close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

110

код для вставкиСкачать
1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА" МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Тягунов
Александр Евгеньевич
«ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ»
14.01.17- Хирургия
14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАН
А.И.Кириенко
доктор медицинских наук,
профессор А.В. Сажин.
Москва
2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
(обзор литературы)
1.1. Общие принципы электрокардиостимуляции.
1.2. Нарушения работы электрокардиостимулятора.
1.3. Нарушения работы ЭКС во время хирургических операции
1.4. Хирургические операции в зоне имплантированного ЭКС.
1.4.1. Профилактика раневых асептических и специфических осложнений в зоне оперативных вмешательств при смене ЭКС
1.4.2. Профилактика и лечение гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Математическое моделирование электрокоагуляционного воздействия в зоне эндокардиальных электродов.
2.2. Экспериментальное исследование.
2.2.1. Стендовый эксперимент.
2.2.2. Экспериментальное исследование на трупах.
2.3. Клиническая часть. Хирургические операции у пациентов с имплантированными ЭКС.
2.3.1. Характеристика пациентов, перенесших общехирургические
оперативные вмешательства вне зоны антиаритмических устройств.
2.3.2. Оперативные вмешательства в зоне ЭКС.
2.3.2.1. Чистые операции в зоне ЭКС.
2.3.2.2. Лечение пациентов с гнойными осложнениями электрокардиостимуляции.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ТЕМПЕРАТУРНОГО ЭФФЕКТА.
3.1. Результаты математического моделирования.
3.2. Результаты стендовых испытаний.
3.3. Результаты эксперимента на трупах.
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ВНЕ ЗОНЫ ЭКС. РЕЗУЛЬТАТЫ
ОПЕРАЦИЙ.
4.1. Результаты предоперационного обследования пациентов с ЭКС.
4.1.1. Оптимизация работы ЭКС.
4.1.2. Нарушения в системе стимуляции при предоперационной
проверке.
стр.
7
14
14
15
17
23
24
26
35
36
42
42
45
47
47
55
56
63
71
71
74
82
86
86
86
92
3
4.2. Результаты оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС
4.2.1.Анализ летальности.
4.2.2. Анализ сердечной деятельности пациентов с ЭКС во время
хирургических операций.
4.3. Обсуждение полученных результатов.
ГЛАВА 5. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЗОНЕ ЭКС.
5.1 Технические особенности и безопасность оперативных вмешательств в зоне ЭКС.
5.2. Интраоперационные осложнения чистых операций в зоне ЭКС.
5.3. Раневые осложнения раннего послеоперационного периода.
5.3. Проблемы отдаленного послеоперационного периода.
ГЛАВА 6. ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ.
6.1. Результаты общеклинического обследования
6.2. Результаты инструментальных методов обследования
6.2.1. Сравнительные результаты бактериологического исследования ложа ЭКС
6.2.2. Результаты бактериологического исследования крови
6.2.3. Результаты ультразвуковых методов исследования
6.2.4. Результаты рентгеновских диагностических методов
6.2.5. Диагностика БЭ
6.3. Результаты интраоперационной оценки распространенности
гнойно–воспалительного процесса.
6.4. Результаты послеоперационного гистологического исследования
6.5.Обсуждение результатов обследования.
ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ.
7.1. Лечение бактериального эндокардита на фоне имплантированных антиаритмических устройств.
7.2. Лечение местных гнойных осложнений.
7.2.1. Деимплантация системы стимуляции при местных нагноениях.
7.2.1.1. Результаты неполного удаления эндокардиальных электродов у пациентов с местными нагноениями в зоне ЭКС.
7.2.1.2. Результаты реимплантации нового устройства.
7.2.2. Результаты хирургической обработки.
7.2.2.1. Анализ результатов лечения ранних гнойных осложнений в зоне ЭКС.
7.2.2.2. Результаты лечения поздних гнойных осложнений
7.2.2.3. Оценка факторов риска рецидива гнойного процесса после хирургической обработки без удаления ЭКС.
94
96
98
109
116
116
126
127
134
137
137
140
140
142
142
146
149
149
152
152
155
155
159
159
160
163
165
166
176
184
4
7.2.2.4. Анализ сроков послеоперационного стационарного лечения и осложнений хирургической обработки зоны ЭКС.
7.2.3. Принципиальное обоснование методики хирургической обработки. Технические особенности вмешательств.
7.2.4. Анализ летальности пациентов с местными нагноениями зоны ЭКС.
7.2.5. Клинико-экономические аспекты преимущества хирургической обработки без удаления системы стимуляции.
7.3. Алгоритм лечебно–диагностической тактики у пациентов с
гнойными осложнениями в зоне ЭКС
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
189
193
196
197
198
203
235
238
240
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1. А – амплитуда стимуляции
2. А-В блокада – атрио-вентрикулярная блокада
3. AMS − Auto Mode Switch – функция двухкамерных ЭКС, предусматривающая переключение режимов при наджелудочковых тахикардиях
4. БЭ – бактериальный эндокардит
5. ЖТ – желудочковая тахикардия
6. ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
7. ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства
8. МН – местные нагноения
9. МЭК – монополярная электрокоагуляция
10. МЭС – симптоматика Морганьи-Адамса-Стокса
11. ОСН – острая сердечная недостаточность
12. ПС – порог стимуляции
13. ППБ – полная поперечная блокада
14. СРТ – сердечно-ресинхронизирующая терапия
15. СССУ – синдром слабости синусового узла
16. СВР – системная воспалительная реакция
17. ТВ – точка Венкебаха
18. ТТЭХОКГ трансторакальная эхокардиография
19. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
20. ХО – хирургическая обработка
21. ХМ – мониторирование ЭКГ методом Холтера
22. ЧПЭХОКГ – чрезпищеводная эхокардиография
23. ЧСС −частота сердечных сокращений
24. ЭК – электрокоагуляция
25. ЭКВ – электрокоагуляционное воздействие
26. ЭКС – электрокардиостимулятор
27. ЭМ – экстрацеллюлярный матрикс
6
28. ЭОП – электронно-оптический преобразователь
29. ЭХВ –электрохирургическое вмешательство
30. ЭХОКГ – эхокардиография
31. ЭЭ – эндокардиальный электрод
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Количество пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами: электрокардиостимуляторами (ЭКС) и кардиовертерамидефибрилляторами (ИКД) неуклонно растет [208, 243]. Это связано как с увеличением абсолютного количества пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями, так и расширением показаний для имплантации устройств [11, 20,
22].
Современные ЭКС могут изменять режим и частоту стимуляции при коррекции программы или под действием ряда факторов: физической нагрузки, изменения сердечной деятельности, внешних электромагнитных сигналов, определенных
ситуационных алгоритмов и т.д. В работе системы стимуляции, как и любого
электронного устройства, могут возникнуть неисправности, связанные с нарушениями в его электронной схеме или изменением характеристик контура, проводящего электрические стимулы к миокарду. Коррекция программы ЭКС может
серьезно изменить состояние основных жизненно важных систем пациента в зависимости от соответствия выбранного режима стимуляции оптимальному [22,
25, 46]. Эти особенности заставляют врачей всех специальностей настороженно
относиться к пациентам с ЭКС. В частности, большое количество вопросов возникает при выполнении таким пациентам хирургических операций.
При выполнении пациентам с ЭКС оперативных вмешательств часто возникают вопросы о предоперационной подготовке, оптимальных режимах стимуляции, риске развития нарушений в работе устройств. Остается открытым вопрос о
безопасности электрохирургических вмешательств (ЭХВ) как в зонах, удаленных
от системы стимуляции: грудной, брюшной полости, конечностях, так и в непосредственной близости от устройств, в частности, при имплантации и смене системы стимуляции.
Операции на органах брюшной полости, грудной клетки, конечностях у пациентов с ЭКС, несмотря на отсутствие окончательных ответов по ряду вопросов,
распространены в клинической практике. Публикации по данной проблеме в за-
8
рубежной литературе многочисленны, как в виде описаний клинических случаев,
так и на уровне национальных рекомендаций [104, 151, 251, 234, 284], однако все
они основаны на результатах наблюдений за небольшими клиническими группами; рандомизированных исследований по данной проблеме до настоящего времени не существует [239]. Описаны опасности и осложнения, меры профилактики
нарушений работы ЭКС, даны общие рекомендации по лечебной тактике. Имеются сообщения о таких нарушениях, как ингибирование стимуляции, перепрограммирование ЭКС, температурное повреждение ткани сердца в зоне электродов
ЭКС и даже отказ устройства [82, 83, 116, 136, 197, 245, 246, 250]. Механизм
большинства перечисленных нарушений известен. В то же время детализация некоторых вопросов недостаточна, например, не установлена частота развития нарушений работы ЭКС, дискутабельны вопросы выбора оптимальных параметров
и режимов стимуляции, опасности температурного повреждения сердечной ткани
в зоне электродов ЭКС и ряд других вопросов. Отечественные публикации об
операциях у больных с ЭКС единичны, при том, что проблема может иметь, в том
числе и национальные особенности – помимо ЭКС известных брендов в России в
настоящее время проводится имплантация около 30 моделей ЭКС отечественного
производства [7]. Часто операции выполняются в общехирургических клиниках,
не располагающих специализированной аритмологической службой, способной
осуществить необходимую проверку и коррекцию программы ЭКС при том, что
алгоритм подобной проверки и изменения программы четко не регламентирован.
Вопросы, возникающие при операциях в зоне ЭКС, как правило, не рассмотрены с общехирургических позиций. Несмотря на техническую простоту, частота
интра- и послеоперационных осложнений при смене имплантированных устройств выше, чем при первичной имплантации. Например, нагноения зоны вмешательства развиваются чаще в 3 – 4 раза [238]. Имеются и специфические осложнения такие, как повреждение эндокардиальных электродов, частота которых
в России больше, чем, например, в Швеции [7]. Не отражены в литературе исследования по безопасности электрокоагуляции в зоне ЭКС, при этом, по данным
фирмы St. Jude Medical [133], специалисты данную методику широко используют.
9
В общехирургической оценке нуждаются лечебные подходы при гнойных осложнениях в зоне ЭКС: необходимо использование современных принципов лечения
гнойных ран. Решением данной проблемы занимаются высококлассные специалисты-кардиохирурги, тем не менее, как правило, не имеющие необходимой подготовки по гнойной хирургии. При всех гнойных осложнениях общепринято удаление системы стимуляции. При этом в других областях хирургии, при лечении
гнойных осложнений, дискутируется вопрос о сохранении медицинских имплантатов [41, 65, 127, 169, 203].
Таким образом, имеющиеся сообщения о нарушениях работы ЭКС, необходимость оптимизации работы устройств, отсутствие четких алгоритмов на этапах
лечения как при общехирургических операциях на органах, удаленных от ЭКС,
так и при локальных вмешательствах в зоне имплантированных устройств послужили основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка современных принципов оперативных вмешательств у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами.
Задачи исследования:
1.
Путем математического моделирования и экспериментального
исследования электрохирургических вмешательств оценить температурный
эффект в тканях вокруг дистального полюса эндокардиальных электродов
имплантированных ЭКС.
2.
Оценить клиническое значение воздействия электрокоагуляции
на систему стимуляции во время оперативных вмешательств.
3.
На основании результатов математических расчетов, данных
экспериментального исследования, анализа результатов оперативного лечения разработать оптимальную методику оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС.
4.
В условиях специализированной аритмологической операцион-
ной оценить эффективность и безопасность электрокоагуляции в зоне имплантированных антиаритмических устройств. Изучить общехирургические
аспекты вмешательств.
10
5.
Разработать принципы безопасности при использовании элек-
трокоагуляции в зоне ЭКС.
6.
Изучить варианты клинического течения гнойных осложнений в
зоне ЭКС.
7.
Разработать дифференцированный лечебный подход и методику
лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе без удаления
функционирующей системы ЭКС, на основании современных принципов
лечения гнойных ран.
Научная новизна. Впервые в эксперименте на стендовой модели и трупах
проведена оценка температурного воздействия монополярной электрокоагуляции
на ткань сердца в зоне электродов ЭКС. Выявлены факторы риска нагрева тканей
в зоне дистального полюса электродов ЭКС. Разработаны меры профилактики
термического повреждения ткани сердца у пациентов с ЭКС.
Проведен анализ большого клинического материала по операциям с использованием монополярной электрокоагуляции. Выявлены типичные нарушения в
работе ЭКС. Разработан алгоритм предоперационной подготовки пациентов с
ЭКС, определены факторы риска и методы профилактики интраоперационных
нарушений работы ЭКС.
Впервые с общехирургических позиций проведен анализ операций в зоне
ЭКС. Установлены факторы риска раневых осложнений. Предложены новые методики оперативных вмешательств. Разработано, сконструировано и запатентовано устройство для атравматичного выделения внесосудистых фрагментов электродов ЭКС при операциях в зоне системы стимуляции.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ лечения различных форм гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС. Разработан
алгоритм лечебной тактики в зависимости от формы гнойно-воспалительного
процесса. Разработана оригинальная методика оперативного вмешательства методом радикальной хирургической обработки, позволяющая сохранить функционирующую систему стимуляции у пациентов с установленным местным гнойным
11
процессом. Проведено проспективное исследование лечения местных гнойных
осложнений в зоне ЭКС без его удаления с хорошими отдаленными результатами.
Практическая значимость работы.
Предложена схема предоперационного обследования пациентов с ЭКС. Разработана безопасная методика оперативных вмешательств с использованием МЭК
у пациентов с ЭКС. Установлены режимы и методики МЭК, представляющие
опасность в плане периэлектродного нагрева тканей. Сформулированные методы
обследования и предоперационной подготовки позволили снизить риск оперативных вмешательств у больных с сопутствующей ЭКС.
Доказана эффективность и безопасность для пациента использования при
операциях в зоне ЭКС, выполняемых в условиях специализированной аритмологической операционной, монополярной электрокоагуляции. Разработано устройство для атравматического выделения внесосудистых фрагментов электродов
ЭКС из сращений в зоне его ложа.
Предложена малотравматичная и безопасная методика лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС, в том числе для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Использование методики позволит избежать тяжелых осложнений при использовании традиционных методов лечения (удаление системы стимуляции) у больных с локальными гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Оптимизация лечебного процесса позволит существенно сократить стоимость лечения пациентов с местными гнойными осложнениями.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на 209 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и
Московской области 27 мая 2004 года, на Пироговской научной конференции
РГМУ 18 марта 2004 года, на конференции посвященной 100 летию Островерхова
РГМУ ноябрь 2004 года, YI международного славянского конгресса по элекрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург,
2004г, Первого Всероссийского съезда аритмологов (16 – 18 июня 2005 года, Москва), YII международного славянского конгресса по элекрокардиостимуляции и
12
клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006г.),
Заседание Московского общества хирургов (протокол №2584 19.01.2006), научнопрактической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета “Современные достижения в общей хирургии”, Москва, 4 декабря 2008г., III Всероссийском cъезде аритмологов (Москва,16 – 18 июня
2009), IX международном славянском конгрессе по элекрокардиостимуляции и
клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (18 -21 февраля 2010,
Санкт –Петербург), IV Всероссийском cъезде аритмологов (Москва,16 – 18 июня
2011г.), Х международном славянском конгрессе по элекростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (17 – 19 февраля 2012г., СанктПетербург), V Всероссийском cъезде аритмологов (Москва, 13 – 15 июня 2013 г.),
ХI международном славянском конгрессе по элекростимуляции и клинической
электрофизиологии сердца «Кардиостим» (27 февраля – 1 марта 2014г., СанктПетербург), заседании кафедры общей хирургии педиатрического факультета
Российского национального исследовательского медицинского университета
имени Н. И. Пирогова.
Внедрение в практику
Методы оперативного лечения пациентов с ЭКС внедрены в клингическую
практику 4,6 хирургических отделений, отделения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции ГКБ №4 ДЗ г. Москвы, хирургического отделения обособленного структурного подразделения ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.
Пирогова "Российский геронтологический научно-клинический центр".
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 14 − в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 271 странице компьютерного текста и состоит из
введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстриро-
13
вана 63 рисунками, 53 таблицами. Указатель литературы включает 288 источников, из них 69 русскоязычных, 218 – иностранных авторов.
14
ГЛАВА 1. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ
С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)
1.1. Общие принципы электрокардиостимуляции
В начале второго десятилетия XXI века в мире ежегодно имплантируется более 1 миллиона антиаритмических устройств, а общее количество носителей ЭКС
превысило 5 миллионов. [11, 243, 208]. В настоящее время помимо лечения брадиаритий имплантируемые антиаритмические устройства (ИАУ) применяются
для сердечно-ресинхронизирующей терапии (СРТ); при лечении желудочковых
тахиаритмий
успешно
применяются
имплантируемые
кардиовертеры-
дефибрилляторы (ИКД) [7, 18, 20, 22, 24, 63, 66, 67, 143].
Режим постоянной электрокардиостимуляции индивидуален в зависимости
от характера нарушений сердечной деятельности. Для его обозначения Североамериканским обществом по электрокардиостимуляции и электрофизиологии
(NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG) разработан пятибуквенный номенклатурный код ЭКС [3, 34].
В современной аритмологической практике отдается предпочтение физиологической стимуляции, которая помимо нормализации частоты обеспечивает физиологическую последовательность сокращений камер сердца. За счет использования физиологической стимуляции в сочетании с частотной адаптацией увеличение сердечного выброса при физической нагрузке достигает 10 – 50 % [9, 14, 16,
19, 23, 33, 35, 250]. В то же время, для оптимизации сердечной деятельности созданы алгоритмы минимизации навязанного ритма (поиска собственных сердечных сокращений): гистерезис, МVР (Medtronic), VIP (St. Jude Medical) и др [25].
Из экономических соображений, простоты методики имплантации в России
до настоящего времени наиболее часто применяется изолированная стимуляция
правого желудочка (VVI). В развитых странах такой режим без функции частотной адаптации (VVIR) уже не используется [7]. Недостатком данного режима является нарушение предсердно-желудочковой синхронизация с развитием хронотропной некомпетентности [3, 14].
15
Изменение параметров и режимов стимуляции проводится с помощью наружного устройства – программатора. Диапазон регулировок программ чрезвычайно широк, а качество жизни пациентов в значительной степени зависит от оптимальности режима стимуляции, выбранного оператором [46].
Работу ЭКС определяет ряд параметров, большинство из которых подлежит
программированию [17]. Условно их можно разделить на параметры стимуляции
и чувствительности. Стимуляция − основная функция ЭКС, в результате осуществления которой электрический импульс устройства вызывает деполяризацию
миокарда. Характеристики стимулирующего импульса можно менять за счет изменения его амплитуды, длительности, полярности (би-; монополярный). Под
чувствительностью понимают способность ЭКС воспринимать и синхронизировать работу с электрической активностью камер сердца. Ее величина программируется как по абсолютному значению, так и по типу восприятия сигнала: моно- и
биполярная чувствительность. Помимо деятельности сердца за счет чувствительности ЭКС может ошибочно воспринимать внешние электромагнитные сигналы.
Одним из преимуществ функционирования системы ЭКС в режиме биполярной
чувствительности является низкая восприимчивость к электрическим помехам
[21, 22, 25, 46].
В зависимости от особенностей выбранного режима стимуляции, активации
дополнительных функций и режимов, например, частотной адаптации, покоя, гистерезиса, mode switching (переключение режимов), антитахикардитических программ и т.д., ЭКС запрограммированы изменять частоту стимуляции при физической нагрузке, перемене положения тела, синхронизируя работу с собственным
сердечным ритмом.
1.2. Нарушения работы электрокардиостимулятора. Несмотря на высокую надежность, в работе современных ЭКС могут наблюдаться нарушения [2, 3,
14, 21, 23, 27, 28, 32, 38].
Вследствие нарушения стимулирующей функции наблюдается неэффективная стимуляция – нарушение деполяризации миокарда стимулируемой камеры
сердца. Причиной неэффективной стимуляции может быть дислокация электрода,
16
перфорация или пенетрация электродом стенки сердца, повреждение электрода
(металлического проводника или изоляции), местные изменения в зоне контакта
электрода с сердцем: инфаркт миокарда, чрезмерное образование фиброзной ткани, электролитные нарушения, воздействие медикаментов [22, 25].
Для оценки состояния эндокардиальных электродов необходимо измерение
импеданса (сопротивления) и порога стимуляции. Повышение импеданса более
2000-2500 Ом указывает на нарушение целостности металлического проводника
электрода, плохом контакте с ЭКС или с эндокардом. Снижение импеданса до
200-250 Ом наблюдается при повреждении изоляции электрода. Требует анализа
изменение импеданса электрода в динамике более чем на ±50% [10, 27, 28, 30,31].
В качестве лечебных мероприятий при умеренном повышении порога стимуляции, как правило, эффективно увеличение амплитуды и длительности импульса. В
остальных случаях целесообразна ревизия системы стимуляции [21].
Нарушения нормальной работы имплантированных устройств наблюдается
как при низкой (гипосенсинг), так и при чрезмерной (гиперсенсинг) чувствительности, абсолютные значения которой индивидуальны. При гипосенсинге наблюдается потеря предсердно-желудочковой синхронизации, «конкуренция» собственного и навязанного ритмов, перекрестная детекция сигналов, например, восприятие электрической активности предсердий по желудочковому каналу устройства и т.д. При чрезмерной чувствительности наблюдается ингибирование стимуляции с развитием асистолии, немотивированное переключение режимов стимуляции, миопотенциальное ингибирование (сенсинг электрической активности поперечно-полосатой мускулатуры), запуск пейсмекерной тахикардии у пациентов с
двухкамерной стимуляцией. Технические возможности современных устройств
позволяют в большинстве случаев устранить нарушение чувствительности путем
программирования [3, 25, 22, 12]. Оперативная ревизия системы ЭКС требуется
редко.
Частой причиной нарушения работы устройств является истощение источника питания, клинические проявления которого могут быть индивидуальны в зави-
17
симости от модели и алгоритма защиты ЭКС. Редко наблюдаются нарушения работы электронной блока ЭКС [25].
Клинические проявления нарушений работы ЭКС, как правило, зависят от
характера нарушений сердечного ритма и стимуляторозависимости пациентов,
для оценки которой определяют частоту собственных сердечных сокращений при
прекращении стимуляции: для стимуляторозависимых пациентов характерна критическая брадикардия с асистолией предсердий или желудочков. Стимуляторозависимость часто носит преходящий характер, при этом наблюдается чередование
спонтанного и артифициального сердечных ритмов [22].
1.3. Нарушения работы ЭКС во время хирургических операций
В связи с определенной непредсказуемостью функционирования системы
стимуляции во время операций, неустановленным риском развития нарушений и
нечетким алгоритмом действий для профилактики и устранения нештатных ситуаций, оперативные вмешательства у пациентов с ЭКС вызывают определенные
вопросы и опасений врачей. В связи с этим выбор оптимальных режимов искусственного ритмовождения, детализация возможных нарушений, оценка их опасности и разработка мер по профилактике и лечению чрезвычайно важны для обеспечения безопасности оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС. Это касается
как общехирургических операций, выполняемых на участках тела, удаленных от
ЭКС: брюшной, грудной полости, конечностях и т.д., так и вмешательств в зоне
самого устройства или эндокардиальных электродов.
Представления по проблеме операций у пациентов с ЭКС чаще всего основаны на клинических наблюдениях и описаниях небольших групп пациентов. Крупных рандомизированных исследований нет [239]. Наибольшее количество нарушений описано при использовании электрокоагуляции (ЭК). С 1984 по 1997 год в
США зарегистрировано всего 255 нарушений в работе ЭКС и ИКД, связанных с
применением ЭК [73, 77, 151, 152, 167, 234, 251, 261, 266, 284, 285]. При общем
количестве носителей ЭКС, составляющем около 2 млн., и более 25 млн. [79] операций, ежегодно выполняющихся в США, частота развития нарушений не превышает одного на несколько тысяч операций. С другой стороны, диагностика на-
18
рушений работы ЭКС зависит от детальности анализа ЭКГ и требует специальной
подготовки [46]. Чаще всего упоминания об этой проблеме носят описательный
характер. В большинстве случаев нарушения работы имплантированного ЭКС наблюдаются при использовании монополярной ЭК, которая широко используется
при электрохирургических вмешательствах (ЭХВ) на органах брюшной полости,
грудной клетки, конечностях [239]. Среди нарушений в работе ЭКС, возникающих при ЭК, можно выделить как достоверно установленные: ингибирование
(подавление) стимуляции, изменение режима стимуляции, нарушение чувствительности, повреждения электронной схемы или источника питания устройства,
так и нарушения, вероятность развития которых носит гипотетический характер,
например, температурное повреждение ткани сердца в зоне фиксации электродов
ЭКС [39, 40, 42, 43, 44, 79, 85, 86, 103, 107, 130, 131, 159, 188, 227, 250, 253,]. Полный отказ ЭКС [234] описан при повреждении генератора, управляющего напряжением (ГУНа), отвечающего за электрические характеристики стимулирующего
импульса, хотя у современных устройств такие нарушения крайне маловероятны.
Случаи полного отказа ЭКС описаны при кардиоверсии [121, 122, 239]. Некоторые нарушения во время ЭХВ характерны только для определенных типов устройств, например, незапрограммированное нанесение шокового разряда ИКД
[138]. Происхождение некоторых нарушений, например, индукцию суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий [191, 113], сложно интерпретировать однозначно. Их возникновение можно связать с ишемией миокарда, прямым электрическим воздействием или проаритмогенным действием асинхронного режима
стимуляции у пациентов с сохраненным собственным сердечным ритмом.
Риск нарушений работы ЭКС зависит от расстояния между ним и зоной воздействия: при расстоянии более 15 см влияние на работу устройства маловероятно. В зависимости от зоны оперативного вмешательства выделяют операции высокого риска нарушения работы ЭКС (выше поперечной условной линии на уровне пупка) и низкого риска [116, 239].
Описан ряд казуистических нарушений работы ЭКС во время хирургических
операций, например, случай неэффективной стимуляции при подкожной эмфизе-
19
ме в ложе ЭКС [87]. Такое осложнение вполне реально в торакальной хирургии,
при лапароскопических операциях, в первую очередь, у пациентов с монополярным режимом чувствительности, когда отрицательным полюсом цепи является
корпус ЭКС. P.Werner (2001) описал прекращение стимуляции предсердий и нерегулярную стимуляцию желудочков при использовании аргоноплазменной коагуляции.
Повреждение ткани сердца электрическим полем электрокоагулятора вследствие формирования в зоне электродов ЭКС индукционного тока в литературе
рассматривается в качестве одного из возможных осложнений [22, 32, 138]. По
мнению E.Wayne [278], кроме пассивного механизма индукции электрического
тока в проводнике, помещенном в электрическом поле электрокоагулятора, компоненты электронной схемы ЭКС, такие как диоды Зенера и тиристоры, могут потенцировать его величину. Провокация сложных нарушений сердечного ритма у
части пациентов [113, 191] может быть следствием такого воздействия. В эксперименте установлено, что ток силой более 50 мА может вызвать фибрилляцию
желудочков, поэтому максимальная расчетная величина токов утечки электрохирургического оборудования не должна превышать 10 мА [209]. В то же время,
M.Chauvin (1992 г.) в эксперименте на собаках с имплантированными ЭКС установил максимальную силу модулированных токов наведения 117 мА, а немодулированных − 141 мА у генератора Bovie 400 CT, функционирующего на частотах
ЭК.
Температурный эффект в тканях вокруг эндокардиальных электродов описывается уравнением Джоуля-Ленца: количество тепла (Q), выделяемое на участке
цепи, прямо пропорционально произведению квадрата силы тока (I), сопротивлению (R), и времени прохождения тока (t) − Q = I² × R × t. Из этого следует, что нагрев тканей за единицу времени определяется только количеством получаемой им
электрической энергии: QE = (I² × R)/S, где S – площадь ткани, контактирующей с
электродом, т.е. будет прямо пропорционален силе, длительности воздействия тока, сопротивлению тканей и отбратно пропорционален площади контакта. Цепь
стимуляции и чувствительности устройства замыкается через корпус ЭКС, би- и
20
монополярный контакты электрода. Из-за большой площади контакта нагрев периаппаратных тканей маловероятен. Наиболее вероятным местом температурного
повреждения будут ткани вокруг контактной части электродов. Интересно, что
непосредственно нагревается только тонкий слой тканей, контактирующий с имплантатом (на границе сред). Остальные ткани, включая электрод, нагреваются в
результате проведения тепла от исходно нагретого участка тканей [219]. Аналогичный механизм нагрева наблюдается при радиочастотной катетерной абляции
(РЧА) [60, 61].
Сообщения о нагреве металлических имплантатов при ЭХВ достаточно многочисленны [40, 46, 83, 109, 133, 136, 137, 151, 158, 187, 204, 213, 262]. Muller
С.W. (2010) установил, что ортопедический имплантат из никелида-титана под
воздействием электрического поля монополярного ЭК нагревается до 60º С.
Muranaka Н. (2011) выявил нагрев импланта для интрамедуллярного остеосинтеза
плечевой кости под воздействием электрического тока 4,0 Вт на 12,7° С.
L.Marsano во время операции с использованием ЭК описал ожог кожи в зоне
электрода ЭКГ-анализатора. Virtanen Н. (2010), в эксперименте установил нагрев
кохлеарного импланта на 1º С даже в зоне электромагнитного излучения мобильного телефона [274]. M. Sofer, 2001, объяснил стриктуры уретры после трансуретральных резекций простаты «туннелированием» блуждающих токов − преимущественным распространением по пути наименьшего сопротивления, вдоль трубчатых структур: сосудов, мочеточников, холедоха и т.д. В то же время G. Smith,
1950, в эксперименте на животных не установил нагрева тканей вокруг имплантированных материалов из тантала и нержавеющей стали.
Несмотря на сообщения в литературе, исследований, посвященных изучению
температурного эффекта в зоне электродов ЭКС при ЭХВ, нами не обнаружено.
Можно полагать, что максимальный эффект будет определяться рядом факторов,
из которых важнейшие: положение электродов электрокоагулятора, мощность,
длительность воздействия, возможно, режим коагуляции, модель ЭКС и электрокоагулятора. В рекомендациях по периоперационной сердечно-сосудистой оценке
и уходу во время экстракардиальных операций [239] указывается на важность
21
правильного расположение электродов ЭК по отношению к системе стимуляции:
не рекомендуется совпадение ориентации силовых линий электрического поля и
оси электрода ЭКС. В то же время исследований с количественной оценкой температурного эффекта в периэлектродных тканях и рекомендаций по его профилактике, нами не выявлено. Настолько ли он значителен, что можно было бы говорить о его клиническом значении? По мнению M.Rozner [2007], истинная проблема связана с недостаточным количеством информации на фоне большого количества «мифов и ложных убеждений» − ожог миокарда возможен только при
прямом ЭК воздействии на корпус стимулятора или на электрод. В то же время,
повышение порога стимуляции с нарушением захвата, описанное во время кардиоверсии и МРТ у пациентов с ЭКС, можно связать с описываемым эффектом
[126, 196, 221, 224, 232, 239]. Повышение температуры тканей от 6,3º до 50,4º С в
зоне электродов ЭКС установлено при МРТ [100, 181, 215, 226, 255, 264]. Повидимому, повышения порога стимуляции при описанных электромагнитных воздействиях (МРТ, кардиоверсия) связано с изменением электропроводности и возбудимости тканей [75, 104, 161, 162, 165, 186, 188, 189]. С изменением тканей связано повышение порога стимуляции у пациентов с ИКД после шоковых разрядов
[287]. В то же время, повышение порога стимуляции может наблюдаться при
ишемии
миокарда, гипотермии, гипотиреоидизме, гиперкалиемии, ацидо-
зе/алкалозе, применение антиаритмиков, гипоксии, гипогликемии. Обратный эффект вызывают катехоламины, стресс, симпатомиметики, холиноблокаторы, глюкокортикоиды, гипертиреоидизм [25, 241, 273].
Какой порядок температуры тканей в зоне электродов ЭКС может иметь
клиническое значение? Исследования на культурах клеток млекопитающих показали, что их выживаемость зависит от температуры и длительности воздействия.
В эксперименте in vitro на перфузируемых стенках правого желудочка свиньи установлены необратимые повреждения миокарда при достижении температуры 52
− 55˚С. В клиническом исследовании во время РЧА при температуре 51±4˚С наблюдали ускоренный узловой ритм, при 58±6˚С − обратимую полная АВ блокада,
при 60±7 ˚С – постоянную полную А-В блокада. В эксперименте in vitro на изоли-
22
рованной папиллярной мышце правого желудочка морской свинки при повышении температуры правого желудочка выявлены нарастающие электрофизиологические эффекты от значительной деполяризации потенциала покоя при t≥45, обратимой потери возбудимости при 48˚С, до необратимых повреждений при 50˚С
[219]. По мнению Nath S. [1994], минимальной температурой, вызывающей необратимое повреждение миокарда следует считать 50˚С [219, 220]. M.T. Marshall
(2010) в эксперименте выявил повышение порога стимуляции более чем на 35%
при нагреве сердечной мышцы до 42˚С [199], что, вероятно, следует рассматривать в качестве минимальной температуры возникновения функциональных нарушений. Может ли наблюдаться такой порядок температур в периэлектродных
тканях при ЭК воздействии?
Имеющиеся данные указывают, что электрический ток, индуцируемый ЭК,
способен вызывать нагрев сердечной ткани в зоне дистального полюса эндокардиальных электродов ЭКС. Количественные показатели, клиническое значение и
потенциальная опасность данного явления требуют изучения.
Для профилактики нарушений работы ЭКС, по данным различных авторов и
руководств, категорически не рекомендуется расположение ЭКС между электродами электрокоагулятора. Рекомендуется минимальная мощность воздействия, на
расстоянии более 15 см от корпуса устройства, предпочтение биполярной ЭК,
программирование ЭКС в асинхронный режим, отключение вспомогательных
функций устройства [52, 53, 56, 57, 58, 59, 76, 82, 83, 99, 103,124, 126, 196, 246,
250, 256, 276, 284]. При развитии осложнений рекомендуется прекращение ЭК,
использование магнита, при необходимости − временной ЭКС и дефибрилляции.
Следует отметить, что выполнение этих рекомендаций нередко противоречит руководствам к определенным моделям ЭКС [116, 239]. Например, включение асинхронного режима стимуляции на фоне сохраненной спонтанной сердечной деятельности сопровождается конкуренцией спонтанного и навязанного ритмов с определенным риском развитием желудочковых аритмий [271]. При этом перевод в
асинхронный режим не исключает других проблем с системой ЭКС, например,
повреждение устройства [197]. Рекомендуемое использование биполярной элек-
23
трокоагуляции не исключает нарушений работы ЭКС [191]. Альтернативные методы диссекции тканей и гемостаза, например, ультразвуковой скальпель, по
сравнению с ЭК недостаточно универсальны.
Благодаря техническому прогрессу в последнее время отмечено уменьшение
количества нарушений работы ИАУ[152]. В то же время, увеличение общего количества пациентов с имплантированными ЭКС диктует необходимость разработки более четких критериев предоперационной подготовки и периоперационного ведения, основной целью которых является обеспечение безопасности оперативных вмешательств.
1.4. Хирургические операции в зоне имплантированного ЭКС.
Плановая смена устройства является наиболее частой причиной операций в
зоне ЭКС. Значительно реже, по данным Российской статистики, примерно, в 6
раз, возникает необходимость замены электродов. При этом в 79,0% случаев замены носят профилактический характер. Только 20,6% случаев повторные вмешательства связаны с клиническими или техническими неисправностями [7]. Эти
операции, несмотря на малую травматичность, сопровождаются осложнениями,
большинство из которых увеличивает продолжительность и стоимость лечения, а
некоторые представляют опасность для жизни пациентов [72, 91, 163, 238,].
С хирургической точки зрения представляют интерес раневые осложнения:
гематомы ложа ЭКС, как требующие повторных вмешательств, так и нуждающиеся в консервативном лечении и наблюдении, а так же нагноения зоны ЭКС.
Среди важнейших факторов риска рассматривается прием антиколагулянтов.
Wiegand U. K. H et al (2004) зарегистрировали среднюю частоту гематом ложа
ЭКС 4,9%. При этом у пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, частота гематом была существенно выше, достигая 28,1% при болюсном введении
гепарина сразу после операции, при этом у 2,2% пациентов гематомы были классифицированы, как тяжелые, почти половина из которых потребовал хирургической ревизии зоны устройства. Причиной повторной операции была постоянная
боль у 17 (54,8%) пациентов, угроза перфорации в ложе ЭКС или сохранение в
24
ложе большой организованой гематомы у 11 (35,5%) пациентов, нагноение ложа
ЭКС у 3 (9,7%) пациентов.
При анализе послеоперационных осложнений в сроки до 6 месяцев в двух
группах пациентов общей численностью 1744 пациента J. E. Poole, [2010] установила, что частота гематом в зависимости от объема вмешательств составила 0,7 –
1,5%, необходимость ревизии кармана 0,4 – 0,6%, инфекционные осложнения −
0,8%.
Имеются данные, что гематомы ложа ЭКС, сформировавшиеся в раннем послеоперационном периоде, часто предшествуют развитию гнойных осложнений, а
факторы риска гематом − прием пациентом перед операцией антикоагулянтов −
рассматривается в качестве фактора риска нагноения [81, 176], при том, что значительная часть пациентов с ЭКС получает антиагрегантные и антикоагулянтные
препараты.
Российской статистики по частоте раневых осложнений не существует.
Высокая частота осложнений при смене ЭКС требует взвешенного анализа
необходимости его профилактической замены, например, у пациентов с ИКД,
большинству из которых устройства имплантированы для первичной профилактики ЖТ [115, 177].
Таким образом, высокая частота послеоперационных раневых осложнений
при вмешательствах в зоне ЭКС требует анализа общехирургической стороны
проблемы с разработкой и оценкой методик, направленных на их профилактику.
1.4.1. Профилактика раневых асептических и специфических осложнений в зоне оперативных вмешательств при смене ЭКС.
Несмотря на огромное количество имплантаций ЭКС, до настоящего времени
при оперативных вмешательствах в его зоне, возникает ряд вопросов, недостаточно освещенных или вызывающих дискуссию в литературе. Одной из таких проблем является методика ревизии или смены ранее имплантированного ЭКС или
электродов. Установлено, что частота осложнений при смене ЭКС составляет от
4,1 до 15,3%, что значительно выше, чем при первичной имплантации устройств
[115, 144, 145, 150, 177, 210, 238,]. Для их профилактики необходим тщательный
25
гемостаз, в первую очередь, за счет использования на всех этапах оперативных
вмешательств электрохирургических методов диссекции тканей. Интересно, что в
доступной литературе, современная методика смены системы стимуляции не детализируется. Следует отметить, что производители не гарантирует надежную работу устройства при ИХВ на расстоянии менее 15 см аппарата. Операции на участках, близко расположенных к ЭКС: груди, плеч, голова, шея, замена ЭКС при
возможности (!) должны выполняться с помощью биполярной ЭК [116, 239]. Несмотря на это, специалисты широко применяют монополярные электрохирургические инструменты при смене и имплантации ЭКС [132]. С целью профилактики
нарушений целесообразно расположение пассивного электрода ЭК, исключающее
попадание ЭКС на пути тока и использование минимальной мощности воздействия [116]. Несколько наблюдений интраоперационных осложнений описаны при
вмешательствах в зоне ЭКС. R.Lo (2007) сообщил о развития желудочковой тахикардии при ЭК в 4-х из 4698 имплантаций и сменах ЭКС. Pachon M. (2012) описала два случая фибрилляции желудочков при смене ЭКС. Интересно, что автор
располагала пассивный электрод ЭК на правом бедре, что из-за риска воздействия
на систему стимуляции категорически не рекомендуется [138]. Аналогичное нарушение ритма при выделении ЭКС из ложа для замены описал A.Goel (2009), а
T.Omote (1981) − при имплантации устройства. Имеются сообщения о развитии
желудочковой тахикардии при ЭК у пациента с установленным катетером СванаГанца [119, 205]. Необходимо отметить, что провокация желудочковых нарушений ритма может иметь совершенно неоднозначное происхождение, в т.ч. и не
связанное с электрохирургическим воздействием.
Публикации об использовании ЭК в зоне ЭКС единичны [216]; истинная частота применения данной методики специалистами не афишируется. По данным
Бокерия Л.А с соавт. (2012), в РФ частота специфического для смены системы
ЭКС осложнения − повреждения изоляции электродов – существенно выше, например, чем в Дании. Возможно, такие результаты объясняются отличиями в методиках операций. В 2009г. St. Jude Medical в техническом регламенте сообщила
об использовании ЭК специалистами в зоне имплантированных антиаритмиче-
26
ских устройств, сделав акцент на оценку устойчивости силиконового покрытия
электродов к ЭК воздействию по сравнению с полиуретановым [132].
В настоящее время можно утверждать о назревшей проблеме использования
ЭК в непосредственной близости от ЭКС и электродов. Необходимо реально оценить, что представляет большую опасность для пациента: повышенный риск развития раневых, в т.ч. гнойных осложнений, опасность повреждения электродов,
увеличивающая травматичность вмешательства или маловероятное, контролируемое по монитору нарушение работы имплантированного ЭКС. Необходимо
подчеркнуть, что такие операции выполняются в условиях специализированной
операционной, оснащенной диагностическим оборудованием, подготовленным
персоналом, способным своевременно выявить и устранить любые нарушения в
работе ЭКС, что так же является дополнительным аргументом в пользу безопасности ЭХВ в зоне имплантированных систем стимуляции.
1.4.2. Профилактика и лечение гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС.
Одной из проблем электрокардиостимуляции являются гнойные осложнения
в зоне имплантированных устройств. Несмотря на проводимые профилактические
мероприятия, частота их не имеет тенденции к снижению и в настоящее время составляет от 0,6 до 6,9% [259, 81, 179]. Более того, в период с 1996 по 2003 год
число госпитализаций по поводу инфекций в зоне имплантированных антиаритмических устройств в США увеличилось в 3,1 раза [81].
К факторам риска гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС относят лихорадку накануне операции, проведение временной электрокардиостимуляции, почечную недостаточность, прием кортикостероидов и антикоагулянтов,
неоднократные вмешательства, недостаточный опыт хирурга [74, 81, 89, 174, 185,
193]. Большинство исследователей указывает на высокую эффективность антибиотикопрофилактики [81, 88, 117, 201], однако в некоторых работах уменьшение
количества гнойных осложнений не подтверждается [180].
27
В микробном пейзаже при бактериологическом исследовании тканей из зоны
инфицированных ЭКС преобладают стафилококки в 58-89% случаев. Следует отметить ряд противоречий, наблюдающихся при бактериологической диагностике
гнойных осложнений в зоне медицинских имплантатов. Среди них − отрицательные бактериологические тесты в 7% случаев явно гнойного процесса и рост микрофлоры у 11 − 47,2 % пациентов при отсутствии клинических признаков гнойновоспалительного процесса в зоне имплантата. Такие результаты тестов привели к
включению в руководства Американской ассоциации сердца (АНА 2010) казуистической рекомендации о нецелесообразности рутинного бактериологического
исследования зоны ЭКС при отсутствии признаков нагноения [81, 110, 111, 118,
120, 129, 170, 200, 236, 259, 263]. Противоречивые результаты бактериологических тестов могут быть объяснены особой организацией микроорганизмов в условиях инородного тела с формированием гликокаликса – биопленки на поверхности трансплантата, состоящего из множества микробных тел и экстрацеллюлярного матрикса (ЭМ) [74, 81, 84, 120, 233]. По мнению О.Н.Хабиб, Белобородовой
Н.В. (2005), этиологическим фактором гнойно-воспалительного процесса в зоне
сердечно-сосудистых имплантатов могут быть анаэробные микроорганизмы, что
объясняет ряд противоречий, связанных с низкой информативностью рутинных
бактериолгических тестов [62].
Гнойные осложнения электрокардиостимуляции у 90 % пациентов протекают
в виде местных форм (рocket infection), у 10% − в виде бактериального эндокардита (БЭ). При местных нагноениях воспалительные изменения локализуются преимущественно в ложе ЭКС [164]. За счет механического давления, оказываемого
ЭКС или электродами, у значительного количества пациентов местный гнойновоспалительный процесс протекает в виде пролежня с дегенеративными изменениями тканей в зоне наибольшего контакта, с последующим разрушением кожных
покровов и экстериоризацией элементов системы стимуляции. Общая воспалительная реакция при местных гнойных осложнениях не выражена. Температурная
реакция, интоксикационный синдром, как правило, свидетельствуют о БЭ, который сопровождается бактериемией и образованием на интракардиальной части
28
электрода или внутрисердечных структурах вегетаций. Иногда при этом признаки
гнойного воспаления в зоне ложа ЭКС могут отсутствовать [164]. Для БЭ на фоне
имплантированной системы стимуляции ЭКС часто характерна стертая клинической картина. По данным Sohail M.R. (2007), неспецифические лабораторные изменений: лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ, при подтвержденном БЭ выявляют менее чем у половины пациентов.
Для диагностики БЭ используют модифицированные критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service (США), впервые
опубликованные в 1994 г., согласно которым, достоверными признаками БЭ является морфологическое подтверждение воспалительного процесса в эндокарде и
клапанах. Кроме того, выделяют большие и малые критерии, которые суммируются для диагностики заболевания [2, 4, 5]. Наиболее ценны инструментальные
методы обследования. По данным Massour P.L., позитивная гемокультура выявляется у 88%, вегетации на электродах и клапане − у 90%, тромбоэмболия легочной
артерии − у 27% пациентов [200]. Наиболее ценным методом диагностики БЭ у
пациентов с ЭКС является чрезпищеводная ЭХОКГ (ЧПЭХОКГ). Информативность метода достигает 96%. Диагностическая ценность трансторакальной
ЭХОКГ (ТТЭХОКГ) значительно ниже: менее 30 % [97, 102, 117, 272, 277]. Имеются данные о высокой информативности для диагностики БЭ позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ) [237].
Гнойные осложнения, развившиеся в сроки менее 2 месяцев после имплантации или смены устройства, считают ранними. В отдаленном послеоперационном
периоде наблюдаются поздние гнойные осложнения.
Общепринятый подход к лечению любых гнойных осложнений предполагает
удаление инфицированной системы стимуляции, антибактериальную терапию и
реимплантацию нового устройства на контрлатеральной стороне [68, 69, 78, 90,
91, 97; 106, 120, 139, 168, 211, 249, 263,]. Показания к удалению ЭКС и эндокардиальных электродов, сформулированы и предложены к клиническому использованию решением конференции NASPE 2000 г. [192]. В настоящее время из-за малоинвазивности отдается предпочтение трансвенозным методам экстракции эндо-
29
кардиальных электродов [202]. В последние десятилетия помимо прямой механической тяги используются высокотехнологичные методики, которые позволяют
деимплантировать до 96% электродов [69, 92, 93, 222, 244, 263,]. К ним относят
интервенционную механическую, электрокоагуляционную и лазерную дезоблитерацию, с использованием специальных насадок, рассекающих периэлектродные
сращения [36, 64, 68, 223,]. В ряде случаев целесообразно удаление электродов
путем открытого оперативного вмешательства на сердце [37, 101, 166, 222,248],
особенно при необходимости клапанного протезирования [37]. Открытые вмешательства сопровождаются специфическими осложнениями [195]. Имеются сообщения об успешных торакоскопических вмешательствах [80]. По заключению
АНА (2010), из-за отсутствия адекватных групп сравнения, неоднородности исследований, различий в популяциях и методиках лечения точные оценки преимуществ методик удаления устройств затруднительны [81].
Несмотря на достижения в области анестезиологии и хирургии, совершенствование технологий оперативных вмешательств, до настоящего времени при всех
способах деимплантации системы стимуляции регистрируются тяжелые осложнения [282, 81, 108, 184, 93, 242], частота которых составляет от 1,4 − 3,3% до 11%, а
летальность достигает 0,8% [68, 96].
Значительные сложности возникают при деимплантации длительно функционирующих эндокардиальных электродов, которые чаще фиксированы к эндокарду и эндотелию сосудов грубыми фиброзными сращениями [29, 80, 244, 258].
Необходимость полной деимплантации ИАУ не вызывает сомнений у пациентов с БЭ. При консервативном лечении стимулятор-ассоциированного БЭ летальность достигает 31 – 66%, при деимплантации устройства и адекватной антимикробной терапии − менее 18% [92, 93, 97, 102,112, 120,123, 128, 134, 146, 172,
207, 230, 247, 272, 275]. Преимущества деимплантации при местных гнойных осложнениях, которые. как правило не угрожают жизни, с учетом возможных осложнений не столь очевидны. Ряд авторов [200, 206, 207,] допускает использование у пациентов с местным нагноениями деимплантацию только инфицированного ЭКС без полного удаления эндокардиальных электродов. Однако, D. Klug
30
(2004), при исследовании внутрисосудистого фрагмента электродов у 105 пациентов с локальным гнойно-воспалительным процессом в зоне ЭКС, установил инфицирование у 79,3%. По соглашению экспертов NASPE 2000 г. (Класс I), основное показание к деимплантации − сепсис, включая БЭ. Необходимость удаления
электродов при местных гнойных осложнениях в ложе ЭКС (Класс II) была признана не всеми экспертами [192]. В рекомендациях АНА (2010) полная деимплантация системы стимуляции рекомендуется в качестве безальтернативного метода
лечения любых гнойных осложнений в зоне имплантированного устройства [81].
Удаление инфицированного устройства требует реимплантации нового ЭКС
на контрлатеральную сторону в сроки от нескольких суток до нескольких месяцев
[146, 217]. Сроки реимплантации нового устройства определяются характером
гнойно-воспалительного процесса, результатами исследования гемокультуры,
стимуляторзависимостью пациентов. Одномоментная реимплантация требует
изучения [81]. Проблема коррекции сердечного ритма полсе удаления устройств у
стимуляторзависимых пациентов решается путем временной эндокардиальной
стимуляции [37, 184,], которая однако рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска гнойных осложнений и требует смены электродов каждые 5 –
10 суток [120]. Риск гнойных осложнений при реимплантации нового устройства
выше по сравнению с первичной имплантацией. Кроме того, по мнению
M.Yamada (2002), при реимплантации нового устройства существует опасность
двусторонней окклюзии подключичных вен [286].
Антибактериальная терапия – компонент комплексного лечения пациентов с
гнойными осложнениями электрокардиостимуляции. Выбор препаратов и сроки
лечения определяются характером гнойного процесса, видом возбудителя, длительностью бактериемии и ее ответом на проводимое лечение [81, 180]. При местном воспалительном процессе без доказательств инфекции продолжительность
антибактериальной терапия составляет от 7 до 10 суток после деимплантации
ЭКС. При подтвержденном локальном нагноении рекомендовано лечение в течение 10 − 14 суток. По мнению Yamada M. [ 2002], при лечении местных нагноений
в зоне ЭКС допустим короткий курс пероральных антибактериальных препаратов.
31
При бактериемии целесообразно парентеральное назначение продолжительностью не менее 2 недель. Пациенты с бактериемией, продолжительность которой
на фоне адекватной антибактериальной терапии составляет более 24 часов, требуют назначения антибиотиков не менее 4 недель [81]. Chua J.D. (2000 г.) в этом
случае рекомендует шестинедельный курс антибактериальной терапии.
Ведущая роль антибактериальной терапии, в первую очередь, при лечении
БЭ у пациентов с ЭКС не вызывает сомнений. В то же время, необходимо признать, что клинический эффект от назначения антибиотиков, особенно на фоне
сохраненного импланта, часто, не соответствует ожиданиям [6], что можно объяснить формированием ЭМ, благодаря которому устойчивость, например, стафилококков к антибактериальным препаратам возрастает в 20 – 100 раз [65, 240].
Принципиальным вопрос трансплантологии − возможность купирования
гнойного процесса без удаления инфицированного имплантатов [65]. Имеются
данные, что при отсутствии сепсиса воспалительный процесс можно купировать с
помощью хирургической обработки и пластики зоны имплантата жизнеспособными, хорошо васкуляризированными тканями [41, 127, 154, 169, 182, 203, 283,
286]. Одно из главных требование данной методики – удаление всех нежизнеспособных тканей. Однако радикальная хирургическая обработка и надежное пластическое закрытие раневого дефекта из-за анатомических особенностей часто трудновыполнимо. Методика используется при лечении нагноений протезов магистральных артерий, суставов, сетчатых эндопротезов при герниопластике и т.д. [41,
203, 26, 65]. Условия для выполнения хирургической обработки зоны ЭКС оптимальны: имеется большой запас жизнеспособных, хорошо васкуляризированных
тканей большой грудной мышцы, которую можно использовать для пластики, а
устройство на время вмешательства можно деимплантировать для антисептической обработки. Отличные результаты при лечении местных гнойных осложнений
с помощью хирургической обработки и закрытого орошения остаточной раневой
полости антибиотиками получил Hurst L.N. (1986 г.), которому удалось полностью купировать гнойно-воспалительный процесс у 19 пациентов. Lee J.H. (1996
г.), выполнив тщательную хирургическую обработку и перемещение ЭКС под
32
большую грудную мышцу у 5 пациентов, сообщил о 4 успешных наблюдениях.
Gupta S. (1993 г.) успешно применил данную методику при лечении гнойных осложнений у 12 пациентов с ИКД, имплантированными в переднюю брюшную
стенку. Автор подчеркивал важность компьютерной томографии для оценки
гнойно-воспалительного процесса. Yamada M. et al. (2002 г.) при использовании
стерильного доступа к электродам в подключичной области получил хорошие результаты у 18 пациентов. Основным условием для безрецидивного течения послеоперационного периода авторы считали отсутствие бактериемии, эндокардита и
дефектов изоляции электрода, как пути подизоляционного распространения инфекции. Kolker A.R. (2007 г.), выполнивший успешную хирургическую обработку
и пластику ложа ЭКС у 5 из 6 пациентов, рассматривает данное вмешательство в
качестве первого, наименее травматичного, этапа лечения пациентов с местными
гнойных осложнений в зоне ЭКС. В качестве альтернативы деимплантации устройства данную методику рассматривал еще ряд авторов [140, 183, 190, 268,], при
этом в большинстве работ сделан акцент на отказе от удаления электродов, как
наиболее травматичного этапа деимплантации устройства. Satsu T. (2010 г.) и Topaz (2012 г.) при лечении локальных нагноений в зоне ЭКС успешно использовали вакуумную терапию и местное введение антибиотиков [252, 267].
Несмотря на преимущественную реимплантацию новых устройств, Mansour
K.A.et. al (1985) сообщил об отсутствии осложнений при реимплантации ЭКС,
подвергнутых стерилизации. Результаты его работы рассматриваются в рекомендациях АНА (2010), как требующие дополнительного изучения [81]. D.А.Lopez
(2013) выполнил успешную хирургическую обработку 5 пациентам, при этом у 3
из них было реимплантировано прежний ЭКС, подвергнутый антисептической
обработке ванкомицином во время вмешательства. Биопленки, образующиеся на
поверхности медицинских имплантатов водорастворимы и удалимы смыванием
[65].
Обнадеживающие результаты перечисленных работ не привели к пересмотру
общепринятых лечебных подходов к лечению нагноений зоны ЭКС, в первую
очередь, из-за высокой частоты рецидивов гнойного процесса [81, 105, 111, 112,
33
120, 171, 172, 173, 174, 263]. M. J. Griffith (1994) сообщил об успехе хирургической обработки только у 61% пациентов с местными нагноениями. По мнению автора, методики экономически обоснована только при отсутствии осложнений.
При рецидиве сроки стационарного лечения увеличивались с 12,5 до 35,4 дней.
По другим данным [105, 207], частота рецидивов гнойного процесса превышает
50% с развитием БЭ. Хотя по данным крупнейшего исследования гнойных осложнений электрокардиостимуляции, включившего 416 пациентов, прямой связи
между локальным воспалительным процессом в зоне ЭКС и БЭ не установлено.
Более того, подтвержденный местный гнойный процесс в зоне ЭКС не рассматривается в качестве фактора риска БЭ [193].
Одну из причин неудовлетворительных результатов лечения парапротезной
инфекции Цветков В.О. (2003) видит в отсутствии мультидисциплинарного подхода к проблеме. В большинстве случаев лечением гнойных осложнений занимаются специалисты, принимавшие участие в имплантации протезов: сердечнососудистые, пластические хирурги, травматологи, ортопеды и т.д., − которые, являясь квалифицированными специалистами в своих специальностях, тем не менее
не имеют достаточной подготовки для лечения гнойных ран [65].
Оценивая мировой опыт лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС, необходимо констатировать, что удаление инфицированной системы стимуляции на
данном этапе развития медицинских технологий является общепринятым лечебным подходом. Из-за относительной редкости особый интерес представляет анализ результатов лечения БЭ у пациентов с имплантированными устройствами.
Несмотря на травматичность, деимплантация устройства является основной методикой лечения местных гнойных осложнений. Необходим поиск и клиническая
оценка менее травматичных методов лечения, исключающих удаления внутрисосудистых фрагментов электродов. В качестве альтернативного способа лечения
интересна хирургическая обработка зоны ЭКС без удаления имплантированного
устройства. Однако использование данной методики ограничено высокой частотой рецидивов. Важнейшими направлениями улучшения результатов хирургической обработки следует считать оптимизацию отбора пациентов, определение
34
факторов риска рецидива гнойного процесса и совершенствование методики оперативных вмешательств.
Таким образом, при хирургическом лечении пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами возникает ряд вопросов, связанных с безопасностью вмешательств, послеоперационными раневыми и гнойными осложнениями, которые представляют потенциальную опасность для жизни пациентов,
снижают качество жизни, увеличивают продолжительность стационарного лечения. При оперативных вмешательствах наблюдаются нарушения работы ЭКС, которые потенциально опасны в группах пациентов с определенными нарушениями
сердечного ритма, требуют систематизации, разработки профилактических и лечебных мероприятий. Раневые осложнения раннего послеоперационного периода
при операциях в зоне ЭКС требуют анализа общехирургических аспектов вмешательств, детализации факторов риска и разработки мероприятий, направленных на
профилактику раневых осложнений. Сложной, в том числе и с общехирургических позиций, остается проблема гнойных осложнений в зоне ЭКС. Необходима
оценка как существующих методик, так и разработка новых, безопасных, малоинвазивных, патогенетически обоснованных методов лечения гнойных осложнений,
позволяющих избежать травматичного удаления системы стимуляции у всех пациентов с гнойными осложнениями.
Таким образом, проблема оперативных вмешательств у пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами представляется актуальной, требующей всестороннего анализа как аритмологических, так и общехирургических
аспектов.
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинико-экспериментальное исследование проведено в 2000 – 2012 г.г. на
кафедре общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И.Пирогова на базе 4, 5, 6 хирургических отделений, 28 отделения хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и проводимости, патологоанатомического отделения ГКБ № 4 ДЗ
г. Москвы.
Этапы экспериментально-клинического исследования:
I. Математическое моделирование и экспериментальная оценка электрокоагуляционного воздействия на систему ЭКС.
1. Расчет электрического воздействия на имплантированную систему ЭКС и температурный эффект в тканях, вокруг дистального полюса эндокардиальных электродов (совместно с лабораторией безопасных биомедицинских технологий Томского государственного университета систем управления и радиоэлектроники).
2. Стендовые испытания с моделированием оперативных вмешательств с изменением расположения системы стимуляции по отношению к электродам электрокоагулятора при различных показателях ЭКвоздействия: режима, мощности и продолжительности.
3. Оценка электрического и температурного эффекта в зоне электродов ЭКС на трупах.
II. Клиническое исследование результатов оперативных вмешательств у пациентов с имплантированными ЭКС.
1. Клиническое исследование результатов общехирургических оперативных вмешательств 175 пациентов, в том числе патоморфологическое исследование.
2. Анализ общехирургических аспектов оперативных вмешательств в зоне имплантированных ЭКС
1) Анализ результатов чистых оперативных вмешательств в зоне
ЭКС (98 пациентов).
36
2) Анализ результатов лечение гнойных осложнений в зоне ЭКС
(194 пациента)
2.1. Математическое моделирование электрокоагуляционного воздействия в зоне эндокардиальных электродов.
Напряженность электрического поля, формирующегося в зоне ЭКС при ЭХВ,
определяется силой тока, проходящего через пациента, удельным сопротивлением
тела, площадью сечения в плоскости, перпендикулярной силовым линиям электрического тока. При значении тока 1 – 2 А [1], среднем удельном сопротивлении
тканей тела на частоте 500 кГц − 3,2 Омм [61] и площади сечения около 0,06 м2
напряженность электрического поля составляет 53,3 В/м, что соответствует литературным данным [188]. При ЭХВ в 100-150 мм от корпуса ЭКС или проксимального полюса электрода ЭКС эффективное значение напряжения электрического
поля ∆U= Uэкс – Uэл (градиент электрического поля между периэлектродной зоной и корпусом ЭКС) (рис. 1) составляет 5 − 8 В (1А*3,2 Омм *0,15 м/0,06 м2).
Т.к. плотность тока обратно пропорциональна квадрату расстояния от поверхности электрохирургического инструмента, то при приближении зоны воздействия к
одному из полюсов системы стимуляции (электрод – ЭКС) будет наблюдаться
кратный рост напряжения, в первую очередь, при параллельном расположении
силовых линий электрического тока ЭК и оси «дистальный полюс электрода −
корпус ЭКС» [115, 238]. На структурной схеме (рис. 1) отражено воздействие высокочастотного электрического поля ЭК на имплантированный ЭКС. Корпус ЭКС
по высокой частоте связан с электродом. Степень связи зависит от паразитной емкости (С) на входе ЭКС, при большой величине которой на рабочей частоте ЭК
электрод «замыкается» на корпус ЭКС, т.е. электрод имеет его потенциал. Это означает, что из зоны, окружающей электрод с потенциалом Uэл, возникает ток в
направлении электрода, находящегося под потенциалом корпуса ЭКС Uэкс. Электрический ток вызывает нагрев тканей пропорционально квадрату плотности тока
и обратно пропорционально площади контакта. Корпус ЭКС имеет большую поверхность и, следовательно, низкое сопротивление с окружающими его тканями, в
связи с чем температурный эффект в периаппаратных тканях минимальный. Пло-
37
щадь дистального полюса (головки) электрода ЭКС, контактирующей с эндокардом, небольшая (d=2 мм), в связи с чем, сопротивление цепи в этой зоне выше, что
при указанных значениях электрического поля ведет к значимому нагреву тканей.
При этом мощность нагрева тканей будет сконцентрирована в периэлектродной
зоне, т.к. она снижается пропорционально четвертой степени расстояния от электрода из-за снижения плотности тока обратно пропорционально квадрату расстояния.
Рис. 1. Модель воздействия электрического поля электрокоагулятора на имплантированную систему стимуляции.
С целью подтверждения наших расчетов выполнено измерение входного сопротивления ЭКС разных производителей на рабочей частоте ЭК in vitro. Схема
измерения показана на рис. 2.
Вычисление суммарного входного импеданса ZЭКС эквивалентной схемы ЭКС
выполнено по формуле:
Z ЭКС 
V2  V1   RT , где:
V1
V1 - амплитуда напряжение на датчике тока;
V2 - амплитуда напряжения генератора;
RT - сопротивление резистивного датчика тока.
38
Рис. 2. Схема измерения импеданса между электродом и корпусом ЭКС.
V2=10 В. Сопротивление датчика тока RT=100 Ом ~равно ZЭКС. Частота выходного
сигнала генератора fG=500 кГц.
Для определения зоны повреждения выполнен вычислительный эксперимент, в ходе которого проведено имитационное моделирование термодинамического процесса вокруг дистального полюса эндокардиального электрода с помощью математической модели, описывающей процесс резистивного нагрева ткани
сердца токами высокой частоты по методике, предложенной Федотовым Н.М. [61].
Непосредственно для моделирования и визуализации промежуточных и конечных
результатов использована программа в среде Mathcad [60]. Проведено моделирование температуры периэлектродных тканей в зависимости от исходных показателей: диаметра электрода, сопротивления на границе «электрод-ткань», напряжения на электроде и времени воздействия.
Физико-математическая модель электрохирургического воздействия на периэлектродные ткани в осесимметричной системе координат схематично представлена на рис. 3. Зона моделирования включает область контакта электрода с тканями миокарда и его окрестности. Область необратимого повреждения миокарда определена по изотерме в 50С, функциональных нарушений − 45˚С [61, 221].
Теплофизические характеристики для материалов и тканей, используемых
для описания модели, приведены в табл. 1.
39
Нейтральный электрод
r
R
Миокард
Изотерма 45˚С
Изотерма 50˚С
Кровь
1
Rэл
Ось симметрии
симметрии
Электрод
Изоляция эл.
0
Z
Zк
z
Рис. 3 Схема области решения модели в осесимметричной системе координат.
1- дистальный полюс электрода ЭКС.
Таблица 1
Теплофизические характеристики материалов
Область
модели
миокард
кровь
электрод
изоляция
электрода
Плотность
, кг/м3
1,06×103
1,052×103
7,8×103
70
Теплопроводность
, Вт/мК
0,7
0,5
73
0,26×10-1
Удельная
теплоем- Электропроводность,
кость, С, Дж/кг-1К-1
, См/м
3,68×103
0,61
3,8×103
0,95
130,53
9,4×106
1,045×103
10-5
Вычисление потенциала электрического поля  производится для определения мощности нагрева в тканях от прохождения электрического тока и осуществляется методом конечных разностей с последовательным приближением путем
решения двумерного уравнения Лапласа в осесимметричной системе координат
(1):
1  
     
 r   i
   i
0
r r 
 r   z   z 
,
(1)
где:
 - потенциал электрического поля [В]
 -электропроводность [См/м];
r - величина радиуса цилиндрической системы координат [м];
z - расстояние по оси цилиндрической системы координат [м];
i - номер подобласти решения с однородной электропроводностью.
40
Термодинамические процессы в модели описываются уравнением теплопроводности в осесимметричной системе координат (2) с учетом совокупности граничных и начальных условий и изменяемых значений входных параметров модели.
 i ci
T 1  
T    T 
j2
 r  i
   i
  (  Q p  m p ) ,

t r  r 
r   z   z   i
i=0,1,…N
(2)
где:


j   -
плотность электрического тока [А/м2];
 - потенциал электрического поля [В];
 - плотность [кг/м3];
c - эффективная удельная теплоемкость [Дж/(кгК)];
T - температура [C];
t - время [с];
 - теплопроводность [Вт/(мК)];
J - плотность тока [A/м2];
 -электропроводность [См/м];
Qp - удельная теплота парообразования [Дж/кг];
mp - массовая скорость испарения [кг/(м3с)];
r - величина радиуса системы координат [м];
z - расстояние вдоль оси системы координат [м];
i - номер подобласти решения с однородными теплофизическими характеристиками.
Уравнение теплопроводности содержит источник нагрева, определяемый из
решения уравнения потенциала для электрического поля, и элемент равный Qpm,
учитывающий утилизацию избыточного тепла от парообразования тканевой жидкости при достижении температуры 100C.
Эффективные теплофизические характеристики среды определяются средневзвешенным образом через локальные концентрации материалов, составляющих
сердечную ткань. При этом рассматриваются исходная и парообразная фазовые
составляющие. Непосредственно концентрации и массовая скорость фазового перехода определяются через соответствующие значения температуры и энтальпии
парообразования. Концентрация cp паровой фазы без учета ее движения описывается уравнением:
41
0, T  100C



m p   c p

, T  100C 

 t

(3)
Для замыкания математической постановки задачи на границах областей выставляются граничные условия первого (на внешней границе температура
Tвнеш=37С), третьего (конвективный теплообмен между миокардом и кровью с
коэффициентом теплоотдачи на границе миокард – кровь 2000 Вт/м2/К; по нижней границе скорости кровотока) и четвертого родов (равенство температур и тепловых потоков на границе электрод-ткань). Начальная температура среды
T0=37С.
Вычислительный эксперимент выполнен при следующих параметрах и допущениях:

Размеры области моделирования: R=5мм; Z=10мм.

Уравнение теплопроводности решается методом конечных разностей с
шагом сетки 0,1 мм и шагом по времени 10 мс. Теплофизические характеристики области моделирования соответствуют значениям табл. 1.

Так как размеры электрода относительно области решения малы, элек-
трод моделируется полусферой. Ток смещения не учитывается.

Модуляция тока не рассматривается, так как тепловые эффекты инер-
ционны. Ток высокой частоты (более 200 кГц) оказывает только тепловое воздействие на ткани, следовательно, заменяется действующим значением тока
равным постоянному току такой же величины, а распределение потенциала
вычисляется как для статического поля методом последовательных приближений.

Ткани сердца в области контакта с электродом имеют усредненные те-
плоемкость, теплопроводность, удельную проводимость, движение среды не
учитывается, фазовое состояние ткани не меняется (так как физические свойства ткани в области электрода ЭКС изменяются незначительно − фазы высушивания и обугливания не рассматриваются); скорость кровотока не изменяется.
42
Изменяемые параметры модели:

размер радиуса полусферы электрода в диапазоне Rэл.=0,5 – 1,5 мм;

время воздействия: t=1, 3, 10 с;

напряжение ∆U=8 В, 20 В.
2.2. Экспериментальное исследование.
2.2.1. Стендовый эксперимент.
Для оценки практического значения температурного эффекта в периэлектродных тканях при ЭК проведен эксперимент, моделирующий оперативные
вмешательства у пациентов с имплантированными ЭКС. Оценивали воздействие ЭК на фрагмент сердца быка, массой 300 грамм, с установленной системой
стимуляции и температурным датчиком, помещенными в емкость с 5 л 0,35% раствора NaCl (удельная проводимость около 0,77 См/м) размерами 50,0 х 30,0 х 20,0
см. Монополярное воздействие мощностью от 50 до 300 Вт проводили электрокоагуляторами ERBE Vio 300D и Volleylab Force EZ-8C в режимах «коагуляции»,
«резанья», «спрей» продолжительностью от 1 до 10 сек, изменяя взаимное расположением электродов ЭК – ЭКС и расстояние между ними. Общий вид стенда
представлен на рис. 4 − 5.
Рис. 4 А, Б, В. Схема стендовых испытаний с различным расположение системы ЭКС по отношению к электродам ЭК: 1 - индеферентный полюс коагулятора, 2 – емкость с физиологическим раствором, 3 – ЭКС с электродом, 4 – фрагмент сердца быка, 5 – активный электрод коагулятора (объяснение в тексте).
43
Было изучено три варианта взаимного расположения электродов ЭК по отношению к оси электрода ЭКС (рис. 4А, Б, В). Под осью электрода понимали условную линию, соединяющую дистальный полюс электрода и ЭКС и являющуюся условным «воспринимающим контуром» системы стимуляции в монополярном
режиме чувствительности.
Расположение электродов ЭК на рис. 4 А, 5 не рекомендуется к использованию в клинической практике: систему стимуляции ориентирована по оси силовых
линий электрического тока между электродами ЭК – в этом случае проекция
вектора электрического тока ЭК на ось электрода максимальна [116]. Такая позиция электродов ЭКС и коагулятора моделирует операции на брюшной полости с
расположением пассивного электрода под лопаткой или вмешательства в зоне
ЭКС с пассивным электродом под ягодицей.
Рис. 5. Общий вид стенда. В емкость с физиологическим раствором помещены: 1 − фрагмент сердца быка, 2 − термопара, 3 – эндокардиальный электрод
ЭКС, 4 −ЭКС, 5 − индиферентный полюс электрокоагулятора, 6 – активный электрод электрокоагулятора, 7 – измеритель температуры, 8 - вольтметр.
44
Во втором варианте систему ЭКС располагали вне зоны силовых линий электрического тока (рис 4 Б). Направление силовых линий электрического поля в
этом случае совпадает с осью электрода ЭКС, однако их проекция находится вне
электродов ЭКС. Такой вариант моделирует, например, операции на органах
брюшной полости с пассивным электродом под ягодицей, или операцию в зоне
ЭКС с пассивным электродом на плече.
В третьем варианте силовые линии электрического поля расположены во
взаимно перпендикулярных плоскостях с осью электрода (рис.4 В). В этом случае
проекция силовых линий электрического тока ЭК минимальна. Такое расположение системы ЭКС и электродов ЭК при операциях в зоне ЭКС с пассивным электродом под лопаткой на стороне операции.
У электрокагулятора Valleylab Force EZ не предусмотрена функция программирования «эффекта» − площади и глубины воздействия на ткани. В устройстве
ERBE Vio 300 «эффект» воздействия регулируемый – были использованы средние
значения функции. Таким образом, из-за конструктивных особенностей корректное сравнение воздействие электрокоагуляторов на систему ЭКС было невозможным, однако позволило выявить общие закономерности возникновения температурного эффекта в периэлектродных тканях.
Рис. 6. Модели электродов, использованные при стендовых испытаниях.
45
В исследование были включены следующие модели ЭКС: ЭКС 511, ЭКС 552
(Элестим-Кардио, Россия), ESPRIT SR (Sorin, Inc.), Identity ADxSR 5180 (St. Jude
Medical, США) и 6 электродов (рис. 6): №1 − 1944 (St. Jude Medical, США ), №2 −
ПЭПУ (Россия), №3 – TESLA (Чехия), №4 – ПЭЭД (Россия), №5 − Medtronic, Inc.,
США, ПЭЭК (Россия). Дистальные полюсы (головки) электродов разных моделей
отличались по форме, размерам (длина, диаметр), материалу.
Температурный эффект в тканях вокруг дистального полюса электродов разных производителей был изучен на основании:
− замеров температуры электронным термометром AZ Instrument.
− макроскопической оценки изменения ткани сердца вокруг дистального полюса электродов, глубины и площади повреждения, появления пузырьков газа в
зоне контакта электрода, звуковых эффектов.
2.2.2. Экспериментальное исследование на трупах.
Оценка влияния ЭК на периэлектродные ткани в зоне электродов ЭКС проведена на 3 трупах (таб. 2), которым системы стимуляции с фиксированными термопарами (рис. 7, 8) имплантированы в миокардиальную позицию.
Рис. 7. Труп №1. Эндокардиальный Рис. 8. Труп №1. Имплантирована
электрод ЭКС с термопарой (1) фик- двухкамерная система стимуляции.
сирован лигатурой к миокарду (2).
ЭКС располагается в подкожножировой клетчатке (1). Контакты обеих термопар (2) выведены из раны к
анализатору.
46
Монополярное воздействие проводили электрокоагуляторами Valleylab Force
EZ-8C и Berchtold elektrotom 621 в режимах – «резание», «коагуляция», «спрей»
мощностью от 50 Вт до 200 Вт, на расстоянии 2, 5, 10, 15, 20 см от корпуса ЭКС и
дистального полюса электродов с замером температуры периэлектродных тканей
электронным термометром (рис. 9) и сопротивления электродов ЭКС программатором (рис.10). Проведена оценка показателей при различных положениях пассивного электрода ЭК по отношению к системе стимуляции. Варианты расположение пассивного электрода представлены на рисунке 11. Кроме того, проведены
замеры показателей при краевом контакте пассивного электрода ЭК с телом и непосредственном контакте активного электрода с корпусом ЭКС. Результаты измерений заносили в таблицу с последующим анализом данных.
Рис. 9. Электрод с термопарой подклю- Рис. 10. Нанесение ЭК воздействия
чен к измерителю температуры.
на рану в зоне системы стимуляции.
Оценка сопротивления электродов с
помощью программатора (указан
стрелкой)
47
Рис. 11. Взаимное расположение системы ЭКС и электродов ЭК при эксперименте на трупах. Пассивный электрод на дорзальной поверхности трупа ориентировали в положениях «1» и «2».
Таблица 2.
Характеристика трупов.
Характеристики
Причина смерти
1. труп мужчины 2. труп мужчины 3. труп женщины
длина 165 см,
длина 150 см,
длина 160 см,
вес 76 кг
вес 50 кг
вес 55 кг
пневмония, отек
острая сердечная
инфаркт мозга
легких
недостаточность
Время от смерти до
эксперимента (мин.)
90
150
220
2.3. Клиническая часть.
Хирургические операции у пациентов с имплантированными ЭКС.
В клиническое исследование было включено 467 пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами: общехирургические вмешательства
выполнены 175 пациентам, «чистые» операции в зоне ЭКС – 98 пациентам; вмешательства по поводу гнойных осложнений электрокардиостимуляции проведены
194 пациентам.
2.3.1. Характеристика пациентов, перенесших общехирургические оперативные вмешательства вне зоны антиаритмических устройств.
У 175 пациентов было выполнено 195 общехирургических оперативных
вмешательств на расстоянии более 15 см от имплантированных устройств. Сред-
48
ний возраст пациентов составил 69,6±8,5 лет. Женщин было 107 (61,1%), мужчин
– 68 (38,9%). Большинству пациентов антиаритмические устройства были имплантированы в отделении сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы. В связи с этим контроль ранее установленных режимов и параметров стимуляции, оценку динамики нарушений сердечного ритма и антиаритмической терапии проводили по электронной базе данных
отделения.
Предоперационное обследование.
Нарушения сердечного ритма, явившиеся причиной имплантации антиаритмических устройств, представлены в табл. 3. У 78 (44,6%) пациентов причиной
имплантации ЭКС была А-В блокада II – III ст. Реже в качестве причин наблюдали СССУ – у 29,7% и мерцательную аритмию − 17,7% пациентов. У 120 (68,6 %)
пациентов нарушения сердечного ритма сопровождались синкопальными состояниями или их эквивалентами.
Таблица 3
Виды нарушений сердечного ритма как причина имплантации ЭКС.
Причины имплантации ЭКС
АВ блокада II – III ст. (в т.ч. искусственная)
Синдром слабости синусового узла
Мерцательная аритмия
Синдром Фредерика
Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Количество пациентов (n =
175)
78 (12)
52
31
11
3
%
44,6
29,7
17,7
6,3
1,7
Из 119 (68,0%) пациентов с однокамерной стимуляцией стимуляция желудочков проводилась у большинства: VVI – у 40,0%, VVIR – у 19,4% пациентов
(табл.4, 5). Пациентов со стимуляцией предсердий (AAI и AAIR) было 15 (8,5%).
Необходимо сокращение количества пациентов с устройствами, функционирующих в режиме AAI и AAIR, с 13 в период 2000 – 2005 г.г. до 2 пациентов в период
с 2006 по 2012 г. Двухкамерные устройства (режим DDD) были у 56 (32,0%) пациентов.
49
Таблица 4
Характеристика больных по режимам электрокардиостимуляции
Антиаритмические
устройства
Режим стимуляции
Количество пациентов
%
ЭКС
AAI
6
3,4
AAIR
9
5,1
VVI
70
40,0
ИКД
VVIR
34
19,4
DDD
53
30,2
DDD
3
1,7
Таблица №5.
Модели имплантированных антиаритмических устройств.
Модель стимулятора
ЭКС 222
ЭКС 500
ЭКС 511
ЭКС 530
ЭКС 532
ЭКС 550
ЭКС-552
ЭКС-552М
ЭКС 3000
Байкал SC
Юниор SSC
Suprima III
Sensorithm
Regency SR+
Regency SCX+
Affinity SR
Zephyr SR
Всего
ЭКС 4000
ЭКС-Т-60
Insignia Ultra DR
Maximo DR
Stratos LV-T
Identity DR
Trilogy DR+
Affinity DR
Zephyr DR
Всего
Производитель
Однокамерные ЭКС
Россия
Россия
Элестим-Кардио Россия
Элестим-Кардио Россия
Элестим-Кардио Росия
Элестим-Кардио Россия
Элестим-Кардио Россия
Элестим-Кардио Россия
ЛМТ Россия
ОАО"Ижевский механический завод"
Кардио-Электроника Россия
Intermedics США
Siemens Германия
Pacesetter США
Pacesetter США
St.Jude Medical
St.Jude Medical
Двухкамерные ЭКС (DDD).
ЛМТ Россия
Vitatron
Boston Scientific" (США)
Medtronic (США)
Biotronik
St.Jude Medical
St.Jude Medical
St.Jude Medical
St.Jude Medical
Количество
пациентов
%
2
7
10
22
7
6
5
2
1
8
6
1
2
4
14
13
9
119
1,1
4,0
5,7
12,5
4,0
3,4
2,9
1,1
0,6
4,6
3,4
0,6
1,1
2,3
8,0
7,4
5,1
68,0
1
3
1
1
1
12
11
13
13
56
0,6
1,7
0,6
0,6
0,6
6,8
6,3
7,4
7,4
32,0
50
У 98 (56,0%) пациентов функционировали импортные системы стимуляции,
из которых у 55 (31,4%) – двухкамерные. У 77 (44,0%) были имплантированы
отечественные ЭКС, из которых двухкамерное устройство − только 1 (табл. 5).
Сроки от момента имплантации ЭКС до оперативного вмешательства составили 3 [0,03 − 120] месяца. Чаще оперированы пациенты с давностью имплантации системы до 3 лет: 128 (73,2%) пациентов. В сроки более 3 лет после имплантации оперировано 47 (26,8%) пациентов (табл. 6). У 21 (12,0 %) пациента ранее
выполнялись ревизии и смены системы стимуляции.
Таблица 6.
Сроки от имплантации системы стимуляции до операции
Сроки
До 1 мес.
1 − 6 мес.
Кол-во
%
56
32,0
41
23,5
6 мес. – 3
лет.
31
17,7
3 −10 лет
Более 10
лет
20
11,4
27
15,4
Всего
175
100
Распределение этиологических факторов нарушения сердечного ритма у пациентов с ЭКС представлено в табл. 7. Ведущая сердечная патология установлена
на основании анализа имеющейся медицинской документации и предоперационного осмотра терапевта и кардиолога. Оценку и компенсацию патологии сердечно-сосудистой системы проводили в рамках стандартной предоперационной подготовки.
Таблица 7.
Ведущая сердечная патология у пациентов с ЭКС.
Сопутствующее заболевание
Кол-во больных
%
Постинфарктный кардиосклероз
41
23,4
Атеросклеротический кардиосклероз
61
34,9
Гипертоническая болезнь
59
33,7
Ревматизм, неактивная форма.
7
4,0
Порок митрального или аортального клапанов.
7
4,0
У 136 (77,7%) пациентов имели место клинические проявления хронической
сердечной недостаточности (ХСН), из них у большинства I – II функциональных
51
классов (ФК) − использована классификация Нью-Йоркской ассоциацией сердца –
New York Heart Association (NYHA) (табл. 8).
Таблица 8.
Распределение пациентов по функциональному классу ХСН
Класс сердечной недостаточности
Количество пациентов (n/%)
I ФК
57 (32,6)
II ФК
48 (27,4)
III ФК
27 (15,4)
IY ФК
4 (2,3)
Всего
136 (77,7)
Для оценки функционального класса стенокардии, установленной у 104
(59,4%) пациентов, использовали Канадскую классификацию стабильной стенокардии напряжения в модификации ВКНЦ РАМН. У 64 пациентов установлена
стенокардия I ФК, у 23 – II ФК, у 17 – III ФК. Пациентов с IY классом стенокардии напряжения не было.
Пациентов с установленной гипертонической болезнью, фигурирующей в качестве основной или сопутствующей патологии, было 151 (86,3%). На основании
национальных рекомендаций пациенты с сопутствующей гипертонической болезнью разделены в соответствии со стадиями заболевания: ГБ I ст. – 23 (13,1%) пациентов, II ст. – 83 (47,4%) пациентов, III ст. – 45 (25,7%) пациентов. Из них низкий риск осложнений был у 18 (10,3%), средний – у 85 (48,6%), высокий – 41
(23,4%), очень высокий – 7 (4,0%).
Из важнейшей внекардиальной сопутствующей патологии имело место: ожирение – у 83 (47,4%) пациентов, сахарный диабет − 19 (10,9%), узловой зоб – у 11
(6,3%), бронхиальная астма – 9 (5,1 %),
Всем пациентам независимо от срочности оперативного вмешательства в
предоперационном периоде выполняли электрокардиографию (ЭКГ) в покое в 12
отведениях, проверку параметров стимуляции, рентгенографию грудной клетки.
52
Предоперационная проверка и коррекция программы ЭКС.
Задачей предоперационной проверки была оценка работоспособности системы ЭКС и оптимизация параметров стимуляции к условиям оперативных вмешательств.
Электрокардиография. При анализе первичной ЭКГ оценивали стабильность
навязанного ритма, соответствие его параметров: режима, частоты стимуляции,
синхронизации с сердечной деятельностью запрограммированным данным.
Оценка параметров стимуляции. С помощью программаторов фирмпроизводителей ЭКС анализировали параметры стимуляции: режим, частоту, порог стимуляции, частоту магнитного теста, длительность, амплитуду и полярность
стимулирующего импульса и воспринимаемого сигнала, вольтажа и импеданса
батареи и электродов и т.д. Особенности проверки зависели от модели ЭКС. Методики измерения этих показателей определены фирмами-производителями.
Одним из важных условий эффективной работы системы стимуляции считали адекватность восприятия ею электрической активности камер сердца. Для адекватной стимуляции проводили подбор оптимальных параметров чувствительности ЭКС, а для уменьшения воздействия внешних электромагнитных помех (помехоустойчивость системы стимуляции) − перепрограммировали чувствительность в биполярный режим при наличии в аппарате таких технических возможностей.
Дополнительные функции, такие как частотную адаптацию, автоматическое
измерение порога стимуляции, режим покоя, антитахикардитические функции и
др. при предоперационной проверке, как правило, отключали.
С целью прогнозирования характера нарушений сердечной деятельности изза особенностей функционирования ЭКС в условиях оперативных вмешательств с
использованием ЭК при предоперационной проверке определяли стимуляторозависимость пациентов. Для этого оценивали собственную сердечную деятельность
у пациентов при переводе ЭКС в режим минимальной частоты стимуляции и частоту спонтанного ритма по данным памяти ЭКС при наличии технических воз-
53
можностей. Стимуляторозависимыми считали пациентов с частотой спонтанного
ритма ≤30 уд./ мин. Пациентов с частотой от 30 до 40 уд./мин. считали относительно зависимыми от ЭКС. Стимуляторонезависимыми считали пациентов с
ЧСС, превышающей 40 уд./мин.
Эхокардиографию (ЭхоКГ) с целью выявления органических изменений и
оценки внутрисердечной гемодинамики перед операцией провели 44 пациентам с
клиническими признаками недостаточности кровообращения и высокой степенью
операционно-анестезиологического риска. Сканирование проводили в В- и Мрежимах, а также в режиме доплер-эхокардиографии на аппарате Sonos 100 CF
(фирма «Hewlett Packard», США), Logiq 7 и Logiq 9 фирмы General Electric
Healthcare.
Предоперационная медикаментозная подготовка пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами.
Лечение пациентов с сопутствующей кардиальной патологией проводили в
соответствии с рекомендациями терапевта и кардиолога. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили согласно существующим рекомендациям.
Перед операцией на низкомолекулярный гепарин перевели 24 (13,7%) пациентов,
длительное время профилактически получавших непрямые антикоагулянты по
поводу имеющейся сердечной патологией.
Характер оперативных вмешательств
У 175 пациентов выполнено 195 оперативных вмешательств: из них 139 плановых, 56 − экстренных. В зависимости от расположения зоны вмешательства по
отношению к пупку [115, 239] было выполнено 137 (70,3%) операций высокого
риска развития нарушений работы ЭКС и 58 (29,7%) – низкого риска. Наибольшее
количество операций (54,3%) выполнено по поводу патологии, наиболее часто
встречающейся в общехирургических стационарах: калькулезного холецистита и
грыж различной локализации.
54
Оперативные вмешательства выполняли в монополярном режиме ЭК. Использованы электрокоагуляторы Berchtold-Еlectrotom 621, Volleylab Force EZ-8C,
Erbe VIO300D.
Интраоперационное обследование. В плановых оперативных вмешательствах принимал участие хирург, имеющий специальную подготовку по аритмологии. При необходимости аритмологическую ситуацию консультировали специалисты отделения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции. Это позволяло проводить специализированный контроль, анализ и интерпретацию данных интраоперационного обследования пациентов.
Интраоперационный контроль сердечной деятельности во время оперативных вмешательств, выполнявшихся под наркозом, проводила анестезиологическая бригада. При операциях, выполнявшихся под местной анестезией, например,
по поводу паховых грыж, показатели гемодинамики контролировали перед операцией и в послеоперационном периоде. Контроль сердечной деятельности как
при операциях под наркозом, так и под местной анестезией проводили по 1 – 3
канальному видеомонитору. Контролировали ЧСС, стабильность навязанного
ритма, синхронизацию работы ЭКС со спонтанной сердечной деятельностью.
Оценку сердечной деятельности проводили совместно с анестезиологической
бригадой.
У 35 пациентов интраоперационный мониторинг внутрисердечной ЭКГ, параметров стимуляции: сопротивления электродов, порога стимуляции, стабильности навязанного сердечного ритма проведен оператором через телеметрический
доступ программатора.
С целью детальной оценки сердечной деятельности во время операции и раннем послеоперационном периоде 22 пациентам проведено мониторирование ЭКГ
методом Холтера (ХМ) аппаратом Astrocard – Holtersystem – 2F фирмы ЗАО Медитек (Россия) в стандартных отведениях и по каналу ЭКС. С целью синхронизации нарушений в работе ЭКС с ЭК-воздействием проводили хронометраж оперативного вмешательства. Оценивали характер и частоту сердечной деятельности,
55
соотношение спонтанного и артифициального ритмов и их соответствие запрограммированным параметрам.
Обследование в послеоперационном периоде
Мониторирование сердечной деятельности методом Холтера в послеоперационном периоде продолжали в течение 2,1±0,9 часов (мин) у 19 пациентов. Длительный визуальный контроль ЭКГ по прикроватному монитору проводили только после оперативных вмешательств большого объема или тяжелом состоянии у
32 пациентов в условиях ОРиТ. При отсутствии жалоб со стороны пациента сердечную деятельность контролировали при плановой проверке системы ЭКС на 1 –
3 сутки после операции.
Для оценки возможного повреждения ткани сердца в зоне дистального полюса эндокардиальных электродов при ЭК 15 пациентам на 1, 3 сутки после операции выполнен анализ уровня ферментов: АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, КФК МВ.
Патологоанатомическое исследование трупов пациентов с ЭКС, умерших после операций с использованием ЭК. Анализ летальности
По стандартной методике проведено патологоанатомическое исследование
13 трупов пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами.
После макроскопической оценки ткани сердца из зоны эндокардиальных электродов окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали под световым микроскопом
с целью выявления признаков температурного повреждения.
Проведен анализ летальности с оценкой в качестве факторов риска смерти
тяжести хирургической, сердечной, сопутствующей патологии, характера сердечного ритма, режима ЭКС.
2.3.2. Оперативные вмешательства в зоне ЭКС.
С общехирургических позиций проведен анализ оперативных вмешательств в
зоне ЭКС с оценкой их безопасности.
56
2.3.2.1. Чистые операции в зоне ЭКС.
В проспективное исследование были включены 98 пациентов в возрасте
72,1±12,6 лет с ранее имплантированными антиаритмическими устройствами, которым проведена смена, ревизия или апгрейд системы ЭКС. Кроме того, в этом
разделе проанализировано 1 клиническое наблюдение оперативного вмешательства по поводу доброкачественного образования ложа ЭКС и 2 клинических случая дефибрилляции при проведении сердечно-легочной реанимации у пациентов с
ЭКС.
Оперативные вмешательства были выполнены в условиях специализированной аритмологической операционной в сроки от 3 суток до 23 лет после имплантации или последней смены устройства (табл. 9). Ранее неоднократные оперативные вмешательства в зоне устройства перенесли 9 пациентов с общей продолжительностью ПЭКС от 17 до 26 лет. В зависимости от сроков после первичной имплантации или смены устройства выделили ранние − до 14 суток (завершение 2-й
фазы раневого процесса) и поздние – более 14 суток – повторные оперативные
вмешательства. Состояние раны в эти сроки определяло методику вмешательства
– тупое разделение в слое ранее рассеченных тканей или острое рассечение рубцовых тканей. Ранние повторные вмешательства проведены 11 пациентам в сроки
от 3 до 7 суток, поздние – 87 пациентам в сроки 103,9±46,7 месяцев после последней имплантации устройства.
Таблица 9.
Характеристика пациентов
Характеристика
Возраст (лет)
Пол – м (%)/ж (%)
Количество ранних/поздних повторных вмешательств n/n1
Сроки от последней имплантации при ранних повторных вмешательствах (сут)
Сроки от последней имплантации при поздних
повторных вмешательствах (мес)
Сахарный диабет n (%)
Показатели
72,1±12,6
46 (46,9)/52 (53,1)
11/87
4,4±1,6
103,9±46,7
15 (15,3)
57
Исходные причины имплантации устройств представлена в таблице 10. У более чем половины пациентов (51,0%) ЭКС был имплантирован по поводу А-В
блокады II – III cтепени.
Таблица 10.
Причина первичной имплантации устройства
Вид нарушения ритма
А-В блокада II – III ст.
СССУ (бради-форма)
СССУ (бради-тахи-форма)
ФП с нарушением А-В проводимости
Пароксизмальная ЖТ
НК на фоне нарушения внутрижелудочковой проводимости
Количество
50
9
9
26
%
51,0
9,2
9,2
26,6
2
2
2,0
2,0
Причины повторных операций в зоне ЭКС представлены в таблице 11, наиболее частая из которых − плановое истощение источника питания устройства. У
7 пациентов целью вмешательств помимо смены устройств из-за истощения источника питания явились апгрейд системы или коррекция положения электродов
в сердце.
Таблица 11.
Причина повторных операций в зоне ЭКС
Причина повторного вмешательства
Плановое истощение источника питания
Преждевременное истощение источника питания
Хронотропная некомпетентность
Пейсмекерный синдром
Повышение порога стимуляции*
Изменение точки приложения стимуляции у
пациентов с устройствами, функционирующим в режиме AAI
Синкопальные состояния, связанные с предположительной неисправностью ЭКС или
электродов
Количество
69
2
8
1
22
2
1
*Все ранние повторные вмешательства проведены в связи с повышением порога
стимуляции вследствие дислокации электродов.
58
Все операции отнесены к вмешательствам с низким операционноанестезиологическим риском. Специальной подготовки пациентов даже с тяжелой
сопутствующей патологией не проводили.
Всем пациентам проводили антибиотикопрофилактику − за 40 минут до операции однократно внутривенно вводили 1,0 цефазолина.
Антикоагулянты и антиагреганты до операции в течение длительного времени получали 38 (38,7%) пациентов: 20 (20,4%) – аспирин, 15 (15,3%) – варфарин, 1
– продакса, по 1 – комбинацию аспирина и варфарина и аспирина, варфарина и
клопидогреля (табл. 12). В единственном случае перед операцией пациенту проведена плановая отмена варфарина с назначением гепарина.
Таблица 12.
Количество пациентов, получавших антикоагулянты и антиагреганты
в предоперационном периоде
Препарат
Количество пациентов
%
Аспирин
20
20,4
Варфарин
14
14,3
Продакса
1
1,0
Аспирин + варфарин
1
1,0
1
1,0
1
1,0
38
38,7
Аспирин + варфарин +
клопидогрель
Гепарин на фоне отмены
варфарина
Всего
Были выполнены следующие варианты оперативных вмешательств в зоне
ЭКС (табл. 13). Все операции были выполнены под местной анестезией 11 врачами; количество операций, выполненных каждым из них, составило от 1 до 28.
Смена ЭКС без выделения электродов − наименее травматичное вмешательство. Доступ к ЭКС осуществляли по верхнему контуру аппарата, через разрез
кожи по старому послеоперационному рубцу. При использовании стандартных
режущих инструментов острое рассечение тканей применяли только на этапе рас-
59
сечения кожи. Остальные этапы выполняли, преимущественно тупо разделяя рубцовые ткани. И-за высокого риска повреждения изоляции электродов режущие
инструменты применяли только на этапе кожного доступа
Таблица 13.
Виды оперативных вмешательств в зоне имплантированного устройства
Оперативное
шательство
вме-
Способ рассечении тканей
МонополярРежущие
УЗ скальпель
ная ЭК
инструменты
Всего операций
Операции с низкой травматичностью (n=65)
Смена ЭКС без выделения электродов
Коррекция положения (смена электродов в ранние
сроки после имплантации ЭКС)
Переход из физиологического режима (AAI, DDD) в
VVI (в т.ч. с полным
удалением
электродов)
18
2
32
50
11 (1)
11 (1)
2 (1)
4 (1)
Операции с повышенной травматичностью (n=33)
Апгрейд системы (в
т.ч. с полным удалением электродов)
Смена ЭКС и электродов (в т.ч. с
полным удалением
электродов)
Смена ЭКС с полным
выделением
электродов
Смена или коррекция
положения
электродов в отдаленном периоде (в
т.ч. с полным удалением электродов)
ИТОГО:
6
6 (2)
2 (1)
19 (3)
15 (3)
4
12 (3)
2
2
1
35
2
3(1)
4 (1)
61
98 (9)
60
При операциях с использованием ЭК ткани рассекали остро, поэтапно разделяя рубцовые сращения до ложа ЭКС и электродов. Была использована безопасная методика оперативного вмешательства, разработанная в эксперименте и при
операциях, выполненных вне зоны ЭКС. Все операции были проведены хирургами-аритмологами, не имевшими опыта электрохирургических вмешательств. В
связи с этим, на начальном этапе, в 21 операциях, в качестве ассистента принял
участие общий хирург. У 2 пациентов для выделения электродов использован
ульразвуковой скальпель «Harmonic scalpel» фирмы «Джонсон и Джонсон».
У большинства пациентов – 50 (51,0%) − при изолированной смене ЭКС
электроды не выделяли, т.е. выполняли минимальный объем вмешательства –
доступ к ЭКС и его смену. Как вмешательства минимального объема считали ревизию системы стимуляции на 3 − 6 сутки (ранние повторные вмешательства) после имплантации в связи с дислокацией электродов в полостях сердца 11 (11,2%)
пациентам, во время которых, используя тупое разделение тканей, устройство освобождали из рыхлых сращений и проводили коррекцию положения электродов в
полостях сердца. Эти операции, как правило, не требовали дополнительного гемостаза. Так же к малотравматичным вмешательствам отнесены 4 (4,1%) операции − перехода с двухкамерной на однокамерную стимуляции в связи с развитием
у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.
Увеличение объема оперативного вмешательства имело место при:
полной смене системы стимуляции с электродами − 12 (12,2%) пациентам,
апгрейде системы − 15 (15,3%) пациентам (преимущественно за счет
перехода с однокамерной на многокамерную стимуляцию),
ревизии электродов у 4 (4,1%) пациентов с нарушением стимулирующей функции в отдаленные сроки после имплантации устройства.
В этих ситуациях помимо ЭКС из рубцовых сращений освобождали внесосудистые фрагменты электродов, что увеличивало операционную травму и риск повреждения изоляции электродов. В эту группу включены 2 (2,0%) пациента, которым при смене ЭКС проведено выделение электродов до фиксирующих муфт,
61
что, с одной стороны, было более травматично и увеличивало продолжительность
операции, с другой, − позволяло иссечь рубцовые ткани и реимплантировать
электроды без натяжения и перегибов в глубжележащие ткани.
У 18 пациентов в связи с изменением аритмологической ситуацией, повышением порога стимуляции, повреждением предпринята попытка удаления эндокардиальных электродов из полостей сердца. Полностью удалены электроды были у
9 (50,0%) пациентов, из них у 5 – желудочковые электроды, 4 – предсердные. У 9
(50,0%) пациентов удалены только внесосудистые фраменты электродов (5 – желудочковых, 4 – предсердных) с фиксацией у 5 пациентов оставшегося фрагмента
лигатурой в дне раны, у 3 –без фиксации.
Завершающим этапом оперативного вмешательства выполняли реимплантации нового или прежнего ЭКС. Выделены следующие варианты реимплантации
ЭКС, которые представлены в порядке увеличения травматичности оперативного
вмешательства:

в прежнее ложе – 35 пациентов,

в прежнее расширенное ложе – 34 пациента

в новое ложе, сформированное в подкожной клетчатке – 16 пациен-
тов,

в новое ложе, сформированное в мышце или под мышцей – 13.
У 2 пациентов из 2 последних групп старое ложе ЭКС полностью иссечено
из-за склеротических изменений и кальциноза.
Стационарное лечение проводили до снятия кожных швов с перевязками с
интервалом в 1 сутки. При перевязках контролировали состояние раны, наличие
признаков воспалительного процесса, жидкостных скоплений в ложе ЭКС. Антибактериальную терапию продолжительностью 5,3±2,1 сутки проводили 14 пациентам. При наличии или подозрении на жидкостные скопления проведена их
пункционная санация с оценкой характера экссудата.
Результаты лечения оценивали в раннем и отдаленном послеоперационном
периоде. В раннем послеоперационном периоде оценивали интенсивность болевого синдрома, необходимость назначения обезболивающих препаратов, частоту
62
раневых осложнений: гематом, жидкостных скоплений в ложе ЭКС, необходимость их пункционных санаций и повторных операций, сроки послеоперационного стационарного лечения.
Гематому ложа ЭКС рассматривали как большое осложнение при необходимости ее эвакуации или дренирования с продлением сроков пребывания в стационаре или необходимостью повторных операций. В качестве незначительного осложнения рассматривали напряженную гематому, длительность лечения которой
превышала 7 суток, с зиянием, напряженностью, необходимостью дренирования,
однако с возможностью амбулаторного лечения и гематомы без напряжения, требующие дополнительного амбулаторного наблюдения [238].
В отдаленном периоде: через 6 – 12 месяцев проводили телефонный опрос и
осмотр пациентов. Выявляли жалобы, связанные с состоянием раны: боль, дискомфорт, необходимость приема обезболивающих препаратов, изменение положения ЭКС, воспалительные изменения. Проверку состояния системы стимуляции проводили по стандартной методике.
Проведена оценка риска раневых осложнений в послеоперационном периоде
в зависимости от объема операции, использованных инструментов (ЭК или режущих инструментов), места реимплантации устройств (старое ложе, новое ложе
под мышцей, в подкожной клетчатке), сопутствующей патологии (сахарного диабета, приема антикоагулянтов, антиагрегантов), сроков от предыдущего вмешательства и выполненных малоинвазивных вмешательств в зоне ложа ЭКС (пункций, установки дренажей).
Для анализа была создана база данных в программе Microsoft Access.
Исследована безопасность использования ЭК и ее влияние на работу ЭКС и
сердца, при воздействии в зоне ЭКС. Для этого сердечную деятельность во время
операции оценивали по одноканальному кардиомонитору. Детальный ретроспективный анализ сердечной деятельности во время операции проведен у 15 пациентов с помощью ХМ.
63
2.3.2.2. Лечение пациентов с гнойными осложнениями электрокардиостимуляции.
Проведен анализ лечения 194 пациентов в возрасте 70,3±14,1 лет с гнойными
осложнениями электрокардиостимуляции в 2-х клинических группах. В I группе
(контрольной) проведен ретроспективный анализ историй болезни 115 пациентов
с гнойными осложнениями ЭКС, находившихся на лечении в 2001 – 2008 г.г. Обследование и лечение в группе проводили аритмологи, ранее имплантировавшие
устройство. Во II группе (основной) в 2009 – 2012 г.г. выполнено проспективное
исследование результатов лечения 79 пациентов (табл. 14) с нагноениями в зоне
ЭКС. Обследование и лечение во II группе выполняли в соответствии с общехирургическими принципами лечения гнойно-воспалительных заболеваний с привлечением общего хирурга. Для анализа была создана база данных в программе
Microsoft Access.
Таблица14.
Сравнительная характеристика групп.
Критерии
Количество пациентов (n)
Пол: муж./жен n (%)
Возраст (лет)
Наличие сахарного диабета n (%)
I группа
II группа
115
48 (41,7)/67 (58,3)
69,1±13,1
10 (8,7)
79
36 (45,6)/43 (54,4)
72,6±14,7
7 (8,9)
Первичный диагноз нагноения устанавливали при оценке клинической ситуации, визуальной, а в дальнейшем бактериологической оценке отделяемого из
зоны ложа ЭКС или электродов.
В зависимости от клинической картины гнойного процесса, его распространения на внутрисосудистые и внутрисердечные периэлектродные структуры выделяли местные нагноения (МН) и бактериальный эндокардит (БЭ) (таб. 15). Диагностика БЭ была одним из принципиальных вопросов исследования. Для диагностики БЭ использовали модифицированные критерии Дьюка (1994 г). Из анализа были исключены поверхностные гнойные раневые осложнения без вовлечения
системы ЭКС.
64
Таблица 15.
Характер гнойных осложнений в группах.
Сроки
нагноения
I группа
Ранние
Местные
нагноения
n(%)
21 (18,3)
(n=115)
Поздние
83 (72,2)
6 (5,2)
89 (77,4)
II группа
Ранние
14 (17,7)
7 (8,9)
21 (26,6)
(n=79)
Поздние
51 (64,5)
7 (8,9)
58 (73,4)
169 (87,1)
25 (12,9)
194
Всего
Бактериальный
эндокардит
n (%)
5 (4,3)
Всего в группе
n (%)
26 (22,6)
Гнойные осложнения в обеих группах считали ранними, при их развитии в
сроки до 2 месяцев после имплантации или смены ЭКС, в дальнейшем – поздние
(таблица 15).
Объем предоперационного обследования в группах с целью подтверждения
гнойного процесса и оценки его характера предусматривал общеклиническое обследование, бактериологическое исследование тканей из зоны ЭКС, бактериологическое исследование крови, трансторакальную эхокардиографию (ТТЭХОКГ)
или чрезпищеводную эхокардиографию (ЧПЭХОКГ), УЗ сканирование подключичной и верхней полой вены (по расположению эндокардиальных электродов),
УЗИ мягких тканей подключичной области.
В I группе в предоперационном периоде бактериологическое исследование
зоны ложа ЭКС выполнено 56 (48,7%) пациентам; эхокардиографию и бактериологическое исследование крови использовали только при подозрении на бактериальный эндокардит. Во II группе бактериологическое исследование тканей из зоны ЭКС проведено 74 (93,7%) пациентам, бактериологическое исследование крови – 62 (78,5%), ТТЭХОКГ − 33 (41,8%) и ЧПЭХОКГ – 52 (65,8%). ЭХОКГ не выполнено по разным причинам 8 (10,1%) пациентам II группы. Для оценки распространения воспалительного процесса по ходу электродов у 10 (19,2%) пациентов
выполнено ультразвуковое сканирование подключичной вены (УЗАС ПКВ) и
ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей подключичной области. Цель
углубленного обследования во II группе – детальная оценка характера гнойного
65
процесса − исключение БЭ или распространенного МН − для выбора оптимальной методики оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение было проведено 110 (95,7%) пациентам I группы и
74 (93,7%) пациентам II группы: из 10 неоперированных пациентов −7 были выписаны или переведены в другие лечебные учреждения – они исключены из дальнейшего анализа. Использованы две хирургические методики:
 удаление инфицированной системы стимуляции с реимплантацией
нового устройства на контрлатеральной стороне
 хирургическую обработку зоны ложа ЭКС и подкожных фрагментов
электродов с сохранением функционирующей системы стимуляции.
Деимплантация системы стимуляции была выполнена 98 пациентам: 72
(65,5%) пациентам I группы и 26 (35,1%) пациентам. В идеальном варианте методика предусматривала полное удаление инфицированной системы стимуляции. В
качестве способа удаления была использована тракция за внесосудистый фрагмент электродов. При невозможности одномоментного удаления применили пролонгированное вытяжение электродов у 6 пациентов (8,3%) I группы и 1 (3,8%) −
II группы. У 14 (15,1%) пациентов обеих групп из-за риска травматических повреждений магистральных сосудов и сердца внутрисосудистые фрагменты электродов удалить не удалось – они были отсечены на границе внесосудистого фрагмента. У 5 (5,1%) удалены только нефункционирующие «старые» электроды без
деимплантации действующей систему стимуляции.
После удаления инфицированной системы стимуляции контрлатеральную
реимплантацию нового устройства провели 54 пациентам, т.е. в 58,7% всех случаев удаления системы стимуляции (табл. 16). Реимплантацию нового ЭКС на
контрлатеральную сторону одномоментно с удалением инфицированной системы
стимуляции двумя бригадами хирургов выполнили 33 (61,1%) пациентам: 3 − при
ранних нагноениях, 30 − при поздних гнойных осложнениях. В 21 (38,93%) случаях реимплантация ЭКС выполнена после частичного или полного купирования
66
воспалительных явлений. Сроки отсроченной реимплантации у 4 пациентов с
ранними нагноениями составили 5, 30, 90 суток и 12 месяцев, у 17 пациентов с
поздними гнойными осложнениями − 20 [9;150] суток после удаления инфицированного устройства.
Таблица 16.
Распределение пациентов по методике реимплантации нового устройства
после удаления инфицированной системы стимуляции при МН и БЭ
Группа
Сроки
нагноений
Деимплантация системы стимуляции
Реимплантация
Реимплантация
Одномоментная
Отсроченная
не проведена
Удаление *
нефункционирующего эл-да
Всего
I
ранние
3
4
7
группа
поздние
27
14
15
II
ранние
−
−
5
группа
поздние
3
3
11
4
21
33
21
38
6
98
Всего
14
2
58
5
* - удаление нефункционирующего электрода не предполагало удаления
действующей системы стимуляции
У 38 (41,3%) пациентов после предварительного длительного мониторирования ЭКГ методом Холтера повторная имплантация устройства не проведена в связи с отсутствием абсолютных показаний для электрокардиостимуляции.
Деимплантацию системы стимуляции выполнили:
18 пациентам с БЭ
80 пациентам с МН, из них 19 − после неудачной хирургической обработки зоны ЭКС.
Лечение БЭ в обеих группах предусматривало полную деимплантацию системы стимуляции и длительную антибактериальную терапию, в связи с чем, для
оценки результатов лечения путем слияния пациентов I и II групп образована
единая группа пациентов с БЭ.
67
Лечение МН методом деимплантации из-за идентичности методики вмешательства и послеоперационного ведения провели так же в рамках единой группы с детализацией отдельных наблюдений.
У 106 пациентов с МН было выполнено 118 операций без удаления системы
стимуляции – проведена хирургическая обработка (ХО) зоны нагноения с реимплантацией прежнего (n=104) или нового (n=14) ЭКС во вновь сформированное
ложе в глубжележащих тканях на стороне первичной имплантации (табл. 17). Методика вмешательств в группах представлена в табл. 18. Противопоказаниями к
ХО считали БЭ, системную воспалительную реакцию (СВР) или положительную
гемокультуру без подтвержденного БЭ, а так же отказ пациента от сохранения
устройства.
Таблица 17.
Распределение пациентов, перенесших хирургическую обработку без удаления системы ЭКС по срокам развития нагноения
Сроки нагноений
I группа n (%)
II группа n (%)
Ранние
13 (23,2)
15 (30,0)
Поздние
43 (76,8)
35(70,0)
Всего
56 (100,0)
50 (100,0)
Критерием эффективности ХО считали отсутствие рецидива гнойного процесса за период наблюдения. Рецидивом гнойного процесса считали любые воспалительные изменения в зоне ЭКС в любые сроки после вмешательства. При
рецидиве гнойного процесса, как правило, систему стимуляции деимплантировали. В I группе 8 (14,3%) пациентам, во II – 1 (1,9%) после рецидива гнойно–
воспалительного процесса хирургическую обработку выполнили повторно. Так
же вo II группе 3 (5,8%) пациентам выполнена хирургическая обработка после неудачных вмешательств в I группе. Из них 1 пациенту в связи с его отказом от удаления ЭКС выполнили вмешательство после двух неудачных ХО.
68
Вo II группу включено 3 пациентов со свищами в зоне нефункционирующих
электродов. В связи с технической сложностью их полной деимплантации из-за
длительных сроков функционирования выполнили частичное удаление с хирургической обработкой периэлектродных тканей.
Таблица 18.
Особенности методик хирургической обработки зоны ЭКС в группах
I группа
II группа
Операцию выполняли
аритмологи
Оперативное вмешательство
выполняли под местной анестезий
Использован мультидисциплинарный подход: в
бригаду включен общий хирург
Местную анестезию использовали только на начальном этапе работы. У 42 (84,0%) пациентов
использован наркоз
Доступ по дельтоидеопекторальной борозде в зоне
старого рубца протяженностью 6 – 8 см
11 (19,6%) пациентам реимплантирован новый ЭКС
Хирургическую
обработку
выполняли преимущественно
в зоне ложа ЭКС. Некрэктомию в связи с ограниченностью доступа и неудобством
манипуляции в глубине раны
выполняли фрагментами. Изза риска повреждения электродов использовали тупое
разделения тканей.
Реимплантацию ЭКС проводили в глубжележащие ткани
в подкожной клетчатке или
большой грудной мышце.
Доступ от подключичной области до нижнего полюса ЭКС по его верхне-латеральному контуру,
протяженностью 10 – 12 см.
Новый ЭКС реимплантирован 3 (5,8%) пациентам
Иссечение воспалительного конгломерата остро
единым блоком в слое неизмененных тканей по
наружной поверхности периаппаратной и периэлектродной капсулы с последующим выделением электродов вне раны. Периэлектродную капсулу иссекали выше проксимальной границы
воспалительного процесса на уровне ключицы. У
42 (84,0%) пациентов оперативные вмешательства выполняли электрохирургическими инструментами.
Реимплантацию ЭКС и мобилизованных фрагментов электродов проводили в новое ложе,
сформированное под большой грудной мышцей.
Ушивание раны без дрениро- Глухое ушивание раны использовали у 17 пацивания
ентов. У 33 (66,0%) пациентов применили активное дренирования остаточной полости с помощью механической аспирационной системы.
69
Было использовано 4 варианта антибактериальной терапии: «только перед
операцией», «только после операции», «до- и после операции» и «антибиотики не
назначали» − в последней группе проводили только антибиотикопрофилактику
цефазолином, который вводили внутривенно за 40 мин. до операции (табл. 19).
Таблица19.
Антибактериальная терапия при хирургической обработке (n=106)
Сроки проведения а/б
терапии
До операции
После операции
До и после операции
Не получали а/б
(а/б профилактика)
I группа
(n=56)
5 (8,9)
15 (26,8)
6 (10,7)
II группа
(n=50)
4 (8,0)
10 (20,0)
14 (28,0)
9 (8,5)
25(23,5)
20 (18,9)
30 (53,6)
22 (44,0)
52 (49,1)
Всего
n (%)
Продолжительность антибактериальной терапии перед ХО составила 6,1±3,7
суток, после операции − 5,8±2,9 суток.
Продолжительность назначения антибиотиков у пациентов с местными нагноениями при деимплантации ЭКС перед операцией составила от 3 до 7 суток,
после операции – 5,5±3,1 суток (табл. 20).
Особенности антибактериальной терапии у пациентов с БЭ обсуждены в в
результатах лечения.
Таблица 20.
Антибактериальная терапия при деимплантации ЭКС у пациентов с
местными нагноениями*
Сроки назначения а/б
I группа
II группа
Всего
n (%)
n (%)
n (%)
Только до операции
−
−
Только после операции
13(28,3)
6 (40,0)
19 (31,1)
До и после операции
6 (13,0)
2 (13,3)
8 (13,1)
Не назначали а/б
27 (58,7)
7 (46,7)
34 (55,8)
(а/б профилактика)
Всего
46 (100,0)
15 (100,0)
61 (100,0)
* − не включены пациенты, которым система удалена вторым этапом, после неудачной ХО
70
В I группе отдельно рассмотрены результаты консервативного лечения 9 пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. До госпитализации в наше отделение для операции этим пациентам проведено от 2 до 5 курсов антибактериальной терапии продолжительностью до 10 суток в других лечебных учреждениях.
Оценка результатов лечения в I группе проведена на основании анализа базы
данных отделения, телефонного опроса и осмотра пациентов. Во II группе результаты вмешательств оценены в раннем послеоперационном периоде, через 1, 6, 12
месяцев после операции, в дальнейшем – ежегодно. У пациентов с БЭ проведена
оценка эффективности использованной методики, летальности, длительности
сроков стационарного лечения. Оценка эффективности и безопасности лечения
МН методом деимплантации выполнена с анализом осложнений в зависимости от
сроков имплантации устройства, проводимой антибактериальной терапии, сроков
реимплантации нового устройства. Проведен сравнительный анализ рецидивов
гнойного процесса, осложнений, сроков стационарного лечения, экономической
эффективности ХО и деимплантации системы стимуляции у пациентов с МН в
ближайшие и отдаленные сроки после операций.
Обработку и анализ полученных результатов проводили в созданной базе
данных в программе Microsoft Office Аccess 2007. Статистическую обработку − с
помощью программы Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6-0. Вычисляли средние значения и ошибки средних. Сравнение групп пациентов проводили при помощи t–критерия Стьюдента (Вилкоксона). Уровень значимости критерия, если не
указываются другие данные, составляет 0,95. Для расчета достоверности малых
выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона
Манна–Уитни. Данные представлены в виде М±m. Вероятность р˂0,05 считали
достаточной для вывода о достоверности различий между выбранными для сравнения группами. При значении р˃0,05 различия между величинами расценивали
как статистически недостоверные.
71
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЭФФЕКТА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Результаты математического моделирования.
Входное сопротивление ЭКС разных производителей на частоте 500 кГц показало очень низкие показатели: от 7,7 до 94 Ом (табл. 21). В связи с этим ЭКС
фактически находится под потенциалом Uэкс высокочастотного тока электрокоагулятора, а ткани, в которых расположен электрод, находятся под потенциалом
Uэл (рис. 1). Разница потенциалов (∆U) вызывает высокочастотный ток между
дистальным полюсом электрода и тканью сердца с её резистивным нагревом в зоне контакта.
Таблица 21.
Результаты измерения входного импеданса ЭКС на частоте 500 кГц
Модель ЭКС
Производитель
ЭКС-530
ЭКС-552М
ЭКС-552С
Sensia SEDR01
Protos DR/CLS
Trilogy
DR+2364L
Элекстим-Кардио, Россия
Элекстим-Кардио, Россия
Элекстим-Кардио, Россия
Medtronic, Inc., США
Biotronik, Германия
Pacesetter, Inc. (St. Jude
Medical), США
Сопротивление
проводника электрода, Ом
Импеданс электрод-корпус ЭКС,
Ом
Входной
импеданс
ЭКС, Ом
89
117
28
39
133
94
68
132
64
43,3
64
51
116
7,7
52
37,5
87,5
50
При имитационном моделировании термодинамического процесса вокруг
дистального полюса эндокардиальных электродов с помощью описанной математической модели установлена возможность значительного температурного эффекта и повреждения периэлектродных тканей с зависимостью от исходных условий
(табл. 22, 23). Зона повреждения растет при увеличении напряжения и продолжительности ЭК-воздействия. Зависимость от диаметра электрода неоднозначная,
72
наблюдается небольшой максимум для диаметра электрода 2 мм. При изменении
диаметра электрода размер повреждения уменьшается. Это связано с тем, что при
малом размере контактной части электрода увеличивается сопротивление на границе электрод-ткань, что уменьшает ток через электрод и, следовательно, мощность нагрева. При большом диаметре электрода увеличивается размер области
нагрева и площадь охлаждения, а на возрастание тока начинается сказываться
входное сопротивление ЭКС, что суммарно приводит к уменьшению глубины повреждения.
Таблица 22.
Результаты компьютерного моделирования температурного эффекта, глубины
обратимого повреждения (45˚С – зона функциональных нарушений) и необратимых изменений (50˚С) при напряжении на электроде 8 В.
№
1
2
3
Диаметр
электрода,
мм
1,4
2,0
2,6
Сопротивление
электрод-ткань,
Ом
210,7
127,5
87,5
Глубина повреждения по
изотерме, мм
45˚С 50С
-
Время воздействия, с
Температура
на электроде,
С
1
40,9
3
43,8
-
-
10
47,5
0,5
-
1
40,5
-
-
3
43,8
-
-
10
48,6
0,7
-
1
40,2
-
-
3
43,5
-
-
10
49,0
0,9
-
Разница глубины термического повреждения по изотермам 45˚С и 50˚С оказалась незначительной (табл. 22, 23). Однако повышение температуры периэлектродных тканей до 43,5 – 43,8˚С даже без их повреждения уже может проявляться
неэффективной стимуляцией за счет повышения порога стимуляции [199]. Расчетные данные указывают на возможность достижения такой температуры уже при
ЭК в течение 3 секунд при нормальных показателях воздействия – согласно расче-
73
там, напряжение на электроде даже при соблюдении рекомендованных режимов
может достигать 5 – 8 В, при том, что такая продолжительность воздействия у пациентов с ЭКС применяется в клинической практике. При напряжении на электроде 20 В (табл. 23), что, согласно расчетам, может быть при приближении активного электрода ЭК к дистальному полюсу электрода ЭКС на расстояние менее
10 см, клинически значимый температурный эффект наблюдается уже при минимальном времени воздействия (1 с). Это необходимо учитывать при оперативных
вмешательствах в непосредственной близости от имплантированного устройства
(<10 см): продолжительность воздействия не должна превышать 1 с.
Таблица 23.
Результаты компьютерного моделирования температурного эффекта, глубины
обратимого повреждения (45˚С – зона функциональных нарушений) и необратимых изменений (50˚С) при напряжении на электроде 20 В.
№
Диаметр
электрода,
мм
Сопротивление
электродткань, Ом
4
1,0
344,4
5
1,4
210,7
6
2,0
127,5
7
2,6
87,5
8
3,0
70,7
Время воздействия, с
Температура
на электроде,
С
1
3
10
1
3
10
1
3
10
1
3
10
1
3
10
60,5
74,9
90,9
61,1
79,3
99,8
59,2
79,4
100,0
57.1
77,9
100
56.1
77,1
100
Глубина повреждения по изотерме, мм
45˚С
50С
0,6
0,4
1,1
0,8
1,9
1,4
0,8
0,6
1,5
1,2
2,4
1,9
0,9
0,6
1,8
1,5
2,9
2,4
0,8
0,7
1,6
1,3
2,7
2,3
0,7
0,5
1,3
1,1
2,3
2,1
74
3.2. Результаты стендовых испытаний.
3.2.1. Зависимость температурного эффекта от взаиморасположения
электродов электрокоагулятора и системы ЭКС. Определение безопасных
режимов.
Таблица 24.
Динамика температуры (Δt) периэлектродных тканей при ЭК-воздействии на
расстоянии 10 см от головки электрода ЭКС. Силовые линии тока и ось «головка
электрода – корпус ЭКС» совпадают – «опасное» положение. ЭКС ESPRIT SR .
Электрод Medtronik.
Модель
ЭК
Режим
Время (с)
Мощность
1
2
3
5
10
ERBE Vio 300D
High cut
Valleylab Force EZ
Forced coag
Cut
Coag
Spray
180/4*
50/4
120/2
50/2
200
50
120
50
120
50
2,1
1,9
3,3
3,4
6,4
0
0,1
0,3
0,8
0,6
1,1
2,3
3,7
3,7
3,8
2,3
4
3,4
5,1
6,1
0
0,5
0,4
0,4
0,6
0,1
0,1
0
0,2
0
0
0,8
0,6
0,9
2,1
0,3
0,4
0,5
0,5
0,6
0,6
0,8
1,3
1,3
2,8
0,4
0,6
0,8
0,9
1,3
* дробь в значении мощности ЭК ERBE Vio 300D указывает на использованный
эффект. Данный показатель у ЭК Valleylab Force EZ не регулируемый
При расположении системы стимуляции между электродами ЭК с совпадением направления силовых линий тока и оси электрода (рис. 4 А) при использовании всех режимов ЭК наблюдали нагрев тканей в зоне дистального полюса
электродов ЭКС, интенсивность которого зависела от режима, мощности, продолжительности воздействия (табл. 24) и расстояния между системой стимуляции
и электродами ЭК. В связи с этим такое взаимное расположение системы стимуляции и электродов ЭК мы считали «опасным» в плане нагрева периэлектродных
тканей. Показатели температурного эффекта (Δt) разделили по степени клинической значимости:
 Δt = 0 - 4˚С – нагрев тканей не сопровождается клиническим эффектом (соответствует температурному интервалу от 37 до 41 ˚С в клинической практике)
75
 5 ≤ Δt ≤12˚С – температурный интервал от начала функциональных нарушений (42˚С в клинической практике) [199] до начала необратимых изменений.
 Δt ˃13˚С – температуры необратимого повреждения периэлектродных тканей (соответствует в клинической практике ˃50˚С)
Сравнения температурного эффекта разных моделей электрокоагуляторов
некорректно из-за несопоставимости характеристик режимов: регулировка функции «эффект» у Valleylab Force EZ не предусмотрена.
При сравнении основных режимов ЭК Valleylab Force EZ максимальный нагрев наблюдали при использовании спрей-коагуляции и в режиме «коагуляция».
В режиме «резанье» нагрев тканей был менее значительный.
При использовании ERBE Vio 300D наибольший нагрев тканей зафиксирован
при «высокоэнергетическом резанье» «Highcut» с мощностью 180 Вт и «коагуляции» (Forced coag) даже при малой мощности (50 Вт) воздействия.
Таким образом, установлена зависимость температурного эффекта от режима
ЭК в порядке убывания: «спрей» → «коагуляция» → «резанье». Использование
режимов форсированной коагуляции может сопровождаться более значительным
температурным эффектом.
Температурный эффект при использовании обеих моделей ЭК во всех режимах зависел от времени воздействия – разница при воздействии в течение 1 и 10
секунд достигала 4,7 раз.
При сравнении эффекта в зависимости от мощности воздействия установлена
прямая зависимость: разница при одинаковом времени воздействия на временном
интервале от 1 до 10 секунд в большинстве случаев составила от 1,5 до 5 раз. Однако, даже при ЭК воздействии максимальной мощности на расстоянии 10 см между системой ЭКС и каждым из электродов ЭК каких-либо изменений тканей
сердца в зоне его контакта с электродом не выявлено. При приближении активного электрода ЭК к дистальному полюсу электрода ЭКС на расстояние 5 см даже
при ЭК-воздействии минимальной мощности (50 Вт) продолжительностью 5 секунд мы наблюдали повышение температуры на 40 ˚С (Δt) и коагуляцию тканей
вокруг головки электрода с формированием в зоне его контакта с сердцем участка
76
белесых тканей глубиной до 2 мм. При этом глубина и структура изменененных
тканей зависела от мощности ЭК – при максимальном воздействии (300 Вт) в
точке контакта формировался плотный струп; при воздействии мощностью 50 Вт
– поверхностный мягкотканый венчик белесых тканей (рис. 12). У электродов
ПЭПУ, ТЕСЛА зафиксирован выход пузырьков газа и звуковой эффект в виде
шипения (эффект кипения) на верхушке электрода, хотя температура на наружной
поверхности электрода увеличилась только на 10˚С. У остальных систем стимуляции «эффекта кипения» не наблюдали. Значительный нагрев тканей при приближении активного электрода ЭК наблюдали во всех режимах ЭК при использовании обоих коагуляторов. Результаты эксперимента согласуются с теоретическими расчетами, согласно которым плотность тока обратно пропорциональна
квадрату расстояния от поверхности электрохирургического инструмента. Данный фрагмент эксперимента, помимо значительной роли в развитии данного эффекта мощности ЭК воздействия доказывает важность увеличения расстояния
между головкой эндокардиального электрода и активным электродом электрокоагулятора как фактора защиты от термического эффекта в периэлектродных тканях. В клинической практике минимальное расстояние от системы ЭКС до активного электрода ЭК не только при операциях на грудной клетке, но и в верхнем
этаже брюшной полости, что необходимо учитывать при выборе методов диссекции тканей и гемостаза.
Рис. 12. Стендовые испытания. Стрелками указаны участки термического повреждения миокарда в области контакта электрода ЭКС при электрокагуляции на
77
расстоянии 5 см от дистального полюса электрода ЭКС за 5 секунд мощностью
50, 100, 200 и 300 Вт.
Нормализация температуры периэлектродных тканей после прекращении
ЭК-воздействия происходила значительно медленнее, чем нагрев. Например, после нагрева тканей на 6,4˚С при ЭК в течение 10 с в режиме «High cut» температура нормализовалась через 35 с (рис. 13). Возможно, что в реальных условиях за
счет гидродинамической составляющей и перфузии тканей нормализация температуры занимает меньше времени. Однако эти данные следует учитывать и увеличивать временной интервал между ЭК-воздействиями из-за возможной кумуляции температурного эффекта.
Динамика температуры периэлектродных тканей при ЭК
и после прекращения воздействия
31
прекращение ЭК
воздействия
температура, С
30
29
28
27
26,8
26,7
26,7
26
25,3
25
25,7
25,3
25,5
25
24
23,4
23
0
23,4
1
2
3
5
10
13
16
19
26
39
45
Время, сек
Рисунок 13. Динамика температуры периэлектродных тканей за 10 с электрокоагуляционного воздействия (восходящая часть графика). Время возврата температуры тканей к исходным значениям (нисходящая часть графика) представлено в
масштабе 1:3.
В ряде фрагментов эксперимента мы зафиксировали результаты, отличающиеся от общей тенденции. Например, при коагуляции в режиме «Force Coag»
максимальный температурный эффект (Δt = 6,1˚С) мы наблюдали при использовании минимальной мощности воздействия (50 Вт); в режиме «Cut» при мощности 200 Вт температурный эффект был меньше при длительности воздействия 5 с,
78
чем при воздействии в течении 2 с. Помимо определенной погрешности методики
эксперимента, можно предположить, что отражая в целом общую тенденцию зависимости температурного эффекта от указанных факторов, наше исследование
подчеркивает определенную непредсказуемость термического эффекта из-за динамики электрических характеристик цепи.
При оценке зависимости температурного эффекта от модели ЭКС при «опасном» положении системы ЭКС были установлены существенные отличия, не позволяющие выявить четкой закономерности, преимуществ и недостатков той или
иной системы ЭКС или электродов (табл. 25).
Было установлено, что в режиме «резанье» с максимальной мощностью наибольший эффект наблюдали вокруг системы 4 (ЭКС 511 с электродом ПЭПУ),
минимальный – вокруг системы 1 (ЭКС 511 с электродом TESLA). В режиме
«коагуляция» наибольший температурный эффект зафиксирован в тканях вокруг
системы 1 (ЭКС 511 − электрод ПЭПУ) и системы 2 (ЭКС ESPRIT (Sorin) с электродом 1944 (St. Jude Меd)), наименьший - системы 3 (ЭКС 552 с электродом
ПЭЭД). В режиме «спрей» наибольший нагрев установлен у системы 3 (ЭКС 552
с электродом ПЭЭД), минимальный - системы 2 (ЭКС ESPRIT с электродом 1944
(St. Jude Меd)). Диаметрально противоположные результаты измерения температуры в разных режимах ЭК не позволяют говорить о безопасности той или иной
системы. Однако можно констатировать общую тенденцию: температурный эффект наиболее выражен в режимах «Спрей» и «Коагуляция» и зависит от мощности и продолжительности ЭК воздействия. Об отсутствии принципиальных отличий выраженности термического эффекта разных моделей ЭКС свидетельствует
коагуляция ткани сердца вокруг дистального полюса эндокардиального электрода
при приближении к нему активного электрода ЭК (рис.12).
79
Таблица 25.
Динамика температуры (Δ t в ˚С) периэлектродных тканей на расстоянии 10 см от систем стимуляции
в «опасном» режиме ЭК. Электрокоагулятор Valleylab Force EZ.
Режим
Cut
Мощность
Время ЭК (с)
Система ЭКС*
Coag
300
3
50
4
5
Spray
120
2
3
4
0
0,3 0,4
3
4
50
5
2
5
2
3
0
0,6 0,7 0,8 0,2 0,2 0,1
120
3
4
50
1
2
4
5
2
5
0
0
0,7 2,0 0,8 0,5
2
3
4
0
0,5 0,3
5
1
0
0,4 0,2 0,6 0,6
2
0
0,9 0,7 1,2 1,0 0,3 0,9 0,7 0,4 1,1 1,5 1,1 0,9 0,4 0,3 0,2 0,1 1,2 3,2 1,7 0,9 0,1 0,6 0,7 0,2
0
3
0,2 2,1 1,8 1,6 1,4 0,3 1,1 1,0 0,5 1,3 2,0 1,4 1,4 0,6 0,6 0,4 0,3 2,2 3,7 1,9 2,0 0,3 1,2 1,0 0,4
4
0,8 2,5 1,1 1,9 2,0 0,3 1,1 1,1 0,5 1,9 2,0 1,7 1,8 0,6 0,7 0,9 0,3 3,0 3,7 3,3 2,3 0,3 1,4 1,6 0,7
5
1,0 2,6 2,3 3,5 2,6 0,5 2,0 1,8 0,5 3,1 2,0 5,5 3,1 0,7 0,8 1,2 0,3 3,4 5,5 5,1 3,4 0,7 1,7 1,7 1,3
* Система ЭКС:
1− ЭКС 511 с электродом TESLA
2− ЭКС ESPRIT SR с электродом St. Jude 1944
3− ЭКС 552 с электродом ПЭЭД
4− ЭКС 511 с электродом ПЭПУ
5− ЭКС ESPRIT SR с электродом ПЭЭК
80
При расположении системы ЭКС вне силовых линий тока ЭК (рис. 4 Б) и
между электродами ЭК, перпендикулярно силовым линиям тока (рис. 4В), воздействие на расстоянии более 2 см не вызывало температурного эффекта, что соответствовало расчетным данным и позволило считать эти позиции «безопасными». При воздействии длительностью 5 и 10 с на расстоянии 2 см между активным электродом ЭК и дистальным полюсом эндокардиального электрода (электрод «Medtronik» ЭКС ESPRIT) зафиксирован нагрев периэлектродных тканей на
0,6 и 1,1˚С соответственно (табл. 26), что можно объяснить особенностями распространения силовых линий вблизи полюсов источника тока (рис.4 А). Аналогичные данные получены для ЭКС 552 с электродом ПЭЭД − температурный эффект, равный 0,7˚С, наблюдали при воздействии на расстоянии 3 см от дистального полюса эндокардиального электрода. Интересно, что температура в зоне разных электродов (Medtronik, St. Jude 1944), коммутированных к одному ЭКС
(ESPRIT SR), отличалась на уровне погрешности методики, что указывает на первоочередную роль ЭКС в формировании температурного эффекта, рассчитанного
на этапе математического моделирования.
Таблица 26.
Данные измерения температуры Δt (˚С) при расположении системы стимуляции
вне силовых линий электрического тока.
Электрокоагулятор Valleylab Force EZ. Режим «Спрей»
Время ЭК
(с)
Расстояние до
электрода (см)
Мощность ЭК
Система ЭКС*
1
2
3
5
10
10
3
2
300 − 120
1, 2
0
0
0
0
0
120
120
1
0
0
0
0
0,1
2
0
0,2
0,4
0,6
0,7
* − Системы ЭКС:
1. ЭКС ESPRIT SR (Sorin) с электродом 1944 (St. Jude Med)
2. ЭКС 552 с электродом ПЭЭД
1
0
0,1
0,4
0,7
1,1
2
0,3
0,6
1,0
1,2
1,7
81
Для удобства изложения информации положение системы ЭКС вне силовых
линий тока мы обозначили – «безопасный режим I», а между электродами электрокоагулятора во взаимно перпендикулярных плоскостях с силовыми линиями
тока ЭК – «безопасный режим II».
Таким образом, стендовые испытания выявили значимый температурный
эффект в зоне эндокардиальных электродов ЭКС при ЭК. Был установлен «опасный режим ЭК», при котором система стимуляции находится между электродами
ЭК с совпадением ориентации силовых линий тока ЭК и оси «головка эндокардиального электрода – корпус ЭКС». При таком расположении электродов наблюдали нагрев периэлектродных тканей, который зависит от расстояния между электродами ЭК и ЭКС, режима, мощности, продолжительности воздействия, модели
устройства. Результаты выполненного эксперимента указывают на необходимость
выбора минимальных параметров ЭК-воздействия во время электрохирургических операций у пациентов с ЭКС. При использовании стандартных режимов ЭК
на расстоянии более 10 см целесообразно использование мощности, не превышающей 50 Вт в течение времени ≤ 3 секунд. При такой мощности и времени воздействия ни в одном случае не была превышена температура возникновения
функциональных нарушений 42˚С (37,0 +Δt=5,0) – максимальное повышение температуры (Δt) составило 3,4˚С, что позволяет рекомендовать их в качестве ориентира при электрохирургических операциях. Использование режима форсированной электрокоагуляции нецелесообразно. Было установлено, что при расположение системы ЭКС вне силовых линий тока («безопасный режим I») или во взаимно перпендикулярных плоскостях с ними, даже при расположении ее между электродами ЭК («безопасный режим II»), нагрева тканей не выявлено при воздействии на расстоянии ≥ 3 см между дистальным полюсом электрода ЭКС и электродом ЭК. При уменьшении этого расстояния (приближении зоны воздействия к головке электрода ЭКС) наблюдали температурный эффект от 0,7 до 1,1˚С. Оба
фактора: расстояние до имплантированного устройство и взаимное расположение
электродов необходимо учитывать при перемещении зоны воздействия в клинической практике.
82
3.3. Результаты эксперимента на трупах.
Основной целью исследования на трупах была оценка возможной клинической значимости температурного эффекта.
При электрокоагуляции в зоне системы ЭКС наблюдали температурный эффект при определенном положении пассивного электрода или при прямом контакте с системой стимуляции (табл. 27).
Было выделено 3 уровня температурного эффекта между критическим точками температуры: 42˚С (Δt=5˚С) − уровень начала функциональных нарушений и
50 (Δt=13˚С) − уровень необратимого повреждения сердечной ткани.
1. Отсутствие температурного эффекта наблюдали:
при использовании режимов «резанье», «коагуляция», «спрей» на
уровнях мощности от 50 до 300 при воздействии в «безопасном положении»
(перпендикулярная ориентация) на расстоянии 25,15,10 и 2 см от корпуса
ЭКС Medtroniс Sensia с электродами Medtroniс 5054, в том числе, при нарушении контакта пассивного электрода на 50% поверхности (положение1) и
перемещении пассивного электрода на контрлатеральную сторону (положение 2) (рис.11).
при контакте с неповрежденной изоляцией электрода ПЭЭД ЭКС
552С в течение 1 и 3 секунд (положение 1, 2).
при спрей-коагуляции в 2 см от корпуса ЭКС 552С с электродом ПЭЭД, хотя при этом зафиксировано повышение сопротивления электрода – с
600 до 790 Ом с последующим снижением до 680 Ом (положение 1).
2. Температурный эффект на уровне функциональных нарушений наблюдали:
при использовании ЭК Valleylab в режиме «коагуляция» мощностью
200 Вт в течение 3 секунд в 2 см от корпуса ЭКС Medtronic и контакте пассивного электрода на 25 % площади пластины выявлен нагрев тканей в зоне
предсердного электрода на 0,8° С, желудочкового электрода − на 0,4° С, а
при коагуляции в течение 5 секунд на 1,0° и 0,6° соответственно без изменения сопротивления электродов (положение 1);
83
при использовании коагулятора Berchtold в пожении 2, режиме «коагуляция» мощностью 200 Вт в 5 см от ЭКС Medtronic в течение 10 секунд
установлено повышение температуры в зоне предсердного электрода на 1,4°
С, желудочкового – на 1,0° С, со снижением сопротивления электрода 513
Ом до 468 Ом.
при воздействии коагулятором Berchtold в течение 15 секунд мощностью 160 Вт на изоляцию неповрежденного электрода наблюдали нагрев на
1,6° С без изменения сопротивления.
3. Температурный эффект с потенциально необратимыми изменениями ткани сердца наблюдали при контакте с корпусом устройства и проводником электрода через коннекторную часть или поврежденную изоляцию при воздействии
мощностью – 60 Вт.
Наибольший нагрев тканей (Δt), составивший 78,9° С, зафиксирован при контакте в течение 3 секунд с металлическим проводником эндокардиального электрода (система стимуляции – ЭКС 552С с электродом ПЭЭД, электрокоагулятор
Berchtold), что сопровождалось повышением сопротивления электрода с 680 до
1100 Ом (62%). По-видимому, такой порядок изменения сопротивления эндокардиальных электродов может быть ориентиром для оценки верхней границы температурного эффекта в клинической практике.
Значительный нагрев тканей наблюдали при воздействии на корпус ЭКС.
При использовании режима «коагуляция» (Valleylab, ЭКС 552С, электрод ПЭЭД)
в течении 2 секунд установлен нагрев на 35,3° С, 3 секунд – 45,5° С. Время остывания в первом случае составило порядка 20 секунд, во втором – 30 секунд. В серии опытов при контакте в течение 1 и 2 секунд установлен нагрев электрода на
36,8 ± 10,7° С с повышением сопротивления электрода с 353 Ом до 410 Ом. Наименьший температурный эффект (3,68 ± 1,43° С) наблюдали при воздействии на
корпус ЭКС Medtronic коагулятором Berchtold в режимах коагуляции и спрейкоагуляции в течение 1-3 секунд.
84
Таблица 27
Результаты эксперимента на трупах
Эффект
Значительный
Незначительный
Отсутствие
эффекта
Расстояние (см)
Зона воздействия.Взаимное
положение электродов ЭК
Время
ЭК, сек
Δt
предс
Δt
желуд
исходное
конечное
Время
восстановления
исх. t (сек)
ПЭЭД
0
контакт с проводником эл-да
3
−
78,9
680
1100
< 10
Medtronic
Sensia
Medtronic
0
контакт с проводником эл-да
1
34,5
292
2
45
323
Berchtold
Medtronic
Sensia
Medtronic
0
контакт с
корпусом
1
3
3
513
574
40
3
5,6
3,8
н.д
н.д.
60
Medtronic
0
контакт с
корпусом
3
5
1,7
574
621
60
контакт с
корпусом
1
22,6
353
410
2
45,2
405
2
35,3
680
20
3
0,8
0,4
изменений нет
2
5
1
0,6
изменений нет
1
10
1
1,4
513
15
1,6
1 - 30
0
Режим
ЭК
мощность
(Вт)
Коагулятор
ЭКС
рез
60
Berchtold
ЭКС 552С
коаг
60
Valleylab
коаг
60
Электрод
спрейкоаг
60
Berchtold
Medtronic
Sensia
коаг
60
Valleylab
Medtronic
Sensia
Medtronic
0
рез
60
Berchtold
ЭКС 552С
ПЭЭД
0
коаг
200
Valleylab
Medtronic
Sensia
Medtronic
2 − 25
коаг
200
Berchtold
Medtronic
5
коаг
160
Berchtold
Medtronic
20
рез
коаг
спрей
50 200
Valleylab
Berchtold
Medtronic
ПЭЭД
2 − 25
Medtronic
Sensia
Medtronic
Sensia
ЭКС 552С
Medtronic
Sensia
контакт с
корпусом
контакт пассивного электрода на
25%
Пластина под пр
плечом (опасн)
Контакт с изоляцией электрода
Безопасное и
опасное расположение электродов
Сопротивление
60
468
изменений нет
0
изменений нет
0
85
Таким образом, экспериментальное исследование на трупах установило возможность нагрева периэлектродных тканей в зоне дистального полюса электрода
ЭКС. При контакте активного электрода ЭК с корпусом ЭКС и металлическим
проводником электрода температурный эффект значительно превысил температуру жизнеспособности тканей, что сопровождалось значительным ростом сопротивления электрода (более 60%). В клинической ситуации такое повреждение
может быть причиной повышения порога стимуляции и неэффективной стимуляции (нарушение захвата). При нарушения контакта пассивного электрода с телом
пациента установлен незначительный температурный эффект, клиническое значение которого, тем не менее, следует учитывать. В остальных случаях, при соблюдении мер безопасности: правильном расположении пассивного электрода, ограничении мощности и продолжительности электрокоагуляционного воздействия,
температурный эффект в тканях у дистального полюса электрода ЭКС не установлен , т.е. данные, полученные на стендовой модели необходимо учитывать,
однако в условиях реальной проводимости, электрические показатели организма
не позволяют утверждать о высоком риске электрического воздействия на периэлектродные ткани в условиях реальных операций как на удалении, так и в непосредственной близости от ЭКС.
86
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ОПЕРАТИВНЫМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ВНЕ ЗОНЫ ЭКС. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ.
4.1. Результаты предоперационного обследования пациентов с ЭКС
Продолжительность предоперационной подготовки зависела от срочности
хирургической патологии. При срочных и экстренных операциях время от госпитализации до вмешательства составило 20,3±11,7 часа. У большинства пациентов
с плановой патологией продолжительность предоперационной подготовки составила 2,9±3,0 суток. У 14 пациентов, оперированных в плановом порядке после
экстренной госпитализации, предоперационное обследование и коррекцию нарушений проводили в течение 13,5±6,1 суток.
У 141 (80,6%) пациентов при предоперационной проверке ЭКС проведена
смена параметров стимуляции. В большинстве случаев выполнена коррекция программы нормально функционирующего устройства (табл. 28).
4.1.1. Оптимизация работы ЭКС
Режим стимуляции.
Предоперационное обследование установило, что у большинства пациентов
ЭКС функционировал в VVI и VVIR режимах – 104 (59,4%). У 4 (7,1%) пациентов
в режиме VVI функционировал двухкамерный ЭКС, который перед операцией
был перепрограммирован в режим DDD, как наиболее функциональный и гемодинамически выгодный.
Для оперативных вмешательств определенный риск, по-видимому, представляют пациенты с изолированной стимуляцией предсердий (AAI) из-за риска развития брадикардии вследствие нарушения А-В проводимости, как на фоне приема
антиаритмических препаратов, так и в связи с другими причинами. Нарушение
атрио-вентрикулярной проводимости со снижением точки Венкебаха (ТВ) до 90
стим./мин. (норма – 150 стим./мин) на фоне приема 400 мг кордарона в сутки мы
наблюдали у 1 пациентки. После уменьшения дозы кордарона до 200 мг/сут в течение 1 недели отмечено увеличении ТВ до 130 имп./мин., после чего пациентка
без особенностей была оперирована в плановом порядке. Данный режим в на-
87
стоящее время именно из-за риска нарушения А-В проводимости используется
редко. У пациентов с устройствами, функционирующими в режиме AAI и AAIR,
перед операцией целесообразна оценка А-В проводимости.
Таблица 28
Объем программирования нормально функционирующего устройства
Параметры
стимуляции
Выявленные
показатели
Рекомендуемые
показатели
Режим стимуляции
DDD VVI AAI
-
Порог стимуляции (В)
0,7±0,2 (0,9±0,4*)
0,2 – 2,0
Амплитуда стимуляции 2,5±1,2 (3,0±1,4)*
(В)
Длительность импульса
0,4 – 0,5
Полярность стимула (n)
Би – 111, моно- 64
Полярность
чувстви- Би – 130, моно - 45
тельности
Базовая час- n=145
60
тота стимуляn=36
70
ции
(стим/мин)
n=14
50
Частота стимуляции в
режиме покоя (n=112)
Вольтаж батареи (В)
Импеданс батареи (кОм)
Частота магнит- теста
(стим/мин)
МАХ – 7,5 – 10,0
Рабочие показатели
хр. порог – 2 ПС
острый порог – 3 ПС
до 1,0
-
до 70
50
50 - 60
снижения
не выявлено
повышения
не выявлено
снижения
не выявлено
< 2,5
> 10,0
Действия после
предоперационной
проверки
Изменение неоптимального режима – 7
пациентов
Не программируется
Увеличена амплитуда стимуляции у 8
пациентов
Не меняли
Не меняли
→ в биполярный
36 пациентов
1.↑ ЧСС:
- до 70 – 5 пациентов,
- до 60 – 11 пациентов,
2. ↓ ЧСС с 70 до 60 –
7 пациентов
Функция отключена
у 67 пациентов
Не выполняли
< 80 - 90
* − ПС у 38 пациентов со сроками имплантации ЭКС ˂ 3 месяцев был выше
** − амплитуду стимуляции у 38 пациентов, со сроками имплантации ЭКС
менее 3 месяцев, программировали на более высокие параметры, согласно существующим рекомендациям.
88
Несмотря на рекомендации ряда авторов [138, 239], мы являемся противниками использования во время операции с целью защиты от внешних электромагнитных помех асинхронных режимов стимуляции (D00, V00, А00), в первую очередь, из-за риска конкуренции навязанного и спонтанного ритмов. Общую слабость, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение мы наблюдали у 3 (1,7%) пациентов, которым с целью подготовки к операции
выполнили программированине ЭКС в асинхронный режим в другом лечебном
учреждении. Сроки функционирования устройств в асинхронных режимах у этих
пациентов составили от 2 недель до 2 месяцев. При предоперационной проверке
была выявлена конкуренция навязанного и спонтанного ритмов. После синхронизации работы устройства с деятельностью сердца состояние пациентов быстро
нормализовалось. Перепрограммирование устройства в асинхронный режим, исключающий восприятие внешних электромагнитных помех, возможно, допустимо
у стимулятор-зависимых пациентов непосредственно перед вмешательством.
Порог стимуляции (ПС) и амплитуда стимуляции (А) у большинства пациентов были на уровне рекомендуемых показателей (˂ 1,0 В). Амплитуда стимуляции
была установлена с 2 − 3-кратным запасом над порогом в зависимости от сроков
имплантации системы стимуляции.
Частота стимуляции. Частота сердечных сокращений.
При выборе интраоперационной базовой частоты стимуляции ориентировались на показатели, к которым пациенты были адаптированы. У большинства −
145 (82,9%) пациентов – использовали базовую частоту стимуляции 60 стим./мин.
Для прогнозирования сердечной деятельности во время операций в случае развития нарушений работы ЭКС оценивали стимуляторозависимость пациентов
(табл. 29). Чаще стимуляторзависимыми были пациенты с А-В блокадой, у стимуляторнезависимых пациентов чаще выявляли СССУ.
У 82 пациентов частота спонтанной сердечной деятельности при переводе
ЭКС в режим минимальной частоты стимуляции была достаточной (˃45 уд/мин)
для поддержания нормальных гемодинамических показателей. У 38 из них на
ЭКГ регистрировался спонтанный сердечный ритм с ЧСС˃60 уд/мин. У 44 паци-
89
ентов при относительно частом собственном сердечном ритме (ЧСС 45 – 60
уд/мин) имел место навязанный ритм. Из соображений более высокой гемодинамической эффективности собственного сердечного ритма [25] 8 (18,2%) пациентам проведено уменьшения базовой частоты стимуляции, что привело к восстановлению спонтанного ритма на время оперативного вмешательства. В ряде случаев, возможно, целесообразно включение программ, обеспечивающих активацию
собственной сердечной деятельности, например, гистерезиса, как наиболее отработанной функции поиска собственных сердечных сокращений. В то же время,
поиск собственного сердечного ритма не целесообразен у пациентов с постоянной
А-В блокадой II – III cт и отсутствием собственного сердечного ритма в режиме
минимальной частоты стимуляции, т.е. стимуляторзависимых пациентов. Необходимо отметить, что при включении гистерезиса (или других программ) на ЭКГ
регистрируются интервалы R-R, не соответствующие запрограммированной частоте стимуляции, интерпретация которых требует определенной подготовки персонала. Поэтому использование функций, обеспечивающих поиск собственных
сердечных сокращений во время операций, оправдано при обеспечении мониторинга интраоперационной ситуации специалистом-аритмологом.
У 72 (41,1%) пациентов зафиксирован спонтанный сердечный ритм с ЧСС
от 30 до 45 в минуту (относительно зависимые от ЭКС). У этой группы при отключение ЭКС могут наблюдаться значительные клинические проявления, по сути, не представляющие смертельной опасности, однако способные в совокупности
факторов оказать влияние на исход лечения, при растущей гемодинамической потребности на определенных этапах вмешательства, например, при острой кровопотере.
У 21 (12,0%) пациента сохранялся навязанный ритм при минимальной частоте стимуляции, т.е. имела место абсолютная стимуляторозависимость (табл. 31).
Именно в последней группе можно прогнозировать значительные клинические
нарушения вследствие единственного фактора − нарушения работы ЭКС в ходе
оперативных вмешательств.
90
Таблица 29
Распределение пациентов по степени стимуляторозависимости
Стимуляторозависимость
пациентов
С преобладающим
спонтанным ритмом
(ЧСС˃60 уд/мин)
СтимуляторС преобладающим
независимые
навязанным ритмом
(ЧСС от 45 до 60
уд/мин)
Относительно
зависимые
(ЧСС от 30 до 45
Стимуляторуд/мин)
зависимые
Абсолютно
зависимые
(ЧСС˂30 уд/мин)
* - пароксизмальная ЖТ
** - с-м Фредерика
Кол-во
n (%)
Распределение нарушений
сердечного ритма n (%)
А-В
СССУ
ФП
блокада
17 (44,7),
3 (7,9)*
14 (36,8)
4 (10,5)
44 (25,1) 20 (45,5),
10 (22,7)
14 (31,8)-
72 (41,1) 11 (15,3),
7 (9,7)
9 (12,5)**
45 (62,5)
21 (12,0)
2 (9,5)**
15 (71,4)
38 (21,7)
4 (19,0),
Необходимо отметить, что разделение на группы условно, так как стимуляторозависимость может носить приходящий характер. Это подтверждает тот факт,
что приступы потери сознания перед имплантацией ЭКС были зафиксированы у
большинства (68,6%) пациентов, хотя документированные приступы потери сознания в анамнезе были достоверно чаще у стимуляторзависимых пациентов 85
(91,4%) против 51 (62,2 %) у пациентов с преобладающим собственным сердечным ритмом (р=0,000004). Предложенное нами разделение пациентов по стимуляторозависимости, на наш взгляд, обосновано с позиции оценки гемодинамических рисков при нарушении стимулирующей функции ЭКС во время операций.
Кроме того, введена группа пациентов с преобладающим спонтанным ритмом, в
которой актуальна проблема конкуренции навязанного и собственного сердечного
ритмов при нарушении синхронизации устройства с сердечной деятельностью.
91
Именно по этой причине пациентам с сохраненным собственным ритмом абсолютно противопоказан перевод устройства в асинхронный режим. Благодаря
предложенной классификации можно прогнозировать характер возможных нарушения работы ЭКС в группах пациентов.
Функцию «режим покоя», запрограммированную, чаще всего, на ЧСС 50
стим./мин при предоперационной проверке отключили у 67 (67,7%) пациентов.
При сохранении функции осложнений не наблюдали, хотя, возможно, ЧСС 50
уд/мин недостаточна, в первую очередь, при операциях большого объема. Кроме
того, включение данного режима всегда было основанием для беспокойства анестезиологов о причинах урежения частоты навязанного сердечного ритма.
Состояние батареи устройств.
Предоперационная проверка не выявила признаков истощения источника питания ни в одном случае. Частота магнит теста, используемого в качестве критериев заряда батареи у большинства отечественных устройств, во всех случаях было выше 90 стим./ в мин при нормальной длительности имплульса. Вольтаж и импеданс батареи, используемые в импортных системах стимуляции, был на уровне
нормальных показателей. Несмотря на это, оценка на предмет истощения источника питания показана перед операцией, особенно пациентам, не выполняющих
рекомендации по контролю работы устройства амбулаторно.
Таким образом, предоперационная проверка системы стимуляции, помимо
оценки нарушений работы устройства, предполагает подбор оптимальных параметров стимуляции: несколько более гемодинамически выгодных режимов, оптимальных параметров частоты, чувствительности устройства, увеличивает надежность устройства за счет подбора оптимальной амплитуды стимула в зависимости
от сроков имплантации ЭКС, порога стимуляции. Такие отклонения не являются
нарушениями работы устройства, однако их коррекция позволяет оптимизировать
его работу и избежать возможных нарушений на этапах вмешательства, например,
при использовании электрохирургических инструментов.
92
4.1.2. Нарушения в системе стимуляции при предоперационной проверке.
При предоперационной проверке нарушения функционирования системы
стимуляции были выявлены у 10 (5,7%) пациентов. При анализе первичной ЭКГ
нарушения в работе ЭКС были выявлены у 7 (4,0%) пациентов (таб. 30). Еще у 3
(1,7%) пациентов нарушения были выявлены при проверке работы устройства с
помощь программатора.
Таблица 30.
Виды нарушений работы ЭКС, выявленные при предоперационном
обследовании пациентов.
Виды нарушений
Режим
стимуляции
Нарушение синхронизации
VVI − 1**
DDD − 6
7 (4,0)
Дислокация желудочкового
электрода
VVI*
1 (0,6)
Повышение хронического порога
стимуляции
VVI**
Нарушение атриовентрикулярного
проведения
**
AAI
Количество
(%)
Способ устранения
Перепрограммирование
– изменение чувствительности
Реоперация – коррекция
электрода в правом желудочке
В чем опасность
нарушения
Гемодинамическая
неэффективность,
индукция ЖТ
Развитие асистолии
1 (0,6)
Вмешательства в систему ЭКС не проводили.
Необходимость высокоамплитудной
стимуляции с преждевременным разрядом батареи
1 (0,6)
Уменьшение дозы антиаритмического
препарата
Развитие асистолии
желудочков
* − нарушения выявлены при анализе первичной ЭКГ.
**
− нарушения выявлены при проверке ЭКС программатором
Повышения порога стимуляции до 3,5 В наблюдали у одной пациентки с
миокардитическим кардиосклерозом, постоянной формой фибрилляции предсердий после неоднократных смен системы стимуляции, из которых последняя проведена за 24 месяца до госпитализации. Учитывая хронический характер порога
стимуляции и его стабильность в динамике, достаточную частоту спонтанного
ритма, превышающую 70 уд/мин, неоднократные смены системы стимуляции в
анамнезе, связанные с этим предполагаемые трудности реимплантации нового
93
ЭКС, пациентка была оперирована по поводу послеоперационной вентральной
грыжи без предварительной коррекции положения эндокардиального электрода
на амплитуде стимуляции 5 В.
Хочется подчеркнуть, что только у 1 (0,6%) пациента, переведенного в хирургическое отделение для операции по поводу паховой грыжи на 5 сутки после
имплантации ЭКС, развилось нарушение, представляющее опасность для жизни
пациента − неэффективная стимуляция в связи с микродислокацией эндокардиального электрода. При чем нарушение первоначально было выявлено при анализе поверхностной ЭКГ, без использования программатора. Была проведена коррекции положения электрода с последующим успешным вмешательством. Нарушения работы ЭКС, требующие повторных операций: дислокация эндокардиальных электродов, повышение порога стимуляции, − наблюдаются, как правило, в
ранние сроки после имплантации ЭКС [19, 25]. Это необходимо учитывать при
выполнении операций таким пациентам. Нарушения работы устройства, выявленные у остальных пациентов, непосредственно жизни не угрожали, хотя нарушения чувствительности в определенной степени могли влиять на гемодинамическую эффективность сердечной деятельности.
Основной контингент исследования составили пациенты, регулярно наблюдавшиеся у аритмолога нашей больницы. Результаты предоперационной проверки
работы устройства являются ответом на часто возникающий вопрос о хирургической тактике у пациентов с ЭКС при невозможности предоперационной проверки
системы стимуляции специалистом. По нашим данным, риск нарушений работы
устройства при регулярном наблюдении у специалиста чрезвычайно мал, что позволяет рекомендовать в такой ситуации проведение экстренной операции после
оценки сердечной деятельности кардиологом без специальной проверки системы
стимуляции.
Таким образом, предоперационная проверка показала нормальную работу
устройств у абсолютного большинства пациентов с длительными сроками эксплуатации ЭКС. Выявленные нарушения непосредственно жизни пациентов не
угрожали, однако могли иметь определенное гемодинамическое значение и не-
94
благоприятное воздействие на результаты проводимого лечения. Единственное
нарушение стимулирующей функции выявлено в ранние сроки после имплантации ЭКС. Проверка работы устройства у таких пациентов особенно целесообразна. Предоперационная подготовка пациентов с постоянной эндокардиальной стимуляцией сердца предусматривала оптимизацию сердечной деятельности за счет
выбора параметров стимуляции: режима и частоты, в наибольшей степени соответствующей и характеру нарушений сердечного ритма пациента. С целью оптимизации сердечной деятельности может иметь предпочтение сохранение спонтанной сердечной деятельности за счет уменьшения базовой частоты стимуляции
с сохранением ее не ниже 60 стим/мин. Использование функции поиска собственных сердечных сокращений требует изучения. Для прогнозирования сердечной
деятельности во время операций целесообразна оценка стимуляторозависимости
пациентов. Использовать асинхронные режимы стимуляции следует крайне осторожно только у стимуляторзависимых пациентов непосредственно перед вмешательством.
4.1.3. Отказ от операции пациентам с ЭКС.
Как при экстренной хирургической патологии, так и в плановой ситуации
наличие ЭКС у пациентов не влияли на выбор хирургической тактики: наличие
ЭКС не рассматривали в качестве фактора, влияющего на степень операционноанестезиологического риска. Решение о возможности выполнения плановых оперативных вмешательств пациентам с ЭКС принимали на основании коллегиальной оценки кардиологического статуса и тяжести общесоматической патологии
оперирующим хирургом, анестезиологом, терапевтом, аритмологом. После проведенного обследования 14 пациентам было отказано в оперативном вмешательстве из-за высокого операционно-анестезиологического риска, в первую очередь,
из-за декомпенсации сердечной патологии, в ранние сроки после перенесенного
острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда.
4.2. Результаты оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС
Выполнено 195 оперативных вмешательств, из которых 143 (73,3%) – плановые, 52 (26,7%) экстренные операции. Большинство операций – 137 (70,3%) –
95
вошло в группу высокого риска развития нарушений работы ЭКС [116, 239] (табл.
31). Операции низкого риска были выполнены в 58 (29,7%) случаях. Сроки стационарного лечения у 142 (81,1%) пациентов соответствовали медикоэкономическим стандартам.
Таблица 31.
Виды оперативных вмешательств
Виды операций
Экстренные Плановые
Всего
n (%)
n (%)
n (%)
Операции с высоким риском нарушений работы ЭКС
1. Лапароскопическая холецистэктомия.
9
37
46 (23,5)
2. Грыжесечение по поводу вентральных
7
27
34 (17,4)
грыж.
3. Холецистэктомия открытая
2
6
8 (4,1)
4. Холецистэктомия (мини доступ)
3
3(1,5)
5. Операции на холедохе (холедохолитото1
3
4(2,1)
мия, билиодигестивные анастомозы)
6. Гемиколэктомия по поводу рака
4
1
5 (2,6)
7. Гастрэктомия по поводу рака.
2
2 (1,0)
8. Лапароскопическая фундопликация
2
2 (1,0)
9. Резекция желудка (Cr)
1
1 (0,5)
10.
Ушивание прободной или кровото2
2 (1,0)
чащей язвы
11.
Резекция тонкой или толстой кишки
при нарушении мезентериального крово5
5 (2,6)
бращения
12.
Наложение обходных анастомозов
2
2 (1,0)
13. Внутрипросветные эндоскопические
5
12
17 (8,7)
вмешательства:
 гемостаз при кровотечениях при яз3
3
венной болезни,
 полипэктомия из желудка, кишечни10
10
ка,
 папилосфинктеротомия
2
2
4
14. Другие
Всего
6
6 (3,1)
37
100
137 (70,3)
Операции низкого риска нарушений работы ЭКС
1. Грыжесечение по поводу паховых и бед4
17
21
ренных грыж
2. Реконструктивные операции на магист4
14
18 (10)
ральных сосудах нижних конечностей.
3. Ампутации н/конечностей при гангрене.
2
10
12 (5,6)
4. Операции при гнойно-воспалительных
5
2
7 (5,6)
заболеваниях мягких тканей.
Всего
15
43
58 (29,7)
Итого:
52 (26,7)
143 (73,3) 195 (100,0)
Умерло
1
2
1
4
1
1
1
-
1
2
13
96
4.2.1.Анализ летальности.
Умерло 13 (7,4%) пациентов (табл. 34), из них большинство – 11 пациентов –
после экстренных или срочных операций. Средний возраст умерших пациентов
78,7±6,0 лет. Сроки смерти после операции составили от 1 до 15 суток.
Анализ послеоперационной летальности установил, что 5 случаях причина
смерти была связана с декомпенсацией сердечной патология, в 8 случаях − тяжелой хирургической патологии в сочетании с травматичными оперативными вмешательствами (табл. 32). Ни в одном случае нарушение работы ЭКС в качестве
этиологического фактора смерти пациентов установлено не было.
У 4 пациентов причиной смерти явились хирургические осложнения – 2 пациента или прогрессирование хирургической патологии – 2 пациента. У 1 пациента после наложения обходного илео-трансверзоанастомоза развилось послеоперационное осложнение: перфорация острой язвы тонкой кишки, перитонит. Один из
двух пациентов после гастрэктомии по поводу рака умер на 15 сутки после операции от декомпенсации сердечной деятельности на фоне водно-электролитных нарушений, связанных с длительной лимфореей из зоны лимфодиссекции. У 2 пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения имел место продолженный некроз кишки на фоне ретромбоза верхней брыжеечной артерии.
При плановых оперативных вмешательствах, таких как грыжесечения, холецистэктомии как из лапаротомного, так и лапароскопического доступа, составляющих основу контингента большинства хирургических стационаров смертельных исходов не было, что является принципиальным результатом нашей работы –
наличие имплантированных антиаритмических устройств не увеличивает риск летального исхода при плановых хирургических вмешательствах умеренного объема.
97
Таблица 32.
Анализ летальности пациентов.
Нозология
Кол
-во
(п)
Рак желудка
Возраст
(л)
75
2
74
Нарушение
мезентериального кровообращения
Рак
толстой
кишки
4
78
76
79
86
76
2
81
Кровотечение
из язвы желудка и 12
п.кишки
72
2
81
С-м Лериша
Атеросклеротическая гангрена
н/конечности
1
69
87
2
89
Операция
Гастрэктомия,
лимфодиссекция Д2
Тромбэктомия,
субтотальная
резекция тонкой
кишки
Обходной анастомоз
Обструктивная
резекция
Эндоскопичесий
гемостаз. Электрокоагуляция
Гастротомия,
прошивание сосуда
Ревизия бедренной артерии
Ампутация бедра по поводу
атеросклеротической гангрены
Сердечная
логия
пато- Режим
стимуляции,
Модель
ЭКС
Хирургические
осложнения
ФП, НК IIA
VVI
Identity DR
Лимфорея
ППБ, НК IIА
VVI
ЭКС-550
VVI
ЭКС-552
ЭКС-511
ЭКС-552С
А-В блокада II
DDD
А-В блокада II III ст
VVI
СССУ НК I
С-м Фредерика
А-В блокада II ст
СССУ, ФП
Сроки
смерти
п/о
(сут)
15
Причина смерти
ОСН на фоне анемии,
гипопротеинемии
ОСН на 3 сутки после
операции
-
3
Продолженнаягангрена кишки 2
3-6
Интоксикация,ОСН
Zephyr DR
Перфорация тонкой кишки
7
Интоксикация, ОСН
ЭКС-530
−
1
ОСН
Reply DR
−
2
ОСН на фоне анемии
тяжелой степени
Talos SR
−
16
Полиорганная недостаточность
Identity SR
−
1
ОИМ
СССУ
DDD
С-м Фредерика
VVI
СССУ(тахибради)
ФП
VVI
VVI
Байкал SC
−
4
ОСН
ФП
VVI
ЭКС-550
−
9
ОСН (без секции)
98
4.2.2. Анализ сердечной деятельности пациентов с ЭКС во время хирургических операций.
У большинства пациентов на всех этапах операции мы регистрировали нормальную работу ЭКС. Нами не установлено достоверных преимуществ какихлибо режимов и частоты стимуляции, спонтанного или навязанного сердечных
ритмов.
В зависимости от программы устройств наблюдали некоторые особенности
их функционирования. Например, при активированной функции “режим сна” уже
на начальном этапе оперативного вмешательства регистрировали урежение частоты навязанного сердечного ритма, как правило, до 50 уд/мин, что не сопровождалось какими-либо нежелательными клиническими проявлениями.
Нарушения работы ЭКС были выявлены у 14 (8,0%) пациентов (табл. 33). У
большинства из них −13 (7,4%) пациентов − нарушения развились под воздействием ЭК.
Рис. 14. Изолированная монополярная стимуляция желудочков (режим
VVI) в монополярном режиме чувствительности с базовой частотой стимуляции 60 имп/мин (1000 мс). Синей стрелкой отмечено ЭК-воздействие, на фоне
которого зарегистрированы паузы в работе ЭКС до 1828мс, 1110 мс, 4585 мс и
1505 мс с регистрацией замещающего «собственного» ритма с частотой 36
уд/мин (1633 мс). StV –желудочковый стимул. Коагуляционные помехи обозначены – М, м. Стм. – канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=10
мм (объяснение в тексте)
99
Таблица 33
Нарушение работы ЭКС под воздействием монополярной электрокоагуляции
Вид нарушения Кол- Вид оперативработы ЭКС
во
ного
вмешательства,
во
время которого
зафиксировано
n (%)
Подавление
9
ЛХЭ – 4 (8,7%),
стимулов ЭКС
ХЭ – 2 (25,0%),
ГС – 3 (8,9%)
Режим
стимуляции, в котором возникает
Зависимость воз- В
чем Опасность в Профилактика
никновения
от опасгруппах паполярности чув- ность
циентов
ствительности
любой
максимально − в асистомонополярном:
лия
17,8%, биполярном – 0,8%
стимуляторзависимых
Неэффектив1
ная стимуляция
Нарушение
2
синхронизации
любой
нет
асистолия
стимуляторзависимых
в монополярном
индукция стимуляторфатальнезависимых
ных
аритмий
не уста- нет
новлена
ЛХЭ – 1 (2,2)
ЛХЭ – 1 (2,2) любой
ГС – 1 (2,9)
Включение
1
ГЭ – 1
DDD
нет
вспомогательных алгоритмов (АМS)*
* - не является нарушением работы ЭКС,
но
может
изменить
ЧСС,
1. Программирование в биполярный режим чувствительности
2. Продолжительность ЭК до 3 секунд
↑ амплитуды стимула
Дозированность
воздействия
Отключение
функции при проверке устройства
режим
стимуляции.
100
Эпизодическое подавление (ингибирование) стимулов ЭКС в момент ЭК было выявлено у 9 пациентов (5,1%) (рис.14-17) во время плановых операций на органах брюшной полости: лапароскопической (4) (ЛХЭ) и открытой (2) холецистэктомии (ХЭ), грыжесечения (ГС) по поводу послеоперационной вентральной
грыжи верхнего этажа брюшной полости (3).
На рис.14 отражено воздействие ЭК на работу ЭКС, функционирующего в
режиме VVI. Первые два желудочковых комплекса навязаны ЭКС (StV1, StV2).
После StV2 на протяжении 4585 мс нет желудочковых стимулов, а возникающие
через 1828 мс и 1633мс желудочковые комплексы R1 и R2 являются собственными желудочковыми сокращениями с частотой ритма 35 уд/мин (интервалы отмечены пунктирными стрелками). Аналогичные нарушения были выявлены на
внутрисердечной электрограмме (ВЭГ): наблюдается высокой частоты сердечного
ритма (VSSSS) с паузой между желудочковыми стимулами (VP) около 2 секунд
(рис 15). Нарушение зарегистрировано у 8 (17,8%) пациентов в монополярном
режиме чувствительности (рис. 14, 15, 16), в биполярном – только у 1 (0,8 %) (рис
17).
Рис. 15. Внутриполостная электрограмма. Режим стимуляции – DDDR. В результате ЭК-воздействия включена детекция высокой частоты сердечного ритма
(НVR) на фоне спонтанного ритма с чсс около 75 уд в мин. Маркеры: AS – собственное предсердное сокращение, VS (S) – собственное желудочковое сокращение,
VS – собственное желудочковое сокращение, зарегистрированное в течение реф-
101
рактерного периода канала, VP – желудочковый стимул. Начало коагуляции отмечено стрелкой. Скорость записи 25 мм/сек.
Рис. 16. Двухкамерная стимуляции (DDD) в монополярном режиме с базовой частотой стимуляции 70 имп/мин (860 мс). В момент ЭК-воздействия заблокированы стимулы по предсердному (Stp) и желудочковому каналам (StV). Стимулы монополярные: StP – предсердный, StV – желудочковый. Коагуляционные
помехи обозначены – М, м. Стм. – канал ЭКС. Момент ЭК-воздействия отмечен –
«ЭК» красного цвета. Заблокированный предсердный стимул отмечен красной
вертикальной линией – Stp. Заблокированный желудочковый стимул – красной
вертикальной линией Stv.Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=10 мм (объяснение в тексте)
Рис. 17. Изолированная стимуляция предсердий (режим AAI) в биполярном
режиме чувствительности и стимуляции с базовой частотой 60 имп/мин (1000 мс).
102
StP –предсердный стимул. Красной линией (Stp) указано место заблокированного
стимула. Паузы 2373 мс с замещающим ритмом. Коагуляционные помехи обозначены – М, м. Стм. – канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=10 мм
(объяснение в тексте)
Рис. 18. Изолированная стимуляция желудочков (VVI) с базовой частотой
стимуляции 60 имп/мин (1000 мс). Кратковременный переход в асинхронный
режим стимуляции вследствие перезапуска рефрактерного периода ЭКС под
воздействием ЭК. Конкуренция навязанного и спонтанного ритмов. Стм. – канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=15 мм (объяснение в тексте)
У 2 больных (1,0%) (рис. 18,19) под воздействием ЭК наблюдали кратковременное включение асинхронного режима стимуляции (VOO) устройства,
функционирующего в режиме VVI (1 пациент) и эпизод нарушения синхронизации в режиме DDD (1 пациент). На рис. 18 наблюдается нарушение синхронизации ЭКС (StV1-StV7) с собственными желудочковыми сокращениями
сердца (R1 – R8) – продолжается стимуляция, несмотря на достаточную частоту
собственного сердечного ритма.
103
Рис. 19. Двухкамерный режим стимуляции (DDD) с базовой частотой стимуляции 70 имп/мин (864 мс). В момент воздействия монополярной коагуляции нарушение стимулирующей функции ЭКС по желудочковому каналу с нарушением
функции синхронизации по предсердному каналу. Интервал гистерезиса – не активирован. Стимулы монополярные: StP – предсердный, StV – желудочковый.
Пауза до 1665 мс за счет выпадения желудочкового комплекса. Коагуляционные
помехи обозначены – М, м. Стм. – канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=10 мм (объяснение в тексте)
Рис. 20. Внутриполостная электрограмма. Режим стимуляции – DDDR.
Вследствие активации функции Auto Mode Switch (AMS, переключение режимов)
зафиксировано урежение частоты стимуляции со 120 до 70 в мин. Маркеры: AS
(S) – собственное предсердное сокращение, AS – собственное предсердное сокращение зарегистрированное в течение рефрактерного периода канала, AP –
предсердный стимул, VP – желудочковый стимул. Начало коагуляции отмечено
стрелкой. Скорость записи 25 мм/сек.
104
У 1 больного (0,6%) с двухкамерной стимуляцией (DDD) под воздействием
ЭК произошло изменение частоты навязанного сердечного ритма: на канале
Markers программатора зафиксирована детекция высокочастотного сигнала по
предсердному каналу (рис. 20) – ЭК расценена устройством, как наджелудочковая
тахиаритмия. В результате автоматического включения антитахикардитической
функции (АMS −Auto Mode Switch) произошло уменьшение частоты ритма сердца, следовавшего в Р-синхронизированном режиме, со 120 уд/мин (левая часть
рис. 20) до 80 уд/мин (правая часть рис. 20).
Единичные неэффективные стимулы ЭКС во время ЭК были выявлены у 2
больных (1,0%). На рис. 21 – двухкамерный режим стимуляции DDD. StР1- StР9 –
эффективные предсердные стимулы. StV1- StV4, StV6-StV9 – эффективные желудочковые стимулы. Желудочковый StV5 не вызывает возбуждения миокарда (пауза длительностью 1726 мс). Предположительный механизм данного нарушения –
нагрев периэлектродных тканей с кратковременным повышением порога стимуляции, вероятность развития которого установлена нами в эксперименте. Для
оценки клинической значимости данного эффекта проведено исследование уровня
кардиотропных ферментов на 1 и 3 сутки послеоперационного периода у 15 пациентов. Только у 1 (4,8%) пациента на 1-е сутки после операции нами выявлено повышение КФК (без динамики МБ фракции). В остальных случаях показатели не
превышали нормы. Динамики ЭКГ, в том числе и при отключении ЭКС, не зафиксировано.
Патологоанатомическое исследование периэлектродных тканей в зоне фиксации дистального полюса эндокардиальных электродов у 13 пациентов, умерших
в ранние сроки после операции как при макроскопическом (рис. 22, 23), так и при
гистологическом исследовании не установило признаков термического поражения. В зоне головки электродов в ранние сроки после имплантации устройства
выявляли изменения, связанные с травмой тканей при фиксации электродов. На
рис. 22 – видны субэндотелиальные кровоизлияния в области верхушки правого
желудочка. При гистологическом исследованиии выявлена деструкция эндокарда,
105
интерстициальный отек и очаговое повышение сорбции красителя цитоплазмой
кардиомиоцитов. В зоне длительно функционирующих устройств – выявляли
склеротические изменения без признаков механического или термического повреждения (рис. 24, 25).
Рис. 21. Двухкамерный режим стимуляции (DDD) с базовой частотой стимуляции
70 имп/мин (860 мс). В момент воздействия ЭК нарушение стимулирующей
функции − нарушение захвата − ЭКС по желудочковому каналу. Интервал гистерезиса не активирован. Стимулы монополярные: StP – предсердный, StV – желудочковый. Пауза до 1726 мс за счет выпадения желудочкового комплекса StV5 –
отмечено стрелкой. Коагуляционные помехи обозначены – М, м. Стм. – канал
ЭКС. Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=10 мм (объяснение в тексте)
Рис. 22. Макропрепарат правого желудочка сердца. Смерть в 1-е сутки после имплантации ЭКС и эксплоративной лапаротомии по поводу мезентериального
тромбоза. Стрелкой обозначено место фиксации эндокардиального электрода в
106
области межжелудочковой перегородки с субэндокардиальными кровоизияниями.
Макроскопические признаки термического поражения отсутствуют.
Рис. 23. Макропрепарат. Правый желудочек сердца. Смерть на 5-е сутки после
импланатции ЭКС и лапаротомии, резекции участка тонкой кишки по поводу
острого нарушения мезентериального кровообращения. В зоне фиксации электрода неизменная ткань сердца.
Рис. 24. Микрофотография. Нормальный миокард межжелудочковой перегородки со стороны эндокарда правого желудочка вблизи фиксации эндокарди-
107
ального электрода. Длительные сроки имплантации устройства. Термические
повреждения отсутствуют. Х200. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 25. Миокард правого желудочка сердца в области фиксации электрода пациента, умершего в течение 1 суток после вмешательства по поводу острого
нарушения мезентериального кровообращения. Имеется деструкция эндокарда,
интерстициальный отек и очаговое повышение сорбции красителя цитоплазмой
кардиомиоцитов вследствие механической травмы при имплантации электрода.
Признаки термического поражения отсутствуют. Х400. Окраска гематоксилином и эозином.
Нарушения в работе ЭКС, выявленные при ЭК, были кратковременны −
продолжительность их, как правило, не превышала 2 − 3 секунд (максимальная
– 4,5 секунды) и купировались после прекращения воздействия.
У 1 (0,6%) пациента во время операции наблюдали паузы в работе ЭК
вследствие миопотенциального ингибирования (рис. 26). Данное нарушение,
выявляемое в аритмологической практике [22, 25], связано с гиперчувствительностью ЭКС к внешним электрическим помехам − электрическим потенциалам,
возникающих при изменении тонуса поперечно-полосатой мускулатуры. В левой половине рис.28 представлена эффективная стимуляция желудочков с базовым интер валом стимуляции, равным 850 мс (70 имп/мин.). Между стимулами
StV5 и StV6 – пауза продолжительностью 3515 мс. Причиной асистолии яви-
108
лись помехи (Мм), ингибирующие работу ЭКС, воспринимаемые кардиостимулятором как частая сердечная деятельность. Такие эпизоды выявлены нами при
ЭКГ мониторировании в течение предоперационного периода и во время операций только у больных с монополярной конфигурацией чувствительности
ЭКС.
Рис. 26. Эпизод миопотенциального ингибирования. Изолированная стимуляция желудочков (режим VVI) с базовой частотой стимуляции 70 имп/мин (850
мс) в монополярном режиме чувствительности. Интервал гистерезиса – не активирован. StV –желудочковый стимул ЭКС. Помехи от сокращений мышц ложа ЭКС обозначены – Мм. Пауза до 3515 мс за счет ингибирования стимуляции
ЭКС. Стм. – канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/сек, усиление 1мВ=10 мм
(объяснение в тексте)
Ни в одном случае мы не наблюдали нарушений работы ЭКС, оказавших
какое-либо гемодинамически значимое нарушение сердечной деятельности, потребовавшей экстренного программирования или вмешательств в систему ЭКС
из-за нарушений в ее работе. Клинически значимых отличий в течение операции у стимуляторозависимых пациентов не выявлено, при этом во время операции отмечено изменение стимуляторозавимости у 27 (15,4%) пациентов: с эпизодами восстановление собственного сердечного ритма у 8 пациентов и переход на аппаратный ритм – 19 пациентов.
109
4.3. Обсуждение полученных результатов.
В данном фрагменте работы были определены особенности оперативных
вмешательств у пациентов с имплантированными ЭКС. При детальном обследовании пациентов были установлены особенности функционирования ЭКС в условиях оперативных вмешательств. В дальнейшем, при операциях в зоне ЭКС, мы
ориентировались на эти результаты. Нарушения в работе ЭКС были сгруппированы следующим образом:
I.
Нарушения, не связанные с электрокоагуляционным воздействием:
Миопотенциальное ингибирование.
II.
Нарушения вследствие электрокоагуляционного воздействия:
1. Ингибирование стимула ЭКС
2. Повреждение электронной схемы ЭКС;
3. Электрическое воздействие наведенных токов на периэлектродные
ткани в зоне дистального полюса электрода с развитием:
 повреждения ткани сердца в зоне контакта с электродом
ЭКС
 возникновение кратковременных эпизодов неэффективной
стимуляции
 индукция пароксизма желудочковой тахикардии
4. Изменение частоты и режима стимуляции вследствие включения
защитных или вспомогательных функций имплантированного устройства: режим сна, AMS, включение асинхронного режима
5. Несанкционированное изменение программы ЭКС.
О нарушениях работы ЭКС сообщает ряд авторов [82, 83, 124, 136, 151, 153,
197, 251, 284]. Алгоритм прекращения стимуляции при восстановлении собственной сердечной деятельности с частотой, превышающей запрограммированную,
является одним из базовых в современных ЭКС. Во время электрохирургических
операций электромагнитные сигналы ЭК или какие-либо другие электромагнитные помехи ошибочно воспринимались устройством как частая сердечная деятельность, что вело к запрограммированному прекращению стимуляции. Это на-
110
рушение чаще всего наблюдали при ЭК, однократно − вследствие миопотенциального ингибирования ЭКС. Феномен миопотенциального ингибирования, как
следствие гиперчувствительности устройства к электрическим потенциалам поперечно-полосатых мышц, достаточно часто встречается в клинической практике,
но как причина нарушения работы ЭКС во время оперативных вмешательств не
описан. Жалобы пациентов на приступы головокружения или потери сознания
при предоперационном обследовании являются поводом для детального обследования, включающего помимо проверки параметров стимуляции проведение статических проб, мониторирование ЭКГ методом Холтера. При выявлении миопотенциального ингибирования необходимо программирование чувствительности
устройства в биполярную конфигурацию или на более низкие значения (загрубить). Однако данные нарушения, как под воздействием ЭК, так и вследствие
миопотенциального ингибирования, наблюдали преимущественно у пациентов с
устройствами старых серий, функционирующих в монополярном режиме чувствительности, функциональные возможности которых были ограничены только
изменением значения чувствительности, что часто неэффективно. Вариантом решения проблемы является программирование устройства в асинхронный режим
стимуляции, что рекомендуется рядом руководств [138]. Однако необходимо учитывать, что данная тактика может быть целесообразна только у стимуляторзависимых пациентов. В противном случае высока вероятность конкуренции
спонтанного и навязанного ритмов с определенной опасностью проаритмогенного
эффекта. В связи с этим мы данный режим стимуляции не использовали. Подавление работы ЭКС, функционирующего в режиме биполярной чувствительности,
было выявлено у единственного (0,8%) пациента, что указывает на необходимость
программирования в данный режим для профилактики нарушения. Следует отметить наметившуюся тенденцию – по мере технического совершенствования количество нарушений работы ЭКС уменьшается.
Эпизоды неффективной стимуляции во время ЭХВ могли быть связаны с
электрическим воздействием ЭК на периэлектродные ткани в зоне дистального
полюса эндокардиальных электродов. В рекомендациях Американской ассоциа-
111
ции Сердца/Американского колледжа кардиологов (AHA/ACC) 2007г. повреждение сердца в зоне электродов ЭКС рассматривается в качестве возможных осложнений ЭХВ. При этом повышение порога стимуляции может наблюдаться уже
при достижении температуры 42˚С [199]. Наши экспериментальные данные указывают на существующую опасность температурного изменения сердечной ткани
при ЭХВ, в первую очередь, при ориентации силовых линий тока ЭК по оси
«электрод-корпус ЭКС» (опасное положение) и приближении зоны вмешательства к устройству. У обоих пациентов нарушения работы устройства были выявлены при операциях на верхнем этаже брюшной полости, на расстоянии 10 − 15 см
от дистального полюса электродов ЭКС, расположенных в правом желудочке.
Несмотря на кратковременный характер единичных эпизодов неэффективной
стимуляции, опасность их сложно прогнозировать, в первую очередь, у стимуляторзависимых пациентов. Причиной неэффективной стимуляции, помимо температурного воздействия, могли быть, например, недиагностированное повышение
порога стимуляции в ранние сроки после имплантации устройства. Однако тщательная проверка работы устройства не выявила нарушений. При регистрации неэффективной стимуляции необходимо прекращение вмешательства с проведением анализа ЭКГ, параметров стимуляции и проверки работы электрохирургического оборудования. При исключении других причин неэффективной стимуляции
и восстановлении нормальной работы ЭКС продолжение вмешательства требует
отказа от использования монополярного ЭК.
Переход ЭКС из физиологического в асинхронный режим стимуляции под
воздействиием ЭК проявился «конкуренцией» навязанного и спонтанного сердечного ритма. Нарушение, развившееся в соответствии с программой вследствие
перезапуска рефрактерного периода ЭКС, потенциально опасно у стимуляторнезависимых пациентов, с преобладающей высокой частотой собственного сердечного ритма. Именно при этом условии возможна его «конкуренция» с ритмом
ЭКС. Опасность данного нарушения, помимо нежелательных гемодинамических
эффектов, заключается в развитии фатальных желудочковых нарушений сердечного ритма при попадании стимула ЭКС в “уязвимую фазу” собственного желу-
112
дочкового комплекса. Необходимо отметить, что вероятность возникновения таких аритмий скорее гипотетическая, благодаря возможности программирования в
настоящее время низких значений амплитуды, длительности стимула, а так же
кратковременности данных нарушений. В повседневной жизни пациентов при
конкуренции ритмов беспокоят перебои в работе сердца, сердцебиение, слабость,
снижение работоспособности, что свидетельствует об определенной опасности
данного нарушения.
Автоматическое включение под воздействием ЭК функции AMS, основной
задачей которой является профилактика проведения суправентрикулярных тахикардий на желудочки, привело к изменению частоты и режима стимуляции у одного больного. В результате осуществления данной функции мы наблюдали переход ЭКС из P-синхронизированного режима стимуляции DDD в менее физиологический DDI с уменьшением частоты стимуляции со 120 до 80 уд/мин. В большинстве случаев из-за вероятности немотивированного срабатывания, вероятно,
целесообразно выключение данной функции при предоперационном программировании устройства. Исключением являются пациенты с наджелудочковыми пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, у которых эта функция во время операции позволяет оптимизировать ЧСС при их возникновении. Нежелательные аспекты срабатывания данной функции не выявлены.
В большинстве случаев выявленные нарушения работы ЭКС представляют
опасность в группе стимуляторозависимых больных – прекращение стимуляции
ведет к развитию у них к критической брадикардии или асистолии. Однако больных с преобладающей нормальной частотой сердечного ритма нельзя исключить
из группы риска из-за возможного возникновения конкуренции ритмов у этих
больных при переходе ЭКС в асинхронный режим стимуляции с развитием фатальных аритмий. В связи с этим, для прогнозирования характера возможных
клинических проявлений нарушений в работе ЭКС во время операций целесообразна предоперационная оценка стимуляторозависимости пациентов.
Возможные нарушения сердечной деятельности предполагают определенные
правила безопасности электрохирургических вмешательств. Результаты экспери-
113
ментального исследования позволили сформулировать критерии безопасности
общехирургических операции вне зоны ЭКС, предусматривающие ограничение
времени ЭК-воздействия 3 секундами, мощности 50 Вт на расстоянии не менее 10
см от дистального полюса электрода, при «безопасной» ориентации электродов
электрокоагулятора. Проведенный анализ динамики кардиотропных ферментов и
данные паталогоантомических исследований не выявили повреждения ткани
сердца, что соответствует данным экспериментального исследования. Следует
отметить, что ограничение времени ЭК-воздействия 3 секундами целесообразно и
из клинических соображений – единичные эпизоды асистолия такой продолжительности не вызывают каких-либо значимых клинических нарушений. Однако
для профилактики экстренных клинических ситуаций требуется детекция даже
непродолжительных нарушений, для чего необходимо постоянное ЭКГ мониторирование сердечной деятельности.
«Остановка» ЭКС с развитием асистолии чрезвычайно опасна у стимуляторзависимых пациентов. Необходимо отметить, что мы принципиально не использовали асинхронный режим стимуляции ни в одной из групп пациентов из-за возможной конкуренции артифициального и собственного сердечного ритмов с развитием нежелательных гемодинамических и опасных аритмогенных эффектов.
При этом конкуренция ритмов может возникнуть, в том числе, у стимуляторзависимых пациентов при восстановлении спонтанного ритма, что мы наблюдали во
время операции у 9 пациентов.
Оперативные вмешательства у пациентов с ИКД, имеют еще одну опасность
– несанкционированный шоковый разряд устройства [104], что так же может
представлять опасность для операционной бригады. На рис.15 ЭК-воздействие
расценено устройством как высокая частота сердечного ритма (НVR), характерная для желудочковой тахикардии. Ошибочная детекция ЖТ могла привести к автоматическому разряду с мощностью, как правило, превышающей 20 Дж. Поэтому всем пациентам с ИКД перед вмешательством функцию купирования ЖТ отключали, используя в на время операции наружный дефибриллятор. За время ста-
114
ционарного лечения 3 пациентов с ИКД эпизодов ЖТ и срабатывания устройств
(шоков) не зарегистрировано.
Хотим подчеркнуть, что только в случае полного отказа ЭКС, и только у
стимуляторозависимых больных требуется экстренная специализированная кардиохирургическая помощь. Поэтому при плановой хирургической ситуации только эту группу пациентов, вероятно, целесообразно оперировать в лечебных учреждениях, располагающих специализированной аритмологической службой. Остальные пациенты, даже при возникновении во время операции нарушений в работе ЭКС, в специализированной аритмологической помощи не нуждаются и при
квалифицированном анестезиологическом обеспечении могут быть оперированы
в общехирургических отделениях. При выполнении операций таким больным хирург и анестезиолог должны знать основные параметры ЭКС больного, и быть готовыми к возможным изменениям электрокардиографической картины. Неподготовленного специалиста штатные изменения частоты сердечного ритма у пациентов с ЭКС во время оперативных вмешательств могут спровоцировать к неоправданному назначению лекарственных препаратов, изменению лечебной тактики
или к отказу от оперативного вмешательства. На большинство вопросов о модели,
особенностях программы и параметрах стимуляции позволяет ответить предоперационная проверка ЭКС. Мы считаем необходимым выделить следующие направления обследования:
1.Оценка основных параметров стимуляции: режима (AAI, VVI, DDD и т.д.),
амплитуды, длительности импульса, порога стимуляции, полярности стимулирующего импульса и воспринимаемого сигнала, частоты магнитного теста, состояния батареи и электродов.
2. Коррекция программы ЭКС с целью выключения функций, которые могут
вносить изменения в штатный режим стимуляции во время определенных этапов операции: выключение функции сенсора, автоматического определения порога стимуляции, AMS, функции сна, гистерезиса по частоте.
3. Коррекция программы, направленная на предупреждение возникновения
нарушений
в
системе
стимуляции:
перепрограммирование
предсерд-
115
ной/желудочковой чувствительности с моно- на биполярную (большинство моделей). При невозможности – программирование в режим низкой чувствительности, а у стимуляторозависимых пациентов – режима стимуляции на асинхронный.
4. Индивидуальное включение защитных функций* – например, для предупреждения проведения суправентрикулярных нарушений ритма на желудочки –
включение AMS.
5. Определение стимуляторозависимости пациентов
6. При выявлении нарушений, не корригируемых программированием, проведение хирургической коррекции системы стимуляции.
* - данное положение дискутабельно
Предоперационную проверку плановых больных целесообразно проводить
амбулаторно в специализированных лечебных учреждениях, имплантировавших
ЭКС. Госпитализация экстренных больных с ЭКС целесообразна в лечебные учреждения, располагающие специализированной аритмологической службой. В то
же при поступлении экстренных больных с ЭКС в лечебные учреждения, не располагающие такой службой, показана консультация кардиолога – наиболее опасные нарушения можно диагностировать на основании анализа ЭКГ без использования специального оборудования. Во время вмешательств с использованием ЭК
необходимо соблюдение правил безопасности, предполагающих ограничение
времени и мощности воздействия на удалении от устройства при безопасной ориентации электродов ЭК.
116
ГЛАВА 5. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЗОНЕ ЭКС.
5.1 Технические особенности и безопасность оперативных вмешательств
в зоне ЭКС.
В большинстве областей хирургии использование электрохирургических инструментов является стандартом из-за удобства бескровной диссекции тканей и
надежного гемостаза, что позволяет уменьшить операционную травму и кровопотерю, сократить время оперативного вмешательства, четко визуализировать анатомические структуры в операционном поле. Использование ЭК в зоне ЭКС ограничено производителями, которые не рекомендуют применение ЭК на расстоянии
менее 15 см от устройства. На самом деле эти ограничения условны, т.к. воздействие, как правило, оказывается или на деимплантируемое устройство (при смене
системы стимуляции), или после временного извлечения ЭКС на период оперативного вмешательства (коррекция и смена электродов). Нами при поздних повторных вмешательствах смена ЭКС была проведена у большинства − 84 (96,5%)
пациентов. При хирургическом лечении гнойных осложнений (глава 6, 7) ЭКС
временно деимплантировали в начале вмешательства.
Специфическое преимущество ЭК – возможность атравматичного выделения
электродов ЭКС из рубцовых тканей − не детализируется в литературе. Изоляция
большинства моделей электродов устойчива к температуре рабочего электрода
электрокоагулятора. Это связано с тем, что электрод ЭК нагревается вторично от
коагулируемых тканей в зоне контакта с ними. Так как наружная оболочка электродов ЭКС является диэлектриком, пробой на проводник электрода при условии
исходной целостности изоляции из силикона маловероятен. Однако температура
вторичного нагрева электродов ЭК может быть достаточна для повреждения изоляции из полиуретана. В случае повреждения показана замена электрода, которая
при повторных операциях может быть сопряжена с определенными техническими
трудностями и интраоперационными осложнениями. Кроме того, при исходной
микроперфорации вследствие биодеградации покрытия риск контакта с проводником увеличивается. Помимо возможного увеличения площади повреждения
117
изоляции на электроде существует определенный риск прямого воздействия на
ткань сердца через электрод ЭКС. В эксперименте нами зафиксирован значительный нагрев, соответствующий необратимым изменениям сердечной ткани, при
контакте как с проводником электрода, таки корпусом ЭКС. Кроме того, описанные в литературе случаи фибрилляции желудочков, могут быть следствием такого
воздействия.
Описания методики вмешательства с использованием ЭК в зоне ЭКС не найдены нами в доступной литературе. Согласно данным нашего экспериментального исследования, безопасная позиция при вмешательстве в дельтоидеопекторальной области предполагала расположение пассивного электрода ЭК под плечом на
стороне операции, т.к., во-первых, зона вмешательства максимально удалена от
системы стимуляции (линии электрического поля располагаются преимущественно вне системы стимуляции), во-вторых, направление силовых линий перпендикулярно оси «электрод – ЭКС». При позиционировании пассивного электрода ЭК
под ягодицей, примененное Pachon M. (2012), воздействие на систему стимуляции
наибольшее, т.к. в этом случае устройство попадает в зону максимального напряжения электрического поля c совпадением направления силовых линий с осью
«электрод − ЭКС».
Помимо безопасного расположения электродов мощность воздействия при
операциях в зоне ЭКС была ограничена 50 Вт с продолжительностью однократного воздействия − 1 с.
Для удобства выделения системы стимуляции нами было сконструировано
устройство для рассечения рубцовых тканей вокруг внесосудистых фрагментов
электродов ЭКС (рис. 27 А). Устройство включало струнный электрод-нож 9, отслоитель рубцовой ткани от электрода 5, зафиксированный в корпусе 1. Электроднож в форме струны установлен на внешней поверхности у другого конца желобообразного элемента и фиксирован к корпусу в плоскости, проходящей через
разъем ЭК. Желобообразный элемент и корпус выполнены из диэлектрического и
теплоизоляционного материала, защищавшего изоляцию электрода от повреждения нагретыми рассекаемыми тканями. Устройство помещали на фрагмент элек-
118
трода 6, освобожденный от рубцовых сращений, и продвигали по направлению 7
диссекции к фиброзным тканям 13. За счет заостренной кромки 12 элемент 5 проникал между электродом 6 и тканями 13, а струна электрода-ножа 9 – по линии
рассечения тканей. При активации ЭК происходило рассечение тканей 13, а обрабатываемый электрод 6 оставался защищенным элементом 5.
Устройство (рис. 27 Б) было успешно апробировано при выделении электродов из конгломерата тканей в зоне ложа ЭКС в эксперименте на 3 трупах.
Получено свидетельство о приоритете № 2011120611 и положительное решение о выдаче патента на изобретение от 21.05.2012 г
Рисунок 27 А. Устройство для рассечения рубцовых тканей вокруг внесосудистого фрагмента электрода электрокардиостимулятора. Объяснение в тексте.
При оценке сердечной деятельности по кардиомонитору и ХМ нарушений
работы ЭКС, изменения параметров стимуляции, связанных с воздействием ЭК на
работу устройств, не было зафиксировано у большинства пациентов, за исключением единственного наблюдения.
119
Рисунок 27 Б. Устройство для рассечения рубцовых тканей вокруг внесосудистых фрагментов эндокардиальных электродов ЭКС.
Пациент С., 68 л., по поводу А-В блокады III ст. с приступами МорганьиАдамса-Стокса 11.09.2011г выполнена постоянная эндокардиальная стимуляция
ЭКС Байкал DC. 17.11.2012г. госпитализирован повторно по каналу СМП после
приступа потери сознания. При поступлении выявлено повышение порога стимуляции (ПС) по желудочковому каналу до – 3,6 В с неэффективной стимуляцией.
ПС по предсердиям – 0,9 В. Установлена амплитуда стимуляции по желудочковому каналу 4,6 В, длительность импульса – 0,48 мс, на фоне чего стабильно регистрировался навязанный ритм. При осмотре, по нижне-наружному контуру ЭКС
выявлено опухолевидное образование полушаровидной формы диаметром около
2 см. Ранее в этой зоне пациенту иссечена атерома, однако спустя несколько лет
развился рецидив заболевания. Решено провести ревизию системы стимуляции с
коррекцией положения желудочкового электрода и сменой ЭКС. Учитывая наличие в зоне ложа ЭКС опухолевидного образования, решено выполнить его одномоментное иссечение. После обследования, 21.11.2012, пациент оперирован в
плановом порядке мультидисциплинарной хирургической бригадой, включившей
аритмолога и общего хирурга. Первым этапом окаймляющим разрезом с использованием ЭК ERBE Vio 300D в монополярном режиме по наружному контуру
капсулы иссечена атерома. Использован режим резанье − Auto cut 50 Вт, эффект
4, режим коагуляции Forced coag 50 Вт, эффект 4. Продолжительность манипуляции около 5 мин. Длительность однократного ЭК воздействия − до 2 секунд. Зона
диссекции проходила на расстоянии 1 см от корпуса ЭКС и в непосредственном
контакте с прилежащим электродом (рис. 28). Пассивный электрод ЭК распола-
120
гался по дорзальной поверхности левого плечевого сустава (на стороне имплантации). К моменту иссечения атеромы по кардиомонитору зафиксированы неэффективные асинхронные стимулы ЭКС на фоне спонтанного ритма с частотой 20 ударов в минуту. Проведена ревизия системы стимуляции. С помощью ЭК полностью выделены оба электрода. ЭКС деимплантирован, отсоединен от электродов.
В связи с отсутствием у пациента спонтанного ритма дальнейшее вмешательство
проводили на фоне временной стимуляции от наружного устройства − Эра
«Biotronik» с амплитудой 5 В. Из раны пунктирована подключичная вена, через
нее установлен в правый желудочек электрод St. Jude 1948 – 58 см с порогом стимуляции 0,3 В. Прежний желудочковый электрод удален. К новому электроду был
подключен прежний ЭКС с регистрацией навязанного ритма, однако через 2 минуты зафиксирована неэффективная стимуляция по желудочковому каналу. Порог
стимуляции – без динамики. Проведена замена устройства на ЭКС ADAPTA DR с
восстановлением навязанного ритма. Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение. При осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное, параметры стимуляции – в норме.
Рис. 28. Зона ЭКС перед оперативным вмешательством. 1. Атерома в зоне
старого послеоперационного рубца. 2. Через кожу контурируется эндокардиальный электрод, который располагается непосредственно по верхнему контуру атеромы. 3. ЭКС
Данный клинический случай явился нашим единственным наблюдением повреждения имплантированного антиаритмического устройства во время электрохирургического вмешательства. Объем операции, проведенной в условиях спе-
121
циализированной аритмологической операционной, был выбран в связи с предполагаемой ревизией системы стимуляции. Фактором, повлиявшим на активность
хирургической тактики, явился непосредственный контакт атеромы с функционирующей системой стимуляции и риск осложнений в ее зоне, например, нагноение,
в непосредственной близости от устройства. Использование режущих инструментов было невозможно из-за высокого риска повреждения изоляции электродов.
Данный клинический пример указывает на недопустимость операций в зоне ЭКС
вне специализированного лечебного учреждения: ЭХВ в зоне ЭКС могут проводиться только при обеспечении возможности вмешательства в систему стимуляции или восстановления сердечного ритма каким-либо другим способом (временная ЭКС). Необходимо отметить, что описания отказа ЭКС при ЭК единичны за
всю историю электрокардиостимуляции [233, 216]. В данном случае с сожалением
приходится признать отказ отечественного устройства.
Другим вариантом электрического воздействия, применяемого у пациентов с
ЭКС в непосредственной близости от устройства, как во время операций, так и в
ходе проведения других лечебных манипуляций, является электрическая дефибрилляция. Нами ежегодно проводится порядка 20 – 30 дефибрилляций пациентам
с имплантированными антиаритмическими устройствами. Как правило, устройства надежно защищены от разряда дефибриллятора. Тем не менее, за последние 10
лет мы располагаем 2 (0,7 – 1,0%) наблюдениями полного отказа ЭКС после нанесения дефибрилляционного разряда.
Пациентка С., 83 л., госпитализирована в отделение хирургического лечения
сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции ГКБ№4 ДЗ г.
Москвы 13.09.2012г. с диагнозом: Постинфарктный кардиосклероз. Преходящая
А-В блокада 2 – 3 ст с МЭС. Частая политопная желудочковая экстрасистолия.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия. В 1984 пациентка перенесла острое
нарушение мозгового кровообращения, в 2008г. – острый инфаркт миокарда. Рост
152 см. Вес 50 кг. В течение месяца периоды резкой слабости, потемнения в глазах. При амбулаторном мониторировании (12.09.2012) ЭКГ методом Холтера
(ХМ) выявлены эпизоды А-В блокады 2-3 ст. с ЧСС до 19 уд/мин. Зарегистрировано 14110 пауз максимальной продолжительностью 5,9 с, политопная желудочковая экстрасистолия – 12651 (24,07%), 79 пробежек неустойчивой ЖТ с ЧСС до
225 уд/мин (рис. 29).
122
15.09.2012г., после приступа потери сознания, пациентке в экстренном порядке имплантирован ЭКС Юниор SC №11538 с электродом REFINO 58 ERU SN
BLU87615. Порог стимуляции (ПС) − 0,4 В, R-волна – 18,6 мВ, сопротивление
электрода (СЭ) − 620 Ом. На этапе ушивания раны у пациентки развилась устойчивая ЖТ с неэффективной гемодинамикой и потерей сознания. Проведена наружная дефибрилляция. Тахикардия купирована однократным монополярным
разрядом мощностью 360 Дж. Использован дефибриллятор DEFIGARD 3002
(SCHILLER MEDICAL). После разряда по кардиомонитору зарегистрирована асистолия с отсутствием артефактов стимулов ЭКС. На фоне непрямого массажа
сердца восстановился спонтанный ритм с ЧСС 32 уд/минуту. ЭКС деимплантирован. Ритм навязан от временного ЭКС со следующими параметрами стимуляции:
ПС – 1,1В, сопротивление 680, R-волна − 22мВ. При этом телеметрическую связь
с деимплантированным ЭКС установить не удалось. Имплантирован новый ЭКС
Юниор SC (№11221). Ритм навязан. Внутривенно введено 450 мг кордарона, на
фоне которого на ЭКГ регистрировался ритм от ЭКС без рецидива ЖТ.
В послеоперационном периоде на фоне проводимого лечения состояние пациентки с положительной динамикой. Эпизоды ЖТ не рецидивировали, что подтверждено данными ХМ. При проверке на 3 и 8 сутки после имплантации отмечено повышение ПС до 2,2 В. Выписка на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Контроль через 4 месяца – состояние пациентки удовлетворительное. ПС – 0,9 В.
Аналогичное нарушение работы имплантированного устройства у пациента
Л., 91л., мы наблюдали в 2005 г., после экстренной имплантации ЭКС 550 (№041241). На операционном столе развилась ЖТ, купированная разрядом мощностью
300 Дж, с последующей асистолией и отсутствием стимулов ЭКС. Порог стимуляции – 0,4 В. Экстренная смена ЭКС. Пациент выписан в удовлетворительном
состоянии.
В обоих случаях производителями признана неисправность устройства. При
этом в первом случае технический дефект установлен, однако, по мнению фирмы,
энергия импульса превысила показатель, разрешенный в ГОСТе Р 51073-97. Случай признан не гарантийным. Во втором случае техническая неисправность не
выявлена, хотя признано, что перед началом проверки ЭКС не функционировал.
Кроме того при анализе второго наблюдения, фирмой сообщено, об аналогичном
случае, сопровождавшимся повреждением электронной схемы устройства, имевшем место в другом лечебном учреждении в этот же временной период.
123
Рис. 29. Пациентка С., 83г. Данные предоперационного мониторирования ЭКГ
методом Холтера. Зарегистрирована пробежка желудочковой тахикардии.
Реанимационные мероприятия в РФ регламентированы Российским Национальным Советом по Реанимации на основании Методических рекомендаций Европейского Совета по Реанимации 2010 г. Согласно этим документам, для купирования ЖТ рекомендована мощность первичного разряда в биполярном режиме
200 Дж, в монополярном – 360 Дж [225]. В наших наблюдениях она соответствовала рекомендуемым значениям. Необходимо учитывать, что увеличение мощности разряда ведет к росту количества нарушений в работе ЭКС до 50 % [75].
Ограничения по мощности разряда не определены руководствами по эксплуатации ЭКС. В пункте 5-11 ГОСТа Р 51073-97, регламентирующего технические требования и методы испытания имплантируемых ЭКС, указано, что «не
должно происходить нарушения функций ЭКС после разряда дефибриллятора».
Все производители ЭКС предостерегают от нанесения разряда непосредственно в
зоне устройства или электродов, хотя статистики по отказам ЭКС нет. Ряд производителей рекомендуют расстояние от устройства до электродов дефибриллятора
не менее 10 − 15 см [49, 157], другие его четко не регламентируют [45, 50]. На рисунке 29 видны следы от электродов дефибриллятора, которые были расположены в проекции грудины, вне зоны ЭКС.
124
Рис. 30. Пациентка С., 83г. Состояние после имплантации ЭКС, дефибрилляции в
ходе сердечно-легочной реанимации. В проекции мечевидного отростка и рукоятки грудины имеются кровоизлияния − след от электродов дефибриллятора (указано стрелками). Пунктиром указана линия между электродами дефибриллятора и
параллельно расположенная линия от верхушки эндокардиального электрода к
ЭКС (ось «электрод − ЭКС»). Объяснение в тексте.
В руководстве пользователя Sorin [2010] указывается на необходимость
ориентации электродов дефибриллятора перпендикулярно линии «электрод –
ЭКС». Такое расположение ведет к минимальному воздействию на систему стимуляции, т.к. проекция силовых линий тока дефибриллятора на ось «верхушка
электрода – ЭКС» минимальна. При их параллельной ориентации, как на рис. 30,
воздействие на систему стимуляции возрастает.
Следует отметить, что сразу после дефибрилляции у одного из пациентов
выявлено повышение порога стимуляции с 0,4 до 1,1 В, а в дальнейшем – до 2,2
В, что, вероятно, связано с повреждением сердечной ткани в зоне контакта с электродом ЭКС. Аналогичные изменения, связанные с температурным эффектом в
зоне дистального полюса ЭКС, мы наблюдали в экспериментальной части нашего
исследования. Такое нарушение может проявиться нарушением захвата с неэффективной стимуляцией и потребовать перепрограммирования устройства с повышением амплитуды стимуляции.
Все случаи отказа как при ЭК, так и при дефибрилляции были зарегистрированы при использовании отечественных ЭКС. Нарушений работы импортных
125
устройств не наблюдали, что позволяет предположить меньшую защищенность от
электрического воздействия отечественных систем стимуляции.
Таким образом, при наружной дефибрилляции могут наблюдаться нарушения работы имплантированного ЭКС как в виде преходящего повышения порога
стимуляции, так и полного выхода устройства из строя. Риск осложнений можно
уменьшить, если позволяет клиническая ситуация, за счет снижения мощности
разряда и расположения электродов дефибриллятора на удалении от системы
ЭКС, перпендикулярно условной линии «верхушка электрода – ЭКС» (рис. 31).
После процедуры необходима оценка работы устройства специалистом. Учитывая
вероятность отказа ЭКС, необходимо решение проблемы восстановления сердечного ритма путем реимплантации нового устройства или временного ЭКС.
Рис. 31. Схема оптимального расположения электродов дефибриллятора по
отношению к системе стимуляции (на основании экспериментального исследования). Линия от верхушки электрода к ЭКС перпендикулярна линии между электродами дефибриллятора. Объяснение в тексте.
При операциях с использованием ЭК в зоне ЭКС у большинства пациентов
наблюдается штатная работа имплантированного устройства. Однако в единичных случаях, возможны нарушения, в том числе полный отказ ЭКС, в первую
очередь у пациентов с отечественными системами стимуляции. Эти нарушения
могут представлять прямую опасность для жизни пациентов, особенно при их
стимулятор-зависимости. В связи с этим операции в зоне ЭКС необходимо вы-
126
полнять в условиях специализированной аритмологической операционной, когда
даже полный отказ ЭКС является управляемой ситуацией, а все нарушения могут
быть устранены максимально быстро и безопасно для пациента. При использовании ЭК необходима правильная ориентация пассивных электродов, ограничение
мощности и длительности воздействия, а так же защита от возможного отказа
устройства за счет других способов восстановления сердечного ритма, например,
с помощью временной ЭКС.
5.2. Интраоперационные осложнения чистых операций в зоне ЭКС.
Интраоперационных осложнений при ранних повторных вмешательствах и
поздних операциях малого объема не наблюдали. При поздних повторных вмешательствах с расширенным объемом осложнения наблюдали у 3 пациентов. При
имплантации нового электрода у 1 (3,3%) из 30 пациентов развился пневмоторакс,
который был разрешен в течение 1 суток дренированием плевральной полости,
однако продолжительность послеоперационного стационарного лечения составила 12 суток в связи с необходимостью коррекции сердечной недостаточности (НК
II Б). У 2 (2,0%) пациентов при апгрейде устройства была повреждена изоляции
внесосудистого фрагмента эндокардиальных электродов. В одном случае повреждение произошло фрагментом кальцинированной капсулы, сформировавшейся
вокруг ЭКС (рис. 32), в другом – при использовании ЭК. В первом случае выполнена смена электрода, во втором – точечный дефект устранен силиконовым герметиком. Эти интраоперационные осложнения не повлияли на результаты, в т.ч.
продолжительность послеоперационного стационарного лечения, которая составила 7 суток. Возможность атравматичного выделения электродов ЭКС из рубцовых тканей с помощью ЭК установлена у большинства пациентов. Повреждения
электродов с изоляцией из силикона мы не наблюдали, что соответствует данным
производителей [132]. С целью планирования методики вмешательства целесообразно получение иформации о материале изоляции электродов на предоперационном этапе.
127
Таким образом, интаоперационные осложнения в ходе смены системы стимуляции наблюдали, в первую очередь, при расширении объема оперативного
вмешательства (апгрейд, смена системы стимуляции или электродов). Их возникновение требовало незапланированного увеличения объема и продолжительности
оперативного вмешательства или дополнительных манипуляций в послеоперационном периоде, однако благодаря своевременной диагностике не влияло на результаты лечения.
Рис. 32. Кальцинированная периаппаратная капсула при длительных сроках
имплантации устройств.
5.3. Раневые осложнения раннего послеоперационного периода.
У большинства пациентов мы наблюдали неосложненное течение послеоперационного периода. Интенсивность болевого синдрома после операции требовала назначения только нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1,2±0,4 суток. Наркотические препараты не назначали ни в одном случае.
Средние сроки послеоперационного стационарного лечения составили
7,5±1,9 суток – большинство пациентов были выписаны из стационара в день снятия кожных швов. У 16 пациентов длительность стационарного лечения превышала средние сроки более чем на 15%, составив от 9 до 14 суток (10,3±1,7). Причины увеличения продолжительности стационарного лечения были следующие:
напряженная гематома – 4 (4,1%) пациента; расхождение краев кожной раны без
128
признаков инфекции – 3 (3,0%) пациент; необходимость коррекции терапевтической патологии – 9 (9,2%)пациентов. Гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде не было.
Напряженная гематома к моменту 1-й перевязки сформировалась у 5 (5,1%)
пациентов, при чем только у 3 (3,1%) пациентов осложнение развилось на фоне
приема антикоагулянтных и аниагрегантных препаратов: тромбо АССа − у 1 пациента, варфарина – у 1 пациента, тройной схемы (тромбо АСС, варфарин и клопидогрель) – у 1 пациента. Эвакуация гематомы 3 пациентам была проведена
пункционно, с эвакуацией через день 10,0 – 20,0 мл. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения у них составила 9, 10 и 12 суток, с последующей пункционной санацией амбулаторно. У 2 пациентов эвакуация гематомы
проведена открыто на 1 и 6 сутки после операции. У одного из них на 1-е сутки в
условиях операционной под местной анестезией проведена полная ревизия раны с
деимплантацией ЭКС и эвакуацией гематомы объемом около 500 мл с последующим неосложненным заживлением раны и выпиской на амбулаторное лечение на
8 сутки после операции без амбулаторных перевязок и наблюдения. У данного
пациента благодаря своевременному использованию активной хирургической
тактики, удалось добиться минимальной продолжительности послеоперационного
стационарного лечения и избежать необходимости амбулаторных перевязок. У
второго пациента, 60 лет, перенесшего продолжительное вмешательство с попыткой деимплантации длительно функционирующего дефибрилляционного электрода и смену ИКД на фоне приема варфарина, в послеоперационном периоде наблюдали лихорадку с подъемом температуры до 39˚С, которую первоначально
связали с резорбцией гематомы. Напряженная гематома области вмешательства
была эвакуирована на 6-е сутки после операции в условиях перевязочной путем
разведения краев раны. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию,
послеоперационный период осложнился двусторонней пневмонией со смертельным исходом на 12-е сутки после вмешательства.
Роль длительно существующих гематом в развитии нагноения зоны ЭКС мы
наблюдали у пациентов из группы гнойных осложнений (глава 6, 7). У одной из
129
них к 30 суткам амбулаторной санации напряженной гематомы ложа ЭКС, имплантированного на фоне длительного приема варфарина, развился БЭ, что потребовало деимплантации устройства и длительной антибактериальной терапии.
Эти клинические наблюдения подчеркивают важность профилактики и своевременного лечения послеоперационных напряженных гематом ложа ЭКС. Наш небольшой опыт указывает на оптимальность ранней хирургической санации ложа
ЭКС в условиях операционной.
У 15 (15,3%) пациентов к моменту первой перевязки сформировались кровоизлияния на коже в зоне вмешательства диаметром от 5 до 15 см (табл. 34). Из
них у 12 (12,2%) пациентов отмечено кровоизлияние диаметром до 5 см без признаков напряженной гематомы или флюктуации в ложе ЭКС. В динамике к 3 перевязке (6 – 7 сутки после операции) нарастание внутрикожной гематомы без
жидкостного компонента в ложе ЭКС наблюдали только у 1 из этих пациентов. У
3 (20,0%) из них на третьей перевязке выполнена диагностическая пункция ложа
ЭКС – получено от 3 до 5 мл измененной крови. У остальных пункцию ложа не
проводили. Сроки послеоперационного стационарного лечения у этих пациентов
составили 7,8±1,0 суток, т.е. как в группе в целом.
Внутрикожные кровоизлияния диаметром 10 – 15 см без явного жидкостного
скопления в ложе ЭКС с момента первой перевязки наблюдали у 3 (3,1%) пациентов. Гематома к выписке не нарастала. Пункцию ложа не проводили. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения составила у 2 пациентов 7
суток, у 1 – 14 суток, что было связано с необходимостью лечения с декомпенсированной НК (IV ФК NYHA). Таким образом, у 18 (18,4%) пациентов в при вмешательствах в зоне ЭКС, в связи с особенностями оперативного вмешательства –
формированием подкожной или межмышечной полости (ложа ЭКС) − в раннем
послеоперационном периоде наблюдали внутрикожные кровоизлияния без жидкостных скоплений в ложе ЭКС, которые не имели клинического значения и не
требовали эвакуации у большинства пациентов.
130
Таблица 34
Анализ количества, объема и методов лечения жидкостных скоплений в ложе ЭКС
Характер
жидкостных скоплений
Напряженная гематома n=5
(5,1%)
1
2
3
4
5
d=5 см
1
перевязка
n (%)
1
1
1
1
1
Пункция (п)
Пункция (п)
или дрени2
или дренирорование (д) перевязка
вание (д) (мл)
(мл)
10,0 (п)
3
перевязка
15,0
10,0
20,0
Пункция
(п) или
дренирование (д)
(мл)
10,0 (п)
20,0 (п)
500,0 (д)*
100,0 (д)**
Кол-во
амбулаторных
перевязок
(кол-во отделяемого в мл)
нет
5 (15,0 – 25,0)
2 (15,0 – 20,0)
нет
смерть
Внутрикожное
2 – 5,0 (п)
12
−
8
−
кровоизлияние
1 – 3,0 (п)
без указания на d=10 см
1
−
1
−
напряженную геd=15 см
2
−
1
−
2
матому
Пункция в связи с подозре2 (п)
2 (п)
7 (п)
нием на жидкостное скопле15,0 – 20,0
10,0 − 15,0
0,5 – 5,0
ние
Пункция независимо от со9 (п)
−
−
стояния раны n=17 (17,3%)
(15,6±6,8)
*- пациенту выполнена ревизия раны на 1-е сутки в условиях операционной с установкой пластиковой
трубки d=4 мм.
** - у пациента использовано открытое ведение раны
с 6 суткок после
нет
нет
нет
нет
нет
дренажной
операции
131
Пункция ложа ЭКС была проведена 28 (28,6%) пациентам без клинических
признаков напряженной гематомы ложа ЭКС, из них 2 – дважды с эвакуацией
15,0 − 10,0 и 10,0 – 5,0 мл гемолизированной крови. Большинство пункций – 26
(86,7%) проведено на 3 перевязке, перед выпиской пациента на стационарное лечение. На первой и второй перевязках выполнено по 2 (6,7%) пункции. Один из
врачей, согласно используемой им методике, выполнил пункции всем 17 оперированным пациентам. Остальные врачи выполняли пункцию только при подозрении на жидкостное скопление в ложе ЭКС.
Проведена оценка факторов риска послеоперационных раневых осложнений
(таблица 35). Из 15 (15,3%) пациентов, страдающих сахарным диабетом, послеоперационные раневые осложнения не развились ни в одном случае, за исключением диастаза раны длиной 0,5 см у 1 пациента при снятии кожных швов, что не
потребовало повторного вмешательства. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения у пациентов с сахарным диабетом составила 7,5±2,9 суток, т.е на уровне средних показателей группы.
При анализе установлено, что напряженная гематома чаще развилась у пациентов после травматичных операций (смена системы стимуляции или смена и выделение электрода в поздние сроки после операции, апгрейд), чем при операциях
малого объема (смена ЭКС, коррекция положения электрода в ранние сроки после
операции): 3 из 33 (9,1%) против 2 из 65 (3,1%) (р=0,15). При операциях малого
объема частота гематом не зависела от места имплантации – при имплантации в
прежнее ложе, выполненной 27 пациентам, гематома развилась у 1 (3,7%), при
изменении ложа 38 – так же у 1 (2,6%) (р=0,7). При операциях большого объема,
предпролагающих реимплантацию ЭКС в прежнее ложе, выполненных 11 пациентам, гематом не наблюдали. При имплантации в измененное ложе 22 пациентам
гематому наблюдали у 3 (13,6%) (р=0,28). Всего при имплантации в прежнее ложе
независимо от объема операции из 38 пациентов получили 1 (2,6%) гематому, а
при формировании нового ложа 60 пациентам гематому наблюдали у 4 (6,7%)
(р=0,43). При использовании электрокагуляции у 35 пациентов гематома развилась в 2 (5,7%), при использовании режущих инструментов и тупого разделения
132
раны у 63 пациентов гематому наблюдали у 3 (4,8%) пациентов (р=0,73), т.е. отличия статистически недостоверны.
Из 39 пациентов, получавших какой-либо антикоагулянт или антиагрегант,
гематома развилась у 3 (7,7%), из 59 пациентов, не получавших препаратов, − у 2
(3,4%) (р=0,3). Среди пациентов, получавших какой-либо препарат, частота гематом была выше при использовании ЭК − 2 из 13 (15,4%), чем при использовании
режущих инструментов и тупого разделения тканей – 1 из 26 (3,8%) (р=0,13).
Среди пациентов, не получавших препаратов, частота гематом была выше в группе использования стандартных хирургических инструментов – 2 из 37 (5,4%) против использования ЭК – из 22 пациентов гематом не было (р=0,35) (табл. 35).
При ранних повторных вмешательствах в зоне ЭКС, выполненных 11 пациентам, гематому наблюдали в единственном случае (9,1%). При поздних вмешательствах, проведенных 87 пациентам гематомы наблюдали у 4 (4,6%) (р=0,2).
Необходимо отметить, что после 21 (60,0%) операции с участием общего хирурга с опытом работы с электрохирургическими инструментами, раневых осложнений после операций с использованием ЭК не было. После 14 (40,0%) операциях, выполненных специалистами-аритмологами, развилось 2 напряженных гематомы (9,1%) (р=0,05).
Таким образом, статистически достоверное уменьшение частоты гематом наблюдали только при использовании ЭК с включением в бригаду специалиста с
опытом работы электрохирургическими инструментами (общего хирурга).
Использование электрохирургических инструментов в общей группе не показало преимущества у пациентов, получавших антикоагулянтных препаратов, однако было недостоверно эффективным в группе пациентов, не получавших какихлибо препаратов – у этих пациентов не было раневых осложнений в послеоперационном периоде, хотя из-за небольших групп сравнения отличия статистически
незначимы.
133
Таблица 35
Оценка количества напряженных гематом (в скобках) в зависимости от объема, методики операции и препаратов, влияющих на кровоточивость тканей.
низкая
травматичность
n=65 (2)
высокая
травматичность n=33(3)
Всего
Кол-во
операций
с ЭК без
ЭК
прежнее ложе
n=27 (1)
изменение ложа n=38 (1)
прежнее ложе
n=11
изменение ложа n=22 (3)
Прием препаратов, влияющих на кровоточивость тканей
варфарин
гепарин
нет
ЭК
Без
ЭК
ЭК
Без
ЭК
ЭК
Без ЭК
1
2
4
2
8 (1)
1
9
11
38
1
1
(продакса)
6
2
11
7
20 (1)
3
1
-
13
25 (1)
2
5
-
6
5
9 (2)
аспирин
варфарин + аспирин и клопидогрель или др.
Всего
Объем операции
13 (1) 2 (1)
1
1
1
2
ЭК
Без ЭК
ЭК
2
1 (1)
5
Без ЭК
14 (1) 27
10 (1) 22
35 (2) 63 (3) 7 (1) 8
0
1
5 15 (1) 1 (1)
2
22 37 (2) 98
* - зеленым цветом выделена группа пациентов, получавшая антикоагулянтных или антиагрегантных препаратов. В
скобках – напряженные гематомы в каждой из групп.
134
Статистически недостоверное увеличение послеоперационных гематом ложа
ЭКС наблюдали:
- при операциях, предусматривающих вмешательство с полным выделением
или заменой электродов (смена системы стимуляции, электрода, апгрейд системы);
- при расширении или изменении ложа ЭКС;
- при приеме антиагрегантных или антикоагулянтных препаратов.
Результаты лечения небольшой группы пациентов с напряженными гематомами указывают на необходимость активной хирургической тактики с ранней ревизией и эвакуацией гематомы путем оперативного вмешательства. Пункционная
санация, эффективная при небольших жидкостных скоплениях в ложе ЭКС, увеличивает сроки стационарного и амбулаторного лечения. Длительно санируемые
гематомы ложа ЭКС могут быть фактором риска гнойных осложнений.
Послеоперационная летальность в раннем послеоперационном периоде составила 2,0%: помимо пациента, умершего от пневмонии на фоне напряженной
гематомы ложа ЭКС, умер еще один (1,0%) пациент в возрасте 99 лет на 7 сутки
после смены ЭКС, без каких-либо раневых осложнений, от острой сердечной недостаточности с развитием отека легких.
5.3. Проблемы отдаленного послеоперационного периода. В сроки 6 – 12
месяцев после вмешательства удалось получить данные о самочувствии 83
(84,9%) пациентов. Было установлено отсутствие жалоб, связанных с возможными раневыми осложнениями у 81 (97,6%) из них.
После апгрейда системы стимуляции, выполненного 15 пациентам, только у
5 отмечено улучшение самочувствия; у 10 пациентов самочувствие было на уровне предоперационного периода.
В отдаленном послеоперационном периоде гнойное осложнение – пролежень
ложа ЭКС через 5 месяцев после смены с реимплантацией нового ИКД в прежнее
ложе развился у единственного (1,0%) пациента. У пациента не было раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде, лечебные и диагностические
пункции ложа ЭКС не проводили. Пациент не страдал сахарным диабетом. В свя-
135
зи с ранее выполненным протезированием аортального клапана он принимал варфарин с МНО на момент операции – 2,4 – 2,6 ед. Первичная имплантация ЭКС
пациенту была проведена в 2002 г. по поводу А-В блокады III ст. В 2009г. – апгрейд системы со сменой ЭКС (DDD) на ИКД по поводу пароксизмальной желудочковой тахикардии. В 2012г. − плановая смена ИКД без изменений ложа.
У 1 (1%) пациентки на фоне похудания (ИМТ= 21,2), через 3 месяца после
смены ЭКС, имплантированного в расширенное ложе в подкожной клетчатке, отмечено его смещение из дельтоидеопекторальной области в подмышечную ямку.
Кроме этого, пациентку беспокоил болевой синдром и ограничение амплитуды
при отведении конечности. Учитывая малые сроки после операции, решено продолжить наблюдение за состоянием зоны ЭКС. Через 6 месяцев после операции
наблюдали значительное уменьшение болевого синдрома вплоть до полного исчезновения, нормальную ассимиляцию устройства в тканях.
Таким образом, анализ результатов исследования позволил сделать следующие выводы об особенностях оперативных вмешательств в зоне ЭКС:
- решение об объеме оперативного вмешательства, предполагающего вмешательство с реимплантацией новых электродов в условиях функционирующей системы стимуляции должно быть агрументировано – необходима тщательная оценка эффективности предполагаемого расширенного объема оперативного вмешательства, т.к. у части пациентов апгрейд системы не ведет к улучшению общего
самочувствия, а во время операции и раннем послеоперационном периоде наблюдается увеличение количества хирургических осложнений;
- реимплантация ЭКС в прежнее ложе имеет преимущество в плане низкого
количества раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде, однако,
возможно, увеличивает риск гнойных осложнений в виде пролежней ложа ЭКС в
отдаленном периоде; изменение ложа недостоверно увеличивает частоту ранних
раневых осложнений, однако, в отдаленном периоде, возможно, является мерой
профилактики гнойных осложнений;
- использование ЭК эффективно в плане профилактики послеоперационных
раневых осложнений, особенно в группе пациентов, не получающих антикоагу-
136
лянтов, и безопасно при соблюдении рекомендуемых правил по ориентации пассивного электрода под плечо на стороне операции, ограничению длительности и
мощности воздействия в условиях специализированной операционной;
- активная хирургическая тактика в ранние сроки при напряженных гематомах ложа ЭКС наиболее предпочтительна; пункционная санация увеличивает
продолжительность стационарного и амбулаторного лечения;
- диагностические и лечебные пункции ложа ЭКС в раннем послеоперационном периоде не являются фактором риска гнойных осложнений в отдаленном периоде;
- проведение дефибрилляции может представлять опасность серьезных нарушений работы ЭКС, что требует подготовки персонала и соответствующего
оборудования.
137
ГЛАВА 6. ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
6.1. Результаты общеклинического обследования
Таблица 36
Характер гнойных осложнений в группах.
Ранние
Местные
нагноения
n(%)
21 (18,3)
Бактериальный
эндокардит
n (%)
5 (4,3)
Всего в
группе
n (%)
26 (22,6)
Поздние
83 (72,2)
6 (5,2)
89 (77,4)
Ранние
14 (17,7)
7 (8,9)
21 (26,6)
Поздние
51 (64,5)
7 (8,9)
58 (73,4)
169 (87,1)
25 (12,9)
Сроки
нагноения
I группа
II группа
Всего
Пациентов
в группах
115
79
194
Ранние гнойные осложнения наблюдали у 26 (22,6%) пациентов I группы и
21 (26,6%) пациентов II группы (табл. 36). Сроки развития ранних гнойных осложнений составили 0,8±0,6 месяцев, из них у 26 (51,0%) пациентов обеих групп
нагноение развилось в раннем послеоперационном периоде до выписки из стационара. Типичными проявлениями ранних нагноений были местные и общие
признаки воспалительного процесса со скоплением гнойного экссудата в ложе
ЭКС. У 12 (25,5%) пациентов обеих групп с ранними нагноениями был установлен БЭ.
Сроки развития поздних гнойных осложнений в I группе составили 12,5 [3 −
120] месяцев, во II − 13,5 [3 − 69] месяцев. Клинические проявления поздних осложнений представлены в табл. 37. Более чем у половины пациентов обеих групп
в зоне устройства наблюдали пролежни в виде формирующихся или сформировавшихся раневых дефектов в участках наибольшего давления ЭКС или электродов. Диагностика гнойно-воспалительного процесса при формирующихся пролежнях зоны ЭКС часто была затруднена из-за невыраженности классических
симптомов воспаления, особенно в начальной стадии заболевания (рис. 33 А, 33
Б). У 29 (14,9%) пациентов обеих групп на текущий воспалительный процесс указывали только умеренный болевой синдром и нетипично контурирующийся один
138
из элементов системы стимуляции с гиперпигментацией кожи в этой зоне. Несмотря на минимальные клинические проявления, как правило, во время операции
при такой картине выявляли морфологический субстрат гнойного воспаления виде участков грануляционной ткани, что было подтверждено при гистологическом
исследовании. У абсолютного большинства остальных пациентов клиническая
картина воспалительного процесса была более яркой, особенно на фоне сформировавшихся раневых дефектов с полной или частичной экстериоризацией электродов или ЭКС. Характер экссудата как при пролежнях, так и других гнойных
осложнениях носил как гнойный, так и серозный характер. При этом морфологические отличия, независимо от формы гнойно-воспалительного процесса не носили как количественных, так и качественных отличий клеточного состава исследуемых тканей. Из 147 пациентов с поздними гнойными осложнениями БЭ был
выявлен у 13 (8,9%), т.е. частота почти в 3 раза меньше (25,5%), чем у пациентов с
ранними осложнениями (p=0,002). У большинства пациентов −169 (87,1%) имел
место локальный гнойно-воспалительный процесс (табл. 37).
Рис. 33 А. Пациентка А. через 5 месяцев после смены ЭКС. Имеется деформация зоны ЭКС, кровоизлияние
в месте диагностической пункции.
Гнойного экссудата в ложе ЭКС нет.
Рис. 33 Б. Пациентка А. Интраоперационная картина. В зоне муфты, фиксирующей электрод, выявлена грануляционная полость как проявление
хронического гнойного процесса
139
Таблица 37
Клинические проявления поздних гнойных осложнений в группах (n=167)
Характер воспалительных изменений в ложе ЭКС
Формирующийся пролежень в зоне ЭКС или электродов без
активного гнойного воспаления
Формирующийся пролежень с
воспалением без дефекта кожи
Состоявшийся пролежень с
дефектом кожи в зоне ЭКС или
электродов
Серозное скопление в ложе ЭКС,
электродов или свищ с серозным
отделяемым без явного указания
на пролежень
Гнойное скопление в ложе ЭКС,
электродов или гнойный свищ без
явного указания на пролежень
Воспалительные изменения в
ложе ЭКС отсутствуют
Всего
I группа
Местное
нагноение
n (%)
22 (25,9)
II группа
БЭ
1
31 (38,3)
4 (4,9)
2
7 (8,6)
Местное
нагноение
n (%)
БЭ
9 (17,6)
1
12 (23,5)
1
9 (17,6)
1
8 (15,7)
19 (22,9)
2
13 (25,5)
2
−
1
−
1
83
6
51
7
У абсолютного большинства пациентов с местными гнойными осложнениями отсутствовала температурная реакция, лейкоцитоз – 9 – 11х109 был выявлен у
33 (14,5%) пациентов с местными гнойными осложнениями. У 12 (10,4%) пациентов I группы и 13 (16,4%) пациентов II группы выявлены проявления системной
воспалительной реакции в виде повышения температуры более 38˚С. У 13 из этих
пациентов были выявлены изменения в анализах крови, соответствующие системной воспалительной реакции (лейкоцитоз ˃ 12,0Х109 или ˂4,0х109, палочкоядерный сдвиг ˃6): в I группе − у 6 пациентов, во II группе – у 7 пациентов. Тахипноэ свыше 20/мин наблюдали у 3 пациентов в каждой из групп. У 4 пациентов
каждой из групп в анализах мочи выявлены изменения, указывающие на гломерулонефрит, как проявление БЭ.
140
На основании клинической картины у большинства пациентов был установлено или заподозрено нагноение в зоне ЭКС и определен план дальнейшего обследования, важнейшим направлением которого стала оценка характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса, что определяло лечебную тактику в обеих группах. Симптомы системной воспалительной реакции, которые наблюдали у 25 пациентов обеих групп, рассматривали в качестве критериев БЭ.
Принципиальная задача – выявление БЭ, который был заподозрен на основании
клинической картины и общеклинического обследования, была решена за счет
инструментальных методов обследования.
6.2. Сравнительные результаты инструментальных методов обследования.
6.2.1.Результаты бактериологического исследования ложа ЭКС
Таблица 38
Микроорганизмы, выявленные в ходе предоперационного обследования в
зоне имплантированной системы ЭКС.
Микроорганизм
I группа
II группа
n (%)
n (%)
s. aureus
14 (26,4)
26 (35,6)
s. aureus+s. epidermidis
2 (3,8)
s. aureus + e.coli
2 (3,8)
8 (11,0)
s.aureus +proteus spp.
1 (1,9)
1 (1,4)
s.aureus +enter.aerogen.
1 (1,4)
s. aureus+klebs. spp.
1 (1,4)
s. epidermidis
7 (13,2)
5 (6,8)
s.epiderm. +enter.aerogen
2 (2,7)
s. epidermidis + e.coli
5 (9,4)
4 (5,5)
e.coli
6 (11,3)
4 (5,5)
enter. aerogen
1 (1,9)
1 (1,4)
pseudom. aerogin.
1 (1,4)
enterococcus faecalis
1 (1,9)
Роста нет
14 (26,4)
19 (26,0)
Нет данных
62
6 (7,6)
Всего
115
79
Бактериологическое исследование ложа ЭКС выявило стафилококков в виде
монокультуры или комбинации с другими микроорганизмами у 58,5% пациентов I
группы и 65,8% − II группы (табл. 38). Чаще в обеих группах выявляли s.aureus: в
I группе – 35,9%, во II группе – 50,8%. С высокой частотой выявляли e.coli –
141
24,5% и 22,0%, и s. epidermidis − 26,6% и 15,0%. Остальные микроорганизмы – на
уровне нескольких процентов. У 26,4% пациентов I группы и 26,0% II группы исследование не выявило бактериального роста при явной картине гнойного процесса. При этом, несмотря на увеличение повторных бактериологических исследований во II группе с 1,3±0,6 до 1,9±0,9 на человека их частота выявления микроорганизмов не выросла. Отрицательные бактериологические тесты рассматривали как особенность гнойно-воспалительного процесса в условиях инородного
тела. Результаты бактериологического исследования ложа ЭКС не определяли
выбор хирургической тактики у пациентов.
Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратамм вo II
группе представлена в табл. 39. Максимальная чувствительность выявлена к тиенаму (86,0%). На высоком уровне выявлена чувствительность микроорганизмов к
амикацину – 76,7% и пефлоксацину (62,8%). Именно с этих препаратов следует
начинать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, используя имипенем в качестве антибиотика резерва. Наименьшая чувствительность микроорганизмов установлена к амоксиклаву – 30,2% (табл. 39).
Таблица 39
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (n=43)
Препарат
имипенем
амикацин
пефлоксацин
гентамицин
цефтазидим
амоксиклав
Чувствительность
n (%)
37 (86,0)
33 (76,7)
27 (62,8)
20 (46,5)
20 (46,5)
6 (30,2)
Штаммы s. aureus и e. coli, не чувствительные к антибиотикам были выявлены в 2 случаях. В 1 случае выявлен s. aureus только с промежуточной чувствительностью к имипинему, гентамицину и амоксиклаву. В 6 случаях микроорганизмы были чувствительны только к 1 препарату: 5 – имипенем, 1 – ципрофлоксацин.
142
6.2.2. Результаты бактериологического исследования крови
В I группе при бактериологическом исследовании крови, которое выполняли
только при подозрении на бактериальный эндокардит и сепсис, у 6 (5,2%) пациентов выявлен рост s. aureus. Бактериологическое исследование крови выполненно 60 пациентам II группы. Из них рост микроорганизмов установило у 13
(21,7%), из которых у 11 пациентов выявлен s. aureus (в 2 случаях в комбинации с
e.coli), у 1 – s. epidirmidis, 1 − st. рyog. Положительные данные бактериологического исследования крови расценивали в качестве 1 большого критерия БЭ.
У 2 пациентов получены однократные положительные посевы крови (s.
aureus) из 3 заборов материала, что, согласно современным представлениям, нельзя рассматривать в качестве критериев БЭ. У одного из этих пациентов после хирургической обработки с сохранением системы ЭКС развил БЭ, что позволяет говорить о важности даже однократного положительного теста, особенно с выявлением характерной микрофлоры, в первую очередь, при решении вопроса о сохранении системы стимуляции. Такие результаты бактериологического исследования
необходимо расценивать как противопоказание к сохранению системы стимуляции.
6.2.3. Результаты ультразвуковых методов исследования.
ЭХО-кардиография.
В обеих группах ЭХО-кардиографические признаки БЭ выявлены только у
пациентов с поздними нагноениями. В I группе ЧПЭХОКГ не использовали, при
ТТЭХОКГ выявлены вегетации на клапане только у 1 пациента с клинической
картиной бактериального эндокардита. При ТТЭХОКГ, выполненной во II группе,
вегетации на электродах выявлены у 3 пациентов, на клапанах – 1 пациента. При
ЧПЭХОКГ еще у 2 пациентов были выявлены вегетации, не диагностированные
при ТТЭХОКГ (рис. 34). Т.о. при ЭХОКГ у 6 пациентов выявлены вегетаций в зоне клапанного аппарата или электродов в полостях сердца, что расценили в качестве 1 большого критерия БЭ. Необходимо отметить, что у 1 пациентки вегетации
на электроде в сочетании положительное бактериологическое исследование крови
143
(т.е. установленный диагноз БЭ) были выявлены у пациентки с латентным воспалительным процессом в зоне ложа ЭКС и отсутствии общей температурной реакции.
При развитии гнойно-воспалительного процесса в ранние сроки после имплантации ЭКС (ранних нагноениях), несмотря на клиническую картину и положительные данные бактериологического исследования крови, указывающих на
БЭ, ЭХОКГ не выявляла характерных изменений. Единственным наблюдением
БЭ, подтвержденного при ЧПЭХОКГ, после ранее выполненных ТТЭХОКГ (дважды) и ЧПЭХОКГ, наблюдали через 2 месяца после первичной имплантации СРТ,
раннего нагноения и неудачной хирургической обработки. Т.е. в большинстве
случаев нагноений, развившихся в сроки до 2 месяцев, ориентироваться на данные ЭХОКГ, не выявляющих воспалительного процесса на уровне эндокарда и
клапанов сердца, не следует из-за их позднего появления.
Рис. 34. Чрезпищеводная ЭХОКГ. Выявлены вегетации в правом желудочке
(1−1)
УЗАС магистральных сосудов бассейна верхней полой вены, выполненное перед операцией 22 пациентам, установило тромбоз подключичной вены у
единственного пациента с картиной сепсиса. Использование УЗАС в качестве методики, позволяющей оценить периэлектродный внутрисосудистый воспалитель-
144
ный процесс, оказалось малоинформативным, даже у пациентов с явным высоким
интраоперационным распространением воспалительного процесса. Т.е. выполнение данного исследование на предоперационном этапе в качестве критерия отбора
к ЭКС сохраняющему вмешательству не позволяет исключить периэлектродный
воспалительный процесс при отсутствии признаков тромбоза подключичной вены.
При исследовании в послеоперационном периоде, после деимплантации длительно функционирующего электрода, выявлен тромбоз верхней полой вены у 1
пациента.
УЗИ мягких тканей дельтоидео-пекторальной области, выполненное 13
пациентам, не выявило воспалительные изменений по ходу имплантированных
электродов у 5 пациентов. У 8 пациентов выявлены жидкостные скопления или
гипоэхогенные зоны вокруг электродов в мягких тканях дельтоидеопекторальной
области (рис. 35). Однако при сопоставлении данных УЗИ с интаоперационными
находками была установлена как гипо- , так и гипердиагностика (рис. 36) распространения гнойного процесса у 4 пациентов. Необходимо отметить, что из-за акустической тени электрода и анатомических особенностей указанной зоны исследование не позволяло детально оценить ход электрода и уровень проксимального
распространения воспалительного процесса под ключицей. Сложности интерпретации УЗ-картины связаны с отсутствием стандарта методики исследования (нет
привязки изменений в тканях к конкретным анатомическим структурам) и четких
критериев воспалительного процесса в периэлектродной зоне. Предварительный
анализ результатов последних исследований и их сопоставления с интраоперационными находками указывает на текущий периэлектродный воспалительный процесс при диаметре периэлектродной гипоэхогенной зоны более 4 – 5 мм.
145
Рис. 35. УЗИ мягких тканей подключичной области. Электрод указан стрелкой. Гипоэхогенная периэлектродная, зона диаметром 8 мм больше выражена
слева (отмечена пунктирной линией). На операции выявлено локальное (на протяжении 5 см по ходу электрода) периэлектродное гнойно-грануляционное воспаление. Выполнена хирургическая обработка в пределах здоровых тканей с хорошими результатами в течение 3 месяцев.
Рис. 36. Пациент А., 68л., 2 месяца после хирургической обработки с сохранением системы стимуляции. УЗИ мягких тканей подключичной области. Гипоэхогенная зона вокруг электрода (отмечено стрелкой) как следствие нормальной
ассимиляции импланта.
В настоящее время использование данной методики с целью предоперационной объективной оценки проксимальной границы воспалительного процесса применимо в сочетании с интраоперационной оценкой хирургической ситуации. При
отработке методики и критериев исследования роль его может возрасти, в первую
146
очередь, за счет оценки состояния периэлектродных тканей на границе, труднодостижимой из местного доступа.
6.2.4. Результаты рентгеновских методов исследования
Рентгеноконтрастная фистулография.
У больных со свищами в зоне системы ЭКС точная топическая локализация
свищевого хода, его связь с элементами системы стимуляции и сосудистым руслом была определена с помощью рентгеноконтрастной фистулографии. Поступление контрастного вещества в сосудистое русло было установлено у 1 пациентки
I группы (рис. 37, 38) с клинической картиной сепсиса. В то же время у другого
пациента, несмотря на отсутствие связи действующей системы ЭКС и старого
электрода, установленной при фистулографии, через 1 месяц после удаления последнего вновь появились симптомы гнойно-воспалительного процесса, что потребовало полного удаления системы стимуляции в другом лечебном учреждении. Таким образом, исследование может быть использовано только в комплексной оценке гнойно-воспалительного процесса.
Рис. 37. Пациентка М. Состояние
после радикальной мастэктомии,
удаления
ЭКС
с
частичной
деимплантацией
эндокардиальных
электродов. Действующая система
ЭКС имплантирована слева. Сепсис.
Рис.
38.
Пациентка
М.
Фистулография. Свищ, сообщается с
нефункционирующими электродами
(указан стрелкой), по ходу которых
имеется затек контраста. Слева
электроды действующей системы
ЭКС.
147
В то же время фистулография может представлять ценную информацию об
уровне проксимального распространения гнойного процесса и важным дополнением при определении хирургической тактики. На рисунках 39, 40, у пациента со
свищем в зоне нефункционирующего электрода, со сроком имплантации около 12
лет, и функционирующей системы стимуляции при фистулографии выявлена отграниченная полость, не распространяющаяся в сосудистое русло и к действующему ЭКС. Выполнена хирургическая обработка с иссечением периэлектродных
тканей вокруг старого электрода. В связи с технической сложностью полного
удалении длительно функционирующего электрода его наружный фрагмент был
отсечен на уровне ключицы, внутрисосудистый фрагмент оставлен. Через 30 месяцев наблюдения воспалительных изменений в зоне функционирующей системы
стимуляции нет (рис. 41). Несмотря на хороший результат данного наблюдения,
операции подобного типа обоснованы только при правильной оценке проксимальной распространенности воспалительного процесса и ее радикальной санации.
Рис. 39. Пациент Ф. Свищ в зоне
фрагмента нефункционирующего эндокардиального электрода (указан
стрелкой).
Рис. 40. Пациент Ф. Рентгенограмма.
Поступления контраста в сосудистое
русло нет. Фрагмент нефункционируюшего электрода указан стрелкой.
148
Рис. 41 Пациент Ф. Неосложненный послеоперационный период в течение 30
месяцев после хирургической обработки. В настоящее время срок наблюдения 59
месяцев.
Компьютерная томография, выполненная 2 пациентам (рис. 42), оказалась
неинформативной для оценки периэлектродного воспалительного процесса из-за
наводок от металлического проводника электродов, однако позволила точно
представить их объемное расположение, что особенно важно при наличии в сердце нескольких электродов при решении вопроса о методах их деимплантации.
Рис. 42 Компьютерная томография грудной клетки пациента Я., 53 л.
ПЭКС ИКД по поводу пароксизмальной желудочковой тахикардии. Кроме того, в
правом желудочке и правом предсердии электроды ранее установленной системы
стимуляции для двухкамерной стимуляции (указано стрелками).
149
6.2.5. Диагностика БЭ.
При анализе результатов предоперационного комплексного обследования,
рассматривающего клинические признаки воспалительного процесса в качестве
малых критериев, результатов бактериологического исследования крови и
ЭХОКГ − в качестве больших критериев, БЭ был установлен у 25 пациентов обеих групп (табл. 40).
Таблица 40.
Диагностические критерии БЭ, выявленные в группах.
Критерий БЭ
I группа
Большие критерии
Положительное бактериологическое
6
исследование крови
Вегетации при ЭХОКГ
1
Малые критерии
предрасположенность: кардиогенные
1 (протез)
факторы или частые внутривенные
Все пациенты
инъекции
лихорадка
12
сосудистые феномены: артериальные
эмболии, инфаркт легкого
1
Установлен БЭ
11
* − в 2 случаях вегетации выявлены при ЧПЭХОКГ
II группа
13
4 + 2*
4
13
1
(перфузионная
сцинтиграфия)
14
6.3. Результаты интраоперационной оценки распространенности гнойно–воспалительного процесса.
Окончательное суждение о выборе метода радикальной санации принимали
на основании интраоперационной оценки гнойного процесса, местную распространенность которого оценивали по состоянию периэлектродных тканей. Признаками периэлектродного воспалительного процесса считали утолщение и отек
капсулы вокруг электродов с разрастаниями грануляционной ткани. Толщина поперечника измененной капсулы за счет воспалительного отека, инфильтрации,
грануляций, склеротических изменений достигала 5 – 7 мм. Воспалительная инфильтрация хорошо выделялась на фоне неизмененных тканей (рис. 42, 43). Такую картину наблюдали у 7 пациентов. Критерием отказа от сохранения системы
150
стимуляции считали невозможность полного удаления измененных тканей без
увеличения травматичности оперативного вмешательства. У 4 пациентов при распространении процесса до границы внутрисосудистых фрагментов электродов
выполнили хирургическую обработку. При этом полной уверенности в радикальности вмешательства не было. У 3 пациентов от сохранения системы отказались
из-за продолженного воспалительного процесса.
При ограничении гнойного процесса ложем ЭКС, периэлектродные ткани
были представлены тонкостенной, бледно-сероватой, блестящей капсулой диаметром менее 3 мм, что мы наблюдали у большинства пациентов с местными нагноениями в ложе ЭКС.
Рис. 42, 43. Пациентка С., 80л. Грануляционная ткань по ходу электродов через 6 мес. после имплантации системы стимуляции. Зажимом фиксирована инфильтрированная периэлектродная капсула с разрастаниями грануляционной ткани.
Важнейшим прогностическим фактором рецидива гнойного процесса после
хирургической обработки считали состояние эндокардиальных электродов. Дефекты изоляции электродов с подизоляционными жидкостными скоплениями
рассматривали как фактор риска рецидива гнойного процесса. Не смотря на это,
на начальном этапе исследования у 1 пациента II группы электроды были сохранены после герметизации выявленных дефектов герметиком и синтетической
муфтой. Причиной рецидива гнойного процесса у второго пациента явился старый дефект изоляции внутрисосудистого фрагмента электрода (рис. 44, 45). Наши
151
возможности диагностики таких повреждений на предоперационном этапе ограничены.
Рис. 44. Пациент А., 68л. Деимплантация ЭКС через 2 месяца после хирургической обработки в связи с рецидивом гнойного процесса. Деимплантированный эндокардиальный электрод с дефектом изоляции во внутрисердечном фрагменте (указан стрелкой). Подизоляционное скопление гноя как источник рецидива гнойного процесса. Изменения в подкожном фрагменте электрода отсутствовали, в связи с чем нарушения установлены только после деимплантации электрода.
Рис. 45. Деимплантированные электроды у пациента с БЭ. Подизоляционное
скопление жидкости только во внутрисердечном фрагменте желудочкового электрода (черные стрелки). Предсердный электрод и внесосудистый фрагмент желудочкового электрода (во время операции возможна ревизия только этого фрагмента) интактны (красные стрелки).
152
6.4. Результаты послеоперационного гистологического исследования.
Гистологическое исследование материалов из зоны ложа ЭКС, у больных с поздними нагноениями выявило наличие гиалинизированной фиброзной
капсулы различной степени зрелости. В толще капсулы определяли диффузную,
как правило, умеренную воспалительную лимфоидно–плазмоцитарную инфильтрацию с выявлением полиморфно–ядерных лейкоцитов, а также гигантских многоядерных клеток инородных тел и очагами грануляционной ткани. Необходимо
отметить, что морфологическая картина была достаточно однотипна, независимо
от результатов бактериологического исследования. При отрицательных бактериологических тестах и явной клинической картине воспалительного процесса в зоне
ЭКС, у 19 пациентов, мы наблюдали абсолютно идентичные изменения при послеоперационном морфологическом исследовании. Циркулярная граница резекции, проходившая по наружной поверхности капсулы, была представлена жировой клетчаткой со склерозом, без признаков воспалительных изменений. Однако
по проксимальной границе резекции в периэлектродной капсуле имелись признаки воспалительного процесса, что не позволяет говорить об абсолютной радикальности выполнявшейся хирургической санации гнойного очага. Однако эти результаты нельзя рассматривать однозначно из-за отсутствия четких критериев
гнойно-воспалительного процесса в зоне медицинских имплантов. Так, Olofsson
P. et al. (1995) не установили принципиальных отличий клеточного состава при
исследовании тканей вокруг инфицированных и нормальных сосудистых аллотрансплантатов [228].
6.5. Обсуждение результатов обследования.
Предоперационное обследования во II группе явилось первым этапом диагностического и лечебного алгоритма у пациентов с гнойными осложнениями в
зоне ЭКС. Цель предоперационного обследования – определение характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса, выбор метода его радикальной санации. Все случаи БЭ или отдельные симптомы, свидетельствующие о системности воспалительного процесса, расценивали как показание к полному удалению системы стимуляции, как единственного метода радикальной санации
153
гнойного процесса в зоне имплантированного инородного тела – ЭКС и электродов. Косвенные признаки БЭ также рассматривали, как показание к удалению
системы стимуляции.
Сохранение системы ЭКС проводили пациентам с отсутствием на момент
операции или в анамнезе клинической картины системной воспалительной реакции, в первую очередь, повышения температуры и изменения белой крови, отрицательных данных бактериологического исследования крови, ЭХО-КГ. Результаты вспомогательных методов исследования, таких как рентгеноконтрастная фистуллография (распространение контраста в сосудистое русло), УЗ сканирование
подключичной вены (тромбоз подключичной вены по ходу эндокардиальных
электродов), свидетельствующие о возможном распространении гнойного процесса, так же трактовали в пользу удаления системы стимуляции.
Отказ от данного подхода, привел к возникновению раннего рецидива гнойного процесса с развитием БЭ у 1 пациента в каждой группе.
Пациент В., 69л., госпитализирован в отделение 1.12.2010 г. для плановой
имплантации ресинхронизирующей системы «Stratos LV-T» по поводу ХСН 2 ФК
(NYHA) на фоне блокады левой ножки пучка Гиса, которая выполнена 06.12.2010
г. Послеоперационный период осложнился пенетрацией миокарда правожелудочковым электродом, потребовавшей коррекции его положения 12.12.2010 г. В
дальнейшем у пациента появились воспалительные изменения в ложе ЭКС, лихорадка с подъемом до 39˚С, ежедневный многократный жидкий стул, а в одном из
посевов крови выявлен s. aureus. На фоне открытой санации ложа ЭКС, проводимой антибактериальной терапии состояние пациента улучшилось: температура
нормализовалась, рана очистилась, активно гранулировала. Повторные бактериологические исследования крови отрицательные. ЧПЭХО-КГ не выявила признаков бактериального эндокардита. Ситуация была расценена как местное нагноение с транзиторной бактериемией. Поднимался вопрос о деимплантации системы
стимуляции. Однако выбор адекватной лечебной тактики был осложнен отсутствием аналогичных ресинхронизирующих систем для реимплантации в случае
удаления инфицированного устройства. В связи с этим 29.12.2010 г. пациенту выполнена хирургическая обработка зоны ложа ЭКС с сохранением функционирующего устройства с последующей выпиской на амбулаторное лечение. На 14
сутки после операции у пациента отмечено повышение температуры, а при ЭХОКГ, выполненной после повторной госпитализации на трикуспидальном клапане
выявлены вегетации. В связи с этим система стимуляции полностью удалена. В
послеоперационном периоде состояние пациента оставалось тяжелым, до 10 суток
после операции сохранялась лихорадка до 39˚С. В течение 5 недель проводилась
154
антибактериальная терапия. Выписка на амбулаторное лечение. В повторном
вмешательстве с целью коррекции нарушения внутрижелудочковой проводимости пациенту отказано.
Данный пример иллюстрирует недооценку клиническую симптомов БЭ, низкую информативность ЭХОКГ при диагностике БЭ при ранних нагноениях, бактериологического исследования крови на фоне проводимой антибактериальной
терапии, что привело к выбору неправильной лечебной тактики и прогрессированию заболевания.
Таким образом, диагностика гнойно-воспалительных заболеваний зоны ЭКС
требует анализа комплекса данных клинических и инструментальных исследований. Клиническая оценка ситуации позволяет сформировать первоначальное
представление о наличии гнойно-воспалительного процесса. Клинические критерии важны в первичном определении характера гнойно-воспалительного процесса, т.к. местный гнойный процесс в зоне ложа ЭКС чаще всего носит вялотекущий
характер и не сопровождается повышением температуры. Для диагностики БЭ у
пациентов с ЭКС наибольшее значение имеет бактериологическое исследование
крови и ЧПЭХОКГ. Необходимо отметить низкую информативность ЭХОКГ при
диагностике БЭ при ранних нагноениях. В таких ситуациях необходимо ориентироваться на данные бактериологического исследования крови. Наибольшую информацию о состоянии тканей подключичной области и проксимальной распространенности местного гнойного процесса позволяет получить УЗИ. Окончательное решение о выборе оптимальной хирургической тактики принимали на основании интраоперационной оценки распространенности гнойно-воспалительного
процесса. При выявлении распространенных грануляций в периэлектродной соединительно-тканной капсуле сохранение системы стимуляции считали не оправданным из-за угрозы рецидива гнойного процесса. В этом случае в качестве метода радикальной санации гнойного очага было показано удаление системы стимуляции.
155
ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Выбор хирургической тактики, продолжительность антибактериальной терапии, сроки и результаты лечения определялись формой гнойно-воспалительного
процесса: БЭ и локальным нагноением зоны ЭКС.
7.1. Результаты лечения БЭ на фоне имплантированных антиаритмических устройств.
Сроки развития БЭ составили 6 [0,4−48] месяцев, что меньше средних показателей в обеих группах: у 12 из 25 пациентов гнойные осложнения развились в
ранние сроки после оперативных вмешательств (ранние нагноения). Среди факторов риска следует рассматривать негнойные раневые осложнения раннего послеоперационного периода: мы наблюдали развитие БЭ на фоне длительного консервативного лечения напряженной гематомы ложа ЭКС у 1 пациентки.
Удаление системы стимуляции выполнено 18 пациентам (8 пациентам I
группы, 10 пациентам II группы) (табл. 41).
У 15 (83,3%) пациентов проведено радикальное оперативное вмешательство
− система стимуляции удалена полностью, в том числе в 2-х случаях БЭ после необоснованной ХО с сохранением ЭКС (в обоих случаях у пациентов имелись
симптомы, свидетельствующие о латентном БЭ). Во всех случаях после удаления
системы стимуляции гнойный процесс был купирован.
В 3 случаях внутрисосудистый фрагмент электродов удалить не удалось. У 1
пациентки при тракции произошел отрыв с миграцией в правую легочную артерию головки электрода длиной около 1 см. В связи с высоким риском осложнений, отсутствием клинической симптоматики и купированием воспалительного
процесса от удаления фрагмента электрода было решено воздержаться. Реимплантации пациентке нового устройства была выполнена в отсроченном порядке
после курса антибактериальной терапии с хорошими отдаленными результатами в
течение 36 месяцев. У второго пациента предпринята попытка купирования вос-
156
палительного процесса путем удаления только фрагмента нефункционирующего
электрода, прилежащего к зоне гнойного свища. Однако, несмотря на 4-х недельный курс антибактериальной терапии, через 1 месяц у пациента развился рецидив
гнойного процесса, с симптомами системной воспалительной реакции, потребовавший полного удаления функционирующей системы стимуляции в другом лечебном учреждении. Не удалось удалить внутрисосудистый фрагмент предсердного электрода из-за нарушения его целостности в единственном (5,6%) случае.
Несмотря на это, гнойно-воспалительный процесс был купирован с успешной отсроченной реимплантацией нового устройства.
Для оперативного лечения в другие лечебные учреждения были направлены
6 пациентов; 1 пациентка, отказавшись от удаления системы стимуляции, была
выписана на амбулаторное лечение после курса антибактериальной терапии.
Таблица 41
Результаты лечения БЭ в группах **.
Груп-
Кол-
пы
во (n)
I
II
Всего
11
14
25
Реимплантация
Деимплантация
(n)
Одномоментная
8
10 (1*)
18
2
−
2
Без
реимплантаОтсроченная
ции
2
2
4
4
8
12
Умерло
После
операции
2
2
Без
операции
2
2
* − удаление нефункционирующего электрода
** − данные о 5 пациентах, переведенных в другие лечебные учреждения, отсутствуют
Реимплантация новых устройств проведена 6 (33,3%) пациентам, из них в 2
случаях одномоментно с удалением инфицированного ЭКС, а в 4 − отсрочено через 5, 14, 20 и 90 суток после удаления. У одной пациентки в связи с полной стимуляторозависимостью в течение 14-и суток до имплантации нового устройства
проводили временную ЭКС. Во всех случаях, как при одномоментной реимплантации, так и при имплантации нового устройства в отсроченном периоде, рецидивов гнойного процесса не наблюдали. Единственное осложнение при реимплантации нового устройства зафиксировано у 1 (10,0%) пациентки; на 40-е сутки после
157
одномоментной реимплантации ЭКС произошла дислокация желудочкового электрода, потребовавшая повторного оперативного вмешательства − коррекции положения эндокардиального электрода. У 12 (66,7%) пациентов от реимплантации
нового устройства отказались: при анализе динамики ЭКГ, мониторировании ЭКГ
методом Холтера установлена преобладающую нормальная частота сердечного
ритма и отсутствие абсолютных показаний для проведения стимуляции сердца.
Антибактериальную терапию продолжительностью 5,2±4,0 суток перед удалением устройства получали 13 (72,2%) оперированных пациента. Однако, несмотря на это, купировать воспалительный процесс не удалось. Более того, 4 из
этих пациентов до госпитализации в наше отделение получали длительные неэффективные курсы антибактериальной терапии в других лечебных учреждениях
или амбулаторно с периодом наблюдения 60 до 140 суток. На фоне проводимого
лечения у этих пациентов наблюдались эпизоды нормализации температуры, однако в дальнейшем, при прекращении лечения, вновь наступал рецидив заболевания. Купировать воспалительный процесс удалось только после полного удаления системы стимуляции с проведением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, которую получали все пациенты обеих групп. Продолжительность послеоперационной антибактериальной терапии была больше во II
группе по сравнению с I группой: 17,8±4,9 суток против 11,1±4,9 суток (р˃0,05).
Критерием завершения антибактериальной терапии была нормализация общего
состояния пациентов, температуры тела, общеклинических анализов, отрицательные данные гемокультуры. Бактериологическое исследование крови установило
отсутствие роста микроорганизмов к моменту завершения антибактериальной терапии у всех пациентов.
Сроки послеоперационного стационарного лечения с учетом реимплантации
нового устройства составили 21,7±12,1 суток.
Умерло 4 пациента. Внутрибольничная летальность была только в I группе –
умерло 2 пациента. Несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях
ОРиТ на 2 сутки пребывания в стационаре умерла пациентка 21 года, ранее перенесшая имплантацию ЭКС в другом лечебном учреждении. В качестве предопе-
158
рационной подготовки ей выполнено дренирование ложа ЭКС в первые сутки
стационарного лечения. Деимплантация устройства у нее не была проведена в
связи с крайней тяжестью состояния, полиорганной недостаточностью и нестабильной гемодинамикой. Второй пациент внезапно умер на 5 сутки после полного
удаления системы стимуляции, в первые сутки после реимплантации нового устройства. Реимплантация устройства пациенту была проведена по экстренным показаниям в связи с критической брадикардией и рецидивирующими приступами
потери сознания. Смерть пациента можно связать с обострением БЭ и развитием
острой сердечной недостаточности, что, возможно, указывает на неоправданность
ранней реимплантации устройства. Двое пациентов I группы умерли в отсроченном периоде. Один из них умер через 5 месяцев после удаления ЭКС и реимплантации нового устройства от острого инфаркта миокарда. Вторая пациентка с установленным БЭ, умерла через 1,5 года после имплантации ИКД, отказавшись от
удаления системы.
Таким образом, деимплантация системы стимуляции на небольшой клинической группе показала высокую эффективность при лечении БЭ у пациентов с имплантированными ЭКС. У большинства пациентов после полного удаления системы стимуляции удалось купировать гнойно-воспалительный процесс. Послеоперационная внутрибольничная летальность после радикального оперативного
вмешательства составила 5,5%, что меньше показателей, указанных в литературных источниках (18%) [97, 111, 120, 123]. Лечение без деимплантации системы
стимуляции
в
большинстве
случаев
не
позволяет
купировать
гнойно-
воспалительный процесс, о чем свидетельствовали безуспешные длительные курсы антибактериальной терапии без удаления ЭКС (4 наблюдения) и смерть пациентки, отказавшейся от удаления устройства. Небольшое количество наблюдений
не позволяет рекомендовать оптимальный способ восстановления сердечного
ритма у пациентов с БЭ. Вероятно, более обоснована отсроченная реимплантация
нового устройства после нормализации температуры тела, результатов клинического и бактериологического анализов крови.
159
7.2. Результаты лечения местных гнойных осложнений.
По поводу местных нагноений оперативные вмешательства выполнены 102
пациентам I группы и 64 пациентам II группы. Хирургическая обработка без удаления системы стимуляции была выполнена 105 пациентам обеих групп в качестве первичного метода лечения и 1 пациенту − при рецидиве нагноения в зоне реимплантированного нового устройства после удаления инфицированной системы
стимуляции. Частота использования хирургической обработки в I группе составила 54,9% (n=56), во II группе 76,6% (n=50). Удаление системы стимуляции проведено 80 пациентам: у 61 пациента – в качестве первичного оперативного вмешательства, у 19 − устройство удалено при рецидиве гнойного процесса после неудачной хирургической обработки (табл. 42). Частота выбора деимплантации системы ЭКС в качестве первичного лечебного метода во II группе по сравнению с I
сократилась почти в 2 раза с 45,1% (n = 46) до 23,4% (n = 15).
7.2.1. Результаты деимплантации системы стимуляции при местных нагноениях.
Таблица 42.
Результаты деимплантации системы ЭКС при местных нагноениях.
Группы
и Кол-во
Кол-во
Кол-во неполных
сроки нагное- первичных
деимплантаций удалений ЭЭ
ний
деимплантаций после рецидива Первично После
нагноения при
ХО
ХО
ранние
8
1
I
n=62 поздние
38
15
6
4
ранние
II
n=18 поздние
15
3
3
1
Всего
61
19
9
5
Количество
рецидивов
при неполном удалении ЭЭ
2
2
4
Деимплантацию системы стимуляции в I группе провели у 62 пациентов: у 9
− при ранних нагноениях, у 53 − при поздних, при этом у 16 пациентов – после
неудачной хирургической обработки (табл. 42). Во II группе систему стимуляции
удалили у 18 пациентов с поздними гнойными осложнениями, в т.ч. у 3 пациентов
160
при рецидивах гнойного процесса, развившихся после хирургической обработки.
У большинства пациентов (66 − 82,5%) система стимуляции удалена полностью
(рис. 46). Из них у 3 пациентов I группы электроды были удалены только с помощью длительного вытяжения на 3 – 8 сутки после операции.
Рис. 46. Деимплантированная система стимуляции. Выполнена хирургическая обработка с удалением единым блоком ложа ЭКС и периэлектродных тканей.
7.2.1.1. Результаты неполного удаления эндокардиальных электродов у
пациентов с местными нагноениями в зоне ЭКС.
У 14 (19,7%) пациентов обеих групп с поздними нагноениями эндокардиальные электроды удалены частично: не удалось удалить внутрисосудистые фрагменты у 10 (16,1%) пациентов I группы, в т.ч. с помощью длительного вытяжения
у 3 из них, и 4 (22,2%) пациентов II группы. Сроки функционирования неудаленных электродов к моменту деимплантации составили – 65 [19 − 272] месяцев.
Электроды, которые удалось деимплантировать, функционировали значительно
меньше − 24 [6 − 180] месяца. У всех 9 пациентов с ранними нагноениями электроды удалены полностью. Таким образом, сроки функционирования электродов
более 2 лет можно рассматривать, как фактор риска их неполного удаления при
использовании в качестве метода деимплантации тракцию за внесосудистые
фрагменты электродов. Это связано с формированием вокруг них плотных рубцовых сращений с фиксацией на разных уровнях к эндотелию сосудов и эндокарду.
У 1 (1,3%) пациента II группы со свищем в зоне нерабочего электрода в 1-e cутки
161
после удаления 12 –летнего электрода развился тромбоз верхней полой вены с
тяжелой дыхательной и сердечной недостаточностью, потребовавший длительной
интенсивной терапии в ОРиТ, а затем в отделении общей продолжительностью 32
дня.
У 10 (71,4%) пациентов с неудаленными внутрисердечными или внутрисосудистыми фрагментами электродов наблюдали неосложненное течение послеоперационного периода в сроки наблюдения до 10 лет.
У остальных 4 (28,6%) пациентов обеих групп (I группа – 2 пациента, II
группа – 2 пациента) в сроки от 1 до 6 месяцев развился локальный рецидив гнойного процесса в виде свищей в зоне оставленных фрагментов электродов. Анализ
этих случаев установил, что оба пациента I группы исходно были оперированы по
поводу пролежней в зоне ЭКС. Неудаленные электроды были фиксированы в
мягких тканях дельтоидео-пекторальной зоны. Информацию о состоянии периэлектродных тканей во время операции из-за ретроспективного характера исследования в I группе получить не удалось. У обоих пациентов II группы была предпринята попытка удаления коротких (менее 20 см) фрагментов нефункционирующих электродов, являвшихся причиной наружных свищей. После иссечения
свища электроды удалось удалить только частично, при этом отмечено распространение воспалительного процесса на внутрисосудистые фрагменты электродов. Пациентам было рекомендовано удаление электродов путем открытого вмешательства на сердце в другом лечебном учреждении.
Таким образом, при лечении местных гнойно-воспалительных осложнений в
зоне ЭКС методом деимплантации наилучшие результаты получены при полном
удалении системы стимуляции. При оставлении внутрисосудистых фрагментов
электродов имеется риск рецидива гнойного процесса, в первую очередь, из-за
недооценки продолженного воспалительного процесса в периэлектродных тканях.
В то же время, у большинства пациентов с интактной периэлектродной капсулой
воспалительный процесс может быть купирован без удаления внутрисосудистых
фрагментов электродов. При правильной оценке клинической ситуации риск рецидива минимальный. В связи с этим принципиальным вопросом представляется
162
выделение формы воспалительного процесса с проксимальным продолженным
воспалительным процессом в периэлектродной капсуле, что мы наблюдали у 7
пациентов II группы. При этом у 2 из них картина протекала наиболее ярко, с
полным нарушением ассимиляции устройства в тканях − ЭКС и внесосудистые
фрагменты электродов свободно, без врастания в окружающие ткани, располагались в подкожной грануляционной полости, распространяющейся по направлению к внутрисосудистых фрагментов электродов. При тракции за электрод во
всех случаях последние были удалены без каких-либо технических сложностей,
несмотря на сроки имплантации устройства более 5 лет в обоих случаях, в связи с
чем можно предполагать аналогичные изменения вокруг внутрисосудистых фрагментов электродов. Интересно, что, несмотря на симптомы СИРС, у этих пациентов многочисленные (˃5), в т. ч. интраоперационные тесты не выявили бактериального роста как из ложа ЭКС, так и из крови, а ЧПЭХОКГ – признаков БЭ. Оба
эти пациента перенесли по 2 неудачные попытки сохранения системы стимуляции
путем углубления ложа ЭКС в других лечебных учреждениях. Полная деимплантация устройств была проведена 3 из 7 пациентов с описанной формой воспалительного процесса с хорошими отдаленными результатами. У остальных 4 пациентов проведена хирургическая обработка – они будут рассмотрены в соответствующем разделе.
Таким образом, при отказе от полного удаления электродов чрезвычайно
важна оценка истинной распространенности гнойно-воспалительного процесса.
При высоком перилектродном воспалении следует прогнозировать рецидив, что
требует применения в качестве метода деимплантации устройства всего арсенала
средств, включая вмешательство на открытом сердце.
7.2.1.2. Результаты реимплантации нового устройства.
Реимплантация новой системы стимуляции на контрлатеральную сторону
была выполнена 47 пациентам, что составило 58,8% всех деимплантаций (табл.
43). Реимплантация нового устройства не проведена 33 (41,2%) пациентам после
первичной деимплантации устройства:16 (15,7%) пациентам I группы и 11
(17,1%) пациентам II группы, а так же 6 пациентам − при деимплантации при ре-
163
цидиве гнойного процесса после хирургической обработки: 3 (2,9%) – в I группе,
3 (4,7%) – во II группе. С целью определения показаний к дальнейшей электрокардиостимуляции всем пациентам без документированной клинически значимой
брадикардии проведено мониторирование ЭКГ методом Холтера.
Таблица 43
Длительность послеоперационного стационарного лечения (сут.) в зависимости от метода реиммплантации нового устройства.
Ранние нагноения
Группа
I
(n=62)
II
(n=18)
Сроки
реимплантации
Кол-во
реимплантаций
(из них после ХО)
Одномоментная
5(1)
Отсроченная
Не проведена
Одномоментная
Отсроченная
Не проведена
Всего
1
3
9
Поздние нагноения
Срок (сут)
Кол-во
(из них пореимплантаций
сле ХО)
(из них после ХО)
16,17,22,
24 (12)
23 (45)
21
13 (1)
7,14,18
16 (3)
3
1
14 (3)
7 – 45
71
Срок (сут)
13,7±6,5
20,2±4,5
11,9±6,8
7,11,24
28
16,2±8,4
15,0±7,1
Причинами отказа от реимплантации нового устройства были:
− отсутствие абсолютных показаний для реимплантации устройства – 28
(84,8%);
− отсутствие экстренных показаний для реимплантации устройства – 4
(12,1%);
− отказ пациента от реимплантации нового устройства – 1 (3,0).
Продолжительность послеоперационного стационарного лечения в группе
пациентов без реимплантации нового устройства в I группе составила 11,9±6,8 суток, во II группе − 16,2±8,4 суток. Средний показатель послеоперационной продолжительности лечения для объединенной группы − 13,7±7,7 суток.
Одномоментную реимплантацию ЭКС выполнили 19 пациентам обеих групп
(I – 16, II – 3) в качестве первичного лечебного подхода, после неудачной хирургической обработки только в I группе у 13 (25,5%) пациентов. Одномоментную
164
реимплантацию чаще выполняли в I группе (29 пациентов) по сравнению со II
группой (3 пациента).
У 2 (6,3%) пациентов I группы, перенесших одномоментную реимплантацию
нового устройства, развился рецидив гнойного процесса на стороне реимплантации. В обоих случаях из ложа ЭКС получено гнойное отделяемое, а при бактериологическом исследовании идентифицирован s. aureus. У одного пациента потребовалось повторное удаление устройства с отсроченной реимплантацией нового ЭКС. У второго воспалительный процесс удалось купировать ежедневными
пункционными санациями ложа ЭКС. В остальных случаях мы наблюдали неосложненное течение послеоперационного периода в сроки до 8 лет. При анализе
результатов лечения пациентов, перенесших удаление системы стимуляции с одномоментной реимплантацией ЭКС, в единой группе продолжительность послеоперационного стационарного лечения составили 13,8±6,6 суток. К преимуществам данной методики следует отнести возможность одномоментной коррекции
сердечного ритма, что особенно актуально в группе стимулятор-зависимых пациентов.
В 15 случаях система стимуляции была реимплантирована отсрочено через
20 [9 −150] суток после удаления инфицированного устройства, из них в 1 случае
вмешательство выполнено после неудачной хирургической обработки. При реимплантации на контрлатеральной стороне в 1 (6,7%) случае развилось нагноение,
купированное путем хирургической обработки зоны ЭКС с сохранением реимплантированной системы стимуляции. В 1 случае после неудачной попытки реимплантации на контрлатеральной стороне через 45 суток после деимплантации
новый ЭКС был имплантирован на стороне нагноения. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения составила 20,8±4,8 суток, т.е. в 1,5 раза
больше, чем при одномоментной реимплантации.
Таким образом, при использовании деимплантации системы стимуляции в
качестве метода лечения местных гнойных осложнений в зоне ЭКС купировать
гнойно-воспалительный процесс удалось у большинства пациентов. Послеоперационная летальность в раннем послеоперационном периоде при деимплантации
165
системы стимуляции составила 1,3%. Наилучшие результаты получены при полном удалении системы стимуляции: во всех случаях удалось купировать гнойновоспалительный процесс. При неполном удалении внутрисосудистых фрагментов
электродов у 4 (28,6%) пациентов наблюдали местный рецидив гнойного процесса. Высокий риск рецидива установлен при невозможности радикальной санации
проксимального гнойно-воспалительного процесса в периэлектродной капсуле.
Для детальной интраоперационной оценки распространенности гнойного процесса целесообразен мультидисциплинарный подход с включением в операционную
бригаду помимо аритмолога специалиста по гнойной хирургии. При локальном
гнойном процессе на уровне внесосудистого фрагмента периэлектродной капсулы
или ложа ЭКС неполное удаление электродов допустимо, например, у пациентов
с высоким операционно-анестезиологическим риском. При реимплантации нового
устройства на контрлатеральной стороне риск гнойных осложнений выше, чем
при первичной имплантации устройств. При реимплантации нового ЭКС наблюдали рецидив гнойного процесса у 3 (6,4%) пациентов, из них наименее предсказуема одномоментная реимплантация, что требует более тщательного отбора в эту
группу пациентов. В то же время, продолжительность послеоперационного стационарного лечения была ниже после одномоментную реимплантацию ЭКС по
сравнению с отсроченной реимплантацией (р<0,05). Использование обоих методов допустимо в зависимости от распространенности гнойного процесса и характера нарушений сердечного ритма.
7.2.2. Результаты хирургической обработки зоны ЭКС.
По литературным данным [81], недостатком методик, предусматривающих
сохранение системы стимуляции при лечении гнойных осложнений в зоне ЭКС,
является высокая частота рецидивов гнойного процесса. В связи с этим, главным
критерием эффективности хирургической обработки считали отсутствие рецидива
гнойного процесса. Безрецидивное течение гнойно-воспалительного процесса наблюдали у 80 (75,5%) из 106 пациентов. У 26 пациентов (24,5%) развился рецидив
гнойного процесса. В I группе рецидив развился у 20 (35,7%), во II группе – у 6
(12,0%) пациентов (табл. 44) (р=0,005).
166
Таблица 44
Результаты хирургической обработки зоны ЭКС.
Сроки гнойных
осложнений
Количество
пациентов (n)
ранние
поздние
ранние
поздние
13
43
15
35
106
I группа
II группа
Всего
Количество
рецидивов после
ХО n (%)
1 (7,7)
19 (44,2)
1(6,7)
5 (14,3)
26 (24,5)
В раннем послеоперационном периоде рецидив гнойно-воспалительного
процесса наблюдали у 5 пациентов: у 3 пациентов I группы и 2 пациентов II группы. У остальных пациентов (n=21) локальный рецидив гнойно-воспалительного
процесса наблюдали в отдаленные сроки − через 9 [2 − 27] месяцев после операции.
Частота рецидивов зависела от сроков развития гнойно-воспалительного
процесса. При хирургическом лечении ранних нагноений рецидив гнойного процесса в обеих группах развился у 2 (7,4%) пациентов, при поздних – у 24 (30,7%)
(р=0,02), что позволяет говорить о принципиальном отличии течения этих форм
гнойных осложнений. В связи с этим анализ результатов лечения ранних и поздних нагноений был проведен в отдельных группах.
7.2.2.1. Анализ лечения пациентов с ранними гнойными осложнениями в
зоне ЭКС.
Предоперационная подготовка при ранних нагноениях. У пациентов обеих групп имел место активный гнойный процесс с местными и общими воспалительными изменениями. Выполнение раннего оперативного вмешательства с реимплантацией инородного тела в условиях активного гнойного процесса считали
неоправданным, в связи с чем проводили санацию гнойного очага с выполнением
оперативного вмешательства после стихания острого воспаления. Закрытое ведение раны с пункционной санацией, использованное более чем у 30 пациентов на
протяжении всего исследования, показало свою неэффективность: у большинства
167
пациентов не отмечено уменьшения количества экссудата и изменение его характера на фоне имплантированного инородного тела, а при последующей ревизии
раны во всех случаях наблюдались признаки текущего гнойного процесса − некрозы и фибринозные наложения (рис. 47 − 50). Очищение раны наблюдали только
при открытом ведении раны с ежедневными санациями, извлечением устройства
из ложа на время перевязки и использовании повязок с мазями на водорастворимой основе, которыми рыхло тампонировали рану. Отказ от открытого ведения в
пользу пункционной санации ложа ЭКС, как правило, неоправданно затягивал
продолжительность предоперационной подготовки. Критерием готовности раны к
хирургической обработке считали отсутствие местных признаков активного воспалительного процесса. Продолжительность предоперационной подготовки в I
группе составила 7,8 ±3,2 суток, во II − 9,7±4,2 суток после развития гнойных осложнений. К моменту хирургической обработки у всех пациентов имелась единая
рана в виде кармана, выполненная грануляциями, без некрозов и наложений фибрина, со скудным серозным отделяемым. ЭКС и внесосудистые фрагменты электродов в ней располагались свободно или были на отдельных участках фиксированы грануляционной тканью. У всех пациентов в эти сроки наблюдали нормализацию температуры тела. Симптомы СИРС при неосложненном течении раневого
процесса рассматривали как абсолютное противопоказание к сохранению системы стимуляции. Единственная 1 (6,7%) хирургическая обработка, выполненная у
пациента II группы с симптомами СИРС в ранние сроки после имплантации СРТустройства, осложнилась БЭ, что потребовало деимплантации устройства и длительной антибактериальной терапии.
Особенности оперативных вмешательств. Принципальным отличием оперативных вмешательств в группах был объем хирургической обработки. У большинства пациентов I группы выполнены нерадикальные или условно радикальные оперативные вмешательства, в ходе которых после иссечения краев кожной
раны ткани в зоне ложа ЭКС и внесосудистых фрагментов электродов или не иссекали, или удаляли фрагментами. ЭКС в новое ложе был перемещен только у 3
пациентов. Фактически вмешательство можно классифицировать, как наложение
168
поздних вторичных швов. Во II группе стенки сформировавшейся грануляционной полости иссекали «единым блоком» с перемещением ЭКС под большую
грудную мышцу. К особенностям ранних гнойных осложнений следует отнести
несформированность соединительно–тканной капсулы, что затрудняло четкое определение границ диссекции тканей. После анализа результатов лечения мы отказались от полного иссечения ложа, сделав акцент на иссечении переэлектродных
тканей и реимплантации устройства в новое ложе.
Важным элементом оперативного лечения считали активное дренирование
остаточной раневой полости по Редону. Следует отметить, что ни в одном случае
мы не наблюдали гнойного отделяемого по дренажу. Ежедневное количество сукровичного или геморрагического экссудата не превышало 10 – 20 мл. В связи с
этим, санация раны с помощью промывных систем или активной аспирации, используемая рядом авторов [252, 267], на наш взгляд, не имеет смысла, т.к. в ходе
обработки полностью удаляется субстрат гнойно-воспалительного процесса.
Результаты лечения. Хирургическая обработка была эффективной у 12
(92,3%) пациентов I группы. Из них необходимо отметить случай успешного хирургического лечения повторного нагноения, развившегося при реимплантации
нового устройства на контрлатеральной стороне после удаления инфицированной
системы стимуляции. Рецидив нагноения при использовании хирургической обработки в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 1 (7,7%) пациента.
При ретроспективном анализе в качестве причины рецидива установлена недооценка распространенности гнойного процесса у пациента с декомпенсированным
сахарным диабетом и ожирением 4 степени. Однако традиционная методика так
же оказалась неэффективной: после удаления и реимплантации нового устройства
вновь развился рецидив нагноения, потребовавший повторного удаления и реимплантации устройства на 23 сутки. Средняя продолжительность послеоперационного лечения в I группе составила 13,5±5,9 суток. Срок наблюдения − 65,7±34,2
месяцев.
Во II группе хирургическая обработка была эффективна у 14 пациентов
(93,3%) (табл. 44). Единственным интраоперационным осложнением во время хи-
169
рургической обработки, выполненной через 20 суток после первичной имплантации, была интраоперационная дислокация желудочкового электрода, потребовавшая его ревизии и коррекция положения без каких–либо нарушений работы
устройства в дальнейшем.
Длительность послеоперационного лечения во II группе составила 13,4±4,8
суток. Сроки наблюдения после операции − 26,4±14,9 месяцев (табл. 45).
Таблица 45.
Сравнительные показатели результатов лечения пациентов с ранними нагноениями в группах.
Показатели
I группа (n=13)
Продолжительность предоперационной
подготовки (сут).
Интраоперационная дислокация электрода
Продолжительность послеоперационного стационарного лечения (сут)
Осложнения раннего послеоперационного периода – гематомы ложа
Рецидив гнойного процесса n (%)
Срок наблюдения (мес).
* − развитие БЭ.
7,8±3,2
II группа
(n=15)
9,7±4,2
0
13,5±5,9
1
13,4±4,8
нет данных
4
1(7,7)
65,7±34,2
1(6,7)*
26,4±14,9
За счет увеличения травматичности оперативных вмешательств во II группе
на начальном этапе наблюдали рост количества раневых осложнений: у 4 пациентов послеоперационный период осложнился гематомами зоны старого ложа ЭКС,
потребовавшие пункционной санации. Кроме того, у 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечен интенсивный болевым синдромом, потребовавшим назначения ненаркотических анальгетиков в первые 3 – 5 суток. Такие результаты были связаны с технической неотработанностью методики вмешательств, а так же снижением эффективности гемостаза в условиях гнойно–
воспалительного процесса. Совершенствование методики с бережным послойным
выделением измененных тканей единым блоком с помощью монополярной электрокоагуляции позволило избежать гематом в дальнейшем, а интенсивность боле-
170
вого синдрома требовала обезболивания только в 1 – 2-е сутки после вмешательств, так же, как и пациентам после первичной имплантации устройства.
Рецидив гнойного процесса во II группе наблюдали у единственного (7,1%)
пациента, которому хирургическая обработка проведена, несмотря на наблюдавшиеся в ранние сроки после имплантации устройства симптомов СИРС, а бактериологическое исследование крови однократно выявило рост s aureus. Оценивая
высокий риск рецидива нагноения, решение о выполнении хирургической обработки с сохранением функционирующего устройства было принято в связи с отсутствием аналогичных устройств (CРТ) для реимплантации. Через 2 недели после выписки из стационара у пациента развилась картина БЭ с положительными
посевами крови и вегетациями на эндокардиальных электродах, которые были
выявлены на очередном ЧП ЭХОКГ через 2 месяца от начала гнойновоспалительного процесса. Следует отметить, что ЧП ЭХОКГ, проведенное дважды перед операцией, через 1 и 2 недели после нагноения, не установило патологических изменений. Это наблюдение подтверждает низкую информативность ультразвуковых методов в диагностике БЭ при ранних нагноениях. Согласно современным критериям, однократный положительный посев крови нельзя рассматривать в качестве достоверного признака БЭ, в то же время, такую клиническую
картину, на наш взгляд, целесообразно рассматривать как «возможный БЭ».
Обсуждение результатов лечения ранних гнойных осложнений. Сравнительный анализ результатов в группах (таблица 47) не показал значимых преимуществ радикальной хирургической обработки при лечении ранних гнойных осложнений. В связи с этим, во II группе, первоначально выполняя полное иссечение ложа, на завершающем этапе мы ограничились тщательной диссекцией периэлектродных тканей и доступных участков ложа ЭКС. Операция была приближена к методике наложения поздних вторичных швов, а течение ранних местных нагноений было ближе к гнойным ранам без инородного тела, чем к классическому
варианту гнойно-воспалительного процесса в зоне медицинских имплантов, на
что так же указывают результаты лечения.
171
Следует обратить внимание на отсутствие каких-либо преимуществ более
длительной предоперационной подготовки пациентов, практиковавшейся во II
группе (табл. 45). Следует признать, что диагностика гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде может быть затруднена из-за особенностей вялотекущего гнойного процесса в условиях инородного тела. Единственный случай
неоправданно длительной предоперационной подготовки у пациентки II группы
был связан с многократными отрицательными бактериологическими тестами и
попытками пункционной санации ложа ЭКС. Купировать гнойный процесс удалось только после применения открытого ведения раны с последующим выполнением успешной хирургической обработки.
Пациентка Т., 82 г. (рис.47 – 59), госпитализирована 15.10.2009 г. для плановой смены ЭКС Regensy SCX, имплантированного 15.11.1999 г по поводу СССУ,
на ЭКС Zephyr DR. Решение об имплантации двухкамерного устройства и дополнительного желудочкового электрода принято в связи с нарушением А-В проводимости. Смена устройства проведена 16.10.2009 г. С первых суток у пациентки
на фоне нормальной температуры и отсутствия явлений интоксикации отмечена
пастозность раны. При пункции ложа ЭКС получена мутная серозная жидкость
(рис. 48). Первые три посева не выявили бактериального роста. Рост s. aureus установлен только в 4–ой пробе. До получения положительного бактериального
теста проводили пункционную санацию ложа ЭКС: количество отделяемого не
имело тенденции к уменьшению и изменению характера. С 5.11.2009г., на 20-е
сутки после операции, края раны разведены: обнаружены обширные участки некрозов, фибринозные наложения (рис. 50). Проводили ежедневные санации с мазями на водорастворимой основе. Через 11 суток, после полного очищения раны и
формирования грануляционной ткани (рис. 51), выполнена хирургическая обработка с иссечением единым блоком ложа ЭКС и периэлектродных тканей (рис. 54,
55). Оперативное вмешательство выполняли без использования ЭК – операция
сопровождалась интраоперационной кровопотерей около 400,0 мл. Дренирование
раны не применяли. Использован глухой шов раны. Послеоперационный период
осложнился массивной гематомой ложа ЭКС (рис.58) – проводили пункционную
санацию. Hb (20.11.2009 г.) – 73г/л. Стационарное лечение в течение 22 суток с
заживлением раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии. Срок наблюдения 39 месяцев (рис. 59).
172
Рис. 47. Пациентка Т., 82г. Раннее на- Рис. 48. Пациентка Т. При пункции
гноение на 10-е сутки после смены ложа ЭКС получен мутный серозный
устройства. Пункционная санация
экссудат
Рис. 49,50. Пациентка Т. Открытая санация раны на 19 сутки после операции.
В дне раны − некрозы и наложения фибрина серого цвета.
Рис. 51 . Пациентка Т. Гранулирую- Рис. 52. Пациентка Т. Этап операции.
щая рана (30 сутки).
Местная анестезия.
173
Рис. 53, 54. Пациентка Т. Этапы хирургической обработки: слева − иссечение
кожи. Справа: иссечение ложа ЭКС по наружной поверхности капсулы.
Рис. 55. Пациентка Т., 82г. Выделе- Рис. 56. Окончательный вид раны поние ложа ЭКС (помечено стрелкой).
сле завершения ХО. Дно раны − мышечная ткань без воспаления.
Рис. 57. Пациентка Т. ЭКС после ан- Рис. 58. Пациентка Т. Гематома зоны
тисептической обработки реимплан- оперативного вмешательствации на 5
тирован в новое ложе под большой сутки после хирургической обработки
грудной мышцей.
174
Рис. 59. Пациентка Т. Результат через 39 месяцев после хиругической обработки.
Анализ данного клинического примера и результатов лечения в обеих группах позволил сформулировать основные положения лечения ранних гнойных осложнений:
 отрицательные бактериологические тесты при клинической картине гнойно–воспалительного процесса не являются критерием асептического воспалительного процесса и не должны определять хирургическую тактику;
 ЭХОКГ малоинформативна в диагностике бактериального эндокардита у
пациентов с ранними нагноениями; основными критериями возможности выполнения ЭКС-сохраняющих вмешательств следует считать отсутствие системной
воспалительной реакции и отрицательных данные бактериологические тестов
крови;
 пункционная санация ложа ЭКС не обеспечивает эффективной санации
гнойного очага, увеличивая продолжительность предоперационного стационарного лечения;
 при ранних нагноениях открытое ведение раны в течение 7 – 10 суток оптимально при подготовке к хирургической обработке и закрытию раневого дефекта;
 выраженная
кровоточивость
тканей
в
условиях
острого
гнойно–
воспалительного процесса требует использования эффективных методов гемоста-
175
за, в первую очередь, ЭК. Целесообразность лигирования сосудов шовным материалом вызывает сомнения из соображений оставления в ране дополнительных
инородных тел;
 полное иссечение сформировавшейся гранулирующей раны неоправданно
травматично. Ограниченная хирургическая обработка в зоне
внесосудистых
фрагментов и перемещение ЭКС в новое ложе не ухудшает результаты лечения;
 размеры остаточной раневой полости на фоне текущего воспалительного
процесса требуют ее активного дренирования в раннем послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что именно у пациентов с ранними осложнениями,
несмотря на относительно благоприятные условия для заживления раны и малый
риск рецидива гнойного воспаления, возникает вопрос о принципиальной целесообразности хирургической обработки без удаления устройства. Если у пациентов
с длительно имплантированными системами стимуляции мы объясняем такой лечебный подход травматичностью деимплантации электродов, то у этой группы
пациентов такой проблемы нет – в ближайшие месяцы после имплантации электрод рыхло фиксирован к эндотелию сосудов и эндокарду, и его удаление не
представляет технической сложности и опасности для пациента. В качестве аргументов в пользу сохранения системы стимуляции у больных с ранними гнойными
осложнениями, по–видимому, необходимо рассматривать одномоментный характер оперативного вмешательства, что особенно актуально у стимуляторзависимых пациентов, и экономическую составляющую вопроса. Последняя определяется стоимостью новой системы стимуляции и существенным уменьшением сроков стационарного лечения по сравнению с пациентами, в лечении которых
использованы традиционные методы лечения − удаление инфицированного ЭКС
и реимплантация новой системы на контрлатеральной стороне.
Таким образом, сохранение системы стимуляции при ранних гнойных осложнениях допустимо, хотя, возможно, не имеет преимуществ перед традиционными методами, за исключением экономической составляющей. Имеются определенные сложности диагностики бактериального эндокардита на ранних стадиях.
176
В то же время количество рецидивов гнойного процесса минимально, даже при
нерадикальной санации гнойного очага. В случае выполнения радикальной некрэктомии необходимо проведение щадящего послойного выделения тканей с
помощью электрохирургических инструментов. Использование активного дренирования остаточной раневой полости эффективно для профилактики раневых осложнений раннего послеоперационного периода
7.2.2.2. Результаты лечения поздних гнойных осложнений.
После выполнения хирургической обработки 43 пациентам I группы с поздними нагноениями в раннем послеоперационном периоде наблюдали благополучное заживление раны у большинства пациентов. Только у 2 (4,7%) пациентов в
ближайшие сутки после операции развился ранний рецидив нагноения. Из них в 1
случае местный рецидив удалось купировать пункционной санацией, что является
единственным наблюдением успешного применения данной методики. У второй
пациентки развился БЭ, вероятно, из-за недооценки исходной распространенности гнойного процесса, вследствие недостаточного обследования − пациентке не
было проведено бактериологическое исследование крови и ЭХОКГ. Была выполнена деимплантации инфицированной системы стимуляции и отсроченная реимплантация нового ЭКС. У 17 (39,5%) пациентов рецидивы локального гнойно–
воспалительного процесса развились через 12 [2 − 47] месяцев после операции.
Таким образом, при поздних нагноениях в I группе рецидивы нагноения наблюдали у 19 (44,2%) пациентов (табл. 46). У 9 из них система ЭКС была удалена, у 7
− выполнены повторные оперативные вмешательства без удаления ЭКС (углубление ложа), которые оказались неэффективными в 6 случаях. Сроки повторного
рецидива составили от 2 до 30 (13,1±8,4) месяцев. Удаление системы стимуляции
выполнено 4 из них. (Двум оставшимся пациентам выполнена успешная повторная обработка во II группе). В общем, 43 больным выполнено 50 операций с попыткой сохранения функционирующего устройства. Анализ причин рецидива затруднен из-за ретроспективного характера исследования. Главной причиной рецидивов признана нерадикальность оперативного вмешательства – большинству
177
пациентов выполнена локальная хирургическая обработка преимущественно в зоне ложа ЭКС с перемещением аппарата в глубжележащие ткани. Такая тактика
связана с недооценкой характера и распространенности гнойно-воспалительного
процесса, отсутствием у хирургов-аритмологов опыта гнойной хирургии и методики, позволяющей осуществить радикальное вмешательство с минимальной операционной травмой.
Сроки послеоперационного стационарного лечения в I группе составили
15,8±11,0 суток, при неосложненном течении – 8,7±3,4 суток, при рецидиве гнойного процесса с учетом неоднократных госпитализаций – 26,6±10,4 суток.
Во II группе у 30 (85,7%) из 35 пациентов мы наблюдали неосложненное течение послеоперационного периода. Однако, несмотря на увеличение объема предоперационного обследования, изменения методики вмешательства, использования мультидисциплинарного подхода за счет включения в операционную бригаду
помимо аритмолога специалиста по гнойной хирургии у 5 (14,3%) пациентов в
сроки от 0,2 до 23 месяцев развился местный рецидив гнойного процесса. Рецидив
нагноения в раннем послеоперационном периоде наблюдали в единственном случае. У остальных пациентов рецидив развился в сроки более 2 месяцев. Анализ
результатов лечения этих пациентов показал, что наиболее частой причиной рецидивов нагноения являются проблемы в зоне эндокардиальных электродов (табл.
46).
Анализ рецидивов гнойного процесса. У единственного пациента развился
ранний рецидив гнойно-воспалительного процесса на фоне краевого некроза кожи. Данное осложнение наблюдали на этапе отработки методики, после операции
продолжительностью более 4 часов и интраоперационной кровопотери не менее 1
л, сопровождавшейся снижением Hb со 150 до 87 г/л. Большая продолжительность и травматичность вмешательства была связана с необходимостью тщательного выделения электродов у пациента с трехкамерным стимулятором (СРТ) с
помощью стандартных режущих инструментов, что определяло высокий риск повреждения изоляции, а так же распространенным рубцовым и хроническим воспалительным процессом в зоне устройства. В послеоперационном периоде у па-
178
циента отмечено появление серозного экссудата в ложе ЭКС, количество которого, несмотря на ежедневные пункционные санации, не имело тенденции к снижению. В связи с отказом от удаления устройства пациент был выписан. Интересно,
что через 14 месяцев после выписки у пациента наступило спонтанное заживление свища. Однако через 14 месяцев свищ рецидивировал вновь. Большая продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, невозможность детальной оценки интраоперационной ситуации из-за
плохой визуализации на фоне диффузной кровоточивости тканей потребовали совершенствования методики с внедрением электрохирургических методов диссекции тканей и гемостаза.
У 1 пациентки причиной рецидива нагноения признана нерадикальность
оперативного вмешательства на фоне продолженного до уровня ключицы (по линии резекции) проксимального воспалительного процесса в периэлектродной капсуле. Последняя была представлена отечной, инфильтрированной тканью, толщиной около 2 мм (в норме толщина капсулы не более 1 мм). Если обычно граница
воспалительного процесса четко видна (рис. 60, 61), в данном случае (рис. 62-64,
65) полной уверенности в радикальности операции не было. Такую форму воспаления при поздних гнойных осложнениях, в отличие от ранних, наблюдали еще у
7 (20,0%) пациентов. Хирургическая обработка выполнена 4 из них. Возможно,
периэлектродный воспалительный процесс является принципиальной особенностью поздних гнойных осложнений, объясняющей разную частоту рецидивов в
группе ранних и поздних нагноений. Учитывая отсутствие четких границ воспалительного процесса и критериев определения линии диссекции тканей, высокую
вероятность рецидива, в настоящее время такой уровень распространения воспалительного процесса считаем относительным противопоказанием к сохранению
устройства.
179
Рис. 60. Этап хирургической обработки у пациента с локальным воспалительным процессом в зоне внесосудистых фрагментов электродов. Из раны единым блоком выведены удаляемые ткани. Выделены эндокардиальный электрод с
периэлектродными тканями. Зона локального воспалительного процесса указана
стрелками. Пунктирной линией отмечена дистальная граница воспалительного
процесса (по направлению к ложу ЭКС). Ткани в зоне коннекторной части электрода интактны.
Рис. 61. Тот же пациент. Этап хирургической обработки. Выделены периэлектродные ткани до внутрисосудистых фрагментов электродов. Пунктирной
линией обозначена проксимальная граница воспалительного процесса на уровне
муфты, фиксирующей электрод. Зона воспаления указана стрелками. Макроскопически протяженность зоны воспалительного процесса составила около 5 см.
180
Таблица 46
Анализ причин, сроков и результатов лечения рецидивов нагноения в зоне ЭКС после выполнения хирургической
обработки во II группе.
N/n
1
2
Срок
рецидива (мес.)
0,2
2
3
6
4
23
5
10
Причина рецидива
Метод лечения
Результат
Краевой некроз кожи Отказ пациента от деим- 1. Свищ закрылся ч/3 14
п/о раны после продол- плантации СРТ
месяцев
жительной операции
2. Ч\з 28 месяцев рецидив
Дефект изоляции эл-да.
Подъизоляционное скопление жидкости
Дефект изоляции эл-да.
Подъизоляционное скопление жидкости
Периэлектродное
хр. воспаление
н.д.
Деимплантация
Срок
наблюдения
(мес)
24
Выздоровление
26
ХО с заменой дефектного Отсутствие рецидива
эл-да и сохранением ЭКС 21 мес.
Деимплантация
Выздоровление
Госпитализация в др. леч. нет данных
учр-е
21
5
−
181
Рис. 62. Пациентка Г., 21 г. Начальный этап оперативного вмешательства. Выявлена зона гнойно-грануляционного воспаления.
Рис. 63. Этап хирургической обработки. Рассечена периэлектродная капсула.
Она тусклая, отечная, рыхлая с фибринозными наложениями. Зона воспалительного процесса распространяется дистальнее фиксирующей муфты (указана белой
стрелкой), которую можно рассматривать как условную границу внесосудистого
фрагмента электродов
182
Рис. 64. Макропрепарат фрагмента периэлектродной капсулы с признаками
воспалительного процесса без границы воспалительного процесса.
Рис. 65. Пациент С. Объем хирургической обработки: единым блоком иссечено ложе ЭКС и периэлектродные ткани. Обращает на себя внимание утолщение
периэлектродной капсулы без четкой проксимальной границы воспалительного
процесса. Хороший отдаленный результат через 29 месяцев наблюдения.
У 2 пациентов, несмотря на радикальный характер операции, рецидив нагноения развился в зоне давнего дефекта изоляции электрода со скоплением под
ней гнойной жидкости. В одном случае дефект на уровне фиксирующей муфты
183
был выявлен в ходе первичной хирургической обработки и герметизирован новой
пластиковой муфтой. После рецидива нагноения у этой пациентки была выполнена повторная хирургическая обработка с заменой поврежденного электрода, сохранением второго электрода и прежнего устройства с хорошими результатами
при наблюдении в течение 21 месяца. Во втором случае дефект изоляции располагался во внутрисердечном фрагменте и был выявлен только после удаления электрода при повторной операции (рис. 44). Повреждение изоляции электрода во
внутрисердечном фрагменте электрода мы наблюдали еще у 1 пациента II группы с БЭ, у которого деимплантация устройства была выполнена в качестве первичной операции (рис. 45). Т.е. помимо общехирургичеких аспектов лечения
гнойных осложнений в зоне ЭКС, необходимо учитывать узкоспециализированные проблемы, такие как невозможность механической обработки некоторых участков системы стимуляции при их разгерметизации. Например, при визуально неизмененном (доступном ревизии) внесосудистом фрагменте электрода в качестве
причин подизоляционных жидкостных скоплений, поддерживающих хронический
воспалительный процесс, у части пациентов может быть дефект изоляции электрода во внутрисосудистом фрагменте. Несанированные жидкостные скопления
или инородные ткани в элементах системы ЭКС следует рассматривать как потенциальный источник рецидива гнойного процесса. Это необходимо учитывать
при выборе метода оперативного вмешательства как при первичной, так и, особенно, при повторной хирургической обработке. С целью выявления подизоляционных жидкостных скоплений во внутрисосудистом фрагменте электрода необходимо как совершенствование методики предоперационного обследования, так и
критическая оценка состояния электродов во время операции. При выявлении
проблемных электродов допустима их изолированная деимплантация без полного
удаления всей системы стимуляции, что было выполнено нами у 3 пациентов II
группы, в т.ч. у 1 – после рецидива гнойного процесса, с хорошими отдаленными
результатами во всех случаях.
В 1 случае причина рецидива не установлена, т.к. пациент для удаления системы стимуляции направлен в другое лечебное учреждение. Таким образом, пер-
184
вичный анализ показал существенное отличия результатов хирургической обработки в группах: за счет изменения хирургической тактики, принципиальный показатель – частота рецидивов гнойного процесса во II группе − снизилась в 3,1
раза: с 44,2% до 14,3% (р=0,005) (табл. 44).
7.2.2.3. Оценка факторов риска рецидива гнойного процесса после
хирургической обработки без удаления ЭКС.
Данные многофакторного анализа представлены в таблице 47.
Достоверные отличия частоты рецидивов наблюдали при выявленном во
время операции старом дефекте изоляции электрода с подизоляционным жидкостным скоплением (р=0,001), лихорадки > 38˚ в предоперационном периоде
(р=0,02), радикальной хирургической обработке при поздних нагноениях
(р=0,005).
Могли иметь клиническое значение и отличия, близкие к статистически достоверным, однако не соответствовавшие критериям (р<0,05) из-за малого количества наблюдений воспалительные изменениях крови (лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг) (р=0,1) и положительное бактериологическое исследование
крови (р=0,1). Набор дополнительных данных после нескольких непреднамереных наблюдений был невозможен из-за высокой угрозы для пациентов. С вероятностью, близкой к достоверным данным (р=0,07), на частоту рецидивов не влияли
послеоперационные гематомы ложа ЭКС.
Достоверно не влияли на частоту рецидивов при достаточном количестве наблюдений сопутствующий сахарный диабет (n=14), отрицательные бактериальные тесты из ложа ЭКС (n=18), отказ от антибактериальной терапии (n=52) или
назначение антибактериальных препаратов на всех этапах лечения (n=20), реимплантация нового ЭКС (n=16), объем хирургической обработки при ранних нагноениях (n=27).
Ряд факторов: перенесенное вмешательство на сердце, интраоперационное
повреждение изоляции электрода, тромбоз подключичной вены, − невозможно
интерпретировать из-за минимального количества наблюдений.
185
Таблица 47
Сводная таблица оценки факторов риска рецидива гнойного процесса после хирургической обработки
при нагноениях в зоне ЭКС.
(Частота рецидивов в I группе – 35,7%, во II группе – 12,0%, объединенной группе – 24,5%).
I группа n=56
II группа n=50
Данные анамнеза, клинической картины и инструментальных методов исследования
Кол-во
ХО
Кол-во
рецидивов
n (%)
Кол-во
ХО
Кол-во
рецидивов
n (%)
Всего
n (%)
Сахарный диабет
Отрицательный бактериологический тест из ложа
Положительный бактериологический тест
Температура ˃38,0˚С
Лейкоцитоз ˃ 12,0х109, Лимфопения ˂4,0х109,
Палочкоядерный сдвиг ˃ 6
Изменения в анализе мочи
(белок˃0,66, Лей˃10, Эритроциты – наличие)
Вегетации при ЭХОКГ
Положительное бактериологическое исследование
крови
Тромбоз подключичной вены
Продолженное воспаление в периэлектродной
капсуле.
Старый дефект изоляции электродов с подъизоляционным скоплением жидкости
Интраоперационное повреждение изоляции
7
8
14
2
3 (42,9)
3 (37,5)
9 (64,3)
1
7
10
40
1*
1 (14,2)
0
5 (12,5)
1
4 (28,6)
3 (16,7)
14 (25,9)
2 (66,7)
0,02
0
−
2
1
1 (50,0)
0,1
2
1
5
1
2 (28,6)
0,5
0
−
0
−
0
−
2
1
1 (50,0)
0,1
0
−
Отказ от назначения антибиотиков
Антибиотикотерапия до и после операции
p
0,5
0,5
н.д.
н.д.
4
1
1 (25,0)
0,6
н.д
н.д.
2
2
2 (100,0)
0,001
н.д.
30
6
н.д.
8 (26,7)
3
5
22
14
0
3 (13,6)
0
0
11 (21,1)
3 (15,0)
0,5
0,4
0,4
186
Таблица 47
(продолжение)
Реимплантация нового ЭКС
Послеоперационные раневые осложнения
(гематома)
Раннее нагноение – нерадикальная обработка
Позднее нагноение – нерадикальная обработка
Раннее нагноение – радикальная обработка
Позднее нагноение – радикальная обработка
БЭ и клапанное протезирование в анамнезе
11
н.д.
2
н.д.
5
12
−
−
12,5
0
0,3
0,07
12
43
1
1
19
−
15
35
2
1
5
−
1 (8,3)
19 (44,2)
1 (6,7)
5 (14,3)
0
>0,5
0,005
>0,5
0,005
0,7
187
Результаты хирургической обработки у пациентов с сахарным диабетом.
Хирургическая обработка зоны ЭКС выполнена 15 пациентам с компенсированным сахарным диабетом: в I группе - 7 пациентам, во II группе – 8 пациентам. Рецидив нагноения наблюдали у 3 пациентов I группы. У двух из них система стимуляции была удалена. У 1 пациента рецидив гнойного процесса развился
после 2-х вмешательств − первичной и повторной хирургической обработки, выполненных с интервалом в 1 год. Несмотря на это, при очередном рецидиве в 2010
году пациент от удаления системы стимуляции категорически отказался, в связи с
чем ему была выполнена радикальная хирургическая обработка зоны ЭКС по
оригинальной методике во II клинической группе с хорошими результатами в течение 35 месяцев. Во II группе из 8 пациентов с компенсированным сахарным
диабетом мы наблюдали 1 рецидив гнойного процесса через 24 месяца после хирургической обработки. Таким образом, количество неудачных оперативных
вмешательств на небольшом клиническом материале не превышает среднестатистических показателей обеих групп (р=0,5), что позволяет сделать вывод о допустимости использованием данной методики у пациентов с компенсированным сахарным диабетом.
Влияние на результаты оперативных вмешательств антибактериальной
терапии.
Из 5 пациентов I группы и 4 пациентов II группы, которым антибактериальную терапию проводили только перед операцией, рецидив гнойного процесса
развился у 2 (28,6%) пациентов I группы. При проведении антибактериальной
терапии только в послеоперационном периоде, из 15 пациентов I группы рецидив
наблюдали у 7 (46,7%), во II группе из 10 пациентов – у 3 (30,0%), в обеих
группах – 40,0%. Самая низкая частота рецидивов гнойного процесса (15,0%) установлена при использовании антибиотиков на всех этапах лечения (до- и послеоперации). Рецидив нагноения развился только у 3 из 6 пациентов I группы, во II
группе при назначении антибиотиков на всех этапах 14 пациентам рецидивов
гнойного процесса не было. Наиболее многочисленная группа пациентов: 30 пациентов I группы и 22 пациента II группы, − не получала антибиотиков. Из них
188
в I группе рецидив наблюдали у 8 (26,7%), во II группе – у 3 (13,6%) пациентов,
а в рамках объединенной группы – 11 (21,2%). Результаты оценки роли антибактериальных препаратов в лечении гнойных осложнений в зоне ЭКС неоднозначны. При сравнении результатов в рамках групп (единой методики) частота рецидивов была выше при любом способе назначения антибиотиков. В I группе из 26
пациентов, получавших антибиотики, рецидив наблюдали у 12 (46,2%), против 8
(26,7%) не получавших антибактериальных препаратов. Во II группе эти показатели равны: 14,3% против 13,6% рецидивов. В то же время, при использовании
методики радикальной хирургической обработки во II группе и назначении антибиотиков только до операции и «на всех этапах лечения» не отмечено ни одного
рецидива (табл. 48). Такие результаты позволяют рекомендовать эти схемы как
приоритетные. В то же время, следует признать, отсутствии статистически значимых отличий при сравнении всех групп пациентов (р˃0,05).
Результат лечения пациентов обеих групп, не получавших антибиотики, позволил сравнить «в чистом виде» преимущества методики радикальной хирургической обработки, благодаря использованию которой частота рецидивов гнойного
процесса сократилась в 2 раза (р˂0,05), а в группе поздних нагноений, что особенно актуально, − более чем в 3 раза.
Таблица 48.
Зависимость рецидивов гнойного процесса от антибактериальной терапии.
Сроки проведения а/б
терапии
I группа
II группа
Всего
рецидивов
Получали
а/б (n/%)
Количество
рецидивов
Получали
а/б (n/%)
Количество
рецидивов
5 (8,9)
2
4 (8,0)
−
2 (28,6)
После операции
15 (26,8)
7 (46,7)
10 (20,0)
3 (30,0)
10(40,0)
До и после операции
6 (10,7)
3
14 (28,0)
−
3 (15,0)
Не назначали а/б
30 (53,6)
8 (26,7)
22 (44,0)
3 (13,6)
11 (21,2)
До операции
р˃0,05
189
Таким образом, проведенный анализ не установил достоверной зависимости
безрецидивного течения заболевания в послеоперационном периоде от использования ЭК, антибактериальной терапии, сопутствующего сахарного диабета. Установлена роль радикальной хирургической обработки в группе поздних гнойных
осложнений, лечение которых представляет наиболее сложную проблему. Частота
рецидивов гнойного процесса после хирургической обработки при поздних нагноениях была выше, чем при ранних нагноениях соответственно в 6 (I группа) и
2 раза (II группа), при том, что в при ранних нагноениях в I группе вмешательство носило нерадикальный характер. Эти результаты можно объяснить принципиальным отличием течения гнойного процесса у пациентов с поздними нагноениями, в первую очередь, за счет проксимального распространения гнойновоспалительного процесса в периэлектродных тканях. За счет использования методики, предусматривающей удаление периэлектродных тканей вокруг внесосудистых фрагментов электродов удалось добиться улучшения результатов, однако
частота рецидивов остается еще достаточно высокой, что требует более тщательного отбора пациентов лечению методом хирургической обработки без удаления
ЭКС.
7.2.2.4. Анализ сроков послеоперационного стационарного лечения и осложнений хирургической обработки зоны ЭКС.
Продолжительность послеоперационного стационарного лечения с учетом
повторных госпитализаций при рецидиве гнойного процесса в I группе составила
15,8±11,0 суток, во II группе − 13,5±7,7 суток (таблица 49). Уменьшение достигнуто за счет сокращения повторных госпитализаций, хотя сроки стационарного
лечения без учета рецидивов во II группе были больше, чем в I группе:10,8±3,9
против 8,7±3,4 суток (р˃0,05). Это связано с тем, что в I группе 5 пациентов выписаны из стационара на 2 – 3 сутки после операции, тогда как во II группе пациентов выписывали только после снятия кожных швов. Так же при лечении поздних гнойных осложнений продолжительность послеоперационного стационарного
лечения более 14 суток в I группе была у 5 (8,9%) пациентов, во II группе − у 14
190
(35,0%) пациентов. Увеличение продолжительности лечения связано, в первую
очередь, с раневыми осложнениями −гематомами ложа ЭКС.
Таблица 49.
Сроки послеоперационного стационарного лечения пациентов с гнойными
осложнениями в зависимости от метода оперативного вмешательства.
ГнойХирургическая
Методика реимплантации устройства
ные
обработка
(в общей группе)
осложI
II
Одномоментная Отсроченная Не проведена
нения
группа
группа
(сут)
(сут)
(сут)
Ранние
13,5±5,9
13,3±6,3
7,0 – 23,0
(сут).
Поздние 15,8±11,0
13,5±7,7
13,8±6,6
20,2±4,5
13,7±7,7
(сут).
(8,7±3,4*) (10,8±3,9*)
* − сроки стационарного лечения после хирургической обработки без учета
повторных госпитализаций в случае рецидива гнойного процесса.
На основании анализа результатов лечения в обеих группах мы считаем оправданной раннюю выписку пациентов, т.к. послеоперационные раневые осложнения наблюдали исключительно в 1-е сутки после операции (табл. 50).
Виды и частота послеоперационных осложнений во II группе представлены
в таблице 50.
Таблица 50.
Интра- и послеоперационные осложнения во II группе.
Осложнения
Повреждение изоляции электрода
Дислокация эндокардиального электрода
Послеоперационная
гематома зоны
вмешательства
Разрушение
коннектора ЭКС
Количество
n (%)
Методы устранения
Сроки развития
6 (12,0)
2 – одномоментная
замена электродов
4 – герметизация
дефекта
интраоперационно
1 (2,0)
Коррекция положения
интраоперационно
12 (24,0)
Пункционная
эвакуация гематомы
1 сутки
1 (2,0)
Смена ЭКС
12 мес.
191
Осложнения во время операции и послеоперационном периоде развились у
19 (38,0%) пациентов II группы (табл. 50). Необходимо отметить, что в отличии
от деимплантации системы стимуляции, ни в одном случае осложнения не угрожли жизни пациентов, что следует считать принципиальной характеристикой методики хирургической обработки.
Осложнения, связанные с техническими погрешностями или неотработанностью методики вмешательства, развились у 17 (34%) пациентов. Единственный
случай интраоперационной дислокации желудочкового электрода из правого желудочка наблюдали у пациента с ранним нагноением из-за чрезмерной тракция за
электрод при иссечении периэлектродных тканей. Коррекция положения электрода была проведена без технических сложностей с хорошими отдаленными результатами. При поздних нагноения таких осложнений не наблюдали.
Выраженный рубцовый процесс в зоне электродов, хаотичность и непредсказуемость их расположения явились факторами, определяющими высокий риск
повреждения электродов, что наблюдали у 6 (12,0%) пациентов. Из них при использовании режущих инструментов повреждение изоляции произошло у 4
(30,8%), ЭК – у 2 (5,0 %) пациентов (р=0,008) (табл. 51). Точечные поврежения
изоляции у 4 пациентов были восстановлены с помощью герметика (Biotronik). У
2 пациентов поврежденные электроды были удалены с одномоментной реимплантацией новых электродов и прежнего ЭКС на стороне нагноения.
У 12 пациентов послеоперационный период осложнился гематомой ложа
ЭКС, что увеличило сроки послеоперационного стационарного лечения до
17,3±3,0 суток в связи с необходимостью пункционной санации. Только в половине случаев осложнение развилось на фоне приема антикоагулятов. За счет использования ЭК частота послеоперационных гематом зоны вмешетельства снизилась недостоверно (р=0,4). Однако благодаря ЭК достоверно удалось снизить интраоперационную кровопотерю (р=0,0008)
Рецидивов нагноения было больше при использовании ЭК (р=0,75).
192
Несмотря на несомненную эффективность, при использовании монополярной
электрокоагуляции продолжительность послеоперационного стационарного лечения не изменилась (табл. 51).
Таблица 51.
Анализ осложнений хирургической обработки зоны ЭКС при
сравнении механических режущих (без ЭК) и электрохирургических инструментов ( с использованием ЭК) (ранние и поздние нагноения).
Повреждение электрода
Интраоперационная кровопотеря более 300 (мл)
Послеоперационные гематомы n (%)
Продолжительность
послеоперационного стационарного лечения
Рецидив нагноения
n (%)
С использованием ЭК
Без ЭК
р
(n=37)
(n=13)
2
−
4
3
0,008
0,0008
8 (21,6)
4 (30,8)
0,4
11,6±3,8
11,6±4,5
5 (13,5)
1 (7,7)
0,75
Активное дренирование зоны старого ложа ЭКС, выполненное 30 пациентам
с целью эвакуации жидкостных скоплений в раннем послеоперационном периоде,
как правило, было эффективным при эвакуации небольших жидкостных скоплений. Количество раневого отделяемого в первые сутки после операции составляло
25,3±16,9 мл, в дальнейшем уменьшаясь до 10 − 15 мл/сут. При гематомах объемом свыше 100,0 мл использованное устройство не обеспечивало эвакуации раневого отделяемого, т.к. дренажи, как правило, обтурировались сгустком и в дальнейшем не функционировали. В связи с этим окончательную эвакуацию гематомы
проводили пункционно, начиная с 5 – 7 суток после операции, по мере ее лизирования. Такая тактика во всех случаях увеличила продолжительность стационарного лечения, однако ни в одном случае не привела к рецидиву гнойного процесса.
Продолжительность послеоперационного стационарного лечения 5 из 6 пациентов
с рецидивом гнойного процесса (за исключением пациента с послеоперационным
некрозом кожи в ране) не превысила 11 суток.
193
Таким образом, использование оригинальной методики хирургической обработки у пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС, предусматривающей
иссечение блока тканей по наружной поверхности капсулы ЭКС и электродов,
показало высокую эффективность как в уменьшении рецидивов гнойного процесса, так и продолжительности послеоперационного стационарного лечения. Предложенная методика была безопасна для пациентов даже старших возрастных
групп с высоким операционно-анестезиологическим риском. Ни в одном случае
не развилось угрожающих жизни состояний. Радикальная хирургическая обработка оказалась значительно эффективнее традиционных методик, использованных у
больных I группы, в виду снижения продолжительности стационарного лечения.
Электрокоагуляция, методика которой была первоначально разработана в эксперименте и доказала свою безопасность при операциях вне зоны ЭКС, показала
эффективность и целесообразность на всех этапах вмешательства в виде улучшения качества техники вмешательства, уменьшения операционной кровопотери,
снижения риска повреждения эндокардиальных электродов.
7.2.3. Принципиальное обоснование методики хирургической обработки.
Технические особенности вмешательств.
В настоящее время сохранение системы стимуляции при лечении нагноений
в зоне ЭКС на уровне международных рекомендаций признано нецелесообразным. Отечественных рекомендаций по лечению гнойных осложнений в зоне ЭКС
не существует.
Для решения вопроса о допустимости использования методики хирургической обработки необходимо дать ответ на принципиальный вопрос: существует
ли локальный гнойный процесс в зоне ЭКС и внесосудистых фрагментов электродов?
Возможность купирования гнойного процесса без удаления системы стимуляции, как и других медицинских имплантов, подтверждается рядом авторов. В то
же время указывается на частоту рецидивов гнойного процесса, достигающую
50% [105]. Примерно такое количество рецидивов гнойного процесса мы наблюдали в I группе. За счет изменения методики лечения удалось сократить количе-
194
ство рецидивов при поздних нагноениях в 3 раза. Несмотря на то, что частота рецидивов гнойного процесса еще достаточно высока, в настоящее время принципиально решен вопрос о возможности купирования гнойно-воспалительный процесс без удаления устройства у определенной группы пациентов. Анализ рецидивов показал, что важнейшая задача – направленная селекция пациентов. В качестве основной причины рецидивов следует считать проблемы в зоне эндокардиальных электродов:

периэлектродный бактериальный эндокардит,

хронический периэлектродный воспалительный процесс с распространением процесса на внутрисосудистые фрагменты электродов,

дефекты изоляции электродов с формирование подизоляционных жидкостных скоплений.
При выявлении периэлектродных изменений на любом этапе обследования
должна быть выполнена деимплантация системы стимуляции.
Наши взгляды на хирургические приемы с момента первых вмешательств во
II группе существенно изменились. Первые операции во II группе оказались более травматичными, чем ранее выполнявшиеся в I группе, что проявилось увеличением количества интра– и послеоперационных негнойных осложнений, интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Существенное увеличение объема удаляемых тканей вело к увеличению остаточной раневой полости, а попытка полного выделения электродов – к их повреждению. Повреждение
эндокардиальных электродов часто происходило при использовании режущих хирургических инструментов (скальпеля, ножниц), существенно осложняло ход
оперативных вмешательств. Высокий риск повреждения электродов вследствие
непредсказуемости их расположения в рубцовых тканях создавал определенные
сложности в выборе направления некрэктомии. Поэтапное, осторожное выделение каждого из электродов из конгломерата петель требовало много времени, в
связи с чем продолжительность вмешательства на начальном этапе достигала 4
часов. Учитывая это, нами была предложена методика, предусматривающая вы-
195
деление измененных тканей единым блоком с последующим разделением конгломерата тканей и выделением электродов вне раны.
Анатомической предпосылкой к проведению хирургической обработки единым блоком явилось наличие соединительно–тканной капсулы, сформированной
вокруг ЭКС и внесосудистых фрагментов электродов. Ни в одном случае мы не
обнаружили свободных гнойных затеков − даже выраженный воспалительный
процесс всегда был локализован в пределах капсулы, что позволило использовать
ее в качестве ориентира границ резекции тканей. Четко контурирующаяся на фоне
неизмененной подкожной клетчатки или большой грудной мышцы, она определяла направление диссекции в рыхлом, бессосудистом слое, позволяя избежать
травмы окружающих тканей. При ранних гнойных осложнениях граница диссекции сформирована и отграничена от окружающих тканей, хотя и в меньшей степени, но так же достаточно четко. Выделение капсулы по ее наружной поверхности требовало минимальных усилий при разделении тканей и обеспечении гемостаза, даже в условиях воспалительного процесса. При смещении линии резекции
в интактные ткани, в первую очередь к большой грудной мышце, травматичность
оперативного вмешательства, кровоточивость тканей, а так же выраженность послеоперационного болевого синдрома увеличивались.
Важный этап оперативного вмешательства – атравматичное выделение эндокардиальных электродов, выполняли уже вне раны, после выведения из нее всего
блока измененных тканей. Такой прием позволил улучшить экспозицию электродов, выполняя поэтапное выделение каждого из электродов под четким визуальным контролем, что существенно снижало вероятность их повреждения.
Эффективность, атравматичность вмешательства удалось увеличить при использовании монополярной ЭК, которая, помимо прецизионного выделения тканей, позволила исключить значительную интаоперационную кровопотерю,
уменьшить частоту гематом ложа ЭКС в послеоперационном периоде. Проведенное нами экспериментальное исследование позволило разработать безопасную
методику оперативного вмешательства, которая была первоначально использована нами при операциях вне зоны ЭКС: брюшной полости, конечностях.
196
Важной технической особенностью ЭК явилась возможность атравматичного
выделения электродов, диэлектрические свойства изоляции которых, как правило,
исключали возможность ее поврежения. Эти особенности позволяют считать методику электрохурургической диссекции тканей оптимальной при хирургической
обработке зоны ЭКС. Обязательный контроль параметров стимуляции, выполнявшийся по завершению хирургической обработки, не установил какой-либо динамики сопротивления электрода, порога стимуляции, амплитуды Р или R–волны,
что позволило говорить о безопасности данной методики в условиях специализированной операционной. Использование мониторирования ЭКГ во время операций, контроль работы системы ЭКС в раннем и отдаленном послеоперационном
периоде показали безопасность стандартных режимов ЭК для пациентов с современными системами стимуляции.
Активное дренирование остаточной раневой полости, использованное в качестве завершающего этапа вмешательства у большинства пациентов II группы,
позволило сократить количество гематом в раннем послеоперационном периоде.
Доброкачественный характер отделяемого по дренажу не требовал проведения
лаважа остаточной раневой полости ни в одном случае.
Таким образом, методика хирургической обработки зоны ЭКС, основанная
на локальности воспалительного процесса и особенностях анатомического строения тканей в зоне устройства, позволила решить принципиальную проблему: снизить колическтво рецидивов гнойного процесса, при этом радикальность методики достигнута без увеличения продолжительности и травматичности вмешательств.
7.2.4. Анализ летальности пациентов с местными нагноениями зоны
ЭКС.
В первые сутки после деимплантации ЭКС и внесосудистых фрагментов
электродов от острого инфаркта миокарда умерла одна пациентка. Во время операции удалить внутрисосудистый фрагмент электрода не удалось. При патогоанатомическом исследовании установлена фиксация внутрисосудистого фрагмента к
стенке сосуда и в сердце без признаков воспаления на всем протяжении.
197
В обеих группах пациентов, перенесших хирургическую обработку, внутрибольничной летальности не было. В ближайшие сроки после операции, спустя 1 и
4 месяца, от ОНМК и перитонита неустановленного генеза, умерло 2 пациента II
группы, в возрасте 80 и 69 лет. Патологоанатомическое исследование в первом
случае не выявило каких-либо признаков воспаления в зоне ЭКС. Пациент с перитонитом умер в другом лечебном учреждении − результаты его патологоанатомического исследования не известны. В отдаленные сроки (от 16 до 35 месяцев) после операции, без каких-либо указаний на гнойно-воспалительный процесс в зоне
ЭКС умерло 4 пациента в возрасте – 66, 75, 87 и 96 лет.
Одна пациентка умерла без операции от острого нарушения мозгового кровообращения на фоне проводимого консервативного лечения. При патологоанатомическом
исследовании
у
пациентки
установлен
местный
гнойно-
воспалительный процесс только в зоне ложа ЭКС без признаков распространения
процесса на внутрисосудистый фрагмент электрода и БЭ.
Таким образом, результаты патолого-анатомического исследования 2 пациентов, перенесших оперативные вмешательства без полного удаления электродов
или их внутрисосудистых фрагментов, показали отсутствие воспалительного процесса вокруг оставленных фрагментов. Кроме того, у пациентки, умершей до выполнения оперативного вмешательства, так же выявлены только местные признаки воспаления в зоне ложа ЭКС. Интактность внутрисердечных фрагментов электродов в этих исследованиях не позволяют утверждать о деимплантации, как
единственно-правильном методе лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС. Эти
данные принципиально обосновывают возможность хирургической обработки без
удаления функционирующей системы стимуляции в качестве радикального, патогенетически обоснованного вмешательства у части пациентов.
7.2.5. Клинико-экономические аспекты преимущества хирургической
обработки без удаления системы стимуляции.
К преимуществам хирургической обработки, в первую очередь, следует отнести
минимальную
операционную
травму
и
низкий
операционной-
198
анестезиологический риск вмешательств, что позволяет рекомендовать их даже
пациентам с декомпенсированной сопутствующей патологией. Ни в одном случае
мы не наблюдали ухудшения состояния, декомпенсации функций сердечнососудистой и дыхательной систем, что делает возможной преимущественно раннюю выписку пациентов. В то же время, даже при наблюдении пациента в условиях стационара до полного заживления раны, что мы практиковали во II группе,
сроки стационарного лечения оказались меньше, чем при деимплантации системы
стимуляции. Сроки стационарного лечения после хирургической обработки сопоставимы с деимплантацией только при условии одномоментной реимплантацией нового устройства (отказ от реимплантации не рассматривается, так как при
этом не решается основная задача – нормализация сердечного ритма), при том,
что при ее использовании мы наблюдали рецидив нагноения на контрлатеральной
стороне у 2 (7,4%) пациентов.
Одним из веских аргументов в пользу сохранения системы стимуляции следует признать экономическую эффективность вмешательства. За период работы
нами было сохранено 79 устройств, стоимостью от 100 до 700 тыс. рублей, общая
стоимость которых, по приблизительным рассчетам, превысила 10 млн. рублей в
ценах 2013 г.
7.3. Алгоритм лечебно–диагностической тактики у пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС (рис. 63)
В реализакции алгоритма выделено несколько этапов.
I. Первичная диагностика гнойно–септических осложнений в зоне ЭКС
Методы:
оценка анамнестических данных о наличии гнойно-воспалительного
процесса в зоне имплантированного устройства: болевого синдрома, немотивированных эпизодов повышения температуры тела, ознобов, ухудшения
общего самочувствия, отделяемого из зоны имплантации и т.д.,
199
физикальный осмотр с выявлением гиперемии, цианоза, гиперпигментации, индурации кожных покровов, кожных дефектов, жидкостных
скоплений,
диагностическая пункция ложа ЭКС с визуальной оценкой содержимого, бактериологическое исследование экссудата. При отрицательных бактериологических тестах и типичной картине гнойно-воспалительного процесса показаны неоднократные исследования.
II. Оценка характера гнойно–воспалительного процесса: местного нагноения, БЭ, сепсиса.
Методы:

общеклиническое обследование с выявлением маркеров воспа-
лительного процесса,

чрезпищеводная ЭХО–КГ (ЧПЭХОКГ),

бактериологическое исследование крови с неоднократным забо-
ром материала из разных вен.
При их выявлении БЭ и сепсиса показана полная деимплантация системы
стимуляции.
III. Определение операбельности местного гнойно–воспалительного процесса
Методы*:
ультразвуковое сканирование подключичной вены на предмет септического тромбофлебита,
УЗИ подключичной области с целью оценки состояния периэлектродных тканей на предполагаемой границе резекции.
* Данные методы носят вспомогательный характер. В перспективе важное
значение для оценки периэлектродных тканей, в т.ч. электродного бактериального
эндокардита, может иметь позитронно-эмиссионная компьютерная томография.
200
IV. Предоперационная оценка перспективности сохранения системы стимуляции.
Методы:
оценка сроков функционирования системы стимуляции, электрических характеристик ЭКС и электродов: порога стимуляции, сопротивления
и т.д., указывающих на износ эндокардиальных электродов,
оценка необходимости сохранения системы стимуляции из-за несоответствия проводимого режима стимуляции выявляемым нарушениям сердечного ритма.
V. Интраоперационная оценка возможности сохранения системы стимуляции
Методы:
1. макроскопическая оценка состояния периэлектродной капсулы на
уровне нижнего края ключицы,
2. макроскпическая оценка состояния эндокардиальных электродов: выявление нарушений изоляции, подизоляционных жидкостных скоплений,
3. оценка электрических характеристик электродов с помощью временной стимуляции от наружного устройства.
При невозможности радикальной санации показана полная деимплантация системы стимуляции с реимплантацией нового устройства на контрлатеральной стороне. При проблемах одним из электродов операцией выбора является замена проблемного электрода с реимплантацией прежнего устройства на
стороне нагноения.
201
Подтвержденный
гнойный процесс
Оценка характера
гнойного процесса
Местный
гнойный
процесс
Электроды
интактны
ХО
Подизоляционное
скопление
жидкости без
продолженного
воспалительного
процесса
Бактериальный
эндокардит
Продолженный
воспалительный
процесс
Полная
деимплантация
устройства
ХО с заменой
дефектного
электрода
Рис. 63. Алгоритм лечебной тактики при гнойных осложнениях в зоне
системы стимуляции.
В данном алгоритме использованы обе основные методики: деимплантация
системы стимуляции и хирургическая обработка без удаления функционирующего устройства. Каждая из методик наиболее показана при определенной форме
воспалительного процесса. Полная деимплантация устройства абсолютно показана пациентам с БЭ и распространении местного гнойного процесса на периэлектродные ткани выше ключицы. При этом в случае БЭ отказ от оперативного вмешательства представляет опасность для жизни пациента. При местном распространенном гнойном процессе заболевание протекает в виде хронического воспалительного процесса, без явной непосредственной угрозы жизни пациентов. Кон-
202
сервативное лечение любых форм гнойного процесса неэффективно в большинстве случаев. Пациентам с локальным гнойным процессом без распространения на
внутрисосудистые фрагменты электродов показана хирургическая обработка с сохранением системы стимуляции, как наименее травматичная, безопасная и эффективная методика, позволяющая добиться наилучших результатов при осуществлении общехирургических принципов лечения гнойных ран.
203
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема оперативных вмешательств у пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами актуальна, т.к. количество таких пациентов в мире составляет около 3,25 млн., а оперативные вмешательства у них имеют ряд
особенностей и нерешенных проблем, связанных с периоперационным ведением
и методиками вмешательств. С целью обеспечение безопасности и эффективности
оперативного
лечения
пациентов
с
ЭКС
проведено
экспериментально-
клиническое исследование.
Первым этапом выполнено математическое моделирование и экспериментальная оценка электрокоагуляционного воздействия на систему ЭКС на стендовой модели и трупах.
В дальнейшем проведено клиническое исследование результатов оперативных вмешательств 467 пациентов с имплантированными ЭКС, которое включило:
 общехирургические оперативные вмешательства (вне зоны ЭКС), выполненные у 175 пациентов;
 оперативные вмешательства в зоне имплантированных ЭКС − у 292 пациентов, из которых у 98 выполнены операции, предусматривающие смену или ревизию системы стимуляции, у 194 пациентов – операции по поводу гнойных осложнений электрокардиостимуляции.
Расчеты показали зависимость температурного эффекта в периэлектродных
тканях при ЭК от взаимного расположения и расстояния между системой стимуляции и электродами ЭК, мощности и продолжительности воздействия. Согласно
расчетам, в условиях нормального электрокоагуляционного воздействия между
электродом ЭКС и периэлектродными тканями формируется разница потенциалов, достигающая 8 В, а на границе сред «электрод – эндокард» создаются условия для резистивного нагрева тканей. Установлена вероятность повышения температуры до 50˚С, что может сопровождаться функциональными изменениями
сердечной ткани с повышением порога стимуляции. При этом, согласно расчетам,
204
клинически значимый температурный эффект достигается к 3 секунде ЭКвоздействия. При росте напряжения до 20 В, что, согласно расчетам, может быть
при приближении зоны операции к системе ЭКС или нарушении рабочего контура электрокоагулятора с формированием значительного тока утечки, температурный эффект даже при воздействии длительностью 1 секунда может вызывать необратимое повреждение сердечной ткани в зоне контакта с электродом ЭКС. При
ЭК-воздействии в течение 10 секунд температура периэлектродных тканей достигает точки кипения с глубиной необратимого поражения – 2,4 мм, обратимого
(45˚С) – 2,9 мм.
Для подтверждения расчетных данных проведено экспериментальное исследование на стендовой модели, в ходе которого в емкость с солевым раствором
помещали фрагмент сердца быка с имплантированным ЭКС и монтированными
термопарами от температурного анализатора. Для эксперимента были использованы системы стимуляции разных производителей. При ЭК в периэлектродных
тканях наблюдали температурный эффект, который зависел от расположения системы стимуляции по отношению к электродам электрокоагулятора, мощности и
длительности воздействия. При анализе результатов установлено, что значительный температурный эффект наблюдали при расположении системы стимуляции
между электродами электрокоагулятора с совпадением ориентации оси электрода
ЭКС и силовых линий электрического тока даже при минимальной мощности (50
Вт) и продолжительности воздействия (1 с). При приближении зоны воздействия
на расстояние менее 5 см в периэлектродных тканях наблюдали эффект «кипения» с формированием вокруг головки электрода венчика белесых тканей, объем
которых зависел от мощности воздействия. В связи с этим расположение системы
ЭКС между электродами электрокагулятора с совпадением ориентации силовых
линий тока и оси электрода считали опасным. При расположении системы стимуляции между электродами ЭК с перпендикулярной ориентацией оси электрода
силовым линиям электрического поля или вне силовых линий электрического поля наблюдали минимальный температурный эффект только при приближении зоны воздействия к дистальному полюсу электрода ЭКС на расстояние менее 2 см.
205
Степень температурного эффекта была наибольшей в режиме «спрей». Наименьший эффект в режиме «резанье».
На основании результатов математического моделирования и стендового
эксперимента было сформулировано правило минимального ЭК воздействия у
пациентов с ЭКС: мощность, не должна превышать 50 Вт в течение времени, не
превышающего 3 секунд на расстоянии более 10 см от дистального полюса эндокардиального электрода. При такой мощности и времени воздействия, по расчетным и экспериментальным данным, температура периэлектродных тканей колебалась на границе возникновения функциональных нарушений 42˚С (37,0
+Δt=5,0±1,0) – максимальное повышение температуры (Δt) по расчетам составило
6,8˚С, в эксперименте − 3,4˚С, что позволило рекомендовать указанные характеристики воздействия в качестве ориентира при общехирургических операциях.
При приближении зоны вмешательства к дистальному полюсу эндокардиальных
электродов (в клинической практике, чаще всего, – верхушка правого желудочка
и ушко правого предсердия), показатели воздействия должны быть снижены.
В завершении первого раздела исследования проведен эксперимент на 3 трупах, в ходе которого системы стимуляции с установленными термопарами имплантировали в миокардиальную позицию. Электрокоагуляционное воздействие
проводили на разном расстоянии от системы стимуляции, изменяя мощность,
продолжительность воздействия и положение пассивного электрода с измерением
температуры тканей и сопротивление электродов. На этом этапе исследования не
удалось получить значимый температурный эффект при дистанционном воздействии ЭК на систему стимуляции. Однако было установлено, что электрический
контакт с металлическими компонентами системы стимуляции сопровождался
значительным нагревом тканей. Нагрев тканей (Δt) при воздействии в течение 2
секунд на корпус ЭКС составил 35,3° С, при контакте с металлическим проводником электрода ЭКС – 78,9˚С. Эти данные имели практическое значения при операциях в зоне системы стимуляции, где возможен контакт как с корпусом ЭКС,
так и с металлическим проводником, например, через поврежденную изоляцию
электрода. Результаты, полученные в стендовом эксперименте, не были подтвер-
206
ждены в эксперименте на трупах, что могло быть связано с измененными условиями электропроводности, однако их необходимо учитывать, т.к. условия «идеальной электропроводности», смоделированные в стендовом эксперименте, могут
возникнуть в реальной клинической ситуации. На основании результатов экспериментального исследования сформулированы безопасные принципы операций у
пациентов с ЭКС.
Первым этапом клинического исследования проведен анализ результатов
общехирургических оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС, в ходе которого у 175 пациентов было выполнено 195 операций: в плановом порядке оперированы 139 пациентов, в экстренном – 56. В зависимости от расположения зоны
вмешательства по отношению к пупку было выполнено 137 (70,3%) операций высокого риска развития нарушений работы ЭКС и 58 (29,7%) – низкого риска. Наибольшее количество операций (54,3%) выполнено по поводу патологии, наиболее
часто встречающейся в общехирургических стационарах: калькулезного холецистита и грыж различной локализации. Оперативные вмешательства выполняли с
помощью электрокагулятора в монополярном режиме.
В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования проведен анализ данных по имплантированному устройству и проверка параметров
стимуляции у всех пациентов. Сердечную деятельность во время операции контролировали по кардиомонитору у всех пациентов, по программатору ЭКС через
телеметрическую связь с устройством – у 35 пациентов. У 22 пациентов проведен
детальный ретроспективный анализ сердечной деятельности во время оперативных вмешательств и раннем послеоперационном периоде с помощью мониторирования ЭКГ методом Холтера. Для оценки возможного повреждения ткани сердца в зоне дистального полюса эндокардиальных электродов при ЭК 15 пациентам
на 1, 3 сутки после операции выполнен анализ уровня ферментов: АСТ, АЛТ,
ЛДГ, КФК, КФК МВ.
Результаты предоперационного обследования установили, что ведущей сердечной патологией у пациентов с ЭКС был атеросклеротический кардиосклероз –
у 61 (34,9%), гипертоническая болезнь – у 59 (33,7%), постинфарктный кардиоск-
207
лероз – у 41 (23,4%) пациентов. У большинства пациентов причиной имплантации
ЭКС явилась А-В блокада II – III ст., реже − СССУ и мерцательная аритмия. Пациенты с А-В блокадой чаще были стимуляторзависимыми. У большинства пациентов проводилась однокамерная стимуляция, чаще в режиме VVI и VVIR –
59,4%. Двухкамерные устройства функционировали у 31,9% пациентов. У 77
(44,0%) были имплантированы отечественные ЭКС, у остальных − устройства
импортного производства. У 136 (77,7%) пациентов выявлены клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН), у большинства I – II ФК.
При предоперационной проверке нарушение работы устройства выявлены у
10 (5,7%) пациентов, при этом только в единственном случае (0,6%) нарушения в
виде повышения порога стимуляции в первые сутки после имплантации устройства представляли непосредственную опасность для пациента. У остальных пациентов нарушения в виде некритического повышения порога стимуляции, нарушения синхронизации, нарушения А-В проводимости на фоне предсердной стимуляцией (AAI) непосредственной опасности для жизни пациентов не представляли.
У 141 (80,6%) пациентов при предоперационной проверке с целью оптимизации
сердечной деятельности и обеспечения надежности работы проведено изменение
параметров нормально функционирующего устройства: программирование в биполярный режим, изменение базовой частоты стимуляции, выключение вспомогательных функций.
Неосложненное течение операции и послеоперационного периода наблюдали
у большинства пациентов с плановой хирургической патологией. Во время оперативных вмешательств у части пациентов наблюдали особенности функционирования системы стимуляции, например, изменение частоты стимуляции с включением «режима сна» с частотой стимуляции 50 стим./мин у стимуляторзависимых
пациентов или реализацию функции AMS при ЭК. Эти изменения не оказали негативного действия на сердечную деятельность, однако требовали интерпретации
специалистом.
У 13 (7,4%) пациентов во время ЭК наблюдали нарушение работы устройств.
При электрокоагуляции в монополярном режиме ингибирование стимула ЭКС
208
выявлено у 9 пациентов, неэффективную стимуляцию – у 2 пациентов, включение
асинхронного режима стимуляции – 1 пациента, активацию режима AMS у 1 пациента. У 1 (0,6%) пациента с устройством, функционирующим в монополярном
режиме чувствительности, наблюдали миопотенциальное ингибирование − нарушение, не связанное с электрокоагуляционным воздействием.
У большинства пациентов выявлены нарушения работы устройств старых
серий, функционирующих в монополярном режиме чувствительности. В биполярном режиме нарушение выявлено только у 1 пациента. В основе таких нарушений, как ингибирование стимула (блок выхода), включения асинхронного режима стимуляции, миопотенциального ингибирования лежит чувствительность
ЭКС – способность воспринимать электрическую активность сердца. При частоте
сердечной деятельности, превышающей запрограммированную, устройство прекращает стимуляцию. Внешние электромагнитные помехи, такие как электрокоагуляция, потенциалы поперечно-полосатой мускулатуры, могут ошибочно восприниматься, как частая деятельность сердца. Для борьбы с внешними электромагнитными при использовании ЭК оптимален биполярный режим, при использовании которого только у 1 пациента при ЭК был зафиксирован кратковременный эпизод подавления стимуляции. Однако у части пациентов программирование в биполярный режим не позволяют выполнить функциональные возможности
устройств. При выявлении нарушений на фоне ЭК во время операции у таких пациентов может быть эффективно загрубление монополярной чувствительности. В
то же время рутинно проводить изменение значения монополярной чувствительности, за исключением, случаев выявления миопотенциального ингибирования, в
предоперационном периоде вряд ли целесообразно, т.к. нарушение наблюдается
достаточно редко, а изменение чувствительности может нарушить нормальную
синхронизация устройства с сердечной деятельностью, что требует индивидуального подхода. Подавление стимуляции (exit-blok) как вследствие ЭК, так и миопотенциальное ингибирование особенно опасны у стимуляторзависимых пациентов.
Активация под воздействием ЭК асинхронного режима у стимуляторзависимых
пациентов не грозит какими-либо осложнениями, т.к. из-за отсутствия собствен-
209
ной сердечной деятельности конкуренция ритмов невозможна. У пациентов с
преобладающей высокой частотой собственного сердечного ритма (стимуляторнезависимых) именно из-за конкуренции ритмов это нарушение может вызвать,
как субъективные ощущения: перебои, сердцебиение, слабость, так и спровоцировать желудочковые нарушения ритма, описанные в литературе.
У 2 пациентов при ЭК зафиксированы кратковременные эпизоды неэффективной стимуляции, возможно, связанные с температурными изменениями периэлектродных тканей. Тем не менее, выполнив исследование уровня кардиотропных ферментов у 15 пациентов, мы ни в одном случае не выявили значимого повышения анализов. При патолого-анатомическом исследовании 13 трупов пациентов после операций с использованием ЭК повреждений сердечной ткани так же
не выявлено. Тем не менее, эпизоды неэффективной стимуляции, выявленные при
ЭК, не исключают температурный эффект на уровне обратимых изменений – до
50˚С.
Профилактика нарушений при общехирургических операциях с использованием ЭК требует соблюдение правил безопасного выполнения оперативных вмешательств: правильной ориентации электродов ЭК, исключающей расположение
системы стимуляции между ними, минимальной мощности (< 50 Вт) и длительности ЭК, ограниченной 3 секундами.
С целью выявления нарушения работы ЭКС, повышения надежности его работы, оптимизации сердечной деятельности и профилактики нарушений работы
устройств, в том числе при использовании ЭК, пациентам показаны предоперационной оценка и программирование параметров стимуляции.
Соблюдение правил предоперационной подготовки, использование разработанной безопасной методики общехирургических оперативных вмешательств позволили избежать каких-либо осложнений со стороны системы стимуляции. Ни в
одном случае какие-либо экстренные манипуляции, включая программирование,
во время операции не потребовались, что позволяет рекомендовать данную методику в широкую практику.
210
Следующим этапом проведено 302 оперативных вмешательства в зоне ЭКС.
Выполнено 98 вмешательств в систему стимуляции: смена или коррекция электродов или ЭКС в связи с нарушениями работы (чистые операции) и 204 операции у 194 пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Из них у 77 пациентов вмешательства (37 чистых и 40 гнойных) проведены с применением монополярной ЭК.
Чистые операции были выполнены в сроки от 3 суток до 23 лет после имплантации или последней смены устройства. Неоднократные вмешательства в зоне имплантированных устройства до этого перенесли 9 пациентов. Продолжительность ПЭКС у них составила от 17 до 26 лет. В зависимости от сроков после
первичной имплантации или смены устройств выделили ранние − до 14 суток (завершение 2-я фаза раневого процесса) и поздние – более 14 суток – повторные
оперативные вмешательства. Состояние раны в эти сроки определяло методику
вмешательства – тупое разделение в слое ранее рассеченных тканей или острое
рассечение рубцовых тканей. Ранние повторные вмешательства проведены 11 пациентам в сроки от 3 до 7 суток, поздние – 87 пациентам в сроки 103,9±46,7 месяцев после имплантации устройства. Наиболее частой причиной повторных вмешательств явилось плановое истощение источника питания – 69 (65,7%), повышение порога стимуляции – 22 (21,0%) и хронотропная некомпетентность – 8 (7,6%).
Антикоагулянты и антиагреганты получали 38 (38,7%) пациентов: 20 (20,4%)
– аспирин, 15 (15,3%) – варфарин, 1 – продакса, по 1 – комбинацию аспирина и
варфарина и аспирина, варфарина и клопидогреля
Выполнено несколько вариантов оперативных вмешательств. К операциям
низкой травматичности отнесены: смена ЭКС без выделения электродов – 50
(51,0%), коррекция положения или смена электродов в ранние сроки после имплантации ЭКС – 11 (11,2%), переход из физиологического режима (AAI, DDD) в
VVI (в т.ч. с полным удалением электродов) – 4; всего – 65 (66,3%) операций.
Операции повышенной травматичности, предполагающие выделение электродов,
выполнены 33 (33,7%) пациентам. К ним отнесены: апгрейд системы (в т.ч. с полным удалением электродов) – 15 (15,3%), смена ЭКС и электродов (в т.ч. с пол-
211
ным удалением электродов) – 12 (12,2%), смена или коррекция положения электродов в отдаленном периоде (в т.ч. с полным удалением электродов) – 4 (4,1%),
смена ЭКС с полным выделением электродов – 2 (2,0%).
Завершающим этапом оперативных вмешательств выполняли реимплантации
нового или прежнего ЭКС. Выделены следующие варианты реимплантации ЭКС,
которые представлены в порядке увеличения травматичности оперативного вмешательства:
 в прежнее ложе – 35 пациентов,
 в прежнее расширенное ложе – 34 пациента
 в новое ложе, сформированное в подкожной клетчатке – 16 пациентов,
 в новое ложе, сформированное в мышце или под мышцей – 13. У 2 пациентов из 2 последних групп старое ложе ЭКС полностью иссечено.
У 37 (42,5%) пациентов при поздних повторных вмешательствах для выделения ЭКС и эндокардиальных электродов использован электрокоагулятор. Безопасность операций с использованием ЭК в зоне ЭКС является одним из принципиальных вопросов. Производители не рекомендуют применение ЭК на расстоянии менее 15 см от ЭКС. Тем не менее, использование ЭК в зоне ЭКС не противоречило рекомендациям производителей, т.к. воздействие оказывалось или на
деимплантируемое устройство или на этапе временной деимплантации ЭКС. В
нашей работе при поздних повторных вмешательствах смена ЭКС была проведена 84 (96,5%) пациентам. Единственный случай полного отказа отечественного
устройства при использовании электрокоагулятора наблюдали при удалении атеромы, расположенной в непосредственной близости от корпуса ЭКС, во время
припланируемой смене системы стимуляции.
Согласно данным экспериментального исследования, при электрохирургических вмешательствах в зоне ЭКС (в дельтоидеопекторальной области) безопасна
позиция пассивного электрода электрокоагулятора под плечом на стороне операции, т.к., во-первых, зона вмешательства максимально удалена от системы стимуляции (линии электрического поля располагаются преимущественно вне системы
212
стимуляции), во-вторых, направление силовых линий перпендикулярно оси
«электрод – ЭКС». Кроме того, мощность была ограничена 50 Вт (как правило, 20
вт), а продолжительность ЭК − 2 с. Сердечную деятельность при операциях в зоне
ЭКС оценивали по одноканальному кардиомонитору. Детальный анализ сердечной деятельности с помощью ХМ проведен у 15 пациентов во время операций с
использованием ЭК.
Результаты лечения изучены в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде оценивали итенсивность болевого
синдрома, необходимость назначения обезболивающих препаратов, частоту раневых осложнений: гематом, жидкостных скоплений в ложе ЭКС, необходимость их
пункционных санаций и повторных операций, сроки послеоперационного стационарного лечения. В отдаленном периоде (6 – 12 месяцев) работу системы стимуляции, наличие раневых и гнойных осложнений оценивали на основании обзвона
и осмотра части пациентов. Оценка риска развития раневых осложнений в послеоперационном периоде проведена в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии (сахарного диабета, приема антикоагулянтов, антиагрегантов),
объема и методики вмешательства, места реимплантации устройства, сроков от
предыдущего вмешательства и выполненных пункций и дренирований зоны ложа
ЭКС.
Во время операций в зоне ЭКС, таких как имплантации или смены устройств,
у части пациентов наблюдаются желудочковые нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), что требует проведения электрической дефибрилляции. При этом производители гарантируют нормальную
работу устройства после нанесения электрического разряда. За 12 лет наблюдений
(порядка 18 000 операций) нами установлено 2 случая полного отказа отечественных ЭКС во время проведения дефибрилляции в ходе реанимационных мероприятий при имплантации ЭКС. В обоих случаях отказ устройств произошел в
условиях специализированной аритмологической операционной, что позволило
повести смену устройств без каких-либо осложнений в послеоперационном пе-
213
риоде. Данные наблюдения являются частью проблемы оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС. Для профилактики нарушений работы ЭКС, так же
как и при ЭК, показано расположение электродов дефибриллятора с перпендикулярной ориентацией силовых линий тока «оси электрода» и ограничение мощности воздействия.
При анализе интраоперационных осложнений чистых операций в зоне ЭКС,
предполагающих смену системы или ее компонентов, установлено, что интраоперационные осложнения наблюдали при расширении объема оперативного вмешательства − смене электродов при поздних повторных вмешательствах. В частности, у 1 пациента развился пневмоторакс, у 2 пациентов повреждена изоляция
электродов. Развитие интраоперационных осложнений требовало незапланированного увеличения объема и продолжительности оперативного вмешательства
или дополнительных манипуляций в послеоперационном периоде, в то же время,
не влияло на результаты и продолжительность послеоперационного стационарного лечения.
В послеоперационном периоде у большинства пациентов осложнений не было; сроки стационарного лечения после операции составили 7,5±1,9 суток. Болевой синдром требовал назначения только нестероидных противовоспалительных
препаратов в течение 1,2±0,4 суток. Гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде не было.
К моменту 1-й перевязки у 5 (5,1%) пациентов сформировалась напряженная
гематома, при чем только у 3 (3,1%) пациентов осложнение развилось на фоне
приема антикоагулянтных и аниагрегантных препаратов: тромбасса − у 1 пациента, варфарина – у 1 пациента, тройной схемы (тромбасс, варфарин и клопидогрель) – у 1 пациента. Развитие напряженной гематомы потребовало увеличения
продолжительности послеоперационного стационарного лечения у 4 из этих пациентов, при чем один из них умер на 12 сутки после вмешательства от пневмонии с симптомами системной воспалительной реакции. Единственному пациенту,
не потребовавшему увеличения продолжительности стационарного лечения, в 1-е
214
сутки после смены устройства было выполнено повторное вмешательство − эвакуация гематомы. Длительно санируемые гематомы, возможно, являются фактором риска гнойных осложнений - у 1 пациентки из группы гнойных осложнений
на фоне длительной (около 3 недель) пункционной санации гематомы ложа ЭКС
развился БЭ.
При анализе установлено, что напряженная гематома чаще развилась у пациентов после травматичных операций, чем при операциях малого объема: 3 из 33
(9,1%) против 2 из 65 (3,1%) (р=0,15). При операциях малого объема частота гематом не зависела от места имплантации – при имплантации в прежнее ложе, выполненной 27 пациентам, гематома развилась у 1 (3,7%), при изменении ложа 38 –
так же у 1 (2,6%) - р=0,7. При операциях большого объема при имплантации в
прежнее ложе 11 пациентам гематом не наблюдали, при имплантации в измененное ложе 22 пациентам гематому наблюдали у 3 (13,6%) − р=0,3. Всего при имплантации в прежнее ложе независимо от объема операции из 38 пациентов получили 1 (2,6%) гематому, а при формировании нового ложа 60 пациентам гематому
наблюдали у 4 (6,7%) − р=0,4. При использовании электрокоагуляции у 35 пациентов гематома развилась в 2 (5,7%), при использовании режущих инструментов и
тупого разделения раны у 63 пациентов гематому наблюдали у 3 (4,8%) пациентов
− р=0,7, т.е. отличия недостоверны. Необходимо отметить, что после 21 (60,0%)
операции с использованием ЭК и участии общего хирурга с большим опытом
электрохирургических вмешательств раневых осложнений в послеоперационном
периоде не было. При остальных 14 (40,0%) операциях, выполненных специалистами-аритмологами, развилось 2 напряженных гематомы (9,1%) (р=0,05).
Из 39 пациентов, получавших какой-либо антикоагулянт или антиагрегант,
гематома развилась у 3 (7,7%), из 59 пациентов, не получавших препаратов, − у 2
(3,4%) (р=0,3). Среди пациентов, получавших какой-либо препарат, частота гематом была выше при использовании ЭК − 2 из 13 (15,4%), чем при использовании
режущих инструментов и тупого разделения тканей – 1 из 26 (3,8%) (р=0,1). Среди пациентов, не получавших препаратов, частота гематом была выше в группе
215
использования стандартных хирургических инструментов – 2 из 37 (5,4%) против
использования ЭК – из 22 пациентов гематом не было (р=0,4).
При ранних повторных вмешательствах в зоне ЭКС, выполненных 11 пациентам, гематому наблюдали в единственном случае (9,1%). При поздних вмешательствах, проведенных 87 пациентам гематому наблюдали у 4 (4,6%) (р=0,2).
У 18 (18,4%) пациентов к моменту первой перевязки наблюдали внутрикожные кровоизлияния без жидкостных скоплений в ложе ЭКС, которые не имели
клинического значения и не требовали эвакуации у большинства пациентов − при
однократной пункции ложа у 3 из них получено менее 5 мл измененной крови.
Пункция ложа ЭКС была проведена 28 (28,6%) пациентам без клинических
признаков напряженной гематомы ложа ЭКС, из них 2 – дважды с эвакуацией
15,0 − 10,0 и 10,0 – 5,0 мл гемолизированной крови. Большинство пункций – 26
(86,7%) проведено на 3 перевязке, перед выпиской пациента на стационарное лечение. На первой и второй перевязках выполнено по 2 (6,7%) пункции. Ни в одном случае пункционных санаций ненапряженных гематом гнойных осложнений
как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдали.
При анализе результатов оперативных вмешательств у пациентов с сахарным
диабетом не установлено увеличение количества послеоперационных раневых осложнений и сроков стационарного лечения.
Внутрибольничная послеоперационная летальность при чистых вмешательствах в зоне ЭКС составила 2,0%: один пациент в возрасте 67 лет умер от пневмонии на фоне напряженной гематомы, второй − в возрасте 99 лет на 7 сутки после
смены ЭКС от острой сердечной недостаточности без осложнений со стороны
системы стимуляции.
В сроки 6 – 12 месяцев после вмешательств получены данные о самочувствии 83 (84,9%) пациентов. Установлено отсутствие жалоб, связанных с возможными раневыми осложнениями у 81 из них. После апгрейда системы стимуляции
216
только у 5 из 15 пациентов отмечено улучшение самочувствия. Остальные пациенты отмечали самочувствие на уровне предоперационного периода.
Через 5 месяцев после смены и реимплантации ИКД в прежнее ложе у единственного (1,0%) пациента развилось гнойное осложнение: пролежень ложа ЭКС.
У пациента не было раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде,
пункции ложа ЭКС не проводили. Пациент не страдал сахарным диабетом, однако
принимал варфарин в связи с перенесенным протезированием аортального клапана (МНО – 2,4 - 2,6).
Анализ результатов чистых оперативных вмешательств в зоне ЭКС позволил
сделать вывод о необходимости тщательного отбора пациентов к вмешательствам, предполагающим реимплантацию новых электродов с целью апгрейда системы стимуляции, т.к. только часть пациентов отмечает улучшение физического
самочувствия, а во время операции и раннем послеоперационном периоде наблюдается увеличение количества хирургических осложнений. Реимплантация ЭКС в
прежнее ложе имеет преимущество в плане низкого количества раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде, однако, возможно, увеличивает риск
гнойных осложнений в виде пролежней ложа ЭКС в отдаленные сроки. Изменение ложа увеличивает частоту ранних раневых осложнений в ранние сроки, однако в отдаленном периоде, возможно, является мерой профилактики гнойных осложнений. Использование ЭК эффективно для профилактики послеоперационных
раневых осложнений. Безопасность электрохирургических вмешательств достигается за счет соблюдения рекомендуемых правил по ориентации пассивного
электрода под плечо на стороне операции, ограничению длительности и мощности воздействия. У части пациентов при ЭК и дефибрилляции имеется опасность
нарушений работы ЭКС – ЭХВ в зоне ЭКС должны выполняться только в условиях специализированной операционной подготовленными специалистами. При напряженных гематомах ложа ЭКС, развившихся в ранние сроки после вмешательства, активная хирургическая тактика с эвакацией гематомы предпочтительна по
сравнению с пункционной санацией, которая увеличивает продолжительность
217
стационарного и амбулаторного лечения и является фактором риска гнойных осложнений. Пункционная санация ненапряженных гематом не увеличивает частоту
гнойных осложнений.
С 2000 по 2012 г. г. на лечении находилось 194 пациента с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. У 169 пациентов наблюдали местный гнойновоспалительный процесс, 25 – БЭ. У 47 (24,2%) пациентов наблюдали ранние
гнойные осложнения (до 2 месяцев), у 147 (75,8%) – поздние нагноения (> 2 месяцев). Лечение гнойных осложнений в зоне ЭКС проведено в клинических 2 группах. В I группе, включившей 115 пациентов, исследование носило ретроспективный характер. На основании анализа данных литературы и результатов лечения
пациентов I группы, во II группе разработан новый алгоритм лечебной тактики у
пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Исследование во II группе носило проспективный характер.
С целью подтверждения гнойного процесса и оценки его характера проводили общеклиническое обследование, бактериологическое исследование тканей из
зоны ЭКС, бактериологическое исследование крови, ТТЭХОКГ или ЧПЭХОКГ,
УЗ сканирование подключичной вены (по расположению эндокардиальных электродов), УЗИ мягких тканей подключичной области. Бактериологическое исследование и ТТЭХОКГ в I группе проводили только при клинической картине БЭ;
ЧПЭХОКГ, сканирование подключичной вены и мягких тканей зоны ЭКС в I
группе не выполняли.
При бактериологическом исследовании ложа ЭКС пациентов с гнойными осложнениями у 58,5% пациентов I группы и 65,8% − II группы выявлены стафилококки в виде монокультуры или комбинации с другими микроорганизмами с преобладанием s.aureus: в I группе – 35,9%, во II группе – 50,8%.
Бактериологическое исследование крови выявило рост s. aureus у 6 (5,2%)
пациентов I группы; из 60 пациентов II группы рост микроорганизмов установлен
у 13 (21,7%), из которых у 11 пациентов выявлен s. aureus (в 2 случаях в комбинации с e.coli), у 1 – s. epidirmidis, 1 − st. рyog. Положительные данные бактерио-
218
логического исследования крови расценивали в качестве одного большого критерия БЭ.
В обеих группах ЭХО-кардиографические признаки БЭ выявлены только у
пациентов с поздними нагноениями. В I группе при ТТЭХОКГ выявлены вегетации на клапане только у 1 пациента с клинической картиной БЭ. При ЭХОКГ,
выполненной во II группе, вегетации на электродах или клапане выявлены у 6 пациентов, при этом у 2 из них – только при ЧПЭХОКГ. Выявленные вегетации на
электродах или клапане так же расценивали в качестве одного большого критерия
при диагностике БЭ.
УЗАС магистральных сосудов бассейна верхней полой вены, выполненное
перед операцией 22 пациентам, установило тромбоз подключичной вены у единственного пациента (0,5%) с картиной сепсиса.
УЗИ мягких тканей дельтоидео-пекторальной области не позволило объективно оценить проксимальную границу гнойно-воспалительного процесса у всех
пациентов, что связано с неотработанностью методики и отсутствием четких критериев оценки периэлектродного воспалительного процесса. Предварительный
анализ результатов исследований и их сопоставления с интраоперационными находками позволил рассматривать в качестве критериев текущего периэлектродного воспалительного процесса диаметр периэлектродной гипоэхогенной зоны более 4 – 5 мм.
В комплексном обследовании определенную ценность в оценке связи гнойно-воспалительного процесса с системой стимуляции, в т.ч. внутрисосудистыми
фрагментами электродов, представляли рентгеноконтрастная фистулография и
компьютерная томография.
Окончательное суждение о методе радикальной санации принимали на основании интраоперационной оценки распространенности гнойного процесса в периэлектродных тканях. Макроскопическими признаками продолженного гнойновоспалительного процесса вокруг внесосудистых фрагментов эндокардиальных
электродов считали отек, инфильтрацию, формирование в капсуле участков гра-
219
нуляционной ткани и склеротических изменений. За счет воспалительных изменений толщина периэлектродной капсулы достигала 2 - 3 мм. При гнойном процессе, ограниченном ложем ЭКС, периэлектродные ткани были представлены
тонкостенной, бледно-сероватой, блестящей капсулой толщиной около 1 мм, что
мы наблюдали у большинства пациентов с местными нагноениями в ложе ЭКС.
Хирургическое лечение было проведено 110 (95,7%) пациентам I группы и 74
(93,7%) пациентам II группы: из 10 неоперированных пациентов − 7 были выписаны или переведены в другие лечебные учреждения – они исключены из дальнейшего анализа. У остальных пациентов использованы 2 хирургические методики:
 удаление инфицированной системы стимуляции с (или без) реимплантацией
нового устройства на контрлатеральной стороне
 хирургическую обработку зоны ложа ЭКС и подкожных фрагментов электродов с реимплантацией прежнего (или нового) устройства.
Антибактериальную терапию в обязательном порядке проводили только пациентам с БЭ, после деимплантации устройства все пациенты обеих групп получали длительную антибактериальную терапию. При лечении местных нагноений
методом деимплантации антибиотики назначены 44,2%, методом ХО – 50,9%. Остальным пацинентам проводили антибиотикопрофилактику.
Оценка результатов лечения гнойных осложнений в I группе проведена на
основании анализа базы данных отделения, телефонного опроса и осмотра пациентов. Во II группе результаты вмешательств оценены в раннем послеоперационном периоде, через 1, 6, 12 месяцев после операции, в дальнейшем – ежегодно.
Проведена оценка эффективности методики лечения БЭ с анализом факторов риска, летальности, сроков стационарного лечения. Оценка эффективности и безопасности лечения МН методом деимплантации выполнена с анализом осложнений в зависимости от сроков имплантации устройства, проводимой антибактериальной терапии, сроков реимплантации нового устройства, включая одномоментную реимплантацию. Проведена сравнительная оценка методик ХО в группах с
220
оценкой частоты и факторов риска рецидивов гнойного процесса, сроков стационарного лечения, экономической эффективности методики по сравнению с деимплантацией системы стимуляции в ближайшие и отдаленные сроки после операций.
Деимплантация системы стимуляции была выполнена 98 пациентам: 72
(65,5%) пациентам I группы и 26 (35,1%) пациентам II группы. В идеальном варианте методика предусматривала полное удаление инфицированной системы стимуляции. В качестве способа удаления была использована тракция за внесосудистый фрагмент электродов. При невозможности одномоментного удаления применили пролонгированное вытяжение электродов у 6 пациентов (8,3%) I группы и
1 (3,8%) − II группы. У 14 (15,1%) пациентов обеих групп из-за риска травматических повреждений магистральных сосудов и сердца внутрисосудистые фрагменты
электродов удалить не удалось – они были отсечены на границе внесосудистого
фрагмента. У 5 (5,1%) удалены только нефункционирующие «старые» электроды
без деимплантации действующей систему стимуляции.
Лечение БЭ в обеих группах не отличалось: выполняли полную деимплантацию системы стимуляции с длительной антибактериальной терапией, в связи с
чем, результаты лечения этих пациентов проанализированы в рамках единой
группы. Лечение МН методом деимплантации из-за однотипной методики вмешательства и послеоперационного ведения провели так же в рамках единой группы с детализацией отдельных наблюдений.
После полной деимплантаци устройств и длительной антибактериальной терапии из 18 (72,0%) оперированных пациентов с БЭ умерло 2: 1 - в раннем послеоперационном периоде, 1 − через 5 месяцев после операции от острого инфаркта
миокарда. Без операции умерло 2 пациентов: 1 - в стационаре, на этапе предоперационной подготовки от септического шока, вторая − от прогрессирования заболевания после выписки на амбулаторное лечение (отказ от операции). Частичное удалении эдокардиальных электродов при БЭ не оправданно из-за высокой
221
угрозы рецидива септического процесса, что мы наблюдали у 1 пациента после
принципиального удаления первым этапом фрагмента нефункционирующего
электрода, в зоне которого имелся гнойный свищ (без вмешательства в действующую систему стимуляции). Пациенту потребовалось повторное вмешательство с полным удалением устройства. Попытки купирования воспалительного процесса длительной антибактериальной терапией без удаления устройств, так же,
как правило, неэффективны, о чем, свидетельствуют наблюдения за 9 пациентами, госпитализированных к нам после безуспешных курсов консервативного лечения.
Реимплантация новых устройств проведена только 6 (33,3%) пациентам с БЭ
без рецидивов гнойного процесса.
При лечении местных гнойных осложнений удаление системы стимуляции
выполнено 80 пациентам, хирургическая обработка с реимплантацией прежнего
или нового устройства − 106 пациентам.
Деимплантацию системы стимуляции в I группе провели 62 пациентам: 9 −
при ранних нагноениях, 53 − при поздних, из них 16 пациентам – после неудачной
хирургической обработки. Во II группе систему стимуляции удалили у 18 пациентов с поздними гнойными осложнениями, в т.ч. у 3 пациентов при рецидивах
гнойного процесса, развившихся после хирургической обработки.
У 66 (82,5%) пациентов система стимуляции удалена полностью. Из них у 3
пациентов I группы эндокардиальные электроды были удалены только с помощью
длительного вытяжения на 3 – 8 сутки после операции. У 14 (19,7%) пациентов
обеих групп с поздними нагноениями эндокардиальные электроды удалены частично – не удалось удалить внутрисосудистые фрагменты электродов у 10 (16,1%)
пациентов I группы, в т.ч. с помощью длительного вытяжения у 3 из них, и 4
(22,2%) пациентов II группы. Следует отметить, что методика длительного вытяжения эндокардиальных электродов, как вынужденная мера использованная при
лечении, в первую очередь, у пациентов с БЭ, после внедрения в клиническую
222
практику методики механической дезоблитерации эндокардиальных электродов,
нами в настоящее время не используется.
У 10 (71,4%) из 14 пациентов с неудаленными внутрисердечными или внутрисосудистыми фрагментами электродов наблюдали неосложненное течение послеоперационного периода в сроки до 10 лет. У 4 (28,6%) пациентов обеих групп
(I группа – 2 пациента, II группа – 2 пациента) в сроки от 1 до 6 месяцев развился
локальный рецидив гнойного процесса в виде свищей в зоне оставленных фрагментов электродов. Рецидив после неполного удаления эндокардиальных электродов или хирургической обработки с сохранением системы стимуляции являются частью одной проблемы − неправильной оценки характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса. Не вызывает сомнений существование
локального гнойно-воспалительного процесса только в зоне ложа ЭКС без вовлечения внутрисосудистых фрагментов электродов (также как БЭ с интактным ложем ЭКС). Методика показана именно этой категории пациентов. Оставление
фрагмента электрода при воспалительном процессе, продолженном на внутрисосудистый фрагмент как в периэлектродных тканях, так и под изоляцией, неизбежно сопровождается высокой частотой рецидивов гнойного процесса. При ограниченном гнойном процессе в ложе ЭКС, что наблюдается у большинства пациентов, методика частичного удаления эндокардиальных электродов может быть использована как наименее травматичная и безопасная.
Реимплантация новой системы стимуляции на контрлатеральной стороне после удаления инфицированного устройства была выполнена 47 (58,8%) пациентам, т.е. чаще, чем у пациентов с БЭ (33,3%).
У 33 (41,2%) от реимплантации нового устройства отказались из-за отсутствия показаний для электрокардиостимуляции, что было подтверждено данными
ХМ. Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения в
группе без реимплантации нового устройства составила 13,7±7,7 суток.
223
После одномоментной реимплантации устройств 32 пациентам у 2 (6,3%) из
их развился гнойно-воспалительный процесс в зоне нового ЭКС. Тем не менее, к
преимуществам данной методики следует отнести возможность одномоментной
коррекции сердечного ритма, что особенно актуально для стимуляторзависимых
пациентов. В качестве преимуществ методики следует отметить малые сроки послеоперационного стационарного лечения − 13,8±6,6 суток, т.е. на уровне группы
без реимплантации нового устройства.
При отсроченной реимплантации нового устройства, выполненной 15 пациентам через 20 [9−150] суток после удаления инфицированной системы ЭКС, в 1
(6,7%) случае развилось нагноение, которое было успешно купировано с помощью хирургической обработки. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения составила 20,8±4,8 суток, т.е. в 1,5 раза больше, чем в группе с
одномоментной реимплантацией.
После деимплантации устройства в 1-е сутки после операции от острого инфаркта миокарда умерла 1 (1,3%) пациентка. Единственным хирургическим осложнением во всей группе был тромбоз верхней полой вены у пациента на первые
сутки после операции, сопровождавшийся тяжелой сердечной и дыхательной недостаточностью и потребовавший длительного стационарного лечения.
Таким образом, при полном удалении системы стимуляции у всех пациентов
гнойно-воспалительный процесс был купирован. При неполном удалении внутрисосудистых фрагментов электродов имеется высокий риск рецидива гнойного
процесса, связанный с недооценкой состояния эндокардиальных электродов и
распространенности периэлектродного воспалительного процесса. В то же время
отсутствие рецидива у большинства пациентов позволяет считать допустимым
отказ от удаления внутрисосудистых фрагментов электродов при отсутствии проксимального воспаления и гнойных скоплений под изоляцией электродов, особенно у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. При деимплантации системы стимуляции имеется угроза смертельных осложнений. Для
224
детальной интраоперационной оценки распространенности гнойного процесса целесообразен мультидисциплинарный подход, с включением в бригаду специалиста по гнойной хирургии.
При реимплантации нового устройства на контрлатеральной стороне риск
развития гнойных осложнений выше, чем при первичной имплантации. Вопрос
одномоментной реимплантации устройств в настоящее время изучен недостаточно. Наш опыт указывает на необходимость тщательного отбора пациентов к одномоментной реимплантации нового устройства, в первую очередь, показана стимуляторзависимым пациентам. Следует отметить уменьшение сроков стационарного лечения этой группы пациентов по сравнению с пациентами, которым устройство реимплантировано отсроченно. Решение о методике реимплантации целесообразно принимать с учетом факторов, определяющих характер гнойного
процесса (бактериемии, распространенности местного процесса, состояние электродов и т.д.) и имеющихся нарушений сердечного ритма (стимуляторозависимости пациентов).
У 106 пациентов с МН было выполнено 118 операций, предусматривающих
ХО зоны нагноения с реимплантацией прежнего (n=104) или нового (n=14) ЭКС
во вновь сформированное ложе в глубжележащих тканях на стороне первичной
имплантации. Противопоказаниями к хирургической обработке считали БЭ, системную воспалительную реакцию или положительную гемокультуру без подтвержденного БЭ, а так же отказ пациента от сохранения устройства.
Для оценки характера гнойного процесса в I группе специалисты ориентировались преимущественно на клиническую картину, во II - инструментальную диагностику. Операции в I группе выполняли аритмологи, имплантировавшие устройство. Из-за риска повреждения внесосудистых фрагментов эндокардиальных
электродов использовали методику тупого разделения тканей из ограниченного
доступа, преимущественно в зоне ложа ЭКС. Во II группе у 84% пациентов вмешательство выполнено под наркозом. Во II группе введены понятия: периэлектродное воспаление и подизоляционное жидкостное скопление, исключавшие
225
возможность сохранения устройства, оценку которых проводили интраоперационно. Из модифицированного доступа от подключичной области до нижнего полюса ЭКС, по его наружнему контуру проводили иссечение воспалительного
конгломерата остро, единым блоком, в слое неизмененных тканей по наружной
поверхности периаппаратной и периэлектродной капсулы с последующим выделением электродов вне раны. Периэлектродную капсулу выделяли выше проксимальной границы воспалительного процесса вплоть до подключичной области.
Помимо радикальности вмешательства, высокая мобилизация позволила в дальнейшем переместить внесосудистые фрагменты электродов вместе с аппаратом из
зоны воспалительного процесса в новое ложе под большой грудной мышцей, в
ткани с хорошим кровоснабжением. Проксимальное распространение периэлектродного воспалительного процесса до уровня ключицы наблюдали у 7 (13,2%)
пациентов II группы с поздними местными нагноениями. Из них у 4 пациентов,
несмотря на отсутствие полной уверенности в радикальности хирургической обработки, выполненной до уровня внутрисосудистых фрагментов электродов, устройства сохранили. У 3 пациентов с высоким периэлектродным воспалительным
процессом от сохранения системы стимуляции отказались. В настоящее время невозможность радикальной санации периэлектродного воспалительного процесса
рассматривается в качестве абсолютного критерия полного удаления устройства.
У 42 (84,0%) пациентов оперативные вмешательства выполняли электрохирургическими инструментами. В обеих группах после обработки ЭКС реимплантировали в глубжележащие ткани, во II группе − всегда под большую грудную
мышцу. В I группе рану ушивали наглухо, во II группе у 33 (66,0%) пациентов
использовали активный дренаж по Редону, при этом целью дренирования была не
санация гнойного процесса, а профилактика гематом в послеоперационном периоде. В настоящее время при надежном гемостазе дренирование раны не проводим.
Следует отметить, что при ранних нагноениях в обеих группах в обязательном порядке первым этапом проводили открытую санацию гнойного очага на
226
протяжении 7,8 − 9,7 суток после диагностики гнойных осложнений. Пункционная санация, как метод предоперационной подготовки, был неэффективен. Критерием готовности раны к хирургической обработке у пациентов с ранними гнойными осложнениями считали купирование активного воспалительного процесса:
уменьшение количества раневого отделяемого и некрозов. К моменту хирургической обработки у всех пациентов была выполнена грануляциями, с остаточными
некрозами и наложениями фибрина, со скудным серозным отделяемым. Системную воспалительную реакцию при таком состоянии раны рассматривали как абсолютное противопоказание к сохранению устройств и электродов.
Критерием эффективности ХО считали отсутствие рецидива гнойного процесса, которым считали любые воспалительные изменения в зоне ЭКС в любые
сроки после вмешательства. При рецидиве гнойного процесса систему стимуляции, как правило, деимплантировали. В I группе 8 (14,3%) пациентам, во II – 1
(1,9%) после рецидива гнойно-воспалительного процесса хирургическую обработку выполнили повторно. Так же вo II группе 3 (5,8%) пациентам выполнена
хирургическая обработка после неудачных вмешательств в I группе. Из них 1 пациенту II группы в связи с его отказом от удаления ЭКС вмешательство выполнили после двух неудачных вмешательств в I группе.
В качестве недостатка методик, предусматривающих сохранение системы
стимуляции при лечении гнойных осложнений в зоне ЭКС, описана высокая частота рецидивов гнойного процесса. В связи с этим отсутствие рецидива считали
главным критерием эффективности хирургической обработки. В I группе рецидив
развился у 20 (35,7%), во II группе – у 6 (12,0%) пациентов (р=0,005). При ранних
гнойных осложнениях рецидив наблюдали у 2 (7,1%) пациентов, при поздних - у
24 (30,8%) (р<0,05).
В обеих группах результаты лечения были лучше у пациентов с ранними нагноениями − гнойно-воспалительный процесс был купирован у 26 из 28 (92,9%)
пациентов, при чем, несмотря на отличия методик хирургической обработки, по 1
рецидиву гнойного процесса наблюдали в каждой из групп (соответственно 7,7%
227
и 6,7%). Т.е., несмотря на увеличение объема вмешательств, результаты лечения
ранних нагноений методом хирургической обработки не отличались. Кроме того,
на этапе отработки методики в раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов II группы наблюдали гематомы зоны ложа ЭКС, чего не было в I группе. В
связи с этим в дальнейшем мы отказались от полного иссечения формирующейся
периаппаратной капсулы при лечении ранних нагноений во II группе. Акцент был
сделан на обработке тканей вокруг электродов и перемещении устройства в новое
ложе. После изменения методики у остальных пациентов II группы с ранними нагноениями гематом ложа ЭКС не наблюдали. Особенностью ранних гнойных осложнений было несформированность соединительно–тканной капсулы, отсутствие четких границ диссекции тканей из-за перифокальных воспалительные изменений в ране, что однако создавало проблему только на этапе отработки методики.
Как показал наш опыт, наиболее сложная проблема − лечение поздних гнойных осложнений: из 43 пациентов I группы, рецидив гнойного процесса наблюдали у 19 (44,2%): 2 − в раннем, 17 – в отдаленном послеоперационном периоде
(через 12 [2 − 47] месяцев после операции). Повторные вмешательства, выполненные при рецидиве 7 пациентам I группы, были неэффективны у 6.
Во II группе при лечении 35 пациентов с поздними нагноениями рецидив наблюдали у 5 (14,3%), из них 1 – в ранние сроки после операции, 4 – в отдаленном
послеоперационном периоде. У всех пациентов, перенесших повторные вмешательства в связи с рецидивом гнойного процесса, воспалительный процесс был
купирован и не рецидивировал весь период наблюдения. Таким образом, за счет
совершенствования методики селекции пациентов и характера оперативных вмешательств количество рецидивов сократилось в 3,1 раза (р=0,005).
Анализ показал, что причины рецидивов поздних гнойных осложнений связаны с проблемами в зоне эндокардиальных электродов, среди которых важнейшие: продолженный периэлектродный воспалительный процесс и подизоляцион-
228
ные жидкостные скопления вследствие дефектов изоляции электродов. Проблемы
с электродами явились причиной рецидива у 3 из 4 пациентов с установленными
причинами рецидивов при поздних гнойных осложнениях.
Преимущества радикальной хирургической обработки установлены именно
в группе поздних гнойных осложнений. Отличия результатов хирургического лечения ранних и поздних нагноений методом хирургической обработки можно
объяснить принципиальным отличием течения гнойного процесса: особенностью
поздних гнойных осложнений является высокая частота восходящего периэлектродного гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, при длительных сроках
имплантации при поздних гнойных осложнениях увеличивается риск повреждения изоляции эндокардиальных электродов. Для улучшения результатов лечения
необходим тщательная селекция пациентов по основным критериям: распространенности периэлектродного воспаления и состояния изоляции электродов, выявление подизоляционных жидкостных скоплений, как факторов, увеличивающих
частоту рецидивов гнойного процесса. Проведенный анализ не установил достоверной зависимости безрецидивного течения заболевания в послеоперационном
периоде от антибактериальной терапии и сопутствующего сахарного диабета.
Сроки стационарного лечения пациентов после хирургической обработки во
II группе − 13,5±7,7 суток (в I группе − 15,8±11,0 суток) − были на уровне лечения
методом деимплантации с одномоментной реимплантацией или без реимплантации нового устройства: соответственно 13,8±6,6 суток и 13,7±7,7 суток. Следует
отметить, что у 2 (6,3%) пациентов при одномоментной реимплантации нового
устройства развился рецидив гнойного процесса. Сравнение хирургической обработки с удалением устройства без от реимплантации нового ЭКС некорректно,
т.к. при этом не решается основная проблема − проведение электрокардиостимуляции. Сроки же стационарного лечения при отсроченной реимплантации, которая используется большинством специалистов, значительно больше − 20,2±4,5
суток.
229
Таким образом, использование оригинальной методики хирургической обработки у пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС, предусматривающей
иссечение блока тканей по наружной поверхности капсулы ЭКС и электродов,
показало высокую эффективность как в плане уменьшения рецидивов гнойного
процесса, и связанных с этим частоты повторных госпитализаций, так и продолжительности послеоперационного стационарного лечения. Предложенная методика была безопасна, что особенно актуально у пациентов старших возрастных
групп с высоким операционно-анестезиологическим риском. Ни в одном случае
не развилось угрожающих жизни состояний. Радикальная хирургическая обработка, использованная во II группе, была значительно эффективнее методики, использованной в I группе, а так же и основного метода лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС в мире – деимплантации устройства и отсроченной реимплантации на контрлатеральной стороне. Преимущества при сравнении с деимплантацией ЭКС установлены как по уровню травматичности, жизнеугрожающих осложнений и летальности, так и экономическим показателям, в виду снижения как общих затрат, так и продолжительности стационарного лечения. В настоящее время
не вызывает сомнений, что у большинства пациентов гнойно-воспалительный
процесс может быть купирован без удаления устройств − у большей части пациентов гнойный процесс протекает локально, преимущественно в ложе ЭКС без
вовлечения всей системы стимуляции. На существование локального гнойного
процесса также указывают результаты выполненного паталого-анатомического
исследования. Об ограниченном гнойном процессе только на отдельных участках
имплантатов сообщает ряд авторов при лечении парапротезной инфекции в зоне
сетчатых, сосудистых протезов [65]. В связи с существованием локального воспалительного процесса, принципиальная задача − обеспечение отбора пациентов к
операциям, предполагающим сохранение устройства. Важнейший вопрос − исключение БЭ и подизоляционного или периэлектродного местного воспалительного процесса. Именно на выявление этих изменений должно быть сосредоточено
обследование пациентов, как на этапе предоперационного обследования, так и интраоперационно. В то же время даже при минимальных изменениях или подозре-
230
нии на распространенный гнойный процесс должно быть принято решение в
пользу полной деимплантации устройства. Следует отметить низкую информативность инструментальных методов в оценке распространенности местного
гнойного процесса. Окончательно решение об «операбельности» принимали на
основании субъективной оценки хирургической ситуации оператором, что, тем не
менее, позволило улучшить результаты лечения. На наш взгляд, при местном
гнойном процесса с вовлечением одного из электродов интересен компромиссный
вариант, предполагающий удаление только скомпрометированного электрода
(при 2-х, 3-х камерной стимуляции), что значительно уменьшает травматичность
и стоимость вмешательства. Данная методика использована нами у 3 пациентов с
хорошими отдаленными результатами.
В настоящее время методика хирургической обработки предполагает острое
иссечение единого воспаленных тканей с помощью монополярной ЭК и атравматичным выделением эндокардиальных электродов вне раны. Анатомической
предпосылкой к проведению хирургической обработки единым блоком, в первую
очередь у пациентов с поздними гнойными осложнениями, явилось развитие
гнойного процесса в пределах соединительно-тканной капсулы, сформированной
вокруг ЭКС и электродов. Методика, основанная на особенностях распространения гнойно-воспалительного процесса в зоне имплантированного ЭКС, позволила
принципиально улучшить результаты лечения пациентов с местными гнойными
осложнениями методом хирургической обработки.
На этапе отработки методики, как при лечении поздних, так и ранних нагноений зоны ЭКС первоначально отмечен рост количества раневых осложнений,
в первую очередь, гематом ложа ЭКС. После отработки методики, тщательной
диссекции тканей по наружной поверхности соединительно-тканной капсулы с
помощью электрокагулятора частота раневых осложнений сведена к минимуму.
Использование электрокоагуляции, методика которой была первоначально разработана в эксперименте и доказала свою безопасность при операциях вне зоны
ЭКС, показало эффективность и целесообразность на всех этапах вмешательства в
231
виде улучшения качества техники вмешательства, уменьшения операционной
кровопотери, снижения риска повреждения эндокардиальных электродов. Одно из
важнейших преимуществ ЭК по сравнению с режущими инструментами − возможность атравматичного выделения электродов. Эти преимущества позволяют
считать данную методику оптимальной не только при хирургической обработке,
но и всех операциях в зоне ЭКС, требующих выделения эндокардиальных электродов. Мониторирование ЭКГ во время операций в зоне ЭКС, контроль работы
системы ЭКС на всех этапах лечения показал безопасность стандартных режимов
ЭК для пациентов с современными системами стимуляции. Обязательный контроль параметров стимуляции: сопротивления электрода, порога стимуляции, амплитуды Р или R–волны, выполнявшийся по завершению хирургической обработки, не установил какой-либо динамики этих показателей. Клинически значимых
эпизодов нарушения работы ЭКС не установлено.
На основании анализа результатов лечения обеих групп пациентов нами
предложен алгоритм лечебно–диагностической тактики при гнойных осложнениях в зоне ЭКС, предусматривающий деимплантацию устройства только при БЭ и
продолженном периэлектродном воспалительном процесса. В остальных случаях
пациентам показана ХО, как наименее травматичное, безопасное и экономически
обоснованное оперативное вмешательство, которое целесообразно использовать в
широкой практике.
Таким образом, при анализе технических аспектов как чистых операций, так
и вмешательств при гнойных осложнениях, выполняемых в зоне ЭКС, установлен
ряд особенностей, влияющих на результаты операций. При вмешательствах, предусматривающих ревизию системы стимуляции с заменой компонентов устройства целесообразно формировать группы риска развития раневых осложнений с
проведением комплекса мероприятий, направленных на их профилактику, в первую очередь, за счет тщательной оценки объема и выбора оптимальной методики
предполагаемого вмешательства. Целесообразно широкое внедрение электрокоагуляции с соблюдением правил безопасности. Необходимо продолжение исследо-
232
вания причин высокой частоты гнойных осложнений в зоне ЭКС после смены
устройства – на основании нашей работы, предположительной мерой профилактики является расширение старого или формирование нового ложа ЭКС. Выбор
лечебной тактики у пациентов с гнойными осложнениями зависит от результатов
обследования, направленного на определение характера и распространенности
гнойно-воспалительного процесса. При БЭ показана полная деимплантация устройства. При лечении местных гнойных осложнений хирургическая обработка с
сохранением системы стимуляции является методом выбора. Важнейшим направлением уменьшения количества неудачных вмешательств является определение
характера гнойного процесса. С этой целью необходим поиск методик для диагностики периэлектродного воспалительного процесса и внутрисосудистого повреждения изоляции, как важнейших факторов рецидива нагноения.
Анализ результатов оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС показал
определенные особенности, связанные как с их безопасностью, так и техническими аспектами операций. Установлен риск развития нарушений работы ЭКС, в
связи с чем, перед операцией с целью оптимизации сердечной деятельности целесообразна оптимизация параметров стимуляции, а оперативные вмешательства
необходимо выполнять с учетом риска возможных нарушений, соблюдая правила
безопасности ЭХВ. Нарушения работы ЭКС могут возникнуть как в результате
электрического воздействия (ЭК, дефибрилляция), так и спонтанно, например, на
фоне изменения мышечного тонуса, как при операциях в зоне ЭКС, так и на участках, удаленных от устройства:
I.
Нарушения, не связанные с электрохирургическим воздействием:
Миопотенциальное ингибирование.
II.
Нарушения под воздействием электрического поля электрокоагу-
лятора:
1.
Подавление (ингибирование) стимуляции
233
2.
Необратимое повреждение устройства (при операциях в зоне
ЭКС);
3.
Электрическое воздействие наведенных токов на периэлектродные
ткани в зоне дистального полюса электрода с развитием:
 кратковременных эпизодов неэффективной стимуляции вследствие необратимого или временного повышение порога стимуляции из-за нагрева периэлектродных тканей
 пароксизма желудочковой тахикардии
4.
Изменение частоты и режима стимуляции вследствие включения
защитных или вспомогательных функций имплантированного устройства: режим сна, AMS, включение асинхронного режима
5.
Несанкционированное изменение программы ЭКС.
III. Нарушения при дефибрилляции.
1.
Необратимое повреждение устройства
2.
Повышение порога стимуляции вследствие из-за повреждения ткани
сердца
Все нарушения, за исключением отказа ЭКС, при соблюдении правил безопасности оперативных вмешательств непродолжительны и не представляют опасности для пациентов. Часть из них: миопотенциальное ингибирование, подавление стимуляции, включение асинхронного режима, − можно прогнозировать. Эти
нарушения развиваются преимущественно в монополярном режиме чувствительности; программирование устройств в биполярный режим значительно уменьшает
риск их возникновения. Прогнозировать неэффектиность стимуляции при исходно нормальных параметрах устройства сложно, однако наш опыт указывает, что
возникновение данного нарушения – казуистика. Действия операционной бригады при регистрации неэффективной стимуляции определяются продолжительностью нарушения − у стимуляторзависимых пациентов теоретически могут потребоваться экстренные мероприятия от программирования устройства с увеличением амплитуды стимуляции до хирургической ревизии системы стимуляции или
234
имплантации временного устройства. Необходимо отметить, что ни в одном случае вмешательства вне зоны ЭКС, несмотря на выявленные нарушения, не потребовали каких-либо экстренных вмешательств в работу устройств, а анализ летальности не установил в качестве причины смерти нарушение работы устройства. Эти результаты позволяют сделать вывод, что при соблюдении рекомендуемых правил безопасности риск клинически значимых нарушений работы ЭКС
минимальный. Вмешательства в зоне ЭКС из-за существующего риска нарушений
работы устройства целесообразно выполнять в условиях специализированной
операционной. При дефибрилляции у пациентов с ЭКС необходимо прогнозировать возможный отказ устройства или повышение порога стимуляции, в связи с
чем, ее проведение целесообразно в условиях специализированной операционной
или лаборатории.
235
ВЫВОДЫ
1.
Оперативные вмешательства с использованием современных высоко-
энергетических методов диссекции тканей и гемостаза у пациентов с ЭКС
как в непосредственной близости, так на удалении от устройств безопасны
при проведении комплекса мероприятий, направленного на профилактику
возможных нарушений работы устройств.
2.
В эксперименте при электрокоагуляции наблюдается нагрев тканей
вокруг дистального полюса эндокардиальных электродов ЭКС, интенсивность которого зависит от взаимоположения и удаленности электродов электрокоагулятора и ЭКС, мощности и длительности воздействия. Значительный температурный эффект выявляется только при расположении имплантированного устройства между электродами электрокоагулятора, с параллельным расположением условной линии между дистальным полюсом электрода
и корпусом ЭКС и силовыми линиями электрического тока электрокоагулятора. При их перпендикулярном расположении или электрокагуляции на
удалении от имплантированного устройства нагрев тканей минимален независимо от мощности и продолжительности воздействия.
3.
Во время оперативных вмешательств с использованием электрокоагу-
ляции в монополярном режиме у 7,4 % пациентов наблюдаются кратковременные нарушения работы ЭКС в виде подавления стимулов, неэффективной
стимуляции, нарушения синхронизации устройства с деятельностью сердца.
Редко, у 0,5% пациентов, с устройствами, функционирующими в монополярном режиме чувствительности, из-за изменения мышечного тонуса может
наблюдаться миопотенциальное ингибирование.
4.
Результаты патолого-анатомических исследований трупов пациентов,
перенесших электрохирургические вмешательства, свидетельствуют об отсутствии признаков термического повреждения сердечной ткани в зоне электродов при использовании безопасного режима электрокагуляции.
236
5.
Предоперационная проверка и коррекция программы позволяет опти-
мизировать работу ЭКС во время оперативных вмешательств. Перепрограммирование устройства в биполярный режим чувствительности уменьшает
риск развития нарушений работы ЭКС. Правильная ориентация электродов
ЭК по отношению к системе стимуляции, ограничение времени и мощности
ЭК-воздействия, мониторирование сердечной деятельности, является важными профилактическими мероприятиями всех нарушений работы имплантированных устройств при операциях вне зоны ЭКС.
6.
Оперативные вмешательства в зоне системы стимуляции, в том числе
с использованием ЭК, целесообразно проводить в условиях специализированной операционной с обеспечением ЭКГ мониторирования, контроля параметров стимуляции, возможности хирургической коррекции сердечного
ритма при развитии нарушений работы устройства. При проведении электрической дефибрилляции возможно повреждение устройства или повышение
порога стимуляции с нарушением захвата, в связи с чем при плановой клинической ситуации проведение дефибрилляции (кардиоверсии) целесообразно в условиях специализированных подразделений лечебных учреждений.
7.
При вмешательствах в зоне ЭКС, предусматривающих ревизию или
имплантацию дополнительных электродов, наблюдается увеличение количества хирургических осложнений, а у части пациентов апгрейд системы не ведет к улучшению общего самочувствия. В связи с этим решение об объеме
оперативных вмешательств, предполагающих реимплантацию новых электродов при нормально функционирующей системе стимуляции должно быть
агрументировано – необходима тщательная оценка эффективности предполагаемого апгрейда.
8.
При ревизии системы стимуляции реимплантация ЭКС в прежнее ло-
же имеет преимущество в плане низкого количества ранних раневых осложнений, однако, возможно, увеличивает риск гнойных осложнений в отдален-
237
ном периоде. Изменение ложа недостоверно увеличивает частоту гематом,
однако, в отдаленном периоде, возможно, является мерой профилактики
гнойных осложнений. Электрокоагуляция является эффективной мерой профилактики как раневых осложнений, так и повреждения изоляции эндокардиальных электродов.
9.
Пациентам с бактериальным эндокардитом правых отделов сердца на
фоне имплантированной системы стимуляции показана полная деимплантация устройства и антибактериальная терапия продолжительностью не менее
4 недель. Деимплантация системы стимуляции так же является методом выбора у пациентов с местными гнойными осложнениями в зоне ЭКС. При реимплантации нового устройства после купирования воспалительного процесса риск развития гнойных осложнений по сравнению с первичной имплантацией увеличивается до 6,4%.
10.
При лечении местных гнойных осложнений в зоне ЭКС методом хи-
рургической обработки без удаления функционирующей системы стимуляции у 88,0% пациентов наблюдается выздоровление, что позволяет рекомендовать данное вмешательство в клиническую практику. В качестве факторов
риска рецидива следует рассматривать недооценку распространенности
гнойного процесса как на предоперационном этапе (бактериальный эндокардит), так и при интраоперационной ревизии (местное периэлектродное распространение), что ведет к нерадикальной санации гнойного очага. Электроды с нарушеной изоляцией и подизоляционными жидкостными скоплениями
являются фактором риска рецидива гнойного процесса. Частота рецидивов
гнойного процесса за счет оптимизации методики оперативных вмешательств снизилась с 35,7% до 12,0%.
238
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В предоперационном периоде показана проверка имплантированного
устройства с программированием биполярной чувствительности и отключением функций, способных неоправданно изменить работу устройства во время операции. При отсутствии в лечебном учреждении аритмологической
службы и необходимости экстренного вмешательства пациент может быть
оперирован без специальной проверки после осмотра и анализа поверхностного ЭКГ кардиологом.
2.
Пассивный электрод электрокоагулятора во время оперативных вме-
шательств у пациентов с ЭКС целесообразно ориентировать в зависимости от
зоны оперативного вмешательства. При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и нижних конечностях пассивный электрод целесообразно располагать ниже уровня пупка, при вмешательствах на боковой поверхности грудной клетки − на плече на стороне операции, при срединном
доступе на грудной клетке – на плече, противоположном месту имплантации
устройства.
3.
Для профилактики температурного повреждения тканей в зоне дис-
тального полюса эндокардиальных электродов ЭКС целесообразно использование минимальной эффективной мощности ЭК, т.к. при воздействии мощностью более 50 Вт риск клинически значимого температурного повреждения возрастает. Продолжительность однократного электрокоагуляционного
воздействия на удалении от устройства (> 10 см) не должна превышать 3 секунд, на расстоянии менее 10 см – 1 секунды. При регистрации во время оперативного вмешательства неэффективной стимуляции необходимо прекращение использования ЭК, повышения амплитуды и длительности стимула.
При сохраняющейся неэффективной стимуляции у стимулятор-зависимых
пациентов − проведение временной ЭКС или смена устройства.
4.
При смене ЭКС целесообразна реимплантация устройства в изменен-
ное ложе, что, возможно, является мерой профилактики гнойных осложнений
239
(пролежней) в зоне ЭКС. ЭК уменьшает риск негнойных раневых осложнений при изменении ложа. Использование ЭК в монополярном режиме целесообразно при необходимости полного атравматичного выделения эндокардиальных электродов при апгрейде системы или смене одного из электродов.
Контакт электрода электрокоагулятора с корпусом ЭКС или проводником в
коннекторной части, а так же с зоной поврежденной изоляции эндокардиальных электродов следует избегать как из-за возможного проаритмогенного
эффекта, так и прямого температурного воздействия на ткань сердца.
5.
Важнейшей задачей предоперационного обследования пациентов с
гнойными осложнениями в зоне ЭКС является оценка истинного характера
гнойно-воспалительного процесса, из которых наиболее тяжелой формой является бактериальный эндокардит. При установленном бактриальном эндокардите показана деимплантация системы стимуляциии и антибактериальная
терапия продолжительностью не менее 4 недель. Попытки сохранения устройства путем хирургической обработки или длительной антибактериальной
терапией недопустимы.
6.
При лечении местных гнойных осложнениях в зоне ЭКС наряду с де-
имплантацией системы стимуляции может быть рекомендована хирургическая обработка зоны устройства. Важнейшими этапами хирургической обработки являются оценка уровня распространенности периэлектродного гнойного процесса, иссечением блока тканей с периаппаратной и периэлектродной капсулой до уровня нижнего края ключицы с помощью электрокоагулятора. Реимплантацию устройства целесообразно проводить в новое ложе под
большой грудной мышцей. При радикальном характере вмешательства безопасен первичный шов раны. Для профилактики послеоперационных гематом
показано дренирование остаточной раневой полости методом активной аспирации.
240
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аппарат
ЭХВЧ
300-03
[http://www.efamedica.ru/catalog/item/5/],
«ЭФА-М»
свободный
Режим доступа:
(дата
обращения:
12.08.2012).
2.
Ардашев, А.В. Постоянная электрокардиостимуляция и дефибрилля-
ция в клинической практике / Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Желяков Е.Г.,
Шаваров А.А. // Москва. – Медпрактика-М. – 2007. –С. 224.
3.
Ардашев, А.В. Клиническая аритмология / А.В. Ардашев // 2009. –
Медпрактика-М., 1200 с.
4.
Белобородова, Н.В. Сепсис и Sepsis-like синдром / Н.В. Белобородова
// Сборник статей «Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений». − Москва. – 2005.– С. 13-17.
5.
Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого
возраста / Б.С. Белов, Г.М. Тарасова // Инфекции и антимикробная терапия. –
6. – №1. – С. 17-21.
6.
Бокерия, Л.А. Инфекция в кардиохирургии / Л.А. Бокерия, Н.В. Бело-
бородова // Москва. − НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2007. – 582 С.
7.
Бокерия, Л.А. Состояние электрокардиостимуляции в России в 2010
году / Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Дубровский И. А. // Вестник аритмологии. – 2012. − №68. − С. 77-80
8.
Бокерия, Л.А. Интервенционная и хирургическая аритмология: со-
временное состояние проблемы и перспективы развития / Л.А. Бокерия, А.Ш.
Ревишвили // Медицинская техника. – 2002. – №6 – С. 7–8.
9.
Бокерия, Л.А. Клинические рекомендации по применению электро-
кардиостимуляторов / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, О.Л. Гордеев и др. //
Вестник Аритмологии.– 2009. – №54. – С. 60 – 79.
10.
Бокерия, Л.А. Организация медицинской помощи больным с нару-
шением ритма сердца / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, И.Н. Ступаков и др. //
Качественная клиническая практика. – М. 2003. – №1. – С.75–82.
241
11.
Бокерия, О.Л. Безопасность проведения магнитно-резонансной томо-
графии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и
кардиовертерами-дефибрилляторами / О. Л. Бокерия, А.А. Ахобеков. // Анналы аритмологии. – 2012. −№ 2. – С. 32 – 39.
12.
Бондарь, В.Ю. Лечение фибрилляции предсердий методом атриовен-
трикулярной блокады токами высокой частоты: дис. … канд. мед. наук. /
В.Ю. Бондарь. – Томск.,1996. – 109 с.
13.
Бредикис,
Ю.Ю.
Программируемая
постоянная
электро-
кардиостимуляция (лекция) / Ю.Ю. Бредикис, А.Д. Дрогайцев // Кардиология. – 1982. – №5. – С. 114 – 117.
14.
Бредикис, Ю.Ю. Синдром кардиостимулятора / Ю.Ю. Бредикис, П.П.
Стирбис, А.Д. Дрогайцев и др. // Кардиология. – 1988. – №2. – С. 104–106.
15.
Вотчал, Ф. Б. Наблюдение за больным с имплантированным элек-
трокардиостимулятором / Вотчал, Ф. Б., Костылева, О. В. // Вестник Аритмологии. –2004. – №36. – С. 74 – 80.
16.
Вотчал, Ф.Б. Лечебные возможности современных электрокадио-
стимуляторов / Ф.Б. Вотчал, С.А. Термосесов. // Рос. мед. журн. — 2004. —
№ 2. — С. 43–45.
17.
Вотчал, Ф.Б. Электрическая стимуляция сердца – современное со-
стояние вопроса. / Ф.Б. Вотчал, О.Л. Костылева, А.М. Жданов и др. // Рос.
мед. журнал. – 1997. – №3. – С. 4–8.
18.
Григоров, С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Физиологическая элек-
тростимуляция сердца (пременение различных типов имплантируемых стимуляторов, показания и противопоказания) / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал,
О.В. Костылева // Кардиология. −1986. − № 4: − С. 99−102.
19.
Григоров, С.С. 20-летний опыт применения постоянной эндокарди-
альной стимуляции сердца / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал, О.В. Костылева //
Кардиология. – 1987. – № 11. – С. 23 – 26.
242
20.
Григоров, С.С. Показания к имплантации постоянного искусственно-
го водителя ритма сердца. / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал, О.В. Костылева //
Кардиология – 1986. – №2. – С. 110 – 111.
21.
Григоров, С.С. Электрокардиограмма при искусственном водителе
ритма / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал, О.В. Костылева // – М., Медицина, 1990.
– 239 С.
22.
Егоров, Д.Ф. Диагностика и лечение пациентов с имплантированны-
ми антиаритмическими устройствами / Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев // СанктПетербург.– 2006.− 256 С.
23.
Жданов, А.М. Клинический опыт использования электрокардиости-
муляторов с различными видами сенсоров/ А.М. Жданов, А.О. Гуков, С.А.
Термосесов // Актуальные вопросы хирургии: Сборник научн. труд. ин-та,
посвященный 50-летию Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. –
1995. – С. 116 – 123.
24.
Жданов, А.М. Показания к электрической стимуляции сердца при
брадикардитических нарушениях ритма / А.М. Жданов, Ф.Б. Вотчал, О.В.
Костылева // Сердце. – 2002. – № 2. – С. 92-93.
25.
Жданов, А.М. Руководство по электростимуляции сердца /А.М. Жда-
нов, О.Н. Ганеева // М.: Медицина – 2008. – 200 С.
26.
Живов, А.В. Современные принципы лечения протезной инфекции и
их применение в имплантационной хирургии полового члена / А.В. Живов,
А.Ю. Плеханов, Е.И. Велиев // Клиническая микробиология и антимикробная
химиотерапия.– 2007.– 9. − №3.– С. 279−283.
27.
Искендеров, Б.Г. Диагностика и устранение нарушений электрокар-
диостимуляции у больных с искусственным водителем ритма / Б.Г. Искендеров, И.П. Татарченко // Терапевт. архив. – 1997. – Т. 69. – №4. – С. 37 – 40.
28.
Искендеров, Б.Г. Значение функциональных тестов в диагностике ос-
ложнений постоянной электрокардиостимуляции / Б.Г. Искендеров, В.А.
Степкин, В.Ю. Капелович // 2-е Захарьинские чтения: научн. практ. конф.:
тезисы докладов. – Пенза. – 1995. – С. 121 – 122.
243
29.
Каширин, С. В. Удаление длительно имплантированных электродов
для электростимуляции сердца / С.В. Каширин, Д.Ф. Егоров, С.В. Гуреев с
соавт. // Вестник аритмол. – 2004. – № 35 (Прилож. В). – С. 279-292.
30.
Козлов, В.Л. Диагностика дисфункции кардиостимулятора / Козлов
В.Л. // Вестник аритмологии. – 1998. – №7. – С. 54 – 58.
31.
Козлов, В.Л. Электрокардиографические признаки нарушений моно-
полярной электрической стимуляции сердца / В.Л. Козлов, Г.В. Рябыкина,
Р.С. Акчурин, и др. // Кардиология. – 1995. – №12. – С. 51 – 54.
32.
Костылева, О.В. Руководство по применению имплантируемых элек-
трокардиостимуляторов ЭКС-511 и ЭКС-530 / Костылева О.В., Вотчал Ф.Б.,
Моргунов В.С. // Тверь. − Губернская медицина. − 1999. – 32 С
33.
Костылева, О.В. Руководство фирмы Pacesetter к программатору
APSII, кардиостимуляторам TrilogyDR, RegencySR / О.В. Костылева, А.А.
Свиридова // Авторизированный перевод – М. − 2006. – 76 С.
34.
Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. / М.С. Кушаковский. С.- Пб.:
Гиппократ, 1992. – 544 С.
35.
Мазур, Н.А. Двухкамерная электрокардиостимуляция при гипертро-
фической кардиомиопатии / Н.А. Мазур, А.М. Жданов, В.В. Чигинева, и др. //
Кардиология. – 1997. – Т.37. – №8 – С.36 – 40.
36.
Майоров, И.М. Опыт различных способов удаления эндокардиаль-
ных электродов систем ЭКС / И.М. Майоров, А.Н. Лищук, Л.А. Белоусов с
соавт. // Тезисы доклада Х международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим».
Вестник аритмологии. – 2012. – Приложение А. – С.49
37.
Медведев, А.П. Лечение электродного сепсиса: 20-летний опыт / А.П.
Медведев, Д.И. Лашманов, А.Я. Косоногов, С.В. Немирова // Медицинский
альманах. –2008.– № 4. − С.133-135.
38.
Медведев, В.Н. Осложнения постоянной электро-кардиостимуляции
и борьба с ними / В.Н. Медведев, Р.К. Джорджикия, В.А. Луканихина// Тез.
244
докл. II Всероссийской научно-практической конференции по хирургической
аритмологии и электрокардиостимуляции. – СПб. – 1991. – С.16 – 18.
39.
Мосунов, А.И. Ведение операционного периода у больных с искусст-
венными ритмоводителями сердца при ургентной патологии / А.И. Мосунов,
Б.А. Мартынов, Ю.А. Суханов // Материалы 7-го пленума правления Всероссийского общества анестезиологов и реаниматологов. Барнаул. – 1984. – С.
179 – 180.
40.
Мосунов, А.И. Результаты оперативных вмешательств на различных
органах у больных с постоянными ритмоводителями сердца / А.И. Мосунов,
Ю.А. Суханов, Н.К. Неганов и др. // Вестник хирургии. – 1983. – №1. – С. 26
– 29.
41.
Никитин, Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин,
А.В. Рак, С.А. Линник // СПб. Русская графика. – 2000. – 288 С.
42.
Ничитайло, М.Е. Успешное удаление злокачественной лейомиомы
желудка у больного с искусственным водителем ритма сердца / М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс // Вестник хирургии. – 1991. – №10. – С.44-45.
43.
Ольхин, В.А. Качество жизни и выживаемость больных с импланти-
рованным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В.А. Ольхин, Л.Г. Олейникова, Е.К. Колпаков и др. // Терапевтический
архив. – 1996. – №9. – С 55 – 59.
44.
Павлюк, М.С. Осложнения электрокардиостимуляции, причины воз-
никновения и пути устранения / М.С. Павлюк, А.Д. Бураковский, Ю.В. Федоров // Актуальные вопросы электрокардиостимуляции. – Томск. – 1983. –
С. 95 – 96.
45.
Паспорт и руководство по эксплуатации Юниор DR, Юниор SR,
Юниор DC, Юниор SC. – ЗАО Кардиоэлектроника. – 74 С.
46.
Первова, Е.В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мо-
ниторе ЭКГ / Е.В.Первова // М. – Медика. – 2011. – 368 С.
47.
Плюскин, Б.И. Особенности лечения холедохолитиаза у престарелой
больной с искусственным водителем сердечного ритма / Б.И. Плюскин, В.И.
245
Погребченко // 1-ый международный славянский конгресс по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Сборник тезисов. – СПб., – 1994. – С. 67 – 68.
48.
Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И.Кузин, Б.М. Костюченок
// Москва. – Медицина.–1991. –381 С.
49.
Руководство по программированию Adapta/Versa/Sensia/Relia. Med-
tronic, inc. 2008
50.
Руководство пользователя Zephyr XL DR модели 5826, DR модели
5820, XL SR модели 5626, SR модели 5620. St. Jude Medical. – 2011. –122 С.
51.
Руководство St. Jude по эксплуатации программатора APS III, кар-
диостимуляторов Affinity DR, Trilogy SR. [Электронный ресурс]: Электрон.
данн.
Режим
доступа:
http://www.medwow.com/med/pacemaker/pacesetter/trilogy-dr2350/21992.model-spec свободный. – Загл. с экрана. Яз.англ.
52.
Савинский, Г.А. Особенности ургентной хирургической патологии у
больных с постоянными ритмоводителями сердца / Г.А. Савинский, А.И.
Мосунов, Ю.А. Суханов // Актуальные вопросы электрокардиостимуляции. −
Томск. – 1983. – Тез. докл. Всесоюзной конференции. – С.74.
53.
Садовой, Н.П. Реконструктивные сосудистые операции у больных с
генерализованным атеросклерозом и искусственным водителем ритма / Н.П.
Садовой, Е.А. Долматов // Тез. докл. Всесоюзной ангиологической конференции. Актуальные вопросы кардиологии. – Ростов-на-Дону. – 1989. – С.
177 – 178.
54.
Сажин, А.В. Диагностика и лечение гнойных осложнений в зоне им-
плантированного электрокардиостимулятора / А.В.Сажин, А.Е.Тягунов, Т.В.
Нечай с соавт. // Российский медицинский журнал. – 2013. − №1. − С. 41 – 45.
55.
Сажин, А.В. Лечение гнойных осложнений, возникающих на фоне
постоянной
электрокардиостимуляции
/
А.В.Сажин.,
А.Е.Тягунов,
М.В.Мурман // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2012. − №1. −1. −
С. 31 – 37.
246
56.
Седов, В.М. Лапароскопическая холецистэктомия / В.М. Седов, В.А.
Юрлов, Е.В. Ивахина. – С-Пб.: изд-во СПбГМУ, 1997. –30 С.
57.
Седов, В.М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профи-
лактика / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий. – С.-Пб.: Санкт-Петербургское
медицинское издательство, 2002. –180С.
58.
Суханов, А.В. Лечение сопутствующей хирургической патологии у
больных с постоянной электрокардиостимуляцией: дис. канд. мед. наук. /
А.В. Суханов. – Новосибирск. – 1993. – 114 С.
59.
Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал,
В.В. Одинцов. // М.: Геотар мед. − 1998. – 351 С.
60.
Федотов, Н.М. Имитационное моделирование тепловых процессов в
миокарде при лечении аритмий сердца методом катетерной аблации. /
Н.М.Федотов. // Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 15 декабря
2009 г. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ. –
№2009616954.
61.
Федотов, Н.М. Безопасные режимы радиочастотной аблации источ-
ников аритмий сердца / Н.М. Федотов, А.А. Шелупанов, А.И. Оферкин с соавт. // Вестник Сибирского государственного аэрокосмического университета.
Специальный выпуск «Системная интеграция и безопасность» (Красноярск).
– 2006. – С.28-35.
62.
Хабиб, О.Н. Роль анаэробов в патогенезе инфекционного эндокарди-
та/ О.Н. Хабиб, Н.В. Белобородова //. Сборник статей «Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений». − Москва.– 2005.– С. 37-50
63.
Хирманов,
В.Н.
Возможности
современной
электро-
кардиостимуляции в лечении сердечной недостаточности / В.Н. Хирманов,
М. Шальдах, С.А. Юзинкевич // Сердечная недостаточность. – 2001. – 2. –
№5. – С. 228 – 230.
64.
Хомутинин, Д.Н. Опыт удаления эндокардиальных электродов / Д.Н.
Хомутинин, Т.П. Гизатулина, М.И. Зинин, Ю.Р. Ленцик // Тезисы доклада Х
международного славянского конгресса по электростимуляции и клиниче-
247
ской электрофизиологии сердца «Кардиостим». − Вестник аритмологии. –
2012. – Приложение А. – С.50
65.
Цветков, В.О. Параэндопротезная инфекция: патогенез, клиника, ди-
агностика и хирургическое лечение / В.О. Цветков // Дисс… д.м.н. – 2003. –
315 С.
66.
Чазов, Е.И. Руководство по нарушениям ритма сердца / Е.И. Чазов,
С.П. Голицын и др. М.:Гэотар-медиа, 2008. – 416 С.
67.
Чепурных, А.В. Кардиоресинхронизирующая терапия при узком
комплексе QRS / А.В. Чепурных, О.В. Мочалова, Н.В. Соловьева и др. // Кардиология – 2011. – №9. – С. 82 – 88.
68.
Чудинов, Г. В. Первый опыт интервенционного удаления эндокарди-
ального электрода для постоянной электрокардиостимуляции / Г.В.Чудинов,
А.А. Дюжиков, А.П. Никитченко. // Вестник аритмологии. − 2006. – 43.– С.
62-64
69.
Чудинов, Г. В. Удаление электродов для электротерапии аритмий / Г.
В. Чудинов // Lambert Academic Publishing. – 2013. – Р. 99.
70.
Электроскальпель – коагулятор высокочастотный ЭХВЧ-400 ск-
«НИКОР» [Электронный ресурс]. Режим доступа: [http://nikor.tomsk.ru/exvch400], свободный (дата обращения: 12.08.2012).
71.
Achenbach, S. Effects of magnetic resonance imaging on cardiac pace-
makers and electrodes / S. Achenbach, W. Moshage, B. Diem et al. // Am. Heart. J.
– 1997. – № 134. – Р. 467-473.
72.
Aggarwal, R. K. Early complications of permanent pacemaker implanta-
tion: no difference between dual and single chamber systems / R. K. Aggarwal, D.
T. Connelly, S. G. Ray,et al. // Br. Heart J. – 1995. − №73(6). – Р. 571–575.
73.
Ahern, T.S. Use of bipolar electrocautery in patients with implantable
cardioverter-defibrillators: No reason to inactivate detection or therapies / T.S.
Ahern, C. Luckett, S. Ehrlich et al. // PACE. – 1999. – № 22. – Р. 778.
248
74.
Almirante, B. Infections associated with prosthetic heart valves, vascular
prostheses, and cardiac pacemakers and defibrillators / B. Almirante, J.M. Miró //
Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. – 2008. – № 26. – 10. – Р. 647-64
75.
Altamura, G. Transthoracic DC shock may represent a serious hazard in
pacemaker dependent patients / G. Altamura, L. Bianconi, F. Lo Bianco, et al. //
Pacing. Clin. Electrophysiol. – 1995. – №18. – Р. 194-198.
76.
Anand, N.K. Anesthetic implications for patients with rate-responsive
pacemakers / N.K. Anand, D.P. Maguire // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. –
2005. – № 9 (3). – Р. 251-259.
77.
Andrade, A.J. Cardiac arrest from the use of diathermy during total hip
arthroplasty in a patient with an external pacemaker / A.J. Andrade, M.L. Grover //
Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1997. – №79. – Р. 69-70.
78.
Arber, N. Pacemaker endocarditis: report of 44 cases and review of the lit-
erature / N. Arber, E. Pras, Y. Copperman, et.al. //Medicine (Baltimore). –1994. –
73. − Р. 299-305
79.
Atlee, J.L. Cardiac rhythm management devices (part I) / J.L. Atlee, A.D.
Bernstein //Anesthesiology. – 2001. – № 95. – Р. 1265–1280.
80.
Baddour, L.M. Nonvalvular cardiovascular device–related infections /
L.M. Baddour, M.A. Bettmann, A.F. Bolger, et al. // PhD Circulation. –2003.–
108.- 2015-2031.
81.
Baddour, L.M. Update on cardiovascular implantable electronic device in-
fections and their management: a Scientific Statement from the American Heart
Association / L.M. Baddour, A.E. Epstein, C.C. Erickson, et. al. // Circulation.–
2010.– 121.– P. 458−477.
82.
Bailey, A.G. Intraoperative pacemaker failure in an infant / A.G. Bailey,
S.R. Lacey // Can. J. Anaesth.–1991. – №38 (7). – Р. 912-913.
83.
Bales, J.G. Electrocautery-induced asystole in a scoliosis patient with a
pacemaker / J.G. Bales, J. Colon, U. Ramadhyani et al. // J. Pediatr. Orthop. –
2007. – № 16(1). – Р. 19-22.
249
84.
Bandyk, D.F. Vascular graft infection: epidemiology, bacteriology and
pathogenesis / D.F. Bandyk // In Complications in vascular surgery. 2 nd ed.
(Bernhard VM, Towne JB eds) Orlando: Grune&Stratton, Inc. –1985. – P. 471 –
485.
85.
Batra, Y.K. Effect of coagulating and cutting current on a demand pace-
maker during transurethral resection of the prostate. A case report / Y.K. Batra,
I.M. Bali // Can. Anaesth. Soc. J. – 1978. – № 25 (1). – Р. 65-66.
86.
Belott, P.H. Resetting of DDD pacemakers due to EMI / P.H. Belott, S.
Sands, J. Warren // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1984. – № 7 (2). – Р. 169-172.
87.
Berisso, M.Z. Pacemaker malfunctioning caused by subcutaneous emphy-
sema / M.Z. Berisso, L. Carratino, G.F. Mazzotta et al. // G. Ital. Cardiol. – 1988. –
№18 (8). – Р. 676-679.
88.
Bertaglia, E. Antibiotic prophylaxis with a single dose of cefazolin during
pacemaker implantation: incidence of long-term infective complications/ E.
Bertaglia, F. Zerbo, S. Zardo // Pacing Clin Electrophysiol. –2006.– 29(1).– P. 2933.
89.
Bloom, H. Renal insufficiency and the risk of infection from pacemaker or
defibrillator surgery / H. Bloom, B. Heeke, A. Leon et al. //Pacing and Clinical
Electrophysiology.– 2006.– 29.– Р. 142-145.
90.
Böhm, A.The treatment of septicemia in pacemaker patients/ A. Böhm, F.
Bányai, I. Préda, K. Zámolyi //Pacing Clin Electrophysiol. −1996. −19(7). – Р.
1105–1111.
91.
Borek, P.P. Pacemaker and ICD leads: strategies for long-term manage-
ment / P.P. Borek, B.L. Wilkoff // J. Interv. Card. Electrophysiol. − 2008. − №
23(1). – Р.59−72.
92.
Bracke, F. A. L. E. Malfunction of endocardial defibrillator leads and lead
extraction: where do they meet? / F.A. L. E. Bracke, A. Meijer, L. M. van Gelder //
Europace.– 2002.– 4.– P. 19-24.
250
93.
Bracke, F.A. Pacemaker lead complications: when is extraction appropriate
and what can we learn from published data? / F.A. Bracke, A. Meijer, L.M. van
Gelder // Heart.–2001.– 85.– P 254-259.
94.
Brooks, W.W. Myocardial injury in the mouse induced by transthoracic
cauterization – the experimental study / W.W. Brooks, B.A. Garibaldi, C.H. Conrad // Laboratory Animal Science. – 1998. – № 4 (48).
95.
Brown, S.L. Infections related to breast implants reported to the Food and
Drug Administration, 1977–1997 / S.L. Brown, B. Hefflin, E.K. Woo, C.M. Parmentier.// J. Long Term. Eff. Med. Implants.– 2001. –11.– P. 1-12.
96.
Byrd, CL. Intravascular extraction of problematic or infected permanent
pacemaker leads: 1994-1996. U.S. Extraction Database, MED Institute / C.L. Byrd,
B.L .Wilkoff, C.J. Love et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.–1999. – 22(9). – P.
1348-1357.
97.
Cacoub, P. Pacemaker infective endocarditis / P. Cacoub, P. Leprince, P.
Nataf, et al. //Am. J. Cardiol.– 1998. –82. – P. 480-484.
98.
Cabell, C.H. Increasing rates of cardiac device infections among Medicare
beneficiaries: 1990–1999/ C.H. Cabell, P.A. Heidenreich, V.H Chu., et al. // Am.
Heart J. –2004. –147. – P. 582-586.
99.
Cahalan, M.K. American Society of Echocardiography and Society of
Cardiovascular Anesthesiologists task force guidelines for training inperioperative
echocardiography / M.K. Cahalan, W. Stewart, A. Pearlman et al. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. – 2002. – №15 (6). – Р. 647-652.
100.
Calcagnini, G. In vitro investigation of pacemaker lead heating induced by
magnetic resonance imaging: role of implant geometry / G. Calcagnini, M.
Triventi, F. Censi et al // J. Magn. Reson. Imaging. – 2008. – № 28. – Р. 879-886.
101.
Camboni, D. Explantation of implantable defibrillator leads using open
heart surgery or percutaneous techniques / D. Camboni, C.G.Wollmann, A.
Löher et al. // Ann Thorac Surg–2008.–85.– P.50−55
251
102.
Camus, C. Pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infections
/ C. Camus, E. Donal, S. Bodi, P. Tattevin // Med. Mal. Infect. – 2010.– 40(8).– Р.
429-39.
103.
Caramella,
J.P.
Reprogramming
of
a
pacemaker
induced
by
electrocautery / J.P. Caramella, B. Mentre, F. Jattiotet. al // Ann. Fr. Anesth.
Reanim. – 1987. – №6 (3). – Р. 214-216.
104.
Casavant, D. Aborted implantable cardioverter-defibrillator shock during
facial electrosurgery / D. Casavant, C. Haffajee, S. Stevens, et al. // Pacing Clin.
Electrophysiol. – 1998. – №21. – Р. 1325-1326.
105.
Cassagneau, R. Long-term outcomes after pocket or scar revision and
reimplantation of pacemakers with preerosion / R. Cassagneau, S. Ploux, P. Ritter
et al // Pacing Clin Electrophysiol. – 2011. − 34(2). − P. 150-154.
106.
Chang, J.-P. Less-invasive surgical extraction of problematic or infected
permanent transvenous pacemaker system / J.- P. Chang, M.- C. Chen, G. B.- F.
Guo, C.-L. Kao // Ann. Thorac. Surg.– 2005.– 79(4).– P. 1250-1254
107.
Chauvin, M. Effects of electrocautery on the threshold values of perma-
nent pacing. An experimental study / M. Chauvin, F. Crenner, C. Brechenmacher //
Arch. Mal. Coeur. Vaiss. – 1992. – № 85 (9). – Р. 1323-1327.
108.
Chavez, C.M. Septicemia secondary to impacted infected pacemaker wire:
successful treatment by removal with cardiopulmonary bypass / C.M. Chavez,
J.H.Conn // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1977.–73.– P. 796-800.
109.
Cheng, A. Effects of surgical and endoscopic electrocautery on modern-
day permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator systems / A.
Cheng, S. Nazarian, D.D. Spragg et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2008. – №
31(3). – Р. 344-350.
110.
Chu, V.H. Staphylococcus aureus bacteremia in patients with prosthetic
devices: costs and outcomes / V.H. Chu, D.R. Crosslin, J.Y. Friedman, et al. // Am
J Med − 2005. – 118. – P. 1416.
252
111.
Chua, D.J. The role of swab and tissue culture in the diagnosis of implant-
able cardiac device infection/ D.J. Chua, A. Abdul-Karim, S. Mawhorter, et al. //
Pacing Clin. Electrophysiol. – 2005. – 28(12). – P.1276-1281.
112.
Chua, D.J. Diagnosis and management of infections involving implantable
electrophysiologic cardiac devices / D. J.Chua, A. Abdul-Karim, S. Mawhorter, et
al. // Ann. Intern. Med. –2000. –133. – P.604-608.
113.
Chun-Yan, Y. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation in
monopolar mode during laparoscopic subphrenic mass resection / Y. Chun-Yan, C.
Xiu-Jun, W.H.Y. Yi-Fan // Surg. Endosc. – 2011. – № 25. – Р. 309–311.
114.
Cohn, L.T. Cardiac surgery in adult, Third edition / L.T. Cohn. – 2008. –
McGraw Hill comp. – 1461 Р.
115.
Costea, A. Complications associated with generator replacement in re-
sponse to device advisories / A. Costea, D.P. Rardon, B.J. Padanilam, et al. // J.
Cardiovasc Electrophysiol. – 2008. − №19. − Р. 266–269.
116.
Crossley, G.H. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of An-
esthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia
Monitors: Facilities and Patient Management / G.H. Crossley, J.E. Poole, M.A.
Rozner et al. //Heart Rhythm. – 2011. − №7 (8). – Р. 1114 – 1154.
117.
Da Costa, A. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implanta-
tion: a meta-analysis / A. Da Costa, G. Kirkorian, M. Cucherat et al. // Circulation.
–1998.– 97.– P. 1796-1801
118.
Da Costa, A. Role of the preaxillary flora in pacemaker infections : a pro-
spective study / A. Da Costa, H. Lelievre, G. Kirkorian et al. // Circulation. –1998.
– 19.– 97(18).– P. 1791 − 1795.
119.
Dalibon, N. Recurrent asystole during electrocauterization: an uncommon
hazard in common situations / N. Dalibon, E. Pelle-Lancien, P. Puyo et al. // European Journal of Anaesthesiology. – 2005. – 22. – 6. – Р. 476-478.
120.
Darouiche, RO. Treatment of infections associated with surgical implants /
R.O. Darouiche // N. Engl. J. Med. – 2004.–350. – P. 1422−1429.
253
121.
Das, G. Pacemaker malfunction following transthoracic countershock / G.
Das, J. Eaton // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1981. – №4 (5). – Р. 487-490.
122.
Das, G. Selective dysfunction of ventricular electrode-endocardial junction
following DC cardioversion in a patient with a dual chamber pacemaker / G. Das,
D.B. Staffanson // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1997. – №20. – Р. 364-365.
123.
del Rio, A. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocar-
ditis: the impact of electrode lead extraction on outcome / A. del Rio, I. Anguera,
J.M. Miro, et al. //Chest –2003.– 124.– P. 1451-1459.
124.
Delhumeau, A. Final arrest of a pacemaker after use of electrocautery / A.
Delhumeau, S. Ronceray, X. Moreau et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 1988. –
№7 (2). – Р. 162-164.
125.
Didisheim, P. Current concepts of thrombosis and infection in artificial or-
gans / P. Didisheim // ASAIO J. –1994. – 40(2). – P. 230−237.
126.
Dietl, J. Selective increase of ventricular pacing threshold with complete
exit block following DC cardioversion in a patient with a dual chamber pacemaker
/ J. Dietl, H. Grumbach, B. Zrenner et al. // Z. Kardiol. – 2002. – № 91 (1). – Р.
74-80.
127.
Dosluoglu, HH. Management of early (<30 day) vascular groin infections
using vacuum-assisted closure alone without muscle flap coverage in a consecutive
patient series/ H.H. Dosluoglu, C. Loghmanee, P. Lall et al. //J. Vasc. Surg.–
2010.– 51(5).– P. 1160-1166.
128.
Dumont, E. Suspected pacemaker or defibrillator transvenous lead infec-
tion: Prospective assessment of a TEE guided therapeutic strategy/ E. Dumont, C.
Camus, F. Victor, et al. //Eur. Heart. J.–2003.– 24.– P. 1779-1787.
129.
Duval, X. Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: a 1-year
epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker
infection / X. Duval, C. Selton-Suty, F. Alla et. al // Clin. Infect. Dis.– 2004.– 1.
−39(1).– P. 68-74.
130.
Dyrda, K. Implantable rhythm devices and electromagnetic interference:
healthcare-related exposures. / K. Dyrda, P. Khairy // электрон. ресурс:
254
Med.Skape artikle., http://www.medscape.com/viewarticle/577426_2 яз. англ.,
режим дост. – свободный.
131.
Eckenbrecht, P.D. Pacemaker and implantable cardioverter defibrillators.
ASA Refresher Courses in Anesthesiology / P.D. Eckenbrecht // American Society
of Anesthesiologists.: Park Ridge, IL. – 1995. – № 23. – Р. 55–67.
132.
makers
Effects of Electrocautery on St. Jude Medical Implantable Cardiac Pace[Электронный
ресурс]
Режим
доступа:
http://cacgas.com/uploads/St_Jude_Pace_Maker_Cautery.pdf, свободный. Яз. с
экрана англ., русск.
133.
El-Gamal, H.M. Electrosurgery, pacemakers and ICDs: A survey of pre-
cautions and complications experienced by cutaneous surgeons / H.M. El-Gamal,
R.G. Dufresne, K. Saddler // Dermatol. Surg. – 2001. – № 27. – Р. 385–390.
134.
Erdinler, I. Pacemaker related endocarditis: analysis of seven cases / I.
Erdinler, E. Okmen, U. Zor et al. // Jpn. Heart J. – 2002. − 43(5). – Р. 475-85.
135.
Erdman, S. Precautions in the management of patients with pacemakers
when electrocautery operations are performed / S. Erdman, L. Levinsky, C.
Servadio et al. // Surg. Gynecol. Obstet. – 1988. – № 167 (4). – 311-314.
136.
Erdogan, O. Electromagnetic interference on pacemakers / O. Erdogan //
Indian Pacing. Electrophysiol. J. – 2002. – №2. – Р. 74-78.
137.
Espinosa, M.C. Safe use of electrocautery in patients with implanted cardi-
ac devices / M.C. Espinosa, C.I. King // JAMA. – 2009. – №1. – Р. 16-29.
138.
Fleisher, L.A. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) / L.A. Fleisher, J.A.
Beckman, K.A. Brown. et al. //Anesth Analg. – 2008. − 106(3). – Р. 685-712.
139.
Frame, R. Surgical removal of infected transvenous pacemaker leads / R.
Frame, R.F. Brodman, S. Furman et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1993. −
№16. – P. 2343-2348.
255
140.
Garcia-Rinaldi, R. The exposed cardiac pacemaker. Treatment by
subfascial pocket relocation / R. Garcia-Rinaldi, J.M. Revuelta, L. Bonnington, L.
Soltero-Harrington // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1985. –
№ 89. – 136-141
141.
Glikson, M. Conservative treatment of pacemaker pocket infection: is it a
viable option? / M. Glikson.// Europace. −2013. − №15 (4). – Р. 474-475.
142.
Goel, A.K. Monomorphic ventricular tachycardia caused by electrocautery
during pacemaker generator change in a patient with normal left ventricular function / A.K. Goel, S. Korotkin, D. Walsh et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. –
2009. – № 32 (7). – Р. 957-958.
143.
Goldberger, Z. Implantable cardioverter-defibrillators: expanding indica-
tions and technologies / Z. Goldberger, R. Lampert //JAMA.– 2006.–295.– P. 809818.
144.
Gould, P.A. Canadian Heart Rhythm Society Working Group on Device
Advisories. Complications associated with implantable cardioverter-defibrillator
replacement in response to device advisories / P.A. Gould, A.D. Krahn // JAMA. –
2006. – 295. – Р. 1907–1911.
145.
Gould, P.A. Outcome of advisory implantable cardioverter-defibrillator replacement: one-year
follow-up/ P.A. Gould, L.J. Gula, J. Champagne,et
al. //Heart
Rhythm.− 2008. –
5. – Р. 1675–
1681.
146.
Grammes, J.A. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-
defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by
transesophageal echocardiogram / J.A. Grammes, C.M. Schulze, M. Al-Bataineh,
et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –2010.– 2. − 55(9).– P. 886-94.
147.
Griffith, M.J. Mechanical, but not infective, pacemaker erosion may be
successfully managed by re-implantation of pacemakers / M.J. Griffith, J.P.
Mounsey, R.S. Bexton, M.P. Holden //Br. Heart J. – 1994. –71. –P. 202–205.
148.
Gupta, S. Wound complications and treatment of the infected implantable
cardioverter defibrillator generator / S. Gupta, C.D. Prevel, K. Shaheen // J. Card.
Surg.– 1993.– 8(6).– P.671-677.
256
149.
Haines, D. Biophysics of ablation: application to technology / D. Haines //
J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2004. − № 15(10). –P. 2-11.
150.
Harcombe, A. Late complications following permanent pacemaker implan-
tation or elective unit replacement / A. Harcombe, S. Newell, P. Ludman et al. //
Heart. – 1998. − № 80(3). – Р. 240–244.
151.
Hayes, D.L. Electromagnetic interference with implantable devices/ D.L.
Hayes, N.F. Strathmore, K.A. Ellenbogen, et al. // Clin. Card. pacing and defibrillation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000.
152.
Hayes, D.L. Electromagnetic interference with implantable devices. / D.L.
Hayes, G.N.Kay, B.L. Wilkoff et al. // Clinical cardiac pacing and defibrillation,
3rd ed. – 2008.
153.
Heller, L.I. Surgical electrocautery and the runaway pacemaker syndrome
/ L.I. Heller // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1990. – №13. – Р.1084-1085.
154.
Herrera, F.A. Management of vascular graft infections with soft tissue flap
coverage: improving limb salvage rates--a veterans affairs experience / F.A.
Herrera, S. Kohanzadeh, Y. Nasseri, et al. // Am Surg. –2009. – №75(10). – P.
877-81.
155.
Hoyt, R.H. Factors influencing trans-catheter radiofrequency ablation of
the myocardium / R.H. Hoyt, S.K. Huang, F.I. Marcus et al. // J. Appl. Cardiol. –
1986. – № 1. – Р. 469-486.
156.
Hurst, L.N. The salvage of infected cardiac pacemaker pockets using a
closed irrigation system / L.N. Hurst, H.B. Evans, B. Windle, G.J. Klein. // Pacing
Clin. Electrophysiol.– 1986.– 9.– P. 785-792.
157.
Implant manual Esprit SR, Sorin Biomedical. – 2010. – 36 Р.
158.
Irnich, W. Interference in pacemakers / W. Irnich // PACE. – 1984. – Р.
1021-1048.
159.
Ji, H.X. Transurethral resection of the prostate for patients with the per-
manent cardiac pacemaker / H.X. Ji, J.H. Zhang, B. Song et al. // Zhonghua Nan
Ke Xue. – 2005. – №11 (7). – 530-531, 535.
257
160.
Grammes, J.A. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-
defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by
transesophageal echocardiogram / J. A. Grammes, C.M. Schulze, M. Al-Bataineh,
et. al. // Am Coll Cardiol. – 2010. – 55.– P. 886-894.
161.
Jung, W. Safe magnetic resonance image scanning of the pacemaker pa-
tient: current technologies and future directions / W. Jung, V. Zvereva, B.
Hajredini et al. // Europace. – 2012. – Р. 10.
162.
Kanal, E. ACR guidance document for safe MR practices / E. Kanal, A.J.
Barkovich, C. Bell et al. // Am. J. Radiol. – 2007. – №188. – Р. 1447-1474.
163.
Kapa, S.Complication risk with pulse generator change: implications when
reacting to a device advisory or recall / S. Kapa, L. Hyberger, R.F. Rea, D.L.
Hayes //Pacing Clin. Electrophysiol. – 2007.− №30. – Р. 730–733.
164.
Karchmer, A.W. Infection of cardiac pacemakers and implantable
cardioverter-defibrillator / A.W.
доступа
Karchmer // [Электронный ресурс]. Режим
http://www.uptodate.com/contents/infections-involving-cardiac-
implantable-electronic-devices свободный (дата обращения 15.07.2012).
165.
Karlsen, F.M. Pacemaker failure in elective DC cardioversion of atrial
tachycardia. / F.M. Karlsen, L. Petersen // UgeskrLaeger. – 1999. – № 25 (4). – Р.
436-438.
166.
Kaul, P. Successful management of multiple permanent pacemaker com-
plications – infection, 13 year old silent lead perforation and exteriorisation following failed percutaneous extraction, superior vena cava obstruction, tricuspid valve
endocarditis, pulmonary embolism and prosthetic tricuspid valve thrombosis./ P.
Kaul, K. Adluri, K. Javangula, W.Baig // J. Cardiothoracic Surgery. – 2009. – 4. –
Р. 12.
167.
Kellow, N. Pacemaker failure during transurethral resection of the prostate /
N. Kellow // Anaesthesia. – 1993. – №48. – Р. 136-138.
168.
Kennergren, C. Hands on: a european perspective on lead extraction: part
i. / C. Kennergren // Heart Rhythm. – 2008. – № 5. – Р. 160-162.
258
169.
Kimmel, R.M. Optimal management of inguinal vascular graft infections /
R.M. Kimmel, R.X. Murphy Jr., R.P. Chowdary. //Ann. Plast. Surg. –1994. – Vol.
6. − 32. – P. 623-629.
170.
Kleemann, T. Prevalence of bacterial colonization of generator pockets in
implantable cardioverter defibrillator patients without signs of infection undergoing generator replacement or lead revision / T. Kleemann, T. Becker, M. Strauss et
al. // Europace. – 2011. − 12 (1). − Р. 58-63.
171.
Klug, D. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate la-
tent systemic infection / D. Klug, F. Wallet, D. Lacroix et al . // Heart. – 2004. –
90.– P. 882-886.
172.
Klug, D. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads:
clinical presentation and management / D. Klug, D. Lacroix, C. Savoye, et al. //
Circulation. – 1997. – 95. – P. 2098-2107.
173.
Klug, D. Positive cultures in asymptomatic patients during elective device
replacement: a murderer hides in the darkness or an innocent person on the crime
scene? / D. Klug, F. Wallet, S. Kacet, R. Courcol // Europace. – 2010. –№12(1). –
P. 5-6.
174.
Klug, D. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and
cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study / D. Klug, M. Balde,
D. Pavin et al. // Circulation. – 2007. – 18. – №116(12). – P.1349-1355.
175.
Kolker, AR. Salvage of exposed implantable cardiac electrical devices and
lead systems with pocket change and local flap coverage / A.R. Kolker, J.S. Redstone, J.P. Tutela. //Anп. Plast. Surg. – 2007. – 59 (1). – P. 26-30
176.
Korantzopoulos, P. Anticoagulation and antiplatelet therapy in implanta-
tion of electrophysiological devices / P. Korantzopoulos, K. P. Letsas, T. Liu. //
Europace.
177.
– 2011. −№13. − Р. 1669-1680.
Krahn, A. D. Predictors of short-term complications after implantable
cardioverter-defibrillator replacement. results from the ontario icd database / A. D.
Krahn, D. S. Lee, D. Birnie // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. –
2011. − №4. – Р. 136-142.
259
178.
Kutalek, S.B. Approach to generator change. clinical cardiac pacing, de-
fibrillation, and resynchronization therapy, 3rd edition / S.B. Kutalek, K.
Ellenbogen, G. Kay, C.-P. Lau, // Wilkoff. Philadelphia: Saunders. – 2007. – Р.
848-849.
179.
Lai K.K. Infections associated with implantable cardioverter defibrillators
placed transvenously and via thoracotomies: epidemiology, infection control, and
management / K.K. Lai, S.A. Fontecchio // Clin. Infect. Dis.– 1998.– №27(2).– P
.265-269.
180.
Lakkireddy, D. The impact of povidone-iodine pocket irrigation use on
pacemaker and defibrillator infections / D. Lakkireddy, S. Valasareddi, K. Ryschon
et. al. // Pacing Clin. Electrophysiol. –2005. – №28 (8). – P. 789 -794.
181.
Langman, D.A. The dependence of radiofrequency induced pacemaker
lead tip heating on the electrical conductivity of the medium at the lead tip / D.A.
Langman, I.B. Goldberg, J. Judy et al. // Magn. Reson. Med. – 2011. – № 28. – Р.
10.
182.
Le Pimpec-Barthes, F. Successful reimplantation of a phrenic nerve stimu-
lator after traumatic exteriorization / F. Le Pimpec-Barthes, J.P. Hubsch, S.
Payelleville, T. Similowski // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. –29(1). – P. 117118.
183.
Lee, J.H. Salvage of infected ICDs: management without removal / J.H.
Lee, A.S. Geha, N.M. Rattehalli, et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1996. –19.
– P. 437-442.
184.
Lee, M.E. Avulsion of a tricuspid valve leaflet during traction on an infect-
ed, entrapped endocardial pacemaker electrodeThe role of electrode design. / M.E.
Lee, A. Chaux, J.M. Matloff // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1977. – №74. –
P.433-435.
185.
Lekkerkerker, J.C. Risk factors and time delay associated with cardiac de-
vice infections: Leiden device registry / J.C. Lekkerkerker, C. van Nieuwkoop,
S.A. Trines, et al. // Heart. – 2009. – №95(9). – P. 715-720.
260
186.
Levine, G.N. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardi-
ovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the
Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on
Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North
American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance / G.N. Levine, A.S. Gomes, A.E. Arai et al. // Circulation. – 2007.
– №116. – Р. 2878-2891.
187.
Levine, P.A. Adverse acute and chronic effects of electrical defibrillation
and cardioversion on implanted unipolar cardiac pacing systems / P.A. Levine, S.S.
Barold, R.D. Fletcher et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1983. – №1 (6). – Р. 14131422.
188.
Levine, P.A. Electrocautery and pacemakers: management of the paced pa-
tient subject to electrocautery / P.A. Levine, G.J. Balady, H.L. Lazar et al. // The
Annals of Thoracic Surgery. – 1986. − 41. – Р. 313-317.
189.
Levine, P.A. Selective dysfunction of ventricular electrode-endocardial
junction following DC cardioversion in a patient with a dual chamber pacemaker /
P.A. Levine. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1997. – № 20. – Р. 2289-2290.
190.
Lopez, J. A. Conservative management of infected pacemaker and implant-
able defibrillator sites with a closed antimicrobial irrigation system. / J. A. Lopez.
// Europace. – 2013. − № 15. − 541-545.
191.
Lo, R. Electrocautery-induced ventricular tachycardia and fibrillation dur-
ing device implantation and explantation / R. Lo, A. Mitrache, W. Quan // J. Invasive Cardiol. – 2007. – № 19 (1). – Р. 12-15.
192.
Love, C.J. Recommendations for extraction of chronically implanted
transvenous pacing and defibrillator leads: indications, facilities, training. North
American Society of Pacing and Electrophysiology lead extraction conference faculty / C.J. Love, B.L. Wilkoff, C.L. Byrd et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. –
2000. – № 23. – P. 544-551.
261
193.
Lе, K.Y. Clinical Predictors of Cardiovascular Implantable Electronic De-
vice-Related Infective Endocarditis / K.Y.Lе, M. R. Sohail, P. A. Friedman, D. Z.
Uslan // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2011. – №34. –P. 450–459.
194.
Madigan, J.D. Surgical management of the patient with an implanted car-
diac device: implications of electromagnetic interference / J.D. Madigan, A.F.
Choudhri, J. Chen et al. // Ann Surg. – 1999. – №230 (5). – Р. 639-647.
195.
Magishi, K. Removal of infected pacemaker leads under extracorporeal
circulation / K. Magishi, Y. Izumi, N. Shimizu, D. Uchida // Kyobu Geka. – 2007.
− №60. – 12. – P. 1074-1078.
196.
Manegold, J.C. External cardioversion of atrial fibrillation in patients with
implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator systems: a randomized comparison of monophasic and biphasic shock energy application / J.C. Manegold, C.W.
Israel, J.R. Ehrlich et al. // Eur. Heart J. –2007. – №28 (14). – Р. 1731-1738.
197.
Mangar, D. Electrocautery-induced pacemaker malfunction during surgery
/ D. Mangar, G.M. Atlas, P.B. Kane // Can. J. Anaesth.–1991. – № 38 (5). – Р.
616-618.
198.
Mansour, K.A. Management of the infected pacemaker: explantation, steri-
lization, and reimplantation / K.A. Mansour, J.R. Kauten, C.R. Hatcher Jr. // Ann.
Thorac. Surg. – 1985. – 40. – P. 617-619.
199.
Marshall, M.T. The effects of temperature on cardiac pacing thresholds /
M.T. Mashall, K.K. Liao, M.K. Loushin, P.A. Iaizzo // Pacing Clin.
Electrophysiol. – 2010. − №33 (7). – Р. 826-833.
200.
Massoure, P.L. Pacemaker endocarditis: clinical features and management
of 60 consecutive cases / P.L. Massoure, S. Reuter, S. Lafitte et al. //Pacing Clin.
Electrophysiol. – 2007. – 30(1). – P. 12-19.
201.
Maytin, M. Efficacy of Antibiotic Prophylaxis in Device Implantation Cir-
culation. / M. Maytin, L.M. Epstein /Arrhythmia and Electrophysiology. –2009.–
2 (1). – p.4-5.
202.
Meier-Ewert, HK. Endocardial pacemaker or defibrillator leads with in-
fected vegetations: a single-center experience and consequences of transvenous ex-
262
traction / H.K. Meier-Ewert, M.E. Gray, R.M. John //Am. Heart J. – 2003. –
№146(2). − P. 339-344.
203.
Meland, NB. Muscle-flap coverage for infected peripheral vascular pros-
theses / N.B. Meland, P.G. Arnold, P.C. Pairolero, S.F. Lovich // Plast. Reconstr.
Surg. – 1994. – № 93(5) – P. 1005-1011.
204.
Mendez-Probst, C.E. Stray electrical currents in laparoscopic instruments
used in da Vinci® robot-assisted surgery: an in vitro study / C.E. Mendez-Probst,
G. Vilos, A. Fuller et al. // J. Endourol. – 2011. – № 25 (9). – Р. 1513-1517.
205.
Mitsuhata, H. Ventricular arrhythmia associated with the use of an electro-
surgical unit in a patient with a Swan-Ganz catheter / H. Mitsuhata, K. Ohtaka, S.
Matsumoto et al. // Masui. – 1991. – № 40 (6). – Р. 986-990.
206.
Mitsuno, M. Surgical management of infected permanent pacemakers / M.
Mitsuno, Y. Miyamoto, M. Yoshitatsu, K. Onishi // J. artificial organs. – 2002. – 5
(3). – P. 170-174.
207.
Molina, E. J. Undertreatment and overtreatment of patients with infected
antiarrhythmic implantable devices / E. J. Molina // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
63. − P. 504-509.
208.
Mond, H.G. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable
cardioverter-defibrillators: calendar year 2009--a World Society of Arrhythmia's
project / H.G. Mond, A. Proclemer // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2011. −34(8).
– Р. 1013-1027.
209.
Monies-Chass, I. How can electrical accidents in the operating room be
prevented? / I. Monies-Chass, A. Vilensky, K. Simon // J. Ann. Plast. Surg. – 1982.
– № 8 (3) – Р. 264-265.
210.
Moore, J. W. III. Complications of replacing implantable devices in re-
sponse to advisories: a single center experience / J.W. Moore III., W. Barrington,
R. Bazzaz, et al. // Int. J. Cardiol. – 2009. – 134. − Р. 42–46.
263
211.
Morishita, A. Treatment strategy for infections in patients with permanent
pacemakers / A. Morishita, T. Shimakura, M. Nonoyama and T. Takasaki //J. artificial organs. – 2006.– 4 (3).– P. 193-197.
212.
Moukarbel G.V. Successful treatment of pacemaker related endocarditis
with acute embolic stroke without device removal / G.V.Moukarbel, Z.A.
Tabbarah, M.Y. Khoury //J. Interventional Cardiac Electrophysiol. Springer Netherlands. – 9 (1).– 2003.– С. 39-42.
213.
Müller, C.W. Electromagnetic induction heating of an orthopaedic nickel-
titanium shape memory device / C.W. Müller, R. Pfeifer, T. El-Kashef et al. // J.
Orthop. Res. – 2010. – № 28 (12). – Р. 1671-1676.
214.
Muranaka, H. Evaluation of RF heating due to various implants during
MR procedures / H. Muranaka, T. Horiguchi, Y. Ueda et al. // Magn. Reson. Med.
Sci. – 2011. – № 10 (1). – Р. 11-19.
215.
Naehle, C.P. Safety of brain 3-T MR imaging with transmit-receive head
coil in patients with cardiac pacemakers: pilot prospective study with 51 examinations / C.P. Naehle, C. Meyer, D. Thomas, et al. // Radiology. – 2008. – № 249. –
Р. 991-1001
216.
Nagarakanti, R. Pacing output failure after electrocautery during pulse
generator replacement / R. Nagarakanti, R.R.Satish, J.N. Rottman. – J. Innovations
Cardiac Rhythm Management. – 2012. −3. – Р. 912–916.
217.
Nandyala, R. One stage side-to-side replacement of infected pulse genera-
tors and leads / R. Nandyala, V. Parsonnet // Pacing Clin. Electrophysiol. –2006. –
29(4). − P. 393-396.
218.
Naspe policy statement. Recommendations for Extraction of Chronically
Implanted Transvenous Pacing and Defibrillator Leads: Indications, Facilities,
Training.// Рacing and clinical electrophysiology.– 2000. –Vol. 23, № 4, Part 1
219.
Nath, S. Biophysics and pathology of catheter energy delivery systems / S.
Nath, D.E. Haines // Prog. Cardiovasc. Dis. −1995. − 37(4). – Р. 185-204.
264
220.
Nath, S. Basic aspects of radiofrequency catheter ablation / S. Nath, J.P.
DiMarco, D.E. Haines // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 1994 № 5 (10). – Р. 863876.
221.
Nazarian, S. A prospective evaluation of a protocol for magnetic reso-
nance imaging of patients with implanted cardiac devices / S. Nazarian, R. Hansford, A. Roguin et al // Ann. Intern. Med. – 2011. – № 155 (7). – 415-424.
222.
Neuzil, P. Pacemaker and ICD lead extraction with electrosurgical dissec-
tion sheaths and standard transvenous extraction systems: results of a randomized
trial / P. Neuzil, M. Taborsky, Z. Rezek et al. // Europace. – 2007. – 9 (2). – p. 98104.
223.
Nguyen, KT. Successful laser-assisted percutaneous extraction of four
pacemaker leads associated with large vegetations / K.T. Nguyen, P. Neese, D.J.
Kessler //Pacing Clin. Electrophysiol. – 2000. –23. – Р. 1260-1262.
224.
Nielsen-Kudsk, J.E. Failure of the pacemaker in electric cardioversion of
atrial fibrillation / J.E. Nielsen-Kudsk, C.M. Pedersen, P.E. Thomsen. //
UgeskrLaeger. – 1992. – №154 (38). – Р. 2571-2572.
225.
Nolan, J.P. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Section 1. Executive summary / J.P. Nolan, J. Soar, D. A. Zideman et al. //
Resuscitation. – 81. – 2010. − Р. 1219–1276.
226.
Nordbeck, P. Measuring RF-induced currents inside implants: impact of
device configuration on MRI safety of cardiac pacemaker leads / P. Nordbeck, I.
Weiss, P. Ehses et al // Magn. Reson. Med. – 2009. – № 61. – Р. 570-578.
227.
Nouri, H. Anesthesia management for patient with pacemaker or ICD de-
vices / H. Nouri, L. Al Tmimi // Clin. card. pacing and defibrillation. – 2009. – №
2. – Р. 36.
228.
Olofsson, P. Histopathological characteristics of explanted human prosthet-
ic arterial grafts: implications for the prevention and management of graft infection
/ P. Olofsson, G.N. Rabahie, K. Matsumoto et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. –
995. − 9(2). – Р.143-151.
265
229.
Omote, T. A case of cardiac arrest caused by electrocautery during surgical
pacemaker implanting (author's transl.) / T. Omote, A. Namiki, S. Dohi et al. //
Masui. – 1981. – № 30 (10). – Р. 1126-1129.
230.
O'Nunain, S. The treatment of patients with infected implantable
cardioverter-defibrillator systems / S. O'Nunain, I. Perez, M. Roelke et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997.–113.– Р.121-129.
231.
Pachon, M. Arritmias ventriculares malignas durante cirugı´as de recambio
de generador de marcapasos: descripcio´n de dos casos / Pachon M, Arias M. A.,
Puchol А. et al. // Rev. Esp. Cardiol. − 2012. – 65 (12). – P. 1136-1138.
232.
Palac, R.T. Delayed pulse generator malfunction after D.C. countershock /
R.T. Palac, M.H. Hwang, M.L. Klodnycky et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. –
1981. –№4 (2). – Р. 163-167.
233.
Peters, G. New considerations in the pathogenesis of coagulase-negative
staphycococcale foreign body infection / G. Peters // J. Antimicrob. Chemotherapy.
– 1988. – №21 (1.C). – Р.139 -148.
234.
Peters, R.W. Reversible prolonged pacemaker failure due to electrocautery
/ R.W. Peters, M.R. Gold // J. Interv. Card. Electrophysiol. – 1998. – № 2 (4). –
343-344.
235.
Petersen, B.T. Technology Assessment Committee. Endoscopy in patients
with implanted electronic devices. / B.T. Petersen, N. Hussain, J.E. Marine et al. //
Gastrointest. Endosc. – 2007. – № 65 (4). – Р. 561-568.
236.
Pichlmaier, M. High prevalence of asymptomatic bacterial colonization of
rhythm management devices / M. Pichlmaier, V. Marwitz, C. Kuhn, et al.
//Europace. – 2008. −№10. – Р.1067-1072.
237.
Ploux, S. Positron emission tomography in patients with suspected pacing
system infections may play a critical role in difficult cases / S. Ploux, A. Riviere,
S. Amraoui et al. // Heart Rhythm. – 2011 .– 8(9). – Р.1478-1481.
238.
Poole, J.E. Complication rates associated with pacemaker or implantable
cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures / J.E.
Poole, M.J. Gleva, T. Mela et al. // Circulation. – 2010. – 122. – Р.1553-1561.
266
239.
Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac
implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverterdefibrillators: an updated report by the american society of anesthesiologists task
force on perioperative management of patients with cardiac implantable electronic
devices // Anesthesiology. – 2011. − 114(2). – Р. 247- 261.
240.
Rao, P.K. Complications in locked intramedullary nailing: a series of 406
cases: part 1 femur / P.K. Rao, S. Kumar, S. Venkat // Orthopaedic Update (India).
– 1998. – 7 (2). – Р. 129 - 143.
241.
Rastogi, S. Anaesthetic management of patients with cardiac pacemakers
and defibrillators for noncardiac surgery / S. Rastogi, S. Goel, D.K. Tempe et al. //
Ann. Card. Anaesth. – 2005. – № 8 (1). – Р. 21-32.
242.
Rettig, G. Complications with retained transvenous pacemaker electrodes /
G. Rettig, P. Doenecke, S. Sen, I.Volkmer // Am. Heart J. – 1979. − №98. – Р.
587-594.
243.
Rooke, G.А. Pacemakers / G.А. Rooke – Seattle.: Univ. of Washington
publ. WA. – 2006. – 103 Р.
244.
Roux, J.F. Laser lead extraction: predictors of success and complications /
J.F. Roux, P. Page, M. Dubuc et.al //Pacing Clin. Electrophysiol. – 2007. – 30(2).–
Р. 214-220.
245.
Rozner, M. Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators /
M.Rozner // Crit. Care Med. –2004. – №32 (8). – Р. 1809-1812.
246.
Rozner, M.A. The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibril-
lator and management during anaesthesia / M.A. Rozner // Curr. Opin.
Anaesthesiol. – 2007. – № 20 (3). – Р. 261-268.
247.
Rundström, H. Pacemaker endocarditis during 18 years in Göteborg / H.
Rundström, C. Kennergren, R. Andersson et. al. // Scand. J. Infect. Dis. – 2004. –
36(9). – Р.674-679.
248.
Rusanov, A. A 15-year experience with permanent pacemaker and defibril-
lator lead and patch extractions / A. Rusanov, H.M.Spotnitz // Ann. Thorac. Surg.
– 2010. – 89. – Р. 44-50.
267
249.
Ruttmann, E.Transvenous pacemaker lead removal is safe and effective
even in large vegetations: an analysis of 53 cases of pacemaker lead endocarditis /
E. Ruttmann, H.B. Hangler, J. Kilo et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2006. –
29. – Р. 231-236.
250.
Salukhe, T.V. Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications /
T.V. Salukhe, D. Dob, R. Sutton // British Journal of Anaesthesia. – 2004. – № 93
(1). – Р. 95-104.
251.
Samain, E. Intraoperative pacemaker malfunction during a shoulder
arthroplasty / E. Samain, J. Marty, V. Souron, et al. //J. Clin. Anesth. – 2000. –
№93. – Р. 306-307.
252.
Satsu, T. Vacuum-assisted wound closure for pacemaker infection /
T.Satsu, M.Onoe // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2010. − 33(4). – Р. 426-430.
253.
Seo, K. Electromagnetic interference of an external temporary pacemaker
during maxillofacial and neck surgery / K. Seo, H. Takayama, Y. Araya, et al.
//Anesth. Prog. – 1996. – № 43 (2). – Р. 64-66.
254.
Shalev, A. Conservative Management of Implantable Cardioverter Defibril-
lator-Related Endocarditis Due to Bacillus spp. / A. Shalev, J. Gilad, K.
Riesenberg et al. // Infection. –2007. – 35 (2). – Р. 114-117.
255.
Shellock, F.G. Cardiac pacemaker: in vitro assessment at 1.5 T / F.G.
Shellock, D.S. Fieno, L.J. Thomson et al. // Am. Heart. J. 2006. – № 151. – Р. 436443
256.
Shields, T.W. General Thoracic Surgery / T.W. Shields, Ponn R.B.,
Locicero J. – 2001. – Lippincott Williams & Wilkins; 5th edition. – Р. 242-243.
257.
Simon, A.B. Perioperative management of the pacemaker patient. / A.B.
Simon // Anesthesiology. – 1977. – № 46. – Р. 127–131.
258.
Smith, M.C. Extraction of transvenous pacing and ICD leads / M.C. Smith,
C.J. Love. // Pacing Clin. Electrophysiol. –2008. – 31(6). – Р. 736-52.
259.
Smith, P.N. Infections with nonthoracotomy implantable cardioverter de-
fibrillators: can these be prevented? Endotak lead clinical investigators / P.N.
268
Smith, H.J. Vidaillet, J.J. Hayes et аl. // Pacing Clin. Electrophysiol. –1998. –
21(1). – Р. 42-55.
260.
Smith, G. Effect of diathermy currents on metal implants in the body wall /
G. Smith // Brit. med. J. – 1950. – № 1. – Р. 1466-1467.
261.
Snow, J.S. Implanted devices and electromagnetic interference: case
presentations and review / J.S. Snow, D. Kalenderian, J.A. Colasacco et al. // J. Invasive Cardiol. – 1995. – № 7 (2). – Р. 25-32.
262.
Sofer, М. Stray Radiofrequency Current as a Cause of Urethral Strictures
after Transurethral Resection of the Prostate / М. Sofer, A.G. Vilos, P. Borg et al.
// Journal of Endourology. – 2001. – № 15 (2). – Р. 221-225.
263.
Sohail, M.R. Clinical research: heart rhythm disorders − management and
outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections / M.R. Sohail, D.Z. Uslan, A.H. Khan et al. //J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. –
49. – Р. 1851-1859.
264.
Sommer, T. MR imaging and cardiac pacemakers: in-vitro evaluation and
in-vivo studies in 51 patients at 0.5 T. / T. Sommer, C. Vahlhaus, G. Lauck et al. //
Radiology. – 2000. – № 215. – Р. 869-879.
265.
Sommer, T. Strategy for safe performance of extrathoracic magnetic reso-
nance imaging at 1.5 tesla in the presence of cardiac pacemakers in nonpacemaker-dependent patients: a prospective study with 115 examinations / T.
Sommer, C.P. Naehle, A. Yang et al. // Circulation. – 2006. – № 114. – Р. 12851292
266.
Takimoto, K. Anesthetic management for nephrectomy using a monopolar
electrocautery in a patient implanted with a biventricular pacemaker / K. Takimoto,
F. Arai, T. Kita et. al // Masui. – 2009. – №58 (1). – Р. 96-99.
267.
Topaz, M. A novel therapy for salvage of infected permanent pacemakers
and implantable cardioverter defibrillator / M. Topaz, M. Kazazker, Y. Oron, et al.
// Heart Rhythm. – 2012. – 9. − Р.108.
268.
Turkisher, V. Successful management of an infected implantable
cardioverter defibrillator with oral antibiotics and without removal of the device /
269
V. Turkisher, I. Priel, M. Dan // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1997. – 20. – Р.
2268-2270.
269.
Uslan, D.Z. Cardiac device infections: getting to the heart of the matter /
D.Z. Uslan, L.M.Baddour // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2006. –19. – Р. 345-348.
270.
VanHemel, N.M. Upper limit ventricular stimulation in respiratory rate re-
sponsive pacing due to electrocautery / N.M. VanHemel, R.P. Hamerlijnk, K.J.
Pronk et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1989. – № 12. – Р. 1720-1723.
271.
Vera, Z. Ventricular fibrillation following elective cardioversion in a pa-
tient with permanent pacemaker / Z. Vera, W.J. Bommer, J.M. Desai // Pacing
Clin. Electrophysiol. – 1990. – №13 (5). – Р. 568-570.
272.
Victor, F. Pacemaker lead infection: echocardiographic features, manage-
ment, and outcome / F. Victor, C. De Place, C. Camus, et al. // Heart.– 1999. – 81.
– Р. 82-87.
273.
Vilos, G.A. Characterization and mitigation of stray radiofrequency cur-
rents during monopolar resectoscopic electrosurgery / G.A. Vilos, D.W. Newton,
R.C. Odell // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2006. – № 13 (2). – 134-140.
274.
Virtanen, H. Temperature changes associated with radiofrequency expo-
sure near authentic metallic implants in the head phantom--a near field simulation
study with 900, 1800 and 2450 MHz dipole / H. Virtanen, J. Keshvari, R.
Lappalainen // Phys. Med. Biol. – 2010. – 7. – №55 (19). – Р. 5867-5881.
275.
Vogt, P. R. Surgical Management of Infected Permanent Transvenous
Pacemaker Systems: Ten Year Experience / P.R. Vogt, K. Sagdic, M. Lachat et al.
//J. Cardiac Surgery. – 1996. – 11 (3). – Р. 180–186.
276.
Waller, C. Adverse effects of direct current cardioversion on cardiac pace-
makers and electrodes. Is external cardioversion contraindicated in patients with
permanent pacing systems? / C. Waller, F. Callies, H. Langenfeld // Europace. –
2004. – №6 (2). – Р. 165-168.
277.
Wasson, S. Role of Transesophageal Echocardiography in Detecting
Implantable Cardioverter Defibrillator Lead Infection / S. Wasson, K.
270
Aggarwal, G. Flaker, H. K. Reddy // Echocardiography. – 2003. – 20 (3). – Р.
289–290.
278.
Wayne, E. Cardiac Assist Devices. Lection for anestesists / E. Wayne //
Jorn. Med. – 1989. – № 3 (23). – Р. 221-226.
279.
Weiner, J. Pocket salvage in patients with infected device pocket and lim-
ited vascular access: А viable last resort? / J. Weiner, J. J. Goldberger // Pacing
Clin. Electrophysiol. – 2011. – 34. – Р .11–13
280.
Werner, P. Interference between a dual-chamber pacemaker and argon
electrocautery device during hepatectomy / P. Werner, B. Charbit, E. Samain et al.
// Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 2001. – №20 (8). – Р. 716-719.
281.
Wiegand, U.K.H. Pocket hematoma after pacemaker or implantable
cardioverter defibrillator surgery* influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy / U.K.H. Wiegand, D.
LeJeune, F. Boguschewski // CHEST. – 2004. – 126 (4) – Р. 1177-1186.
282.
Wilkoff, B.L. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the
pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial / B.L. Wilkoff, C.L.
Byrd, C.J. Love, et al. // J. Am. Coll. Cardiol.– 1999. – 33.– Р. 1671-1676.
283.
Williams, I.M. Vascularised muscular flaps and arterial graft infection
in the groin / I.M. Williams, M.A. Milling, A.A.Shandall // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. – 2003. –25(5). – Р. 390-395.
284.
Wilson, S. Rapid ventricular pacing due to electrocautery: a case report and
review / S. Wilson, S.N. Neustein, J. Camunas // Mt. Sinai J. Med. – 2006. – № 73
(6). – Р. 880-883.
285.
Wong, D.T. Electrocautery-induced tachycardia in a rateresponsive pace-
maker / D.T. Wong, W. Middleton // Anesthesiology. – 2001. – №94. – Р. 710711.
286.
Yamada, M. Surgical lead-preserving procedures for pacemaker pocket in-
fection / M. Yamada, S. Takeuchi, Y. Shiojiri, et al. // Ann. Thorac. Surg.– 2002.
– 74. – Р.1494–1499.
271
287.
Yamanouchi, Y. Ventricular pacing thresholds following high-energy im-
plantable cardioverter defibrillator shocks in integrated bipolar defibrillation systems / Y. Yamanouchi, K. Miyoshi, S. Kodama, et al. // Exp. Clin. Cardiol. – 2009.
– №14 (1). – Р. 3-5.
288.
Zikria, J.F. MRI of patients with cardiac pacemakers: a review of the
medical literature / J.F. Zikria, S. Machnicki, E. Rhim et al // Am. J. Roentgenol. –
2011. – № 196 (2). – Р. 390-401
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
79
Размер файла
5 952 Кб
Теги
110
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа