al. Non-invasive evaluation of
voiding function in asymptomatic primary school children.// Pediatr
Nephrol. 2008 Jul;23(7):1115-22. Epub 2008 Mar 12.
95.Drzewiecki B.A., Kelly P.R., Marinaccio B. et al. Biofeedback training
for lower urinary tract symptoms: factors affecting efficacy.// J Urol.
2009 Oct;182(4 Suppl):2050-5.
96.Duel B.P. Biofeedback therapy and dysfunctional voiding in children.//
Curr Urol Rep. 2003 Apr;4(2):142-5
97.Eke N. Iatrogenic urological trauma: a 10-year experience from Port
Harcourt.// West Afr J Med. 2000 Oct-Dec;19(4):246-9
98.Eland J.M, Anderson J.A. The expirience of pain in children.// Jacox
A.K. ed.: Pain: a sourcebook for nurses and other health professionals.
Boston -1997: 453-73
99.Ellsworth P.I., Borgstein N.G., Nijman R.J. et al. Use of tolterodine in
children with neurogenic detrusor overactivity: relationship between
dose and urodynamic response.// J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 2):1647-51
100.Evans R.J. Intravesical therapy for overactive bladder.// Curr Urol
Rep. 2005 Nov;6(6):429-33
210
101.Farhat W., Bägli D.J., Capolicchio G. et al. The dysfunctional voiding
scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding
symptoms in children.// J Urol. 2000 Sep;164(3 Pt 2):1011-5.
102.Farhat W., McLorie G.A., O'Reilly S. et al. Reliability of the pediatric
dysfunctional voiding symptom score in monitoring response to
behavioral modification.// Can J Urol. 2001 Dec;8(6):1401-5.
103.Ferrara P., D'Aleo C.M., Tarquini E. et al. Side-effects of oral or
intravesical oxybutynin chloride in children with spina bifida.// BJU Int.
-2001- May;87(7):674-8.
104.Galloway N.T., Mekras J.A., Helms M. et al. An objective score to
predict upper tract deterioration in myelodysplasia.// J Urol. 1991 Mar;
145(3):535-7
105. Garnett S., Abrams P. The natural history of the overactive bladder
and detrusor overactivity. A review of the evidence regarding the longterm outcome of the overactive bladder.// J Urol. 2003 Mar;169(3):
843-8.
106.Geavlete P., Georgescu D., Niţă G. et al. Complications of 2735
retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center
experience.// J Endourol. 2006 Mar;20(3):179-85
107.Gierup J. Micturition studies in infants and children.// Scand J Urol
Nephrol. -1970-;4:191–207.
108.Gilmour R.F., Churchill B.M., Steckler R.E. et al. A new technique for
dynamic analysis of bladder compliance.// J Urol. -1993- Oct;150(4):
1200-3.
211
109.Giramonti K.M., Kogan B.A., Halpern L.F. The effects of
anticholinergic drugs on attention span and short-term memory skills in
children.// Neurourol Urodyn. 2008;27(4):315-8
110.Gutierrez Segura C. Urine flow in childhood: a study of flow chart
parameters based on 1,361 uroflowmetry tests.// J Urol.
-1997;157:1426–8.
111.Haferkamp A., Hohenfellner M. [Intravesical treatment of overactive
bladder syndrome].// Urologe A. 2006 Oct;45(10):1283-8.
112.Hägglöf B. Psychological reaction by children of various ages to
hospital care and invasive procedures.// Acta Paediatr Suppl. 1999
Nov;88(431):72-8.
113.Hellström A.L. Urotherapy in children with dysfunctional bladder.//
Scand J Urol Nephrol Suppl. 1992;141:106-7
114.Hellstrom W.J., Sikka S.C. Effects of acute treatment with tamsulosin
versus alfuzosin on ejaculatory function in normal volunteers.// J Urol.
2006 Oct;176(4 Pt 1):1529-33
115.Hester N.O., Barcus C.S. Assessment and management of pain in
children.// Pediat. Nurs Update -1986; vol.1: 1-8
116.Hicks C.H., Baeyer C.L., Spafford P.A. The faces pain scale - revised:
toward a common metric in pediatric pain measurement.// J. Pain
Symptom Manage. -2001; vol.93; №2: 173-83
117.Hisasue S., Furuya R., Itoh N. et al. Ejaculatory disorder caused by
alpha-1 adrenoceptor antagonists is not retrograde ejaculation but a
loss of seminal emission.// Int J Urol. 2006 Oct;13(10):1311-6
212
118.Hjälmås K., Hellström A.L., Mogren K. et al. The overactive bladder in
children: a potential future indication for tolterodine.// BJU Int. 2001
Apr;87(6):569-74
119.Hoang-Böhm J., Lusch A., Sha W. et al. [Biofeedback for urinary
bladder dysfunctions in childhood. Indications, practice and the results
of therapy].// Urologe A. 2004 Jul;43(7):813-9
120.Hoda M.R., Fornara P. [Sacral neuromodulation in urology. The
emperor's new clothes or effective high-tech medicine?].// Urologe A.
2010 Oct;49(10):1254-9.
121.Hoebeke P. Twenty years of urotherapy in children: what have we
learned?// Eur Urol. 2006 Mar;49(3):426-8
122.Hunt A., Goldman A., Seers K. et al. Clinical validation of the
Pediatric Pain Profile.// Dev. Med. Child. Neurol. -2004; vol.46; №1:
9-18
123.Jensen K.M., Nielsen K.K., Jensen H. et al. Urinary flow studies in
normal kindergarten and schoolchildren.// Scand J Urol Nephrol.
1983;17:11–21.
124.Khan R.M., Nawaz M., Raza N. et al. A survey of urinary bladder
injuries in Abbottabad.// J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004 Jan-Mar;
16(1):47-9
125.Khavari R., Bayne A.P., Roth D.R. A report of an iatrogenic bladder
rupture in a normal healthy child during voiding cystourethrography.//
Urology. 2010 Mar;75(3):684-6.
213
126.Kibar Y., Piskin M., Irkilata H.C. et al. Management of abnormal
postvoid residual urine in children with dysfunctional voiding.//Urology.
2010 Jun;75(6):1472-5.
127.Kilic N., Balkan E., Akgoz S. et al. Comparison of the effectiveness
and side-effects of tolterodine and oxybutynin in children with detrusor
instability.// Int J Urol. 2006 Feb;13(2):105-8
128.Kispal Z., Balogh D., Erdei O. et al. Complications after bladder
augmentation or substitution in children: a prospective study of 86
patients.// BJU Int. 2011 Jul;108(2):282-9.
129.Knigge-Demal B. [Children experiencing pain and coping with it in
situations of invasive diagnostics, therapies and care].// Pflege. 1998
Dec;11(6):324-9.
130.Koenig J.F., McKenna P.H. Biofeedback therapy for dysfunctional
voiding in children.// Curr Urol Rep. 2011 Apr;12(2):144-52
131.Koomen E., Bouman E., Callewaerdt P. et al.Evaluation of a noninvasive bladder volume measurement in children.// Scand J Urol
Nephrol. 2008;42(5):444-8
132.Krishna A., Gough D.C., Fishwick J. et al. Ileocystoplasty in children:
assessing safety and success.// Eur Urol. 1995;27(1):62-6.
133.Kutzenberger J. [Neurogenic urinary incontinence. Value of surgical
management].// Urologe A. 2008 Jun;47(6):699-706.
134.Lazarus J. Intravesical oxybutynin in the pediatric neurogenic
bladder.// Nat Rev Urol. 2009 Dec;6(12):671-4.
214
135.Lazzeri M, Spinelli M. The challenge of overactive bladder therapy:
alternative to antimuscarinic agents.// Int Braz J Urol. 2006 Nov-Dec;
32(6):620-30.
136.Liberati J. Biofeedback therapy in pediatric urology.// Urol Nurs. 2005
Jun;25(3):206-10
137.Londergan T.A., Hochman H.I., Goldberger N. Postoperative pain
following outpatient pediatric urologic surgery: a comparison of
anesthetic techniques.// Urology. 1994 Oct;44(4):572-6.
138.Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P. et al. Etiology of urethral
stricture disease in the 21st century.// J Urol. 2009 Sep;182(3):983-7
139.MacNeily A.E., Afshar K., Coleman G.U. et al. Autoaugmentation by
detrusor myotomy: its lack of effectiveness in the management of
congenital neuropathic bladder.// J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 2):1643-6
140.Madersbacher S., Klingler H.C., Djavan B. et al. Is obstruction
predictable by clinical evaluation in patients with lower urinary tract
symptoms?// Br J Urol. 1997 Jul;80(1):72-7
141.Mahony D.T., Laferte R.O. Studies of enuresis. IV. Multiple detrusor
myotomy: a new operation for the rehabilitation of severe detrusor
hypertrophy and hypercontractility.// J Urol. 1972 Jun;107(6):1064-7.
142.Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Studies of enuresis. VIII.
Detrusor and sphincter instability caused by overactivity of integral
voiding reflexes.// Urology. 1977 May;9(5):590-601.
143.Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Studies of enuresis. IX.
Evidence of a mild form of compensated detrusor hyperreflexia in
enuretic children.// J Urol. 1981 Oct;126(4):520-3.
215
144.Maizels M, Firlit CF. Pediatric urodynamics: a clinical comparison of
surface versus needle pelvic floor/external sphincter
electromyography.// J Urol. 1979 Oct;122(4):518-22.
145.Maizels M., King L.R., Firlit C.F. Urodynamic biofeedback: a new
approach to treat vesical sphincter dyssynergia.// J Urol. 1979 Aug;
122(2):205-9
146.Mammen T., Balaji K.C. Robotic transperitoneal detrusor myotomy:
description of a novel technique.// J Endourol. 2005 May;19(4):476-9.
147.McCarthy A.M., Richman L.C., Hoffman R.P. et al. Psychological
screening of children for participation in nontherapeutic invasive
research.// Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Nov;155(11):1197-203.
148.Méndez R, Tellado MG, Maté A. et al. [Urethrosonocystography with
galactose in the diagnosis and follow-up of pediatric patients with
vesicoureteral reflux]// Cir Pediatr. 2002 Oct;15(4):152-5.
149.Merritt K.A., Ornstein P.A., Spicker B. Children's memory for a salient
medical procedure: implications for testimony.// Pediatrics. 1994 Jul;
94(1):17-23.
150.Meunier P, Mollard P. Urethral pressure profile in children: a
comparison between perfused catheters and micro-transducers, and a
study of the usefulness of urethral pressure profile measurements in
children.// J Urol. 1978 Aug;120(2):207-10.
151.Mevorach R.A., Cilento B., Zahorian S. et al. A noninvasive test for
vesico-ureteric reflux in children.// BJU Int. 2001 Apr;87(6):467-72.
216
152.Molina Vázquez M.E., Somoza Arguibay I., Palacios M.G. et al.[Role
of alpha antagonists in uncoordinated micturition syndrome in
childhood].// Cir Pediatr. 2010 Oct;23(4):236-40
153.Mostafavi S.H, Hooman N., Hallaji F. et al. The correlation between
bladder volume wall index and the pattern of uroflowmetry/external
sphincter electromyography in children with lower urinary tract
malfunction.//J Pediatr Urol. 2011 Aug 5. [Epub ahead of print]
154.Mulders M.M., Cobussen-Boekhorst H., de Gier R.P. et al. Urotherapy
in children: quantitative measurements of daytime urinary incontinence
before and after treatment according to the new definitions of the
International Children's Continence Society.// J Pediatr Urol. 2011 Apr;
7(2):213-8
155.Nelson C.P., Park J.M., Bloom D.A. et al. Incontinence Symptom
Index-Pediatric: development and initial validation of a urinary
incontinence instrument for the older pediatric population.// J Urol.
2007 Oct;178(4 Pt 2):1763-7.
156.Nelson J.D., Cooper C.S., Boyt M.A. et al. Improved uroflow
parameters and post-void residual following biofeedback therapy in
pediatric patients with dysfunctional voiding does not correspond to
outcome.// J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1653-6
157.Nijman R.J., Borgstein N.G., Ellsworth P. et al. Tolterodine treatment
for children with symptoms of urinary urge incontinence suggestive of
detrusor overactivity: results from 2 randomized, placebo controlled
trials.// J Urol. 2005 Apr;173(4):1334-9
217
158.Oktar T., Sanli O., Atar A. et al. Iatrogenic bladder rupture in a child
following voiding cystourethrography and its laparoscopic
management.// Eur J Pediatr Surg. 2011 Aug;21(4):275-7.
159.Onur R, Ozden M, Orhan I. et al. Incidence of bacteraemia after
urodynamic study. //Source: Department of Urology, Faculty of
Medicine, University of Firat, TR-23119 Elazig, Turkey.
160.Oswald J., Riccabona M., Lusuardi L. et al. Voiding
cystourethrography using the suprapubic versus transurethral route in
infants and children: results of a prospective pain scale oriented
study.// J Urol. 2002 Dec;168(6):2586-9
161.Palmer L.S., Zebold K., Firlit C.F. et al. Complications of intravesical
oxybutynin chloride therapy in the pediatric myelomeningocele
population.// J Urol. 1997 Feb;157(2):638-40.
162.Pannek J., Grigoleit U., Wormland R. et al. [Intravesical therapy for
overactive bladder].// Urologe A. 2006 Feb; 45(2):167-8, 170-3.
163.Pfister C., Dacher J.N., Gaucher S. et al. The usefulness of a minimal
urodynamic evaluation and pelvic floor biofeedback in children with
chronic voiding dysfunction.// BJU Int. 1999 Dec;84(9):1054-7
164.Potter J.M., Duffy P.G., Gordon E.M. et al. Detrusor myotomy: a 5year review in unstable and non-compliant bladders.// BJU Int. 2002
Jun;89(9):932-5.
165.Ramamurthy H.R., Kanitkar M. Non invasive urodynamic assessment
in children--are they reliable? Validation of non-invasive urodynamics
in children with functional voiding disorders.// Indian J Pediatr. 2010
Dec;77(12):1400-4.
218
166.Rawashdeh Y.F., Jørgensen T.M., Olsen L.H. et al. The outcome of
detrusor myotomy in children with neurogenic bladder dysfunction.// J
Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 2):2654-6.
167.Reddy P.P., Borgstein N.G., Nijman R.J. et al. Long-term efficacy and
safety of tolterodine in children with neurogenic detrusor overactivity.//
J Pediatr Urol. 2008 Dec;4(6):428-33
168.Rennick J.E., Johnston C.C., Dougherty G. et al. Children's
psychological responses after critical illness and exposure to invasive
technology.// J Dev Behav Pediatr. 2002 Jun;23(3):133-44
169.Rockswold G.L., Bradley W.E. The use of sacral nerve blocks in the
evaluation and treatment of neurologic bladder disease.// J Urol. 1977
Sep;118(3):415-7.
170.Sager C.,Burek C., Durán V. et al. Pharmacotherapy in Pediatric
Neurogenic Bladder Intravesical Botulinum Toxin Type A.// Urol. 2012,
Pub. online 2012 June 7.
171.Scales C.D. Jr, Norris R.D., Keitz S.A. et al. A critical assessment of
the quality of reporting of randomized, controlled trials in the urology
literature.// J Urol. 2007 Mar;177(3):1090-4
172.Schneider D., Yamamoto A., Barone J.G. Evaluation of consistency
between physician clinical impression and 3 validated survey
instruments for measuring lower urinary tract symptoms in children.// J
Urol. 2011 Jul;186(1):261-5.
173.Schulman S.L., Von Zuben F.C., Plachter N. et al. Biofeedback
methodology: does it matter how we teach children how to relax the
pelvic floor during voiding?// J Urol. 2001 Dec;166(6):2423-6
219
174.Smith C., Smith D.P. Office pediatric urologic procedures from a
parental perspective.// Urology. 2000 Feb;55(2):272-6.
175.Smith R.B. "Clam" ileocystoplasty for the treatment of refractory urge
incontinence.// Br J Urol. 1985 Dec;57(6):641-6.
176.Soylu A., Akinci A., Yilmaz U. et al. Sympathetic skin responses in
Type-1 diabetic children: relationship to urodynamic findings.//
Neurourol Urodyn. 2006;25(3):243-8.
177.Stashinko E.E., Goldberger J. Test or trauma? The voiding
cystourethrogram experience of young children.// Issues Compr
Pediatr Nurs. 1998 Apr-Jun;21(2):85-96.
178.Stein R., Wiesner C., Beetz R. et al. Urinary diversion in children and
adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part I:
Bladder augmentation and bladder substitution--therapeutic
algorisms.// Pediatr Nephrol. 2005 Jul;20(7):920-5.
179.Stephens B.K., Barkey M.E., Hall H.R. Techniques to comfort children
during stressful procedures.// Adv Mind Body Med. 1999 Winter;15(1):
49-60.
180.Sugar E.C., Firlit C.F. Urodynamic biofeedback: a new therapeutic
approach for childhood incontinence/infection (vesical voluntary
sphincter dyssynergia).// J Urol. 1982 Dec;128(6):1253-8
181.Sweeney H., Rzepski B., Hochman H. et al. Identifying characteristics
of children requiring sedation for urodynamics.// Urol Nurs. 2008 Aug;
28(4):269-72.
220
182.Tambaro S., Ruiu S., Dessi C.. et al. Evaluation of tamsulosin and
alfuzosin activity in the rat vas deferens: relevance to ejaculation
delays.// J Pharmacol Exp Ther. 2005 Feb;312(2):710-7
183.Tannenbaum S.I., King L.R., Vetrosky D.T. et al. Multiple
simultaneous urologic procedures in pediatric patient. Evaluation of
risk and cost-effectiveness.// Urology. 1984 Jan;23(1):19-21
184.Uluocak N., Oktar T., Ander H. et al. Which method is the most
reliable in determination of bladder capacity in children with idiopathic
overactive bladder? A comparison of maximum voided volume,
uroflowmetry and maximum cystometric capacity.// J Pediatr Urol. 2009
Dec;5(6):480-4.
185.Upadhyay J., Bolduc S., Bagli D.J. et al. Use of the dysfunctional
voiding symptom score to predict resolution of vesicoureteral reflux in
children with voiding dysfunction.// J Urol. 2003 May;169(5):1842-6
186.Vajda P., Buyukunal C.S., Soylet Y. et al. A therapeutic method for
failed bladder augmentation in children: re-augmentation.// BJU Int.
2006 Apr;97(4):816-9.
187.Valansky L.[An immediate measurement of intravesical pressure. A
natural method of a urodynamic test in children with myelodysplasia].//
Ann Urol (Paris). 1997;31(4):207-12.
188.Van Dijk M.M., de la Rosette J.J., Michel M.C. Effects of alpha(1)adrenoceptor antagonists on male sexual function.// Drugs.
2006;66(3):287-301
189.Van Waalwijk van Doorn E.S., Ambergen A.W., Janknegt R.A.
Detrusor activity index: quantification of detrusor overactivity by
ambulatory monitoring.// J Urol. 1997 Feb;157(2):596-9.
221
190.Wallis MC, Khoury AE. Symptom score for lower urinary tract
dysfunction in pediatric urology.// Curr Urol Rep. 2006 Mar;7(2):136-42.
191.Wennström B., Törnhage C.J., Nasic S.et al. The perioperative
dialogue reduces postoperative stress in children undergoing day
surgery as confirmed by salivary cortisol.// Paediatr Anaesth. 2011 Jul
20 [Epub ahead of print]
192.Wilson G. A. M., Doyle E. Validation of three paediatric pain scores
for use by parents.// Anaesthesia -1996- Volume 51, Issue 11, pages
1005–1007
193.Yagci S., Kibar Y., Akay O. et al. The effect of biofeedback treatment
on voiding and urodynamic parameters in children with voiding
dysfunction.// J Urol. 2005 Nov;174(5):1994-7
194.Yokoyama O., Ishiura Y., Nakamura Y. et al. [The use of intravesical
oxybutynin hydrochloride in patients with neurogenic bladder managed
by intermittent catheterization].// Hinyokika Kiyo. 1995 Jul;41(7):521-4.
195.Youdim K., Kogan B.A. Preliminary study of the safety and efficacy of
extended-release oxybutynin in children.// Urology. 2002 Mar;59(3):
428-32
196.Yucel S., Akkaya E., Guntekin E. et al. Can alpha-blocker therapy be
an alternative to biofeedback for dysfunctional voiding and urinary
retention? A prospective study.// J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 2):1612-5
197.Yucel S., Akkaya E., Guntekin E. et al. Should we switch over to
tolterodine in every child with non-neurogenic daytime urinary
incontinence in whom oxybutynin failed?// Urology. 2005 Feb;65(2):
369-73.
222
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
244
Размер файла
7 479 Кб
Теги
104
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа