close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

7914.Учебник по онкологии для медицинских колледжей

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
В.А.Нидюлин, С.П.Эрдниев, Б.В.Эрдниева, С.Е.Нидюлина
Учебник по онкологии
для медицинских колледжей
Элиста – 2008 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2
Предисловие
Ежегодно в мире от злокачественных новообразований умирает более 7 млн.
человек, из них более 300 тыс. человек – в России.
Несомненно, профилактика рака – задача, выходящая далеко за пределы медицины.
Однако роль и активное участие медицинских работников первичного звена
здравоохранения в организации раннего выявления, диагностики, успешного
лечения и обеспечения качества жизни онкологическим больным трудно пер еоценить.
Предлагаемый учебник рассчитан для студентов медицинских колледжей и
училищ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
Общее распределение учебной нагрузки по курсу «Онкология»
по видам занятий и объему часов
Наименование раздела
I. Общая онкология
II. Факторы приводящие к
развитию онкологических
заболеваний
III. Организация онкологической помощи населению
IV. Клиническая онкология
V. Общие принципы лечения злокачественных опухолей
Наименование тем
1.0 Понятие о злокачественных
опухолях
2.1. Наиболее распространенные
локализации
опухолевых
процессов
2.2. Группы повышенного онкологического риска
2.3.
Патогенез
опухолей
(неоплазий)
2.4. Общие опорные симптомы
опухолевого
образования
(болевые ощущения, выделения, интоксикации)
2.5 Классификация опухолей
3.1. Эпидемиология и организация противораковой борьбы.
Общие вопросы эпидемиологии.
3.2. Организация противораковой борьбы
3.3. Регистрация, диспансерное
наблюдение
3.4. Профилактика
4.1. Ранняя диагностика предопухолевых и опухолевых
заболеваний
4.2. Общие принципы и основные методы диагностики
злокачественных новообразований (ЗНО)
4.3. Диагностика визуальных
форм рака
4.4. Организация работы среднего медперсонала по раннему
выявлению онкологических
заболеваний
4.5.Работа смотровых кабинетов
5.1 Понятие о хирургическом
лечение
злокачественных
новообразований, химиотерапии, гормонотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии
5.2. Понятие о симптоматической и противоболевой терапии
По видам занятий (часы)
лекции семинары практич.
2
1
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
VI. Организация ухода за
онкологическими больными
VII. Злокачественные новообразования
визуальных
локализаций
VIII. Злокачественные новообразования внутренних
органов
IX. Рак органов репродуктивной системы
X. Гемобластозы
Итого
5.3. Основные группы лекарственных препаратов
6.1. Диспансеризация
6.2. Реабилитация
6.3. Деонтология
7.1. Меланома, рак кожи
7.2. Рак нижней губы и полости
рта
7.3. Рак щитовидной железы
7.4. Опухоли мягких тканей и
кости
7.5. Рак молочной железы
7.6. Рак полового члена, яичка
7.7. Рак шейки матки
7.8. Рак вульвы
7.9. Рак прямой кишки
8.1. Рак пищевода
8.2. Рак желудка
8.3. Рак печени, поджелудочной
железы
8.4. Рак толстой кишки
8.5. Рак гортани
8.6. Рак легкого
8.7. Рак почки
8.8. Рак мочевого пузыря и предстательной железы
9.1. Рак молочной железы
9.2. Рак тела матки и эндометрия
9.3. Рак яичников
9.4. Рак шейки матки
10.1. Опухолевые заболевания
кроветворительной и лимфатической системы
10.2. Понятие о ходжкинских и
неходжкинских лимфомах
2
1
4
8
4
2
10
6
Примечание: Темы и объем изложения материала рассчитано по 40 часовой программе
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Часть I. Общая онкология
1.0. Понятие о злокачественных опухолях.
Факторы, приводящие к развитию онкологических заболеваний.
Злокачественные заболевания – проблема высокой социальной значимости. Они занимают третье место в структуре причин смерти населения России,
после сердечно-сосудистой заболеваемости и травматизма, обуславливая существенные потери трудовых и материальных ресурсов общества. Рост числа заболевших с учетом специфики демографической ситуации свидетельствует об
истинном росте онкологической заболеваемости, так как наблюдается на фоне
убыли численности населения. В настоящее время вопросы организации противораковой борьбы приобретают всеобщее значение в здравоохранении. Перед
медицинскими работниками, от руководителя ЛПУ до фельдшера ФАП, встает
вопрос о рациональной организации диагностики, лечения, профилактики и
обеспечения качества жизни онкологическим больным. Борьба со злокачественными новообразованиями может быть успешной только при условии широкого участия всех медицинских работников, обслуживающих как взрослое,
так и детское население. Успех ранней диагностики и лечения рака находится в
прямой зависимости от онкологической подготовленности медицинских работников на всех уровнях и медицинской грамотности населения.
II. Факторы, приводящие к развитию онкологических заболеваний.
Злокачественные опухоли (рак, неоплазма, бластома, канцер) – это общее
название разнообразных процессов, происходящих в органах и тканях организма человека, в основе которых чаще всего лежит наличие опухоли (вновь обр азовавшиеся ткани внутри органа или «плюс-ткань»). Злокачественная опухоль –
это новообразование, характеризующееся безудержным делением клеток.
Онкология – наука об опухолях (от греческого сл. оncol – опухоль, logos учение), изучающая причины возникновения, механизм развития, внешних
форм проявления опухолевых заболеваний и занимающаяся разработкой методов их диагностики, лечения и профилактики. Опухоль, как болезнь возникает
вследствие реакции организма на вредные внешние и внутренние воздействия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
80-90% всех форм рака у человека – результат действия факторов окружающей
среды, химических веществ, вирусов, физических агентов (рентгеновских, радиевых и ультрафиолетовых лучей) и других канцерогенных факторов.
По определению экспертов ВОЗ (1979), «канцероген – это агент, который
в силу своих свойств может вызвать необратимые изменения и повреждения в
тех частях генетического аппарата, которые осуществляют контроль над соматическими клетками». Воздействие факторов среды может быть связано:
- с питанием – 35%
- с потреблением табака, курением – 30%
- с метаболитами репродуктивных органов – 10%
- с инсоляцией – 5%
- с алкоголем – 2%
- с промышленными канцерогенами – 18%
В последние годы возникновение рака органов репродуктивной системы
у женщин и полового члена у мужчин связывают с выявлением папилломывируса (HPV-16,18,31), хламидий, передаваемых половым путем. Развитие рака
желудка связывают с Helicobacter pylori. С тех пор как выявлено значительное
число агентов различных по своей структуре, прямо или косвенно связанных с
развитием злокачественных опухолей, по химической структуре могут быть
выделены следующие основные классы химических канцерогенов:
- Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и гетероциклические соединения – к этой группе относят вездесущий бенз(а)пирен (БП) - содержащийся в саже, дегте, никотине и других продуктах неполного окисления и
сгорания в природе – вызывает рак кожи, легкого и других органов человека.
- Ароматические аминосоединения – побочные продукты производства
красителей являются канцерогеном, вызывающим рак мочевого пузыря.
- Нитрозосоединения (НС) и нитрамины – широко используются в качестве антиоксидантов, пестицидов, антикоррозийных средств и др. Локализация
опухоли зависит от путей введения и дозы. В организм человека нитриты и
нитраты попадают с пищевыми консервантами, с некоторыми продуктами пи-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
тания, табачным дымом. Нитриты образуются эндогенно в желудочнокишечном тракте в результате окисления вторичных и третичных аминов и
окислов азота. К группе опасных нитросоединений относятся диоксины. Дио ксины образуются в ходе любого процесса, например в производстве пластмассы, в виде поливинилхлорида (ПВХ), используемых в качестве упаковочного
или отделочного материала, емкостей для напитков и т.д., при котором хлор
вступает в контакт с каким-либо органическим соединением при нагреве и сжигании (утилизации мусора, содержащего его компоненты). В практическом
плане знание канцерогенсодержащих веществ и технологий, связанных с их
производством, дают основания для их замены, установления приоритетности
проведения профилактических мер. В условиях повсеместного использования
пластиковых емкостей, упаковочного материала для продуктов питания и
напитков, привлекательных покрытий и бытовых приборов требуется строгий
санитарный контроль за их содержанием, маркировкой (специальным значком
PVC или ПВХ) и их утилизацией.
Особенности злокачественной опухоли во многом определяются свойствами ее клеток, которые имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток. Важной особенностью злокачественной опухоли является бесконтрольность ее роста, т.е. неподчинение регулирующим механизмам, которые ограничивают или прекращают размножение клеток в норме.
Анаплазия – (стойкая дедифференцировка) опухолевых клеток, характерная также для злокачественных опухолей, заключается в утрате ими характерной для дифференцированных (зрелых) клеток злокачественных опухолей, а затем к тканевому атипизму. Кроме морфологической анаплазии, выделяют
функциональную анаплазию, т.е. утрату опухолевыми клетками способности
вырабатывать специфические продукты (гормоны, секреты, ферменты).
Инфильтративный (инвазивный) рост – способность опухолевых клеток
прорастать и разрушать окружающие здоровые ткани, в которых растет опухоль. Степень инфильтрации опухолевыми клетками окружающих тканей различна. При мало выраженной способности к инфильтративоному росту опухо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
ли защита их определяется четче. По степени выраженности инфильтрации все
злокачественные опухоли делятся на опухоли с преимущественно инфильтративным типом роста и со смешанным типом роста. Инфильтративно растущие
опухоли, которые стелются по органу, часто изъязвляются, не имеют видимых
границ, их называют еще эндофитными, т.е. растущими преимущественно
вглубь органа. Опухоли, растущие преимущественно в просвет органа, значительно выступая над поверхностью слизистой оболочки и имеющие границы,
называют экзофитными. Чаще всего наблюдается смешанный тип роста опухоли. Чем более выражены инфильтративные свойства опухоли, тем она считается более злокачественной и более склонной к раннему метастазированию.
Метастазирование – характерный способ распространения злокачественных клеток путем отделения от основного очага. Перенос клеток осуществляется по кровеносным сосудам – гематогенный путь метастазирования; по лимфатическим путям – лимфогенный путь метастазирования.
Процесс метастазирования проходит несколько этапов. Отделение клеток
от опухоли, циркуляция их в кровеносных и лимфатических сосудах, прилипание их к стенке сосуда, образование опухолевого эмбола, выход клетки через
сосудистую стенку в ткани органа и размножение клеток с поражением нормальных тканей. Различают метастазы: внутриорганные, региональные и отдаленные. Существует понятие прогрессии опухоли, т.е. развитие опухоли путем
устойчивых, необратимых качественных изменений одного или нескольких ее
признаков. Многие признаки, характерные для злокачественных опухолей, появляются не в первичном очаге злокачественной трансформации, а в процессе
прогрессии опухоли.
Опухоли, исходящие из эпителиальной ткани – рак; опухоли исходящие
из соединительной ткани – саркома. Началом развития опухолевого процесса
является переход одной единственной клетки в состояние беспредельного деления и этот процесс требует длительного времени и происходит под действием
эндогенных и экзогенных канцерогенных факторов. Бесконечный рост и деление клеток ведет к истощению организма и к смерти.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Краткая характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей.
Таблица 1
Доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли
1. медленый рост
Более быстрый рост
2. растет, раздвигая ткани
Растет прорастая (инфильтративно) в ткани
3. четкие границы
Не четкие границы
4. наличие капсулы
Отсутствие капсулы
5. не распадаются
Распадаются
6. не дают метастазов
Дают метастазы
7. плотной консистенции
Мягкой консистенции
8. структура исходной ткани Структура исходной ткани не сохраняется
сохраняется
(анаплазия)
9. не рецидивируют
Рецидивирует
Классификация злокачественных новообразований основана на поражении исходящей ткани, в которой развивается опухоль.
1. Эпителиальные опухоли – исходной тканью опухоли является многослойный плоский эпителий (кожи и слизистых оболочек) и железистый эпителий (слизистой оболочки и паренхимы внутренних органов, в том числе и эндокринных).
1.1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак с ороговением и без ороговения: А -высокодифференцированый; б- умеренно-дифференцированный; вмалодифференцированный.
1.2. Аденокарциномы (железистый рак): А – тубулярная; б -ацинозная
(альвеолярная); в- сосочковая; г-слизистая; д - коллоидная.
1.3 Недифференцированный рак (характер исходного эпителия неясен).
В зависимости от соотношения стромы и паренхимы различают медуллярный рак (большое содержание паренхиматозных элементов на фоне слаборазвитой стромы) и скирр (богатая фиброзная строма с относительной бедностью паренхимы). Если опухоль имеет вид ограниченных полей или ячеек без
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
свойственных железистым образованиям просветов, то такую форму называют
солидным раком.
II. Соединительно-тканные опухоли – исходной тканью опухоли является
соединительная ткань (для фибромы – фибробласты, для липомы – жировая
ткань, для остеосаркомы – костная ткань и др.).
Различают соединительно-тканные опухоли:
а -фибросаркома; б -миксосаркома; в -липосаркома; г -хондросаркома;
д-остеосаркома; г -лейомиосаркома; е -рабдомиосаркома; ж -саркома Юинга
(опухоль костей, возникающая из клеток неизвестного происхождения).
III. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные и серозные оболочки).
К ним относятся: а -гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома); б –лимфангиосаркома; в -злокачественная синовиома (синовиальная саркома); г –диффузная мезотелиома.
IV. Опухоли из кроветворной ткани (гемобластозы). К ним относятся:
а -лимфогрануломатоз; б -лимфосаркома; в -плазмоцитома; г –ретикулосаркома; д -неклассифицируемые злокачественные лимфомы; е –малодифференцированый.
V. Опухоли из нервной ткани: а -нейрофибросаркома; б -злокачественная
неврилеммома; в -ганглионейробластома; д -астробластома; е –медуллобластома; ж -мультиформная глиобластома (спонгиобластома); з -менингеальная саркома.
VI. Опухоли из эмбриональных остатков: а -злокачественная тератома
(тератобластома); б -опухоль Вильмса (нефробластома).
VII. Трофобластические опухоли: а -хорионэпителиома.
VIII. Смешанные опухоли – новообразования, исходящие из нескольких
структур.
IX. Гамартомы – опухоли дисэмбриогенетической природы, состоящие из
свойственных пораженному органу, но измененных тканей.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Стадии развития рака. Для определения стадии развития и распространения злокачественного новообразования к моменту установления первичного
диагноза (первое упоминание о наличии опухоли злокачественного характера)
опухоли классифицируются по стадиям. Стадия определяет размер опухоли,
отношение первичного очага опухоли к окружающим тканям (наличие или отсутствие прорастания окружающих тканей), отношение к ближайшим (региональным) лимфатическим узлам, другим органам.
Клинически различают 4 стадии заболевания:
I стадия – небольшая ограниченная опухоль в пределах слизистой оболочки или паренхимы органа без метастазов;
II стадия – сравнительно небольшая опухоль с подвижными единичными
метастазами в ближайшие лимфатические узлы;
III стадия – опухоль больших размеров, прорастающая клетчатку за пределами пораженного органа, с множественными метастазами в региональные
лимфатические узлы;
IV стадия – опухоль прорастает соседние органы или имеются отдаленные метастазы.
Существует также международная классификация злокачественных новообразований по распространенности процесса, целью которой является разработка методики единообразного представления клинических данных – системы TNM. Эта система, принятая для описания анатомического распространения
поражения, основана на трех компонентах:
Т – степень местного распространения первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в региональных лимфоузлах и
степень их поражения;
М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на местную
распространенность злокачественного процесса.
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4, где:
Т0 – первичная опухоль не определяется;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
Т1 – опухоль до 1-2 см местного распространения (размерами);
Т2 – опухоль до 3 см;
Т3 – опухоль более 3 см;
Т4 – опухоль более 5 см.
N0, N1, N2, N3, N4, где:
N0 – нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;
N1 – имеется метастатическое поражение одного лимфатического узла;
N2 – имеется метастатическое поражение двух лимфатических узлов;
N3 – имеется поражение трех и более узлов;
N4 – имеется поражение не только региональных, но следующих за ними
лимфатических узлов (например подмышечных и подключичных).
М0, М1, где:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Эффективность системы TNM заключается в краткости обозначения степени распространения злокачественной опухоли.
Большую практическую помощь медицинскому работнику оказывают хорошие знания зон регионального метастазирования опухоли из первичного очага. Как правило, отрыв и миграция опухолевой клетки от материнского очага
происходят чаще по лимфатическим путям, и здесь их встречает мощный лимфатический барьер, стремящийся уничтожить раковую клетку, не дать ей распространяться далее по организму. Борьба лимфоцитов с раковой клеткой заканчивается или гибелью раковой клетки, или победой раковой клетки, и тогда
она оседает в лимфоузле, начинает делиться и распространяться далее, что
внешне выражается в увеличении лимфатического узла (табл. 2).
Увеличение региональных лимфатических узлов без видимой причины
(отсутствие воспалительных явлений, лихорадки) уже наводит на мысль об их
возможном опухолевом происхождении.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Области регионального метастазирования злокачественных
новообразований наиболее частых локализаций.
Злокачественные новообразования
Рак кожи головы
Табл. 2
Региональные лимфатические узлы
Околоушные, подчелюстные и шейные
лимфоузлы
Рак губы, кожи лица, полости рта, Шейные на стороне поражения.
гортани, носо- и ротоглотки
Околоушные на стороне поражения
Рак щитовидной железы
Лимфоузлы вокруг яремной вены и верхнего переднего средостения
Рак молочной железы
Подмышечные, подключичные, надключичные на стороне поражения
Рак пищевода
Шейные, надключичные для шейного отдела пищевода, средостенные – для внутреннего отдела
Рак желудка
Перигастральные по малой и большой кривизне
Рак половых органов
Паховые, бедренные и подвздошные лимфоузлы
Рак кожи, меланома
Ближайшие коллекторы по ходу оттока
лимфы
Классификация злокачественных новообразований производится специалистами-онкологами онкологических учреждений (диспансеров, отделений, кабинетов). Для определения точной стадии развития злокачественного процесса
необходимо соблюдать следующие обязательства:
Первое – обязательное гистологическое подтверждение опухоли. Без такого подтверждения диагноз всегда сомнителен;
Второе – для каждой локализации опухоли применяются две классификации:
- клиническая – основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и других исследований, определяется до начала леч ения;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
- постхирургическая, или окончательная (заключительная), когда клиническая стадия пополняется уточненными данными в ходе хирургического вмешательства и исследования удаленного операционного материала (препарата);
Третье – установленая окончательно стадия рака не подлежит изменению;
Четвертое – определение стадии до начала лечения требует установления
всех трех факторов – наличия первичной опухоли, региональных лимфоузлов и
отдаленных метастазов.
Клинические группы рака
Для учета онкологических больных, ведения диспансерного наблюдения
и дифференциации проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий все выявленные больные распределяются на клинические
группы.
К группе Iа относятся больные с неясной клинической картиной, при
наличии подозрения на заболевание ЗНО. Больных группы Iа по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных Iа клинической группы должно быть
организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный
учет.
К группе I б относят больных с предопухолевыми заболеваниями. Ко II
клинической группе следует относить больных злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут
быть полностью излечены от злокачественного образования, а также больных, у
которых может быть достигнута длительная ремиссия.
В составе II клинической группы выделяется подгруппа IIа, больные,
подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением понимается
применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли.
К группе III – практически здоровых лиц следует относить больных, которым проведено радикальное лечение (хирургическое, лучевое, комбинир о-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
ванное или комплексное), при отсутствии рецидивов и метастазов. Лица этой
группы, в случае возникновения у них рецидивов заболевания, переводятся в
группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого) или
в группу IV, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса.
К IV клинической группе – распространенная форма злокачественного
новообразования – относят больных, радикальное лечение которых уже невозможно даже в том случае, если намечено проведение хирургического, комбинированного, комплексного лечения с паллиативной (симптоматической целью).
Очень важно для среднего медицинского работника в кратчайший срок
дообследовать лиц с Iа группой, чтобы снять или установить наличие злокачественного опухолевого процесса. В этих случаях подозрительные больные
направляются на обследование в участковую больницу или онкокабинет ЦРБ,
где с применением специальных методов обследования (рентгенологических,
эндоскопических, лабораторных) диагноз или подтверждается, или снимается.
При подтверждении диагноза или при сомнениях больные направляются уже в
специализированное учреждение – онкодиспансер, где окончательно решается
вопрос о наличии злокачественного новообразования. Иногда возможны и длительные диспансерные наблюдения за такими больными, так как в 2% случаев
для уточнения диагноза требуется время более 3-5 месяцев.
Больные с II клинической группой, подлежащие специальному лечению,
должны находится только под наблюдением онкологов поликлиники, чтобы, не
откладывая, направить их на специальное лечение (а такие еще не редки), больные возвращаются под наблюдение участкового терапевта. В этих случаях
фельдшеру или участковому врачу приходится применять значительные усилия, чтобы убедить больного в необходимости проведения специального леч ения. Отсутствие онкологической настороженности у врача и среднего медр аботника, низкая санитарная культура, усложняют задачу, и лишь крайние при-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
знаки (острые боли, постоянная рвота, невозможность принятия пищи), убеждают больного в необходимости специального лечения.
К сожалению, в таких случаях применение специального лечения оказывается уже невозможным из-за упущенного времени.
Больные III клинической группы при возникновении рецидивов или метастазов подлежат переводу во II или IV группу наблюдения. Если больные с
рецидивом или метастазом подлежат специальному лечению, то они переводятся во II группу, если не нуждаются в специальном лечении, то переводятся в IV
группу.
IV клиническая группа наблюдения не тождественна IV стадии заболевания. IV стадия заболевания не означает, что такие больные не подлежат специальному лечению. Некоторые формы злокачественных новообразований - лимфогрануломатоз, ряд злокачественных лимфом, хорионэпителиома матки даже
в IV стадии подлежат лечению по радикальной программе и при этом нередко
удается получить хорошие результаты.
Рак встречается среди различных групп населения далеко не равномерно.
Риск опухолевого заболевания в десятки и сотни раз выше лиц, подвергающихся воздействию канцерогенных факторов с наследственно отягощенными
анамнезами. На появление злокачественной опухоли влияют перенесенные заболевания и возраст, иммунологический и гормональный статус, условия жизни
и питания, экологическая ситуация в регионе проживания, индивидуальные и
бытовые привычки. Наиболее универсальным критерием для причисления лиц
к группе повышенного риска является возраст, превышающий 40-45 лет, т.к.
рак – это болезнь пожилых, хотя в последние годы довольно часто встречается
в молодом возрасте. Риск возникновения рака усиливается у лиц с наследственной предрасположенностью, воздействие профессиональных вредностей, эндокринных нарушений, предопухолевых заболеваний на фоне вредных привычек
– курения и злоупотребления алкоголем.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Для каждого специалиста определены нозологические формы для групп
лиц онкологического риска, подлежащих диспансерному наблюдению, утвержденные Минздравом РФ.
2.2 Группы повышенного онкологического риска.
Группы повышенного онкориска
Здоровые с отягощенным онкоанамнезом и лица старше 40-45
лет
Здоровые, подвергнутые воздействию канцерогенных факторов
(бытовых, профессиональных, радиационных)
Больные с фоновыми, эндокринными и др. заболеваниями
Больные с
предраковыми
заболеваниями
Группы онкологического риска для диспансерного наблюдения
Таблица 3
Нозологическая форма
Периодичность
осмотра
у онколога
Лица наблюдающиеся у врача-терапевта



Гипертоническая болезнь
Хронический необструктивный бронхит:
с частыми обострениями;
с выраженными обструктивными нарушениями
(легочной недостаточностью)
Пневмония хроническая
Язвенная болезнь с локализацией в желудке
частые рецидивы, осложнения
Атрофический гастрит
Семейный полипоз толстого кишечника, синдром Гартнера, синдром
Пейца-Егерса, синдром Туркота
Полипы желудка, полипоз желудка, полипоз кишечника
Хронический колит с частыми обострениями
Состояние после резекции желудка (более 10 лет после операции)
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки
Ахалазия, лейкоплакия пищевода
Рубцовая стриктура пищевода
Лица, наблюдающиеся у врача-эндокринолога
Диффузный токсический зоб
Аутоиммунный тиреоидит
Узловой эутиреоидный зоб
Гиполютеиновые дисфункции яичников
Состояние после операции по поводу феохромоцитомы в стадии реми с-
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
сии
Синдром Штейна-Левенталя
Вирилизирующие опухоли яичников (после операции)
Множественный эндокринный аденоматоз, тип I (МЭА-1, синдром Вернера)
Множественный эндокринный аденоматоз, тип II (синдром Сиппля,
МЭА-II) и тип III (синдром невром слизистых оболочек, МЭА-III)
Синдром Тернера, синдром тестикулярной феминизации
Дисгенезация гонад
Псевдогермафродитизм
Сахарный диабет (в отношении рака эндометрия и рака молочной железы)
Ожирение (в отношении рака эндометрия и рака молочной железы)
Лица, наблюдающиеся у врача-гематолога
Острые лейкозы
Миелолейкоз хронический
Лимфолейкоз хронический
Миеломная болезнь
Лимфоаденопатия
Остеомовелосклероз
Гипопластическая анемия
Лица, наблюдающиеся у врача-невропатолога
Вертебральные заболевания периферической нервной системы:
а) радикулиты (шейный, грудной, пояснично-крестцовый) после выраженного приступа заболевания с временной утратой трудоспособности;
б) декомпенсация заболевания (затянувшееся обострение, частые
обострения)
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)
Туберкулезный склероз
Атаксия-телеангиоэктазия (синдром Люи-Бар)
Лица, наблюдающиеся у врача-хирурга
Полипоз толстой кишки (после оперативного лечения):
-диффузный
-ворсистые опухоли
-множественные полипы и тубулярно-ворсинчатые аденомы
-единичные тубулярные аденомы
Оперированные по поводу множественных и единичных полипов и тубулярно-ворсинчатых аденом
Одиночные полипы толстой кишки, не подлежащие операции (размер
менее 0,4 см)
Оперированные по поводу:
- мастопатии фиброзно-кистозной (фиброаденоматоз или дисгормональные гиперплазии);
- узловой мастопатии;
- фиброаденомы молочной железы;
- папилломатоза молочной железы;
Лица, наблюдающиеся у врача-уролога
Аденома предстательной железы
Хронический простатит
Папилломы, полипы мочевого пузыря и уретры
Лейкоплакия, лейкокератоз, остроконечные кондиломы (папилломы) по-
по показаниям
по показаниям
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
1-2 раза в год
1-2 раза в год
1-2 раза в год
1-2 раза в год
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
1 раз в год
1 раз в год
по показаниям
по показаниям
по показаниям
по показаниям
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
по показаниям
чаще
то же
то же
1-2 раза в год
1-2 раза в год
1-2 раза в год
1-2 раза в год
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
лового члена
Синдром Гипеля-Линдау
1-2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача травматолога-ортопеда
Состояние после оперативных вмешательств на костно-суставном аппа- ежеквартально в
рате в связи с опухолевым и системным поражением
течение 1-го года, затем 2 раза в
год
Лица, наблюдающиеся у врача-офтальмолога
Опухоли век, конъюктивы:
по показаниям
-состояние после проведенного лечения (хирургического, лучевого) по первые 2 года –
поводу онкологического заболевания органа зрения;
2 раза в год, да-внутриглазные опухоли
лее – 1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-оториноларинголога
Хронический ларингит, хронический хордит, контактные язвы и папи л- по показаниям
ломатоз, фиброматоз, пахидермия
Лица, наблюдающиеся у врача-стоматолога
Лейкоплакия
2 раза в год
Красный плоский лишай
Абразивный хейлит Манганотти
Кератокантома или кожный рог
Папилломатоз полости рта
Состояние после операции по поводу доброкачественных опухолей че- по показаниям
люстно-лицевой области:
-костей (кисты, амелобластомы, эпулисы и т.д.)
-мягких тканей (смешанная, сосудистая, папилломы, фибромы, миомы и
др.)
Лучевые поражения костных и мягких тканей челюстно-лицевой области 2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-дерматолога
Дерматомиозит
по показаниям
Баланопостит, крауроз
по показаниям
Невусы (сосудистые, пигментные)
по показаниям
Синдром базальноклеточного невуса
ежеквартально
Синдром линейного сального невуса
В течение 1-го
года, затем 2 раПигментная ксеродерма
за в год
Множественный родничковый синдром
Лица, наблюдающиеся у врача-гинеколога
Диффузная мастопатия
1 раз в год
Эрозия шейки матки
1 раз в год
Эктропион
1 раз в год
Полипы шейки матки и эндометрия
1 раз в год
Эндометриоз
1 раз в год
Кондиломы шейки матки
1 раз в год
Дискератозы шейки матки (лейкоплакия, крауроз)
1 раз в год
Гиперплазия эндометрия (железистая)
1 раз в год
Аденоматоз
1 раз в год
Дисплазия эпителия шейки матки II-III ст. (IIIст. в ОД в 1”б”
1 раз в год
Примечание: Все вышеперечисленные заболевания, сопровождающиеся
дисплазией II-III степени, подлежат постоянному наблюдению онколога с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
осмотром не реже 1 раза в год с морфологически подтверждением динамики
процесса.
Следует помнить, что предраковые заболевания, в зависимости от частоты перехода в рак, клиницисты делят на облигатные – при которых рак возникает всегда или большей частью, и факультативные – при которых рак развивается реже. В последнее время в практику онкологии прочно вошли понятия фоновых и предраковых заболеваний. Известно, что чем интенсивнее пролифер ация, выходящая за рамки функциональных гиперпластических процессов и чем
больше выражены патологические изменения клеточных структур, тем выше
вероятность развития рака.
Критерием фоновых и предраковых заболеваний служит морфологическое обнаружение атипической пролиферации клеточных слоев – дисплазии.
Дисплазия – это морфологическое понятие и установить ее можно путем биопсии подозрительного участка ткани. В зависимости от выраженности ядерной и
клеточной атипии различают 3 степени:
а) слабо, б) умеренно, в) резко выраженную дисплазию. Например, в одних случаях полип шейки матки или лейкоплакия могут быть фоновыми заболеваниями, в других, если удается установить атипическую пролиферацию эпителия, эти же заболевания следует отнести к предраковым и провести более радикальное лечение.
2.3. Патогенез опухолей (неоплазий).
На основании исследований патогенеза опухолей сделаны 2 вывода:
а) большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая
масса клеток является клональной по происхождению;
б) между воздействием агента и развитием опухоли имеется длительный
латентный период (3-5 лет).
Процесс эволюционного (многостадийного) развития опухоли состоит в
следующем: 1) инициализация химического канцерогенеза является появление
одной измененной клетки в ткани органа (мишени). При вирусном канцерогенезе могут быть трансформированы несколько клеток-мишеней. Общей чертой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
этих проявлений является усвоение новой генетической информации клональными клетками (опухолевыми) – это стадия промоции.
Генетические изменения могут быть и спонтанными. Трансформированные клетки вначале могут пролиферировать, несмотря на контроль. При дальнейшей прогрессии возрастает автономия клеток, которая может селективно
перерасти предшественников и дать иногда рост клональных неопластических
клеток. Последующее развитие злокачественной опухоли знаменуется появлением клеточных клонов с инвазивным и метастатическим потенциалом. Вирусы
и химические канцерогены при сохраняющемся действии повышают риск прогрессии на всех этапах канцерогенеза.
Первичный опухолевый очаг возникает обычно путем трансформации какой-либо одной клетки. Каждая вновь возникшая опухолевая клетка получается
путем деления «материнской клетки на две «дочерние»» (из одной клетки образуется 2, из двух – 4, из четырех – 8 и т.д.). Установлено, что первичная опухолевая клетка диаметром в среднем 10 мкм за время 30 удвоений достигает
условно диагностируемого размера, равного 1 см. Принято считать, что опухоль, равная 1 см (хотя и не является ранней), находится на линии раздела доклинической и клинической фаз ее развития. После 40 удвоений вес опухоли
составляет 1-1,5 кг, при котором практически наступает гибель больного. Темпы удвоения разных видов опухолей различны и зависят от целого ряда факторов, индивидуальных особенностей опухоли и организма, в том числе локализации, возраста, степени дифференцировки опухолевых клеток и других факторов.
2.4. Общие опорные симптомы опухолевого образования – болевые
ощущения, выделения, интоксикации.
Коварство рака проявляется в том, что на ранних стадиях заболевание не
проявляется какими-то выраженными симптомами (температурой, болями) или
другими признаками, заставляющими больного идти к врачу. В дальнейшем по
мере роста опухоли и увеличения ее массы клиническая симптоматика прогрессивно нарастает. В основном выделяют 4 группы опорных (патогенетических)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
симптомов: 1 - наличие опухолевидного образования; 2 - местные симптомы –
боль, патологические выделения; 3 - общие симптомы – паранеоплазии (предопухолевые заболевания), интоксикация; 4 - симптомы осложнений и метастазирования.
В каждом конкретном случае опорные симптомы проявляются не сразу и
не все. В зависимости от локализации и формы роста, индивидуальных особенностей опухоли и организма на первый план будет выступать один или два
опорных симптома, в других – третий или даже четвертый. Несомненно одно,
что ни один симптом нельзя упускать из внимания. Например, гематурия может
быть однократной и повториться через несколько лет и проявиться только при
прогрессировании роста опухоли почки. Факт наличия опухолевидного образования, длительно существующего часто является единственным и основным
проявлением рака, хотя и скрытым («подводная часть айсберга»). Больные при
целом ряде опухолей (молочной железы, кожи, слизистой губы, полости рта,
лимфогрануломатозе и др.) на вопрос: «что Вас беспокоит?», отвечают: «меня
ничего не беспокоит, только вот имеется какое-то уплотнение или язвочка», т.е.
указывают на факт «безболезненного образования».
При раке легкого, особенно периферической формы, факт наличия тенеобразования при флюорографии до вовлечения плевры или других структур
остается единственным признаком опухоли. Тоже самое можно сказать о злокачественных опухолях средостения, молочной железы, яичников и других органов.
Признаки малигнизации – т.е. переход предракового состояния в рак,
следует отнести: а) появление «зернистых» участков, б) очаговых возвышений,
в) дисплазии на фоне эрозии (лейкоплакии, эритроплакии), г) полипозные разрастания, д) легкая кровоточивость при контакте, е) отсутствие тенденции к з аживлению (длительно не заживающие язвы).
Для уточнения диагноза и установления ранних форм рака проводится
морфологическое исследование – цитология и прицельная биопсия для гистологического исследования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
«Малые формы рака» на поверхности слизистых оболочек и кожных покровов характеризуются в основном двумя типами роста:
I тип – бляшковидный рак. Опухоль слегка выбухает в просвет полого органа, со сферической или неровной поверхностью, в виде площадки или углубления в центре розовато-серого цвета, а на коже нередко с перламутровым отблеском по краям и более плотной консистенцией, чем окружающие ткани. Реже очаг опухолевого роста располагается в дерме или в подслизистом слое и
характеризуется некоторым возвышением, уплотнением стенок, сглаженностью
складок и плотностью.
II тип – язвенный с подрытыми углублениями и неровными краями. Этот
рак сходен с пептической язвой или трещиной, а форма роста в чистом виде
встречается только на первых этапах клинического проявления, характеризуется неоднородной консистенцией, хрупкостью и кровоточивостью при контакте.
В паренхиматозных и неполых органах опухолевидное образование (до 2х см) можно установить пальпаторно (молочная железа) в виде округлой правильной или неправильной формы с нечеткими границами плотной консистенции.
Рак полых органов разделяется по форме роста на 3 типа: а) экзофитная –
рост опухоли в просвет полого органа; б) эндофитная – язвенная форма; в)
смешанная – блюдцеобразная форма, которая фактически является экзофитной
формой с выраженным распадом в центре и валикообразными краями. Некоторые авторы выделяют и 4 тип роста опухоли - инфильтративную форму. Такие
формы роста обусловлены гистологическим типом (скирр с преобладанием
стромы), характеризуется преимущественным ростом в подслизистом слое,
стенозированием и атрофией окружающих тканей. Инфильтративные или диффузные формы роста проявляются изменением величины и формы органа.
Например, в легких – перибронхиальная форма, в молочной железе – панцирная или отечно-инфильтративная, в печени – диффузная форма или цирроз-рак.
Таким образом, наличие опухолевидного образования и его признаки на разных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
этапах развития могут быть явными или скрытыми, проявляются под «маской»
других заболеваний.
В дальнейшем по мере прогрессирования опухоли рано или поздно развитие клинических симптомов идет по двум направлениям – местному и общему. Местные симптомы проявляются в виде 3-х основных симптомов:
а) нарушений функций органа; б) болевые ощущения; в) патологические
выделения;
Симптом нарушения функций органа – обусловлен постепенным закрытием, сужением, сдавлением просвета трубчатого органа растущей опухолью,
обтурация опухолью просвета пищевода, основная функция которого - проведение пищи, приводит к дисфагии – вначале кратковременной, функциональной, затем постоянной – органической. Нарушение проходимости бронха при
центральном раке ведет к ателектазу и одышке. Сдавление мочеточника – к
анурии и уремическая симптоматика рака желудка находится в прямой зависимости от многосторонних функций этого органа. В частности, моторно эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная – в области дна желудка, где вырабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной функции приводит к брожению пищевых масс, одновременно уменьшается емкость желудка. Вот почему в зависимости от локализации опухоли на первый план выступают симптомы желудочного дискомфорта, анемии, отрыжки с неприятным запахом и дисфагии. При
раке толстого кишечника – наблюдаются явления частичной или полной кишечной непроходимости. В определенной мере этому способствует и форма
роста опухоли. известно, что в левой половине толстой кишки чаще наблюдаются инфильтративные или стенозирующие формы рака, а в правой – экзофитные, проявляющиеся симптомами распада, интоксикации и анемии. Типичным
для рака является прогрессивное нарастание симптомов нарушения функций
органа. Иногда непроходимость наступает внезапно, затем она может временно
восстановиться. Это обусловлено спазмом стенки на фоне имеющейся опухоли,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
что нередко служит источником ошибочной тактики и при наличии временного
нарушения функции органа необходимо заподозрить рак.
Симптомы патологических выделений.
Выделения
кровянистые
гнойные
слизистые
Патологические выделения наблюдаются при всех формах рака и наиболее характерны для экзофитных опухолей, например, правой половины ободочной кишки и ампулярного отдела прямой кишки, которые получают питание
только со стороны исходной стенки. Быстрый рост опухоли и несовершенство
сосудистой архитектоники, не успевающий за ее ростом, приводит к нарушению питания, недостаток питания ведет к некрозу, некроз к изъязвлению, изъязвление – к кровотечению и присоединению инфекции. В результате опорным
симптомом для большинства полых органов и гениталий являются явные или
скрытые патологические выделения: кровянистые, гнойные и слизистые. Нередко выделения носят смешанный характер. Кровотечение, как правило, бывает небольшим, периодически после функциональных и механических нагрузок,
в результате хрупкости тканей опухоли, меньшим содержанием в них солей
кальция. Клинические проявления – бледность кожных покровов, головокружение. Кровотечение может быть – скрытым, что требует лабораторного выявления. Кровь в кале может быть при раке толстой и прямой кишки, пищевода и
желудка. явная и скрытая гематурия характерна для почек и мочевого пузыря,
кровохаркание – для рака бронхов. Кровянистые выделения (цвета мясных помоев) из половых путей – типичный симптом рака шейки и тела матки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Раздражение слизистой пищевода ведет к гиперсаливации, которая иногда бывает одним из первых признаков рака. Больные вынуждены постоянно
сплевывать, как курильщики или обнаруживаются пятна слюны на подушке после сна.
Слизистые выделения часто выявляются при раке толстой и прямой кишки вследствие раздражения слизистой опухолью, плотными каловыми массами
при запорах. Гнойные и гнойно-кровянистые выделения характерны при распаде опухоли.
Симптомы болевых ощущений.
Боли
Малозаметное чувство дискомфорта, переполнения
Тупые непостоянные
болевые ощущения
Выраженные
постоянные боли
Опухоли в начальных стадиях развиваются безболезненно, а затем появляются ощущения, которые далеко не всегда больными воспринимаются как
боль. Например, чувство «инородного тела за грудиной» при раке пищевода
или чувство дискомфорта при раке желудка, чувство переполненного желудка
(полноты), вздутия – при раке дистального отдела желудка, левой половины
толстой кишки. Отсутствие выраженных болей нередко является причиной несвоевременного обращения больных к врачу. Только постоянные болевые
ощущения и усиление ее интенсивности заставляют больного обратиться к врачу. Наиболее выражены болевые ощущения при раке хвоста поджелудочной
железы, аноректального отдела прямой кишки и костных саркомах.
Симптомы общей интоксикации.
Интоксикация
Общая
слабость
Похудание
Потеря аппетита
Другие проявления
интоксикации
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
В связи с обратным всасыванием в организм продуктов распада опухоли
идет отравление всего организма – интоксикация (раковая). Клинические проявления интоксикации: общая слабость, похудание и потеря аппетита. Развитие
симптомов интоксикации происходит постепенно: от едва заметной утомляемости, потери интереса к пище, окружающему до слабости и кахексии (общее истощение организма). Наиболее выражены эти симптомы при раке органов пищеварения.
Паранеопластические симптомы
гематологические
эндокринные
кожные
нейромышечные
другие
Кроме выше перечисленных паранеоплазий по топическим признакам,
различают облигатные, факультативные и неспецифические паранеоплазии.
1. Примером классического паранеопластического дерматоза являются
сосочково-пигментная дистрофия кожи (синдром Пейтц-Эйгерса), указывающая на рак желудочно-кишечного тракта. Другой пример, акрокератоз Базекса характеризующийся появлением на пальцах или подошве, кончике носа или по
краю ушных раковин пятнисто-чешуйчатых зудящих очагов, наблюдается за 12 года при раке гортани, глотки, легких, пищевода, миндалин.
2. Гипогликемия или гипергликемия наблюдается при всех формах злокачественных опухолей: рака печени, ЖКТ, легкого, гениталий, различного вида сарком.
3. Иногда паранеопластический воспалительный процесс является основным проявлением заболевания – маститоподобный или рожистоподобный рак
молочной железы, пневмониеподобная форма рака легкого, лихорадящая форма
рака толстой кишки.
4. Иммунологические паранеоплазии отражает ослабление клеточных реакций и иммунитета – лимфоцитопения, снижение реакции бластных клеток и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
иммуноглобулинов. Характерно затяжное течение воспалительных процессов и
высока вероятность заболевания инфекциями.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
III. Организация онкологической помощи населению
3.1. Эпидемиология, организация противораковой борьбы
Эпидемиология – это наука, занимающаяся изучением особенностей распространения причин массовых заболеваний в человеческом обществе. Термин
«эпидемиология» по отношению к ряду неинфекционных заболеваний, таких
как злокачественные опухоли, стали применять сравнительно недавно. Задачей
эпидемиологии является сравнительное изучение распространенности заболевания в разных странах, у разных народов и в более ограниченных популяциях.
К концу XX века и в начале XXI века ученые-онкологи накопили большой опыт
и факты, показывающих неравномерность заболеваемости злокачественными
новообразованиями в различных районах мира. Изучение этих особенностей,
структуры онкологической заболеваемости и смертности от опухолей у различных человеческих популяций, живущих в разных условиях, дает многое для
выяснения причин развития онкологических заболеваний и факторов, спосо бствующих их появлению. При этом учитываются географические и экологические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки (курение, алкоголь и др.), профессиональные факторы, социально-гигиенические
условия жизни человека.
Эпидемиология злокачественных опухолей базируется на демографических показателях движения населения, в т.ч. рождаемости, заболеваемости,
смертности, возрастных и половых показателях. Таким образом, важным условием научного подхода к эпидемиологии злокачественных новообразований
является многофакторный анализ. Важнейшими методами, используемыми в
эпидемиологических исследованиях, являются: экспедиционный, экспериментальный и статистический. Выезды в конкретные географические зоны дают
возможность получить объективные данные об особенностях и возможных
причинах распространения той или иной опухоли. Некоторые выводы эпидемиологического обследования могут быть проведены в эксперименте на животных.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
Эпидемиология как наука опирается на точные статистические данные,
касающиеся, прежде всего, первично зарегистрированных больных. Статистический учет заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и
смертности от них у нас в стране был начат в 1948 году.
В 1910 г. вышло в свет первое руководство по онкологии Н.Н. Петрова. В
1925 г. П.А. Кувшинников и П.И. Куркин сформировали основные принципы
организационно-методического построения статистики рака в СССР. Постановление Совнаркома 1934 года №1135 способствовало широкому развитию сети
онкологических учреждений в стране. Создание центральных онкологических
поликлиник и онкологических отделений предусматривалось в 52 краевых и
областных центрах. В 1950 году Минздрав СССР издает специальный приказ о
введении обязательной первичной медицинской документации на онкологических больных. Обязательная и повсеместная регистрация онкологических больных на всей территории СССР была введена в 1953 году. В 1962 году издается
первый в СССР статистический сборник, «Заболеваемость и смертность нас еления СССР от злокачественных новообразований».
Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей
зависит прежде всего от увеличения средней продолжительности жизни и увеличения удельного веса лиц старше 60 лет, т.е. тех возрастных групп, среди которых заболеваемость раком выше, чем у более молодых. Нарастание истиной
заболеваемости злокачественными новообразованиями объясняется возрастанием влияния вредных факторов окружающей среды (урбанизация, химизация),
факторов профессионального питания, вредных привычек (курение табака, алкоголь, в восточных странах – употребление наса).
Так, было установлено, что рак мошонки чаще развивается у трубочистов, рак легкого связан преимущественно с курением. Доказано наличие профессионального рака у некоторой категории рабочих промышленных предпр иятий, рентгеновских и радиологических установок. В мире установлена канцерогенная (вызывающая опухоль) активность более 700 химических соединений.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
синтез новых соединений продолжается, что, несомненно, окажет свое влияние
на эпидемиологию злокачественных новообразований.
В большинстве стран мира и в нашей стране за последние годы ведется
интенсивное изучение связи возникновения злокачественных новообразований
с природными факторами, наличием вредных и ядовитых веществ (канцерогенов) в окружающей среде, наличием радиации, биологическими особенностями
организма, что помогает раскрывать многие особенности эпидемиологии злокачественных новообразований.
В структуре заболеваемости в целом по стране первое место занимает рак
легкого, на втором месте стоит рак желудка, на третьем месте рак кожи и на
четвертом месте рак молочной железы. Далее следуют злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической системы, прямой кишки, шейки
матки, пищевода, губы, полости рта и т.д.
В последние годы наметилась тенденция снижения заболеваемости злокачественными опухолями шейки матки, пищевода и желудка. В то же время
отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями легких, прямой
кишки и молочной железы. По данным статистики заболеваемость злокачественными новообразованиями чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин.
Неравномерная заболеваемость у мужчин и женщин отмечается при раке
легкого, пищевода, желудка и др. локализаций. Так, в 1989 г. в России у мужчин из всех злокачественных новообразований рак легкого составил 29,0%, у
женщин 5,7%. Рак губы составил соответственно 2,9% и 0,8%; рак пищевода
3,3% и 1,4%; желудка – 16,8% и 13,5%.
Рак – заболевание преимущественно лиц пожилого и старческого возраста. Так, число больных в России с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования на 100 тыс. населения соответствующего
пола и возраста представлено в таблице 4 (2003 г):
Смертность от злокачественных новообразований занимает второе место
после острых сердечно-сосудистых заболеваний. Среди всех причин смертно-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
сти доля злокачественных новообразований составляет 14,2%. Число умирающих от злокачественных опухолей растет из года в год.
Таблица 4
Пол
до 25-29
35-39
Возраст
45-49
55-59
Мужчины
22,08
58,34
241,4
819,4
1544,6
70 и
старше
1881,2
Женщины
39,41
114,7
307,16
583,9
846,6
949,9
65-69
Прирост числа умерших главным образом идет за счет городского нас еления, где смертность от рака в 1,2 раза выше, чем среди сельского.
В структуре смертности от злокачественных новообразований на первом
месте стоит рак легких, на втором месте рак желудка, далее следует рак молочной железы и заболевания лимфатической и кроветворной ткани.
За последние 15-20 лет наблюдаются более низкие темпы прироста
смертности по сравнению с заболеваемостью. В целом по России идет процесс
накопления контингентов больных со злокачественными новообразованиями,
число которых в 1989 г. составило более 1,6 млн. человек.
Большие цифры заболеваемости злокачественными новообразованиями и
смертности от них, перевод значительно числа больных, подвергнувшихся лечению, на инвалидность, придают проблеме борьбы со злокачественными новообразованиями огромную социальную и экономическую значимость.
Таким образом, в настоящее время можно сделать достоверное заключение о том, что на возникновение рака (во всяком случае на риск возникновения)
оказывает основное влияние совместное воздействие в итоговом плане отдельно действующих, вызывающих рак, факторов. Главными из них являются:
- вредные факторы окружающей среды (загрязненность химическими соединениями воды, воздуха, почвы и состояние радиоактивного фона);
- образ жизни народа или группы населения;
- влияние среды обитания людей;
- генетические факторы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Статистические данные свидетельствуют о том, что злокачественные новообразования неодинаково часто встречаются у мужчин и у женщин, они различаются в отдельных регионах нашей страны и мира, что заболеваемость злокачественными опухолями более характерна для лиц старшего, пожилого и
старческого возраста.
Статистические исследования, лежащие в основе онкоэпидемиологии,
необходимы, прежде всего, для решения практических задач противораковой
борьбы, поэтому введена постоянно действующая государственная система
обязательной регистрации заболеваемости и смертности от злокачественных
опухолей.
3.2. Организация противораковой борьбы
Одним из больших достижений отечественного здравоохранения является организация государственной системы борьбы со злокачественными новообразованиями. Началом такой системы явилось специальное постановление Совета Народных Комисаров СССР в апреле 1945 года «О мероприятиях по
улучшению онкологической помощи населению». Этим постановлением в основу организации онкологической помощи был положен диспансерный метод
обслуживания больных со злокачественными новообразованиями и ей придан
вид специализированной медицинской помощи.
В основу противораковой борьбы положены следующие принципы:
1. Учет онкологических больных;
2. Организация своевременного выявления предопухолевых заболеваний;
3. Организация своевременного и адекватного лечения;
4. Профилактика онкологических заболеваний;
5. Противораковая санитарно-просветительская работа среди населения.
Онкологическая служба Российской Федерации (РФ) включает следующие подразделения:
1. Управление лечебно-профилактической помощи Минздрава РФ;
2. Онкологические научно-исследовательские институты;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
3. Онкологические диспансеры (административной территории - республиканские, краевые, областные; в крупных городах – городские, межрайонные);
4. Онкологический кабинет или районное поликлиническое онкологическое отделение (при центральных районных больницах, при поликлиниках).
Управление лечебно-профилактической помощи Минздрава РФ осуществляет общую координацию деятельности онкологической службы и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
1.Научно-исследовательские институты онкологического профиля разрабатывают фундаментальные вопросы проблемы «Злокачественные новообразования», методические вопросы организации противораковой борьбы, выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных злокачественными новообразованиями. Значительное место в деятельности НИИ занимает консультативная и лечебная работы.
2. Основными задачами онкологического диспансера являются обеспечение специализированной стационарной и амбулаторной медицинской помощью
онкологических
больных обслуживаемой территории; организационно-
методическое руководство всеми ЛПУ по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований; учет заболеваемости и смертности населения от
злокачественных новообразований; проведение мероприятий по повышению
квалификации по онкологии врачей и средних медицинских работников ЛПУ и
др.
3. Основной задачей онкологического кабинета (отделения) является организация противораковых мероприятий, проводимых общей лечебной сетью,
проведение учета и диспансерного наблюдения за онкологическими больными,
осуществление амбулаторного обследования и своевременного лечения больных.
Начиная с 1953 года в нашей стране была введена повсеместная и обязательная регистрация заболеваемости, а с 1956 года и смертности от злокач ественных новообразований.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Основная задача созданной онкологической сети – это профилактика, диагностика, лечение и реабилитация онкологических больных, и организация
диспансерного наблюдения за ними.
Однако такая система организации онкологической помощи не является
исключительно самостоятельной. Все онкологические диспансеры, отделения и
кабинеты тесно связаны с общей лечебно-профилактической сетью, которая и
осуществляет все мероприятия по профилактике, выявлению и диагностике
предопухолевых и опухолевых заболеваний, диспансеризацию больных с хроническими заболеваниями из групп предопухолевых заболеваний и практически здоровым контингентом из групп повышенного риска на онкозаболевание.
Выявленные в общей лечебной сети врачами различных специальностей
больные со злокачественными новообразованиями поступает в онкологические
диспансеры для уточнения диагноза, определения стадии заболевания, морфологической верификации и радикального лечения.
Существующая сеть онкологических институтов, диспансеров и отделений позволяет на сегодня обеспечить лечебной помощью более 60% больных со
злокачественными новообразованиями. Около 40% онкологических больных,
нуждающихся в основном в хирургическом лечении, пока еще лечатся в стационарах общей лечебной сети.
После радикального лечения онкологические больные снова поступают
под диспансерное наблюдение врачей-специалистов общей лечебной сети или
врачей-онкологов поликлиники.
Большую работу в организации и проведении профилактических противораковых мероприятий и диспансерного наблюдения за больными онкологического профиля приходится выполнять фельдшеру (акушерке) фельдшерскоакушерских пунктов, особенно в сельской местности, далеко расположенных от
центральных районных больниц. Онкологические диспансеры и отделения оказывают методическую помощь общей лечебной сети в отношении проведения
профилактических обследований населения, раннего выявления больных со
злокачественными опухолями, в организации и проведении диспансерного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
наблюдения после радикального лечения, в проведении симптоматического и
противоболевого лечения.
Все онкологические диспансеры оснащены современной диагностической
техникой, рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической аппаратурой, цитологическими и патогистологическими лабораториями, позволяющими установить правильный морфологический диагноз, контролировать объем и кач ество проведенного лечения. На онкологические диспансеры возложены функции повторной госпитализации онкологических больных с целью проведения
лечебной и поддерживающей терапии и социально-трудовой реабилитации. На
стационар общей лечебной сети возложена госпитализация онкологических
больных с целью проведения симптоматической и противоболевой терапии при
IV стадии заболевания.
Проведение профилактических противораковых мероприятий является
одной из сложных задач. Эти мероприятия включают в себя определение и
формирование групп риска на возможное заболевание злокачественными новообразованиями, ведение диспансерного наблюдения за больными с предопухолевыми заболеваниями, симптоматическое лечение и диспансерное наблюдение
за больными с хроническими неспецифические заболеваниями. Такая работа
требует дальнейшей разработки эффективных методов выявления, инструментального и лабораторного обследования контингентов лиц с подозрением на
наличие предопухолевых и опухолевых заболеваний, хронических процессов.
Эти контингенты должны находиться под систематическим наблюдением, ибо
надо ежегодно обследовать, проводить мероприятия лечебно- оздоровительного, санитарно-гигиенического и профилактического характера. Выполнение же
всех таких мероприятий требует четкой организации работы всех звеньев лечебно-профилактических учреждений от фельдшерско-акушерского пункта до
специализированного медицинского учреждения, в частности, онкологических
диспансеров. Только таким путем можно добиться снижения показателей з апущенности онкологических больных.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
3.3. Регистрация и диспансерное наблюдение
Диспансеризация выявленных больных начинается с оформления документации и учета. Основными оперативными документами для регистрации являются: извещение (ф.№090/у), выписка из амбулаторной (стационарной) карты
(ф. №027-1/у), протокол на выявление запущенного случая злокачественной
опухоли (ф.№027-2/у) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. №
030-6/у), оформляемые в установленном порядке.
1. На каждого больного с впервые выявленной злокачественной опухолью составляется извещение по ф.№090/у (при самостоятельном обращении
больного, профосмотре, обследовании в стационаре, поликлинике или на
вскрытии врачом, установившим ее, независимо от ведомства) и в трехдневный
срок направляется в диспансер.
2. Вместе с извещением направляется выписка из истории болезни или
амбулаторной карты по ф.№027-1/у, в которой в динамике отражаются конкретные результаты обследования, лечения и наблюдения за больными.
3. На каждого больного с впервые установленным диагнозом рака IV стадии, а при визуальной локализации – III стадии (кожи, губы, языка, полости
рта, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы, прямой кишки) составляется «протокол на выявление запущенного случая» по ф.№ 027-2/у, в котором в хронологическом порядке отражаются этапы наблюдения больного и
устанавливается одна из 5 причин: а - длительное обследование (более 10-15
дней); б - неполное обследование; в - ошибка в диагностике (клиническая, рентгенологическая, патогистологическая); г - скрытое течение; д - несвоевременное обращение больного.
Все протоколы в дальнейшем подлежат разбору на врачебных конференциях.
4. Диспансерная карта на больного со злокачественной опухолью по
ф.№030-6/у составляется врачом онкокабинета или онкодиспансера.
Всех выявленных больных с предраковыми и опухолевыми заболеваниями следует распределить на 4 основные клинические группы в зависимости от
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
тактики диспансерного наблюдения (периодического обследования, лечения и
других профилактических мероприятий).
3.4. Профилактика, противораковая пропаганда.
Научной основой профилактики рака служат современные знания механизмов канцерогенеза, обобщенный опыт многочисленных исследований, достоверно указывающий на существование прямой связи между воздействием
внешних агентов, эндогенных метаболизмов и развитием под их влиянием опухоли с определенным латентным периодом.
Исходя из общего вклада отдельных факторов риска и путей их воздействия имеются основание полагать, что с помощью целенаправленных санитарно-гигиенических, экологических и социально-бытовых мер, создание оптимальных условий для течения физиологических процессов в организме человека, отказа от вредных привычек можно снизить риск заболевания раком более
чем на 70%. Для чего необходимы следующие мероприятия:
Первичная профилактика. Направлена на устранение или снижение воздействия канцерогенных факторов (химических, физических и биологических)
на клетки-мишени, повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. Она осуществляется с помощью санитарно-гигиенических
мероприятий, а также путем коррекции биохимических, генетических, иммунобиологических и возрастных нарушений у человека.
Представляется, что более надежный путь профилактики – полное устранение воздействия канцерогенных факторов. Однако там, где невозможно
устранение, в частности на промышленных предприятиях, в зонах движения
автомобильного транспорта и повышенной радиоактивности, требуется гигиеническое регламентирование и соблюдение безопасных или предельно допустимых доз и концентраций канцерогенов путем установления ПДД и ПДК.
Для каждого вида факторов свои ПДД и ПДК. В частности, доза ионизирующего воздействия на человека не должна превышать 0,5 бэр в год и не более 35
бэр за жизнь (бэр – биологический эквивалент рентгена=0,01 Дж/кг).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Вторичная профилактика. Вторичная или медицинская профилактика
включает, лечение и наблюдение лиц, уже имеющих хронические или предраковые заболевания, а также контингентов людей подвергнутых или подвергшихся инфицированию онкогенными вирусами, определенному воздействию
канцерогенных факторов и нуждающихся в хирургической, лекарственной или
иной коррекции и динамическом наблюдении.
Эффективность такой профилактики несомненна, хотя далеко не одинакова при разных локализациях. Благодаря выявлению предраковых заболеваний
на уровне смотровых кабинетов и последующему их лечению почти повсеместно наметилась четкая тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки.
Противораковая пропаганда. От уровня противораковой пропаганды зависит в значительной степени эффективность самой профилактики. Разъяснительная работа начинается задолго до медицинских осмотров и продолжается в
процессе их с использованием всех каналов и форм массовой и индивидуальной
информации.
Противораковая пропаганда среди населения ставит своей целью:
- ознакомление населения с первыми сигнальными признаками рака;
- убеждение в необходимости регулярных медицинских обследований;
- воспитание привычки сознательно следить за состоянием своего здоровья, обучение методам самообследования (полости рта, молочных желез, проба
на «сухоедение» и др.);
- вселение уверенности в успех излечения при своевременном выявлении
рака;
- пропаганду здорового образа жизни, санитарно-гигиенических знаний,
являющихся первичной профилактикой рака.
Уровень запущенности онкологических больных – это одно из показателей качества проводимой в районе (городе, области) профилактической работы.
В основе запущенности онкобольных лежит ряд причин и факторов.
Первая – это низкая санитарная культура, обусловленная отсутствием
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
целенаправленной, содержательной и грамотной пропаганды санитарно гигиенических и медицинских знаний среди населения.
Вторая – это позднее обращение больных к медицинскому работнику,
связанное с незнанием ранних признаков рака.
Третья – это психологический фактор – страх, что признают рак, и ты уже
обреченный человек.
Четвертая – это действительно скрытое течение заболевания, когда первые признаки болезни проявляются в четвертой, уже запущенной стадии заболевания.
Пятая – это недостаточная онкологическая настороженность среднего
медицинского персонала ФАПов, здравпунктов, врачей общей лечебной сети и
их недостаточная подготовка в вопросах онкологии.
Поэтому вопросы повышения онкоквалификации первичного звена фельдшера, участкового врача, врачей-специалистов общей лечебной сети, медико-санитарных частей – являются одними из важных в организации онкологической помощи населению.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
IV. Клиническая онкология.
4.1. Ранняя диагностика предопухолевых и опухолевых заболеваний.
При обследовании больного можно выявить различные доброкачественные опухоли мягких тканей, хрящевой и костной ткани. К ним относятся:
Липома – доброкачественная опухоль из жировой ткани. Опухоль может
располагаться под кожей, под фасцией, между мышцами и во всех других местах, где есть жировая ткань. Липомы различают ограниченные и диффузные.
Ограниченные липомы чаще располагаются в подкожной клетчатке задней поверхности шеи, на спине, животе, на нижних и верхних конечностях. Опухоль
имеет нежную капсулу, внутри которой содержится дольчатая жировая ткань,
достигая больших размеров, липомы давят на сосуды, нервы, другие о рганы,
что приводит к возникновению разнообразной симптоматики. Диагноз не вызывает затруднений. Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах капсулы. Диффузные липомы не имеют капсулы, прорастают под фасцию и могут
занимать большую поверхность. Лечение также хирургическое.
Липоматоз – наличие большого количества жировых опухолей по всему
телу. Опасности заболевание не представляет, за исключением случаев сдавливания нервных стволов и сосудов. В таких случаях применяется оперативное
удаление липоматозного узла.
Фиброма – опухоль из фиброзной соединительной ткани, характеризующейся медленным ростом и плотной консистенцией. Опухоль растет в толще
кожи, подкожной клетчатки или на фасциях. Имеет округлую или продолговатую форму, или в виде валиков, складок, иногда пигментированных. К фибромам относятся и келоидные рубцы. Келлоиды также развиваются из соединительной ткани самостоятельно или после травм, операций, ранений. Образование плотной консистенции, блестящего, красного или бледно-розового цвета.
Лечение фибром оперативное, келлоидные рубцы лучше не оперировать, т.к.
они часто возникают снова. Для их консервативного лечения применяются различные гормональные мази. Лечение фибром – хирургическое.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
Нейрофиброма – опухоль из нервной ткани периферических нервов, чаще
небольших размеров, плотной консистенции, болезненная при пальпации. Если
опухоль причиняет беспокойство, достигает больших размеров, то применяется
оперативное лечение.
Нейрофиброматоз, или болезнь Реклингаузена – это наличие множественного количества нейрофибром, располагающихся по ходу нервных стволов в коже и подкожной клетчатке. Причина не ясна, лечение – оперативное иссечение узлов, причиняющих боль.
Папиллома – опухоль в виде небольших размеров возвышений на коже
малинового цвета или ворсинок того же цвета, часто локализующихся на шее,
подмышечной и паховой областях, иногда может достигнуть больших размеров. Лечение – оперативное иссечение в пределах здоровых тканей.
Гемангиома – сосудистая опухоль, чаще всего локализующаяся на лице,
покровах черепа, на конечностях. Различают 3 формы гемангиом: простая, или
поверхностная, пещеристая, и ветвистая.
Простая, или поверхностная гемангиома – это чаще всего врожденное образование, известное в обиходе как родимое пятно. Представляет собой несколько возвышающееся над окружающими тканями пятно красного, темнокрасного цвета различной величины и формы, безболезненное. Лечение - электрокоагуляция, рентгенотерапия, хирургическое иссечение врожденных гемангиом применяется в тех случаях, когда имеется склонность к увеличению в
размерах, изменению цвета, мацерации.
Пещеристая, или кавернозная гемангиома, чаще врожденного происхождения, располагающаяся в подкожной клетчатке. Представляет собой образование из нескольких сообщающихся между собой полостей, наполненных кровью, иногда сообщающихся кровеносными сосудами. Кожа над ангиомами тонкая, поэтому просвечивается и определяется как красное пятно или узел, исч езающий при надавливании. Образование растет медленно, иногда и быстро,
может вскрываться и дать сильное кровотечение. Изредка возможно злокач е-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
ственное перерождение. Лечение только оперативное и осторожное, т.к. связь с
венозными синусами (особенно на голове) осложняет остановку кровотечения.
Ветвистая, или гроздевидная, ангиома внешне похожа на кавернозную
ангиому, но отличается от нее наличием расширенных извилистых сосудов.
Лечение – как при пещеристых гемангиомах.
Лимфангиома – опухоль из лимфатических сосудов, представляет собой
плоскую опухоль с множеством полостей или кист, содержащих лимфу. Чаще
всего опухоль располагается в области шеи спереди, реже сзади. При надавливании опухоль исчезает (если в виде кист – опухоль не спадает). Лечение –
полное хирургическое иссечение опухоли. Если останутся участки не удаленной ткани, то возможен рецидив.
Хондрома – опухоль из хрящевой ткани, чаще всего локализуется на ребрах и местах перехода хрящевой части в костную. Безболезненное, неподвижное, плотное образование, не причиняющее особое беспокойство. При больших
размерах в их оперативном удалении в пределах здоровых тканей.
Доброкачественные опухоли позвоночника. Встречаются опухоли позвоночника, исходящие из костной ткани (остеома), хрящевой ткани (хондрома),
их сочетание (остеохондрома) и гемангиомы. Если опухоль растет внутрь позвоночника, то заболевание протекает с симптоматикой, характерной для сдавленного участка спинного мозга; если растет наружу, то как косметический дефект. Лечение оперативное – иссечение опухоли.
Доброкачественные опухоли костей. Остеома – опухоль из костной ткани, может достигнуть различных размеров, растет, сохраняя структур у нормальной ткани, не вызывает особых расстройств (в зависимости от места расположения) и не требует оперативного лечения.
Экзостоз – костный нарост, единичный или множественный. Локализуется чаще всего в местах роста кости – нижний отдел бедренной кости, верхний
отдел плечевой кости. Растет, имя ножку, или на широком основании. Симптоматика обусловлена сдавлением мягких тканей, нервов (болевые ощущения),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
сосудов (возникают язвы). Особенно неудобны экзостозы на стопе и на большом пальце. Лечение – оперативное иссечение.
Доброкачественные опухоли головы и шеи.
Атерома – опухолевидное образование (на самом деле это кистозное образование) волосистой части головы у лиц среднего и пожилого возраста. Обр азование чаще одиночное, может быть и множественным, круглой или овальной
формы. Содержимое атером – гомогенное вещество (сало), окруженное капсулой. Может подвергаться нагноению с резким, дурным запахом. При самостоятельном вскрытии образуется свищ, не заживающий до удаления капсулы. Лечение только оперативное – иссечение опухоли вместе с капсулой. Если капсула остается, то возникает рецидив.
Дермоидные и эпидермоидные кисты – опухоли, развивающиеся на почве
дистонии экзодермы в период развития зародыша. Чаще всего такие кисты локализуются на дне полости рта. Наружу – в область подбородка. Лечение оперативное – вылущивание или иссечение опухоли.
Доброкачественные опухоли слюнных желез, или так называемые смешанные опухоли, которые чаще всего локализуются в околоушных слюнных
железах. Смешанные опухоли могут развиваться из различных тканей (эпителия, хрящевой, мышечной, почему и получили название смешанной опухоли).
представляют собой округлые, безболезненные образования, подвижные, отличающиеся медленным ростом. Лечение заключается в оперативном иссечении
вместе с капсулой.
Киста слюнных желез – опухоль чаще всего возникает в подъязычной
слюной железе. Имеет четкие границы, плотно-эластической консистенции,
безболезненная. Лечение оперативное.
Опухоль каротидной железы – исходит из лимфатического узла, расположена в области деления сонной артерии на внутреннюю и наружную. Опухоль имеет капсулу и содержит полость с лимфой. Когда опухоль достигает
определенной величины, начинает причинять головные боли, шум в ушах, понижение слуха. Внешне опухоль обнаруживается в верхнебоковом треугольни-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
ке или под углом нижней челюсти как безболезненное, плотноэластическое образование. Лечение заключается в технически очень сложной операции по удалению опухоли.
Доброкачественные опухоли глотки. Папиллома – локализуется в области
небных дужек, на мягком небе или язычке. Основными симптомами папилломы
носоглотки являются нарушение носового дыхания, обильные слизистогнойные выделения и снижение слуха, при расположении в ротоглотке - неприятные ощущения при глотании. Аденома имеет вид одиночного образования.
Встречаются фибромы, хондромы.
Доброкачественные опухоли гортани. Наиболее часто встречаются папиллома, фибромы. Значительно реже – гемангиомы, лимфоангиомы, лейкокератоз, кисты, аденомы, липомы. Диагностируются, как правило, при ларингоскопии. лечение хирургическое.
Аденома щитовидной железы, чаще у женщин. Обычно единичная, мягкой и плотной консистенции, с гладкой поверхностью, четкими контурами,
смещается при глотании. Лечение оперативное.
Опухоли молочной железы. Фиброаденома – опухоль из ткани молочной
железы, округлой или овальной формы, с четкими границами, одиночно расположенной, подвижной, безболезненной, плотной консистенции, окруженная с оединительной капсулой. Заболевание возникает чаще всего у молодых женщин
и в ювенильном возрасте. Фиброаденома встречается и у мужчин. Лечение оперативное – иссечение опухоли.
Киста молочной железы чаще возникает в период лактации вследствие
облитерации молочных ходов. В результате продолжающейся секреции молока
образуется флюктуирующая опухоль. После прекращения лактации опухоль не
всегда исчезает, перестает флюктуировать и становится более плотной. Опухоль круглой формы, располагается в толще железы, кожа и сосок не деформируется. Лечение оперативное – иссечение опухоли.
Доброкачественные опухоли полового члена. Чаще всего встречается ретенционная киста и остроконечные кондиломы. Ретенционная киста развивает-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
ся из желез крайней плоти, вырабатывающих преимущественно смазку. Увеличиваясь в размерах, киста мешает нормальному половому акту и подлежит хирургическому лечению – иссечению кисты. Остроконечные кондиломы локализуются на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти в виде
разрастаний тканей. Кондиломы препятствуют нормальному половому акту и
подлежат электрокоагуляции.
Доброкачественные опухоли внутренних органов.
Доброкачественные опухоли средостения. К ним относят грудной зоб,
липомы и невриномы. Диагностика этих заболеваний не представляет трудностей. Наличие явлений тиреотоксикоза, рентгенологическое обследование помогает установить локализацию опухоли в переднем или заднем средостении.
Опухоль требует оперативного лечения, т.к. не исключается переход в злокачественную.
Доброкачественные опухоли передней брюшной стенки.
Десмоид – доброкачественная опухоль брюшной стенки, исходящая из
фасций, апоневроза, сухожилий и состоящая из соединительной ткани. Пло тное, безболезненное, овальной формы образование. Увеличиваясь в размерах,
опухоль пронизывает окружающие ткани, не имеет капсулы. Опухоль чаще
возникает у женщин в период беременности и родов и располагается в толще
брюшной стенки ниже пупка. Лечение заключается в оперативном иссечении с
удалением всех пронизывающих тканей. Оставление кусочков опухоли приводит, как правило, к возникновению рецидива.
Доброкачественные опухоли пищевода. Папилломы и фибромы – опухоли, исходящие из подслизистого слоя пищевода и локализующиеся на различных уровнях. Опухоли часто растут на ножке и свисают в просвет пищевода.
лечение оперативное, возможно и эндоскопом. Лейомиома – опухоль из мышечного слоя пищевода, располагается в толще стенки, имеет четкие контуры.
увеличиваясь в размерах, сдавливают просвет пищевода, что приводит к затруднению глотания пищи. Лечение оперативное.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Доброкачественные опухоли желудка. В желудке встречаются опухоли
жировой (липома), мышечной (миома) и соединительно-тканного происхождения (фиброма). Достигнув определенных размеров, они начинают причинять
боль, рвоту, могут привести к образованию язв и полному стенозу. Лечение
оперативное – иссечение опухоли или резекция желудка. Полип желудка – опухоль из слизистого и подслизистого слоев, растущая на ножке или на широком
основании. Полипы могут быть единичными и множественными и давать различную желудочную симптоматику, вплоть до кровотечения и анемии. Диагноз
ставится на основании рентгенологического и эндоскопического обследования.
Лечение заключается в эндоскопическом удалении полипа или резекции желудка.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы. К ним относятся
миомы, аденомы, фиброаденомы и цистаденомы. Все они встречаются редко и
в основном протекают бессимптомно. Достигая больших размеров, опухоль
начинает давить на соседние органы и тогда появляются симптомы сдавливания – боль, тошнота, рвота. При нарастании клиники сдавления показано оперативное лечение.
Киста поджелудочной железы. При малых размерах опухоли болезнь
протекает бессимптомно. По мере роста опухоли возникают симптомы, обусловленные сдавлением желудка, поперечно-ободочной кишки, забрюшинных
органов, или протекает как хронический панкреатит с болями в эпигастральной
области опоясывающего характера. Диагноз ставится на основе пальпаторных
данных, рентгенологического и ультразвукового обследования. Лечение опер ативное.
Доброкачественные опухоли печени. К ним относятся опухоли, исходящие из стенок сосудов печени – ангиомы и опухоли исходящие из желчных желез и путей – аденомы. Аденомы и ангиомы могут достигать больших размеров
и стать доступными для пальпации. Симптоматика может быть особенно и не
выражена и зависит от сдавления магистральных сосудов печени и от с давления соседних органов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
Опухоли селезенки – крайне редкое заболевание, чаще встречаются кисты
– эхинококковые, дермоидные; гемангиомы и лимфангиомы. Симптоматика зависит от размеров опухоли, наличия или отсутствия сдавления соседних органов. Лечение оперативное – удаление селезенки.
Доброкачественные опухоли кишечника – тонкой и толстой кишки. К ним
относятся липомы, ангиомы, и полипы кишечника. Чаще всего встречаются
одиночные и множественные полипы толстого кишечника и прямой кишки.
Они дают разную симптоматику – от болей, поноса, запоров, до кишечного
кровотечения и непроходимости. Диагноз основывается на рентгенологическом
и ректороманоскопическом исследовании кишечника. Лечение оперативное –
одиночные полипы на ножке можно удалить и через ректоскоп, в других случаях требуется оперативное лечение – резекция участка кишки.
Опухоли почек, лоханки и мочеточников. К ним относятся доброкачественные опухоли, развивающиеся из тканей почек – фиброма, липома и ангиома. симптоматика зависит от размеров опухоли. Мелкие опухоли и кисты
могут протекать и бессимптомно, но по мере роста и сдавления тканей почек и
окружающих органов возникают боли, кровотечения из мочевых путей, когда
опухоль становится доступной для пальпации. Лечение оперативное – удаление
почки.
Доброкачественные опухоли мочевого пузыря. Наиболее часто встречающейся опухолью мочевого пузыря является папиллома, которая представляет
собой длинное ворсинчатое разрыхление на ножке, исходящее из слизистой
оболочки стенки мочевого пузыря. Симптоматика зависит от количества, размеров и месторасположения опухоли и выражается в дизурических явлениях и
гематурии. Диагноз устанавливается на основании цистоскопии. Лечение оперативное.
Аденома предстательной железы - опухоль, развивающаяся из простатических желез. Отличается медленным ростом, чаще встречается у мужчин
старше 60 лет. Опухоль имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию, увеличиваясь в размерах, начинает проявлять себя в виде задержки мочи,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенных позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время. Диагноз устанавливается на основании пальпаторного исследования простаты через задний проход и цистоскопически. Лечение – гормонотерапия из группы женских половых гормонов (синестрол).
При безуспешности консервативного лечения применяется операция – аденоэктомия через мочевой пузырь.
Доброкачественные опухоли яичка – фибромы, липомы, являются редкими заболеваниями, протекающими без опасных последствий для жизни. Наиболее часто встречается водянка яичника, которая не является опухолевым заболеванием, а следствие воспалительного процесса оболочек яичка.
4.2. Общие принципы и основные методы диагностики злокачественных
новообразований
Своевременная диагностика опухолей является важным условием эффективности лечения, чем раньше диагностирована злокачественная опухоль, тем
больше уверенности у врача на излечение и возвращение пациента к активной
трудовой деятельности.
Актуальность вопросов своевременной диагностики злокачественных
опухолей связана с большой распространенностью и разнообразием онкологической патологии, с постоянным увеличением роста заболеваемости как среди
городского, так и сельского населения.
Существуют понятия «ранняя» и «своевременная» диагностика опухолей
(А.И. Гнатышак). Под ранней диагностикой рака понимают распознавание опухоли в стадии интраэпителиального (внутриклеточного) роста, когда гарантируется полная ликвидация опухолевого процесса в такой стадии, когда подавляющее большинство больных могут быть извлечены от этого недуга.
Ранняя и своевременная диагностика опухолей зависит в основном от медицинского работника, от его опыта и квалификации, от его онкологической
настороженности, конечно, при условии настороженности самого больного.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
нужно особенное отношение медицинского работника к выявлению злокачественных новообразований в каждом конкретном случае.
По определению Л.Ю. Дымарского, онкологическая настороженность –
«это определенный образ медицинского мышления врача, который, оценивая
жалобы больного, объективные данные, результаты клинических анализов и
рентгенологических исследований, должен прежде всего ответить себе на вопрос: не связаны ли выявленные нарушения с наличием злокачественного новообразования?». Это не значит, что у каждого обратившегося за медицинской
помощью надо искать рак, но думать об этом при каждом обращении с больным необходимо.
Онкологическая настороженность медицинского работника включает в
себя оценку ряда признаков, наличие которых заставляет искать злокачественное новообразование. К таким признакам относится:
-похудание;
-постоянная слабость;
-снижение аппетита;
-желудочно-кишечный дискомфорт;
-дисфагия;
-анемия;
-повышение температуры тела;
-кровотечение (черный стул);
-нарастающие боли в грудной клетке, животе;
-безуспешное лечение имеющегося у больного хронического заболевания;
– длительно не заживающая язва;
При выявлении указанных признаков у медицинского работника возникает обоснованное подозрение на опухолевое заболевание, требующее в кратчайший срок либо отвергнуть, либо подтвердить злокачественное заболевание
или продолжать наблюдение.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Установление диагноза злокачественного новообразования требует опр еделенной этапности обследования, которое включает:
1) выявление опухоли;
2) определение характера опухоли (морфологическое подтверждение или
верификация диагноза);
3) определение степени распространения процесса (стадия заболевания).
Все эти этапы очень сложны, требуют разнообразных клинических и инструментальных методов исследования. Поэтому во всех неясных случаях
необходимо настойчиво направлять больных для дообследования в специализированные учреждения к онкологу.
Говоря о ранней диагностике рака, следует различать наружные и внутренние локализации рака. Более правильное название наружных локализаций –
это визуальные, т.е. доступные осмотру и пальпации или обнаруживаемые с
помощью элементарных эндоскопических методов. К ним относятся опухоли
кожи, языка, полости рта, губы, щитовидной железы, шейки матки, прямой
кишки, молочной железы.
Диагноз рака этих локализаций можно поставить с помощью осмотра,
пальпации, пальцевого исследования, исследования в зеркалах (полость рта,
шейка матки, прямая кишка) и взятие мазков.
Значительно сложнее ранняя диагностика рака внутренних локализаций органов дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. Эти локализ ации требуют применения и более сложных, трудоемких инструментальных и
специальных методов исследования, включая и диагностические операции.
Медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов, участковые
терапевты и врачи амбулаторно-поликлинических учреждений несут основную
ответственность за своевременную диагностику злокачественных опухолей.
В плане онкологической настороженности первичному звену необходимо
постоянно помнить о тех «мелочах» на которые больные не обращают внимания и только умение медицинского работника правильно собирать анамнез,
наводящими вопросами выявить возможные тревожные симптомы возникнове-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
ния опухоли помогает рано распознавать признаки злокачественного поражения.
Кроме анамнеза, исключительное значение имеют осмотр и пальпация,
перкуссия и выслушивание. Недостаточная внимательность при проведении
физикальных методов исследования приводит зачастую к роковым последствиям. Известны случаи когда больной с распадающейся подногтевой меланомой,
изъязвлением, с метастазами в легкие лечится у терапевта несколько месяцев
по поводу хронической пневмонии, и у хирурга, по поводу ногтевого панар иция. Терапевт не осмотрел и не придал значения перевязанному пальцу больного, а хирург не осмотрел лимфатические узлы и не выслушал больного.
Злокачественные опухоли встречаются во всех возрастных группах, но
наиболее часто они поражают людей в возрасте 50 лет и старше. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола.
В структуре заболеваемости женщин значительный удельный вес занимают заболевания, легко диагностируемые на ранних стадиях – рак молочной
железы, шейки матки, кожи, щитовидной железы, прямой кишки. У мужчин
преобладают опухоли которые трудно своевременно диагностировать – это рак
желудка, легкого, гортани, мочевого пузыря.
Клиническая картина злокачественных опухолей зависит от локализации,
стадии заболевания и морфологических особенностей опухоли. Кроме местной
симптоматики, связанной с поражением того или иного органа, рост злокач ественной опухоли может сопровождаться появлением общих симптомов: похудение, повышение температуры или возникновение паранеопластических процессов.
Осмотр кожных покровов, пальпация лимфатических узлов, пальцевое
обследование, осмотр в зеркалах полости рта, прямой кишки, влагалища, измерение веса тела и его контроль во времени, пальпация щитовидной и молочной
железы – вот те «мелочи», которые обязательны для полноценного обследования на выявление опухолей.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Хронические заболевания, сахарный диабет, ожирение, различные го рмональные нарушения часто служат фоном для развития онкологической патологии. Особо тщательного и полноценного ежегодного осмотра требуют все
больные, состоящие на диспансерном учете у терапевта, хирурга, гинеколога,
эндокринолога, фтизиатра, и др. специалистов.
У большинства больных с генерализованными формами опухолей, то есть
в IV стадии процесса, клиническая симптоматика проявления болезни связана
не с первичной опухолью, а ее метастазами в другие органы и ткани. Так, нередко бессимптомный рак предстательной железы диагностируется только после выявления метастазов в кости.
Ранняя диагностика злокачественных новообразований невозможна без
онкологической настороженности, то есть без определенной направленности
мышления и действий медицинского работника, без критического отношения к
данным различных методов исследования, включая рентгенологические, лабораторные и другие методы, когда нет точного диагноза, когда нет успеха в лечении.
4.3. Организация работы среднего медперсонала по раннему выявлению
онкологических заболеваний.
Одной из основных обязанностей фельдшера (ФАП, здравпункта), акушерки (женских консультаций, смотровых кабинетов), медицинских сестер (работающих самостоятельно в разных учреждениях, в поликлинике, на участке)
является проведение мероприятий, направленных на борьбу со злокачественными новообразованиями.
Эти мероприятия включают:
- выявление предопухолевых заболеваний на ранних стадиях развития –
как в ходе повседневной работы, так и при проведении профилактических
осмотров населения, целевых осмотров, обращении в поликлиники, медсанчасти, ФАПы, и при проведении подворных обходов.
Профилактическим осмотрам на выявление предраковых и раковых заболеваний подлежит все население. При этом особо тщательно следует осматри-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
вать людей старше 40 лет. Женщины старше 30 лет подлежат обязательному
обследованию на предрак и рак молочных желез и половых органов с взятием
мазка для цитологического исследования.
Осмотры следует проводить не реже одного раза в год.
Выявленных больных средний медицинский работник немедленно
направляет к врачу и в дальнейшем:
- контролирует их явку на дообследование;
- осуществляет наблюдение за лицами, отнесенными к группе повышенного риска онкозаболеваний;
- обеспечивает диспансерное наблюдение за онкологическими больными,
завершившими лечение;
- ведет учетно-отчетную документацию.
Точное ведение документации является служебной обязанностью медицинского работника и отражает прежде всего интересы больного. Медицинский
документ имеет отчетное и юридическое значение.
Больные не должны иметь доступ к медицинской документации.
Конкретные задачи среднего медицинского персонала по выявлению
больных предраковыми заболеваниями и злокачественными опухолями зависят
от подразделения медицинской службы, в которой работает фельдшер, акушерка, медсестра (ФАП, смотровой кабинет, терапевтический участок, женская
консультация, онкологический кабинет).
Особенностью работы среднего работника ФАП, равно как и смотрового
кабинета, является то, что на него ложится вся полнота ответственности за
своевременное выявление больных со злокачественными опухолями.
Основными организационными формами работы по раннему выявлению
таких больных являются подворные обходы, комплексные и целевые профилактические осмотры и амбулаторный прием населения.
Целевые осмотры для выявления ранних форм онкозаболеваний и групп
риска целесообразно сочетать с предварительными периодическими медосмотрами. Подворные обходы с опросом и осмотром населения следует планировать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
на год с учетом количества взрослого населения обслуживаемого учас тка. Для
выполнения этой задачи ежегодно проводят осмотр 3-5 человек.
Проведение работы предусматривает создание картотеки полицевого учета населения участка с ведением «контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма 030-у).
Получили положительную оценку методы профилактики обследования с
помощью специальных анкет, размноженных типографическим способом. Анкеты при повторном обходе медработниками ФАП (ФП) раздаются населению,
выдача и последующий возврат их учитываются по списку. Для проведения
анализа полученных результатов анкеты передаются врачу участковой больницы (амбулатории или ЦРБ).
4.4. Работа смотровых и онкологических кабинетов поликлиники.
Основными задачами смотрового кабинета являются:
- проведение профилактического осмотра женщин (18 лет и старше) в целях раннего выявления злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний женской половой сферы, молочной железы, кожных
покровов, прямой кишки;
- проведение санитарно-просветительской и разъяснительной работы
среди женщин старше 30 лет, посещающих поликлинику;
- учет прошедших осмотр путем записи в книге для лиц, подлежащих целевым медицинским осмотрам;
- направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения.
Очень важно обучение женщин методике самообследования молочных
желез как способу ранней диагностике опухолевых поражений молочных желез.
Фельдшер (акушерка, участковая медсестра) должен добиться, чтобы
каждая женщина на участке регулярно проводила самообследование молочных
желез для выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний. Этому должны следовать каждая женщина старше 20 лет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
Обучение женщин приемам самообследования можно провести групповым методом или индивидуально. Прежде всего надо дать краткую характеристику анатомического строения молочных желез, особо подчеркивая дольчатость строения и ее отличие от опухолевой ткани.
Дольки молочной железы – это скопления железистой ткани размерами 12 см, овальной формы, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Дольки, соединяясь между собой, образуют долю, которая имеет
выводной молочный проток на соске. Доли (их в среднем 6-8 в каждой железе),
соединяясь между собой и образуя молочную железу, имеют однородную массу, определенную форму и величину.
Имея пальпаторное представление о характере ткани долек молочной железы, каждая женщина в последующем может самостоятельно нащупать вновь
появившееся или нехарактерное образование.
Самообследование молочных желез следует проводить не реже одного
раза в месяц, при хорошем освещении, раздевшись до пояса, в следующей последовательности.
Методика самообследования молочных желез:
Самообследованиие молочных желез дома.
Шаг 1 перед зеркалом
Шаг 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Шаг 3 в душе
Большинство опухолей молочной железы – не рак.
Во многих случаях требуется обязательное обследование у врача.
Опухоли, которые необходимо удалить в 80% - доброкачественные.
80% - доброкачественные опухоли!
20% - злокачественные опухоли!
1) Осмотр белья (бюстгальтера, сорочки) – нет ли на них кровянистых,
желтоватых или бесцветных пятен в местах, соприкасающихся с соском. В
норме таких пятен не бывает, за исключением светлых пятен у кормящих женщин.
2) Осмотр перед зеркалом. Встать перед зеркалом так, чтобы хорошо была видна верхняя половина тела. Внимательно осмотреть молочные железы,
сначала в положении с опущенными руками, а затем с поднятыми вверх над головой руками, поворачиваясь вправо и влево. При этом необходимо опред е-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
лить, одинаковы ли формы и размеры обеих молочных желез, не появилось ли
втяжение кожи, выпячивание или иные изменения, на одном ли уровне соски и
нижние границы молочных желез. [шаг 1]
3) Ощупывание. Ощупывание молочных желез лучше всего производить
лежа на ровной, твердой поверхности. Правую руку вытянуть вдоль туловища.
Сомкнутыми кончиками пальцев левой руки мягкими массирующими движениями ощупывается вся молочная железа в радиальном направлении от соска к
периферии. Так же ощупывают левую молочную железу правой рукой при вытянутой вдоль тела левой руки. [шаг 2]
4) Заключительный этап – осмотр подмышечных впадин. Для этого руку
отводим вверх и назад до предела. В открывшуюся подмышечную впадину положить сомкнутые пальцы другой руки в самую верхнюю точку впадины и ступенообразно смещается вниз, ощупывая все углубления (до нижнего уровня
молочной железы). Затем ощупывают другую подмышечную впадину.
При обнаружении изменений следует немедленно обратиться к медицинскому работнику. Главное в проведении самообследования молочных желез –
это системность, то есть осмотр не реже одного раза в месяц, в первую неделю
после менструации, а женщинам в менопаузе – любой один день месяца,
осмотр регулярный в течение всей жизни.
Необходимое оснащение и инструментарий смотрового кабинета: кабинет должен быть светлым, теплым и удобным, площадью не менее 10-12 кв.м.
При размещении кабинета на первом этаже окна целесообразно завесить легкими занавесками. В кабинете необходимо выделить специальное место для
раздевания женщин. Для сокращения времени подготовки к осмотру целесообразно оборудовать кабинет двумя кабинами наподобие примерочных.
Специальное оборудование для осмотра: гинекологическое кресло, кушетка для осмотра женщин в положении лежа осветитель на шарнире, хирургический столик для инструментария, сушильный шкаф для стерилизации инструментов. Рабочее место акушерки: однотумбовый письменный стол, шкаф,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
тумбочка для хранения документов, инвентаря и медикаментов, 3-4 стула, ящики для картотеки смотрового кабинета.
Для правильного осмотра шейки матки и свода влагалища должны использоваться только ложкообразные зеркала Симпса и подъемники – не менее
20 штук, шпатели Эйра для взятия мазков с шейки матки – 20 штук, металлические и деревянные шпатели для осмотра полости рта – 20 штук, корнцанги – 510 штук, несколько пинцетов.
При нормальной загрузке кабинета в течение всего рабочего дня кабинет
должен быть обеспечен резиновыми хирургическими перчатками из расчета до
300 пар на месяц. Для ректального осмотра необходимы напальчники – 500
штук на месяц. Перед гинекологическим осмотром на кресло кладется лист вощаной бумаги размеров 40×60 см, которые после осмотра выбрасывается. Поэтому в кабинете должно быть достаточное количество вощаной бумаги из расчета числа проводимых осмотров.
Кабинет должен быть обеспечен:
1) ватой для приготовления шариков, которые используются для протирания шейки матки.
2) марлей для приготовления салфеток, необходимых для осмотра языка.
3) тальком для перчаток
4) вазелином для безболезненного ректального исследования
5) хозяйственным и туалетным мылом
6) дезинфицирующими растворами (хлорамин, тройной раствор)
7) средствами для мытья и обработки инструментария – стиральные порошки.
В кабинете должно быть 2-3 бикса средних размеров для стерилизации и
хранения ватных шариков, перчаток, 2-3 обливных кювета для размещения
шпателей, напальчников, медикаментов, почкообразных лотков, емкости для
замачивания в моющем растворе использованных инструментов, педальное
ведро и корзина для мусора. Для хранения дезрастворов и споласкивания рук
может быть использована кружка Эсмарха.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
Необходимое белье: простыня на кушетке, салфетки на столике с инструментарием и тумбочке, два полотенца для вытирания перчаток и одно для вытирания рук. Простыня и салфетки на тумбочке меняются не реже двух раз в
неделю, салфетка на столике с инструментарием и полотенце меняются ежедневно. Простыня на кушетке может быть покрыта прозрачной полиэтиленовой
пленкой.
Обработка инструментов: использованные инструменты замачиваются в
ведре с моющим раствором, который готовится ежедневно из расчета 5 г порошка на 1 литр воды, т.е. около стакана на ведро воды. На месяц для приготовления такого раствора необходимы 4 коробки порошка. После замачивания
в течение 30-40 мин. инструменты моются щеткой под краном и стерилизуются
в сушильном шкафу при температуре 1600С в течение 60 мин. Простерилизованные инструменты размещаются на хирургическом столике, покрытом стерильной простыней. Перед началом рабочего дня столик накрывается заново.
Перчатки используются одноразовые, после использования замачиваются
на 1 час в 3% растворе хлорамина, а затем утилизируются. Напальчики после
употребления обеззараживаются также в 3% растворе хлорамина 1 час и затем
утилизируются.
Терапевтический участок женской консультации.
Средний медицинский персонал терапевтического участка женской консультации осуществляет ведение документации и патронаж диспансеризуемых
контингентов в целях привлечения их к своевременному обследованию, а также
другую работу по поручению врача (подготовка инструментов, санитарнопросветительская работа).
Онкологический кабинет поликлиники.
Средний медицинский работник онкологического кабинета помогает врачу вести прием больных, оформляет учетную и отчетную медицинскую документацию на онкологических больных, обеспечивает своевременную явку на
контрольное обследование пациентов диспансеризуемых групп.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Документация.
При выявлении онкологического заболевания или подозрении на него заполняется извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования (форма 090-у), изменения
записываются в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025-у), а
обследуемый направляется к врачу участковой больницы или амбулатории (или
районному онкологу), а при наличии (подозрении) патологии женских половых
органов – к гинекологу.
Посещение врача контролируется средним медработником и последующие 2-3 дня. В необходимых случаях он организует вызов к больному на дом.
Выявленные больные берутся врачом-специалистом на диспансерное
наблюдение, на ФАПе (ФП) же на них заводятся дубликаты контрольных карт
диспансерного наблюдения (форма 030-у), организуются динамическое наблюдение и необходимое лечение по рекомендациям специалистов. На ФАПе организация работы с диспансерной группой больных контролируется и координируется при выездах сюда врачей: уточняется количество заполненных контрольных карт и выявленных больных на участке, оговаривается план диспансеризации и лечения, проводится врачебный осмотр больных.
Методика обследования при проведении профилактического осмотра.
Опрос должен быть кратким, но обязательно включать в себя следующие вопросы:
- наличие жалоб;
- курит или не курит;
- наследственность (болезни или смерть родителей или близких родственников, от чего и когда). Предрасположенность к онкологическим заболеваниям нередко носит семейный характер;
- наличие беспричинной слабости, вялости, быстрой утомляемости, безразличия;
- онемелость, парастезии, болевые ощущения, зуд кожи;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
- кашель, затрудненное глотание, чувство заложенности в ушах, осиплость голоса;
- наличие желудочных или кишечных расстройств (тошнота, рвота, икота,
горечь во рту, поносы, запоры, гнойные, кровянистые выделения с калом, вздутие живота);
- нарушение акта мочеиспускания, изменение цвета и количества мочи;
- нарушение менструального цикла, наличие тяжести и болей внизу живота, кровянистые выделения в межменструальном периоде или в менопаузе,
наличие выделений из сосков;
- перенесенные болезни, состоит ли на диспансерном учете по поводу какого-либо заболевания;
При использовании анкетного метода опрос не проводится.
Осмотр и пальпация. Перед осмотром обследуемый должен полностью
раздеться. Осмотр начинают с кожи головы, лица, органы, промежность, нижние конечности. Обращают внимание на цвет кожи, наличие пигментных возвышающихся пятен, бородавок, гиперемированных участков, экзематозных образований, длительно не заживающих язв, трещин, ссадин, наличие кератоза,
узелков, уплотнений на коже и в ее толще, наличие опухолей в местах скопления лимфатических узлов.
Наиболее часто предрак и рак кожи локализуется на губе, лице, голове и
в области вульвы. Особое внимание при осмотре необходимо обратить на
наличие темного, черного или синюшного цвета пятен, возвышающихся над
поверхностью кожи, связанных иногда плотными тяжами.
Пальпацией определяют состояние лимфатических узлов, щитовидной и
молочной желез, органов живота, костей и суставов.
В норме лимфатические узлы не пальпируются или могут пальпироваться
отдельные узлы, особенно паховые в виде мелких до 0,5 см, эластичной конс истенции, подвижных безболезненных образований. При пальпации определяют
размер, консистенцию, подвижность, количество, болезненность лимфатических узлов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Пораженные злокачественным процессом лимфатические узлы представляют собой плотные, малоподвижные образования, чаще одиночные, в далеко
зашедших случаях множественные или пакетами, различной формы и величины.
Пальпацию околоушных, шейных, над- и подключичных, подмышечных
лимфоузлов проводят стоя, обеими руками с двух сторон одновременно.
При пальпации подмышечных узлов руки обследуемой нужно положить
на плечи обследуемого. Паховые и бедренные лимфатические узлы лучше
прощупываются при положении обследуемого лежа.
При осмотре и пальпации кожи, осмотре слизистой оболочки губ отмечают наличие лейкоплакии – шероховатых белых налетов или плотных белых
пятен (бляшек), несколько возвышающихся над окружающей розовой слизистой, участков разрастания слизистой, ее изъязвлений, уплотнений в толще губ.
С помощью шпателя осматривают слизистую оболочку щек, неба, десен,
языка, глоточное кольцо, обращая внимание на наличие ссадин, лейкоплакии,
гиперемированных или кровоточащих участков, трещин, язв, уплотнений. Особое внимание при этом надо обратить на участки частой локализации рака - боковые края и нижнюю поверхность языка.
При осмотре и пальпации щитовидной железы обращают внимание на
наличие асимметрии долей щитовидной железы. Пальпацию железы лучше всего производить в положении стоя, сзади обследуемого. Пальпация осуществляется четырьмя пальцами, большой палец фиксируется на боковой поверхности
шеи. Диффузное или локальное уплотнение железы, появление отдельных
плотных узлов, малоподвижность их указывают на наличие патологического
процесса.
При осмотре и пальпации молочных желез женщина должна поднять руки и положить их на голову. Обращают внимание на величину и форму молочных желез, на состояние кожи, сосков и ареолы. В норме молочные железы
одинаковой формы и величины, соски располагаются на одной линии. Каждую
железу осматривают отдельно, сравнивая с другой. Наличие трещин, корочек,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
мокнутий, втяжения и фиксация соска, напоминающей лимонную корочку,
должно расцениваться как явные признаки болезни.
Пальпацию молочных желез осуществляют в положении обследуемой
стоя и лежа на кушетке. Проводя ладонью по молочной железе и слегка прижимая ее к грудной стенке, определяют характер ткани молочной железы,
наличие уплотнений, узлов. Ощупывание нужно производить мягкими движениями пальцев, последовательно и тщательно пальпируется каждый участок,
начиная от соска к периферии. Во время пальпации следует, слегка нажимая на
сосок, проверить, нет ли выделений из соска и какого они характера. Выделения взять для цитологического исследования. При расположении опухоли в области ареолы или соска часто выявляется втяжение соска. При осмотре и пальпации грудных желез у мужчин обращают внимание на величину и форму сосков, наличие уплотнений в железах, болевых ощущений и выделений.
Осмотр живота производится в положении обследуемого стоя и лежа.
определяют величину и форму, наличие ассиметрии, изменение сосудистого
рисунка кожи, состояние пупка и участие живота в акте дыхания. Пальпацию
живота производят в положении обследуемого лежа с согнутыми и несколько
приведенными к животу ногами, опущенными вдоль тела руками и при полном
расслаблении передней брюшной стенки. Пальпацию начинают с левой паховой области, мягкими давящими движениями всей ладонной поверхностью
пальцев, постепенно продвигаясь вверх по ходу толстой кишки до правой паховой области. Затем пальпацию продолжают по средней линии живота от лона
вверх, пальпируют области пупка, эпигастрия до мечевидного отростка. Далее
пальпируют правое и левое подреберье (печень и селезенку). При этом обращают внимание на наличие плотных образований, узлов.
Осмотр наружных половых органов женщин производится на гинекологическом кресле. Его начинают с оценки возрастного развития, состояния ко жных покровов, наличия признаков крауроза, лейкоплакий, изъязвлений. Затем
проводят осмотр влагалища и шейки матки. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки, наличие белых налетов (лейкопла-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
кии), полиповидных образований, выступающих из наружного зева, кровоточивости, крестообразных изъязвлений, образование типа цветной капусты является основанием для срочного направления к врачу. При пальпации половых губ
определяют наличие в толще тканей уплотнений и узлов.
Далее проводится двуручное исследование внутренних половых органов
на гинекологическом кресле. Обращают внимание на пространственное расположение органов малого таза, величину, форму и плотность шейки матки, подвижность, величину, форму и консистенцию матки, состояние придатков,
наличие и характер выделений из шейки матки. Увеличение шейки матки, ее
плотность, смещение в сторону, ограничение ее подвижности, укорочение и
уплотнение сводов влагалища, увеличение матки, неровность и узловатость ее
поверхности, узлы и уплотнения, выпячивания в заднем своде, в области придатков – все это диктует необходимость срочного направления обследуемой к
врачу.
У мужчин обращают внимание на состояние кожных покровов половых
органов, наличие ссадин, трещин, мацераций, гиперемированных участков на
коже головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти, величину и
форму яичек, наличие плотных узлов в пещеристых телах.
Осмотр и пальпация области ануса у мужчин производится в положении
обследуемого на спине или коленно-локтевом положении, а у женщин – в гинекологическом кресле. Следует обратить внимание на состояние кожных складок, наличие бородавчатых разрастаний, язв, узлов.
Пальцевое исследование прямой кишки. Надев перчатки или напальчник
на указательный палец, смазывают его вазелином и вводят в прямую кишку,
обследуя ее стенки по ходу часовой стрелки. Обращают внимание на наличие
малейших уплотнений и узлов на стенках прямой кишки, величину, форму,
консистенцию предстательной железы. При удалении пальца из прямой кишки
его осматривают на наличие следов крови или гноя.
При обнаружении любых изменений консистенции, формы, размеров яичек или предстательной железы обследуемого срочно направляют к урологу.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
При осмотре костей и суставов верхних и нижних конечностей, ребер обращают внимании на величину и форму суставов в сравнении с другой стороной, наличие отеков, припухлостей, уплотнений на костях, суставах, грудине,
болезненность имеющихся образований, изменение окраски кожи над ними.
Взятие мазка для цитологического исследования.
1. С язвенной поверхности слизистой оболочки полости рта, кожи, нижней и верхней губы осуществляют соскоб тупым шпателем. Полученный материал необходимо нанести на обезжиренное предметное стекло тонким слоем.
При наличии на язве гнойно-некротического налета его необходимо удалить
сухим ватно-марлевым тампоном. Мазки подсушивают на воздухе.
2. С пигментных опухолей материал получают только методом отпечатков, путем прикладывания чистого обезжиренного предметного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности.
3. Забор материала для цитологического исследования половых органов
женщин производят во время осмотра с помощью зеркал. Независимо от состояния слизистой оболочки шейки матки следует брать мазки методом поверхностного соскоба, который производится шпателем Эйра. Шпатель Эйра вставляется длинным «рожком» в цервикальный канал. Производят круговое движение шпателем по часовой стрелке. Взятие материала с шейки матки должно
быть бережным, без травматизации ткани.
Полученый материал наносится тонким слоем на одно предметно стекло
и равномерно распределяется по его поверхности тем же шпателем.
При отсутствии шпателя Эйра поверхностный соскоб с влагалищной части шейки матки берут горловым шпателем, а из цервикального канала – ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом. Полученный материал равномерно распределяется на одном предметном стекле.
4. Материалом для цитологического исследования молочных желез являются выделения из сосков. Для качественного получения материала необходимо провести легкий массаж молочной железы приглаживанием в направлении к
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
соску. Затем проводят «сцеживание» на предметное стекло. Готовят 4-5 мазков.
выделенную жидкость распределяют тонким слоем.
5. Из длительно существующих свищей шприцем Брауна производится
отсасывание содержимого свища, которое распределяется тонким слоем на 2-3
стекла. Мазки подсушиваются.
6. Иследование мокроты производят у больных, находящихся на диспансерном учете по поводу хронического бронхита, хронической пневмонии и др.
Мокроту собирают утром до приема пищи. Полость рта предварительно прополаскивают водой для удаления слущенных клеток, а затем обрабатывают 1%
раствором квасцов с целью уменьшения слущивания эпителия в полости рта.
Больному необходимо объяснить, чтобы мокрота была из более глубоких отд елов легкого (получается при форсированном и надсадном кашле). Мокрота собирается в баночку с консервирующей жидкостью (40% раствор этилового
спирта 40 мл).
Стекла маркируются специальным восковым карандашом, цифрами, дублирующимися на направлении. Направление в цитологическую лабораторию
должно содержать следующие сведения, обеспечивающие получение своевременного и полноценного заключения: фамилия, имя, отчество обследуемого,
адрес, возраст, пол, откуда взят мазов, профосмотр или обследование. Для
женщин указывается срок последней менструации, при менопаузе – ее продолжительность. Обязательно указывают предположительный диагноз. Если патологический процесс при осмотре не выявлен – это также следует указать.
Организация профилактической работы средних медработников с учетом
данных рекомендаций позволит добиться раннего и активного выявления онкологических заболеваний как ведущего направления в системе противораковой
борьбы нашего здравоохранения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
V. Общие принципы лечения злокачественных опухолей.
5.1. Понятие о хирургическом лечении злокачественных новообразований,
химиотерапии, гормонотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии.
В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и различные другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно
или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей
эффективности лечения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются при чувствительных опухолях небольших размеров, масса которых быстро увеличивается и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значение имеют и другие биологические
характеристики опухоли, особенности фармакокинетики препаратов и др.
Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается
путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных
злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее
эффективной химиотерапии - так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).
Актуален вопрос о рациональных режимах лечения. Принцип достижения
максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством
онкологов. Серьезно критикуется практика "подлечивания" препаратами с небольшой активностью или просто имеющимися у врача в данное время. Такое
неадекватное лечение не только не помогает, но существенно снижает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. Объясняется это
свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим препаратам в короткие сроки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Лекарственная резистентность опухоли - труднейшая проблема современной химиотерапии, и нерациональное лечение больных усуглубляют ее.
Среди причин резистентности опухоли - активация гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение инактивации, увеличенная концентрация
связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма,
быстрое восстановление после повреждения и др.
Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты или умеренно токсичным.
Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия
препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях
пользуются сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра
и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные
сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают
для наблюдения 3-5 очагов, различных по размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.
При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, ангиография, другие рентгенологические методы,
определение опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления нечетко
измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно подчеркнуть необходимость
тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения.
Полная регрессия - исчезновение всех проявлений заболевания; значительная
частичная регрессия - уменьшение размеров опухолевых очагов больше или
равно 50%; незначительное объективное улучшение - уменьшение размеров
опухоли на 25-49%. Стабилизация болезни - длительное (на срок до 6 мес) отсутствие динамики, связанное с проводимой химиотерапией.
Практические врачи должны также знать побочное действие цитостати-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
ческих препаратов. Введение лечебных доз препаратов предполагает развитие
побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т.д.), в ближайшие сроки
(лейкопения, тромбоцитопения, диарея, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат отсроченного действия препаратов (нефро-, кардио-, нейро-,
ототоксичность и др.). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать,
что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.
Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение
эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в
ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные
характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены,
андрогены, кортикостероиды, прогестины - при раке молочной железы, раке
эндометрия, эстрогены - при раке предстательной железы и т.д. Повышение
эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников,
яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой
менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.
Биотерапия включает применение различных природных биологически
активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т.д.), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т.д. Это новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с с овершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, полу-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
чением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение
биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику
Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.
5.2. Понятие о симптоматической терапии.
Болевой синдром. Одной из самых трудных проблем онкологии является
борьба с болевым синдромом, ибо боль у онкологических больных – это не
только физическое ощущение, но прежде всего эмоциональная реакция в виде
тревоги, страха, депрессии, а также ощущение безнадежности своего состояния.
Основными причинами возникновения болей являются:
- прорастание опухоли в окружающие ткани, богатые нервными окончаниями. При этом, чем ткань богаче нервными волокнами, тем выше интенсивность болевого синдромы (плевра, брюшина, серозные оболочки, капсула печени, почек);
- метастатическое поражение опухолью костей;
- сдавление нервных стволов опухолевыми инфильтратами (пакетами
увеличенных лимфатических узлов в области шеи, средостения, солнечного
сплетения, тазовой клетчатки);
- боли, связаны с переломом костей, как последствие их метастатического
поражения;
- боли, связанные с метастатическим поражением оболочек головного и
спинного мозга.
Не следует забывать также о возможности возникновения болевого синдрома, связанного с обострением ранее существовавших у больного болезней
(хронического панкреатита, холецистита, мочекаменной болезни, различных
гнойных осложнений), или как последствия ранее выполненных оперативных
вмешательств (спайки брюшной полости, отек нижних конечностей после уда-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
ления паховых лимфатических узлов, отек плеча после радикальной мастэктомии и др.).
Известно, что многие онкологические больные погибают не от причин,
непосредственно связанных с ростом и диссеминацией опухоли, а от неспецифических осложнений опухолевого процесса, в том числе инфекция вследствие
ослабления защитных сил организма, нарушения питания и электролитного обмена и других причин. Не менее важной задачей симптоматической терапии
является борьба с тошнотой и рвотой, нарушением аппетита, нейропсихической
сферы.
В целом причины болевого синдрома у онкологических больных можно
схематично представить следующим образом:
Основные причины болевого синдрома онкологических больных
(К.А. Павлов, М.Д., Найсин, Л.Ю. Дымаркт)
Локали-зация Непосредственные Паранеопластиболей
Таблица 5
Последствия лечения
Сопутс
проявления роста ческие синдромы
опухоли
пато
и неспецифические осложнения
Головная
боль
Внутричерепные Невралгия троич- Нарушения
сосудистого Артери
опухоли и мета- ного нерва, ин- тонуса в результате хи- гиперто
стазы, опухоли и токсикация,
миогормональнотерапии ишемич
метастазы в кости невротические
черепа
болезн
реакции
Боли в груд- Прорастание опу- Реактивный
ной клетке холи в плевру и плеврит
грудную
и
Рубцовые изменения после Заболе
ме- торактомии,
стенку, диастенит, опоя- явления
канцероматоз
сывающий
плевры, корешко- шай,
вые боли при по- эзофагит,
ражении грудного мония
отдела позвоночника, метастазы в
остаточные легких
медиастенита, ца,
сп
ли- плеврита, эмпиема плевры артроз
лучевой
пнев-
и шей
делов
ночник
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
ребра
Боли в животе Опухолевая
ин- Перфорация
по- Болезни оперированного Хронич
фильтрация нерв- лых органов, ост- желудка, гнойники брюш- заболев
ных окончаний в рые
лекарствен- ной полости, токсические ганов ж
органах желудоч- ные язвы желуд- полиневриты
но-киш
но-
тракта
кишечного ка,
токсические
тракта, прораста- гастриты,
холе-
ние опухолью за- цистопатия
брюшинной клетчатки, брыжейки,
непроходимость
кишечника, метастазы
в
забрю-
шинные и тазовые
л/узлы, печень
Боли в позво- Первичные
опу- Компрессионные Токсические невриты, по- Хронич
ночнике,
холи и метастазы невриты,
верхних и
в костях, патоло- артриты, фантом- боли, отеки конечностей спонди
нижних ко-
гические перело- ные боли, отеки после
нечностях,
мы
суставах
поли- лиартриты,
фантомные радику
лимфаденэктомии, и др. о
конечностей по- мастэктомии
заболев
сле лимфаденэктомии
Боли прочих Первичные
опу- Миалгии, неври- Лучевые циститы, ректи- Различ
локализациях холи и метастази- ты, тромбофлеби- ты, токсические невриты чины
рование
ты, инфицирование
распадаю-
щихся опухолей
Особенностью болевого синдрома у онкологических больных является их
постоянство, прогрессирование и необратимость. Поэтому при возникновении
жалоб на боли фельдшеру необходимо сразу принять необходимые меры для их
снятия. С этой целью можно назначить больному ненаркотические анальгетики
и спазмолитики (анальгин, баралгин, бутадион, парацетамол, индометацин,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
трамал, папаверин). Дозировка их возможна несколько выше, ненаркотические
анальгетики можно назначить и в виде инъекций. Можно сочетать анальгетики
и спазмолитики с успокаивающими и нейролептическими средствами (седуксен, тазепам, элениум, тизерцин), и антидепрессантами (амитриптилин).
Если болевой синдром не снимает указанными препаратами, то необходимо посоветоваться с участковым врачом или онкологом и назначить уже
наркотические анальгетики, сначала в таблетках и в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами. При их неэффективности переходить к назначению
наркотических средств в виде инъекций. Количество инъекций в сутки зависит
от состояния больного и степени его привыкания к наркотическим препаратам.
В последнее время все более широкое применение находит электроанальгезия с помощью специальных приборов.
Обезболивающий эффект можно получить и новокаиновыми блокадами
0,5% раствором в зависимости от локализации опухоли, но этот эффект кратковременный, а повторять такие процедуры ежедневно фельдшер не в состоянии.
Существуют и специальные методы снятия болей, такие как облучение
метастазов гамма-лучами (лечение только в условиях стационара), перидуральная анестезия, хирургическая денервация – конечно, все эти процедуры врачебные и их выполняют в условиях стационара.
Изредка возникают случаи, когда и наркотические анальгетики перестают
действовать, что значительно осложняет задачу фельдшера. В таких случаях
иногда прибегают и к плацебо (обману больного), когда вместо анальгетиков
вводят стерильную воду, гормональные препараты, придумывая им новые неизвестные больному названия, которые могут оказать хороший противоболевой
эффект.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
5.3. Основные группы лекарственных препаратов
По механизму действия на клетки злокачественных опухолей химиотерапевтические препараты делятся на следующие группы:
1.Алкилирующие соединения, которые приводят к нарушению синтеза
ДНК и РНК, в результате чего меняется структура ядра и клетка теряет жизнеспособность. К ним относятся эмбихин, хлорбутин, саркозин, сарколизин, эмбициклофосфан, нитрозометилмочевина и др. Эти вещества особенно эффективны при заболеваниях кроветворной ткани, саркоме Юинга, семиноме яичка
и др.
2.Антиметаболиты – вещества, приводящие к нарушению синтеза нуклеиновых кислот. К ним относятся антагонист фолиевой кислоты – метатрексат,
антагонист пурина – 6-меркаптопурин, тиогуанин, фторафур, 5-фторурацил.
Эти средства являются эффективными при лечении хорионэпителиомы, лейкозов и опухолей желудочно-кишечного тракта.
3. В группу препаратов растительного происхождения входят алколоиды,
винбластин, винкристин и навельбин, розевин, колхамин, которые угнетают
митотические процессы.
4. Противоопухолевые антибиотики также влияют на процессы ДНК и
РНК, приводящие к гибели. К ним относятся актиномицин, брунеомицин, оливомицин, блеомицин, адриамицин и др.
5. Гормональные препараты и антигормоны. К этой группе лекарственных средств относятся андрогены, эстрогены, гестогены и антигормоны.
6. Прочие препараты синтетического происхождения, производные нитрозомочевины, проспидин, имидозол и др., которые оказывают эффективное
действие при гемобластомах и других солидных опухолях.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
VI. Организация ухода за онкологическими больными.
6.1. Диспансеризация.
Самым важным методом работы врачей поликлиник, диспансеров, амбулаторий является диспансеризация.
Диспансеризация – один из ведущих способов в деятельности онкологов.
В основу диспансеризации входят:
а) активное выявление больных, в особенности в ранних стадиях заболевания;
б) взятие на учет отдельных групп больных с предопухолевыми заболеваниями и динамическое наблюдение за ними;
в) своевременное и плановое применение лечебных и профилактических
мер по предупреждению заболеваний и более быстрому восстановлению здоровья и трудоспособности;
г) выяснение факторов внешней среды, которые влияют на состояние
здоровья населения, путем анализа заболеваемости;
д) проведение мероприятий по улучшению условий труда и быта (с трудоустройством и реабилитаций).
Диспансеризацией должны заниматься врачи поликлиники, врачи онкокабинетов ЦРБ и онкодиспансеров. Диспансеризация основана на активном выявлении предопухолевых заболеваний и ранних форм рака, организации радикального лечения больных и систематического наблюдения за ними. Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической пневмонией, бронхоэктатическая болезнь, язвенная болезнь желудка, гиперпластическим и атрофич еским гастритами, язвенным и полипозным колитом, полипами прямой кишки,
фиброаденоматозом молочных желез, хроническим хейлитом, дискератозом
нижней губы, лейкоплакией, лейкокератозом, папилломатозом, пигментной
ксеродермой и болезнью Боуэна. См. табл. №3 стр.17.
Больные, у которых выявили полипоз, болезнь Педжета, фиброаденому,
кисты молочной железы, должны подлежать диспансерному наблюдению только после проведенного радикального лечения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
6.2. Реабилитация.
Реабилитация онкологических больных включает в себя осуществление
оптимальной программы лечебных мероприятий для каждого больного, максимально приближающей его к нормальным социальным и физиологическим
условиям жизни. Характер такой программы зависит от локализации злокачественной опухоли и стадии, вида и объема лечения, возраста и профессии, типа
высшей нервной деятельности, потери трудоспособности и физиологических
функций органов. Реабилитация онкологических больных приобретает более
важное значение в связи с увеличивающимся контингентом излеченных больных. комитетом экспертов ВОЗ определены следующие виды реабилитации:
1.Медицинская реабилитация – путем хирургического, лекарственного и
санаторного лечения, психо, -физио- и трудотерапии, протезирования и обеспечения специальными приспособлениями, компенсирующими функции и косметические дефекты тех или иных органов.
2.Професиональная реабилитация – путем переподготовки, обучения лиц
утративших трудоспособность, профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
3.Социальная реабилитация – ставит своей целью снижение экономических потерь и повышение полезности обществу.
В реабилитации больных должны сотрудничать врачи и медицинские
сестры различного профиля, работники социального обеспечения, протезир ования, юристы, педагоги, родственники и коллеги по работе.
Значительная роль принадлежит врачам медико-социальной экспертной
комиссии (МСЭК), определяющим степень инвалидности и обеспечивающим
профессиональную и социальную реабилитацию.
6.3. Деонтология.
Деонтология – наука о долге медицинского работника перед больным, занимает особое место в онкологии и является частью медицинской этики, которая включает в себя взаимоотношения между медицинскими работниками и их
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
родственниками. Большая значимость деонтологии в онкологии определяется
рядом особенностей.
Со стороны заболевшего это прежде всего широко распространенное среди населения мнение о неизлечимости рака, о неизбежности фатального исхода,
о заразности больных со злокачественными новообразованиями, страх перед
операцией, перед неизвестными им лучевым и химиотерапевтическим методами лечения.
Со стороны медицинского работника это осознание серьезности прогноза
заболевания, возможности появления рецидивов и метастазов, возможности
осложнения хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов лечения, необходимости длительного диспансерного учета и наблюдения за онкологическими больными.
Такое соотношение обстоятельств, складывающихся вокруг больного со
злокачественными новообразованиями, требует от среднего медицинского р аботника особого такта в обращении, рекомендациях, определении необходимости лечения, хороших знаний об онкологических заболеваниях. Все это надо
учитывать прежде чем поставить больному диагноз злокачественного новоо бразования или высказать подозрение о возможности наличия рака, при направлении больного на обследование в онкологический диспансер, к районному о нкологу.
Люди по-разному воспринимают свою опухоль. У абсолютного большинства населения это слово ассоциирует с раком и вызывает сильнейшую психическую реакцию, обычно отрицательную. Психическая травма, нанесенная
больному неосторожным словом или намеком, значительно усложняет дальнейшее течение заболевания, лишает больного покоя и сна, аппетита, что как
раз и нужно для наихудшего дальнейшего течения заболевания. Недоедание,
апатия. Отчужденность от родных и близких, стремление медленного «сжигания на тайном костре», овладевающие больными, приводят к резкому снижению сопротивляемости организма, снижению иммунитета, к различным психо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
соматическим реакциям, усложняющим дальнейшее обследование больного и
лечение.
У других больных известие о возможном онкологическом заболевании не
вызывает никакой реакции, им почти безразлично и обследование, и лечение, и
они переносят рак так же, как всякое другое заболевание.
Третьи (их, конечно, мало) – это те, которые убеждены в том, что врачи
умеют лечить все болезни, сразу отдаются в руки врачей, слепо веря в возможность лечения рака. Такие больные требуют от медицинского работника особо
чуткого и щадящего их психику отношения.
Исключить всякие эмоциональные реакции со стороны больного, конечно, не удается, поэтому надо стремиться максимально уменьшить и смягчить
психические расстройства, используя различные словесные приемы в общении
как с больными, так и родственниками.
В этих случаях главенствующее значение имеет принцип скрытия от
больного истинного диагноза и прогноза. Сейчас просто заменой слова «рак»
на «канцер», «тумор» и другие, больного не обманешь, эти слова понятны всем,
особенно в тех случаях, когда больной направляется на лечение в специализ ированное учреждение – онкологический диспансер, когда необходимо принять
не только хирургический, но и лучевой и химиотерапевтический метод лечения. Перед лечением больного врач обязан информировать о диагнозе, методах
лечения, осложнениях, подписывается лист согласия, диагноз не скрывают за
исключением IV клинической группы.
Все слова и действия медицинского работника должны быть направлены
на создание у больного убежденности в доброкачественном характере заболевания и благоприятном исходе.
Нахождение в специализированном учреждении, окружение больного
приводят его к мысли о характер заболевания, но в то же время он не может поверить, не надеяться на то, что врачи помогут и вылечат его. К такому убежд ению надо готовить каждого подозрительного на рак больного. Эту надежду в
дальнейшем поддерживают врач-онколог поликлиники, врачи и медицинские
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
сестры стационара онкологического диспансера и фельдшеры ФАП после выписки из стационара.
Таким образом, между фельдшером ФАП и больным устанавливается
«взаимопонимание ситуации» – возможность излечения болезни, если даже она
окажется злокачественной, и благоприятный исход, подтверждаемые в деонтологическом плане после фельдшера и на следующих этапах обследования и
госпитализации.
Сложность деонтологической тактики зависит от клинической группы заболевания и стадии. Учитывая огромную сложность лечения онкологического
больного, фельдшер должен всегда помнить о необходимости раннего выявления злокачественных новообразований и обращать должное внимание на это
как при приеме больных, так и при профилактических осмотрах, подворных
обходах, осмотрах.
Злокачественные новообразования часто протекают под маской хронических неспецифических заболеваний (хроническая пневмония, хронический гастрит, колит, пиелонефрит). Тем сложнее становится задача фельдшера по выявлению истиной причины жалоб и определение необходимости направления
для дальнейшего дообследования в центральную районную больницу. Не следует направлять каждого подозрительного больного к онкологу, но быть настороженным в отношении рака необходимо.
Нередко больные обращаются с пальпируемой опухолью в животе, с явлениями резкого похудания, черным стулом, и диагноз у фельдшера не вызывает сомнения. Больной, догадываясь о характере своего заболевания, с немой
мольбой в глазах ставит вопрос, не рак ли у него? И просит помощи. Если не
говорить больному ничего, а просто направить в ЦРБ, значит увеличить страх и
психическое напряжение, нанести ему дополнительную эмоциональную травму. В таких случаях, наверное, лучше сказать больному о возможном опухолевом характере заболевания, не подчеркивая ее злокачественную форму, а говоря о кистозном характере болезни (слово киста не воспринимается больным как
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
слово рак), направить на дообследование к онкологу, который и опр еделит
дальнейшую тактику больного.
Чаще фельдшер сталкивается со скрытой симптоматикой злокачественного новообразования. Беспричинная усталость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, неприятные и непонятные ощущения в той или иной области
тела, случайно обнаруженный самим больным увеличенный лимфатический
узел или другое опухолевое образование настораживают больного и фельдшера
относительно причин появления синдрома «признаков рака». Прежде чем
направить такого больного в ЦРБ, фельдшер должен быть готовым ответить на
вопрос – зачем его направляют к районному специалисту, что у него за заболевание?
Говорить больному о возможном наличии злокачественной опухоли
нельзя, но сказать что у него имеется заболевание, требующее консультации
врача-специалиста, необходимо. Особое значение это приобретает тогда, когда
больной по тем или иным причинам отказывается от лечения своего заболевания.
В качестве основных причин отказов больных злокачественными новообразованиями от специального (чаще всего хирургического) лечения являются:
-отсутствие тревожных симптомов заболевания, и как правило, неплохое
самочувствие, особенно когда заболевание выявлено на профосмотре в начальной стадии;
-неосведомленность больного в истинном диагнозе и неинформированность о последствиях заболевания в случае отказов от лечения;
-боязнь самого оперативного вмешательства и получения инвалидности;
- неверие в возможность излечения от злокачественного новообразования, даже в том случае, если больной догадывается о своем заболевании;
- наличие сопутствующих заболеваний, возраст;
- надежда на излечение народными средствами;
- неосведомленность в успешных исходах лечения онкологических заболеваний;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
- бытовые и социальные причины (занятость на работе, в т.ч. домашнем
хозяйстве, одиночество, финансовые проблемы).
Основной упор в беседе с больным должен быть сделан на убеждение его
о наличии серьезного заболевания, которое может быть успешно излечено;
приведение примеров с положительными результатами лечения больных с подобными заболеваниями; подключение родственников к убеждению больного
об истинном диагнозе заболевания в случае упорного отказа больного от лечения является прерогативой только лечащего врача или районного фельдшераакушера ФАП при негативном отношении больного к специальному лечению, в
случае если он находится под наблюдением ФАПа при проживании в сельской
местности. В этом случае постоянное общение с больным и большая доверительность могут сыграть положительную роль.
Тактические задачи фельдшера в отношении каждого онкологического
больного очень сложны и единого деонтологического рецепта нет. Нередко на
первый план выходят личный авторитет фельдшера, его квалификация и эрудиция, общая культура ибо само слово рак – это тяжелейший удар, неожиданная
катастрофа не только для больного, но и для родных и близких людей.
Немало хлопот создают фельдшеру родственники и окружающие больного. С одной стороны, это искреннее сочувствие и желание помочь заболевшему,
с другой стороны, это страх перед возможным возникновением рака и у них
или боязнь заболеть от контакта с онкологическим больным.
Канцерофобия (страх заболеть раком) свойственна многим людям и недостаточная информация в этом плане может причинить родственникам и сослуживцам значительные страдания.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
83
Глава VII. Злокачественные новообразования визуальных локализаций
МЕЛАНОМА. Возникает из меланоцитов. Наиболее часто локализуется
в коже (90%), редко в конъюнктиве, хориоидальной оболочке глаза, слизистой
оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки.
Меланома кожи появляется чаще в возрасте 30-50 лет. Среди факторов
риска - значительные дозы ультрафиолетовой радиации, травмы невусов, с емейная предрасположенность к меланоме, пигментная ксеродерма, меланоз
Дюбрея. В 50-70% случаев меланома кожи возникает из пигментных невусов.
Наиболее опасен пограничный (эпидермальный) невус. Чаще встречается на
коже мошонки, ладоней, подошв, представляет собой плоское пятно или пигментированный узелок размером около 1 см, не возвышающийся над кожей.
Реже меланома развивается из внутридермального, голубого невусов. В больших невусах нередки включения пограничного невуса.
В 2/3 случаев невус, предшествовавший меланоме, развился уже во
взрослом возрасте; в 1/3 случаев был врожденным.
От своевременного диагноза меланомы зависит прогноз. Любые изменения невуса - увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость - требуют немедленного хирургического вмешательства. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на
прежде нормальной коже. Меланома кожи чаще возникает на коже головы,
шеи, конечностей.
После удаления меланомы кожи могут быть оценены факторы, влияющие
на прогноз. Особую роль играет степень инвазии опухолью различных слоев
кожи, что коррелирует с развитием метастазов. Уровни инвазии I (in situ), II
(вовлечение сосочкового слоя) и частично III (проникновение до ретикулярного
слоя) характеризуют ранний диагноз заболевания. Степень IV (проникновение
в ретикулярный слой) и V (в подкожную жировую клетчатку) свидетельствуют
о позднем диагнозе. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60-80%. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84
локализация опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
и другие факторы.
Метастазирует меланома в кожу, подкожную клетчатку, легкие, печень,
головной мозг и другие органы и ткани.
Основной метод лечения локализованной меланомы - хирургический. Регионарные лимфатические узлы удаляют в тех случаях, когда они увеличены.
Адъювантная химиотерапия не улучшает результаты.
При диссеминированной меланоме показана химиотерапия, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных. Наиболее
эффективны следующие лечебные режимы: 1) дакарбазин 800 мг/м 2 в/в капельно в 1 день, винбластин 1,6 мг/м 2 в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни, цисплатин 20 мг/м 2
в/в капельно 2, 3, 4, 5 дни, интервал между курсами 3 недели; 2) нидран
(ACNU) 1 мг/м2 в/в в первый день, дакарбазин (ДТИК) 100 мг/м 2 в/в 1, 2, 3 дни,
цисплатин 80 мг/м2 в/в на фоне гипергидратации в 3 день 6 доз; 3) винбластин 6
мг/м2 в/в в 1-2-й день, с цисплатином - 50 мг/м2 в/в 3, 4, 5 день, и блеомицетином - 10 мг в/м 1-5-й дни. Интервалы между курсами химиотерапии - 4 нед.
РАК КОЖИ. Одна из наиболее частых форм рака у человека. Чаще
встречается в возрасте старше 50 лет, обычно на открытых участках тела. Выделяют базальноклеточный и плоскоклеточный рак. Редко диагностируется рак
из придатков кожи (сальных, потовых желез, волосяных фолликулов). К развитию рака кожи предрасполагают чрезмерная инсоляция, лучевые повреждения.
Предраковыми заболеваниями следует считать гиперкератозы - возрастной и
возникающий вследствие интенсивного ультрафиолетового излучения, болезнь
Бовена, радиационный дерматит, пигментную ксеродерму, альбинизм, хронические язвы и рубцы и др.
Базальноклеточный рак представляет собой округлое плотное образование, постепенно изъязвляющееся и инфильтрирующее окружающие и подлежащие ткани. Течение медленное. Метастазы образуются крайне редко. Излечение наступает более чем в 90% случаев.
Плоскоклеточный рак кожи может протекать в виде узловой, язвенной,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
85
инфильтративной форм и др. При переходе доброкачественных заболеваний в
рак возникает очевидное ускорение инфильтративного процесса и изъязвление.
Иногда предопухолевое образование никак не меняется, но появляются метастазы в лимфатические узлы. Плоскоклеточный рак течет медленно, но в поз дних стадиях обычно возникают регионарные и отдаленные метастазы. В редких
случаях рак кожи протекает агрессивно (рецидивы с быстрым ростом, раннее
метастазирование в легкие, кости и другие ткани). Лечение предопухолевых
процессов, особенно при нарастании клинических проявлений, существенно
уменьшает частоту возникновения рака кожи.
При лечении локализованного рака кожи применяют оперативное вмешательство или лучевую терапию. Возможно также применение криодеструкции
опухоли. При небольшом поверхностном раке кожи эффективны мази с цитостатическими препаратами (проспидин, колхамин, 5-фторурацил). При больших опухолях и метастазах применяют химиотерапию (блеомицетин, цисплатин, метотрексат). Излечение при плоскоклеточном раке кожи составляет 8090%. Лечение рака из придатков кожи только хирургическое, другие методы
неэффективны.
РАК ГУБЫ. 90% всех опухолей встречается в центральной части нижней
губы; в 90% случаев гистологической формой является плоскоклеточный рак с
ороговением. Предрасполагающие факторы - хроническая травматизация слизистой оболочки губы, курение. Предраковыми заболеваниями являются хейлит, гиперкератоз, бородавчатый предрак, кератоакантома, кожный рог.
Клиническая картина. В начале заболевания рак губы проявляется в
виде шероховатого уплотнения, покрытого струпом. По краям уплотнения образуется валикообразный венчик. По мере роста опухоли в ней возникают процессы распада, сопровождающиеся изъязвлением; присоединяется вторичная
инфекция. Метастазирование в лимфатические узлы наблюдается в 10% случаев. Первые метастазы при локализации первичной опухоли в центральной части
губы появляются в подбородочных лимфатических узлах, при боковом расположении первичной опухоли - в подчелюстных лимфатических узлах. Отдален-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
ные метастазы редки. Возможно прорастание нижней челюсти.
Лечение рака губы I стадии (опухоль не более 2 см) - лучевое (внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусная рентгенотерапия) или
криогенное. Хирургическое иссечение опухоли применяется редко. При II стадии (опухоль более 2, но менее 4 см без метастазов) - лучевая терапия, возможна криодеструкция опухоли. При III стадии (опухоль в пределах губы более 4
см или меньших размеров, но при этом пальпируются лимфатические узлы на
стороне поражения) на первичный очаг воздействуют сочетанным лучевым методом, после регрессии опухоли производят фасциально-футлярное иссечение
шейной клетчатки с обеих сторон. При IV стадии (распространение опухоли на
кости, язык, шею, двусторонние метастазы в лимфатические узлы, отдаленные
метастазы) показано паллиативное облучение либо химиотерапия (возможно
применение метотрексата, фторурацила, блеомицина, цисплатина).
РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. В эту группу входят злокачественные опухоли, возникающие в языке, слизистой оболочке щеки,
дна полости рта, альвеолярных краев нижней и верхней челюсти, в твердом и
мягком небе, передних небных дужках. Самым частым гистологическим вар иантом злокачественной опухоли является плоскоклеточный ороговевающий
рак. Опухоли этой зоны чаще встречаются у мужчин. Предопухолевые процессы - болезнь Боуэна, веррукозная лейкоплакия, папилломатоз, последствия
красной волчанки.
Клиническая картина. Первые клинические проявления - безболезненные узелки, поверхностные эрозии и трещины, постепенно увеличивающиеся.
Затем возникают боль с иррадиацией в ухо, саливация, кровотечения, неприятный запах изо рта. Рак слизистой оболочки задней половины полости рта пр отекает более злокачественно, быстрее инфильтрирует соседние органы и ткани.
Опухоли могут иметь экзофитную (язвы с опухолевым валиком по краям
или грибовидные разрастания) или эндофитную форму (инфильтраты, границы
которых определить трудно).
Рак слизистой оболочки полости рта широко метастазирует в поверх-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
87
ностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Отдаленные метастазы встречаются в 1 - 5% случаев. Лечение подразделяется на два этапа: воздействие на
первичную опухоль и лечение регионарных метастазов.
Лечение комбинированное. Вначале проводят предоперационную гамматерапию с
последующим удалением первичной опухоли фасциально-
футлярным иссечением жировой клетчатки шеи. При генерализованных формах заболевания возможно применение химиопрепаратов (цисплатин, фторурацил, метотрексат, блеомицин).
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ составляет около 1% всех опухолей. У
женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Средний возраст начала заболевания 43-44 года. Гистологически наиболее часто встречается папиллярный рак (60-70%), фолликулярный составляет до 30%; редко выявляется анапластический и медуллярный рак. При папиллярном и фолликулярном раке основные симптомы - определение солитарного узла в толще щитовидной железы. При анапластическом раке чаще симптомы связаны со сдавлением соседних
органов и тканей - дисфагия, одышка, охриплость голоса, боль, увеличение железы. При папиллярном раке чаще развиваются регионарные метастазы, при
фолликулярном - отдаленные метастазы, недифференцированный рак течет галопирующе с генерализацией метастазирования. Медуллярный рак - высокозлокачественная форма, приводящая к раннему метастазированию. Важное
значение при установлении диагноза придается цитологическому исследованию, радиоизотопному сканированию, артериографии, определению опухолевых маркеров (кальцитонин для медуллярного рака).
Лечение хирургическое, лучевое, применение радиоактивного йода. Из
химиопрепаратов могут применяться адриабластин, фторурацил, цисплатин.
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. В зависимости от источника возникновения в мягких тканях различают фибросаркому, мезенхимому, липосаркому,
гистиоцитому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, синовиальную саркому, ангиосаркому, лимфангиосаркому, гемангиоперицитому, злокачественную шванному и неврилемому. Опухоль может располагаться в мягких тканях конечно-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
стей, туловища, забрюшинного пространства и в других областях тела. Саркомы мягких тканей составляют 1% всех злокачественных опухолей. Ранний диагноз важен для прогноза. При обнаружении опухоли мягких тканей не следует
использовать метод динамического наблюдения. Ошибки в диагнозе часты,
срок установления диагноза нередко откладывают на 6-12 мес. Необходимы
биопсия или удаление опухоли.
Саркомы мягких тканей имеют склонность к рецидивированию после
операции, особенно при размере более 5 см и низкой дифференцировке опухоли. Отдаленные метастазы появляются в легких, реже в других органах. Метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностируются только у 5-20%
больных. Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными опухолями, которые встречаются значительно чаще, чем злокачественные, но малигнизация их наблюдается редко.
Диагноз базируется на данных морфологического исследования (фибр ома, липома, лейомиома, рабдомиома и др.).
Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Важно широкое удаление тканей, прилежащих к опухоли. Для снижения риска редицива опухоли
после операции применяют лучевую терапию; более чувствительны эмбриональные рабдомиосаркомы. Химиотерапию с лучевой терапией или без нее
применяют при неоперабельной опухоли и метастазах. Режимы химиотерапии:
1) САРО: циклофосфан - 500 мг/м2 в/в 6-й день с адриамицином - 30 мг/м2 в/в 2,
3, 4 дни, винкристином - 1 мг/м2 в/в 5-й дни и цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно
в 1-й день; 2) CgVADIC: адриамицин 50 мг/м2 в/в 1-й день, дакарбазин (ДТИК)
250 мг/м2 в/в с 1-5 дни винкристином - 1 мг/м2 в/в в 1, 8, 15 дни, циклофосфаном - 500 мг/м2 в/в во 2-й день. Интервал между курсами 3-4 недели. 3) циклофосфан - 500 мг/м2 в сочетании с адриамицином - 50 мг/м2 1-й день, винкристином - 1 мг/м2 в/в 1-й и 5-й дни и дактиномицином - 0, 3 мг/м2 в/в 3-5-й дни;
4) адриамицин - 60 мг/м2 1-й день в сочетании с циклофосфаном - 600 мг/м2 2-й
день и цисплатином - 100 мг/м2 3-й день в/в.
При одиночных метастазах в легких может быть произведено оператив-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89
ное их удаление, целесообразность которого более обоснованна при большом
интервале от удаления первичной опухоли до выявления метастазов в легких и
их медленном росте. Пятилетняя выживаемость при саркомах мягких тканей
колеблется от 20 до 80% в зависимости от морфологической структуры и дифференцировки опухоли, ее размера и локализации.
РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА - относительно редкое заболевание. Может
развиться на фоне предопухолевых заболеваний (лейкоплакия, эритроплазия
Кейра и др.). Почти во всех случаях развивается плоскоклеточный рак с выс окой степенью дифференцировки. Обычно поражается тело полового члена,
уретра вовлекается исключительно редко. Метастазы образуются с обеих сторон в паховых, тазовых и забрюшинных лимфатических узлах, легких. Опухолевые разрастания имеют медленное развитие, затем наступают изъязвление,
кровоточивость, воспалительные осложнения, возникает фимоз.
Диагноз устанавливают при цитологическом исследовании отпечатков
или пунктата из опухоли, а также в результате гистологического исследования
при биопсии. Диагноз часто ставят с большой задержкой из-за поздней обращаемости больного, в связи с чем чрезвычайно важны информация о возможности
излечения рака полового члена в ранних стадиях и профилактические осмотры.
Стадии заболевания: I стадия - локализованная опухоль без метастазов.
Высокоэффективно удаление опухоли в пределах здоровых тканей или лучевая
терапия. После облучения могут развиться сужение уретры, кожные изменения,
атрофия. Рецидив болезни появляется редко. Через 5 лет здоровы 90% больных.
Стадия II отличается наличием метастазов в лимфатических узлах. Лечение
аналогичное, дополнительно на паховые и тазовые лимфатические узлы проводят лучевую терапию. В дальнейшем местный рецидив появляется редко, но
метастазы могут развиваться. Пятилетняя выживаемость - 30%. Стадия III-IV неоперабельная первичная опухоль с метастазами в лимфатические и другие
органы и ткани или без них. Паллиативное значение имеет удаление полового
члена, лучевая терапия и химиотерапия (режимы лечения аналогичны используемым при распространенном раке кожи).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
Рак прямой кишки
1. Заболеваемость. Рак прямой кишки занимает III место среди опухолей
ЖКТ, составляет 45% среди раков кишечника и 4-6% в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.
За последние годы в России повсеместно отмечается явная тенденция к
увеличению заболеваемости раком прямой кишки и в среднем составляет 9,89
на 100 тыс. населения (Чиссов В.И. и др. 2003).
Отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки и по Республике
Калмыкия, если в 1970 г она составляла 4,2 среди мужчин и 3,1 среди женщин,
а в 2003 году эти показатели возросли до 7,49 и 6,38 соответственно на 100 тыс.
населения.
2. Предраковые заболевания прямой кишки следующие:
а) полипы – аденоматозные и ворсинчатые;
б) полипоз диффузный – семейно-наследственный;
в) хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты, хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит, болезнь Крона и трещины, свищи аноректальные. Все полипы относятся к группе облигатных предраков с выс окой вероятностью трансформации в рак.
3. Паталогическая анатомия.
Наиболее часто рак развивается в ампулярном отделе – 80%, в надампулярном отделе – в 5-8% случаев. Ампулярный отдел прямой кишки делится на 3
части: нижнее-, средне- и верхнеампулярную.
Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:
1. Экзофитная опухоль – (полиповидная, ворсинчатая и узловая) – чаще в
ампулярном и аноректальном отделах прямой кишки.
2. Эндофитная форма (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная,
циркулярно-стриктурирующая) – чаще в супраампулярном и анаректальном отделах кишки.
3. Переходная или смешанная форма, сочетающая в себе элементы экзо- и
эндофитной опухоли.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
91
4. Пути метастазирования при раке прямой кишки имеет свои особенности: а) лимфогенный путь:
- метастазирование идет вверх и вниз к корню брыжеечных сосудов и от
них в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы;
- от анального отдела прямой кишки в параректальные лимфатические
узлы и в гипогастральные лимфатические узлы, а также в пахово-бедренные
лимфоузлы.
б) гематогенное метастазирование через систему воротной вены (метастазы в печень), а также через нижние ректальные вены в систему нижней полой
вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и др. органы).
5. Классификация.
I стадия – небольшая, четко ограниченная, подвижная опухоль или язва
до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.
II стадия – опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы
кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с
наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.
III стадия – опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия – обширная, распадающаяся, неподвижная опухоль, прорастает
окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.
Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM
(1997) аналогична раку ободочной кишки. Особенности имеются для рака
анального канала.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
6. Клиника.
В клинической картине рака прямой кишки различают 4 группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.
1. Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является
кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и в более поздних стадиях и
отмечается у 75-90% больных (Федоров В.Д. и др., 1987). Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде
примеси крови в кале либо темных сгустков, непостоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов при раке кровь предшествует стулу или перемешивается с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях
заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.
2. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, и у них остается ощущения инородного
тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в
сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних о тделов прямой кишки, запор становится более упорным и клинически у больных
определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие
и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающий характер, затем они становятся постоянными.
Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
93
При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопрово ждающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.
3. Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при
местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие
органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в
опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым
симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные намеренно стр емятся садиться только на одну половину ягодицы – «симптом табуретки».
4. Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневной
потерей крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях
заболевания.
7. Диагностика.
Рак прямой кишки относится к визуальным формам, тем не менее процент ошибок и запущенности не снижается. Диагностика носит комплексный
характер и включает следующие методы:
1. Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе
семейный, пальцевое исследование прямой кишки в разных позициях, осмотр
прямой кишки ректальным зеркалом.
2. Эндоскопические методы: а) ректороманоскопия с биопсией и взятием
мазков для цитологического исследования; б) фиброколоноскопия по показаниям.
3. Морфологические методы: гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом и пальцевом исследовании
прямой кишки.
4. УЗИ и компьютерная томография – для диагностики распространенности опухоли, определения метастазов (печень, легкие и в забрюшинные лимфоузлы).
5. Радиоизотопная диагностика: а) сканирование печени для уточнения
степени распространения гематогенных метастазов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
94
6. Рентгенологическая диагностика: а) ирригоскопия, ирригография, о бзорная рентгенография брюшной полости.
7. Лабораторная диагностика: а) общие анализы крови и мочи; б) биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.
8. Дополнительные методы: а) лапароскопия, лапаротомия; б) цистоскопия - исключить прорастание опухоли в мочевой пузырь, предстательную железу; в) гинекологические исследования женщин.
8. Лечение.
Хирургические операции являются ведущими методами лечения рака
прямой кишки. Основные виды операций следующие:
- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кенью-Майлсу;
- брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной
кишки и сохранением сфинктера;
- передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности
путем наложения анастомоза по типу «конец в конец»;
- резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману.
К паллиативным операциям относят наложение двухствольной колостомы.
При комбинированном лечении используют лучевую терапию и химиотерапию. К цитостатикам, применяемым при лечении рака прямой кишки относят
5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин, капецитабин, авастин.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
95
VIII. Злокачественные новообразования внутренних органов
РАК ПЕЧЕНИ составляет 1-1,5% всех злокачественных опухолей.
Наиболее часто развивается гепатоцеллюлярный рак (90%), реже - холангиоцеллюлярный (10%). Развитие рака печени может произойти на фоне предшествующего цирроза или без него.
Клинические симптомы в зависимости от этого различны. Если на фоне
признаков цирроза печени отмечается резкое ухудшение общего состояния,
быстрая потеря массы тела, боль в правом подреберье, нарастание лабораторных признаков нарушения функции печени, появление асцита, а также изменяется размер очаговых образований по данным ультразвуковой томографии,
обоснованно предположить рак печени. В других случаях на фоне благополучного общего состояния выявляют увеличение печени при пальпации, а на ультразвуковых и компьютерных томограммах обнаруживают больших размеров
опухоль с мелкими образованиями или без них (узловая форма). Иногда большого узла не обнаруживают (диффузная форма). При прогрессировании болезни может развиться внутрибрюшное кровотечение, желтуха, асцит, другие
симптомы.
Диагноз рака печени устанавливают при биопсии опухоли (чрескожная,
лапароскопическая). Важное значение имеет определение альфа-фетопротеина
в крови, уровень которого при гепатоцеллюлярном раке оказывается высоким у
70-90% больных. Степень распространения болезни устанавливают также при
ангиографии. Дифференциальный диагноз проводят с метастатическим раком.
Метастазы рака печени возникают в пределах органа, реже (30-50%) в перипортальных лимфатических узлах, легких, костях.
Лечение. При локализованном раке печени производят резекцию печени.
Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 15-30%, наилучшие результаты получены при высокодифференцированном раке. Временное объективное и
субъективное улучшение дает перевязка или эмболизация печеночной артерии.
Улучшение наблюдается также при химиотерапии, проводимой через печеночную артерию (5-фторурацил, адриамицин, митомицин С) или системно внутри-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
96
венно с использованием сочетаний адриамицина - 60 мг/м2 в 1-й день и 5фторурацила - 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни.
РАК ПИЩЕВОДА обычно диагностируется в возрасте 55 лет и старше,
у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.
Основная гистологическая форма - плоскоклеточный рак. Злокачественным опухолям предшествуют хронические эзофагиты, пептические язвы, химические и термические ожоги. Этиологическое значение имеют также систематическое употребление очень горячей пищи, микроожоги и микротравмы пищевода, влияние афлатоксинов, нитрозаминов, алкоголя, недостаток витаминов
А и С. Рак пищевода может быть язвенным, бородавчато-папилломатозным и
инфильтрирующим. Чаще всего опухоли локализуются в средней трети пищевода (60%), затем в нижней трети (30%), реже всего - в шейном отделе.
Симптомы: дисфагия (сначала возникают затруднения при глотании
твердой пищи, затем полужидкой и жидкой; дисфагия прогрессирует непр ерывно), боль (также во время глотания), слюноотделение (чаще при верхнешейной и верхнегрудной локализации рака), похудание и обезвоживание.
Рентгенологическое и эндоскопическое исследование позволяет выявить
уровень сужения пищевода, определить размеры опухоли, наличие изъязвления. Окончательный диагноз ставят после биопсии. Больные погибают как от
осложнений, связанных с первичной опухолью (перфорация, вызывающая медиастинит, истощение), так и от отдаленных метастазов (лимфатические узлы,
легкие, печень).
Лечение. Основной метод лечения - хирургический или комбинированный (лучевая терапия в сочетании с операцией). Могут выполняться паллиативные операции типа наложения гастростомы. Лучевой метод лечения в качестве единственного также возможен. При проведении химиотерапии использ уют адриабластин, фторурацил, метотрексат, цисплатин, блеомицин, проспидин.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ занимает по частоте возникновения одно из первых мест среди злокачественных опухолей. Риск заболевания
имеется уже после 30 лет с пиком после 70 лет. Выделяют рак головки, тела и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
97
хвоста поджелудочной железы. В основном развивается протоковый рак (аденокарцинома). В головке железы опухоль локализуется в 75% случаев. Быстрое
сдавление или прорастание общего желчного протока ведет к механической
желтухе. Для опухоли головки железы характерна триада Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь при наличии желтухи, увеличенная печень). При этом возникает также расширение желчных протоков, увеличение
печени. При прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку или желудок
может развиться кровотечение или стеноз.
Первым симптомом болезни является боль в эпигастральной области и
подреберьях иногда с иррадиацией в спину, с нарастанием интенсивности ночью. Кроме того, характерно прогрессирующее снижение массы тела без ясной
причины. С появлением желтухи усиливаются тошнота, рвота, диарея, могут
присоединиться симптомы холангита и др.
Рак тела железы быстро прорастает верхние брыжеечные вены и артерии,
воротную вену. Желтуха возникает редко. Иногда (10-20%) в связи с деструкцией бета-клеток развивается сахарный диабет.
Опухоль хвоста поджелудочной железы часто прорастает воротную вену
и селезеночные сосуды, что приводит к развитию портальной гипертензии со
спленомегалией и другими характерными симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром в связи с пр орастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений.
Метастазирует рак поджелудочной железы рано, чаще в регионарные лимфатические узлы и печень. Возможно также метастазирование в легкие, кости, брюшину, плевру, надпочечники и др.
Ранний диагноз чрезвычайно труден, особенно при раке тела и хвоста
поджелудочной железы. Почти у 70% больных диагноз ставят поздно. Результаты лечения таких больных в связи с этим очень плохие.
В диагностике заболевания решающая роль принадлежит современным
методам инструментального исследования: ультразвуковой и компьютерной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
98
рентгеновской томографии, эндоскопической, ретроградной панкреатографии,
ангиографии, релаксационной дуоденографии.
В ряде случаев несмотря на применение перечисленных диагностических
процедур, возникают значительные затруднения в дифференциальной диагностике с некоторыми формами хронического панкреатита. В такой ситуации
окончательный диагноз ставят на основании цитологического и гистологич еского исследования биопсийного материала, полученного при диагностической
пункции (под ультразвуковым и рентгеновским томографическим контролем)
или во время операции.
Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. При раке головки
радикальная операция (панкреатодуоденальная резекция) возможна лишь у 1025% больных. Для устранения желтухи применяют паллиативные операции
(холецистоеюноанастомоз и др.). Лучевая терапия малоэффективна. Среди противоопухолевых препаратов эффективны 5-фторурацил (15 мг/кг в/в через день,
3-5 доз), фторафур (1,2-2 г перорально ежедневно в течение 3-4 нед), 5фторурацил в сочетании с митомицином С и адриамицином. После проведенного лечения временные ремиссии отмечены у 20-40% больных.
РАК ЖЕЛУДКА. Ранний диагноз обеспечивает наиболее благоприятный
прогноз. Клинические симптомы заболевания неспецифичны: тошнота, рвота,
отрыжка, дисфагия, общая слабость, потеря массы тела, анемия и др. Важно обратить внимание на появление указанных симптомов у прежде здоровых людей
и изменение их характера при хроническом гастрите или язвенной болезни.
Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией)
и рентгенологическое исследование желудка.
Рак желудка локализуется в верхней трети (кардиальная часть и дно желудка), средней трети (тело желудка) или нижней трети (пилорический отдел
желудка). Метастазы рака желудка чаще поражают регионарные лимфатические узлы, печень. Возможно метастазирование по брюшине (с развитием асцита), в яичники (метастазы Крукенберга), жировую клетчатку малого таза (метастазы Шницлера), редко в легкие, кожу, кости и др.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
99
Различают 4 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см,
прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и
мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие
размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются
отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM.
Лечение. Основной метод лечения - хирургический, который может быть
использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную
резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофагогастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).
Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 2040% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин).
Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.
РАК ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА. Рак почки может исходить из паренхимы почки (почечно-клеточный рак, гипернефрома) и из эпителия почечных лоханок (аденокарцинома).
Рак почки почечно-клеточный возникает чаще в возрасте после 50 лет.
Опухоль может достигать больших размеров, прорастает капсулу почки, почечную и нижнюю полую вену, метастазирует в лимфатические узлы, легкие, кости, печень. Первым признаком болезни нередко становится массивная гематурия (у 40-70% больных). Гематурия в дальнейшем при неоперабельном раке
почки становится значительным тяжелым проявлением болезни, приводит к
резкой анемии. В период гематурии усиливается боль и появляются симптомы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
100
почечной колики. Другой ранний симптом - повышение температуры тела во
второй половине дня до 38-39°С. Все эпизоды гематурии должны быть тщательно анализированы путем подробного обследования. В каждом случае
необъясненного повышения температуры с вечерними подъемами следует помнить о возможности развития рака почки. Такой подход врача к первому эпизоду массивной гематурии, к сохраняющейся более 1 мес температурной реакции
- реальный путь к более раннему обнаружению рака почки. Среди других симптомов - обнаружение опухоли при пальпации, варикоцеле справа, являющееся
признаком прорастания опухолью венозных сосудов, увеличенная СОЭ, иногда
(в 2% случаев) повышение числа эритроцитов и гемоглобина в связи с секрецией опухолью эритропоэтина.
Диагноз устанавливают при внутривенной и ретроградной пиелографии,
ультразвуковой и компьютерной томографии. Однако главное значение в диагностике имеет селективная почечная ангиография. Степень распространения
болезни устанавливают при рентгенографии и сцинтиграфии легких и костей
скелета.
Лечение. При локализованном почечно-клеточном раке почки производят нефрэктомию, после которой 5-летняя выживаемость составляет 40-70%.
Нефрэктомию проводят и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости.
Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления
большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия,
боль).
Лекарственная терапия иногда эффективна. Применяют тамоксифен - 80
мг/сут длительно. Установлена эффективность реаферона (интерферона а2)
(3ООО ООО ЕД в/м ежедневно, 10 дней, интервал - 3 нед) при метастазах в
легкие. Регрессия опухоли или длительная стабилизация болезни наступает у
40% больных при небольших размерах легочных метастазов. Поэтому после
нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными
с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет. При раннем выявлении
метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
101
Рак почечных лоханок составляет 7% всех опухолей почек. Папиллярная
аденокарцинома лоханки характеризуется морфологической гетерогенностью, в
чем проявляет сходство с раком мочевого пузыря.
Диагноз нередко труден. Основные симптомы - гематурия, незначительная или массивная, приступы почечной колики. Общие признаки заболевания,
столь часто встречающиеся при почечно-клеточном раке, при раке лоханки
встречаются реже. Для диагностики применяют внутривенную и ретроградную
пиелографию, которая выявляет дефект наполнения в лоханке, а также ультразвуковое исследование и компьютерную рентгеновскую томографию. Ангиография малоинформативна. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, мочекаменной болезнью, пиелитом. Обнаружение при рентгенологическом
исследовании дефекта наполнения в лоханке у больного в возрасте 60-70 лет,
прежде не страдавшего почечнокаменной болезнью и имевшего первый эпизод
гематурии, дает основание предположить рак лоханки почки.
Рак мочеточника по морфологическому строению напоминает структуру
рака мочевого пузыря. Более часто поражает нижнюю треть, проявляется болью
в пояснице и гематурией. Приводит к закупорке мочеточника с развитием
атрофии или гидронефроза почки. Инфильтрирует подслизистый и мышечный
слой, при этом возникают лимфогенные и гематогенные метастазы.
Диагноз устанавливают при рентгенологическом (в том числе компьютерной томографии), эндоскопическом и ультразвуковом исследовании.
Рак лоханки и мочеточников относится к очень агрессивно метастазирующим опухолям (метастазирует в печень, лимфатические узлы, легкие, головной мозг, кости и другие органы).
Лечение в ранних стадиях хирургическое. Обязательно удаление почки с
мочеточником. При диссеминации процесса возможно использование препар атов широкого спектра действия – цисплатина 50 мг/м2 в/в капельно в 1 день, адриамицина 50 мг/м2 в/в в 1 день, циклофосоран 500 мг/м 2 в/в в 1 день.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
102
Рак легкого
Рак легкого во многих индустриально развитых странах представляет одну из самых актуальных проблем клинической онкологии. Он является наиболее частой злокачественной опухолью и основной причиной смерти от онкологических заболеваний. Стремительное истинное нарастание заболеваемости поражающим наиболее трудоспособный контингент населения раком легкого, не
связанное с увеличением продолжительности жизни людей и улучшением диагностики, носит характер эпидемического бедствия, поэтому является не только
медицинской, но и государственной социальной проблемой. Понятие "рак легкого" является собирательным, объединяющим различные по происхождению,
гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов (синонимы - рак бронхов, бронхогенный рак),
бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол (синонимы бронхолегочный рак). Часто под термином "рак легкого" подразумевают и др угие первичные злокачественные опухоли - саркома и карциноид. В России рак
легкого в последние 2-3 десятилетия занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно его диагностируют более чем у 63 тыс.
человек. В крупных городах рак этой локализации наблюдается чаще, чем в
сельской местности. Мужчины заболевают в 8-9 раз чаще женщин. Средний
возраст больных превышает 59 лет. Риск развития рака легкого наиболее высок
у много курящих мужчин старше 60 лет. С 1997 г. заболеваемость имеет тенденцию к небольшому снижению. Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями труда, вредными привычками и индивидуальным
стилем жизни. Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие
химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы,
газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения. Существенное загрязне-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
103
ние окружающей воздушной среды канцерогенными продуктами вызывают
двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического асбестоцементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с соединениями
хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и
алюминиевой промышленности, у шоферов. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой - курением. Курящие шахтеры в урановых рудниках асбестовой промышленности
заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Согласно опубликованным в США
данным, у выкуривающих более 2 пачек сигарет в сутки риск заболеть в 25 раз
больше, чем у некурящих. Рост заболеваемости среди женщин также связывают с распространением курения, однако нельзя исключить влияние возросшего
потребления гормональных препаратов. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой бронхов, играющие большую роль в патогенезе рака бронха. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого из рубца у лиц, перенесших
различные воспалительные заболевания легких.
Клиника. Клинические проявления рака легкого зависят от локализации
опухолевого процесса. Различают: 1.Центральный рак легкого, развивающийся
из эпителия крупных бронхов (главного, промежуточного, долевого, сегментарного и субсегментарного) и периферический, исходящий из эпителия более
мелких бронхов или альвеол, то есть паренхимы легкого. Правое легкое поражается чаще, опухоль чаще локализуется в верхних долях легких. Рост опухоли при центральном раке может быть в сторону просвета бронха (экзогенный,
эндобронхиальный), в сторону легкого (перибронхиальный, эндофитный, эк-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
104
зобронхиальный). Форма роста бывает узловой, ветвистой или смешанной. Чаще наблюдается сочетание различных форм роста опухоли.
2. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый узел шаровидной формы, нередко в виде инфильтрата, часто напоминает другие заболевания. Опухоль не имеет капсулы, часто располагается субплеврально с пупкообразным втяжением висцеральной плевры. Нередко в связи с некрозом о бразуется полость (полостная форма периферического рака). Наблюдается также пневмониеподобная форма роста при инфильтрирующем росте опухоли в
легочную ткань, без четких границ. Рак легкого имеет различную гистологическую структуру, определяющую клиническое течение и прогноз заболевания
после лечения: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, крупноклеточный и
мелкоклеточный рак, карциноид. В каждом из этих типов встречаются варианты различной степени дифференцировки, что определяет прогноз. В последние
годы все чаще обнаруживают смешанные формы - ди- или триморфные опухоли.
Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем. Существует много этапов лимфогенного метастазирования: первый представлен пульмональными, бронхопульмональными и корневыми лимфатическими узлами, второй - верхними и нижними трахеобронхиальными,
третий - паратрахеальными и другими средостенными узлами. Установлена закономерность поражения этих узлов в зависимости от локализации опухоли в
долях легких, причем преимущественно наблюдается последовательное их поражение от легкого к средостению. Но возможны неправильные пути тока
лимфы из легких и, соответственно, метастазирование - ретроградное и скачущий вариант, диктующие определенные принципы их удаления при хирургическом лечении. Гематогенно рак легкого чаще метастазирует в печень, надпочечники, почки, головной мозг, кости, противоположное легкое. Отдаленные
метастазы чаще наблюдаются при мелкоклеточном раке и низкодифференцированных формах других гистологических типов. В клинической практике выделяют четыре основных гистологических варианта строения опухоли: плоско-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
105
клеточный рак, аденокарцинома (железистый рак), мелкоклеточный и крупноклеточный рак. В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте существуют еще различные подварианты, что немаловажно для прогноза.
Симптоматология, клиническое течение и принципы диагностики
при центральном и периферическом раке легкого различны, особенно в ранних
стадиях заболевания. К ранним симптомам центрального рака легкого можно
отнести: длительный кашель, небольшое кровохарканье в виде прожилок крови
в мокроте. Часто больные, особенно курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. В последующем, по мере увеличения эндобронхиальной опухоли пораженный бронх суживается, вследствие чего развиваются эмфизема, гиповентиляция или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. В легочной ткани возникают сопутствующие воспалительные осложнения, появляются слабость, быстрая утомляемость, повышенная температура тела. Заподозрить центральный рак в этом периоде относительно сложно, поскольку больные и врачи, к которым они обращаются, это состояние расценивают как во спалительный процесс - бронхит, ОРВИ, грипп. Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли в бронхе, наблюдается у 80-90%
больных. Вначале он сухой, временами надсадный. Позднее, с нарастанием
стеноза бронха, сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной
мокроты. Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в
виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В результате дальнейшего роста опухоли наступает обтурация бронха, а при рентгенологическом обследовании выявляют ателектаз сегмента, доли или вс его
легкого, сопровождающийся повышением температуры. Эти признаки обтурационного пневмонита являются наиболее характерной чертой в клинической
картине центрального рака легкого. Обтурационный пневмонит имеет ряд типичных черт: быстротечность, повторяемость, а также развитие на фоне
невентилируемой части легкого. У мужчин старше 50 лет, особенно курящих,
клиническое проявление рецидивирующего пневмонита позволяет заподозрить
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
106
рак легкого. К сожалению, именно в этот период развития болезни врачи допускают ошибку, трактуя эти относительно ранние симптомы и рентгенологическую семиотику как обычную бронхопневмонию. Избежать этого помогает
правильное, грамотное и необходимое квалифицированное обследование больного - анализы мокроты на раковые клетки, рентгенологическое и бронхологическое исследования, при возможности компьютерная томография.
Периферический рак легкого долгое время протекает бессимптомно.
Даже большие округлые периферические опухоли (5-6 см) часто обнаруживают случайно при флюорографическом или рентгенологическом исследовании
у, казалось бы, здоровых людей при проведении профилактических осмотров,
оформлении документов для санаторного лечения и т.д. В таких случаях важно
сравнение со старыми рентгенограммами, если таковые имеются. Чаще встречается узловой рак шаровидной формы, реже пневмониеподобный в виде инфильтрата без четкой формы и границ. В случаях распада опухолевого узла
определяют полостную форму периферического рака легкого, требующую
дифференциальной диагностики с туберкулемой или абсцессом воспалительной
природы. Решающее значение при упомянутых формах рака имеет цитологическое исследование. Клиническая симптоматика чаще появляется при прорастании опухоли в бронхи или грудную стенку, что сходно с центральным раком.
Но в отличие от него эти симптомы (кашель, кровохарканье, боли в грудной
клетке, одышка и др.) уже не являются ранними.
Диагностика: 1.Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии центрального рака легкого клиническая картина
осложняется симптомами его распростране-
ния за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических
узлов средостения, грудной стенки, плевры, крупных нервов, а также метастазами в других органах. Диагностика заболевания при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
107
2. Любая клинико-анатомическая форма рака легкого может сопровождаться и даже первоначально проявляться различными паранеопластическими
симптомами в виде различных вариантов нейропатии и миопатии, гиперфункции гормонов, нарушений жиролипидного обмена. Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари - Бамбергера) заключается в утолщении и склерозе
длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей
кистей и стоп, припухлости, колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей ("барабанные палочки"). Ногти приобретают вид часовых стекол.
Подобная картина может наблюдаться при обменных и других заболеваниях.
После радикальной операции по поводу рака легкого остеоартропатия через несколько месяцев ликвидируется.
3. При запущенных формах рака легкого развиваются осложнения, клиническая картина болезни становится более выраженной. Больные жалуются на
ноющие боли в груди, изменение голоса, затруднение глотания, лихорадку, похудение, одышку, усиление общей слабости и утомляемости. Поставить правильный диагноз в этих стадиях болезни гораздо проще. Однако диагностика
уже становится запоздалой, время для эффективного лечения упущено. Для
своевременного установления диагноза рака легкого, помимо тщательного
анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к о сновным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным
методам исследования. Важнейшее значение имеет морфологическое (гистологическое, цитологическое) подтверждение диагноза рака и уточнение его типа.
4. Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с легочной патологией и одновременно
простым способом морфологической верификации диагноза. Целесообразно
исследовать мокроту не менее 5-6 раз. Раковые клетки обнаруживают у большинства больных центральным раком легкого и у половины - периферическим.
5. Бронхологическое исследование позволяет не только визуально исследовать все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы ее распространения при расположении в бронхе, косвенно судить об уве-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
108
личении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести
биопсию для гистологического исследования, получить материал (мазкиотпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) для цитологического изучения, то есть морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологической структуры опухоли. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98-100% случаев при центральной форме рака легкого и до 60% - при периферической. Направленная
катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту
морфологической верификации диагноза при периферическом раке до 95%.
Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных
средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 92%.
6. Методами морфологической верификации периферического рака легкого является трансторакальная (чреcкожная) пункция опухоли легкого под
ультразвуковым, рентгенологическим или компьютерно-томографическим контролем с цитологическим исследованием пунктата. Диагноз рака удается подтвердить у 83% больных: при локализации опухоли в прикорневой зоне - у
62%, в средней - у 79% и плащевой - у 88%. При диаметре новообразования до
3 см результативность метода составляет около 70%, более 3 см - 85-90%.
Распространенность опухолевого процесса оценивают по клиническим
данным, результатам дополнительного прицельного рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, компьютерно-томографического исследования органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, радионуклидного
исследования костей скелета.
7. Дифференциальную диагностику рака легкого необходимо проводить
с большим числом заболеваний легких, средостения, плевры и грудной стенки.
Наиболее часто приходится его дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными процессами в легких, туберкулезом,
доброкачественными опухолями и паразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом, метастазами опухоли другой локализации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
109
Лечение:
1. Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является радикальным и наиболее обнадеживающим методом, дающим
реальные перспективы полного излечения. После первых успешных операций
по удалению легкого еще в 30-е годы ХХ века метод постоянно совершенствуется, причем наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия.
К настоящему времени разработаны методические и технические аспекты
оперативных вмешательств, определены показания к операции и выбору ее
объема, изучены основные вопросы анестезиологии, интенсивной терапии до и
после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Стандартными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и комбинированная операция,
лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). Бронхопластические
операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют
повышению резектабельности до 20% среди впервые выявленных больных раком этой локализации. Объем и характер операции хирург определяет в зависимости от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Операции на легких таят много опасностей, что иногда приводит
к интраоперационным и/или послеоперационным осложнениям, а также послеоперационной летальности. Совершенствование оперативной техники и анестезиологического пособия, а также проведение комплексной интенсивной терапии до операции и в раннем периоде после нее способствовали в последние годы резкому снижению частоты послеоперационных осложнений. Послеоперационная летальность - основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого. В первые годы, когда
начали осуществлять хирургическое лечение, послеоперационная летальность
была чрезвычайно высокой - от 13 до 25%. В последние два десятилетия прогресс в хирургии привел к заметному снижению летальности, составляющей 34%. При раке легкого I стадии хирургический метод позволяет добиться изле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
110
чения 70-80% больных, II стадии, то есть при метастазах в ближайших лимфатических узлах, - около 60%, а при III стадии, то есть метастатическом поражении более отдаленных групп лимфатических узлов - лишь 30-35%. Большинство случаев смерти от рецидива и метастазов рака легкого приходится на первые 2-3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот
критический срок и при контрольном динамическом наблюдении у них не обнаруживают прогрессирование процесса, прогноз является благоприятным.
Наблюдаются сотни больных, оперированных 15-25 лет назад, без возобновления заболевания, то есть без рецидива и метастазов. К сожалению, у большинства больных заболевание диагностируют с большим опозданием, в III-IV стадиях, у многих выявляют различные противопоказания функционального плана, и их признают неоперабельными. Согласно статистическим данным, хирургическое лечение удается провести в среднем 15% от общего числа заболевших. Устранение ошибок в организации активного выявления ранних форм заболевания на этапе первичной и уточняющей диагностики, использование
наиболее результативных методов исследования, а также выбор рациональной
лечебной тактики с учетом современных достижений клинической онкологии,
пристальное диспансерное наблюдение после лечения, безусловно, повысят
эффективность терапии этого грозного заболевания.
2. Вторым по эффективности методом лечения рака легкого является лучевая терапия. При немелкоклеточном раке легкого лучевое лечение осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в
результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов.
Лучевую терапию проводят с помощью дистанционных гамма-установок бетатронов и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методических вариантов
лучевой терапии рака легкого. С целью увеличения радиочувствительности
опухоли применяют так называемые радиомодификаторы: гипербарическая
оксигенация, искусственная гипертермия, метранидазол и др. С целью повыше-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
111
ния устойчивости нормальных тканей облучение проводят в условиях гипоксии. Лучевая терапия по радикальной программе возможна у больных с локальным опухолевым процессом легкого (I-II стадии), которым операция противопоказана или они от нее отказались. Излечение таких больных достигается
в 15-30% наблюдений. Лучевую терапию по паллиативной программе планируют при раке легкого III стадии. У нерадикально оперированных больных и
при прогрессировании рака после операции лучевую терапию часто сочетают с
полихимиотерапией. Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от
распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины
суммарной очаговой дозы. У половины больных удается добиться полной р езорбции первичной опухоли и регионарных метастазов, а у 40% - уменьшения
внутригрудного опухолевого процесса.
3. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого за последние десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых препаратов. Ее проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению. Полихимиотерапию проводят длительно (до 6-8 курсов) следующими препаратами в
различных сочетаниях: доксорубицин, прокарбазин, цисплатин, винкристин,
этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, нитрозометилмочевина,
паклитаксел, винорельбин, гемцитабин и др. Интервалы между курсами химиотерапии - 3-4 недели. Непосредственное объективное улучшение (частичная
резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) достигается при немелкоклеточном раке легкого у 10-30% больных, однако полная
резорбция наступает редко. Лучшие результаты достигаются при сочетании
химиотерапии с лучевым лечением (химиолучевое), при этом возможно одновременное или последовательное их применение. Оно основано на возможности получения как аддитивного, так и синергического эффекта, без суммации
побочного токсического действия. Иная ситуация при мелкоклеточном раке
легкого. Современные схемы химиотерапии или химиолучевого лечения позволяют получить положительный непосредственный эффект у 80% больных и
продлить жизнь у 50%. В настоящее время наблюдаются больные, излеченные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
112
от мелкоклеточного рака легкого II стадии. При ранних стадиях (I) этой гистологической формы рака легкого методом выбора является хирургический, но
обязательно с послеоперационной многокурсовой (до 4) полихимиотерапией. К
возможным ранним токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, энтерит, диарея, флебит, цистит, дерматит и др. Наиболее частым
поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы
крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение двух недель после завершения химиотерапии. Повышение эффективности хирургического лечения
больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, то есть с метастазами во
внутригрудных лимфатических узлах, связано с разработкой методов комбинированного лечения, предусматривающего сочетание радикальной операции с
лучевой терапией и/или с лекарственным противоопухолевым лечением. Дополнительные методы применяют до или после операции, во время нее, а также
в пред- и послеоперационном периодах. Многие вопросы комбинированного
лечения рака легкого остаются дискуссионными и неясными. Однако очевидно,
что при III стадии результаты комбинированного лечения лучше, чем одного
хирургического.
Профилактика
Первичной профилактикой (онкогигиеническая, иммунобиологическая,
законодательная) является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на
организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными, и играющих значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью онкогигиенической профилактики рака
легкого является борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы
уменьшение степени его загрязнения, с производственными (профессиональными) вредностями, а также с курением табака. Вторичная или клиническая
(медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризации) населения с целью выявления, учета и
лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких - факто-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
113
ров повышенного риска рака легкого. К категории повышенного риска относятся пациенты, болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулезом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого контингента больных и лечением заболеваний
дыхательной системы, которые нарушают механизмы ее самоочищения,
направлено одновременно на выявление истинно ранних форм рака легкого,
активное лечение которых дает хорошие отдаленные результаты. При распространенном процессе, требующем выполнения комбинированных операций с
резекцией бифуркации трахеи, перикарда, предсердия, грудной стенки, пищевода, верхней полой вены, аорты, прогноз лечения малоудовлетворительный,
более 5 лет живут 15-25% больных. Методы консервативной противоопухолевой терапии уступают хирургическому. Отдаленные результаты после лучевой терапии колеблются в значительных пределах и зависят от методики
облучения, контингента больных с разной распространенностью процесса. После химиотерапии все больные погибают в сроки до 3 лет.
Таким образом, эффективное лечение рака легкого возможно только при
его достаточно раннем выявлении до появления клинических симптомов. Активное выявление заболевания в доклиническом периоде остается основным
организационным медицинским мероприятием, улучшающим отдаленные результаты лечения. Выполнение при ранней стадии органосохраняющего хирургического или эндоскопического лечения обеспечивает одновременно сохранение трудоспособности и лучшее качество жизни больных. При раке легкого
необходим массовый скрининг групп повышенного риска в условиях диспанс еризации - ежегодное флюорографическое либо рентгенологическое исследование для выявления периферической формы, цитологическое исследование мокроты и бронхологическое исследование - для центральной. В заключение важно
еще раз подчеркнуть, что только раннее распознавание рака легкого дает возможность излечить больного. Для этого чрезвычайно важным является повышение квалификации и онкологической настороженности врачей общей лечеб-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
114
ной сети - терапевтов, пульмонологов, фтизиатров и рентгенологов, к которым
в первую очередь обращаются больные раком легкого.
Рак ободочной кишки
1. Заболеваемость – рак ободочной кишки занимает 2-3 место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и составила в 2003 г
6,2%, а прямая кишка с ректосигмоидным соединением и анус – 5% у лиц обоего пола. Однако заболеваемость в 2003 г. у женщин составляла 6,9 и 4,9% выше, чем у мужчин – 5,4 и 5,0% соответственно.
По Республике Калмыкия за последние 30 лет отмечается значительное
увеличение заболеваемости раком ободочной кишки и прямой кишки с 4,2 в
1970 г до 9,19 в 2000 г (в 2,2 раза). Показатели смертности в среднем составила
9-11 случаев на 100 тыс. населения.
2. Этиология. Этиологическими факторами влияющими на рост заболеваемости раком ободочной кишки являются:
а) характер питания населения, пища с преобладанием животных жиров,
белков и рафинированных углеводов (сахар);
б) малоподвижный образ жизни – гипокинезия, ожирение, возраст более
50 лет;
в) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте – хронические запоры;
г) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов – индола,
скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов и их воздействие на
слизистую кишки в условиях длительного застоя каловых масс.
д) хронические травмы слизистой толстого кишечника каловыми камнями в местах физиологических изгибов.
3. Предраковые заболевания.
К предраковым заболеваниям относят следующие заболевания:
1. Хронические колиты, в частности хронический неспецифический язвенный колит и грануломатозный колит (болезнь Крона), которые составляют
основную группу факультативных предраковых заболеваний.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
115
2. Дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки – малигнизируются
редко.
3. Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак), которое может быть в виде:
а) одиночных полипов (аденоматозный, ворсинчатый), малигнизируются
до 45-50%, особенно величиной более 2 см, причем ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;
б) множественного полипоза ободочной кишки, который в свою очередь
может иметь следующие формы:
 Генетически детерминированные:
- семейно-наследственный диффузный полипоз;
- синдром Пейтц-Егерса (Джегерса);
- синдром Тюрко.
 Ненаследственные формы:
- спорадический полипоз;
- сочетанный полипоз;
- синдром Кронкайта-Кэнедэ.
Семейно-наследственный полипоз является облигатным предраком, при
котором почти в 100% случаев развивается рак.
Болезнь Крона – хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой, гранулематозными изменениями (гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением
просвета, воспалением, утолщением стенки кишки. Болезнь Крона наиболее часто локализируется в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь напоминает трещины, язвы прямой кишки, саркоидоз.
При ректороманоскопии – рельеф кишечника напоминает «булыжную
мостовую» с линейными язвами.
Полипы бывают: 1. гиперпластические – воспалительные; 2. аденоматозные – железистые; 3. гладкие и бархатистые (ворсинчатые).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
116
На наличии наследственных полипов необходимо обследовать всех родственников даже при отсутствии жалоб:
а) Для синдрома Пейтц-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с
мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и
губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека.
б) Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения
толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные
экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли
кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами;
в) Для синдрома Тюрко типична комбинация полипоза толстой кишки с
опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).
г) Синдром Кронкайта-Кэнедэ – ненаследственный генерализованный
желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией
ногтей. Поэтому, учитывая одновременную локализацию опухоли в др. отделах
ЖКТ, показано комплексное рентген-эндоскопическое обследование даже при
обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.
4. Патологическая анатомия и классификация.
Рак ободочной кишки может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией
рака в ободочной кишке является сигмовидная кишка – 50%, на втором месте
слепая кишка – 21-23%. По клиническим материалам РОНЦ прослежено, что в
правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3% больных, в
левой половине значительно чаще у 59,3% больных. Наблюдается следующие
клинико-анатомические формы рака ободочной кишки:
а) экзофитная форма – полиповидная, ворсинчатая, папиллярная, узловая;
б) эндофитная форма – инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная,
циркулярно-структурирующая;
в) переходная, или смешанная форма.
Экзофитные формы роста рака чаще наблюдаются в правой половине
ободочной кишки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
117
Инфильтрирующая форма рака наблюдается чаще в левой половине ободочной кишки.
Различают следующую морфологическую классификацию:
а) аденокарциному, б) недифференцированный рак, в) слизистая аденокарцинома г) перстневидно-клеточный и неклассифицируемый рак. Различают
3 стадии дифференцировки: высокодифференцированный, средней степени и
низкодифференцированный раки.
Классификация. Стадия рака ободочной кишки и степень распространенности процесса определяется тремя компонентами: размерами и глубиной инвазии первичной опухоли, метастазированием в региональные лимфоузлы и отдаленные органы.
I стадия – опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализирующаяся
в пределах слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.
II стадия «А» - опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров. Регионарных метастазов нет.
II стадия «Б» - опухоль таких же размеров или меньшего размера, но при
наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.
III стадия «А» - опухоль занимающая более половины окружности кишки. прорастающая все слои стенки и серозный покров, метастазов нет.
III стадия «Б» - опухоль любого размера, но при наличии множественных
метастазов регионарных лимфатических узлах.
IV стадия – обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными лимфогенными метастазами, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.
Международная классификация по системе TNM производится по следующим критериям опухолевого процесса:
T – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
118
N – наличие регионарных (лимфогенных) метастазов.
М – наличие отдаленных метастазов.
Пути метастазирования:
1) Лимфогенный путь – различают 3 этапа: а) 1 этап – это эпиколические
или параколические (параорганные) лимфатические узлы;
б) 2 этап – промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические
узлы;
в) 3 этап – парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
2) Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в
венозную сеть с последующим распространением по току крови – прежде всего
в печень, легкие, кости и др. органы.
3) Имплантационный, или контактный путь метастазирования связан с
прорастанием опухоли всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от
основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки
дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому канцероматозом
брюшины, который сопровождается асцитом – это свидетельствует о запущенном процессе.
5. Клиника.
Клинические проявления рака ободочной кишки характеризуются следующими группами симптомов:
1. Боли в животе – как начальный признак в 2-3 раза чаще встречается
при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему
характеру могут быть самыми разнообразными.
2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота) – это симптомы характерны для рака
правой половины ободочной кишки.
3. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации. Характерно для дистальных отделов сигмовидной кишки.
4. Кишечные расстройства – запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота. Эти симптомы характеры при левосторо н-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
119
ней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки. Во-вторых,
плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и
полной обтурационной толстокишечной непроходимости.
5. Нарушения общего состояния больных (недомогание, повышенная
температура, утомляемость, похудание, лихорадка, повышенная слабость,
бледность кожных покровов) с нарастающей гипохромной анемией. Все эти
симптомы связаны с интоксикацией организма от распада кишечного содержимого.
В настоящее время выделяют 6 форм клинического течения рака ободочной кишки:
1) Токсико-анемическая форма – чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, где на первый план выступают признаки
нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной
анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном
специальном исследовании всей толстой кишки.
2) Энтероколитическая форма – при ней клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят
различные диагнозы – колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале,
жидкого кала – диагноз дизентерии. Поэтому при наличии указанных симптомов всегда необходимо тщательное исследование толстой кишки.
3) Диспепсическая форма – для нее характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака ободочной кишки зачастую ставят диагноз гастрита, язвенной болезни, холецистита, гепатита
и т.п., и поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При
дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные рас-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
120
стройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгено-эндоскопического исследования толстой кишки.
4) Обтурационная форма – чаще всего проявление рака левой половины
ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости
(частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).
5) Псевдовоспалительная форма – в клинической картине заболевания на
первое место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, со стороны анализа крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто является признаком рака ободочной кишки, осложненного гнойновоспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для
диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости.
6) опухолевая (атипичная) форма – при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находит в
брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных раком ободочной кишки. Однако к опухолевой форме
течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки либо не выражены,
либо столь незначительны, что не фиксируют внимание больного.
К осложнениям рака ободочной кишки относятся: а - обтурационная кишечная непроходимость; б - перфорация с развитием перитонита; в - перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит,
флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства); г - кровотечение
(редко профузное); д - прорастание опухоли в соседние органы и развитие
межорганных свищей.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
121
6. Диагностика.
Диагностика рака ободочной кишки должна носить комплексный характер. Необходимо использовать весь арсенал имеющихся средств включающий
следующие методы:
А. Клинические методы:
1) жалобы больного – связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, нарушением
пассажа, патологическими выделениями;
2) анамнез – выяснить наличие семейного полипоза, колита и других
предраковых заболеваний;
3) объективное обследование – осмотр, пальпация, перкуссия брюшной
полости с обязательным изменением положения больного;
4) пальцевое исследование прямой кишки – в различных положениях
больного.
Б. Рентгенологическая диагностика – ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография.
1) Ирригоскопия и ирригография – проводится с применением контрастного вещества-раствора сернокислого бария. Барий вводится в толстую кишку с
помощью клизмы. Тугое наполнение кишки раствором бария проводится не
всегда, а по показания. Чаще используется следующая методика: 300-400 мл
раствора сернокислого бария вводится в кишечник в положении больного на
спине или левом боку и делается первый рентгеновский снимок. В этом случае
контрастируется прямая и сигмовидная кишка. Далее поднимается ножной конец кушетки, на которой лежит больной, и заполняется селезеночный (левый)
изгиб и дистальный сегмент поперечно-ободочной кишки. Делается второй
рентгеновский снимок. Затем больной поворачивается на правый бок, при этом
заполняется печеночный изгиб. Больной встает в вертикальное положение. В
таком положении заполняется слепая кишка и восходящий отдел ободочной
кишки. Для двойного контрастирования с помощью газоотводной трубки в
просвет кишки вводится воздух. Чаще всего при опухолях выявляется дефект
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
122
наполнения толстой кишки, ригидность контура, ее нерасправление, нарушение
смещаемости, перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.
2) Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут
быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.
В. Эндоскопическая диагностика – ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования). Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет
толстой кишки до купола слепой кишки.
Г. Лабораторная диагностика:
1) Общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышенное
СОЭ, лейкоцитоз.
2) Анализ кала на скрытую кровь – (+) реакция Грегерена, криптогемтеста.
3) Коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции.
4) Анализ крови на раково-эмбриональный антиген – широкого применения в проктологии не получил.
Д. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения
степени распространенности опухолевого процесса:
а) сканирование печени – для диагностики гематогенного метастазирования;
б) УЗИ и компьютерная томография для диагностики метастазов в печень
и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы;
в) диагностическая лапароскопия и лапаротомия.
7. Лечение.
Лечение рака ободочной кишки представляет сложную задачу. В лечении
рака ободочной кишки используют оперативное вмешательство и лекарственное лечение. Лучевое лечение рака ободочной кишки в настоящее время применяется ограничено. Основным методом лечения является хирургический. К
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
123
радикальным операциям относят: правосторонняя гемиколэктомия, резекция
поперечной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция
сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмовидного отдела толстой
кишки. Паллиативные операции: наложение обходного анастомоза, наложение
кишечной стомы – илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
В последнее время активно применяется химиотерапия. Используются
современные цитостатики: 5-фторурацил, лейковерин, капецитабин, оксаллиплатин, иринотекан, авастин. Результаты применения новых препаратов позволяют улучшить качество жизни больных и влиять на дальнейшую выживаемость.
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ составляет 3% рака всех локализаций. Риск
заболевания выше у людей, работающих с ароматическими аминами, а также
страдающих хроническим циститом. Наиболее часто встречается переходноклеточный рак, реже плоскоклеточный и аденокарцинома. Болезнь может пр оявляться в виде папиллярных разрастаний с малигнизацией или солидной, изъязвленной, инвазирующей опухоли. Различают рак мочевого пузыря in situ, поверхностный рак (Т1-2) и рак, инвазирующий мышечный слой и окружающие
ткани (Т3-4). При папиллярной форме рака мочевого пузыря нередко наблюдается мультицентричный рост. Поверхностный рак мочевого пузыря редко обр азует метастазы. При дальнейшем развитии опухоли поражаются тазовые (N1-2),
забрюшинные лимфатические узлы (N3-4), а также легкие, печень, кости.
Первым симптомом болезни в 75% случаев является гематурия, причина
которой должна быть установлена в каждом случае. Другие симптомы болезни
- частое мочеиспускание, гидронефроз, воспалительные осложнения (цистит,
пиелонефрит).
Диагноз. Основное значение среди диагностических методов имеет цистоскопия с биопсией. Дополнительными диагностическими методами являются экскреторная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т.д.
Лечение включает различные оперативные вмешательства, лучевую и ле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
124
карственную терапию. При раке мочевого пузыря in situ и поверхностном раке
стадии Т1 применяют трансуретральную резекцию мочевого пузыря, а в стадии
Т2 - частичную резекцию мочевого пузыря. При инвазирующей опухоли значительных размеров (ТЗ) рекомендуется цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией или без нее. Иногда проведению такой операции предпочитают химио- и лучевую терапию, а затем при необходимости производят операцию. При раке
мочевого пузыря стадии Т4, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов
(N3), отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапия.
Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних
стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операции.
Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора
натрия хлорида сроком на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес). Лечебный эффект достигается у
50-70% больных. Для системного лечения рекомендуется цисплатин (60-100
мг/м2 каждые 3 нед) или комбинации цисплатина, адриамицина и 5фторурацила (циклофосфана). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т 1-2 составляет 50-80%, стадиях ТЗ-4-20- 30%.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ по частоте возникновения стоит
на одном из первых мест у мужчин.
Наиболее часто диагностируется в возрасте старше 60 лет. Представляет
собой аденокарциному различной дифференцировки. Опухоль секретирует муцинсодержащую сиаловую кислоту и содержит кислую фосфатазу и бетаглюкуронидазу. Дифференциальный диагноз проводят с аденомой предстательной железы. Аденома имеет четкие контуры, незначительную плотность,
отличается медленным ростом. Рак проявляется развитием плотного узла, инфильтрирующего прилежащие ткани железы, основание мочевого пузыря, боковые стенки таза. Метастазы рака предстательной железы обнаруживаются в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
125
регионарных тазовых и забрюшинных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы определяются в костях, при этом характерно прежде всего поражение костей таза. Метастазы бывают остеобластического типа или в сочетании с остеолитическими. Возможно появление метастазов в легких и других органах. При
ранних стадиях рак предстательной железы проявляется только локально, метастазы обнаружить не удается.
Клинические признаки неспецифичны. Отмечаются учащенные позывы к
мочеиспусканию, особенно ночью; трудности начала мочеиспускания, кровь в
моче, болевые ощущения внизу живота.
Диагноз устанавливают при биопсии. Однако предположение о диагнозе
может быть сделано на основании пальпации железы при ректальном исследовании и ультразвуковой томографии.
Стадия I: клинических проявлений нет, диагноз устанавливают случайно
при морфологическом исследовании удаленных аденом.
Стадия II: нарушения мочеиспускания и других признаков болезни нет;
при ректальном исследовании обнаруживают плотный узел в железе; диагноз
устанавливают при биопсии; метастазы в этой стадии редки.
Стадия III: частое мочеиспускание, гематурия, другие симптомы; опухоль прорастает семенные пузырьки, основание мочевого пузыря и боковых
стенок таза; биопсия подтверждает диагноз; в половине случаев находят метастазы в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы.
Стадия IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными дизурическими расстройствами; основной характерный признак этой стадии - наличие
метастазов в кости или другие органы. В сыворотке в 70% случаев обнаруживается высокий уровень кислой фосфатазы.
Лечение. Излечение возможно только при небольших локализованных
опухолях. В остальных случаях современное лечение обеспечивает уменьшение
или снятие клинических признаков заболевания, временный объективный эффект у 60-80% больных; 5-летняя выживаемость при I-II стадии составляет
85%, III стадии - 50%, IV стадии - 20%. Это диктует необходимость раннего
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
126
выявления заболевания, чему способствует профилактическое (1 раз в год) ректальное исследование, которое необходимо проводить каждому мужчине старше 40 лет. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опуходи к тому или иному воздействию. В
настоящее время при лечении больных с РПЖ используют хирургический, лучевой, гормональный и лекарственный методы терапии, а также их сочетания.
При РПЖ в I и II стадиях радикальная простатэкотомия и лучевая терапия дают
практически одинаковый эффект, поэтому выбор метода лечения определяется
возрастом, общим состоянием и сопутствующей патологией. Радикальную простатэктомию выполняют при I стадии и небольшой части больных РПЖ II стадии в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. При выявлении прорастания
опухоли в капсулу, семенные пузырьки, а также повышенный уровень PSA
(определяют через 3 недели после операции) проводят послеоперационную лучевую терапию. Больным с IIIst РПЖ проводят лучевую терапию. Лечение
больных с IVst РПЖ носит паллиативный характер и включает трансуретральную резекцию, облучение первичной опухоли и отдельных метастатических узлов, гормонотерапию. При диссеминированных формах применяют гормональную терапию как составляющую комплесного лечения. Стараются максимально
снизить концентрацию эндогенного тестотерона – так называемой «андрогенной блокаде». Для этих целей используют антиандрогены - флутамид, касадекс
и аналоги гонадотропин – рилизинг гормона – золадекс, декапептил. Применение аналогов приводит к медикаментозной химической кастрации. Этот эффект
держится на протяжении всего времени лечения. Наибольшей эффективности в
лечении РПЖ следует ожидать от так называемой «максимальной андрогенной
блокады», которая предполагает комбинацию хирургической и химической кастрации (аналогами гонадотропина-рилизинг-гормона) и антиандрогенов. Место хтмтотерапии в системе лечения РПЖ в последнее время растет. В настоящее время используют: митоксатрон, эктрамустил, цистоплатин, винбластин,
фторурацил, циклофостан.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
127
Глава IX. Рак органов репродуктивной системы
Рак молочной железы
Эпидемиология. Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, составляя 19,5%, причем заболеваемость постоянно растет. Так в 1990 году заболеваемость РМЖ в России с оставляла 39,6, в 1998 году, этот показатель вырос до 55,0, а в 2003 году достигла 60,32 на 100 тыс. женского населения.
Растет заболеваемость раком молочной железы и в республике Калмыкия
с 24,6 в 1985 году до 32,65 в 2000 году (стандартизованные показатели на 100
тыс. женского населения). Несмотря на то, что молочная железа относится к визуальным локализациям и легко доступна для исследования, раковое поражение
ее в I-II стадии диагностируется лишь у 57,6% больных, причем летальность на
первом году с момента установления диагноза составляет 12,8% (1998).
Таким образом, больные с запущенными формами рака молочной железы (III и IV ст.) составляют 42,4%. Анализ причин запущенности, проведенный
НИИ-онкологии им. П.А. Герцена, показал, что в значительной степени запущенность связана с низкой медицинской культурой населения:
а) 42% контингента всячески откладывали визит к врачу, мотивируя занятостью, семейными обстоятельствами, неблагоприятной ситуацией на работе.
б) 10,9% больных – откровенно заявляли, что они боялись идти к врачу;
в) 6,5% - занимались самолечением, что нередко приводило к резкому
прогрессированию заболевания;
г) в 32,5% случаев запущенность целиком на совести врачей общей лечебной сети, ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия у них
онкологической настороженности;
д) у 51,7% больных от момента появления клинических признаков рака
молочной железы до постановки диагноза проходит от 1 до 6 месяцев.
Этиология и патогенез. Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гор-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
128
монов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза
(фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инс улина, и
конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Известно, что молочные
железы в своем развитии проходят несколько этапов. После рождения моло чные железы и у девочек, и у мальчиков представляют собой рудиментарные образования. В период полового созревания, когда у девочек начинают функционировать яичники, молочные железы начинают увеличиваться в объеме, и с
наступлением менструаций ткань молочных желез подвергается ежемесячным
циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла. С
прекращением менструаций ткань молочных желез подвергается инволютивным изменениям, а именно жировому перерождению. Молочные железы расположены на передней грудной стенке на уровне II-V ребер. Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолотрубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. По данным
разных авторов в молочной железе имеется от 6 до 24 долей. Каждая из них
имеет свой выводной проток, некоторые протоки могут сливаться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться.
Молочные железы заключены в соединительнотканные футляры, образованные
расщеплением собственной фасции груди, а ткань ее пронизана соединительнотканными перегородками, идущими от задней стенки футляра и проникающими в глубокие слои кожи в виде тяжей, именуемых связками Купера.
Вовлечение этих связок в опухолевый процесс приводит к их укорочению
и обуславливает кожные симптомы, которые отмечаются при раке молочной
железы в виде «площадки», «лимонной корочки», втяжения и др.
Пути лимфооттока от молочной железы:
1. Подмышечный путь – в норме по этому пути осуществляется отток
около 97% лимфы. В подмышечной области насчитывают от 18 до 30 лимфатических узлов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
129
2. Подключичный путь – отток от верхних и задних отделов молочной
железы к подключичным лимфатическим узлам;
3. Парастернальный путь – отток лимфы из медиальных отделов молочной железы в парастернальные лимфатические узлы, расположенные в I-V
межреберьях по краю грудины.
4. Ретростернальный путь – отток лимфы из центрального и медиального
отделов молочной железы, прободая грудную стенку у грудины, минуя парастенальные лимфоузлы, попадает в медиастенальные и бронхопульмональные лимфоузлы.
5. Межреберный путь – отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфоузлы и в паравертебральные лимфатические узлы.
6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам переходящим среднюю линию. По этим путям метастазы могут попадать не только в другую молочную железу, но и в контрлатеральные
лимфоузлы.
7. Путь Героты – внутрикожные в направлении эпигастрия и паховых
лимфатических узловю
Молочная железа – это орган репродуктивной системы женщин. Поэтому
среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные
нарушения, обусловленые дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной
железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие
к развитию рака молочной железы, пока окончательно не изучены. Однако о тмечается четкая связь между заболеваемостью раком молочной железы и детородной функцией. Так, коренные жители Средней Азии, Забайкалья и Крайнего
Севера в отличие от проживающих там русских не пользуются противозачаточными средствами, не делают абортов, рожают в повторных родах и длительное время кормят детей грудью. Заболеваемость раком молочной железы у
этой категории женщин наименьшая в стране. Защитная роль лактации против
рака молочной железы состоит в уменьшении эстрогенной активности в этот
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
130
период, а также в том, что с молоком из молочной железы выводятся химич еские канцерогены и мутантные клетки.
По данным американским авторов, женщина родившая впервые в 18 лет,
имеет втрое меньший риск заболеть РМЖ, чем женщина, впервые родившая в
35 лет. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции одного из трех эстрогенов – эстриола, который является продуктом метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное воздействие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после 30-40 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может способствовать развитию рака
молочной железы. С ростом числа родов снижается в сыворотке крови уровень
пролактина, избыток которого может действовать на молочную железу как
канцероген.
Различные стрессовые ситуации способствуют возникновению рака молочной железы. Известно, что любой стресс сопровождается выбросом в кровь
кортикоидов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, а также угнетением тимиколимфатической системы организма или, проще говоря, иммунодепрессий среди кровных родственников больных женщин рак молочной железы
встречается в 8,5 раз чаще, чем во всей популяции. В 25% причиной рака молочной железы связывают с травмой. По литературным сообщениям РМЖ увеличивается в 3,5 раза среди женщин, в анамнезе которых три и более абортов.
Желтое тело в полной мере расцветает во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, вследствие чего в организме происходят изменения в гормональном балансе, сопр овождающиеся преобладанием процессов пролиферации. В развитии дисгормональных нарушений значительную роль играют воспалительные процессы в
малом тазу и, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки,
которые могут быть причиной значительных структурных и функциональных
нарушений гипофизарно-яичниковой системы. К предопухолевым заболеваниям молочных желез, прежде всего относятся различные варианты дисплазии
молочных желез (или фиброкистозная болезнь - ФКБ). ФКМ (или фиброзно-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
131
кистозная мастопатия), является одним из основных предопухолевых заболеваний молочных желез. По определению ВОЗ (1984) она представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и
регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и
образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной
пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%, в 46%
случаев ФКБ сочетается с раком молочной железы.
Фиброзно-кистозная болезнь является следствием дисгормональных расстройств в организме женщины. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями тканей молочных желез, в этом
значительную роль играет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном.
Причин возникновения дисгормональных расстройств огромное количество. По данным Л.Н. Сидоренко (1991) основными из них являются:
1. Фрустирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой
женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе,
психические стрессы).
2. Факторы сексуального характера.
3. Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст первой беременности и родов, рождение крупного ребенка, длительность лактации, время появления месячных и наступления менопаузы и др).
4. Гинекологические заболевания и в первую очередь – воспалительные
процессы в малом тазу.
5. Эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, синдром
поликистозных яичников, сахарный диабет).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
132
6. Патологические процессы в печени и в желчных путях.
7. Наследственная (генетическая) предрасположенность.
Клинически ФКБ подразделяется на диффузную, диффузно-узловую,
фиброзно-кистозную и узловую формы, которые по сути, являются разными
этапами одного процесса.
Клиническая симптоматика. Клинические проявления рака молочной
железы многообразны и зависят от многих факторов: клинической формы рака
(узловой, инфильтративной, воспалительной и др.) локализации, стадии заболевания.
Узловая форма является наиболее часто встречаемой среди других форм
рака молочной железы. При этой форме опухоль представлена в виде плотного
бугристого новообразования, отличающегося от окружающих тканей или не
имеющего четких границ, ограниченно смещаемого в ткани железы.
Инфильтративные формы рака представлены отечно-инфильтративным,
панцирным и воспалительным раком. Отечно-инфильтративная форма встречается чаще у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа ее пастозна, гиперемирована, имеет вид апельсиновой корки за счет блокады лимфатических путей железы опухолевыми эмболами или сдавлением их опухолевым инфильтратом. опухолевый узел при этой форме, как правило, не определяется. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции без четких контуров.
Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой
ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы распространяться на грудную стенку, а также на другую
молочную железу. При этой форме молочная железа уменьшается в размерах,
подтягивается кверху, кожа над ней уплотняется, пигментируется и плохо смещается. Могут появляться внутрикожные опухолевые узлы, некоторые из них
изъязвляются. Это сравнительно редко встречаемая форма, протекает торпидно.
Воспалительные формы рака молочной железы представлены маститоподобным и рожистоподобным раками. Эти формы встречаются довольно редко,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
133
однако в последнее время случаи наблюдения маститоподобного рака участились.
При маститоподобном раке клиническая картина очень сходна с таковой
при обычном мастите: в молочной железе имеется плотный болезненный инфильтрат с гиперемией кожи над ним, нередко сопровождается общим повышением температуры тела. Вот почему все внелактационные маститы изначально должны рассматриваться как рак, и лечение следует проводить только
после исключения опухолевого характера его.
При рожистоподобном раке молочной железы кожа ее гиперемирована с
неровными, языкообразными краями (за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – карциноматозный лимфангит),
что внешне напоминает рожистое воспаление. Сходство с ним усиливает острое
течение заболевания с подъемом температуры до 39-40 градусов. Однако, в отличие от рака, истинное рожистое воспаление при проведении адекватной терапии довольно быстро стихает.
Рак Педжета – это внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной
железы, возникающий в устье выводных млечных протоков соска. Характеризуется наличием эрозии или изъязвления в области соска и ареолы.
Диагностика базируется на данных анамнеза и объективного обследования больных. Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации как
самой молочной железы, так и зон регионарного метастазирования. Как и при
доброкачественных заболеваниях молочной железы, при раке для осмотра
больная должна раздеться до пояса и встать лицом к свету. При этом необходимо обратить внимание на следующее:
- симметричность расположения и форму молочных желез (можно увидеть опухоль или увеличение железы за счет отека);
- состояние кожного покрова (гиперемия и отек, симптом «апельсиновой
корки» за счет блокады лимфатических сосудов опухолевыми эмболами, симптомы умбиликации или «площадки» за счет вовлечения в процесс куперовских
связок и их укорочения);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
134
- положение сосков (отклонение в сторону, втяжение при расположении
опухоли в ареолярной зоне, или мокнущая поверхность при раке Педжета);
- патологические выделения из соска;
- наличие отека руки на стороне поражения;
- наличие выраженной венозной сети на одной из молочных желез.
Затем больная должна поднять руки над головой, и осмотр производится
уже в этом положении, с оценкой тех же признаков. При этом нередко видны
опухоли, располагающиеся в области субмаммарной складки. Некоторые симптомы, например «площадки», становятся более явными.
После осмотра приступают к пальпации молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем – лежа. Молочную железу пальпируют последовательно по квадрантам, в том числе за ареолой и соском и в области субмаммарной складки. При больших опухолях можно наблюдать симптом Прибрама (при
потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль исчезает), симптом Пайра (при
захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа на ней не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).
Пальпацию подмышечных лимфатических узлов производят при расслаблении мышц плечевого пояса. Ощупывание надключичных лимфатических
узлов лучше производить, находясь сзади сидящей больной, а подключичных –
в положении больной лежа на спине. При этом обращается внимание на наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов, являются ли узлы одиночными
или в виде конгломерата, их подвижность. Пораженные метастатическим процессом лимфатические узлы приобретают своеобразную плотность, иногда
увеличиваются, теряют присущую им овальную, фасолевидную форму.
При прорастании опухолью капсулы лимфоузлов последние становятся
мало подвижными, иногда сливаются в конгломераты.
Чем меньше размер опухоли, тем труднее ее обнаружить при пальпации.
При раке молочной железы I стадии диагноз пальпаторно ставится в 52% слу-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
135
чаев, при II – в 87%, при III – в 94%. Опухоли размерами 1 см и меньше относятся к непальпируемым.
Среди множества дополнительных методов диагностики рака молочной
железы наиболее практическое значение имеют маммография, ультрозвуковая
эхография молочной железы и цитологическое исследование пунктатов из опухоли и выделений из соска.
Лечение. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной
железы, разделяются на местные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).
Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых в лечении этой патологии, различен. В повседневной практике используют
следующие варианты:
1. Радикальная мастэктомия по Холстеду – молочная железа удаляется с
большой и малой грудной мышцей, клетчаткой подмышечной, подключичной и
подлопаточной.
2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти – грудные
мышцы сохраняются;
3. Радикальная мастэктомия по Маддену – большая грудная и малая
грудная мышцы сохраняются;
4. Радикальная секторальная резекция молочной железы – органосохраняющая операция (удаляется часть молочной железы с опухолью).
Лучевое лечение при раке молочной железы заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста
(первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гаммаизлучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате – линейном ускорителе электронов. Этот метод применяется как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.
Химиотерапия является методом системного лечения, т.е. способного
воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
136
Необходимость проведения противоопухолевой химиотерапии у больных данной локализации обусловлено склонностью этих опухолей распространяться по
лимфатическим и кровеносным путям в виде микрометастазов за пределы молочной железы. Химиотерапия играет важную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. К современным цитостатикам, активным при раке молочной железы, относят: доксорубицин, паклитаксел, доцетакел, навельбин, гемцитабин, герцептин, капецитабин.
Гормонотерапия основана на применении различных гормональных препаратов или воздействий, направленных на противодействие стимулирующих
рост опухоли гормонов яичников – эстрогенов. Все методы гормонотерапии
можно разделить на 2 группы: направленные на прекращение или торможение
продукции эстрогенов в организме больной РМЖ, и включающие использование препаратов, конкурирующих с эстрогенами за контроль над опухолевой
клеткой.
Как известно, молочная железа является органом-мишенью для половых
гормонов – эстрогенов и прогестерона, которые стимулируют пролиферацию
ткани железы. Основным источником эстрогенов являются яичники, поэтому у
больных с гормонально-зависимыми опухолями и сохраненной менструальной
активностью, следует сначала «выключить» функцию яичников. Выключение
функций яичников может быть осуществлено хирургическим (овариэктомия),
лучевым или химическим методом, с помощью аналогов гонадотропинрелизинг гормонов. Химическая кастрация, в отличие от хирургической и лучевой, является обратимой, т.к. основана на подавлении секреции гонадотропинов. Наиболее популярным препаратом этой группы является гозерелин. Пр епарат в дозе 3,6 мг вводится 1 раз в 28 дней. Другой важной группой гормонотерапевтических препаратов являются агенты, конкурирующие с эстрогенами
за контроль над опухолевой клеткой. Антиэстрогены используются в клинической онкологии с начала 70-х годов прошлого столетия. Основным их представителем является тамоксифен. Опыт применения тамоксифена насчитывает уже
более 25 лет. За это время препарат стал стандартом лечения гормоночувстви-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
137
тельных опухолей молочной железы. В настоящее время другая группа препаратов – ингибиторы ароматазы (экземестан, летразол, анастразол) доказали
свою большую эффективность в лечении рака молочной железы по сравнению
с антиэстрогенами.
В отличие от гормоно- и химиотерапии, которые активно используются
уже десятки лет, метод пассивной иммунотерапии с использованием моноклональных антител применяется только в последнее десятилетие. Препаратом,
проявившим клиническую эффективность при раке молочной железы является
трастузумаб (герцептин). В настоящее время проводится большое количество
исследований по оценке эффективности трастузумаба как с лечебной, так и с
профилактической целью.
Большое внимание в последнее время уделяется проблеме ангиогенеза в
опухоли. Не вызывает сомнения факт, что опухоль не может развиваться и расти без образования в ней разветвленной сети сосудов, обеспечивающих снабжение клеток кислородом и питательными веществами. В регуляции ангиогенеза участвуют многие факторы, в том числе: фактор роста фибробластозов, эпидермальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток, фактор некроза опухолей, ангиогенин, интерлейкины и др. все эти достижения легли в основу антиангиогенной терапии. Препаратом этой группы, проявившим высокую активность при раке молочной железы, является бевацизумаб.
Профилактика рака молочной железы. Многофакторность генеза
большинства опухолей и возможность того, что многие случаи их возникновения могут быть результатом комбинации множественных воздействий в малых
дозах, усложняют изучение причинно-следственных связей. Можно предполагать, что профилактика и лечение того или иного заболевания адекватны, а следовательно, эффективны в той мере, в какой известны условия, определяющие
его возникновение и дальнейшее развитие в организме.
Пока окончательно не выяснены причины и сам механизм развития доброкачественных и злокачественных опухолей, полная и гарантированная пер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
138
вичная профилактика рака молочной железы. Соответственно имеются и факторы, снижающие вероятность появления этих опухолей.
Возникновение злокачественной опухоли (канцерогенез) представляет
собой многостадийный процесс, в котором имеется фаза инициации (первичного изменения в наследственных структурах клетки под воздействием химических, физических, биологических факторов) и фаза промоции (усиления), вызываемая веществами, которые сами по себе не могут обуславливать возникновение опухоли, но оказывают лишь усиливающее влияние на ее развитие. В отношении рака молочной железы такими промоторами чаще всего являются стероидные гормоны – эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и
при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также в противозачаточных пилюлях.
Большинство из известных факторов риска рака молочной железы имеют
отношение к промоции, т.е. так или иначе связаны с выработкой и воздействием гомонов яичников – эстрогенов.
Претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи, возрасту вступления в брак, возрасту первой
беременности и родов, числу детей, разновидностям половой жизни, кормлению грудью.
Изменились и так называемые конституциональные признаки: нарастает
рост и вес женщин, отмечается более ранее начало включения менструальной
функции и более позднее ее окончание (менопауза). В результате в последнее
столетие общая длительность репродуктивного (детородного) периода увеличилась со среднего возраста в 20 лет в XIX в. почти до 40 лет в наше время (т.е.
в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных
воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении
среднего числа родов в 5-6 раз.
Все многообразие факторов риска опухолей молочной железы можно
свести к следующим основным группам:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
139
1. факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской
половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной
системы).
2. генетические факторы (наличие злокачественных опухолей, главным
образом молочной железы, по линии отца и матери)
3. предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма).
Рак тела матки и эндометрия
В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 г. заболеваемость раком эндометрия (РЭ) увеличилась на 55%, занимая 1-е место среди злокачественных
опухолей женской половой сферы. Основными причинами, влияющими на
увеличение заболеваемости РТМ, следует считать:
- большую продолжительность жизни женщины;
- увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг - в 10 раз; при сахарном диабете риск увеличивается в 3 раза);
- не всегда адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена - в 8 раз).
РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям.
У большинства больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах.
Поэтому у них часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определенной части больных эндокриннообменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются
фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клинико-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
140
морфологических особенностей заболевания позволила обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ.
При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением
метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического
процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими
опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет
медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко
сопровождается лимфогенным метастазированием.
При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного
гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы
яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание
признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.
Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при 1-м патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль - низкая потенция к метастазированию и благоприятный прогноз.
С целью раннего выявления РТМ следует использовать патогенетический
подход к оценке факторов и формированию групп риска. Такими факторами
риска возникновения РЭ являются: ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, поздняя менопауза (после 50 лет), эстрогенный тип
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
141
кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миома матки и генитальный
эндометриоз, синдром склероклеточных яичников, гиперпластический процесс
эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прием эстрогенов в
постменопаузе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая
болезнь. Из дополнительных факторов риска следует отметить бесплодие, о тсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).
Учитывая эти факторы риска, следует помнить, что имеет значение не
столько число факторов, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и энергетической. При сочетании 3 факторов и более в различных
гомеостатических системах риск развития РЭ увеличивается в 9 раз. Для выявления РТМ на ранних стадиях женщинам до 40 лет обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет - при наличии факторов риска, даже
при отсутствии жалоб. Таким женщинам необходимо проводить ультразвуковую томографию с использованием трансвагинального датчика и взятие аспирата из полости матки.
Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально
функционирующего эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы. Каковы же эти этапы канцерогенеза?
На I этапе отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной го рмональной коррекции этих нарушений, то происходит формирование уже морфологических нарушений, расцениваемых пока как фоновые. К ним относятся
диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения
данной патологии происходит формирование морфологических изменений,
расцениваемые уже как предраковые. К ним относятся слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза, которые требуют
определенного и безотлагательного лечения. Если не проводить соответствующего лечения, происходит развитие злокачественной опухоли: фаза преинва-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
142
зивного рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией и выр аженные формы рака эндометрия.
Патологическая анатомия и гистология
Различают ограниченную и диффузную формы РТМ. При ограниченной
форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных
углов матки. Клинически развитые формы рака эндометрия представлены в виде экзофитных разрастаний, реже - полиповидных.
Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% - аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.
К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточный рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.
Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с
подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.
Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет
и возникает на фоне атрофии эндометрия (2-й патогенетический вариант). Имеет также неблагоприятный прогноз.
Еще одним из редко встречающихся морфологических вариантов рака
эндометрия является серозно-папиллярный рак. Морфологически он имеет
много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.
Касаясь вопроса особенностей метастазирования при РТМ, следует признать, что какой-либо изолированной лимфатической и кровеносной системы
шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфати-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
143
ческая система целого органа матки, в связи с этим частота метастазирования
будет зависеть от локализации опухоли (при локализации опухоли в верхнезадней части матки метастазы обнаруживаются у 2,1% больных, при опухоли, занимающей 2/3, - у 8,8%, при нижнезадней локализации - у 20%, при переходе
на цервикальный канал - у 21%.
Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения.
Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще встречаются у больных РТМ со 2-м патогенетическим
вариантом и более пожилого возраста. У больных до 30 лет метастазы не выявляются, в возрасте 40-49 лет выявляются в 5,7% случаев, старше 70 лет - в
15,4%; при 1-м патогенетическом варианте - в 8,9%, при 2-м - в 13,6%.
Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются
глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.
Частота метастазирования в лимфатические узлы в зависимости от
степени дифференцировки опухоли:
Высокодифференцированная аденокарцинома - 4,2%, умеренно дифференцированная - 10-12%, низкодифференцированная - 18-26%.
При локализации опухоли в пределах слизистой метастазы в лимфатические узлы практически не выявляются, при поверхностной инвазии определяются в 5% случаев, а при глубокой - в 35-40%.
При РТМ метастазы в легкие встречаются чаще, чем при РШМ, и составляют 26%, у 7,5% больных обнаруживаются метастазы в яичниках и у 4% - в
кости скелета.
Кроме лимфогенного и гематогенного метастазирования при РЭ нельзя
забывать и об имплантационном распространении. Выявление опухолевых кле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
144
ток в смыве из дугласова пространства, особенно в сочетании с прорастанием
опухоли в серозную оболочку матки, является неблагоприятным прогностич еским признаком. В этих случаях могут наблюдаться особенности метастазирования, сходные с распространением первичного рака яичников (диссеминация
по брюшине, метастазы в большой сальник).
Клиническая картина
Основным проявлением РТМ является маточное кровотечение. Этот
симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклического, в постменопаузе - в виде кровянистых выделений мажущего характера,
менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются
раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются
усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение
опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола
метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.
Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.
Диагностика
При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических
маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на
наличие гиперпластического процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет).
При гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой влагалища, так как у женщин пожилого возраста
незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного
кольпита.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
145
При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки
и яичников. Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первичномножественной опухоли или метастатическим их поражением.
В связи с высокой информативностью и простотой на первом этапе обследования применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия
(чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).
В настоящее время для диагностики РТМ широкое распространение получил такой неинвазивный метод исследования, как ультразвуковая томография (УЗТ) с трансвагинальным датчиком. Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С помощью УЗТ достаточно четко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.
В дальнейшем производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка эндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки и определения стероидных рецепторов. Для
уточнения состояния мочевыводящих путей производится экскреторная ур ография, УЗТ почек, по показаниям - радионуклидная ренография.
По показаниям при распространенном процессе исследуется состояние
смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени и з абрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб - сканирование и рентгенографию костей скелета.
С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется
компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
В настоящее время каких-либо опухолевых маркеров для уточнения диагностики РТМ не существует.
Большее значение, особенно для уточнения прогноза у больных РЭ, имеет определение плоидности клеток (при анеуплоидных опухолях выше риск
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
146
возникновения рецидива и метастазов), степени дифференцировки ядер и с одержания простагландинов в ткани опухоли.
Лечение
Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками.
IА стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъювантной терапии.
При IВ-1С стадии: при поверхностной инвазии, локализации опухоли
небольших размеров высокой степени дифференцировки в верхнезадней части
матки вполне достаточно произвести простую экстирпацию матки с придатками без адъювантного лечения. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное
облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует
провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50
Гр.
При стадии Iс-IIА G2-G3; IIВ G1 производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах
и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии
после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят сочетанную и лучевую терапию.
III стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В
дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении
метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление.
В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
147
не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области.
При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.
Под раком яичников подразумеваются злокачественные опухоли яичников эпителиального происхождения. Рак яичников подразделяется на
1. Первичный, возникший из неизменной эпителиальной ткани;
2. Вторичный, развивающийся в результате трансформации доброкачественного процесса;
3. Метастатический, когда яичники вовлечены в процесс в результате поражения эндометрия, молочной железы или желудочно-кишечного тракта.
Злокачественные опухоли яичников на основании гистологических признаков, прежде всего, делятся на три основные группы: эпителиальные, герминогенные и стромальные. Абсолютное большинство злокачественных опухолей
яичников имеют эпителиальное происхождение. Отечественные авторы называют рак яичников второй по частоте опухолью женских половых органов и
отмечают постоянный рост заболеваемости. По данным же Американской ассоциации акушеров-гинекологов, на 1995 год рак яичников являлся ведущей
причиной смерти среди онкогинекологических заболеваний. Это заболевание
составляет 4% всего диагностируемого рака и 5% в структуре смертности от
рака. Риск развития этого заболевания в течение жизни составляет приблиз ительно 1,5%, а риск смерти от рака яичников – около 1%.
Эпидемиология.
Подавляющее большинство случаев рака яичников диагностируется у
женщин в постменопаузе, средний возраст больных составляет 63 года. Заболеваемость по данным Американской ассоциации акушеров- гинекологов возрастает от 15-16 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 40 до 44
лет) до 57 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 70 до 74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
148
лет). В развитии рака яичников играют большую роль гормональные, генетические факторы, а также состояние окружающей среды.
. Беременность понижает риск, его значение находится в обратной зависимости от количества перенесенных беременностей.
. Бесплодие, как доказано в ходе эпидемиологических исследований, повышает риск развития рака яичников.
. Лекарства, стимулирующие овуляцию (такие, как кломифен) также способствуют увеличению риска в два-три раза при приеме в течение более 12
менструальных циклов.
. Женщины, употребляющие оральные контрацептивы, имеют пониженный уровень заболеваемости раком яичников. В ходе исследования, проведенного ВОЗ, было установлено, что существует следующая связь между длительностью приема оральных контрацептивов и заболеваемостью раком яичников: 5
лет приема препаратов этой группы уменьшают риск возникновения заболевания на 25%.
. Перевязка маточных труб и гистерэктомия могут также понизить уровень заболеваемости раком яичников.
Эти эпидемиологически подтвержденные связи гормональных факторов
и риска развития рака яичников являются фактами, подтверждающими так
называемую гипотезу непрерывных овуляций, утверждающую, что риск развития рака яичников находится в прямой зависимости от количества овуляторных
циклов, произошедших за время жизни женщины.
Эпителий яичников пролиферирует после каждого нового цикла. Чем
больше количество овуляций, тем больше становится потенциальный риск
нарушений процесса деления клеток, что, в конце концов приводит к злокачественной трансформации. Доказано также, что онкогенным эффектом обладает
избыток гонадотропинов в крови. Найдена связь между раком яичника и раком
легкого: согласно исследованиям ВОЗ, рак легкого в анамнезе увеличивает
риск развития рака яичника в 2-4 раза (нужно также отметить, что существует и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
149
обратная зависимость: риск развития рака легкого возрастает при наличии рака
яичника в анамнезе).
Наследственные факторы как причины рака яичников не вызывают сомнения. Однако большая часть случаев рака являются спорадическими. Только
5% случаев могут быть расценены как классическое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой степенью пенетрантности и экспрессивностью около 50%. Найдено три отдельных генотипа,
обуславливающих развитие рака яичников. Первый проявляется сочетанием
рака яичников и легких, второй – изолированным раком яичников, а третий составляет семейный раковый синдром Линча второго типа и характер изуется
неполипозным раком толстой и прямой кишки, раком эндометрия и яичников.
В отличие от этих синдромов, которые проявляются в 50% случаев, женщина, у
которой имеется в семье один случай рака яичников имеет риск заболевания 45%, а при двух случаях заболевания – около 7%.
Патогенез
Эпителиальные злокачественные опухоли составляют 80-90% от всех
злокачественных новообразований яичников. Источником эпителиальных опухолей является покровный эпителий яичников.
Вторичный рак яичников развивается в результате озлокачествления целиоэпителиальных кистом (по данным Института онкологии, озлокачествляются 45,8% всех целиоэпителиальных кистом), псевдомуцинозных кистом, герминогеннных опухолей (дермоидные кисты), опухолей стромы полового тяжа
(гранулезоклеточные опухоли, андробластомы, текомы). Распространение опухоли по брюшной полости происходит, в основном, с серозной жидкостью, так
что наиболее часто поражаются внутренние стенки полости брюшины, особенно поддиафрагмальное пространство справа, а также большой сальник, который
поражается имплантационным путем. Также диссеминация опухолей происходит с током лимфы в парааортальные и паракавальные узлы. Лимфатический
дренаж, а значит и лимфогенное метастазирование, осуществляется также в узлы широкой связки матки и брюшной стенки таза, включая наружные под-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
150
вздошные, запирательные и надчревные. Реже опухоль может распространяться
на узлы по ходу круглой связки матки, затем вовлекая в процесс паховые лимфоузлы. В большинстве случаев при далеко зашедшем процессе у больных обнаруживается вовлечение ретроперитонеальных лимфоузлов. Распространение
опухолевого процесса клинически может не проявляться, так что для определения стадии процесса необходимо тщательное обследование визуально неизменных тканей. Гематогенные метастазы за пределы брюшной полости не являются характерными для рака яичников, однако могут встречаться.
Гистологическая классификация рака яичников.
Основная классификация эпителиальных злокачественных опухолей яичников разработана ВОЗ и FIGO. Номенклатура отражает тип клеток, локализацию опухоли, степень злокачественности.
Злокачественные опухоли яичника эпителиального происхождения.
Злокачественные серозные опухоли
Аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома.
Папиллярная цистаденокарцинома.
Поверхностная папиллярная карцинома.
Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма.
Злокачественные муцинозные опухоли.
Аденокарцинома. Цистаденокарцинома.
Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма.
Злокачественные эндометриоидные опухоли.
Карцинома
Аденокарцинома.
Аденоакантома
Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма.
Эндометриоидные стромальные саркомы.
Мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
151
Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли, злокачественные. Карциномы, аденокарциномы.
Злокачественные опухоли Бреннера.
Недифференцированные карциномы. Неклассифицированные злокачественные эпителиальные опухоли.
Недифференцированная карцинома относится к злокачественным эпителиальным процессам без характерной дифференцировки, встречаются в 5-15%
всех случаев рака яичников.
Метастатические опухоли яичников чаще всего имеют своим источником
рак эндометрия, рака молочной железы, и органов желудочно-кишечного тракта. Наибольшее значение имеет опухоль Крукенберга, которая, по мнению
большинства авторов, является метастазом рака желудка, молочной железы или
другого органа, в котором возможно развитие слизистого рака. Однако некоторые исследователи ставят вопрос о возможности развития первичного рака
Крукенберга в яичниках. Опухоль в 80% случаев двусторонняя, поверхность
бугристая, на разрезе ткань опухоли напоминает фиброму, иногда имеет полости, заполненные слизистым содержимым. Отличительной гистологической
особенностью являются перстневидные клетки, цитоплазма которых содержит
слизь.
Клиническая картина и диагностика.
Рак яичников называют «тихим убийцей», так как клинически у многих
больных первые проявления патологического процесса связаны с распростр анением опухоли за пределы яичника, а иногда и за пределы малого таза. Почти
70% пациентов впервые обращаются с заболеванием, уже достигшим 3 или 4
стадии. Наиболее частыми симптомами являются болевые ощущения в животе
и пояснице, сопровождаемые вздутием живота, асцитом, гидротораксом. Однако данные симптомы характерны и для ряда доброкачественных опухолей яичников. Только на поздних стадиях процесса отмечается общая астенизация,
нарушения дефекации и мочеиспускания. В связи со скудностью симптоматики
становится очевидной необходимость проведения периодических осмотров
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
152
женщин, относящихся к группам риска: при отягощенной наследственности,
при операциях на яичниках в анамнезе, доброкачественных процессах в яичниках, в возрастных группах, типичных для возникновения рака яичников. Обнаружение пальпируемого образования в яичнике при влагалищном и ректовагинальном исследовании является показанием для проведения ультразвукового
исследования, которое позволяет с большой долей вероятности предположить
характер процесса в яичнике, так как помимо размеров опухоли дает информацию о ее консистенции. Всем больным с подозрением на рак яичников проводится рентгенологическое исследование желудка и кишечника, а также исследование молочной железы с целью исключения метастатического характера
опухолей яичника.
Также применяется цитологическое исследование содержимого брюшной
полости, полученного при пункции через задний свод влагалища или диагностической лапароскопии, которая сама по себе является важным методом опр еделения рака яичников. В последние годы в плане обследования больных с
опухолями яичников широко применяется иммуноферментный метод: чаще
всего используется анализ крови на СА-125, который используется как маркер
при опухолях яичника.
Многие новые исследования указывают на важность в диагностике рака
яичников определения уровня сывороточного альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина (повышение указывает на возможно злокачественный
процесс). Степень распространенности процесса также определяется с помощью компьютерной томографии.
И конечно, несмотря на обилие разнообразных методов диагностики, основным до сих пор остается гистологическое исследование биоптата яичника,
которое может дать точный ответ о характере и структуре опухоли, а, следовательно, определить дальнейшую тактику ведения данной больной, основные
методы лечения в применении к конкретному случаю и прогноз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
153
Стадии рака яичников
Классификация
Международной
федерации
акушеров-гинекологов
(FIGO) учитывает распространенность процесса и степень вовлечения экстраовариальных тканей, лимфатических узлов в патологический процесс.
Стадия I Процесс ограничен яичниками.
IA Процесс ограничен одним яичником, асцита нет, опухоли на наружной
поверхности нет, капсула интактна.
IB Процесс захватывает оба яичника, асцита нет, опухоли на наружной
поверхности нет, капсула интактна.
IC То же, что на стадиях IA и IB, но с опухолью на поверхности одного
или обоих яичников, с вовлечением капсулы, с опухолевыми клетками в асцитической жидкости.
II Процесс затрагивает один или оба яичника с распространением по малому тазу.
IIA Распространение на матку или маточные трубы.
IIB Распространение на другие ткани малого таза.
IIC То же, что на стадиях IIA и IIB, но с опухолью на поверхности одного
или обоих яичников, с вовлечением капсулы, с опухолевыми клетками в асцитической жидкости.
III Опухоль вовлекает один или оба яичника с распространением на брюшину, с поверхностными метастазами в печень и метастазами в другие органы
в пределах брюшной полости, с поражением ретроперитонеальных и паховых
лимфоузлов.
IIIA Опухоль ограничена визуально пределами малого таза, но микроскопически обнаруживается обсеменение брюшины.
IIIB Метастазы в брюшной полости до 2 см в диаметре, ретроперитонеальные и паховые узлы не вовлечены.
IIIC Метастазы в брюшной полости диаметром более 2 см или вовлечение
ретроперитонеальных и паховых узлов.
IV Отдаленные метастазы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
154
Лечение.
При раке яичников применяются наряду с хирургическим также химиотерапевтическое (включая гормонотерапию) и лучевое лечение.
Хирургический метод лечения является основным. Господствует среди
медиков мнение о том, что любая больная с опухолью яичника должна быть
подвергнута операции. Это связано с тем, что при опухолях яичников весьма
вероятны ошибки не только в диагнозе, но и в стадии опухолевого процесса.
При наличии злокачественной опухоли яичника производят надвлагалищную
ампутацию или экстирпацию матки с одновременным удалением придатков и
большого сальника. Полное удаление матки осуществляется при сопутствующих патологических процессах во влагалищной части шейки матки. Двустороннее удаление придатков матки обусловлено тем, что процесс чаще всего рано или поздно захватывает оба яичника. Резекция сальника обязательна, так как
он является наиболее частым объектом метастазирования рака яичников.
При хирургической операции экспресс-биопсия является обязательной и очень важной, так как дает достоверную информацию о характере и
структуре опухоли.
При значительной распространенности процесса начинают лечение с химиотерапии, после чего производят хирургическое вмешательство.
Метастатические опухоли нечувствительны к химиотерапии и лучевой
терапии, так что их лечение заключается только в хирургическом удалении.
Химиотерапия также играет важную роль в лечении рака яичников и применяется в комбинации с оперативным лечением. Чаще всего используют при раке
яичников препараты платины, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал,
фторурацил и другие цитостатические препараты. Показаниями к проведению
лечения химиотерапевтическими препаратами являются:
1. профилактика метастазов и рецидивов, проводимая после радикальной
операции;
2. ликвидация оставшихся очагов опухоли и мелких диссеминатов после
нерадикальной операции;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
155
3. для стабилизации роста опухоли с целью последующего проведения
радикальных операций после паллиативных операций и диагностических лапаротомий;
4. для временной стабилизации и продления жизни больного в запущенных стадиях заболевания;
5. в качестве предоперационной подготовки с целью создания более благоприятных условий для проведения операции.
Перед проведением химиотерапии необходимо тщательное обследование
больного с определением функции почек, печени, состояния крови: лечение
следует начинать при уровне лейкоцитов периферической крови более 5 тысяч
в 1 мл и тромбоцитов более 200 тысяч в 1 мл. Исследование крови проводится
регулярно с частотой 1 раз в неделю. При выборе препарата необходимо уч итывать следующие факторы:
1. Общее состояние больной.
2. Состояние системы кроветворения.
3. Массу тела.
4. Наличие асцита.
5. Гистологический тип опухоли и ее чувствительность к различным препаратам.
В случаях неэффективности какого-либо препарата его заменяют другим
или комбинируют с другим. Наилучшие результаты, по последним данным, дает комбинация препаратов платины с циклофосфаном или таксолом.
Химиотерапевтические препараты вводятся внутриартериально, внутривенно, и в брюшную полость. При асците наряду с внутривенным введением
используется введение в брюшную полость, проводимое после откачки асцитической жидкости. В раннем послеоперационном периоде препараты вводят в
брюшную полость через микроирригатор ежедневно в течение 10-20 дней, после чего переходят к внутривенному или внутримышечному введению.
После радикальных операций проводят 4-6 курсов химиотерапии с целью
профилактики рецидивов и метастазов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
156
Одновременно назначают гемостимулирующую терапию при снижении
уровня лейкоцитов в периферической крови ниже 4 тысяч в 1 мл. Она включает
переливание эритроцитарной массы, лейкотромбоцитарной взвеси. Для стимуляции лейкопоэза назначают лейкоген, нейпоген, граноцит, натрия нуклеинат,
батилол. При выраженной лейкопении эти препараты сочетают с преднизолоном и другими кортикостероидами. При склонности к кровотечениям рекомендуется назначение викасола, рутина, аминокапроновой кислоты. Лучевое лечение как самостоятельный метод малоэффективно, применяется в комбинации с
оперативным и химиотерапевтическим.
Гормональная терапия имеет вспомогательное значение. Больные в
постменопаузе получают тестостерона пропионат по 50 мг в день внутримышечно в течение 2 месяцев, затем переходят на прием метилтестостерона под
язык по30 мг в день, постепенно снижая дозу.
Рак шейки матки
В патогенезе играют факторы:
1. Форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые
рано начали половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса).
2. Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это
тоже травматизация эпителия шейки матки.
3. Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и
протамин которым приписывается канцерогенное действие).
Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).
4. Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.
5. Курение (существует прямая зависимость).
6. Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первого
типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место
(10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половым путем - вызывает
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
157
развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва з аметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эндоскопическом
исследовании - кольпоскопии); при серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки , характерные для поражения только вирусом
папилломы человека - измененные клетки многослойного эпителия - клетки
приобретают воздушную форму (пойкилоциты, воздушные клетки) - около ядра
образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод
также выявляет эти вирусы - иммунопероксидазный метод - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощью моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы.
Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна
потому что у 80-90% больных обнаруживают поражение папилломовирусной
инфекцией, цитомегаловирус в сочетании с вирусом герпеса второго типа.
Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части
цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы
-
плоскоклеточный
рак
(carcinoma
planocellulare)
и
железистый
рак
(adenocarcinoma).
Гормональная теория - рак шейки матки относят к группе гормональнозависимых опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно
частое обнаружение различных гиперпластических процессов (полипы, эндометриоз, миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачественной опухоли. Нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие
вследствие ее травматических повреждений во время родов и абортов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
158
Преинвазивный рак.
Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномоничных
клинических и кольпоскопических признаков. Под термином “Ca in situ” принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще
которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия.
По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in
situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы - 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном
наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, который
был присущ преинвазивному раку.
Кольпоскопическое исследования показали, что у больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так называемой зоне
трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного
маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом,
обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического
эпителия. Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный
канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.
Чрезвычайно важен факт существования латентного периода, необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки
матки путем выявления дисплазии и Ca in situ при массовых цитологических
обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждает
инвазивный рак шейки матки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
159
Микроинвазивный рак.
В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию “критического размера” рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потенции опухоли
к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному распространению, что становится очевидным при иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствует и ограничивает рост
микроинвазивного рака. Таким образом, микроинвазивный рак - это еще не относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сближает ее
с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб.
Инвазивный рак.
Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, ведущей чертой
которого является потеря дифференцировки, может привести к низкодиффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом исследовании уверенно
дифференцируется плоскоклеточный, железистый и низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы: ороговевающую и неороговевающую. У многих больных такое подразделение условно, так как в одной
и той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарцинома и низкодифференцированный рак шейки матки. Реже наблюдаются формы, в которых сочетаются
структуры железистого и плоскоклеточного рака.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
160
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ И ПО СИСТЕМЕ TNM.
Общие правила определения стадий:
1. При установлении стадий должны приниматься во внимание только
факты, выявленные при объективном обследовании;
2. При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавливать
более раннюю;
3. Наличие двух или более условий, характеризующих стадию, не должно
влиять на установление стадии;
4. Стадирование рака шейки матки рекомендуется проводить дважды: до
начала терапии с целью ее планирования и, в случае хирургического лечения, после получения результата окончательного исследования. Повторное установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации.
Классификация рака шейки матки по стадиям
0 стадия- Ca in situ
Iа стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не
более 3 мм -микроинвазивный рак.
Iб стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму более
3 мм.
IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю
треть и/или распространяется на тело матки.
IIб
стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или с обеих
сторонах, не переходя на таз.
IIIа стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы таза, регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на обеих сторонах до стенок таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.
IVа стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
161
Диагностика
Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для
визуального контроля, примерно 70% больных поступают в стационары со II и
III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде
случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них. Диагностика рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться
под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога.
Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает
анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами,
ректально- брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагностические пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию. Осмотр в зеркалах
позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикосновении кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опухоли плотная,
набухшая, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко
кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются язвы. Исследование
зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболевания; при
этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностических ошибок до 12%. Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрация стенок, фиксация кишки и опухоли).
Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925
г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесообразнее производить до бимануального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
162
позволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки
цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию,
образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в
70—80% случаев. Среди большого числа диагностических проб (строба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера. Она заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевском растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой
окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами
с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.
Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и определить
степень злокачественности опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей.
Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопсии кус очек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводится с целью определения гистологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей. Для ранней диагностики рака шейки матки широко используется цитологический метод— исследование влагалищных мазков. Предложено много различных методов получения отторгнутых
с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски. Исследование влагалищных мазков имеет большую практическую ценность и позволяет установить правильный диагноз в 90—96% случаев.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Для лечения рака шейки матки в настоящее время применяются различные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная терапия, химиотерапия. При Ia стадии рака шейки матки выполняется операция Вертгейма. Суть
операции состоит в удалении матки с верхней трети влагалища, окружающей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
163
клетчаткой и региональными лимфатическими узлами (подвздушной и обтураторной групп). Послеоперационная лучевая терапия показана при Iб стадии. Во
II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводиться преимущественно лучевая терапия.
В III и IV стадии заболевания показана только лучевая терапия.
Монохимиотерапия
Цисплатин - 50-100 мг/м2 - в/в - день 1 Повторять каждые 3 недели
Ифосфамид - 1200-1500 мг/м2 - в/в - дни 1-5 или 5000 мг/м2 - в/в (24 час
инфузия) - день 1 Повторять каждые 3 недели
Полихимиотерапия
Комбинации, содержащие препараты платины и ифосфамид
Цисплатин - 50 мг/м2 - в/в - день 1 + Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 час
инфузия) - день 1 (под защитой месны!) Повторять каждые 3 недели (max. 6
циклов)
Карбоплатин - 300 мг/м2 - в/в - день 1 + Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24
час инфузия) - день 1 (под защитой месны!) Повторять каждые 4 недели
Блеомицин - 30 мг - в/в (24 час инфузия) - день 1 Цисплатин - 50 мг/м2 в/в - день 2 Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 час инфузия) - начинать в день 2
(под защитой месны!) Повторять каждые 4 недели
Паклитаксел - 175 мг/м2 - в/в (3 час инфузия) - день 1 Цисплатин - 50 (75) мг/м2 - в/в - день 1 Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 час инфузия) - день 2
(под защитой месны!)
Цисплатин - 50 мг/м2 - в/в - день 1 + 5-Фторурацил - 750 мг/м2 - в/в (длительная инфузия) - дни 1-5 Повторять каждые 3-4 недели вместе с лучевой терапией
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ ФОРМАХ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Проблема выбора метода хирургического лечения ранней онкологич еской патологии шейки матки ставит перед хирургом ряд задач, решение которых основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопиче-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
164
ских и морфологических исследований и зависит от сущности выявленного
процесса, степени его распространения, возраста женщины, состояния менструальной и генеративной функции. Основным условием выполнения органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста является возможность надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение р ецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс,
улучшение качества жизни больных. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что наибольшее распространение при хирургическом лечении преклинических форм рака шейки матки получили два метода:
экстирпация матки или конизация шейки матки (электрохирургическая или ножевая). Ряд авторов приводят сообщения об успешном применении СО2 лазера, ссылаясь на высокую эффективность метода при минимальных осложнениях и частоте рецидивов. Большинство зарубежных клицинистов считают, что
наилучшим методом лечения доклинических форм рака шейки матки является
простая экстирпация матки.
По мнению Новиковой Е.Г. (1991), конусовидная электроэксцизия шейки
матки является более адекватным методом лечения, так как создаются возможности совместить принцип радикальности при сохраненной менструальной, а у
некоторых больных и детородной функции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
165
Глава Х. Гемобластозы
Гемобластозы (haemoblastosis, единственное число; греч. haima кровь +
blastos росток, зародыш + -ōsis) — собирательный термин для обозначения
опухолей, возникающих из кроветворных клеток.
Гемобластозы - заболевания клонального происхождения: опухолевые
клетки представляют клон — потомство одной первоначально трансформированной кроветворной клетки. При развитии болезни происходят качественные
необратимые изменения опухолевых клеток, которые лежат в основе прогрессии патологического процесса. Болеют люди всех возрастов, чаще мужчины.
Среди гемобластозов различают лейкозы (системные поражения с первичной
локализацией процесса в костном мозге) и гематосаркомы (нелейкемические
гемобластозы) - регионарные поражения, характеризующиеся первоначально
локальной внекостномозговой опухолью. Они имеют единый патогенез и общие закономерности развития. Так, при гематосаркомах прогрессирование процесса сопровождается системным поражением кроветворных органов, включая
костный мозг, а при лейкозах - образованием узловатых разрастаний.
Классификация гемобластозов основывается на морфологических и
функциональных особенностях опухолевых клеток с учетом локализации патологического процесса. Для оценки функциональных свойств клеток используют
цитохимические, иммунологические, цитогенетические, биохимические методы
исследования. Вопросы классификации гемобластозов, в частности группировки нозологических форм и их номенклатуры, остаются спорными и периодически пересматриваются по мере накопления новых данных о нормальном кроветворении, маркерах опухолевых клеток. Лейкозы по клеточному составу опухолевых разрастаний подразделяют на острые и хронические формы. К гематосаркомам относят лимфосаркомы и опухоли нелимфатической природы (миелобластная, эритробластная, монобластная, макрофагальная саркомы). В ряде
классификаций гемобластозов в зависимости от их гистогенеза подразделяют
на миелопролиферативные заболевания и лимфопролиферативные заболевания.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
166
Опухоли системы В-лимфоцитов, синтезирующие и, как правило, секретирующие моноклоновые иммуно-глобулины (парапротеины), объединяют под названием парапротеинемические гемобластозы. Предложены также классификации
гемобластозов, предусматривающие более детальное подразделение различных
форм острых и хронических лейкозов на варианты, выделение среди новообр азований лимфатической природы наряду с лимфосаркомами опухолей из зр елых лимфоцитов — лимфоцитом. В 70-е гг. 20 в. выделен Т-клеточный лейкоз
взрослых — новая эндемичная форма гемобластозов, встречающаяся преимущественно среди населения Южной Японии и островов Карибского моря.
Развитие гемобластозов — сложный многостадийный процесс, обусловленный сочетанным влиянием внешних и внутренних факторов. Установлена
возможная роль в возникновении гемобластозов ионизирующего излучения,
химических веществ, оказывающих мутагенное действие на кроветворные
клетки. Доказана вирусная природа лейкозов у ряда животных. Ведутся поиски
онкогенных вирусов гемобластозов человека. Получены доказательства тесной
связи с вирусами двух эндемичных форм гемобластозов: лимфомы Беркитта с
вирусом Эпштейна - Барр и Т-клеточного лейкоза взрослых с вирусом лимфомы человека. Показано значение генетических факторов в предрасположенности к гемобластозам.
Клинические проявления лейкозов разнообразны и могут выражаться в
слабости, одышке. Лихорадке, кровоточивости, болях в костях и суставах, увеличении селезенки, лимфатических узлов, печени и других симптомах. Эти
признаки сами по себе не являются специфичными; установление диагноза
возможно только на основании морфологического исследования крови или
костного мозга. Поэтому при обращении в поликлинику больного с любым неясным заболеванием необходимо провести исследование крови и при наличии
отклонений в гемограмме направить его к гематологу для дальнейшего обследования (пункция костного мозга, трепанобиопсия и др.) в целях уточнения диагноза. Опухолевое образование при гематосаркомах появляется в лимфатическом узле или вне узлов, т. е. экстранодально (кожа, селезенка, средостение,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
167
желудочно-кишечный тракт и др.). Диагноз основывается на обнаружении опухолевых клеток при морфологическом исследовании пунктата или биоптата
опухоли до начала лечения.
Лечение осуществляют в гематологическом кабинете поликлиники или
стационаре в зависимости от стадии заболевания и состояния больного.
Для лечения гемобластозов применяют различные цитостатические препараты, глюкокортикоиды, лучевую терапию. С целью лечения депрессии кроветворения и предупреждения инфекционных осложнений используют компоненты крови, антибиотики, иммунные препараты; по показаниям проводят
тансплантацию костного мозга.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) встречается у лиц всех во зрастов, новые случаи заболевания регистрируются с частотой 2,6 – 4,0 на 100
000 населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте
15 – 35 лет, второй – в возрасте старше 50 лет. При ранней форме болеют в
равной степени часто лица обоего пола, при поздней форме с реди больных
преобладают мужчины.
Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. В настоящее время широко изучается роль вирусов в этиологии злокачественных лимфом и лимфогр анулематоза, однако бесспорных доказательств вирусной теории не получено.
Наряду с этим обсуждается значение в развитии заболеваний ионизируюшего
излучения; иммуносупрессии, генетических факторов.
В основе болезни лежит образование гранулем с разрастанием волокнистых структур в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью
гранулем является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга размером от 25 до 80 мкм, содержащих 2 и более круглых или овальных ядра, иногда
напоминающих ядро мегакариоцита, с звездчатым расположением хроматина и
большими синими нуклеолами, а также клеток Ходжкина - крупных одноядерных клеток с более базофильной, чем в многоядерных клетках, цитоплазмой и
сходным с ними строением хроматина. 0 злокачественной опухолевой природе
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
168
этих клеток свидетельствуют прежде всего результаты цитогенетических исследований – обнаружение анэуплоидии и нарушения структуры хромосом.
Относительно происхождения гигантских клеток Березовского – Штернберга единого мнения не существует, однако большая часть данных свидетельствует, что клетка Березовского-Штернберга – это ранняя гемопоэтическая
клетка (но не стволовая), а лимфогрануломатоз-клоновая патология.
Выделено 4 гистологических варианта лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный, смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение. Существует определенная зависимость между морфологической картиной и течением процесса. При варианте с лимфоидным преобладанием во зможно длительное течение заболевания (до 15 лет), смешанноклеточный вариант соответствует классическому течению лимфогранулематоза (с длительностью 3 – 4 года), вариант с лимфоидным истощением может протекать подостро. Для нодулярного склероза типично вовлечение лимфатических узлов средостения и позднее появление общих симптомов.
Клиническая картина. Более чем в половине случаев заболевание начинается с увеличения шейных и надключичных лимфатических узлов. Увеличенные узлы обычно безболезненные, не спаяны с кожей, при пальпации пло тноэластической консистенции, могут образовывать крупные конгломераты. Появление лимфаденопатии обычно не сопровождается общими симптомами, но
возможны повышение температуры тела, потливость по ночам, кожный зуд. У
20 % больных, чаще молодого возраста, начало заболевания связано с увеличением лимфатических узлов средостения. Это может проявляться сухим кашлем,
одышкой, при больших размерах лимфатических узлов – признаками сдавления
верхней полой вены. Редко лимфогранулематоз дебютирует симптомами компрессии спинного мозга или болями в области поясницы вследствие изолир ованного поражения парааортальных лимфатических узлов. В части случаев (7 –
10%) болезнь начинается с лихорадки, ночных потов, похудания, выраженной
астении, при этом увеличение лимфатических узлов может появиться позднее.
Лихорадка и общая интоксикация как начальные признаки являются плохими
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
169
прогностическими признаками и нередко сочетаются с гистологической картиной лимфоидного истощения. Повышение температуры тела обычно имеет перемежающийся характер, при подостром течении и в терминальной стадии
наблюдается волнообразная лихорадка с прогрессирующим укорочением интервалов между волнами. У 1/3 больных отмечается кожный зуд, подчас весьма
мучительный.
Начавшись с поражения лимфатических узлов, процесс затем распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена с елезенка, выявляются очаги инфильтрации в легких, инфильтрация плевры с
накоплением жидкости в плевральной полости, в которой иногда обнаруживают клетки Березовского – Штернберга. При инфильтративном росте опухоли
средостения возможно поражение (прорастание) перикарда, трахеи, пишевода.
Печень обычно увеличивается уже на поздних стадиях заболевания, поражение органа проявляется неспецифическими симптомами – увеличением
уровня в сыворотке крови щелочной фосфатазы, снижением содержания альбуминов; специфические гистологические признаки обнаруживают при биопсии. Лимфогранулематозные гранулемы могут локализоваться в подслизистом
слое желудочно-кишечного тракта и щитовидной железе, почках, молочной
железе, оболочках спинного мозга. В процесс вовлекаются и кости; частота поражения плоских костей составляет 40 – 50 %. Больных беспокоят боли в позвоночнике, грудине, ребрах, рентгенологические изменения выявляют поз днее. Изменения крови непостоянны, при генерализованных формах наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и тенденцией к относительной и абсолютной лимфоцитопении; значительно увеличена СОЭ. У 1 –
3% больных выявляют гиперэозинофилию. Красная кровь может длительное
время оставаться нормальной, но по мере прогрессирования болезни часто во зникают анемия и умеренная тромбоцитопения. Картина костномозгового пунктата малохарактерна, в трепанате иногда обнаруживают гистологические признаки лимфогранулематоза (клетки Березовского - Штернберга, эозинофилия,
ретикулярный фиброз).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
170
Иммунологические сдвиги обусловливают частоту развития у больных
опоясывающего герпеса, гепатита, других вирусных инфекций. В зависимости
от степени распространенности процесса выделяют 4 классические стадии
лимфогранулематоза; каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы – А (при
отсутствии) и Б (при наличии общих симптомов – лихорадки, ночных потов,
снижения массы тела). Буквой «Е» обозначают локализацию процесса во внелимфатическом органе, «S» – в селезенке.
Стадия I Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа
Стадия II Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну
сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа (II E) по ту же сторону диафрагмы
Стадия III Поражение лимфатическик узлов любых областей по обеим
сторонам диафрагмы (III), сопровождающееся или локализованным поражением одного внелимфатического органа (III Е), или поражением селезенки (III S),
или поражением и того и другого органа (III ЕS).
Стадия IV Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без него.
На течение лимфогранулематоза влияют пол (у мужчин заболевание течет тяжелее), возраст (прогноз хуже у детей и стариков), гистологический тип,
выраженность общих симптомов, лабораторных признаков активности (величина СОЭ, белковые сдвиги крови). Лимфогранулематоз может осложниться
амилоидозом почек и кишечника, возможно развитие желтухи из-за сдавления
желчного протока конгломератами лимфатических узлов в воротах печени, асфиксии при резком увеличении лимфатических узлов средостения.
Причины смерти больных связаны с прогрессированием заболевания (кахексия, легочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность, амилоидоз) и осложнениями лечения (инфекции, гипоплазия кроветворения, вторичные гемобластозы).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
171
Дифференциальную диагностику приходится проводить со многими заболеваниями. Увеличение лимфатических узлов области шеи у молодых людей
отмечается при инфекционном мононуклеозе, других вирусных инфекциях,
токсоплазмозе, у пожилых людей – может быть проявлением опухоли головного мозга. Увеличение подмышечных лимфатических узлов, особенно одностороннее, требует тщательного обследования для исключения опухолей грудной
клетки, паховая лимфаденопатия может быть обусловлена инфекцией или карциномой гениталий или прямой кишки. Увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких наблюдается при саркоидозе, в этом случае поражение обычно двустороннее. При разграничении лимфогранулематоза и первичного туберкулеза, для которого также характерно одностороннее поражение
прикорневых лимфатических узлов, необходимо учитывать отсутствие вовлечения в процесс при туберкулезе лимфатических узлов медиастинальной группы. У пожилых людей при лимфаденопатии такой локализации нужно думать о
возможности бронхогенного рака легких, опухолях средостения другого вида.
Лимфогранулематоз практически во всех случаях приходится дифференцировать с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями других гемобластозов. Подозревать лимфогранулематоз следует и при высокой лихорадке без лимфаденопатии после исключения у больных инфекции, в первую
очередь подострого инфекционного эндокардита, опухолей другой природы, в
этой ситуации проводят тшательное исследование, направленное на выявление
труднодоступных лимфатических узлов, и том числе диагностические торако-и
лапаротомию.
Лечение и прогноз. Эффективным методом лечения считается облучение
лимфатических узлов в суммарной дозе 40-45 Гр с помощью мегавольтных источников, при неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно- клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить
90% больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних
лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
172
клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с химиотерапией.
Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении
лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов является
схема МОРР: лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у
больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается
ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МVРР и СVРР не уступает
МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана,
хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с гипоплазией кроветворения. Способ лечения первичного больного выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом выбора для больных IА – IIА стадиями является радикальная лучевая терапия. Больным с 1Б, IIБ, IIIА, IIIБ, IVА стадиями
предпочтительнее назначать сочетанную полихимио- и лучевую терапию, при
IVБ – главным образом химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотерапии и облучения не существует единого мнения: одни
отдают предпочтение вначале облучению, другие – полихимиотерапии, третьи
проводят полихимио-терапию и до и после облучения. При I Б, II и III стадиях
обязательна спленэктомия. Иногда после проведения облучения и циклон полихимиотерапии назначают длительное поддерживающее лечение: каждые 2 –
4 – 6 мес в течение 3 лет применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами
препаратов или винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии
неоднозначно.
Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после оконча-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
173
ния лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи заболевания миелобластными лейкозами и раком.
Неходжкинские лимфомы
На данные формы приходится около 2% от всех злокачественных опухолей человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев на 100000 населения, вероятность развития лимфом увеличивается с возрастом.
Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что
большинство злокачественных лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был выделен от больных с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи). Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение вируса Эпштейна-Барра в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение
лимфом наследственных факторов. Частота лимфом выше в группе людей с
наследственными иммунологическими дефектами у больных, страдающих заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни
Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами,
у лиц, принимающих иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего излучения.
Единой классификации неходжкинских лимфом не существует. Во всех
современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских
лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного) и
диффузного. Различия между отдельными классификациями связаны с неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический субстрат опухоли.
В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология – лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
174
под этими терминами подразумеваются клетки, отличающиеся вследствие
бластной трансформации большим морфологическим многообразием.
В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистамиэкспертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом
выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачествениости: низкая, промежуточная и высокая.
I. Низкая степень злокачественности:
а) из малых лимфоцитов;
б) фолликулярная, из малых расщепленных клеток;
в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;
II. Промежуточная степень злокачественности:
г) фолликулярная, из больших клеток (расщепленных и нерасщепленных);
ц) диффузная из малых расщепленных клеток;
е) диффузная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;
ж) диффузная, из больших клеток.
III. Высшая степень злокачественности:
з) из больших клеток иммунобластов;
и) из лимфобластов;
к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта).
Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная, прочие).
Клиническая картина. Неходжкинские лимфомы часто начинаются с
увеличения одного или более лимфатических узлов, на которое в течение опр еделенного времени обычно не обращают внимания. Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны и не сопровождаются общими симптомами, но при развитии болезни появляются
обычные для опухолей признаки интоксикации – лихорадка, ночные поты, общая слабость, похудание. Лимфоидные структуры поражаются повсюду в организме, опухолевые массы могут локализоваться в забрюшинной области, брыжеечных, околоушных лимфатических узлах, средостении. Поражение лимфатических узлов переднего средостения не столь характерно для неходжкинских
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
175
лимфом, как для лимфогранулематоза, при котором медиастинальнан лимфаденопатия отмечается у 50–70% больных в начале заболевания. Увеличение лимфатических узлов может вести к нарушению лимфооттока и развитию отеков
дистальнее увеличенных лимфатических узлов. Сдавление лимфатических путей увеличенными паравертебральными лимфатическими узлами вызывает
формирование хилезного плеврита и асцита, увеличение брыжеечных лимфатических узлов может проявляться кишечной непроходимостью, кровотечениями, инвагинацией. При забрюшинном расположении опухолевых узлов возможна обструкция мочеточников, ведущая к почечной недостаточности. Увеличение селезенки обнаруживают часто, у 20% больных – в начале заболевания, со временем спленомегалия становится значительной и может сопровождаться явлениями гиперспленизма; отмечается и изолированное поражение селезенки. Приблизительно у 30% больных опухоль первоначально может локализоваться во внелимфоидных органах и тканях – печени, костях, коже и т.д.
Внелимфатическая первичная локализация более характерна для больных с
диффузными формами неходжкинских лимфом и редко наблюдается при нодулярной форме.
Желудочно-кишечный тракт может поражаться в начале болезни или при
генерализации процесса. При этом наблюдаются синдром мальабсорбции, перфорация, кровотечение; первичная (изолированная) лимфома желудка клинически мало отличима от раковой опухоли. Увеличение печени и желтуха в начале
заболевания наблюдаются нечасто, но при биопсии у 20 % больных уже обнаруживается лимфоидная инфильтрация органа. Лимфома кости сопровождается
лизисом костной ткани, поражаются бедренные кости, голень, лопатки, кости
таза. Описаны первичные лимфомы легких, щитовидной железы, яичек, женских половых органов и слюнных желез, причем гистологически в этих случаях
обнаруживают диффузные формы (из больших клеток, иммунобластов и лимфобластов). Может поражаться нервная система, чаще происходит компрессия
спинного мозга в результате экстрадурального расположения лимфомы. Менингеальные проявления необычны для лимфомы у взрослых, но нередки у де-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
176
тей, у которых они наблюдаются в 25 % случаев. Неходжкинская лимфома может возникать как первичная кожная опухоль. Болезнь Сезари – Т-клеточный
вариант неходжкинской лимфомы характеризуется хронической эритродермией
с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией дермы, выходом аномальных
лимфоцитов в кровь и поражением костного мозга. Грибовидный микоз – доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. В отличие от болезни Сезари при
грибовидном микозе редко наблюдается лейкемизация. Клиническая картина
полиморфна, на ранних стадиях характеризуется неспецифической воспалительной эритемой кожи, затем небольшой инфильтрацией атипичными лимфоидными клетками в виде бляшек и последующим появлением опухолевых узлов, легко подвергающихся язвенному распаду.
В отдельную форму выделена лимфома Беркитта, которая может быть в
двух вариантах: эндемическом африканском (распространена среди населения
Восточной Африки и Новой Гвинеи) и неафриканском (спорадические случаи в
Америке, Англии и Канаде). При африканском варианте болеют чаще мальчики
в возрасте в среднем 7 лет. Болезнь обычно начинается как экстралимфатическая опухоль, локализованная в костях верхней и нижней челюсти, а также
яичках.
Возможен переход в острый лейкоз. При неафриканском варианте заболевают дети более старшего возраста (в среднем 11 лет), поражение костей нехарактерно, чаще опухоль локализуется в органах живота и таза, в 1/3 случаев в
процесс вовлекается костный мозг, присоединение лихорадки, ночной потливости, снижение массы тела. Генерализация процесса с поражением нелимфоидных органов и тканей (печени, легких, костей) свидетельствует о прогрессир овании и плохом прогнозе. В некоторых случаях, главным образом при диффузных лимфомах группы высокой степени злокачественности, заболевание сразу
начинается с лихорадки, интоксикации, геморрагического васкулита, гемолитического синдрома, артралгий и артритов, крапивницы. Эти симптомы могут
значительно опережать появление опухолевых образований. Гипертермическитоксический и гемолитический варианты течения без очевидного очага опухо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
177
левого роста, доступного биопсии (особенно при расположении лимфомы в
средостении, легких, забрюшинном пространстве) представляют большие
трудности для распознавания. Лабораторные данные: у больных с лимфомой в
крови изменения либо отсутствуют, либо выявляются небольшой лейкоцитоз и
лимфоцитоз. При нодулярном варианте в мазке крови или в лейкоконцентрате
могут быть обнаружены лимфоциты с расщепленным ядром. Иногда отмечаются эозинофилия и увеличение числа эозинофилов в миелограмме. Количество
тромбоцитов нормальное, но в дальнейшем оно может снижаться. Число эритроцитов не изменено. СОЭ чаше повышена. Картина пунктата костного мозга
неспецифична.
При пункции и биопсии опухолевых узлов (лимфатических узлов, селезенки и т. д.) выявляют нодулярную или диффузную опухолевую пролиферацию лимфоидных клеток того или иного морфологического типа. Наряду с
морфологическим изучением проводят иммунологическое фенотипирование
опухолевых клеток с выявлением иммуноглобулиновых поверхностных маркеров В-клеток, тестом розеткообразования с эритроцитами барана (Т-клетки), а
также использованием моноклональных антител к В- и Т- клеткам.
Диагноз и дифференциальный диагноз. 0 лимфоме можно думать, когда
появляется какая-либо плотная опухоль в лимфатических узлах, селезенке и
других областях. Сохранение этой опухоли в течение длительного времени, даже без других общих признаков заболевания, требует биопсии опухолевого узла. При расположении лимфатических узлов в труднодоступных областях
проводят комплекс диагностических исследований для их выявления с целью
биопсии. Диагноз всегда морфологический, при всех случаях биопсии необходимо отпечатки полученного материала сравнивать с данными гистологического исследования. Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом. Критериями отличия является то, что неходжкинские лимфомы чаще,
чем лимфогранулематоз, локализуются вне лимфатических узлов (соответственно в 40 и 10 % случаев) и уже в момент постановки диагноза обнаружи-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
178
вают признаки генерализации, в связи с чем стадии I и II диагностируют редко.
Окончательное разграничение основывается на морфологических данных.
Лечение и прогноз. Лечение зависит от клинической стадии и характеристики опухолевых клеток, составляющих субстрат опухоли. Выделение стадий
проводится по тем же признакам, что и при лимфогранулематозе. У больных с I
и II стадиями болезни может применяться только лучевая терапия, локализованные лимфомы, например желудка, селезенки, требуют хирургического лечения, удаление опухоли с последующей химиотерапией или иногда даже без нее
ведет к длительной ремиссии. Больным с III и IV стадиями (на этих стадиях болезнь диагностируют чаще) назначают преимущественно полихимиотерапию.
Успешно используемая при лимфогранулематозе схема МОРР в большинстве
случаев неэффективна, более оптимальной является комбинация циклофосфана, адриамицина, винкристина, преднизолона, а также блеомицин. Однако тактика лечения у этих больных может быть разной в зависимости от цитологич еского состава опухоли. Агрессивную полихимиотерапию проводят больным
неходжкинской лимфомой группы высокой и промежуточной степени злокачественности, имеющим при естественном течении заболевания продолжительность жизни 1 – 2 года. В результате полихимиотерапии у 60% больных достигают полной ремиссии, безрецидивное течение возможно до 5 лет и более. У
больных лимфомой низкой степени злокачественности, средняя продолжительность жизни составляет при естественном течении около 5 лет, допустимо
определенное время только наблюдение или назначение паллиативной лучевой
терапии и монохимиотерапии, например хлорбутином. Современные методы
лечения позволяют продлевать жизнь значительной части больных и добиваться полного выздоровления у 50 % больных с I и II стадиями заболевания.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
179
Приложение №1
ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
ДЛЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Периодичность
Нозологическая форма
осмотра у онколога
1
2
Лица, наблюдавшиеся у врача - терапевта
Гипертоническая болезнь
по показаниям
Хронический необструктивный бронхит:
по показаниям
• с частыми обострениями;
• с выраженными обострениями;
(с легочной недостаточностью)
Пневмония хроническая
по показаниям
Язвенная болезнь с локализацией в желудке:
по показаниям
• частые рецидивы, осложнения
Атрофический гастрит
по показаниям
Семейный полипоз толстого кишечника, синдром Гартнера, синдром Пейца – Егерса, синдром Туркота
Полипы желудка, полипоз желудка, полипоз кишечника
по показаниям
Хронический колит с частыми обострениями
по показаниям
Состояние после резекции желудка
по показаниям
(более 10 лет после операции)
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки
по показаниям
Ахалазия, лейкоплакия пищевода.
Рубцовая стриктура пищевода
по показаниям
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
180
Лица, наблюдающиеся у врача эндокринолога
Диффузный токсический зоб.
по показаниям
Аутоиммунный тиреоидит
Узловой эутиреоидный зоб
по показаниям
Гиполютеиновые дисфункции яичников
по показаниям
Состояние после операции по поводу феохромацитомы
по показаниям
в стадии ремиссии
Синдром Штейна – Левенталя
по показаниям
Вирилизирующие опухоли (после операции)
по показаниям
Множественный эндокринный аденоматоз, тип I (МЭА –
1 раз в год
I, синдром Вернера)
Множественный эндокринный аденоматоз тип
II (синдром
Сиппля, МЭА – II) и тип III ( синдром
невром слизистых оболочек, МЭА III)
Синдром Тернера, синдром тестикулярной феминизации
1 в год
Дисгенезия гонад
1 – 2 раза в год
Псевдогермафродитизм
1 – 2 раза в год
Сахарный диабет (в отношении РЭ и РМЖ)
1 -2 раза в год
Ожирение (в отношении РЭ и РМЖ)
1 -2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача – гематолога
Острые лейкозы
по показаниям
Миелолейкоз хронический
по показаниям
Лимфолейкоз хронический
по показаниям
Миеломная болезнь
по показаниям
Лимфоаденопатия
по показаниям
Остеомовелосклероз
1 раз в год
Гипопластическая анемия
1 раз в год
Лица, наблюдающие у врача – невропатолога
Вертеброгенные заболевания периферической нервной
системы :
по показаниям
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
181
а) радикулиты (шейный, грудной, пояснично – крестцовый) после выраженного приступа заболевания с временной утратой трудоспособности;
б) декомпенсация заболевания
(затянувшееся обострение, частые обострения)
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)
по показаниям
Туберкулезный склероз
по показаниям
Атаксия – телеангиоэктазия (синдром Люи Бар)
по показаниям
Лица, наблюдавшиеся у врача – хирурга
Полипоз толстой кишки (после оперативного лечения):
1 раз в год
- диффузный
- ворсинчатые опухоли
- множественные полипы и тубулярно – ворсинчатые
аденомы
- единичные тубулярно – ворсинчатые аденомы
Оперированные по поводу множественных и единичных
1 раз в год
полипов и тубулярно – ворсинчатых аденом
Одиночные полипы толстой кишки, не подлежащие опе-
1 раз в год
рации (размер менее 0,4 см)
Оперированные по поводу:
1 раз в год
• мастопатии фиброзно – кистозной (фиброаденоматоз
или дисгормональные гиперплазии);
• узловой мастопатии;
чаще
• фиброаденомы молочной железы;
то же
• папилломатоз молочной железы
то же
Лица, наблюдающие у врача уролога
Аденома предстательной железы
1 – 2 раза в год
Хронический простатит
1 - 2 раза в год
Папилломы, полипы мочевого пузыря и уретры
1 – 2 раза в год
Лейкоплакия, лейкокератоз, остроконечные кондиломы
1 – 2 раза в год
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
182
(папилломы) полового члена
Синдром Гипеля – Линдау
1 – 2 раза в год
Лица, наблюдающие у врача – травматолога – ортопеда
Состояние после оперативных вмешательств на костно- ежеквартально в
суставном аппарате в связи с опухолевым и системным
течение 1-го го-
поражением
да, затем 2 – раза
в год
Лица, наблюдающиеся у врача – офтальмолога
Опухоли век, конъюнктивиты:
- состояние после проведенного лечения
(хирургического, лучевого)
По поводу онкологического заболевания органа зрения;
- внутриглазные опухоли
Лица, наблюдающиеся у врача – оториноларинголога
Хронический ларингит, хронический хордит, контактные
по показаниям
язвы и папилломатоз, фиброматоз, пахидермия
Лица, наблюдающиеся у врача – стоматолога
Лейкоплакия
2 раза в год
Красный плоский лишай
по показаниям
Абразивный хейлит Манганотти
по показаниям
Кератоакантома или кожный рог
по показаниям
Папилломатоз полости рта
по показаниям
Состояние после операции по поводу доброкачественных
по показаниям
опухолей челюстно-лицевой области:
- костей (кисты, амелобластомы, эпулисы и т.д.);
- мягких тканей (смешанная, сосудистая, папилломы,
фибромы, миомы и др.)
Лучевые поражения костных и мягких тканей челюстнолицевой области
2 раза в год
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
183
Лица, наблюдающие у врача – дерматолога
Дерматомиозит
по показаниям
Балонапастит, крауроз
по показаниям
Невусы (сосудистые, пигментные)
по показаниям
Синдром базальноклеточного невуса
ежеквартально
Синдром линейного сального невуса
в течение 1-го
Пигментная ксеродерма
года, затем
Множественный родничковый синдром
2 раза в год
Лица, наблюдающие у врача- гинеколога
Диффузная мастопатия
1 раз в год
Эрозия шейки матки
Эктропион
Полипы шейки матки и эндометрия
Кондиломы шейки матки
Дискеротозы шейки матки (лейкоплакия, крауроз)
Аденоматоз
Дисплазия эпителия шейки матки ІІ-ІІІ ст.
Все вышеперечисленные заболевания, сопровождающееся дисплазией ІІ
ІІІ степени, подлежат постоянному наблюдению онколога с осмотром не реже 1
раза в год с морфологическими подтверждением динамики процесса.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
184
Приложение №2
ТЕКСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ВХОДНОГО УРОВНЯ
ВАРИАНТА А
Перевести латинские термины на русский язык
01. Adenocarcinoma _______________
02. Suspicio
_______________
03. PIanoceIIuIaris
04. Pus
_______________
_______________
05. Рак возникает из ткани:
а) мышечной
б) сосудистой
в) эпителиальной
г) лимфатической
д) любой
06. "Рак на месте" – это обнаружение клеток злокачественного новообразования
в пределах ______________
07. Одной из причин слабого сцепления раковых клеток и метастазирования является низкое содержание в них ____________
08. Для злокачественной опухоли не характерна:
а) полная автономность
б) относительная автономность
в) инвазивность
г) атрофия окружающих тканей
д) более активное захватывание продуктов метаболита
09. К органотропному и химически чистому канцерогену относятся:
а) афлатоксин
б) бензпирен
в) метилхолантрен
г) индол
д) скатол
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
185
10. Вставьте не достающую функцию желудка:
а) секреторная
б) экскреторная
в) моторно – эвакуаторная
г) резервуарная
д бактерицидная
е) всасывательная
ж) ______________(____________).
11. Потеря воздушности легкого в доле сегмента, наступающая в результате
полного нарушения бронхиальной проходимости, называется ________.
12. Р32 испускает преимущественно частицы - _______________
13. Международная единица (СИ), принятая для измерения поглощенной дозы
ионизирующего излучения:
а) рад
б) Грей (Гp)
в) Рентген (Р)
г) Кюри(Ku)
д) Беккерель (Бк)
14. Более чувствительной опухолью к ионизирующему излучению является:
а) липосаркома
б) аденокарцинома
в) фиброаденома
г) лимфосаркома
д) фибромиома
ВАРИАНТ Б
Перевести латинские термины на русский язык
01. Ulcus ______________________
02. Pars corporis ventriculi
_________________
03. Sanguis _______________(______________)
04. Note bene
_________________
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
186
05. Per continuitatum
__________________
06. В любой опухоли имеется два неравнозначных по своему значению компонента: строма и ______________________
07. Злокачественную эпителиальную опухоль, в которой преобладает строма,
называют ______________________
08. Для злокачественной опухоли не характерно:
а) перенос опухолевых клеток с током крови
б) инвазивность
в) атрофия окружающих тканей
г) оттеснение окружающих тканей
д) более активное захватывание продуктов метаболита
09. Дополните недостающий путь распространения злокачественного новообразования:
а) лимфогенный
б) гематогенный
в) имплантационный
г) смешанный
д) ________________
10. В сигаретном дыме не содержится:
а) 3 – 4 –бензпирен
б) афлатоксин
в) полоний
г) стронций
д) мышьяк
11. Осадочное метастатическое поражение брюшины Дугласова пространства
носит фамилию ученого ____________________.
12. Дополните недостающий при синдроме Горнера симптом:
а) птоз
б) миоз
в) _________________
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
187
ВАРИАНТ В
01. Стенка пищевода не имеет слоя:
а) слизистого
б) подслизистого
в) мышечного
г) серозного
д) адвентициального
02. При отсутствии явного клинического рака биопсию шейки матки для гистологического исследования материала проводят:
а) скальпелем
б) конхотомом
в) лопаточкой Эйра
г) кюреткой
д) ложечкой Фолькмана
03. Забор материала на цитологическое исследование из полости матки проводится шприцем ______________________
04. Фамилия акушера – гинеколога, в честь которого названы ложкообразные
зеркала ________________________
05. Фамилия ученного, в честь которого названа метастатическое поражение
яичников __________________________
06. Колбовидное утолщение ногтевых фаланг в сочетании с формой ногтей в
виде часовых стекол относят к синдромам "_____________________".
07. Жалобы на изжогу, отрыжку принятой пищей наблюдается:
а) при лейкоплакиях пищевода
б) при недостаточности кардии
в) при раке пищевода
г) при дивертикуле пищевода
д) при кардиоспазме
08. Характерной особенностью лимфогранулематоза является наличие гигантских клеток:
а) Пирогова – Ланганса
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
188
б) Ходжкина
в) Березовского-Штернберга
г) лимфогистиоцитарного типа
д) "псаммозных телец "
09. Дисплазия отличается от фоновых заболеваний по критерию обнаружения
злокачественной опухоли:
а) атипической пролиферации
б) опухолевых клеток в пределах базальной мембраны
в) резковыраженного полиморфизма с фигурами митоза
г) инвазии базальной мембраны
д) гиперпазии клеточных элементов
10. Опорный симптом, обнаруживаемый во всех фазах развития злокачественной опухоли:
а) факт наличия опухолевидного образования
б) нарушение функций органа
в) патологические выделения
г) паранеоплазии
д) болевые ощущения
11. Преинвазивная форма рака может быть установлена:
а) рентгенологически
б) компьютерной томографией
в) УЗИ
г) эндоскопией
д) прицельной биопсией
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
189
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ
ВАРИАНТ А
01. В общей структуре онкологической заболеваемости населения России 1-е
место занимает рак:
а) пищевода
б) желудка
в)легкого
г)щитовидной железы
д)молочной железы
02. Второе место по заболеваемости среди женщин в стране занимает рак:
а) тела матки
б) шейки матки
в) яичников
г) желудка
д) молочной железы
03. Средний период развития опухоли в доклинической фазе составляет ______
года (лет)
04. Границей доклинической и клинической фаз развития рака принято считать
величину опухоли, равную:
а) 3 мм
б) 5 мм
в) 1 см
г) 2 см
д) 3 см
05. Меньшими темпами роста обладает рак:
а) легкого
б) в сочетании с беременностью
в) в более молодом возрасте
г) толстой, прямой кишки
д) желудка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
190
06. К микроинвазивной форме рака относится стадия:
а) 0 (рак на месте)
б) I а
в) I б
г) II а
д) II б
07. Предельной границей ранней диагностики рака является стадия:
а) 0
б) I а
в) I б
г) II
д) III
08. Дисплазия отличается от фоновых заболеваний по критерию:
а) обнаружение опухолевых клеток в пределах базальной мембраны
б) атипической пролиферации
в) с нарушением углеводного - жирового обмена
г) здоровье с наличием рака ближайших родственников
д) с иммунодефицитными состояниями
09. К группе повышенного онкологического риска не относятся люди:
а) имеющие контакт с онкобольными
б) с предраковыми заболеваниями
в) с нарушением углеводно-жирового обмена
г) здоровые с наличием рака у ближайших родственников
д) с иммунодефицитными состояниями
10. Первично устанавливающая диагностика рака на уровне общей лечебной
сети предусматривает
а) установление наличия злокачественной опухоли
б) морфологическую верификацию
в) оценку стадии заболевания
г) оценку распространенности процесса по системе TNM
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
191
д) установление развернутого диагноза
11. Опорный симптом, обнаруживаемый во всех фазах развития злокачественной опухоли
а) нарушение функций органа
б) факт наличия опухолевидного образования
в) патологические выделения
г) болевые ощущения
д) интоксикация
12. Принципам онкологической настороженности врача противоречит:
а) тщательное обследование каждого больного
б) назначение лекарств в первый день обращения больного по принципу
эксювантибус
в) привычка думать о раке со скрытым течением
г) знание симптомов злокачественной опухоли
д) знание организационных принципов онкослужбы
13. Проводя противораковую пропаганду среди населения, не следует:
а) примером утверждать здоровый образ жизни
б) полно раскрывать клинические признаки рака
в) убеждать в необходимости прохождения профосмотров
г) знакомить только с сигнальными признаками рака
д) обучать методам самообследования
14. Подозревая у больного злокачественную опухоль, врач наблюдает его по
________ клинической группе.
15. В этой ситуации врач обязан:
а) обследовать больного в трехдневный срок
б) поставить на очередь для обследования
в) не затягивать обследование более 10 дней
г) направлять в онкодиспансер всех больных
д) направить онкодиспансер экстренное извещение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
192
Рак и предраковые заболевания пищевода и желудка
16. У больного 48 лет неделю назад появилась рвота после каждого приема пищи. При обследовании установлен рак выходного отдела желудка с метастазом в лимфатический узел левой надключичной области. Определите стадию
заболевания:
а) недостаточно информации
б) I
в) II
г) III
д) IV
17. При первичном обращении данного больного участковому врачу не надо
заполнять учетную документацию:
а) 0 – 27-/у
б) 0 – 27 -2/у
в) 030 – 6/у
г) 025/у
д) 090/у
18. Этого больного онколог поликлиники наблюдает по клинической группе:
а) Iа
б) Iб
в) IIа
г) III
д) IV
19. Данного больного онколог должен направить
а) на симпатоматическое лечение по месту жительства
б) на химиотерапию
в) в терапевтическое отделение для парентерального питания
г) в хирургическую клинику на субтотальную резекцию желудка
д) стационар на паллиативную операцию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
193
20. К врачу обратилась женщина 52 лет с жалобами на появление болевых
ощущений за грудиной и остановку плотной пищи по пищеводу, повышенное слюноотделение. Выписан 01% раствор атропина перед едой. Все
явления купировались. Через 3 дня при рентгеноскопии патологии не выявлено. Причиной появления жалоб является:
а) эзофагоспазм, кардиоспазм
б) функциональная дисфагия при раке пищевода
в) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
г) эзофагит
д) стенокардия
21. Данную женщину врач должен:
а) выписать на работу
б) назначить контроль через 2 месяца
в) продолжить лечение спазмолитиками
г) направить на фиброэзофагоскопию
д) направить на ЭКГ
22. Для рака кардинального отдела желудка не характерна (0):
а) дисфагия
б) шум "плеска" натощак
в) срыгивание
г) гиперсаливация
д)загрудинные боли
23. Для рака антрального отдела желудка не типична (0):
а) изжога
б) тухлая отрыжка
в) рвота съеденной пищей
г) чувство дискомфорта после приема пищи
д) облегчение после вызванной рвоты
24. При осмотре на дому констатировано, что у больного 57 лет в течение нескольких суток после приема пищи появляется чувство давления в эпига-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
194
стральной области, тошнота, для устранения которых он вызывает рвоту.
Потеря в весе 5 – 7 кг, слабость. Ранее страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При физикальном осмотре тургор кожи снижен, определяется "шум плеска" в проекции желудка. Оцените предварительный диагноз:
а) обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
б) рубцово – язвенный стеноз привратника
в) пищевое отравление
г) рак выходного отдела желудка
д) стеноз выходного отдела желудка неясного генеза
25. В данной ситуации больной в первую очередь направляется :
а) на общий анализ крови и мочи
б) на рентгеноскопию и ФДГС
в) терапевтический стационар
г) в стационар хирургического профиля
д) к онкологу
Опухоли печени панкреато – дуоденальной зоны, ободочной и прямой
кишки
26. К врачу обратилась больная 49 лет с жалобами на появление желтухи в течение 3 – недель, кожный зуд, общую слабость, похудание до 6 кг. Границы
печени 15×12×10 см: край печени слегка закруглен, под краем реберной дуги
пальпируется печень тугоэластической консистенции, малоболезненное образование овальной формы до 7×4 см. Стул глинисто - серого цвета. Общий
билирубин – 256 ммоль/л, прямой – 96 ммоль / л, свертываемость на 7 минут. Ваш предварительный диагноз:
а) опухоль или киста правой доли печени
б) болезнь Боткина
в) опухоль панкреатодуоденальной зоны
г) опухоль желчного пузыря
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
195
д) водянка желчного пузыря
27. В первую очередь данная больная нуждается:
а) в биохимическом обследовании амбулаторно
б) в госпитализации в инфекционное отделение
в) в наложении билиодигистивного анастомоза
г) в оперативном вмешательстве для удаления опухоли, кисты
д) в лапароскопии и наложении холецистостомы
28. Анемия, лихорадка, слабость являются наиболее характерными для рака:
а) тонкой кишки
б) правой половины ободочной кишки
в) селезеночного угла
г) нисходящего отдела
д сигмовидной кишки
29. Симптомокомплекс кишечной непроходимости является ведущим при раке:
а) слепой кишки
б) восходящей кишки
в) печеночного угла
г) в левой половины ободочной кишки
д) ампулярного отдела прямой кишки
30. К участковому врачу обратился больной 62 лет с жалобами на чувство неудовлетворенности после акта дефекации, периодическую слизь, кровь в кале в течение 2 месяцев. Выберите более вероятный предварительный диагноз:
а) дизентерия
б) хронический язвенный проктосигмоидит
в) рак надампулярного
г) рак ампулярного отдела
д) хронический геморрой
31. В первую очередь данной ситуации проводится:
а) бакпосев на дизентерию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
196
б) кал на скрытую кровь
в) осмотр и пальцевое исследование прямой кишки
г) направление к инфекционисту
д) направление к хирургу, онкологу
32. Выберите наиболее частое сочетание осложнений рака ободочной кишки:
а) перфорация
б) периколит
в) острая кишечная непроходимость
г) кровотечение
д) острый панкреатит
33. Проведение пальцевого исследования прямой кишки наиболее эффективно
в положении больного:
а) на спине с согнутыми ногами
б) на боку с согнутыми ногами
в) в колено – локтевом положении
г) на корточках
д) колено – локтевом положении с переводом на корточки
Опухоли легкого и средостения
34. Выберите правильный ответ:
а) заболеваемость рака легкого имеет тенденцию к стабилизации
б) частота рака легкого не связана с курением
в) диагноз рака легкого больше основан на анамнезе
г) диагноз рака легкого базируется на рентгенологических и бронхологических исследованиях
д) богаче симптомами периферический рак легкого
35. Укажите канцероген, не содержащейся в табаке:
а) бензпирен
б) афлатоксин
в) мышьяк
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
197
г) полоний
д) стронций
36. Опорным симптомом периферического рака является:
а) кашель с мокротой
б) одышка
в) слабость, потливость
г) локализация метастазов
д) рентгенологические признаки другого заболевания,
37. При опухоли средостения не наблюдается:
а) одутловатость шеи
б) варикозное расширение вен
в) цианоз лица
г) одышка
д) экзофтальм
Рак кожи и слизистой нижней губы.
Пигментные невусы, меланома.
38. К группе повышенного риска в отношении рака кожи не относят лиц:
а) с темной кожей и карими глазами
б) с белой кожей и голубыми глазами
в) с болезнью Педжета
г) имеющих пигментную ксеродерму
д) с болезнью Боуэна
39. К группе повышенного риска нижней губы не относят лиц, подвергающихся
систематическому воздействию:
а) губной помады
б) повышенной инсоляции
в) колебаний температуры, ветра
г) табака при курении
д) наса при закладывании за губу
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
198
40. Участок слизистой губы, полости рта, пищевода или шейки матки белесоватого цвета, не снимаемый тампоном, называется ______________ _______
41. Наиболее опасный пигментный невус для развития меланомы:
а) пограничный
б) смешанный
в) внутридермальный
г) юношеская меланома
д) голубой
42. Какое образование имелось у женщины до беременности, если оно после
родов из плоского, слегка выступающего пигментного пятна на коже до 0,8
см в диаметре превратилось в возвышающееся опухолевидное образование с
венчиком гиперемии вокруг до 1,5 см
а) атерома
б) пограничный невус
в) смешанный невус
г) внутридермальный невус
д) базалиома
43. Выберите лечебно – диагностическую тактику для больной:
а) наблюдение
б) инцизионная биопсия
в) электрокоагуляция
г) иссечение в пределах здоровой ткани
д) широкое иссечение электроножом
44. Наиболее частая первичная локализация болезни Ходжкина:
а) шейные лимфоузлы
б) средостение
в) селезенка
г) печень
д) забрюшинные лимфатические узлы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
199
45. Диагноз лимфогранулематоза считают достоверно установленным при обнаружении клеток:
а) лимфогистиоцитарного типа
б) Пирогова – Ланганса
в) Ходжкина
г) Березовского – Штернберга
д) "псаммозных телец"
Опухоли молочной железы
46. Симптом "лимонной корки " при раке молочной железы наблюдаются:
а) при всех формах
б) при рожистоподобной форме
в) при маститоподобной форме
г) при отечно – инфильтративной форме
д) при раке Педжета
47. У женщин спустя 2 года после кормления ребенка грудью появилось диффузное уплотнение в молочной железе, ее увеличение, небольшая гиперемия, повышение температуры кожи.
а) согревающие компрессы
б) физиотерапия
в) вскрытие и дренирование
г) наблюдение в динамике
д) пункционная биопсия
48. К врачу женской консультации обратилась женщина с задержкой менструации в течение 9 недель. Произведен осмотр на зеркалах и бимануальное
исследование. Установлена беременность 8-9 недель. При пальпации молочных желез выявлено уплотнение до 2 см. для нормализации молочных
желез рекомендовано родить. Найдите ошибку врача:
а) не направил на аборт
б) не направил на маммографию
в) не провел пункционную биопсию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
200
г) рекомендовал родить
д) не направил к онкологу
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
201
ВАРИАНТ Б
Общие вопросы клинической онкологии
49. В структуре онкологической заболеваемости среди женщин 1-е место в
стране занимает рак:
а) шейки матки
б) тела матки
в) яичников
г) молочной железы
д) желудка
50. Второе место по заболеваемости среди женщин России занимает рак:
а) губы и полости рта
б) легких
в) пищевода
г) желудка
д) ободочной и прямой кишки
51. Фаза доклинического развития злокачественной опухоли по отношению ко
всему периоду ее существования в среднем составляет:
а) 1/2
б) 1/3
в) 1/4
г) 2/3
д) 3/4
52. Дисплазия отличается от фоновых заболеваний по критерию:
а) повышенного ороговения эпителия
б) выраженного полиморфизма клеток с фигурами митоза
в) атипической пролиферации
г) обнаружения опухолевых клеток в пределах базальной мембраны
д) инвазии базальной мембраны
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
202
Рак и предраковые заболевания матки
53. Лейкоплакию с выраженной атипической пролиферацией клеточных элементов шейки матки следует отнести:
а) к одной из фаз физиологического состояния эпителия
б) к фоновому заболеванию
в) к предраку
г) к преинвазивному раку
д) к микроинвазивному раку
54. В этой ситуации больная подлежит наблюдению по _________________
клинической группе
55. Эта же больная нуждается:
а) в динамическом наблюдении
б) в консервативном лечении
в) в диатермокоагуляции шейки матки
г) в конизации шейки матки
д) в операции типа Вертгейма
56. Рак шейки матки чаще всего развивается:
а) по наружному контуру шейки
б) в наиболее выступающей во влагалище части шейки
в) в области наружного зева
г) на стыке разноплановых
д)в области внутреннего зева
57. Биопсию шейки матки для гистологического исследования при отсутствии
явного клинического рака проводят с помощью _______________________
58. Проба Шиллера проводится раствором _____________________
59. Выявление йоднегативных участков эпителия свидетельствует о снижении в
нем _____________________
60. Очаговую атропию с истончением слизистого эпителия, имеющего вид
красновато – бурного пятна, называют_________________________
61. По гистологическому строению рак шейки матки преимущественно:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
203
а) железистый
б) солидный
в) фиброзный (скирр)
г) плоскоклеточный
д) переходноклеточный
62. У женщины находящейся в менопаузе 9 лет, при осмотре на зеркалах шейка
матки утолщена, имеет "пеструю картину" (чередование белесоватых и буроватых пятен), при ректовагинальном исследовании матка увеличена до 89 недель беременности, неоднородной консистенции, шейка плотная, задний
свод ригидный. В параметриях небольшая тяжистость, не достигающая стенок таза. При морфологическом исследовании биоптата – плоскоклеточный
неороговевающий рак. Оцените первичную локализацию опухоли:
а) верхняя треть влагалища
б) шейка матки
в) цервикальный канал
г) тело матки
д) установить нельзя
63. У данной больной макроскопической формой роста является
_______________________
64. В данной ситуации опухоль преимущественно распространяется:
а) маточный
б) параметральный
в) влагалищный
г) маточно – параметральный
д) влагалищно – параметральный
65. В данной ситуации стадию опухолевого процесса следует оценить как:
а) I а
б) I б
в) II а
г) II б
д) III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
204
66. Учетный документ, который в первую очередь следует составить врачу
женской консультации при первичном поражении данной больной и в трехдневный срок направить в онкодиспансер:
а) амбулаторную карту
б) выписку из истории болезни
в) диспансерную карту
г) извещение
д) протокол на запущенный случай
Предраковые заболевания вульвы
67. Состояние, при котором исчезает жировая клетчатка больших половых губ,
кожа истончается, становится хрупкой, легко ранимой, носит название
_______________________
Рак и предраковые заболевания эндометрия
68. К предраковым заболеваниям тела матки не относится:
а) железистая гиперплазия
б) аденоматозный полип
в) рецидивирующий полипоз эндометрия
г) фиброзный полип
д) аденоматоз
69. Определите недостающий патогенетический метод лечения рака эндометрия :
а) хирургический
б) сочетанный лучевой
в) комбинированный
г) химиотерапевтический
д) ______________________
70. Наиболее частый возраст для заболевания раком эндометрия:
а) 30-40 лет
б) 40-50 лет
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
205
в) 50-60 лет
г) 60-70 лет
д) 70 лет и старше
71. В диспансерной группе больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью и ожирением с наибольшей вероятностью следует ожидать появление рака :
а) вульвы
б) поджелудочной железы
в) молочной железы
г) печени
д) яичников
72. В той же диспансерной группе имеется высокая опасность появления рака:
а) желудка
б) прямой кишки
в) ободочной кишки
г) шейки матки
д) тела матки
73. Женщины, находящиеся на диспансерном учете по поводу фибромиомы
матки и гиперпластических процессов эндометрия подвергаются 2 раза в
год:
а) гистероскопии
б) гистерографии
в) диагностическому выскабливанию
г) цитологическому исследованию
д) радиоизотопному исследованию с р 32
Опухолевые заболевания молочной железы
74. Наиболее патогномоничный маммографический признак рака:
а) четкие контуры тенеобразования
б) однородная структура тенеобразования
в) появление известковых вовлечений
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
206
г) лучистые контуры
д) неоднородная структура
75. У женщины спустя 2 года после кормления ребенка грудью появилось диффузное уплотнение в молочной железе, ее увеличение, небольшая гиперемия, повышение температуры кожи. Выберите лечебно – диагностическую
тактику:
а) согревающие компрессы
б) физиотерапия
в) вскрытие и дренирование
г) наблюдение в динамике
д) пункционная биопсия
76. Выберите опухоль яичников, встречающуюся во всех возрастных группах и
сопровождающуюся: у детей – преждевременным половым созреванием, у
женщин детородного возраста – метрорагиями и менорагиями, а в пожилом
возрасте - омоложением (выглядят моложе своих ровесниц):
а) гранулезоклеточная опухоль
б) эндометриоидная опухоль
в) текома
г) фиброма
д) андробластома
77. Выберите опухоль яичников доброкачественную, нередко сопровождающуюся асцитом:
а) лютеома
б) серозная кистома
в) эндометриоидная кистома
г) фиброма
д) зрелая тератома
78. Укажите название опухоли яичников, характеризующейся слизеобразованием, выпадением в осадок при воздействии раствором кислот
_______________________
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
207
79. Опухолевидное образование яичников, возникающее в результате пролиферации
клеток
и
накопление
жидкости
в
капсуле,
называют
______________________.
80. Вторым по частоте клиническим симптомом развивающейся опухоли яичников на первых этапах является:
а) нарушение менструальной функции
б) болевые ощущения
в) нарушение функции соседних органов
г) увеличение живота
д) патологические выделения
81. При влагалищном исследовании у больной установлено, что тело матки в
антефлексии не увеличено, подвижное безболезненное, справа придатки не
пальпируются, слева и кзади от матки определяется образование овоидной
формы 11х10х9 см в диаметре, гладкое, подвижное, тугоэластичной консистенции. Ваш предварительный диагноз:
а) киста левого яичника
б) кистома
в) вторичный рак
г) тубовариальная воспалительная опухоль
д) опухоль Крукенберга
82. В первую очередь данная больная нуждается:
а) в пункционной биопсии заднего свода
б) в УЗИ и лапароскопии
в) в наблюдении в динамике
г) в надвлагалищной ампутации матки с придатками
д) в цистовариоэктомии с экспресс биопсией
Факторы риска и развития предупреждения рака
83. Человеческий папиллома – вирус (HPV – 16-18-31) ассоциирован :
а) с раком печени
б) с лейкемией
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
208
в) с раком эндометрия
г) с раком шейки матки
д) с лимфомой
84. К компонентам табачной смолы, которые сами не вызывают рак , однако
способствуют глубокому проникновению в органы и ткани других канцерогенных факторов относят :
а) никотин
б) бензо(а)пирен
в) эфирные масла
г) полоний
д) стронций
85. Повышение риска развитие рака молочной железы, тело матки и толстой
кишки связана с потреблением пищи, богатой:
а) грубой волокнистой клетчаткой
б) овощами и фруктами
в) растительным маслом
г) животными жирами
д) витамином С
86. Продуктом содержащим важный микроэлемент (Са), но плохо усваиваемым
взрослыми, является:
а) творог
б) кефир
в) сметана
г) йогурт
д) молоко
87. Предельно допустимой дозой (ПДД) ионизирующего воздействие на человека в течение года является:
а) 0,1 бэр
б) 0,5 бэр
в) 5,0 бэр
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
209
г) 10 бэр
д) 35 бэр
ВАРИАНТ В
Опухоли у детей
1. Меньшая вероятность рождения ребенка с пороками развития и опухолью у
матери:
а) в возрасте старше 30 лет
б) в более молодом возрасте
в) курящей
г) получавшей во время беременности диэтилстильбэстрол
д) употреблявшей алкоголь
2. Принято считать, что у подавляющего большинства детей опухоли обусло влены:
а) наследственностью
б) воздействием окружающей среды на организм ребенка в процессе его
развития
в) трансплацентарным бластомогенезом
г) ионизирующим излучением на организм матери
д) развитием из дистопированных зачатков тканей
3. Меньшей склонностью к метастазированию обладает:
а) остеосаркома
б) семинома
в) нейробластома
г) ретинобластома
д) саркома Юинга
4. С деонтологических позиций не следует при первом же подозрении на злокачественную опухоль:
а)сообщать родителям
б) строить доверительные отношения с родителями
в) оставлять надежду на излечение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
210
г) сообщать о побочном действии химиотерапии
д) предупреждать о возможных осложнениях лечения
5. К особенностям диагностики опухолей у детей относится:
а) невозможность получения достаточного анамнеза
б) частое расположение опухолей в доступных для исследования зонах
в) множество заболеваний , под которыми скрываются опухоли
г) необходимость проводить сразу несколько диагностических манипуляций
д) частая необходимость анестезиологического пособия при исследованиях
Задачи
6. Подозревая у больного злокачественную опухоль, врач наблюдает его по какой клинической группе _______________________
7. В этой ситуации врач обязан:
а) обследовать больного в трехдневный срок
б) поставить на очередь для обследования
в) не затягивать обследование более 10 дней
г) направлять в онкодиспансер всех больных
д) направить в онкодиспансер экстренное извещение
8. У мальчика 13 лет установлена опухоль Вильмса с одиночным метастазом в
легкие. Оценить стадию заболевания:
а) I стадия
б) II стадия
в) III стадия
г) IV стадия
д) V стадия
9. При первичном выявлении данной патологии врачу общей лечебной сети не
надо заполнять учетную документацию:
а) 0-27-1/у
б) 0-27-2/у
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
211
в) 0-30-6/у
г) 0-25/у
д) 0-90/у
10.Этого больного наблюдают по клинической группе:
а) I а
б) I б
в) II б
г) III
д) IV
11. В первую очередь данный пациент нуждается:
а) в лучевой терапии
б) в химиотерапии
в) в химиолучевом лечении
г) в нефроэктомии
д) только в симптоматическом лечении и наблюдении
12. Ведущим опорным симптомом для опухоли Вильмса являются:
а) факт пальпируемого опухолевидного образования
б) нарушение функции почки
в) патологические выделения
г) болевые ощущения
д) общие симптомы
13. У мальчика 14 лет, при отсутствии жалоб, при клиническом осмотре обнаружены увеличенные неоднородные лимфатические узлы в надключичных и
паховых областях. При биопсии и лапартомии установлен лимфогранулематоз с поражением селезенки. Оцените стадию:
а) II а
б) II б
в) III а
г) III б
д) IV а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
212
14. С впервые в жизни установленным ЛГМ у данного ребенка педиатр должен
направить в онкодиспансер в трехдневный срок:
а) амбулаторную карту
б) выписку из истории болезни
в) извещение
г) протокол на запущенный случай
д) диспансерную карту
15. Основным методом лечения сарком Юнига является:
а) хирургический
б) лучевой
в) химиотерапевтический
г) химиолучевой
д) гормональный
16. Наиболее часто нейробластома обнаруживается в возрасте
а) до 2 лет
б) 2-3 года
в) 4-5 лет
г) 6-7 лет
д) 8 лет и старше
17. Нейробластома преимущественно появляются:
а) в грудной полости
б) в средостении
в) в забрюшинном пространстве
г) в области шеи
д) в задней черепной ямке
18. Ведущим опорным симптомом при нейробластомах является:
а) факт наличия опухоли
б) болевые ощущения
в) симптом нарушения функции соседних органов
г) интоксикация
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
213
д) патологические выделения
19.Более оптимальным методом лечения при нейробластомах является:
а) хирургический
б) лучевой
в) химиотерапевтический
г) комплексный
д) химиолучевой
20. Гепатобластомы чаще встречаются:
а) до 3 лет
б) от 4 до 6 лет
в) от 6 до 8 лет
г) от 9 до 14 лет
д) у взрослых
21. Экзогенным канцерогенным фактором развития рака печени является:
а) безпирин
б) нитраты
в) афлатоксин
г) полоний
д) стронций
22. Самая частая доброкачественная опухоль, встречающаяся у новорожденных
детей:
а) остеома
б) гемангиома
в) дермоидная киста
г) лимфангиома
д) фиброма
23. К группе повышенного риска в отношении рака кожи не относят лиц:
а) с темной кожей и карими глазами
б) с белой кожей и голубыми глазами
в) с болезнью Педжета
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
214
г) имеющих пигментную ксеродерму
д) с болезнью Боуэна
24. К группе повышенного риска в отношении рака нижней губы не относят
лиц, подвергающихся систематическому воздействию:
а) губной помады
б) повышенной инсоляции
в) колебаний температуры, ветра
г) табака при курении
д) наса при закладывании за губу
25. Наиболее опасный пигментный невус для развития меланомы:
а) пограничный
б) смешанный
в) внутридермальный
г) юношеская меланома
д) голубой
26. Какое образование имелось до травмы, если оно после полового созревания
из плоского пигментного пятна на коже до 0,8 см в диаметре превратилось в
возвышающееся до 1,5 см опухолевидное образование с венчиком гиперемии вокруг ?
а) атерома
б) пограничный невус
в) смешанный невус
г) внутридермальный невус
д) базалиома
27. Выберите лечебно – диагностическую тактику этого больного:
а) наблюдение
б) инцизионная биопсия
в) электрокоагуляция
г) иссечение в пределах здоровой ткани
д) широкое иссечение электроножом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
215
28. Второе место по частоте возникновения среди опухолей половых органов у
детей занимают:
а) яички
б) яичники
в) влагалище
г) матка
д) предстательная железа
29. Ведущим опорным симптомом злокачественной опухоли яичка является
а) факт пальпируемого увеличенного яичка:
б) болевой синдром
в) нарушение мочеиспускания
г) патологические выделения
д) общая интоксикация
30. Основным методом лечения злокачественных опухолей яичка является:
а) хирургический
б) лучевой
в) химиотерапевтический
г) гормональный
д) химиолучевой
31. К злокачественной опухоли яичника, чувствительной лучевой терапии,
встречающейся преимущественно у девочек и молодых женщин , следует
отнести:
а) серозную цистаденокарциному
б) тератому
в) дисгерминому
г) муцинозную цистаденокарциному
д) гранулезоклеточный рак
32. Более частой опухолью молочной железы у девочек – подростков является:
а) фибромиома
б) фиброаденома
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
216
в) узловая фиброзно – кистозная мастопатия
г) рак
д) саркома
33. Симптом "лимонные корки " на молочной железе наблюдается при раке:
а) узловой формы
б) отечно – инфильтративной формы
в) маститоподобной формы
г) рожистоподобной формы
д) Педжета
34. Уменьшение величины молочной железы, обусловленное ее атрофией,
наиболее характерна для рака :
а) узловой формы
б) отечно-инфильтративной формы
в) маститоподобной формы
г) Педжета
д) панцирной формы
35. Общим опорным симптомом для лимфолейкоза, гистиоцитоза, нейробластомы и рака правой половины ободочной кишки является:
а) факт наличия пальпируемого образования
б) патологические выделения
в) нарушение функции того или иного органа
г) общая интоксикация
д) паранеоплазии
36. Выявление на кожи конечностей образований синевато – бурого цвета с
тенденцией к слиянию, распространению под периферией к центру, кровоточивости, появление их на противоположной конечности, сопровождающиеся интермиттирующей температуры, с затяжным течением в первую очередь должно насторожить врача в отношении\.
а) саркомы Капоши
б) меланомы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
217
в) гемангиоматоза с присоеденением инфекции
г) рабдомиосаркомы с генерализацией процесса
д) СПИДа
ВАРИАНТ Г (онкоурология)
Общие вопросы организации онкослужбы
01. Второе место по влиянию внешних факторов на развития рака занимает:
а) курение
б) питание
в) метаболиты репродуктивных органов
г) алкоголь
д) инсоляция
02. К факторам риска повышения частоты рака мочевого пузыря относят:
а) снижение иммунной защиты организма
б) курение
в) анилиновые красители
г) хронические воспалительные заболевания
д) все перечисленные
03. На онкологическую службу возлагается:
а) лечение и диспансеризация онко больных
б) проведение профилактических и скрининговых исследований
в) оказание паллиативной помощи
г) консультативно и организационно – методическая работа
д) верно а), в),г)
04. Раннее и своевременное выявление злокачественных опухолей зависит:
а) от диагностической оснащенности общей лечебной сети
б) от диагностической грамотности врачей поликлинического звена и
населения
в) от квалификации врачей онкологической службы
г) верно а) и б)
д) верно а),б), в)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
218
Опухоли почек
05. Злокачественную опухоль из эпителия почечной паренхимы у взрослых
принято называть:
а) аденома почки
б) гипернефрома
в) гипернефроидный рак
г) почечноклеточный рак
д) мелкоклеточный рак
06. Рак почек встречается реже:
а) у женщин в 2 раза
б) у мужчин в 2 раза
в) у женщин в 4 раза
г) у мужчин в 5 раз
д) частота заболеваний одинакова
07. При раке почки отдаленные метастазы чаще выявляются:
а) в печени
б) в легких
в) в противоположной почке
г) в головном мозгу
д) в надпочечнике
08. Первым проявлением рака почки обычно является :
а) боль в пояснице
б) прощупываемая увеличенная почка
в) анемия
г) субфебрильная температура
д) гематурия
09. При опухолях почки чаще наблюдается гематурия:
а) инициальная (начальная)
б) терминальная (конечная)
в) тотальная (во всех порциях)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
219
г) микрогематурия
д) макрогематурия
10. У детей до 5 лет преимущественно встречается:
а) светлоклеточный рак
б) тератобластома
в) опухоль Вильмса
г) почечноклеточный рак
д) ангиосаркома
11. Диагностика рака почечной лоханки базируется:
а) на обзорной рентгенографии почек и мочевых путей
б) на инфузионной урографии
в) на ретроградной уретропиелографии
г) на сканировании почек
д) верно а), б), в)
12. К врачу поликлиники обратился больной 58 лет в связи с появлением крови
в моче без каких – либо предвестников, вначале в виде червеобразных сгустков, затем тотальной гематурии при двух мочеиспусканиях. Ваш предварительный диагноз:
а) опухоль почки
б) опухоль мочевого пузыря
в) опухоль мочеточника
г) мочекаменная болезнь
д) геморрагический цистит
Опухоли мочевого пузыря
13. К факторам способствующим возникновению опухоли мочевого пузыря относят:
а) курение
б) нарушение иммунной реакции организма
в) хронические воспалительные заболевания
г) анилиновые красители
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
220
д) все перечисленные
14. Среди опухолей мочевого пузыря наиболее часто встречается:
а) саркома
б) фиброма
в) гематома
г) папиллома и рак
д) миома
15. Наиболее частым симптомом опухоли мочевого пузыря:
а) слабая струя мочи
б) дизурия
в) боль
г) гематурия
д) затрудненное мочеиспускание
16. Установление источника гематурии следует начинать:
а) с УЗИ
б) с экскреторной урагрофии
в) с цистоскопии
г) с общего анализа мочи
д) с радиоизотопного сканирования
17. При подозрении на опухоль мочевого пузыря в первую очередь выполняют:
а) обзорную рентгенографию мочевых путей
б) компьютерную томографию
в) УЗИ
г) экскреторную урографию
д) цистоскопию
18. Курильщики страдают раком мочевыводящих путей чаще некурящих:
а) в 3 раза
б) в 4 раза
в) в 5 раз
г) в 6 раз
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
221
д)в 7 раз
19. Рак мочевого пузыря чаще локализуется:
а) на левой боковой стенке
б) на правой боковой стенке
в) на верхушке
г) в области шейки
д) в зоне треугольника
Опухоли предстательной железы
20. Аденомы предстательной железы у лиц старше 50 лет в среднем наблюдаются:
а) в 10-15% случаев
б) в 16-20 % случаев
в) в 21-30 % случаев
г) в 31-40 % случаев
д) более чем у половины мужчин
21. Развитию аденомы предстательной железы в первую очередь способствуют:
а) хронический простатит
б) дисгормональные нарушения
в) наследственность
г) вирусная инфекция
д) половые излишества
22. Скрытый латентный период развития рака предстательной железы:
а) 3-5 лет
б) 5-8 лет
в) 8-10 лет
г) 10-15 лет
д) более 15 лет
23. Частота рака предстательной железы среди всех злокачественных опухолей
человека в разных странах составляет (примерно)
а) менее 1%
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
222
б) 1-2 %
в) 3-10 %
г) 11-15 %
д) более 15%
24. В предстательной железе чаще встречается :
а) рак
б) аденома
в) фиброма
г) лейомиома
д) саркома
25. Основной причиной рака предстательной железы являются:
а) вирусные заболевания
б) гормональные нарушения
в) воспалительные процессы
г) аденомы
д) экзогенные канцерогены
26. Рак предстательной железы возникает преимущественно в возрасте:
а) до 35 лет
б) 36-40 лет
в) после 40 лет
г) после 50 лет
д) после 60 лет
27. При трансректальном пальцевом исследовании характерными признаками
рака предстательной железы (ПЖ) ЯВЛЯЮТСЯ:
а) увеличение предстательной железы за счет одной доли, резкое напр яжение и болезненность
б) увеличение предстательной железы с гладкой поверхностью, сглаженность междолевой бороздки, четкие границы железы и ее безболезненность
в) бугристая плотная поверхность и ее безболезненность
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
223
г) плотно – эластическая консистенция ПЖ, очаг размягчения в одной из
ее долей
д) увеличение предстательной железы при сохранении междолевой бороздки, неровная поверхность с относительно неоднородной плотностью
28. Наиболее достоверным методом диагностики рака предстательной железы
являются:
а) осмотр и пальпация наружных половых органов
б) пальпация предстательной железы
в) уретроцистоскопия
г) биопсия предстательной железы
д) трансректальная УЗИ ПЖ
29. Для рака предстательной железы в стадии T1 N0 M0 характерны:
а) гематурия
б) задержка мочи
в) каменистая плотность железы, без четких границ
г) одиночный плотный безболезненный узел по периферии
д) боли в промежности
30. Симптомами осложненного рака предстательной железы в стадии T 4 N*M2
являются:
а) гематурия
б) анурия
в) боли в промежности
г) боли в крестце
д) все перечисленные
31. Основные симптомы рака предстательной железы при T 1 N 0 M 0 :
а) незначительные ощущение в промежности
б) учащенное мочеиспускание
в) субфебрильная температура
г) все перечисленные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
224
д) жалоб нет
32. Методами скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы
(ПЖ) являются:
а) исследование простатспецифического антигена (ПСА)
б) трансректальное пальцевое исследование ПЖ
в) рентгенографическое исследование костей скелета мужчин старше 50
лет
г) ультразвуковое исследование простаты с биопсией
д) верно б) и г)
33. Методам оценки эффективности оценки рака предстательной железы и выявление рецидива заболевание является:
а) трансректальное пальцевое исследование
б) трансректальное УЗИ
в) простатспецифический антиген (ПСА)
г) щелочная фосфатаза
д) верно в) и г)
34. Основные жалобы больных при раке предстательной железы в стадии T 1 N
0 M0 включают:
а) частое мочеиспускание
б) боли в промежности
в) боли в крестце
г) субфебрильную температуру
д) отсутствие жалоб
35. Раковая опухоль предстательной железы (ПЖ) обычно локализуется:
а) в краниальной части ПЖ
б) в каудальной части ПЖ
в) по периферии ПЖ под капсулой
г) вблизи семенного бугорка
д) центральной зоне прилежащей к уретре
36. Чаще всего метастазы при раке предстательной железы обнаруживаются:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
225
а) в печени
б) в легких
в) в брюшине
г) в костях
д) в яичках
Опухоли яичка
37. Развитию опухоли яичка способствует:
а) половые излишества, воздержание или онанизм
б) травма органов мошонки
в) эпидидимит на почве перенесенных инфекций
г) крипторхизм
д) верно б), в), г)
38. Наиболее характерным симптомам опухоли яичка является:
а) опухоль мошонки, определяемая при скользящей пальпации
б) расширение вен семенного канатика
в) увеличение паховых лимфоузлов
г) увеличение забрюшинных лимфоузлов
д) гемоспермия
39. Необходимыми методами уточняющей диагностики опухоли яичка является
все перечисленные, кроме:
а) рентгенографии органов грудной клетки
б) ультразвукового исследования
в) тазовой артериографии
г) экскреторной урографии
д) выявления человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ)
Опухоли полового члена
40. Рак полового члена среди других локализаций рака у мужчин в России
наблюдается примерно:
а) в 0,2 % случаев
б) в 0,5 – 1,5% случаев
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
226
в) в 5% случаев
г) в 10% случаев
д) в 20 % случаев
41. Предраковыми заболеваниями полового члена следует считать:
а) невирусные папилломы
б) лейкоплакию
в) кожный рог
г) эритроплазию Кейра
д) все перечисленные
42. Возникновение рака полового члена ассоциировано:
а) С хроническим уретритом трихомонадной этиологии
б) с применением противозачаточных средств
в) с хроническими воспалениями типа баланит, баланопостит, фимоз
г) с папиллома – вирусом
д) верно в)и г)
43. При раке полового члена зоной регионарного метастазирование являются
лимфоузлы:
а) забрюшинные
б) паховые
в) тазовые
г) медиастинальные
д) подмышечные
44. При раке полового члена T 2-3 N 1 M 0 применяют:
а) химиотерапию + ампутацию полового члена
б) лучевую терапию + Шевассю
в) ампутация полового члена – операцию Дюкена
г) операция Шевассю
д) операцию Дюкена
ВАРИАНТ Д
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
227
Вопросы деонтологии
01. В профессиональном плане в понятие "деонтология онкологии" входит:
а) установление доверительных отношений с больным, родственниками
б) должное и своевременное обследование
в) обеспечение должным лечением
г) "говорить и в какой мере говорить правду о заболевании"
д) все перечисленное
02. Лечащий врач к больному должен обращаться:
а) просто по фамилии
б) "больной"
в) по имени
г) по имени и отчеству
д) "больной " и имя, отчества
03. На общем обходе врач, докладывая о больном, называет:
а) "больной и Ф.И.О."
б) Ф.И.О.
в) просто имя и отчества
г) только фамилию
д) верно а) и в)
04. При отказе больного от необходимого плана лечения или операции лечащий
врач обязан:
а) оперировать без согласия больного, но при согласии родственников
б) продолжать настойчиво убеждать
в) созвать консилиум и найти индивидуальное решение
г) выписать
д) поставить больного в известность об опасном онкологическом заболевании
05. О назначаемых химиопрепаратах, лучевых и других воздействиях онкологический больной должен знать:
а) всю информацию в соответствии с уровнем образования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
228
б) информацию полезную для его выздоровления и возможных побочных
действиях
в) иметь "визуальную установку" на механизм их лечебного действия
г) верно б) и в)
06. Профессиональное обсуждение во время обхода у онкологического больного в палате допустимо:
а) в простейших ситуациях
б) когда необходимо склонить больного к операции или другому леч ению, щадя его психику
в) когда необходимо подчеркнуть эффективность лечения
г) недопустимо в тяжелых случаях опухолевых заболеваний
д) во всех перечисленных случаях
07. Информировать родственников о результатах выполненной операции должен:
а) только оперировавший онколог
б) лечащий врач
в) палатная медсестра
г) любой мед работник , присутствующий на операции
д) заведующий отделением
08. Спустя 2 года после проведенного радикального лечения больного со злокачественной опухолью следует осматривать:
а) 1 раз в месяц
б) 1 раз в квартал
в) 1 раз в полугодие
г) 1 раз в год
д) 1 раз 2 года
Опухоли кожи и мягких тканей
09. Преимущественной локализации рака кожи является:
а) лицо
б) кисти рук
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
229
в) стопы
г) туловища
д) конечности
10. Развитие рака кожи преимущественно связанно:
а) с продуктами переработки нефти
б) с продуктами переработки каменного угля
в) с красителями
г) с солнечной инсоляцией
д) с папиллома – вирусом
11. Для рака кожи характерны все перечисленные признаки, кроме :
а) постепенного прогрессирования
б) появление углубление в центре бляшковидного образования
в) отсутствие эффекта от лечения язвы кожи более 3 недель
г) возвышающегося валика вокруг язвы
д) сферической папулой, появившийся неделю назад
12. Наиболее радиорезистентной опухолью является:
а) базалиома
б) плоскоклеточный ороговевающий рак
в) плоскоклеточный неороговевающий рак
г) меланома
д) рак придатков кожи
13. Наиболее агрессивной опухолью человека считают:
а) болезнь Ходжкина
б) меланому
в) саркоидоз Бека
г) плоскоклеточный рак
д) базалиому
14. Доброкачественной опухолью без риска малигнизации является:
а) лентигомеланома
б) меланоз Дюбрейля
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
230
в) невус внутридермальный
г) лентигинозная дисплазия
д) пограничный невус
15. Пятна лентигенозной меланоцитарной дисплазии преимущественно локализуются:
а) на верхних конечностях
б) на нижних конечностях
в) на лице
г) на туловище
д) нет излюбленной локализации
16. 40 летняя женщина обращается к врачу по поводу возникшего без видимой
причины темноватого пятна по типу "сухого панариция" в области ногтевого
ложа I пальца стопы. Наиболее оправданной начальной тактикой будет:
а) удаление ногтевой пластинки с биопсией
б) физиопроцедуры
в) лучевая терапия
г) химиотерапия
д) не чего из перечисленного
17. Эта патология признана меланомой (II по Кларку). Адекватной терапией
будет:
а) резекция ногтевой фаланги
б) экзартикуляция I пальца
в) экзартикуляция I пальца с операцией Дюкена при поражение лимфатических узлов
г) ампутация стопы с удалением неизменных лимфоузлов
д) ампутация голени с иссечением лимфоузлов
18. Наиболее характерной локализацией развития хондросаркомы является:
а) метафиз крубчатых костей
б) эпифиз крубчатых костей
в) костномозговой канал
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
231
г) кости таза, плечевого пояса
д) верно а) и в)
19. Наиболее частой локализацией гигантоклеточной опухоли является:
а) больше берцовые кости
б) диафиз длинных трубчатых костей
в) мелкие трубчатые кости
г) плоские кости черепа
д) кости коленного сустава
20. Наиболее частой локализацией остеогенной саркомы является:
а) бедро, берцовые кости
б) диафиз длинных трубчатых костей
в) мелкие трубчатые кости
г) плоские кости черепа
д) кости коленного сустава
21. Наиболее частой локализацией саркомы Юинга является:
а) бедро, берцовые кости
б) диафиз длинных трубчатых костей
в) мелкие трубчатые кости
г) плоские кости черепа
д) кости коленного сустава
22. Наиболее частой локализацией ретикулосаркомы являются:
а) бедро, берцовые кости
б) диафиз длинных трубчатых костей
в) мелкие трубчатые кости
г) плоские кости черепа
д) кости коленного сустава
23. Наиболее частой локализацией остеомы является:
а) бедро, берцовые кости
б) диафиз длинных трубчатых костей
в) мелкие трубчатые кости
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
232
г) плоские кости черепа
д) кости коленного сустава
24. Наиболее частой локализацией миеломной болезни является:
а) бедро, берцовые кости
б) диафиз длинных трубчатых костей
в) мелкие трубчатые кости
г) плоские кости черепа
д) кости коленного сустава
25. Наиболее злокачественной опухолью костей является:
а) хондромиксосаркома
б) остеобластокластома
в) фибросаркома
г) остеогенная саркома
д) хондросаркома
26. Наиболее чувствительной опухолью к химио – и радиотерапии является:
а) остеогенная саркома
б) опухоль Юинга
в) хондросаркома
г) ретикулосаркома
д) верно б) и г)
ВАРИАНТ Е
Вопросы онкоэпидемиологии и профилактики рака
01. Вторичная профилактика рака предусматривает:
а) устранение химических канцерогенов
б) профилактику инфицирования онкогенных вирусов
в) отказ от курения
г) выявление и лечение предраковых заболеваний
д) выявление ранних форм рака
02. Первое место по вкладу факторов в развитии рака занимает:
а) курение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
233
б) питание
в) метаболиты репродуктивных органов
г) алкоголь
д) инсоляция
03. Наиболее распространенным канцерогеном в природе является:
а) 2 – нафталамин
б) тяжелые металлы металлоиды
в) радионуклиды
г) нитриты, нитраты
д) бензо(а)пирен
04. Сигареты с ментолом:
а) позволяют снизить риск рака полости рта
б) позволяют снизить риск рака легких
в) нейтрализуют канцерогены табачной смолы
г) создают лишь "холодок " и уменьшают никотиновый запах
д) позволяют снизить риск рака для окружающих
05. Компонентами табачной смолы, способствующими ее глубокому проникновению почти во все органы и ткани, является:
а) эфирные масла
б) коканцерогены
в) радионуклиды
г) бензо(а)пирин
д) формальдегиды
06. В последние время все большую и нарастающую угрозу представляют:
а) полихлорвенилы и диоксины
б) ПАУ (бензо(а)пирен)
в) ароматические аминосоединения
г) инсектициды, пестициды
д) афлатоксины
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
234
07. В общей структуре онкологической заболеваемости населения РФ первое
место занимает рак:
а) пищевода
б) желудка
в) молочной железы
г) щитовидной железы
д) легкого
08. Третье место среди населения РФ занимают злокачественные опухоли:
а) легкого
б) желудка
в) кожи
г) толстой кишки
д) лимфатической и кроветворной ткани
09. Эффективность излечения ранних форм рака достигает:
а) 80-100%
б) 60-80%
в) 40-60%
г) 20-40%
д) 0-20%
Опухоли легких и средостения
10. Для рака легкого наименее вероятно:
а) высокая степень корреляции табакокурения
б) причина рака легких от воздействия табачной смолы доказано на животных
в) темпы ежегодного прироста рака легкого у женщин в крупных городах
выше, чем у мужчин
г) прирост рака выше у мужчин
д) период между началом заболевания и появлением симптомов в среднем составляет 3 года
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
235
12. Частота опухолей легкого и плевры выше среди лиц, подвергшихся воздействию всех перечисленных токсических веществ, кроме:
а) хрома
б) асбеста
в) хлорметилового эфира
г) отрицательно заряженных ионов
д) радона
13. Для центрального рака легкого не типично:
а) одышка
б) кашель сухой, с мокротой
в) кровохарканье
г) изменение голоса, охриплость
д) боли в плече
14. Синдром Горнера является характерным:
а)для опухоли средостения
б) для рака верхушки легкого
в) для рака средней доли правого легкого
г) для рака пищевода
д) для медиастинальной формы рака легкого
15. Для рака легкого характерны все перечисленные гормональные проявления,
кроме:
а) гипогликемии
б) карциноидного синдрома
в) гникомастии
г) узлового зоба
д) синдрома Кушинга
Опухоль пищевода
16. Все расстояния от верхних резцов до уровня перечисленных сегментов пищевода указаны правильно, кроме:
а) Входа в пищевод -15-20 см
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
236
б) нижней легочной вены -25 см
в) дуги аорты -20-25 см
г) пищеводно-желудочного соустья -40-45 см
д) кроме а) и б)
17. Эпидемиология рака пищевода: все перечисленные признаки верны, кроме :
а) женщины болеют чаще чем мужчины
б) частота рака выше в возрастной группе 50-60 лет
в) частота рака выше среди коренных жителей средней Азии
г) частота рака выше среди коренных жителей Севера
д) частота плоскоклеточного рака выше, чем железистого
18. Для врача сигнальным (опорным) клиническим проявлением, позволяющим
заподозрить рак пищевода, является:
а) нарушение функции пищевода – дисфагия
б) патологические выделение –гиперсаливация
в) болевые ощущения при прохождении пищевого комка
г) акрокератоз Базекса
д) все перечисленное
19. Морфологическая верификация состояния слизистой пищевода может быть
получена путем:
а) рентгенологического исследования с "густым " раствором бария
б) рентгенологическое исследование жидким раствором бария
в) дыхательной полирентгенографии пищевода
г) бронхоскопии
д) верно б) и г)
е) эксфолиативной цитодиагностики –щеточкой
ж) эзофагоскопии с браш – биопсией
з) верно е) и ж)
Опухоли желудка
20. В перечисленной информации о раке желудка не верным является утверждение:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
237
а) частота рака желудка уменьшается в большинстве стран
б) частота рака желудка в Калмыкии одна из самых высоких в РФ
в) во всех регионах мужчины заболевают чаще женщин
г) риск рака желудка выше у лиц повышенном уровнем соляной кислоты
д) риск рака желудка повышен у лиц, имеющих А(II) группу крови
21. Основные рекомендации по первичной профилактики рака желудка отмечают:
а) снижение потребления соленых и копченых продуктов
б) принятие пищи не спеша
в) увеличение и потребление зеленных овощей и фруктов
г) отказ от крепких спиртных напитков или хотя бы сопровождение их
принятия "содовой" или минеральной водой
д) все перечисленное
22. К ранним макроскопическим формам рака желудка относят:
а) язвенно – инфильтративную
б) полиповидную
в) поверхностно распространяющуюся и диффузную
г) инфильтративную типа скирр (Linnitus plastica)
д) блюдцеобразную
23. При опухолевом поражении свода желудка в первую очередь страдает
функция:
а) моторно-эвакуаторная
б) резервуарная
в) секреторная
г) бактерицидная (барьерная)
д) кроветворная
24. При опухолевом поражении любого отдела желудка первую очередь страдают функции:
а) моторно-эвакуаторная
б) резервуарная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
238
в) секреторная
г) бактерицидная (барьерная)
д) кроветворная
25. Немотивированная анемия встречается с большой частотой при поражении:
а) кардиального отдела желудка
б) дна и тела желудка
в) малой кривизны желудка
г) выходного отдела желудка
д) большой кривизны желудка
26. Дисфагия встречается с большей частотой при поражении:
а) кардиального отдела желудка
б) дна и тела желудка
в) малой кривизны желудка
г) выходного отдела желудка
д) большой кривизны желудка
27. Чувство дискомфорта встречается с большей частотой при поражении:
а) кардиального отдела желудка
б) дна и тела желудка
в) малой кривизны желудка
г) выходного отдела желудка
д) большой кривизны желудка
28. Тошнота, рвота встречаются с большой частотой при поражении:
а) кардиального отдела желудка
б) дна и тела желудка
в) малой кривизны желудка
г) выходного отдела желудка
д) большой кривизны желудка
29. Желудочное кровотечение встречается с большой частотой при поражении:
а) кардиального отдела желудка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
239
б) дна и тела желудка
в) малой кривизны желудка
г) выходного отдела желудка
д) большой кривизны желудка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
240
Ответ к текстовым заданиям входного уровня знаний
Вариант А
Вариант Б
Вариант В
01- железистый рак
01 - язва
01 - г
02- подозрение
02 – часть тела желудка
02 – а
03- плоскоклеточ
03 – кровь (кровотечение) 03 - Брауна
04- гной
04 – обрати внимание
04 - Симпсон
05- в
05 – по протяжению
05 - Крукенберг
06- в пределах ба- 06 - паренхима
06 – барабанных
зальной мембраны
палочек
07- кальция
07 - скирр
07 – б
08-а
08 - г
08 – в
09-а
09 – по протяжению
09 – а
10- кроветворная (ге- 10 – б
10 – а
мопоэтическая)
11 - Шницлера
11 - д
11-ателектаз
12 - энофтальм
12- ß-лучи
13-б
14-а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
241
Ответ к тестовым заданиям итогового уровня знаний
Вариант А
01-в
18-д
35- б
02-д
19-д
36- д
03-в
20-б
37- д
04-в
21-г
38- а
05-г
22-кроветворной
39 - а
06-б
23-б
40- лейкоплакия
07-б
24-а
41- а
08-а
25-д
42- б
09-а
26-в
43-д
10-б
27-д
44-а
11-б
28-д
45-д
12-б
29-г
46- г
13-б
30-г
47- д
14-1а
31-в
48- д
15-в
32- а, б, в, г
16-д
33- д
17-в
34- г
49-г
Вариант Б
63-эндофитная
76-г
50-б
64-в
77- муцинозная
51-д
65-г
78- кистой
52-в
66-г
79-г
53-в
67-крауроз
80-б
54-1г
68-г
81-д
55-г
69-гормональный
82-г
56-г
70-в
83-а
57-скалпеля
71-в
84-в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
242
58-люголя
72-д
85-г
59-гликогена
73-г
86-д
60-эритроплакией
74-г
87-б
61-г
75-д
62-б
Вариант В
01-а
13-в
25-б
02-в
14-г
26-д
03-г
15-а
27-б
04-а
16-г
28-а
05-а
17-г
29-в
06-1а
18-г
30-в
07-г
19-а
31-б
08-г
20-в
32-б
09-д
21-б
33-д
10-г
22-а
34-г
11-а
23-а
35-д
12-ш
24-а
Вариант Г
01-а
16-в
31-д
02-д
17-д
32-д
03-д
18-д
33-д
04-г
19-д
34-д
05-г
20-а
35-в
06-а
21-б
36-г
07-б
22-д
37-г
08-б
23-в
38-в
09-г
24-б
39-д
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
243
10-в
25- б
40-д
11-д
26-б
41-д
12-а
27-в
42-д
13-д
28-г
43-в
14-г
29-г
44-в
15-г
30-д
Вариант Д
01-д
10-г
19-д
02-г
11-д
20-а
03-б
12-г
21-б
04-в
13-в
22-а
05-г
14-в
23-б
06-г
15-г
24-г
07-а
16-д
25- д
08-г
17-в
26-д
09-а
18-д
Вариант Е
01-г
11-г
21-г
02-б
12-г
22-в
03-д
13-д
23-д
04-г
14-а
24-в
05-а
15-д
25-б
06-а
16-д
26-б
07-в
17-а
27-г
08-д
18-а
28-г
09-в
19-а
29-в
10-а
20-д
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
244
АЗБУКА ОСНОВНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ
АБЛАСТИКА - комплекс мер, направленных на предупреждение попадания
опухолевых клеток в операционное поле и кровеносную систему. Предусматривает бережное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, расположенных в одном фасциальном пространстве, единым блоком с путями
лимфооттока, предварительной перевязкой или коагуляцией сосудов.
АГРАНУЛОЦИТОЗ - резкое уменьшение в крови зернистых лейкоцитов в результате побочных реакций химиотерапии. Больного переводят в отдельную палату, проводят бак/посев крови, мазков из зева, антибактериальную
терапию, переливание свежей крови, лейко- и тромбомассы. Показаны
препараты лейкомакс (от 5 до 10 мкг/кг в день подкожно в течение 7-10
дней) и другие кроветворные факторы роста.
АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ - дополнительное лечение цитостатиками после операции или облучения по радикальной программе для уничтожения предполагаемых, но клинически не распознаваемых микрометастазов.
АЛКАЛОИДЫ - группа азотосодержащих веществ растительного происхождения, активных в фазе митоза клетки и называемых антимитотическими цитостатиками (винбластин, винкристин, виндеслин, VP16-213, VM-26 и др.).
АЛКИЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ - вещества, механизм действия которых
связан с переносом алкильных радикалов на клетки-мишени (например,
тиола, карбоксила, аминогруппы по типу иприта, обнаруженных в 1942 г.).
В эту группу относят циклофосфамид (эндоксан), тиофосфамид, сарколизин и др.
АЛОПЕЦИЯ - выпадение волос. Возникает нередко после химиотерапии в зависимости от дозировки и продолжительности лечения.
АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК - злокачественная опухоль, состоящая из незрелых, недифференцируемых раковых клеток, обладающих высокой скоростью роста и деления.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
245
АНТИБЛАСТИКА - комплекс мер, направленных на уничтожение попавших
или иеудаленных опухолевых компонентов в ране (например, обработка ее
96% спиртом, промывание 3% раствором перекиси водорода).
АНТИМЕТАБОЛИТЫ - цитостатические средства, оттесняющие ферментный
белок в местах синтеза ДНК. К ним относятся антагонисты фолиевой кислоты (например, метатрексат), пурина (6-меркаптопурин), пиримидина (5фторурацил, фторафур).
АНТИЭМЕТИКИ - противорвотные препараты. Защита и устранение противорвотных рефлексов, связанных с побочным действием цитостатиков и
лучевых повреждений, - составная часть терапии онкологических больных.
Применяют церукал (по 2 табл. 3 раза в день), зофран (8 мг в/в капель-но
перед введением препарата), новобан (5 мл в/в капельно за 15-20 мин до
введения цитостатиков в 1-й день, в последующие 5 дней внутрь по 1
табл.) или отечественный аналог - латран.
АНОРЕКСИЯ - отсутствие аппетита.
АПУДОМЫ - опухоли, возникающие в результате неопластической трансформации клеток "АПУД-системы", секретирующих биологически активные
амины и полипептидные гормоны. Локализация: гипофиз и гипоталамус
(аденомы), надпочечники (феохромацитома), С-клетки щитовидной железы (медуллярный рак), островковая ткань щитовидной железы (инсулома,
глюкагонома и др.), желудочно-кишечный тракт (гастринома, карциноидная опухоль), легкие (овсяноклеточный рак, карциноидная опухоль), пар ащитовидные железы (гиперплазия, аденома). Классификация АПУДОМ:
ортоэндокринные (секретируют только вещества, продуцируемые органом
в норме), параэндокринные (продуцируют гормоны, характерные для других органов) и множественные эндокринные аденопатии.
АСТРОЦИТОМА - доброкачественная, медленно растущая опухоль мозга.
АФЛАТОКСИНЫ - органотропный канцероген (продукт жизнедеятельности
грибка Aspergillus flavus, поражающий злаковые культуры), вызывающий
гепатоцеллюлярный рак.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
246
БЛАСТОМА (от греч. бластанейн - способность к автономному росту) - истинная опухоль, "новообразование", в отличие от разнообразных процессов,
возникающих при отеке, накоплении жидкости, кровоизлиянии или воспалении. Термин "Blastoma" (BL) нередко используется в клинике в качестве
универсального обозначения всех видов злокачественных опухолей.
БЛАСТНЫЙ КРИЗ - переход хронической лейкемии (см. ниже) в острую форму течения, при которой высыпания сливаются в бляшки неправильной
формы желто-красного цвета, покрытые чешуйками.
БОЛЕЗНЬ МИНЦА (внутрипротоковая папиллома) - предраковое заболевание
молочной железы, проявляющееся кровянистыми выделениями из соска.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА - своеобразная форма рака молочной железы околососкового поля и выводных протоков. Проявляется экземаподобными
изъязвлениями, появлением темно-красной, местами влажной, покрытой
корками поверхности. Гистологически обнаруживают округлые клетки с
пенистой цитоплазмой и слабоокрашенным ядром (клетки Педжета). Поражения кожи вне ареолы наблюдаются редко.
БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГАУЗЕНА - неврофиброматоз, образование множественных
опухолей нервных стволов.
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина) - злокачественное новообразование лимфоидной ткани. При морфологическом исследовании в пораженных органах и тканях обнаруживают патогномоничные гигантские клетки Рида-Березовского-Штернберга.
ГЕСТАГЕНЫ (синт. прогестины) - препараты, содержащие гормон желтого тела яичников или его синтетические аналоги (например, оксипрогестерон
капронат, фарлутал, провера, депо-провера). Применяются при лечении рака эндометрия, молочной железы, почки.
ГЛИОБЛАСТОМА - злокачественная опухоль мозга.
ГРАДАЦИЯ (G) - категория степени гистологической злокачественной (G1 высокая степень дифференциации, G2 - средняя степень, G3 - низкая дифференциация опухолевых клеток).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
247
ГРЕЙ (Гр) - международная единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения (1 Гр=1 Дж/кг). Внесистемная единица 1 рад = 0,01 Гр.
ДЕМПИНГ-СИНДРОМ - симптомокомплекс, возникающий после приема пищи
в результате быстрой эвакуации из оперированного желудка и характеризующийся стремительным продвижением содержимого по тонкой кишке
и появлением вегетососудистых нарушений (резкая слабость, потливость,
сердцебиение, изменение АД, острые боли в животе, профузный понос).
ДЕОНТОЛОГИЯ (deon - долг) - наука о врачебном долге и должном обеспечении медицинской помощи, имеющей свои особенности и принципы в онкологии.
ДИССЕМИНАЦИЯ - множественное распространение злокачественной опухоли по телу.
"EN BLOC" - термин, используемый для обозначения иссечения "единым блоком" первичной опухоли и зон ее распространения.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - соотношение числа впервые заболевших в течение года
к общему числу населения на определенной территории. Обычно этот показатель рассчитывается на 100000 населения.
ИНДЕКС КАРНОВСКОГО - шкала оценки состояния или сохранности онкологических больных. В практике обычно вместо 10 категорий применяется
4. 100% (1-я категория) означает отсутствие признаков болезни, жалоб нет.
10% (4-я категория, наихудшая) - больной в крайне тяжелом состоянии с
прогрессивно нарастающими признаками смерти. 60% означает, что больной нележачий, 50% - лежачий, но способен к самостоятельному уходу.
ИНДУКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ - вводная химиотерапия большими дозами или
комбинацией эффективных средств.
КАНЦЕРОГЕНЕЗ - механизм возникновения злокачественных опухолей.
КАРЦИНОИД - высокодифференцированиая опухоль (разновидность Апудом).
Развивается из нейроэндокринных клеток неэндокринных органов (желудка, легких, кишечника). Проявляется приливами (пароксизмальным румянцем), гипер- и гипотонией, бронхоспазмами, изнуряющей диарреей, назы-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
248
ваемыми карциноидным синдромом или серотониновым кризом. Рост в
подслизистом слое и малая величина опухоли затрудняют эндоскопическую диагностику. Опухоль до 2 см в диаметре в 50% случаев имеет метастазы. Лечение - хирургическое удаление и ингибирование специальными
препаратами типа сандостатина.
КАРЦИНОМА "in situ" - рак на месте или преинвазивный рак (стадия 0), при
котором опухолевые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны. Может превратиться в инвазивный рак или самопроизвольно подвергнуться обратному развитию.
"КОЗЫРЕК КОДМЕНА" - рентгенологический симптом, наблюдаемый преимущественно при остеосаркоме. Характеризуется острым выступом на
фоне дефекта костной ткани с зазубренными краями.
КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ - облигатное предраковое заболевание, характеризуется
атрофией наружных половых органов. Слизистая и кожа вульвы теряют
эластичность, пигментацию и оволосение, напоминая смятую пергаментную бумагу. Заболевание нередко сочетается с лейкоплакией.
ЛЕЙКЕМИИ (лейкозы) - неопластические процессы, характеризующиеся поражением родоначальных, "бластных" элементов кроветворения. Различают острые и хронические лейкемии.
ЛЕЙКОПЕНИЯ - снижение числа лейкоцитов. Побочное действие большинства
цитостатиков.
ЛИМФОМА не-ХОДЖКИНА - собирательное понятие для всех злокачественных лимфом, не относящихся к лимфоме Ходжкина.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ - раздел медицины, использующий в качестве основного
лечебного фактора ионизирующее излучение. Различают радиотерапию:
радикальную, паллиативную, симптоматическую и профилактическую.
МЕНОРРАГИЯ (ГИПЕРПОЛИМЕНОРЕЯ) - более обильные и длительные месячные кровотечения, наблюдающиеся при интрамуральном, но особенно
субмукозном расположении миоматозных узлов матки. Нередко меноррагии являются признаком гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
249
МЕТРОРРАГИЯ - ациклические месячные кровотечения. Причины возникновения аналогичны меноррагическим проявлениям.
МАРКЕРЫ ОПУХОЛИ - вещества, производные раковой клеткой, либо стимулирующиеся ее ростом. Применяются ассоциированные с опухолью антигены (КЭА - карциноэмбриональный антиген, АФП - альфа-фетальный
протеии, ПСА - простатспецифический антиген), гормоны (ЧХГ - человеческий хорионический гонадотропин, кальцитонин, ЛДГ - лактодегидрогеназа, про-лактин, АКТГ), энзимы (фосфатаза, альдолаза) или иммунокомплексы. Гормоны и энзимы обычно не обладают опухолевой специфичностью, однако при определенных опухолях они встречаются в повышенных
титрах, используемых не столько для диагностики, сколько для контроля за
течением.
МЕТАСТАЗ ВИРХОВА - поражение лимфатического узла в месте впадения
грудного лимфатического протока в левый венозный угол (пальпаторно определяется в надключичной области между ножками грудино-ключичной
мышцы).
МЕТАСТАЗЫ КРУКЕНБЕРГА - метастатические опухоли яичников типичны
для рака желудка, но могут происходить из любого органа, в котором развиваются слизистые карциномы, включая молочную железу и кишечник.
МЕТАСТАЗЫ ШНИЦЛЕРА - осадочные метастазы рака по брюшине, выстилающей прямокишечно-маточное (дугласово пространство) у женщин или
прямокишечно-пузырное углубления.
ОНКОЛОГИЯ (oncos - опухоль) - учение об опухолях, цель которого их предупреждение, выявление и лечение.
ОПЕРАБЕЛЬНОСТЬ - отношение числа онкологических больных, подвергнутых операции, к общему числу госпитализированных с данной патологией.
ОПЕРАЦИЯ ВАНАХА - удаление клетчатки подбородочного и подчелюстных
треугольников с лимфатическими узлами и подчелюстными слюнными железами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
250
ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА - расширенная экстирпация матки с придатками,
верхней третью влагалища, пузырно-маточными, кардиальными и крестцово-маточными связками, окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическим узлами малого таза на 2-3 см выше бифуркации общей подвздошной артерии.
ОПЕРАЦИЯ ДЮКЕНА - пахово-подвздошная лимфаденэктомия (разрез вертикальный на 8-10 см выше пупартовой связки и на 15-20 см ниже с расчетом иссечения подкожной жировой клетчатки в пределах подвздошной части брюшной стенки и всего бедренного треугольника).
ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛЯ - одностороннее удаление всей клетчатки шеи вместе с
внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
ОПЕРАЦИЯ "ВТОРОГО ЗАХОДА" (Second look") - выполнение повторного
оперативного вмешательства после пробной лапаротомии и эффективно
проведенной химиотерапии. Наиболее часто используется при раке яичников.
ОПЕРАЦИЯ ПЕЙТИ - модификация радикальной мастэктомии при раке молочной железы 1 и II стадий. В отличие от операции Холстеда выполняется
с сохранением большой грудной мышцы.
ОПЕРАЦИЯ МАДЕНА - модификация радикальной мастэктомии при раке молочной железы I и II стадий с полным сохранением грудных мышц.
ОПЕРАЦИЯ ХОЛСТЕДА - радикальная мастэктомия с удалением единым блоком с молочной железой большой и малой грудных мышц, подключичной,
подмышечной и подлопаточной клетчатки и лимфатических узлов.
ОСНОВОПОЛОЖНИКИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ОНКОЛОГИИ - ученые, заложившие в России основы клинической (Н.Н.Петров, П.А.Герцен и
А.И.Савицкий) и экспериментальной онкологии (М,Л.Новинский).
ОПУХОЛЬ БРЕННЕРА - редкая форма доброкачественной опухоли яичников,
хотя описаны и злокачественные варианты. Эта опухоль состоит в осно вном из стромы яичника, отличается плотностью, встречается преимущественно у пожилых женщин.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
251
ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА - эмбриональная аденосаркома почки, наиболее частая
опухоль у детей, очень злокачественная.
ПАРАНЕОПЛАЗИИ - опосредованные клинические проявления опухолевых
заболеваний, возникающие со стороны определенных органов и тканей в
результате биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений по доминантному типу. По степени зависимости и
специфичности топических проявлений выделяют облигатные, факультативные и неспецифические паранеоплазии.
ПИГМЕНТНАЯ КСЕРОДЕРМА - врожденная очаговая дистрофия кожи,
сверхчувствительная к воздействию солнечных лучей, является облигатным предраком. Характеризуется появлением в весенне-летний период в
виде красных пятен на открытых частях тела, шелушением, телеангиоэктазиями, различной степенью пигментации в виде лентиго.
ПЛАЦЕБО - мнимое лекарство.
ПРОЛАКТИН - гормон, продуцируемый преимущественно гипофизом, частично плацентой, эндометрием, яичниками. Избыточное количество пролактина (верхняя граница нормы 500-600 мкммоль/л) может быть ответственно за нарушение менструального цикла, ассоциировано с аденомой гипофиза и простаты.
ПРОЛИФЕРАЦИЯ - увеличение ткани в результате ее разрастания или почкования.
РАК ПЕНКОСТА - рак верхушки легкого, проявляющийся болями в области
плеча и синдромом Горнера (сужение зрачка, птозом века и западением
глазного яблока) в результате прорастания висцеральной и париетальной
плевры с вовлечением шейного сплетения и симпатического нерва.
РАДИКАЛЬНОСТЬ (R) - категория, отражающая объем полноты принятого
удаления злокачественной опухоли и зон ее лимфогенного метастазирования.
Например, Ro и R{ - соответственно, резекция желудка с неполным или
полным удалением лимфоузлов Группы 1 (№ 1); R2 . резекция желудка с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
252
полным удалением Группы 1-2 (№ 1-2); R3 - резекция желудка с удалением
узлов Группы 1-3 (№ 1-3).
РАНДОМИЗАЦИЯ - клинические испытания методом случайного распределения изучаемого и сравниваемого препарата или плацебо. РЕГРЕССИЯ
- уменьшение опухоли.
РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТЬ - отношение числа больных, которым удалось выполнить радикальную операцию, к общему числу госпитализированных.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ - отсутствие реакции опухоли на терапию.
РЕМИССИЯ ПОЛНАЯ - полное исчезновение опухоли и ее компонентов не
менее чем на 4 недели.
РЕМИССИЯ ЧАСТИЧНАЯ - уменьшение опухоли и ее признаков не менее чем
на 50% более чем 4 недели.
РЕЦИДИВ - развитие такой же опухоли в том же органе, на том же месте (релапс или прямой рецидив) или в окружающих тканях (непрямой рецидив).
САРКОИДОЗ (болезнь Бека) - системное заболевание с образованием специфических гранулем в лимфатических узлах, внутренних органах и коже.
При микроскопии: гигантские клетки типа Пирогова-Ланганса.
СИНДРОМ ВЕРМЕРА - полиэндокринный аденоматоз (ПА-1), характеризующийся одновременным наличием опухолей паращитовидной и поджелудочной желез.
СИНДРОМ СИППЛА - полиэндокринный аденоматоз (ПА-2), характеризующийся одновременным наличием опухолей паращитовидной, мозгового вещества надпочечников и медуллярной карциномы щитовидной железы.
СИНДРОМ ГАРДНЕРА - семейный полипоз толстой кишки в сочетании с десмоидными опухолями, остеомами черепа и атеромами.
САРКОМА КАПОШИ - ангиосаркома, преимущественно развивается в коже и
подкожной клетчатке, медленно прогрессируя и вовлекая в процесс внутренние органы. Часто ассоциируется с ВИЧ.
СИНДРОМ КУШИНГА (адено-кортикальный синдром) обусловлен повышенным выделением глюко- и минералокортикоидов. Проявляется при добро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
253
качественных опухолях коркового вещества надпочечников, эктопических
опухолях, продуцирующих АКТГ, в частности при низкодифференцированных, особенно при овсяноклеточном раке легкого.
СИНДРОМ "МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ" по А.И.САВИЦКОМУ - клинический
симптомокомплекс рака желудка:
1) появление немотивированной слабости, снижения трудоспособности,
быстрой утомляемости;
2) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, радости жизни и труду, апатия и отчужденность;
3) стойкое снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище;
4) явления "желудочного дискомфорта", недовольство от принятой пищи,
чувство переполнения желудка, тяжести, распираний или болезненность
в подложечной области;
5) прогрессирующее похудание, беспричинная анемия.
СИНДРОМ МАРИ-БАМБЕРГА - симметричная гипертрофическая остеоартропатия (субпериостальный остеит, проявляющийся болями) в сочетании с
колбовидным утолщением дистальных концов пальцевых фаланг.
СИНДРОМ ПЕЙТЦ-ЭЙГЕРСА - наследственный полипоз желудочно-кишечного тракта по аутосомно-доминантному типу в сочетании с пигментными
пятнами на коже и слизистых оболочках.
СТЕЙДЖИНГ - стадирование или оценка злокачественной опухоли по стадиям.
СТРАТИФИКАЦИЯ - нарушение тканевых слоев, погружение, "нагромождение" их друг на друга, качественная особенность тяжелой степени дисплазии и малигнизации патологического процесса.
СУППОРТИВНАЯ ТЕРАПИЯ - лечение, поддерживающее основную терапию,
например анальгезирующая, противорвотная, противовоспалительная.
УРОВНИ ИНВАЗИИ ПО КЛАРКУ - степень прорастания слоев кожи при меланоме. Различают 5 уровней инвазии, устанавливаемых патогистологом:
1) все клетки опухоли располагаются над базальной мембраной;
2) клетки опухоли вовлекают в процесс сосочковый слой дермы;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
254
3) опухоль прорастает сосочковый и ретикулярный слои;
4) инвазия достигает коллагеновых волокон дермы;
5) опухоль прорастает в подкожную клетчатку.
УТОЧНЯЮЩАЯ ДИАГНОСТИКА предусматривает установление стадии, гистологическую принадлежность опухоли, степень дифференциации клеток,
глубину инвазии и анатомическую форму роста опухоли, общее состояние
больного, включая функцию жизненно важных органов.
ФАЗЫ КЛЕТОЧНОГО ЦИКЛА - последовательные процессы жизнедеятельности клетки: Go - фаза покоя (не обязательная), G\ - пресинтетическая фаза, G2 - синтеза, G3 - постсинтетическая и G4 - митоза.
ФАРМАКОКИНЕТИКА - количественные и качественные изменения, распределения, пути выведения химиопрепарата из организма.
ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ - термин, характеризующий количество сеансов облучения, клинических интервалов и поглощенную дозу ионизирующего
облучения тканей за один сеанс. В зависимости от поставленных задач наиболее часто используют: классическое (традиционное) облучение (по 2 Гр
5 раз в неделю) и интенсивно-концентрированное (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней). Проходят апробацию схемы расщепленного, динамического,
мультифракционного и других курсов облучения.
ХОРИОКАРЦИНОМА - злокачественная опухоль, возникающая из ворсинок
хориона (обоих слоев трофобласта, т.е. цитотрофобласта и синцитиотр офобласта, соответственно, плацентарного места и плода). Термин хорионэпителиома в литературе оставлен.
ЭРИТРОПЛАКИЯ КЕЙРА - облигатный предрак, переходящий в рак в 100%
случаев, встречается редко. Клинически: ярко-красная влажная болезненная бляшка или пятно. Лечение: радиотерапия или облучение с последующим хирургическим иссечением пораженного участка кожи.
ЯТРОГЕНИЯ (от греч. iatros - врач) отрицательное воздействие врача на больного.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
255
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И СИМВОЛЫ
Гр
- Грей
ДНК
- дезоксирибонуклеиновая кислота
ДФРО
- доклиническая фаза развития опухоли
EBV
- вирус Эпштейна-Барра
КС
- колоноскопия
КТ
- компьютерная томография
ЛС
- лапароскопия
HPV
- человеческий папиллома-вирус
HSV-2
- человеческий вирус герпеса 2-го типа
HTLV-1
- человеческий вирус Т-клеточной лейкемии
ОСПСТ
- оптимальные сроки применения скрининговых тестов
ПАУ
- полициклические ароматические углеводороды
РНК
- рибонуклеиновая кислота
РЭА
- раковоэмбриональный антиген
PV
- чрезвлагалищное бимануальное исследование
RV
- ректовагиналыюе бимануальное исследование
RRS
- ректороманоскопия
С PC
- самостоятельная работа студентов
УЗИ
- ультразвуковое исследование
УФО
- ультрафиолетовое облучение
ФБС
- фибробронхоскопия
ФЭГДС
- фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХГ
- хорионический гонадотропин
ЦНС
- центральная нервная система
Опорные (сигнальные) симптомы
Б
- болевые ощущения
В
- выделения патологические
Ф
- нарушение функций органа
И
- интоксикация
П
- паранеоплазии
ФНОО
- факт наличия опухолевидного образования
ПДК
- предельно допустимая концентрация
ПДД
- предельно допустимая доза
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
256
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев Л.В. Лечение и профилактика онкологических заболеваний. Д.:
Сталкер, 1998 г. С.320.
2. Блохин Н.Н., Орловский Л.В., Серебров А.И. Противораковая пропаганда
М.: «Медицина», 1980. –с.186.
3. Бондарь Г.В., Яремчук А.Я., Диденко И.К., Литвинюк В.А., Коляденко В.Г.,
Чещук В.Е., Миронюк С.И., Гривкова Л.В., Шевченко В.В., Зайчук В.В., Кулик И.В., Семенчук А.Г. Справочник онколога: Учебное пособие –М.: Медпресс-информ. 2003. с.399.
4. Гарин А.М., Базини И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. –М., 2003. –с.256.
5. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М. Изд. «Медицина». 1992, с-255.
6. Беспалов В.Г. Индивидуальная профилактика рака. СПг. «Питер», 2001. 192с.
7. Ганцев Ш.Х., Мустафин М.А., Лапытов Р.З., Ганеев Р.Ф. Рак ободочной и
прямой кишки (учебное пособие). М. Медицинское информационное агенство. 2004.
8. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные
опухоли полости рта, глотки и гортани. М.: «Медицина», 1988. –с.304.
9. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г. Диагностика опухолей молочной железы.
СПб. Общество «Знание». 1993. 24с.
10. Семиглазов В.Ф. Профилактика опухолей молочной железы. СПб. Общество
«Знание». 1993.
11. Чиссов В.И., Старинский В.В. и др. Злокачественные новообразования в
России в 2003 г. (заболеваемость и смертность) М., 2004. –с.262.
12. Чиссов В.И., Старинский В.В. и др. Злокачественные новообразования в
России в 2004 г. (заболеваемость и смертность) М., 2005. –с.256.
13. Чистяков С.С. Рак молочной железы (лекции). М. 2003. 28с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
257
14. Черенков В.Г. Клиническая онкология. (Руководство для студентов и врачей). –М.: ВУНМЦ МЗРФ. 1999. -384 с.
15. Трапезникова М.Ф., Люлько А.В., Матвеев Б.П. Справочник по онкоурологии. Киев. Изд. «Здоровье». 1989. -144с.
16. Трапезников И.Н. Справочник онколога. М. «Медицина». 2000. –с.385.
17. Эфендиев В.А. Старинский В.В., Борисов В.И. Онкология. Пособие для
среднего медицинского персонала и учащихся медицинских училищ. Калуга. «Типограф». 1993. 163 с.
18. Нидюлин В.А., Очиров А.А. Анализ основных статистических показателей
заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республике Калмыкия за период 1991-2000 годы». (пособие для врачей). Элиста. АПП
«Джангар». 2002. -50с.
19. Шогджиева Н.Б., Нидюлин В.А., Нидюлина С.Е. Профилактика и ранняя диагностика заболеваний рапродуктивной системы у женщин. (пособие для
врачей). Элиста. Ред. МЗРК. 2002. -19с.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
65
Размер файла
1 301 Кб
Теги
онкология, учебник, колледже, 7914, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа