close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1241.Медико-биологическая подготовка и безопасность жизнедеятельности Занятие 3 Середняков В Е

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное агентство по образованию
Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова
Кафедра морфологии
В.Е. Середняков
Е.В. Шитова
Медико-биологическая подготовка
и безопасность жизнедеятельности
Занятие 3
Методические указания
Рекомендовано
Научно-методическим советом университета
для студентов, обучающихся по всем специальностям
Ярославль 2008
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 504.056
ББК Ц 69я73
С 32
Рекомендовано
Редакционно-издательским советом университета
в качестве учебного издания. План 2008 года
Рецензент
кафедра морфологии
Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова
С 32
Середняков, В.Е. Медико-биологическая подготовка и безопасность жизнедеятельности. Занятие 3: метод. указания
/ В.Е. Середняков, Е.В. Шитова; Яросл. гос. ун-т. – Ярославль : ЯрГУ, 2008. – 44 с.
Предназначены для студентов, обучающихся по всем специальностям (дисциплина «Медико-биологическая подготовка и безопасность жизнедеятельности», блок ОПД, ДС), очной, очно-заочной и
заочной форм обучения.
УДК 504.056
ББК Ц 69я73
© Ярославский государственный университет, 2008
Учебное издание
Середняков Владимир Евгеньевич
Шитова Елена Валерьевна
Медико-биологическая подготовка
и безопасность жизнедеятельности
Занятие 3
Методические указания
Редактор, корректор И.В. Бунакова
Компьютерная верстка Е.Л. Шелеховой
Подписано в печать 07.07.2008 г. Формат 60х84/16.
Бумага тип. Усл. печ. л. 2,56. Уч.-изд. л. 2,42.
Тираж 100 экз. Заказ
.
Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе ЯрГУ.
Отпечатано на ризографе.
Ярославский государственный университет.
150000 Ярославль, ул. Советская, 14.
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Занятие 3. Анатомо-физиологические
особенности сердечно-сосудистой системы.
Наиболее часто встречающаяся патология
Для проведения занятия требуются: тонометры, фонендоскопы, учебные видеофильмы и таблицы по теме занятия.
Изучаемые вопросы:
1. Анатомо-физиологические
особенности
сосудистой системы.
2. Схема кровообращения.
3. Кровеносные сосуды.
4. Пульс и его параметры.
5. Кровяное давление.
6. Методы исследования сердца.
7. Патология сердечно-сосудистой системы.
сердечно-
1. Анатомо-физиологические особенности
сердечно-сосудистой системы
Сердечно-сосудистая система осуществляет доставку питательных веществ и кислорода ко всем органам и тканям организма, а также удаляет из них продукты распада и углекислый газ.
Сердце представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке, на уровне IV – VIII грудных позвонков и смещено влево от средней линии тела (приложения 1, 2, 12,
13). Его масса у взрослого человека составляет 250 – 300 г. Состоит из четырех полостей: двух предсердий и двух желудочков.
Основную массу стенки сердца составляет мощная мышца – миокард, состоящая из поперечнополосатых мышечных волокон. Изнутри полость сердца выстлана внутренней оболочкой – эндокардом, образующим клапанный аппарат сердца. Наличие клапанов
обеспечивает движение крови при сокращении мускулатуры
сердца всегда в одном и том же направлении (приложения 3, 4,
10, 11). Снаружи миокард покрыт тонкой оболочкой – перикардом. Соединительная ткань вокруг сердца образует околосердеч3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ную сумку, с внутренней стороны которой идет выделение жидкости, увлажняющей сердце и уменьшающей трение при его сокращении.
Стенки предсердий гораздо тоньше стенок желудочков, так
как работа, совершаемая ими, сравнительно невелика (при их сокращении кровь поступает в желудочки). Мышечная стенка левого желудочка толще стенки правого, так как именно он совершает
большую работу.
Сердце является основным двигателем крови, в результате
сложных биохимических процессов, происходящих в мышце
сердца, последнее периодически сокращается (60 – 90 раз в минуту).
На ритм и частоту сокращений сердца оказывают влияние
условия внешней и внутренней среды организма:
– проводящая система сердца (синусовый узел, атриовентрикулярный узел, проводящие волокна пучка Гиса и Пуркинье);
– обменные
процессы
(биоэлектрические,
физикохимические и биохимические), происходящие в самих клетках
проводящей системы и мускулатуры сердца;
– специальные нервные центры, расположенные в головном
мозге, продолговатом мозге, на различных уровнях спинного
мозга, в узлах симпатической нервной системы, в стенках самого
сердца и сосудов.
– вещества гормональной системы (эндокринная система).
Импульсы, приходящие к сердцу по парасимпатическим нервам, замедляют и ослабляют его сокращения, а по симпатическим – усиливают и учащают. Гуморальная регуляция связана с
гормоном надпочечников – адреналином, гипофизом, щитовидной и поджелудочной желез.
Деятельность сердца представляет собой ритмическую смену
трех фаз сердечного цикла: сокращения предсердий, сокращения
желудочков и общего расслабления сердца. Сокращение различных отделов происходит не одновременно и состоит из систолы
(одновременное сокращение правого и левого предсердий, а затем желудочков) и диастолы (расслабление предсердий и желудочков). Способность сердца ритмически сокращаться под влиянием импульсов, возникающих в самой сердечной мышце, полу4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чила название автоматии сердца. Она обеспечивает относительно
независимую от нервной системы работу сердца.
Движение крови в организме называют кровообращением.
Оно происходит по замкнутым системам сосудов, соединенных с
сердцем.
2. Схема кровообращения
В период диастолы (расслабления мускулатуры) предсердий
в правое предсердие поступает кровь из полых вен, в левое предсердие – обогащенная кислородом из легочных вен. В период
систолы предсердий кровь поступает из предсердий в желудочки.
В результате сокращений желудочков сердца кровь выбрасывается в сосудистую систему. Из левого желудочка она поступает в
аорту. В среднем при одном сокращении левого желудочка сердца в аорту выбрасывается около 60 мл крови. Из нее она быстро
поступает в артерии, далее в артериолы, они в свою очередь разветвляются на капилляры, которые подходят к каждой клетке тела
(приложения 7, 8).
Из капилляров кровь собирается в венулы, затем в вены, по
которым доставляется к сердцу и поступает в правое предсердие.
Вены на всем своем протяжении имеют различный диаметр, увеличиваясь от периферии к центру. Эта часть сосудистой системы
носит название большого круга кровообращения (приложения
5, 6). Таким образом, путь крови от левого желудочка через артерии, капилляры и вены всех органов тела до правого предсердия называют большим кругом кровообращения.
Между кровью и клетками тела через стенку капилляра происходит обмен веществ:
– кровь отдает свой кислород тканям, а от них получает углекислоту;
– из крови поступают в ткани питательные вещества – глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты, а из тканей в кровь – ненужные организму вещества, такие как мочевая кислота, мочевина, аммиак и другие продукты жизнедеятельности клеток.
Малый круг кровообращения обеспечивает газообмен в
легких. Легочная артерия на выходе из правого желудочка делится на правую и левую легочные артерии, которые в легких идут
рядом с бронхами и бронхиолами, отдают ветви к долям и сег5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ментам, распадаются на артериолы и капиллярную сеть, разветвляются по системе альвеол и осуществляют газообмен. Капилляры сливаются в посткапилляры, переходящие в венулы, затем в
легочные вены (правую и левую), после чего они сливаются в
верхнюю и нижнюю легочные вены, направляющиеся к левому
предсердию, в которое и поступает насыщенная кислородом кровь.
Таким образом, путь крови от правого желудочка через артерии, капилляры и вены легких до левого предсердия называется
легочным, или малым, кругом кровообращения.
Внутрисердечный круг кровообращения (приложение 9)
служит для того чтобы сердце могло работать, чтобы оно само
получало питание через венечные (коронарные) артерии сердца.
Эти артерии берут свое начало из устья аорты. Различают левую
венечную артерию (питает большую часть левой и передней стенок органа) и правую венечную артерию (питает большую часть
правой и задней стенок). При каждой систоле в коронарные сосуды поступает около 10% всей крови, выбрасываемой в аорту.
По венечным венам кровь от сердечной мышцы возвращается
в полую вену. Таким образом, внутрисердечный круг кровообращения состоит из левой и правой венечных артерий и вен.
Плацентарный круг кровообращения – кровообращение,
при котором в плаценте происходит обмен веществ и газов между кровью плода и материнским организмом. Устанавливается к
концу третьего месяца беременности. Из плацентарных ворсинок
кровь поступает к плоду по пупочной вене. Примерно 40% этой
крови по воротной вене через печень и полые вены попадает в
правое предсердие плода и далее в малый круг кровообращения
плода. Около 60% крови через специальный дефект межпредсердной перегородки попадает в левое предсердие и идет по
большому кругу кровообращения плода, обеспечивая питание и
кислород развивающемуся организму. Из системы аорты плода
смешанная кровь по пупочным артериям достигает плаценты.
Сердце человека, находящегося в покое, особенно во время
сна, сокращается сравнительно медленно. Во время физической
работы сокращения учащаются и увеличивают объем крови, выбрасываемый сердцем. Это происходит как за счет более полного
сокращения мышцы сердца, так и за счет учащения его сокраще6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ний. Работа сердца четко изменяется в связи с эмоциональными
реакциями или психическим возбуждением.
3. Кровеносные сосуды
Кровеносные сосуды образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко
всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь
от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу. Между артериальным и венозным отделами кровеносной системы располагается соединяющее их микроциркуляторное русло, включающее
артериолы, венулы, капилляры.
Артерии – это сосуды, по которым кровь движется от сердца, они состоят из трех плотных, упругих, эластичных оболочек –
внутренней, средней (в состав которой входят гладкие мышцы) и
наружной. Сокращаясь, сердце выбрасывает кровь в артерии под
большим давлением. Благодаря пластичности и упругости стенки
артерии выдерживают это давление, они растягиваются и постепенно возвращаются в исходное состояние, что способствует не
только продвижению крови, но и сглаживанию толчков крови.
Самые мелкие артерии распадаются на тончайшие капилляры,
их стенки образованы одним слоем плоских клеток. В организме
человека примерно 150 млрд капилляров, если их вытянуть в одну линию, то на килограмм массы тела придется около 250 км
длины. Артериолы и прекапилляры регулируют заполнение капилляров кровью, в связи с чем их называют «кранами регионарного кровообращения». Капилляры – самые тонкостенные сосуды, пройдя их, кровь теряет кислород и забирает из тканей углекислоту. По венулам кровь собирается в вены – сосуды, по
которым кровь движется к сердцу. Средняя оболочка вены бедна
мышечными клетками. Лишь воротная вена имеет массивную
мышечную оболочку, поэтому ее называют «артериальной веной». В целом стенка вен более тонкая, мягкая, не отличается упругостью и легко растягивается. Скорость кровотока по венам и
давление в них значительно ниже, чем в артериях. В просвете
многих вен имеются клапаны – складки внутренней оболочки,
напоминающие по форме ласточкино гнездо, что не позволяет
крови двигаться по венам в обратную сторону. Обычно створки
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клапанов располагаются напротив друг друга. Особенно многочисленны клапаны в венах нижних конечностей. Разделение
струи крови на межклапанные сегменты, как и сокращение скелетных мышц, окружающих вены, способствует ее движению к
сердцу.
4. Пульс и его параметры
Пульс – толчкообразные колебания стенок сосудов, возникающие в результате выброса крови из сердца в сосудистую систему. Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.
Наибольшее практическое значение имеет артериальный пульс,
обычно прощупываемый в области запястья или шеи.
Измерение пульса. Лучевая артерия в нижней трети предплечья непосредственно перед его сочленением с лучезапястным
суставом лежит поверхностно и может быть легко прижата к лучевой кости. Мышцы руки определяющего пульс не должны быть
напряжены. На артерию кладут два пальца и сдавливают ее с силой до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая частоту, ритмичность и
другие свойства пульса.
У здоровых людей частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и составляет в покое 60–90 ударов в минуту.
Учащение сердечных сокращений (более 80 в минуту в положении лежа и 100 в минуту в положении стоя) называется тахикардией, урежение (менее 60 в минуту) – брадикардией. Частоту
пульса при правильном ритме сердца определяют, подсчитывая
число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на
два; при нарушениях ритма сердечной деятельности число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. При некоторых заболеваниях сердца частота пульса может быть реже частоты сердечных сокращений – дефицит пульса. У детей пульс более частый, чем у взрослых, у девочек – несколько более частый,
чем у мальчиков. Ночью пульс реже, чем днем. Редкий пульс
возникает при ряде болезней сердца, отравлениях, а также под
действием лекарственных средств.
В норме пульс учащается при физическом напряжении, нервно-эмоциональных реакциях. Тахикардия является приспособи8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельной реакцией аппарата кровообращения на возросшую потребность организма в кислороде, способствуя повышенному
кровоснабжению органов и тканей. Однако компенсаторная реакция тренированного сердца (например, у спортсменов) выражается в повышении не столько частоты пульса, сколько силы сердечных сокращений, что предпочтительнее для организма.
Характеристики пульса. Многие заболевания сердца, желез
внутренней секреции, нервные и психические болезни, повышение температуры тела, отравления сопровождаются учащением
пульса. При пальпаторном исследовании артериального пульса
его характеристики основываются на определении частоты пульсовых ударов и оценке таких качеств пульса, как ритм, наполнение, напряжение, высота, скорость.
Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых
ударов не менее чем за полминуты, а при неправильном ритме – в
течение минуты.
Ритм пульса оценивают по регулярности следующих одна за
другой пульсовых волн. У здоровых взрослых людей пульсовые
волны, как и сокращения сердца, отмечаются через равные промежутки времени, т.е. пульс ритмичен, но при глубоком дыхании, как правило, происходит учащение пульса на вдохе и урежение на выдохе (дыхательная аритмия). Неритмичный пульс
также наблюдается при различных аритмиях сердца: пульсовые
волны при этом следуют через неравные промежутки времени.
Наполнение пульса определяют по ощущению пульсовых изменений объема пальпируемой артерии. Степень наполнения артерии зависит прежде всего от ударного объема сердца, хотя имеет значение и растяжимость артериальной стенки (она тем большая, чем ниже тонус артерии).
Напряжение пульса определяют по величине усилия, которое
нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним из пальцев пальпирующей руки сдавливают
лучевую артерию и одновременно другим пальцем дистальнее
определяют пульс, фиксируя его уменьшение или исчезновение.
Различают напряженный, или твердый, пульс и мягкий пульс.
Степень напряжения пульса зависит от уровня артериального
давления.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Высота пульса характеризует амплитуду пульсового колебания артериальной стенки: она прямо пропорциональна величине
пульсового давления и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерии. При шоке различной этиологии величина пульса резко снижается, пульсовая волна едва
прощупывается. Такой пульс называют нитевидным.
5. Кровяное давление
Кровяное давление – это давление крови на стенки кровеносных сосудов – вен, артерий и капилляров. Кровяное давление
необходимо для того, чтобы обеспечить возможность продвижения крови по кровеносным сосудам. Величина артериального
давления (АД) определяется: силой сердечных сокращений; количеством крови, которое выбрасывается в сосуды при каждом
сокращении сердца и ее вязкости; сопротивлением, которое стенки кровеносных сосудов оказывают току крови; числом сердечных сокращений за единицу времени.
Давление в сосудах имеет два крайних значения: максимальное – систолическое и минимальное – диастолическое, а разницу
между ними называют пульсовым давлением.
Первое бескровное измерение артериального давления было
произведено ещё в конце XIX века Рива-Роччи. Этот метод заключался в сжатии плечевой артерии при помощи специальной
резиновой манжеты, заключенной в футляр из шелковой ткани.
Манжета соединялась с ртутным манометром оригинальной конструкции, и воздух в нее нагнетался с помощью резинового баллона. О величине артериального давления судили по моменту исчезновения и появления пульса на лучевой артерии соответственно при подъеме и понижении давления в манжете, учитывая
из этих показаний среднее. По методу Рива-Роччи определялось
только систолическое давление.
В 1905 г. русский хирург Коротков обнаружил, что в артерии
во время ослабления манжеты возникают шумы. Основываясь на
данном открытии, он разработал аускультативный метод измерения артериального давления, который и был назван его именем. У
здорового человека давление может существенно изменяться в
течение дня. Оно обычно снижено во время сна, но при возбуж10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дении или волнении, а также во время физической работы – повышается. Также повышение давления может быть вызвано
стрессом, выкуренной сигаретой или выпитой чашкой кофе.
Существуют нормы артериального давления:
Возраст
16 – 20 20 – 40 40 –
лет
лет
60 лет
Верхнее артериальное давление 100–120
120–130 130–
(систолическое)
140
Нижнее артериальное давление 60–80
70–80
80–90
(диастолическое)
Более 60
лет
до 150
до 90
Для того чтобы оперативно контролировать артериальное
давление, полезно иметь под рукой тонометр – специальный прибор для измерения артериального давления. Существуют ручной
(механический), полуавтоматический и автоматический тонометры.
механические
тонометры
полуавтоматические
тонометры
автоматические
тонометры
Правила для измерения артериального давления
1. Измерение артериального давления должно проводиться в
тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Расположитесь на стуле с прямой спинкой рядом со столом либо лежа на кушетке. Высота стола должна быть такой,
чтобы при измерении артериального давления середина манжеты,
наложенной на плечо, находилась на уровне сердца, приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на
уровне средней подмышечной линии в положении лежа.
2. Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболе11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ваниях, при которых наблюдается существенная разница между
правой и левой рукой, как правило, более низкое регистрируют
на левой руке). Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.
3. Как минимум за час до измерения артериального давления
не следует курить, принимать алкогольные напитки, медицинские препараты, понижающие или повышающие артериальное
давление (к таким препаратам относятся не только некоторые
таблетки, но и многие глазные капли, а также капли в нос).
4. Артериальное давление следует измерять через 1 – 2 часа
после приема пищи. Не следует измерять артериальное давление
сразу после физических нагрузок. Даже если Вам пришлось
пройтись быстрым шагом, то перед измерением артериального
давления необходимо некоторое время посидеть или полежать.
Для большей достоверности измерения можно выполнить
следующие пункты:
– измерить артериальное давление на обеих руках;
– на той руке, где давление оказалось выше, выполнить еще
два измерения. Средние цифры из полученных трех измерений
дадут наиболее правдивую информацию о вашем артериальном
давлении;
– если Вы не являетесь специалистом-медиком, то для домашней аптечки вам лучше всего приобрести автоматический тонометр. В таких аппаратах манжета накачивается автоматически
и цифры артериального давления отображаются на специальном
экране.
Инструкция
тонометра
по
использованию
механического
– Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью плеча должен проходить палец;
– мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать
к поверхности локтевой ямки. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как он может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не долж12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова;
– накачивать манжету при помощи специальной груши до тех
пор, пока в стетоскопе не перестанут слышаться шумы, затем
следует медленно спускать воздух из манжеты и внимательно
смотреть на показания шкалы тонометра. Когда в стетоскопе Вы
услышите первый тон, то цифра, на которую в этот момент показывает стрелка, будет означать верхнее (систолическое) давление;
– продолжая также медленно выпускать воздух из манжеты,
внимательно слушайте тоны. Когда в стетоскопе раздастся последний тон, цифра, на которую покажет в этот момент стрелка
тонометра, будет означать нижнее (диастолическое) давление.
В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка
скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Автоматические приборы характеризуются наличием
встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во
время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью
показаний.
К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене
элементов питания.
Особые ситуации при измерении артериального
давления
"Аускультативный провал" (период временного отсутствия
тонов). Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Наблюдается при
высоком систолическом артериальном давлении.
Феномен "бесконечного тона" наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных.
У пожилых людей с возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, поэтому требуется более вы13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжете
для достижения компрессии утолщенной артерии, в результате
чего происходит ложное завышение уровня артериального давления (феномен "псевдогипертонии"). Очень большая окружность
плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука.
У пациентов с окружностью плеча более 41 см или конической
формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение артериального давления невозможно без специальной манжеты.
Что приводит
давления?
к
повышению
артериального
Гипертония бывает первичной и вторичной. Причины первичной гипертонии в 90% случаев неизвестны, но мы знаем факторы, которые влияют на ее возникновение. Это так называемые
факторы риска:
• Неумение преодолевать стресс.
• Избыточный вес.
• Неправильное чередование труда и отдыха.
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Курение.
• Наследственность.
• Возраст.
6. Методы исследования сердца
Современная клиника располагает большим количеством
специальных методов исследования сердца, которые используют
для диагностики его заболеваний наряду с общеклиническим обследованием больного, включающим помимо аппаратных, инструментальных и лабораторных методов анамнез, осмотр, физикальное исследование сердца. Клиническое исследование сердца
направлено
на
выявление
структурных
(анатомоморфологических) изменений (путем визуализации недоступного
непосредственно наблюдению строения, геометрии сердца и
примыкающих к нему сосудов), а также на обнаружение функ14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
циональных изменений деятельности сердца с количественной их
характеристикой.
Анамнез и анализ жалоб больного позволяют установить
давность, особенности течения болезни сердца и ее проявления,
специфические для определенной формы патологии сердца, например: характер болей в груди при стенокардии, инфаркте миокарда, связь проявлений болезни сердца с физической нагрузкой,
инфекционными болезнями, что возможно при миокардите и эндокардите.
Осмотр больного позволяет выявить изменения телосложения и окраски кожи, характерные для некоторых пороков сердца:
«митральный румянец» при митральном стенозе; «сердечный
горб» – выбухание грудной клетки в области сердца при значительном его увеличении в связи с врожденным или приобретенным в детстве пороком.
Пальпация (прощупывание) области сердца позволяет оценить положение и силу верхушечного толчка. С помощью пальпации уточняют выявляемый при осмотре сердечный толчок –
сотрясение передней грудной стенки во время систолы. Важную
информацию о деятельности сердца и ее нарушениях дает пальпаторное исследование пульса, сонных и периферических артерий, имеющее особое значение для оценки ударного объема и диагностики аортальных пороков.
Перкуссия (простукивание) грудной клетки используется для
установления топографии и размеров сердца путем определения
границ так называемой относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам сердца) и границ так называемой абсолютной тупости, соответствующей только той части
сердца, которая не прикрыта легкими. Определяют также поперечник сердца и сосудистого пучка. С помощью перкуссии уточняют наличие асцита, гидроторакса, наблюдающихся при сердечной недостаточности.
Аускультация (прослушивание) сердца и сосудов дает ценную информацию о функции миокарда и клапанного аппарата.
Оцениваются сердечный ритм, количество выслушиваемых за
сердечный цикл тонов сердца и их звучность, выявляются свойственные некоторым клапанным порокам сердца сердечные шу15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мы и сосудистые шумы, а также шум трения перикарда. Обычно
у здоровых лиц выслушиваются два основных сердечных тона –
так называемый двучленный ритм. Расщепление, раздвоение основных тонов и появление дополнительных тонов наблюдаются,
как правило, при патологических процессах, хотя у подростков и
молодых людей астенического телосложения иногда выслушивается так называемый физиологический третий тон. Наличие добавочного третьего или четвертого тона обусловливает появление
так называемого трехчленного ритма, а выслушивание всех четырех тонов сердца определяют как четырехчленный ритм. Выслушивание дополнительных тонов иногда возможно только с
помощью специальных приемов аускультации. Так, для выслушивания глухого патологического тона, формирующего ритм галопа, применяют метод непосредственной аускультации сердца
при плотном прижатии уха врача непосредственно к грудной
клетке больного, что создает условия для лучшего восприятия
низкочастотных звуков.
К числу инструментальных методов исследования относятся
рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, электрофизиологические. Выбор методов в каждом конкретном случае
производится с учетом информативности, состояния больного,
характера предполагаемой патологии и объема данных, необходимых для установления или уточнения диагноза. Некоторые инструментальные исследования сердца требуют введения в его полости датчиков (зондирование сердца) или индикаторов, т.е. являются инвазивными. Их осуществляют путем пункции
полостей сердца или катетеризации сердца путем проведения катетеров в его полости через крупные периферические сосуды.
Для катетеризации правых полостей сердца катетер проводят через локтевую, яремную или подключичную вены, левых полостей – через бедренную артерию. Из полости в полость сердца катетер проводят по естественным кровеносным путям. Катетеризацию сердца осуществляет квалифицированный персонал в
условиях специально клиники.
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Патология сердечно-сосудистой системы
Патология сердца включает пороки развития, повреждения,
заболевания и опухоли. Пороки развития собственно сердца и
аномалии развития отходящих от сердца крупных сосудов объединяют групповым понятием «врожденные пороки сердца».
Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения или незавершенности формообразования структуры сердца и крупных сосудов в периоды внутриутробного и (реже) постнатального развития. Их частота, по разным данным, колеблется
от 5,5 до 8,6 на 1000 живых новорожденных. Основную роль в
этиологии пороков развития играют экзогенные воздействия на
органогенез в критические его периоды, особенно в первом триместре беременности (вирусные и другие заболевания матери,
применение ряда лекарственных средств, воздействие ионизирующего излучения). В небольшой части случаев пороки развития имеют генетическую природу (4–10%).
Декстрокардия – характеризуется расположением большей
части сердца в грудной полости справа от средней линии тела. В
подавляющем большинстве случаев она не является изолированной аномалией, сочетаясь с полным обратным расположением
внутренних органов.
Дефект межжелудочковой перегородки – самый частый
врожденный порок сердца, сочетающийся иногда с аортальной
недостаточностью и другими аномалиями. Дефект локализуется
либо в мембранной части перегородки, либо в мышечной; возможно полное отсутствие перегородки. Гемодинамические нарушения обусловлены сбросом крови из левого желудочка в правый
желудочек и определяются размерами дефекта, а также соотношением сосудистого сопротивления в большом и малом кругах
кровообращения. При крупных дефектах межжелудочковой перегородки более половины детей не доживают до 1 года из-за прогрессирующей сердечной недостаточности или в связи с осложнением порока бактериальным эндокардитом. При малом дефекте
возможно спонтанное его закрытие в первые 10 лет жизни, но если этого не происходит, то постепенно нарастает легочная гипертензия, инвалидизирующая больного. Хирургическое лечение
предпочтительно выполнять в возрасте 4–12 лет, если оно не
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осуществляется неотложно в более раннем возрасте. Операция
показана больным, у которых величина потока крови через дефект составляет более 1/3 объема легочного кровотока. Закрытие
дефекта межжелудочковой перегородки осуществляют в условиях искусственного кровообращения. Небольшие дефекты межжелудочковой перегородки ушивают. Если площадь дефекта составляет 2/3 или более площади перегородки, производят пластическое закрытие отверстия заплатами из аутоперикарда или
полимерных материалов. Успех операции зависит от исходной
степени гемодинамических нарушений в легких. Свыше 95%
больных без легочной гипертензии выздоравливает – у них
уменьшаются размеры сердца, исчезает одышка, дети быстро набирают вес и растут. Успешная коррекция порока снижает вероятность заболевания бактериальным эндокардитом.
Повреждения сердца. Различают закрытые и открытые (ранения) повреждения сердца. Раны сердца могут быть колоторезаные и огнестрельные, не проникающие и проникающие (слепые и сквозные) в полость сердца.
Закрытые повреждения сердца возникают в результате удара
или сдавления грудной клетки тяжелыми предметами, воздействия взрывной волной, при падении с высоты и других видах
травм. При этом возможны сотрясения и ушибы сердца, разрывы
миокарда, повреждения внутрисердечных структур. Повреждения
сердца нередко сочетаются с переломами ребер, повреждениями
легких и других органов.
Сотрясения сердца клинически часто проявляются нечетко
и без тщательного обследования могут остаться незамеченными.
Тяжелые повреждения миокарда без нарушения анатомической
целости органа (ушиб) сопровождаются выраженной симптоматикой. Общее состояние пострадавших тяжелое. Большинство из
них беспокойны, предъявляют жалобы на сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышку, сердцебиение, общую слабость. Кожа бледная, покрыта холодным потом, видимые слизистые оболочки цианотичны. Характерны тахикардия (140–160 сокращений в минуту) и значительная
артериальная гипотензия, не корригируемая медикаментозно.
Перкуторно практически всегда можно выявить расширение гра18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ниц сердца в поперечнике, а аускультативно – глухость сердечных тонов. Нередко встречающийся тромбоз венечных артерий
приводит к развитию инфаркта миокарда с характерными изменениями ЭКГ. Разрывы миокарда, особенно с повреждением венечных сосудов, могут привести к накоплению в полости перикарда крови– гемоперикарду, что может стать причиной развития
тампонады сердца с типичными клиническими проявлениями.
Все больные с повреждениями сердца подлежат госпитализации.
На догоспитальном этапе пострадавшим дают анальгетики, при
необходимости – противоаритмические средства, проводят оксигенотерапию. Тщательно следят за проходимостью дыхательных
путей. В стационаре при ушибах и сотрясениях сердца проводят
консервативное лечение. Оно направлено на устранение боли,
восполнение кровопотери, улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию ритма и проводимости сердца, восстановление гемодинамики, поддержание проходимости дыхательных путей. При травматических разрывах миокарда показано
срочное ушивание раны с целью остановки кровотечения и предотвращения тампонады сердца.
Открытые повреждения сердца в большинстве случаев сопровождаются повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, реже выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного мозга. Внеплевральные
изолированные ранения встречаются значительно реже. Тяжесть
состояния раненых не всегда можно связать с характером ранения (сквозное, слепое): судьба пострадавшего в основном зависит
от общего объема кровопотери и быстроты скопления крови в
полости перикарда с развитием тампонады сердца (при малых
раневых отверстиях), от которой ряд пострадавших погибает до
поступления в хирургический стационар. В случаях, когда перикардиальный дефект велик, кровь из небольшой раны свободно
вытекает в плевральную полость или наружу, не вызывая механического затруднения работы сердца.
В типичных случаях состояние пострадавших в момент осмотра тяжелое. Пострадавшие обычно испытывают чувство страха, беспокойства, предъявляют жалобы на резкую слабость, боль
в области сердца, ощущение нехватки воздуха и затрудненное
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дыхание. Входное отверстие обычно локализуется на передней
поверхности левой половины грудной клетки. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота. У раненого отмечают резкую бледность кожи, холодный пот, частый
малый пульс, сниженное артериальное давление.
Лечебная тактика при открытых повреждениях сердца строится из необходимости проведения срочной операции ушивания
раны. Поэтому первой задачей является экстренная доставка пострадавшего в хирургическое отделение при ограничении объема
помощи на догоспитальном этапе (в процессе транспортировки
раненого) только мероприятиями по поддержанию жизненно
важных функций организма. Успех оперативного вмешательства
зависит от своевременности поступления раненого в лечебное
учреждение.
Наиболее часто встречающиеся
заболевания сердца
Атеросклероз – хроническое заболевание артерий, при котором происходит отложение холестерина в их внутренней оболочке. Холестерин обычно содержится в крови в определенных
нормальных количествах, однако при некоторых нарушениях обмена веществ его содержание в крови увеличивается, он осаждается и откладывается в стенках артерии, где образуются очаги его
скопления. Атеросклеротические изменения могут наблюдаться и
при нормальном содержании холестерина в крови. Способствуют
отложению холестерина в сосудистой стенке ее поражения: в
местах, где нарушена целость сосудистой стенки, холестерин откладывается быстрее, даже если содержание его в крови нормально. К наиболее частым причинам, ведущим к нарушению
нормального состояния сосудистой стенки, относятся спазмы сосудов и повышение артериального давления, возникающие в результате неблагоприятных нервных воздействий. Развитию атеросклероза способствуют также нарушения работы желез внутренней секреции и, в частности, понижение функции щитовидной
железы. Большое значение в развитии атеросклероза имеют не20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
достаточная физическая нагрузка, сидячий образ жизни, обильное неправильное питание, а также курение. Под действием никотина наступают выраженные спазмы сосудов сердца и мозга,
сопровождающиеся рядом неприятных ощущений (чувство тяжести в голове, головокружения, боли в области сердца, перебои).
При развитии атеросклероза стенки артерий набухают, становятся неровными, в них разрастается так называемая соединительная
ткань, и образуются атеросклеротические бляшки. Просвет сосудов суживается, а стенки теряют свою эластичность. В последующем в атеросклеротических бляшках оседает известь и стенки артерий становятся плотными, неподатливыми. В результате
сужения просвета сосудов нарушается кровоснабжение органа,
питаемого такими артериями, и его функция изменяется.
Общее поражение атеросклерозом всех артерий встречается
очень редко. Обычно наблюдается преимущественное поражение
сосудов головного мозга, сердца, почек, ног. Начальные проявления этих поражений характеризуются следующими симптомами:
при склерозе мозговых сосудов ослабевает память, снижается умственная работоспособность, ухудшается сон, появляются признаки повышенной нервной раздражительности, плаксивость,
чувство тяжести и шум в голове, головокружение. При прогрессировании атеросклеротических изменений в сосудах мозга может наступить их разрыв (см. Инсульт). Атеросклероз сосудов,
питающих мышцу сердца, ведет к уменьшению их просвета и
спазмам этих сосудов – коронарной недостаточности, начальными проявлениями которой являются жалобы на сжимающие боли
в области сердца или за грудиной, отдающие в левую руку, лопатку или левую половину шеи, наступающие в результате физического или нервно-психического напряжений. На этой почве могут развиваться стенокардия, инфаркт миокарда и другие заболевания. При поражении склерозом артерий ног появляются
слабость в ногах, боли и судороги в икроножных мышцах и нарушение походки. Атеросклеротические изменения иногда отмечаются в детском возрасте, в то же время в пожилом и старческом возрасте эти изменения иногда могут отсутствовать или
быть слабо выраженными. Таким образом, атеросклероз не является неизбежным спутником старости и должен рассматриваться
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
как заболевание с характерным течением и возможностью обратного развития.
П р о ф и л а к т и к а . Создание такой обстановки жизни и
работы, которая предупреждала бы или ослабляла развитие невротических состояний. Особое значение имеет режим труда с регулярными перерывами в работе, систематическим отдыхом.
Спать нужно не менее 8 часов в сутки. Необходимы отвлекающие
и успокаивающие нервную систему занятия: спортивные игры,
охота, рыбная ловля, работа в саду, занятия живописью, музыкой,
рукоделием и т. п. Систематическое занятие физическим трудом
и спортом не только укрепляет нервную систему, но и способствует устранению наклонности к гипертонии, к чрезмерным спазмам сосудов, положительно влияет на обмен веществ.
В профилактике нарушений холестеринового обмена большое значение имеет правильно подобранный количественный и
качественный состав пищи. Уменьшение калорийности рациона
следует проводить главным образом за счет углеводов (хлеба,
круп, макаронных изделий и сладостей) и животных жиров, при
этом увеличивается употребление растительных масел; количество белков в рационе следует оставлять неизмененным. Необходимо увеличить в рационе количество овощей и фруктов. Питание лиц среднего и пожилого возраста должно быть максимально
разнообразным. При составлении меню необходимо учитывать не
только приведенные рекомендации, но и индивидуальные вкусы
и привычки, ритм приема пищи и ее распределение в течение дня
(трех-четырех разовое питание). Ужинать следует не позже чем
за 3–4 часа до сна. В среднем возрасте человек умственного труда
в течение суток должен получать 2800 ккал. В пожилом возрасте
калорийность пищи должна быть 2400 ккал.
Гипертоническая болезнь – заболевание, основным признаком которого является повышенное артериальное кровяное давление. При значительном физическом и психическом напряжении
кровяное давление может на короткий срок (минуты) повыситься
и у вполне здоровых людей. Более или менее длительное повышение артериального давления крови бывает и при ряде других
болезней: воспалительных процессах почек (нефрит), заболевании желез внутренней секреции (надпочечников, придатка голов22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ного мозга, диффузном токсическом зобе и др.); но в этих случаях оно является лишь одним из симптомов указанных болезней.
В основе гипертонической болезни лежит повышенное напряжение (повышенный тонус) стенок мелких артерий (артериол)
тела, что влечет за собой их сужение и, следовательно, уменьшение их просвета. Это затрудняет продвижение крови из одного
участка сосудистой системы (артерии) в другой (вены). В результате давление крови на стенки артерий повышается.
Нервное перенапряжение и психическая травма (особенно
ненормальные взаимоотношения между людьми на работе или в
быту) являются частыми причинами возникновения гипертонической болезни. Немалую роль играют также нерациональное, избыточное питание, употребление в пищу большого количества
поваренной соли и малоподвижный образ жизни. Все перечисленные факторы играют решающую роль главным образом при
наличии наследственного предрасположения к гипертонической
болезни: в семьях, в которых уже есть больные гипертонической
болезни, это заболевание встречается значительно чаще, чем в
других.
В начальных периодах гипертонической болезни ни в артериях, ни в других органах еще нет никаких органических, анатомических изменений. Анатомические изменения в артериях и артериолах появляются позже, уже вторично, в результате длительно
существующей
гипертонии.
В
поздних
стадиях
гипертонической болезни анатомические изменения не ограничиваются уже артериями и артериолами, а возникают и во многих
других органах. Прежде всего это касается сердца, которому при
выталкивании крови в артерии из-за повышенного в них давления
приходится преодолевать большое сопротивление и совершать
большую по сравнению с нормой работу. При этом происходит
увеличение размеров сердца, развивается гипертрофия сердечной
мышцы. Уменьшение просвета артерий, имеющееся всегда при
гипертонической болезни, влечет за собой и другие отрицательные явления. Кровоснабжение всех органов ухудшается; вследствие недостатка кислорода и других питательных веществ в них
возникают анатомические изменения, характеризующиеся развитием соединительной ткани, причем это больше всего выражено в
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
таких органах, как сердце (кардиосклероз), мозг (церебросклероз)
и почки (нефросклероз). В зависимости от того, какой из перечисленных органов больше других пострадал от гипертонии и
развившегося в связи с ней склероза, различают три формы гипертонической болезни: сердечную (наиболее частую), мозговую
и почечную.
Гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных заболеваний. Она развивается обычно после 40 лет.
Нередко, однако, наблюдается начало болезни и в более молодом
возрасте. Ей несколько чаще заболевают женщины, причем за несколько лет до прекращения менструаций. У мужчин заболевание
протекает более тяжело; в частности, они имеют большую склонность к заболеванию атеросклерозом венечных сосудов сердца,
сопровождающимся стенокардией и осложняющимся инфарктом миокарда. Гипертоническая болезнь развивается обычно исподволь, болезненные признаки нарастают постепенно и только в
редких случаях она начинается остро, быстро прогрессируя. В
начальном периоде болезнь проявляется периодическими головными болями, сердцебиениями, иногда болями в области сердца
и ощущением тяжести в затылке. При исследовании находят повышение артериального кровяного давления (150/90, 160/95,
170/100 мм рт. ст.), которое очень быстро и легко снижается до
нормального. Нестойкий характер гипертонии выражается значительным колебанием уровня кровяного давления в течение одних
суток от нормальных до высоких цифр. Нередко в этом периоде
самочувствие человека хорошее, и болезнь остается нераспознанной или же выявляется случайно. В дальнейшем, в особенности при отсутствии надлежащего лечения, болезнь прогрессирует. Появляются головокружения, чувство онемения в пальцах рук и ног, приливы крови к голове, «мушки» перед глазами,
плохой сон, быстрое утомление. Повышение кровяного давления
становится стойким как в течение суток, так и на протяжении более длительного промежутка времени (месяцы). Трудоспособность сохраняется, причем больной, как правило, весьма активен,
подвижен. Однако нарушение питания органов и тканей вследствие склероза малых артерий ведет к глубоким расстройствам их
функций. Если лечение начато при неосложненной гипертониче24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ской болезни в начальной стадии ее развития, возможно полное
выздоровление. Поздние же стадии при отсутствии лечения приводят к тяжелым осложнениям.
П р о ф и л а к т и к а . Правильный режим труда и отдыха,
установление нормальных взаимоотношений между людьми. Необходимы систематические занятия утренней гигиенической
гимнастикой (зарядка), прогулки на воздухе, туризм, спортивные
игры (городки, волейбол, бадминтон и т.д.). Большое значение
имеет нормальный режим питания с достаточным употреблением
молочных продуктов, овощей и фруктов (3–4 раза в день в определенные часы); следует избегать излишеств в питании, злоупотребления курением, алкоголем.
Гипертония – повышение напряжения (тонуса) органов, тканей; наиболее часто термином «гипертония» называют повышение кровяного давления. Гипертония является ведущим признаком таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, нефрит и
др.
Гипотония – пониженное напряжение (тонус), свойственное
многим органам и системам. Наиболее часто этот термин применяется для обозначения пониженного кровяного давления. Нижней границей нормального верхнего (систолического) артериального давления условно считают 100–105 мм рт. ст., границей
нижнего (диастолического) – 60–65 мм рт. ст. Эти цифры могут
колебаться в зависимости от возраста; у молодых эти цифры ниже, у людей, живущих в тропических и субтропических странах,
они также ниже, чем у людей, живущих в северных районах. У
молодых людей, систематически занимающихся спортом (особенно тяжелой атлетикой), у людей, выполняющих тяжелую физическую работу, артистов балета и т.п. Гипотония может наблюдаться годами, а иногда и в течение всей жизни. При этом они
чувствуют себя хорошо и вполне работоспособны. Такая гипотония называется физиологической и лечения не требует. Патологическая гипотония может возникать внезапно и проявляться
коллапсом, обмороком, шоком или протекать хронически. Хроническая гипотония развивается при некоторых общих заболеваниях организма (туберкулез, тяжелые формы малокровия, язвенная болезнь желудка, заболевания желез внутренней секреции),
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при длительном недоедании (недостаток в пище белков, жиров,
витаминов). В этих случаях успешное лечение основного заболевания или полноценное питание излечивают гипотонию. В других случаях гипотония развивается у молодых людей в возрасте
18–30 лет, обычно перенесших ранее инфекционные заболевания,
нервно-психические травмы, а также испытавших длительное
воздействие неблагоприятных внешних факторов. Гипотония
проявляется общим плохим самочувствием, головокружениями,
головными болями, вялостью, потемнением в глазах (иногда обмороками) при быстром вставании, раздражительностью, неприятными ощущениями в области сердца, мышечными и суставными болями.
П р о ф и л а к т и к а . Правильная организация рабочего дня
(чередование труда и отдыха), разумный отдых в выходные дни,
систематические занятия физкультурой, полноценное, богатое
витаминами питание, крепкий чай или кофе по утрам; курортное
лечение (санаторий, дом отдыха).
Инсульт – внезапно наступающее нарушение кровообращения в головном мозге в виде кровоизлияния, тромбоза (закупорка сосуда тромбом) или эмболии. Инсульт может развиться
вследствие гипертонической болезни, атеросклероза мозговых
сосудов и ряда других заболеваний сосудов, травмы черепа.
Кровоизлияния возникают внезапно (чаще при гипертонической болезни), нередко при волнении и напряжении; кровоизлиянию предшествуют иногда головная боль, головокружение, тяжесть в голове. Кровоизлияние вызывает разрушение мозговой
ткани и в связи с этим нарушение соответствующих функций;
оно сопровождается потерей сознания, рвотой, лицо становится
багрово-красным, дыхание глубокое, частое, нередко хрипящее,
пульс напряжен и замедлен, повышается температура, моча и испражнения задерживаются или выделяются непроизвольно. Такое
тяжелое, опасное для жизни состояние продолжается 1–3 дня, затем сознание возвращается и выявляются симптомы, зависящие
от нарушения той или иной области мозга: чаще всего гемиплегия, нарушение речи и др. Иногда понижается чувствительность
на одной половине тела. Нарушенные функции могут частично, а
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
иногда почти полностью восстановиться в течение нескольких
месяцев.
При инсульте, связанном с т р о м б о з о м м о з г о в ы х с о с у д о в , наступает размягчение мозговой ткани. После предвестников (головная боль, головокружение) постепенно без потери
сознания развивается ощущение онемения в руке или ноге, которое затем сменяется парезом или параличом, расстройством чувствительности, нарушается речь. Лицо больного бледное, зрачки
узкие, пульс слабый, температура нормальная. Восстановление
функций продолжается в течение нескольких месяцев.
При инсульте, вызванном э м б о л и е й , нарушение мозгового
кровообращения наступает внезапно, иногда после физического
напряжения. Эмболии предшествует ухудшение общего состояния: слабость, одышка, сердцебиение, повышение температуры.
При эмболии может наступить потеря сознания, лицо бледнеет;
пульс учащен, иногда отмечаются озноб и повышение температуры. В связи с размягчением мозговой ткани возникает паралич
руки и ноги с расстройством чувствительности, иногда нарушается речь. В течение 1–3 месяцев функции могут восстановиться,
иногда полностью.
При первых признаках инсульта необходимо срочно вызвать
врача. Больному обеспечить полный покой. В дальнейшем строго
выполнять все предписания врача по лечению и уходу за больным.
Инфаркт – очаг омертвения ткани, развивающийся в результате длительного нарушения кровообращения в том или ином
участке ткани. В зависимости от локализации и размеров инфаркта наблюдаются и различные поражения в организме. При благоприятном исходе инфаркта мертвые ткани подвергаются размягчению и рассасыванию или рубцеванию.
Инфаркт миокарда – острое заболевание сердечной мышцы
(миокарда), в основе которого лежит нарушение проходимости
одной из венечных (коронарных) артерий сердца, пораженных
атеросклеротическим процессом. Это нарушение чаще всего возникает вследствие закупорки артерии тромбом, реже из-за резкого ее сужения – спазма. Обычно в происхождении инфаркта миокарда одновременно участвуют оба фактора. Возникший в ре27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зультате нервных влияний (переутомление, волнение, психическая травма) спазм венечной артерии ведет к сужению сосуда, замедлению тока крови в нем и образованию вследствие этого
тромба. В механизме возникновения инфаркта миокарда имеет
значение увеличение в крови некоторых веществ, повышающих
свертываемость крови, что и создает дополнительные условия
для образования тромба в артерии. Вследствие быстрого прекращения кровоснабжения в участке миокарда, который получает
кровь из данной артерии, развивается омертвение (некроз). В
дальнейшем после постепенного рассасывания омертвевшей ткани происходит ее замена молодой соединительной тканью (рубцевание). Образование прочного рубца происходит в течение полутора-двух месяцев.
Инфаркт миокарда возникает преимущественно у мужчин в
возрасте 30–60 лет. Заболевают чаще люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонные к атеросклерозу, гипертонической болезни, ожирению, диабету и другим нарушениям обмена веществ. Примерно в половине случаев инфаркт миокарда
возникает на фоне более или менее длительно существующей
стенокардии. Стенокардия и инфаркт миокарда представляют
собой разные проявления одного и того же болезненного процесса. Наиболее характерное проявление инфаркта миокарда – длительный приступ сильнейших болей за грудиной или в области
сердца с отдачей в левую (реже правую) руку, левую лопатку,
шею, челюсть и пр. В этот момент наблюдаются и другие симптомы: кровяное давление после кратковременного повышения
довольно резко падает, вследствие чего наступает опасное состояние (коллапс), проявляющееся в похолодании конечностей,
появлении липкого холодного пота, синюшности лица, аритмии
сердца, иногда ощущения страха смерти. Вследствие развивающегося в окружности инфаркта воспалительного процесса на 2 –
3-й день болезни происходит повышение температуры до 37,5 –
38,5°, изменяется состав крови, что обнаруживается при ее исследовании. Помимо этих типичных симптомов, могут быть и
другие: боли в животе (брюшная форма) или приступ резкой
одышки, удушья (астматическая форма).
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для диагноза инфаркта миокарда большое значение имеют
показания электрокардиограммы. На основании электрокардиографического исследования можно установить не только сам
факт инфаркта миокарда, но и уточнить место его образования в
том или другом участке сердечной мышцы, судить о течении болезни и о наличии осложнений со стороны сердца.
Инфаркт миокарда развивается не сразу. Обычно ему предшествует период предвестников (продромальный) продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, когда
проявляются частые кратковременные боли в сердце или за грудиной (при нем уменьшается кровоснабжение сердца). В этом периоде, если принять необходимые меры (обязательно нужно обратиться к врачу!), можно предотвратить развитие инфаркта миокарда. Острый период инфаркта миокарда начинается с болевого
приступа, продолжительностью от нескольких часов до суток. На
2–3-й день появляется лихорадка, которая держится 8–10 дней,
затем начинается период выздоровления; продолжительность
этого периода – 2 месяца. Указанные сроки являются ориентировочными; во многих случаях продолжительность того или иного
периода или всего заболевания в целом удлиняется из-за тяжести
поражения или присоединяющихся осложнений. За периодом выздоровления следует послеинфарктный период, в течение которого больному еще необходимы строгий режим и врачебное наблюдение. Инфаркт миокарда часто протекает благоприятно и не дает
в дальнейшем нарушения функции сердца. В других случаях,
особенно при нарушении режима и других предписаний врача,
вследствие развития обширных изменений в сердечной мышце,
инфаркт миокарда может привести к значительному нарушению
работоспособности сердца или даже смерти.
Важную роль при лечении инфаркта миокарда играет система скорой и неотложной помощи, обеспечивающая быструю диагностику и своевременное проведение лечебных мероприятий.
Лечение инфаркта миокарда лучше проводить в условиях стационара.
Больному необходим физический и психический покой, ему
должно быть обеспечено удобное положение в постели; для дефекации и мочеиспускания следует пользоваться подкладным
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
судном и мочеприемником. Вокруг больного не должно быть никакого шума и суеты; в комнате больного может быть оставлен
только один из близких людей для ухода. Строгий постельный
режим (но не полная неподвижность) соблюдается в течение 4–6
недель. Питание не должно быть избыточным, пища должна содержать достаточное количество витаминов. Не рекомендуется
употреблять продукты, вызывающие вздутие кишечника (горох,
капуста и др.). Во время болевого приступа по назначению врача
дают болеутоляющие, а также сердечно-сосудистые средства.
Нужно следить, чтобы конечности больного были теплыми, применяя при надобности грелки.
П р о ф и л а к т и к а инфаркта миокарда во многом зависит
от предупреждения атеросклероза венечных сосудов и нарушений со стороны нервной системы, которые вызывают спазмы
этих сосудов, ведущие к уменьшению кровоснабжения сердечной
мышцы. Важнейшим профилактическим мероприятием для людей, страдающих атеросклерозом венечных сосудов сердца, является соблюдение диеты. Особенно вредно переедание. Важно
следить за весом тела, не допускать его нарастания сверх физиологических норм. При наклонности к ожирению необходимо
снижение питательности (калорийности) пищи за счет ограничения жиров и углеводов (мучные и сдобные изделия). Количество
белков (нежирные мясо и рыба, творог) не должно быть ниже установленных норм (100–150 г). Необходимы овощи и фрукты, т.
к. доказано задерживающее влияние на развитие атеросклероза
витамина С, содержащегося в большом количестве в этих продуктах. Исходя из этого следует дополнительно применять витамин С в виде настоя шиповника, черной смородины или медикаментозных препаратов (аскорбиновая кислота и пр.). Особенно
важно соблюдать правильный режим работы и отдыха. Спать
следует не менее 7–8 часов ночью и 1–2 часа днем. Необходим
рациональный отдых в выходные дни и правильное использование ежегодных отпусков. Курение табака и употребление спиртных напитков приносят большой вред больным, страдающим
стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда. Большое значение имеют показания электрокардиограммы. На основании
электрокардиографического исследования можно установить не
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
только самый факт инфаркта миокарда, но и уточнить место его
образования в том или другом участке сердечной мышцы, судить
о течении болезни и о наличии осложнений со стороны сердца.
В профилактике инфаркта миокарда у людей, больных стенокардией, большую роль играет применение нитроглицерина, который необходимо принимать каждый раз при появлении первых
болевых ощущений в сердце. Лечебная физкультура (назначает
врач) должна быть также использована для профилактики
Ревматизм – общее заболевание организма с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, суставов и
нервной системы. При этом заболевании происходят изменения в
так называемой соединительной ткани организма. Так как соединительная ткань в большей или меньшей мере входит в состав
всех органов, то понятно чрезвычайное многообразие проявлений
ревматизма: воспаление внутренних органов, суставов, мышц,
кожи, нервной системы. Однако на фоне всевозможных проявлений ревматизма в разных органах, постоянным и самым важным,
определяющим сущность этой болезни, является поражение сердечно-сосудистой системы. Иногда в понятие «ревматизм» ошибочно объединяют различные заболевания суставов, не имеющие
ничего общего с ним, например деформирующий полиартрит,
артриты (воспаления суставов), возникающие на почве подагры,
туберкулеза, сифилиса и т. д.
Ревматизм начинается чаще всего в детском или юношеском
возрасте; в 75% случаев заболевают дети от 3 до 15 лет, в 15%
случаев – между 15 и 25 годами и лишь в 10% – после 25 лет. У
детей до трех лет и у пожилых людей ревматизм встречается
сравнительно редко.
Особое значение в возникновении ревматизма придают
стрептококку. Ревматизм, как правило, развивается после какоголибо стрептококкового заболевания, например после ангины,
тонзиллита, гайморита, фарингита, при кариесе зубов и др.
Проявление ревматизма через 10–15 дней после острого заболевания, а также некоторые особенности ревматической инфекции
(поражение суставов, кожные проявления, изменения крови) дают основание считать, что в развитии заболевания играют роль
не только стрептококки сами по себе, но и состояние повышен31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ной чувствительности организма человека к этим микробам, так
называемая аллергия. Поэтому ревматизм рассматривается как
инфекционно-аллергическое заболевание. На развитие болезни
большое влияние оказывает охлаждение организма (холод и сырость) – наибольшее число заболевших приходится на осеннезимние месяцы (с октября по апрель).
Если ревматический приступ (атака) сопровождается поражением суставов, развитие болезни в типичном случае происходит примерно так. Через 10–15 дней после перенесенной ангины
(или другого заболевания), когда больной считает себя уже здоровым, у него внезапно появляется сильная боль в одном из
крупных суставов, чаще всего в коленном или голеностопном,
реже в плечевом, тазобедренном. Одновременно повышается
температура до 39–40ºС. Пораженный сустав опухает, кожа над
ним краснеет, становится лоснящейся, горячей на ощупь. В последующие дни поражается другой сустав, а вскоре боли и припухлость охватывают ряд суставов, не только крупных, но и мелких. Любое движение и даже легкое сотрясение кровати сопряжено с сильнейшими болями. Характерной особенностью
является нестойкость, летучесть ревматических поражений в каждом отдельном суставе. Больные обычно обильно потеют. В зависимости от своевременности и правильности лечения через более или менее продолжительное время (от двух недель до нескольких месяцев) температура становится нормальной, боли в
суставах проходят, их функция полностью восстанавливается.
Французский ученый Э.Ш. Ласег сказал, что «...ревматизм
лижет суставы, плевру, даже мозговые оболочки, но кусает сердце». Этим подчеркивается, что изменения со стороны сердца занимают важнейшее место в заболевании ревматизмом. Они наблюдаются почти во всех случаях ревматических заболеваний.
Значительно реже, чем сердце и суставы, ревматизм поражает
кожу, подкожную клетчатку, плевру, перикард, брюшину, периферическую и центральную нервную систему, почки, кровь.
Характерной для ревматизма является склонность к частым
обострениям, которые ведут к прогрессированию болезни и утяжелению ее последствий (развитие пороков сердца, недостаточности кровообращения). Интервал между отдельными приступа32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ми продолжается от нескольких месяцев до многих лет. При первой ревматической атаке, если она протекает без поражения суставов, болезнь может остаться не замеченной больным. Такие
скрытые формы болезни распознаются лишь впоследствии на основании образовавшегося с течением времени порока сердца. У
детей заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых. Преждевременное вставание может повлечь за собой значительные изменения со стороны сердца, а также возникновение раннего рецидива. По окончании атаки трудоспособность больного во многом определяется состоянием его сердца.
В борьбе с ревматизмом огромное значение имеет п р о ф и л а к т и к а заболевания. Каждый случай заболевания ангиной,
особенно у детей, подростков и молодых людей, требует самого
серьезного внимания. Воспаление миндалин (тонзиллит), гайморит и другие хронические заболевания, дающие обострения, необходимо своевременно лечить. Следует с раннего возраста проводить разумное закаливание организма. Больные, хоть раз перенесшие атаку ревматизма, для предупреждения обострений
болезни должны находиться под постоянным наблюдением врача. В целях предупреждения обострения процесса весной и осенью проводится медикаментозная профилактика по указанию
врача. Больные должны соблюдать режим труда и отдыха, полноценно питаться, регулярно заниматься физкультурой и посильным физическим трудом (предварительно посоветовавшись с
врачом). В период ревматической атаки – строгий постельный
режим, продолжительность которого устанавливает лечащий
врач. В питании следует ограничить углеводы (сахар, белый хлеб,
картофель) и поваренную соль. Медикаментозные средства применяются по указанию врача. Курортное лечение (Цхалтубо, Кисловодск, Сочи – Мацеста, Липецк, Старая Русса, Евпатория,
Одесса, Дарасун) – в межприступный период и по предписанию врача.
Стенокардия, г р у д н а я жаба – заболевание, характеризующееся приступами сильных болей и чувством сжатия за грудиной или в области сердца. Непосредственная причина возникновения приступа стенокардии – уменьшение снабжения сердечной мышцы кровью. В происхождении болезни могут играть роль
как нервные влияния (психическое состояние больного, нервное
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
напряжение, переживание), так и анатомические изменения венечных артерий (атеросклероз). Чаще сочетаются обе эти причины.
Стенокардия – распространенное заболевание. Она чаще
встречается у мужчин, чем у женщин (приблизительно в 5 раз).
Это объясняется отчасти тем, что атеросклероз у мужчин развивается примерно на 10 лет раньше, чем у женщин, и чаще локализуется в венечных артериях, а также и другими причинами: особенностью профессий, обусловливающих значительные психические эмоции и большое нервное перенапряжение, курением табака. Наиболее часто болезнь встречается после 40 лет. Изредка
наблюдается и у более молодых людей.
Главное проявление стенокардии – это болевой приступ.
Боль ощущается за грудиной, обычно за верхней ее половиной,
иногда слева от нее. Очень характерна отдача (иррадиация) боли
в руки, чаще только в левую, а иногда в обе одновременно. Боли
отдают и в область левой лопатки, реже в шею и нижнюю челюсть. Продолжительность приступа от нескольких минут до получаса, реже больше. Боль, затянувшаяся на несколько часов,
свидетельствует о длительном спазме или закупорке (тромбозе)
венечных артерий, что может вызвать инфаркт миокарда. Очень
типичны условия, при которых возникает боль. Чаще всего она
появляется на улице во время ходьбы. Сперва слабая, она быстро
нарастает и заставляет больного остановиться; при этом боль
вскоре затихает. Но если человек возобновляет ходьбу, боль
вновь появляется и заставляет его остановиться. Боли появляются
чаще при ходьбе в холодную погоду, при встречном ветре и особенно при ходьбе после еды. У лиц, страдающих стенокардией,
поводом к развитию приступа могут служить и другие физические и нервно-психические перенапряжения – перегрузка желудка, половой акт. Такой тип стенокардии, когда боли появляются
при ходьбе или другом физическом напряжении, называется стенокардия н а п р я ж е н и я . При другом типе стенокардии боли
появляются, как правило, ночью – стенокардия п о к о я . Больные
с вечера засыпают и просыпаются среди ночи от приступа сильных болей. Характерно, что больные вынуждены тогда сесть или
встать, упираясь обо что-нибудь руками. В этой позе больной застывает на все время приступа. Во время приступов стенокардии
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больной обычно резко бледнеет, на лбу выступают капельки холодного пота.
П р о ф и л а к т и к а . Главную роль в происхождении стенокардии, помимо наследственного предрасположения, играют перенапряжение нервной системы, чрезмерное питание, особенно
мясной пищей, и некоторые вредные привычки. Поэтому людям,
имеющим неблагоприятную в отношении стенокардии наследственность, следует придерживаться преимущественно растительной диеты с ограничением общего количества съедаемой пищи
(чтобы избежать полноты); воздерживаться от курения и употребления спиртных напитков; систематически заниматься физкультурой. Л е ч е н и е , назначаемое врачом, имеет целью устранение приступов и предупреждение их повторения. Лучшим
средством для прекращения приступа стенокардии является нитроглицерин, который, быстро всасываясь, уже через 1–2 мин расширяет венечные сосуды и прекращает боль. Очень важно принимать нитроглицерин в самом начале появления болей, так как
на высоте приступа действие его не столь отчетливо. Неправильным является поведение, когда больные стараются «не злоупотреблять» нитроглицерином, оставляют его на «черный день» из
боязни, что к нему якобы может наступить привыкание, и он в
дальнейшем перестанет действовать. Такие опасения не обоснованы. Если приступы стенокардии появляются закономерно при
ходьбе, то целесообразно принимать нитроглицерин перед выходом на улицу. Хороший эффект, хотя и менее надежный, оказывает валидол. Имеются и другие препараты, предупреждающие
развитие спазма на несколько часов (назначаются врачом). При
возникновении приступа стенокардии ходьба и всякое другое физическое напряжение должны быть немедленно приостановлены.
Во время приступа боли облегчаются также теплом: кладут грелку с горячей водой на грудь, опускают руки больного в горячую
воду, ставят горчичники на область сердца. Для понижения возбудимости нервной системы применяют препараты брома, валерианы и пр. У больных, страдающих стенокардией, нередко имеются более или менее выраженные склеротические изменения в
венечных артериях сердца, поэтому им назначают также лечение,
применяемое при атеросклерозе.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Контрольные вопросы
1. Расскажите об особенностях строения сердца, его положении в грудной клетке.
2. Почему сердце сокращается? Какие звуковые явления сопровождают деятельность сердца? Где их можно выслушать?
3. Как называют сосуды, идущие к сердцу? от сердца? Какие
Вы знаете круги кровообращения? Где они начинаются и заканчиваются?
4. Назовите факторы, обеспечивающие движение крови по
сосудам.
5. Что такое пульс? Какие параметры его характеризуют? Какие Вы знаете нарушения пульса?
6. Что такое артериальное давление? Какие Вы знаете способы его измерения? Что такое систолическое, диастолическое и
пульсовое давление? Какие факторы влияют на величину артериального давления?
7. Какое артериальное давление считают нормальным? Какие
известны нарушения артериального давления?
8. Что называют патологией сердца? Какие вы знаете наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы? Их профилактика.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 6
Схема кровообращения человека
1 – капилляры головы, верхних отделов туловища и верхних конечностей;
2 – плечеголовной ствол; 3 – легочный ствол; 4 – левые легочные вены;
5 – левое предсердие; 6 – левый желудочек; 7 – чревный ствол; 8 – левая
желудочная артерия; 9 – капилляры желудка; 10 – селезеночная артерия;
11 – капилляры селезенки; 12 – брюшная часть аорты; 13 – селезеночная
вена; 14 – брызжеечная артерия; 15 – капилляры кишечника; 16 – капилляры отделов туловища и нижних конечностей; 17 – брызжеечная вена;
18 – нижняя полая вена; 19 – почечная артерия; 20 – капилляры почки;
21 – почечная вена; 22 – воротная вена; 23 – капилляры печени;
24 – печеночные вены; 25 – грудной проток; 26 – общая печеночная артерия; 27 – правый желудочек; 28 – правое предсердие; 29 – восходящая
часть аорты; 30 – верхняя полая вена; 31 – правые легочные вены;
32 – капилляры легкого
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 7
Схема строения стенок артерий
1 – артерия мышечного типа; 2 – сосуды сосудистой стенки;
3 – мышечные тяжи стенки артерии (располагаются по спирали);
4 – мышечная оболочка; 5 – внутренняя эластическая мембрана;
6 – эндотелий; 7 – наружная эластическая мембрана;
8 – наружная оболочка (адвентиция)
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 8
Внутренняя поверхность вскрытых
подключичной и подмышечной вен
и их притоков
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 9
Вид сердца спереди
1 – правый желудочек; 2 – правое ушко; 3 – восходящая часть аорты;
4 – верхняя полая вена; 5 – легочный ствол; 6 – левое ушко;
7 – большая вена сердца; 8 – передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 – передняя межжелудочковая борозда;
10 – левый желудочек; 11 – верхушка сердца
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 10
Вид сердца на разрезах (поперечный разрез
на уровне венечного синуса, вид сверху)
1 – легочный ствол; 2 – аорта; 3 – правая венечная артерия;
4 – средняя створка трехстворчатого клапана; 5 – задняя створка трехстворчатого клапана; 6 – перегородочная створка трехстворчатого клапана; 7 – венечный синус; 8 – задняя створка митрального клапана;
9 – передняя створка митрального клапана; 10 – левая венечная артерия
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 11
Вид сердца на разрезах
(фронтальный разрез, вид спереди)
11 – левое предсердие; 12 – левая легочная вена; 13 – митральный клапан;
14 – сухожильные хорды; 15 – левый желудочек; 16 – мясистые трабекулы; 17 – верхушка сердца; 18 – желудочковая перегородка (мышечная
часть); 19 – сосочковые мышцы; 20 – правый желудочек; 21 – трехстворчатый клапан; 22 – межжелудочковая перегородка (перепончатая часть);
23 – заслонка венечного синуса; 24 – гребенчатые мышцы;
25 – нижняя полая вена; 36 – правое предсердие; 27 – овальная ямка;
28 – межпредсердная перегородка; 29 – правые легочные вены
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 12
Схематическое изображение проекции отделов
сердца, крупных сосудов
и куполов диафрагмы на переднюю стенку
грудной клетки
1 – правое предсердие; 2 – верхняя полая вена; 3 – легочный ствол;
4 – дуга аорты; 5 – левое ушко; 6 – правый желудочек;
7 – левый желудочек; 8 – правый и левый куполы диафрагмы
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 13
Схематическое изображение сердца (с нервами
и сосудами) в грудной полости (вид спереди,
полость перикарда вскрыта, эпикард частично
удален, легкие оттянуты крючками)
1 – верхняя полая вена; 2 – левый диафрагмальный нерв; 3 – дуга аорты;
4 – левый блуждающий нерв; 5 – легочный ствол; 6 – нервно-узловое поле
правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 – левое ушко;
8 – передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии;
9 – большая вена сердца: 10 – переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 – левый желудочек; 12 – диафрагма; 13 – эпикард;
14 – переднее правое нервное сплетение (желудочка);
15 – правый желудочек; 16 – правая венечная артерия;
17 – перикард (отвернут); 18 – правое ушко;
19 – поверхностная часть сердечного сплетения; 20 – правое легкое
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.Е. Середняков
Е.В. Шитова
Медико-биологическая подготовка
и безопасность жизнедеятельности
Занятие 3
46
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
29
Размер файла
1 260 Кб
Теги
1241, безопасности, биологическая, жизнедеятельности, середняков, подготовки, занятие, медико
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа