close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

129

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Спирина Наталья Николаевна
Эндотелиальная дисфункция у больных рассеянным склерозом
14.01.11 – нервные болезни
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
Профессор, д.м.н. А.Н. Бойко
Ярославль, 2015 г.
2
Оглавление
Оглавление ……………………………………………………………………...……2
Список сокращений………………………………………………………………….5
Введение……………………………………………………………………………...7
Глава 1 Обзор литературы…………………………………………………………14
1.Основные сведения об эндотелии, его структурных и функциональных
особенностях…………………………………………………………………….….14
1.1 Структурные особенности эндотелия……………………………….15
1.2 Функциональные особенности эндотелия………………………….21
2. Общие представления о дисфункции эндотелия…………………………...24
3. Методы выявления эндотелиальной дисфункции………………………….26
4. Роль нарушения ГЭБ и сосудистого эндотелия при
рассеянном склерозе………………………………………………………………..28
5. Церебральная гипоперфузия при РС………………………………………..38
6.Курение и рассеянный склероз………………………………………………42
7. Заключение……………………………………………………………………44
Глава 2 Материалы и методы……………………………………………………...45
1. Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом,
включенных в исследование, и контрольной группы……………………………45
2. Характеристики используемых методов оценки клинических,
неврологических, инструментальных и лабораторных методов……………….52
2.1 Оценка клинических методов исследования………………………52
3
2.2 Оценка неврологических проявлений РС…………………………52
2.3 Характеристика инструментальных методов исследования …….53
2.4 Методы оценки лабораторных показателей………………………54
2.4.1. С-реактивный белок……………………………………….55
2.4.2 Молекулы адгезии…………………………………………..55
2.4.3 Матриксная металлопротеиназа-9…………………………57
2.4.4 Фактор Фон Виллебранда…………………………………..58
2.4.5 Десквамированные эндотелиоциты………………………..59
3. Статистическая обработка материала……………………………………….60
Глава 3 Результаты собственных исследований …………………………………61
1. Фактор Фон Виллебранда…………………………………………………...61
2. С-реактивный белок………………………………………………………….66
3. Матриксная металлопротеиназа-9…………………………………………..71
4. Молекулы адгезии……………………………………………………………76
5. Десквамированные эндотелиоциты…………………………………………82
6. Связь лабораторных маркеров эндотелиальной
дисфункции и терапии ПИТРС………………………………………………...87
7. УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию…………...105
8. Маркеры эндотелиальной дисфункции и факторы,
с ней связываемые……………………………………………………………..109
Глава 4 Обсуждение………………………………………………………………113
4
Выводы…………………………………………………………………………….126
Практические рекомендации……………………………………………………..128
Список литературы………………………………………………………………..129
Приложение 1……………………………………………………………………...153
Приложение 2……………………………………………………………………...160
5
Список сокращений
ВПРС – вторично-прогрессирующий рассеянный склероз
ГЭБ – гемато-энцефалический барьер
ДЭ – десквамированные эндотелиоциты
МА – молекулы адгезии
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза
ППРС – первично-прогрессирующий рассеянный склероз
РС – рассеянный склероз
РРС – ремиттирующий рассеянный склероз
СРБ – С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭД – эндотелиальная дисфункция
EDSS – Expanded Disability Status Scale, Расширенная Шкала Инвалидизации
FS – шкала функциональных систем
ММР-9 – матриксная металлопротеиназа -9
sICAM -1 – растворимая форма межклеточной молекулы адгезии 1 типа (InterCellular Adhesion Molecule 1, CD54)
sPECAM-1 – растворимая форма молекулы адгезии тромбоцитов и
эндотелиальных клеток 1 типа (Platelet/Endothelial Cell Adhesion Molecule 1,
CD31)
sE-selectin – растворимая форма молекулы адгезии Е-селектина
6
sP-selectin – растворимая форма молекулы адгезии Р-селектина
vWF – фактор фон Виллебранда
7
Введение.
Актуальность проблемы:
Рассеянный склероз (РС) – наиболее часто встречающееся поражение
центральной нервной системы из группы демиелинизирующих заболеваний,
поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста. При
отсутствии адекватного лечения
РС приводит к значимым нарушениям
неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания. По
данным Всемирной организации здравоохранения, в мире зарегистрировано
около 2,5 млн. случаев рассеянного склероза, и это количество постоянно
увеличивается.
Наиболее распространенной в настоящее время точкой зрения, объясняющей
развитие РС, является теория мультифакторной этиологии — развитие
патологического
процесса
под
воздействием
внешних
факторов
у
предрасположенного к заболеванию человека (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001;
Dyment D.A., Yee I.M., Ebers G.C. et al., 2006).
Согласно
последним
исследованиям
в
этой
области,
РС
можно
рассматривать одновременно как воспалительное аутоиммунное, так и
нейродегенеративоне заболевание, с преобладанием того или иного компонента
при разных формах и на разных этапах течения болезни (Гусев Е.И., Завалишин
И.А., Бойко А.Н., 2011). Исторически одной из первых теорий патогенеза РС
была именно сосудистая теория, основанная на данных патологоанатомических
исследований,
согласно
которым
участки
демиелинизации
обычно
прослеживаются вдоль хода вен, нередко тромбированных, а в толще бляшки
РС встречаются изменения просвета мелких сосудов с зонами тромбоза и
микрогеморрагии (Adams C.W.M. et al., 1985; Adams C.W. 1988; Washington R.
et
al.,
1994).
Данные
микропатоморфологических
и
гистохимических
исследований подтвердили тесную взаимосвязь между мелкими церебральным
сосудами и воспалительными бляшками (Stanimirovic D.B. и Friedman A., 2012).
На
эндотелиальных
клетках
выявляется
повышенная
экспрессия
активационных маркеров, таких как HLA-DR молекулы, молекулы адгезии
8
ICAM-1 и VCAM-1. Этот феномен считается ключевым для образования
бляшки и находится под контролем ряда цитокинов (Canella B., Raine C.S.,
1995; Washington R. et al., 1994).
Исследования с использованием
высокопольной МР-томографии подтвердили, что все очаги воспаления при РС
связаны с нарушением циркуляции в мелких сосудах мозга, прежде всего
венулах (Ingrisch M. et al. 2012), что может быть одной из причин
прогрессирующей нейродегенерации (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Кольяк Е.В. и
соавт. 2008).
Исследования подтверждают признаки воспалительного процесса по типу
васкулита с микротромбозами на мембране эндотелия, причем некоторые
исследования регистрировали васкулиты и микротромбозы до развития
паренхиматозной реакции и демиелинизации (Wakefied A.J. et al., 1994).
Согласно данным электронной микроскопии сосудов головного мозга при РС,
наблюдаются изменения как в зоне микроциркуляторного русла, так и в венах
(Павлов А.Ю., Бисага Г.Н. и др., 2008). Изменения сосудов всех типов по
степени тяжести и по распространенности не зависят от их расположения (в
очаге демиелинизации или вне его). Таким образом, изменения сосудов
распространены значительно шире, чем повреждение миелина и аксонов,
являющихся маркерами PC. Сосудистый воспалительный процесс выявляется
не только в сосудах мозга, но и в сосудах сетчатки, где нет миелина и,
соответственно, нет демиелинизации, т.е. носит системный характер (Павлов
А.Ю., Бисага Г.Н. и др., 2008; Mancini M. et al. 2012, 2014).
Поскольку
существует тесная
взаимосвязь между очагами РС и
сосудистыми структурами, потенциально может измениться и церебральная
перфузия. При исследовании больных РС с помощью перфузионной МРТ было
обнаружено
снижение
регионального
кровотока
в
макроскопически
неизмененном белом веществе, коре полушарий и подкорковых ганглиях
головного мозга при отсутствии факторов риска заболеваний системы
кровообращения.
Обнаруженное
снижение
умеренно
выражено,
носит
диффузно-очаговый характер и выявляется уже на ранних стадия РС (Ge Y. et
9
al., 2005; Inglese M. et al., 2007; Mancini M. et al., 2012;). Также установлена
прямая зависимость между высокими уровнями ЛПНП и холестерина и
объемом очагов РС, накапливающих контраст на Т1-ВИ, что также
свидетельствует о возможном влиянии дисфункции эндотелия на течение и
прогрессирование заболевания, поскольку повышение ЛПНП и холестерина
является фактором, ухудшающим функциональное состояние эндотелия
(Karmon Y. et al., 2012).
Нарушение
регуляции
гематоэнцефалического
барьера
(ГЭБ)
и
трансэндотелиальной миграции активированных лейкоцитов и параллельное
высвобождение воспалительных цитокинов/хемокинов являются одними из
первых нарушений, наблюдаемых при РС.
Существует
теория,
согласно
которой
первым
этапом
в
запуске
воспалительного процесса в ЦНС является экспрессия молекул адгезии
эндотелиальными
клеткам.
церебральным эндотелием
Выраженная
экспрессия
молекул
адгезии
приводит к увеличению взаимодействий между
эндотелиоцитами и лейкоцитами (Elovaara I., 2000; Lee B.P.L. et al., 2008;
Minagar A., Alexander J.S., 2003).
При неблагоприятных условиях (гипоксия, нарушения обмена веществ,
атеросклероз и т.п.) эндотелий становится инициатором или модулятором
многих патологических процессов в организме и начинает играть ключевую
роль в патогенезе РС. Существуют работы, рассматривающие изменения
отдельных показателей функции эндотелия при РС, однако до сих пор не
проводилось
комплексного
изучения
наличия
и
распространенности
эндотелиальной дисфункции (ЭД), ее связи с течением и прогрессированием
заболевания и его терапией. Все это подтверждает актуальность исследований,
посвященных глубокому изучению эндотелиальной дисфункции у пациентов с
РС, ее влиянию на течение и прогрессирование болезни.
Изучение роли
патологии эндотелия позволит лучше понять механизм развития РС, а
своевременное выявление и коррекция эндотелиальной дисфункции позволит
лучше контролировать заболевание и улучшить качество жизни больных.
10
Цель:
Выявление у больных РС проявлений дисфункции эндотелия, оценка ее
степени и возможной связи с активностью, типом течения патологического
процесса, а также проводимой иммуномодулирующей терапией.
Задачи:
1) Проанализировать наличие и выраженность эндотелиальной дисфункции
у наивных больных РС, не получающих иммуномодулирующее лечение.
2) Выявить
особенности
течения
заболевания
и
неврологической
симптоматики у больных РС в зависимости от наличия и выраженности
эндотелиальной дисфункции, оценить её связь с типом течения РС
(ремиттирующее, вторично прогрессирующее, первично прогрессирующее) и
периодом заболевания (обострение, ремиссия, стабилизация).
3) Оценить влияние факторов, традиционно связываемых с эндотелиальной
дисфункцией
(ожирения,
артериальной
гипертензии,
табакокурения,
атеросклероза) на развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с РС и
возможные их ассоциации с течением заболевания.
4) Изучить
влияние
патогенетической
эндотелиальной
терапии
РС,
дисфункции
сравнить
на
показатели
эффективность
эндотелиальной
дисфункции у пациентов, получавших длительную иммуномодулирующую
терапию препаратами из группы ПИТРС, и не получавших ее.
Научная новизна:
Впервые на основании обследования больных РС получены убедительные
данные о наличии у них дисфункции эндотелия, проанализированы связи
степени тяжести, типа течения, фазы РС с наличием и выраженностью
эндотелиальной дисфункции. Впервые доказана связь усиления эндотелиальной
дисфункцией при активности заболевания (в стадии обострения при
ремиттирующем РС, в стадии прогрессирования при прогрессирующем течении
РС). Впервые показано влияние патогенетической терапии рассеянного
11
склероза
на
выраженность
эндотелиальной
дисфункции:
выявлено
положительное влияние длительной патогенетической терапии на уменьшение
повреждения эндотелия, что свидетельствует о дополнительном механизме
действия препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза. Также
выявлено, что дополнительным механизмом отрицательного влияния курения
при РС является повреждение эндотелия. Определены некоторые отличия
эндотелиальной дисфункции при рассеянном склерозе от классических
представлений об эндотелиальной дисфункции, что связано с топикой
поражения сосудистого русла (повреждение венозного звена в начале
заболевания с постепенным вовлечением артериального звена по мере
увеличения длительности заболевания и переходе его в прогрессирующее
течение).
Практическая значимость.
Выявлены дополнительные маркеры активности заболевания, в качестве
которых могут быть использованы фактор фон Виллебранда и ММР-9. Впервые
показано, что антиген фактора фон Виллебранда, sPECAM-1 и sE-селектин
могут быть использованы для оценки эффективности терапии ПИТРС, и при
отсутствии динамики данных показателей через 6 месяцев стоит рассматривать
вопрос о возможной неэффективности или недостаточной эффективности
препарата.
Впервые
доказано
отрицательное
влияние
курения
на
усиление
эндотелиальной дисфункции у пациентов с рассеянным склерозом.
Также показано, что эндотелиальная дисфункция может рассматриваться,
как терапевтическая мишень при рассеянном склерозе. Проведенное в
исследовании изучение особенностей повреждения эндотелия при рассеянном
склерозе может в дальнейшем способствовать развитию перспективных
методов коррекции эндотелиальной дисфункции в рамках терапии данного
заболевания.
12
Основные положения, выносимые на защиту:
1) При рассеянном склерозе наблюдается эндотелиальная дисфункция,
усиливающаяся при активности заболевания (при ремиттирующем типе
течения – в стадию обострения, при прогрессирующих типах течения – в
стадии прогрессирования).
2) Эндотелиальная
дисфункция
уменьшается
на
фоне
длительной
эффективной иммуномодулирующей терапии ПИТРС.
3) Из факторов, традиционно связываемых с дисфункцией эндотелия, при
рассеянном склерозе наиболее значимым является курение, которое
усиливает эндотелиальную дисфункцию.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в
практической деятельности Ярославского научно-образовательного центра
демиелинизирующих заболеваний и неврологических отделений ГКБ № 24 г.
Москвы. Основные положения диссертации используются в преподавании
неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре
нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского
государственного
нейрохирургии
медицинского
и
медицинской
университета
генетики
и
кафедре
Российского
неврологии,
национального
исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова.
Личное участие автора в получении изложенных в диссертации
результатов. Автором сформулирована идея исследования, составлен план и
выбраны методы выполнения работы. Автор лично участвовал в проведении
клинического обследования участников исследования, заборе проб крови, УЗИ
исследовании,
лабораторном
обследовании
и
наблюдении
участников
исследования, анализе медицинской документации, статистическом анализе и
интерпретации результатов исследования, формулировке научных положений,
выводов и практических рекомендаций, подготовке публикаций и докладов по
выполненной работе, внедрении результатов работы в практику.
13
Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на 10
научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и
лечению демиелинизирующих заболеваний», (Узбекистан, Ташкент, 31 марта
2013); XIX Всероссийской конференции
«Нейроиммунология. Рассеянный
склероз». (Санкт-Петербург, 24 мая 2013); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Демиелинизирующие заболевания
центральной и периферической нервной системы» (Ярославль, 23-25 мая 2014
года),
III
Российском
международном
конгрессе
«Цереброваскулярная
патология и инсульт», (6-10 октября 2014, Казань), Научно-практической
конференции «Ярославская государственная медицинская академия - история и
современность», (Ярославль, 21 ноября 2014 года); XXI World Congress of
Neurology (Vienna, Austria, September 21-26, 2013); Joint Congress of European
Neurology (Istanbul, Turkey, May 31-June 3), Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting
(10-13 September 2014, Boston, Massachusetts, USA). Основные положения
диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры
нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского
государственного
нейрохирургии
медицинского
и
медицинской
университета
генетики
и
кафедры
Российского
неврологии,
национального
исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова 12 марта
2015 года, протокол № 8. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ,
из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 165 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
материала и методов исследования, результатов собственных исследований,
обсуждения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы
(включающего ссылки на 27 отечественных и 152 зарубежных источника) и
приложения. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 11 рисунками.
14
Глава 1.
Обзор литературы.
1.Основные сведения об эндотелии, его структурных и функциональных
особенностях.
Эндотелий представляет собой тонкий монослой эпителиальных клеток
мезенхимального
происхождения,
выстилающий
изнутри
кровеносные,
лимфатические сосуды и полости сердца и отделяющий кровоток от более
глубоких слоев стенки сосуда. Для человека среднего веса — это ткань весом
около 1,8 кг или один триллион клеток [1, 17, 19].
Эндотелиальное
дерево
не
однородно
по
своей
архитектуре.
Его
гетерогенность зависит от структуры, биохимической организации и функции
органа. Эндотелий легочных, почечных, церебральных и коронарных сосудов,
хотя и схож анатомически, но существенно различается по генной и
биохимической
специфичности,
типам
рецепторов,
набору
белков-
предшественников, ферментов, трансмиттеров. Соответственно патологические
явления также избирательно развиваются в популяциях сосудистых и
капиллярных клеток: они неодинаково чувствительны к атеросклерозу,
ишемическим нарушениям, развитию отека, аутоиммунным поражениям и др.
[1].
В течение последних 15-ти лет представления о функциях эндотелия
значительно расширились.
По
современным
представлениям,
эндотелий
выполняет
не
только
барьерную функцию, но и является крупнейшим паракринным органом, самым
большим в организме, диффузно рассеянным по всем тканям. Он играет
важную роль в поддержании сосудистого гомеостаза, тонуса и анатомической
структуры сосудистой стенки: синтезирует субстанции, важные для контроля
15
свертывания
крови,
фильтрационной
регуляции
функции
тонуса
почек,
и
артериального
сократительной
активности
давления,
сердца,
метаболического обеспечения мозга; контролирует диффузию воды, ионов,
продуктов метаболизма; реагирует на механическое воздействие текущей
жидкости, кровяное давление и ответное напряжение, создаваемое мышечным
слоем сосуда; чувствителен к химическим и структурным повреждениям,
которые могут приводить к повышенной агрегации и адгезии циркулирующих
клеток, развитию тромбоза, оседанию липидных конгломератов [17, 19, 27, 83].
1.1 Структурные особенности эндотелия.
Сосудистая стенка на поперечном срезе имеет сложную организацию, в ее
состав входят клеточные и неклеточные тканевые элементы, разнообразные в
зависимости от вида и типа кровеносных сосудов: артерии, артериолы,
капилляры, венулы и вены.
Стенка кровеносного сосуда, за исключением капилляров, состоит из 3 слоев:
1. внутренняя оболочка (в ней выделяют самый внутренний слой –
эндотелиальные клетки на базальной мембране, который первым контактирует
с циркулирующими в крови форменными элементами и плазменными
факторами, а также является барьером между ними и подлежащими тканями;
прослойку рыхлой соединительной ткани и внутреннюю эластическую
мембрану, которая отделяет внутреннюю оболочку сосуда от средней); 2.
средняя
оболочка
(матрикс;
небольшое
количество
фибробластов;
гладкомышечные клетки; эластические структуры (мембраны и волокна).
Соотношение миоцитов и эластических элементов определяет тип артерий —
мышечный
(преобладание
гладкомышечных
клеток)
и
эластический
(преобладание эластических образований); 3. наружная оболочка (волокнистая
соединительная ткань, сеть питающих кровеносных сосудов (vasa vasorum) и
сопровождающих их нервных волокон [1, 5].
16
Разветвленная капиллярная сеть соединяет артериальное и венозное русла, в
совокупности
с
артериолами
функциональную
единицу
микроциркуляторное
русло.
и
венулами
она
образует
сердечно-сосудистой
Стенка
капилляра
структурно-
системы
отличается
–
отсутствием
гладкомышечных клеток; она образована эндотелиальными клетками на
базальной мембране и перицитами. Различают три основных типа капилляров:
1) с непрерывным эндотелием – эндотелиальные клетки связаны плотными
контактами, расположены на базальной мембране. Подобные капилляры
формируют гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), их диаметр менее 10 мкм.
2) с фенестрированным эндотелием (фенестра – истонченный участок
эндотелиоцита, облегчающий транспорт веществ через эндотелий);
3)
с
прерывистым
эндотелием
(синусоидного
типа)
–
состоит
из
эндотелиоцитов с широкими межклеточными щелями прерывистой базальной
мембраны [1, 5]. Особенностями капиллярной стенки являются: пиноцитозный
транспорт (перенос воды и гидрофильных веществ из крови в межклеточное
пространство и лимфу, удаление из пристеночного слоя плазмы крови
продутков
распада,
везикулярных
образование
каналов,
которые
внутриклеточных
обеспечивают
пор,
образование
свободное
прохождение
белковых молекул); наличие цитоплазматических микровыростов (увеличивают
рабочую поверхность эндотелия и замедляют ток крови у поверхности
эндотелиоцитов); наличие межклеточных щелей (регулируют транспорт
веществ через сосудистую стенку); наличие фенестр в периферической зоне
сосудистого эндотелиоцита (трансцеллюлярный транспорт веществ и молекул)
[5]. Транспортные функции эндотелия также осуществляются путем диффузии
(активный транспорт, облегченная диффузия) и фильтрации.
Особенность строения определяет основную функцию капилляров —
обменную, без возможности влиять на общее периферическое сосудистое
сопротивление. В эндотелиальных клетках сосудов среднего и крупного
17
калибра преобладают синтетическая и метаболическая (захват и инактивация
ряда веществ — ацетилхолин, гистамин, брадикинин, катехоламины и др.)
функции.
Уникальность структурно – функциональных взаимоотношений капилляров
и нервной ткани в головном мозге
позволила сформировать концепцию
гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Также был выделен отдельно барьер
«кровь – ликвор», который препятствует свободному обмену растворенных
веществ между кровью и цереброспинальной жидкостью [28, 87, 137].
Благодаря существованию этих структур гомеостаз ЦНС поддерживается в
пределах
строгих
ограничений
по
нескольким
анатомическим
и
иммунологическим специализациям для предотвращения неограниченного
доступа клеток, растворенных веществ и макромолекул в ткань паренхимы
мозга. Существуют значительные анатомо-физиологические различия между
ГЭБ и барьером «кровь – ликвор» [5, 10].
Барьер «кровь – ликвор» связан
не с наличием специализированного
сосудистого эндотелия, а, скорее, с наличием эпителия сосудистого сплетения,
в которых клетки связаны между собой плотными контактами и отвечают за
секрецию спинномозговой жидкости в желудочках мозга [28]. К его
структурно-функциональным особенностям относятся:
более плотный слой
эндотелия капилляров, чем в других областях капиллярной сети; наличие
малых по диаметру пор (до 20 А), через которые способны проникнуть лишь
исключительно маленькие молекулы; постоянно протекающие здесь процессы
ферментативного
распада
проникающих
молекул;
малое
количество
транспортных систем, что способствует в основном элиминации определенных
веществ из цереброспинальной жидкости [5].
ГЭБ - мультиклеточный комплекс, защищающий мозг и регулирующий
относительное постоянство состава и свойств внутренней среды мозга, в том
числе и иммунологической.
18
Он связан с поверхностью, отделяющей головной мозг и ликвор от крови и
обеспечивающей двунаправленный избирательный обмен различных веществ и
молекул между кровью, ликвором и мозгом. Он представляет собой
уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки
сосудистых сплетений и арахноидальных мембран [5]. Базальная мембрана,
окружающая эндотелий, перициты, а также астроциты, ножки которых
полностью
охватывают
мозговой
капилляр
снаружи,
не
являются
компонентами барьера [6]. Отличительные и специфические особенности
мозговых капилляров при относительной простоте их структуры обусловлены
главным образом строением эндотелиальных клеток: особенно уплотненные
межклеточные контакты; многочисленные, но мелкие пиноцитозные пузырьки
и интер-/интрацеллюлярные поры в эндотелиоцитах, отличающиеся от
капилляров других органов. Основным механизмом транспорта веществ через
ГЭБ является активный транспорт молекул, который требует значительных
энергетических затрат, и, следовательно наличия достаточного количества
митохондрий и окислительных ферментов. В церебральных капиллярах в
расчете на площадь их поперечного сечения митохондрий в эндотелиоцитах в
5-6 раз больше, чем в скелетной мышце [12]. То же справедливо и в отношении
содержания окислительных ферментов, причем те из них, которые участвуют в
активном транспорте веществ, преимущественно локализуются в оболочке
эндотелиоцитов и в базальной мембране капилляров [5].
Таким образом, ГЭБ обеспечивает
избирательный разнонаправленный
обмен, характерный лишь для мозговых структур, играет важную роль в
процессах их нормального жизнеобеспечения и приобретает особый смысл в
развитии патологических процессов.
Уровень проницаемости ГЭБ зависит от особенностей строения мозговых
структур
(гипоталамус,
перивентрикулярные
зоны),
развивающегося
патологического процесса, проводимой терапии. Повышение проницаемости
ГЭБ является неспецифическим фактором развития иммунопатологического
19
процесса в ЦНС, так как подобные изменения могут наблюдаться при
различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях ЦНС, в том
числе при РС [109].
Несмотря на то,
что ГЭБ, как правило, описывается как монолитная
субстанция, накапливаются доказательства его гетерогенности [71], которая
варьирует в зависимости от сосудистого русла, а также анатомического
расположения кровеносных сосудов.
Эта неоднородность проявляется в периферической сосудистой сети, и была
доказана с помощью сравнительного анализа экспрессии генов кровеносных
сосудов различных органов, различных калибров, артерий и вен [46],
кровеносных и лимфатических сосудов [132], ангиогенеза при опухолях [148].
Сравнительно меньше известно о различиях
церебрального сосудистого
русла.
Известно, что артерии мягкой мозговой оболочки выстланы эндотелием
толщиной в 5-7 раз больше, чем в капиллярах. Одновременно с этим эндотелий
внутримозговых артерий тоньше и содержит большее число пиноцитозных
пузырьков и транспортных энзимов, что указывает на его более высокую
проницаемость. Транспортная активность (и ее морфобиохимическе субстраты)
закономерно возрастает в эндотелии от артерий мягкой мозговой оболочки до
мелких
артерий
и
артериол
паренхимы
головного
мозга.
Структура
эндотелиоцитов церебральных вен подтверждает их высокую транспортную
активность (главным образом в отношении воды) – это многочисленные
микровыросты на поверхности клеток и везикулы, вакуоли в их цитоплазме
[12].
По всей видимости, существуют различия в экспрессии транспортеров
между различными сосудами различного калибра в церебральном сосудистом
русле. Выделение
церебральных
транспортера Р-гликопротеина было обнаружено в
капиллярах, но не в паренхиматозных или поверхностных
20
венулах и артериолах [161], в то время как различия в экспрессии GLUT-1
транспортера и рецептора трансферрина также были отмечены в сосудах
головного мозга различного калибра [71].
Гетерогенность эндотелия сосудов распространяется на структурный состав
межэндотелиальных контактов. В ранних работах
была обнаружена разная
организация межэндотелиальных нитей белка в зависимости от артериол,
капилляров и венул на периферии [144, 145]. В артериолах и капиллярах был
обнаружен комплекс, состоящий из непрерывных соединительных нитей. В
венулах соединительных нитей было меньше и они были более свободно
организованы. Благодаря этому открытию было отмечено, что плотные
соединения пост-капиллярных венул мозга были разрывными и менее
сложным,
чем
капилляров.
Эти
анатомические
наблюдения
были
подтверждены электрофизиологическими исследованиями [41, 42]. Кроме того,
эти
исследования
указывают
на
то,
что
электрофизиологические
и
ультраструктурные особенности микрососудов мягкой мозговой оболочки
отличаются от микрососудов головного мозга [33]. Плотные контакты между
эндотелиальными клетками церебральных микрососудов характеризуются
плотным слиянием соседних эндотелиальных клеточных мембран, в то время
как большинство эндотелиальных клеток в сосудах мягкой мозговой оболочки
характеризуются расщеплением мембраны в межэндотелиальном клеточном
пространстве. Пока не ясно, как эти различия могут влиять на барьерные
свойства микрососудов в этих отделах ЦНС.
Выявлена разница в молекулах адгезии, вовлеченных в лейкоцитарные
реакции, между поверхностно расположенными сосудами мягкой мозговой
оболочки и сосудами паренхимы головного и спинного мозга. В частности, Р- и
Е-селектины
были
обнаружены
в
микрососудах
субарахноидального
пространства (в первую очередь венулах), но не в более глубоких
паренхиматозных сосудах [94]. Некоторые исследования также показывают,
что региональные различия экспрессии хемокинов ГЭБ являются важными
21
факторами
лейкоцитарных
реакций
в
ЦНС
[117,
118].
Причины
неоднородности ГЭБ остаются неясными, но могут быть связаны с
функциональными требованиями для различных регионов сосудистого русла, в
том числе эффекторных иммунных реакций инициации паренхиматозного
воспаления.
1.2 Функциональные особенности эндотелия.
Как уже было упомянуто, эндотелий является активным паракринным
органом, регулирующим многие физиологические процессы. Одна из основных
функций эндотелия состоит в сбалансированном выделении регуляторных
субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения.
Существует
два
варианта
физиологической
секреторной
активности
эндотелия – базальная или постоянная (синтез NO, простациклина) и
стимулированная секреция, т.е. выделение биологически активных веществ при
стимуляции или повреждении эндотелия (фактор Виллебранда, активатор
тканевого плазминогена, эндотелин-1 и др.) [83].
Вещества, продуцируемые эндотелием, можно разделить на группы по
различным признакам. Разными авторами были предложены группировки
субстанций эндотелиального происхождения по величине молекулярной массы,
по функциональным особенностям, по скорости образования в эндотелии.
Наиболее емкую и полную классификацию эндотелиальных факторов
предложили Л.Т. Малая с соавторами в 2000 г. [18]:
1) вазоактивные субстанции (дилятаторы и констрикторы);
2) факторы роста (промоутеры и ингибиторы роста);
3) медиаторы воспаления (молекулы адгезии и антигены);
4) гемостатические и тромботические факторы (про- и антиагреганты).
22
Известно три основных фактора, стимулирующих секреторную активность
эндотелия [5, 83]:
1. Изменение скорости кровотока – увеличение напряжения сдвига (например,
повышение артериального давления);
2. Циркулирующие и /или "внутристеночные" нейрогормоны (катехоламины,
вазопрессин, ацетилхолин, брадикинин, аденозин, гистамин и др.);
3. Факторы, выделяющиеся из тромбоцитов при их активации (серотонин,
АДФ, тромбин).
В норме, в ответ на стимуляцию, эндотелий реагирует усилением синтеза
веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой
стенки и, в первую очередь оксида азота [19, 157].
В нормально функционирующем эндотелии низкие уровни NO постоянно
высвобождаются
для
поддержания
кровеносных
сосудов
в
состоянии
дилатации. Однако в определенных кровеносных сосудах (периферические
вены
и
крупные
церебральные
артерии)
нормальный
эндотелий
предрасположен к высвобождению сосудосуживающих веществ (супероксид
анион, тромбоксан А2) [70]. Здоровый эндотелий поддерживает интактной
люминальную
поверхность
и
регулирует
антикоагулянтные,
фибринолитические и антитромботические механизмы [141]. Резистентность
люминальной поверхности пласта к прилипанию тромбоцитов обеспечивается
сбалансированной продукцией эндотелиальными клетками прокоагулянтов
(ингибиторы плазминогена, компоненты VI фактора свертывания крови, фактор
Виллебранда,
тромбоксан
фибринолитической
системы
В2),
антикоагулянтов
(простациклин,
и
компонентов
активатор
плазминогена,
антитромбин III) [76].
В определённых ситуациях (например, острая гипоксия или кровотечение)
клетки эндотелия, напротив, становятся "причиной" вазоконстрикции, как за
23
счёт снижения продукции NO, так и вследствие усиленной выработки вещества
с вазоконстрикторным эффектом – эндотелина-1 (одного из наиболее мощных
вазоконстрикторов эндогенного происхождения).
Основной механизм действия эндотелинов заключается в высвобождении
кальция, что вызывает:
1) стимуляцию всех фаз гемостаза, начиная с агрегации тромбоцитов и
заканчивая образованием красного тромба;
2) сокращение и рост гладких мышц сосудов, приводящие к утолщению стенки
сосудов и уменьшению их диаметра – вазоконстрикции.
Таким
образом,
противоположно
функции
действующих
эндотелия
начал:
складываются
усиление-ослабление
как
баланс
сосудистого
тонуса, агрегация-дезагрегация клеток крови, увеличение-уменьшение числа
сосудистых клеток. В каждом случае результат определяется концентрацией
синтезируемых веществ, между которыми существуют строгая зависимость и
равновесие.
Разнообразны
механизмы
взаимодействия
эндотелиальных
и
иммунокомпетентных клеток, эндотелиальная стенка рассматривается в
качестве звена иммунологических реакций при целом ряде аутоиммунных и
воспалительных заболеваний, лежащего в основе гиперчувствительности
замедленного типа, отторжения трансплантата, формирования иммунного
ответа на вирусные, бактериальные и паразитарные агенты [124].
При развитии иммунного воспаления эндотелий становится одной из
мишеней действия цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей,
трансформирующийся фактор роста), вместе с тем эндотелиальные клетки сами
активно участвуют в продукции ряда цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин6), выполняя иммунорегуляторную функцию [78].
24
Медиаторное повреждение эндотелия может приводить к его дисфункции,
оголению либо фокальному клеточному некрозу [109].
2. Общие представления о дисфункции эндотелия.
При воздействии различных повреждающих факторов (механических,
инфекционных,
обменных,
иммуннокомплексных
и
т.п.)
способность
эндотелиальных клеток высвобождать релаксирующие факторы уменьшается,
тогда
как
образование
сосудосуживающих
факторов
сохраняется
или
увеличивается, т.е. формируется состояние, определяемое как дисфункция
эндотелия (ДЭ).
Таким образом, эндотелиальная дисфункция - это патологическое состояние,
возникающее в результате нарушения регионального кровообращения и
микроциркуляции, приводящее к усиленному тромбообразованию и усиленной
адгезии лейкоцитов. В организме при ДЭ происходит дисбаланс между
продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, ангиопролиферативных
факторов (оксид азота, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип
натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора),
с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромбических, пролиферативных
факторов (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого
активатора плазминогена) – с другой [2, 14].
Фазы эндотелиальной дисфункции [4]:
1) повышенная секреторная активность эндотелиоцитов — фаза компенсации в
условиях возрастающих требований к сосудистой системе;
2) нарушение баланса эндотелиальной секреции (промежуточная фаза) — сдвиг
в
системе
продукции
и
инактивации,
усложнение
взаимоотношений
25
эндотелиальных факторов приводят к нарушению собственно барьерной
функции
эндотелия,
повышается
его
проницаемость
для
моноцитов,
провоспалительных цитокинов, эндотелина-1 и др.;
3) структурно-метаболическое истощение эндотелия — функциональное
угасание, гибель и десквамация клеток, угнетение их регенерации — фаза
декомпенсации.
Эндотелиальная
дисфункция
—
достаточно
многогранный
процесс,
основными проявлениями которого являются следующие моменты [27]:
1. Нарушение биодоступности NO: подавление экспрессии/инактивация
эндотелиальной NO-синтазы (фермента, ответственного за синтез NO из Lаргинина) и снижение синтеза NO; уменьшение числа рецепторов (в частности,
мускариновых), раздражение которых в норме приводит к образованию NO;
повышение деградации NO – разрушение NO наступает прежде, чем вещество
достигнет своего места действия (так действует, например, супероксидный
анион, один из продуктов оксидативного стресса).
2.
Повышение
активности
ангиотензин-превращающего
фермента
на
поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к усилению синтеза
ангиотензина II и активации ренин-ангиотензиновой системы.
3. Повышение выработки клетками эндотелия эндотелина-1 и других
вазоконстрикторных субстанций.
4. При тяжелом поражении эндотелия нарушается его целостность, и в интиме
появляются участки, лишенные эндотелиальной выстилки (деэндотелизация).
Это приводит к тому, что нейрогормоны, минуя эндотелий, и тем самым
непосредственно взаимодействуя с гладкомышечными клетками, вызывают их
сокращение.
26
При нарушении функции или структуры эндотелия резко меняется спектр
выделяемых им биологически активных веществ. Эндотелий начинает
секретировать агреганты, прокоагулянты, вазоконстрикторы.
При неблагоприятных условиях (гипоксия, нарушения обмена веществ,
атеросклероз и т.п.) эндотелий становится инициатором (или модулятором)
многих патологических процессов в организме [83] и начинает играть
ключевую роль в патогенезе ряда системных патологий, в том числе при
рассеянном склерозе.
В течение последних лет стало ясно, что системное воспаление может
усиливать атерогенез [77, 106, 155], который, в свою очередь усиливает
проявления дисфункции эндотелия.
Иммуно-опосредованные заболевания, в том числе и рассеянный склероз,
могут увеличить риск сердечно-сосудистых болезней с помощью различных
механизмов,
таких,
как
аутореактивные
лимфоциты,
аутоантитела,
аутоантигены, эпигенетические механизмы. Таким образом, воспаление ведет к
образованию, прогрессии и разрыву атеросклеротических бляшек [60, 77, 106,
111, 143, 155, 172, 179]. Воспаление может также увеличить риск тромбоза изза подавления
фибринолиза, дискоординации действия прокоагулянтов и
антикоагулянтов [172].
3. Методы выявления эндотелиальной дисфункции.
Основные
методы,
используемые
для
выявления
эндотелиальной
дисфункции можно разделить на оценку эндотелий-зависимой вазодилятации
(ЭЗВД) и определение циркулирующих маркеров ЭД [5, 25].
27
Для оценки ЭЗВД определяют изменение диаметра магистральной артерии
или объемного кровотока в ней или в мелких резистивных сосудах части тела в
целом в ответ на стимуляцию эндотелия. Стимуляция эндотелия достигается за
счет увеличения скорости кровотока в магистральной артерии (при пробе с
реактивной
гиперемией
или
при
введении
эндотелий
независимых
вазодилататоров в дистальное русло) или при введении в артерию эндотелий
зависимых вазодилататоров (ацетилхолин, серотонин, брадикинин и др.).
Наиболее удобным в клинической практике неинвазивным методом оценки
ЭЗВД, доказавшим свою достоверность и воспроизводимость, считается
ультразвуковой метод для определения ЭД периферических артерий с пробой
на реактивную гиперемию, который был описан в 1992 г. D. Celermajer et al [25,
44].
К циркулирующим маркерам ЭД относятся: NO, эндотелин-1, фактор
Виллебранда, тканевый активатор плазминогена и ингибитор активатора
плазминогена-1, С-реактивный белок, десквамированные эндотелиоциты,
молекулы адгезии (наиболее часто используемые: VCAM-1 (Vascular Cellular
Adhesion Molecule-1), ICAM-1(Intercellular Adhesion Molecule-1), E-selectin Pselectin).
Циркулирующие растворимые формы молекул адгезии обнаруживаются в
плазме с помощью иммунологических методов, их уровни повышены при
воспалительных заболеваниях. Определение оксида азота в крови затруднено
из-за малого времени его полураспада. Повышение эндотелина – 1 связано с
повреждением эндотелия и может считаться маркером дисфункции эндотелия,
однако в связи с большими колебаниями у людей вне зависимости от
сосудистого фактора его применение, как отдельного маркера отличается
большой неточностью [16, 25].
Синтез С-реактивного белка (СРБ) регулируется провоспалительными
цитокинами (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, интерлейкин-6), к тому
же СРБ относится к группе факторов, повреждающих эндотелий, поэтому
28
определение высокочувствительного СРБ часто используется для диагностики
ЭД, особенно учитывая широкую доступность данного метода [16, 67, 126].
Фактор Фон Виллебранда (vWF) является
адгезивным гликопротеином,
синтезируемым преимущественно в эндотелиоцитах, и его повышенные уровни
являются свидетельством повреждения эндотелия, либо его активации [25, 38].
Изменение
концентрации
десквамированных
эндотелиоцитов
(ДЭ)
в
периферической крови связано с вовлечением в патологический процесс
эндотелия и усилением десквамации эндотелиальных клеток в результате
повреждения эндотелия, а также с восстановлением интимы сосудов [16, 47, 62,
80], что делает актуальным также исследование количества ДЭ для выявления
дисфункции и повреждения эндотелия.
4. Роль нарушения ГЭБ и сосудистого эндотелия при рассеянном склерозе.
Рассеянный склероз (РС) – наиболее часто встречающееся поражение
центральной нервной системы из группы демиелинизирующих заболеваний,
поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста.
Наиболее распространенной в настоящее время точкой зрения, объясняющей
развитие РС является теория мультифакторной этиологии — развитие
патологического
процесса
под
воздействием
внешних
факторов
у
предрасположенного к заболеванию человека (при наличии полигенной
предрасположенности) [8, 59].
Согласно
последним
исследованиям
в
этой
области,
РС
можно
рассматривать одновременно как воспалительное аутоиммунное, так и
нейродегенеративоне заболевание, с преобладанием того или иного компонента
при разных формах течения болезни [22]. Три преобладающих представления о
29
патогенезе РС включают вирусную, иммунологическую и сосудистую
гипотезы.
Исторически одной из первых теорий патогенеза РС была именно
сосудистая
теория,
исследований,
основанная
согласно
на
которым
данных
участки
патологоанатомических
демиелинизации
обычно
прослеживаются вдоль хода вен, нередко тромбированных, а в толще бляшки
РС встречаются изменения просвета мелких сосудов с зонами тромбоза и
микрогеморрагии [29, 164]. Морфологические исследования доказывают, что в
стенках мозговых вен при рассеянном склерозе наблюдается хроническое
воспалительное повреждение, которое способствует образованию геморрагий, а
также увеличению сосудистой проницаемости, и, по своей сути, представляет
собой форму васкулита [30].
Одними из первых цереброваскулярных нарушений, наблюдаемых при
рассеянном склерозе, являются нарушение регуляции ГЭБ с параллельным
высвобождением
воспалительных
цитокинов/хемокинов.
Воспалительный
процесс, начатый высвобождением цитокинов/хемокинов из астроцитов или
путем их диффузии через поврежденный ГЭБ затем поддерживается за счет
трансэндотелиальной миграции активированных лейкоцитов, что усугубляет
повреждение
тканей.
Микропатоморфологические
и
гистохимические
исследования подтверждают тесную взаимосвязь между церебральными
сосудами и воспалительными бляшками [149].
Контакту между циркулирующими лейкоцитами и эндотелием сосудов
первоначально способствует динамика жидкости в кровеносных сосудах – так
называемый синдром скопления лейкоцитов по краю участка воспаления [104].
Он описывает явление, при котором лейкоциты, протекающие в кровеносном
сосуде, как правило, расположены близко к стенке сосуда, а не в быстро
текущей крови в центре сосуда. Это явление наблюдается преимущественно в
посткапиллярных венулах малого калибра, где кровь течет относительно
медленно. Кроме того, эритроциты скапливаются в центре сосуда, вытесняя
30
лейкоциты к периферии, где скорость потока значительно ниже. Благодаря
этому
лейкоциты
взаимодействий,
проявляют
облегчается
повышенную
контакт
и
способность
прилипание
межклеточных
лейкоцитов
к
эндотелиальной стенке. Лейкоциты, циркулирующие вдоль стенки сосуда,
значительно замедляются и фиксируются, что вызывает активацию интегринов
на лейкоцитах [88, 104, 105].
Таблица 1.1 Параметры кровотока, потенциально воздействующие на
эндотелиальные клетки и проницаемость ГЭБ [146].
Параметры
Исследованный Молекулы,
кровотока
эндотелий
стабильный
in vitro модель Экпрессия
или
ГЭБ
Эффект
структуры
Автор,
журнал
Повышенная
OC
окклюдина и экспрессия
Colgan;
пульсирующий
ZO-1
Am J
гемодинамичес
(протеины,
Physiol
кий удар
обеспечива-
Heart
ющие
Circ
плотные
Physiol
соединения
2007
клеток)
стабильный
in vitro модель Проницае-
Снижение
OC
или
ГЭБ
проницаемости
Colgan;
ГЭБ
Am J
мость ГЭБ
пульсирующий
гемодинамичес
Physiol
кий удар
Heart
CircPhysi
ol 2007
Снижение
in vitro модель Проницае-
Повышение
L
скорости
ГЭБ
транс-
Krizanac-
эндотелиальной
Bengez;
кровотока
мость ГЭБ
31
проницаемости
Am
J
Physiol
Cell
Physiol
2006;
Cell
Physiol
2006
Хроническая
Микрососуды
венозная
кожи (пациент VCAM-1
экспрессия обоих Peschen;
недостаточ-
с
белков
по Acta
ность
клиническими
адгезии,
сравнению
со Derm
(венозный
симптомами)
ответствен-
здоровыми
ICAM-1
и Повышенная
легкими (молекулы
рефлюкс)
ные
M
за индивидуумами
Venerol
1999
адгезию
лейкоцитов к
эндотелиальным клеткам)
Хроническая
Микрососуды
венозная
кожи
– VCAM-1
экпрессия ICAM- Rosner;
недостаточ-
пациенты
с (молекулы
1 в центре язвы
ность
венозными
адгезии,
Derm
(венозный
язвами
ответствен-
Venerol
рефлюкс)
ICAM-1
ные
и Повышенная
за
адгезию
лейкоцитов к
эндотелиальным клеткам)
K
Acta
2001
J
32
Турбулентный
in
vitro Авидность
поток
человеческий
интегрина
Повышение
GJ
авидности
Zwartz; J
интегрин α4β1 α4β1
Biol
экспрессируе-
Chem
мый
2004
лейкоцитами
(интегрин α4β1
является
лигандом
молекулы
адгезии VCAM1)
пульсирующий in
vitro Экспрессия
Повышение
гемодинамичес эндотелий
Na-K-Cl
кий удар
транспортера
церебральных
ко- экспрессии
микрососудов
E Chang;
Am
J
Physiol
Cell
Physiol
2008
Миграция лимфоцитов через ГЭБ и их накопление в периваскулярном
пространстве
ЦНС
может
происходить
параклеточным
путем
между
эндотелиальными клетками, оставляя последние интактными [135, 171], либо
напрямую через эндотелиальные клетки путем трансэндотелиальной миграции,
что может быть обусловлено особенностями межклеточных соединений в ГЭБ
[95]. Для развития иммунопатологических реакций в ЦНС важно, что этот
процесс не зависит от специфичности клеток, а определяется их активностью.
Т-клетки, которые не находят свой антиген, покидают ткань мозга через 1-2
дня, тогда как Т-клетки со специфичностью к антигенам мозга могут
задерживаться и индуцировать локальное воспаление [98].
33
Активированные
Т-клетки,
макрофаги
и
микроглия
продуцируют
провоспалительные цитокины (ИФН- гамма, ФНО-альфа, лимфотоксин), что
приводит
к
развитию
воспалительных
воспалительной
медиаторов
(цитокинов,
реакции.
Нарастание
активных
форм
уровня
кислорода,
эйкозаноидов) приводит к повреждению ГЭБ и вторичному проникновению
воспалительных клеток в ЦНС [120, 122]. При воспалительных стимулах
происходит разрушение межэндотелиальных плотных контактов и базальной
мембраны
ГЭБ,
эндотелиальных
инфильтрация
клеток,
что
воспалительных
сопровождается
клеток,
пролиферация
увеличением
экспрессии
эндотелиальных рецепторов клеточной адгезии лейкоцитов, экспрессией ряда
матриксных протеаз. Данные явления приводят к нарушению нервнососудистых
взаимодействий,
адгезии
лейкоцитов
и
их
инфильтрации,
протромботическими преобразованиями [149]. Показано, что снижение или
ингибирование экспрессии эндотелиальных связывающих протеинов также
может играть значительную роль в изменении проницаемости ГЭБ [120, 122].
Недавно была выдвинута теория, согласно которой первым этапом в запуске
воспалительного процесса в ЦНС является экспрессия молекул адгезии
эндотелиальными клеткам [61]. При РС описана избыточная экспрессия
молекул адгезии VCAM-1 (Vascular cell adhesion molecule 1, CD106), ICAM-1
(Inter-Cellular Adhesion Molecule 1, CD54), ALCAM (Activated Leukocyte Cell
Adhesion Molecule), РЕСАМ-1 (Platelet/Endothelial Cell Adhesion Molecule 1,
CD31) [51, 103, 120]. Выраженная экспрессия молекул адгезии церебральным
эндотелием приводит к увеличению взаимодействий между эндотелиоцитами и
лейкоцитами [51, 120] и повреждению ГЭБ.
Рекрутирование и миграция лимфоцитов в ЦНС через эндотелиальный
барьер зависит в первую очередь от взаимодействия межклеточной молекулы
адгезии-1 (ICAM-1 –Intercellular Adhesion Molecule-1), экспрессируемой
эндотелиальными клетками,
экспрессируется
лимфоцитами
и её лиганда, интегрина α4β2, который
[31,
64,
110].
Взаимодействие
между
34
молекулами адгезии VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1) и интегрином
α4β2 может играть дополнительную, хоть и меньшую, роль в лимфоцитарной
миграции через цереброваскулярный эндотелий.
Образование поперечных связей ICAM-1 и интегрина α4β2 не только
позволяет лейкоцитам прикрепляться к эндотелию, но
также приводит к
слабости ГЭБ и возможности трансэндотелиальной миграции лимфоцитов [64,
163].
Таким образом, экспрессия ICAM-1 цереброваскулярным эндотелием
является, вероятно, критически важным этапом в повреждении ГЭБ [40, 82].
В качестве триггера повышения экспрессии ICAM-1 эндотелиоцитами
ряд
авторов предлагают патологические изменения тока крови [131, 139, 152].
РЕСАМ-1 экспрессируется в клетках сосудов, реже в тромбоцитах,
моноцитах, нейтрофилах и CD8+ T-клетках, обнаружено ее повышение при РС,
в особенности при активности рассеянного склероза [90, 128].
Гистологические и патологоанатомические исследования показали, что
бляшки
при
РС
возникают
на
определенных
сегментах
крупных
эпивентрикулярных вен, и данные МРТ- флебографии в естественных условиях
подтвердили тесную взаимосвязь между основными церебральным венам и
воспалительными бляшками [72, 84].
Очаги демиелинизации при РС практически всегда расположены недалеко от
мелких сосудов, чаще венул. На эндотелиальных клетках выявляется
повышенная экспрессия активационных маркеров, таких как HLA-DR
молекулы, молекулы адгезии ICAM-1 и VCAM-1. Этот феномен считается
ключевым для образования бляшки и находится под контролем ряда цитокинов
[43]. Наибольшая активация эндотелия характерна для первого типа – «ранних»
и второго типа – «острых» очагов, в то время как для третьего («очаги с
35
умеренной активностью») и четвертого («подострые очаги») типов очагов она
менее типична [164].
Данные
эхо-планарной
динамической
контрастной
Susceptibility Contrast MRI, DSC-MRI) позволяют
перфузионных
изменений
в
МРТ
(Dynamic
выделить 2 паттерна
гадолиний-накапливающих
очагах.
Зона
диффузного накопления контраста характеризуется повышением объемной
скорости
кровотока
и
регионального
внутримозгового
кровотока.
В
противоположность этому, в очагах, характеризующихся кольцевидным
накоплением контраста, повышение показателей объемной скорости кровотока
и регионального внутримозгового кровотока наблюдается только в зоне кольца,
в то
время как внутри
кольца отмечается
снижение регионального
внутримозгового кровотока, свидетельствующее о наличии зоны ишемии.
Согласно последним данным динамической контрастной МРТ (DynamicContrast-Enhanced
(DCE)
контрастного вещества,
MRI),
на
основании
процесса
накопления
была описана следующая последовательность
формирования нового очага: на первом этапе периваcкулярное пространство,
вероятно, является местом инициации патологического процесса, что приводит
к повышению проницаемости ГЭБ и центробежному (от центра к периферии)
распространению гадолиния в формирующемся очаге. По мере расширения
бляшки вторично вовлекаются сосуды, расположенные по краю очага, в стенке
которых нарушается проницаемость ГЭБ и динамика накопления контраста
изменяется с центробежной на центростремительную (направленную от
периферии к центру) и формируется кольцо по периферии очага. Уменьшение
накопления гадолиния в центре очага может быть объяснено полным или
частичным закрытием ГЭБ в вене, расположенной в центре очага, и
близлежащих сосудах [69]. Также было выявлено, что наиболее активные очаги
являются перивенулярными, а наименее активно копящие контраст очаги
расположены центробежно. Это подтверждает мысль, что в центре очагов
расположены вены [68].
36
Данные некоторых авторов показывают, что снижение проницаемости ГЭБ
может играть роль в остановке роста бляшки. По одной из теорий, прекращение
роста очага - это активный процесс, запускаемый открытым ГЭБ и
регулируемый различными иммунными механизмами [127] , при этом очаг
перестает расти, когда соотношение между патогенными и регенерирующими
факторами достигает баланса. Эти данные свидетельствуют, что открытый ГЭБ
не обязательно предвещает длительное повреждение ткани мозга [35, 92].
Установлена прямая зависимость между высокими уровнями ЛПНП и
холестерина и объемом очагов, накапливающих контраст на Т1-ВИ [91], что
также свидетельствует о возможном влиянии дисфункции эндотелия на течение
и прогрессирование заболевания, поскольку повышение ЛПНП и холестерина
является
хорошо
известным
фактором,
ухудшающим
функциональное
состояние эндотелия.
Недавно на основании обширного иммуногистохимического исследования
активных очагов демиелинизации рядом исследователей были предложены
четыре модели демиелинизации при РС: 1) макрофаг-ассоциированная; 2)
антитело-индуцируемая; 3) дистальная олигодендроглиопатия; 4) первичная
олигодендроцитарная дегенерация.
При 1 и 2 модели очаги демиелинизации типично располагаются вокруг
мелких вен и венул и имеют четко очерченные границы с перивенозным
расположением.
Локализация очагов демиелинизации при 3 модели не связана с венами,
наоборот, часто наблюдается сохранность миелиновой оболочки вокруг
воспаленных
сосудов
внутри
очага
демиелинизации.
Данный
тип
демиелинизации демонстрирует выраженную потерю олигодендроцитов в
активных бляшках, иногда распространяющуюся в кажущееся нормальным
белое вещество вокруг бляшки.
37
4
модель
очага,
которая
наблюдается
у
больных
с
первично-
прогрессирующим РС, имеет сходные с моделями 1 и 2 проявлениями в виде
перивенозного и радиального роста бляшки и параллельно протекающего
процесса
потери
всех
олигодендроцитов,
миелиновых
белков.
недостаточная
Интенсивная
ремиелинизация,
потеря
наличие
фрагментированной ДНК в олигодендроцитах в белом веществе, окружающем
бляшку, свидетельствуют о поражении олигодендроцитов при 4 модели очага
[50].
Изменения на мембране эндотелия отражают воспалительный процесс по
типу васкулита и сопровождаются микротромбозами, причем некоторые
исследования регистрировали васкулиты и микротромбозы еще до развития
паренхиматозной реакции и демиелинизации [162].
При электронно-микроскопическом исследовании сосудов головного мозга у
больных
РС
наиболее
микроциркуляторного
выраженные
русла:
изменения
выраженные
наблюдаются
нарушения
в
зоне
структуры
эндотелиоцитов в виде дистрофических изменений, резкое истончение и
прерывистость внутренней и наружной базальных мембран, умеренные
дистрофические изменения перицитов с явлениями апоптоза, сгущение пучков
глиофибрилл вблизи наружной базальной пластинки. Типичные астроцитарные
отростки
отсутствуют.
патологические
В
изменения:
венах
также
определяются
эндотелиоциты
часто
значительные
изменены
по
дистрофическому типу, ядра некоторых гиперхромны с неравномерным
распределением хроматина, цитоплазма с гранулами распада органелл,
липидными включениями, в митохондриях плохо различимы матрикс и кристы,
в единичных разрушены. Базальные пластинки рыхлые, сильно просветлены, в
отдельных участках разволокнены, вакуолизированы и разрушены, кнаружи
определяются неравномерные скопления коллагена, его набухание. Наружная
эластическая мембрана истончена. Изменения сосудов всех типов по степени
тяжести и по распространенности не зависят от их расположения (в очаге
38
демиелинизации
или
вне
его).
Таким
образом,
изменения
сосудов
распространены значительно шире, чем повреждение миелина и аксонов,
являющихся маркерами PC [21].
Сосудистый воспалительный процесс может выявляться не только в сосудах
мозга, но и в сосудах сетчатки, где нет миелина и, соответственно, нет
демиелинизации, т.е. процесс носит системный характер [21, 112, 113].
5. Церебральная гипоперфузия при РС.
Так как существует тесная взаимосвязь между очагами РС и сосудистыми
структурами, изменяется и церебральная перфузия [72, 79, 84]. В результате
острого воспаления, отека и локального сдавления ткани развивается
нарушение кровообращения; ему могут способствовать воспалительные
изменения в стенке сосуда с активацией свертывающей системы крови или
прямое повреждение эндотелия [112]. Ультразвуковое исследование сосудов с
контрастным усилением выявляет значимое удлинение времени циркуляции
крови в головном мозге у пациентов с РС по сравнению с контрольной группой;
эти изменения не связаны с наличием хронической венозной недостаточности;
их вероятная причина – расположение очагов демиелинизации по ходу венул,
что
при развитии воспаления вызывает сдавление окружающих тканей и
нарушение кровотока [112]. Исследования с использованием высокопольных
МРТ подтвердили, что все очаги воспаления при РС связаны с нарушением
циркуляции в мелких сосудах мозга, прежде всего венулах [85].
При исследовании больных РС с помощью перфузионной МРТ снижение
регионального кровотока и увеличения времени кровотока было обнаружено в
макроскопически
неизмененном
белом
веществе,
коре
полушарий
и
подкорковых ганглиях головного мозга при отсутствии факторов риска
39
заболеваний системы кровообращения [72, 84, 100, 138, 159]. Обнаруженное
снижение
умеренно
выражено,
носит
диффузно-очаговый
характер
и
выявляется уже на ранних стадиях РС [21]. Последние работы показывают, что
снижении перфузии при РС начинается с нормально выглядящего белого
вещества мозга и по мере прогрессирования заболевания распространяется и на
серое вещество [159], а нарушение перфузии серого вещества ассоциировано с
нарушениями памяти, хотя при этом не наблюдается снижения глобального и
регионарного объема серого вещества при РС по сравнению с группой
контроля [52].
В группе больных РС в возрасте старше 45 лет при исследовании перфузии
коры головного мозга методом ОФЭКТ также были выявлены очаговые
микроциркуляторные изменения, типичные для проявлений сосудистой
энцефалопатии (дисциркуляторной энцефалопатии) [9]. Среднее число зон
отчетливой гипоперфузии у больных РС было даже больше, чем у больных с
установленным диагнозом сосудистой энцефалопатии того же возраста, что
указывает на существенные проблемы в кровоснабжении мозга у больных РС
без указаний на сосудистую энцефалопатию в анамнезе. Авторами сделан
вывод, что нарушения микроциркуляции в этой группе больных РС принимают
участие в патогенезе нейродегенерации, обуславливающей постепенное
нарастание неврологического дефицита.
Сосудисто-метаболическая терапия
уменьшала выраженность этих изменений [9].
Широко распространенное снижение перфузии в нормально выглядящем
белом и сером веществе при РС не является прямым следствием аксональной
дегенерации, но может быть результатом снижения аксональной активности,
сокращения энергетического метаболизма астроцитов и, возможно, увеличения
концентрации эндотелина-1 в крови. Источником эндотелина-1, который, как
уже упоминалось, является мощным вазоконстриктором являются реактивные
астроциты в бляшках РС, а снижение мозгового кровотока может быть
объяснено
сосудосуживающим
действием
данного
соединения
[49].
40
Определенную роль в снижении перфузии головного мозга при РС может
играть
снижение функциональной активности нервной ткани в проекции
очагов демиелинизации [72, 84, 100].
Часть
очаговых
поражений
при
РС
может
иметь
ишемическое
происхождение, и, вероятно, существует связь между пониженной перфузией
белого вещества и когнитивной дисфункцией при РС [50]. Существует
подгруппа пациентов РС с паттернами демиелинизации, которые не
наблюдаются в моделях острого или хронического энцефаломиелита, однако
точно имитируют повреждения белого вещества, наблюдающиеся на ранних
стадиях ишемии [99].
Исследования, основанные на гистопатологических методах и магнитнорезонансной томографии (МРТ) также демонстрируют гипоксие-подобные
повреждения тканей головного мозга при РС или даже тромбозы мелких вен
[72, 99, 134].
Расширение «антигенного эпитопа» при аутоиммунном ответе приводит к
поражению не только нервной, но и соединительной ткани, в том числе и
сосудов, что подтверждается данными микроскопии [21]. Дилятационная
ангиопатия, поражение капилляров и вен, обнаруживаемые при РС, приводят к
депонированию крови, что имеет некоторое значение в снижении общего и
регионального кровотока.
Определённое значение в развитии гипоперфузионного синдрома при PC
может иметь и
снижение реологических свойств крови [13]. Показана
взаимосвязь изменений системы гемостаза с течением РС.
Нарушение мозговой гемодинамики может быть связано с патологическими
изменениями в крупных артериях головного мозга и развитием артериальной
гипоперфузии. По данным МР - ангиографии и дуплексного сканирования у
части больных РС выявляется патология пре- и интрацеребральных сосудов в
виде патологической извитости, гипо- и аплазий, а также их сочетания.
41
Наибольшая частота возникновения очагов демиелинизации была выявлена в
бассейнах с наиболее низкими гемодинамическими показателями. Нарушение
мозговой
гемодинамики
было
подтверждено
и
ультразвуковой
допплерографией. [7, 11]. Для больных РС характерными являлись нарушения
церебральной гемодинамики в виде ангиоспазма, гиперперфузии в каротидном
бассейне и венозной перегрузки преимущественно во внутренней яремной вене,
а также развитие асептической ангиопатии [7]. Обнаруженные изменения
гемодинамики во внутренней яремной вене при РС в сравнении со здоровыми
добровольцами (значимое снижение скорости вымывания контраста при УЗИисследовании и достоверная корреляция уменьшения скорости вымывания с
увеличением уровня инвалидизации пациентов) также доказывают большую
значимость сосудистого компонента и его связь с особенностями РС [113].
В последнее время на основе
ультразвукового исследования вен и
селективных венографических исследований было выдвинуто предположение,
что РС характеризуется хроническим нарушением церебрального венозного
оттока, связанного с открытием коллатеральных вен. Это состояние,
называемое хронической церебральной венозной недостаточностью (ХЦВН),
обусловленно наличием аномалий строения крупных экстракраниальных вен
(например, стенозом внутренней яремной вены, вертебральных вен и др. [175,
176]. Хроническая церебральная венозная недостаточность, выявляемая у
больных РС, может повышать экспрессию молекул адгезии, в частности,
молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1), цереброваскулярным эндотелием,
что может привести к повышению проницаемости гематоэнцефалического
барьера.
Воспаленный
и
активированный
эндотелий
может
выделять
провоспалительные цитокины, моноциты в этих условиях могут превратиться
в антиген-представляющие клетки и начать аутоиммунную атаку против
миелин-содержащих клеток [146].
повышения
повреждению
траснмурального
ГЭБ
и
С другой стороны, ХЦВН, за счет
венозного
локальной
давления,
экстравазации
может приводить к
эритроцитов,
а
их
42
экстравазальный
гемолиз приводит к накоплению железа,
запускающего
свободно-радикальный каскад и развитие воспалительной реакции.
Другие опубликованные исследования, направленные на изучение ХЦВН, не
подтвердили высокую частоту аномального венозного оттока в головном мозге
при РС и показали большую вариабельность ее распространенности в группах
пациентов с РС и в контрольной группе [34, 45, 54, 116, 150, 165, 177, 178],
оспаривая ее патогенетическую значимость при РС [93, 133]. По мнению
M.D’haeseleer с соавт., 2011,
наличие хронической цереброспинальной
венозной недостаточности у пациентов с рассеянным склерозом по сравнению
со здоровыми лицами можно объяснить замедленным мозговым венозным
кровотоком, вторичным по отношению к пониженной перфузии головного
мозга [50].
С
учетом
представленных
данных
логично
выглядят
результаты
эпидемиологических исследований, демонстрирующие более высокий риск
развития ишемического инсульта у больных РС, по сравнению с людьми, его не
имеющими.
Лежащий
в
основе
этого
механизм
неизвестен,
но
предположительно связан с эндотелиальной дисфункцией, вторичной по
отношению
к
воспалительной
активности
болезни,
и
повышенной
концентрацией гомоцистеина в плазме крови [50].
6.Курение и рассеянный склероз.
Давно известно, что курение является одним из важнейших факторов,
приводящих к повреждению эндотелия сосудов [20, 25, 123].
Существует несколько теорий повреждающего воздействия компонентов
сигаретного дыма на сосудистый эндотелий. К ним относится как приямое
повреждение эндотелиоцитов, так и такие опосредованные механизмы
43
воздействия, как трансформация моноцитов в макрофаги секретирующего типа
и выработка ими цитокинов, образование антител к гликопротеинам табака,
секреция повреждающих медиаторов и другие [20].
Хорошо известно влияние курения на иммунную систему – курильщики
имеют более высокий уровень С-реактивного белка, фибриногена и других
факторов воспаления, к тому же у них может наблюдаться и дизрегуляция Т- и
В-клеточного гомеостаза. Уже давно доказано, что курение увеличивает риск
развития аутоиммунных заболеваний, таких, как ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, рассеянный склероз. Широко известна и
отрицательная роль данного фактора на течение и прогноз рассеянного
склероза [26, 86, 114, 130, 170].
Существуют доказательства того, что курильщики имеют более высокий
риск развития РС и его быстрого прогрессирования [114].
Оксид
азота
(NO),
содержащийся
в
сигаретах,
может
вызывать
митохондриальное повреждение, ведущее к аксональной дегенерации и некрозу
олигодендроцитов, а окись углерода
действует также на периферическом
уровне, блокируя оксигенацию тканей, что может приводить к усилению
демиелинизирующего процесса [123].
Исследование, проведенное на крысах, показывают, что никотин действует
непосредственно на микрососуды паренхимы мозга и белки плотных контактов
ГЭБ, и в результате этого воздействия увеличивается приток веществ,
способных проникать через ГЭБ в ткань мозга; сходным образом изменяется и
кровоток в глубоких сосудах мозга [130]. Таким образом, никотин может
способствовать и проникновению активированных лимфоцитов через ГЭБ и
вызывать или усиливать демиелинизацию.
Рассматриваются
различные
возможные
молекулярные
механизмы
отрицательного воздействия курения на демилинизирующий процесс, такие как
иммунологические нарушения, прямое цитотоксическое воздействие на
44
нейроны и олигодендроциты, вызываемое курением, однако точные причины
данного явления до конца не известны.
7. Заключение.
Учитывая последние данные о важности сосудистого фактора в развитии
рассеянного склероза, а также его влияния на течение и прогрессирование
заболевания, можно предполагать, что у пациентов с РС имеется дисфункция
эндотелия, также тесно связанная с повреждением ГЭБ и нарушением его
целостности, что позволяет лимфоцитам проникать в паренхиму мозга и
инициировать аутоиммунную атаку.
Существуют работы, рассматривающие изменения отдельных показателей
функции эндотелия при РС, однако до сих пор не проводилось комплексного
изучения наличия и распространенности эндотелиальной дисфункции, ее связи
с течением и прогрессированием заболевания и его терапией. Это делает
актуальными
исследования,
посвященные
более
глубокому
изучению
состоянию эндотелия у пациентов с РС.
Изучение роли патологии эндотелия позволит лучше понять механизм
развития РС, а своевременное ее выявление и коррекция (фармакотерапия
веществами, снижающими проницаемость или уменьшающими экспрессию
молекул адгезии, возможно – сосудистая и метаболическая терапия), в
конечном итоге позволит снизить инвалидизацию и улучшить качество жизни
пациентов.
45
Глава 2.
Материалы и методы.
1. Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом,
включенных в исследование и контрольной группы.
В исследование были включены 112 пациентов с достоверным диагнозом
рассеянный склероз (РС) по критериям McDonald et all 2005 и 2010 года.
Всем
пациентам
неврологическое
было
проведено
обследование,
комплексное
исследование
клиническое
лабораторных
и
показателей
(анализ сыворотки крови на С-реактивный белок (СРБ) высокочувствительным
иммунотурбидиметрическим методом; на содержание молекул адгезии sICAM1,
sPECAM-1,
sE-selectin,
sP-selectin,
на
содержание
матриксной
металлопротеиназы 9 (ММР-9) методом ИФА; исследование плазмы крови на
антиген фактора Фон Виллебранда (vWf) методом ИФА). 43 пациентам было
проведено исследование УЗИ сосудистой стенки с проведением пробы на
реактивную гиперемию. 33 пациентам было выполнено исследование крови для
подсчета количества десквамированных эндотелиоцитов с использованием
камеры Горяева по методу J.Hladovec (1978) – данный фрагмент работы
выполнен совместно с сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних
болезней ГБОУ ВПО ЯГМУ И.Е.Юнониным и А.В.Трофимовой.
Набор
пациентов
в
исследование
проводился
на
основании
нижеперечисленных критериев включения:
1) Достоверный диагноз РС по критериям McDonald et all 2005 или 2010
года.
46
2) Любой возраст пациентов.
3) Любой тип течения РС.
4) Любая стадия РС (при обострении процесса больные включались до
проведения пульс-терапии метилпреднизолоном).
5) Применение любого препарата из группы ПИТРС или отсутствие терапии
ПИТРС.
6) Сопутствующая метаболическая терапия препаратами альфа-липоевой
кислоты или ее отсутствие.
7) Больной способен понять и дать информированное согласие.
8) Больной готов к сотрудничеству и способен следовать требованиям
исследования.
Критерии не включения пациентов в исследование были следующими:
1) Установленные сопутствующие состояния, которые сопровождаются
эндотелиальной
дисфункцией
(дислипидемия,
неконтролируемая
артериальная гипертензия).
2) Выраженное интелектуально-мнестическое снижение.
3) Тяжелые соматические заболевания.
4) Беременность.
Критерием исключения являлось нежелание пациента продолжать участие в
определенных процедурах исследования, описанных в информированном
согласии.
В исследование были включены 112 пациентов с РС (73 женщины, 39
мужчин) в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 37,09±1,05лет) (таблица
2.1).
47
Таблица 2.1. Распределение больных по полу и возрасту.
Возраст
Число пациентов
Итого, n (%)
Мужчины, n
Женщины, n
Менее 20
0
2
2 (1,8%)
20-30
19
16
35 (31,2%)
31-40
13
20
33 (29,5 %)
41-50
6
19
25 (22,3%)
51-60
0
15
15 (13,4%)
Более 60
1
1
2 (1,8%)
Всего
39 (34,8%)
73 (65,2%)
112 (100%)
Длительность заболевания на момент исследования составила в среднем
8,56±0,78 (Ме=36, Мо=23, квартиль=16,5) лет и колебалась от 1 месяца до 43
лет. 80 пациентов (71,4%) имели ремиттирующее течение заболевания (РРС), 15
из них (13,4%) на момент исследования находились в стадии обострения
заболевания. 21 человек (18,8%) – пациенты с вторично-прогрессирующим
типом течения заболевания (ВПРС), 10 (8,9%) из них на момент исследования
находились в стадии прогрессирования. У 11 человек (9,8%) наблюдалось
первично-прогрессирующее течение (ППРС), 3 из них (2,7%) находились в
стадии прогрессирования (см. таблицы 2.2, 2.3, 2.4).
43 пациента (42,6%) из группы РРС и ВПРС не получали ПИТРС на момент
исследования, 58 (57,4%) – получали лечение ПИТРС (18 человек получали
глатирамера ацетат, 16 – интерферон бета 1а, 18 – интерферон бета 1б, 4 –
митоксантрон, 1 – натализумаб, 1 – финголимод). Срок ПИТРС колебался от 1
месяца до 9 лет и в среднем составил 3,45±0,31 год (Ме=3, Мо=3, квартиль=3,7)
(см. таблицы 2.2, 2.3, 2.5).
Таблица 2.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных РРС.
48
РРС
Возраст
Длительность Кол-во
заболевания
Всего, n (%
EDSS
обострений
от общего
в год
кол-ва
пациентов)
Нет
32,95±1,41
4,59±0,83
0,67±0,08
1,86±0,2
37 (33%)
33,77±1,42
6,92±0,85
0,57±0,07
2,83±0,24
43 (38,4%)
терапии
ПИТРС
Есть
терапия
ПИТРС
Таблица 2.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных ВПРС.
ВПРС
Возраст
Длительность EDSS
Всего, n (%
заболевания
от
общего
кол-ва
пациентов)
Нет
терапии 49,17±4,47
24±5,24
5,0±0,61
6 (5,4%)
17,8±2,0
5,77±0,24
15 (13,4%)
ПИТРС
Есть терапия 44,2±2,75
ПИТРС
Таблица 2.4. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных ППРС.
ППРС
Возраст
Длительность EDSS
Всего, n (%
заболевания
от
общего
кол-ва
пациентов)
Нет
терапии 47,73±3,2
ПИТРС
7,36±1,33
5,27±0,43
11 (9,8%)
49
Таблица 2.5. Терапия ПИТРС и стадия заболевания.
всего
прогрессирование
стабилизация
всего
прогрессирование
стабилизация
всего
ППРС, n
ремиссия
Нет
ВПРС, n
обострение
РРС, n
6
31
37
3
3
6
3
8
11
9
34
43
7
8
15
-
-
-
ПИТРС
Есть
ПИТРС
18 пациентам (16 с РРС, 2 с ВПРС, все без клинических признаков
активности заболевания) из группы, не получавшей терапию ПИТРС на момент
начала исследования, было выполнено лабораторное исследование крови в
динамике (до начала иммуномодулирующей терапии и на фоне ее применения).
Средняя длительность терапии ПИТРС в данной группе пациентов составила
0,99±0,07 года (от 6 месяцев до 1,5 лет, Ме=1, Мо=1, квартиль=0,4), ни у кого
из них не наблюдалось клинических обострений на фоне назначенной терапии.
34 пациентам было выполнено МРТ исследование с контрастированием в
пределах 1 месяца от момента исследования крови, 22 пациентам – в пределах
от 1 до 3 месяцев.
В контрольную группу вошли 28 клинически здоровых добровольцев (18
женщин, 10 мужчин), возрастом от 17 до 63 лет (в среднем 30,2±2,06 лет,
Ме=27,5, Мо=21,0, квартиль=10,5). Группы были сопоставимы по возрасту и
полу (см. таблицу 2.6). При анализе результатов исследования крови для
подсчета количества десквамированных эндотелиоцитов по методу J.Hladovec
(1978) использовались данные анализа плазмы крови 22 человек из группы
здоровых добровольцев.
50
Таблица 2.6. Распределение исследуемых групп по полу и возрасту.
Всего, n
Возраст (лет)
Женщины, n Мужчины, n
(%)
(%)
Больные РС
112
37,09±1,05
73 (65,2%)
39 (34,8%)
Контрольная
28
30,2±2,06
20 (64%)
10 (36%)
группа
Всем пациентам с РС на момент включения в исследование проводилось
клинико-демографическое и эпидемиолого-социальное обследование для
выявления
дополнительных
факторов
риска
развития
эндотелиальной
дисфункции.
9 пациентов отмечали у себя редкие подъемы артериального давления, у 5
человек на момент исследования был установлен диагноз гипертонической
болезни, все они регулярно принимали гипотензивные препараты и у них были
достигнуты целевые цифры артериального давления. 13 человек курили. ИМТ
обследованных пациентов колебался от 15,5 до 38,8 кг/м2 и в среднем составил
23,38±0,49 кг/м2 (Ме=23,59, Мо=24,51, квартиль=5,53) (у 8 пациентов
наблюдался дефицит массы тела, у 10 – избыток массы тела, у 6 – ожирение, у
88 ИМТ находился в пределах нормальных показателей).
В неврологическом статусе у большинства пациентов преобладали
симптомы поражения пирамидной системы – 85,7%. При этом наиболее часто
встречались признаки патологии без двигательных нарушений – в виде
пирамидной недостаточности (32,1%) или нижнего парапареза (30,4%),
монопарезы конечностей (10,7%), гемипарезы (7,1%) и тетрапарезы (5,4%)
встречались реже. Во всех случаях наблюдалось повышение глубоких
(сухожильных и периостальных) рефлексов и снижение поверхностных
рефлексов. Наличие парезов сопровождалось изменениями мышечного тонуса:
наиболее часто встречалось повышение тонуса по спастическому типу (30,4%),
51
дистонические нарушения (12,5%) и гипотония (10,7%) встречались реже. У
83% пациентов наблюдались симптомы поражения вестибулярно-мозжечковой
системы: наиболее часто наблюдалась динамическая и/или статическая атаксия
(сочетания динамической и статической атаксии – 49%, динамическая атаксия –
4,5%, статическая атаксия – 6,3%), реже – мимопопадание и/или интенционный
тремор при пальценосовой и пяточно-коленной пробе, гиперметрия и
дисметрия (мимопопадание 7,1%, интенционный тремор 5,4%, сочетание –
10,7%). Симптомы поражения черепных нервов при осмотре были выявлены у
55,4%
пациентов,
причем
наиболее
часто
наблюдались
нарушения
глазодвигательных нервов (22,3%), реже – нарушения со стороны бульбарной
группы нервов (11,6%), лицевого нерва (8%), тройничного нерва (4,5%), других
ЧМН
(9%).
Чувствительные
расстройства
на
момент
исследования
обнаружились у 34,8% пациентов, наиболее частыми их проявлениями было
нарушение глубокой чувствительности (17,9%), чуть реже – проводниковые
чувствительные расстройства (16,9%). Нарушения функции тазовых органов
проявлялись в виде императивных позывов (11,6%), учащения (25,9%) либо
задержки мочеиспускания (5,4%) и отмечались у 33,8% обследованных
(сочетанные расстройства функций тазовых органов наблюдались в 9%
случаев). Неврологический статус пациентов оценивался по Расширенной
Шкале Инвалидности (EDSS) и Шкале Функциональных Систем (FS),
основанных на шкалах J.F. Kurtzke, которые на настоящий момент являются
основными для оценки неврологического дефицита при рассеянном склерозе.
Балл по шкале EDSS у обследованных пациентов колебался от 1,0 до 7,0 и в
среднем составил 3,26±0,19 (Ме=2,5, Мо=1, квартиль=3,5) (см. таблицу 2.7).
Таблица 2.7. Вовлеченность функциональных систем в исследуемой группе
больных РС.
52
12
(16,3%)
(45%)
(80%)
(76,3%)
(33,8%)
(20%)
(15%)
3
18
21
21
7
13
12
(14,3%)
(85,7%)
(100%)
(100%)
(33,3%)
(61,9%)
(57,1%)
2
8
11
11
5
8
8
(18,2%)
(72,7%)
(100%)
(100%)
(45,5%)
(72,7%)
(72,7%)
62
96
93
39
37
32
(55,4%)
(85,7%)
(83%)
(34,8%)
(33%)
(28,6%)
ВПРС
ППРС
Вместе 18
(16,1%)
(%)
Мозжечок,
функции, n (%)
16
органов,
n (%)
Церебральные
27
тазовых
61
Функции
64
сть, n (%)
36
Чувствительно
Пирамидная
13
n
ЧМН, n (%)
РРС
система, n (%)
Зрение, n (%)
EDSS,
Тип течения РС
FS
средний
балл
2,38±0,17
5,55±0,25
5,27±0,43
3,26±0,19
2. Характеристики используемых методов оценки клинических,
неврологических, инструментальных и лабораторных методов.
2.1 Оценка клинических методов исследования.
Все пациенты РС проходили клинико-демографическое и эпидемиологосоциальное
обследование:
возраст,
производился по формуле
пол,
индекс
массы
тела
(расчет
, определение частоты сердечных
сокращений, артериального давления; курение в анамнезе и на момент
исследования,
наличие/отсутствие
злоупотребления
алкоголем,
наличие
сопутствующих заболеваний, наличие/отсутствие дислипидемии).
2.2 Оценка неврологических проявлений РС.
Все больные РС проходили комплексную неврологическую оценку
функциональных систем по шкале J.F. Kurtzke, оценку неврологического
статуса по Расширенной Шкале Инвалидности (EDSS) – см. приложение.
53
2.3 Характеристика инструментальных методов исследования.
43 пациентам с РС (30 пациентов с РРС, 9 с ВПРС, 4 с ППРС) проводилось
определение сосудодвигательной функции с помощью УЗ-диагностики при
проведении пробы с реактивной гиперемией по методу Celermajer (1992) на
базе кабинета ультразвуковых исследований ГБУЗ ЯО КБ №8 с использованием
аппарата Siemens ACUSON X300 PE. Проба с реактивной гиперемией основана
на установленном факте увеличения диаметра артерии в ответ на увеличение
скорости тока крови, приводящего к увеличению напряжения сдвига,
воздействующего на эндотелий. При эндотелиальной дисфункции у больных
происходит уменьшение вазодилатации или патологическая вазоконстрикция,
также при этом происходит утолщение комплекса «интима-медиа», а на более
поздних стадиях – атеросклеротические изменения сосудов [24, 44].
Исследование проводилось после 15-20 минутного пребывания пациента в
состоянии
покоя.
Протокол
ультразвукового
исследования
включал
следующую информацию: толщина комплекса интима-медиа на участке общей
сонной артерии перед ее бифуркацией
с двух сторон (в норме до 7 мм),
наличие склерозирования и атеросклеротических изменений общей сонной
артерии с двух сторон; диаметр и скорость кровотока по правой плечевой
артерии (в фазу диастолы) в покое, затем сразу после снятия манжеты после 5минутной окклюзии плечевой артерии (с помощью манжеты, наложенной на
плечо, в которой создавалось давление до 200 мм рт ст) и, в дальнейшем, через
каждые 30 секунд в течение 5 минут. Эндотелий-зависимая вазодилатация
(ЭЗВД) считалась нормальной, если при пробе с реактивной гиперемией
диаметр и скорость кровотока по плечевой артерии увеличивались на 10% и
более от исходных показателей. Также в рамках оценки ЭЗВД оценивалась
скорость восстановления плечевой артерии к исходным параметрам в течение 5
минут.
Были оценены результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ)
головного и/или спинного мозга с контрастированием (в качестве контрастного
54
вещества использовались Магневист и Гадовист), оценивались локализация,
размер, количество очагов в Т1, Т2, FLAIR, параметры накопления контраста
очагами сразу после введения контрастного вещества и при отсроченном
контрастировании через 30-40 минут. МРТ с контрастированием является
общепринятым методом исследования при
РС. Накопление контраста
свидетельствует о несостоятельности гематоэнцефалического барьера и
является маркером активности заболевания. У 34 пациентов МРТ исследование
проводилось в пределах 1 месяца от момента исследования крови, у 22
пациентов – в пределах от 1 до 3 месяцев. Исследование проводилось на
высокопольном магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens с магнитной
индукцией 1,5 Тесла.
2.4 Методы оценки лабораторных показателей.
Исследование лабораторных показателей (С-реактивный белок, фактор Фон
Виллебранда,
молекулы
адгезии,
матриксная
металлопротеиназа-9)
проводилось в клинической лаборатории диагностического центра ЯОДКБ.
Исследование
крови
для
подсчета
количества
десквамированных
эндотелиоцитов по методу J.Hladovec (1978) проводилось на базе кафедры
пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ЯГМУ.
Забор крови для анализа проводился в первой половине дня, натощак.
Объем исследования включал анализ сыворотки крови на С-реактивный
белок (СРБ); на содержание молекул адгезии sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin,
sP-selectin, на содержание матриксной металлопротеиназы 9 (ММР-9);
исследование плазмы крови на антиген фактора Фон Виллебранда (vWf).
33 пациентам (15 пациентов с РРС, 8 с ВПРС, 9 с ППРС) было выполнено
исследование
крови
для
подсчета
количества
десквамированных
эндотелиоцитов с использованием камеры Горяева по методу J.Hladovec (1978).
55
2.4.1. С-реактивный белок.
В клинической практике для оценки эндотелиальной дисфункции особое
значение придают определению концентрации высокочувствительного С–
реактивного белка (СРБ) [67]. Он синтезируется в печени, является
представителем семейства белков острой фазы воспаления, его синтез
регулируется
провоспалительными
цитокинами:
интерлейкином–1,
интерлейкином–6, фактором некроза опухоли [36, 102]. Патологическое
действие СРБ реализуется также в сочетании с другими медиаторами
воспаления, особенно с интерлейкином–6, являющимся основным индуктором
синтеза СРБ [126]. Для определения концентрации СРБ использовался
высокочувствительный иммунотурбидиметрический метод с использованием
реагентов «Beckman Coulter» на анализаторе «AU480 Beckman Coulter» в
полном соответствии с инструкциями к набору. Принцип метода заключен в
следующем:
С-реактивный
белок
формирует
иммунные
комплексы
с
соответствующими антителами, образуется мутная суспензия, оптическая
плотность
которой
измеряется
фотометрически;
величина
оптической
плотности зависит от содержания CРБ в пробе; реакция производится методом
«по конечной точке» с холостой пробой по образцу, концентрация определяется
по нелинейной калибровочной кривой. Уровни СРБ выражали в мг/л,
референтными значениями (в соответствии с инструкцией) считали 0 - 5 мг/л.
2.4.2 Молекулы адгезии.
Как уже отмечалось ранее, ключевым этапом в патогенезе РС является
проникновение активированных лейкоцитов из циркулирующей крови через
стенку сосуда (эндотелий) в ткань мозга. Взаимодействие лейкоцитов с
эндотелием происходит посредством молекул адгезии, которые представлены
как на эндотелиоцитах, так и на лейкоцитах. Основным регулятором процесса
адгезии лейкоцитов является сам эндотелий.
56
Наиболее значимыми для патогенеза РС являются молекулы адгезии ICAM1 (Inter-Cellular Adhesion Molecule 1, CD54), РЕСАМ-1 (Platelet/Endothelial Cell
Adhesion Molecule 1, CD31), VCAM-1 (Vascular cell adhesion molecule 1, CD106)
в дебюте и обострении РС.
Экспрессия ICAM-1 повышается на эндотелиальных клетках мозга под
воздействием воспалительных медиаторов типа интерлейкин-1, фактор некроза
опухоли и интерферон-γ, а его экспрессия коррелирует с инфильтрацией
лейкоцитов в область воспаления. sICAM-1 – надежный маркер воспаления
ЦНС, связанного с нарушением гематоэнцефалического барьера. Показано, что
экспрессия ICAM-1 повышена в эндотелии капилляров у больных РС и при
экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите (ЭАЭ), и снижается в
ответ на терапию
бета-интерфероном [108]. В некоторых исследованиях
показан протективный эффект блокирования активности ICAM-1 на развитие
ЭАЭ.
РЕСАМ-1 экспрессируется в клетках сосудов, также обнаружен в
тромбоцитах, моноцитах, нейтрофилах и CD8+ T-клетках. Подтверждена роль
РЕСАМ-1 в воспалительных процессах и взаимодействии лейкоцитов с
эндотелием [39, 158]. Исследования показывают повышение уровня РЕСАМ-1 в
ликворе и в крови у пациентов с РС, особенно в стадии обострения процесса, и
связь с гадолиний-накапливающими очагами на МРТ с контрастированием [90,
128].
Селектины
представляют
собой
семейство
Са-зависимых
белков,
экспрессирующихся на эндотелиальных клетках (Е-селектин, CD62E, ELAM-1),
лейкоцитах (L-селектин, CD62L, LECAM-1), и тромбоцитах (Р-селектин,
CD62P,
GMP-140).
воспалительные
Е-
и
стимулы.
Р-селектины
Они
экспрессируются
опосредуют
в
ответ
первоначальные
на
слабые
взаимодействия и способствуют прохождению лейкоцитов через эндотелий.
57
Р-селектин
расположен
в
мембранах
гранул
нестимулированных
тромбоцитов и оказывается на поверхности в результате их активации. Также
он представлен в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах. Физиологическая
роль его заключается в опосредовании адгезии лейкоцитов к активированному
эндотелию в процессе воспаления [89].
E-селектин экспрессируется на цитокин-активированных эндотелиальных
клетках и участвует в адгезии еще неактивированных лейкоцитов к эндотелию.
Это начальное связывание является необходимой предпосылкой для активации
иммунных клеток воспалительными медиаторами [101].
Исследования показали повышение уровня растворимых форм L-,P-, и Eселектинов в кровотоке
и спинномозговой жидкости у больных РС с
некоторым вариациями в зависимости от формы заболевания и
стадии
процесса [74, 97, 142, 154].
Анализ сыворотки крови на растворимые формы молекул адгезии (sICAM –
1,
sPECAM
–
1,
sE-selectin,
sP-selectin)
проводился
методом
иммуноферментного анализа с использованием реагентов «Bender MedSystems»
с использованием микропланшетного фотометра «Anthos 2020». Во всех
случаях следовали инструкциям производителей наборов. Уровни всех
показателей выражали в нг/мл.
2.4.3 Матриксная металлопротеиназа-9.
Матриксная
металлопротеиназа
–
9
(ММР-9,
желатиназа
В)
-
протеолитический фермент, активируемый IL -6 и TNF-альфа.
ММР могут оказывать многостороннее влияние на развитие РС, включая
участие в разрушении ГЭБ, активацию проформ цитотоксических молекул,
прямое разрушение миелина и образование продуктов расщепления, способных
вызвать аутоиммунный ответ.
58
Уровни ММР-9 и/или соотношение ММР-9 и ее ингибитора -TIMP-1,
повышены в кровотоке у больных
ремиттирующим РС и вторично
прогрессирующим РС, а также коррелируют с наличием «активных» очагов на
МРТ. Источником ММР-9 могут являться клетки различных типов –
макрофаги, микроглия, астроциты, эндотелиальные клетки, инфильтрирующие
лимфоциты в области демиелинизации. Во многих исследованиях показана
корреляция между проводимой при РС терапией и изменением уровня ММР-9
или его ингибиторов. Многочисленные исследования ЭАЭ подтверждают
ведущую роль ММР-9 в патогенезе РС [37, 65, 151, 160, 174].
Анализ сыворотки крови на матриксную металлопротеиназу – 9 (ММР-9)
проводился методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов
«Bender MedSystems» с использованием микропланшетного фотометра «Anthos
2020». Анализ проводился в полном соответствии с инструкцией производителя
набороа. Уровень показателя выражали в нг/мл.
2.4.4 Фактор Фон Виллебранда.
Фактор Фон Виллебранда (vWF) – сложный мультимерный адгезивный
гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами.
Повышенные уровни vWF являются индикатором повреждения эндотелия. При
многих
заболеваниях,
сопровождающихся
острым
и
хроническим
повреждением эндотелия, уровень vWF в крови значительно повышается [25,
38]. Немногочисленные проведенные исследования показали повышение vWF
на моделях ЭАЭ и у пациентов с рассеянным склерозом, а также возможную
его связь с активностью процесса и лечением заболевания [81, 96, 129].
Анализ плазмы крови на антиген фактора Фон Виллебранда (vWF)
производился
методом
иммуноферментного
анализа
с
использованием
реагентов фирмы «Technoclone» и микропланшетного фотометра «Anthos
2020», во всех случаях следовали инструкциям производителей наборов.
59
Уровни показателя выражали в Ед/мл, референтными значениями (в
соответствиями с рекомендациями к набору) считали 0,5-1,5 Ед/мл.
2.4.5 Десквамированные эндотелиоциты.
Одним из важных маркеров повреждения эндотелия является определение
количества
циркулирующих
в
крови
эндотелиальных
клеток
-
десквамированных эндотелиоцитов [156].
Изменение
концентрации
десквамированных
эндотелиоцитов
в
периферической крови связано с вовлечением в патологический процесс
эндотелия и усилением десквамации эндотелиальных клеток в результате
повреждения эндотелия [16, 47, 62, 80].
Для
определения
количества
десквамированных
эндотелиоцитов
использовался метод J.Hladovec (1978): к 5 мл цельной крови добавлялся цитрат
натрия 0,5 мл, затем кровь центрифугитровалась 240 g (1000 оборотов в
минуту) в течение 10 минут. В полученную таким образом богатую
тромбоцитами плазму (1мл) добавлялся 0,2 мл АДФ в концентрации 1 мг/мл и
10 минут покачивая в руках ожидали агрегацию тромбоцитов. Надосадочную
жидкость сливали в другую пробирку, центрифугировали ее на скорости 1000
оборотов в минуту в течение 10 минут. После чего получившуюся
надосадочную
жидкость
вновь
перемещали
в
другую
пробирку
и
центрифугировали на скорости 3000 оборотов в минуту в течение 15 минут.
Далее надосадочную жидкость сливали, а остаток суспензировали в 0,1 мл
физиологического
раствора,
тщательно
перемешивая
палочкой.
Затем
заполняли получившимся остатком камеру Горяева и производилли подсчет
клеток в 2 сетках, результат умножали на 104, в результате чего получали
количество клеток в 1 литре. Уровни показателя выражали в количестве
обнаруженных эндотелиоцитов х 104/л, референтными значениями считали 0-2
х104/л [80].
60
3. Статистическая обработка материала.
Результаты исследования заносились в специально созданную базу данных и
обрабатывались с помощью программ анализа данных Microsoft Exсel 2010
(описательная статистика) и программы Statistica 10. Критический уровень
значимости составлял p<0,05. Описательная статистика была представлена в
виде среднего значения, стандартной ошибки среднего, медианы, моды и
квартильного интервала, описательная статистика качественных признаков - в
виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения 2
независимых групп по одному признаку применялся U-критерий Манна-Уитни,
критерий Колмогорова-Смирнова, для сравнения более 2 групп по одному
признаку применялся критерий Краскелла-Уоллеса. Для сравнения одной и той
же группы пациентов в динамике использовались критерий Вилкоксона и
знаковый тест (Sign Test). Для оценки влияния независимых переменных на
зависимую применялся регрессионный анализ. Для выявления взаимосвязи
двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по
Спирмену (для выявления корреляций уровня лабораторных показателей со
стадией заболевания использовалась кодировка: 1 – стадия ремиссии и
стабилизации, 2 – стадия обострения, 3 – стадия прогрессирования; для
выявления корреляций уровня лабораторных показателей с типом течения
заболевания использовалась кодировка: 1 – ремиттирующий тип течения, 2 –
вторично-прогрессирующий тип течения, 3 – первично-прогрессирующий тип
течения).
61
Глава 3.
Результаты собственных исследований.
1. Фактор Фон Виллебранда.
В группе пациентов с рассеянным склерозом уровень антигена фактора фон
Виллебранда колебался от 0,5 до 2,2 Ед/мл и в среднем составил 1,4±0,04
(Ме=1,42, Мо=multiple, квартиль=0,5) Ед/мл. В группе контроля (28 клинически
здоровых добровольцев) этот уровень колебался от 0,6 до 1,3 Ед/мл и в среднем
составил 0,94±0,04 (Ме=0,90, Мо=multiple, квартиль=0,3) Ед/мл, что достоверно
ниже, чем в группе РС (р<0,001).
В таблице 3.1.1 и на рисунке 3.1.2 представлены результаты уровня антигена
vWf в различных группах пациентов РС и группе контроля (Ед/мл).
Тип
РРС
ВПРС
ППРС
Контроль
общий
стабилизация
прогрессирование
общий
общий
11
28
1,38 1,22 1,73
1,46
1,34
1,7
1,44
0,94
1,40 1,7
1,44 1,30 1,77
1,38
1,2
1,70 1,30
0,90
1,5
1,6
разн 1,2
нет
разн
0,52
0,80 0,50
стабилизация
3
общий
8
обострение
21
Ремиссия
10
стадия
прогрессирование
течения
n
65
15
80
11
Среднее
1,33 1,6
Ме
Мо
значение,
Ед/мл
1,6
1,2
нет
Квартиль 0,58 0,17 0,58 0,18 0,36
0,35
1,2
0,30
62
Рисунок 3.1.2
Из представленных результатов видно, что уровни антигена vWf в крови
пациентов с РС выше, чем у здоровых добровольцев, что доказывает наличие
повреждения эндотелия, и, соответственно, эндотелиальной дисфункции в
группе пациентов с рассеянным склерозом.
Повышение значений антигена vWf выше среднего наблюдалось у 63
пациентов (56,25%):
 14 пациентов с РРС в стадии обострения (из 15 человек),
 8 пациентов с ВПРС и 2 пациента с ППРС в стадии прогрессирования (из
10 и из 3 соответственно),
 16 пациентов с РРС до назначения терапии ПИТРС в стадии клинической
ремиссии (из 31),
 1 пациент с ВПРС до назначения ПИТРС в стадии клинической
стабилизации (из 3),
 6 пациентов с РРС с коротким сроком ПИТРС в стадии клинической
ремиссии (из 8),
63
 6 пациентов с РРС в стадии клинической ремиссии, у которых были
обнаружены антитела к ТПО и/или ТГ (из 10),
 6 пациентов с РРС и 1 пациент с ВПРС, находящиеся на длительной
терапии ПИТРС без клинических признаков активности заболевания, 3
пациента с ППРС в стадии стабилизации.
Было проведено сравнение результатов vWf между различными группами
пациентов с РС в зависимости от пола, возраста, типа течения, стадии
заболевания, терапии
препаратами, изменяющими
течение рассеянного
склероза, активности по данным МРТ.
Достоверных корреляционных связей и значимых отличий в зависимости от
пола и возраста пациентов выявлено не было. Были найдены статистически
значимые корреляционые связи уровня фактора Фон Виллебранда со стадией
заболевания (N=112, Spearman R=0,2 , t(N-2)=2,00, р=0,047).
При сравнении уровня vWf в группах пациентов РС по типу течения не было
выявлено достоверных различий (см. таблицу 3.1.3).
Таблица 3.1.3 Фактор фон Виллебранда и тип течения заболевания.
Сравниваемые
U критерий
Критерий
Критерий
группы
Манна-Уитни
Колмогорова-
Краскелла-
Смирнова
Уоллеса
пациентов
РРС и ВПРС
р=0,63
р>0,1
РРС и ППРС
р=0,98
р>0,1
ВПРС и ППРС
р=0,61
р>0,1
РРС, ВПРС и
р=0,87
ППРС
При сравнении групп по стадии заболевания, было выявлено достоверное
повышение уровня vWf в группах пациентов с обострением (по сравнению с
64
ремиссией) и прогрессированием (по сравнению со стабилизацией) – см.
таблицу 3.1.4, рисунок 3.1.2 – что может свидетельствовать об усилении
повреждения эндотелия при активности заболевания.
Таблица 3.1.4 Фактор фон Виллебранда и стадия РС.
Сравниваемые группы
U критерий
Критерий
Критерий
пациентов
Манна-
Колмогорова-
Краскелла-
Уитни
Смирнова
Уоллеса
Ремиссия и обострение
р=0,006
р<0,01
Стабилизация и
р=0,001
р<0,005
р=0,00002
р<0,001
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
р=0,0002, Н(3,
стабилизация,
N=112)=19,73.
прогрессирование
При дальнейшем анализе данных производилось сравнение значения vWf в
группах
с
различной
иммуномодулирующей
терапией,
результаты
представлены в п.3.6.
Достоверной
связи
высоких
уровней
фактора фон
Виллебранда
с
накоплением контраста по данным МРТ выявлено не было (таблица 3.1.7),
также как и связи с баллом по шкале EDSS (таблица 3.1.8) и скоростью
накопления неврологического дефицита (N=97, Spearman R=-0,1 , t(N-2)=-0,14,
р=0,89).
Таблица 3.1.7. vWf и активность на МРТ.
65
Среднее
Диапазон
U критерий
значение
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
vWf, Ед/мл
группе, Ед/мл
Есть
1,50±0,05
0,9-2
накопление
(Ме=1,5,
контраста по
Мо=разн,
данным МРТ,
Критерий
Смирнова
р=0,08
р>0,1
квартиль=0,43)
n=39
Нет
1,29±0,11
накопления
(Ме=1,3,
контраста по
Мо=1,2,
данным МРТ,
0,5-1,9
квартиль=0,54)
n=15
Таблица 3.1.8. vWf и EDSS.
Балл
по Среднее
шкале EDSS
0-3, n=62
Диапазон
U
значение
колебаний
vWf, Ед/мл
группе, Ед/мл
1,36±0,05
0,5-2
критерий Критерий
в Манна-Уитни КолмогороваСмирнова
р=0,35
р>0,1
(Ме=1,42,
Мо=1,6,
квартиль=0,54)
3,5 и более, 1,44±0,06
n=50
0,61-2,2
(Ме=1,42,
Мо=1,2,
квартиль=0,50)
Поскольку фактор фон Виллебранда считается классическим маркером
повреждения эндотелия, исходя из полученных данных, можно сделать вывод о
66
наличии у пациентов РС эндотелиальной дисфункции, которая напрямую
связана с активностью заболевания, и он может рассматриваться, как
потенциальный маркер активности РС.
2. С-реактивный белок.
В группе пациентов с рассеянным склерозом уровень СРБ колебался от 0,14
до 26,82 мг/л (референтные значения от 0 до 5 мг/л) и в среднем составил
2,19±0,44 (Ме=1,02, Мо=multiple, квартиль=2,02) мг/л. В группе контроля (28
клинически здоровых добровольцев) этот уровень колебался от 0,13 до 6,5 мг/л
и в среднем составил 1,53±0,27 (Ме=1,06, Мо= no mode, квартиль=1,59) мг/л.
Статистически достоверных различий между группой пациентов и группой
контроля найдено не было (р=0,91).
В таблице 3.2.1 представлены результаты уровня СРБ в различных группах
пациентов РС и группе контроля (мг/л).
Тип
РРС
ВПРС
ППРС
Контр
прогрессирование
общий
общий
стабилизация
общий
общий
прогрессирование
обострение
стабилизация
Ремиссия
оль
стадия
течения
n
65
15
80
11
10
21
8
3
11
28
Среднее
1,91
3,22
2,16
1,89
2,38
2,12 1,58
5,05
2,53
1,53
Ме
0,85
1,69
0,88
1,42
1,32
1,35 1,04
3,02
1,56
1,06
Мо
0,34
нет
0,34
нет
нет
Нет Нет
нет
нет
нет
5,63
1,57
2,99
3,57
2,84 1,25
8,68
2,0
1,59
значение,
мг/л
Квартиль 1,4
67
Повышение СРБ выше нормальных значений наблюдалось у 10 пациентов
(8,93%) из всего числа обследованных:
 У 4 пациентов с РРС на фоне обострения заболевания и у 3 пациентов
на фоне прогрессирования заболевания (2 с ВПРС, 1 с ППРС) – 35% от
общего числа пациентов с активностью заболевания,
 У 3 пациентов с РРС без клинических признаков обострения и без
указаний на какие-либо сопутствующие заболевания на момент
обследования.
Было проведено сравнение результатов СРБ между различными группами
пациентов с РС в зависимости от пола, возраста, типа течения, стадии
заболевания, терапии
препаратами, изменяющими
течение рассеянного
склероза, активности по данным МРТ.
Найдены статистически значимые корреляционые связи повышения уровня
СРБ с увеличением возраста пациентов (N=112, Spearman R=0,20, t(N-2)=2,18,
р=0,031),
со стадией заболевания (повышение уровня СРБ при большей
активности заболевания) (N=112, Spearman R=0,24, t(N-2)=2,55, р=0,012),
повышения уровня СРБ с повышением уровня EDSS (N=112, Spearman R=0,27,
t(N-2)=2,88, р=0,005), а также повышения уровня СРБ с повышением уровня
ММР-9 (N=112, Spearman R=0,21, t(N-2)=2,25, р=0,026).
При сравнении уровня СРБ в группах пациентов РС по типу течения не было
выявлено достоверных различий (см.таблицу 3.2.2).
Таблица 3.2.2 СРБ и тип течения заболевания.
Сравниваемые
U критерий
Критерий
Критерий
группы
Манна-Уитни
Колмогорова-
Краскелла-
Смирнова
Уоллеса
пациентов
РРС и ВПРС
р= 0,28
р>0,1
68
РРС и ППРС
р= 0,11
р>0,1
ВПРС и ППРС
р= 0,57
р>0,1
РРС, ВПРС и
р=0,207
ППРС
При сравнении групп по стадии заболевания, была отмечена ассоциация
повышения уровня СРБ с активностью заболевания (см. рисунок 3.2.3, таблицы
3.2.4 и 3.2.5) и выявлено достоверное повышение СРБ в группе пациентов в
обострении и прогрессировании при сравнении с группой в ремиссии и
стабилизации. Полученные результаты также свидетельствуют об усилении
повреждения эндотелия при активности РС.
Рисунок 3.2.3. С-реактивный белок и стадия рассеянного склероза.
Таблица 3.2.4. СРБ и стадия РС
Сравниваемые группы
U критерий
Критерий
Критерий
пациентов
Манна-
Колмогорова-
Краскелла-
Уитни
Смирнова
Уоллеса
Ремиссия и обострение
р=0,059
р>0,1
Стабилизация и
р=0,34
р>0,1
прогрессирование
69
Ремиссия+ стабилизация и
р=0,016
р<0,1
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=112)=7,47,
прогрессирование
р=0,058
Таблица 3.2.5. Уровень СРБ в зависимости от клинической активности
заболевания.
Стадия РС
Ремиссия и
Среднее
Диапазон
U
критерий Критерий
значение
колебаний в Манна-
Колмогорова-
СРБ, мг/л
группе, мг/л
Уитни
Смирнова
1,88±0,39
0,14-26,82
р=0,016
р<0,1
3,12±0,63
0,26-12,1
стабилизация,
n=84
Обострение и
прогрессирование,
n=28
Далее производилось сравнение значения СРБ в группах с различной
терапией ПИТРС, результаты представлены в п.3.6.
Достоверной связи высоких уровней СРБ с накоплением контраста по
данным МРТ выявлено не было, также как и связи с баллом по шкале EDSS
(таблица 3.2.6) и скоростью накопления неврологического дефицита (N=97,
Spearman R=0,11, t(N-2)=1,02, р=0,31).
Таблица 3.2.6. СРБ и активность на МРТ.
70
Среднее
Диапазон
значение
колебаний
СРБ, мг/л
группе, мг/л
Есть
1,91±0,37
0,21-12,1
накопление
(Ме=0,98,
U
критерий Критерий
в Манна-Уитни КолмогороваСмирнова
р=0,44
р>0,1
Критерий
контраста по Мо=0,39,
данным МРТ,
квартиль=1,51)
n=39
Нет
1,80±0,68
накопления
(Ме=0,78,
0,2-9,41
контраста по Мо=нет,
данным МРТ,
квартиль=1,37)
n=15
Таблица 3.2.7. СРБ и EDSS.
Балл по
Среднее
Диапазон
U критерий
шкале EDSS
значение
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
СРБ, мг/л
группе, мг/л
2,31±0,56
0,2-26,82
0-3, n=62
Смирнова
р=0,054
р<0,1
(Ме=0,82,
Мо=0,34,
квартиль=1,49)
3,5 и более,
2,04±0,3
n=50
(Ме=1,35,
0,14-10,41
Мо=разн,
квартиль=2,09)
Поскольку отмечено повышение СРБ преимущественно в стадии обострения
и прогрессирования, он, как белок острой фазы, по-видимому, отражает
текущий воспалительный процесс.
71
3. Матриксная металлопротеиназа-9.
В группе пациентов с рассеянным склерозом уровень ММР-9 колебался от
139,8 до 3164 нг/мл и в среднем составил 963,68±56,5 (Ме=750, Мо=multiple,
квартиль=693,8)
нг/мл, в то время как в группе контроля этот уровень
колебался от 80,1 до 318,2 нг/мл и в среднем составил 194,91±14,45 (Ме=152,8,
Мо=no mode, квартиль=136,36) нг/мл, что достоверно ниже, чем в группе РС
(р<0,001). Стоит отметить, что результаты группы контроля были выше
результатов здоровых контролей, представленных по данным фирмы «Bender
MedSystems».
Таблица 3.3.1. ММР-9 у пациентов с РС и здоровых добровольцев.
Исследуемая
Средние
Диапазон
U критерий
Критерий
группа
значения,
колебаний,
Манна-Уитни Колмогорова-
нг/мл
нг/мл
РС, n=112
963,68±56,5
139,8-3164
Группа
194,91±14,45
80,1-318,2
Смирнова
р=0,000000
р<0,001
контроля,
n=28
Данные
Не
было 2-139,4
фирмы
представлено
«Bender
MedSystems»
В таблице 3.3.2 и на рисунке 3.3.3 представлены результаты уровня ММР-9 в
различных группах пациентов РС (нг/мл).
Тип
течения
РРС
ВПРС
ППРС
стадия
Ремиссия
обострение
общий
стабилизация
прогрессирование
общий
стабилизация
прогрессирование
общий
72
n
65
15
80
11
10
21
8
3
11
Среднее
937,72
1072,4
963,31
961,3
1075,2
1015
701,89
1308,2
867,26
значение,
7
8
7
нг/мл
Ме
807,65
1047,8
825,6
703,2
853,3
703,2
697,1
893,6
750,0
Мо
разн
нет
разн
нет
Нет
нет
нет
нет
нет
Квартиль
557,0
741,2
764,0
433,4
860,7
674,2
624,3
2432,8
825,4
Рисунок 3.3.3. Уровень ММР-9 и стадия заболевания.
Было проведено сравнение результатов ММР-9 между различными группами
пациентов с РС в зависимости от пола, возраста, типа течения, стадии
заболевания, терапии
препаратами, изменяющими
течение рассеянного
склероза, активности по данным МРТ.
Были найдены статистически значимые корреляционые связи уровня ММР-9
с уровнем СРБ (N=112, Spearman R=0,21, t(N-2)=2,25, р=0,03), с уровнем
sICAM-1 (N=112, Spearman R=0,2, t(N-2)=2,02, р=0,05), с уровнем sPECAM-1
73
(N=112, Spearman R=0,2, t(N-2)=2,11, р=0,04), с уровнем sP-selectin (N=112,
Spearman R=0,23, t(N-2)=2,45, р=0,02).
При сравнении групп пациентов РС с различным течением по уровню ММР9 не было выявлено достоверных различий, также как и при сравнении групп
пациентов по стадии заболевания.
Таблица 3.3.4 ММР-9 и тип течения заболевания.
Сравниваемые
U критерий
Критерий
Критерий
группы
Манна-Уитни
Колмогорова-
Краскелла-
Смирнова
Уоллеса
пациентов
РРС и ВПРС
р=0,91
р>0,1
РРС и ППРС
р=0,42
р>0,1
ВПРС и ППРС
р=0,44
р>0,1
РРС, ВПРС и
Н(2, N=112)=0,72,
ППРС
р=0, 7
Таблица 3.3.5. ММР-9 и стадия РС.
Сравниваемые группы
U критерий
Критерий
Критерий
пациентов
Манна-
Колмогорова-
Краскелла-
Уитни
Смирнова
Уоллеса
Ремиссия и обострение
р=0,19
р>0,1
Стабилизация и
р=0,39
р>0,1
р=0,12
р>0,1
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=112)=2,88,
прогрессирование
р=0, 41
74
Далее производилось сравнение значения ММР-9 в группах в зависимости
от терапии ПИТРС, результаты представлены в п.3.6.
Были выявлены достоверно более высокие уровни ММР-9 в группе
пациентов с активными очагами на МРТ в сравнении с группой без таковых –
см.таблицу 3.3.6 и рисунок 3.3.7.
Таблица 3.3.6. ММР-9 и активность на МРТ.
Среднее
Диапазон
U критерий
значение
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
ММР-9, нг/мл группе, нг/мл
Есть
890,27±76,62
накопление
(Ме=693,2,
контраста по
Мо=629,6,
данным МРТ,
253,7-2326
Критерий
Смирнова
р=0,04
р>0,1
квартиль=579,2)
n=39
Нет
599,01±73,9
накопления
(Ме=593,5,
контраста по
Мо=нет,
данным МРТ,
139,8-1160
квартиль=304,1)
n=15
Рисунок 3.3.7. Уровень ММР-9 в зависимости от наличия активных очагов.
75
Также при использовании регрессионного анализа выявлена достоверная
связь высоких уровней ММР-9 с увеличением количества активных очагов по
данным МРТ (R=0,63; R?=0,40; Adjusted R?=0,20; F(7,21)=2,02, p<0,1; standart
error of estimate 3,7; MMP b*=0,52; standart error of b*=0,19; b=0,005; standart
error of b=0,002; t(21), p=0,01)– см.рисунок 3.3.8.
Рисунок 3.3.8 – линейная регрессия, отражающая связь кол-ва активных
очагов с уровнем ММР-9, r=0,63.
Достоверной связи с баллом по шкале EDSS (таблица 3.3.9) и скоростью
накопления неврологического дефицита (N=97, Spearman R=0,05, t(N-2)=0,51,
р=0,61) выявлено не было.
Таблица 3.3.9. ММР-9 и EDSS.
Балл по
Среднее
Диапазон
U критерий
шкале EDSS
значение,
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
нг/мл
группе, нг/мл
972,64±75,77
253,7-2732,9
0-3, n=62
(Ме=814,85,
Мо=разн,
квартиль=693,0)
3,5 и более,
952,34±85,65
n=50
(Ме=729,0,
139,8-3164,0
Критерий
Смирнова
р=0, 96
р>0,1
76
Мо=526,0,
квартиль=620,9)
Полученные
данные
свидетельствуют
о
повреждении
гематоэнцефалического барьера у пациентов с РС в различные периоды
заболевания, а также о связи повышения уровня ММР-9 с активностью
заболевания.
Это
дает
основания
для
использования
определения
сывороточного уровня ММР-9 в качестве маркера активности РС.
4. Молекулы адгезии.
Результаты анализа крови пациентов с РС и группы контроля на уровень
молекул адгезии представлены в таблице 3.4.1. Стоит отметить, что результаты
группы контроля, как и в случае с ММР-9, были выше результатов здоровых
контролей, представленных по данным фирмы «Bender MedSystems».
Таблица 3.4.1. Молекулы адгезии у пациентов с РС и здоровых добровольцев
(нг/мл).
РС
sICAM-1
sPECAM-1
sE-selectin
sP-selectin
1074,87
132,69
102,79
650,94
Ме
1067,0
113,12
98,98
574,8
Мо
1417,5
81,14
multiple
multiple
Квартиль
609,4
78,96
50,27
504,9
Диапазон
242-2177,9
37,54-303,4
20,58-193,5
112,58-
Среднее
значение
колебаний
Контроль
Среднее
2259,3
719,4
93,36
52,07
332,39
728,2
87,1
32,22
295,6
значение
Ме
77
Мо
No mode
multiple
multiple
565,8
Квартиль
138,2
21,11
54,31
178,41
Диапазон
524,4-883,8
65,41-155,5
17,25-128,3
123,85-
колебаний
Данные
Среднее
фирмы
значение
«Bender
Диапазон
750,2
504
62,3
66,5
190
302-1115
42,8-91
21,0-186,0
111-266
MedSystems» колебаний
U
критерий
Манна- р=0,000003 р=0,000187 р=0,000000 р=0,000001
Уитни
Критерий Колмогорова- р<0,001
р<0,005
р<0,001
р<0,001
Смирнова
Как видно из представленной таблицы, у пациентов с РС наблюдается
достоверно более высокое содержание молекул адгезии по сравнению с
группой здоровых добровольцев.
Далее было проведено сравнение результатов содержания молекул адгезии
между различными группами пациентов с РС в зависимости от пола, возраста,
типа течения, стадии заболевания, терапии препаратами, изменяющими течение
рассеянного склероза, активности по данным МРТ.
В таблицах 3.4.2-3.4.5, а также на рисунке 3.4.6 приведено распределение
уровня молекул адгезии по группам пациентов в зависимости от течения и
стадии заболевания.
Таблица 3.4.2. Уровень sICAM-1 в различных группах пациентов РС.
Течение
Стадия
Среднее
значение
sICAM-1
Медиана
Мода
Квартиль Диапазон
колебаний
78
РРС
Рем.
1067,3
1005,7
1417,5
684,0
3842177,9
Обостр.
1132,6
1118,2
нет
376,6
5052177,9
Общ.
1079,7
1057,2
1417,5
661,2
3842177,9
ВПРС
Стаб.
1029,3
1184,2
нет
722,6
2421446,5
Прогр.
1182,1
1157,0
нет
260,8
6462026,5
Общ.
1102,1
1184,2
нет
539,9
2422026,5
ППРС
Стаб.
938,1
805,7
690,6
402,9
673,21651,8
Прогр.
1122,1
977,0
нет
665,8
861,81527,6
Общ.
988,3
861,8
690,6
429,4
673,21651,9
Уровень sICAM-1 коррелировал с длительностью терапии ПИТРС (N=75,
Spearman R=-0,35, t(N-2)=-3,15, р=0,002); с уровнем СРБ (N=112, Spearman
R=0,2, t(N-2)=2,01, р=0,05); с уровнем sP-selectin (N=112, Spearman R=-0,43,
t(N-2)=-5,03, р=0,000002); с уровнем ММР-9 (N=112, Spearman R=-0,2, t(N2)=2,02, р=0,05).
Таблица 3.4.3. Уровень sPECAM-1 в различных группах пациентов РС.
Течение
Стадия
Среднее
значение
sPECAM-1
Медиана
Мода
Квартиль Диапазон
колебаний
79
РРС
ВПРС
ППРС
Рем.
133,3
110,0
95,9
87,9
64,3-286
Обостр.
133,4
113,1
разн
81,2
66,9-259,6
Общ.
133,3
113,1
разн
87,5
64,3-286
Стаб.
114,2
95,9
140,9
59,8
37,5-230,8
Прогр.
145,8
127,3
нет
57,5
81,1-303,4
Общ.
129,3
119,4
разн
49,1
37,5-303,4
Стаб.
135,4
118,6
111,7
53,3
90,3-217,4
Прогр.
133,4
119,5
нет
109,2
85,7-194,9
Общ.
134,9
119,5
111,7
59,4
85,7-217,4
Уровень sPECAM-1 коррелировал с уровнем EDSS (N=112, Spearman
R=0,20, t(N-2)=2,14, р=0,03); с уровнем sP-selectin (N=112, Spearman R=0,37,
t(N-2)=4,16, р=0,00006); с уровнем ММР-9
(N=112, Spearman R=0,2, t(N-
2)=2,11, р=0,04), с курением (N=112, Spearman R=0,27, t(N-2)=2,94, р=0,004).
Таблица 3.4.4. Уровень sЕ-selectin в различных группах пациентов РС.
Течение
Стадия
Среднее
Медиана
Мода
Квартиль Диапазон
значение
колебаний
sЕ-selectin
РРС
ВПРС
ППРС
Рем.
108,0
103,1
разн
52,9
20,6-180,7
Обостр.
105,5
99,8
нет
46,4
24,5-193,5
Общ.
107,5
102,5
разн
50,6
20,6-193,5
Стаб.
79,9
71,0
нет
32,1
47,3-137,7
Прогр.
91,5
84,7
нет
57,0
21,4-177,9
Общ.
85,5
82,4
нет
30,7
21,4-177,9
Стаб.
105,3
106,3
нет
45,5
60,3-149,1
Прогр.
92,3
98,9
нет
22,2
78,9-100,1
Общ.
101,8
98,9
98,9
49,5
60,3-149,1
80
Уровень sЕ-selectin коррелировал с уровнем EDSS (N=112, Spearman R=0,21, t(N-2)=-2,23, р=0,03); с возрастом пациентов (N=112, Spearman R=-0,27,
t(N-2)=-2,95, р=0,004); с длительностью заболевания (N=112, Spearman R=-0,23,
t(N-2)=-2,51, р=0,01); со стадией заболевания (N=112, Spearman R=-0,21, t(N2)=-2,26, р=0,03); с течением заболевания (N=112, Spearman R=-0,2, t(N-2)=2,21, р=0,04).
Таблица 3.4.5. Уровень sР-selectin в различных группах пациентов РС.
Течение
Стадия
Среднее
Медиана
Мода
Квартиль Диапазон
значение
колебаний
sР-selectin
РРС
Рем.
687,6
662,7
796,5
532,0
112,62259,3
Обостр.
582,1
497,6
нет
446,8
2151525,5
Общ.
667,6
581,8
796,5
532,7
112,62259,3
ВПРС
Стаб.
604,5
467,3
нет
506,6
205,81423,5
Прогр.
545,2
463,3
нет
475,1
211,61196
Общ.
576,3
467,3
нет
410,5
205,81423,5
ППРС
Стаб.
732,8
810,7
нет
529,3
266,51138
Прогр.
517,8
486,2
нет
261,1
403-664,1
Общ.
674,1
664,1
нет
452,5
266,51138
Уровень sР-selectin коррелировал с длительностью терапии ПИТРС (N=75,
Spearman R=0,25, t(N-2)=2,18, р=0,03); с курением (N=112, Spearman R=0,2, t(N-
81
2)=2,05, р=0,04); с уровнем sICAM-1(N=112, Spearman R=-0,43, t(N-2)=-5,03,
р=0,000002); с уровнем sPECAM-1 (N=112, Spearman R=0,37, t(N-2)=4,16,
р=0,00006); с уровнем ММР-9 (N=112, Spearman R=0,23, t(N-2)=2,45, р=0,02).
Рисунок 3.4.6. Молекулы адгезии в различные периоды заболевания.
Достоверной разницы по содержанию молекул адгезии в группах пациентов
в зависимости от типа течения и стадии заболевания выявлено не было, за
исключением
достоверно
более
высоких
уровней
sE-selectin
при
ремиттирующем РС, р<0,05 (см.приложение 2, таблицы 3.4.7 и 3.4.8).
Достоверной связи высоких уровней молекул адгезии с накоплением
контраста, а также с количеством активных очагов по данным МРТ
(см.приложение 2, таблица 3.4.9), баллом по шкале EDSS (см.приложение 2,
таблица
3.4.10)
и
скоростью
накопления
неврологического
дефицита
(см.приложение 2, таблица 3.4.11) также выявлено не было.
Повышение уровня исследованных молекул адгезии при рассеянном
склерозе доказывает наличие эндотелиальной дисфункции при данном
заболевании. На первом этапе работы при меньшем количестве наблюдений (40
человек) была обнаружена прямая связь между количеством очагов, копящих
82
контраст на МРТ и повышением уровня молекул адгезии (sPECAM-1 и sICAM1 – умеренная связь, sE-selectin – заметная связь) и ММР-9 (слабая связь) и
умеренная обратная связь между количеством «активных» очагов и уровнем sPselectin и сделаны предварительные выводы, что прямую связь количества
«активных» очагов с уровнем sE-селектина и обратную – с уровнем sРселектина
можно
экспрессируются
объяснить
на
разных
тем,
что
элементах
данные
молекулы
(Е-селектин
в
адгезии
основном
на
эндотелиоцитах, а Р-селектин на тромбоцитах), и в результате повреждения
эндотелия и разрушения гематоэнцефалического барьера уровень Е-селектина
закономерно увеличивается. Взаимосвязь между количеством «активных»
очагов и уровнем sE-селектина
позволяла рассматривать его в качестве
маркера активности аутоиммунного процесса [23]. Однако, при увеличении
количества наблюдений и возрастании в исследуемой группе прогрессирующих
форм заболевания, статистическая достоверность данных результатов стала
недостаточной. Тем не менее, достоверно более высокие уровни Е-селектина в
группе РРС
подтверждают связь данного маркера с воспалительными
процессами, преобладающими при ремиттирующем течении заболевания, и
уменьшающимися при переходе процесса в прогредиенттную форму.
5. Десквамированные эндотелиоциты.
Подсчет количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в крови
производился 33 пациентам (20 женщин, 13 мужчин). Возраст в данной группе
составил от 23 до 63 лет и в среднем 40,73±1,86 лет (Ме=41, Мо=multiple,
квартиль 17); длительность заболевания от 3 месяцев до 21 года, в среднем
8,56±1,1 год (Ме=8, Мо=4, квартиль 8). В данной группе были 16 пациентов с
РРС (2 в стадии обострения, 14 – ремиссии), 8 пациентов с ВПРС (5 в стадии
прогрессирования, 3 – стабилизации), 9 пациентов с ППРС (3 в стадии
прогрессирования, 6 – стабилизации). В группе пациентов с РРС и ВПРС 4 не
получали терапию ПИТРС, 4 пациента получали глатирамера ацетат, 6 –
83
интерферон бета 1 а, 9 – интерферон бета 1 б, 1 – митоксантрон. Срок ПИТРС
колебался от 6 месяцев до 9 лет и в среднем составил 3,39±0,52 года (Ме=3,
Мо=3, квартиль 3,35). Бал по шкале EDSS колебался от 1 до 7 и в среднем
составил 4,2±0,34 (Ме=4,5, Мо=6, квартиль=4). 8 человек из данной группы
получали сопутствующую терапию препаратами альфа-липоевой кислоты,
остальные 25 - не получали. Лабораторные данные пациентов из этой группы
представлены в таблице 3.5.1.
Таблица 3.5.1. Результаты лабораторных показателей группы пациентов,
которым производился подсчет количества ДЭ.
Ме
Мо
Квартиль
0-70
7
4
6
vWf, Ед/мл 1,49±0,07
0,8-2,2
1,5
multiple
0,5
СРБ, мг/л
2,49±0,84
0,14-26,82
1,02
0,58
1,88
sICAM-1,
1597,21±151,84 646,0-
1622,4
690,6
1553,8
85,72-303,4 163,52
111,74
82,26
21,42-173,2 92,43
84,59
40,95
263,8-
757,8
multiple
405,3
1026,2
No mode
721,4
ДЭ, х104/л
Среднее
Диапазон
значение
колебаний
8,82±2,01
нг/мл
sPECAM-
3364,8
164,21±10,1
1, нг/мл
sE-selectin, 97,26±5,72
нг/мл
sP-selectin,
нг/мл
MMP-9,
нг/мл
734,02±53,02
1599,5
1199,29±125,86 299,21599,5
В группе здоровых добровольцев значение показателя ДЭ колебалось от 0 до
2*104/л и в среднем составило 0,41±0,13 (Ме=0, Мо=0, квартиль 1), что
84
достоверно ниже, чем в группе пациентов с РС (критерий Манна-Уитни
р=0,000000, критерий Колмогорова-Смирнова р<0,001).
В таблице 3.5.2 представлены результаты уровня ДЭ в различных группах
пациентов РС и группе контроля (*104/л).
Тип
РРС
ВПРС
ППРС
Контроль
общий
стабилизация
прогрессирование
общий
общий
9
22
10,5 10,19 9,33 7,2
8
7,83
5,67
7,11
0,41
8
стабилизация
3
общий
6
обострение
8
Ремиссия
5
стадия
прогрессирование
течения
n
13
2
15
3
Среднее
8
Ме
6
Мо
разн нет
значение
Квартиль 6
6
6
11
7
8,5
7,5
4
9
0
разн
нет
4
разн
нет
нет
4
0
6
11
6
7
3
7
5
1
Только у 3 пациентов из группы РС уровень ДЭ в крови находился в
пределах референтных значений (все 3 с ремиттирующим РС в стадии
ремиссии, находящиеся на терапии ПИТРС более 1 года).
Полученные данные подтверждают наличие повреждения эндотелия при
РС.
Было проведено сравнение результатов ДЭ между различными группами
пациентов с РС в зависимости от пола, возраста, типа течения, стадии
заболевания, терапии
препаратами, изменяющими
течение рассеянного
склероза. Связь количества ДЭ с активностью по данным МРТ не оценивалась
ввиду малого количества наблюдений.
85
Достоверных корреляционных связей и значимых отличий групп пациентов
обнаружено не было, что наиболее вероятно связано с небольшим числом
обследованных. Наблюдалась тенденция к повышению количества ДЭ при
активности процесса (в стадии обострения заболевания) – см. рисунок 3.5.3 и
3.5.5, однако она не достигла уровня статистической значимости.
Рисунок 3.5.3. Уровень десквамированных эндотелиоцитов в различные
периоды РС.
Таблица 3.5.4 ДЭ и тип течения заболевания.
Сравниваемые
U критерий
Критерий
Критерий
группы
Манна-Уитни
Колмогорова-
Краскелла-
Смирнова
Уоллеса
пациентов
РРС и ВПРС
р=0,58
р>0,1
РРС и ППРС
р=0,93
р>0,1
ВПРС и ППРС
р=0,59
р>0,1
РРС, ВПРС и
Н(2, N=32)=0,38,
ППРС
р=0, 82
86
Рисунок 3.5.5. Микрофотография десквамированного эндотелия у больного
рассеянным склерозом в периоде ремиссии (а) и обострения (б). Увеличение х
400.
Таблица 3.5.6. ДЭ и стадия РС.
Сравниваемые группы
U критерий
Критерий
Критерий
пациентов
Манна-
Колмогорова-
Краскелла-
Уитни
Смирнова
Уоллеса
Ремиссия и обострение
р=0,69
р>0,1
Стабилизация и
р=0,87
р>0,1
р=0,78
р>0,1
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=32)=1,25,
прогрессирование
р=0,72
87
Достоверной связи с баллом по шкале EDSS (таблица 3.5.7) и скоростью
накопления неврологического дефицита (N=31, Spearman R=0,33, t(N-2)=1,86,
р=0,07) выявлено не было.
Таблица 3.5.7. ДЭ и EDSS.
Балл по
Среднее
Диапазон
U критерий
шкале EDSS
значение
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
группе
0-3, n=10
11,3
Критерий
Смирнова
р=0,15
0-70
р>0,1
(Ме=5,5,
Мо=разн,
квартиль=4)
3,5-6, n=22
7,8
0-14
(Ме=8,5, Мо=4,
квартиль=7)
6. Связь лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции и терапии
ПИТРС.
Были проанализированы результаты лабораторных исследований и их связь
с иммуномодулирующей терапией.
При анализе результатов исследования крови на антиген фактора фон
Виллебранда обнаружены достоверно более низкие его уровни в группе
пациентов с длительной терапией ПИТРС (более 1 года) по сравнению с
группой с коротким сроком ПИТРС или с ее отсутствием.
88
Таблица 3.6.1. vWf и терапия РС.
Терапия РС
Среднее
Диапазон
U критерий
значение
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
vWf, Ед/мл
группе, Ед/мл
Терапия
1,38±0,06
0,5-2
ПИТРС
(Ме=1,42,
отсутствует
Мо=1,3,
или ее
Критерий
Смирнова
р=0,009
р<0,025
квартиль=0,43)
длительность
менее 1 года,
n=42
Терапия
1,17±0,06
0,53-2
ПИТРС более (Ме=1,2,
1 года, n=24
Мо=1,1,
квартиль=0,44)
* Поскольку ранее была выявлена связь повышения vWf при обострении и
прогрессировании процесса, при анализе связи с терапией были использованы
данные только тех пациентов, которые на момент исследования находились в
стадии ремиссии/стабилизации.
У 10 пациентов (все с РРС, находящиеся на терапии ПИТРС более 1 года, на
момент исследования находящихся в стадии ремиссии) по данным анамнеза (за
последний год) был обнаружен повышенный титр антител к тиреопероксидазе
(ТПО) и/или к тиреоглобулину (ТГ). Поскольку у данных пациентов
наблюдались более высокие уровни vWf по сравнению с остальными
пациентами на длительной терапии ПИТРС, результаты этих пациентов не
учтены в данной таблице. Но даже при учете этих результатов статистическая
достоверность результатов сохранялась (р=0,02).
Рисунок 3.6.2. Уровень vWf в зависимости от срока терапии РС.
89
Далее оценивались данные 18 пациентов, исследованных в динамике после
назначения ПИТРС. Было обнаружено достоверное снижение уровня vWf на
фоне лечения – уровень антигена фактора фон Виллебранда колебался от 0,8 до
1,5 Ед/мл и в среднем составил 1,22±0,05 Ед/мл. Результаты представлены в
таблице 3.6.3.
Таблица 3.6.3. Динамика vWf на фоне лечения ПИТРС.
До назначения На фоне
Критерий
Знаковый
ПИТРС, n=18
Вилкоксона
тест
р=0,008
р=0,03
лечения
ПИТРС, n=18
Средние
1,5±0,08
1,22±0,05
значения vWf (Ме=1,6,
(Ме=1,25,
в группе,
Мо=1,6,
Мо=multiple,
Ед/мл
квартиль=0,39) квартиль=0,3)
Диапазон
0,5-1,95
0,8-1,5
колебаний,
Ед/мл
Для подтверждения связи более высоких уровней антигена фактора фон
Виллебранда с неэффективностью/недостаточной эффективностью ПИТРС
было проведено сравнение групп пациентов РРС и ВПРС, находящихся на
длительной иммуномодулирующей терапии по активности заболевания (в
90
стадии ремиссии и стабилизации против обострения и прогрессирования) – см.
таблицу 3.6.4.
Таблица 3.6.4. Эффективность длительной иммуномодулирующей терапии и
фактор фон Виллебранда.
Стадия РС
Среднее
Диапазон
U критерий
Критерий
значение
колебаний в Манна-Уитни Колмогорова-
vWf, Ед/мл
группе,
Смирнова
Ед/мл
Обострение и
1,73±0,08
1,1-2,2
р=0,0002
прогрессирование, (Ме=1,73;
n=13
Мо=1,7;
квартиль=0,26)
Ремиссия и
1,22±0,07
стабилизация,
(Ме=1,28;
n=34
Мо=1,5;
0,53-2
квартиль=0,7)
Рисунок 3.6.5. Уровень vWf и эффективность терапии РС.
р<0,001
91
Снижение уровня антигена фактора фон Виллебранда на фоне эффективной
патогенетической терапии свидетельствует о том, что эндотелиальная
дисфункция при РС связана с эффективностью иммуномодулирующей терапии,
и, по-видимому, может рассматриваться как дополнительная терапевтическая
мишень
воздействия
ПИТРС,
а
vWf
может
выступать
в
качестве
потенциального маркера для оценки эффективности патогенетической терапии
рассеянного склероза.
При сравнении групп пациентов по уровню СРБ в зависимости от терапии
ПИТРС достоверных различий выявлено не было, также, как не наблюдалось и
динамики уровня СРБ на фоне проводимого лечения (таблицы 3.6.6 и 3.6.7).
Таблица 3.6.6. СРБ и терапия РС.
Терапия РС
Среднее
Диапазон
U критерий
Критерий
значение СРБ,
колебаний в
Манна-
Колмогорова-
мг/л
группе, мг/л
Уитни
Смирнова
Терапия
1,39±0,22
0,21-9,41
р=0,81
р>0,1
ПИТРС
(Ме=0,92,
отсутствует
Мо=0,39,
или ее
квартиль=1,17)
длительность
менее 1 года,
n=50
Терапия
1,83±0,42
ПИТРС более (Ме=0,96,
1 года, n=46
Мо=0,39,
квартиль=1,42)
0,14-26,82
92
Таблица 3.6.7. Динамика СРБ на фоне лечения ПИТРС.
До
На фоне
Критерий
Знаковый
назначения
лечения
Вилкоксона
тест
ПИТРС
ПИТРС
Средние
1,57±0,38
1,99±0,38
р=0,144
р=0,814
значения
(Ме=0,97,
(Ме=1,65,
СРБ, мг/л
Мо=нет,
Мо=нет,
квартиль=1,62)
квартиль=2,53)
0,21-5,85
0,01-5,0
Диапазон
колебаний,
мг/л
Достоверных различий уровня ММР-9 в зависимости от терапии ПИТРС
выявлено не было.
Таблица 3.6.8. ММР-9 и терапия РС.
Терапия РС
Среднее
Диапазон
U критерий
Критерий
значение
колебаний в
Манна-
Колмогорова-
ММР-9,
группе, нг/мл Уитни
Смирнова
нг/мл
Терапия
819,63±70,34
ПИТРС
(Ме=658,7,
отсутствует
Мо=разн,
или ее
253,7-2326
квартиль=535,9)
длительность
менее 1 года,
n=50
Терапия
978,78±76,2
ПИТРС
(Ме=763,3,
253,7-3164
р=0,20
р>0,1
93
более 1 года,
Мо=разн,
n=46
квартиль=623,8)
Далее была оценена динамика уровня ММР-9 у 18 пациентов на фоне
назначенной терапии ПИТРС. Выявлено достоверно повышение уровня ММР-9
на фоне терапии ПИТРС (таблица 3.6.9). Полученные данные противоречили
данным ранних исследований, которые свидетельствовали о снижении уровня
ММР-9 при РРС на фоне проводимой терапии. Данная группа пациентов была
рассмотрена более тщательно и из нее были исключены пациенты с вторичнопрогредиентным
течением
(поскольку
на
фоне
перехода
процесса
в
прогрессирующую форму наблюдается текущее повреждение ГЭБ), также были
исключены пациенты, получавшие глатирамера ацетат (поскольку его
механизм действия, в отличие от интерферонов, не связан с закрытием ГЭБ), а
также пациенты, получавшие ПИТРС менее одного года (поскольку известно,
что действие данной группы препаратов начинается постепенно в течение
длительного времени) – таблица 3.6.10, после чего ранее выявленной связи
увеличения уровня ММР-9 на фоне терапии обнаружено не было.
Таблица 3.6.9. Динамика ММР-9 на фоне лечения ПИТРС.
До
На фоне
Критерий
Знаковый
назначения
лечения
Вилкоксона
тест
р=0,004
р=0,002
ПИТРС, n=18 ПИТРС, n=18
Средние
840,74±99,99
1477,79±182,22
значения
(Ме=663,15,
(Ме=1182,1,
ММР-9, нг/мл Мо= no mode,
Диапазон
колебаний,
нг/мл
Мо=no mode,
квартиль=462,5)
квартиль=649)
253,7-1898,8
503,4-3048
94
Таблица 3.6.10. Динамика ММР-9 на фоне лечения ПИТРС (пациенты с РРС
с длительностью терапии интерферонами более года).
До
На фоне
Критерий
Знаковый
назначения
лечения
Вилкоксона
тест
ПИТРС, n=9
ПИТРС, n=9
Средние
940,99±193,9
1209,05±274,8
р=0,33
р=0,29
значения
(Ме=646,8, Мо=
(Ме=1058,6,
Мо=no mode,
ММР-9, нг/мл no mode,
квартиль=776,0)
квартиль=442,9)
При анализе результатов исследования крови на молекулы адгезии
обнаружены достоверно более высокие уровни sPECAM-1 в группе пациентов с
длительной терапией ПИТРС (более 1 года) по сравнению с группой с
коротким сроком ПИТРС или с ее отсутствием. Других значимых различий
между группами пациентов с разной длительностью терапии по уровню
молекул адгезии выявлено не было (таблица 3.6.11).
Таблица 3.6.11.
Содержание молекул адгезии в группах пациентов в
зависимости от длительности терапии.
Среднее значение
Диапазон
(Ме, Мо, квартиль) колебаний
U
Критерий
критерий
Колмогорова-
Манна-
Смирнова
Уитни
sICAM-1
Терапия
1133,6
ПИТРС
(Ме=1111,9, Мо=разн,
отсутствует
квартиль=684,8)
или ее
длительность
444,0-2177,9
р=0,27
р>0,1
95
менее 1 года,
n=50
Терапия
1136,1
ПИТРС
(Ме=1196, Мо=1487,
более 1 года,
квартиль=536,6)
242-1750,8
n=46
sPECAM-1
Терапия
118,5
ПИТРС
(Ме=97,9,
отсутствует
квартиль=55,1)
37,5-303,4
р=0,005
р<0,025
р=0,31
р>0,1
Мо=95,9,
или ее
длительность
менее 1 года,
n=50
Терапия
148,8
ПИТРС
(Ме=139,3, Мо=81,1,
более 1 года,
квартиль=86,5)
67,0-286
n=46
sЕ-selectin
Терапия
106,8
ПИТРС
(Ме=100,6, Мо=разн,
отсутствует
квартиль=49,4)
24,5-180,7
или ее
длительность
менее 1 года,
n=50
Терапия
97,6
ПИТРС
(Ме=90,8, Мо=131,8,
более 1 года,
квартиль=56,0)
20,6-179,9
96
n=46
sР-selectin
Терапия
617,5
ПИТРС
(Ме=533,7,
отсутствует
квартиль=541,7)
112,6-2259,3
р=0,36
р>0,1
Мо=нет,
или ее
длительность
менее 1 года,
n=50
Терапия
684,7
ПИТРС
(Ме=712,2, Мо=796,5,
более 1 года,
квартиль=478,3)
205,8-1525,5
n=46
В таблице 3.6.12 и на рисунке 3.6.13 представлены данные об изменении
уровня молекул адгезии в динамике на фоне назначения ПИТРС.
До
На фоне
Критерий
Знаковый
назначения
лечения
Вилкоксона
тест
р=0,06
р=0,1
р=0,0002
р=0,0004
ПИТРС, n=18 ПИТРС, n=18
sICAM-1
Средние
1171,3
1415,1
значения,
(Ме=1085,2,
(Ме=1455,9,
нг/мл
Мо=нет,
Мо=нет,
квартиль=697,6)
квартиль=343,2)
503,1-2220,4
1088-1742,4
Средние
95,4
211,4
значения,
(Ме=80,5,
(Ме=225,5,
Диапазон
колебаний,
нг/мл
sPECAM-1
97
нг/мл
Мо=79,9,
Мо=226,4,
квартиль=35,7)
квартиль=80)
64,3-145,4
112,8-294,6
Средние
116,0
67,2
значения,
(Ме=102,2,
(Ме=68,
нг/мл
Мо=нет,
Мо=24,8,
квартиль=38,5)
квартиль=60,4)
67-193,5
18,9-176
Средние
500,1
616,8
значения,
(Ме=452,
(Ме=677,3,
нг/мл
Мо=нет,
Мо=нет,
квартиль=414,4)
квартиль=389,2)
112,6-948,1
274,6-912,3
Диапазон
колебаний,
нг/мл
sЕ-selectin
Диапазон
р=0,002
р=0,002
р=0,09
р=0,23
колебаний,
нг/мл
sР-selectin
Диапазон
колебаний,
нг/мл
Рисунок 3.6.13. Динамика уровня молекул адгезии на фоне проводимой
терапии.
98
Обнаружено достоверное повышение уровня sPECAM-1 и достоверное
снижение уровня sЕ-selectin на фоне терапии ПИТРС. При исключении из
данной группы пациентов с ВПРС, а также получающих глатирамера ацетат
или получающих интерфероны менее 1 года (как и в случае с ММР-9),
статистическая достоверность полученных данных сохранялась (по уровню
sPECAM-1 р=0,02; по уровню sЕ-selectin р=0,01; по уровню sР-selectin р=0,07),
а в случае sICAM-1 достигла уровня значимости (р=0,01).
Таким образом, можно говорить о том, что sPECAM-1 и sЕ-selectin могут
рассматриваться в качестве маркеров эффективности иммуномодулирующей
терапии.
Что касается уровня десквамированных эндотелиоцитов, обнаружена
тенденция к их более низким значениям на фоне длительной терапии, однако
она не достигла уровня статистической значимости (вероятно, из-за небольшой
численности наблюдений).
Таблица 3.6.14. ДЭ и терапия РС.
Терапия РС
Среднее
Диапазон
U критерий
Критерий
значение
колебаний в
Манна-
Колмогорова-
группе
Уитни
Смирнова
3-70
р=0,13
р>0,1
Терапия
12,2
ПИТРС
(Ме=8,5,
отсутствует
Мо=разн,
или
ее
квартиль=6)
длительность
менее 1 года,
n=14
Терапия
6,3
ПИТРС
(Ме=6,
более 1 года, Мо=разн,
0-14
99
n=18
квартиль=6)
Также были проанализированы данные по нескольким группам пациентов,
получавших различные ПИТРС: 1- глатирамера ацетат; 2-интерфероны бета 1а
и бета 1б; 3 – препараты 2 линии (митоксантрон, натализумаб, финголимод).
Выявлены достоверные различия между группами 1 и 3 по уровню sPECAM-1,
а также между группами 1,2 и 3 по уровню sP-selectin – см.таблицу 3.6.15.
Таблица 3.6.15. Лабораторные маркеры ЭД и различные группы ПИТРС.
Глатирамера
Интерфероны,
ацетат, n=18
n=34
Другие, n=6
Критерий
КраскеллаУоллеса
СРБ, мг/л
3,29
2,4
1,1
Н(2,
(Ме=2, Мо=0,3,
(Ме=0,9,
(Ме=0,66,
N=59)=1,73,
квартиль=3,1)
Мо=разн,
Мо=нет,
р=0,42
квартиль=2,3)
квартиль=1,4)
1,3
1,3
1,03
Н(2,
(Ме=1,4,
(Ме=1,3,
(Ме=1,0,
N=59)=1,15,
Мо=разн,
Мо=разн,
Мо=нет,
р=0,56
квартиль=0,4)
квартиль=0,4)
квартиль=0,9)
sICAM-1,
1801,7
1995,4
980,3
Н(2,
нг/мл
(Ме=1561,4,
(Ме=2070,2,
(Ме=1043,8,
N=59)=3,54,
Мо=нет,
Мо=2974,
Мо=нет,
р=0,17
vWf, Ед/мл
квартиль=2010,4) квартиль=1735,8)
квартиль=925,6)
sPECAM-1,
172,5
169,9
85,1
Н(2,
нг/мл
(Ме=176,
(Ме=168,9,
(Ме=84,8,
N=59)=8,42,
Мо=нет,
Мо=разн,
Мо=нет,
р=0,015
квартиль=99,2)
квартиль=124)
квартиль=13)
sE-selectin,
93,1
87,6
115,7
Н(2,
нг/мл
(Ме=84,9,
(Ме=86,3,
(Ме=120,9,
N=59)=2,20,
Мо=нет,
Мо=разн,
Мо=нет,
р=0,33
100
квартиль=97,9)
квартиль=49,8)
квартиль=56,3)
sP-selectin,
841,8
610,2
293,1
Н(2,
нг/мл
(Ме=796,5,
(Ме=533,6,
(Ме=305,4,
N=59)=12,47,
Мо=нет,
Мо=нет,
Мо=нет,
р=0,002
квартиль=186,8)
квартиль=480,1)
квартиль=89,8)
ММР-9,
1363,4
1091,2
918,8
Н(2,
нг/мл
(Ме=1109,
(Ме=868,3,
(Ме=868,3,
N=59)=1,69,
Мо=нет,
Мо=870,
Мо=нет,
р=0,43
квартиль=1148,9) квартиль=659)
квартиль=566,4)
Вероятнее всего, найденные различия отражают различные механизмы
действия препаратов ПИТРС на РС, в том числе и на механизмы
эндотелиальной дисфункции. Как видно из таблицы, практически все
лабораторные
показатели
в
группе
пациентов,
получающих
терапию
интерферонами ниже, чем в группе, получающей глатирамера ацетат. Это
может
подтверждать
тот
факт,
что
интерфероны
закрывают
гематоэнцефалический барьер, в отличие от глатирамера ацетата. Препараты
второй линии оказывают более мощное действие на активность аутоиммунного
процесса по сравнению с препаратами 1 линии, что также хорошо видно из
таблицы.
Клинический пример №1.
Пациентка П., женщина, 23 года. Дебют заболевания 19 декабря 2011 года,
когда после перенесенного ОРВЗ появилось ощущение вращения окружающих
предметов, покачивание предметов, симптомы продолжались до 10 января 2012
года, затем самостоятельно регрессировали. По данным МРТ головного мозга
(13.01.2012) – в белом веществе лобных, теменных, височных долях
перивентрикулярно и субэпендимально, в мозолистом теле множественные
очаги (более 9), до 1 см. После введения контраста – усиление сигнала от
101
крупного очага демиелинизации в левой гемисфере; при отсроченном
контрастировании – накопление контраста от трех ранее визуализируемых
очагов). В динамике – увеличение количества очагов, сохранение очагов,
копящих контраст. МРТ головного мозга (14.04.2013) - в белом веществе
лобных, теменных, височных долях перивентрикулярно и субэпендимально, в
мозолистом теле множественные очаги (более 12), до 1,5 см. После введения
контраста – нет накопления контраста; при отсроченном контрастировании –
накопление контраста от двух дополнительно визуализируемых очагов в левой
височной доле и в правой теменной доле. Общее кол-во копящих контраст
очагов – 2.
Диагноз рассеянного склероза выставлен 22 июля 2013 года. На момент
осмотра
(22.07.2013)
в
неврологическом
статусе
–
установочный
горизонтальный нистагм в краевых отведениях, легкое пошатывание в позе
Ромберга, легкое интенционное дрожание при ПНП, в остальном – без
особенностей. Балл по шкале EDSS 1,0. Пациентке выполнено исследование
крови на vWf, СРБ, ММР-9, sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin, sP-selectin.
Показатель
Результат
Среднее значение Среднее значение
больной П. до
в группе всех
в группе без
начала лечения
пациентов с РС
ПИТРС/с малым
сроком ПИТРС
vWf, Ед/мл
1,43
1,4
1,38
СРБ, мг/л
0,21
2,19
1,39
ММР-9, нг/мл
1898,8
963,68
819,63
sICAM-1, нг/мл
628,8
1074,87
1133,6
sPECAM-1, нг/мл
76,54
132,69
118,5
sE-selectin, нг/мл
103,7
102,79
106,8
sP-selectin, нг/мл
574,2
650,94
617,5
102
Сведения о ПИТРС - с конца августа 2013г по 25 июня 2014 года получала
Инфибету, обострений не было. Произведен забор крови в динамике 25.06.2014.
Показатель
Результат
Среднее
Среднее
Среднее
больной П. на значение в
значение в
значение в
фоне лечения
группе всех
группе
группе на
пациентов с
пациентов с фоне ПИТРС в
РС
длительным динамике
сроком
ПИТРС
vWf, Ед/мл
1,1
1,4
1,17
1,22
СРБ, мг/л
0,14
2,19
1,83
1,99
ММР-9, нг/мл
503,4
963,68
978,78
1209,05
sICAM-1,
2672,8
1074,87
1136,1
1415,1
241,6
132,69
148,8
211,4
26,42
102,79
97,6
67,2
656,5
650,94
684,7
616,8
нг/мл
sPECAM-1,
нг/мл
sE-selectin,
нг/мл
sP-selectin,
нг/мл
Как видно из приведенных результатов, на фоне лечения ПИТРС у
пациентки наблюдается снижение антигена фактора фон Виллебранда,
матриксной металлопротеиназы-9 и Е-селектина, а также повышение уровня
sICAM-1 и sPECAM-1. Таким образом, данное наблюдение подтверждает
важное значение таких маркеров, как vWf, sPECAM-1 и sE-selectin для оценки
эффективности терапии.
103
Клинический пример №2.
Пациентка Л., женщина, 23 года. Дебют заболевания в сентябре 2008 года в
виде выраженного астенического синдрома, к которому через 3 недели
присоединились
снижение
слуха
на
правое
ухо,
головокружение,
неустойчивость при ходьбе, нарушение чувствительности по типу гиперпатии
на правом бедре. Симптомы регрессировали самостоятельно в течение месяца.
На МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (сентябрь 2008) - 2
перивентрикулярных очага демиелинизации и несколько мелких очажков
демиелинизации по нижнему краю мозолистого тела; в шейном и грудном
отделах спинного мозга очагов нет; при контрастировании –накопление
контраста в перивентрикулярных очагах. Диагноз рассеянного склероза
установлен в 2008 году. С февраля 2009 года начата терапия интерфероном бета
1 б. Следующее обострение в 2010 году в виде внезапно возникшего онемения
половины тела, в стационаре проводилась метаболическая терапия с полным
восстановлением в течение 2 недель. В январе 2014 новое обострение в виде
головокружения, неустойчивости при ходьбе, пареза левой ноги, общей
слабости. Госпитализирована в неврологический стационар. На момент осмотра
(24.01.2014) в неврологическом статусе – глазодвигательные нарушения в виде
горизонтального
двоения
в
глазах, горизонтальный
мелкоразмашистый
нистагм, оживление нижнечелюстного рефлекса, аксиальные рефлексы, легкое
отклонение языка влево; СХР с рук высокие, без четкой разницы, кистевые
патологические рефлексы с двух сторон, четче слева, коленные рефлексы
высокие, с расширением рефлексогенной зоны, ахилловы оживлены, выше
слева, симптом Бабинского слева; легкий парез а левой руке, умеренный парез
в левой ноге; умеренное пошатывание в позе Ромберга, легкая интенция при
ПНП, умеренная атаксия при ПКП, больше слева, в остальном – без
особенностей. Балл по шкале EDSS 4,0. Пациентке выполнено исследование
крови на vWf, СРБ, ММР-9, sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin, sP-selectin,
десквамированные энтотелиоциты.
104
Показатель
Результат больной Среднее значение
Среднее значение
Л. на момент
в группе всех
в группе
обострения до
пациентов с РС
пациентов с
начала лечения
длительным
глюкокортикоида-
сроком ПИТРС
ми
vWf, Ед/мл
1,7
1,4
1,17
СРБ, мг/л
6,16
2,19
1,83
ММР-9, нг/мл
1047,8
963,68
978,78
sICAM-1, нг/мл
1252,6
1074,87
1136,1
sPECAM-1, нг/мл
165,26
132,69
148,8
sE-selectin, нг/мл
116,7
102,79
97,6
sP-selectin, нг/мл
395,4
650,94
684,7
ДЭ*104/л
11
8,82
6,3
Как видно из представленных результатов, на фоне обострения у пациентки
наблюдается повышение антигена фактора фон Виллебранда, СРБ, Е-селектина
и десквамированных эндотелиоцитов, отражающее текущую активность
заболевания.
Пациентке
проведен
курс
пульс-терапии
глюкокортикоидами
(метилпреднизолон 1000 мг №5), метаболическая терапия, с положительным
эффектом в виде увеличения силы в левых конечностях, уменьшения
неустойчивости при ходьбе.
На МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга с контрастным
усилением (27.04.2014) – в белом веществе лобных, теменных, височных,
затылочных долей с обеих сторон перивентрикулярно и субкортикально,
таламусах, базальных ядрах справа, мозолистом теле, левой гемисфере
мозжечка,
правой
мозжечковой
ножке,
продолговатом
мозге
очаги
105
демиелинизации от 3 до 17 мм, всего более 20, накопление контраста в 17
очагах. Очаги в шейном отделе на уровне С1-С2, С3-С5, С6-С7 от 10 до 16 мм,
накапливают контраст – 3.
В мае 2014 – новое обострение (левосторонний гемипарез, больше в ноге,
неустойчивость при ходьбе, нистагм), стационарное лечение (пульс-терапия
метилпреднизолоном 1000 мг №5, метаболическая терапия) с эффектом в виде
увеличения силы, уменьшения неустойчивости.
Констатирована неэффективность терапии ПИТРС, произведена замена
интерферона бета 1б на глатирамера ацетат.
Данный пример демонстрирует актуальность определения таких маркеров
активности, как vWf и sE-selectin, а также тот факт, что vWf может выступать в
качестве потенциального маркера для оценки эффективности патогенетической
терапии рассеянного склероза.
7. УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию.
УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию производилось
43 пациентам (34 женщины, 9 мужчин). Возраст в данной группе составил от 19
до 60 лет, в среднем 38,28±1,85 лет (Ме=36, Мо=34, квартиль 22); длительность
заболевания от 3 месяцев до 34 лет, в среднем 9,55±1,3 года (Ме=7, Мо=4,
квартиль 11). В данной группе были 30 пациентов с РРС (3 в стадии
обострения, 17 – ремиссии), 9 пациентов с ВПРС (3 в стадии прогрессирования,
6 – стабилизации), 4 пациента с ППРС (1 в стадии прогрессирования, 3 –
стабилизации). В группе пациентов с РРС и ВПРС 13 не получали терапию
ПИТРС, 10 пациентов получали глатирамера ацетат, 6 – интерферон бета 1 а, 9
– интерферон бета 1 б, 1 – натализумаб. Срок ПИТРС колебался от 6 месяцев до
8 лет и в среднем составил 2,88±0,37 лет (Ме=3, Мо=3, квартиль 1,3). Бал по
шкале EDSS колебался от 1 до 6,5 и в среднем составил 3,3±0,23 (Ме=3, Мо=1,
106
квартиль=3,5). 12 человек из данной группы получали сопутствующую терапию
препаратами альфа-липоевой кислоты, остальные 31 - не получали.
Снижение эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) по данным пробы с
реактивной гиперемией наблюдалось у 8 пациентов (18,6%). Утолщение
комплекса «интима-медиа» наблюдалось у 6 (14%) пациентов (причем у 3 их
них это сопровождалось снижением ЭЗВД). Таким образом, изменения по
данным УЗИ наблюдались только у 11 пациентов (25,6%).
Было проведено сравнение результатов УЗ-исследования в зависимости от
пола, возраста, типа течения, стадии заболевания, терапии РС. Связь данных
УЗИ и МРТ не оценивалась ввиду малого количества наблюдений.
Были найдены статистически значимые корреляционые связи утолщения
комплекса «интима-медиа» с ЭЗВД (N=43, Spearman R=0,32, t(N-2)=2,2,
р=0,034), с уровнем СРБ (N=34, Spearman R=0,35, t(N-2)=2,38, р=0,022), с
возрастом пациентов (N=43, Spearman R=0,37, t(N-2)=2,56, р=0,014), со стадией
заболевания (N=43, Spearman R=0,32, t(N-2)=2,16, р=0,036) и с течением
заболевания (N=43, Spearman R=0,31, t(N-2)=2,05, р=0,047).
Была найдена достоверная разница между группой с наличием изменений на
УЗИ (а именно – утолщения комплекса «интима-медиа») по сравнению с
группой без таковых по возрасту – см.таблицу 3.7.1. Выявлено, что утолщение
комплекса «интима-медиа» достоверно связано с увеличением возраста
пациентов, также обозначились тенденции утолщения комплекса «интимамедиа»
по
мере
увеличения
длительности
заболевания
и
степени
инвалидизации пациентов, однако они не достигли уровня статистической
значимости.
Таблица
3.7.1.
Изменение
комплекса
эпидемиологические особенности пациентов.
«интима-медиа»
и
клинико-
107
Возраст
Утолщение
Нормальный
комплекса
комплекс
«интима-
«интима-
медиа»
медиа»
50,33±5,52
36,32±1,79
(Ме=54,5,
(Ме=34, Мо=34,
Мо=multiple,
квартиль=16)
U критерий
Критерий
Манна-Уитни КолмогороваСмирнова
р=0,02
р<0,01
р=0,54
р>0,1
р=0,86
р>0,1
р=0,43
р>0,1
квартиль=4)
Длит-ть
12,92±4,7
9,01±1,33
заболевания
(Ме=12,5, Мо=
(Ме=7, Мо=4,
no mode,
квартиль=10)
квартиль=22)
Длительность 2,08±0,55
3,02±0,42
ПИТРС
(Ме=2,4, Мо=
(Ме=3, Мо=3,
no mode,
квартиль=1,8)
квартиль=1,35)
EDSS
3,92±0,89
3,2±0,29
(Ме=4, Мо= no
(Ме=3, Мо=1,
mode,
квартиль=3,5)
квартиль=4)
Далее проводилось сравнение групп с наличием/отсутствием изменений на
УЗИ по данным лабораторных показателей – см.таблицу 3.7.2. Лабораторные
данные по ДЭ не учитывались ввиду малого количества наблюдений.
СРБ, мг/л
Утолщение
Нормальный
комплекса
комплекс
«интима-
«интима-
медиа»
медиа»
6,34
1,34
U критерий
Критерий
Манна-Уитни КолмогороваСмирнова
р=0,0025
р>0,1
108
(Ме=3,2,
(Ме=0,88,
Мо= no mode,
Мо=multiple,
квартиль=10,64)
квартиль=0,85)
1,26
1,4
(Ме=1,25,
(Ме=1,5,
Мо=1,2,
Мо=1,5,
квартиль=0,18)
квартиль=0,6)
sICAM-1,
1186,42
1112,73
нг/мл
(Ме=1267,8,
(Ме=1149,4,
Мо= no mode,
Мо=no mode,
квартиль=549)
квартиль=492,6)
sPECAM-1,
122,36
145,09
нг/мл
(Ме=99,99,
(Ме=152,7,
Мо= no mode,
Мо=81,14,
квартиль=51,32)
квартиль=83,5)
sE-selectin,
108,03
92,65
нг/мл
(Ме=99,62,
(Ме=95,8,
Мо= no mode,
Мо= no mode,
квартиль=39,06)
квартиль=48,6)
sP-selectin,
570,03
601,21
нг/мл
(Ме=565,4,
(Ме=467,3,
Мо= no mode,
Мо= no mode,
квартиль=427,5)
квартиль=434,9)
vWf, Ед/мл
MMP-9, нг/мл 1030,85
893,55
(Ме=826,15,
(Ме=706,4,
Мо= no mode,
Мо= no mode,
квартиль=713,8)
квартиль=533,8)
р=0,33
р>0,1
р=0,61
р>0,1
р=0,30
р>0,1
р=0,37
р>0,1
р=1,00
р>0,1
р=0,29
р>0,1
Были обнаружены достоверно более высокие уровни СРБ у пациентов с
утолщением комплекса «интима-медиа», что согласуется с классическими
представлениями о эндотелиальной дисфункции (корреляция повышенных
уровней СРБ с риском атеросклеротического поражения артерий).
109
8. Маркеры эндотелиальной дисфункции и факторы, традиционно с ней
связываемые.
Традиционно связываемые с эндотелиальной дисфункцией факторы – это
высокие цифры артериального давления, курение, дислипидемия, низкая
физическая активность, и, как следствие – повышение массы тела вплоть до
ожирения. В данной работе оценивалась связь маркеров ЭД с курением (на
момент исследования) и высоким ИМТ.
Достоверных корреляционных связей ИМТ с повышением тех или иных
лабораторных и инструментальных показателей в исследованной группе
пациентов выявлено не было, наблюдалась выраженная тенденция увеличения
уровня СРБ при увеличении ИМТ, но она не достигла уровня статистической
значимости, а также отрицательная корреляцияс количеством ДЭ в крови – см.
таблицу 3.8.1.
Таблица 3.8.1. ИМТ и маркеры ЭД (корреляции).
Spearman R
ИМТ
t(N-2)
p-value
и
СРБ 0,22
1,99
0,05003
и
vWf 0,03
0,25
0,81
-1,24
0,22
-0,02
0,99
-0,24
0,81
-0,6
0,55
0,21
0,84
(n=112)
ИМТ
(n=112)
ИМТ и sICAM-1 -0,14
(n=112)
ИМТ и sPECAM- -0,002
1 (n=112)
ИМТ и sE-selectin -0,03
(n=112)
ИМТ и sP-selectin -0,07
(n=112)
ИМТ и ММР-9 0,02
110
(n=112)
ИМТ и ДЭ (n=19)
ИМТ
и
-0,58
УЗИ 0,25
-2,9
0,01
1,46
0,16
(n=43)
Были найдены достоверные корреляционные связи курения с более
высокими уровнями СРБ и sP-selectin, и более низкими уровнями sPECAM-1, а
также достоверные различия по уровням sPECAM-1 и sP-selectin между
группами курящих и не курящих (см. таблицы 3.8.2 и 3.8.3).
Таблица 3.8.2. Курение и маркеры ЭД (корреляции).
Spearman R
t(N-2)
p-value
2,1
0,04
-0,67
0,51
-0,21
0,83
и -0,3
-3,05
0,003
sE- -0,09
-0,86
0,39
2,03
0,04
0,9
0,37
Курение и СРБ 0,21
(n=112)
Курение и vWf -0,07
(n=112)
Курение
и -0,02
sICAM-1 (n=112)
Курение
sPECAM-1
(n=112)
Курение
и
selectin (n=112)
Курение
и
sP- 0,20
selectin (n=112)
Курение и ММР- 0,09
9
Курение и ДЭ
Проверка на наличие корреляций не была выполнена
ввиду того, что все обследованные пациенты не курили
111
Курение и УЗИ 0,13
0,84
0,41
(n=43)
Таблица 3.8.3. Курение и маркеры ЭД.
Курящие
Некурящие
U
Критерий
критерий
Колмогорова-
Манна-
Смирнова
Уитни
СРБ, мг/л
3,14
р=0,12
р<0,1
р=0,39
р>0,1
3 р=0,71
р>0,1
2,06
(Ме=0,38, Мо=нет, (Ме=1,03, Мо=0,39,
vWf, Ед/мл
квартиль=1,6)
квартиль=2,1)
1,44
1,39
(Ме=1,6,
Мо=нет, (Ме=1,4, Мо=разн,
квартиль=0,39)
квартиль=0,5)
sICAM-1,
1169,3
1062,
нг/мл
(Ме=1113,6,
(Ме=1062,1,
Мо=нет,
Мо=1417,5,
квартиль=712,2)
квартиль=595,6)
sPECAM-1,
96,9
137,4
нг/мл
(Ме=81,1,
(Ме=119,5,
Мо=разн,
Мо=разн,
квартиль=19,7)
квартиль=78,2)
sE-selectin,
110,7
101,8
нг/мл
(Ме=113,5,
(Ме=97,4,
Мо=89,3,
Мо=разн,
квартиль=40,1)
квартиль=50,2)
sP-selectin,
675,8
463,8
нг/мл
(Ме=627,95,
(Ме=369,8,
Мо=разн,
Мо=нет,
квартиль=498,3)
квартиль=201,4)
р=0,005
р<0,05
р=0,43
р>0,1
р=0,04
р>0,1
112
ММР-9,
879,4
р=0,50
нг/мл
(Ме=664, Мо=нет, (Ме=794,5,
974,9
квартиль=474)
р>0,1
Мо=разн,
квартиль=705,4)
Полученные результаты подтверждают более выраженное повреждение
эндотелия у курящих пациентов РС. На настоящий момент считается, что
курение
ухудшает
дисфункции
может
течение
быть
механизмов данного явления.
заболевания,
одним
из
и
усиление
повреждающих
эндотелиальной
патогенетических
113
Глава 4.
Обсуждение.
Исходя из полученных данных по уровням антигена фактора Фон
Виллебранда, молекул адгезии, можно с уверенностью говорить, что при
рассеянном склерозе у всех пациентов наблюдается дисфункция эндотелия
различной степени выраженности, связанная с активностью заболевания и его
терапией.
Фактор Фон Виллебранда является одним из классических маркеров
эндотелиальной дисфункции [3, 15, 16, 25] и его достоверно более высокие
значения в группе пациентов РС по сравнению с группой контроля
подтверждают наличие повреждения эндотелия, которое усиливается при
активности заболевания. За связь усиления ЭД с активностью заболевания
говорит достоверно более высокие цифры vWf при обострении (в сравнении с
ремиссией) и при прогрессировании (в сравнении со стабилизацией).
Полученные результаты подтверждают
и немногочисленные литературные
данные по определению фактора фон Виллебранда при рассеянном склерозе.
Например,
японское
исследование,
проведенное
на
26
пациентах
с
ремиттирующим рассеянным склерозом и 35 здоровых добровольцах показало
значимое повышение его уровней при обострении рассеянного склероза в
сравнении с группой здоровых и его авторы предполагали, что уровень фактора
фон Виллебранда может быть маркером активности заболевания [96].
Исследование 1996 года, проведенное на небольшой группе пациентов с РС, не
выявило повышения уровня фактора фон Виллебранда, однако оно было
проведено без участия группы контроля [74].
Важную роль фактора фон Виллебранда в развитии повреждения гематоэнцефалического барьера
подтверждает и исследование, проведенное на
модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита у мышей с
114
дефектом синтеза фактора фон Виллебранда по сравнению с дикими мышами.
Было обнаружено, что его отсутствие приводит к повышению проницаемости
гематоэнцефалического барьера и более тяжелому течению заболевания.
Авторы предположили, что фактор фон Виллебранда имеет важное значение в
регуляции проницаемости ГЭБ, и, вероятнее всего, его повышение является
своего рода защитным механизмом [129].
Также ЭД зависит от иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза.
В пользу уменьшения повреждения эндотелия на фоне эффективной
патогенетической терапии свидетельствуют более низкие уровни vWf в группе
пациентов, получающих ПИТРС более 1 года, а также достоверное уменьшение
уровня я vWf в динамике на фоне назначения ПИТРС.
В единственном исследовании японских авторов 1997 года [96] отмечалось,
что снижение уровня фактора фон Виллебранда наблюдалось у больных
рассеянным склерозом после проведенной иммуносупрессивной терапии и
выдвигалось предположение о том, что он может быть предиктором оценки
эффективности лечения РС, но более подобных исследований в литературе
найдено не было.
Полученные результаты и литературные данные подтверждают связь
эндотелиальной дисфункции с эффективностью терапии рассеянного склероза.
Таким образом, повреждение эндотелия, по-видимому, может рассматриваться,
как дополнительная терапевтическая мишень, а фактор фон Виллебранда может
выступать потенциальным маркером оценки эффективности патогенетической
терапии РС и маркером активности заболевания.
Подавляющее
большинство
проведенных
на
настоящий
момент
исследований уровня ММР-9 при рассеянном склерозе сходятся в том, что при
рассеянном
склерозе
наблюдаются
более
высокие
уровни
ММР-9,
свидетельствующие о повреждении гематоэнцефалического барьера
данном заболевании
при
[48, 65, 166], что подтверждают и достоверно более
115
высокие уровни ММР-9 в группе РС по сравнению со здоровыми
добровольцами. Корреляционные
связи повышения уровня ММР-9 с
повышением СРБ, вероятнее всего связаны с зависимостью данных параметров
от активности заболевания (хоть и не было выявлено статистически
достоверной разницы уровня ММР-9 в группах обострения и прогрессирования
в сравнении с ремиссией и стабилизацией).
Также большинство исследователей сходится во мнении, что более высокие
уровни ММР-9 наблюдаются при наличии активных очагов на МРТ,
накапливающих гадолиний и признают возможность использования ММР-9 в
качестве маркера активности заболевания, а еще более специфичным –
отношение ММР-9 к ее ингибитору TIMP-1 [167, 168].
В пользу связей
высоких уровней ММР-9 с активностью заболевания говорят результаты
магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием:
более высокие уровни ММР-9 наблюдались в группе с активными очагами;
рост уровня ММР-9 связан с увеличением количества активных очагов на МРТ.
Таким образом, уровень ММР-9 может использоваться в качества маркера
активности заболевания.
Корреляция уровня ММР-9 с молекулами адгезии (sICAM-1, sPECAM-1, sPselectin) может свидетельствовать о том, что преимущественно страдает
эндотелий сосудов мозга.
При обследовании пациентов в динамике на фоне назначения терапии
ПИТРС ожидался результат, свидетельствующий о снижении ММР-9, который
бы объяснялся менее выраженным повреждением ГЭБ при снижении
активности РС, о чем свидетельствуют и большинство литературных данных
[48, 166, 173]. Однако была обнаружена прямо противоположная картина – рост
уровня ММР-9 на фоне терапии ПИТРС, хотя при более детальном
рассмотрении данной группы и исключении из нее пациентов, находящихся на
терапии глатирамера ацетатом (поскольку известно, что его механизм действия
116
не связан с восстановлением ГЭБ) и с короткими сроками терапии ПИТРС
(поскольку их действие начинается не сразу, что также подтверждается и
результатами,
полученными
в
данном
исследовании,
статистическая
достоверность этих результатов была потеряна. Также необходимо иметь в
виду и последние данные о существовании различных изоформ ММР-9.
Например, опубликованные данные 2014 ода подтверждают присутствие в
сыворотке крови пациентов с РС ММР-9 в 3 различных изоформах и 2
состояниях [140], и вероятно различные используемые тест-системы для
определения уровня ММР-9 могут быть чувствительны к ее различным
изоформам, либо же не различать их. Важность различия разных форм
матриксной металлопротеиназы 9 также подтверждают данные 2015 года –
исследователями было установлено, что при РА повышены именно формы
TIMP-1 резистивной ММР-9, в то время как другие формы преобладали в
группе здоровых добровольцев [153]. К тому же уровень ММР-9 может
зависеть не только от состояния ГЭБ, но и от сопутствующих состояний:
показано повышение ее уровня при легочных, онкологических и сердечнососудистых заболеваниях.
Вероятно именно в результате существования различных изоформ ММР-9 не
было обнаружено и достоверной разницы в группах пациентов в зависимости
от получаемого патогенетического лечения. Также отсутствие зависимости
уровня ММР-9 от патогенетической терапии может быть связано с тем, что её
уровень измерялся не в ликворе, а в крови пациентов.
Достоверно более высокие уровни молекул адгезии при РС также
подтверждают
факт
существования
эндотелиальной
дисфункции.
Многочисленные исследования последних лет подтверждают повышенную
экспрессию молекул адгезии у пациентов с рассеянным склерозом: ICAM-1[73,
119, 166, 169], PECAM-1[75, 97,121, 128, 166, 169], P-selectin[97, 166], Е-selectin
[97, 119].
117
Корреляционные связи sICAM-1, sPECAM-1 и sP-selectin с уровнем ММР-9,
как уже упоминалось ранее, вероятнее всего объясняются повреждением при
РС прежде всего эндотелия сосудов головного мозга, корреляции же уровней
различных молекул адгезии друг с другом – общим состоянием эндотелия при
РС, от которого зависит уровень данных показателей. Литературные данные по
молекулам адгезии при различных формах и активности рассеянного склероза
по некоторым вопросам являются противоречивыми, вероятно благодаря тому,
что получены на не очень крупных группах пациентов и с использованием
различных методик.
Большинство исследователей сходятся в том, что существует повышение
уровня sICAM-1 при рассеянном склерозе в сравнении со здоровыми людьми,
но обнаруживаются различия в более мелких деталях. Одно из исследований
обнаружило корреляцию уровня sICAM-1 с накоплением контрастного
вещества (Гадолиния) на МРТ, а также связь повышения уровня данной
молекулы адгезии с прогрессированием заболевания [73], что предполагает
использование определения уровня sICAM-1 в качестве маркера активности
болезни. Другие же исследователи подтверждают, что нарастание уровня
ICAM-1 идет параллельно клиническому началу заболевания, но
также
сохраняется и во время ремиссии [55], что заставляет сделать вывод о важности
МА не только для захвата и миграции лейкоцитов в ЦНС, но и для регуляции, в
т.ч. гематоэнцефалического барьера. Также существуют данные о повышении
секреции sICAM-1 у пациентов с РРС на фоне 3-месячной терапии
интерфероном бета 1 б [53], что также косвенно подтверждает участие данной
МА в регуляторных механизмах. Полученные в ходе данного исследования
результаты не обнаружили достоверной разницы в уровнях ICAM-1 при
различных типах РС и какой-либо связи с активными очагами, а также с
клинической активностью заболевания. Это может быть связано с небольшим
размером группы пациентов с активностью заболевания (15 человек).
Отсутствие корреляции с очагами на МРТ может быть объяснено тем фактом,
118
что у большинства обследованных пациентов в качестве контрастного вещества
использовался не Гадолиний (Гадовист), а другие препараты (Магневист или
Омнискан), которые уступают ему по чувствительности в выявлении активных
очагов.
Косвенно о наличии связи экспрессии sICAM-1 с текущим
воспалением можно сказать благодаря обнаруженной корреляции с уровнем
СРБ, который является маркером воспаления. Таким образом, полученных
данных недостаточно для того, чтобы говорить о диагностической роли sICAM1 в качестве маркера активности заболевания.
Полученные данные о динамике повышения уровня sICAM-1 на фоне
лечения иммуномодуляторами (ПИТРС) хоть и не достигают уровня
статистической достоверности (см.таблицу 3.4.4), но согласуются с данными
схожего исследования, обнаружившего увеличение уровня sICAM-1 на фоне
лечения интерфероном бета 1б [53]. Таким образом, вероятнее всего можно
подтвердить участие sICAM-1 в регуляторных механизмах ЦНС.
PECAM-1 участвует в трансэндотелиальной миграции лейкоцитов и
экспрессируется на клетках эндотелия, лимфоцитах, моноцитах, нейторофилах,
базофилах и тромбоцитах. Показано повышение уровня PECAM-1 в сыворотке
крови больных с рассеянным склерозом с активными очагами на МРТ,
благодаря чему авторы данного исследования сделали вывод о возможности
использования его в качестве маркера активности РС [107]. В подтверждение
этого другие исследователи обнаружили повышение уровня PECAM-1 у
больных РС с гадолиний-накапливающими очагами на МРТ по сравнению со
здоровыми добровольцами [128]; выявлено повышение уровня PECAM-1 и Рселектина, особенно во время рецидива заболевания по сравнению с группой
контроля [97]. Часть ранее полученных данных в рамках данного исследования
также давала основание считать, что PECAM-1 может использоваться в данном
качестве [23], но при обработке окончательных результатов на большей
выборке статистическая достоверность была утрачена (возможно, также из-за
факта использования при исследовании другого контрастного вещества). В
119
пользу связи PECAM-1 с активностью РС может говорить полученная
корреляционная связь с уровнем ММР-9, отражающим повреждение ГЭБ.
В рамках данного исследования выявлен интересный факт – достоверное
повышение уровней PECAM-1 на фоне начатой терапии ПИТРС, а также в
группе пациентов, находящейся на терапии ПИТРС более 1 года. Это
заставляет предположить участие данной молекулы в защитных репаративных
механизмах. В пользу этого свидетельствует и достоверно более низкие
значения sPECAM-1 в группе курящих пациентов по сравнению с не курящими,
а как известно, курение ухудшает течение РС. В пользу данного заключения
можно привести исследование, проведенное на модели ЭАЭ у PECAMдефицитных мышей в сравнении с дикими, где было обнаружено, что
отсутствие PECAM-1 связано с более ранним началом клинических проявлений
и худшим течением ЭАЭ [75]. У PECAM-дефицитных мышей наблюдалось
увеличение сосудистой проницаемости, благодаря чему авторы предположили,
что
PECAM
играет
важную
роль
в
восстановлении
целостности
межэндотелиальных соединений после разрушающих стимулов и прохождения
лейкоцитов через эндотелий. Исследования показывают важную роль PECAM-1
в эндотелиальных межклеточных контактах. PECAM-1 сосредотачивается в
местах клеточных контактов на всем протяжении эндотелия в условиях in vivo
[125]. Анти- PECAM антитела предотвращают развитие межклеточных
контактов и достижение их соединения in vitro, ухудшают ангиогенез in vivo
[32, 115]. У PECAM-дефицитных мышей также наблюдалось нарушение и
задержка стабилизации ГЭБ при ЭАЭ. Все это, вместе с полученными данными
в рамках данного исследования свидетельствуют о важной роли PECAM-1 не
только в повреждении, но и восстановлении ГЭБ.
Роль Е- и Р-селектина при рассеянном склерозе изучена недостаточно
хорошо. Микроскопический анализ взаимодействия иммунных клеток с
поверхностью сосудов головного мозга (на модели ЭАЭ) показал участие Е- и
Р-селектинов в роллинге лимфоцитов [63]. Известно, что были обнаружены
120
повышенные уровни Е-селектина в
сыворотке крови и спинномозговой
жидкости пациентов с РС по сравнению с другими воспалительными и
невоспалительными заболеваниями ЦНС и группой контроля, при этом уровень
Е-селектина в крови не коррелировал с его же уровнем в спинномозговой
жидкости [56]. Другое исследование не обнаружило достоверной разницы в
уровнях этой МА при РС и других заболеваниях ЦНС, однако в данном
исследовании не было группы здоровых добровольцев [58]. Часть исследований
обнаружили более высокие цифры Е-селектина у пациентов с первичнопрогредиентным течением по сравнению с РРС и ВПРС [74, 119], другие же,
наоборот, отмечают повышенные уровни Е- и Р-селектинов во время рецидива
заболевания при РРС [97]. Таким образом, однозначного мнения по роли
селектинов при РС среди исследователей на данный момент не существует.
В рамках полученных результатов (полученные достоверно более высокие
уровни при РРС, снижение Е-селектина на фоне проводимой терапии), больше
данных за то, что данная МА участвует в текущем воспалительном процессе
(высвобождается в ответ на повреждение эндотелия), который с течением
времени уменьшается или приобретает несколько другой характер. Что
согласуется с современными представлениями о течении РС, когда РРС
переходит
в
фазу
прогрессирования,
воспаление
сменяется
на
нейродегенерацию. За это предположение свидетельствует и корреляционная
связь понижения уровня Е-селектина с повышением балла по EDSS.
Обнаруженное понижение уровня Е-селектина в ответ на терапию ПИТРС
также говорит в пользу предположения об участии его в воспалительных
реакциях эндотелия (терапия ПИТРС снижает активность заболевания, а,
следовательно, и воспалительные процессы). За данный вывод также
свидетельствует исследование, выявившее снижение уровня Е-селектина на
фоне терапии метилпреднизолоном [57].
Корреляции
уменьшения
уровня
sЕ-selectin
с
повышением
EDSS,
увеличением возраста пациентов и увеличением длительности заболевания,
121
достоверно более высокие уровни sЕ-selectin при РРС можно объяснить
различными механизмами ЭД в начале заболевания, которые изменяются по
мере его прогрессирования. Обнаружена тенденция, что снижение уровней Еселектина совпадает с повышением Р-селектина, однако корреляционные связи
между ними не достигли достоверного уровня.
Как же упоминалось, выявлено положительное влияние ПИТРС на
уменьшение
эндотелиальной
дисфункции
(по
уровню
фактора
фон
Виллебранда). Это подтверждается и результатами, полученными при
исследовании молекул адгезии (снижение E-selectin на фоне ПИТРС,
отрицательная корреляция уровня sICAM-1 на фоне увеличения длительности
ПИТРС, увеличение Р-selectin на фоне увеличения длительности ПИТРС).
Таким образом, наиболее перспективными информативными маркерами из
группы молекул адгезии могут являться sPECAM-1 и Е-selectin, по уровню
которых можно судить об эффективности терапии РС.
Достоверное повышение уровня десквамированных эндотелиоцитов в крови
пациентов с РС, как и предыдущие показатели, подтверждает факт наличия ЭД
и ее связь с активностью процесса. К сожалению, из-за небольшого количества
наблюдений, достоверных различий между разными группами пациентов
выявлено не было и выяснить действительную потенциальную практическую
значимость данного показателя не удалось, но можно с уверенностью сказать,
что он может использоваться для выявления наличия текущего повреждения
эндотелия. Литературных данных, рассказывающих о схожих исследованиях
при рассеянном склерозе найдено не было, вероятно из-за недостаточной
распространенности и трудоемкости методики.
Ранее широко исследовалось диагностическое значение С-реактивного белка
при рассеянном склерозе, поскольку данное исследование является широко
распространенным и доступным. Часть литературных данных подтверждает
предположение о том, что повышение СРБ связано с активностью процесса.
122
Например, исследование 2005 года показало сходные данные
- значения в
группе РС (вне обострения и прогрессирования) и здоровых добровольцев не
различаются, но при обострении и прогрессировании достоверно повышаются
[147], исследование 1996 года (без группы контроля, только на пациентах с
РРС) – повышение СРБ при РРС и ВПРС [74]. В некоторых работах СРБ
исследовался с позиции того, что при РС может иметь место хронический
воспалительный процесс, приводящий к повышенному окислительному
стрессу,
также в результате постепенно нарастающей инвалидизации
снижается физическая активность пациентов, что в сочетании с текущим
аутоиммунным воспалением может создавать высокую восприимчивость к
субклиническому атеросклерозу и сосудистой дисфункции [66, 136], но не было
обнаружено достоверного повышения уровней СРБ у пациентов с рассеянным
склерозом в ремиссии по сравнению со здоровыми добровольцами.
Эти данные согласуются с полученными в данном исследовании и
заставляют предположить, что дисфункция эндотелия при РС, несколько
отличается от ЭД в ее классическом представлении и слабо связана с
поражением в первую очередь артериального звена сосудистого русла. Об этом
свидетельствует тот факт, что уровень СРБ при РС практически не выходит за
рамки нормальных значений (за исключением единичных случаев) и
достоверно не отличается от группы контроля, в то время как при классической
ЭД наблюдается повышение уровня СРБ. В группе РС повышение СРБ
наблюдалось в основном при активности процесса (в некоторых случаях
обострения и прогрессирования), также была выявлена его корреляция с
уровнем ММР-9, наиболее вероятно свидетельствует о связи СРБ с
активностью воспалительного процесса и текущим повреждением ГЭБ.
При рассеянном склерозе, в отличие от классических представлений об ЭД,
согласно полученным данным, редко наблюдались атеросклеротические
изменения сосудов и нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации, что
подтверждают и данные других исследований. В исследовании 2011 года,
123
помимо уровней СРБ, сравнивались данные УЗИ исследования сосудов (потокопосредованная дилятация и проба с реактивной гиперемией) в небольших
группах пациентов с РС в ремиссии
по сравнению со
здоровыми
добровольцами, и не было выявлено никакой разницы между данными
группами [66]. Схожее исследование 2012 года, выполненное на более крупной
группе пациентов и здоровых добровольцев (исследовался уровень СРБ,
плетизмография, оценка комплекса «интима-медиа» сонной артерии и проба с
реактивной гиперемией), обнаружило достоверно худшие результаты по
данным плетизмографии и реактивной гиперемии у пациентов с рассеянным
склерозом, но также не показало достоверных данных за более часто
встречающиеся атеросклеротические изменения при РС [136]. Таким образом,
полученные в настоящем исследовании данные, как и данные литературных
источников, дополнительно свидетельствует о том, что артериальное звено при
рассеянном склерозе затронуто слабо. А поскольку артериальное звено не
страдает, но наблюдаются признаки повреждения
эндотелия, можно
предположить, что идет преимущественно повреждение венозных сосудов. За
это
косвенно
свидетельствует
и
хроническая
церебральная
венозная
недостаточность, выявляемая у пациентов с РС [175, 176], а главное - данные
патологоанатомических
демиелинизации
обычно
исследований,
прослеживаются
согласно
вдоль
которым
хода
вен,
участки
нередко
тромбированных, а в толще бляшки РС встречаются изменения просвета
мелких сосудов с зонами тромбоза и микрогеморрагии [29, 164].
Стоит отметить тот факт, что обнаружены корреляции уровня СРБ с
возрастом пациентов и с измененной пробой на реактивную гиперемию по
данным УЗИ сосудов. Судя по этому, можно говорить о том, что с возрастом у
пациентов с РС начинают появляться и признаки повреждения артериального
звена сосудистого русла, в связи с чем и обнаруживаются более традиционные
маркеры ЭД (повышение СРБ, атеросклеротические изменения на УЗИ,
нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации). Присоединение классической
124
ЭД можно объяснить не только прогрессированием заболевания, но и другими
факторами ЭД, наблюдающимися у всех людей вне зависимости от заболевания
РС – часто появляющимися с возрастом проблемами с повышением давления,
неправильным питанием, гиподинамией, нарушением липидного спектра и т.п.
В сторону этого предположения также говорит и обнаруженная корреляция
уровня СРБ с индексом массы тела. Вероятно, рост уровня Р-селектина с
увеличением длительности заболевания также может быть связан как раз с
присоединением классической эндотелиальной дисфункции при повреждении
артериального звена сосудистого русла.
Также
необходимо
распространенного
упомянуть
фактора,
как
и
роль
курение,
в
развитии
поскольку
ЭД
такого
доказано
его
отрицательное влияние на функции эндотелия [20, 25, 123]. Хорошо известно
влияние курения на иммунную систему – курильщики имеют более высокий
уровень С-реактивного белка, фибриногена и других факторов воспаления, к
тому же у них может наблюдаться и дизрегуляция Т- и В-клеточного
гомеостаза. Существуют доказательства того, что курильщики имеют более
высокий риск развития РС и его быстрого прогрессирования [114]. Как
упоминалось ранее, давно выявлена взаимосвязь отрицательного его влияния
на течение и прогноз РС [26, 86, 114, 130, 170] . Полученные данные также
свидетельствуют об этом. Можно полагать, что обнаруженные корреляции
факта курения и более высоких цифр СРБ и Р-selectin подтверждают то, что
курение дополнительно способствует развитию ЭД (наиболее вероятно - с
повреждением артериального звена сосудистого русла), что согласуется с
данными о том, что курение провоцирует и ускоряет повреждение эндотелия.
Также можно предположить, что ЭД, которая присутствует при РС и
усиливается из-за курения, является одним из патогенетических механизмов,
ухудшающих прогноз и течение заболевания у курящих пациентов.
Выявленная при рассеянном склерозе эндотелиальная дисфункция, ее
особенности и связи с активностью заболевания и проводимой терапией
125
предполагают необходимость дальнейшего изучения повреждения эндотелия
при рассеянном склерозе для более тонкого изучения данного явления. Также
представляет интерес изучение влияния дополнительных методов коррекции
эндотелиальной дисфункции на эффективность лечения рассеянного склероза.
126
Выводы.
1) При рассеянном склерозе у всех обследованных пациентов даже при
небольшой длительности заболевания наблюдается эндотелиальная
дисфункция, подтвержденная наличием в крови пациентов ее маркеров –
повышенных уровней антигена фактора фон Виллебранда и
адгезии
(sICAM-1,
десквамированных
sPECAM-1,
sE-selectin,
эндотелиоцитов
в
sP-selectin),
сравнении
со
молекул
а
также
здоровыми
добровольцами.
2) Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе усиливается при
активности заболевания, что подтверждается повышением уровня
антигена фактора фон Виллебранда (а у 35% пациентов - и С-реактивного
белка) во время обострения и прогрессирования заболевания, а также
усилением повреждения гематоэнцефалического барьера (повышение
уровней ММР-9 при наличии контрастируемых очагов на МРТ,
корреляция уровня ММР-9 с количеством активных очагов). Связи
эндотелиальной
дисфункции
с
какими-либо
особенностями
неврологической симптоматики не отмечено.
3) Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе уменьшается при
длительном иммуномодулирующем лечении ПИТРС, что подтверждается
снижением уровня антигена фактора фон Виллебранда, sE-selectin и
повышением уровня sPECAM-1.
4) Из факторов, традиционно связываемых с эндотелиальной дисфункцией,
при рассеянном склерозе наиболее значимым влиянием обладает курение,
усиливающее повреждение эндотелия, что подтверждается сниженным
уровнем
sPECAM-1 и повышением уровня sР-selectin у курящих
пациентов по сравнению с некурящими, а также корреляцией с курением
более высоких уровней С-реактивного белка.
127
5) Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе отличается от
эндотелиальной дисфункции при других воспалительных заболеваниях
тем, что при рассеянном склерозе редко наблюдается повышение уровня
С-реактивного белка (по сравнению с группой здоровых добровольцев), а
также редко встречаются изменения сосудодвигательной функции
сосудов и их атеросклеротическое поражение.
128
Практические рекомендации.
1) Высокие уровни антигена фактора фон Виллебранда и ММР – 9 могут
использоваться
в
качестве
дополнительных
маркеров
активности
патологического процесса при рассеянном склерозе, что в сложных
случаях помогает определить тактику ведения больных.
2) Пациентам
с
рассеянным
склерозом
в
целях
ранней
оценки
эффективности терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного
склероза, рекомендуется проведение исследования плазмы крови на
уровень антигена фактора фон Виллебранда, сывороточного уровня
молекул адгезии sPECAM-1 и Е-слектина до начала терапии и на фоне
терапии. Сохранение высоких уровней показателей vWf и Е-селектина, а
также невысокого сывороточного уровня sPECAM-1 через 6 месяцев
лечения
является
дополнительным
признаком
возможной
неэффективности ПИТРС. В этом случае следует рассмотреть вопрос о
смене терапии.
3) При
рассеянном
склерозе
с
целью
уменьшения
эндотелиальной
дисфункции рекомендован отказ от курения, поддержание оптимального
веса.
129
Список литературы.
1) Биологические мембраны. Методы: Пер. с англ./Под ред. Дж. Б. Финдлея,
У. Г. Эванза. – М.: Мир, 1990. - 424 с.: ил.
2) Буквальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как интегральный фактор риска
атеросклероза
и
возможности
ее
коррекции/
В.И.Буквальцев,
Т.В.Камышова, М.Б.Спасская // Клиническая фармакология и терапия. –
2002. – Т.11, №5. – С. 30–32.
3) Вериго, Я.И. Фактор Виллебранда и его роль в дисфункции эндотелия
при ишемической болезни сердца / Я.И.Вериго, И.В.Демко, М.М.Петрова,
Е.А.Собко, М.Г.Мамаева // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. –
№ 5 (89). – С. 23-28.
4) Вишневская,
В.Ю.
Эндотелиальная
дисфункция
и
возраст/
В.Ю.Вишневская // Врачебная практика. – 2003. – №4. – С.5-10.
5) Волошин, П.В. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной
патологии / П.В.Волошин, В.А.Малахов, А.Н.Завгородняя. – Харьков,
2006. – 92 с.
6) Гистология (Введение в патологию) / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А.
Чалышева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1997. – 960 с.: ил.
7) Грищенко, А.Б. Характеристика цереброваскулярных нарушений у
больных рассеянным склерозом, их связь с патологией магистральных
сосудов головы и способ коррекции / А.Б.Грищенко, С.К.Евтушенко,
Д.Л.Винокуров // Український неврологічний журнал. – 2009. – №1. – С.
28-31.
8) Гусев, Е.И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым
методам лечения / Е.И.Гусев, А.Н.Бойко. – М.: Губернская медицина,
2001. – 128 с.
130
9) Гусев, Е.И. Вклад нарушений микроциркуляции в формировании
клинической картины рассеянного склероза в возрасте после 45 лет и
возможные направления коррекции / Е.И.Гусев, А.Н.Бойко, Е.В.Кольяк,
П.Р.Камчатнов, А.В.Каралкин, М.Ю.Мартынов // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2008. – №5. – С. 84-94.
10)
Даный, А. Проникание лекарственных препаратов в центральную
нервную систему / А. Даный // Новости медицины и фармации. – 1993. –
№4. – С. 91-95.
11)
Евтушенко, С.К. Роль патологической извитости, гипо- и аплазий
прецеребральных
сосудов
при
прогредиентно
текущих
формах
рассеянного склероза / С.К.Евтушенко, А.Б.Грищенко // Международный
неврологический журнал. – 2007. – № 4(14). – С. 39-44.
12)
Жулев, Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и
лечение инсультов / Н.М.Жулев, В.Г.Пустозеров, С.Н.Жулев. – СПб.:
Невский диалект, 2002. – 384 с.
13)
Завалишин,
И.А.
Рассеянный
склероз
/
И.А.Завалишин,
В.И.Головкин. – М.: Медицина, 2000. – 466 с.
14)
Задионченко,
гипертония:
В.С.
Дисфункция
терапевтические
эндотелия
возможности
/
и
артериальная
В.С.Задионченко,
Т.В.Адашева // Р.М.Ж. – 2002. – № 1(145). – С. 11–15.
15)
Запрягаева, М.Е. Антиген фактора фон Виллебранда в оценке
функционального состояния эндотелия у больных системной красной
волчанкой
/
М.Е.Запрягаева,
Э.С.Мач,
А.А.Баранов
//
Научно-
практическая ревматология. – 2004. – № 3. – С. 31-33.
16)
Иванов, А.Н. Методы диагностики эндотелиальной дисфункции /
А.Н.Иванов, А.А.Гречихин, И.А.Норкин, Д.М.Пучиньян // Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. – 2014. – №4 (52). – С. 4-11.
131
17)
Лупинская,
З.А.
Эндотелий:
функция
и
дисфункция
/
З.А.Лупинская, А.Г.Зарифьян, Т.Ц.Гурович, С.Г.Шлейфер. – Бишкек:
КРСУ, 2008. – 373 с.
18)
Малая, Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-
сосудистой системы / Л.Т.Малая, А.Н.Корж, Л.Б.Балковая. – Харьков:
Форсинг, 2000. – 432 с.
19)
Марков, Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого
эндотелия / Х.М.Марков // Кардиология. – 2005. - №12. – С. 62 – 72.
20)
Новикова, Н.В. Патофизиологические механизмы воздействия
табакокурения на сердечно-сосудистую систему (обзор литературы) /
Н.В.Новикова,
А.И.Кодочигова,
В.Ф.Киричук,
Д.С.Новиков,
В.Г.Халтурина // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2007. – №3
(17). – С. 49-52.
21)
Павлов, А.Ю. Изменения внутримозговых сосудов и регионального
мозгового кровотока при рассеянном склерозе / А.Ю.Павлов, Г.Н.Бисага,
В.С.Декан, С.Д.Рудь, О.Н.Гайкова, Л.С.Онищенко // Вест. Росс. Воен.мед. акад. – 2008. – № 4. – С. 66-72.
22)
Рассеянный склероз / Под ред. Е.И.Гусева, И.А.Завалишина,
А.Н.Бойко – М.: Реал Тайм, 2011. – 528 с.: ил.
23)
Спирина, Н.Н. Фактор фон Виллебранда и молекулы адгезии у
пациентов с рассеянным склерозом / Н.Н.Спирин,
Н.Н.Спирина,
А.Н.Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –
2014. – № 2. – С. 35-39.
24)
Петрищев,
Дисфункция
Н.Н.
эндотелия.
Физиология
Причины,
и
механизмы.
коррекция / Н.Н.Петрищев, Т.Д.Власов
СПб.: СПб ГМУ, 2003. – 97 c.
патофизиология
эндотелия.
Фармакологическая
Под ред. Н.Н. Петрищева. –
132
25)
Чернявская, Т.К. Современные подходы к диагностике и коррекции
эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией /
Т.К.Чернявская // Лечебное дело. – 2013. – №2. – С. 118-130.
26)
Шарафутдинова, Л. Р. Курение как фактор риска развития и
прогрессирования рассеянного склероза (обзор и собственные данные) /
Л.Р.Шарафутдинова, Р.В.Магжанов, А.Р.Рахматуллин, К.З.Бахтиярова
// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – №10. –
С. 18-22.
27)
Шляхто, Е.В. Современные представления о дисфункции эндотелия
и методах ее коррекции при атеросклерозе / Е.В.Шляхто, О.А.Беркович,
Л.Б.Беляева и др. // Международ. Невролог. журнал. – 2002. – №3. – С. 913.
28)
Abbott, N.J. Astrocyte-endothelial interactions at the blood-brain barrier
/ N.J.Abbott, L.Ronnback, E.Hansson // Nat. Rev. Neurosci. – 2006. – V. 7. –
P. 41–53.
29)
Adams, C.W.M. Inflarnmatory vasculitis in multiple sclerosis /
C.W.M.Adams, R.N.Poston, S.J.Buk et al. // J. Neurol. Sci. – 1985. – V. 69. –
P. 269—283.
30)
Adams, C.W. Perivascular iron deposition and other vascular damage in
multiple sclerosis / C.W.Adams // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1988. –
V. 51 (2). – P. 260–265.
31)
Adamson, P. Lymphocyte trafficking through the blood-brain barrier is
dependent on endothelial cell heterotrimeric G-protein signaling / P.Adamson,
B.Wilbourn, S.Etienne-Manneville, V.Calder, E.Beraud et al. // FASEB J. –
2002. – V. 16. – P. 1185-1194.
133
32)
Albelda, S. EndoCAM: a novel endothelial cell-cell adhesion molecule /
S.Albelda, P.Oliver, L.Romer, C.Buck // J. Cell. Biol. – 1990. – V. 110. – P.
1227–1237.
33)
Allt, G. Is the pial microvessel a good model for blood-brain barrier
studies? / G.Allt, J.G.Lawrenson // Brain. Res. Brain. Res. Rev. – 1997. – V.
24(1). – P. 67–76.
34)
Baracchini, C. No
evidence of chronic cerebrospinal venous
insufficiency at multiple sclerosis onset / C.Baracchini, P.Perini, M.Calabrese,
F.Causin, F.Rinaldi et al. // Ann. Neurol. – 2011. – V. 69(1). – P. 90–99.
35)
Barilaro, A. Kinetic of brain MRI gadolinium enhancing lesions in
multiple sclerosis / A.Barilaro, F.Zellini, F.Caleri et al. // European Journal of
Neurology. – 2004. – V.11. – P. 20.
36)
Bataille R. C–reactive protein levels as a direct indicator of interleukin–6
levels in humans in vivo / R.Bataille, B.Klein // Arthritis Rheum. – 1992. – V.
35(8). – P. 982–984.
37)
Bernal, F. Regulation of matrix metalloproteinases and their inhibitors
by interferon-beta: a longitudinal study in MS patients / F.Bernal, B.Elias,
H.P.Hartung, B.C.Kieseir // Mult. Scler. – 2009. – V. 15(6). – P. 721–727.
38)
Blann, A.D. Von Willebrand factor as a marker of injury to the
endothelium in inflammatory vascular disease / A.D.Blann // J. Reumatol. –
1993. – V. 20(9). – P. 1469-1471.
39)
Bogen S. Monoclonal antibody to murine PECAM-1 (CD31) blocks
acute inflammation in vivo / S.Bogen, J.Pak, M.Garifallou, X.Deng, W.Muller
// J. Exp. Med. – 1994. – V. 179(3). – P. 1059-1064.
40)
Brooks, T.A. Chronic inflammatory pain leads to increased blood-brain
barrier permeability and tight junction protein alterations / T.A.Brooks,
134
B.T.Hawkins, J.D.Huber, R.D.Egleton, T.P.Davis // Am. J. Physiol. Heart.
Circ. Physiol. – 2005. – V. 289(2). – P. H738-743.
41)
Butt, A.M. Effect of histamine and antagonists on electrical resistance
across the blood-brain barrier in rat brain-surface microvessels / A.M.Butt,
H.C.Jones // Brain. Res. – 1992. – V. 569(1). – P. 100–105.
42)
Butt, A.M. Electrical resistance across the blood-brain barrier in
anaesthetized rats: a developmental study / A.M.Butt, H.C.Jones, N.J.Abbott //
J. Physiol. – 1990. – V. 429. – P. 47–62.
43)
Canella, B. The adhesion molecule and cytokine profile of multiple
sclerosis lesions / B.Canella, C.S.Raine // Ann. Neurol. – 1995. – V. 37(4). – P.
424 – 435.
44)
Celermajer, D.S. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in
children and adults at risk of atherosclerosis / D.S.Celermajer, K.Sorensen,
V.Gooch, D.J.Spiegelhalter, O.I.Miller et al. // Lancet. – 1992. – V. 340. – P.
1111-1115.
45)
Centonze D. Proposed chronic cerebrospinal venous insufficiency
criteria do not predict multiple sclerosis risk or severity / D.Centonze, R.Floris,
M.Stefanini, S.Rossi, S.Fabiano et al. // Ann. Neurol. – 2011. – V. 70(1). – P.
51–58.
46)
Chi, J.T. Endothelial cell diversity revealed by global expression
profiling / J.T.Chi, H.Y.Chang, G.Haraldsen, F.L.Jahnsen, O.G.Troyanskaya,
et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2003. – V. 100(19). – P. 10623– 10628.
47)
Cines, D.B. Endothelial Cells in Physiology and in the Pathophysiology
of Vascular Disorders / D.B.Cines, E.S.Pollak, A.C.Buck, J.Loscalzo,
G.A.Zimmerman et al. // Blood – 1998. – V. 91(10). – P.3527-3561.
135
48)
Cox, M.B. Altered expression of the plasminogen activation pathway in
peripheral
blood
pathomechanism
mononuclear
of
matrix
cells
in
multiple
metalloproteinase
sclerosis:
activation
/
possible
M.B.Cox,
N.A.Bowden, R.J.Scott, J.Lechner-Scott // Mult. Scler. – 2013. – V. 19(10). –
P. 1268-1274.
49)
D’haeseleer, M. Cerebral hypoperfusion in multiple sclerosis is
reversible and mediated by endothelin-1 / M.D’haeseleer, R.Beelen, Y.Fierens,
M.Cambron, A.M.Vanbinst et al. // J. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2013. – V.
110(14). – P. 5654–5658.
50)
D’haeseleer, M. Vascular aspects of multiple sclerosis / M.D’haeseleer,
M.Cambron, L.Vanopdenbosch, J.D.Keyser // The Lancet Neurology. – 2011.
– V. 10(7). – P. 657-666.
51)
De Vries, H.E. The blood-brain barrier in neuroinflammatory diseases /
H.E.De Vries, J.Kuiper, A.G.de Boer, T.J.C.van Berkel, D.D.Brimer //
Pharmacol. Rev. – 1997. – V. 49. – P. 143-155.
52)
Debernard, L. Reduced grey matter perfusion without volume loss in
early relapsing-remittingmultiple sclerosis / L.Debernard, T.R.Melzer, S.Van
Stockum, C.Graham, C.A.Wheeler-Kingshott et al. // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry. – 2014. – V. 85(5). – P. 154–160.
53)
Dinca L.P. Serum endothelial adhesion molecules levels correlate with
lesion burden in multiple sclerosis patients treated with interferon beta-1b /
L.P.Dinca, M.Lucas, M.D.Zayas, M.A.Muñoz, J.M.Garcia Moreno et al. //
Neurochem. Int. – 2000. – V. 36(6). – P. 549-553.
54)
Doepp, F. No cerebrocervical venous congestion in patients with
multiple sclerosis / F.Doepp, F.Paul, J.M.Valdueza, K.Schmierer, S.J.Schreiber
// Ann. Neurol. – 2010. – V. 68(2). – P. 173–183.
136
55)
Doerck, S. Temporal pattern of ICAM-I mediated regulatory T cell
recruitment to sites of inflammation in adoptive transfer model of multiple
sclerosis / S.Doerck, K.Göbel, G.Weise, T.Schneider-Hohendorf, M.Reinhardt
et al. // PLoS One. – 2010. – V. 5(11). – P. e15478.
56)
Dore-Duffy, P. Circulating, soluble adhesion proteins in cerebrospinal
fluid and serum of patients with multiple sclerosis: correlation with clinical
activity / P.Dore-Duffy, W.Newman, R.Balabanov, R.P.Lisak, E.Mainolfi et al.
// Ann. Neurol. – 1995. – V. 37(1). – P. 55-62.
57)
Droogan, A.G. Effects of intravenous methylprednisolone therapy on
leukocyte and soluble adhesion molecule expression in MS / A.G.Droogan,
A.D.Crockard, S.A.McMillan, S.A.Hawkins // Neurology. – 1998. – V. 50(1).
– P. 224-229.
58)
Droogan, A.G. Serum and cerebrospinal fluid levels of soluble adhesion
molecules in multiple sclerosis: predominant intrathecal release of vascular cell
adhesion
molecule-1
/
A.G.Droogan,
S.A.McMillan,
J.P.Douglas,
S.A.Hawkins // J. Neuroimmunol. – 1996. – V. 64(2). – P. 185-191.
59)
Dyment, D.A. Multiple sclerosis in stepsiblings: recurrence risk and
ascertainment / D.A.Dyment, I.M.Yee, G.C.Ebers, A.D.Sadovnick, Canadian
Collaborative Study Group // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. – 2006. – V. 77
(2). – P. 258—259.
60)
El-Gabalawy, H. Epidemiology of immunemediated inflammatory
diseases: incidence, prevalence, natural history, and comorbidities / H.ElGabalawy, L.C.Guenther, C.N.Bernstein // J. Rheumatol. Suppl. – 2010. – V.
85. – P. 2–10.
61)
Elovaara, I. Adhesion molecules in multiple sclerosis: Relation to
subtypes of disease and methylprednisolone therapy / I.Elovaara, M.Ukkonen,
137
M.Leppäkynnäs, T.Lehtimäki, M.Luomala et al. // Arch. Neurol. – 2000. – V.
57(4). – P. 546-551.
62)
Endemann,
D.H.
Endothelial
Dysfunction
/
D.H.Endemann,
E.L.Schiffrin // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – V.15. – P.1983-1992.
63)
Engelhardt, B. Immune cell entry into the central nervous system:
involvement of adhesion molecules and chemokines / B.Engelhardt // J.
Neurol. Sci. – 2008. – V. 15; 274(1-2). – P. 23-26.
64)
Etienne, S. ICAM-1 signaling pathways associated with Rho activation
in microvascular brain endothelial cells / S.Etienne, P.Adamson, J.Greenwood,
A.D.Strosberg, S.Cazaubon et al. // J. Immunol. – 1998. – V. 161(10). – P.
5755-5761.
65)
Fernandes, K.S. Functional MMP-9 polymorphisms modulate plasma
MMP-9 levels in multiple sclerosis patients / K.S.Fernandes, D.G.Brum,
A.C.Palei, V.C.Sandrim, C.T.Guerreiro et al. // J. Neuroimmunol. – 2012. – V.
249(1-2). – P. 56-59.
66)
Fjeldstad, A.S. Vascular function and multiple sclerosis / A.S.Fjeldstad,
J.McDaniel, M.A.Witman, S.J.Ives, J.Zhao et al. // J. Neurol. – 2011. – V.
258(11). – P. 2036-2042.
67)
Gabay, C. Acute–phase proteins and other systemic responses to
inflammation / C.Gabay, I.Kushnewr // N. EngI. J. Med. – 1999. – V. 340(6). –
P. 448–454.
68)
Gaitán, M.I. Initial investigation of the blood-brain barrier in MS lesions
at 7 tesla / M.I.Gaitán, P.Sati, S.J.Inati, D.S.Reich // Mult. Scler. – 2013. – V.
19(8). – P. 1068-1073.
138
69)
Gaitán, M.I. Evolution of the Blood-Brain Barrier in Newly Forming
Multiple Sclerosis Lesions / M.I.Gaitán, C.D.Shea, I.E.Evangelou, R.D.Stone,
K.M.Fenton et al. // Ann. Neurol. – 2011. – V. 70(1). – P. 22–29.
70)
Gamboa, A. Role of Adenosine and Nitric Oxide on the Mechanisms of
Action of Dipiridamole / A.Gamboa, R.Abraham, A.Diedrich, C.Shibao,
S.Y.Paranjape et al. // Stroke. – 2005. – V. 36(10). – P. 2170-2175.
71)
Ge, S. Where is the blood-brain barrier... really? / S.Ge, L.Song,
J.S.Pachter // J. Neurosci. Res. – 2005. – V. 79(4). – P. 421–427.
72)
Ge, Y. Dynamic susceptibility contrast perfusion MR imaging of
multiple sclerosis lesions: characterizing hemodynamic impairment and
inflammatory activity / Y.Ge, M.Law, G.Johnson, J.Herbert, J.S.Babb et al. //
AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2005. – V. 26(6). – P. 1539–1547.
73)
Giovannoni, G. Longitudinal study of soluble adhesion molecules in
multiple sclerosis: correlation with gadolinium enhanced magnetic resonance
imaging / G.Giovannoni, M.Lai, J.Thorpe, D.Kidd, V.Chamoun et al. //
Neurology. – 1997. – V. 48(6). – P. 1557-1565.
74)
Giovannoni, G. Soluble E-selectin in multiple sclerosis: raised
concentrations in patients with primary progressive disease / G.Giovannoni,
J.W.Thorpe, D.Kidd, B.E.Kendall, I.F.Moseley et al. // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry. – 1996. – V. 60(1). – P. 20-26.
75)
Graesser, D. Altered vascular permeability and early onset of
experimental autoimmune encephalomyelitis in PECAM-1–deficient mice /
D.Graesser, A.Solowiej, M.Bruckner, E.Osterweil, A.Juedes et al. // J. Clin.
Invest. – 2002. – V. 109(3). – P. 383–392.
76)
Griendling, K.K. NADH/NADPH oxidase and vascular function /
K.K.Griendling, M.Ushio-Fukai // Trends cardiovasc. Med. – 1997. – V. 7. –
P. 301-307.
139
77)
Hansson, G.K. The immune system in atherosclerosis / G.K.Hansson,
A.Hermansson // Nat. Immunol. – 2011. – V. 12(3). – P. 204–212.
78)
Harrison, D.G. Cellular and molecular mechanism of endothelial cell
dysfunction / D.G. Harrison // J. Clin. Investig. – 1997. – № 100. – P. 21532157.
79)
Haselhorst, R. Dynamic susceptibility contrast MR imaging of plaque
development in multiple sclerosis: application of an extended blood-brain
barrier leakage correction / R.Haselhorst, L.Kappos, D.Bilecen, K.Scheffler,
D.Möri et al. // J. Magn. Reson. Imaging. – 2000. – V. 11(5). – P. 495–505.
80)
Hladovec, J. Circulating endothelial cells in acute myocardial infarction
and angina pectoris / J.Hladovec, I.Prerovsky, V.Stanek, J.Fabian // Klin.
Wochenschr. –1978. – V. 56(20). – P.1033-1036.
81)
Horstman, L.L. Endothelial microparticles as markers of endothelial
dysfunction/ L.L.Horstman, W.Jy, J.J.Jimenez, Y.S.Ahn // Front. Biosci. –
2004. – V. 1(9). – P. 1118-1135.
82)
Huber, J.D. Alterations in blood-brain barrier ICAM-1 expression and
brain microglial activation after λ-carrageenan-induced inflammatory pain /
J.D.Huber, C.R.Campos, K.S.Mark, T.P.Davis // Am. J. Physiol. Heart. Circ.
Physiol. – 2006. – V. 290(2). – P. H732-740.
83)
Inagami, T. Endothelium as an endocrine organ / T.Inagami, M.Naruse,
R.Hoover // Annu. Rev. Physiol. – 1995. – V. 57. – P. 171-189.
84)
Inglese, M. Deep Gray Matter Perfusion in Multiple Sclerosis: Dynamic
Susceptibility Contrast Perfusion Magnetic Resonance Imaging at 3 T /
M.Inglese, S.Park, G.Johnson, J.S.Babb, L.Miles et al. // Arch. Neurol. – 2007.
– V. 64(2). – P. 196-202.
140
85)
Ingrisch, M. Quantification of perfusion and permeability in multiple
sclerosis: dynamic contrast-enhanced MRI in 3D at 3T / M.Ingrisch,
S.Sourbron, D.Morhard, B.Ertl-Wagner, T.Kumpfel et al. // Invest. Radiol. –
2012. - V. 47(4). – P. 252–258.
86)
Jafari, N. The association between cigarette smoking and multiple
sclerosis / N.Jafari, R.Q.Hintzen // J. Neurol. Sci. – 2011. – V. 311(1-2). – P.
78-85.
87)
Johanson, C.E. Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: New
challenges in health and disease / C.E.Johanson, J.A. 3rd Duncan, P.M.Klinge,
T.Brinker, E.G.Stopa et al. // Cerebrospinal. Fluid. Res. – 2008. – V. 5. – P.
10.
88)
Johnston, B. Chemokines in rapid leukocyte adhesion triggering and
migration / B.Johnston, E.C.Butcher // Semin. Immunol. – 2002. – V. 14(2). –
P. 83–92.
89)
Johnston, G. I. Structure of the human gene encoding GMP140, a
member of the selectin family of adhesion receptors for leukocytes /
G.I.Johnston, G.A.Bliss, P.J.Newman, R.P.McEver // J. Biol. Chem. – 1990. –
V. 265(34). – P. 21381-21385.
90)
Kalinowska, A. PECAM-1, a key player in neuroinflammation /
A.Kalinowska, J.Losy // Eur. J. Neurol. – 2006. – V. 13(12). – P. 1284-1290.
91)
Karmon, Y. Arterial, venous and other vascular risk factors in multiple
sclerosis / Y.Karmon, M.Ramanathan, A.Minagar, R.Zivadinov, B.WeinstockGuttman // Neurol. Res. – 2012. – V. 34(8). – P. 754-760.
92)
Kermode, A.G. Heterogeneity of blood-brain barrier changes in multiple
sclerosis: an MRI study with gadolinium-DTPA enhancement / A.G.Kermode,
P.S.Tofts, A.J.Thompson, D.G.MacManus, P.Rudge et al. // Neurology. –
1990. – V. 40(2). – P. 229–235.
141
93)
Khan, O. Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple
sclerosis / O.Khan, M.Filippi, M.S.Freedman et al. // Ann. Neurol. – 2010. – V.
67(3). – P. 286–290.
94)
Kivisakk, P. Human cerebrospinal fluid central memory CD4+ T cells:
evidence for trafficking through choroid plexus and meninges via P-selectin /
P.Kivisakk, D.J.Mahad, M.K.Callahan, C.Trebst, B.Tucky et al. // Proc. Natl.
Acad. Sci. USA. – 2003. – V. 100(14). – P. 8389–8394.
95)
Kniesel, U. Development of blood-brain barrier tight junctions in the rat
cortex / U.Kniesel, W.Risau, H.Wolburg // Brain. Res. Dev. Brain. Res. –
1996. – V. 96(1-2). – P. 229–240.
96)
Kohriyama, T. Endothelial cell activation and/or injury in multiple
sclerosis: analysis with von Willebrand factor and thrombomodulin /
T.Kohriyama, H.Maruyama, K.Kurokawa, T.Harada, S.Nakamura // Rinsho
Shinkeigaku. – 1997. – V. 37(4). – P. 287-291.
97)
Kuenz, B. Plasma levels of soluble adhesion molecules sPECAM-1, sP-
selectin and sE-selectin are associated with relapsing-remitting disease course
of multiple sclerosis / B.Kuenz, A.Lutterotti, M.Khalil, R.Ehling, C.Gneiss et
al. // J. Neuroimmunol. – 2005. – V. 167(1-2). – P. 143-149.
98)
Lannes-Vieira, J. The inflammatory lesion of T cell line transferred
experimental autoimmune encephalomyelitis of the Lewis rat: distinct nature
of parenchymal and perivascular infiltrates / J.Lannes-Vieira, J.Gehrmann,
G.W.Kreutzberg, H.Wekerle // Acta. Neuropathol. – 1994. – V. 87(5). – P.
435-442.
99)
Lassmann, H. Hypoxia-like tissue injury as a component of multiple
sclerosis lesions / H.Lassmann // J. Neurol. Sci. – 2003. – V. 206(2). – P. 187–
191.
142
100)
Law, M. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple
sclerosis: perfusion MR imaging findings in normal-appearing white matter /
M.Law, A.M.Saindane, Y.Ge, J.S.Babb, G.Johnson et al. // Radiology. – 2004.
– V. 231(3). – P. 645-652.
101)
Lawrence, M.B. Leukocytes roll on a selectin at physiological flow rates:
distinction from and prerequisite for adhesion through integrins
/
M.B.Lawrence, T.A.Springer // Cell. – 1991. – V. 65(5). – P. 859–874.
102)
Ledue,
T.B.
Analytical
evaluation
of
particle–enhanced
immunonephelometric assays for C–reactive protein, serum amyloid A, and
mannose–binding protein in human serum / T.B.Ledue, D.L.Weiner, J.D.Sipe,
S.E.Poulin, M.F.Collins et al. // Ann. Clin. Biochem. – 1998. – V. 35 (Pt.6). –
P. 745-753.
103)
Lee, B.P.L. Lymphocyte transmigration in the brain: a new way of
thinking / B.P.L.Lee, B.A.Imhof // Nat. Immunol. – 2008. – V. 9(2). – P. 117118.
104)
Ley, K. Molecular mechanisms of leukocyte recruitment in the
inflammatory process / K.Ley // Cardiovasc. Res. – 1996. – V. 32(4). – P. 733–
742.
105)
Ley, K. Getting to the site of inflammation: the leukocyte adhesion
cascade updated / K.Ley, C.Laudanna, M.I.Cybulsky, S.Nourshargh // Nat.
Rev. Immunol. – 2007. – V. 7(9). – P. 678–689.
106)
Libby, P. Inflammation in atherosclerosis / P.Libby // Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. – 2012. – V. 32(9). – P. 2045-2051.
107)
Losy, J. Increased serum levels of soluble PECAM-1 in multiple
sclerosis patients with brain gadolinium-enhancing lesions / J.Losy,
A.Niezgoda, M.Wender // J. Neuroimmunol. – 1999. – V. 99(2). – P. 169-172.
143
108)
Lowery-Nordberg,
M. The effects of high dose interferon-β1a on
plasma microparticles: Correlation with MRI parameters / M.LoweryNordberg, E.Eaton, E.Gonzalez-Toledo, M.K.Harris, K.Chalamidas et al. // J.
Neuroinflammation. – 2011. – V. 8. – P. 43.
109)
Lusher, T.F. Biology of the endothelium / T.F.Lusher, M.Barton // Clin.
Cardiology. – 1997. – V. 20(11 Suppl.2). – P. 3-10.
110)
Lyck, R. T-cell interaction with ICAM-1/ICAM-2 double-deficient brain
endothelium in vitro: the cytoplasmic tail of endothelial ICAM-1 is necessary
for transendothelial migration of T cells / R.Lyck, Y.Reiss, N.Gerwin,
J.Greenwood, P.Adamson et al. // Blood. – 2003. – V. 102(10). – P. 36753683.
111)
López-Pedrera, C. Cardiovascular risk in systemic autoimmune diseases:
epigenetic mechanisms of immune regulatory functions / C.López-Pedrera,
C.Pérez-Sánchez, M.Ramos-Casals, M.Santos-Gonzalez, A.Rodriguez-Ariza et
al. // Clin. Dev. Immunol. – 2012. – V. 2012. – P. 974648.
112)
Mancini, M. Multiple sclerosis: cerebral circulation time / M.Mancini,
V.B.Morra, O.Di Donato, V.Maglio, R.Lanzillo et al. // Radiology. – 2012. –
V. 262(3). – P. 947-955.
113)
Mancini, M. Internal jugular vein blood flow in multiple sclerosis
patients and matched
controls / M.Mancini, R.Lanzillo, R.Liuzzi, O.Di
Donato, M.Ragucci et al. // PLoS One. – 2014. – V. 9(3). – P. e92730.
114)
Manouchehrinia, A. Tobacco smoking and disability progression in
multiple sclerosis: United Kingdom cohort study / A.Manouchehrinia,
C.R.Tench, J.Maxted, R.H.Bibani, J.Britton et al. // Brain. – 2013. – V. 136(Pt.
7). – P. 2298–2304.
144
115)
Matsumura, T. Endothelial cell tube formation depends on cadherin 5
and CD31 interactions with filamentous actin / T.Matsumura, K.Wolff,
P.Petzelbauer // J. Immunol. –1997. – V. 158(7). – P. 3408–3416.
116)
Mayer, C.A. The perfect crime? CCSVI not leaving a trace in MS /
C.A.Mayer, W.Pfeilschifter, M.W.Lorenz, M.Nedelmann, I.Bechmann et al. //
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2011. – V. 82(4). – P. 436–440.
117)
McCandless, E.E. Pathological expression of CXCL12 at the blood-brain
barrier correlates with severity of multiple sclerosis / E.E.McCandless,
L.Piccio, B.M.Woerner, R.E.Schmidt, J.B.Rubin et al. // Am. J. Pathol. – 2008.
– V. 172(3). – P. 799–808.
118)
McCandless,
E.E.
CXCL12
limits
inflammation
by
localizing
mononuclear infiltrates to the perivascular space during experimental
autoimmune encephalomyelitis / E.E.McCandless, Q.Wang, B.M.Woerner,
J.M.Harper, R.S.Klein // J. Immunol. – 2006. – V. 177(11). – P. 8053–8064.
119)
McDonnell, G.V. Serum soluble adhesion molecules in multiple
sclerosis: raised sVCAM-1, sICAM-1 and sE-selectin in primary progressive
disease
/
G.V.McDonnell,
S.A.McMillan,
J.P.Douglas,
A.G.Droogan,
S.A.Hawkins // J. Neurol. – 1999. – V. 246(2). – P. 87-92.
120)
Minagar, A. Blood-brain barrier disruption in multiple sclerosis /
A.Minagar, J.S.Alexander // Mult. Scler. – 2003. – V. 9(6). – P. 540-549.
121)
Minagar, A. Elevated plasma endothelial microparticles in multiple
sclerosis / A.Minagar, W.Jy, J.J.Jimenez, W.A.Sheremata, L.M.Mauro et al. //
Neurology. – 2001. – V. 56(10). – P. 1319-1324.
122)
Minagar, A. Serum from patients with multiple sclerosis downregulates
occludin and VE-cadherin expression in cultured endothelial cells / A.Minagar,
D.Ostanin, A.C.Long, M.Jennings, R.E.Kelley et al. // Mult. Scler. – 2003. –
V. 9(3). – P. 235–238.
145
123)
Mitrovic, B. Nitric oxide induces necrotic but not apoptotic cell death in
oligodendrocytes / B.Mitrovic, L.J.Ignarro, H.V.Vinters, M.A.Akers, I.Schmid
et al. // Neuroscience. – 1995. – V. 65(2). – P. 531–539.
124)
Moncada,
S.
Nitric
oxide:
physiology,
pathophysiology
and
pharmacology / S.Moncada, R.M.J.Palmer, E.A. Higgs // Pharmacol. Rev. –
1991. – V. 43. – P. 109-142.
125)
Muller, W.A. A human endothelial cell-restricted, externally disposed
plasmolemmal protein enriched in intercellular junctions / W.A.Muller,
C.M.Ratti, S.L.McDonnell, Z.A.Cohn // J. Exp. Med. – 1989. – V. 170(2). – P.
399–414.
126)
Nakagomi, A. Interferon–y and lipopolysaccharide potentiate monocyte
tissue factor induction by C–reactive protein. Relationship with age, sex, and
hormone replacement treatment / A.Nakagomi, S.B.Freedman, C.L.Geczj //
Circulation. – 2000. – V. 101. – P. 1785–1791.
127)
Napoli, I. Protective effects of microglia in multiple sclerosis / I.Napoli,
H.Neumann // Exp. Neurol. – 2010. – V. 225(1). – P. 24–28.
128)
Niezgoda, A. Pecam-1 expression in patients with relapsing-remitting
multiple sclerosis / A.Niezgoda, J.Losy // Folia. Morphol. (Warsz). – 2002. –
V. 61(3). – P. 143-145.
129)
Noubade, R. Von-Willebrand factor influences blood brain barrier
permeability
and
brain
inflammation
in
experimental
allergic
encephalomyelitis / R.Noubade, R.del Rio, B.McElvany, J.F.Zachary,
J.M.Millward et al. // Am. J. Pathol. – 2008. – V. 173(3). – P. 892-900.
130)
O’Gorman, C. Environmental Risk Factors for Multiple Sclerosis: A
Review with a Focus on Molecular Mechanisms / C.O’Gorman, R.Lucas,
B.Taylor // Int. J. Mol. Sci. – 2012. – V. 13(9). – P. 11718–11752.
146
131)
Peschen, M. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1,
LFA-1 and VLA-4 in the skin is modulated in progressing stages of chronic
venous insufficiency / M.Peschen, T.Lahaye, B.Hennig, A.Weyl, J.C.Simon et
al. // Acta. Derm. Venereol. – 1999. – V. 79(1). – P. 27-32.
132)
Podgrabinska, S. Molecular characterization of lymphatic endothelial
cells / S.Podgrabinska, P.Braun, P.Velasco, B.Kloos, M.S.Pepper et al. // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. – 2002. – V. 99(25). – P. 16069–16074.
133)
Qiu, J. Venous abnormalities and multiple sclerosis: another
breakthrough claim? / J.Qiu // Lancet. Neurol. – 2010. – V. 9(5). – P. 464–465.
134)
Qiu, W. Wedge-shaped medullary lesions in multiple sclerosis / W.Qiu,
S.Raven, J.S.Wu, W.M.Carroll, F.L.Mastaglia et al. // J. Neurol. Sci. – 2010. –
V. 290(1-2). – P. 190–193.
135)
Raine, C.S. Homing to central nervous system vasculature by antigen-
specific lymphocytes. II. Lymphocyte/endothelial cell adhesion during the
initial stages of autoimmune demyelination / C.S.Raine, B.Cannella,
A.M.Duijvestijn, A.H.Cross // Lab. Invest. – 1990. – V. 63(4). – P. 476–489.
136)
Ranadive, S.M. Vascular dysfunction and physical activity in multiple
sclerosis / S.M.Ranadive, H.Yan, M.Weikert, A.D.Lane, M.A.Linden et al. //
Med. Sci. Sports. Exerc. – 2012. – V. 44(2). – P. 238-243.
137)
Ransohoff, R.M. Three or more routes for leukocyte migration into the
central nervous system / R.M.Ransohoff, P.Kivisakk, G.Kidd // Nat. Rev.
Immunol. – 2003. – V. 3(7). – P. 569–581.
138)
Rashid, W. Abnormalities of cerebral perfusion in multiple sclerosis /
W.Rashid, L.M.Parkes, G.T.Ingle, D.T.Chard, A.T.Toosy et al. // J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – V. 75 (9). – P. 1288-1293.
147
139)
Rosner, K. Role of LFA- 1/ICAM-1, CLA/E-selectin and VLA-
4/VCAM-1 pathways in recruiting leukocytes to the various regions of the
chronic leg ulcer / K.Rosner, C.Ross, T.Karlsmark, G.L.Skovgaard // Acta.
Derm. Venereol. – 2001. – V. 81(5). – P. 344-349.
140)
Rossano, R. Heterogeneity of serum gelatinases MMP-2 and MMP-9
isoforms
and
charge
variants
/
R.Rossano,
M.Larocca,
L.Riviello,
M.G.Coniglio, J.Vandooren et al. // J. Cell. Mol. Med. – 2014. – V. 18(2). – P.
242-252.
141)
Rubanyi, G.M. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis
and diseases / G.M.Rubanyi // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1993. – V.
22(Suppl. 4). – P. S1-S4.
142)
Sheremata, W.A. Evidence of platelet activation in multiple sclerosis /
W.A.Sheremata, W.Jy, L.L.Horstman, Y.S.Ahn, J.S.Alexander et al. // J.
Neuroinflammation. – 2008. – V. 5. – P. 27.
143)
Shoenfeld, Y. Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic
diseases / Y.Shoenfeld, R.Gerli, A.Doria, E.Matsuura, M.M.Cerinic et al. //
Circulation. – 2005. – V. 112(21). – P. 3337–3347.
144)
Simionescu, M. Segmental differentiations of cell junctions in the
vascular endothelium. The microvasculature / M.Simionescu, N.Simionescu,
G.E.Palade // J. Cell. Biol. – 1975. – V. 67(3). – P. 863–885.
145)
Simionescu, M. Segmental differentiations of cell junctions in the
vascular endothelium. Arteries and veins / M.Simionescu, N.Simionescu,
G.E.Palade // J. Cell. Biol. – 1976. – V. 68(3). – P. 705–723.
146)
Simka,
M.
Blood
brain
barrier
compromise
with
endothelial
inflammation may lead to autoimmune loss of myelin during multiple sclerosis
/ M.Simka // Curr. Neurovasc. Res. – 2009. – V. 6(2). – P. 132-139.
148
147)
Soilu-Hänninen, M. High sensitivity measurement of CRP and disease
progression in multiple sclerosis / M.Soilu-Hänninen, J.O.Koskinen,
M.Laaksonen, A.Hänninen, E.M.Lilius et al. // Neurology. – 2005. – V. 65(1).
– P. 153-155.
148)
St Croix, B. Genes expressed in human tumor endothelium / B.St Croix,
C.Rago, V.Velculescu, G.Traverso, K.E.Romans et al. // Science. – 2000. – V.
289(5482). – P. 1197–1202.
149)
Stanimirovic, D.B. Pathophysiology of the neurovascular unit: disease
cause or consequence? / D.B.Stanimirovic, A.Friedman // J. Cereb. Blood.
Flow. Metab. – 2012. – V. 32(7). – P. 1207–1221.
150)
Sundström, P. Venous and cerebrospinal fluid flow in multiple sclerosis:
a case-control study / P.Sundström, A.Wåhlin, K.Ambarki, R.Birgander,
A.Eklund et al. // Ann. Neurol. – 2010. – V. 68(2). – P. 255–259.
151)
Szklarczyk, A. Matrix Metalloproteinases, Synaptic Injury, and Multiple
Sclerosis / A.Szklarczyk, K.Conant // Front. Psychiatry. – 2010. – V. 1. – P.
130.
152)
Takase, S. Venous hypertension, inflammation and valve remodeling /
S.Takase, L.Pascarella, L.Lerond, J.J.Bergan, G.W.Schmid-Schönbein // Eur.
J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – V. – 28(5). – P. 484-493.
153)
Trentini, A. TIMP-1 resistant matrix metalloproteinase-9 is the
predominant serum active isoform associated with MRI activity in patients
with
multiple sclerosis
C.Tamborino,
G.Roversi
/
A.Trentini, M.C.Manfrinato, M.Castellazzi,
et
al.
//
Mult.
Scler.
–
2015.
–
pii:
1352458514560925.
154)
Tsukada, N. Soluble E-selectin in the serum and cerebrospinal fluid of
patients with multiple sclerosis and human T-lymphotropic virus type 1-
149
associated myelopathy / N.Tsukada, K.Miyagi, M.Matsuda, N.Yanagisawa //
Neurology. – 1995. – V. 45(10). – P. 1914-1918.
155)
Van Leuven, S.I. Systemic inflammation as a risk factor for
atherothrombosis / S.I.Van Leuven, R.Franssen, J.J.Kastelein, M.Levi,
E.S.Stroes et al. // Rheumatology. – 2008. – V. 47(1). – P. 3–7.
156)
Vanhoutte, Ed.P.M. Endothelium - Derived Hyperpolarizations /
Ed.P.M.Vanhoutte. – Harwood Academic publishers, 1999. – 436 р.
157)
Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction
and atherosclerosis
/
P.M.Vanhoutte // Eur. Heart. J. – 1997. – V. 18(Suppl. E). – P. E19-29.
158)
Vaporciyan, A.A. Involvement of platelet endothelial cell adhesion
molecule-1 in neutrophil recruitment in vivo / A.A.Vaporciyan, H.M.DeLisser,
H.Yan, I.I.Mendiguren, S.R.Thom et al. // Science. – 1993. – V. 262(5139). –
P. 1580-1582.
159)
Varga, A.W. White matter hemodynamic abnormalities precede sub-
cortical gray matter changes in multiple sclerosis / A.W.Varga, G.Johnson,
J.S.Babb, J.Herbert, R.I.Grossman et al. // J. Neurol. Sci. – 2009. – V. 282(1-2)
– P. 28–33.
160)
Verslegers, M. Matrix metalloproteinase-2 and -9 as promising
benefactors in development, plasticity and repair of the nervous system /
M.Verslegers, K.Lemmens, I.Van Hove, L.Moons // Prog. Neurobiol. – 2013.
– V. 105. – P. 60-78.
161)
Virgintino, D. Expression of P-glycoprotein in human cerebral cortex
microvessels
/
D.Virgintino,
D.Robertson,
M.Errede,
V.Benagiano,
F.Girolamo et al. // J. Histochem. Cytochem. – 2002. – V. 50(12). – P. 1671–
1676.
150
162)
Wakefied, A.J. Immunohistochemical study of vascular injury in acute
multiple sclerosis / A.J.Wakefied, L.J.More, J.Difford, J.E. McLaughlin // J.
Clin. Pathol. – 1994. – V. 47(2). – P. 129-133.
163)
Walters, C.E. Inhibition of Rho GTPases with protein prenyltransferase
inhibitors prevents leukocyte recruitment to the central nervous system and
attenuates clinical signs of disease in an animal model of multiple sclerosis /
C.E.Walters, G.Pryce, D.J.Hankey, S.M.Sebti, A.D.Hamilton et al. // J.
Immunol. – 2002. – V. 168(8). – P. 4087-4094.
164)
Washington, R. Expression of immunologically relevant endothelial cell
activation antigens on isolated central nervous system microvessels from
patients with multiple sclerosis / R.Washington, J.Burton, R.F.Todd,
W.Newman, L.Dragovic et al. // Ann. Neurol. – 1994. – V. 35(1). – P. 89—97.
165)
Wattjes, M.P. No association of abnormal cranial venous drainage with
multiple sclerosis: a magnetic resonance venography and flow-quantification
study / M.P.Wattjes, B.W.van Oosten, W.L.de Graaf, A.Seewann et al. // J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2011. – V. 82(4). – P. 429–435.
166)
Waubant, E. Biomarkers Indicative of Blood-Brain Barrier Disruption in
Multiple Sclerosis / E.Waubant // Dis. Markers. – 2006. – V. 22(4). – P. 235–
244.
167)
Waubant, E. IFN beta lowers MMP-9/TIMP-1 ratio which predicts new
enhancing lesions in patients with SPMS / E.Waubant, D.Goodkin, A.Bostrom,
P.Bacchetti, J.Hietpas et al. // Neurology. – 2003. – V. 60(1). – P. 52–57.
168)
Waubant, E. Serum MMP-9 and TIMP-1 levels are related to MRI
activity in relapsing multiple sclerosis / E.Waubant, D.Goodkin, L.Gee,
P.Bacchetti, R.Sloan et al. // Neurology. – 1999. – V. 53(7). – P. 1397–1401.
169)
Weksler, B.B. Blood-brain barrier-specific properties of a human adult
brain endothelial cell line / B.B.Weksler, E.A.Subileau, N.Perrière,
151
P.Charneau, K.Holloway et al. // FASEB J. – 2005. – V. 19(13). – P. 18721874.
170)
Wingerchuk, D.M. Smoking: effects on multiple sclerosis susceptibility
and disease progression / D.M.Wingerchuk // Ther. Adv. Neurol. Disord. –
2012. – V. 5(1). – P. 13–22.
171)
Wolburg, H. Diapedesis of mononuclear cells across cerebral venules
during experimental autoimmune encephalomyelitis leaves tight junctions
intact / H.Wolburg, K.Wolburg-Buchholz, B.Engelhardt // Acta. Neuropathol.
– 2005. – V. 109(2). – P. 181–190.
172)
Xu, J. Inflammation, innate immunity and blood coagulation / J.Xu,
F.Lupu, C.T.Esmon // Hamostaseologie. – 2010. – V. 30(1). – P. 8–9.
173)
Yen, J.H. IFN-beta inhibits dendritic cell migration through STAT-1-
mediated transcriptional suppression of CCR7 and matrix metalloproteinase 9 /
J.H.Yen, W.Kong, D.Ganea // J. Immunol. – 2010. – V. 184(7). – P. 34783486.
174)
Zahednasab, H. Controversial role of MMP-9 gene in MS disease /
H.Zahednasab, M.Saadatnia, M.R.Jabalameli, H.Zarkesh-Esfahani, A.Esmaeili
et al. // J. Neuroimmunol. – 2011. – V. 230(1-2). – P. 191.
175)
Zamboni, P. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with
multiple sclerosis / P.Zamboni, R.Galeotti, E.Menegatti, A.M.Malagoni,
G.Tacconi et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2009. – V. 80(4). – P.
392–399.
176)
Zamboni, P. The value of cerebral Doppler venous haemodynamics in
the assessment of multiple sclerosis / P.Zamboni, E.Menegatti, R.Galeotti,
A.M.Malagoni, G.Tacconi et al. // J. Neurol. Sci. – 2009. – V. 282(1-2). – P.
21–27.
152
177)
Zivadinov, R. Use of MR venography for characterization of the
extracranial venous system in patients with multiple sclerosis and healthy
control subjects / R.Zivadinov, A.Lopez-Soriano, B.Weinstock-Guttman,
C.V.Schirda, C.R.Magnano et al. // Radiology. – 2011. – V. 258(2). – P. 562–
570.
178)
Zivadinov, R. Prevalence, sensitivity, and specificity of chronic
cerebrospinal venous insufficiency in MS / R.Zivadinov, K.Marr, G.Cutter,
M.Ramanathan, R.H.Benedict et al. // Neurology. – 2011. – V. 77(2). – P. 138–
144.
179)
Zоller, B. Risk of subsequent ischemic and hemorrhagic stroke in
patients hospitalized for immune-mediated diseases: a nationwide follow-up
study from Sweden / B.Zоller, X.Li, J.Sundquist, K.Sundquist // BMC Neurol.
– 2012. – V. 12. – P. 41.
153
Приложение 1.
Методы оценки неврологических проявлений РС.
Оценка функциональных систем по шкале Kurtzke
1.Пирамидная система:
0-норма
1-признаки патологии без двигательных нарушений
2-минимальные двигательные нарушения
3-от легкого до умеренного пара- или гемипареза, (явная слабость, но
большинство движений может выполнять непродолжительное время, слабость
представляет для больного проблему); выраженный монопарез (движения
практически полностью отсутствуют)
4-выраженный пара- или гемипарез (движения затруднены), умеренный
тетрапарез
(двигательные
возможности
ограничены,
движения
могут
выполняться непродолжительное время); или моноплегия
5-параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез
6-тетраплегия
2.Мозжечок:
0-норма
1-патологические симптомы без координаторных нарушений
2-легкая атаксия (явный тремор или неловкость движений, нарушения
координации).
3-умеренно выраженная туловищная атаксия или атаксия в конечностях
(тремор или неловкость движений нарушают все виды движений).
154
4-тяжелая атаксия во всех конечностях (большинство двигательных функций
выполнимо с трудом)
5-невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией
3.Стволовые функции:
0-норма
1-только патологические симптомы.
2-умеренно выраженный нистагм или другие легкие нарушения.
3-грубый нистагм, выраженная слабость наружных глазодвигательных мышц,
или умеренное нарушение функций других черепно-мозговых нервов.
4-выраженная дизартрия или какое-либо другое нарушение функций.
5-невозможность говорить или глотать
4.Чувствительность:
0-норма
1-снижение вибрационной чувствительности или двумерно-пространственного
чувства в одной или двух конечностях
2-легкое снижение тактильной или болевой или глубокой чувствительности
и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности (двумернопространственного чувства) в трех или четырех конечностях
3-умеренное
снижение
чувствительности,
и/или
тактильной
или
существенное
болевой
снижение
или
глубокой
вибрационной
чувствительности в одной или двух конечностях; или легкое снижение
тактильной или болевой чувствительности и/или умеренное снижение во всех
пробах на глубокую чувствительность в трех или четырех конечностях
155
4-выраженное снижение тактильной или болевой чувствительности или потеря
проприоцептивной чувствительность, изолированные или в сочетании друг с
другом в одной или двух конечностях; либо умеренное снижение тактильной
или болевой чувствительности, и/или грубое снижение проприоцептивной
чувствительности более, чем в двух конечностях
5-выпадение всех видов чувствительности в одной или двух конечностях; или
умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной
чувствительности почти на всей поверхности туловища.
6-выпадение всех видов чувствительности на туловище и конечностях
5. Функция тазовых органов:
(Следует брать за точку отсчета наиболее грубые нарушения, будь то
мочеиспускание или дефекация)
0-норма
1-легкая задержка мочеиспускания или императивные позывы
2-умеренно
выраженная
задержка
или
императивные
позывы
на
мочеиспускание или дефекацию или редко возникающее недержание мочи
(периодическая самокатетеризация, сдавление руками мочевого пузыря для его
опорожнения)
3-частое недержание мочи
4-требуется
практически
постоянная
вспомогательные меры для эвакуации стула)
5-утрата функции мочевого пузыря
6-утрата тазовых функций
6. Функция зрения:
катетеризация
(и
постоянные
156
0-норма
1-скотома с остротой зрения (коррегируемой) выше 0,6(20/30)
2-скотома на стороне худшей остроты зрения, с максимальной остротой зрения
(коррегируемой) от 0.6(20/30) до 0.35(20/59)
3-большая скотома на стороне худшего зрения, либо умеренное ограничение
полей зрения, с максимальной остротой зрения (коррегируемой) от 0.35(20/60)
до 0.15-0.2(20/99)
4-на стороне хуже видящего глаза выраженное ограничение полей зрения с
максимальной остротой зрения (коррегируемой) от 0.2(20/100) до 0.1(20/200)4 3
степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза 0.35 (20/60)
и ниже
5-максимальная острота зрения у хуже видящего глаза (коррегируемая) менее
0.1 (20/200); 4 степень плюс максимальная острота у лучше видящего глаза 0.35
(20/60) и ниже
6-5 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза 0.35
(20/60) и менее
7. Церебральные функции
0-норма
1-только нарушения настроения (не влияющие на балл по шкале Е055)
2-легкое снижение мыслительных процессов
3-умеренное снижение мыслительных процессов
4-выраженное снижение мыслительных процессов
5-деменция, либо некомпетентность больного
8. Другие функции:
157
0-нет нарушения др. функций
1-легкие (какие-либо, выявляемые только при специальных пробах)
2-умеренные (легкое нарушение функций) другие неврологические симптомы,
связанные с РС)
3-выраженные (выраженные нарушения функций) неврологические симптомы,
связанные с РС)
а) спастичность
б) другие
в) нет
4-указать какие-либо симптомы, связанные с РС.
Расширенная Шкала Инвалидизации (EDSS)
0.0 норма в неврологическом статусе
1.0 признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1
степени) в одной функциональной системе (ФС), исключая церебральную.
1.5 признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1
степени) в более чем одной ФС (за исключением церебральной).
2.0 легкие признаки инвалидизации (2 степени) в одной ФС.
2.5 легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 2х ФС
3.0 умеренные признаки инвалидизации (3 степени) в одной ФС. Либо легкие
признаки инвалидизации (2 степени) в 3х или 4х ФС. Ходячий.
3.5 Ходячий. Умеренные признаки инвалидизации (3 степени) в одной ФС
и/или 1-2 ФС 2 степени. Либо в 2хФС-3 степени. Либо в 5 ФС-2 степени.
158
4.0
Ходячий.
Посторонней
помощи
не
требуется.
Самообслуживание
сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день.
Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС, либо
сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающее значения
предыдущих баллов. Может пройти без остановки около 500 м.
4.5 Ходячий. Посторонней помощи не требуется. Повседневная активность не
нарушена. Может ходить в течение всего дня. Возможна необходимость в
небольшой помощи. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4
степени) в 1 ФС, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но
превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней
помощи без остановки около 300 м.
5.0 Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м.
Повседневная активность нарушена. В 1 ФС-5 степень, либо сочетание
меньших степеней инвалидизации, превышающее значения для 4.0 баллов.
5.5 Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100 м.
Повседневная активность ограничена. В одной ФС-5 степень, либо сочетание
меньших степеней, но превышающих степени, оговоренные в пункте 4.0.
6.0 Ходьба с периодической / односторонней постоянной поддержкой около
100 м с отдыхом или без него. 3 степень в более, чем 2х ФС.
6.5 Ходьба с постоянной двусторонней поддержкой около 20 м без отдыха. 3
степень более чем в 2х ФС.
7.0 Не может пройти даже и 5м без помощи. Прикован к инвалидной коляске, в
которой передвигается самостоятельно. Посторонняя помощь не требуется.
Повседневная активность в инвалидной коляске 12 часов в день. 4 степень
более чем в 1ФС. Очень редко 5 степень только в пирамидной системе.
159
7.5 Может пройти всего несколько шагов. Передвигается только в инвалидной
коляске. Требуется помощь в передвижении. Не может находиться в
инвалидной коляске в течении всего дня. 4 степень более, чем в одной ФС.
8.0 Прикован к кровати/стулу или передвигается в инвалидной коляске. Может
находиться
вне
постели
большую
часть
дня.
Основные
функции
самообслуживания сохранены. Активно пользуется руками. 4 степень в
нескольких ФС.
8.5 Прикован к постели большую часть дня. В некоторой степени может
пользоваться руками. Самообслуживание частичное. 4 степень в нескольких
ФС.
9.0 Беспомощный, прикованный к постели больной. Может вступать в контакт
и есть. 4 степень в большинстве ФС.
9.5 Полностью беспомощный, прикованный к постели больной. Не может
полноценно вступать в контакт или есть/глотать. 4 степень практически во всех
ФС.
10.0 Смерть в результате рассеянного склероза.
160
Приложение 2.
Таблицы к главе 3 (результаты собственных исследований).
Таблица 3.4.7 Молекулы адгезии и тип течения заболевания.
Сравниваемые
U критерий
Критерий
Критерий
группы
Манна-Уитни
Колмогорова-
Краскелла-
Смирнова
Уоллеса
пациентов
sICAM-1
РРС и ВПРС
р=0,81
р>0,1
РРС и ППРС
р=0,72
р>0,1
ВПРС и ППРС
р=0,35
р>0,1
РРС, ВПРС и
Н(2, N=112)=0,72,
ППРС
р=0, 7
sPECAM-1
РРС и ВПРС
р=0,96
р>0,1
РРС и ППРС
р=0,51
р>0,1
ВПРС и ППРС
р=0,51
р>0,1
РРС, ВПРС и
Н(2, N=112)=0,47,
ППРС
р=0, 79
sЕ-selectin
РРС и ВПРС
р=0,007
р<0,05
РРС и ППРС
р=0,6
р>0,1
ВПРС и ППРС
р=0,08
р>0,1
РРС, ВПРС и
Н(2,
ППРС
N=112)=7,55,
р=0,023
sР-selectin
РРС и ВПРС
р=0,24
р>0,1
РРС и ППРС
р=0,76
р>0,1
161
ВПРС и ППРС
р=0,20
р>0,1
РРС, ВПРС и
Н(2, N=112)=1,78,
ППРС
р=0, 41
Таблица 3.4.8. Молекулы адгезии и стадия РС.
Сравниваемые группы
U критерий
Критерий
Критерий
пациентов
Манна-
Колмогорова-
Краскелла-
Уитни
Смирнова
Уоллеса
Ремиссия и обострение
р=0,45
р>0,1
Стабилизация и
р=0,29
р>0,1
р=0,26
р>0,1
sICAM-1
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=112)=1,67,
прогрессирование
р=0, 64
sPECAM-1
Ремиссия и обострение
р=0,93
р>0,1
Стабилизация и
р=0,56
р>0,1
р=0,55
р>0,1
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=112)=0,65,
прогрессирование
р=0,89
sЕ-selectin
Ремиссия и обострение
р=0,69
р>0,1
162
Стабилизация и
р=0,88
р>0,1
р=0,44
р>0,1
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=112)=5,62,
прогрессирование
р=0,13
sР-selectin
Ремиссия и обострение
р=0,29
р>0,1
Стабилизация и
р=0,35
р>0,1
р=0,12
р>0,1
прогрессирование
Ремиссия+ стабилизация и
обострение+прогрессирование
Ремиссия, обострение,
Н(3,
стабилизация,
N=112)=2,61,
прогрессирование
р=0,46
Таблица 3.4.9. Молекулы адгезии и активность по МРТ.
Среднее
Диапазон
U критерий
значение, нг/мл
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
группе, нг/мл
Критерий
Смирнова
sICAM-1
Есть
1125,01
накопление
(Ме=1106,05,
контраста по
Мо=1417,5,
444,0-2177,9
данным МРТ, квартиль=630,3)
n=39
Нет
1132,7
670,8-1651,8
р=0,82
р>0,1
163
накопления
(Ме=1124,9,
контраста по
Мо=нет,
данным МРТ, квартиль=665,4)
n=15
sPECAM-1
Есть
117,97
накопление
(Ме=102,7,
контраста по
Мо=113,1,
р=0,36
р>0,1
р=0,95
р>0,1
112,58-2259,3 р=0,39
р>0,1
37,54-259,6
данным МРТ, квартиль=67,8)
n=39
Нет
130,6±
накопления
(Ме=120,5,
контраста по
Мо=81,14,
69,64-230,8
данным МРТ, квартиль=76,22)
n=15
sЕ-selectin
Есть
107,7
накопление
(Ме=102,2,
контраста по
Мо=разн,
24,45-193,5
данным МРТ, квартиль=50,2)
n=39
Нет
110,51
накопления
(Ме=99,8,
контраста по
Мо=нет,
65,51-179,9
данным МРТ, квартиль=79,5)
n=15
sР-selectin
Есть
621,13
накопление
(Ме=500,3,
164
контраста по
Мо=нет,
данным МРТ, квартиль=478,8)
n=39
Нет
505,65
накопления
(Ме=424,2,
контраста по
Мо=нет,
266,5-927,7
данным МРТ, квартиль=424,6)
n=15
Таблица 3.4.10. Молекулы адгезии и EDSS.
Балл по
Среднее
Диапазон
U критерий
шкале EDSS
значение, нг/мл
колебаний в
Манна-Уитни Колмогорова-
группе, нг/мл
Критерий
Смирнова
sICAM-1
0-3, n=62
1052,01
384,0-2177,9
р=0,46
р>0,1
р=0,06
р>0,1
(Ме=1005,7,
Мо=1417,5,
квартиль=678,4)
3,5 и более,
1103,8
n=50
(Ме=1110,2,
242,0-2026,5
Мо=разн,
квартиль=547,7)
sPECAM-1
0-3, n=62
123,6
64,3-286,0
(Ме=110,4,
Мо=разн,
квартиль=72,5)
3,5 и более,
144,2
37,54-303,4
165
n=50
(Ме=128,4,
Мо=разн,
квартиль=82,3)
sЕ-selectin
0-3, n=62
109,9
20,6-193,5
р=0,016
р<0,1
р=0,72
р>0,1
(Ме=103,9,
Мо=разн,
квартиль=49,8)
3,5 и более,
93,7
(Ме=87,5,
n=50
Мо=разн,
21,42-179,9
квартиль=48,7)
sР-selectin
0-3, n=62
649,9
112,58-
(Ме=563,5,
2259,3
Мо=нет,
квартиль=513,1)
3,5 и более,
652,2
n=50
(Ме=672,2,
205,8-1423,5
Мо=разн,
квартиль=502,5)
Таблица 3.4.11. Молекулы адгезии и скорость накопления неврологического
дефицита.
МА, n=97
Spearman R
t(N-2)
p-value
sICAM-1
-0,4
-0,38
0,71
sPECAM-1
0,14
1,41
0,16
sE-selectin
0,11
1,09
0,28
sP-selectin
0,06
0,59
0,56
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
68
Размер файла
1 419 Кб
Теги
129
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа