close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

105

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Кулова Динара Тагирьяновна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА
ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
14.01.10-кожные и венерические болезни
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор З. Р. Хисматуллина
УФА-2014
2
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность кожных проявлений у пациентов с хронической
болезнью почек……………............................................................................14
1.2. Кожный зуд и соматические болезни……………………………………...19
1.3. Патогенез и факторы, влияющие на выраженность и частоту кожного
зуда у пациентов с хронической болезнью почек ………………………...26
1.4. Современные
аспекты
диагностики
и
лечения
кожного
зуда,
существующие проблемы в лечении кожного зуда у пациентов на
гемодиализе…………………………………………………………………..29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследуемых больных……………………………36
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Клинико-лабораторное обследование………………………………40
2.2.2.Психологическое обследование……………………………………...43
2.2.3. Инструментальное обследование……………………………………46
2.3.Лечение
кожного
зуда
у
больных,
получающих
программный
гемодиализ…………………………………………………………………...46
2.4. Методы статистического анализа данных………………………………...48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Особенности кожных проявлений у больных с хронической болезнью
почек, находящихся на гемодиализе………………………………….........50
3.2. Факторы риска, способствующие возникновению кожного зуда у
больных, получающих лечение гемодиализом……………………………55
3.3. Особенности кожного зуда у больных с хронической болезнью почек,
находящихся на гемодиализе ………………………………………………57
3.4. Результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных,
3
получающих хронический гемодиализ, имеющих кожные изменения…..64
3.5. Влияние кожного зуда на коморбидность у больных с хронической
болезнью почек…………………………………………………………........ 69
ГЛАВА
4.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
БОЛЬНЫХ
НА
ГЕМОДИАЛИЗЕ, ИМЕЮШИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
4.1. Оценка влияния кожного зуда на уровень депрессии, показатели
реактивной и личностной тревожности у больных с терминальной
почечной недостаточностью………………………………….…...................79
4.2. Влияние кожного зуда на качество жизни пациентов, получающих
заместительную почечную терапию………………………….......................88
ГЛАВА
5.
АНАЛИЗ
ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ
НА
ГЕМОДИАЛИЗЕ,
ИМЕЮЩИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.
5.1. Оценка эффективности проводимого лечения по профилактике и
купированию
кожного
зуда
у
больных,
находящихся
на
гемодиализе……….. ……………..………………………………………......93
5.2. Динамика кожных изменений у больных с ХБП, получающих
программный
гемодиализ,
на
фоне
проводимого
лечения………………………………………………………………………...99
5.3. Алгоритм ведения пациентов с кожным зудом, получающих программный
гемодиализ…………………………………………………………………...105
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ……………………………………………………74
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….....107
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..115
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….116
ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………………132
4
Список используемых сокращений
АВШ – артерио - венозный шунт
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ГДФ – гемодиафильтрация
ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни
КЖ – качество жизни
КЗ – кожный зуд
ЛТ – личностная тревожность
М – среднее арифметическое
МЗ РФ – Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ме – медиана
МСГ – меланостимулирующий гормон
ОАК – общий анализ крови
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РТ – реактивная тревожность
СО – стандартное отклонение
СКВ – системная красная волчанка
ТПН – терминальная почечная недостаточность
ТТГ – тиреотропный гормон
ПТГ – паратиреоидный гормон
УЗ – уремический зуд
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
GH – шкала общего состояния здоровья
MH – шкала психического здоровья
n – количество человек
NKF- DOQI - National Kidney Foundation™ Dialysis Outcomes Quality Initiative
5
PF – шкала физического функционирования
r – критерий корреляции Спирмена
KDQOL-SF™ – Kidney Disease Quality of Life Short Form
RE – шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным
состоянием
RP – шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим
состоянием
U – критерий Манна-Уитни
W – критерий Вилкоксона
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа
больных с пятой (терминальной) стадией хронической болезни почек (ХБП5), требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ). По литературным
данным хронической почечной недостаточностью, страдают от 50 до 250
человек на 1 млн. населения в год (М.М. Волков, 2009; В.М.Ермоленко,
2004). По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации
активную
терапию
ХПН
(гемодиализ,
перитонеальиый
диализ,
трансплантация почки) получают в Канаде и странах Западной Европы 500 600 пациентов, а в США и Японии 1000 - 1200 больных на 1 млн. населения в
год. В России ЗПТ получают более 20000 человек (Е. М. Шилов, 2013; Г. Д.
Шостка, 2014). По усредненным данным десятилетняя
выживаемость
пациентов с ХБП при диализной терапии превышает 50%, без учета больных
сахарным диабетом (Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк., 2006). В США
ежегодная смертность больных на гемодиализе составлет 23% (B. Wikstrom,
2008). Важность вопроса ХБП терминальной стадии с медицинской и
социальной точек зрения обусловлена высокой инвалидизацией лиц
трудоспособного
возраста,
высокозатратным
лечением
и
сложным
техническим обеспечением современных методов лечения этой патологии
(A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, 2006; И.Г. Каюков, A.M. Есаян, 2009).
Одним из эффективных способов лечения терминальной стадии хронической
почечной недостаточности является гемодиализ. В развитых странах число
больных,
находящихся
на
хроническом
программном
гемодиализе,
составляет 600-1100 на 1 млн. населения (С.Г. Боровой, Е.В. Захарова, 2007).
Увеличение продолжительности жизни за счет применения гемодиализа
позволяет наблюдать клинические проявления ХБП, в т.ч. кожные изменения
терминальной
недостаточности
стадии
кожа
заболевания.
служит
депо
При
для
хронической
эндотоксинов,
почечной
при
этом
7
наблюдаюдаются различные патологические процессы: тканевая деструкция
и выраженная гипоксия тканей, хроническая интоксикация (Т. В. Копытова,
2007). Наиболее частым и характерным кожным симптомом у пациентов,
находящихся на программном гемодиализе, является кожный зуд (Т. Mettang
et al., 2002; S. Nakai at al., 2001). Некоторые авторы отмечают, что частота
кожного зуда не зависит от этиологии почечной недостаточности и
усиливается с увеличением нарушения функции почек (С.В. Герман, 2004).
Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о
причинах возникновения кожного зуда у гемодиализных больных много
вопросов остаются спорными (I. Narita et al., 2006; J.R. Lugon, 2005; S.R.
Keithi-Reddy et al., 2007). В частности, не изучен вопрос влияния кожных
изменений на качество жизни пациентов, что не позволяет в должной мере
обеспечить патогенетически обоснованную терапию кожного зуда у данной
категории больных. По данным ряда авторов (М.М. Волков, 2006; B.
Wikstrom, 2008), зуд является независимым прогностическим фактором
выживаемости больных, находящихся на гемодиализе. Имеются данные, что
причинными
факторами
возникновения
кожного
зуда
у
пациентов,
получающих гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, высокий
уровень
фосфата,
кристаллы
кальция
фосфата
в
коже,
вторичный
гиперпаратиреоз (F.F. Chou et al., 2000, C.L. Hampers, 1968). Кожный зуд
может приводить к вторичным кожным изменениям, инфекционным
осложнениям, что влечет за собой ухудшение состояния данной категории
больных. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единой
концепции возникновения и лечения кожного зуда у пациентов с
терминальной стадией ХБП (Е.А. Стецюк, 2007; И.Е. Тареева, 2002).
Таким
образом,
возможность
оценки
кожных
изменений
при
хронической болезни почек, недостаточная изученность взаимовлияния
терминальной ХПН и кожной патологии, высокая распространенность
кожного зуда среди гемодиализных больных, недостаточная эффективность
8
патогенетической терапии кожного зуда вызывают необходимость изучения
данной проблемы и разработки комплексного подхода к ее коррекции, а
также
внедрение
мероприятий,
способствующих
предупреждению
возникновения кожных изменений.
Цель исследования:
Изучить частоту и особенности кожных проявлений, возникающих у
пациентов с хронической болезнью почек терминальной стадии, получающих
программный гемодиализ, и оптимизировать терапию кожного зуда для
улучшения качества жизни у данной категории больных.
Задачи исследования
1.
Оценить встречаемость и особенности кожной патологии у пациентов
хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.
2.
Определить факторы риска, влияющие на интенсивность кожного зуда
у гемодиализных больных по результатам клинико-лабораторных и
инструментальных методов обследования.
3.
Исследовать прогностическую значимость кожного зуда в определении
выживаемости больных хронической болезнью почек, находящихся на
программном гемодиализе.
4.
Изучить психо-эмоциональный статус и качество жизни больных с
хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, в
зависимости от наличия кожного зуда.
5.
Разработать тактику лечения гемодиализных больных с кожным зудом
и оценить эффективность предложенной комплексной терапии.
9
Научная новизна исследования
Определена частота кожного зуда (55,55%) у больных ХБП и впервые
дана ему детальная характеристика. У 25% больных зуд был постоянным с
выраженными экскориациями, у 20% – сопровождался выраженным
беспокойством. Гемодиализ причиной возникновения зуда считали 86,7%.
Он появлялся в разные сроки лечения – на момент его начала (38,4%) и даже
через 6 мес. (48,3%). Генерализованный зуд имели 78,3% пациентов, в
течение всего года он беспокоил более ¾ пациентов.
Доказано, что факторами риска развития кожного зуда у больных с
ХБП, получавших программный гемодиализ, являются некомпенсированная
уремия, анемия и ксероз кожи. Уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в
1,4 раза) у больных с кожным зудом были выше, а гемоглобина (в 1,4 раза)
ниже,
чем
у
больных
с
его
отсутствием.
Инструментально
зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 63,33%
больных с хронической болезнью почек, получавших программный
гемодиализ. Средняя увлажненность рогового слоя у больных без кожного
зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).
Впервые расчет индекса коморбидности позволил доказать, что
наличие кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных с
хронической болезнью почек на гемодиализе. При наличии кожного зуда
этот показатель был выше в 2,1 раза, чем при его отсутствии (7,4±1,7 баллов
против 3,5±2,8) (p<0,05). Характерно, что 77-90%-ная
выживаемость
в
течение 10 лет присуща 2/3 (60,41%) гемодиализным больным при
отсутствии кожного зуда, а 22-76%-ная – только половине (51,66%) больных
при его наличии.
Впервые оценено тревожно-депрессивное состояние пациентов с
хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ.
Депрессия имела место практически у всех пациентов (96,7%) с кожным
10
зудом и у 2/3– при его отсутствии. В опытной группе выраженный и тяжелый
характер депрессии регистрировался в 4,6 раза чаще, чем в контрольной, а
уровни реактивной и личностной тревожности также были достоверно выше.
Выявлена корреляция между уровнями креатинина и мочевины в сыворотке
крови, с одной стороны, и уровнями депрессии, личностной и реактивной
тревожности, с другой.
Научно обоснована необходимость комплексной терапии у больных с
хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ. Она
направлена на уменьшение кожного зуда, ксероза кожи, для воздействия на
психо-эмоциональное состояние пациента. Такой подход позволил достичь
максимального эффекта.
Практическая значимость
Наличие кожного зуда, его клинические характеристики (экскориации,
распространенность процесса, локализация, величина дерматологического
индекса качества жизни и др.) являются достоверными критериями,
позволяющими оценить тяжесть заболевания больных с хронической
болезнью почек, получающих гемодиализ.
Расчет индекса коморбидности имеет прогностическое значение для
определения сроков выживания гемодиализных больных. Среднее значение
показателя 10-летней выживаемости больных ХБП без кожного зуда был в
1,3 раза выше, чем при его наличии (77% против 61%) .
Наличие кожного зуда у больных, получающих программный
гемодиализ,
с определенной долей вероятности свидетельствует о более
частом повышении в сыворотке крови уровней мочевины и креатинина,
снижении гемоглобина, уменьшении гидратации кожи, что обосновывает
целенаправленность выбора терапии.
11
Наличие связи между уровнями депрессии, личностной и реактивной
тревожности
и
интенсивностью
зуда
обосновывает
необходимость
использования системных седативных средств, с одной стороны, и
топических препаратов с противозудным эффектом, с другой.
У больных с терминальной стадией хронической болезни почек,
получающих
программный
специальный
опросник,
гемодиализ,
позволяющий
целесообразно
установить
использовать
наличие
кожных
изменений и выявить факторы, способствующие их возникновению,
лабораторными и инструментальными методами.
Комплексный
подход
к
терапии
больных,
находящихся
на
программном гемодиализе, дает возможность увеличить число клинических
ремиссий и их продолжительность за счет снижения интенсивности кожного
зуда (в 2,2 раза), повышения влажности эпидермиса (в 1,6 раза), уменьшения
показателей ДИКЖ, реактивной и личностной тревожности.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в
диссертации
Автором самостоятельно предложен алгоритм ведения больных с
кожным зудом, получающих
заместительную почечную терапию, с
использованием анкеты, позволяющей выявить кожные проявления и
оценить факторы, способствующие развитию кожного зуда. Все больные,
включенные в комплексное лечение кожного зуда, осмотрены лично автором
до начала, в процессе и по завершении курса терапии.
Автором лично проводилась оценка качества жизни и психоэмоционального
статуса
пациентов
с
хронической
болезнью
почек
терминальной стадии до и после лечения кожных изменений с помощью
опросников: тест тревожности Спилбергера-Ханина (C.Spielberger и соавт.,
1970; Ханин, 1976); российская версия опросника Kidney Disease Quality of
12
Life Short Form (KDQOL-SF™) (И.А. Васильева, 2010); шкала депрессии Бека
(A.T. Beck, 1961). Проведены беседы и информирование больных о деталях
исследования. Статистическая обработка материалов проводилась лично
автором.
Внедрение в практику
Результаты, полученные в процессе диссертационного исследования,
используются в учебной и научно-исследовательской работе кафедры
дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ГБОУ
ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения
амбулаторного гемодиализа ГБУЗ РБ Городская клиническая больница №21
города Уфа.
Апробация работы
Материалы работы были представлены и обсуждены на следующих
научно-практических конференциях:
-
Межрегиональная
научно-практическая
конференция
«Аспирантские
чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (Курган,
2011);
- XXV Научно-практическая конференция кафедры поликлинической
терапии «Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения»
(Уфа, 2011);
-
Республиканская
научно-практическая
конференция
«Переспективы
развития санитарной авиации в Республике Башкортостан в условиях
модернизации здравоохранения (Уфа, 2011)
13
- V Юбилейная междисциплинарная научно-практическая конференция
«Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и
инфекций, передаваемых половым путем», посвященная 140-летию создания
Казанской дерматовенерологической школы (Казань, 2012);
-
Междисциплинарная
научно-практическая
конференция
«Инфекции,
передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье населения.
Современные методы диагностики и лечения дерматозов» (Казань, 2013);
- Международная научно-практическая конференция «Клиническая и
профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в
рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки
РФ.
Объем и структура диссертации
Работа выполнена
дерматовенерологии
и
на кафедре дерматовенерологии с курсами
косметологии
ГБОУ
ВПО
«Башкирский
государственный университет» (ректор, д. м. н., профессор В.П. Павлов), на
базе отделения амбулаторного гемодиализа (заведующий отделением, врач
высшей категории Р. Г. Гараев) МУ «Городская клиническая больница №21
города Уфа (главный врач, к.м.н Г. Т. Мустафина).
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста,
иллюстрированного 27 рисунками и 34 таблицами, содержит 5 глав,
заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы,
который включает 60 отечественных и 104 иностранных источников.
14
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.
Распространенность кожных проявлений у пациентов с
хронической болезнью почек
Поражения кожи при болезнях почек могут быть обусловлены как
ХПН, так и сочетанным поражением кожи и почек с единым патологическим
процессом при наследственных и приобретенных заболеваниях. Так,
поражение кожи и почек возможно при диффузных болезнях соединительной
ткани
(СКВ, склеродермия), дерматомиозите, системных
васкулитах,
обменных и эндокринных заболеваниях (амилоидоз, липоидоз, сахарный
диабет, подагра). Также встречается сочетанное поражение кожи и почек при
острых и хронических инфекционных заболеваниях - скарлатина, рожа,
сифилис и при наследственной патологии - диффузная ангиокератома Фабри,
туберкулезный склероз (P.L. Bencini, G. Montagnino et al., 1992; A. Citterio,
G. Graziani, C. Crosti, 1996).
Во врачебной практике часто встречаются кожные синдромы,
обусловленные почечной недостаточностью. Для пациентов с терминальной
стадией ХБП характерна бледность, обусловленная анемией, кожа имеет
желтоватый оттенок, а также диффузная гиперпигментация, особенно
выраженная на открытых участках тела (K. Weisman et al., 1998). Иногда
могут возникать линейные гиперпигментации, обычно по ходу расчесов.
Распространенность кожной пигментации при ХПН составляет 20-60%.
Гиперпигментация открытых участков тела объясняется увеличением
количества меланина в базальном слое эпидермиса и поверхностных слоях
дермы. Предполагают, что у пациентов с терминальной стадией ХБП снижен
метаболизм бета-меланостимулирующего гормона (β-МСГ), что ведет к
повышению содержания его в плазме. Этот гормон в свою очередь
стимулирует выработку меланина меланоцитами (A. G. Smith et al., 1976).
15
Гиперпигментацию ладоней и подошв ученые относят к увеличению
циркулирующих β-МСГ (M.R. Pico et al., 1992). Желтушный оттенок кожи
связывают с накоплением каротиноидов и урохромов в дерме или с наличием
липохромов и каратиноидов в эпидермисе, а также в подкожно-жировой
клетчатке (S. Sweeney et al., 2003, J.S. Comaish, 1975).
Также имеют место перфорирующие заболевания кожи, такие как,
болезнь Кирле, перфорирующий фолликулит, и реактивный перфорирующий
коллагеноз (M. Lebwohl et al., 2003). Эта группа заболеваний встречается у
4,5-17% пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в основном у
пациентов с диабетической нефропатией, что было подтверждено в более
ранних исследованиях (E.R.Heilman, 1997). Также в литературе имеются
данные о наличии кератотических вдавлений на ладонях и подошвах у
данных пациентов (O.J. Rustad et al., 1990).
По данным G. Singh at al. (1989) пурпура встречается у 20% пациентов
с ХПН, не получающих гемодиализ (ГД). Гемостатические нарушения, такие
как слабость сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов и
использование гепарина во время ГД, являются основной причиной
аномальных
кровотечений
у
пациентов
с
терминальной
почечной
недостаточностью, получающих программный ГД (G. Remuzzi, 1988).
Исследования показали, что изменения ногтей в виде расщепленности
«половина на половину» встречаются у 16-50,6% больных находящихся на
гемодиализе c диабетической нефропатией, а среди населения в целом составляет 1,4% (O.J. Rustad et al., 1990). Другие поражения ногтей, такие как
колонихиа, подногтевой гиперкератоз, онихолизис, линии Миса, линии
Муэрке, линии Бо, встречаются реже. Эти изменения ногтей связаны с
гипоальбуминемией при ХПН (M.R. Pico et al., 1992).
Изменения волос у пациентов с терминальной стадией ХБП
представлены в виде диффузной аллопеции, сухости волос, что объясняется
снижением секреции кожного сала у данной категории больных (C.A.Morton
16
at al.,1996). Некоторые исследования показали, что распространенность
данных проявлений у пациентов с ТПН составляет 30% (G.Singh at al., 1998).
Также есть сообщения об остром облысении после нескольких недель
диализа (A.Kint et al.,1974; B.M. Brenner et al.,1994).
Изменение слизистой оболочки полости рта встречаются у 60 %
больных с ХБП (G.S. Cohen et al., 1997). Макроглоссия (характерный
симптом при
уремии, впервые описанный
Метью) встречается у 35%
больных с ХПН (M.T. Mathew et al., 1986).
Ксеростомия,
по
данным
исследователей,
встречается
у
30%
пациентов, находящихся на ГД. Причиной ее является ротовое дыхание и
обезвожвание организма из-за неадекватного гемодиализа. Есть сообщения,
что язвенный стоматит, который также встречается у пациентов с ТПН,
возникает при уровне мочевины в крови более 150 мг. Также язвенный
стоматит связывают с плохой гигиеной полости рта (J. Astback et al., 1999).
Хейлит в углах полости рта встречается у 12% пациентов с ХБП.
Значительно чаще встречается уремический запах, который вызван высоким
накоплением
мочевины
в
слюне.
Повышенный
уровень
мочевины
способствует ухудшению и изменению вкуса у больных с терминальной
стадией ХБП (P.Udayakumar et al., 2006).
Инфекции кожных покровов (бактериальные, грибковые, вирусные),
как сообщают Бенчини и соавт., встречаются у пациентов с диабетической
нефропатией, находящихся на программном гемодиализе. Среди грибковых
инфекций
чаще
встречается
отрубевидный
лишай.
Повышенная
распространенность грибковых инфекции у пациентов с ХБП объясняется
снижением иммунитета вследствие уменьшения Т-лимфоцитов. Вирусные
поражения кожи, такие как бородавки и опоясывающий герпес имеют место
у 1-8% пациентов с ХБП (P.L.Bencini et al., 1985).
Уремический иней первоначально описан как классическое проявление
ХБП. Это редкое изменение кожи, которое встречается при острой, тяжелой
17
уремии.
В
додиализную
эру
уремический
иней
был
частым
дерматологическим проявлением уремии, в настоящее время благодаря
процедуре гемодиализа встречается крайне редко. Уремический иней - это
белые или желтоватые кристаллы мочевины на лице, шее, туловище
вследствие отложения кристаллов мочевины на поверхности кожи больных
(R.B.Scoggins, W.R.Harlan, 1967).
Ятрогенные проявления поражения кожи встречаются у пациентов,
находящихся на гемодиализе. Дерматит в месте артерио-венозного шунта
можно увидеть в 8 % случаев. Описаны случаи саркомы Капоши,
возникающей в области искусственно созданной фистулы для проведения
гемодиализа (O. M. Goldblum, E. Kraus, A.K. Bronner, 1985).
Кальцифилаксия является одной из составных частей синдрома
кальцификации мягких тканей. Сущность этого феномена в острых
ишемических некрозах кожи, которые возникают вследствие кальцификации
мелких кожных артерий. При кальцифилаксии определяются высокий
уровень
фосфорно-кальциевого
продукта
и
гиперпаратиреоидизм.
Избыточное повышение уровня ПТГ вызывает осаждение кристаллического
пирофосфата кальция в дерме, подкожно-жировой клетчатке и артериальной
стенке. Характерны ишемические поражения кожи, сопровождающиеся
некрозом, которые
обычно бывают фиолетового и/или черного цвета.
Кальцифилаксия может быть подтверждена биопсией кожи (артериальная
кальцификация и окклюзия при отсутствии признаков васкулита) (S.Sweeney
et al., 2003). Иногда при сцинтиграфии костей в мягких тканях можно
увидеть увеличенное накопление изотопного индикатора. У определенных
пациентов могут играть роль антинуклеарные антитела. Важную роль при
этом играет профилактика, в виде строгого и непрерывного контроля баланса
фосфора и кальция, которая, вероятно, позволит избежать метаболических
изменений, приводящих к кальцифилаксии. Из существующих видов лечения
ни один не признан как международный стандарт. Приемлемое лечение
18
включает: адекватный диализ (число сеансов может быть увеличено),
санация раневой поверхности. Эффективность паратиреоидэктомии остается
неясной, хотя имеются данные, что кальцифилаксия связана с выраженным
гиперпаратиреозом. Паратиреоидэктомия может принести пользу тем
пациентам, у которых
повышенные уровни кальция и фосфора, не
поддающиеся контролю, несмотря на диализ (М.М. Волков, 2009).
Вследствие иммуносупрессии у пациентов с ХБП повышается риск
развития онкопатологии кожи. Бенчини и соавт. отмечают в 4,5% случаев
распространенность данных изменений кожи у пациентов с ХПН, которые
входят в группу риска развития базального рака кожи (P.L.Bencini et al.,1985;
С. А. Morton et al., 1996).
Нефрогенная фиброзирующая дермапатия (НФД) - это болезнь неясной
этиологии, напоминающая склеродермию. В большинстве случаев данная
патология выявлена у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также после
неудачной почечной трансплантации.
Клинически она характеризуется
прогрессивным развитием эритематозных, склеротических кожных бляшек,
как
правило,
сопровождающихся
ногах. Гистопатологически
НФД
зудом
напоминает
на
руках
склеромикседему
и
с
пролиферацией фибробластов в дерме и подкожной клетчатке, отложением
муцина, расщеплением коллагеновых фибрилл (S.Sweeney et al., 2003).
Исследования показали распространенность сухости кожи у пациентов
с ТПН в 46-90% случаев, которая сопровождается фолликулярным кератозом
типа «гусиной кожи» и преобладает на разгибательных поверхностях
предплечий (C.A. Morton et al., 1996; N. Tawade at al., 1996; К.Siddappa et al.,
2000).
Кроме вышеизложенных кожных изменений у больных с ХБП могут
быть осложнения, возникающие при хронической терапии гемодиализом,
такие как контактный дерматит в месте артерио-венозного шунта (АВШ).
Некоторые профилактические меры, включающие смягчающие средства
19
(эмоленты), солнцезащитные крема, гигиена кожных покровов и полости рта,
позволяют снизить риск развития кожных изменений и их осложнений у
больных на гемодиализе (G. L. Goh et al., 1998; N.Tawade et al.,1996).
Таким образом, ХПН может обуславливать множество кожных
проявлений, таких как гиперпигментация, ксероз, кожный зуд, дерматиты,
кальциноз кожи, пурпура и т.д. (G. Singh et al., 1989; С.А. Morton et al., 1996;
S.Sweeney et al., 2003; P. Udayakumar et al., 2006). С появлением гемодиализа
увеличилась продолжительность жизни этих пациентов, что сделало
возможным дать оценку кожным проявлениям у больных с ХБП,
находящихся на гемодиализе.
1.2. Кожный зуд и соматические болезни
Соматические
заболевания
нередко
сопровождаются
кожными
проявлениями. Ввиду своей наглядности, как для врача, так и для пациента
дерматологические симптомы являются первыми признаками проявления
болезни. Кожный зуд сопровождает широкий диапазон заболеваний. Он
может
ассоциироваться
как
с
кожными,
так
и
с
системными,
неврологическими, психическими заболеваниями.
Кожный зуд может быть вызван воспалительными заболеваниями
кожи,
экзогенными
(клещи,
вирусы)
и
эндогенными
факторами
(лекарственные препараты) или соматическими заболеваниями. Системные
заболевания, как причина зуда, регистрируются у 10-50% пациентов, которые
обращаются за медицинской помощью в связи с зудом. При хроническом
зуде (длительностью более 6 недель) следует обследовать пациента на
наличие соматического заболевания (А. Н. Львов, 2010). При появлении зуда
на
фоне
соматического
заболевания
у
пациентов
определяются
полиморфные кожные и соматические симптомы. Следует отметить, что при
кожном зуде кожные покровы могут быть не изменены. Диагностический
подход при хроническом зуде часто затруднен. До начала любой терапии
20
тщательно собирается анамнез, проводится физикальное и лабораторное
исследования (ОАК, СОЭ, уровень креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ,
АСТ, ЩФ, билирубина, исследование функции щитовидной железы (ТТГ,
Т4)). Необходимым условием является исследование пациента на наличие
антител к ВИЧ, сифилису. Дополнительными могут быть обследования на
гепатиты В и С, гормоны паращитовидных желез, кальция, фосфатов, IgЕ,
серотонина и его метаболитов, наличие глистной инвазии (В. П. Адакевич,
М.А. Катина, 2010). В зависимости от возраста пациента необходимо
провести обследование на наличие злокачественных новообразований,
поскольку зуд часто сопровождает начальные стадии злокачественного
процесса (С. В. Герман, 2006).
Состояния, сопровождающиеся КЗ, это: болезни почек, печени,
эндокринные заболевания, гематологические заболевания, злокачественные
новообразования,
неврологические
и
психические
заболевания,
инфекционные и паразитарные болезни. Также выделяют сенильный зуд и
медикаментозный зуд (табл.1).
Исследования последних лет показали, что в 75% случаев кожный зуд
связан с хронической почечной и печеночной недостаточностью. Кожный
зуд почечного генеза встречается у 30-40% больных с ХПН, и у 60-90%
пациентов с ТПН, получающих программный (хронический) ГД. Имеются
данные о снижении зуда у данной категории больных в связи с улучшением
проведения процедуры ГД (T. Mettang et al., 2002; K. Hiroshige et al., 1995; A.
E. Kremer et al., 2008).
Кожный зуд является важным симптомом у больных с первичным
билиарным циррозом и наблюдается у 70% данных пациентов (N. V. Bergasa
at al., 2000; E. Rishe et al., 2008). При некоторых формах заболевания печени
зуд часто является ранним симптомом. Это может быть связано с
различными заболеваниями печени и желчных путей, включая хронические
гепатиты, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный
21
цирроз печени (ПБЦ), опухоли, камни в желчном пузыре, врожденные
пороки развития и лекарственно ассоциированный холестаз (G. Zollner et
al.,2008; J.A. Talwalkar et al.,2003; K. D. Lindor et al., 2009).
Зуд как симптом холестаза описывается в 80-90% случаях (A.E. Kremer et
al., 2008; G. Zollner et al., 2008; J.A. Talwalkar et al., 2003). В одном
исследовании 69% пациентов с
первичным билиарным циррозом (ПБЦ)
жаловались на зуд, который может быть связан не только с его
распространенностью, но возникать вследствие
депрессии и снижения
качества жизни у данной категории больных (E.G. Heathcote et al., 2000; В. П.
Адаскевич, 2010; С. В. Герман, 2004). Механизм зуда при холестазе остается
в значительной степени неизвестным. По традиционной концепции основную
роль играют хелаты и, возможно, другие неидентифицированные вещества,
которые накапливаются в организме при нарушении билиарной секреции. В
пользу этой теории свидетельствует быстрое исчезновение зуда после
устранения билиарной обструкции. Некоторые гипотезы включают такие
причины, как повышение уровня желчных
солей в плазме, изменения
метаболитов прогестерона, гистамин, нарушение регуляции субстанции Р и
изменения эндогенных опиоидов (A.E. Kremer et al., 2008; N.V. Bergasa et al.,
2000). Антигистаминные препараты традиционно применяются в лечении
печеночного зуда, но остаются в значительной степени неэффективными.
Эффективность
холестирамина
доказана
только
в
нескольких
рандомизированных исследованиях. S.Sherlock et al. в 1963 году показали
эффективность
холестирамина
в
облегчении
симптомов
зуда.
В
последующем холестирамин и другие нерассасывающиеся анионообменные
смолы стали основой для лечения холестатического зуда (S.Sherlock et al.,
1963; D.V. Datta et al., 1966). Также могут применяться налтрексон, серталин,
урсодезоксихолевая кислота, фенобарбитал, лидокаин, бутарфанол. Также
были изучены и немедикаментозные способы лечения. Светолечение,
воздействуя на ретиноталамические пути, уменьшает зуд и предупреждает
22
расчесывания. Фототерапии с УФ-А или УФ-B-лучами в некоторых случаях
оказались эффективными (M.A. Hanid et al., 1980; R. Cerio, 1987; N.V. Bergasa
et al., 2001). Альтернативные подходы к лечению холестатического зуда
включают
плазмаферез, а пересадка печени является показанием для
пациентов с незлокачественным холестазом, не поддающимся другой
терапии (A. E. Kremer et al., 2008; E.G. Heathcote et al., 2000).
Таблица 1
Соматические заболевания и состояния, сопровождающиеся кожным зудом.
Причины КЗ
Отдельные заболевания
Кожные:
воспалительные
Ксероз, атопический дерматит, псориаз,
контактный дерматит, рубцы.
инфекционные
Чесотка,
педикулез,
грибковые,
бактериальные вирусные инфекции.
аутоимунные
Пузырные
дерматозы,
дерматомиозид,
буллезный пемфигоид.
генодерматозы
Ихтиоз, болезнь Дарье.
неоплазии
Т-клеточная лимфома кожи.
Системные:
болезни почек и печени
ХПН, билиарная патология, гепатиты.
эндокринные заболевания
Сахарный
диабет,
мальабсорбция,
гипо/гипертиреодизм, гиперпаратиреоз.
инфекционные и паразитарные
ВИЧ-инфекция, паразитарные инвазии.
гематологические и
Железодефицитная
анемия,
лимфопролиферативные
полицитемия,
лимфогрануломатоз,
истинная
лимфомы, множественная миелома.
ревматические болезни
Болезнь Шегрена, дерматомиозит.
Неврологические
Брахиорадиальный зуд, постгерпетическая
невралгия, рассеянный склероз
23
Психические
Депрессия, психоз, мания, тактильный
галлюциноз
Комбинированные
Сочетание различных факторов
Лекарственно-индуцированные
Вызванные
приемом
опиоидов,
эстрогенов, амиодарона,аллопуринол и т.д.
Другие состояния
Беременность, сенильный зуд, онкология.
Также может встречаться зуд неврологического происхождения, при
котором пациенты предъявляют
связанные с
жалобы на зуд, парестезии и боли,
нейропатией. Дифференциальный диагноз
этих симптомов
бывает затруднен (A. Ikoma et al., 2006). Нейропатической зуд возникает при
повреждении
любого участка афферентного пути от рецептора
кожи
(герпес Зостер) до чувствительной зоны коры головного мозга (опухоли
центральной нервной системы) (M. Steinhoff et al., 2006; M. Schmelz et al.,
1997; A. Ikoma et al., 2003).
Кожный зуд может возникать при поражении периферической нервной
системы или центральной нервной системы (брахиорадиальный зуд,
парастезии,
постгерпетическая
невропатия,
аногенитальной
зуд,
вульводиния, нейропатическая розацеа, нейропатия, рассеянный склероз,
опухоли мозга, абсцессы, аневризмы и др.). Брахиорадиальный зуд был
впервые описан Вайсманом в 1968 году (у пациента во Флориде) как
локализованный нейрокожный дерматоз (M. Waisman et al., 1968). Наиболее
эффективные методы терапии кожного зуда у данных пациентов направлены
на лечение неврологических причин заболевания. Актуально применение
капсаицина, амитриптилина, габапентина, карбамазепина. Для облегчения
брахиорадиального зуда часто применяется хирургическое лечение (N.K.
Veien et al., 2001; Feramisco et al.,2010).
По данным многих авторов, зудом может сопровождаться почти любая
злокачественная опухоль (J. Darier et al., 1896; А. Н. Львов, 2010; C. В.
24
Герман, 2004; E. Weisshaar et al., 2009). Персистирующий необъяснимый зуд
или неэффективность традиционной терапии при генерализованном зуде
должны
вызвать подозрение на наличие злокачественного заболевания.
Имеются данные, что интенсивность и распространенность зуда не
коррелирует с распространением опухоли. Исследователи предполагают, что
механизмом
возникновения
кожного
зуда
при
опухолях
является
поступление в кровь токсических продуктов некротических опухолевых
клеток и продукции опухолью медиаторов зуда (A.J. Carmichael et al., 1994;
P.W. Pisters, 2002; А. Н. Львов, 2010).
Кожный зуд связывают и с эндокринными заболеваниями. Часто его
причиной могут быть гипертиреоз, сахарный диабет, микседема, реже
метаболические нарушения, автономная дисфунция, ангидроз, диабетическая
нейропатия (S. Sander, E. Weisshaar, T. Mettang, 2007; M. W. Greaves et al.,
2004).
Хронический стресс, тревожность, утомляемость также могут стать
причиной зуда. Чаще кожный зуд связан с депрессией, при которой
содержание в крови допамина, серотонина, отдельных эндогенных опиоидов
повышено. Психогенная причина кожного зуда может быть установлена
после исключения кожных и системных заболеваний (E. V. Balaskas et al.,
1998; M. Krajnik et al., 2001).
Часто
кожный
зуд
является
нередким
симптомом
у
ВИЧ-
инфицированных пациентов. Он часто связан с кожными заболеваниями,
развивающимися на фоне иммунодефицита (в 92% случаев), и с системными
причинами (хронический гепатит, лимфома) (J. M. Gelfand et al., 2001; T. P.
Habif, 2008). Механизм возникновения зуда у ВИЧ- инфицированных
пациентов неизвестен, но имеются предположения о влиянии вируса на
периферические
рецепторы,
повышение
уровня
IgЕ
в
сыворотке,
эозинофилию, дисбаланс цитокинов. При паразитозах возникновение
25
кожного зуда может быть вследствие аллергической сенсибилизации
организма (C. В. Геман, 2004).
Персистирующий генерализованный зуд испытывают до 50% лиц
пожилого возраста. В большинстве случаев он вызван сухостью кожи, при
которой
возникает
локальная
продукция
зудогенных
цитокинов.
Предполагают связь кожного зуда с нарущением кератинизации у пожилых
людей, возрастной дегенерацией кожных нервов и нервных окончаний, с
депрессией, сниженной способностью к заживлению (Х.К.Шадыев, 1985;
Д.М. Абдурасулов,1983; A. С. Дворников, 2011).
Кожный зуд почечного генеза встречается у 25% пациентов при
терминальной стадии ХБП и у 50-90% больных на гемодиализе (Y.C. Chen,
2006). При
острой почечной недостаточности (ОПН) кожного
наблюдают.
Патогенез
почечного
зуда
не
установлен.
зуда не
Причинами
уремического зуда могут быть уремические токсины, повышенный уровень
гистамина и серотонина в плазме, повышение содержания кальция крови,
алюминия,
фосфора,
магния,
гипервитаминоз
витамина
А,
анемия,
нейропатия (N. C. Melo et al., 2009; P. Udayakumar et al., 2006; J.R. Lugon et
al., 2005). Имеются данные о пролиферации тучных клеток в различных
органах (селезенка, стенки кишечника, кожа). В настоящее время вопрос
роли серотонина в возникновении почечного зуда остается спорным ввиду
неэффективности терапии кожного зуда ондасетроном (M.S. Kurban et al.,
2008; С. В. Герман, 2004; I. F. Schwartz et al., 1999). У пациентов с тяжелой
уремией часто имеются сопутствующие заболевания, способствующие
появлению кожного зуда (железодефицитная анемия, сахарный диабет,
гиперпаратиреоз и др.) (S. De Marchi et al., 1992; M. M. Волков, В. А.
Добронравов, 2006). Очевидно, что зуд почечного генеза является
многофакторным, что объясняет трудности его лечения. Отмечено, что
кожный зуд
является независимым прогностическим признаком –
продолжительность жизни после его возникновения у больных с ХБП
26
терминальной стадии около 3-х лет (В. П. Адаскевич, М. А. Катина, 2010).
Таким образом, кожный зуд может быть связан
системными
заболеваниями,
а
также
с кожными или с
носить
сочетанный
характер. Необходимым условием эффективного лечения кожного зуда
является определение патогенетического фактора возникновения. При
невозможности определения
причины кожного зуда терапия в основном
носит паллиативный характер. Бессонница, выраженное снижение качества
жизни и даже суицидальные мысли могут возникать у пациентов с
интенсивным, постоянным зудом, поэтому в комплексном лечении должны
быть включены психотерапевтическая помощь и индивидуальный подход к
каждому пациенту (А.Н. Львов, 2010; В.П. Адаскевич, 2010). Точное
выявление причины кожного зуда лежит в основе его лечения. Однако, это
не всегда эффективно, так как недостаточно изучена патофизиология зуда.
1.3. Патогенез и факторы, влияющие на выраженность и частоту
кожного зуда у больных с хронической болезнью почек
Зуд кожи является одним из наиболее распространенных своеобразных
ощущений, возникающих под действием различных факторов. Единой точки
зрения
относительно
специфичности
рецепторов,
объективирующих
ощущения зуда, нет. Большинство исследователей сходятся во мнении, что
чувство зуда и боли воспринимается окончаниями безмиелиновых нервных
волокон из дермо- эпидермальной зоны и передается в корковые центры
головного мозга. При этом ученые не отрицают участие в этом процессе
тактильных и осязательных рецепторов (С.В. Герман, 2004; S.J. Adams, 1994;
M. Krajnik, 2001).
Зуд - это своеобразный сигнал об опасности, возникающей в результате
воздействия на организм того или иного фактора, являющийся защитной
реакцией
и
выступающий
как
механизм
адаптации
к
среде.
С
физиологической точки зрения его можно определить как восприятие
27
сознанием
кожного
ощущения
с
последующим
возникновением
двигательной реакции, целью которой является устранение раздражителя с
поверхности кожи. Зуд как симптом и как заболевание упоминается в трудах
Гиппократа, Авиценны, Галена. В 1694 г. I. Lazonius описал тяжелую форму
зуда, назвав это состояние pruritus (цит. по А. М. Аминеву). Из
отечественных ученых проблемами зуда занимались И. Я. Раздольский
(1922), П. В. Никольский (1922), А. М. Аминев, В. Л. Головачев, Ю. С.
Скрипкин (1967), Ю. С. Бутов (1975), Е. В. Соколовский (1998), Г. И.
Суколин (2002) и др. Кожный зуд может быть симптомом различных
дерматозов
и
соматической
патологии,
а
также
самостоятельным
заболеванием, входящим в группу нейродерматозов. Механизм зуда
полностью не изучен. Известно, что у больных, страдающих кожным зудом,
в коже в больших количествах накапливаются гистамин, брадикинин,
энкефалин, опиатные белки и множество других различных пруритогенов,
включая
энзимы.
При
этом
он
становится
более
интенсивным,
сопровождается глубокими повреждениями кожи, протекает в форме
пароксизмов с выраженными невротическими нарушениями, неадекватными
реакциями, нарушением сна (M. Murphy, 2000).
Зуд по распространенности подразделяется на генерализованный и
локализованный.
Выяснить
причину
универсального
зуда
непросто.
Необходимы тщательное изучение анамнеза и всестороннее исследование.
Тем более, что зуд как моносимптом на ранних стадиях может быть первым
признаком онкологических заболеваний. Немало проблем связано и с
локализованным зудом кожи. Областью наиболее частой локализации
ограниченного зуда являются наружные половые органы, зоны ануса, шейноворотниковая зона, голеностопные суставы. Реже патологический процесс
локализуется в области внутренней поверхности бедер, голеней (А.Н. Львов,
2010; J. K. Bernhard et al., 2005). R.Twycross и соавт. (2003) предложили
выделять 4 вида зуда: пруритоцептивный зуд, возникающий
при
28
воздействии пруритогенов (зуд при чесотке, крапивнице, укусах насекомых и
т. д.); нейропатический зуд, возникающий при повреждении нервной
системы
в
любом
участке
афферентного
пути,
например,
зуд,
локализованный по ходу нерва при постгерпетической инфекции, или
односторонний зуд при опухоли мозга; нейрогенный зуд центрального
происхождения при отсутствии признаков невральной патологии, этот зуд
связан
с
повышенным
психогенный
зуд
опиодергическим,
сопровождается
серотоническим
психическими
тонусом;
расстройствами.
Психологические факторы могут вызвать кратковременный зуд при
отсутствии психических нарушений (R. Twycross et al., 2003).
В основном зуд имеет смешанное происхождение. При уремии кожный
зуд пруритоцептивный, нейропатический, а возможно и нейрогенный (M.
Murphy, 2000).
В настоящее время идет дискуссия относительно того, какие из
процессов связаны с зудом. Некоторые считают, что уремический зуд связан
с
сухостью
кожных
покровов,
хотя
экспериментальных
данных
недостаточно. Связь между уремическим зудом и сывороточными маркерами
также остается спорной (С.В. Герман, 2004). Некоторые исследования
показали причастность низкого уровня трансферрина, высокого уровеня С реактивного белка и увеличения альфа-гликопротеина к возникновению зуда
у пациентов с ТПН, находящихся на гемодиализе (G. Singh et al., 1996).
В последнее время вопрос о влиянии средне- и макромолекулярных
токсинов и цитокинов на возникновение кожного зуда уремического генеза
остается открытым (J.C. Szepietowski, M.Sikora et al., 2009). Замечено, что
после трансплантации почек на фоне иммуносупрессивной терапии,
включающей циклоспорин, пациенты никогда не жаловались на зуд.
Предполагают что, почечный зуд превосходит уремический зуд, поскольку
корреляции
между
уровнем
азотистых
шлаков
и
появлением
зуда
незначительны (R.Pisoni, B.Wikstrom, S.Elder, T.Akizawa et al.,2005). В
29
последние 20 лет, обсуждения возникновения кожного зуда у диализных
больных были сосредоточены на метаболитических нарушениях, вторичном
гиперпаратиреозе, нарушении фосфорно-кальциевого обмена, секреции
гистамина тучными клетками, изменение κ- и µ-опиоидных рецепторов,
нарушении иннервации кожных нервных волокон как основных его причин
(М.М. Волков, В.А. Добронравов, 2006).
Степень кожного зуда очень трудно оценить параметрически, чтобы дать
этому аналитическую оценку. В этом отношении интересное сообщение
сделали V.Friga et al., авторы оценивали вероятность появления КЗ в
зависимости от концентрации алюминия в крови и сообщили, что при
величине свыше 20 мкг/л вероятность зуда возрастает в 4 раза (V. Friga et al.,
2001).
Есть сообщения о большей выраженности кожного зуда (КЗ) у пациентов
старшего возраста, однако немногие исследователи с этим согласны.
Сведения о преобладании зуда у женщин также спорны. Мнения об усилении
КЗ при длительных сроках гемодиализа разделяется не всеми авторами, как и
о
роли
неадекватности
гемодиалиной
терапии. Данные о
влиянии
диализаторов на выраженность кожного зуда у больных на программном
гемодиализе также различаются (Bruno Perrone, 2008).
Таким образом, механизм возникновения кожного зуда у больных с
терминальной стадией ХБП, скорее всего, многофакторный, и вопрос о его
причинах
остается
открытым.
Выявлено
множество
потенциально
причинных факторов, но они не получили окончательного подтверждения.
1.4. Современные аспекты лечения кожного зуда у пациентов
на гемодиализе
Кожный зуд
приводит к значительному снижению качества жизни
пациентов, бессоннице, влияет на неблагоприятный исход заболевания и
является независимым прогностическим фактором повышенной смертности
пациентов, находящихся на гемодиализе. Очевидно, распространенность
30
кожного зуда у пациентов с терминальной ХБП недооценена нефрологами
(В.П. Адаскевич, 2010).
В течение нескольких последних десятилетий были предложены
многочисленные методы лечения, чтобы облегчить кожный зуд у
гемодиализных
больных.
Поскольку
уремический
зуд
является
мультифакториальным феноменом, нет единого подхода к лечению кожного
зуда у больных, получающих заместительную почечную терапию. Способы
лечения уремического зуда у больных с ТПН могут отличаться от
фундаментальных методов (М.М. Волков, В.А. Добронравов, 2006).
За последнее десятилетие по мере развития диализных технологий
улучшилось качество заместительной терапии, а также снизилась частота
зуда у данной категории больных (С.В.Герман, 2004).
Сухость кожи и изменение барьерной функции эпидермиса (при
повышенной трансэпидермальной потере воды) могут способствовать
усилению зуда (K. Siddappa, 2000; Е.А. Cтецюк, 2007). Использование
увлажняющих кремов, гелей с высоким содержанием воды и смягчающих
средств
(эмоленты)
целесообразно
у
пациентов,
находящихся
на
гемодиализе, с ксерозом, но доказательной базы по эффективности их
применения
недостаточно
(В.П.
Адаскевич,
2010).
В
открытом
неконтролируемом исследовании с использованием кремов на водной
основе, применяемых 2 раза в день, наблюдалось значительное уменьшение
кожного зуда у 9 из 21 пациента (S.R. Silva et al., 2009).
Сообщается, что капсиацин, входящий в наружные средства лечения
кожного зуда, ингибирует субстацию Р ( нейропептид из терминалей
чувствительных волокон локального типа С), тем самым снижая передачу
негативных импульсов кожи в спинной мозг, эффективен в лечении кожного
зуда
у
пациентов,
находящихся
на
гемодиализе.
Двойное
слепое
котролируемое исследование показало, что уменьшение зуда наблюдалось у
31
14 из 17 больных, использующих 0,025% крем капсиацина 4 раза в день
(G.E. Russo, M. Spaziani, C. Guidotti et al., 2009).
Однопроцентный лосьон прамоксина показал хорошую эффективность
при
использовании
его
2
раза
в
день
в
течение
4-х
недель.
Рандомизированное двойное слепое исследование показало снижение
интенсивности зуда у 61 % больных в группе лечения прамоксином по
сравнению с 12% снижением в контрольной группе (M.Wu et al., 2006). В
другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании гамма
линолиновая кислота 2,2% применялась 3 раза в день и
показала
по
визуально-аналоговой шкале (ВАШ) значительную эффективность (Y.Chen
et al., 2006).
Было доказано, что такролимус в лекарственной форме крем 0,03%
уменьшает стойкий, не поддающийся лечению УЗ. Другие исследования не
подтвердили эти выводы (C. Pauli-Magnus, S. Klumpp, D.M. Alscher et al.,
2008).
Топические
стероиды
могли
быть
использованы
для
лечения
уремического зуда, но нет данных подтверждающих их эффективность (I.
Narita, S. Iguchi, K. Omori et al., 2006).
В настоящее время предложен небольшой выбор лекарственных
препаратов, которые показали эффективность в лечении кожного зуда. В
отделениях
гемодиализа
для
лечения
уремического
применяются антигистаминные препараты, но не все
зуда
широко
достаточно
эффективны (G.C. Francos, Y.C. Kauh, S.D. Gittlen et al. 2008). Кетотифен
(антигистаминный и стабилизатор тучных клеток) влиял на снижение
кожного зуда (без изменения уровня гистамина в плазме крови) у всех
пациентов, принимающих препарат в течении 8 недель. Аналогично
действовали препараты фексофенадин и терфендин, однако в 1997 году они
были запрещены при лечении больных данной категории (G.C. Francos et al.,
2006).
32
Габапентин - противосудорожное средство, которое используется для
лечения нейропатической боли и зуда при постгерпетической невралгии и
диабетической неврапатии, и лечения нейропатии при ВИЧ -инфекции. В
2004 году рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование
показало, что использование 300 мг габапектина после сеанса гемодиализа 3
раза в неделю, оказало значительное влияние на уменьшение кожного зуда в
течение 4 недель, а многие пациенты испытывали полную ремиссию зуда.
Последующие РКИ показали, что доза 100 мг внутрь после каждого сеанса
гемодиализа является адекватной для уменьшения кожного зуда и может
снизить риск нейротоксичности (S. Quilici, J. Chancellor, M. Lothgren et al.,
2010).
Трициклический
антидеприсант
и
блокатор
Н1
гистаминовых
рецепторов - доксепин может быть использован в лечении кожного зуда.
Сообщается о полном исчезновении кожного зуда у 50% пациентов (против
10% в группе плацебо) и улучшении у 30 % пациентов при приеме 10 мг
перорально 2 раза в день в течение 1 недели в рандомизированном двойном
слепом перекрестном исследовании. Доксепин также можно считать
хорошим выбором для пациентов с ХБП, так как он может облегчить общие
симптомы депрессии и тревоги в этой группе больных. Как и при
холестатическом зуде психотропные препараты были протестированы для
лечения зуда почечного генеза (M. Murphy, D. Reaich, P. Pai et al., 2003).
Первоначально исследования показывали отсутствие зависимости уровня
серотонина в плазме крови и кожным зудом, а антагонисты серотонина
применялись с переменным успехом в лечении уремического зуда (S.R. Silva,
P.C. Viana, N.V. Lugon et al., 2009).
Недавние исследования также дали противоречивые результаты в
лечении уремического зуда ондасетроном. Рандомизированное клиническое
исследование показало, что прием ондасетрона (перорально 8 мг в день в
течение 2 недель) незначительно улучшил результаты по сравнению с
33
плацебо
в
лечении
зуда
у
гемодиализных
пациентов,
а
другой
высокоселективный 5-НТЗ блокатор - гранисетрон (перорально в дозе 1 мг 2
раза в день в течение 1 месяца) был значительно эффективнее для лечения
кожного зуда (P. Layegh et al., 2007).
Наблюдения в Бразилии показали, что таломид, применяемый для
лечения проказы, уменьшает кожный зуд у гемодиализных больных (S.
Giovannetti, 1995). Было проведено двойное слепое контролируемое
перекрестное исследование для оценки эффективности талидомида при
лечении уремического зуда. Исследование S.R. Silva at al. (1994) показало, что
у больше половины пациентов принимавших 100 мг талидомида на ночь в
течение 1 недели значительно сократился кожный зуд (примерно на 75-80%).
В двух независимых РКИ было показано, что активированный уголь в
дозе 6 г/сут. может приводит к полному или частичному уменьшению зуда у
большинства пациентов, получающих ЗПТ (J.A. Pederson, B.J. Matter, 1980).
Масло примулы по 2 г/сут в течение 6 недель перорально также
уменьшает кожный зуд по субъективной оценке пациентов (K.YoshimotoFuruie, K.Yoshimoto, 1999).
Во Франции в 1989 году проведено исследование папаверинового
кожного теста у гемодиализных больных с зудом и без зуда, которое
показало, что у пациентов с зудом значительно меньше была реакция в виде
изменения сосудистого тонуса. Соответственно, эта же группа тестировалась
на применении ницерголина в лечении
и УЗ (эрголин - антагонист
рецепторов допамина и альфа- адреноблокатор) в двойном слепом
перекрестном исследовании. В результате этих
исследований было
обнаружено, что ницерголин был эффективен в уменьшении зуда у
пациентов, при внутривенном применении его во время диализа. Когда
лечение было прекращено у пациентов возник рецидив, а при введении 30 мг
ницерголина перорально у половины из них произошла ремиссия (J.
Bousquet et al., 1989).
34
Есть
сообщения,
что
к
препаратам
эффективным
в
лечении
уремического зуда относятся миртазапин (15 мг перорально, каждый вечер)
и кромолин натрия (100 мг внутрь 4 раза в день) (M.P. Davis et al., 2003). В
последнее время группа гипотензивных препаратов, таких как никотинамид
может стать новой потенциальной группой в терапии кожного зуда у
диализных больных (M.R. Namazi et al., 2009).
Пероральный М-антагонист рецепторов налтрексон (25-100 мг/сут) не
показал эффективности в снижении почечного зуда, а антагонист к
опиодных рецепторов - налфурафин (5 мг 3 раза еженедельно после диализа)
вызывал уменьшение зуда и экскориации, улучшение сна в РКИ (C. PauliMagnus et al., 2000).
Дополнительно могут применяться подкожные инъекции лидокаина (200
мг в сутки), гепарин (75-100 мг 2 раза в день), и эритропоэтины (36 ЕД/кг 3
раза в неделю) (S. De Marchi et al., 1992).
В 1977 году Gilchrest et al. показали, что применение УФО (с
использованием
обычных
для
загара
спектра
длин
волн)
является
эффективным и безопасным методом лечения уремического зуда. В
дальнейшем было проведено много исследований, которые подтвердили этот
вывод и дополнили его тем, что спектр лучей УФВ-, а не УФА-облучение
наиболее эффективно в лечении зуда почечного генеза (Gilchrest et al., 1977).
Также имеются альтернативные методы как сауна, иглорефлексотерапия,
гомеопатические препараты. Наконец, радикальным способом лечения
изнурительного кожного зуда у пациентов, находящихся на гемодиализе , может
быть пересадка почки (H. Gao et al., 2002; L.G. Duo et al., 1987; D. Shyder et
al., 1966; A.M. Cavalcanti et al.,2003).
Таким образом, лечение кожного зуда у пациентов с ХБП представляет
сложную задачу. Недостаточная изученность патогенеза кожного зуда у
диализных
больных
приводит
к
эмпирическому
подбору
терапии,
эффективность которой недостаточная. Большое количество возможных
35
причин его возникновения может давать противоречивые данные о
применении различных препаратов. Следует учитывать, что большинство
препаратов, применяемых у больных с ТПН, находящихся на гемодиализе,
могут иметь риск побочных явлений. Некоторые исследователи предлагают
ступенчатую терапию кожного зуда: при неэффетивности лечения - другая
ступень с назначением другого препарата с большим количеством побочных
эффектов (М.М. Волков, В. А. Добонравов, 2006). Для лечения кожного зуда
у
диализных
больных
в
первую
очередь
необходимо
исключить
неуремические и внедиализные причины зуда, такие как
кожные,
инфекционные заболевания, патология печени и т. д.
Необходимыми условиями терапии кожного зуда у больных на
гемодиализе
являются
комплексный
клинических и лабораторных
подход
к
лечению,
с
учетом
данных, с применением лекарственных
средств, имеющих меньшее количество побочных действий, нормализация
показателей адекватности процедуры гемодиализа.
36
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика обследуемых больных.
Клинико-статистический анализ проводился на базе ГБУЗ РБ ГКБ№21г.
Уфы в отделении амбулаторного гемодиализа за период c 2010 по 2013 гг.
Обязательным
условием
высокоинформативных
исследований.
было
методов
Исследования
использование
клинического
соответствовали
и
нескольких
параклинического
этическим
стандартам
Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 1983г. по
проведению биомедицинских исследований на людях. Для решения
поставленных задач под наблюдением находилось 108 пациентов в возрасте
от 21 до 75 лет, находившихся на ГД - терапии в отделении амбулаторного
гемодиализа ГКБ№21 города Уфа. Средний возраст составил 45,94 ± 1,16
года, 57 (52,8%) мужчин и 51 (47,2%) женщин. Длительность лечения ГД в
среднем составила 45,5 ± 6,7 месяцев. Процедура ГД больным производилась
на
аппаратах
фирмы
«Fresenius»
с
применением
бикарбонатного
диализирующего раствора. Все пациенты получали лечение гемодиализом 34 раза в неделю длительностью не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V
равнялся 1,4 ± 0,5, что соответствует рекомендациям Национального
почечного фонда США (NKF-DOQI).
В работе в соответствии с поставленной целью и задачами были
определены следующие основные этапы исследования (табл. 2).
Таблица 2
Этапы исследования
Этапы исследования
Объект и объем
Методы исследования
исследования
Анализ встречаемости
Амбулаторные
дерматозов у пациентов медицинские и диализные
на гемодиализе
карты
Статистическая
обработка данных
37
Обследование больных
ГД-больные с кожным
Общеклинические,
основной группы
зудом (n=60).
лабораторные,
Обследование больных
ГД-больные без кожного
психологические,
группы сравнения
зуда
дерматологические
(n=48)
исследования
Анализ результатов
лечения, выбор
алгоритма лечения,
определение наиболее
информативных
Стандартная
(n=60),
терапия
использование
ГДФ с высокопоточным
фильтром
sf-60,
при-
менение базовой наружней
Статистическая
обработка данных с
помощью пакета
программ Microsoft
Excel 2010
показателей для оценки терапии, введение энтероэффективности лечения сорбентов,
терапия,
витаминоседативные
препараты
Критериями включения больных в исследование были следующими:
- больные с ХБП, терминальной стадии, получающие программный ГД,
имеющие кожные изменения;
- полное клиническое и параклиническое обследования;
- добровольное информированное согласие пациента на участие в научном
исследовании.
Критерии исключения:
- пациенты с острой почечной недостаточностью (ОПН), получающие острый
гемодиализ;
- невозможность контакта с пациентом, отказ от участия в исследовании;
- болезни гепатобилиарной системы, включающие билиарный цирроз печени,
первичный склерозирующий холангит, желчекаменная болезнь, вирусные
гепатиты;
- злокачественные опухоли, опухоли мозга;
38
- иммуносупрессивная терапия в последние три месяца;
- наличие в анамнезе дерматологических заболеваний, таких как псориаз,
атопический
дерматит,
крапивница,
красный
плоский
лишай,
дерматофитии, паразитарные заболевания кожи;
- ВИЧ-инфекция, а также наличие любых других активных воспалительных
заболеваний.
Проводился анализ данных историй болезней, амбулаторных и
диализных карт за период 2010-2013 гг. Также всем пациентам проводилось
полное дерматологическое обследование. Нами было исследовано 108
больных
с
терминальной
стадией
ХБП,
получающих
программный
(хронический) гемодиализ. Из них 60 пациентов, имеющие кожный зуд,
составили основную группу, а 48 лиц без кожного зуда вошли в группу
сравнения. По основным учитываемым параметрам (возрасту, полу,
длительности диализного лечения, уровню нетрудоспособности) группы
были сбалансированы и сопоставимы. Длительность бикарбонатного
гемодиализа составляла от 1 до 276 месяцев (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных с хронической болезнью почек по возрасту и
длительности гемодиализа
Год
Общее
Средний возраст
Длительность ГД
количество
(M±m)
в мес. (от 1 до 276
больных (n)
мес)(M±m)
2010
70
46,47±0,88
89±2,4
2011
87
47,36±0,99
86±1,16
2013
108
45,94±1,16
82±1,12
Среди исследованных пациентов, находящихся на гемодиализе, 48
больных (44%) имели высшее образование, 33 (30,8%) окончили среднюю
школу, среднее специальное образование было у 23 (21,3%) пациентов и у 4
39
(3,7%)
- неполное среднее. Среди пациентов на гемодиализе 32 (29,6%)
работали или учились, 25 (23,14%) находились на пенсии по возрасту, 51
(47,2%) не работали и не учились. Состояли в браке 56 (51,9%) больных.
Средний возраст больных составил 45,94 +1,16 года, 57 (52,8%) мужчин и 51
(47,2%) женщин. Распределение пациентов по полу и по возрасту
представлено на рис. 1.
23,81%
19,04%
16,66%
11,90%
женщины
9,55%
7,14%
мужчины
7,14%
4,76%
18-30
31-40
41-50
51 и старше
Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу в процентах.
Для проведения программного гемодиализа применяется комплекс
аппаратуры, включающий: 1. Системы очистки водопроводной воды. 2.
Аппараты
приготовления
концентрата
диализирующего
раствора.
3.
Аппараты «Исскуственная почка». Процедура гемодиализным больным
производилась
на
аппаратах
фирмы
«Fresenius»
с
применением
бикарбонатного диализирующего раствора (BiBag) и с использованием
диализатора с полисульфоновой мембраной- F-7HPS. Все пациенты получали
лечение гемодиализом 3-4 раза в неделю, длительностью не менее 4 часов.
Диализный индекс Kt/V равнялся 1,4 ± 0,2, что соответствует рекомендациям
Национального
почечного
фонда
США
(NKF-DOQI).
прибавка веса составляла 1,5 - 5,0 кг (в среднем 2,8 ± 1,6 кг).
Междиализная
40
Первичная почечная патология у большинства пациентов была
представлена хроническим гломерулонефритом 46 (42,6%). Поликистоз
почек был у 20 (18,5%) больных, хронический пиелонефрит - у 22 (20,4%),
сахарный диабет – у 12 (11,1%), прочие заболевания, включая аномалии
развития мочевых путей, амилоидоз, васкулиты, гипертоническую болезнь у 8 (7,4%) больных. Причины развития терминальной стадии хронической
болезни почек у больных получающих заместительную почечную терапию
отражены на рис.2.
Рис. 2. Доля диагнозов ставших причиной полной утраты функции почек у
пациентов с хронической болезнью почек V стадии.
2.2. Методы исследования
2.2.1 Клинико-лабораторное исследование
Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами
и включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, общего и локального
41
статуса. Клинико-лабораторное обследование проводилось в соответствии с
медико-экономическими стандартами (МЭС): клинический (общий) анализ
крови, биохимический (белковые фракции, креатинин, билирубин, мочевина,
электролиты, фосфор, в т.ч. определение сахара) анализ крови, исследование
крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
При выявлении сопутствующей соматической патологии назначались
консультации специалистов и соответствующее лечение. Лабораторная часть
исследований была выполнена в лаборатории ГБУЗ РБ ГКБ №21 городского
округа г. Уфа.
Комплексная оценка кожного процесса у пациентов и эффективности
используемой терапии проводилась нами при помощи следующих шкал,
индексов и методик:
- оценка интенсивности кожного зуда по визуальной аналоговой
шкале (ВАШ) в баллах. Пациент отмечал интенсивность зуда на отрезке от 0
баллов (зуд отсутствует) до 10 баллов (наиболее сильный зуд). Оценка
проводилась
до
и
после
процедуры
гемодиализа,
с
последующим
составлением графика для каждого больного (C. F. Wahlgren, 1991);
- субъективная оценка лечения кожного зуда производилась самим
пациентом после завершения курса лечения по 10 бальной шкале (где 0очень плохой эффект, 10 баллов – отличный эффект);
- дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), разработанный
F.Y. Finlay (Уэльский университет, Великобритания, 1995, Dermatology Life
Quality Index DLQI) русифицированный Н.Г. Кочергиным (Шевченко Ю.Л.,
2000; Довжанский С.И., 2001; Кочергин Н. Г., 2005). ДИКЖ представляет
собой анкету-опросник, содержащую 10 вопросов, связанных с различными
аспектами жизни больного, на которые может влиять состояние кожного
заболевания
в
данный
отрезок
времени:
отношения
с
друзьями,
родственниками, коллегами по работе, занятия спортом, отдыхом, сексом,
социальная активность и др.. Степень влияния заболевания на качество
42
жизни (КЖ) больных оценивается от 0 до 3 баллов: 0 баллов соответствует
ответу «нет», 1 балл - «немного», 2 балла – «умеренно», 3 балла - «очень
сильно». Максимальный балл равен 30, что означает выраженное снижение
качества жизни.
Оценка выраженности зуда определялась по модифицированной
методике, включающей сумму баллов по интенсивности, локализации и
длительности кожного зуда от 0 до 11 баллов (Меttang et al.,1990):
1) незначительная выраженность зуда (1-4 балла);
2) умеренный (5-8 баллов);
3) выраженный (более 8 баллов).
Интенсивность зуда определялась следующим образом:
1 балл - зуд без расчесывания, 2 балла - зуд с расчесыванием, без
экскориаций, 3 балла - непрерывный зуд с экскориациями, 4 балла - зуд
причиняющий общее беспокойство. Локализация кожного зуда оценивалась
в 1балл при зуде в одном месте, 2 балла - зуд во многих местах, 3 балла генерализованный зуд.
Длительность зуда соответствовала 1 баллу при длительности зуда менее 10
мин. и 4 баллам при длительном зуде (24 часа) (Mеttang et al.,1990).
Оценка зуда при помощи модифицированного опросника боли по
McGILL – по методу анкетирования, применяемому для мониторинга
состояния зуда и анализа эффективности противозудной терапии (В.П.
Адаскевич, 2004).
Проводилась оценка индекса коморбидности по M.E. Charlson у ГДпациентов,
имеющих
кожные
изменения.
Индекс
коморбидности,
оценивающий сопутствующую патологию и включающий возраст больного,
количество и тяжесть заболеваний по шкале в баллах от 1 и выше. При
хронической почечной недостаточности (ХПН) минимальное значение
индекса коморбидности равно 2.
43
2.2.2. Психологическое обследование
Специальный опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form
(KDQOL-SF™), доступен на сайте правообладателя - Калифорнийского
университета Лос-Анджелеса. Русская его версия была валидизирована
Васильевой И.А.. Данный опросник включает 36 вопросов из общего
опросника SF-36 и 43 вопроса, разделенных по шкалам, специфичным для
заместительной почечной терапии (ЗПТ). Все 36 пунктов общего опросника
сгруппированы в 8 шкал.
Количественно оценивали следующие показатели:
1. Физическое функционирование - Physical Functioning (PF), отражающее
степень, при которой здоровье лимитирует выполнение физических
нагрузок
(самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска
тяжестей и т.п.).
2. Влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу,
выполнение будничной деятельности) - Role-Physical (RP).
3. Интенсивность
боли
и
ее
влияние
на
способность
заниматься
повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома - Bodily
Pain (BP).
4. Общее состояние здоровья - General Health (GH), оценка больным своего
состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Жизнеспособность - Vitality (VT), (подразумевает ощущение себя полным
сил и энергии или, напротив, обессиленным).
6. Социальное функционирование - Social Functioning (SF), определяется
степенью,
в
которой
физическое
или
эмоциональное
состояние
ограничивает социальную активность (общение).
7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование
предполагает оценку степени, при которой эмоциональное состояние
мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности
44
(включая большие затраты времени, уменьшение объема работы,
снижение ее качества и т.п.) - Role-Emotional (RE).
8. Оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие
депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) - Mental
Health (MH).
Из общего количества вопросов 43 вопроса отражают специфику
диализной терапии и
имеют соответствующие шкалы, предназначенные
специально для больных на диализе: симптомы и проблемы; влияние
заболевания почек на повседневную деятельность; бремя заболевания почек;
трудовой
статус;
когнитивные
функции;
качество
социального
взаимодействия; сексуальные функции; сон; удовлетворенность социальной
поддержкой;
поддержка
со
стороны
диализного
персонала;
удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи. Баллы
KDQOL-SF™ переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы
жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше
качество жизни. Шкалы группируются в два показателя «физический
компонент здоровья» и «психологический компонент
здоровья»:
1.
Физический компонент здоровья (Physical health – PH)
Составляющие шкалы:
Физическое функционирование.
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.
Интенсивность боли.
Общее состояние здоровья.
Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH)
Составляющие шкалы:
Психическое здоровье.
Ролевое
состоянием.
функционирование,
обусловленное
эмоциональным
45
Социальное функционирование.
Жизненная активность.
В комплексной оценке качества жизни больных, находящихся на
гемодиализе, помимо оценки качества жизни необходимо отметить важность
психологического обследования, так как психическая деятельность человека
и его личностные характеристики существенно влияют на эффективность
проводимого лечения и социальную реинтеграцию. В связи с этим мы
использовали Шкалу Бэкка по выявлению депрессии. Она разработана на
основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор
наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто
предъявляемых пациентами жалоб. После соотнесения этого списка
параметров с клиническими описаниями депрессии, содержащимися в
соответствующей литературе, был разработан опросник, включающий в себя
21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5
утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам
депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного
вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. Показатель по каждой
категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы
оценивается от ноля до
трех в соответствии с нарастанием тяжести
симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии
с улучшением состояния.
Результаты теста в баллах интерпретируются следующим образом:
▪ 0-9 баллов – отсутствие депрессивных симптомов.
▪ 10-15 баллов – легкая депрессия (субдепрессия).
▪ 16-19 баллов– умеренная депрессия.
▪ 20-29 баллов– выраженная депрессия (средней тяжести).
▪ 30-63 баллов – тяжелая депрессия.
Также в методике выделяются две субшкалы:
▪ когнитивно-аффективная субшкала (C-A).
46
▪ субшкала соматических проявлений депрессии (S-P).
Анализ реактивной и личностной тревожности проводился при помощи
теста Спилбергера-Ханина (C.Spielberger и соавт., 1970; Ханин, 1976; И.А.
Бевз, 1999). Результаты оценивались следующим образом: до 30 баллов –
низкая тревожность; 31-45 – умеренная тревожность, 46 и более баллов –
высокая тревожность.
2.2.3. Инструментальное исследование
Инструментальное исследование проводилось видеодермоскопом Kowa
BS- 888 pro. с программным обеспечением, позволяющим производить
прямой индивидуальный автоматизированный замер основных параметров
кожи (жирность, влажность, пигментация), методом фотометрии. Этот метод
основан на получении отпечатка кожи на зеркальной поверхности
(жирность), специальной тест-бумаге (влажность) и в поляризованном свете
(пигментация).
Полученные
изображения
сканируются
при
помощи
специальной программы, определяющей процентное содержание и уровень
(низкий, средний, высокий) жирности/влажности/пигментации.
Таким
образом,
нами
предложена
дерматологическая
и
психологическая оценка состояния больных, находящихся на ГД, которая
позволяет определить распространенность кожных изменений, выраженность
кожного зуда, эффективность проводимого лечения кожного зуда, а также
влияние кожных осложнений на качество жизни и психо-эмоциональную
компоненту данной группы больных.
2.3. Лечение кожного зуда у больных с хронической болезнью
почек, находящихся на программном гемодиализе
Процедура гемодиализа больным производилась на аппаратах фирмы
«Fresenius» с применением бикарбонатного диализирующего раствора. Все
47
пациенты получали лечение гемодиализом 3-4 раза в неделю длительностью
не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V равнялся 1,4 ± 0,2, что
соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKFDOQI). Междиализная прибавка веса составляла 1,5 - 4,0 кг (в среднем 2,1 ±
1,6 кг).
Нами исследовано 108 больных с терминальной стадией ХБП,
получающих
программный
гемодиализ,
в
ГКБ
№21
в
отделении
амбулаторного гемодиализа. Из них 60 пациентов с кожным зудом составили
основную группу и 48 лиц без кожного зуда вошли в группу сравнения.
Для оценки эффекта предложенного метода лечения пациенты,
получающие ГД были подразделены на группы: пациенты группы контроля
получали стандартный общепринятый ГД с применением фильтров фирмы
«Fresenius».
Пациентам I группы (n=15) проводилась ГДФ с применением
высокопоточного фильтра SF-60 и низкомолекулярных гепаринов. Чем выше
молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из
крови через полупроницаемую мембрану low flux путем обычной диффузии.
Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих
обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в
конечном итоге снижающих выживаемость. Гораздо лучше происходит их
выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux перенос с большими объемами жидкости (до 20 - 30 л за процедуру).
Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется
аналогичный
объем
поддерживающего
замещающего
нормальный
ОЦК
электролитного
и
центральную
раствора,
гемодинамику
благодаря стабильной концентрации натрия.
Описываемая
категория
больных
получает
пожизненную
и
дорогостоящую заместительную терапию, поэтому необходимым является
использование базовой наружной терапии для лечения и профилактики по
48
предупреждению кожных осложнений, способствующих
уменьшению
частоты рецидивов и улучшению качества жизни. Активация каннабиоидных
рецепторов
препаратами,
содержащими
агонисты
каннабиноидных
рецепторов может значительно ослабить боль, а также зуд и покраснение
кожи (Л.Д. Калюжная, М.Д. Горбенко). Применение крема, содержащего
агонист каннабиноидных рецепторов пальмитоилэтаноламин (PEA), при
генерализованном зуде дало многообещающие результаты (L. Kemeny et al.,
2005). При связывании РЕА и других тканеспецифических каннабиноидов с
СВ-2 рецепторами нервных окончаний в них резко снижается концентрация
и активность субстанции Р (SP) - универсального нейротрансмиттера,
способствующего активации болевых ощущений в очаге воспаления,
паретическому расширению сосудов, миграции клеток и жидкой части
плазмы в ткани и другим провоспалительным эффектам (M. Mets et al., 2010).
По последним данным, зуд как эквивалент болевого ощущения также
опосредуется через субстанцию Р и некоторые другие нейромедиаторы,
например,
кальцитонингенсвязанный
пептид
(CGRP)
—
через
безмиелиновые (серые) волокна типа С, по которым одновременно
осуществляется патологическая болевая импульсация при воспалительном
процессе
или
ишемическом
повреждении
тканей.
Учитывая
вышеизложенное, пациентам II группы (n=15), получающим стандартный
гемодиализ, назначена базовая наружная терапия с использованием
эмоллентов, содержащих PEA — пальмитоилэтаноламин 2 раза в сутки
(Physiogel A.I.). При наличии экскориаций - поликомпонентные ГКС мази.
Исходя
из того, что
у пациентов, получающих хронический
гемодиализ, нарушен нормальный метаболизм организма, гомеостаз, а кожа
становится очагом накопления токсических метаболитов, в первую очередь
уремических (Т. В. Копытова, 2007), мы включили в терапию кожного зуда
энтеросорбенты, способствующие дополнительному выведению уремических
токсинов. Пациенты III группы (n=15) получали стандартную процедуру
49
гемодиализа и дополнительно энтеросорбенты (активированный уголь в дозе
6 мг/л).
Пациенты IV группы (n=15) получали комплексную терапию,
включающую применение ГДФ, базовую наружную терапию с применением
эмолентов,
содержащих
PEA
2
р/сут.,
курс
энтеросорбентов,
витаминотерапия, по необходимости седативные препараты.
2.4. Статистические методы обработки полученных результатов.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием
программ: Microsoft Excel 2010, графические редакторы. Рассчитывались
среднее значение (M), стандартное отклонение (CD), стандартная ошибка
средней (SE), медиана, максимальное и минимальное значение, 95%-ый
доверительный интервал, для оценки значимости различий при отсутствии
нормального распределения использовали критерий Манна-Уитни (U),
критерии множественного сравнения: Крускала-Уоллиса, коэффициент
корреляции Спирмана (r). Рассчитывалась корреляционная зависимость
между рядами показателей, при этом коэффициент корреляции (r)
принимался малым (слабая связь) при его значении <0,29; средним
(умеренная связь) – 0,3-0,69; большим (сильная связь) – 0,7-1,0.
50
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Особенности кожных проявлений у больных с хронической
болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.
Оценка кожных покровов показала, что у всех пациентов имеются одно
или несколько кожных проявлений. Среди которых преобладали кожный зуд
- у 60 (55,55%) больных, ксероз - у 50 (46,29%), пиодермии – в 23 (21,3%),
дерматиты – в 21 (19,44%), онихомикоз в 15 (21,42%) случаях, ломкость
волос в 50% случаях (табл.4).
Контактный дерматит в месте постоянного сосудистого доступа для
проведения гемодиализа (артерио-венозная фистула (АВФ)) отмечался у 21
(19,4%) пациентов с терминальной стадией ХБП, в основном у пациентов с
сахарным диабетом, что связано с особенностями проведения диализного
лечения, нарушением барьерной функции кожи и ухудшением иммунной
функции при уремии (рис.3)
Рис. 3. Больная С., 1964 г.р. Дерматит после применения гепариновой мази
для профилактики тромбоза артерио-венозной фистулы.
51
Таблица 4
Распределение гемодиализных больных по виду кожных проявлений
Кожные
Этиология
проявления
Основная группа
Группа сравнения
ГД-пациенты
(n=60)
(n=48)
(n=108)
Абс.ч
%
Абс.ч
%
Абс.ч
%
Ксероз
Этиология многофакторная
38
63,33
12
25,0
50
46,29
Кожный зуд
Этиология многофакторная
60
100,0
0
0
60
55,55
60
100,0
48
100,0
108
100,0
28
46,66
18
37,50
46
42,59
18
30
5
10,41
23
21,3
26
43,33
4
8,33
30
27,77
Гиперпигментация Увеличение меланина в базальном
слое эпидермиса и поверхностных
слоях дермы за счет нарушения
метаболизма β-МСГ при ХБП
Желтушность
Отложения каротиноидов и
кожи
урохромов в коже, анемия
Кожные инфекции Ослабленный иммунитет при
хронической болезни почек
Ногти Муэрке
Симптом половинного ногтя,
причиной которого является отек
ногтевого ложа
52
Кальцифиласия
Нарушения фосфорно-кальциевого
3
5,0
0
0
2
1,85
16
26,66
5
10,41
21
19,44
5
8,33
1
2,08
6
5,55
2
3,33
0
0
2
1,85
7
11,66
5
10,41
12
11,11
34
56,66
20
41,66
54
50,00
6
10,0
2
4,2
8
7,4
обмена, вторичный
гиперпаратиреоз
Дерматит
В основном в месте АВШ или
катетера, реакция на гепариновую
мазь, используемую для
профилактики тромбозов АВФ
Перфорирующие
(болезнь Кирле, реактивный
заболевания кожи
перфорирующий коллагеноз,
перфорирующий фолликулит)
Уремический иней
Отложение кристаллов мочевины
на поверхности кожи
Пурпура
Аномалии тромбоцитов,
антикоагуляция во время ГД,
сенильная, травматическая
Ломкость волос
Снижение выработки кожного сала,
анемия
Другие болезни
53
Нарушения пигментации кожи, характерные для больных с ХБП,
обнаружены
в
100%
случаях.
В
основном
они
представлены
гиперпигментацией у 108 (100%) пациентов, бледностью кожных покровов в
46 (42,59%), пурпурой в 12 (11,11%), а уремический иней встречался в
2(1,85%) случаях (табл. 4).
Уровень
инфицирования
временного
сосудистого
доступа
для
проведения процедуры ГД (диализный катетер) встречается редко при его
кратковременном использовании (не более 72 часов). В месте АВШ
отмечался у 21 (19,4%) пациента, в основном из-за местного использования
гепариновой мази для профилактики тромбоза артерио-венозной фистулы.
Анализ полученных данных выявил, что частота ксероза у диализных
больных составляет 46,29% (рис. 4).
Рис.4. Больная М., 1955 г.р. Выраженный ксероз. Расщепление дистальной
фаланги, вызванное хрупкостью ногтевой пластинки.
Нами выявлена умеренная корреляция между ксерозом и возрастом
диализных больных (r=0,46; р=0,016). Аналогичной силы корреляция
выявлена между интенсивностью кожного зуда (КЗ) и возрастом (r=0,36;
p=0,023).
Значимая
интенсивностью
корреляция
кожного
зуда
определена
(r=0,51;
между
p=0,04),
что
ксерозом
и
подтверждает
предыдущие исследования о том, что ксероз усугубляет выраженность
54
кожного зуда (табл.5). Однако в группе пациентов старше 51 года достоверно
чаще встречаются кожные изменения в виде дерматита в месте АВШ и
кожных инфекций (r=0,72,p=0,021; r=0,75,p=0,013)
Таблица 5
Оценка взаимосвязи некоторых кожных проявлений с возрастом у больных
на гемодиализе (коэффициент корреляции Спирмена (r))
Кожные проявления
Возраст гемодиализных пациентов (n=108)
18-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
51 и старше
Гиперпигментация
0,29
0,33
0,26
0,27
Ксероз
0,37
0,43
0,62
0,55
Кожный зуд
0,31
0,38
0,28
0,42
Кожные инфекции
0,14
0,34
0,18
0,75*
Дерматит АВШ
0,71
0,42
0,13
0,72*
0,14
0,39*
Кальцифилаксия
0,13
0,18
*Коэффициент корреляции достоверен (p<0,05)
Большинство пациентов беспокоил кожный зуд, который вызывал у
пациентов беспокойство, раздражительность, нарушение сна и аппетита
(рис.5)
Рис. 5. Больной И., 1948 г.р. Генерализованный кожный зуд с экскориациями
вследствие расчесов.
55
Таким образом, нами проведена оценка кожных изменений у пациентов
с ХБП, получающих программный гемодиализ. Мы установили, что у всех
пациентов имеется одно или несколько кожных изменений. Наиболее
распространенными являются гиперпигментация у 108 (100%) больных,
кожный зуд у 60 (55,5%), уремический ксероз встречался у 50 (46,29%),
грибковые инфекции у 15 (21,42%). Однако большинство пациентов 55,5%
отмечали, что их в основном беспокоит кожный зуд, приводящий к
бессоннице,
постоянным
расчесам,
нервозности,
эстетическому
дискомфорту.
3.2. Факторы риска, способствующие возникновению кожного зуда у
диализных больных.
Для определения степени воздействия различных экзо- и эндогенных
факторов на развитие кожного зуда у пациентов с ХБП мы провели анализ
медико-биологических и социально-гигиенический особенностей
у 108
больных получающих заместительную терапию в отделении амбулаторного
ГД ГКБ №21 , из которых 60 предъявляли жалобы на кожный зуд. Для
решения поставленных задач был проведен тщательный анализ анамнеза
пациентов всех групп, включающий сопоставление основных возможных
факторов, влияющих на наличие и выраженность кожного зуда, – возраст,
социально-гигиенические
особенности,
род
занятий,
сопутствующая
патология.
Существенное влияние на состояние кожи оказывают социальногигиенические факторы. С целью изучения социально-гигиенических
аспектов жизни больных на программном гемодиализе, имеющих кожные
изменения, собирался анамнез: условия труда, влияние неблагоприятных
погодных факторов.
56
Таблица 6
Распределение ГД-пациентов с кожным зудом по возрасту и полу
Возраст, лет
Мужчины (n=34)
Женщины (n=26)
Всего (n=60)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
1
18-30 лет
6
17,64
2
7,69
8
13,33
2
31-40 лет
10
29,41
5
19,23
15
25,00
3
41-50 лет
8
23,52
9
34,61
17
28,33
4
51 и старше
8
23,52
12
38,46
20
33,33
Итого:
34
100
26
100
60
100
* Различия статистически значимы
в сравнении с другими возрастными
группами (p<0,05)
Вышеуказанные различия (табл.6) больных по полу и возрасту в группе
пациентов с кожным зудом не были статистически значимы (p>0,05).
По видам и условиям труда группы пациентов по профессиям были
подразделены на несколько групп:
первую группу составили лица,
работающие в помещении; вторую – лица, работающие на открытом воздухе
в течение всего рабочего дня; третью неработающие (инвалиды, пенсионеры,
учащиеся).
Таблица 7
Вид и условия труда больных с хронической болезнью почек, находящихся
на программном гемодиализе.
Вид и условия
Мужчины
Женщины
Всего
труда
Абс.ч.
%
Абс.ч
%
Абс.ч
%
Работающие в
25
43,85
20
39,2
45
41,7
4
7
0
0
4
3,7
Неработающие
28
49,15
31
60,8
59
54,6
Всего…
57
100
51
100
108
100
помещении
Работа на
открытом воздухе
57
Проведенные исследования показали, что большинство работали в
закрытых помещениях. В основном это были неработающие лица и
служащие (табл.7). Инвалиды I группы – 59 (54,62%),
II группы – 49
(45,38%) больных.
По мнению пациентов c ХБП, получающих заместительную почечную
терапию гемодиализом, факторами, провоцирующими кожный зуд, считают
диализную процедуру -
31 (51,7%) пациентов, нарушение диеты – 10
(16,7%), стрессы – 5 (8,3%) , не знают причину кожного зуда – 8 (13,3%)
пациентов, 6 (10,0%)
пациентов называют другие причины. У одного
пациента могли отмечаться две и более возможные причины возникновения
кожного зуда.
Анализ проявлений кожного зуда в зависимости от времени года
показал, что у 8 (13,33%) пациентов кожный зуд чаще наблюдался в
холодное время года, у 19 (31,66%) - в течение всего года, у 10 (16,66%) летом, а 23 (38,33%) больных не смогли связать кожный зуд и сезон года.
В процессе исследование было выявлено, что 46 (42,59%) пациентов не
курили, 20 (18,51%) пациентов курили раньше, 42 (38,88%) пациентов
курили на момент обследования, среднее количество сигарет в день у них
составляло 6,3±1,2, стаж курения в среднем 7,4±2,3 лет.
3.3. Особенности кожного зуда у больных с хронической болезнью почек,
находящихся на гемодиализе
У пациентов с кожным зудом, находящихся на гемодиализе, ДИКЖ на
момент осмотра находилась в интервале от 9,6 до 25,4 (в среднем 17,5±1,72),
это отражает, что кожный зуд значительно влияет на качество жизни
больных с ХБП, находящихся на гемодиализе. У 8 (13,3%) пациентов
основной группы показатель ДИКЖ составил от 0 до 10 баллов, у 39 (65,0%)
больных показатель был более 10 баллов, что указывало об умеренном
влиянии на качество жизни пациентов. Показатель ДИКЖ более 20 баллов
58
отмечался у 13 (21,7%) пациентов, что указывает на чрезвычайно сильное
влияние кожного зуда на жизнь больных.
Распределение пациентов в основной группе и группе сравнения по
возрасту, ДИКЖ и продолжительности
диализной терапии показано в
таблице 8.
Таблица 8
Распределение больных по возрасту, длительности гемодиализа, ДИКЖ
Средний возраст,
Длительность лечения
ДИКЖ,
лет
гемодиализом, месяцев
баллы
(М±m)
(М±m)
(М±m)
Основная
От 19 до 74
От 1 до 290 мес.
9,6-25,4
группа
53,09±7,22
63,09±5,13
20,05±1,98
45,12±4,16
43,09±5,25
17,5±1,72
(n=60)
Группа
сравнения
(n=48)
Выраженность кожного зуда определяли в баллах (сумма по
интенсивности, длительности, локализации) представлена в таблице 9.
Таблица 9
Распределение пациентов по выраженности кожного зуда (сумма баллов по
интенсивности, распространенности и длительности)
Выраженность кожного зуда в
баллах
Пациенты, находящиеся на ГД (n=60)
Абс.ч.
%
Незначительная (1-4 балла)
12
20
Умеренная (5-8 баллов)
29
48,3
Выраженная (<8 баллов)
19
31,7
Всего…
60
100
59
Нами отмечено, что в основной группе незначительный кожный зуд
отмечался у 20 %, выраженный у 31,7 %, а умеренный у 48,3 % (рис. 6).
Рис. 6. Распределение больных по выраженности зуда (%).
Из таблицы 10 следует, что у гемодиализных больных в группе с
кожным зудом при сравнении с группой пациентов без кожного зуда
статистически значимо чаще встречались заболевания органов пищеварения
(хронический гастродуоденит, дисбактериоз кишечника, язвенная болезнь
желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит) (p=0,01) и болезни
эндокринной системы (сахарный диабет, гиперпаратиреоз) (p=0,01).
Таблица 10
Структура и частота сопутствующей патологии у гемодиализных пациентов
Нозоология
Сердечно-сосудистая
ГД-пациенты с КЗ
ГД-пациенты без КЗ
(n=60)
(n=48)
Абс. ч.
%
Абс.ч.
%
28
46,7
23
47,9
7
11,6
4
8,3
22
36,7*
7
14,5
патология
Болезни органов
дыхания
Болезни эндокринной
системы
60
Болезни органов
25
41,7*
9
22,22
Инфекционные болезни
6
10*
0
0
Прочие
3
5
2
11,11
пищеварения
*Различия статистически значимы (р<0,05)
Возраст пациентов в группе с кожным зудом, получающих ЗПТ
гемодиализом, составил в среднем 53,09±7,22 лет. В возрасте 18-30 лет было
8 (13,33 %) больных, 31-40 лет – 15 (25,0 %), 41-50 лет - 17 (28,33 %), старше
51 года – 20 (33,3 %) больных.
Изучение выраженности кожного зуда у больных с ТПН показало, что
наиболее интенсивный кожный зуд наблюдался у пациентов старше 41 года
(рис. 7).
Рис.7. Связь выраженности кожного зуда и возраста. По оси абсцисс –
возраст (лет). По оси ординат - интенсивность кожного зуда (баллы).
По интенсивности чаще отмечался кожный зуд с расчесыванием без
экскориаций - у 23 (38,3%) пациента, зуд вызывающий общее беспокойство –
у 12 (20%), зуд без расчесывания – 10 (16,7%), зуд с экскориациями или
постоянный зуд – у 15 (25,0%) больных (рис. 8).
61
Таблица 11
Распределение гемодиализных пациентов по интенсивности кожного зуда
Интенсивность кожного зуда
Общее количество пациентов (n=60)
Абс.ч.
%
Кожный зуд без расчесывания
10
16,7
Кожный зуд с расчесыванием без
23
38,3
15
25,0
12
20
60
100
экскориаций
Кожный зуд с экскориациями или
постоянный зуд
Кожный зуд, вызывающий общее
беспокойство
Всего...
Рис.8. Распределение больных по интенсивности зуда (n = 60).
62
Кожный зуд у 23 (38,4%) пациентов появился с началом гемодиализа, у
8 (13,3%) больных он отмечался до начала заместительной терапии, у 29
(48,3 %) больных возникновение кожного зуда отмечалось в различные сроки
терапии гемодиализом от 6 месяцев и более (рис. 9).
Рис. 9. Время появления кожного зуда в зависимости от начала
заместительной почечной терапии. По оси абсцисс - время возникновения
кожного зуда (месяцы), по оси ординат – количество пациентов (%).
Большинство больных жаловались на зуд в момент обследования - 60
(55,5%), еще у 43 (40%) отмечались эпизоды в прошлом, лишь у 5 (4,6%)
зуда никогда не отмечалось. Чаще отмечался кожный зуд нескольких
локализаций - у 31 (51,6%) пациентов, реже зуд одной локализации - 13
(21,6%), а кожный зуд всего тела встречался у 16 (26,7%) больных. Кожный
зуд в области спины ощущали 29 (48,3%) больных, зуд в области артериовенозного шунта у 12 (20%) (рис. 10), зуд нижних конечностей -14%, головы
9,6%, другие локализации – 8,1%.
Более интенсивный кожный зуд обследуемые лица отмечали вечером –
33 (55%), ночью – 20 (33,3%), утром – 7 (11,7%).
Исследование кожного зуда в зависимости от процедуры гемодиализа
показало, что у 21 (35%) больных в основной группе кожный зуд уменьшался
63
после сеанса гемодиализа. У пациентов с междиализной прибавкой веса
более 4 кг отмечался более сильный зуд, что связано с гипергидратацией
организма при анурии у больных с терминальной стадией ХБП (табл. 12).
Рис.10. Больной Ф., 1937 г.р. Кожный зуд в области артериовенозного шунта
с наличием экскориаций.
В таблице 12 показано, что кожный зуд
был достоверно более
выраженным у пациентов с междиализной прибавкой в весе более 4 кг
(r=0,87; p=0,017), а у пациентов с междиализной прибавкой веса менее 4 кг
наблюдается корреляционная зависимость средней степени (r=0,42; p=0,021).
Таблица 12
Корреляционная зависимость выраженности кожного зуда с
междиализной прибавкой веса
Коэффициент корреляции (r)
Междиализная
Слабый зуд
Умеренный зуд
Выраженный зуд
прибавка, кг
2-4 кг
0, 36
0, 33
0, 42*
4 кг и более
0, 61
0, 45*
0,87*
*коэффициент корреляции достоверен (р<0,05)
64
Полученные результаты показали, что группу риска гемодиализных
больных, имеющих кожный зуд, преимущественно составляют лица старше
41 года, для которых характерно в анамнезе наличие сопутствующей
патологии в виде болезней эндокринной системы и заболеваний органов
пищеварения, при длительности диализной терапии более 63,09±5,13
месяцев, а также междиализная прибавка в весе более 4 кг.
3.4. Результаты лабораторных и инструментальных исследований у
больных с ХБП, имеющих кожные изменения.
В таблице 13 отражено распределение пациентов с ТПН, имеющих
кожный зуд по уровню гемоглобина, при условии, что пациенты 2 раза в
неделю принимают препараты эритропоэтины (ЭП), в поддерживающей дозе
2000ЕД.
Нами
проведена
корреляционная
оценка
между
уровнем
гемоглобина и интенсивностью зуда, которая отражает наличие связи
средней степени (r=0,58; p= 0,01). У пациентов с выраженным кожным зудом
достоверно чаще встречалась анемия средней степени тяжести (р=0,015)
(табл. 13).
Таблица 13
Распределение пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на
гемодиализе по уровню гемоглобина
Уровень гемоглобина
(г/л)
Основная группа (n=52)
Группа сравнения (n=18)
Абс.
%
Абс.
%
< 70
8
13,3*
0
0
71-90
31
51,6*
3
6,25
91-110
17
28,4
13
27,1
110-130
3
5
26
54,15*
<130
1
1,7
6
12,5
60
100
48
100
Всего
*Различия статистически значимы (p<0,05)
65
При оценке корреляционной зависимости между
интенсивностью
кожного зуда и уровнем гемоглобина выявлена умеренная связь (r=0,58;
p=0,031) (рис.11).
Correlation: r =0 ,58022
140
120
Уровень гемоглобина
100
80
60
40
20
0
-20
-2
0
2
4
6
8
Интенсивность кожного зуда в баллах
10
12
95% confidence
Рис. 11. Корреляционная зависимость интенсивности кожного зуда и
уровнем гемоглобина. По оси абсцисс – интенсивность кожного зуда (баллы),
по оси ординат – уровень гемоглобина (г/л).
Из таблицы 14 видно, что у больных на гемодиализе c кожным зудом
статистически
достоверные
отличия
по
основным
лабораторным
показателям: гемоглобину, креатинину, мочевине.
Таблица 14
Результаты лабораторных исследований пациентов на гемодиализе
Показатели
Альбумин, г/л
Гемоглобин, г/л
Основная группа
Группа сравнения
(n=60)
(n=48)
36,1 ± 3,6
42,6 ± 4,8
86,2 ± 7,9
115,2 ± 21,7
Значимость p
p=0,085u
*p=0,042U
66
ПТГ, пг/мл
723,5 ± 124,2
354 ± 16,4
p=0,076U
Креатинин до
сеанса гемодиализа,
ммоль/л
1118, 6± 301,4
774,4 ± 197,3
*p=0,012U
Мочевина
38,8± 5,3
21,5± 3,6
*p=0,034U
Кaльций, ммоль/л
2,2 ± 0,3
1,99 ± 0,6
p=0,059U
Фосфор, ммоль/л
1,98 ± 0,6
1,8 ± 0,5
p=0,071U
Желчные кислоты
(мг/дл)
1,15±0,2
1,0±0,13
p=0,61 U
*Различия статистически значимы (p<0,05)
Диаграмма рассеяния (w.sta 10v*40c)
Var3 = 148,4191+50,6463*x; 0,95 Дов.Инт.
r=0,2192
1600
Уровень паратиреоидного гормона, пг/мл
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Интенсивность кожного зуда в баллах
Рис.12. Корряляционная зависимость интенсивности кожного зуда и
концентрации в крови ПТГ. По оси абсцисс – интенсивность кожного зуда
(баллы), по оси ординат – уровень ПТГ (пг/мл).
При изучении корреляционных связей мы не нашли данных,
подтверждающих сильную связь уровня ПТГ и выраженности кожного зуда
(r=0,21; p=0,019) (рис.12), что не соотносится с данными других авторов
67
(М.М. Волков, 2006; С. В. Герман, 2004). Различие уровня желчных кислот в
плазме в группах исследование не было достоверно значимым (р=0,61), что
подтверждается рядом других исследований о том, что желчные кислоты
плазмы
не
коррелируют
с
выраженностью
кожного
зуда
(Т.В.
Красносельских, Е. А. Аравийская, 2001).
Оценка степени гидратации кожи у гемодиализных больных с
помощью корнеометра показала очень низкую степень увлажненности (очень
сухая кожа) у 25 (27%) пациентов, среднюю степень (сухая кожа) у 61
(56,5%) пациентов, у 22 (16,5%) хорошо увлажненная (рис.13). По данным
корнеометра в группе пациентов с кожным зудом средняя степень влажности
рогового слоя кожи составляла 33,7±3,52, что интерпретируется как очень
сухая кожа, а в группе пациентов без КЗ средняя увлажненность составила
45,7±2,32 – сухая кожа (р=0,031).
Таблица 15
Уровень увлажнѐнности кожи у пациентов на гемодиализе
Показатели
Пациенты с КЗ
Пациенты без КЗ
Коэффициент
(n=60)
(n=48)
Манна-Уитни
M±SE
M±SE
(U), p
33,7±3,52
45,7±2,32
U=5,7; p=0,031*
28,7±2,43
39,7±2,32
U=4,3; p=0,05
корнеометрии до
сеанса
гемодиализа
Показатели
корнеометрии
после
сеанса
гемодиализа
*Различия статистически значимы (p<0,05)
68
Сравнительный анализ показал, что после проведения гемодиализа,
уровень влажности дермы снижается в обеих группах, что, скорее всего,
связано с процедурой ультрафильтрации на диализе.
а
б
Рис 13. Больная М., 1955 г. А – корнеометрия, влажность 8%; Б –
гиперпигментация 99%.
Рис. 14. Больная М., 1955 г.р. Расщепление дистальной ногтевой пластинки,
вызванное хрупкостью ногтей и травмой ногтя. Выраженный
ксероз с
акцентированным кожным рисунком.
Ксероз мы определили у 52 (48,15%) пациентов на ГД, как правило, он
сопровождался ломкостью и хрупкостью волос и ногтей (рис. 14). В
основной группе ксероз встречался достоверно чаще, чем в группе сравнения
69
(p=0,013). При проведении анализа мы установили, что в группе c КЗ
применяющей увлажняющие средства 2р/сут. в течении 3 недель средние
показатели увлажненности эпидермиса составили 54,4±9,79 (p=0,34), что
соответствует
хорошей
степени
увлажненности.
Это
позволяет
предположить, что такой метод способствует уменьшению ксероза, и тем
самым может уменьшать кожный зуд.
Инструментальное исследование
кожных покровов показала наличие высокой степени гиперпигментаци у всех
пациентов (n=60).
3.5. Кожные изменения и индекс коморбидности у пациентов,
находящихся на гемодиализе
Индекс коморбидности является общепризнанным прогностическим
фактором общей заболеваемости и смертности в общей популяции и
используется для оценки прогноза больных с длительными сроками
наблюдения. Индекс коморбидности по M.E. Charlson показал наилучшую
прогностическую
ценность
при
анализе
выживаемости
больных
на
программном гемодиализе. У ГД-пациентов минимальное значение индекса
коморбидности равно 2 баллам за счет терминальной стадии ХБП (табл.16).
Таблица 16
Распределение гемодиализных больных по баллам индекса
коморбидности
Результат исследования
10-летняя
Баллы
выживаемость, Больные с КЗ (n=60)
Больные без КЗ (n=48)
%
Абс.
%
Абс.
%
0-1
90-99
0
0
0
0
2-3
77-90
11
18,3
19
39,67*
4-5
76-22
34
56,7*
16
33,33
6 и более
21% и менее
15
25
13
27
60
100
48
100
Всего…
*Различия статистически значимы (p<0,05)
70
Индекс коморбидности, рассчитанный по шкале M.E. Charlson,
оказался достоверно выше в группе больных, имеющих кожный зуд, и
составил в среднем 7,4 ± 1,7 баллов (p=0,023), а у пациентов без кожного
зуда – 5,3±2,8 баллов (p=0,034).
В группе пациентов с кожным зудом минимальное значение индекса
коморбидности по шкале Charlson (менее 3 баллов) имелось у 11 (18,3%)
больных, среднее значение (3 – 6 баллов) отмечалось у большинства больных
- 34 (56,7%), и у 15 (25%) индекс коморбидности достигал высоких значений
(7 – 10 баллов). У пациентов без кожного зуда минимальное значение
индекса коморбидности отмечалось у 39,67% больных, среднее значение – у
33% и максимальное – у 27% больных (рис. 15).
Рис. 15. Индекс коморбидности больных на гемодиализе. По оси абсцисс –
индекс коморбидности (баллы); по оси ординат – количество пациентов (%).
Индекс коморбидности Charlson показал, что прогноз 10-летней
выживаемости в группе сравнения у больных без кожного зуда в среднем
составляет 77 %, а в основной группе больных с кожным зудом равен 61%
(рис.16).
71
Рис.16.
Прогноз
гемодиализ,
10-летней
имеющих
выживаемости
кожный
зуд.
По
у
больных,
оси
абсцисс
получающих
–
10-летняя
выживаемость (%); по оси ординат – количество больных (%).
Таким образом, у больных без кожного зуда оказалось меньше
сопутствующей патологии и менее выраженная ее тяжесть. Нами обнаружена
значимая корреляция индекса коморбидности с личностной тревожностью (r
= 0,76; p=0,05) и умеренная связь с уровнем депрессии и реактивной
тревожностью (r = 0,54, p=0,016; r = 0,38, p=0,02).
Анализ взаимосвязи индекса коморбидности и оценки тревожно–
депрессивного состояния пациентов показал, что с увеличением значения
индекса коморбидности достоверно ухудшались показатели депрессии
больных вне зависимости от наличия кожного зуда (r=0,84; p=0,017).
Сопутствующая патология отрицательно влияет на состояние личностной и
реактивной
тревожности
больного.
Мы
определили
сильную
корреляционную связь между высоким уровнем индекса коморбидности и
показателями личностной, реактивной тревожности (r=0,69, p=0,003; r=0,82,
p=0,015). Нами также отмечено, что значимая корреляция прослеживается
между
интенсивностью
(r=0,76;p=0,012) (табл.17).
кожного
зуда
и
индексом
коморбидности
72
Таблица 17
Корреляционная связь уровня коморбидности с интенсивностью кожного
зуда, показателями депрессии, личностной и реактивной тревожности
Коэффициент корреляции (r)
Низкая
Средняя
Высокая
< 3 баллов
3-6 баллов
более 7 баллов
Интенсивность зуда
0,16
0,42
0,79*
Депрессия
0, 32
0,36
0, 84*
РТ
0, 34
0,41
0, 69*
ЛТ
0, 61
0, 76
0,82*
*Коэффициент корреляции достоверен (p<0,05)
Таким образом, исходя из вышеизложенного, нами определены
факторы риска, способствующие усилению кожного зуда у больных на
программном гемодиализе. Знание этих факторов риска позволяет создать
программу профилактических и лечебных мероприятий. Такой подход
изучению данной проблемы, несомненно, является важным в практике
специалиста.
Нами
проведен
возникновению
анализ
кожных
факторов
изменений
риска,
у
способствующих
пациентов,
к
получающих
заместительную почечную терапию (ЗПТ). Определение факторов риска
проводился путем скрининга больных по специально разработанной анкете
(приложение 1), а также с применением инструментального исследования
кожи.
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что уровень
гиперазотемии прямо коррелирует с интенсивностью кожного зуда (рис.23).
В группе пациентов с кожным зудом средний уровень креатинина до ГД
составил 1118,0 ± 301,4 и был достоверно выше, чем в группе больных без
кожного зуда (U=101,7; p=0,012). Средние показатели уровня кальция и
фосфора были выше в группе с кожным зудом, однако статистически
73
различия были незначимы. Следовательно, повышенный уровень азотистых
шлаков (креатинин, мочевина) является фактором, усугубляющим кожные
изменения у больных на гемодиализе при ХБП.
Нами обнаружена обратной силы связь между уровнем гемоглобина и
интенсивностью зуда (r=-0,58; p=0,01). При сравнении в группе пациентов с
кожным зудом анемия средней степени тяжести встречалась достоверно
чаще, чем в группе пациентов без кожного зуда (u=5,3; p=0,015). У больных
на гемодиализе после коррекции анемии кожный зуд уменьшался, что
позволяет отнести анемию к возможному фактору риска возникновения
кожного зуда (табл. 13).
По данным корнеоскопа в группе пациентов с кожным зудом средняя
степень увлажненности составила 33,7± 3,52 и была достоверно ниже, чем в
группе пациентов без кожного зуда – 45,7± 2,32 (p=0,031). Нами отмечено,
что у пациентов с ксерозом интенсивность кожного зуда в среднем составила
9,26 ±2,43 балла и была достоверно выше (p=0,024), чем у пациентов без
ксероза. Это свидетельствует о том, что сухость кожи является фактором
риска
возникновения
кожного
зуда,
это
также
подтверждено
инструменально.
Междиализная прибавка веса более 4 кг может способствовать
возникновения
кожного
зуда у больных
на ГД, что
обусловлено
погрешностями в диете и гипергидратацией тканей организма. Нами
показано, что у пациентов на ГД с выраженным кожным зудом
междиализная прибавка веса составляла более 4 кг (r=0,87; p=0,017). Также
возможно имеет место уровень остаточного диуреза.
Применение гепарина на сеансе гемодиализа, как фактор риска
развития кожного зуда нами отмечен у 7 (11,66%) больных. При его
использовании показатели интенсивности кожного зуда составили 8, 56 ±
2,03
(p=0,024),
при
его
замене
на
низкомолекулярные
гепарины
74
интенсивность кожного зуда значительно снижалась и составила в среднем
6,05± 1,95 баллов (p=0,04).
Наличие одновременно нескольких этих факторов увеличивает риск
возникновения кожных изменений. Эти же факторы могут влиять на
выраженность
кожного
зуда.
Таким
образом,
многофакторность
возникновения кожного зуда предполагает необходимость комплексного
подхода к лечению кожных изменений у больных на гемодиализе.
Клинические примеры
В качестве клинических примеров приводим выписи из истории
болезней.
1. Больной С., 1958 г. р. Находится на лечении гемодиализом с 1999 г.
Больной обратился с жалобами на выраженный кожный зуд с эскориациями в
области груди, верхних и нижних конечностей, бессонницу. Программный
диализ с 1999.
Диагноз: хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
Анемия. Миокардиодистрофия. Нефрогенная артериальная гипертензия.
Ренальная остеодистрофия. Кожный зуд.
Anamnesis morbi: страдает ХБП около 20 лет. Отмечает усиление зуда во
время сеансов ГД, а также в ночное время. Для уменьшения зуда пациент
принимал антигистаминные средства, которые оказались неэффективными в
уменьшении зуда. Накануне пациент отмечает нарушение диеты.
Status localis: при объективном осмотре на коже выявлены следы расчесов и
наличие экскориаций. По локализации - зуд генерализованный. По данным
корнеоскопии у пациента до процедуры ГД наблюдалась следующая картина:
гиперпигментация – 100%, влажность – 20%, жирность – 30%.
Данные лабораторных анализов отражены в таблице:
75
Таблица 18
альбуми Креатинин Мочевина креатини мочевин Na
н г/л 3550
до
до
н после
а после
Са
K
диализа диализа
диализа диализа /л 130- л 3,2-
мкмоль/л ммоль/л
ммоль/л 150
53-97
41
938
Р
Fe 8,8-
Нb- г/л Эритроц сахар
Ht-
ммоль ммоль/ ммоль/ ммоль/л 24мкмоль/ %
л 2,02-
5,0
иты
0,87-1,45 л
крови
ммоль/л
2,6
1,7-8,3
35,7
435
12,7
142
4,9
2,1
1,15
11,3
18
90
2.3
4,3
ПТГ 321ммоль/л
Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, КЛА отриц.
После проведенного лечения были выявлены и сравнены результаты
обследования по опросникам, которые приведены в таблице 19.
Таблица 19
Наименование
До лечения
После лечения
достигнутый уровень
Опросника
(баллы)
(баллы)
значимости p
10
3
0,046t
9
5
0,022t
35
33
0,074t
33
24
0,038t
22
9
0,045t
-
8
-
Интенсивность
зуда
Шкала Бэка
Личностная
тревожность
Реактивная
тревожность
ДИКЖ
Шкала самооценки
эфф-ти лечения
Лечение
больного
включало:
назначение
ГДФ
№
10,
применение
ативированного угля в дозе 6 г/сут, применение увляжняющей эмульсии 2 р/
сут,
для
лечения
экскориаций
комбинированные
мази
с
противовоспалительным, антибактериальным и (фунгицидным) действием.
Также больному назначена корректирующая доза ЭПО и препаратов железа.
76
Через неделю кожный зуд уменьшился, через 3 недели на фоне комплексной
терапии отмечено улучшение общего состояния больного, КЗ прекратился.
Рис. 17. Больной С., 55 лет. Генерализованный кожный зуд с экскориациями
Рис.18. Больной С., 55 лет. После комплексного лечения кожного зуда в
течение 1 недели
77
Клинический пример №2.
Больной Д. 39 лет, на гемодиализе 5 лет
Диагноз: Сахарный диабет II типа, стадия субкомпенсации, диабетическая
нефропатия с исходом в нефроскрероз
Осложнение: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
Анемия. Миокадиодистрофия. Гиперпаратиреоз. Кальцифилаксия.
Status lokalis: язва на левом предплечье, ишеминизированная кожа вокруг
язвы бледная Умеренный КЗ преимущественно на предплечье и спине. На
предплечье .ПТГ анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, КЛА отриц.
Таблица 20
общийй
белок г/л
66-88
67
Креатинин
до диализа
мкмоль/л 5397
1035
Мочевина до креатинин мочевина
диализа
после
после
ммоль/л 1,7- диализа
диализа
8,3
ммоль/л
31
890
17
Na
K
Са
Р ммоль/л Fe 8,8- Ht- %
ммоль/л ммоль/л ммоль/ 0,87-1,45 24мкмол
130-150 3,2-5,0 л 2,02ь/л
2,6
138
4,4
2,1
1,01
4,5
25.5
Нb- г/л
84
Эритроц сахар
иты
крови
ммоль/
л
2.5
Рис.19. Пациент Д., 39 лет , 5 лет на ГД, имеет выраженный гиперпаратиреоз.
Диагноз: кальцифиласия мягких тканей.
Лечение больного включало: назначение ГДФ № 10, применение
ативированного угля в дозе 6 г/сут, применение увляжняющуй эмульсии 2 р/
сут, Коррекция вторичного гиперпаратиреоза препаратом «Мимпра» по 30
9.6
78
мг/сут под контролем ПТГ, коррегирующая терапия анемии в течении 2
месяцев по 2000-4000IU. Комбинированные мази с противовоспалительным,
антибактериальным и (фунгицидным) действием.
На фоне лечения через 3 месяца зуд кожи незначительный. Рубцевание кожи.
Рис. 20. Больной Д., 39 лет через 4 недели комплексной терапии
79
ГЛАВА 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ НА
ГЕМОДИАЛИЗЕ, ИМЕЮЩИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
4.1. Оценка влияния кожного зуда на уровень депрессии, показатели
реактивной и личностной тревожности у больных с терминальной
почечной недостаточностью
После первичного обследования пациентов по
шкале Бэка были
выявлены следующие показатели. Субклинически выраженная депрессия
(легкая степень) наблюдалась у 20 (33,3%) больных с кожным зудом и 14
(29,2%) больных без него, умеренная депрессия у 15 (25,0%) и 11 (22,7%),
клинически выраженная депрессия у 19 (31,7%) и 4 (8,5%) больных
соответственно (табл. 21). Уровень депрессии у пациентов на гемодиализе по
шкале Бэка составил 11,37 ± 0,46 балла, что соответствует состоянию
субдепрессии.
Таблица 21
Распределение больных по уровню депрессии (шкала Бэка)
Степень депрессии в баллах
пациенты на гемодиализе
пациенты на гемодиализе
c кожным зудом (n=60)
без кожного зуда (n=48)
Абс.ч
%
Абс.ч
%
Отсутствие депрессии (0-9)
2
3,3
19
39,6
Легкая депрессия (10-15)
20
33,3
14
29,2
Умеренная депрессия (16-19)
15
25
11
22,7
Выраженная депрессия (20-29)
19
31,7
4
8,5
Тяжелая депрессия
4
6,7
0
0
60
100
48
100
(более 30 баллов)
Всего…
80
Однако в группе пациентов с кожным зудом возрастает число
пациентов с умеренной и выраженной степенью депрессии (рис. 21).
Рис. 21. Распределение больных по уровню депрессии (шкала Бэка). По оси
абсцисс выраженность депрессии (баллы), по оси ординат - количество
пациентов (%).
В таблице 22 отражено, что у больных с кожным зудом частота
распространенности депрессивных симптомов оказалась достоверно выше,
чем у больных, не имеющих кожного зуда (р=0,054). Показатели депрессии у
женщин были выше и составили 22,2±2,3 балла по сравнению с показателями
у мужчин — 17,4 ±0,46 балла (р = 0,013).
Таблица 22
Показатели уровня депрессии у пациентов на гемодиализе
Показател
и шкалы
Пациенты на ГД, с
Пациенты на ГД, без
кожным зудом (n=60)
кожного зуда(n=48)
Мужчины
Женщины
М±SE
Шкала
Бэка
17,37±0,46
22,2± 2,3
Мужчины
pмуж.
Женщины
М±SE
0,013 13,32±0,35
14,65±0,24
pжен.
0,16
81
Изучение влияния кожного зуда на выраженность тревожности
позволило установить, что у больных с ТПН уровень РТ и ЛТ был
достоверно выше среди пациентов, имеющих кожный зуд, чем среди
больных без него (р = 0,012; 0,018) (табл. 23).
Таблица 23
Показатели психологических шкал у пациентов с терминальной почечной
недостаточностью, в зависимости от наличия кожного зуда.
Характеристика
Реактивная
Пациенты с кожным
Пациенты без кожного
U,
зудом n=60
зуда n=48
p
М (95% ДИ)
SD
М (95%ДИ)
37,22
4,02
28,84
тревожность
(23,8-45,84)
Личностная
44,70
тревожность
(21,45-60,46)
SD
(14,61-23,8)
6,33
29,03
(22,43-33,5)
U=8,6
4,7
р=0,012
5,97
U=9,1
р=0,018
М (95% ДИ)- средняя арифметическая и 95% доверительный интервал для
среднего, SD - стандартное отклонение, U – коэффициент Манна–Уитни.
Уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с кожным зудом
составил 44,70 ± 0,82 балла и был достоверно выше реактивной тревожности
(РТ) – 37,22 ± 0,54 балла (p=0,001), что говорит о том, что это не реакция на
заболевание и на сложившуюся ситуацию, а больше свидетельство
изначально высокого уровня тревожности данных больных. Для выявления
изменений уровня тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от
длительности лечения гемодиадизом использовался Н-тест Крускала–
Уоллиса (табл. 24). По мере увеличения сроков
достоверно
(р=0,008),
увеличивается
выраженность
лечения гемодиализом
депрессивных
расстройств
реактивной тревожности (р=0,04). Эта закономерность также
четко прослеживается у больных старшего возраста (р=0,006).
82
Таблица 24
Изменение показателей депрессии, личностной и реактивной тревожности в
зависимости от сроков лечения гемодиализом
Сроки лечения гемодиализом
До 1 года
1-5 лет
Более 5 лет
H-
(M±SE)
(M±SE)
(M±SE)
тест
8,6±0,76
8,1±1,91
7,8 ±1,35
по 14,89±1,14
11,66±0,04
19±1,75
РТ
40,87±1,45
30,8 ±1,06
32,6 ±1,03
6,421 0,044*
ЛТ
36,05±1,07
41,6 ±1,88
40,2 ±1,79
2,218
Уровень зуда по
4,065
ВАШ (баллы)
Депрессия
p
0,06
8,054 0,031*
шкале Бэка
0,21*
*Различия статистически значимы (p<0,05)
Наблюдается
выраженностью
значимая
кожного
корреляционная
зуда
(r=0,79;
связь
p=0,021),
уровня
ЛТ
аналогичной
с
силы
корреляционная связь выявлена между уровнем депрессии и выраженностью
кожного зуда. Умеренная корреляционная связь наблюдается между уровнем
депрессии и возрастом пациента (r=0,55; p=0,027).
Таблица 25
Корреляционная связь показателей депрессии, личностной и реативной
тревожности с возрастом, продолжительностью диализной терапии,
выраженностью кожного зуда
Возраст
продолжительность
выраженность
диализной терапии
кожного зуда
Депрессия
r=0,55*
r=0,26
r=0,80*
РТ
r=0,32
r=0,13
r=0,38*
ЛТ
r=0,72*
r=0,28*
r=0,79*
* - коэффициент корреляции достоверен p<0,05
83
Корреляционная зависимость м/у ИЗ и РТ
Correlation: r = 0,73297
70
60
уровень реактивной тревожности
50
40
30
20
10
0
-10
-2
0
2
интенсивность зуда в баллах
4
6
8
10
12
95% confidence
Рис. 22. Корреляционная зависимость между интенсивностью кожного зуда и
уровнем реактивной тревожности. По оси абсцисс –интенсивность кожного
зуда в баллах, по оси ординат – показатели реактивной тревожности (баллы).
Полученные нами результаты показали, что в группе пациентов с
наличием кожного зуда уровень креатинина до гемодиализа был выше. При
более высоких значениях креатинина крови зуд у больных был интенсивнее
(рис. 23). Это соответствует литературным данным о роли азотемии в генезе
уремического зуда. Данное исследование также выявило, что уровень
креатинина и мочевины прямо коррелирует с уровнем депрессии, личностной
тревожностью, реактивной тревожностью (таблица 26). Нами установлена
наиболее сильная корреляционная связь между уровнем ЛТ и креатинином
(r= 0,78; р=0,018). Умеренная корреляционная связь наблюдается между
84
уровнем депрессии и уровнем креатинина, мочевины (r=0,51, p=0,04; r=0,46,
p=0,021)
Рис. 23. Средний уровень креатинина до гемодиализа в группах пациентов,
различающихся по выраженности кожного зуда. По оси абсцисс –
выраженность кожного зуда в баллах; по оси ординат – уровень креатинина
(мкмоль/л)
Полученные нами результаты показали, что в группе пациентов с
наличием кожного зуда уровень креатинина до сеанса гемодиализа был
выше. Исследование также выявило, что уровень креатинина и мочевины
прямо коррелирует с уровнем депрессии, личностной и реактивной
тревожности. Наиболее сильная корреляция между уровнем личностной
тревожностью и креатинином (r=0,78; p=0,018), а умеренная связь
наблюдается между уровнем депрессии
и уровнем креатинина (r=0,51;
p=0,012), аналогичной силы связь между уровнем депрессии и уровнем
мочевины (r=0,46; p=0,03). Слабой силы связь между уровнем реактивной
85
тревожности и уровнями креатинина и мочевины. Данные корреляционной
зависимости представлены в таблице 26.
Таблица 26
Корреляционная связь уровня депрессии по шкале Бека, реактивной и
личностной тревожности c уровнем креатинина и мочевины.
Показатели
Коэффициент корреляции (r)
уровень креатинина
уровень мочевины
Депрессия по тесту Бека
r=0,51*
r=0,46
РТ
r=0,19
r=0,16
ЛТ
r=0,78*
r=0,68*
* коэффициент корреляции достоверен p<0,05
Корреляционная связь между ИЗ и шкалой Бэка
Correlation: r =0,61536
35
30
25
Ш.Бэка
20
15
10
5
0
-5
-2
0
2
4
6
8
ИЗ
10
12
95% confidence
Рис. 24. Корреляционная зависимость между интенсивностью кожного зуда и
уровнем депрессии по шкале Бэка. По оси абсцисс – интенсивность кожного
уда в баллах; по оси ординат показатели по шкале Бэка (баллы).
86
Корреляционная зависимость между интенсивностью зуда и уровнем
депрессии по шкале Бэка у пациентов основной группы показала умеренную
связь (r=0,62; р>0,05) (рис. 24).
На уровень депрессии влияет не только повышенный уровень азотемии, но и
интенсивность кожного зуда. Таким образом, можно говорить, что наличие и
выраженность кожного зуда, наряду с другими симптомами, определяет
тяжесть течения ТПН.
При изучении влияния кожного зуда на выраженность тревожности
установили, что у гемодиализных пациентов уровень тревожности был
достоверно выше в группе, имеющих кожный зуд, чем в группе без него
(p=0,015). Уровень ЛТ у пациентов с кожным зудом составил 34,70±0,82 и
был достоверно выше РТ – 27,22±0,54 балла (p=0,001) (табл. 27).
Наблюдается
значимая
корреляционная
связь
уровня
ЛТ
с
выраженностью кожного зуда (r=0,79, p=0,021), умеренная корреляционная
связь наблюдается между уровнем интенсивности кожного зуда и РТ (r=0,55,
p=0,027) (рис. 25).
Таблица 27
Распределение пациентов по выраженности реактивной и личностной
тревожности (Спилбергера-Ханина)
Выраженность
Пациенты с КЗ (n=60)
РТ
Низкая тревожность
Пациенты без КЗ (n=48)
ЛТ
РТ
ЛТ
Абс
%
Абс
%
Абс.ч.
%
Абс.ч
%
11
18,3
4
6,7
22
45,8
27
56,25
23
38,3
23
40,0
15
31,25
16
33,3
25
43,4
32
53,3
11
22,95
5
10,45
60
100
60
100
48
100
48
100
(до 30 баллов)
Умеренная
тревожность
(31-45 баллов)
Высокая
(46 и более баллов)
Всего…
87
Корреляционная зависимость м/у интенсивностью кожного зуда и показателями личностной
тревожности
Correlation: r = 0,67952
70
60
уровень личностной тревожности
50
40
30
20
10
0
-10
-2
0
2
4
6
интенсивность зуда в баллах
8
10
12
95% confidence
Рис. 25. Корреляционная зависимость между интенсивностью зуда и
показателями личностной тревожности. По оси абсцисс – интенсивность зуда
в баллах; по оси ординат – показатели личностной тревожности (баллы).
Таким образом, мы установили, что у пациентов на ГД с кожным зудом
повышается уровень тревожности. При сравнении двух групп было выявлено
достоверное увеличение уровня личностной и реактивной тревожности у
больных в группе с кожным зудом (p<0,05). Длительность диализной терапии
и возраст пациента влияет на уровень тревожности и депрессии у пациентов
с кожным зудом, получающих ЗПТ. Уровень депрессии и тревожности у
пациентов на гемодиализе прямо коррелирует с уровнем креатинина и
мочевины. Мы установили, что индекс коморбидности был достоверно выше
в группе пациентов с кожным зудом, а его выраженность прямо коррелирует
с показателями уровня депрессии и тревожности.
88
Таблица 28
Психологические особенности групп пациентов (M±SE)
Характеристика
Основная
Группа контроля,
Достигнутый
группа, n=60
n=48
уровень
значимости p
Возраст, лет
53,09±7,22
45,94±1,16
0,063
Длительность
63,09±5,13
43,09±5,25
0,054
ДИКЖ (баллы)
20,05±1,98
17,5±1,72
0,024*
Реактивная
37,22±4,02
28,84±4,7
0,012*
44,7±6,33
29,03±5,97
0,018*
19,78±1,23
13,98±0,31
0,016*
лечения
диализом, (мес)
тревожность
Личностная
тревожность
Депрессия по Бэку
(баллы)
*Различия статистически значимы (p<0,05)
4.2.
Кожный зуд и качество жизни пациентов на заместительной
почечной терапии
У всех больных, находящихся на гемодиализе, были значимо снижены
показатели ролевого и физического функционирований, что связано с
психологической и физической зависимостью пациентов от медицинского
персонала и аппаратуры, было снижено выполнение видов деятельности,
связанных с повседневными физическими нагрузками.
При детальном анализе отдельных параметров КЖ
отмечены
достоверные различия по шкалам обремененности и влияния заболевания
почек на повседневную деятельность, социальное и эмоциональное
функционирование. Пациенты без кожного зуда оценивали себя выше по
89
данным показателям. В группе у пациентов с кожным зудом отмечаются
меньшие значения по шкале сон (табл. 28).
С увеличением срока заместительной почечной терапии отмечается
ухудшение показателей КЖ, как пациентов с кожным зудом, так и без него,
что объясняется возникающими осложнениями в процессе лечения:
вторичным гиперпаратиреозом, проблемами с сосудистым доступом,
старением пациента и т.д. Однако по результатам обследования у пациентов
без кожного зуда выявлено, что достоверно выше показатели по шкалам:
общее
здоровье,
жизненная
активность,
психическое
здоровье,
удовлетворенность медицинской помощью (табл.29).
Таблица 29
Оценка показателей качества жизни у больных, находящихся на гемодиализе
Параметры КЖ
Пациенты с
КЗ (n=60)
Пациенты без
КЗ (n=48)
Общее здоровье
34,2 ± 16,9
41,3 ± 15,2
Физическое функционирование
37,4 ± 10,7
52,2 ± 8,9
Ролевое физическое функционирование
36,0 ± 9,6
46,8 ± 10,4
Ролевое эмоциональное функционирование
36,8 ± 10,4
43,8 ± 11,6*
Социальное функционирование
44,4 ± 13,2
53,5 ± 12,1*
Болевые ощущения
52,6 ± 18,0
53,5 ± 13,7*
Витальность
44,1 ± 13,9
49,3 ± 15,0
Психическое здоровье
52,9 ± 18,2
53,6 ± 16,4
Бремя ХБП
35,2± 8,6
40,3 ± 9,7*
Социальное взаимодействие
66,2 ± 15,4
72,4 ± 15,3
Когнитивные функции
63,6 ± 17,4
82,4 ± 9,6
Симптомы
54,0 ± 17,2
64,7 ± 10,3
90
Влияние ХБП
57,7 ± 7,4
64,6 ± 8,2*
Сексуальные функции
52,9 ± 10,3
63,6 ± 5,5
Сон
32,0 ± 8,5
55,6 ± 7,9*
Социальная поддержка
66,8 ± 13,1
65,5 ± 12,7
Трудоспособность
45,8 ± 11,2
49,8 ± 8,4*
Удовлетворенность мед. Помощью
62,2 ± 9,6
61,2 ± 12,0
Поддержка диализного персонала
65,0 ± 10,6
75,4 ± 18,3
* Различия статистически значимы (р < 0,05)
Таблица 30
Изменения показателей КЖ у больных в зависимости от сроков
лечения диализом (от 0 до 100 баллов), (M ± SD)
Шкалы
KDQOL-
Сроки лечения пациентов ГД
с КЗ (n=60)
Сроки лечения пациентов ГД
без КЗ (n=48)
SF™
До 1 г
1-5 л
5-10 л
До 1 г
1-5 л
5-10 л
GH
40,0±3,7
42,2±8,9
36,7±13,9
46,9±7,1
47,8±7,6
36,7±9,1
PF
40,0±8,2
27,2±9,1
42,2±16,9
47,4±16,1
58,3±9,7
43,5±8,5
RP
23,9±9,4
36,9±11,2
20,7±13,2
26,9±9,4*
47,8±4,6
36,4±10,5
RE
36,7±9,1
52,3±15,8
27,2±15,1
45,8±9,1*
52,5±6,3
43,5±8,5
SF
40,0±14,2
42,2±16,9
36,7±13,9
47,4±9,1*
58,3±8,7
46,1±17,2
BP
52,4±8,2
60,1±14,6
52,8±12,8
58,4±12,5
64,2±8,4
57,6±15,8*
VT
41,6±13,4
44,1±15,6
40,0±12,8
52,6±9,3*
56,1±7,6
47,5±16,7*
MH
51,4±18,4
58,6±13,2
48,5±10,5
46,4±9,7*
49,7±9,1
49,2±17,8*
Бремя
16,9±11,4
18,1±9,7
17,5±16,1
28,9±18,3
31,8±8,1
25,8±12,6
71,5±10,4
70,7±15,8
72,0±14,0
74,6±7,6*
71,8±8,6
70,9±9,0
ХБП
Соц.
взаимоде
йствие
91
Когнитив 70,8±18,7
73,0±16,7
71,4±14,2
72,0±16,3
71,0±9,2
70,9±18,0
65,4±17,8
71,4±17,0
63,0±16,6
70,7±14,7
75,5±9,7
59,6±8,8*
53,6±16,3
50,3±17,6
54,2±18,7
58,9±20,1
59,6±8,6
55,7±20,6
68,8±17,3
60,4±15,5
43,7±11,5
65,4±18,2
50,0±7,9
47,9±12,7
Сон
19,2±9,4*
20,5±10,5
21,4±9,9
30,6±10,5
29,4±9,6
19,0±9,6*
Соц.под-
63,1±14,0
66,2±13,2
64,0±16,0
67,2±11,7
62,1±8,0
61,5±15,1
22,5±9,5
20,4±10,9
33,6±11,5
31,4±9,3
29,0±9,4*
63,3±12,9
59,7±16,4
60,4±10,7
63,0±8,6
61,4±12,3
66,5±17,4
62,6±13,3
72,8±14,6
74,1±9,4
74,8±8,9
ные
функции
Симптом
атика
ХБП
Влияние
ХБП
Сексуаль
ные
функции
держка
Трудоспо 21,8±9,4
собность
Удовлетв. 55,4±19,6
мед.
помощью
Поддерж
67,1±10,1
ка диализного
персонала
* Различия статистически значимы (р < 0,05)
Оценивая влияние возраста на КЖ, можно отметить средней силы
отрицательную корреляцию по всем шкалам опросника (табл. 30). Однако, у
пациентов
имеющих
кожный
зуд
более
плотная
отрицательная
корреляционная связь почти со всеми шкалами опросника (p<0,05). Таким
92
образом, кожный зуд ухудшает качество жизни у больных с ТПН,
получающих диализную терапию. Наибольшее влияние на КЖ оказывает
выраженность кожного зуда. Между этими показателями определяется
устойчивая сильная отрицательная корреляционная связь. При оценке
влияния пола больных с кожным зудом на КЖ можно отметить незначимое
различие (р>0,05) у мужчин и женщин по шкалам опросника. Социальный
статус больных определил незначимое (р>0,05) превышение показателей КЖ
у служащих по семи шкалам опросника.
Таблица 31
Оценка корреляции значений качества жизни по шкалам опросника с
возрастом, уровнем гемоглобина, выраженностью кожного зуда
Коэффициент корреляции (r)
Пациенты без кожного
Шкалы
зуда (n=60)
опросника Возраст уровень
гемоглобина
Пациенты c кожным зудом
(n=48)
Возраст уровень
Выраженность
гемоглобина кожного зуда
PF
0,29*
0,33*
-0,26*
-0,19
-0,47*
RP
-0,16
-0,23
-0,13
-0,58*
-0,58*
BP
-0,20
-0,31
-0,28*
-0,36
-0,39*
GH
-0,14
-0,34*
-0,18
-0,35*
-0,55*
VT
-0,17
-0,17
-0,13*
-0,33
-0,32*
SF
-0,13
-0,42
-0,14*
-0,22*
-0,72*
RE
-0,08
-0,20
-0,12
-0,50*
-0,59*
MH
-0,01
-0,29*
-0,08
-0,16
-0,50*
* - Коэффициент корреляции достоверен ( p<0,05).
GH – шкала общего состояния здоровья, MH – шкала психического здоровья,
PF – шкала физического функционирования,
RE – шкала ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, RP – шкала
ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием
93
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНОГО ЗУДА
У ПАЦИЕНТОВ НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
5.1. Оценка эффективности проводимого лечения по профилактике и
купированию кожного зуда у больных, находящихся на гемодиализе
Для оценки эффективности выбранной программы по лечению кожного
зуда у пациентов с терминальной стадией ХБП, получающих ГД терапию
нами учитывались следующие показатели: Интенсивность кожного зуда по
визуальной аналоговой шкале, Качество жизни, Психо-эмоциональное
состояние, Данные электронного дермаскопа и локальный статус.
Патогенетическое обоснование применяемой комплексной терапии
кожного зуда у больных на программном гемодиализе
При терапии кожного зуда у больных, получающих заместительную
почечную
терапию
гемодиализа,
фильтров,
(ЗПТ)
целесообразно:
гемодиафильтрации
с
проведение
использованием
адекватного
высокопоточных
коррекцию питания больных (диета), применение наружной
базовой терапии, использование противозудных лекарственных средств с
меньшим токсическим эффектом. Разработанная нами комплексная терапия
кожного
зуда
проводилась
с
учетом
выраженности
кожного
зуда,
распространенности кожного процесса и наличия вторичных кожных
изменений.
Общие рекомендации для больных на гемодиализе, имеющих
кожные изменения:
1.
Лечение кожного зуда у пациентов с ХБП, получающих программный
гемодиализ, представляет большую сложность, т.к. многие лекарственные
средства противопоказаны из-за нарушения гомеостаза и метаболизма
лекарственных препаратов в организме данных больных. Лекарственные
средства у больных на гемодиализе могут кумулировать, тем самым вызывая
токсическое действие и множество побочных эффектов.
94
Ввиду полиэтиологичности кожного зуда у гемодиализных больных
2.
является целесообразным применение не монотерапия, а комплексную
терапию кожных проявлений, в том числе кожного зуда. Поэтому мы
рекомендуем:
Индивидуализацию диеты. Придерживаться диеты при терминальной
почечной недостаточности – задача трудная из-за множества ограничений. В
каждом случае диета должна разрабатываться индивидуально с учетом
вкусовых
качеств,
пристрастий
пациента,
наличия
сопутствующих
заболеваний. Необходимо проверять правильность соблюдения диеты не
реже, чем 1 раз в месяц, особенно у пациентов, не приверженных выполнять
рекомендации врача. В отдельную группу необходимо выделить пациентов,
имеющих в анамнезе сахарный диабет. При оценке статуса питания
необходимо проведения лабораторных тестов на определение сывороточного
альбумина (низкий уровень альбумина сочетается с недостаточностью
питания
у
пациентов,
находящихся
на
программном
гемодиализе,
приводящим к нарушению заживления ран, повышенной восприимчивости
инфекциям, слабости, недомоганию). Пациента следует информировать о
количестве потребляемых белков, жиров и углеводов в диализные и
недиализные дни. Следует учитывать прием некоторых лекарственных
средств (препаратов железа, катаболитических стероидов, антибиотиков). В
соответствии
с
рекомендациями
DOQI
пациентам
на
гемодиализе
необходимо потреблять 1,2 г белка на 1 килограмм средней массы тела в
день.
Углеводы должны составлять приблизительно 35% небелковой
калорийности диеты, остальную ее часть составляют жиры. Для пациентов со
сниженной толерантностью к глюкозе полезна диета, в которой сложные
углеводы преобладают над очищенными. Пациентам на гемодиализе должно
быть ограничено потребление жидкости, поступление натрия до 2 грамм в
сутки. Междиализная прибавка в весе не должна превышать 5% сухого веса
пациента при отсутствии низких показателей уровня катаболизма белка и
95
альбумина сыворотки (S.H. Sherman et all, 1995). Пациентам с утраченной
функцией
почек
необходимо
умеренное
ограничение
калия
для
предотвращения гиперкалиемии. Потребность диализных больных в кальции
необходимость вследствие дефицита витамина Д и нарушения фосфорнокальциевого обмена. Для достижения адекватного кальциевого баланса
необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д под контролем
уровня лабораторных показателей кальция и фосфора в крови. Диализным
пациентам противопоказаны фосфорсодержащие слабительные;
● Наружную базовую терапию для уменьшения выраженности кожного зуда,
профилактики вторичной инфекции, устранения ксероза, нормализация
кожного барьера, защита кожи от неблагоприятного воздействия внешней
среды. Мы включили использование увлажняющих средств, содерщащих в
составе PEA применяемых 2 раза в сути в течение 14 дней (Physiogel A. I. ).
Применение крема, содержащего агонист каннабиноидных рецепторов
пальмитоилэтаноламин
(PEA),
при
генерализованном
зуде
дало
многообещающие результаты (L. Kemeny et al., 2005). При связывании РЕА и
других тканеспецифических каннабиноидов с СВ2 рецепторами нервных
окончаний в них резко снижается концентрация и активность субстанции Р
(SP) - универсального нейротрансмиттера, способствующего активации
болевых ощущений в очаге воспаления, паретическому расширению сосудов,
миграции
клеток
и
жидкой
части
плазмы
в
ткани
и
другим
провоспалительным эффектам (M. Mets et al., 2010). По последним данным,
зуд как эквивалент болевого ощущения также опосредуется через
субстанцию
Р
и
некоторые
другие
нейромедиаторы,
например,
кальцитонингенсвязанный пептид (CGRP) — через безмиелиновые (серые)
волокна типа С, по которым одновременно осуществляется патологическая
болевая импульсация при воспалительном процессе или ишемическом
повреждении тканей. Учитывая вышесказанное, при уремическом зуде мы
рекомендуем «Physiogel А.I.» («ГлаксоСмитКляйн»), в состав которого
96
входят
ДМС
структуры
восстанавливающие
пул
ламинарных
физиологических липидов, входящих в структуру эпидермиса, в результате
чего нормализуется гидро и липобаланс кожи и PЕА,
способностью
связывать
свободные
радикалы,
обладающее
образующиеся
при
повреждении кожи, предотвращая дальнейшее окислительное повреждение
макромолекул — липидов и липоидов, белков и нуклеиновых кислот.
Лечебный эффект эмолентов с PEA также связан с его способностью
связываться с СВ-2 каннабиноидными рецепторами свободных нервных
окончаний С типа, что вызывает угнетение патологической импульсации,
опосредованной через субстанцию Р, что снижает ощущения боли и зуда. У
пациентов
с
экскориациями
целесообразно
использование
поликомпонентных ГКС (пимофукорд, 2 раза в сутки в виде крема, 14 дней).
Пимофукорд
показал
высокую
эффективность
в
качестве
средства
эмпирической терапии поражений кожи на фоне выраженного воспаления,
вызванного смешанной или не идентифицированной флоры, в т.ч. у больных
с сахарным диабетом (Т. А. Белоусова, М. А. Горячкина, 2013). Нами
отмечена регрессия гиперемии, отечности, зуда и жжения, что значительно
облегчало состояние больных. На 9 сутки у всех больных регрессировали
явления острого воспаления и зуда в очагах поражения. У пациентов не
наблюдалось
поствоспалительной
пигментации.
Хроническое
патологическое состояние рогового слоя кожи и нарушение метаболизма
кожи у больных на программном гемодиализе вызывает необходимость
применения эмолентов не только при выраженных кожных проявлениях, но
является целесообразным для постоянного использования.
Витаминотерапию. У больных на диализе возможно развитие дефицита
витаминов из-за состояния уремии, нарушения метаболизма с потерей
витаминов при процедуре гемодиализа (Kasama et all., 1996). Однако,
потребление некоторых витаминов может вызвать осложнения у данной
категории больных. Потребление аскорбиновой кислоты должно быть
97
ограничено ввиду накопления ее метаболитов. Гипероксалатемия может
приводить к отложению оксалатов во внутренних органах и мягких тканях,
что может усугублять кожный зуд. Концентрация витамина А в сыворотке у
диализных больных увеличена из-за повышения уровня сывороточного
белка,
связывающего
ретинол,
снижения
почечного
катаболизма
и
неспособности с помощью гемодиализа выведения витамина А. При ХБП
нарушение адгезии клеток рогового слоя кожи может возникать при
повышенном содержании
витамина А в эпидермисе и сыворотке (С.В.
Герман, 2004). Препараты витамина Д используются для лечения вторичного
гиперпаратиреоза, что позволяет корректировать фосфорно-кальциевый
обмен. Необходимо избегать вех препаратов, содержащих витамин А и
использовать повышенные дозы отдельных витаминов, с осторожностью
принимать мультивитаминные препараты. В комплексной терапии кожного
зуда у гемодиализных больных мы рекомендуем использование витамина Е
(токоферола ацетат, по 1 капсуле 2 раза в день). Витамин Е используется при
интоксикации.
стимуляции
Дополнительное
гуморального
и
введение
клеточного
витамина
иммунного
Е
способствует
ответа.
Также
токоферола ацетат используют в неврологической практике эндогенных
депрессий (В.Н. Кондаков; А.Н. Пятницкий, 1994). Участвуя в тканевом
метаболизме
окисления,
витамин
Е
предупреждает
тормозит
процессы
накопление
свободнорадикального
пероксидов,
повреждающих
клеточные и субклеточные мембраны, снижает окисление ненасыщенных
жирных кислот. В некоторых краткосрочных исследованиях показано, что
назначение витамина Е улучшает выживаемость эритроцитов, что особенно
важно для пациентов на гемодиализе с анемией, развивающейся вследствие
ХПН и травматизации эритроцитов через диализатор.
●
Седативные
препараты.
Использования
седативных
препаратов
целесообразно включить в комплексное лечение кожного зуда у больных на
гемодиализе для коррекции психо-эмоционального состояния пациентов.
98
Нами выявлено, что у пациентов на гемодиализе с кожным зудом
достоверно чаще повышены уровни реактивной и личностной тревожности, а
также показатели депрессии. В связи с этим в комплексное лечение кожного
зуда включены седативные препараты (препараты валерианы) по 1 таблетке
на ночь курсами по 10-14 дней. В тяжелых случаях показана консультация
психолога. Выбор данного седативного препарата обусловлен тем, что
практически все психотропные препараты имеют высокую молекулярную
массу и не проникают через диализные мембраны. Экстракт валерианы
оказывает седативное действие, уменьшает нервное напряжение, облегчает
наступление естественного сна, оказывает умеренное желчегонное действие.
● Энтеросорбенты. Целесообразным является применение энтеросорбентов
у пациентов с хронической болезнью почек, имеющих кожный зуд, для
дополнительного
выведения
уремических
токсинов.
Мы
применяли
активированный уголь в дозе 6 г/ сут.
●
Противозудная
приветствуется
терапия
учитывая
системными
их
побочные
глюкокортикостероидами
эффекты
и
не
невозможность
длительного применения.
По результатам нашего исследования терапия кожного у больных с
ХБП, получающих программным гемодиализ, должна включать :
- адекватный гемодиализ
-увеличение длительности диализной терапии
-применения ГДФ
- наружная базовая терапия (применение эмолентов, содержащих агонисты
каннабиодных рецепторов (PEA), коррекция экскориации)
-диетотерапия
-применение курса энтеросорбентов
-седативные препараты
- витаминотерапия - при необходимости коррекция анемии (применение
эритропоэтинов и препаратов железа)
99
- при отсутствии эффекта при применении всех вышеперечисленных мер –
трансплантация почки.
5.2. Динамика кожных изменений у больных с ХБП, получающих
программный гемодиализ, на фоне проводимого лечения
Для
выявления
изменений
интенсивности
кожного
зуда
и
психологических параметров в процессе лечения использовали тест МаннаУитни, позволяющий сравнивать две несвязанные выборки. Оценка кожного
зуда в баллах до и после лечения показала, что комплексная терапия
позволила снизить выраженность кожного зуда лучше, по сравнению с
другими видами лечения. После комплексной терапии интенсивность зуда
составила 3,47 балла (рис. 26).
Комплексное
лечение (IV группа)
7,49
3,47
Энтеросорбенты
(III группа)
7,5
5,15
До
лечения
7,66
Базовая наружняя
терапия (II группа)
После
лечения
5,3
7,41
ГДФ (I группа)
5,97
0
2
4
6
8
10
Рис. 26. Средняя интенсивность кожного зуда в баллах до и после
комплексного лечения. По оси абсцисс – интенсивность зуда (баллы); по оси
ординат – вид лечения.
При детальном анализе нами выявлено, что снижение интенсивности
кожного зуда наблюдается во всех группах, однако значимое снижение
интенсивности
кожного
зуда
наблюдается
в
группе
использующих
комплексное лечение (p<0,05) (рис.26), далее в группах гигиенические
мероприятия и энтеросорбенты (табл. 32).
100
Таблица 32
Динамика интенсивности кожного и показателей визуально-аналоговой шкалы
на фоне применения разработанных комплексов (М (95%ДИ))
Показатели
Интенсивность
зуда в баллах
ВАШ
ГДФ
Базовая
Применение
Комплексная
I группа
наружная
энтеросорбентов
терапия
терапия
IIIгруппа
IV группа
n=15
n=15
n=15
n=15
5,97
5,37
5,15
3,47
(6,81-7,92)
(4,45-6,49)
(4,36-5,68)
(2,76-4,54)
8,0
7,3
6,1
4,8
(4,9-8,0)
(6,0-8,6)
(4,9-7,1)
(3,3-8,0)
U
P
U1-2=16,000
U1-3=36,000
U1-4=38,500
U2-3=43,000
U2-4=38,000
U3-4=37,000
p1-2=0,015
p1-3=0,091
p1-4=0,150
p2-3=0,270
p2-4=0,098
p3-4=0,927
U1-2=24,000
U1-3=42,000
U1-4=76,000
U2-3=30,500
U2-4=72,500
U3-4=71,000
p1-2=0,331
p1-3=0,044
p1-4=0,950
p2-3=0,015
p2-4=0,804
p3-4=0,727
* Различия статистически значимы (p<0,05); М (95% ДИ)- среднее арифметическое и 95% доверительный интервал
для среднего; U – коэффициент Манна–Уитни
101
При исследовании по шкале ВАШ на фоне применения комплексной
терапии также были обнаружены статистически значимые уменьшения
интенсивности кожного зуда ( U=16,000; р=0,015).
Комплексное лечение включало использование ГДФ, применение
базовой наружной терапии, включающих нанесение эмолентов 2 р/сут, а
также прием энтеросорбентов (активированный уголь в дозе 6 г/сут),
витаминотерапию,
седативные
препараты.
Надо
отметить,
что
при
назначении комплексной терапии позволило полностью купировать кожный
зуд через 10-14 дней у большинства пациентов (83,33%). При анализе
клинической эффективности проводимой терапии КЗ в группах, получавших
лечение различными методами, нами отмечены положительные результаты и
сохранение клинической ремиссии в группе, получающих комплексное
лечение (ремиссия составила 76% через 3 месяца). В остальных группах
наблюдалось меньшее число клинических ремиссий и меньшая ее
длительность. Значимые показатели динамики уровня ДИКЖ мы получили
только в группе, получающей комплексное лечение. До лечения средний
уровень ДИКЖ в группе составил 20,05±1,75, после проведенного
комплексного лечения он составил 8,02±2,23 балла, что соответствует
умеренному влиянию.
При попарном сравнении полученных показателей психологических
шкал у больных на гемодиализе, получавших лечение различными методами,
были получены достоверные изменения: при сравнении показателей по
опроснику Бэка, выявлено статистически значимое уменьшение баллов в
группе, получавшей комплексное лечение по сравнению с группами
получающими другие виды лечения. Анализируя показатели личностной и
реактивной тревожности, мы выявили статистически значимые улучшения
показателей во всех группах, однако наибольшее улучшение показателей
достигнуто в группе получающей комплексное лечение, в данной группе
102
показатели реактивной тревожности снизились до 33,010±2,24 баллов в
среднем, а показатели личностной тревожности – 34,32±2,89 (табл. 33).
При анализе параметров качества жизни в группе после комплексного
лечения отмечается статистически значимые улучшение показателей по
шкалам
ролевого
функционирования,
жизнеспособности,
интенсивности
социальному,
боли,
эмоционально-ролевому
Уровень качества жизни (баллы)
функционированию и психического здоровья (рис.27).
60
До лечения
50
ГДФ
40
Базовая нуружная
терапия
Энтеросорбенты
30
20
Комплексное лечение
10
0
PF
RP
BP
GH
VT
Критерии уровня жизни
SF
RE
MN
Рис. 27. Показатели качества жизни до и после лечения кожного зуда. По оси абсцисс показатели качества жизни: PF – шкала физического функционирования, RP – шкала
ролевого функционирования, обусловленного физическим состояние, BP - интенсивность
боли, GH – шкала общего состояния здоровья, VT - жизненная активность, SF социальное
функционирование,
RE
–
шкала
ролевого
функционирования,
обусловленного
эмоциональным состоянием, MH – шкала психического здоровья; по оси ординат
показатели КЖ (баллы).
Улучшение качества жизни (КЖ) после проведенной терапии, служит
дополнительным критерием в правильности выбора врачом лечебной
тактики. Показатели КЖ могут служить показателями, на основе которых
возможен мониторинга состояния здоровья пациента после проведенного
лечения в ранние и отдаленные сроки.
103
Таблица 33
Показатели психологических шкал у больных получавших лечение различными методами (Ме (95%ДИ))
тели
(n=15)
(n=15)
I
II
III
IV
группа
группа
Группа
Группа
14,37
13,48
14,46
12,76
U1-2=34,000
U2-3=45,000
p1-2=0,400
р1-5=0,03
(13,06-15,67)
(12,34-14,63)
(13,41-15,51)
(9,89-14,03)
U2-4=42,500
U1-4=39,000
р2-4=0,83
р1-4=0,571
U1-5=14,300
U1-3=39,500
р3-4=0,630
р2-5=0,322
U3-4=60,500
U2-5=39,500
p2-3=0,540
р3-5=0,772
сия
Энтеросор-
р
ГДФ,
Депрес-
Нар.терапия
Комплексная
терапия, n=15
Показа-
бенты (n=15)
по Бэку
РТ
ЛТ
U
38,704
34,020
38,054
33,010
U1-2=22,500
U2-3=42,500
р1-2=0,014
р2-4=0,923
(34,6-48,7)
(31,5-38,1)
(23,2-43,8)
(30,08-35,43)
U1-5=26,000
U3-4=42,000
р1-3=0,023
р3-4=0,137
U1-4=44,000
U2-5=39,500
р1-4=0,056
р1-5=0,013
U2-4=39,500 U1-5=17,500
р2-3=0,276
р2-5=0,521
36,845
37,349
39,950
34,32
U1-2=27,000
U2-4=38,500
р1-2=0,028
р2-3=0,120
(28,5-45,1)
(31,9-42,8)
(34,6-47,2)
(31,64-37,45)
U1-3=20,000
U3-4=38,000
р1-3=0,037
р2-4=0,421
U1-4=23,500
U3-4=38,000
р1-4=0,149
р1-5=0,021
U2-3=44,000
U1-5=18,000
р3-4=0,412
р2-5=0,042
Примечание. Статистическая значимость различий при сравнении показателей: p 1-2 в сравнении между стандартной терапией ГД и
лечением с применением ГДФ; p1-3 в сравнении между группой получающей стандартный ГД и лечение с применением гигиенических
процедур;
p1-5
в
сравнении
между
группой,
получающей
стандартный
ГД
и
комплексное
лечение
104
Показатели КЖ у больных на гемодиализена фоне комплексной терапии кожного зуда
таблица 34
Параметры КЖ
До лечения Ме (95%ДИ)
Комплексная терапия Ме(95%ДИ)
Общее здоровье (ОЗ)
27,9 (16,9-38,9)
45,3 (34,8-57,9)
42,500
0,860
ФФ
34,65 (20,7-48,6)
56,2 (46,9-63,6)
49,000
0,677
РФФ
37,0 (29,6-45,4)
51,2 (37,0-66,1)
50,500
0,375
РЭФ
21,8 (10,4-38,1)
45,9 (36,3-54,2)*
28,000
0,024
СФ
20,85 (13,2-43,5)
51,6 (48,4-54,9)*
23,500
0,037
Б
50,6 (35,0-63,9)
55,7 (42,1-68,0)
69,500
0,972
Ж
44,1 (26,9-56,7)
49,9 (27,6-73,9)
68,500
0,903
Психическое здоровье (ПЗ)
50,9 (36,2-65,1)
52,6 (33,9-67,8)
70,000
0,962
Бремя ХБП
25,2 (18,1-34,2)
41,3 (27,9-58,3)*
29,000
0,043
Социальное взаимодействие
63,2 (39,9-76,4)
72,4 (49,8-82,4)
63,500
0,871
Когнитивные функции
63,6 (37,4-78,9)
81,4 (65,6-97,3)
65,000
0,690
Симптомы
54,0 (37,2-70,4)
64,7 (42,8-85,1)
61,500
0,721
Влияние ХБП
33,7 (25,4-60,8)
63,9 (40,9-85,6)*
22,500
0,020
Сексуальные функции
52,9 (33,4-69,2)
60,6 (29,2-89,6)
49,500
0,426
Сон
22,0 (18,5-37,6)
55,6 (38,8-69,4)*
24,000
0,027
Социальная поддержка
66,8 (48,1-77,8)
60,5 (35,2-88,4)
65,000
0,864
Трудоспособность
45,8 (30,6-61,8)
49,8 (34,7-67,4)
56,500
0,673
Удовлетворенность медпомощью
60,2 (38,8-84,8)
61,2 (40,1-82,9)
62,000
0,746
Поддержка диализного персонала
65,0 (40,6-88,2)
73,4 (54,9-98,3)
60,500
0,632
*Различия статистически значимы (р<0,05); U- коэффициент Манна–Уитни.
(U)
р
105
Рис. 28. Алгоритм ведения пациентов с кожным зудом, получающих заместительную почечную терапию
106
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие
выводы:
Среди кожной патологии у больных с ХБП, находящихся на ГД,
преобладал кожный зуд, который беспокоил 55,55 % больных. Другие часто
встречающиеся кожные изменения были представлены ксерозом в 46,29%
случаях, пиодермией в 21,29 %, дерматитом –19,44 % случаев.
Выявлено
статистически
значимое
снижение
депрессии, реактивной и личностной тревожности
показателей
после проведенного
комплексного лечения кожного зуда у больных, находящихся на ГД.
Исследование ДИКЖ и КЖ у ГД-больных с кожными изменениями
существенным образом дополняет традиционную методику обследования
данных больных и способствует раскрытию субъективного восприятия
пациентом состояния своего здоровья. Оценка КЖ может обеспечить
повышение эффективности качества проводимого лечения в отделениях
гемодиализа.
Использование инструментальных методов исследования водного
баланса кожи позволяет не только оценить выраженность ксероза – одного из
факторов способствующих усилению кожного зуда, но и является
дополнительным методом оценки качества проводимого лечения
Предложенное нами комплексное лечение благоприятно влияет не
только на выраженность кожного зуда, но и на психо-эмоциональное
состояние гемодиализных больных, что выражается в снижении показателей
депрессии, личностной и реактивной тревожностей.
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема диагностики и лечения кожных изменений у диализных
больных остается одной из наиболее актуальных вопросов в медицине. В
последние годы совершенствуются методы заместительной почечной
терапии. Однако при данном виде лечения все же существует множество
осложнений, в том числе кожных. Задачей при лечении ГД является не
только поддержание жизнедеятельности, но и повышение качества жизни у
данной категории больных. Результаты исследований свидетельствуют о том,
что кожные осложнения у больных, находящихся на программном
гемодиализе, могут приводить к повышению уровня депрессии, тревожности,
значимому снижению качества жизни, к присоединению кожных инфекций.
Для клиницистов остается важным найти оптимальные методы
обследования больных, позволяющие выявить факторы, влияющие на
течение и прогноз кожных дерматозов у больных на гемодиализе. Также
научно-практический интерес к проблеме кожных изменений у диализных
больных обусловлен резистентностью к обычно применяемым методам
лечения и наличием целого ряда осложнений, приводящих к вторичным
кожным изменениям и инфекциям.
До настоящего времени остается открытым вопрос об этиологии и
патогенезе кожного зуда у гемодиализных больных, что не позволяет
выработать единый рациональный метод лечения данного дерматоза. В виду
многофакторности патогенеза кожного зуда у больных на диализе
применение монотерапии является нецелесообразным. Только применение
комплексного подхода к профилактике и лечению может привести к
эффективным результатам, что совпадает со многими исследованиями (J.D.
Feramisco et al., 2010).
В отечественной и зарубежной клинической практике проводились
единичные исследования кожных изменений у больных, получающих
лечение гемодиализом (М.М. Волков, 2006; P. Udayakumar, 2006). Однако,
интегральной оценки кожных изменений с учетом диализной терапии и
108
психологического статуса пациентов с терминальной болезнью почек до
последнего времени не проводилось, что и повлияло на выбор темы для
настоящего исследования.
С целью
оценки частоты кожных изменений было проведено
исследование 108 пациентов, получающих ЗПТ в отделении амбулаторного
гемодиализа
ГБУЗ РБ ГКБ № 21 с учетом анализа анамнестических,
клинико-лабораторных, психологических и дерматологических данных за
период с 2008 по 2013 годы. В ходе исследования выявлено, что 82 %
пациентов имели жалобы на проблему с кожей, но анализ кожного статуса
показал, что 100% пациентов имели одно или несколько кожных изменений.
При этом следует отметить, что преимущественный процент кожных
заболеваний составил кожный зуд – 55,5 % случаев, гиперпигментация 100%, ксероз – 48,15% случаев, что соответствует некоторым литературным
данным (С. В. Герман, 2000; P. Udayakumar et al., 2006; M.R. Pico et al., 1992).
Были проанализированы характеристики гемодиализных пациентов с
кожным зудом, включающие: ДИКЖ; оценку уровня личностной и
реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, оценку качества
жизни пациентов по специальному опроснику Kidney Disease Quality Of Life
Short
Form
(KDQOL-SF™),
доступному
на
сайте
правообладателя
Калифорнийского университета Лос-Анджелеса, валидизированному И. А.
Васильевой; уровень депрессии по шкале Бэка и самооценку лечения по 10
бальной шкале.
На I этапе исследования проводился анализ распространенности кожных
изменений у пациентов, получающих программный гемодиализ. На II этапе
проведено комплексное обследование больных с учетом анамнеза, клиниколабораторных, инструментальных, психологических данных. Больные были
поделены на 2 группы: основную (n=60), включающую больных с кожным
зудом, и группу сравнения (n=48) без кожного зуда. На III этапе для оценки
эффекта предложенного метода лечения пациенты, получающие гемодиализ,
были подразделены на подгрупп: пациенты группы сравнения получали
109
стандартный
общепринятый
ГД,
с
применением
фильтров
фирмы
«Fresenius». Пациентам I группы (n=15 )проводилась ГДФ с применением
высокопоточного фильтра SF-60. Пациентам II группы (n=15), получающим
стандартный
гемодиализ,
назначена
базовая
наружная
терапия
с
использованием эмоллентов, содержащих PEA — пальмитоилэтаноламин (2
раза в сутки Physiogel A. I.), При наличии экскориаций - поликомпонентные
ГКС мази (пимофукорд, 2 раза в сутки ).
Мы включили в терапию кожного зуда энтеросорбенты, способствующие
дополнительному выведению уремических токсинов, поэтому пациенты III
группы
получали
(n=15)
стандартный
гемодиализ
и
дополнительно
активированный уголь в дозе 6 мг/л. Пациенты IV группы (n=15) получали
комплексное лечение, включающее ГДФ №10, базовую наружную терапию,
курс энтеросорбентов (активированный уголь, 6 г\сут), витаминотерапия
(токоферола ацетат, по 1 капсуле 2 раза в день), седативные препараты
(препараты валерианы).
Характеристики больных до начала лечения в каждой группе в
зависимости от типа проводимой терапии были проанализированы и
сравнены между группами. По основным учитываемым параметрам
(возрасту,
полу,
длительности
основного
заболевания,
проводимого
диализного лечения) группы были сбалансированы и
сопоставимы.
Исследование
Хельсинкской
соответствовало
этическим
стандартам
декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 1983г. по проведению
биомедицинских исследований на людях. Для решения поставленных задач
под наблюдением находилось 108 пациентов, в возрасте от 21 года до 70 лет,
находившихся на ГД-терапии. Средний возраст составил 45,94±1,16 лет.
Длительность лечения ГД в среднем составила 45,5 ± 6,7 мес. Диализный
индекс
Kt/V
Национального
равнялся
почечного
1,4±0,5,
фонда
что
США
соответствует
(NKF-DOQI).
прибавка веса составляла 2,4 – 5,2 кг (в среднем 2,2 ± 1,2 кг).
рекомендациям
Междиализная
110
Факторами, провоцирующими кожный зуд, по мнению пациентов c
ХБП, получающих терапию гемодиализом, является диализная процедура - у
51,7% пациентов, нарушение диеты у 16,7%, стрессы у 8,3%, 10% больных другие причины и 13,3% больных затрудняются назвать причину кожного
зуда. У некоторых пациентов могли отмечаться две и более возможные
причины возникновения кожного зуда. Анализ проявлений кожного зуда в
зависимости от времени года показал, что у 21 (35,0%) пациентов кожный
зуд чаще наблюдался в холодное время года, у 9 (15,0%)- в течение всего
года, у 5 (8,3%) - летом, а 25 (41,7%) больных не смогли связать
выраженность кожного зуда с сезонностью.
Ранее 28
(46,7%) обследуемых больных
лечили
кожный
зуд
амбулаторно, 32 (53,3%) – занимались самолечением.
Эффективность предыдущего лечения:
у 9 (17,30%) пациентов
показало исчезновение кожного зуда полностью, у 6 (11,53%) пациентов –
длилась ремиссия, у 37 (71,15%) – лечение не повлияло на кожный зуд.
По данным нашего исследования у 53% пациентов кожный зуд чаще
встречался
умеренной
интенсивности.
По
мнению
43%
пациентов,
получающих ГД-терапию, возникновение кожного зуда связано с началом
диализного лечения, что соотносится с некоторыми исследованиями (Бьерн
Викстрем, 2008, Волков М.М., 2006).
Нами обнаружена зависимость между выраженностью кожного зуда и
уровнем депрессии - чем выше выраженность кожного зуда, тем выше
уровень депрессии, аналогична и прямая связь с личностной тревожностью.
Исследование пациентов на наличие депрессии по тесту Бэка показало, что
субклинически выраженная депрессия (легкая степень) наблюдалась у 33%
пациентов с кожным зудом, и у 29% без него. Однако в группе пациентов с
кожным зудом возрастает число пациентов с умеренной и выраженной
степенью депрессии (р=0,054). Распространенность депрессивных симптомов
у гемодиализных пациентов отмечают также и другие авторы (И.А.
Васильева, 2010)
111
По данным тестирования по опроснику Спилбергера-Ханина, уровень
реактивной и личностной тревожности у пациентов с кожным зудом был
достоверно выше, чем среди больных без него (р=0,015). Следует отметить,
что уровень ЛТ у пациентов с кожным зудом составил 34,70± 0,82 и был
достоверно выше уровня РТ - 27,22±0,54 (р=0,001), что свидетельствует об
изначально высоком уровне тревожности данных больных. Это соотносится с
мнением других авторов (И.А. Васильева, 2010)
В ряде исследований отмечено снижение качества жизни (КЖ) у
данной категории больных, однако нами впервые выявлена прямая
взаимосвязь между выраженностью кожного зуда и
качеством жизни
пациентов на гемодиализе. При оценке КЖ диализных больных мы
наблюдали снижение показателей по всем шкалам, что связано с ТПН и
зависимостью от медицинского персонала и диализной аппаратуры. Качество
жизни статистически значимо ниже в группе гемодиализных больных с
кожным зудом по шкалам физического, ролевого функционирования.
Улучшение КЖ после проведенной терапии является дополнительным
критерием в правильности выбора врачом терапии кожного зуда. Оценка КЖ
может служить показателем для разработки программ мониторинга
состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и
отдаленные сроки.
Нами выявлена прямая взаимосвязь уровня кожного зуда от степени
гиперазотемии, а именно уровня креатинина и мочевины, что также отражено
в некоторых исследованиях (М.М. Волков, 2006) .
При анализе влияния уровня ПТГ на выраженность кожного зуда нами
не выявлена достоверная связь, что не соответствует ряду исследований
(A.Rashed, 2004; F.F. Chou, 2000).
Несмотря
на
использование
современных
диализаторов
с
биосовместимыми мембранами, кожный зуд остается частой жалобой
пациентов, находящихся на гемодиализе. Литературные данные о роли
диализаторов
в
генезе
кожного
зуда
неоднозначны,
однако
нами
112
установлено, что применение диализаторов типа high-flex и применение ГДФ
значительно способствуют снижению кожного зуда, что подтверждается в
нашем исследовании и соотносится с данными других исследований (F.
Aucella еt al., 2008). Нами разработан алгоритм диагностики кожных
осложнений у больных на гемодиализе, предложена карта обследования для
диализных больных, позволяющая оценить степень, выраженность и
возможную причину кожного зуда. Комплекс профилатических мер по
борьбе с кожным зудом и другими кожными осложнениями у гемодиализных
больных включает не только адекватный гемодиализ, но и профилактические
мероприятия, направленные на гигиенические и поведенческие привычки
больных.
Использование увлажняющих кремов, гелей с высоким содержанием
воды
и
смягчающих
каннабиоидных
средств
рецепторов
(эмолентов),
(PEA)
содержащих
является
агонисты
целесообразным
у
гемодиализных пациентов с ксерозом и кожным зудом. Использование
гигиеничесих мер профилактики в комплексе с медикаментозным лечением и
адекватным гемодиализом позволяет значительно снизить интенсивность
кожного зуда, и тем самым повысить качество жизни, улучшить тревожнодепрессивное состояние больных, получающих программный гемодиализ.
При корреляционном анализе связи возраста, длительности диализной
терапии, выраженности кожного зуда и параметров качества жизни нами
отмечена средней силы отрицательная корреляция между возрастом и всеми
шкалами опросника и сильная отрицательная связь между выраженностью
кожного
зуда
и
показателями
общего
здоровья,
социального
функционирования, сна (r=0,58, р=0,028; r=0,59, p=0,017; r=0,72, р=0,012).
Нами установлено, что индекс коморбидности по M. E. Сharlson, в
группе пациентов с кожным зудом составил 7,4 ±1,7, на оказался достоверно
выше (р=0,019), чем в группе гемодиализных больных без кожного зуда. Это
свидетельствует о том, что у пациентов без кожного зуда оказалось меньше
сопутствующей патологии.
113
Интенсивность кожного зуда при стандартном диализе составила в
среднем 7,4±2,4 балла, а
при комплексном лечении включающем
применение ГДФ, энтеросорбентов, гигиенические мероприятия, достоверно
составила 3,47±1,6 балла.
Наше исследование, основанное на выявлении и оценке кожных
изменений у пациентов, находящихся на ГД, показало, что ранняя
диагностика кожных симптомов, их профилактика,
комплексное лечение
при адекватном ГД позволяют повысить качество жизни и улучшить психоэмоциональное состояние данной категории больных, а также может быть
полезным в клинической практике врача в отделениях ГД в рамках помощи
пациентам с ТПН.
Нами внедрены в практику лечения кожного зуда и других кожных
осложнений наиболее целесообразные с экономической точки зрения
методы, позволяющие максимально снизить затраты на лечение. Этот аспект
рассматривался в связи с тем, что данная категория больных, пожизненно
получает дорогостоящую терапию, а предложенная нами программа по
профилактике кожных осложнений способствует не только улучшению КЖ,
но и является целесообразной в силу своей доступности.
114
ВЫВОДЫ
1. Основными кожными проявлениями у больных с хронической болезнью
почек, находящихся на программном гемодиализе, являются кожный зуд
(55,55%),
ксероз
(46,29%),
гиперпигментация
(100%).
Процедуру
гемодиализа считали причиной возникновения зуда 86,7% больных. Он
появлялся на момент начала лечения (38,4%) и даже через 6 мес. (48,3%). У
25% больных зуд был постоянным с выраженными экскориациями, у 20% –
сопровождался выраженным беспокойством. Генерализованный зуд имели
78,33% пациентов.
2. Факторами
болезнью
риска развития кожного зуда у больных хронической
почек,
получающих
программный
гемодиализ,
являются
некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. При наличии кожного
зуда уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в 1,4 раза) были выше, а
гемоглобина (в 1,4 раза) – ниже, чем при его отсутствии. Инструментально
зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 79,62%
больных с хронической почечной недостаточностью. Средняя увлажненность
рогового слоя при отсутствии кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при
его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).
3. Использование индекса коморбидности позволило установить, что наличие
кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных на
гемодиализе. При наличии кожного зуда этот показатель был в 2,1 выше, чем
при его отсутствии (7,4±1,7 баллов
против 3,5±2,8) (p<0,05). Среднее
значение показателя 10-летней выживаемости больных в группе сравнения
было в 1,3 раза выше, чем в опытной группе (77% против 61%) (p<0,05).
4. Депрессия зарегистрирована практически у всех пациентов (96,7%) с
кожным зудом и у 2/3 – при его отсутствии. В опытной группе выраженный и
тяжелый характер депрессии регистрировался 4,6 раза чаще, чем в
контрольной (38,8% против 8,5%). Связь между интенсивностью зуда и
уровнем депрессии была умеренной.
Уровни реактивной и личностной
тревожности у больных с кожным зудом были достоверно выше. Уровни
115
креатинина и мочевины в сыворотке крови коррелировали с уровнями
депрессии, личностной и реактивной тревожности. Кожный зуд ухудшает
качество жизни у 86,66% больных.
5. Комплексный подход к лечению больных хронической болезнью почек,
находящихся на гемодиализе, направленный на уменьшение кожного зуда,
ксероза кожи, воздействия на психоэмоциональное состояние пациента
позволил достичь максимального эффекта. Интенсивность кожного зуда
уменьшилась в 2,2 раза, влажность эпидермиса увеличилась в 1,6 раза,
ДИКЖ снизился с 20,05±1,75 баллов до 8,02±2,23, уменьшились показатели
реактивной и личностной тревожности, возросло число клинических
ремиссий и их продолжительность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ведении больных, получающих гемодиализ, рекомендуется проводить
мониторинг возникновения и динамики дерматологических синдромов,
отягощающих течение хронической болезни почек. Оценка выраженности
кожных изменений у гемодиализных пациентов позволяет своевременно
осуществить профилактику и лечение прогностически неблагоприятных
симптомов, таких как кожный зуд и ксероз, возникающих в процессе лечения
пациентов на гемодиализе.
2. Для профилактики кожных изменений, развивающихся на фоне диализной
терапии,
важно
учитывать
адекватность
диализа,
данные
анамнеза.
Рекомендуется обучать больных нормам поведения – соблюдение диеты,
гигиенические аспекты ухода за кожей, позволяющие снизить кожные
изменения.
3. Применение комплексного
медикаментозного
подхода к лечению кожного зуда, ксероза,
воздействия
на
психоэмоциональное
состояние
у
пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, в условиях
отделений
гемодиализа,
являются
целесообразными
в
силу
своей
доступности. Это позволяет улучшить прогноз течения терминальной
почечной недостаточности и повысить качество жизни больных.
116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Адаскевич, В.П. Диагностические индексы в дерматологии. – М., 2004. –
164 с.
2. Адаскевич, В.П. Зуд кожи как дермадром системных заболеваний / В.П.
Адаскевич, М.А. Катина // Российский журнал кожных и венерических
болезней. – 2010. – № 4. – С. 12- 20.
3. Алиев, Р.А. Роль этиологических и других факторов в развитии
хронической почечной
недостаточности / Р.А. Алиев // Нефрология и
диализ. – 2001. – Т. 3, № 3. – С. 358-364.
4. Андрусев, А.М., Гемодиализ: ранние предикторы отдаленных результатов /
А.М. Андрусев, Н.Л.Титова, Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и
диализ.- 2003. – С. 362-368.
5. Антигистаминные препараты в решении проблемы кожного зуда / Е. В.
Дворянкова, И. М. Корсунская, Л. Р. Сакания // Клиническая дерматология
и венерология-.2013.-№3.-С.88-91.
6. Балакирев,
Э.М.
Качество
жизни
как
критерий
эффективности
заместительной терапии в трансплантологии (на примере пересадки почки)
/ Э.М. Балакирев, И.Г. Ким, Н.А. Томилина // Вестник трансплантологии и
искусственных органов. – 2001. – № 1. – С. 3.
7. Белоусова, Т.А. Современные представления о структуре и функции
кожного барьера и терапевтические возможности его нарушений / Т.А.
Белоусова, М.В. Горячкина // Русский медицинский журнал. – 2004. – №
18. – С. 1082-1084.
8. Бикбов, Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у
больных на программном гемодиализе (Обзор литературы) / Б.Т. Бикбов //
Нефрология и диализ. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 280-296.
9. Бикбов, Б.Т. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе /
Б.Т. Бикбов, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова // Нефрология и диализ. – 2004.
– № 2. – С. 154-163.
117
10. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в
среде windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. – М.: Филинь, 1997. –
608 c.
11. Боровой С. Г. Успехи гемодиализа: мифы и реальность: Диализный
альманах / Боровой С. Г. Захарова Е. В., Калинин С. В., Лашутин С. В.,
Стецюк Е. А. - М.-Тверь.- 2007. С. 159-390.
12. Бреннер, Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек / Б.М.
Бреннер // Нефрология. – 1999. – Т. 3, № 4. – С. 23-27.
13. Бреннер,
Б.М.
Хроническая
почечная
недостаточность:
патофизиологические и клинические особенности / Б.М. Бреннер, Дж.М.
Лазарус // Внутренние болезни: в 10 книгах: пер. с англ. / под ред. Е.
Брацевальде. – М.: Медицина, 1995. – Кн. 6. – С. 247-261.
14. Буйлов, В. М. Нефрогенные фиброзирующие дермопатии и системный
фиброз как осложнение магнитно-резонансных контрастных средств у
больных хронической почечной недостаточностью / В. М. Буйлов //
Урология: научно-практический журнал / Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество
урологов. - М.: Медицина, 2008. -N5. -. 63-66.
15. Ванчакова, Н.П. Психосоматические аспекты синдромов боли и зуда у
больных, получающих гемодиализ в связи с хронической почечной
недостаточностью / Н.П. Ванчакова // Актуальные вопросы клинической и
социальной психиатрии. – СПб., 1999. – C. 366-369.
16. Васильева, И.А. Динамика качества жизни больных в процессе развития
хронической болезни почек / И.А. Васильева, И.Ю. Панина, И.И.
Трофименко // Нефрология. – 2009. – Т. 13, № 3. – С. 116.
17. Волков, М.М. Уремический зуд у больных на заместительной почечной
терапии / М.М. Волков, В.А. Добронравов // Нефрология. – 2006. – Т. 10,
№ 2. – С. 110-117.
118
18. Гемодиализ:
ранние предикторы
отдаленных
результатов /
Н.А.
Томилина, Б.Т. Бикбов, А.М. Андрусев, Н.Л. Титова // Нефрология и
диализ. – 2003. – № 4. – С. 362-368.
19. Герман, С.В. Зуд при системных заболеваниях / С.В. Герман //
Клиническая медицина. – 2006. – № 9. – С. 59-66.
20. Герман, С.В. Зуд при системных заболеваниях: причины и механизмы /
С.В. Герман // Клиническая медицина. – 2004. – № 8. – С. 66-69.
21. Горин, А.А. Комплексный подход к оценке качества жизни больных,
находящихся на программном гемодиализе / А.А. Горин, А.Ю.Денисов,
В.Ю. Шило // Нефрология и диализ. – 2001. – Т. 3, № 2. – С. 128-131.
22. Ермоленко, В.М. Хроническая почечная недостаточность / В.М.
Ермоленко // Нефрология / под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. –
С. 596-657.
23. Ермоленко, В.М. Хронический гемодиализ. – М.: Медицина, 1982. – 278
с.
24. Земченков, А.Ю. Адекватность гемодиализа. Классический подход / А.Ю.
Земченков // Нефрология и диализ. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 4-20.
25. Земченков, А.Ю. Нутриционный статус у больных на перитонеальном
диализе / А.Ю. Земченков, К.Л. Райхельсон, В.А. Эйдельштейн //
Нефрология и диализ. – 2000. – № 1-2. – С. 85-94.
26. Клиническая дерматовенерология: в 2-х т. / под ред. Ю.К. Скрипкина,
Ю.С. Бутова. – М.: Геотар-Медиа, 2009. – Т. 2. – 921 с.
27. Кожные болезни: диагностика и лечение / Т.П. Хебиф; пер. с англ.: под
ред. А.А. Курбановой. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 671 с.
28. Кожные и венерические болезни: учебник / под ред. О.Л. Иванова. – М.:
Шико, 2006. – 480 с.
29. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии /
Е. И. Третьякова // клиническая дерматология и венерология. 2013. - №3. –
С. 101-106.
119
30. Комплексное лечение хронических дерматозов, связанных со стрессом
/А. В. Сухарев и др.// Рос. журн. кож. и венер. болезней.- 2008.- №5 - С. 5860.
31. Кочергин Н.Г.Дерматологическое качество жизни как психосоматический
симптом дерматоза / Н.Г. Кочергин, Л.М. Смирнова // Рос. журн. кож. и
венер. болезней. –2006. –No 4. –С. 11–15.
32. Курбанова, А.А. Концепция и определение качества жизни больных в
дерматовенерологии
/
А.А. Курбанова, А.А. Мартынов //
Вестник
дерматологии и венерологии. – 2004. – № 4. – С. 16-19.
33. Кучер, А.Г. Лечебное питание у больных с хронической почечной
недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / А.Г.
Кучер // Нефрология. – 2003. – Т. 7, Прил. 1. – С. 37-43.
34. Кухтова, Н.В. Психологические аспекты изучения больных с кожными и
венерическими заболеваниями / Н.В. Кухтова // Вестник Витеб. гос. мед. унта. –2009. –Т. 8. –No 4. –С. 1–13.
35. Лебедев,
Б.А.
Механизмы
психологической
защиты
у
больных,
находящихся на лечении хроническим гемодиализом / Б.А. Лебедев, Н.Н.
Петрова, И.А. Васильева // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. – 1991. – Т. 91, № 5. – С. 58–62.
36. Лебедев, Б.А. Особенности личности больных при хронической почечной
недостаточности / Лебедев, Б.А., Рябов С.И., Петрова Н.Н., Васильева И.А. //
Клинич. медицина. – 1989. – Т. 67, № 2. – С. 63-67.
37. Львов, А.Н. Хронический зуд: старые проблемы, новые решения / А.Н.
Львов, С. Грундманн, С. Штендер // Российский журнал кожных и
венерических болезней. – 2010. – № 4. – С. 7-12.
38. Нефрология: руководство для врачей: в 2-х т. / под ред. И.Е. Тареевой. –
М.: Медицина, 2000. – Т. 1. – 495 с.; Т. 2. – 415 с.
39. Определение, классификация, диагностика и основные направления
профилактики хронической болезни почек у взрослых: рекомендации
Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского
120
Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / А.В.
Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков [и др.]. – СПб.: Левша, 2008. – 51 с.
40. Особенности
личности
больных
при
хронической
почечной
недостаточности / Б.А. Лебедев, С.И. Рябов, Н.Н. Петрова, И.А. Васильева
// Клиническая медицина. – 1989. – Т. 67, № 2. – С. 63-67.
41. Особенности микробиоценоза кожи у больных с аллергодематозами:
проблема выбора наружной терапии / Т. А. Белоусова, М. А. Горячкина, Д.
Г. Катранова // Клиническая дерматология и венерология.- 2013.- №3.С.107-110.
42. Особенности применения антидепрессантов различных химических групп
у больных с хронической почечной недостаточностью и синдромами зуда
и боли, находящихся на гемодиализе/ Н. П. Ванчакова, К. В. Рыбакова, А.
В. Смирнов, Н. Н. Шестакова // Нефрология: Научно-практический
журнал. - СПб.: Эскулап, 2003. –Том 7, N4. -. 62-65.
43. Петрова, Н.Н. Коморбидность психической и соматической патологии в
условиях лечения гемодиализом / Н.Н. Петрова // Нефрология. – 2003. – Т.
7, № 1. – С. 32-36.
44. Петрова, Н.Н. Психическое состояние больных, находящихся на лечении
диализом в процессе терапии эритропоэтином / Н.Н. Петрова, И.А.
Васильева
//
Эритропоэтин
в
лечении
хронической
почечной
недостаточности / под ред. С.И. Рябова. – СПб., 1995. – С. 173-185.
45.
Петрова, Н.Н. Психогенные расстройства у больных при лечении
гемодиализом
/
Н.Н.
Петрова,
И.А.
Васильева,
В.В.
Козлов
//
Терапевтический архив. – 1992. – Т. 64, № 12. – С. 88-91.
46. Петрова, Н.Н. Психологический портрет больных, находящихся на
лечении методом перманентного гемодиализа / Н.Н. Петрова, И.А.
Васильева // Нефрология. – 1998. – Т. 2, № 3. – С. 84-91.
47. Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Дж.Т. Даугирдас, П.Дж.
Блейк, Т.С. Инг. – М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. – 744 с.
121
48. Руководство для практикующих врачей: Рациональная фармакотерапия
заболеваний кожи и инфекции, передаваемые половым путем / под ред. А.
А. Кубановой.- М.:Литтерра, 2005
49. Рунион, Р. Справочник по непараметрической статистике: современный
подход: пер. с англ. – М.: Финансы и статистика, 1982. – 200 с.
50. Сепетлиев,
Д.
Статистические
методы
в
научных
медицинских
исследованиях. – М.: Медицина, 1968. – 420 с.
51. Стецюк, Е.А. Основы гемодиализа. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 320 с.
52. Успехи гемодиализа: мифы и реальность (диализный альманах) / С.Г.
Боровой, Е.В. Захарова, С.В. Калинин [и др.]. – М.; Тверь: Триада, 2007. –
389 с.
53. Факторы, связанные с зудом у больных на гемодиализе / М.М. Волков,
А.В. Смирнов, А.Н. Васильев, Г.Ю. Тихомовская // Нефрология. – 2006. –
Т. 10, № 3. – С. 23-30.
54. Хроническая
болезнь
почек:
дальнейшее
развитие
концепции
и
классификации / A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, A.M.
Есаян // Нефрология. – 2007. – Т. 11, № 4. – С. 7-17.
55. Чупрасов, В.Б. Программный гемодиализ. — СПб.: Фолиант, 2001. – 256
с.
56. Шостка, Г.Д. Анемия при почечной недостаточности / Г.Д. Шостка //
Нефрология. – 1997. – № 1. – С. 12-18.
57. Шостка, Г.Д. Ограничение жизнедеятельности у больных с хронической
почечной недостаточностью, получающих гемодиализ / Г.Д. Шостка, В.Ю.
Ряснянский, Н. М. Кучеева // Нефрология и диализ. – 2001. – Т. 3, № 2. – С.
187-188.
58. Эндогенные
интоксикации:
тезисы
докладов
Международного
симпозиума. – СПб.: СПб МАЛО, 1994. – 288 с.
59. Энтеросорбция / под ред. Н.А. Белякова. – Л.: Центр сорбционных
технологий, 1991. – 336 с.
122
60. Эффективность комбинации эритропоэтина с кальцитриолом у больных с
хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе /
А.Ю. Николаев, П.В. Клепиков, С.В. Лашутин, А.В. Кухтевич //
Терапевтический архив. – 1995. – № 5. – С. 27-31.
61. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:
development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales [et al.] // J.
Chron. Dis. – 1987. – Vol. 40. – P. 373-83.
62. A prospective proof of concept study of the efficacy of tacrolimus ointment on
uraemic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy / D.R. Kuypers, K.
Claes, P. Evenepoel [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P.
1895-901.
63. A randomized, placebo controlled, double-blind trial of ondasetron in renal itch
/ M. Murphy, D. Reaich, P. Pai [et al.] // Br. J. Dermatol. – 2003. – Vol. 148. –
P. 314-7.
64. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis
patients / S. Beddhu, F.J. Bruns, M. Saul [et al.] // Am. J. Med. – 2000. – Vol.
108. – P. 609-13.
65. A
study
on
pruritus
after
parathyroid-ectomy
for
secondary
hyperparathyroidism / F.F. Chou, J.C. Ho, S.C. Huang [et al.] // J. Am. Coll.
Surg. – 2000. – Vol. 190. – P. 65-70.
66. Adapting the Charlson comorbidity Index for use in patients with ESRD / B.R.
Hemmelgarn, B.J. Manns, H. Quan [et al.] // Am. J. Kidney Dis. – 2003. – Vol.
42. – P. 125-32.
67. An epidemiology study of patients with uremic pruritus / S. Mistik, S. Utas, A.
Ferahbas [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2006. – Vol. 20. – P.
672-78.
68. Aronoff, G.R. Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults /
G.R. Aronoff, T.A. Golper, G. Morrison. – Philadlephia: American College of
Physicians Publ., 2007. – 272 p.
123
69. Avermaete, A. Skin changes and tumours after renal transplantation / A.
Avermaete, P. Altmeyer, M. Bacharach-Buhles // Nephron. – 2002. – Vol. 91. –
P. 188-96.
70. Bergasa, N.V. Pruritus in chronic liver disease: mechanisms and treatment /
N.V. Bergasa // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2004Vol. 6. – P. 10-16.
71. Brenner, B.M. Chronic renal failure / B.M. Brenner, J.M. Lazarus // Harrison's
Principles of internal medicine / ed. by K.J. Isselbacher [et al.]. – N.Y.:
McGraw-Hill, 1994. – P. 1274-81.
72. Calcium ions are abnormally distributed in the skin of haemodialysis patients
with uremic pruritus / A. Momose, S. Kudo, M. Sato [et al.] // Nephrol. Dial.
Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P. 2061-66.
73. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for
the Study of Itch / S. Stander, E. Weisshaar, T. Mettang [et al.] // Acta Derm.
Venereol. – 2007. – Vol. 87. – P. 291-94.
74. Cohen, G.S. Renal disease / G.S. Cohen // Burket's oral medicine: diagnosis
and treatment /ed. by M.A. Lynch. – Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. – P.
487-509.
75. Comaish, J.S. The pigmentation of chronic renal failure / J.S. Comaish, T.
Ashcroft, D.N. Kerr // J. Am. Acad. Dermatol. – 1975. – Vol. 55. – P. 215-7.
76. Cutaneous abnormalities in uremic patients / P.L. Bencini, G. Montagnino, A.
Citterio [et al.] // Nephron. – 1985. – Vol. 40. – P. 316-21.
77. Cutaneous associations of chronic renal failure and dialysis / A.K. Guptha,
M.A. Guptha, C.J. Cardella, H.F. Haberman // Int. J. Dermatol. – 1986. –Vol.
25. – P. 498-504.
78. Cutaneous
innervation
in
chronic
renal
failure
patients.
An
immunohistochemical study / F. Fantini, A. Baraldi, C. Sevignani [et al.] // Acta
Dermatol. Venerol. (Stockh). – 1992. – Vol. 72. – P. 102-5.
79. Cutaneous manifestations of chronic renal failure / G. Singh, S.J. Singh, N.
Chakrabarthy [et al.] // Ind. J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 1989. – Vol. 55. –
P. 167-9.
124
80. Dar, N.R. Clinical characteristics of uremic pruritus in patients undergoing
haemodialysis / N.R. Dar, A. Akhter // J. Coll. Physicians Surg. Pak. – 2006. –
Vol. 16. – P. 94-96.
81. Disappearance of ‘‘uremic’’ itching after subtotal parathyroidectomy / C.L.
Hampers, A.I. Katz, R.E. Wilson [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1968. – Vol. 279.
– P. 695-7.
82. Dry skin (xerosis) in patients undergoing maintenance haemodialysis: the role
of decreased sweating of the eccrine sweat gland / T.H. Park, C.H. Park, Sk. Ha
[et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 1995. – Vol. 10. – P. 2269-73.
83. Dyachenko, P. Hemodialysis-related pruritus and associated cutaneous
manifestations / P. Dyachenko, A. Shustak, D. Rozenman // Int. J. Dermatol. –
2006. – Vol. 45. – P. 664-67.
84. Elias, P.M. Stratum corneum defensive functions: an integrated view / P.M.
Elias // J. Invest. Dermatol. – 2005. – Vol. 125. – P. 183-200.
85. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic
hemodialysis patients / I. Narita, B. Alchi, K. Omori [et al.] // Kidney Int. –
2006. – Vol. 69. – P. 1626-32.
86. Etter, L. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management / L. Etter,
S.A. Myers // Dermatol. Clin. – 2002. – Vol. 20. – P. 459-72.
87. Exposure to a dry environment enhances epidermal permeability barrier
function / M. Denda, J. Sato, Y. Masuda [et al.] // J. Invest. Dermatol. – 1998. –
Vol. 111. – P. 858-63.
88. Fleischer, A.B. The clinical management of itching. – N.Y.: Parthenon, 2000. –
210 p.
89. Fried, L. Charlson comorbidity index as a predictor of outcomes in incident
peritoneal dialysis patients / L. Fried, J. Bernardini, B. Piraino // Am. J. Kidney
Dis. – 2001. – Vol. 37. – P. 337-42.
90. Gabapentin and uremic pruritus in hemodialysis patients / E. Razeghi, D.
Eskandari, M.R. Ganji [et al.] // Ren. Fail. – 2009. – Vol. 31. – P. 85-90.
125
91. Gabapentin in the treatment of uremic atch: an index case and a pilot
evaluation / L. Manenti, A. Vaglio, E. Costantino [et al.] // J. Nephrol. – 2005. –
Vol. 18. – P. 86-91.
92. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized,
placebo-controlled, double-blind trial / A.I. Gunal, G. Ozalp, T.K. Yoldas [et al.]
// Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P. 3137-39.
93. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus / A.E. Naini,
A.A. Harandi, S. Khanbabapour [et al.] // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. – 2007.
– Vol. 18. – P. 378-81.
94. Goh, G.L. Arterio-venous shunt dermatitis in chronic renal failure patients on
haemodialysis / G.L. Goh, K.L. Phay // Clin. Exp. Dermatol. – 1988. – Vol. 13.
– P. 1038-40.
95. Goldblum, O.M. Pseudo-Kaposi's sarcoma of the hand associated with an
acquired, iatrogenic arterio-venous fistula / O.M. Goldblum, E. Kraus, A.K.
Bronner // Arch. Dermatol. – 1985. – Vol. 121. – P. 1038-40.
96. Gynecomastia in chronic renal failure / R.M. Lindsay, J.D. Briggs, R.G. Luke
[et al.] // Br. Med. J. – 1967. – Vol. 4. – P. 779-80.
97. Heilman, E.R. Degenerative diseases and perforating disorders / E.R. Heilman,
R.J. Friedman // Lever's histopathology of the skin / ed. by D. Elder [et al.]. –
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. – P. 341-51.
98. Hemodialysis-related pruritus: a double-blind, placebo-controlled, crossover
study of capsaicin 0.025% cream / D.C. Tarng, Y.L. Cho, H.N. Liu, T.P. Huang
// Nephron. – 1996. – Vol. 72. – P. 617-22.
99. Histamine-releasing factors in sera of uremic pruritus patients is a possible
mechanism of UV-b therapy / L.E. Imazu, T. Tachibana, K. Danno [et al.] //
Arch. Dermatol. Res. – 1993. – Vol. 285. – P. 423-7.
100. How to adjust for comorbidity in survival studies in ESRD patients: a
comparison of different indices / J.G. Manen, J.C. Korevaar, F.W. Dekker [et
al.] // Am. J. Kidney. Dis. – 2002. – Vol. 40. – P. 82-89.
126
101. Hsu, M.M. Uraemic pruritus responsive to broadband ultraviolet (UV) B
therapy does not readily respond to narrowband UVB therapy / M.M. Hsu, C.C.
Yang // Br. J. Dermatol. – 2003. –Vol. 149. –P. 888-89.
102. Imokawa, G. Stratum corneum lipids serve as a bound-water modulator / G.
Imokawa, H. Kuno, M. Kawai // J. Invest. Dermatol. – 1991. – Vol. 96. – P.
845-51.
103. Inflammation and pruritus in hemodialysis patients / G. Virga, I. Visentin, V.
La Milia, A. Bonadonna // Nephrol. Dial. Transplant. – 2002. – Vol. 17. – P.
2164-69.
104. Integrity and barrier function of the epidermis critically depend on
glucosylceramide synthesis / R. Jennemann, R. Sandhoff, L. Langbein [et al.] //
J. Biol. Chem. – 2006. – Vol. 585. – P. 3083-94.
105. Is endogenous glycerol a determinant of stratum corneum hydration in
humans / E.H. Choi, M.Q. Man, F. Wang [et al.] // J. Invest. Dermatol. – 2005. –
Vol. 125. – P. 288-93.
106. K-opioid system in uremic pruritus: multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical studies / B. Wikstrom, R. Gellert, S.D. Ladefoged [et
al.] // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol. 16. – P. 3742-47.
107. Kyriazis, J. Dialysate calcium concentration of <1.25mmol/l: is it effective in
suppressing uremic pruritus / J. Kyriazis, J. Glotsos // Nephron. – 2000. – Vol.
84. – P. 85-86.
108. Lebwohl, M. Acquired perforating disorders / M. Lebwohl // Dermatology in
general medicine / ed. by I.M. Freedberg [et al.]. – N.Y.: Mc Graw-Hill, 2003. –
P. 1041-5.
109. Legroux-Crespel, E. A comparative study on the effects of naltrexone and
loratadine on uremic pruritus / E. Legroux-Crespel, J. Clèdes, L. Misery //
Dermatology. – 2004. – Vol. 208. – P. 326-30.
110. Lodén, M. Barrier recovery and influence of irritant stimuli in skin treated
with a moisturizing cream / M. Lodén // Contact. Dermatitis. – 1997. – Vol. 36.
– P. 256-60.
127
111. Lugon, J.R. Uremic pruritus: a review / J.R. Lugon // Hemodial. Int. – 2005. –
Vol. 9. – P. 180-8.
112. Magnesium-free dialysis for uremic pruritus / A.J. Carmichael, F. Dickinson,
M.I. McHugh [et al.] // Br. Med. J. – 1988. – Vol. 297. – P. 584-85.
113. Manenti, L. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and
treatment / L. Manenti, P. Tansinda, A. Vaglio // Drugs. – 2009. – Vol. 69. – P.
251-63.
114. Migratory ichthyosiform dermatosis with type 2 diabetes mellitus and insulin
resistance / G. Yosipovitch, B. Mevorah, M. David [et al.] // Arch. Dermatol. –
1999. – Vol. 135. – P. 1237-42.
115. Multivariate analysis of cutaneous markers of aging in chronic hemodialyzed
patients / J. Tercedor, B. Lopez-Hernandez, J.M. Rodenas [et al.] // Int. J.
Dermatol. – 1995. – Vol. 34. – P. 546-50.
116. Naltrexone does not relieve uremic pruritus: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled crossover study / C. Pauli-Magnus, G. Mikus, D.M.
Alscher [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. – 2000. – Vol. 11. – P. 514-19.
117. Nielsen, T. Pruritus and xerosis in patients with chronic renal failure / T.
Nielsen, K.E. Hemmeloff-Andersen, J. Kristiansen // Dan. Med. Bull. – 1980. –
Vol. 27. – P. 269-71.
118. Normalisierung der uramishen hautveranderungen nach nieren transplantation
/ P. Altmeyer, H.G. Kachel, G. Schafer, W. Fassbinder // Hautarzt. – 1986. – Bd.
37. – S. 217-21.
119. Patel, T.S. An update on Pruritus associated with CKD / T.S. Patel, B.I.
Freedman, G. Yosipovitch // Am. J. Kidney Dis. – 2007. – Vol. 50. – P. 11-20.
120. Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis: results
of The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialysis (NECOSAD) /
M.P. Merkus, K.J. Jager, F.W. Dekker [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. –
1999. – Vol. 14. – P. 1163-70.
121. Pico, M.R. Cutaneous alterations in patients with chronic renal failure / M.R.
Pico, A. Lugo-Somolinos // Int. J. Dermatol. – 1992. – Vol. 31. – P. 860-3.
128
122. Ponticelli, C. The skin in uremia / C. Ponticelli, P.L. Bencini // Massry's and
Glassock's textbook of nephrology / ed. by S.G. Massry, R.J. Glassock. –
Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. – P. 1422-6.
123. Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing
hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage
renal disease / I. Zucker, G. Yosipovitch, M. David [et al.] // J. Am. Acad.
Dermatol. – 2003. – Vol. 49. – P. 842-6.
124. Pruritus an important symptom of internal diseases / V. Peharda, F. Gruber,
M. Kastelan [et al.] // Acta Dermatoven. APA. – 2000. – Vol. 9. – P. 92-104.
125. Pruritus and skin hydration during dialysis / C.A. Morton, M. Lafferty, C.
Hau [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 1996. – Vol. 11. – P. 2031-36.
126. Pruritus in chronic uremic patients in periodic hemodialysis. Treatment with
terfenadine (an antagonist of histamine / G.E. Russo, M. Spaziani, C. Guidotti
[et al.] // Minerva Urol. Nefrol. – 1986. – Vol. 38. – P. 443-7.
127. Pruritus in dialysis patients treated with parenteral lidocaine / L. Tapia, J.S.
Cheigh, D.S. David [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 296. – P. 261-2.
128. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study / R.L. Pisoni, B. Wikström, S.J. Elder [et
al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2006. – Vol. 21. – P. 3495-505.
129. Randazzo, S.D. Dry skin: pathophysiology and treatment / S.D. Randazzo, F.
Dinotta // J. Appl. Cosmetol. – 1993. – Vol. 11. – P. 121-26.
130. Regression of uraemic pruritus by cyclosporin in a haemodialysis patient / M.
Fusaro, G. Munaretto, M. Spinello, M. Gallieni // Nephrol. Dial. Transplant. –
2004. – Vol. 19. – P. 1338-39.
131. Relationship between pruritus, transepidermal water loss, and biochemical
markers of renal itch in haemodialysis patients / L.S. Ostlere, C. Taylor, R.
Baillod, S. Wright // Nephrol. Dial. Transplant. – 1994. – Vol. 9. – P. 1302-304.
132. Relief of uremic pruritus with ultraviolet phototherapy / B.A. Gilchrest, J.W.
Rowe, R.S. Brown [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1977. – Vol. 297. – P. 136-8.
129
133. Remuzzi, G. Bleeding in renal failure / G. Remuzzi // Lancet. – 1988. – Vol.
28. – p. 1205-8.
134. Role of the kidney in regulating plasma immunoreactive beta-melanocyte
stimulating hormone / A.G. Smith, S. Shuster, A.J. Thody [et al.] // Br. Med. J. –
1976. – Vol. 1. – P. 874-6.
135. Rustad, O.J. Punctate keratosis of the palms and soles and keratotic pits of the
palmar creases / O.J. Rustad, V.J. Corwing // J. Am. Acad. Dermatol. – 1990. –
Vol. 22. – P. 468-76.
136. Scogging, R.B. Cutaneous manifestations of hyperlipidemia and uraemia /
R.B. Scogging, W.R. Harlan Jr. // Postgrad. Med. – 1967. – Vol. 4. – P. 537-45.
137. Serum bile acids and pruritus in hemodialysis patients / A. Mamianetti, V.
Tripodi, C. Vescina [et al.] // Clin. Nephrol. – 2000. – Vol. 53. – P. 194-98.
138. Short-term efficacy of tacrolimus ointment in severe uremic pruritus / C.
Pauli-Magnus, S. Klumpp, D.M. Alscher [et al.] // Perit. Dial. Int. – 2000. – Vol.
20. – P. 802-3.
139. Skin and nail disorders in relation to chronic renal failure / A. Kint, L.
Bussels, M. Fernandes, S. Ringoir // Acta Derm. Venereol. – 1974. – Vol. 54. –
P. 137-40.
140. Skin in systemic disease / K. Siddappa, B.K. Nair, K. Ravindra, E.R. Siddesh
// IADVL Textbook and atlas of dermatology / ed. by R.G. Valia, A.R. Valia. –
Mumbai: Bhalani Publishing House, 2000. – P. 938-84.
141. Skin surface pH, moisture, and pruritus in haemodialysis patients / G.
Yosipovitch, E. Tur, G. Morduchowicz, G. Boner // Nephrol. Dial. Transplant. –
1993. – Vol. 8. – P. 1129-32.
142. Sleep quality in hemodialysis (HD) patients: the Dialysis Outcomes and
Practice Patterns Study (DOPPS) / R. Saran, S. Elder, T. Akizawa [et al.] //
Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – Vol. 20, Suppl. 5. – P. v326-v327.
143. Stahle-Backdahl, M. Uremic pruritus. Clinical and experimental studies / M.
Stahle-Backdahl // Acta Dermatol. Venereol. (Stockh). – 1989. – Vol. 145,
Suppl. – P. 1-38.
130
144. Sweeney, S. Cutaneous changes in renal disorders / S. Sweeney, T.G. Cropley
// Fitzpatrick's Dermatology in general medicine / ed. by I.M. Freedberg [et al.].
– N.Y.: Mc Graw-Hill, 2003. – P. 1622-4.
145. Taste buds and neuronal markers in patients with chronic renal failure / J.
Astback, A. Fernstrom, B. Hylander [et al.] // Perit. Dial. Int. – 1999. – Vol. 19,
Suppl. 2. – P. S315-23.
146. Tawade, N. Dermatologic manifestation of chronic renal failure / N. Tawade,
B.B. Gokhale // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 1996. – Vol. 62. – P.
155-6.
147. Thalidomide for the treatment of uremic pruritus: a crossover randomized
double-blind trial / S.R. Silva, P.C. Viana, N.V. Lugon [et al.] // Nephron. –
1994. – Vol. 67. – P. 270-3.
148. The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS): an international
hemodialysis study / E.W. Young, D.A. Goodkin, D.L. Mapes [et al.] // Kidney
Int. – 2000. – Vol. 57, Suppl. 74. – P. S74-S81.
149. The role of microinflammation in the pathogenesis of uraemic pruritus in
haemodialysis patients / M. Kimmel, D.M. Alscher, R. Dunst [et al.] // Nephrol.
Dial. Transplant. – 2006. – Vol. 21. – P. 749-55.
150. The tongue sign of CRF: Further clinical and histopathological features of this
new clinical sign of chronic renal failure / M.T. Mathew, K. Rajarathnam, P.C.
Rajalaxmi, L. Jose // J. Assoc. Phys. India. – 1986. – Vol. 34. – P. 52.
151. Udayakumar, P. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal
failure on hemodialysis / P. Udayakumar, S. Balasubramanian, K.S.
Ramalingam // Ind. J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 2006. – Vol. 72. – P. 11925.
152. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Long-term results and possible
mechanisms of action / B.A. Gilchrest, J.W. Rowe, R.S. Brown [et al.] // Ann.
Intern. Med. – 1979. – Vol. 91. – P. 17-21.
153. Urbonas, A. Uremic pruritus-an update / A. Urbonas, R.A. Schwartz, J.C.
Szepietowski // Am. J. Nephrol. – 2001. – Vol. 21. – P. 343-50.
131
154. Uremic pruritus / S.R. Keithi-Reddy, T.V. Patel, A.W. Armstrong [et al.] //
Kidney Int. – 2007. – Vol. 72. – P. 373-7.
155. Uremic pruritus is associated with higher kt/Vand serum calcium
concentration / M.I. Duque, S. Thevarajah, Y. Chan [et al.] // Clin. Nephrol. –
2006. – Vol. 66. – P. 184-91.
156. Uremic pruritus: an unresolved problem in hemodialysis patients / M.
Giocoechea, P. de Sequera, A. Ochando [et al.] // Nephron. – 1999. – Vol. 82. –
P. 73-74.
157. Vasilieva, I.A. Quality of life in chronic hemodialysis patients in Russia / I.A.
Vasilieva // Hemodial. Int. – 2006. – Vol. 10, № 1. – P. 128.
158. Vasilieva, I.A. Validation of the Russian version of the Kidney Disease
Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM) Instrument / I.A. Vasilieva //
Patient Reported Outcomes (PRO) Newsletter. – 2006. – № 36. – P. 14-15.
159. Vila, T. Role of gabapentin in the treatment of uremic pruritus / T. Vila, J.
Gommer, A.C. Scates // Ann. Pharmacother. – 2008. – Vol. 42. – P. 1080-4.
160. Viral hepatitis infection should be considered for evaluating uremic pruritus
in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients / K.Y. Hung, R.S. Shyu,
T.J. Tsai, W.Y. Chen // Blood Purif. – 1998. – Vol. 16. – P. 147-53.
161. Weisman, K. Systemic disease and the skin / K. Weisman, R.M. Graham //
Rook/ Wilkinson/ Ebling Textbook of dermatology / ed. by R.H. Champion [et
al.]. – Oxford: Blackwell Science, 1998. – P. 2703-58.
162. Weisshaar, E. Topical capsaicin therapy in humans with hemodialysis-related
pruritus / E. Weisshaar, N. Dunker, H. Gollnick // Neurosci. Lett. – 2003. – Vol.
345. – P. 192-94.
163. Wikstrom, B. Itchy skin - a clinical problem for haemodialysis patients / B.
Wikstrom // Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. –Vol. 22, Suppl. 5. – P. v3-v7.
164. Zakrzewska-Pniewska, B. Is pruritus in chronic uremic patients related to
peripheral somatic and autonomic neuropathy? Study by R-R interval variation
test (RRIV) and by sympathetic skin response (SSR) / B. Zakrzewska-Pniewska,
B. Jedras // Neurophysiol. Clin. – 2001. – Vol. 31. – p. 181-93
132
Приложение 1
Карта обследования пациентов с кожными проявлениями, получающих
программный гемодиализ.
Дата начала диализа_________________________
Дата осмотра_______________________________
Ф. И. О.__________________________________________________________
Возраст, пол (М/Ж)
Место работы, должность____________________
Инвалидность (год, группа, причина )_________________________________
Адрес места жительства, телефон
__________________________________________________________________
Диагноз основной__________________________________________________
Сопутствующие заболевания________________________________________
Жалобы на кожные изменения______________________________________
Характеристика зуда
1)Локализация
- генерализованный -3 балла
-ограниченный областью спины, предплечья (АВФ)-1 балл
-в нескольких местах-2 балла
Изменялся ли зуд по локализации и характеру ощущений?
Нет, если Да то как?
2. Степень зуда (баллы)
1-незначительный, исчезает после диализа
2-незначительный, усиливается на диализе
3-постоянный зуд
4-усиление зуда при нарушение диеты
5-зуд после приема лекаственных средств
133
3. Качественные характеристики зуда
1 балл - зуд без расчесывания
2 балла - зуд с расчесыванием, но без экскориаций
3 балла - зуд вызывающий непрерывное расчесывание
4 балла - зуд причиняющий общее беспокойство
4. Длительность зуда
1 балл - периодичный, редко
2 балла – периодичный зуд, часто
4 балла - постоянный зуд
5. Просыпаетесь из-за зуда, препятствует ли он засыпанию?
6. Зависит от времени суток и погодных условий, времени года?
7. ВАШ (визуально-аналоговая шкала). Оцените интенсивность зуда от 0
до 10, где 0-зуда нет, 10-максимальный зуд.
8. Ранее проводимое лечение кожного зуда и эффективность
_____________________________________________________________
-зуд полностью купировался
-лечение облегчало, но было недостаточным
-зуд полностью исчезал при приеме лекарств и вновь появлялся при их
отмене
- лечение никак не повлияло на зуд
9. Данные корнеоскопа
10. Объективное обследование
Состояние_________степени тяжести
Положение_________активное /пассивное
Кожные покровы: чистые, цианотичные, трофические изменения, сыпь,
экскориации
Оволосенение: повышено/понижено/не нарушено
Температура кожного покрова: теплый/ холодный
134
Особенности
_____________________________________________________________
______________________________________________________-_______
Наличие диуреза
Лаборатоное исследование
ОАК:
Эритроциты
Гемоглобин
ЦП
Лейкоциты
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты
СОЭ
тромбоциты
БХ крови:
креатинин до и после диализа
мочевина до и после диализа
общий белок
калий
натрий
фосфор
кальций
сахар крови
Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, КЛА
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________________
135
Приложение 2
Совершенно
верно
Верно
Пожалуй, так
Шкала самооценки Спилбергера-Ханина
(C.Spielberger и соавт., 1970; Ханин, 1976; И.А. Бевз, 1999)
Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже
Нет,
предложений и зачеркните соответствующую цифру
это не
справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в
так
данный момент.
1
Я спокоен
1
2
3
4
2
Мне ничто не угрожает
1
2
3
4
3
Я нахожусь в напряжении
1
2
3
4
4
Я испытываю сожаление
1
2
3
4
5
Я чувствую себя свободно
1
2
3
4
6
Я расстроен
1
2
3
4
7
Меня волнуют возможные неудачи
1
2
3
4
8
Я чувствую себя отдохнувшим
1
2
3
4
9
Я встревожен
1
2
3
4
10
Я испытываю чувство внутреннего
удовлетворения
1
2
3
4
11
Я уверен в себе
1
2
3
4
12
Я нервничаю
1
2
3
4
13
Я не нахожу себе места
1
2
3
4
14
Я взвинчен
1
2
3
4
15
Я не чувствую скованности, напряженности
1
2
3
4
16
Я доволен
1
2
3
4
17
Я озабочен
1
2
3
4
18
Я слишком возбужден и мне не по себе
1
2
3
4
19
Мне радостно
1
2
3
4
20
Мне приятно
1
2
3
4
21
Я испытываю удовольствие
1
2
3
4
22
Я очень быстро устаю
1
2
3
4
136
23
Я легко могу заплакать
1
2
3
4
24
Я хотел бы быть таким же счастливым, как и
другие
1
2
3
4
25
Нередко я проигрываю из-за того, что
недостаточно быстро принимаю решения
1
2
3
4
26
Обычно я чувствую себя бодрым
1
2
3
4
27
Я спокоен, хладнокровен и собран
1
2
3
4
28
Ожидаемые трудности обычно очень тревожат
меня
1
2
3
4
29
Я слишком переживаю из-за пустяков
1
2
3
4
30
Я вполне счастлив
1
2
3
4
31
Я принимаю все слишком близко к сердцу
1
2
3
4
32
Мне не хватает уверенности в себе
1
2
3
4
33
Обычно я чувствую себя в безопасности
1
2
3
4
34
Я стараюсь избегать критических ситуаций и
трудностей
1
2
3
4
35
У меня бывает хандра
1
2
3
4
36
Я доволен
1
2
3
4
37
Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня
1
2
3
4
38
Я так сильно переживаю свои разочарования, что
потом долго не могу о них забыть
1
2
3
4
39
Я уравновешенный человек
1
2
3
4
40
Меня охватывает сильное беспокойство, когда я
1
2
3
4
думаю о своих делах и заботах
Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ №120) и личностную (ЛТ, №21-40) тревожность.
РТ= $1-$2+35;
$1=сумма цифр по пунктам 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18;
$2- 1,2,5,8,10,15,16,19,20
ЛТ=$1-$2+35;
$1=22,23,24,25,28,29,31,32,34,35,37,38,40;
$2=21,26,27,30,33,36,39
Интерпретация.
До 30- низкая тревожность
31-45 умеренная тревожность; 46 и более – высокая тревожность
137
Приложение 3
Анкета для определения индекса ДИКЖ
1. Испытывали ли Вы зуд, жжение Очень сильно
или болезненность на прошлой
Достаточно сильно
неделе?
Незначительным образом
Нет
2. Испытывали ли Вы ощущение Очень сильно
неловкости или смущение в связи с
Достаточно сильно
состоянием Вашей кожи?
Незначительным образом
Нет
3. Как сильно Ваши проблемы с
кожей мешали Вам заниматься
уборкой дома или покупками?
Очень сильно
Достаточно сильно
Незначительным образом
Нет
4. Насколько сильно состояние
Вашей кожи влияло на выбор
Вашего гардероба на прошлой
неделе?
Очень сильно
Достаточно сильно
Незначительным образом
Нет
5. Как сильно влияло состояние
Вашей кожи на Ваш досуг и
социальную активность на
прошлой неделе?
Очень сильно
Достаточно сильно
Незначительным образом
Нет
6. На прошлой недел состояние
Вашей кожи мешало Вам
Очень сильно
Достаточно сильно
138
заниматься спортом?
Незначительным образом
Нет
7. Пропускали ли Вы учебу,
отсуствовали на работе из-за
состояния Вашей кожи?
Да
Нет
Если Вы ответили «нет», то
Сильно
насколько сильно Вас беспокоило
состояние Вашей кожи, когда вы Незначительно
находились на работе или учебе? Не беспокоило
8. Влияло ли состояние Вашей
кожи на Ваши отношения с
родственниками, партнерами,
друзьями на прошлой неделе?
Очень сильно
Достаточно сильно
Незначительным образом
Нет
9. Насколько сильно Ваши
Очень сильно
проблемы с кожей влияли на Вашу
Достаточно сильно
сексуальную жизнь?
Незначительным образом
Нет
10. На прошло неделе насколько Очень сильно
сильно лечение заболевания кожи
Достаточно сильно
причиняло Вам неудобства,
отнимао время, создавало
Незначительным образом
проблемы?
Нет
139
Приложение 4
Опросник качества жизни
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
(обведите одну цифру)
Отличное
1
Очень хорошее
2
Хорошее
3
Посредственное
4
Плохое
5
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было
год назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад
1
Несколько лучше, чем год назад
2
Примерно такое же, как год назад
3
Несколько хуже, чем год назад
4
Гораздо хуже, чем год назад
5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно,
сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении
перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
а. Тяжелые физические нагрузки, такие
как бег, поднятие тяжестей, занятие
силовыми видами спорта
Нет, совсем
Да, значительно Да, немного
не
ограничивает
ограничивает
ограничивает
1
2
3
б. Умеренные Физические нагрузки,
такие как передвинуть стол, поработать с 1
пылесосом, собирать грибы или ягоды
2
3
в. Поднять или нести сумку с
продуктами
2
3
1
140
г. Подняться пешком по лестнице на
несколько пролетов
1
2
3
д. Подняться пешком по лестнице на
один пролет
1
2
3
е. Наклониться, встать на колени,
присесть на корточки
1
2
3
ж. Пройти расстояние более одного
километра
1
2
3
з. Пройти расстояние в несколько
кварталов
1
2
3
и. Пройти расстояние в один квартал
1
2
3
к. Самостоятельно вымыться, одеться
1
2
3
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие
чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
ДА
НЕТ
а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на
работу или другие дела
1
2
б. Выполнили меньше, чем хотели
1
2
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо
определенного вида работы или другой деятельности
1
2
г. Были трудности при выполнении своей работы или других
дел (например, они потребовали дополнительных усилий)
1
2
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие
чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
ДА
НЕТ
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на
работу или другие дела
1
2
б. Выполнили меньше, чем хотели
1
2
в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно,
1
2
141
как обычно
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних
4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало
1
Немного
2
Умеренно
3
Сильно
4
Очень сильно
5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а)
1
Очень слабую
2
Слабую
3
Умеренную
4
Сильную
5
Очень сильную
6
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься
Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало
1
Немного
2
Умеренно
3
Сильно
4
Очень сильно
5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было
Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте
один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
142
Как часто в течение последних 4 недель...
(обведите одну цифру в каждой
строке)
Все
время
Большую
часть
времени
Часто Иногда Редко
Ни
разу
а. Вы чувствовали себя бодрым
(ой)?
1
2
3
4
5
6
б. Вы сильно нервничали?
1
2
3
4
5
6
в. Вы чувствовали себя таким (ой)
подавленным (ой), что ничто не
1
могло Вас взбодрить?
2
3
4
5
6
г. Вы чувствовали себя
спокойным (ой) и
умиротворенным (ой)?
1
2
3
4
5
6
д. Вы чувствовали себя полным
(ой) сил и энергии?
1
2
3
4
5
6
е. Вы чувствовали себя
упавшим(ей) духом и печальным
(ой)?
1
2
3
4
5
6
ж. Вы чувствовали себя
измученным(ой)?
1
2
3
4
5
6
з. Вы чувствовали себя
счастливым(ой)?
1
2
3
4
5
6
и. Вы чувствовали себя уставшим
(ей)?
1
2
3
4
5
6
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние
мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
(обведите одну цифру)
Все время
Все время
Большую часть времени
Большую часть времени
Иногда
Иногда
Редко
Редко
Ни разу
Ни разу
143
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из
ниже перечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Определен
В
но верно основном
верно
Не знаю
В
Определенн
основном о неверно
неверно
а. Мне кажется, что я более
1
склонен к болезням, чем другие
2
3
4
5
б. Мое здоровье не хуже, чем у
1
большинства моих знакомых
2
3
4
5
в. Я ожидаю, что мое здоровье
ухудшится
1
2
3
4
5
г. У меня отличное здоровье
1
3
3
4
5
Документ
Категория
Книги
Просмотров
36
Размер файла
2 822 Кб
Теги
105
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа