close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анемии

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)
Кафедра патологической анатомии
РЕФЕРАТ
«Анемии»
Выполнил:
Студент 4 группы
2 курса лечебного факультета
Чурсина В.С.
Проверил:
Доктор мед. наук, профессор
Агеева Т.А.
Новосибирск, 2016
Содержание
Анемии. Определение понятия. Классификация………………………………………….3
Острая и хроническая постгеморрагическая анемия……………………………………..4
Анемия вследствие нарушения кровообращения, виды………………………………….5
Железодефицитные анемии. ……………………………………………………………….5
Анемии, обусловленные нарушением синтеза и утилизации порфиринов……………..6
Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК – мегалобластные анемии..8
Гипопластические и апластические анемии. ……………………………........................12
Анемии
вследствие
повышенного
кроворазрушения
–
гемолитические.
Классификация …………………………………………………………………………….14
Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом……………..15
Гемолитические анемии, обусловленные внесосудистым гемолизом…………………17
Список использованной литературы……………………………………………………..21
2
1. Анемии. Определение понятия. Классификация
Анемии, или малокровие, - группа заболеваний и состояний, характеризующихся
уменьшением общего количества гемоглобина; обычно оно проявляется в уменьшении его
содержания в единице объема крови. В большинстве случаев анемия сопровождается
снижением числа эритроцитов
в единице объема крови (исключение составляют
железодефицитные состояния и талассемия). При анемии в периферической крови
нередко
появляются
эритроциты
различной
величины
(пойкилоцитоз),
формы
(анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия); в эритроцитах иногда
обнаруживаются включения - базофильные зерна (так называемые тельца Жолли)‚
базофильные кольца (так называемые кольца Кабо) и т. д. При некоторых анемиях в крови
выявляются ядерные представители (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и
незрелые формы (полихроматофилы) эритроцитов.
На основании изучения пунктата грудины можно судить о состоянии (гипер или
гипорегенерация)
и
типе
эритропоэза
(эритробластический,
нормобластический,
мегалабластичжкий), свойственных той или иной форме анемии.
Этиология и патогенез. Причинами развития анемии могут быть кровопотеря,
недостаточная
эритропоэтическая
функция
костного
мозга,
повышенное
кроворазрушение.
При кровопотере анемия возникает в том случае, когда убыль эритроцитов в крови
превышает регенераторные возможности костного мозга. То же следует сказать и о
кроворазрушении, т. е. гемолизе, который может быть связан с экзогенными и
эндогенными факторами. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга
зависит от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ: железа,
витамина В12, фолиевой кислоты (так называемые дефицитные анемии), или от
неусвоения этих веществ костным мозгом (так называемые ахрестические анемии).
Классификация. В зависимости от этиологии и главным образом патогенеза
различают три основные группы анемий:
1) вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии);
2) вследствие нарушенного кровообразования;
3) вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии).
В каждой группе выделяются формы анемии. По характеру течения анемии делят
на острые и хронические. В соответствии с морфологическим и функциональным
состоянием костного мозга, отражающим его регенераторные возможности, анемия может
3
быть
регенераторной,
гипорегенераторной,
гипопластической,
апластической,
диспластической.
2. Острая и хроническая постгеморрагическая анемия. Этиология, патогенез,
патологическая анатомия
Анемии вследствие кровопотери могут иметь острое или хроническое течение.
Острая
постгеморрагическая
анемия
наблюдается
после
массивных
кровотечений из сосудов желудка при язвенной болезни, из язвы тонкой кишки при
брюшном тифе, при разрыве маточной трубы в случае внематочной беременности,
разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты
или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.
Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен, тем
опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потерять менее
1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким падением артериального давления и
дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем
происходит обескровливание органов, и при вскрытии трупов анемизация органов
малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает
при
потере
более
половины
общего
количества
крови.
В
таких
случаях
постгеморрагической анемии отмечается бледность кожных покровов и внутренних
органов; посмертные гипостазы выражены слабо.
Патологическая анатомия. Если кровотечение оказалось несмертельным, то
кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. Клетки
костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный
мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей
также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда.
Кроме того, появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в
селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек,
слизистых и серозных оболочках, коже.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в тех случаях, когда
происходит медленная, но длительная потеря крови. Это наблюдается при небольших
кровотечениях из распадающейся опухоли желудочно-кишечного тракта, кровоточащей
язвы желудка, геморроидальных вен кишечника, из полости матки, при геморрагическом
синдроме, гемофилии и т. д.
Патологическая анатомия. Кожные покровы и внутренние органы бледны.
Костный мозг плоских костей обычного вида; в костном мозге трубчатых костей
4
наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения
жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги
внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает
гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии
миокарда, печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга.
Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках,
во внутренних органах.
3. Анемия вследствие нарушения кровообращения, виды
Анемии вследствие нарушения кровообразования представлены так называемыми
дефицитными анемиями, возникающими при недостатке железа, витамина В12, фолиевой
кислоты, гипо- и апластическими анемиями.
4. Железодефицитные анемии. Причины возникновения. Клинические
проявления. Патологическая анатомия
Причины железодефицитной анемии. Хроническая кровопотеря - единственная
причина потери больших количеств железа. Если больной ежедневно лишается 10-15 мл
крови, содержащих 5-7 мг железа, то это эквивалентно максимальному суточному
количеству железа, абсорбируемого при нормальном питании. Тяжелые менструальные
кровотечения и скрытые кровоизлияния (особенно из пептических язв или изъязвленных
опухолей) часто сопровождаются железодефицитной анемией. Инвазия анкилостомами
(Ancylostoma duodenale – вид гельминта) вызывает значительные желудочно-кишечные
кровотечения и, возможно, является наиболее важной причиной железодефицитной
анемии в развивающихся странах.
Мальабсорбция (нарушение всасывания в тонкой кишке) проявляется при
глютеновой энтеропатии, ахлоргидрии, а также после гастрэктомии. В развивающихся
странах некоторое значение имеет и недостаточное поступление железа с пищей,
особенно для младенцев перед их отнятием от материнской груди.
Железодефицитная анемия возникает также при экзогенной недостаточности
железа в связи с повышенными запросами организма у беременных и кормящих женщин,
при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при «бледной немочи»
(ювенильный хлороз).
Изменения в периферической крови и костном мозге составляют основу
распознавания железодефицитной анемии. Когда запасы железа в организме полностью
истощены, в пунктате костного мозга нет никакого материала (железа), который давал бы
5
реакцию на берлинскую лазурь. Вместе с тем выявляется эритроидная гиперплазия, а
поздние эритробласты обнаруживают аномальную гемоглобинизацию. Эритроциты
становятся
гипохромными
и
принимают
микроцитарную
форму.
Появляется
пойкилоцитоз, и при тяжелом Дефиците встречаются кольцевидно окрашенные
эритроциты, овалоциты и палочковидные красные кровяные тельца.
При латентной железодефицитной анемии картина крови может быть нормальной,
но сывороточный уровень железа при этом оказывается ниже нормы. Насыщение
сыворотки крови трансферрином‚ равное в норме 30 %, становится ниже 15 %, а
сывороточный уровень ферритина- менее 14 мкг/л (норма 20-100 мкг/л). По мере
нарастания дефицита железа и синтеза трансферрина в печени увеличивается связующая
способность всего сывороточного железа и насыщение падает ниже 10%.
Изменения в других органах и тканях обусловлены истощением железосодержащих
ферментов. Ногти становятся бороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со
временем ложкообразную (вогнутую) форму - койлонихия. Из-за складчатой деформации
слизистой оболочки в шейных отлелах пищевода могут возникать атрофический глоссит
(воспаление языка), трещины в углах рта и дисфагия (нарушения глотания). Все это
составляет синдром Пламмера-Винсона, который для пищевода расценивается как
предраковое состояние. Кроме того, возникает атрофический гастрит. Он приводит к
ахлоргидрии, усиливающей в свою очередь дефицит железа. Недостаточность железа самая частая причина гипохромной микроцитарной анемии, но любое снижение синтеза
гемоглобина завершится тем же заболеванием. У одних больных имеется дефект синтеза
глобиновых цепей (талассемия)‚ а у других - недостаточный синтез гема (сидеробластная
анемия).
5. Анемии, обусловленные нарушением синтеза и утилизации порфиринов.
Наследственные и приобретенные. Причины и механизмы развития.
Морфологические изменения в органах
Анемии этой группы обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией
внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже
повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов. Такие дефекты могут
быть связаны с наследственными нарушениями, главным образом при синтезе
порфиринов или с приобретенным характером поражения, например, в результате
отравления свинцом или недостаточности витамина В6. Отличительным признаком этого
типа анемий является насыщение организма железом.
6
Обмен
порфиринов.
Порфирины
используются
при
синтезе
гема.
Они
синтезируются во всех клетках организма, но основная масса - в ядерных клетках
эритроидного ростка костного мозга. Гем также синтезируется в мышцах для образования
миоглобина, который связывает кислород и выполняет роль дополнительного его
источника при гипоксии. Синтез порфиринов происходит и в клетках печени, он
необходим для образования каталазы, пероксидазы, цитохромов, участвующих в
электронном транспорте при энергообразовании в клетках. Печень - орган с наиболее
выраженной
гем-продуцирующей
функцией.
Гем
-
это
тетрапирроловое
ядро
(протопорфирин), содержащее железо.
Начинается синтез тема в митохондриях с присоединения сукцинил-кофермента-А
(СоА) к глицину, в результате чего образуется δ-аминолевулиновая кислота (АЛК). Этот
процесс идет с участием фермента АЛК-синтетазы, в качестве кофермента которого
выступает пиридоксаль-5-фосфат (производное витамина В6). Активность фермента
может быть угнетена химическими веществами, в частности свинцом, алкоголем, снижена
глюкозой или гемом. Считается, что АЛК-ситетаза ограничивает скорость биосинтеза
тема в печени. Далее последовательно образуются: порфобилиноген (его синтез снижается
под действием свинца), гидроксиметилбилан, уропорфириноген III, копропорфириноген,
протопорфириноген, протопорфирин.
В результате дефицита одного из ферментов синтеза тема развивается порфирия.
При порфирии из-за нарушения синтеза тема снимается механизм обратной связи,
прекращается
ингибирование
скорость-лимитирующего
фермента
АЛК-синтетазы,
поэтому при легких формах порфии удается поддерживать адекватный синтез тема
(анемия не развивается), а происходит накопление промежуточных продуктов.
Развитие анемии обусловлено недостаточной или аномальной утилизацией
внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже
повышенное содержание железа в митохондриях эритроидных предшественников.
Наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза
порфиринов, характеризуются гипохромией, высоким содержанием железа сыворотки и
гемосидерозом органов.
Наследственные
анемии этого
типа
встречаются
сравнительно
редко,
преимущественно у мужчин, так как наследование сцеплено с Х-хромосомой.
Относительно чаще наблюдается форма болезни, вызванная дефектами синтеза δаминолевулиновой кислоты. Нарушение образования протопорфирина обуславливает
невозможность связывания железа и вследствие этого происходит накопление его в
организме. Преимущественное поступление железа в печень приводит к развитию
7
цирроза, в поджелудочную железу - к сахарному диабету, накопление железа в яичках - к
евнухоидизму, в надпочечниках - надпочечниковой недостаточности. Клинические
проявления болезни зависят от выраженности анемии и признаков избыточного
отложения железа в организме. У больных в молодом возрасте анемия в большинстве
случаев невыраженная (80-90 г/л), однако гемоглобин постепенно падает до 50-60 г/л.
Содержание
ретикулоцитов
гипохромные,
отмечается
нормальное
анизоцитоз,
или
несколько
пойкилоцитоз,
сниженное.
отдельные
Эритроциты
мишеневидные
эритроциты.
В костном мозге - гиперплазия красного ростка, увеличен процент базофильных,
полихроматофильных и снижено количество оксифильных эритрокариоцитов, много
кольцевидных сидеробластов. Для этой анемии характерны признаки неэффективного
эритропоэза, который определяется как анемия с относительной или абсолютной
ретикулоцитопенией.
Приобретенные
анемии обусловлены
нарушением
синтеза
порфиринов,
возникающие чаще при отравлении свинцом или дефиците витамина В6.
Патогенез анемии при свинцовом отравлении. Свинец блокирует активные центры
двух ферментов, участвующих в синтезе гема - синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты и
феррохелатазы, снижает скорость синтеза α-цепи глобина. Нарушается включение железа
в молекулу протопорфирина, увеличивается содержание железа в сыворотке и отложение
его в тканях. Своеобразен вид больного - землистая бледность с сероватым оттенком,
связанная как с анемией, так и со спазмом сосудов и отложением в коже порфиринов,
может быть лиловая кайма на деснах.
В костном мозге отмечается резкое увеличение кольцевидных сидеробластов. В
периферической крови постепенно снижается содержание гемоглобина до 50-60 г/л,
эритроциты с выраженной гипохромией, выявляется анизо-пойкилоцитоз, появляется
базофильная пунктация эритроцитов.
6. Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК – мегалобластные
анемии. Патогенез и клинико-морфлогические проявления пернициозной
анемии. Понятие о симптоматических пернициозных анемиях
Мегалобластные
анемии
характеризуются
нарушениями
гемопоэза,
проявляющимися в изменениях мегалобластов при продукции гранулоцитов, тромбоцитов
и эритроцитов.
Самыми частыми причинами мегалобластной анемии являются недостаточность
либо витамина В12, либо фолиевой кислоты. Реже это заболевание развивается вслед за
8
цитотоксическим воздействием лекарственных средств, ингибируюших синтез ДНК
(например, цитарабином, гидроксимочевиной, меркаптопурином, метотрексатом и
другими противоопухолевыми средствами). Мегалобластная анемия характеризуется
повышением среднего объема (MCV) эритроцитов и может быть проявлением
макроцитарной анемии. Иными словами, анемии могут быть макроцитарными и без
мегалобластных
изменений.
постгемолитические
K
ним
анемии,
а
относятся
также
тяжелые
постгеморрагические
заболевания,
и
сопровождающиеся
экстрамедуллярным гемопоэзом (с большим количеством ретикулоцитов), алкоголизм,
хронический гепатит, микседема и некоторые формы апластических анемий.
Витамин В12 и фолиевая кислота являются необходимыми факторами гемопоэза.
Витамин B12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор).
Всасывание витамина B12 в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора
Касла, или
гастромукопротеина, который вырабатывается добавочными клетками
фундальных желез желудка. Соединение витамина B12 с гастромукопротеином ведет к
образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой
желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту.
Поступление витамина B12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг
определяет нормальный гормональный эритропоэз, стимулирует созревание клеток
красной крови.
Физиологическое воздействие витамина В12 и фолиевой кислоты. Витамин В12 и
фолиевая
кислота действуют как коферменты и необходимы для нормального
функционирования клеток, в том числе для нормального деления их. Фолиевая кислота
участвует в переносе отдельных единиц углерода во время синтеза метионина, ДНК и
РНК, а также при распаде гомоцистина (деметилированного продукта метионина).
Причем биологическая активность свойственна только полиглутаматной форме фолиевой
кислоты. Витамин B12 (гидроксикобаламин, цианокобаламин) содержит два главных
компонента: порфириноподобное корриновое кольцо и нуклеотидную группу, состоящую
из основания и фосфорилированной рибозы. Этот витамин биологически инертен и
нуждается в ферментах для превращения в активные формы - аденозилкобаламин и
метилкобаламин. Он необходим для внутриклеточного преврашения транспортной формы
фолиевой кислоты, 5-метилтетрагидрофолата, в активный полиглутамат. Поэтому
недостаточность витамина В12 приводит к мегалобластному гемопоэзу. B значительной
мере за счет снижения синтеза ДНК.
9
Эндогенная недостаточность витамина Вы и/или фолиевой кислоты вследствие
выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина
В12ведет к развитию пернициозной и пернициозоподобных анемий.
Этиология и патогенез. Развитие болезни обусловлено выпадением секреции
гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез
желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией (описаны случаи семейной
пернициозной анемии). Большое значение имеют аутоиммунные процессы - появление
трех
типов
аутоантител:
первые
блокируют
соединение
витамина
B12
с
гастромукопротеином, вторые - гастромукопротеин или комплекс гастромукопротеинвитамин В12, третьи – париетальные клетки. Эти антитела встречаются y 50-90% больных
пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина B12
наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому
типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения.
Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит прежде всего в костном мозге и очагах
внекостномозгового кроветворения‚еще до выхода клеток в периферическую кровь.
Поэтому эритрофагоцитоз при анемии Аддисона-Бирмера особенно хорошо выражен в
костном мозге, значительная часть гемоглобиногенных пигментов (порфирин, гематин) не
используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма;
Патологическая анатомия. При
наружном осмотре трупа
определяются
бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер.
Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены.
Количество крови в сердце и крупных сосудах уменьшено, кровь водянистая. В коже,
слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы,
особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида (гемосидероз). Наиболее ярко
изменения выражены в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.
Картина крови при недостаточности и витамина В12 и фолиевой кислоты
характеризуется уменьшением количества эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, т.е.
панцитопенией. У эритроцитов повышается средний объем клетки (MCV), что часто
предшествует
анемии.
При
возникновении
анемии
наблюдаются
анизоцитоз
и
макроцитоз. B наиболее развитых стадиях обнаруживаются также изменения формы
(пойкилоцитоз), появляются ядра в цитоплазме и мегалобластные признаки (в частности,
тельца Хауэлла-Джолли). Количество ретикулоцитов уменьшается. Отмечается и
нейтропения, связанная с ранним появлением крупных нейтрофилов, макрополицитов, с
гиперсегментированными ядрами, содержащими по 6 долей и более. Тромбоцитов тоже
10
становится меньше, причем в ряде случаев тяжелая тромбоцитопения завершается
пурпурой (геморрагическим синдромом).
Картина костного мозга тоже весьма характерна. Даже при слабовыраженной
анемии происходит заметное распространение гемопоэтической ткани по длинным
трубчатым костям. При этом ткань костного мозга богата клетками и утрачивает жир. Все
элементы гемопоэза в какой-то степени повреждены, наиболее выраженной является
эритроидная гиперплазия, которая приводит к изменению соотношения эритроидных и
миелоидных
элементов,
равному
1:1.
Эритропоэз
претерпевает
мегалобластные
изменения. Важным признаком являются задержка дифференцировки ядер, скопление
многочисленных клеток, задерживаюшихся на ранних стадиях развития и создающих
картину задержки созревания. Ядра в указанных клетках увеличены и содержат нежную
сеть хроматина. Кроме того, встречаются и другие дисэритропоэтические аномалии:
полиплоидия и фрагментация ядер, формирование телец Хауэлла-Джолли. Синтез
гемоглобина в развивающихся эритробластах нарушается меньше, и такая асинхронность
в дифференцировке ядер и цитоплазмы является одним из наиболее характерных
признаков
мегалобластного
эритропоэза.
Нарушение
развития
гранулоцитов
идентифицируется благодаря обнаружению аномальных гигантских метамиелоцитов, при
этом количество мегакариоцитов часто снижено.
В желудочно-кишечном тракте имеются атрофические изменения. Язык гладкий,
блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятнами. При микроскопическом
исследовании находят резкую атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную
инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками. Эти
изменения обозначают как гунтеровский глоссит. Слизистая оболочка желудка, особенно
фундальной части, истонченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и
расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен,
сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти
изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке
кишечника развиваются такие же атрофические изменения.
Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок (гемосицероз).
Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в
гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.
Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщинистая, ткань
розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают
атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, а в красной
пульпе - очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое число сидерофагов.
11
Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного
кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.
В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и
осевых цилиндров.
Этот процесс называют фуникулярным миелозом. Иногда в спинном мозге
появляются очаги ишемии и размягчения. Такие же изменения редко наблюдаются в коре
головного мозга.
С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобных В12дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном
гастрите и других патологических процессах в желудке. При этих патологических
процессах
в
желудке
вторично
возникают
воспалительные,
дистрофические
и
атрофические изменения в железах дна с нарушением секреции гастромукопротеина и
эндогенной недостаточностью витамина В12. Такой же генез имеет пернициозоподобная
анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка (агастрическая В12дефицитая анемия).
Нарушение всасывания витамина В12 и/или фолиевой кислоты в кишечнике лежит
в основе ряда В12- (фолиево) дефицитных анемий. Это глистная - дифиллобогриозная анемия при инвазии широким лентецом, анемия при спру - спру-анемия, а также анемия
после резекции тонкой кишки – анэнтеральиая В 12- (фолиево) дефицитная анемия.
Причиной развития В12-(фолиево) дефицитных анемий может быть также
экзогенная недостаточность витамина B12 и/или фолиевой кислоты алиментарной
природы, например y детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия)
или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).
7. Гипопластические и апластические анемии. Эндогенные и экзогенные
факторы, ведущие к развитию анемии этого типа. Морфологические
изменения в органах
Гипо- и апластические анемии являются следствием глубокого угнетения
кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.
Причиной развития таких анемий могут быть как эндогенные, так и экзогенные
факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные, с
которыми
связано
развитие
семейной
апластической
анемии
(Фанкони)
и
гипопластической анемии (Эрлиха).
Семейная апластическая анемия (Фанкони) встречается очень редко, обычно y
детей, чаще у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия
12
характеризуется
мегалоцитозом,
ретикулоцитозом
и
микроцитозом,
лейко-
и
тромбоненией, геморрагиями, аплазией костного мозга. Он нередко сочетается с пороками
развития.
Гипопластческая
анемия
(Эрлиха)
имеет
острое
и
подострое
течение,
характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается
кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдается уменьшение
числа всех форменных элементов крови без признаков регенерации.
Для эндогенных гипо- и апластических анемий наиболее характерно поражение
эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к
регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей,
он замещается желтым, жировым. Среди массы жира в костном мозге встречаются
единичные кроветворные клетки. В случаях полного опустошения костного мозга и
замещения его жиром говорят о «чахотке» костного мозга - панмиелофтизе.
В качестве экзогенных факторов, ведущих к развитию гипопластических и
апластических анемий, могут выступать лучевая энергия (радиационная анемия),
токсические вещества (токсическая, например, бензольная анемия), такие лекарственные
препараты,
как
цитостатические,
амидопирин,
атофан,
барбитураты
и
др.
(медикаментозная анемия).
При экзогенных гипо- и апластических анемиях в отличие от эндогенных анемий
полного
подавления
гемопоэза
не
происходит‚
отмечается
лишь
угнетение
регенераторной способности костного мозга. Поэтому в пунктате из грудины можно
найти молодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического ряда. Однако при
длительном воздействии активный костный мозг опустошается и замещается жировым,
развивается
панмиелофтиз.
Присоединяется
гемолиз,
возникают
множественные
кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза‚
жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы,
особенно в желудочно-кишечном тракте.
Гипо- и апластические анемии возникают также при замещении костного мозга
лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рак
предстательной, молочной‚ щитовидной желез, желудка), или костной тканью при
остеосклерозе (остеосклеротическая анемия). Анемия на почве остеосклероза встречается
при остеомиелопоэтической дисплазии, Мраморной болезни (остеосклеротическая анемия
Альберс-Шенберга) и др.
13
8. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения – гемолитические.
Классификация
Гемолитические анемии -
это многочисленная группа анемий, важным
диагностическим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. В норме
красные кровяные тельца живут в среднем 120 дней. Классификация гемолитических
анемий основана на трех показателях: внутри- или внесосудистой локализации гемолиза,
внутреннем или внешнем повреждающем воздействии на эритроциты, а также характере
заболевания - врожденном или приобретенном.
 Наследственные анемии
 Дефекты плазмолеммы эритроцитов

Наследственный сфероцитоз

Наследственный эллиптоцитоз
 Ферментные нарушения эритроцитов

Недостаточность глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы

(дефект гексозомонофосфатного шунта)

Недостаточность пируваткиназы
 Г емоглобинопатии

Нарушения глобиновых цепей

(гемоглобиновые варианты)

Снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии)
 Приобретенные анемии
 Аутоиммунные гемолитические анемии

Типы тепловых антител

Типы холодовых антител
 Изоиммунные гемолитические анемии

Гемолитическая болезнь новорожденных

Трансфузионная гемолитическая реакция
 Лекарственные иммунные гемолитические анемии

Г емолиз в ответ на воздействие токсинами и химикатами

Механическое повреждение эритроцитов(синдром фрагментации эритроцитов)
 Смешанные виды
Гемолитические анемии характеризуются повышенной деструкцией и укороченной
продолжительностью жизни
эритроцитов. При
этом отмечается компенсаторное
14
увеличение эритропоэза. Однако анемия все равно развивается, так как интенсивность
разрушения красных кровяных телец превосходит интенсивность эритропоэза. Отсутствие
признаков анемии не исключает наличия гемолиза. При всех видах гемолиза независимо
от их причины наблюдаются повышение катаболизма гемоглобина и возрастание
интенсивности эритропоэза. Именно комбинация этих процессов и служит лабораторным
основанием для постановки диагноза.
У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями эритроциты разрушаются с
помощью макрофагов в селезенке, печени и костном мозге путем внесосудистого
гемолиза. Те эритроциты, которые имеют умеренно выраженные повреждения,
фагоцитируются в селезенке, а эритроциты с более тяжелыми повреждениями
подвергаются фагоцитозу в любой из гемопоэтических тканей - печени, селезенке,
костном мозге - там, где имеется множество макрофагов. Что касается внутрисосудистого
гемолиза, то он сопровождается выделением гемоглобина в кровь и встречается при
тяжелом повреждении плазмолеммы эритроцитов под действием антител, комплемента,
токсичных химикатов или механических факторов.
9. Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом.
Причины развития, основные осложнения. Понятие о посттрансфузионных
изоиммунных и аутоиммунных анемиях
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым
гемолизом возникают от разных причин. K ним относятся гемолитические яды, тяжелые
ожоги (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекционные анемии), переливание
несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Большую
роль в развитии гемолитических анемий играют иммунопатологические процессы
(иммунные гемолитические анемии). Среди таких анемий выделяют изоиммунные
гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные
гемолитические анемии (при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга;
системной красной волчанке, вирусных инфекциях, лечении некоторыми лекарственными
препаратами; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).
Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе приобретенной гемолитической
анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и
повреждать их. Аутоиммунные гемолитические анемии делят на два типа - по
температурному режиму, при котором те или иные аутоантитела активны
Тип тепловых антител проявляется в том, что IgG-антитела связываются с
эритроцитами при 37°С. В некоторых случаях антитела обладают Rh-антигенной
15
специфичностью и подобно Rh-bзоантителам являются неполными, т.е. не вызывают
агглютинацию
эритроцитов
в
растворе
солей.
Эритроциты
становятся
микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемолиза разрушаются в
селезенке, печени и костном мозге. Такой тип хронической гемолитической анемии
встречается в любом возрасте, у лиц обоих полов, чаще у женщин старше 40 лет, в 50 %
случаев – идиопатический, в остальных - как осложнение аутоиммунных нарушений
(например, системной красной волчанки или ревматоидного артрита). Этот тип анемии
может возникать у больных лейкемиями или лимфомами, у детей, перенесших инфекции,
и у лиц, леченных гипотензивным препаратом метилдофа. При хронической форме
отмечаются перемежающаяся гемолитическая анемия и спленомегалия, микросфероцитоз
и повышенная осмотическая резистентность эритроцитов.
Тип холодовых антител проявляется в том, что IgG-антитела проявляют высокую
активность при 40С. Они обеспечивают два процесса: аутоагглютинацию эритроцитов и
их сенсибилизацию к активации комплемента с последующим внутрисосудистым
гемолизом. С первым процессом связана болезнь холодового агглютинина, со вторым пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.
Иммуногемолитическая анемия типа холодового агглютинина (болезнь холодового
агглютинина) встречается и как хроническая идиопатическая форма, и как осложнение
лимфом или болезней соединительной ткани. При холодной погоде течение анемии
легкой или средней степени тяжести может быть неблагоприятным. Острая форма анемии
легкой степени может «последовать» за инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumonia или
вирусом Эпштейна-Барр. В этом случае реакция антител имеет поликлональный характер.
В результате воздействий холодной окружающей среды развиваются приступы гемолиза,
выражен акроцианоз (феномен Рейно). При применении прямого антиглобулинового теста
с антителами к составным частям комплемента реакция обычна положительная. При всех
формах болезни в мазках периферической крови наблюдается агглютинация эритроцитов,
результаты же автоматизированных подсчетов форменных элементов крови могут быть
ошибочными.
Гемолитическая анемия типа холодового гемолизина (пароксизмальная холодовая
гемоглобинурия) впервые была описана у больного сифилисом. В настоящее время она
очень редко проявляется в качестве аутоиммунного заболевания, а также преходящего
осложнения эпидемического паротита или инфекционного мононуклеоза. В последнем
случае анемия часто сопровождается ложноположительной реакцией Вассермана.
Холодовое антитело относится к IgG и реагирует с антигенами системы Р. В среде с
16
низкой температурой оно связывается, а затем становится способным к сильной фиксации
комплемента и вызывает внутрисосудистый гемолиз.
Изоиммунными называют гемолитические анемии, которые возникают при
воздействии антиэритроцитарных антител или эритроцитов, содержащих антигены,
против которых в организме имеются антитела, и проникающие в организм извне. Эта
форма анемий наблюдается при переливании крови, не совместимой по групповой или
резус-принадлежности, при несовместимости матери и плода по резус-фактору или по
эритроцитарным антигенам системы АВО.
Иммунологический конфликт между матерью и плодом из-за несовместимости по
резус-фактору
приводит
к
развитию
гемолитической
болезни
новорожденных
(эритробластоз плода). Появляющиеся в течение беременности в сыворотке матери резусантитела переходят через плаценту в кровь ребенка и вызывают агглютинацию его
эритроцитов с последующим их разрушением. Особенно опасны в этом отношении
повторные беременности, когда в организме матери уже есть антитела после
предшествовавших беременностей.
Характеризуется выраженной желтухой за счет внутрисосудистого гемолиза
эритроцитов, увеличением печени и селезенки, геморрагиями на коже, анемией,
эритробластозом (до 30-50 % и более), нейтрофильным лейкоцитозом периферической
крови, значительным повышением уровня непрямого билирубина в сыворотке, темным
цветом мочи и уробилинурией.
10. Гемолитические анемии, обусловленные внесосудистым гемолизом.
Эритроцитопатии, эритроэнзимопатии, гемоглобинопатии, нарушение
структуры цепей глобина Hb-S как причины развития
Гемолитические
анемии,
обусловленные
преимущественно
внесосудистым
(внутриклеточным) гемолизом носят наследственный (семейный) характер. Распад
эритроцитов в этих случаях происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в
меньшей степени костного мозга, печени и лимфатических узлов. Спленомегалия
становится ярким клинико-морфологическим признаком анемии. Гемолизом объясняется
раннее появление желтухи, гемосидероза. Таким образом, для этой группы анемий
характерна триада - анемия, спленомегалия и желтуха.
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным
гемолизом, делят на эритроцитопатии‚ эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии
(темоглобинозы).
17
K
эритроцитопатиям
относят
наследственный
микросфероцитоз
(микросфероцитарная гемолитическая анемия) и наследственный овалоцитоз, или
эллиптоцитоз (наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия). В основе этих
видов анемии лежит дефект структуры мембраны эритроцитов, что обусловливает их
нестойкость и гемолиз.
Наследственный сфероцитоз. Это хроническое гемолитическое заболевание с
аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью, встречается
повсеместно. Примерно у 25 % пациентов заболевание не имеет семейного характера и
возникает вследствие спонтанной генетической мутации. Структура плазмолеммы
эритроцитов состоит из ряда белков. Они образуют сцепленный конгломерат,
подлежащий и прикрепленный к плазмолемме изнутри. При наследственном сфероцитозе
обнаруживается качественный или количественный дефект в молекуле спектрина. Он
приводит к неустойчивости плазмолеммы эритроцитов, которые вследствие этого
приобретают сферическую форму и теряют физиологическую пластичность (способность
к деформации).
Микросфероциты выявляются в красной пульпе селезенки, поскольку утрачена их
физиологическая пластичность при прохождении через щели между эндотелиоцитами
венозных синусоидов, необходимая для возвращения в кровеносное русло. Поэтому
селезенка при этом заболевании играет центральную роль. Вскоре после спленэктомии
продолжительность жизни эритроцитов снова становится нормальной. Кроме того, y
больных наследственным сфероцитозом эритроциты перелитой крови функционируют
нормально.
Наследственный овалоцитоз. Для этого заболевания характерно появление в
периферической крови эллипсовидных или вытянутых эритроцитов. Известны два
варианта заболевания, оба с аутосомно-доминантным типом наследования. Обнаружено,
что при одном из них аномальный ген связан с генами Rh-группы крови. Овалоцитоз
встречается чаще, чем наследственный сфероцитоз, и имеет более благоприятное течение.
При нем также может повреждаться спектрин.
Эритроцитоферментопатии возникают при нарушении активности ферментов
эритроцитов.
Различают
две
формы:
дефицит
в
эритроцитах
глюкозо-б-
фосфатдегидрогеназы - основного фермента пентозофосфатного пути, и дефицит в
эритроцитах фермента гликолиза - пируваткиназы.
Недостаточность
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Наследование
осуществляется по Х-связанному типу. Наибольшее распространение этого заболевания
отмечается в регионах, эндемичных по малярии. Главным проявлением заболевания
18
служит снижение продукции NADP и восстановленного глутатиона. Гемоглобин свободно
окисляется до метгемоглобина, который затем формирует преципитаты в виде телец
Гейнца.
Самое частое клиническое проявление - острый гемолитический приступ в ответ на
«оксидантный стресс» (например, на острую инфекцию, лекарственную терапию или
диабетический кетоацидоз). Ятрогенными факторами, действующими в качестве
оксидантов, могут быть противомалярийные препараты, сульфаниламиды, фурадонин,
аспирин и витамин К. У жителей некоторых регионов, особенно Средиземноморья,
гемолиз может развиться после употребления в пищу бобов Fava.
Недостаточность пируваткиназы. Это заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу, встречается гораздо реже, чем недостаточность глюкозо-6фосфатдегидрогеназы. Гемолиз наблюдается лишь у гомозигот. Анемия может быть
умеренно выраженной или даже тяжелой, но сопровождается довольно слабой
симптоматикой. Это связано со сдвигом вправо кривой диссоциации оксигемоглобина и с
повышением содержания в клетках 2,3-дифосфоглицерата, который наряду с АТФ,
уридинтрифосфатом,
соединениями
цитидинтрифосфатом,
участвует
в
превращениях
гуанозинтрифосфатом
химической
энергии
и
в
другими
организме.
Недостаточность пируваткиназы встречается у детей и сопровождается незначительной
желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в периферической крови.
Гемоглобинопатии,
или
гемоглобинозы,
связаны
с
нарушением
синтеза
гемоглобина (a- и В-талассемия) и его цепей, что ведет к появлению аномальных
гемоглобинов - S (серповидно-клеточная анемия), С, D, E и др. Нередко сочетание
серповидно-клеточной анемии с другими формами гемоглобинопатий (гемоглобинозы 5группы). Нарушение синтеза гемоглобина, появление аномальных гемоглобинов
сопровождаются распадом эритроцитов и развитием гемолитической анемии.
Серповидно-клеточная анемия. При этом заболевании образуется HbS, который
отличается от HbA заменой остатка валина на остаток глутаминовой кислоты в 6-й
позиции аминокислотной последовательности В-цепи. Гомозиготы (HbSS), y которых весь
гемоглобин представляет собой НbS, всегда имеют признаки серповидно-клеточной
анемии. В детском возрасте она может приводить к смерти. Гетерозиготы (HbAS) имеют
примерно 40-50% HbS, и, как правило, заболевание протекает бессимптомно до
наступления тяжелого аноксического (гипоксического) состояния. Такая разновидность
болезни получила название серповидно-клеточной аномалии эритроцитов. Для нее
характерно географическое «распределение», которое связано с распространением
19
малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. Носители гена серповидно-клеточной
аномалии от малярии защищены.
Серповидная форма эритроцитов - результат полимеризации деоксигенированных
молекул НЬS, которые в таком состоянии складываются особым линейным способом.
Первоначально, когда гемоглобин подвергается реоксигенации, процесс обратим, но со
временем повреждаются мембраны эритроцитов, а сами клетки приобретают устойчивую
серповидную форму.
Симптоматика появляется у гомозигот уже в 6-месячном возрасте. Развиваются
хроническая гемолитическая анемия и рецидивирующие, болезненные кризы, связанные с
окклюзией мелких сосудов, которые блокированы серповидными эритроцитами.
Окклюзия приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще других органов и тканей
поражаются печень, селезенка, кости, легкие, голов ной мозг и сетчатка глаз. Иногда
появляются язвы на нижних конечностях, а y мужчин - приапизм. Наступление таких
кризов может быть спровоцировано инфекциями, простудой, физической нагрузкой,
обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем
детском возрасте, позднее повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к
атрофии этого органа и аутоспленэктомии, т.е. выключению функции селезенки. Такие
лица подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, в частности респираторным, у них
могут развиться септицемия, менингит и остеомиелит. Тяжелая инфекция способна
приводить и к гипоплазии костного мозга.
Синдромы талассемии - наследственные менделевские нарушения. В их основе
лежит снижение синтеза нормальных глобиновых цепей, чаше a- или В-цепей. Талассемии
наследуются как аутосомно-кодоминантные заболевания, и каждая из них может
возникнуть как у гомо-‚ так и у гетерозигот. Поскольку снижен синтез только одной
глобиновой цепи, остальные цепи обнаруживаются в относительном избытке. Однако в
эритроцитах создается недостаточная концентрация гемоглобина, эти клетки становятся
гипохромными, и обретают микроцитарную форму. Избыток глобиновых цепей может
способствовать гемолизу.
20
Список использованной литературы
1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М., 1995. – стр. 235-242
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М: Медицина, 2001. – Т. 2.
– стр. 144-170
3. Пальцев М.А., Аничков Н.М., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим
занятиям по патологической анатомии. М.: Медицина, 2002. – стр. 386-390
4. Патологическая анатомия (курс лекций). Под ред. Серова В.В., Пальцева М.А. М.:
Медицина, 1998. – стр. 302-311
21
Автор
lechursina
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
44
Размер файла
63 Кб
Теги
анемии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа