close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

132

код для вставкиСкачать
1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЦХОВРЕБОВА ЛАУРА ЭДУАРДОВНА
ВРОЖДЕННЫЕ ГИГАНТСКИЕ ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ У ДЕТЕЙ
14.01.19. – детская хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
профессор, доктор медицинских наук
Гассан Татьяна Анатольевна
Москва, 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список используемых сокращений………………………………………………….. 4
Введение ………………………………………………………………………………..5
Глава 1. Обзор литературы………………………………………………………….. 11
Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение врожденных
гигантских пигментных невусов……………………………………………………. 11
Глава 2. Материалы и методы исследований………………………………………. 39
2.1 Материалы исследований…………………………………………...................... 39
2.2 Методика проведения эпилюминесцентной дерматоскопии………………… 43
2.3 Методика проведения морфологического исследования……………………... 46
2.4 Методика проведения иммуногистохимического исследования……………... 47
2.5 Фотографирование пациента……………………………………………………. 47
2.6 Методика проведения магнитно-резонансной томографии…………………... 48
2.7 Методы лечения………………………………………………………………….. 49
2.7.1 Пластика дефекта местными тканями………………………………………... 52
2.7.2 Свободная аутотрансплантация полнослойного кожного лоскута…….…… 52
2.7.3 Пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом………………………. 53
2.7.4 Планирование и техника проведения экспандерной дермотензии……….… 53
2.8 Статистический анализ данных…………………………………………………. 58
Глава 3. Оптимизация методик хирургических вмешательств пациентам с
врожденными гигантскими пигментными невусами……………...………………. 59
3.1 Методика пластического замещения дефектов кожи лоскутами с удаленной
области у детей………………………………………………………………………. 59
3.2 Методика увеличения площади полнослойного кожного аутотрансплантата у
детей…………………………………………………………………………………... 65
Глава 4………………………………………………………………………………... 69
4.1 Результаты клинических исследований………………………………………... 69
3
4.2. Результаты лабораторных и инструментальных исследований……………… 75
4.2.1 Результаты определения латекс специфического иммуноглобулина……….75
4.2.2 Результаты дерматоскопического исследования……………………………...75
4.2.3 Результаты магнитно-резонансной томографии...…………………………... 78
4.2.4 Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований.. 80
4.3 Результаты оперативного лечения……………………………………………… 82
4.3.1 Результаты применения пластики дефекта местными тканями……………...84
4.3.2. Результаты применения пластики дефекта перемещенным кожным
лоскутом……………………………………………………………………………… 85
4.3.3 Результаты применения пластики дефекта полнослойным свободным
аутотрансплантатом…………………………………………………………………. 97
4.4. Протокол обследования и лечения пациентов с врожденными гигантскими
пигментными невусами……………………………………...……………………... 103
Глава 5. Оценка качества жизни детей с наличием врожденного гигантского
пигментного невуса………………………………………...………………………. 105
Заключение …………………………………………………………………………..117
Выводы……………………………………………………………………………… 126
Практические рекомендации………………………………………………………. 127
Список литературы…………………………………………………………………. 129
4
Список используемых сокращений
ВГПН - врожденные гигантские пигментные невусы
ЭД - экспандерная дерматензия
ЭЛД - эпилюминесцентная дерматоскопия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЛСИ - латекс специфический иммуноглобулин
ИГХИ - иммуногистохимическое исследование
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ЭКГ - электрокардиография
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
Проблема лечения врожденных гигантских пигментных невусов (ВГПН) у
детей остается актуальной до настоящего времени. По данным литературы
известно, что 1 % из 1000 новорожденных имеют врожденные гигантские
пигментные невусы, формирование которых происходит с 40-го дня до 6-го
месяца внутриутробного развития. Возникновение злокачественной меланомы на
их фоне достигает 15% случаев, а по некоторым данным, составляет 1/3 всех
гигантских невусов. Наибольший риск при этом представляют невусы,
локализующиеся на туловище и нижних конечностях. ВГПН при локализации на
шее, голове и плечах иногда сопутствует картина нейродермального меланоза
(наличие меланоцитов в мягкой и паутинной оболочках головного мозга), в
единичных случаях наблюдается поражение центральной нервной системы.
До сих пор не выработано единого алгоритма обследования и лечения детей с
ВГПН (в связи с чем, затягивается период наблюдения иногда до подросткового
возраста).
При обращении пациентов с ВГПН в медицинские учреждения возникают
большие сложности в выборе метода лечения и тактики последующего ведения,
поскольку площадь поражения достигает значительных размеров.
Позднее начало хирургического лечения ВГПН у детей в свою очередь
приводит к затруднениям адекватной и своевременной коррекции до завершения
детского возраста, а эстетические и физические проблемы приносят большие
страдания. Кроме того подобные образования потенциально опасны из-за наличия
в них меланоцитарных структур предмеланомного характера (диспластический
невус), а в некоторых случаях – и очагов злокачественной меланомы.
Диагностика и лечение детей с ВГПН является сложной проблемой. Несмотря
на успехи достигнутые в области реконструктивно-пластической и эстетической
хирургии, остаётся ряд нерешенных проблем, которые связаны с несвоевременной
диагностикой, а также с выбором метода оперативного лечения, который требует
6
применения различных методов пересадки тканей, которые в свою очередь
сложны, многоэтапны, продолжительны и травматичны, а также зачастую не
всегда позволяют достичь желаемого косметического результата.
Значительное число пациентов обращается за помощью в более старшем
возрасте, что требует от специалистов более быстрых темпов лечения. Также
большую группу пациентов составляют дети с ВГПН сложной анатомической
локализации (лицо, конечности), у которых не всегда удаётся выполнить
одноэтапное, радикальное хирургическое удаление невуса. В связи с этим данные
пациенты нуждаются в многолетнем, этапном лечении, зачастую приводящим к
образованию деформирующих рубцов мягких тканей, а также нарушению психоэмоциональной сферы пациентов.
Поиск наиболее совершенного и оптимального способа лечения данных
пациентов
привёл
к
необходимости
разработки
стандартного
алгоритма
диагностики и лечения ВГПН (в зависимости от возраста, локализации, размера
невуса) для врачей различных специальностей (детские хирурги, онкологи,
пластические хирурги, дерматологи).
Несмотря на накопленный опыт в лечении косметического дефекта, остаётся
ряд
нерешённых
вопросов
актуальных
для
детской
реконструктивно-
пластической хирургии.
Отсутствует алгоритм диагностики и лечения детей с ВГПН - нет конкретных
рекомендаций по срокам начала оперативного лечения, в зависимости от возраста
пациента,
проведения
экспансии,
отсутствует
четкий
протокол
предоперационной подготовки больных.
В связи с чем, была поставлена цель нашей работы.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения пациентов с врожденными гигантскими
пигментными невусами за счет использования современных диагностических и
лечебных подходов
7
Задачи исследования:
1. Разработать
протокол обследования и лечения пациентов с ВГПН в
зависимости от возраста
2. Оценить
объективную
значимость
эффективности
проведения
дерматоскопического исследования на этапе диагностики и в процессе лечения
3. Изучить
результаты
морфологического
исследования
с
позиции
онкологической настороженности
4. Исследовать возможности современных методов хирургической коррекции,
включая применение экспандерной дермотензии
5. Оптимизировать методики хирургической коррекции ВГПН у детей и
оценить результаты и возможности различных методик
6. Учитывая наличие косметического дефекта, оценить качество жизни детей с
ВГПН на этапах хирургической коррекции
Научная новизна
Изучены возможности метода дерматоскопии
у пациентов с ВГПН, на
различных этапах диагностики и лечения, что позволило нам правильно
подходить к выбору зоны иссечения, а также сроков коррекции определенных
участков невуса.
Доказана
необходимость
проведения
дерматоскопического
метода
исследования у детей с ВГПН при поступлении и на каждом этапе лечения с
целью наблюдения за характером процесса в плане перерождения.
Обоснованы показания к проведению МРТ головного мозга детям с ВГПН.
При наличии неврологической симптоматики, множественных пигментных
невусов по всей поверхности тела - более 50 образований, локализации ВГПН в
верхних отделах туловища, лица, головы и шеи, а также при первичном
поступлении всем пациентам необходимо проведение данного исследования.
На основании изучения архивного материала и собственных клинических
наблюдений
за пациентами
с
ВГПН
внесены дополнения
в
алгоритм
обследования пациентов, который предполагает проведение дерматоскопического
8
исследования, проведение МРТ головного мозга, консультацию невролога и
иммуногистохимического исследования.
Впервые у пациентов с ВГПН предложена методика пластики дефекта
лоскутом покровных тканей на питающем основании.
Оптимизированы и расширены возможности метода экспандерной дермотензии
в применении к пациентам с ВГПН в зависимости от размеров невуса, его
локализации и возраста пациентов.
Впервые у детей с ВГПН проведено изучение влияния косметического дефекта
на качество жизни с помощью разработанной анкеты.
Практическая значимость
Внедрены в клиническую практику метод дерматоскопии на дооперационном
этапе, а также на различных этапах лечения, что позволяет получить данные о
характере патологического процесса его склонности к малигнизации, а также
определить выбор участка иссечения невуса и сроки оперативного вмешательства.
Разработан и внедрен способ пластического замещения дефектов кожи
лоскутами с удаленной области у детей. Данный способ позволяет замещать
значительную площадь дефекта покровных тканей, особенно оправдывает себя
при циркулярных поражениях дистальных отделов конечностей. Также данная
методика позволяет дальнейшее использование перемещенного лоскута на
следующих этапах хирургической коррекции, в том числе повторно подвергать
экспандерному растяжению.
Разработан и внедрен метод увеличения площади свободного полнослойного
кожного аутотрансплантата у детей, с ограниченными «запасами» пластического
материала. Методика позволяет уменьшить количество повторных вмешательств,
при значительных площадях поражения покровных тканей, а также повторно
использовать донорскую зону без затруднений в ее пластическом замещении.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Предложенные методики обследования и лечения детей с ВГПН, а также
практические результаты диссертационной работы внедрены в
клиническую
9
практику
отделений
реконструктивно
–
пластической
и
сосудистой
микрохирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф.
Филатова (г. Москва) и Российской детской клинической больницы (г. Москва).
Материалы
диссертации
используются
в
учебном
процессе
кафедры
хирургических болезней детского возраста при проведении семинарских занятий
и чтения лекций по детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и
педиатрического факультетов, интернов, ординаторов, аспирантов, а также
курсантов ФУВ РНИМУ им.Н.И.Пирогова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано: 6 печатных работ, 3 из них - в центральной
печати. Оформлена заявка на получение патента № 2014122479 от 04.06.2014г.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ВГПН у детей является преимущественно косметическим дефектом.
2. Хирургические вмешательства по удалению ВГПН у детей показаны после 1,5
-
летнего
2-х
возраста.
3. Хирургическая травма не является фактором риска малигнизации ВГПН у
детей.
4. Методика хирургической коррекции у детей с ВГПН определяется их
возрастом,
локализацией
и
размерами
пигментного
пятна,
площадью
прилегающих здоровых покровных тканей.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на XI и XII
Всероссийских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии» (октябрь 2012г, октябрь 2013г.); на Европейском конгрессе по
Эстетической медицине (г.Москва, 2013г); на заседании общества детских
хирургов г.Москвы (январь 2014г), а также на объединенной научнопрактической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ФУВ
РНИМУ им.Н.И.Пирогова, проблемной научно-исследовательской лаборатории
10
отдела реконструктивно-пластической хирургии детского возраста, ДГКБ № 13
им.Н.Ф.Филатова (сентябрь 2014г).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 148
страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками, содержит 24
таблицу.
Указатель литературы содержит ссылки на 206 источников (70
отечественных, 136 зарубежных).
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой д. м. н.,
профессор А. Ю. Разумовский) ГОУ ВПО Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова (ректор
академик РАМН, профессор Г.И. Камкин). Исследования проводились на
клинической базе кафедры в Российской детской клинической больнице г.
Москвы (главный врач д. м. н., профессор Н.Н.Ваганов).
11
Глава 1
Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение врожденных
гигантских пигментных невусов (ВГПН)
Пигментные невусы впервые были подробно изучены немецким дерматологом
Unna (1893г.) [174].
W. Lever (1958 г.) считает невусы доброкачественными опухолями кожи. Из
1000 новорожденных - 1 % детей рождается с гигантскими пигментными
невусами [30,123,72], формирование которых происходит с 40-го дня до 6-го
месяца внутриутробного развития[94]. Как правило, они носят наследственный
характер
[122].
В
отдельных
случаях
из
невусов
могут
возникнуть
злокачественные опухоли. Возникновение злокачественной меланомы на их фоне
достигает 15% случаев [187], а по некоторым данным, составляет 1/3 всех
гигантских невусов [40].
Уже к 1897г. в литературе имелись сообщения о 114 случаях ВГПН [29]. В
зависимости от локализации, им давали различные наименования: «bathing trunk»
(в виде «купальника»), «воротник», «жилетка», «трусы», «перчатки» и.т.д. [145.]
Происхождение невусных клеток до конца не выяснено. Считается, что невусы
происходят из меланоцитов эпидермиса и леммоцитов (шванновских клеток)
оболочек кожных нервов [2, 1,10, 20,31,62].
Врожденные гигантские пигментные невусы (ВГПН), также
известные как
гигантский волосяной невус, или невоклеточный невус - это доброкачественные
новообразования различной окраски, в основе развития которых лежит миграция
в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в
базальный слой эпидермиса [192, 5]. ВГПН это особая группа меланоцитарных
образований кожи [153], которые покрывают большие площади тела и имеют
потенциальный риск развития злокачественной меланомы [75,176, 69, 130].
Они образуются из особых клеток, содержащих пигмент меланин. Сразу после
рождения
обнаруживают
густые
скопления
невусных
клеток,
которые
12
пронизывают дерму, как при сложном невусе. В дальнейшем происходит рост
округлых и вытянутых клеток вглубь, вплоть до гиподермы. Некоторые участки
напоминают картину нейроневуса или голубого невуса. Ряд факторов может
влиять на пигментацию невусов: возраст, тип кожи,
ультрафиолетовое
облучение, динамика роста [205].
Любые
особенно
последующим
меланомоопасные
гистологическим
невусы
исследованием
необходимо
[23].
удалять
Пигментные
с
невусы
являются важными маркерами меланомы [179].
ВГПН по своей гистологической картине напоминает сложный невус [113].
Гистологически, для него характерны:
глубокая локализация клеток (гнезда
меланоцитов распространяются в нижние отделы дермы, вплоть до нижней трети
сетчатого слоя дермы) и вовлечение в процесс эпителия придатков кожи:
волосяных фолликулов, потовых желез, а также мышц, поднимающих волос.
Возможны обнаружения гнезд клеток невуса внутри или вокруг сосудов,
проникновение меланоцитов в подкожную клетчатку и даже фасцию мышц [204],
а также выявление очаговых разрастаний шванновских клеток по типу
нейрофибромы и хрящевой метаплазии [44, 45, 126].
ВГПН может поражать волосистую часть головы, туловище и конечности.
Часто встречаются невусы - сателлиты темного цвета, покрытые волосами, иногда
в виде узловатых образований [177]. Они могут сочетаться с меланозом ЦНС и
озлокачествляться, по данным различных авторов в 10-30 % случаев. ВГПН
имеют различные размеры. Гигантские невусы размерами от 20 см. и более,
захватывающие порой до половины туловища пациентов, наиболее опасны по
малигнизации, не эстетичны и трудно поддаются лечению. К ВГПН относят также
невусы средних размеров – от 2 до 20 см (по наибольшему размеру); некоторые
авторы включают в эту группу и мелкие невусы до 2 см. [63, 76, 67].
Особую
проблему
представляют
невусы,
занимающие
значительную
поверхность тела, а также располагающиеся на лице и в области суставов [3].
13
ВГПН на коже иногда сочетаются с пороками развития внутренних органов,
нервной системы, костей, зубов, общими дистрофиями и эндокринными
расстройствами; такие случаи рассматриваются как невоидные синдромы и
болезни.
Таким образом, учитывая литературные данные, остается недостаточно данных
в характере поражения, этиологии, а также прогнозе развития данного
заболевания. Вероятность малигнизации по данным литературы также остается не
донца изученной, следовательно -
гистологические исследования являются
неизученными на различных этапах лечения, а также с ростом ребенка.
Классификация. Существует несколько классификаций пигментных невусов. У
специалистов нет единой точки зрения на классификацию этих новообразований.
Классификация важна не только как диагностическое пособие для хирургов, но и
в качестве критерия риска перерождения данных образований в злокачественную
меланому, в зависимости от их размера [143]. В группе ВГПН целесообразно
выделить врожденные пигментные невусы средние, пятнистые (spilus naevus), и
волосатые – невус Беккера, которые по размерам аналогичны среднему.
Пятнистый невус (spilus naevus) отличается тем, что на фоне светло- коричневого
крупного пятна (в диаметре от 5 до 20 см.) выявляются мелкие (около 0.5 см. в
диаметре) множественные, округлые пятна или папулы интенсивно коричневого
цвета с четкими границами. Появление мелких темных пятен на фоне крупного
более светлого пятна почти всегда отмечается в более поздние сроки
существования невуса.
По МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра, 1995)
волосяной и пигментный невусы относятся к классу новообразования кожи (D22). По современным представлениям, согласно гистогенезу, преимущественный,
хотя и временный рост клеток по отношению к окружающим тканям
свидетельствует в пользу оценки их как новообразования, а не порока развития с
морфологическим
кодом
характера
новообразования
/0,
что
означает
доброкачественность. Согласно второму изданию МКБ по онкологии (МКБ-О,
14
1990) пигментные, безпигментные, внутридермальные, смешанные невусы имеют
код /0, что относит их к доброкачественным новообразованиям. Только
гигансткий
пигментный
невус
(D-22)
имеет
код
/1.Это
означает,
что
новообразование не определено как доброкачественное или злокачественное, а
имеет низкий потенциал злокачественности [15].
Согласно классификации ВОЗ (1995г.), существует несколько разновидностей
меланоцитарных невусов, из которых наиболее часто встречаются в практике
дерматохирургов:
1. пограничный
2. смешанный
3. внутридермальный
4. веретеноклеточный
5. галоневус
6. гигантский пигментированный невус.
7. голубой невус.
Также есть классификация невусов по двум критериям: [112]
1. Врожденные:
А. Небольшие
Б. Гигантские
2. Приобретенные:
А. Интрадермальный невус (обычное пятно)
Б. Эпителиоидно-клеточный невус
В. Голубой невус
Г. Соединительно тканный невус
Существует также следующая классификация невусов:
1. Невусы без потенциала малигнизации:
А. Эпидермальный невус
15
Б. Синдром эпидермального невуса
В. Невус Беккера
Г.Фолликулярный кератоз
Д. Синдром базально-клеточного невуса.
2. Смешанные невусы
А. Невус Ота
Б. Невус Ито
В. Голубой невус
3. Невусы с потенциалом малигнизации
А. Синдром диспластического невуса
Б. Большой невоцеллюлярный невус (сюда же относится и гигантский невус)
В. Малый невоцеллюлярный невус
Г. Сальный невус [7]
Таким образом, несмотря на обилие различных классификаций пигментных
невусов в настоящее время, мы в своей работе остановились на классификации
предложенной ВОЗ, так как она является наиболее приемлемой для постановки
диагноза ВГПН.
Клиническая картина, дифференциальный диагноз, прогноз.
ВГПН встречаются примерно у 1 % новорожденных [30,150, 148]. Различают
следующие
клинические
формы
невусов:
фиброэпителиальный
невус,
папилломатозный невус, веррукозный невус, галоневус, «монгольское пятно»,
пятно «кофе с молоком», пигментный пограничный невус, голубой невус, невус
Ота, невус Ита, ювенильная меланома, гигантский пигментный невус, меланоз
Дюбрея [23]. Невусы могут располагаться на любом участке кожного покрова.
Однако, возможно постепенное появление невуса в течение нескольких недель
после рождения (поздний врожденный невус). Невусы имеют светло или темнокоричневую окраску, размеры их варьируют от 1-2см до 20см и более
(гигантский врожденный невус) [67], границы четкие, очертания могут быть
16
правильными (округлые или овальные), или неправильными, консистенция
обычно мягкая. Невусы слегка возвышаются над уровнем кожи. Поверхность
сохраняет кожный рисунок или имеет бугристый, бородавчатый вид, на ней
нередко растут волосы. Кожный рисунок отсутствует у глубокого врожденного
невуса, захватывающего сетчатый слой дермы. При ВГПН могут присутствовать
мелкие сателлиты. У ряда больных гигантский невус сочетается с гидроцефалией,
эпилепсией и другими неврологическими нарушениями [52].
Клинически различают маленькие, средние и гигантские невусы. Размеры
маленьких не превышают 1,5 см, средние врожденные невусы бывают от 1,5 до 20
см. Гигантские врожденные невусы имеют большие размеры (более 20 см) и
иногда занимают целую анатомическую область.
Обычно такие невусы
несколько возвышаются над уровнем кожи (это можно заметить лишь при
боковом освещении). Пигментация неравномерная. Отмечается рельефность
поверхности. В большинстве случаев из невуса растут волосы. Врожденные
невусы могут меняться в размерах по мере роста ребенка. Риск развития
меланомы из врожденного невуса составляет около 6-10 % [142,64,118]. Особенно
велик этот риск при гигантских врожденных невусах. При этом надо отметить,
что при развитии меланомы из гигантского врожденного невуса прогноз
неблагоприятный. Из средних и малых врожденных невусов меланома
развивается в 1-5 % случаев. Некоторые авторы рекомендуют удалять
врожденные невусы в профилактических целях [80].
Для своевременной диагностики меланомы, за врожденными невусами
показано диспансерное наблюдение. При этом целесообразно использовать как
клинические, так и дерматоскопические фотографии, причем при врожденных
гигантских невусах следует исследовать все участки образования.
дерматоскопической
картине
пигментных
очагов
поражения
В
кожи
меланоцитарной природы, помимо основных элементов таких как: пигментная
сетка, полосы, точки и гранулы; также различают два дерматоскопических
элемента:
белые
рубцовоподобные
пятна
(рубцовоподобные
очаги
17
депигментации) и точки, имитирующие картину рассыпанного перца. Эти
изменения характерны преимущественно для меланомы и являются признаками
разрушения пигмента в опухоли, а также могут
свидетельствовать в пользу
прогрессирования опухоли. Учитывая чрезвычайную опасность меланомы для
жизни пациента, выявление дерматоскопических элементов регрессии меланомы
следует
расценивать
как
показание
к
оперативному
лечению.
При
доброкачественных новооразованиях кожи, в отличие от меланомы, эти очаги
занимают
менее
25
%
площади
новообразования.
В
редких
случаях
рубцевоподобные очаги можно обнаружить при внутридермальном и смешанном
невусах [55].
ВГПН отличаются многообразием клинических и гистологических проявлений.
Гигантский пигментный невус располагается на любом участке кожи, не имеет
воспалительных
явлений.
Он
может
располагаться
симметрично,
либо
односторонне, занимая большие площади. Некоторые невусы возникают строго с
одной стороны, верхушкой достигая срединной линии спины. При этом в верхней
части тела обычно встречаются сходные пигментные, с обильным волосяным
покровом невусы, расположенные на коже плеч или верхних конечностей. Невусы
нижней части тела обычно распространяются и на нижние конечности.
Клинически
невус
проявляется
в
виде
пигментированного
плоского,
приподнятого, гладкого или бородавчатого, безболезненного образования [104].
Его поверхность неровная, покрытая вегетирующими разрастаниями, а иногда
большим
количеством
пушковых
или
более
жестких
волос
(явления
гипертрихоза), напоминая «шкуру животных» [34,109]. Чаще всего такой невус
называют пигментно – волосяным. Гигантский пигментно – волосяной невус
может быть окружен более мелкими невусами – сателлитами. Цвет ВГПН
варьирует от сероватого до черного, часто неоднородного на различных его
участках. Пальпаторно могут определяться более уплотненные, как правило,
гиперпигментированные
узловатые
участки
и
участки
с
более
мягкой
консистенцией [29,45,54, 65]. ВГПН обычно растут медленно с ростом ребенка, в
18
отдельных случаях к возрасту половой зрелости рост их прекращается. Основное
беспокойство, которое невусы приносят детям и их родителям, это косметический
дефект, особенно при расположении на лице или открытых частях тела.
Внутридермальные невусы, особенно с наличием сальных желез и волосяных
фолликулов, а также гигантских клеток, являются доброкачественными и не
склонны к злокачественному перерождению [15, 184].
ВГПН могут встречаться помимо кожи
в склере, в центральной нервной
системе [131].
Наличие пигментных пятен цвета «кофе с молоком», а также опухолевых
образований по ходу нервных ветвей, иногда болезненных, без признаков бурного
роста может свидетельствовать
о болезни Реклингхаузена (врожденный
нейрофиброматоз) [17,105, 83,70]. Пятна «кофе с молоком» это кожные
гиперпигментированные образования более 1 см в диаметре, которые обычно
проявляются в детском возрасте и имеют тенденцию к увеличению в количестве и
размерах к пубертатному периоду [111]. Они могут быть окрашены в различные
оттенки коричневого цвета и располагаться на различных участках тела.
Особенно на лице, голове, руках, а также гениталиях. Встречаются и единичные
пятна «кофе с молоком» это является характерным для детей с Кавказа - 10-20%
[92].
Увеличение количества этих пятен свыше 6 уже говорит о наличии
нейрофиброматоза [157, 166]. Нейрофиброматоз это не единственное заболевание,
при котором встречаются пятна «кофе с молоком» [165, 167].
Дифференциальный диагноз при ВГПН проводят со сходными с невусом
пигментированными образованиями [39],: пятнами типа «кофе с молоком»,
врожденным невусом Беккера, органоидным (эпидермальным, сальным) невусом,
меланомой [102].
В основе дифференцировки различных состояний лежит
морфологическое и гистохимическое исследование. Только после получения
точных результатов данных исследований мы можем говорить о наличии той или
иной патологии. Прогноз пигментных невусов различен. В связи со сложностью
структуры ВГПН рассматривают как гамартромы сложного строения. Еще S.
19
Becker высказывал мнение о том, что «bathing trunk nevus» является
пренеопластическим гамартромным новообразованием [29, 45]. Безусловно,
подобный ВГПН всегда должен вызывать настороженность в отношении его
трансформации в меланому [42,88,36]. Неблагоприятный прогноз при этой
патологии объясняется не только системностью процесса, но и тенденцией этих
невусов к малигнизации [46]. Малигнизация ВГПН происходит согласно данным
ряда авторов у 1.8-13% больных [44, 61], причем, по мнению большинства
авторов, риск озлокачествления пропорционален размеру ВГПН [144,170,45] .
ВГПН являются потенциально предраковым состоянием с высоким риском
развития меланомы [44, 69, 175, 189, 188]. Малигнизации подвергаются 6 % из
врожденных гигантских пигментных невусов[142,181,100], начинается она
большей частью в дермоэпидермальной зоне и очень редко в более глубоких
участках невуса [46]. Риск малигизации увеличивается с возрастом, достигая
пика к пубертатному периоду полового созревания, так как происходит
гормональная перестройка всего организма. По данным различных авторов в 50
процентах случаев развития меланомы, это происходит к 2 годам [171] и в 80 % к 7 годам [186]. Вот почему необходимо раннее начало лечения [198, 82]. Риск
малигнизации также увеличивается в зависимости от локализации невуса и от его
размеров [86]. Так, например, если размеры гигантского невуса превышают 50 см.
и расположены в верхних частях тела, таких как голова, шея [105,145]. Влияние
на пигментные невусы таких неблагоприятных факторов как: ультрафиолетовое
облучение, химическое воздействие, механическое раздражение могут привести к
развитию меланомы [35, 171]. Очень важными признаками злокачественного
перерождения
являются:
быстрый
рост
образования,
изъязвление,
растрескивание, шелушение, неподвижность тканей [117]. Роль травмы невусов в
этиологии меланомы кожи признана большинством исследователей [60, 69]. Так,
Wolff, считает, что примерно 30% меланом развивается на фоне пигментных
образований, а 70% возникают ab initio [64]. При травматизации невуса в
меланоцитах базального слоя эпидермиса изменяется активность тирозиназы, что
является пусковым моментом возникновения меланомы кожи. Однако сама по
20
себе травма не приводит к развитию опухоли, для этого необходимо
одномоментное воздействие, как эндогенных канцерогенных факторов, так и
иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др. [38.] Многие авторы
считают, что к злокачественному перерождению невуса может привести травма,
причем не только продолжительная и многократная, но и однократная [29].
Поэтому, по мнению некоторых авторов, деструктивные методы, в том числе и
удаление лучами лазера, для лечения невусов не используются [22, 28,206].
Рекомендуется по возможности полное удаление невуса в пределах здоровых
тканей, а при невозможности – его поэтапное иссечение максимально быстрыми
способами [13,12]. Малигнизация пигментных невусов происходит чаще в
результате их травмирования (порезы, ссадины, прижигания), а также в
результате эндокринных факторов (половое созревание). (С.Д.Терновский,
А.П.Шанин, А.П.Биезнь, Walsh, Tompkins). Озлокачествление ВГПН может
сопровождаться внезапным появлением в толще узла, очень темной пигментации,
зуда, боли, кровотечения или изъязвления [43, 156]. Риск развития меланомы из
ВГПН
повышается
после
пубертатного
периода.
Учитывая
все
вышеперечисленное, следует отметить, что лечение ВГПН необходимо начинать
как можно раньше с целью профилактики различных воздействий на невус, таких
как: УФ облучение, химическое раздражение, а также гормональную перестройку
организма
в
пубертатном
периоде,
что
значительно
увеличивает
риск
перерождения врожденного гигантского пигментного невуса в меланому [45,127].
Диагностика ВГПН. По данным литературы в настоящее время ряд авторов на
дооперационном этапе использует ряд дополнительных методов исследования.
Наряду с объективными методами оценки (сбор анамнеза, клинический осмотр,
клинико-лабораторные исследования) в настоящее время
используется метод
дерматоскопии [128], который позволяет проводить исследование невуса до
оперативного
вмешательства
с
целью
морфологического строения [55, 6,158].
определения
его
структуры
и
21
Дерматоскопия также известная как эпилюминесцентная микроскопия,
является не инвазивной техникой очень сильным помощником в распознавании
меланоцитарных образований от не меланоцитарных, а также позволяет
дифференцировать
доброкачественные
меланоцитарные
образования
и
злокачественные [174,58, 190]. Данный метод позволяет снизить количество
операций по поводу невусов, с целью профилактики меланомы [195,74,196, 114].
Однако изучение результатов данного метода, а также определения его места в
структуре диагностических мероприятий у детей с ВГПН пока не проводилось.
С целью постановки точного диагноза, всем пациентам, оперированным по
поводу данной патологии, проводится морфологическое исследование.
Иммунологическое исследование
позволяет судить об иммунном статусе
пациента, а также о его предрасположенности к малигнизации невуса [171].
Определение латекс специфического иммуноглобулина (ЛСИ) проводится
детям с ВГПН, имеющим отягощенный аллергоанамнез, либо детям, имеющим
осложненное течение дермотензии [14].
Генетическое исследование необходимо с целью выявления наследственного
характера. Исследования авторов показали, что в большинстве случаев
генетического
характера
гигантского
пигментного
невуса
определяются
хромосомные абберации в 1, 12, 19 парах хромосом [115].
С целью исключения нейрофиброматоза, либо патологии центральной нервной
системы многие авторы рекомендуют проведение эхоэнцефалографии, либо
магнитно-резонансная томографии, особенно пациентам, у которых невус
располагается центрально [174]. Магнитно-резонансное исследование должно
проводиться в возрасте 4-6 месяцев [105].
Таким образом, согласно литературным данным, в настоящее время нет
единого протокола обследования детей с ВГПН. Необходимо создание единого
протокола обследования детей для детских хирургов, а также для врачей смежных
специальностей, занимающихся этой проблемой, с целью исключения ошибок на
всех этапах диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Обоснование
22
алгоритма и сроков обследования детей с ВГПН позволит определять тактику
лечения пациентов с ВГПН, что в свою очередь поможет избежать ряда проблем в
ходе лечения, а также позволит избежать необоснованных хирургических
вмешательств. Наличие протокола позволит провести все необходимые методы
исследования для максимально точной диагностики данной патологии в наиболее
сжатые сроки, что ускорит выбор тактики лечения,
следовательно, и время
пребывания пациента в стационаре.
Методы лечения врожденных гигантских пигментных невусов
В
настоящее
время
описаны
и
применяются
несколько
основных
хирургических методов устранения ВГПН: 1. этапное иссечение с пластикой
дефекта свободным, расщепленным и полнослойным аутотрансплантатом, 2.
использование лоскутов, полученных с помощью тканевой дерматензии, 3.
этапное иссечение с пластикой дефекта местными тканями, наряду с этими
методиками используются и альтернативные методы такие как: дермабразия,
лазер, кюретаж и использование химических пилингов [135, 129, 119,107, 116, 41].
Единого мнения о необходимости удаления невуса и однозначного взгляда на
выбор
метода
лечения
нет
[8].
Для
снижения
хирургического
и
анестезиологического риска, по мнению некоторых авторов, оправдано отложить
удаление невуса до достижения ребенком возраста 6 мес. [170].
Хирургическое иссечение является золотым стандартом лечения ВГПН [123].
Методика вмешательства зависит от его размера, локализации и клинических
проявлений, а также от пожеланий пациента или же его родителей. Оперативные
вмешательства, при гигантских пигментных невусах в определенной степени
носят эксклюзивный характер. Связано это в первую очередь с техническими
сложностями, требующими высокого профессионализма хирурга, вынужденной
необходимостью поэтапной резекции частей гигантского пигментного невуса.
При
выполнении
оперативных
вмешательств,
для
исключения
риска
провоцирования агрессивных свойств меланомы, а также при возможном
злокачественном
росте
по
линиям
резекции
врожденного
гигантского
23
пигментного невуса используют срочное интраоперационное гистологическое
исследование краев удаленных частей новобразования, а саму операцию
выполняют путем этапного иссечения тканей невуса с помощью электрорезекции
[14, 16,136].
Показания к удалению ВГПН у детей чаще носят эстетический характер:
располагаясь на открытых местах, они вызывают серьезный косметический
недостаток. Кроме того, распространенные пигментные пятна в последующем
могут служить препятствием к семейной жизни (С.Я.Долецкий, 1960г.).
Одним из достаточно серьезных показаний к оперативному лечению служит
возможное (хотя и редкое) злокачественное перерождение невуса, особенно при
его расположении на местах, подвергающихся трению одежды, обуви или при
наличии бородавчатых разрастаний [9, 203]. Тактически правильно заканчивать
хирургическое лечение в возрасте 5-7 лет, до того, как ребенок пойдет в школу, и
задолго
до
периода
полового
созревания, когда
возникает наибольшая
возможность малигнизации пигментного невуса [17].
Абсолютным показанием к срочному иссечению невуса является подозрение на
его перерождение в меланому или невозможность дифференцировать эти опухоли
[13,141,197]. При лечении пациентов детского и юношеского возраста применяют
поэтапное динамическое иссечение гигантских врожденных пигментных невусов
и диспластических невусов [124,96], дермабразию средних пигментных невусов, в
том числе «пятнистого» и «волосатого», и глубокую диатермокоагуляцию
диспластических невусов с эксцизией для гистологического исследования [68].
Небольшие пигментные пятна (диаметром до 8 см.) подлежат одномоментному
иссечению
с
последующей
пластикой
местными
тканями
(встречными
треугольными лоскутами и др.), если при смещении сформированных лоскутов
дефект
без
значительного
натяжения
не
закрывается
полностью,
то
дополнительно пересаживают свободный кожный трансплантат [95].
Оперативное лечение рекомендовано начинать в возрасте 6 месяцев жизни, так
как раннее начало лечения создает условия для скорейшего иссечения невуса в
24
полном объеме,
тем самым снижается риск малигнизации, а также нет
психологической нагрузки на более взрослого пациента, у которого есть
эстетический дефект [146, 84].
Невусы большого размера на лице, ведущие к эстетическим нарушениям,
иссекают с одномоментной пластикой кожных покровов местными тканями или
же пересадкой свободного кожного аутотрансплантата. Некоторые авторы с
успехом
применяют
поэтапное
иссечение
с
ушиванием
раны
[11,21,20,26,31,32,53]. Перерывы между этапами составляют 4-6 месяцев.
При планировании оперативного вмешательства по поводу ВГПН у детей
необходимо учитывать ряд факторов: возраст пациента, локализацию невуса,
объем и глубину поражения кожи, а также пожелания пациента [137]
Существуют различные способы кожной пластики.
А. Несвободная кожная пластика (жизнеспособность пересаженной кожи
обеспечивается сосудами питающей ножки, связанной с донорской областью):
1. Местная пластика из тканей, непосредственно или близко прилегающих к
дефекту:
а. перемещением окружающей кожи с помощью нанесения послабляющих
разрезов или образования скользящего лоскута
б. встречными треугольными лоскутами
в. Кожно-жировыми островками на скрытой сосудистой или сосудисто –
нервной ножке.
2. Пластика лоскутами на одной или двух ножках из отдаленных частей телаа. языкообразным или П- образным
б. мостовидным
в. стебельчатым.
Б.
Свободная
кожная
пластика
(жизнеспособность
трансплантата
обеспечивается в первые дни, за счет процессов диффузии и осмоса из
25
воспринимающего ложа, с 3-х суток – благодаря врастанию капилляров раневого
ложа в трансплантат) [178].
Различают следующие виды свободной пересадки (Корж А.А., Делевский Ю.П.,
1976):
1. Аутопластика - пересадка собственной кожи больного трансплантатом
А. Полнослойным, включающим всю толщу кожи
Б. Расщепленным, содержащим 1/3 до 2/3 толщи кожи
В. Кожно-жировым лоскутом на сосудистой ножке с использованием
микрохирургической техники.
2. Аллопластика – пересадка кожи другого человека трансплантатом:
а. свежим
б. консервированным
3. Ксенопластика – пересадка кожи животных, специально обработанной и
консервированной
4. Эксплантация - использование биологических и искусственных материалов,
заменяющих кожу [178,101, 191, 152,185] .
При необходимости применяется комбинированная кожная пластика [187],
сочетающая в себе разные ее виды [59].
При лечении ВГПН у детей используют преимущественно несколько
разновидностей хирургического пособия:
1. Иссечение невуса с пластикой дефекта местными тканями (в том числе с
элементом естественной дермотензии).
2. Иссечение невуса с последующей пересадкой аутотрансплантата кожи.
3. Иссечение невуса с последующей пластикой дефекта перемещенным
лоскутом после подготовки экспандерной дермотензией [71].
1. Пластика дефекта местными тканями. Иссечение невуса с пластикой
дефекта местными тканями используется в тех случаях, когда размер невуса
невелик и возможно рациональное использование мягких тканей данной области.
26
Основные приемы местной пластики представлены следующим образом:
Иссечение невуса и сближение краев раны.
Иссечение невуса с последующим перемещением краев раны.
Иссечение невуса с последующим перераспределением тканей встречными
треугольными или трапециевидными лоскутами.
Иссечение невуса с последующим перемещением тканей лоскутом на
ножке.
Для удаления гигантских пигментных пятен, расположенных на туловище
применяется многоэтапное частичное краевое иссечение с последующей
пластикой образовавшегося дефекта за счет смещения мобилизованных местных
тканей [13].
Иссечение невуса и сближение краев раны. Этот метод считается одним из
самых простых методов оперативного лечения. Его применяют только в тех
случаях, когда площадь пигментного образования невелика, имеется достаточный
запас кожных покровов, прилегающих к образованию, и выявляется возможность
их перемещения [17].
Иссечение невуса с последующим перемещением краев раны. Этот метод
пластики выполняется за счет перемещения одного края раны по отношению к
другому (способ Бурова, разрез «кочерги»).
Иссечение невуса с последующим перераспределением тканей встречными
лоскутами. Методика заключается в выкраивании лоскутов из кожи и подкожной
клетчатки и их взаимное встречное перемещение по плоскости. При таком типе
воздействия происходит перераспределение тканей. После выкраивания лоскута
рану на донорском участке ушивают послойно, накладывая погружные швы
рассасывающейся нитью, а на кожу тонкие швы проленом.
Повернутый в сторону дефекта кожно-жировой лоскут вшивают в края дефекта
только лавсановыми швами, либо проленом [182].
27
2. Иссечение невуса с последующим перемещением тканей лоскутом на
ножке. Пластика лоскутом на ножке имеет ряд преимуществ, так как позволяет
переместить кожно-жировой лоскут из соседних участков не по направлению
«основного разреза».
Данную методику используют при одномоментном
удалении невусов небольших размеров либо в качестве промежуточного этапа.
Донорская раневая поверхность закрывается применением различных приемов
пластики.
3. Свободная пересадка тканей. Методику пластики полнослойным кожным
лоскутом используют преимущественно на плотных участках тела: лоб,
подбородок, верхняя и нижняя губы, подчелюстная и височная области, область
орбиты [121].
Пластику свободными аутотрансплантатами применяют при отсутствии
условий для применения различных приемов местной пластики. Для возмещения
дефектов, образовавшихся после иссечения невуса,
производят свободную
пересадку кожи. Крайняя плоть является хорошим полнослойным кожным
лоскутом в лечении некоторых состояний [201]. Самая большая проблема,
которая возникает после использования препуциальной кожи в качестве кожного
трансплантата, является гиперпигментация. Однако если этот кожный лоскут
необходим для прикрытия мест невидимых окружающим (например - фаланги
пальцев), то этот метод может быть вполне применим в качестве трансплантата,
так как препуциальная ткань имеет хорошую эластичность [98].
При данном типе оперативного вмешательства важное значение для
приживления трансплантатов имеет состояние «воспринимающего» ложа, так как
ткани, на которые приходится пересаживать кожные лоскуты, нередко имеют
неровную поверхность. Все это снижает шансы на успешное приживление
аутотрансплантатов.
Донорским участком для свободного кожного лоскута чаще всего является
внутренняя поверхность плеча, особенно при проведении операции на лице.
Хорошему косметическому результату способствует идентичная пигментация
28
донорского лоскута и здоровой кожи лица. Возможно также применение кожного
лоскута с передней брюшной стенки (донорская зона – линия «бикини») [17].
Для
создания
полноценного
«воспринимающего»
ложа
может
быть
использован СО2 – лазер. Испаряя ткани ложа расфокусированным лучом лазера,
можно достигнуть полной стерильности и выровнять поверхность, на которую
пересаживают трансплантат. Успех трансплантации прежде всего зависит от
использования атравматичной техники при взятии кожного трансплантата.
Определенное значение для приживления имеют размеры кожного трансплантата:
чем больше площадь лоскута, тем больше шансов на его приживление [19].
Поверхность «воспринимающего» ложа должна быть ровной. Важное значение
при таких операциях имеет тщательный гемостаз, поскольку образование
гематомы под лоскутом нарушает нормальный процесс заживления.
Успех данных операций зависит от правильного использования принципов
закрытия раны. Края трансплантата и раны должны быть хорошо адаптированы,
их нельзя сшивать при натяжении [182].
Швы должны лишь удерживать сближенные края раны [87]. Для их фиксации
используют
следующие
виды
швов:
узловой,
матрацный,
непрерывный,
подкожный, внутрикожный непрерывный.
Рану сверху закрывают стерильными марлевыми салфетками. Повязка
необходима как для закрытия раны, так и для впитывания отделяемого из раны,
способствуя содержанию линии швов сухой.
Возможно
применение
оксигенотерапии
для
скорейшего
приживления
аутотрансплантата и для его лучшего кровоснабжения.
Таким образом,
методику хирургического лечения пациентов с ВГПН в
каждом конкретном случае необходимо выбирать индивидуально. В зависимости
от возраста пациента, состояния его кожи, возможностей ее растяжения на данном
участке, а также от состояния иммунной системы пациента, что немало важно для
профилактики послеоперационных осложнений и заживления послеоперационной
раны.
29
Метод
экспандерной
дермотензии.
Возможности
реконструктивно
–
пластических операций часто ограничены значительным дефицитом покровных
мягких тканей, пригодных для пластики. Изобретенный C.G.Neumann в 1957г.,
метод
растяжения
тканей
с
помощью
эндоэкспандеров
[155],
усовершенствованный D.Radovan [168] и E.D.Austad [77,78], за счет интенсивных
исследований вместо забытой ссылки в литературе, стал одним из ведущих в
реконструктивной хирургии и в настоящее время применяется для все
возрастающего числа операций почти во всех анатомических областях [47, 73, 81,
85, 172]. Разработанная технология растяжения тканей позволяет создать избыток
кожи в любой анатомической зоне, тем самым значительно расширяя показания к
местно-пластическим операциям [27, 57, 125,194]. Тканевое растяжение для
лечения врожденных гигантских пигментных невусов с успехом применяется уже
на протяжении более 30 лет [140, 164, 108]. Баллонное растяжение предоставило
возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие пораженной области
по цвету, текстуре и эластичности [193]. По сравнению с другими методами
ликвидации дефектов покровных тканей баллонное растяжение позволяет
закрывать обширные по площади дефекты без дополнительных рубцов в
донорских областях [66].
В процессе тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер
помещается под кожу (иногда с подлежащей фасцией и мышцей) и поэтапно
наполняется, что увеличивает площадь тканей, которые могут быть использованы
в реконструктивной хирургии [37].
Широкое
применение
тканевых
экспандеров
потребовало
большой
вариабельности видов и размеров имплантатов. Для тканевого растяжения,
которое началось с использования резинового баллона, в настоящее время
используются минимум 7 стандартных моделей расширителей различной формы
размерами от 1 до 1000 мл. Промышленным стандартом является экспандер типа
Radovan или его модификации с основной силиконовой емкостью, соединенной с
отдаленным портом для инъекций, силиконовой трубкой [200]. В трубке
30
расположен клапан, который препятствует обратному току жидкости, что
обеспечивается не всегда [160,183]. Однако существенными недостатками метода
являются
большая частота осложнений: от 5 до 70 %., часть из которых
определяется качеством эндоэкспандера
немаловажный
момент
значительно
[79, 97, 110, 202, 48]. Этот
ограничивает
широкое
клиническое
использование баллонного растяжения тканей [49]. Т.Г.Григорьева и соавт.
разработали
латексные
тканевые
экспандеры,
отличающиеся
несложной
технологией изготовления и простотой системы самих тканевых расширителей
[25]. В отличие от зарубежных их клапанная система состоит из более латексной
трубки с более толстой стенкой, не дающей обратный ток жидкости после ее
введения. Авторы считали, что при одинаковой биологической реакции
окружающих их тканей латексные экспандеры обладают более высокой степенью
растяжимости и большей устойчивостью к давлению, чем силиконовые [24].
М.Ю.Повстянский и Т.Е.Зубанова (2003) при сравнении украинских латексных и
американских силиконовых экспандеров отметили, что для растяжения можно
использовать оба типа расширителей, но к минусам силиконовых баллонов
отнесли их высокую стоимость и рекомендовали выводить клапанную трубку
наружу при использовании латексных экспандеров. Форма расширителя должна
соответствовать геометрии области растяжения и планируемому лоскуту, а не
форме дефекта [153].
D.A.Hudson (2003) обосновал, что в большинстве случаев оптимальной формой
основания имплантата являлась прямоугольная, что позволяло получать
максимальный прирост тканей [120].
Метод экспандерной дермотензии используют при необходимости пластики
значительного по площади дефекта кожи. Он основан на создании избытка
неизмененной кожи в области, пограничной с невусом и предполагает три этапа:
1-й – имплантация экспандера
2-й – дермотензия
31
3-й – удаление экспандера с иссечением или частичным иссечением невуса и
пластикой кожного дефекта перемещенным кожным лоскутом.
Сущность метода заключается в предварительном введении под кожу баллона
из
силиконовой
резины
(экспандера)
и
последующего
его
заполнения
физиологическим раствором [66]. По мере наполнения экспандера кожа
растягивается, происходит перестройка коллагеновых волокон дермы, что
устраняет ее сократимость и производит эффект увеличения площади кожи.
Избыток полнослойной растянутой кожи позволяет устранить близлежащий
дефект значительных размеров, не приводя к недостатку кожи в донорской зоне.
Однако,
несмотря
на
очевидные
достоинства
метода,
далеко
не
все
информированы о его преимуществах и соответственно не могут рекомендовать
этот вид пластики пациентам с большими по площади доброкачественными
новообразованиями лица.
Подбор экспандера производят перед операцией в зависимости от объема
предполагаемого
оперативного
вмешательства,
анатомической
зоны
в
пограничной с невусом зоне. Размеры экспандера варьируют от 10.0 х 8.0 до
140х60 мм, а по объему – от 4.0 до 1300мл.
Использование метода экспандерной дермотензии возможно практически в
любой анатомической области, где имеется достаточный участок неизмененной
кожи – лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, конечности.
Метод экспандерной дермотензии позволяет полностью или частично,
небольшими объемами, удалять гигантские пигментные невусы на туловище, а
также в зонах сложной локализации [103].
В 2005г. акад. Адамян А.А., проф. Мороз В.Ю. с соавт. провели исследование
для сравнения силиконовых и латексных эндоэкспандеров. Баллонное растяжение
тканей было использовано 356 пациентам. Метод был применен для устранения
послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций и контрактур,
пигментных невусов и ангиодисплазий. В различные анатомические области было
имплантировано 826 латексных (782) и силиконовых (44)экспандеров. После
32
имплантации латексных экспандеров отмечали местную воспалительную реакцию
в области имплантации (боль, отечность) и повышение температуры тела до 3839градусов Цельсия, чего не наблюдалось при
применении силиконовых
расширителей. Также по наблюдению данных авторов отмечалось большее
количество осложнений при использовании латексных экспандеров, оказавших
негативное влияние на растяжение тканей, продолжительность
и результаты
лечения. При пластике растянутыми тканями была отмечена значительно более
выраженная соединительнотканная капсула вокруг латексных экспандеров, чем
вокруг силиконовых, что сковывало экспандер и затрудняло растяжение тканей
[151,163]. Морфологическое исследование выявило выраженную воспалительную
реакцию в виде крупноочаговой лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации,
кровоизлияний и стаза эритроцитов в сосудах. При использовании силиконовых
баллонов воспалительная реакция в дерме и в капсуле не была выражена.
Соединительнотканная капсула вокруг силиконовых имплантатов была нежной и
тонкой – около 2 мм, вокруг латексных – 4-5мм.
Таким образом, для баллонного растяжения тканей могут использоваться как
силиконовые, так и латексные экспандеры. Однако при использовании
силиконовых экспандеров отмечены меньшая воспалительная реакция тканей
организма, снижение дискомфорта пациентов, сокращение частоты осложнений
(нарушения герметичности баллона, несостоятельности клапанной трубки,
серомы и нагноения ложа экспандера, расхождение краев послеоперационной
раны и пролежни), менее выраженная ретракция растянутых тканей и их лучшая
мобильность при пластике. Таким образом, силиконовые экспандеры являются
более предпочтительными для растяжения тканей и улучшения результатов
лечения [4].
Метод экспандерной дермотензии широко применяется в настоящее время в
лечении пациентов с ВГПН. В 2010г. Решетов И.В. с соавторами впервые заявили
о сочетании техники экспандерной дерматензии с инъекциями ботулинического
токсина типа А (препарат Лантокс). Они вводили его внутрикожно небольшими
33
порциями в лоскут над экспандером. Это позволило получить им больший
прирост пластического материала за более короткий промежуток времени по
сравнению со стандартной методикой [56]. Этот метод является одним из самых
необходимых при лечении гигантских пигментных невусов, так как при удалении
патологического участка чаще всего хирурги сталкиваются с проблемой
недостатка кожи данной анатомической области и необходимостью взятия кожи
из других участков.
Таким образом, преимущества хирургического лечения ВГПН являются
неоспоримыми, однако существует ряд проблем возникающих при лечении детей
с
ВГПН,
связанными
с
малыми
запасами
пластического
материала,
невозможностью проведения экспандерной дермотензии у детей раннего
возраста,
наличием
большого
количества
послеоперационных
рубцов,
приводящих порой к образованию деформирующих рубцов. Частые оперативные
вмешательства снижают иммунный статус пациентов, нарушают их социально
психологическую
сферу.
Все
это
требует
усовершенствования
методик
хирургического лечения, которые позволили бы сократить сроки лечения
пациентов с ВГПН, сократить кратность оперативных вмешательств, улучшить
косметический результат оперативных вмешательств, тем самым улучшая
качество жизни детей и снижая риск перерождения в пубертатном возрасте.
Альтернативные методики лечения пигментных невусов. Наряду с
хирургическими методами лечения ВГПН у детей в настоящее время также
применяются различные методики удаления поверхностных изменений в
патологической области (такие как бородавчатые разрастания), а также в
анатомически сложных областях такие как кюретаж, использование СО2 –лазера,
дермабразия [50, 149].
Метод механической дермабразии – один из самых универсальных методов
коррекции эстетических недостатков кожи. Этот метод используют для лечения и
последующего ведения пациентов с ВГПН, особенно среднего размера [173, 154,
34
134]. В зависимости от размера невуса осуществляется многоэтапное лечение до
достижения полной эстетической реабилитации пациентов.
В гигантских врожденных невусах меланоциты иногда проникают в
подкожную клетчатку (Г.М.Цветкова с соавт., 2003), что определяет выбор
тактики лечения. В зависимости от глубины залегания проводится либо глубокая
дермабразия, либо хирургическое иссечение. Дермабразия успешно применяется
для
устранения
обширных
пороков
развития
кожи
(папилломатозных,
бородавчатых), а также пигментных волосатых после обязательного осмотра
онколога и предварительного гистологического исследования. В результате
воздействия всегда остается рубец, о котором пациента или же его родителей
обязательно предупреждают заранее. Образовавшийся рубец можно лечить
консервативными методами. При локализации свежего рубца в области лица
возможна его коррекция методом ранней повторной дермабразии (Г.И.Фисенко,
2005).
При папилломатозных пигментных обширных невусах (наличие волос
указывает на доброкачественность процесса) возможна поэтапная операция
дермабразии.
Дермабразия проводится в стерильных условиях операционной под местной
анестезией или внутривенным обезболиванием при помощи высокоскоростного
ротационного аппарата Шреуса-Шумана. Первый этап заключается в том, что
сначала
металлической
фрезой
удаляется
поверхностная
часть
невуса,
возвышающаяся над поверхностью кожи, затем проводится повторное снятие
этой же фрезой тонкого слоя ниже уровня кожи. Визуально при этом пигментный
слой и папилломатозные разрастания устраняются. Ориентацией глубины
удаления служит исчезновение пигментного слоя. Одномоментно проводится
инцизионная
биопсия
наиболее
измененных
участков
невуса
для
гистологического исследования. Поверхность раны розовая с небольшим
кровотечением. Послеоперационное ведение под раневым покрытием или под
традиционным струпом из 5 % раствора марганцевокислого калия. Заживление
35
раны
происходит
на
10-14
сутки.
Струп
или
покрытие
отторгаются
самостоятельно. После операции остается нежный рубец. Оперированная
поверхность должна быть по возможности ровной [15]. Пациенты находятся под
постоянным динамическим наблюдением вплоть до полной реабилитации.
В
случаях
частичного
восстановления
пигмента
делают
повторную
дермабразию этих участков. Второй этап лечения проводится обычно через
полгода, когда происходит рассасывание рубца и возможно
частичное
восстановление пигментации за счет меланоцитов, сохранившегося эпидермиса
волосяных фолликулов.
заранее. Повторная
Это рецидив, о котором пациент предупреждается
дермабразия
проводится
с соблюдением технологии
предыдущей операции, до исчезновения пигментации. Таких этапов может быть 2
или 3. Каждый раз дермабразию необходимо повторять до полного и стойкого
исчезновения пигмента. Лишь только в этом случае гарантирован тонкий нежный
гладкий рубец вровень с кожей. Если рубец косметически неудовлетворителен,
сделать его приемлемым для пациента помогает ранняя повторная дермабразия.
По завершении лечения, через 8- 12 месяцев, возможна электроэпиляция волос,
оставшихся на месте удаленного невуса.
Метод дармабразии является одним из современных методов лечения
пациентов с ВГПН [89]. Целесообразно использование данного метода в случаях
сложной локализации, а также при обширных папилломатозных разрастаниях, так
как он позволяет получить достаточно хороший косметический результат, что в
свою очередь оказывает благотворное влияние на социальную адаптацию
пациентов с ВГПН.
Применение лазера в лечении пигментных невусов. Лазерному лечению
могут быть подвергнуты пигментные невусы кожных покровов различного
клинического вида. СО2 лазер, эрбиевый: YAG и Q-switched лазеры [138], которые
используются с недавних пор для удаления невусов небольших размеров с
поверхности кожи
и также могут применяться для избирательного лечения
глубоких невусов [161,162, 90, 51].
Причем в тех случаях, когда остальные
36
лазеры не справляются с поставленной задачей, проблему гиперпигментации
может решить Q-switched ruby лазер [123,159,132,106].
Однако обесцвечивание данных образований с помощью лазеров может
завуалировать любые признаки злокачественного перерождения [112]. В 90–е
годы в пластической хирургии при лечении врожденных пигментных невусов
широко использовали также аргоновый лазер [147].
Чаще всего для лечения пациентов с пигментными невусами кожных покровов
используют лазер на углекислом газе – СО2 лазер [169,93]. Лазерная вапоризация
показана, прежде всего, пациентам с пигментными невусами, диаметр которых не
превышает 2 см. [18]. Чем интенсивнее окраска пигментного пятна и чем более
выражен волосяной покров, тем хуже косметический результат после лечения СО2
- лазером.
Показания к лазерному лечению пигментных невусов:
1. Маленькая площадь не более 2 см.
2. Сложность анатомической локализации (нижний или верхний край крыльев
носа, кончик носа, угол глаза, ушная раковина, а также участки, которые трудно
доступны для операции обычным скальпелем).
3. Возраст ребенка старше 2 лет.
Противопоказаниями служат:
1. Невозможность вылечить пациента радикально.
При большой распространенности патологического процесса возникает
проблема невозможности радикально удалить все пигментное пятно, для этого
требуется длительное время, а глубокое расположение пигментного невуса не
дает желаемого результата.
2. Возможность получить после лазерного лечения неудовлетворительный
косметический результат.
3. Ранний возраст ребенка до 2х лет, а также возраст полового созревания [17].
Использование таких свойств лазеров, как строгая направленность светового
37
потока и возможность оптической концентрации световой энергии в пучок
сверхвысокой
плотности
делает
лазерный
аппарат
наиболее
пригодным
инструментом для хирургического лечения.
Лазерный метод лечения может быть использован в амбулаторных условиях.
Техника операции заключается в предварительной инфильтрации кожи и
подлежащих тканей 0.25 % раствором лидокаина, с последующей диссекцией его
сфокусированным лазерным лучом, плотность мощности которого в среднем
соответствует 2 кВт/см. Под влиянием температурного фактора и высокой
концентрации энергии на небольшой площади происходит испарение тканей и
инфильтрирующей их жидкости. Обработка поверхности происходит бескровно, а
область операции остается стерильной. На месте испаренной ткани остается
корочка коричневого цвета, которая отпадает на 8-14 день в зависимости от
площади испарения. Послеоперационный уход осуществляется с помощью
мазевых
повязок.
атравматичность,
Преимущества
радикальность,
лазерных
бескровность,
методик:
бесконтактность,
стерильность,
минимум
косметических потерь [91]. Опыт применения лазерных методик более чем у 5000
пациентов показал, что степень косметического эффекта, достигаемая подобными
операциями, зависит от 3 основных факторов: размер образования, режим
лазерного излучения, качество лечения послеоперационной лазерной раны.
Последнее условие особенно важно, поскольку репаративные процессы в
лазерной ране отличаются от таковых при раневых повреждениях, нанесенных
иными инструментами, в частности хирургическим скальпелем. В окружающей
дерме появляются очаговые лимфо-лейкоцитарные инфильтраты, не развивается
грануляционная ткань, что способствует заживлению раневого дефекта без
формирования грубого рубца [139]. Лазерные воздействия не влияют на
меланоцитарную трансформацию в прилежащем к невусу эпидермисе [33, 180].
В настоящее время, для лечения пигментных невусов используют также
процедуру под названием кюретаж [199,133]. Лучше всего эту процедуру
проводить в первые несколько недель жизни новорожденного ребенка. Сама
38
процедура является простой. Однако имеются сложности с проведением
анестезиологического пособия, необходимого при выполнении этой процедуры,
новорожденным детям [99]. Также широко используются в терапии пигментных
невусов химические пилинги. Их используют, когда поверхность образования
очень велика по своим размерам, а также после оперативного лечения невусов, в
случаях покрытия раны неэстетичным рубцом [119].
Таким образом, целесообразно использовать различные методики для лечения
пациентов с ВГПН. Так как проблемой лечения гигантских невусов в настоящее
время занимаются множество врачей, и эта проблема затрагивает различные
области медицины (пластическая хирургия, онкология, дерматология, детская
хирургия, дерматокосметология), необходимо создание единого протокола
обследования и лечения данных пациентов с использованием самых передовых
методик. Создание единого алгоритма обследования пациентов с ВГПН позволит
в наиболее сжатые сроки провести весь спектр необходимых исследований и тем
самым позволит в наиболее ранние сроки приступить к началу лечения. В
настоящее время нет и единой тактики лечения пациентов с ВГПН в зависимости
от возраста, размера и локализации невуса. Остается множество нерешенных
вопросов, как например, отсутствие четких показаний к лечению в зависимости
от размера и локализации пигментного невуса. Также нет четких показаний к
началу оперативной тактики, то есть, в каком возрасте предпочтительно следует
начинать лечение пациентов с данной патологией.
Создание единого алгоритма и подхода к определению и выбору
тактики
лечения позволит избежать многих ошибок на до и интраоперационном этапах
лечения пациента, сократит процент осложнений на всех этапах лечения. Все это
позволит сократить сроки лечения пациентов, пребывание в стационаре и при
этом получить лучшие косметические и функциональные результаты в наиболее
сжатые сроки, что в свою очередь снизит процент перерождения гигантских
невусов в злокачественную меланому и проблему социальной дезадаптации детей
с ВГПН.
39
Глава 2
Материалы и методы исследований
2.1 Материалы исследования
Клинические исследования основаны на анализе результатов диагностики и
лечения 70 пациентов с ВГПН различной локализации (лицо, голова, шея,
туловище, верхние и нижние конечности), в возрасте от 1.5 до 18 лет, получавших
лечение
в
отделении
пластической
и
реконструктивной
микрохирургии
Российской Детской клинической больницы за период с 2004 по 2013 годы.
Размеры ВГПН
варьировали от 20 до 80 см., с различной характеристикой
(гипертрихоз, папилломатозные разрастания, насыщенность пигментации).
В исследовании отражены данные архивного материла 50 пациентов - группа
сравнения и собственные клинические наблюдения – 20 детей. Использовались
методы научно-информационного и медико-статистического анализа.
Большее количество пациентов было направлено из городов России – 50
пациентов, дерматологами и онкологами городских больниц Москвы и
Московской
области
–
11
пациентов.
Самостоятельно
в
отделение
реконструктивно-пластической микрохирургии РДКБ обратились - 9 пациентов.
По полу пациенты распределились следующим образом: 44 девочки (63%), 26
мальчиков (37%) - (рисунок 1).
Рисунок 1. Распределение пациентов по полу (n=70)
Распределение пациентов по полу
26
44
мальчики
девочки
40
Отсюда видно, что большее число пациентов с ВГПН составляют девочки. Это
в свою очередь определяет и основную жалобу данных пациентов и цели нашего
лечения - наличие и устранение эстетического дефекта.
Рисунок 2. Распределение пациентов с ВГПН по году рождения (n=70)
Распределение пациентов по возрасту
28
30
25
19
20
15
10
количество пациентов
10
10
5
3
0
1996-1997 1998-2001 2002-2005 2006-2009 2010-2013
Таблица 1. Распределение пациентов с ВГПН по локализации невуса (n=70)
Локализация невуса
Абсолютное
количество пациентов
Процентное
соотношение
Лицо, голова, шея
20
28,6 %
Туловище
24
34,3%
Верхние, нижние
10
14,3 %
2
2,8 %
6
8,6 %
8
11,4 %
конечности
Туловище + верхние
конечности
Туловище + нижние
конечности
Туловище
(голова, шея)
+
лицо
41
Максимальное количество пациентов составили дети с локализацией невуса в
области туловища 24 пациента (34,3 %), В сочетании туловище + другие части
тела 16 пациентов (22,8 %).
Рисунок 3. Распределение пациентов по локализации невуса (n=70)
Рапределение пациентов по
локализации невуса
лицо, голова, шея
туловище
8
20
6
верхние и нижние
конечности
2
туловище и в.кон-ти
10
тулов и н.кон-ти
24
тулов.и лицо, голова, шея
Нами анализированы данные о наличии сопутствующей соматической
патологии у наших пациентов с ВГПН. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. Наличие соматической патологии у пациентов с ВГПН (n=5)
Соматическая патология
Количество пациентов
Эндокринный синдром телархе
1
Врожденный порок сердца
1
Долихосигма.
1
Содинительно-тканная
дисплазия
Задержка психо-речевого развития
1
Сахарный диабет
1
У всех пациентов с ВГПН использовали стандартный протокол исследований,
включающий традиционные методы обследования: сбор жалоб, анамнеза
42
(наследственность по онкопатологии, синдром множественных диспластических
невусов, наличие злокачественной меланомы в анамнезе, травматизация,
самостоятельное лечение его характер и
провоцирующих
факторов,
эффективность, наличие экзогенных
включающих
механическое
раздражение
и
ультрафиолетовое излучение, а также наличие в семье, либо у родственников
данной патологии, что позволяло бы нам
патологии)
и
клиническое
судить о наследственном характере
обследование
(визуальный
осмотр,
фотографирование), а также ряд лабораторно-инструментальных методов (общие
анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и
резус фактора) ЭКГ, которые проводили перед оперативным вмешательством, так
как эти показатели дают характеристику общему состоянию пациента, состоянию
его свертывающей системы, что особенно важно при проведении оперативного
лечения. После изучения анамнеза и выявления жалоб мы производили
визуальный осмотр и фотографирование всех участков пигментного невуса.
Учитывали толщину и эластичность кожи, состояние подкожно—жировой
клетчатки, наличие рубцово-измененных тканей.
Всем
пациентам
на
каждом
этапе
проводили
патоморфологическое
исследование удаленных тканей (невусов), а в случаях подозрительных на
злокачественное перерождение проводилось еще и иммуногистохимическое
исследование, которое позволяло судить нам о возможном перерождении невуса,
либо об имеющихся изменениях.
Пациентам
с
неврологической
симптоматикой,
с
преимущественной
локализацией в верхних отделах туловища и лица, а также с наличием
множественных пигментных невусов по всей поверхности тела (> 50)
проводилось неврологическое исследование - консультация невролога, а также
МРТ головного мозга (n=20)
20
пациентам
на
дооперационном
эпилюминесцентной дерматоскопии (ЭЛД).
этапе
был
проведен
метод
-
43
Пациентам с отягощенным аллерго-анамнезом, а также по желанию
родителей, перед предстоящей имплантацией экспандера, проводили определение
в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина (ЛСИ) (n=4). По
результатам теста можно судить об имеющейся у больного специфической
аллергии на латекс или его отсутствие. При положительном результате
использование эндоэкспандера из латекса такому пациенту противопоказано. В
таком случае операцию проводили с использованием эндоэкспандера из силикона
при отсутствии аналогичной аллергии на силикон.
Для статистической обработки результатов исследования и лечения была
разработана
стандартизированная
анкета
клинико-
морфологического
исследования, состоящая из следующих разделов:
1. Паспортные данные: пол, возраст пациента, место проживания
2. Анамнестические данные.
3. Дерматоскопическое заключение.
4. Результаты проводимых исследований, а также консультаций специалистов
(МРТ, ЛСИ,ИГХ, консультация невролога…)
5. Количество проведенных хирургических вмешательств, в том числе
лазерных и криодестукций.
6. Наличие осложнений в послеоперационном периоде.
2.2 Методика проведения эпилюминесцентной дерматоскопии
Эпилюминесцентная дерматоскопия (ЭЛД) является неинвазивным методом
исследования кожи. Для проведения данного следования нами был использован
дерматоскоп Heine Delta 20 («Heine Optotechnic», Германия). Дерматоскоп имел
следующие характеристики:
1. 10-кратное увеличение, без искажения по всей исследуемой поверхности за
счет системы ахроматических линз.
2. Светодиодное равномерное бестеневое освещение, с наличием 6 основных
источников освещения и 3 дополнительных источников для бокового освещения
3. Диапазон коррекции фокусировки от -6 до +6 диоптрий.
44
4. Рукоятка Beta R со сменным блоком автономного питания.
Методика проведения данной процедуры заключалась в нанесении масла на
поверхность исследуемого объекта для уменьшения отражения света от
поверхности кожи и визуализации окрашенных структур в эпидермисе, на уровне
эпидермально - дермального сочленения и сосочкового слоя дермы. Для того
чтобы
избежать
попадания
пузырьков
воздуха
между
инструментом
и
новообразованием, необходимо плотно прижимать дерматоскоп к поверхности
образования.
Дерматоскопическая
диагностика
основывалась
на
выявлении
дерматоскопических феноменов и оценке их цветовых характеристик. При этом
определялась природа данных новообразований (доброкачественные,
либо
злокачественные).
Алгоритм
дифференциальной
диагностики
пигментных
новообразований кожи.
1. Шаг 1 – участки сине-белого цвета - голубой невус.
2. Шаг 2 – роговые кисты, кисты сальных желез - себорейный кератоз.
3. Шаг 3 – лакуны от красного до черного цвета – гемангиомы.
4. Шаг 4 – распределение пигмента в виде кленового листа, характерный
сосудистый рисунок – пигментная базалиома.
5. Шаг 5 – пигментная сеть, скопление пигментных глыбок, коричнево-черные
радиальные лучи - меланоцитарное образование.
Для оценки дерматоскопической картины меланоцитарного образования
использовалось следующее правило – АВСД, предложенное W. Stolz (таблица 3)
45
Таблица 3. Схема дифференциальной диагностики меланоцитарных
новообразований кожи
Показатель
Описание показателя
А- асимметрия
Не
баллы
выявлена, выявлена по
счет
0-2
А*1.3
0-8
В*0.1
1-6
С*0.5
1-5
D*0.5
одной или двум осям
В - границы
Четкое прерывание пигментной
сети в сегментах
С - цвет
Белый,
красный,
темно-
коричневый, светло-коричневый,
серо-синий, черный
D- структурные
компоненты
Пигментная
сеть,
бесструктурные
пигментные
участки,
глыбки,
точки,
радиальные лучи.
Примечание: А- асимметричность пигментного образования по цвету, контуру,
структурным компонентам. Параметр определяется путем разделения новообразования двумя
перпендикулярными линиями и сравнения полученных половин – правой с левой, верхней и
нижней. При полной симметрии А =0, при асимметрии в одной половине А =1, в двух - А =2.
В - границы образования оцениваются путем разделения новообразования на 8 равных
секторов. Сектору, где пигментация резко обрывается, присваивается один балл. Таким
образом, количество баллов при оценке данного параметра может варьировать от 0 до 8.
С - цвет. Каждому из цветов, представленных в образовании, присваивается по 1 баллу.
Максимальное количество баллов- 6.
D - дерматоскопические феномены. Пигментная сеть, пигментные глыбки (диаметр > 0.1
мм.), точки (диаметр <0.1 мм), радиальные лучи, безструктурные участки. Максимальный счет
–5.
Вычисление
дерматоскопического
индекса
(ДИ)
для
интерпретации
меланоцитарного образования производилось согласно правилу ABCD по
специальной формуле:
ДИ =(А*1.3)+(В*0.1)+(С*0.5)+(D*0.5).
46
В зависимости от величины дерматоскопического индекса меланоцитарное
обраование интерпретировали, как доброкачественный пигментный невус,
диспластический невус, либо подозрение на меланому.
2.3 Методика проведения морфологического исследования
Взятие гистологического материала осуществляли с помощью скальпеля
интраоперационно под общим наркозом, либо под местной анестезией в случае
дооперационной диагностики. Направление и длину разреза определяли
локализацией невуса и ходом линий Керле. Местная анестезия производилась 2%
раствором наропина или ультракаином.
Участок биопсии брали из разных участков невуса, а также на границе невуса и
здоровой кожи, либо послеоперационного рубца, отступя 0.4 см. от края. При
исследовании брали участок кожи с невусом и 2 мм подкожно-жировой
клетчатки. После тщательного гемостаза рану ушивали наглухо согласно законам
пластической хирургии, стараясь максимально точно сопоставить кожные края
раны.
Методика приготовления гистологического препарата.
Биоптат фиксировали в 10 % формалине в течение 24-48 часов. Обезвоживание
фиксированных препаратов производили в растворах этилового спирта: 80гр – 6
часов, 96гр- 12 часов, 96 гр – 4 часа при комнатной температуре. Для заливки
использовали
парафин
Histomix
(фирма
«Биовитрум»,
Россия):
кусочки
исследуемой ткани помещали в смесь абсолютного этанола с хлороформом (1:1)
на 1-2 часа, затем трижды последовательно в три различные емкости с
хлороформом, по 1 часу в каждую. После этого кусочки, находящиеся в смеси
хлороформа и парафина(1:1), ставили на 12 -24 часа в термостат при температуре
37гр. Материал проводили через 3 порции расплавленного парафина (по 40-60
мин. В каждой, в термостате при температуре 56-58 гр). Срезы выполняли с
использованием роторного микротома фирмы «Leica»
(Германия), затем
парафиновые срезы наносили на предметные стекла, покрытые поли-L-лиозином,
толщиной 4-5мкм.
47
Подготовку срезов к окрашиванию производили путем депарафинизации в
ортоксилоле (2 смены по 5 мин.) и регидратации в этаноле нисходящей крепости
(96, 80, 75 гр по 3 мин. В каждом). Срезы промывали в воде в течение 3 мин., а
затем окрашивали препараты гематоксилином и эозином.
В сложных случаях, при наличии пограничного невуса, либо подозрении на его
злокачественное перерождение проводили еще и иммуногистохимическое
исследование.
2.4 Методика проведения иммуногистохимического исследования
Иммуногистохимическое исследование проводили на депарафинированных
срезах, толщиной 4 мкм с использованием моноклональных мишиных антител к
ядерному антигену делящихся клеток. В качестве демаскирующего приема
применяли нагревание стекол со срезами в Tris буфере на водяной бане при
температуре 98 градусов в течение 30 мин. Эндогенная пероксидаза была
блокирована с помощью инкубации срезов в 3 % растворе перекиси водорода - 15
мин. Срезы докрашивали гемотоксилином. Оценивали наличие митотической
активности невусных клеток.
2.5 Фотографирование пациента
Одной из важнейших сторон данного метода является его объективность. Но
объективность по фотографиям не абсолютна и зависит от ряда, так называемых,
стандартизированных условий. Масштаб съемки, стандартное расположение
объекта по отношению
к аппарату, стандартизация освещения и процесса
обработки негативов, оказывают влияние на субъективную оценку результатов
исследования. Фотоснимки производили до и после операции. Фотографирование
пациентов производили при помощи цифровой фотокамеры. Фотографировали в
трех стандартных проекциях: профиль, анфас и разворот тела на три четверти.
Использование данных
проекций позволяет запечатлеть все имеющиеся
характеристики невуса (гипертрихоз, наличие папилломатозных разрастаний,
пигментация), а также зафиксировать распространенность невуса его площадь.
48
2.6 Методика проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ)
МРТ является ведущим и наиболее информативным методом диагностики
заболеваний центральной нервной системы. От данных МРТ напрямую зависит
лечебная тактика при различных заболеваниях. Этот метод позволяет получать
изображения с высокой естественной контрастностью мягких тканей в любой
плоскости с высоким пространственным разрешением. Поэтому МРТ в
диагностике заболеваний головного мозга, является предпочтительным методом
перед КТ. Чувствительность МРТ в диагностике заболеваний головного мозга
составляет 96 %. Одним из преимуществ МРТ является возможность получения
многоплоскостных изображений.
Магнитно резонансное исследование нашим пациентам проводилось на
магнитно резонансных томографах Magnetom Vision
1.5
Тесла и Magnetom
Impact 1.0 Тесла (Siemens, Германия), установленных соответственно в отделе
лучевой диагностики РДКБ. Во время исследования пациент располагался на
спине. Использовались стандартные поверхностные радиочастотные катушки:
катушка Head
типа «Шлем» для магнитно-резонансной томографии головы.
Верхнюю часть катушки открывали и укладывали голову пациента так, чтобы
положение средней линии головы соответствовало центру катушки. Укладку
выполняли с использованием лазерного оптического центратора по средней
линии и на 2 см. выше орбито-меотальной линии. Затем пациента и катушку
перемещали в магнит. При проведении томографии головного мозга выполнялся
стандартный
протокол
исследования.
Исследование
пристрелочных срезов, ориентированных
начиналось
в сагиттальной
с
серии
и корональной
проекциях, затем проводилось получение срезов в аксиальной плоскости. Наклон
аксиальных срезов определялся по двум фиксированным внутренним ориентирам:
по нижней границе гипофиза и верхушке 4 желудочка. Сагиттальные
изображения ориентировались параллельно серповидному отростку, корональные
– параллельно дорсальной поверхности варолиева моста. Данные МРТ
исследования выдавались пациенту в виде заключения на электронном носителе.
49
2.7 Методы лечения
Всего за период с 2004 – 2013гг. было проведено 315 вмешательств пациентам с
ВГПН различной локализации (таблица 4)
Таблица 4
Всего вмешательств
315
Первичные
65
Повторные
250
Оперативным методом
255
Лазерное лечение
46
Криодеструкция
14
Из них первичных 65, повторных – 250.
Количество оперативных вмешательств составило – 255, применение лазерных
технологий – 46, криодеструкции – 14 (рисунок 4)
Рисунок 4. Количество вмешательств пациентам с ВГПН (n=315)
Количество и виды проведенного лечения
пациентам с ВГПН с 2004-2013 гг.
46
14
оперативное лечение
применение лазерных
технологий
255
криодеструкция
Нами использовались следующие методы хирургического пособия: кожная
пластика местными тканями –
перемещенным
кожным
55 вмешательств (21,6 %), закрытие дефекта
лоскутом
–
170
(66,6
%),
закрытие
дефекта
полнослойным свободным кожным лоскутом – 30 (11,8 %)- рисунок 5. Причем во
50
всех случаях применения данного способа дефект располагался на лице, либо на
конечностях.
Рисунок
5.
Количество
30
и
методы
кожной
пластики
(n=255)
55
местными тканями
170
перемещенным кожным
лоскутом
свободным кожным лоскутом
В каждом наблюдении мы применяли индивидуальный подход в зависимости
от возраста пациента, локализации невуса, объема пораженной поверхности.
Использовали различные хирургические методики закрытия обширных ран:
кожная пластика местными тканями,
пластика дефекта перемещенным кожным
лоскутом, также с применением экспандерной дермотензии, которая в свою
очередь состояла из 3 этапов: 1 имплантация экспандера, 2 – собственно
дермотензия, 3 – удаление экспандера, частичное, либо полное иссечение невуса и
закрытие дефекта перемещенным кожным лоскутом; а также пластику тканей
путем свободной аутотрансплантации полнослойного кожного лоскута. Многим
пациентам при наличии множественных пигментных невусов небольшого размера
наряду с оперативными методами лечения мы применяли и альтернативные
методики - высокотехнологичное лазерное оборудование и криодеструкцию.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили антибактериальную
терапию. На первом этапе оперативного лечения мы вводили антибиотик при
использовании латексного экспандера, при имплантации 2-х и более экспандеров,
а также при наличии у пациента рыхлой подкожно-жировой клетчатки. На втором
этапе мы использовали антибиотик реже – при наличии выраженной фиброзной
51
капсулы, а также большой площади дефекта. Во всех случаях (100%) введение
антибактериальных препаратов проводили парентерально, внутримышечно (в/м)
или внутривенно (в/в). Использовали цефалоспорины первого поколения либо
защищенные пенициллины. Все препараты вводили в среднетерапевтических
дозах. Длительность антибактериальной терапии составляла от 3 до 5 суток.
Критериями её эффективности были: нормализация температуры, положительная
местная динамика: исчезновение отёка и гиперемии в послеоперационной
области, отсутствие экссудации из раны. Так же всем пациентам на фоне
проводимой антибактериальной терапии назначали антигистаминные препараты в
возрастной дозировке.
Техника проведения различных методов кожной пластики
Золотым стандартом лечения ВГПН является хирургическое иссечение.
Лечение пациентов с ВГПН проводилось нами в зависимости от его размера,
локализации и клинических проявлений, а также от пожеланий пациента или же
его родителей. Одним из достаточно серьезных показаний к оперативному
лечению служит возможное (хотя и редкое) злокачественное перерождение
невуса, особенно при его расположении на местах, подвергающихся трению
одежды, обуви или при наличии бородавчатых разрастаний, а также наличие
косметического дефекта.
При лечении ВГПН у детей нами были использованы преимущественно
несколько разновидностей хирургического пособия:
1. Иссечение невуса с пластикой дефекта местными тканями (в том числе с
элементом острой дермотензии).
2. Иссечение невуса с последующей пересадкой аутотрансплантата кожи.
3. Иссечение невуса с последующей пластикой дефекта перемещенным
лоскутом после подготовки экспандерной дермотензией.
Подготовка пациента состояла в составлении показаний и противопоказаний к
определенному типу хирургического вмешательства, оценке общего состояния,
возраста ребенка, а также состояния свертывающей и противосвертывающей
52
систем крови, наличии
сопутствующей патологии, а также определении
наследственного характера данной патологии.
2.7.1 Пластика дефекта местными тканями
Иссечение невуса с пластикой дефекта местными тканями нами использовалась
в тех случаях, когда мы имели возможность рационально использовать мягкие
ткани данной области, при наличии хорошей растяжимости тканей, что позволяло
нам закрыть образовавшийся дефект тканей без особого натяжения. Для удаления
гигантских пигментных пятен, расположенных на туловище мы применяли
многоэтапное
частичное
краевое
иссечение
с
последующей
пластикой
образовавшегося дефекта за счет смещения мобилизованных местных тканей.
2.7.2 Свободная аутотрансплантация полнослойного кожного лоскута
Методику кожной пластики с использованием свободного полнослойного
кожного лоскута мы использовали на лице и на конечностях. На лице преимущественно в средней зоне: нос, области верхней и нижней губы, области
орбиты. Донорским участком для свободного кожного лоскута чаще всего
являлась внутренняя поверхность плеча, особенно при проведении операции на
лице, либо участок кожи с передней брюшной стенки и внутренней поверхности
бедра.
При этом большое значение имела поверхность дефекта, куда
пересаживался участок свободного аутотрансплантата («воспринимающее ложе»).
Мы уделяли большое значение тщательному гемостазу, поскольку образование
гематомы под лоскутом нарушает нормальный процесс заживления тканей.
Полученный аутотрансплантат обрабатывали по В.К.Красовитову, полностью
удаляя жировую клетчатку с внутренней поверхности кожного лоскута.
Оставшуюся часть растянутого лоскута покровных тканей использовали для
пластического замещения донорского ложа. Далее, полнослойный кожный
аутотрансплантат накладывали на патологически измененную кожу и размечали
границы ее иссечения. Иссекали патологически измененные покровные ткани в
пределах разметки. Производили пластику дефекта полнослойным кожным
аутотрансплантатом:
накладывали
трансплантат
на
сформированное
53
реципиентное ложе, совмещали края трансплантата с краями раневого дефекта,
фиксировали непрерывным обвивным швом или отдельными узловыми,
обеспечивая полное прилегание лоскута ко дну раневого дефекта. Далее на лоскут
накладывали увлажненную марлевую салфетку, с умеренной компрессией, что
дополнительно создавало полное прилегание лоскута.
2.7.3 Пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом
Использование метода экспандерной дермотензии возможно практически в
любой анатомической области, где имеется достаточный участок неизмененной
кожи – лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, конечности. Метод
экспандерной дермотензии позволил нам полностью, или частично, поэтапно,
удалять гигантские пигментные невусы на туловище, а также в зонах сложной
анатомической локализации.
2.7.4 Планирование и техника проведения экспандерной дермотензии
Разработанная технология растяжения тканей позволяет создать избыток кожи
в любой анатомической зоне, тем самым значительно расширяя показания к
местно-пластическим
операциям.
Баллонное
растяжение
предоставило
возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие пораженной области
по цвету, текстуре и эластичности. По сравнению с другими методами
ликвидации дефектов покровных тканей баллонное растяжение позволяет
закрывать обширные по площади дефекты без дополнительных рубцов в
донорских областях. Для проведения экспандерной дермотензии в отделении
использовались силиконовые и латексные экспандеры различных фирм (рис.6)
54
Рисунок
6.
Силиконовые
экспандеры
китайской
фирмы
Wanhe
Рисунок 7. Силиконовый экспандер американской фирмы Mentor
Рисунок
8.
Латексный
отечественный
экспандер
55
Растяжение тканей с помощью экспандеров проводили по схеме, которая
составлялась для каждого пациента с учётом его возраста, состояния тканей,
донорской зоны и ее локализации, начального объёма экспандера и др. Окончание
экспансии тканей осуществляли при получении достаточного количества
пластического материала или в связи с угрозой развития осложнений
Применение тканевых эндоэкспандеров требует тщательного индивидуального
планирования у каждого конкретного пациента, в отношении выбора формы,
размера, профиля, объема и количества экспандеров, для этого необходимо
оценить локализацию, размеры и конфигурацию подлежащего иссечению
кожного поражения, выбрать по соседству зону или зоны нормальных мягких
тканей, экспансия которых позволит получить избыток, достаточный для
перемещения в виде местного лоскута и закрытия дефекта тканей без натяжения.
Необходимо убедиться в том, что в зону предполагаемой экспансии не попадает
рубцовая ткань, не способная к полноценному растяжению и росту, что может
привести к неравномерной экспансии кожи, расхождению швов, обнажению
экспандера и развитию местной инфекции. Мы также учитывали индивидуальные
особенности кожи пациента (эластичность, тургор кожи, наличие подкожножирового слоя).
Для успешного применения метода необходимо соблюдение следующих
принципов:
1. Растяжению подвергаются здоровые ткани, расположенные рядом с зоной,
пораженной рубцовым процессом.
2. При большой площади дефекта целесообразно растяжение кожного покрова
с анатомически выгодных сторон, для чего необходима имплантация двух и более
экспандеров.
3. Границы ложа экспандера должны располагаться на расстоянии 1,5-2 см от
края рубцов.
Техника проведения экспандерной дерматензии включала в себя три этапа:
1. Имплантация экспандера
56
2. Собственно дермотензия
3. Извлечение экспандера с пластикой дефекта растянутой кожей.
Перед имплантацией экспандера мы проверяли его герметичность с помощью
заполнения стерильным физиологическим раствором. Легко сворачиваемый в
трубку экспандер сам по себе не требует большого разреза для имплантации.
Длина
разреза
определялась
необходимостью
формирования
подкожного
кармана, достаточного по размерам для полного расправления экспандера, и
достижения
тщательного
гемостаза,
из-за
опасности
послеоперационной
гематомы в месте операции и развития местной инфекции.
Определив направление и величину будущих разрезов для ротации кожи, мы
рассекали кожу и подкожную клетчатку. Подкожный карман (или туннель)
формировали ножницами или электроножом, либо мануально, тщательно следя за
тем, чтобы препаровка тканей шла в одном слое.
раневой
поверхности
осуществляли
Гемостаз подготовленной
электрокоагуляцией,
а
также
тугой
тампонадой салфетками, смоченными в 3% перекиси водорода.
Для наполнения экспандера во время имплантации и в последующем
применяли стерильный физиологический раствор.
Для ушивания раны мы использовали: узловой, непрерывный обвивной,
непрерывный внутрикожный шов (на заключительном этапе, либо в эстетически
значимых зонах).
Рану в послеоперационном периоде вели по обычным правилам. Швы снимали
на 10-14 сутки. После имплантации экспандера мы дожидались полного
заживления операционной раны. В среднем на это уходило около двух недель и с
этого момента начиналось тканевое растяжение введением жидкости в баллон.
Пальпаторно определяется головка клапанной трубки (инъекционного узла),
расположенная подкожно. Кожа над ней обрабатывается 70% раствором спирта
и, соблюдая правила асептики, пунктируется булавовидное утолщение иглой для
внутрикожных или подкожных инъекций. На правильное положение иглы
свидетельствует обратный ток жидкости, введённой первоначально в баллон.
57
Нагнетание жидкости осуществляется с помощью шприца. Объем однократно
вводимой жидкости зависит от размеров, форм иплантированного экспандера и
определяется как субъективными ощущениями больного, к которым относится
боль и чувство чрезмерного распирания в области экспандера, так и
объективными признаками со стороны растягиваемого участка, которые
проявляются в изменении окраски и времени капиллярного ответа на пальцевое
прижатие. Для наполнения экспандера применяли стерильный физиологический
раствор. Первые 3-4 инъекции проводили с осторожностью, довольствуясь
видимым нарастанием набухания. Время между пункциями варьировали от 2-х до
5-и суток в зависимости от локализации и индивидуальных особенностей
больного, в среднем оно составляло от 2-4 суток.
После того как достигали необходимого запаса пластического материала,
больному проводили заключительный этап лечения – частичное либо полное
иссечение невуса с пластикой дефекта растянутой кожей.
Разрез кожи производили на границе патологической и здоровой кожи длиной,
равной длине экспандера. С помощью ножниц или электрокоагулятора послойно
рассекали
мягкие
ткани,
вскрывали
соединительно-тканную
капсулу,
сформировавшуюся вокруг экспандера. По вскрытию капсулы экспандер удаляли.
После этого край кожи прошивали с захватом капсулы двумя или тремя
хирургическими нитками в виде держалок, которые облегчали манипуляцию с
растянутыми тканями.
Фиброзная капсула, образовавшаяся вокруг экспандера, равномерно покрывает
как лоскут, так и подлежащие ткани. Капсула снижает эластичность лоскута,
поэтому для повышения эластичности можно использовать многочисленные
поверхностные насечки, либо частичное иссечение капсулы. Если возникала
необходимость сформировать более длинный лоскут, чем планировалось, то
после рассечения капсулы по периметру продолжали препаровку тканей под
лоскутом в надфасциальном слое. Мобилизованный лоскут перемещали на
поверхность невуса и размечали площадь его иссечения, убедившись, что
58
растянутой и мобилизованной кожи достаточно для закрытия дефекта,
производили иссечение тканей и перемещали лоскут на сформированный дефект.
После
этого
производили
ушивание
раны
без
натяжения.
Рану
в
послеоперационном периоде так же вели по обычным правилам. При накоплении
в подкожном ложе реактивного выпота, проводили удаление последнего путем
повторных пункций. Швы снимали на 10-14 сутки.
Для лечения пациентов с ВГПН нами были использованы и альтернативные
методики,
такие
как
дермабразия,
использование
лазерных
технологий,
криодеструкция, которые применялись при наличии множественных пигментных
невусов небольших размеров.
2.8. Статистический анализ данных
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием
пакета программ Microsoft Office Excell 2007 и Statistica Statsoft 8.0.
Статистический анализ включал элементы, как описательной статистики, так и
сравнительной статистики. Описательная статистика предполагала расчет долей
качественных параметров, а также средних величин (M) и стандартных ошибок
средних величин (m). Последние представлены в работе в формате M±m. Перед
проведением
сравнительного
анализа
полученных
значений
для
всех
анализируемых выборок проведены тесты на нормальность согласно критерию
Шапиро-Уилка. В связи с тем, что не все сравниваемые выборки удовлетворяли
критерию нормального распределения, сравнительный анализ проводился с
использованием непараметрических критериев. В частности, сравнение двух
независимых количественных параметров выполнено с использованием критерия
Манна-Уитни. Сравнение двух и более зависимых количественных параметров
выполнено с использованием критерия Фридмана. Сравнение двух качественных
параметров выполнено с использованием точного критерия Фишера и критерия χ2.
Использование непараметрических критериев подразумевало ранжирование
переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при
значении р<0,05.
59
Глава 3
Оптимизация методик хирургических вмешательств у детей с ВГПН
3.1. Методика пластического замещения дефектов кожи лоскутами с
удаленной области у детей (заявка на патент на изобретение № 2014122479 от
04.06.2014г., Москва)
Данная методика разработана нами, с целью улучшения результатов
пластического устранения обширных дефектов покровных тканей. Для ее
реализации необходимо проведение 3-х оперативных вмешательств. Длительный
срок реализации методики нивелировался высоким качеством пластического
материала, позволяющим в дальнейшем его повторное использование. Нами
предложена возможность перемещения донорского лоскута на удаленную
анатомическую область с использованием одного «шага» перемещения и
предварительной подготовки донорской зоны. Предварительно выбирали зону
имплантации экспандера, позволяющую на следующем этапе приблизить до
соприкосновения
края
донорской
и
реципиентной
областей.
С
учетом
предполагаемой площади иссечения патологических тканей и возможностей
донорской зоны выбирали экспандер по форме и размеру. Перед имплантацией
бриллиантовым зеленым намечали границы расположения эндоэкспандера по его
периметру. Локализация разреза для имплантации экспандера располагалась на
траектории последующего перемещения лоскута, что позволяло экономно
использовать пластический материал и соблюдать принцип косметичности
вмешательства. Далее имплантация экспандера соответствовала представленной в
главе 2 методике. После выполнения минимально достаточного разреза,
производили формирование ложа в слое подкожной жировой клетчатки. В ложе
помещали экспандер, минимально наполненный стерильным физиологическим
раствором. Рану послойно ушивали наглухо. Через порт (клапан) дополнительно
наполняли экспандер физиологическим раствором до выполнения им ложа без
растяжения кожи. Через 12-14 суток начинали постепенное растяжение тканей.
60
Этап дермотензии завершали по достижении необходимого объема пластического
материала или до исчерпания ресурса экспандера. Методика растяжения тканей
создавала достаточный объем покровных тканей и позволяла переместить кожный
лоскут на питающем основании на удаленную анатомическую область, например
с одной конечности на другую (с голени на голень, с предплечья на предплечье, с
бедра или передней брюшной стенки на дистальный отдел верхней конечности, с
плеча на шею и область головы, с задне-боковой поверхности грудной стенки на
плечо и т.д.). Растяжение покровных тканей донорской зоны создает запас
пластического материала достаточный как для пластики реципиентного ложа, так
и для замещения образовавшегося дефекта донорской области.
Следующий пластический этап предполагал удаление экспандера, иссечение
пораженных тканей в прилежащей зоне и перемещение на дефект растянутой
кожи
по
прямой траектории. Производили
донорского
лоскута
растянутых
покровных
максимальную
тканей,
мобилизацию
оставляя
сохранной
протяженность питающего основания (длинная сторона ложа экспандера).
В
нашей методике это сторона лоскута противоположная перемещаемому краю.
После выкраивания кожного лоскута с подкожной жировой клетчаткой и
сохранением
«питающего
основания»,
производили
перемещение
подготовленного лоскута на пораженную зону и размечали границы иссечения
патологических тканей. Производили иссечение патологически измененных
покровных тканей. Далее производили перемещение подготовленного лоскута с
одновременным
пластическим
замещением
дефектов
сформированного
реципиентного и донорского ложа. В результате происходила фиксация
анатомических областей друг с другом одним длинным краем с одной стороны и
перемещенным лоскутом с другой стороны. Таким образом, осуществляли
временную кожную фиксацию краев донорской и реципиентной области на 21
день.
Дополнительно
производили
наружную
фиксацию
положения
соприкосновения анатомических областей бинтовой ватно-марлевой повязкой.
Это предотвращало случайное смещение фиксированных сегментов и нарушение
61
адаптации перемещенного лоскута. После развития васкуляризации по всей
площади перемещенного лоскута, последний отсекали от питающего основания
донорской зоны и рассекали послеоперационный рубец в месте фиксации
сегментов тела, вновь разобщая сближенные анатомические зоны. Пластику
линейных раневых дефектов по одному краю донорской и реципиентной областей
проводили местными тканями.
Клиническое наблюдение 1.
Больной М., 5 лет, находился на лечении в
отделении микрохирургии №1 РДКБ с диагнозом: Врожденный гигантский
пигментный невус левой голени и стопы.
Рисунок 9. Внешний вид пациента с ВГПН области левой голени и стопы
до операции
В связи с циркулярным поражением кожи голени от границы верхней и средней
третей, возможности пластического замещения были существенно ограничены.
От методики аутотрансплантации свободного кожного лоскута отказались в силу
необходимости последующего повторного использования кожного лоскута.
62
Провели имплантацию латексного экспандера под кожу передней поверхности
правой голени, далее этап дермотензии с достижением объема экспандера 620мл.
(рисунок 10)
Рисунок 10. Внешний вид правой голени с имплантированным
экспандером (объем 620 мл) завершенный этап дермотензии на здоровой
конечности
После чего произвели удаление экспандера. Далее мобилизовали верхний и
нижний края кожного лоскута с подкожной жировой клетчаткой и сохранением
«питающего основания», что позволило произвести перемещение лоскута на
реципиентную область. Приблизили голени до соприкосновения, переместили
подготовленный лоскут на пигментированную зону и разметили площадь
иссечения невуса. Электроножом иссечены патологически измененные кожные
покровы.
Далее
одновременным
произвели
пластическим
перемещение
замещением
подготовленного
дефектов
лоскута
с
сформированного
реципиентного и донорского ложа. Выполнили временную фиксацию краев
донорской и реципиентной области на 21 день (рисунок 11)
63
Рисунок 11. Пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом с
симметричной конечности на питающем основании
Вид спереди
Вид сзади
Наружная фиксация конечностей производилась ватно-марлевой и бинтовой
повязкой. После развития васкуляризации перемещенного лоскута, последний
64
отсекли от питающего основания донорской зоны, с пластикой линейных раневых
дефектов обеих голеней местными тканями (рисунок 12)
Рисунок 12. Внешний вид донорской и реципиентной областей после
этапов реконструкции.
Вид спереди
Вид сзади
Представленная методика позволяет замещать обширный дефект покровных
тканей без ущерба донорской зоне, а также в неблагоприятных для заживления
65
условиях
реципиентного
ложа.
Получаемый
аутотрансплантат
имеет
качественные характеристики сравнимые со здоровыми тканями и может
подвергаться в перспективе хирургической агрессии, без ущерба его трофике.
3.2.
Методика
увеличения
площади
полнослойного
кожного
аутотрансплантата у детей
С целью аутотрансплантации свободного полнослойного кожного лоскута в
пластической хирургии используются преимущественно область «бикини» и
внутренней поверхности плеча в зависимости от зоны дефекта покровных тканей.
Однако возможности данной методики у детей ограничены малой площадью
пластического материала. В связи с большими площадями, требующими их
пластического замещения при ВГПН, нами предложена методика увеличения
покровных тканей донорской зоны методом экспандерной дермотензии. Для
реализации данной методики производили подкожную имплантацию экспандера
в подходящей донорской зоне и собственно дермотензию в соответствии с уже
известной технологией. По достижении необходимого объема пластического
материала,
частично
иссекали
кожный
трансплантат
над
экспандером
окаймляющим разрезом, оставшимся участком растянутых тканей производили
пластику донорской зоны. В результате донорская зона не имела дефицита тканей
при ее пластическом замещении и могла повторно быть использована в качестве
таковой.
Далее
аутотрансплантат
обрабатывали
по
В.К.Красовитову,
накладывали на патологически измененную кожу и размечали границы ее
иссечения. Иссекали покровные ткани в пределах разметки и производили
пластику дефекта полнослойным кожным аутотрансплантатом. В результате
такой оптимизации аутотрансплантата площадь одномоментного пластического
замещения дефекта покровных тканей можно увеличить в 2 – 3 раза, при этом
избежать деформации донорской зоны.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка К., 6 лет. Поступила в отделение микрохирургии РДКБ с диагнозом
ВГПН области левой верхней конечности. Невус занимал 3/4 окружности
66
конечности в области локтевого сустава, нижний край был на уровне средней
третей предплечья, верхний край – на границе нижней и средней третей плеча
(рисунок 13).
Учитывая локализацию невуса, показана была методика аутотрансплантации
свободного полнослойного кожного лоскута. В связи со значительной площадью
пигментного пятна и ограниченными возможностями донорской зоны, решено
увеличить ее путем экспандерного растяжения покровных тканей в закрытой
одеждой области (передняя брюшная стенка).
Рисунок 13. Фото пациентки К., 6 лет с ВГПН области левой верхней
конечности
Наружная поверхность
Внутренняя поверхность
Была выполнена имплантация экспандера в область передней брюшной
стенки над лоном. Далее, начиная с 12 суток, проводили 2 этап – собственно
67
экспансию, постепенно наполняя экспандер, и производя, таким образом,
дермотензию (рисунок 14)
Рисунок 14. Фото пациентки с имплантированным экспандером в область
передней брюшной стенки
Рисунок 15. Фото завершенного этапа дермотензии
После
заполнения
экспандера
необходимым
объемом
и
получения
достаточного пластического материала, производили третий этап лечения удаление экспандера, иссечение невуса с пластикой дефекта свободным
полнослойным кожным лоскутом (рисунок 16)
68
Рисунок 16. Фото области пластики дефекта полнослойным кожным
аутотрансплантатом
Область передней брюшной стенки была ушита с пластикой дефекта
оставленной частью растянутого лоскута.
Послеоперационное ведение области
аутотрансплантации под повязкой, увлажняемой физиологическим раствором с
гидрокортизоном (5 мг на 500мл) и гентамицином (1,0 на 500мл) в течение 10
суток. Швы сняты на 14-е сутки после оперативного вмешательства. Заживление
раны первичным натяжением. Пациентка выписана домой на 16 сутки. Через 1,5
года планируется проведение этапного лечения: частичного иссечения невуса и
пластика дефекта свободным кожным аутотрансплантатом по представленной
методике.
Таким образом, при проведении диссертационного исследования нами были
разработаны
и
внедрены
методики,
которые
оптимизировали
этапы
хирургической коррекции дефектов покровных тканей у детей с ВГПН,
позволившие улучшить их результаты. Внедрение методик позволило обосновать
их преимущества в связи с ограниченными возможностями забора пластического
материала у детей при большой площади патологически измененных покровных
тканей, а также возможностью повторного использования донорской зоны для
продолжения этапной пластики.
69
Глава 4
4.1 Результаты клинических исследований
Результаты собственных наблюдений основывались на анализе данных
диагностических и лечебных мероприятий, проводимых у 70 пациентов (100%) с
ВГПН различной локализации, обратившихся за помощью в стационар в период с
2004-2013гг.
Рисунок 17. Распределение пациентов с ВГПН по локализации невуса.
Рапределение пациентов по локализации
невуса
лицо, голова, шея
8
20
6
2
туловище
верхние и нижние конечности
туловище и в.кон-ти
10
тулов и н.кон-ти
24
тулов.и лицо, голова, шея
По данным диаграммы (рисунок 17) видно, что наибольшее количество
пациентов составили дети с преимущественным вовлечением в патологический
процесс туловища (в том числе в сочетании с другой локализацией) – 40
пациентов (57,1%);
поражение изолированно конечностей составило
– 10
(14,3%), область лица, волосистой части головы и шеи – 20 (28,5%).
Анализ результатов физикальных исследований
Осмотр и фотографирование проводилось 70 пациентам, что позволило
получить нам объективные данные о распространенности процесса. Это в свою
очередь существенно влияло на выбор методики, приоритетность места
вмешательства, возраста пациента для выбранной методики. Внешний вид
пациентов с ВГПН различной локализации представлен на рисунке 18.
70
Рисунок 18. Пациенты с различной локализацией ВГПН
У 20 пациентов (28,6 %) невус располагался в области лица, головы либо шеи.
Зоны были различные по размеру невуса, имелись различные папилломатозные
разрастания, либо гипертрихоз. У 24 пациентов (34,3 %) с ВГПН участок невуса
располагался в области туловища (рис.19)
Рисунок 19. Пациентка Б., 5 лет с ВГПН области туловища
71
У 10 (14.3 %) пациентов невус располагался в области конечностей (рис.20)
Рисунок 20. Пациентка М., 9 лет, с ВГПН верхней конечности
У 8 (11.4%) пациентов невус захватывал туловище с областью лица головы шеи
(рисунок 21)
Рисунок 21. Пациентка Р., с ВГПН спины и шеи
72
У 6 (8.6 %) пациентов ВГПН располагался в области туловища с захватом
нижних конечностей (рисунок 22)
Рисунок 22. Пациентка П., 5 лет с ВГПН туловища с захватом нижних
конечностей
У 2 (2.8 %) пациентов ВГПН располагался в области туловища с захватом
верхних конечностей (рисунок 23)
Рисунок 23. Пациентка В., 6 лет с ВГПН туловища и верхних конечностей
73
За период с 2004-2013 гг. в отделение пластической микрохирургии РДКБ
обратилось 70 пациентов (рисунок 24).
Рисунок 24. Пациенты с наличием ВГПН, обратившиеся с 20042013гг.(n=70)
Количество детей с ВГПН обратившиеся
за лечением в период с 2004-2013гг.
14
2004-2008
56
2009-2013
Данная диаграмма (рисунок 24) демонстрирует увеличение потока пациентов в
последние годы, что по нашему мнению связано с большей осведомленностью о
методах лечения данных пациентов, о возможности лечения и полного устранения
дефекта в детском возрасте. Поиск возможностей устранения врожденного
косметического дефекта в современных условиях является весьма актуальным и
подтверждается увеличением потока больных разного возраста. Такие выводы
стали очевидными при анализе работы специализированного хирургического
отделения, в котором происходит концентрация детей, в том числе с
косметическими дефектами.
74
Таблица
5.
Распределение
пациентов
по
возрасту
первичного
вмешательства
Возраст
пациента
на
момент
Количество пациентов 70 (100 %)
первичного вмешательства
От 1 года до 5 лет
61 пациентов (87.1 %)
От 5 до 10 лет
9 пациентов (12.9 %)
По данным таблицы 5 видно, что количество детей обратившихся за помощью в
раннем возрасте - до 5 лет значительно превышает таковое у детей более
старшего возраста.
Анализ
архивного
материала
отделения
реконструктивно-пластической
микрохирургии за период с 2004 г по настоящее время показал увеличение числа
пациентов с пигментными невусами (рисунок 25)
Рисунок 25. Распределение пациентов с ВГПН по году рождения
20
18
16
14
12
20
10
распределение пациентов по
году рождения
18
8
6
8
4
2
0
8
6
3
4
2
1
Анализ анамнестических данных показал, что сразу после рождения ребенка с
пигментным пятном больших размеров и в косметически значимых областях,
побуждал к поиску врача, который поможет решить проблему.
По нашему
мнению, более ранняя хирургическая коррекция стала возможна благодаря
75
внедрению методики тканевого растяжения и популяризации данного метода в
хирургической среде. Также растет доступность информации о методах лечения и
самого лечения пациентов с данной патологией раннего возраста.
4.2. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Результаты лабораторных исследований периферической крови (клинический и
биохимический анализ крови, общий анализ мочи) при поступлении в стационар у
всех 70 пациентов (100 %) были в пределах возрастной нормы. Это говорит о
том, что почти все пациенты с ВГПН были соматически здоровы. Это позволяло
нам построить тактику ведения пациентов, как в предоперационном, так и в
послеоперационном периоде, быстрому выходу из наркоза, хорошим срокам
заживления
послеоперационной
раны,
а
также
снижало
осложнения
в
послеоперационном периоде.
4.2.1. Результаты определения латекс специфического иммуноглобулина
Латекс специфический иммуноглобулин определяли у 4-х пациентов (5,7%)
пациентов, в связи с наличием у них аллергоанамнеза - 3 пациентов, а также по
желанию родителей - 1 пациент. Только в 1 случае (1,4%) из 70 пациентов
отмечался положительный результат. В связи с чем, ребёнку был имплантирован
силиконовый эндоэкспандер. У остальных 3-х пациентов (4.3%) результат был
отрицательный, что давало право на проведение метода баллонной дермотензии, с
использованием
латексного
эндоэкспандера,
который
является
более
экономически выгодным.
4.2.2. Результаты дерматоскопического исследования
20 пациентам перед предстоящим оперативным вмешательством проводилось
дерматоскопическое исследование участков невуса, различной локализации. С
помощью данного метода исследования нам удалось определить характер невуса
на дооперационном этапе, что в свою очередь снижает риск проведения
оперативных вмешательств на невусе, имеющем злокачественное течение, либо
имеет пограничное состояние, и позволяет выявить нам участки невуса, которые
следует иссекать в первую очередь с целью профилактики злокачественного
76
перерождения. Результаты дерматоскопического индекса (ДИ) представлены в
таблице 6. При величине ДИ более 5,45 ставили дерматоскопический диагноз
подозрение на меланому.
У всех обследованных нами пациентов данного
показателя обнаружено не было.
Таблица 6. Результаты дерматоскопии у детей с ВГПН (n=20)
Вид невуса
Показатели
Количество
исследования
Доброкачественный
пациентов (n=20)
4,23. ± 0,02
3 (15 %)
Диспластический невус
4,96 ± 0,07
2 (10 %)
Гигантский невус
4,56 ± 0,03
15 (75 %)
Подозрение на меланому
> 5,45
0
меланоцитарный невус
Еще одной особенностью проведения дерматоскопического исследования у
наших
пациентов явилось и
то, что
мы
проводили
его
в местах
послеоперационных рубцов, на границе невуса и участка иссеченного невуса, что
позволило нам судить о влиянии наших вмешательств на течение и характер
ВГПН. Дерматоскопию проводили повторно 20 пациентам. На тех же участках (n
=20 (28,6%) с периодичностью в 1 – 1,5 года (табл.7)
Таблица 7.Результаты дерматоскопического исследования в динамике (n=20)
Вид невуса
А
В
С
р
Доброкачественный
3 (4,23 ± 0,01)
3(4,21 ± 0,007) 2 (4,15± 0)
0,86
Диспластический невус
2 (4,97 ± 0,06)
2 (4,94 ±0,05)
0,61
Гигантский невус
15(4,56±0,005) 15(4,54±0,004) 16(4,53±0,007) 0,009
меланоцитарный невус
Подозрение на меланому
0
0
Примечание:А-первичная, В- 2-я, С-3-я госпитализация
2(4,94±0,02)
0
77
Результаты дерматоскопии графически представлены на рисунок 26.
Рисунок 26. Средние значения, стандартные ошибки средних, а также
стандартные отклонения результатов дерматоскопии за период лечения
А. Доброкачественный меланоцитарный невус
Box & Whisker Plot
4,26
4,25
4,24
4,23
4,22
4,21
4,20
4,19
4,18
4,17
4,16
Первич.госпитализация
III госпитализация
II госпитализация
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Б. Диспластический невус
Box & Whisker Plot
5,06
5,04
5,02
5,00
4,98
4,96
4,94
4,92
4,90
4,88
4,86
4,84
Первич.госпитализация
III госпитализация
II госпитализация
Mean
Mean±SE
Mean±SD
78
В. Гигантский невус
Box & Whisker Plot
4,59
4,58
4,57
4,56
4,55
4,54
4,53
4,52
4,51
4,50
Первич.госпитализация
III госпитализация
II госпитализация
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Из вышеуказанного следует, что за исключением больных с гигантскими
невусами динамика показателей дерматоскопии за период с первой до третьей
госпитализации является статистически незначимой (р>0,05). Нельзя исключить,
что отсутствие статистически значимых различий вызвано небольшим числом
наблюдений. Для группы с гигантскими невусами показатели дерматоскопии
имели статистически значимую динамику к уменьшению (р=0,009),
Во всех случаях исследования данной области признаков злокачественного
перерождения отмечено не было, что говорит о том, что проведение повторных
оперативных
вмешательств
не
оказывало
влияния
на
злокачественное
перерождение невуса.
4.2.3. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ)
МРТ проводили с целью дифференциальной диагностики. МРТ исследование
проводилось нами 20 пациентам. Из них, в связи с наличием у них
неврологического анамнеза (судорожная готовность) - 4 пациентам, с наличием
множественных пигментных невусов по всему телу более 50 образований - 4
пациентам, в случаях расположения невуса в верхних отделах туловища и шеи,
79
особенно на лице, волосистой части головы - 5 пациентам, а также при первичном
поступлении в стационар – 7 пациентам. Данные МРТ исследования пациентов с
ВГПН позволяли нам уточнить имеющееся неврологическое заболевание,
выявить связь ВГПН с болезнью Реклингхаузена, одним из общих проявлений
которой является наличие у пациента с ВГПН неврологической симптоматики.
Всем детям с минимальной неврологической симптоматикой проводили
консультацию
невролога.
Полученные
данные
позволяли
нам
выбирать
оптимальную тактику лечения, подбирать анестезиологическое пособие, а также
следить за сроками оперативных вмешательств и состоянием пациента в
послеоперационном периоде.
У 1 пациента с ВГПН области лица было обнаружено гомогенное образование
с
интракраниальным
распространением.
Возможно
ангиофиброма.
Неврологических отклонений выявлено не было.
У 1 пациента с наличием ВГПН области лица, туловища и конечностей было
обнаружено мягкотканное образование без интракраниального распространения.
Это сопровождалось клинически невротическими реакциями.
У 1 пациента с ВГПН лица – зоны гипомиелинизации. По данным заключения
невролога: хроническая головная боль напряжения. Люмбалгия.
У 1 пациента с ВГПН туловища. Множественными ПН лица и конечностей
были выявлены косвенные признаки интракраниальной гипертензии при этом
психомоторное развитие данного ребенка соответствовало возрасту.
У остальных
16 пациентов с наличием ВГПН различной локализации
структурной патологии, а также дополнительных образований головного мозга
выявлено не было. Неврологическая симптоматика отсутствовала.
Таким образом, дополнительные очаги при МРТ головного мозга выявлены
только у 2 пациентов, косвенные признаки внутричерепной гипертензии также у 2
детей. Во всех остальных случаях (n=16) патологических изменений со стороны
головного мозга выявлено не было. При этом ни в одном случае данных за
болезнь Реклингхаузена получено не было. В указанных наблюдениях уделяли
80
особое
внимание
предоперационной
подготовке
данных
пациентов,
анестезиологическому пособию, раннему послеоперационному периоду, что
позволило нам избежать осложнений, как интраоперационно, так и в
послеоперационном периоде на этапе восстановления спонтанного дыхания и
пробуждения.
Учитывая полученные данные, нами решено было внести проведение МРТ в
алгоритм предоперационного обследования детей с ВГПН при первичном
обращении. Наличие неврологической симптоматики предполагало обязательную
консультацию невролога на всех этапах хирургической коррекции.
4.2.4.
Результаты
морфологического
и
иммуногистохимического
исследований
Все оперативные вмешательства (первичные и повторные), в объем которых
входило частичное или полное удаление ВГПН сопровождались гистологическим
исследованием удаленных тканей. Глубина распространения невоидных клеток по
данным гистологического исследования чаще всего была внутридермальная, с
явлениями
фибротизации,
рубцовыми
изменениями,
папилломатозным
характером роста, а также в некоторых случаях с наличием роговых кист (рис.27).
Рисунок 27. Морфологическая картина невусов
А
Примечание:
Б
А - граница ткани невуса и послеоперационного рубца.
Неопластические клетки среднего размера, мономорфные, с овоидным ядром без
признаков атипии. Имеется тенденция к формированию гнёзд и инфильтрация
81
группами клеток придатков кожи (характерные гистологические признаки
врождённого невуса), Б - граница ткани невуса и послеоперационного рубца.
Митотическая активность в опухолевых элементах не определяется.
Отдельные меланоциты обнаруживались в подкожно жировой клетчатке, по
ходу сосудов (17 пациентов (24,3 %)) (рисунок 28).
Рисунок 28. Врождённый смешанный меланоцитарный невус (диффузный
линейный паттерн роста в области эпидермо-дермального соединения и в дерме с
распространением на подкожную жировую клетчатку
Результаты исследования указывают на глубину залегания пигмента меланина
и тем самым преимущества хирургического иссечения ВГПН в плане
радикальности по сравнению с другими методами лечения. Именно поэтому
после таких воздействий как криодеструкция, либо лазерное воздействие
(фототермолиз) после заживления поверхностного дефекта восстанавливалась
частичная пигментация тканей.
После оперативных вмешательств, наряду с морфологическим исследованием
проводили иммуногистохимическое, в связи с наличием комбинированного
невуса,
либо
участков, имеющих
косвенные признаки
злокачественного
перерождения (митотическая активность) - количество пациентов 2 (2,8 %). У
одного пациента с наличием ВГПН области лица, туловища и конечностей по
данным биопсии был выявлен комбинированный диспластический невус. Было
82
проведено иммуногистохимическое исследование - реакция с антителами к CD 56
положительная, реакция с антителами к Ki 67 – положительная. Также у второго
пациента с ВГПН левой нижней конечности был обнаружен комбинированный
ПН. по данным биопсии далее также провели ИГХИ – невусные клетки были
позитивны к CD 99, Melan A. Однако в обоих случаях пролиферативная
активность была низкая – 3-5 %, что подтверждало доброкачественность
процесса. Признаков злокачественности ВГПН на этапах хирургической
коррекции в течение всего периода наблюдения (n=70) нами выявлено не было.
Таким образом, результаты исследования биопсийного материала
показали
отсутствие малигнизации ВГПН у детей в течение всего периода наблюдения.
Проанализировав результаты данных исследований (биопсия, ИМГХИ) мы
пришли к выводу и подтвердили то, что перерождение ВГПН у детей в течение
всего
периода
наблюдения
отсутствовало,
а
повторные
хирургические
вмешательства при поэтапном частичном иссечении невусов не являлись
факторами, увеличивающими риск малигнизации у детей.
4.3. Результаты оперативного лечения
Результаты оперативного лечения оценивали по следующим критериям
1. Косметический результат.
2. Количество и характер послеоперационных осложнений, в том числе
одномоментного площадь иссечения.
3. Продолжительность оперативного лечения.
Косметический результат
В
настоящей
работе
представлена
следующая
оценочная
шкала
для
определения косметического результата:
1. Косметический эффект оценивался как хорошим – послеоперационные
рубцы имеют нормотрофическую структуру, отсутствует эффект «западания»
или рельефности кожного лоскута полученного над экспандером, внешние
ориентиры совпадают с таковыми при нормальной анатомической локализации.
83
2. Удовлетворительный – послеоперационные рубцы – нормотрофические,
однако имеется участок рельефности на лоскуте после проведённой дерматензии,
либо имеется наличие волос в случаях взятия свободного кожного лоскута с
других участков, а также иной цвет кожного лоскута.
Неудовлетворительный
–
послеоперационные
рубцы
представлены
гипетрофической структурой, так же присутствует эффект «западания» кожного
лоскута. Следует отметить, что данная оценка косметического результата
является субъективной.
Оперативные вмешательства проводили в плановом порядке, выбор метода
зависел от ряда факторов: возраста пациента, локализации невуса, объема
пораженного участка (рисунок 29)
Рисунок 29. Методы хирургического лечения пациентов с ВГПН
Количество и виды проведенного лечения
пациентам с ВГПН с 2004-2014 гг.
46
14
оперативное лечение
255
применение лазерных
технологий
криодеструкция
Такие методы как криодеструкция, фототермолиз, электродермабразия нами
использовались ограниченно, только на множественных небольшого размера
невусах. При этом удовлетворяющего нас результата не давали, так как на всей
площади воздействия образовывалась рубцовая ткань, часто с пигментацией. В
этой связи данные методики нами не рассматриваются и не сравниваются с
реконструктивно-пластическими вмешательствами.
84
Из 70 детей с ВГПН- 19 пациентов (27.1%) были в возрасте от 1 до 3х лет. Им
проводили следующие вмешательства:
1.
Иссечение
в
пределах
невуса
с
последующим
гистологическим
исследованием (n= 7 (10%))
Цель:
а) путем острой дермотензии (мобилизация здорового края раны) уменьшить
площадь невуса и увеличить площадь прилегания здоровой зоны с целью
последующей дермотензии (n=5 (7,1 %)).
б) биопсия подозрительного участка (n=2 (2,9 %))
2. Экспандерная дермотензия (n= 12 (17,1%)). Эти пациенты были в возрасте от
2,5 до 3 лет.
При устранении косметических дефектов у детей в ВГПН нами применялись
различные приемы кожной пластики.
4.3.1 Результаты применения пластики дефекта местными тканями.
Пластику дефекта местными тканями использовали в тех случаях, когда для
закрытия кожного дефекта местных тканей было достаточно, и они были хорошо
растяжимы (наиболее часто это была область туловища, шеи, а также детям
младшего возраста (острая дермотензия) 55 вмешательств (21.6%): из них 18
вмешательств в области туловища, 5 вмешательств в области шеи, остальные 32в области конечностей и лица, волосистой части головы). При проведении
оперативного вмешательства в данных областях мы могли иссекать определенный
объем
невуса,
используя
закрытие
дефекта
местными
тканями
без
дополнительной подготовки, так как ткани этой области достаточно мобильны и
хорошо растяжимы.
Косметический результат во всех 55 случаях оценен как хороший, так как во
всех случаях применения данной методики случаев возникновения грубой
рубцовой ткани не отмечалось,
внешние ориентиры при этом совпадали с
таковыми при нормальной анатомической локализации.
85
Послеоперационных осложнений при использовании данной методики нами
также отмечено не было ни в одном случае.
Продолжительность лечения пациентов с использованием методики закрытия
дефекта местными тканями составила в среднем 10-14 суток ± 2 суток.
На рисунке 30 представлен результат наблюдения за пациентом с ВГПН
области левой ушной раковины и шеи слева
До оперативного лечения
4.3.2
Результаты
применения
После оперативного лечения
пластики
дефекта
перемещенным
кожным лоскутом.
Пластику дефекта перемещенным кожным лоскутом мы использовали в тех
случаях, когда было явно недостаточное количество пластического материала для
закрытия кожного дефекта. В этом случае мы прибегали к предварительному
растяжению кожных покровов вблизи планируемого оперативного вмешательства
(170 вмешательств, 66,6 %), Методика состояла из трех этапов: имплантации
экспандера под кожу, собственно дерматензии, удаления экспандера, частичного
либо полного иссечения невуса, и пластики дефекта перемещенным кожным
лоскутом.
При этом мы достигали хорошего косметического результата, так как лоскут не
отличался по своим характеристикам от здоровой кожи данной области, то есть
пигментация, наличие волос и.т.д., по сравнению с использованием свободной
кожной пластики, при которой лоскут может отличаться как по текстуре, так и по
86
пигментации. Также, применяя данную методику, у нас есть возможность
повторно использовать лоскут для последующей дермотензии. Мы использовали
щадящую дермотензию особенно у детей младшего возраста. Это предполагало
выбор
материала
экспандера,
ограничение
объема
разового
введения
физиологического раствора, не достигая болевого синдрома. Чем меньше болевой
синдром, тем меньше циркуляторные расстройства, меньше нарушений трофики
тканей, следовательно, меньше осложнений.
Режим дермотензии мы использовали такой же, как и при стандартной
методике 2 раза в неделю. Во время оперативного вмешательства до удаления
экспандера мы проводили расчет площади иссечения дефекта и площади
перемещенного лоскута.
Таблица 8. Результаты вычисления площади лоскута до и после
экспансии.
Форма
Размер
Площадь ложа
Площадь
экспандера
экспандера (см)
экспандера (см²)
перемещенного
лоскута (см²)
прямоугольная
10.6 х 9.3
98,6
591,6 ± 20
прямоугольная
15 х 8
120
840 ± 30
круглая
13,4
141,2
564,1 ± 15
круглая
14,6
167,4 см
669,7 ± 30
Пояснение: Площадь прямоугольника вычисляли по формуле: S= a b, где S- площадь
прямоугольника, a, b - длины сторон прямоугольника.
Объем прямоугольного экспандера вычисляли по формуле: V= Sоh
Sо- площадь боковой поверхности, h-высота (1-й прям. – 6 см., 2-й - 7 см.)
Круглого экспандера - S= Пr², где S- площадь круга, r- радиус окружности
87
Площадь сферы – S=4ПR², где S- площадь сферы, R - радиус шара.
Применение данной методики позволило получить нам больший объем
пластического
материала,
не
отличающегося
по
своим
структурным
характеристикам, тем самым ускоряя сроки полного излечения данных пациентов
до пубертатного периода, что позволяет нам минимизировать риск малигнизации,
а также учитывая исключительно наличие косметического дефекта у наших
пациентов улучшить их социальную адаптацию.
На рисунке 31 представлен внешний вид пациентки с ВГПН области
туловища и левой верхней конечности на этапе дермотензии и после лечения
88
Рисунок 32. Внешний вид пациентки с ВГПН области туловища, нижних
конечностей: до операции
На этапе дермотензии
После оперативного лечения
Также предложена методика перемещения лоскута на отдаленную область
Данная
методика
разработана
нами
с
целью
улучшения
результатов
пластического устранения обширных дефектов покровных тканей.
Методика позволяет замещать обширный дефект покровных тканей без ущерба
донорской зоне, а также в неблагоприятных для заживления условиях
реципиентного ложа, так как проведение дерматензии на дистальных отделах
конечностей является технически сложным процессом, особенно в продольном
89
направлении, площадь при этом очень ограничена. Используя же данную
методику, мы замещаем больший дефект покровных тканей (таблица 9)
Получаемый аутотрансплантат имеет качественные характеристики сравнимые со
здоровыми тканями и может подвергаться в перспективе хирургической агрессии,
без ущерба его трофике.
Мы применяли данную методику с сохранением питающего основания, что
позволило получить нам более хорошие результаты по сравнению с пластикой
дефекта без сохранения питающей ножки. Лоскут отлично кровоснабжался, тем
самым мы получали отсутствие осложнений в виде нарушения микроциркуляции
в лоскуте, отторжение лоскута. У всех пациентов, которым использовался данный
метод, осложнений выявлено не было.
Таблица 9. Сравнительная характеристика эффективности пластики
дефекта
Форма
экспандера
Размер
Площадь
Методика экспандерной
экспандера ложа
р
дермотензии
А
В
(прилежащая
(удаленная
область)
область)
см²
Прямоугольная 10.6 х 9.3
98.6
394,4 ± 3
690 ± 7
0,02
Прямоугольная
120
480 ± 5
840 ± 9
0,04
15 х 8
Пояснения: А-традиционная методика, В - оптимизированная
объем прямоугольной формы вычисляли по формуле V= Sоh, где Sо - площадь
боковой поверхности, h-высота (98,6 × 4 традиционный метод, 98.6 × 7усов.метод) 2-й: размер экспандера- 120 × 4, 120 × 7.
90
Рисунок 33. Сравнительная характеристика эффективности пластики
дефекта при использовании экспандера 10,6 х 9,3
750
700
650
600
550
500
450
400
350
традиционная методика
оптимизированная методика
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Рисунок 34. Сравнительная характеристика эффективности пластики
дефекта при использовании экспандера 15х8
900
850
800
750
700
650
600
550
500
450
традиционная методика
оптимизированная методика
Mean
Mean±SE
Mean±SD
91
Таблица 10. Сравнительная характеристика результатов лечения при
применении традиционной (А) и оптимизированной (В) методики
Косметический
Методика
результат
экспандерной
Осложнения Продолжительность
лечения (сутки)
дермотензии
А
хороший
удовлетворительный
В
148
7
(90,8%)
(100%)
10
0
А
В
5*
0
А
48,7 ± 0,5
В
57,1 ± 3,1
(6,1%)
неудовлетворительный
р
5 (3,1%)
0
0,7
0,81
0,005
Примечания: *- Расхождение послеоперационных швов – 1 пациент, образование пролежня
над экспандером – 2 пациента, экссудативное воспаление – 2 пациента.
Из таблицы 10 следует, что оптимизированная методика требовала больше
времени для лечения (р=0,005). Хотя косметический результат лечения при
оптимизированной методике был всегда хорошим, а также отсутствовали
осложенения лечения, все же небольшое число таких больных (n=7) не позволяет
сделать однозначных выводов, и различия с традиционной методикой не
являются статистически значимыми (р>0,05)
92
Рисунок 35. Представлен результат оперативного лечения пациентки с
наличием ВГПН области правой нижней конечности и туловища с
применением методики экспандерной дермотензии
На этапе дермотензии
Результат после лечения
Рисунок 36. Внешний вид пациента с наличием ВГПН левой верхней
конечности с применением оптимизированной методики: результат до и
после оперативного лечения
Клиническое наблюдение 3.
Пациентка М., 10 лет, поступила в отделение микрохирургии РДКБ с диагнозом
направившего учреждения: ВГПН области спины и задней поверхности шеи.
Состояние после оперативных вмешательств (рисунок 37)
Из анамнеза известно, что ребенок неоднократно оперировался.
93
Рисунок 37. Пациентка М., 10 лет, с ВГПН области задней поверхности
шеи. Рубцовыми изменениями задней поверхности шеи и спины
В отделении выполнено оперативное вмешательство имплантация экспандера в
прилежащей области, дерматензия, и заключительный этап: удаление экспандера,
иссечение невуса и рубцов, пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом.В
результате лечения рубцы данной области были иссечены, невус иссечен, дефект
был полностью закрыт перемещенным кожным лоскутом (рисунок 38)
94
Рисунок 38. Внешний вид пациентки после проведенного лечения
Косметический эффект по окончанию
Послеоперационные
рубцы
-
лечения оценен как хороший.
нормотрофические.
чувствительность перемещенного кожного лоскута.
Сохранен
тургор
и
95
Клиническое наблюдение 4
Пациентка С., 7 лет. Находилась в отделении микрохирургии РДКБ с диагнозом
ВГПН области спины и шеи. Состояние после повторных оперативных
вмешательств. С рождения у пациента имеется ВГПН области спины и задней
поверхности шеи. С 4 лет ребенок неоднократно находился на лечении в
отделении микрохирургии РДКБ, проводилось неоднократное оперативное
вмешательство с применением различных методов кожной пластики. На фоне
проводимого лечения размеры невуса уменьшились, однако образовались
послеоперационные рубцы в области задней поверхности шеи и спины, а также
невус был иссечен не полностью. В возрасте 7 лет ребенок в плановом порядке
госпитализирован в отделение микрохирургии РДКБ для проведения этапного
лечения, проведения баллонной дерматензии.
Был имплантирован экспандер, экспансию начали производить на 16-е
послеоперационные сутки, после снятия швов. В экспандер накачивали по 5-10
мл стерильного физиологического раствора 2 раза в неделю. Однако, на 30-е
послеоперационные сутки, в проекции баллона эндоэкспандера отмечалось
появления пролежня (рисунок 39)
96
Рисунок 39. Пациентка 7 лет, с ВГПН области спины и задней поверхности
шеи. Образование пролежня в месте эндоэкспандера
В связи с возникшими осложнениями в послеоперационном периоде и с
невозможностью продолжения экспансии было принято решение об удалении
экспандера и выполнении кожной пластики (рисунок 40)
97
Рисунок 40. Внешний вид пациентки после проведенного лечения
На наш взгляд осложнения такого рода можно избежать, если учитывать
возраст пациента для начала баллонной дермотензии, локализацию невуса,
использовать щадящую дермотензию, что снижает давление на ткани экспандера,
не вызывает болевого синдрома, нарушений микроциркуляции и следовательно
образования пролежней. Все это позволит избежать осложнений, сократить сроки
лечения
пациентов,
улучшить
косметический
результат
в
детской
реконструктивно-пластической хирургии.
4.3.3. Результаты применения пластики дефекта полнослойным свободным
аутотрансплантатом
Для пластики дефекта свободным кожным лоскутом мы использовали
аутотрансплантат кожи, который чаще мы брали с внутренней поверхности плеча,
бедра, либо с передней брюшной стенки. Данный метод был применен нами при
локализации невуса на лице и конечностях (30 вмешательств, 11,8 %). В
зависимости от возраста пациента, разница площади иссечения с пластикой
дефекта свободным кожным лоскутом, составляла до 3 кв.см. При этом мы также
усовершенствовали
и
эту
методику
путем
предварительной
подготовки
свободного кожного лоскута путем экспандерной дермотензии. При проведении
дермотензии эта площадь увеличивалась в 2-3 раза. Первым этапом мы выбирали
98
место планируемого взятия кожного лоскута, чаще всего это была область
передней брюшной стенки. Далее, имплантировали в эту область экспандер,
дожидались получения достаточного количества пластического материала, и
только затем иссекали невус с замещением дефекта свободным кожным лоскутом.
Данная методика позволила нам получать большой по площади аутотрансплантат,
без ущерба донорскому ложу (таблица 11)
Таблица 11. Сравнительная характеристика площади иссекаемого лоскута
при традиционной (А) и оптимизированной (В) методике свободной кожной
пластики (СКП)
Форма
Размер
Донорская
экспандера
экспандера
область
(см)
Эллиптическая
10,0 х 6,0
А
В
р
Площадь лоскута (см²)
Передняя
47,1 ± 4,5
282,6 ± 10,0 0,04
брюшная
стенка
(область
над
лоном)
Эллиптическая
8,0 х 5,0
Внутренняя
31,4 ± 2,0
157 ± 5,0
0,12
поверхность
плеча
Пояснения: площадь эллипса мы вычисляли по формуле: S = π a b, где S площадь эллипса, a - длина большей полуоси эллипса, b - длина меньшей полуоси
эллипса, π = 3.141592
Объем цилиндра – V= Sоh, где Sо - площадь основания цилиндра, h – высота
99
Рисунок 41. Сравнительная характеристика площади иссекаемого лоскута
при традиционной и оптимизированной методике с экспандером 10,0х 6,0
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
традиционная методика
оптимизированная методика
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Рисунок 42. Сравнительная характеристика площади иссекаемого лоскута
при традиционной и оптимизированной методике с экспандером 8,0х5,0
180
160
140
120
100
80
60
40
20
традиционная методика
оптимизированная методика
Mean
Mean±SE
Mean±SD
100
Из таблиц 9 и 11 следует, что оптимизированная методика позволяет
статистически значимо увеличить площадь иссекаемого лоскута (р<0,05).
Отсутствие статистически значимых различий при использовании эллиптического
экспандера 8х5, по-видимому, объясняется малым числом больных в группах.
Таблица 12. Сравнительная характеристика результатов лечения при
использовании традиционной (А) и оптимизированной (В) методики СКП
Косметический
результат
Методика
Осложнения Продолжительность
аутотрансплантации
лечения (сутки)
полнослойного
кожного лоскута
А
В
Хороший
20 (80%)
Удовлетвори-
4 (16%)
0
1 (4%)
0
5 (100%)
А
В
1*
0
А
В
12,2 ± 0,6
50,0 ± 3,5
тельный
Неудовлетворительный
P
0,55
0,83
0,0004
Примечания: *- нарушение микроциркуляции над лоскутом- 1 пациент.
Из таблицы 12 следует, что оптимизированная методика требовала значительно
больше времени для лечения (р=0,0004). Хотя косметический результат лечения
при оптимизированной методике был всегда хорошим, а также отсутствовали
осложенения лечения, все же небольшое число таких больных (n=5) не позволяет
сделать однозначных выводов, и различия с традиционной методикой не
являются статистически значимыми (р>0,05),
Таким образом, количество оперативных вмешательств, при использовании ЭД
сокращается, сроки лечения сокращаются, кратность поступления пациентов
сокращается. Все усовершенствованные методики предполагают длительное
лечение, 3 этапа: имплантацию экспандера, дерматензию, и удаление невуса с
101
пластикой дефекта, однако их использование позволяет нам получить большую
величину иссечения пигментированного участка, следовательно, скорость
лечения увеличивается, меньшее количество послеоперационных швов в отличие
от использования СКП следовательно, и рубцовых контрактур в процессе роста
ребенка, снижается кратность оперативных вмешательств, меньшая нагрузка на
нервную систему в ходе анестезиологического пособия, иссекается большая
площадь дефекта сокращение сроков хирургической коррекции.
Рисунок № 43. Внешний вид пациентки с ВГПН области лица. После
повторных оперативных вмешательств - свободная кожная пластика до
внедрения оптимизированной методики (лицо, донорская область внутренняя поверхность плеча)
102
Рисунок 44. Внешний вид пациента с ВГПН верхней конечности до и
после оперативного лечения: оптимизированная методика
103
Таким образом, применение новых оптимизированных методик позволило нам
получить лучшие косметические результаты по сравнению с использованием
традиционных методик. Во всех случаях применения оптимизированных методик
нами
были
получены
хорошие
косметические
результаты,
учитывая
преимущественно косметический дефект, у детей с наличием ВГПН мы тем
самым решили эту проблему.
Также, применяя новые методики, нам удалось сократить количество
осложнений на всех этапах лечения наших пациентов, при этом, получая
необходимый объем неизмененной кожи, необходимого для закрытия кожного
дефекта, который не влияет на качество и структуру кожного материала.
Благодаря добавлению и применению новых хирургических методик нам
удалось сократить сроки лечения пациентов с ВГПН, так как нам удалось
получать большие объемы пластического материала, без ущерба донорской зоне.
Это
позволило
нам
уменьшить
количество
оперативных
вмешательств,
уменьшить количество госпитализаций и тем самым ускорить сроки полного
излечения пациентов до пубертатного периода.
4.4. Протокол обследования и лечения пациентов с ВГПН
В результате проведенной работы нами был создан протокол обследования и
лечения пациентов с ВГПН в зависимости от возраста (рисунок 45).
Рисунок 45. Протокол обследования и лечения пациентов с ВГПН в
зависимости от возраста
Протокол
0-2 года
2-3 года
с 3х лет
дерматоскопия
дерматоскопия
дерматоскопия
Биопсия по показаниям
Биопсия, при показаниях пластика
дефекта местными тканями
Любой метод пластики дефекта:
 Местными тканями
 Перемещенным
кожным
лоскутом
 Свободная аутотрансплантация
104
Необходимыми
исследованиями
при
поступлении
мы
считаем:
общеклинические, МРТ головного мозга и дерматоскопию.
В возрасте от 0-2 лет мы считаем необходимым проведение дерматоскопии и
по показаниям – биопсии при наличии косвенных признаков малигнизации.
С 2-3 лет также необходимо проведение дерматоскопии и биопсии образования
и в случае необходимости частичного иссечения с пластикой дефекта местными
тканями.
С 3 лет диагностические мероприятия остаются такими же, однако в этом
возрасте мы уже можем использовать различные методы кожной пластики:
пластику дефекта местными тканями, пластику дефекта перемещенным кожным
лоскутом и пластику дефекта полнослойным свободным аутотрансплантатом, с
использованием оптимизированных методик.
Таким образом: разработанные и внедренные нами методики, оптимизировали
этапы хирургической коррекции дефектов покровных тканей у детей с ВГПН,
позволившие улучшить их результаты. Внедрение методик позволило обосновать
их преимущества в связи с ограниченными возможностями забора пластического
материала у детей при большой площади патологически измененных покровных
тканей, а также возможностью повторного использования донорской зоны для
продолжения этапной пластики.
105
Глава 5.
Оценка качества жизни детей с ВГПН
В отличие от оценки качества жизни у взрослых, основанной на вопроснике SF
36, данные вопросы у детей не стандартизированные. Во многом это связано с
трудностью ребенком объективно оценить свое самочувствие и необходимостью
привлечения родителей к опросу. С другой стороны родители не всегда могут
объективно оценить состояние своего ребенка, также немаловажным является
потеря субъективизации в определении качества жизни.
Учитывая все вышесказанное, нами была модифицирована шкала Ликерта и на
ее основе разработана собственная система оценки качества жизни детей,
основанная на восстановлении образа жизни, привычного для данного возраста.
При этом оценивали следующие параметры:
1. Психический
-
ребенок
стесняется
своего
вида,
чувствует
себя
неполноценным.
Данный параметр характеризует субъективное состояние ребенка, которое в
последующем может привести к формированию комплексов и устойчивому
привыканию к ощущению ущербности. Данный параметр учитывает шести
бальную оценку – от 0 до 5 баллов в зависимости от самооценки ребенка или по
ответам родителей. При наличии ответа от родителей и ребенка учитывается
среднее арифметическое.
2. Физический – ребенок ограничен в подвижных играх, не может заниматься
спортом. Данный параметр оценивается родителями по шести бальной шкале от 0
до 5 баллов. Родителям даются пояснения о необходимости акцентировать
внимание на подвижности и активности ребенка в играх.
3. Социальная жизнь – ребенок не может активно включаться в игру. Данный
параметр оценивается родителями по шести бальной шкале от 0 до 5 с точки
зрения игр с привычным окружением, то есть взрослыми и детьми привычного
окружения, людей привыкших, с точки зрения ребенка к его заболеванию.
106
4. Психическое благополучие – с трудом контактирует со сверстниками, плохо
засыпает. Данный параметр оценивается родителями по 11 бальной шкале от 0 до
10 с точки зрения активности игр с незнакомыми или малознакомыми взрослыми
и детьми, с точки зрения ребенка, не привыкшими к его заболеванию.
5. Социальные отношения – коммуникабельность в семье. Данный параметр
оценивается родителями по трех бальной системе от 0 до 2 с точки зрения
активности восприятия ребенком жизни в семье, послушание, стремление помочь.
6. Физические функции – боль/ порок развития ограничивает подвижность.
Оценивается ребенком или родителями по шести бальной системе от 0 до 5, при
ответе и ребенка и родителя результат суммируется и учитывается среднее
арифметическое.
7. Повседневная активность – быстро устает. Оценивается родителями по трех
бальной системе от 0 до 2 и учитывает уставание ребенка в повседневной жизни.
Таблица 13. Пример формирования опросника
баллы
Параметр
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Психический
×
Физический
×
Социальная жизнь
×
Психическое
благополучие
×
Социальные
отношения
×
Физические
функции
×
Повседневная
активность
×
107
Таким образом,
максимальное количество баллов составляет 34. Это
соответствует здоровому ребенку, не имеющему ограничений ни в физическом,
ни в психическом аспекте. Минимальное количество баллов равно нулю, что
соответствует ребенку в тяжелом состоянии, находящемуся на стационарном
лечении и/или являющимся глубоким инвалидом.
Нами проведен опрос 20 пациентов и их родителей различного возраста (от 2.5
до 17 лет) с наличием у них ВГПН различной локализации на 3-х этапах: 1- до
операции, при поступлении в стационар; 2- через 1 год после проведенной
операции; 3- через 2 года после проведенной операции.
С целью получения более объективных данных пациенты были разделены
нами на 2 группы: 1. Пациенты с наличием ВГПН в косметически значимой зоне:
лицо, волосистая часть головы, шея, конечности – они составили 14 человек, 2.
Пациенты с наличием ВГПН в закрытой зоне: туловище, спина, поясничная
область, область промежности - 6 человек.
Рисунок 46. Распределение пациентов на 2 группы
1 группа: ВГПН в
косметически
значимой зоне: лицо,
шея, конечности
6
14
2 група: ВГПН в
закрытой зоне:
спина, туловище,
область
промежности
По данным диаграммы видно, что большинство опрошенных пациентов,
составили дети, с наличием ВГПН в косметически значимой зоне.
108
Таблица
14. Результаты опроса при поступлении в стационар 1 группы
пациентов (n=14)
средний
баллы
Параметр
1
2
3
4 5
1
3
7
3
Физический
4
10
Социальная жизнь
1
6
Психический
0
6 7 8 9
балл
10
2,85
2,71
6 1
3,5
Психическое
благополучие
Социальные отношения
1 2
4
10
Физические функции
Повседневная активность
6,21
1,71
2
7
6 3 2
8 4
7
4,14
1,5
Согласно проанализированным результатам опроса нами сделан вывод, что
исходная оценка качества жизни детей, поступивших на реконструктивнопластическую операцию, по поводу ВГПН с наличием косметического дефекта
составила в среднем 23-24 балла из 34 возможных.
Данные полученные в результате анкетирования пациентов 1 группы были
следующие: наименьший балл составил 16. Наименьшие результаты получены в
ниже представленных показателях: психическое благополучие – пациенты с
ВГПН с трудом контактируют со сверстниками и взрослыми, не привыкшими к
их заболеванию: средний балл составил 2,8. Это подтверждает факт того, что
ВГПН вызывает у пациентов преимущественно косметический дефект, который
впоследствии может привести к развитию комплексов неполноценности и
нарушению социальной адаптации детей.
Следующим был показатель: психический (ребенок стесняется своего вида,
чувствует себя неполноценным) - средняя оценка этого показателя составила 3,5
109
балла. В параметре социальная жизнь нами также были получены средние баллы
3,5. Однако и этот показатель показал, что не все дети могут активно включаться
в игру со сверстниками, привыкшими к его заболеванию. В показателях,
отражающих физическую активность и физические функции - нами получены
достаточно хорошие результаты, что говорит о том, что ВГПН не вызывает
функциональных нарушений, при любой локализации, и еще раз подчеркивает
исключительно косметический характер дефекта. В показателях социальные
отношения - коммуникабельность в семье, послушание, а также в повседневной
активности получены наивысшие результаты. Это говорит о том, что наличие
ВГПН никак не влияет на активность ребенка, а также на его отношения внутри
семьи. Средний балл составил – 7.
Таблица 15. Результаты опроса пациентов при поступлении: 2 группа
средний
баллы
Параметр
0
1
2
3
4
Психический
4
2
Физический
1
1
4
4,5
3
3
4,4
Социальная жизнь
5
1
Социальные отношения
6
Физические функции
4
8
9
10
5
7,67
2,0
1
2
7
3,33
Психическое благополучие
Повседневная активность
6
балл
2
3
4,33
1,67
110
Таблица 16. Сравнительный анализ результатов опроса пациентов первой
и второй групп при поступлении
Параметр
1 группа
2 группа
(средний
(средний
балл)
балл)
р
Психический
2,85
3,33
0,54
Физический
2,71
4,5
0,001
Социальная жизнь
3,5
4,4
0,15
Психическое благополучие
6,21
7,67
0,06
Социальные отношения
1,71
2,0
0,14
Физические функции
4,14
4,33
0,59
Повседневная активность
1,5
1,67
0,49
Из таблицы следует, что физическая активность детей во второй группе на
момент поступления была статистически значимо выше (р=0,001). Имеется
тенденция к тому, что психическое благополучие детей во второй группе было
выше, однако различия немного не достигли статистической значимости (р=0,06).
Другие параметры оценки качества жизни были приблизительно одинаковы в
первой и второй группах.
В результате опроса 2 группы пациентов: наименьшее количество баллов
составило 24, наибольшее - 30. Причем наименьшее количество баллов пациенты
отмечали в первом показателе: психический- то есть то, что дети чувствуют
субъективно, что впоследствии может привести к стойкому формированию
комплексов. В показателе психическое благополучие мы также отметили более
высокие баллы по сравнению с пациентами из 1 группы. Здесь баллы
приближались к наивысшим и средний балл составил 3 балла. В показателях
характеризующих социальную адаптацию дети данной группы также отметили
высокие баллы, как в привычном окружении, так и с малознакомыми людьми,
очевидно, это связано с тем, что невус у данных пациентов находится в закрытой
зоне. В остальных показателях мы получили хорошие результаты, однако в
111
показателе физическая активность 3 пациентов с наличием ВГПН в области
промежности, ягодичной области отметили низкий балл, что было связано не с
возникновением боли или ограничением движения от самого невуса, а
опосредованно, именно с наличием дискомфорта от наличия ВГПН, так как
многие пациенты отмечают зуд в месте локализации невуса. Так средний балл
составил 2 балла из 6 возможных.
Далее нами проведена оценка качества жизни детей через 1 год после
реконструктивно - пластической операции. Для анализа учитывались те же
параметры, что и для исходного состояния, что в последующем позволило
провести корректный суммарный анализ полученных результатов.
Таблица 17. Результаты опроса через год после операции у пациентов 1
группы
баллы
Параметр
Психический
0 1 2
1
Физический
Социальная жизнь
3 4
5
Повседневная активность
6 7 8 9 10
3,79
10 4
4,29
1 9
4
4,21
3 5 4 2
14
Физические функции
балл
2 10 1
Психическое благополучие
Социальные отношения
средний
7,36
2,0
2
12
1 13
4,86
1,93
В результате опроса пациентов 1 группы через год после операции мы
получили более высокие баллы по всем показателям. Особенно мы отметили
повышение баллов в параметре: психическое благополучие с отметки в 2,8 баллов
- 3,5. Также увеличились баллы в параметре социальная жизнь – с 3,5 до 4,6.
Также отмечено увеличение количества баллов и по другим показателям.
112
Таблица18. Результаты опроса через год после операции у пациентов 2
группы
средний
баллы
Параметр
0 1
2
балл
3
4
5
6
7
8
9
10
Психический
6
Физический
3
3
4,5
Социальная жизнь
1
5
4,83
4,0
Психическое благополучие
Социальные отношения
1
8,83
6
Физические функции
Повседневная активность
5
2,0
3
3
4,5
6
2,0
Таблица 19. Сравнительный анализ результатов опроса пациентов первой
(А) и второй (В) групп через 1 год
А
Параметр
В
р
(средний балл)
Психический
3,79
4,0
0,54
Физический
4,29
4,5
0,36
Социальная жизнь
4,21
4,83
0,08
Психическое благополучие
7,36
8,83
0,02
Социальные отношения
2,0
2,0
1,0
Физические функции
4,86
4,5
0,09
Повседневная активность
1,93
2,0
0,50
Из таблицы следует, что через 1 год психическое благополучие детей 2 группы
было статистически значимо лучше, чем в первой группе (р=0,02). Имеется
тенденция к тому, что социальная жизнь и физические функции детей 2 группы
113
были лучше, однако различия не достигли статистической значимости (р=0,08 и
0,09 соответственно). По результатам данной таблицы мы также отметили
увеличение количества баллов по всем показателям. Так показатель психический
увеличился в 2 раза, с 3 до 6 баллов. Это говорит о том, что проведенные
операции, а также снижение объема измененной кожи приводит к улучшению
психического благополучия пациентов, и со временем этот показатель только
увеличивается. Следовательно, оперативное лечение наших пациентов является
положительным в оценке качества их жизни. Улучшает как психические
показатели, так и социальную адаптацию. Во всех остальных показателях мы
также отметили увеличение количества баллов, следовательно, и повышение
качества жизни наших пациентов после проведенной операции.
Таблица 20. Результаты опроса через 2 года после операции: 1 группа
средний
баллы
Параметр
0
1
2
Психический
балл
3 4 5
6 7 8 9 10
1 6 7
4,6
Физический
2 12
7
Социальная жизнь
7 7
7
Психическое благополучие
Социальные отношения
1 4 3 6
14
Физические функции
Повседневная активность
14
14
14
3,5
14
14
114
Таблица 21. Результаты опроса через 2 года после операции: 2 группа
средний
баллы
Параметр
0
1
балл
2 3
4
5
Психический
5
1
3
Физический
3
3
3
6
6
Социальная жизнь
Психическое благополучие
Социальные отношения
7 8
1
9
3
6
10
2
2
6
Физические функции
Повседневная активность
6
2
4
3
6
6
Таблица 22. Сравнительный анализ результатов опроса пациентов первой
(А) и второй (В) групп через 2 года
А
Параметр
В
р
(средний балл)
Психический
4,43
3,5
0,07
Физический
4,86
4,5
0,09
Социальная жизнь
4,5
5,0
0,03
Психическое благополучие
8,0
9,17
0,14
Социальные отношения
2,0
2,0
1,0
Физические функции
5,0
4,67
0,02
Повседневная активность
2,0
2,0
1,0
Из таблицы следует, что через 2 года социальная жизнь у детей второй группы
были статистически значимо лучше, чем в первой (р=0,03). Физические функции
оказались статистически значимо лучше в первой группе (р=0,02). Психический и
физический статусы также оказались лучше в первой группе по сравнению со
второй, однако различия не достигли статистической значимости (р>0,05).
115
Таблица 23. Сравнительный анализ динамики качества жизни детей за
двухлетний период в первой группе
А
В
С
р
Средний балл
Параметр
Психический
4,43
3,79
2,85
<0,0001
Физический
4,86
4,29
2,71
<0,0001
Социальная жизнь
4,5
4,21
3,5
0,01
Психическое благополучие
8,0
7,36
6,21
0,06
Социальные отношения
2,0
2,0
1,71
0,01
Физические функции
5,0
4,86
4,14
0,0005
Повседневная активность
2,0
1,93
1,5
0,001
Примечание: А- при поступлении, В- через год, С- через 2 года
Таблица 24. Сравнительный анализ динамики качества жизни детей за
двухлетний период во второй группе
Средний балл
А
Параметр
В
р
С
Психический
3,33
4,0
3,5
0,02
Физический
4,5
4,5
4,5
0,50
Социальная жизнь
4,4
4,83
5,0
0,06
Психическое благополучие
7,67
8,83
9,17
0,02
Социальные отношения
2,0
2,0
2,0
1,0
Физические функции
4,33
4,5
4,67
0,65
Повседневная активность
1,67
2,0
2,0
0,11
Примечание: А- при поступлении, В- через год, С- через 2 года
116
Как следует из таблиц, и в первой, и во второй группах за 2-летний период
времени отмечено статистически значимое повышение баллов большинства
показателей качества жизни (р<0,05). Тот факт, что во второй группе динамика
некоторых параметров качества жизни (физический статус, физические функции,
повседневная активность) оказалась статистически незначимой, может быть
объяснен небольшим числом наблюдений в этой группе.
Согласно данным выше указанных таблиц нами было сделано заключение, что
параметры, характеризующие субъективное состояние ребенка, которое в
последующем может привести к формированию комплексов и устойчивому
привыканию к ощущению ущербности приходили в норму достаточно быстро.
Аналогичная закономерность наблюдалась и для параметров социальная жизнь и
социальные отношения, то есть социальная адаптация.
Таким образом, на основании анализа анкетирования различных аспектов
качества жизни детей с ВГПН на этапах хирургической коррекции, были сделаны
следующие выводы:
1. ВГПН является преимущественно косметическим дефектом.
2.
Собственно вид проведенной операции не оказывал негативного влияния
на качество жизни детей.
3. Показатели психического благополучия и социальной адаптации быстро
приходят в норму после проведенной операции уже к концу 1 года.
4. После 2-х лет после проведенной операции по мере уменьшения площади
косметического дефекта повышались баллы оценки качества жизни пациентов.
Число анализируемых анкет не позволяет говорить о статистически значимом
изменении показателей, однако выявлена очевидная тенденция улучшения
качества жизни в результате устранения косметического дефекта.
117
Заключение
Пациенты с ВГПН составляют значительную группу больных нуждающихся в
реконструктивно-пластической хирургии. Большую группу пациентов составляют
дети с ВГПН
сложной анатомической
локализации (лицо, конечности), что
приводит к социальной дезадаптации, значительно нарушает качество жизни
детей и требует многолетнего этапного лечения.
Несмотря на имеющийся хирургический арсенал по закрытию обширных
кожных дефектов, метод тканевого растяжения остаётся одним из наиболее
эффективных, как в косметическом, так и в функциональном плане.
Под нашим наблюдением с 2004 по 2013 годы находилось 70 пациентов,
проходивших
обследование
и
лечение
в
отделении
пластической
и
реконструктивной микрохирургии Российской Детской клинической больницы:
50 пациентов – группа сравнения и 20 пациентов – собственные клинические
наблюдения, с ВГПН различной локализации: лицо голова шея- 20 пациентов,
туловище- 24 пациента, верхние и нижние конечности – 10 пациентов, туловище и
верхние конечности – 2 пациента, туловище и нижние конечности – 6 пациентов,
туловище и лицо, голова шея - 8 пациентов. Возраст пациентов колебался от 1.5
до 18 лет, с преобладанием в группе 3 - 5 лет. Большее количество пациентов
составили девочки (63% к 37%).
Несмотря
на
обилие
классификаций
пигментных
исследовании придерживались классификации ВОЗ.

пограничный

смешанный

внутридермальный

веретеноклеточный

галоневус

гигантский пигментированный невус.

голубой невус.
невусов,
в
нашем
118
Больные
госпитализировались
в
плановом
порядке
для
проведения
реконструктивно-пластических операций с применением различных методов
пластики кожного дефекта, а также сочетанием альтернативных методик, таких
как лазерные технологии и криодеструкция.
Диагностические мероприятия включали проведение общеклинических: ОАК,
ОАМ, БАК, ЭКГ, фотографирование пациентов и
исследований:
МРТ
дерматоскопическое
головного
исследование,
мозга,
инстурументальных
морфологические
определение
латекс
исследования,
специфического
иммуноглобулина и консультацию невролога.
Результаты
лабораторных
исследований
периферической
крови
при
поступлении в стационар у всех 70 пациентов (100 %) были в пределах
возрастной нормы. Это говорит о том, что почти все пациенты с ВГПН были
соматически здоровы.
20 пациентам перед предстоящим оперативным вмешательством проводилось
дерматоскопическое исследование различных участков невуса. При этом
подозрения на меланому в наших наблюдениях выявлено не было. Также
проводили дерматоскопию в динамике в этой же группе пациентов на тех же
участках, а также в местах послеоперационных рубцов, на границе невуса и
участка иссеченного невуса, с периодичностью в 1 – 1,5 года, что позволило нам
судить о влиянии наших вмешательств на течение и характер ВГПН.
Во всех налюдениях признаков злокачественного перерождения отмечено не
было, что указывало на онкологическую безопасность повторных оперативных
вмешательств, при этапном частичном иссечении гигантских невусов.
Все
оперативные
вмешательства
сопровождались
гистологическим
исследованием удаленных тканей. Глубина распространения невоидных клеток по
данным гистологического исследования чаще всего была внутридермальная (с
явлениями
фибротизации,
рубцовыми
изменениями,
папилломатозным
характером роста, а также в некоторых случаях с наличием роговых кист).
Отдельные меланоциты обнаруживались в подкожно жировой клетчатке, по ходу
119
сосудов (17 пациентов (24,3 %)). Это указывает на преимущества хирургического
иссечения ВГПН в плане радикальности по сравнению с другими методами
лечения (лазерные методики, криодеструкция).
При наличии комбинированного невуса, либо участков, имеющих косвенные
признаки злокачественного перерождения (митотическая активность) наряду с
морфологическим
исследованием
проводили
иммуногистохимическое
-
количество пациентов составило 2 (2,8 %). В обоих случаях пролиферативная
активность была низкая – 3-5 %, что подтверждало доброкачественность
процесса.
Таким образом, результаты морфологических исследований
показали
отсутствие малигнизации в течение всего периода наблюдения, а повторные
хирургические вмешательства при поэтапном частичном иссечении невусов не
являлись факторами, увеличивающими риск малигнизации у детей.
МРТ головного мозга проводилось нами 20 пациентам. Показаниями к
проведению данного исследования служило наличие неврологического анамнеза
(судорожная готовность) (n=4), наличие множественных пигментных невусов по
всему телу более 50 образований (n=4), локализация невуса в верхних отделах
туловища и шеи, особенно на лице, волосистой части головы (n=5), также при
первичном поступлении в стационар (n=7).
Данные МРТ исследования пациентов с ВГПН позволяли нам уточнить
имеющееся
неврологическое
заболевание,
выявить
связь
ВГПН
с
нейрофиброматозом, одним из общих проявлений которого является наличие у
пациентов неврологической симптоматики.
В указанных наблюдениях уделяли особое внимание предоперационной
подготовке
данных
пациентов,
анестезиологическому
пособию,
раннему
послеоперационному периоду, что позволило нам избежать осложнений, как
интраоперационно, так и в послеоперационном периоде на этапе восстановления
спонтанного дыхания и пробуждения
120
Латекс специфический иммуноглобулин определяли у 4-х пациентов (5,7%), в
связи с наличием у них аллергоанамнеза (n=3), а также по желанию родителей
(n=1). Только в 1 случае (1,4%) из 70 пациентов отмечался положительный
результат.
В
связи
с
чем,
ребёнку
был
имплантирован
силиконовый
эндоэкспандер.
Всего за период с 2004 – 2013гг. было проведено 315 вмешательств пациентам с
ВГПН различной локализации. Из них первичных 65, повторных – 250.
Количество оперативных вмешательств составило – 255.
Всем пациентам оперативное вмешательство проводилось в зависимости от
возраста, локализации невуса, площади невуса.
Нами использовались следующие методы хирургического пособия:
кожная пластика местными тканями –
55 вмешательств (21.6 %), закрытие
дефекта перемещенным кожным лоскутом – 170 (66.6 %), закрытие дефекта
полнослойным свободным кожным лоскутом – 30 (11.8 %).
Помимо оперативного лечения нами применялись и альтернативные
методики лечения пациентов с наличием множественных пигментных невусов,
помимо
ВГПН,
различного
характера
(веррукозные
и
папилломатозные
разрастания, обилие волосяного покрова). В этих случаях мы использовали
лазерные технологии, при которых проводилась лазерная вапоризация мелких
пигментных невусов, неглубоко залегающих, а также лазерная фотоэпиляция
участков невуса с обильным волосяным покровом. В некоторых случаях
применялась также криодеструкция невусов.
Результат оперативного лечения оценивался у 70 пациентов по следующим
критериям:
1. Косметический результат.
2. Количество и характер послеоперационных осложнений.
3. Продолжительность лечения.
В
настоящей
работе
косметического результата.
разработана
оценочная
шкала
для
определения
121
Хороший
–
послеоперационные
рубцы
имеют
нормотрофическую
структуру, отсутствует рельефность кожного лоскута, внешние ориентиры
совпадают с таковыми при нормальной анатомической локализации.
•
Удовлетворительный – имеется участок рельефности на лоскуте, либо
лоскут отличается по цвету и/или характеру с данной областью
•
Неудовлетворительный
–
послеоперационные
рубцы
представлены
гипетрофической структурой, так же присутствует эффект рельефности кожного
лоскута.
Пластику дефекта местными тканями использовали в тех случаях, когда для
закрытия кожного дефекта местных тканей было достаточно, и они были хорошо
растяжимы (наиболее часто это была область туловища, шеи), а также детям
младшего возраста (острая дермотензия-55). Косметический результат во всех 55
случаях оценен как хороший, так как во всех случаях применения данной
методики, случаев возникновения грубой рубцовой ткани не отмечалось,
внешние ориентиры при этом совпадали с таковыми при нормальной
анатомической локализации.
Пластику дефекта перемещенным кожным лоскутом использовали в тех
случаях, когда было явно недостаточное количество пластического материала для
закрытия кожного дефекта. В этом случае мы прибегали к предварительному
растяжению кожных покровов вблизи планируемого оперативного вмешательства
(170 вмешательств, 66,6 %). В ходе исследования нами произведен рассчет
площади лоскута до и после экспансии и получили увеличение площади лоскута
после экспансии почти в 5 раз, что, несомненно, указывает на преимущества
применения данной методики.
Нами была оптимизирована методика пластики дефекта перемещенным
кожным лоскутом, с целью улучшения результатов пластического устранения
обширных дефектов покровных тканей у детей.
Представленная методика позволяла замещать обширные дефекты покровных
тканей без ущерба донорской зоне. Показаниями являлись: циркулярное
122
расположение
невуса
на
дистальных
отделах
конечностей,
отсутствие
достаточного количества пластического материала на прилежащих участках.
Нами была проведена сравнительная оценка результатов лечения при
применении традиционной и оптимизированной методики пластики дефекта
перемещенным кожным лоскутом. При этом было отмечено, что при применении
оптимизированной методики косметический результат во всех случаях оценен как
хороший, тогда как при использовании традиционной методики у 5 пациентов
отмечался неудовлетворительный косметический результат. По нашему мнению,
это
было
связано
с
преимущественно
поздним
началом
лечения
и
невозможностью достижения желаемых результатов. Осложнения нами были
отмечены
при
использовании
традиционной
методики.
Они
включали:
расхождение послеоперационных швов (n=1); образование пролежня над
экспандером
(n=2); экссудативное воспаление (n=2). Однако, данный уровень
осложнений не является статистически значимым, чтобы приниматься за
критерий оценки эффективности методики.
При
использовании
оптимизированной
методики
послеоперационные
осложнения отсутствовали. Особозначимым критерием преимущества данной
методики явлилось то, что применение данной методики позволило получить нам
больший объем пластического материала, не отличающегося по своим
структурным характеристикам от здоровых тканей. В результате нами получено
не только улучшение косметического результата от применения данной методики,
но и значительное ускорение сроков полного излечения данных пациентов, что, в
свою очередь, позволяет улучшить их социальную адаптацию, а также
минимизировать риск малигнизации.
Для
пластики
дефекта
свободным
кожным
лоскутом
использовали
аутотрансплантат кожи с внутренней поверхности плеча, бедра, либо с передней
брюшной стенки. Данный метод был применен нами при локализации невуса на
лице и конечностях (30 вмешательств, 11,8 %).
123
Также нами была усовершенствована методика СКП (Методика увеличения
площади полнослойного кожного трансплантата у детей). Показаниями служили:
локализация невуса в области суставов, средняя зона лица, необходимость
большего
количества
пластического
материала.
Методика
предполагала
предварительную подготовку свободного кожного лоскута путем экспандерной
дермотензии.
В результате оптимизации данной методики площадь одномоментного
пластического замещения дефекта покровных тканей можно увеличить в 3 – 4
раза, при этом избежать деформации донорской зоны.
Сравнительная характеристика полученного лоскута в результате применения
2х методик показала существенное увеличение площади кожного лоскута при
использовании оптимизированной методики в 3-4 раза.
При сравнительной оценке результатов лечения с использованием 2х методик
нами получен хороший косметичсекий результат во всех случаях применения
данной методики (n=5), отсутствие осложнений. Продолжительность лечения при
этом увеличилась и составила в среднем 50 ± 10 суток. Однако нам удалось
получить больший объем пластического материала, следовательно, это позволяло
нам одномоментно иссекать больший объем патологически измененной кожи, что
сокращало кратность оперативных вмешательств, сроки полного излечения
пациентов, а также улучшало их социальную адаптацию и психо-эмоциональную
сферу.
Таким образом, все усовершенствованные методики позволяли нам получать
большую величину иссечения пигментированного участка,
оперативных
вмешательств
и
анестезилогического
снизить кратность
пособия,
уменьшить
количество послеоперационных рубцов, улучшить косметические результаты, а
также социальную адаптацию наших пациентов.
В реузльтате проведенной работы нами был создан протокол обследования и
лечения пациентов в зависимости от возраста. Необходимыми исследованиями
при поступлении мы считаем: общеклинические, МРТ головного мозга и
124
дерматоскопию. В возрасте от 0 до 2 лет считаем необходимым проведение
дерматоскопии и по показаниям – биопсии при наличии косвенных признаков
малигнизации.
С 2 - 3 лет также необходимо проведение дерматоскопии и биопсии
образования и в случае необходимости частичного иссечения с пластикой дефекта
местными тканями.
С 3 лет диагностические мероприятия остаются такими же, однако в этом
возрасте уже возможно использовать различные методы кожной пластики:
пластику дефекта местными тканями, пластику дефекта перемещенным кожным
лоскутом и пластику дефекта полнослойным свободным аутотрансплантатом, с
использованием оптимизированных методик.
Учитывая наличие преимущественно косметического дефекта, нарушения
социальной адаптации, нами проведена оценка качества жизни наших пациентов
на этапах оперативного лечения, согласно международной оценочной таблице с
учетом косметического дефекта. При этом оценивали следующие параметры:
психический,
физический,
социальная
жизнь,
психическое
благополучие,
социальные отношения, физические функции, повседневная активность.
Был проведен опрос 20 пациентов различного возраста (от 2.5 до 17 лет) и их
родителей. С целью получения более объективных данных пациенты были
разделены нами на 2 группы: 1. Пациенты с наличием ВГПН в косметически
значимой зоне: лицо, волосистая часть головы, шея, конечности – они составили
14 человек; 2. Пациенты с наличием ВГПН в закрытой зоне: туловище, спина,
поясничная область, область промежности - 6 человек.
Опрос проводился на 3-х этапах: 1- до операции, при поступлении в стационар;
2- через 1 год после проведенной операции; 3- через 2 года после проведенной
операции.
Таким образом, на основании анализа анкетирования были сделаны следующие
заключения:
1. ВГПН является преимущественно косметическим дефектом
125
2.
Собственно вид проведенной операции не оказывал негативного влияния
на качество жизни детей
3. Показатели психического благополучия и социальной адаптации быстро
приходят в норму после проведенной операции уже к концу 1 года
4. После 2-х лет после проведенной операции по мере уменьшения площади
косметического дефекта повышались баллы оценки качества жизни пациентов.
Таким образом, использование различных методов пластики кожного дефекта в
зависимости от возраста пациента, локализации и площади невуса, в сочетании с
альтернативными методиками: такими как лазерные технологии, криодеструкция
помогут нам не только уменьшить количество послеоперационных осложнений,
но и сократить сроки лечения данных пациентов, что играет огромную роль в
социальной адаптации пациентов с ВГПН, а также в профилактике перерождения
ВГПН в злокачественную меланому в пубертатном периоде и зрелом возрасте.
Благодаря
применению
дерматоскопическое,
таких
диагностических
иммуногистохимическое
мероприятий,
исследование,
нам
как
удалось
выявить на дооперационном этапе риски малигнизации, а также выбрать
очередное место для удаления невуса.
Сроки пребывания в стационаре удалось снизить за счёт уменьшения
послеоперационных осложнений.
126
Выводы
1. Для выбора оптимального срока, метода оперативного вмешательства, а
также оценки рисков анестезиологического пособия стандарт предоперационного
обследования пациентов с ВГПН должен включать дерматоскопию, МРТ
головного мозга, консультацию невролога.
2. С целью своевременного выявления меланомоопасных участков у детей с
ВГПН показано проведение дерматоскопии пигментных пятен в возрастной
период от рождения до начала хирургической коррекции, а также на ее этапах.
3. Повторные
хирургические
вмешательства
не
увеличивали
риск
малигнизации при поэтапной хирургической коррекции, что объективно
подтверждено анализом проведенных морфологических исследований
4.
Современные методы хирургической коррекции позволяют наиболее полно
устранять косметический дефект у детей с ВГПН и предотвращать возможную
малигнизацию в старшем возрасте.
5. Сравнительная оценка традиционных и оптимизированных методик
показала
преимущества
применения
последних
с
позиций
улучшения
косметического результата и скорости замещения дефектов, а также уменьшения
сроков хирургической коррекции
6. Раннее начало хирургической коррекции косметического дефекта и
оптимальный выбор методики вмешательства, особенно на открытых участках
тела, улучшает качество жизни ребенка и его семьи.
127
Практические рекомендации
1. При
наличии
неврологической
симптоматики,
а
также
наличии
множественных пигментных невусов - более 50 образований, локализации невуса
в верхних отделах туловища, на лице, волосистой части головы и шеи следует
проводить МРТ головного мозга с целью исключения нейрофиброматоза,
объемных
образований
головного
мозга,
либо
других
неврологических
заболеваний.
2. На дооперационном этапе необходимо проведение дерматоскопического
исследования, которое позволяет определить характер ВГПН и в зависимости от
этого выбирать первоочередное место иссечения невуса, а также сроки
оперативного вмешательства.
3. Хирургическая коррекция дефектов кожных покровов у детей с ВГПН
должна начинаться не ранее 1,5 – 2-х лет. У пациентов младшего возраста
наиболее целесообразным является частичное иссечение ВГПН в пределах
пигментного пятна. Такие вмешательства обеспечивают уменьшение площади
пятна, дают материал для морфологического исследования, а также путем острой
дермотензии
способствуют
увеличению
площади
здоровых
тканей
для
последующего экспандерного растяжения тканей в прилегающих зонах.
4. Удаленный
фрагмент
ВГПН
в
обязательном
порядке
подлежит
морфологическому исследованию, а при выявлении митотической активности,
также иммуногистохимическому исследованию.
5. Оптимальным для начала применения метода баллонной дермотензии
является возраст пациентов 3 года.
6. С целью растяжения покровных тканей у детей следует отдавать
предпочтение
силиконовым
экспандерам.
При
использовании
латексных
экспандеров, у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом, следует проводить
определение латекс специфического иммуноглобулина, для профилактики
аллергической реакции и осложнений на этапах лечения.
128
7. Этап дермотензии целесообразно проводить амбулаторно, что позволяет
уменьшить психологическую нагрузку на ребенка и родителей, а также
оптимально использовать коечный фонд.
8. Очередное оперативное вмешательство целесообразно проводить не ранее,
чем через 6 месяцев для восстановления организма, но и не позже 1 года, для
скорейшего иссечения большего объема невуса до достижения ребенком
пубертатного периода. А повторное экспандерное растяжение покровных тканей
одной донорской зоны рекомендуем через 1,5-2 года.
129
Список использованной литературы
1. Абрикосов, А.В., Патологическая анатомия / А.В. Абрикосов, А.И.
Струков.- М., 1961.- с. 199-201.
2. Абрикосов, В.И. Основы общей патологической анатомии
/
В.И.
Абрикосов.- М., 1958.
3. Агаева, Л.Р. Лечение пигментных невусов кожи лица / Л.Р. Агаева, И.С.
Воздвиженский // Детская хирургия.- 2004.- № 4.- с.31-32.
4. Адамян, А.А. Сравнительная оценка отечественных эндоэкспандеров для
баллонного растяжения тканей / А.А. Адамян, В.Ю. Мороз, В.И. Шаробаро, и др.
//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2005.-№ 4.с.- 43-49.
5. Адаскевич, В.П. Врожденный гигантский дермальный невоклеточный невус
/ В.П. Адаскевич, П.К. Коль, О.Д. Мяделец // Клиническая дерматология и
венерология.- 2008.- № 4.- с. 50-55.
6. Апанасевич,
диагностике
В.И.
Дерматоскопия
пигментных
в
новобразований
комплексной
кожи
/
дооперационной
В.И.Апанасевич,
Т.Н.
Солоденкина // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2010.- № 1.- с.98-99.
7. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер.- Невусы и
меланома - том 3.- глава 71.- с.240-245.
8. Баиндурашвили, А.Г. Гистологические особенности врожденных больших и
гигантских пигментных невусов, хирургическая техника при их устранении / А.Г.
Баиндурашвили, О.В. Филлипова, И.В. Красногорский и др. // Детская хирургия.2012.- № 3.- с. 26-29.
9. Баиндурашвили, А.Г. Устранение врожденных больших и гигантских
пигментных
невусов:
Филлипова,
И.В.
особенности
Красногорский,
венерология.- 2011.- № 4.- с.29-36.
тактики/
и
др.//
А.Г.
Баиндурашвили,
Клиническая
О.В.
дерматология
и
130
10. Белова, Н.И. Гигантский врожденный меланоцитарный невус / Н.И. Белова
// Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2005.- № 2.- с.4-7.
11. Буриан, Ф. Атлас пластической хирургии /Ф.Буриан - М.: Прага, 1967.
12. Быстров, А.В. Хирургическое лечение врожденных пигментных невусов у
детей / А.В. Быстров, Т.А. Гассан, Е.Ю. Соболева, и др.// Детская больница.2010.- № 4.- с. 26-30.
13. Быстров, А.В. О методах хирургического лечения пигментных невусов у
детей. / А.В. Быстров, Е.Ю. Соболева, Т.А. Гассан и др.// Материалы 8-го
Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии» - М.- 2009.- с.281-282.
14. Виссарионов, В.А. «Продолженный рост невусов» после их удаления. / А.В.
Виссарионов, Л.В. Червонная, Е.Э. Ильина // Экспериментальная и клиническая
дерматокосметология.- 2012.- № 4.- с.27-29.
15. Виссарионов, В.А. Эстетические недостатки кожи, коррекция методом
дермабразии / В.А. Виссарионов, Г.И. Фисенко, О.Н. Бурылин и др., Бином, 2009.184 с.
16. Виссарионов,
В.А.
Врожденные
гигантские
пигментные
невусы.
Диагностика и лечение / В.А. Виссарионов, Л.В. Червонная, Е.Э. Ильина //
Вестник последипломного медицинского образования.- 2007.- № 3.- с. 35-37.
17. Воздвиженский, И.С. Хирургическое лечение врожденных и приобретенных
косметических дефектов у детей: диссертация…доктора медицинских наук:
14.00.35 / Воздвиженский Иван Сергеевич. - М., 2006,- 223 с.
18. Воздвиженский,
И.С.
Применение
лазеров
в
лечении
пигментных
образований кожи у детей / И.С. Воздвиженский // Педиатрия.- 1995.- № 4.- с.
175-176.
19. Воздвиженский, И.С. Применение СО2 лазера в лечении пигментных
невусов у детей. / И.С.Воздвиженский // Новые достижения лазерной медицины.1993.- с.115-116.
131
20. Волков, М.В. Клиническая онкология детского возраста.- / М.В. Волков.М., 1965.- с. 283-302.
21. Волколаков, Я.В. Реконструктивная хирургия сосудов у детей / Я.В.
Волколаков, С.Н. Тхор.- Ленинград: Медицина, 1979.-168 с.
22. Галил-Оглы, Г.А. Дерматоонкология / Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочков,
Ю.В. Сергеев.- М: Медицина для всех, 2005.- 872 с.
23. Глубокова, И.Б. Комбинированный метод удаления обширных невусов. /
И.Б. Глубокова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.2006.- № 3.- 15-21.
24. Григорьева, Т.Г. Ультраструктура кожных лоскутов, полученных ин виво
дозированным тканевым растяжением различной интенсивности/ Т.Г. Григорьева,
В.П. Невзоров, О.Ф. Невзорова, Н.Л. Сивцова // Клиническая хирургия.- 1990.- №
7.- с. 42-44.
25. Григорьева,
Т.Г.
Принцип
дермотензии
в
превентивной
и
восстановительной хирургии ожогов / Т.Г. Григорьева, Д.Е. Пекарский, В.Г.
Богданов и др. // Третья Всесоюзная конференция по проблеме «Современные
средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни». – М.- 1986.- с.317.
26. Долецкий, С.Я. Врожденные пороки периферических сосудов у детей:
монография / С.Я. Долецкий, Ю.А. Тихонов.- М: Медицина, 1974.- 231 с.
27. Залуцкий, И.В. Использование баллонной дерматензии при хирургическом
лечении гигантских пигментных невусов и капиллярных гемангиом кожи лица. /
И.В. Залуцкий, Д.В. Овчинников, А.Г. Жуковец // Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии.- 1999.- № 3, 4.- с. 62-66.
28. Ивакин, А.А. Пигментные невусы и лазер: необоснованный риск / А.А.
Ивакин, И.Ю. Малицкая, О.А. Малицкая // Экспериментальная и клиническая
дерматокосметология.- 2011.- № 6.- с. 62-64.
29. Иконописцев, Р.Л. Пигментные опухоли / Р.Л. Иконописцев, Р. Райчев, С.
Киров: София, 1997. – с. 51.
132
30. Ильина, Е.Э. Клинико-морфологическая диагностика и лечебная тактика
при пигментных доброкачественных новообразованиях у больных детского и
юношеского возраста: автореферат диссертация…кандидата медицинских наук:
14.00.11 / Ильина Екатерина Эдуардовна.- М., 2009.- 24с.
31. Карапетян,
И.О. Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные
поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. / И.О. Карапетян,
Е.Я Губайдулина, Л.М. Цегельник // М.-1993.- с.96-107.
32. Керпель-Фрониус, Э. Педиатрия / Э. Керпель- Фрониус .- Будапешт, 1975.с. 620.
33. Ключарева, С.В. Лечение лазерами доброкачественных пигментных
новообразований кожи / С.В. Ключарева // Экспериментальная и клиническая
дерматокосметология.- 2006.- № 3.- с.22-31.
34. Коколина, В.Ф. Практическое руководство по детским болезням / В.Ф.
Коколина, А.Г. Румянцев.- М., Медпрактика, 2002,- том 1.- с. 459.
35. Королькова, Т. Пигментные невусы и их роль в развитии меланомы. / Т
Королькова, В.Ц. Мартынюк // Актуальные вопросы пластической хирургии и
дерматокосметологии. Сборник научных трудов международного форума по
пластической хирургии и дерматокосметологии.- Москва.- 2003.
36. Литовка, В.К. Пигментные опухоли кожи у детей / В.К. Литовка, В.Н.
Грома, И.П. Журило, и др. // Здоровье ребенка.- 2008.- № 5.- с.14.
37. Мадазимов, М.М. Устранение рубцовых деформаций и дефектов кожи
методом растяжения мягких тканей / М.М. Мадазимов, В.Ю. Мороз, В.М.
Гришкевич, И.А. Михайлов // Сов.Мед.- 1990.- № 7.- с.97-102.
38. Мартынова, Е.В. Поиск оптимальных границ резекции при первичной
меланоме кожи туловища и конечностей: Автореф.Дисс.канд.мед.наук: 14.00.14 /
Мартынова Елена Викторовна.- М., 2001.- 24 с.
39. Машинская,
О.С.
Дифференциальная
диагностика
меланоцитарных
новообразований кожи / О.С.. Машинская // Экспериментальная и клиническая
дерматокосметология.- 2006.- № 4.- с.37-41.
133
40. Международная гистологическая классификация опухолей кожи.- Женева:
ВОЗ, 1980.- 94 с.
41. Молочков, В.А. Меланоцитарные невусы. Новые подходы к тактике врача. /
В.А. Молочков, Л.С. Багапш // Российский журнал кожных и венерических
болезней.- 2008.- № 4.- с.35-41.
42. Молочков, В.А. Гигантский врожденный меланоцитарный невус. / В.А.
Молочков, Н.В. Махнева, Н.И. Белова, Т.Е. Сухова // Российский журнал кожных
и венерических болезней.- 2005.- № 3.- с. 4-7.
43. Молочков, В.А. Меланоцитарные невусы и профилактика меланомы / В.А.
Молочков // Врач. – 2007.- № 2.- с.49-51.
44. Молочков, В.А. // Российский журнал кожных и венерических болезней.1998.- № 2.- с. 68-76.
45. Мордовцев, В.Н. Гедеон рихтер в СНГ / В.Н. Мордовцев, Л.В. Алчангян //
Научно-информационный медицинский журнал.- 2002.- № 2.- с. 10, 38-40.
46. Мордовцев, В.Н. Патология кожи / В.Н. Мордовцев, Г.Н. Цветкова.Москва: Медицина, 1993.- том 2.- 157 с.
47. Мороз, В.Ю. Новые подходы к баллонному растяжению тканей / В.Ю.
Мороз, В.И. Шаробаро, Ю.Г. Старков, А.А. Юденич //Анналы хирургии.- 2003.№ 3.- с. 69-74.
48. Мороз, В.Ю. Осложнения метода баллонного растяжения тканей / В.Ю.
Мороз, П.В. Сарыгин, В.И. Шаробаро и др.// Хирургия.- 2000.- № 3.- с.65-68.
49. Мороз, В.Ю. Профилактика осложнений баллонного растяжения тканей /
В.Ю. Мороз, В.И. Шаробаро // Анналы хирургии.- 2000.- № 6.- с. 42-46.
50. Николаев, О.В. Выбор метода лечения пигментных невусов кожи у детей. /
О.В. Николаев //Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических
заболеваний и пороков развития у детей.- 2000.- с. 220-223.
134
51. Никонова, С.М. Меланоцитарные невусы кожи. Особенности современной
диагностики и лечения лазерным излучением: дис...кандидата медицинских наук:
14.00.11, 14.00.15 / Никонова Софья Максимовна.- Санкт-Петербург, 2008,- 151 с.
52. Пальцев, Н.А. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения
кожных болезней / Н.А. Пальцев, Н.Н. Потекаев, И.А. Казанцева, С.С. Скряжева
Руководство для врачей.- Москва: Медицина, 2010.-512 с.
53. Петров, Н.Н. Ангиомы. Общая хирургия / Н.Н. Петров.- 1931.- т.2.- с. 348.
54. Попхристов, П. Кожные болезни в детском возрасте / П. Попхристов.–
София, 1963. – с. 669-675.
55. Потекаев, Н.Н. Дерматоскопия в клинической практике: Руководство для
врачей / Н.Н.Потекаев.- 2010.- глава 6.- с. 101.
56. Решетов, И.В. Первый опыт проведения тканевой дермотензии в
комбинации с инъекциями ботулотоксина типа А (препарат Lantox) / И.В.
Решетов, А.П. Поляков, Л.Е. Антонова. // Эстетическая медицина.- 2010.- № 1.- с.
75-80.
57. Сарыгин, П.В. Применение латексных экспандеров в лечении пигментных
невусов./ П.В. Сарыгин // Сб. «Современные подходы к разработке эффективных
перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» М.1998.- с.341-343.
58. Соколова, А.В. Клинико-дифференциальная диагностика меланоцитарных
невусов
кожи
с
применением
метода
поверхностной
дерматоскопии:
Диссертация кандидата медицинских наук: 14.00.11/ Соколова Анна Викторовна.2003, 153 с.
59. Тихомирова,
В.Д.
Детская
оперативная
хирургия.
Практическое
руководство./ В.Д. Тихомирова.- Санкт-Петербург: ЛИК, 2001.- 432 с.
60. Трапезников, Н.Н. Пигментные невусы
и новообразования кожи / Н.Н.
Трапезников, А.С. Рабен, В.В. Яворский.- М.: Медицина.- 1976.- с.176.
135
61. Тымчишина, М.В. Кремл.мед. / М.В. Тымчишина, М.И. Курдина //
Клин.вестн. – 1999. - № 1.
62. Фалиев, Г.В. Опухоли шеи. / Г.В. Фалиев.- М.- 1978, с.168.
63. Фицпатрик, Т. Дерматоонкология. / Т.Фицпатрик. – М.- 1999.
64. Фольф, К. Дерматология по Томасу Фитцпатрику / К. Фольф, Р.А. Джонсон,
Д. Сюрмонд.- Атлас–справочник (2-е русское издание)- М.- Практика.- 2007. – с.
124-137.
65. Фрадкин, С.З. Меланома кожи/ Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. – Минск, 2000.
– с.17.
66. Хагуров, Р.А. Применение метода баллонной дерматензии в детской
реконструктивно-пластической хирургии: Дис…кандидата медицинских наук /
14.01.19: Хагуров Руслан Асланчериевич, 2011.- 96 с.
67. Червонная, Л.В. Тактика лечения врожденных гигантских пигментных
невусов/ Л.В. Червонная, В.А. Виссарионов, Е.Э. Ильина. // Экспериментальная и
клиническая дерматокосметология.- 2007.- № 5.- с. 44-49.
68. Червонная, Л.В. Применение новых диагностических критериев в лечении
больных с пигментными новообразованиями: Fish-реакция / Л.В. Червонная, Е.Э.
Ильина // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2012.- № 5.с.10- 12.
69. Черенков, В.Г. Клиническая онкология: Руководство для студентов и
врачей./ В.Г. Черенков.- М.: ВУНМЦ МЗ Ф.- 1999.- с. 384.
70. Яговдик, Н.З. Врожденный гигантский волосяной невус и болезнь
Реклингхаузена./ Н.З. Яговдик // Патогенез и терапия кожных и венерических
заболеваний.- 1992.- с.196-198.
71. Agrawal, K. Tissue regeneration during tissue expansion and choosing an
expander/ K. Agrawal, S. Agrawal // Indian J Plast Surg.- 2012.- Jan-Apr; 45(1): 7–15
72. Alper, JC. The incidence and significance of birthmarks in a cohort of 4,641
newborns/ JC Alper, LB.Holmes // Pediatr. Dermatol.- 1983.- 1:58-68.
136
73. Argenta, L.C. Tissue expancion. // In: Georgiade G.S., Riefkohl R., Levin L.S. ed
Plastic, Maxillofacial and reconstructive Surgery. - Williams ad Wilkins. - 1997.- p.8798.
74. Argenziano, G. Accuracy in melanoma detection: A 10-year multicenter survey/
G.Argenziano, L.Cerroni, I. Zalaudek et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2011.
75. , Management of giant congenital nevi / M.S. Arons // Plast.Reconstr.Surg.2002.- 110:352-3.
76. Askerman, A. B. Mal. Melanoma and other melanocytic neoplasms./ A. B.
Askerman.- Baltimore, 1984.
77. Austad, E.D. Histomorphologic evaluation of guinea pig skin and soft tissue after
controlled tissue expancion/ E.D.Austad, K.A. Pasyk, K.D. mcClatchey, G.W.Cherry //
Plast. Reconst. Surg. -1982. - Vol.-70.- р. 704-710.
78. Austad, E.D. A self-inflating tissue expander / E.D.Austad, G.L.Rose //
Plast.Reconstr.surg. – 1982. - Vol. - 70.- P 588-593.
79. Bardot, J. Management of complications of expansion/ J.Bardot, G.Magalon //
Ann. Chir. Plast. Esthet.-1996.-Vol.41.- № 5.- P.503-509.
80. Bauer, BS. Treatment of large and giant nevi/ Bauer BS, Corcoran J. / BS. Bauer
// Clin. Plast. Surg.- 2005 Jan.- 32(1):11-8.
81. Bauer, B.S. The expanded transposition flap: shifting paradigms based on
experience gained from two decades of pediatric tissue expancion / B.S. Bauer,
A.Margulis // Plast. Reconstr. Surg. – 2004. - Vol.114.- № 1.- P.98-106.
82. Bauer, BS. An approach to excision of congenital giant pigmented nevi in infancy
and early childhood/ BS. Bauer, FA.Vicari // Plast. Reconstr. Surg. 1988 Dec.82(6):1012-21.
83. Becher, OJ. Large congenital melanocytic nevi in an extremity with
neurocutaneous melanocytosis / OJ. Becher, M. Souweidane, E. Lavi et al. // Pediatr
Dermatol.- 2009.- 26:79-82.
137
84. Beier, JP. Giant congenital naevus: Indications and techniques for surgical
treatment / JP. Beier, S. Schnabl, A. Arkudas, et al. // Chirurg.- 2010 Feb.- 81(2):12733.
85. Benett, R.G. A history of tissue expancion. Concepts, controversies and
complications / R.G.Benett, M.Hirt // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1993.- Vol.- 19.P.1066-1073.
86. Bett, BJ. Large or multiple congenital melanocytic nevi: occurrence of cutaneous
melanoma in 1008 persons./ BJ. Bett // J. Am. Acad. Dermatol.- 2005.- 52:793-7.
87. Bhattacharya, V. Management of soft tissue wounds of the face. / V.
Bhattacharya // Indian J Plast Surg.- 2012 Sep-Dec.- 45(3): 436–443.
88. Bittencourt, FV. Large congenital melanocytic nevi and risk for development of
malignant melanoma and neurocutaneous melanocytosis. / FV. Bittencourt, AA.
Marghoob, AW. Kopf, et.al. // Pediatrics.- 2000.- 106:736-41.
89. Bohnj. Dermabrasion of large congenital naevi. / Bohnj // Scand.Plast.surg.2000.- р.321.
90. Boyce, S. CO 2 laser treatment of epidermal nevi: long-term success / S. Boyce,
T S. Alster. // Dematol. Surg.- 2002.- 28:611-614.
91. Burd, A. Laser treatment of congenital melanocytic nevi. / A. Burd // Plast.
Reconstr. Surg.-2004.- 113:2232-2233.
92. Burwell, R.G. Café-au-lait spots in schoolchildren / R.G.Burwell, N.J.James, D.I.
Johnston // Arch. Dis. Child.- 1982.- 57:631-632.
93. Campolmi, P. Highlights of Thirty-Year Experience of CO2 Laser Use at the
Florence (Italy) Department of Dermatology. / P. Campolmi, P. Bonan, G. Cannarozzo,
et.al. // Scientific World Journal.- 2012: 546528.
94. Chauhan, DS. Congenital Melanocytic Nevus of Upper Eyelid / DS.Chauhan,
Y.Guruprasad // J. Cutan. Aesthet. Surg.- 2011 Jan-Apr.- 4(1): 61–64.
138
95. Chepla, KJ. Giant nevus sebaceus: definition, surgical techniques, and rationale
for treatment / KJ. Chepla, AK.Gosain // Plast Reconstr Surg.- 2012 Aug; 130(2):296e304e.
96. Cousin-Verhoest, S. Surgical excision of giant congenital naevi: how far can we
go with surgery? / S.Cousin-Verhoest, JL.Heusse, G. Verhoestet al. // Ann. Chir. Plast.
Esthet.- 2012.- Apr.- 57(2):177-82.
97. Cuhna, M.S. Tissue expander complications in plastic surgery: a 10-year
experience / M.S.Cuhna, H.A.Nacamoto, M.R. Herson et al. // Rev. Hosp.Clin. Fac.
Med. San Paolo.-2002.-Vol.-41.-№ 3.- P.93-97.
98. D'Alessio, A. Use of Preputial Skin as Cutaneous Graft after Nevus Excision / A.
D'Alessio, E.Piro, M.Brugnoni, L.Abati // Int. J. Pediatr.- 2010.- 951270.
99. De Raeve, LE. Curettage of giant congenital melanocytic nevi in neonates: A
decade later / LE. De Raeve, DI. Roseeuw // Arch. Dermatol.- 2002.- 138:943-7.
100.
Duteille, F. Malignant melanoma in the child: an uncommon illness / F.
Duteille, G. Duport, JM. Goujon // Presse Med.- 2000.- Mar 4.- 29(8):419-20.
101.
Earle, SA. Management of giant congenital nevi with artificial skin
substitutes in children. / SA.Earle, DM. Marshall // J. Craniofac. Surg.- 2005 Sep.16(5):904-7.
102.
Edwards, S. Problematic pigmented lesions: approach to diagnosis /
S.Edwards, K. Blessing // J. Clin. Pathol.- 2000 June.- 53(6): 409–418.
103.
Fahmy, MA. The feasibility of tissue expanders in reconstruction of giant
congenital melanocytic nevi in children / MA.Fahmy, A. Mazy // Surg. Innov.- 2010
Sep.- 17(3):189-94.
104.
Fogelson, SK. Papular and Nodular Skin Lesions in Children. / SK.
Fogelson, MA. Dohil // Semin. Plast. Surg.- 2006 August.- 20(3): 180–191.
105.
Foster, R.D. Giant congenital melanocytic nevi: The significance of
neurocutaneous melanosis in neurologically asymptomatic children. / R.D.Foster,
M.L.William, A.J.Barkovich, et.al. // Plast. Reconstr. Surg.- 2001.- 107:933-41.
139
106.
Funayama, E. Effectiveness of combined pulsed dye and Q-switched ruby
laser treatment for large to giant congenital melanocytic naevi. / E.Funayama, S.Sasaki,
H.Furukawa, et.al. // Br. J. Dermatol.- 2012 Nov.- 167(5):1085-91.
107.
Gambichler, T. Deep shave excision of macular melanocytic nevi with the
razor blade biopsy technique. / T.Gambichler, E.Senger, S.Rapp, et.al.// Dermatol.
Surg.- 2000.- 26:662-6.
108.
Gelenderov, VM. Elimination of the soft tissues defects in surgical
treatment of giant nevuses using expander. / VM. Gelenderov, GSh. Guseĭnzade // Klin.
Khir.- 2011 Mar.- (3):69-70.
109.
Ghulam, S Hashmi. Congenital giant melanocytic nevi. / S. Hashmi
Ghulam, S. Ahmed Syed, Khan Shahla // Rare Tumors.- 2009 July 22.- 1(1): e9.
110.
Gibstein, L.A. Tissue expansion in children: a retrospective study of
complications. / L.A.Gibstein, D.L.Abramson, R.A. Bartlett et al. // Ann.Plast.Surg.1997.-Vol.-38.- № 4.- P.358-364.
111.
Gorlin, R.J. The Leopard (multiple lentigines) syndrome revisited. /
R.J.Gorlin, R.S.Anderson, J.H.Moller // Laryngoscope.- 1971.- 81:1674-1681.
112.
Gosain, A K. Congenital nevi: a 20-year experience and an algorithm for
their management. / A K. Gosain, TD. Santoro, DL. Larson, et al. // Plast. Reconstr.
Surg.- 2001.- 108:622-36.
113.
Grevelink, J. Clinical and histological nevomelanocytic nevi. / J. Grevelink
// Arch. Dermatol. – 2000.- 349-353.
114.
Gulia, A. Advances in dermoscopy for detecting melanocytic lesions. / A.
Gulia, C. Massone // Med Rep.- 2012.- 4: 11.
115.
Habit, T.P. Clinical Dermatology: A colour Guide to Diagnosis and
Therapy./ T.P. Habit.- 4th. Edinburgh: Mosby.- 2004. Nevi and malignant melanoma.pp.776-777.
140
116.
Hamilton, SA. Long-term results of surgical excision and skin grafting for
a giant hairy nevus of the face: Time for a return to conventional wisdom. / SA.
Hamilton, J. Kirk, AM. Morris // Br. J. Plast. Surg.- 2001.- 54:543-5.
117.
Hamm, H. Skin Tumors in Childhood / H. Hamm, PH. Höger // Dtsch.
Arztebl. Int.- 2011 May.- 108(20): 347–353.
118.
Hernández, F. Giant congenital nevus: past, present and future. / F.
Hernández, S. Rivas, N. Leal, et.al. // Cir. Pediatr. - 2003 Apr. - 16(2):58-60.
119.
Hopkins, JD. Adjunctive treatment of congenital pigmented nevi with
phenol chemical peel. / JD. Hopkins, AW. Smith, IT. Jackson // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - 105:1-11.
120.
Hudson, D.A. Maximising the use of tissue expanded flaps./ D.A. Hudson
// Br.J.Plast.Surg.-2003.-Vol.-56. - №8.- P.784-790.
121.
Huemer, GM. The value of full-thickness skin grafts in reconstruction of
the periorbital region. / GM. Huemer // Plast. Reconstr. Surg.- 2008.- 121: 1857-8.
122.
Jacobs. Pigmented lesion. / Jacobs // Br. J. Derm. - 1976.- P.389.
123.
Jaeger, M RO. Congenital giant nevocellular nevus of the back with deep
extension to the fat and fascia. / M. RO Jaeger, RM.Zuker // Can. J. Plast. Surg.- 2006.Spring.- 14(1): 45–48.
124.
Jain, VK. Serial Excision of Congenital Melanocytic Nevi. / VK. Jain, MK.
Singhi, R.Goyal // J. Cutan. Aesthet. Surg.- 2008 January.- 1(1): 17–18.
125.
Jen, M. Childhood melanoma / M. Jen, M. Murphy, JM.Grant-Kels // Clin.
Dermatol.- 2009 Nov-Dec.- 27(6):529-36.
126.
Jerdan, M.S. // Am. J. Dermatopathol. – 1985. – Vol. 7. - P. – 41-48.
127.
Joshua, A.M. Melanoma prevention: are we doing enough? A Canadian
perspective. / A.M. Joshua // Curr Oncol. - 2012 December; 19(6): e462–e467.
128.
Kaminska-Winciorek, G. Tips and tricks in the dermoscopy of pigmented
lesions. / G.Kaminska-Winciorek, R. Spiewak // BMC Dermatol.- 2012.- 12: 14
141
129.
Kay, AR. Successful treatment of a giant melanocytic nevus with the high
energy pulsed CO2 laser. / AR. Kay, J. Kenealy, NS.Mercer // Br. J. Plast. Surg.-1998.51:22-4.
130.
Kim, HK. Human giant congenital melanocytic nevus exhibits potential
proteomic alterations leading to melanotumorigenesis. / HK. Kim, YK. Kim, I.Song,
et.al. // Proteome Sci. - 2012.- 10: 50.
131.
Kinsler, V. Central nervous system imaging and congenital melanocytic
naevi. / V.Kinsler, S. Aylett, S. Coley, et.al.// Arch Dis Child.- 2001 February.- 84(2):
152–155.
132.
Kishi, K. Early serial Q-switched ruby laser therapy for medium-sized to
giant congenital melanocytic naevi. / K. Kishi, K. Okabe, R. Ninomiya, et.al.// Br. J.
Dermatol.- 2009 Aug.- 161(2):345-52.
133.
Kishi, K. Rapid, severe repigmentation of congenital melanocytic naevi
after curettage and dermabrasion: histological features. / K. Kishi, N. Matsuda, Y.
Kubota, et.al. // Br. J. Dermatol.- 2007 Jun.- 156(6):1251-7.
134.
Konz, B. Therapy of congenital melanocytic nevi. Excision, dermabrasion,
laser / B. Konz.- Hautarzt. 2007; 58:659-660.662-666.668-670.
135.
Kruk, JJ. Surgical treatment of pigmented melanocytic nevi depending
upon their size and location. / JJ. Kruk, E. Lewandowicz, Rykala. // J. Acta. Chir. Plast.1999.- 41:20-4.
136.
Kryger, ZB. Surgical management of large and giant congenital pigmented
nevi of the lower extremity. / ZB. Kryger, BS. Bauer // Plast. Reconstr. Surg.- 2008
May.- 121(5):1674-84.
137.
Kshirsagar, A. Y. Bathing trunk nevus. / A. Y. Kshirsagar, K. S. Shukla, Y.
P. Nikam, et.al. // J. Indian Assoc. Pediatr. Surg.- 2009 Apr-Jun.- 14(2): 78.
138.
Lapière, K. A neonate with a giant congenital naevus: new treatment option
with the erbium: YAG laser. / K. Lapière, J. Ostertag, T. Van De Kar, G. Krekels // Br.
J. Plast. Surg.- 2002 Jul.- 55(5):440-2.
142
139.
Lim, JY. A Combination of Dual-mode 2,940 nm Er:YAG Laser Ablation
with Surgical Excision for Treating Medium-sized Congenital Melanocytic Nevus. / JY.
Lim, Y. Jeong, KK. A Whang. // Ann Dermatol.- 2009 May.- 21(2): 120–124.
140.
LoGiudise, J. Pediatric tissue expancion: Indications and complications / J.
LoGiudise, AK. Gosain // J. Craniofac. Surg.- 2003.- 14:866-72.
141.
López Gutiérrez, JC. Indication for early excision of the giant congenital
nevus. / JC. López Gutiérrez, M. García Palacios, M. Díaz, et.al. // Cir. Pediatr.- 2010
Jul.- 23(3):165-9.
142.
Lorentzen, M. The incident of malignant transformation in giant pigmented
nevi. / M. Lorentzen, M. Pers, G. Brettville–Jensen // Scand.J. Plast. Reconstr. Surg.1977.-11:163-711.
143.
Maldonado, R. Measuring congenital melanocytic nevi. / R. Maldonado //
Pediatr. Dermatol.- 2004.- 21:178-9.
144.
Marghoob, A.A. //Arch. Dermatol. – 1996. –Vol.132. – P. 170.
145.
Mark, G.J. In: Dermatology, Edited by Moschello SL, Pillshuy DM, HJ.
Plhiladelphia: WB Saunders Company; 1978.- Tumours skin; pp.1323-407.
146.
Mark, G.J. Clinical, histologic and ultrastructural studies. / G.J. Mark,
M.C.Mihm, M.G. Liteplo, et.al. // Hum.Pathol.- 1973.- 4:395-18.
147.
McDonald, HD.
Advances in Plastic Surgery. / HD. McDonald, LO.
Vasconez // West. J. Med.- 1982 January.- 136(1): 23–28.
148.
McWhorter, HE. Pigmented Nevi, Juvenile Melanoma and Malignant
melanoma in children. / HE. McWhorter, LB. Woolner // Cancer.- 2006.- 7:564-85.
149.
Michel, JL. Treatment of giant congenital nevus with high-energy pulsed
CO2 laser. / JL. Michel, L. Caillet-Chomel //Arch. Pediatr.- 2001 Nov.- 8(11):1185-94.
150.
Michel, JL. Congenital pigmented nevus: Prognosis and therapeutic
possibilities. / JL. Michel, F. Chalenson, A. Gentil-Perret, et al. // Arch. Pediatr.- 1999.6:211-7.
143
151.
Min, Z. On expander pressure and skin blood flow during tissue expansion
in the pig. / Z. Min, H.Svensoon, P. Svedman //Ann.Plast.Surg.- 1988.- Vol.21.- № 2. –
P. 134-139.
152.
Mohamed, A. Nanomaterials and nanotechnology for skin tissue
engineering. / A.Mohamed, M.Xing // Int J Burns Trauma.- 2012.- 2(1): 29–41.
153.
Mostafapour, S.P. Tissue expancion and serial excision in scar revision. /
S.P.Mostafapour, C.S. Murakami // Fasial Plast.Surg.-2001.-Vol.-17.- №4.- P.245-251.
154.
Neinstein, RM. Staged management of a congenital nevus of the breast and
abdomen presenting in a female infant. / RM. Neinstein, GH. Borschel, RM. Zuker //
Can. J. Plast. Surg. – 2006.- summer.- 14(2): 91–93.
155.
Neumann, C. G. The expancion of an area of skin by progressive distencion
of a subcutaneous balloon. / C. G. Neumann // Plast.Reconst.Surg. -1957.- Vol.19.P.124-130.
156.
Noto, G. On the clinical significance of cutaneous melanoma's precursors /
G.Noto // Indian Dermatol.- 2012 May-Aug.- 3(2): 83–88.
157.
Nunley, KS. Predictive value of café au lait mascules at initial consultation
in the diagnosis of neurofibromatosis type1 / KS. Nunley // Arch.Dermatol.- 2009.145:883-887.
158.
Olszewska, M. Dermoscopy of pigmented oral lesions / M. Olszewska, A.
Banka, R. Gorska, O. Warszawik // J Dermatol Case Rep.- 2008.- October 11.- 2(3):
43–48.
159.
Ostertag, JU. Congenital naevi treated with erbium: YAG laser (Derma K)
resurfacing in neonates: clinical results and review of the literature / JU. Ostertag, PJ.
Quaedvlieg, FE. Kerckhoffs, et.al. // Br. J. Dermatol.- 2006 May.- 154(5):889-95.
160.
Park, C. Subfacial expancion and expanded two-flap method for microtia
reconstruction / C. Park // Plast.Reconstr.Surg.-2000.-Vol.-106.- № 7.- P.1473-1487.
144
161.
Park, SH. Combined laser therapy for difficult dermal pigmentation:
resurfasing and selective photothermolysis / SH. Park, SH. Koo, EO. Choi // Ann.
Plast. Surg.- 2001.- 47:31.
162.
Pearson, I C. Epidermal naevi treated with pulsed erbium: YAG laser / I C.
Pearson, CC. Harland // Clin. Exp. Dermatol.- 2004.- 29:494-496.
163.
Pietila, J.P.Tissue expansion and skin circulation. Simultaneous monitoring
by laser Doppler flowmetry and transcutaneous oxymetry / J.P. Pietila // Scand. J.
Plast.reconstr.Hand Surg. – 1990.- Vol. 24. – P.135-140.
164.
Pisarski, GP. Tissue expander complications in the pediatric burn patient /
GP. Pisarski, D. Mertens, GD. Warden, HW. Neale // Plast. Reconstr. Surg.- 1998.102:1008-12.
165.
Ponti, G. Cancer-associated genodermatoses: Skin neoplasms as clues to
hereditary tumor syndromes / G. Ponti // Crit. Rev. Oncol. Hematol.- 2012.
166.
Ponti, G. Clinico-pathological and biomolecular findings in Italian patients
with multiple cutaneous neuorofibromas / G. Ponti // Hered. Cancer Clin. Pract.- 2011.9:6.
167.
Ponti, G. Diagnostic and pathogenetic role of café-au-lait macules in
nevoid basal cell carcinoma syndrome / G.Ponti, A. Tomasi, L. Pastorino et al.//
Hered. Cancer Clin. Pract.- 2012.- 10(1): 15
168.
Radovan, C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary
expander / C. Radovan // Plast.reconstr.Surg.-1982.-Vol.69.-P.195-206.
169.
Reynolds, N. Carbon dioxide laser demabrasion for giant congenital
melanocytic nevi / N. Reynolds, J. Kenealy, N. Mercer // Plast. Reconstr. Surg.- 2003.111: 2209-14.
170.
Rhodes, A.R. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine / Eds. I. M.
Freedberg et.al. – 5- th Ed. – New York, 1999. - Vol. 1. – P. – 1018-1059.
171.
Rhodes, A.R. Small Congenital Nevocellular nevi and risk of melanoma /
A.R. Rhodes, J.W. Melski // J. Pediatric.- 1982.- 100:219-24
145
172.
Rivera, R. Tissue expancion in pediatric patients / R. Rivera, J. LoGiudice,
A.K. Gosain // Clin.Plast.Surg.- 2005.-Vol.-32.- № 1.- P. 35-44.
173.
Rompel, R. Dermabrasion of congenital melanocytic nevi: Experience on
215 patients / R. Rompel, M. Moser, J. Petres // Dermatology.- 1997.- 194:261-7.
174.
Russak, JE. Pigmented Lesions in Children / JE. Russak, G.H. Dinulos
James // Dermatology for Plastic Surgeons. Semin. Plast. Surg.- 2006.- August.- 20(3):
169–179.
175.
Santa Cruz, D.J. // J. Cutan. Pathol. – 1979. – Vol.6.- № 6. - P. – 513-516.
176.
Saraya, H. Giant Hairy Nevus of the back / H. Saraya // Ann. Plast. Surg. –
2001.- 47:583-4.
177.
Scalvenzi, M. Giant Congenital Melanocytic Naevus with Proliferative
Nodules Mimicking Congenital Malignant Melanoma: A Case Report and Review of
the Literature of Congenital Melanoma / M. Scalvenzi, F. Palmisano, S. Cacciapuoti, et
al. // Dermatol. Med.- 2013.- 473635.
178.
Schiestl, C. Giant naevus, giant excision, eleg(i)ant closure? Reconstructive
surgery with Integra Artificial Skin to treat giant congenital melanocytic naevi in
children / C. Schiestl, D. Stiefel, M. Meuli // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.- 2010
Apr.- 63(4):610-5.
179.
Scope, A. Clinical and dermoscopic stability and volatility of melanocytic
nevi in a population-based cohort of children in Framingham school system / A. Scope,
SW. Dusza, A. Ashfaq et al.// J. Invest. Dermatol.- 2011 august.- 131(8): 1615–1621
180.
Shankar, DS K. Carbon Dioxide Laser Guidelines / K. Shankar DS, M.
Chakravarthi, R. Shilpakar // J. Cutan. Aesthet. Surg.- 2009 Jul-Dec.- 2(2): 72–80.
181.
Shau, M. Malignant melanoma arising from a giant hairy naevus / M. Shau
// Br. J. Plast. Surg.- 1962.- 15:426-31.
182.
563493.
Shimizu, R. Skin Graft / R.Shimizu, K.Kishi // Plast. Surg Int.- 2012.-
146
183.
Siegert, R. The technical safety of tissue expander does / R.Siegert,
D.Wossmann, H. Weerda // HNO.-1995.-Vol.-43.- № 11- P.654-663
184.
Soo, A Lim. Treatment of Congenital Divided Nevus of the Eyelid with
Excision and Blepharoplasty / Lim A. Soo, An Young Ryu, Dong Lark Lee, Yong Il
Yoon // Arch. Plast. Surg.- 2012 July.- 39(4): 437–439.
185.
Sood, R. Coverage of large pediatric wounds with cultured epithelial
autografts in congenital nevi and burns: results and technique / R. Sood, J. Balledux, DJ.
Koumanis, et.al. // J Burn Care Res.- 2009 Jul-Aug.- 30(4):576-86.
186.
Sudhanshu, Ku. Das. Giant Congenital Melanocytic Nevi: A Case Report /
Ku. Das Sudhanshu, M. Amarendra, Monalisa Subudhi. // J. Clin. Diagn. Res.- 2013
January.- 7(1): 154–155.
187.
Suhn, E.E. Dermatology Pearls./ E.E. Suhn. – Philadelphia, 2006.- 271 р.
188.
Swerdlow, A. / A.Swerdlow, J. English, Z. Qiao // J. Am. Acad. Dermatol.
– 1995. – Vol. 32. – P. 595-599.
189.
Swerdlow, A. / A. Swerdlow, J. English, R. MacKie et.al. // Br. Med. J. –
1986. – Vol. 292. P. – 1555-1559.
190.
Tcheung, W.J. Clinical and Dermoscopic Features of 88 Scalp Nevi in 39
Children / W.J. Tcheung, J.S. Bellet, N.S. Prose, et.al.// Br. J. Dermatol.- 2011 July.165(1): 137–143.
191.
Tepole, AB. Growing skin: A computational model for skin expansion in
reconstructive surgery / AB. Tepole, CJ. Ploch, J. Wong, et.al.// J. Mech. Phys. Solids.
Author manuscript; J. Mech. Phys. Solids.- 2011.- October 1.- 59(10): 2177–2190.
192.
Tromberg, J. Congenital melanocytic nevus needing treatment / J.
Tromberg, B. Bauer, C. Benvenuto-Andrade, AA. Marghoob // Dermatol. Ther.- 2005.18:136-50.
193.
Tzolova, N. Tissue Expansion Used as a Method of Reconstructive Surgery
in Childhood / N.Tzolova, O. Hadjiiski // Ann Burns Fire Disasters.- 2008 March 31.21(1): 23–30
147
194.
Vaienti, L. Giant congenital nevi of the scalp and forehead treated by skin
expansion / L. Vaienti, L. Masetto, D. Davanzo, et.al. // Pediatr. Med. Chir.- 2011 MarApr.- 33(2):98-101.
195.
Van der Rhee, J.I. The impact of dermoscopy on the management of
pigmented lesions in everyday clinical practice of general dermatologists: a prospective
study / J.I. Van der Rhee, W. Bergman, N.A. Kukutsch // Br. J. Dermatol. 2010.162:563–7.
196.
Vestergaard, M.E. Dermoscopy compared with naked eye examination for
the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical
setting / M.E. Vestergaard, P. Macaskill, P.E. Holt, S.W. Menzies // Br. J. Dermatol.2008.- 159:669–76.
197.
Wang, D. Clinical experience of the treatment of giant congenital benign
tumours of the back / D. Wang, Y. Zhang, Y. Qian, et.al. // J. Plast. Surg. Hand Surg.2011 Dec.- 45(6):281-5.
198.
Wei, CH. Rapidly lethal metastatic melanoma arising from a large
congenital melanocytic naevus / CH. Wei, BA. Shoo, DC. Zedek, et.al. // BMJ Case
Rep. 2009.- bcr09.2008.0981.
199.
Whang, KK. Comparative treatment of giant congenital melanocytic nevi
with curettage or Er:YAG laser ablation alone versus with cultured epithelial autografts
/ KK. Whang, MJ. Kim, WK. Song, S. Cho, et.al. // Dermatol. Surg.- 2005 Dec.31(12):1660-7.
200.
Whitaker, I.S. A novel technique for connecting tubing placement of
remote subcutaneous tissue expander ports / I.S. Whitaker, C. Hernon, I.T. Foo // Plast.
Recnst. Surg.- 2004.-Vol 1.- 113.- № 2.- P.781-782
201.
Yildirim, S. The preputium: an overlooked skin graft donor site / S.
Yildirim, M. Akan, T. Akoz, B. Tanonglu // Annals of Plastic Surgery.- 2001.46(6):630-634.
148
202.
Youm, T. Complications of tissue expancion in a public hospital / T.
Youm, M. Margoitta, A. Kasabian, N. Karp // Ann.Plast.Surg.-1999.-Vol.42.-№ 4.P.396-401.
203.
Yun, SJ. Clinical characteristics and risk of melanoma development from
giant congenital melanocytic naevi in Korea: a nationwide retrospective study / SJ. Yun,
OS. Kwon, JH. Han, et al. // Br. J. Dermatol.- 2012 Jan.- 166(1):115-23.
204.
Zaal, LH. Classification of congenital melanocytic naevi and malignant
transformation: a review of literature / LH. Zaal, WJ. Mooi, JH. Sillevis Smitt, et al. //
Br. J. Plast. Surg.- 2004.- 57:707-19.
205.
Zalaudek, I. Using Dermoscopic Criteria and Patient-Related Factors for
the Management of Pigmented Melanocytic Nevi / I. Zalaudek, G. Docimo, G.
Argenziano // Arch. Dermatol.- 2009 July.- 145(7): 816–826.
206.
Zutt, M. Multicentric malignant melanoma in a giant melanocytic
congenital nevus 20 years after dermabrasion in adulthood / M. Zutt, L. Kretschmer, S.
Emmert, et.al. // Dermatol. Surg.- 2003 Jan.- 29(1):99-101.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
99
Размер файла
3 746 Кб
Теги
132
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа