close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

109

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
УРОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
на правах рукописи
СТРАНАДКО
МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ
Оптимизация лекарственной терапии инфекционно воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у
ВИЧ-инфицированных больных
14.01.23 – урология
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Яровой Сергей Константинович
Москва – 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений .............................................................................. 3
Введение .............................................................................................. 4
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Неспецифические воспалительные
заболевания органов мочеполовой системы у ВИ Ч-инфицированных
больных ............................................................................................. 10
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................... 38
Глава3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………….48
3.1
Анализ
обращаемости
ВИЧ-инфицированных
пациентов
за
стационарной урологической помощью………………………………… …48
Пиелонефрит на фоне ВИЧ-инфекции ............................... 64
3.3
3.4. Острый эпидидимит и эпидидимоорхит на фоне ВИЧ -инфекции
71
3.5. Острый простатит на фоне ВИЧ -инфекции .................................. 76
3.6.
Эффективность
больных,
эмпирической
страдающих
терапии
острыми
ВИЧ -инфицированных
инфекционно -воспалительными
заболеваниями мужских половых органов .......................................... 81
ГЛАВА
4
Фармакоэкономический
анализ
лечения
ур ологических
больных на фоне ВИЧ-инфекции ........................................................ 89
4.1.
Фармако-экономический
анализ
лечения
острого
пиелонефрита на фоне ВИЧ -инфекции ............................................... 89
4.2. Фармакоэкономический анализ лечения острого эпидидимита и
эпидидимоорхита на фоне ВИЧ -инфекции .......................................... 90
4.3. Фармакоэкономический анализ лечения острого простатита на
фоне ВИЧ-инфекции .......................................................................... 91
Заключение……………………………………………………………………..94
Выводы .............................................................................................. 98
Практические рекомендации……………………………….………….…100
Список литературы ........................................................................... 101
Приложение………………………………………………………………….. .116
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ИМП - инфекция мочевых путей
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МЭС - медико-экономический стандарт
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХПН - хроническая почечная недостаточность
CMV - цитомегаловирус
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита челове ка
(ВИЧ),
является
одной
из
наиболее
актуальных
проблем
современной медицины. Несмотря на все усилия эпидемиологов
и организаторов здравоохранения, число ВИЧ -инфицированных
с каждым годом прогрессивно увеличивается [Покровский В.В.,
2008].
Вопросы
патогенеза,
диагностики
и
лечения
ВИЧ-
инфекции уже затрагивают не только врачей-инфекционистов,
непосредственно
проводящих
антиретровирусную
терапию,
но
и
специфическую
специалистов
смежных
дисциплин. В последнее время все чаще поднимается вопрос о
необходимости
числе
и
совершенствования
урологической,
монопрофильной,
помощи
в
том
ВИЧ-инфицированным
пациентам [Ахвледиани Н.Д. и соавт., 2007; Мазо Е.Б., Попов
С.В., 2008; Покровский В.В. и соавт., 2008 ; Забиров К.И. и
соавт.,
2010].
значимости,
Однако
особенности
вопреки
течения
очевидной
социально й
заболеваний
органов
мочеполовой системы на фоне иммунодефицита, обусловленного
ВИЧ, изучены недостаточно. Остается дискутабельным вопрос
взаимосвязи между стадией ВИЧ-инфекции и особенностями
течения урологических заболева ний [Максимов В.А. и соавт.,
2009; Breyer B. N., 2011; Van Den Eeden S.K. et al., 2013].
Если техника оперативных вмешательств на фоне ВИЧ инфекции больших изменений не претерпевает, то обоснованный
выбор лекарственных средств, в ряде случаев представляют
собой весьма сложную задачу. В настоящее время с целью
этиотропной
терапии
ВИЧ-инфекции
применяются
специфические лекарственные средства – антиретровирусные
препараты. Большая часть из них имеет печеночный метаболизм
4
и
сравнительно
превосходящую
высокую
токсичность
токсичность,
в
антибактериальных
р азы
препаратов
[Breyer B.N. et al., 2013]. Поэтому важной особенностью лечения
урологических заболеваний на фоне ВИЧ -инфекции, является
необходимость
учета
лекарственных
взаимодействий
между
препаратами, применяющимися в урологической практике и
антиретровирусными препаратами, назначаемыми по жизненным
показаниям для подавления репликации ВИЧ [Страчунский Л.С.,
2007; Wyatt M.C. et al, 2009].
В настоящее время отсутствует не только нормативная
документация,
регламентирующая
оказание
урологической
помощи ВИЧ-инфицированным больным, но и общепринятые
рекомендации по лечению заболеваний органов мочеполовой
системы на фоне различных стадий ВИЧ -инфекции [Зайцев А.В.
и соавт., 2007].
Отечественное «Федеральное руководство по использованию
лекарственных
практических
грибковой
средств»
врачей
и
на
даже
(2009)
акцентирует
внимание
высокой
вероятности
простатита
туберкулезной
этиологии
у
ВИЧ -
инфицированных пациентов. Но конкретных рекомендаций по
данной проблеме в Руководстве не содержится. Имеющиеся в
мировой
литературе
ограничены.
сведения
Поэтому,
по
актуальным
данному
вопросу
является
весьма
исследование
особенностей течения урологических заболеваний на фоне ВИЧ инфекции, а также оценка уже применяющихся подходов к их
фармакотерапии.
Все
изложенное
исследования
выше
подчеркивает
особенностей
клинического
актуальность
течения
урологических заболеваний на фоне ВИЧ -инфекции, а также
5
оценки уже применяющихся подходов к их фармакотерапии,
что и определило цель нашего исследования .
Цель исследования
Разработка
схем
лекарственной
терапии
инфекционно -
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на
фоне ВИЧ-инфекции для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
1.
Изучить распределение частоты встречаемости заболеваний
органов
мочеполовой
урологической
помощи,
системы,
в
требующих
популяции
стационарной
ВИЧ -инфицированных
пациентов.
2.
Провести
анализ
распространенности
и
антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно воспалительных заболеваний органов мочепол овой системы на
фоне ВИЧ-инфекции.
3.
Выявить
особенности
неспецифических
органов
клинического
инфекционно-воспалительных
мочеполовой
системы
течения
заболеваний
(пиелонефрит,
простатит,
эпидидимоорхит) на фоне сопутствующей ВИЧ -инфекции.
4.
Исследовать
эффективность
антибактериальной
терапии
в
эмпирической
зависимости
от
локализации
инфекционно-воспалительного процесса и стадии ВИЧ -инфекции.
5.
Провести
клинико-экономический
анализ
стационарного
лечения больных, страдающих неспецифическими инфекционно воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на
фоне ВИЧ-инфекции.
Научная новизна
Впервые
проведено
клинико -эпидемиологическое
исследование, направленное на изучение распределения ВИЧ 6
инфицированных пациентов по урологическим нозологиям и
особенностей клинического течения инфекционно-воспалительных
заболеваний
органов
мочеполовой
системы
(пиелонефрит,
простатит, эпидидимоорхит) на фоне ВИЧ -инфекции.
Впервые
изучена
эффективность
различных
антибактериальных препаратов (цефалоспорины III -IV поколения,
фторхинолоны,
режиме
ингибиторзащищенные
эмпирической
терапии
аминопенициллины)
для
лечения
в
инфекционно -
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на
фоне ВИЧ-инфекции.
Оценены финансовые затраты на оказание урологической
помощи
ВИЧ-инфицированным
пациентам
и
выявлены
пути
оптимизации расходов на лечение этой категории больных.
Практическая значимость работы
При
оценке
состояния
распространенности
и
антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно воспалительных заболеваний органов мочепо ловой системы на
фоне ВИЧ-инфекции за период 1996-2011 гг. отмечен рост числа
штаммов E. coli, резистентных к ципрофлоксацину; штаммов
Staphylococcus
spp.,
резистентных
к
метициллину,
ципрофлоксацину; штаммов Enterococcus spp., резистентных к
аминопенициллинам, что имеет принципиальное значение для
повышения эффективности эмпирической терапии.
Разработана методика выбора антибактериального препарата
для
эмпирической
терапии
инфекционно-воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы с учетом стадии В ИЧинфекции.
7
Усовершенствован
оптимизации
комплекс
финансовых
мероприятий
затрат
на
оказание
по
стационарной
урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.
Положения, выносимые на защиту
Основной
причиной
обращения
ВИЧ -инфицированных
пациентов за стационарной урологической помощью являются
острые
неспецифические
заболевания
органов
инфекционно -воспалительные
мочеполовой
системы
и
мочекаменная
болезнь.
У ВИЧ-инфицированных больных, страдающих инфекционно воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы,
наблюдается
тенденция
к
более
частому
выявлению
полирезистентных грамположительных кокков по сравнению с
аналогичными пациентами, не инфицированными ВИЧ.
Комбинированная терапия острого пиелонефрита у ВИЧ инфицированных
цефалоспорин
аминогликозид
клинической
больных,
III
включающая
поколения
(цефотаксим,
(гентамицин,
эффективности
неанти синегнойный
цефтриаксон)
амикацин)
превосходит
монотерапию
и
по
фторхинолонами,
неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения.
Эффективность
больных
с
эмпирической
заболеваниями
органов
антиб актериальной
мошонки
на
терапии
фоне
ВИЧ -
инфекции в целом ниже, чем у больных с острым пиелонефритом.
Клинико-экономический
экономическую
эмпирической
анализ
целесообразность
терапии
продемонстрировал
отказа
карбапенемами
острых
от
стартовой
инфекционно-
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (доля
затрат на карбапенемы превосходят 50% от общих финансовых
затрат на лекарственную терапию).
8
Внедрение результатов исследования
Разработанные
терапии
схемы
эмпирической
инфекционно-воспалительных
мочеполовой
внедрены
в
системы
у
клиническую
антиб актериальной
заболеваний
ВИЧ-инфицированных
практику
врачей
органов
больных
урологического
отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения
«Городская
клиническая
здравоохранения
города
больница
Москвы,
а
№57»
также
Департамента
урологического
отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения
«Городская
клиническая
здравоохранения
города
больница
Москвы.
№70
Департамента
Результаты
клинико -
экономического анализа используются при составлении плана
закупок лекарственных средств и расходных материалов в ГБУЗ
«Городская
клиническая
больница
№57»
Департамента
здравоохранения г. Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе
подготовки
ординаторов
государственного
исследовательский
и
аспирантов
бюджетного
Федерального
учреждения
институт
урологии»
«Научно –
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные
положения
диссертации
представлены
и
обсуждены на заседании №1089 Московского общества урологов
(2011),
научно-практической
X
«Внутрибольничные
инфекции
в
конференции
стационарах
различного
профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2012),
XII съезде Российского общества урологов ( Москва, 2012), XI
Дальневосточной конференции урологов (Хэйхэ, Китай, 2013), I
Медицинском
конгрессе
«Актуальные
практики» (Ялта, 2014).
9
вопросы
врачебной
Апробация
диссертации
координационного
совета
состоялась
на
Федерального
заседании
государственного
бюджетного учреждения «Научно –исследовательский институт
урологии»
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации 11 марта 2014 года, протокол №4.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из
них
8
-
в
рецензируемых
изданиях,
рекомендуемых
ВАК
Минобрнауки России.
Личное участие автора
Автором
лично
инструментальному
оценке
проведена
работа
обследованию
клинико-лабораторных
по
клиническому
тематических
и
и
больных,
инструментальных
исследований. Выполнена статистическая обработка и анализ
полученных данных.
Объем и структура работы
Работа изложена на 121 странице печатного текста и состоит
из
введения,
исследования,
обзора
литературы,
результатов
материалов
собственных
и
методов
исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций
и
списка
использованной
литературы,
включающего 122 источников, из них - 57 отечественных и 65 –
зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована
17 таблицами и 10 рисунками.
10
Глава 1.
Неспецифические воспалительные заболевания органов
мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных
(обзор литературы)
На
сегодняшний
день
инфекция,
вызванная
вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), стала одной из наиболее важных
проблем современной медицины как в России, так и во всем мире.
В России ВИЧ-инфекция впервые была выявлена в 1987 году,
с
1996
года
заболеваемость
приняла
характер
эпидемии.
К
середине 2003 года в Российской Федерации зарегистрировано
более 250 тысяч ВИЧ-инфицированных [Онищенко Г.Г., 2003].
По данным В.В. Покровского к 2007 году количество ВИЧ инфицированных только в Российской Федерации достигло 370
тысяч человек. Около 60% случаев ВИЧ -инфицирования среди
россиян приходится на 11 из 86 российских регионов (Иркутская,
Саратовская,
Калининградская,
Ленинградская,
Московская,
Оренбургская, Самарская, Свердловская и Ульяновская области,
Санкт-Петербург
и
Ханты-Мансийский
автономный
округ)
[Покровский В.В., 2008].
Количество больных ВИЧ-инфекцией в стране за период с
1987 по 2008 гг. превысило 400 тыс. человек. Эпидемия ВИЧ инфекции в Российской Федерации вышла за пределы групп
повышенного риска в общую популяцию [Покровский В.В., 2004,
2008].
В последнее время в России ежегодно увеличивается число
случаев
контактов
заражения
и
в
случаев
результате
«незащищенных»
распространения
ВИЧ
половых
от
ВИЧ -
инфицированной матери к ребенку. Это свидетельствует о том, что
эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в России начинает затрагивать не
11
только
группы
высокого
риска,
но
и
широкие
слои
населения. По данным Федерального научно -методического центра
СПИД на 01.01.2010 г. в России зарегистрированы 516167 людей с
ВИЧ.
По
данным,
опубликованным
ВОЗ/ЮНЭЙДС,
реальное
количество случаев ВИЧ-инфекции в России приближается к
одному миллиону [Абашина В.Л. и соавт., 2009].
По данным Федерального научно-методического центра по
профилактике
и
борьбе
со
СПИД
общее
число
россиян,
инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в РФ до 1 ноября 2011
г.,
составило
636979
человек.
За
10
месяцев
2011года
территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД
было сообщено о 48363 новых случаях ВИЧ-инфекции среди
граждан
Российской
Федерации.
Ориентировочное
число
зарегистрированных за 2011 г. новых случаев ВИЧ-инфекции
составляет более 62 тыс. [http://www.hivrussia.ru/stat/2011.shtml,
2011] и превосходит почти в 2 раза прогнозное значение этого
показателя,
указанное
в
2007
году
[http://www.minzdravsoc.ru/ministry/budget, 2010 ]. На слушаниях
2012
года
в
Общественной
палате
Российской
Федерации,
посвященных мерам по противодействию ВИЧ-инфекции в России
и
роли
отечественных
некоммерческих
организаций
в
этой
деятельности, отмечалась ошибочность положения о стабилизации
эпидемического процесса, так как ежегодный прирост заболевших
составляет более 10%, число обследованных снижается, а число
выявленных больных растет [Покровский В.В., 2012].
Разработки и широкое применение этиотропной терапии
привело к значительному повышению выживаемости и улучшению
качества
жизни
Продолжительность
ВИЧ-инфицированных
жизни
при
условии
пациентов.
адекватного
подбора
антиретровирусных препаратов и постоянного контроля за их
12
эффективностью достигла 20 лет. [Мазо Е.Б., Попов С.В.,
2008; Покровский В.В. и соавт., 2003 ]. Однако ВИЧ продолжает
быть
значимым
практически
источником
во
всех
системах
патологических
организма,
изменений
не
исключая
и
мочеполовую сферу [Lee L.K. et al, 2003].
Несмотря
на
доказанную
корреляцию
между
высокой
частотой новообразований и выраженностью иммунодефицита,
обусловленного ВИЧ-инфекцией, основной причиной смерти ВИЧ инфицированных
являются
генерализованные
инфекционные
процессы [Francum B.S., Savdie E., 2007].
Иммунодефицит, обусловленный вирусом иммунодефицита
человека,
создает
предпосылки
для
развития
инфекционно -
воспалительных процессов с атипичной клинической картиной и
широким
спектром
возможных
возбудителей.
Для
любого
выраженного иммунодефицита характерны микобактериозы, в том
числе и туберкулез. Возможны грибковые и вирусные поражения.
Что касается микозов и микобактериозов при ВИЧ -инфекции, то
эта
проблема
настолько
инфекционистами
актуальна,
разработаны
что
в
четкие
настоящее
критерии
время
начала
специфической профилактики и ее методики в зависимости от
выраженности иммунодефицита. Свою роль играет и внутривенная
наркомания значительной доли пациентов, которая также является
самостоятельным фактором риска гематогенных инфекций, в том
числе и органов мочеполовой системы.
Классификация ВИЧ-инфекции
Одна
из
первых
классификаций
ВИЧ -инфекции,
рекомендованных ВОЗ (1988), рассматривала 4 стадии болезни.
Все
классификации
модернизируют
ее,
более
позднего
сохраняя
времени,
основные
классификация выделяла стадии:
13
по
положения.
сути ,
Эта
1) Начальная (острая) ВИЧ -инфекция;
2) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия ;
3) СПИД-ассоциированный комплекс – пре-СПИД;
4) Развернутый СПИД
В Российской Федерации используется классификация ВИЧ инфекции, предложенная В.И. Покровским в 1989 году. В 2001
году этим же исследователем было внесено предложение стадии
2Б и 2В объединять в стадию латентной инфекции. По мнению
автора,
новая
классификация
более
полно
отражает
стадии
клинического течения ВИЧ-инфекции, поскольку стадии 2Б и 2В
по классификации 1989 года отличаются друг от друга лишь
выраженностью увеличения лимфатических узлов и не отличаются
по прогностическому значению и тактике ведения больных.
Согласно
классификации
В.И.
Покровского
(2001),
инфекционный процесс, обусловленный ВИЧ, последовательно
проходит 5 стадий:
Стадия
инкубации
клинических
(стадия
проявлений
1):
с
острой
момента
инфекции
заражения
и/или
до
выработки
антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).
Стадия первичных проявлений (стадия 2):
2«А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а
ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.
2«Б»
-
острая
ВИЧ-инфекция
без
вторичных
заболеваний
(разнообразные клинические проявления, в большинстве своем
похожие на симптомы других инфекций).
2«В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на
фоне
временного
вторичные
снижения
заболевания
–
CD4+
ангина,
14
лимфоцитов
развиваются
бактериальная
пневмония,
кандидоз, герпес
–
как правило, хорошо поддающиеся
лечению). Продолжительность клинических проявлений острой
ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 -3 недели.
Стадия латентная (стадия 3):
Медленное
прогрессирование
клиническим
проявлением
иммунодефицита.
является
Единственным
увеличение
лимф оузлов,
которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от
2-3-х
до
20
и
более
лет,
в
среднем
6 -7
лет.
Отмечается
постепенное снижение уровня CD4+ лимфоцитов.
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4):
Продолжается
репликация
ВИЧ,
приводящая
к
гибели
СВ4
лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных
(оппортунистических)
заболеваний,
инфекционных
и/или
онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый
характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате
лечения.
В
зависимости
от
тяжести
вторичных
заболеваний
выделяют следующие стадии.
4«А» стадия - характерны бактериальные, грибковые и вирусные
поражения
слизистых
и
кожных
покровов,
воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей.
4«Б» - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома
Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы
и внутренних органов.
4«В»
-
тяжелые,
угрожающие
жизни
оппортунистические
заболевания.
Терминальная стадия (стадия 5):
Клинические проявления двух последних стадий обус ловлены
главным образом различными инфекционными и опухолевыми
15
процессами,
в
основе
которых
лежит
прогрессирующее
снижение иммунологической реактивности организма.
В вопросах клинической оценки стадии болезни, определении
понятий
―СПИД-ассоциируемые
заболевания‖,
―СПИД-
индикаторные болезни‖, ―Стадия СПИД‖ все еще много остается
спорного, неоднозначно трактуемого и условного. Нет единства в
определении состояний, расцениваемых как фаза ―СПИД‖ и фаза
―Пре-СПИД‖ или ―СПИД-ассоциируемый комплекс‖.
Всем очевидно, что уровень CD4+лимфоцитов является важным,
ключевым, но не абсолютным критерием при определении стадии
заболевания, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Однако на этом
согласие заканчивается.
Например,
на
сегодняшний
день
Центр
по
контролю
и
профилактике заболеваний США (CDC) активно выступает против
добавления новых ВИЧ-ассоциированных состояний в определение
понятий «СПИД», так как, по мнению специалистов Центра
ориентироваться
целесообразно
на
объективный
критерий
-
количество Т-хелперов, а не на клинические критерии, ибо многие
из этих состояний могут встречаться у лиц, не инфицированных
ВИЧ. А в 1991 году этот же Центр занимал диаметрально
противоположную позицию, предлагая расширить список СПИД ассоциированных
заболеваний.
«Диагноз
СПИДа
правомерен,
если: у ВИЧ-инфицированного диагностировано минимум одно из
23 СПИД-ассоциированных состояний и уровень С D4+клеток
менее 200/мл 3 ». В настоящее время такой уровень С D4+клеток
является одним из показаний к началу этиотропной антивирусной
терапии.
Тазовые
воспалительные
процессы,
непрерывно
рецидивирующий грибковый вульвовагинит, аднексит, легочной
туберкулез, эндокардит, повторную бактериальную пневмонию на
16
фоне
ВИЧ-инфекции
обычно
ассоциируют
с
глубоким
иммунодефицитом, что, по мнению некоторых авторов, дает право
расценивать эти состояния как проявления СПИДа.
Вопрос
взаимосвязи
особенностями
течения
между
стадией
урологических
ВИЧ -инфекции
заболеваний
все
и
еще
остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения. По
мнению ведущего отечественного специалиста п о проблеме ВИЧинфекции В.В. Покровского, «развитие у ВИЧ-инфицированных
какого-либо заболевания, даже в тяжелой форме, не означает, что
эта болезнь как-то связана с ВИЧ-инфекцией и указывает на нее.
Лишь
четко
определенные
ограниченной
группы
клинические
заболеваний
формы
являются
весьма
достоверными
признаками снижения иммунитета, вызванного ВИЧ -инфекцией, и
то
лишь
в
угнетающие
том
случае,
иммунную
«определенные
если
исключены
систему».
клинические
Эти,
формы»,
другие
факторы,
указанные
автором
носят
наз вание
«Определенно индикаторные для СПИДа болезни». Урологические
заболевания в данный список не входят.
Однако, для практической работы необходимо знать, что
«Клиническая классификация ВИЧ-инфекции», предложенная В.И.
Покровским
(1989),
относит
«повторные
или
стойкие
бактериальные поражения внутренних органов без диссеминации»
к стадии 3Б, а при наличии генерализации 3В.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов
мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции
Проблема
оказания
урологической
помощи
ВИЧ -
инфицированным пациентам при детальном рассмотрении может
17
быть разделена на несколько сравнительно узких вопросов,
каждый из которых необходимо рассмотреть отдельно.
1.
Какими микроорганизмами вызываются воспалительные
заболевания
органов
мочеполовой
системы
у
ВИЧ -
инфицированных пациентов, каковы особенности распределения
возбудителей
и
их
чувствительность
к
антибактериальным
препаратам?
2.
Каковы
особенности
клинического
течения
этих
заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции?
3.
Какие
лекарственных
заболевания
существуют
препаратов
органов
рекомендации
для
лечения
мочеполовой
по
выбору
воспалительных
системы
у
ВИЧ -
инфицированных пациентов?
4.
Какие
проводились
клинико -экономические
исследования в изучаемой области, каковы их результаты?
Исследования микрофлоры при воспалительных
заболеваниях органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ инфекции
Чувствительность уропатогенов к антимикробным препаратам
является одним из факторов, определяющих выбор препарата для
терапии инфекций мочеполовых органов.
Высокая
резистентность
возбудителей
инфе кций
мочеполовых органов к отдельным беталактамным антибиотикам
описана в литературе достаточно давно. Около 25% штаммов E.
coli еще в начале 1990-х были резистентны к ампициллину и
цефалоспоринам I поколения. В настоящее время этот уровень
превышает 40% как в США, так и в европейских странах.
18
По результатам исследования S. Dao
чувствительность
возбудителей
инфекций
et al (2007)
мочевых
путей
к
аминогликозидам составила 91,7%, к фторхинолонам – 90,9%, к
цефалоспоринам
первого
и
второго
поколения
63,6
и
80%,
соответственно. Резистентность к ампициллину, хлорамфениколу и
сульфаниламидам была в пределах от 72 -80%. То есть никаких
тенденций
выявлено
к
не
распространению
полирезистентных
было.
отмечена
Наоборот,
более
штаммов
чем
90%
эффективность нерезервных препаратов – аминогликозидов и
фторхинолонов. Тем не менее, авторский коллектив подчеркивает
необходимость систематического исследования мочевой флоры у
ВИЧ-инфицированных
пациентов
препаратов
линии
первой
и
предлагают
при
в
качестве
эмпирической
терапии
вышеупомянутые аминогликозиды и фторхинолоны как в режиме
монотерапии, так и в различных сочетаниях.
По данным D.K. Minta (2007), все штаммы E. coli, K.
pneumoniae, E. cloacae, выделенные от пациентов, страдавших
инфекционно-воспалительными
мочеполовой
системы
чувствительны
к
на
заболеваниями
фоне
гентамицину,
орган ов
ВИЧ -инфекции,
амикацину,
были
цефокситину,
цефтазидину, цефотаксиму и ципрофлоксацину. Цефалоспорины 3 го
поколения,
аминогликозиды
и
фторхинолоны
могут
использоваться как препараты первой линии.
Существует ряд значительных географических отличий в
уровне и характере антибиотикорезистентности. Так, частота
выделения
штаммов
E.
сульфаметоксазол/триметоприму,
coli,
резистентных
колебалась
от
12,2%
к
в
Великобритании до 25,7% в Испании, а к ципрофлокс ацину от
0,6% до 14,7% в тех же странах.
19
Несколько
меньше
данных
накоплено
по
резистентности возбудителей инфекции мочеполовых органов к
ингибиторзащищенным
аминопенициллинам,
амоксициллину/клавуланату.
В
в
целом
том
числе
к
чувствительность
уропатогенов к амоксициллину/клавуланату значительно выше,
чем к ампициллину или амоксициллину. Однако, несмотря на
относительной невысокий уровень резистентности (2,6 -3,9%), в
России выделяется достаточно много штаммов с промежуточной
чувствительностью к этому антибиот ику - 12,5-13%. Более 80%
штаммов Enterococcus spp., выделенных от пациентов с инфекцией
мочевых путей в России, чувствительны к ампициллину.
В России в 2009-2010 гг. резистентность E. coli, выделенной
у
пациентов
с
инфекцией
мочеполовых
органов
к
сульфаметоксазол/триметоприму, колеблется от 14,5% в случаях
инфекции мочеполовых органов у беременных, до 35,5% в детской
урологической
практике.
У
взрослых
с
неосложненными
инфекциями мочевых путей этот показатель составляет 21%.
Очевидно, что уровень резистентн ости к этому антибиотику
превысил
критический
уровень
в
20%,
что
не
позволяет
рассматривать этот сульфаниламид в качестве препарата выбора
при инфекции мочеполовых органов.
Одним из многочисленных объяснений роста резистентности
возбудителей
неспецифических
заболеваний
органов
инфекционно-воспалительных
мочеполовой
сульфаметоксазол/триметоприму,
является
системы
частое
к
применение
этого препарата для терапии и профилактики пневмоцистной
пневмонии
у
ВИЧ
инфицированных
пациентов.
Сульфаметоксазол/триметоприм и в настоящее время продолжает
оставаться эффективным средством для подавления Pneumocystis
carinii у больных со СПИДом. В России, где также отмечается
20
высокий уровень резистентности к этому препарату, его
использование
у
ВИЧ
инфицированных
не
получило
та кого
распространения как в США или Европе. Объяснением высокого
уровня
резистентности
сульфаметоксазол/триметоприму
уропатогенов
может
быть
к
неоправданно
широкое применение этого лекарственного средства, особенно при
респираторных инфекциях.
У больных СПИДом, отмечается инфицирование мочевых
путей
как
часто
встречающимися,
так
и
атипичными
инфекционными агентами, среди которых наибольшее клиническое
значение имеют грибы C. albicans, Aspergilus spp., Cryptococcus
neoformans, Cryptosporidia spp., Histoplasma capsulatum; паразиты
T.gondii, P.carinii; Mycobacteria spp.; вирусы (CMV и аденовирус).
Как
правило,
вышеперечисленные
атипичные
возбудители
ассоциированы с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100/мм 3 , то есть
при крайне выраженном иммунодефиците. Они могут вызв ать
поражение на любого органа мочеполовой системы. Сколько нибудь выраженные закономерности в локализации поражений в
зависимости от вида атипичного возбудителя и выраженности
иммунодефицита не выявлены.
Среди «типичных» возбудителей у пациентов, страдающих
неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями
органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции, наиболее
часто выделяются – E. coli, Enterobacter spp., Enterococcus spp.,
P.aeruginosa, Pronteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., S. aureus,
Streptococcus spp., Salmonella spp. То есть, все хорошо знакомые
практикующим
урологам
как
грамположительные,
так
и
грамотрицательные возбудители, характерные для пациентов с
условно
нормальным
иммунитетом.
Особенностью
является
повышенная частота выявления Streptococcus spp. и Salmonella
21
spp.
у
пациентов
Стрептококковые
на
и,
поздних
стадиях
особенно,
ВИЧ -инфекции.
сальмонеллезные
поражения
органов мочеполовой системы практически не встречаются у
пациентов с условно нормальным иммунитетом.
Согласно исследованиям L.K. Lee с соавт. (2001) у пациентов
с
терминальным
иммунодефицитом
среди
возбудителей
инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе и органов
мочеполовой системы, по частоте встречаемости доминируют P.
carinii, Mycobacterium spp., Cryptococcus spp. и CMV, для которых
в описываемой клинической ситуации характерен гематогенный
путь распространения по организму.
Однако, при развитии госпитальной инфекции мочевых путей
даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции лидерство по частоте
встречаемости
удерживают
неферментирующие
грамотрицательные палочки (P. aeruginosa) и полирезистентные
грамположительные кокки (MRSA, MRSE, Enterococcus spp.).
Более поздние исследования уточняют и дополняют уже
отмеченные закономерности. D.K. Minta et al (2007) наиболее
распространенными
возбудителями
неспецифических
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы на фоне ВИЧ-инфекции (без уточнения стадии) называют
E. coli (42,9 %), K. pneumoniae (28,8%), E. cloacae (7,1%).
Практически
идентичное
распред еление
возбудителей
инфекций мочевых путей у этих пациентов было представлено Dao
S. с соавт. (2007). По данным R. Vignesh (2008) частота выявления
E. сoli составила 46,7%.
По результатам исследования J. Fabian с соавт. (2009) у
пациентов,
страдающих
неспецифическими
инфекционно-
воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на
22
фоне
ВИЧ-инфекции
и
не
подвергавшихся
антиретровирусной терапии, частота выделения E. сoli достигает
70%. То есть у больных, не имеющих специфических характерных
для ВИЧ-инфекции поражений на фоне относительно сохранного
иммунитета, частота выявления основного возбудителя инфекции
мочевых путей оказалась соизмерима с аналогичными пациентами,
не имеющими сопутствующей ВИЧ-инфекции.
Однако, R. Vignesh et al (2008) даже у пациентов, не
имеющих
показаний
к
антиретровирусной
терапии ,
отмечает
склонность к микст инфекциям мочевых путей состоящих из
характерных для урологической клиники возбудителей. Опять по
частоте доминировала E. coli, которая выявлялась авторами в
комбинации с S. aureus, K. pneumoniae, E. faecalis, P. aeruginosa,
Proteus spp. и S. epidermidis. На атипичных возбудителях внимание
не заострялось, так как они отмечались лишь единично.
Возбудителями
пиелонефрита
при
СПИДе
наряду
с
грамотрицательными палочками, Staphylococcus spp., Enterococcus
spp., могут быть и совершенно нехарактерные для инфекции
мочевых
путей
упоминаются
возбудители.
случаи
В
литературе
неоднократно
инфекционно -воспалительных
поражений
почек, обусловленные Cytomegalovirus, Mycobacteriaceae, Candida,
Cryptococcus,
Histoplasma,
Aspergillus.
Также
описан
случай
быстро прогрессирующего кандидоза почки, который осложнился
обструкцией верхних мочевых путей массами грибка, в результате
чего у пациента развился гидронефроз.
Возбудителями простатита и абсц есса простаты у ВИЧинфицированных больных являются E. coli, Proteus
spp., K.
pneumoniae, реже S. aureus, P. aeruginosa, S. marcescens. С
тяжелым иммунодефицитом ассоциированы CMV, Haemophilus
spp., C. neoformans, Histoplasma spp. и Aspergillus spp. При этом
23
бактериурия
(фунгурия)
может
отсутствовать
даже
при
наличии бактериемии (фунгемии) в высоком титре.
При
аутопсии
пациентов
оппортунистическими
со
СПИДом
инфекциями,
и
системными
распространенность
тестикулярной инфекции составляет 25 -39%. Среди атипичных
возбудителей отмечаются Salmonella spp., CMV, T. gondii, C.
albicans.
Резюме
Результаты исследований микрофлоры при воспалительных
заболеваниях
инфекции
органов
мочеполовой
продемонстрировали
системы
на
следующие
фоне
ВИЧ -
закономерности,
имеющие принципиальное значение для клинической работы:
1.
На
распределение
воспалительных
заболеваний
возбудителей
органов
инфекционно -
мочеполовой
системы
оказывает влияние не факт персистирования в организме ВИЧ, а
обусловленный им иммунодефицит.
2.
Атипичные
внимание
возбудители
лишь
при
целесообразно
тяжелом
принимать
иммунодефиците,
при
во
уровне
CD4+лимфоцитов менее 100/мм 3 .
3.
Чувствительность возбудителей воспалительных заболеваний
органов мочеполовой системы к антибактериальным препаратам,
выделенных
от
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
в
целом
соизмерима с общепопуляционной.
Особенности эпидемиологии, патогенеза и клинической
картины воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы на фоне ВИЧ-инфекции
Современные российские и зарубежные публикации по этой
тематике малочисленны и посвящены в основном специфическому
24
поражению
почек
–
ВИЧ-нефропатии,
характерной
для
поздних стадий инфекционного процесса, а также проблеме острой
почечной недостаточности [Monahan M, Tanji N. et al, 2001;
Karlowsky J.A. et al, 2002, Franceschini N., Napravnik S. et al, 2005]
и уролитиаза [Lee L.K. et al, 2001; Nadler RB. et al, 2003].
Вероятность инфицирования или, что более актуально для
урологии,
реактивации
неспецифических
(Enterobacteriacae,
Enterococcus
инфицированных
пациентов
коррелирует
содержание
с
в
количеством
крови
ниже
и
spp.
обратно
возбудителей
т.д.)
риск
ВИЧ-
пропорционально
CD4+лимфоцитов.
200/мм 3 ,
у
Когда
бактериальной
их
и
оппортунистической инфекции, включая инфекции мочеполовой
системы, достоверно повышается [Phair J. et al, 1990; Hoepelman
A.I. et al, 1992; Evans J.K. et al, 1995]. Пациенты с уровнем
CD4+лимфоцитов >350/мм 3 в большинстве случаев не имеют
специфических симптомов и не получают антиретровирусную
терапию.
Относительно
заболеваний
у
риска
таких
инфекционно -воспалительных
больных
данные
неоднозначны.
Заболеваемость бактериальными инфекциями мочевых путей у
больных на стадии СПИДа разными авторами оценивается в очень
широких пределах – от 7% до 50%, что также свидетельствует о
недостаточной изученности вопроса [Kaplan M.S. et al, 1987, Miles
B.J. et al, 1989; Steele B.W., Carson C.C., 1990, Hyun G., Lowe F.C.,
2003]. Однако всеми вышеупомянутыми авторам отмечается, что
вероятность
развития
неспецифических
инфекционно -
воспалительных заболеваний органов мочеполовой сис темы на
фоне СПИДа существенно выше, чем у ВИЧ -положительных
пациентов без тяжелого поражения иммунитета. Также , в этих
работах
указывается
на
стертость
клинической
картины
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
25
системы
на
фоне
ВИЧ-инфекции,
на
склонность
к
малосимптомному, а в ряде случаев, бессимптомному течению.
A.I.
Hoepelman
(1992)
в
течение
двух
лет
проводил
ежеквартальное исследование состояния мочеполовой системы 98
ВИЧ-инфицированных
мужчин,
не
имеющих
клинических
проявлений инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы. При этом бактериурия отмечена у 30%
больных, индекс CD4+лимфоцитов которых был ниже 200/мм 3 , и у
11% пациентов при индексе CD4+лимфоцитов 200 -500/мм 3 . У
больных
с
отмечалось
индексами
ни
CD4+лимфоцитов
бактериурии,
ни
500/мм 3
более
симптомов
не
инфекционно -
воспалительных заболеваний мочеполовых органов.
S. Dao et al. на основании проведенного в Бангкоке в 2003 2005
гг.
исследования
неспецифических
оценили
распространенность
инфекционно-воспалительных
заболеваний
органов мочеполовой системы у больных СПИДом. Проявления
инфекции мочевых путей были выявлены у 8, 9%, страдавших
СПИДом. Среди них пиелонефрит был диагностирован у 73,5%
пациентов,
цистит
-
у
8,8%,
острый
простатит
–
у
5,9%,
бессимптомная лейкоцитурия – у 11,8% больных.
Так,
в
2008
инфекционистов
исследования,
году группой
опубликованы
посвященного
американских
результаты
нефрологов
и
многоцентрового
эпидемиологии
и
патогенезу
почечной патологии у больных, страдающих ВИЧ - инфекцией.
Подробно описана ВИЧ – нефропатия [Fine D.M. et al, 2008].
Представляет интерес публикация Wyatt C.M. et al соавт. (2009),
посвященная
распределению
инфицированных
терапию.
пациентов,
Исследование
почечной
патологии
получающих
заслуживает
у
ВИЧ -
антиретровирусную
внимание
во
многом
благодаря тому, что все поставленные нефрологические диагнозы
26
были
подтверждены
гистологически.
Наиболее
часто
встречались нефроангиосклероз и ВИЧ -нефропатия - 32,6% и
14,6% соответственно. Затем следуют иммунные нефропатии.
Признаки пиелонефрита отмечены только у 7,9% больных. Анализ
результатов этого исследования позволяет сделать предположение
о сравнительно небольшой частоте пиелонефрита среди ВИЧ инфицированных, практически почти в 2 раза уступающей ВИЧ нефропатии [Wyatt M.Ch. et al, 2009].
Далее рассмотрим литературные источники, освещающие
отдельные
нозологии
инфекционных
заболеваний
органов
мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных.
Пиелонефрит
Пиелонефрит
занимает
6,5%
среди
оппортунистических
инфекций у больных ВИЧ, не достигших стадии СПИД [Kra O.,
Aba Y.T. et al, 2012]. Независимо от степени поражения функции
почек, наблюдалось одинаковое течение клинической картины у
больных СПИДом. Особенностью ВИЧ -инфицированных больных
является то, что степень нарушения функции п очек не имеет
четкой характеристики проявления. У части пациентов поражение
почек не диагностируется клинически, а обнаруживается лишь при
лабораторных
формированию
исследованиях, что
явлений
приводит в дальнейшем к
почечной
недостаточности
без
клинической верификации [Гоженко A.И. и соавт., 2010].
Стафилококковые абсцессы почки у ВИЧ -инфицированных
пациентов имеют склонность к длительному малосимптомному
течению, при этом эффективность антибактериальных препаратов
зачастую оказывается ниже ожидаемой. Иногд а заболевание лишь
снижает свою активность и медленно прогрессирует, даже не
27
смотря на адекватное дренирование почки и проводимую
согласно
антибиотикограмме
Развитие
в
исходе
такого
противомикробную
процесса
терапию.
пионефроза
является
абсолютным показанием к нефрэктомии [Brandeis J.M. et al, 1995].
Простатит и эпидидимит
Простатит
считается
заболеванием
половых
наиболее
органов
у
распространенным
мужчин
[Урология.
Национальное руководство. Под редакцией Лопаткина Н.А., 2009 ].
У ВИЧ-инфицированных мужчин отмечался худший балл по
международной
сравнению
шкале
с
симптомов
заболеваний
ВИЧ-негативными.
простаты,
Международная
по
шкала
заболеваний простаты (IPSS) позволяет количественно оценить
степень выраженности симптомов у пациентов с нарушением
мочеиспускания, используется в качестве дополнительного метода
определение
индекса
качества
жизни.
В
группе
ВИЧ-
инфицированных мужчин, наихудший балл показали больные,
находящиеся на стадии СПИД [Breyer B.N. et al, 2011].
Заболеваемость
увеличивается
в
острым
популяции
бактериальным
с 1 -3%
простатит ом
у бессимптомных
ВИЧ-
инфицированных пациентов и до 14% у больных со СПИДом.
Простатит
может
развиться
вследствие
восходящей
уретральной инфекции, прямой инвазии ректальных бактерий или
в результате гематогенного распростр анения [Staiman V.S., Lowe
F.C., 1995]. Острый простатит обычно сопровождается тяжелыми
симптомами поражения нижних мочевых путей, лихорадкой и
общим
недомоганием.
Симптомы
абсцесса
простаты
часто
проявляются острой задержкой мочи, лихорадкой и перинеально й
болью. У ВИЧ-инфицированных, особенно на поздних стадиях
28
инфекционного процесса, нередки случаи малосимптомного
течения абсцесса простаты. При обследовании таких пациентов
Lee L.K. et al (2001) отмечали у 75% больных увеличение простаты
в объеме,
у 35% пациентов
болезненность
-
простаты
при
пальцевом ректальном исследовании и снижение массы тела у 16%
больных.
Некоторые
исследователи
отмечают,
что
встречаемость
абсцессов предстательной железы у больных СПИДом значительно
снизилась с появлением антиретрови русной терапии, так как
вероятность развития «первичных», гематогенных, то есть не
связанных с предсуществующим простатитом, абсцессов обратно
коррелирует с уровнем CD4+лимфоцитов [Leport C., Rousseau F. et
al, 1989; Hyun G., Lowe F.C., 2003].
Е.Б. Мазо с соавт. (2008) акцентируют внимание на высокой
вероятности развития абсцесса простаты на фоне острого или
обострения хронического простатита, не зависимо от стадии ВИЧ инфекции. Ряд авторов указывают, что абсцессы простаты у
больных с наличием СПИДа имеют б ольший объем [Trauzzi S.J. et
al, 1994]. Они могут быть вызваны как обычными для мочевых
путей бактериальными агентами – грамотрицательными палочками
и
грамположительными
кокками,
так
и
грибками
и
даже
Mycobacteria spp. (Marans H.Y. et al, 1991; Mamo G.J. et al, 1992;
Duarte Ojeda J.M. et al, 1995 ].
Эпидидимит
или
эпидидимоорхит
характерен
для
ВИЧ -
инфицированых мужчин. Причем настолько, что в литературе
акцентируется
внимание,
что
острые
инфекционно -
воспалительные заболевания органов мошонки могут быть перв ым
клиническим проявлением ранее не выявленной ВИЧ-инфекции
[Parr N.J. et al, 1993]. У ВИЧ-инфицированных больных имеется
склонность к высокоактивному, иногда молниеносному течению
29
эпидидимита, причем нередко поражаются придатки обоих
яичек [Kwan D.J., Lowe F.C., 1992].
Резюме
В современной литературе особенности клинической картины
заболеваний
органов
инфицированных
проведенный
мочеполовой
больных
анализ
системы
освещены
публикаций
у
ВИЧ -
недостаточно.
позволил
Однако
сделать
ряд
заключений:

Вероятность
развития
инфекционно-воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы коррелирует не с
фактом персистирования в организме ВИЧ, а с обусловленным им
иммунодефицитом.

Клиническая
картина
инфекционно -воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы н а фоне ВИЧ имеет
особенности,
которые
иммунодефицита
реализуются
в
условиях
CD4<200/мм 3 ),
(вероятно,
в
тяжелого
частности
склонность к абсцедированию и малосимптомному течению с
низкой активностью воспалительного процесса.

В
поражения
популяции
почек,
ВИЧ-инфицированных
уступая
по
частоте
в
структуре
встречаемости
ВИЧ -
нефропатии и нефроангиосклерозу, и в структуре инфекционно воспалительных
заболеваний
органов
мочеполовой
системы
пиелонефрит не занимает доминирующую позицию, уступая по
частоте
встречаемости
эпидидимиту,
простатиту.
30
эпидидимоорхиту
и
Лечение воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции
ВИЧ-инфицированные
пациенты
в
большинстве
своем
поступают в стационар уже при развернутой клинике обострения,
которое
подразумевает
антибактериальной
экстренное
терапии.
Вопросы
начало
эмпирической
эмпирической
терапии
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы на фоне ВИЧ-инфекции во многом остаются открытыми
[Bruera D., Luna N. et al., 2003], хотя назначение адекватной
эмпирической
антимикробной
терапии
является
основной
проблемой лечения урологических больных с сопутствующей
ВИЧ-инфекцией [В.П. Яковлева, С.В. Яковлева, 2003 ; Шашкова
Г.В. и соавт., 2002].
Значительная часть исследователей отмечает желатель ность
проведения терапии согласно антибиотикограмме, объясняя это
большой
частотой
рецидивированию и
микст-инфекции,
повышенной
склонностью
к
вероятностью генерализации
процесса [Kaplan M.S. et al, 1987; De Pinho A.M. et al., 1994;
Schonwald S. et al, 1999; Hyun G., Lowe F.C., 2003].
У
больных
с
ВИЧ-инфекцией
может
обнаруживаться
бессимптомная бактериурия, которая, по мнению ряда авторов не
требует проведения противомикробной терапии [ Kaplan M.S. et al,
1987; Hyun G., Lowe F.C., 2003]. Антибактериальные препараты
показаны
лишь
при
наличии
симптомов
инфекционно -
воспалительного заболевания.
Однако в литературе встречается и противоположная точка
зрения. Например, Dao S. et al (2007) рекомендуют проведение
медикаментозной профилактики инфекции мочеполовых орган ов у
ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно на поздних стадиях
инфекционного процесса.
31
На отсутствие рекомендаций, определяющих выбор
антибиотиков
для
эмпирической
антибактериальной
терапии
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы на фоне ВИЧ-инфекции, указывают и V. Turkulov et al
(2010), которые отмечают необходимость персонифицированного
выбора оптимальной терапии, учитывая все доступные факты.
По мнению T.H. Trojianetal (2009) лечение инфекционновоспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у
ВИЧ-инфицированных пациентов должно проводиться теми же
препаратами, что и в условиях отсутствия иммунодефицита –
фторхинолонами, а также цефтриаксоном и доксициклином.
V.S. Staiman, F.C. Lowe (1995) для лечения острого или
обострения хронического простатита на фоне ВИЧ -инфекции в
качестве препаратов первой линии рекомендует четырехнедельный
курс фторхинолонов, например, ципрофлоксацина.
В 2006 году V.M. Santillo, F.C. Lowe предложили алгоритм
диагностики и лечения простатита в зав исимости от состояния
иммунной системы. Однако в этом документе не указаны даже
фармакологические
группы
антибактериальных
препаратов,
которые рекомендуют авторы. Отмечены только показания к
проведению антибактериальной терапии сроком не менее 6 недель.
Нет
пояснений
авторов,
продолжительность
смешиваются
лечения
понятия
Антибактериальная
чем
терапия
-
обусловлена
42
дня.
терапии
ставит
своей
и
столь
большая
Вероятно,
здесь
профилактики.
целью
достижение
ремиссии или излечения уже развившегося заболевания, и вряд ли
для этого требуется 42 дня. В то же время антибактериальная
профилактика, особенно в условиях тяжелого иммунодефицита,
может быть назначена превентивно на неопределенно длительный
срок. Если быть еще точнее, то в этой ситуации имеет место не
32
профилактика (предотвращение болезни), а метафилактика
(предотвращение рецидива уже имеющейся хронической болезни).
Применительно
к
ВИЧ–инфицированным
больным
применяются
схемы
антимикробной
(метафилактики)
микозов,
микобактериозов,
широко
профилактики
пневмоц истоза
согласно стадии основного заболевания и иммунному статусу
[Покровский В.В. и соавт., 2003].
В 2008 году кафедрой урологии РГМУ предложены более
конкретные рекомендации по лечению хронического простатита у
этой
категории
больных,
включающие
фторхинол оны
II-III
поколений (6 препаратов) и сульфаметоксазол/триметоприм [ Мазо
Е.Б., Попов С.В., 2008].
Хирургическое
инфицированых
массивной
лечение
абсцесса
простаты
целесообразно
выполнять
антибактериальной
терапии.
только
у
ВИЧ -
на
фоне
Предпочтительнее
препараты бактерицидного ряда. Из-за плохого проникновения
антибактериальных
инфицированных
субклинические
препаратов
пациентов
очаги,
в
ткань
часто
которые
простаты
у
ВИЧ -
имеются
постоянные
поддерживают
непрерывное
рецидивирование процесса [Larsen R.A.et al., 1989, Mitchell TG,
Perfect
JR.,
1995,
Santillo
V.M.,
Lowe
F.C.,
Среди
2006].
антибактериальных препаратов высокие концентрации в ткани
простаты
дают
фторхинолоны,
которые ,
по
мнению
вышеупомянутых авторов, и являются средствами выбора для
лечения простатита, причем как у лиц с сопутствующей ВИЧ инфекцией, так и без нее. Длительность курса терапии не менее 4
недель.
Токсичность и лекарственные взаимодействия
Существенная часть пациентов с 3 стадией ВИЧ -инфекции,
получает специфическую антиретровирусную терап ию, препараты
33
которой
обладают
большим
числом
лекарственных
взаимодействий, что также требует обязательного учета при
лечении урологических заболеваний [Breyer B.N. et al, 2011]. И
поэтому важной особенностью фармакотерапии урологических
заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции является необходимость учета
лекарственных
взаимодействий
со
специфическими
антиретровирусными препаратами, назначаемыми по жизненным
показаниям для подавления репликации ВИЧ [ Страчунский Л.С. и
соавт., 2007; Wyatt M.Ch. et al., 2009].
В
2008
году
группой
американских
нефрологов
и
инфекционистов были подробно описаны проявления почечной
токсичности
антиретровирусных
нефротоксичными
показали
себя
препаратов.
ставудин,
Наименее
зальцитабин
и
зидовудин. Абакавир, ламивудин, тенофовир склонны выз ывать
канальцевые дисфункции, вплоть до развития приобретенного
синдрома
Фанкони,
проксимального
то
есть
канальца.
полного
Атазавир,
выпадения
эфавиренз
и
функции
индинавир
способны образовывать кристаллы в просвете почечных канальцев
(микрокристаллическая нефропатия) и почечные конкременты.
Острый
интерстициальный
нефрит
у
ВИЧ -
инфицированных
наиболее часто был обусловлен индинавиром, беталактамными
антибиотиками, а также сульфаниламидами. В случае развития
иммунных нефропатий авторы не рекомендуют раннее назначение
иммуносупрессивной
терапии.
По
их
мнению ,
при
остром
интерстициальном нефрите глюкокортикоиды показаны только в
случае отсутствия положительной динамики в течение 5 -7 суток
[Fine D.M., et al., 2008].
Антиретровирусные
препараты
достаточно
токсич ны
и,
прежде всего, в отношении костного мозга, печени, нервной
системы.
По
токсическим
эффектам
34
указанная
группа
лекарственных
выраженности
средств,
далеко
как
по
частоте,
превосходит
так
антибиотики
и
и
по
сходна
с
противоопухолевыми средствами. Это неуд ивительно, так как
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы по сути своей
очень близки к антиметаболитам [ Шашкова Г.В. и соавт., 2002].
Большинство препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ,
метаболизируются
неактивных
Поэтому,
в
печени
метаболитов,
мы
вправе
системой
которые
ожидать
цитохрома
затем
увеличение
Р -450
до
выводятся
почками.
частоты
побочных
реакций и токсических эффектов у больных, имеющих печеночную
недостаточность или при одновременном назначении ингибиторов
цитохрома Р-450. Исключением является диданозин, значительный
процент которого выводится почками в активном виде. Однако,
антиретровирусные средства, в связи с невысокой эффективностью
и быстрым развитием резистентности, практически никогда не
назначаются в режиме монотерапии, поэтому система цитохрома
Р-450 в любом случае оказывается заинтересованной [ Покровский
В.В. и соавт., 2002].
Из антибактериальных препаратов, широко используемых в
урологической практике, основная часть имеет почечный путь
выведения,
что
описываемой
существенно
ситуации.
облегчает
Особого
их
назначение
внимания
в
заслуживают
антибактериальные препараты, проходящие биотрансформацию в
печени.
В
многочисленной
и
широко
применяемой
группе
цефалоспоринов большинство препаратов выводится почками в
неизмененном
виде.
цефалоспоринов,
образованием
Цеф отаксим
который
активного
проходит
метаболита,
единственный
-
из
биотрансформацию
что
делает
его
с
плохо
сочетаемым с антиретровирусными средствами. И проблема здесь
не
столько
в
токсичности,
сколько
35
в
непредсказуемой
и
неуправляемой эффективности цефотаксима. Цефтриаксон и
цефоперазон имеют двойной, но преимущественно печеночный
путь
выведения
в
неизмененном
виде.
Особенности
фармакокинетики этих препаратов вынуждают ограничивать их
использование
главным
недостаточности.
Это
образом
же
в
относится
условиях
и
к
пече ночной
пефлоксацину
-
единственному фторхинолону, имеющему клинически значимый
двойной путь выведения [Страчунский Л.С. и соавт., 2007 ].
Действительно
проблемными
препаратами
у
больных,
получающих антиретровирусную тер апию, являются макролиды и
нитроимидазолы.
антибактериальных
Макролиды
-
препаратов.
одни
Они
из
самых
малотоксичны
безопасных
и
редко
вызывают дисбактериоз, так как не подавляют Enterococcusspp. и
E. coli. Но они метаболизируются цитохромом Р -450 и выводятся с
желчью. Это позволяет безопасно назначать их в полной дозировке
при любой стадии почечной недостаточности, но при сочетанном
назначении макролидов (особенно эритромицина) и препаратов
антиретровирусной
терапии
значительно
увеличивается
риск
токсичности последних [Briggs W.A., 1996].
J. Fang, Gorrod J.W. (1999) акцентируют внимание, что в
условиях
проведения
антиретровирусной
терапии
риск
лекарственной токсичности максимален при сочетании последней
с
макролидами.
Нитроимидазолы
также
метаболизируются
печенью с образованием активных и неактивных метаболитов. Они
могут
конкурировать
с
противовирусными
ферментные системы печени.
36
препаратами
за
Резюме
Вопросы лекарственной терапии воспалительных заболеваний
органов
мочеполовой
системы
на
фоне
ВИЧ -инфекции
проработаны недостаточно. Имеющиеся в литературе сведения по
этому
вопросу
носят
разрозненный
и
отрывочный
характер.
Отсутствуют данные о проведении клинических исследований, а
упомянутые в научных статьях рекомендации носят характер
экспертных мнений (уровень доказательности D). Тем не менее,
некоторые тенденции проследить удалось:
Практически все авторы отмечают фторхинолоны как
1.
препараты выбора для стартовой эмпирической терапии . Имеются
отдельные
упоминания
(цефтриаксона),
цефалоспоринов
тетрациклинов
поколения
III
(доксициклина),
макролидов
и
даже сульфаниламидов (сульфаметоксазол/триметоприма), но их
место
в
лекарственной
терапии
воспалительных
заболеваний
органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции до конца не
определено.
2.
Особенностью
лекарственной
терапии
заболеваний
органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции является
необходимость
учета
применяемых
в
лекарственных
урологической
антиретровирусного
печеночной
и
наибольший
риск
ряда,
взаимодействий
практике,
обладающих
костномозговой
и
неблагоприятных
препаратов
сравнительно
токсичностью.
явлений
средств,
высокой
При
отмечен
назначении макролидов на фоне антиретровирусной терапии.
37
этом
при
Экономические аспекты оказания урологической
помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
В условиях современной рыночной экономики одним из
важных вопросов организации здравоохранения является контроль
распределения денежных средств на оказание специализированной
медицинской
помощи.
Поэтому,
наряду
с
результатами
клинических исследований, все большее значение приобр етает
фармакоэкономический анализ, который становится весомым, а
иногда и решающим аргументом в выборе тактики лечения.
В
современной
экономическому
русскоязычной
анализу
лечения
литературе
больных
фармако -
пиелонефритом
посвящен ряд работ [Карева Е.Н. и соавт., 2009; Яровой С.К.,
2010]. Публикации зарубежных авторов по этой теме крайне
малочисленны.
эпидемиологии,
Найденные
или
исследования
чисто
посвящены
прикладным
или
вопросам
антибактериальной профилактики при урологических операциях
[Foxman B., 2002, Fujita K., 2000].
38
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнялась с 2008 по 2011 годы в Федеральном
государственном
бюджетном
исследовательский
здравоохранения
профессор
О.И.
учреждении
институт
Российской
Аполихин),
урологии»
Федерации
городском
«Научно –
Министерства
(директор
бюджетном
–
д.м.н.,
учреждении
здравоохранения «Городская клиническая урологическая больница
№47» Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач
– д.м.н. В.А. Максимов).
В основу работы легли результаты обследова ния и лечения 626
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
инфекционно-воспалительными
страдающих
заболеваниями
острыми
мочеполовых
органов, из них: 243 – ретроспективно, 383 – проспективно.
Возраст больных колебался от 18 до 59 лет, средний возраст
составил 32,7±9,9 лет.
Проведено 4 исследования, посвященных различным аспектам
оказания урологической помощи пациентам с ВИЧ (табл. 1).
Таблица 1
Сводные данные по числу включенных в исследования больных
Исследование
Эпидемиологический анализ
Оценка современного состояния
антибиотикорезистентности основных возбудителей
инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции
Анализ особенностей клинического течения и
эффективности эмпирической антибактериальной терапии
острого пиелонефрита, острого эпидидимита и
эпидидимоорхита, острого простатита на фоне ВИЧ инфекции
Клинико-экономический анализ оказания стационарной
урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
39
Число
включенных
пациентов
626
378
517
517
Данные о примененной медицинской технике и
лабораторных методах исследования
Всем
осмотр
пациентам
с
проведено
применением
ультразвуковое
клиническое
следующей
сканирование
обследование
медицинской
органов
и
техники:
мочеполовой
системы
выполнялось на аппаратах General electric volution e8 expert, США
и Aloka 1800, Япония.
Рентгенологические
экскреторная
методы
урография,
ретроградная
исследования
антеградная
уретеропиелография
и
(обзорная
и
пиелоуретерография,
т.д.)
проводились
на
рентгеновских аппаратах МТЛ Медицинские технологии G100RF,
РФ и Gmm Operat30cs, Италия.
Компьютерная
осуществлялась
Toshiba
и
на
односпиральном
Япония
Asteion,
магнитно-резонансная
и
томография
компьютерном
томографе
магнитно-резонансном
томографе
Toshiba Opart 0,35 Тесла, Япония.
Общий
анализ
крови
проводился
на
анализаторе
Nihon
Kohdencell Tacmek–6410k, Япония. Биохимический анализ крови
оценивался
с
использованием
анализатора
Biosystem
Sav–25,
США. Общий анализ мочи проводился на анализаторе AUTION
Eleven
AE–4020,
применением
Япония.
анализатора
Бактериологический
анализ
Коагулограмма
Sysmex
мочи
выполнялась
CA–50,
с
с
Германия.
антибиотикограммой
выполнялся с использованием полуавтоматического анализатора
Viems Labsystems, Финляндия.
Для
экономических
расчетов
использовался
прайс -лист
аптечного склада №1 города Москвы. Для оценки экономической
40
эффективности
проводимого
лечения
использовались
следующие методы анализа: ABC, VEN, частотный.
Данные по основным лекарственным препаратам,
включенным в исследование
Так как значительная часть настоящей работы посвящена
ретроспективной
урологической
экономической
помощи
оценке
стационарной
ВИЧ-инфицированным больным,
то
в
сферу наших интересов входят все лекарственные препараты,
применяемые в урологической практике.
В настоящем разделе представлены официальные сведения о
важнейших
и
наиболее
часто
назначаемых
препаратах,
применяемых для стационарного ведения больных, страдающих
инфекционно-воспалительными
заболеваниями
органов
мочеполовой системы (табл. 2). В данный список не включены
средства
антиретровирусного
ряда,
так
как
коррекция
схем
антиретровирусной терапии не входит в компетенцию врача уролога,
являясь
прерогативой
инфекционистов.
Лишь
в
экстренных ситуациях, связанных с лекарственной токсичностью
или
высоким
риском
ее
возникновения,
антиретровирусная
терапия может быть отменена без участия инфекциониста. Кроме
того, проведение антиретровирусной терапии не влечет за собой
дополнительные финансовые затраты со стороны урологического
стационара,
так
документации,
пациенты
как
средства
получают
согласно
действующей
нормативной
для
подавления
репликации
ВИЧ
на
бесплатной
основе
через
специализированные клиники по месту жительства.
41
Таблица 2
Сведения о лекарственных препаратах, применяемых для
диагностики,
лечения
и
профилактики
воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции.
Ф а рм . г ру п п а
Цефалоспорин
поколения
Цефалоспорин
поколения
Цефалоспорин
поколения
Цефалоспорин
поколения
Цефалоспорин
поколения
Цефалоспорин
поколения
Карбапенем
МНН
Т о р г ов о е н а з в а н и е
Фи р м а и с т р а н а
п ро и з в од и т е л ь
III
Цефотаксим
Цефотаксим
О А О «Б и о хи м и к », Р Ф
III
Цефтриаксон
Цефтриаксон
О О О «К о м п а н и я
Д Е К О », Р Ф
III
Цефоперазон
Цефобид
P fi z e r , И т а л и я
III
Цефтазидим
Ф о р т ум
G l a xo S m i t h K l i n e ,
И т а ли я
III
Цефтазидим
Фортазим
Li f e S o u r c e , И н д и я
IV
Цефепим
Максипим
И м и п е н е м/ ц и ла с т а т и н
Тиенам
Меропенем
Меронем
Гентамицин
Гентамицин
B r i s t o l - M ye r s S q u i b b ,
И т а ли я
M e r c k S h a r p & D o h me ,
США
A S TR A Z E N E C A ,
В е ли ко б р и т а н и я
О А О «Д а л ь хи мф а р м »,
РФ
Амикацин
А м и ка ц и н
О А О «С и н т е з », Р Ф
Ципрофлоксацин
Ципролет
Офлоксацин
О ф ло
D o c t o r R e d d ys
Laboratories, Индия
Unique Pharmaceuticals
Laboratories, Индия
Пефлоксацин
Абактал
L e k , С ло в е н и я
Норфлоксацин
Нолицин
K R K A , С ло ве н и я
Левофлоксацин
Т а ва н и к
S a n o fi A v e n t i s , Г е р ма н и я
А мо к с и ц и л л и н /
к л а в ул а н а т
А мо к с и к ла в
L e k , С ло в е н и я
Гликопептид
В а н к о ми ц и н
В а н ко ми ц и н - Т е ва
T e va , В е н г р и я
Нитроимидазол
Метронидазол
Метронидазол
О А О «С и н т е з », Р Ф
Ф о с ф о ми ц и н
Урофосфабол
О О О «А Б О Л ме д », Р Ф
Флюконазол
Д и ф лю ка н
P fi z e r , Ф р а н ц и я
А м и д о т р и з о е ва я
кислота
Урографин
S c h e r i n g A G , Г е р ма н и я
А м и д о т р и з о е ва я
кислота
Тр а з о г р а ф
Unique Pharmaceuticals
Laboratories, Индия
Йопромид
Ультравист-300
ScheringAG, Германия
Ф а мо т и д и н
К в а ма т е л
Gedeon-Richter,
Венгрия
Омепразол
Омепразол
О О О «О з о н », Р Ф
Эноксапарин натрия
К л е кс а н
S a n o fi A v e n t i s , Ф р а н ц и я
Карбапенем
Аминогликозид
II
поколения
Аминогликозид
III
поколения
Фторхинолон
II
поколения
Фторхинолон
II
поколения
Фторхинолон
II
поколения
Фторхинолон
II
поколения
Фторхинолон
III
поколения
Ингибиторзащищенный
аминопенициллин
Антибактериальное
средство
Аз о л
Ионное йодсодержащее
рентгенконтрастное
вещество
Ионное йодсодержащее
рентгенконтрастное
вещество
Неионное
йодсодержащее
рентгенконтрастное
вещество
Блокатор
Н2
г и с т а ми н о в ы х
рецепторов
Блокатор
протонной
помпы
А н т и к о а г ул я н т
п р я мо г о д е й с т в и я
42
Ф а рм . г ру п п а
МНН
Г е мо с т а т и ч е с к о е
средство
Миотропное
с п а з мо л и т и ч е с к о е
средство
Нестероидное
п р о т и в о во с п а л и тельное средство
Наркотический
анальгетик
Т о р г ов о е н а з в а н и е
Э т а мз и л а т
Э т а мз и ла т
Дротаверин
Но-шпа
S a n o fi A v e n t i s , В е н г р и я
Метамизол натрия
Анальгин
О А О «О р г а н и к а », Р Ф
Тр и м е п и р и д и н
Промедол
М о с ко вс к и й
э н д о кр и н н ы й з а во д , Р Ф
Тиопентал натрий
О А О «С и н т е з », Р Ф
П р о п о ф о л Ф р е з е н и ус
Fresenius, Австрия
Средство
для
Тиопентал натрия
неингаляц. наркоза
Средство
для
Пропофол
неингаляц. наркоза
Все
Фи р м а и с т р а н а
п ро и з в од и т е л ь
О О О «О З Г Н Ц Л С »,
У кр а и н а
примененные
лекарственные
препараты
прошли
государственную регистрацию и разрешены к применению на
территории Российской Федерации.
Статистическая обработка результатов исследований
Статистическая обработка полученных в ходе исследования
результатов проводилась с помощью программы Statistica for
Windows 6.0 (Stat Soft Inc.). Качественные признаки описывалась с
помощью
абсолютных
и
относительныхпоказателей.
Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного
интервала
(ДИ)
статистической
(Ме[-95%ДИ;
+95%ДИ]).
достоверности
различий
Для
между
оценки
группами
применялся - метод хи-квадрат, а также двусторонний точный
критерий Фишера.
Уровень достоверности был принят как достаточный при
p<0,05.
При
проведении
корреляционного
анализа
использовалась
τ (тау) - корреляция Кендалла. При этом принято, что если модуль
корреляции:
│τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая;
0,25< │τ│ < 0,75 –корреляция умеренная;
│τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильная.
43
Описание материальной части отдельных
исследований
1. Анализ обращаемости ВИЧ-инфицированных пациентов за
стационарной урологической помощью
Согласно приказу №404 Департамента Здравоохранения города Москвы
от 28.06.96. «О дополнительных мерах по совершенствованию профилактики
ВИЧ-инфекции в г. Москве» урологическая помощи ВИЧ-инфицированным
пациентам по г. Москве оказывалась на базе ГКУБ№47. Учитывались все
пациенты с документально подтвержденной ВИЧ-инфекцией, обратившиеся
за стационарной урологической помощью в ГКУБ№47 по поводу острых
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
2. Оценка современного состояния антибиотикорезистентности
основных
возбудителей
инфекционно -воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ инфекции.
Показаниями
к
выполнению
бактериологического
анализа
мочи с антибиотикограммой служили планируемое оперативное
вмешательство
затруднения
на
органах
при
подборе
мочеполовой
системы,
антибактериальной
а
также
терапии
у
экстренных больных. В последнем случае согласно результатам
антибиотикограммы при необходимости проводилась коррекция
эмпирически назначенной терапии. В исследование включены
результаты 178 бактериологических анализов мочи с последующим
определением чувствительности выделенного микроорганизма к
антибактериальным препаратам. Контрольную группу составили
902 пациента, не инфицированных ВИЧ, которым выполнялось
исследование в ГКУБ№47 в рамках оценки распространенности и
антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита
[Яровой С.К. и соавт., 2010 , 2011].
44
3.
Анализ
особенностей
эффективности
острого
клинического
эмпирической
пиелонефрита,
течения
антибактериальной
острого
и
терапии
эпидидимита
и
эпидидимоорхита, острого простатита на фоне ВИЧ -инфекции.
Критерием включения одно из вышеуказанных заболеваний на
фоне документально подтвержденной ВИЧ -инфекции.
Критерии
исключения:
воспалительное
заболевание
сопутствующее
другой
инфекционно-
локализации,
требующие
антибактериальной терапии, ВИЧ – ассоциированная нефропатия,
ХПН
–
повышение
уровня
креатинина,
снижение
скорости
клубочковой фильтрации.
Диагноз острого инфекционно-воспалительного заболевания
устанавливался на основании характерных жалоб больного (боль в
поясничной
области,
мошонке,
промежности,
лихорадка,
нарушение акта мочеиспускания и т.д.), результатов физикального
обследования (болезненность почки при пальпа ции, увеличение в
размерах и гиперемия мошонки, отек и болезненность простаты
при
пальцевом
инструментальных
пораженного
ректальном
методов
органа
при
исследовании),
исследования
ультразвуковом
(отек,
данных
деструкция
сканировании
или
компьютерной томографии; нарушение выделение контрастного
вещества при экскреторной уролографии ), выявления лейкоцитоза
и лейкоцитурии.
Подходы
к
лечению
неспецифических
инфекционно -
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у
ВИЧ-инфицированных оказались чрезвыч айно разнообразными.
Деление пациентов согласно назначенным антибактериальным
препаратам
привело
бы
к
образованию
слишком
большого
количества групп, каждая их которых включала бы несколько
45
пациентов.
сделает
Такой
подход
невозможной
резко
затруднит
статистическую
или
вообще
обработку
результатов
анализа. Поэтому было принято решение объединить больных,
получавших
терапию
сходными
по
спектру
антимикробной
активности препаратами. В результате получились следующие
группы:
цефалоспорины III поколения, не имеющие антисинегнойной
активности, - цефотаксим и цефтриаксон. Пероральные препараты
этой
группы
цефиксим
и
цефтибутен
в
стационарах
урологического профиля применяются применяются ограниченно;
цефалоспорины III поколения, не имеющие антисинегнойной
активности, в сочетании с аминогликозидами ;
антисинегнойные
цефалоспорины
–
цефтазидим,
цефоперазон/сульбактам, цефепим;
карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем.
Эртапенем
–
активностью,
карбапенем,
не
антибактериальной
не
обладающий
учитывался.
В
виду
активности
в
антисинегнойной
о собенностей
урологической
спектра
практике
эртапенем назначается лишь единичным пациентам;
фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин,
левофлоксацин;
ингибиторзащищенные
аминопенициллины
–
амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Эффективность
терапии
оценивалась
по
нормализации
вышеуказанных показателей.
4. Клинико-экономический анализ
Методы экономического анализа
Для ретроспективной оценки расходования ресурсов мы
46
применили следующие методы клинико -экономического
анализа: АВС-анализ; VEN-анализ; частотный анализ.
При
средства
проведении
АВС-анализа
определяется
доля
затрат
затрат
на
на
каждое
лекарственные
закупленное
лекарство, все потребленные лекарственные средства ранжируются
в порядке убывания затрат на них и делятся на три группы: «А» —
наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 80 %
затрат, «В» — менее затратные, на которые в сумме ушло 15 %
затрат, и «С» — наименее затратные, на которые ушло оставшиеся
5% [Воробьев П.А. и соавт., 2004].
VEN-анализ позволяет оценить целесообразность расходования
ресурсов путем разделения всех потребленных лекарственных
средств на три категории: V (от англ. vital) — жизненно важные, E
(essential) — необходимые, N (non-essential) — второстепенные, не
важные, — и оценить, затраты на лекарства какой категории
преобладают.
В группу V вошли базовые препараты, без которых лечение
больных с конкретной нозологией в урологической практике в
принципе невозможно.
E - препараты, не являющиеся базовыми, но заметно улучшающие
качество оказания медицинской помощи.
N - препараты заведомо второстепенные, имеющие недоказанную
или низкую эффективность, а также ошибочно назначенные.
Частотный
анализ
позволяет
оценить,
насколько
часто
применяются те или иные лекарства (какое число и какая доля
больных их получает) и выявить использующиеся наиболее часто
и, напротив, редко.
Результаты АВС-, VEN- и частотного анализов были сведены в
обобщающие таблицы и интерпретированы в совокупности.
47
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ
3.1.1.
обращаемости
ВИЧ-инфицированных
пациентов за стационарной урологической помощью
За период 1996-2011 гг. в ГБУЗ «Городская клиническая
урологическая больница №47» Департамента здравоохранения г.
Москвы было пролечено 626 ВИЧ-инфицированных пациента,
страдающих
инфекционно-воспалительными
заболеваниями
органов мочеполовой системы. С 2008 года наблюдается резкий
рост численности этих больных .
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1999
2000
2001
Пиелонефрит
2002
2003
Простатит
2004
2005
2006
2007
Эпидидимит, эпидидимоорхит
2008
2009
2010
Острыйцистит
Рис. 1. Динамика числа обращений ВИЧ-инфицированных
пациентов за стационарной урологической помощью.
Данный рисунок свидетельствует о прогрессивном росте
числа ВИЧ-инфицированных пациентов.
3.1.2. Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов
урологическим нозологиям
Для
определения
заболеваний
органов
места
инфекционно-воспалительных
мочеполовой
системы
было
оценено
распределение ВИЧ-инфицированных больных, поступивших в
48
2008-2011
г.
в
Городскую
клиническую
урологическую
больницу №47, по нозологиям (табл. 3).
Основная
причина
обращения
ВИЧ-инфицированных
пациентов в урологический стационар - острые воспалительные
заболевания
органов
мочеполовой
системы
–
пиелонефрит,
эпидидимит и эпидидимоорхит, простатит. На эти заболевания
суммарно приходится 61,2% поступлений.
Существенное
поводу
место
мочекаменной
занимали
болезни
экстренные
без
обращения
клинических
по
проявлений
острого воспалительного процесса, частота которых составила
21,7%.
Пациенты со злокачественными новообразованиями органов
мочеполовой системы встречались крайне ре дко – 1,7%. Несмотря
на
доказанное
увеличение
риска
злокачественных
новообразований у ВИЧ-инфицированных пациентов, по всей
видимости, большинство больных не доживали до этой патологии,
погибая от генерализованных инфекционных процессов.
Подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных пациентов
были госпитализированы по экстренным показаниям, имевшими
место в 212 наблюдениях, что составило 88,3% от общего числа
пролеченных
за
период
2008-2011
гг
ВИЧ-инфицированных
больных. Необходимо отметить, что заболевания, п ослужившие
поводом
стриктура
для
плановой
уретры,
госпитализации
гидронефроз)
(аденома
при
простаты,
определенных
обстоятельствах (острая задержка мочеиспускания, гематурия и
т.д.) могут оказаться поводом для экстренного обращения в
урологический стационар.
Таким
образом,
основными
проблемами
лечения
ВИЧ -
инфицированных пациентов урологического профиля являлись:
49
выбор адекватной эмпирической антимикробной терапии и
оказание экстренной хирургической помощи.
Таблица 3
Распределение
ВИЧ-инфицированных
больных
по
нозологиям
Диагноз
Число
больных
Мочекаменная
болезнь
без
обострения
хронических
воспалительных
заболеваний
(экстренные поступления)
Мочекаменная болезнь (плановые
поступления)
Острый пиелонефрит
Острый простатит
Острый
эпидидимит
и
эпидидимоорхит
Аденома простаты
Рак мочевого пузыря
Травмы
органов
мочеполовой
системы
Стриктура уретры
Гидронефроз
Гидроцеле
Всего
137
% от общего числа
ВИЧинфицированных
21,8
23
3,7
182
56
145
29,1
8,9
23,2
13
11
23
2,1
1,8
3,6
13
10
13
626
2,1
1,6
2,1
100
Распределение
урологических
нозологий
среди
ВИЧ -
инфицированных пациентов имеет принципиальные отличия по
сравнению с общей популяцией больных. Согласно данным НИИ
урологии, в общей популяции частота «первичного», то есть не
связанного с инвазивными вмешател ьствами, острого простатита в
2,7 раза превышала частоту «первичного» острого эпидидимита и
орхоэпидидимита вместе взятых. В группе ВИЧ -инфицированных
пациентов частота острого орхоэпидидимита (18,7%) в 1,9 раза
превосходила частоту острого простатита (9,6 %) (p<0,05).
50
Превалирование
острых
инфекционно -воспалительных
заболеваний органов мошонки над острым простатитом явилось
особенностью ВИЧ-инфицированных пациентов.
3.2. Современное состояние антибиотикорезистентности
основных возбудителей инфекционно -воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ инфекции
Специфика инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы в условиях иммунодефицита, в том числе и
обусловленного
ВИЧ,
заключается
в
непредсказуемости
значительной доли обострений. В то же время высокая активность
воспалительного
оправданным
препаратов.
напрямую
процесса
угроза
эмпирическое
Успех
зависит
возбудителей
и
назначение
эмпирической
от
знания
заболевания
осложнений
и
делают
антибактериальных
антибактериальной
распределения
текущего
терапии
осн овных
состояния
их
антибиотикорезистентности. Сложность этого аспекта главным
образом
в
том,
антибактериальным
результаты
ранее
что
чувствительность
препаратам
нестабильна
проведенных
микрофлоры
к
во
и
времени,
исследова ний
быстро
обесцениваются. Критического отношения требуют рекомендации
даже пятилетней давности, не говоря уже о более ранних. Для
решения поставленных задач было изучено текущее состояние
антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на
фоне ВИЧ-инфекции в крупной урологической клинике (городской
клинической
урологической
больнице
№47
Департамента
здравоохранения города Москвы), а затем проведено сравнение с
51
аналогичными показателями у пациентов урологического
профиля, имеющих условно нормальную иммунную систему.
Для
оценки
эпидемической
обстановки
в ГКУБ№47
был
использованы отчеты бактериологической лаборатории за 2005 2011 гг. Выполнялось бактериологическое исследование мочи с
последующим
возбудителя
методика
определением
к
антибактериальным
сопряжена
поэтому
она
чувствительности
со
предоперационного
препаратам.
значительными
используется
у
плановых
обследования,
выделенного
затратами
пациентов
реже
для
Указанная
времени,
на
этапе
контрол я
эмпирической антибактериальной терапии у сложных экстренных
больных,
к
пациентов
которым
можно
урологического
отнести
ВИЧ -инфицированных
профиля.
Как
показали
эпидемиологические исследования, основной причиной обращения
ВИЧ-инфицированных пациентов за стационарной урологической
помощью являются острые неспецифические заболевания органов
мочеполовой
системы.
Таким
образом,
настоящее
микробиологическое исследование преимущественно охватывает
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
имеющих
острые
воспалительные заболевания почек и мужских половых органов.
За период 2008-2011 гг. в ГКУБ№47 было пролечено 383 ВИЧ инфицированных пациента, страдающих острыми инфекционными
заболеваниями органов мочеполовой системы. Им было выполнено
178 бактериологических анализа мочи с ант ибиотикограммой, что
составляет 41% от общего числа пациентов (табл. 4). У 21
больного (11,7% от общего числа обследованных больных) роста
микрофлоры отмечено не было. E. coli выявлена у 69 пациентов
(38,7% от общего количества обследованных больных), Proteus
spp. – у 12 (6,7%), Klebsiella spp. - у 11 (6,1%), P. aerugenosa - у 2
(1,2%),
другие
грамотрицательные
52
палочки
( Serratia
spp.,
Citrobacter spp. и т.д.) у 8 (4,6%), Staphylococcus spp. - у 27
(15,2%), Enterococcus spp. - у 28 (15,8%).
В ходе исследования антибиотикорезистентности основных
возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы у пациентов, не инфицированных ВИЧ и
имеющих условно сохранную иммунную систему, проведенно го
ГКУБ№47 в 2009-2010 гг на 902 пациентах, получено несколько
другое распределение микроорганизмов: E. coli выявлена у 112
пациентов (11,9% от общего количества обследованных больных),
P. aeruginosa - у 64 (6,9%), Klebsiella spp. - у 63 (7,2%),
Staphylococcus spp. - у 72 (8,1%), Enterococcus spp. - у 83 (9,3%).
Другие возбудители выделялись существенно реже. Кроме того, у
339 больных (37,6% от общего количества) роста микрофлоры
отмечено не было [Яровой С.К. и соавт., 2010].
Таблица 4
Частота
выявления
основных
возбудителей
неспецифических
инфекционно -воспалительных
заболеваний
органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции и у
пациентов, не имеющих иммунодефицита
Выявленные возбудители
E. coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
P. aeruginosa
Другие Грам- возбудители
Staphylococcus spp.
Enterococcus spp.
Роста
микрофлоры
не выявлено
Частота, %
У
ВИЧУ пациентов
инфицированных
урологического
пациентов
профиля,
не
(N=178)
имеющих
иммунодефицита
(N=902)
38,7
11,9
6,7
9,1
6,1
7,2
1,2
6,9
4,6
9,8
15,2
8,1
15,8
9,3
11,7
37,7
53
Таким
образом,
страдающих
у
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
инфекционно-воспалительными
заболеваниями
органов мочеполовой системы отмечается преобладание E. coli и
грамположительных кокков Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочепол овой
системы на фоне ВИЧ-инфекции сравнительно редко обусловлены
P. aerugenosa Klebsiella spp., то есть возбудителями, которые
характерны для рецидивирующих воспалительных процессов. По
результатам сравнения распределений возбудителей, выделенных
у
пациентов,
страдающих
воспалительными
заболеваниями
органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции и без нее,
можно предположить, что полирезистентная грамотрицательная
инфекция, очень характерная для хронических урологических
больных, у ВИЧ-инфицированных малоактуальна. P. aeruginosa,
являющаяся
классическим
урологических
клиниках,
нозокомиальным
была
отмечена
возбудителем
всего
у
2
в
ВИЧ -
инфицированных пациентов, составляющих 1,2% от общего числа
выполненных бактериологических анализ ов мочи.
Несколько удивляет отсутствие атипичных, нехарактерных для
инфекции
мочевых
путей
возбудителей.
В
литературных
источниках имеются указания на возможность пиелонефрита и
простатита,
обусловленных
Cytomegalovirus,
Mycobacteriaceae,
Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus [Vignesh R., 2008;
Fabian J. et al, 2009]. Однако для выделения этих возбудителей
требуются
особые
распоряжении
методики,
ведущих
которые
клиник,
имеются
занимающихся
лишь
в
лечением
оппуртонистических грибковых и бактериальных инфекций. Кроме
того, следует признать, что основная доля ВИЧ -инфицированных
пациентов,
помощью,
обращающихся
имеет
за
нетяжелый,
стационарной
реже
54
умеренно
урологической
выраженный
иммунодефицит (стадии III-IVа), в то время как атипичные
возбудители в большей мере характерны для более поздних стадий
(IVв-V) [Minta D.K. et al, 2007; Fabian J. et al, 2009].
E.
–
coli
заболеваний
наиболее
частый
мочеполовой
возбудитель
системы,
воспалительных
особенно
первичных,
не
связанных с нарушением уродинамики и ранее проведенными
оперативными
вмешательствами,
выявлена
у
69
ВИЧ-
инфицированных пациентов (38,7%).
Резистентность E. coli, выделенной у ВИЧ-инфицированных
пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями органов
мочеполовой системы к цефотаксиму и цефтриаксону составила
18,8%; к цефазолину – 67,2%, к сульфаметоксазол/триметоприму –
71,3%,
к
ампициллину
–
антибиотикорезистентности
74,9%.
В
виду
перечисленные
высокого
уровня
антибактериальные
препараты, кроме цефотаксима и цефтриаксона, не могут быть
рекомендованы для эмпирической тер апии и профилактики у ВИЧинфицированных пациентов в ситуации, когда предполагаемым
возбудителем
является
цефтриаксона
для
заболеваний
coli.
Помимо
эмпирической
терапии
органов
E.
мочеполовой
цефотаксима
и
воспалительных
системы,
основным
возбудителем которых является E. coli, могут быть применены
амикацин (резистентность 6,1%), цефоперазон (резистентность
16,3%),
цефтазидим
сравнительно
высокий
(резистентность
уровень
8,7%).
устойчивости
Отмечается
E.
coli
к
фторхинолонам, в частности, к ципрофлоксацину – 26,1%.
Наиболее
клинически
значимым
«госпитальным»
возбудителем в урологической клинике является P. aerugenosa.
Однако она отмечалась лишь у единичных ВИЧ -инфицированных
пациентов,
что
резко
затрудняет
антибиотикорезистентности.
55
анализ
ее
Второй
по
значимости
возбудитель
госпитальных
инфекций в урологии - Klebsiella spp. Она выявлена у 11 больных
(6,1%). Несмотря на то, что у госпитальной клебсиеллы спектр
чувствительности практически такой же, как у P. aeruginosa, она
может оказаться чувствительна к препар атам, не обладающим
антисинегнойной активностью. Резистентность штаммов Klebsiella
выделенных
spp.,
урологического
составляет
у
ВИЧ-инфицированных
профиля,
18,2-36,4%
к
цефтриаксону
соответственно,
и
к
пациентов
цефотаксиму
цефоперазону
и
цефтазидиму – 9,1%, к ципрофлоксацину – 27,3%, к амикацину –
18,2%. Несмотря на то, что Klebsiella spp. в урологической
клинике
чаще
всего
выступает
в
роли
возбудителя
нозокомиальных мочевых инфекций, складывается впечатление о
«негоспитальном» характере существенной части выделенных у
ВИЧ-инфицированных пациентов штаммов.
Грамположительная инфекция для урологической клиники
нехарактерна. Enterococcus spp. обычно выступает в качестве
суперинфекции на фоне длительной антибактериальной терапии.
Воспалительные процессы в почках мочевых путях и наружных
половых
органах,
обусловленные
Staphylococcus
spp.,
в
большинстве случаев ассоциированы с декомпенсацией сахарного
диабета,
другими
иммунодефицитами,
открытыми
травмами
наружных половых органов и острым кавернитом. В последних
двух
ситуациях
источником
инфицирования
является
кожа.
Полирезистентные штаммы Staphylococcus spp. в урологической
клинике практически всегда являются суперинфекцией. Первичное
инфицирование
мочевых
путей
представляет
собой
антимикробная
фармакотерапия,
этими
крайнюю
микроорганизмами
ред кость
2003,
[Рациональная
с.270 -297;
Урология.
Национальное руководство, 2009]. Представляет особый интерес
56
частота
выявления
полирезистентных
ампициллинрезистентных
штаммов
штаммов:
Enterococcus
spp.,
MRSA,
MRSE, VISA, VRSA, VRE. В настоящем исследовании Enterococcus
spp. выявлен у 28 ВИЧ-инфицированных пациентов (15,8%), при
этом доля ампициллинрезистентных штаммов составила 39,3%.
Отмечен
единичный
резистентностью
к
случай
выделения
ванкомицину
(3,6%).
Enterococcus
spp.
Staphylococcus
spp.
выделен у 27 больных (15,1%). Устойчивость к оксациллину (как
основной
маркер
полирезистентности
Staphylococcus
spp.)
отмечена в 37,0% случаев. VISA и VRSA отмечена у единичных
больных (суммарно 7,4%).
Как уже отмечалось, полирезистентные г рамположительные
кокки малохарактерны для острых инфекционно -воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы. Сравнительно высокая
частота
выявления
ампициллинрезистентных
штаммов
Enterococcus spp. и MRSA у ВИЧ-инфицированных, обращающихся
за стационарной урологической помощью в основном по поводу
острого необструктивного пиелонефрита, эпидидимоорхита и т.д.,
может быть объяснена наркотической (опиатной) зависимостью
существенной доли этих пациентов, или имевшей место такой
зависимостью в прошлом. Вн утривенное введение наркотических
веществ создает предпосылки не только для инфицирования ВИЧ,
но
и
для
развития
инфицированных
стафилококковую,
всевозможных
тромбофлебитов,
реже
стрептококковую
абсцессов,
флегмон,
обычно
имеющих
природу.
Так
что
обратившийся по поводу острого пиелонефрита наркоман нередко
уже перенес несколько курсов антибактериальный терапии, что
создает
предпосылки
для
селекции
субпопуляций возбудителей.
57
полирезистентных
Сравнительный
исследования
с
анализ
результатов
данными
по
проведенного
пациентам
урологического
профиля, имеющих сохранную иммунную систему
В современной клинической медицине имеется консенсус,
согласно
которому
эмпирической
к
препарату,
антибактериальной
рекомендуемому
терапии
или
для
профилактики,
должно быть чувствительно не менее 80% штаммов основного
возбудителя.
желательно
При
большем
применять
[Рациональная
уровне
только
резистентности
согласно
антимикробная
препарат
антибиотикограмме
фармакотерапия,
2003;
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии,
2007, с.32-47]. Согласно результатам проведенного исследования
антибиотикорезистентности
неспецифических
основных
воспалительных
возбудителей
заболеваний
органов
мочеполовой системы, а также по даным ранее проведенного
аналогичного
исследования
у
пациенто в,
имеющих
условно
сохранную иммунную систему, в эмпирическом режиме против E.
coli
возможно
использовать
антибактериальные
все
препараты,
сульфаметоксазол/триметоприма,
приведенные
кроме
возможно,
в
таблице
ампициллина,
гентамицина
ципрофлоксацина (табл. 5).
Таблица 5
Антибиотикорезистентность штаммов E. coli, выделенных у
ВИЧ-инфицированных больных с различными видами инфекций
мочевых путей и у пациентов, не имеющих иммунодефицита
Резистентность штаммов E. coli, %
Использованные
У ВИЧУ пациентов
антибактериальные
инфицированных
урологического
препараты
пациентов (N=69)
профиля, не имеющих
иммунодефицита
(N=112)
Ампициллин
74,9
52,6
Цефазолин
67,2
40,9
Цефотаксим
18,8
21,6
Цефтриаксон
18,8
10,4
58
и
Цефтазидим
Цефоперазон
Ципрофлоксацин
Амикацин
Гентамицин
Сульфаметоксазол/
триметоприм
Принимая
8,7
16,3
25,8
6,1
26,1
71,3
во
9,2
13,8
7,6
6,9
23,2
49,0
внимание
фармакодинамику
различных
антибактериальных препаратов, приходится воздерживаться от их
массового
применения
недостаточную
защищенных
широкого
и
I
поколения,
II
антиграмотрицательную
аминопенициллинов
спектра
действия
по
и
как
имеющих
активность;
причине
их
от
излишне
неоправданного
риска
дисбактериоза; от аминогликозидов из -за их высокой токсичности.
Резистентность
антисинегнойным,
активности,
E.
так
выделенной
к
coli
и
к
у
не
цефалоспоринам,
имеющим
как
антисинегнойной
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
оказалась не выше, чем у аналогичных неинфицированных ВИЧ
больных. В время как резистентность E. coli к фторхинолонам у
ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля имеет
более высокий уровень по сравнению с аналогичными больными,
не инфицированными ВИЧ. Тем не менее, полирезистентные
штаммы E. coli, устойчивые антисинегнойным цефалоспоринам и
амикацину, среди ВИЧ-инфицированных встречались не чаще, чем
у пациентов с условно нормальным иммунитетом. Эта информация
только подтверждает общеизвестный факт, что сопутствующие
заболевания, в том числе и ВИЧ-инфекция, оказывают влияние не
на антибиотикорезистентность конкретного микроорганизма, а на
частоту его встречаемости. Широкое распространение штаммов E.
coli, устойчивых к сульфаметоксазол/триметоприму, может быть
связано с широким применением этого препарата для длительной
59
профилактики и лечения пневмонии, вызванной P. carinii,
что
является
инфекции.
особенностью
При
решении
поздних
вопроса
стадий
об
(IVб-V)
эмпирической
ВИЧ-
терапии
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы Klebsiella spp. отдельно не рассматривается, так как
клинические проявления, например, пиелонеф рита, вызванного
Klebsiella spp., не имеют каких-либо отличий от пиелонефрита,
обусловленного
P.
грамотрицательных
У
aerugenosa.
возбудителей
спектр
полирезистентных
чувствите льности
к
антибактериальным препаратам в общих чертах схож. Однако у
ВИЧ-инфицированных
штаммы
Klebsiella
преобладают
spp.
антибиотикорезистентности,
со
«уличные»,
сравнительно
в
отличие
«домашние»
низким
от
уровнем
урологических
пациентов, имеющих условно сохранную иммунную систему (табл.
6). У неинфицированных ВИЧ пациентов отмечается значительное
распространение
штаммов
Klebsiella
spp.,
устойчивых
ципрофлоксацину (73%), цефоперазону (58%) и амикацину (50%).
Таблица 6
Антибиотикорезистентность штаммов E. coli, выделенных у
ВИЧ-инфицированных больных с различными видами инфекций
мочевых путей и у пациентов, не имеющих иммунодефицита
Использованные
антибактериальные
препараты
Амикацин
Гентамицин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефоперазон
Цефтазидим
Ципрофлоксацин
Сульфаметоксазол/
триметоприм
Резистентность штаммов Klebsiella spp., %
У ВИЧУ пациентов
инфицированных
урологического
пациентов (N=11)
профиля, не имеющих
иммунодефицита
(N=63)
18,2
50,0
45,5
52,4
36,4
54,0
18,2
51,7
9,1
57,9
9,1
23,7
27,3
73,0
90,1
83,3
60
к
При сравнительном анализе данных по Staphylococcus
spp.
(табл.
внимание
7)
распространенность
штаммов,
заслуживает
устойчивых
к
широкая
оксациллину
Оксациллин(метициллин)резистентные
(37,0%).
штаммы
Staphylococcus aureus et epidermidis (MRSA, MRSE) обычно
чувствительны гликопептидам, среди которых регистрацию в
России имеет лишь ванкомицин, сохраняющий свою позицию
антиграмположительного
Высокая
препарата
нефротоксичность
первой
линии
ванкомицина
резерва.
существенно
ограничивает его применение у пациентов с заболеваниями
почек.
В
качестве
полирезистентной
альтернативы
грамположительной
для
подавления
инфекции в условиях
снижения почечной функции, при устойчивости выявленного
возбудителя к гликопептидам могут рассматриваться «новые»
препараты,
обладающие
очень
высокой,
иногда
приближающейся к 100%-ой антистафилококкой активностью, в
частности,
(цефалоспорин
тигециклин
V
(глицилциклин),
поколения),
линезолид
цефтаролин
(оксазолидинон)
[Яровой С.К. и соавт., 2011, 2012, 2014 ].
Таблица 7
Антибиотикорезистентность (%) штаммов Staphylococcus
spp.,
выделенных
у
ВИЧ-инфицированных
больных
с
различными видами инфекций мочевых путей и у пациентов, не
имеющих иммунодефицита
Резистентность штаммов Staphylococcus
Использованные
spp., %
АнтибактериальУ ВИЧУ пациентов
ные препараты
инфицированурологического
ных пациентов
профиля, не имеющих
(N=27)
иммунодефицита (N=72)
Оксациллин
37,0
45,8
Ванкомицин
7,4
1,4
Фузидовая кислота
7,4
10,9
Ципрофлоксацин
59,3
47,3
Цефазолин
70,4
28,6
Эритромицин
66,7
63,8
61
Ситуация с Enterococcus spp. (табл. 8) напоминает
ситуацию со Staphylococcus spp., только в качестве индикатора
полирезистентности выступают аминопенициллины (ампициллин).
У
ВИЧ-инфицированных
наблюдается
значительное
распространение ампициллинрезистентных штаммов Enterococcus
spp. (39,3%), существенно превосходящее аналогичный показатель
в группе пациентов, не имеющих выраженного иммунодефицита
(13,8%).
Таблица 8
Антибиотикорезистентность (%) штаммов Enterococcus spp.,
выделенных у ВИЧ-инфицированных больных с различными
видами инфекций мочевых путей и у пациентов, не имеющих
иммунодефицита
Использованные
Резистентность штаммов Enterococcus
антибактериальные
spp., %
препараты
У
ВИЧУ
пациентов
инфицированных
урологического
пациентов (N=28)
профиля,
не
имеющих
иммунодефицита
(N=83)
Ампициллин
39,3
13,8
Ванкомицин
3,6
0
Гентамицин
92,9
90,0
Ципрофлоксацин
85,7
80,7
Предположительно
это
связано
с
широким
применение
аминопенициллинов, в том числе и ингибиторзащищенных, для
терапии гнойных поражений кожи и мягких тканей, а также
пневмоний и эндокардитов, ассоциированных с внутривенной
наркоманией.
Резюме
1. У ВИЧ-инфицированных пациентов со слабо или умеренно
выраженным
иммунодефицитом
распределение
возбудителей
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
62
системы в целом соизмеримо с пациентами, имеющими
условно нормальный иммунитет. В обоих случаях преобладает
грамотрицательная
флора.
У
ВИЧ-инфицированных
больных
урологического профиля наблюдается тенденция к более частому
выявлению
полирезистентных
сравнению
с
пациентами,
грамположительных
имеющими
условно
кокков
по
нормальный
иммунитет.
2. Факт персистирования в организме ВИЧ не коррелирует с
повышенной
частотой
выделения
полирезистентных
штаммов
грамотрицательных возбудителей.
Цефалоспорины
3.
поколения,
III
на
имеющие
антисинегнойной активности, и амикацин сохраняют достаточную
активность в отношении E. coli и могут быть рекомендованы для
эмпирической терапии инфекционно -воспалительных заболеваний
органов мочеполовой системы на ф оне ВИЧ-инфекции.
4. В отношении Klebsiella spp. стабильную эффективность (вне
зависимости
от
наличия
сопутствующей
ВИЧ -инфекции)
демонстрируют лишь цефтазидим и карбапенемы, в меньшей
степени
амикацин,
который
может
назначаться
вместе
с
указанными препаратами с целью достижения эффекта синергизма.
5. Несмотря на имеющуюся тенденцию к распространению
полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus
spp.,
ванкомицин
продолжает
оставаться
высокоэффективным
препаратами резерва (резистентность <7,4%).
6.
Антиэнтерококковая
ВИЧ-инфицированных
активность
пациентов
аминопенициллинов
урологического
у
профиля
существенно уступает аналогичному показателю у пациентов, не
инфицированных
ВИЧ
и
имеющими
условно
нормальный
иммунитет, что вынуждает предельно осмо трительно относиться к
эмпирическому
применению
аминопенициллинов
63
у
ВИЧ -
инфицированных больных. Полный отказ от эмпирического
применения
пациентов
аминопенициллинов
урологического
ограниченности
спектра
у
профиля
ВИЧ -инфицированных
нецелесообразен
антибактериальной
из -за
активности
и
токсичности ванкомицина¸ являющегося препаратом выбора при
необходимости подавлять полирезистентные грамположительные
кокки.
3.3. Анализ особенностей клинического течения и
эффективности эмпирической антибактериальной терапии
острого пиелонефрита, острого эпидидимита и
эпидидимоорхита, острого простатита на фоне ВИЧ -инфекции
3.3.1. Пиелонефрит на фоне ВИЧ-инфекции
Распределение больных, страдающих пиелонефритом, по
стадиям ВИЧ-инфекции
За период 1996-2011 гг. в ГКУБ №47 было пролечено 135
ВИЧ-инфицированных
пациентов
с
острым
пиелонефритом,
средний возраст которых составил 31,3 +5,7 лет.
Латентную
характерен
стадию
ВИЧ-инфекции
субклинический
(2a),
иммунодефицит,
для
имели
которой
42,2%
больных; 57,8% пациентов, имели стадию вт оричных проявлений
(3) - у 25,9% была диагностирована 3А стадия, у 18,5% – 3Б
стадия, у 13,3% – 3В стадия (Error! Reference source not found.2).
64
Рисунок
2.
Распределение
больных,
пиелонефритом, по стадиям В ИЧ-инфекции.
страдающих
Полученное распределение позволяет отметить, что частота
развития острого пиелонефрита напрямую не коррелирует со
стадией ВИЧ-инфекции.
Таким
образом,
отмечено,
что
острый
пиелонефрит
не
демонстрирует склонность развиваться у пациентов с тяже лым
иммунодефицитом.
морфологического
Это
подтвержда ют
исследования
почечных
результаты
биоптатов,
выполненного Kimmel et al (2003), согласно которым, пиелонефрит
у больных на поздних стадиях ВИЧ -инфекции уступает по частоте
даже нефроангиосклерозу, не смотря на то, что популяция ВИЧинфицированных очень молода (в нашем исследовании средний
возраст пациента - 31,3+5,7 лет). Отметим, что в общей популяции
нефроангиосклероз характерен для больных среднего и пожилого
возраста с хронической кардиологической пат ологией.
Рассуждая
дальше,
можно
прийти
к
заключению,
что
пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных мы чаще видим в силу того,
что это одно из самых часто встречающихся заболеваний почек
65
[Шилов Е.М., 2009]. Роль ВИЧ-инфекции, как фактора
предрасполагающего к развитию острого пиелонефрита, вероятно,
невелика.
3.1.2.
Клинические
проявления пиелонефрита
на
фоне
ВИЧ-инфекции
Диагноз острого пиелонефрита устанавливался на основании
характерных жалоб больного (боль в поясничной области,
лихорадка и т.д.), данных ультразв укового сканирования (отек
пораженной почки), выявления лейкоцитурии. Соответственно
по
нормализации
вышеуказанных
показателей
оценивалась
эффективность терапии.
У
всех
пролеченных
пиелонефрита
в
ГКУБ
№47
ВИЧ-инфицированных
по
поводу
больных
острого
отмечалось
повышение температуры тела (100%) – у 82,2% пациентов до
фебрильных значений, у 17,8% больных - субфебрильного уровня.
Однако 59,4% пациентов имели различной выраженности эпизоды
лихорадки и до начала пиелонефрита, возможно, в связи с
прогрессированием
инфекционного
процесса,
обусловленного
ВИЧ. На тошноту и рвоту предъявляли жалобы 21,4% пациентов.
Местные симптомы наблюдались не у всех пациентов. На боли
в пояснице или нижней части живота жало вались 45,2% больных.
Отмечалась корреляция между отсутствием местных симптомов
пиелонефрита и наркозависимостью пациента (τ=0,29, p<0,05), а
также стадией ВИЧ-инфекции (τ=0,25, p<0,05).
У всех (100%) пациентов отмечался положительный симптом
поколачивания.
Лейкоцитоз
>9х10 9 /л
был
выявлен
больных. Лейкоцитурия – у всех пациентов (100%).
66
у
84,4%
У
всех
больных
(100%)
при
ультразвуковом
сканировании отмечалось увеличение размера пораженной почки,
уменьшение ее подвижности при дыхании.
Таким образом, был отмечен ряд особенност ей клинического
те,
из
которых
основной
диагностическая
заболевания,
ценность
лихорадки
симптоматики,
является
местных
и
на
реактивности
симптомов
лейкоцитоза.
лейкоцитоза
пиелонефрита
существенно
и
фоне
лихорадки
но
изучаемого
Отсутствие
местной
нехарактерно
нормальной
организма,
меньшая
для
иммунологической
свойственно
пациентам
с
иммунодефицитом [Franceschini N. et al, 2005; Насибуллин Б.А.,
2009].
Между
тем,
пиелонефрита
у
редкостью
ВИЧ-инфицированных
не
является,
такое
особенно
на
течение
поздних
стадиях инфекционного процесса и у наркозависи мых пациентов,
причем выявленные закономерности статистически достоверны.
Кроме
того,
лихорадка
пиелонефритом,
так
как
может
быть
59,4%
вовсе
больных
не
связан а
отмечали
ее
и
с
до
урологического заболевания.
Из всех критериев диагноза пиелонефрита в услови ях ВИЧинфекции
в
полной
мере
сохраняет
свою
диагностическую
ценность лишь отек почки, выявленный при ультразвуковом
сканировании. Односторонний или асимметричный отек почек не
является
патогномоничным
в
отношении
пиелонефрита,
но
позволяет достоверно диагностировать активный воспалительный
процесс,
причем
факт
асимметрии
поражения
позволяет
практически гарантированно исключить иммунный или вирусный
нефрит как у ВИЧ-инфицированных пациентов, так и у больных с
условно нормальным иммунитетом.
Открытому
оперативному
лечению
в
связи
с
гнойно -
деструктивным характером воспалительного процесса в почке
67
подверглись 17 (12,6%) пациентов, из них 15 (11,1%)
пациентам
выполнена
декапсуляция
почки
и
дренирование
гнойных очагов, 2 больным (1,5%) – нефрэктомия. Частота
встречаемости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита на
фоне ВИЧ-инфекции (12,6%) существенно превосходила частоту
этой формы заболевания у пациентов, не инфицированных ВИЧ
(<3%) (p<0,05) [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009].
Таким образом, было выявлено, что пиелон ефрит в условиях
сопутствующей ВИЧ-инфекции, несмотря на высокую активность
воспалительного процесса в почке и повышенный риск перехода
серозной формы в гнойно-деструктивную, имеет склонность к
малосимптомному течению, что может затруднять диагностику и
оценку эффективности терапии.
Эффективность
3.1.3.
антибактериальной
терапии
пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции
Была
оценена
эффективность
эмпирической
антибактериальной терапии пиелонефрита у ВИЧ -инфицированных
пациентов в зависимости от стадии ВИЧ -инфекции.
Примененные
крайним
антибактериальные
разнообразием,
поэтому
в
средства
условиях
отличались
ограниченной
выборки (n=135) было принято решение оценивать эффективность
не конкретных препаратов, а фармакологических групп.
У
ВИЧ-инфицированных
страдающих
эффективность
пиелонефритом,
больных
была
антибактериальных
карбапенемы - 88,0%,
цефалоспорины
в
неантисинегнойные
с
2Б-3Б
выявлена
препаратов
убывания):
сочетании
с
(в
порядке
аминогликозидами - 82,4%,
фторхинолоны
68
следующая
неантисинегнойные
цефалоспорины - 77,8%,
цефалоспорины - 73,2%,
стадией,
антисинегнойные
в
сочетании
с
метронидазолом - 72,2%,
аминогликозиды - 66,7%,
ингибиторзащищенные аминопенициллины - 60,0%.
При
ранжировании
по
мере
убывания
схем
терапии
у
пациентов с 3В стадией ВИЧ-инфекции отмечается иная картина:
карбапенемы - 75,0%, неантисинегнойные цефалоспорины - 66,7%,
антисинегнойные
сочетании
с
цефалоспорины
цефалоспорины - 62,5%,
метронидазолом - 57,1%,
в
сочетании
с
ингибиторзащищенные
фторхинолоны
в
неантисинегнойные
аминогликозидами - 50,0%,
аминопенициллины - 50,0%,
аминогликозиды - 50,0% (Таблица 9).
Таблица 9
Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных
больных, страдающих острым пиелонефритом
2Б – 3Б стадии ВИЧ
Всего
получали
терапию
Неантисинегнойные
цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины +
аминогликозиды
Антисинегнойные
цефалоспорины
17
30
73,2%
22
88,0%
26
72,2%
6
60,0%
6
66,7%
41
25
Фторхинолоны +
метронидазол
Ингибиторзащищенны
е аминопенициллины
Аминогликозиды
Терапия
эффективна
14
77,8%
14
82,4%
18
Карбапенемы
3В стадия ВИЧ
36
10
9
Всего
получали
терапию
Терапия
эффективна
3
1
33,3%
4
2
50,0%
5
62,5%
3
75,0%
4
57,1%
1
50,0%
1
50,0%
8
4
7
2
2
На основании полученных результатов можно отметить, что
для
пациентов
оказалось
2Б-3Б
стадии
применение
применение
нецелесообразно
указанных
по
ВИЧ
наиболее
карбапенемов.
Однако,
антибактериальных
эпидемиологическим
69
эффективным
широкое
средств
соображениям,
из
необходимости
предотвращения
полирезистентных
препаратов
штаммов
селекции
возбудителей.
удовлетворительный
включающая
неантисинегнойный
цефалоспорин
аминогликозид;
незначительно
монотерапия
-
нерезервных
продемонстрировала
схема,
эффективность
Из
эффект
комбинированная
и
госпитальных
меньшую
неантисинегнойными
цефалоспоринами. У комбинированной схемы, несмотря на ярко
выраженную
антиграмотрицательную
направленность,
имеется
клинически значимая активность в отношении грамположительной
флоры,
что
до
некоторой
степени
обусловлено
эффектом
синергизма между двумя препаратами .
Для
анализа
доступно
лишь
ограниченное
количество
пациентов с острым пиелонефритом на фоне 3В стадии ВИЧ инфекции.
Можно
отметить
в
целом
худший
результат
антибиотикотерапии по сравнению с пациентами 2Б -3Б стадии.
При этом эффективность, превосходящая 50 %, получена только
при
использовании
антисинегнойных
антибиотиков
резерва:
цефалоспоринов,
что
карбапенемов
указывает
и
на
рациональность их использования в данном случае.
При развитии острого пиелонефрита на фоне 2Б -3Б стадии
ВИЧ-инфекции в качестве стартовой терапии целесообразно
назначать
комбинированную
неантисинегнойный
схему,
цефалоспорин
в
включающую
сочетании
с
и
аминогликозидом. При развитии острого пиелонефрита на фоне
3В
стадии
выступают
ВИЧ-инфекции
фторхинолоны
в
в
качестве
стартовой
со четании
с
терапии
метронидазолом.
Препаратами резерва являются антисинегнойные цефалоспорины
и
карбапенемы,
эмпирической
применение
терапии
которых
нежелательно
70
в
режиме
из -за
стартовой
необходимости
препятствовать селекции полирезистентных госпитальных
штаммов.
3.3.2. Острый эпидидимит и эпидидимоорхит на фоне
ВИЧ-инфекции
Как
уже
ранее
отмечалось,
острые
неспецифические
инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки, в
частности эпидидимит и эпидидимоорхит, являются актуальной
проблемой
ВИЧ-инфицированных
мужчин,
по
своей
частоте
уступая лишь пиелонефриту. Было проанализировано 132 случая
острых
инфекционно-воспалительных
заболеваний
органов
мошонки у ВИЧ- инфицированных пациентов, пролеченных в
ГКУБ №47 за период 1996-2011 гг.
Распределение
больных,
страдающих
острым
эпидидимитом и эпидидимоорхитом, по стадиям ВИЧ -инфекции
Из 132 ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся за
стационарной урологической помощью в ГКУБ №47 по поводу
острых
неспецифических
инфекционно -воспалительных
заболеваний органов мошонки, 31,1% больных имели 2А стадию,
40,9% - 3А стадию, 17,4% – 3Б стадию, 10,6% - 3В (рис. 3).
71
3В
11%
3Б
17%
2А
31%
3А
41%
2А
3А
3Б
3В
Рисунок 3. Распределение больных, страдающих острым
эпидидимитом и эпидидимоорхитом, по стадиям ВИЧ -инфекции.
Таким образом, латентную (бессимптомную) стадию ВИЧинфекции имела лишь треть (31,1%) больных с эпидидимитом и
эпидидимоорхитом. У остальных 68,9% пациентов эти заболевания
развились
на
фоне
стадии
характеризуется
вторичных
наличием
проявлений,
клинически
которая
значимого
иммунодефицита. Отмечена достоверно большая частота острого
эпидидимита и эпидидимоорхита у пациентов, имеющих стадию
вторичных проявлений, по сравнению с пациентами, имеющих
латентную стадию ВИЧ-инфекции (p<0,05).
Сравнивая
полученное
распределением
распределение
ВИЧ-инфицированных
с
аналогичным
пациентов
с
пиелонефритом, можно отметить, что в отличие от пиелонефрита
острые
заболевания
неспецифические
органов
инфекционно -воспалительные
мошонки
демонстрируют
развиваться при поздних стадиях ВИЧ -инфекции.
72
склонность
3.2.1. Клинические проявления острого эпидидимита
и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ -инфекции
У всех больных (100%) отмечалось повышение температуры
тела и неспецифические признаки интоксикации: головная боль,
утомляемость, слабость и т.д.
Боли,
усиливающиеся
при
движении,
характерные
для
воспалительных поражений органов мошонки, предъявляли 96,2%
больных. У всех пациентов (100%) определялось увеличение и
уплотнение
придатка,
отечность
кожи
мошонки,
повышение
локальной температуры. У 31,3% больных отмечались пр изнаки
эпидидимоорхита отек яичка и сглаживание границы между ним и
придатком.
У всех больных (100%) при ультразвуковом сканировании
были выявлены признаки воспалительного поражения придатка
яичка – утолщение головки и хвоста придатка, неоднородная
эхоструктура,
изменение
интенсивности
кровотока.
У
31,3%
больных – самого яичка – увеличение размеров, ухудшение
доплерографических
эпидидимит
был
показателей.
диагностирован
Гнойно-деструктивный
у
35
больных,
гнойно -
деструктивный эпидидимоорхит – у 51 больного. Этим пациентам
выполнены
органоуносящие
операции
–
эпидидимэктомия
и
орхэктомия.
Процесс носил двухсторонний характер – у 12 пациентов, в
том числе двухсторонний гнойно-деструктивный эпидидимит (4
пациента) и эпидимоорхит (2 пациента). Лейкоцитоз >9х10 9 л был
выявлен у 83,6% больных. Таким образом, значимых отличий в
клинической картине острого эпидидимита и эпидидимоорхита на
фоне ВИЧ-инфекции от аналогичных заболеваний на фоне условно
нормального иммунитета, выявлено не было.
73
Отмечена достоверно большая ча стота встречаемости
гнойно-деструктивных
воспалительных
форм
заболеваний
острых
органов
инфекционно -
мошонки,
которая
составила 63,1%, по сравнению с неинфицированными ВИЧ
аналогичными пациентами (40,9% - по данным ГКУБ№47)
(p>0,05).
Таким образом, выявлено, что в отличие от пиелонефрита,
острые
неспецифические
заболевания
органов
инфекционно -воспалительные
мошонки
демонстрируют
склонность
развиваться при поздних стадиях ВИЧ -инфекции, при этом
наблюдается
повышенная
вероятность
гнойно -деструктивных
процессов в яичке и его придатке.
Эффективность эмпирической антибактериальной терапии
острого
эпидидимита
и
эпидидимоорхита
на
фоне
ВИЧ -
инфекции
Для
воспалительного
процесса
в
яичке
и
его
придатке
свойственна высокая активность и быстрый перех од из серозной
стадии в гнойную [Национальное руководство по урологии, 2009].
В связи с этим, антибактериальная терапия этих состояний должна
начинаться
незамедлительно
после
обращения
пациента
за
урологической помощью.
У больных с 2Б-3Б стадией ВИЧ-инфекции, страдающих
острыми
неспецифическими
заболеваниями
эффективность
органов
инфекционно-воспалительными
мошонки,
антибактериальных
была
выявлена
препаратов
следующая
(в
порядке
убывания): карбапенемы - 76,3%, фторхинолоны в сочетании с
метронидазолом - 69,2%, антисинегнойные цефалоспорины-62,9%,
ингибиторзащищенные
неантисинегнойные
аминопенициллины -61,1%,
цефалоспорины - 59,1%,
74
неантисинегнойные
цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 52,9%,
монотерапия аминоглиозидами - 50,0%.
У больных с 3В стадией ВИЧ-инфекции при эмпирическом
лечении
эпидидимита
карбапенемов
и
составила
эпидидимоорхита
75,0%,
эффективность
ингибиторзащищенных
аминопенициллинов - 75,0%, антисинегнойных цефалоспоринов 66,7%, фторхинолонов в сочетании с метронидазолом - 60,0%,
неантисинегнойных цефалоспоринов - 50,0%, неантисинегнойных
цефалоспоринов
в
сочетании
с
аминогликозидами - 33,3%,
монотерапии аминогликозидами - 33,3% (табл. 10).
Таблица 10
Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных
больных, страдающих острым эпидидимитом и эпидид имоорхитом
2Б – 3 стадии ВИЧ
Всего
Терапия
получали
эффективна
терапию
Неантисинегнойные
цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины +
аминогликозиды
Антисинегнойные
цефалоспорины
Карбапенемы
Аминогликозиды
Стоит
22
13
59,1%
2
1
50,0%
34
18
52,9%
3
1
33,3%
35
38
Фторхинолоны +
метранидазол
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
отметить,
3В стадия ВИЧ
Всего
Терапия
получали
эффективна
терапию
26
18
14
что
22
62,9%
29
76,3%
18
69,2%
11
61,1%
7
50,0%
результаты
3
4
5
4
3
эмпирической
2
66,7%
3
75,0%
3
60,0%
3
75,0%
1
33,3%
терапии
острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ -инфекции в
целом хуже, чем результаты эмпирической антибактериальной
терапии пиелонефрита у этой категории больных.
75
В
качестве
стартовой
терапии
эпидидимита
и
эпидимоорхита на 2Б – 3Б стадии ВИЧ-инфекции целесообразно
использовать комбинированную схему, включающую фторхинолон
и метронидазол. У больных с выраженным иммунодефицитом (3В
стадия ВИЧ-инфекции) при эмпирическом лечении эпидидимита и
эпидидимоорхита
схожую
эффекти вность
показали
ингибиторзащищенные аминопенициллины.
Антисинегнойные
цефалоспорины
и
карбапенемы
могут
быть назначены в качестве препаратов резерва.
3.3.3. Острый простатит на фоне ВИЧ -инфекции
Простатит является наиболее распространенным заболе ванием
половых органов у мужчин [Мазо Е.Б., Попов С.В., 2008]. Однако,
по
данным
наших
исследований,
в
популяции
ВИЧ -
инфицированных частота острого простатита в 1,9 раза уступает
частоте острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мошонки.
Было проанализировано 50 случаев острого простатита у ВИЧ инфицированных пациентов, пролеченных в ГКУБ №47 за период
2008-2011 гг.
Распределение больных, страдающих острым простатитом,
по стадиям ВИЧ-инфекции
Из
50
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
пролеченных
по
поводу острого простатита, 36,0% имели 2А стадию, 24,0% - 3А
стадию, 30,0% – 3Б стадию, 10,0% - 3В стадию (Рисунок 4).
76
Рисунок 4. Распределение больных,
простатитом, по стадиям ВИЧ -инфекции.
страдающих
острым
В целом, распределение по стадиям ВИЧ -инфекции пациентов,
страдавших
острым
простатитом,
практически
повторяет
аналогичное распределение ВИЧ-инфицированных пациентов с
острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями органов
мошонки. Около трети больных, данном случае 36,0%, имели
латентную стадию ВИЧ-инфекции (2А), остальные две трети (64%)
–
стадию
вторичных
проявлений,
подразумевающую
наличие
клинически выраженного иммунодефицита.
Отмечена достоверно большая частота острого простатита у
пациентов,
имеющих
стадию
вторичных
проявлений,
по
сравнению с пациентами, имеющих латентную стадию ВИЧ инфекции (p>0,05).
Клинические проявления острого простатита на фоне ВИЧ инфекции
У всех больных (100%) отмечалось повышение температуры
тела. При этом у 88,0% пациентов была фебрильная лихорадка.
77
Все пациенты (100%) отмечали неспецифические признаки
интоксикации: головную боль, утомляемость, слабость и т.д.
На боли в области промежности, иррадиирущую в головку
полового члена и/или область заднего прохода жалов ались 78,0%
больных. Различные нарушения акта мочеиспускания (дизурию)
отмечали 84% больных. У части больных местные симптомы
имели малую выраженность. Их наличие удалось выяснить лишь
при активном опросе. Отмечалась слабая прямая зависимость
отсутствия местных симптомов с наркозависимостью пациента
(τ=0,21, p<0,05) и стадией ВИЧ (τ=0,19, p<0,05). Лейкоцитоз был
выявлен у 39 (78,0%) человек, лейкоцитурия – у всех пациентов
(100%). Диагноз острого простатита подтверждался результатами
ультразвукового сканирования. При этом ультразвуковые признаки
отека простаты в различной степени были выявлены у всех
пациентов
(100%).
сканировании
были
У
18%
больных
визуализированы
при
очаги
ультразвуковом
деструкции
в
паренхиме простаты.
Представляет
особый
предстательной железы
интерес
анализ
с лучаев
абсцесса
на фоне ВИЧ-инфекции. Всего было
прооперировано 9 пациентов с этим диагнозом, что составляет
18,0%
от
общего
от
общего
числа
ВИЧ -инфицированных,
страдавших простатитом. Из них 2 больных (22,2%) имели стадию
3А, 6 больных (66,7%) – стадию 3Б, 1 человек – стадию 3В
(11,1%).
Можно сделать заключение, что у всех больных, включенных в
исследование
наблюдался
и
госпитализированных
различной
с
абсцессом
выраженности
простаты,
приобретенный
иммунодефицит, вплоть до СПИДа. Затронув проблему абсцесса
простаты
у ВИЧ-инфицированных
пациентов, стоит обратить
внимание на существенные особенности клинической картины
78
этого заболевания в данной ситуации. Абсцесс простаты в
этой ситуации может быть не самостоятельным заболеванием, а
проявлением септикопиемии, что имеет принципиальное значение
для эмпирического выбора антибактериального препарата. Как
известно,
простатит
наиболее
часто
обусловлен
грамотрицательными и внутриклеточными возбудителями, в то
время как септикопиемия, особенно у н аркоманов, практикующих
внутривенные
введения
наркотиков,
напротив,
обычно
грамположительная (Шашкова Г.В. и соавт., 2002).
У всех пациентов (100%) доминировал синдром интоксикации
(мышечная слабость, стойкая субфебрильная лихорадка, апатия,
миалгии, артралгии), при достаточно скудных местных симптомах.
Лишь при прицельном расспросе пациенты отмечали ухудшение
качества
мочеиспускания
и
тянущие
боли
в
промежности,
позволяющие заподозрить острый простатит.
Таким образом, отмечено, что острый простатит имеет
склонность развиваться на фоне поздних стадий ВИЧ -инфекции,
при этом имеется повышенная вероятность перехода серозной
формы
воспаления
в
гнойно-деструктивную.
Особенностью
клинического течения абсцесса простаты на фоне ВИЧ -инфекции
является доминирование симптомов общей интоксикации над
местными симптомами.
Эффективность эмпирической антибактериальной терапии
острого простатита на фоне ВИЧ-инфекции
Воспалительный процесс в предстательной железе, особенно
на фоне иммунодефицита, часто протекает с высокой активностью
и
выраженной
интоксикацией,
что
вынуждает
начинать
антибактериальную терапию незамедлительно в эмпирическом
79
режиме, не дожидаясь результатов микробиологического
исследования.
У
ВИЧ-инфицированных
страдающих
острым
эффективность
больных
простатитом,
антибактериальных
убывания):
с
2Б-3Б
выявлена
препаратов
карбапенемы - 76,9%,
цефалоспорины - 76,9%,
стадией,
следующая
(в
порядке
антисинегнойные
фторхинолоны
неантисинегнойные
цефалоспорины
- 70,0%,
совместно
с
аминогликозидами - 70,0%, неантисинегнойные цефалоспорины 66,7%,
ингибиторзащищенные
аминопенициллины - 66,7%,
монотерапия аминогликозидами - 60,0% (табл. 10).
Таблица 10
Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных
больных страдающих острым простатитом
2Б–3Б стадии
ВИЧ
3В стадия ВИЧ
Всего
получали
терапию
Терапия
эффективна
Всего
получали
терапию
Терапия
эффективна
1
50,0%
Неантисинегнойные
цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины +
аминогликозиды
Антисинегнойные
цефалоспорины
6
4
66,7%
2
10
7
70,0%
0
Карбапенемы
13
Фторхинолоны
10
13
10
76,9%
10
76,9%
7
70,0%
1
2
4
Ингибиторзащищенн
ые
аминопенициллины
6
4
66,7%
3
Аминогликозиды
5
3
60,0%
0
Мы
наблюдали
лишь
единичных
больных,
1
100,0%
1
50,0%
0
0,0%
2
66,7%
страдавших
простатитом на фоне 3В стадии ВИЧ-инфекции, что затрудняет
оценку результатов.
80
Таким образом, при развитии острого простатита на
фоне
ВИЧ-инфекции
целесообразно
в
качестве
использовать
стартовой
терапии
комбинированную
схему,
включающую фторхинолон и метронидазол. Антисинегнойные
цефалоспорины и карбапенемы остаются в качестве препаратов
резерва.
3.3.4.
Эффективность
инфицированных
эмпирической
больных,
инфекционно-воспалительными
терапии
ВИЧ -
страдающих
острыми
заболеваниями
мужских
половых органов
Учитывая
ограниченность
клинического
материала,
целесообразно рассмотреть возможность проведения анализа в
объединенной
группе
пациентов
с
острыми
инфекционно -
воспалительными заболеваниями мужских половых органов.
Для удобства визуального анализа, представим величины
эффективности терапии при разной локализации инфекционновоспалительного процесса в виде линейного графика (рис . 5).
Можно
отметить
сходство
эффективность
отдельных
инфекционных
заболеваний
формы
кривых
препаратов
при
органов
отображающих
терапии
мошонки
и
острых
острого
простатита; в то время крива я иллюстрирующая эффективность
тех же лекарственных средств при лечении острого пиелонефрита
имеет видимые отличия. Таким образом, мы можем провести
анализ эффективности объединенной группы больных страдающих
острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями мужских
половых органов.
У
больных,
страдающих
острыми
воспалительными
заболеваниями мужских половых органов на фоне 2Б -3Б стадий
ВИЧ-инфекции,
выявлена
следующая
81
эффективность
антибактериальных
препаратов
карбапенемы - 81,3%,
(в
порядке
фторхинолоны
убывания):
совместно
- 75,8%,
антисинегнойные цефалоспорины - 71,1%, ингибиторзащищенные
аминопенициллины - 68,2%, неантисинегнойные цефалоспорины 65,4%,
неантисинегнойные
цефалоспорины
совместно
аминогликозидами - 61,0%, монотерапия аминогликозидами
с
-
58,8%.
Аминогликозиды
Простатит
Ингибиторзащищ
енные
аминопенициллин
ы
Фторхинолоны +
метронидазол
Карбапенемы
Антисинегнойные
цефалоспорины
Неантисинегнойн
ые
цефалоспорины
95%
85%
75%
65%
55%
45%
Заб.органов мошонки
Неантисинегнойн
ые
цефалоспорины+
аминогликозиды
Пиелонефрит
Рисунок 5. Визуальная оценка сходства эффективности
эмпирической
терапии
острых
инфекционно -воспалительных
заболеваний мочеполовой
системы
у
ВИЧ -инфицированных
больных в стадии 2Б-3Б.
При ранжировании схем терапии у пациентов с 3В стадией
отмечается иная картина. Расположение их по мере убывания
следующая:
ингибиторзащищенные
аминопенициллины - 85,7%,
карбапенемы - 83,3%, фторхинолоны - 77,8%, неантисинегнойные
цефалоспорины - 75,0%, антисинегнойные цефалоспорины - 75,0%,
неантисинегнойные
аминогликозидами
цефалоспорины
- 33,3%,
монотерапия
33,3% (табл. 11).
82
совместно
с
аминогликозидами
-
Таблица 11
Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных
больных страдающих острыми инфекционно -воспалительными
заболеваниями мужских половых органов
2 Б – 3 Б стадии
ВИЧ
Всего
получали
терапию
Неантисинегнойные
цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины +
аминогликозиды
Антисинегнойные
цефалоспорины
Терапия
эффективна
3 В стадия ВИЧ
Всего
получали
терапию
Терапия
эффективна
26
17
65,4%
4
3
75,0%
41
25
61,0%
3
1
33,3%
45
32
71,1%
39
81,3%
25
75,8%
4
3
75,0%
5
83,3%
7
77,8%
Карбапенемы
48
Фторхинолоны
33
Ингибиторзащищенн
ые
аминопенициллины
22
15
68,2%
7
6
85,7%
Аминогликозиды
17
10
58,8%
3
1
33,3%
6
9
Приемлемую эффективность демонстрируют п репараты и
схемы, имеющие максимально широкий спектр антибактериальной
активности.
Таким образом, наибольшую эффективность разделили между
собой ингибиторзащищенные аминопенициллины и карбапенемы.
Удовлетворительный
результат
показывают
антисинегнойные
цефалоспорины, а также комбинированные схемы, включающие
фторхинолоны совместно с метронидазолом.
83
3.3.4. Суммарная оценка эффективности
антибактериальных препаратов для лечения неспецифических
инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы при разных стадиях ВИЧ -инфекции
Была
проведена
суммарная
и
сравнительная
оценка
эффективности
эмпирической
антибактериальной
терапии
неспецифических
инфекционно-воспалительных
заболеваний
органов мочеполовой системы у пациентов, имеющих умеренный
иммунодефицит, что соответствует 2Б-3Б стадиям ВИЧ-инфекции,
и у больных с тяжелым иммунодефицитом (стадия 3В) (табл . 12).
Таблица 12
Суммарная
оценка
эффективности
эмпирической
антибактериальной
терапии
неспецифических
инфекционно воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы при
разных стадиях ВИЧ -инфекции
CFP
CFA
CFP
2Б-
CFP 2Б-
CFA CFP+ +
KP
3Б
3В
3В
2Б-3Б 3В
3Б
59,1 33,3 62,9 62,5
Минимум
0
25%
60,6 37,4 64,9 63,5
перцентиль
8
0
8
0
5
0
5
66,0 50,0 72,1 70,8
Медиана
5
75%
75,0 68,7 75,9 93,7
перцентиль
3
0
5
5
8
5
5
77,8 75,0 76,9 100,
М ак с и м у м
0
0
0
0
67,2 52,0 71,0 76,0
С ре д н е е
5
С т ан д а р т н ое
о т к л он е н и е
8
3
17,1
7,78 9
5
2Б-3Б 3В
33,1
52,90 0
76,30 0
76,45 5
79,10 0
86,33 3
38,8
66,33 0
16,7
5,92 9
69,20 0,0
60,00 0
69,40 14,28 60,28 8
2
50,00 0
33,3
52,20 0
33,3
59,40 0
83,0
74,90 73,35 67,83 2
50,0
65,02 0
85,7
75,80 77,80 68,20 0
50,0
66,70 0
69,3
71,80 48,73 64,00 5
14,4
12,24 9,70 5,40
33,3
70,8
71,10 58,55 63,90 5
AM
2Б-3Б 3В
54,1
70,8
80,63 3
AM
50,0
83,3
88,00 0
PC
2Б-3Б 3В
81,2
50,0
81,40 0
2Б-3Б 3В
PC
75,0
50,0
78,55 0
F
56,2
33,3
65,50 0
F
50,0
33,1
54,93 0
KP
38,8
58,88 7
15,0
2,95
33,75 4,06
6
6,86
9,64
7,21 1,48
16,87 2,03
7,53 3,43
5,58
45,3
14,9
С т ан д а р т н ая
ошибка
3,89 8,60 2,96 8,40 6,119 5,60 2,70
L ow e r 9 5 % C I 5 4 , 8 2 4 , 7 6 1 , 6 4 9 , 3
of me a n
7
2
0
3
U p pe r 9 5 % C I 7 9 , 6 7 9 , 4 8 0 , 4 1 0 2 ,
of me a n
3
3
5
8
14,7
46,85 0
62,9
85,80 0
47,8
72,03 7
67,10 -4,976 57,55 8
93,7
89,22 8
93,3
76,50 102,4 70,45 2
Примечание:
CFP – неантисинегнойные цефалоспорины III поколения
CFA – антисинегноные цефалоспорины
84
47,96 2
62,8
69,79 2
CFP+ - неантисинегнойные цефало спорины III поколения в
сочетании с аминогликозидами
KP - карбапенемы
F - фторхинолоны
PC – ингибиторзащищенные аминопенициллины
AM - аминогликозиды
Несмотря на наблюдаемую при клинической работе тенденцию
к
снижению
эффективности
эмпирической
антибактериа льной
терапии заболеваний органов мочеполовой системы , препаратами
всех
групп
на
фоне
статистическая
поздних
обработка
стадий
ВИЧ -инфекции
полученных
данных
(3В-4),
подтвердила
достоверные различия в эффективности только в отношении
комбинированной
цефалоспорин
терапии,
III
включающей
поколения
и
неантисинегнойный
аминогликозид
(p=0,03).
Приблизились, но не достигли уровня достоверности различия в
эффективности аминогликозидов в режиме монотерапии ( p=0,055).
Эффективность ингибиторзащищенных аминопенициллин ов, а
также препаратов резерва - карбапенемов и антисинегнойных
цефалоспоринов
при
эмпирической
терапии
неспецифических
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы, практически не зависит от стадии ВИЧ -инфекции (табл.
13).
Таблица 13
Сравнительная оценка эффективности антибактериальных
препаратов
при
эмпирической
терапии
неспецифических
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы при разных стадиях ВИЧ -инфекции.
Препарат/стадия ВИЧ
Неантисинегнойные
цефалоспорины +аминогликозиды
Неантисинегнойные цефалоспорины
Антисинегнойные цефалоспорины
Карбапенемы
Фторхинолоны
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
Аминогликозиды
2Б–3Б
66,33±6,12
3В
38,80±5,60
р
0,03
67,25±3,90
71,03±2,96
80,63±2,70
71,80±1,48
64,00±2,03
52,08±8,57
76,05±8,40
70,83±7,21
48,73±16,87
69,35±7,53
0,18
0,61
0,29
0,27
0,54
58,88±3,43
38,87±5,57
0,055
85
Тем
не
менее,
необходимо
отметить,
что
при
ограниченности клинического материала статистическая обработка
результатов
исследования
исследованиях,
терапевтической
затруднена.
выявленные
П ри
тенденции
эффективности
дальнейших
к
часто
снижению
применяемых
в
урологической практике неантисинегнойных цефалоспоринов и
аминогликозидов, вероятно, приобретут характер достоверных
закономерностей.
Обсуждение
Анализ
полученных
данных
показал,
что
приемлемую
эффективность демонстрируют лишь препараты и схемы, имеющие
максимально широкий спектр антибактериальной активности.
При рассмотрении возможности применения карбапенемов
или антисинегнойных цефалоспоринов в качестве эмпирической
терапии
первой
высокую
линии,
следуют
эффективность,
они
помнить,
не
в
что,
несмотря
состоянии
на
подавить
внутриклеточных возбудителей и Enterococcus spp. [Страчунский
Л.С. соавт., 2007]. Если вопрос ставится о назначении препарата
резерва, значит другие, нерезервные, не привели к желаемому
результату.
Их
негоспитальные,
неэффективность
но
проблемные
практически
по
своим
исключает
природным
особенностям возбудители. Поэтому высокую результативность
резервных антибиотиков скорее можно расценить как признак
адекватного распределения лекарственных средств.
На основании проведенного анализа при развитии острых
инфекционно-воспалительных
заболеваний
на
сопутствующей
2Б-3Б
наибольшую
ВИЧ-инфекции
стадии
фоне
эффективность показывает схема терапии с широким спектром
действия, включающая фторхинолон II поколения и метронидазол.
86
Следует обратить внимание на сравнительно высокую
эффективность
ингибиторзащищенных
аминопенициллинов
в
группе пациентов, имеющих выраженный иммунодефицит (стадия
3B). Так для простатита это может быть связано с участием
Enterocccus spp. энтерококка в развитии воспалительного процесса
в
предстательной
Enterococcus
железе.
В
условиях
иммунодефицита
spp. способен проходить через неповрежденную
стенку кишки в кровь (феномен транслокации) и выступать в роли
возбудителя.
«Первичный»
обусловленный
простатит
грамположительной
и
эпидидимит,
флорой,
в
условиях
иммунодефицита также вполне вероятен.
Таким образом, эмпирическую антибактериальную терапию
пациентам, страдающим заболеваниями мужских половых органов
на фоне ВИЧ-инфекции 2Б-3Б стадии целесообразно начинать
препаратами широкого спектра действия – фторхинолонами или
неантисинегнойными
аминогликозидами.
цефалоспоринами
При
клинически
в
сочетании
выраженном
с
тяжелом
иммунодефиците можно сразу назначить ингибиторзащищенный
аминопенициллин в режиме монотерапии или в сочетании с
аминогликозидом.
широким
Предложенная
спектром
схема
активности,
обладает
включающим
достаточно
большинство
грамотрицательных палочек, внутриклеточные в озбудители, все
анаэробы,
включая
трихомонаду,
негоспитальные
грамположительные кокки, Mycobacteria spp. За пределами спектра
остаются полирезистентные грамотрицательные палочки, особенно
неферментирующие, и все виды Enterococcus spp. Немаловажной
особенностью выбранных препаратов является низкая токсичность
и невысокая стоимость.
Выбор препарата второго ряда осуществляется с учетом
«пробелов
спектра»
ранее
назначенных,
87
но
оказавшихся
неэффективными антибактериальных средств. В изучаемой
клинической
ситуации
препаратом
второго
ряда
чаще
всего
оказывается цефтазидим или карбапенем.
На любом этапе, особенно при выраженном иммунодефиците,
возможно
дополнение
схемы
терапии
метронидазолом
(здесь
актуальна его активность, как в отношении T. vaginalis, так и в
отношении Bacteroides spp.) и флюконазолом.
В заключение отметим, что в ряде случаев при тяжелом
иммунодефиците надеяться на благоприятный исход заболевания
возможно только при своевременном проведении заместительной
иммунной
терапии
(внутривенное
введение
человеческого иммуноглобулина в больших дозах).
88
нор мального
ГЛАВА 4
Фармакоэкономический анализ лечения урологических
больных на фоне ВИЧ-инфекции
Одним
из
важных
вопросов
в
области
здравоохранения
является контроль бюджетных затрат на оказание медицинской
помощи. В связи с этим, наряду с клиническими методами
исследований, фармако-экономический анализ является важным
инструментом в выборе медицинских технологий и лекарственных
средств. Проведенные исследования по фармако -экономическому
обоснованию
методов
лечения
при
отдельных
урологических
заболеваниях не затрагивают проблем оказания помощи ВИЧ инфицированным пациентам.
3.1.
Фармакоэкономический
анализ
лечения
острого
пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции
За период 2008-2011 гг в клинике проходило лечение 135
ВИЧ-инфицированных
пиелонефритом
и
больных,
отвечавшим
страдавших
критериям
острым
включения
в
исследование. Был проведен анализ затрат на лекарственную
терапию острого пиелонефрита (табл. 14). Всего на лечение ВИЧинфицированных
больных
с
острым
пиелонефритом
было
затрачено 236502 руб., в среднем 1752 руб/чел, что составляет
18,72% от оплаты московского стандарта № 75040 «Острый
пиелонефрит».
На препараты группы А затрачено 199080 руб., что составило
84,2% от общих затрат. В группу А вошли 7 (15,2%) препаратов, 6
– категории V и 1 – категории Е. Основной расход приходится на
как базовые антибиотики (офло, амоксиклав), так и антибиотики
резерва
(тиенам,
таваник,
цефтазидим),
все
отнесенные
в
категорию V. Наиболее часто назначаемый препарат – тиенам
(87955 руб., 37,19% затрат, назначен 21,5% больных). К этой же
89
категории
относится
и
вошедшее
в
группу
А
рентгеноконтрастное средство тразограф – 5,09% общих затрат. На
препараты
категории
Е,
в
которую
вошел
физиологический
раствор, затрачено 6776 руб., что составило 2,87% . Следует
отметить, что и тразограф, и физиологический раствор оказались в
группе наиболее затратных препаратов за счет частоты назначений
(51,9% и 25,9% от общего количества пациентов). Второстепенных
препаратов категории N в группе А нет, что является пр изнаком
рационального расходования средств.
Антибактериальные
метронидазол),
препараты
анальгетики,
(амикацин,
цефотаксим,
противовоспалительные
средства
составили группу В. Средний расход на медикаментозное лечение
одного больного с острым пиелонефритом н а фоне ВИЧ-инфекции
– 1752 руб., что составляет 2,3% от суммы оплаты стандарта 75040
-
острый
пиелонефрит
(табл.
15,
Приведенные
16).
цифры
свидетельствуют о рациональном расходовании медикаментов.
4.2.
Фармакоэкономический
анализ
лечения
острого
эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ -инфекции
По аналогии был проведен анализ затрат на лекарственную
терапию острых воспалительных заболеваний органов мошонки у
ВИЧ-инфицированных больных (табл. 17).
На
медикаментозное
эпидидимитом
и
лечение
132
эпидидимоорхитом
больных
(тактика
с
острым
хирургического
лечения и выбор лекарственных средств при этих заболеваниях
существенно
не
различаются)
на
фоне
ВИЧ -инфекции
было
затрачено 211608 руб., что составило 79,6 % от общих затрат.
Наибольшие расходы отмечены на антиб актериальные препараты
антисинегнойного ряда - тиенам и цефобид, максипим. Затраты на
тиенам составили 56,06%, он назначался у 31,8% пациентов, на
максипим – 15,67%, который был применен у 28,0% больных, на
90
цефобид - 7,86%, который использовался у 28,8% па циентов.
В группу А вошли только препараты категории V. Отсутствие
среди наиболее затратных средств (V) препаратов категорий E и N
является признаком рационального распределения средств.
Группу В составили инфузионные растворы, анальгетики,
базовые антибактериальные препараты (амоксиклав, амикацин,
цефотаксим).
Средний расход составил 2014 руб./чел., что составляет 2,7%
от суммы оплаты стандарта 75060 руб. Приведенные цифры
свидетельствуют о рациональном расходовании медикаментов.
Средний
расход
на
медикаментозное
лечение
одного
больного с острым эпидидимитом или эпидидимоорхитом на
фоне ВИЧ-инфекции – 1603,09 руб/чел, что составляет 7,6% от
суммы оплаты стандарта 75060 руб. - острый эпидидимоорхит
(табл. 18, 19). На основании проведенных расчетов сделан
вывод о рациональном расходовании средств при лечении
данной нозологии.
4.3.
Фармакоэкономический
анализ
лечения
острого
простатита на фоне ВИЧ-инфекции
На лекарственную терапию 50 больных острым простатитом на
фоне сопутствующей ВИЧ-инфекцией было затрачено 114129 руб.
Наибольшие средства были израсходованы на антибактериальные
средства (табл. 20). Затраты на тиенам составили 55,35% от общей
суммы, при этом указанный препарата был назначен 30,0%
больным. Терапия рофецином проводилась 26,0% больным, при
этом затраты составили 19,29% от общей суммы. В группу А
вошли только препараты категории V. Отсутствие среди наиболее
затратных
препаратов
категории
рационального распределения средств.
91
E
является
признаком
Группу
В
анальгетики,
составили
инфузионные
антибактериальные
растворы,
препараты
(цефтазидим,
амикацин, метронидазол).
Средний расход составил 2693 руб./чел., что составляет 3,6%
от
суммы
оплаты
Приведенные
стандарта
цифры
также
75060
(острый
свидетельствуют
о
простатит).
рациональном
расходовании медикаментов (табл. 21, 22).
Обсуждение
Анализируя полученные данные можно отметить, что во всех
группах
пациентов
финансовые
средства
в
ГКУБ
№47
в
анализируемый период времени расходовались в целом адекватно
по
критериям
лекарственную
заболеваний
анализа.
ABC/VEN
терапию
органов
острых
Общие
расходы
на
инфекционно -воспалительных
мочеполовой
системы
на
фоне
ВИЧ -
инфекции невысоки: не превышают 3,6% от современной оплаты
соответствующего
МЭСа.
Однако
в
условиях
перехода
на
одноканальное финансирование ЛПУ (через стр аховые компании),
оптимизация расходов на лекарственное обеспечение лечебно диагностического процесса приобретает принципиальное значение.
Основные финансовые затраты обеспечения лекарственной
терапии приходились на антибактериальные препараты. Список
которых
возглавляли
антисинегнойного
ряда
дорогостоящие
–
антибиотики
имипенем/циластатин
(тиенам),
цефтазидим (фортум) и т.д., рассчитанные на полирезистентные
госпитальные штаммы возбудителей. Причем назначались они
отнюдь
не
единичным
пациентам
-
частота
использования
доходила до 30%. Назначение антибактериальных препаратов
резерва в таких объемах не может быть расценено как адекватное,
особенно учитывая данные о наиболее вероятной патогенной
92
флоре при неспецифической инфекции органов мочеполовой
системы [Kahlmeter G., 2003].
Лекарственные средства, которые могут использоваться для
стартовой эмпирической терапии в данной ситуации, в частности,
фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и т.д., в
списке также присутствуют, однако частота их назначения явно
недостаточна.
Второстепенные
противовоспалительные
препараты
средства,
(нестероидные
этамзилат,
спазмолитики)
назначаются немногочисленным пациентам и их вклад в структуру
затрат
невелик
(менее
3%).
незначительный
вклад
в
Обращает
стр уктуру
на
себя
внимание
финансовых
затрат
лекарственных средств для анестезиологического пособия. Это
лишь
подтверждает
основная
проблема
инфицированным
заболеваниями
адекватном
ранее
оказания
предположение,
урологической
пациентам
органов
и
высказанное
с
острыми
мочеполовой
обоснованном
помощи
что
ВИЧ -
воспалительными
системы
назначении
заключается
в
эмпирической
антибактериальной терапии.
Резюме
На основании фармако-экономического анализа можно сделать
заключение, что основной путь оптимизации финансовых затрат
заключается
в
дорогостоящих
ограничении
резервных
эмпирического
антибиотиков,
применения
недопущении
их
назначения в режиме стартовой терапии лишь по факту наличия
острого воспалительного процесса на фоне иммунодефицита,
пусть даже тяжелого.
Представляется вполне очевидным уменьшение затрат на
лекарственную
сокращения
терапию
за
использования
счет
или
существенного
«второстепенных»
лекарственных
93
отказа
средств
с
низкой
Однако,
учитывая
или
недоказанной
незначительный
эффективностью.
вклад
этих
препаратов
в
структуру финансовых затрат, экономия средств получится весьма
умеренная, малозаметная общем фоне.
На основании результатов фармако -экономического анализа
можно заключить, что тщательный контроль за использованием
второстепенных
растворы,
лекарственных
нестероидные
препаратов
( инфузионные
противовоспалительные
средства,
спазмолитики) при лечении острых воспалительных заболеваний
органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных пациентов
не является экономически оправданным.
Заключение
В основу настоящей работы легли результаты обследования и
лечения
626
острыми
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
инфекционно-воспалительными
страдающих
заболеваниями
мочеполовых органов, из них: 243 – ретроспективно, 383 –
проспективно. Возраст больных колебался от 18 до 59 лет, средний
возраст составил 32,7±9,9 лет.
Обследование пациентов осуществлялось на базе Г ородской
клинической
урологической
больниц ы
№47
Департамента
здравоохранения города Москвы, которая в 1996-2012 гг. являлась
городским центром по оказанию стационарной урологической
помощи
ВИЧ-инфицированным
государственном
больным
учреждении
и
в
Федеральном
«Научно -исследовательский
институт урологии» Министерства здравоохранения Российской
федерации.
Исследование
соответственно
заболеваний
состоит
из
особенности
в
популяции
трех
частей,
затрагивающих
распр еделения
урологических
ВИЧ-инфицированых,
94
вопросы
эффективности эмпирической антибактериальной терапии
острых
воспалительных
заболеваний
органов
мочеполовой
системы и экономические аспекты оказания специализированной
урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.
В
эпидемиологической
части
работы
показан
прогрессирующий рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов,
нуждающихся в стационарной урологической помощи. Причем эта
тенденция отмечается и в настоящее время, что подчеркивает
актуальность данного исследования. Было отмечено, что основной
причиной
обращения
ВИЧ-инфицированных
пациентов
за
стационарной урологической помощью являются неспецифические
инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой
системы,
на
долю
которых
суммарно
приходится
61,2%
поступлений. Из них наиболее актуальны острый пиелонефрит
(32,9%
от
общего
числа
инфицированных
пролеченных
в
пациентов)
ГКУБ
№47
и
ВИЧострый
эпидидимит/эпидидимоорхит (18,7%). Преобладание по частоте
встречаемости
острых
воспалительных
заболеваний
органов
мошонки над острым простатитом наряду с молодым возрастом (в
среднем 32,7±9,9 лет) пациентов является особенностью ВИЧ инфицированныхпациентов урологического профиля.
При
этом
существенная
часть
( 42,2%)
пациентов,
обратившихся с острым пиелонефритом, имела латентную стадию
ВИЧ-инфекции
(II
стадия),
что
подразумевает
сравнительно
сохранный иммунитет. В то время как острый простатит и острые
инфекционно-воспалительные
склонны
развиваться
при
заболевания
наличии
органов
клин ически
мошонки
выраженного
иммунодефицита – на стадии вторичных проявлений ( III стадия).
Доля больных эпидидимитом и простатитом, имевших латентную
95
стадию
(II
стадию)
ВИЧ-инфекции,
была
сравнительно
невелика и соответственно составляла 31,1% и 35,7%.
Анализ
течения
острых
инфекционно-воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы позволил выявить ряд
особенностей, характерных для ВИЧ -инфицированных пациентов.
В частности острый пиелонефрит склонен протекать с размытой
клинической картиной и изначально небол ьшой активностью,
особенно на поздних стадиях ВИЧ -инфекции и у пациентов с
наркотической
зависимостью.
Острый
эпидидимит,
эпидидимоорхит, простатит, наоборот, протекают ярко и имеют
склонность к абсцедированию. В отличие от пиелонефрита острые
неспецифические
инфекционно-воспалительные
заболевания
органов мошонки и острый простатит демонстрируют склонность
развиваться
наблюдается
при
поздних
стадиях
повышенная
ВИЧ -инфекции,
вероятность
при
этом
гнойно -деструктивных
процессов в яичке и его придатке. Абсцесс простаты был выявлен
у 18,4% ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших в ГКУБ
№47 с острым простатитом. Все эти больные имели клинически
выраженный иммунодефицит – стадию вторичных проявлений (3
стадию). Особенностью клинического течения абсцесса простаты
на фоне ВИЧ-инфекции является доминирование симптомов общей
интоксикации над местными симптомами.
Ретроспективный
анализ
эмпирической
антибактериальной
терапии оказался сильно затрудненным вследствие многообразия
подходов к лекарственной терапии и обилия г рупп пациентов, так
как наряду с урологическим диагнозом необходимо принимать во
внимание и стадию ВИЧ-инфекции.
В
целом
эффективность
эмпирической
антибактериальной
терапии острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы на фоне СПИДа (3B стадии ВИЧ-инфекции) существенно
96
ниже, чем при более сохранном иммунитете на предыдущих
стадиях
ВИЧ-инфекции.
Указанное
снижение
эффективности
происходит за счет препаратов всех фармакологических групп
практически равномерно.
В
режиме
эмпирической
воспалительных
заболеваниях
терапии
органов
пр и
всех
острых
мочеполовой
системы
приемлемую эффективность демонстрируют лишь препараты и их
комбинации,
имеющие
максимально
широкий
спектр
антимикробной активности. Причем достоверных различий по
эффективности между препаратами резерва (карбапенемами и
антисинегнойными
цефалоспоринами)
антимикробными
и
средствами
базовыми
(фторхинолонами,
неантисинегнойными цефалоспоринами, ингибиторзащищенными
аминопенициллинами и др.) выявлено не было. В зависимости от
клинической
ситуации
рекомендовать
в
качестве
фторхинолоны
в
стартовой
режиме
терапии
можно
монотерапии
или
в
сочетании с нитроимидазолами, комбинацию неантисинегнойных
цефалоспоринов
поколения
III
и
аминогликозидов,
ингибиторзащищенные аминопенициллины в режиме монотерапии
или
в
сочетании
с
аминогликозидами.
Отмеченные
режимы
стартовой антибактериальной терапии у ВИЧ -инфицированных
больных
без
СПИДа
соответственно
продемонстрировали
следующую эффективность: при остром пиелонефрите – 72,2%,
82,4%, 60,0%; при остром эпидидимите – 69,2%, 52,9%, 61,1%; при
остром простатите – 70,0%, 70,0%, 66,7%.
Клинико-экономическое исследование было
результатам
лечения
лекарственную
заболеваний
инфекции
терапию
органов
не
317
больных.
острых
по
расходы
на
Общие
инфекционно -воспалительных
мочеполовой
превышают
выполнено
3,6%
97
системы
от
на
фоне
современной
ВИЧоплаты
соответствующего МЭСа. Было отмечено в целом адекватное
распределение препаратов по критериям ABC/VEN анализа.
Основные
затраты
приходятся
на
антибактериальные
препараты. Причем наиболее существенные расходы потребовали
дорогостоящие
антибиотики
антисинегнойного
ряда.
Упорядочение назначения антибактериальных препаратов резерва
является
одним
из
наиболее
эффективных
механизмов,
позволяющих оптимизировать затраты на оказание уролог ической
помощи этой тяжелой категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1.
В
структуре
причин
обращения
ВИЧ -инфицированных
пациентов за стационарной урологической помощью доминируют
острые
неспецифические
заболевания
органов
инфекционно -воспалительные
мочеполовой
системы
(с уммарно
61,2%
поступлений).
2.
Анализ
исследования
антибиотикочувствительности
основных возбудителей инфекционно -воспалительных заболеваний
органов
мочеполовой
системы
на
фоне
ВИЧ -инфекции
продемонстрировал высокую активность:
а) в отношении E. coli неантисинегнойных цефалоспоринов III
поколения (резистентность к цефотаксиму и цефтриаксону не
превышает 19,1%) и амикацина (резистентность 6,1%);
б) в отношении Klebsiella spp. цефоперазона и цефтазидима
(резистентность
9,1%),
в
меньшей
степени
амикацина
(резистентность 18,2%);
в) в отношении полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. и
Enterococcus spp. ванкомицина (резистентность не превышает
7,4%);
98
В
3.
условиях
сопутствующей
ВИЧ-инфекции
острый
пиелонефрит, несмотря на высокую активность воспалительного
процесса и повышенный риск перехода серозной формы в гнойно деструктивную, имеет склонность к малосимптомному течению,
что
может
терапии;
затруднять
острый
диагностику
простатит
инфекционно-воспалительные
и
и
оценку
острые
эффективности
неспецифические
заболевания
органов
мошонки
демонстрируют склонность развиваться при поздних стадиях ВИЧ инфекции, при этом наблюдается повышенная вероятность гнойно деструктивных процессов в пораженном органе; особенностью
клинического течения абсцесса простаты на фоне ВИЧ -инфекции
является доминирование симптомов общей интоксикации над
местными симптомами.
Эффективность
4.
эмпирической
терапии
острых
воспалительных заболеваний мочеполовой системы на фоне ВИЧинфекции убывает в следующем порядке: имипенем\циластатин
(76,3%),
цефтазидим
(61,5%),
комбинация
аминогликозида
и
неантисинегнойного цефалоспорина III поколения (61,2%). При
2А-3Б
стадиях
ВИЧ-инфекции
отмечено
увеличение
эффективности эмпирической терапии острых воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы по сравнению с о
стадиями 3В-4 (70,5%VS54,4%, р=0,05).
В результате клинико-экономического анализа установлены
5.
средние
затраты
урологической
страдающих
на
фармакотерапию
помощи
при
ВИЧ-инфицированным
острыми
неспецифическими
стационарной
пациентам,
инфекционно -
воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы:
1752
руб/чел
(острый
пиелонефрит),
2014
руб./чел
(острый
эпидидимит и эпидидиоорхит), 2693 руб./чел. (острый простатит).
В
структуре
затрат
на
лекарственную
99
терапию
острых
неспецифических
заболеваний
инфекционно-воспалительными
органов
мочеполовой
системы
на
фоне
ВИЧ -
инфекции доминируют антибактериальные препараты (до 88,2% от
общей суммы).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Ввиду частой стертости клинической картины, малосимптомного
течения
и
преобладания
проявлений
интоксикации
над
местными
симптомами в сочетании со склонностью к быстрому переходу из фазы
серозного воспаления в гнойно-деструктивную фазу, при диагностике
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на
фоне
ВИЧ-инфекции
целесообразно
раннее
и
широкое
применение
визуализирующих методик – ультразвукового сканирования, экскреторной
урографии, компьютерной томографии.
2.
Для стартовой терапии пациентов с острым пиелонефритом на фоне
2Б-3Б стадии ВИЧ-инфекции целесообразно назначение схемы, включающей
неантисинегнойный цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
и аминогликозид (гентамицин, амикацин); на фоне 3В стадии – схема,
включающая
фторхинолон
(ципрофлоксацин)
и
нитроимидазол
(метронидазол).
3.
Для стартовой терапии пациентов с острыми воспалительными
заболеваниями мужских половых органов на ВИЧ-инфекции целесообразно
назначение
схемы,
включающей
фторхинолон
(ципрофлоксацин)
и
нитроимидазол (метронидазол).
4.
В связи со значительными расходами в структуре затрат на
фармакотерапию
инфекционно-воспалительных
заболеваний
органов
мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции на антибактериальные
препараты резерва (карбапенемы, антисинегнойные цефалоспорины, в
меньшей степени, ванкомицин) рекомендуется максимально ограничить
использованием данных средств в качестве стартовой эмпирической терапии.
100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абашина
Евдокимова
Л.
В.Л.,
П.,
Хомичук
Смирнова
Т.Ф.,
Н.
Р.,
Гребенькова
Л.
К.,
Семейкина
Л.
М.
Эпидемиологические аспекты заболеваемости ВИЧ-инфекцией. //
Здоровье. Медицинская экология. Наука 1-2 (41-42). 2010 С.114116.
2.
Андреева И.В., Рачина С.А., Петроченкова Н.А., Галкин
Д.В., Горенкова Е.В. Самостоятельное применение антимикробных
препаратов
населением:
результаты
многоцентрового
исследования. // Клиническая фармакология и тер апия. 2002. №3.
С.15-26.
3.
Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., М.В.
Сура. Клинико-экономический анализ. // М., Ньюдиамед, 2004.
4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А. Урология. От
симптомов к диагнозу и лечению. М., ГЭОТАР -Медиа. 2014. 148с.
5.
Гоженко
A.И.,
Насибуллин
Б.А.,
Горобец
О.П.,
Михалъчук В.Н., Гойдык B.C. Структурные и функциональные
изменения почек у больных СПИДом // Нефрология. 2010. Т.14.
№4. С.31-35.
6.
Гоженко А.І., Горобець О.П., Гойдик В.С. Мочевой
синдром у ВИЧ-инфицированных больных в стадии СПИДа. //
Нефрология. 2008. № 12(4). С.54-58.
7.
Грехам-Смит
Д.Г.,
Аронсон
Дж.
К.
Оксфордский
справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. //
М., Медицина, 2000.
8.
Забиров К.И., Максимов В.А., Борисик В.И., Яровой
С.К., Прохоров А.В., Балыков И.С. Оказание урологической
помощи ВИЧ-инфицированным больным. // Урология. 2010. №2.
С.6-10.
101
9.
Забиров
Особенности
К.И.,
Яровой
фармакотерапии
С.К.,
острого
Мкртчан
К.Г.
пиелонефрита
у
ВИЧ -
инфицированных больных. // Инфекционные болезни. Приложение
№1. Том 8. С.115. Материалы II Ежегодного Всероссийского
Конгресса по инфекционным болезням. Москва. 29 -31 марта 2010
года.
10.
Забиров К.И., Яровой С.К., Мусаков В.Ю. Фторхинолон
в комбинации с метронидазолом - оптимальный выбор в терапии
пациентов с иммунодефицитом. // Врач. 2009. №11. С.60 -64.
11.
Карева
Е.Н.,
Яровой
С.К.,
Авксентьева
М.В.,
Шимановский Н.Л. Экономические аспекты стационарной помощи
больным с острым и обострением хронического пиелонефрита //
Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. №3-4. С.4455.
12.
Клиническая
фармакокинетика:
теоретические,
прикладные и политические аспекты. Под редакцией Кукеса В.Г.
Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2009. 432с.
13.
Клиническая фармакология. Национальное руководство.
Под редакцией Белобородова Ю.Б., Кукеса В.Г., Лепахина В.К.,
Петрова В.И.. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2012. 976с.
14.
Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П., Карпов О.И.,
Кузин В.Б., Лещенко И.В. Фармакоэпидемиологический анализ
лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. //
Клиническая микробиология и антими кробная химиотерапия. 2000.
№3. С.74-81.
15.
Краткая
характеристика
действующей
и
(или)
планируемой бюджетной целевой программы, в части, касающейся
отчетного периода: ФЦП «Предупреждение и борьба с социально
значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)»: Приложение № 4 к
Докладу о результатах и основных направлениях деятельности
102
Минздравсоцразвития России на 2008 год и на период до
2010
года.
[Электронный
ресурс].
URL:
http://www.minzdravsoc.ru/ministry/budget
16.
Кукес В.Г., Грачев С.В., Сычев Д.А., Раменская Д.В.
Метаболизм
лекарственных
средств.
Научные
основы
персонализированной медицины. Москва. ГЭОТАР -Медиа. 2008.
304с.
17.
Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н.. Клиническая фармакология.
М., Медицина, 1991.
18.
Лысенко
Подольский
А.Я.,
В.М.
Гурьянов
ВИЧ-инфекция
М.Х.,
и
Ладовская
М.В.,
СПИД-ассоциируемые
заболевания. Москва. Медицина. 1996.
19.
Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический простатит у ВИЧ -
инфицированных. // Фарматека, 2008, №19, С18 -22.
20.
Максимов В.А., Забиров К.И., Яровой С.К., Карева Е.Н.,
Мусаков В.Ю., Прохоров А.В. Урологические заболевания у ВИЧинфицированных больных. // Инфекционные болезни. 2009. Том 7.
№4. С.54-56.
21.
Максимов В.А., Забиров К.И., Яровой С.К., Карева Е.Н.,
Мусаков В.Ю., Прохоров А.В. Урологические заболевания у ВИЧ инфицированных больных. // Инфекционные болезни. 2009. Том 7.
№4. С.54-56.
22.
Максимов В.А., Яровой С.К. Урологические заболевания
на фоне ВИЧ-инфекции – важная медико-социальная проблема. //
Врач. 2010. №12. С.57-60.
23.
Насибуллин
Б.А.,
Гоженко
А.И.,
Горобец
О.П.
Особенности структурных изменений в корковом веществе почек у
больных СПИДом при сопутствующем пиелонефрите // Вісник
морфології. 2009. № 15(1). С.47-50.
103
24.
Нефрология. Под редакцией Е.М. Шилова. М,
ГЭОТАР- Медиа, 2007.
25.
Онищенко
Г.Г.
Эпидемия
ВИЧ -инфекции
на
современном этапе и основные задачи по против одействию еѐ
распространению.
практической
//
Материалы
конференции
по
III
Российской
вопросам
научно-
ВИЧ-инфекции
и
парентеральных гепатитов. Суздаль. 2003. С.2-5.
26.
Покровский
В.
В.
Современная ситуация по
ВИЧ -
инфекции в Российской Федерации // Материалы в ыступления на
слушаньях в Общественной палате Российской Федерации 30
марта
2012
г.
[Электронный
ресурс].
URL:
http://www.
oprf.ru/files/dok2012/pokrovskiy30032012.pps
27.
Покровский В.В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз. //
Вопросы вирусологии. 2004. №3. С.31 -35.
28.
Покровский В.В. Число ВИЧ-инфицированных в нашей
стране может приблизиться к миллиону. //Шаги профессионал.
№1. 2008. С.14-16.
29.
Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. Клиническая
диагностика и лечение ВИЧ инфекции. М., Медицина для Вас,
2003.
30.
Покровский
В.И.
ВИЧ-инфекция
или
СПИД?
Терапевтический архив. 1989. №11. С.3 -6.
31.
Практическое
руководство
по
антиинфекционной
химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова,
С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАКС, 2007. - 464с.
32.
Рациональная
антимикробная
фарм акотерапия.
Под
общей редакцией В.П. Яковлева и С.В. Яковлева. М., Литтерра,
2003.
104
33.
общей
Рациональная фармакотерапия в урологии. Под
редакцией
Н.А.
Лопаткина
и
Т.С.
Перепановой.
М.,
Литтерра, 2006.
34.
Справка. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2011
г. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и
борьбе
со
СПИДом,
2011.
[Электронный
ресурс].
URL:
http://www.hivrussia.ru/stat/2011.shtml
35.
Справочник по антимикробной терапии. Под редакцией
Козлова Р.С., Дехнича А.В. Смоленск. МАКМАХ. 2010. 416с.
36.
Страчунский
Л.С.,
Антибиотикорезистентность
-
фактор,
Рафальский
В.В.
определяющий
выбор
антимикробных препаратов для терапии инфекций мочевыводящих
путей. [Электронный ресурс]. - http://medi.ru/doc/g561204.htm
37.
Урология. Национальное руководство. Под редакцией
Лопаткина Н.А. Москва. ГЭОТАР -Медиа. 2009. 1021с.
38.
Федеральное
руководство
по
использованию
лекарственных средств (формулярная система). Выпуск Х. 2009
год. Под редакцией Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.
Москва. ЗАО РИЦ «Человек и лекарство». 2 009. 890с.
39.
Хоффман К., Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ -инфекции
2009. Ростов. Валент. 2010. 648с.
40.
Шашкова
Лекарственные
Г.В.,
стредства,
Перепанова
Т.С.,
применяемые
в
Бешлиев
урологии.
М.,
Д.А.
РЦ
«ФАРМЕДИНФО», 2002.
41.
Яровой С.К. Фармакоэкономический анализ лечен ия
больных острым и хроническим пиелонефритом в урологическом
стационаре // Проблемы стандартизации в здравоохранении. –
2008. №9. С.14-22.
105
42.
Клинические
рекомендации
Европейской
ассоциации урологов 2010. Москва. ООО «Издательский дом
«АБВ-пресс». 2010. 167 п.л.
43.
Яровой С.К., Александров Н.С., Максудов Р.Р. Современное
состояние
антибиотикорезистентности
основных
возбудителей
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы
к
новому
препарату
группы
тетрациклинов
–
тигециклину. // Материалы X Научно-практической конференции
«Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля,
профилактика, лечение осложнений». Москва 5 -6 апреля 2012
года. С.88-89.
44.
Яровой С.К., Лавринова Л.Н., Александров Н.С., Максудов Р.Р.
Чувствительность
основных
во збудителей
инфекционно-
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы к
новому препарату группы глицилциклинов – тигециклину. //
Материалы
XII
Дальневосточной
конференции
урологов
«Актуальные вопросы урологии». Якутск. 23 -25 сентября 2014
года. С. 22-23.
45.
Прохоров
Яровой
А.В.
С.К.,
Лавринова
Чувствительность
Л.Н.,
Александров
основных
Н.С.,
возбудителей
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой
системы к новому антибиотику тигециклину. // Экспериментальная
и клиническая урология. 2011. №4. С.86-89.
46.
Яровой С.К., Максимов В.А., Шимановский Н.Л., Карева
Е.Н. Современное состояние антибиотикорезистентности основных
возбудителей пиелонефрита. // Урология. 2010. №2. С.21 -27.
47.
Яровой
С.К.,
Шимановский
Н.Л.,
Карева
Е.Н.
Эмпирическая терапия пиелонефрита. // Урология. 2011. №2. С.67 73.
106
48.
Зайцев
А.В.,
Пушкарь
Д.Ю.,
Раснер
П.И.
Оптимизация алгоритма диагностики и лечения хронического
бактериального простатита. // Русский медицинский журнал. 2008.
Т16. №17. С.1134.
49.
Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Раснер П.И. Антимикробная
профилактика
и
лечение
бактериального
простатита:
сохраняющаяся роль фторхинолонов. // Consilium Medicum. 2009.
Т. 11. № 7. С. 46-49.
50.
Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В. Современные возможности
иммунопрофилактики неосложненной инфекции мочевых путей. //
Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 7. С. 37-43.
51.
Зайцев А.В., Тупикина Н.В. Рецидивирующая инфекция
мочевых путей – междисциплинарная проблема. // Медицинский
совет. 2014. № 19. С. 36-45.
52.
Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В. Современный взгляд на
применение
цефиксима
в
лечении
инфекции
моч евыводящих
путей. // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. № 29. С. 18091812.
53.
Аляев
Ю.,
Терновой
С.,
Ахвлед иани
Н.,
Фиев
Д.
Инновационная диагностика урологических заболеваний . // Врач.
2010. № 6. С. 2-5.
54.
в
Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д . Современные технологии
диагностике
и
лечении
урологических
заболеваний.
//
Медицинский вестник Башкортостана . 2007. Т. 2. № 2. С. 218.
55.
Аляев
Ю.Г.,
Винаров
А.З.,
Ахвледиани
Н.Д.
Хронический простатит и копулятивные нарушения. // Врачебное
сословие. 2004. № 5-6. С. 6.
56.
Винаров
А.З.,
Ахвледиани
Н.Д.
Применение варденафила в лечении хронического бактериального
107
простатита.
//
Андрология и генитальная хирургия . 2009. С.
104-1042.
57.
Н.Д.
Глыбочко П.В., Лопаткин Н.А., Аляев Ю.Г., Ахвледиани
Диагностика
изменилось
за
и
лечение
последние
20
мочекаменной
лет?
//
болезни.
Саратовский
Что
научно-
медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 2. С. 9-12.
58.
Trespalacios F.C., Agodoa L.Y., Ahuja T.S. HIVAN and
medication use in chronic dialysis patients in the United States:
analysis of the USRDS DMMS Wave 2 study. // BMC Nephrol. 2003
July;4:5.
59.
Brandeis
J.M.,
Baskin
L.S.,
Kogan
B.A.
Recurrent
Staphylococcus aureus renal abscess in a child positive for the human
immunodeficiency virus. // Urology. 1995. Vol. 46. P. 246 –248.
60.
Breyer, B.N., Van Den Eeden S.K. HIV Status is An
Independent
Risk
Factor
for
Reporting
Lower
Urinary
Tract
Symptoms. // The Journal of urology 2011. 185(5): 1710-1715.
61.
Briggs W.A. HIV Nephropathy: to Teat or not to Treat? //
Baltimore: Hopkins HIV Report. 1996. Vol. 8, №2. P.4.
62.
Decreased
Bruera D, Luna N, David DO, Bergoglio LM, Zamudio J.
bone
mineral
density
in
HIV -infected
patients
is
independent of antiretroviral therapy. AIDS. 2003;17(13):1917 -1923.
63.
Brunton L.L., Chabner B.A., Knollmann B.C. Goodman and
Gilmans pharmacological basis of therapeutics. 12 t h Edition. McGrawHill. Medical Publishing Division. 2011. 1648p.
64.
Byam P.R., Pierre R.B., Christie C.D., Andiman W.A.
Antibiotic resistance among pathogens causing disease in Jamaican
children with HIV/AIDS. // West India n Med J. 2010 Jul;59(4):386-92.
65.
Center for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines
for treatment of sexually transmitted disease. Morbidity Mortality
Weekly Report 1998; 47: 1-116
108
66.
Dao S., Oumar A.A., Dembele J.P., Noutache J.L.,
Fongoro S., Maiga I., Bougoudogo F. Clinical and bacteriological
profiles of the urinary infections associated the VIH/AIDS in hospital
area of Bamako, Mali // Mali Med. 2007;22(1):10 -3
67.
De Paepe M.E., Waxman M. Testicular atrophy in AIDS. A
study of 57 autopsy cases. // Human Pathol 1989; 20: 210–4
68.
De Pinho A.M., Lopes G.S., Ramos-Filho C.F. Urinary tract
infection in men with AIDS. // Genitourin Med 1994; 70: 30-4
69.
Desmond
N.,
Lynch
M.,
Murphy
D.,
Mulcahy
F.
Tuberculous epididymitis: a case report in an HIV seropositive male.
// Int J STD AIDS 1993; 4: 178 -9
70.
Duarte
Ojeda
J.M.,
Garcia
Luzon
A.,
Carrero
V.M.
Tuberculous prostatic abscess in a patient with AIDS. // Actas Urol
Esp 1995; 19: 655-61
71.
Evans J.K., McOwan A., Hillman R.J., Forster G.E.
Incidence of symptomatic urinary t ract infections in HIV seropositive
patients
and
the
use
of
cotrimoxazole
as
prophylaxis
against
Pneumocystis carinii pneumonia. // Genitourin Med 1995; 71: 120 -2.
72.
Fabian J., Naicker S., Venter W.D., Baker L., Naidoo S.,
Paget G., Wadee S. Urinary screenin g abnormalities in antiretroviral naive HIV-infected outpatients and implications for management -a
single-center study in South Africa. // Ethn Dis. 2009 Spring;19(1
Suppl 1):S1-80-5.
73.
Fang J., Gorrod J.W. Metabolism, pharmacogenetics and
metabolic drug-drug interactions of antipsychotic drugs. // Cellular
Molecular Neurobiol., 1999. V. 19. N. 4. P. 49
74.
Fine D.M., Perazella M.A., Lucas G.M., Atta M.G. Renal
disease in patients with HIV infection. Epidemiology, pathogenesis
and management. // Drugs 2008; 68(7):963-980.
109
75.
Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections:
incidence, morbidity, and economic costs.// Am -J-Med. 2002 Jul 8;
113 Suppl 1A: 5S-13S
76.
Franceschini N., Napravnik S., Eron J.J., Szczech L.A.,
Finn W.F. Incidence and etiology of acute renal fai lure among
ambulatory HIV-infected patients. // Kidney Int. 2005;67(4):15261531
77.
Francum B.S., Savdie E. HIV and Renal Disease. //
Managing HIV. Ed. G. Stewart, 1997. P.94.
78.
Fujita K., Mizuno T., Ushiyama T., Suzuki K., Hadano S.,
Satoh S, Kambayashi T., Mugiya S., Nakano M. Complicating risk
factors
for
pyelonephritis
after
extracorporeal
shock
wave
lithotripsy.// Int-J-Urol. 2000 Jun; 7(6): 224-30
79.
Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulus G.M., Chambers
H.F., Saag M.S. The sanford guide to antimicrobal the rapy. 2010.
Antimicrobal therapy Inc. USA. 219p.
80.
Griebling T.L. Urologic diseases in america project: trends
in resource use for urinary tract infections in men.// J -Urol. 2005 Apr;
173(4): 1288-94
81.
Gugino L., Russo T., Wactawski-Wende J., Goodnough
S.L., Tristram D.A., Mylotte J. Asymptomatic bacteriuria in human
immunode®ciency (HIV)-infected women. // Prim Care Update Ob
Gynae 1998; 5: 146
82.
Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract
pathogens. // Infect Dis Clin North Am. 2003; 17(2) :243 -59.
83.
Han T.M., Naicker S., Ramdial P.K., Assounga A.G. A
cross-sectional study of HIV-seropositive patients with varying
degrees
of
proteinuria
in
South
Africa.
Jun;69(12):2243-2250. Epub 2006 May 3
110
//
Kidney
Int.
2006
84.
Heyns C.F., Fisher M. The urological mana gement of
the patient with acquired immunodeficiency syndrome // BJU Int. 2005
Apr;95(5):709-16
85.
Hoepelman A.I., van Buren M., van den Broek J., Borleffs
J.C. Bacteriuria in men infected with HIV -1 is related to their immune
status (CD4+ cell count). // AIDS 1992; 6: 179-84
86.
utility
Hsieh M.H., Swana H.S., Baskin L.S., Meng M.V. Costanalysis
of
treatment
algorithms
for
moderate
grade
vesicoureteral reflux using Markov models. // J-Urol. 2007 Feb;
177(2): 703-9; discussion 709.
87.
Hyun G., Lowe F.C. AIDS and the urologist. // Urol Clin N
Am 2003; 30: 101–9
88.
Kahlmeter G. An International Survey of the Antimicrobial
Susceptibility
of
pathogens
from
Uncomplicated
Urinary
Tract
Infections: the ECO-SENS Project. // J Antimicrob. Chemother., 2003;
51 (1): 69-76
89.
Kaplan
M.S.,
Wechsler
M.,
Benson
M.C.
Urologic
manifestations of AIDS. // Urology 1987; 30: 441–3
90.
Karlowsky J.A., Kelly L.J., Thornsberry C., Jones M.E.,
Sahm D.F. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract
infection isolates of Escherichia coli from f emale outpatients in the
United States. // Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(8): 2540 -5.
91.
Katzung B.G., Masters S.B., Trevor A.J. Basic and clinical
pharmacology.
11 t h
Edition.
McGraw-Hill.
Medical
Publishing
Division. 2009. 1200p.
92.
Kimmel P.L., Barisoni L., Kopp J.B. Pathogenesis and
treatment of HIVassociated renal diseases: lessons from clinical and
animal
studies,
molecular
pathologic
correlations,
investigations. // Ann Intern Med. 2003; 139(3):214 -226.
111
and
genetic
93.
Kra O., Aba Y.T., Yao K.H., Ouattara B., Abouo F.,
Tanon K.A., Eholié S., Bissagnené E. Clinical, biological, therapeutic
and evolving profile of patients with HIV infection hospitalized at
Infectious and tropical diseases unit in Abidjan (Ivory Coast) // Bull
Soc Pathol Exot. 2012 Jun 13.
94.
Kwan
D.J.,
Lowe
F.C.
Acquired
immunodeficiency
syndrome: a venereal disease. // Urol Clin North Am 1992; 19: 13 –24.
95.
Larsen R.A., Bozzette S., McCutchan J.A., Chui J., Leal
M.A., Richman D.D. Persistent Cryptococcus neoformans infection of
the prostate after successful treatment of meningitis. // Ann Intern
Med 1989; 111: 125-8.
96.
Lee L.K., Dinneen M.D., Ahmad S. The urologist and the
patient infected with human immunodeficiency virus or with acquired
immunodeficiency syndrome. // BJU Int 2001; 88: 500–10.
97.
Leport C., Rousseau F., Perronne C., Salmon D., Joerg A.,
Vilde J.L. Bacterial prostatitis in patients infected with the human
immunode®ciency virus. // J Urol 1989; 141: 334-6.
98.
Mamo
G.J.,
Rivero
M.A.,
Jacobs
S.C.
Cryptococcal
prostatic abscess associated with the acquired immunode ciency
syndrome. // J Urol 1992; 148: 889-90.
99.
Marans
H.Y.,
Mandell
W., Kislak
J.W., Starrett
B.,
Moussouris H.F. Prostatic abscess due to Histoplasma capsulatum in
the acquired immunodeficiency syndrome. // J Urol 1991; 145: 1275-6
100.
Miles B.J., Melser M., Farah R., Markowitz N., Fisher E.
The urological manifestations of the acquired immunodeficiency
syndrome. // J Urol 1989; 142: 771–3.
101.
Minta D.K., Dembele M., Diarra A.S., Sidibe A.T., Cisse
I.A., Aldiouma H., Fongoro S., Maiga I.I., Pichard E., Traore H.A.
Association of urinary tract infections and HIV infection in an internal
112
medicine ward of Hospital of Point G -Bamako-Mali // Mali
Med. 2007;22(2):23-7.
102.
Mitchell T.G., Perfect J.R. Cryptococcosis in the era of
AIDS - 100 years after the discovery of Cryptococcocus neoformans.
// Clin Microbiol Rev 1995; 8: 515 -48.
103.
Monahan M., Tanji N., Klotman P.E. HIV-associated
nephropathy: an urban epidemic. // Semin Nephrol. 2001;21(4):394 402.
104.
Moro H., Tsukada H., Tanuma A. Rhabdomyolysis after
simvastatin therapy in an HIV -infected patient with chronic renal
failure. // AIDS Patient Care STDS. 2004;18(12):687 -690.
105.
Nadler R.B., Rubenstein J.N., Eggener S.E., Loor M.M.,
Smith N.D. The etiology of urolithiasis in HIV -infected patients. // J
Urol 2003; 169: 475–7.
106.
O’Regan S., Russo P., Lapointe N., Rousseau E. AIDS and
the urinary tract. // J Acquir Immune Defic Syndr 1990; 3: 244 –51.
107.
Parr N.J., Prasad B.R., Hayhurst V., McMillan A., Leen
C.S., Fowler J.W. Suppurative epididymo-orchitis in young `high risk'
patients a new problem? // Br J Urol 1993; 72: 94-51.
108.
Phair J., Munoz A., Detels R., Kaslow R., Rinaldo C., Saah
A. The risk of Pneumocystis carinii pneumonia among men infected
with human immunodefciency virus type -1. // New Engl J Med 1990;
322: 161-5.
109.
Santillo V.M., Lowe F.C. The management of chronic
prostatitis in men with HIV. // Curr Urol Rep, 2006; 4:313-19.
110.
Schonwald S., Begovac J., Skerk V. Urinary tract infections
in HIV disease. // Int J Antimicrob Agents 1999; 11: 309 -1.
111.
Shindel A.W., Akhavan A. Urologic aspects of HIV
infection. // The Medical clinics of North America 2011. 95(1): 129151.
113
112.
Staiman V.S., Lowe F.C. Prostatic disease in HIV
infected patients. // AIDS Reader 1995; 5: 165-71.
113.
Steele
B.W.,
Carson
C.C.
Recognizing
the
urologic
manifestations of HIV and AIDS. // Contemp Urol 1997; 9: 39–53.
114.
Trauzzi
Management
of
S.J.,
Kay
prostatic
C.J.,
abscess
Kaufman
in
patients
D.G.,
with
Lowe
the
F.C.
human
immunodeficiency virus syndrome. // Urology 1994; 43: 629-33.
115.
Trojian T.H., Lishnak T.S., Heiman D. Epididymitis and
Orchitis: An Overview. // American Family Physician. 2009. Vol. 79,
№7. P.583-587.
116.
Turkulov V., Brkić S., Doder R., Vukadinov J., Sević S.,
Canak G. Application of antibiotics in vulnerable groups // Med Pregl.
2010;63 Suppl 1:33-6.
117.
UNAIDS/WHO. Report of Global HIV/AIDS Epidemics.
Geneva, 1994. 53 p.
118.
Van Dooyeweert D.A., Schneider M.M., Borleffs J.C.,
Hoepelman A.I. The inuence of PCP prophylaxis on bacteriuria
incidence
and
resistance
development
to
trimethoprim/sulfamethoxazole in HIV infected patients. // Neth J Med
1996; 49: 225-7.
119.
Vignesh R., Shankar E.M., Murugavel K.G., Kumarasamy
N., Sekar R., Irene P., Solomon S., Balakrishnan P. Urinary infections
due to multi-drug-resistant Escherichia coli among persons with HIV
disease at a tertiary AIDS care centre in South India // Nephron Clin
Pract. 2008;110(1):c55-7. Epub 2008 Aug 25.
120.
Wyatt M.Ch., Morgello S., Katz - Malamed R., Wei C.,
Klotman M.E., Klotman P.E., DAgati V.D. The spectrum of kidney
disease with AIDS in the era of antiretroviral therapy. Kidney
International, 2009, 75, P.428 -434.
114
121.
Zinn H.L., Haller J.O. Renal manifestations of AIDS
in children. // Pediatr Radiol 1999; 29: 558–61.
122.
Zouiten F., Rbia E., Ben Said A., Kanoun F., Ben Chaabane
T. Bacterial infections in AIDS (mycobacterial infections excluded):
study of 100 cases // Tunis Med. 2003 Feb;81(2):113 -20.
115
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 14
ABC-, VEN- и частотный анализ затрат на лекарственные
препараты при остром пиелонефрите у ВИЧ -инфицированных
больных
Лека рст венны й
Ст о им о ст ь
Ст о им о ст
Н а ко пит .
AB C-
VE N-
Ча ст от а ,
пре п а ра т
( ру б )
ь
ст о им о ст ь ,(%)
а на л и з
а на л и з
(%)
( %)
т ие нам
87955
3 7 ,1 9 %
3 7 ,1 9 %
A
V
2 1 ,5 %
о фло ам п.
44770
1 8 ,9 3 %
5 6 ,1 2 %
A
V
7 ,4 %
ам о к си к л ав ф л
18183
7 ,6 9 %
6 3 ,8 1 %
A
V
8 ,9 %
та ва н и к
18108
7 ,6 6 %
7 1 ,4 6 %
A
V
2 ,2 %
тр аз о гр а ф 7 6 %
12042
5 ,0 9 %
7 6 ,5 6 %
A
V
5 1 ,9 %
це фт аз и д им
11246
4 ,7 5 %
8 1 ,3 1 %
A
V
3 6 ,3 %
фи з р -р
6776
2 ,8 7 %
8 4 ,1 8 %
A
E
2 5 ,9 %
ул ь тр а в ис т
5916
2 ,5 0 %
8 6 ,6 8 %
B
V
1 6 ,3 %
ам и ка ц и н
4096
1 ,7 3 %
8 8 ,4 1 %
B
V
2 3 ,7 %
о м н и па к 5 0
4081
1 ,7 3 %
9 0 ,1 4 %
B
V
3 ,0 %
це фо т ак с им
3855
1 ,6 3 %
9 1 ,7 7 %
B
V
2 2 ,2 %
м етр о н и дазо л ф л.
2140
0 ,9 0 %
9 2 ,6 7 %
B
V
2 2 ,2 %
гл ю ко зы р -р
6376
2 ,7 0 %
9 5 ,3 7 %
B
E
2 0 ,7 %
це фтр и ак со н
1556
0 ,6 6 %
9 6 ,0 2 %
C
V
7 ,4 %
аба к та л ам п.
811
0 ,3 4 %
9 6 ,3 7 %
C
V
4 ,4 %
пр о м е до л
757
0 ,3 2 %
9 6 ,6 9 %
C
V
1 4 ,8 %
аба к та л та б.
413
0 ,1 7 %
9 6 ,8 6 %
C
V
3 ,7 %
р ел а ни ум
347
0 ,1 5 %
9 7 ,0 1 %
C
V
1 2 ,6 %
ц и пр о ам п.
325
0 ,1 4 %
9 7 ,1 5 %
C
V
2 ,2 %
ц и пр о та б.
315
0 ,1 3 %
9 7 ,2 8 %
C
V
2 ,2 %
д им е др о л ам п
114
0 ,0 5 %
9 7 ,3 3 %
C
V
2 2 ,2 %
м етр о н и дазо л т аб.
34
0 ,0 1 %
9 7 ,3 4 %
C
V
9 ,6 %
но - шп а ам п.
1204
0 ,5 1 %
9 7 ,8 5 %
C
N
2 8 ,9 %
р и бо кс и н ам п
716
0 ,3 0 %
9 8 ,1 5 %
C
N
1 6 ,3 %
с упр ас т и н ам п
548
0 ,2 3 %
9 8 ,3 8 %
C
N
6 ,7 %
ан а льг и н
416
0 ,1 8 %
9 8 ,5 6 %
C
N
2 4 ,4 %
в ит С ам п.
278
0 ,1 2 %
9 8 ,6 8 %
C
N
2 8 ,9 %
бар а л г и н ам п.
226
0 ,1 0 %
9 8 ,7 7 %
C
N
3 ,0 %
ф ур ам а г
189
0 ,0 8 %
9 8 ,8 5 %
C
N
6 ,%
Т р ент а л, та б.
174
0 ,0 7 %
9 8 ,9 3 %
C
N
5 ,2 %
139
0 ,0 6 %
9 8 ,9 9 %
C
N
5 ,2 %
Ко кар бо кс и лаз а,
ам п.
116
Лека рст венны й
Ст о им о ст ь
Ст о им о ст
Н а ко пит .
AB C-
VE N-
Ча ст от а ,
пре п а ра т
( ру б )
ь
ст о им о ст ь ,(%)
а на л и з
а на л и з
(%)
( %)
н ис та т и н
133
0 ,0 6 %
9 9 ,0 4 %
C
N
1 4 ,8 %
па л и н
106
0 ,0 4 %
9 9 ,0 9 %
C
N
1 ,5 %
но - шп а та б.
102
0 ,0 4 %
9 9 ,1 3 %
C
N
1 4 ,8 %
цер ук а л ам п.
95
0 ,0 4 %
9 9 ,1 7 %
C
N
5 ,2 %
но л и ц и н
68
0 ,0 3 %
9 9 ,2 0 %
C
N
1 ,5 %
фе назе п ам та б.
50
0 ,0 2 %
9 9 ,2 2 %
C
N
1 1 ,1 %
це фазо л и н
37
0 ,0 2 %
9 9 ,2 4 %
C
N
1 ,5 %
до кс и ц и кл и н
36
0 ,0 2 %
9 9 ,2 5 %
C
N
5 ,2 %
ф ур аг и н
17
0 ,0 1 %
9 9 ,2 6 %
C
N
3 ,0 %
Ин до м ет а ц ин , с в
581
0 ,2 5 %
9 9 ,5 0 %
C
E
1 1 ,1 %
ке то на л ам п.
565
0 ,2 4 %
9 9 ,7 4 %
C
E
1 2 ,6 %
к вам а те л ф л.
416
0 ,1 8 %
9 9 ,9 2 %
C
E
3 ,0 %
д ик ло фе на к ам п.
100
0 ,0 4 %
9 9 ,9 6 %
C
E
1 6 ,3 %
р -р Р и нг ер а
75
0 ,0 3 %
9 9 ,9 9 %
C
E
1 ,5 %
тр е н та л ам п.
20
0 ,0 1 %
1 0 0 ,0 0 %
C
E
3 ,0 %
Таблица 15
Распределение лекарственных средств, используемых при
лечении острого пиелонефрита у ВИЧ -инфицированных больных,
по категориям жизненной важности и месте в структуре затрат
Число лекарственных средств в каждой группе
A
B
C
абс
%
абс
%
абс
%
V
6
13,0%
5
10,9%
9
19,6%
E
1
2,2%
1
2,2%
6
13,0%
N
0
0,0%
0
0,0%
18
39,1%
Всего
7
15,2%
6
13,0%
33
71,7%
117
Таблица 11
Сводная таблица ABC/VEN анализа лекарственной терапии
больных острым пиелонефритом на фоне ВИЧ -инфекции
Затраты
A
B
C
руб.
%
руб.
%
руб.
%
V
192303
81,3%
20087
8,5%
4671
2,0%
E
6776
2,9%
6376
2,7%
1756
0,7%
N
0
0,0%
0
0,0%
4532
1,9%
Всего
199080
84,2%
26463
11,2%
10959
4,6%
Таблица 12
ABC-, VEN- и частотный анализ затрат на лекарственные
препараты при остром эпидидимите и эпидидимоорхите у ВИЧ инфицированных больных
Ле кар ст ве н н ы й
С то им о с ть
С то им о с ть
На ко п ит.
AB C -
VEN -
Час то та,
пр е п ар а т
( р уб)
( %)
сто им о с т ь , ( %)
ан а ли з
ан а ли з
(%)
т ие нам ф л.
149037
5 6 ,0 6 %
5 6 ,0 6 %
A
V
3 1 ,8 %
м ак си п им
41666
1 5 ,6 7 %
7 1 ,7 3 %
A
V
2 8 ,0 %
це фо б и д
20906
7 ,8 6 %
7 9 ,6 0 %
A
V
2 8 ,8 %
о фло ф л.
13680
5 ,1 5 %
8 4 ,7 4 %
B
V
3 ,8 %
ам о к си к л ав ам п.
10123
3 ,8 1 %
8 8 ,5 5 %
B
V
7 ,6 %
це фо т ак с им
3715
1 ,4 0 %
8 9 ,9 5 %
B
V
1 8 ,2 %
ам и ка ц и н
2960
1 ,1 1 %
9 1 ,0 6 %
B
V
1 7 ,4 %
пр о м е до л а м п.
2131
0 ,8 0 %
9 1 ,8 6 %
B
V
4 0 ,9 %
ке то на л ам п.
4972
1 ,8 7 %
9 3 ,7 3 %
B
E
4 8 ,5 %
фи з р -р
3802
1 ,4 3 %
9 5 ,1 6 %
B
E
4 4 ,7 %
ам о к си к л ав та б.
1557
0 ,5 9 %
9 5 ,7 5 %
C
V
9 ,1 %
ге н там и ц и н
1484
0 ,5 6 %
9 6 ,3 1 %
C
V
2 3 ,5 %
р ел а ни ум ам п ю
1006
0 ,3 8 %
9 6 ,6 9 %
C
V
3 7 ,9 %
895
0 ,3 4 %
9 7 ,0 2 %
C
V
1 0 ,6 %
аба к та л ф лю
859
0 ,3 2 %
9 7 ,3 5 %
C
V
3 ,0 %
ц и пр о ам п.
439
0 ,1 7 %
9 7 ,5 1 %
C
V
3 ,0 %
аба к та л та б.
397
0 ,1 5 %
9 7 ,6 6 %
C
V
5 ,3 %
ц и пр о та б.
348
0 ,1 3 %
9 7 ,7 9 %
C
V
3 ,8 %
э там зи л ат ам п.
265
0 ,1 0 %
9 7 ,8 9 %
C
V
3 4 ,1 %
д им е др о л ам п.
174
0 ,0 7 %
9 7 ,9 6 %
C
V
4 3 ,2 %
м етр о н и дазо л
фл.
118
ан а льг и н ам п.
144
0 ,0 5 %
9 8 ,0 1 %
C
V
6 ,8 %
59
0 ,0 2 %
9 8 ,0 3 %
C
V
6 ,8 %
40
0 ,0 1 %
9 8 ,0 5 %
C
V
9 ,1 %
о фло кс а ц и н т а б.
29
0 ,0 1 %
9 8 ,0 6 %
C
V
2 ,3 %
н ис та т и н
703
0 ,2 6 %
9 8 ,3 2 %
C
N
1 5 ,9 %
бар а л г и н ам п.
567
0 ,2 1 %
9 8 ,5 4 %
C
N
1 4 ,4 %
р и бо кс и н ам п.
489
0 ,1 8 %
9 8 ,7 2 %
C
N
1 2 ,9 %
но л и ц и н
273
0 ,1 0 %
9 8 ,8 2 %
C
N
2 ,3 %
но - шп а ам п.
210
0 ,0 8 %
9 8 ,9 0 %
C
N
5 ,3 %
тр е н та л та б.
196
0 ,0 7 %
9 8 ,9 8 %
C
N
3 ,8 %
э уф и л л и н ам п.
78
0 ,0 3 %
9 9 ,0 0 %
C
N
5 ,3 %
фе назе п ам та б.
61
0 ,0 2 %
9 9 ,0 3 %
C
N
9 ,1 %
э там зи л ат т аб .
20
0 ,0 1 %
9 9 ,0 4 %
C
N
2 1 ,2 %
р и бо кс и н та б.
15
0 ,0 1 %
9 9 ,0 4 %
C
N
5 ,3 %
гл ю ко зы р -р
1251
0 ,4 7 %
9 9 ,5 1 %
C
E
1 2 ,9 %
р -р Р и нг ер а
1241
0 ,4 7 %
9 9 ,9 8 %
C
E
5 ,3 %
тр е н та л ам п.
58
0 ,0 2 %
1 0 0 ,0 0 %
C
E
3 ,8 %
д ик ло фе на к
ам п.
м етр о н и дазо л
та б.
Таблица 13
Распределение лекарственных средств, используемых при
лечении острого эпидидимита и эпидидимоорхита у ВИЧ инфицированных больных, по категориям жизненной важности и
месте в структуре затрат
Число лекарственных средств в каждой группе
A
B
C
абс
%
абс
%
абс
%
V
3
8,1%
5
13,5%
14
37,8%
E
0
0,0%
2
5,4%
3
8,1%
N
0
0,0%
0
0,0%
10
27,0%
Всего
3
8,1%
7
18,9%
27
73,0%
119
Таблица 14
Сводная таблица ABC/VEN анализа лекарственной терапии
больных острым эпидидимитом и эпидидимоорхитомна фоне ВИЧ инфекции
Затр а т ы
A
B
C
р уб.
%
р уб.
%
р уб.
%
V
211608
7 9 ,6 %
32608
1 2 ,3 %
7695
2 ,9 %
E
0
0 ,0 %
8774
3 ,3 %
2550
1 ,0 %
N
0
0 ,0 %
0
0 ,0 %
2612
1 ,0 %
В сего
211608
7 9 ,6 %
41382
1 5 ,6 %
12857
4 ,8 %
Таблица 15
ABC-, VEN- и частотный анализ затрат на лекарственные
препараты при остром простатите у ВИЧ -инфицированных
больных
Ле кар ст ве н н ы й
С то им о с ть
С то им о с ть
На ко п ит.
AB C -
VEN -
Час то та
пр е п ар а т
( р уб)
( %)
сто им о с т ь , ( %)
ан а ли з
ан а ли з
, %
т ие нам
74523
5 5 ,3 5 %
5 5 ,3 5 %
А
V
3 0 ,0 %
р о це ф ин
25969
1 9 ,2 9 %
7 4 ,6 3 %
А
V
2 6 ,0 %
ам о к си к л ав ф л
13637
1 0 ,1 3 %
8 4 ,7 6 %
А
V
1 8 ,0 %
гл ю ко зы р -р
5882
4 ,3 7 %
8 9 ,1 3 %
B
E
1 0 0 ,0 %
фи з р -р
2008
1 ,4 9 %
9 0 ,6 2 %
B
E
3 6 ,0 %
це фт аз и д им
3213
2 ,3 9 %
9 3 ,0 1 %
B
V
2 8 ,0 %
ам и ка ц и н
1477
1 ,1 0 %
9 4 ,1 0 %
B
V
3 0 ,0 %
тр азо гр а ф 7 6 %
1041
0 ,7 7 %
9 4 ,8 8 %
B
V
1 4 ,0 %
1023
0 ,7 6 %
9 5 ,6 4 %
B
V
2 8 ,0 %
891
0 ,6 6 %
9 6 ,3 0 %
C
E
4 0 ,0 %
ке то на л ам п
664
0 ,4 9 %
9 6 ,7 9 %
C
E
2 6 ,0 %
р -р Р и нг ер а
489
0 ,3 6 %
9 7 ,1 5 %
C
E
1 0 ,0 %
этам зи л ат ам п
169
0 ,1 3 %
9 7 ,2 8 %
C
E
2 2 ,0 %
ан а льг и н
50
0 ,0 4 %
9 7 ,3 2 %
C
E
1 2 ,0 %
р и бо кс и н ам п
335
0 ,2 5 %
9 7 ,5 7 %
C
N
2 8 ,0 %
в ит С ам п
228
0 ,1 7 %
9 7 ,7 3 %
C
N
4 0 ,0 %
но - шп а ам п
151
0 ,1 1 %
9 7 ,8 5 %
C
N
4 ,0 %
тр е н та л та б
91
0 ,0 7 %
9 7 ,9 1 %
C
N
1 4 ,0 %
тр е н та л ам п
74
0 ,0 5 %
9 7 ,9 7 %
C
N
1 2 ,0 %
б исе п то л
69
0 ,0 5 %
9 8 ,0 2 %
C
N
8 ,0 %
э уф и л л и н ам п
60
0 ,0 4 %
9 8 ,0 6 %
C
N
8 ,0 %
м етр о н и дазо л
фл
и н до м е та ц и н
све ч и
120
но л и ц и н
34
0 ,0 3 %
9 8 ,0 9 %
C
N
4 ,0 %
фе назе п ам та б
12
0 ,0 1 %
9 8 ,1 0 %
C
N
8 ,0 %
н ис та т и н
8
0 ,0 1 %
9 8 ,1 0 %
C
N
4 ,0 %
це фо т ак с им
751
0 ,5 6 %
9 8 ,6 6 %
C
V
3 0 ,0 %
ц и пр о ам п
418
0 ,3 1 %
9 8 ,9 7 %
C
V
8 ,0 %
пр о м е до л
378
0 ,2 8 %
9 9 ,2 5 %
C
V
2 2 ,0 %
аба к та л ам п
355
0 ,2 6 %
9 9 ,5 2 %
C
V
6 ,0 %
аба к та л та б
285
0 ,2 1 %
9 9 ,7 3 %
C
V
6 ,0 %
р ел а ни ум
226
0 ,1 7 %
9 9 ,9 0 %
C
V
2 2 ,0 %
ц и пр о та б
123
0 ,0 9 %
9 9 ,9 9 %
C
V
4 ,0 %
д им е др о л ам п
16
0 ,0 1 %
1 0 0 ,0 0 %
C
V
2 0 ,0 %
Таблица 16
Распределение лекарственных средств, используемых при
лечении острого простатита у ВИЧ -инфицированных больных, по
категориям жизненной важности и месте в структуре затрат
Чи с ло ле кар ст ве н н ы х с р едс т в в ка ж до й гр уп п е
A
B
C
абс
%
абс
%
абс
%
V
3
9 ,4 %
4
1 2 ,5 %
8
2 5 ,0 %
E
0
0 ,0 %
2
6 ,3 %
5
1 5 ,6 %
N
0
0 ,0 %
0
0 ,0 %
10
3 1 ,3 %
В сего
3
9 ,4 %
6
1 8 ,8 %
23
7 1 ,9 %
Таблица 13
Доля затрат на лекарственные препараты, используемые при
лечении острого простатита у ВИЧ -инфицированных больных, по
категориям жизненной важности и месте в структуре затрат
Затр а т ы
A
B
C
р уб.
%
р уб.
%
р уб.
%
V
114129
8 4 ,8 %
6754
5 ,0 %
2552
1 ,9 %
E
0
0 ,0 %
7890
5 ,9 %
2263
1 ,7 %
N
0
0 ,0 %
0
0 ,0 %
1061
0 ,8 %
В сего
114129
8 4 ,8 %
14644
1 0 ,9 %
5876
4 ,4 %
121
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
34
Размер файла
1 301 Кб
Теги
109
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа