close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

133

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЯКОВЛЕВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСЕЕВНА
АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИХ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ С
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
14.01.08. – ПЕДИАТРИЯ
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Михеева Инна Григорьевна
Москва, 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 4
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4, СВЯЗЬ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ..... 10
1.1 Церебральная ишемия у новорожденных детей ........................................... 10
1.1.1. Эпидемиология ......................................................................................... 10
1.1.2. Классификация и клиническая характеристика .................................... 11
1.1.3. Этиология .................................................................................................. 12
1.1.4. Патогенез гипоксического поражения ЦНС ......................................... 14
1.1.5. Биохимические механизмы развития гипоксического поражения
ЦНС. Феномен эксайтотоксичности. ............................................................... 17
1.1.6. Диагностика. Поиск диагностических маркеров гипоксического
поражения ЦНС. ................................................................................................. 20
1.2. Клиническое значение дипептидилпептидазы-4 в норме и при патологии
.................................................................................................................................. 22
1.2.1. Биохимическая характеристика .............................................................. 22
1.2.2. Локализация .............................................................................................. 24
1.2.3 Биологические функции ........................................................................... 26
1.2.4. Ингибиторы ДПП-4 .................................................................................. 31
1.2.5. ДПП-4 в патогенезе гипоксического поражения .................................. 32
Глава 2. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................. 36
2.1. Критерии включения и исключения из исследования ................................ 36
2.2. Объем наблюдений ........................................................................................ 37
2.3. Методы исследования ................................................................................... 39
Глава 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИХ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ С
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ................................................................................ 42
3.1. Клиническая характеристика здоровых новорожденных детей и их
матерей .................................................................................................................... 42
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика матерей, их новорожденных
детей с церебральной ишемией I-II степени ...................................................... 42
Глава 4. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ ............. 51
3
4.1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови матерей и пуповинной крови их
здоровых новорожденных детей .......................................................................... 51
4.2. Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей 35 суток жизни ......................................................................................................... 56
Глава 5. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ......... 60
5.1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от гестационного возраста ................. 60
5.2. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией и с задержкой внутриутробного развития ................. 62
5.3. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от состояния ЦНС ............................... 66
5.4. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от способа родоразрешения ............... 70
5.5. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от пола .................................................. 72
5.6. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией при многоплодной беременности ............................... 73
5.7. Взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей
с данными лабораторно-биохимических исследований ................................... 74
Глава 6. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ В
ДИНАМИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ................................................................................ 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 85
ВЫВОДЫ ................................................................................................................... 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................... 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................... 97
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ALT
аланинаминотрансфераза
AST
аспартатаминотрансфераза
CD26
кластер дифференцировки 26
АД
артериальное давление
АТФ
аденозинтрифосфат
ВОЗ
Всемирная Организация Здравоохранения
ВПС
врожденный порок сердца
ГБН
гемолитическая болезнь новорожденных
ДНК
дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПП-4
дипептидилпептидаза-4
ЗВУР
задержка внутриутробного развития
ИВЛ
искусственная вентиляция легких
ИЛ-1
интерлейкин-1
ИФН-α
интерферон-α
ОАП
открытый артериальный проток
ОРВИ
острые респираторно-вирусные инфекции
РДС
респираторный дистресс синдром
РНК
рибонуклеиновая кислота
СДР
синдром дыхательных расстройств
ФНО-α
фактор некроза опухолей-α
ЦИ
церебральная ишемия
ЦНС
центральная нервная система
ЧД
частота дыханий
ЧСС
частота сердечных сокращений
ЭКГ
электрокардиография
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Одним из актуальных вопросов неонатологии является гипоксическиишемическое поражение мозга плода и новорожденного, оно занимает ведущее
место в структуре перинатальной заболеваемости [6, 22, 34, 44]. Согласно
исследованиям последних лет частота данной патологии у доношенных
новорожденных детей
колеблется от 15 до 30%, а у недоношенных детей
составляет около 40% [6, 13, 14, 165]. Гипоксическое повреждение ЦНС
приводит к запуску иммунопатологических процессов и дизрегуляции в
системе нейропептидов [21, 22, 36], которые являются
универсальными
эндогенными биорегуляторами клеточных функций. На уровень регуляторных
нейропептидов
существенное
влияние
оказывают
ферменты,
их
гидролизующие. Поэтому в научном и практическом плане представляет
интерес изучение активности ферментов деградации регуляторных пептидов у
детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Одним из таких ферментов является дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4),
мембраносвязанная сериновая протеаза, широко представленная в организме
человека. ДПП-4 обнаружена в тканях кишечника, печени, легких, сердца,
селезенки, почек, яичников. ДПП-4 представлена на иммунокомпетентных
клетках – фермент является кластером дифференцировки CD26 Т-лимфоцитов.
По данным литературы ДПП-4 и ДПП-4-подобные пептидазы гидролизуют
целый ряд хемо- и цитокинов, нейропептидов и пептидных гормонов, таких как
субстанция Р, нейропептид Y, пептид YY, энтеростатин, глюкозо-зависимый
инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид-1(GLP-1)
[45, 104, 112]. ДПП-4 принимает участие в поддержании гомеостаза глюкозы.
Предполагается, что ДПП-4 вовлечена в нейродегенеративные процессы, в том
числе гипоксически-ишемического генеза, однако изучение активности ДПП-4
при церебральной ишемии в педиатрической практике до сих пор не
6
проводилось. Единственная зарубежная работа P.Rohnert et al. (2012)
установила
участие
этой
пептидазы
в
процессах
воспаления
и
нейродегенерации при ишемическом поражении ЦНС у экспериментальных
животных. Учитывая многофункциональную физиологическую роль фермента,
представляет несомненный научный и практический интерес исследование
активности ДПП-4 у новорожденных разного срока гестации в интранатальный
и неонатальный периоды при гипоксическом поражении ЦНС.
Цель и задачи исследования
Целью
данной
дипептидилпептидазы-4
работы
явилось
в сыворотке крови
изучение
активности
здоровых новорожденных, их
матерей, доношенных и недоношенных новорожденных детей с церебральной
ишемией I-II степени.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.
Определить активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых рожениц,
родильниц и пуповинной крови их здоровых новорожденных детей при
физиологическом течении родов и раннего неонатального периода.
2.
Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и
недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II
степени с задержкой и без задержки внутриутробного развития.
3.
Изучить взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови с состоянием
ЦНС у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с
церебральной ишемией I-II степени.
4.
Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и
недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II
степени в динамике после нормализации неврологической симптоматики.
Научная новизна работы
Впервые показано, что активность ДПП-4 в сыворотке крови матерей при
физиологическом течении беременности и родов достоверно выше (р<0,001),
чем у здоровых небеременных женщин того же возраста, и повышается по мере
7
приближения родов. Активность ДПП-4 в пуповинной крови здоровых
новорожденных детей достоверно ниже (р<0,05) и не коррелирует с
активностью этого фермента в крови их матерей в период родов. Это
свидетельствует о том, что данная ферментная система плода в период родов
функционирует автономно от матери.
В раннем неонатальном периоде активность ДПП-4 в сыворотке крови
доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной
ишемией (ЦИ) I-II степени достоверно выше (р<0,001), чем у здоровых
новорожденных.
Установлено влияние задержки внутриутробного развития (ЗВУР) на
активность ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ I-II степени. При сочетании ЦИ
со ЗВУР активность фермента ниже (р<0,05), чем у доношенных детей с ЦИ без
ЗВУР.
В
группе
недоношенных
детей
данная
закономерность
не
прослеживается.
Выявлена взаимосвязь активности ДПП-4 сыворотки крови доношенных
новорожденных
с
состоянием
ЦНС:
у
новорожденных
с
синдромом
возбуждения она выше (р<0,05), чем у детей с синдромом угнетения, у детей с
синдромом угнетения с элементами возбуждения значения активности
занимают промежуточное положение.
Показано сохранение высокой активности ДПП-4 (р<0,05) в сыворотке
крови доношенных детей и недоношенных детей с ЦИ I-II степени на фоне
нормализации неврологической симптоматики в результате проводимой
терапии, что свидетельствует о сохраняющемся иммунопатологическом
процессе.
Практическая значимость
Определены и предложены нормативные показатели активности ДПП-4 в
сыворотке крови здоровых новорожденных детей и их матерей при
физиологическом течении беременности и родов.
8
Рекомендовано определение активности ДПП-4 в сыворотке крови у
новорожденных детей в качестве биохимического маркера ЦИ I-II степени.
Доказана диагностическая значимость определения уровня активности
ДПП-4
в сыворотке крови у доношенных детей с ЦИ I-II степени для
дифференциальной диагностики синдромов угнетения и возбуждения ЦНС.
У новорожденных с ЦИ I-II степени показано исследование активности
ДПП-4 в сыворотке крови при нормализации неврологической симптоматики
для объективной оценки иммунопатологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых матерей повышается в
результате стресса, связанного с родоразрешением. Этот фермент в пуповинной
крови здоровых новорожденных детей проявляет более низкую активность,
чем у их матерей и функционирует автономно от матери.
2.
В раннем неонатальном периоде церебральная ишемия I-II степени
сопровождается значительным повышением активности ДПП-4 в сыворотке
крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации. Активность
фермента не снижается при нормализации неврологической симптоматики.
3.
У доношенных детей с церебральной ишемией I-II степени активность
ДПП-4 зависит от состояния ЦНС: у новорожденных с синдромом возбуждения
она выше, чем у детей с синдромом угнетения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы
филиала №2
ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, родильного дома ГБУЗ ГКБ №57 ДЗМ, ФГБУ
Научного центра психического здоровья РАМН. Материалы диссертации
используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов,
врачей факультета повышения квалификации.
9
Апробация работы
Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры
пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
филиала №2 ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, ФГБУ Научного центра
психического здоровья РАМН и ФГБУ НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова
РАМН - 2 июля 2014 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в
журналах, рекомендованных к изданию ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста,
содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов
исследования, клинико-анамнестическую характеристику обследованных детей
и их матерей, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические
рекомендации и список литературы, включающий 44 отечественных и 127
зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками.
10
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4,
СВЯЗЬ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
1.1 Церебральная ишемия у новорожденных детей
1.1.1. Эпидемиология
В
настоящее
время
гипоксия
рассматривается,
как
основной
патогенетический фактор повреждения мозга плода и новорожденного [22].
Поэтому проблема перинатальных гипоксических поражений головного мозга
является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных
исследований [6, 34, 44]. Значимость изучения данной патологии обусловлена
прогрессирующим
ростом
частоты
церебральных
нарушений
у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства,
влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей,
сохраняющимися трудностями в диагностике и терапии данного заболевания
[3, 4, 15, 17, 37, 42].
Основные структурно-функциональные нарушения головного мозга
возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующем. Это
приводит к развитию тяжёлых заболеваний, таких как детский церебральный
паралич, симптоматические формы эпилепсии, органические формы слабоумия,
нарушения формирования речи и др. [4, 6, 32, 34]. В структуре ранней детской
инвалидности перинатальные поражения нервной системы составляют 60-70%
[13].
Гипоксические повреждения головного мозга занимают одно из первых
мест среди перинатальных повреждений нервной системы и являются
основными причинами перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее
структуре [7, 8, 21, 22].
По данным ВОЗ, частота нервно-психических заболеваний среди детей
составляет около 10%, из них 70-80% связаны с перинатальными поражениями
11
мозга [16]. Перинатальные гипоксически-ишемические поражения головного
мозга у доношенных новорожденных детей наблюдаются в 15–30% случаев, а у
недоношенных детей могут составлять около 40% [6, 13, 14, 165].
По данным мировой статистики, частота асфиксии в популяции
новорожденных составляет 0,5-10% [13].
1.1.2. Классификация и клиническая характеристика
Отмечаются
различия
в
критериях
диагностики
гипоксических
поражений ЦНС в России и за рубежом, что, несомненно, влияет на результаты
эпидемиологических исследований [5, 34, 36, 115].
С 2000 года на территории РФ действует «Классификация перинатальных
поражений нервной системы у новорожденных», разработанная Российской
ассоциацией специалистов перинатальной медицины на основании положений
МКБ-10. В зависимости от причины и ведущего патогенетического механизма
повреждения в классификации выделены гипоксические, травматические,
токсико-метаболические и инфекционные варианты поражения нервной
системы. Гипоксические поражения нервной системы
– повреждения,
возникающие в результате недостаточного поступления кислорода в ткани
головного мозга, они связаны как со снижением содержания кислорода в
артериальной крови (гипоксемией), так и со снижением мозгового кровотока
(ишемией). Данные поражения носят название «гипоксически-ишемическое
поражение ЦНС» или «церебральная ишемия» [28].
Известно,
что неврологическая картина
у
новорожденных
детей
с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС во многом зависит от
степени
зрелости мозга,
заболеваний.
Однако,
тяжести
его
повреждения,
клиническая симптоматика
не
сопутствующих
всегда
отражает
истинную тяжесть и степень поражения ЦНС, что, в частности, может быть
обусловлено высоким потенциалом нейропластичности головного мозга
ребенка первого года жизни, а
исход заболевания, в том числе и
неблагоприятный, становится очевидным лишь к 9-12 месяцам жизни [1, 4, 6].
12
Острый период
поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от
тяжести поражения характеризуется наличием синдрома возбуждения (чаще у
доношенных детей), синдрома угнетения, синдрома угнетения с элементами
возбуждения, гипертензионным, гидроцефальным синдромами, неонатальными
судорогами, комой. Церебральная ишемия характеризуется волнообразностью,
стадийностью течения. Выделяют три степени церебральной ишемии.
Церебральная ишемия I степени (лёгкая) возникает вследствие интранатальной
гипоксии, лёгкой асфиксии при рождении и характеризуется возбуждением
ЦНС (чаще у доношенных детей) или угнетением ЦНС (чаще возникает у
недоношенных детей), длительностью не более 5-7 суток. Причиной
церебральной ишемии II степени (средней тяжести) является внутриутробная
гипоксия
плода,
асфиксия
средней
тяжести
при
рождении.
К
экстрацеребральным причинам гипоксии мозга, возникшей постнатально,
относятся
респираторный
дистресс
синдром,
врожденная
пневмония,
врожденный порок сердца и др. Клинически отмечается угнетение ЦНС,
возбуждение или смена фаз церебральной активности длительностью более 7
дней, возможны неонатальные судороги – у недоношенных чаще тонические
или атипичные, у доношенных мультифокальные клонические судороги.
Возможно
развитие
внутричерепной
гипертензии,
вегето-висцеральных
нарушений. Церебральная ишемия III степени (тяжёлая) возникает на фоне
стойкой гипоксии мозга за счет внутриутробной гипоксии плода и/или тяжелой
перинатальной асфиксии, либо экстрацеребральных причин. Клинически
характерна прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней,
повторные
судороги,
дисфункция
стволовых
отделов
мозга,
вегето-
висцеральные нарушения, прогрессирующая внутричерепная гипертензия (отёк
мозга) [13, 16].
1.1.3. Этиология
Экспериментальные
перфузии
тканей
мозга
исследования
позволили
церебральной
предположить,
гемодинамики
что
и
гипоксические
повреждения ЦНС у плодов и новорожденных являются следствием
13
сочетанного воздействия гипоксии и ишемии, а не результатом изолированного
влияния гипоксии [25, 156, 159].
Согласно современным представлениям, любое неблагополучное течение
беременности у матери для плода трансформируется прежде всего в гипоксию
[43]. Среди этиологических факторов, наиболее значимых в патогенезе
перинатальных церебральных повреждений, лидирующая роль принадлежит
гипоксии [36, 116, 139]. Основными причинами перинатальной гипоксииишемии
являются:
внутриутробная
гипоксия
(нарушение
маточно-
плацентарного и/или фетоплацентарного кровотока); интра- и постнатальная
асфиксия, РДС, повторяющиеся приступы апноэ, врожденная пневмония или
аспирационный
синдром;
персистирование
фетальных
ВПС,
гемодинамически
коммуникаций;
значимый
постнатальные
ОАП,
нарушения
системной гемодинамики, приводящие к резкому падению системного АД и
снижению церебральной перфузии [13].
Безусловно, репаративные возможности детского мозга, как и всего
организма ребенка, очень велики. С другой стороны, именно в перинатальном
периоде мозг наиболее чувствителен к повреждающим факторам. Высокие
компенсаторные возможности ЦНС на первом году и, особенно в первые
месяцы жизни, напрямую связаны с феноменом пластичности. С этим же
феноменом связывают ряд патофизиологических механизмов, обладающих
отсроченным повреждающим действием, реализующим отдаленные влияния
гипоксии [25, 29, 41, 102,103]. Так в работах Johnston M.V. было показано, что
острая гипоксемия не вызывает повреждения мозга у плода и новорожденного,
если только ее действие не усугубляется ишемией [102, 103]. Этот факт
отражает − с одной стороны высокую устойчивость незрелого мозга к
патологическому влиянию гипоксии по сравнению с компенсаторными
возможностями у взрослых, с другой
− характер защитных механизмов
новорожденного в ответ на гипоксию направленных на увеличение мозгового
кровотока [25].
14
1.1.4. Патогенез гипоксического поражения ЦНС
На протяжении последних четырех десятилетий развитие представлений
о патогенезе гипоксически-ишемического повреждения мозга плода и
новорожденного было связано как с клиническими, так и экспериментальными
исследованиями [36, 139, 159, 164].
В настоящее время получено достаточно большое количество новой
информации
о
патогенезе,
молекулярных
и
биологических
основах
гипоксического перинатального поражения ЦНС. Доказано, что формирование
грубых структурных изменений ткани мозга под влиянием гипоксии
обусловлено, в том числе, и неспособностью нейрональных структур
синтезировать факторы защиты. В свою очередь антигены, влияющие на
деструктивные процессы, обнаружены в высоких концентрациях в сыворотке
крови новорожденных уже в первые сутки жизни [22].
Патогенез
гипоксических
поражений
ЦНС
у
новорожденных
многогранен. Важную роль в патогенезе играют уменьшение мозгового
кровотока,
расстройства
гемостаза,
нарушения
цереброваскулярной
ауторегуляции, цитотоксический отек, общие метаболические нарушения,
дефицит
тормозных
и
активация
синтеза
возбуждающих
медиаторов
(глютамат), активация макрофагов и нейтрофилов, развитие некроза и апоптоза,
анатомические особенности строения ЦНС у новорожденных [16]. Гипоксия и
ишемия тканей мозга приводят к энергетической депривации клеток,
активизации анаэробного гликолиза, накоплению лактата, гиперкарбии,
ацидозу, деполяризации клеточных мембран, входу в клетку ионов Ca++,
запуску каскада различных реакций с участием свободных радикалов,
накоплению
возбуждающих
нейромедиаторов
(глутаминовой
активации фагоцитарной реакции и апоптозу [6, 16, 23,
Развитие острой
кислоты),
29, 39, 139, 153].
ишемии мозга запускает патобиохимические реакции,
которые протекают во всех основных клеточных пулах нервной ткани и
вызывают нейрональные нарушения, астроцитоз, микроглиальную активацию,
а также сочетанные с ними изменения нейтрофилов,
макрофагов и
15
эндотелиальных клеток. Уже через 30 минут появляются первые изменения
нейтрофилов, хотя признаки сморщивания могут наблюдаться сразу после
начала
ишемии.
Затем
в
нейронах
начинают
выявлять
группировку
гетерохроматина, расширение эндоплазматического ретикулума, вакуолизацию,
набухание внутреннего митохондриального матрикса [22]. Через 6-8 часов
после развития ишемии появляются реактивные изменения нейтрофилов в
микроциркуляторном русле, которые вызваны активацией микроглии и резким
повышением синтеза провоспалительных факторов и молекул клеточной
адгезии [22].
Последствия острой ишемии и степень ее повреждающего воздействия
определяются тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока. При
снижении уровня кровотока на 20-30% от нормативных показателей возникает
первая реакция в виде торможения белкового синтеза. Дальнейшее снижение
кровотока до 50% от нормальной величины сопровождается активацией
анаэробного гликолиза, увеличением в плазме крови лактата, развитием лактатацидоза
и
тяжелыми
нарушениями
энергетического
обмена.
Если
недостаточность мозгового кровотока носит транзиторный характер, и/или
восстановление его компенсируется за счет коллатерального кровообращения,
наступает «постишемическая реперфузия». В этих условиях, поступление
обогащенной кислородом крови в участки, перенесшие раннее ишемическое
воздействие,
приводит
к
активации
процессов
свободнорадикального
окисления, сопровождающегося накоплением токсических продуктов и
возбуждающих аминокислот. В итоге каскада патологических процессов,
инициированных тканевой гипоксией-ишемией, в очагах повреждения под
действием цитокинов и интерлейкинов развивается воспалительная реакция
нейроглии. Это обуславливает дальнейшее повреждение паренхимы мозга [13,
16]. Сложная цепочка
патохимических и гистопатологических процессов,
инициированных гипоксией-ишемией, развивается в течение первых 2-48 часов и
продолжается до нескольких недель и даже месяцев. Знание этого факта позволило
сформировать концепцию «терапевтического окна» для возможного вмешательства
16
в патогенез данного состояния с целью уменьшения или полного устранения
последствий гипоксического воздействия [82, 103, 110, 137, 153, 159, 164].
При изучении тонких механизмов повреждающего действия острой
ишемии
на
различных
этапах
формирования
церебральных
структур
установлена селективная чувствительность нейронов и глиальных клеток к ее
воздействию [25, 36, 44, 49]. Этот факт лежит в основе многообразия
патоморфологических форм повреждения мозга у новорожденных детей
различного гестационного возраста [25, 36, 127, 164]. Реакции нервной ткани на
повреждающее
воздействие
гипоксии-ишемии
у
недоношенного
новорожденного существенно различаются не только по сравнению со
взрослыми людьми, но даже с доношенными новорожденными, что связано с
незрелостью развивающегося мозга, особенностями метаболизма нервной
ткани,
незавершенной
организацией
межнейрональных
связей
и
продолжающейся миелинизацией проводящих путей, незрелостью многих
рецепторных систем [48, 110, 139, 153, 164]. Специфичным для церебральных
нарушений у недоношенных детей являются не этиология и клиническая
картина, а патогенез и патоморфология рассматриваемых поражений [35].
Особенности онтогенеза ЦНС лежат в основе различий в механизмах
повреждения ЦНС не только между доношенными и недоношенными детьми,
но и между недоношенными детьми, рожденных на различных сроках гестации
[36]. До 34-36 недель гестации на дне передних рогов боковых желудочков
определяется герминативный матрикс, который является зародышевым слоем
для нейробластов, глиобластов и ангиобластических элементов. Богатый
малодифференцированными клетками зародышевый матрикс имеет очень
высокую фибринолитическую и протеолитическую активность [16]. Кроме
того, большая часть мозгового кровотока у глубоконедоношенных детей
притекает к базальным ганглиям и к перивентрикулярному зародышевому
матриксу [16].
В настоящее время показано, что у недоношенных новорожденных
(рожденных на сроке гестации менее 35 недель) гипоксемия приводит к
17
повышению кровотока в стволе головного мозга и перивентрикулярных
областях белого вещества. У доношенных новорожденных при поддержании
системного АД на нормальном уровне гипоксемия вызывает усиление
кровотока во всех областях мозга, но более всего в области ствола, глубоких
отделов
больших
полушарий
и
базальных
ганглиев,
как
структур,
обеспечивающих жизненно важные функции и рефлекторно-двигательные
реакции.
Дефицит
кровоснабжения
мозга
приводит
к
ишемическому
поражению зон пограничного или коллатерального кровоснабжения
в
зависимости от гестационного возраста новорожденного ребенка [13, 16]. У
доношенных детей церебральная гипоперфузия вовлекает преимущественно
кору головного мозга и парасагиттальные зоны на месте разделения бассейнов
передней, средней и задней мозговых артерий и там чаще встречаются
повреждения. У недоношенных детей эти зоны менее ранимы из-за наличия
анастомозов
с
менингеальными
артериями,
а
более
уязвимо
перивентрикулярное белое вещество в областях между субэпиндимальными
сосудами и ветвями передней, средней и задней мозговых артерий [43, 69, 95].
Поэтому у недоношенных высока частота перивентрикулярных кровоизлияний.
1.1.5. Биохимические механизмы развития гипоксического поражения
ЦНС. Феномен эксайтотоксичности.
Как было описано ранее, в большинстве классических исследований,
посвященных
патогенезу
гипоксически-ишемического
церебрального
повреждения, большое внимание уделялось системным факторам, в частности,
нарушению мозгового кровотока. Роль каждого из этих системных факторов, в
частности, изменения концентраций ионов калия, натрия и кальция, достаточно
подробно представлена в научной литературе [25, 39, 59, 116, 162].
Однако работы последних лет показали, что практически каждое из
патобиохимических изменений нервной ткани в конечном итоге является лишь
одним из звеньев на пути к запуску универсального процесса гибели нервной
клетки. Один из фундаментальных механизмов, собственно реализующих
повреждение клеточных элементов нервной ткани в результате гипоксии-
18
ишемии – феномен эксайтотоксичности. Этот термин был предложен в 1970 г.
Джоном Олнеем для обозначения процесса истощения и последующей гибели
нервных
клеток,
возбуждающими
обусловленный
их
нейротрансмиттерами
неуправляемой
[135].
В
гиперстимуляцией
последнее
годы
он
существенно изменил представления о процессах, лежащих в основе
избирательности повреждения структур развивающегося мозга и формирования
определенных клинических форм поражения у детей различного гестационного
возраста. По мнению большинства исследователей именно эксайтотоксичность
является «ахиллесовой пятой» для развивающегося мозга, так как в
нормальных условиях модулированная возбуждающая стимуляция является
важным трофическим фактором для нейронов [3, 36, 40, 110, 132].
Кроме того, многочисленные экспериментальные и клинические данные,
накопленные за последние 30 лет, указывают
на то, что незрелые
нейрональные и глиальные клетки развивающегося головного мозга гораздо
более устойчивы к гипоксическому воздействию, нежели дифференцированные
активно функционирующие нейроны. Этот феномен обусловлен преобладанием
анаэробных путей получения энергии для обеспечения пластических и
гомеостатических нужд малодифференцированных нейро- и глиобластов в
мозгу недоношенных и в меньшей степени доношенных новорожденных. Более
высокая толерантность незрелого мозга недоношенных к гипоксии характерна
преимущественно для тех его отделов, в которых активно идут процессы
пролиферации, клеточной миграции и межнейронального взаимодействия. К
таким отделам относится кора головного мозга и субкортикальное белое
вещество. Эксайтотоксичность и, обусловленная ею, активация апоптотических
механизмов в развивающемся мозге имеют гораздо большее значение в
патогенезе повреждения и/или гибели клеток, нежели у взрослых [36, 48, 60,
137, 138, 153, 164].
Развивающаяся нервная система обладает свойством нейротрофического
действия. Двигательные, чувствительные и вегетативные отделы ЦНС
выделяют определенные нейротрофические вещества, представляющие собой
19
белки или пептиды с разной молекулярной массой. Они регулируют синтез
ДНК, РНК, белка, митотическое деление клеток различных тканей, процессы
роста,
дифференцировки
и
жизнедеятельности.
Эта
особенность
развивающейся нервной системы выделять нейротрофические факторы при ее
повреждениях имеет огромное значение в стимуляции репарационных
процессов [6].
В настоящее время есть множество доказательств, которые позволили
сформулировать
положение
о
том,
что
регуляторные
пептиды
и
нейротрофические ростовые факторы участвуют в развитии ишемических и
нейродегенеративных повреждений мозга
[10, 42, 61, 133]. В этой связи
представляет интерес изучение регуляторных пептидов и ферментов их
деградации, задействованных в патофизиологических процессах церебральных
повреждений при гипоксии.
Существенную роль в ингибировании апоптоза играют трофические и
ростовые факторы [23]. Нейротрофины – регуляторные белки нервной ткани,
которые синтезируются в клетках глии, и оказывают наиболее сильное
трофическое влияние на все основные процессы жизнедеятельности нейронов.
Наиболее изучены следующие нейротрофины – фактор роста нервов (NGF),
нейротрофический фактор мозга (BDNF) и нейротрофин-3 (NT-3) [23].
Ростовые факторы относятся к наиболее серьезным физиологическим
ингибиторам запрограммированной гибели клеток [164].
Ключевыми звеньями эффекторной фазы апоптоза являются цистеиновые
протеазы
(каспазы).
Одновременно
с
активацией
каспазного
каскада
индуцируется образование и экспрессия эндогенных регуляторных пептидов –
«ростовых факторов», обладающих нейропротекторными свойствами, таким
образом, запускаются восстановительные механизмы в ЦНС [23, 36, 87, 103].
Предполагают, что один из возможных сценариев апоптоза связан с
высвобождением цитохрома С и других митохондриальных протеинов из
поврежденных митохондрий, и запуском цистеинзависимой аспартат-связанной
20
протеазы (каспазы 3), которая приводит к фрагментации ДНК с последующей
реализацией программы апоптоза [36, 71, 164].
Активация не только протеаз, но и липаз, в том числе, участвующих в
провоспалительном цитокиновом каскаде, также вносит свой вклад в
эксайтотоксическое повреждение, запускаемое гипоксией-ишемией [29, 107].
На экспериментальной модели гипоксии-ишемии было показано, что
перинатальные поражения мозга сопровождаются усилением ИЛ-1β и
снижением синтеза рецепторного антагониста [113]. При этом ИЛ-1β может не
только индуцировать апоптоз, но и оказывать выраженное влияние на
нейротрансмиттерные и нейропептидные системы, состояние гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы [110, 153, 23, 107, 36]. Представление о
роли иммунной системы в патогенезе постгипоксических церебральных
повреждений легли в основу изучения нейропротективного эффекта известных
антагонистов ФНО-α и ИЛ-1.
Таким образом, гипоксия-ишемия является триггерным фактором
единого комплекса сложных эндогенных процессов, приводящих к острой или
отсроченной гибели нейронов [36]. Менее выраженное патологическое
воздействие приводит в действие программу отсроченной гибели клеток –
апоптоз. А выраженная тканевая гипоксия влечет за собой быстрое поражение
митохондрий, прекращение синтеза АТФ, деструкцию клеточных мембран и
гибель клеток (некроз).
1.1.6. Диагностика. Поиск диагностических маркеров гипоксического
поражения ЦНС.
Применение современных методов нейровизуализации, основанных на
различных физических принципах получения изображения церебральных
структур, таких как нейросонография, компьютерная томография и магнитнорезонансная
томография,
позволяют
диагностировать
структурные
повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни. Накопленные и
обобщенные данные в этой области, полученные как зарубежными, так и
отечественными
исследованиями
позволили
предложить
обоснованные
21
показания и алгоритмы применения методов нейровизуализации с различной
разрешающей способностью для диагностики перинатальных поражений
головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста [13, 14, 18, 36].
Однако известно, что степень тяжести последующих неврологических
отклонений не всегда коррелирует с глубиной структурного дефекта,
выявленного инструментальными методами исследования, что не позволяет
надежно прогнозировать исход поражения ЦНС [5, 12,13, 25, 36, 50, 53, 65]. В
частности, в ряде исследований показано, что среди детей, у которых с
помощью нейровизуализирующих методов обследования в течение 1-го месяца
постнатальной жизни были выявлены серьезные изменения в паренхиме
головного
мозга,
возможен
исход
с
умеренным,
преимущественно
двигательным неврологическим дефицитом. Тогда как у детей, перенесших
перинатальную гипоксию-ишемию и не имевших грубых структурных
изменений ЦНС, могут формироваться выраженные неврологические и
нейропсихические
отклонения,
ограничивающие
социальную
адаптацию
значимым
является
ребенка [25, 36, 58, 62, 88, 139, 163, 164,].
С
этих
позиций
поиск диагностических маркеров,
актуальным
которые
и
должны
отразить
выраженность патологических изменений нервной ткани и помочь найти
«окно» для своевременного терапевтического вмешательства в патологический
процесс на этапе обратимых нарушений. Наряду с инструментальными
методами оценки, в последние годы значительное развитие получили
лабораторные и нейроиммунохимические методы, позволяющие выявлять
тяжесть и характер повреждения клеток нервной ткани. В настоящее время,
очевидно, что патогенетические механизмы гипоксически-ишемического
поражения головного мозга необходимо рассматривать не только вследствие
некроза/апоптоза, но и с позиций включения вторичного аутоиммунного
механизма нейродегенерации, определяющего объем конечного дефекта и
отдаленный исход церебральных повреждений [9, 24, 36]. Очевидно, что
изучение прогностического значения иммунохимических нарушений, выявленных
22
в неонатальном периоде, и оценка их потенциальной роли в объективном контроле
гипоксически-ишемических нарушений и эффективности нейропротекторной
терапии являются перспективными направлениями клинических исследований.
В
этом
направлении
представляет
интерес
исследование
дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и изучение её роли в патофизиологических и
иммунохимических механизмах гипоксически-ишемического поражения ЦНС у
новорожденных детей с различным сроком гестации.
1.2. Клиническое значение дипептидилпептидазы-4 в норме и при
патологии
В научном, медицинском и фармацевтическом сообществах интерес,
вызванный
исследованиями
ДПП-4, нельзя
недооценить.
Каждый
год
увеличивается количество публикаций, описывающих разнообразные свойства
и многочисленные функции ДПП-4 в различных областях медицины, таких как
иммунология, онкология, ревматология, нейроэндокринологии и др. [112]. Так,
обсуждается роль ДПП-4 в иммунологических процессах воспаления и
гипоксического повреждения тканей, участие ДПП-4 в поддержании гомеостаза
глюкозы и др.
ДПП-4 (DPIV, CD26, E.C. 3.4.14.5) относится к ферментам, участвующим
во
множестве
биологических процессов и связанных, в том числе, с
регуляцией иммунного ответа, а также с механизмами воспаления [68, 79, 84,
150].
1.2.1. Биохимическая характеристика
Известно, что пептидазы, к которым относится ДПП-4, – это ферменты
класса гидролаз, они расщепляют пептидную связь между аминокислотами в
белках. Пептидазы плазматической мембраны – это ферменты, участвующие во
взаимодействии клетки с факторами внешней среды, а также в межклеточных
взаимодействиях,
что
определяет
физиологический
ответ
клетки
на
меняющиеся условия окружающей среды [31]. Дипептидилпептидаза-4 (ДПП4) относится к сериновым протеазам и является интегральным белком
23
плазматической мембраны II типа, основная часть молекулы которой (Сконцевая область) расположена экстрацеллюлярно, вне клетки, т.е. ДПП-4
является экзопептидазой. В экстрацеллюлярной области молекулы наряду с
каталитическим
С-концевым
доменом
находятся
цистеинбогатый
и
гликозилированные домены, а также небольшой «стебелёк», содержащий αспираль из 13 аминокислотных остатков. В «стебельке» находится доступная
действию протеаз связь, чей гидролиз может привести к «слущиванию»
основной части молекулы и образованию растворимой формы фермента.
Трансмембранный гидрофобный сегмент состоит из 22, а цитоплазматический
N-концевой участок из 6 аминокислотных остатков [31].
Экзопептидазы бывают нескольких видов.
ДПП-4
принадлежит к
группе пост-пролин дипептидил-аминопептидаз, состоящей из 5 протеаз: ДПП4, белок активации фибробластов-α, ДПП-8, ДПП-9 и ДПП-2 [47, 84, 122, 150].
Физиологическая роль дипептидилпептидаз состоит в регуляции передачи
сигналов, выполняемых пептидными гормонами. Наиболее изученной является
ДПП-4. Диаминопептидазы – это ферменты, катализирующие отщепление от
пептидов N-концевых α-аминокислотных остатков, а также осуществляющие
гидролиз амидов α-аминокислот. ДПП-4 является узкоспециализированной
аминопептидазой, присутствующей во многих клетках различных видов
млекопитающих [101]. ДПП-4 составляет 95% всей диаминопептидазной
активности сыворотки крови человека [74].
Впервые ДПП-4 была описана Hopsu-Havu и Glenne в 1966 году [97].
По структуре активного центра
ДПП-4 – это мембраносвязанная
сериновая протеаза, каталитический центр которой включает остатки Ser624,
Asp702, His734 [31]. ДПП-4 катализирует гидролиз N-концевых дипептидных
фрагментов из молекул олиго- и полипептидов, содержащих преимущественно
пролин или аланин в предпоследней позиции в цепочке [68, 79, 84, 120, 150,
166, 179].
Помимо своей каталитической активности, ДПП-4 выполняет фунцкию
адгезивного
рецептора.
Фермент
способен
связывать
белки
24
экстрацеллюлярного матрикса гепатоцитов и фибробластов [31, 74, 166],
взаимодействовать с такими белками, как аденозиндезаминаза, белок gp120
ВИЧ, фибронектин, коллаген, рецептор хемокинов CXCR4
и тирозин
фосфатазы CD45 [112]. Пептидаза задействована в процессах апоптоза [74,
166].
1.2.2. Локализация
ДПП-4 широко распространена в различных органах и тканях организма.
ДПП-4 экспрессируется на определенном типе иммунокомпетентных
клеток - Т-хелперах. Установлено, что экспрессия фермента значительно
увеличивается после активации данных клеток. Поэтому
ДПП-4 называют
кластером дифференцировки CD26 Т-хелперов [74, 112, 170]. Известно, что
через молекулу CD26 происходит передача на Т-лимфоцит активационного
сигнала извне, что приводит к его пролиферации и запуску синтеза
провоспалительных цитокинов. В данном случае молекула фермента выполняет
функции рецептора, а ее энзиматическая активность не используется [31].
Интересно отметить, что в последних публикациях ДПП-4/СД-26 -молекула Тклеточной дифференцировки, рассматривается шире, как общий маркер
клеточной активации в иммунной системе [55, 56, 74, 112,158, 170].
Помимо иммунокомпетентных клеток, ДПП-4 экспрессируется на
мембранах эпителиальных и эндотелиальных клеток различных органов [112].
ДПП-4 обнаружена в эпителии и эндотелии практически всех тканей: в печени
[85, 111, 129, 140, 149, 166, 170]; в энтероцитах кишечника [67, 166, 170]; в
почках, где она составляет до 14% от общего количества мембранных белков
[92, 129, 149, 166]; а также в щитовидной железе, лёгких, сердце, селезёнке,
костном мозге, поджелудочной железе, яичниках [92, 117, 125, 129, 148, 149,
157,170]. Кроме того, существуют данные об обнаружении ДПП-4 в меконии
новорожденных [166]. В кровеносных сосудах ДПП-4 располагается в венозной
части капилляра и эндотелии венул [117]. По данным исследований в легочной
ткани, миокарде и поперечно-полосатой мускулатуре ДПП-4 эндотелиальных
клеток капилляров этих органов определяет практически полную тканевую
25
диаминопептидазную активность [92, 117, 125]. В легких ДПП-4 также
располагается в подслизистой оболочке серозных желез и альвеолярных
клетках [125, 129, 157]. В селезенке и поджелудочной железе капиллярная
ДПП-4 составляет около половины от её общей активности [117]. Остальную
часть активности ДПП-4 в селезенке составляют Т-лимфоциты [85, 129]. По
данным Poulsen MD et al. и Grondin G et al. [89, 141] в поджелудочной железе
ДПП-4 присутствует в мембраносвязанном виде на эпителиальных клетках
протоков и, как растворимый белок, в секреторных гранулах α-клеток
поджелудочной железы.
В печени ДПП-4 вырабатывается в изобилии на
эпителиальных клетках желчных протоков и на гепатоцитах [85, 129]. В
корковом слое почки, ДПП-4 экспрессируется на базальной мембране
клубочков, на подоцитах и на щеточной каемке проксимальных канальцев [92,
129]. Также ДПП-4 вырабатывается в тонком кишечнике [67], однако, в
эпителии
толстой
кишки
человека
ДПП-4
не
обнаружена.
Также
мемраносвязанная форма ДПП-4 вырабатывается в фибробластах [129].
С использованием иммуногистохимических методов Bernstein HG et al.,
[52],
обнаружили
присутствие
ДПП-4-иммунореактивного
материала
в
головном мозге плодов человека, новорожденных и пожилых лиц. Было
показано, что белок фермента ДПП-4 в изобилии присутствует в незрелой ЦНС
человека. В противоположность этому, головной мозг взрослого человека
содержит гораздо меньшую иммунореактивность дипептидилпептидазы. В
зрелом мозге ДПП-4 находится на эндотелии гематоэнцефалического барьера и
на эпендимных клетках барьера мозг-ликвор. ДПП-4-позитивные нейроны
встречаются только в мозге плода и их количество в дальнейшем уменьшается.
Обсуждается, что этот фермент может играть важную роль в пролиферации
и/или дифференцировке нейронов, регулируя концентрации нейротрофических
пептидов (IGF II, гормон роста). По данным Hartel S et al., Mentzel S et al.,
Gossrau R et al. [85, 92, 129] ДПП-4 экспрессируется на шванновских клетках
периферических нейронов.
26
Кроме того эпителиальные клетки слюнных желез, надпочечников,
потовых желез, простаты, слезных желез, эндометрия матки
и плаценты
являются ДПП-4-позитивными [81, 92, 142, 129].
Известно, что в плаценте человека активность ДПП-4 высока, фермент
находится в мембраносвязанной форме и локализуется на мезодермальных
клетках хориона, в плацентарных ворсинках на миофибробластах, в эндотелии
капилляров, особенно много его в артериолах. Растворимая форма ДПП-4
составляет только 4 % от общего количества фермента в плаценте [142].
В организме человека наряду с мембраносвязанной формой ДПП-4,
находящейся на поверхности клеточной мембраны, имеется свободная
(растворимая) форма фермента, которая образуется путём протеолитического
слущивания мембраносвязанной формы
ДПП-4 [31, 74, 134]. Растворимая
форма определяется в сыворотке и плазме крови, моче, амниотической
жидкости [101, 166], семенной жидкости [85], цереброспинальной жидкости
[106], слюне [134].
В человеческой слюне обнаружены маленькие пузырьки от 3 до 130 нм в
диаметре, похожие на экзосомы, которые получены из пограничной мембраны
эндосом, выделяемых разнообразными типами клеток слизистой полости рта.
Было установлено, что в пузырьках содержится метаболически активная ДПП4, расщепляющая субстанцию Р и глюкозо-зависимый инсулинотропный
полипептид [134]. Помимо ДПП-4 экзосомы содержали галектин-3 и
иммуноглобулин А, которые играют важную роль в местной иммунной защите
полости рта.
По данным исследования Durinx C et al. [73] активность ДПП-4 в плазме
крови у женщин ниже, чем у мужчин и имеет тенденцию к снижению с
возрастом.
1.2.3 Биологические функции
Функционирование
ДПП-4
в
клетке
не
всегда
обусловлено
энзиматической активностью, а часто связано со способностью образовывать
комплексы
с
другими
белковыми
компонентами.
ДПП-4
является
27
полифункциональным белком и, помимо ферментативной, может выполнять
рецепторную функцию [31].
Учитывая мультифункциональный характер и широкую экспрессию
ДПП-4, точные функции этого пептида в естественных условиях ещё
полностью не выяснены.
ДПП-4
имеющих
расщепляет
медицинское
множество
значение.
биологически
ДПП-4
играет
активных
ключевую
пептидов,
роль
в
модификации, обработке и/или инактивации нейропептидов, иммунопептидов,
пептидных гормонов, различных цитокинов, хемокинов и факторов роста и
ряда биологически активных пептидов полученных из пищи, таких как βказоморфины [45, 101, 104, 112, 128,166]. Множество цитокинов, гемокинов и
факторов роста имеют N-концевые последовательности, содержащие пролин
или аланин в предпоследней позиции
и чувствительные к ДПП-4. Распад
пептидов с помощью ДПП-4 может привести к повышению, понижению или
другим изменениям в их биологической активности [76, 112, 119, 158, 170].
Субстратами ДПП-4, среди прочих, являются субстанция Р, релизинг
фактор гормона роста (соматолиберин),
нейропептид Y и пептид YY,
энтеростатин, глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и
глюкагоноподобный пептид-1(GLP-1) [45, 104, 112, 128, 158].
Физиологическими субстратами для ДПП-4 на лимфоидных клетках
могут быть некоторые цитокины: интерлейкин-2, интерлейкин-1β, α и γинтерферон, лимфотоксин-β и другие [31].
У
ДПП-4
много
функций,
некоторые
из
них
опосредованы
экзопептидазной активностью, такие как процессинг биоактивных пептидов и
участие в резорбции пролинсодержащих пептидов. Роль ДПП-4 в иммунной
системе взрослого человека при опухолевых заболеваниях, по-видимому,
связана как с ферментативным, так и с неферментативным действием.
ДПП-4
является
широкораспространенным,
многофункциональным,
гомодимерным гликопротеином, играющим важную роль в процессах
пищеварения, механизмах обмена глюкозы, функционировании иммунной и
28
эндокринной систем, она участвует в активации костного мозга, процессах
роста опухолей и клеточной адгезии.
У
иммуно-супрессивных
и
онкологических
больных,
при
таких
заболеваниях как общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, Т-клеточный
хронический
и острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточная лимфома, рак
желудка обнаружено значительное снижение активности ДПП-4 [91,96, 108].
Кроме того, ДПП-4/CD 26 считают значимым маркером для некоторых форм
агрессивных Т-клеточных лимфом [160].
Также уровень активности ДПП-4 снижен у пациентов с аутоиммунными
заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, аутоиммунный хронический
гепатит и системная красная волчанка [75, 118, 158, 170]. ДПП-4/CD26
сверхэкспрессируется
в
периферической
крови
на
Т-лимфоцитах
при
ревматоидном артрите, в то время как уровень растворимой формы ДПП-4
значительно снижается, и это снижение связано со степенью
активности
заболевания [64].
Снижение активности ДПП-4 в сыворотке крови также наблюдается у
пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь
Крона и неспецифический язвенный колит [93, 145].
Значительное снижение активности ДПП-4 наблюдается у пациентов с
тяжелым сепсисом параллельно с увеличением уровня прокальцитонина.
Исследования Wrenger et al. показали, что прокальцитонин является субстратом
для ДПП-4 [52, 169].
Активность ДПП-4 неизменно увеличивается у пациентов с циррозом
печени и при тяжелых заболеваниях гепатобилиарной системы [78, 111]. У
пациентов с хроническим гепатитом С активность ДПП-4 повышается, однако
значительно снижается после терапии интерфероном [121]. Активность ДПП-4
повышается в моче и сыворотке крови у пациентов с билиарной атрезией, в том
числе атрезией желчных протоков. По данным проведенного исследования
Perner F et al. [140] активность ДПП-4 в сыворотке, ассоциированная с CD-26,
является новым, клинически значимым маркёром холестаза, так как в отличие
29
от уровня щелочной фосфатазы, активность ДПП-4 не изменяется при
метастатических заболеваниях костей. Кроме того, повышение активности
ДПП-4 в моче может использоваться, как неинвазивный метод выявления
холестаза у детей, не получающих нефротоксичных препаратов. Кроме того
показано повышение активности ДПП-4 при остеопорозе [86].
По данным исследований общее количество CD26 + Т-клеток памяти
было снижено у ВИЧ-инфицированных больных. При этом, уровни активности
ДПП-4 в сыворотке крови оставались нормальными или сниженными [54, 98].
В работе V. Stalin Raj et al [152] показано, что ДПП-4 является
функциональным рецептором для коронавирусов, которые являются частыми
возбудителями инфекций верхних дыхательных путей, а также могут вызывать
тяжелые заболевания легких у иммуносупрессивных людей.
Изменения активности фермента отмечены при ряде психических
расстройств
различного
генеза.
В
экспериментах
на
грызунах
с
недостаточностью ДПП-4, вызванной мутацией гена фермента, выявлено
снижение
стресс-реактивности
и
уменьшение
депрессивно-подобного
поведения в стрессовых ситуациях. Предполагается, что дизрегуляция в
системе пролинспецифических пептидаз является одним из механизмов
развития тревожно-депрессивных расстройств [30]. Было показано снижение
активности ДПП-4 в сыворотке крови у пациентов с нервной анорексией и
булемией [158]. Однако, по данным другой работы [94] обнаружено
повышение активности фермента ДПП-4 у пациентов с данной патологией. Эти
разнонаправленные
изменения,
видимо,
не
случайны
и
связаны
с
комбинированной дисрегуляцией ДПП-4 и нейроактивных пептидов, которые
являются субстратами для ДПП-4, например нейропептид Y и пептид YY, и
могут быть неотъемлемой составляющей расстройств пищевого поведения.
В научной литературе описано изменение активности ДПП-4 при
психических расстройствах. Так большая депрессия (по МКБ-10 – «тяжелый
депрессивный эпизод») сопровождается низкой активностью ДПП-4 в
сыворотке крови [75, 119, 170]. Также существует ряд доказательств, что
30
лечение интерлейкином-2 (ИЛ-2) и интерфероном-α (ИФН-α) часто вызывает
симптомы депрессии и активацию системного воспалительного ответа [120,
121]. Это связано с тем, что цитокины, такие как α-фактор некроза опухолей, βфактор преобразования роста могут ингибировать экспрессию м-РНК ДПП-4
или ферментативную активность ДПП-4 в эпителии почечных канальцев и в
раковых клетках. Поэтому, можно предположить, что индукция сети цитокинов
путём введения ИЛ-2 и интерферона-α может сопровождаться подавлением
активности ДПП-4, что возможно связано с индукцией симптомов депрессии
[120].
Наоборот, при панических расстройствах активность фермента в крови
повышена [170]. Установлено, что при синдроме хронической усталости
количество лимфоцитов, экспрессирующих ДПП-4 (CD26), также повышается
[80]. Обсуждается возможное участие ДПП-4 в патогенезе аутистических
расстройств у детей [101, 166, 161]. Показано, что концентрация анти-ДПП-4
IgM в сыворотке крови при аутизме вдвое больше, чем у здоровых детей [161].
Таким образом, изменение активности ДПП-4 связано с состоянием депрессии
и тревоги, однако данные о направленности изменения активности фермента
противоречивы и требуют уточнения и дальнейших исследований в этом
направлении [30, 170].
ДПП-4 также играет ключевую роль в модификации, обработке и/или
инактивации ряда веществ пищевого происхождения, таких как β-казоморфины
или глиадин [101, 166].
В
работе [101] обнаружена корреляция между
содержанием бета-казоморфинов в молоке матери и активностью ДПП-4 в
сыворотке крови детей первого года жизни. Показано, что содержание ДПП-4 в
энтероцитах значительно снижено у детей, страдающих целиакией [72].
У новорожденных детей с синдромом ALTE (apparent life threatening
events - внезапное жизнеугрожающее состояние) обнаружена низкая активность
ДПП-4 в сыворотке крови. Предполагается существование взаимосвязи между
наличием
казоморфинов
в
питании
детей,
активностью
ДПП-4
и
предрасположенностью детей первого года жизни к апноэ [166]. Активность
31
ДПП-4 снижена у детей при атопическом дерматите [101]. Также по данным
[57] снижение активности ДПП-4 у человека под воздействием экологических
или генетических факторов может предрасполагать к развитию отека Квинке.
Высока роль ДПП-4 в плаценте. Фермент выщепляет дипептид из
молекулы фибрина, тем самым препятствуя свертыванию крови [142]. Также
важной функцией ДПП-4 является регуляция субстанции Р. Так, были
опубликованы материалы исследований о том, что пуповинная кровь человека
содержит значительное количество субстанции Р, вырабатываемой плодом
[168]. Субстанция Р – это вещество, которое влияет на тонус гладкой
мускулатуры матки и общую болевую чувствительность. ДПП-4, возможно,
увеличивает вазоактивный эффект субстанции Р, удаляя два N-концевых
дипептида. Таким образом, фермент может быть вовлечён в регуляцию
сократительных процессов в плаценте [90, 142, 168]. Однако, это не
единственная роль ДПП-4 в плаценте. В исследовании Neudeck H et al. [131]
показано, что увеличение активности фермента
в ворсинках трофобласта
повышает вероятность наличия и тяжести гипертензивных нарушений при
беременности.
В работе Sharoyan S et al. [151] говорится о том, что субстратами ДПП-4
являются амилоидные β-пептиды, которые
признаны одним из главных
патологических лабораторных маркеров болезни Альцгеймера.
Итак, согласно данным исследований [64, 75, 91, 96, 108, 118, 158, 160,
170]
определение
диагностического
активности
или
ДПП-4
было
прогностического
онкогематологических,
предложено
маркера
при
иммунологических,
в
качестве
онкологических,
воспалительных,
психонейроэндокринных заболеваниях, вирусных инфекциях.
1.2.4. Ингибиторы ДПП-4
Ингибиторы ДПП-4 имеют очень интересный терапевтический потенциал
в области онкологии и гематологии, а также эндокринологии, где роль ДПП-4
наиболее изучена при сахарном диабете [146].
32
Так в клинических испытаниях было доказано, что ингибиторы ДПП-4
могут использоваться в качестве терапии инсулин-зависимого сахарного
диабета 2-го типа [46]. Известно, что ДПП-4 играет определенную роль в
гомеостазе глюкозы, принимая участие в протеолитической инактивации
инкретинов. Ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин)
повышают
концентрацию
гормонов
подобного
пептида-1(GLP-1)
и
семейства
инкретинов:
глюкозозависимого
глюкагон-
инсулинотропного
полипептида, при этом сохраняется их инсулинотропное действие, повышается
толерантность к глюкозе и резистентность к индуцированному избыточным
питанием ожирению и гипергликемии [20, 70, 112,167].
В исследованиях на экспериментальных животных эффекты ингибиторов
ДПП-4 доказаны при остеопорозе [109], сердечной недостаточности [83],
атеросклерозе [126, 155], а также при ишемии и постишемической реперфузии,
главным образом в сердечной мышце и легочной ткани.
Ингибиторы ДПП-4 имеют способность защищать сердце, почки и легкие
против
ишемии
и
постишемической
реперфузии
на
доклинических
экспериментальных моделях. Увеличение периода полураспада нескольких
пептидных субстратов ДПП-4, таких как – глюкагон-подобный пептид-1,
стромальный клеточный фактор 1-α, вазоактивный интестинальный пептид,
мозговой натрийуретический пептид, нейропептид Y может составлять основу
защитных эффектов ингибиторов ДПП-4. Показано, что выработка субстратов
для ДПП-4 регулируется ишемией, а их наличие оказывает благоприятное
действие при ишемии и постишемической реперфузии [124].
1.2.5. ДПП-4 в патогенезе гипоксического поражения
Установлено, что экспрессия ДПП-4 в клетках различных тканей зависит
от уровня их снабжения кислородом. В эндотелиальных клетках экспрессия
ДПП-4 как на м-РНК, так и на белковом уровне находится под влиянием
гипоксии и зависит от степени её выраженности [77]. Так в 2008 году ДПП-4
была определена в качестве нового гена-мишени для индуцированного
гипоксией фактора-1 (HIF -1) [66]. HIF -1 состоит из HIF -1 α и HIF-1 β. В то
33
время как HIF-1 β стабильно экспрессируется, стабильность HIF-1 α белка
регулируется степенью выраженности гипоксических нарушений. Комплекс
HIF-1 активирует более 60 целевых генов, участвующих в ангиогенезе,
гликолизе, раширении сосудов и эритропоэзе.
В исследованиях, посвященных ишемии и постишемической реперфузии,
уровень активности ДПП-4 различается в разных экспериментальных моделях.
Так при ишемии мышц у крыс выявлено увеличение синтеза м-РНК ДПП-4, а у
пациентов с острым коронарным синдромом из-за стеноза проксимального
отдела левой передней нисходящей артерии обнаружен повышенный уровень
активности фермента [114]. Затем было обнаружено, что уровень активности
ДПП-4
понижается
в
результате
реперфузии
при
чрезкожной
транслюминальной коронарной ангиопластике [130]. В противоположность
этому Kanki S et al. не обнаружили достоверной разницы в содержании белка
фермента в ткани ишемического и неишемического миокарда [105].
Актуальность использования ДПП-4 в качестве мишени при ишемии и
постишемической
реперфузии
была
продемонстрирована
в
нескольких
исследованиях на животных, в основном с инфарктом миокарда, при терапии
ингибитором ДПП-4 [100, 147, 171]. Помимо исследования на животных, одно
пилотное исследование у пациентов выявило кардиопротективный эффект
препарата ситаглиптина (ингибитора ДПП-4) у больных с ишемией миокарда,
связанной со стенозом коронарной артерии [143].
В работе [99] показано, что циркулирующие уровни эндотелиальных
клеток предшественников и процесс неоваскулогенеза увеличиваются под
действием ингибитора ДПП-4 ситаглиптина. Этот эффект показан на моделях
мышей с ишемией задних конечностей. Т.е. ингибитор ДПП-4 возможно
выступает в качестве индуктора васкулогенеза.
Согласно другим данным, кардиопротективный эффект ингибиторов
ДПП-4 может быть связан с предотвращением сердечной митохондриальной
дисфункции, вызванной тяжёлым окислительным стрессом, за счет ишемии и
постишемической реперфузии [63].
34
В работах последних лет было показано, что ДПП-4 и ДПП-4 -подобные
пептидазы экспрессируются в различных частях мозга [52] выполняя важную
роль в физиологических процессах нервной системы.
Кроме того, было
высказано предположение, что эта группа пептидаз может быть вовлечена в
нейродегенеративные процессы, вызванные острыми поражениями ЦНС,
такими как инсульт, черепно-мозговая травма [92].
Действительно, в экспериментах на животных показано участие ДПП-4 в
процессах воспаления и нейродегенерации при ишемическом поражении ЦНС
[144]. Известно, что ДПП-4, аминопептидаза N также, как и ДПП-2, 8 и 9 и
цитозольная аланил-аминопептидаза участвуют в регуляции аутоиммунной
реакции и воспаления. Была изучена экспрессия, локализация и поведенческие
паттерны этих протеаз после эндотелин-индуцированной окклюзии средней
мозговой артерии у крыс, как модели преходящей
и односторонней
церебральной ишемии. ДПП-4, ДПП-8 и аминопептидаза N были определены в
активированной микроглии и макрофагах в коре головного мозга на стороне
поражения. Через 7 дней после окклюзии артерии иммунореактивность ДПП-4
была обнаружена в перикарионе выживших мозговых нейронов в полушарии
на стороне поражения, в то время как в их ядрах были обнаружены ДПП-8 и
аминопептидаза N. В тот же момент времени ДПП-4, ДПП-8 и аминопептидаза
N обнаружились в клетках астроглии. Общая активность ДПП-4, ДПП-8, ДПП9 оставалась неизменной в обоих полушариях до 3-его дня после
экспериментальной ишемии, но увеличивалась до 165% в коре на стороне
поражения на 7 день после ишемического повреждения.
Таким образом, механизмы экспрессии, локализация и активность
паттернов пролин- и аланин специфичных протеаз, к которым относится ДПП4, указывают на их причастность к воспалению, вызванному ишемией, и к
последующей нейродегенерации.
Таким образом, можно предположить, что противовоспалительное
лечение мозговых повреждений, связанных с ишемией, открывает новые
терапевтические подходы к коррекции
задержки патофизиологических
35
процессов
управления
нейрональной
дегенерацией
и
церебральными
повреждениями. Роль ингибиторов ДПП-4 в этом направлении обсуждается в
научно-медицинской литературе. Таким образом, ДПП-4 принимает участие в
гипоксически-ишемических повреждениях ЦНС, но характер и степень такого
участия активно изучается у взрослых, таких работ в педиатрической практике
нет. Поэтому исследования активности ДПП-4 у детей с гипоксическиишемическим поражением ЦНС представляет научный и практический
интерес.
36
Глава 2. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на кафедре пропедевтики детских
болезней
педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава
России (зав. кафедрой – д.м.н., доцент А.Б. Моисеев), на базе родильного дома
ГБУЗ ГКБ №57 ДЗМ (зам.глав.врача по акушерству и гинекологии Т.А.
Горбунова), на базе отделения неонатологии (зав. отд. – В.В. Анисимов) ГБУЗ
Морозовская ДГКБ ДЗМ филиал №2 (зам.глав.врача, зав.филиалом Н.В.
Никитина),
в
лаборатории
патофизиологии
ФГБУ Научного
центра
психического здоровья РАМН совместно с ведущим научным сотрудником,
д.б.н. О.Ю. Соколовым (зав. лабораторией − академик РАН Н.Ф. Мясоедов), в
лаборатории психофармакологии ФГБУ НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова
РАМН, совместно с главным научным сотрудником, д.б.н., профессором Н.Н.
Золотовым (зав. лабораторией – засл.деят.науки РФ, д.м.н., профессор Т.А.
Воронина).
2.1. Критерии включения и исключения из исследования
Критерии включения в исследование:
1) здоровые новорожденные дети и их матери;
2) доношенные новорожденные дети с церебральной ишемией I-II степени;
3) недоношенные
новорожденные
дети
32-36
недель
гестации
церебральной ишемией I-II степени;
4) информированное согласие родителей.
Критерии, исключающие участие в исследовании:
1) дети с инфекционно-воспалительными заболеваниями;
2) новорожденные с гипоксически-геморрагическими поражениями ЦНС;
3) дети с аномалиями развития ЦНС;
4) новорожденные дети с пороками развития других органов и систем;
5) дети с хромосомными заболеваниями;
6) недоношенные дети сроком гестации менее 32 недель.
с
37
2.2. Объем наблюдений
В исследование были включены 146 новорожденных детей из них 67
здоровых и 79 с церебральной ишемией I-II степени и 52 женщины из них 32
матери, обследованные до и после родов и 20 здоровых небеременных женщин.
Всем определяли активность ДПП-4 в сыворотке крови, произведено в общей
сложности 262 исследования.
На первом этапе работы исследования проводились в родильном доме,
где было обследовано 32 пары мать-новорожденный ребенок. Все женщины
подписали информированное согласие на участие в исследовании. Была
отобрана группа
новорожденных детей от физиологически протекавшей
беременности и родов. При исследовании 32 пар мать-новорожденный ребенок
проводили их клиническое обследование, определение активности ДПП-4 в
сыворотке крови матерей дважды – перед родами при поступлении в
родильный блок и через 3 дня после родов. У новорожденных детей
исследование проводили однократно, использовали сыворотку пуповинной
крови.
Контрольную группу для матерей составили 20 небеременных практически
здоровых женщин без острых воспалительных и хронических заболеваний,
средний возраст которых составил 27,2±0,7 лет.
Всего проведено 116 исследований активности ДПП-4 в сыворотке крови у
32 пар мать-новорожденный ребенок и у 20 практически здоровых женщин
контрольной группы (табл. 1).
Таблица 1
Объем проведенных исследований активности ДПП-4 в сыворотке крови
на этапе родильного дома
Обследуемые
Первые роды
Повторные роды
Всего
Роженицы
Родильницы
Новорожденные дети
Здоровые женщины
Итого
20
20
20
60
12
12
12
36
32
32
32
20
116
38
На втором этапе работы исследования проводились в отделении
неонатологии, где было обследовано 79 детей с церебральной ишемией I-II
степени. Все женщины подписали информированное согласие на участие в
исследовании.
Контрольную группу составили 35 доношенных практически здоровых
детей, обследованных в родильном доме на 3-5 сутки жизни перед выпиской.
Всем детям контрольной группы исследовали активность ДПП-4 в сыворотке
крови.
Дети с ЦИ I-II степени были распределены на две группы в зависимости
от гестационного возраста. Первую группу составили 39 доношенных, вторую
40 недоношенных 32-36 недель гестации. Из них 11 детей со сроком гестации
32-34 недели и 29 детей 35-36 недель гестации. Распределение всех
новорожденных детей, принимавших участие в исследовании, в зависимости от
срока гестации и пола показано в таблице 2.
Таблица 2
Распределение новорожденных детей в зависимости
от срока гестации и пола
Группы
Новорожденные дети из пар
мать-ребенок
Новорожденные
дети
контрольной группы
Доношенные
новорожденные
дети с ЦИ I-II ст.
Недоношенные новорожденные
дети с ЦИ I-II ст.
Итого
Мальчики
Девочки
Всего
18
14
32
16
19
35
19
20
39
18
22
40
71 (48,6%)
75 (51,4%)
146 (100%)
Доношенным детям с ЦИ I-II степени исследования активности ДПП-4
в сыворотке крови проводились при поступлении в стационар (39 человек) на 45 сутки жизни (4,9±0,3 сутки жизни) и при выписке из стационара (18 человек)
на 2-3 неделе жизни (14,7±0,9 сутки жизни).
39
Недоношенным детям с ЦИ I-II степени исследования активности ДПП-4
в сыворотке крови проводились при поступлении в стационар (40 человек) на 45 сутки жизни (5,7±0,3 сутки жизни) и при выписке из стационара (14 человек)
на 3-4 неделе жизни (19,1±1,7 сутки жизни).
Всего проведено 146 исследований активности ДПП-4 в сыворотке крови
у 79 новорожденных детей с ЦИ I-II степени и 35 новорожденных детей
контрольной группы (табл. 3).
Таблица 3
Объем проведенных исследований активности ДПП-4 в сыворотке крови
на втором этапе
Возраст
Условно
Дети с ЦИ
Всего
здоровые
доношенные
недоношенные
2 – 7 сутки
35
36
34
105
8 – 14 сутки
-
14
8
22
15 - 30 сутки
-
7
12
19
Итого
35
57
54
146
2.3. Методы исследования
На первом этапе исследования забор крови для определения активности
ДПП-4 у женщин проводили при поступлении в родильный блок (от 30 минут
до 9 часов до родоразрешения) и на третьи сутки после родов в утренние часы
(6.00-7.00). Забор крови из периферических вен проводился одновременно со
взятием крови для плановых исследований. У их новорожденных детей забор
пуповинной крови производился сразу после пересечения пуповины.
На втором этапе исследования у новорожденных детей с ЦИ забор крови
при поступлении в стационар проводили в утренние часы (7.30 – 8.30) из
периферических
вен
одновременно
с
взятием
крови
для
планового
биохимического исследования, перед выпиской забор крови проводился в
утренние часы (9.00 – 10.00) из капилляров параллельно со взятием
клинического анализа крови. У детей контрольной группы проводился забор
40
капиллярной крови для проведения клинического анализа крови в утренние
часы (6.00-7.00). При исследовании активности ДПП-4 в сыворотке венозой и
капиллярной крови параллельно взятых у одних и тех же детей показатели
были идентичны, что позволило не учитывать способ забора крови.
Из полученной порции крови отбирали аликвоту объемом 50 (100) мкл
для получения сыворотки. Сыворотку получали в результате стандартной
процедуры, включающей 30-ти минутную инкубацию крови при комнатной
температуре с последующим центрифугированием на настольной центрифуге
(1000g, 10 мин). Супернатант отбирали, полученные сыворотки замораживали и
хранили в холодильнике при температуре -20°С.
Всем новорожденным детям с ЦИ I-II степени проводились оценка
клинической симптоматики, лабораторное обследование (биохимический и
клинический анализы крови, КЩС, общий анализ мочи при поступлении и в
динамике, обследование на внутриутробные инфекции), инструментальное
обследование
(нейросонография
при
поступлении
и
в
динамике,
рентгенография грудной клетки по показаниям), осмотр специалистов (окулист,
невролог, оториноларинголог).
Определение активности ДПП-4
Активность дипептидилпептидазы-4 (КФ 3.4.14.5, CD26, ДПП-4)
определяли по скорости гидролиза субстрата Gly-Pro-7-амино-4-метилкумарина
(Bachem) флуорометрически.
Протокол измерения. Последовательно смешивали 20 мкл раствора
фермента (от 0.5 до 5 мкг фермента) с 760 мкл 0.02М Трис-HCl буфера pH 8.0 и
20 мкл раствора Gly-Pro-AMC (1 мг/мл в DMSO), энергично перемешивали и
инкубировали при 37°C в течение 20 мин. Реакцию останавливали 200 мкл 20%
уксусной кислоты, Флуоресценцию 4-метил-кумарил-7-амида измеряли при
длине волны возбуждения 380 нм и флуоресценции 460 нм.
Удельную активность определяли по формуле: A = [(E-C)/(S-B)]*t-1*v-1,
41
где E - флуоресценция пробы (380/460 нм); C - флуоресценция смеси,
содержащей по 20 мкл субстрата и фермента, 760 мкл буфера (pH 6.0), и 200 мкл
20% уксусной кислоты; B -флуоресценция смеси, содержащей 20 мкл субстрата,
780 мкл буфера
и
200 мкл уксусной кислоты; S - флуоресценция смеси,
содержащей 20 мкл субстрата, 780 мкл и 200 мкл уксусной кислоты и 1 мкл
раствора 7-амино-4-метилкумарина (1 нмоль). Активность фермента оценивали
по количеству субстрата, расщепленного за 1 мин в 1мл сыворотки крови и
выражали, соответственно, в нмоль/мл/мин.
Статистическая обработка результатов
Для статистической обработки результатов использовали пакет программ
SPSS Statistics 17.0. Обработку полученных данных проводили с применением
параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий
Манна-Уитни) методов. Для выявления взаимосвязей между переменными
вычислялся коэффициент корреляции Пирсона, для оценки непараметрических
данных использовали коэффициент корреляции Спирмена.
42
Глава 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИХ
МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
На состояние здоровья новорожденного ребенка большое влияние
оказывает здоровье матери и течение беременности, в связи с чем представляет
интерес анализ данных клинического обследования детей и их матерей.
3.1. Клиническая характеристика здоровых новорожденных детей и их
матерей
На этапе родильного дома обследовано 32 пары мать-новорожденный
ребёнок. Возраст матерей, включенных в исследование, от 20 до 37 лет и в
среднем составил 27,4+0,9 лет. Женщины не имели острых гинекологических и
соматических заболеваний.
У всех женщин данной группы беременность протекала физиологически.
Беременность наступила впервые у 16 женщин (50%), повторно (от 2 до 6) у 16
женщин (50%). Первородящими были 20 женщин (62,5%), повторнородящими
- 12 (37,5%) (от 2 до 5 раз).
Все дети исследуемой группы родились через естественные родовые
пути, в головном предлежании. Роды протекали физиологически. Масса при
рождении от 2870 до 3990 г, и в среднем составила 3423,3±49,3 г, длина тела –
от 49 см до 56 см, в среднем 52,1±0,3 см. Все дети выписаны из родильного
дома домой на 3-5 сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика матерей, их
новорожденных детей с церебральной ишемией I-II степени
Из 79 детей с церебральной ишемией I-II степени 18 новорожденных из
двоен и 3 новорожденных из тройни. Из 68 матерей здоровыми были 9 человек
(13,2%), остальные имели хронические соматические и/или гинекологические
заболевания.
Из 35 матерей здоровых новорожденных детей контрольной
группы все женщины не имели острых гинекологических или соматических
43
заболеваний, их средний возраст составил 28±0,9 лет.
Состояние здоровья
матерей новорожденных детей с ЦИ I-II степени показано в таблице 4.
Таблица 4
Состояние здоровья матерей новорожденных детей с церебральной
ишемией I-II степени
Критерии оценки
Матери детей с ЦИ
(n=68)
Минимальный
возраст
Максимальный
возраст
Средний возраст
17 лет
43 лет
31±2,9лет
Соматические
заболевания
Гинекологические
заболевания
Далее
38 (55,9%)
41 (60,3%)
приводится
анализ
клинико-анамнестических
данных
новорожденных с ЦИ I-II степени и их матерей.
Хронические соматические заболевания отмечались у 38 женщин. Среди
соматических заболеваний встречались патологические состояния, такие как:
вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу – 5, артериальная
гипертония – 5, варикозная болезнь – 3, сахарный диабет – 4, миопия – 11,
хронический пиелонефрит – 8, хронический цистит – 3, хронический гайморит
– 2, хронический тонзиллит – 4, хронические заболевания желудочнокишечного тракта (гастрит, холецистит) – 6, гипотиреоз – 5, бронхиальная
астма – 3, заболевания системы крови (тромбофилия, тромбоцитопения) – 2,
псориаз – 1, пролапс митрального клапана – 3.
У
41
женщины до
или
во время беременности
выявлялись
гинекологические заболевания: эрозия шейки матки – 13, хронический
аднексит – 5, миома матки – 4, дисфункция яичников – 2, эндометриоз – 1,
бактериальный
вагиноз
–
3,
кандидозный
кольпит
–
6,
различные
урогенитальные инфекции (уреаплазмоз – 9, хламидиоз – 2, микоплазмоз – 1,
44
половой герпес - 2), бесплодие – 4. Пять беременностей наступило после
экстракорпорального оплодотворения.
Беременность наступила впервые у 31 женщины (45,6%), повторно (от 2
до 7) у 37 женщин (54,4%). 48 женщин (70,6%) были первородящие, 20 (29,4%)
– повторнородящие (от 2 до 5 родов).
Беременность протекала физиологически только у 4 (6%) матерей. В
остальных случаях отмечалось от 1 до 5-ти отягощающих факторов, частота
встречаемости которых представлена в таблице 5.
Таблица 5
Течение беременности у матерей новорожденных детей с церебральной
ишемией I-II степени
Патология
Матери детей с ЦИ
(n=68)
Угроза прерывания
39 (57,4%)
Гестоз
12 (17,6%)
ОРВИ
30 (44,1%)
Анемия
20 (29,4%)
Ранний токсикоз
19 (27,9%)
Фетоплацентарная
недостаточность
Истмико-цервикальная
недостаточность
Обострение хронических
заболеваний
30 (44,1%)
4 (5,9%)
12 (17,6%)
Через естественные родовые пути родились 43 (54,4%) ребенка с ЦИ, из
них 42 – в головном предлежании и 1– в ягодичном. У 33 (76,7%) детей этой
группы
отмечались
деятельности
отклонения
(затяжные,
в
течение
стремительные
родов:
роды,
аномалии
длительный
родовой
безводный
промежуток, слабость родовой деятельности) – 21 (48,8%), несвоевременное
излитие околоплодных вод – 23 (53,5%), измененный характер околоплодных
45
вод (мекониальные, с зеленью) – 7 (16,3%), обвитие пуповины вокруг шеи – 2
(4,7%).
Из 36 (45,6%) детей, рожденных путем кесарева сечения, в 13 случаях
(36,1%) оперативное родоразрешение было проведено в плановом порядке в
связи с рубцом на матке (5), состоянием здоровья матери (2), многоплодной
беременностью (6). В 23 (63,9%) случаях операция выполнялась по экстренным
показаниям: тяжелое течение гестоза – 4, острая гипоксия плода – 11, тяжелые
экстрагенитальные
заболевания
матери
(тромбоцитопения)
–
1,
преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от
родовозбуждения – 7. (табл.6).
Таблица 6
Распределение обследованных новорожденных детей с церебральной
ишемией I-II степени в зависимости от способа родоразрешения
Роды
Доношенные
Недоношенные
Всего
Через естественные
24
19
43
- физиологические
6
4
10
- патологические
18
15
33
15
21
36
- плановое
9
4
13
- экстренное
6
17
23
39
40
79
родовые пути
Кесарево сечение
Итого
Масса тела при рождении доношенных новорожденных составила от 1945
до 4850 г, низкая масса при рождении отмечалась
у детей с задержкой
внутриутробного развития от 1945 до 2880 г. Масса тела при рождении у
недоношенных новорожденных составила от 1520 до 2780 г. Распределение
46
обследованных новорожденных детей с ЦИ по массе при рождении показано в
таблице 7.
Таблица 7
Распределение обследованных детей с церебральной ишемией I-II
степени в зависимости от массы при рождении
Масса при
рождении
1500 – 1999г
Доношенные
Недоношенные
Всего
1
11
12
2000 – 2500г
9
23
32
2501 – 3000г
9
6
15
3001 – 4000г
16
-
16
Более 4001г
4
-
4
Итого
39
40
79
Состояние детей с ЦИ при рождении оценивалось врачами родильного
дома как удовлетворительное в 3 случаях, средне-тяжелое – в 45. В тяжелом
состоянии родился 31 ребенок. Распределение обследованных новорожденных
детей в зависимости от оценки по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте жизни
представлено в таблице 8.
Таблица 8
Распределение обследованных новорожденных детей с церебральной
ишемией I-II степени в зависимости от оценки по шкале Апгар
Оценка по шкале
Апгар
Доношенные
Недоношенные
1-я минута
5-я минута
1-я минута
5-я минута
>7 баллов
27
33
29
39
4 – 6 баллов
11
6
11
1
1 – 3 балла
1
-
-
-
Итого
39
39
40
40
47
Во всех случаях тяжесть состояния новорожденных детей в родильном
доме определялась изменениями неврологического статуса. Кроме того, у 45
детей
отмечались
дыхательные
нарушения,
связанные
с
синдромом
дыхательных расстройств, аспирационным синдромом, кардиореспираторной
депрессией. Проведение искусственной вентиляции легких потребовалось 5-ти
доношенным и 4-ем недоношенным новорожденным. Её длительность
составила от 10-ти часов до 3-х суток.
Дети поступали в отделение патологии новорожденных в возрасте 5,3±0,2
суток жизни. Состояние при поступлении расценивалось как тяжелое у 42, и
средней тяжести – у 37 детей.
Все новорожденные дети с ЦИ имели отклонения в неврологическом
статусе.
Синдром
угнетения
ЦНС
характеризовался
снижением
или
отсутствием коммуникабельности ребенка, реакции на осмотр, угнетением
спонтанной двигательной активности, плавающими движениями глазных яблок
или наличием неподвижности взора, мышечной гипотонией, отсутствием или
снижением рефлексов новорожденных, преобладанием парасимпатического
вегетативного тонуса (артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ).
Синдром угнетения отмечался у 19 (48,7%) доношенных и у 21 (52,5%)
недоношенного
ребенка.
Синдром возбуждения
ЦНС
характеризовался
беспокойством, наличием тремора, спонтанным рефлексом Моро, также у
некоторых детей отмечался непостоянный горизонтальный нистагм. У детей,
вошедших в исследование, отмечался ритмический тремор, ассоциирующийся с
повышенным мышечным тонусом. Синдром возбуждения отмечался у 11
(28,2%) доношенных и 7 (17,5%) недоношенных детей. По результатам нашего
исследования у 9 (23,1%) доношенных и 12 (30%)
недоношенных
новорожденных детей отмечалось сочетание угнетения ЦНС с элементами
возбуждения (рис. 1).
48
доношенные
недоношенные
9
12
19
21
11
7
угнетение
возбуждение
угнетение с элементами возбуждения
Рисунок 1. Распределение новорожденных детей с ЦИ в зависимости от
ведущего неврологического синдрома.
Сопутствующая
патология
представлена
синдромом
дыхательных
расстройств, аспирационным синдромом, коньюгационной желтухой I – II
степени,
анемией,
общим
отечным
синдромом,
постгипоксической
кардиопатией, гемолитической болезнью новорожденных лёгкой степени (табл.
9). У 18 (46,2%) доношенных и 23 (57,5%) недоношенных новорожденных с ЦИ
I-II
степени
отмечалась
задержка
внутриутробного
развития:
по
гипотрофическому типу у 35 детей (85,4%), по гипопластическому типу у 6
(14,6%). I степени (ниже 10-го центиля) – 10 новорожденных (24,4%), II
степени (10-3-й центиль) – 19 (46,3%), III степени (≤3-го центиля) – 12 (29,3%).
Оценка соответствия массы и роста новорожденного сроку гестации
проводилась с использованием центильных диаграмм [136, 154]
49
Таблица 9
Сопутствующая патология, выявленная у
новорожденных детей с церебральной ишемией I-II степени
Нозологические
формы
ЗВУР
СДР
Аспирационный
синдром
Коньюгационная
желтуха
Анемия
Общий отечный
синдром
Доношенные
Недоношенные
Всего
18
4
5
23
26
1
41 (51,9%)
30 (38%)
6 (7,6%)
15
30
45 (57%)
6
3
10
2
16 (20,3%)
5 (6,3%)
Постгипоксическая
кардиопатия
4
4
8 (10,1%)
ГБН
4
5
9 (11,4%)
Всем детям проводилось ультразвуковое исследование головного мозга.
При этом у 59 (74,7%) новорожденных с ЦИ I-II степени при поступлении в
отделение выявлены изменения, характерные для перенесенной гипоксии в
виде локальных гиперэхогенных очагов: у доношенных расположенных
субкортикально,
у
недоношенных
-
перивентрикулярно.
Единичные
субэпендимальные кисты размером 2 – 4 мм были выявлены у 3 (3,8%)
новорожденных детей (из них у 2 доношенных и 1 недоношенного).
На фоне проводимой комплексной терапии, основанной на обеспечении
оптимальных условий выхаживания, адекватной респираторной поддержке,
мониторинге газового состава крови, проведении адекватной инфузионной
терапии и коррекции электролитных нарушений, а также проведения курса 10%
раствора карнитина хлорида, отмечалась положительная динамика, как в
соматическом, так и в неврологическом статусе.
К моменту выписки в возрасте 2-3 недель в группе доношенных детей
отмечалось улучшение аппетита, стабильная прибавка массы тела, средняя
50
масса при выписке составила 3396±657 г, длина 51,3±2,5 см. Отмечалось
улучшение в соматическом статусе, нормализация показателей лабораторных и
инструментальных исследований. По данным контрольной нейросонографии
гиперэхогенных очагов не отмечалось. Неврологический статус у доношенных
детей приближался к физиологической норме.
К моменту выписки в группе недоношенных детей в возрасте 3-4 недель
состояние всех детей удовлетворительное, отмечалось улучшение аппетита,
дети самостоятельно съедали физиологическую
норму объема кормления,
отмечалась стабильная прибавка массы тела, средняя масса при выписке
составила 2683±231 г, длина 48,1±1,4 см. Также как и в группе доношенных
отмечалось улучшение в соматическом статусе, нормализация показателей
лабораторных и инструментальных исследований. По данным контрольной
нейросонографии
не
было
выявлено
патологических
отклонений.
Неврологический статус у недоношенных детей улучшался. Дети с синдромом
угнетения в раннем периоде становились активнее при осмотре, отмечалось
улучшение
мышечного тонуса, восстановление рефлексов новорожденных.
Дети с синдромом возбуждения становились спокойнее, уменьшался тремор,
восстанавливались рефлексы и мышечный тонус.
51
Глава 4. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В
СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ
4.1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови матерей и пуповинной крови их
здоровых новорожденных детей
Учитывая важную физиологическую роль фермента, представляет
несомненный научный и практический интерес изучение активности ДПП-4 в
интранатальный и ранний постнатальный периоды. Мы исследовали этот
параметр в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей, а также в
сыворотке крови их матерей перед родами
и на третий день после
родоразрешения.
Активность ДПП-4 в сыворотке крови рожениц перед родами составила
5,54±0,42 нмоль/мин/мл и оказалась достоверно выше (р<0,001), чем у
небеременных здоровых женщин из группы контроля (3,15±0,07 нмоль/мин/мл)
(табл. 10). Таким образом, во время родов активность фермента в крови
значительно повышается. Более того, нами выявлена обратная корреляционная
зависимость (r = – 0,51, р<0,05) между активностью ДПП-4 в крови рожениц и
временем от момента взятия крови до родоразрешения. Можно предположить,
что активность фермента отражает готовность организма женщины к родам и,
по-видимому,
может
быть
использована
как
биохимический
маркер
физиологической готовности к родоразрешению.
Известно, что человеческая плацента богата ДПП-4, локализованной на
мембранах
мезодермальных
клеток
хориона,
плацентарных
ворсинках
миофибробластов, а также в эндотелии капилляров, особенно в артериолах
[142]. Было показано, что увеличение активности ДПП-4 в ворсинках
трофобласта повышает вероятность наличия и тяжести гипертензивных
нарушений при беременности [131]. Доказано, что фермент препятствует
свёртыванию крови в плаценте, выщепляя дипептид из мономерного фибрина.
52
Другой важной функцией ДПП-4 является регуляция субстанции Р, вещества,
влияющего на тонус гладкой мускулатуры матки и ноцицепцию [168].
Возможно, при приближении родов происходит активный выброс субстанции Р
в кровь, что физиологически компенсируется повышением активности
ферментов её деградации. Таким образом, ДПП-4 может быть вовлечена в
регуляцию, как сократительных процессов, так и болевой чувствительности в
родах [142]. Результаты наших исследований подтверждают высказанное
предположение об участии ДПП-4 в процессе родоразрешения.
Как показано в таблице 10, нами установлено, что через 3 дня после
родов активность ДПП-4 в крови родильниц достоверно (р<0,05) снижалась до
4,29±0,49 нмоль/мин/мл, а значения активности фермента у женщин до и после
родов положительно коррелировали между собой (r = 0,42, р<0,05). При этом,
значения активности ДПП-4 в сыворотке крови матерей после родов,
достоверно (р<0,001) превышали данные показатели
здоровых женщин из
группы контроля.
Таблица 10
Активность ДПП-4 в сыворотке крови рожениц, родильниц и
здоровых небеременных женщин (М±m)
Женщины
Здоровые небеременные
Роженицы
Родильницы
ДПП-4
3,15±0,07
5,54±0,42*
4,29±0,49*,**
нмоль/мин/мл
(n=20)
(n=32)
(n=32)
n – количество женщин в группе;
*р<0,001
статистически
значимые
отличия
показателей
между
роженицами, родильницами и здоровыми небеременными женщинами;
**р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
родильницами и роженицами.
Принимая во внимание участие ДПП-4 в регуляции психических
функций, прежде всего уровня тревожности, мы исследовали возможное
53
участие ДПП-4 в реагировании организма рожениц на родовой стресс. С этой
целью мы сравнили активность фермента в крови перво- и повторнородящих
женщин. Широко известно, что продолжительность повторных родов меньше,
чем
первых.
В
нашем
исследовании
продолжительность
родов
у
повторнородящих женщин составила в среднем 5,24±0,25 часов, что достоверно
ниже (р<0,001), чем у первородящих – 8,26±0,45 часов. Такое же отличие
выявлено и при анализе первого и второго периодов родов. Так у
повторнородящих продолжительность первого и второго
периода родов
составляла 4,90±0,35 и 0,33±0,03 часов соответственно, что достоверно ниже
(р<0,05), чем продолжительность этих периодов у первородящих – 7,73±0,45 и
0,53±0,05 часов соответственно. Полученные данные представлены в табл. 11.
Таблица 11
Продолжительность родов у перво- и повторнородящих матерей
(М±m)
Продолжительность 1-ый период
2-ой период
Общая продолжительность
родов (часы)
родов
родов
родов
первые роды (n=20)
7,73±0,45
0,53±0,05
8,26±0,45
повторные роды
4,90±0,35**
0,33±0,03**
5,24±0,25*
(n=12)
n – количество женщин в группе;
*р<0,001
статистически значимые отличия продолжительности родов
меду перво- и повторнородящими матерями;
**р<0,05 статистически значимые отличия продолжительности 1-го и 2-го
периодов родов между перво- и повторнородящими матерями.
Укорочение продолжительности родов уменьшает длительность болевых
ощущений. Установлено, что активность фермента в крови первородящих
рожениц была ниже, чем у повторнородящих – 5,35±0,58 и 6,76±0,40
54
нмоль/мин/мл, соответственно (р<0,05). Данное отличие сохранялось и через 3
дня после родов – 3,67±0,39 и 6,75±0,24 нмоль/мин/мл, соответственно
(р<0,001).
Интересно отметить, что если активность фермента в крови
первородящих женщин через 3 суток достоверно снижалась (р<0,05), то в крови
повторнородящих она оставалась на прежнем высоком уровне (рис.2).
нмоль/мин/мл
8
7
6,76±0,40
6,75±0,24
6
ДПП-4
5,35±0,58*
5
4
первородящие
3,67±0,39**
повторнородящие
3
2
1
0
Перед родами
Рисунок
2.
Активность
Через 3 дня после родов
ДПП-4
в
сыворотке
крови
перво-
и
повторнородящих матерей.
*р<0,05 статистически значимые отличия показателей между перво- и
повторнородящими матерями перед родами;
** р<0,001 статистически значимые отличия показателей между перво- и
повторнородящими матерями через 3 дня после родов, р<0,05 статистически
значимые отличия показателей между первородящими матерями до и после
родов.
55
Представляет интерес недавно опубликованные результаты исследований
Malvasi A et al. о том, что в биоптате нижнего сегмента матки, полученного
при кесаревом сечении при повторных родах, содержится более высокое
количество субстанции Р, чем в аналогичном биоптате у первородящих [123].
Можно предположить, что обнаруженная нами высокая активность ДПП-4 в
крови повторнородящих матерей является компенсаторной реакцией организма
роженицы на повышенное содержание субстанции Р.
субстанцию
Р
и
другие
тахикинины,
влияет
ДПП-4, гидролизуя
на
общую
болевую
чувствительность, тем самым позволяя повторнородящим легче переносить
родовой стресс и быстрее восстанавливаться после него. Кроме того, нельзя не
предположить, что повышенная активность ДПП-4 в сыворотке крови
повторнородящих отражает более высокий уровень активации их иммунной и
эндокринной систем. Однако это предположение требует дальнейшей
проверки.
Активность ДПП-4 в пуповинной крови новорожденных детей составила
3,32±0,39 нмоль/мин/мл, что достоверно ниже (р<0,05), чем у их матерей до и
после родов и не отличалась от здоровых небеременных женщин и
новорожденных детей 3-5 суток жизни (рис. 3).
Интересно отметить, что какой-либо зависимости между показателями
активности ДПП-4 в пуповинной крови детей и венозной крови их матерей до и
после родов в данном исследовании не выявлено. Полученные результаты
исследований свидетельствует о том, что уже в период родов исследуемая
ферментная система новорожденного функционирует автономно от матери.
Возможно,
эта
автономность
связана
с
различными
биохимическими
механизмами реакций матери и плода на стресс, связанный с родами. Известно,
что ДПП-4 является одним из ферментов инактивации эндогенных опиоидных
пептидов. Можно предположить, что относительно низкая активность ДПП-4 в
пуповинной крови целесообразна и позволяет опиоидным пептидам в период
родов накапливаться в организме плода. В результате подобных процессов
56
происходит активация эндогенной опиоидной системы плода, которая является
важнейшим
компонентом
интранатальной
гибернации
–
уникального
защитного механизма, который позволяет плоду безболезненно перенести
экстремальный интранатальный период родов [2]. Таким образом, организм
новорожденного ребёнка обладает
резистентностью к стрессу в период
родоразрешения, но глубину участия ДПП-4 в этих процессах еще предстоит
изучить.
4.2. Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей
3-5 суток жизни
Проведено исследование активности ДПП-4 в сыворотке крови здоровых
новорожденных детей 3-5 суток жизни. Как показано в таблице 12, активность
фермента в сыворотке крови здоровых детей в возрасте 3-5 дней жизни
составила 3,17±0,14 нмоль/мин/мл. Показатель статистически значимо не
отличался от уровня активности ДПП-4 в пуповинной крови у здоровых
новорожденных детей и у здоровых небеременных женщин (табл. 12).
Таблица 12
Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных
детей, здоровых небеременных женщин (М±m)
Группы
Новорожденные
Новорожденные дети
Здоровые
исследуемых
дети (пуповинная
(3-5 сутки жизни)
небеременные
кровь)
женщины
ДПП-4
3,32±0,39
3,17±0,14
3,15±0,07
нмоль/мин/мл
(n=32)
(n=35)
(n=20)
n – количество исследуемых в группе.
Полученные результаты, по-видимому, не случайны. Известно, что ДПП4 относится к пептидазам плазматической мембраны, тем ферментам, которые
участвуют в межклеточных взаимодействиях, определяют физиологический
ответ клетки на меняющиеся условия окружающей среды [31], то есть
57
принимают участие в поддержании гомеостатических процессов. Видимо,
определенная роль в этих процессах принадлежит ДПП-4, и поэтому ее
активность у здоровых детей уже на 3-5 день жизни не отличается от
активности взрослых женщин.
Среди здоровых новорожденных детей, включенных в исследование 16
мальчиков и 19 девочек. Активность ДПП-4 у девочек составила 3,29±0,18
нмоль/мин/мл, что статистически значимо не отличалось от активности
фермента у мальчиков – 3,03±0,23 нмоль/мин/мл. Интересно отметить, что
активность ДПП-4 в крови женщин составила 3,15±0,07 нмоль/мин/мл и
оказалась статистически значимо выше (p<0,001) по сравнению с показателями
активности фермента
у мужчин - 2,59±0,13. То есть у взрослых имеются
гендерные различия показателей активности ДПП-4 в сыворотке крови
(табл.13).
Таблица 13
Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных
детей, женщин и мужчин (#) в зависимости от пола (М±m)
Группа
Здоровые новорожденные
Здоровые взрослые
ДПП-4
3,03±0,23
2,59±0,13*
мужской пол
(n=16)
(n=21)
ДПП-4
3,29±0,18
3,15±0,07
женский пол
(n=19)
(n=20)
(нмоль/мин/мл)
(нмоль/мин/мл)
n – количество обследуемых в группе;
*p<0,001 статистически значимые отличия показателей между здоровыми
мужчинами и здоровыми небеременным женщинами;
# данные Н.Н.Золотова и соавт. 2012 [26].
58
Видимо, отличия в функционировании фермента, связанные с полом,
появляются не в периоде новорожденности, а на более поздних этапах развития
ребенка.
Объединенные результаты всех проведенных исследований представлены
на рис.3.
нмоль/мин/мл
6
5,54±0,42*
5
4,29±0,49**
ДПП-4
4
3,32±0,39#
3,15±0,07
3,17±0,14
3
2
1
0
1
2
3
4
5
Рисунок 3. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей и их
матерей.
1- здоровые небеременные женщины
2- роженицы в первом периоде родов
3- родильницы через 3 дня после родов
4- пуповинная кровь новорожденных детей
5- здоровые новорожденные дети
*р<0,001
статистически
значимые
роженицами и здоровыми небеременными;
отличия
показателей
между
59
**р<0,05
статистически
родильницами и роженицами,
значимые
отличия
показателей
между
р<0,001 статистически значимые отличия
показателей между родильницами и здоровыми небеременными;
#р<0,05 статистически значимые отличия показателей между пуповинной
кровью здоровых новорожденных и матерями до и после родов.
Ряд авторов предполагает участие ДПП-4 в развитии ребенка в
перинатальный период. В исследовании [52] показано, что в головном мозге
плода и новорожденных присутствует иммунореактивность ДПП-4. Выявлено,
что белок фермента в изобилии присутствует в незрелой ЦНС плода. ДПП-4
регулирует в ЦНС концентрации пептидных нейротрофических факторов,
таких как IGF II, гормон роста и др. Можно предположить, что фермент играет
важную роль в пролиферации и/или дифференцировке нейронов.
Итак, нами впервые установлено, что активность ДПП-4 в сыворотке
крови здоровых матерей до и после родов выше, чем у небеременных здоровых
женщин, то есть ДПП-4 принимает активное участие в реализации стресса,
связанного с родами.
Активность фермента у новорожденных в пуповинной крови значительно
ниже, чем у их матерей до и после родов, что можно объяснить активацией
эндогенной опиоидной системы плода.
Отсутствие какой-либо корреляции между активностью ДПП-4 в
венозной крови рожениц и пуповинной крови их новорожденных
детей
свидетельствует о том, что, по-видимому, исследуемая ферментная система
новорожденного ребенка уже в период родов функционирует автономно от
матери.
Показатели активности ДПП-4 у новорожденных детей 3-5 суток жизни
не отличается от значений у здоровых небеременных женщин, что
свидетельствует
о
важности
этого
фермента
для
поддержания
гомеостатических процессов в организме ребенка, начиная с первых дней
жизни.
60
Глава 5. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В
СЫВОРОТКЕ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
Наименее изученным вопросом современной перинатальной неврологии
остается прижизненная оценка тех процессов, которые происходят в клетках
нервной ткани при гипоксии в раннем постнатальном периоде [22]. Поэтому
изучение патогенеза гипоксических повреждений ЦНС и поиск возможных
новых подходов в их коррекции – важная практическая задача. В этой связи
представляет интерес изучение регуляторных пептидов и ферментов их
деградации, задействованных в патофизиологических процессах церебральных
повреждений при гипоксии.
5.1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от гестационного возраста
Обследовано 79 новорожденных детей 4-5 суток жизни с церебральной
ишемией I-II степени, из которых 39 были доношенными и 40 недоношенными
32-36 недель гестации. Активность ДПП-4 у доношенных новорожденных 4-5
суток жизни с церебральной ишемией (ЦИ) составила 5,84±0,4 нмоль/мин/мл.
Показатели активности ДПП-4 у детей с ЦИ достоверно (р<0,001) превышали
значения активности фермента у здоровых доношенных новорожденных детей
контрольной
группы
того
же
возраста.
Подобная
закономерность
прослеживалась и у недоношенных детей 32-36 недель гестации с ЦИ (табл.
14).
61
Таблица 14
Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с ЦИ I-II
степени в зависимости от гестационного возраста (М±m)
Группы
Здоровые
новорожденные дети
Церебральная ишемия I-II степени
ДПП-4
3,17±0,14
Доношенные
37-40 недель
гестации
5,84±0,4*
нмоль/мин/мл
(n=35)
(n=39)
Недоношенные
32-36 недель
гестации
5,77±0,26*
(n=40)
n – количество детей в группе;
*р<0,001 статистически значимые отличия показателей между детьми с
ЦИ и здоровыми новорожденными.
Так, активность ДПП-4 в сыворотке крови у недоношенных детей 4-5
суток жизни с ЦИ составила 5,77±0,26 нмоль/мин/мл, что также статистически
значимо
выше
(p<0,001)
величины
этого
показателя
у
здоровых
новорожденных того же возраста. При сравнении значений активности ДПП-4
у детей с ЦИ различного срока гестации – доношенных 37-40 недель и
недоношенных 32-36 недель − достоверных различий показателей выявлено не
было.
Известно, что ДПП-4 (CD 26)
принимает участие в передаче на Т-
лимфоцит активационного сигнала, который в конечном итоге приводит к
пролиферации определённого клона клеток и продукции ими соответствующих
цитокинов [31]. Также ДПП-4 играет ключевую роль в модификации, обработке
и/или инактивации нейропептидов, иммунопептидов, пептидных гормонов [45,
101, 104, 112, 128, 166]. Физиологическая роль этого фермента состоит в
регуляции передачи сигналов, выполняемых пептидными гормонами.
Класс
ферментов,
к
которым
относится
ДПП-4,
участвует
во
взаимодействии клетки с факторами внешней среды, а также в межклеточных
взаимодействиях,
что
определяет
физиологический
ответ
клетки
на
62
меняющиеся условия окружающей среды [31]. Таким образом, выявленное
нами повышение активности ДПП-4 как у доношенных, так и у недоношенных
детей с церебральной ишемией в ранний неонатальный период, отражает
воздействие гипоксии, запускающей подобный процесс.
5.2. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией и с задержкой внутриутробного развития
Известно, что хроническая гипоксия
является одним из основных
факторов задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). В наших
исследованиях у 46 % доношенных детей ЦИ сочеталась со ЗВУР. Уровень
активности ДПП-4 в сыворотке крови у доношенных детей со ЗВУР на 4-5 день
жизни составил 4,82±0,53 нмоль/мин/мл, что было достоверно ниже (p<0,05)
показателей 6,71±0,53 нмоль/мин/мл у доношенных детей того же возраста с
ЦИ без ЗВУР. При этом активность ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ как со
ЗВУР, так и без ЗВУР достоверно превышала показатели здоровых
новорожденных детей (p<0,05, p<0,001 соответственно) (табл.15).
Таблица 15
Активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных новорожденных
детей с ЦИ I-II степени в сочетании со ЗВУР (М±m)
Группы
Здоровые
Доношенные с
Доношенные с
новорожденные дети
ЦИ без ЗВУР
ЦИ со ЗВУР
ДПП-4
3,17±0,14
6,71±0,53*
4,82±0,53**#
нмоль/мин/мл
(n=35)
(n=21)
(n=18)
n – количество детей в группе,
*p<0,001
статистически
значимые
отличия
показателей
между
доношенными детьми с ЦИ без ЗВУР и здоровыми новорожденными;
**р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
доношенными детьми с ЦИ со ЗВУР и здоровыми новорожденными;
между
63
#
р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
доношенными детьми с ЦИ со ЗВУР и без ЗВУР.
Представляет интерес выявленное нами разнонаправленное изменение
активности ДПП-4 у доношенных новорожденных при острой церебральной
ишемии, где активность фермента повышается, и при хронической гипоксии,
связанной с задержкой внутриутробного развития плода, где активность
фермента понижается.
Выявленное снижение активности ДПП-4 у доношенных детей со ЗВУР
при длительном воздействии гипоксии во внутриутробном периоде развития,
по-видимому, является одним из механизмов долговременной адаптации.
Большинство авторов указывают на существенные различия в воздействии
острой и хронической гипоксии на состояние иммунной системы и
неспецифических факторов защиты плода и новорожденного, отмечая при этом
их зависимость от тяжести острой кислородной недостаточности и от
длительности хронической гипоксии [33, 38]. Наиболее выраженные и
длительно
сохраняющиеся
изменения
показателей
иммунитета
у
новорожденных развиваются в условиях пролонгированной внутриутробной
гипоксии [27]. Эта точка зрения совпадает с результатами наших исследований,
выявивших снижение активности ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ в
сочетании со ЗВУР.
У недоношенных детей с ЦИ частота ЗВУР составила 57,5%. Обнаружено,
что у недоношенных детей с ЦИ со ЗВУР активность фермента составила
6,02±0,36 нмоль/мин/мл, что статистически значимо не отличалось от
показателей 5,43±0,37 нмоль/мин/мл у недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР.
Т.е. у недоношенных такой закономерности, как у доношенных, выявлено не
было, что, видимо, связано с морфофункциональной незрелостью и низкой
чувствительностью незрелых тканевых структур к хронической гипоксии. При
этом, также, как и у доношенных детей с ЦИ и ЗВУР, значения активности
64
ДПП-4 у недоношенных детей, как со ЗВУР, так и без ЗВУР достоверно
превышали показатель здоровых детей (р<0,001) (табл.16).
Таблица 16
Активность ДПП-4 в сыворотке крови недоношенных 32-36 недель
гестации с ЦИ I-II степени в сочетании со ЗВУР (М±m)
Группы
Здоровые
Недоношенные с
Недоношенные с
новорожденные дети
ЦИ без ЗВУР
ЦИ со ЗВУР
ДПП-4
3,17±0,14
5,43±0,37*
6,02±0,36*
нмоль/мин/мл
(n=35)
(n=17)
(n=23)
n – количество детей в группе,
*p<0,001
статистически
значимые
отличия
показателей
между
недоношенными детьми с ЦИ со ЗВУР и без ЗВУР и здоровыми
новорожденными.
Оказалось, что при сравнении показателей активности ДПП-4 у
доношенных и недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР (рис.4) выявлены
достоверные различия. Так значения активности ДПП-4 в сыворотке крови у
доношенных детей с ЦИ без ЗВУР составила 6,71±0,53 нмоль/мин/мл, что
статистически значимо выше (р<0,05), чем у недоношенных детей с ЦИ без
ЗВУР 5,43±0,37 нмоль/мин/мл (рис. 4).
65
нмоль/мин/мл
8
7
6,71±0,53**,#
6,02±0,36**
6
ДПП-4
5,43±0,37**
5
4,82±0,53*
без ЗВУР
4
со ЗВУР
3,17±0,14
3
2
1
n=21
n=35
n=18
n=17
n=23
0
здоровые дети
доношенные дети
недоношенные дети
Рисунок 4. Активность ДПП-4 у новорожденных детей с ЦИ I-II степени
в сочетании со ЗВУР.
*р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
доношенными с ЦИ со ЗВУР и здоровыми новорожденными;
**p<0,001 статистически значимые отличия показателей в группах
доношенных с ЦИ без ЗВУР, недоношенных с ЦИ со ЗВУР и без ЗВУР и
здоровыми новорожденными;
#р<0,05
доношенными
статистически
значимые
отличия
показателей
между
с ЦИ без ЗВУР с группами доношенных со ЗВУР и
недоношенных без ЗВУР.
66
По-видимому,
более
низкий
показатель
активности
ДПП-4
у
недоношенных детей с ЦИ свидетельствует о низкой функциональной зрелости
и быстрой истощаемости иммунокомпетентных клеток у этих детей в ответ на
ишемию. Известно, что у недоношенных детей снижены сывороточные
концентрации IL-10, а также уровни пролиферации Т-лимфоцитов и
цитотоксичности естественных киллерных клеток, понижена стимулированная
фитогемагглютинином продукция IL-4. Причем, степень снижения данных
показателей прямо пропорциональна гестационному возрасту [19].
5.3. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от состояния ЦНС
На следующем этапе работы мы проанализировали зависимость
активности ДПП-4 сыворотки крови от ведущего неврологического синдрома у
новорожденных детей с ЦИ.
В зависимости от характера клинической неврологической симптоматики у
доношенных новорожденных с церебральной ишемией выделено 3 группы
детей: с синдромом возбуждения ЦНС (n=11), с синдромом угнетения ЦНС
(n=19) и группа детей с синдромом угнетения с элементами возбуждения (n=9).
Максимальная активность ДПП-4 обнаружена в группе детей с синдромом
возбуждения.
В
этой
группе
активность
ДПП-4
составила
7,27±0,49
нмоль/мин/мл, что статистически значимо выше значений активности фермента
у детей с синдромом угнетения – 5,24±0,58 нмоль/мин/мл (p<0,05). Показатели
активности ДПП-4 в
группе детей с синдромом угнетения с элементами
возбуждения составили 6,16±0,89 нмоль/мин/мл и занимали промежуточное
положение по уровню активности фермента (рис. 5).
67
нмоль/мин/мл
8
7,27±0,49**,#
7
6,16±0,89*
6
ДПП-4
5,24±0,58*
5
4
3,17±014
3
2
1
0
здоровые дети
синдром угнетения синдром угнетения с синдром возбуждения
элементами
возбуждения
Рисунок 5. Активность ДПП-4 у доношенных новорожденных детей с
ЦИ I-II степени в зависимости от ведущего неврологического синдрома.
*р<0,01 статистически значимые отличия показателей между группами
детей с синдромом угнетения и синдромом угнетения с элементами
возбуждения и здоровыми новорожденными;
**р<0,001 статистически значимые отличия показателей между детьми с
синдромом возбуждения и здоровыми новорожденными;
#р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
новорожденными с синдромом возбуждения и угнетения.
Интересно отметить, что все обследованные дети, как было сказано выше,
имели ЦИ I – II степени. И только двое детей, не вошедшие в обследованные
группы, имели тяжелую ЦИ III степени. Один из них родился от I
беременности, протекавшей с ОРВИ, анемией, многоводием, гестационным
пиелонефритом, фето-плацентарной недостаточностью, от I срочных родов
путем экстренного кесарева сечения вследствие острой гипоксии плода,
родился в тяжелом состоянии, с массой 2790 г, ростом 51 см, с оценкой по
68
шкале Апгар через 1 минуту – 3 балла и через 5 минут - 4 балла, со ЗВУР I
степени, 2-е суток жизни находился на ИВЛ, отмечался судорожный синдром,
при поступлении в отделение был выраженный синдром угнетения ЦНС,
активность ДПП-4 у него была очень низкой и составила 1,86 нмоль/мин/мл.
Другой ребёнок родился от I беременности, протекавшей с угрозой
прерывания, от I срочных родов путем экстренного кесарева сечения со
слабостью родовой деятельности, острой гипоксией плода, ребёнок родился в
тяжелом состоянии, с массой 3980 г, ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар
через 1 минуту – 4 балла и через 5 минут - 5 баллов, находился на ИВЛ 16
часов, при поступлении в отделение отмечался выраженный синдром угнетения
ЦНС, активность ДПП-4 у него была также очень низкой и составила 1,22
нмоль/мин/мл. У этих двоих детей с тяжелой ЦИ III степени очень низкие
значения ДПП-4, видимо, связаны с ингибированием синтеза фермента в
условиях тяжелой гипоксии.
В зависимости от характера неврологической симптоматики среди
недоношенных новорожденных с ЦИ выделено также 3 группы детей: синдром
возбуждения отмечался у 7 детей, синдром угнетения − у 21 ребенка и
сочетание
синдромов
угнетения
с
синдромом
возбуждения
−
у
12
новорожденных. У недоношенных детей, как и у доношенных, выявлена
подобная тенденция повышения показателей активности ДПП-4 в зависимости
от состояния ЦНС. Но статистически значимых различий между ведущим
неврологическим синдромом и активностью ДПП-4 в сыворотке крови у
недоношенных детей с ЦИ выявлено не было. Во всех трех группах средние
значения активности фермента были достоверно (p<0,001)
здоровых детей (рис. 6).
выше, чем у
69
нмоль/мин/мл
7
5,65±0,38*
6
5,92±0,46*
6,28±0,57*
ДПП-4
5
4
3,17±014
3
2
1
0
здоровые дети
синдром угнетения синдром угнетения
с элементами
возбуждения
синдром
возбуждения
Рисунок 6. Активность ДПП-4 у недоношенных 32-36 недель гестации с
ЦИ I-II степени в зависимости от ведущего неврологического синдрома.
*р<0,001 статистически значимые отличия показателей в группах от
здоровых.
Таким образом, у доношенных детей с церебральной ишемией активность
ДПП-4 в сыворотке крови связана с состоянием нервной системы и изменяется
дифференцированно в зависимости от неврологической симптоматики. Можно
предположить, что у зрелых доношенных детей в условиях гипоксии ДПП-4
оказывает регулирующее влияние на активность ЦНС.
У детей 32-36 недель гестации такой закономерности не отмечается, что
видимо, связано с морфо-функциональной незрелостью тканевых структур
недоношенного ребёнка и низкой толерантностью незрелого мозга к гипоксии.
70
5.4. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от способа родоразрешения
Нами так же изучалось активность ДПП-4 в сыворотке крови у
новорожденных в зависимости от способа родоразрешения их матерей.
В группе из 21 доношенного ребенка с ЦИ без ЗВУР 16 детей родились
самостоятельным путем, а 5 человек c помощью операции кесарево сечение.
Активность ДПП-4 в сыворотке крови у доношенных детей, родившихся
самостоятельно, составила 6,72±0,57 нмоль/мин/мл, что статистически значимо
не отличалось от активности фермента у детей, родившихся оперативным
путем – 6,68±1,46 нмоль/мин/мл (рис.7). Интересно отметить, что в группе 18ти доношенных детей с ЦИ и со ЗВУР активность фермента у детей,
родившихся при помощи операции кесарево сечение (n=10) составила 3,65±0,46
нмоль/мин/мл, что статистически значимо ниже (р<0,05) значений активности
ДПП-4 у детей, рожденных через естественные родовые пути (n=8) – 6,28±0,78
нмоль/мин/мл. (рис.7).
нмоль/мин/мл
8
6,72±0,57
7
6,68±1,46
6,28±0,78
6
ДПП-4
5
4
3,65±0,46*
3,17±0,14
самостоятельные
роды
кесарево сечение
3
2
1
0
здоровые дети
доношенные без
ЗВУР
доношенные со ЗВУР
Рисунок 7. Активность ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ I-II степени со
ЗВУР и без ЗВУР в зависимости от способа родоразрешения.
71
*р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
доношенными детьми с ЦИ со ЗВУР, рожденных самостоятельным путем и
путем кесарева сечения.
Среди 17 недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР через естественные
родовые пути родились 11 детей, путем операции кесарево сечение - 6. При
этом показатели активности ДПП-4 не отличаются от способа родоразрешения
в этой группе (5,36±0,46 и 5,56±0,68 нмоль/мин/мл соответственно). Однако в
группе из 23 недоношенных детей с ЦИ и со ЗВУР имеются достоверные
отличия активности ДПП-4 в зависимости от способа родоразрешения. Так у 15
недоношенных детей, рожденных с помощью операции кесарево сечение,
показатель
активности
ДПП-4
составил
6,59±0,28
нмоль/мин/мл,
что
статистически значимо выше (р<0,05) активности фермента у 8 недоношенных
детей, рожденных самостоятельным путем – 4,94±0,78 нмоль/мин/мл (рис.8).
нмоль/мин/мл
6,59±0,28*
7
6
5,36±0,46
5,56±0,68
ДПП-4
5
4,94±0,78
4
3,17±0,14
самостоятельные роды
3
кесарево сечение
2
1
0
здоровые дети
недоношенные без
ЗВУР
недоношенные со
ЗВУР
Рисунок 8. Активность ДПП-4 у недоношенных детей с ЦИ I-II степени со
ЗВУР и без ЗВУР в зависимости от способа родоразрешения.
72
*р<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
недоношенными детьми с ЦИ со ЗВУР, рожденных самостоятельным путем и
путем кесарева сечения.
Различия в активности ДПП-4 в зависимости от способа родоразрешения
у недоношенных детей, также как и у доношенных,
отмечаются только в
группе детей с ЦИ в сочетании со ЗВУР, однако, у доношенных и
недоношенных
наблюдается
разнонаправленная
динамика
изменений
показателя. В группе доношенных детей с ЦИ и ЗВУР, родившихся путем
операции кесарево сечение, активность фермента резко снижается. Напротив,
у недоношенных детей с ЦИ и ЗВУР, родившихся путем операции кесарево
сечение активность фермента повышается при сравнении групп со значениями
у детей, родившихся самостоятельным путем.
Таким образом, у доношенных и недоношенных детей с острой ЦИ вне
зависимости от способа родоразрешения отмечается адекватная адаптивная
реакция на стресс в родах в виде повышения активности ДПП-4. Напротив, у
новорожденных детей с ЦИ на фоне хронической внутриутробной гипоксии,
сопровождаемой ЗВУР, отмечается разнонаправленная динамика изменения
активности ДПП-4 в зависимости от способа родоразрешения, что, видимо,
связано с дизрегуляцией в данной ферментативной системе. Полученные
результаты требуют дальнейшего изучения.
5.5. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией в зависимости от пола
Среди 39 доношенных новорожденных детей, вошедших в исследование,
было 19 мальчиков и 20 девочек. Активность ДПП-4 у мальчиков составила
6,0±0,6 нмоль/мин/мл, что статистически не отличается от активности ДПП-4 у
девочек 5,68±0,56 нмоль/мин/мл. Также не обнаружено гендерных различий в
активности ДПП-4 у 40 недоношенных детей, из них 18 мальчиков и 22
73
девочки,
у которых активность фермента составила 5,74±0,47 и 5,8±0,28
нмоль/мин/мл соответственно (табл. 17).
Таблица 17
Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с ЦИ I-II
в зависимости от пола (М±m)
Группы
Здоровые
Доношенные с
Недоношенные с
новорожденные дети
ЦИ
ЦИ
ДПП-4
3,03±0,23
6,0±0,6
5,74±0,47
мужской пол
(n=16)
(n=19)
(n=18)
ДПП-4
3,29±0,18
5,68±0,56
5,8±0,28
женский пол
(n=19)
(n=20)
(n=22)
(нмоль/мин/мл)
(нмоль/мин/мл)
n – количество обследуемых в группе
5.6. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
церебральной ишемией при многоплодной беременности
Из 79 новорожденных детей, включенных в исследование, оказалось
девять двоен и одна тройня, из них три двойни родились доношенными и шесть
двоен
и
одна
тройня
родились
недоношенными.
Все
двойни
были
бихориальными.
У детей из двоен, рожденных первыми, активность ДПП-4 в сыворотке
крови составила 5,78±0,65 нмоль/мин/мл. У детей из двоен, рожденных
вторыми, активность ДПП-4
нмоль/мин/мл.
в сыворотке крови составила 5,79±0,51
Интересно отметить, что между собой
у детей из двоен
достоверных различий показателей активности ДПП-4 выявлено не было. При
разделении на доношенных и недоношенных
разницы между уровнем
активности ДПП-4 у рожденных первым или вторым ребёнком также не было
обнаружено.
74
Таким образом, при церебральной ишемии гипоксия в равной степени
влияет на оба плода из двойни, что приводит к одинаковым изменениям
активности ДПП-4 в сыворотке крови.
5.7. Взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных
детей с данными лабораторно-биохимических исследований
На следующем этапе изучали взаимосвязь исследуемой ферментативной
активности ДПП-4 с показателями клинического и биохимического анализов
крови. Показатели клинического анализа крови не выходили за рамки
референтного диапазона нормы. Каких-либо корреляционных взаимосвязей с
количеством иммунокомпетентных клеток, таких как лимфоциты, выявлено не
было. Это говорит о том, что показатели ДПП-4 связаны не с количеством, а с
функциональной
корреляционная
активностью
взаимосвязь
клеток.
между
При
этом
активностью
выявлена
ДПП-4
и
прямая
уровнем
эозинофилов в крови доношенных новорожденных с ЦИ (r=0.4, р<0,05).
В группе доношенных и недоношенных детей с ЦИ выявлена прямая
корреляционная зависимость активности ДПП-4 с концентрацией натрия
сыворотке
крови
(r=0,38,
p<0,05
и
r=0,53,
p<0,01,
в
соответственно).
Обнаруженная закономерность не случайна, известно, что гипоксия и ишемия
вызывают нарушение метаболизма макроэргических соединений, в частности
дефицит АТФ и креатинфосфата. Эти изменения закономерно приводят к
деполяризации мембраны нейрона с накоплением ионов К+ во внеклеточном
пространстве, а Nа+ и Ca++ в внутриклеточном, что приводит к накоплению
воды с последующим отёком и набуханием нейрона [34].
Представляет интерес анализ связи функциональных показателей печени и
активности ДПП-4. Согласно данным литературы, активность ДПП-4 в
сыворотке крови взрослых может быть клинически значимым, ранним и более
точным маркером холестаза [140]. У недоношенных детей незрелость системы
глюкуронилтрансферазы, её угнетение в условиях гипоксии, незрелость всех
75
этапов
печеночно-кишечной
циркуляции
желчных
кислот,
высокая
концентрация желчных кислот в печеночной желчи приводят к более раннему и
выраженному подъему свободного билирубина [13] и предрасполагают к
развитию конъюгационной желтухи и холестаза. В группе недоношенных детей
с ЦИ частота встречаемости желтухи и нарастания уровня билирубина
оказалась статистически значимо (р<0,001) выше, чем у доношенных. Мы
проверили наличие корреляционной зависимости между активностью ДПП-4 и
показателями функционального состояния печени, такими как желтуха, уровень
билирубина, активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. В группе
доношенных детей с ЦИ корреляционной зависимости функциональных
показателей печени и активности ДПП-4 не выявлено. У недоношенных детей с
ЦИ обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь активности ДПП-4
с активностью аминотрансфераз: ALT (r=-0,39, р<0,05) и AST (r=-0,38, р<0,05).
Этот вопрос требует дальнейшего изучения, чтобы сделать окончательные
выводы.
У доношенных и у недоношенных детей с ЦИ была выявлена
отрицательная корреляционная зависимость между активностью ДПП-4 и
содержанием альбумина в сыворотке крови (r=-0,4, p<0,05, r= -0,33, p<0,05,
соответственно). Механизм такой взаимосвязи остается нераспознанным.
Однако, хорошо известно, что альбумин синтезируется в печени и составляет
до 60% всех белков плазмы крови. У новорожденных, в большей степени
недоношенных, синтез альбуминов снижен за счёт морфофункциональной
незрелости печеночных клеток и снижения белково-синтетической функции
печени. Уровень альбумина в сыворотке крови отражает состояния питания
организма человека в целом. В работах последних лет [158] обнаружена
взаимосвязь между состоянием питания и активностью ДПП-4. Было показано
снижение уровня ДПП-4 сыворотки крови у взрослых больных с нервной
анорексией и булемией. Таким образом, выявленная нами взаимосвязь между
активностью ДПП-4 у новорожденных с церебральной ишемией и содержанием
76
альбумина в сыворотке крови, по-видимому, не случайна, однако механизм
данной зависимости требует дальнейшего изучения.
Резюмируя данные исследований, представленных в этой главе,
необходимо отметить, что повышение активности ДПП-4 у новорожденных
детей с церебральной ишемией можно использовать как один из маркеров
патологического процесса в ответ на гипоксический стресс. Интересно
отметить, что в общей группе активность фермента в крови доношенных и
недоношенных детей, перенесших гипоксию, не отличается. Однако при
выделении детей с церебральной ишемией в сочетании с задержкой
внутриутробного развития
определяются отличия. Выявленное понижение
активности фермента у доношенных новорожденных детей с церебральной
ишемией и задержкой внутриутробного развития может быть связано с
адекватной компенсаторной реакцией организма доношенного ребёнка в ответ
на затянувшуюся хроническую внутриутробную гипоксию.
Напротив же,
отсутствие различий в активности ДПП-4 у недоношенных детей с задержкой и
без задержки внутриутробного развития, говорит о толерантности незрелого
мозга недоношенного ребенка к гипоксии. Интересно отметить, что
при
сравнении показателей активности ДПП-4 у доношенных и недоношенных
детей без задержки внутриутробного развития выявлены достоверные различия
в виде понижения показателя активности ДПП-4 в крови недоношенных детей,
за счет морфо-функциональной незрелости.
Также у доношенных детей обнаружена взаимосвязь между активностью
ДПП-4 и состоянием ЦНС при гипоксии. При синдроме возбуждения
активность ДПП-4 повышается, при синдроме угнетения – снижается, у детей с
синдромом угнетения с элементами возбуждения показатель занимает
промежуточное
положение.
Данная
зависимость
отсутствовала
у
недоношенных детей с ЦИ. Таким образом, у доношенных детей с
церебральной ишемией ДПП-4, по-видимому, оказывает регулирующее
77
влияние на активность ЦНС. У недоношенных детей, возможно, эти
регуляторные механизмы находятся в стадии созревания.
78
Глава 6. АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В
СЫВОРОТКЕ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ В ДИНАМИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В последние годы тактика лечения гипоксических поражений головного
мозга является предметом дискуссий и различных мнений – от полного отказа в
необходимости лечения нейротропными препаратами до полипрагмазии.
Согласно современным представлениям церебральная ишемия возникает при
асфиксии, как правило, в структуре полиорганных расстройств, соответственно
начальный этап лечения ребенка заключается в оптимальном выведении
ребенка из асфиксии и поддержании гомеостатических параметров основных
функциональных систем [13, 16, 34]. Несмотря на широкий перечень
фармакологических
агентов,
которые
немногочисленным
клиническим
согласно
данным
экспериментальным
обладают
и
нейропротективным
эффектом, в перинатальной практике используется ограниченный круг
препаратов.
Выделяют
следующие
принципы
терапии
гипоксических
поражений ЦНС: 1) обеспечение оптимальных условий выхаживания; 2)
адекватная респираторная поддержка, мониторинг газового состава крови; 3)
проведение адекватной инфузионной терапии, коррекция электролитных
нарушений; 4) профилактика возможных внутричерепных кровоизлияний; 5)
интенсивная терапия отека мозга; 6) лечение неонатальных судорог.
Всем детям с церебральной ишемией I-II степени, включенным в
исследование, за время нахождения в отделении проводилась комплексная
терапия
согласно
вышеперечисленным
принципам,
направленным
на
максимальный охранительный режим и минимальную агрессивность лечения.
Проводилось
обеспечение
оптимальных
условий
выхаживания
для
недоношенных детей в условиях кювеза, где создавался оптимальный
температурный режим, влажность, максимальная защита от всех видов
внешних раздражителей. Проводился мониторинг газового состава крови,
79
КЩС, дети получали увлажненный кислород, при нарастании дыхательной
недостаточности у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств
(6 человек – 43%), в течение нескольких дней проводилась дополнительная
оксигенация в кислородной палатке. С целью улучшения микроциркуляции,
коррекции гиповолемических нарушений проводили инфузионную терапию
согласно физиологической потребности – 10% раствором глюкозы,
для
коррекции электролитных нарушений использовали 0,9 % NaCl, 4,5 % KCl, 10%
раствор глюконата кальция с учетом физиологической суточной потребности, в
зависимости от уровня этих электролитов в сыворотке крови.
У детей
исследуемой группы не отмечалось клиники отека мозга или симптоматики
судорожного синдрома. Также всем детям в комплексную терапию с целью
нормализации сосудистого тонуса и улучшения питания ишемизированных
структур головного мозга был включен 10% раствор карнитина хлорида в дозе
100 мг/кг/сут в/в капельно, курсом 10 дней.
В группе доношенных детей с ЦИ к моменту повторного исследования
ДПП-4 на 14,7±0,9 сутки жизни на фоне проводимой терапии, как в
соматическом, так и в неврологическом статусе отмечалась положительная
динамика. У всех детей отмечалась улучшение аппетита, дети высасывали
норму объема кормления до 100 мл, 14 детей (77,8%) находились на грудном
вскармливании, отмечалась стабильная прибавка массы тела 360,5±33,9 г и
роста 1,4±0,2 см. У 7 детей (38,9%) с конъюгационной желтухой, уровень
общего билирубина нормализовался к 10,1±2,1 дню жизни. У 2 детей (11,1%) с
синдромом дыхательных расстройств и у 1 ребенка (5,6%) с аспирационным
синдромом
дыхательная
недостаточность
купирована.
Отмечалась
нормализация показателей ЧД, ЧСС и АД. По данным контрольной
нейросонографии, у 10 детей (55,6%) с первоначальными изменениями при
осмотре в динамике гиперэхогенных очагов не отмечалось.
Показатели
клинического анализа крови и мочи и биохимического анализа крови
соответствовали возрастной норме.
80
У доношенных новорожденных с синдромом угнетения отмечалась
нормализация
мышечного
тонуса
и
объёма
спонтанной
двигательной
активности, восстановление рефлексов орального и спинального автоматизма.
Дети
с
повышенной
нервно-рефлекторной
возбудимостью
становились
спокойнее, уменьшался тремор, постепенно восстанавливались рефлексы и
мышечный
тонус.
Неврологический
статус
детей
приближался
к
физиологической норме.
В группе недоношенных детей с ЦИ за
19,1±1,7 дней на фоне
проводимой терапии также отмечалась положительная динамика, как в
соматическом, так и в неврологическом статусе. Отмечалось улучшение
аппетита, дети начинали сосать сами с 8,1±1,2 дня жизни, высасывали норму
объема кормления 60-70 мл, 9 детей (64,3%) находились на грудном
вскармливании, отмечалась стабильная прибавка массы тела 445,9±53,1г и
длины 2±0,26см. У 9 детей (64,3%) с конъюгационной желтухой, уровень
общего билирубина нормализовался к 13,1±2,1 дню жизни. У 10 детей (71,4%)
с синдромом дыхательных расстройств и у 1 ребенка (7,1%) с аспирационным
синдромом
дыхательная недостаточность купирована. У 3 детей (21,4%) с
явлениями постгипоксической кардиопатии, по ЭКГ отмечалась положительная
динамика. Отмечалась нормализация показателей ЧД, ЧСС и АД. По данным
контрольной нейросонографии у 12 детей (85,7%) с первоначальными
изменениями при осмотре в динамике гиперэхогенных очагов не отмечалось.
Показатели клинического анализа крови и мочи и биохимического анализа
крови соответствовали возрастной норме.
У недоношенных новорожденных с синдромом угнетения отмечалось
улучшение мышечного тонуса и объёма спонтанной двигательной активности,
восстановление рефлексов орального и спинального автоматизма. Дети с
повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью становились спокойнее,
уменьшался тремор, постепенно восстанавливались рефлексы и мышечный
тонус. Неврологический статус детей улучшался.
81
В позднем неонатальном периоде были обследованы 32 ребенка с ЦИ без
задержки
внутриутробного
развития,
из
них
18
доношенных
и
14
недоношенных 32-36 недель гестации. Доношенные дети были обследованы на
14,7±0,9 сутки жизни. В группу наблюдение вошли 11 детей с синдромом
угнетения, 3 ребенка с синдромом возбуждения и 4 ребенка с синдромом
угнетения с элементами возбуждения в раннем неонатальном периоде.
Недоношенные дети были обследованы на 19,1±1,7 сутки жизни. В группу
исследования включены 9 детей с синдромом угнетения, 2 ребенка с
синдромом возбуждения и 3 ребенка с синдромом угнетения с элементами
возбуждения в раннем неонатальном периоде.
Активность ДПП-4 сыворотки крови у доношенных детей с ЦИ
на
14,7±0,9 сутки жизни составила 8,01±1,05 нмоль/мин/мл, что статистически
значимо выше (p<0,05) значения активности фермента 5,76±0,73 нмоль/мин/мл
у доношенных детей на 4-5 сутки жизни. Показатели активности ДПП-4 у
доношенных детей с ЦИ достоверно (р<0,001) превышали значения активности
фермента у здоровых доношенных новорожденных детей контрольной группы.
Подобная закономерность прослеживалась и у недоношенных детей 32-36
недель гестации с ЦИ (рис.9).
82
нмоль/мин/мл
9
8,01±1,05*#
8
6,72±0,76**#
7
5,76±0,73
ДПП-4
6
4,96±0,49
5
4-5 сутки жизни
4
третья неделя жизни
3,17±0,14
3
2
1
0
здоровые дети
доношенные дети недоношенные дети
Рисунок 9. Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с
ЦИ I-II степени в динамике заболевания.
*p<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
доношенными новорожденными третьей недели и 4-5 суток жизни;
**p<0,05
статистически
значимые
отличия
показателей
между
недоношенными новорожденными третьей недели и 4-5 суток жизни;
#p<0,001
статистически
значимые
отличия
показателей
между
доношенными и недоношенными третьей недели жизни и здоровыми
новорожденными.
Так, активность ДПП-4 в сыворотке крови у недоношенных 32-36 недель
гестации с ЦИ на 19,1±1,7 сутки жизни составила 6,72±0,76 нмоль/мин/мл, что
также статистически значимо выше (p<0,05) значений этого показателя у
недоношенных детей с ЦИ на 4-5 сутки жизни - 4,96±0,49 нмоль/мин/мл. При
этом показатели активности ДПП-4 у недоношенных детей с ЦИ на 19,1±1,7
сутки жизни достоверно (р<0,001) превышали значения активности фермента у
здоровых доношенных новорожденных детей контрольной группы.
83
На третьей неделе жизни при сравнении значений активности ДПП-4 у
детей с ЦИ между группами – доношенных и недоношенных 32-36 недель
достоверных различий показателей выявлено не было.
Итак, согласно данным наших исследований восстановительный период
после
перенесенной
церебральной
ишемии
сопровождается
высокой
активностью ДПП-4. Повышение активности ДПП-4 у доношенных детей и
недоношенных 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II степени к
третьей
неделе
жизни
на
фоне
щадящих
лечебно-профилактических
мероприятий и нормализации клинической симптоматики свидетельствует о
сохраняющемся
иммунопатологическом
процессе
на
клеточно-тканевом
уровне. Согласно данным литературы [82, 103, 110, 137, 153,159, 164] сложная
цепочка
патохимических и гистопатологических процессов, инициированных
гипоксией-ишемией, развивается в течение первых 2-48 часов и продолжается до
нескольких недель и даже месяцев. Поэтому выявленное нами повышение ДПП-4
не случайно.
При этом, несмотря на нормализацию эхографической картины заболевания по
данным
нейросонографии,
на
клеточно-тканевом
уровне
сохраняются
постгипоксические изменения. Это согласуется с данными литературы, где
говорится, что степень тяжести последующих неврологических отклонений не
всегда коррелирует с глубиной структурного дефекта,
выявленного
инструментальными методами исследования, что не позволяет надежно
прогнозировать исход поражения ЦНС [5, 12,13, 36, 50, 53, 65].
С этих позиций актуальным и значимым является поиск диагностических
маркеров, которые должны отразить выраженность патологических изменений
нервной ткани и помочь найти «окно» для своевременного терапевтического
вмешательства в патологический процесс на этапе обратимых нарушений.
Учитывая высокую активность ДПП-4, как у доношенных детей, так и у
недоношенных 32-36 недель гестации с церебральной ишемией представляются
перспективными поисковые исследования по использованию ингибиторов ДПП-4
84
для
профилактики
новорожденных.
последствий
и
лечения
церебральной
ишемии
85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одним из актуальных вопросов неонатологии является гипоксическиишемическое поражение мозга плода и новорожденного, оно занимает ведущее
место в структуре перинатальной заболеваемости [6, 22, 34, 44]. Согласно
исследованиям последних лет частота данной патологии у доношенных
новорожденных детей
колеблется от 15 до 30%, а у недоношенных детей
составляет около 40% [6, 13, 14, 165]. Гипоксическое повреждение ЦНС
приводит к запуску иммунопатологических процессов и дизрегуляции в
системе нейропептидов [21, 22, 36], которые являются
универсальными
эндогенными биорегуляторами клеточных функций. На уровень регуляторных
нейропептидов
существенное
влияние
оказывают
ферменты,
их
гидролизующие. Поэтому в научном и практическом плане представляет
интерес изучение активности ферментов деградации регуляторных пептидов у
детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Одним из таких ферментов является дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4),
мембраносвязанная сериновая протеаза, широко представленная в организме
человека. ДПП-4 обнаружена в тканях кишечника, печени, легких, сердца,
селезенки, почек, яичников. ДПП-4 представлена на иммунокомпетентных
клетках – фермент является кластером дифференцировки CD26 Т-лимфоцитов.
По данным литературы ДПП-4 и ДПП-4-подобные пептидазы гидролизуют
целый ряд хемо- и цитокинов, нейропептидов и пептидных гормонов, таких как
субстанция Р, нейропептид Y, пептид YY, энтеростатин, глюкозо-зависимый
инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид-1(GLP-1)
[45, 104, 112]. ДПП-4 принимает участие в поддержании гомеостаза глюкозы.
Предполагается, что ДПП-4 вовлечена в нейродегенеративные процессы, в том
числе гипоксически-ишемического генеза, однако изучение активности ДПП-4
при церебральной ишемии в педиатрической практике до сих пор не
проводилось. Единственная зарубежная работа P.Rohnert et al. (2012)
установила
участие
этой
пептидазы
в
процессах
воспаления
и
86
нейродегенерации при ишемическом поражении ЦНС у экспериментальных
животных. Учитывая многофункциональную физиологическую роль фермента,
представляет несомненный научный и практический интерес исследование
активности ДПП-4 у новорожденных разного срока гестации в интранатальный
и неонатальный периоды при гипоксическом поражении ЦНС.
Целью
данной
дипептидилпептидазы-4
работы
явилось
в сыворотке крови
изучение
активности
здоровых новорожденных, их
матерей, доношенных и недоношенных новорожденных детей с церебральной
ишемией I-II степени.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.
Определить активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых рожениц,
родильниц и пуповинной крови их здоровых новорожденных детей при
физиологическом течении родов и раннего неонатального периода.
2.
Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и
недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II
степени с задержкой и без задержки внутриутробного развития.
3.
Изучить взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови с состоянием
ЦНС у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с
церебральной ишемией I-II степени.
4.
Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и
недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II
степени в динамике после нормализации неврологической симптоматики.
Работа проводилась в два этапа. На первом этапе обследованы 32 пары
мать-новорожденный ребенок. Определение активности ДПП-4 в сыворотке
крови матерей проводили дважды – перед родами при поступлении в
родильный блок
и
через 3 дня после родов. У новорожденных детей
исследование проводили однократно, использовали сыворотку пуповинной
крови. Контрольную группу для матерей составили 20 небеременных
практически здоровых женщин. На втором этапе работы обследовано 79 детей с
87
церебральной ишемией I-II степени (39 доношенных и 40 недоношенных 32-36
недель гестации). Контрольную группу составили 35 практически здоровых
новорожденных детей. Доношенным детям с ЦИ I-II степени исследования
активности ДПП-4 в сыворотке крови проводились при поступлении в
стационар (39 человек) на 4-5 сутки жизни и при выписке из стационара (18
человек) на 2-3 неделе жизни. Недоношенным 32-36 недель гестации с ЦИ I-II
степени исследования активности ДПП-4 в сыворотке крови проводились при
поступлении в стационар (40 человек) на 4-5 сутки жизни и при выписке из
стационара (14 человек) на 3-4 неделе жизни. Здоровым новорожденным детям
исследование активности ДПП-4 в сыворотке крови проводили однократно на
3-5 сутки жизни. Всего проведено 262 исследования активности ДПП-4 в
сыворотке крови.
Всем новорожденным детям с ЦИ I-II степени проводились оценка
клинической симптоматики, лабораторное обследование (биохимический и
клинический анализы крови, КЩС, общий анализ мочи при поступлении и в
динамике, обследование на внутриутробные инфекции), инструментальное
обследование
(нейросонография
при
поступлении
и
в
динамике,
рентгенография грудной клетки по показаниям), осмотр специалистов (окулист,
невролог, оториноларинголог).
Установлено, что активность ДПП-4
в сыворотке крови здоровых
матерей до и после родов выше (р<0,001), чем у небеременных здоровых
женщин, то есть ДПП-4 принимает активное участие в реализации стресса,
связанного с родами. Более того, выявлена обратная корреляционная
зависимость (r = – 0,51, р<0,05) между активностью ДПП-4 в крови рожениц и
временем от момента взятия крови до родоразрешения. При приближении
родов происходит активный выброс субстанции Р в кровь, вещества,
влияющего на тонус гладкой мускулатуры матки и ноцицепцию [168]. Высокий
уровень
субстанции
Р
физиологически
компенсируется
повышением
активности ферментов её деградации, к которым относится ДПП-4. Таким
образом, ДПП-4 вовлекается в регуляцию, как сократительных процессов, так и
88
болевой чувствительности в родах [142]. Можно предположить, что активность
фермента отражает готовность организма женщины к родам и может быть
использована как биохимический маркер физиологической готовности к
родоразрешению.
Высокие значения ДПП-4 у повторнородящих матерей (р<0,05) в ответ на
повышение субстанции Р и других тахикининов снижают общую болевую
чувствительность, тем самым позволяя повторнородящим легче переносить
родовой стресс.
Активность фермента у новорожденных в пуповинной крови достоверно
ниже (р<0,05), чем у их матерей до и после родов. В результате низкой
активности фермента происходит активация эндогенной опиоидной системы
плода, которая является важнейшим компонентом интранатальной гибернации
– механизма, который позволяет плоду безболезненно пережить экстремальный
интранатальный период родов. В публикациях последних лет ДПП-4/СД-26 молекула Т-клеточной дифференцировки, рассматривается, как общий маркер
клеточной активации в иммунной системе [55, 56, 74, 112, 158, 170]. Известно,
что
защитная
роль
интранатальной
гибернации
для
плода
в
родах
осуществляется и через механизм подавления иммунных реакций [2], это может
проявляться в супрессии клеточного иммунитета за счет блокирования Тлимфоцитов, которое соответственно приводит к снижению активности ДПП-4.
Этот факт свидетельствует о важной роли ДПП-4 в интранатальной гибернации
плода.
Интересно отметить, что какой-либо зависимости между показателями
активности ДПП-4 в пуповинной крови детей и венозной крови их матерей до и
после родов в нашем исследовании не выявлено. Полученные данные
свидетельствуют о том, что
активность ДПП-4 в сыворотке крови
новорожденного ребенка в период родов функционирует автономно от матери.
Представляют интерес полученные значения активности ДПП-4 в
сыворотке крови у новорожденных детей 3-5 суток жизни. Они не отличаются
от показаний активности этого фермента в сыворотке крови здоровых
89
небеременных женщин. Нормализация уровня активности ДПП-4 в сыворотке
крови здоровых новорожденных и повышение до уровня активности здоровых
взрослых, видимо, не случайна, это свидетельствует о важности ДПП-4 для
поддержания гомеостатических процессов в организме ребенка, начиная с
первых дней жизни.
Выявлена высокая активность ДПП-4 (p<0,001) в сыворотке крови как у
доношенных, так и у недоношенных 32-36 недель гестации, при сравнении с
показателями в сыворотке крови у здоровых новорожденных детей. Это
свидетельствует о том, что ферменты деградации регуляторных пептидов,
задействованы в патофизиологических процессах церебральных повреждений
при гипоксии. Известно, что ДПП-4 (CD 26) принимает участие в передаче на
Т-лимфоцит активационного сигнала, который в конечном итоге приводит к
пролиферации определённого клона клеток и продукции ими соответствующих
цитокинов, в том числе и воспалительных, принимающих участие в
неспецифической воспалительной реакции на гипоксическое повреждение [31].
Таким образом, выявленное нами повышение активности ДПП-4 как у
доношенных, так и у недоношенных детей с церебральной ишемией в ранний
неонатальный период, отражает воздействие гипоксии и может быть
использован как один из маркеров патологического процесса в ответ на
гипоксический стресс.
Известно, что хроническая гипоксия
является одним из основных
факторов задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Выявленное
понижение
активности фермента (p<0,05)
у доношенных новорожденных
детей с церебральной ишемией и ЗВУР по сравнению с доношенными детьми
без ЗВУР может быть связано с адекватной компенсаторной реакцией
организма доношенного ребёнка в ответ на затянувшуюся хроническую
внутриутробную гипоксию. Напротив же, отсутствие различий в активности
ДПП-4 у недоношенных детей со ЗВУР и без ЗВУР, свидетельствует о
толерантности головного мозга недоношенного ребенка к гипоксии и морфофункциональной незрелости тканевых структур.
90
Представляет интерес обнаруженная взаимосвязь между активностью
ДПП-4 и состоянием ЦНС при гипоксии у доношенных новорожденных детей.
При синдроме возбуждения активность ДПП-4 достоверно выше (p<0,05), чем
при синдроме угнетения, у детей с синдромом угнетения с элементами
возбуждения
показатель
занимает
промежуточное
положение.
Данная
зависимость отсутствовала у недоношенных детей с ЦИ. Таким образом, у
доношенных детей с церебральной ишемией ДПП-4 оказывает регулирующее
влияние на функциональную активность ЦНС. У недоношенных детей эти
регуляторные механизмы находятся в стадии созревания.
При изучении различий в активности ДПП-4 в сыворотке крови в
зависимости от способа родоразрешения выявлено, что у доношенных и
недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР вне зависимости от способа
родоразрешения отмечается правильная реакция на стресс в родах в виде
повышения активности фермента. А у новорожденных детей с ЦИ на фоне
хронической внутриутробной гипоксии сопровождаемой ЗВУР отмечается
разнонаправленная динамика изменения активности ДПП-4 в зависимости от
способа родоразрешения, что, видимо, связано с дизрегуляцией в данной
ферментативной системе. Полученные результаты требуют дальнейшего
изучения.
У здоровых новорожденных детей 4-5 суток жизни не выявлено гендерных
различий активности ДПП-4 в сыворотке крови. Такая закономерность
сохраняется и у новорожденных детей с церебральной ишемией I-II степени.
Интересно отметить, что активность ДПП-4 в крови женщин статистически
значимо выше (p<0,001) по сравнению с показателями активности фермента у
мужчин.
При
многоплодной
беременности
активность
ДПП-4
у
ребенка,
родившегося первым из двойни, статистически значимо не отличается от
активности фермента в сыворотке крови ребенка, рожденного вторым. Это
доказывает тот факт, что при многоплодной беременности гипоксия в равной
91
степени влияет на оба плода из двойни. Выброс регуляторных пептидов в ответ
на близкий по силе стресс в родах, у детей из двойни обеспечивает одинаковое
повышение активности ДПП-4, участвующей в инактивации регуляторных
пептидов.
Кроме того, в группе доношенных детей и недоношенных 32-36 недель
гестации
с ЦИ I-II степени выявлена прямая корреляционная зависимость
активности ДПП-4 с концентрацией натрия в сыворотке крови (у доношенных:
r=0,38, p<0,05; у недоношенных r=0,53, p<0,01). Обнаруженная закономерность
не случайна, известно, что гипоксия и ишемия вызывают
метаболизма макроэргических соединений, в частности
нарушение
дефицит АТФ и
креатинфосфата. Эти изменения закономерно приводят к деполяризации
мембраны нейрона с накоплением ионов К+ во внеклеточном пространстве, а
Nа+ и Ca++ в внутриклеточном, что приводит к
накоплению воды с
последующим отёком и набуханием нейрона [34].
Всем детям с ЦИ I-II степени, включенным в исследование, проводилась
комплексная терапия, направленная на максимальный охранительный режим и
минимальную агрессивность лечения. Проводилось обеспечение оптимальных
условий выхаживания для недоношенных детей в условиях кювеза с
комфортным температурным режимом, влажностью, максимальной защитой от
всех видов внешних раздражителей. Проводился мониторинг газового состава и
КЩС крови, дети находились на диффузном кислороде. С целью улучшения
микроциркуляции, коррекции гиповолемических нарушений проводилась
инфузионная терапия, с целью нормализации сосудистого тонуса и улучшения
питания ишемизированных структур головного мозга был включен 10%
раствор карнитина хлорида.
При обследовании детей с церебральной ишемией I-II степени в динамике
заболевания выявлено, что активность ДПП-4 в сыворотке крови к 14-20 суткам
жизни
достоверно повышается
(p<0,05), по сравнению с активностью
фермента на 4-5 сутки жизни в крови
доношенных детей. Подобная
закономерность выявлена и у недоношенных 32-36 недель гестации с ЦИ I-II
92
степени. То есть восстановительный период после перенесенной ЦИ I-II
степени
требует
высокой
активности
ДПП-4.
Полученные
данные
свидетельствуют о сохраняющемся иммунопатологическом процессе на
клеточно-тканевом уровне. Таким образом, данные нашего исследования
совпадают с данными литературы, согласно которым сложная цепочка
патохимических и гистопатологических процессов, инициированных гипоксиейишемией, развивается в течение первых 2-48 часов и продолжается до нескольких
недель и даже месяцев [82, 103, 110, 137, 153,159, 164].
Как
показали
наши
исследования,
ДПП-4
играет
важную
физиологическую роль в интранатальный и ранний постнатальный периоды.
Также ДПП-4 принимает активное участие в реализации стресса, связанного с
родами. Показано, что в период родов исследуемая ферментная система
новорожденного функционирует автономно от матери. Кроме того, выявлено,
что активность фермента у новорожденных в пуповинной крови значительно
ниже, чем у их матерей до и после родов, что можно объяснить активацией
эндогенной опиоидной системы, связанной с интранатальной гибернацией
плода.
В раннем неонатальном периоде ЦИ I-II степени сопровождается
значительным повышением активности ДПП-4 в сыворотке крови доношенных
и недоношенных детей 32-36 недель гестации. Активность фермента не
снижается при нормализации неврологической симптоматики. У доношенных
детей с ЦИ I-II степени активность ДПП-4 зависит от состояния ЦНС. У
доношенных новорожденных детей с ЦИ на фоне хронической внутриутробной
гипоксии и ЗВУР, активность фермента снижается по сравнению с детьми без
ЗВУР, вследствие компенсаторной реакции более зрелых тканевых структур
доношенного ребенка. Полученные данные свидетельствуют об участии ДПП4 в адаптивных реакциях организма ребёнка и её регулирующем влиянии при
гипоксическом поражении ЦНС, патологическими звеньями которого являются
воспаление и нейродегенерация. Проведенные исследования открывают
возможные перспективы поиска лекарственных средств из группы ингибиторов
93
ДПП-4 для профилактики последствий и лечения церебральной ишемии у
новорожденных детей.
94
ВЫВОДЫ
1.
Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых матерей до и после родов
выше (р<0,001), чем у небеременных здоровых женщин того же возраста и
повышается по мере приближения родов. Активность ДПП-4 в пуповинной
крови здоровых новорожденных детей ниже (р<0,05), чем у их матерей в
период родов, и не коррелирует с активностью ДПП-4 в крови матерей, что
свидетельствует о том, что в период физиологических родов данная
ферментная система ребенка функционирует автономно от матери.
2.
При ЦИ I-II степени у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель
гестации на 4-5 сутки жизни активность ДПП-4 в сыворотке крови выше
(р<0,001), чем у здоровых детей того же возраста, за счет активации иммунопатологических процессов, индуцированных гипоксией.
3.
У доношенных детей с церебральной ишемией I-II степени и ЗВУР
активность ДПП-4 ниже (p<0,05), чем у детей с церебральной ишемией без
ЗВУР, вследствие компенсаторной реакции более зрелых тканевых структур
доношенного ребенка в ответ на хроническую внутриутробную гипоксию
плода. У недоношенных детей 32-36 недель гестации подобной закономерности
не выявлено за счет морфо-функциональной незрелости.
4.
У доношенных детей с церебральной ишемией I-II степени активность
ДПП-4 в сыворотке крови зависит от состояния ЦНС: активность ДПП-4 у
детей с синдромом возбуждения выше (p<0,05), чем у новорожденных с
синдромом угнетения, у детей с синдромом угнетения с элементами
возбуждения показатели активности фермента занимают промежуточное
положение. Подобные закономерности у недоношенных детей 32-36 недель
гестации с церебральной ишемией I-II степени не выявлены за счет
толерантности незрелого мозга недоношенного ребёнка к гипоксии.
5.
У доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с
церебральной ишемией I-II степени к третьей неделе жизни при нормализации
95
неврологической симптоматики активность ДПП-4 возрастает (p<0,05) по
сравнению с исходными показателями, что свидетельствует о сохраняющемся
иммунопатологическом процессе.
96
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Определены нормативные значения активности ДПП-4 в сыворотке крови
рожениц, родильниц и пуповинной крови их здоровых новорожденных детей
при физиологическом течении беременности и родов.
2.
Предложен
дополнительный
биохимический
маркер
церебральной
ишемии у доношенных и недоношенных новорожденных детей – определение
активности ДПП-4 сыворотке крови.
3.
Доношенным новорожденным детям с церебральной ишемией I-II
степени показано определение активности ДПП-4 в сыворотке крови как
дополнительный критерий для дифференциальной диагностики синдрома
угнетения и возбуждения ЦНС.
4.
В динамике показано исследование активности ДПП-4 в сыворотке крови
новорожденных с церебральной ишемией I-II степени для объективной оценки
текущего иммунопатологического процесса с целью его возможной коррекции.
97
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Авилов, С.Е. Прогноз и оптимизация лечения детей первого года жизни с
перинатальным поражением центральной нервной системы средней степени
тяжести: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09 / Авилов Сергей Евгеньевич.
 Ростов-на-дону, 2004.  156 с.
2.
Бабкин, П.С. Интранатальная гибернация плода / П.С. Бабкин, И.П.
Бабкина – Воронеж: Изд-во ВГУ, 1987.  120 с.
3.
Барашнев, Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза
лекарственных расстройств и поиск методов лекарственной терапии / Ю.И.
Барашнев // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. – 2002. – Т. 47. №1. – С.
6-13.
4.
Барашнев, Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы
церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях /
Ю.И. Барашнев // Акуш. гинек.  2000.  №5.  С. 39-42.
5.
Барашнев, Ю.И. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические
и лечебные технологии / Ю.И. Барашнев, В.И. Кулаков.  М.: «Гэотар-Медиа»,
2006.  528 с.
6.
Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев.  М.:
Триада-Х, 2001.  638 с.
7.
Барашнев,
Ю.И.
Роль
гипоксически-травматических
повреждений
головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев,
А.В. Розанов, В.О. Панов, А.И. Волобуев // Рос вестн перинат и педиат.  2006.
 №4.  С. 41-46.
8.
Белоусова,
Т.В.
Комплексная
терапия
критических
состояний
у
новорожденных с перинатальными повреждениями ЦНС / Т.В. Белоусова //
Перинатология и педиатрия.  2007.  Т. 2.  №30.  С. 41-43.
9.
Блинов, Д.В. Имуноферментный анализ нейроспецифических антигенов
в оценке проницаемости гематоэнцефалического барьера при гипоксическиишемических
поаржениях
ЦНС
в
перинатальном
периоде
(клинико-
98
экспериментальное исследование): дисс. … канд. мед. наук: 03.00.04 / Блинов
Дмитрий Владиславович. – М., 2004.  127 с.
10.
Боброва,
Е.
А.
Клинико-функциональная
характеристика
неврологических нарушений и оценка эффективности восстановительного
лечения у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением
головного мозга на первом году жизни: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 /
Боброва Екатерина Алексеевна. – Иваново, 2007.  165 с.
11.
Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. 
М.: «Триада-Х», 1997.
12.
Ватолин, К.В. Ультразвуковая диагностика ВЖК у новорожденных / К.В.
Ватолин // Ультразвуковая диагностика. – 1997.  №3. – С. 88-95.
13.
Володин, Н.Н. Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин.
 М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.  848 с.
14.
Володин, H.H. Ранняя диагностика неблагоприятных последствий
перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у
недоношенных детей и оптимизация их лечения / H.H. Володин, М.И.
Медведев, A.B. Горбунов [и др.] // Педиатрия.  2010.  Т. 89.  №2.  С. 101106.
15.
Володин, Н.Н. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на
современном этапе / Н.Н. Володин, М.И. Медведев, С.О. Рогаткин // Журнал
невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова. – 2001  Т. 101.  №7.  С. 48.
16.
Володин, Н.Н. Детские болезни. Том 1 Неонатология / Н.Н. Володин,
Ю.Г. Мухина.  М.: Издательство «Династия», 2011.  512 с.
17.
Володин, Н.Н. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия –
дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии / Н.Н.
Володин, М.И. Медведев, С.О. Рогаткин // Российский педиатрический журнал.
– 2001.  №1.  С. 4-8.
99
18.
Володин,
Н.Н.
Перинатология.
Исторические
вехи.
Перспективы
развития / Н.Н. Володин,  М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 48 с.
19.
Володин, Н.Н. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в
иммунной адаптации новорожденных детей / Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева,
А.С. Симбирцев // International Journal on Immunorehabilitation.  2000.  Vol. 2.
 №1.  Р. 175-85.
20.
Галстян, Г.Р. Лечение сахарного диабета 2 типа ингибиторами
дипептидилпептидазы-4. / Г.Р. Галстян // Поликлиника.  2011.  №2.  С. 27–
31.
21.
Голосная, Г.С. Возможности применения нейропротективных препаратов
в реабилитации детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими
поражениями центральной нервной системы / Г.С. Голосная // Журнал
неврологии и психиатрии.  2013.  Том 5.  №2.  С. 75-79.
22.
Голосная, Г.С. Нейрохимические аспекты патогенеза гипоксических
поражений мозга у новорожденных / Г.С. Голосная.  М.: МЕДПРАКТИКА-М,
2009.  128 с.
23.
Гомазков, О.А. Нейротрофическая регуляция и стволовые клетки мозга /
О.А. Гомазков.  М.: Издательство ИКАР, 2006.  332 с.
24.
Гурина,
антигенам.
О.И.
Моноклональные
Получение,
антитела
иммунохимический
к
нейроспецифическим
анализ,
исследование
проницаемости гематоэнцефалического барьера: дисс. … докт. мед. наук:
03.00.04 / Гурина Ольга Ивановна. – М., 2005. – 269 с.
25.
Дегтярева, М.Г. Нейрофизиологические аспекты оценки степени тяжести
и прогнозирования исходов перинатальных постгипоксических поражений
головного
мозга
у
детей
различного
гестационного
возраста
при
лонгитудинальном наблюдении: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.09 // Дегтярева
Мария Григорьевна. – М., 2009. – 281с.
26.
Золотов, Н.Н. Активность пролинспецифических ферментов у больных с
тревожными расстройствами и ее изменения при терапии феназепамом / Н.Н.
100
Золотов,
Т.С.
Сюняков,
О.А.
Дорофеева
[и
др.]
//
Психиатрия
и
психофармакология.  2012.  Т.14.  № 6.  С. 4-7.
27.
Калиничева В.И. Особенности иммунитета у новорожденных в норме и
патологии. Учебное пособие / В.И. Калиничева.  СПб.: ППМИ, 1995.  58 с.
28.
Классификация
перинатальных
поражений
нервной
системы
у
новорожденных (Методические рекомендации). – М.: Российская ассоциация
специалистов перинатальной медицины, 2000. – 40с.
29.
Крыжановский,
Г.Н.
Общая
патофизиология
нервной
системы.
Руководство / Г.Н. Крыжановский. – М.: Медицина, 1997. – 352 с.
30.
Кушнарева,
Е.Ю.
Тревожно-депрессивные
состояния,
вызванные
ингибитором дипептидилпептидазы IV (экспериментальное исследование): дис.
… канд. мед. наук: 14.00.16, 14.00.25 / Кушнарева Екатерина Юрьевна.  М.,
2009.  188 с.
31.
Локшина,
Л.А. Протеиназы плазматической мембраны лимфоидных
клеток и их биологические функции / Л.А. Локшина // Биоорганическая химия.
 1998.  Т. 24.  №5.  С. 323-331.
32.
Медведев, М.И. Оптимизация лечения перинатальных гипоксически-
ишемических поражений головного мозга у недоношенных детей. / М.И.
Медведев, С.О. Рогаткин, А.В. Горбунов [и др.] // Журнал Трудный пациент. 
2009.  Т. 7.  № 8–9.  С. 51-54.
33.
Неделько,
В.П.
Некоторые
показатели
системы
иммунитета
у
новорожденных, перенесших хроническую гипоксию / В.П. Неделько, О.С.
Качалова, Т.К. Знаменская // Иммунология репродукции: Тезисы докладов 3го Всесоюзного симпозиума с международным участием  Киев.  1987.  С.
187–188.
34.
Пальчик,
А.Б.
Гипоксически-ишемическая
энцефалопатия
новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов.  М.: МЕДпресс-информ, 2011.
 272 с.
101
35.
Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А.
Федорова, А.Е. Понятишин.  М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 352 с.
36.
Рогаткин, С.О. Диагностика, профилактика и лечение перинатальных
постгипоксических
поражений
центральной
нервной
системы
у
новорожденных и детей раннего возраста: дис. … докт. мед. наук: 14.01.08 /
Рогаткин Сергей Олегович. – М., 2012. – 224 с.
37.
Рогаткин,
С.О.
Перспективы
иммунохимического
определения
нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений
центральной нервной системы у новорожденных / С.О. Рогаткин, Н.Н.
Володин, О.И. Гурина // Педиатрия. – 2001.  №4.  С. 35-43.
38.
Сафарова,
А.Ф.
Особенности
нарушений
иммунного
статуса
новорожденных детей с перинатальной гипоксией / А.Ф. Сафарова, Н.Д.
Кулиев // Медицинские новости.  2010.  Vol. 12.  Р. 23-25.
39.
Скворцова, В.И. Механизмы повреждающего воздействия ишемии.
Избранные лекции по неврологии под ред. Проф. В.Л. Голубева / В.И.
Скворцова.  М.: «Эйдос-Медия», 2006. – С. 569-589.
40.
Скоромец,
А.П.
Современные
представления
о
перинатальной
энцефалопатии / А.П. Скоромец, А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов // Российский
педиатрический журнал. – 2001.  №1. – С. 31-34.
41.
Уманский, С.Р. Апоптоз – молекулярные и клеточные механизмы / С.Р.
Уманский // Молекуляр. Биология. – 1996.  Т. 30.  №3.  С. 487-502.
42.
Чехонин, В.П. Роль нарушения проницаемости гематоэнцефалического
барьера для нейроспецифических белков при перинатальных гипоксическиишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных /
В.П. Чехонин, С.В. Лебедев, Д.В. Блинов [и др.] // Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3.  №2.  С. 50-56.
43.
Шабалов, Н.П. Неонатология: учебное пособие, в 2 т. / Н.П. Шабалов. –
М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 1 т.
102
44.
Шарапова, О.В. Проблемы организации медицинской помощи в
перинатальном периоде – пути решения / О.В. Шарапова, А.А. Корсунский,
Н.Г. Баклаенко, Л.В. Поспелова // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. – 2004.  №2.  С. 5-9.
45.
Ansorge, S. Immune peptides related to dipeptidylaminopeptidase IV/CD26.
In: Kastin AJ., ed. The handbook of biologically active peptides / S. Ansorge, D.
Reinhold.  Amsterdam: Academic Press, 2006.  Р. 567-72.
46.
Augustyns, K. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors as new therapeutic agents for
the treatment of Type 2 diabetes / K. Augustyns, P. Van der Veken, K. Senten, A.
Haemers // Expert Opin. Ther. Patent.  2003.  Vol. 13.  Р. 499–510.
47.
Augustyns, K. The therapeutic potential of inhibitors of dipeptidyl peptidase iv
(dpp iv) and related proline-specific dipeptidyl aminopeptidases / K. Augustyns, P.
van der Veken, K. Senten, A. Haemers // Curr Med Chem.  2005.  Vol. 12.  Р.
971-998.
48.
Avery, B. Avery's Neonatology: Pathophysiology And Management Of The
Newborn (6-th edition) / B. Avery, А. Gordon, G. MacDonald Lippincott [et al.]. 
Williams & Wilkins, 2005.  504 p.
49.
Banasiak, K.J. Mechanisms underlying hypoxia-induced neuronal apoptosis /
K.J. Banasiak, Y. Xia, G.G. Haddad // Prog. Neurobiol. – 2000.  Vol. 62.  P. 215249.
50.
Barkovich, A.J. Perinatal asphyxia – MR findings in the first 10 days / A.J.
Barkovich, K. Westmark, C. Partridge [et al.] // AJNR Am.J. Neuroradiol. – 1995. –
Vol.16. – Р. 427-438.
51.
Bergmann, A. Decrease of serum dipeptidylpeptidase activity in severe sepsis
patients: relationship to procalcitonin / A. Bergmann, C. Bohuon // Clin Chim Acta. 
2002.  Vol. 32.  Р. 123–6.
52.
Bernstein, HG. Immunolocalization of dipeptidyl aminopeptidase (DAP IV) in
the developing human brain / HG. Bernstein, E. Schon, S. Ansorge [et al.] // Int J Dev
Neurosci.  1987. Vol. 5.  Р. 237–42.
103
53.
Biagioni, E.M.F. Combined use of Electroencephalogram and Magnetic
Resonance Imaging in full-term neonates with acute Encephalopathy / E.M.F.
Biagioni, M. Rutherford, F. Cowan [et al.] // Pediatrics. – 2001. – Vol. 107. – Р. 461468.
54.
Brown, AE. Clinical prognosis of patients with early-stage human
immunodeficiency virus (HIV) disease: contribution of HIV-1 RNA and T
lymphocyte subset quantitation / AE. Brown, MJ. Dolan, NL. Michael [et al.] // Mil
Med.  2001.  Vol. 166.  Р. 571–6.
55.
Buhling, F. Expression and functional role of dipeptidyl peptidase IV (CD26)
on human natural killer cells / F. Buhling, D. Kunz, D. Reinhold [et al.] // Nat
Immun.  1994.  Vol. 13.  Р. 270–9.
56.
Buhling, F. Functional role of CD26 on human B lymphocytes / F. Buhling, U.
Junker, D. Reinhold [et al.] // Immunol Lett.  1995.  Vol. 45.  Р. 47–51.
57.
Byrd, JB. Dipeptidyl peptidase IV in angiotensin-converting enzyme inhibitor
associated angioedema / JB. Byrd, K. Touzin, S. Sile [et al.] // Hypertension.  2008.
 Vol. 51.  №1.  Р. 141-7.
58.
Carter, BS. Prospective validation of a scoring system for predicting neonatal
morbidity after acute perinatal asphyxia / BS. Carter, F. McNabb, GB. Merenstein // J
Pediatr.  1998.  Vol. 132.  Р. 619-623.
59.
Chalak, L. Neonatal guideline hypoxic-ischemic encephalopathy / L. Chalak, J.
Kaiser // J. Ark Med Soc. – 2007. – Vol. 104.  №4.  Р. 87-89.
60.
Chamnanvanakij, S. Apoptosis and white matter injury in preterm infants / S.
Chamnanvanakij, LR. Margraf, D. Burns [et al.] // Pediatr Dev Pathol.  2002. 
Vol. 5.  Р. 184-189.
61.
Chiaretti, A. Correlation between neurotrophic factor expression and outcome
of children with severe traumatic brain injury / A. Chiaretti, M. Piastra, G. Polidori //
Intensive Care Med. – 2003.  Vol. 29.  №8.  Р. 1329-1338.
104
62.
Childs, AM. Magnetic resonance and cranial ultrasound characteristics of
periventricular white matter abnormalities in newborn infants / AM. Childs, L.
Cornette, LA. Ramenghi [et al.] // Clin Radiol.  2001.  Vol. 56.  Р. 647-655.
63.
Chinda, K. Cardioprotective effect of dipeptidyl peptidase-4 inhibitor during
ischemia-reperfusion injury / K. Chinda, S. Palee, S. Surinkaew [et al.]
// Int J
Cardiol. 2012.  Jan 26.
64.
Cordero, OJ. Serum interleukin-12, interleukin-15, soluble CD26, and
adenosine deaminase in patients with rheumatoid arthritis / OJ. Cordero, FJ Salgado,
A. Mera-Varela [et al.] // Rheumatol Int.  2001.  Vol. 21.  Р. 69–74.
65.
Coskun, A. Quantitative analysis of MR images in asphyxiated neonates –
correlation with neurodevelopmental outcome / A. Coskun, M. Lequin, M. Segal [et
al.] // AJNR Am.J. Neuroradiol. – 2001.  Vol. 22. – P. 400-405.
66.
Dang, D. Т. Hypoxia-inducible factor-1 target genes as indicators of tumor
vessel response to vascular endothelial growth factor inhibition / D. T. Dang, S. Y.
Chun, K. Burkitt [et al.] // Cancer Res.  2008.  Vol. 68.  Р. 1872–1880.
67.
Darmoul, D. Regional expression of epithelial dipeptidyl peptidase IV in the
human intestines / D. Darmoul, T. Voisin, A. Couvineau [et al.] // Biochem Biophys
Res Commun.  1994.  Vol. 203.  Р. 1224–9.
68.
De Meester, I. CD26, let it cut or cut it down / I. De Meester, S. Korom, J. Van
Damme, S. Scharpe // Immunol Today.  1999.  Vol. 20.  №8.  Р. 367-75.
69.
De Reuck, J.L. Cerebral angioarchitecture and perinatal brain lesions
in
premature and full-term infants / J.L. De Reuck // Acta Neurol. Scand. – 1984. – Vol.
70.  Р. 391-395.
70.
Deacon, C. F. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the treatment of type 2
diabetes: a comparative review / C. F. Deacon / Diabetes Obes Metab.  2011. 
Vol. 13.  Р. 7–18.
71.
Deanna, L. Oxidative Metabolism, Apoptosis and Perinatal Brain Injury / L.
Deanna, A. Taylor, D. Edwards, H. Mehmet // Brain Pathology.  1999.  Vol. 9. 
№1.  Р. 93-117
105
72.
Detel, D. Serum and intestinal dipeptidyl peptidase IV (DPP IV/CD26) activity
in children with celiac disease / D. Detel, M. Persić, J. Varljen // Pediatr
Gastroenterol Nutr.  2007.  Vol. 45.  №1.  Р. 65-70.
73.
Durinx, C. Reference values for plasma dipeptidylpeptidase IV activity and
their association with other laboratory parameters / C. Durinx, H. Neels, JC. Van der
Auwera [et al.] // Clin Chem Lab Med.  2001.  Vol. 39.  Р. 155–9.
74.
Durinx, Ch. Molecular characterization of dipeptidyl peptidase activity in
serum. Soluble CD26/dipeptidyl peptidase IV is responsible for the release of X-Pro
dipeptides / Ch. Durinx, A.M. Lambeir, E. Bosmans [et al.] // Eur. J. Biochem. 
2000.  Vol. 267.  Р. 5608–5613.
75.
Elgün, S. Dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activity, decrease
in depression / S. Elgün, A. Keskinege, H. Kumbasar // Psychoneuroendocrinology. 
1999.  Vol. 24.  Р. 823-832.
76.
Elgün, S. Serum dipeptidyl peptidase IV activity correlates with the T cell
CD26 antigen / S. Elgün, A. Keskinege, H. Akan, L. Karaca // Clin Chem Lab Med.
1999.  Vol. 37.  №8.  Р. 839-40.
77.
Eltzschig, H. K. Endothelial catabolism of extracellular adenosine during
hypoxia: the role of surface adenosine deaminase and CD26 // H.K. Eltzschig, M.
Faigle, S. Knapp [et al.] Blood.  2006.  Vol. 108.  Р. 1602–1610.
78.
Firneisz, G. Serum dipeptidyl peptidase IV (DPP IV, CD26) activity in chronic
hepatitis C / G. Firneisz, PL. Lakatos, F. Szalay // Scand J Gastroenterol.  2001. 
Vol. 36.  Р. 877–80.
79.
Fleischer, B. Cd26: a surface protease involved in t-cell activation / B.
Fleischer // Immunol Today.  1994.  Vol. 15.  Р. 180-184.
80.
Fletcher, M.A. Biomarkers in Chronic Fatigue Syndrome: Evaluation of
Natural Killer Cell Function and Dipeptidyl Peptidase IV/CD26 [electronic resource]
/
M.A.
Fletcher,
X.R.
10.1371/journal.pone.0010817
Zeng,
K.
Maher
[et
al.]
//
2010.

106
81.
Fukasawa,
KM.
Immunohistochemical
localization
of
dipeptidyl
aminopeptidase IV in rat kidney, liver, and salivary glands / KM. Fukasawa, K.
Fukasawa, N. Sahara [et al.] // J Histochem Cytochem.  1981.  Vol. 29.  Р. 337–
43.
82.
Gluckman,
PD.
Hypoxic-ischemic
brain
injury
in
the
newborn:
pathophysiology and potential strategies for intervention / PD. Gluckman, CS. Pinal,
AJ Gunn // Semin Neonatol.  2001.  Vol. 6.  Р. 109-120.
83.
Gomez, N. Dipeptidyl peptidase IV inhibition improves cardiorenal function in
overpacing-induced heart failure / N. Gomez, K. Touihri, V. Matheeussen [et al.] //
Eur J Heart Fail.  2012. Vol. 1.  Р. 14–21.
84.
Gorrell, MD. Dipeptidyl peptidase IV and related enzymes in cell biology and
liver disorders / MD. Gorrell // Clin Sci (Lond).  2005.  Vol. 108.  №4. Р. 27792.
85.
Gossrau, R. Peptidases II. Localization of dipeptidylpeptidase IV (DPP IV).
Histochemical and biochemical study / R. Gossrau // Histochemistry.  1979.  Vol.
60.  Р. 231–48.
86.
Gotoh, H. Activity of dipeptidyl peptidase IV and post-proline cleaving
enzyme in sera from osteoporotic patients / H. Gotoh, M. Hagihara, T. Nagatsu [et
al.] //Clinical Chemistry. 1988.  Vol. 34.  Р. 2499-2501.
87.
Götz, M. The cell biology of neurogenesis / M. Götz, WB. Huttner // Nat Rev
Mol Cell Biol.  2005.  Vol. 6.  №10.  Р. 777-788.
88.
Graham, EM. A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia
in the causation of neonatal encephalopathy / EM. Graham, KA. Ruis, AL. Hartman
[et al.] // Am J Obstet Gynecol.  2008.  Vol. 199.  №6.  Р. 587-95.
89.
Grondin, G. Specific localization of membrane dipeptidase and dipeptidyl
peptidase IV in secretion granules of two different pancreatic islet cells / G. Grondin,
NM. Hooper, D. LeBel // JHistochem Cytochem.  1999.  Vol. 47.  Р. 489–98.
107
90.
Guieu, R. CD26 modulates nociception in mice via its dipeptidyl-peptidase IV
activity / R. Guieu, E. Fenouillet, C. Devaux [et al.] // Behav Brain Res.  2006. 
Vol. 166.  №2.  Р. 230-5.
91.
Harland, C. Dipeptidyl peptidase IV-subcellular localization, activity and
kinetics in lymphocytes from control subjects, immunodeficient patients and cord
blood / C. Harland, T. Shah, A.D.B. Webster, T.J. Peters // Clin. exp. Immunol. 
1988.  Vol. 74.  Р. 201-205.
92.
Hartel, S. Dipeptidyl peptidase (DPP) IV in rat organs. Comparison
of
immunohistochemistry and activity histochemistry / S. Hartel, R. Gossrau, C. Hanski
[et al.] // Histochemistry.  1988.  Vol. 89.  Р. 151–61.
93.
Hildebrandt, M. Dipeptidyl peptidase IV (DP IV, CD26) in patients with
inflammatory bowel disease / M. Hildebrandt, M. Rose, J. Ruter [et al.] // Scand J
Gastroenterol.  2001.  Vol. 36  Р. 1067–72.
94.
Hildebrandt, M. Eating disorders: a role for dipeptidyl peptidase IV in
nutritional control / M. Hildebrandt, M. Rose, H. Monnikes [et al.] // Nutrition. 
2001.  Vol. 17.  Р. 451–4.
95.
Hill, A. Ischemic and haemorrhagic lesions of newborn in: «Cerebrovascular
diseases in children» / A. Hill, JJ Volpe, A.J. Reimondi [et al.] // Stuttgart-NY:
Springer Verlag. 1992. Р. 206-215.
96.
Hino, M. X-Prolyl dipeptidyl-aminopeptidase activity, with X-proline p-
nitroanilides as substrates, in normal and pathological human sera / M. Hino, H.
Fuyamada, T. Hayakawa [et al.] // Clinical Chemistry.  1976.  Vol. 22.  Р. 12561261.
97.
Hopsu-Havu, VK. A new dipeptide naphthylamidase hydrolyzing glycyl–
prolyl-b-naphthylamide / VK. Hopsu-Havu, GG. Glenner // Histochemie.  1966. 
Vol. 7.  Р. 197–201.
98.
Hosono, O. Decreased dipeptidyl peptidase IV enzyme activity of plasma
soluble CD26 and its inverse correlation with HIV-1 RNA in HIV-1-infected
108
individuals / O. Hosono, T. Homma, H. Kobayashi [et al.] // Clin Immunol.  1999. 
Vol. 91. Р. 283–95.
99.
Huang, CY. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor improves neovascularization by
increasing circulating endothelial progenitor cells / CY. Huang, CM. Shih, NW. Tsao
[et al.] // J Pharmacol.  2012.  Vol. 167. №7.  Р. 1506-19.
100. Huisamen, B. Pre-treatment with a DPP-4 inhibitor is infarct sparing in hearts
from obese, pre-diabetic rats / B. Huisamen, A.Genis,
E.Marais, A Lochner //
Cardiovasc Drug. Ther. 2011.  №25. 13–20.
101. Jarmołowska, B. Serum activity of dipeptidyl peptidase IV (DPPIV; EC
3.4.14.5) in breast-fed infants with symptoms of allergy / B. Jarmołowska, K.
Bielikowicz, M. Iwan [et al.] // Peptides.  2007.  Vol. 28.  Р. 678-682.
102. Johnston, M.V. Novel treatments after experimental brain injury in the
developing brain / M.V. Johnston, W.H. Trescher, A. Ishida, W. Nakajima // Pediatr.
Res. – 2001. Vol. 49.  №6.  Р. 735-741.
103. Johnston, MV. Neurobiology of hypoxic-ischemic injury in the developing
brain / MV. Johnston, WH. Trescher, A. Ishida, W. Nakajima // Pediatr Res.  2001.
 Vol. 49.  Р. 735-741.
104. Kahne, T. Dipeptidyl peptidase IV: a cell surface peptidase involved in
regulating t cell growth / T. Kahne, U. Lendeckel, S. Wrenger [et al.] Int J Mol Med.
1999.  Vol. 4.  №1.  3-15.
105. Kanki, S. Stromal cell-derived factor-1 retention and cardioprotection for
ischemic myocardium / S. Kanki, V. F. Segers, W. Wu [et al.] // Circ Heart Fail, 
2011.  Vol. 4.  Р. 509–518.
106. Kato, T. Comparison of X-prolyl dipeptidyl-aminopeptidase activity in human
cerebrospinal fluid with that in serum / T. Kato, K. Iwase, T. Nagatsu [et al.] //
Experientia.  1979.  Vol. 35.  Р. 20–1.
107. Khwaja, O. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity / O.
Khwaja, JJ. Volpe // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.  2008.  Vol. 93.  №2. 
Р. 153-61.
109
108. Kondo, S. Expression of CD26/dipeptidyl peptidase IV in adult T cell
leukemia/lymphoma (ATLL) / S. Kondo, T. Kotani, K. Tamura [et al.] // Leuk Res. 
1996.  Vоl. 20.  Р. 357–63.
109. Kyle, K. A. Differential effects of PPAR-{gamma} activation versus chemical
or genetic reduction of DPP-4 activity on bone quality in mice / K. A. Kyle, T. L.
Willett, L. L. Baggio [et al.] // Endocrinology.  2011.  Vol. 152.  Р. 457–467.
110. Lagercrantz, H. The newborn brain: neuroscience and clinical applications / H.
Lagercrantz, M. Hanson, P. Evrard, А. Rodeck.  Cambridge University Press, 2002.
 538 p.
111. Lakatos, P.L. Elevated serum dipeptidyl peptidase IV (CD26, EC 3.4.14.5)
activity in experimental liver cirrhosis / P.L. Lakatos, G. Firneisz, D. Borcsiczky [et
al.] // Eur J Clin Invest.  2000.  Vol. 30.  №9.  Р. 793-7.
112. Lambeir, M. Dipeptidyl-peptidase IV from bench to bedside: an update on
structural properties, functions, and clinical aspects of the enzyme DPP IV / M.
Lambeir, C. Durinx, S. Scharpe, I. De Meester // Crit Rev Clin Lab Sci.  2003. 
Vol. 40.  №3.  Р. 209-94.
113. Laptook, A. Elevated temperature after hypoxic-ischemic encephalopathy: risk
factor for adverse outcomes / A. Laptook,
J. Tyson,
S. Shankaran [et al.] //
Pediatrics.  2008.  Vol. 122.  №3.  Р. 491-9.
114. Lee, E. W. Neuropeptide Y induces ischemic angiogenesis and restores
function of ischemic skeletal muscles / E. W. Lee, M. Michalkiewicz, J. Kitlinska [et
al] // J Clin Invest.  2003.  Vol. 111.  Р. 1853–1862
115. Levene, M.I. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery / M.I. Levene,
F.A.Chervenak.  Elsevier Health Sciences, 2009.  921 p.
116.
Lipton, P. Ischemic cell death in brain neurons / Р. Lipton // Physiological
reviews. – 1999. – Vol.70.  №4.  Р. 1431-1566.
117. Lojda,
Z.
Studies
on
dipeptidyl(amino)peptidase
IV
(glycyl-proline
naphthylamidase) / Z. Lojda // Blood vessels. Histochemistry.  1979.  Vol. 59. 
Р. 153–66.
110
118. Maes, M. Alterations in plasma dipeptidyl peptidase IV enzyme activity in
depression and schizophrenia: effects of antidepressants and antipsychotic drugs / M.
Maes, I. Meester, S. Scharpe [et al.] // Acta Psychiatr Scand.  1996.  Vol. 93.  Р.
1-8.
119. Maes, M. Decreased serum dipeptidyl peptidase IV activity in major
depression / M. Maes, I. Meester, G. Vanhoof [et al.] // Biol Psychiatry.  1991. 
Vol. 30.  Р. 577-586.
120. Maes, M. Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity is associated with
depressive symptoms and cytokine production in cancer patients receiving IL-2 based
immunotherapy
/
M.
Maes,
L.
Capuron,
A.
Ravaud,
[et
al.]
//
Neuropsychopharmacology.  2001.  Vol. 24.  Р. 130-140.
121. Maes, M. Treatment with interferonalpha (IFN alpha) of hepatitis C patients
induces lower serum dipeptidyl peptidase IV activity, which is related to IFN alphainduced depressive and anxiety symptoms and immune activation / M. Maes, S.
Bonaccorso, V. Marino [et al.] // Mol Psychiatry.  2001.  Vol. 6.  Р. 475-480.
122. Maes, MB. Dipeptidyl peptidase 8/9-like activity in human leukocytes / MB.
Maes, V. Dubois, I. Brandt [et al.] // J Leukoc Biol.  2007.  Vol. 8.  Р. 1252-125.
123. Malvasi, A. Substance P (SP) and vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in
the lower uterine segment in first and repeated cesarean sections / A. Malvasi, A.
Tinelli, C. Cavallotti [et al.] // Peptides.  2010.  Vol. 31.  №11.  Р. 2052-2059.
124.
Matheeussen, V. Dipeptidyl peptidase 4 as a therapeutic target in
ischemia/reperfusion injury / V. Matheeussen, W. Jungraithmayr, I. De Meester //
Pharmacol Ther. 2012. Vol. 136.  №3.  Р.267-82.
125. Matheeussen, V. Expression and spatial heterogeneity of dipeptidylpeptidases
in endothelial cells of conduct vessels and capillaries / V. Matheeussen, L. Baerts, G.
De Meyer [et al.] // Biol Chem.  2011.  Vol. 392.  Р. 89–198.
126. Matsubara, J. A dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, des-fluoro-sitagliptin,
improves endothelial function and reduces atherosclerotic lesion formation in
111
apolipoprotein E-deficient mice / J. Matsubara, S. Sugiyama, K. ugamura [et al.] // J
Am Coll Cardiol.  2012.  Vol. 59.  Р. 265–276.
127.
Ment, L.R. Adaptive mechanisms of developing brain. The neuroradiologic
assessment of the preterm infants / L.R. Ment, K.C. Scheinder, M.A. Ainley, W.C.
Allan // Clinics in Perinatology. – 2000.  Vol.27.  №2.  Р. 303-323.
128. Mentlein, R. Dipeptidyl-peptidase IV (CD26)-role in the inactivation of
regulatory peptides / R. Mentlein // Regulatory Peptides.  1999.  Vol. 85.  Р. 9–
24.
129. Mentzel, S. Organ distribution of aminopeptidase A and dipeptidyl peptidase
IV in normal mice / S. Mentzel, HB. Dijkman, JP. Van Son [et al.] // J Histochem
Cytochem.  1996.  Vol. 44.  Р. 445–61.
130. Moro,
P.
J.
Mononuclear
cell
adenosine
deaminase
and
CD26/dipeptidylpeptidase-IV activities are sensitive markers of reperfusion during
percutaneous transluminal angioplasty / P. J. Moro, J. Quilici, R. Giorgi [et al.] // Int
J Cardiol. 2011.  Vol. 55.  Р. 55-57.
131. Neudeck, H. Histochemical evaluation of placental dipeptidyl peptidase IV
(CD26) in pre-eclampsia: enzyme activity in villous trophoblast indicates an
enhanced likelihood of gestational hypertensive disorders / H. Neudeck, M. Joncic,
C. Schuster [et al.] // Schuster Am J Reprod Immunol. 1997.  Vol. 37.  №6.  Р.
449-58.
132. Nijboer Cora, H.A. Protecting the newborn brain: molecular mechanisms &
therapeutic targets / H.A. Nijboer Cora.  Rotterdam: Universiteit Utrecht,
Netherlands: Optima Grafische Communicatie, 2008.  247 p.
133. Nikolaou, K.E. The varying patterns of urotrophin changes in the perinatal
period / K.E. Nikolaou, A. Malamitsi-Puchner, T. Boutsikou // An N Y Acad Sci. 
2006.  Vol. 1092.  Р. 426-433.
134. Ogawa, Y. Exosome-Like Vesicles with Dipeptidyl Peptidase IV in Human
Saliva / Y. Ogawa, M. Kanai-Azuma, Y. Akimoto [et al.] // Biol. Pharm. Bull. 
2008.  Vol. 31.  №6.  Р. 1059—1062.
112
135.
Olney, J.W. Excitotoxic mechanisms of epileptic brain damage / J.W. Olney,
R.C. Collins, R.S. Sloviter // Adv Neurol. – 1986.  Vol. 44.  P. 857-877.
136. Olsen, IE. New intrauterine growth curves based on United States data / IE.
Olsen , SA. Groveman, ML.Lawson // Pediatrics.  2010.  Vol. 125.  №2.  Р.
214-24.
137. Peeters, C. Pharmacotherapeutical reduction of post-hypoxic-ischemic brain
injury in the newborn / C. Peeters, F. van Bel // Biol Neonate.  2001.  Vol. 79.  Р.
274-280.
138. Perlman, J.M. Intervention strategies for neonatal hypoxic-ischemic cerebral
injury / J.M. Perlman // Clin Ther.  2006.  Vol. 28.  №9.  Р. 1353-65.
139.
Perlman, J.M. Neurology: neonatology questions and controversies / J.M.
Perlman.  Saunders, Elsevier, 2008.  288 p.
140. Perner, F. Dipeptidyl peptidase activity of CD26 in serum and urine as a
marker of cholestasis: experimental and clinical evidence / F. Perner, T. Gyuris, G.
Rákóczy [et al.] // J Lab Clin Med.  1999.  Vol. 134.  №1.  Р. 56-67.
141. Poulsen, MD. Dipeptidyl peptidase IV is sorted to the secretory granules in
pancreatic islet A-cells / MD. Poulsen, GH. Hansen, E. Dabelsteen [et al.] // J
Histochem Cytochem.  1993.  Vol. 41.  Р. 81–8.
142. Puschel, G. Isolation and Characterization of' Dipeptidyl Peptidase IV from
Human Placenta / G. Puschel, R. Mentlein, E. Heymann // Eur. J. Biochem.  1982. 
Vol. 126.  Р. 359-365.
143. Read, P. A. DPP-4 inhibition by sitagliptin improves the myocardial response
to dobutamine stress and mitigates stunning in a pilot study of patients with coronary
artery disease / P. A. Khan, F. Z. Heck, P. M. Hoole, S. P. Dutka // Circ Cardiovasc
Imaging.  2011.  Vol. 3.  Р. 195–201.
144.
Rohnert, P. Dipeptidyl peptidase IV, aminopeptidase N and DPIV/APN-like
proteases in cerebral ischemia / P. Rohnert, W. Schmidt, P. Emmerlich [et al.] // J
Neuroinflammation.  2012.  Vol. 9.  Р. 44.
113
145. Rose, M. T-cell immune parameters and depression in patients with Crohn’s
disease / M. Rose, M. Hildebrandt, H. Flieg [et al.] // J Clin Gastroenterol.  2002. 
Vol. 34.  Р. 40–8.
146.
Rosenblum, J. S. Prolyl peptidases: a serine protease subfamily with high
potential for drug discovery / J. S. Rosenblum, J. W. Kozarich // Curr. Opin.Chem.
Biol.  2003.  Vol. 7.  496–504.
147. Sauvé, M. Genetic deletion or pharmacological inhibition of dipeptidyl
peptidase-4 improves cardiovascular outcomes after myocardial infarction in mice /
M. Sauvé, K. Ban, M. A. Momen [et al.] // Diabetes.  2010.  Vol. 59.  Р. 1063–
1073.
148. Schade, J. Regulation of expression and function of dipeptidyl peptidase 4
(DP4), DP8/9, and DP10 in allergic responses of the lung in rats / J. Schade, M.
Stephan, А. Schmiedl [et al.] // J Histochem Cytochem.  2008.  Vol. 56.  Р. 147–
155.
149. Sedo, A. Dipeptidyl peptidase IV activity and/or structure homologs:
Contributing factors in the pathogenesis of rheumatoid arthritis? / A. Sedo, J.S.
Duke-Cohan, E. Balaziova, L. Sedova // Arthritis Research & Therapy.  2005. 
Vol. 7.  Р. 253-269.
150. Sedo, A. Dipeptidyl peptidase IV-like molecules: homologous proteins or
homologous activities? / A. Sedo, R. Malik // Biochim Biophys Acta.  2001.  Vol.
1550.  №2.  Р. 107-16.
151. Sharoyan, S. Interaction of dipeptydil peptidase IV with amyloid peptides / S.
Sharoyan, A. Antonyan, S. Mardanyan [et al.] // Neurochemistry International. 
2013.  Vol. 62.  Р. 1048–1054.
152. Stalin Raj, V. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging
human coronavirus-EMC / V. Stalin Raj, Huihui Mou, L. Saskia // Haagmans
Nature.  495.  Р. 251–254.
114
153.
Stevenson, DK. Fetal and neonatal brain injury: mechanisms, management,
and the risks of practice / DK. Stevenson, WE. Benit.  Cambridge University Press,
2003.  907 p.
154. Tanis, RF. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart
updated with recent data and a new format / RF. Tanis // BMC Pediatrics.  2003. 
Vol. 3.  Р. 13.
155. Terasaki, M. Effects of PKF275-055, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, on the
development of atherosclerotic lesions in apolipoprotein E-null mice / M. Terasaki,
M. Nagashima, T. Watanabe [et al.] // Metabolism.  2012.  Vol. 61.  Р. 974–977.
156.
Towfighi, J. Temporal evolution of neuropathologic changes in an immature
animal model of cerebral hypoxia – a light microscopic study / J. Towfighi, N. Zec, J.
Yager [et al.] // Acta Neuropathol. (Berl.).  1995.  Vol. 90.  Р. 375-386.
157. Van der Velden, V. Expression of aminopeptidase N and dipeptidyl peptidase
IV in the healthy and asthmatic bronchus / V. Van der Velden, AF. Wierenga-Wolf,
PW. Adriaansen-Soeting [et al.] // Clin Exp Allergy.  1998.  Vol. 28.  Р. 110–20.
158. Van West, D. Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity in patients with
anorexia and bulimia nervosa / D. Van West, P. Monteleone, A. Di Lieto [et al.] //
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.  2000.  Vol. 250.  №2.  Р. 86-92.
159.
Vannuccii, RC. Hypoxic-ischemic encephalopathy / RC. Vannuccii // Am J
Perinatol.  2000.  Vol. 17.  №3.  Р. 113-20.
160. Verstovsek, S. CD26 in T-cell lymphomas: a potential clinical role? / S.
Verstovsek, F. Cabanillas, NH // Dang.Oncology (Huntingt). 2000.  Vol. 14.  Р.
17–23.
161. Vojdani, A. Heat shock protein and gliadin peptide promote development of
peptidase antibodies in children with autism and patients with autoimmune disease /
A. Vojdani, M. Bazargan, E. Vojdani [et al.] // Clin Diagn Lab Immunol.  2004. 
Vol. 1.  №3.  Р. 515-24.
162.
Volpe, J.J. Brain injury in the premature infant – from pathogenesis to
prevention / J.J. Volpe // Brain Dev. – 1997. – Vol. 19.  Р. 519-534.
115
163. Volpe, J.J. Encephalopathy of prematurity includes neuronal abnormalities / JJ.
Volpe // Pediatrics.  2005.  Vol. 116.  №1.  Р. 221-225.
164.
Volpe, J.J. Neurology of the Newborn / J.J. Volpe.  Elsevier, 2008.  1042
р.
165.
Volpe, JJ. Neurology of Newborn / JJ. Volpe.  N.Y.: Ch. L., 2002. 930 p.
166. Wasilewska, J. The exogenous opioid peptides and DPPIV serum activity in
infants with apnoea expressed as apparent life threatening events (ALTE) / J.
Wasilewska, E. Sienkiewicz-Szłapka, E. Kuz´bida [et al.] //Neuropeptides.  2011. 
Vol. 45.  №3.  Р. 189-95.
167. Weber, A. E. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of diabetes /
A. E. Weber // J. Med. Chem.  2004.  Vol. 47.  Р. 4135–4141.
168. Wong, CM. Normative values of substance P and neurokinin A in neonates /
CM. Wong, EM. Boyle, RI. Stephen [et al.] // Clin Biochem.  2010.  Vol. 47. 
№4.  Р. 331-335.
169. Wrenger, S. Amino-terminal truncation of procalcitonin, a marker for systemic
bacterial infections, by dipeptidyl peptidase IV (DP IV) / S. Wrenger, T. Kähne, C.
Bohuon [et al.] // FEBS Lett.  2000.  Vol. 466.  Р. 155–9.
170. Yarpus, A.Y. Levels of Adenosine Deaminase and Dipeptidyl Peptidase IV in
Patients with Panic Disorder / A.Y. Yarpus, A. Yilmaz, A. Soykan [et al.] // Turkish
Journal of Psychiatry.  2008.  Vol. 19.  №2.  Р. 149-56.
171. Zaruba, M. M. Synergy between CD26/DPP-IV inhibition and G-CSF
improves cardiac function after acute myocardial infarction / M. M. Zaruba, H. D.
Theiss, M. Vallaster [et al.] // Cell Stem Cell.  2009.  Vol. 44/  P. 313–323.
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
24
Размер файла
1 085 Кб
Теги
133
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа