close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

122

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ
им. В. А. Насоновой
На правах рукописи
ЧЕРКАСОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ БЕЛКАМ ПРИ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Александрова Елена Николаевна
Москва - 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
4
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.
Аутоантитела при ревматоидном артрите
13
13
1.2. Ревматоидный фактор
15
1.3. Антитела к цитруллинированным белкам
17
1.3.1. Общая характеристика антител к
цитруллинированным белкам
17
1.3.2. Методы определения антител к цитруллинированным
белкам при ревматоидном артрите
21
1.3.3. Клиническое значение антител к цитруллинированным
белкам при ревматоидном артрите
24
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая клиническая характеристика больных
31
2.2. Методы исследования
33
2.2.1. Методика определения IgM ревматоидного фактора
34
2.2.2. Методика определения IgA ревматоидного фактора
35
2.2.3. Методы определения антител к циклическому
цитруллинированному пептиду
35
2.2.4. Методика определения антител к модифицированному
цитруллинированному виментину
2.2.5. Методика определения антикератиновых антител
36
37
2.2.6. Методы оценки клинической информативности
определения антител к цитруллинированным белкам
38
2.2.7. Методы статистической обработки результатов
исследования
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая информативность различных методов
определения антител к цитруллинированным белкам при
39
41
3
ревматоидном артрите
3.2. Ревматоидные факторы
41
45
3.2.1. IgM ревматоидный фактор
45
3.2.2. IgA ревматоидный фактор
55
3.3. Антитела к цитруллинированным белкам
62
3.3.1. Антитела к циклическому цитруллинированному
пептиду
62
3.3.2. Антитела к модифицированному
цитруллинированному виментину
3.3.3. Антитела к кератину
71
79
3.3.4. Клинико-лабораторные особенности больных
ревматоидным артритом в зависимости от
позитивности по антителам к цитруллинированным
белкам
84
3.4. Прогностические модели для диагностики ревматоидного
артрита
85
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
89
ВЫВОДЫ
99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
101
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
102
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
105
4
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Ревматоидный
артрит
(РА)
–
системное
воспалительное
аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением
синовиальной оболочки суставов, а также прогрессирующей деструкцией
хрящевой
и
костной
тканей
[10,54,79,89,96,192].
Развитие
РА
сопровождается поликлональной активацией В-клеток и гиперпродукцией
аутоантител, которые, активируя систему комплемента и лимфоциты (прямо
или через образование иммунных комплексов), индуцируют воспаление и
повреждение тканей организма [36,220]. В сыворотке крови и синовиальной
жидкости больных РА выявляется широкий спектр органонеспецифических
аутоантител: ревматоидные факторы (РФ), антитела к цитруллинированным
белкам (АЦБ), RA-33/hnRNP-A2, иммуноглобулин-связывающему белку
Bip/p68, глюкозо-6-фосфат изомеразе, кальпастатину, коллагену типа II,
негистоновым
хромосомальным
белкам
HMG1/2,
карбамилированным
белкам [27,60,112,130,180,195,222]. Наибольшее значение в лабораторной
диагностике РА имеют серологические тесты, связанные с определением РФ
и АЦБ. Результаты исследования IgM РФ и антител к циклическому
цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови включены в
новые классификационные критерии диагностики РА ACR/EULAR 2010 г.
[18].
IgM РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный биомаркер
РА, обнаруживающийся в сыворотках и при других ревматических
заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных
новообразованиях, первичном биллиарном циррозе, а также в пожилом
возрасте [189,209,242]. Выявление IgM РФ в высокой концентрации служит
полезным
тестом
при
прогнозировании
быстропрогрессирующего
деструктивного поражения суставов и развития системных проявлений РА
5
[190,222,229]. IgA РФ часто обнаруживается при РА с полиартикулярным
вариантом
начала
заболевания
и
внесуставными
(системными)
проявлениями. Положительные результаты исследования IgA PФ обладают
определенной прогностической ценностью в отношении развития тяжелой
эрозивной деструкции суставов у больных РА [105,223].
АЦБ – гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные
детерминанты белков, содержащих цитруллин, образующегося в результате
посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием
фермента
пептидиларгининдеиминазы.
К
семейству
АЦБ
относятся
антиперинуклеарный фактор (АПФ), антикератиновые антитела (АКА),
АЦЦП, антитела к модифицированному цитруллинированному виментину
(АМЦВ),
антитела
цитруллинированным
к
цитруллинированному
гистонам
(HCP1
и
фибриногену,
HCP2),
вирусным
цитруллинированным пептидам (EBNA1, EBNA2), цитруллинированной αэнолазе и др.
АЦЦП – высокоспецифичный диагностический маркер РА, особенно
на ранней стадии заболевания [14,40,63,115,117,230,241]. Определение
АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного по РФ РА
(частота обнаружения у IgМ РФ-отрицательных больных составляет 20-40%),
дифференциальной
диагностики
РА
с
другими
ревматическими
заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов.
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у
здоровых лиц и у пациентов с ранним недифференцированным артритом
[14,16,142,148,204,208,226]. Широкое распространение в лабораторной
диагностике РА получило определение АМЦВ [28,65,217]. По сравнению с
АЦЦП,
АМЦВ
обладают
большей
или
сходной
диагностической
чувствительностью (ДЧ), но меньшей диагностической специфичностью
(ДС) [16,123,163]. Полагают, что повышение уровня АМЦВ лучше
ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной
6
активности РА и развитием тяжелого деструктивного поражения суставов,
чем АЦЦП [27,131,217,256].
В настоящее время выделяют АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный
субтипы РА, различающиеся по молекулярным механизмам патогенеза,
тяжести
течения
заболевания
и
подходам
к
проводимой
терапии
[16,114,137,195,215,218]. АЦБ-позитивный РА характеризуется ускоренной
рентгенологической
прогрессией
деструктивного
поражения
суставов,
тяжелым течением болезни с повышением общей летальности и более
частым развитием коморбидных состояний. Однако данные о взаимосвязи
АЦБ с клинико-лабораторными показателями активности патологического
процесса, наличием системных проявлений, тяжестью деструктивного
поражения суставов при РА остаются противоречивыми и нуждаются в
уточнении [58,109].
Важной проблемой иммунодиагностики РА является недостаточная
стандартизация
методов
определения
АЦБ
[33,102,168,180,183,191].
Непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ), используемая для
определения АПФ и АКА, не нашла широкого применения из-за технических
трудностей, связанных со стандартизацией субстрата и субъективной
оценкой результатов
антифилаггриновых
теста
антител
[33,83,99,250].
(АФА)
Недостатком
методом
исследования
иммуноблоттинга
и
иммуноферментного анализа (ИФА) является необходимость выделения
высокоочищенных препаратов филаггрина человека, стандартизованных по
содержанию ЦБ [168,183]. Кроме этого, отмечается низкая сопоставимость
результатов ИФА АЦЦП и АМЦВ при использовании коммерческих наборов
различных фирм-производителей, что обусловлено варьированием ДЧ и ДС
тест-систем в зависимости от особенностей антигенов, реагентов и значений
верхней границы нормы (ВГН). Недавно были разработаны новые тесты для
выявления АЦБ – электрохемилюминесцентный (ЭХЛ) метод обнаружения
АЦЦП
в
сыворотке
крови
и
полуколичественный
иммунохроматографический анализ (ИХА) АЦЦП и АМЦВ в сыворотке и
7
цельной
крови
с
помощью
тест-полосок
[37,246].
Данные
методы
определения АЦБ существенно расширяют возможности лабораторной
диагностики РА, однако их клиническое значение недостаточно изучено.
Отсюда, актуальной задачей стандартизации лабораторных исследований при
РА на постаналитическом этапе является сравнительный анализ показателей
клинической информативности различных методов определения АЦБ с
вычислением их ДЧ, ДС, отношения правдоподобия положительных и
отрицательных результатов (ОППР и ОПОР), площади под ROC-кривой
(ППК), что позволяет идентифицировать оптимальные тест-системы для
диагностики РА [33,35,86,208]. Поскольку для РА характерно одновременное
присутствие нескольких разновидностей аутоантител в одном образце
сыворотки
крови,
несомненный
интерес
представляет
изучение
диагностической ценности многопараметрического исследования профиля
АЦБ и РФ при данном заболевании. Полученные результаты могут иметь
существенное значение для ранней диагностики РА и характеристики
клинико - иммунологических субтипов данного гетерогенного заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить методические особенности определения АЦБ; оценить роль
данных
аутоантител
в
диагностике,
оценке
активности
и
тяжести
деструктивных изменений суставов при раннем и развернутом РА.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить
клиническую
информативность
различных
методов
определения АЦБ (ИФА, ЭХЛ, ИХА, НРИФ) в сыворотке крови при РА
путем расчета ДЧ, ДС, ОППР, ОПОР и площади под ROC-кривой.
2. Определить уровни и частоту обнаружения АЦБ (АЦЦП, АМЦВ, АКА)
и IgM/IgA РФ в сыворотке крови при раннем и развернутом РА.
8
3. Сопоставить уровни АЦБ (АЦЦП, АМЦВ, АКА) и IgM/IgA РФ в
сыворотке крови с клинико-лабораторными показателями активности
заболевания (DAS28, СОЭ, СРБ) и наличием внесуставных проявлений
при раннем и развернутом РА.
4. Изучить связь между уровнями АЦБ (АЦЦП, АМЦВ, АКА), IgM/IgA РФ
в сыворотке крови и выраженностью деструктивного поражения
суставов при раннем и развернутом РА.
5. Сравнить показатели диагностической ценности исследования АЦБ
(АЦЦП, АМЦВ, АКА) и IgM/IgA РФ в сыворотках крови больных с
ранним и развернутым РА.
6. Разработать
многопараметрическую
прогностическую
модель
диагностики РА на основе определения АЦБ (АЦЦП, АМЦВ, АКА) и
IgM/IgA РФ в сыворотке крови.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено комплексное изучение диагностической ценности
различных методов определения АЦБ при РА на основе ИФА, ЭХЛ, ИХА и
НРИФ. Показано, что данные методы, за исключением исследования АКА с
помощью
НРИФ,
диагностики
РА.
соответствуют
категории
Оптимальными
“полезных”
показателями
тестов
для
клинической
информативности (ДС, ОППР и ППК) при РА обладают тест-системы для
измерения АЦЦП в сыворотке крови с помощью ИФА (DIASTAT, “Axis
Shield”, Великобритания) и ЭХЛ (A-CCP, “Roche”, Швейцария).
Доказано, что наиболее специфичным и информативным маркером для
ранней диагностики РА является АЦЦП. Исследование АМЦВ, обладающих
более высокой ДЧ, но меньшей ДС по сравнению с АЦЦП, может служить
важным дополнительным тестом для диагностики РА у пациентов,
негативных по IgM РФ и АЦЦП.
9
Показана взаимосвязь уровней АЦБ (АМЦВ, АЦЦП) с клиниколабораторными показателями активности РА и рентгенологическими
признаками суставной деструкции.
Многопараметрическая
прогностическая
модель
на
основе
одновременного определения профиля аутоантител (IgM/IgA РФ, АЦЦП и
АМЦВ) обладает лучшей ДЧ и диагностической эффективностью при РА, по
сравнению с исследованием отдельных показателей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На
основе
полученных данных
определен
комплекс
наиболее
клинически информативных методов определения АЦБ в сыворотке крови
для диагностики РА.
ИХА целесообразно применять только в качестве скринингового
экспресс-метода
определения
АЦБ у больных
РА с
обязательным
последующим использованием стандартного ИФА для подтверждения
результатов теста.
Обнаружение в сыворотках больных IgM РФ и АЦЦП рекомендуется
использовать
в
качестве
лабораторных
критериев
диагностики
РА.
Положительные результаты определения АМЦВ и IgA РФ могут служить
дополнительными серологическими маркерами для диагностики РА у IgM
РФ/АЦЦП-негативных пациентов.
Выявление высокопозитивных сывороточных уровней IgM РФ, АЦЦП
и
АМЦВ
тесно
связано
с
быстропрогрессирующим
деструктивным
поражением суставов при РА.
Многопараметрический анализ IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ повышает
эффективность лабораторной диагностики РА на ранней стадии заболевания.
10
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Методы определения АЦБ в сыворотке крови с использованием
ИФА, ЭХЛ и ИХА являются «полезными» лабораторными тестами для
диагностики РА. Наилучшими характеристиками диагностической ценности
при РА обладают тест-системы для ИФА АЦЦП (“DIASTAT”) и ЭХЛ АЦЦП
(“A-CCP”).
2. Наиболее специфичным и клинически информативным маркером
для диагностики РА на ранней и развернутой стадии заболевания являются
АЦЦП. АМЦВ отличаются большей ДЧ, но меньшей ДС и ОППР по
сравнению с АЦЦП.
3. При РА увеличение концентрации IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ в
сыворотке крови ассоциируется с активностью патологического процесса,
повышение уровней АМЦВ и IgM РФ - с развитием внесуставных проявлений.
4. Высоко позитивные уровни АЦЦП, АМЦВ и IgM РФ отражают
тяжесть деструктивного поражения суставов при РА.
5. Многопараметрический анализ профиля аутоантител (IgM/IgA РФ,
АЦЦП, АМЦВ) увеличивает их диагностическую ценность при РА.
КОНКРЕТНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ
НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
На основе анализа имеющихся литературных данных автором
совместно
с
научным
руководителем
определены
цель
и
задачи
исследования, выбраны оптимальные методы для проведения научной
работы, разработаны протоколы исследований, сформированы специальные
электронные базы для хранения, накопления и использования данных на 993
больного РА и 616 лиц контрольной группы; выполнена статистическая
обработка материала. На клинической базе ФГБНУ НИИР им. В. А.
Насоновой автором лично проведены лабораторные исследования и
11
проанализированы их результаты, которые были обобщены, обсуждены и
сопоставлены с литературными данными.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ: 18
статей, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных
ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных
исследований, и 11 тезисов в материалах российских и международных
научных конференций, съездов и конгрессов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на Национальных днях
лабораторной медицины России (Москва, 2010 - 2013), Межрегиональном
форуме «Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные
проблемы» (Казань, 2012), Всероссийской научной конференции молодых
ученых - медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века»
(Москва, 2012), I Евразийском конгрессе ревматологов (Алматы, 2012), VI
Съезде ревматологов России (Москва, 2013).
Первичная экспертиза диссертации проведена на межлабораторной
конференции ФГБНУ НИИР им.В. А.Насоновой 19 июня 2014 года.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической
характеристики
собственных
пациентов,
результатов,
используемых
их
обсуждения,
методов
исследования,
выводов,
практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 15 отечественных и 242
12
зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 16
рисунками.
Работа выполнена на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой –
(директор – академик РАН, профессор Е. Л. Насонов).
13
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Аутоантитела при ревматоидном артрите
РА – аутоиммунное ревматическое заболевание (РЗ) неизвестной
этиологии,
характеризующееся
хроническим
эрозивным
артритом
(синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов
[10,54,79,89,96,192].
Патогенез
РА
связан
с
генетически
детерминированной
и
индуцированной факторами внешней среды персистирующей активацией
приобретенного и врожденного иммунного ответа против различных
патогенов, что приводит к нарушению иммунологической толерантности в
отношении собственных антигенов [10,61,78,134]. Ключевую роль в развитии
синовиального
воспаления
и
костной
деструкции
при
РА
играют
активированные CD4+ Т-хелперные (Th) клетки, вызывающие активацию Влимфоцитов и макрофагов, а также усиление продукции цитокинов
[53,61,79]. Потеря В-клеточной толерантности при РА способствует
выживанию аутореактивных клонов В-клеток и их дифференцировке в
аутореактивные плазматические клетки, синтезирующие широкий спектр
аутоантител [2,179].
Молекулярная природа аутоантигена, специфичного только для РА,
остается неизвестной. В сыворотке крови и синовиальной жидкости больных
РА
выявляют
аутоантитела
к
иммуновоспалительным
факторам,
цитруллинированным белкам (ЦБ), белкам синовиальной оболочки и
хрящевой
ткани,
внутриклеточным,
белкам
ядерным
теплового
и
шока,
другим
убиквитированным
антигенам
(табл.1)
[20,38,42,54,59,62,206,228,234]. Основными серологическими маркерами РА
являются IgM РФ и АЦЦП. Положительные результаты их определения
входят в классификационные критерии РА и могут использоваться при
оценке
прогноза
заболевания
[18,22,148,161,195,208,231].
Клинико-
патогенетическое значение других аутоантител, ассоциированных с РА, мало
14
изучено и их определение не получило широкого распространения в
рутинной лабораторной диагностике.
Таблица 1.
Аутоантигены, выявляемые при РА
Антиген
Источник
ИммуноFc-фрагмент IgG; эпитоп легких цепей каппа (RASFp1); [69,90,
воспалительные молекулы B7-H1 (PD-L1, CD274); HLA-DR; ИЛ-1α; ИЛ-8; 129,156,
факторы
162,236,
рецептор конечных продуктов гликозилирования (RAGE)
242]
Kератин/
анти-перинуклеарный
фактор/
филаггрин; [48,50,
циклический
АЦБ
цитруллинирванный
пептид;
Sa-
антиген/
51,87,
виментин; фибриноген; фибринонектин; коллаген I и II типа; α- 95,112,
энолаза; эукариотический фактор инициации трансляции 4G1; 133,145,
гистоны; нуклеоплазмин В23; ядерный антиген 1 вируса 152,159,
Эпштейна-Барр; аспорин; катепсин D; β-актин; альбумин; 181,183,
протеин-дисульфид
изомераза;
альдегиддегидрогенеаза;
кэппирующий
митохондриальная 191,237,
белок
актиновых
250]
филаментов (СapZ); FUSE связывающие белки 1 и 2
Компоненты Коллаген II, IX и X типа; хрящевой гликопротеин 39 (YKL-40); [24,29,55,
синовиальной фибронектин;
оболочки и
хондроцитарный
антиген
(СН65);
бигликан 157,180,
(SLRP); олигомерный матриксный белок хряща (COMP)
198,210,
хрящевой ткани
Белки
теплового
шока
234]
Hsp65; Hsp70; Hsp90; иммуноглобулин-связывающий белок [39,87,
(Bip); индуцированный стрессом фосфопротеин 1 (STIP1)
210]
Плазминоген; карбомилированные белки (CarP); гетерогенный [25,30,
Другие
антигены
ядерный рибонуклеопротеин A2/B1 (RA33); фактор элонгации
68,87,
трансляции (eEF1A); кальпастатин; aльдолаза А; дипептедил
88,93,
пептидаза; остеопонтин; глюкозо-6-фосфатизомераза; аннексин 97,121,
(липокортин);
компоненты
цитоплазмы
нейтрофилов; 132,139,
кальретикулин; негистоновые белки хромосом (HMG1, HMG2); 140,149,
пептидил аргинин деиминаза; онкоген вирусного гомолога B1 171,176,
(BRAF); фосфоглицераткиназа-1; карбоангидраза-III; ферритин; 177,187,
белок-3,
связывающий
инсулиноподобный
фактор
роста;
сорцин, ядерный белок митотического аппарата-1; тяжелые цепи
миозина, центромерный белок В; антигены SS-A/Ro и SS-B/La.
213]
15
1.2. Ревматоидный фактор
РФ, открытый E. Waaler в 1940 г., представляет собой аутоантитела
IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. В клинической
практике наибольшее значение имеет IgM РФ, являющийся серологическим
критерием диагностики РА [18,22,242]. Стандартные техники определения
IgM РФ включают реакцию агглютинации сенсибилизированных IgG частиц
латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер-Розе),
иммунонефелометрический
метод
(ИНМ)
и
ИФА.
Рекомендуются
количественные методы измерения IgM РФ в международных единицах
(МЕ/мл) в сыворотке крови (иммунонефелометрия, ИФА). Положительные
результаты определения IgM РФ полуколичественными методами (латексагглютинация), даже в высоких титрах, должны рассматриваться как низко
положительные [18]. При использовании общепринятого значения ВГН (1520 МЕ/мл) ДЧ IgM РФ составляет 50-90%, ДС: 80-93%, ОППР: 4,86, ОПОР:
0,38
[14,16,92,119,142,143,148,181,190,201,203,208].
IgM
РФ
–
чувствительный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики РА,
так как обнаруживается в сыворотках при других РЗ, хронических
инфекциях, злокачественных новообразованиях и в пожилом возрасте (табл.
2).
Таблица 2.
Частота обнаружения IgM РФ при различных заболеваниях человека
Заболевание
Частота
обнаружения (%)
Ревматоидный артрит
50-90
Системная красная волчанка
15-35
Синдром Шегрена
75-95
Системная склеродермия
20-30
Полимиозит/дерматомиозит
Криоглобулинемия
<10
40-100
16
Продолжение табл.2.
Заболевание
Частота
обнаружения (%)
Смешанное заболевание соединительной ткани
50-60
Инфекции:
Бактериальный эндокардит
25-50
Туберкулез
<10
Сифилис
<13
Паразитарные инфекции
20-90
Проказа
5-58
Вирусные инфекции (краснуха, корь, грипп)
15-65
Болезни легких:
Саркоидоз
3-33
Интерстициальный легочный фиброз
10-50
Силикоз
30-50
Асбестоз
30
Первичный билиарный цирроз
45-70
Злокачественные новообразования:
Солидные
5-25
Лимфопролиферативные
до 50
Здоровые люди:
моложе 70 лет
<5
старше 70 лет
до 25*
Примечание: *имеются данные об отсутствии увеличения концентрации РФ и
частоты его обнаружения с возрастом.
IgM РФ в высокой концентрации является полезным маркером для
прогнозирования
быстропрогрессирующего
деструктивного
поражения
суставов и системных проявлений при РА [14,16,148,195,200,203,208]. При
интерпретации результатов определения IgM РФ необходимо учитывать
17
существование
серонегативных
по
РФ
вариантов
заболевания.
Серонегативный РА чаще встречается у женщин и больных с дебютом
заболевания в пожилом возрасте, чем
у мужчин и
лиц с началом
заболевания в среднем возрасте [8].
IgA РФ часто обнаруживается при РА с полиартикулярным вариантом
начала заболевания и внесуставными (системными) проявлениями, при IgAнефропатии, синдроме Шегрена, пурпуре Шенлейна-Геноха и инфекционном
эндокардите.
Обнаружение
IgA
PФ
может
обладать
определенной
прогностической ценностью в отношении развития тяжелой деструкции
суставов[105,233]. IgG РФ обнаруживается при различных заболеваниях
человека и в настоящее время его клиническое значение до конца не ясно [1].
1.3. Антитела к цитруллинированным белкам
1.3.1.Общая характеристика антител к цитруллинированным белкам
АЦБ – гетерогенная группа аутоантител, распознающих эпитопы
белков и синтетических пептидов, содержащих аминокислоту цитруллин
[180]. В настоящее время в сыворотках больных РА идентифицировано более
100 разновидностей АЦБ, включая антиперинуклеарный фактор (АПФ),
антикератиновые антитела (АКА), антифилаггриновые антитела, антитела к
цитруллинированному
фибриногену,
АЦЦП,
АМЦВ,
антитела
к
цитруллинированной α-энолазе, цитруллинированным гистонам (HCP1 и
HCP2),
вирусным цитруллинированным пептидам (EBNA1,
EBNA2),
[48,50,51,70,87,95,112,128,136,143,145,152,159,181,183,191,237,250] (табл. 1).
ЦБ образуются в результате посттрансляционной модификации остатков
аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы (ПАД) в
присутствии ионов Ca2+ [182] (рис.1).
18
Рисунок 1. Цитруллинирование белков
Цитруллинирование структурных белков является физиологическим
процессом, сопровождающим дифференцировку и апоптоз различных клеток
организма [47,63,168,241]. Согласно гипотезе W.J. van Venrooij, при РА
факторы внешней среды (инфекции, курение, стресс) служат триггерными
механизмами, запускающими массивную инфильтрацию синовиальной ткани
воспалительными клетками [231,244]. Развитие синовита характеризуется
усилением апоптоза иммуновоспалительных клеток, замедлением клиренса
апоптотических
клеток
и
активацией
ПАД.
Это
приводит
к
цитруллинированию внутриклеточных белков, вторичной гибели клеток и
высвобождению из клеток большого количества ЦБ и ПАД с последующим
цитруллинированием внеклеточных белков. В синовиальной ткани больных
РА ЦБ представлены виментином, α-энолазой, α- и β- цепями фибрина
[126,130,136,238]. Методом иммуногистохимического окрашивания показано
накопление ЦБ в синовиальной ткани и при других воспалительных
поражениях суставов, однако, в отличие от РА, оно не сопровождается
продукцией АЦБ [126]. Полагают, что образование АЦБ при РА тесно
связано
с
развитием
патологического
[67,73,101,145,180,181,237,240,250].
иммунного
ответа
Цитруллинирование
на
ЦБ
белков
синовиальной оболочки вызывает их модификацию в виде обнаружения
«скрытых» или формирования новых эпитопов. У больных РА, являющихся
носителями аллелей HLA-DR4 (HLA-DRB1*0401 и HLA-DRB1*0404),
цитруллинированные пептидные антигены, связанные на поверхности
антиген-презентирующих клеток в виде высокоаффинного комплекса с
общей аминокислотной последовательностью в третьей гипервариабельной
области HLA-DRβ1, получившей название «shared epitope-SE», распознаются
19
Т-клеточным рецептором (TCR) и вызывают активацию аутореактивных
CD4+ Т- клеток, что индуцирует синтез активированными В-клетками АЦБ
[146]. Эти аутоантитела обладают способностью (прямо или через
образование иммунных комплексов) активировать систему комплемента и
воспалительные клетки, экспрессирующие Fcγ – рецептор, стимулируя
синтез
провоспалительных
цитокинов,
которые,
в
свою
очередь,
рекрутируют новые иммунновоспалительные клетки в синовиальную ткань,
поддерживая цикл хронического воспаления и деструкции тканей сустава
(рис.2) [231].
Рисунок 2. Схема участия АЦБ в патогенезе РА.
В то же время, при наличии у больных «протективной» аллели DRB1*0402
антиген-презентирующие клетки не способны связывать ЦБ. Полученные
результаты подтверждают, что иммунный ответ на ЦБ у больных РА может
определяться носительством тех или иных молекул HLA [101].
У пациентов с РА в синовиальной жидкости концентрация АЦЦП
почти в полтора раза выше по сравнению с таковой в сыворотке крови, что
указывает
на
локальное
продуцирование
этих
антител
клетками
синовиальной оболочки [41]. Для определения этих антител в качестве
антигена
разработаны
синтетические
,
где
пептиды
-
первого
(АЦЦП1;
цитруллин),
второго
20
(АЦЦП2,
) и третьего поколений (АЦЦП3,
аминокислотная последовательность не опубликована) [181,202].
Виментин присутствует в мезенхимальных клетках, макрофагах, в
синовии и фибробласт-подобных синовиоцитах (рис.3) [100,128,153,239,
248].
Рисунок 3. Структурная модель виментина.
Примечание: N - неспиральный головной домен; С - неспиральный хвостовой
домен; 1А, 1В,2А, 2В1 и 2В2 - спиральные сегменты, L12, L2 - неспиральные
участки-линкеры; ( )*- число аминокислот.
Это белок молекулярной массой 55 кДа, входящий в состав тканей
мезодермального происхождения [23]. Виментиновые филаменты участвуют
в
регуляции
хрящевым
механических
матриксом
[71].
взаимодействий
Одним
из
между
хондроцитами
ферментов,
и
регулирующих
полимеризацию виментиновых филаментов, является ПАД [23,104,107].
Результатом цитруллинирования виментина является трансформация его
тонких внутриклеточных филаментов в аморфные скопления по периферии
ядра [23,104]. Vossenaar и соавт. предполагают, что виментин также способен
цитруллинироваться в процесе апоптоза макрофагов в очаге ревматоидного
воспаления [239]. Также, крайне интересными представляются данные о
способности антител к цитруллинированному виментину (АЦВ) не только
непосредственно связываться с остеокластами, но и стимулировать их
формирование, тем самым усиливая процессы костной резорбции при РА
[214]. В экспериментах по перекрестной реактивности показано, что с ЦЦП
связывается лишь ничтожно малое количество АМЦВ, подтверждая наличие
у этих антител различных антигенных детерминант [74]. Кроме этого,
гиперпродукция АМЦВ в отличие от таковой у АЦЦП, в большей степени
21
ассоциирующейся с выявлением SE, связана с присутствием
гена
тирозинфосфатазы (PTPN22) [75,205].
Kератины – фибриллярные белки, молекулярной массой 44-66 кДа,
образующие
в
эпителиальных
клетках
промежуточные
филаменты.
Некоторые из этих белков принимают участие в процессах апоптоза и
передачи внутриклеточных сигналов (рис.4) [174].
Рисунок 4. Структурная модель кератина.
Примечание: N - неспиральный головной домен; С - неспиральный хвостовой
домен; 1А, 1В, 2А, 2В - спиральные сегменты.
Непосредственной мишенью для АКА является белок филаггрин (40
кДа) - гидрофильный белок, аггрегирующий филаменты кератина [183].
Филаггрин образуется в результате протеолитического процессинга белка
профилаггрина
—
главного
компонента
кератогиалиновых
гранул
кератиноцитов. Известно 42 варианта аминокислотных последовательностей
этого
белка
(ZVSTHEQSESAHGR,
HQGSSVSQDSDSER,
WSGSASR,
HSGIGHGOASSAVR и др.). Молекулы филаггрина фосфорилируются и
часть его аргининовых остатков под действием ПАД превращается в
цитруллин [82,85,113,180].
1.3.2. Методы определения антител к цитруллинированным белкам при
ревматоидном артрите
Исследование АЦБ началось в 1964 г. с разработки R. Nienhuis и E.
Mandema метода непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) для определения
в
сыворотках
больных
РА
АПФ
–
антител,
реагирующих
с
22
кератогиалиновыми гранулами клеток эпителия слизистой оболочки щеки
человека. АПФ, ДЧ которого составляла 40-91%, а ДС - 73-99% [12,103,145],
присутствовал как в сыворотке, так и в синовиальной жидкости больных РА
[136]. Через 15 лет были обнаружены АКА, реагирующие с эпителием
пищевода крысы, и установлена их высокая специфичность (95-97%) при РА
[250]. Во всех исследованиях отмечалась связь между позитивностью по
АПФ и АКА с тяжестью заболевания и выраженностью деструкции суставов
[83]. Несмотря на высокую специфичность этих маркеров для диагностики
РА, они не нашли широкого применения в клинической лабораторной
практике из-за технических трудностей, связанных со стандартизацией
субстрата и субъективизмом оценки результатов иммунофлюоресцентного
теста. В 1993 г. было установлено, что мишенью для АКА в эпителии
человека является белок филаггрин, и разработано определение антител к
нему с помощью иммуноблотинга и ИФА. В качестве субстрата
использовался очищенный филаггрин, выделенный из эпителиальной ткани
человека [155,184,235]. Недостатком тестирования АФА является сложность
получения его стандартизованных высокоочищенных препаратов. В 1998 г.
Shellekens и соавт. обнаружили, что антигеном для всех перечисленных выше
аутоантител является атипичная аминокислота цитруллин, а в 2000 г. был
создан набор для определения АЦЦП IgG изотипа методом ИФА первого
поколения (АЦЦП1) [180,181].
Среди
существующих
распространенным
является
методов
определения
иммуноферментный
АЦБ
анализ
наиболее
(ИФА)
с
использованием в качестве антигена ЦЦП2. Выявление АЦБ методом
иммуноэлектрофореза обладает высокой ДС (95%) и умеренной ДЧ (20-75%)
при РА, но в связи с трудоемкостью методики не применяется в рутинной
лабораторной практике [67,76,92,98,106]. Вместе с тем, определение АЦБ
методом ИФА пока еще недостаточно стандартизовано, что приводит к
низкой межлабораторной сопоставимости результатов (табл.3) [16]. Различия
в клинической информативности тест-систем для ИФА АЦБ связаны с
23
особенностями
используемых
реагентов,
антигенов
и
выбранных
производителями значений верхней границы нормы (ВГН). В последние годы
в лабораторной практике применяются и такие новые методы определения
АЦБ, как электрохемилюминесценция (ЭХЛ) и иммунохроматографический
анализ (ИХА), однако их диагностическая ценность при РА еще мало изучена
(табл.4) [16,37,246].
Таблица 3.
Корреляция* результатов, полученных с использованием различных тестсистем для определения АЦЦП
CCP3
CCPlus
DIASTAT
Наименование
Anti-CCP
IgG
(Euro(Axis(Изготовитель)
(Euroimmun)
( Inova) Diagnostica)
Shield)
CCP3 IgG (Inova)
0,76
CCPlus
0,8
0,83
(EuroDiagnostica)
DIASTAT
0,83
0,71
0,8
(Axis-Shield)
IgM РФ (ИНМ)
0,63
0,64
0,65
0,59
Примечание:* - коэффициент корреляции Спирмена (p<0,05 во всех случаях),
ИНМ - иммунонефелометрия
Таблица 4.
Характеристика тест-систем, использующихся для определения АЦБ
(по данным производителей)
Диапазон
Наимено- ИзготоДЧ ДС
ВГН
Метод Антиген измерения
вание
витель
%
%
(Ед/мл)
(Ед/мл)
AxisDIASTAT
ИФА
ЦЦП2
0-200
64 93,2
5
Shield
EuroimAnti-CCP
ИФА
ЦЦП2
1-200
78,5 98,2
5
mun
EuroCCPlus Diagnos- ИФА
ЦЦП2
25-3200
77,4 97,5
25
tica
BindaBinding
zyme
ИФА
ЦЦП2
12,3-3000 100 89
20
Site
anti-CCP
24
Продолжение табл.4.
Наименование
Изготовитель
ФИA
ЦЦП2
Диапазон
измерения
(Ед/мл)
0,4-340
ИФА
ЦЦП3
15,6-250
74
96
20
ИФА
МЦВ
0-1000
82
97
20
ЭХЛ
ЦЦП2
7-500
67,4
97
17
ХЛ
ЦЦП2
0,0-1200
ХЛ
ЦЦП2
0,0-200
ИХА
ЦЦП2
-
ИХА
МЦВ
-
Метод Антиген
ELiA CCP Phadia
Quanta
Lite
Inova
CCP3 IgG
AntiOrgentec
MCV
A-CCP
Roche
ARCHITECT
Abbott
Anti-CCP
AxSYM
Abbott
Anti-CCP
EuroCCPoint Diagnost
ica
RheumaOrgentec
chek
ДЧ
%
ДС
%
ВГН
(Ед/мл)
87,8 96,7
7
70,6 98,2
74
5
95
5
73,5 98,8
78
Отр.
98
Отр.
Примечание: ФИА - флюоресцентный иммуноферментный анализ, ХЛ –
хемилюминесценция.
1.3.3. Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам
при ревматоидном артрите
Принципиально новым направлением лечения РА стала концепция
ранней агрессивной терапии, в основе которой лежат данные о том, что
наиболее
высокая
неблагоприятный
заболевания
[7].
степень
прогноз
Однако,
деструкции
болезни,
учитывая
суставов,
наблюдается
определяющая
именно
недостаточную
в
дебюте
специфичность
клинических признаков и низкую чувствительность установленных клиниколабораторных критериев заболевания, диагностика РА на начальных стадиях
представляет достаточно сложную задачу [111].
25
На сегодняшний день накоплено достаточное количество данных,
позволяющих считать АЦЦП наиболее эффективным диагностическим
маркером РА. Разработка ИФА с использованием в качестве антигена ЦЦП2
позволила достигнуть ДЧ ≈91% и ДС ≈98% (ПЦПР - 87,5%; ПЦОР - 86,5%)
[26,122].
Высокий диагностический потенциал АЦЦП2 подтверждается их
выявлением у 34-69,3% серонегативных по IgM РФ пациентов с РА [26].
Следует отметить, что чувствительность определения АЦЦП2 при раннем РА
(<2 лет) несколько ниже, чем при РА [146,253]. В целом, для диагностики
раннего РА ПЦПР данного теста составляет 78-97%, а ПЦОР – 66-81%
[8,151].
В клинической лабораторной практике также применяются тестсистемы для ИФА, использующие антиген третьего поколения – АЦЦП3 и
его модификацию АЦЦП3.1, позволяющую определять одновременно
антитела IgА и IgG изотипов, однако они не превосходят по своему
диагностическому значению
АЦЦП2
[3,31,34,56,92,119,142,147,201,207].
Кроме этого, G. Lakos и соавт. [118], сравнив ДЧ и ДС АЦЦП IgA, IgG и IgM
изотипов при РА, продемонстрировали преимущество определения именно
IgG АЦЦП2. Обобщенный анализ результатов выявления АЦЦП при
различных РЗ показал более высокую ДС данного маркера при диагностике
РА по сравнению с IgМ РФ [26,235]. АЦЦП выявлялись при системной
склеродермии не более чем у 3% больных, при васкулитах, реактивном
артрите и синдроме Шёгрена процент обнаружения колебался от 1% до 8%
[26].
Отрицательные
результаты
определения
АЦЦП
могут
играть
существенную роль в дифференциальной диагностике РА с системной
красной
волчанкой
(при
наличии
эрозивного
полиартрита
и
серопозитивности по IgМ РФ), а также с ревматической полимиалгией
(табл.5) [135,178].
При инфекционных заболеваниях (туберкулез, вирусный гепатит,
иерсиниоз, инфекционный эндокардит) позитивными по АЦЦП являются не
26
более 2% пациентов. Показано, что АЦЦП можно использовать для
дифференциальной диагностики РА и полиартропатии, связанной с
гепатитом С [44].
Во многих исследованиях отмечено выявление АЦЦП задолго до
появления первых симптомов РА. Так при исследовании сывороток здоровых
Таблица 5.
Встречаемость АЦЦП при различных ревматических заболеваниях
АЦЦП1
АЦЦП2
Заболевание
n
АЦЦП (+)
n
АЦЦП (+)
Системная красная волчанка
Синдром Шегрена
Гранулематоз Вегенера
Анкилозирующий спондилит
Псориатический артрит
Ревматическая полимиалгия
89
39
0
147
48
0
2 (2%)
1 (3%)
0
2 (1%)
1 (2%)
0
567
521
67
181
424
49
49 (9%)
27 (5%)
1 (1%)
5 (3%)
36 (8%)
0
лиц, у которых впоследствии развился РА, чувствительность АЦЦП2 за 9 лет
до появления первых клинических признаков заболевания составляла 4%, а
за 1,5 года - уже 25% при неизменно высокой специфичности (98%) [167].
Кроме этого через год наблюдения за пациентами с недифференцированным
артритом (НА) РА развился у 75% положительных по АЦЦП больных, а еще
через 3 года у 93% [225]. При НА, длительностью < 9,5 месяцев как АЦЦП1
так и АЦЦП2 позитивными уже в начале наблюдения были 23% больных. На
момент постановки диагноза РА эти антитела были обнаружены уже у 51%
(АЦЦП2) и 46% (АЦЦП1) обследованных [26]. Отношение риска (ОР)
развития РА
составляет 15,9 у здоровых лиц и 37,8 у больных с НА
[144,170].
АЦЦП могут являться прогностическим маркером тяжести течения РА.
ПЦПР и ПЦОР данных антител при прогнозировании тяжелого эрозивного
поражения суставов, составляют 63-88% и 58-90% соответственно, что
превышает таковые для РФ, СОЭ и СРБ [8,80,109]. Активно обсуждается
27
роль АЦЦП как предиктора развития более выраженной степени суставной
деструкции и гораздо более тяжелой клинической картины заболевания, при
этом доказано, что его прогностическая ценность в отношении развития
тяжелого эрозивного процесса значительно возрастает при
совместном
определении c SE HLA DRB1*0101, 0104, 0404 [66,252]. Комбинированное
определение АЦЦП2
и РФ является оптимальным для прогнозирования
характера течения РА в группе пациентов с ранним синовитом [252].
В настоящее время IgM РФ и АЦЦП рассматривают как две различные
системы аутоантител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных
субтипа РА (АЦЦП+ - позитивный и АЦЦП- - негативный), отличающихся по
молекулярным механизмам патогенеза, тяжести течения и подходам к
проводимой терапии [16,59,114,195,215,218]. АЦЦП – более стабильный
серологический маркер РА по сравнению с IgM РФ, реже подвергается
сероконверсии в течение заболевания и не зависит от возраста, тогда как
частота определения IgM РФ у здоровых лиц увеличивается с возрастом,
достигая 10-30% [16,215]. Повышение концентрации IgM РФ достоверно
коррелирует с острофазовыми показателями (СОЭ, СРБ) и в большей степени
отражает активность воспаления, чем АЦЦП [215]. На доклинической стадии
РА АЦЦП можно обнаружить в сыворотках пациентов за 14 лет до первых
симптомов РА, что на 4-5 лет предшествует появлению РФ [144].
Серопозитивность по АЦЦП является важным предиктором развития РА у
больных ранним недифференцированным артритом в течение 1-3 лет от
начала заболевания (ОР: 19,8-37,8) [26,221]; сопровождается ускоренной
рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов [221] и
тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым
развитием коморбидных
состояний, в частности,
кардиоваскулярных
осложнений [114]. В биоптатах синовиальной ткани у АЦЦП+ больных РА
отмечено
образование
значительного
количества
воспалительных
инфильтратов, очагов лимфонеогенеза и зародышевых центров [221]. Cинтез
АЦЦП ассоциируется с определенными генетическими маркерами (HLA-
28
DRВ1, PTPN 22, PAD14, TRAF1-C5, STAT4, OLIG3-AIP3) и факторами
внешней среды (курение и др.) [114,221]. Имеются данные, что АЦЦП+
больные РА характеризуются более эффективным ответом на лечение
моноклональными антителами к мембранному CD20 антигену В-клеток
(ритуксимаб) и метотрексатом, в то время как АЦЦП- больные лучше
отвечают на применение ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α)
[84,221].
Таким образом, определение АЦЦП может быть очень полезно для
диагностики
раннего
дифференциальной
РА,
диагностики
диагностики
РА
с
серонегативного
другими
РА,
ревматическими
заболеваниями и прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов.
Совместное определение АЦЦП и РФ и позволяет осуществлять диагностику
РА на ранних стадиях, что важно для своевременного назначения более
агрессивной базисной противоревматической терапии.
При диагностике РА АМЦВ проявляют достаточно высокие параметры
клинической информативности (ДЧ: 69,5-82%; ДС: 91-97%; ППК: ≈0,8)
[13,28,65,217]. При раннем РА АМЦВ проявляют меньшую ДС (67%), чем
при развернутом, демонстрируя сходную ДЧ (71%) [13,125,211,224]. В ряде
исследований
отмечена
взаимосвязь
содержания
АМЦВ
с
СОЭ
и
количеством припухших суставов [108,131,243]. Различные авторы приводят
противоречивые данные о взаимосвязи уровня АМЦВ с
активностью
заболевания. Bang и соавт. на небольшой выборке пациентов обнаружили
корреляционную зависимость между концентрацией АМЦВ и DAS28
(r=0,404), в то время как Ursum и соавт. не обнаружили подобной
взаимосвязи
[27,45,167,170,173,217,225,226].
Zimmermann
и
соавт.
описывают ассоциацию уровня АМЦВ и активности заболевания только у
пациентов с DAS28>5 [256]. Кроме этого показано, что АМЦВ/АЦВ могут
являться лучшим, чем АЦЦП, предиктором развития тяжелой суставной
деструкции [43,131,172]. Отмечено, что одновременный учет результатов
29
тестирования АМЦВ, АЦЦП и IgМ РФ сопровождается увеличением ДЧ до
78% - 100% [13,28,65,217].
При диагностике РА АКА демонстрируют высокую ДС (95-97%) при
посредственной ДЧ (36-59%) [103,250]. Во всех исследованиях отмечается
связь
между
позитивностью
по
АКА
тяжестью
заболевания
и
выраженностью суставной деструкции [83,154]. Позитивность по АКА не
ассоцируется с наличием HLA-DR4, что характеризует его как потенциально
независимый диагностический и прогностический маркер РА [165]. Кроме
этого, определение АКА может являться полезным серологическим тестом
для дифференциальной диагностики РА с полиартропатией, связанной с
гепатитом С [127].
Таким образом, характерной особенностью РА как системного
аутоиммунного заболевания является гиперпродукция широкого спектра
органонеспецифических
антител,
среди
которых
наиболее
важное
клиническое значение имеют РФ и АЦБ. Положительные результаты
тестирования этих аутоантител в сыворотке крови входят в число
диагностических критериев РА, применяются для оценки течения и прогноза
заболевания, служат предикторами развития РА на ранней (доклинической)
стадии патологического процесса. По данным литературы, АЦБ (АЦЦП и
АМЦВ) обладают большей специфичностью для диагностики РА, чем IgM
РФ. В настоящее время IgM РФ и АЦБ рассматривают как различные
системы аутоантител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных
субтипа РА (АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный), отличающихся по
молекулярным механизмам патогенеза, тяжести течения и подходам к
проводимой терапии. АЦБ-позитивный РА ассоциируется с определенными
генетическими маркерами и внешними факторами (курение, инфекция и др.),
характеризуется
деструктивного
ускоренной
поражения
рентгенологической
суставов,
тяжелым
течением
прогрессией
болезни
с
повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных
состояний. В настоящее время для определения АЦБ используются
30
различные методы иммунного анализа (ИФА, ЭХЛ, НРИФ, ИХА), однако
результаты
изучения
их
клинической
информативности
достаточно
противоречивы, что связано с недостаточной стандартизацией и различиями
в методических аспектах тестирования данных аутоантител.
31
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая клиническая характеристика больных
Обследовано 993 пациента с достоверным диагнозом РА, в том числе
102 – с ранней стадией РА (длительность заболевания < 6 месяцев) и 891- с
развернутой
стадией
РА
(длительность
заболевания
>
6
месяцев),
наблюдавшихся в ФГБНУ НИИР им.В.А.Насоновой в период с 2010 по 2012
год. Диагноз РА основывался на классификационных критериях АCR 1987 г.
и ACR/EULAR 2010 г.[18,22] (табл.6). Среди пациентов с ранним РА
преобладали IgM РФ- (66,7, p=0,0001), АЦЦП- (57%, p=0,047) и АКА- (62,5,
p=0,02) позитивные больные с II рентгенологической стадией (72%,
p=0,0001),
I
функциональным
классом
(73,5%,
p=0,0001),
низкой
активностью заболевания по DAS28 (75,5%, p=0,0001). Все больные
получали различные базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и
глюкокортикоиды (ГК). Основную часть пациентов с РА составляли лица
женского пола, среднего возраста, серопозитивные по IgM РФ (67%,
p=0,0001),
АЦЦП
(73%,
p=0,0001),
АМЦВ
(85%,
p=0,0001),
функциональным классом заболевания (65%, p=0,0001),
с
II
получавшие
различные БПВП и ГК. Внесуставные проявления (ревматоидные узелки,
васкулит, полинейропатия, синдром Шегрена, генерализованная амиотрофия,
анемия, поражение глаз, конституциональные изменения - снижение веса,
лихорадка) наблюдались у 16% больных РА. Группу сравнения (n=616)
составили: 27 пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), 15 - с
синдромом Шегрена (СШ), 25 - с анкилозирующим спондилоартритом (АС),
33 - с остеоартритом (ОА), 20 - с OVERLAP синдромом, 9 - с подагрическим
артритом (ПА), 22 - с псориатическим артритом (ПCА), 168 - с
недифференцированным
артритом
(НА)
и
297
здоровых
доноров,
сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными (табл.6).
32
Таблица 6.
Клинико-иммунологическая характеристика больных РА
Показатель
рРА
(<6 мес)
n
102
Пол (ж/м)
79/23
Средний возраст (годы)
51 (41-62)
Длительность РА (мес.)
4 (2,5-6)
Рентг. стадия (Стейнброкер, модиф.) n (%)
I
29 (28)
II
73 (72)
III
0
IV
0
Функциональный класс n (%)
I
75 (73,5)
II
27 (26,5)
III
0
IV
0
Системные проявления
0
Активность заболевания
DAS 28,баллы
5,1 (4,1-5,9)
Ремисcия (DAS28<2,6)
25 (24,5)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
77 (75,5)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
0
Высокая (DAS28>5,1)
0
ЧПС
10 (8-18)
ЧБС
15 (10-28,5)
СОЭ,(мм/ч), Ме (ИР)
31 (22-41)
СРБ, (мг/л), Ме (ИР)
9,5 (3,4-32,9)
IgM РФ (n)
102
IgM РФ (МЕ/мл), Ме (ИР)
39 (5-137)
IgM РФ+
68 (67)
IgM РФ высокопозитивные
54 (53)
IgM РФ низкопозитивные
14 (14)
IgM РФ34 (33)
IgA РФ (n)
21
IgA РФ (МЕ/мл), Ме (ИР)
27 (19-80)
IgA РФ+
14 (67)
IgA РФ высокопозитивные
6 (29)
IgA РФ низкопозитивные
8 (38)
IgA РФ7 (33)
РА
(>6мес)
891
733/158
51 (43-56)
96 (36-192)
Группа
сравнения
319
240/79
44 (31-53)
-
Здоровые
доноры
297
222/75
42 (32-49)
-
19 (2,1)
306 (34,3)
289 (32,4)
277 (31)
-
-
232 (26)
578 (65)
75 (8,4)
6 (0,6)
146 (16)
-
-
5,2 (3,8-6)
53 (6)
71 (8)
306 (34)
461 (52)
7,5 (3-14)
14 (7-23)
30 (16-45)
10(3,1-28,7)
891
49 (9,5-200)
588(66)
463(52)
125(14)
303(34)
105
142(25-388)
87 (83)
65 (62)
22 (21)
18 (17)
2,8 (0,8-10,3)
319
0,0 (0,0-14,3)
77(24)
43 (13,5)
34(10,5)
242(76)
85
0,1 (0,1-0,1)
13 (15)
8 (9)
5 (6)
72 (85)
0,6 (0,2-1,9)
297
0,1 (0,0-0,6)
10(3,5)
4(1,5)
6(2)
287(96,5)
35
0,1 (0,1-0,1)
0
0
0
35 (100)
33
Продолжение табл. 6.
Показатель
АЦЦП ,n
АЦЦП (Ед/мл), Ме (ИР)
АЦЦП+
АЦЦП высокопозитивные
АЦЦП низкопозитивные
АЦЦПАМЦВ, n
АМЦВ (Ед/мл),
Ме (ИР)
АМЦВ+
АМЦВ высокопозитивные
АМЦВ низкопозитивные
АМЦВАКА, n
АКА позитивные
АКА негативные
рРА
(<6 мес)
102
36 (0,5-100)
58 (57)
53 (52)
5 (5)
44 (43)
62
68,5
(1-692)
43 (69)
31 (50)
12 (19)
19 (31)
32
12 (37,5)
20 (62,5)
РА
(>6мес)
891
100 (4-100)
649 (73)
597 (67)
52 (6)
242 (27)
349
273
(40,7-973)
297 (85)
245 (70)
52 (15)
52 (15)
46
13 (41)
33 (59)
Группа
сравнения
319
0,8 (0,4-1,5)
51 (16)
42 (13)
9 (3)
268 (49)
132
1,2
(0,3-19,3)
32 (24)
7 (5)
25 (19)
100 (76)
52
15 (29)
37 (71)
Здоровые
доноры
297
0,1 (0,1-0,6)
6 (2)
5 (1,7)
1 (0,3)
291 (98)
52
0,3
(0,2-11,2)
3 (6)
0
3 (6)
49 (94)
28
7 (25)
21 (75)
2.2. Методы исследования
Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и
инструментальное обследование с использованием стандартных методов,
применяемых в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой”.
Клиническое исследование суставов включало стандартные методы
подсчета числа болезненных и припухших суставов [11]. Для количественной
оценки активности РА использовался модифицированный индекс DAS28
(Disease Activity Score 28) [160], основанный на подсчете числа болезненных
(ЧБС)
и
припухших
(ЧПС)
суставов
из
28
(плечевые,
локтевые,
лучезапястные, 1-5 пястно-фаланговые, 2-5 проксимальные межфаланговые и
коленные), общей оценке состояния здоровья пациентом (ОСЗП) по 100миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и определении СОЭ.
Вычисление DAS28 проводилось в баллах (от 0 до 9,4) по формуле:
DAS28=0,56ЧБС28+0,28ЧПС28+0,70ln(СОЭ)+0,014ОСЗП.
Активность болезни классифицировалась следующим образом: ремиссия
34
(DAS28 ≤2,6), низкая (2,6<DAS28 ≤3,2), средняя (3,2<DAS28 ≤5,1), высокая
(>5,1).Функциональный статус пациентов оценивался по Стэнфордскому
опроснику состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire) [81].
Рентгенография
суставов
проводилась
в
рентгенологическом
отделении ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой (руководитель д.м.н. Смирнов
А.В.). Рентгенологическую стадию РА устанавливали по классификации
Стейнброкера (1949г) [199]. Для подсчета эрозий и оценки сужения
суставных щелей в суставах кистей и дистальных отделов стоп использовали
метод Шарпа в модификации van der Heijde [6,223].
Иммунологические
клинической
исследования
иммунологии
и
проводились
молекулярной
в
биологии
лаборатории
ревматических
заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой (руководитель – д.м.н.
Александрова Е.Н.).
Кровь из локтевой вены в количестве 9 мл собирали в вакуумную
пробирку S-Monovette («Sarstedt», Германия) с добавлением геля для
активации свертывания крови. Пробирку с кровью оставляли на 30 минут
при комнатной температуре в вертикальном положении для образования
сгустка, затем центрифугировали 15 минут при 1100 – 1300 g с охлаждением
до 40С. После центрифугирования сыворотку крови собирали, перемешивали
и аликвотировали по 0,3 мл в микропробирки типа “эппендорф”. Все образцы
исследуемого биологического материала хранили при -700С. Интервал между
процедурой взятия крови и замораживанием образцов сывороток составлял
не более 30 минут.
2.2.1. Методика определения IgM РФ
Концентрацию
IgM
РФ
в
сыворотке
крови
измеряли
иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на анализаторе
BN ProSpec (“Siemens”, ФРГ) с использованием реагентов N Latex RF Kit
35
(“Siemens”, ФРГ). Чувствительность определения IgМ РФ равнялась 9,5
МЕ/мл. (рис.5). Верхняя граница нормы составляла 15 МЕ/мл.
Рисунок 5. Калибровочная кривая для определения IgM РФ методом
иммунонефелометрии.
2.2.2. Методика определения IgA РФ
Количественное определение IgA РФ в СК проводилось методом ИФА
с использованием коммерческого набора реагентов Rheumatoid Factor IgA
(“ORGENTEC Diagnostika”, ФРГ) согласно инструкции фирмы-изготовителя.
Чувствительность определения IgA РФ равнялась 0,1 ЕД/мл. Верхняя
граница нормы составляла 20 ЕД/мл (рис.6).
.
Рисунок 6. Калибровочная кривая для определения IgA РФ методом ИФА.
2.2.3. Методы определения АЦЦП
Иммуноферментный анализ
36
Количественное определение АЦЦП в сыворотке крови проводилось
методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-CCP
(“Axis-Shield”, Великобритания) согласно инструкции фирмы-изготовителя.
Чувствительность ИФМ определения АЦЦП равнялась 0,1 ЕД/мл (рис.7).
Верхняя граница нормы составляла 5 ЕД/мл.
Рисунок 7. Калибровочная кривая для определения АЦЦП методом ИФА.
Электрохемилюминесцентный анализ
Сывороточную концентрацию АЦЦП измеряли ЭХЛ – методом на
автоматическом
анализаторе
“Cobas
e
411”
(“Roche”
Швейцария).
Чувствительность ЭХЛ определения AЦЦП равнялась 7 ЕД/мл. Верхняя
граница нормы по данным производителя - 17 Ед/мл. Исследование АЦЦП с
помощью метода ЭХЛ использовалось для сравнения диагностической
ценности различных методов определения АЦБ.
Иммунохроматографический анализ
Качественное определение АЦЦП методом сухой хроматографии на
основе коллоидного золота проводили c использованием сухих тест-полосок
“CCPoint” фирмы “Euro-Diagnostica” (Швеция) согласно инструкции фирмыизготовителя. Исследование АЦЦП с помощью метода ИХА использовалось
для сравнения диагностической ценности различных методов определения
АЦБ.
2.2.4. Методика определения АМЦВ
37
Количественное определение АМЦВ в сыворотке крови проводилось
методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов “AntiMCV” (“ORGENTEC Diagnostika”, ФРГ) согласно инструкции фирмыизготовителя. Чувствительность ИФМ определения AМЦВ равнялась 0,1
ЕД/мл. Верхняя граница нормы составляла 20 ЕД/мл (рис.8). ИФА АМЦВ
использовался в качестве основного метода определения АМЦВ для
выполнения целей и задач диссертационной работы.
Рисунок 8.Калибровочная кривая для определения АМЦВ методом ИФА.
Иммунохроматографический метод.
Качественное определение АМЦВ методом сухой хроматографии на
основе коллоидного золота проводили c использованием сухих тест-полосок
“Rheumachek” фирмы “Orgentec” (ФРГ) согласно инструкции фирмыизготовителя. Исследование АМЦВ с помощью метода ИХА использовалось
для сравнения диагностической ценности различных методов определения
АЦБ.
2.2.5. Методика определения АКА
Качественное определение АКА в сыворотке крови проводилось
методом непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием
коммерческого набора реагентов Immuno Glo, Anti-Keratin Antibody IFA
(“IMMCO Diagnostics”, США) согласно инструкции фирмы-изготовителя.
38
Результаты считались положительными при наличии свечения АКА в титре
1:10 (рис.9).
Рисунок 9. АКА при определении методом НРИФ
2.2.6. Методы оценки клинической информативности
определения АЦБ
Оценка клинической информативности определения биомаркеров РА
осуществлялась
путем
расчета
операционных
характеристик
теста:
диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности
(ДС),
отношения
правдоподобия
положительного
и
отрицательного
результатов (ОППР и ОПОР) (табл. 7) [15].
Таблица 7.
Параметры оценки диагностической точности лабораторного теста
Параметры
Болезнь присутствует
Болезнь отсутствует
Результат
a – истинно
b-
положительный
положительный
ложноположительный
Результат
c–
d – истинно
отрицательный
ложноотрицательный
отрицательный
ДЧ
a/(a+c)
ДС
d/(b+d)
ОППР
a/(a+c)/b/(b+d)
ОПОР
c/(a+c)/d/(b+d)
39
Согласно рекомендациям ACR наиболее полезными для диагностики
РА считались лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2; полезными – с
ОППР>2 и ≤5, ОПОР>0,2 и ≤0,5; не имеющими пользы - с ОППР≤2 и
ОПОР>0,5
[94].
Для
анализа
диагностической
эффективности
(ДЭ)
лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая
(ROC-кривая), отражающая зависимость частоты истинно положительных
результатов
(чувствительность)
от
частоты
ложноположительных
результатов (1-специфичность). Диагностическая ценность лабораторного
теста определялась тем, насколько высоко лежит его ROC-кривая. Для
оценки ROC-кривых вычислялась площадь под кривой (AUC), варьирующая
от
0,5
(отсутствие
диагностической
эффективности
теста)
до
1,0
(максимальная эффективность теста) [257].
2.2.7. Методы статистической обработки результатов исследования
Обработка
результатов
параметрического
и
включала
непараметрического
распределения
анализируемых
встречаемости
для
общепринятые
анализа.
показателей
дискретных
переменных
Для
описания
рассчитывали
или
методы
частоты
параметры
для
непрерывных, используя стандартное представление M±m, где M – среднее
арифметическое, а m – статистическая погрешность его определения
(среднеквадратичное отклонение среднего по группе) [4], а также другие
параметры, включая процентили. Для поверки корректности использования
методов параметрической статистики анализировали формы распределения
переменных.
В
случае
их
некомпактности
(с
целью
исключения
погрешностей при расчете достоверности различий средних по группам)
использовали аналогичные методы непараметрической статистики, т.е.
проводили сравнение не исходных значений переменных, а их рангов.
При сравнении параметров с нормальным распределением применялся
парный t-тест для независимых выборок. Для параметров, распределение
40
которых отличалось от нормального, при сравнении двух
групп
использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп –
критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с
интерквартильным размахом (ИР, 25-й - 75-й процентили). Для измерения
степени согласованности
результатов определения АЦБ различными
методами/тест-системами использовался коэффициент каппа (æ) Коэна [57].
Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия
считались достоверными при p<0,05.
Прогноз значений одной переменной по другим проводили при
помощи метода многомерной
линейной регрессии (многофакторного
анализа), при котором прогноз показателя  по показателям 1…n
n
осуществляется в виде  прогноз  с   bk  k . Коэффициенты bk в приведенных
k 1
таблицах
называются
нестандартизованными
коэффициентами.
Для
сравнительного анализа вклада факторов в прогностическую модель
приведены
также
таблицы
определяемых как  k  bk 
стандартизованных
коэффициентов
k,
 ( )
, а также статистическая достоверность p их
 ( k )
отличия от нуля. Клиническую значимость полученного прогностического
правила определяли при помощи построения ROC-кривой.
41
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клиническая информативность различных методов
определения антител к цитруллинированным белкам при
ревматоидном артрите
Обследовано 144 пациента с РА (106 жен/38 муж.) в возрасте 51 (42-57)
лет, длительностью заболевания 90 (30-192) месяцев, DAS28 5,2 (3,9-6,0).
Группу сравнения (n=73) составили 14 пациентов с системной красной
волчанкой (СКВ), 11 - с остеоартрозом (ОА), 8 - с псориатическим артритом
(ПСА), 11 - с OVERLAP-синдромом, 10 - с анкилозирующим спондилитом
(АС) и 19 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с
обследованными больными.
При определении методами ИФА и ЭХЛ уровни и частота выявления
АЦБ у больных РА достоверно превышали таковые у пациентов с СКВ, ОА,
OVERLAP-синдромом, ПСА, АС и здоровых доноров (p<0,05) (табл. 8).
При сравнении клинической информативности различных методов
определения АЦБ при РА, наилучшей ДЧ (83%-85%) обладал метод ИХА
(табл.8). Крайне низкую ДЧ (22%) показало исследование АКА с помощью
НРИФ. Наибольшую ДС (94%) при определении АЦБ продемонстрировал
метод ЭХЛ, для ИФА данный показатель колебался в рамках 67%-94%. Все
тесты, исключая НРИФ показали возможность достижения высоких (ИФА
«DIASTAT» - 12,1, ЭХЛ – 12,0) и умеренных (ИХА «Аnti-CCP»-8,5) рангов
ОППР. Ранги ОПОР для ИФА и ЭХЛ методов определения АЦБ
соответствовали “низкому, но в ряде случаев полезному” диагностическому
значению (0,3), а для ИХА – “умеренному” (0,2). Согласно рекомендациям
АCR все представленные методы соответствуют категории “полезных” для
диагностики РА [17]. При оценке ППК большинство методов/тест-систем,
использовавшихся для измерения АЦБ за исключением НРИФ (0,47) и ИХА
“Rheumachek” (0,57), показали достаточно высокую диагностическую
Таблица 8.
Уровни/частота выявления АЦБ у пациентов с РА, другими РЗ и здоровых доноров
Метод
ИФА
Bindazyme
Anti-CCP
anti-CCP
Наименование
DIASTAT
Изготовитель
Axis-Shield
Euroimmun
Binding Site
Ед/мл
Ед/мл
ЭХЛ
Anti-MCV
ИХА
A-CCP
CCPoint
Orgentec
Roche
Ед/мл
Ед/мл
Ед/мл
Rheumachek
НРИФ
Anti-Keratin
Antibody IFA
Orgentec
IMMCO
n(%)
95
(83)
n(%)
32
(22)
Единицы измерения
РА
(n=144)
СКВ (n=14)
100
(15,2-200)
33,75
(1,2-200,0)
37,4
(7,9-1334,1)
164,8
(29,7-722,8)
16,5
(7-445,3)
EuroDiagnostica
n(%)
97
(85)
0,7 (0,5-1,0)
1,8 (1,2-2,2)
2,3(0,8-18,9)
0,5 (0,1-27,1)
7,0 (7,0-7,0)
2(14)
11(80)
2(11)
ОА (n=11)
0,8 (0,6-1,1)
1,7 (1,4-1,8)
4,5 (1,8-12,7)
9,0 (0,7-22,6)
7,0 (7,0-7,0)
0(0)
9(80)
4(36)
ПСА (n=8)
OVERLAP
(n=11)
0,9 (0,8-1,0)
1,4
(1,2-51,0)
1,4 (1,1-1,5)
2,6
(2,2-3,6)
0,5 (0,4-0,7)
17,3
(6,5-28,5)
0,3 (0,2-0,5)
17,2
(6,7-38,0)
7,0(7,0-7,0)
7,0
(7,0-18,0)
0(0)
4
(40)
2(20)
4
(40)
0(0)
4
(40)
АС (n=10)
0,8 (0,6-0,9)
1,6 (1,3-1,9)
2,3 (0,7-8,9)
18,2(2,3-44,0)
7,0 (7,0-7,0)
0(0)
5(50)
3 (30)
0,6
(0,3-0,8)
0,8
(0,6-1,2)
2,9
(1,3-5,6)
1,7
(1,3-2,2)
12,3
(0,9-17,8)
3,5
(0,7-15,5)
3,5
(0,9-7,9)
4,3
(0,4-25,3)
7,0
(7,0-8,2)
7,0
(7,0-7,0)
2
(9)
8
(11)
5
(26)
36
(49)
4
(21)
17
(23)
Здоровые доноры
(n=19)
Группа сравнения в
целом (n=73)
43
эффективность при РА (0,71-0,97); максимальное значение данного
параметра продемонстрировал метод ЭХЛ (0,97) (табл. 9).
Таблица 9.
Показатели клинической информативности методов/тест-систем,
использующихся для определения АЦБ
Метод
ИФА
ЭХЛ
Euroimun
71
Bindazym
e antiCCP
Binding
Site
78
Orgentec
79
94
87
81
ОППР
12,1
5,3
ОПОР
0,3
ППК
0,93
Наименование
DIASTAT
AntiCCP
Изготовитель
ДЧ %
AxisShield
73
ДС %
AntiMCV
ACCP
ИХА
CCPoint
НРИФ
Rhe- Anti-Kerauma- tin Antibody
chek
IFA
Orge
IMMCO
-ntec
83
22
72
EuroDiagnostia
85
67
94
89
51
77
4,1
2,4
12
8,5
2,7
0,95
0,3
0,3
0,3
0,3
0,2
0,2
1,0
0,71
0,9
0,86
0,97
0,87
0,57
0,47
Roche
При определении АЦБ согласованность результатов (æ), полученных
методами ИФА и ЭХЛ, была “хорошей” либо “высокой”, согласованность
ИХА с ИФА и ЭХЛ колебалась от “слабой” до “высокой”. НРИФ показал
“слабую” согласованность с другим методами определения АЦБ (табл. 10).
При РА частота одновременного обнаружения АЦБ и IgM РФ
колебалась от 87,5% (Anti-CCP) до 95% (Anti-MCV), ИХА от 75% (CCPoint)
до 80% (Rheumachek), методом ЭХЛ - составила 92%, НРИФ – 36%. В группе
пациентов с отрицательными результатами определения IgM РФ данные
антитела обнаруживались методами: ИФА от 31% (DIASTAT, Anti-CCP)
до42% (Anti-MCV); ИХА от 19% (CCPoint) до 60% (Rheumachek); ЭХЛ в 23%
и НРИФ в 19% случаев (табл. 11).
Таким образом, методы выявления АЦБ с использованием ИФА, ЭХЛ
и ИХА относятся к категории «полезных» тестов для диагностики РА. Среди
тест-систем для определения АЦЦП наилучшей клинической -CCP” (ЭХЛ),
имеющие самые высокие показатели ДС (94%), ОППР (12,0-12,1) и ППК
44
Таблица 10.
Степень согласованности (æ) методов определения АЦБ (n=217)
метод
ИФА
Наименование
(изготовитель)
DIASTAT
(Axis-Shield)
ИФА Bindazyme anti-CCP
(Binding Site)
Anti-MCV
(Orgentec)
A-CCP
ЭХЛ
(Roche)
CCPoint
(Euro-Diagnostica)
ИХА
Rheumachek
(Orgentec)
Anti-Keratin
НРИФ
Antibody IFA
IMMCO
ИНМ
IgM РФ
(Siemens)
Anti-CCP
DIASTAT
Bindazyme
anti-CCP
(Euroimmun) (AxisShield) (Bindin-Site)
AntiMCV
(Orgentec)
ЭХЛ
ИХА
НРИФ
ACCP
(Roche)
CCPoint
Rheumachek
(EuroDiagnostica) (Orgentec)
Anti-Keratin
Antibody IFA
(IMMCO)
0,8
0,7
0,8
0,5
0,5
0,6
0,85
1
0,8
0,5
1
0,8
0,5
0,3
0,8
0,1
0,8
0,1
0,4
0,1
0,1
0,03
0,01
0,1
0,4
0,15
0,03
0,2
0,6
0,8
0,7
0,4
0,8
0,3
0,1
0,01
45
Таблица 11.
Позитивность по АЦБ (%) определяемых различными методами/тестсистемами в зависимости от обнаружения по IgM РФ
Название тест-системы
Метод
(производитель)
ИФА
ЭХЛ
ИХА
НРИФ
DIASTAT (Axis-Shield)
Anti-CCP (Euroimmun)
Bindazyme anti-CCP
(Binding Site)
Anti-MCV (Orgentec)
A-CCP (Roche)
CCPoint
(Euro-Diagnostica)
Rheumachek (Orgentec)
Anti-Keratin Antibody
IFA (IMMCO)
IgM РФ+
(n=102)
АЦБ+
АЦБ92
8
87,5
12,5
IgM РФ(n=42)
АЦБ+
АЦБ31
69
31
69
94
6
42
58
95
92
5
8
46
23
54
77
75
25
19
81
80
20
60
40
36
64
19
81
(0,93-0,97). Определение АКА с помощью НРИФ является неэффективным
тестом для диагностики РА. Полуколичественный ИХА АМЦВ (Rheumachek)
несмотря на высокую ДЧ (83%) и удовлетворительные показатели ОППР
(2,7) и ОПОР (0,2), обладает низкой ДС (51%) и ППК (0,57), вследствие чего
может использоваться преимущественно в качестве скринингового экспресстеста с обязательным подтверждением результатов методами ИФА и ЭХЛ.
3.2. Ревматоидные факторы
3.2.1. IgM ревматоидный фактор
Обследовано 993 пациента из них: 102 с ранним РА, (длительность <6
месяцев; 79 женщин и 23 мужчины; возраст: 51; 41-62 лет), 891 – с
развернутым РА (длительность >6 месяцев; 733 женщины и 158 мужчин;
возраст: 51; 43-56 лет). Статистически значимых различий по уровню IgМ
46
РФ между группами больных ранним РА и развернутым РА не обнаружено
(табл.12).
Таблица 12.
Концентрация IgМ РФ (МЕ/мл) в сыворотках больных РА и лиц составивших
контрольную группу
Группы обследованных
n
IgМ РФ, Ме (ИР)
Раннний РА (<6 мес.)
102
39 (5-137) *•†
Ранний РА (>6 мес.)
891
49 (9,5-200) *•†
Другие РЗ
НА
СКВ
СШ
АС
ОА
OVERLAP
ПА
ПСА
Здоровые доноры
Группа сравнения в целом
319
168
27
15
25
33
20
9
22
297
616
0 (0-14,3)
0 (0-19)
0 (0-0)
0 (0-0)
0 (0-0)
0 (0-0)
36 (5,25-262,0)
0 (0-0)
0 (0-0)
0 (0-0)
0,1 (0-17)
Примечание:* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-относительно
других РЗ, †- р<0,05 относительно группы сравнения в целом
Концентрация IgM РФ (МЕ/мл) при раннем РА [39(5-137)] превышала
таковую в группе сравнения [0,1(0,0-17), p=0,0001] и не зависела от пола и
возраста пациентов. Распределение концентрации IgM РФ по степеням
позитивности у больных ранним РА показано в таблице 13. Увеличение
сывороточной концентрации IgМ РФ (>15 МЕ/мл) отмечалось у 67%
больных ранним РА, 54% пациентов имели высокопозитивные результаты
определения данного показателя, 13% - низкопозитивные (табл.13). Группа
пациентов, серопозитивных по IgM РФ, достоверно отличалась от
серонегативных больных преобладанием пациентов с высокой активностью
заболевания по DAS28 (52% vs 32%; p=0,04), II-ым функциональным классом
заболевания (24,5% vs 0,0, p=0,0001), II рентгенологической стадией по
47
Стейнброкеру (79% vs 60%, p=0,02), более высокой концентрацией IgА РФ
[54,5(23,0-200,1) vs 19,3(18,6-19,4) Ед/мл, p=0,01], АЦЦП [100,0(9,1-100,0) vs
0,9(0,3-7,6) Ед/мл, p=0,0001] и АМЦВ [133,6(26,5-823,0) vs 4,3(0,3-30,5)
Ед/мл, p=0,0001]. В группе с высокопозитивными значениями IgM РФ в
отличие от низкопозитивных по данному показателю больных преобладали
пациенты с II рентгенологической стадией заболевания (40% vs 12%,
p=0,004). Среди пациентов позитивных по IgM РФ, по сравнению с
больными негативными по данному показателю чаще выявлялись IgA РФ
(19% vs 3%, p=0,01), АМЦВ (79% vs 40%, p=0,001) и АЦЦП (76% vs 26%,
p=0,0001), c преобладанием высокопозитивных значений АЦЦП (69%,
p=0,0001). АКА обнаруживались всего у 36% больных ранним РА,
серопозитивных по IgM РФ, и у 20% - серонегативных. При раннем РА,
отмечена корреляция сывороточного уровня IgM РФ с концентрацией СРБ
(p=0,03) и ЧПС (p=0,03) (табл.15). В целом, АЦБ обнаруживались
одновременно c IgM РФ в 3,6 раза чаще (85%) чем изолированно (23,5%,
p=0,001).
Концентрация IgM РФ (МЕ/мл) при развернутом РА [49(9,5-200)]
превышала таковую в группе сравнения [0,1(0,0-17), p=0,0001] и не зависела
от пола и возраста пациентов. Распределение концентрации IgM РФ по
степеням позитивности у больных развернутым РА показано в таблице14.
Увеличение сывороточной концентрации IgМ РФ (>15 МЕ/мл) отмечалось у
66% больных развернутым РА: 52% пациентов имели высокопозитивные
результаты определения данного показателя, 14% - низкопозитивные
(табл.14). У позитивных по IgM РФ пациентов, по сравнению с негативными,
выявлено более высокое содержание IgA РФ [263,3(100,7-500,0)1 vs
20,9(15,0-29,4) Ед/мл, p=0,0001], АЦЦП [100,0(50,5-200,0) vs 13,8(0,6-100,0)
Ед/мл., p=0,0001], АМЦВ [470,2(140,7-1000,0) vs 44,6(1,6-566,8) Ед/мл.,
p=0,0001], а также большее количество больных с высокой активностью по
DAS28 (45% vs 39%, p=0,04), III рентгенологической стадией (32% vs 25%,
48
p=0,015), II функциональным классом заболевания (56% vs 50%, p=0,04).
Высокопозитивные пациенты с развернутым РА отличались от низкопозиТаблица 13.
Характеристика больных ранним РА (n=102) в зависимости от содержания
IgM РФ в сыворотке крови
n(%)
Позитивные
>15,0
(МЕ/мл)
68 (67)
Высокопозитивные
>45,0 (МЕ/мл)
54(54)
Низкопозитивные >15,0≤45,0
(МЕ/мл)
14(13)
Негативные <15,0
(МЕ/мл)
34(33)
Концентрация
(МЕ/мл)
Возраст (годы)
106,2
(34,1-290,7)
49(41-61)
142,5
(90,7-469,5)
51(40-61)
26,2
(18,3-33,2)
49(42-59)
0
(0-5)
53(44-67)
Пол (ж/м)
53/15
43/11
11/3
26/8
Длительность (мес.)
4 (3-5)
4,5 (2,75-5,5)
3 (3-4)
4 (2-6)
ЧПС
15 (8-18)
16,5(12,5-19,5)1
8(5-15)
8(8-10)
ЧБС
19(10-27)
26,5(18-31)
11(8-19)
10(10-10)
5,3 (4,2-5,9)
5,5 (3,9-6,1)1
4,9 (4,3-5,6)
4,9 (4,1-5,9)
Ремиссия (DAS28<2,6)
4 (4)
4 (4)
0
2 (2)
Низкая
(2,6<DAS28<3,2)
Средняя
(DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
7
(7)
22
(21,5)
35 (34)1
5
(5)
17
(16,5)
28 (27,5)1
2
(2)
5
(5)
7 (6,5)
5
(5)
16
(15,5)
11 (11)
СОЭ, мм/ч
40 (31-60)
38 (27-41)
40 (31-60)
22 (10-33)
СРБ,
11,3
13,8
мг/л
(4,9-35,3)
(4,5-35,3)
Рентг. стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
9,4
(4,9-39,6)
7,6
(1,7-20,2)
Показатель
Активность заболевания
DAS 28, баллы
Степень активности,n(%)
I
15 (15)
13 (13)
2 (2)
14 (13,5)
II
53 (52)
41 (40)
12 (12)
20 (19,5)
Функциональный класс, n (%)
I, n (%)
43 (42)
32 (31)
11 (11)
34 (33,5)
II, n (%)
25 (24,5)
22 (21,5)
3 (3)
0(0)
54,5
(23,0-200,1)1
123,5
(24,8-234,1)1
26,8
(20,0-45,5)
19,3
(18,6-19,4)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл),
n=21
49
Продолжение табл.13.
Позитивные
Показатель
>15,0
(МЕ/мл)
АЦЦП
100,0
(Ед/мл)
(9,1-100,0)1
АМЦВ (Ед/мл),
133,6
n=62
(26,5-823,0)1
Степени позитивности аутоантител, n (%)
Высокопозитивные
>45,0 (МЕ/мл)
100,0
(29,3-141,8)1
403,4
(76,7-1000,0)1
Низкопозитивные>15,0≤45,0
(МЕ/мл)
62,4
(1,3-100,0)1
80,5
(18,6-468,1)1
Негативные<15,0
(МЕ/мл)
0,9
(0,3-7,6)
4,3
(0,3-30,5)
IgA РФ+ (n=14)
13 (62)
10 (48)
3 (14)
1 (5)
IgA РФ высокопозитивные (n=6)
IgA РФ низкопозитивные (n=8)
IgA РФ- (n=7)
6 (29)
6 (29)
0
0
7 (33)
4 (19)
2 (14)
1 (5)
4 (19)
0
4 (19)
3 (14)
АЦЦП+
52 (51)
42 (41)
10 (10)
9 (9)
АЦЦП
высокопозитивные
АЦЦП
низкопозитивные
АЦЦП-
47 (46)
37 (36)
10 (10)
7 (7)
5 (5)
5 (5)
0
2 (2)
16 (15,5)
12 (12)
4 (4)
25 (24,5)
АМЦВ+ (n=43)
33 (53)
27 (44)
6 (9)
10 (16)
АМЦВ высокопозитивные (n=31)
АМЦВ низкопозитивные (n=12)
АМЦВ- (n=19)
24 (39)
19 (31)
5 (8)
7 (11)
9 (15)
8 (13)
1 (2)
3 (5)
9 (15)
6 (9)
3 (6)
10 (16)
АКА+ (n=12)
9 (28)
6 (19)
3 (9)
3 (9)
АКА- (n=20)
13 (41)
11 (34)
3 (9)
7 (22)
АЦБ+
58 (57)
46 (45)
12 (12)
8 (8)
АЦБ-
10 (10)
8 (8)
2 (2)
26 (25)
Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой негативной по IgM РФ, n(%) –
указаны от общего количества пациентов.
тивных - увеличением СОЭ [31,5(20,0-50,0) vs 23(13-42) мм/ч, p=0,02],
повышенным уровнем СРБ [15,2(5,1-35,4) vs 8,3(2,9-20,4) мг/л, p=0,0002], IgA
РФ [276,7(113,9-500,0) vs 41,8(21,4-184,5) Ед/мл, p=0,04]; сниженным
содержанием АЦЦП [13,8(0,6-100,0) vs 98(3,3-100,0) Eд/мл, p=0,0001],
АМЦВ [44,6(1,6-566,8) vs 237(34,2-947,0) Ед/мл, p=0,0008] в сыворотке
крови, высокими значениями DAS28 [5,4(4,2-6.2) vs 4,6(3,8-5,7) p=0,04],
50
большим количеством лиц с: I (17% vs 0%, p=0,0001) и III (34% vs 26%,
p=0,03) рентгенологической стадией РА, III функциональным классом
заболевания(19% vs 7%, p=0,0001), наличием системных проявлений (42% vs
20%, p=0,0001). В группе с низкопозитивными значениями сывороточной
концентрации IgM РФ, по сравнению с больными с высокопозитивными
значениями, чаще встречались пациенты с IV стадией РА (41% vs 27%,
p=0,001) и I функциональным классом заболевания (37% vs 24%, p=0,002).
Среди пациентов, позитивных по IgM РФ по сравнению с серонегативным по
данному показателю больными, наиболее часто выявлялись IgA РФ (90% vs
60%, p=0,0004), АМЦВ (97% vs 59%, p=0,0001).) и АЦЦП (88% vs 38%,
p=0,0001) c преобладанием высокопозитивные концентраций данных аутоан-
Таблица 14.
Характеристика больных развернутым РА (n=891) в зависимости от
содержания IgM РФ в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>15,0
(МЕ/мл)
n (%)
588 (66)
Высокопозитивные
>45,0
(МЕ/мл)
463 (52)
Низкопозитивные
>15,0≤45,0
(МЕ/мл)
125 (14)
Концентрация
118,4
190,2
29,6
1,3
(МЕ/мл)
(49,2-324,2)
(81,6-407,5)
(21,6-37,1)
(0-9,5)
Возраст (годы)
50 (43-56)
50 (43-56)
50 (43-55)
51 (40-57)
Пол (ж/м)
493/95
387/76
106/19
254/49
Длительность
96
492
144
72
(мес.)
(36-192)
(36-180)
(144-300)
(28-180)
ЧПС
8 (3-14)
8 (3-15)
7 (3-12)
7 (3-11)
ЧБС
15 (7-24)
15 (7-24)1
15 (6-22)
12 (6-21)
5,2 (4,0-6,1)
5,4 (4,2-6,2)2
4,6 (3,8-5,7)
5,2 (3,6-6)
38 (4)
8 (1)
54 (6)
Негативные
<15,0 (МЕ/мл)
303 (34)
Активность заболевания
DAS 28, баллы
Степень активности, n(%)
Ремиссия
(DAS28<2,6)
46 (5)
51
Продолжение табл. 14.
Низкая
(2,6<DAS28<3,2)
Средняя
(DAS28=3,25,1)
Высокая (DAS28>5,1)
87 (10)
Высокопозитивные
>45,0
(МЕ/мл)
68 (8)
194 (22)
151 (17)
43 (5)
88 (10)
261 (29)
206 (23)
55 (6)
119 (13)
СОЭ, мм/ч
30 (18-49)
31,5 (20-50)2
23 (13-42)
30 (18-40)
СРБ,
13,4
15,2
мг/л
(4,4-32,3)
(5,1-35,4)1,2
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
8,3
(2,9-20,4)
6,2
(1,7-21,1)
Показатель
Позитивные
>15,0
(МЕ/мл)
Низкопозитивные
>15,0≤45,0
(МЕ/мл)
19 (2)
Негативные
<15,0 (МЕ/мл)
42 (5)
I
78 (9)
78 (9)
0
61 (7)
II
143 (16)
102 (11,5)
41 (4,5)
89 (10)
III
188 (21)
156 (17,5)
32 (3,5)
75 (8)
IV
179 (20)
127 (14)
52 (6)
78 (9)
Функциональный класс, n (%)
I
158 (18)
112 (12,5)
46 (5)
114 (13)
II
327 (36)
264 (29,5)
63 (7)
151 (17)
III
96 (11)
87 (10)
9 (1)
38 (4)
IV
7 (1)
0
7 (1)
0
Кол-во эрозий
16 (5-37)
17 (5-37)
8 (0-65)
3 (0-6)
Кол-во сужений
76(53-106)
76(53-106)
49(20-125)
65 (40-76)
103
(65-123)
193
(21,5)
57
(20-190)
25
(3)
68,5
(40-82)
54
(6)
263,3
276,7
(100,7-500,0)1 (113,9-500)1,2
100,0
13,8
41,8
(21,4-184,5)
98
20,9
(15,0-29,4)
13,8
(50,5-200,0)1
(0,6-100,0)1,2
(3,3-100,0)
(0,6-100,0)
АМЦВ
470,2
44,6
(Ед/мл)
(140,7-1000)1 (1,6-566,8)1,2
Степени позитивности аутоантител, n (%)
237
(34,2-947,0)
44,6
(1,6-566,8)
Счет Sharp-van der
100,5
Heijde
(58-123)
Системные
218
проявления (есть)
(24,5)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл),
n=105
АЦЦП
(Ед/мл)
IgA РФ+ (n=87)
72 (69)
71 (68)
1 (1)
15 (14)
IgA РФ высокопозитивные, n=65
62 (59)
62 (52)
0
3 (3)
52
Продолжение табл.14.
Позитивные
>15,0
(МЕ/мл)
Высокопозитивные
>45,0
(МЕ/мл)
Низкопозитивные
>15,0≤45,0
(МЕ/мл)
Негативные
<15,0 (МЕ/мл)
10 (10)
9 (9)
1 (1)
12 (1)
8 (8)
5 (5)
3 (3)
10 (9)
520 (58)
422 (47)
98 (11)
116 (13)
474 (53)
389 (43,5)
85 (9,5)
89 (10)
46 (5)
33 (3,5)
13 (1,5)
27 (3)
68 (8)
41 (5)
27 (3)
187 (21)
223 (64)
176 (50,5)
47 (13,5)
70 (20)
202 (58)
171 (49)
31 (9)
39 (11)
21 (6)
5 (1,5)
16 (4,5)
31 (9)
7 (2)
5 (1,5)
2 (0,5)
49 (14)
АКА+, n (%)
10 (22)
7 (15)
3 (6,5)1
2 (4,5)
АКА-
20 (43,5)1
17 (37)1,2
3 (6,5)1
14 (30)
АЦБ+
520 (58)1
422 (47)1,2
98 (11)
116 (13)
АЦБ-
474 (53)1
389 (43,5)1,2
85 (9,5)
89 (10)
Показатель
IgA РФ низкопозитивные, n=22
IgA РФ-, n=18
АЦЦП+
АЦЦП
высокопозитивные
АЦЦП
низкопозитивные
АЦЦПАМЦВ+
АМЦВ высокопозитивные
АМЦВ низкопозитивные
АМЦВ-, n (%)
Примечание:1-p<0,05 по сравнению с группой, негативной по IgM РФ, 2-p<0,05 по
сравнению с группой низкопозитивных значений определения IgM РФ, n(%) –
указаны от общего количества пациентов
тител (88%, p=0,0001 и 81% p=0,0001, соответственно). АКА обнаруживались
всего у 33% больных РА, серопозитивных по АЦЦП, и у 12,5% серонегативных.
При
развернутом
РА
отмечена
слабая
корреляция
содержания IgM РФ с СОЭ (p=0,0001), концентрацией СРБ (p=0,0001) и
наличием СП (p=0,0001) (табл.15). В целом, АЦБ обнаруживались
одновременно c IgM РФ (58%) в 4,4 раза чаще, чем изолированно (13%,
p=0,001) (табл.14).
53
Таблица 15.
Связь уровня IgM РФ с показателями активности и наличием системных
проявлений при РА
СОЭ СРБ ЧПС
ЧБС DAS28
СП
ранний РА
0,2
0,2*
0,6*
0,3
0,1
0,1
развернутый РА
0,2* 0,3*
0,1
0,1
0,1
0,3*
Примечание: ЧПС - число припухших суставов, ЧБС - число болезненных
суставов, СП-системные проявления; * - p<0,05
Уровни IgM РФ при 2-4 рентгенологических стадиях РА достоверно
превышали таковой при 1 стадии в 9,6; 16; 14,8 раз, соответственно (табл.16).
Таблица 16.
Уровни IgM РФ (МЕ/мл) в зависимости от рентгенологической стадии РА
(n=53)
Рентгенологическая стадия
IgM РФ, Ме(ИР)
1
2
3
4
5 (5-18)2,3,4
48 (9,5-243)1
80 (39-199,5)1
74 (21-237)1
Примечание: 1,2,3,4-p<0,01 по сравнению с соответствующей рентгенологической
стадией.
Согласно полученным данным (ОППР>2 и ≤5; ОПОР>0,2 и ≤0,5; интервал
ППК 0,8-0,9), определение IgM РФ попадает в категорию “полезных” тестов,
обладающих “очень хорошей” эффективностью для диагностики РА. (табл.17
и рис.10).
Таблица 17.
Клиническая информативность определения IgM РФ при РА
ДЧ %
ДС %
ОППР
ОПОР
ППК
Ранний РА
67
79
3,2
0,4
0,8
Развернутый РА
67
79
3,2
0,4
0,8
54
1.
2.
Рис.10 . ROC-кривые для IgМ РФ при диагностике раннего РА (1) и РА (2).
Таким образом, среди пациентов с ранним РА, серопозитивных по IgM
РФ, в отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой
активностью заболевания по DAS28,
заболевания,
II
II-ым функциональным классом
рентгенологической
стадией
высокопозитивные по IgА РФ, АЦЦП и АМЦВ.
по
Стейнброкеру,
При раннем РА у
высокопозитивных по IgM РФ пациентов II рентгенологическая стадия
заболевания встречается в 3 раза чаще, чем у больных, низкопозитивных по
данному показателю. Среди пациентов с развернутым РА, серопозитивных
по IgM РФ, в отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой
активностью по DAS28, III рентгенологической стадией, II функциональным
классом заболевания, высокопозитивные по IgА РФ, АЦЦП и АМЦВ.
Больные развернутым РА, высокопозитивные по IgM РФ, отличались от
низкопозитивных: увеличением СОЭ, уровней СРБ и IgA РФ, а также более
низкими уровнями АЦЦП, АМЦВ и более высокой активностью заболевания
и встречаемостью системных проявлений. У пациентов с ранним РА уровень
IgM РФ коррелирует с показателем распространенности воспалительного
процесса (ЧПС), а при развернутом РА - с рентгенологическими
показателями прогрессирования суставной деструкции. АЦБ обнаруживались
одновременно c IgM РФ чаще, чем изолированно, при раннем РА (в 3,6 раза)
нежели при развернутом РА (в 2,4 раза). У больных РА, серонегативных по
IgM РФ, наиболее часто выявлялись АМЦВ (40%-59%).
55
IgM РФ проявил одинаково удовлетворительные значения клинической
информативности теста независимо от клинической стадии РА.
3.2.2. IgА ревматоидный фактор
Обследовано 126 пациентов с РА из них: 21 с ранним РА (длительность
<6 месяцев; 15 женщин и 6 мужчин; возраст: 53,5; 41-66 лет), 105 с
развернутым РА (длительность >6 месяцев; 86 женщины и 19 мужчин;
возраст: 48; 42-57 лет). Уровень IgA РФ при развернутом РА [142 (25-388)] в
2,5 раза превышал таковой при раннем РА [27 (19-80), p=0,02] (табл.18).
Таблица 18.
Концентрация IgА РФ в сыворотках больных РА и лиц, составивших
контрольную группу
Группа обследованных
n
IgА РФ (Ед/мл), Ме (ИР)
Ранний РА*•†‡
21
27 (19-80)
Развернутый РА*•†
105
142 (25-388)
Другие РЗ
50
СКВ
7
21 (2-61)
АС
11
0,1 (0,1-0,2)
ОА
12
0,1 (0,1-0,1)
OVERLAP
10
181,5 (6-500)
ПСА
10
0,15 (0,1-0,2)
Здоровые доноры
35
0,1 (0,1-0,1)
Группа сравнения
85
0,1 (0,1-0,1)
Примечание: * - р<0,05 относительно здоровых доноров; • - относительно других
РЗ; † - р<0,05 относительно группы сравнения; ‡ - р<0,05 между ранней и
развернутой стадиями РА.
Концентрация IgA РФ (Ед/мл) при раннем РА [27 (19-80)] превышала
таковую в группе сравнения [0,1 (0,1-0,1); p=0,0001] и не зависела от пола и
возраста пациентов. Распределение концентрации IgM РФ по степеням
позитивности у больных ранним РА показано в таблице 19. Увеличение
56
сывороточной концентрации IgA РФ (>20 МЕ/мл) отмечалась у 67% больных
ранним РА, 29% пациентов имели высокопозитивные результаты.
Таблица 19.
Характеристика больных ранним РА (n=21) в зависимости от содержания
IgA РФ в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>20,0
(Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
n(%)
14 (67)
6 (29)
Низкопозитивные
>20,0≤60,0
(Ед/мл)
8 (38)
Концентрация
(Ед/мл)
55,1
(26,8-200,1)
217,1
(167,1-500,0)
32,4
(23,9-50,0)
Возраст (годы)
53,5 (41,0-66,0)
46,5 (35,0-58,0)
Пол (ж/м)
11/4
5/1
6/3
4/3
Длительность (мес.)
6,0 (6,0-6,0)
6,0 (6,0-6,0)
6,0 (6,0-6,0)
3,0 (3,0-3,0)
ЧПС
8,0 (8,0-8,0)
8,0 (8,0-8,0)
5,0 (5,0-5,0)
5,0 (5,0-5,0)
ЧБС
11,0 (11,0-11,0)
11,0 (11,0-11,0)
8,0 (8,0-8,0)
8,0 (8,0-8,0)
Негативные
<20,0
(Ед/мл)
7 (33)
18,6
(4,3-19,4)
45,0 (40,0-54,0) 45,0 (40-54,0)
Активность заболевания
DAS 28, баллы
5,6 (3,9-6,1)
5,8 (3,9-6,0)
5,6 (3,9-6,2)
4,9 (2,9-5,4)
СОЭ, мм/ч
50,5(36,5-65,5)
50,5(36,5-65,5)
50,5(36,5-65,5)
35,0(10-60,0)
СРБ, мг/л
14,3(3,8-28,1)
9,1(3,8-19,1)
23,9(3,3-47,5)
14,0(6,5-60,9)
Концентрации аутоантител
IgМ РФ
(МЕ/мл)
АЦЦП
128,3
(44,0-290,7)1
56,6
408,0
(187,7-562,1)
11,2
54,4
(33,6-128,3)
100,0
0,1
(0,0-34,1)
100,0
(Ед/мл)
(2,1-100,0)
(3,2-100,0)
(0,90-100,0)
(0,1-125,0)
АМЦВ
151,8
82,8
(Ед/мл)
(30,7-559,4)
(32,5-198,0)
Степени позитивности аутоантител, n (%)
401,4
(17,29-715,0)
127,8
(0,1-1000,0)
IgМ РФ позитивные
13 (62)
6 (29)
7 (33)
2 (9)
IgМ РФ
высокопозитивные
IgМ РФ
низкопозитивные
IgМ РФ негативные
10 (48)
6 (29)
4 (19)
0
3 (14)
0
3 (14)
2 (9)
1 (5)
0
1 (5)
5 (24)
АЦЦП позитивные
9 (43)
4 (19)
5 (24)
5 (24)
АЦЦП
высокопозитивные
7 (33)
2 (9)
5 (24)
5 (24)
57
Продолжение табл.19.
АЦЦП
низкопозитивные
АЦЦП негативные
2 (9)
2 (9)
Низкопозитивные
>20,0≤60,0
(Ед/мл)
0
5 (24)
4 (19)
3 (14)
2 (9)
АМЦВпозитивные
12 (57)
6 (29)
6 (29)
4 (19)
АМЦВ
высокопозитивные
АМЦВ
низкопозитивные
АМЦВнегативные
8 (38)
3 (14)
5 (24)
4 (19)
4 (19)
3 (14)
1 (5)
0
2 (10)
0
3 (14)
3 (14)
АКА позитивные
7 (33)
2 (9)
3 (14)
3 (14)
АКА негативные
7 (33)
4 (19)
5 (24)
4 (19)
АЦБ позитивные
14 (67)
6 (29)
8 (38)
7 (33)
АЦБ негативные
0
0
2 (2)
0
Показатель
Позитивные
>20,0
(Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0 (Ед/мл)
Негативные
<20,0
(Ед/мл)
0
Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой, негативной по IgM РФ; n(%) –
указаны от общего количества пациентов.
определения данного показателя, 38% - низкопозитивные (табл.19). Группа
пациентов,
серопозитивных
по
IgA
РФ
достоверно
отличалась
от
серонегативных больных более высоким уровнем IgM РФ [128,3(44,0-290,7)
vs 0,1(0,0-34,1) Ед/мл, p=0,002]. В группе с высокопозитивными значениями
IgA РФ, в отличие от низкопозитивных больных выявлен более высокий
уровень IgM РФ [408,0(187,7-562,1) vs 54,4(33,65-128,3) Ед/мл, p=0,004].
Среди пациентов позитивных по IgA РФ, по сравнению с негативными
пациентами по данному показателю чаще выявлялся IgM РФ (93% vs 29%,
p=0,003). АКА обнаруживались у 50% позитивных по IgA РФ пациентов и у
44% негативных.
Концентрация IgA РФ (Ед/мл) при развернутом РА [203,3(57,5-500,0)]
превышала таковую в группе сравнения [0,1 (0,1-0,1); p=0,0001] и не зависела
от пола и возраста пациентов. Распределение концентрации IgА РФ по
степеням позитивности у больных РА показано в таблице 20. Увеличение
сывороточной концентрации IgА РФ (>20 МЕ/мл) отмечалось у 83% больных
58
РА: 62% пациентов имели высокопозитивные результаты определения
данного показателя, 21% - низкопозитивные (табл.20).
Таблица 20.
Характеристика больных развернутым РА (n=105) в зависимости от
содержания IgA РФ в сыворотке крови
Позитивные
Высоко-
Низкопозитив-
Негативные
>20,0
позитивные
ные >20,0≤60,0
<20,0
(Ед/мл)
>60,0 (Ед/мл)
(Ед/мл)
(Ед/мл)
n (%)
87 (83)
65 (62)
22 (21)
18 (17)
Концентрация
(Ед/мл)
203,3
(57,5-500,0)
315,1
(155,7-500,0)
30,6
(2,7-41,8)
9,2
(1,9-16,2)
45,0 (27,0-47,5)
40,5 (29-49,0)
Показатель
Возраст (годы)
48,0 (42,0-57,0) 53,0 (43,0-58,0)
Пол (ж/м)
70/17
52/13
18/4
16/2
Длительность (мес.)
ЧПС
65 (36-105)
9,5 (4,0-13,0)
66 (36-108)
9,5 (3,5-13,5)
50 (30-105)
8,5 (4,5-12,5)
48 (28-60)
7,0 (5,0-10,0)
ЧБС
13,0 (7,0-18,5)
13,0 (7,0-20,0)
10,5 (6,0-15,0)
9,5 (6,0-16,0)
6,3 (5,2-6,8)
5,3 (5,2-5,7)
5,6 (3,9-6,0)
0
0
0
0
2 (2)
0
2 (2)
0
19 (18)
151 (14)
4 (4)
18 (17)
62 (59)
50 (48)
16 (15)
0
36,0 (28,0-62,0)
33,0 (22-49,5)
24,0
(9,6-41,1)
26,2
(15,6-49,7)
Активность заболевания
DAS 28, баллы
5,7 (5,2-6,6)
Степень активности, n(%)
Ремиссия
(DAS28<2,6)
Низкая
(2,6<DAS28<3,2)
Средняя
(DAS28=3,2-5,1)
Высокая
(DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
50,0(32,0-72,0)1 56,0 (34,0-74,0)
СРБ,
27,9
30,4
мг/л
(15,8-47,2)
(16,9-47,8)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
3 (3)
0
3 (3)
0
II
33 (31)
20 (19)
13 (3)
12 (12)
III
24 (23)
21 (20)
3 (3)
3 (3)
IV
27 (26)
24 (23)
3 (3)
3 (3)
Функциональный класс, n (%)
I
0
0
0
0
II
81 (77)
70 (67)
11 (10)
18 (17)
59
Продолжение табл.20.
Позитивные
Высоко-
Низкопозитив-
Негативные
>20,0
позитивные
ные >20,0≤60,0
<20,0
(Ед/мл)
>60,0 (Ед/мл)
(Ед/мл)
(Ед/мл)
7 (7)
3 (3)
4 (4)
0
0
0
0
0
9,5
(9,5-46,1)
68,7
(7,0-30,4)
71,7
(16,9-559,4)
9,5
(0,1-52,3)
3,9
(0,2-7,0)
7,3
(2,6-54,6)
Показатель
III
IV
Концентрации аутоантител
IgМ РФ
213,4
353,8
(МЕ/мл)
(46,1-528,1)1
(151,8-650,5)2
АЦЦП
100,0
100,0
(Ед/мл)
(50,5-323,5)1
(77,8-412,9)2
АМЦВ
470,2
628,6
(Ед/мл)
(97,6-1000,0)1 (206,9-1000,0)2
Степени позитивности аутоантител, n (%)
IgМ РФ позитивные
74 (70)
64 (61)
10 (9)
5 (5)
67 (64)
61 (58)
6 (6)
4 (4)
7 (6)
3 (3)
4 (4)
1 (1)
13 (12)
1 (1)
12 (11)
13 (12)
АЦЦП позитивные
71 (68)
61 (58)
10 (9)
4 (4)
АЦЦП
высокопозитивные
АЦЦП
низкопозитивные
АЦЦП негативные
63 (60)
49 (47)
5 (5)
3 (3)
8 (8)
8 (8)
5 (5)
1 (1)
16 (15)
4 (4)
12 (11)
14 (13)
АМЦВ позитивные
81 (77)
65 (62)
16 (15)
8 (8)
АМЦВ
высокопозитивные
АМЦВ
низкопозитивные
АМЦВнегативные
69 (65)
58 (55)
11 (11)
3 (3)
12 (11)
7 (7)
5 (5)
5 (5)
6 (6)
0
6 (6)
10 (10)
АКА позитивные,
n=13
АКА негативные,
n=30
АЦБ позитивные
12 (11)
10 (10)
2 (2)
1 (1)
21(20)
18(17)
6(6)
9(9)
87(82)
65(61)
22(21)
10(9)
АЦБ негативные
0
0
0
8(8)
IgМ РФ
высокопозитивные
IgМ РФ
низкопозитивные
IgМ РФ негативные
Примечание:1- p<0,05 по сравнению с группой, негативной по IgM РФ, 2-p<0,05 по
сравнению с группой низкопозитивных значений IgA РФ, n (%) – указаны от
общего количества пациентов.
60
В группе позитивных по IgА РФ пациентов, по сравнению с
пациентами, негативными по данному показателю, выявлено: более высокая
СОЭ
[50,0(32,0-72,0)
vs
33,0(22,0-49,5)
мм/ч,
p=0,01],
повышение
концентраций IgM РФ [213,4(46,1-528,1) vs 9,5(0,1-52,3), p=0,0001], АЦЦП
[100,0(50,5-323,5) vs 3,9(0,2-7,0), Ед/мл., p=0,0001], АМЦВ [470,2(97,61000,0) vs 7,3(2,6-54,6) Ед/мл., p=0,0001], а также большее количество
больных с высокой активностью по DAS28 (62% vs 0%, p=0,0001). В группе с
высокопозитиными значениями IgA РФ, в отличие от низкопозитивных
больных выявлен более высокий уровень: IgM РФ [353,8(151,8-650,5) vs
9,5(9,5-46,1) Ме/мл, p=0,0001]; АЦЦП [100,0(77,8-412,9) vs 68,7(7,01-30,4)
Ед/мл, p=0,006] и АМЦВ [628,6(206,9-1000,0) vs 7,3(2,6-54,6) Ед/мл,
p=0,0001]. Среди пациентов позитивных по IgА РФ по сравнению с
серонегативным по данному показателю больными более часто выявлялись
IgM РФ (89% vs 28%, p=0,0001), АЦЦП (86% vs 22%, p=0,0001) и АМЦВ
(98% vs 44%, p=0,0001). АКА обнаруживались у 36% IgA РФ-позитивных
пациентов и у 10% – негативных. В целом, АЦБ обнаруживались
одновременно c IgА РФ в 2 раза чаще (100%), чем изолированно (55%,
p=0,001). Отмечена корреляция уровня IgA РФ с СОЭ (r=0,3, p<0,05)
(табл.21).
Таблица 21.
Связь уровня IgА РФ с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
Ранний РА
Развернутый РА
СОЭ СРБ
0,3 0,1
0,3* 0,1
ЧПС
-
ЧБС
0,1
DAS28 СП
0,2
0,01
0,2
0,01
Сокращения: ЧПС-число припухших суставов, ЧБС-число болезненных суставов,
СП-системные проявления; *-p<0,05.
Согласно полученным данным (ОППР>2 и ≤5; ОПОР>0,2 и ≤0,5;
интервал ППК 0,8-0,9), определение IgА РФ попадает в категорию
61
“полезных” тестов, обладающих “очень хорошей” эффективностью для
диагностики РА (табл.22).
Таблица 22.
Клиническая информативность определения IgА РФ при РА
Ранний РА Развернутый РА
ДЧ %
71
82
ДС %
83,5
83,5
ОППР
4,3
4,9
ОПОР
0,3
0,2
ППК
0,9
0,9
1
2
Рис.11. ROC-кривая IgА РФ для диагностики раннего РА (1) и РА (2).
Таким образом, среди пациентов с ранним РА серопозитивных по IgA
РФ в отличие от серонегативных, преобладают больные с повышенным
уровнем IgM РФ. Среди пациентов с развернутым РА серопозитивных по IgА
РФ в отличие от серонегативных, преобладают больные с высокой
активностью по DAS28, кроме этого в данной группе отмечено: более
высокая СОЭ, повышение концентраций IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ. Больные
развернутым
РА,
высокопозитивные
по
IgА
РФ
отличались
от
низкопозитивных: увеличением уровней IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ. При
развернутом РА уровень IgA РФ коррелирует с таким показателем
активности воспаления при РА как СОЭ (r=0,3, p<0,05) и ассоциируется с
высокопозитивными
активностью
значениями
заболевания
удовлетворительные
по
значения
АЦЦП,
DAS28.
АМЦВ,
IgА
клинической
РФ
а
также
проявил
высокой
одинаково
информативности
теста
62
независимо от клинической стадии РА, однако у пациентов с ранним РА ДЧ
определения IgА РФ была ниже, чем в группе больных с развернутым РА (71
и 82% соответственно).
3.3. Антитела к цитруллинированным белкам
3.3.1. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
Обследовано 993 пациента, из них 102 с ранним РА, (длительность <6
месяцев; 79 женщин и 23 мужчины; возраст: 51; 41-62 лет), 891 – с
развернутым РА (длительность >6 месяцев; 733 женщины и 158 мужчин;
возраст: 51; 43-56 лет). При развернутом РА сывороточный уровень АЦЦП
достоверно превышал таковой при раннем РА в 2,8 раза (p=0,001) (табл.23).
Таблица 23.
Концентрация АЦЦП в сыворотках больных РА и лиц, составивших
контрольную группу
Группы обследованных
Ранний РА
Развернутый РА
Другие РЗ
НА
СКВ
СШ
АС
ОА
OVERLAP
ПА
ПСА
Здоровые доноры
Группа сравнения
n
102
891
319
168
27
15
25
33
20
9
22
297
616
АЦЦП (Ед/мл), Ме (ИР)
36 (0,5-100) *•†‡
100 (4-100) *•†
1 (0,2-24)
1 (0,2-27)
2 (2-2)
8 (2-41)
1 (0,3-3)
15 (0,4-26)
0,3 (0,1-0,4)
0,3 (0,1-1)
0,4 (0,2-11)
1,0 (0,3-1,4)
Примечание:* - р<0,05 относительно здоровых доноров; •-относительно других РЗ;
†- р<0,05 относительно группы сравнения; ‡- р<0,05 между ранней и развернутой
стадиями РА.
63
Концентрация АЦЦП (Ед/мл) при раннем РА [36(0,5-100)] превышала
таковую в группе сравнения [0,7(0,3-1,4), p=0,0001] и не зависела от пола и
возраста пациентов. Распределение сывороточной концентрации АЦЦП по
степеням позитивности
у больных ранним РА показано в таблице 24.
Увеличение содержания АЦЦП (>5 Ед/мл) отмечалось у 57% больных
ранним
РА,
52%
пациентов
имели
высокопозитивные
результаты
определения данного показателя, 5% были низкопозитивными (табл.24).
Таблица 24.
Характеристика больных ранним РА (n=102) в зависимости от содержания
АЦЦП в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>5,0
(Ед/мл)
n (%)
58 (57)
Высокопозитивные
>15,0
(Ед/мл)
53 (52)
Низкопозитивные
>5,0≤15,0
(Ед/мл)
5 (5)
Концентрация (Ед/мл)
100(88,1-100)
100 (100-100)
9,1 (9,1-11,6)
0,4 (0,2-0,9)
Возраст (годы)
49 (40-61)
49 (40-60)
61 (58-61)
53 (45-67)
Пол (ж/м)
46/12
42/11
4/1
33/11
Длительность (мес.)
5,5 (3,5-6)
6 (4-6)
2 (2-2)
1,5 (1-3)
ЧПС
12,5 (8-18)
15 (8-18)
10 (10-10)
10 (4-15)
ЧБС
17,5 (10-29)
24 (10-31)
10 (10-10)
10 (5-19)
5,3 (4,3-5,9)
5,3 (4,3-5,9)
4,5 (3,7-6,4)
4,7 (3,9-5,9)
Ремиссия (DAS28<2,6)
3 (3)
3 (3)
0
3 (3)
Низкая
(2,6<DAS28<3,2)
Средняя
(DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
4 (4)
4 (4)
0
10 (10)
20 (20,5)
18 (18)
2 (2)
16 (16)
31 (31,5)1
28 (29)
3 (3)
15 (15)
СОЭ, мм/ч
31 (27-61)
35,5 (27-61)
8 (8-8)
32 (10-39)
15,4
(12,1-27,1)
6,6
(1,4-17)
Негативные
<5,0
(Ед/мл)
44 (43)
Активность заболевания
DAS 28, баллы
Степень активности, n(%)
СРБ,
15,5
15,5
мг/л
(5,8-36,5)1
(5,8-36,5)1
Рентг. стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
19 (19,5)
18 (18,5)
1 (1)
12 (12)
II
39 (40)
35 (36)
4 (4)
32 (31)
64
Продолжение табл.24.
Показатель
Позитивные
>5,0
(Ед/мл)
Высокопозитивные
>15,0
(Ед/мл)
Низкопозитивные
>5,0≤15,0
(Ед/мл)
Негативные
<5,0
(Ед/мл)
Функциональный класс, n (%)
I
9 (9)1
4 (4)
5 (5)
35 (34)
II
49 (50)1
49 (50)
0
9 (9)
217,1
(200,1-234,1)
525,4
(51,4-562,1)1
59,8
(26,7-77,2)1
24,8
(18,6-79,9)
6,7
(0,0-50,0)
0,9
(0,3-22,1)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл),
36,1
24,9
n=21
(19,4-200,1)
(19,4-55,1)
IgM РФ
91,8
85,7
(МЕ/мл)
(31,1-338,8)1
(31,1-187,7)1
АМЦВ (Ед/мл),
355,6
629,6
n=62
(105,7-1000)1 (190,1-1000)1,2
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=14)
9 (43)
7 (33)
2 (10)
5 (24)
6 (29)
2 (9)
4 (20)
0
3 (14)
3 (14)
0
5 (24)
5 (24)
5 (24)
0
2 (9)
IgM РФ позитивные
51 (52)1
47 (48)
4 (4)
17 (17)
IgM РФ
высокопозитивные
IgM РФ
низкопозитивные
IgM РФ негативные
36
(36,5)1
15
(15,5)1
7 (7)1
32
(32,5)
15
(15,5)
6 (6)
4
(4)
1 (1)
12
(12)
5
(5)
27 (26,5)
АМЦВ позитивные
(n=44)
АМЦВ высокопозитивные (n=30)
АМЦВ низкопозитивные (n=14)
АМЦВ негативные
(n=18)
АКА позитивные(n=12)
35 (56,5)1
32 (51,5)
3 (5)
9 (14,5)
30 (48,5)1
29 (47)
1 (1,5)
0
5 (8)
3 (5)
2 (3)
9 (14,5)
2 (3)1
2 (3)
0
16 (26)
10 (31)1
9 (28)
1 (3)
2 (6)
АКАнегативные (n=20)
9 (28)
8 (25)
1 (3)
11 (35)
IgA РФ высокопозитивные, n=6
IgA РФ низкопозитивные, n=8
IgA РФ негативные,n=7
0
Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения
IgM РФ; 2-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений определения
IgM РФ; n (%) – указаны от общего количества пациентов.
65
Группа лиц, серопозитивных по АЦЦП достоверно отличалась от
серонегативных больных: преобладанием пациентов с высокой активностью
по DAS28 (54% vs 15%; p=0,02), II-ого функционального класса заболевания
(83% vs 20,5; p=0,0001), а также более высокими уровнями СРБ [15,5(5,836,5) vs 6,6(1,4-17); p=0,004],
IgM РФ [91,8(31,1-338,8) vs 6,7(0,0-50,0)
МЕ/мл, p=0,0001] и АМЦВ [355,6(105,7-1000,0) vs 0,9(0,3-22,1) Ед/мл,
p=0,0001]. У высокопозитивных
по АЦЦП пациентов в отличие от
низкопозитивных чаще встречался II функциональный класс заболевания
(92% vs 0%, p=0,0001), а также присутствовал более высокий уровень АМЦВ
[629,6(190,1-1000,0) vs 59,8(26,7-77,2) Ед/мл, p=0,004]. При раннем РА
совместно с АЦЦП наиболее часто выявлялись АМЦВ (95%) и IgM РФ
(88%), при этом преобладали высокопозитивные значения концентраций
данных антител (81% и 62% соответственно). АКА обнаруживались у 52%
больных серопозитивных по АЦЦП. У АЦЦП-серонегативных больных
ранним РА IgM РФ, АМЦВ и АКА обнаруживались в 39%, 36% и 18%
случаев. При определении уровня IgM РФ в данной группе пациентов
превалировали высокопозитивные значения (27%) его концентрации, а
результаты определения АМЦВ были низкопозитивными. Также при раннем
РА отмечена корреляция уровня АЦЦП с концентрацией СРБ (p=0,02) и ЧБС
(p<0,02) (табл.25).
Таблица 25.
Связь уровня АЦЦП с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
СОЭ СРБ ЧПС ЧБС DAS28
Ранний РА
0,1 0,2* 0,5 0,6*
0,2
Развернутый РА 0,1 0,2* 0,2* 0,3* 0,1*
СП
0,2
0,1
Примечание: ЧПС - число припухших суставов, ЧБС - число болезненных
суставов, СП - системные проявления; *-p<0,05.
Концентрация АЦЦП (Ед/мл) при развернутом РА [100(4-100)]
превышала таковую в группе сравнения [0,7(0,3-1,4) Ед/мл, p=0,0001] и не
66
зависела от пола и возраста пациентов. Распределение концентрации АЦЦП
по степеням позитивности у больных развернутым РА показано в таблице 26.
Увеличение сывороточной концентрации АЦЦП (>5 Ед/мл) отмечалось у
73% больных развернутым РА: 67% пациентов имели высокопозитивные
результаты определения данного показателя, 6% - низкопозитивные
(табл.26).
Таблица 26.
Характеристика больных развернутым РА (n=891) в зависимости от
содержания АЦЦП в сыворотке крови
Позитивные
>5,0
(Ед/мл)
649 (73)
Высокопозитивные
>15,0 (Ед/мл)
597 (67)
Низкопозитивные >5,0≤15,0
(Ед/мл)
52 (6)
Негативные
<5,0
(Ед/мл)
242 (27)
Концентрация
(Ед/мл)
Возраст (годы)
100
(70,7-187,9)
100
(100-200)
11,1
(7,6-12,7)
0,5
(0,2-1,8)
49 (42-58)
49 (42-58)
50 (36-57,5)
52 (41,5-59,5)
Пол (ж/м)
530/119
489/108
41/11
213/29
Длительность (мес.)
87 (36-168)
84 (36-168)
105 (36-228)
48 (17-156)
ЧПС
8 (4-14)1
9 (4-14)
6 (3-7)
5 (1-10)
ЧБС
14 (7-22)1
14 (7-23)
9 (3-14)
8 (3-19,5)
5,4 (4,3-6,2)
5,5 (4,4-6,3)1,2
4,9 (3,5-5,8)
5,1 (3,6-5,9)
88 (10)
80 (9)
8 (1)
35 (4)
102 (11,5)
95 (10,5)
7 (1)
36 (4)
183 (20,5)
160 (18)
23 (2,5)
76 (8,5)
Показатель
n (%)
Активность заболевания
DAS 28, баллы
Степень активности, n(%)
Ремиссия
(DAS28<2,6)
Низкая
(2,6<DAS28<3,2)
Средняя
(DAS28=3,2-5,1)
Высокая
(DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
276 (31)
262 (29,5)
14 (1,5)
95 (10,5)
36 (22-55)1
36 (22-55)1
40 (20,5-60)
30 (18,5-40)
СРБ, мг/л
13,4 (4,2-33,6)1
13,7 (4,3-33,8)1
11,9 (1,6-25,3)
6,4 (1,6-20,9)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
120 (13,5)
111 (12,5)
9 (1)
45 (5)
II
169 (19)
156 (17,5)
13 (1,5)
81 (9)
III
187 (21)
170 (19)
17 (2)
62 (7)
67
Продолжение табл.26.
Показатель
IV
Позитивные
>5,0
(Ед/мл)
173 (19,5)
Высокопозитивные
>15,0 (Ед/мл)
160 (18)
Функциональный класс, n (%)
I
169(19)
154(17,5)
II
329(37)
311(35)
III
147(16,5)
128(14,5)
IV
4 (0,5)
4 (0,5)
Кол-во эрозий
13,5 (4-35)
12 (5-33)
1
Кол-во сужений
76 (55,5-105,5)
76 (58-105)1
Счет Sharp-van der
98 (63-122,5)1
98 (65-118)1
Heijde
Системные
132 (18,5)
118 (16,5)
проявления (есть)
Концентрации аутоантител
IgА РФ (Ед/мл),
233,2
255,8
n=105
(62,2-500,0)1
(68,3-500,0)
IgМ РФ
93,0
104,6
(МЕ/мл)
(30,1-288,3)1
(36,1-322,1)1,2
АМЦВ (Ед/мл),
474,7
583,9
n=349
(154,6-1000,0)1 (187,1-1000)1,2
Степени позитивности аутоантител, n (%)
IgА РФ+ (n=87)
77 (73)
69 (65)
IgА РФ высоко61 (58)
55 (52)
позитивные (n=65)
IgА РФ низко16 (15)
14 (13)
позитивные (n=22)
IgА РФ- (n=18)
4(4)
3(3)
IgМ РФ+
547 (61,5)
515 (58)
IgМ РФ высоко441 (49,5)
422 (47,5)
позитивные
IgМ РФ
106 (12)
93 (10,5)
низкопозитивные
IgМ РФ негативные
102 (11,5)
82 (9,5)
АМЦВ+ (n=297)
247 (71)
229 (66)
АМЦВ высоко225 (64,5)
220 (63)
позитивные (n=245)
АМЦВ низко22 (6,5)
10 (3)
позитивные (n=52)
АМЦВ- (n=52)
7 (2)
2 (0,5)
АКА+, n=13
11 (24)
10 (22)
АКА-, n=33
22 (48)
19 (41,5)
Низкопозитивные >5,0≤15,0
(Ед/мл)
13 (1,5)
Негативные
<5,0
(Ед/мл)
54 (6)
15(1,5)
18(2)
19(2)
0
25 (0-105)
102 (20-137)
91(10)
116(13)
35(4)
0
3 (0-12)
34 (24-58)
127 (20-242)
43 (30-64)
14 (2)
15 (2)
106,9
(42,2-142,1)
24,9
(9,5-75,2)
34,7
(25,7-68,2)
16,2
(9,2-22,8)
5,0
(0-13,0)
5,0
(1,2-28,1)
8 (8)
10 (10)
6 (6)
4 (4)
2 (2)
6 (6)
1(1)
32 (3,5)
14(13)
54 (6)
19 (2)
32 (3,5)
13 (1,5)
22 (2,5)
20 (2)
18 (5)
188 (21)
44 (12,5)
5 (1,5)
12 (3,5)
12 (3,5)
32 (9)
5 (1,5)
1 (2)
3 (6,5)
51 (14,5)
3 (6,5)
10 (21,5)
Примечание:1-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения
IgM РФ; 2-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений определения
IgM РФ; n (%) – указаны от общего количества пациентов.
68
Группа пациентов, серопозитивных по АЦЦП достоверно отличалась
от
серонегативных
больных
преобладанием
пациентов
с:
III
функциональным классом заболевания (22,5% vs 14%, p=0,004), наличием
системных проявлений (20% vs 6%, p=0,0001), а также более высокими: СОЭ
[36(22-55) vs 30(18,5-40) мм/ч, p=0,04], уровнями СРБ [13,4(4,2-33,6) vs
6,4(1,6-20,9) мг/л, p=0,0001], IgM РФ [93,0(30,1-288,3) vs 5,0(0,0-13,0) МЕ/мл,
p=0,0001], АМЦВ [474,7(154,6-1000,0) vs 5,0(1,2-28,1) Ед/мл, p=0,0001] и
меньшим количеством пациентов с II рентгенологической стадией РА (26%
vs 33, p=0,02), I функциональным классом РА (26% vs 38%, p=0,0002). У
высокопозитивных по АЦЦП больных развернутым РА по сравнению с
низкопозитивными были выше: значения DAS28 [5,5(4,4-6,3) vs 4,9(3,5-5,8),
p=0,03], концентрации IgM РФ [104,6(36,1-322,1) vs 24,9(9,5-75,2) MЕ/мл,
p=0,0001], IgA РФ [233,2(62,2-500,0) vs 16,2(9,2-22,8) Ед/мл, p=0,0001]
АМЦВ [583,9(187,1-1000,0) vs 34,7(25,7-68,2) Ед/мл, p=0,0001], а также чаще
встречались пациенты с высокой активностью (44% vs 27%, p=0,01), II
функциональным классом (52% vs 35%, р=0,01) заболевания. При этом в
группе с низкопозитивными значениями концентрации АЦЦП, по сравнению
с высокопозитивной по данному показателю группой чаще встречались
пациенты со средней активностью РА по DAS28 (44% vs 28%, p=0,005), III
функциональным классом заболевания (36% vs 21%, p=0,006).
Среди пациентов с развернутым РА, позитивных по АЦЦП, наиболее часто
выявлялись АМЦВ (97%), IgA РФ (95%) и IgM РФ (84%). При этом
преобладали высокопозитивные значения концентраций данных антител
(89%, 79% и 68%) соответственно. АКА обнаруживались всего у 13%
больных
развернутым
РА,
серопозитивных
по
АЦЦП.
У
больных
развернутым РА, серонегативных по АЦЦП, IgM РФ, IgA РФ, АМЦВ и АКА
выявлялись в
низкопозитивных
22%, 42%, 52% и 23% случаев, с превалированием
значений,
IgA
РФ
(25%),
АМЦВ
(34%)
и
высокопозитивных - IgM РФ (13%) (табл.26). При развернутом РА отмечена
корреляция уровня АЦЦП с концентрацией СРБ (r=0,2; p=0,0001), а также с
69
ЧПС (r=0,2; p=0,007), ЧБС (r=0,6; p=0,0003) и DAS28 (r=0,1; p=0,02)
(табл.25).
У пациентов с РА “высокопозитивных” по АЦЦП присутствовала,
согласно
рентгенологическим
признакам,
более
выраженная
степень
суставной деструкции (большее кол-во сужений и более высокие значения
общего счета Sharp-van der Heijde) по сравнению с АЦЦП-негативными
больными (табл.27).
Таблица 27.
Связь уровня АЦЦП с рентгенологическими показателями суставной
деструкции при РА(n=53)
Уровни позитивности
Все
позитивные
Негативные
Низкий
Высокий
Кол-во
3 (0-12)
25 (0-105)
13 (5-33)
14 (5-33)
эрозий
Кол-во
34 (24-58)
102 (20-137)
76 (58-105)* 76 (58-105)*
сужений
Общий счет
Sharp-van
43 (30-34)
127 (20-242)
95,5 (65-18)* 98 (68-122)*
der Heijde
Примечание:*-p<0,01 по сравнению с группой негативных значений АЦЦП.
Согласно полученным данным (ОППР>5; ОПОР>0,2 и ≤0,5; интервал
ППК 0,8-0,9 при раннем РА; ОППР>2 и ≤5; ОПОР>0,2 и ≤0,5; интервал ППК
0,7-0,8 при развернутом РА), определение АЦЦП при РА попадает в
категорию “полезных” тестов, обладающих “очень хорошей” клинической
информативностью для диагностики развернутого РА и “хорошей”, но
несколько более низкой эффективностью при раннем РА (табл.28 и рис.12).
При одинаковых показателях ДС (87%), ДЧ определения АЦЦП при раннем
РА (59%) была ниже таковой на развернутой стадии заболевания.
70
Таблица 28.
Клиническая информативность определения АЦЦП при РА
Ранний РА Развернутый РА
ДЧ %
59
75
ДС %
87
87
ОППР
4,5
5,8
ОПОР
0,4
0,3
ППК
0,7
0,8
1.
2.
Рис.12 . ROC-кривые для АЦЦП при диагностике раннего РА (1) и РА (2).
Таким образом, концентрация АЦЦП при развернутом РА в 2,8 раза
превышала таковую у больных с ранним РА, при этом, в обоих случаях
преобладали высокопозитивные значения данного показателя. Независимо от
клинической стадии заболевания позитивность по АЦЦП, ассоциировалась с
высоким уровнем СРБ. Концентрация АЦЦП при раннем РА коррелировала с
ЧБС, при РА - с ЧПС, ЧБС и DAS28, а также ассоциациировалась с
выраженностью суставной деструкции (табл.25). Независимо от клинической
стадии
РА,
совместно
с
АЦЦП
наиболее
часто
выявлялись
высокопозитивные значения АМЦВ (83-88%). Высокопозитивные по АЦЦП
пациенты отличались от низкопозитивных более высокими уровнями IgM РФ
и активности заболевания при развернутом РА, а также повышенной
концентрацией АМЦВ на ранней и развернутой стадии заболевания.
Изолированно от АЦЦП с наибольшей частотой обнаруживались: при
71
раннем РА - IgM РФ (39%), при развернутом РА - АМЦВ (46%). Наилучшие
показатели диагностической ценности АЦЦП проявляют при развернутом
РА. На ранней стадии заболевания ДЧ определения АЦЦП ниже, чем при
развернутом РА.
3.3.2. Антитела к модифицированному цитруллинированному
виментину
Обследовано 411 пациент из них 62 с ранним РА (44 женщин и 18
мужчины; возраст: 52; 40-61 лет), 349 с развернутым РА (286 женщин и 63
мужчин; возраст:
48,0; 42-55 лет). При развернутом РА сывороточный
уровень АМЦВ достоверно превышал таковой при раннем РА в 4 раза
(p=0,002) (табл.29).
Таблица 29.
Концентрация АМЦВ в сыворотках больных РА и лиц, составивших
контрольную группу
Группа обследованных
n
АМЦВ (Ед/мл), Ме (ИР)
Ранний РА
62
68,5 (1-692) *•†‡
Развернутый РА
349
273 (40,7-973) *•†
Другие РЗ
319
1,2 (0,3-19)
НА
168
1 (0,2-24)
СКВ
27
1 (0,2-27)
СШ
15
2 (2-2)
АС
25
8 (2-41)
ОА
33
1 (0,3-3)
OVERLAP
20
15 (0,4-26)
ПА
9
0,3 (0,1-0,4)
ПСА
22
0,3 (0,1-1,2)
Здоровые доноры
297
0,4 (0,2-11)
Группа сравнения
616
1 (0,2-14)
Примечание:* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других
РЗ; †- р<0,05 относительно группы сравнения, ‡- р<0,05 между ранней и
развернутой стадиями РА
Концентрация АМЦВ (Ед/мл) при раннем РА [68,5(1-692)] превышала
таковую в группе сравнения [1,0(0,2-14,0), p=0,0001] и не зависела от пола и
72
возраста пациентов. Распределение сывороточной концентрации АМЦВ по
степеням позитивности у больных ранним РА показано в таблице 30.
Таблица 30.
Характеристика больных ранним РА (n=62) в зависимости от содержания
АМЦВ в сыворотке крови
Показатель
Позитивные
>20,0
(Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0(Ед/мл)
n (%)
Концентрация
(Ед/мл)
43 (69)
301,2
(46,9-932,3)
31 (60)
692,3
(198-1000)
Возраст (годы)
49(37-59)
49(40-60)
Пол (ж/м)
30/13
23/8
Длительность
3,5
6
(мес.)
(1,7-6)
(4-6)
ЧПС
12,5 (6,5-18)
15 (8-18)
ЧБС
15 (9-26,5)
24 (10-31)
Активность заболевания
DAS 28, баллы
5,3 (3,9-6,2)
4,9 (3,7-5,9)
Степень активности, n(%)
Ремиссия
1
1
(DAS28<2,6)
(1,5)
(1,5)
Низкая
5
4
(2,6<DAS28<3,2)
(8)
(6,5)
Средняя
15
13
(DAS28=3,2-5,1)
(24)
(21)
Высокая
22
13
(DAS28>5,1)
(35,5)
(21)
СОЭ, мм/ч
38 (27-60)
35,5 (27-61)
СРБ, мг/л
15,4 (8,6-36,5)
19,7 (8,6-36,6)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
19(30,5)1
15(24)
II
24(39)
16(26)
Функциональный класс, n (%)
I
35(56,5)1
26(42)2
II
8(13)
5(8)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл),
50,0
36,1
n=21
IgM РФ (МЕ/мл)
АЦЦП (Ед/мл)
Низкопозитивные
>20,0≤60,0
(Ед/мл)
12 (19)
30,6
(24,9-40,2)
Негативные
<20,0
(Ед/мл)
19 (31)
0,5
(0,2-0,9)
45,5(36-55,5)
59(53-70)
7/5
1,5
(1-2)
10 (4-15)
10 (5-19)
14/5
4
(4-4)
10 (10-10)
10 (10-10)
5,9 (4,5-6,4)
4,3 (3,1-5,1)
1
(1,5)
2
(3)
9
(14,5)
38 (31-40)
9,9 (7,6-17,2)
2
(3,5)
4
(6,5)
9
(14,5)
4
(6,5)1
10 (7,5-21,5)
8,4 (0,7-28,1)
4(6,5)
8(13)
4(6,5)1
15(24)
9(14,5)
3(5)
17(27,5)
2(3)
123,5
18,6
0
(21,5-183,6)1
(19,7-127,9)
(52,4-200,6)
(5,6-21,5)
90,7
114,0
71,0
15
(23,6-406,2)1
(33,5-417,4)1
(14,5-216,6)1
(0,1-64,7)
100,0
100,0
2,7
0,0
(9,1-100,0)1
(100,0-100,0)1,2
(0,6-9,1)1
(0,1-0,5)
73
Показатель
Позитивные
>20,0
(Ед/мл)
Высокопозитивные
>60,0(Ед/мл)
Степени позитивно сти аутоантител, n(%)
IgA РФ+ (n=14)
12 (57)
8 (38)
IgA РФ высоко6 (29)
3 (14)
позитивные, n=6
IgA РФ низко6 (29)
5 (24)
позитивные, n=8
IgA РФ-, n=7
4 (19)
4 (19)
IgM РФ+
36 (58)
27 (43,5)
IgM РФ высо27 (43,5)
20 (32,5)
копозитивные
IgM РФ
9 (14,5)
7 (11)
низкопозитивные
IgM РФ
7 (11)
4 (6,5)
негативные
АЦЦП
35 (56,5)
30 (48,5)
позитивные
АЦЦП высоко30 (48,5)
29 (47)
позитивные
АЦЦП низко5 (8)
1 (1,5)
позитивные
АЦЦП негативные
8 (13)
1 (1,5)
1
АКА+ (n=12)
10 (31)
8 (25)
АКА- (n=20)
12 (38)
9 (28)
Продолжение табл.30.
НизкопозиНегативные
тивные
<20,0
>20,0≤60,0
(Ед/мл)
(Ед/мл)
4 (19)
2 (10)
3 (14)
0
1 (5)
2 (10)
0
9 (14,5)
3 (14)
8 (13)
7 (11,5)
5 (8)
2 (3)
3 (4,5)
3 (4,5)
11 (18)
5 (8)
3 (4,5)
1 (1,5)
2 (3)
4 (6,5)
1 1,5)
7 (11,5)
2 (6)
3 (10)
16 (26)
2 (6)
8 (25)
Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения
IgM РФ; 2-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений определения
IgM РФ; n(%) – указаны от общего количества пациентов.
Увеличение содержания АМЦВ (>20 Ед/мл) отмечалось у 69% больных
ранним
РА,
50%
пациентов
имели
высокопозитивные
результаты
определения данного показателя, 19% были низкопозитивными (табл.30).
Группа пациентов, серопозитивных по АМЦВ, достоверно отличалась от
серонегативных больных ранним РА более высокими: СОЭ [38(27-70) vs
10(7,5-21,5) мм/ч, p=0,03], концентрацией IgM РФ [90,7(23,6-406,2) vs 15(0,164,7) МЕ/мл, p=0,0001], IgA РФ [50,0(21,5-183,6) vs 18,6(5,6-21,5) Ед/мл,
p=0,024], АЦЦП [100,0(9,1-100,0) vs 0,0(0,1-0,5) Ед/мл, p=0,0001], а также
преобладанием пациентов с высокой активностью заболевания по DAS28
(51% vs 21%, p=0,01) и I рентгенологической стадией (44% vs 21%, p=0,04)
74
заболевания. У высокопозитивных по АМЦВ больных выявлена более
высокая концентрация АЦЦП по сравнению с умереннопозитивными
пациентами [100,0(100,0-100,0) vs 2,7(0,6-9,1) Ед/мл, p=0,0001]. При раннем
РА IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП и АКА обнаруживались совместно с АМЦВ с
частотой 83%, 75%, 81% и 44% соответственно. У больных серонегативных
по АМЦВ: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП и АКА обнаруживались в 42%, 40%, 16%
и 21% случаев. Отмечена корреляция уровней АМЦВ и СРБ при раннем РА
(r=0,3, p<0,05).
Концентрация АМЦВ (Ед/мл) при развернутом РА [273(40,7-973)]
превышала таковую в группе сравнения [1,0(0,2-14), p=0,0001] и не зависела
Таблица 31.
Характеристика больных развернутым РА (n=349) в зависимости от
содержания АМЦВ в сыворотке крови
n (%)
Концентрация
Позитивные
>20,0
(Ед/мл)
297 (85)
412,7
Высокопозитивные
>60,0(Ед/мл)
245 (70)
609,6
Низкопозитивные >20,0≤60,0
(Ед/мл)
52 (15)
34,2
Негативные
<20,0
(Ед/мл)
52 (15)
1,6
(Ед/мл)
(122,6-1000,0)
(221,7-1000,0)
(25,8-42,6)
(0,5-5,0)
Возраст (годы)
49 (43-54)
48,5 (44-54,5)
49 (36-54)
46,5 (37-55,5)
44/8
73 (28-132)
5 (5-15)1
18,5 (7-24,5)1
42/10
54 (17-156)
3 (0-8,5)
4,5 (2-14)
5,4 (4,3-6,2)1
3,9 (3,3-5,3)
7 (2)
5 (1,5)
9 (2,5)
10 (3)
15 (4)
20 (5,5)
21 (6)
17 (5)
31,5 (17,5-50)
17,4 (3,9-31,3)
30,5 (19-40)
10,9 (3-33,3)
5 (1,5)
21 (6)
17 (5)
5 (1,5)
26 (7,5)
14 (4)
Показатель
Пол (ж/м)
246/51
202/43
Длительность (мес.)
80,5 (36-168)
81 (36-168)
ЧПС
8 (4-14)1
8 (4-14)1
ЧБС
16 (8-24)1
15,5 (8-24)1
Активность заболевания
DAS 28, баллы
5,3 (4,3-6,2)1
5,3 (4,3-6,2)1
Степень активности, n(%)
Ремиссия
38 (11)
31 (9)
(DAS28<2,6)
Низкая
54 (15,5)
45 (13)
(2,6<DAS28<3,2)
Средняя
86(24,5)
71 (20,5)
(DAS28=3,2-5,1)
Высокая
119 (34)
98 (28)
(DAS28>5,1)
СОЭ, мм/ч
32 (20-51)
32 (20-52)
СРБ, мг/л
19,3 (6,8-38,1)
19,5 (6,9-40,2)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
13 (3,5)
8 (2)
II
94 (27)
73 (21)
III
102 (29,5)
85 (24,5)
75
Позитивные
Высокопо>20,0
зитивные
(Ед/мл)
>60,0(Ед/мл)
IV
88 (25)5)
79 (22,5)
Функциональный класс, n (%)
I
83 (24)
69 (20)
II
194 (55,5)
159 (45,5)
III
16 (4,5)
13 (3,5)
IV
4 (1)
4 (1)
Кол-во эрозий
12 (3-33)
15 (5-43)
Кол-во сужений
76 (53-105)
82 (61-108)
Счет Sharp-van der
98 (61-122)
103 (67-123)
Heijde
Системные
75 (21,5)
56 (16)
проявления (есть)
Концентрации аутоантител
IgА РФ (Ед/мл),
182,9
256,9
1
n=105
(50,9-500,0)
(90,7-500,0)1,2
128,2
158,8
IgМ РФ (МЕ/мл)
1
(41,3-376,8)
(55,5-407,3)1,2
130,2
191,7
АЦЦП (Ед/мл)
1
(54,6-200,0)
(100,0-200,0)1,2
Степени позитивности аутоантител, n (%)
IgА РФ+ (n=87)
80 (76)
68 (65)
IgА РФ высоко64 (61)
57 (54)
позитивные (n=65)
IgА РФ низко16 (15)
11 (10)
позитивные (n=22)
IgА РФ- (n=18)
8 (8)
3 (3)
IgМ РФ+
254 (73)
221 (63)
IgМ РФ высоко219 (63)
194 (56)
позитивные
IgМ РФ
35 (10)
27 (7)
низкопозитивные
IgМ РФ негативные
43 (12)
24 (7)
АЦЦП+
270(77,5)
238(68)
АЦЦП высоко249 (71,5)
231 (66)
позитивные
АЦЦП низко21 (6)
7 (2)
позитивные
АЦЦП негативные
27 (7,5)
7 (2)
АКА позитивные
12 (26)
11 (24)
АКА негативные
27 (59)
20 (44)
Показатель
Продолжение табл.31.
Низкопозитив- Негативные
ные >20,0≤60,0
<20,0
(Ед/мл)
(Ед/мл)
9 (2,5)
7 (2)
14 (4)
35 (10)
3 (1)
0
5 (0-20)
44,5 (21-53)
21 (6)
29 (8,5)
2 (0,5)
0
6(0-18)
28 (20-76)
48,5 (23-73)
46 (20-82)
19 (5,5)
4 (1)
46,0
(18,5-113,9)
39,2
(9,5-120,8)1
10,1
(2,3-64,2)1
18,0
(8,4-22,6)
9,5
(0,1-9,5)
0,9
(0,1-3,9)
12 (11)
7 (7)
7 (7)
2 (2)
5 (5)
6 (6)
5 (5)
33 (9,5)
10 (9)
13 (4)
25 (7)
11 (3)
8 (2)
2 (1)
19 (5,5)
32(9,5)
39 (11)
6(2)
18 (5,5)
3 (1)
14 (4)
3 (1)
20 (5,5)
1 (2)
7 (15)
46 (13)
1 (2)
6 (13)
Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения
IgM РФ; 2-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений определения
IgM РФ; n(%) – указаны от общего количества пациентов.
76
от пола и возраста пациентов. Распределение сывороточной концентрации
АМЦВ по степеням позитивности у больных РА показано в таблице 31.
Увеличение содержания АМЦВ (>20 Ед/мл) отмечалось у 85% больных
развернутым РА, при этом 70% пациентов имели высокопозитивные
результаты определения данного показателя, 15% были низкопозитивными
(табл.31).
Группа больных развернутым РА, серопозитивных по АМЦВ,
достоверно отличалась от серонегативных больных: большим ЧПС [8(4-14)
vs 3(0-8,5), p=0,002], ЧБС [16(8-24) vs 4,5(2-14), p=0,0001], более высокой
активностью заболевания по DAS28 [5,3(4,3-6,2) vs 3,9(3,3-5,3), p=0,002],
преобладанием пациентов с IV рентгенологической стадией (30% vs 13%,
p=0,006), наличием системных проявлений (25% vs 8%, p=0,0001) и более
высокими уровнями IgA РФ [182,9(50,9-500,0) vs 18,0(8,4-22,6), p=0,0001],
IgM РФ [128,2(41,3-376,8) vs 9,5(0,1-9,5) МЕ/мл, p=0,0001] и АЦЦП
[130,2(54,6-200,0) vs 0,9(0,1-3,9) Ед/мл, p=0,0001], а также частотой
обнаружения данных аутоантител: IgA РФ (91% vs 41%, p=0,0001), IgM РФ
(85% vs 25%, p=0,0001), АЦЦП (90% vs 11%, p=0,0001). При развернутом РА
высокопозитивные по АМЦВ пациенты отличались от умереннопозитивных
большим количеством суставных сужений [80(61,5-107) vs 44(21-53), p=0,01]
и более высокими значениями счета Sharp-van der Heijde [100,5(67-122,5) vs
48(23-73), p=0,03], более высокими концентрациями IgA РФ [256,9(90,7500,0) vs 46,0(18,5-113,9), p=0,008], IgM РФ [158,8(55,5-407,3) vs 39,2(9,5120,8), p=0,0001] и АЦЦП [191,7(100,0-200,0) vs 10,1(2,3-64,2), p=0,0001]
(табл.31). При развернутом РА отмечена положительная корреляция уровня
АМЦВ с СОЭ, концентрацией СРБ,
проявлений (табл.32).
DAS28 и наличием системных
77
Таблица 32.
Связь уровня АМЦВ с показателями активности заболевания и наличием
системных проявлений РА
СОЭ СРБ ЧПС ЧБС DAS28 СП
Ранний РА
0,3 0,3* 0,4 0,5
0,2
0,1
Развернутый РА 0,1* 0,2* 0,1 0,1
0,2*
0,2*
Примечание: ЧПС-число припухших суставов; ЧБС-число болезненных суставов;
СП-системные проявления; *-p<0,05.
Таблица 33.
Связь уровня АМЦВ с рентгенологическими показателями суставной
деструкции (n=50)
Все
Уровни позитивности
позитивные
Негативные
Низкий
Высокий
Кол-во эрозий
6 (0-18)
5 (0-20)
14,5 (5-40)
13 (3-33)
Кол-во
28 (20-76)
44 (21-53) 80 (61,5-107)†
76 (53-105)
сужений
Общий счет
100,5
Sharp-van der
46 (20-82)
48 (23-73)
96,5 (61-122)
(67-122,5)†
Heijde
Примечание: †-p<0,01 по сравнению с группой низкопозитивных значений АМЦВ.
Согласно полученным данным (ОППР>2 и ≤5; ОПОР>0,2 и ≤0,5; ППК
0,8), определение АМЦВ попадает в категорию “полезных” тестов,
обладающих хорошей клинической информативностью для диагностики РА
(табл.34 и рис.13). Следует отметить, что на ранней стадии заболевания ДЧ
АМЦВ была ниже, чем при развернутом РА.
Таблица 34.
Клиническая информативность определения АМЦВ при РА
Ранний РА Развернутый РА
ДЧ %
69
85
ДС %
81
81
ОППР
3,6
4,5
ОПОР
0,4
0,2
ППК
0,8
0,8
78
1.
2.
Рис.13 . ROC-кривая АМЦВ для диагностики раннего РА (1) и РА (2).
Таким образом, сывороточная концентрация АМЦВ при развернутом
РА в 4 раза превышала таковую при раннем РА (p=0,002), при этом в обоих
случаях преобладали высокопозитивные значения данного показателя. При
раннем РА у высокопозитивных по АМЦВ пациентов выявлена повышенная
концентрация АЦЦП по сравнению с низкопозитивными больными, а при
развернутом РА - большее количество суставных сужений и более высокие
значениям счета Sharp-van der Heijde. Независимо от длительности
заболевания обнаружение АМЦВ ассоциировалось с высокой активностью
заболевания по DAS28, серопозитивностью по IgM РФ и АЦЦП, а уровень
АМЦВ положительно коррелировал с концентрацией СРБ. При развернутом
РА обнаружена взаимосвязь между выявлением АМЦВ, наличием системных
проявлений и выраженностью рентгенологических признаков суставной
деструкции. При раннем РА совместно с АМЦВ - с наибольшей частотой
обнаруживался IgM РФ, а при развернутом РА - АЦЦП. У больных,
серонегативных по АМЦВ, как при раннем РА так и при развернутом РА,
наиболее часто выявлялся IgM РФ (42% и 25%). Наилучшее сочетание
показателей
клинической информативности
АМЦВ имело место на
развернутой стадии РА. Следует отметить, что ДЧ определения АМЦВ была
выше у пациентов с развернутым РА.
79
3.3.3. Антитела к кератину
Обследовано 32 пациента с ранним РА (25 женщин и 7 мужчин;
возраст: 41; 40-54 лет) и 46 с развернутым РА (43 женщины и 3 мужчин;
возраст: 47; 42-58 лет). Группу сравнения (n=80) составили: 10 пациентов - с
СКВ, 11 - с АС, 12 - с ОА, 9 - с OVERLAP синдромом, 10 - с ПCА, и 28
здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными
больными (табл.35).
Таблица 35.
Частота выявления АКА в сыворотках больных РА и лиц, составивших
контрольную группу
Группа обследованных
n
АКА, n(%)
Ранний РА
32
12(37,5) *•†
Развернутый РА
46
13(28)
Другие РЗ
52
21(26)
СКВ
10
1(10)
АС
11
3(27)
ОА
12
4(33)
OVERLAP
9
3(44)
ПСА
10
3(30)
Здоровые доноры
28
7(25)
Группа сравнения
80
22(27,5)
Примечание: * - р<0,05 относительно здоровых доноров, •-отностительно других
РЗ; †- р<0,05 относительно группы сравнения в целом.
Таблица 36.
Характеристика больных ранним РА (n=32) в зависимости от позитивности
по АКА
Показатель
n (%)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28, баллы
Степень активности, n(%)
Ремиссия (DAS28<2,6)
Позитивные
12
49 (40-61)
7/5
5,5 (3,5-6)
8 (3-14)
10 (10-10)
Негативные
20
53 (45-67)
18/2
4,5 (3-6)
6,5 (5-8)
9,5 (8-11)
5,1 (3,7-6,2)
5,4 (4,1-5,6)
1 (3)
0
80
Продолжение табл.36.
Негативные
3 (9)
6 (19)
11 (35)
40 (33-60)
17 (8,6-28,4)
Показатель
Позитивные
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
2 (6)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
4 (12,5)
Высокая (DAS28>5,1)
5 (15)
СОЭ, мм/ч
61 (10-70)
СРБ, мг/л
9,2 (3,9-44,7)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
7 (22)
6 (19)
II
5 (16)
14 (43)
Функциональный класс, n (%)
I
11 (35)
17 (53)
II
1 (3)
3 (9)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл), n=21
24,9 (19,3-55,8)
46,2 (19,4-200,1)
IgM РФ (МЕ/мл)
109,0 (31,3-348,4)
48,7 (13,1-165,1)
1
АЦЦП (Ед/мл)
100,0 (22,8-100,0)
8,3 (0,4-100,0)
АМЦВ (Ед/мл)
299,6 (45,2-825,5)
39,7 (1,2-32,8)
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ позитивные (n=14)
6 (29)
8 (38)
IgA РФ высокопозитивные, n=6
2 (10)
4 (19)
IgA РФ низкопозитивные, n=8
4 (19)
4 (19)
IgA РФ негативные, n=7
4 (19)
3 (14)
IgM РФ позитивные
9 (28,5)
14 (43)
IgM РФ высокопозитивные
6 (19)
10 (31)
IgM РФ низкопозитивные
3 (9,5)
4 (12)
IgM РФ негативные
3 (9,5)
6 (19)
АЦЦП позитивные
9 (28,5)
9 (28,5)
АЦЦП высокопозитивные
8 (25)
7 (22)
АЦЦП низкопозитивные
1 (3,5)
2 (6)
АЦЦП негативные
3 (9,5)
11 (34)
АМЦВ позитивные
10 (31)
12 (38)
АМЦВ высокопозитивные
8 (25)
9 (28,5)
АМЦВ низкопозитивные
2 (6)
3 (9,5)
АМЦВ негативные
2 (6)
8 (25)
1
Примечание: -p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения IgM РФ;
2
-p<0,05 по сравнению с группой низкопозитивных значений определения IgM РФ; n(%) –
указаны от общего количества пациентов.
Результаты исследования АКА в сыворотках крови больных РА и лиц,
составивших контрольную группу, представлены в табл. 37. Частота
определения АКА у больных ранним РА (37,5%) была достоверно выше, чем
в контрольной группе (25%, p=0,02) и не зависела от пола и возраста
больных.
81
Группа больных ранним РА, серопозитивных по АКА, отличалась от
серонегативных больных более высоким уровнем АЦЦП [100,0(22,8-100,0 vs
8,3(0,4-100,0), p=0,04]. При раннем РА IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ
обнаруживались совместно с АКА - с частотой: 28,5%, 31% и 28,5%. У
больных серонегативных по АКА: IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ присутствовали
в 43%, 38% и 28,5%.
Частота определения АКА у больных
развернутым РА (28%) не
отличалась от контрольной группы (27,5%, p=0,45) и не зависела от пола и
возраста больных. Группа больных развернутым РА, серопозитивных по
АКА, отличалась от серонегативных больных более высокой концетрацией
АМЦВ в сыворотке крови [1000,0(356,6-1000,0) vs 236,7(48,6-658,3), p=0,003]
и низкой частотой выявления пациентов с высокой активностью заболевания
(24% vs 68%, p=0,005), II рентгенологической стадией (9% vs 37%, p=0,001) и
II функциональным классом РА (9% vs 35%, p=0,001). При развернутом РА
IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ обнаруживались совместно с АКА с частотой 24%.
У
больных серонегативных по АКА: IgM РФ, АЦЦП и
АМЦВ
присутствовали в 52%, 57% и 52% случаев, при этом АЦЦП обнаруживались
в 2 раза чаще (p=0,02) чем у серопозитивных по АКА пациентов.(табл.37).
Таблица 37.
Характеристика больных развернутым РА (n=46) в зависимости от
позитивности по АКА
Показатель
n (%)
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28, баллы
Степень активности, n(%)
Ремиссия (DAS28<2,6)
Низкая (2,6<DAS28<3,2)
Средняя (DAS28=3,2-5,1)
Высокая (DAS28>5,1)
Позитивные
13 (28)
47 (42-58)
12/1
96 (38-132)
9 (4-12)
9 (5-16)
Негативные
33 (72)
45 (33-57)
31/2
60 (36-120)
8 (5-14)
14 (7-22)
6,2 (5,4-6,7)
6,1 (5,6-6,9)
0
0
2 (4)
11 (24)
0
0
2 (4)
31 (68)
82
Показатель
Позитивные
СОЭ, мм/ч
57 (37-74)
СРБ, мг/л
38,6 (16,9-82,3)
Рентг.стадия РА (Стейнброкер, модиф.), n (%)
I
1 (2)
II
4 (9)
III
2 (4)
IV
6 (13)
Функциональный класс, n (%)
I
1 (2)
II
4 (9)
III
3 (6,5)
IV
5 (11)
Кол-во эрозий
19 (8-43)
Кол-во сужений
76 (71-110)
Счет Sharp-van der Heijde
104 (95-118)
Системные проявления (есть)
13 (28)
Концентрации аутоантител
IgA РФ (Ед/мл)
233,2 (95,9-308,3)
IgM РФ (МЕ/мл)
185,5 (72,8-642,5)
АЦЦП (Ед/мл)
100,0 (100,0-100,0)
АМЦВ (Ед/мл)
1000,0 (356,6-1000,0)1
Степени позитивности аутоантител, n(%)
IgA РФ позитивные
12 (26)
IgA РФ высокопозитивные
10 (21,5)
IgA РФ низкопозитивные
2 (4,5)
IgA РФ негативные
1 (2)
IgM РФ позитивные
11 (24)
IgM РФ высокопозитивные
10 (22)
IgM РФ низкопозитивные
1 (2)
IgM РФ негативные
2 (4,5)
АЦЦП позитивные
11 (24)
АЦЦП высокопозитивные
11 (24)
АЦЦП низкопозитивные
0
АЦЦП негативные
2 (4)
АМЦВ позитивные
11 (24)
АМЦВ высокопозитивные
9 (19,5)
АМЦВ низкопозитивные
2 (4)
АМЦВ негативные
2 (4)
Продолжение табл.37.
Негативные
58 (32-70)
22,7 (13,8-41,8)
0
17 (37)
11 (24)
5 (11)
1 (2)
16 (35)
9 (19,5)
7 (15)
8 (3-16)
82 (52-102)
98 (58-113)
21 (45,5)
64,9 (18,5-276,7)
103,5 (9,5-344,0)
70,9 (7,1-100,0)
236,7 (48,6-658,3)
24 (52,5)
18 (39)
6 (13)
9 (19,5)
24 (52)
23 (50)
1 (2)
9 (19,5)
26 (57)
22 (48)
4 (9)
7 (15)
24 (52)
16 (35)
8 (17)
9 (19,5)
Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения
IgM РФ; n (%) – указаны от общего количества пациентов.
Согласно полученным данным (ОППР≤2; ОПОР>0,5; интервал ППК
0,5-0,6), определение АКА попадает в категорию неэффективных тестов, “не
имеющих пользы” для диагностики РА независимо от его клинической
стадии (табл.38 и рис.14).
83
Таблица 38.
Клиническая инфомативность определения АКА при РА
Ранний РА Развернутый РА
ДЧ %
37,5
28
ДС %
72,5
72,5
ОППР
1,4
1,0
ОПОР
0,9
1,0
ППК
0,5
0,5
1.
2.
Рис. 14. ROC-кривые для АКА при диагностике раннего РА (1) и РА (2).
Таким образом, частота определения АКА у больных ранним РА не
отличалась от таковой при развернутом РА (37,5% vs 28%, p=0,2). При
раннем РА серопозитивность по АКА ассоциировалась с высоким уровнем
АЦЦП, а при развернутом РА - с повышенной концентрацией АМЦВ. У
пациентов с положительными результатами определения АКА, независимо
от длительности заболевания, IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ обнаруживались с
частотой ≈27%.
У больных, серонегативных по АКА, частота обнаружения IgM РФ,
АЦЦП и АМЦВ достоверно не отличалась как при раннем РА, так и при
развернутом РА и составляла примерно 36,5-54%. При развернутом РА у
серонегативных по АКА пациентов АМЦВ обнаруживался в 2 раза чаще, чем
при раннем РА (p=0,02).
Диагностическая ценность определения АКА при РА является крайне
низкой независимо от стадии заболевания.
84
3.3.4. Клинико-лабораторные особенности больных ревматоидным
артритом в зависимости от позитивности по антителам к
цитруллинированным белкам
Обследовано 993 пациента из них 102 с ранним РА, (длительность <6
месяцев; 79 женщин и 23 мужчины; возраст: 51; 41-62 лет), 891 – с
развернутым РА (длительность >6 месяцев; 733 женщины и 158 мужчин;
возраст: 51; 43-56 лет). Группу сравнения (n=106) составили: 21 - с АС, 23 - с
ОА, 20 - с OVERLAP синдромом, 21 - с ПCА, и 21 здоровых доноров,
сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными. Результаты
определения концентрации АЦБ в сыворотках крови больных РА и лиц,
составивших контрольную группу, представлены в таблице 39. Независимо
от стадии заболевания, у серопозитивных по АЦБ больных РА уровень IgM
РФ превышал таковой у серонегативных пациентов: при раннем РА в 5,2 раза
(p=0,03), при развернутом РА в 8,6 раз (p=0,0001). Кроме того, среди
положительных
результатов
определения
IgM
РФ
преобладали
высокопозитивные значения его концентраций. При раннем РА АЦБ
изолированно выявлялись у 14% ( из них: АЦЦП в 100%, АМЦВ в 80%, АКА
в 40%) , при развернутом РА- у 19% (из них: АЦЦП в 100%, АМЦВ в 53%,
АКА в 11% ) (табл.39). При раннем и развернутом РА различий клиниколабораторных характеристик в группах с изолированно повышенными IgM
РФ и АЦБ не обнаружено.
Таблица 39.
Характеристика больных РА в зависимости от позитивности по АЦБ
Показатель
n
АЦБ позитивные
Ранний РА
91 (89)
АЦБ негативные
11 (11)
Возраст (годы)
49 (40-60)
55 (45-70)
Пол (ж/м)
69 /22
10 /1
Длительность (мес.)
3,5 (1,8-6,0)
3,4 (1,5-6,0)
ЧПС
ЧБС
12,5 (6,5-18,0)
15,0 (9,0-26,5)
0
0
85
Показатель
Активность заболевания
DAS 28, баллы
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
IgМ РФ (МЕ/мл)
РФ позитивные
РФ высокопозитивные
РФ низкопозитивные
РФ негативные
n
Возраст (годы)
Пол (ж/м)
Длительность (мес.)
ЧПС
ЧБС
Активность заболевания
DAS 28, баллы
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
IgМ РФ (МЕ/мл)
РФ позитивные
РФ высокопозитивные
РФ низкопозитивные
РФ негативные
Продолжение табл.39.
АЦБ негативные
АЦБ позитивные
5,4 (4,3-6,0)
34,5 (27,0-59,5)
15,1 (5,8-35,4)
85,7 (25,3-290,7)*
78 (86)
55 (60)
23 (26)
13 (14)
Развернутый РА
864 (97)
49 (42-57)
708/156
73,0 (36,0-168,0)
8,0 (4,0-14,0)
14,0 (7,0-23,0)
4,5 (3,6-5,6)
33,0 (33,0-33,0)
20,5 (5,6-59,2)
16,0 (2,0-88,1)
6 (55)
4 (37)
2 (18)
5 (45)
5,4 (4,2-6,2)
34,0 (21,0-55,0)
13,3 (4,2-32,7)
81,8 (26,1-280,6)**
700 (81)
562 (65)
138 (16)
164 (19)
5,6 (3,4-5,6)
30,0 (26,0-40,0)
10,6 (5,4-33,6)
9,5 (9,5-12,5)
5 (20)
3 (13)
2 (7)
12 (80)
27(3)
51 (41-64)
25/2
25,0 (13,5-96,0)
10,0 (0,0-10,0)
10,0 (0,0-22,0)
Примечание:*-p=0,03,** p=0,000: по сравнению с “АЦБ-“
3.4. Прогностические модели для диагностики ревматоидного артрита
С целью выбора оптимального профиля аутоантител для диагностики
раннего РА был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ. В
качестве возможных предикторов РА тестировали: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП,
АМЦВ, АКА (табл.40). На основании полученных данных (табл.40)
вероятность наличия заболевания вычислялась по следующей формуле:
2,209-0,001(ранг
IgM
РФ)-0,002(ранг
IgА
РФ)-0,001(ранг
АМЦВ)+0,001(ранг АЦЦП).
В качестве верхней границы нормы выбрано значение прогноза 1,698
при
котором
данная
модель
обладает
наилучшими
показателями
86
диагностической ценности: ДЧ 90% , ДС 80%, ОППР 4,5, ОПОР 0,1, ППК
0,91 (рис.15).
Таблица 40.
Коэффициенты прогностической модели для диагностики раннего РА.
Нестандартизованные
Коэффициенты
B
Std. Error
ранг
Рисунок
Стандартизованные
Коэффициенты
Beta
(Constant)
2.209
.060
IgM РФ
.000
.000
-.244
IgА РФ
-.002
.001
-.210
АМЦВ
-.001
.000
-.257
АЦЦП
.000
.000
-.097
15. ROC-кривая для прогностической модели на основе
определения профиля аутоантител для диагностики раннего РА
С целью выбора оптимальной панели аутоантител для диагностики
развернутого РА был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ.
В качестве возможных предикторов тестировали: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП,
АМЦВ, АКА (табл.41). На основании полученных данных (табл.41)
вероятность наличия заболевания расчитывается по следующей формуле:
87
2,093-0,001(ранг
IgM
РФ)-0,002(ранг
IgА
РФ)+0,001(ранг
АМЦВ)+0,001(ранг АЦЦП).
Таблица 41.
Коэффициенты прогностической модели для диагностики развернутого РА
Нестандартизованные
Коэффициенты
B
Std. Error
ранг
Стандартизованные
Коэффициенты
Beta
(Constant)
2.093
.048
IgM РФ
.000
.000
-.292
IgА РФ
-.002
.001
-.312
АМЦВ
.000
.000
-.136
АЦЦП
.000
.000
-.102
В качестве верхней границы нормы, выбрано значение прогноза 1,436 при
котором
данная
модель
обладает
наилучшими
диагностическими
характеристиками: ДЧ 92%, ДС 78%, ОППР 4,1, ОПОР 0,1, ППК 0,95
(рис.16).
Рисунок 16. ROC-кривая для прогностической модели на основе определения
профиля аутоантител для диагностики РА.
Созданные прогностические модели обладают лучшей ДЧ
и
диагностической эффективностью теста (согласно ППК) при РА, независимо
от его стадии, по сравнению с отдельными показателями (табл.42).
88
Таблица 42.
Клиническая информативность определения IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ и
профиля аутоантител при РА
Ранний РА (n=102)
Прогностическая
IgM РФ
АЦЦП
АМЦВ
ДЧ %
67
59
69
90
ДС %
79
87
81
80
ОППР
3,2
4,5
3,6
4,5
ОПОР
0,4
0,4
0,4
0,1
ППК
0,8
0,7
0,8
0,9
модель
РА (n=891)
ДЧ %
67
75
85
92
ДС %
79
87
81
78
ОППР
3,2
5,8
4,5
4,1
ОПОР
0,4
0,3
0,2
0,1
ППК
0,8
0,8
0,8
0,95
89
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В данном исследовании сравнивалась диагностическая ценность четырех
методов определения АЦБ: “неконкурентного” варианта ИФА, ЭХЛ с
использованием в качестве “метки” соли рутения и усилением сигнала
системой “стрептавидин-биотин”, ИХА на основе коллоидного золота, а
также НРИФ [5,37,246]. Несмотря на особенности детекции АЦБ каждым из
методов, их основные диагностические характеристики вполне сопоставимы.
По данным R. Aggarval и соавт. [16], обобщившего многочисленные
исследования ДЧ определения АЦБ методом ИФА, она составляет от 66% до
77,5%, что согласуется с полученными нами результатами (71-79%)[383].
Таким образом, можно сделать вывод, что ДЧ ИФА АЦБ, в целом не
превышает 79%. Полученные в нашем исследовании значения ДС ИФА АЦБ
(67-94%)
совпадали
как
с
литературными
(86,1-97%)
так
и
с
предоставленными производителями данными (89-98,5%). Следует отметить,
что наиболее низкую ДС (67%) проявлял ИФА АМЦВ. Имеются данные, что
при РА клиническая информативность определения АМЦВ (ДЧ 53,7-82,0%;
ДС 82,9-98,7%) не уступает таковой у АЦЦП2 [56,64]. Возможно,
показанный нами меньший, чем у АЦЦП2, уровень ДС АМЦВ связан с
высокой частотой обнаружения АМЦВ у больных АС (57%) и OVERLAPсиндромом (65%), входивших в состав контрольной группы. С целью
улучшения ДС биомаркеров рекомендуется поднять их ВГН. Так при ВГН
АМЦВ, равной 30 Ед/мл, его ДС повышается до 88%, а при 81,5 Ед/мл – до
98,7%, (ДЧ 57% и 54%, соответственно) [13,131]. Одной из причин
несоответствия ДС АМЦВ и АЦЦП, а также низкой согласованности
результатов их определения может являться различие в структуре
используемых антигенов. В отличие от синтетического ЦЦП2, МЦВ является
естественным белком (присутствующим в синовиальной ткани пациентов с
РА),
обладающим
45
эпитопами,
способными
цитруллинированию в то время как у ЦЦП2 их всего 2 [72].
подвергнуться
90
Полученные нами значения ДЧ (72%) и ДС (94%) определения АЦЦП2
методом ЭХЛ согласуются с результатами C. Chenevier-Gobeaux и соавт.
(75% и 96% соответсвенно) [52]. Все характеристики диагностической
ценности
исследования
АЦЦП
с
помощью
ЭХЛ
сопоставимы
с
соответствующими результатами для ИФА и ИХА, при этом ЭХЛ обладала
высоким рангом ОППР (12,0), но проявил более низкую ДЧ по сравнению с
ИХА. ЭХЛ показала хорошую и высокую степень согласованности со всеми
методами определения АЦЦП2, (в частности с ИФА, æ=1), что подтверждает
данные B. Cai и соавт. [49].
ИХА АЦБ продемонстрировал более высокую ДЧ (83-85%), чем
методы ИФА и ЭХЛ. В нашей работе ИХА использовался для определения
АЦЦП2 (“CCPoint”) и АМЦВ (“Rheumachek”). ИХА АЦЦП2 обладал
большими ДС, ОППР и ППК по сравнению с ИХА АМЦВ, при этом их ДЧ и
ОПОР не различались (табл.43). Низкие значения ДЧ (51%) и ППК (0,57)
ИХА
АМЦВ
свидетельствуют
об
ограниченной
диагностической
эффективности данного теста при РА. В работе F. Renger и соавт. [169]
описано снижение ДЧ ИХА АМЦВ у больных РА на фоне нормализации
уровня данных аутоантител под влиянием медикаментозной терапии.
Следует отметить, что ДС ИХА АЦБ в капиллярной крови, превышает
таковую при использовании сыворотки для анализа и может достигать 99,1%.
[16,193]. Степень согласованности (æ) ИХА с другими методами очень
сильно колебалась от 0,1 до 1, при этом æ для результатов между самими
ИХА тест-системами также была крайне низкой (0,1), что в первом случае
объясняется использованием различных механизмов детекции АЦБ, а во
втором - применением различных антигенов.
ДЧ определения АКА методом НРИФ, составила всего 22%. ДС НРИФ
АКА
(77%)
превышала
данный
показатель
только
для
АМЦВ,
определявшихся методами ИФА (67%) и ИХА (70%) (табл.43). При этом
согласованность (æ) с результатами определения других АЦБ, была крайне
низкой (0,01-0,4). В литературе приводятся различные данные относительно
91
ДЧ АКА при РА (27,6-58%), но при этом, как и в нашем исследовании,
отмечается, что по этому параметру АКА существенно уступают АЦЦП и
АМЦВ [32,77,150,154,158,249,250].
В целом определение АЦБ методами ИФА, ЭХЛ, ИХА обладает
большей диагностической эффективностью при РА, чем исследование IgM
РФ (табл.43). Большая ДЧ АЦБ нежели IgM РФ подтверждается, в частности,
данными зарубежных авторов, обнаруживших АЦЦП2 у 34-60% и АМЦВ у
29% больных РА, серонегативных по IgM РФ, что согласуется с результатами
нашей работы (23-42% и 46%-60%, соответственно) [188,197]. Следует
отметить, что среди IgM РФ негативных пациентов наибольшее количество
АЦБ позитивных больных было выявлено при определении АМЦВ методами
ИФА (46%) и ИХА (60%).
Таблица 43.
Сравнение диагностической ценности различных методов определения
АЦБ и IgM РФ
Метод
ИФА
ЭХЛ
ИХА
НРИФ
АМЦВ АЦЦП2 АЦЦП2 АМЦВ
АКА
ИНМ
IgM
показатель
АЦЦП2
ДЧ %
71-78
79
72
85
83
22
71
ДС %
81-94
67
94
90
70
77
87,7
ОППР
4,1-12,1
2,4
12,0
8,5
2,7
0,95
5,5
ОПОР
0,3
0,3
0,3
0,2
0,2
1,0
0,3
ДЭ (ППК
0,71-
ROCанализ)
0,93
0,86
0,97
0,87
0,57
0,47
0,8
РФ
Таким образом, все методы определения АЦБ, исключая НРИФ АКА,
обладают достаточной диагностической ценностью для применения, как в
рутинной клинико-лабораторной практике (ИФА, ЭХЛ), так и на этапе
скрининга пациентов (ИХА). При этом проведенный анализ позволил
выделить
тест-системы,
обладающие
наилучшей
клинической
92
информативностью определения АЦЦП при РА: DIASTAT (ИФА) и “A-CCP”
(ЭХЛ). Однако следует учитывать отсутствие стандартизации определения
АЦБ, даже в рамках одного метода. В 2010 году были приняты
классификационные критерии диагностики РА ACR/ELAR, рекомендующие
для улучшения внутри- и межлабораторной сопоставимости результатов
определения АЦБ (АЦЦП2) с использованием различных методов/тестсистем, применять не абсолютные значения исследуемых показателей, а
уровни
позитивности
с
выделением
негативных
(<ВГН),
низко-
(>ВПП≤3ВГН) и высоко позитивных результатов (>3ВГН) [18]. При
использовании данного подхода, нами показано, что при РА частота
выявления “высокопозитивных” результатов определения АЦБ примерно
одинакова как для АЦЦП (66%) так и для АМЦВ (67%). Одновременно
АМЦВ демонстрируют большее количество “низкопозитивных” (16%) и
меньшее “отрицательных” значений (17%) по сравнению с АЦЦП (5% и 29%
соответственно), подтверждая высокую ДЧ данного показателя.
Необходимость определения IgM РФ присутствует в диагностических
критериях РА с 1987, а АЦБ (АЦЦП) с 2010 года. [18,22]. Результаты данного
исследования
определения
подтверждают
этих
высокую
показателей,
диагностическую
выделяя
АЦБ
как
точность
наиболее
высокоспецифичные и информативные диагностические маркеры РА
[16,31,34,56,65,112,119,122,141,142,147,151,185,196,201,217,227].
Способность изменений уровней РФ и АЦБ отражать воспалительную
активность РА носит противоречивый характер. Аmri M. и соавт. [21]
обнаружили достоверную взаимосвязь повышенного содержания в сыворотке
крови IgM/IgA РФ, АЦЦП, АКА с ЧПС и ЧБС, а IgM РФ с СОЭ. Нами
получены схожие данные о корреляции IgM РФ с ЧПС и АЦЦП с ЧБС при
раннем РА. Кроме этого, отмечена взаимосвязь уровня СРБ с концентрацией
АМЦВ при раннем РА и IgM/IgA РФ - при развернутом РА. При этом не
найдено взаимосвязи концентрации исследуемых аутоантител с DAS28, как и
в работах Аmri M. и соавт. [21] и Greiner A. и соавт [91]. Напротив Bas S. и
93
соавт. описали корреляцию уровней IgA-, IgM РФ и АЦЦП с значениями
индекса активности заболевания [31], a Alexiou I. и соавт. обнаружили
подобную взаимосвязь только для IgM РФ, но не для АЦЦП [19].
Нами обнаружены слабые корреляционные зависимости между
наличием системных проявлений и уровнями IgM РФ и АМЦВ при РА.
Подобные данные получены Turesson С. и соавт. [21,32,211] относительно
IgM РФ и АЦЦП в то время как другие исследователи подобных
закономерностей не обнаружили.
Выявление
прогнозирования
IgM РФ и АЦБ в высоких титрах служит для
быстропрогрессирующего
деструктивного
поражения
суставов [10,21,80,116,123,131,175,247]. Причем прогностическая ценность
АЦЦП превышает таковую у других факторов (IgM РФ, СОЭ, СРБ, мужской
пол, курение и др.) [8,80,109]. В нашей работе отмечено достоверно более
высокое
количество
суставных
эрозий
в
группе
пациентов
с
высокопозитивными значениями IgM РФ и АЦЦП, при этом уровень IgM РФ
возрастал
в
зависимости
от
рентгенологической
стадии
РА,
а
с
рентгенологическими изменениями по Sharp-van der Heijde ассоциировалось
повышение уровней
АЦЦП и АМЦВ.
Кроме этого, в исследованиях
Shankar S. и cоавт. и Xie Q и соавт. [186,247] показано, что пациенты
одновременно позитивные по IgA/IgM РФ, АЦЦП и АКА имели больше
эрозивных нарушений нежели больные РА, серопозитивные по одному из
этих аутоантител, или серонегативные пациенты. Сходные данные получены
Mewar D. и соавт. [138], показавшие ассоциацию уровней этих антител с
рентгенологическими нарушениями при РА. Другие авторы находили, что
именно АКА лучше всего отражают рентгенологическую прогрессию при РА
[17].
По данным зарубежной литературы, IgM РФ определяется у 60-90%
пациентов с развернутой стадией РА и примерно у 50% - с ранним РА [166].
IgM РФ также обнаруживается у 3-5% здоровых лиц (по результатам данной
работы в 3,5%) и у пациентов с другими РЗ. Полученные результаты
94
полностью согласуются с данными литературы и свидетельствуют о
недостаточно высокой ДС (79%) данного показателя. Несмотря на включение
результатов определения IgM РФ в диагностические критерии РА,
существуют рекомендации расценивать данный показатель в большей
степени как прогностический, а не диагностический маркер при РА [58].
На сегодняшний день накоплено достаточное количество данных,
позволяющих считать АЦЦП наиболее диагностически эффективным
маркером
РА.
Так,
при
использовании
АЦЦП первого
поколения
чувствительность метода являлась достаточно вариабельной – от 41% до
68%, однако
второго
разработка синтетического цитруллинированного пептида
поколения
позволила
повысить
ДЧ
до
49-91%,
сохранив
специфичность на прежнем уровне – около 98% [26,122]. По нашим данным,
ДЧ и ДС АЦЦП для диагностики РА составляет 75% и 87% соответственно.
Диагностический потенциал АЦЦП подтверждается их выявлением у 3469,3% серонегативных по РФ пациентов с РА [26]. Большой интерес
представляют данные по определению АЦЦП при других РЗ [26].
Обобщенный
анализ результатов выявления АЦЦП при СКВ,
гранулематозе
Вегенера,
АС,
ПСА,
ревматической
СШ,
полимиалгии,
палиндромном артрите (ПР) показал более высокую специфичность данного
маркера для диагностики РА по сравнению с РФ [235]. При ПР частота
обнаружения АЦЦП (56%) приближалось к таковой при раннем РА (55%), а
при сочетании ПР с РА АЦЦП обнаруживались в 38,1% случаев. При
ревматической полимиалгии, напротив, АЦЦП не выявлялись, этот факт
позволяет
расценивать
данный
маркер
как
важный
фактор
дифференциальной диагностики РА и ревматической полимиалгии у лиц
пожилого возраста [178]. Отрицательные результаты определения АЦЦП
могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике РА и
СКВ
с
наличием
эрозивного
полиартрита,
часто сочетающегося
с
серопозитивностью по РФ [178]. По результатам нашей работы АЦЦП
выявлялись у 20% пациентов с СШ и 20% с OVERLAP-синдромом. Следует
95
отметить, что по нашим и зарубежным данным ДЧ АЦЦП при раннем РА в
среднем, несколько ниже, чем при развернутом РА (39-71%) [146,253].
Полученные нами результаты подтверждают данные других авторов
о клинической информативности определения АМЦВ в сыворотках крови
больных РА. Концентрация АМЦВ у больных РА является достоверно более
высокой, чем у больных ОА, OVERLAP-синдромом, ПА, СКВ, ПСА.
Сходные результаты о связи гиперпродукции АМЦВ при РА приводят C.
Dejaco et al. [217]. Также нами обнаружен достоверно более высокий уровень
АМЦВ на развернутой стадии РА по сравнению с ранней. Литературные
источники
указывают на высокую чувствительность (53,7-82,0%) и
специфичность
(89,8-98,7%)
результатов
определения
АМЦВ
для
диагностики РА [28,65,217]. Согласно нашим исследованиям, ДЧ АМЦВ при
РА
составляет
85%,
ДС
81%.
Различия
результатов
изучения
диагностических чувствительности и специфичности АМЦВ могут зависеть
от подбора больных РА и контрольной группы и выбранного уровня
позитивности. Более низкий, по сравнению с материалами других авторов
уровень ДС АМЦВ также связан с наличием в контрольной группе больных
АС, OVERLAP-синдромом и НДА
у которых АМЦВ выявлялись,
соответственно в 57%, 65%, 50% случаев, в то время как у здоровых доноров
эти аутоантитела не определялись. Вместе с тем, учитывая данные о
прогностическом значении АМЦВ при РА [28,65,172,217], нельзя исключить,
что у ряда больных НДА с положительными результатами тестирования в
дальнейшем
клинические
признаки
могут
трансформироваться
в
«достоверный» РА. Возможно, выявленный нами сравнительно невысокий
уровень ДС определения АМЦВ
также связан
с наличием у
Sa-
антигена/МЦВ во много раз большего количества эпитопов, способных
связываться
с
антителами,
по
сравнению
с
синтетическим
ЦЦП
[172,181,237].
Результаты определения ДЧ (32%) АКА при РА, полученные в
настоящем исследовании для АКА совпадали с результатами зарубежных
96
исследователей. В ряде исследований описана связь данных антител с
тяжестью заболевания [174,232], однако нами подобных закономерностей не
обнаружено.
Таким образом, в нашем исследовании показано, что для диагностики
раннего РА наилучшим лабораторным маркером являются АЦЦП. На
развернутой стадии РА и в целом по группе больных РА определение АЦЦП
и АМЦВ демонстрирует сходные показатели клинической информативности
(за исключением несколько меньшей ДС АМЦВ), превышающие таковые у
IgM РФ. Полученные данные подтверждаются другими исследованиями о
лучшей ДС АЦЦП при диагностике раннего РА [252], и практически
одинаковой клинической информативностью определения IgM РФ, как при
раннем, так и при развернутом РА [21]. Следует отметить, что нами выявлена
хорошая клиническая информативность определения IgA РФ в сыворотке
крови для диагностики РА на ранней и развернутой стадиях болезни,
сопоставимая с параметрами диагностической ценности АМЦВ.
Накопленные данные позволяют рассматривать РФ и АЦБ как
различные системы аутоантител и соответственно, выделять два клиниколабораторных
субтипа
РА
(АЦБ-позитивный
и
АЦБ-негативный),
отличающихся по молекулярным механизмам патогенеза, тяжести течения и
подходам к терапии [16,114,137,195,215,218]. Так, нами обнаружены
достоверно более высокие значения DAS28 в группе АЦБ-позитивных
пациентов по сравнению с АЦБ-негативными. Нам не удалось обнаружить
изолированного от всех других входящих в исследование аутоантител
повышения уровня АЦЦП у больных РА, при этом
АМЦВ и АКА
изолированно встречались в 33% и 40% случаев. Важно отметить, что в IgM
РФ-отрицательной группе пациентов АЦЦП обнаруживались в 34%, АМЦВ в
48% и АКА в 21% случаев, что подтверждает более высокую ДЧ АЦБ по
сравнению с IgM РФ. Также необходимо иметь в виду существование
серонегативных по РФ вариантов данного заболевания, при которых по
нашим и зарубежным данным АЦЦП выявляется в
34%-38% случаев
97
[9,116,119,181,208,219,253]. Таким образом, для эффективной диагностики
РА недостаточно отдельной оценки уровня IgM РФ или АЦБ. Сопоставление
результатов совместного определения этих биомаркеров с клиническими
показателями,
позволяет
получить
более
полную
диагностическую
информацию. Более того, рядом авторов показано, что совместное
определение IgM РФ и АЦБ имеет более высокую ДЧ, чем каждый
показатель по отдельности [70,86,164] и позволяет осуществлять диагностику
РА на его ранних стадиях, что важно для своевременного назначения более
агрессивной противоревматической терапии. В то же время Zhao J. и соавт.
[254] продемонстрировано, что совместное определение АЦЦП и АКА не
увеличивает
диагностическую
точность
Большинство исследователей, в
сравнению
с
АЦЦП,
дополнительный
АЦБ
при
РА.
связи с более низкой ДС АМЦВ по
рекомендуется
тест
определения
для
рассматривать
верификации
[112,120,124,151,163,185,194,196,216,224,227,243,251].
АМЦВ
диагноза
По
как
РА
данным
M.Rodriguez-Mahou и соавт. [172] одновременный учет результатов
тестирования АМЦВ, АЦЦП
и IgМ РФ сопровождается увеличением
чувствительности до 100%.
К настоящему времени не удалось обнаружить лабораторный
биомаркер, который выявлялся бы только при РА, поэтому с целью
повышения
диагностической
ценности
определения
аутоантител,
в
клинической практике начинают применяться диагностические индексы,
полученные путем многопараметрического анализа “in vitrо” (In Vitro
Diagnostic Multivariate Index Assay, IVDMIA). При их разработке следует
учитывать ряд рекомендаций, выполнение которых приводит к повышению
аналитической и клинической точности результатов. Необходимо строгое
соблюдение
правил преаналитического этапа для всех биологических
образцов, включенных в исследование. Для получения достоверных
результатов, отношение числа образцов биоматериала к количеству
исследуемых биомаркеров должно быть не менее 10:1. Кроме этого, важно
98
оценить аналитическую надежность и диагностическое значение каждого
биомаркера отдельно [46,110,245,255]. Результаты, полученные методом
линейного регрессионного анализа, свидетельствуют о том, что оценка
диагностического индекса для панели аутоантител состоящей из IgM РФ, IgA
РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет повысить ДЧ до 90% при раннем и до 92%
при развернутом РА.
Таким
образом,
АЦЦП
является
наиболее
диагностически
эффективным лабораторным тестом РА. АМЦВ может служить важным
дополнительным тестом для диагностики РА у IgM и/или АЦЦП негативных
пациентов, а также являться маркером развития тяжелой деструкции
суставов. Применение комплексного диагностического индекса, основанного
на многопараметрическом анализе IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ в
сыворотке крови, позволяет существенно улучшить раннюю диагностику РА.
99
ВЫВОДЫ
1. Методы определения АЦБ в сыворотке крови с использованием
ИФА,
ЭХЛ
лабораторных
и
ИХА
тестов
относятся
для
к
категории
диагностики
РА.
«полезных»
Оптимальными
показателями клинической информативности при РА обладают
тест-системы для ИФА АЦЦП (“DIASTAT”) (ДС 94%, ОППР 12,1,
ППК 0,93) и ЭХЛ АЦЦП (“A-CCP”) (ДС 94%, ОППР 12,0, ППК
0,97). ИХА АЦЦП и АМЦВ характеризуются высокой ДЧ (83%85%), однако ИХА АМЦВ имеет низкие значения ДС (51%) и ДЭ
(ППК
0,57).
Определение
АКА
методом
НРИФ
является
неэффективным тестом для диагностики РА (ППК<0,5).
2. На ранней и развернутой стадиях РА более половины больных
имеют высокопозитивные уровни IgM РФ (54% и 52%), АЦЦП
(52% и 67%) и АМЦВ (50% и 70%). У пациентов с ранним РА чаще
встречаются низкопозитивные результаты измерения IgА РФ
(38%). В группе больных с отрицательными результатами
определения IgM РФ при раннем и развернутом РА частота
обнаружения АМЦВ (40% и 59%) выше, чем АЦЦП (26% и 38%).
3. Повышение уровня аутоантител в сыворотках больных РА,
ассоциируется
с
клинико-лабораторными
показателями
активности заболевания. При раннем РА уровень IgM РФ
коррелирует с ЧПС (r=0,6, p=0,03); АЦЦП - с ЧБС (r=0,6, p=0,02);
АМЦВ - с СРБ (r=0,3, p=0,001). При развернутом РА уровень IgM
РФ коррелирует с СРБ (p=0,3, r=0,0001); IgA РФ - с СОЭ (p=0,3,
r=0,005); АЦЦП - с ЧБС (r=0,3, p=0,003).
4. При развернутом РА увеличение концентрации АМЦВ и IgM РФ в
крови
коррелирует
с
развитием
внесуставных
заболевания (r=0,2, p=0,001 и r=0,3, p=0,0001).
проявлений
100
5. Уровень IgM РФ на II-IV рентгенологических стадиях РА
достоверно превышает таковой на I стадии (p=0,01; 0,002; 0,006).
Увеличение концентраций АЦЦП и АМЦВ при РА ассоциируется с
развитием эрозивного поражения суставов (по Sharp-van der Heijde)
(p=0,03).
6. Диагностическими маркерами РА служат IgM/IgA РФ, АЦЦП и
АМЦВ. На ранней и развернутой стадиях заболевания АМЦВ
обладают наиболее высокими показателями ДЧ (69% и 85%), а
АЦЦП – ДС (87%) и ОППР (4,5 и 5,8). При раннем РА IgA РФ,
АЦЦП и АМЦВ демонстрируют меньшую ДЧ (71%, 59% и 69%) по
сравнению с более поздними стадиями заболевания (82%, 75%,
85%).
7. Прогностические модели для диагностики раннего и развернутого
РА,
основанные
аутоантител
на
(IgM/IgA
одновременном
РФ,
АЦЦП,
определении
АМЦВ),
профиля
значительно
превосходят по своей клинической информативности (ДЧ 90%, ДС
80%, ОППР 4,5, ОПОР 0,1, ППК 0,91 и ДЧ 92%, ДС 78%, ОППР
4,1, ОПОР 0,1, ППК 0,95) диагностическую ценность раздельного
исследования данных антител.
101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При определении АЦБ следует применять наиболее клинически
информативные методы количественного иммунного анализа:
ИФА - с целью обнаружения АЦЦП и АМЦВ, ЭХЛ - для
выявления АЦЦП. Полуколичественный экспресс-метод ИХА
рекомендуется только для скринингового определения АЦБ в
крови с обязательным подтверждением результатов тестов с
помощью ИФА и ЭХЛ.
2. Положительные результаты определения IgM РФ и/или АЦЦП в
сыворотке крови следует использовать в качестве лабораторных
критериев диагностики РА.
3. Определение АМЦВ и IgA РФ рекомендуется использовать в
качестве дополнительных лабораторных маркеров для диагностики
РА у серонегативных по IgM РФ и/или АЦЦП пациентов.
4. Для повышения эффективности диагностики РА рекомендуется
применение многопараметрического анализа профиля аутоантител
(IgM/IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ).
102
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКА антикератиновые антитела
АМЦВ антитела к модифицированному цитруллинированному
виментину
АПФ антиперинуклеарный фактор
АС анкилозирующий спондилоартрит
АФА антифилаггриновые антитела
АЦБ антитела к цитруллинированным белкам
АЦФ антитела к цитруллинированному фибриногену
АЦЦП антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП базисные противовоспалительные препараты
ВАШ визуальная аналоговая шкала
ВГН верхняя граница нормы
вч-СРБ С-реактивный белок, определяемый высокочувствительным
методом
ГК глюкокортикоиды
ДС диагностическая специфичность
ДЧ диагностическая чувствительность
ИНМ иммунонефелометрический метод
ИР интерквартильный размах
ИФА иммуноферментный анализ
ИФМ иммуноферментный метод
ИХА иммунохроматографический анализ
Ме медиана
НА недифференцированный артрит
НРИФ непрямая реакция иммунофлюоресценции
ОА остеоартрит
ОПОР отношение правдоподобия отрицательного результата
ОППР отношение правдоподобия положительного результата
ОСЗП оценка состояния здоровья пациентом
103
ПА подагрический артрит
ПАД пептидиларгининдеиминаза
ППК площадь под кривой
ПСА псориатический артрит
ПЦОР предсказательная ценность отрицательного результата
ПЦПР предсказательная ценность положительного результата
РА ревматоидный артрит
РЗ ревматические заболевания
рРА ранний ревматоидный артрит
РФ ревматоидный фактор
РФ Ig M ревматоидный фактор класса Ig M
РФ Ig А ревматоидный фактор класса Ig А
СК сыворотка крови
СКВ системная красная волчанка
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
СШ синдром Шегрена
ФНО-α фактор некроза опухоли α
ЦБ цитруллинированные белки
ЦЦП циклический цитруллинированный пептид
ЧБС число болезненных суставов
ЧПС число припухших суставов
ЭХЛ электрохемилюминесценция
ACR Американская Коллегия Ревматологов
AUC area under curve , площадь под характеристической кривой
DAS disease activity score, комбинированные индексы активности РА,
рекомендованные EULAR
HAQ Health Assessment Questionnaire Стенфордский опросник
состояния здоровья
HLA главный комплекс гистосовместимости человека
104
ROC характеристическая кривая (receiver-operator curve)
SE shared epitope
105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Александрова, Е. Н. Современные стандарты лабораторной диагностики
ревматических заболеваний/ Е. Н. Александрова, А. А. Новиков, Е. Л.
Насонов// М. - 2012. - С. 6 - 9.
2.
Александрова,
Е.Н.
В-клетки
при
аутоиммунных
ревматических
заболеваниях// Е. Н. Александрова, А. А. Новиков, С. К. Соловьев и др.//
Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб/ под. ред.
акад. Е. Л. Насонова.- М.: ИМА-ПРЕСС. - 2011. - С. 8 - 46.
3. Александрова, Е. Н. Антитела к циклическому цитруллинированному
пептиду при ревматоидном атрите/ Е.Н.Александрова, Н.А. Чемерис, Д. Е.
Каратеев// Тер. архив. - 2004. - № 12.- С. 64 - 68.
4. Герасимов, А. Н. Медицинская статистика: учебное пособие/ А. Н.
Герасимов. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, - 2007. –
480 с.
5. Егоров, А.М., Теория и практика иммуноферментного анализа/ А. М.
Егоров, О. П. Осипов, Б. Б. Дзантиев и др.// М.: Высшая школа, - 1991.- С.
246 - 251.
6.
Кричевская,
О.А.,.
Некоторые
методы
оценки
прогрессирования
рентгенологических проявлений ревматоидного артрита/ О.А. Кричевская,.
Д. В. Горячев, А. В. Смирнов, Ш. Ф. Эрдес// Научно-практическая
ревматология, - 2007. - № 2. - С. 56 - 63.
7. Насонов, Е.Л. Ранняя диагностика и фармакотерапия ревматоидного
артрита: новые рекомендации для ревматологов и терапевтов/ Е. Л. Насонов//
Врач. - 2002. - № 9. - С. 3 - 7.
8. Насонов, Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики
ревматических заболеваний/ Е. Л. Насонов, Е. Н. Александрова// Москва. 2006. - С. 3.
106
9. Насонов, Е. Л. Современные стандарты лабораторной диагностики
ревматических заболеваний/ Е. Л. Насонов, Е. Н. Александрова// Москва. 2012. - С. 37 - 38.
10. Насонов, Е. Л. Ревматоидный артрит/ Е.Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Р. М.
Балабанова //Ревматология. Национальное руководство под ред. Е. Л.
Насонова, В. А. Насоновой// М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2008. – С. 290 - 331.
11. Насонов, Е.Л. Методы оценки поражения суставов, активности
заболевания
и
функционального
состояния
больных
ревматоидным
артритом: Методическое пособие для врачей/ Е. Л. Насонов, Н. В. Чичасова,
Г. Р. Имаметдинова// Москва, - 2001. - С. 4, 21 - 28.
12. Насонов, Е. Л. Антиперинуклеарный фактор и антитела к кератину: новые
серологические маркеры ревматоидного артрита/ Е. Л. Насонов, В. З.
Штутман, А. И. Сперанский// Клинич. ревматол. - 1993. - № 2. - С. 20 - 24.
13. Новиков, А.А. Диагностическое значение антител к модифицированному
циклическому виментину при раннем ревматоидном артрите/ А. А. Новиков,
Е. Н. Александрова, Д. Е. Каратеев и соавт. //Клинич. лаборат. диагност. 2008. - № 8. - С. 27 - 29.
14. Новиков, А. А. Современные методы лабораторной диагностики
ревматоидного артрита/ А. А. Новиков, Е. Н. Александрова, М. В. Черкасова
и соавт.// Научно-практическая ревматология. - 2010. - № 1. – С. 31 - 45.
15. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение
пакета прикладных программ STATISTICА/ О. Ю. Реброва. - М.:
МедиаСфера. - 2003. – 312 с.
16. .Aggarwal, A. Anti-citrullinated peptide antibody assays and their role in the
diagnosis of rheumatoid arthritis/ A. Aggarwal, R. Nair// Arthr. Rheum. - 2009. -№
61. - P. 1472 - 1483.
17. Agrawal, S. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: association with severity of
disease in established RA/ S. Agrawal, R. Misra, A. Aggarwal/ /Clin. Rheumatol. 2007. - № 26. – P. 201 – 204.
107
18. Aletaha, D. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria/ D. Aletaha, T.
Neogi, A. Silman et al // Arthritis. Rheum. - 2010. - Vol. 62, - № 9, - P. 2569 –
2581.
19. Alexiou, I. Diagnostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in
Greek patients with rheumatoid arthritis/ I. Alexiou, A. Germenis, A. Ziogas et al.//
BMC Musculoskelet Disord. - 2007. - № 8. - P. 37.
20. Alivernini, S. Citrullination: the loss of tolerance and development of
autoimmunity in rheumatoid arthritis/ S. Alivernini, A. Fedele, I. Cuoghi et al.//
Reumatism - 2008. - № 60. - P. 85 - 94.
21. Amri, M. Anti-CCP antibodies, rheumatoid factors and anti-keratin antibodies:
clinical value in established rheumatoid arthritis/ M. Amri, I. Sfar, H. S. Ounallah,
T. Dhaouadi et al. //Tunis Med. – 2011. - Vol. 89.- № 3. - P. 231 - 235.
22. Arnett, F.C. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for
the classification of rheumatoid arthritis/F.C. Arnett, S. M. Edworthy, D.A. Bloch
et al.// Arthr. Rheum. – 1988. - № 31. – P. 315 - 324.
23. Asaga, H. Selective deimination of vimentin in calcium ionophore-induced
apoptosis of mouse peritoneal macrophages/ H. Asaga, M. Yamada, T. Senshu
//Biochem. Biophys. - 1998. - Vol. 243. - P. 641 - 646.
24.Atta, M.S. Investigation of the prevalence and clinical associations of
antibodies to human fibronectin in systemic lupus erythematosus/ M.S. Atta, K. L.
Lim, D. A. Ala'deen et. // Ann. Rheum. Dis. - 1995. -Vol. 54. - № 2. - P. 117 - 124.
25. Auger, I. New autoantigens in rheumatoid arthritis (RA): screening 8268
protein arrays with sera from patients with RA/ I. Auger, N. Balandraud, J. Rak et
al.// Ann. Rheum. Dis. - 2009. - Vol. 68. - № 4. - P. 591 - 594.
26. Avouac, J. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein
antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review/ J. Avouac, L.
Gossec, M. Dougados// Ann. Rheum. Dis. - 2006. - Vol. 65. - P. 845 - 851.
27. Bang, H. Mutation and citrullination modifies vimentin to a novel autoantigen
for rheumatoid arthritis/ H. Bang, K. Egerer, A. Gauliard et al.// Arthritis Rheum. 2007. - Vol. 56. - P. 2503 - 2511.
108
28. Bang, H. Mutadet citrullinated vimentin (MCV) as a candidate autoantigen for
diagnosis and monitoring of disease activity in rheumatoid arthritis/ H. Bang, K.
Luthke, A. Gauliard et al.//Ann. Rheum. Dis. - 2006, Vol. 65, - suppl. 11, - P. 144.
29. Bang, H. Isolation and characterization of a cartilage-specific membrane
antigen (CH65): comparison with cytokeratins and heat-shock proteins/ H. Bang, J.
Mollenhauer, A. Schulmeister et al. //Immunology. -1994. - Vol. 81. - № 2. - P.
322 - 329.
30. Bär, J. Characterisation of human dipeptidyl peptidase IV expressed in Pichia
pastoris. A structural and mechanistic comparison between the recombinant human
and the purified porcine enzyme/ J. Bär, A. Weber, T. Hoffmann et al.// Biol.
Chem. - 2003. - Vol. 384. - № 12 - P. 1553 - 1563.
31. Bas, S. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, IgM and IgA rheumatoid
factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis/ S. Bas, S. Genevay,
O. Meyer, C. Gabay// Rheumatology (Oxford). - 2003, Vol. 42. - № 5. - P. 677 680.
32. Bas, S. Diagnostic tests for rheumatoid arthritis: comparison of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies, anti-keratin antibodies and IgM rheumatoid
factors/ S. Bas, T. V. Perneger, M. Seitz et al // Rheumatology (Oxford). - 2002. –
Vol. 41. - P. 809 – 814.
33. Bizzaro, N. Antibodies to citrullinated peptides: a significant step forward in
the early diagnosis of rheumatoid arthritis/ N. Bizzaro// Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine. - 2007. - Vol. 45. - № 2. - P. 150 – 157.
34.Bizzaro, N. Diagnostic accuracy of the anti-citrulline
antibody assay for
rheumatoid arthritis/ N. Bizzaro, G. Mazzanti, E. Tonutti et al. // Clin. Chem. .2001. - № 47. - P. 1089 - 1093.
35. Bizzaro, N. Combined use of the anti-filaggrin and anticyclic citrullinated
peptide antibody assays for the diagnosis18 Autoimmune Diseases of rheumatoid
arthritis/ N. Bizzaro, P. Pasini, G. D. Mazzanti et al // Autoimmunity Reviews. 2002. - vol. 1. – P. 65.
109
36. Bizzaro, N. Are we at a stage to predict autoimmune rheumatic diseases?/ N.
Bizzaro, R. Tozzoli, Y. Shoenfeld// Arthr. Rheum. - 2007.- Vol. 56.- P. 1736-1744.
37. Blackburn, G.F. Electrochemiluminescence detection for development of
immunoassay and DNA probe assay for clinical diagnostics/ G. F. Blackburn, H.
P. Shah, J. H. Keneten et al. // Clin. Chem. - 1991. - Vol.37. - № 9.- P.1534 - 1539.
38. Bläss, S.The immunologic homunculus in rheumatoid arthritis./ S. Bläss, J. M.
Engel, G. R. Burmester// Arthritis Rheum. - 1999. - Vol.42. - P. 2499 - 2506.
39. Bläss, S. The stress protein BiP is overexpressed and is a major B and T cell
target in rheumatoid arthritis/ S. Bläss, A. Union, J. Raymackers et al.// Arthritis
Rheum. - 2001. - Vol. 44. - № 4. - P. 761 - 771.
40. Block, D. R. Analytical and clinical comparison of anti-CCP assays with
rheumatoid factor for the diagnosis of rheumatoid arthritis./ D. R. Block, S. M.
Jenkins, D. A. Dalenberg et al.//Clin. Chim. Act. - 2012. - Vol. 413. - № 11. - P.
1015 - 1017.
41. Bobbio-Pallavicini, F. Predictive value of antibodies to citrullinated peptides
and rheumatoid factors in anti-TNF-alpha treated patients/ F. Bobbio-Pallavicini,
R. Caporali, C. Alpini et al.// Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2007.- Vol. 1109, - P. 287 295.
42. Bodman-Smith, M.D. Antibody response to the human stress protein BiP in
rheumatoid arthritis./ M. D. Bodman-Smith, V. M. Corrigall, E. Berglin et al. //
Rheumatology (Oxford). - 2004. - Vol. 43. - P. 1283 - 1287.
43. Boire, G.Anti-Sa antibodies and antibodies against cyclic citrullinated peptide
are not equivalent as predictors of severe outcomes in patients witch recent-onset
polyarthritis/ G. Boire, P. Gosette, B. Combe et al.// Arthritis Res. Ther. - 2005. № 7. - P. 592 - 603.
44. Bombardieri, M. Role of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in
discriminating patients with rheumatoid
arthritis from patients with chronic
hepatitis C infection-associated polyarticular involvement/ M. Bombardieri, C.
Alessandri, G. Labbadia et al.// Arthritis. Res. Ther. - 2004. - Vol. 6. - № 2. - P.
137 - 141.
110
45. Bos, W.H. Arthritis development in patients with arthralgia is strongly
associated with anti-citrullinated protein antibody status: a prospective cohort
study/ W. H. Bos, G. J. Wolbink, M. Boers et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2010. Vol.69. - P. 490 - 494.
46. Bossuyt, P.M. The thin line between hope and hype in biomarker research/ P.
M. Bossuyt // JAMA. – 2011. -Vol. 305. - P. 2229 - 2230.
47. Boumpas, T. Anti-citrulline antibodies in the diagnosis and prognosis of
rheumatoid arthritis: evolving concepts/ T. Boumpas // Critical Reviews in Clinical
Laboratory Sciences. - 2007. - Vol. 44. - № 4. - P. 339 – 363.
48. Burkhardt, H.Humoral immune response to citrullinated collagen type II
determinants in early rheumatoid arthritis/ H. Burkhardt, B. Sehnert, R.
Bockermann et al. // Eur. J. Immunol. – 2005. - Vol. 35. - № 5. – P. 1643 - 1652.
49. Cai, B.Performance evaluation of Elecsys analysis system for anti-cyclic
citrullinated peptide detection in comparison with commercially available ELISA
assays in rheumatoid arthritis diagnosis/ B. Cai, B. Wang, J. Liu et al.// Clin.
Biochem. - 2011. - Vol. 44. - № 12. - P. 989 - 993.
50. Chang, X. Citrullination of fibronectin in rheumatoid arthritis synovial tissue/
X. Chang, R. Yamada, A. Suzuki et al. // Rheumatology. - 2005. - Vol. 44. - P.
1374 – 1382.
51. Chapuy-Regaud, S. Fibrin deimination in synovial tissue is not specific for
rheumatoid arthritis but commonly occurs during synovitides/ S. Chapuy-Regaud,
M. Sebbag, D. Baeten et al.//J. Immunol. – 2005. - Vol. 174. - № 8. – P. 5057 5064.
52. Chenevier-Gobeaux, C.Evaluation of analytical and diagnostic performances of
the anti-cyclic citrullinated peptides (anti-CCP) automated assay on Elecsys
analyzer/ C. Chenevier-Gobeaux, C. Simonneau, O. Ekindjian et al.// Annales de
Biologie Clinique. -2009. - Vol. 67. - № 4. - P. 405 - 410.
53. Choy, E.H. Selective modulation of T-cell co-stimulation: a novel mode of
action for the treatment of rheumatoid arthritis/ E. H. Choy // Clin. Exp.
Rheumatol. - 2009. - Vol. 27. - P. 510 - 515.
111
54. Choy, E.H. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid
arthritis/.E.H.Choy, G. S. Panayi // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 907 916.
55. Clague, R.B. The prevalence of serum IgG antibodies to type II collagen in
American patients with rheumatoid arthritis/ R. B. Clague, K. Morgan, I. Reynolds
et al.// Br. J. Rheumatol. - 1994. - Vol. 33. - № 4. - P. 336 - 338.
56. Coenen, D. Technical and diagnostic performance of 6 assays for the
measurement of citrullinated protein/peptide antibodies in the diagnosis of
rheumatoid arthritis/ D. Coenen, P. Verschueren, R. Westhovens et al.// Clin.
Chem. – 2007. - Vol. 53. - № 3. - P. 498 – 504.
57. Cohen, J. A coefficient of agreement for nominal scales/ J. Cohen // Educ.
Psychol. Measurement. - 1960. - Vol. 20. - P. 37 - 46.
58. Combe, B. EULAR recommendations for themanagement of early arthritis:
report of a task force of the European Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)/ B. Combe, R. Landewe, C.
Lukas et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2007. - Vol. 66. - № 1, P. 34 –
45.
59. Conrad, K. From Pathogenesis to Therapy of Autoimmune Diseases/ K.
Conrad, E K .L. Chan, M. J. Fritzler et al // Report on the 9th Dresden Symposium
on Autoantibodies held in Dresden. - 2009. - Vol. 6. - P. 279 - 315.
60. Conrad, K. Profiling of rheumatoid arthritis associated autoantibodies/ K.
Conrad, D. Roggenbuck, D. Reinhold, T. Dörner // Autoimmun. Rev. - 2010. - №
9. - P. 431 - 435.
61. Cope, A.P. T cells in rheumatoid arthritis./ A .P. Cope // Arthritis. Res Ther. 2008. - № 10. - Suppl. 1.
62. Courtenay, J. S. Immunisation against heterologous type II collagen induces
arthritis in mice/ J. S. Courtenay, M. J. Dallman, A. D. Dayan et al. // Nature. 1980. - № 283. - P. 666 - 668.
63. Curis, E. Almost all about citrulline in animals/ E. Curis, I. Nicolis et al.//
Amino Acids. - 2005. - Vol. 29. - P. 177 – 205.
112
64. Damjanovska, L. The diagnostic value of anti-MCV antibodies in
differentiating early inflammatory arthritis/ L. Damjanovska, M. M Thabet., E. W.
N. Levarht et al // Arthritis. Res. Ther. - 2010. - Vol. 69. - № 4. - P.730 - 732.
65. Dejaco, C. Diagnostic value of antibodies against a modified citrullinated
vimentin in rheumatoid arthritis/ C. Dejaco, V. Klotz, H. Larcher et al // Arthritis
Res. Ther. - 2006. - Vol. 8. - № 4. - P. 119 - 125.
66. de Rycke, L. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in
rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression
rate, and extraarticular manifestations/ L. de Rycke, I. Peene, I. Hoffman et al.//
Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 1587 – 1593.
67. Despres, N. The Sa system: a novel antigen-antibody system specific for
rheumatoid arthritis/ N. Despres, G. Boire, F. J. Lopez-Longo et al.//J. Rheumatol.
- 1994. - Vol. 21. - P. 1027 - 1033.
68. Ditzel, H.J. Cloning and expression of a novel human antibody-antigen pair
associated with Felty's syndrome/ H. J. Ditzel, Y. Masaki, H. Nielsen et al. // Proc.
Nat. Acad. Sci. USA. - 2000. - Vol. 97. - № 16. - P. 9234 - 9239.
69. Dong, H. Costimulating aberrant T cell responses by B7-H1 autoantibodies in
rheumatoid arthritis/ H. Dong, S. E. Strome, E. L. Matteson et al.// J. Clin. Invest. 2003. - Vol. 111. - № 3. - P. 363 - 370.
70. Dubucquoi, S. Evaluation of anti-citrullinated filaggrin antibodies as hallmarks
for the diagnosis of rheumatic diseases/ S. Dubucquoi , E. Solau-Gervais , D.
Lefranc et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 415 - 419.
71. Durrant, L.A. Organisation of the chondrocyte cytoskeleton and its response to
changing mechanical conditions in organ culture/ L. A. Durrant, C. W. Archer, M.
Benjamin, J. R. Ralphs // J. Anat. - 1999. - Vol. 194. - P. 343 - 353.
72. Egerer, К. A new potential marker for the diagnosis and prognosis of the
rheumatoid arthritis – anti-MCV (anti-Mutated - Citrullinated Vimentin)/ К.
Egerer, H. Bang, K. Lüthke et al.// Z. Rheumatol. - 2005. - № 64. - P. 8 - 9.
113
73. El-Gabalawy, H.S. Anti-Sa antibodies: prognostic and pathogenetic
significance to rheumatoid arthritis/ H. S. El-Gabalawy, J. A. Wilkins // Arthritis
Res. Ther.- 2004. - № 6. - P. 86 - 89.
74. Engelmann, R. The anti-mutated citrullinated vimentin response classifies
patients with rheumatoid arthritis into broad and narrow responders/ R.
Engelmann, J. Brandt, M. Eggert et al.// J. Rheumatol. - 2009. - № 36. - P. 2670 2674.
75. Engelmann, R.The impact of HLA-DRB alleles on the subclass titres of
antibodies against citrullinated peptides/ R. Engelmann, M. Eggert, G. Neeck, B.
Mueller-Hilke // Rheumatology. - 2010. - № 49. - P. 1862 - 1866.
76. Escalona, M. Anti-Sa sera from patients with rheumatoid arthritis contain at
least 2 different subpopulations of anti-Sa antibodies/ M. Escalona, F. J. LopezLongo, C. M. Gonzalez et al. // J. Rheumatol. - 2002. - № 29. - P. 2053 - 2060.
77. Fathi, N. A. Diagnostic performance and predictive value of rheumatoid factor,
anti-cyclic-citrullinated peptide antibodies and HLA-DRB1 locus genes in
rheumatoid arthritis/ N. A. Fathi, A. M. Ezz Eldin, E. Mosad et al. // Int. Arch.
Med. - 2008. - № 20.
78. Fiocco, U. Co-stimulatory modulation in rheumatoid arthritis: the role of
(CTLA4-Ig) abatacept./ U. Fiocco, P. Sfriso, F. Oliviero et al.// Autoimmun. Rev. 2008. - № 8. - P. 76 - 82.
79. Firestein, G. S. Evolving concepts of rheumatoid arthritis./G. S. Firestein //
Nature. - 2003. -Vol. 423. - P. 356 - 361.
80. Forslind, K. Prediction of radiological outcome in early RA in clinical practice:
role of antibodies to citrullinated peptides (anti-CCP)/ K. Forslind, M. Ahlmen, K.
Eberhardt et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 1090 –1095.
81. Fries, J. Measurement of patient outcome in arthritis / J. Fries, P. Spitz, R.
Kraines, H. R. Holman // Arthritis Rheum. - 1980. - Vol. 23. - P. 137 - 145.
82. Gan, S. Q. Organization, structure, and polymorphisms of the human
profilaggrin gene/ S. Q. Gan, O. W. McBride, W. W. Idler et al. // Biochemistry. 1990. - Vol. 29. - P. 9432 – 9440.
114
83. Genevay, S. An eight year prospective study of outcome prediction by
antiperinuclear factor and antikeratin antibodies at onset of rheumatoid arthritis/ S.
Genevay, G. Hauem, P. Verpillat et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 6. - P.
734 - 736.
84. Gibbons, L. J.Biologic therapy for rheumatoid arthritis. Clinical efficacy and
predictors of response/ L. J. Gibbons, K. L. Hyrich // Blodrugs. - 2009. - № 23. - P.
111 - 124.
85. Girbal, N. E. The epitopes targeted by the rheumatoid arthritis - associated
antifilaggrin autoantibodies are posttranslationally generated on various sites of
(pro)filaggrin by deimination of arginine residues/ N. E. Girbal, J. J. Durieux, M.
Arnaud et al. // J. Immunol. - 1999. - Vol. 162. - № 1. - P. 585 – 594.
86. Girelli, F. Is Anti Cyclic citrullinatedpeptide a useful laboratory test for the
diagnosisof rheumatoid arthritis?/ F. Girelli, F. G. Foschi, E. Bedeschi et al.//
European Annals of Allergy and Clinical Immunology. -2004. - vol. 36. - № 4. - P.
127 – 130.
87. Goëb, V. Candidate autoantigens identified by mass spectrometry in early
rheumatoid arthritis are chaperones and citrullinated glycolytic enzymes/ V. Goëb,
M. Thomas-L'Otellier, R. Daveau et al. // Arthritis Res. Ther. - 2009. - Vol. 11. № 2. - P. 38.
88. Gonzalez-Gronow, M.et al. Analysis of autoantibodies to plasminogen in the
serum of patients with rheumatoid arthritis/ M. Gonzalez-Gronow, M.
Cuchacovich, D. M. Grigg et al.// J. Mol. Med. (Berl). - 1996. - Vol. 74. - № 8. - P.
463 - 469.
89. Goronzy, J. J. Rheumatoid arthritis/ J. J. Goronzy, C. M. Weyand // Immunol.
Rev. - 2005. - Vol. 204. - P. 55 - 73.
90. Graudal, N. A. Autoantibodies against interleukin 1alpha in rheumatoid
arthritis: association with long term radiographic outcome/ N. A. Graudal, M.
Svenson, U. Tarp et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61.- № 7. - P. 598 - 602.
91. Greiner, A. Association of anticyclic citrullinated peptide antibodies, anticitrullin antibodies, and IgM and IgA rheumatoid factors with serological
115
parameters of disease activity in rheumatoid arthritis/ A. Greiner, H. Plischke, H.
Kellner, R. Gruber// Ann. N Y Acad. Sci. - 2005. - Vol. 1050. - P. 295 - 303.
92. Goldbach-Mansky, R. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in
patients with synovitis of recent onset/R. Goldbach-Mansky , J. Lee , A. McCoy et
al. // Arthritis Res. - 2000; № 2.- P. 236 - 243.
93. Goulding, N. J.Autoantibodies to recombinant lipocortin-1 in rheumatoid
arthritis and systemic lupus erythematosus/ N. J. Goulding, M. R. Podgorski, N. D.
Hall et al.// Ann. Rheum. Dis. - 1989. - Vol. 48. - № 10. - P. 843 - 850.
94. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: an
introduction. American college of rheumatology ad hoc committee on
immunologic testing guidelines // Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 47. – Р. 429 433.
95. Hagiwara, T. Deimination of arginine residues in nucleoplasmin/B23 and
histones in HL-90 granulocytes/ T. Hagiwara, K. Nakashima, A. Hirano et al.//
Biochem. Biophys. Res. Commun. -2003. - Vol. 290. - P. 979 – 983.
96. Harris, E.D. Rheumatoid Arthritis: pathophisiology and implication for
therapy/ E. D. Harris // Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 322. - P. 1277 - 1289.
97. Hassfeld, W. Demonstration of a new antinuclear antibody (anti-RA33) that is
highly specific for rheumatoid arthritis/ W. Hassfeld, G. Steiner, K. Hartmuth et al
// Arthritis Rheum. - 1989. - Vol. 32. - № 12. - P. 1515 - 1520.
98. Hayem, G. Anti-Sa antibody is an accurate diagnostic and prognostic marker in
adult rheumatoid arthritis/ G. Hayem, P. Chazerain, B. Combe et al // J.
Rheumatol. - 1999. - Vol. 26. - P. 7 - 13.
99. Herold, M. Anti-CCP: history and its usefulness/ M. Herold, V. Boeser, E.
Russe, W. Klotz // Clinical and Developmental Immunology. - 2005. - vol. 12. - №
2. - P. 131 – 135.
100.
Herrmann,
H.
Intermediate
filaments:
from
cell
architecture
to
nanomechanics/ H. Herrmann, H. Bär, L. Kreplak et al.// Nature Reviews
Molecular Cell Biology. – 2007. - № 8. - P. 562 - 573.
116
101. Hill, A. J. Cutting edge: the conversation of arginine to citrulline allows for a
high-affinity peptide interaction with the rheumatoid arthritis associated HLADRB1*0401 MHC class II molecule/ A. J. Hill, S. Southwood, A. Sette et al. // J.
Immunol. - 2003. - Vol. 17. - P. 538 - 541.
102. Hoet, R.M. Antiperinuclear factor, a marker autoantibody for rheumatoid
arthritis: colocalisation of the perinuclear factor and profilaggrin/ R. M. Hoet, A.
M. Boerbooms, M. Arends et al.// Ann. Rheum. Dis. -1991. - vol. 50. - P. 611–618.
103. Hoet, R. M. The antiperinuclear factor and antikeratin antibodies in
rheumatoid arthritis. Springer Verlag/ R. M. Hoet, W. J. van Venrooij //
Rheumatoid Arthritis. - 1992. - P. 299 - 318.
104. Hojo-Nakashima, I. Dynamic expression of peptidylarginine deiminase 2 in
human monocytic leukaemia THP-1 cells during macrophage differentiation/ I.
Hojo-Nakashima, R. Sato, K. Nakashima et al.// J. Biochem. - 2009. - Vol. 146. P. 471 - 479.
105. Houssien, D. A.Clinical significanse of IgA rheumatoid factor subclasses in
rheumatoid arthritis/ D. A. Houssien, T. Jonsson, E. Davies, et al.// J. Rheumatol. 1997. -Vol. 24. - P. 2119 - 2122.
106. Hueber, W. Sensitivity and specificity of anti-Sa autoantibodies for
rheumatoid arthritis/ W. Hueber, W. Hassfeld, J. S. Smolen et al.// Rheumatology.
- 1999. - Vol. 38. - P. 155 - 159.
107.
Inagaki,
M.
Ca2+-dependent
deimination-induced
disassembly
of
intermediate filaments involves specific modification of the amino-terminal head
domain/ M. Inagaki, H. Takahara, Y. Nishi et al.// J. Biol. Chem. - 1989. - Vol.
264. - P. 1819 - 1827.
108. Innala, L. Antibodies against mutated citrullinated vimentin are a better
predictor of disease activity at 24 months in early rheumatoid arthritis than
antibodies against cyclic citrullinated peptides/ L. Innala, H. Kokkonen, C.
Eriksson et al.// J. Rheumatol. - 2008. - Vol. 35. - P. 1002 - 1008.
109. Kastbom, A. Anti-CCP antibody test predicts the disease course during 3
years in early rheumatoid arthritis (the Swedish TIRA project)/ A. Kastbom, G.
117
Strandberg, A. Lindroos, T. Skogh //Ann. Rheum. Dis. – 2004. - Vol. 63. - № 9. P. 1085 – 1089.
110. Katz, M. H. Multivariable analysis: a primer for readers of medical research/
M. H. Katz // Ann. Intern. Med. – 2003. - Vol. 138. - P. 644 - 650.
111. Kim, J. M.When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to
know?/ J. M. Kim, M. H. Weisman // Arthritis Rheum. - 2000. - Vol. 43. - № 3. -P.
473 - 484.
112. Kinloch, A. Identification of citrullinated alpha-enolase as a candidate
autoantigen in rheumatoid arthritis/ A. Kinloch , V. Tatzer , R. Wait et al. //
Arthritis. Res. Ther. - 2005. - Vol. 7. - P. 1421 - 1429.
113. Kirfela, J.Keratins: a structural scaffold with emerging functions/ J. Kirfela,
T. M. Maginb, J. Reicheltb// Cell. Mol. Life Sci. - 2003. - Vol. 60. - P. 75 - 71.
114. Klareskog, L. Rheumatoid arthritis/ L. Klareskog, A. I. Catrina, S. Paget //
Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 659 - 672.
115. Koivula, M. K. Antibodies binding to citrullinated telopeptides of type I and
type II collagens and to mutated citrullinated vimentin synergistically predict the
development of seropositive rheumatoid arthritis./ M. K. Koivula, M. Heliövaara,
H. Rissanen et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2012. - Vol. 14. - № 2. – P. 23 - 27.
116. Kroot, E. J. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody
in patients with recent-onset rheumatoid arthritis/ E. J. Kroot, B. A. De Jong., M.
A. Van Leeuwen et al.// Arthritis Rheum. - 2000. - Vol. 43. - P. 1831 - 1835.
117. Kuna, A. T. Mutated citrullinated vimentin antibodies in rheumatoid arthritis./
A. T. Kuna // Clin. Chim. Acta. - 2012. - Vol. 413. - № 1. - P. 66 - 73.
118. Lakos, G. Anti-ciclic citrullinated peptide antibody isotypes in rheumatoid
arthritis: association with disease duration, rheumatoid factor production and the
presence of shared epitope/ G. Lakos, L. Soos, A. Fekete et al.// Ann. Rheum. Dis.
– 2008. -Vol. 67. - Suppl. II, - P. 569.
119. Lee, D. M.Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic
diseases/ D. M. Lee , P. H. Schur // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 870 874.
118
120. Liu, X. The role of anti-mutatedcitrullinated vimentin antibodies in the
diagnosis of earlyrheumatoid arthritis/ X. Liu, R. Jia, J. Zhao, Z. Li // Journal of
Rheumatology. -2009. - vol. 36. - № 6. - P. 1136 – 1142.
121. Locht, H. Characterisation of autoantibodies to neutrophil granule
constituents among patients with reactive arthritis, rheumatoid arthritis and
ulcerative colitis/ H. Locht, T. Skogh, A. Wiik // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol.
59. - № 11. - P. 898 – 903.
122. López-Longo, F. Anti-Cyclic Citrullinated Peptide versus Anti-Sa Antibodies
in Diagnosis of Rheumatoid Arthritis in an Outpatient Clinic for Connective Tissue
Disease and Spondyloarthritis/ F. López-Longo, M. Rodríguez-Mahou, S.
Sánchez-Ramon et al. // J. Rheumatol. – 2006. - Vol. 33. - P. 1476 – 1481.
123. Luime, J. J. Does anti-mutated citrullinated vimentin have additional value as
a serological marker in the diagnostic and prognostic investigation of patients with
rheumatoid arthritis? A systematic review/ J. J. Luime , E. M. Colin , J. M. Hazes ,
E. Lubberts // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol. 69. - P. 337 - 344.
124.
Lundberg,
K.
Rheumatoid
arthritis-specific
autoantibodies
to
an
immunodominant epitope in citrullinated a-enolase cross-react with bacterial
enolase,” in Proceedings of the ACR/ K. Lundberg //Annual Scientific Meeting. 2007. - abstract № 1303.
125. Machold, K. P. Very recent onset rheumatoid arthritis: clinical and serological
patient characteristics associated with radiographic progression over the first years
of disease./ K. P. Machold, T. A. Stamm, V. P. Nell et al. // Rheumatology
(Oxford). - 2007. - Vol. 46. - P. 342 - 349.
126. Makrygiannakis, D. Citrullination is an inflammation-dependent process/ D.
Makrygiannakis, E. Klint, I. Lundberg et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2006. - Vol. 65.
- P. 1219 – 1222.
127. Manole, Cojocaru. Clinical relevance of antikeratin antibodies in rheumatoid
arthritis and symmetric polyarthritis associated with hepatitis C infection/ Manole
Cojocaru, Inimioara Mihaela Cojocaru, Simona Alexandara Iacob // Jugoslov.
Med. Biohem. -2006. - Vol. 25. - P. 17 – 20.
119
128.
Marinova-Mutafchieva,
L.
Mesenchymal
cells
expressing
bone
morphogenetic protein receptors are present in the rheumatoid arthritis joint/ L.
Marinova-Mutafchieva, P. Taylor, K. Funa et al. // Arthritis. Rheum. - 2000. - Vol.
43. - P. 2046 - 2055.
129. Marnell, L. L. Anti-class II beta-chain antibodies in the serum and synovial
fluid of rheumatoid arthritis patients/ L .L. Marnell, R. P. Searles, S. M. Savage et
al. // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1990. - Vol. 55. -P. 263 - 272.
130. Masson-Bessière, C. The major synovial targets of the rheumatoid arthritisspecific antifilaggrin autoantibodies are deiminated forms of the alpha- and betachains of fibrin/ C. Masson-Bessière , M. Sebbag , E. Girbal-Neuhauser et al. // J.
Immunol. - 2001. - Vol. 166. - P. 4177 - 4184.
131. Matsson, L. Antibodies against citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis/
L. Matsson, M. Mullazehi, M. Wick et al.// Arthritis Rheum. - 2008. - Vol. 58. - P.
36 - 45.
132. Matsumoto, I. How antibodies to a ubiquitous cytoplasmic enzyme may
provoke joint-specific autoimmune disease/ I. Matsumoto, M. Maccioni, D. M. Lee
et al.// Nat. Immunol. – 2002. - Vol. 3. - № 4. - P. 360 - 365.
133. Matsuo, K. Identification of novel citrullinated autoantigens of synovium in
rheumatoid arthritis using a proteomic approach./ K. Matsuo, Y. Xiang, H.
Nakamura et al. // Arthritis. Res. Ther. - 2006. - Vol. 8. - № 6. - P. 175.
134. McGonale, D. A proposed classification of the immunological diseases/ D.
McGonale, M. F. McDermott // PLoS Med. - 2006. - Vol. 3. - P. 1242 – 1248.
135. Mediwake, R. Use of anticitrullinated peptide and anti-RA33 antibodies in
distinguishing erosive arthritis in patients with systemic lupus erythematosus and
rheumatoid arthritis/ R. Mediwake, D. A. Isenberg, G. A. Schellekens, et al // Ann.
Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 67 – 68.
136. Menard, H. Insights into rheumatoid arthritis derived from the Sa immune
system/ H. Menard, E. Lapointe, M. Rochdi, et al.// Arthritis Res. - 2000. - Vol. 2.
- P. 429 - 432.
120
137. Meyer, O. Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early
rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage/ O. Meyer , C.
Labarre , M. Dougados et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 120 - 126.
138. Mewar, D. Independent associations of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies and rheumatoid factor with radiographic severity of rheumatoid
arthritis/ D. Mewar, A. Coote, D. J. Moore et al. // Arthritis Res. Ther. - 2006. Vol. 8. - P. 128.
139. Mewar, D. Antiferritin antibodies discovered by phage display expression
cloning are associated with radiographic damage in rheumatoid arthritis/ D.
Mewar, D. J. Moore, S. Young-Min et al.// Arthritis Rheum. - 2005. - Vol. 52. - №
12. - P. 3868 - 3872.
140. Mimori, T. Autoantibodies to calpastatin (an endogenous inhibitor for
calcium-dependent neutral protease, calpain) in systemic rheumatic diseases/ T.
Mimori, K. Suganuma, Y. Tanami et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1995. Vol. 92. - № 16. - P. 7267 - 7271.
141. Mutlu, N. Comparative erformance analysis of 4 different anti-citrullinated
protein assays in the diagnosis of rheumatoid arthritis/ N. Mutlu, M. Bicakcigil, D.
A. Tasan et al. // Journal of Rheumatology. -2009. - vol. 36. - № 3. - P. 491 – 500.
142. Nell, V. P. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for
rheumatoid arthritis/ V. P. Nell , K. P. Machold , T. A. Stamm . et al. // Ann.
Rheum. Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1731 - 1736.
143. Nielen, M. M. Antibodies to citrullinated human fibrinogen (ACF) have
diagnostic and prognostic value in early arthritis/ M. M. Nielen, A. R. van der
Horst , D. van Schaardenburg et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2005. - Vol. 64. - P.
1199 - 1204.
144. Nielen, M. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid
arthritis: a study of serial measurements in blood donors/ M. Nielen, D. van
Schaardenburg, H. Reesink et al.//Arthritis Rheum.- 2004. - Vol. 50.- P. 380 – 386.
121
145. Nienhuis, R. L. F. New Serum Factor in Patients with Rheumatoid Arthritis:
The Antiperinuclear Factor/ R. L. F. Nienhuis, E. Mandema, C. Smids // Ann.
Rheum. Dis. - 1964. - Vol. 23. - № 4. - P. 302 – 305.
146. Niewold, T. Anti-CCP antibody testing as a diagnostic and prognostic tool in
rheumatoid arthritis/ T. Niewold, M. Harrison, S. Paget // Q. J. Med. - 2007. - Vol.
100. - P.193 – 201.
147. Nijenhuis, S. Autoantibodies to citrullinated proteins in rheumatoid arthritis:
clinical performance and biochemical aspects of an RA-specifi c marker/ S.
Nijenhuis, A. Zendman, E. Vossenaar et al. // Clin. Chim. Acta. -2004. - Vol. 350.
- P. 17 - 34.
148. Nishimura, K. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated
peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis/ K. Nishimura , D.
Sugiyama , Y. Kogata et al.// Ann. Intern. Med. - 2007. - Vol. 146. - P. 797 - 808.
149. Niwa, M. Efficient isolation of cDNA clones encoding rheumatoid arthritis
autoantigens by lambda phage surface display/ M. Niwa, K. Fukuoka, T. Fujimoto
et al.//J. Biotechnol. -2004. - Vol. 114. - № 2.- P. 55 - 58.
150. Nogueira, L. Performance of two ELISAs for antifilaggrin autoantibodies,
using either affinity purified or deiminated recombinant human filaggrin, in the
diagnosis of rheumatoid arthritis/ L. Nogueira, M. Sebbag, C. Vincent et al. // Ann.
Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 882 - 887.
151. Novikov, A.A. Diagnostic value of antibodies against a modified citrullinated
vimentin, cyclic citrullinated peptide and IgM rheumatoid factor in early
rheumatoid arthritis/ A. A. Novikov, E. N. Alexandrova, D. E. Karateev et al. /
Ann. Rheum. Dis.-2007. - Vol. 66. - Suppl. II. - P. 333.
152. Okazaki, Y. Identification of citrullinated eukaryotic translation initiation
factor 4G1 as novel autoantigen in rheumatoid arthritis/ Y. Okazaki, A. Suzuki, T.
Sawada et al.// Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2006. - Vol. 341. - № 1. - P. 94
- 100.
122
153. Ota, F. Activin A induces cell proliferation of fibroblast-like synoviocytes in
rheumatoid arthritis/ F. Ota, A. Maeshima, S. Yamashita. et al.// Arthritis Rheum. 2003. - Vol. 48. - P. 2442 - 2449.
154. Leena, Paimela. Antikeratin antibodies: diagnostic and prognostic markers for
early rheumatoid arthritis/ Leena Paimela, Marianne Gripenberg, Pekka Kurki et
al. // Annals of the Rheumatic Diseases. - 1992. - Vol. 51. - P. 743 - 746.
155. Pamela, L. Association of autoantibodies to filaggrin with an active disease in
early rheumatoid arthritis/ L. Pamela, T. Palosio, K. Aho et al.// Ann. Rheum. Dis.
- 2001. - Vol. 60. - P. 32 - 35.
156. Peichl, P. Human neutrophil activating peptide/interleukin 8 acts as an
autoantigen in rheumatoid arthritis/ P. Peichl, M. Ceska, H. Broell et al.// Ann.
Rheum. Dis. - 1992. - Vol. 51. - № 1. - P. 19 - 22.
157. Polgár, A. Elevated levels of synovial fluid antibodies reactive with the small
proteoglycans biglycan and decorin in patients with rheumatoid arthritis or other
joint diseases/ A. Polgár, A. Falus, E. Koó et al.// Rheumatology (Oxford). -2003. Vol. 42. - № 4. - P. 522 - 527.
158. Pramod, Kumar Verma. Comparative Diagnostic Utilities of Anti-keratin
Antibody and Anti-CCP2 Antibody in Rheumatoid Arthritis: A Brief Study/
Kumar Verma Pramod, Usha, Anjali, S. K. Saraf //International journal of
pharmaceutical science and health care. - 2012. - Vol. 2. - № 1. - P. 32 – 38.
159. Pratesi, F. Deiminated Epstein-Barr virus nuclear antigen 1 is a target of anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis/ F. Pratesi, C. Tommasi, C.
Anzilotti et al. //Arthritis Rheum. - 2006. - Vol. 54. - № 3. - P. 733 - 741.
160. Prevoo, M. Modified disease activity scores that include twenty-eight joint
counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients
with rheumatoid arthritis/ M. Prevoo , M. van Hof , H. Kuper // Arthritis Rheum. 1995. - vol. 38. - P. 44 - 48.
161. Pruijn, G. J. The use of citrullinated peptides and proteins for the diagnosis of
rheumatoid arthritis/ G. J. Pruijn, A. Wiik, van W. J. Venrooij // Arthritis Res.
Ther. - 2010. - Vol. 12. - № 1. - P. 203.
123
162. Pullerits, R. Synovial fluid expression of autoantibodies specific for RAGE
relates to less erosive course of rheumatoid arthritis/ R. Pullerits, M. Bokarewa, L.
Dahlberg et al.// Rheumatology (Oxford). -2007. - Vol. 46. - № 8. - P. 1367 -1371.
163. Qin, X. Meta-analysis: diagnostic value of serum anti-mutated citrullinated
vimentin antibodies in patients with rheumatoid arthritis/ X. Qin, Y. Deng, J. Xu.
et al.//Rheumatol. Int. - 2011. - Vol. 31. - P. 785 - 794.
164. Quinn, M. A. Anti-CCP antibodies measured at disease onset help identify
seronegative rheumatoid arthritis and predict radiological and functional outcome/
M. A. Quinn, A. K. S. Gough, M. J. Green et al. // Rheumatology. -2006. - vol. 45.
- № 4. - P. 478 – 480.
165. Quismorio, F.P. Reactivity of serum antibodies to the keratin layer of rat
eophagus in patients with rheumatoid arthritis/ F. P. Quismorio, R. L. Kaufman, T.
Beardmore, E. S. Morgan // Arthritis Rheum. - 1983. - Vol. 26. - P. 494 - 949.
166.
Rantapaa-Dahlqvist,
S. Diagnostic
and prognostic significance of
autoantibodies in early rheumatoid arthritis/ S. Rantapaa-Dahlqvist //Scandinavian
Journal of Rheumatology. -2005. - vol. 34. -№ 2. - P. 83 – 96.
167. Rantapaa-Dahlqvist, S. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA
rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis/ S. RantapaaDahlqvist, B. de Jong, E. Berglin et al.//Arthritis. Rheum. - 2003. - Vol. 48. - P.
2741 – 2749.
168. Raptopoulou, A. Anti-citrulline antibodies in the diagnosis and prognosis of
rheumatoid arthritis: evolving concepts/ A. Raptopoulou, P. Sidiropoulos, M.
Katsouraki, D. T. Boumpas // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 2007. - vol. 44. - № 4. - P. 339 – 363.
169. Renger, F. Immediate determination of ACPA and rheumatoid factor - a novel
point of care test for detection of anti-MCV antibodies and rheumatoid factor using
a lateral-flow immunoassay/ F. Renger, H. Bang, E. Feist al. // Arthritis Res. Ther.
- 2010. - Vol. 12. - P. 120.
170. Riedemann, J. The use of second generation anti-CCP antibody (anti-CCP2)
testing in rheumatoid arthritis—a systematic review/ J. Riedemann, S. Munoz, A.
124
Kavanaugh// Clin. Exp. Rheumatol. -2005. - Vol. 2. - P. 69 – 76.
171. Robert-Pachot, M. A new target for autoantibodies in patients witch
rheumatoid arthritis/ M. Robert-Pachot, A. Desbos, A. Moreira et al. // Ann. NY
Acad. Sci. - 2007. - Vol. 1108. - P. 382 - 391.
172. Rodrigues-Mahou, M. Association of Anti–Cyclic Citrullinated Peptide and
Anti-Sa/Citrullinated Vimentin Autoantibodies in Rheumatoid Arthritis/ M.
Rodrigues-Mahou, F. Lopez-Longo, S. Sanchez-Ramon et al.// Arthritis Rheum.
(Arthritis Care & Res.). - 2006. - Vol. 55. - № 4. - P. 657 – 561.
173. Rojas-Serrano, J. Very recent onset arthritis: the value of initial
rheumatologist evaluation and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the
diagnosis of rheumatoid arthritis./ J. Rojas-Serrano, R. Burgos-Vargas, L. L. Pérez.
et al. // Clin. Rheumatol. - 2009. - Vol. 28. - P. 1135 - 1139.
174. Roland, Moll. The human keratins: biology and pathology/ Moll Roland,
Divo Markus, Langbein Lutz. // Rheumatology (Oxford). - 2001. - Vol. 35. - № 3.
- P. 1224 - 1227.
175. Ronnelid, J. Longitudinal analysis of citrullinated protein/peptide antibodies
(anti-CP) during 5 year follow up in early rheumatoid arthritis: anti-CP status
predicts worse disease activity and greater radiological progression/ J. Ronnelid,
M. C. Wick, J. Lampa et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1744–1749.
176. Routsias, J. G. Calreticulin synthetic peptide analogues: anti-peptide
antibodies in autoimmune rheumatic diseases/ J. G. Routsias, A. G. Tzioufas, M.
Sakarellos-Daitsiotis et al. // Clin. Exp. Immunol. - 1993. - Vol. 91. - № 3. - P. 437
– 441.
177. Sakata, M. Autoantibodies to osteopontin in patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis/ M. Sakata, J. I. Tsuruha, K. Masuko-Hongo et al.// J.
Rheumatol. - 2001. - Vol. 28. - № 7. - P. 1492 - 1495.
178. Salvador, G. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated
peptide and antikeratin antibodies in palindromic rheumatism. An abortive form of
rheumatoid arthritis?/ G. Salvador, A. Gomez, O. Vinas et al. // Rheumatology. 2003. - Vol. 42. - P. 972 – 975.
125
179. Samuels, J. Impaired early B cell tolerance in patients with rheumatoid
arthritis/ J. Samuels, Y.S. Ng, C. Coupillaud et al..//J. Exp. Med. - 2005. - Vol.
201. - P. 1659 - 1667.
180. Schellekens, G. A. Citrulline is an essential constituent of antigenic
determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies/ G. A.
Schellekens , B. A. de Jong , F. H. van den Hoogen et al. // J. Clin. Invest. - 1998. Vol. 101. - P. 273 - 281.
181. Schellekens, G. A. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis
antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide/ G. A. Schellekens, H. Visser,
B. A. de Jong et al. // Arthritis Rheum. - 2000. – Vol .43. - № 1. - P. 55 - 63.
182. Schur, P. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies: diagnostic, predictive,
and monitoring value in RA/ P. Schur // Int. J. Adv. Rheumatol. - 2005. - Vol. 3. № 3. - P. 77 – 83.
183. Sebbag, M. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies
are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies/ M. Sebbag, M. Simon,
C. Vincent et al. // J. Clin. Invest. -1995. - vol. 95. - P. 2672 – 2679.
184. Serre, G. Filaggrin (keratin) autoantibodies/ G. Serre, C. Vincent //
Autoantibodies. - 1996. - P. 271 - 276.
185. Sghiri, R. Value of antimutated citrullinated vimentin antibodies in
diagnosing rheumatoid arthritis/ R. Sghiri, E. Bouajina, D. Bargaoui et al.//
Rheumatology International. -2008. - vol. 29. - № 1. - P. 59 – 62.
186. Shankar, S. Role of anti cyclic citrullinated peptide antibodies in erosive
disease in patients with rheumatoid arthritis/ S. Shankar, R. Grover, R. Handa//
Indian. J. Med. Res. - 2006. -Vol. 124. - P. 689 - 696.
187. Shi, J. Autoantibodies recognizing carbamylated proteins are present in sera
of patients with rheumatoid arthritis and predict joint damage/ J. Shi, R. Knevel, P.
Suwannalai et al.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2011. - Vol. 108. - № 42. - P.
17372 - 17377.
188. Shidara, K. Comparison of the second and third generation anti-cyclic
citrullinated peptide antibody assays in the diagnosis of Japanese patients with
126
rheumatoid arthritis/ K. Shidara, E. Inoue, E. Tanaka et al.// Rheumatol. Int. 2011. - Vol. 31. - № 5. - P. 617 - 622.
189. Shmerling, R. H. The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility/ R. H.
Shmerling, T. L. Delbanco //Am. J. Med. - 1991. - Vol. 91. - P. 528 - 534.
190. Shmerling, R. H. How useful is the rheumatoid factor? An analysis of
sensitivity, specificity, and predictive value/ R.H. Shmerling , T.L. Delbanco //
Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - P. 2417.
191. Simon, M. The cytokeratin filament-aggregating protein filaggrin is the target
of the so-called “antikeratin antibodies”, autoantibodies specific for rheumatoid
arthritis/ M. Simon, E. Girbal, M. Sebbag et al.// J. Clin. Invest. -1993. - vol. 92. P. 1387 – 1393.
192. Smolen, J.S. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis/ J. S. Smolen, G.
Steiner.// Nat. Rev. Drug. Discov. - 2003. - Vol. 2. - P. 473 - 488.
193. Snijders, G. F. Measurement characteristics of a new rapid anti-CCP2 test
compared to the anti-CCP2 ELISA/ G. F. Snijders, A. A. den Broeder, K. Bevers
et al.// Scan. J. Rheumatol. - 2008. - Vol. 37. - P. 151 - 154.
194. Snir, O. Autoantibody profiles toward specific citrullinated antigens in serum
and synovial fluid of RA patients in Proceedings of the ACR/ O. Snir, M. Widhe,
C. von Spee et al. // Annual Scientific Meeting. -2007. - abstract № 1437.
195. Song, Y. W. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: rheumatoid factors and
anticitrullinated protein antibodies./ Y. W. Song, E. H. Kang //QJM. - 2010. - Vol.
103. - P. 139 - 146.
196. Song, J. S. Comparison of Anti-Mutated Citrullinated Vimentin with AntiCyclic Citrullinated Peptide and Rheumatoid Factors for the Diagnosis of
Rheumatoid Arthritis/ J. S. Song, G. B. Park, A. J. Park.// in Proceedings of the
ACR: Annual Scientific Meeting. -2007. - abstract № 1893.
197. Soos, L. Clinical Evaluation of Anti-Mutated Citrullinated Vimentin by
ELISA in Rheumatoid Arthritis/ L. Soos, Z. Szekanecz, Z. Szabo et al.//The
Journal of Rheumatology. - 2007. - Vol. 34. - № 8. - P. 1658 - 1663.
127
198. Souto-Carneiro, M.M. Human monoclonal rheumatoid synovial B
lymphocyte hybridoma with a new disease-related specificity for cartilage
oligomeric matrix protein/ M. M. Souto-Carneiro, H. Burkhardt, E. C. Müller et
al.// J. Immunol. - 2001. - Vol. 166. - № 6. - P. 4202 - 4208.
199. Steinbrocker, O. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis/ O. Steinbrocker,
C. Traeger, R. Batterman // J. Amer. Med. Assoc. – 1949. - Vol. 140. - № 8. – P.
659 - 662.
200. Steiner, G. Pathogenic and clinical relevance of rheumatoid arthritis
associated autoantibodies. From pathogenesis to therapy of autoimmune diseases/
G. Steiner, M. Hoffman // Autoantigens, autoantibodies, autoimmunity. -2009. Vol. 6. - P. 279 - 295.
201. Suzuki, K. High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to
citrullinated antigens in rheumatoid arthritis/ K. Suzuki , T. Sawada , A. Murakami
et al.// Scand. J. Rheumatol. - 2003. - Vol. 32. - P. 197 - 204.
202. Swart, A. Third generation anti-citrullinated peptide antibody assay is a
sensitive marker in rheumatoid factor negative rheumatoid arthritis/ A. Swart, R.
W. Burlingame, I. Gürtler et al.// Clin. Chim. Acta. - 2012. - Vol. 414. - P.266-272.
203. Swedler, W. Routine measurement of IgM, IgG, and IgA rheumatoid factors:
high sensitivity, specificity, and predictive value for rheumatoid arthritis/ W.
Swedler , J. Wallman , C. J. Froelich , M . Teodorescu // J. Rheumatol. - 1997. Vol. 24. - P. 1037 - 1044.
204. Syversen, S. W. High anti-cyclic citrullinated peptide levels and an algorithm
of four variables predict radiographic progression in patients with rheumatoid
arthritis: results from a 10-year longitudinal study/ S.W. Syversen , P.I. Gaarder ,
G. L. Goll et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67. - P. 212 - 217.
205.Syversen, S. W. Prediction of radiographic progression in rheumatoid arthritis
and the role of antibodies against mutated citrullinated vimentin: results from a 10year prospective study/ S. W. Syversen, G. L. Goll, D. van der Heijde et al.// Ann.
Rheum. Dis. - 2009. - Vol. 69. - P. 345.
206. Szántó, S. Induction of arthritis in HLA-DR4-humanized and HLA-DQ8-
128
humanized mice by human cartilage proteoglycan aggrecan but only in the
presence of an appropriate (non-MHC) genetic background. / S. Szántó, T. Bárdos,
Z. Szabó et al.//Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 1984 - 1995.
207. Szekanecz, Z. The INOVA CCP3.1 IGA/IGG ELISA represents significant
improvement in the laboratory diagnosis of rheumatoid arthritis/ Z. Szekanecz, J.
Tumpek, Z. Szabó et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67 (Suppl. II). - P. 568.
208. Taylor, P. A systematic review of serum biomarkers anti-cyclic citrullinated
Peptide and rheumatoid factor as tests for rheumatoid arthritis/ P. Taylor ,J.
Gartemann , J. Hsieh et al.// Autoimmune. Dis. - 2011. - 815038.
209. Tigh, H. Rheumatoid factor/ H. Tigh, D. Carson // Textbook of rheumatology.
- Philadelphia: WB Saunders. - 1997. – P. 241 - 249.
210. Tishler, M. Anti-heat-shock protein antibodies in rheumatic and autoimmune
diseases/ M. Tishler, Y. Shoenfeld // Semin. Arthritis Rheum. -1996. - Vol. 26. - №
2. - P. 558 - 563.
211. Turesson, C. Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated peptides
are associated with severe extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis/ C.
Turesson, L. T. Jacobsson, G. Sturfelt et al.// Ann. Rheum. Dis. - 2007. - Vol. 66. P. 59 - 64.
212. Uesugi, H. Prevalence and characterization of novel pANCA, antibodies to
the high mobility group non-histone chromosomal proteins HMG1 and HMG2, in
systemic rheumatic diseases/ H. Uesugi, S. Ozaki, J. Sobajima et al. // J.
Rheumatol. - 1998. - Vol. 25. - № 4. - P. 703 - 709.
213. Ukaji, F. Serum samples of patients with rheumatoid arthritis contain a
specific autoantibody to "denatured" aldolase A in the osteoblast-like cell line,
MG-63/ F. Ukaji, I. Kitajima, T. Kubo et al. //Ann. Rheum. Dis. - 1999. - Vol. 58.
- № 3. - P. 169 - 174.
214. Ulrike, Harre. Induction of osteoclastogenesis and bone loss by human
autoantibodies against citrullinated vimentin/ Harre Ulrike, Georgess,Dan, Bang
Holger et al.//J. Clin. Invest. - 2012. - Vol. 122. - № 5. - P. 1791 – 1802.
129
215. Ursum, J. Different properties of ACPA and IgM-RF derived from a large
dataset: further evidence o two distinct autoantibody systems/ J. Ursum, W. H.
Bos, R. J. van de Stadt et al.// Arthritis Res. Ther. - 2009. - Vol. 11. - P. 7.
216. Ursum, J. Antibodies to mutated citrullinated vimentin and diseaseactivity
score in early arthritis: a cohort study/ J. Ursum, M. M. J. Nielen, D. van
Schaardenburg et al. // Arthritis Research and Therapy. - 2008. - vol. 10. - № 1. article R12.
217. Ursum, J. The value of antibodies to mutated citrullinated vimentin in early
arthritis/ J. Ursum, D. Schaardenburg, M. Nielen // Ann. Rheum. Dis. - 2007. Vol. 66. - suppl. 11. - P. 339.
218. Valesini, G. Anticitrullinate antibodies and rheumatoid factors: two distinct
autoantibody systems/ G. Valesini, C. Alessandri // Arthritis Res. Ther. - 2009. Vol. 11. - P. 125.
219. Vallbracht, I. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis/ I.
Vallbracht, J. Rieber, M. Oppermann et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2004. - Vol. 63. № 9. - P. 1079 – 1084.
220. Vallerskog, T. Treatment with rituximab affects both the cellular and the
humoral arm of the immune system in patients with SLE/ T. Vallerskog, I.
Gunnarsson, M. Widhe et al.// Clin. Immun. - 2007. - Vol. 122. - P. 62 – 74.
221. van Beers, J.J.B.C. Two major classes of rheumatoid arthritis: CCP
distinguishes between ACPA-positive and ACPA-negative RA/ J.J.B.C van Beers,
W. J. van Venrooij, G. J. M. Pruijn // Autoantigens, autoantibodies, autoimmunity.
- 2009. - Vol. 6. - P. 265 - 277.
222. van Boekel, M. A. Autoantibody systems in rheumatoid arthritis: specificity,
sensitivity and diagnostic value/ M.A. van Boekel , E.R. Vossenaar , van den F.H.
Hoogen , W. J. van Venrooij // Arthritis Res. - 2002. - Vol. 4. - P. 87 - 93.
223. van der Heijde, D.M. How to read radiographs according to the Sharp/van der
Heijde method/ D. M. van der Heijde //J. Rheumatol. - 1999. - Vol. 26. - № 3. - P.
743 - 745.
130
224. van der Linden, M. P. Value of anti-modified citrullinated vimentin and thirdgeneration anti-cyclic citrullinated peptide compared with second-generation anticyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor in predicting disease outcome in
undifferentiated arthritis and rheumatoid arthritis/ M. P. van der Linden , D. van
der Woude, A. Ioan-Facsinay et al.// Arthritis Rheum. - 2009. - Vol. 60. - P. 2232 2241.
225. van Gaalen, F. A. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict
progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a
prospective cohort study/ F. A. van Gaalen, S. P. Linn-Rasker, W. J. van Venrooij
et al. // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 709 – 715.
226. van der Helm-van Mil, A. H. A prediction rule for disease outcome in patients
with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment
decisions/ A. H. van der Helm-van Mil , S. le Cessie , H. van Dongen et al.// Arthr.
Rheum. - 2007. - Vol. 56. - P. 433 - 440.
227. van der Woude, D. Fine specificity of the anti-citrullinated protein antibody
response in relationship to the disease course of rheumatoid arthritis/ D. van der
Woude, A. Ioan-Facsinay, C. Schwarte et al.// Annals of the Rheumatic Diseases. 2008. - vol. 67. - suppl. 2. - P. 75.
228. Van Eden, W. Stress, heat shock proteins, and autoimmunity: how immune
responses to heat shock proteins are to be used for the control of chronic
inflammatory diseases/ W. Van Eden, G. Wick, S. Albani, I. Cohen.// Ann. N Y
Acad. Sci. - 2007. - Vol. 1113. - P. 217 - 237.
229. van Leeuwen, M. A.. IgM, IgA, and IgG rheumatoid factors in early
rheumatoid arthritis predictive of radiological progression?/ M.A. van Leeuwen , J.
Westra, P.L. van Riel et al. // Scand. J. Rheumatol. - 1995. - Vol. 24. - P. 146-153.
230. Van Venrooij, W. J. Anti-CCP antibody, a marker for the early detection of
rheumatoid arthritis/ W. J. Van Venrooij, J J. B. C. Van Beers, G. J. M. Pruijn //
Annals of the New York Academy of Sciences. - 2008. - vol. 1143. - P. 268 – 285.
231. van Venrooij, W. J. Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future/
W. J. van Venrooij, J. J. van Beers, G. J. Pruijn // Nat. Rev. Rheumatol. - 2011. -
131
Vol. 7. - № 7. - P. 391 - 398.
232. Vasiliauskiene, L. Prevalence and clinical significance of anti-keratin
antibodies and other serological markers in Lithuanian patients with rheumatoid
arthritis/ L. Vasiliauskiene, A. Wiik, M. Hoier-Madsen// Ann. Rheum. Dis. – 2001.
- Vol. 60. - P. 459 - 466.
233. Vencovsky, J. Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease
in early rheumatoid arthritis/ J. Vencovsky, S. Machacek, L. Sedova et al.// Ann.
Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 427 - 430.
234. Verheijden, G. F. Human cartilage glycoprotein-39 as a candidate autoantigen
in rheumatoid arthritis./ G. F. Verheijden, A. W. Rijnders, E. Bos et al.// Arthritis
Rheum. - 1997. - Vol. 40. - P. 1115 - 1125.
235. Vincent, C. Immunoblotting detection of autoantibodies to human epidermis
filaggrin: a new diagnostic test for rheumatoid arthritis/ C. Vincent, M. Simon, M.
Sebbag et al.// J. Rheumatol. - 1998. – Vol. 25. - № 5. - P. 838 - 846.
236. von Landenberg, P. A new antigenic epitope localized within human kappa
light chains specific for rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus/ P.
von Landenberg, C. von Landenberg, M. Grundl et al. // J. Autoimmun. - 1999. Vol. 13. - № 1. - P. 83 - 87.
237. Vossenaar, E. R. Rheumatoid arthritis specific anti-Sa antibodies target
citrullinated vimentin/ E. R.Vossenaar, N. Despres, E. Lapointe et al. //Arthritis
Res. Ther. - 2004. - Vol. 6. - P. 142 – 150.
238. Vossenaar, E. Citrullination of synovial proteins in murine models of
rheumatoid arthritis/ E. Vossenaar, S. Nijenhuis, M. Helsen, et al. // Arthritis
Rheum. - 2003. - Vol. 48. - № 9. - P. 2489 - 2500.
239. Vossenaar, E. R. Expression and activity of citrullinating peptidylarginine
deiminase enzymes in monocytes and macrophages/ E. R. Vossenaar, T. R.
Radstake, A. van der Heijden et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 373
- 381.
132
240. Vossenaar, E. R. The presence of citrullinated proteins is not specific for
rheumatoid synovial tissue/ E. R. Vossenaar, T. J. Smeets, M. C. Kraan, et al.//
Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - № 11. - P. 3485 - 3494.
241. Vossenaar, E. R. Citrullinated proteins: sparks that may ignite the fire in
rheumatoid arthritis/ E .R. Vossenaar, van W. J. Venrooij // Arthritis Res. Ther. –
2004. - vol. 6. - P. 107 – 111.
242. Waaler, E. On the occurance of factoring human serum activating the specific
agglutination of sheep blood carpuscule/ E. Waaler // Acta. Pathol. Microbiol.
Immunol. Scand. - 1939. - Vol. 17. - P. 172 - 182.
243. Wagner, E. Antibody against mutated citrullinated vimentin: a new sensitive
marker in the diagnosis of rheumatoid arthritis/ E. Wagner, M. Skoumal, P. M.
Bayer, K. Klaushofer // Rheumatol. - 2009. -Vol. 29 - P. 1315 - 1321.
244. Walther, J. An important step towards completing the rheumatoid arthritis
cycle/ J. Walther, W. J. van Venrooij and Ger JM Pruijn// Arthritis Research &
Therapy. - 2008. - Vol. 10. - P. 117.
245. Wener, M. Multiplex, megaplex, index, and complex: the present and future
of laboratory diagnostics in rheumatology/ M. Wener // Arthritis Research &
Therapy. - 2011. -Vol. 13. - P. 134.
246. Wong, C. E. Lateral Flow Immunoassay/ C. E. Wong, H. Y. Tse// Springer. 2009. - P. 3 - 5.
247. Xie, Q. B. Predictive values of anti-cyclic citrullinated peptide antibody,
antikeratin antibody and rheumatoid factor in diagnosing articular erosions in
patients with rheumatoid arthritis/ Q. B. Xie, G. Yin// Sichuan Da Xue Xue Bao Yi
Xue Ban. -2009. - Vol. 40, - № 3. - P. 508 - 512.
248. Xue, C. Characterisation of fibroblast-like cells in pannus lesions of patients
with rheumatoid arthritis sharing properties of fibroblasts and chondrocytes/ C.
Xue, M. Takahashi, T. Hasunuma et al.// Ann. Rheum. Dis. - 1997. - Vol. 56. - P.
262 - 267.
249. Youinou, P. Antikeratin antibodies in serum and synovial fluid show
specificity for rheumatoid arthritis in a study of connective tissue diseases/ P.
133
Youinou, P. L. Goff, C. B. Colaco et al.// Ann. Rheum. Dis. - 1985. - Vol. 44. - P.
450 - 454.
250.Young, B. J. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis/ B. J. Young, R.
K. Mallya, R. D. Leslie et al.// Br. Med. J. - 1979. - Vol. 2. - P. 97 - 99.
251. Zablocki, R. W. A Novel Diagnostic Marker for RA, Anti-MCV/ R. W.
Zablocki, A. Van der Helm-van Mil, T. Huizinga , S. Rao// Arthritis Rheum. 2010. - Vol. 62. - Suppl 10. - P. 660.
252. Zendman, A. Use and significance of anti-CCP autoantibodies in rheumatoid
arthritis/ A. Zendman, W. van Venrooij, G. Pruijn// Rheumatology. - 2006. - Vol.
45. - P. 20 – 25.
253. Zeng, X. Diagnostic value of anticyclic citrullinated peptide antibody in
patients with rheumatoid arthritis/ X. Zeng, M. Ai, X. Tian et al.// J. Rheumatol. 2003. - Vol. 30. - P. 1451 - 1455.
254. Zhao, J. Is it necessary to combine detection of anticitrullinated protein
antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis?/ J. Zhao, X. Liu, Z. Wang et
al.// J. Rheumatol. – 2010. - Vol. 37. - № 12. - P. 2462 - 2465.
255. Zhou, X. Conceptual and methodological issues relevant to cytokine and
inflammatory marker measurements in clinical research/ X. Zhou, M. S. Fragala, J.
McElhaney et al.// Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2010. - Vol. 13. - № 5. –
P. 541 - 547.
256. Zimmermann, C. Diagnostic value of anti-ccp and anti-mutated citrullinated
vimentin (MCV) testing in patients with rheumatoid arthritis/ C. Zimmermann, E.
Hoefler, G. Steiner // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67. - Suppl. II. - P. 149.
257. Zweig, M. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental
evaluation tool in clinical medicine/ M. Zweig, G. Campbell// Clinical Chemistry.
- 1993. - Vol. 39. - № 8. - P. 561 – 577.
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
28
Размер файла
1 140 Кб
Теги
122
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа