close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

134

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИМЕНИ
Н.И.
МЕДИЦИНСКИЙ
ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
АКОПЯН АЙАРПИ НОРИКОВНА
Диагностика и лечение функциональных нарушений моторики органов
пищеварения у детей (электромиографические и метаболические аспекты)
14.01.08 – Педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
С.В. Бельмер
Москва – 2014
1
Оглавление
Введение ......................................................................................................... 5
Глава 1 ........................................................................................................... 10
Современные представления о функциональных нарушениях моторики органов
пищеварения (обзор литературы) .............................................................. 10
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и
лечении функциональных нарушений моторики органов пищеварения
(гастроэзофагеальный рефлюкс и запоры функционального происхождения) ... 10
1.2 Значение нарушений кишечного микробиоценоза в развитии
функциональных нарушений моторики органов пищеварения ............................ 18
1.3 Методы оценки микробиоценоза ........................................................................ 21
1.3.1 Роль короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике человека............. 23
1.4 Исследование моторики желудочно-кишечного тракта методом
электрогастроэнтерографии ...................................................................................... 28
1.4.1 Моторная функция желудочно-кишечного тракта у здоровых детей .......... 28
1.4.2 Периферическая электрогастроэнтерография в педиатрической практике 33
Глава 2 ........................................................................................................... 38
Материалы и методы исследования .......................................................... 38
2.1 Характеристика обследованных детей ............................................................... 38
2.2 Определение короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) в фекалиях
методом газожидкостного хроматографического анализа ..................................... 40
2.3 Электрогастроэнтерография ............................................................................... 42
2.4. Водородный дыхательный тест c лактулозой для выявления СИБР ............. 46
2.5 Характеристика препаратов, используемых для лечения ................................ 49
2
2.6 Методы статистической обработки полученных результатов ......................... 50
Глава 3 ........................................................................................................... 51
Результаты собственных исследований .................................................... 51
3.1 Результаты ретроспективного анализа течения ГЭР и запоров
функционального происхождения ............................................................................ 51
3.2 Клинические особенности течения ГЭР и запоров функционального
происхождения у обследованных детей................................................................... 54
3.2 Результаты периферической электрогастроэнтерографии ............................... 56
3.3 Результаты ПЭГЭГ на фоне лечения .................................................................. 70
3.4 Результаты исследования КЖК в стуле до и после лечения ............................ 77
3.5 Результаты исследования концентрации водорода в выдыхаемом воздухе ... 82
Глава 4 ........................................................................................................... 83
Обсуждение полученных результатов ....................................................... 83
Выводы: ........................................................................................................ 97
Практические рекомендации ...................................................................... 98
Список работ, опубликованных по теме диссертации ............................. 99
Список используемой литературы ........................................................... 100
3
Список сокращений:
АИ – анаэробный индекс
ВДТ – водородный дыхательный тест
ГАМК – гамма аминокапроновая кислота
ГЖХ – газожидкостная хроматография
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР – дуодено-гастральный рефлюкс
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗФП – запоры функционального происхождения
ИФА – иммуноферментный анализ
КЖК – короткоцепочечные жирные кислоты
МК – масляная кислота
ПК – пропионовая кислота
ПЭГЭГ – периферическая электрогастроэнтерография
СГПОД – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
СРК–синдром раздраженной кишки
СРК-З–синдром раздраженной киши с запором
СТ–соединительная ткань
УК – уксусная кислота
УПФ – условно-патогенная флора
ФД – функциональная диспепсия
ФЗТК – функциональные заболевания толстой кишки
ФНОП – функциональные нарушения органов пищеварения
ХДН – хроническая дуоденальная непроходимость
ЭГЭГ – электрогастроэнтерография
ЯДК – язва двенадцатиперстной кишки
4
Введение
Актуальность проблемы:
Нарушения моторики органов пищеварения являются одним из наиболее
часто встречаемых симптомов патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С
некоторой долей условности, их можно разделить на первичные, связанные с
органической патологией (аномалии развития, приобретенные заболевания и др.),
и вторичные (функциональные), связанные с нарушением нервной, гуморальной,
метаболической и местной регуляции. Функциональные нарушения моторики
могут быть единственным проявлением болезни, но чаще сопровождаются
нарушением других функций ЖКТ: нарушениями секреции, переваривания,
всасывания,
состояния
микрофлоры,
активности
иммунной
системы.
Прогрессирование одного функционального расстройства неизбежно приводит к
нарушению всех остальных функций ЖКТ [15,16,77]. В частности, так
называемые рекуррентные абдоминальные боли носят функциональный характер
у 90 – 95% детей и лишь у 5 – 10% связаны с органической причиной [119]. Для
постановки диагноза функциональных нарушений пищеварительной системы
следует исключить морфологический и/или биохимический субстрат заболевания.
Для этого требуется всестороннее комплексное обследование, ключевыми
элементами которого являются эндоскопическое исследование с биопсией для
исключения воспалительного, эрозивного, язвенного и т.п. поражения, а также
рентгенологическое обследование – для исключения аномалий ЖКТ [102,103].
Цель исследования:
На основании комплексного исследования характера нарушений моторики
органов пищеварения функционального характера у детей изучить их возможные
последствия,
определить
прогностические
маркеры
проводимую терапию с целью повышения ее эффективности
5
и
оптимизировать
Задачи исследования:
Выявить ближайшие и отдаленные последствия функциональных нарушений
моторики органов пищеварения у детей на основе ретроспективного анализа
историй болезни.
1.
Изучить особенности моторики органов пищеварения у детей с
функциональными
нарушениями
с
использованием
периферической
электрогастроэнтеромиографии (ПЭГЭГ).
2.
Исследовать
микрофлоры
у
детей
метаболическую
с
активность
функциональными
кишечной
нарушениями
органов
пищеварения на основании оценки спектра короткоцепочечных жирных
кислот в стуле.
3.
Определить возможность, эффективность целесообразность
применения тримебутина в терапии функциональных нарушений моторики
органов пищеварения у детей.
4.
Разработать
на
основании
полученных
данных
пути
оптимизации диагностики и лечения функциональных нарушений моторики
органов пищеварения у детей.
Научная новизна:

Впервые на основании комплексного изучения моторики
желудочно-кишечного тракта у детей с ФНОП разработана концепция
единства поражения различных отделов ЖКТ.

Впервые на основании результатов периферической ПЭГЭГ
определен
характер
нарушений
моторики
нижних
отделов
пищеварительного тракта у детей с ГЭР функционального происхождения, а
также верхних отделов у детей с функциональными запорами.

Впервые изучена метаболическая активность микрофлоры
толстой кишки при функциональных нарушениях моторики верхних
отделов ЖКТ.
6

Обосновано применение препарата тримебутин, влияющего на
моторику всех отделов ЖКТ (включая нижние отделы) у детей с ГЭР.

Показана возможность трансформации одних вариантов ФНОП
в другие, а также возможность трансформации ФНОП в органическую
патологию.

Впервые с использованием метода ПЭГЭГ и изучения спектра
короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) показано влияние тримебутина
как на микрофлору кишечника так и на моторику ЖКТ при сочетанном
поражении различных его отделов.
Положения, выносимые на защиту:
Функциональные нарушения органов пищеварения носят распространенный
характер, охватывая все отделы ЖКТ, независимо от преобладающей
клинической симптоматики.
1.
Функциональные нарушения ЖКТ могут трансформироваться
во времени в органическую патологию: у детей с функциональным ГЭР
может развиваться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, включая
метаплазию слизистой оболочки пищевода.
2.
моторики
ПЭГЭГ является высокоинформативным методом исследования
ЖКТ,
который
позволяет
выявлять
скрытые
нарушения,
создающие основу для дальнейшей трансформации ФНОП.
3.
Как
при
ГЭР,
так
происхождения
(ЗФП)
метаболической
активности
и
при
наблюдаются
кишечной
запорах
функционального
существенные
микрофлоры,
сдвиги
в
отражающие
изменения ее состава, имеющие сходный характер, в значительной степени
обусловленные нарушениями моторики.
4.
Использование в терапии ФНОП у детей тримебутина позволяет
нормализовать моторику ЖКТ и ликвидировать нарушения кишечного
микробиоценоза.
7
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты
проведенных
исследований
используются
в
работе
педиатрического отделения больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова и отделения
гастроэнтерологии Российской Детской Клинической больницы.
Апробация работы:
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры госпитальной
педиатрии № 2 РНИМУ им.Н.И.Пирогова.
Основные
положения
диссертации
доложены
и
обсуждены
на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Функциональная патология в детской гастроэнтерологии», Самара. 25-26
сентября 2013 г., 6th European Pediatric GI Motility Meeting. Brussels, Belgium. 35.10.2013, XI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии». Москва. 22-24 октября 2012 г., XXI Международном
Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва. 16-18-20
марта 2014 г., 16-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «СанктПетербург – Гастро-2014». Санкт-Петербург 19-21 мая 2014 г. 17-20 сентября 2014
г., GI Summer School | Estoril, Lisbon, Portugal.
Личное участие диссертанта
Автор непосредственно участвовала в организации и проведении работы:
при формулировании цели и задач исследования, разработке методических
подходов, наборе клинического материала, проведении функциональных методов
исследований, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных
данных.
8
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в
журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация
состоит
из
введения,
4
глав,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 39
таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 128
источников, из них 61 отечественных и 67 иностранных авторов.
Личное участие диссертанта:
Автор непосредственно участвовала в организации и проведении работы:
при формулировании цели и задач исследования, разработке методических
подходов, наборе клинического материала, проведении функциональных методов
исследований, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных
данных.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в
журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация
состоит
из
введения,
4
глав,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 39
таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 128
источников, из них 61 отечественных и 67 иностранных авторов.
9
Глава 1
Современные представления о функциональных нарушениях
моторики органов пищеварения (обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике
и лечении функциональных нарушений моторики органов пищеварения
(гастроэзофагеальный рефлюкс и запоры функционального происхождения)
Функциональными
комбинации
нарушениями
гастроинтестинальных
можно
симптомов
считать
без
разнообразные
структурных
или
биохимических нарушений (D.A. Drossman) [79].
В терминологическом плане следует дифференцировать функциональные
нарушения и нарушения функции, два созвучных, но несколько различных
понятия, теснейшим образом связанные между собой. Нарушение функции того
или иного органа может быть связано с любой причиной, в том числе и с
органическим его повреждением. Функциональные нарушения (ФН), в этом свете,
можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не
связанного с органическим его повреждением [79,80].
С патофизиологической точки зрения нарушения моторики (дискинезии)
любого происхождения можно подразделить следующим образом:
•
замедление перемещения содержимого в прямом направлении
•
ускорение перемещения содержимого в прямом направлении
•
ретроградное перемещение содержимого (рефлюксы).
Нарушения моторики определяются пропульсивной активностью кишечной
трубки (ускорение – гипермоторика, замедление – гипомоторика), состоянием
сфинктеров (спазм – гипертония, зияние – гипотония), разностью давлений в
смежных отделах ЖКТ и возможностью ретроперистальтики. Соответственно,
правильнее говорить не просто о гипермоторном или гипомоторном состоянии
(характеризуя пропульсивную активность), но также о гипотонии и гипертонии
(чтобы охарактеризовать состояние сфинктеров), как это давно принято в
10
отечественной классификации дискинезии желчевыводящих путей. Только такой
подход позволит избежать путаницы, которая неизбежно возникает при оценке
моторной активности ЖКТ и, самое главное, назначить адекватную терапию.
Исходя из этого, замедление перемещения содержимого в прямом направлении
может быть связано со снижением пропульсивной активности и/или повышением
тонуса
соответствующих
сфинктеров,
а
ускорение
–
с
повышением
пропульсивной активности и/или сфинктерной гипотонией. Встречаются и любые
другие комбинации, например, усиление пропульсивной активности и спазм
сфинктеров (гипермоторная гипертоническая дискинезия, характеризующаяся
выраженным болевым синдромом). Для ретроградной дискинезии необходимо
снижение тонуса сфинктера и наличие отрицательного градиента давлений между
двумя отделами ЖКТ и/или ретроперистальтики.
Причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого
нарушена, и связаны с нарушением регуляции данного органа. Наиболее изучены
механизмы нарушений нервной регуляции, обусловленные либо вегетативными
дисфункциями, нередко связанными с психоэмоциональными и стрессовыми
факторами, либо органическим поражением центральной нервной системы,
вторичной вегетативной дистонией. Во многих работах доказана эффективность
когнитивно-поведенческой терапии и методов релаксации [1, 13, 83, 90, 91,108,
128]. Гуморальные нарушения изучены в меньшей степени, но достаточно
очевидны в ситуациях, когда на фоне заболевания одного органа, развивается
дисфункция соседних: например, дискинезия желчевыводящих путей при ЯДК.
Хорошо изучены нарушения моторики при ряде эндокринных заболеваний, в
частности, при патологии щитовидной железы. Нарушения моторики органов
пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения,
главными из которых являются нарушение процессов переваривания и
всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные
нарушения
усугубляют
моторные
нарушения,
«порочный круг» [13,66,81,82,84,96].
11
замыкая
патогенетический
Органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей
ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом. Вопрос о
локализации электрического водителя ритма желудочно-кишечного тракта
остается открытым. Проведенные исследования показали, что водитель ритма
желудка расположен в проксимальной части большой кривизны, а для тонкой
кишки данную роль играет проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки,
который генерирует медленные электрические волны наиболее высокой для всей
тонкой кишки частоты. Скорость распространения основного электрического
ритма в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова и зависит
от его функционального состояния и водителя ритма. Следует отметить, что
всегда существует градиент как основного электрического ритма, так и
ритмических сокращений гладких мышц желудочно-кишечного тракта по частоте
и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении. Для оценки
характера
моторики
рентгенологические
органов
пищеварения
(контрастные)
и
могут
использоваться
электрофизиологические
методы
исследования (электрогастроэнтеромиография). Последние в настоящее время
получили новый импульс для развития и внедрения в практику на основе новой
технической базы и компьютерных технологий, позволивших в реальном времени
проводить сложный математический анализ полученных данных. Метод основан
на регистрации электрической активности органов пищеварения [17,30,31,51].
В соответствии с современными представлениями, ГЭР представляет собой
непроизвольное
забрасывание
желудочного
либо
желудочно-кишечного
содержимого в пищевод. Это нарушает физиологическое перемещение пищевого
комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему
содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой
оболочки[18,44].
ГЭР часто имеет функциональное происхождение, т.е. связан с нарушением
нервной и гуморальной регуляции органов ЖКТ. Хотя в Международной
12
Классификации Болезней 10-го пересмотра ГЭР отведен отдельный код, нередко,
он приводит к формированию той или иной патологии. В соответствии с
международным
консенсусом
по
функциональным
нарушениям
органов
пищеварения, Римским критериям III, ГЭР лежит в основе таких заболеваний как
младенческая регургитация (срыгивание), синдром младенческой руминации,
синдром циклической рвоты у детей первых лет жизни, а также синдрома
руминации подростков[114,115].
С другой стороны, ГЭР может быть связан и со структурными изменениями
верхних отделов пищеварительного тракта в том числе аномалиями желудка и
двенадцатиперстной кишки или, например, скользящей грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы.
В конечном итоге, основными факторами развития патологического ГЭР
являются
недостаточность
кардии
и
нарушения
моторики
желудка
и
двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии может быть относительной
и абсолютной. Нарушение клиренса пищевода и нарушения моторики желудка и
двенадцатиперстной кишки обусловлены, в основном, морфофункциональной
незрелостью вегетативной нервной системы различного происхождения, а также
воспалительными изменениями слизистой оболочки этих органов.
ГЭР диагностируется на основании клинических данных в совокупности с
результатами дополнительного обследования, включая рентгенографию пищевода
и/или
суточную
внутрипищеводную
рН-метрию,
рН-импедансометрию.
Органическая природа ГЭР исключается, в первую очередь, рентгенологическим
методом исследования.
Особым случаем расстройств является т.н. «гиперсенситивный пищевод»,
обусловленный пониженным порогом чувствительности рецепторного аппарата,
что приводит к появлению характерных симптомов при отсутствии нарушений
моторики. Данные рентгенологического исследования, внутрипиеводной рНметрии или рН-импедансометрии позволяют отличить данное состояние.
Следствием патологического ГЭР является гастроэзофагеальная рефлюксная
13
болезнь
(ГЭРБ).
ГЭРБ
характеризующееся
–
хроническое
определенными
рецидивирующее
пищеводными
и
заболевание,
внепищеводными
клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями
слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него
желудочного или желудочно-кишечного содержимого.
Предрасполагающими
факторами
развития
ГЭРБ
являются
преимущественно старший школьный возраст, мужской пол, отягощенная
наследственность
по
заболеваниям
ЖКТ,
органическая
патология
гастродуоденальной зоны, вегетативная дисфункция, паразитарная инвазия, очаги
хронической
инфекции,
ожирение,
недифференцированная
дисплазия
соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
На формирование ГЭРБ указывают наличие внепищеводных симптомов и
изменения
в
пищеводе,
выявляемые
эндоскопически
и
гистологически.
Диагностические проблемы могут вызывать случаи эндоскопически-негативной
ГЭРБ. Так как в повседневной практике биопсия пищевода производится
относительно редко, данный диагноз также ставится крайне редко [44].
Основными принципами коррекции функциональных нарушений органов
пищеварения являются:

Лечение причины, которая привела к их развитию.
Коррекция
психоневрологического
статуса.
Ликвидация
провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний,
усугубляющих течение функциональных нарушений.

Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.

Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.
Лечение функционального ГЭР строится в соответствии с общими
принципами лечения функциональных нарушений и начинается с устранения
первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или
психоневролога.
Коррекция
нарушенной
моторики
14
при
ГЭР
включает
режимные,
диетологические и медикаментозные воздействия.
Больным с ГЭР рекомендуется спать с поднятым головным концом кровати,
избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с
перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов и т.п. В питании
следует избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить
разовый объем. Больным с избыточной массой тела рекомендуется снизить вес.
По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего
пищеводного сфинктера, в т.ч. седативных, снотворных, транквилизаторов,
теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков. Медикаментозная терапия
включает применение прокинетиков (домперидон) и антирефлюксных препаратов
(на основе альгинатов). В настоящее время существует два подхода к выбору
терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае лечение начинают с
организации режима и питания пациента, а при неэффективности в терапию
вводят прокинетики и далее – антисекреторные препараты. При альтернативной
схеме лечение начинается с полного комплекса средств и в дальнейшем
ослабляется на фоне получения эффекта [19].
Запоры у детей также, как и ГЭР, часто имеют функциональную природу. По
данным различных авторов, распространенность запоров среди детей колеблется
от 0,7 до 34%. Согласно данным отечественных исследований, в Российской
Федерации в последние годы частота запоров у детей составляет около 25–30%.
При этом запор у детей реже связан с органической патологии и в подавляющем
большинстве случаев носит функциональный характер [54,56,61,122,123].
ЗФП у детей является многофакторным состоянием. К ЗФП относятся и
собственно функциональный запор, синдром раздраженного кишечника с запором
(СРК-З), а также функциональное расстройство дефекации, обусловленное
диссинергией мышц дна малого таза. Нередко затрудненная дефекация может
носить смешанный характер.
Замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует
развитию т.н. кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного
15
отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего
наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные). Факторами
риска возникновения запоров у детей раннего возраста являются:
• наследственная предрасположенность;
• патологическое течение беременности и родов;
• нерациональное питание кормящей женщины;
• недостаточное потребление воды ребенком;
• ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание;
• алиментарно-зависимые заболевания (анемия, рахит, гипотрофия и т.п.);
• перинатальные поражения ЦНС ребенка;
• гипофункция щитовидной железы и др.
У детей старшего возраста к развитию ЗФП могут приводить:
• алиментарные причины;
• гиподинамия;
• заболевания ЦНС, эндокринные заболевания;
• аномалии развития толстой кишки;
• психическая травма или стресс (психогенные запоры);
Диагноз «Запор» основывается на анализе анамнеза и жалоб пациента или
его родителей. При этом главным признаком считается урежение стула [54,89,112].
Диагноз «Синдром раздраженного кишечника с запором» может быть
поставлен ребенку только с 4-летнего возраста. Основной жалобой больных СРК
являются запор, сопровождающийся болями в животе, обычно уменьшение после
дефекации. У большинства пациентов боли в животе сопровождаются небольшим
метеоризмом. Ночные боли для СРК не характерны.
Функциональный запор в отличие от СРК, характеризуется доминированием
запоров, а боли могут возникать лишь на фоне длительной задержки стула и не
являются ведущим симптомом.
16
С целью дифференциальной диагностики ЗФП и запоров на фоне
органической патологии (аномалии, опухоли, воспалительные заболевания и др.)
может использоваться широкий набор методов исследования, которые, однако, в
большинстве случаев являются относительно сложными и/или дорогостоящими. К
ним относятся, в частности, ирригография и колоноскопия. В связи с этим в
большом числе случаев больным с запором детальное обследование назначают
после этапа пробного лечения.
«Симптомами тревоги», появление которых в сочетании с запорами
указывает
на
возможность
органической
патологии
толстой
кишки
и
необходимость углубленного исследования являются немотивированная потеря
массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр,
гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в стуле, изменения в клиническом
анализе
крови
(анемия,
лейкоцитоз,
увеличение
СОЭ),
изменения
в
биохимическом анализе крови.
Лечение ЗФП является комплексным и дифференцированным с учетом
характера болезни, их причин и возраста больного.
Первый этап лечения ЗФП – разъяснительная работа с родителями и детьми
старшего возраста с целью объяснения возможных причин и механизмов
возникновения запоров. Поведенческая терапия также является важным аспектом
лечения ЗФП и основывается на выработке режима посещения туалета с целью
добиться регулярной дефекации. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то
же время. Коррекция питания при запорах также является обязательной.
Цель медикаментозной терапии – достижение регулярного безболезненного
стула мягкой консистенции и профилактика формирования «калового завала». Это
достигается с помощью слабительных средств (чаще, на основе лактулозы и
полиэтиленгликоля), а также прокинетиков, действующих на уровне нижних
отделов ЖКТ (в педиатрической практике разрешен тримебутин)[54,80].
17
1.2 Значение нарушений кишечного микробиоценоза в развитии
функциональных нарушений моторики органов пищеварения
Общая численность бактерий у взрослого человека составляет 1015 клеток,
что
более
чем
в
10
раз
превышает
количество
собственных
клеток
макроорганизма. Существующий в настоящее время нормативный документ
«Российский отраслевой стандарт по дисбактериозу» предлагает следующее
определение нормофлоры: это качественное и количественное соотношение
разнообразных
популяций
поддерживающих
микробов
биохимическое,
отдельных
метаболическое
органов
и
и
систем,
иммунологическое
равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. Из
этого определения следует, что нормофлора каждого биотопа выполняет
многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и
гомеостаза организма в целом. Видовой и количественный состав микрофлоры
каждого биотопа желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) достаточно постоянен
вследствие влияния многочисленных защитных факторов как со стороны
организма хозяина, так и собственно микробиоты. Содержание бактерий в
верхних отделах кишечника колеблется в узком интервале 103–104 КОЕ/мл
кишечного содержимого. Основную массу бактерий в толстой и нижних отделах
тонкой
кишки
составляют
бактероиды,
эубактерии,
бифидобактерии,
пептострептококки, руминококки, клостридии и лактобактерии, а в верхних
отделах тонкой кишки – бактероиды, лактобактерии и кокки. Несмотря на
относительно небольшое количество микроорганизмов в проксимальной тонкой
кишке их функции для жизнедеятельности этого биотопа очень важны, в
частности, для поддержания просветного pН и иммунного статуса слизистой
оболочки. Нормальная микрофлора ЖКТ в целом выполняет метаболические,
защитные,
антимутагенные
Низкомолекулярные
и
метаболиты
антиканцерогенные
функции
сахаролитической
микрофлоры
[11,12,113].
обладают
заметным бактериостатическим и антиадгезивным эффектом, способностью
индуцировать хемотаксис бактерий, а также играют антагонистическую роль по
18
отношению к ряду болезнетворных бактерий [7,49, 57,59,72].
Функции нормальной микрофлоры:
 Колонизационная резистентность: межмикробный антагонизм:
продукция органических кислот, перекиси водорода, мурамидазы,
антибиотикоподобных
веществ.
Подавление
транслокации
микроорганизмов из просвета кишечника в системный кровоток
 Метаболическая:
образование
аминокислот,
витаминов,
гормонов, биоактивных аминов и других биологически активных
веществ
 Иммуномодулирующая:
активация
иммунной
системы:
индукция синтеза иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, про- и
противовоспалительных цитокинов
 Детоксикационная: гидролиз продуктов метаболизма белков,
липидов, углеводов, деконъюгация желчных и гидроксилирование
жирных
кислот,
инактивация
гистамина,
ксенобиотиков
и
проканцерогенов
 Антимутагенная
 Пищеварительная:
усиление
активности
ферментов,
пищеварительной и моторной функции ЖКТ, контроль массы тела
 Антиканцерогенная [23,24].
Уже с периода новорожденности состояние микрофлоры напрямую влияет
на течение всего неонатального периода и формирование у ребенка адекватного
клеточного и гуморального иммунитета [64,69]. Проведен ряд работ по изучению
состояния кишечного и системного иммунитета и состава микрофлоры. В
частности, доказана эффективность применения пробиотиков в комплексной
терапии аллергических заболеваний [68,116,125].
Термины «анаэробы» и «анаэробиоз» предложил Л.Пастер в 1861 году для
характеристики условий существования открытых им микробов масляно-кислого
брожения. Анаэробы обладают способностью разлагать в бескислородной среде
19
органические соединения и таким образом получать необходимую энергию для
своей жизнедеятельности. Анаэробы широко распространены в природе: они
обитают в почве, иле водоемов, компосте, в глубине ран, в кишечнике людей и
животных – всюду, где происходит разложение органических веществ без доступа
воздуха. По отношению к кислороду анаэробы делятся на строгие (облигатные)
анаэробы, которые не способны расти в присутствии кислорода, и условные
(факультативные) анаэробы, которые могут расти и развиваться как в присутствии
кислорода, так и без него. К первой группе относится большинство анаэробов из
рода Clostridium, бактерии молочнокислого и маслянокислого брожения; ко
второй группе – кокки, грибки и др. Кроме этого, существуют микроорганизмы,
требующие для своего развития небольшой концентрации кислорода —
микроаэрофилы
(Clostridium
histolyticum,
Clostridium
tertium,
некоторые
представители рода Fusobacterium и Actinomyces). Строгие анаэробы составляют
основную массу нормальной микрофлоры кишечника человека и играют важную
роль в обеспечении их видового иммунитета и поддержании нормальной
жизнедеятельности. Строгие анаэробы можно разделить на 2 основные группы –
спорообразующие и не образующие спор. В первую группу относят микробы рода
Clostridium (класс Clostridia), не образующие спор грамотрицательные бактерии –
родов Bacteroides (класс Bacteroidetes), Fusobactetium, Porphyromonas, Prevotella,
Selenomonas. Грамположительные не образующие спор бактерии относят к роду
Bifidobacterium (класс Actinobacteria) и Lactobacillus (класс Bacilli). Существуют
другие анаэробы и среди грамположительных семейства Micrococcaceae и
Streptococcaceae) и грамотрицательных (род Veilonella, класс Cloctridia) кокков. К
строгим анаэробам относятся также метанообразующие (Methanobacteriaceae) и
некоторые другие бактерии. В патологии человека и животных основную роль
играют анаэробные спорообразующие бактерии, относящиеся к роду Clostridium,
а также неспорообразующие бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides,
Fusobacterium, Campylobacter и Helicobacter [28]. Анализируя видовой и
численный
состав
и
инфраструктуру
20
микробиоценоза,
можно
кратко
сформулировать три основных положения: первое – общее число видов более 600
(по некоторым авторам до 1000), второе – к основным следует отнести род
бифидобактерий и семейство бактероидов, третье – отношение анаэробов к
аэробам в норме постоянно: 10:1 (или 102-3 :1) зависимо от биотопа. Облигатных и
факультативных анаэробов всегда на порядок больше аэробов, как в «анаэробных
органах» - толстая кишка, так и на кожных покровах [41]. Микрофлору принято
разделять на просветную и мукозную. Мукозная микрофлора тесно ассоциирована
со слизистой оболочкой кишечника и расположена в слое слизи, в гликокаликсе,
пространстве
между
ворсинками.
Таким
образом,
возникает
плотный
бактериальный слой, так называемая биопленка [25,26,36,38,60].
Изменения в составе микрофлоры являются одной из важнейших причин
как воспалительных, так и функциональных заболеваний органов пищеварения
[70,102,111]. Именно поэтому, по мнению ряда авторов, важно тщательно
подбирать пробиотик для лечения заболеваний ЖКТ с целью повышения
эффективности терапии [92]. Большое значение в развитии функциональных
расстройств со стороны ЖКТ имеет дисбаланс в составе микрофлоры кишечника.
Необходимо отметить, что исследования, посвященные изучению микрофлоры
кишечника, проводимые в конце XX века, базировались, в основном, на
микробиологическом
«дисбактериоза»
при
подходе.
Это
недостаточном
привело
внимании
к
к
переоценке
синдрома
основной
патологии.
Установленный в последние годы с помощью фундаментальных исследований
факт обмена между низкомолекулярными метаболитами индигенной микрофлоры
и макроорганизмом, послужил основой для создания принципиально новых
методов оценки состояния микробиоценоза кишечника [6,65,67].
1.3 Методы оценки микробиоценоза
Методы оценки микробиоценоза кишечника можно разделить на прямые и
косвенные. Прямые методы основаны на выделении живой культуры. К ним
относятся посев кала, тонкокишечного аспирата или биоптата. Косвенные методы
основаны на выявлении продуктов жизнедеятельности бактерий. Это прежде
21
всего различные дыхательные тесты, биохимический анализ кала, газожидкостная
хроматография фекалий.
Основным методом диагностики в отечественной практике остается посев
кала,
несмотря
на
существенные
недостатки.
Во-первых,
метод
дает
представление только о просветной микрофлоре толстой кишки, состояние
которой лабильно зависит от многих внешних факторов; во-вторых, в толстой
кишке преобладают анаэробные микроорганизмы, из которых культивируются
только 7–50%. Трудоемким процессом является правильный сбор кала, соблюсти
методику которого удается не всем пациентам. Все дыхательные тесты основаны
на определении в выдыхаемом воздухе продуктов метаболизма бактерий, которые
подверглись всасыванию и выделились легкими. В норме эти вещества
метаболизируются в толстой кишке. Если метаболиты в выдыхаемом воздухе
появляются раньше, чем химус достигнет толстой кишки, это свидетельствует об
избыточном росте тонкокишечной флоры. Эти тесты часто применяются в
качестве экспресс-диагностики бактериальной контаминации тонкой кишки.
Однако, для правильного анализа данных необходимо учитывать, что при
нарушениях
моторной
функции
желудка
или
кишечника
могут
быть
ложноотрицательные результаты. К дыхательным тестам относятся водородный
тест с глюкозой или лактулозой (чувствительность 65%, специфичность 45%),
тест с С14D–ксилозой (чувствительность и специфичность 90%).
Сегодня активно внедряются в клиническую практику химические методы:
газожидкостная хроматография и масс–спектрометрия, основанные на выявлении
специфических бактериальных метаболитов в содержимом тощей кишки или в
кале. С помощью данных методов можно косвенно определить состав и
количество
микроорганизмов
соответствующих
биотопов
[35,87].
К
низкомолекулярным бактериальным метаболитам относят короткоцепочечные
монокарбоновые
кислоты
и
их
соли,
микроорганизмами [49,57].
22
продуцируемые
анаэробными
1.3.1 Роль короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике человека
КЖК (или летучие жирные кислоты, или short chain fatty acids, SCFA) –
монокарбоновые кислоты с длиной цепи до 8 атомов углерода. К ним относят
уксусную (С2), пропионовую (С3), масляную (С4), изомасляную (iC4),
валериановую (С5), изовалериановую (iC5), капроновую (С6), изокапроновую
(iC6)
кислоты.
Неразветвленные
летучие
жирные
кислоты
–
уксусная,
пропионовая и масляная, образуются при анаэробном брожении углеводов, тогда
как микробный метаболизм белков ведет к образованию кислот с разветвленной
углеродной цепью: изомасляной (из валина) и изовалериановой (из лейцина) [40].
Впервые КЖК были обнаружены в фекалиях человека в 1878 году. В 1912
году рассматривался вопрос об увеличении сократительной способности и
секреторной активности толстой кишки под их воздействием [38]. В 1944 году
начато изучение их всасывания из кишечника животных. Однако только в течение
последних 20 лет были изучены процессы всасывания и метаболизма КЖК у
человека [74,75]. В настоящее время КЖК относят к биохимическим маркерам
симбиоза микрофлоры, населяющей толстую кишку, и организма человека [50,94].
КЖК, образованные в результате микробного метаболизма, имеют важное
значение как для толстой кишки, так и для макроорганизма в целом. Синтез КЖК
является важным фактором колонизационной резистентности, обеспечивающим
стабильность состава кишечной микрофлоры, одним, но не единственным,
механизмом обеспечения которой является поддержание оптимальных значений
рН в просвете толстой кишки. Повышение концентрации КЖК сочетается со
снижением осмотического давления в толстой кишке в связи с расщеплением
полисахаридов [3,5]. Микроорганизмы кишечника, продуцирующие КЖК,
представлены в таблице 1.
23
Таблица 1
Микроорганизмы кишечника, продуцирующие КЖК
Бактерии кишечника
Основные
карбоновые кислоты
Дополнительно
продуцируемые
кислоты
молочная
Bifidobacterium,
уксусная кислота
Lactobacillus, (Actinomyces),
Ruminococcus
Veillonella,
пропионовая
уксусная
Propionibacterium, Arachnia, кислота
Anaerovibrio (polar flagella)
Acidaminococcus,
масляная кислота
уксусная
Bacteroides,
Cloctridium,
без изомасляной
Eubacterium,
Lachnospira,
Butyrivibrio (polar flagella),
Gemmiger,
Coprococcus,
Fusobacterium
Streptococcus,
молочная кислота
Leptotrichia
buccalis,
Peptococcus
Megasphaera,
масляная,
изомасляная,
валериановая,
Clostridium
изовалериновая, капроновая, изокапроновая кислоты
Большая часть КЖК, образовавшихся в толстой кишке, всасывается.
Обычно, с калом выводится не более 5% от их общего количества. Всасывание
КЖК происходит при участии активных транспортных систем колоноцитов и
наиболее хорошо изучено в отношении бутирата. Установлено, что бутират
поступает в колоноцит в обмен на гидрокарбонатные ионы. Часть всосавшегося
бутирата поступает опять в просвет кишки в обмен на ионы хлора, однако
значительная часть его остается в колоноците и утилизируется им. Кроме того,
всасывание бутирата тесно связано с всасыванием натрия: блокирование
всасывание
бутирата
блокирует
всасывание
натрия
и
наоборот.
Это
взаимодействие имеет особое значение, так как поступление натрия в колоноцит
24
определяет всасывание воды. Кроме того, КЖК определяют всасывание кальция и
магния. Таким образом, эффективность всасывания КЖК имеет значение не
только для поддержания водно-электролитного равновесия и минерального
обмена в организме, но также для регуляции моторики толстой кишки, проявляя
свой антидиарейный эффект [6,49,65].
Важнейшей функцией микрофлоры в связи с метаболизмом в КЖК является
обеспечение колоноцита энергией, которую для энергетических целей не менее,
чем на 70% дает бутират. Доказано, что КЖК являются регуляторами апоптоза и
обладают антиканцерогенным эффектом [104]. Поступившие в колоноцит ацетат и
пропионат на уровне толстой кишки участвуют в регуляции ее кровотока,
повышая его и тем самым обладают антиишемическим эффектом. Концентрация
КЖК (в основном ацетат и пропионат) в воротной вене составляет в среднем
375±70 ммоль/л, в то время как в оттекающей от печени крови она снижается до
148±42 ммоль/л, а в периферической крови – 79±22 ммоль/л. Таким образом,
печень задерживает примерно половину поступивших через колоноцит КЖК, а
периферические ткани элиминируют еще одну четверть их. Большая часть ацетата
и пропионата в тканях идет на синтез глюкозы и небольшая часть (не более 10%)
на энергетические нужды [14,15]. Таким образом, можно выделить следующие
функции КЖК, представленные в таблица 2 [58].
Изучение
КЖК
в
кале
обладает
высокой
чувствительностью
и
специфичностью с точки зрения оценки состояния кишечной микрофлоры (в
среднем 81% и 87%, соответственно) по
сравнению с традиционным
бактериологическим исследованием кала (66% и 41% соответственно), и
позволяет с новых позиций рассмотреть вопросы эубиоза и дисбактериоза
кишечника [4,34]. В таблице 2 отражены основные свойства КЖК.
25
Таблица 2
Эффекты короткоцепочечных жирных кислот
Эффект
Метаболиты, ответственные за эффект
Образование
Пропионовая, масляная и валериановая
нейромедиаторов
кислоты
Анибактериальный
Пропионовая кислота и ее производные
эффект
(пропионаты)
Активация фагоцитоза
Муравьиная кислота и ее производные
(формиаты, оксид азота)
Регулировка моторной
Уксусная кислота и ее производные
активности кишечника
(ацетаты), пропионовая кислота, масляная кислота
и ее производные (бутираты), оксид азота
Усиление
местного
Уксусная кислота и ее производные (ацетаты)
иммунитета,
поставка
субстратов липогенеза
Регуляция
Масляная кислота и ее производные
пролиферации
и (бутираты)
дифференцировки эпителия,
нейтрализация
пищевых
канцерогенов
Энергообеспечение
Масляная кислота и ее производные
эпителия
и
поддержка (бутираты)
ионного обмена
Велика роль короткоцепочечных жирных кислот при функциональных
нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста [15,57,
116,117,118].
При
изучении
соотношения
содержания
изокислоты/короткоцепочечные жирные кислоты с неразветвленной цепью
(ΣiCn/Cn,iC5/C5, индекс изокислот, isoCn) отмечены разнонаправленные сдвиги в
продукции изомеров кислот при различных формах СРК: при СРК с запорами
происходит увеличение значений данных параметров, а при СРК с диареей –
26
снижение.
Анаэробный
индекс
(АИ)
рассматривается
как
отношение
концентраций всех КЖК, кроме уксусной, к концентрации уксусной кислоты.
Определение АИ позволяет судить об инфраструктуре микробиоценоза, степени
анаэробиоза (отношении строгих анаэробов к аэробам и факультативно
анаэробным популяциям). Его повышение свидетельствует об угнетении
популяций строго анаэробной микрофлоры и активации УПФ [59,60,95].
Анализ изучения профилей летучих жирных кислот при патологии ЖКТ
свидетельствует об изменении состава микрофлоры, связанного с переключением
метаболизма колоноцитов с цикла Кребса на активацию пентозофосфатного пути.
Например, при синдроме раздраженного кишечника (СРК) с запорами просходит
увеличение продукции токсичных форм кислорода и «аэробизация» среды; а при
СРК
с
диареей
–
активация
анаэробного
типа
гликолиза,
угнетение
жизнедеятельности облигатных анаэробов за счет блокирования терминальных
ферредоксин-содержащих
ферментов
и
активизации
условно-патогенных
штаммов анаэробов, в частности, штаммов условно-патогенных бактероидов
[59,60,116]. Изменение продукции изокислот при СРК с запорами объясняется
увеличением активности аэробной микрофлоры (кишечные палочки, фекальные
стрептококки рассматриваются как сильнейшие протеолитики), при СРК с
диареей – увеличением активности анаэробов (рода Bacteroides), обладающих
слабой протеолитической активностью и усилением экскреции
слизи с
фекальными массами.
Продолжаются исследования, посвященные изучению уровня КЖК при
ВЗК. По данным М.Д.Ардатской, в сыворотке крови у больных НЯК отмечается
повышение абсолютного содержания КЖК по сравнению с нормой и группой СРК
(0,503±0,004; 0,195±0,004 и 0,193±0,004 мг/г соответственно). При этом в профиле
С2-С4 выявлено снижение доли уксусной кислоты при увеличении долей
пропионовой и, в основном, масляной кислот. Вероятно, это связано с
повышенной проницаемостью СОТК при НЯК, так как при СРК не было
выявлено отклонений от нормы показателей содержания КЖК, что объясняется
27
целостностью СОТК при данной патологии. В работе индийских авторов
выявлено снижение уровня бутирата в фекальных образцах у пациентов с НЯК
[98].
1.4 Исследование моторики желудочно-кишечного тракта методом
электрогастроэнтерографии
Частота встречаемости функциональных нарушений моторной функции
органов пищеварения высока. А возможность их диагностики стандартными
методами достаточно ограничена. Исходя из всего выше сказанного, становится
понятным интерес, проявляемый клиницистами к проблеме нарушений моторной
функции и стремления гастроэнтерологов, хирургов, физиологов получить
методику,
позволяющую
адекватно,
неинвазивно
и
точно
оценивать
функциональное состояние моторной и эвакуаторной функции пищеварительной
тракта. К такому методу исследования относится ПЭГЭГ [29,45,46,47,48].
Применение ПЭГЭГ, как доступного и неинвазивного метода исследования
в диагностике нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта,
наиболее актуально у детей.
1.4.1 Моторная функция желудочно-кишечного тракта у здоровых детей
Первые работы по изучению электрофизиологии желудочно-кишечного
тракта относятся к началу прошлого века. Конфигурация и амплитуда
электрограмм зависит от многих факторов функционального состояния органов
желудочно-кишечного тракта, способа регистрации (внутри- и внеклеточно,
униполярно или биполярно), конструкции электрода, способа его фиксации или
вживления, ориентации биполярных электродов относительно продольной оси
исследуемого органа, межэлектродного расстояния и сопротивления, времени
пребывания электродов в организме[45].
В основе электрофизиологии ЖКТ лежит учение о синцитивности
гладкомышечной ткани, вследствие которой определенные зоны ЖКТ действуют
как
электрические
водители
ритма
–
28
пейсмейкеры,
от
которых
волна
деполяризации распространяется на другие отделы кишечной трубки. Регистрация
электрических потенциалов ЖКТ позволяет оценить его моторно-эвакуаторную
функцию (МЭФ). Согласно принятой классификации биопотенциалов гладких
мышц выделяют:
 Медленные электрические волны (базальный электрический
ритм)
 Пиковые
потенциалы
(спайковая
активность,
потенциалы
действия).
Медленные электрические волны представляют собой периодические фазы
деполяризации
и
реполяризации
мембран
гладкомышечных
клеток.
В
экспериментах in vivo и in vitro было отмечено, что эти изменения происходят
автономно, они не связаны с влиянием нервной системы, гуморальных
регуляторов,
не
угнетаются
под
действием
фармакологических
агентов.
Медленные волны – это подпороговые изменения мембранного потенциала, а при
превышении порога возникают пиковые потенциалы действия и сокращения
мышц.
Кроме этого, было отмечено, что медленные изменения электрической
активности в ЖКТ происходят с достаточно постоянной частотой для каждого из
его отделов. Частота медленных электрических волн определяет максимально
возможную частоту сокращений гладких мышц ЖКТ. В эксперименте также было
выявлено существование в кишечнике прокто-дистального градиента частот –
частота медленных волн максимальна в двенадцатиперстной кишке и в начальном
участке тощей кишки и уменьшается в дистальных отделах кишечника [45,46].
Пиковые потенциалы или потенциалы действия представляют собой
относительно быстрое изменение мембранного потенциала, которое тесно связано
с уровнем потенциала покоя и амплитудой медленной электрической волны, и
отражают локальное сокращение мышечного волокна. Пиковые потенциалы
возникают на плато медленной волны. Сила сокращения мышечного волокна
зависит от частоты, амплитуды и числа пиковых потенциалов на электрограмме
29
исследуемого органа. Доказано отсутствие сокращений мышц вне регистрации
пиковых потенциалов.
Основной «водитель ритма» желудка расположен в проксимальной части
большой кривизны, а для тонкой кишки данную роль играет проксимальный отдел
двенадцатиперстной кишки (наиболее вероятные локализации – область луковицы
двенадцатиперстной кишки, верхне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной
кишки). Он генерирует медленные электрические волны с частотой наиболее
высокой для всей тонкой кишки. Однако, достоверного морфологического
подтверждения локализации пейсмейкерных зон не получено. При этом, в
эксперименте было доказано, что любая зона ЖКТ является водителем ритма для
каудально расположенных сегментов или становится таковым в определенных
условиях, например, при перерезке кишки, что может являться косвенным
доказательством отсутствия морфологически обусловленных пейсмейкерных зон.
Многочисленными исследованиями было
доказано существование тесной
взаимосвязи между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ.
Электрическая и механическая деятельность ЖКТ взаимообусловлены и
отражают
разные
функциональное
стороны
состояние
сократительной
мышечного
слоя
деятельности:
органа,
первая
вторая
–
–
наличие
реализованных, координированных сокращений. При этом характер и величина
биоэлектрической
активности
совпадает
с
изменениями
механической
деятельности.
В настоящее время электрофизиологические методы исследования моторной
функции ЖКТ можно разделить на две группы:
 регистрация
электрических
потенциалов
с
помощью
вживленных в стенку органа электродов, или со стороны слизистой с
помощью электродов зонда – прямая электрогастроэнтерография
 регистрация электрической активности с поверхности тела –
брюшной
стенки
или
периферическая электрогастроэнтерография.
30
конечностей
–
Методы, относящиеся к первой группе, позволяют регистрировать
изменения потенциалов действия, которые непосредственно отражают моторную
активность
участка
пищеварительной
трубки
в
зоне
расположения
регистрирующих электродов. Преимуществом этих методов является регистрация
спайковых потенциалов действия, возникающих в момент деполяризации
мышечных клеток в зоне расположения электродов. Этому процессу соответствует
появление
мигрирующего
сопровождает
волны
миоэлектрического
перистальтики
в
комплекса
зоне
(ММК),
нахождения
который
измерительных
электродов. Однако необходимость имплантировать электроды в стенку органа и
невозможность оценки биоэлектрической активности всех отделов ЖКТ,
ограничивают использование прямой электрогастроэнтерографии в повседневной
клинической практике [45,46,47].
В 1952 – 1954 гг. М.А. Собакиным была предложена методика регистрации
электрических потенциалов желудка с поверхности тела.
Модификацию данного метода осуществил В.Г. Ребров в 1974 г. Он
предложил регистрировать электрические потенциалы ЖКТ с конечностей
пациента. Им была разработана классификация электрических сигналов,
регистрируемых в полосе частот ЖКТ. В результате был создан метод
периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ).
В дальнейшем работами H.P. Parkman и других авторов была выявлена связь
между результатами прямой и непрямой ЭГЭГ [107].
Метод периферической ЭГЭГ в настоящее время становится все более
популярным, о чем свидетельствует большое количество исследовательских работ
в данной области.
Основными особенностями данного метода являются:
 регистрация электрической активности ЖКТ как в целом, так и в
конкретном отделе
 определение соотношений изменений электрической активности
рядом лежащих отделов, что отражает работу всего ЖКТ [46].
31
К преимуществам метода относятся его неинвазивность, отсутствие
противопоказаний, что позволяет выполнять исследования у больных с первых
часов послеоперационного периода [107,125].
Применение
периферической
электрогастроэнтерографии
в
клинике
аргументировано рядом причин:

Метод позволяет получить полную объективную информацию о
моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ.

На ранних стадиях позволяет выявить функциональную патологию
ЖКТ, такую, как моторные варианты диспепсии, дискинезии ДПК по гипо- и
гипермоторному типу, проводить дифференциальную диагностику различных
форм хронической дуоденальной непроходимости.

Предоставляя полную информацию о сократительной способности
желудка и ДПК, метод периферической электрогастроэнтерографии позволят
диагностировать дуоденогастральный рефлюкс даже в период тощакового этапа
обследования,
что
позволяет
проводить
отличия
физиологического
и
патологического рефлюкса и влияет на способы лечения язвенной болезни.

По
характеру
нарушения
моторики
можно
проводить
дифференциальную диагностику между язвой и инфильтративным раком желудка.

Большое значение метод периферической электрогастроэнтерографии
имеет для диагностики стенозов желудка. Исследование позволяет выявить
степень и локализацию стеноза.

Метод позволяет подбирать корригирующую терапию, и изучать
механизмы воздействия лекарственных препаратов на моторную функцию ЖКТ.
Анализ
данных
включает
сравнение
показателей, полученных
при
тощаковом исследовании с нормой, а также сравнение показателей электрической
активности, полученных после стандартного пищевого стимулятора, с данными
тощакового исследования каждого пациента.
Таким образом, использование периферической ПЭГЭГ с современной
32
компьютерной программой анализа данных позволяет получать объективную и
полную информацию о моторной и эвакуаторной функции ЖКТ и является крайне
актуальной методикой в педиатрии [45,107,127].
1.4.2 Периферическая электрогастроэнтерография в педиатрической
практике
Неинвазивные методы диагностики особенно актуальны в педиатрической
практике. Именно к таким методам относится ПЭГЭГ. Сотрудники кафедры
детских болезней №2 Российского Государственного Медицинского Университета
и врачи отделений гастроэнтерологии ГУ Российской Детской Клинической
Больницы Росздрава и ФГУ МНИИ Педиатрии и Детской Хирургии Росздрава
применили метод ПЭГЭГ для обследования детей с патологией органов
пищеварения. В исследование вошли дети с хроническим гастродуоденитом в
стадии обострения и ремиссии, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,
хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) и функциональной патологией
ЖКТ. Исследование проводилось по вышеописанной методике, разработанной
В.А. Ступиным и соавторами. В результате проведенного исследования была
выявлена средняя степень корреляции между показателем Pi/PS желудка и его
коэффициентом
ритмичности
после
пищевой
стимуляции
(коэффициент
корреляции 0,37, р<0,01). При этом именно коэффициент ритмичности оказался
более чувствительным электрофизиологическим показателем в зависимости от
различных «внешних» и «внутренних» факторов, к которым относились как
пищевая нагрузка, так и нозологическая форма заболевания. При анализе
изменений основных параметров ЭГЭГ в зависимости от вегетативного статуса
пациентов были выявлены отличия в показателях коэффициента ритмичности.
Наибольший прирост коэффициента ритмичности был выявлен после пищевой
нагрузки и наблюдался у пациентов с эйтонией, а наименьший у пациентов с
симпатикотонией. Это наблюдение было справедливо для всех оцениваемых
отделов ЖКТ. В результате проведенного анализа электрограмм было сделано
33
заключение об отсутствии специфических электрофизиологических признаков
ГЭР и ДГР. При анализе изменений основных параметров ЭГЭГ в зависимости от
базального рН тела желудка была выявлена обратная зависимость между силой
ответа на пищевую стимуляцию и уровнем рН тела желудка. Была выявлена
средняя степень корреляции между силой электрофизиологического ответа
желудка на пищевую стимуляцию и уровнем рН тела желудка (коэффициент
корреляции 0,42, р<0,05). Также было выявлено статистически достоверное
увеличение коэффициента ритмичности, как желудка, так и двенадцатиперстной
кишки после пищевой стимуляции у детей с базальной гиперацидностью по
сравнению со значениями условной нормы. Выявлена низкая степень корреляции
между коэффициентом ритмичности желудка и уровнем рН тела желудка
(коэффициент
корреляции
0,1,
статистически
не
достоверно).
Данное
исследование доказало отсутствие электрофизиологических признаков различных
нозологических
форм
гастроэнтерологических
заболеваний
(хронический
гастродуоденит, язвенная болезнь) при оценке базальных значений ЭГЭГ. Отличия
были выявлены только для больных с ХДН, они касались значений Pi/PS после
пищевой стимуляции, что в свою очередь не противоречит данным литературы,
согласно которым органическая патология верхних отделов ЖКТ является
единственной
нозологической
формой,
которая
имеет
определенные
электрофизиологические особенности. Для ХДН были характерны следующие
электрофизиологические
признаки
–
наибольший
прирост
электрической
активности желудка в ответ на пищевую стимуляцию, который можно объяснить
компенсаторной гипертрофией гладкой мускулатуры желудка, развивающейся у
данной группы больных. Наличие органического препятствия для прохождения
пищевого комка через двенадцатиперстную кишку приводит к значительному
увеличению коэффициента соотношения Pi/Pi+1 желудок/двенадцатиперстная
кишка после пищевой стимуляции у данной группы больных. Одновременно
наибольшему приросту электрической активности желудка в ответ на пищевую
стимуляцию у больных с ХДН наблюдали снижение электрической активности
34
двенадцатиперстной кишки в ответ на пищевую стимуляцию. Данное наблюдение
можно
объяснить
более
поздней
эвакуацией
пищевого
комка
в
двенадцатиперстную кишку из желудка при ХДН и, соответственно, отсутствием
«электрического» ответа двенадцатиперстной кишки при регистрации ЭГЭГ.
Проводилось
сравнение
периферической
двигательных
нарушения
электрогастроэнтерографии
у
с
помощью
больных,
метода
имеющих
функциональную диспепсию, с группой больных, имеющих хронический гастрит,
сочетающийся с ГЭР и ДГР и группой больных, имеющих хронический гастрит
без признаков нарушений моторики. Было выявлено, что статистически значимых
различий в показателях периферической ЭГЭГ между сравниваемыми группами,
как до, так и после пищевой стимуляции не отмечалось. Однако показатели
периферической ЭГЭГ после еды у больных с функциональной диспепсией имели
некоторые особенности. Только у больных с функциональной диспепсией
регистрировался ответ желудка с периодичностью менее 2 пиков за 40 минут, что
указывает на длительные редкие сокращения желудка. Кроме того, у пациентов
данной группы достоверно чаще, чем у пациентов с хроническим гастритом в
сочетании с ГЭР и ДГР (р<0,05) и тенденцией к большей встречаемости, чем у
пациентов с хроническим гастритом без признаков нарушений моторики (р<0,1)
встречался
многофазовый
ответ,
указывающий
на
кратковременные,
неэффективные сокращения желудка. Результаты проведенного исследования еще
раз подтверждают, что метод периферической ЭГЭГ можно использовать в
детской практике с целью дополнительного метода исследования в рамках
дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии
ЖКТ, а также для оптимизации выбора лекарственной терапии. Данный метод
также позволяет оценить динамику параметров ЭГЭГ на фоне приема
лекарственного препарата у каждого конкретного больного, что позволяет
индивидуально подбирать терапию. Учитывая вариабельность коэффициента
ритмичности
в
отличие
от
вегетативного
статуса
пациента,
уровня
внутрижелудочной кислотности, действия лекарственных препаратов и учения о
35
сенситивности гладкой мускулатуры, можно прийти к выводу, что коэффициент
ритмичности характеризует основной ритм пейсмейкера, в то время как
показатель Рi/PS характеризует реализованные сокращения гладкой мускулатуры
ЖКТ [43].
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что функциональные
нарушения органов пищеварения (ФНОП) были, есть и будут одной из самых
актуальных проблем в педиатрической практике. ФНОП связаны в большей
степени с нарушением нервной, гуморальной, метаболической и местной
регуляции. ФНОП могут быть единственным проявлением патологии, но чаще
сопровождаются изменением других функций ЖКТ и проявляются нарушениями
секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбция), состояния
микрофлоры, активности иммунной системы. Как уже было отмечено, большое
значение в развитии функциональных расстройств со стороны ЖКТ имеет
дисбаланс в составе микрофлоры кишечника. Необходимо отметить, что
исследования, посвященные изучению микрофлоры кишечника, проводимые в
конце XX века, базировались, в основном, на микробиологическом подходе. В
последние годы экспериментальными работами доказана роль низкомолекулярных
метаболитов, продуцируемых анаэробными микроорганизмами, в регуляции
моторной функции кишечника. К таким низкомолекулярным метаболитам
относятся короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК). В последнее время
широкое
распространение
получило
исследование
КЖК
в
различных
биологических субстратах. Доказано их участие в энергообеспечении кишечного
эпителия, процессах роста и дифференцировки колоноцитов, поставке субстратов
липо
-и
глюконеогенеза,
поддержании
ионного
обмена,
осуществлении
антибактериального эффекта, блокировке адгезии патогенов, активации местного
иммунитета [4,17,21,22,49].
Актуальной
проблемой
является
вопрос
диагностики
ФНОП.
Для
постановки диагноза функциональных нарушений пищеварительной системы
следует исключить морфологический и/или биохимический субстрат заболевания.
36
Для педиатров очень важно применение неинвазивных методик, к которым
относится ПЭГЭГ. Это относительно простой неинвазивный метод косвенной
оценки двигательной функции ЖКТ, основанный на регистрации, фильтрации и
спектральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела
человека.
Остается
открытым
вопрос
о
прогнозе ФНОП,
возможности
трансформации функциональной патологии в органическую. Он тоже ждет своего
разрешения.
Таким образом, широкое распространение ФНОП, неоднозначный прогноз и
существующие трудности их диагностики и лечения требуют дальнейших
исследований, направленных на углубление наших представлений о данной
группе заболеваний и выработки оптимальных диагностических и лечебных
алгоритмов.
37
Глава 2
Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика обследованных детей
На первом этапе исследования был поведен ретроспективный анализ
историй болезни детей с функциональными нарушениями, госпитализированных
в гастроэнтерологическое отделение РДКБ. Всего были проанализированы
истории болезней 120 детей с ГЭР функционального происхождения, а также
истории болезней детей с функциональными заболеваниями толстой кишки, всего
– 105 человек, из них СРК с диареей – 42, СРК с запором - 26, СРК по
смешанному типу - 20 и функциональные запоры – 17.
Согласно предварительно разработанному протоколу исследования, дети
набирались в группы методом случайной выборки, после получения от родителей
и детей старше 14 лет информированного согласия об участии в исследовании. В
него были включены дети с функциональными нарушениями моторики органов
пищеварения: ГЭР и ЗФП (СРК-З и функциональный запор). Основными
критериями включения пациентов в исследование являлись: жалобы на боли в
животе,
изжогу,
отрыжку,
нарушение
стула,
нормальное
физическое
и
психомоторное развитие, отсутствие органической патологии на основании ранее
проведенных исследований.
В группу исследования вошел 91 ребенок (44 мальчика и 47 девочек) в
возрасте от 3 до 18 лет, с ГЭР и ЗФП, проходивших обследование и лечение в
отделении гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы (РДКБ;
зав.отделением Л.М.Карпина, Н.Е.Щиголева, главный врач. – д.м.н., проф.
Н.Н.Ваганов) и II терапевтическом отделении ДКГБ № 13 им. Н.Ф. Филатова
(зав.отделением – В.А.Калинцева, главный врач - к.м.н. К.В.Константинов).
В группу I вошло 35 детей с ГЭР функционального происхождения в
возрасте от 3 до 18 лет, мальчиков - 19, девочек -16.
В группу II включено 56 детей с запорами функционального характера
38
(СРК с запорами и функциональный запор) в возрасте от 3 до 18 лет, мальчиков
- 25, девочек - 31.
Диагноз
ставился
существующими
в
соответствии
рекомендациями.
с
Диагноз
Римскими
ГЭР
критериями
ставился
на
III
и
основании
клинических данных и результатов рентгенологического исследования. Последнее
позволило исключить наличие органической патологии (аномалии ЖКТ) и
говорить о функциональном характере рефлюкса. На основании результатов
эндоскопического исследовании была исключена возможность эзофагита и ГЭРБ.
ГЭРБ без эзофагита исключали в связи с отсутствием внепищеводных жалоб.
Диагноз ЗФП (функциональный запор и СРК-З) ставились на основании
клинических данных и у части детей (в сомнительных случаях) подтверждался
данными определения фекального кальпротектина и/или колоноскопии или
ирригографии.
Дополнительно к общеклиническому обследованию (сбор анамнеза,
клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования)
детям были проведены исследование КЖК в стуле методом газожидкостного
хроматографического
анализа
(ГЖХ-анализа)
и
периферическая
электрогастроэнтерография натощак и после приема пищи. У 25 пациентов был
также проведен дыхательный водородный тест с лактулозой с целью выявления
синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В дополнение к
комплексному лечению дети с ГЭР и ЗФП получали препарат тримебутин.
В таблице 3 показаны все проведенные пациентам исследования.
Таблица 3
Объем и методы проведенных исследований
Методы исследования
Количество
проведенных исследований
1.
Ретроспективный
анализ
историй
болезни
39
225
1. Сбор анамнеза
91
2. Клинический осмотр детей
91
3.
Лабораторные
и
инструментальные
методы исследования:
а) ПЭГЭГ
46
б) Исследование КЖК в копрофильтратах
81
в) Дыхательный водородный тест
25
г)
Рентгенологический
метод
124
(рентгенография ЖКТ с Ва и ирригография)
Всего:
683
2.2 Определение короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) в
фекалиях методом газожидкостного хроматографического анализа
Анализ образца методом ГЖХ проводится на хроматографе с детектором
ионизации в пламени, используя кварцевую капиллярную колонку длинной 30м.,
внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP толщиной
пленки 0,25 мкм. Режим работы – изотермический с температурой термостата 140
-носитель – азот, с
давлением на входе в колонку 1,8 атм. Расход газа-носителя 2 мл/ мин, водорода
25 мл/ мин, воздуха 300 мл/ мин. Соотношение потоков газа-носителя на сброс и в
колонку – 50:1. Время анализа – 10 мин. Процесс подготовки фекальных образцов
включает: отбор образца в стерильную пробирку, его взвешивание (вес образца
около 2г), гомоге
-диметилмаслянной
кислоты).
Одна
часть
получаемого
гомогенизата используется после центрифугирования (7000 об/мин в течение 10
мин.) для ГЖХ анализа (определение несвязанных КЖК). Во вторую часть
вышеуказанного гомогенизата добавляют 2 мл 1 N раствора соляной кислоты (для
определения суммарного количества кислот), перемешивают и центрифугируют
40
(7000 об/мин в течение 10 мин). Затем микрошприцем вводят пробы
надосадочной жидкости объемом 1 мкл в испаритель хроматографа.
Из
полученных хроматограмм содержание отдельной кислоты в мг/г образца
определяют по формуле: Pn = P’ Sn Kn / S’ Po , где P’- площадь пика анализируемой
кислоты, S’-
- вес анализируемого
образца, мг, Kn - весовые поправочные коэффициенты: К2 /уксусная кислота/ =
«Способ
разделения
смеси
жирных
кислот
фракции
С2-С7
методом
газожидкостной хроматографии» от 09.04.1999/ авт. Иконников Н.С., Ардатская
М.Д., Бабин В.Н., Минушкин О.Н. и др.) [5,6].
При малых пробах биологических образцов (менее чем 2,0г) разделение
смеси жирных кислот фракции С2-С6 проводится методом газожидкостной
хроматографии, включающим обработку пробы биологического субстрата водой
или водным раствором реагента, введение надосадочной жидкости в испаритель
хроматографа и разделение на кварцевой капиллярной колонке длиной 32-40
метров с внутренним диаметром 0,28-0,35 мм с использованием в качестве
неподвижной фазы пленки сополимера полиэтиленгликоля с терефталевой
кислотой. При этом используют пленку толщиной 0,26-0,35 мкм и температуру
термостата поддерживают равной 145-155оС. Увеличение длины колонки
приводит к улучшению разделения кислот (коэффициент разделения R=1,9).
Увеличение диаметра колонки позволяет нанести большую толщину фазы пленки,
(0,26-0,35 мкм), что приводит к увеличению чувствительности способа.
Обработку пробы образца проводят водой или раствором хлористоводородной кислоты (HCl), или последовательно водой и кислотой. В частности,
уменьшение объема пробы для анализа влечет за собой уменьшение объема HCl,
что
при
сохранении
хорошего
разделения
41
кислот
обеспечивает
«долговременность» использования неподвижной фазы. При длинной колонке
повышение температуры до 145-155оС способствует сокращению времени анализа
до 8 минут при сохранении хорошего разделения кислот на фракции, включая их
изомеры. Определение КЖК в кале методом ГЖХ-анализа обладает более
высокой воспроизводимостью результатов по сравнению с бактериологическим
исследован
профиля кислот -
2
2
2
3,74, р=0,05,DF=4 соотв). Для
9,36, р+0,05, DF=4. [4,6,49].
2.3 Электрогастроэнтерография
ПЭГЭГ – относительно простой неинвазивный метод косвенной оценки
двигательной функции ЖКТ, основанный на регистрации, фильтрации и
спектральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела
человека (Shede H., Сlifton J., 1961; Christensen J., 1971) [45].
Периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) основана на
принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов
верхних и нижних конечностей или передней брюшной стенки пациента. Для
записи сигнала мы использовали прибор «Гастроскан-ГЭМ», созданный НПП
«Исток-Система» г. Фрязино. Прибор «Гастроскан-ГЭМ» включает в себя
усилитель переменного тока с фильтрами, формирующими полосу пропускания
частот 0,01-0,25 Гц, и диапазоном измерения входных напряжений 10-5000 мкВ,
длительно неполяризующиеся электроды, и программу для анализа результатов. В
состав прибора входят также усилители и рН-метрические зонды для
мониторинга кислотности в верхних отделах ЖКТ.
Регистрация электрогастроэнтерографического сигнала происходит в 5
диапазонах частот, соответствующих электрической активности отделов ЖКТ:
желудок 0,03-0,07 Гц; двенадцатиперстная кишка 0,18-0,25 Гц подвздошная кишка
0,07-0,13 Гц; тощая кишка 0,13-0,18 Гц; толстая кишка 0,01-0,03Гц;
Прибор обеспечивает приём и регистрацию сигнала с накожных электродов,
а также хранение, обработку и документальное представление получаемой
информации.
42
Электрогастроэнтерография проводится в одном из двух режимов:
 стандартное исследование;
 мониторинг электрической активности ЖКТ в течение 2-24
часов.
Стандартное исследование электрической активности ЖКТ включает в себя
2 этапа: 1 этап – тощаковое исследование продолжительностью 40 минут, 2 этап –
исследование после стандартного завтрака (200 мл тёплого чая, 4 г сахара, 100 г
белого хлеба) продолжительностью 40 минут. Длительность регистрации сигнала
для получения качественных записей не менее 40мин.
Для проведения исследования по стандартной методике измерительные
электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой
участках кожи: № 1 (измерительный) в нижней трети правого предплечья по
медиальной поверхности; № 2 (измерительный) в нижней трети правой голени по
медиальной поверхности; №3 (нейтральный) в нижней трети левой голени по
медиальной поверхности (рис. 1).
Рис. 1. Схема расположения электродов на конечностях при проведении
стандартной периферической ЭГЭГ
Выбор данного отведения обусловлен тем, что в нём регистрируемый сигнал
43
имеет наибольшую интенсивность. Регистрацию начинали через 5 минут после
установки электродов.
Преимущества 2-х этапного исследования – возможность оценки как
моторной, так и эвакуаторной функции верхних и нижних отделов ЖКТ.
Сравнение тощаковой моторной функции и эвакуаторной функции после пищевой
нагрузки позволяет выявить как функциональную, так и органическую патологию
верхних отделов ЖКТ. Учитывая вариабельность физиологической нормы
моторной функции ЖКТ натощак, всегда проводится сравнительный анализ
тощакового и пищеварительного этапов исследования.
При
анализе
сигнала
рассчитываются
следующие
абсолютные
и
относительные показатели.
P(i) – мощность, отражает абсолютную электрическую активность каждого
отдела ЖКТ. При анализе полученных данных было выявлено, что цифры
абсолютной мощности (PS и P(i)) отличаются у здоровых обследуемых и
пациентов с одинаковым диагнозом. В отличие от абсолютных, достоверно
стабильными
оказались
относительные
показатели
электрической
активности Р(i)/PS. Этот показатель представляет собой отношение абсолютных
значений электрической активности в каждом отделе ЖКТ Р (i) к суммарной
активности PS.
Показателель Р(i)/PS является основным при расшифровке данных ПЭГЭГ.
Он определяется в процентах вкладом отдельного органа ЖКТ в общий
суммарный уровень электрической активности всего ЖКТ и рассчитывается
отдельно для каждого отдела ЖКТ.
Коэффициент ритмичности Kritm, рассчитывается как соотношение длины
огибающей спектра отдела ЖКТ к ширине спектрального участка на оси абсцисс.
Данный
показатель
довольно
точно
отражает
ритмичность
сокращений.
Коэффициент ритмичности позволяет оценить наличие и характер пропульсивных
сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ. Отсутствие
44
ритмичных сокращений – выпадение их либо учащение, вызывает изменение
показателя соответственно в сторону уменьшения или увеличения, в сравнении с
показателями здоровых людей.
Из нормальной физиологии известно, что адекватная работа всех отделов
ЖКТ обеспечивает нормальную эвакуацию химуса. Таким образом, для
поддержания
адекватной
работы
необходимы
стабильные
показатели
соотношений электрической активности различных отделов ЖКТ.
Таким образом, электрофизиологические параметры моторно-эвакуаторной
функции можно описать при помощи 3 основных показателей периферической
электрогастроэнтерографии:

Электрическая активность (Pi/Ps) - процентный вклад каждого из
отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудная
характеристика, говорит о силе сокращений каждого отдела ЖКТ. Данный
показатель исчисляется в процентах (%)

Коэффициент ритмичности (Kritm) - частотная характеристика,
отражает ритмичность сокращений различных отделов ЖКТ
Коэффициент
активности
выше
соотношения
лежащего
(Pi/Pi+1)
отдела
к
-
соотношение
ниже
лежащему,
электрической
говорит
о
координированности сокращений различных отделов ЖКТ [43,44,45,46,78,102].
Нормы основных показателей ПЭГЭГ у детей были получены в работах
А.П.Пономаревой [43] и представлены в таблице 4.
45
Таблица 4
Нормальные показатели периферической ЭГЭГ
Отдел ЖКТ
P(i)/PS,
P(i)/P(i+1)
Kritm
Желудок
22,41±11,2
10,4±5,7
4,85±2,1
ДПК
2,1±1,2
0,6±0,3
0,9±0,5
Тощая кишка
3,35±1,65
0,4±0,2
3,43±1,5
Подвздошная
8,08±4,01
0,13±0,08
4,99±2,5
(%)
кишка
Толстая кишка
64,04±32,0
22,85±9,8
1
2.4. Водородный дыхательный тест c лактулозой для выявления СИБР
Дыхательные
методы
диагностики
могут
быть
использованы
для
диагностики различных заболеваний и являются по сути биохимическими, так как
выявляют определенные газообразные вещества, образующиеся в процессе
измененного под влиянием патологического процесса метаболизма. Эти методы
абсолютно неинвазивны, поэтому особенно интересны в детской практике
[31,32,33].
Водород высвобождается только в процессе анаэробного обмена веществ.
Поскольку, в состоянии покоя в организме человека анаэробного обмена веществ
не происходит, водород, выделяющийся с выдыхаемым воздухом, образуется
именно в результате деятельности анаэробных бактерий. Кишечник является
местом обитания большого количества бактерий, основными из которых являются
анаэробы, производящие огромное количество этого газа. Поэтому, можно смело
предположить, что водород, содержащийся в выдыхаемом воздухе находящегося в
состоянии покоя человека, главным образом, продуцируется в результате
46
метаболизма кишечных бактерий. Следовательно, измерение его концентрации в
выдыхаемом
воздухе
может
позволить
оценить
количество
и
уровень
метаболической активности анаэробных бактерий в желудочно-кишечном тракте.
В толстом кишечнике обитает примерно 1015 анаэробных бактерий, в то время
как в тонкой кишке их количество намного меньше. В норме количество
анаэробов в тонкой кишке составляет от 102 до 105 бактерий в 1 мл кишечного
содержимого. Если этот показатель превышает 105, это говорит о наличии
синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР)
[8,10,39,78,79,85]. Анаэробные бактерии являются сахаролитическими, которые
появляются в результате «ферментативной реакции» (реакции брожения), при
этом образуются короткоцепочные жирные кислоты (КЖК), углекислота и
водород. Большая часть углекислого газа остается в просвете кишечника, что
приводит к развитию вздутия живота. Увеличение концентрации КЖК в просвете
кишечника приводит к повышению осмотического давления, задержке в нем
жидкости и обуславливает развитие диареи. Водород, образовавшийся в просвете
кишечника, всасывается, попадает в системный кровоток и затем выделяется
легкими как компонент выдыхаемого воздуха, где концентрация его может быть
легко измерена. Концентрация водорода, измеренная в выдыхаемом воздухе,
отражает количество бактерий и их метаболическую активность в кишечнике [
78,79].
Подготовка к ВДТ
Перед проведением теста пациент не должен принимать пищу как минимум
14 часов. В течение этого времени разрешается пить только воду. Особенно
пациента необходимо предупредить о том, что нежелательно пить молоко и/или
соки за сутки до проведения теста. Последний прием пищи до проведения теста
должен быть легким и не содержать пищевой клетчатки. За сутки до проведения
теста пациенту рекомендуется избегать приема таких продуктов, как лук, лукпорей, чеснок, капуста, бобовые и любые виды маринованных овощей. В день
проведения теста можно принимать медикаменты, за исключением витаминов,
47
слабительных и антибиотиков, запивая их питьевой водой.
Противопоказания: непереносимость фруктозы
Абсолютные противопоказания:

Имеющаяся наследственная непереносимость фруктозы или

подозрение на ННФ

Имеющаяся
гипогликемия
голодания
(постпрандиальная
гипогликемия) или подозрение на нее
Проведение ВДТ
Любой ВДТ начинается с измерения базального уровня H2 на фоне
голодания, до того как пациент примет тот или иной препарат, необходимый для
его проведения. Это проводится для установления наличия баланса между
концентрацией водорода в крови и альвеолярного воздуха. Концентрация
водорода в выдыхаемом воздухе зависит и от положения тела, то есть показатели
измерений будут отличаться в положении лежа, сидя и стоя. При каждой
регистрации измеряемых параметров пациент должен находиться в том же
положении, что и при их первоначальном измерении. В противном случае,
результаты теста не будут достоверными. При проведении теста амбулаторным
больным, измерение показателей производится в положении сидя. До начала
проведения теста пациент должен находиться в сидячем положении не менее 1
минуты. Во время проведения теста пациенты должны находиться в специально
отведенном помещении в спокойном состоянии, поскольку физическая нагрузка
может отрицательно сказаться на результатах теста. После первого измерения
уровня водорода (натощак) последующий замер производят через 15 минут, затем
- с интервалом каждые 30 минут, в течение как минимум 2 часов, т.е. показания
снимаются в 0, 15, 30, 60, 90 и 120 минут. В случае подозрения на наличие у
больного
синдрома
избыточного
бактериального
роста,
рекомендуется
дополнительно измерять показатели так же еще и через каждые 45 минут[
77,78,99,110].
48
Хотелось бы заметить, что данный тест также очень удобен для оценки
эффективности терапии СИБР антибактериальными препаратами и пробиотиками.
2.5 Характеристика препаратов, используемых для лечения
В качестве базисной терапии пациенты с ГЭР и ЗФП получали прокинетик
тримебутин.
Тримебутин
(2-(диметиламино)-2-фенилбутилэфир
3,4,5-
триметоксибензойной кислоты) был впервые синтезирован Laboratoires Jouveinal
(Франция) в 1969 г. Тримебутин (Тримедат®) является агонистом периферических
опиатных рецепторов трех основных типов (µ, δ, κ), расположенных на
гладкомышечных клетках на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.
Результатом этого является модулирующий эффект тримебутина на моторику
пищеварительной
системы.
Кроме
того,
он
влияет
на
висцеральную
чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое
действие, в т. ч. и при СРК. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на
антиноцицептивную
систему
организма
с
повышением
порога
болевой
чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности
рецепторов к медиаторам воспаления. Тримебутин оказывает влияние и на
гуморальную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, повышая
секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического
полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида.
Другими фармакологическими эффектами тримебутина являются снижение
давления нижнего пищеводного сфинктера, ускорение опорожнения желудка.
Благодаря действию на различные типы опиатных рецепторов тримебутин
восстанавливает
нормальную
физиологическую
активность
мускулатуры
кишечника, снижая ее в случае повышения и, наоборот, в связи с чем может
применяться при всех формах СРК. При СРК с диареей тримебутин устраняет
повышенную моторику кишечника, ускоряет транзит по кишечнику в случае
запора,
снижает
висцеральную
гиперчувствительность,
спазмолитический эффект.
49
оказывает
Тримебутин выпускается в форме таблеток по 200 мг с одной риской и 100
мг с двумя рисками. Детям в возрасте до 6 мес препарат назначается по 12,5 мг 2–
3 раза в сутки, в возрасте от 6 мес до одного года — по 25 мг 2 раза в сутки, в
возрасте 1–5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки, в возрасте старше 5 лет — по 50 мг 3
раза в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым — по 100–200 мг 3 раза в
сутки. [21,76,97,98].
2.6 Методы статистической обработки полученных результатов
Статистическая
обработка
полученных
результатов
проведена
на
индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel»,
пакета прикладных программ «Statistica for Windows» 7.0, StatSoft Inc.(США). Все
полученные
данные
количественные
обработаны
количественного
анамнестические,
методом
параметра
вариационной
были
клинические,
статистики.
определены:
среднее
лабораторные
Для
каждого
значение
(М),
среднеквадратическое отклонение (σ), ошибка среднего (m), 95% доверительный
интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых
данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение)
использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для 3-х групп), а также
применяли t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Сравнение
параметрических данных проводилось с использованием критерия Мина-Уитни
(для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Для нахождения различий между
качественными показателями использовали метод χ
2
с поправкой Йетса на
непрерывность, а также точный критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-уровень
значимости) и при p<0,01 (99%-й уровень значимости).
Связь между изучаемыми показателями оценивались по результатам
корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.
50
Глава 3
Результаты собственных исследований
3.1 Результаты ретроспективного анализа течения ГЭР и запоров
функционального происхождения
В ходе исследования был поведен ретроспективный анализ историй болезни
детей
с
функциональными
нарушениями,
госпитализированных
в
гастроэнтерологическое отделение РДКБ. Всего были проанализированы истории
болезней 120 детей с ГЭР функционального происхождения. Результаты этого
анализа приведены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты ретроспективного анализа детей с функциональным ГЭР
Давность
Жалобы
Сопутствую
заболевания
щие заболевания
1. с раннего
1.
Боли
в
возраста – 70% (n животе,
чаще
в функциональные
Другие
1.
2. 5-7 лет – (n = 120)
3. 8 лет и 70% (n = 84)
старше – 10%
(n = 24)
3. Изжога –
(n = 36)
4. Тошнота и
ГЭРБ:
мальчики-
n=17, девочки-n=7),
(n = 120)
из них 63% (n = 15
2.
полип кардии), 8%
Панкреатопатия
30%
(n = 24 ребенка с
пищеварительного
2. Отрыжка – тракта – 100%
20% (n = 24)
Всего
осложнений – 20%
эпигастрии – 100% нарушения
= 84)
Осложнения
80% (n = 96)
3.
ВСД
– (n
=
2
тонкокишечная
по метаплазия
рвота – 30% (n = 36) смешанному типу – слизистой оболочки
51
5. Халитоз – 100% (n = 120)
4.
30%
6. Нарушения синдром – 30%
стула - 42% (n = 50)
трети
Нервно- пищевода), 29% (n =
астенический
(n = 36)
нижней
(n = 36)
7 пролапс слизистой
оболочки желудка в
пищевод)
Головные
7.
боли – 30% (n = 36)
Были проанализированы результаты не менее 2-х госпитализаций (от 2 до 5
раз, в среднем 3) с интервалом в среднем 3 года.
Среди детей с ГЭР симптомы, указывающие на его наличие (срыгивания в
раннем возрасте, изжога – у детей старшего возраста) наблюдались с раннего
возраста в 70% (n = 84) случаев, с 5-7 лет – 20% (n = 24), 8 лет и старше – 10% (n =
24).
Важно, что в возрасте 11-12 лет у 20% детей (n = 24) с ранее установленным
ГЭР функционального происхождения была диагностирована ГЭРБ, из них у 15
детей (63%) был выявлен полип кардии, а у 2-х (8%) тонкокишечная метаплазия.
Кроме того, из 120 пациентов с диагнозом ГЭР, у 50 детей (42%)
наблюдалось нарушение стула.
По результатам ретроспективного анализа историй болезни, осложнения
возникли на фоне трансформации ГЭР в ГЭРБ. Сроки развития осложнений
зависели от срока выявления ГЭРБ, своевременной диагностики и адекватности
терапии. Очень велика роль наследственных заболеваний соединительной ткани,
как в развитии клинической картины, так и осложнений. Среди 24 детей с ГЭРБ
(мальчики-n=17, девочки-n=7), включенных в настоящий ретроспективный анализ
у двоих были выявлены тяжелые наследственные нарушения соединительной
ткани в виде синдромов Тель-Хашомера и синдром Элерса–Данлоса 1 типа
(классический);
у
22
детей
описаны
проявления
синдрома
недифференциированной дисплазии соединительной ткани различной степени
52
выраженности.
В значительной степени ГЭР сопровождался другими функциональными
нарушениями пищеварительного тракта – 100% (n = 120), панкреатопатией (по
данным УЗИ) – 80% (n = 96), вегетативной дисфункцией по смешанному типу –
100% (n = 120), нервно-астеническим синдромом – 30% (n = 36)
Также проанализированы истории болезней детей с функциональными
заболеваниями толстой кишки, всего – 105 человек, из них СРК с диареей – 42,
СРК с запором - 26, СРК по смешанному типу - 20 и функциональные запоры – 17
(таблица 6).
Таблица 6
Клинические особенности течения функциональных
заболеваний
толстой кишки у детей, включенных в ретроспективный анализ
Давнос
Жалобы
ть
Сопутствую
Осложнения
щие заболевания
заболевания
с
1.
раннего
животе - 100%
возраста
–
82% (n = 86)
2.
1. боли в
2.
Толсто-
еские заболевания, в тонкокишечный рефлюкс,
основном у детей с анальная
трещина,
нарушение стула СРК с диареей, 13 энкопрез, каломазание –
4-12 в зависимости от детей из 42, то есть 24% (n = 4)
лет –18% (n = диагноза,
19)
Аллергологич
соответственно
у 31% пациентов с
СРК диареей
Были проанализированы результаты не менее 2-х госпитализаций (от 2 до 5
раз, в среднем 3) с интервалом в среднем 3 года.
Проведенный анализ показал, что с раннего возраста склонность к запорам
наблюдалась у большинства детей (82%, n = 86), реже – в возрасте 4-12 лет –18%
53
(n = 19).
Необходимо отметить, что аллергические заболевания имели место в
основном у детей с СРК с диареей (13 чел из 42, то есть у 31% пациентов с СРК
диареей). Верхние отделы ЖКТ у пациентов с СРК с диареей и запорами
функционального происхождения вовлечены в 100% случаях, ГЭР выявили у 21го ребенка из 42-х с СРК-Д. Также как и при ГЭР у 100% детей был выявлен ВСД.
Ваготонический вариант преобладал у пациентов с запорами. У 31-го ребенка
(30%) отмечались невротические реакции. Таким образом, согласно полученным
данным
установлена
тесная
взаимосвязь
между
СРК
с
диареей
и
гастроинтестинальной формой пищевой аллергии. Осложнения возникали только
у пациентов с запорами. К таким осложнениям относятся: толсто-тонкокишечный
рефлюкс, анальная трещина, энкопрез, каломазание.
Результаты
ретроспективного
анализа
позволяют
сделать
вывод
о
возможности трансформации функциональных нарушений органов пищеварения
во времени, в частности, на ГЭР у части больных может трансформироваться в
ГЭРБ.
3.2 Клинические особенности течения ГЭР и запоров функционального
происхождения у обследованных детей
Клиническая оценка состояния здоровья детей в динамике проводилась
ежедневно в течение периода госпитализации с использованием специально
разработанных анкет. Всем детям проводились общеклинические и специальные
методы исследования. В таблицах 7 и 8 даны характеристики пациентов с ГЭР и
ЗФП.
54
Таблица 7
Жалобы пациентов с ГЭР
Количество детей (n =
35)
Мальчики (n
= 19)
Возраст манифестации
Девочки (n
= 16)
5±3,2
3,7±1,9
Основные жалобы

Боли в животе, чаще в эпигастрии - 100%

Отрыжка - 60% (n=21)

Изжога - 55% (n=19)

Тошнота - 30% (n=10)

Периодические рвоты - 15% (n=5)

Халитоз - 15% (n=5)

Нарушения стула - 28% (n=10)

Головные боли - 65% (n=23)
У всех больных с ГЭР наблюдались боли в животе различной степени
выраженности, чаще в эпигастрии (100%, n=35), отрыжка (60%, n=21 ),
изжога (55%, n=19), реже – тошнота (30%, n=10) , периодические рвоты (15%,
n=5), халитоз (15%,n=5), нарушения стула (28%, n=10), головные боли (65%,
n=23).
Таблица 8
Жалобы пациентов с запорами функционального происхождения
Количество детей (n =
56)
Мальчики (n =
25)
Возраст
Девочки (n
= 31)
4,24±3,11
манифестации
Основные жалобы
 Боли в животе-100% (n=56)
55
4±2,9
 Задержка стула-100% (n=56)
 Головные боли-60% (n=31)
Все дети с запорами жаловались (в различной степени) на боли в животе
различной локализации (100%, n=56). Дети или родители отмечали во всех
случаях задержку стула от 2 до 7 дней.
Таким образом, клинические проявления ГЭР и ЗФП соответствовали
известным представлениям о данных заболеваниях. Органическая природа
заболевания была исключена у всех детей, описанными выше методами.
3.2 Результаты периферической электрогастроэнтерографии
В ходе проспективного исследования всем детям с ГЭР и запорами
функционального происхождения было проведено исследование моторики ЖКТ
методом периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) натощак и после
приема пищи. Полученные результаты отражены в диаграммах и таблицах. Цифра
1 обозначает исследование натощак, 2 – исследование после приема пищи,
например желудок 1 и желудок 2.
В исследовании был проведен анализ следующих показателей: Pi –
абсолютная мощность, Pi/Ps – отношение абсолютных значений электрической
активности в каждом отделе ЖКТ Р(i) к суммарной активности PS, Kritm –
коэффициент ритмичности, рассчитывается как соотношение длины огибающей
спектра отдела ЖКТ к ширине спектрального участка на оси абсцисс,
коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) - соотношение электрической активности
выше лежащего отдела к ниже лежащему, говорит о координированности
сокращений различных отделов ЖКТ. Нормальные показатели ПЭГЭГ приведены
в таблице 9.
56
Таблица 9
Нормальные показатели периферической электрогастроэнтерографии.
Отдел ЖКТ
P(i)/P
S, (%)
P(i)/
P(i+1)
Kri
tm
Желудок
22,41
±11,2
10,4
±5,7
4,8
5±2,1
2,1±1,
2
0,6±
0,3
0,9
±0,5
Тощая кишка
3,35±
1,65
0,4±
0,2
3,4
3±1,5
Подвздошная
кишка
8,08±
4,01
0,13
±0,08
4,9
9±2,5
ДПК
Толстая
кишка
64,04
±32,01
-
22,
85±9,8
Основные принципы интерпретации полученных в ходе ПЭГЭГ данных
можно сформулировать следующим образом

Базальные значение электрической активности желудка и ДПК в
пределах допустимых колебаний. Считаются допустимыми колебания значений в
пределах 30-50% за этап исследования.

Ответ на пищевую стимуляцию желудка сразу с 10-14 по 16-22 минуту,
адекватный по силе и длительности, 3-х фазный. Адекватным по силе считается
увеличение электрической активности желудка при стимуляции не более чем в 2
раза, продолжительность ответа не менее 5-7 минут. Важным является сохранение
фазовости кривой при стимуляции.

Ответ ДПК на стимуляцию начинается с 14-16 минуты. Сила,
длительность и фазовость ответа рассчитывается также как в желудке.
57

Ритмичность сокращений всех отделов ЖКТ в норме. Повышение
коэффициента ритмичности в 3 и более раз говорит о непропульсивных
сокращениях ЖКТ и наблюдается при функциональной патологии.

Координированость работы верхних отелов ЖКТ в норме. Повышение
коэффициента соотношения в 2 и более раз говорит о дискоординации моторики.
За дискоординацию моторики принимаем нарушение периодичности сокращений
желудка и ДПК, ДПК и тощей кишки и т.д.
Средние значения абсолютной мощности (Pi) во всех отделах ЖКТ при
запорах были достоверно выше, по сравнению с таковыми при ГЭР. В то же время
динамика данного показателя после еды оказалась различной у детей с
различными нарушениями моторики. При ГЭР в желудке, тощей и подвздошной
кишках наблюдалось повышение мощности, в то время как при запорах –
снижение. В то же время в толстой кишке как при ГЭР, так и при запорах
наблюдалось снижение мощности, а в ДПК – незначительное повышение
мощности при ГЭР и вполне определенное – при запорах (таблица 10, рис. 2).
Таблица 10
Показатели Pi у больных с ГЭР и запорами функционального
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
Желудок: до еды
52,29±18,73
80,09±46,62
после еды
58,36±12,77
65,23±12,02
ДПК: до
5,13±2,14
7,73±4,41
после еды
8,226±4,68
28,76±23,76
Тощая кишка: до
8,480±3,21
13,49±8,45
после еды
13,43±6,60
7,74±1,44
Подвздошная к.: до
26,95±10,16
35,03±20,94
после еды
29,61±7,52
26,24±5,02
Толстая кишка: до
98,83±48,05 58
128,53±75,46
после еды
83,00±24,70
101,17±25,32
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что показатели
абсолютной мощности выше при запорах функционального характера.
140
120
100
80
60
40
20
0
Желудок
ГЭР до еды
ДПК
Тощая кишка
ГЭР после еды
Подвздошная к.
Запоры до еды
Толстая кишка
Запоры после еды
Рис. 2. Показатели Pi у больных с ГЭР и ЗФП (в мВ)
Средние значения относительной мощности (Pi/Ps) в различных отелах
ЖКТ были в основном повышены как при ГЭР, так и при запорах
функционального происхождения (таблица 11, рис. 3-4). Достоверные различия по
сравнению с нормой были выявлены для желудка (повышение) и толстой кишки
(снижение), причем достоверных различий между группами выявлено не было.
Данное наблюдение указывает, что, несмотря на различия в абсолютной
мощности, структура распределения мощности между различными отделами ЖКТ
при ГЭР и ЗФП имеет сходный характер. Обращает на себя внимание также и то,
что среднее постпрандиальное повышение значений во всех случаях ниже нормы
(менее чем в 2 раза от исходного значения).
Таблица 11
59
Показатели Pi/Ps у детей до и после приема еды (M±m)
Отдел ЖКТ
ГЭР
ФЗТК
Норма
Желудок:
30,26±1,30*
30,28±1,07*
22,41±1,2
после еды
34,53±1,48
34,11±1,33
ДПК: до
4,12±0,57
3,41±0,31
после еды
3,32±0,33
4,18±1,19
Тощая кишка:
5,20±0,66
4,59±0,30
после еды
5,23±0,43
4,52±0,32
Подвздошная
16,01±1,28
12,75±0,62
после еды
14,66±1,09
13,44±0,67
Толстая
44,39±2,68*
48,57±1,50*
42,24±1,78
43,73±1,55
до
еды
2,1±1,2
3,35±1,65
до
8,08±4,01
к.: до
64,04±3,01
кишка: до
после еды
Примечание: * - достоверные различия при p<0,05 по сравнению с нормой
Как видно на диаграмме, отмечается повышение средних значений
относительной мощности (Pi/Ps) как при ГЭР, так и при запорах функционального
характера. Снижение данного показателя выявлено только на уровне толстой
кишки как при ГЭР, так при запорах функционального характера.
60
70
60
50
40
ГЭР
Запоры
30
Норма
20
10
0
Желудок
ДПК
Тощая кишка
Подвздошная Толстая кишка
Рис. 3. Показатели Pi/Ps натощак у больных с ГЭР и ЗФП в %
Таблица 12
Результаты определения Pi/Ps у детей с ГЭР и ЗФП (доля результатов
исследования натощак и после нагрузки выше нормы в %)
ГЭР
Отдел
ЖКТ
Натоща
к
ЗФП
после
нагрузки
Натощ
ак
после
нагрузки
Желудок
15,3
38,4
26
41
ДПК
69,2
54,0
41
22
Тощая
38,4
46,2
33
22
Подвздош
92,3
69,2
44,0
44,0
Толстая
0
0
0
0
кишка
ная к.
кишка
Таблица 13
Результаты определения Pi/Ps у детей с ГЭР и ЗФП (доля результатов
61
исследования натощак и после нагрузки ниже нормы в %)
ГЭР
Отдел
ЖКТ
ЗФП
Натощ
ак
после
нагрузки
Натощ
ак
после
нагрузки
Желудок
0
0
0
0
ДПК
0
0
0
0
Тощая
0
0
0
0
0
0
0
0
7,6
7,6
44
37
кишка
Подвздо
шная к.
Толстая
кишка
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Желудок
ГЭР натощак
ДПК
Тощая кишка
ГЭР помле еды
Подвздошная к.
Запоры натощак
Толстая кишка
Запоры после еды
Рис. 4. Результаты определения Pi/Ps у детей с ГЭР и ЗФП (доля
результатов исследования натощак и после нагрузки выше нормы в %)
Анализ
структуры
изменений
данного
параметра
показал,
что
у
большинства детей с ГЭР наблюдается повышение его в тонкой кишке и у
62
незначительной части – снижение в толстой кишке. При запорах почти у
половины больных была повышена моторика подвздошной кишки и снижена – в
толстой кишке.
Таблица 14
Показатели Kritm (у детей до и после приема еды M±m)
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
Норма
Желудок: до еды
12,98±2,85
14,23±2,79*
4,85±2,1
после еды
17,53±2,02
18,25±1,64
ДПК: до
3,35±0,69
3,48±0,68*
после еды
3,91±0,59
4,55±0,79
Тощая кишка: до
4,77±1,01
5,06±1,16
после еды
6,17±0,88
5,77±0,56
Подвздошная к.:
7,49±1,45
7,60±1,60
после еды
9,43±1,22
9,37±0,94
Толстая кишка:
20,02±5,23
21,34±4,38
после еды
22,78±3,52
24,48±2,65
*
0,9±0,5
3,43±1,5
4,99±2,5
до
22,85±9,8
до
Примечание: * - достоверные различия при p<0,05 по сравнению с нормой
Средние значения активности водителей ритма (Kritm) в различных отделах
ЖКТ также имели сходные изменения в обеих группах (табл. 13-15, рис.5). При
этом Kritm был достоверно повышен в обеих группах больных в желудке, ДПК и
подвздошной кишке, в то время как в толстой кишке в среднем оставался в
пределах нормы.
63
Таблица 15
Результаты определения Kritm у детей с ГЭР и ЗФП (доля результатов
исследования натощак и после нагрузки выше нормы в %)
ГЭР
Отдел ЖКТ Натощак
ЗФП
после
Натощак
нагрузки
после
нагрузки
Желудок
69,2
100
89
96,2
ДПК
84,6
92,3
89
96
Тощая кишка
23
53,8
26
55,5
Подвздошная к.
30,7
54
29,6
55,5
15,3
7,7
7,4
15
Толстая
кишка
Таблица 16
Результаты определения Kritm у детей с ГЭР и ЗФП (доля результатов
исследования натощак и после нагрузки ниже нормы в %)
ГЭР
Отдел ЖКТ
ЗФП
Натощак после
Натощак
после нагрузки
нагрузки
Желудок
0
0
0
0
ДПК
0
0
0
0
Тощая кишка
15,3
0
11
3,7
Подвздошная к.
7,7
0
7,4
0
Толстая кишка
61,5
30,7
44
22
Что касается показателя активности водителей ритма (Kritm), в желудке и
ДПК он был повышен в обеих группах у подавляющего числа пациентов. Также у
половины больных обеих групп он был повышен после приема пищи в тощей и
подвздошной кишках. Снижение активности водителя ритма чаще всего
64
отмечалось у больных ГЭР и запорами в толстой кишке натощак, однако после
приема пищи доля детей со сниженным Krit уменьшилась до одной трети при ГЭР
и у 1/5 – при запорах.
120
100
80
60
40
20
0
Запоры после еды
ГЭР натощак
ДПК
Тощая кишка
ГЭР после еды
Подвздошная к.
Запоры натощак
Толстая кишка
Запоры после еды
Рис. 5. Результаты определения Krit у детей с ГЭР и ЗФП (доля
результатов исследования натощак и после нагрузки выше нормы в %)
При анализе показателя Pi/Pi+1, отражающего координацию активности
соседних отделов ЖКТ, было выявлено нарушение этих взаимоотношений на
уровне подвздошной/толстой кишки как при ГЭР, так и при ФЗТК (табл. 17, 18)
При анализе структуры изменений показателей ПЭГЭГ было установлено,
что у большинства детей как с ГЭР, так и с запорами функционального
происхождения
наблюдается
повышение
относительной
сократительной
активности миоцитов в подвздошной кишке. Причем при ГЭР оно наблюдается
практически у всех детей натощак и большинства детей после приема пищи, тогда
как при ЗФП – почти у половины детей. Кроме того, у большинства детей с ГЭР
наблюдается усиление моторики ДПК. Ослабление же сократительной активности
наблюдалось у детей с запорами на уровне толстой кишк
65
Таблица 17
Показатели Pi/Pi+1 у детей с ГЭР и ЗФП (M±m)
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
Норма
Желудок: до
12,39±2,29
12,83±1,29
10,4±5,7
после еды
15,19±2,75
16,83±2,21
ДПК: до
0,71±0,08
0,78±1,2
после еды
0,64±0,05
3,57±0,28
Тощая
0,31±0,03
0,37±0,19
после еды
0,36±0,04
0,34±0,18
Подвздошна
0,45±0,07*
0,31±0,06*
0,36±0,04
0,35±2,24
0,6±0,3
0,4±0,2
кишка: до
0,13±0,08
я к.: до
после еды
Примечание: * - достоверные различия при p<0,05 по сравнению с нормой
Анализ показателя Pi/Pi+1 выявил также выраженную дискоординацию
работы ЖКТ в обеих группах больных, в больше степени выраженную в работе
желудка/ДПК и подвздошной/толстой кишке. При этом нарушения координации
на первом из указанных уровней при запорах был более выражен, чем при ГЭР.
Что касается дискоординации между подвздошной кишкой и толстой кишкой, она
наблюдалась в обеих группах, однако у больных с ГЭР она снижалась после
приема пищи, а при ЗФП – увеличивалась.
66
Таблица 18
Результаты определения Pi/Pi+1 у детей с ГЭР и ЗФП (доля результатов
исследования натощак и после нагрузки выше нормы в %)
ГЭР
Отдел
ЗФП
Натоща
ЖКТ
к
после
Натощак
нагрузки
после
нагрузки
Желудок
15,4
30,8
27
57,7
ДПК
30,8
0
31
11,5
Тощая
0
7,7
0
0
84,6
76,9
73
84,6
кишка
Подвздош
ная к.
Прием пищи стимулировал моторику ЖКТ у большинства детей в обеих
группах. Нормальные значения постпрандиального нарастания рассматриваемых
показателей составляет 1,5-2,0 раза. В то же время при запорах наблюдалось более
значительное , по сравнению с ГЭР, нарастание абсолютных значений мощности в
ДПК, снижение этих значений в подвздошной и толстой кишке. При этом в
толстой кишке при ГЭР абсолютная мощность значительно возрастала, а более
чем двукратная реакция Pi в толстой кишке достоверно чаще наблюдалась при
запорах, чем при ГЭР (табл. 19, 20).
Таблица 19
Постпрандиальная динамика показателей Pi у детей
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
Желудок
2,01±0,41
3,19±0,65
ДПК
2,15±0,73
5,55±2,92
Тощая кишка
3,46±1,96
2,98±0,75
Подвздошная к.
1,72±0,37
3,03±0,61
Толстая кишка
3,78±2,25
2,63±0,60
67
Таблица 20
Характер постпрадиальных изменений показателя Pi у детей с ГЭР и ЗФП
ГЭР
ЗФП
Отдел ЖКТ
<1,1
>2
<1,1
>2
Желудок
0,38
0,46
0,33
0,44
ДПК
0,46
0,30
0,3
0,44
Тощая кишка
0,38
0,30
0,33
0,41
Подвздошна
0,38
0,38
0,3
0,48
Толстая
0,15
0,38
0,3
0,52
я к.
кишка
Относительная мощность при этом меняется незначительно, сохраняя
общую структутру ее распределения. Исключение составлят лишь подвздошная
кишка, относительная мощность которой снижается при ГЭР, но возрастает при
ЗФП (табл. 21, 22).
Таблица 21
Постпрандиальная динамика показателей Pi/Ps у детей с ГЭР и ЗФП (M±m)
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
Желудок
1,14±0,03
1,15
ДПК
0,99±0,13
1,18±0,20
Тощая кишка
1,14±0,13
1,08±0,10
Подвздошная к.
0,97±0,09
1,10±0,06
Толстая кишка
0,97±0,05
0,91±0,03
68
Таблица 22
Характер постпрадиальных изменений показателя Pi/Ps у детей с ГЭР и ЗФП
ГЭР
ЗФП
Отдел ЖКТ
<1,1
>2
<1,1
>2
Желудок
0,61
0
0,51
0
ДПК
0,69
0,07
0,62
0
Тощая кишка
0,69
0,15
0,59
0
Подвздошная к.
0,69
0
0,59
0
Толстая кишка
0,76
0
0,74
0
Особенностей постпрандиальной реакции Kritm при ГЭР и запорах не было
выявлено, за исключением более чем двукратного постпрандиального превышения
данного показателя в подвздошной кишке (табл. 23, 24).
Таблица 23
Постпрандиальная динамика показателей Kritm у детей с ГЭР и ЗФП (M±m)
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
Желудок
1,78±0,30
1,68±0,17
ДПК
1,68±0,49
1,63±0,18
Тощая кишка
1,92±0,63
1,58±0,17
Подвздошная кишка
1,56±0,29
1,62±0,16
Толстая кишка
1,54±0,29
1,51±0,17
69
Таблица 24
Характер постпрадиальных изменений показателя Kritm у детей с ГЭР и ЗФП
Отдел ЖКТ
ГЭР
ЗФП
<1,1
>2
<1,1
>2
Желудок
0,23
0,23
0,22
0,33
ДПК
0,46
0,15
0,26
0,22
Тощая кишка
0,07
0,07
0,26
0,19
Подвздошная
0,23
0,15
0,26
0,3
Толстая кишка
0,30
0,07
0,26
0,26
кишка
При ГЭР повышение коэффициента ритмичности в 2 и более раз у большого
числа детей говорит о дискоординации моторики. Под дискоординацией моторики
принимают нарушение периодичности сокращений желудка и ДПК, ДПК и тощей
кишки
и
т.д.
Такого
плана
нарушение
моторики
характерно
для
гастроэзофагеального (ГЭР) и дуоденогастрального рефлюксов (ДГР).
При ЗФП отмечается повышение коэффициента ритмичности в 3 и более
раз, что говорит о непропульсивных сокращениях ЖКТ, которые наблюдаются при
функциональной патологии. При запоре часто усилены непропульсивные
сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и
способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения, а скорее
задерживают. Пропульсивная активность снижена, ретроградные движения
усилены.
3.3 Результаты ПЭГЭГ на фоне лечения
Больные с ГЭР и ЗФП получали монотерапию препаратом тримебутин в
дозе 6 мг/кг. В рамках проводимого исследования мы не ставили задачу
сопоставить его эффективность с другими лекарственными средствами, но
оценить возможность его применения, проанализировав его действие на
различные отделы ЖКТ.
70
Ввиду отсутствия четких нормативов показателя абсолютной мощности
данный показатель не учитывался в анализе эффективности проводимой терапии.
На фоне проводимого лечения препаратом тримебутин происходит нормализация
средних значений параметров моторики ЖКТ.
Доля нормальных показателей ПЭГЭГ при ГЭР на фоне лечения
тримебутином значительно увеличилась (табл. 25-34).
Таблица 25
Показатели Pi/Ps (M±m) у детей с ГЭР до и после приема еды, до и после лечения
Отдел ЖКТ
До лечения
После лечения
Норма
Желудок: до еды
30,26±1,30
25,76±6,65
22,41±1,2
после еды
34,53±1,48
43,03±12,74
ДПК: до
4,12±0,57
2,27±0,65
после еды
3,32±0,33
4,07±1,15
Тощая кишка: до
5,20±0,66
3,26±0,49
после еды
5,23±0,43
5,56±0,95
Подвздошная к.: до
16,01±1,28
8±2,37
после еды
14,66±1,09
13,84±4,1
Толстая кишка: до
44,39±2,68
59,3± 18,36
после еды
42,24±1,78
107,42±8,48*
2,1±1,2
3,35±1,65
8,08±4,01
64,04±3,01
Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения
Отмечается
тенденция
к
нормализации
показателей
мощности (Pi/Ps) после терапии тримебутином (табл.25).
71
относительной
Таблица 26
Показатели Kritm (M±m) у детей с ГЭР до и после приема еды, до и после лечения
Отдел ЖКТ
До лечения
После
Норм
лечения
Желудок: до
12,98±2,85
а
4,85±
4,61±1,3*
2,1
после еды
17,53±2,02
8,65±2,68*
ДПК: до
3,35±0,69
1,44±0,42
0,9±0,
5
после еды
3,91±0,59
2,63±0,56
Тощая кишка: до
4,77±1,01
4,68±0,98
3,43±
1,5
после еды
6,17±0,88
8,14±2,16
Подвздошная кишка: до
7,49±1,45
4,56±1,57
4,99±
2,5
после еды
9,43±1,22
7,86±2,76
Толстая кишка: до
20,02±5,23
27,29±8,46
22,85
±9,8
после еды
22,78±3,52
47,61±14,77*
Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения
Показатели
коэффициента
ритмичности
Kritm
имеют
тендецию
к
нормализации как в верхних так и нижних отделах ЖКТ, что говорит нам о
действии тримебутина на всем протяжении ЖКТ.
72
Таблица 27
Показатели Pi/Pi+1 (M±m) у детей с ГЭР до и после приема еды, до и
после лечения
Отдел ЖКТ
До лечения
После
Норма
лечения
Желудок: до
12,4±8,026
10,4±5,
9,08±2,86
7
после еды
15,19±9,91
15,34±3,86
ДПК: до
0,71±0,27
0,75±0,26
после еды
0,64±0,18
1,31±0,57
Тощая кишка; до
0,31±0,1
0,64±0,3
после еды
0,36±0,13
1,2±0,6
Подвздошная кишка: до
0,45±0,27
0,19±0,09
0,6±0,3
0,4±0,2
0,13±0,
08
после еды
0,36±0,27
0,31±0,14
Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения
Таблица 28
Динамика изменений Pi/Ps в ходе лечения ГЭР (доля нормальных показателей в %)
Отделы ЖКТ
До лечения
После лечения
Желудок
0,85
0,95
ДПК
0,31
0,78
Тощая кишка
0,62
1
Подвздошная к.
0,08
1
Толстая кишка
0,92
0,65
73
Таблица 29
Динамика изменений Kritm в ходе лечения ГЭР (доля нормальных
показателей)
Отделы
До лечения
После лечения
Желудок
0,74
1
ДПК
0,59
0,76
Тощая
0,67
0,86
Подвздошн
0,56
0,85
Толстая
1
1
ЖКТ
кишка
ая к.
кишка
Таблица 30
Динамика изменений Pi/Pi+1 в ходе лечения ГЭР (доля нормальных
показателей)
Отделы ЖКТ
До лечения
После лечения
Желудок
0,76
1
ДПК
0,75
0,93
Тощая кишка
0,92
0,84
Подвздошная
0,54
0,71
к.
74
Таблица 31
Показатели Pi/Ps (M±m, %) у детей ЗФП до и после приема еды до и
после лечения
Отдел ЖКТ
До
лечения
Желудок: до
После
лечения
30,28±1,
07*
после еды
34,11±1,
ДПК: до
22,41
±1,2
37,21±3,1
2
3,41±0,3
2,23±0,13
1
после еды
ма
24,71±2,4
4**
33
Нор
2,1±1
,2
4,18±1,1
4,11±1,1
12,75±0,
9,12±2,34
9
Подвздошная к.:
до
62
после еды
4,01
13,44±0,
67
Толстая
до
кишка:
15,71±3,1
4
48,57±1,
50*
после еды
56,45±3,4
64,04
±3,01
6**
43,73±1,
55
8,08±
109,42±1
2,87
Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с нормой,
** - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения,
75
Таблица 32
Показатели Kritm (M±m) у детей с ЗФП до и после приема еды до и после лечения
Отдел ЖКТ
До
лечения
Желудок: до
После
лечения
14,23±2,7
а
6,32±2,12**
9*
после еды
Норм
4,85±
2,1
18,25±1,6
11,24±3,17
3,48±0,68
1,9±0,12**
4
ДПК: до
*
0,9±0,
5
после еды
4,55±0,79
4,45±0,43
Подвздошная к.: до
7,60±1,60
5,56±2,53
4,99±
2,5
после еды
9,37±0,94
10,1±2,65
Толстая к.: до
21,34±4,3
22,34±5,67
±9,8
8
после еды
22,85
24,48±2,6
48,34±4,98
5
Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с нормой,
** - различия достоверны при p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения,
Таблица 33
Динамика изменений Pi/Ps в ходе лечения ЗФП (доля нормальных показателей)
Отделы
До лечения
После лечения
Желудок
0,74
0,86
ДПК
0,59
1
Тощая
0,67
1
Подвздошна
0,56
1
Толстая
0,56
0,71
ЖКТ
кишка
я к.
кишка
76
Таблица 34
Динамика изменений Kritm в ходе лечения ЗФП (доля нормальных
показателей)
Отделы
ЖКТ
До
Тримебутин
лечения
Желудок
0,11
0,64
ДПК
0,11
1
Тощая
0,63
0,86
Подвздош
0,63
0,79
Толстая
0,56
0,78
кишка
ная к.
кишка
3.4 Результаты исследования КЖК в стуле до и после лечения
Как при ГЭР, так и при ЗФП наблюдаются существенные сдвиги в
метаболической активности кишечной микрофлоры, отражающие изменения ее
состава. Указанные изменения обусловлены нарушениями кишечной моторики,
затрагивающие весь желудочно-кишечный тракт. Существенные изменения
кишечного микробиоценоза при ГЭР указывают на то, что при функциональных
нарушениях пищеварительного тракта страдают все его отделы. Такие же выводы
получили при анализе данных периферической электрогастроэнтерографии
(ПЭГЭГ). Все полученные нами результаты указывают на системный характер
патологического процесса.
Как при ГЭР, так и при ЗФП у детей наблюдается повышение средней
абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с нормой, увеличение
77
уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот, выраженные в различной
степени (табл. 35-36).
Таблица 35
Характер изменений показателей спектра КЖК при ГЭР и ЗФП (M±m)
Показ
ГЭР
ЗФП
Норма [4]
С2
1,962 ±1,386
1,796±1,401
0,634±0,004
С3
0,899±1,1190
0,561±0,432
0,189±0,001
С4
1,125±2,7253
0,554941±0,539
0,176±0,004
isoCn
0,424±0,555
0,3515±0,390
0,059±0,0015
АИ
-0,937±1,029
-0,6611±0,480
-0,576±0,1
атель
Сокращения: С1- уксусная кислота, С2 – масляная кислота, С2 – пропионовая кислота,
isoCn – индекс изокислот, АИ – анаэробный индекс
Таблица 36
Доли результатов исследования КЖК (в сравнении с нормой в %)
ГЭР
ЗФП
повы
шено
сни
норма
жено
повы
шено
С
85%
12%
С
81%
19%
С
62%
31%
i
92%
8%
А
42%
31%
3%
сниже
но
норм
а
85%
15%
82%
18%
79%
21%
85%
15%
41%
26%
2
3
7%
4
soCn
27%
33%
И
Примечание: С1- уксусная кислота, С2 – масляная кислота, С2 – пропионовая кислота,
isoCn – индекс изокислот, АИ – анаэробный индекс
78
Как известно, уксусная кислота является одним из основных продуктов
жизнедеятельности индигенной микрофлоры и ее уменьшение может указывать на
снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий. Однако, по
нашим данным наблюдается повышение уровня уксусной кислоты в обеих
группах, что говорит о сохранении метаболической активности бифидо- и
лактобактерий. При этом наблюдается увеличение доли пропионовой и масляной
кислот, что свидетельствует об активации УПФ и строгих анаэробов (бактероидов,
эубактерий, фузобактерий, копрококков и др.). На это же указывают и значения
анаэробного индекса (АИ), смещенного в область резко отрицательных значений.
На фоне терапии тримебутином отмечается изменения спектра КЖК,
указывающие о снижении числа УПФ и анаэробной флоры и позитивных
изменениях в составе микробиоценоза, хотя и различающиеся в деталях. Отмечен
параллелизм между указанными изменениями спектра КЖК и клиническими
проявлениями у обследованных детей (табл. 37-38, рис. 6, 7).
Можно сделать вывод, что применение прокинетика тримебутина приводит
к нормализации моторики ЖКТ и, опосредованно, спектра КЖК, состава
кишечной микрофлоры и улучшению состояния больного.
79
Таблица 37
Показатели КЖК у детей с ГЭР и ЗФП до и после лечения
Группы
C2
C3
C4
детей, лечение
до
посл
до
е
ГЭР,
2,66
тримебутин
36
1
77
ЗФП,
тримебутин
64
77
44
1,36
±0,7
±0,3
0,56
±0,6
0,
7024±0,5
±0,
179
5465
0,47
5
±0,2
065
0,7
695
036
6
487
0,66
±0,4
п
осле
88
44
77
099
0,57
±0,8
1,50
до
е
2,08
±1,4
посл
0,5
3989±0,2
765
±0,3
135
0,
±0,
506
2589
Примечание: С1- уксусная кислота, С2 – масляная кислота, С2 – пропионовая кислота
Таблица 38
Расчетные показатели КЖК у детей с ГЭР и ЗФП до и после лечения
Группы
АИ
isoCn
детей,
лечение
ГЭР,
до
после
до
после
0,2934±0,1909
0,3866±0,1936
-0,6536±0,1953
-0,659±0,183
0,3125±0,2133
0,2025±0,066
-0,705±0,205
-0,993±1,589
тримебутин
ЗФП,
Примечание: isoCn – индекс изокислот, АИ – анаэробный индекс
тримебутин
80
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
ГЭР до
1,00
Норма
0,80
ГЭР посл
0,60
0,40
0,20
0,00 6. Результаты исследования КЖК в стуле при ГЭР до и после
Рис.
acetic acid
лечения
butyric acid
propionic acid
1,6
1,4
1,2
1
До лечения
0,8
тримебутин
0,6
Норма
0,4
0,2
0
С1
С2
С3
Рис. 7. Результаты исследования КЖК в стуле при ЗФП до и после
лечения. Сокращения: С1- уксусная кислота, С2 – масляная кислота, С2 –
пропионовая кислота
В ходе корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона) была
выявлена достоверная (p<0,05) положительная корреляция между значениями
коэффициентов ритмичности в желудке и толстой кишке с содержанием уксусной
кислоты в стуле (+0,763 и +0,744, соответственно), особенно выраженная после
81
приема пищи, а также отрицательная связь между значениями относительной
мощности в толстой кишки и содержанием масляной кислоты в стуле (-0,791).
Представленные результаты указывают на то, что нарушения кишечного
микробиоценоза при ФНОП в значительной степени обусловлены именно
нарушениями моторики кишечника.
3.5 Результаты исследования концентрации водорода в выдыхаемом
воздухе
Был проведен водородный тест с нагрузкой (лактулоза и лактоза) у 25
пациентов с ЗФП до лечения во II педиатрическом отделении ДГКБ №13
им.Н.Ф.Филатова. Результаты отражены в таблице 39.
Таблица 39
Результаты исследования концентрации водорода в выдыхаемом
воздухе
Лактоза, водород в ppm
Лактулоза, водород в
ppm
(при
функциональных
нарушениях)
(при
дисахаридазной
недостаточности)
натощак
0,105±0,159
0,056 (±0,067)
Через30
0,108±0,125
0,05 (±0,061)
0,124±0,134
0,051 (±0,061)
минут
Через
60
минут
По результатам исследования: у всех детей с запорами функционального
происхождения
выдыхаемом
было
воздухе
выявлено
превышение
и
образом
таким
бактериального роста в тонкой кишке.
82
концентрации
выявлен
синдром
водорода
в
избыточного
Глава 4
Обсуждение полученных результатов
Известно, что нарушения моторики органов пищеварения являются одним
из наиболее часто встречаемых симптомов патологии желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), особенно в педиатрической практике. Как известно, так
называемые рекуррентные абдоминальные боли носят функциональный характер
у 90-95% детей и лишь у 5-10% связаны с органической причиной. ФНОП
связаны в большей степени с нарушением нервной, гуморальной, метаболической
и местной регуляции [119].
Целью данной работы являлось на основании комплексного исследования
характера нарушений моторики органов пищеварения функционального характера
у детей изучить их возможные последствия, определить прогностические маркеры
и оптимизировать проводимую терапию с целью повышения ее эффективности
Было проведено обследование 91-го ребенка (44 мальчика и 47 девочек) в
возрасте от 3 до 18 лет, с ГЭР и функциональными заболеваниями толстой кишки,
35 и 56 детей соответственно, а также ретроспективный анализ историй болезни
пациентов
с
ГЭР и
ФЗТК.
Для оценки
моторики
ЖКТ
проводилась
периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ), относительно простой
неинвазивный метод косвенной оценки двигательной функции ЖКТ, основанный
на
регистрации,
фильтрации
и
спектральном
анализе
биопотенциалов,
регистрируемых с поверхности тела человека (Shede H., Сlifton J., 1961;
Christensen J., 1971) [45]. Для оценки состояния микрофлоры оценивался спектр
летучих жирных кислот в стуле, а также проводился дыхательный тест, при
помощи которого можно выявить синдром избыточного бактериального роста в
тонком кишечнике. Изучение КЖК в кале обладает высокой чувствительностью и
специфичностью (в среднем 81% и 87% соответственно) по сравнению с
традиционным
бактериологическим
исследованием
83
кала
(66%
и
41%
соответственно), и позволяет с новых позиций рассмотреть вопросы эубиоза и
дисбактериоза кишечника [4].
Несмотря на общее представление, закрепленное документально в Римском
консенсусе, о ФНОП как заболеваниях с благоприятным течением, практически
опыт подсказывает, что длительное их течение может осложняться развитием
серьезных структурных нарушений [81].
В научной литературе также имеются отдельные, но немногочисленные
данные,
указывающие
на
возможность
трансформации
функциональных
нарушений, а также на возможность сочетания различных вариантов ФНОП. По
данным H.Piessevaux и соавт. у 33,8% больных с функциональной диспепсией
(ФД) наблюдаются также симптомы ГЭР, а по данным J.Keohane и E.M.Quigley – у
70% больных [62,73,93,109]. Частота признаков СРК у больных ФД по данным
M.Corsetti и соавт. составляет 46% [72,73].
Интересно, что по данным S.L.Halder и соавт. примерно в 40% случаев у
больных с ФД или СРК в течение 12 лет происходит «переключение» симптомов с
одного заболевания на другое [71,88].
Наконец, в исследовании А.И.Хавкна и соавт. было показано, что тяжелые
младенческие колики у детей первых месяцев риска является фактором риска
развития функциональных абдоминальных болей в возрасте 3-6 лет и в
дальнейшем формирования СРК в возрасте старше 10 лет [52, 53,54,55].
На первом этапе настоящего исследования был проведен ретроспективный
анализ
течения
ГЭР
функционального
происхождения
120
детей,
госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение РДКБ. По результатам
ретроспективного анализа историй болезни пациентов с ГЭР, из 120 пациентов с
диагнозом ГЭР, у 50 детей наблюдается нарушение стула (42%), из них у 40
пациентов в дальнейшем был установлен диагноз СРК с диареей и у 10 пациентов
отмечаются запоры функционального происхождения. Полученные данные
указывает на системный характер функциональных нарушений моторики органов
пищеварения.
84
В последствие у 24 детей с функциональным ГЭР (20%) в возрасте от 12 до
14 лет ГЭР трансформировался в ГЭРБ. При этом полип кардии был
диагностирован у 15 детей, а тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки
пищевода – у 2 детей. Данная трансформация во всех случаях произошла на фоне
длительного существования функционального ГЭР и можно предположить, что
своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют избежать развития
серьезных осложнений. Также хотелось бы отметить, важную роль как в развитии
ГЭР, так и его трансформации в ГЭРБ дисплазии соединительной ткани. По
данным Ю.С.Апенченко, И.И. Ивановой, С.Ф.Гнусаева (2006 г.) [2], поражение
пищеварительной системы достаточно часто встречается при наследственных
заболеваниях
соединительной
ткани
(СТ),
при
этом
наиболее
яркими
проявлениями являются симптомы со стороны пищевода. При системной
дисплазии СТ у 80% подростков патология пищеварительного тракта была
ведущей в клинике. Кроме того, показано, что вовлечение гастроинтестинального
тракта при заболеваниях СТ выявляется намного чаще, чем клиническая
симптоматика. По данным Бельмера С.В. и Приворотского В.Ф., важными
предрасполагающими
факторами
развития
ГЭРБ
являются
недифференцированная дисплазия соединительной ткани, а также ожирение и
скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) [2, 9,20, 27, 42].
Так, среди 24 детей с ГЭРБ, включенных в настоящий ретроспективный
анализ
у
двоих
были
выявлены
тяжелые
наследственные
нарушения
соединительной ткани в виде синдромов Тель-Хашомера и синдром Элерса–
Данлоса 1 типа (классический).
Исходя из проведенного анализа, можно считать, что факторами риска
трансформации ГЭР в ГЭРБ являются также раннее начало и, как следствие,
длительное течение заболевания, неадекватная и поздно начатая терапия, наличие
соединительнотканной дисплазии, мужской пол (среди 24 пациентов с ГЭРБ- 17
мальчиков и 7 девочек). Ожирения или избыточной массы тела у данной группы
пациентов не выявлено.
85
Идея распространенного характера ФН моторики ЖКТ нашла свое
подтверждение при анализе результатов ПЭГЭГ. Было установлено, что при ГЭР
нарушается электрическая активность нижних отделов желудочно-кишечного
тракта, а при запорах функционального происхождения – верхних. Однако
характер этих изменений различается в двух рассматриваемых группах пациентов.
Полученные результаты приведены в ранее представленных таблицах и
обобщены в диаграммах ниже.
Хотя
показатели
абсолютной
мощности
(Pi)
достаточно
трудно
интерпретировать в силу отсутствия отработанных нормативных значений (что
связано с широким диапазоном разбросом в норме) тем не менее очевидна
различная постпрандиальная направленность значений при ГЭР и запорах. В
первом случае наблюдается тенденция к повышению значений в желудке, ДПК и
тощей кишке, в то время как во втором – тенденция у снижению. В то же время в
толстой кишке постпрандиальная реакия сонаправлена как в при ГЭР, так и при
запорах.
Средние значения относительной мощности (Pi/Ps) в различных отделах
ЖКТ были в основном сходные как при ГЭР так и ФЗТК, причем достоверных
различиями между группами выявлено не было. Достоверно по сравнению с
нормой была усилена моторика желудка (30,26±1,30 при ГЭР и 30,28±1,07 при
запорах, по сравнению с нормой 22,41±1,2, p<0,05) и снижена моторика толстой
кишки (44,39±2,68 при ГЭР и 48,57±1,50 при запорах, по сравнению с нормой
64,04±3,01, p<0,05). Данное наблюдение указывает на то, что, несмотря на
различия в абсолютной мощности, характер распределения мощности между
различными отделами ЖКТ при ГЭР и запорах имеет сходный характер. В то же
время были выявлены и особенности различающие ГЭР и запорах. Несмотря на
сходные средние значения, при ГЭР у большинства детей была усилена моторика
тонкой кишки, а при запорах – замедлена моторика толстой кишки. Выявленных
различия объясняют и характер клинических различий, несмотря на вовлечение в
сферу моторных нарушений всех отделов ЖКТ (рис. 8).
86
Что касается средних значений активности водителей ритма (Kritm), то и
они были изменены во всех отделах ЖКТ, а характер этих изменений был
сходным при ГЭР и запорах. При этом Kritm был достоверно повышен в обеих
группах больных в желудке (12,98±2,85 при ГЭР и 14,23±2,79 при запорах, по
сравнению с нормой 4,85±2,1, p<0,05), ДПК (3,35±0,69 при ГЭР и 3,48±0,68 при
запорах, по сравнению с нормой 0,9±0,5, p<0,05 для запоров) и подвздошной
кишке (7,49±1,45 при ГЭР и 7,60±1,60 при запорах, по сравнению с нормой
4,99±2,5), в то время как в толстой кишке отмечалась тенденция к снижению
(20,02±5,23 при ГЭР и 21,34±4,38 при запорах, по сравнению с нормой 22,85±9,8).
При этом структура нарушений показателя Kritm оказалась схожей в
обеих группах: в большинстве случаев как при ГЭР, так и при запорах
повышалась активность водителей ритма в верхних отделах пищеварительного
тракта и примерно в половине случаев снижалась в нижних. В целом, хотя и не во
всем, это совпадает с результатами анализа структуры изменений показателя
относительной мощности (рис. 9).
При анализе показателя Pi/Pi+1, отражающего координацию активности
соседних отделов ЖКТ, было выявлено нарушение этих взаимоотношений на
уровне подвздошной/толстой кишки как при ГЭР, так и при запорах (0,45±0,07
при ГЭР и 0,31±0,06 при запорах, по сравнению с нормой 0,13±0,08, p<0,05). Эти
значения указывают на преобладание активности подвздошной кишки над таковой
толстой. Прием пищи при этом приводил к снижению данного показателя на
уровне подвздошной кишке, т.е. преобладанию стимуляции активности толстой
кишки над подвздошной, а при запорах – наоборот.
Прием пищи в нормальных условиях стимулирует моторику ЖКТ, а
нормальные
значения
постпрандиального
нарастания
рассматриваемых
показателей составляет 1,5-2,0 раза.
Нарастание средних значений абсолюной мощности (Pi) более чем в два
раза (гипермоторная реакция) наблюдалась в ДПК и толстой кишке у детей с ГЭР
и в ДПК, подвздошной и толстой кишке у детей с запорами.
87
При этом низкие значения прироста (менее 1,1) в толстой кишке
наблюдались примерно в 2 раза реже, чем высокие, а частота высоких результатов
была выше при запорах, по сравнению с ГЭР. После приема пищи у больных с
ГЭР повышение коэффициента ритмичности в 2 раза и более наблюдается у
большого числа детей, что говорит о дискоординации моторики ЖКТ. Под
дискоординацией моторики принимают нарушение периодичности сокращений
желудка и ДПК, ДПК и тощей кишки и т.д. Такого плана нарушение моторики
характерно для гастроэзофагеального (ГЭР) и дуоденогастрального рефлюксов
(ДГР).
При
запорах
функционального
характера
отмечается
повышение
коэффициента ритмичности после еды в 3 и более раз, что говорит о
непропульсивных сокращениях ЖКТ, которые наблюдаются при функциональной
патологии. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие
движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и способствуют
формированию кала, но не вызывают его продвижения, а скорее задерживают.
Пропульсивная активность снижена, а ретроградные движения усилены.
Таким образом, структура распределения показателей ПЭГЭГ между
различными отделами ЖКТ при ГЭР и ЗФП имеет сходный характер и указывает
на системность патологического процесса.
Генерализованный характер нарушений моторики со стороны органов
пищеварения при ГЭР подтверждается также выявленными в ходе исследования
метаболическими нарушениями микробиоценоза кшечника.
Можно предположить, что указанные изменения обусловлены нарушениями
кишечной моторики, затрагивающие весь ЖКТ, хотя изменения кишечного
микробиоценоза, по крайней мере, в толстой кишке сами по себе способствуют ее
дискинезии. Однако в настоящем исследовании изменения кишечной микробиоты
были выявлены не только при запорах, но также и при ГЭР и в данном случае эти
изменения, очевидно, носят вторичный характер, приводят к распространению
патологического процесса. Существенные изменения кишечного микробиоценоза
при
ГЭР
указывают
на
то,
что
при
88
функциональных
нарушениях
пищеварительного тракта страдают все его отделы.
Интересно, что при ГЭР и запорах были выявлены сходные изменения
спектра КЖК, что указывает на единые механизмы развития дисбиоза. Как при
ГЭР, так и при запорах функционального происхождения у детей наблюдается
повышение средней абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с
нормой, увеличение средних уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот,
выраженные в различной степени (рис. 10).
Как известно, уксусная кислота является одним из основных продуктов
жизнедеятельности индигенной микрофлоры и ее уменьшение может указывать на
снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий. Однако, по
нашим данным, мы видим повышение уровня уксусной кислоты в обеих группах,
что говорит о сохранении метаболической активности бифидо- и лактобактерий.
Однако наблюдается увеличение доли пропионовой и масляной кислот, что
свидетельствует об активации УПФ и строгих анаэробов (бактероидов,
эубактерий, фузобактерий, копрококков и др.). На это же указывают и значения
анаэробного индекса (АИ), смещенного в область резко отрицательных значений.
Возможно, что высокий уровень уксусной кислоты связан с тем, что в нашей
работе практически никто из пациентов не получал антибактериальные препараты
в период госпитализации. В большинстве работ, касающихся изучения спектра
летучих кислот пациенты получали антибиотики, что в той или иной степени
снижет активность индигенной микрофлоры, степень нарушения микробиоценоза
зависит от принадлежности препарата к определенной группе [49].
Изменения кишечного микробиоценоза при запорах может быть следствием
нарушений моторики, но также лежать в основе заболевания. Микроорганизмы
толстой кишки через контролируемое ими воспаление низкой активности (“Lowgrade mucosal inflammation” в англоязычной литературе) в слизистой оболочке
кишки регулируют порог чувствительности висцеральных рецепторов, а
чувствительность последних является ключевым фактором развития СРК с
запором. Увеличение числа тучных клеток у больных СРК в тонкой и толстой
89
кишке было выявлено во многих исследованиях, а в одном из них было показано
также повышение степени их дегрануляции [63,74, 88, 101, 105,109, 120].
Тучные клетки тесно соприкасаясь с нервными окончаниями, могут
взаимодействовать с ними мембранными образованиями, причем медиаторы
тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) могут влиять на
моторику желудочно-кишечного тракта [86, 121,125,126]. Данное воспаление
таким образом приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности,
важного субстрата СРК [37,80,92,124]. В подтверждение этой идее, в ряде
исследованиях была установлена корреляция между степенью инфильтрации
тучными клетками слизистой оболочки и характером клинических проявлений, а
также с характером психоэмоциональных нарушений [53,63,66,83 100,106].
По результатам проведенного в исследовании дыхательного теста с
лактулозой у детей с ЗФП нами был выявлен синдром избыточного
бактериального роста различной степени. Данные водородного теста еще раз
указывают на тесную взаимосвязь между состоянием моторики ЖКТ и
микробиоценоза.
Результаты корреляционного анализа показали, что нарушения кишечного
микробиоценоза в значительной степени обусловлены нарушениями моторики
кишечника. Так, в ходе исследования была выявлена достоверная (p<0,05)
положительная корреляция между значениями коэффициентов ритмичности в
желудке и толстой кишке с содержанием уксусной кислоты в стуле (коэффициент
корреляции Пирсона r=+0,763 и r=+0,744, соответственно), а также отрицательная
связь между значениями относительной мощности в толстой кишки и
содержанием масляной кислоты в стуле (r=-0,791).
Можно утверждать, что при ФНОП замыкается патогенетический порочный
круг, связывающий нарушения моторики и кишечный дисбиоз.
Исходя из представленной выше концепции развития ФНОП, помимо
коррекции
психоэмоционального
и
вегетативного
статусов
согласно
рекомендациям невролога или психтерапевта, больные с ГЭР и ЗФП в составе
90
базисной терапии получали прокинетик тримебутин. Выбор препарата связан с
тем, что это – единственного в настоящее время регулятор моторики,
разрешенный в педиатрической практике, действующий на нижние отделы ЖКТ.
В рамках проводимого исследования мы не ставили задачу сопоставить его
эффективность с другими лекарственными средствами, но оценить возможность
его применения, проанализировав его действие на различные отделы ЖКТ.
В первую очередь, следует отметить положительную динамику клинических
симптомов. Основными жалобами у пациентов с ГЭР (35 чел.) были отрыжка
кислым или воздухом, изжога, тошнота, боли в животе. На 3-5-й день терапии
тримебутином у 20-ти пациентов состояние значительно улучшилось, к моменту
выписки жалоб не отмечалось. У 15-ти детей отмечалась положительная динамика
на 7-10-ый день терапии и к моменту выписки из стационара также не было
жалоб. У пациентов с ЗФП на фоне терапии отмечалась в большинстве случаев
нормализация частоты и консистенции стула чаще к концу пребывания в
стационаре.
На фоне проводимого лечения препаратом тримебутин происходит
нормализация средних значений параметров моторики ЖКТ. Обращает внимание
при этом не только приближение базальных показателей к норме, но также и
восстановление постпрандиальной реакции. В большей степени при ГЭР эти
тенденции коснулись показателя активности водителя ритма, особенно, в желудке
до (12,98±2,85 до лечения и 4,61±1,3 после лечения, p<0,05, норма 4,85±2,1) и
после еды (17,53±2,02 до лечения и 8,65±2,68 после лечения, p<0,05) и толстой
кишки после еды (22,78±3,52 до лечения и 47,61±14,77 после лечения, p<0,05).
Установлена также тенденция к нормализации показателя Pi/Pi+1, отрадающая
восстановление координации между отледами ЖКТ, особенно выраженная в
отношении подвздошной/толстой кишки (0,45±0,27 до лечения и 0,19±0,09 после
лечения, норма – 0,13±0,08).
У детей с ЗФП проводимая терапия тримебутином также показала свою
эффективность, что нашло свое отражение в нормализации средних значений
91
основных показателей ПЭГЭГ.
На фоне описанной выше терапии отмечаются изменения метаболической
активности (спектра КЖК) кишечной микрофлоры с тенденцией к нормализации,
указывающие на снижении числа УПФ и анаэробной флоры и позитивных
изменениях в составе микробиоценоза. Отмечен параллелизм между указанными
изменениями спектра КЖК и клиническими проявлениями у обследованных
детей.
Таким образом, применение прокинетика тримебутина приводит к
нормализации спектра КЖК, состава кишечной микрофлоры и улучшению
состояния больного.
Заключение:
На основании проведенного исследования можно заключить, что ФНОП,
обусловленные нарушением нервной и гуморальной регуляции моторики органов
пищеварения,
имеют
распространенный
характер.
При
этом
механизмы
поражения различных органов пищеварения имеют общие черты развития, могут
сочетаться
между
собой
и
трансформироваться
в
органическую
патологию.Универсальный характер обусловлен, в первую очередь, нарушениями
нервной регуляции, охватывающими весь ЖКТ. При ГЭР в большей или меньшей
степени, помимо нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта,
нарушается функция толстой кишки (подтвержденное ПЭГЭГ), что приводит к
нарушениям метаболизма кишечной микрофлоры (по данным определения КЖК в
стуле). У части детей это может привести к формированию функциональных
заболеваний толстой кишки.
При ЗФП нарушения моторики также носят распространенный характер.
Нарушения кишечного микробоценоза, выявленные по данным исследования
спектра КЖК в стуле, имеют патогенетическое значение в развитии ЗФП, но могут
также усугубляться существующими моторными нарушениями. Их наличие
подтверждается данными дыхательного теста. В тоже время распространенный
характер нарушений моторики обуславливает риск развития функциональных
92
заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Концепция единства
ФНОП и их трансформации схематически представлена ниже.
93
Нарушения
ГЭР*
ГЭР
регуляции
моторики ЖКТ
Нарушения
Нарушения
моторики ВОПТ
моторики ВОПТ
Концепция единства поражения ЖКТ
Нарушения моторики
Нарушения моторики
толстой кишки
толстой кишки
Нарушения
Нарушения
микробиоценоза
микробиоценоза
толстой кишки
толстой кишки
СРК
Воспаление
низкой
активности
Висцеральная
рецепция
СРК*
Примечание: * - первично сформировавшееся заболевание
Пунктирной
линией
обозначены
основные
трансформации функциональных нарушений
94
направления
Среди нарушений показателей ПЭГЭГ у детей с ГЭР чаще всего выявлялись
(в порядке убывания) повышение Kritm после еды в желудке, повышение Kritm
после еды в ДПК, повышение Pi/Ps натощак в подвздошной кишке, повышение
Kritm натощак в ДПК, повышение Pi/Pi+1 натощак и после еды в подвздошной
кишке. Наиболее информативными являются следующие критерии (указана
частота выявления в %):
Желудок повыш. Kritm после еды
100
ДПК повыш. Kritm после еды
92,3
Подвздошная к. повыш. Pi/Ps натощак
92,3
ДПК повыш. Kritm натощак
84,6
Подвздошная к. повыш. Pi/Pi+1 натощак
84,6
Подвздошная к. повыш. Pi/Pi+1 после
84,6
Подвздошная к. повыш. Pi/Pi+1 после
76,9
Подвздошная к. повыш. Pi/Pi+1 натощак
73
Подвздошная к. повыш. Pi/Ps после еды
69,2
Желудок повыш. Kritm натощак
69
ДПК повыш. Pi/Ps натощак
69
Толстая кишка сниж. Kritm натощак
61,5
ДПК повыш. Pi/Ps после еды
54
Подвздошная к. повыш. Kritm после
54
Тощая кишка повыш. Pi/Ps после еды
49
Толстая кишка сниж. Kritm после еды
30,7
еды
еды
еды
У больных с ЗФП наиболее информативными были следующие показатели
ПЭГЭГ (в порядке убывания): повышение Kritm после еды в желудке, повышение
Kritm после еды в ДПК, повышение Kritm натощак в желудке, повышение Kritm
95
натощак в ДПК. Наиболее информативными являются следующие критерии
(указана частота выявления в %):
Желудок повыш. Kritm после еды
96
ДПК повыш. Kritm после еды
96
Желудок повыш. Kritm натощак
89
ДПК повыш. Kritm натощак
89
Подвздошная к. повыш. Kritm после
55,5
Подвздошная к. повыш. Pi/Ps натощак
44,0
Толстая кишка сниж. Kritm натощак
44
Толстая кишка сниж. Pi/Ps натощак
44
Толстая кишка сниж. Pi/Ps после еды
37
Толстая кишка сниж. Kritm после еды
22
еды
Изменения метаболической активности кишечной микрофлоры как при ГЭР,
так и при запорах функционального происхождения проявлялись в виде
повышения средней абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с
нормой, увеличении средних уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот,
различной степени выраженности.
У всех детей с СРК было повышено выведение водорода с выдыхаемым
воздухом после нагрузки с лактулозой, что указывает на синдром избыточного
роста в тонкой кишке.
Таким образом, лечение ФНОП с учетом выявленных закономерностей,
может включать действующий на протяжении всего ЖКТ прокинетик тримебутин.
Можно считать целесообразным также включение в терапию средств коррекции
кишечного микробиоценоза, однако, это не было предметом настоящего
исследования.
В
основе
данной
рекомендации
лежит
представление
о
патогенетическом порочном круге, замыкающемся на нарушениях моторики и
кишечного микробиоценоза. Применение данного похода позволяет не только
96
снизить выраженность клинических проявлений, но также нормализовать
моторику (что было показано по данным ПЭГЭГ) и метаболизм кишечной
микрофлоры (по данным определения спектра КЖК).
Выводы:
1.
Функциональные
нарушения
органов
пищеварения
носят
распространенный характер, охватывая все отделы ЖКТ, независимо от
преобладающей клинической симптоматики. У детей с ГЭР функционального
происхождения могут быть выявлены скрытые нарушения моторики нижних
отделов пищеварительного тракта, а при ЗФП – верхних.
2.
Функциональные нарушения ЖКТ могут трансформироваться во
времени: у детей с ГЭР могут формироваться симптомы СРК. Кроме того,
возможно
развитие
функционального
структурных
происхождения
нарушений:
может
длительное
развиться
течение
ГЭР
гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (в 20% случаев). Факторами риска эволюции ГЭР в ГЭРБ
является раннее начало функционального заболевания, длительный период ее
течения без адекватной терапии, синдром дисплазии соединительной ткани.
3.
ПЭГЭГ является высокоинформативным методом исследования
моторики ЖКТ, который позволяет выявить скрытые нарушения, создающие
основу
для
дальнейшей
трансформации
ФНОП.
Средние
значения
относительной мощности миоцитов (Pi/Ps) в различных отделах ЖКТ имеют при
этом сходные величины как при ГЭР, так и ЗФП. Достоверно, по сравнению с
нормой, была усилена моторика желудка (30,26±1,30 при ГЭР и 30,28±1,07 при
ЗФП, по сравнению с нормой 22,41±1,2, p<0,05) и снижена моторика толстой
кишки (44,39±2,68 при ГЭР и 48,57±1,50 при запорах, по сравнению с нормой
64,04±3,01, p<0,05).
4.
Как при ГЭР, так и ЗФП наблюдаются существенные сдвиги в
метаболической активности кишечной микрофлоры, которые проявлялись в виде
повышения средней абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с
97
нормой, увеличении средних уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот,
смещенного в область резко отрицательных значений анаэробного индекса.
5.
Использование в терапии ФНОП у детей тримебутина в составе
комплексной терапии позволяют нормализовать моторику ЖКТ и уменьшить
выраженность дисбиотических нарушений.
Практические рекомендации
1.
Детям с ФНОП рекомендуется проведение ПЭГЭГ с целью
выявления скрытых нарушений моторики ЖКТ. Ключевыми параметрами
являются относительная мощность и коэффициент ритмичности различных
отделов пищеварительного тракта.
2.
оценки
У детей с ФНОП рекомендуется исследовать КЖК в стуле для
состояния
кишечного
микробиоценоза.
Наиболее
частыми
признаками его нарушения при ФНОП являются повышение средней
абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с нормой,
увеличение уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот, смещенного
в область отрицательных значений анаэробного индекса.
3.
Детям с ГЭР в связи с выявленным нарушением моторики
толстой кишки в составе базисной терапии рекомендуется назначение
тримебутина, действующего как на верхние, так и на нижние отделы ЖКТ.
98
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. А.Н.
Акопян.
Кальпротектин
в
стуле
при
функциональных
нарушениях органов пищеварения как маркер минимального воспаления/
А.Н.Акопян, С.В.Бельмер, Л.М.Карпина // Материалы XIX Конгресса
детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. – 2012. - С. 28 - 29.
2. А.Н. Акопян. Синдром раздраженного кишечника: новые горизонты
медикаментозной терапии/ С.В. Бельмер, А.А. Коваленко,
А.Н. Акопян //
Лечащий врач.- 2012.-№ 2-С. 68-72.
3. А.Н. Акопян. Особенности метаболической активности кишечной
микрофлоры у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом и синдромом
раздраженного кишечника до и после лечения прокинетиками и пребиотиками/
С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.Н. Акопян // Материалы XХ Конгресса
детских гастроэнтерологов России и стран СНГ.- 2013.-С. 166-172.
4. А.Н. Акопян. Современные состояние вопроса диагностики и лечения
функциональных запоров у детей/ И.Н. Холодова, А.А.Рубцова, А.Н. Акопян //
Фарматека.- 2014.-№ 1.С. 54-57.
5. А.Н. Акопян. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики
желудочно-кишечного тракта/ С.В. Бельмер, О.Ф. Выхристюк, М.Д. Ардатская,
Н.Е. Щиголева, В.А. Калинцева, А.Н. Акопян // Гастроэнтерология.- 2014.-№
11-С. 45-49.
6. А.Н.
Акопян.
Особенности
кишечной
моторики
и
кишечной
микрофлоры у детей с синдромом раздраженного кишечника с запором/ С.В.
Бельмер, М.Д. Ардатская, А.Н. Акопян // Вопросы детской диетологии.2014.-№ 5-С. 19-27.
99
Список используемой литературы

Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В. Психосоматика в детской
гастроэнтерологии. // Медпрактика-М. Москва. 2014. –С.10-25.

Апенченко Ю.С., Иванова И.И., Гнусаев С.Ф. Проявления
соединительнотканной
дисплазии
у
детей
с
гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью // Педиатрия. - 2006. - № 6. –С. 33–37.

Ардатская М. Д., Минушкин О. Н. Современные принципы
диагностики
и
фармакологической
коррекции
//
Гастроэнтерология,
приложение к журналу Consilium Medicum. – 2006. - Т. 8. – №2. - С. 33–37.

Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных
жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Автореферат
дисс. …док.мед.наук. – Москва, 2003. – С. 45.

Ардатская М.Д. Опыт применения препарата Закофальк в
различных областях гастроэнтерологии. // Сборник научно-практических
работ под редакцией М.Д. Ардатской. –М:.Форте принт, 2014. –С.4-15.

Ардатская
М.Д.,
Минушкин
О.Н.,
Иконников
Н.С.
«Дисбактериоз кишечника»: понятие, диагностические подходы и пути
коррекции. // Возможности и преимущества биохимического исследования
кала. – Пособие для врачей. – Москва, 2004. – С. 57.

Бабин В. Н., Домарадский И. В., Дубинин А. В., Кондракова О.
А. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его
микрофлоры // Росс. хим. журн. (ЖРХО им. Менделеева). – 1994. – Том 38. № 6. - С. 66-78.

Балабанцева А.П. Распространение синдрома избыточного
бактерериального роста у больных с ГЭРБ на фоне длительного приема
ИПП // 14-й Междунар. Сл.-Балт. науч. форум «С.-Петербург - Гастро-2012».
Эфф. фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2012. - № 4. - С. 46–48.
100

Басалаева
Н.В.
Клинико-патогенетические
особенности
формирования ГЭРБ у детей. // Автореф. дис. … кан. мед. наук – Тверь,
2013. – С. 21-25.

Белоусова
Е.А.
Saccharomyces
boulardii
(Энтерол)
в
гастроэнтерологической практике //Фарматека. – 2006. - №12. - С. 68–72.

Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста
тонкой кишки в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника. Взгляд
на проблему //Фарматека. – 2009. - № 2. С.77.

Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Златкина
А.Р. Возможности препаратов на основе микробных метаболитов для
восстановления кишечной микробиоты // Консилиум. – 2005. - № 1. С. 9–13.

Бельмер С. В., Хавкин А. И. Функциональные нарушения
органов пищеварения у детей. Практическое руководство по детским
болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и проф. А. Г.
Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В.
Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2е, перераб. и доп. М.,
Медпрактика-М. - 2010. - С. 30–51.

Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. Функциональные
нарушения органов пищеварения у детей. Учебно-методическое пособие. М.
- 2006. – С. 42.

Бельмер С.В. Применение пребиотиков для профилактики и
лечения нарушений микрофлоры у детей // Учебно-методическое пособие.
Москва ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ. – 2005. – С.15.

Бельмер
С.В.
Современное
понимание
функциональной
диспепсии. Лечащий врач. –2011. –№ 6– С. 22-28.

Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Нарушения моторики органов
пищеварения и общие принципы их коррекции // Лечащий врач. – 2010. – №
7 – С. 12-15.
101

Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А., Карпина Л.М.
Современные
пути
коррекции
функциональных
нарушений
органов
пищеварения у детей // Вопросы детской диетологии. – 2011. – Т. 9. – № 2. –
С. 10–14.

Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С..
Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и
комментарии. М.-2005.-С. 36.

Бельмер
С.В.,
Приворотский
В.Ф.
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года //
Лечащий врач. - 2013. - № 8. - С. 66–71.

Бельмер С. В., Коваленко А. А. ,Гасилина Т. В., Акопян А. Н.,
Наринская Н. М. // Синдром раздраженного кишечника: новые горизонты
медикаментозной терапии. Лечащий врач. - 2012. - № 2. - С. 68–72.

Бельмера С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского
возраста. // М.: ИД Медпрактика-М. – 2003. С.63.

Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий при
хронических воспалительных процессах различной локализации. // – Тверь:
ООО «Издательство «Триада» - 2011. – С. 88.

Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Роль условно–
патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. //М.:
Триада. - 2007. – С. 64.

Бурмистров В.А. Нормальная микрофлора и ее значение для
здоровья человека. Препараты для профилактики и лечения дисбактериозов.
Новосибирск: ООО НПЦ «Вектор-Вита». – 2009. - С.1–5.

Буторова Л. И. , Плавник Т. А., Кадникова Н. Г., Рекель С. Р.
Значение дисбиотических нарушений толстой кишки в патогенезе H.pylori
ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны. Роль пребиотиков
в повышении эффективности антихеликобактерной терапии //
врач. - 2013. - № 5. - С. 1–8.
102
Лечащий

Гнусаев С.Ф., Апенченко Ю.С., Иванова И.И., Розов Д.Н.
Взаимосвязь гастроэзофагеального рефлюкса и признаков дисплазии
соединительной ткани у детей и подростков. Пособие для врачей. - M.: 2004. – С. 24.

Емцев В.Т., Мишустин Е. Н. Микробиология: учебник для вузов
5-е изд., перераб. и доп. // М.: Дрофа, 2005. -№3. С. 445.

Закиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов
ЖКТ у хирургических больных // Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,
1994. — С. 20.

Климов П. К., Барашкова Г. М. Физиология желудка: механизмы
регуляции. // Л.: Наука. - 1991. - С. 57–69.

Климов П. К., Устинов В. Н. Биоэлектрическая активность
гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной
деятельностью // Успехи физиологических наук. - 1973. - Т. 4. - № 4. - С. 3–
33.

Корниенко Е.А. и др. Дыхательный водородный тест в
диагностике лактазной недостаточности у детей // Вопросы детской
диетологии: Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России.
М. - 2007. - Т. 5. - № 6. - С. 66-67.

Е.И.,
Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Никулин Ю.А., Филюшкина
Филюшкин
И.П.
Применение
медицинской
техники
при
функциональной диагностике в гастроэнтерологии. Учебно-методическое
пособие. // Санкт-Петербург. – 2006. – С. 103.

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Костадинова В.Н. Пребиотики и
пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей. //
Пособие для врачей. Медпрактика – М. – 2004. С.

Костюкевич
О.И.,
Современные
проедставления
микробиоценозе кшечника. Дисбактериоз и его коррекция. РМЖ-2176
103
о

Курилович С.А., Светлова И.О., Солдатова Г.С., Лосева М.И.,
Поспелова Т.И. Современные представления о норме и патологии.
Принципы коррекции нарушений. Методические рекомендации для врачей.
– Новосибирск. – 1998. - С. 26.

Кучеренко А.Г., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Татьянина О.Ф.
Возможности кальпротектина в диагностике воспалительных заболеваний
кишечника у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. – 2009. – №1. – С.
42–48.

Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П., Микельсаар М.Э., Тюри М.Э.
Лактофлора и колонизационная резистентность //Антибиотики и мед.
биотехнеология. – 1987. – Т.32.- №3. – С. 173-179.

Лялюкова Е.А., Ливзан М.А. Дисфункция сфинктера Одди и
синдром избыточного бактериального роста в кишечнике // Лечащий врач. 2013. - № 1. – С.61-65

Мазанкова
Дисбактериозы
Л.Н.,
кишечника
у
Затевалов
А.М.,
Кондракова
детей.
Определение
О.А.
метаболической
активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных
кислот в кале и слюне для характеристики дисбиотических состояний
кишечника и ротовой полости у детей. Пособие для врачей. - Москва.-2005.
– С. 56.

Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Дисбактериоз кишечника:
современное представление, диагностика и лечебная коррекция. Пособие
для врачей. – М. – 2008. – С.7-9.

Насонова В.А. Органы пищеварения и системные заболевания
соединительной ткани // Клиническая медицина. - 1979. - № 10. - С. 5-10.

Пономарева А.П., Рачкова Н.С., Бельмер С.В., Хавкин А.И.
Периферическая
электрогастроэнтеромиография
в
детской
гастроэнтерологии. (Методические аспекты) – М. – 2007. – С. 48.

Приворотский В.Ф.,Луппова Н.Е., Бельмер С.В., Апенченко
104
Ю.С.,
Басалаева Н.В., Гурова М.М., Звягин А.А., Камалова А.А.,
Корниенко Е.А., Мызин А.В., Герасимова Н.В.,.Моисеев А.Б, Нижевич А.А.,
Печкуров Д.В., Семин С.Г.,.Ситникова Е.А, Дублина Е.С., Хавкин А.И.,
Щербаков П.Л., Эрдес С.И.. Рабочий протокол диагностики и лечения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (1-я часть). Вопр. детской
диетологии 2014; 13(1): 70-74

Смирнова Г.О. Нарушения моторной функции желудочно-
кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода
лечения. Автореферат дисс. …док.мед.наук. М.: 2011. – С. 4.

Смирнова
Г.О.,
Силуянов
С.В.
Периферическая
электрогастроэнтерография в клинической практике. Пособие для врачей
под редакцией профессора В.А. Ступина. – 2009. – С. 20.

Ступин В.А., Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Силуянов С.В.,
Смирнова Г.О. Новый метод диагностики моторно-эвакуаторной функции
желудочно-кишечного тракта. // Сб. науч тр.: Актуальные вопросы
гастроэнтерологии в терапии и хирургии. Рязань – Москва.-2004.- С. 165 -170.

Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В.,
Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике
нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта //
Лечащий врач. - 2005. - № 2. - С. 60-62.

Сугян Н.Г. Клиническое значение короткоцепочечных жирных
кислот при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у
детей раннего возраста. Автореф. дис. … кан. мед. наук. М.: 2010. – С.5-23.

Тамм А.О., Сийгур У.Х. Клинические и биохимические методы
диагностики дисбиоза кишечника.// Материалы конференции Психологодеонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии.
Поиски. Решения.- М-С. - 1991. - С. 107-109.
105

Устинов В. Н. Биопотенциалы гладких мышц и сократительная
деятельность желудка // Физиологический журнал СССР им. И. М.
Сеченова. - 1975. - Т. 61. - № 4. - С. 620–627.

Хавкин А. И., Жихарева Н. С. Подходы к лечению синдрома
раздраженного кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. –
2004. - Том 3. - №2. - С. 30-34.

Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С.
Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы
рациональной терапии // Справочник педиатра: ежемесячный научнопрактич. журнал. - 2006. - № 2. - С. 17-32.

Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В., Горелов А.В.,
Захарова И.Н., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Нижевич А.А., Печкуров Д.В.,
Потапов А.С., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В., Шеина О.П., Эрдес С.И..
Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами
(Рекомендации общества детских гастроэнтерологов). Вопр. Детской
диетологии.- 2014.№ 12(4)-С. 49-65.

Корниенко
Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., Звягин А.А.,
Е.А.,
Нижевич
А.А.,
и
др.
Диагностика
и
лечение
функционального запора у детей (Проект Консенсуса Общества детских
гастроэнтерологов). Вопросы детской диетологии. 2013;11(6):51-8.

Хавкин АИ. Функциональные нарушения желудочно-кишечного
тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.:
Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года
жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России. М., 2010, 39-42.

Холодова
И.Н.,
Ильенко
Л.И.,
В.Ф.
Демин,
Султанова
А.,Барсукова М.В, Таищева Н.Б. Новые возможности диагностики и лечения
дисбиотических нарушений кишечника у детей. Русский медицинский
журнал, 2003.-N 20.-С.1124-1125.
106

Чернин В.В. Симбионтное пищеварение человека: физиология,
клиника, диагностика и лечение его нарушений: новые аспекты. - Тверь:
Триада. – 2013. - С.80-85.

Шендеров
Б.А.
Медицинская
микробная
экология
и
функциональное питание в 3 томах. Москва: Издательство ГРАНТЪ. - 1998.
– С. 416.

Шендеров
Б.А.
Нормальная
микрофлора
и
ее
роль
в
поддержании здоровья человека // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.,
колопроктол. — 1998. — Т. 7. - № 1. — С. 61-65.

Эрдес СИ, Мацукатова БО. Распространенность и особенности
запоров у детей в России: результаты популяционного исследования.
Вопросы современной педиатрии. 2010,9(4):50-6.

S, Yağci
Baran M1, Özgenç F, Arikan Ç, Çakir M, Ecevıt ÇÖ, Aydoğdu
RV.
Turk
J
Gastroenterol.Gastroesophageal
refluxin children with functional constipation. – 2012. - 23(6). Р. 634-8.

Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS,
Santini D, Pasquinelli G, Morselli-Labate AM, Grady EF, Bunnett NW, Collins
SM, Corinaldesi R. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate
with abdominal pain in irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 2004. Vol.126. - P. 693-702.

Bezirtzoglou E1, Stavropoulou E. Immunology and probiotic impact
of the newborn and young children intestinal microflora. – 2011. - 17(6). Р. 36974.

Brawman-Mintzer O1, Durkalski V2, Wu Q2, Romagnuolo J2, Fogel
E3, Tarnasky P4, Aliperti G5, Freeman M6, Kozarek R7, Jamidar P8, Wilcox M9,
Elta G10,Orrell K11, Wood A2, Mauldin P2, Serrano J12, Drossman D13,
Robuck P12, Cotton P22014 Jan 21. Psychosocial Characteristics and Pain
Burden of Patients With Suspected Sphincter of Oddi Dysfunction in the EPISOD
Multicenter Trial. - 2013. Р. 467.
107

Buccigrossi
V,
Nicastro
E,
Guarino
A.
Curr
Opin
Gastroenterol.Functions of intestinal microflora in children. – 2013. - 29(1). Р.
31-8.

Castellazzi AM1, Valsecchi C, Caimmi S, Licari A, Marseglia A,
Leoni MC, Caimmi D, Miraglia del Giudice M, Leonardi S, La Rosa M,
Marseglia GL.Probiotics and food allergy. Ital J Pediatr. - 2013 Jul. – 29. Р. 39:47.

Cebra J. Influences of microbiota on intestinal immune system
development // Am. J. Clin. Nutr. – 1999. - 69: 1046.

Chassard C1, Dapoigny M, Scott KP, Crouzet L, Del'homme C,
Marquet P, Martin JC, Pickering G, Ardid D, Eschalier A, Dubray C, Flint HJ,
Bernalier-Donadille A. Functional dysbiosis within the gut microbiota of patients
with constipated-irritable bowel syndrome. - 2012 Apr. - 35(7). – Р. 828-38.

Corazziari Ed. E. Approach to the patients with chronic
gastrointestinal disorders. MESSAGGI. - 2000. – Р. 429-474.

Correa NB, Peret Filho LA, Penna FJ, Lima FM, Nicoli JR. A
randomized formula controlled trial of Bifidobacterium lactis and Streptococcus
thermophilus for prevention of antibiotic-associated diarrhea infants // J Clin
Gastroenterol.- 2005.- V.39.- P. 385-9.

Corsetti M., Caenepeel P., Fischler B., Janssens J., Tack J. Impact of
coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological
mechanisms in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. - 2004. - Vol.99. P.1152-1159.

Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM, Santini D, Cogliandro
RF, De Giorgio R, Stanghellini V, Corinaldesi R, Barbara G. Mucosal immune ac t
ivat ion in table bowel syndrome: gender-dependence and association with
digestive symptoms // Am J Gastroenterol. - 2009. - Vol.104. - P. 392-400.

Cummings J.A. Some aspects of dietary fibre metabolism in the
human gut. // In: Food and Health: Sci. a. Technol. London // Eds Birch G.G.,
Parker K.G.- Appl.Sci.Publish. Ltd.-1995.-Pp. 441-458.
108

Cummings J.H. SCFA production, absorption and metabolism/ SCFA
Production // Short Chain Fatty Acids. Congress Short Report Falk Symposium,
comp. by Scheppach W. – Strasbourg. – 1993. – P. 6-7.

Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects
on gastrointestinal function and clinical results // J Int Med Res. - 1997. - Vol. 25.
- № 5. - P. 225–246.

Di Stefano M., Сorazza G.R. Treatment of small bowel bacterial
overgrowth and related symptoms by Rifaximin. In: Rifaximin: a Poorly
Absorbed Antibiotic. Ed. C. Scarpingato. Karger. - 2005. Р. 67.

Dominguez–Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic
exocrine insufficiency. Curr. Gastroenterol Rep. – 2007. - 9(2). Р. 116–122.

Douglas
A.
Drossman
(Editor).Rome
III:
The
Functional
Gastrointestinal Disorders.. Degnon Associates, Inc.; 3 edition. – 2006. Р. 1048.

Fagerberg UL, Lööf L, Merzoug RD, Hansson LO, Finkel Y. J Fecal
calprotectin levels in healthy children studied with an improved assay // Pediatr
Gastroenterol Nutr. - 2003 Oct. - 37(4). Р. 468-72.

Fleisher D.R. Functional vomiting disorders in infancy: innocent
vomiting, nervous vomiting, and infant rumination syndrome // J Pediatr. - 1994;
125. - 6(2). Р. 84-94.

Ford A. C., Marwaha A., Lim A., Moayyedi P. Systematic review and
meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with
dyspepsia // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2010. - Vol. 8. - P. 401–409.

Franchini F. Brizzi. II pediatra ed il bambino con malattia
psicosomatica: alcune riflessioni // Pediatr.Med.Chir. – 1994. - 16(2). Р. 155-7.

Gao C, Liu S, Hu HZ, Gao N, Kim GY, Xia Y, Wood JD. Serine
proteases excite myenteric neurons through protease-activated receptors in guinea
pig small intestine // Gastroenterology. – 2002. – 123. - Р. 1554-64.
109

Ghoshal UC, Srivastava D. Irritable bowel syndrome and small
intestinal bacterial overgrowth: Meaningful association or unnecessary hype. 2014 Mar 14. - 20(10). Р. 2482-2491.

Gibson G.R. Dietary modulation of the human gut microflora using
the prebiotics oligofwtose and inulin // J Nutr 1999. - 129 (7) SuppI: 1438S–41S.

Guilarte M, Santos J, de Torres I, Alonso C, Vicario M, Ramos L,
Mar tínez C, Casellas F, Saperas E, Malagelada JR. Diarrhoea-predominant IBS
patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum // Gut. - 2007. Vol.56. - P. 203-209.

Halder S. L., Locke 3 rd G. R., Schleck C. D., Zinsmeister A. R.,
Melton III L. J., Talley N. J. Natural history of functional gastrointestinal
disorders: a 12?year longitudinal population-based study // Gastroenterology. 2007. - Vol. 133. - P. 799–807.

Hasosah
M, Telmesani
A, Al-Binali
A, Sarkhi
A, Alghamdi
S, Alquair K, Alturaiki M, Alanazi A, Alsahafi A, Alzaben A, Di Lorenzo C. J
Pediatr Gastroenterol Nutr.Knowledge and practice styles of pediatricians in
Saudi Arabia regarding childhood constipation. - 2013 Jul. - 57(1):85-92.

Heitkemper M1, Jarrett M2, Jun SE3. J Korean Acad Nurs. - 2013
Oct. - 43(5). Р. 579-86.

Howarth GS, Butler RN. Short-chain fatty acids induce apoptosis in
colon cancer cells associated with changes to intracellular redox state and glucose
metabolism // Matthews GM1, Chemotherapy. – 2012. - 58(2). Р. 102-9.

Jonkers D1, Penders J, Masclee A, Pierik M. Probiotics in the
management of inflammatory bowel disease: a systematic review of intervention
studies in adult patients. - 2012 Apr 16. - 72(6). Р. 803-23.

Keohane J., Quigley E.M. Functional dyspepsia and nonerosive
reflux disease: clinical interactions and their implications // MedGenMed.- 2007.Vol.9.- P.31.
110

Klein S. Short chain fatty acids and the colon. // Gastroent. – 1992. –
V.102. – N 34. – P.456-459.

Kohutis E.A. Psychological aspects of irritable bowel syndrome // N.
J Med. – 1994. - 91(1). - Р. 30-2.

Konikoff MR, Denson LA. Inflamm Bowel Dis. Role of fecal
calprotectin as a biomarker of intestinal inflammation in inflammatory bowel
disease. - 2006 Jun. - 12(6). – Р. 524-34.

Kountouras J. Efficacy of trimebutine therapy in patients with
gastroesophageal
reflux
disease
and
irritable
bowel
syndrome
//
Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49. - № 43. - P. 193–197.

Kumari R1, Ahuja V, Paul J. Fluctuations in butyrate-producing
bacteria in ulcerative colitis patients of North India // World J Gastroenterol. 2013 Jun 14. - 19(22). Р. 3404-14.

Ledochowski A., Hydrogen Breath tests. Esther Eisenmann1st
Edition. – 2008. Р. 5-10.
 Lee KJ, Kim YB, Kim JH, Kwon HC, Kim DK, Cho SW. The
alteration of enterochromaffin cell, mast cell, and lamina propria T lymphocyte
numbers in irritable bowel syndrome and its relationship with psychological
factors.// J Gastroenterol Hepatol.- 2008.- Vol.23.- P.1689-1694.
 Li Q1, Wang C, Tang C, Li N, Li J. Molecular-phylogenetic
characterization of the microbiota in ulcerated and non-ulcerated regions in the
patients with Crohn's disease. – 2012. - 7(4). Р. e34939.
 Lisowska A1, Kobelska-Dubiel N1, Jankowska I2, Pawłowska J2,
Moczko J3, Walkowiak J1.Small intestinal bacterial overgrowth in patients with
progressive familial intrahepatic cholestasis. - 2014 Mar 17. Р. 103-107.
 Matthews
GM1, Howarth
GS, Butler
RN.).Short-chain
fatty
acids induce apoptosis in colon cancer cells associated with changes to
intracellular redox state and glucose metabolism. // Chemotherapy. – 2012. 58(2). Р. 102-9.
111
 Mearin F1, Lacy BE. Diagnostic criteria in IBS: useful or not? //
Neurogastroenterol Motil. - 2012 Sep. - 24(9). Р. 791-801.
 Nielsen HL1, Engberg J, Ejlertsen T, Nielsen H. Evaluation of fecal
calprotectin
in
Campylobacter
concisus
and
Campylobacter
jejuni/coli
gastroenteritis Scand J Gastroenterol. - 2013 May. - 48(5). Р. 633-5.
 Pap А. et al. Abstracts from the 35th European Pancreatic Club
Meeting. Pancreatology. – 2003. - Р. 240
 Parkman HP, Hasler WL, Barnett JL, Eaker EY; American Motility
Society Clinical GI Motility Testing Task Force. Electrogastrography: a document
prepared by the gastric section of the American Motility Society Clinical GI
Motility Testing Task Force // Neurogastroenterol Motil. - 2003 Apr. - 15(2). Р.
89-102.
 Piche T, Saint-Paul MC, Dainese R, Marine-Barjoan E, Iannelli A,
Montoya ML, Peyron JF, Czerucka D, Cherikh F, Filippi J, Tran A, Hébuterne X.
Mast cells and cellularity of the colonic mucosa correlated with fatigue and
depression in irritable bowel syndrome // Gut. - 2008. - Vol.57. - P. 468-473.
 Piessevaux H., De Winter B., Louis E., Muls V., De Looze D.,
Pelckmans P. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster
analysis of symptom groupings // Neurogastroenterol Motil. - 2009. - Vol.21. - P.
378-388.
 Quartarone G . Role of PHGG as a dietary fiber: a review article. //
Minerva Gastroenterol Dietol. - 2013 Dec. - 59(4). - Р. 329-40.
 Rambaud Ed. J–C,. Buts J–P et all Eurontext. Gut Microflora //
Digestive Physiology and Pathology. - Paris. - 2006. – Р. 247
 Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D. Childhood functional
gastrointestinal disorders: Child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527-37.
 Roediger W.E.W. The starved colon-diminished mucosal nutrition,
diminished absorbtion, and colitis // Dis. Col and Rect. – 1990. – V. 33. – №10. P. 858-862.
112
 Rome II: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A.
Drossman
(Editor). Degnon Associates, Inc.; 2nd edition. 2000. 800 p.
 Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A.
Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3rd edition. 2006. 1048 p.
 Salminen S1, Isolauri E, Salminen E. Clinical uses of probiotics for
stabilizing the gut mucosal barrier: successful strains and future challenges. 1996 Oct. - 70(2-4). – Р. 347-58.
 Sandle G.I. Segmental differences in colonic function // Short Chain
Fatty Acids // Congress Short Report Falk Symposium, comp. by Scheppach W. –
Strasbourg. – 1993. – P. 8-9.
 Schreiber S. Aspects of the immunology of inflammatory bowel
diseasese // Recent Advances in the Pathophysiology of Gastrointestinal and
Liver Diseasese. - 1997. - P.133-171.
 Scott R.B. Recurrent abdominal pain during childhood.
//
Can.Fam.Physician. – 1994. – 40. Р. 539-47.
 Shanahan F, Denburg JA, Fox J, Bienenstock J, Befus D. Mast cell
heterogeneity: ef fects of neuroenteric peptides on histamine release // J Immunol.
- 1985. - Vol.135. - P. 1331-1337.
 Spiller R.C. Overlap between irritable bowel syndrome and
inflammatory bowel disease // Dig Dis. - 2009. - Vol.27 Suppl 1. - P. 48-54.
 Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of
childhood constipation: A systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:24019.
 Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, Palacios J,
Jaen D, Ribeiro H, et al. Practical algorithms for managing common
gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition. 2013;29(1):184-94.
 Vanderhoof
JA.Probiotics
in
allergy
management.
doi:
10.1097/01.mpg.0000338810.74933.c1. - 2008 Nov. - 47 Suppl 2. - Р. S38-40.
 Walker MM, Talley NJ, Prabhakar M, Pennaneach CJ, Aro P,
113
Ronkainen J, Storskrubb T, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Agreus L. Duodenal
mastocytosis, eosinophilia and intraepithelial lymphocytosis as possible disease
markers in the irritable bowel syndrome and functional dyspepsia // Aliment
Pharmacol Ther. - 2009. - Vol.29. - P. 765-773.
 Wang J, Song J, Hou X, Liu J, Chen JD. Clin J Gastroenterol. Effects
of cutaneous gastric electrical stimulation on gastric emptying and postprandial
satiety and fullness in lean and obese subjects. - 2010 May-Jun. - 44(5). – Р. 3359.
 Yacob D, Di Lorenzo C, Bridge JA, Rosenstein PF, Onorato
M, BravenderT, Campo
JV.J
Prevalence
predominant functional gastrointestinal disorders and
somatic
of
pain-
symptoms
in
patients with anxiety or depressive disorders // Pediatr. - 2013 Sep. - 163(3). – Р.
767-70.
 Zhao J1, Zheng X, Chu H, Zhao J, Cong Y, Fried M, Fox M, Dai N.
A study of the methodological and clinical validity of the combined lactulose
hydrogen breath test with scintigraphic oro-cecal transit test for diagnosing small
intestinal bacterial overgrowth in IBS patients. - 2014 Mar 18. – Р. 2482-2491
114
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
43
Размер файла
1 214 Кб
Теги
134
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа