close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

8964.Региональные факторы и здоровье детей и подростков Приморского края

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Владивостокский государственный медицинский университет
В.Н. Лучанинова,
М.М. Цветкова, Е.Б. Кривелевич
Региональные факторы и здоровье
детей и подростков Приморского края
Владивосток
Медицина ДВ
2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 614.1:311 (053.2) (571.63)
ББК 51.204.0 (2Р55)
Л87
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Владивостокского государственного медицинского университета
Рецензенты:
М.Ф. Рзянкина – докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии ГБОУ «ДВГМУ Минздравсоцразвития России»;
А.Б. Косолапов – докт. мед. наук, профессор кафедры сервиса и туризма
Школы экономики и менеджмента ФГАОУ ВПО ДВФУ России
Авторы:
В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, Е.Б. Кривелевич
Л87
Лучанинова, В.Н.
Региональные факторы и здоровье детей и подростков Приморского края : [В.Н. Лучанинова и др.: под ред. проф. В.Н. Лучаниновой]. – Владивосток : Медицина ДВ, 2012. – 300 с.
Ил. 34, табл. 54, приложение, библ. 112.
ISBN 5-98301-052-9
В книге представлена характеристика здоровья детей и подростков Приморского края с позиций влияния на него региональных факторов. Наиболее выраженные изменения здоровья определены у подростков. Представлена математическая
модель оценки влияния региональных биоклиматических и экологических факторов на показатели здоровья детей. Обоснована концепция программы профилактики, и предложены технологии сохранения и развития здоровья детей и подростков в Приморском крае.
Издание предназначено для врачей-педиатров, специалистов, работающих
в области организации здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, а также в учебном процессе для студентов и слушателей факультета повышения квалификации медицинских вузов.
УДК 614.1:311 (053.2) (571.63)
ББК 51.204.0 (2Р55)
ISBN 5-98301-052-9
© ВГМУ, 2012
© «Медицина ДВ», 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Введение
Ситуация в области отечественного детского здравоохранения крайне непростая. Одним из рычагов, с помощью которого можно было
бы сдвинуть эту ситуацию в позитивную сторону, могли стать региональная идеология и региональный подход. Научное обеспечение
регионального подхода к оценке здоровья детского населения может
быть осуществлено с помощью нового концептуального понимания
данной проблемы, суть которой можно обозначить как «социальная медицинская география». Предметом исследования при таком
подходе становятся не только региональные различия в показателях
здоровья, но и их интерпретация с учетом особенностей природной
и социальной среды конкретных регионов.
В Приморском крае, как и в России в целом, на фоне низкой
рождаемости, высокого уровня смертности населения, сокращения
средней продолжительности предстоящей жизни, отмечается прогрессивное снижение удельного веса детей в общей численности населения и ухудшение качества их здоровья.
Здоровье детей развивается под воздействием комплекса социальных, биологических, экологических и медико-организационных
факторов. Причем в различных регионах вклад указанных факторов
в формирование патологии может иметь свои особенности. В связи
с этим правомочно предположить, что региональный фактор является весомым и даже определяющим в спектре разноплановых причин изучаемой патологии, что может быть обоснованием концепции программы профилактики и технологий сохранения, развития
и восстановления здоровья детей и подростков. При этом следует
отметить, что при оказании квалифицированной помощи детям с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
Введение
нарушенным состоянием здоровья необходимо учитывать именно
региональные особенности течения заболеваний для конкретной
территории. Это позволит более дифференцированно подходить к
вопросам улучшения качества оказания медицинской помощи и состояния здоровья детей и подростков.
В современной научной литературе профилактика заболеваний рассматривается с точки зрения четырех основных аспектов:
медицинского, социального, организационно-правового и экономического. Анализ официальных информационных источников
показал, что при наличии значительного числа исследований тех
или иных аспектов здоровья детей в отдельных регионах России
научные работы, в которых бы синтезировались региональные
особенности, изучался бы региональный аспект здоровья детского населения в целом в зависимости от влияния гигиенических, биоклиматических и экологических факторов, фактически
отсутствуют.
В период с 2005 по 2010 годы проведено научное исследование в
рамках федеральной целевой программы: «Региональные факторы и
состояние здоровья детского населения Приморского края» (Номер
госрегистрации 01.200510 663). В работе участвовали следующие
учреждения: Департамент здравоохранения и образования Приморского края; ФГУ ЦГСЭН Приморского края; Департамент здравоохранения г. Владивостока; ГАУЗ «Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр»; ГБОУ ВПО ВГМУ
Минздравсоцразвития РФ (кафедры педиатрии №2, гигиенических
специальностей ФПК и ППС, общественного здоровья и здравоохранения); кафедра профилактической медицины ГБОУ ВПО Дальневосточный федеральный университет МО РФ; НИИ: НЦЗД РАМН,
г. Москва; ВФ У ДНЦ ФПД СО РАМН НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения. Монография является итогом
этого исследования.
Авторы надеются, что книга будет интересной и полезной как
для практических врачей, так и для исследователей, работающих
над проблемами региональных особенностей здоровья детей и
подростков и организаторов здравоохранения. Вероятно, в книге
имеются недочеты и упущения, указания на которые мы примем с
благодарностью.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава I
Характеристика
медико-демографических
процессов
в Приморском крае
Демографическая ситуация в Приморском крае в конце XX и начале XXI века является зеркальным отражением происходящих
на большинстве территорий Российской Федерации демографических перемен. Они тесным образом связаны с изменением
политической и макроэкономической ситуации, сложившимися закономерностями проходящих демографических процессов,
условиями и качеством жизни, формируемыми мотивационными установками среди различных групп населения, доступностью и качеством медицинской помощи и многими другими
процессами, определяющими функционирование современного
государства (Щепин В.О. и др., 2004). Демографические процессы в значительной степени оказали влияние на здоровье человеческой популяции, а следовательно, и человеческий капитал.
В то же время их нельзя рассматривать только в узких рамках
5–10-летнего периода, так как их корни уходят к началу XX века
и определяются сложившейся в РФ (СССР) геополитической ситуацией и проводимой в разные периоды демографической политикой. Основополагающим явлением явилось завершение во
второй трети XX века второго этапа демографического перехода,
что определило формирование основных тенденций естественного движения населения: снижение рождаемости и рост смертности населения (Трохимчук Л.Ф., 2000; Капица С.П., 2002 и др.).
Приморский край, как и весь Дальневосточный регион, имеет
свои специфические особенности при оценке демографической
ситуации, которые наиболее наглядно проявились в последние
15–20 лет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Глава 1
Ухудшение социально-экономического положения края и условий
жизни населения в 90-е годы XX века и в первые годы XXI века в значительной степени отразились на демографической ситуации и состоянии общественного здоровья. Их многофакторная обусловленность
наиболее сильно проявилась в периоды политических и экономических
потрясений. В этом отношении Приморский край существенно не отличался не только от других административных образований Дальневосточного федерального округа, но и в целом от Российской Федерации (Кривелевич Е.Б., 2008). Наиболее ярким проявлением негативных
процессов в сфере воспроизводства населения явилось формирование
«русского креста» – демографического процесса, при котором отмечается превышение уровней смертности над рождаемостью. При анализе побудивших его причин нельзя ограничиться только сравнением
этих двух показателей, а необходимо дать многофакторную оценку
социально-экономических, демографических, медицинских и других
факторов, оказавших влияние на динамику показателей естественного
движения населения и определивших стабильность проявления депопуляции населения на протяжении почти 20-летнего периода, с 1993 г.
по настоящее время. Для нас очень важным является рассмотрение
депопуляции не просто как абсолютного уменьшения численности
населения, а сложного многофакторного демографического процесса,
оказавшего влияние на процессы воспроизводства и в целом на состояние здоровья популяции. Этот процесс приводит к сокращению
человеческого капитала, ограничивает потенциальные возможности
здравоохранения в части снижения репродуктивных потерь и потерь в
детском возрасте от управляемых причин. Анализ демографической ситуации является важнейшим условием при определении региональных
особенностей здоровья детей, так как нацелен на установление зависимостей между функциями воспроизводства, сохранения и укрепления
здоровья настоящих и будущих поколений (Ишаев В.И., 1998; Горшунова Г.П., 2003; Кривелевич Е.Б., 2005, 2008; Бурмистрова Т.И., 2006) .
1.1. Характеристика численности
и состава населения Приморского края
Приморский край является самым густонаселенным субъектом Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе. При
удельном весе территории – 3% от общей площади округа в нем проживает около одной трети населения. Общая площадь территории
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика численности и состава населения Приморского края
7
края составляет 164,7 тыс. км2. Занимая выгодное геополитическое
положение на юго-востоке страны, он является торговым, транспортным, научным и культурным центром, через который осуществляется международная экономическая, культурно-просветительская и
торговая деятельность со странами Азиатско-Тихоокеанского региона. Являясь конечным пунктом Транссибирской железнодорожной
магистрали, край в значительной степени обеспечивает доставку
пассажиров и грузов из других регионов страны на Дальний Восток.
Приморский край играет ведущую роль в обеспечении безопасности Российской Федерации, защите ее территориальных и экономических интересов в Азиатско-Тихоокеанском регионе.
При формировании численности и состава населения края в
различные периоды ведущую роль поочередно играли механическое
и естественное движение.
На протяжении конца ХIХ и первой половины ХХ веков он являлся территорией интенсивного вселения, что было связано с проводимой вначале царским, а затем и советским правительствами
активной миграционной политики. «Активное крестьянское переселение начала века обеспечивало прирост населения в 30-е годы
до 6,9%. Новая волна переселения пришлась на 50-е годы, когда за
счет интенсивного притока мигрантов ежегодные темпы прироста
населения доходили до 3,9%» (Авдеев Ю.А. и др., 2004). Так, если
в промежуток между переписями 1926 – 1939 гг. население России
увеличилось на 17%, а Приморского края на 39%, то в последующий
межпереписной период с 1940 г. по 1958 г. этот рост составил соответственно 8% и 46%. В это же время наблюдалось интенсивное
снижение показателей смертности за счет проведения эффективных
мер в сфере здравоохранения, повышения уровня гигиенической
грамотности и улучшения качества жизни населения. Это создало
условия для формирования благоприятной демографической ситуации, роста численности трудовых ресурсов, сбалансированности
распределения населения по полу и реализации репродуктивной
функции. Характерным для этой фазы демографического перехода
являлось существенное превышение показателей рождаемости над
смертностью.
В послевоенный период (50–80-е годы) завершились вторая и
третья фазы демографического перехода. К концу третьей фазы коэффициенты рождаемости не превышали значений, обусловливающих
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
Глава 1
простое воспроизводство, но коэффициенты смертности были ниже
значений рождаемости.
Основные негативные проявления связаны с 4-й фазой демографического перехода. В последнее десятилетие XX века и в первое десятилетие нового века коэффициенты смертности не только сравнялись
со значениями рождаемости, но и превысили их, определяя естественную убыль населения, а в сочетании с миграционной убылью определили абсолютную убыль населения, начиная с 1993 г. и по настоящее
время. Ведущую роль в этом демографическом процессе отводится
показателям естественного движения населения. На их долю в 2009 г.
приходилось 66,6% всей убыли населения, и только 33,3% ее происходило за счет механического оттока. Абсолютное снижение численности населения края за период с 1992 г. по 2009 г. составило 327 тыс.
чел., или 16,5% от его численности на конец 2009 г. Необходимо подчеркнуть, что даже в годы Великой отечественной войны и сталинских репрессий отмечался рост численности населения края и только
в период 1993–2009 гг. мы имеем стабильное снижение, которое носит
затяжной семнадцатилетний характер (табл. 1).
О степени глубины процесса депопуляции в Приморье свидетельствуют следующие данные. Так, если за период с 1992 г. по 2002 г. население РФ уменьшилось на 2,1%, Дальневосточного федерального округа – на 16,8%, то Приморского края на 14,2%. За следующий 9-летний
периода с 2002 по 2009 гг. убыль населения РФ составила 2,1%, Дальневосточного федерального округа – 3,5%, а Приморского края – 6,7%.
Еще раз подтверждается тезис о том, что сокращение численности РФ
происходит за счет азиатской части и северо-западного региона.
На 01.01.2012 г. численность населения края составила 1950,4 тыс. чел.
Показательным является характеристика среднегодовых темпов
убыли населения. Если до 1993 г. в стране был только прирост населения, темпы которого в различные периоды существенно колебались,
то с 1993 г. по 2003 гг. отмечалось нарастание темпов убыли населения, максимальное значение которой составило 2,7%. Только после
начала реализации ПНП «Здоровье» и Концепции демографической
политики на период до 2015 г. наметилась некоторая тенденция снижения убыли населения. В 2009 г. она составила всего 6,1 тыс. чел., или
0,4% по отношению численности населения в 2008 г., а численность
постоянного населения Приморского края за 2011 г., уменьшилась на
3,1 тыс. чел. Часть естественной убыли населения (4 221 человек) была
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика численности и состава населения Приморского края
9
Таблица 1
Удельный
вес населения в
структуре
Дальнего
Востока (%)
Приморский край
Годы
замещена миграционным притоДинамика численности населения
ком (1083 человека). По данным за Приморского края в 1940 г. – 2009 г.
2011 г. в Приморском крае родил(тыс. чел. на конец года)
ся 23 271 ребенок (на 0,5% меньше,
чем за 2010), умерло 27 492 человека (на 1,9% больше, чем в 2010 г.).
В целом по краю за прошедший год
число умерших превысило число
родившихся на 18,1% (за 2010 на
1940*
937
34,2
20,8%). Показатель младенческой
1950*
975
32,3
смертности составил 9,8 детей в
1960
1391
28,6
возрасте до 1 года на 1 000 родив1970
1719
29,7
шихся (в 2010 – 9,6). Говоря о динамике демографических показателей
1980
1995
28,9
(данные Приморкрайстата), то оче1989
2256
28,4
видно, что в 2011 г. в крае остается
1990
2281
28,5
с минусом естественный прирост
1992
2309
33,3
населения: рождаемость 11,9; общая смертность – 14,3; естествен1993
2302
33,7
ный прирост – минус 2,4 (2006 – 4,5;
1995
2271
29,8
2009 – 2,0).
2000
2172
30,1
В органах ЗАГС за прошед2002
2125
30,2
ший год было зарегистрировано
2005
2019
29,0
18 978 браков (больше на 6,7%) и
10 363 развода (на 3,5% меньше).
2006
2005,9
30.6
На 1 000 заключенных браков при2007
1995,8
30,8
шлось 546 разводов (2010 г. – 564).
2008
1988
30,8
Число прибывших в Приморский
2009
1982
30,8
край (с учетом регистрирующихся по месту пребывания на срок
2010
1956,5
30,9
9 месяцев и более) из других ре2011
1950,4
31,1
гионов России за 2011 г. состави* без республики Саха (Якутия).
ло 15 314 чел., из других стран –
7 663 чел. Выехало (с учетом тех, у
кого закончился срок регистрации 9 месяцев и более) в другие регионы России 20 718 чел., а в другие страны – 1 176 чел. За 2011 г. сменили место жительство на территории края – 36 485 приморцев (внутрирегиональная миграция), причем 20 035 человек из них сменили
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
Глава 1
Таблица 2
Динамика численности
детского населения
Приморского края
Удельный
вес детского
населения
Численность
несовершеннолетних
детей
(0–17 лет)
Показатель/
годы
постоянную прописку, что на 26,5%
больше, чем в 2010 г. Численность
детского населения представлена в
табл. 2. Отмечается постоянное снижение числа детей с уменьшением
удельного веса в структуре всего населения Приморья.
Уменьшение городского и сельского
населения происходило не2000
504 200
23,2
равномерно. За период с 1989 г. по
2001
483 200
22,7
2002 г. среди горожан оно соста2002
460 002
22,6
вило 7,63%, а среди сельских жи2003
448 001
21,3
телей – 14,36%. Только с 2000 г. по
2009 г. численность городского на2004
423 585
20,8
селения
сократилась на 198,2 тыс.
2005
407 313
20,0
чел. (5,12%), а сельского населения с
2006
390 855
19,4
2005 г. по 2009 г., т.е. после проведе2007
376 741
18,8
ния административной реформы,
2008
366 223
18,3
на 11,9 тыс. чел., или (2,4%).
Стабильная убыль населения
2009
357 539
18,0
Приморского
края определяется
2010
357 270
18,2
всей совокупностью политиче2011
356 700
18,0
ских, социально-экономических,
с оциа льно-психологи че ских
аспектов, определивших развитие
социально-экономического кризиса 90-х годов XX века. Это спад
производства, миграция, ухудшение условий жизни населения. Однако в сельской местности эти процессы приобрели более выраженный характер, обнищание населения шло более интенсивно, что в
определенной мере определило темпы убыли населения.
Плотность населения рассматривается как важный демографический показатель, характеризующий процесс расселения населения.
В наиболее заселенных районах юга и центра Приморья его значения
имеют максимальные величины (г. Арсеньев – 1 588,8 чел. на км2, г. Владивосток – 1 099 чел. на км2.). В северных малозаселенных районах
края он колеблется от 0,5 чел. на км2. в Тернейском районе, до 9,4 чел.
на км2 в г. Дальнегорске. За последние 20 лет плотность населения
уменьшилась в целом по краю с 13,85 чел. в 1990 г. до 12,1 чел. на км2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика численности и состава населения Приморского края
11
в 2010 г. В 2011 г. она составляет 12 чел. на км2. Это оказало огромное
влияние на сокращение сети медицинских учреждений, прежде всего оказывающих первичную медико-санитарную помощь в сельской
местности.
Еще одной особенностью демографической ситуации в крае в
70–80 гг. прошлого века являлась сбалансированность населения
по половому признаку. Однако в последующие годы в условиях демографического кризиса она была нарушена. Только за последние
11 лет (1998–2009 гг.) количество мужчин уменьшилось на 141,6 тыс.
чел., а женщин на 84,3 тыс. чел. и составило в 2009 г. в Приморском
крае: 47,8% мужчин и 52,2% женщин. В целом по Российской Федерации диспропорция в соотношении между полами выражена более
сильно, она составила в 2009 г. (на конец года) соответственно 46,2%
мужчин и 53,8% женщин. По данным переписи 2010 г., сохранилось
характерное для населения всей России значительное превышение
численности женщин над численностью мужчин, которое в Приморском крае составило 82,9 тыс. чел. против 65,8 тыс. чел. в 2002 г.
Переписью учтено 936,8 тыс. мужчин и 1 019,7 тыс. женщин или
47,9% и 52,1% (в 2002 г. – 48,4% и 51,6%). Ухудшение соотношения полов происходит из-за высокой смертности мужчин трудоспособных
возрастов. На 1 000 мужчин в Приморском крае в 2010 г. приходилось 1 088 женщин, в 2002 г.– 1 066. Устойчивое превышение численности женщин над численностью мужчин отмечается с 42-летнего
возраста. В целом по России преобладание численности женщин
над численностью мужчин отмечается с 30-летнего возраста.
Возраст населения – важный индикатор оценки демографической ситуации на уровне государства или его региона. Общемировая тенденция постарения населения, как составляющей 4-й фазы
демографического перехода, в полной мере относится и к Приморскому краю. За последние десятилетия изменилась его возрастная
структура (рис. 1).
Материалы переписей показывают, что отмечается уменьшение
удельного веса детей в возрасте до 15 лет с 26,3% в 1989 г. до 18,1%
в 2011 г. и увеличение удельных весов трудоспособного и старше
трудоспособного возрастов, соответственно с 60,9% до 64,8% и с
12,8% до 17,6%. Убыль населения идет не только за счет детей, но
и за счет лиц в репродуктивных возрастных группах 25–29 лет и
30–34 года.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
Глава 1
100
%
18,3
18,6
19,1
19,7
21,1
20,65
66,7
65,3
65,2
64,8
64,4
63,7
15,0
14,6
15,7
15,5
14,5
15,65
2005
2006
2007
2008
2009
2010
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
дети (0–15 лет)
трудовое население
лица старше трудоспособного возраста
Рис. 1. Сравнительная характеристика возрастной структуры населения в 2005–2010 гг.
В то же время необходимо отметить, что демографическая ситуация в крае в это время была более благоприятной, чем в целом по
Российской Федерации. Если в стране к 2002 г. уже сформировался
регрессивный тип населения, то в Приморье он характеризовался как
стационарный, так как соотношение удельных весов населения, находящихся в возрастах моложе – и старше трудоспособного равно между собой (17,6%). Однако в последующие годы в крае также сложился
регрессивный тип населения. Уже в 2005 г. удельный вес лиц старше
трудоспособного возраста составил 18,3%, а к 2010 г. он достиг 20,65%,
одновременно и доля детей в возрасте до 15 лет также увеличилась с
15,0% до 15,6%. Соответственно, число лиц в репродуктивных возрастных группах 25–29 лет и 30–34 года значительно уменьшилось с 66,7% в
2005 г. до 63,3% в 2010 г. По сравнению с данными переписи 1989 г. средний возраст жителей страны к 2002 г. увеличился на 3 года и составил
37,7 лет, в том числе мужчин – 35,2 года, женщин – 40,0 лет. Средний
возраст приморцев в 2002 г. был моложе на 1,1 года и составил 36,6 лет,
в том числе мужчин – 34,9 года и женщин – 38,4 года. В последующие
годы продолжался процесс старения населения. Средний возраст приморцев на начало 2009 г. составил 37,9 года. Они на 0,9 г. моложе, чем
среднестатистический житель России. Приморские женщины старше
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика естественного движения населения
13
мужчин на 4,8 г. (40,2 и 35,4 лет соответственно). Заметные изменения произошли в возрастном составе населения в последние два года:
средний возраст жителей страны составил 39 лет (в 2002 г. – 37,7 лет).
В Приморском крае средний возраст в 2010 г. составил 38,6 лет, в том
числе у мужчин – 36,1, а у женщин – 40,8 лет. Продолжающийся процесс
демографического старения населения привел к увеличению численности населения старше трудоспособного возраста в крае на 50,9 тыс. чел.
(на 13,8%). Численность населения моложе трудоспособного возраста
сократилась на 69,9 тыс. чел. (на 18,8%). В межпереписной период из
этой группы вышло многочисленное поколение родившихся в 80-х гг.
прошлого столетия, а в возраст 8–15 лет вступило малочисленное поколение родившихся в 1990-х гг., когда уровень рождаемости был самым
низким за всю послевоенную историю России. Численность населения
в трудоспособном возрасте в Приморском крае за межпереписной период сократилась на 94,5 тыс. чел. (на 7,1%).
1.2. Характеристика
естественного движения населения
Комплексная оценка показателей естественного движения населения
позволяет дать не только развернутую картину воспроизводства, но и
вскрыть многие механизмы депопуляции, оказывающей огромное влияние на социально-экономическое развитие края. Определяющую роль
среди них играет рождаемость. По мнению ряда демографов, за счет
роста рождаемости во многом будет решена проблема депопуляции.
В течение ХХ века Россия пережила, как минимум, 3 волны демографического кризиса, при которых отмечалось резкое снижение
рождаемости при одновременном всплеске уровней смертности:
1-я охватывала почти десятилетний период с 1914 г. по 1922 гг.
(Первая мировая война, революция и Гражданская война);
2-я включала 23-летний период – голод в СССР в 1932–1933 гг.,
коллективизацию и массовые репрессии (1930–1953 гг.), Великую
Отечественную войну и послевоенный голод;
3-я – экономический кризис 90-х гг., обусловленный распадом
СССР и сложившихся экономических связей между регионами.
В Приморском крае проявления 1-й и 2-й волны демографического кризиса были не так выражены. Территориально далеко происходили военные действия на фронтах 1-й и 2-й Мировых войн, не так
были выражены проявления голода в 30-е и 40-е гг. Однако кризисные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
Глава 1
явления 90-х гг. ХХ века затронули население края очень сильно. При
этом надо иметь в виду, что быстрое сокращение рождаемости в
1990-е гг. было закономерным и обусловлено вторым демографическим переходом. Аналогичные 10-летние периоды резкого сокращения рождаемости наблюдались в почти всех развитых странах.
Общей закономерностью, характерной для всех административных территорий Российской Федерации, в течение последних 20 лет
прошлого и начала нынешнего веков является естественная убыль
населения за счет превышения показателей смертности над рождаемостью. Ее значения колеблются от (–0,75‰) в 1995 г. до (–5,7)‰
в 2005 г. Характерно, что начиная с 1993 г. она отмечается практически во всех муниципальных образованиях и в целом по краю
(табл. 3). Такая же картина имеет место по ДВФО и в целом по РФ.
Анализ причин естественной убыли населения определяет необходимость рассмотрения всей совокупности показателей, характеризующих воспроизводство населения. Среди них традиционно ведущая роль отводится динамике общих и специальных показателей
рождаемости и смертности населения, средней продолжительности
предстоящей жизни и некоторым другим.
Динамика показателей рождаемости в Приморском крае во многом копировала общероссийский тренд. За период с 1989 г. по 1998 г.
значения общего коэффициента рождаемости снизились в 1,5 раза и
продолжили снижение до значения 8,0 на 1 000 родившихся в 1999 г.
Начиная с 2000 г. начался медленный рост рождаемости, что во многом было обусловлено выходом из очередного демографического провала и увеличением числа женщин репродуктивного возраста, реализацией политики государства, направленной на стимулирование
рождаемости. Это позволило достичь значений общего коэффициента рождаемости в Приморском крае в 2009 г. – 11,8‰, что соответствует уровню рождаемости в экономически развитых странах.
1.3. Социально-медицинские аспекты рождаемости
Рождаемость – один из важнейших критериев, характеризующих
воспроизводство населения (В.К. Гасников и др, 2008). Сложившийся в 70–80-х гг. ХХ века новый тип рождаемости, характеризующийся довольно низкими уровнями, ориентацией на современную
малодетность или среднедетность (рождение не более 1–2 детей),
широким распространением абортов, а в последующем переходом к
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-медицинские аспекты рождаемости
15
Таблица 3
Динамика изменения показателей естественного движения
населения Приморского края (1989–2009 гг.)
Показатели
1989
1995
1998
2002+
2005
2006
2007
2008
2009
Рождаемость
(‰)
15,5
10,3
8,3
9,8
10,5
10,4
11,2
11,3
11,8
35,5
38,1
36,9
40,1
40,4
42,5
Плодовитость
(на 1000 жен.
15–49 лет)
Смертность
(‰)
8,9 11,02 11,8
11,4
16,2
14,9
14,6
14,5
13,8
Естественный
прирост убыль)
(‰)
+6,6 –0,72 –3,5
–4,8
–5,7
–4,5
–3,4
–4,2
–2,0
Рождаемость
ДВФО
10,5
9,5
11,0
11,5
11,5
12,3
12,6
13,0
Рождаемость
РФ
9,3
8,8
9,7
8,8
10,2
10,4
12,1
12,4
Смертность
ДВФО
12,6
11,1
14,5
15,3
14,0
13,5
13,6
12,3
Смертность РФ
15,0
13,6
16,2
16,1
15,2
14,6
14,6
14,2
контрацепции как способам планирования семьи, отражали новые
демографические закономерности. Эта закономерность полностью
подтвердилась на большинстве регионов нашей страны в 70-е и
80-е гг. прошлого века. Попытки правительства СССР за счет реализации комплекса мер по усилению государственной помощи семьям,
имеющим детей, стимулировать рождаемость имели краткосрочный
эффект. Это хорошо видно на примере субъектов федерации Дальнего Востока. А.Б. Косолапов (1996) показал, что с 1987 г. тенденция меняется на противоположную, и в последующие годы вплоть
до середины 90-х гг. общие коэффициенты рождаемости снизились
во всех областях и краях на 12–15%. В то же время для Приморского
края и всего Дальневосточного региона до 1996 г. было характерно
наличие более высоких показателей рождаемости, чем по Российской Федерации, что в основном было обусловлено преобладанием
в структуре населения лиц молодого возраста.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
Глава 1
Последующее десятилетие ознаменовалось дальнейшим снижением показателей рождаемости и переходом к суженному типу воспроизводства населения (В.П. Казначеев и др., 2000; Е.Н. Кравченко
и др., 2008; А.П. Денисов и др., 2009). Сравнительная характеристика
данных показывает, что начиная с 1994 г. ее значения снизились с
10,0‰ до 8,0‰ в 1999 г. Это самый низкий уровень, зарегистрированный в крае. В дальнейшем в связи с выходом из демографического провала наметилась стабильная тенденция роста значений
рождаемости до 10,5‰ в 2003 г. и далее до 11,9‰ в 2010 г. Темпы
прироста общего коэффициента рождаемости в течение последних
5 лет колебались от –0,9% в 2006 г. до +7,7% в 2007 г. Характерно, что
рост рождаемости происходит на фоне постоянно уменьшающейся
численности женщин фертильного возраста, число которых за последние 10 лет сократилось на 56,05 тыс. чел (9,57% от их числа в
2001 г.). Это позволяет говорить о том, что истинный рост рождаемости (плодовитости) начинается фактически с 2001 г., но наиболее
он выражен в последние 3 года. Начиная с 2002 г. значения общих
коэффициентов рождаемости в крае были стабильно ниже, чем в
ДВФО и по Российской Федерации. Среди субъектов Дальневосточного федерального округа по уровню рождаемости в последние годы
Приморский край занимает 9-е место, опережая только Магаданскую область. Эта закономерность имеет важное значение для понимания сущности процессов воспроизводства, так как она связана с
изменением как социально-экономической, так и демографической
ситуации на Дальнем Востоке.
Значения рождаемости в сельской местности традиционно несколько выше, чем у жителей городов. Динамика их изменений соответствовала общей тенденции. С 1995 г. по 1999 г. они снижались,
а начиная с 2000 г. наметилась устойчивая тенденция их роста. Эта
закономерность объясняется многими причинами, связанными с
особенностями образа и качества жизни населения, репродуктивным поведением женщин, санитарно-эпидемиологическим благополучием, уровнем гигиенической грамотности, частотой применения
контрацептивов, большей ориентированностью сельских жителей
на деторождение. Существенную роль, по нашему мнению, сыграло
решение Правительства РФ о реализации программы материнского
капитала, размер которого имеет большую экономическую привлекательность в сельских районах. Более полную картину динамики
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-медицинские аспекты рождаемости
17
изменения рождаемости позволяет дать характеристика ее повозрастных коэффициентов. При их анализе можно выделить 3 зако‑
номерности:
Первая – для края характерен городской тип рождаемости с преимущественным 15-летним репродуктивным диапазоном. Наиболее
предпочитаем для рождения детей является возраст матери от 20 до
29 лет. Начиная с 2000 г. неуклонно растет специальный показатель
рождаемости в возрастной группе женщин – 30–34 года. Еще одним
проявлением этой закономерностиявляется снижение показателя
рождаемости в возрасте женщин до 20 лет, что свидетельствует о
существенном изменении их репродуктивного поведения и достижениями в массовой контрацепции.
Вторая определяется волнообразным характером изменения
специальных коэффициентов рождаемости. При анализе данных
за прошедший 20-летний период (1989–2009 гг.) наблюдается существенное снижение специальных показателей рождаемости в течение 1989 г. – 2000 г. При этом отмечаются колебания показателей для
отдельных возрастных групп. Так, уровень рождаемости у женщин
в возрасте до 20 лет снизился в 2,4 раза (2000 г.), 20–29 лет – 1,8 раза
(1999 г.), 25–29 лет – 1,6 раза (1993 г.), 30–34 года – 2,1 раза (1997
г.), 35–39 лет – 2,4 раза (1996 г.), 40–44 года – 2,89 раза (1997 г.) и
45–49 лет – 2 раза (1998 г.). Подобное распределение повозрастных
коэффициентов рождаемости позволяет предположить, что наиболее «чувствительными» к изменениям социально-экономической и
демографической ситуации оказались женщины основного репродуктивного возраста – 25–29 лет, которые еще в 1993 г. отреагировали «отложенной рождаемостью», причем длительность этого явления составила 7 лет, а наименее подверженными внешним факторам
оказались молодые женщины в возрасте 20–24 лет и до 20 лет. В последующие годы рост повозрастных коэффициентов рождаемости
смог обеспечить достижение их исходных значений только в возрастных группах 25–29 лет, 30–34 года, 35–39 лет, 40–44 года.
Третья особенность связана с оценкой влияния политики государства на репродуктивное поведение женщин. Анализ данных за
период 2005–2009 гг. показывает, что увеличение рождаемости происходит в возрастных группах 25–29 лет, 30–34 года и старше. Уровень рождаемости в возрасте 20–24 года существенно не изменялся. Такое распределение возрастных коэффициентов рождаемости
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
Глава 1
свидетельствует о расширении периода активного репродуктивного
поведения семьями.
Медленно, но стабильно происходит увеличение среднего возраста матери при рождении детей. Так, средний возраст матерей, родивших детей за последние 10 лет, вырос на 1,5 года. Несмотря на
то, что рожавшие горожанки во все годы были старше женщин из
сельских районов, увеличение их возраста происходило одинаково.
При этом в крае наблюдается положительная тенденция уменьшения числа несовершеннолетних матерей. За 10-летний период число женщин, родивших в возрасте 17 лет и младше, уменьшилось с
615 чел. в 2000 г. до 408 чел. в 2009 г.
Переход к массовому внутрисемейному регулированию рождаемости привел к увеличению среди родившихся доли первых детей.
Если в 40–50 гг. на Дальнем Востоке они составляли не более 38%,
то к началу 90-х гг. достигли 69%. В Приморском крае эта тенденция
также имела место. Удельный вес первенцев среди родившихся живыми за период с 1995 по 2002 гг. оставался высоким, хотя в динамике наблюдается тенденция его снижения с 61,3% в 1995 г. до 57,76%
в 2001 г. В структуре новорожденных дети, рожденные вторыми,
на протяжении последнего пятилетия прошлого века стабильно
составляли чуть более 27%, и только в 2001 – 2002 гг. их удельный
вес вырос до 28,63% и 31,08%. Реальное увеличение удельного веса
повторно рожденных произошло начиная с 2006 г. после принятия
Правительством РФ программы стимулирования рождаемости на
основе использования материнского капитала. Это привело к увеличению доли повторнорожденных до 34,41% в 2008 г. и 34,82% детей
в 2009 г. На вероятность рождения третьего и последующего ребенка это никак не повлияло. Она по-прежнему оставалась достаточно
низкой и колебалась от 10,48% в 1999 г. до 13,6% в 2001 г. Показательно, что после внедрения программы материнского капитала в 2006 г.,
в которой не были предусмотрены выплаты денежной компенсации
при рождении третьего и последующего ребенка, доля этих детей
среди родившихся еще немного снизилась.
Значения суммарного коэффициента рождаемости, во многом
определяющие характер воспроизводства населения, показывают,
что на протяжения всего периода 90-х гг. ХХ века и начала ХХI века
для края характерен суженный тип воспроизводства. Показатели
уменьшались от суммарного коэффициента – 1,5 в 1992 г. до 1,08 в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-медицинские аспекты рождаемости
19
1999 г., начиная с 2000 г. наметилась тенденция их роста до – 1,3 в
2002–2003 гг. и далее до 1,5 в 2009 г. Однако это явно недостаточно даже для простого воспроизводства населения. Анализ кумулятивных коэффициентов рождаемости показывает, что в условиях
социально-экономической нестабильности для репродуктивного
поведения населения характерна не только ориентация на малодетность, но и завершение в более ранние сроки стадии формирования
семьи, так как на возраст до 30 лет приходится подавляющее число
всех рождений.
Основные причины снижения общих и специальных коэффициентов рождаемости в Российской Федерации хорошо известны.
Они детально проанализированы в научной литературе и в основном объясняют динамику данного показателя воспроизводства населения. Причины высоких темпов снижения коэффициентов рождаемости в крае за анализируемый период можно распределить по
характеру влияния на 4 группы:
1. Макроэкономические факторы, определившие изменение
государственной и региональной политики, ухудшение социальноэкономического положения края субъектов Дальневосточного Федерального округа в условиях социально-экономического кризиса
90-х гг. прошлого века, снижение численности занятых в сфере экономики, падение жизненного уровня населения, рост численности
безработных, удельного веса семей, проживающих за чертой бедности, нарастание неуверенности в завтрашнем дне, другие причины,
что в значительной степени сформировало мотивационные установки у населения на ограничение рождаемости. Большую роль сыграло
значительное снижение, а иногда и полное прекращение органами
власти на местах социальной поддержки семей, имеющих детей, что
выражалось в виде невыплаты (задержки) заработной платы, пособий по уходу за детьми, увеличением размера оплаты за посещение
детских дошкольных учреждений, дискриминационной политики
администрации предприятий по отношению к беременным женщинам в виде угрозы увольнения, невыплаты пособий по временной
нетрудоспособности. В значительной степени ухудшились условия
жизни подавляющей части населения края за счет перебоев с теплоэлектроводоснажением, массовыми отключениями жилых массивов
от источников жизнеобеспечения, невывозом мусора и др. Даже после стабилизации социально-экономического положения в крае и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
Глава 1
реализации комплекса мер, направленных на стимулирование рождаемости, невозможно ожидать ее быстрого роста.
2. Демографические факторы, связанные с уменьшением общей численности населения, прежде всего той его части, которая
находилась в репродуктивном возрасте, за счет очередной волны
демографического провала, как следствие Великой Отечественной
войны, максимальная глубина которой приходилась на 1993–1997 гг.
Сложившимся отрицательным сальдо миграции, причем основная
доля мигрантов – это лица репродуктивного возраста. Снижением
показателей брачности и ростом разводимости, развитием процесса
внутрисемейного регулирования рождаемости, что определило снижение горизонта планирования семьи и формирование модели отсроченного деторождения в современной малодетной семье.
Изменение условий жизни населения в значительной степени повлияло на процессы формирования семьи и крепость брачных уз. Это
наглядно видно на примере динамики частоты браков и разводов.
Социально-экономические и психологические потрясения 90-х гг. в
некоторой степени изменили отношение молодежи к устоям семейной жизни. Незыблемность семьи, которая рассматривалась советской
пропагандистской машиной как основа репродуктивного поведения,
стала подменяться понятием совместного проживания («гражданский»
брак). В последующие годы по мере выхода из экономического кризиса, в условиях повышения жизненного уровня населения, реализации
политики государства, направленной на укрепление семьи, показатель
брачности вырос с 5,7 в 1999 г. до 9,0 на 1 000 населения в 2007 г. Аналогичная зависимость характерна для динамики разводов. По мере снижения значений брачности уменьшались коэффициенты разводимости и наоборот. Обратим внимание на то, что за последние 10 лет рост
коэффициента разводимости составил 27,2%, причем самое высокое
значение было отмечено в 2002 г. (6,7 на 1000 нас.), когда социальноэкономическая нестабильность в крае проявлялась наиболее выраженно. О повышении роли семьи при формировании репродуктивного
поведения населения свидетельствуют данные динамики показателя
соотношения браков и разводов, которое уменьшилось с 921 в 2001 г. до
641 развода на 1 000 браков в 2009 г. Дополняет картину динамика изменения удельного веса детей, рожденных вне брака с 38,8% в 2002 г. до
32,3% в 2009 г. Однако надо иметь в виду, что значения этого показателя
в Приморском крае стабильно превышают данные по РФ (табл. 4).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-медицинские аспекты рождаемости
21
Таблица 4
Браки, разводы и динамика внебрачной рождаемости в Приморском крае
Показатели
Годы
2000
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Браки на 1 000
населения
5,8
7,3
8,2
7,3
7,9
8,3
9,0
8,7
8,8
Разводы на
1 000 населения
4,4
6,7
6,5
5,5
5,4
5,6
5,4
5,3
5,6
Число разводов
на 1 000 браков
748
921
793
758
686
672
598
610
641
Удельный вес
детей,
родившихся
вне брака (%)
37,3
38,8
37,5 37,47
36,7
37,01 34,06
33,6
32,3
3. Не менее значимой проблемой являются аборты (Гусева Е.В.
и др., 2008). Как один из методов репродуктивного поведения, они
сохраняют свою актуальность. Число абортов продолжает оставаться большим, хотя за период с 1995 г. по 2009 г. их количество сократилась в 2,7 раза, а за последние 5 лет абсолютное число абортов снизилось на 24,6% (рис. 2). Проводимая работа по профилактике абортов
дает свои результаты. Показатель числа абортов на 1 000 женщин
фертильного возраста в крае ниже, чем его значения по РФ (по ПК
2010 г. – 25,8, по РФ 2009 г. – 30,5).
Показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми снизился с 84,8 в 2006 г. до 56,9 в 2010 г. (по РФ в 2009 г. – 66,7). Снижение
общего числа абортов произошло за счет уменьшения прерывания во
всех сроках беременности. Удельный вес абортов в ранние сроки беременности в структуре всех абортов в крае увеличился с 91,4% в 2006 г. до
94,8% в 2010 г. Отмечается положительная динамика уменьшения удельного веса абортов у первобеременных с 10,4% в 2006 г. до 8,2% в 2010 г.
Данный показатель ниже, чем его значения по РФ (в 2009 г. – 10,2%.
Существенный вклад в создание условий для стабильного снижения числа абортов внесло развитие службы планирования семьи
и охраны репродуктивного здоровья (г.г. Владивосток, Уссурийск) и
проведение планомерной подготовки девочек и первобеременных
женщин по программе «Планирование семьи» врачами женских
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
Глава 1
100
%
90
80
70
60
50
40
94,0
84,4
30
20
10
0
36,2
2005
32,3
2006
71,4
29,5
2007
на 1 000 женщин фертильного возраста
66,5
63,6
28,3
27,9
2008
2009
56,9
25,8
2010
66,7
30,5
РФ 2009
на 1 000 родившихся живыми и мертвыми
Рис. 2. Динамика количества абортов за период 2005–2010 гг. (%).
консультаций и акушерами-гинекологами поликлиник центральных
городских и районных больниц. Она включает обязательное консультирование, информирование о социально-медицинских, психологических и нравственных последствиях аборта, применение современных технологий предохранения и прерывания беременности.
С целью привлечения внимания общественности к проблеме абортов совместно с православной церковью проводится акция «Подари мне
жизнь». Результатом этой деятельности стало сокращение общего числа
абортов в Приморье за последние 5 лет на 24,6% (с 17 845 в 2008 г. до 13 450
в 2010 г.). Частота применения контрацептивных средств выросла за анализируемый период с 260,4 в 1995 г. до 427, на 1 000 женщин фертильного
возраста в 2009 г. Однако эффективной эту работу признать еще нельзя,
так как общее число абортов остается достаточно большим, а также остается значительным число абортов у первобеременных женщин.
4. Состояние здоровья беременных женщин во многом определяет исход беременности, состояние плода и новорожденного (табл. 5).
Показательно, что вероятность развития основных заболеваний,
осложняющих течение беременности, была наиболее низкой в 1993 г.
За период с 1993 г. по 2009 г. большинство из них так и не смогли
достичь исходных значений: удельный вес анемий у женщин, закончивших беременность, вырос на 14,4%, болезней органов кровообращения – на 24,6%, поздних гестозов – на 8,8%.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
23
Таблица 5
Динамика некоторых показателей здоровья беременных женщин
1993
2000
2005
2006
2007
2008
2009
Анемии
Годы / состояние здоровья
19,4
36,2
39,4
36,5
31,8
28,3
22,2
Болезни мочеполовой
системы
13,1
25,3
21,4
20,3
19,9
19,2
12,7
Болезни органов
кровообращения
7,7
12,1
13,1
13,5
11,3
12,8
9,6
Поздний гестоз*
17,1
32,9
26,0
26,5
21,2
18,6
18,5
Число нормальных родов
36,4
24,2
36,4
42,5
44,8
46,0
49,7
Примечание: * согласно МКБ-10 диагноз «отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства.
Остается высокой гинекологическая заболеваемость у жительниц сельской местности, в структуре которой ведущее место занимают воспалительные заболевания гениталий и опущение половых
органов. Особое беспокойство вызывает рост онкологических заболеваний, в том числе злокачественных образовааний женской репродуктивной сферы. Как итог можно рассматривать тот факт, что
только 29% в 2008 г. и 26,1% в 2009 г. женщин закончили беременность с низкой степенью перинатального риска, а 34,0% и 35,0% беременных имели высокую степень риска.
Актуальной остается проблема отказа матерей от новорожденных, причем от детей, рожденных вне брака, матери отказываются
чаще. Среди комплекса причин, определяющих распространенность
внебрачной рождаемости, большое значение оказывают низкие
уровни занятости населения, особенно в сельской местности, работа гражданского мужа за пределами пункта проживания, высокий
удельный вес лиц, ведущих асоциальный образ жизни.
1.4. Смертность населения
Характеристика общих и специальных показателей смертности населения играет ведущую роль при определении причин развития
процессов депопуляции (З.И. Сидоркина, 1997; В.П. Казначеев и др.,
2000; Н.Н. Ткаченко и др., 2009). Их рост начался с конца 80-х гг.:
10,8% в 1990 г. и 15,7‰ в 1994. В последующие 3 года (1996–1998 гг.)
величина общего коэффициента смертности снижалась, а начиная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
Глава 1
с 1999 г. отмечался его стабильный рост до значения 16,2%0 в 2005 г.
Необходимо подчеркнуть, что в 2005 г. уровень смертности в крае
превысил данные по РФ. Начиная с 2006 г. в крае, как и в ДВФО в
целом, и по стране наметилась стойкая тенденция снижения уровня
смертности до 13,8‰ в 2009 г.
В динамике с 1990 г. по 2009 гг. «пики уровней смертности приходились на периоды резкого изменения качества жизни населения, связанные с проведением социально-экономических преобразований:
• 1992–1995 гг. – «шоковая терапия» и связанные с ней развал производства, закрытие (сокращение) производства и резкое обнищание
населения;
• 1998 г. последствия дефолта и девальвация денежной системы;
• 2000–2005 гг. – энергетический кризис, рост тарифов, связанных с политикой естественных монополий, неудачная реформа
жилищно-коммунальной системы.
Во все указанные периоды население оказывалось незащищенным перед экономическими потрясениями и расплачивалось за их
итоги жизнью и здоровьем.
В соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., принятой в 2006 г., снижение уровней смертности населения определено как один из важнейших индикаторов, характеризующих эффективность социально-экономической
политики государства и его регионов. Одним из механизмов достижения целевой установки стала реализация ПНП «Здоровье». Еще
одним рычагом управления стало принятие Указа Президента РФ от
2007 г. № 805, определившего ответственность высших органов исполнительной власти в регионах за улучшение демографических показателей. Это наложило существенный отпечаток на динамику общих и
специальных показателей смертности.
Сравнительная характеристика показателей смертности в Приморском крае, ДВФО и Российской Федерации показывает, что ее
значения в Приморье были несколько выше, чем в ДВФО, но ниже,
чем по Российской Федерации. Определенную роль при формировании данной тенденции играют:
• более молодой, чем в среднем по Российской Федерации, средний
возраст населения;
• поддержание жизненных ресурсов человека за счет использования
биоресурсов мирового океана;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
25
• насыщение потребительского рынка дешевыми продуктами и
предметами первой необходимости из Китайской народной республики;
• сохранение доступности медицинской помощи для подавляющей
части населения края.
Сравнительная характеристика погрупповых показателей
смертности позволила провести более глубокий анализ ее распространенности. Характерными проявлениями демографической ситуации в периоде 90-х гг. прошлого века и первого десятилетия XXI века
являлись:
1) стабильное превышение уровней смертности населения в
сельской местности по сравнению с городами. В разные периоды оно
существенно варьировало. На протяжении всего анализируемого
периода уровни смертности среди сельского населения имели более
высокие значения, чем у горожан. Причем чем более были выражены различия между условиями жизни, тем более существенными
были различия в уровнях смертности. Так, в 1998 г. оно составило
1,4 случая, в 2000 г. – 1,5 случая. В 2008 и 2009 гг. различие показателей в значительной степени сгладилось до 1,15 в 2008 г. и 1,16 случая
на 1 000 нас. в 2009 г. Это в значительной степени отражает глубину
проявления депопуляции прежде всего в сельской местности;
2) уровни смертности мужчин в 1,3–1,5 раза превышали данный показатель у женщин, причем угол наклона кривой роста его
значений в динамике по годам у первых был более высоким, чем у
вторых. Абсолютный рост показателя у мужчин составил 5,8 случая
и у женщин – 2,1 случая на 1 000 населения. О глубине демографического кризиса мы можем судить по тому, что даже после 4-летнего
снижения показателя его уровни как у мужчин, так и у женщин превышают данные 1998 г.
При сравнении значений общей смертности в крае с данными по
ДВФО и Российской Федерации отмечается, что краевые показатели стабильно превышают ее уровни в Дальневосточном регионе, но
меньше, чем в целом по Федерации во всех сравниваемых группах
населения.
Сравнение фактических данных со стандартизованными показателями смертности при использовании в качестве стандарта общеевропейского состава населения позволило выявить определенную закономерность: в Приморском крае и в ДВФО значения фактических
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Глава 1
уровней были ниже, чем стандартизованных показателей, а в целом
по Российской Федерации наблюдалась обратная зависимость – они
были более высокими. Она распространялась на характеристику
общих показателей смертности и смертности мужчин. В то же время при сравнении фактических и стандартизованных показателей
смертности у женщин мы отмечаем, что их фактические значения
были выше, чем стандартизованные показатели.
Ведущими причинами смерти населения являются 12 классов
заболеваний, традиционно составляющие более 95% в их структуре. Динамика их изменений по годам имеет разную направленность,
но общей закономерностью является тенденция роста показателей.
Она была наиболее выражена в период 1998–2005 гг. В последующие
4 года произошла некоторая коррекция количественной характеристики основных причин смерти. Это наиболее хорошо видно на
примере таких классов, как: болезни органов кровообращения, где
за период 1998–2005 г. прирост составил 260,06 случая на 100 тыс.
нас., а затем снизился на 100,6 случаев на 100 тыс. нас.; травм, отравлений и др. внешних причин – прирост составил 237,6 случая на
100 тыс. нас., а последующее снижение – 88,9 случая на 100 тыс. нас.,
болезней органов дыхания – прирост на – 32,45 случая на 100 тыс.
нас. и снижение на – 14,1 случая на 100 тыс. нас., болезней органов
пищеварения – прирост 41,68 случая на 100 тыс. нас., а снижение
только на 8,3 случая на 100 тыс. нас. Особое беспокойство вызывает
стабильный рост показателей смертности от новообразований – на
25,69 случая на 100 тыс. нас. Наряду с этим отмечается снижение
распространенности значений таких причин смерти, как болезни
эндокринной системы, болезней мочеполовой системы. При характеристике частоты регистрации ведущих нозологических форм заболеваний в структуре отдельных классов особое внимание обращает рост туберкулеза с 25,1 случая в 1998 г. до 33,4 случая на 100 тыс.
нас. в 2009 г., острого инфаркта миокарда с 61,8 случая до 89,5 случая на 100 тыс. нас., сосудистых поражений мозга с 256,0 случая до
268,4 случая на 100 тыс. нас., пневмоний с 27,8 случая до 48,5 случая
на 100 тыс. нас.
Сравнительная характеристика структуры причин смерти населения показывает, что на 3 ведущих класса заболеваний (болезни
органов кровообращения, новообразования, травмы и отравления)
приходится от 83,28% в 1999 г. до 83,67% случаев в 2002 г. и 81,7%
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
27
от всех причин смерти в 2009 г. При этом в динамике по годам отмечается рост удельного веса болезней органов кровообращения и
новообразований и некоторое снижение травм и отравлений. Среди
других причин смерти обращает на себя внимание увеличение процента случаев регистрации болезней органов дыхания и органов пищеварения, которые стабильно занимают 4-е и 5-е места. При этом
необходимо отметить, что в последние годы их ранговые значения
поменялись и болезни органов пищеварения стали занимать 4-е место, что, безусловно, связано с рядом причин, среди которых ведущая роль отводится курению, загрязнению атмосферного воздуха,
низкому качеству продуктов питания и питьевой воды, высоким
уровням потребления алкоголя.
1.4.1. Показатели смертности в зависимости от возраста
Анализ повозрастных значений смертности позволяет дать более
точную характеристику этого важнейшего показателя воспроизводства населения и установить ряд закономерностей.
Первая определяет классический волнообразный характер распределения коэффициентов смертности в зависимости от возраста:
высокие значения младенческой смертности, минимальные значения уровня смертности в возрастных группах 0–4, 5–9 и 10–14 лет,
увеличение коэффициентов, начиная с возраста 15–19 лет. Причем,
как и следовало ожидать, темпы роста росли с возрастом. Можно
выделить критические возрастные периоды, которые определяют
рост значений смертности и обусловлены особенностями образа
жизни отдельных возрастных групп населения: 15–19 лет – когда показатели смертности выросли в 2,8–3,8 раза, что связано с вхождением детей в подростковый возраст, повышением их физической и
социальной активности, снижением контроля со стороны родителей
и усилением влияния уличного фактора; 20–24 года – рост значений
смертности составляет 1,6–1,9 раза, что напрямую связано с началом производственной деятельности, негативным воздействием таких факторов риска, как употребление алкоголя, наркотиков и тесно
связанные сними негативные последствия травматизма; 40–44 года –
рост в 1,3–1,4 раза связан, прежде всего, с проявлениями гиперсмертности мужчин трудоспособного возраста, увеличением числа случаев смерти лиц обоего пола, вследствие травм, отравлений и других
внешних причин, нарастанием роли важнейших неэпидемических
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
Глава 1
заболеваний; 60–64 года – рост смертности в 1,3–1,5 раза определяется за счет ведущих причин смерти. В остальных возрастных группах
ее уровни нарастали достаточно равномерно. Причем необходимо
отметить, что даже в молодом возрасте адаптационные возможности организма оказывались недостаточными для поддержания жизненных ресурсов, а существующая система здравоохранения, возможности которой были явно недостаточны, не могла обеспечить
сохранение жизни и восстановление здоровья всего населения за
счет применения новых медицинских и организационных технологий (табл. 6).
На протяжении всего времени не было ни одного года, когда бы
медицинские учреждения были профинансированы в соответствии
с требованиями постановлений Правительства, регламентирующих
ежегодно параметры экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий. В то же время как только
начиная с 2006 г. в сферу здравоохранения влились дополнительные
финансовые средства в рамках реализации ПНП «Здоровье», направленные на укрепление первичного звена здравоохранения, поставку
машин скорой медицинской помощи, реализацию программ профилактики, оказание населению высокотехнологичной медицинской
помощи на базе федеральных клинических центров и 2 краевых
центров (ККБ №1и Центр специализированных видов медицинской
помощи (материнства и детства), то как в целом уровни смертности,
так и их повозрастные значения стали снижаться.
Сравнительная характеристика повозрастных показателей
смертности у мужчин и женщин имеет большое теоретическое и
практическое значение (Рыжаков С.А. и др., 2009). Она позволяет не
только выявить основные закономерности процессов воспроизводства населения с учетом половых различий, но и обосновывать пути
решения таких важных задач, стоящих перед системой здравоохранения, как планирование объемов медицинской помощи, развитие
ряда специализированных служб, реализация мер социальной поддержки, развитие гендерного подхода.
Полученные данные, с одной стороны, подтверждают наличие
сложившихся представлений о более высокой смертности мужчин
и их сверхсмертности в трудоспособном возрасте, а с другой – показывают особенности динамики изменения коэффициентов смертности с учетом половых различий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
29
Таблица 6
Динамика изменения возрастных показателей смертности
населения Приморского края в 1998–2009 гг.
(на 1 000 чел., соотв. возрастной группы)
Границы
возраста
0–4
Годы
1998
2000
2003
2005
2007
2009
4,1805
4,7160
5,0107
3,4400
2,993
2,750
5–9
0,5367
0,6419
0,5286
0,3090
0,360
0,290
10–14
0,5943
0,5874
0,5884
0,4609
0,496
0,299
15–19
1,8159
1,9268
1,6664
1,3960
1,360
1,160
20–24
2,9651
3,2501
3,0901
2,7906
2,291
1,907
25–29
3,0545
3,7920
4,4414
3,1589
4,262
3,469
30–34
3,8474
4,8749
5,1527
6,2135
5,222
5,114
35–39
4,6395
6,0059
6,5764
8,6836
7,127
6,389
40–44
6,6317
7,6010
8,6465
10,4658
8,993
7,622
45–49
9,7597
10,9603
12,0442
13,4389
11,502
9,590
50–54
13,4954
15,3799
17,3824
18,2575
19,614
13,124
55–59
18,6328
21,0222
24,8247
25,8610
19,817
18,350
60–64
28,5106
29,9515
29,8782
42,7220
28,542
28,396
65–69
38,5454
41,7180
45,2217
57,1872
36,267
32,560
70–и более
55,9579
60,0646
58,7560
116,4000
90,401
82,988
Кривые повозрастных показателей смертности мужчин и женщин в разрезе каждого анализируемого года имеют классический параболический характер: высокие уровни младенческой смертности
и смертности детей до 4 лет, низкие уровни в возрастных группах
5–9 лет и 10–14 лет, резкий подъем смертности в 15–19‑летнем и
20–24-летнем возрастах, стабилизация коэффициентов смертности в 25–29 лет и стабильный рост значений показателей до возраста 40–44 года, значительное увеличение темпов роста ее числовых
значений с 45–49 лет. Существенное превышение коэффициентов
смертности у мужчин по сравнению с женщинами отмечается во всех
возрастных периодах. Но если на ранних этапах жизни, т.е. в возрасте до 14 лет, оно не столь значительно и не превышает 1,1–2 раза, то
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
Глава 1
в старших возрастных группах нарастает до значений 2,5–3 и более
раз. Выравнивание коэффициентов происходит только в возрасте
85 лет и старше. Показательным является то, что уровни смертности
в возрастной группе 0–4 года перекрываются у мужчин и женщин
в разные возрастные периоды. У мужчин – в возрасте 20–24 года и
25–29 лет, а у женщин в основном в возрасте 35–39 лет.
Динамика изменения повозрастных показателей смертности в
течение анализируемого периода подтверждает наличие гендерных
различий. У мужчин во всех возрастных группах показатели смертности были выше, чем у женщин. Максимальные значения коэффициентов смертности регистрировались в 2005 и 2006 гг. Однако снижение повозрастных показателей смертности у мужчин и женщин
за анализируемый период шло неравномерно. Так, максимальные
уровни смертности в возрасте 0–4 года, 5–9 и 15–19 лет регистрировались в 1999 г., в возрасте 10–14 лет у мальчиков в 1999 г. и в 2006 г., а
у девочек в 2006 г., в возрасте 20–24 года у мужчин и женщин в 1999 г.
и только в возрасте 35–70 лет и старше их максимальные значения
были отмечены в 2005 г. Но при этом надо отметить, что даже после
4-летнего снижения уровни смертности и мужчин и женщин в возрастных группах от 25 лет до 49 лет были выше, чем в 1999 г. Все это
свидетельствует о высокой степени тяжести процесса депопуляции.
Анализ причин повозрастной смертности имеет важное научное
и практическое значение для решения многих вопросов, связанных
с различными аспектами управления здравоохранением (Г.И. Чеченин и др., 2009). В научной литературе этой проблеме уделяется недостаточное внимание. В то же время именно углубленный анализ
причин повозрастных показателей смертности позволяет выявить
наиболее узкие места в системе оказания медицинской помощи, дефекты управления ее качеством.
Характеристика причин смерти в отдельные возрастные периоды позволяет определить особенности формирования региональной
патологии (Альбицкий В.Ю. и др., 2005; Потапов А.И. и др., 2008).
В возрасте от 0 до 4 лет ведущими по частоте распространения причинами смерти детей в порядке убывания их ранговых
значений являлись: болезни перинатального периода, врожденные
аномалии и уродства развития, травмы и отравления, болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни. Частота их
появления колебалась за анализируемый пятилетний период в зна-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
31
чительных пределах. Так, некоторые состояния, возникающие в перинатальном периоде (1-е ранговое место), имели тенденцию роста
с 139,35 случая в 1998 г. до 160 случаев в 2000 г., а затем снижались с
незначительными колебаниями данных по годам до 104,89 случаев
на 100 тыс. детей соответствующего возраста в 2009 г. Частота регистрации врожденных аномалий и уродств развития (2-е ранговое место) уменьшились с 94,97 случаев в 2000 г. до 48,7 случаев на
100 тыс. нас. в 2009 г. Доминирующее положение этих двух причин
смерти детей первых лет жизни, как уже указывалось ранее, определяет необходимость приоритетного решения вопросов антенатальной охраны плода, организации медицинской помощи беременным
и роженицам, внедрения в практику современных перинатальных
технологий, повышения эффективности диспансерного наблюдения
за ними, так как именно эти факторы определяют частоту развития
патологии, приводящей к смерти. На третьем месте находятся заболевания органов дыхания, частота развития которых варьировала в
значительных пределах. С 1998 г. по 2000 г. она выросла с 67,71 случая до 84,18 случая на 100 тыс. детей, но в последующие два года
снизилась до значений 31,84 случая на 100 тыс. детей в 2009 г.
Четвертое ранговое место травм и отравлений характеризует,
прежде всего, силу влияния социальных факторов, так как возникновение этих внешних причин смерти детей связано с уменьшением
внимания к детям со стороны окружающих, прежде всего родителей,
и отмечается чаще всего в асоциальных семьях. Их уровень колебался в значительных пределах от 52,95 случая в 1999 г. до 95,4 случаев на 100 тыс. детей в 2001 г., в последующие годы они снижался до
30,9 случая на 100 тыс. детей в 2009 г.
Инфекционные и паразитарные заболевания как причина смерти детей всегда рассматривается как дефект деятельности служб
здравоохранения. Проводимые в крае организационные мероприятия по улучшению медицинского обслуживания детей, профилактике инфекционных заболеваний, улучшению санитарноэпидемиологического благополучия позволили добиться снижения
цифровых значений этой причины смерти с 22,57 случая в 1998 г.
до 12,95 случая на 100 тыс. детей в 2006 г. Но в последующие годы
уровень инфекционных и паразитарных болезней в этой возрастной группе вырос до 17,79 случаев на 100 тыс. детей в 2009 г., что
свидетельствует о нестабильности санитарно-эпидемиологического
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
Глава 1
благополучия в крае. Другие классы заболеваний не играли существенной роли при формировании уровней смертности детей данной возрастной группы.
Количественная характеристика причин смерти детей в возрас‑
те 5–9 лет и 10–14 лет примерно одинакова. Ведущее место среди них занимают травмы и отравления, новообразования, болезни
нервной системы, инфекционные и паразитарные болезни, врожденные аномалии и уродства развития, болезни органов дыхания
и пищеварения. Необходимо отметить приоритетную роль травм
и отравлений, уровень которых вырос у детей в возрасте 5–9 лет с
34,92 случая в 1998 г. до 40,04 случая на 100 тыс. детей в 2000 г., а затем снизился до 13,8 случая на 100 тыс. детей в 2008 г. Для 10–14 летних детей их значения имели соответственно значения: 39,80, 40,53
и 33,69 и 38,25 случая на 100 тыс. детей.
Как уже отмечалось выше, в возрасте 15–19 лет отмечается
резкий подъем уровня смертности населения, что определяет и наличие значительно более высоких значений ведущих причин смерти.
Среди них доминирующее положение имеют травмы и отравления,
частота регистрации которых имеет общую тенденцию к снижению
со 150,01 случая в 1999 г. до 118,68 случая на 100 тыс. детей в 2002 г.
В последующие годы с учетом определенной вариабильности значений показателя они снизились до 89,4 на 100 тыс. детей в 2009 г.
Причинно-следственная обусловленность этого явления достаточно
хорошо освещена в литературе и определяется активным процессом социализации жизни детей данного возраста, их вступлением
«во взрослую жизнь», сопровождающимся резким увеличением действующих факторов риска: травматизм, алкоголизация, наркомания,
психоэмоциальный стресс и другие внешние причины смерти. Негативными процессами социализации жизни и неспособностью организма ребенка адаптироваться к новым условиям обусловлен резкий рост болезней органов кровообращения, которые выходят на
второе место. Кривая их изменения повторяет установленную зависимость увеличения показателей смертности с 6,24 случаев в 1998 г.
до 12,85 случаев в 2000 г. и снижением его значения до 7,21 случаев
на 100 тыс. детей в 2002 г. В последующие годы максимальное значение уровня смертности от болезней органов кровообращения в данной возрастной группе отмечено было в 2008 г., когда оно составило 15,93 на 100 тыс. детей. Третье место среди причин смерти детей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
33
15–19 лет занимают злокачественные новообразования, динамика
уровней которых также имела волнообразный характер и колебалась от 6,2 случая в 1999 г. до 9,49 случаев в 2000 г., затем снижались
до 6,1 случая на 100 тыс. детей в 2002 г., а в последующие годы вновь
росли до 9,56 случаев на 100 тыс. детей. В 2008 г. в этой возрастной
группе происходит расширение географии ведущих причин смерти
за счет увеличения показателей болезней нервной системы, органов
дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.
Сравнительная характеристика причин смерти в трудоспособном возрасте показывает на наличие ряда закономерностей. Первая
из них связана с тем, что в возрасте от 20 до 44 лет ведущая роль
отводится травмам и отравлениям. С возрастом их уровень увеличивался в разные годы в 1,3–1,4 раза. Но при этом удельный вес в
структуре причин смерти снижался со значений от 75,4% в 2002 г.
до 67,05% в возрастной группе 20–24 года и от 44,9 в 1998 г. до 27,2%
в 2009 г. для возрастной группы 40–44 года. Одновременно в течение
1998–2002 гг. отмечается быстрый рост двух других ведущих причин
смерти: болезней органов кровообращения с 14,18–36,46 случая на
100 тыс. нас. в возрасте 20–24 года до 149,90–195,99 случая на 100 тыс.
нас. в возрасте 40–44 гг.; новообразований, соответственно с 10,63–
15,93 случая в возрасте 20–24 гг. до 77,80–88,60 случая на 100 тыс. нас.
в возрасте 40–44 гг. В последующие годы (2005–2009 гг.) наблюдается
некоторое снижение уровней смертности от болезней органов кровообращения в возрастной группе 20–24 гг. с 28,33 до 21,86 случая на
100 тыс. нас. и с 279,3 до 213,8 случая на 100 тыс. нас. в возрастной
группе 40–44 гг. и от новообразований в возрастной группе 20–24 гг.
с 10,16 до 9,8 случая на 100 тыс. нас. и в возрастной группе 40–44 гг. с
77,55 до 59,57 случая на 100 тыс. нас.
Среди других причин смерти особое внимание в возрастной
группе 20–24 гг. уделяется инфекционным и паразитарным болезням, которые стабильно занимают 4-е ранговое место, хотя их уровни за последние 5 лет снизились с 19,78 до 8,74 случая на 100 тыс.
нас., болезням органов дыхания и болезням органов пищеварения,
занимающим 5–6-е места. Аналогичная картина наблюдается при
распределении этих причин смерти в возрастной группе 40–44 гг.
Также 4-е ранговое место занимают инфекционные и паразитарные болезни, уровни которых за последние 5 лет снизились с 109,7
до 98,5 случая на 100 тыс. нас. Однако 5-е место занимают болезни
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
Глава 1
органов пищеварения, хотя их уровень также снизился с 96,6 в 2005 г.
до 76,37 случая на 100 тыс. нас. в 2009 г. На 6-м ранговом месте находятся болезни органов дыхания, для которых также отмечена тенденция к снижению с 88,27 до 53,46 случаев на 100 тыс. нас. Количественные характеристики остальных причин смерти не столь
значительны, хотя темпы роста их колеблются от 4 до 10 раз.
В группе 45–49 лет происходит не только последующий количественных скачок значений ведущих причин смерти, но меняется их
структура. Прежде всего это связано с выходом на лидирующие позиции значений смертности от болезней органов кровообращения и
оттеснением на 2-е место уровней смертности от травм и отравлений.
Во-вторых, в 1,8–2,0 раза увеличиваются уровни смертности от новообразований, и они прочно занимают 3-е ранговое место. Примерно
такой же рост отмечается для болезней органов дыхания, пищеварения,
нервной системы, хотя их уровни значительно более низкие.
Последующие изменения уровней и структуры причин смерти
происходят в возрасте 50–54 гг. и 55–59 лет. Первое место прочно
занимают болезни органов кровообращения. Их рост для каждой возрастной группы колебался от 1,46 и 1,76 раза в 1998 г. до 1,78 и 1,81 раза
в 2002 г. и 1,54 раза в 2009 г. На второе место выходят новообразования,
оттесняя на третью позицию травмы и отравления. Их темпы роста
также высоки и составляли в 1998 г. 1,73 и 1,57 раза, в 2002 г. 1,84 и 1,56
раза и 2009 г. – 2,1 и 1,37 раза. В этих возрастных группах происходит
уменьшение уровней смертности за счет травм и отравлений. Уровни
болезней органов пищеварения и дыхательной системы, занимающих
4–5-е места, также значительно выросли, соответственно, для первых
с 74,82 и 86,54 случая в 1998 г. до 136,56 и 167,03 случая в 2005 г. и вторых – с 54,50 и 88,07 случая в 1998 г. до 130,18 и 138,51 случая в 2005 г.
В последние 5 лет произошло снижение показателей, соответственно
болезней органов пищеварения до 106,63 и 146,58 на 100 тыс. нас. и болезней органов дыхания до 80,72 и 109,22 случаев на 100 тыс. нас.
В возрастных группах 60 лет и старше в целом происходит динамичный процесс роста патологии, определяющей причины смерти по большинству классов заболеваний. Наряду с ним отмечается
снижение частоты травм и отравлений, инфекционных и паразитарных болезней. Обращает внимание значительное увеличение болезней эндокринной системы, мочеполовой системы, неточно обозначенных состояний. Максимальные уровни по большинству причин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
35
смерти отмечаются в возрастных группах 75–79 лет, 80–84 лет, 85 и
более лет.
Сравнительная характеристика половозрастных показателей причин смерти подтвердила известный факт об их более высоких уровнях
у мужчин, чем у женщин. В течение всего анализируемого периода в
большинстве классов заболеваний у них отмечаются более высокие
числовые значения регистрации патологии. В то же время необходимо
выделить некоторые характерные закономерности половых различий.
Гиперсмертность мужчин трудоспособного возраста начинает
формироваться с возраста 15–19 лет до 45–49 лет за счет более высоких темпов роста ведущих классов заболеваний.
Возрастные различия причин смерти имеют определенные особенности. Как указывалось ранее, они определяют критические пе‑
риоды в формировании уровней смертности населения. Первый из
них связан с классом болезней органов кровообращения: 15–19 лет
и 20–24 года, когда темпы их роста у мужчин становятся более высокими, чем у женщин. В этом же возрасте (20–24 года) начинается
преимущественный рост неточно обозначенных состояний. Вероятность развития инфекционных и паразитарных болезней как причины смерти существенно не отличается до возраста 25–29 лет, а затем темп роста у мужчин становится более высоким, чем у женщин,
что приводит к значительно более высоким уровням заболеваний.
В динамике по годам также происходит увеличение показателей инфекционных и паразитарных болезней, но половые различия между
ними сохраняются. Второй определяется более высокими уровнями
заболеваний органов дыхания и пищеварения, которые как причина
смерти начинают играть существенную роль в возрасте 30–34 года и
старше. Третий связан с половыми различиями в частоте появления
новообразований как причины смерти в возрасте 45–49 лет и старше. В последующие годы жизни (55–59 лет и старше) к ним добавляются заболевания эндокринной системы.
Еще одной особенностью половых различий причин смерти является наличие у мужчин более высоких уровней смертности вследствие травм и отравлений, которые регистрируется практически во
все периоды жизни.
Анализ данных, характеризующих различия в частоте ведущих
причин смерти населения, проживающего в городах и сельской местности, позволил дополнить общую картину смертности населения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
Глава 1
Ее более высокие уровни у сельских жителей обусловлены общей
тенденцией превышения показателей в раннем и зрелом возрастах.
Однако по ряду классов заболеваний их уровень в возрастных группах 5–19, 20–44, 75 лет и старше был более высоким в городах.
Инфекционные и паразитарные болезни как причина смерти регистрируются значительно чаще у сельских жителей. Для ряда других классов заболеваний – эндокринной системы, болезней нервной
системы характерны значительные колебания данных, что не позволяет говорить о каких-либо закономерностях. Их наличие определяется при характеристике ведущих причин смерти. Так, для класса
«Новообразования» отмечается чередование показателей в возрастных группах до 40–44 лет, а начиная с возраста 45–49 лет и до 70–74
лет их более высокие уровни у сельских жителей.
Аналогичная динамика изменения уровней смертности регистрируется по классу болезней системы кровообращения. В молодом
возрасте они определяют более быстрый рост смертности в городах,
а с 40–44 лет и 45–49 лет – ее более высокие уровни в сельской местности. В последующие возрастные периоды (75 лет и старше) снова
коэффициенты смертности в городах становятся выше.
Травмы и отравления как причина смерти у сельских жителей регистрируются значительно чаще в детском и трудоспособном возрасте и
только начиная 65–69 лет и старше они больше встречаются у горожан.
Особенностью распределения болезней органов дыхания в динамике смертности за анализируемый период является их волнообразный характер. В детском возрасте отмечаются высокие уровни у жителей села, затем показатели смертности выравниваются, и в отдельные
возрастные периоды они становятся выше у горожан. Начиная с возраста 45–49 лет и 50–54 года вновь отмечается их увеличение в сельской
местности. Примерно такая же направленность изменения показателей
отмечается при характеристике болезней органов пищеварения. Также
можно выделить два основных периода роста показателей в сельской
местности: возраст 0–4 года и 60–64 года и старше.
Анализ повозрастных показателей смертности определяет необходимость углубленного изучения динамики и причин антенатальной, младенческой и детской смертности, так как именно они
определяют одну из ведущих причин естественной убыли населения,
и являются барометром социального благополучия государства. Это
одна из острейших проблем российского здравоохранения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
37
1.4.2. Анализ показателей перинатальной,
младенческой и детской смертности в Приморском крае
Практическую значимость при анализе показателей перинатальной и младенческой смертности, прежде всего, представляет анализ исходов беременностей. Их структура за последние 17 лет претерпела существенные изменения. Реализация политики в области
планирования семьи, внедрения современных перинатальных технологий, повышения качества работы врачей и средних медицинских работников первичного звена здравоохранения определили
наличие положительной динамики снижения суммарных потерь
в 1,86 раза в основном за счет снижения удельного веса абортов в 1,89 раза и увеличения числа детей, родившихся живыми в
2,43 раза. При этом удельный вес мертворождений даже несколько
вырос с 0,2% до 0,3%, а доля детей, умерших в возрасте до 1 года,
осталась неизменной – 0,7% от числа всех зарегистрированных беременностей (табл. 7).
В 90-е гг. прошлого века для применения комплексного подхода
для оценки функции воспроизводства стал применяться показатель
фетоинфантильных потерь. Динамика изменения фетоинфантильных потерь в целом подтверждает вероятность влияния макроэкономических условий жизни населения на состояние репродуктивного здоровья населения. Проявления экономической стагнации
1993–1996 гг. определили рост суммарного показателя фетоинфантильных потерь с 26,9 до 30,9 на 1 000 родившихся детей, а также его
важнейших составляющих, таких как ранняя неонатальная, поздняя
неонатальная и постнеонатальная смертность, соответственно в 1,2,
1,75 и 1,47 раза. В последующие 2 года их цифровые значения несколько снизились, а в 1999 г., как следствие реакции населения на
дефолт в экономике и финансовой сфере, они снова выросли. В период 2000–2009 гг. суммарные показатели фетоинфантильных потерь,
ранней, поздней и постнеонатальной смертности имели общую направленность к снижению, которая была наиболее выражена начиная
с 2006 г. когда суммарные значения фетоинфантильных снизились на
22,1% достигнув значения 15,73 на 1 000 родившихся живыми и
мертвыми в 2009 г.
Характеристика возрастной структуры фетоинфантильных
потерь показывает, что наибольший удельный вес при их возникновении занимают показатели мертворождаемости и ранней
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
Глава 1
Таблица 7
Исходы беременностей и структура потерь численности потомства
в Приморском крае в 1992–2009 гг. (%)
Годы
Всего
зарегистрировано
беременностей (%)
Детей,
родившихся
живыми
Аборты
Мертворождения
Умершие до
года
Сумма
потерь
Динамика
в%к
предыдущему
году
1992
100
24,3
75,7
0,2
0,7
76,5
–
1995
100
31,5
68,5
0,2
0,7
69,4
98,3
1998
100
34,1
65,9
0,2
0,6
66,7
95,4
2000
100
31,7
51,4
0,1
0,6
52,2
94,5
2005
100
51,3
48,8
0,3
0,7
49,8
90,8
2006
100
53,5
46,7
0,3
0,6
47,6
88,3
2007
100
57,7
42,4
0,3
0,7
43,4
90,6
2008
100
59,1
40,5
0,3
0,6
41,5
92,9
2009
100
60,5
40,1
0,3
0,7
41,1
99,0
неонатальной смертности, на долю которых приходилось от 60,5%
в 1995 г. до 66, 2% в 2009 г. от всех случаев потерь, причем на протяжении всего периода наблюдений отмечается положительный
тренд показателя.
Таким образом, перинатальный период развития ребенка попрежнему остается самым опасным для его жизни. Еще одной особенностью является наличие высокого удельного веса показателя
смертности в позднем неонатальном периоде, что определяется
высокой вероятностью развития патологических состояний, не совместимых с жизнью, но этиологически связанных с нарушениями
в антенатальном и неонатальном периоде развития плода и ребенка,
а также постнеонатального периода, на долю которого приходилось
от 33,6% в 2006 до 25,7% в 2009 г. от всех потерь.
Имеющиеся колебания по годам показателей постнеонатальной
смертности в структуре фетоинфантильных потерь свидетельствуют
о недостаточной эффективности управления основными причинами
смерти детей в возрасте до 1 года. Учитывая, что большинство из умерших детей в постнеонатальном периоде находятся вне родильного дома,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
39
то вероятность их смерти определяется в основном трудно управляемыми факторами прежде всего социального характера.
В то же время в основном за счет улучшения работы врачей
акушеров-гинекологов в условиях женской консультации и родильного дома, повышения удельного веса беременных женщин, охваченных
патронажем, внедрением (в том числе за счет применения перинатального и биохимического скрининга) современных перинатальных
технологий, улучшения показателей здоровья беременных женщин и
выбора правильной тактики ведения родов удалось в значительной
степени снизить показатели перинатальной смертности с 19,0 случая в
1996 г. до 9,3 случая на 1 000 родившихся живыми и мертвыми в 2009 г.
Особенно существенным снижение стало начиная с 2006 г., после начала реализации ПНП «Здоровье». Это обеспечило наличие более
низких значений перинатальной смертности по сравнению с данными по Дальневосточному федеральному округу, но они по-прежнему
превышают показатели по Российской Федерации.
Динамика уровней младенческой смертности в крае за последние 15–20 лет в основном носила позитивный характер (табл. 8).
Темпы ее снижения в отдельные годы составляли от (–2,5% в 1988 г.
до (–26,8% в 2004 г.) и чередовались с повышением показателей на
4,8% в 1999 г. и до 31,6% в 2003 г. Такие колебания значений младенческой смертности свидетельствуют о том, что в крае имеются серьезные недостатки, связанные с решением проблем в области антенатальной охраны плода и сохранения здоровья родившихся детей.
Об этом свидетельствуют данные о более высоких уровнях младенческой смертности в Приморье по сравнению с данными по РФ на
протяжении всего периода наблюдений и в отдельные годы по ДВФО.
Необходимо отметить, что кривая этого важного индикатора социального благополучия государства (региона) соотносится с кривой
социально-экономической стабильности в крае. В условиях советского периода наименьший уровень младенческой смертности был
отмечен в 1990 г., когда он составил 18,2‰. На этот же год приходятся минимальный уровень общего коэффициента смертности (9,1‰)
и достаточно высокий уровень рождаемости (14,6‰). После распада
СССР и проявлений социально-экономического кризиса уровни
младенческой смертности существенно выросли до 22,7‰ в 1996 г.
В последующие 4 года они находились примерно на одном уровне
(18,8–19,7‰) и только начиная с 2002 г. наметилась стойкая тенденция
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
Глава 1
снижения показателя до значений 10,3‰ в 2008 г. и 10,6‰ в 2009 г.
Как уже указывалось ранее, существенное значение в снижении показателя младенческой смертности имела реализация ПНП «Здоровье» и краевых целевых программ.
Как и следовало ожидать, уровни младенческой смертности детей,
родившихся в сельской местности, были значительно выше, чем в городах края. Это превышение варьировало в довольно широком диапазоне от 1,25 раза в 2001 г. до 1,65 раза в 2005 г. и находилось в тесной
связи с макроэкономической ситуацией в крае. Причем необходимо отметить, что если среди городских детей коэффициенты младенческой
смертности как у мальчиков, так и у девочек стабильно снижались, то
среди сельчан имеют место значительные колебания показателей по годам, что свидетельствует о нестабильности ситуации, связанной с повышением роли неуправляемых причин смерти не только социальноэкономического, но и медико-организационного факторов.
Структура причин перинатальной и младенческой смерт‑
ности в крае существенно не отличается от их значений в ДВФО
и на других территориях Российской Федерации. При анализе ее
значений ведущие места занимают внутриутробная асфиксия, внутриутробные инфекции, пороки развития и прочие причины. Необходимо отметить, что в динамике за последние 10 лет произошло изменение вклада отдельных причин перинатальной смерти. Так, если
в 2001 г. среди причин смерти на долю внутриутробной асфиксии
и гипоксии плода приходилось 38,3%, то в 2009 г. их удельный вес
снизился до 23,6%, наоборот, если в 2001 г. доля внутриутробной инфекции как причины перинатальной смертности составляла 20,1%,
то в 2009 г. ее значение достигло 30,9% от всех причин (табл. 9, 10).
Врожденные пороки и аномалии развития традиционно занимают второе место в структуре причин перинатальной смертности.
На их долю приходится 21,1% в 2009 г. Обращает внимание уменьшение удельного веса прочих причин с 23,6% в 2001 г. до 8,2% в 2009 г.,
что непосредственно связано с повышением доступности и качества
беременным женщинам и роженицам.
Довольно стабильной является структура младенческой смертности в крае. Ведущая роль среди них принадлежит некоторым состояниям, возникающим в перинатальном периоде, удельный вес
которых колеблется от 41,0% в 2001 г. до 45,5% в 2002 г. и 38,5 в 2011 г.
На втором месте находятся врожденные пороки развития, удельный
8,3
31,0
100,0
Умершие от 7 до 27 суток
Умершие от 28 до 365 суток
Всего фетоинфантильные потери
1998
100,0
30,4
10,9
34,0
24,7
2000
100,0
28,9
14,2
36,9
20,0
2002
100,0
28,2
5,5
36,3
30,0
100,0
27,6
9,5
30,73
32,19
2005
Годы
2006
100,0
33,6
7,7
28,2
30,48
2007
100,0
25,4
11,1
30,4
33,07
2008
100,0
26,3
9,4
33,0
28,6
1,8
5,2
19,2
Поздняя неонатальная смертность ПК
Постнеонатальная смертность ПК
Всего фетоинфантильные потери
6,9
5,7
Ранняя неонатальная смертность ДВФО
6,7
Ранняя неонатальная смертность ПК
Ранняя неонатальная смертность РФ
6,3
6,6
Мертворождаемость ДВФО
Мертворождаемость РФ
5,5
2002
Мертворождаемость ПК
Годы / показатели, ‰
15,7
4,1
1,7
4,2
5,2
4,7
5,3
6,1
5,2
2006
16,7
4,3
1,9
3,8
4,9
5,1
5,3
6,0
5,4
2007
15,3
3,7
1,6
3,3
4,4
5,0
5,0
5,3
5,0
2008
15,73
4,10
1,40
3,08
4,36
5,13
4,73
4,99
5,10
2009
14,80
3,50
1,20
2,75
3,69
4,40
4,62
5,32
5,70
2010
Таблица 9
100,0–100,0
25,7–23,5
8,0–8,1
31,4– 29,8
34,8–38,6
2009–2010
Таблица 8
Смертность населения
19,2
5,2
1,6
4,5
5,3
6,2
5,7
6,5
6,2
2005
Фетоинфантильные потери (%о) и темпы их погодовых изменений (% к предыдущему году)
37,5
Умершие от 0 до 6 суток
1995
23,2
Мертворожденные
Показатели
Возрастная структура фетоинфантильных потерь в Приморском крае (%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
Глава 1
Таблица 10
Динамика изменений младенческой
и перинатальной смертности
в Приморском крае
в 1993–2010 гг. (‰)
Смертность
Показатели
перинатальмладенче/ годы
ная
ская
1993
17,4
21,5
1995
16,5
21,5
1996
19,0
22,7
1997
16,0
19,3
1998
14,6
18,8
1999
14,7
19,7
2000
13,3
19,1
2001
13,1
16,1
вес которых варьировал с 18,1% в
1999 г. до 25,4% в 2011 г.
Другие ведущие причины
младенческой смертности достаточно стабильны, и их колебания
по годам не меняют общую закономерность. Подтверждением вышесказанного является структура
младенческой смертности в 2010 г.
(рис. 3).
1.4.3. Сравнительный анализ
показателей рождаемости
и младенческой смертности
по территориям
Приморского края
Рождаемость и младенческая
смертность детей – зависимые ве2002
11,3
13,4
личины от численности населения.
Численность
населения Примор2005
12,2
13,1
ского края, как указывалось выше,
2006
10,1
10,7
за период с 1989 по 2009 гг. снизи2007
10,6
11,4
лась на 274,0 тыс. чел., или 12,14%.
2008
9,5
10,3
Снижение численности населения имело место в большинстве
2009
9,3
10,6
городов и районов края. Причем
2010
10,1
9,6
в сельских районах этот процесс
2011
9,6
9,8
был более выраженным. Основное
сокращение численности населения края началось с 1992–1993 гг.
и в основном было обусловлено естественной убылью. Хотя определенное значение имели и миграционные процессы.
Наш анализ показал, что одной из главных причин естественной убыли населения в Приморье следует считать резкое снижение
рождаемости. За период с 1989 по 1999 гг. коэффициент рождаемости снизился в крае практически в 2 раза (с 15,5 на 1 000 населения
до 8,0‰). Далее с 2002 г. происходит постепенно увеличение рождаемости с 9,8‰ до 11,9‰ в 2010 г. Наиболее низкие уровни рож-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
100
43
%
Прочие
90
Инфекционные болезни
80
70
Травмы
60
50
41,3
Синдром внезапной смерти
40
30
20
10
0
Болезни органов дыхания
21,6
10,3
7,8
7,8
3,2
8,0
Врожденные аномалии и уродства
Отдельные состояния, возникающие
в перинатальном периоде
Рис. 3. Структура причин младенческой смертности в Приморском крае
в 2010 г. (%)
даемости установлены в городах Приморского края: Владивостоке,
Артеме, Партизанске, Находке, а также Кавалеровском, Надеждинском, Анучинском, Лазовском районах. Один из факторов снижения
рождаемости в Приморье, как и в других регионах нашего государства, – отказ семьи от рождения детей или малодетность.
В современный период в крае сложилась неблагоприятная медикодемографическая ситуация. С точки зрения динамики и состояния
медико-демографических процессов более неблагополучная ситуация
сложилась в городах Приморского края, где проживает около 2/3 всего
населения края и концентрируются основные промышленные предприятия. Особого внимания заслуживают города Артем, Партизанск и
Спасск-Дальний, Дальнегорск, которые можно отнести к территориям
наиболее высокого риска. Среди сельских районов с этой точки зрения
следует выделить Анучинский, Кавалеровский, Красноармейский, Надеждинский, Спасский и Шкотовский районы.
Данная проблема настоятельно требует решения и, в том числе,
поиска возможных резервов расширения положительного вклада в
процесс воспроизводства населения. Одним из таких резервов, как
известно, является снижение смертности детей, в первую очередь на
1-м году жизни.
Доказано, что уровни младенческой смертности (МС) во многом отражают не только социально-экономическое состояние госу-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
Глава 1
дарства, но и развитие здравоохранения, здоровье нации. Изучение
динамики и структуры смертности детей до 1 года позволяет научно
обосновывать и разрабатывать современные технологии, направленные на снижение уровня младенческой смертности, а значит, и
на повышение качества здоровья населения. Высокие уровни МС
детей до 1 года установлены в большинстве районов Приморского
края: Пожарском, Красноармейском, Ханкайском, Хорольском, Черниговском, Чугуевском, Кавалеровском, Октябрьском, Анучинском,
Надеждинском, Лазовском, Лесозаводском, Михайловском, Уссурийском, Яковлевском.
Сравнение показателей младенческой смертности в Приморском крае с аналогичными по России свидетельствует о достаточно
выраженном превышении краевых показателей, а значит, особой
важности и актуальности рассматриваемой проблемы. Однако начиная с 2006 г. продолжается устойчивая тенденция к снижению
младенческой смертности.
Так, в 2008 г., по данным комитета государственной статистики
по Приморскому краю, показатель младенческой смертности составил 10,3 на 1 000 родившихся живыми (2007 г. – 11,4). МС в сельской
местности выше, чем в городе (в 2008 г. село – 12,2, город – 9,3 на
1 000 родившихся живыми) – такое соотношение отмечается в течение ряда лет (в 2006 г. 12,3 и 9,5 соответственно), но разрыв между
ними уменьшается. Показатель младенческой смертности зарегистрирован выше среднекраевого показателя в г. Лесозаводске (19,9),
Дальнереченске (11,8); в районах – Ханкайском (29,7), Пограничном
(26,2), Шкотовском (24,8) – уровень младенческой смертности более, чем в 2–2,5 раза превысил средний показатель по краю. Самые
низкие показатели МС стабильно отмечаются в городах Артеме
(6,5), Арсеньеве (6,9), Владивостоке (5,4) в прошедшем году хорошие показатели в гг. Спасске-Дальнем (5,9), Партизанске (5,8), Уссурийске (8,8). Смертность в неонатальном периоде выросла: в 2006 г.
она составила 49,4%, а в 2008 г. достигла 63,5%. Из числа умерших
в неонатальном периоде более 70% приходится на ранний неонатальный период. Низкие показатели неонатальной смертности зарегистрированы в гг. Партизанске (3,5), Находке (4,0), Арсеньеве при
среднем показателе в городах – 6,3‰, районах: Михайловском (2,3),
Партизанском (6,0), Дальнереченском (6,3), при краевом показателе в сельских поселениях – 8,8‰. Высокие показатели смертности в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
45
неонатальном периоде зарегистрированы в городах – Фокино (14,4),
Спасске (11,3), в районах – Лазовском (19,7), Октябрьском (17,0), Пограничном (16,1). Смертность в постнеонатальном периоде от всех
умерших составила в 2005 г. – 39,5%, в 2008 г. достигла 36,5% . Показатели смертности в этом периоде снизились с 7,3‰ в 2003 г. до 5,2‰
в 2005 г. и 3,7‰ в 2008 году. Высокие показатели постнеонатальной
смертности в районах: Спасском (11,0). Кировском (10,0), Октябрьском (9,9) при показателе равно– 5,6‰, в г.г. Спасске-Дальнем (9,2),
Дальнегорске (6,5) при среднем показателе в городах 3,8‰. Низкие
показатели в г.г. Артеме (1,4), Находке (1,7), Владивостоке (2,0), Фокино (2,9), районах – Надеждинском, Черниговском (2,2), Хасанском
(2,6), Чугуевском (2,8).
В 2009 г. по данным комитета государственной статистики по
Приморскому краю (без ЗАТО) показатель младенческой смертности
составил 10,6 на 1 000 детей родившихся живыми (2008 г. – 10,3). МС в
сельской местности выше, чем в городе (в 2009 г. село – 12,9, город –
9,8 на 1 000 родившихся живыми), – такое соотношение отмечается в
течение ряда лет (в 2006 г. 12,3 и 9,5 соответственно), но разрыв между
ними уменьшается. Из числа детей, умерших в раннем неонатальном
периоде, 78% приходится на первую неделю жизни, что свидетельствует о нарушенном состоянии здоровья их матерей и тяжести состояния детей при рождении. Смертность детей старше месяца составляет 36,5%. Показатели смертности в этом периоде снизились с
5,2‰ в 2005 г. до 3,7‰ в 2009 г. На 17 территориях края в 2009 году
показатель младенческой смертности зарегистрирован выше среднекраевого показателя, а в 10 из них: в г. Спасске-Дальнем (17,6), Партизанске (13,9); районах – Черниговском (24,8), Лазовском и Шкотовском (18,6), Хорольском и Чугуевском (16,9), Партизанском и
Ольгинском (16,3), Пограничном (16,2), Михайловском (16,1), Ханкайском (16,0) уровень младенческой смертности более чем в 1,5 раза
превысил средний показатель по краю. Самые низкие показатели МС
стабильно отмечаются в городах: Владивостоке (6,5), Арсеньеве (5,9),
в прошедшем году хорошие показатели в г.г. Дальнереченске (2,4), Лесозаводске (8,3), Дальнегорске (8,6), Уссурийске (8,8) при среднекраевом показателе среди городов 9,8‰; районах – Тернейском (0), Пожарском (6,0) Надеждинском (7,0), Кавалеровском (7,2), Анучинском
(7,3) при среднекраевом показателе в районах 12,9‰. В 2009 г., попрежнему более 60% детей первого года жизни умирали в неонаталь-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
Глава 1
ном периоде, и этот процент увеличился с 49,4% в 2006 г. до 65,5% в
2009 г. Низкие показатели неонатальной смертности зарегистрированы в г.г. Арсеньеве (1,6), Дальнереченске (2,4), Лесозаводске (3,3), Владивостоке (3,9), Уссурийске (4,0) при среднем показателе в городах –
6,2‰, районах: Ханкайском, Пограничном (3,2), Кавалеровском (3,6),
Шкотовском (3,7) при краевом показателе в сельских поселениях –
9,0‰. Высокие показатели смертности в неонатальном периоде зарегистрированы в г.г. Спасске-Дальнем (11,0), Артеме (9,1) в районах –
Лазовском (18,7), Черниговском (17,7), Пожарском (14,9). Смертность
в постнеонатальном периоде от всех умерших составила в 2007 г. –
38,6%, в 2009 г. достигла 36,5%. Показатели смертности в этом периоде
снизились с 7,3‰ в 2003 г. до 4,3‰ в 2007 г. и в 2009 г. составила 3,7‰.
Высокие показатели постнеонатальной смертности отмечены в
г.г. Спасске-Дальнем (7,4), Партизанске (5,2), Лесозаводске (4,9) при
показателе в городах – 3,6‰; в районах: Шкотовском (15,0), Ханкайском (13,5), Пограничном (13,0), Хорольском (8,5) Ольгинском (8,2),
Черниговском (6,7), Лазовском (6,2) – при показателе, равном 3,9‰.
Низкие показатели были в г.г. Владивостоке (2,6), Находке (2,7) районах – Пожарском, Кировском (3,0), Кавалеровском (3,6).
В 2010 г., по данным комитета государственной статистики по
Приморскому краю (без ЗАТО), показатель младенческой смертности составил 9,0 на 1 000 детей, родившихся живыми (2009 г. – 10,6).
МС в сельской местности выше, чем в городе (в 2010 г. село – 10,8,
город – 8,3 на 1 000 родившихся живыми), – такое соотношение отмечается в течение ряда лет (в 2006 г. 12,3 и 9,5 соответственно), но
разрыв между ними уменьшается. В прошедшем году 61,5% (снижение на 6,5% по сравнению с 2009 г.) детей первого года жизни
погибли в неонатальном периоде. Из их числа 78,4% приходится
на первую неделю жизни, что свидетельствует о нарушенном состоянии здоровья их матерей и тяжести состояния детей при рождении. Смертность детей старше месяца составляет 38,5%. Показатели смертности в этом периоде снизились с 5,2‰ в 2005 г. до 3,5‰
(3,7‰ в 2009 г.).
На 19 территориях края (в 2009 г. – 17) показатель младенческой
смертности зарегистрирован выше среднекраевого показателя, а в
10 из них (10 в 2009 г.): в г. Спасске-Дальнем (25,4), Большом Камне
(20,0); районах – Дальнереченском (40,2), Лазовском (28,5), Хорольском (22,4), Спасском (22,2) Ханкайском (21,0), Пожарском и Черни-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смертность населения
47
говском (14,9), Михайловском (14,4) – уровень младенческой смертности более чем в 1,5 раза превысил средний показатель по краю.
Самые низкие показатели МС стабильно отмечаются в городах:
Арсеньеве (4,5), Уссурийске (4,6), Находке (5,4) Владивостоке (6,8),
Артеме (7,7) при среднекраевом показателе среди городов 8,3‰
(2009 г. – 9,8‰); районах – не зарегистрирована МС в Анучинском,
Ольгинском и Яковлевском муниципальных образованиях в Надеждинском (4,0), Тернейском (6,3) Шкотовском, Октябрьском (7,3),
Кавалеровском (8,3), Партизанском (8,5) при среднекраевом показателе в районах 10,8‰ (2009 г. – 12,9‰.). Показатель неонатальной
смертности в прошедшем году составил 5,6‰, что на 25% ниже, чем
в 2008 г.
Низкие показатели неонатальной смертности зарегистрированы в г.г. Арсеньеве (1,5), Уссурийске (2,5) Дальнереченске и Находке
(3,2), Владивостоке (4,5), Артеме (4,9) при среднем показателе в городах – 5,1‰ (2009 – 7,0), районах: Надеждинском (2,0), Октябрьском,
Михайловском (2,4), Партизанском (2,9), Кавалеровском, Красноармейском (4,1) при краевом показателе в сельских поселениях – 6,8‰
(2009 г. – 9,0‰).
Высокие показатели смертности в неонатальном периоде зарегистрированы в городах Большом Камне (15,6), Партизанске (12,0)
Спасске (11,1), в районах – Ханкайском (21,0), Хорольском (16,8),
Пожарском (14,9). Смертность в постнеонатальном периоде от всех
умерших составила в 2010 г. – 38,5%. Показатели смертности в этом
периоде снизились с 7,3‰ в 2003 г. до 3,5‰ в 2010 г. (в 2009 г. 3,7‰).
Высокие показатели постнеонатальной смертности в г.г. Спасске
(14,9), Лесозаводске (6,7), Дальнереченске (5,2) при показателе в городах – 3,3‰ (в 2009 г. – 3,6‰); в районах: Дальнереченском (24),
Лазовском (19,0), Михайловском (12), Черниговском (10,7), Спасском (8), Шкотовском (7,5), Партизанском (5,9) – при показателе,
равном – 3,9‰. Низкие показатели в г.г. Владивостоке (2,3), Находке
(2,2); районах – Надеждинском (2,0), Хасанском (2,4), Пограничном
(3,1), Кировском (3,4).
Анализ состояния младенческой смертности на современном
этапе свидетельствует о том, что при достаточно устойчивой тенденции снижения ее уровня повышается значимость эндогенных
причин смерти: отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий развития, а наибольшие потери
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
Глава 1
в смертности детей до 1 года смещаются в неонатальный период
жизни ребенка. В связи с этим стратегической основой снижения
младенческой смертности на современном этапе должна быть последовательная реорганизация перинатальной и неонатальной помощи. Комплекс мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности в Приморском крае представлены в главе
«заключение» настоящей монографии.
Таким образом, проведенный анализ демографической ситуации в Приморском крае показывает, что за последние 20 лет
произошло существенное ухудшение основных демографических
показателей, что определило выраженность процессов депопуляции и сказалось на уровне социального благополучия. Очень важным является факт подтверждения, казалось бы, известной истины – государство должно управлять демографической ситуацией.
Это наглядно видно на примере последнего пятилетнего периода.
Улучшение социально-экономической ситуации, повлекшее повышение качества жизни населения и реализация ПНП «Здоровье»,
определившей повышение доступности и качества медицинской
помощи населению, способствовали улучшению основных демографических показателей.
В главе использовались материалы официальных учреждений Приморского края (Приморское статистическое управление, ГАУЗ ПК МИАЦ, Департамент здравоохранения ПК): статистические сборники, доклады в Министерство здравоохранения «Здоровье населения Приморского края».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава II
Условия жизни
детей и подростков
в Приморском крае
2.1. Нормативно-правовые аспекты охраны здоровья
Вопросы здравоохранения связаны с различными основными правами человека, включая право на медицинское обслуживание, право
на получение информации о воздействии на здоровье человека различных видов деятельности и продуктов и право на своевременную
помощь и профилактику заболеваний. С учетом Декларации тысячелетия были поставлены несколько целей развития тысячелетия (ЦРТ)
в отношении укрепления здоровья, а именно: ЦРТ 4: Сокращение
детской смертности; ЦРТ 5: Улучшение охраны материнства; ЦРТ 6:
Борьба с ВИЧ/СПИДОМ, малярией и другими заболеваниями.
Показатели материнского и детского здоровья рассматриваются правительством и органами исполнительной власти регионов в
качестве индикаторов здоровья населения и как основание для принятия мер с целью решения демографического кризиса, в том числе
и через законодательные акты.
2.1.1. Полномочия субъектов Российской Федерации
в области социально-правового регулирования
охраны здоровья и медицинской помощи детям и подросткам
Российская Федерация в 1990 г. взяла на себя обязательства по выполнению Конвенции о правах ребенка (далее – Конвенции), документа международного права, устанавливающего приоритетное решение проблем детства в политике государства. В соответствии с
Конституцией Российской Федерации (ст. 15) установленные нормы
поведения государства по отношению к детям стали неотъемлемой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
Глава 2
составной частью правовой системы нашей страны. Одним из главных положений Конвенции является право ребенка на жизнь: государство обязано обеспечить в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка (ст. 6 Конвенции). Каждый
ребенок имеет право на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и
восстановления здоровья (ст. 24 Конвенции). Координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (ст. 72 Конвенции). В связи с этим по
предметам совместного ведения издаются не только федеральные
законы, но и законы субъектов Российской Федерации (ст. 76 Конституции Российской Федерации). Роль субъектов Российской Федерации по обеспечению прав детей призвана обеспечить осуществление одной из важнейших норм Конвенции: «принцип не
дискриминации» ребенка по любому признаку (ст. 2 Конвенции), в
том числе по признаку места жительства. Законотворческая деятельность субъектов Российской Федерации в области обеспечения прав
детей, в том числе на охрану здоровья и медицинскую помощь, находятся в поле зрения Комитета по правам ребенка (международный орган, контролирующий выполнение Конвенции в странах –
участниках). Комитет актуализирует задачи законодательного
решения проблем детства в регионах. Помимо Конституции РФ,
полномочия субъектов РФ в обеспечении прав детей зафиксированы в ряде федеральных законов.
В Федеральном законе «Об основных гарантиях прав ребенка в
Российской Федерации» от 24 июля 1998 г. №124-ФЗ указано, что «законодательство Российской Федерации об основных гарантиях прав
ребенка в Российской Федерации основывается на Конституции
Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, соответствующих федеральных законов и иных нормативных
правовых актов субъектов Российской Федерации в области защиты
прав и законных интересов ребенка». Охрана здоровья детей согласно статьям 5 и 6 «Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. №5487-1 относится
к полномочиям самого государства и субъектов Российской Федерации, в том числе путем принятия соответственно федеральных и
региональных законов в области охраны здоровья населения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормативно-правовые аспекты охраны здоровья
51
Законотворческая деятельность органов власти субъектов Российской Федерации по обеспечению прав детей обусловлена, как
минимум, тремя группами факторов:
1) обязательствами Российской Федерации по осуществлению
Конвенции о правах ребенка;
2) полномочиями субъектов Российской Федерации в решении
проблем детства, зафиксированными в Конституции РФ и федеральных законах;
3) необходимостью учета конкретных региональных медикогеографических, демографических, социально-экономических, экологических и иных условий, которые оказывают влияние на формирование состояния здоровья населения при планировании и
осуществлении в них государственной политики в интересах детей.
Приоритеты государственной политики в области детства нашли отражение в целом ряде документов стратегического развития
страны. Это: Концепция демографического развития Российской
Федерации до 2025 года; Концепция долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до
2020 г.; Бюджетное послание Президента Российской Федерации
о бюджетной политике в 2010–2012 годах; ФЦП «Дети России» на
2007–2010 гг.
Указанные приоритеты включают охрану и укрепление здоровья детей и подростков; профилактику социального неблагополучия семей с детьми; повышение эффективности государственной
системы поддержки детей, находящихся в особо сложных обстоятельствах: сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Для
обеспечения органов государственной власти объективной систематизированной информацией о положении детей с целью уточнения
приоритетов и повышения эффективности деятельности готовится ежегодный Доклад о положении детей в Российской Федерации.
Важную роль в повышении эффективности государственной политики в этом вопросе играет уровень развития соответствующих институтов. По указу Президента Российской Федерации от 1 сентября
2009 г. №986 «Об уполномоченном при Президенте Российской Федерации по правам ребенка» в нашей стране была впервые учреждена такая должность. Институт уполномоченного по правам ребенка федерального уровня является новой формой реализации
Россией международных обязательств и потребует дальнейших
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
Глава 2
законодательных, административных и других мер по укреплению
и созданию условий для эффективного функционирования. Что касается уполномоченных по правам ребенка регионального уровня,
то они работают уже больше чем в 60 регионах страны. В настоящее
время успешно работает в регионах России Фонд поддержки детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации.
2.1.2. Вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям
в региональных законодательных актах по правам ребенка
и охране здоровья населения
Законодательные разделы охраны здоровья детского населения
и медицинской помощи детям характеризуются высокой степенью рассеяния в значительном числе нормативных правовых актов, включая законы о бюджетах, об образовании, об опеке и попечительстве. Анализ нормативных документов, проведенный
Т.В. Яковлевой (2005), показал, что в настоящее время в субъектах
Российской Федерации (РФ) отсутствуют акты, которые в полной
мере обеспечивают право детей на охрану здоровья и медицинскую
помощь. Ею проанализировано 37 законодательных актов, принятых в 30 регионах РФ.
В двух субъектах (Республика Башкортостан и КабардиноБалкарская Республика) приняты и действуют по три закона: права
ребенка, права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь;
по два закона действуют в двух регионах (Воронежская и Тюменские
области), в большинстве субъектов принят один закон о правах ребенка. Закон об охране семьи, материнства, отцовства и детства принят в семи регионах, закон об охране здоровья населения в десяти
субъектах.
Если классифицировать законы, принятые в субъектах РФ в зависимости от характера регулируемых в них вопросов, то они распределятся следующим образом:
• р егиональные законы о защите семьи, материнства, отцовства и детства относятся к законам, регулирующим социальноэкономическую сферу;
• региональные законы о правах ребенка относятся к группе законов, которые защищают права и свободы человека;
• региональные законы об охране здоровья населения соответственно к блоку законов сферы здравоохранения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормативно-правовые аспекты охраны здоровья
53
Основная законотворческая инициатива регионов происходила
в 1993–2003 гг. Связано это с защитой прав детей в новых социальноэкономических условиях. Естественно, что в наиболее острый кризисный период реформ в России в начале 90-х гг. принятые законы
были направлены в основном на оказание дополнительной социальной помощи наименее защищенным группам и категориям детей и
семьям с детьми. В то же время ни в одном из перечисленных законов, по мнению Т.В. Яковлевой, обеспечение права детей на охрану
здоровья и медицинскую помощь не сформулировано в качестве целей или задач этих нормативных правовых актов. Лишь в единственном законодательном акте (Закон Вологодской области № 982-ОЗ от
29 декабря 2003 г. «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области») установлены нормы, предусматривающие приоритет профилактических мер в области охраны здоровья
детей; доступность медицинских услуг; улучшение охраны здоровья
детей. В условиях дефицита законодательного обеспечения деятельности государства в интересах детей такие законы хотя бы частично
компенсируют данный недостаток.
Вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям наиболее
часто отражаются в региональных законах о правах ребенка. В большинстве субъектов Российской Федерации рассматриваемые законы
были приняты после принятия Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24 июля 1998 г.
№ 124-ФЗ. В Ивановской, Мурманской, Орловской, Свердловской и Тюменской областях такие законы были приняты на 2–15 месяцев раньше
принятия вышеуказанного федерального закона. Принятие данного
Федерального закона в июле 1998 г. было очень своевременным, так как
уже осенью того же года начался глубокий социально-экономический
кризис в стране, и закон явился инструментом защиты детей в этот период. По данным ежегодного государственного доклада «О положении
детей в Российской Федерации, 1998 год», за гранью прожиточного минимума в 4 кв. 1998 г. оказались 43,2% полных семей с 1–2 детьми и
45,9% неполных семей с 1–2 детьми (в 1 кв. 1998 г. соответственно 40,6%
и 38,9%). Среди многодетных семей уровень крайней бедности к концу
1998 г. достиг 47,2%. Подъем младенческой смертности в 1999 г. до 16,9
на 1 000 родившихся живыми (в 1998 г. – 16,5 на 1 000 родившихся живыми) также явился прямым следствием социально-экономического
кризиса 1998 г. Принятие федерального закона и в субъектах Российской
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
Глава 2
Федерации можно рассматривать как законодательную реакцию на
обострение проблем детства в стране, в том числе в сфере охраны здоровья и медицинской помощи детям.
Основной задачей законов субъектов Российской Федерации является правовое регулирование отношений с учетом региональных
особенностей и условий. При этом региональные законы не могут
предоставлять детям гарантий меньше, чем это предусмотрено федеральным законом.
Проведя научное исследование законотворческой деятельности
субъектов Российской Федерации, Т.В. Яковлева пришла к выводу, что
законодатель путем рубрикации норм в тексте закона в определенной
мере характеризует значимость тех или иных его положений: при разработке закона наиболее важные его положения излагаются в статьях,
следующих непосредственно после преамбулы. При исследовании и
анализе текстов документов показано, что в федеральном и региональных законах о правах детей, в статьях, где зафиксированы их цели и
задачи, вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям не отражены. Такие же результаты получены при анализе региональных законов об охране семьи, материнства, отцовства и детства.
Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья населения, в том числе детей, в субъектах Российской Федерации осуществляется примерно 250 законами и другими нормативными актами в рамках
отрасли медицинского права. Большинство из них касается предупреждения распространения туберкулеза, профилактики болезней, передаваемых половым путем, уделяется внимание вопросам, связанным
с наркологией, медико-социальной реабилитацией. Центральным, системообразующим нормативным правовым документом федерального
уровня являются «Основы законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. В десяти субъектах приняты законы об охране здоровья населения (Республиках – Алтай,
Башкортостан, Кабардино-Балкарии, Тыва, Саха (Якутии); областях –
Амурской, Тюменской, Кемеровской, Хабаровском крае), в которых
широко дублируются нормы федерального закона. Лишь в некоторых
субъектах федерации разработаны законодательные акты, определяющие права ребенка на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Таким образом, в настоящее время актуальной задачей является
разработка новых региональных законов, которые обеспечивали бы
права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормативно-правовые аспекты охраны здоровья
55
В Приморском крае имеются две группы законов: 1) региональные законы о защите семьи, материнства, отцовства и детства относятся к законам, регулирующим социально-экономическую сферу;
2) региональные законы о правах ребенка относятся к группе законов, которые защищают права и свободы человека.
К первой группе законов относятся следующие нормативные
акты: Закон Приморского края от 29.12.2004 № 217-КЗ «О защите прав ребенка в Приморском крае»; Закон Приморского края от
29.12.2004 № 202-КЗ «Об образовании в Приморском крае»; Закон
Приморского края от 06.06.2005 № 258-КЗ «О порядке и размерах
выплаты ежемесячных денежных средств опекунам (попечителям)
на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством)»;
Закон Приморского края от 10.05.2006 № 358-КЗ «Об оплате труда
приемных родителей и мерах социальной поддержки приемным семьям в Приморском крае»; Закон Приморского края от 25.12.2007
№ 185-КЗ ««Об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству в Приморском крае»; Закон Приморского края
от 14.08.2007 № 125-КЗ «Об обеспечении жилыми помещениями
детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также
лиц из их числа, детей, находящихся под опекой (попечительством),
на территории Приморского края»; Постановление Администрации
Приморского края от 14.03.2005 № 56-па «О порядке установления,
назначения и выплаты стипендий и ежегодных компенсационных
выплат учащимся государственных образовательных учреждений
начального профессионального и среднего профессионального образования, финансируемых из краевого бюджета»; Постановление
Губернатора края от 22.02.2006 № 20-пг «О размере и порядке возмещения расходов по обучению на курсах по подготовке к поступлению в учреждения среднего и высшего профессионального образования детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»;
Постановление Губернатора края от 03.03.2006 № 50-па «О краевой
межведомственной комиссии по вопросам семейного устройства
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; Постановление Губернатора Приморского края от 22.05.2006 № 60-пг
«Об утверждении норм материального обеспечения детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся
и воспитывающихся в краевых государственных учреждениях»;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
Глава 2
Постановление Губернатора Приморского края от 11.09.2006 № 130пг «О порядке финансирования расходов на оплату труда приемных
родителей и мер социальной поддержки приемным семьям в Приморском крае за счет средств краевого бюджета»; Постановление Губернатора Приморского края от 06.02.2007 № 21-пг «Об установлении
норм денежного обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, обучающихся и воспитывающихся в краевых
государственных учреждениях; Постановление Губернатора Приморского края от 13.03.2007 № 50-пг «О денежных выплатах и порядке их
осуществления выпускникам государственных (краевых) образовательных учреждений из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; Постановление Администрации Приморского края от 26.10.2007 № 281-па «О мерах по реализации Закона
Приморского края «Об обеспечении жилыми помещениями детейсирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из их
числа, детей, находящихся под опекой (попечительством), на территории Приморского края»; Распоряжение Администрации Приморского края от 05.02.2008 № 54-ра «О расходовании средств субвенций
из федерального бюджета на выплату единовременного пособия при
передаче ребенка на воспитание в семью».
Вторую группу представляет Закон Приморского края № 217‑КЗ
«О защите прав ребенка» 29 декабря 2004 г. (в ред. законов Приморского края от 05.12.2005 № 316-КЗ, от 08.12.2001 № 14-КЗ).
В течение ряда лет усилия органов исполнительной власти субъекта и муниципальных образований края были направлены на работу с
семьями и детьми с привлечением общественных, благотворительных,
женских, некоммерческих организаций Приморского края. Принимались необходимые меры по формированию нормативно-правовой
базы в интересах детей. Утвержденная распоряжением Администрации Приморского края 03.12.2008 г. Концепция демографической политики Приморского края на период до 2025 г. отражает цели, принципы, задачи и основные направления государственной политики в
области народонаселения. Приняты и внедряются 22 национальных
стандарта Российской Федерации социального обслуживания населения в государственных учреждениях социального обслуживания на
территории Приморского края.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормативно-правовые аспекты охраны здоровья
57
В 2009 г. исполнилось 15 лет созданию системы детских социозащитных учреждений, которые выполняют социальный заказ по
профилактике детского и семейного неблагополучия. За эти годы
только в стационарных учреждениях прошли социальную реабилитацию свыше 80 тыс. несовершеннолетних.
В соответствии с национальным проектом «Диспансеризация»
осуществлялась диспансеризация несовершеннолетних, проживающих в государственных стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты населения.
Реализовывались мероприятия краевой целевой программы
«Здоровое поколение Приморского края на 2008–2011 годы» по совершенствованию медицинской помощи беременным, родильницам
и их новорожденным.
Получили дальнейшее развитие семейные формы жизнеустройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Проведены многочисленные профориентационные мероприятия
по формированию патриотизма и здорового образа жизни у молодежи.
В течение последних лет в средствах массовой информации края
осуществляется информирование населения о положении семей
края, их правовой и социальной защите, предоставлении мер социальной поддержки, укреплении здоровья, воспитании детей-сирот,
создании приемных семей; реализации в крае национальных проектов, пропаганде здорового образа жизни; освещаются материалы,
способствующие укреплению института семьи.
Работа, направленная на улучшение уровня жизни семей края,
будет продолжена и в дальнейшем. Вместе с тем сохраняются проблемы. Численность детского населения в крае, как и в России в
целом, также продолжает интенсивно убывать. Рождаемость в крае
находится ниже черты простого естественного воспроизводства,
суммарный коэффициент рождаемости ниже показателя по России.
Необходимо сосредоточить внимание на решении наиболее
острых проблем, таких, как:
1. Обеспечение права детей на образование, включая обеспечение равного доступа к образованию детей, независимо от места
жительства, уровня доходов семей, состояния здоровья и других
обстоятельств; оказание помощи детям, оказавшимся вне образования; повышение качества образования учащихся в рамках реализации приоритетного национального проекта «Образование».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
Глава 2
2. Профилактика социального сиротства, повышение ответственности родителей за воспитание детей; развитие приоритетных
форм жизнеустройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
3. Усиление профилактической работы с семьями на ранних стадиях их неблагополучия, в том числе на основе увеличения количества
социальных услуг и расширения их спектра в целях наиболее полного
обеспечения ими детей и семей с несовершеннолетними.
4. Сохранение и укрепление здоровья детей, профилактика наркомании, ВИЧ/СПИД и других социально обусловленных заболеваний, в
рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
5. Защита прав детей с ограниченными возможностями здоровья, создание условий для их максимальной социальной интеграции
в общество.
6. Разработка и принятие основного, системообразующего закона «Об охране здоровья детей в Приморском крае».
До сих пор остаются негативные традиции в законотворческой
деятельности субъектов РФ, и Приморский край не является исключением:
• недостаточно используется конституционное право на разработку законодательных документов с учетом социально-экономических, медикодемографических, экологических и других условий и факторов;
• ряд законодательных норм характеризуются декларативностью.
Одним из важнейших условий реализации указанных направлений должно стать повышение роли органов государственной власти
края и муниципальных образований, общественных организаций,
институтов гражданского общества и самих семей в защите прав и
интересов детей.
2.2. Социально-экономическое положение детей
в Приморском крае. Уровень жизни
и общественное воспитание
В формировании здоровья в детском и подростковом возрасте большую роль играют условия жизни, в том числе условия воспитания,
образования, уровень обеспеченности материальными и культурными благами.
Материальное положение детей тесно связано с социальным
благосостоянием их семей. Граница малообеспеченности семей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-экономическое положение детей в Приморском крае
59
определяется величиной прожиточного минимума. В 2009 г. оценка годовой величины прожиточного минимума, рассчитанная на
основе установленных администрацией Приморского края данных,
в среднем на душу населения составила 6 382 руб., в том числе для
трудоспособного населения – 6 855 руб., для пенсионеров – 5 038, для
детей – 6 168 руб. Исходя из таких показателей, среднемесячный денежный доход полной семьи в Приморском крае, воспитывающей
2 детей, в 2009 г. должен бы составлять не менее 26 тыс. руб.; доход
неполной семьи, состоящей из одного родителя и 2 детей, должен
быть не ниже 19 тыс. руб.
Ежегодное исследование, проведенное Территориальным органом управления Федеральной службы статистики по Приморскому
краю в 2008–2009 гг., включающее 630 семейных бюджетов (в т.ч.
38,4% – с несовершеннолетними детьми и 61,6% – имеющих совершеннолетних детей или без детей), показало, что размер среднедушевых располагаемых ресурсов семей, имеющих одного ребенка, на
14,4% превышали располагаемые ресурсы семей, имеющих 2 детей и
в 2,6 раза – семей, имеющих 3 и более детей. Таким образом, отставание по уровню благосостояния в многодетных семьях по сравнению с семьями с одним ребенком достаточно велико. В то же время
наблюдалось неравномерное изменение величины располагаемых
ресурсов семьями в исследуемом периоде. Так, для семей с одним
ребенком в 2009 г. по сравнению с 2008 г. зафиксирован рост в 6,3%,
в семьях, имеющих 3 и более детей – 10,7%. В тоже время для семей, имеющих 2 детей, наблюдалось снижение на 16,7%. Возможным
объяснением данной ситуации является общее снижение располагаемых ресурсов в семьях, основным источником которых является заработная плата ее участников. В многодетных же семьях часть
доходов приходится на государственную поддержку в различных ее
видах, увеличение которой, возможно, и позволило данной группе
семей получить максимальное увеличение располагаемых доходов в
2009 г. по сравнению с 2008 г.
По данным этого же исследования, доля семей, имеющих 1–2 детей в возрасте до 16 лет, где среднедушевые располагаемые ресурсы
ниже величины прожиточного минимума составила в 2009 г. 33,1%,
что ниже уровня 2008 г. на 3,2%. В многодетных домохозяйствах,
доля семей, где располагаемые ресурсы ниже социального норматива, составила 64,7% (2008 – 72,8%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
Глава 2
Семьи с детьми (по сравнению с семьями, не имеющими их) меньше расходовали дополнительные денежные средства с банковских счетов (на 24%), наличные сбережения (на 33%), реже брали ссуды и кредиты в банках. При этом в 22,2% семей с детьми главным источником
доходов было использование своих наличных сбережений.
Значительная часть доходов семей исследуемой группы была
направлена на потребительские расходы: покупку продуктов питания, непродовольственных товаров и услуг. По сравнению с 2007 г.,
в семьях, имеющих одного ребенка, доля расходов на продукты питания (включая расходы на питание вне дома) снизилась на 0,4%,
в многодетных семьях – на 5,3%. В то же время доля расходов на
питание остается высокой – от 31,8% до 42% семейного бюджета.
В структуре потребительских расходов семей, состоящих из 2 детей, преобладали затраты на покупку непродовольственных товаров (41,9%). Большую часть дохода они тратили на покупку мясных
(27,4%), хлебных (19,3%) и молочных (15,3%) продуктов, овощей и
фруктов (6,1%).
В многодетных семьях рост денежных доходов незначительно
повлиял на изменения в структуре расходов на питание: основная их
доля по-прежнему приходилась на мясные (22,1%), хлебные (21,2%),
молочные (13,2%) и рыбные (8,1%) продукты питания. Значительное
влияние на располагаемые ресурсы семей оказывали натуральные
поступления из личного подсобного хозяйства, которые выступали
сглаживающим фактором при измерении различий в положении семей с различным материальным достатком. Доля стоимости натуральных поступлений продуктов питания в располагаемых ресурсах
домохозяйств с одним ребенком составила 2,8%, с 2 детьми – 3,9%, с
3 и более детьми – 9,5%.
В 2009 г. расходы на непродовольственные товары в семьях, имеющих детей, в среднем выросли на 9% по сравнению с 2008 г. В то же время, так как основная часть доходов в семьях с 3 и более детьми направляется на покупку продуктов питания, они ограничены в приобретении
непродовольственных товаров и различного вида услуг. Их расходы на
непродовольственные товары снизились на 8% и составили 1 182 руб.,
что в 2,5 раза ниже, чем в семьях с 1–2 детьми.
В расходах на оплату услуг в семьях детьми основное место попрежнему занимали услуги жилищно-коммунального хозяйства
(37,9%), связи (16,1%), образования (11,3%). Расходы на оплату услуг
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-экономическое положение детей в Приморском крае
61
в семьях с одним ребенком превышали расходы многодетных домохозяйств в 3 раза.
В 2009 г. в семьях имеющих детей, на 19,2% увеличились расходы, связанные с их обучением, из них на покупку учебников, методических и справочных материалов, обучающих программ, канцелярских товаров расходы возросли на 30%, плата за уборку, ремонт
и охрану учебного заведения – на 13%.
В многодетных семьях практически отсутствуют расходы на
санитарно-оздоровительные мероприятия, ничтожно малы расходы
на услуги учреждений культуры, они не имеют возможности оплачивать дорогостоящие услуги образования, здравоохранения и многие другие материальные, социальные и духовные блага, доступные
домохозяйствам с одним ребенком или без детей.
Экономический потенциал семьи составляют не только ее доходы, но и наличие жилья. Большинство семей (60%) с детьми в Приморском крае имеют отдельное жилье, 40% проживают в индивидуальных домах. Собственниками жилья являются более 80% семей с
детьми. Среднедушевой размер жилой площади составлял в однодетных семьях 14,3 м2, в многодетных – 12,5 м2.
Одним из факторов, влияющих на уровень благосостояния семей,
является динамика цен на товары и услуги. В декабре 2009 года индекс
потребительских цен по краю составил 109,5%, в том числе на продовольственные товары – 108,7%, непродовольственные – 110,7%, платные
услуги населению – 109,3%. Снижение темпов прироста цен составило
4%. Решающее влияние оказало понижение темпов прироста цен на продовольственные товары: на плодоовощную продукцию – в 3 раза, мясо и
птицу – в 3,9, хлеб и хлебобулочные изделия – в 4,6, макаронные изделия –
в 8,6 раза. Одновременно наблюдался опережающий рост цен на продукты питания, необходимые в повседневном рационе детей. Консервы овощные и фруктово-ягодные, соки, молоко питьевое и молочный напиток
пастеризованные, смеси сухие молочные стали дороже на 11,5–16,4%.
Высокой остается стоимость детского питания. В декабре 2009 г.
цена сухих молочных смесей отечественного производства составляла в среднем 140–150 рублей за упаковку (350 г), зарубежного производства – 250–260 рублей за аналогичную упаковку; стоимость
баночки овощного и фруктового пюре (100 г) от 15–24 до 30–36 руб.
соответственно. Фрукты в продаже предлагались только импортные,
стоимостью от 40 до 350 рублей за килограмм.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
Глава 2
На непродовольственные товары детского ассортимента темпы
роста цен по многим группам и видам превысили уровень 2008 года.
При среднем росте цен на обувь и одежду на 7–9% одежда для детей школьного возраста подорожала на 10%, дошкольного – на 12%,
ясельного возраста – на 14,6%, в том числе для новорожденных – на
15,7–20,0%. Обувь, верхний и бельевой трикотаж, чулочно-носочные
изделия стали дороже на 8,4–15,2%, даже ткани хлопчатобумажные
подорожали на 21,4%.
Среди остальных наблюдаемых непродовольственных товаров
детского ассортимента коляски, книги, игрушки стали дороже на
9,4–11,5%, школьно-письменные принадлежности, портфели (рюкзаки) ученические, тетради школьные – на 15,2–16,7%, памперсы –
на 17,3%, велосипеды для дошкольников – на 26,9%, учебники и
учебные пособия для общеобразовательной школы – на 30,5%. Стоимость медицинских услуг, оказываемых в поликлинических учреждениях, возросла в 2009 году в среднем на 12, 3%, медикаменты подорожали на 20,8%.
В сфере здравоохранения, образования, культуры, физической
культуры и спорта активно развивается платный сектор услуг.
Рост цен на товары и услуги приводит к необходимости оказания мер поддержки семьям, имеющим доходы ниже величины
прожиточного минимума, со стороны государственных органов
местной власти. Администрацией Приморского края принимаются
определенные меры для поддержания семей с несовершеннолетними детьми. Особая роль в этом отводится органам социальной защиты населения. В 2010 г. в территориальных отделах департамента
социальной защиты населения Приморского края состояло на учете
около 5 000 многодетных семей, из них меры социальной поддержки
получали более полутора тысяч. Расходы краевого бюджета на эти
цели составили более 3,0 млн рублей.
Материальная помощь была оказана 2 244 гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, на сумму 5,5 млн рублей.
Предоставлялись единовременные денежные выплаты на общую
сумму – 4,7 млн рублей.
В соответствии с Законом семьи, в которых родилось одновременно трое и более детей, имеют право на получение социальной
выплаты на приобретение жилья из расчета 18 м2 общей площади
жилья на каждого члена семьи. Всего в крае проживают 13 таких се-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-экономическое положение детей в Приморском крае
63
мей, в которых с 2007 г. родилось одновременно трое и более детей,
в том числе 10 семей с тройнями, и 3 семьи, в которых родилось одновременно четверо детей. В 2009 г. таким правом воспользовались
6 семей, ими приобретены жилые помещения на сумму 33,8 млн рублей за счет средств краевого бюджета.
Анализ данных показывает наличие взаимосвязи между уровнем жизни семей Приморского края и количеством детей в них.
В среднем появление одного ребенка в семье, в которой ранее был
один ребенок, сокращает ее среднедушевые доходы на 14,4%. В результате происходит рост доли расходов на питание в бюджете семьи, в первую очередь за счет средств, ранее направлявшихся на
различного вида услуги, в т.ч. оздоровительные, образовательные, а
также культурные мероприятия. Появление каждого последующего
ребенка увеличивает разрыв в материальном благополучии данных
семей по сравнению с семьями без детей. Отметим, что 80% семей
с детьми имеют жилье в собственности, из чего можно сделать вывод о важности наличия жилья в принятии решения о появлении
ребенка. Рост цен на товары и услуги в 2008–2009 гг. превышал увеличение доходов семей с детьми (за исключением семей с 3 детьми
и более), что также является немаловажным фактором снижения
уровня жизни.
Дошкольное образование. На конец 2009 г. в Приморском крае
действовало 521 дошкольное образовательное учреждение (ДОУ).
Кроме того, при 98 общеобразовательных учреждениях, были открыты группы дошкольного образования. Одно учреждение находилось на капитальном ремонте. Численность детей, охваченных
дошкольными образовательными услугами, составила 70,9 тыс. чел.
Доля учреждений, подведомственных Министерству образования и
науки Российской Федерации, в общем количестве составила 90,4%.
Сохранилась положительная тенденция возрождения сети дошкольных учреждений. В течение 2009 г. было открыто 7 муниципальных дошкольных учреждений, из них 2 ДОУ стали функционировать после капитального ремонта. Численность детей,
посещающих дошкольные учреждения, увеличилась по сравнению
с 2008 г. на 1,5%.
Система дошкольного образования ориентирована на детей с
различным уровнем умственного и физического развития. Каждое пятое учреждение являлось учреждением компенсирующего
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
Глава 2
типа или имело такие группы. Численность детей, посещающих их,
снизилась на 7,3% и составила 3886 человек. В группах с нарушением речи воспитывалось 67,5% детей, посещающих компенсирующие группы, с туберкулезной интоксикацией – 10,5, с нарушением
опорно-двигательного аппарата – 6,8, с нарушением интеллекта – 3,6,
с нарушением зрения – 2,6, с нарушением слуха – 1,3% детей.
На конец 2009 г. на территории края действовали 17 комплексов детсад-школа на 1392 места для детей дошкольного и младшего школьного возраста, их посещали 1 396 детей. Функционировали 135 центров развития ребенка на 22,9 тыс. мест, их посещали
25,8 тыс. детей. За последние 3 года число центров развития ребенка
возросло на 35 единиц (на 35%), численность детей увеличилась на
8 тыс. человек (на 44,7%).
За счет открытия новых групп и перепрофилирования части спортивных и музыкальных залов под групповые помещения количество
действующих групп увеличилось по сравнению с 2008 г. на 51 единицу,
и составило 3 328 групп. В 23 учреждениях были организованы группы
кратковременного пребывания детей, их посещали 685 человек. Из них
71,5% посещали группы развития и подготовки детей к школе.
В течение года учреждения оказывали дополнительные платные
услуги, которыми воспользовались свыше 7 тыс. детей. Наиболее
посещаемыми были платные кружки и секции, организованные при
ДОУ (47,3% детей). Каждый одиннадцатый ребенок посещал занятия
по изучению иностранного языка, каждый девятый – музыкальноритмические занятия.
В 2009 г. в расчете на 100 мест приходилось 106 детей. Численность детей превысила число мест в 322 дошкольных учреждениях (61,8% общего числа ДОУ). Переуплотненность отмечена в ДОУ
14 муниципальных образований края. В 90 учреждениях на 100 мест
приходилось от 101 до 110 детей, в 95 – от 111 до 120 детей, в 51 – от
121 до 130 детей, в 86 дошкольных образовательных учреждениях –
более 131 ребенка в расчете на 100 мест.
Недоукомплектованность дошкольных учреждений детьми наблюдалась в Красноармейском районе (99 детей на 100 мест), в Лесозаводске и Арсеньеве (по 98), в Хорольском и Михайловском районах (по 96),
Пограничном (94), Дальнереченском, Кавалеровском и Хасанском (по
93), Лазовском (89), Пожарском (82), Черниговском (81), Ханкайском
(80) и Яковлевском (78 человек на 100 мест) районах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-экономическое положение детей в Приморском крае
65
Актуальной оставалась проблема устройства ребенка в ДОУ.
Следует отметить, что к концу 2009 г. численность детей, стоящих на
учете в органах образования для определения в ДОУ, сократилась на
8,9% и составила 31,9 тыс. человек (2008 г. – 35 тыс.). На долю краевого центра приходится 55,9% всей очередности. В 3 муниципальных
образованиях края очередность отсутствовала. Путевки в дошкольные учреждения получили 18,9 тыс. детей (2008 г. – 17,8 тыс.).
Процесс воспитания и ухода за детьми в ДОУ осуществляют
7,2 тыс. педагогических работников, из них 5,9 тыс. человек (82,2%) –
воспитатели. Высшее педагогическое образование имели 23,8% педагогических работников, 62% – среднее.
В целом можно сделать вывод о неблагоприятной ситуации с
обеспеченностью населения края местами в ДОУ. И хотя к концу
2010 г. наблюдалось некоторое улучшение ситуации, проблема обеспеченности детей местами в ДОУ остается острой, особенно в краевом центре. Более 50% всех очередников сосредоточены в г. Владивостоке, ситуацию в котором можно признать бедственной – почти
18 тыс. детей-очередников при населении города в 600 тыс. человек.
Школьное образование. В крае сформирована развитая система
образования, предоставляющая широкий по видам, формам и содержанию спектр образовательных услуг. В 2009/2010 учебном году
в крае действовали 614 государственных и муниципальных дневных
общеобразовательных учреждения, кроме того, три находилось на
капитальном ремонте. Из года в год число школ сокращается. За последний учебный год их стало меньше на 20 единиц (табл.11).
Более половины общеобразовательных школ (52%) и 71% начальных школ края работают в сельской местности, в каждой такой
школе занимается в среднем соответственно 46 и 51 ученик. При
этом в 1–4 и 5–9 классах занимается в среднем по 13 человек, в 10–
11 классах – по 12 учеников.
В дневных государственных и муниципальных общеобразовательных учреждениях на начало 2009/2010 учебного года числилось
185 тыс. учащихся, что на 2,6% меньше, чем в предыдущем учебном
году. Основная масса школьников обучается в 5–9 классах – 89 тыс.
человек (49% без учета учащихся школ для детей с ограниченными
возможностями здоровья).
В 2009/2010 учебном году работало 322 общеобразовательных
учреждения с группами продленного дня. На начало 2009/2010 учебного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
Глава 2
Таблица 11
Дневные государственные и муниципальные общеобразовательные учреждения
(на начало учебного года, единиц)
Школы / годы
(учебные)
Общеобразовательные
учреждения
В том числе:
начальные
2005/2006
669
48
основные
средние
(полные)
для детей с ограниченными
возможностями,
девиантным поведением,
и нуждающихся
в длительном лечении
105
485
31
2006/2007
653
42
99
481
31
2007/2008
648
37
99
482
30
2008/2009
634
37
89
478
30
2009/2010
614
31
82
470
31
года уменьшилась число таких школ на 4,2%, численность детей в
них – на 17%. При этом в городской местности их число сократилось
на 0,5%, численность – на 17,2%, а в сельской – на 9,9% и 16,5% соответственно. В 60 общеобразовательных учреждениях предоставлялись дополнительные платные образовательные услуги, ими пользовались почти 11,9 тыс. учащихся.
Из числа учащихся дневных государственных и муниципальных
общеобразовательных учреждений выбыли в учреждения для детей с
ограниченными возможностями здоровья 383 человека, в учреждения
среднего профессионального образования – 1 209, начального профессионального образования – 623 человека. По неуспеваемости были отчислены из школ 10 человек, за недостойное поведение исключен 1 человек, 96 человек отправлены в специальные учебно-воспитательные
учреждения и воспитательно-трудовые колонии, 793 учащихся переведены в вечерние общеобразовательные учреждения.
По данным департамента образования и науки Приморского края, численность учителей в дневных государственных и муниципальных общеобразовательных учреждениях на 1 октября
2009/2010 учебного года составила 12,6 тыс., на одного учителя приходилось 13 учеников.
В крае работает сеть специализированных школ и классов для
детей, имеющих физические и умственные отклонения. В 29 шко-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-экономическое положение детей в Приморском крае
67
лах для детей с ограниченными возможностями здоровья на начало
2009/2010 учебного года обучалось 3,9 тыс. детей (2008/2009 – 3,5), в
учебно-воспитательном учреждении для детей с девиантным поведением – 82 человека (89). Для 143 детей, нуждающихся в длительном
лечении, действовало 1 оздоровительное образовательное учреждение
санаторного типа. При дневных общеобразовательных школах в классах для умственно отсталых детей и для детей с задержкой психического развития занималось 0,4 тыс. человек (2008/2009 – 0,6).
Из-за недостатка школьных помещений 40,2% дневных общеобразовательных учебных заведений (247 школ) вынуждены проводить
обучение детей в две смены, во 2-ю смену занимались 18,1% учащихся
края (в 2008/2009 учебном году соответственно 40,9% и 18,3%).
В крае действует 8 школ-интернатов общего типа, в которых
обучается 2 тыс. человек. По форме семейного образования обучается 67 детей. В 2009/2010 учебном году в школах края обучается
2 625 детей-инвалидов (2008/2009 – 3 099): в общеобразовательных
школах и школах-интернатах общего типа 1 915 человек (из них
425 – на дому), специальных (коррекционных) школах и школахинтернатах – 710 учеников.
Сокращение инвестиций в строительство, несвоевременный капитальный и текущий ремонт зданий образовательных учреждений
является одним из факторов, препятствующих ликвидации сменности работы школ. Численность учащихся, занимающихся во вторую
смену, на протяжении последних лет снижается, но остается все еще
значительной.
Возможность выбора формы и направления образования в соответствии с личностными способностями ребенка позволяют осуществлять 59 государственных и муниципальных школ с углубленным изучением предметов, 13 гимназий и 14 лицеев. Это почти 14%
дневных общеобразовательных школ и 15% учащихся (без учета детей с ограниченными способностями).
Молодежь, которая не может по каким-либо причинам получить
образование в дневных школах, имеет возможность получить общее
образование в вечерних (сменных) общеобразовательных учреждениях. На начало 2008/09 учебного года на территории края вели образовательный процесс 47 таких учреждений, за десять лет их
число сократилось на 5 единиц, численность обучающихся в них –
на 4,7 тыс. человек. Доля учеников в вечерних школах в общей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
Глава 2
численности учащихся на протяжении долгих лет колеблется около 4%. Для получения основного (полного) образования в вечерних
школах в старших классах занимается около 70% учащихся, большинство их них в возрасте 18–29 лет (65%).
Численность педагогических работников в дневных государственных и муниципальных общеобразовательных учреждениях
на начало 2009/10 учебного года составила 16 тыс. человек (включая совместителей) и снизилась за пять лет на 17,5%, за год – на 3%.
Наблюдается устойчивая тенденция старения кадров общеобразовательных учреждений всех типов и видов. Имеют стаж педагогической работы свыше 20 лет 57% педагогов (2003 г. – 46%, 1998 – 38%),
молодых кадров с опытом работы до 10 лет в общеобразовательных
учреждениях всего 14% (24% и 31%). Среди преподавателей дневных
государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений женщины составили 92,6%. Состав педагогических работников
характеризуется высокой долей лиц, имеющих высшее образование. Так, среди педагогов городских дневных общеобразовательных
учреждений высшее образование имели 80% учителей (2003/2004 –
75%), сельских – 70% (66%).
Численность учащихся на одного учителя в государственных
и муниципальных дневных общеобразовательных учреждениях в
1–4 классах составила 21, в 5–11 – 10 человек. В городской местности
нагрузка на одного учителя выше, чем в сельской (в городской – 25
и 12 соответственно; в сельской – 15 и 8). За пять лет численность
учащихся начальных классов на одного учителя стала больше на
1 человека, а численность учащихся 5–11 классов уменьшилась на
2 человека.
По-прежнему остро стоит проблема кадрового обеспечения образовательных учреждений. Многие школы испытывают затруднения с укомплектованием учителями-предметниками. Больше всего
требуются преподаватели английского языка, музыки и пения, трудового обучения.
Учебно-материальная база общеобразовательных учреждений
Приморского края требует обновления. Статистическая отчетность
по материальной базе ведется один раз в два года. В связи с этим последняя имеющаяся информация на начало 2008/09 учебного года.
В данном учебном году работало 85 общеобразовательных государственных и муниципальных дневных учреждений (14%), которым
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Социально-экономическое положение детей в Приморском крае
69
требовался капитальный ремонт, в них обучалось 34,3 тыс. учащихся (18%). Здания двух общеобразовательных учреждений признаны
аварийными, в них обучались 0,3 тыс. детей. Все виды благоустройства имели 72% общеобразовательных учреждения.
До конца не решена проблема компьютерного оснащения общеобразовательных учреждений. На начало 2008/2009 учебного года
кабинеты основ информатики и вычислительной техники имели 94%
городских средних общеобразовательных учреждений (3 816 рабочих мест с ЭВМ) и 87% сельских (2079). Положительным моментом
является то, что 41% всех школьных компьютеров было приобретено за два последних года. Количество персональных компьютеров в
расчете на 1000 учащихся государственных и муниципальных дневных средних (полных) общеобразовательных учреждений составило
35, в том числе в городской местности – 33, в сельской – 42. На 2009 г.
не в каждой школе были компьютерные классы, на 35 учеников в
среднем приходится только 1 компьютер при среднероссийском показателе в 20 человек на единицу техники.
Медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях осуществляется в городах дошкольно-школьными отделениями
(ДШО) детских поликлиник, в районах края – участковыми педиатрами детских поликлиник и фельдшерами ФАП. В городах штаты
ДШО укомплектованы врачами-педиатрами на 65–80%, средним
медицинским персоналом на 30–50%. Медицинские кабинеты, как
правило, расположены в приспособленных помещениях и чаще всего располагают одной комнатой. Кабинеты недостаточно оснащены
медицинским оборудованием и медикаментами. Нет весов, ростомеров, кушеток. Отсутствие этих средств снижает качество проводимых медицинских осмотров детей и подростков.
Анализ социально-экономического положения детей в Приморском крае показывает, что оно остается сложным. Принятие решения
о рождении ребенка в семьях в настоящее время связано не только с
желанием иметь детей, но и со снижением финансового благополучия
ее участников. Семьям приходится планировать появление ребенка,
исходя из ее финансовых возможностей, и чем они ниже в настоящее
время, тем на более длительный срок откладывается данное решение.
Сложность получения места в ДОУ в крупных городах создает дополнительные сложности с трудоустройством члена семьи, занимающегося уходом за ребенком. Общеобразовательные учреждения остро
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Глава 2
нуждаются в обновлении кадров педагогического состава и улучшении материально-технического обеспечения учебной деятельности.
Есть и положительные тенденции. Наблюдается увеличение доходов
семей с детьми, пусть не очень значительно, однако достаточное, чтобы доля расходов на питание в общей сумме расходов семей с детьми
уменьшилась, увеличив финансовое обеспечение других статей. Открываются новые детские сады, закупается оборудование в школы,
что позволяет определить направление развития данной сферы как
позитивное. Тем не менее очевидно, что данных усилий недостаточно
для качественного улучшения условий жизни детей и подростков в
исследуемом периоде, которое можно оценить как «стабильное, без
значительных изменений».
2.3. Гигиенические аспекты условий жизни детей
и подростков в Приморском крае
2.3.1. Санитарно-гигиенические условия и характеристика
питания в образовательных учреждениях
для детей и подростков
В Законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
(№ 52-ФЗ от 30.03.1999 г.) в ст. 28 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения» записано, что «в дошкольных
и других образовательных учреждениях, независимо от организационноправовых форм, должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников». Выполнение этого требования обеспечивается соблюдением
санитарно-гигиенических нормативов (ст. 12).
Определенную роль в профилактике развития различных заболеваний играет окружающая среда. В настоящее время влиянию
окружающей среды на здоровье населения придается очень большое
значение. Исследования, проведенные в Научно-исследовательских
институтах различного профиля, данные учреждений Роспотребнадзора показали, что за последние годы в состоянии здоровья и
структуре заболеваемости детей произошли существенные изменения. На фоне некоторого снижения инфекционной заболеваемости
прогрессивно возрастает распространенность хронических болезней. Они полиэтиологичны по своей природе, но в большей степени обусловлены влиянием неблагоприятных факторов окружающей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
71
среды. Для того, чтобы исключить или максимально снизить это
влияние, и разрабатываются гигиенические нормативы, которые
являются важнейшим элементом социальной защиты ребенка. Они
определяют качество окружающей среды в образовательных учреждениях с учетом возрастных особенностей детей, условия, в которых
ребенок может нормально расти и развиваться.
Так же как и по всей России, в Приморском крае наблюдается
устойчивая тенденция снижения количества учреждений для детей
и подростков, имеющих неблагоприятные санитарно-гигиенические
условия (III группа санэпидблагополучия). Однако среди них наибольший процент приходится на долю ДОУ. Среди объектов, курируемых органами Роспотребнадзора, в настоящее время не имеют
нарушений санитарно-гигиенических требований (I группа санэпидблагополучия): учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей – 63,6%, учреждения социальной
реабилитации – 57,1%, ДОУ – 51,2%, детские оздоровительные
учреждения – 50,6%. С удовлетворением следует отметить, что наполняемость этой категории постоянно увеличивается (рис. 4). На
протяжении последних пяти лет специалисты и врачи Роспотребнадзора отмечают улучшение санитарно-технического состояния
детских и подростковых учреждений в Приморском крае.
По состоянию на 1 января 2010 г. капитальный ремонт необходим в 0,4 % объектах, отнесенных к III группе санэпидблагополучия,
в то время как в 2005 г. таких объектов было 4,6% (в РФ 2008 г. – 3,7%).
70
%
60
50
40
30
20
10
0
2005 г.
2006 г.
I группа СЭБ
2007 г.
II группа СЭБ
2008 г.
2009 г.
III группа СЭБ
Рис. 4. Распределение детских и подростковых учреждений по группам
санитарно-эпидемиологического благополучия (%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
Глава 2
Вместе с тем на территории Приморья до настоящего времени функционируют 12,4% неканализованных, 12,9% без централизованного
водоснабжения и 4,3% без централизованного отопления учреждений для детей и подростков. Их число практически не изменяется на протяжении ряда лет, в связи с чем они обеспечивают удовлетворительные условия пребывания в них несовершеннолетних.
В дошкольных образовательных учреждениях любого типа, за
исключением коррекционных, должны выполняться требования
СанПиН 2.4.1.1249-03 «Санитарно-эпидемиологические требования
к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений».
Среди комплекса факторов, способствующих снижению уровня
здоровья от первого к последнему году обучения, одним из наиболее
важных является несоблюдение санитарно-гигиенических условий
обучения. Данные специальных исследований подтвердили значимость факторов внутришкольной среды. К ним отнесены 43 средовых показателя (состояние микроклимата, содержание углекислоты,
бактериальная обсемененность воздуха помещений, естественная и
искусственная освещенность, степень переуплотненности классов и
кабинетов и др.). Их доля влияния для учащихся начальных классов
составляет 12,6%, а для выпускников школ – 20,7%, т.е. возрастает
почти в 2 раза. Неудивительно, ведь дети и подростки находятся
в стенах школы от 4 до 10 часов в течение 11–12 лет. (Сердюковская Г.Н., 1991).
В 1987 г. на Международном симпозиуме педиатров и врачейгигиенистов в Праге первые прозвучало, что одной из причин заболеваний детей может быть воздействие «нездорового» здания.
Ученые и врачи-гигиенисты отмечают, что в последние годы учебные помещения в школах по показателям воздушной среды все чаще
напоминают «офисы», и заболевания школьников можно отнести
к офисным болезням. Среди неспецифических проявлений заболеваний, вызванных длительным нахождением в «больных» зданиях,
относят разнообразную группу симптоматики: раздражение кожи,
слизистой оболочки глаз, носа, горла, головную боль, усталость,
трудности с координацией внимания.
Выполнение санитарно-гигиенических требований к общеобразовательным учреждениям, изложенным в СанПиНе (СанПин 2.4.2.117302) в настоящее время приобретает еще большую актуальность в свя-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
73
зи с тем, что современный образовательный процесс характеризуется
значительной интенсивностью, инновационные педагогические технологии не всегда учитывают анатомо-физиологические особенности
детского организма, не изжита стрессовая педагогическая практика.
При этом практически повсеместно отмечается ухудшение состояния
здоровья, рост заболеваемости современных школьников, недостаточное обеспечение школьного врачебного контроля, низкий уровень
гигиенической грамотности педагогов и родителей в вопросах охраны и укрепления здоровья детей.
Необходимо подчеркнуть, что в Приморье при непосредственном участии органов Роспотребнадзора происходит уменьшение
числа «неблагополучных» школ. Закрытие образовательных учреждений, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, рассматривается как положительное явление, однако до настоящего
времени 2,1% общеобразовательных школ и 3,8 % коррекционных
учреждений продолжают функционировать, имея грубые нарушения
санитарных норм и правил. Вместе с тем в настоящее время только
половина общеобразовательных школ-интернатов относится к объектам, где созданы благоприятные условия пребывания школьников.
В большинстве образовательных учреждениях края отмечаются различные недостатки в соблюдении санитарно-эпидемиологических
требований. В 20% специальных коррекционных учреждений и 18,8%
общеобразовательных школ выявлено несоответствие параметров
микроклимата гигиеническим нормативам. Уровень искусственной
освещенности не отвечают установленным требованиям в 35,7% специальных коррекционных учреждений и 40% учреждений начального профессионального образования. Реализация Национального
проекта «Образование» и усиление надзора за условиями обучения в
кабинетах информатики позволили добиться улучшения показателей
среды по уровню электромагнитных полей. Только 6,2% рабочих мест
школьников в кабинетах информатики не отвечают соответствующим
нормативам. Более половины (54,4%) общеобразовательных учреждений имеют классы, учебная мебель в которых не соответствует ростовозрастным параметрам школьников. В крае еще работают школы,
не обеспеченные централизованными системами водоснабжения,
отопления, канализации. В таких образовательных учреждениях периодически возникают проблемы с обеспечением доброкачественной
питьевой водой, созданием оптимального микроклимата.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
Глава 2
Учебная нагрузка является одним из факторов образовательной среды, оказывающих воздействие как на психическое, так и
на соматическое здоровье детей и подростков. Экспертиза учебных расписаний систематически выявляет типичные нарушения
гигиенических рекомендаций при их составлении. Большинство
расписаний занятий в образовательных учреждениях различного типа не учитывают дневную и недельную динамики изменения
умственной работоспособности учащихся, имеет место увеличение объема учебной нагрузки и др. нарушения, усложняющие
процесс обучения.
Важную роль в сохранении здоровья учащихся играет медобслуживание, организованное непосредственно в школах. Однако медицинские кабинеты имеет только 80% образовательных учреждений
Приморского края, из них 46,2% не отвечают требованиям к набору
и площади необходимых помещений, что не позволяет качественно
приводить лечебно-профилактическую работу персоналу.
Социально-экономическая нестабильность в обществе, наблюдавшаяся в 90-х гг., привела к увеличению числа безнадзорных и беспризорных детей разного возраста, большинство из которых должны
учиться в школах. Для них были организованы учреждения социальной реабилитации (приюты). Следует отметить, что именно они
наиболее часто, по сравнению с другими объектами для несовершеннолетних, имеют благоприятные санитарно-эпидемиологические
условия пребывания детей.
Период летних каникул является самым благоприятным для отдыха и оздоровления детей временем года. Он позволяет охватить
организованным отдыхом наибольшее число школьников: снять
усталость, дать возможность детям окрепнуть физически и подготовить их к следующему учебному году. К сожалению, на сегодняшний
день менее половины (47%) летних оздоровительных учреждений в
Приморском крае можно отнести к тем, где созданы все условия для
полноценного отдыха и оздоровления детей.
Таким образом, сравнивая отдельные показатели, характеризующие условия пребывания детей школьного возраста в учреждениях
различного типа, можно выявить общие закономерности. В целом
работа, проводимая органами Роспотребнадзора совместно с местной администрацией, прокуратурой и другими надзорными учреждениями, приносит положительные результаты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
75
Адекватное питание – это необходимое условие гармоничного
роста, физического и нервно-психического развития, устойчивости
к воздействию инфекционных, токсических, радиационных и других неблагоприятных факторов внешней среды. Вместе с тем оно является залогом хорошей работоспособности и успешного обучения
детей и подростков (Воронцов И.М.,1997; Нагирная Л.Н. и др., 2007).
Пища нужна человеку для поддержания здоровья и работоспособности, поэтому так важно соблюдать правила рационального
питания во все возрастные периоды жизни. Особенно велика роль
питания в детском возрасте. Это обусловлено рядом причин. Детский организм отличается от взрослого бурным ростом и развитием, формированием и становлением структуры многих органов и
систем, совершенствованием их функций, развитием и усложнением высшей нервной деятельности. Все это требует поступления в
организм достаточного количества белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов (Шабалов Н.П., 2006; Козлов В.К.
и др., 2009). Говоря о питании детей дошкольного возраста, следует, прежде всего, остановиться на особенностях этого периода.
Дошкольникам свойственна высокая двигательная активность,
сопровождающаяся большой тратой энергии, усиленные процессы обмена веществ, совершенствование и дифференцировка
интеллектуальной деятельности, формирование речи, развитие
эмоциональной сферы. В дошкольном возрасте начинается самое
тесное общение ребенка с окружающим его миром, и прежде всего
со сверстниками. Это повышает возможность передачи инфекционных агентов, что вызывает необходимость обеспечить детский
организм высокой устойчивостью и хорошей сопротивляемостью
к инфекционным заболеваниям.
В детском возрасте формируется пищевой стереотип, закладываются типологические особенности метаболизма взрослого человека.
Для детского здоровья питание как форма обеспечения строительным
материалом и энергией процесса роста и развития имеет чрезвычайное
значение. По мнению известного педиатра 20 века И.М. Воронцова,
«Нутрициология детства является прежде всего нутрициологией развития. Субоптимальное обеспечение детей младшего возраста железом, селеном, йодом, цинком, кальцием и т.д. может быть достаточным основанием для существенных нарушений в формировании
интеллекта, опорно-двигательного аппарата или соединительной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
Глава 2
ткани в целом, репродуктивной сферы, снижения физической работоспособности и сроков предстоящей жизни в связи с заболеваниями
уже во взрослом периоде». Полноценное и сбалансированное питание
детей приобретает особое значение в современных условиях жизни,
характеризующихся неблагоприятной экологической ситуацией, значительными нагрузками в процессе обучения в образовательных
учреждениях. Большое значение имеет правильная организация питания в дошкольных образовательных учреждениях, где воспитывается около половины всех дошкольников. Медики постоянно следят
за тем, каким образом изменяющаяся социально-экономическая ситуация в регионе (территории) отражается на качестве питания детского населения.
Изучена организация питания в ряде дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) наиболее крупных городов Приморского края: Владивостоке (17 ДОУ), Находке (6 ДОУ), Партизанске
(5 ДОУ), Дальнегорске (5 ДОУ). Для этого использовались наиболее
доступные теоретические и общепринятые методики: анализ менюраскладок и накопительных ведомостей.
Во всех обследованных ДОУ организовано 4-разовое питание,
которое предполагает поступление в организм ребенка 100% набора
пищевых веществ, необходимых для его роста и развития. Для ДОУ
общего типа существует норматив суточного набора продуктов, который необходимо получить каждому ребенку. Для этого используется
балансовый метод. С его помощью было установлено, что характер
питания дошкольников в исследованных организованных коллективах имеет углеводистую направленность. Подобная ситуация стала
уже традиционной во многих регионах Российской Федерации. Некоторые авторы такое преимущественно углеводистое питание расценивают как питание бедняков. В Приморских ДОУ повсеместно наблюдалось превышение рекомендуемых норм использования круп и
макаронных изделий, хлебобулочных изделий от 1,3 раза в ДОУ Владивостока и Находки до 1,8 раза в ДОУ Дальнегорска. При этом дети
не получали в полном объеме мясо и мясопродукты во всех ДОУ за
исключением ДОУ, расположенных в г. Дальнегорске. В ДОУ Владивостока эта групп продуктов была меньше норматива в 1,35–2 раза.
В рационе дошкольников только около половины от рекомендуемой
нормы рыбы. Систематически отмечается дефицит (в 1,5–2 раза) потребления детьми молока и молокопродуктов. В г. Партизанске эти
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
77
одни из самых важных для растущего организма продукты составляют всего 13,6% от физиологической потребности детей 3–7 лет. В ДОУ
городов Владивосток и Находка зафиксированы случаи, где сметана
и творог выдавались в 3,5 раза меньше рекомендуемых количеств
(СанПиН 2.4.1.1249-03). Хотя известно, что именно мясо-молочные
продукты, недостаточно поступившие в организм ребенка, являются
основными источниками белка, содержащими незаменимые аминокислоты, необходимые для роста и развития. В этих же городах ежедневный прием свежих фруктов и соков в 3 раза, овощей в 1,5–2 раза
был меньше установленной нормы. Даже такой продукт, как картофель, во Владивостокских ДОУ дети получали половину от нормы, в
г. Партизанске – на 1/3. Недостаток овощей и фруктов отрицательно
сказывается не только на поступлении витаминов, но и балластных
веществ (клетчатки), которые необходимы для нормальной работы
кишечника (Кузнецова М.Н., 2002).
Хорошо известно, что энергия для жизнедеятельности, роста
и развития ребенка может поступать только с продуктами питания. Вместе тем результаты исследований питания дошкольников в
Приморском крае свидетельствуют о недостаточной калорийности
суточных рационов в ДОУ городов Владивосток, Находка и Партизанск и значительном ее превышении в г. Дальнегорск относительно нормативных показателей. Дефицит энергетической ценности
пищевых рационов в ДОУ г. Владивостока равен от 8,8 до 15,2%, в
г. Партизанске – 15,1%, в г. Находке – 7,6%, а в г. Дальнегорске избыток калорийности составляет 15,1%. В этом населенном пункте в
ежедневном пищевом рационе детей хлеб и хлебобулочные изделия
в 1,8 раза, растительное масла в 2 раза, а сахар на треть больше рекомендуемых величин, что, в конечном итоге во многом объясняет
избыток калорийности питания в Дальнегорских ДОУ.
Ежесуточно в ДОУ Приморья дети недополучают от 14 до 16 г
белка (в основном животного происхождения), 14–18 г жира (также животного происхождения), при избытке углеводов на 20–31 г.
Соответственно, не сбалансировано в суточном рационе и соотношение основных пищевых ингредиентов белков, жиров и углеводов.
Фактическое их соотношение составляет 1 : 0,9 : 4,3 при норме 1 :1: 4.
В ДОУ г.г. Дальнегорска и Находки обнаружено наиболее неблагоприятное соотношение основных пищевых ингредиентов. Баланс
белков, жиров и углеводов составляет 1 : 0,6 : 4,5 (г. Дальнегорск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
Глава 2
и 1 : 2 : 6 (г. Находка). Только в некоторых ДОУ г.г. Владивостока и
Партизанска баланс основных пищевых веществ приближен к рекомендуемому и равен 1 : 0,98 : 3,9 и 1 : 0,96 : 4,06 соответственно. Следовательно, при выявленном дисбалансе эти питательные вещества
не могут быть полностью усвоены организмом ребенка.
Установленные нарушения организации питания в ДОУ обусловили недостаточное поступление с пищевыми продуктами минеральных
веществ. Такие минеральные вещества, как кальций, магний, фосфор,
йод, кобальт, марганец, медь, цинк, селен, содержались в рационе детей
в количествах меньших, чем рекомендовано физиологическими нормами. При этом необходимое соотношение для полноценного всасывания
кальция, фосфора и магния 1 : 1,5 : 0,7, в условиях питания ДОУ составило 1 : 1,5 : 0,4. Содержание железа в пищевых рационах детей колебалось от физиологической нормы до превышения ее на 39%, что также
нельзя считать оптимальным для здорового ребенка. Витаминный состав пищи по анализируемым меню-раскладкам находился в пределах
физиологических норм, за исключением витамина В2, содержание которого было на 10% меньше рекомендованного (МР 2.3.1.2432-08).
Питание детей в ДОУ должно отличаться в летний и зимний периоды. Поэтому помимо среднегодовой характеристики на примере ДОУ,
расположенных в городах Владивосток и Находка, изучалось качество
питания в зависимости от сезонов года. Установлено, что в холодный
период года питание детей имеет более существенные недостатки, чем
при оценке его в целом за год. Сохраняется доминирование углеводистой составляющей рациона, при этом возрастает употребление растительного масла в 1,2–1,4 раза, резко сокращается поступление в ДОУ
молока (в 3,6 раза меньше нормы), фруктов и соков (в 37 раз), овощей
(в 2 раза), сметаны (в 2,5 раза), масла сливочного (в 1,35 раза), творога
(в 1,5 раза), сыра (в 2 раза). Подсчитано, что в зимний период в ДОУ
г. Владивостока энергетическая ценность пищевого рациона составляет от 64% до 87%, а в г. Находка от 79,3 до 91,2% от нормы. В среднем
дошкольники обеспечиваются белком на 74% в основном за счет белка
растительного происхождения, так как животный белок в питании детей содержится в 2 раза меньше нормы. Аналогичная ситуация наблюдается с потреблением жира: его дети получают в 1,5–1,6 раза меньше
физиологической нормы (особенно жира животного происхождения),
Дефицит белков, жиров и углеводов является причиной низкой калорийности пищевых рационов. В зимний период года в ДОУ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
79
«традиционно» не выдерживается оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе детей, фактически оно
составляет 1 : 1 : 4,7.
Значительно выражен дефицит минеральных веществ. Так, кальций дети получают в 3 раза меньше рекомендуемой нормы, магния в
1,2 раза, фосфора в 1,7 раза. Их соотношение равно 1 : 2 : 0,5. Содержание таких жизненно важных микроэлементов, как йод, занижено
в 2 раза, кобальт – в 2,8 раза, селен в 9,6 раз, марганец, медь, цинк
меньше нормы почти в полтора раза. Недостаточно в пище содержится витаминов D, В1, РР. Количество в суточном рационе других
витаминов соответствует физиологическим рекомендациям.
Выявленные погрешности в питании дошкольников в зимний
период отрицательно влияют на состояние здоровья и сопротивляемость детского организма к простудным заболеваниям, о чем свидетельствуют многочисленные научные исследования. Обнаруженные
нарушения негативно сказываются на устойчивости организма ребенка к неблагоприятным факторам внешней среды.
Летний период года – это время для оздоровления детей, в
том числе и с помощью правильно организованного питания. К сожалению, и в теплое время года по-прежнему сохраняется дефицит основных, наиболее ценных для детей продуктов питания:
мяса (в 1,7 раза), рыбы (почти в 2 раза), молока (в 2 раза), сметаны
(в 2,5 раза) и т.д. Даже в летний сезон дети не получают в полном
объеме фрукты, соки и овощи. Их количество в суточном рационе
меньше в 1,5–1,8 раза. В летние месяцы возрастает суточная калорийность по сравнению с холодным периодам года. Однако энергетическая ценность пищевого рациона составляет 83–94% от необходимой. Сохраняется недостаток белков, жиров и углеводов, не
выполняются требования по их оптимальному соотношению. Суточные рационы несбалансированы, так как белки, жиры и углеводы соотносятся как 1 : 1,03 : 4,3.
Как и зимой, так и в летние месяцы продолжается дисбаланс между
содержанием кальция, магния и фосфора в ежедневно предлагаемых
детям продуктах. Фактическое их соотношение составляет 1 : 1,6 : 0,4,
притом что каждый из этих макроэлементов поступает в организм ребенка в количествах меньше рекомендуемых физиологических норм.
Особенно это касается кальция, содержание которого в пище в 1,9 раза
меньше, чем необходимо. Не выполняются требования к содержанию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
Глава 2
микроэлементов в пищевых рационах. Более всего имеет место дефицит селена (в 6,6 раза меньше нормы). Кобальт, марганец, медь, цинк и
йод ребенок недополучает с пищей также в значительных количествах.
В летние месяцы рационы питания бедны витаминами, особенно витаминами группы В (В1;В2), витаминами D и РР. Обеспеченность детей
витаминами А, Е, С, В6 и В12 в пределах нормативов.
Таким образом, динамическое наблюдение за организацией питания детей позволило установить типичные погрешности. Следует признать, что питание детей 3–7 лет в ДОУ Приморского края
является не рациональным и не сбалансированным по основным
пищевым ингредиентам. Продолжающееся ухудшение питания дошкольников в организованных детских коллективах закономерно
способствует снижению качества здоровья подрастающего поколения, что доказано многочисленными исследованиями.
Питание школьников требует также пристального внимания.
Это объясняется своеобразием возраста – продолжаются процессы
интенсивного роста и развития, становление нервно-психической
сферы. Кроме того, современное школьное образование характеризуется высокими умственными и физическими нагрузками и сопровождается значительными энерготратами.
Реализация Закона Приморского края от 18 декабря 2006 г. № 19‑КЗ
«Об обеспечении бесплатным питанием детей, обучающихся в младших классах государственных (краевых) и муниципальных общеобразовательных учреждений Приморского края» улучшила организацию питания учащихся общеобразовательных школ края. По данным
Управления Роспотребнадзора по Приморскому краю, в настоящее
время горячим питанием охвачено 99,4% учащихся начальных классов, 49% – учащихся средних и старших классов. Двухразовое горячее
питание получают 18,8% учащихся начальных классов, буфетную продукцию – 23,5% учащихся среднего и старшего звена. Бесплатное питание выдается 41,6% учащимся начальных классов и школьникам из
малообеспеченных семей. Из краевого бюджета ежегодно выделяется
финансирование в размере более 200 млн руб. на организацию одноразового бесплатного питания всем детям, обучающимся в 1–4 классах
из расчета 15 руб. в день на 1 ребенка (рис. 5, табл. 12).
В течение ряда лет в Приморском крае регистрируется высокий
уровень неудовлетворительных проб готовых блюд по санитарнохимическим, микробиологическим показателям, а также проб на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
81
Таблица 12
Охват горячим питанием школьников по возрасту в 2010 году
Охват горячим питанием от количества учащихся (%)
всего
завтраками
обедами
завтраками
и обедами
Охват
другими
видами
питания (%)
Всего, в том
числе:
68,0
31,3
27,8
8,9
16,1
1–4 классы
99,4
63,4
17,5
18,8
3,7
5–11 классы
49,2
12,2
34,0
3,0
23,5
Горячее
питание /
возраст
100
%
90
80
70
60
50
40
30
79,5
62,9
20
62,6
57,0
63,0
43,6
2005
2006
69,3
65,0
77,5
68,0
2007
2008
10
0
2004
Приморский край
годы
Российская Федерация
Рис. 5. Показатели охвата горячим питанием школьников (%).
калорийность и полноту вложения продуктов, что превышает Российские показатели в 1,6–2,1 раза. Наибольший удельный вес неудовлетворительных проб готовых блюд по микробиологическим
показателям отмечен в школах-садах – 11,6%, специальных (коррекционных) учреждениях – 8,3%, учреждениях социальной реабилитации – 8,2%; на калорийность и полноту вложения продуктов – в
дошкольных учреждениях – 24,9%, специальных (коррекционных)
учреждениях – 23%.
До настоящего времени в образовательных учреждениях не решена проблема организации щадящего и диетического питания для
детей, страдающих хроническими заболеваниями. Недостаточная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
Глава 2
квалификация сотрудников пищеблоков школ приводит к нарушениям требований санитарного законодательства и технологии приготовления блюд, нарушению санитарно-эпидемиологического режима.
Чтобы дать качественную и количественную характеристику питания школьников, были проведены исследования в разных географических зонах Приморья в городах Владивосток, Дальнегорск и Партизанск.
Эти города отличаются в социально-экономическом, санитарногигиеническом и климато-географическом отношениях. Изучено питание младших школьников с помощью специально разработанных анкет
и альбома порций продуктов и блюд. Наиболее низкая энергетическая
ценность пищевых рационов учащихся начальных классов наблюдалась
в самом крупном городе края – Владивостоке, она была почти на 20%
меньше рекомендуемой нормы. На 8,1% меньше зафиксирована калорийность ежедневного набора продуктов в г. Дальнегорске, расположенном на северо-востоке края. Практически не отличалась от нормы
энергетическая ценность нутриентов суточного рациона учащихся начальных классов г. Партизанска, имеющего юго-восточное территориальное размещение. Во всех обследованных городах школьники употребляют белка животного происхождения больше рекомендованных
норм: от 6,2% во Владивостоке до 22,3% в г. Партизанске. При этом дефицит растительного белка составляет от 3,8 г (г. Дальнегорск) до 9,4 г
(г. Владивосток). Общее количество жиров соответствует норме физиологической потребности детей 7–10 лет в г. Партизанске, но снижено на
8% в г. Дальнегорске и на 15% во Владивостоке. Углеводистая составляющая пищевых рационов учащихся начальных классов существенно
больше рекомендуемой нормы (на 46,4%), практически не отличается от
нее в г. Партизанске и меньше на 7,6% в г. Дальнегорске.
Наиболее сбалансировано питание младших школьников было в
г. Партизанске (1 : 1,05 : 4,1), тогда как во Владивостоке соотношение
белков, жиров и углеводов равнялось 1 : 1,05 : 6,96, в г. Дальнегорске – 1:0,8:3,4. Следовательно, обеспечение норм физиологических
потребностей в пищевых веществах и энергии близко к оптимальному только у учащихся начальных классов г. Партизанска.
Качественный состав продуктового набора у младших школьников в разных городах края также имеет как общие, так и специфические черты. Владивостокские учащиеся младших классов недостаточное количество хлеба в пищевом рационе с избытком компенсируют
употреблением каш и макаронных изделий. В 2–3 раза меньше, чем
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
83
рекомендуется, школьники в течение дня получают овощей и картофеля, молока и молочных продуктов, но в 3 раза больше сахара
и кондитерских изделий. Количество таких продуктов, как мясо,
рыба и жиры, в их пищевых рационах снижено незначительно. Таким образом, питание младших школьников Приморского края так
же, как и дошкольников, имеет выраженную углеводную направленность. Их суточный рацион изобилует кашами, макаронами, сахаром. При этом дети имеют в своем продуктовом наборе в 2–3 раза
меньше молока и молокопродуктов, овощей.
Причины физиологической неполноценности нутриентного
состава суточного рациона детского населения Приморского края
могут быть объяснены результатами анализа среднекраевого потребления основных групп продуктов питания (Лапардин М.П., 2006).
Вместе с тем наличие в рационе детей всех групп продуктов свидетельствует об отсутствии характерного для голода однообразия питания. При этом питание детей, проживающих в городах Приморья,
не соответствует гигиеническим требованиям. Выявлено типичное
для большинства регионов страны ухудшение его структуры. Отмечается снижение потребление продуктов животного происхождения
(мяса, молока, рыбы), овощей и фруктов при одновременном увеличении использования хлеба, круп и макаронных изделий (табл. 13).
Питание детей дошкольного и школьного возраста в Приморском крае нельзя признать рациональным и сбалансированным. Выполненный нами анализ пищевых рационов позволил выявить их
специфику, во многом зависящую от возраста детей (управление
питанием дошкольников в ДОУ и свободная организация питания
школьников), а также от географической зоны проживания.
Однако питание среди изученных детских групп населения у
юных жителей экономического центра края (г. Владивосток) по
сравнению с провинциальными городами имеет большее количество отклонений от гигиенических рекомендаций. Это подчеркивает необходимость организации в крае постоянного наблюдения за
питанием детского населения в рамках социально-гигиенического
мониторинга с углубленным анализом сведений не реже чем 1 раз
в пять лет.
В главе использованы материалы Государственных докладов «О санитарноэпидемиологическом благополучии в Приморском крае» различных лет (2002–2010).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84
Глава 2
Таблица 13
Суточное потребление
основных групп продуктов питания
подростками Приморского края
2.3.2. Гигиеническая оценка
питания детей
подросткового возраста
Известно, что подростковый возраст имеет существенные отлиГруппа
чия в морфофункциональном
продуктов
и психологическом статусе, отМясо
деляющие его от детей и взрос 92,7
и мясопродукты
лых. В этом возрасте продолжает
Рыба
формироваться тот уровень здо108,5
и морепродукты
ровья, который человек реализует
всю последующую жизнь.
Хлеб
107,3
Из многочисленных факторов,
и хлебопродукты
влияющих на этот процесс, осоКартофель
90,1
бая роль принадлежит питанию.
Овощи
Чрезвычайно важно, чтобы поди бахчевые
43,5
ростки правильно использовали
культуры
свое право выбора и отдавали
Фрукты и ягоды
24,5
предпочтение тем продуктам, коСахар
торые способствуют сохранению,
и кондитерские
106,3
а не разрушению здоровья.
изделия
Гигиенический анализ режиМасло
ма питания исследуемого населерастительное
139,6
ния выявил, что от 10 до 17 лет
и маргарин
количество подростков г. ВладиМолоко
востока, посещающих школьные
56,9
и молокопродукты
столовые, уменьшилось. Так, в
10 лет 94,0±1,7% школьников
пользовалось услугами школьных столовых ежедневно, тогда как к 17 годам количество детей, посещающих школьные столовые, составляло 42,0±4,8%. В возрасте
10 лет большая часть подростков 78,0±2,8% завтракала дома каждый
день, отказывались от домашних завтраков лишь 10,0±3,1% от всего
числа опрошенных. В динамике наблюдения от 10 до 17 лет количество подростков, предпочитающих домашние завтраки каждый
день, снизилось на 8,5±4,5%. В период средней ступени обучения
(4-й класс) ежедневно в школе завтракали не более 8,0±1,9% опрошенных, 1–2 раза в неделю – до 20,0±2,8%, а 30,0±3,2% школьников
Выполнение
нормы суточного
потребления, (%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
85
не завтракали вообще. К 17 годам увеличилась доля детей, завтракающих в школе периодически.
Несмотря на то что в школах введены государственные мероприятия по обеспечению горячим питанием школьников, лишь
30,0±3,2% школьников предпочитали обедать в 10 лет в школьных
столовых ежедневно (рис. 6, 7, 8). Количество подростков, предпочитающих домашние ежедневные обеды, увеличилось с 40,0±3,5% до
54,0±4,8%.
50,0±4,8
50
44,0±4,6
Кол-во обедающих детей
45
40
35
30
10 лет
17 лет
30,0±3,4
25
20
15
15,0±2,6 16,0±2,8
10
6,5±1,2
5
0
Каждый
день
5–6 дней
в неделю
13,5±2,2
6,0±1,4
3–4 дня
в неделю
15,0±2,4
4,0±0,8
1–2дня
в неделю
Никогда
Рис. 6. Частота обедов в школе в течение недели.
100
10 лет
Кол-во обедающих детей
90
80
70
17 лет
64,0±5,2
60
50
40,0±3,6
40
30
22,0±2,4
20
12,0±2,1
10
0
Каждый
день
5–6 дней
в неделю
18,0±1,6
11,0±1,2
3–4 дня
в неделю
24,0±2,4
6,5±1,1
1–2дня
в неделю
8,0±12
6,5±0,8
Никогда
Рис. 7. Частота обедов дома в течение недели.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
Глава 2
Кол-во ужинающих детей
100
90
80
10 лет
80,0±5,6
17 лет
70
60
50
58,0±5,0
40
30
17,5±2,6
10,0±2,2
20
10
0
Каждый
день
5–6 дней
в неделю
13,5±1,8
4,0±1,2
3–4 дня
в неделю
11,0±2,0
0,0
6,0±2,2
0,0
1–2дня
в неделю
Никогда
Рис. 8. Частота ужинов в течение недели.
319,6±22,4
300
253,2±21,2
250
200
150
83,1±3,4
92,9±5,2
46,7±1,1
72,3±5,5
Масло
сливочное
Сахар
и кондитерские
изделия
Фрукты
Овощи
и овощные
блюда
43,8±3,2
Каши,
макаронные
изделия
0
52,8±2,4
Хлеб
50
Молоко
и молокопродукты
100
Мясо,
колбасные
изделия, рыба
Доля выполнения, %
350
Рис. 9. Выполнение медицинских норм суточного потребления основных
групп продуктов в питании подростков.
Важно отметить, что количество подростков, пользующихся услугами школьных столовых периодически (от 1 до 3–4 раз в неделю), возросло с 11,0±2,2% и 6,0±1,7% в 10 лет до 13,5±3,4% и 15,0±3,5% в 17 лет.
Установлено, что основная нагрузка по приему пищи приходится на ужин, что по гигиеническим критериям следует расценивать
как неблагоприятный фактор.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
87
В 10 лет большая часть подростков 80,0±2,8% ужинали каждый
день, отказывались от ужинов лишь 6,0±3,8% от всего числа опрошенных. У 14,0±3,2% подростков этот вопрос вызвал затруднение в
ответе. В динамике наблюдения от 10 до 17 лет количество подростков, имеющих ужин каждый день, снизилось на 22,0±4,8%, что, вероятно, связано с активным образом жизни подростков, приходящимся на вечернее и ночное время. В 17 лет увеличилось число детей
пубертатного возраста, имеющих ужин не каждый день: 5–6 раз в неделю – 17,5±3,7% (в 10 лет – 10,0±2,1%), 3–4 дня в неделю – 13,5±3,3%,
а в 10 лет – 4,0±3,6% (рис. 8).
Сведения по калорийности суточного рациона питания школьников г. Владивостока и содержанию в нем макро- и микронутриентов в динамике представлены в табл. 14. Сравнение величин энергетической ценности суточного пищевого рациона детей выявило, что
его калорийность в 17-летнем возрасте достоверно увеличилась в
1,2 раза по сравнению с возрастом в 10 лет (p≤0,01). Среди макронутриентов аналогичный рост содержания в суточном рационе характерен для: общих белков (в 1,2 раза; p≤0,01), белков растительных
(в 1,3 раза; p≤0,05) и жиров (в 1,2 раза; p≤0,01).
Иная ситуация выявлена при изучении физиологической полноценности рационов питания школьников по калорийности и макронутриентам. Так, во все сроки наблюдения энергетическая ценность
рационов питания была недостаточной. В суточном рационе детей
10 лет дефицит калорийности составил 10,2%, а в 17 лет этот дефицит увеличился и достиг величины 19,2%.
По макронутриентам в возрасте 10 лет пищевой рацион соответствовал физиологическим нормам только по содержанию углеводов и общих белков. При этом наблюдался выраженный избыток
углеводов, который составил 60,7%. По содержанию остальных макронутриентов питание подростков в этом возрасте не соответствовало физиологическим потребностям организма.
Суточный рацион школьников при достижении ими 17-летнего
возраста, несмотря на отмеченный выше рост содержания в нем макронутриентов, по наличию белков, жиров и углеводов был недостаточным с учетом различий норм по половому признаку (меньше
на 6,7–19,2%).
Единственное исключение составил только уровень потребления общих белков девушками в 17 лет. Этот показатель незначитель-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
Глава 2
Суточный рацион питания школьников
_ г. Владивостока
в динамике в 10 и 17 лет (Х±mx _)
Показатель
Калорийность, ккал
Таблица 14
Группы обследованных
10 лет, n=195
17 лет, n=104
p
1886,23±46,75
2344,33±116,76
p<0,01
Белки, г, в т.ч.
70,45±1,60
83,43±2,42
p<0,01
Белки животные, г
48,86±1,70
56,25±3,65
p<0,05
Белки растительные, г
21,59±1,50
27,18±1,98
p<0,05
Жиры, г
67,25±1,98
78,91±4,17
p<0,01
p<0,01
Углеводы, г
490,57±21,53
340,63±18,04
Сбалансированность Б:Ж:У
1: 1,05: 6,96
1: 1,05: 4,1
Кальций, мг
308,35±28,85
333,74±31,11
Магний, мг
293,80±28,58
302,42±29,87
Витамин А, мкг
373,23±10,94
318,74±18,44
Витамин С, мг
32,90±1,14
35,53±3,12
p<0,05
p<0,01
но (на 11,2%) превысил физиологическую норму. Суточный рацион
детей 10-летнего возраста также отличался дисбалансом содержания
макронутриентов в сторону преобладания углеводов. При рекомендуемом для данного возраста соотношении белков, жиров и углеводов 1 : 1,1 : 4,8 нами выявлено фактическое соотношение 1 : 0,95 : 6,96,
что подчеркивает существование углеводной модели построения рациона питания, типичной для детского населения. Установлено, что
по мере взросления школьников этот дисбаланс выравнивается, и в
17 лет их питание можно считать сбалансированным по соотношению белков, жиров и углеводов, равном 1 : 0,95 : 4,1. Рекомендуемые
значения в этом случае совпадают с нормой для 10-летнего возраста
(табл. 14).
Для большей части этих микронутриентов также характерен рост потребления в динамике, но он весьма незначительный.
По сравнению с первым сроком наблюдения (10 лет) содержание
кальция и витамина С в суточном рационе во второй срок (17 лет)
увеличилось только в 1,1 раза при отсутствии статистической значимости различия между величинами. Потребление магния осталось
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
89
практически на одном и том же уровне (табл. 14). Неблагоприятным
фактором необходимо признать высокодостоверное снижение потребления витамина А в динамике (в 1,2 раза; p≤0,01) на фоне возрастающей физиологической потребности растущего организма в
этом веществе. Как и следовало ожидать, у школьников установлен
резко выраженный дефицит потребления кальция в 10-летнем (72%)
и 17-летнем (72,2%) возрастах, являющегося основным материалом
для формирования костей в процессе роста.
Для витаминов А и С дефицит потребления в разные сроки
обследования школьников также был выраженным, но несколько
меньшим и находился почти на одном уровне – 46,7% и 45% в 10 лет,
68,1% и 61,1% в 17 лет соответственно. По магнию получены противоположные данные. Если в 10 лет дети получали магния на 17,2%
выше нормы физиологической потребности организма для этого
возраста, то в 17 лет они стали испытывать дефицит его потребления, составляющий 24,5% от соответствующей нормы.
Оценка сбалансированности микроэлементарного состава пищевого рациона детей и подростков выполнена по величине парного отношения содержания Ca / Mg. Известно, что эти химические элементы
являются антагонистами, причем это свойство проявляется и в реализации обменных процессов в организме человека (Скальный А.В.,
2004; Frost F.J., 2005). При этом считается, что оптимальным для этих
элементов является соотношение 1:0,5 и более. Рекомендуемые соотношения должны быть не менее 1:0,23 (10 лет) и 1 : 0,33 (17 лет). Установлено, что величины парного отношения Ca / Mg в суточном рационе детей составляют 1:0,95, в рационе подростков – 1 : 0,91. Иными
словами, суточные рационы питания школьников во все сроки исследования имели оптимальный баланс кальция и магния.
Для более полной гигиенической оценки фактического питания школьников в начале и конце исследования нами были изучены
уровни суточного потребления основных групп продуктов питания
и частота их потребления за неделю.
Полученные данные свидетельствуют, что в конце наблюдения
уровни потребления большинства групп продуктов питания статистически достоверно отличались от аналогичных показателей в
начале наблюдения. Так, высокодостоверно (p≤0,01) увеличилось
суточное потребление сливочного масла (в 1,7 раза), каши и макарон (в 1,4 раза), хлеба (в 1,3 раза), молока, сыра, сметаны и творога
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
Глава 2
(в 1,3 раза). Менее выражено, но статистически значимо (p≤0,05) в
1,2 раза также возросло потребление овощей и овощных блюд.
Однако количество мяса, рыбы, фруктов и сахара в пищевом рационе исследуемых детей в разные возрастные периоды, несмотря
на увеличение физиологических потребностей растущего организма, почти не изменилось.
Определенный интерес с позиций эпидемиологии питания населения представляют частотные характеристики потребления продуктов питания (табл. 15). Анализ частот потребления показал, что
доля школьников, ежедневно употребляющих мясо, снизилась с
32,2±5,2% в 10-летнем возрасте до 29,0±6,4% в 17-летнем возрасте.
Большая часть старшеклассников отмечала, что мясо едят только
3–4 раза в неделю.
Реже школьники стали есть рыбу. Так, в подростковом возрасте
ее употребляли в пищу 1–2 раза в неделю только 34,1±6,2% учеников,
а ежедневно – 11,0±4,0%, тогда как в 10 лет – 31,2±5,3% и 20,0±5,0%
соответственно. От 23,1±5,2% (10 лет) до 26,0±5,1% (17 лет) школьников указали, что не едят творог. Однако с возрастом число наблюдаемых, употребляющих творог 1 раз в неделю, увеличилось (10 лет –
29,0±5,0%, 17 лет – 37,0±6,2%). При этом в 1,9 раза сократилось число
лиц, употребляющих масло животного происхождения чаще 1 раза в
неделю. В табл. 15 не включены сведения по потреблению хлеба, сахара, макаронных изделий либо блюд из крупы или цельного зерна,
так как практически все школьники отметили их ежедневное наличие в своем рационе.
В качестве заключительного действия по оценке фактического питания детей и подростков нами оценены уровни обеспеченности основными группами продуктов питания на одного учащегося. Результаты
сравнения с медицинскими нормами уровней суточного потребления,
усредненных за все сроки наблюдения, сведены в рис. 9.
Полученные данные наглядно демонстрируют выраженную перегруженность суточного рациона сахаром и кондитерскими изделиями,
кашами и макаронами, т.е. источниками лишних калорий углеводного
происхождения. Школьники недополучают почти половину суточной
нормы мяса и рыбы – источников полноценного белка, необходимого
детям и подросткам для нормально роста и развития. Такой же дефицит прослеживается по молоку, молокопродуктам, овощам и овощным блюдам (без учета картофеля), что формирует отмеченный
3–4
10 лет, n=195
1–2
не употребляли
5–7
3–4
20,0±5,0**
16,0±4,1***
47,1±6,0**
28,2 ±5,1*
52,0±6,0**
Рыба
и рыбопродукты
Творог и сыр
Сливочное
масло
Овощи
и овощные блюда
Фрукты
15,1±4,0***
16,0±4,1**
12,0±4,1*
24,1±5,0
25,1±5,0*
23,1±5,2**
5,2±3,0**
15,0±4,2*
9,1±3,1***
29,0 ±5,1
31,2± 5,0*
16,0±4,1*
4,0±2,0*
27,1±5,2**
21,0±5,0
23,1±5,2
16,0±4,0
8,0± 3,1**
31,0±6,1
20,0±5,0
25,1±5,1
8,0± 3,0
11,1±4,1
29,1±6,0
38,1±6,0
34,0±6,1
17,0±5,0
20,0±5,0
34,1±6,1
35,2±6,0
12,0±4,0
25,1±5,0
25,0±5,0
37,1±6,0
35,0±6,0
9,0±4,0
2,0±2,1
12,0±4,0
22,0±5,0
26,0±5,1
14,0±4,1
2,0±2,2
не употребляли
Таблица 15
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
Примечание: р – степень достоверности различий между показателями по сравнению с аналогичной группой в возрасте 17 лет
(* – р<0,95; **– р<0,99; ***– р<0,999).
32,2±5,2
1–2
17 лет, n=104
Частота потребления продуктов питания подростками (раз в неделю, в %)
5–7
Мясо
и мясопродукты
Набор продуктов
Возрастные группы подростков
Частота потребления (число в неделю) различных групп продуктов питания
подростков г. Владивостока в динамике
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
Глава 2
нами ранее недостаток в рационе питания кальция, витаминов А и С
и отчасти магния, так как биологическая доступность этого элемента
в зеленых овощах довольно низкая. В данный анализ не были включены новые современные продукты питания, употребляемые главным
образом в качестве закуски между основными приемами пищи (чипсы, сухарики и т.п.), для которых в настоящее время нет отечественных медицинских норм потребления.
Другой стороной гигиенической оценки питания человека является исследование пищевого статуса. Помимо антропометрических
показателей, рассмотренных нами ранее, для оценки пищевого статуса школьников также был выполнен комплекс биохимических исследований, результаты которых представлены в табл. 16.
Известно, что вся совокупность обмена веществ в организме
обеспечивается белками (Вельтищев Ю.Е., 1983; Зарипова Р.Т., 2007).
Основными биомаркерами белкового обмена в организме являются содержание в крови общего белка и альбумина, с содержанием
которых в педиатрии чаще всего ассоциируются темпы увеличения
размеров тела (Козлов В.К., 2009). В нашем исследовании среднестатистическое содержание общего белка и альбумина в цельной
крови школьников во все сроки наблюдения находилось в пределах
возрастных норм. При этом с увеличением возраста содержание
альбумина возрастало как у девочек, так и у мальчиков, однако эти
различия не имели статистической значимости. По общему белку
прослеживается почти такая же тенденция за исключением мальчиков, у которых значение средней концентрации в 17 лет почти не изменилось. Различия в величинах показателей также статистически
достоверно не отличались.
Для получения более объективной картины о состоянии белкового обмена и для учета возможной скрытой патологии печени у отдельных детей, способной исказить результаты исследования в динамике, нами также изучена активность в цельной крови ферментов
аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. По данным научной литературы эти ферменты в обмене белков катализируют перенос аминогруппы от аминокислоты на альфа- кетокислоту. В нашем исследовании активность аминотрансфераз находилась
в пределах нормы с учетом половых различий у всех школьников,
причем их активность даже снижалась с возрастом, что подчеркивает физиологический характер реализации процессов метаболизма
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
93
Таблица 16
Показатели обмена веществ в цельной крови_у подростков
в зависимости от возраста и пола (Х±mx _)
Группы обследованных
Показатели
мальчики
девочки
10 лет, n=90
17 лет, n=48
10 лет, n=105
17 лет, n=56
Общий белок (г/л)
74,70±1,56
77,40±0,35
79,43±1,55
77,56±1,05
Альбумин (г/л)
46,16±1,13
47,61±0,94
46,90±1,64
46,85±1,26
Ast (ед./л)
31,17±1,43
24,88±1,18*
29,53±2,15
22,01±2,94*
Alt (ед./л)
15,85±0,90
14,66±1,17
16,71±2,29
14,78±1,92
Глюкоза (ммоль/л)
5,12±0,12
4,86±0,19
5,12±0,28
4,78±0,23
Холестерин
(ммоль/л)
3,84±0,12
4,00±0,16
4,17±0,19
4,19±0,24
Примечание: * – различие достоверно при сравнении с 10-летним возрастом
(p<0,05).
белков (табл. 16). Различия в активности аспартатаминотрансферазы статистически достоверно отличались как у девочек, так и у мальчиков (p<0,05).
Общеизвестна роль липидов для организма ребенка (Denissova D.
еt al., 2001; Зарипова Р.Т., 2007; Козлов С.Б. и др., 2008). Правомерность
наличия положительной связи уровня холестерина с содержанием жиров и белков в пище и отрицательная с содержанием углеводов доказана на популяционном уровне в серии исследований Т.И. Алексеевой
(1977, 1986, 1989). Наши результаты подтверждают справедливость этого факта. Установленные уровни холестерина в цельной крови возросли у мальчиков и у девочек с увеличением возраста параллельно с ростом содержания белков и жиров и выраженным снижением углеводов
в суточном рационе питания (табл. 14). Причем увеличение холестерина в динамике было не достоверным, а его уровни соответствовали
физиологической норме <5,2 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак в
цельной крови у всех обследованных девочек и мальчиков находился в
пределах возрастной нормы, его среднестатистическое значение незначительно снижалось с увеличением возраста (табл. 16). Следующий
этап анализа питания детского и подросткового населения г. Владивостока базировался на методических подходах эпидемиологии питания,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
94
Глава 2
которые являются наиболее адекватными для выполнения исследований на популяционном уровне (Мартинчик А.Н. и др., 2000). Первое
действие этого этапа предусматривало корреляционный анализ многолетней базы данных, сформированной по материалам длительного исследования.
Наряду с ранее использованными критериями вариационной
статистики применение парной корреляции дает возможность выявить приоритетные факторы питания, имеющие наиболее выраженные формальные статистические связи с показателями физического
развития школьников (Крукович Е.В. и др., 2004; Баранов А.А. и др.,
2006, 2008). Полученные результаты сведены в табл. 17 и 18. Их гигиеническая трактовка дана с позиций критериев идентификации
факторов риска нарушения физического развития подросткового
населения. Как в 10-летнем, так и в 17-летнем возрасте у мальчиков
четко прослеживается прямая зависимость большинства показателей физического развития от частоты потребления молока, сливочного масла и сахара (p<0,05÷0,01). Как указывалось выше, молоко и
продукты из него являются поставщиком кальция и некоторых витаминов, а сахар – это чистый источник энергии.
Для младшего возраста получены значимые положительные корреляции с частотой потребления творога, конфет, овощей и фруктов
(p<0,05÷0,01), что соответствует рабочей гипотезе. Отличительной
особенностью старшего возраста является наличие статистически
достоверных прямых связей между длиной тела, массой тела юношей и потреблением мяса и мясных продуктов (p<0,05), обеспечивающих растущий организм белками животного происхождения
железом, цинком и витаминами группы В. Значимые в статистическом отношении корреляции показателей длины тела и окружности
грудной клетки были установлены и с частотами потребления мяса
и творога в 10-летнем возрасте, однако обратная направленность
этих связей подчеркивает их случайный характер (табл. 16).
Результаты анализа данных у девочек наглядно демонстрируют
наличие во все сроки наблюдения статистически высоко достоверных корреляций прямой направленности (p<0,01) между частотой
потребления творога – источника легкоусвояемого кальция, белков,
витаминов А, В2, В12 – и большинством показателей физического
развития (табл. 18). Для младшего возраста характерно влияние потребления конфет, т.е. чистого источника энергии углеводного и
–0,368**
–0,330**
–0,396**
+0,106
–0,368**
Завтрак дома в течение недели
Завтрак в школе в течение недели
Обед дома в течение недели
Обед в школе в течение недели
Ужин в течение недели
–0,289**
+0,015
–0,176
–0,289**
–0,289**
–0,196
–0,210
+0,119
–0,124
+0,198
+0,099
+0,245*
–0,060
+0,395**
–0,196
+0,257*
–0,086
+0,410**
+0,803**
+0,067
+0,218*
–0,477**
+0,095
–0,251
–0,078
–0,237
–0,169
+0,347*
–0,120
–0,274
–0,179
–0,135
+0,007
–0,247
–0,059
–0,208
+0,023
+0,036
–0,118
+0,026
–0,168
+0,081
+0,143
+0,321*
–0,091
+0,197
+0,109
+0,157
+0,102
ОГК
Таблица 17
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
Примечания: ** р<0,01, * р<0,05; - подчеркнутый коэффициент корреляции указывает на причинно-следственный характер связи; ДТ – длина тела, МТ – масса тела, ОГК – окружность грудной клетки.
–0,201
+0,124
Сахар
Конфеты
–0,205
–0,257
+0,315**
–0,122
–0,042
+0,077
–0,046
+0,302*
+0,356*
–0,141
+0,151
+0,322*
+0,118
+0,362*
–0,122
–0,119
+0,327**
+0,666**
+0,310**
Овощи (с учетом картофеля)
Фрукты
–0,077
–0,221*
+0,023
+0,142
–0,257*
–0,468**
+0,196
–0,016
Хлеб и хлебопродукты
+0,253*
+0,167
+0,105
+0,207
+0,176
–0,138
Показатель физического развития
10 лет (n=90)
17 лет (n=48)
МТ
ОГК
ДТ
МТ
+0,107
+0,482**
+0,298**
+0,098
Сливочное масло
+0,354**
Молоко
Сыр
Творог
+0,186
Рыба и рыбопродукты
ДТ
–0,338**
Мясо и мясопродукты
Фактор питания
Корреляционные связи между факторами питания и показателями физического развития
мальчиков г. Владивостока в динамике (r)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
95
+0,102
+0,473**
+0,095
+0,132
+0,448**
–0,089
+0,053
+0,128
–0,014
–
Сыр
Творог
Сливочное масло
Хлеб и хлебопродукты
Овощи (с учетом картофеля)
Фрукты
Сахар
+0,212*
+0,201*
+0,064
–0,018
–0,096
–0,108
Завтрак дома в течение недели
Завтрак в школе в течение недели
Обед дома в течение недели
Обед в школе в течение недели
Ужин в течение недели
+0,013
–0,141
–0,379**
–0,207
+0,025
–0,147
+0,060
+0,105
–0,148
+0,037
–0,145
–0,051
+0,031
+0,032
–0,262
–0,131
–0,032
–0,268
+0,009
Примечания: ** р<0,01, * р<0,05; подчеркнутый коэффициент корреляции указывает на причинно-следственный
характер связи; ДТ – длина тела, МТ – масса тела, ОГК – окружность грудной клетки.
–0,179
+0,086
+0,039
+0,112
+0,162
–0,197
–0,065
–
–0,092
+0,190
–0,094
+0,290*
–0,242
–0,022
–0,135
–0,269*
–0,161
–0,396**
+0,363**
–0,103
+0,022
+0,326**
+0,192
–0,275*
+0,252
+0,045
+0,350*
ОГК
–0,224
+0,135
–0,122
+0,032
–0,130
–0,155
–0,078
–0,251
+0,249*
–0,023
+0,141
–0,038
–0,157
+0,420**
+0,148
–0,059
–0,118
+0,069
Таблица 18
96
–0,267**
+0,024
+0,150
+0,072
+0,084
–0,432**
Конфеты
–
–0,141
+0,182
–0,107
–0,155
–0,042
–0,118
–0,402**
Рыба и рыбопродукты
+0,037
Молоко
ДТ
+0,005
Показатели физического развития
10 лет (n=105)
17 лет (n=56)
МТ
ОГК
ДТ
МТ
Мясо и мясопродукты
Фактор питания
Корреляционные связи между факторами питания и показателями
физического развития девочек г. Владивостока в динамике (r)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
97
жирового происхождения (p<0,05÷0,01), что следует расценивать
как неблагоприятное воздействие.
В более старшем возрасте влияние потребления конфет не прослеживается, но при этом выявляются прямая связь величины массы тела девочек с частотой потребления овощей (p<0,05) и обратные
связи некоторых показателей физического развития с потреблением
хлеба (p<0,05÷0,01).
Среди источников поступления белков животного происхождения значимые корреляции удалось выявить только для рыбы и рыбных продуктов. Для 17-летнего возраста характерна прямая связь
частоты потребления этой группы продуктов с массой тела (p<0,05),
однако обратная связь с длиной тела в 10 лет (p<0,01) расценивается
нами как случайная, вероятно возникшая в результате мешающего
влияния на анализируемый признак неучтенных факторов. К категории случайных связей также следует причислить обратную связь
окружности грудной клетки девушек с частотой потребления молока (p<0,05) в 17 лет (табл. 18). Параллельно с оценкой влияния на физическое развитие школьников показателей потребления основных
групп продуктов питания выполнен также корреляционный анализ
данных по режиму питания. Полученные результаты включены в
табл. 17 и 18. С помощью этого метода статистического анализа нам
не удалось подтвердить благоприятное влияние увеличения частоты
обедов (в школе) и ужинов в течение недели на физическое развитие
детей. Практически все достоверные корреляционные связи (p<0,01),
выявленные для девочек и мальчиков, имели обратную направленность во все сроки наблюдения, особенно в 17-летнем возрасте. Положительное воздействие увеличения частоты завтраков дома на
рост длины и массы тела прослеживается только у девочек 10 лет
(r=+0,200, +0,212; p<0,05). У мальчиков в этом возрасте благоприятная роль рационального режима питания подтверждается прямыми
связями между величиной окружности грудной клетки и частотой
завтраков в школе и обедов дома (r=+0,395,+0,245; p<0,05÷0,01).
На основании полученных результатов лонгитудинального исследования питания школьников в процессе их роста и развития
(7 лет) г. Владивостока можно сделать вывод, что суточный пищевой
рацион подростков характеризуется дефицитом калорийности, белков, жиров, кальция, магния, витаминов А и С. Наиболее выражен
дефицит потребления кальция и витамина А. В 10 лет отмечается
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
98
Глава 2
дисбаланс потребления макронутриентов за счет избыточного потребления углеводов. Приоритетными факторами риска отставания физического развития девочек и мальчиков являются уровень
и частота потребления творога, молока, сливочного масла, конфет
и сахара, овощей. Неблагоприятное влияние режима питания на
показатели физического развития не выявлено. По данным оценки
пищевого статуса выявленные особенности фактического питания
не вызывают в организме школьников каких-либо изменений патологического характера.
В качестве заключительного этапа гигиенического исследования
фактического питания нами выполнена статистическая оценка значимости влияния этого фактора среды обитания на процесс физического развития подросткового населения в условиях г. Владивостока. Для реализации этой задачи в исследование включены другие
факторы среды обитания, которые по литературным данным могут
неблагоприятно влиять на физическое развитие детского организма (Якубова И.Ш., 2005). При этом влияние антропотехногенной
нагрузки на объекты окружающей среды учитывалось с помощью
интегральных показателей химического загрязнения атмосферного
воздуха (Катм.) и питьевой воды (Квода), а воздействие уровня жизни
выражалось величиной среднедушевого денежного дохода и показателем обеспеченности населения врачами-педиатрами.
Предварительно нами установлено, что в районах проживания и
обучения наблюдаемых школьников постоянными загрязнителями
воздушной среды являются двуокись азота и взвешенные вещества
(до 2,4 и 1,1 среднесуточной ПДК соответственно), питьевой водопроводной воды – железо (до 2,6 ПДК). Концентрации остальных
девяти вредных веществ в атмосферном воздухе и питьевой воде не
превышали значений ПДК за весь 11-летний период наблюдений.
По гигиеническим критериям такой уровень антропотехногенной
нагрузки на население следует отнести к категории загрязнения малой интенсивности.
Результаты измерения величин долевого вклада факторов среды
обитания методом множественной линейной регрессии приведены на
рис. 10 и 11. Как и следовало ожидать, максимальное влияние на все показатели физического развития современного населения подросткового возраста оказывает социально-экономический фактор – величина среднедушевого денежного дохода, что полностью соответствует
0,2±0,01
0,19±0,01
0,21±0,01
Загрязнение
питьевой
воды
0,84±0,04
1,01±0,01
0,35±0,01
Загрязнение
атмосферного
воздуха
3,55±0,03
7,14±0,275
10,01±1,44
Качество
питания
63,01±2,16
68,18±1,6
70,31±1,3
Материальное
благополучие
2,59±0,04
1,05±0,03
1,97±0,2
Доступность
медицинской
помощи
Окружность
грудной клетки
Масса тела
Длина тела
29,81±0,7
22,44±0,6
17,17±0,3
Неучтенные
факторы
(наследственность,
образ жизни
и др.)
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
Рис. 10. Распределение факторов, влияющих на показатели физического развития мальчиков в процентах.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
99
2,33±0,01
2,23±0,1
1,53±0,1
Качество
питания
56,15±1,28
60,86±0,92
48,1±0,91
Материальное
благополучие
15,35±0,2
12,78±0,2
8,94±0,2
Доступность
медицинской
помощи
Окружность
грудной клетки
Масса тела
Длина тела
18,71±0,34
20,46±0,15
13,34±0,14
Неучтенные
факторы
(наследственность,
образ жизни
и др.)
100
0,09±0,01
0,04±0,01
0,29±0,04
Рис. 11. Распределение факторов, влияющих на показатели физического развития девочек в процентах.
Загрязнение
питьевой
воды
27,8±0,9
Загрязнение
атмосферного
воздуха
7,37±0,06
3,63±0,07
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гигиенические аспекты условий жизни детей и подростков
101
материалам научной литературы по теме исследования (Brillhart P.C.,
1991; Deheegeretall M., 2005). В г. Владивостоке это влияние у девочек
достигает величины 60,86%, у мальчиков – 70,11%. Однако среди гигиенических факторов среды обитания явно доминирует воздействие
фактора питания. Причем эта особенность четко прослеживается как
у девочек, так и у мальчиков. Максимальное воздействие неполноценного питания на девочек составляет 27,8%, у мальчиков этот показатель
равен 10,01%. Наиболее чувствительным показателем физического развития в обоих случаях является длина тела подростка. Суммарная доля
влияния остальных гигиенических факторов, характеризующих загрязнение токсичными веществами атмосферного воздуха и питьевой
воды, существенно ниже и находится в пределах 0,56–2,42%.
Практически на таком же низком уровне находится величина доли
влияния обеспеченности населения педиатрами на физическое развитие мальчиков (1,97–2,59%). У девочек это влияние более выражено
(8,94–15,35%), но по максимуму оно почти в два раза меньше влияния
пищевого фактора (до 27,8%) (рис. 6, 7, 8, 9, 10, 11, табл. 14, 15, 16, 17, 18).
Обзор результатов измерения величин долевого вклада факторов среды обитания позволяет прийти к заключению, что неполноценное питание является одним из приоритетных факторов
отставания физического развития подросткового населения г. Владивостока. Этот факт соответствует рабочей гипотезе нашего исследования о том, что в населенных пунктах с уровнем химического
загрязнения объектов окружающей среды малой интенсивности, к
числу которых относится г. Владивосток, воздействие дефицитного
несбалансированного питания на физическое развитие ребенка выходит на одно из первых мест по значимости.
Таким образом, применение схемы лонгитудинального наблюдения в популяционном исследовании фактора питания позволило
установить особенности его неблагоприятного влияния на показатели
физического развития населения подростков. Среди гигиенических
факторов среды обитания г. Владивостока максимальное воздействие
на интенсивность процессов физического развития детского организма оказывает дефицитное несбалансированное питание.
Представленные в главе данные о различных аспектах условий
жизни детей и подростков в Приморском крае выявляют чрезвычайно важные проблемы, требующие постоянного обсуждения и
решения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава III
Состояние здоровья
детей и подростков
Приморского края
3.1. Анализ показателей заболеваемости
Одним из важных критериев здоровья детского населения являются
показатели заболеваемости. Данные об уровнях, динамике, структуре заболеваемости позволяют судить о степени резистентности
детского организма к неблагоприятным факторам среды обитания,
функциональном состоянии организма ребенка, качестве медицинского обслуживания детей и, кроме того, могут служить научной
основой для обоснования профилактических мероприятий.
Ретроспективный анализ показателей заболеваемости детского населения Приморского края за период с 1998 по 2010 гг. позволил выявить следующие закономерности. Общая заболеваемость
детей (0–14 лет) и подростков (15–17 лет) характеризовалась умеренной тенденцией к повышению с темпами среднегодового прироста 2,0% и 5,0% соответственно (табл. 19, 20; рис. 12, 13, 14).
Однако по большинству отдельных классов заболеваний имел место выраженный рост показателей (рис. 15). Причем как в группе
0–14, так и в группе 15–17 лет. Таковыми оказались новообразования (темп среднегодового прироста составил 8,6% у детей, 6,0%
у подростков), болезни крови (7,0% и 6,4% соответственно), болезни эндокринной системы (6,4% и 6,0%), болезни глаза (6,3% и
6,0%), болезни кровообращения (6,7% и 10,0%), болезни костномышечной системы (6,7% и 12,0%), врожденные аномалии развития (8,9% и 7,0%, соответственно). Кроме того, в детском возрасте выраженной тенденцией к росту характеризовались болезни
органов дыхания (темп среднегодового прироста равнялся 6,0%),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей заболеваемости
103
уха (6,6%), кожи (5,7%) и мочеполовой системы (6,5%), а подростковом возрасте – психические расстройства (темп среднегодового прироста 7,6%).
Умеренная тенденция роста интенсивных показателей в группе детей выявлена в классе заболеваний нервной системы (темп
среднегодового прироста составил 3,0%), а также травм и отравлений (2,3%). У подростков умеренным среднегодовым приростом также характеризовались заболевания нервной системы
(темп прироста 2,0%), травмы и отравления (4,0%), и кроме того,
заболевания органов дыхания, кожи, мочеполовой системы (темп
среднегодового прироста составил по 5,0%), заболевания уха
(темп прироста 4,9%), пищеварительной системы (3,0%), инфекции (2,0%).
Стабильная тенденция интенсивных показателей заболеваемости выявлена лишь в группе 0–14 лет и была характерна для заболеваний пищеварительной системы (темп среднегодового прироста
0,8%), психических расстройств (0,3%), инфекционных и паразитарных (0,2%).
Структура общей заболеваемости детей и подростков Приморского края в 1998–2010 гг. представлена на рис. 15, 16, 17. Наибольший удельный вес традиционно приходился на патологию органов
дыхания. Кроме того, ведущие позиции в обеих анализируемых
группах занимали болезни органов пищеварения, кожи, глаза, нервной системы, травмы и отравления. У детей значительный удельный
вес на протяжении всего анализируемого периода принадлежал также инфекционной и паразитарной патологии, а у подростков – болезням мочеполовой системы.
Влияние социально-гигиенических факторов урбанизированных территорий и традиционного для жителей Приморья образа
жизни в первую очередь сказывается на росте заболеваемости дыхательной системы детей. Удельный вес патологии дыхательной системы среди городского населения в 2,4 раза выше, чем у сельского
населения. В Дальневосточном регионе в течение последнего десятилетия заболеваемость БА увеличилась в 1,5 раза, в Приморском
крае – в 1,7 раза. Число страдающих болезнями нижних дыхательных путей, хроническим бронхитом (ХБ) увеличилось в 2 раза.
В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХБ в России, что связано с экологическим неблагополучием
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
104
Глава 3
Общая заболеваемость детей 0–14 лет
Классы болезней
1998
1999
167033,0
171236,3
12722,4
13035,9
13379,6
15263,8
13528,4
Новообразования
297,1
465,0
520,2
633,0
767,4
Болезни крови
894,4
1492,1
1602,9
1439,8
1575,4
Эндокринные
болезни
1430,7
1273,8
1332,2
1543,4
1426,5
Психические
расстройства
3579,9
4016,2
3757,8
4035,8
4579,9
11546,4
4669,2
5023,3
6230,1
7479,4
8203,4
9304,3
9079,2
10748,9
Всего
Инфекции
Болезни нервной
системы
Болезни глаза
2000
2001
186254,5 196039,4
2002
210438,7
Болезни системы
кровообращения
359,7
954,6
809,5
768,5
879,1
Болезни органов
дыхания
80608,0
82508,7
91329,7
91332,2
101655,1
Болезни
органов
пищеварения
14515,5
13101,2
13633,4
19356,6
15157,3
Болезни кожи
7401,4
8478,6
8826,9
9891,5
9781,3
Болезни костномышечной системы
4397,3
4144,9
4517,2
4283,4
6090,2
Болезни
мочеполовой
системы
3228,9
5462,7
5917,0
6019,8
7001,2
4,3
7,4
4,6
5,6
7,4
1636,1
1677,0
2158,9
2194,6
2709,3
12356,1
11951,6
12816,8
12870,6
14171,9
4700,2
5608,8
5313,1
5841,4
Беременность, роды
Врожденные
аномалии
Травмы и отравления
Болезни уха
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей заболеваемости
105
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Темп среднегодового
прироста, %
Таблица 19
Приморского края в 1998–2010 гг. (%000)
239758,4 241453,7 248110,3 253559,1 265407,7 278380,0 288177,9 261894,0
2,1
13041,2 15087,8 12317,0 12040,9 13521,6 14682,7 11945,7
10910,5
0,3
864,0
905,6
983,0
918,7
925,6
899,8
954,8
8,5
1668,2
1357,9 1984,8
2118,1
2277,4
2286,4
2206,3
2156,7
6,8
2016,8
2045,4 1747,1
2047,0
2470,8
2379,2
2281,9
2348,6
6,3
4707,3
4510,8 4193,6
4169,5
3913,1
3633,2
3488,4
3279,6
0,2
9074,7
8048,6 8671,3
9336,3
9412,9
10349,3 10840,3
11006,6
4,0
11931,5 11067,0 10899,7 10408,4 10942,9 10772,8 10686,8
11142,4
6,4
1014,7
7,3
1124,3
787,0
1404,8 1304,5
1211,6
1061,9
1190,1
1272,8
118469,5 120668,7 128736,4 134487,6 140412,1 148627,0 160606,8 138810,2
6,0
16586,7 15762,7 15524,2 15575,2 15579,2 15414,7 17017,0
15633,9
0,9
10941,8 12330,1 12422,3 12437,5 12766,5 13986,6 12913,2
13085,7
5,5
7227,3
6366,9 6285,3
6776,6
7674,0
8148,0
7325,9
7378,9
6,5
8080,2
7905,0 7702,9
7930,0
8348,3
8817,6
9206,7
8403,9
6,8
3,6
4,7
9,7
2,4
5,9
3,4
-1,0
2904,1 3227,5
3670,4
3740,8
4137,7
3720,4
3161,4
8,6
15252,4 14909,6 15822,4 13849,9 15183,2 14927,6 14661,4
15029,0
2,3
6818,4
6,7
5,4
2978,9
6160,1
5,0
6366,0
6139,9
5810,5
6065,0
6863,0
7102,6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
106
Глава 3
Общая заболеваемость подростков 15–17 лет
Классы болезней
1998
1999
2000
2002
Всего
108538,6
148180,6
156281,9
Инфекции
7386,6
6542,0
7049,6
8125,6
10036,9
Новообразования
429,7
514,8
505,0
483,1
493,2
Болезни крови
244,2
635,5
759,2
649,3
579,9
Эндокринные
болезни
2697,4
3637,2
3733,1
3870,3
3065,4
Психические
расстройства
2965,4
3934,3
4073,0
4341,6
4226,1
Болезни нервной
системы
14684,1
4257,1
5122,6
5479,4
7924,8
9437,6
9757,4
9978,1
12188,6
Болезни глаза
118594,5 129156,0
2001
Болезни
системы
кровообращения
424,1
1149,3
1394,3
1571,9
1624,4
Болезни
органов дыхания
34552,5
39027,7
43267,8
42156,4
48585,8
Болезни
органов
пищеварения
10461,5
11408,9
12242,6
24465,8
14821,6
Болезни кожи
6084,5
6207,3
6799,8
7701,5
7787,4
Болезни костномышечной системы
1789,8
4247,9
5636,6
6023,4
8321,2
Болезни моче-половой
системы
7693,2
8676,0
8466,2
8686,8
9386,9
Беременность, роды
646,8
1058,2
1196,5
1296,2
1586,6
Врожденные
аномалии
499,6
591,6
1000,0
1094,3
1256,6
Травмы и отравления
14879,4
14111,6
14191,2
16322,1
18595,9
2570,2
3055,9
2815,1
2905,9
Болезни уха
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей заболеваемости
107
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
172488,2 169017,7 172390,4 169309,0 188421,0 191245,1 214544,6 230355,9
Темп среднегодового
прироста, %
Таблица 20
Приморского края в 1998–2010 гг. (%000)
5,0
6178,2
8659,2 6481,5 5413,1 5299,1 6757,7 5473,8 6204,8
1,8
714,9
579,0 698,9 783,9 766,7 770,0 633,8 934,3
6,5
574,5
481,0 897,1 846,7 952,5 1091,5 1034,7 1301,5
6,7
4592,3
4515,4 4344,3 4771,5 5732,9 5391,1 5275,5 5357,1
6,0
4481,3
5479,2 6632,3 6119,6 6480,3 7011,4 7732,9 7654,4
7,8
9494,9
8760,1 8761,6 10075,8 9411,3 9938,1 10905,9 11281,5
3,0
13655,0
11731,6 11762,3 10985,3 11242,6 12029,4 13083,1 12746,8
6,6
2369,6
2577,4 2070,1 2363,3 2662,6 2602,6 3078,2 3697,9
11,0
54319,8
51193,9 57268,6 53118,9 62171,3 59707,6 76692,2 76283,7
5,0
15572,1
15052,1 14373,6 16199,5 17806,7 18220,6 18357,1 16833,9
2,8
8883,7
9837,0 8936,0 9571,3 9290,1 11066,0 10338,3 10258,9
5,0
10208,0
9601,3 8867,0 9076,3 11038,8 11161,5 1 1371,5 14547,7
13,1
11870,9
11285,6 11242,8 11126,6 12683,2 13403,6 13268,5 12888,6
4,8
1652,4
1288,8 2013,6 2363,5 3322,4 3480,4 1973,1 2088,7
12,1
1267,4
1148,6 1251,9 1261,2 1373,8 1254,8 1281,9 1402,3
7,2
18697,0
18464,1 20384,8 18772,1 21760,4 20996,6 24966,2 38442,02
5,0
3310,3
3395,9 3143,6 2779,8 2800,7 2943,0 3361,3 3600,3
5,0
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
108
Глава 3
350000
300000
%000
250000
200000
150000
100000
50000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Рис. 12. Динамика общей заболеваемости детского населения (0–14 лет)
Приморского края в 1998–2010 гг.
250000
%000
200000
150000
100000
50000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Рис. 13. Динамика общей заболеваемости детского населения (15–17 лет)
Приморского края в 1998–2010 гг.
территорий и увеличением числа курящих людей. В Приморском
крае за последние годы среди всех форм БОД на ХБ приходится от
63 до 85%, из которых 2/3 – хронический необструктивный бронхит
(ХНБ) (Кику П.Ф. и др., 2005; Веремчук Л.В. и др., 2008).
Итак, выявлено ухудшение качественных параметров состояния
здоровья детского населения Приморского края, с более выраженными негативными показателями у подростков, что является отражением ситуации сложившейся в целом в России.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
109
300000
250000
%000
200000
150000
100000
50000
0
1991
1995
1998
2000
2004
годы
дети (0–14 лет)
2005
2006
2007
2008
подростки (15–17 лет)
Рис. 14. Уровни общей заболеваемости детей и подростков Приморского
края.
3.2. Влияние среды обитания
на здоровье детей и подростков
Влияние факторов окружающей среды на детский организм вызывает не только формирование адаптивной функции, но и создает
дополнительную нагрузку на деятельность всех систем и органов,
вызывая неспецифические ответные реакции, выражающиеся в нарушениях системного характера, росте общей и нозологической заболеваемости. Изучение воздействия факторов окружающей среды
(ОС) необходимо для формирования мероприятий предупредительного и лечебного характера. В ряде исследований установлено, что
удельный вес различных факторов риска меняется в зависимости от
конкретных условий каждой страны, региона, микрорайона проживания (Долгов А.М. и др., 2002; Куркатов С.В., 2003; Сухарев А.Г. и др.,
2004; КучумовВ.В., 2005; Аг-оол Е.М., 2007; Садыков М.М., 2007).
Здоровье детей напрямую связано с социально-гигиеническими
условиями жизни, качеством и режимом питания, условиями воспитания в семьях и образовательных учреждениях (Михайлов А.И.
и др., 2009; Гончарова Г.А. и др., 2009; Давыденко А.В., 2010). Ведущими по влиянию на состояние здоровья являются социальноэкономические и экологические факторы. По данным ВОЗ влияние
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Травмы
и отравления
Врожденные
аномалии
Беременность, роды,
послерод. период
Болезни мочеполовой
системы
Болезни костномышечной системы
Болезни кожи
Болезни
органов дыхания
Болезни системы
кровообращения
подростки
Болезни
органов пищеварения
Болезни глаза
Болезни
нервной системы
Психические
расстройства
Болезни эндокринной
системы
Болезни крови
Новообразования
Инфекц. и параз.
–2
0
2
4
6
8
10
12
14
%
Всего
дети
Болезни уха
Рис. 15. Темпы среднегодового прироста показателей заболеваемости детей и подростков Приморского края в
период с 1998 по 2010 гг.(%).
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
111
100
90
80
70
60
50
50,1
40
30
4,3
3,7
Болезни
нервной
системы
Другие
заболевания
4,9
Болезни
глаза
17,1
6,1
Болезни
кожи
6,4
Инфекц.
и параз.
Болезни
органов
пищеварения
7,1
Болезни
органов
дыхания
10
0
Травмы
и отравления
20
Рис. 16. Структура заболеваемости детей (0–14 лет) Приморского края
за период с 1998 по 2010 гг. (%).
100
90
80
70
60
50
31,6
6,6
5,5
5,3
Болезни
нервной
системы
Другие
заболевания
7,0
Болезни
глаза
9,9
Болезни
кожи
Болезни
органов
дыхания
10
0
23,09
11,5,1
Инфекц.
и параз.
20
Травмы
и отравления
30
Болезни
органов
пищеварения
40
Рис. 17. Структура заболеваемости подростков (15–17 лет) Приморского
края за период с 1998 по 2010 гг. (%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
112
Глава 3
социальных факторов составляет 50%, экологических – 24–33%.
Социально-экономические факторы, условия воспитания в семьях
и образовательных учреждениях, определяющие здоровье детей и
подростков Приморского края, представлены в главе 2.
Среди всего массива факторов ОС в последнее время все актуальнее становится тема радиационной безопасности. Казалось бы, Приморский край находится в наиболее безопасной позиции. Население
края до недавних пор не испытывало давления этого фактора. Возрастающие потребности экономик соседних стран в энергетическом
обеспечении привели к росту потребления энергии атомных электростанций. Учитывая участившееся влияние «человеческого» фактора и
природных катаклизмов на безопасность эксплуатации АЭС, одной из
важнейших задач по охране здоровья населения, особенно детей, является обеспечение радиационной безопасности (Шепелева О.А. и др.,
2009; Трапезникова Е.Н., 2011). Результаты проведенных исследований
показали, что умеренное и сильное радиационное загрязнение влияет
на рост, массу тела и физическое развитие детей с эффектом замедления (Байкина И.М. и др., 2010; Вахмистрова А.В. и др., 2010).
Негативное воздействие загрязнения атмосферного воздуха на
рост заболеваемости дыхательных путей детей и школьников изучено достаточно и имеет тенденцию к снижению: за последние 5 лет
на 11%. Но отмечается рост аллергических заболеваний верхних и
нижних дыхательных путей, связанных с увеличением автомобильных трасс и их приближением к местам проживания людей, также
длительным проживанием рядом с действующими химическими
производствами (Кику П.Ф. и др., 2004; Ревич Б.А., 2009; Сетко А.Г. и
др., 2009; Н.В. Ефимова и др., 2011).
По данным Ю.П. Гичева, вокруг более чем двухсот наиболее загрязненных городов страны, центров развитого промышленного
производства к настоящему времени сформировались устойчивые
очаги социально-экологической напряженности и экологически
обусловленной популяционной патологии у жителей, составляющих
35–40% населения страны (Гичев Ю.П., 2004).
Вместе с тем анализ результатов исследований показал, что
степень разработанности проблемы носит характер региональной
значимости: не во всех работах в объем социально-экологических
исследований включены изменения, связанные с климатическими
особенностями местностей проживания, которые в условиях При-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
113
морского края вносят существенный вклад в развитие экологозависимой патологии.
Приморский край имеет уникальные природные ресурсы, где
наряду с зонами сильного техногенного загрязнения урбанизированных районов присутствуют природоохранные территории, а
также высокоразвитый промышленный потенциал, города со специфическими портовыми инфраструктурами. Большая площадь территории и низкая плотность населения (12,7 на 1 км2), растянутость
коммуникаций, климат с экстремальными характеристиками – континентальный в центральных районах и муссонный на побережье –
эти и другие факторы определяют особенности онкоэпидемиологической характеристики Приморского края (Кику П.В., 2000).
Наиболее важными специфическими чертами, определяющими
экологическое своеобразие Приморья в целом, являются положение
на границе Евразии и Тихого океана; горный характер рельефа большей части территории; выраженный муссонный характер климата,
определяющий изменчивость погодных условий и возможность различных катастрофических природных явлений (ливни, наводнения,
тайфуны, эрозия почв, оползни); неравномерность хозяйственного
освоения и антропогенного пресса на природные комплексы (Веремчук Л.В., 2000).
На основе системных исследований мультифакторных воздействий среды обитания для каждой территории был рассчитан интегральный индекс воздействия (ИИВ), характеризующий состояние
среды в целом и по отдельным модулям: социально-гигиенический,
антропотехногенный и природно-климатический (табл. 21).
Высокий показатель ИИВ говорит о наилучшем состоянии среды, то есть малых экологических нагрузках. Согласно расчетам ИИВ
на территории Приморского края наиболее благоприятными по общему индексу (0,93) являются Кировский, Ольгинский, Лазовский и
Тернейский районы.
На основании расчетов ИИВ определены биоклиматические
зоны (побережье, переходная, континентальная), зоны экологической ситуации (критическая, напряженная, удовлетворительная, относительно благоприятная) в зависимости от величины коэффициентов экологического напряжения (табл. 22).
Указанные в таблице 22 данные были положены в основу разделения края на 4 группы (табл. 23).
Побережье
Переходная биозона
0,94
0,83
0,83
0,84
0,86
0,87
Ольгинский
Артем
Уссурийск
Партизанск
Кавалеровский
Дальнегорск
0,93
0,93
Тернейский
Лазовский
0,88
Хасанский
0,88
0,87
Шкотовский
0,89
0,84
Фокино
Надеждинский
0,83
Находка
Партизанский
0,83
общий
Владивосток
Населенные объекты
0,86
0,99
0,93
0,95
0,94
0,97
0,92
0,83
0,78
1,00
1,00
0,96
0,95
0,89
0,79
0,83
антропотехногенный
0,93
0,87
0,88
0,84
0,83
0,77
0,82
0,84
0,95
0,93
0,88
0,86
0,84
0,81
0,83
природно-климатический
Таблица 21
114
0,86
0,75
0,84
0,75
0,90
0,83
0,84
0,86
0,86
0,78
0,75
0,78
0,92
0,80
социально-гигиенический
Интегральный индекс воздействия (ИИВ)
Оценка качества среды обитания на административных территориях в Приморском крае
с использованием индекса интегрального воздействия (Кику П.Ф., Веремчук Л.В., 2002)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Континентальная биозона
Континентальная биозона
0,83
0,73
0,85
0,86
Дальнереченск
Лесозаводск
0,91
0,91
0,93
Яковлевский
Кировский
0,88
Чугуевский
Михайловский
0,88
Анучинский
0,89
0,87
Пограничный
0,90
0,87
Хорольский
Октябрьский
0,83
0,87
Красноармейский
Пожарский
0,80
0,86
Черниговский
0,99
1,00
0,94
0,99
0,98
0,98
0,98
0,95
0,87
0,94
0,98
0,91
0,93
0,95
0,96
0,91
0,78
0,94
0,90
0,91
0,90
0,84
0,85
0,86
0,86
0,87
0,86
0,84
0,85
0,87
0,82
0,81
0,82
0,85
природно-климатический
Влияние среды обитания на здоровье
0,86
0,84
0,86
0,77
0,86
0,77
0,81
0,75
0,75
0,77
0,86
0,86
Спасский
Ханкайский
0,80
0,86
0,85
Арсеньев
0,84
антропотехногенный
Интегральный индекс воздействия (ИИВ)
социально-гигиенический
0,83
общий
Спасск-Д.
Населенные объекты
Таблица 21 (окончание)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
115
Хасанский
Напряженная 54–64
Удовлетворительная
65–75, 76–84
90,0
88,2
Лазовский
Надеждинский
Партизанский
Партизанск
Кавалеровский
Артем
Дальнегорск
Уссурийск
переходная
85,1
67,4
67,6
55,6
60,4
51,2
52,3
52,3
Биоклиматические зоны
66,0
68,2
68,6
69,2
70,0
74,5
80,7
Пограничный
Пожарский
Анучинский
Михайловский
Октябрьский
Чугуевский
Яковлевский
85,1
57,0
57,5
58,9
59,7
59,7
61,5
62,6
62,9
Арсеньев
Дальнереченск
Лесозаводск
Спасский
Ханкайский
Красноармейский
Хорольский
Черниговский
Кировский
51,5
Спасск
континентальная
Таблица 22
116
Относительно благо- Ольгинский
приятная 85 и более Тернейский
56,6
61,6
Б. Камень
Шкотовский
Критическая 43–53
72,1
51,9
53,8
53,9
побережье
Владивосток
Находка
Фокино
Зоны экологической
ситуации
Зоны и коэффициенты экологического напряжения (в баллах)
для административных территорий Приморского края
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
117
Таблица 23
Выделенные группы и их коэффициенты экологического напряжения
Города
Баллы
1-я группа
Районы
Баллы
1-я группа
Районы
Баллы
3-я группа
Артем
51,24
Спасский
59,66
Хасанский
72,06
СпасскДальний
51,54
Ханкайский
59,66
Чугуевский
74,45
Владивосток
51,93
Кавалеровский
60,36
Дальнегорск
52,31
Дальнегорский
Уссурийск
52,31
Красноармейский
Находка
53,75
Фокино
Среднее
60,55
Дальнереченский
Лесозаводский
77,47
61,53
Яковлевский
80,73
Шкотовский
61,55
Среднее
76,08
53,85
Хорольский
62,61
52,41
Черниговский
62,92
Среднее
61,68
2-я группа
2-я группа
75,69
4-я группа
Партизанск
55,60
Уссурийский
65,23
Кировский
85,13
Большой
Камень
56,60
Пограничный
65,99
Лазовский
85,14
Арсеньев
57,02
Надеждинский
67,40
Тернейский
88,22
Дальнереченск
57,45
Партизанский
67,60
Ольгинский
90,02
Лесозаводск
58,90
Пожарский
68,15
Среднее
87,13
Среднее
57,11
Анучинский
68,60
Михайловский
69,18
Октябрьский
69,96
Среднее
67,76
Примечание: 1-я группа, города – критическая экологическая ситуация, 2-я группа,
города – напряженная экологическая ситуация; 1-я группа, районы – напряженная экологическая ситуация; 2-я группа, районы – относительно удовлетворительная экологическая ситуация; 3-я группа, – удовлетворительная экологическая ситуация; 4-я группа – относительно благоприятная экологическая ситуация.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
118
Глава 3
Особенности муссонной циркуляции атмосферы и рельеф местности четко дифференцируют на территории края три биоклиматические зоны: с морским климатом побережья, переходным от
морского климата побережья к континентальному и с континентальными свойствами (Кику П.Ф., 2004).
Характеристика биоклиматических зон Приморского края
В биоклиматическую зону побережья входят портовые населенные
пункты, располагающиеся по всему побережью Приморского края
с севера на юг (Тернейский, Ольгинский, Шкотовский и Хасанский
районы; города Находка, Фокино, Большой Камень, Владивосток).
Южное побережье Японского моря сильно изрезано. От мыса
Поворотного до устья реки Тумыньцзян тип берега поперечный:
береговая линия проходит главным образом под углом к простиранию горных хребтов; крупный залив Петра Великого разделен
на ряд небольших заливов: Посьет, Славянский, Амурский, Уссурийский, Восток, Америка. К северу от мыса Поворотного тип берега продольный: он проходит параллельно прибрежным хребтам.
Береговая линия здесь изрезана слабо; выделяются только два небольших закрытых со стороны моря залива – Владимира и Ольги.
Берега северного Приморья круто обрываются в море, обнажая
базальтовые, гранитные и порфировые скалы. Муссонный морской климат побережья характеризуется теплым влажным летом
и умеренно-суровой зимой на побережье залива Петра Великого и юго-западном побережье Японского моря, умеренно-теплым
влажным летом и суровой зимой на западном и северо-западном
побережье Японского моря.
Характерной особенностью климата Приморского края является
довольно продолжительный (142–160 дней в южных и центральных
и 170–175 дней в северных районах края) холодный период. В структуре погод на побережье залива Петра Великого и юго-западном
побережье Японского моря в холодный период года преобладают
умеренно-суровые, а на остальной части побережья – суровые погоды. В ноябре – декабре – январе – феврале суровые погоды составляют соответственно 15–20, 40–45, 60 и 28 на южном и 49% случаев
на северном побережье края. Температура января изменяется с севера на юг: различия достигают 10–12º. Значительны эти различия
и в направлении с запада на восток. Так, в поселке Журавлевка (Чу-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
119
гуевский район, континентальная зона), расположенном на западном склоне Сихотэ-Алиня, средняя температура января –23,9º, а в
140 км к востоку, в бухте Пластун (Тернейский район) –12,5º (Бакланов П.Я., Зонов Ю.Б. и др., 1997).
Ухудшение биоклиматических показателей в холодное время года
на побережье связано не столько с температурным фактором, сколько с повышенными скоростями ветра и относительной влажностью
воздуха. В пределах береговой зоны скорости ветра зимой значительны – более 5 м/сек, достигая местами на открытых участках 10 м/сек.
Суммарная повторяемость дней со скоростями ветра 6–9 м/с достигает 62%. Понижение в дневное время температуры воздуха до –20,0ºС
возможно только в отдельные дни, но в сочетании с ветром 4–7 м/с, в
такие дни формируются очень и крайне суровые погоды, ограничивающие пребывание человека на открытом воздухе.
Зимой повышенные скорости ветра в отдельных районах побережья (в том числе и в отдельных районах Владивостока), с одной
стороны, ухудшают биоклиматические показатели, увеличивая суровость погоды, с другой – способствуют очищению атмосферного воздуха. На фоне достаточно устойчивого погодного режима в
холодный период года (индекс изменчивости погоды 21–35%) прохождение циклонов приводит к резкой контрастной смене погоды.
Влажный и относительно теплый морской воздух, формирующийся
в секторах этих циклонов, вызывает сильные ветры и обильные снегопады. Особенно частая контрастная смена погодного режима (до
12 раз в месяц, чаще всего через 2–3 дня) наблюдается в весенние
месяцы. Увеличение облачности весной, количества дней с высокой
относительной влажностью (до 30% дней в апреле до 50–70% дней
в мае), частые туманы и моросящие дожди сдерживают повышение
температуры воздуха на всем побережье. Максимальные различия
в погодных условиях между побережьем и континентальными районами отмечаются в первую половину лета (июнь – начало июля).
На побережье при средней относительной влажности воздуха в
дневное время 86%, дни с высокой (более 90%) влажностью воздуха
достигают 44%, что в 3 раза выше, чем в континентальных районах.
В экологически чистых районах побережья в теплое время года
повышенная влажность воздуха является саногенным фактором.
В экологически напряженных районах на побережье сочетание высокой относительной влажности воздуха при безветрии либо слабых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
120
Глава 3
ветрах ухудшает санитарно-гигиенические характеристики атмосферного воздуха, что может провоцировать обострение хронических
заболеваний (Деркачева Л.Н., Русанов В.И., 1990). Высокая влажность
воздуха, повышенная повторяемость умеренных и сильных ветров,
повышенное количество осадков на побережье по сравнению с континентальными районами края способствуют улучшению естественных
условий рассеивания примесей в атмосфере городов, расположенных
как на побережье (Владивосток, Находка), так и в зоне с переходными чертами климата от морского к континентальному (долина р. Раздольная, восточные предгорные районы).
В переходной биозоне, располагающейся в 50–70 км от береговой зоны, расположены города Дальнегорск, Партизанск, Уссурийск, Артем, населенные пункты Кавалеровского, Партизанского,
Лазовского, Уссурийского и Надеждинского районов. Климат переходной зоны от муссонного морского климата к континентальному
характеризуется преобладанием теплого умеренно-влажного лета
и суровой зимы. Муссонный климат, промежуточный между морским и континентальным, характеризуется меньшей по сравнению с
морским относительной влажностью воздуха и более выраженными
колебаниями метеоэлементов.
Континентальная биозона охватывает центральные и
северо-западные районы края. Около 4/5 территории края занимает протянувшаяся с северо-востока на юго-запад горная
система Сихотэ-Алинь (высота 600–700 м, максимальная – гора
Облачная, 1 855 м). Общее простирание хребтов совпадает с направлением береговой линии Японского моря. Северо-западные
склоны Сихотэ-Алиня пологие, с плавными очертаниями; они
постепенно переходят в Уссурийско-Ханкайскую низменность,
которая полукольцом охватывает с юга озеро Ханку и длинным
языком уходит на север по долине реки Уссури. Юго-восточные
склоны круто спускаются к морю и носят местами резко выраженный альпийский характер. Положение, характер и «барьерная»
роль горной системы Сихоте-Алинь обусловили формирование
особого распределения характеристик радиационного, теплового
и водного баланса территории, специфики трансформации приземного воздушного слоя, характер эрозийного и руслового процесса, закономерности формирования почвенного покрова, растительности и животного мира.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
121
Континентальная биозона характеризуется муссонным климатом с преобладанием теплого (в отдельные годы жаркого) умеренновлажного лета и суровой зимы с устойчивым погодным режимом.
В отличие от побережья холодный период года в континентальных районах характеризуется более устойчивым погодным режимом. Резкие, контрастные смены погоды, возможны не более 8 раз
в месяц и связаны главным образом с перепадами междусуточных
температур воздуха более чем на 6ºС. Наиболее низкая температура
воздуха зимой наблюдается в долине р. Уссури, районе Приханкайской низменности, в западных предгорьях и горах Сихотэ-Алиня.
Средние температуры января в этих районах составляют –20º, –24º.
Абсолютный минимум –45º. В Красноармейском и Пожарском районах местами температура понижается до –51º, –52º. В континентальных западных районах зимний сезон характеризуется ясной
безветренной или слабоветренной погодой. Для межгорных долин
характерно почти полное отсутствие ветров.
Преобладание сухих западных ветров в теплое время повышает температуру и понижает влажность воздуха. В наиболее теплых
в весеннее время районах Приханкайской равнины 50–65% погод
в дневное время года формируется температурами воздуха от 0 до
+10,0º С и 20–25% – при температурах от +10,0 до +15,0ºС в сочетании со слабыми (до 5 м/с) ветрами. В апреле – мае на Приханкайской
равнине могут наблюдаться сильные, часто повторяющиеся суховеи.
Отличительной особенностью умеренно-влажного лета континентальной биозоны является преобладание западных сухих ветров,
значительно понижающих влажность воздуха. Это способствует
скоплению выбросов предприятий в небольшом объеме воздуха и
увеличению их концентрации вблизи источников загрязнения в городах Спасск, Дальнереченск, Лесозаводск и других промышленных
центрах континентальной биозоны. Лето в контитентальных районах края теплое и умеренно-влажное. Повторяемость оптимальных
с физиологической точки зрения классов погоды в дневное время в
июне достигает 73, в июле-августе – от 87 до 92%. Летние осадки часто сопровождаются грозами. Районами повышенной грозовой деятельности считается Приханкайская равнина и северные предгорья
Сихотэ-Алиня.
Таким образом, Сихотэ-Алинь разделяет территорию края
на западные и восточные районы, существенно различающиеся
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
122
Глава 3
по климатическим условиям. В западных районах климат более
континентальный, с холодной зимой и жарким летом. В восточных
районах зима теплее, а лето пасмурное и прохладное. В горах климат
более влажный, чем на равнине. Значительная протяженность края с
северо-запада на юго-восток обусловливает различие по количеству
приходящей солнечной радиации, а следовательно, по температуре,
испаряемости и другим элементам климата.
Проведено исследование состояния здоровья детей и подростков в различных биоклиматических и экологических зонах Приморского края, учтены факторы неразрывной связи состояния здоровья
и климато-географических, природных, экологических составляющих ОС (табл. 24).
Рассматривался не только факт непосредственного воздействия
того или иного фактора ОС, но и близости нахождения к нему. Показатели нагрузочного влияния факторов ОС отражены в таблицах в виде
числового и процентного значения на указанную возрастную категорию. Все факторы имеют категориальное наполнение: географические
(в том числе геологические), гигиенические, экологические, гомеостатические, физиологические, урбанистические и социальные группы.
Наложение заболеваемости органов дыхания детского населения на карту биоклиматического районирования края позволило
установить зависимость распространенности заболеваний органов дыхания среди детей, проживающих в Приморском крае от
природно-климатических факторов. На первое место среди районов
с высоким уровнем респираторной заболеваемости в детской популяции выходят города и районы побережья: Находка, Большой
Камень, Владивосток, где к тому же функционируют предприятия
машино- и судостроения, нефтепереработки, угольной, химической
и легкой промышленности, а также Дальнегорский, Ольгинский,
Тернейский районы. В переходной зоне также выделяются районы
и населенные пункты с действующими предприятиями: Партизанск,
Уссурийск, г. Артем, Надеждинский и Кавалеровский район (предприятия по переработке сельскохозяйственной продукции). В зоне
континентального климата (равнинные и горные районы) высокая
респираторная заболеваемость отмечается в Арсеньеве, Спасске,
Дальнереченске, Пожарском, Хорольском районах.
Среди старших школьников чаще болеют жители населенных
пунктов побережья, где сказывается и неблагоприятная экологиче-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
123
Объекты исследования и их характеристика
(биоклиматические и экологические зоны)
Таблица 24
Биоклиматические зоны
Города и районы
Площадь
территории, км2
Численность
населения
(на 01.01.2004 г.)
Плотность
населения,
человек на 1 км2
Побережье
г. Владивосток
561,5
616750
1 098,5
165,9
157 084
946,9
3 452,6
26 630
7,7
Переходная зона
г. Уссурийск
Уссурийский район
Континентальная зона
г. Спасск
46,6
50 431
1 082,2
Кировский район
3 483,9
24 204
6,9
Примечание. В зависимости от коэффициента экологического напряжения:
1-я группа – критическая экологическая ситуация – Владивосток и Уссурийск;
4-я группа – благоприятная экологическая ситуация – Кировский район.
ская ситуация: Фокино, Находка, Большой камень, Владивосток, а
также переходной зоны: Артем, Уссурийск, Надеждинский, Дальнегорский и Кавалеровский, районы. В зоне континентального климата высокую заболеваемость школьников дают Арсеньев, Дальнереченск, Красноармейский, Хасанский районы.
Влияние качества воздушного бассейна на состояние здоровья
жителей изучаемых биоклиматических зон представлено в табл. 25.
В детской популяции существенно влияние средней температуры воздуха (3,0), туманов (0,4) и SO2 (–0,3) в континентальной зоне,
количество ясных дней в году (0,26), влажность (0,21) в переходной
зоне и количество ясных дней (2,8), осадки (0,1) и окислы азота (0,2) –
в прибрежной зоне.
Для респираторной заболеваемости школьников средних и старших классов имеет значение количество ясных дней (16,3), туманы
(3,96) в континентальной зоне, температура воздуха максимальная
(23,8) и минимальная ((3,6), туманы (7,9) в переходной зоне и число
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
124
Глава 3
Таблица 25
Влияние факторов воздушного бассейна на распространение
болезней органов дыхания среди детей и школьников в биоклиматических зонах
( результаты регрессионного анализа)
Дети
континентальная
переходная
побережье
переменная
вес фактора
переменная
вес фактора
переменная
вес фактора
tср
–3,0303
Ясные дни
0,2604
Ясные дни
2,82573
Туманы
–0,3571
Влажность
0,2100
Oc≥1
–0,11101
SO2
–0,3001
Oc≥1
0,1407
NOX
–0,22684
tmax
–0,2554
SO2
0,0724
СO
–0,39232
Oc≥1
–0,1931
СO
0,0335
SO2
–0,69122
Vср
–0,1135
Vср
0,0107
tmax
–0,98038
Твердые
–0,0854
tmin
–0,1143
Влажность
–1,09830
СO
–0,0829
Твердые
–0,2344
tср
–3,56594
–0,0556
Туманы
–0,5560
tmax
–1,4832
А0
R=0,45
66,1600
11,0300
114,45000
R=0,81
Примечание: CO – окись углерода; Тmax, Tmin, Тср – температуры воздуха;
NOх – окислы азота; SO2 – двуокись серы; Vср – скорость движения воздуха;
Вл – влажность; Ос≥1 – осадки; Тв – концентрация твердых веществ; Тм – количество дней с туманами; Яд – количество ясных дней; А0 – свободный член;
R – множественный коэффициент корреляции.
ясных дней (2,4), влажность (0,76) и средняя скорость воздушных
масс – в континентальной биоклиматической зоне.
Расчет факторных нагрузок произведен методом регрессионного анализа с выведением коэффициента множественной корреляции для каждой демографической когорты, в частности, детей и
школьников.
Оценка факторных нагрузок на состояние здоровья школьников средних и старших классов, проживающих на территории
Приморского края, определяет следующие уровни воздействия на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
125
организм: наибольший вес имеют такие, как наличие предприятий
в зоне проживания (по классам опасности, а также соблюдение
санитарно-защитных зон) – 8,5%. Следующие факторы по уровню
влияния – широта местности (6,9%), транспортные нагрузки (6,4%).
Существенную позицию занимает фактор дефицита тепла в организме (переохлаждение) – 4,8%, что напрямую связано с рядом нерешенных проблем социально-экономического характера. К этой
же группе почти вплотную примыкают такие характеристики среды
обитания (СО), как социальные факторы (3,9%). Параметры геосреды несут почти равноценную нагрузку и составляют 3,5%. На одном
из последних мест – характеристика химического загрязнения и неблагоприятные физические факторы в городских и сельских поселениях (–12,4%). Завершает перечень нагрузочных факторов среды в
этой возрастной группе уровень загрязнения атмосферного воздуха,
составляющий всего –30,3% (табл. 26).
Анализ влияния факторов геосреды на состояние здоровья
школьников Приморского края показал, что наибольший вклад вносят такие характеристики условий проживания в зоне побережья,
как широта местности. Значение следующего фактора – СО – является качественным (гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства) и несет нагрузку в размере 2,2%, тогда как наибольшую
нагрузку оказывает наличие/отсутствие водоемов (74,8%), так как в
указанной зоне в непосредственной близости находится океанический массив (табл. 27).
В сторону существенных отличий от указанных факторных нагрузок зоны побережья отклонился уровень влияния на здоровье
школьников старших классов комплекс выявленных факторов в
континентальной зоне проживания: наибольшее влияние оказывает процессы, происходящие в гидросфере – 13,6%. Исследованием
подтверждено, что снижение или повышение осадков в виде дождя
или снега, низкие сезонные (зимние) температуры воздуха приводят
к росту заболеваний органов дыхания. В случае засушливой погоды, влекущей за собой качественную смену растительного покрова
(9,4%), например, разрастание несвойственной данной местности
полыни, возможен рост аллергической компоненты в формировании и/или обострении ряда заболеваний у этой же демографической
когорты. С небольшим отставанием далее следует воздействие за-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
126
Глава 3
Таблица 26
Значение факторов окружающей среды,
оказывающих влияние на формирование здоровья подростковой когорты
населения Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов
из уравнения регрессии
1
994,3471
2
–37594,2600
3
8567,8760
Процентная
нагрузка (%)
0,8
30,3
6,9
4
–5702,1140
4,6
5
10499,9200
8,5
6
5987,4160
4,8
21
7639,4500
6,2
8
–15417,4100
12,4
9
7938,4500
6,4
10
2094,3900
1,7
11
4882,1390
3,5
12
3,9
Коэффициент множественной корреляции 0,9
Примечание: 1. Гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства; 2. Уровень загрязнения атмосферного воздуха; 3. Широта местности; 4. Число дней с БАСР; 5. Наличие предприятий
по классам опасности, соблюдение санитарно-защитных зон; 6. Дефицит тепла в организме; 8. Характеристика химического загрязнения и неблагоприятные физические факторы в городских и сельских поселениях; 9. Транспортные нагрузки; 10. Характер грунтов;
11. Характеристика состояния почвы; 12. Социальная инфраструктура территории.
грязнения атмосферного воздуха (6,3%), химическое загрязнение и
влияние неблагоприятных физических факторов в городских и сельских поселениях (5,3%), состояние почвы (4,6%), качество естественной лесистости (наличие лесопарковых зон в местах проживания
школьников) – 3,6%. Наименьшее влияние оказывают взаимосвязанные транспортные нагрузки (9,3%), что обусловлено преимущественным нахождением небольших сельских поселений в этой БКЗ,
и загрязнение атмосферного воздуха (43,7%) (табл. 28).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
127
Таблица 27
Значение факторов ОС, оказывающих влияние на формирование здоровья
школьников, проживающих в зоне побережья Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов из уравнения
регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
–62724,19
74,8
2
–1883,01
2,2
21
17607,95
21,0
Коэффициент множественной корреляции 0,98
Примечание: 1. Наличие водоемов; 2. Гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства.
Таблица 28
Значение факторов ОС, оказывающих влияние на формирование здоровья
школьников, проживающих в континентальной зоне Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов из уравнения
регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
10338,500
5,3
2
1802,108
0,9
43,7
3
–85164,190
4
26525,170
13,6
5
18342,940
9,4
6
–18177,970
9,3
7
12343,920
6,3
8
6973,853
3,6
9
9030,534
4,6
10
–2136,799
1,1
Коэффициент множественной корреляции
0,98
Примечание: 1. Характеристика химического загрязнения и неблагоприятные
физические факторы в городских и сельских поселениях; 2. Гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного
производства; 3. Уровень загрязнения атмосферного воздуха; 4. Характер гидросферы;
5. Характер растительного покрова; 6. Транспортные нагрузки; 7. Характер грунтов; 8.
Уровень естественной лесистости; 9. Характеристика состояния почвы; 10. Число дней
с БАСР.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
128
Глава 3
Состояние здоровья школьников, проживающих в переходной
зоне Приморья, связано с несущественно повышенным влиянием
ускоренного перемещения воздушных масс в течение года (13,8%)
при наличии значительного уровня лесистости (14,1%), если подростки живут не в местах значительной их вырубки (табл. 29). Наименьшее влияние на формирование здоровья подростков, проживающих в переходной зоне, оказывает качество растительного
покрова, который в этой зоне меньше всего подвержен влиянию
антропотехногенной среды в связи со снижением хозяйственной
активности населения в современный период, отмеченный резким
ростом социально-экономичеких проблем (70,0%).
Таким образом, здоровье школьников Приморского края подвержено наибольшему влиянию в континентальной биоклиматической зоне, как по числу факторов, так и по значению их факторных
нагрузок. Среди наибольшего влияния факторов окружающей среды следует отметить качественную характеристику питания подростков, характер гидросферы.
Анализ влияния факторов окружающей среды на здоровье
дошкольников Приморского края показал, что при снижении
коэффициента множественной корреляции (0,86) на здоровье на
территории края наибольшее влияние оказывают факторы социальной среды. Это оправданно тем, что в данной возрастной
группе для биологического и физиологического выживания наиболее значимым является социальное окружение. Далее по значимости влияния климатической составляющей СО. Определено
число дней ветреной погоды (более 15 м/с) – 8,5%. Существенное
влияние по уровню нагрузки в этом возрасте оказывают рельеф
местности (горный или равнинный характер) – 6,2%, наличие
предприятий по классам опасности, соблюдение санитарнозащитных зон (4,9%). Качество лесопарковых зон (уровень лесистости), характер грунтов несут 1,9 до 0,8% нагрузки соответственно (табл. 30).
Такие факторы среды обитания и значения их коэффициентов,
как наличие водоемов (озер, прудов) – (3,3%), характер растительного покрова, качество которого напрямую зависит от антропотехногенного влияния (2,8%) и широты местности (3,5%), дефицит
тепла в организме (2,4%), уровень транспортных нагрузок – (3,3%),
гигиенической характеристики продовольственного сырья и пище-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
129
Таблица 29
Значение факторов окружающей среды,
оказывающих влияние на формирование здоровья подростковой когорты,
проживающих в переходной зоне Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов из уравнения
регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
–61018,4
–70,0
2
–12323,9
–14,1
3
12033,7
–13,8
Коэффициент множественной корреляции 0,98
Примечание: 1. Характер растительного покрова; 2. Уровень естественной лесистости; 3. Число дней с ветром более 15 м/с.
вых продуктов отечественного и импортного производства (0,1%)
характерны для проживания в местах значительного скопления населения (города, поселки городского типа). Химическое загрязнение
и действие неблагоприятных физических факторов в городских и
сельских поселениях на начальном этапе анализа факторных нагрузок невелико (6,8%), и лишь при детальном рассмотрении по зонам
проживания определяется существенная доля его влияния. В таком
же качестве выступают и другие, не менее значимые факторы, такие
как условные температуры в январе (11,8%) и уровень загрязнения
атмосферного воздуха (11,0%).
Дальнейший анализ полученных результатов по биоклиматическим зонам позволит более детально рассмотреть зависимость показателей заболеваемости детского населения Приморского края от
влияния факторов окружающей среды.
Проживание в континентальной биозоне влечет за собой ряд
нагрузочных для организма ребенка реакций, определяемых долей
влияния в общей массе изученных факторов. Ведущее значение
по результатам регрессионного анализа оказывает загрязнение
атмо-сферного воздуха – 41,5%. В городах и поселках отмечается значительный парк автомобилей, что не может не сказываться
на качестве вдыхаемого воздуха в населенных пунктах (табл. 31).
С троекратным снижением отмечено влияние факторов гидросферы (12,6%) и средних январских температур (14,4%). Установлена
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
130
Глава 3
Таблица 30
Значение факторов окружающей среды, оказывающих влияние
на формирование здоровья дошкольников Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов
из уравнения регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
–29476,19
11,8
2
–27491,77
11,0
3
24092,05
9,7
4
22231,10
8,9
21
21078,66
8,5
6
–17049,00
6,8
7
15421,22
6,2
8
12304,78
4,9
9
–8838,56
3,5
10
–8287,66
3,3
11
–6882,78
2,8
12
–5880,13
2,4
13
–5397,33
2,2
14
4848,08
1,9
15
3094,39
1,2
16
1909,95
0,8
17
183,63
0,1
Коэффициент множественной корреляции 0,86
Примечание: 1. Условные температуры в январе; 2. Уровень загрязнения атмосферного воздуха; 3. Социальная инфраструктура территории; 4. Число дней с БАСР; 5, 6. Характеристика химического загрязнения и неблагоприятные физические факторы в городских
и сельских поселениях; 7. Абсолютный рельеф местности; 8. Наличие предприятий по
классам опасности, соблюдение санитарно-защитных зон; 9. Широта местности; 10. Наличие водоемов; 11. Характер растительного покрова; Характеристика состояния почвы;
12. Дефицит тепла в организме; 13. Транспортные нагрузки; 14. Нарушенность лесов; 15.
Уровень естественной лесистости; 16. Характер грунтов; 17. Гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
131
Таблица 31
Значение факторов окружающей среды, оказывающих влияние
на формирование здоровья детей дошкольного возраста,
проживающих в континентальной зоне Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов из уравнения
регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
–106776,90
41,5
2
–36943,55
14,4
3
32484,37
12,6
4
24903,04
9,7
5
21276,16
8,3
6
14925,39
5,8
21
10343,04
4,0
8
–2422,00
0,9
9
1988,119
0,8
Коэффициент множественной корреляции 0,98
Примечание: 1. Уровень загрязнения атмосферного воздуха; 2. Условные температуры в январе; 3. Характер гидросферы; 4. Характер растительного покрова; 5. Широта
местности; 6. Характер грунтов; 8. Число дней с БАСР; 9. Гигиеническая характеристика
продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства.
взаимосвязь влияния на организм детей качества растительного
покрова (9,7%) и широта местности (8,3%). На равном уровне воздействия находятся такие характеристики окружающей среды, как
число дней с БАСР (0,9%) и гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства (0,8%).
В условиях проживания дошкольника на территории биоклиматической зоны побережья по данным регрессионного анализа
наибольшее влияние на его организм оказывает качество почвы
(16,48%), значительно отстает по уровню влияния качество питания
(2,33%) (табл. 32).
Наименьшее влияние отмечено со стороны наличия/отсутствия
водоемов (77,19%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
132
Глава 3
Таблица 32
Значение факторов окружающей среды, оказывающих влияние
на формирование здоровья детей 3-летнего возраста,
проживающих в зоне побережья Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов из уравнения
регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
13012,760
16,48
2
–1839,481
2,33
3
–60942,680
77,19
Коэффициент множественной корреляции 0,96
Примечание: 1. Характеристика состояния почвы; 2. Гигиеническая характеристика
продовольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и импортного производства; 3. Наличие водоемов.
Факторы переходной биоклиматической зоны оказывают
наименьшее влияние по сравнению с остальными зонами. Среди
прочих отмечено воздействие растительного покрова (86,8%) и наличия лесов в зоне проживания детей (уровень естественной лесистости) – 8,2% (табл. 33).
Таким образом, результаты исследования позволяют выявить ведущее влияние социальной составляющей на формирование уровня
здоровья дошкольников. Среди геофизических факторов выделяются: качество атмосферного воздуха, характер растительного покрова,
качество лесопарковой зоны в местах проживания, условные январские температуры. Среди факторов антропотехногенного воздействия следует отметить транспортные нагрузки и связанное с ними
состояние почвы.
Результаты всех вышеописанных этапов исследования позволяют сделать вывод: ведущее и наиболее агрессивное влияние
на здоровье детей и школьников оказывает антропотехногенная
среда. Среди главенствующих факторов можно выделить социальные условия проживания. Если у дошкольников на первом
месте по уровню влияния стоит социальная инфраструктура
населенных пунктов, то у школьников наибольшим по нагрузке
являются характер питания (гигиеническая характеристика про-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние среды обитания на здоровье
133
Таблица 33
Значение факторов окружающей среды, оказывающих влияние
на формирование здоровья детей дошкольного возраста,
проживающих в переходной зоне Приморского края
Номера
факторов
Значение коэффициентов из уравнения
регрессии
Процентная
нагрузка (%)
1
–67035,20
86,8
2
–6307,07
8,2
Коэффициент множественной корреляции 0,95
Примечание: 1. Характер растительного покрова; 2. Уровень естественной лесистости.
довольственного сырья и пищевых продуктов отечественного и
импортного производства). На втором месте по значимости среди факторов антропотехногенной среды стоит группа факторов,
напрямую зависящая от деятельности человека: транспортная
нагрузка и связанные с ним качество почвы, растительного покрова, атмосферы и гидросферы. Выявленное воздействие имеет
тенденцию к усилению. Если у детей дошкольного возраста на
ведущих позициях выступают факторы метеосреды (условные
температуры в январе достигают – 14,4%, скорость движения
воздушных масс), а также состояние атмосферного воздуха, гидросферы, растительного покрова, лесопарковых зон, то у под‑
ростков коэффициент воздействия транспортных нагрузок велик (6,4%) и занимает 2-е место среди прочих факторов, и этот
показатель отмечен во всех биозонах проживания. Указанные
группы факторов имеют специфические черты в той или иной
совокупности влияния как у дошкольников, так и у школьников.
Так, комплекс факторов биосреды, влияющих на детей, носит
черты чисто природного генеза, выступая на равных с социальными характеристиками СО, здоровье же школьников напрямую зависит от техногенной составляющей и связанных с этим
факторов окружающей среды, таких как химическое загрязнение территорий населенных пунктов (почва, воздушная среда,
водоемы).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
134
Глава 3
3.3. Оценка биологических факторов,
влияющих на формирование здоровья
в зависимости от территории проживания и возраста
Обследовано 909 детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет (средний
возраст – 9,4±0,93 года). На основании анкетирования, анализа амбулаторных (ф. 112у) и школьных медицинских карт (ф. 026у), осмотра специалистов, определения некоторых антропометрических функциональных параметров проведена комплексная оценка здоровья с определением
группы здоровья (Приказ МЗ РФ №621 от 30.12.2003 г.). Проанализированы три возрастных среза: дошкольники – 2 года – 7 лет (488 чел.), препубертат – 10–12 лет (228 чел.) и собственно пубертат – 15–17 лет (193 чел.).
Всего проанализировано 73 фактора, формирующих и определяющих
группу здоровья, объединенных в 7 модулей: паспортные данные, данные анамнеза, жалобы, физиометрические параметры, осмотр педиатра и
врачей-специалистов с заключением о комплексном состоянии здоровья,
инструментальные методы и функциональные пробы.
Проведен факторный анализ для определения степени влияния
различных факторов на формирование здоровья детей и подростков
в различных биоклиматических зонах Приморского края. В результате выявлено, что вклад факторов в формирование уровня здоровья
оказался различным в зависимости от возраста и места проживания.
Факторный анализ – это один из способов выделения во всей совокупности признаков тех, которые действительно влияют на изменение
зависимой переменной. Или группировки сходно влияющих на изменение зависимой переменной признаков. Коэффициент взаимосвязи между
некоторой переменной и общим фактором, выражающий меру влияния
фактора на признак, называется факторной нагрузкой (Factor load) данной переменной по данному общему фактору. Максимальное влияние
приходится на долю фактора, значение которого приближается к единице.
Большая часть дошкольников (81%) в результате комплексного клинико-лабораторного обследования была отнесена ко второй
группе здоровья, поэтому дальнейшие заключения по влиянию факторов будут касаться именно второй группы здоровья. Детей первой
и третьей группы оказалось недостаточно для статистически значимых заключений (рис. 18).
При сравнении распределения по группам здоровья детей и подростков различного возраста отмечены следующие тенденции: с воз-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оценка биологических факторов, влияющих на формирование здоровья
100
135
%
81
90
I
80
II
71
70
III
60
50
49
IV
36
40
30
20
10
5
14
0
Дошкольники
10
0
17
13
2
Препубертат
(6-е классы)
2
Пубертат
(10-е классы)
Рис. 18. Распределение детей и подростков по группам здоровья в зависимости от возраста.
растом происходит уменьшение количества здоровых детей, количество же детей, имеющих хронические заболевания, растет.
В процессе школьного обучения уменьшается количество подростков первой группы здоровья (с 71% – учащихся пятых классов
до 49% – десятиклассников) с увеличением более чем в 2 раза доли
хронически больных (третья группа – с 17% до 36% соответственно).
Во II группу здоровья определяются дети, не имеющие хронических
заболеваний, но относящиеся к группе риска по развитию какойлибо патологии, имеющие функциональные нарушения и/или пограничные состояния. Данная группа выделена как пограничная между
абсолютно здоровыми и хронически больными детьми для проведения комплекса профилактических мер определенной направленности. Однако, несмотря на проводимые меры, согласно полученным
данным, во многих случаях риск оказывается реализованным.
При рассмотрении степени влияния факторов на формирование
группы здоровья детей определено, что максимальный коэффициент
факторной нагрузки (КФН) во всех районах для переменной «возраст родителей», причем во Владивостоке и пос. Кировский наиболее высокой
оказалась факторная нагрузка для возраста матери (КФН –0,7637 и 0,6773
соответственно). В г. Уссурийске на первом месте в порядке влияния – возраст отца (КФН – 0,6764), в пос. Кировский – вклад возраста обоих
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
136
Глава 3
родителей практически одинаков. Итак, от возраста родителей в большой
степени зависит здоровье их детей во всех возрастных группах (табл. 34).
Важным оказалось и субъективное восприятие здоровья детьми и
их родителями – коэффициент факторной нагрузки у параметра «жалобы» (определено наличие, количество и характер жалоб, предъявляемых детьми по данным опроса подростков и родителей дошкольников)
высокий во всех опорных точках (0,5592, 0,5332, 0,6499).
Интересно, что вес перинатальных факторов на здоровье дошкольников отличается в зависимости от климатогеографической зоны.
В зоне побережья (г. Владивосток) наиболее значимыми факторами,
влияющими на уровень здоровья детей, оказались: оценка по шкале
Апгар (КФН – 0,7201), течение беременности (КФН – 0,6953) и время
выписки из родильного дома (КФН – 0,5750). В переходной зоне (г. Уссурийск) велико влияние физических характеристик новорожденного
ребенка: масса при рождении (КФН – 0,5529), длина тела при рождении
(КФН – 0,5445). В пос. Кировский (континентальная зона) – течение
беременности – 0,5577, масса тела новорожденного (КФН – 0,5185) и
время выписки из родильного дома – (КФН – 0,5836).
Из анамнестических особенностей важными в формировании
уровня здоровья во всех биоклиматических зонах Приморья являются перенесенные ранее частые респираторные заболевания, болезни ЛОР-органов и аллергические состояния на первом году жизни (КФН – 0,761936 – 0,528435).
Обращает на себя внимание такой важный фактор, формирующий здоровье человека, как питание. Высокие КФН таких факторов,
как вскармливание и срок введения прикорма, отмечены в опорных
точках континентальной и переходной зон.
Во всех трех зонах значимым было время прорезывания первого
зуба и количество зубов к году. Этот параметр – один из определяющих биологического возраста ребенка.
На основании данных факторного анализа максимальные значения
для школьников во всех биоклиматических зонах имеют параметры физического развития, включая структуру тела (развитие жироотложения,
в том числе толщину подкожно-жировой складки, мускулатуры), тип
телосложения и показатели функционирования сердечно-сосудистой
(ЧСС, АД) и дыхательной (дыхательные объемы) систем (табл. 35).
Значимы при этом и резервные показатели – ЧСС после нагрузки
(Владивосток КФН – 0,7931, Уссурийск – 0,763098, пос. Кировский –
0,7637
0,7619
0,7201
0,7141
0,7121
0,6953
0,6903
0,6820
0,5879
0,5750
0,5592
ЛОР-болезни
Оценка по шкале Апгар
Количество зубов к 1 году
Острые респираторные заболевания
Характер течения беременности
Паритет родов
Возраст отца
Дерматит
в грудном возрасте
День выписки из роддома
Наличие жалоб
КФН
Возраст матери
г. Владивосток
0,5333
0,5332
0,5284
Наличие жалоб
ЛОР-болезни
0,5397
0,5407
0,5445
0,5529
0,5578
0,5894
Характер вскармливания
Первые зубы
Бронхолегочные
заболевания
Длина тела при рождении
Масса при рождении
Дерматит в грудном возрасте
Количество зубов к 1 году
0,5913
0,5950
Острые респираторные
заболевания
Паритет родов
0,6329
0,6764
КФН
Возраст матери
Возраст отца
г. Уссурийск
0,5105
Оценка биологических факторов, влияющих на формирование здоровья
Срок введения прикорма
0,5185
0,5350
Острые респираторные заболевания
Масса тела при рождении
0,5545
0,5577
Характер течения беременности
Дерматит в грудном возрасте
0,5639
0,5836
0,6066
0,6435
0,6499
0,6751
0,6773
0,7088
КФН
Таблица 34
Время прорезывания зубов
День выписки из роддома
Бронхолегочные /заболевания
Характер вскармливания
Наличие жалоб
Возраст отца
Возраст матери
Детские инфекции
пос. Кировский
Коэффициенты факторной нагрузки (КФН) дошкольников Приморского края
(II группа здоровья)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
137
0,8741 Длина тела
0,8593 Проба Штанге
0,8370 ФЖЕЛ
толщина подкожно0,7967 жировой клетчатки
(трицепс)
Толщина подкожно0,7941 жировой клетчатки
(бицепс)
Толщина подкожно0,7931 жировой клетчатки
(лопатка)
0,7902 ОФВ1
0,7791 ФЖЕЛ
0,7704 Диастолическое АД
Масса тела
Систолическое АД
ЧСС
Проба Штанге
Диастолическое АД
Толщина подкожно-жировой
клетчатки (бицепс)
0,8150
0,8193
0,8193
0,8249
0,8573
0,8738
0,8771
0,8803
0,9262
КФН
Таблица 35
138
Толщина подкожно-жировой
0,7847
клетчатки (живот)
0,8090 Тип телосложения
Степень развития
мускулатуры
0,9097 Масса тела
0,8009 Масса тела
Толщина подкожно-жировой
клетчатки лопатка
0,8188
0,9101 Диастолическое АД
Толщина подкожно0,8320 жировой клетчатки
(живот)
Толщина подкожно-жировой
клетчатки (трицепс)
пос. Кировский
0,9383 Систолическое АД
КФН
Окружность грудной
клетки
г. Уссурийск
0,8548
КФН
ОФВ1
г. Владивосток
Коэффициенты факторной нагрузки (КФН) школьников Приморского края (II группа здоровья)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
0,6487 Динамометрия (правая рука)
0,6329 Динамометрия (левая рука)
0,6257 Проба Генча
0,5870 ЧСС
0,5809 Длина тела
0,5545 Половое развитие
Время восстановления
0,5413 после физической нагрузки
Окружность грудной клетки
Динамометрия (правая рука)
Половое развитие
Тип телосложения
Развитие жироотложения
0,5686 Оценка динамометрии
0,5273 Плантография
Тип телосложения
0,5276
0,6208
0,6353
0,6568
Оценка биологических факторов, влияющих на формирование здоровья
Время восстановления после
нагрузки
0,5705 Проба Генча
Пиковая скорость выдоха
0,6680
0,6753
Толщина подкожно-жировой
клетчатки (трицепс)
0,6070 Окружность грудной клетки
0,6923
0,7119
0,7143
0,7185
0,7479
0,7491
0,7567
0,8058
КФН
Толщина подкожно-жировой
клетчатки (бицепс)
Данные плантографии
0,5224 Проба Штанге
Толщина подкожно-жировой
клетчатки (живот)
0,6171
Динамометрия (правая
рука)
0,5406
Динамометрия (левая рука)
0,6264
0,5413
Развитие мускулатуры
Динамометрия (левая
рука)
0,6720 Лопатка
0,6806 Половое развитие
0,7455 ЧСС
0,7543 Развитие жироотложения
0,7779 ОФВ1
пос. Кировский
0,6274 Систолическое АД
КФН
0,7243 Развитие жироотложения
г. Уссурийск
ФЖЕЛ
КФН
Длина тела
г. Владивосток
Таблица 35 (окончание)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
140
Глава 3
0,7491) и время восстановления после нагрузки (КФН – Уссурийск –
0,632938, пос. Кировский – 0,5276). Высока значимость функциональных проб Штанге и Генча, характеризующих согласованность в работе
сердечно-сосудистой и нервной систем (проба Штанге: КФН во Владивостоке – 0,7902, в Уссурийске – 0,6070, в пос. Кировский – 0,8573; проба
Генча – в Уссурийске – 0,7455, в пос. Кировский – 0,6568).
Высокие КФН определены для динамометрии для школьников всех
биоклиматических зон (Владивосток – правая рука – 0,586998, левая
рука – 0,540598; Уссурийск – правая рука – 0,626350, левая рука – 0,617120;
пос. Кировский – правая рука – 0,714274, левая рука – 0,711901).
Средний возраст обследованных пятиклассников составил
11,71±0,06 года, что является первым периодом пубертата, или препубертатным периодом, для десятиклассников – 15,95±0,26 года – завершение собственно пубертатного периода. Закономерно, что высокий
коэффициент факторной нагрузки во всех зонах Приморского края
определен у младших школьников для уровня полового развития (Владивосток – 0,580905, Уссурийск – 0,648741, пос. Кировский – 0,747935).
Таким образом, определяющими уровень здоровья факторами у дошкольников являются ряд управляемых из них: пре- и постнатальные,
в основном определяющиеся в раннем детском возрасте. Это здоровье
родителей и профилактические меры, проводимые в семье, что определяется укладом и образом жизни членов семьи, просветительской
работой семейного врача или участкового педиатра. У детей старшего
возраста (младших и старших школьников) вес этих факторов уменьшается, но возрастает роль уровня физического развития и параметров
функционирования важнейших органов и систем, находящихся под
регулирующим влиянием нейроэндокринной системы. Особенно значимым это является в подростковом периоде.
3.4. Анализ индивидуального уровня здоровья
детей и подростков
в зависимости от климато-географических
и эколого-гигиенических факторов
Дети наиболее чувствительны и восприимчивы к любым неблагоприятным условиям окружающей среды в силу физиологических особенностей детского организма и, кроме того, существующего наследственного влияния негативных отклонений в здоровье, накопленного
их родителями и передающегося по наследству. Именно поэтому здо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ индивидуального уровня здоровья
141
ровье детского населения является индикатором здоровья всего населения в целом, проживающего на изучаемой территории. Индикатором социально-экономической эффективности оздоровления
населения может служить группа особого риска – дети в возрасте до
14 лет. Это связано с тем, что детский организм более чувствителен к
вредному воздействию факторов окружающей среды, в силу физиологических особенностей получает дозовую нагрузку на килограмм
массы тела больше, чем взрослые, при более низких способностях к
детоксикации вредных веществ и их выведению из организма. Кроме
того, здоровье детей имеет особое медико-социальное значение, определяя настоящее и будущее здоровье популяции.
Были обследованы дети дошкольного, младшего и старшего
школьного возраста в п. Кировском, г. Уссурийске и в г. Владивостоке.
Проведено проспективное одномоментное обследование детей и
подростков трех основных биоклиматических зон Приморского края:
побережье, континентальная и переходная зоны. В качестве опорных
точек в исследовании выбраны: г. Владивосток (зона побережья, критическая экологическая ситуация, 1-я группа экологического напряжения,
коэффициент экологического напряжения 51,93 балла), пос. Кировский (континентальная зона, благоприятная экологическая ситуация,
4-я группа экологического напряжения, коэффициент экологического
напряжения 85,13 балла) и г. Уссурийск (переходная зона, критическая
экологическая ситуация, 1-я группа экологического напряжения, коэффициент экологического напряжения 52,31 балла). Проанализированы основные параметры здоровья детей трех возрастных срезов – дошкольники, младшие и старшие школьники.
Группу дошкольников составили 226 детей в возрасте от 4 до
6 лет, посещающих детские дошкольные учреждениям, младших
школьников – 224 человека, старшеклассников – 176 подростков.
Проведена комплексная оценка здоровья (КОЗ) в каждой возрастной группе в зависимости от района проживания. КОЗ проводилась по результатам анкетирования (проанализированы такие
показатели, как количество детей в семье, естественное или искусственное вскармливание ребенка, течение беременности у матери,
аллергические проявления), анализа амбулаторных медицинских
карт, медицинских карт дошкольника и школьника, данным объективного осмотра, антропометрии, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, ЭКГ), осмотров специалистами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
142
Глава 3
Характеристика здоровья дошкольников
Обследовано 226 детей дошкольников, средний возраст которых составлял 5,43±0,04 года. Из них 114 (50,44%) девочек, 112 (49,55%) мальчиков. Антропометрические данные при рождении у дошкольников
Приморского края соответствуют средним показателям (табл. 36). Согласно данным оценки состояния новорожденного ребенка по шкале
Апгар можно предположить перенесенное состояние асфиксии в период новорожденности разной степени выраженности.
По данным анамнеза жизни выявлено, что у 20,8% матерей дошкольников отмечались осложнения беременности. Большая часть
беременностей матерей (по данным амбулаторных карт) протекала
благоприятно 179 (79,20%). Большая часть детей – 79,2% (179 чел.)
находились на естественном вскармливании до 12 месяцев и более,
на смешанном 27 (11,94%), искусственном 20 (8,84%). Низкий уровень естественного вскармливания наблюдается во Владивостоке
(76%) по сравнению с Уссурийском и п. Кировский, где частота –
80,14% и 80% соответственно. Данные показатели могут свидетельствовать о том, что в крупных городах с высоким уровнем развития
инфраструктуры молодые матери часто отказываются от естественного вскармливания по причине отсутствия свободного времени,
так как темп жизни очень высок, и на первое место часто ставится
карьерный рост.
В 24,4% случаев (65 чел.) отмечены аллергические проявления,
в 60,5% (161) детей – частые острые респираторные инфекции, у
87,2% (197 чел.) частые заболевания ЛОР-органов. Детские инфекционные заболевания перенесли 119 (52,65%) дошкольников,
бронхит – 38 (16,81%), пневмонию – 19 (8,40%). Высок уровень
заболеваемости ОРВИ во Владивостоке. Данный показатель объясняется тем, что в таком крупном, с развитой инфраструктурой
городе, как Владивосток, в силу большого количества автотранспорта и наличия ТЭЦ наиболее высока степень загрязнения окружающей человека среды, что в свою очередь снижает адаптивные
возможности организма и снижает общий иммунный статус организма. Отрицательное влияние может оказывать морской климат,
способствующий напряжению адаптивных способностей организма, неблагоприятная эпидемическая обстановка в виду большой
плотности населения. Самый высокий показатель инфекционной
заболеваемости в п. Кировском.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ индивидуального уровня здоровья
143
Бронхит встречается у 38 (16,81%) детей, пневмония у 19 (8,40%),
что свидетельствует о высоком уровне заболеваемости дошкольников основными видами патологии дыхательной системы. Данный
факт может наблюдаться либо в связи с неблагоприятной экологической и эпидемиологической обстановкой в городе, либо свидетельствует об улучшении качества диагностики и, соответственно,
увеличении числа выявлений патологии.
При проведении комплексной оценки здоровья дошкольников
80,5% детей (182 чел.) были отнесены ко второй группе здоровья,
14,2% (32 чел.) – к третьей, лишь 5,3% (12 чел.) – к первой (рис. 19).
Неблагоприятные тенденции выявлены в г. Уссурийске – почти
каждый пятый ребенок имел хроническое заболевание, что в 4 раза
выше, чем в других биоклиматических зонах. В п. Кировском самый
высокий процент детей с 1-й группой здоровья (17,5%), что говорит
о хорошей общей эколого-климатической ситуации в районе, что
благоприятно сказывается на общем состоянии здоровья детей и их
адаптивных возможностях.
По данным самооценки детей и их родителей, состояние здоровья оценили как хорошее 55,3% (125 чел.) респондентов, 44,7%
(101 чел.) – как удовлетворительное.
Таким образом, уровень здоровья в п. Кировский по большей
части исследованных параметров выше, чем в городах Владивосток и Уссурийск (выше масса и длина тела новорожденных, ниже
100
%
90
1-я группа
80
2-я группа
70
3-я группа
60
50
40
30
20
10
0
Рис. 19. Распределение дошкольников по группам здоровья.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
144
Глава 3
процент искусственного вскармливания (7,5%), частота респираторной (70%) и аллергической заболеваемости детей (30%), максимальный процент детей с 1-й группой здоровья (17,5%). Пос. Кировский находится в континентальной биоклиматической зоне с
благоприятной экологической ситуацией (4-я группа экологического напряжения).
Характеристика здоровья младших школьников
Обследовано 224 человека (средний возраст – 12,16±0,05 лет) препубертатного периода, из них 101 мальчик и 123 девочки. Определены
основные параметры физического развития и физиометрические
параметры младших школьников (табл. 37).
Большая часть параметров физического развития согласно региональным нормативам находятся в 4-м центильном коридоре, т.е.
в интервале 25–75‰. Однако относительно общепринятых российских норм – значительная часть физических и физиометрических
параметров находятся ниже 25-го перцентиля, т.е. с оценкой «ниже
среднего».
Оценивая физическое развитие младших школьников, выявили,
что во Владивостоке более 80% детей имеют среднее гармоничное и
ниже среднего гармоничного развитие (44,0% и 40,7% соответственно). В Уссурийске основную долю составляет развитие выше среднего гармоничного (42,1%). В Кировском районе доля среднего гармоничного развития составляет 56,8%. Однако здесь прослеживается
самый высокий процент детей с резко дисгармоничным физическим
развитием – 11,4%,тогда как в Уссурийске и Владивостоке этот показатель не выше 2%. Причины выявленных тенденций требуют дальнейшего анализа.
По данным осмотра невролога и оториноларинголога во всех
районах число здоровых детей младшего школьного возраста составило от 93% до 97%. При осмотре младших школьников неврологом самый низкий показатель в г. Уссурийске – 81%, однако
это не является показателем низкого уровня помощи населению
в данной области или низким уровнем здоровья. По данным оториноларинголога самый высокий процент больных в пос. Кировский – 31%. При осмотре младших школьников врачом-хирургом
было выявлено, что в п. Кировском и г. Уссурийске подавляющее
число детей здоровы (90% и 92% соответственно), а в г. Владиво-
5,43±0,04
5,70±0,04
5,55±0,05
4,70±0,06
Побережье
(г. Владивосток)
(n=50)
Переходная
зона
(г. Уссурийск)
(n=136)
Континентальная
зона
(пос. Кировский)
(n=40)
Возраст
(лет)
Общая
группа
(n=226)
Показатели /
Группы /
биоклиматические
зоны
3500,85±61,97
3351,88±42,72
3402,6±61,02
3389,46±31,14
Масса тела
при рождении
(г)
53,88±0,41
53,11±0,23
52,04±0,32
53,01±0,18
Длина тела
(см)
7,9±0,09
7,92±0,05
7,98±0,11
7,93±0,04
Оценка
по Апгар
(баллы)
5,48±0,34
5,79±0,16
5,42±0,32
5,65±0,13
Срок
выписки
из роддома
(дни)
Характеристика перинатального периода дошкольников
25,08±0,64
25,20±0,36
25,68±0,67
25,28±0,29
Возраст
матери (лет)
28,08±0,88
28,90±0,52
29,58±0,82
28,91±0,39
Возраст
отца
(лет)
Таблица 36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ индивидуального уровня здоровья
145
13,02±0,1
3,07±0,1
145,93±1,4
68,22±0,9
99,20±1,6
63,52±1,3
78,07±1,6
3,11±0,2
13,14±0,1
3,21±0,1
Длина тела (см)
Окружность грудной
клетки (см)
САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
ЧСС
Время
восстановления
после нагрузки (мин.)
ОФВ1
ФЖЕЛ
3,35±1,1
90,21±1,9
61,44±1,5
102,95±1,4
67,98±0,9
146,07±1,0
41,00±1,3
36,82±1,3
Масса тела (кг)
11,84±0,1
Переходная зона
(г. Уссурийск)
11,54±0,1
Континентальная зона
(пос. Кировский)
Возраст (лет)
Показатели / группы /
биоклиматические
зоны
2,76±0,1
2,93±0,1
11,13±0,3
3,39±0,1
80,49±0,9
65,49±2,3
101,42±0,7
70,94±0,5
148,54±0,6
40,47±0,7
12,16±0,1
Общая группа
(n=224)
Таблица 37
146
9,54±0,5
3,5±0,1
76,85±1,1
68,07±4,1
101,50±1,1
73,29±0,7
150,62±0,8
41,53±1,01
12,52±0,8
Побережье
(г. Владивосток)
Характеристика здоровья младших школьников
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ индивидуального уровня здоровья
147
стоке этот показатель составляет всего 59%. Столь низкий процент здоровых детей может объясняться темпом жизни населения,
наличием большого количества вредных факторов окружающей
среды, лучшим уровнем медицинского обеспечения детского населения специализированной помощью. Осмотр школьников
окулистом показал, что в г. Владивостоке самый низкий процент
здоровых детей. Вероятные причины этого очевидны: большая
нагрузка на органы зрения городских жителей, связанная с большим количеством искусственного освещения, длительным пребыванием детей за компьютером, использованием искусственного освещения днем и др. По данным осмотра детей стоматологом
в г. Владивостоке и п. Кировский, количество детей, здоровых в
стоматологическом плане, всего 64% и 77% соответственно. Данный факт можно объяснить особенностями питания детей (снижение употребления овощей, увеличение сладостей, продуктов,
содержащих пищевые добавки). При опросе младших школьников на предмет наличия вредных привычек выявлено, что в
г. Владивостоке не курят и не употребляют алкоголь только 80%
и 88% младших школьников соответственно, что свидетельствует
о социальных проблемах либо в обществе в целом, в семьях детей,
употребляющих алкогольные напитки.
Характеристика здоровья старших школьников
Обследовано 176 школьников старших классов (средний возраст –
15,82±0,05 года) – в периоде собственно пубертата, из них 104 девушки и 72 юноши (табл. 38). В этой группе определены схожие тенденции, что и в группе младшего школьного возраста.
С учетом оценки физического развития старших школьников
отмечается, что во Владивостоке на долю в 40% приходятся среднее
гармоничное развитие, а остальные виды развития распространены
относительно равномерно. В Уссурийске основную часть составляет
среднее гармоничное и среднее дисгармоничное развитие, которые
в своей совокупности составляет около 53%, каждое из которых занимает примерно равную долю. В Кировском районе доля среднего
гармоничного развития является абсолютным большинством и составляет 69,57%, кроме этого в п. Кировском в отличие от исследованных городов отсутствуют дети с развитием ваше среднего гармоничного.
117,39±2,7
70,57±1,4
САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
3,16±0,2
2,85±0,1
3,24±0,5
2,83±0,1
ОФВ1
ФЖЕЛ
3,52±0,1
3,22±0,2
79,34±1,4
69,52±1,5
168,40±1,3
Время восстановления
после нагрузки
(мин.)
82±2,0
111,16±1,9
81,18±1,08
Окружность
грудной клетки (см)
ЧСС
79,98±1,07
166,90±2,0
Длина тела (см)
58,92±1,8
55,71±1,8
Масса тела (кг)
16,13±0,1
Переходная
зона
(г. Уссурийск)
16,72±0,6
Континентальная
зона
(пос. Кировский)
Возраст (лет)
Показатели / группы /
биоклиматические
зоны
2,84±0,1
4,12±0,3
3,42±0,1
96,92±1,1
69,64±0,8
110,38±1,0
82,15±0,55
168,44±0,6
57,13±0,8
15,82±0,1
Общая группа
(n=176)
Таблица 38
148
2,83±0,1
4,98±0,5
3,40±1,1
77,22±1,1
69,48±1,0
108,11±1,2
83,88±0,72
168,96±0,7
56,41±0,9
15,41±0,1
Побережье
(г. Владивосток)
Характеристика здоровья старших школьников
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ индивидуального уровня здоровья
149
При осмотре старших школьников врачом-хирургом было выявлено, что в п. Кировский подавляющее число детей здоровы – 91%,
а в г. Владивостоке и г. Уссурийске этот показатель составляет 71%
и 75% соответственно. Осмотр школьников окулистом не выявил
статистически значимых различий во всех районах, около 80% подростков имеют хорошее зрение. По данным осмотра подростков
стоматологом в г. Владивостоке и п. Кировский, количество здоровых в стоматологическом плане детей составляет всего 54% и 56%
соответственно, что еще ниже, чем аналогичные показатели у младших школьников.
При опросе старших школьников выявлено, что во всех трех
районах курят около 12%, а употребляют алкоголь около 54% старших школьников.
Таким образом, старшие школьники во всех трех районах
имеют гармоничное физическое развитие реже по сравнению с
младшими школьниками, уровень астенизации в п. Кировский
выше, чем в г. Владивостоке и г. Уссурийске, так как около половины опрошенных отмечали нарушения сна. Во всех районах
очень высок процент подростков, употребляющих алкогольные
напитки.
По данным осмотра специалистов выявилось, что общий уровень заболеваемости выше по сравнению с младшими школьниками. Все это свидетельствует о недостаточно высоком общем уровне
здоровья как младших, так и старших школьников.
Таким образом, в результате анализа выявлены общие тенденции, характерные для каждой возрастной группы, и особенности
состояния здоровья детей и подростков в зависимости от района
проживания.
Полученные знания позволяют высказать гипотезу о том, что в
различных биоклиматических и экологических зонах вклад региональных факторов в формировании патологии имеет свои особенности. В связи с этим правомочно предположить, что региональный
фактор является весомым, может быть, и определяющим в спектре
разноплановых причин нарушения здоровья детей и подростков.
На этой основе могут быть составлены региональные (территориальные) программы профилактики и предложены технологии сохранения, развития и восстановления здоровья детского населения
в Приморском крае.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
150
Глава 3
Особенности физического, полового развития
и показателей психического здоровья подростков
Проведена комплексная оценка состояния здоровья 1 901 подростка
10–17 лет 1-й и 2-й группы здоровья. Из них девушек было 1 012, юношей – 889. Подростки проживали в разных районах г. Владивостока.
Одним из ведущих критериев состояния здоровья является фи‑
зическое развитие (ФР), определяемое сегодня как мера социальной
адаптации, воспроизведения полноценного потомства, определения
физической работоспособности и один из критериев годности к
службе в Вооруженных силах и выбора профессии (Богомолова Е.С.
и др., 2003; Ямпольская Ю.Я., 2003).
При оценке ФР важно соответствие биологического возраста –
паспортному, что не свойственно для современных подростков
(Жданова Л.А. и др., 1998; Щеплягина Л.А., 2002; Рзянкина М.Ф.,
2005).
В исследуемой группе биологическому возрасту, по степени развития вторичных половых признаков, а у 10–14-летних дополнительно по зубной зрелости, соответствовало 86,5% девочек и 91,3% мальчиков. Отставание от биологического возраста по степени развития
вторичных половых признаков чаще встречалось у 15–16‑летних
девушек (2,7%) и у 12-летних мальчиков (2,5%).
В результате проведенных исследований разработаны стандарты оценки ФР (центильные таблицы и шкалы регрессий) для подростков 10–17 лет Приморского края, оценены средние значения,
погодовые прибавки и степень отклонения от средних значений. Половой диморфизм подтвержден и при анализе средних значений и
границ доверительных интервалов (t=95%) показателей массы, длины тела и окружности грудной клетки подростков 10–17 лет.
Процессы роста у подростков Приморского края протекают непрерывно и носят поступательный характер, но их темпы имеют нелинейную зависимость от возраста. При оценке погодовых прибавок
длины тела выявлено, что начало второго пубертатного скачка роста
приходится на возраст 11 лет у подростков обоего пола (табл. 39).
У мальчиков скачок растянут по времени до 16 лет, что отличается
от результатов исследований в Российской Федерации, где ростовой
скачок у мальчиков совпадает с возрастом 12–13,5 года (Левина Л.И.,
2006). Выявлены два пика наиболее интенсивного нарастания длины
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
151
Таблица 39
Средние значения погодовых прибавок длины тела у подростков (M±m)
Возраст, лет
Мальчики
Девочки
n
рост (см)
n
рост (см)
11
56
7,59±0,93
46
7,33±0,56
12
38
5,75±0,48***
61
7,75±0,45
13
45
8,11±0,84**
37
5,84±0,62
14
34
6,93±0,57
39
4,47±0,42
15
58
6,46±0,67***
37
3,00±0,47
16
36
4,75±1,02*
33
1,57±0,33
17
32
3,10±0,67***
31
0,87±0,17
Примечание: *95%, **– 99%, *** – 99,9% достоверность различий между показателями
мальчиков и девочек.
тела у мальчиков в 11 и 13 лет. У девочек второе увеличение темпов
индивидуального прироста соответствует 3 годам, что не отличается от общероссийских исследований, однако пик прироста смещен
на возраст 11–12 лет. Среднегодовая прибавка длины тела у подростков обоего пола составляет около 6,0 см.
Полученные данные отличаются от исследований А.Ф. Тура
(1971), Л.А. Щеплягиной (1999), наблюдавших первое увеличение
массы в 14–15 лет со среднегодовой прибавкой 3–5 кг. У подростков
Российской Федерации ежегодная прибавка массы у мальчиков к
16–17 годам составляет 5,5–8 кг, тогда как у приморских подростков
третий пик увеличения массы отмечается в возрасте 15 лет, прибавка массы тела составляет в среднем 6 кг.
Погодовые прибавки массы тела у мальчиков-подростков Приморского края имеют три пика (табл. 40). Первый и второй пики
увеличения массы отмечаются в возрасте 11 и 13 лет и совпадает с
интенсивными процессами длины тела. Ежегодная прибавка в эти
периоды составляет 3,0–3,5 кг.
У девочек максимальная прибавка массы совпадает с интенсивными процессами длины тела в 11–12 лет, составляя в среднем прибавку
4,5 кг. Масса девочек с 10 до 13 лет больше, чем мальчиков, у которых
отмечается дальнейшее увеличение массы в 13–15 лет, связанное с более поздним наступлением периода полового созревания.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
152
Глава 3
Таблица 40
Средние значения погодовых прибавок массы у подростков (M±m)
Возраст, лет
Мальчики
Девочки
n
масса (кг)
n
масса (кг)
11
56
3,72±0,76
46
4,67±0,45
12
38
2,56±0,46***
61
5,48±0,52
13
45
5,57±0,92
37
3,97±1,31
14
34
3,58±1,12
39
3,60±0,37
15
58
6,37±0,77***
37
2,86±0,47
16
36
3,92±1,01
33
2,30±0,49
17
32
2,22±0,67
31
2,92±0,84
Примечание: *95%, **– 99%, ***– 99,9% достоверность различий между показателями
мальчиков и девочек.
Важно отметить, что у девочек дальнейшие процессы полового созревания происходят на фоне незначительных прибавок массы
тела в среднем 2–3 кг. К 17 годам прибавки массы девочек и мальчиков выравниваются, что отличается от данных по Российской Федерации, где превышение массы тела мальчиков над девочками начинается с возраста 16 лет (табл. 41).
Взаимосвязь процессов ФР подтверждена наличием корреляционных связей между показателями массы, роста и окружности грудной клетки во многие возрастные периоды и их нарушение у мальчиков в 14 и 16 лет.
Процент общих отклонений ФР от нормы у девочек колеблется в
пределах от 26,8 до 32,4%, у мальчиков от 20,0 до 25,4% (табл. 42, 43).
Это позволяло судить о разной доле отклонений в ФР у подростков
разного пола. Ранжирование удельного веса отклонений ФР от средней точной нормы в зависимости от возрастной группы показывало,
что наибольшая часть отклонений у девочек наблюдается раньше,
чем у мальчиков, уже в 11 лет, имеется тенденция к снижению в 12–
14 лет и стабилизация в 15–16 лет, тогда как у мальчиков удельный
вес отклонений ФР нарастает к 15–16 годам (рис. 20).
Кроме того, половой диморфизм подтвержден непараметрическим методом вычисления критерия Ван дер Вардена (для проверки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
153
Ранги
Возраст в годах девочки
Ранги
Возраст в годах мальчики
1
11
1
15
2
17
2
16
3
13
3
11
4
10
4
17
5
12
5
12
6
14
6
14
7
15
7
13
8
16
8
10
Рис. 20. Ранжирование отклонений от средней точной нормы у подростков 10–17 лет.
гипотезы различия у мальчиков и девочек подросткового возраста),
доказывающий, что абсолютные различия являются статистически
достоверными с малой вероятностью ошибки (χ05=3,63; χ01=4,60;
χ<χ01; р<0,01). Таким образом, возрастные отклонения у мальчиков и
девочек в подростковый период связаны с особенностями полового
созревания.
Анализ индивидуальных отклонений ФР показал, что у подростков Приморского края чаще диагностировано ФР с низкой длиной
тела, чем с высокой. У мальчиков оно определялось уже в возрасте
10 лет с возрастом данные отклонения неравномерно увеличивались,
определяясь у максимального количества подростков к 15 годам. Частота таких отклонений ФР у девочек выявлена в 1,3 раза реже, чем
у мальчиков, с наибольшим процентом отклонений у подростков в
возрасте 13 лет.
Отклонения в сторону ФР с высокой длиной тела диагностировалось реже, чем с низкой (1,1% у девочек и 1,3 у мальчиков). У мальчиков данные отклонения нарастали постепенно и равномерно от 10
к 13 годам, снижаясь к 16–17 годам. У девочек отклонения ФР с высокими значениями длины тела не имели таких закономерностей, как у
мальчиков. Диагностированные в 10-летнем возрасте отклонения до
15 лет не определялись либо были незначительными, тогда как в возрастном промежутке от 15 к 16 годам отклонения нарастали.
Дисгармоничное ФР с низкой массой тела определялось чаще у
девочек, что согласуется с данными исследователей многих регионов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
154
Глава 3
Средние значения и границы
показателей массы, длины тела
Возраст
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
17 лет
n
Пол
117
Масса тела
M±m
M±tm
σ
м
***31,39±0,49
31,39±0,98
5,3
109
ж
**31,63±0,57
31,63±1,12
5,9
103
м
***34,63±0,57
34,63±1,15
5,8
128
ж
***33,71±0,52
33,71±1,04
5,9
104
м
***39,27±0,80
39,27±1,61
8,2
105
ж
***37,88±0,88
37,88±0,88
6,9
106
м
***43,99±0,90
43,99±1,81
9,3
109
ж
***44,64±0,74
44,64±1,34
7,7
120
м
***49,27±0,99
49,27±2,00
10,9
107
ж
***49,32±0,77
49,32±0,77
7,9
101
м
**58,07±0,98**
58,07±1,96
9,8
129
ж
54,59±0,84
54,59±1,53
9,5
114
м
***61,83±0,81***
61,83±1,61
8,6
118
ж
**54,52±0,82
54,52±1,61
8,8
123
м
66,48±0,77***
66,48±1,55
8,6
203
ж
56,99±0,57
56,99±1,13
8,1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
155
Таблица 41
доверительных интервалов (t=95%)
и окружности грудной клетки подростков
Длина тела
Окружность грудной клетки
M±m
M±tm
σ
M±m
M±tm
σ
***137,5±0,69
137,5±1,37
7,4
*67,39±0,44
67,39±0,85
4,6
**138,5±0,63
138,5±1,27
6,6
*66,05±0,45
66,05±0,88
4,6
***142,4±0,60
142,4±1,19
6,1
**69,19±0,58
69,19±1,02
5,2
***142,8±1,14
142,8±2,12
12
***67,92±0,63
67,92±1,13
6,4
***149,3±0,65
149,3±1,29
6,6
***71,58±0,83
71,58±1,31
6,7
***149,7±0,99
149,7±1,94
10
***73,40±0,79
73,40±1,34
6,9
155,9±0,95
155,9±1,90
9,8
*76,66±0,79*
76,66±1,32
6,8
***156,3±0,71
156,34±1,42
7,4
79,00±0,72
79,00±1,12
5,8
***162,1±0,92
162,1±1,83
10
***78,95±0,80
78,95±1,30
7,1
***161,6±0,64
161,6±1,28
6,6
**79,75±0,62
79,75±1,01
5,2
***171,8±0,81***
171,8±1,64
8,2
*84,24±0,83
84,24±1,33
6,7
164,6±0,53
164,6±1,05
6,0
82,55±0,68
82,55±1,09
6,2
**174,6±0,65***
174,6±1,29
6,9
***86,70±0,74**
86,70±1,19
6,4
165,2±0,58
165,2±1,17
6,4
*83,75±0,70
83,75±1,19
6,5
178,4±0,68***
178,4±1,35
7,5
91,45±0,60***
91,45±1,14
6,3
166,3±0,45
166,3±0,89
6,4
85,40±0,47
85,40±0,89
6,4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
156
Глава 3
Отклонение от нормы показателей
Возраст
Количество
отклонений
от нормы
n
Варианты
длины тела
ниже средних
Варианты
длины тела
выше средних
абс
%
абс
%
абс
%
10 лет
110
32
29,1
1
0,9
2
1,8
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
17 лет
Всего
128
105
110
100
129
110
203
995
51
29
34
27
31
25
66
295
39,8
27,6
30,9
27,0
24,0
22,7
32,5
29,6
–
–
5
3
3
1
3
16
–
–
4,5
3,0
2,3
0,9
1,5
1,6
–
–
1
–
3
3
2
11
–
–
0,9
–
2,3
2,7
1,0
1,1
Отклонение от нормы показателей
Возраст
n
Количество
отклонений
от нормы
Варианты
длины тела
ниже средних
Варианты
длины тела
выше средних
абс
%
абс
%
абс
%
10 лет
118
18
15,2
3
2,5
1
0,8
11 лет
103
26
25,2
3
2,9
1
1,0
12 лет
114
23
20,2
–
–
3
2,6
13 лет
106
21
19,8
4
0,4
3
2,8
14 лет
120
24
20,0
2
1,7
–
–
15 лет
101
30
29,7
5
4,9
1
1,0
16 лет
114
32
28,1
2
1,7
2
1,7
17 лет
123
30
24,4
–
–
1
0,8
Всего
899
204
22,7
19
2,1
12
1,3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
157
Таблица 42
физического развития девочек
Дефицит массы тела
дефицит
массы тела I ст.
абс
%
10
28
16
15
11
15
10
32
137
Избыток массы тела
дефицит
массы тела II ст.
избыток
массы тела I ст.
избыток
массы тела II ст.
абс
%
абс
%
абс
%
9,1
1
0,9
15
13,6
3
2,7
21,9
15,2
13,6
11,0
12,2
9,1
15,8
13,8
–
–
–
1
–
1
2
5
–
–
–
1,0
–
0,9
1,0
0,5
23
12
12
8
8
7
21
106
17,9
11,4
10,9
8,0
6,2
6,4
10,3
10,6
–
1
1
4
2
3
6
20
–
0,9
0,9
4,0
1,5
2,7
2,9
2,0
Таблица 43
физического развития мальчиков
Дефицит массы тела
дефицит
массы тела I ст.
Избыток массы тела
дефицит
массы тела II ст.
избыток
массы тела I ст.
избыток
массы тела II ст.
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
6
5,1
–
–
4
3,4
4
3,4
15
14,6
–
–
6
5,8
1
1,0
11
9,6
–
–
6
5,3
3
2,6
5
4,7
–
–
3
2,8
6
5,7
10
8,3
1
0,8
2
1,7
9
7,5
14
13,9
–
–
5
4,9
5
4,9
12
10,5
1
0,9
11
9,6
4
3,5
19
15,4
–
–
7
5,7
3
2,4
92
10,2
2
0,2
44
4,9
35
3,9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
158
Глава 3
России (Богомолова Е.С. и др., 2003; Ямпольская Ю.А., 2005). У наибольшего процента подростков обоего пола дефицит массы тела
I степени выявлен в возрасте 11 лет, что совпадает с периодом наибольшего вытягивания и расценены нами как закономерность роста и развития (табл. 41). К 17 годам каждая шестая девушка имела
снижение массы I и II степени, а у мальчиков данные отклонения
встречались с 15–17 лет в среднем у каждого седьмого.
Выявленные тенденции отклонений отражают характерную для
подростков грацилизацию телосложения.
У наибольшего количества девочек отклонения ФР с дисгармонией за счет избытка массы тела встречались в возрасте 10–12 лет,
совпадая с максимальными прибавками массы, поэтому были расценены как характеристика периода округления. У мальчиков частота
встречаемости отклонений ФР с избытком массы тела меньше, чем
у девочек. Интересно отметить, что с 15 до 17 лет избыток массы I и
II степени нарастает у подростков обоего пола.
Достоверно значимых различий в показателях ФР подростков,
проживающих в сельских и городских условиях Приморского края,
не выявлено. Это связано со многими причинами, в том числе и с современными особенностями промышленного комплекса Приморья
(в изучаемых районах закрыты многие промышленные предприятия), климатическими особенностями (муссонный климат), экологическими и другими факторами. Отсутствие различий позволило
нам считать выборку однородной и разработать региональные стандарты для подростков 10–17 лет Приморского края.
Таким образом, при анализе ФР подростков 10–17 лет Приморского края на современном этапе выявлены следующие особенности
и тенденции: начало пубертатного скачка длины тела приходится на
возраст 11 лет у подростков обоего пола. У мальчиков скачок растянут по времени до 16 лет и имеет два пика в 11 и 13 лет. Для них
характерны и неравномерные процессы нарастания массы тела с пиками в 12–13 лет и в 15 лет. У девочек наибольшее увеличение длины
тела наблюдается в 11–12, а массы в 12 лет.
Физическое развитие подростков характеризуется высокой частотой отклонений от нормы. Они выявлялись у каждого третьего
или четвертого подростка в зависимости от возраста и в большей
степени обусловлены дисгармонией, связанной с дефицитом массы тела, несколько реже с ее избытком, и чаще встречаются у дево-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
159
чек. Наибольшая частота дефицита массы тела отмечена в возрасте
11 и 17 лет, а избытка в возрасте 11–12 и 17 лет у девочек и 16 лет
у мальчиков. В структуре отклонений замедленные темпы роста, в
большинстве возрастных сроков, встречаются несколько чаще, чем
ускоренные (табл. 42, 43).
Половое развитие подростков
Процесс формирования полового фенотипа происходит в течение
всего периода роста и созревания ребенка, однако одним из наиболее значимых является пубертатный период. Именно в этот период имеет место последовательность появления вторичных половых
признаков у подростков.
Согласно оценке М.В. Максимовой с соавт. (1982) половое развитие (ПР) без отклонений имели от 32 до 100% девочек в зависимости от возраста. Погодовые различия отклонений ПР у мальчиков
составляли от 39 до 92%.
Опережение ПР зарегистрировано у 6 девочек 11–13 лет, имеющих высокое и выше среднего ФР (преимущественно за счет массы),
которые исключены из выборки при дальнейшем анализе. Опережение ПР у мальчиков не определялось (табл. 44).
Отклонения ПР сопровождалось и его задержкой (ЗПР), выявленная у 20% девочек с возраста 11 лет и увеличивающаяся к
14–15 годам до 50%, особенно среди городских девочек (р14<0,05).
ЗПР у девочек сохранялась в дальнейшем до 30%. У мальчиков
ЗПР встречалась реже, чем у девочек, и составляла 20–25%, с наибольшей степенью выраженности в возрастном периоде 14–15
лет у городских и с 13 до 16 у проживающих в сельских районах.
Тенденции к ЗПР у подростков Приморского края совпадают с
научными данными по Российской Федерации (Ким А.В., 1998;
Ширстов А.М., 1999).
Несмотря на то что по показателям ФР подростки, проживающие в городской и сельской местности, не имели достоверных
различий, нами выявлены возрастно-половые различия в сроках
формирования вторичных половых признаков. Отклонения в формировании вторичных половых признаков у городских и сельских
девушек фиксировались в равной степени выраженности. Начиная с
11 лет и в дальнейшем они имели почти равный процент отклонений
от нормы, за исключением 16-летних учащихся сельских районов,
–
–
Г
С
–
С
24±8
27±7
73±8
68±8
3±3
5±3
12 лет
40
30
100–3
100–2
–
–
11 лет
36
28
15±6
22±6
85±8
78±7
–
–
12 лет
45
34
МАЛЬЧИКИ
26±8
22±6
74±8
72±6
–
6±3
11 лет
51
34
10±6
41±9**
90±6
59±9**
–
–
25±10
18±7
75±10
82±7
–
–
24±6
25±6
86±6
65±7*
–
–
возраст
13 лет
14 лет
33
48
20
37
4±4
28±8**
96±4
69±8***
–
3±3
возраст
13 лет
14 лет
36
33
28
29
21±8
22±7
79±8
78±8
–
–
15 лет
32
28
46±10
50±9
54±10
50±9**
–
–
15 лет
30
26
Примечание: * 95%; ** 99%; ***99,9% – достоверные различия между городскими и сельскими подростками.
–
100–3
С
Г
100–2
Г
–
–
Г
С
10 лет
40
35
100–3
С
n – город
n – село
–
100–2
Г
–
Г
С
10 лет
43
34
n – город
n – село
25±10
9±5
75±10
91±7
–
–
16 лет
34
20
68±10
24±7***
32±10
76±7***
–
–
16 лет
38
22
7±5
4±4
92±8
96±6
–
–
17 лет
28
26
32±9
36±8
68±9
64±8
–
–
17 лет
36
28
Таблица 44
160
С (задержка полового
развития)
В (нормальное половое
развитие)
А (опережение полового
развития)
Степень полового
развития
С (задержка полового
развития)
В (нормальное половое
развитие )
А (опережение полового
развития)
Степень полового
развития
ДЕВОЧКИ
Оценка степени полового развития подростков (М±m, %)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
161
где этот показатель выявлен у 68% и достоверно выше (р<0,001), чем
у их городских сверстниц.
У мальчиков, проживающих в сельской местности, ЗПР фиксировалась раньше (с 13 лет) и определялась более длительно (до 16 лет),
чем у их городских сверстников. Отставание в сроках формирования
вторичных половых признаков выявлены у каждого второго мальчика начиная с возраста 12 лет и сохранялись до 16–17 лет у каждого
четвертого. Возможно, это связано с поздним пубертатным стартом у
юношей, а также с анатомо-физиологическими особенностями (растянутым во времени пубертатным спуртом). Процессы формирования
вторичных половых признаков отражают стабилизацию процессов
акселерации в подростковой популяции и, возможно, ретардацию ПР.
Поэтому с целью углубленного изучения формирования отклонений
ПР нами проанализированы сроки и возрастные особенности формирования каждого полового признака и их взаимосвязи.
У девочек становление менструальной функции (Ме) является
определяющим при оценке ПР девочек-подростков (табл. 30). У приморских школьниц появление менархе приходилось в среднем на возраст 12,9 месяца. Тогда как данный признак должен формироваться в течение 1,0–1,5 года, уровень Ме в стадии Ме1, 2 встречался у 15–16‑летних
девочек. К 17 годам только 72% городских и 43% сельских девушек указывали на регулярный менструальный цикл, что отражает недостаточную эндокринную регуляцию процессов полового созревания.
Развитие телархе (Ма) является первым критерием полового созревания. Различий по срокам формирования Ма между городским и
сельским детским населением не выявлено. Однако в возрасте 11 лет
у городских девочек телархе в стадии Ма2 встречалось в 1,5 раза чаще,
чем у сельских. Тенденция к задержке сроков завершения формирования молочных желез более выражена у сельских девушек.
Возраст появления Ма предшествует возрасту появления оволосения на лобке – пубархе (Р) и наступает несколько позже. Начало
формирования Р приходилось на возраст 11 лет и не имело достоверных различий у городских и сельских девочек. Но Р в стадии Р1
регистрировалось в 14 лет у 3% городских и 14% сельских девушек, а
также у 5% 16-летних жительниц села (Р1 у девочек указанного возраста расценивается как ЗПР).
По темпам формирования подмышечного оволосения (Ах) сельские девочки несколько отстали от городских, но не выходили за
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
162
Глава 3
пределы возрастных границ. Наиболее выраженные отличия выявлялись у школьниц 14 лет (р<0,01) и 15 лет (р<0,05). Начало появления Ах приходится на возраст 11 лет, однако степень Ах1 регистрировалась у 3% девочек в возрасте 14–15 лет, а у жительниц сельской
местности в 5% случаев в 16 лет. Отставание в формировании признаков Р и Ах у жительниц сельских районов более выражено, что
совпадает с известными научными данными, характеризующими
более низкую функциональную способность репродуктивной системы у жительниц села (Ким А.В., 1998; Ширстов А.М. , 1999).
Таким образом, в темпах полового созревания у девочек Приморского края в 10-летнем возрасте чаще выявлена задержка полового развития.
Начиная с возраста 11 лет у 20% она увеличивалась до 50% к 14–15 годам и сохранялась в дальнейшем у 30% девочек. Менархе приходится
в среднем на возраст 12,9 месяца. Отмечается длительное (в течение
4–5 лет) становление менструальной функции у девушек и формирования во времени вторичных половых признаков по критериям Ма1, Р1, Ах1.
Лобковое оволосение (Р) стадии Р1 у мальчиков в 12 лет определялось у каждого 4-го городского и 6-го сельского жителя. В 13 лет у
3 мальчиков с высоким ФР оно соответствовало Р3. Однако в возрасте
15–16 лет (как у городских, так и у сельских жителей) встречалось Р
в стадиях Р1 и Р2, что не является отклонением в развитии формирования вторичных половых признаков. По данным Р.Е. Бермана,
В.К. Вогана (1994) у некоторых мальчиков пубертат может тянуться
более 4,5 года, к тому же тенденция к ретардации ФР не способствует
ускоренному росту и сопровождается ступенчатым созреванием гипоталамуса, постепенным повышением концентрации тестостерона с
показателями которого тесно коррелирует Р и Ах. Только у 70% подростков 17 лет Р достигало стадии Р4, а у 4% сельских жителей и Р5.
По степени развития подмышечного оволосения (Ах) у городских и сельских мальчиков достоверных различий не выявлено.
У мальчиков в 14 лет выраженность вторичных половых признаков
по критерию Ах на порядок выше (до Ах3), а в 16 лет у 7% встречалась задержка по формированию данного признака. У некоторых
подростков определялось увеличение молочных желез до стадии
Ма1, отражающее процессы перестройки и становления нейроэндокринной функции.
Оволосение лица (F) происходило несколько быстрее в сравнении
со стандартами М.В. Максимовой (1982), F1 и F2 определено у каждого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
163
5-го из 13 и 14-летних мальчиков с большей выраженностью у городских
жителей. F4 у 46% подростков определялось в возрасте 17 лет. В возрасте 17 лет у 4% городских мальчиков F не достигало соответствующих
возрасту значений в сравнении с сельскими мальчиками. Оволосение
лица в стадии F5 нами не определялось. Такое неоднородное состояние
признака полового созревания F подтверждает гетерохронию развития
в подростковой популяции и большую вариабельность индивидуальных темпов полового развития у мальчиков-подростков.
Изменение тембра голоса (V) у 40% городских мальчиков выявлялось в 12 лет. К 13 годам сохранялась большая доля городских подростков, имеющих стадию тембра голоса V1, которая преобладала в
возрасте 14 лет у сельских жителей. Однако в возрасте 16 лет у 60%
сельских мальчиков мутация голоса еще не была завершена.
Количество взаимосвязей между показателями ПР у мальчиков
увеличивалось с возрастом, и максимальное их количество и сила
определялись в возрасте 15–16 лет .
Таким образом, у мальчиков Приморского края выявлены частые
отклонения полового созревания, в основном за счет его отставания, которое определялось у каждого 3–4-го подростка. В 12–14 лет
констатирована максимальная частота отставания, и к 17 годам эти
отклонения сохранялись у 15%. На основании полученных данных
разработаны таблицы стандартов полового развития (табл. 45, 46).
Психическое здоровье подростков
Состояние психического здоровья детей на современном этапе вызывает особенную тревогу (Сапунова Н.О. и др., 2003; Хамаганова Т.Г. и др., 2000). Тест Айзенка, примененный нами при оценке
некоторых составляющих психического здоровья, объединяет несколько методологических подходов. Поэтому его можно использовать для массовой скрининговой диагностики, что очень важно для
практической деятельности врача-педиатра. В исследуемой группе
все подростки были 1-й и 2-й группы здоровья, не имели заболеваний нервной системы и патологических проявлений со стороны
психической сферы.
Анализ возрастных психологических особенностей подростков
10–17 лет Приморского края выявлено, что 72,1% из них имели экстравертивную направленность; 20% – интровертивную; 7,9% были
амбливертами, т.е. неопределенный тип (табл. 47).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
164
Глава 3
Таблица 45
Стандарты полового развития мальчиков-подростков 10–17 лет
Приморского края
Возраст
Формула
нормального развития
10 лет
Баллы
нормальное
развитие
отставание
опережение
Р0 Ах0 F0 L0V0 – Р1 Ах0F0 LоV1
0–5,0
–
Более 5,0
11 лет
Р0Ах0 F0 L0V0 – Р2 Ах0F0 L0V1
0–6,7
–
Более 6,7
12 лет
Р0 Ах0 F0 L0V0 – Р2 Ах1 F1LоV2
0–7,4
–
Более 7,4
13 лет
Р0 Ах0 F0 L0V0 – Р3 Ах3 F2 L1V2
0–13,1
–
Более 13,1
14 лет
Р0 Ах0 F0 L0V0 – Р4 Ах3 F2 L2V2
0–13,2
–
Более 13,2
15 лет
Р1Ах0 F0 L0V0 – Р4 Ах4 F3 L2V2
1,1–14,2
Менее 1,1
–
16 лет
Р1 Ах1 F0 L0V0 – Р5 Ах4 F4 L2V2
2,1–19,7
Менее 2,1
–
17 лет
Р2 Ах2 F1 L1V1 – Р5 Ах4 F1L2V2
7,1–19,7
Менее 7,1
–
Таблица 46
Стандарты полового развития девочек-подростков 10–17 лет
Приморского края
Возраст
Формула
нормального развития
10 лет
Баллы
нормальное
развитие
отставание
опережение
Ма0 Р0 Ах0 Ме0 – Ма1 Р1 Ах1 Ме0
0–5,2
–
Более 5,2
11 лет
Ма0Р0 Ах0 Ме0 – Ма2 Р2 Ах2 Ме1
0–5,9
–
Более 5,9
12 лет
Ма0 Р0 Ах0 Ме0 – Ма3 Р3 Ах2 Ме3
0–9,5
–
Более 9,5
13 лет
Ма0 Р0 Ах0 Ме0 – Ма3 Р3 Ах3 Ме3
0–12,1
–
–
14 лет
Ма1 Р1 Ах0 Ме0 – Ма3 Р3 Ах3 Ме3
1,5–12,1
Менее 1,5 –
15 лет
Ма1 Р1 Ах1 Ме1 – Ма3 Р3 Ах3 Ме3
4,0–12,1
Менее 4,0 –
16 лет
Ма1 Р1 Ах1 Ме1 – Ма3 Р3 Ах3 Ме3
4,0–12,1
Менее 4,0 –
17 лет
Ма2 Р2 Ах2 Ме2 – Ма3 Р3 Ах3 Ме3
7,6–12,1
Менее 7,6 –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
165
Таблица 47
Доля психологических свойств личности
по шкале экстраверсия / интроверсия (тест Айзенка) у подростков (%)
Возраст
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
17 лет
Всего
пол
n
м
ж
Экстраверт
Интроверт
Амбливерт
абс
M±m
абс
M±m
абс
M±m
74
44
60±6
21
28±5
9
12±4
74
49
65±6
20
27±5
5
8±3
м
45
31
69±7
12
27±7*
2
4±3*
ж
69
50
72±5
10
14±4
9
14±4
м
47
37
76±6
8
20±7
2
4±4
ж
53
42
78±6
9
17±5
2
5±3
м
40
32
80±6
7
18±6
1
2±2
ж
50
38
76±6
10
20±6
2
4±3
м
53
42
78±6
8
16±5
3
6±3*
ж
45
30
66±7
6
14±5
9
20±6
м
32
21
66±9
11
34±9
0
0
ж
53
43
80±6
8
15±5
2
5±3
м
43
28
65±7
8
19±6
7
16±6
ж
45
30
66±7
6
13±5
9
21±6
м
38
31
84±6
6
14±6*
1
2±3
ж
49
36
75±6
12
33±8
1
2±2
810
584
162
64
Примечание: * 95% достоверные различия между показателями девочек и мальчиков
одного возраста.
Полученные результаты расходятся с данными литературы, отмечающей в старшей возрастной группе большее количество амбливертов (Шанина Т.Г., 2001). Возможно, это связано со свойственными
подростковому возрасту поведенческими реакциями эмансипации
и группирования.
У 68,3% обследованных подростков определялся высокий уровень нейротизма, и лишь 31,7% находились в состоянии эмоциональной стабильности (табл. 48).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
166
Глава 3
Таблица 48
Доля психологических свойств личности
по шкале нейротизм / эмоциональная стабильность (тест Айзенка)
у подростков (%)
Возраст
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
17 лет
Всего
Пол
n
м
Нейротизм
Эмоциональная стабильность
абс
M±m
абс
M±m
74
37
50±6
37
50±6
ж
74
46
62±6
28
38±6
м
45
28
62±7
17
38±7
ж
69
49
70±6
20
30±5
м
47
18
38±7**
29
61±7
ж
53
40
75±6
13
25±6
м
40
25
62±8
15
38±8
ж
50
30
60±7
20
40±7
м
53
30
56±7
23
44±7
ж
45
32
71±7
13
29±7
м
32
11
34±9**
21
66±9
ж
53
42
79±6
11
21±6
м
43
9
22±6**
34
78±6
ж
45
35
77±6
10
23±6
м
38
13
34±8**
25
66±8
ж
49
26
53±7
23
47±7
810
471
339
Примечание: * 95%, ** 99,9% достоверность между показателями девочек и мальчиков одного возраста.
У девочек количество подростков с нейротизмом с возрастом
неравномерно нарастало и в возрасте 11–12 и 14–16 составляло 60%.
Доля мальчиков с нейротизмом меньше в сравнении с девочками
(р<0,05), и наибольшая частота встречаемости нейротизма отмечалась в возрасте 11 и 13–14 лет.
Изучена структура жалоб при выявлении нервно-психических
расстройств у подростков 10–17 лет Приморского края.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности физического, полового развития
167
Начиная с возраста 10–11 лет наблюдалось увеличение частоты
жалоб, характерных для астеновегетативного синдрома (нарушение
сна, головные боли, повышенная потливость, боли в области сердца и др.) и синдрома навязчивых движений. Это связано с синдромом подавления и проявляется снижением жизненной активности.
В этом возрасте происходило уменьшение выраженности соматовегетативных жалоб, а также снижение детских страхов. У девочек
клиническая характеристика жалоб более яркая, чем у мальчиков.
Жалобы, предъявляемые подростками в 12–14 лет, отражают формирование депрессивного синдрома (мрачность, тревожность, уныние,
подавленность, скука), а также жалоб, характерных для соматовегетативного синдрома (боли в животе, сердце и др.). У мальчиков количество жалоб выявлено значительно меньше, чем у девочек (р<0,01).
В возрасте 15–17 лет у девочек усиливался депрессивный и соматовегетативный синдромы. Возрастной период у мальчиков 15–
17 лет характеризовался снижением количества жалоб и угасанием
вышеуказанных синдромов.
Для углубленного обследования и изучения НПЗ все подростки
были осмотрены невропатологом. Психиатром обследовано 124 учащихся.
Негативные внутрисемейные социально-психологические факторы выявлены психиатром в виде воспитания в неполной семье
(частые конфликты в семье – 29,1%, низкая материальная обеспеченность – 20,8%, отсутствие отца – 16,6%, повторный брак у родителей
12,5%, неблагоприятные бытовые условия – 12,5%). Наиболее выражены эти факторы были в возрастных группах 11 и 15 лет.
Высокий уровень тревоги отмечался у 16,6%, средний (с тенденцией к высокому) у 33,5%, средний уровень (с тенденцией к низкому)
у 29,1%, низкий у 20,8% детей в группе 10–14 лет и соответственно
20%, 33,2%, 28,4% и 18,4% у 15–17-летних подростков.
В исследуемой группе большинство детей имели средний уровень интеллектуального развития, отличались чувствительностью,
чрезвычайной впечатлительностью. Подростки глубоко переживали
даже незначительные события, преувеличивали свои неудачи, остро
реагировали на порицания. И вследствие этого у них легко возникали невротические реакции и астенические состояния, которые при
усилении требований родителей и увеличении школьной нагрузки
могут переходить в более грубую патологию – «школьные неврозы».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
168
Глава 3
Таким образом, в психологической характеристике подростков
обоего пола преобладала экстравертивная направленность психической деятельности. Для подростков характерна высокая частота нейротизма, которая у девочек выявлялась чаще, чем у мальчиков (р<0,05).
У большинства подростков отмечались симптомы невротических расстройств, чаще в виде астеновегетативного синдрома и синдрома навязчивых движений, а с 12–14 лет с увеличением жалоб, характерных
для соматовегетативного синдрома и проявления депрессии. У девочек частота симптомов невротизации была большей, чем у мальчиков
(р<0,01). В социально-психологической характеристике внутрисемейного микроклимата выявлен ряд негативных факторов, таких как частые конфликты в семье, крайне низкая материальная обеспеченность,
неполные семьи, повторный брак и другие. Половина подростков имела
повышенный уровень тревожности.
Изученные закономерности роста и развития, особенности физического, полового и психического здоровья подростков Приморья отражают современные негативные тенденции в состоянии их
здоровья, отличаются от ранее изученных закономерностей в Российской Федерации и доказывают необходимость разработки региональных стандартов.
3.6. Характеристика элементного статуса
детей и подростков Приморского края
Экологическое неблагополучие регионов – один из мощных факторов, оказывающих влияние на развитие нарушений здоровья населения. В частности, высокий уровень загрязнения окружающей
природной среды токсичными металлами может обусловить их несбалансированное поступление в организм детей как наиболее уязвимой группы (Агаджанян Н.А. и др. 2001; Боев В.М., 2002; Вельтищев Ю.Е. и др., 1996).
В результате исследования эпидемиологических аспектов элементного статуса установлены особенности дисбаланса микро- и
макроэлементов у детей Приморского края. Определено, что максимальное накопление токсичных Pb и Cd выявлено в младшей
(3–7 лет) и средних (8–10, 11–13 лет) возрастных группах, минимальное – в 14–16 лет (p<0,001). Для Cr, Zn, Ca, Mg, наоборот, характерно повышение содержания в волосах с увеличением возраста детей. Соответственно этому у дошкольников определены самые
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика элементного статуса детей и подростков
169
низкие концентрации указанных минералов, у подростков 14–16 лет
– наиболее высокие их уровни (p<0,05–p<0,001). Существенные различия в зависимости от возраста имели параметры содержания
Mn. В 8–10 лет накопление этого микроэлемента было выше, чем в
3–7 лет (p<0,01), в 11–13 лет – выше, чем в 8–10 и 14–16 лет (p<0,05),
в 14–16 лет – выше, чем в 3–7 лет (p<0,05). Концентрация Cu характеризовалась тенденцией к повышению в период от 3 до 10 лет, а в
последующем – несколько снижалась. В 3–7 лет содержание Cu было
ниже, чем во всех остальных подгруппах (p<0,001), а в 14–16 лет –
ниже, чем в 8–10 и 11–13 лет (p<0,001). Самые низкие параметры
Fe также обнаружены в возрастной группе 3–7 лет. У 8–10-летних
концентрация Fe увеличивалась (p<0,001), а в 11–16 лет имела тенденцию к снижению. Изучение содержания Se показало тенденцию к
его повышению с увеличением возраста детей, однако значимых различий не установлено. Параметры концентрации Hg также не имели
существенных отличий в возрастном аспекте.
При исследовании половых особенностей отмечено, что у мальчиков несколько выше накопление Pb, Zn, Fe, у девочек – Cr, Mn,
Cu, Ca, Mg. Однако статистически значимых различий выявлено не
было.
Анализ распределения содержания в волосах детей Pb, Cd, Mn,
Cu, Zn, Fe, Ca, Mg, осуществленный на основании сопоставления
фактических концентраций минералов с нормативными центильными шкалами, обнаружил высокую распространенность изменений элементного гомеостаза – 76,6 на 100 обследованных. Дисбаланс
химических элементов (ХЭ) установлен у 85,5% детей 3–7 лет; 80,3%
детей 8–10 лет; 79,8% детей 11–13 лет и 54,4% подростков 14–16 лет.
Таким образом, частота элементозов в 3–7 лет была существенно
выше, чем в 11–13 лет (p<0,05) и в 14–16 лет (p<0,001), а в 8–10 и
в 11–13 лет – выше, чем в 14–16 лет (p<0,001). Кроме того, выявлено, что распространенность нарушений элементного статуса среди
мальчиков больше, чем среди девочек (86,2 и 67,0 на 100 обследованных соответственно, p<0,001).
Отмечено, что по Pb и Cd наибольший удельный вес принадлежал уровням, превышающим 75-й центильный показатель. Так,
доля детей с избытком Pb составила 47,6%, с избытком Cd – 32,4%.
Особенно велика была распространенность таких состояний в возрастных группах 3–7, 8–10 лет и в целом среди мальчиков. Обратило
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
170
Глава 3
на себя внимание значительное количество обследованных с очень
высоким уровнем концентрации Pb и Cd (24,4% и 13,8%, соответственно). В то же время для Zn, Fe, Ca, Mg более типичным было
отклонение фактических параметров содержания в зону ниже 25-го
центиля. Удельный вес детей с недостаточностью Ca составил 45,9%,
Zn – 43,3%; Fe – 25,3%; Mg – 22,4%. Как правило, наибольшее количество обследованных с дефицитом вышеуказанных минералов выявлялось среди мальчиков младших возрастных групп (до 13 лет). Исключение составил микроэлемент Fe. В целом распространенность
его недостатка у девочек была выше, а в 14–16 лет установлены статистически значимые различия (35,0% и 17,1%; p<0,001). Дисбаланс
Cr, Mn и Cu в равной степени характеризовался развитием как избыточного накопления, так и дефицитных состояний (примерно по
20–30%). Причем распространенность нарушений гомеостаза Cr с
увеличением возраста уменьшалась, Mn и Cu – до 13 лет увеличивалась, а в 14–16 лет несколько снижалась.
Как правило, изменения элементного статуса охватывали от 2
до 7 микро- и макроэлементов (обнаружено у 71,3% обследованных).
Другой выявленной особенностью являлось одновременное формирование избыточного накопления одних и дефицита других минералов (58,1% обследованных). При этом наиболее типичным было
сочетание избытка Pb, Cd с недостаточностью Zn, Fe, Ca (51,9% обследованных).
Таким образом, избыточное накопление ХЭ у детей чаще определялось в отношении Pb и Cd, которые относятся к числу приоритетных химических загрязнителей природной среды обследованного города. Для подтверждения выдвинутой с учетом этого гипотезы
о роли среды обитания в формировании избытка тяжелых металлов были изучены особенности элементного статуса детей, проживающих в районах с различной степенью химического загрязнения
окружающей среды. Все обследованные посещали дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) в районе своего проживания.
Выбор детей дошкольного возраста был обоснован их наименьшей
подверженностью «миграции». В результате анализа обнаружены
существенно (p<0,001) более высокие параметры содержания Pb и
Cd у жителей районов с умеренно-опасным и опасным химическим
загрязнением природной среды по сравнению с проживающими в
районах с допустимым загрязнением, что согласуется с результа-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика элементного статуса детей и подростков
171
тами, полученными другими исследователями (Ревич Б.А.,1990;
Rivai I.F., 2001).
Наряду с избытком токсичных Pb и Cd распространенным нарушением элементного статуса у обследованных детей была недостаточность эссенциальных микроэлементов Zn, Fe, Mn, Cu и макроэлементов Ca, Mg. Мы предположили, что развитию минерального дефицита
могло способствовать недостаточное содержание микро- и макроэлементов в пищевых рационах. Нами отмечено, что по большинству изученных ХЭ удельный вес лиц с дефицитными состояниями был существенно выше среди детей 3–7 лет, чем в старших возрастных группах.
Фактическая концентрация Zn и Ca ниже 25‰ определена у каждого
второго ребенка до 7 лет, Сu – у каждого третьего, Fe и Mn – у каждого четвертого, Mg – у каждого пятого обследованного дошкольника. Полученные данные определили важность оценки фактического
питания детей 3–7 лет. Основное количество таких детей посещает
ДОУ, поэтому было изучено состояние питания в этих учреждениях.
Выявлено превышение рекомендуемых норм использования круп,
макаронных, хлебобулочных изделий (в среднем на 5,3–13,3%), при
этом дети недополучали мясо, рыбу, молоко, сметану, творог, яйцо,
овощи и фрукты (фактическое потребление было на 26,0–72,0% меньше по сравнению с установленной нормой). Ежесуточно дошкольники недополучали около 300 ккал (14,8%), 13 г белка (18,8%), 14 г жира
(20,0%), 31 г углеводов (11,4%). Соответственно, в их рационе было не
сбалансировано фактическое соотношение белков, жиров и углеводов. Установлено недостаточное поступление в организм детей биогенных минеральных веществ, которое по Са в среднем составляло
70,4% от физиологической потребности, по Cu – 69,8%, по Zn – 70,9%,
по I – 82,6%, по Mn – 78,6%, по Se – 12,0%, по P – 73,0%, по Mg – 94,0%.
Не выдерживалось необходимое для нормального усвоения соотношение Ca, P, Mg. Аналогичные тенденции определены в организации
питания школьников. Анкетный опрос показал, что мясо ежедневно
употребляли лишь 67,1% обследованных школьников, молоко и молочные продукты – 44,1%, овощи, фрукты и ягоды – 41,9%. Значительное количество детей школьного возраста получали эти продукты не
чаще 1–2 раз в неделю (16,1% – мясные и рыбные продукты, 32,9% –
молочные продукты, 19,2% – овощи и фрукты). Известно, что мясо и
рыба являются важным источником Cu, Zn, Fe, молочные продукты –
источником Zn, Ca, овощи, фрукты, ягоды – источником Mn, Cu, Zn,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
172
Глава 3
Fe, Mg. Полученные данные позволяют считать фактические рационы
одним из факторов риска развития у детей и подростков недостаточности эссенциальных микроэлементов и макроэлементов.
В условиях избыточного накопления токсичных микроэлементов на фоне алиментарного и водного дефицита эссенциальных микроэлементов и макроэлементов особое значение приобретает существующий в организме человека широкий спектр синергических
и антагонистических взаимоотношений между различными ХЭ.
Известно, что многообразие связей ХЭ формирует базу, на основе
которой дефицит или избыток даже одного минерала способен вызвать полиэлементный дисбаланс. В результате выполненного анализа установлено наличие достоверных корреляций между концентрациями изученных макро- и микроэлементов: Pb и Zn (R=–0,31;
p<0,001); Pb и Mg (R=–0,31; p<0,001); Pb и Ca (R=–0,23; p<0,001); Pb
и Fe (R=–0,17; p<0,001); Cd и Fe (R=–0,17; p<0,001); Cd и Ca (R=–0,09;
p<0,01); Cd и Mg (R=–0,17; p<0,01); Cd и Zn (R=–0,07;p<0,05). Таким
образом, имела место обратная взаимозависимость между уровнями содержания элементов, по которым определен избыток (Pb,
Cd), и уровнями элементов, по которым выявлен дефицит (Zn, Fe,
Ca, Mg), что вполне объяснимо. В частности, показано, что Pb и Cd
оказывает выраженное антагонистическое действие на обмен Ca, Fe,
Zn, Cu, Mg. При избытке Cd и (или) Pb происходит обеднение организма минералами, с которыми они находятся в антагонистических взаимоотношениях. В то же время при недостатке Fe, Ca, Zn
усиливается поглощение Pb и Cd, и даже безопасные его количества
способны оказать токсическое воздействие. Низкие концентрации
Zn повышают скорость всасывания Pb и Cd в кишечнике, а высокие,
напротив, тормозят (Авцын А.П. и др., 1991; Кудрин А.В. и др., 2000).
Представляет значительный интерес, что нередко в группах детей,
проживающих в одном и том же районе, и даже посещающих одно
и тоже ДОУ (т.е. имеющих аналогичные средовые условия, а также
состояние питания в организованном коллективе), показатели элементного статуса различались. Мы предположили, что развитию
минерального дисбаланса могли способствовать индивидуальные
факторы риска. В результате изучения роли медико-биологических
и медико-социальных факторов в формировании нарушений элементного гомеостаза с использованием пошагового дискриминантного анализа выделено 25 существенных (p<0,05) факторов риска
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика элементного статуса детей и подростков
173
(xi), рассчитаны коэффициенты для этих факторов (аi), а также прогностические индексы (Z). На основе этого разработаны алгоритмы
прогноза развития у детей минерального дисбаланса. Для детей дошкольного возраста (3–7 лет) наибольшую информативность имели
медико-биологические факторы (порядковый номер беременности,
ранний или поздний гестоз, время наступления родов, стресс у матери во время беременности, вредные производственные факторы
и (или) курение родителей до наступления беременности, наличие
у матери хронических заболеваний). Для детей школьного возраста
(8–16 лет) более существенными были условия жизнедеятельности
(характер питания, регулярность занятий спортом, место проведения летних каникул, семейная обстановка). В качестве примеров выборочно приводим прогностические алгоритмы.
Алгоритм прогноза избытка Pb по медико-биологическим
факторам риска (для детей 3–7 лет):
ZБ(Pb)=7,6×х1–5,7×х2+1,0×х3+37,2×х4+1,6×х5+8,4×х6+4,8×х7+8,1×х8+6,4×х9, где:
х1 – порядковый номер беременности (первая – 1, вторая – 2, третья и последующие – 3);
х2 – порядковый номер родов (первые – 1, вторые – 2, третьи и последующие – 3);
х3 – гестоз 2-й половины беременности (нет – 1, да – 2);
х4 – роды (в срок – 1, преждевременные – 2);
х5 – курение отца до наступления беременности (нет – 1, да – 2);
х6 – курение матери до беременности (нет – 1, да – 2);
х7 – контакт матери до беременности с вредными производственными факторами (нет – 1, да – 2);
х8 – контакт матери во время беременности с вредными производственными факторами (нет – 1, да – 2);
х9 – возраст матери в период рождения ребенка (20–29 лет – 1; до 19 лет – 2;
30 лет и старше – 3).
Прогностический индекс Z=72,1. Если рассчитанная величина Z больше,
чем 72,1, то имеет место риск избыточного накопления Pb.
Алгоритм прогноза недостаточности Zn по медико-биологическим факторам риска (для детей 3–7 лет):
ZБ(Zn)=4,2×х1+10,4×х2+14,0×х3+9,1×х4+6,7×х5+16,3×х6+6,6×х7, где
х1 – порядковый номер беременности (первая – 1, вторая – 2, третья и последующие – 3);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
174
Глава 3
х2 – гестоз 1-й половины беременности (нет – 1, да – 2);
х3 – гестоз 2-й половины беременности (нет – 1, да – 2);
х4 – возраст матери в период рождения ребенка (20–29 лет – 1; до 19 лет – 2;
30 лет и старше – 3);
х5 – хронические заболевания у матери (аллергические заболевания и (или)
заболевания желудочно-кишечного тракта), диагностированные до беременности (нет – 1, да – 2);
х6 – стресс у матери в период беременности, связанный с болезнью или
смертью близких, конфликтом в семье, на производстве, разводом (нет – 1,
да – 2);
х7 – курение матери до беременности (нет – 1, да – 2).
Прогностический индекс Z=67,8. Если рассчитанная величина Z больше,
чем 67,8, то имеет место риск недостаточности Zn.
Алгоритм прогноза недостаточности Fe по медико-биологическим факторам риска (для детей 3–7 лет):
ZБ(Fe)=6,9×х1+24,6×х2+5,8×х3+8,8×х4+4,5×х5+2,2×х6+16,6×х7, где
х1 – роды (в срок – 1, преждевременные – 2);
х2 – вес ребенка при рождении (3000–4000 г – 1; до 3000 г – 2; свыше
4000 г – 3);
х3 – стресс у матери в период беременности, связанный с болезнью или смертью
близких, конфликтом в семье, на производстве, разводом (нет – 1, да – 2);
х4 – курение матери до беременности (нет – 1, да – 2);
х5 – курение отца до зачатия ребенка (нет – 1, да – 2);
х6 – продолжительность контакта у матери с вредными производственными факторами до наступления беременности (нет – 1; 1 год – 2; 2 года – 3; 3 года –
4; 4 года – 5; 5 и более лет – 6);
х7 – контакт матери во время беременности с вредными производственными факторами (нет – 1, да – 2).
Прогностический индекс Z=72,4.
Алгоритм прогноза недостаточности Ca по медико-биологическим факторам (для детей 3–7 лет):
ZБ(Ca)=5,2×х1+4,6×х2+7,5×х3+10,8×х4+4,5×х5+1,1×х6+1,6×х7+2,6×х8+9,1×х9,
х1 – порядковый номер беременности (первая – 1, вторая – 2, третья и последующие – 3);
х2 – гестоз 2-й половины беременности (нет – 1, да – 2);
х3 – роды (в срок – 1, преждевременные – 2);
х4 – вес ребенка при рождении (3000–4000 г – 1; до 3000 г – 2; свыше 4000 г – 3);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика элементного статуса детей и подростков
175
х5 – возраст матери в период рождения ребенка (20–29 лет – 1; до 19 лет – 2;
30 лет и старше – 3);
х6 – хронические заболевания мочевыделительной системы у матери, диагностированные до беременности (нет – 1, да – 2);
х7 – возраст отца в период рождения ребенка (20–29 лет – 1; до 19 лет – 2;
30 лет и старше – 3);
х8 – курение матери до беременности (нет – 1, да – 2);
х9 – контакт матери во время беременности с вредными производственными факторами (нет – 1, да – 2).
Прогностический индекс Z=49,2.
Алгоритм прогноза недостаточности Mg по медико-биологическим факторам риска (для детей 3–7 лет):
ZБ(Mg)=3,4×х1+12,1×х2+11,9×х3+1,9×х4+6,1×х5, где
х1 – порядковый номер беременности (первая – 1, вторая – 2, третья и последующие – 3);
х2 – роды (в срок – 1, преждевременные – 2);
х3 – острые респираторные заболевания у матери в 1-й половине беременности (нет – 1, да – 2);
х4 – хронические заболевания у матери (аллергические заболевания и
(или) вегетососудистая дистония), диагностированные до беременности
(нет – 1, да – 2);
х5 – контакт матери во время беременности с вредными производственными факторами (нет – 1, да – 2).
Прогностический индекс Z=35,9.
Алгоритм прогноза избытка Pb по факторам, характеризую‑
щим условия жизни (для детей 8–16 лет):
ZУЖ(Pb)=8,2×х1+4,6×х2+2,8×х3+2,2×х4+1,3×х5, где
х1 – место проведения летних каникул (за городом–1, частично в городе,
частично за городом – 2, в городе – 3);
х2 – как часто в неделю употребляет ребенок мясо, рыбу (ежедневно – 1,
4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х3 – как часто в неделю употребляет ребенок молоко и молочные продукты (ежедневно – 1, 4 – 5 раз в недедю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х4 – как часто в неделю употребляет ребенок овощи и фрукты (ежедневно –
1, 4–5 раз в недедю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х5 – занятия спортом (не занимается – 1, занимается нерегулярно – 2, регулярно занимается в спортивной секции – 3).
Прогностический индекс Z=22,0.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
176
Глава 3
Алгоритм прогноза недостаточности Zn по факторам, ха‑
рактеризующим условия жизни (для детей 8–16 лет):
ZУЖ(Zn)=13,4×х1+8,0×х2+4,1×х3+3,5×х4+1,4×х5+3,9×х6, где
х1 – характеристика семейной обстановки (благополучная – 1, конфликтная – 2);
х2 – как часто в неделю употребляет ребенок мясо, рыбу (ежедневно – 1,
4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х3 – как часто в неделю употребляет ребенок молоко и молочные продукты
(ежедневно – 1, 4–5 раз в недедю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х4 – как часто в неделю употребляет ребенок овощи и фрукты (ежедневно –
1, 4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х5 – состав семьи (полная – 1, ребенка воспитывает одна меть или один
отец – 2);
х6 – занятия спортом (не занимается – 1, занимается нерегулярно – 2, регулярно занимается в спортивной секции – 3).
Прогностический индекс Z=43,3.
Алгоритм прогноза недостаточности Fe по факторам, ха‑
рактеризующим условия жизни (для детей 8–16 лет):
ZУЖ(Fe)=9,3×х1+9,2×х2+10,6×х3+2,8×х4, где
х1 – как часто в неделю употребляет ребенок мясо, рыбу (ежедневно – 1,
4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х2 – как часто в неделю употребляет ребенок овощи и фрукты (ежедневно –
1, 4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х3 – характеристика семейной обстановки (благополучная – 1, конфликтная – 2);
х4 – занятия спортом (не занимается – 1, занимается нерегулярно – 2, регулярно занимается в спортивной секции – 3).
Прогностический индекс Z=37,7.
Алгоритм прогноза недостаточности Сa по факторам, ха‑
рактеризующим условия жизни (для детей 8–16 лет):
ZУЖ(Ca)=6,1×х1+5,0×х2+10,3×х3+4,8×х4, где
х1 – место проведения летних каникул (за городом – 1, частично в городе,
частично за городом – 2, в городе – 3);
х2 – занятия спортом (не занимается – 1, занимается нерегулярно – 2, регулярно занимается в спортивной секции – 3);
х3 – как часто в неделю употребляет ребенок молоко и молочные продукты
(ежедневно – 1, 4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристика элементного статуса детей и подростков
177
х4 – как часто в неделю употребляет ребенок мясо, рыбу (ежедневно – 1,
4–5 раз в неделю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4).
Прогностический индекс Z=36,3.
Алгоритм прогноза недостаточности Mg по факторам, ха‑
рактеризующим условия жизни (для детей 8–16 лет):
ZУЖ(Mg)=3,3×х1+3,8×х2+1,0×х3+3,0×х4, где
х1 – занятия спортом (не занимается – 1, занимается нерегулярно – 2, регулярно занимается в спортивной секции – 3);
х2 – как часто в неделю употребляет ребенок фрукты и овощи (ежедневно –
1, 4–5 раз в недедю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х3 – как часто в неделю употребляет ребенок мясо, рыбу (ежедневно – 1,
4–5 раз в недедю – 2, 2–3 раза в неделю – 3, не употребляет – 4);
х4 – место проведения летних каникул (за городом – 1, частично в городе,
частично за городом – 2, в городе – 3.
Прогностический индекс Z=17,7.
Таким образом, в условиях высокого уровня химического загрязнения окружающей природной среды, на фоне нарушения состояния фактического питания у детей имеет место значительная
распространенность дисбаланса ХЭ (76,6 на 100 обследованных).
Изменения элементного статуса значимо чаще встречаются в возрасте до 13 лет, а также у мальчиков (p<0,001). Наиболее характерным является нарушение уровня содержания 2–7 минералов
(71,3 на 100 обследованных), сочетание избытка Pb и Cd с дефицитом Zn, Fe, Ca (51,9 на 100 обследованных). Мы полагаем, что
проживание в районах с умеренно-опасным и опасным загрязнением среды обитания металлами приводит к избыточному поступлению токсичных ХЭ (Pb, Cd) в организм детей. Выявленные
корреляции дают основание полагать, что накопление тяжелых
металлов затрудняет усвоение эссенциальных микроэлементов
(Zn, Fe) и макроэлементов (Ca, Mg). И, наоборот, алиментарный и
водный дефицит минеральных веществ создает дополнительные
условия для развития избытка токсичных металлов. Развитию нарушений элементного гомеостаза способствуют индивидуальные
медико-биологические факторы риска и условия жизнедеятельности детей. На рис. 21 представлены формализованная схема совокупного воздействия факторов риска на развитие нарушений
элементного статуса у детей.
Избыток
Pb, Cd
Полиэлементный
дисбаланс
Индивидуальные
факторы риска
(медико-биологические,
медико-социальные)
Недостаточность
Zn, Fe, Ca, Mg
Алиментарный дефицит
эссенциальных микроэлементов
и макроэлементов
Дефицит
и несбалансированность
питания
178
Рис. 21. Факторы риска развития нарушений элементного статуса у детей.
Избыточное
поступление и накопление
токсичных микроэлементов
Загрязнение
окружающей природной среды
химическими элементами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
179
3.7. Анализ показателей инвалидности
детского населения Приморского края
Проблема детской инвалидности приобрела в начале XXI века для
нашей страны чрезвычайную актуальность. Демократизация общества выдвинула проблему гуманизма и нравственности в число
главных. Качественная сторона данного процесса наиболее ярко выражается в отношении к инвалидам, особенно детям-инвалидам.
Уровень инвалидности детей, наряду с заболеваемостью и смертностью, – ведущий показатель, характеризующий, с одной стороны,
состояние здоровья детского населения, а с другой – положение детей
в стране, уровень развития и эффективность деятельности государственных систем и негосударственных организаций, оказывающих
помощь детям-инвалидам, а также служб, ответственных за проведение политики по предупреждению инвалидности среди детей.
Со времени основания ООН (1945) проблемы инвалидов постоянно находятся в поле зрения этой организации, выражающей
ассоциированный опыт мирового сообщества в понимании инвалидности и преодолении дискриминации по признаку «неполноценности».
В Конвенции ООН о правах ребенка (1989), Конвенции о правах
инвалидов (2006) признается, что неполноценный в умственном или
физическом отношении ребенок должен «вести полноценную и достойную жизнь в условиях, которые обеспечивают его достоинство,
способствуют уверенности в себе и облегчают активное участие в
жизни общества», что он имеет право на особую заботу; признаются
особые нужды в отношении образования, медицинского обслуживания, восстановления здоровья. В Декларации и плане действий
«Мир, пригодный для жизни детей» (2002) также подчеркивается,
что «дети-инвалиды и дети с особыми потребностями должны в
полной мере и на равной основе пользоваться всеми правами человека и основными свободами, включая доступ к медицинскому обслуживанию, образованию и отдыху», что государства должны обеспечить «достоинство этих детей, содействие их самостоятельности
и облегчение их активного участия в жизни общества». Таким образом, направленность политики в отношении инвалидов постепенно изменялась от социального благосостояния (путем социального
обеспечения), – к признанию прав инвалидов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
180
Глава 3
В 2005 г. ВОЗ утвердила план действий «Инвалидность и реабилитация» на 2006–2011 гг. Руководящим документом этого плана,
помимо Стандартных правил, является резолюция «Инвалидность,
включая ведение и реабилитацию», в которой подчеркивается, что
необходимо принимать меры по «сокращению факторов риска, способствующих возникновению инвалидности во время беременности
и в детстве», содействовать выявлению инвалидности в эти периоды
развития ребенка.
Руководящие принципы и ориентиры, содержащиеся во Всемирной программе действий в отношении инвалидов и в Стандартных
правилах обеспечения равных возможностей для инвалидов, легли
в основу принятой в декабре 2006 г. Конвенции о правах инвалидов
(выдвинутой на 55-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2001 г.),
работа над которой продолжалась в течение шести лет по инициативе Мексики.
Статус ребенка-инвалида впервые введен в России в 1979 г., когда были определены показания к установлению инвалидности детям
(Приказ МЗ СССР № 1265 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет»). И хотя на данном
этапе учитывалось только общее количество детей-инвалидов, с
этого времени в нашей стране получили распространение термины
«дети-инвалиды» и «детская инвалидность», что ознаменовало начало нового государственного подхода к пониманию проблем здоровья детей и детской инвалидности. Свидетельством серьезного
государственного подхода к проблеме положения детей, в том числе
детей-инвалидов, в нашей стране является принятие приоритетного национального проекта «Здоровье»; утверждение постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2007 г. № 172
Федеральной целевой программы «Дети России» на 2007–2010 гг. в
составе подпрограмм «Здоровое поколение», «Дети и семья» (с направлениями: «Семья с детьми-инвалидами», «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»); утверждение Федеральных целевых программ «Предупреждение и борьба с
социально-значимыми заболеваниями на 2007–2011 гг.» и «Социальная поддержка инвалидов на 2006–2010 гг.».
В феврале 2006 г. вышло Постановление Правительства РФ «О порядке и условиях признания лица инвалидом» № 95 от 20.02.2006 г., в
котором дана классификация основных видов нарушений функций
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
181
организма: психических, речевых, сенсорных, статодинамических,
органных (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения,
кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции,
иммунитета) функций, обусловленных физическим уродством.
Для проведения комплексной оценки различных показателей,
характеризующих стойкие нарушения функций организма человека,
определены четыре их степени выраженности:
1 ст. – незначительные нарушения,
2 ст. – умеренные нарушения,
3 ст. – выраженные нарушения,
4 ст. – значительно выраженные нарушения.
Здесь же приведена классификация основных категорий жизнедеятельности человека и степеней выраженности ограничений этих
категорий. К основным категориям жизнедеятельности человека отнесены:
• способность к самообслуживанию,
• способность к самостоятельному передвижению,
• способность к ориентации,
• способность к общению,
• способность контролировать свое поведение,
• способность к обучению,
• способность к трудовой деятельности.
Степени выраженности ограничений, или степени тяжести состояния инвалида, разработаны по каждой категории жизнедеятельности, но все они имеют общую основу:
1 ст. – способность инвалида к самостоятельным действиям, с
большими временными затратами, сокращением объема выполняемых действий, использованием при необходимости вспомогательных технических средств.
2 ст. – регулярное использование вспомогательных технических
средств, частичная зависимость от окружающих.
3 ст. – неспособность к самостоятельным действиям, полная зависимость от посторонних лиц.
Таким образом, в существующем законодательстве нашего государства и правительственных документах определены конкретные
меры, направленные на нормализацию существующего положения
детей-инвалидов. Однако их реализация осуществляется крайне затруднительно, в связи с чем реальные возможности осуществить свои
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
182
Глава 3
права детям-инвалидам значительно отличаются от формально провозглашаемых на государственном уровне. Как особая категория детского населения, дети-инвалиды продолжают испытывать большие
трудности, связанные с тем, что специальные потребности, обусловленные инвалидностью, удовлетворяются еще в малой степени. В 2001
г. ВОЗ опубликовала Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которую
охарактеризовала как «радикальный сдвиг» в методике, потому что
в ней делается попытка включения инвалидности в более широкий
спектр функционирования организма человека.
Медицинская модель здоровья сосредоточена на персональной
стороне нарушения здоровья, вызванного непосредственно болезнетворным фактором. Изменения здоровья при этом требуют индивидуальной медицинской помощи – лечения. Социальная модель здоровья
сосредоточивает внимание на тех сторонах нарушения здоровья, которые выходят за рамки индивидуальной проблемы. При этом требуется
помощь со стороны социального окружения, поэтому результатом такого взгляда на здоровье должны стать социальные изменения.
МКФ объединяет эти два концептуальных взгляда на здоровье
и его нарушения на основе более широкого применения триединой
биопсихосоциальной модели: болезнь представляет собой комплекс
нарушений индивидуума в целом, связанный с проявлением болезни.
Сфера применения МКФ, которая является классификацией здоровья и всех обстоятельств, связанных со здоровьем, очень широка. В данном контексте важно, что она принята в ООН как одна из социальных
классификаций в области определения инвалидности и создания равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности.
Организация помощи детям-инвалидам в Приморском крае
В последние годы в крае наблюдается четкая тенденция снижения
численности детей-инвалидов. В 2008 году государственной службой
медико-социальной экспертизы Приморского края были первично освидетельствованы 882 и переосвидетельствованы 4 114 детей
(2007 г. – 1 027 и 4 318 детей соответственно). Признано инвалидами
по категории «ребенок-инвалид» – впервые 697 чел. (2006 г. – 1 036,
2007 г. – 777) и подтверждена инвалидность 3 308 детям (2006 г. –
3599, 2007 г. – 3 454). Все первичные и повторные дети-инвалиды,
проживающие в городских поселениях, составили около 71%.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
183
По состоянию на 01.01.2010 г. общее количество детей-инвалидов
в возрасте до 17 лет включительно, проживающих на территории
края, составило 5815 человек, в том числе 3 352 (57,6%) мальчиков и
2463 (42,4%) девочек. В семьях проживают 84% детей, 16% – в учреждениях интернатного типа. Удельный вес детей-инвалидов в детском
населении Приморского края составил, как и в целом по Российской
Федерации, 1,6% (в 2008 г. – 2,0%). По отношению к 2000 г. уровень
первичной инвалидности снизился практически вдвое с 32,1‰ до
17,7‰ (табл. 49).
При распределении первично освидетельствованных детейинвалидов по возрасту: 42,2% – это дети от 0 до 3 лет, 17,4% – от 4 до
7 лет, 22,2% – от 8 до 14 лет, 18,2% – старше 15 лет. Среди подтвердивших инвалидность детей преобладает возрастная группа от 8 до
14 лет (43,5%). Мальчики составили среди детей, впервые признанных и повторных инвалидов, 56,2% и 57,8% соответственно.
В структуре первичной инвалидности по формам нарушений
ведущие позиции занимают: врожденные аномалии и пороки развития – 21,8%, (2008 г. – 21,1%), болезни нервной системы – 20,7%
(2007 г. – 23,9%), психические расстройства – 16,5% (2008 г. – 12,0%),
новообразования – 7,2% (2008 г. – 5,8%), болезни глаз, уха и его придатков – 6,7% (2008 г. – 8,9%), туберкулез – 6,0% (2008 г. – 4,2%), травмы и отравления – 4,4% (2008 г. – 3,9%), болезни эндокринной системы – 4,3% (2008 г. – 5,8%), болезни костно-мышечной системы – 4,3%
(2008 г. – 5,0%) (рис. 22, 23, 24, 25).
Определенный интерес представляет структура распределения
первичной инвалидности по возрастным группам детей среди наиболее значимых инвалидизирующих заболеваний. Это важно в первую очередь для участковых врачей-педиатров, т.к. характеризует
сроки диагностики.
Ранняя диагностика врожденных аномалий развития в младшей
возрастной группе 0–3 г. возросла за пятилетний период от 64 до 80%,
ведущих к инвалидности болезней нервной системы – от 42 до 63%.
В структуре психических расстройств четко прослеживается
перераспределение детей в сторону возрастных групп от 4 до 14
лет, что связано в первую очередь с исполнением детскими психиатрическими учреждениями Приказа МЗ СССР «Об оказании
психиатрической помощи, гарантиях и правах при ее оказании»
№ 225 от 21.03.1988 г., согласно которому запрещается стационарное
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
184
Глава 3
Таблица 49
Показатели
первичной инвалидности
детского населения Приморского края
Уровень первичной
инвалидности
на 10 000
детского населения
% от общего числа
детей-инвалидов
Число
впервые выявленных
детей-инвалидов
Показатель / годы
лечение ребенка, страдающего расстройством психических
функций до достижения им
4‑летнего возраста.
Данная ситуация представляется не вполне нормальной.
Анализ работы ГУЗ «Краевой
центр восстановительной медицины и реабилитации» (г. Владивосток, ул. Кирова, 66), в котором проходят реабилитацию
2000
1619
14,4
32,1
17 детей с болезнью Дауна и бо2001
1447
12,8
30,0
лее 29 детей с ранним детским
аутизмом (РДА), свидетельству2002
1428
12,6
31,0
ет о том, что 50% детей с болез2003
1216
10,8
27,1
нью Дауна и более 70% детей с
2004
1064
10,9
23,5
РДА посещают детские сады, а из
2005
1114
11,9
25,0
7 детей школьного возраста двое
2006
1261
11,0
26,5
детей учатся в специализированной
школе и пятеро на дому.
2007
1027
12,3
21,0
Эффективность
реабилитации
2008
882
13,7
19,0
этих детей, как и в случае с ДЦП,
2009
634
10,9
17,7
зависит непосредственно от возраста ребенка, в котором начато
его лечение. Диагностика данных заболеваний осуществляется, как правило, на первом году жизни ребенка, а признание его инвалидом – по достижении 4-летнего
возраста. Таким образом, родители ребенка лишаются возможности
проведения реабилитационных мероприятий в раннем возрасте и,
что немаловажно, за счет средств государственного бюджета.
Согласно официальной статистике, начиная с 2006 г. отмечается
резкое снижение количества детей-инвалидов в крае, составляющее
до 1 тыс. чел. в год. Уровень распространенности общей детской
инвалидизирующей заболеваемости относительно 2000 г. снизился
на 25,9%, с 219,5 до 162,6‰. При этом снижение заболеваемости в
абсолютных цифрах имеет место практически по всем нозологическим формам, за исключением новообразований у детей, а также болезней эндокринной системы и расстройств питания. Относитель-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
8
185
7,0
7,2
7
5
5,2
5,6
5,2
4
4,2
3
3,3
2
3,0
3,0
2004
2005
2006
Болезни нервной
системы
3,1
2,5
1
0
4,9
5,0
6
2007
2008
Врожденные
аномалии
2008
Психические
расстройства
Рис. 22. Уровни распространенности первичной инвалидности по отдельным классам заболеваний на 10 тыс. детского населения Приморского края.
100
80
60
%
78,9
64,0
40
20
0
Дети 0–3 года
18,5
13,3
4,3
2004
Дети 8–14 лет
10,5
9,2
2009
Дети 4–7 лет
1,3
год
Дети 15–17 лет
Рис. 23. Структура распределения первичной инвалидности при врожденных аномалиях по возрастным группам среди детского населения ПК.
ный рост распространенности детской инвалидности отмечается
в трех группах заболеваний: новообразования – на 35,8%, болезни
эндокринной системы и расстройства питания – 17,4%, врожденные
аномалии – 3,7%. В группе болезней нервной системы отмечается
снижение уровня распространенности детской заболеваемости на
13,7%, при росте детей больных ДЦП на 1,4% (0,4‰) (табл. 50).
В структуре заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, лидирующее место занимают болезни нервной системы, со-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
186
Глава 3
100
%
80
63,2
60
41,9
40
24,2
20
13,5
0
20,5
13,9
2004
Дети 0–3 года
12,5
10,4
год
2009
Дети 8–14 лет
Дети 4–7 лет
Дети 15–17 лет
Рис. 24. Структура первичной инвалидности при болезнях нервной системы по возрастным группам среди детского населения ПК.
100
%
80
60
40
43,9
20
0
Дети 0–3 года
36,5
28,1
24,5
39,1
20,9
3,6
2004
Дети 8–14 лет
3,5
2009
Дети 4–7 лет
год
Дети 15–17 лет
Рис. 25. Структура первичной инвалидности при психических расстройствах по возрастным группам среди детского населения ПК.
ставляющие 32,0%, врожденные аномалии развития со значением –
19,5%, психические расстройства – 17,6%.
Доля трех ведущих групп заболеваний составляет 69,1% в структуре детской инвалидности края. Эти заболевания всегда составляли
причинную основу детской инвалидности, но на протяжении многих
лет в совокупности они не превышали барьер в 57%. Данное обстоятельство, по-видимому, свидетельствует о более успешной борьбе в последние годы с устранимыми причинами инвалидизации детей.
В структуре детской инвалидности по виду главного нарушения в
состоянии здоровья первое место занимают двигательные расстрой-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
187
ства – 24,5%, второе – умственные – 23,4%, третье – висцеральные и
метаболические – 18,2%. Зрительные и слуховые нарушения составили 11,8%, общие и генерализованные – 6,6%, уродующие – 4,3%.
По ведущему ограничению жизнедеятельности дети-инвалиды
распределились следующим образом: снижение способности адекватно вести себя – 38,0%, ограничение способности передвигаться –
28,4%, ограничение способности общаться с окружающими – 16,3%,
снижение способности самообслуживания – 7,5%.
В структуре заболеваний нервной системы наиболее частой
причиной инвалидности является детский церебральный паралич
(ДЦП). Средние уровни инцидентности ДЦП по территориям Приморского края распределены равномерно. Заболеваемость 14 территорий оценена ниже средней (табл. 51). На трех территориях
заболеваемость оценена как минимальная. Еще на 16 территориях
заболеваемость была средней (5 территорий), выше средней (7 территорий) и максимальной (4 территории). Подобное распределение
не соответствует нормальному (Гаусовскому), что свидетельствует о
наличии «факторов», определяющих высокие показатели инцидентности на ряде территорий.
В табл. 51 представлена картограмма оценки средних уровней
инцидентности ДЦП детей Приморского края. Распределение достаточно мозаичное, однако если рассматривать территории риска, то
ряд обстоятельств следует отметить. Максимальная инцидентность
регистрируется в г. Дальнереченске, Лазовском, Ханкайском и Черниговском районах. Среди территорий риска нет крупных городов.
По роду хозяйственной деятельности это сельскохозяйственные
территории.
Многолетняя динамика общей заболеваемости (превалентности) ДЦП детей Приморского края представлена на рис. 26. Визуально динамика инцидентности и превалентности различаются
кардинально. Основой для этого служит существенное различие
уровней инцидентности и превалентности. Средний показатель общей заболеваемости по городам составляет 463,8%000. Соотношение
превалентность – инцидентность (463,8 – 41,5) равняется 11,2. Средний показатель общей заболеваемости по районам края равняется
323,7%000. Соотношение превалентность – инцидентность (323,7 –
46,2) равняется 7,0. Низкий показатель по районам (7,0) скорее всего,
свидетельствует либо о недостаточном медицинском обслуживании
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
188
Глава 3
Структура инвалидности по обусловившему ее заболеванию
(абс. цифры /
Годы
Группы болезней
1
2000
2002
2004
2
4
6
9445 / 219,5
10844 / 35,6
9408 / 226,5
Инфекционные
и паразитарные болезни
165 / 3,83
144 / 3,13
119 / 2,81
Новообразования
155 / 3,6
219 / 4,76
215 / 5,08
Болезни крови
119 / 2,77
132 / 2,87
101 / 2,38
Болезни эндокринной системы,
расстройства питания
249 / 5,79
330 / 7,17
303 / 7,15
Психические расстройства, в т.ч.:
умственная отсталость
1598 / 37,1
1223 / 28,4
1677 / 36,4
1552 / 27,2
1663 / 39,3
1266 / 29,9
Болезни нервной системы, в т.ч.:
детский церебральный паралич
2371 / 55,1
1217 / 28,3
2773 / 60,3
2189 / 28,0
2535 / 59,8
1240 / 29,3
Болезни глаз
725 / 16,8
792 / 17,2
551 / 13,0
Болезни уха
543 / 12,6
727 / 15,8
631 / 14,9
Болезни органов дыхания
286 / 6,7
369 / 8,02
267 / 6,3
Болезни органов пищеварения
158 / 3,67
171 / 3,72
144 / 3,4
Болезни кожи
и подкожной клетчатки
70 / 1,63
37 / 0,76
22 / 0,52
Болезни
костно-мышечной системы
628 / 14,6
612 / 13,3
535 / 12,6
Болезни мочеполовой системы
266 / 6,18
254 / 5,52
161 / 3,8
Врожденные аномалии
1383 / 32,1
1647 / 35,8
1566 / 37,0
Травмы, отравления
487 / 11,3
739 / 16,1
452 / 10,7
Болезни
системы кровообращения
122 / 2,64
143 / 3,11
81 / 1,91
Отдельные состояния,
возникающие
в перинатальном периоде
120 / 2,79
78 / 1,09
62 / 1,46
Всего заболеваний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
189
Таблица 50
в Приморском крае среди детей в возрасте 0–17 лет
на 10 000 дет. нас.)
2006
2007
2008
2009
Динамика (%)
8
9
10
11
11
8599 / 220,0
7097 / 188,4
6302 / 172,1
5015 / 162,6
–25,9
107 / 2,79
95 / 2,5
92 / 2,5
89 / 2,5
–34,7
196 / 4,92
203 / 5,4
194 / 5,3
186 / 5,2
+35,8
82 / 2,4
74 / 2,0
72 / 2,0
56 / 1,56
–43,7
341 / 8,3
296 / 7,9
268 / 7,3
243 / 6,8
+17,4
1361 / 37,0
973 / 27,3
1044 / 27,7
741 / 19,7
1109 / 30,3
667 / 18,2
1245 / 34,8
829 / 23,1
от –6,2 до
–18,7
2424 / 63,8
1215 / 30,1
2296 / 60,9
1159 / 30,8
2020 / 55,2
1124 / 30,7
1700 / 47,52
1025 / 28,7
от –13,7 до
+1,4
459 / 11,0
320 / 8,5
260 / 7,1
132 / 3,7
–78,0
782 / 16,7
362 / 9,6
265 / 7,2
252 / 7,0
–44,4
218 / 6,2
76 / 4,1
65 / 3,1
74 / 2,1
68,6
130 / 2,9
81 / 2,2
56 / 1,5
40 / 1,1
–70,0
21 / 0,41
20 / 0,5
8 / 0,2
10 / 0,28
–82,8
542 / 13,7
317 / 8,4
255 / 7,0
207 / 5,8
–60,3
182 / 4,6
78 / 2,1
67 / 1,8
60 / 1,7
–72,5
1468 / 37,9
1398 / 37,1
1227 / 33,5
1191 / 33,3
+3,7
332 / 8,8
216 / 5,7
183 / 5,0
151 / 4,22
–62,6
136 / 2,7
76 / 2,0
65 / 1,8
50 / 1,4
–47,0
51 / 1,5
68 / 1,8
49 / 1,3
28 / 0,8
–71,3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
190
Глава 3
Таблица 51
Оценка средней инцидентности ДЦП детей в Приморском крае
Территория
Арсеньев
Артем
Владивосток
Дальнереченск
Лесозаводск
Находка
Спасск-Дальний
Партизанск
Уссурийск
Фокино
Дальнегорск
Большой Камень
Анучинский
Кавалеровский
Кировский
Красноармейский
Лазовский
Михайловский
Надеждинский
Октябрьский
Ольгинский
Партизанский
Пограничный
Пожарский
Спасский
Тернейский
Ханкайский
Хасанский
Хорольский
Черниговский
Чугуевский
Шкотовский
Яковлевский
Приморский край
Средний показатель
Оценка
55,1
42,1
68,3
В. ср.
Ср.
В. ср.
100,2
18,7
29,5
19,8
26,5
37,2
38,4
31,6
31,0
5,9
20,2
35,2
31,7
140,2
65,9
52,6
66,0
18,5
61,8
19,0
59,3
14,4
60,5
74,5
31,5
35
86,8
53,6
21,1
16,6
44,5
Макс.
Н. ср.
Н. ср.
Н. ср.
Н. ср.
Ср.
Ср.
Н. ср.
Н. ср.
Мин.
Н. ср.
Н. ср.
Н. ср.
Макс.
В. ср.
Ср.
В. ср.
Н. ср.
В. ср.
Н. ср.
В. ср.
Мин.
В. ср.
Макс.
Н. ср.
Н. ср.
Макс.
Ср.
Н. ср.
Мин.
Ср.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
191
%000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
годы
Рис. 26. Пораженность (общая заболеваемость) ДЦП детей Приморского
края с 1997 по 2006 гг.
детей с данной патологией, либо о неблагоприятных исходах. Возможна и диаметрально противоположная версия, не согласующаяся
с реальным положением вещей.
За рассматриваемый период общая заболеваемость ДЦП увеличилась от 382,3%000 до 818,5%000. Темп прироста общей заболеваемости ДЦП детей с 1997 по 2006 гг. составил 7,7% в год. Это принято
оценивать как выраженную тенденцию к росту. Однако темп прироста инцидентности ДЦП детей с 1997 по 2006 гг. составил 0,4%
в год, что принято оценивать как стабильную заболеваемость. Механизм прироста общей заболеваемости непонятен, поскольку она
должна изменяться после изменений инцидентности с некоторым
запаздыванием. Количество больных равняется количеству болеющих плюс заболевшие в данном году и минус выбывших (выбывших
по возрасту, уехавших, умерших). Возможно, количество выбывших
из-под наблюдения было минимальным, тогда прирост общей заболеваемости возможен. Но и в этом случае рост от 625,1%000 в 2005 г.
до 818,5%000 в 2006 г. объяснить невозможно при инцидентности в
2005 г. 62,8%000. Возможно, рассматриваемый нами показатель не
является общей заболеваемостью. Если учитывались не больные, а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
192
Глава 3
посещения лечебных учреждений, тогда показатель называется «обращаемость за медицинской помощью больными с ДЦП».
Территориальное распределение средних показателей общей заболеваемости представлено на рис. 27. При достаточно равномерном
распределении средних показателей два значения являются необычно большими, «выскакивающими». Это заболеваемость во Владивостоке (1137,8%000) и в Дальнереченске (1 036,6%000). Рассмотрение
динамики по этим городам выявляет неадекватный рост показателей во Владивостоке с 2005 по 2006 гг. (от 1 325,7%000 до 2 032,7%000).
В Дальнереченске таких периодов два, с 1 999 по 2000 гг. (от 440,9
до 1 203,0%000) и с 2002 по 2003 гг. (от 1 141,6 до 1 717,9%000). Теоретически интенсивный рост может объясняться резким снижением
численности детей, однако для городов это невероятно.
Поскольку значения средней заболеваемости Владивостока и
Дальнереченска значительно превышают остальные показатели, что,
возможно, связано с субъективными факторами, то из расчетов по
оценке уровней заболеваемости по краю они исключены. Характер
распределения оценок уровней средней за 1997–2006 гг. общей заболеваемости ДЦП представлен в табл. 52. Отмечается более равномерное распределение по сравнению с инцидентностью, с преобладанием средних оценок уровней заболеваемости.
На рис. 28 представлена картограмма оценок уровней общей
заболеваемости ДЦП детей Приморского края. Как отмечалось
1200
%
1000
800
600
400
200
0
Рис. 27. Средняя общая заболеваемость ДЦП детей за 1997–2006 гг. по
административно-территориальным образованиям Приморского края.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
193
Таблица 52
Оценка средней общей заболеваемости ДЦП детей в Приморском крае
Территория
Арсеньев
Артем
Владивосток
Дальнереченск
Лесозаводск
Находка
Спасск
Партизанск
Уссурийск
Фокино
Дальнегорск
Большой Камень
Анучинский
Кавалеровский
Кировский
Красноармейский
Лазовский
Михайловский
Надеждинский
Октябрьский
Ольгинский
Партизанский
Пограничный
Пожарский
Спасский
Тернейский
Ханкайский
Хасанский
Хорольский
Черниговский
Чугуевский
Шкотовский
Яковлевский
Приморский край
Средний показатель
226,0
296,8
Не учит.
Не учит.
270,6
361,7
240,8
355,0
301,5
460,3
337,1
541,3
107,0
294,9
420,0
239,5
405,0
323,9
283,8
496,0
293,7
271,1
248,0
395,2
234,7
309,4
324,4
263,3
273,2
556,9
510,3
240,8
307,3
328,7
Оценка
Н.ср.
Ср.
Макс.
Макс.
Ср.
Ср.
Н.ср.
Ср.
Ср.
В. ср.
Ср.
Макс.
Мин.
Ср.
В. ср.
Н. ср.
В. ср.
Ср.
Ср.
В. ср.
Ср.
Ср.
Н. ср.
Ср.
Н. ср.
Ср.
Ср.
Н.ср.
Ср.
Макс.
В. ср.
Н.ср.
Ср.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
194
Глава 3
132º
134º
136º
Условные знаки
заболеваемость
138º
48º
минимальная
ниже средней
средняя
выше средней
46º
максимальная
44º
132º
134º
136º
138º
Рис. 28. Территориальное распределение оценок средних показателей общей заболеваемости ДЦП детей по административно-территориальным образованиям Приморского края.
выше, заболеваемость во Владивостоке и Дальнереченске была
необычайно высокой. Инцидентность ДЦП в Дальнереченске
также была максимальной, что позволяет рассматривать его как
территорию риска по заболеваемости. Инцидентность во Владивостоке была выше средней. А если учесть, что в абсолютном
выражении количество заболевших и больных ДЦП во Владивостоке самое высокое (максимальная численность населения), то
Владивосток является и территорией риска, и территорией с высокой медико-социальной, эпидемиологической и экономической
значимостью ДЦП.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
195
Максимальная пораженность детей ДЦП отмечается в Большом
Камне и Черниговском районах. Поскольку инцидентность в Большом Камне была ниже средней, то механизм формирования максимальной общей заболеваемости представляет интерес. Черниговский район является территорией риска по заболеваемости ДЦП, где
максимальные показатели инцидентности и превалентности.
В целом характер распределения общей заболеваемости ДЦП
свидетельствует о тенденции к достижению среднего уровня. Подобная закономерность была выявлена и в динамике инцидентности ДЦП детей с 1997 по 2007 год. Характер распределения общей
заболеваемости по территориям и в динамике ставит вопрос об
оценке субъективных факторов и оценке оказания медицинской помощи больным ДЦП детям. Территориальное распределение инцидентности выявляет территории риска, частично совпадающие и с
территориями риска по пораженности (общей заболеваемости). Это
позволяет предполагать наличие факторов риска, стабильных и связанных с территориальными особенностями.
Медико-социально-педагогическая помощь детям-инвалидам
оказывается в учреждениях системы здравоохранения, социального
обслуживания семьи и детей, специальных образовательных учреждениях.
На территории края действует 20 государственных учреждений
социального обслуживания общей мощностью на 1 273 места. В том
числе 15 социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних и 5 социальных приютов для детей и подростков, выполняющих задачи по проведению социальной реабилитации безнадзорных несовершеннолетних, детей-инвалидов, детей, оказавшихся
в трудной жизненной ситуации, а также профилактике детской безнадзорности.
Всего в 2008 г. в учреждениях социального обслуживания семьи и детей прошло реабилитацию 9 137 несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации и социально опасном
положении (в 2007 г. – 9 041чел.), из них в стационарных отделениях – 8808 чел., в отделениях дневного пребывания – 329 чел. (ГУСО
«Находкинский СРЦН «Альбатрос» – 169 чел., ГУСО «Уссурийский
СРЦН» – 119 чел., ГУСО «Артемовский СРЦН» – 41 чел.)
Для детей-инвалидов, страдающих умственной отсталостью
и тяжелыми формами детского церебрального паралича, в крае
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
196
Глава 3
действует государственное учреждение социального обслуживания
системы социальной защиты населения «Екатериновский детский
дом-интернат для умственно отсталых детей» на 405 мест и ГУСО
«Уссурийский реабилитационный центр для лиц с умственной отсталостью» на 260 мест.
Помещение детей в данные учреждения производится в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 2 июля 1992 № 3185-1
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», на основании заключения врачебной комиссии, с участием
врача-психиатра и решения органа опеки и попечительства.
Шесть ГУСО имеют в своей структуре отделения для детей
с ограниченными возможностями, общей мощностью 142 места.
ГУСО «Арсеньевский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Ласточка» на 40 мест проводит реабилитацию
детей-инвалидов г. Арсеньева и близлежащих северных районов
края. В ГУСО «Находкинский социально-реабилитационный центр
для несовершеннолетних «Альбатрос» действует отделение для детей с ограниченными возможностями на 35 мест, оказывающее
помощь детям-инвалидам с отклонениями в умственном и физическом развитии, страдающим неврологической и ортопедической
патологиями. ГУСО «Уссурийский социально-реабилитационный
центр для несовершеннолетних» на 20 мест работает с семьями и
детьми-инвалидами, страдающими особо тяжелыми формами ДЦП
и умственной отсталости. Коечным фондом на 30 мест располагает отделение для детей с ограниченными возможностями ГУСО
«Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних
«Парус надежды» г. Владивостока. Отделения для детей-инвалидов
на базе Артемовского и Октябрьского социально-реабилитационных
центров для несовершеннолетних имеют общую мощность в размере 17 коек. Социальные услуги семьям с детьми-инвалидами оказываются и в отделения профилактики безнадзорности ГУСО «Приморский центр социального обслуживания населения».
Для реабилитации детей-инвалидов широко используются и
краевые спецбольницы санаторного типа «Светлояровка», «Щербаковка», «Чистоводное». В 2008 г. в них оздоровлено около 6,8% детейинвалидов. Около 1,8% детей-инвалидов с метаболическими и двигательными нарушениями направлялись по бесплатным путевкам с
родителями в санатории Минздравсоцразвития России (Черномор-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
197
ское побережье, Кавказские минеральные воды, санатории Алтая и
Новосибирской области).
Существующая в крае сеть специальных (коррекционных) образовательных учреждений (КОУ) для обучающихся, воспитанников
с ограниченными возможностями здоровья представлена 29 коррекционными школами и школами-интернатами, в которых в 2008 г.
обучалось 3 687 детей.
Это специальная (коррекционная) общеобразовательная школаинтернат I вида (для глухих детей), специальная (коррекционная)
общеобразовательная школа-интернат III–IV видов (для слепых и
слабовидящих детей), специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат VI вида (для детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата), специальная (коррекционная) начальная
школа-детский сад II вида (для слабослышащих детей), специальная
(коррекционная) начальная школа-детский сад IV вида (для слабовидящих детей), специальные (коррекционные) общеобразовательные школы и школы-интернаты VIII вида, действующие в Находкинском, Уссурийском, Владивостокском городских округах.
В образовательной деятельности реализуются специальные учебные планы и программы, используются специальные методики обучения детей с нарушениями слуха, зрения, интеллекта. Выпускники
общеобразовательных школ владеют базовыми знаниями за курс
основной средней школы. Учреждения для детей с нарушениями слуха
полностью обеспечены стационарной слуховой аппаратурой индивидуального и коллективного пользования. В трудовых мастерских коррекционных образовательных учреждений VIII вида (для умственно
отсталых детей) в целях подготовки воспитанников к индивидуальной трудовой деятельности проводится профессионально-трудовое
обучение по 10 профилям (специальностям).
В системе здравоохранения помощь детям и подросткаминвалидам с расстройствами психического здоровья оказывается
в ГУЗ «Краевая детская психиатрическая больница» мощностью в
60 коек (в течение 2009 г. медико-психолого-педагогическую реабилитацию прошло 329 детей) и в детском отделении ГУЗ «Приморская краевая психиатрическая больница №1» (г. Уссурийск) с коечным фондом в 35 коек.
Реабилитация детей-инвалидов с ДЦП проводится на базе ГУЗ
«Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации»,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
198
Глава 3
расположенном в г. Владивостоке (рис. 29). Это учреждение ориентировано на оказание помощи детям-инвалидам психоневрологического профиля в возрасте от 0 до 18 лет. Порядка 70% пациентов –
дети с ДЦП, до 15% – дети раннего возраста с перинатальным
поражением центральной нервной системы и угрозой развития
ДЦП, 5% – дети с ортопедической патологией, 10% – с последствиями перенесенных черепно-мозговых и спинальных травм, менингоэнцефалита, поражениями периферической нервной системы, болезнь Дауна, ранним детским аутизмом (РДА).
Основные задачи Центра:
1. 3-недельное комплексное курсовое восстановительное лечение и реабилитация детей-инвалидов;
2. Профилактика детской инвалидности;
3. Снижение уровня сопутствующей заболеваемости у детейинвалидов;
4. Консультативные услуги;
5. Методическая помощь детским учреждениям здравоохранения и социальной защиты населения, занимающимся реабилитацией.
Основные принципы работы Центра:
1. Оказание высококвалифицированной комплексной медикосоциальной и психолого-педагогической помощи ребенку-инвалиду.
2. Индивидуальный подход к каждому пациенту: оценка реабилитационного потенциала, разработка индивидуальной программы
Психологопсихотерапевтический
блок
Лечебнодиагностический
блок
Организационнометодический
блок
Краевой центр
восстановительной
медицины
и реабилитации
Дневной
стационар
Социальный
блок
Педагогический
блок
Родительский
дом
Рис. 29. Структура Центра восстановительной медицины и реабилитации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
199
реабилитации, комплексная оценка результатов реабилитации, профессиональная ориентация ребенка и привитие ему профессиональных навыков.
3. Совмещение традиционных и новейших методик и технологий реабилитации.
4. Обеспечение совместного проживания ребенка с родителями
на базе учреждения во время прохождения курсового лечения, в целях профилактики материнской (социальной) депривации у ребенка, а также возможностей обучения его родителей методам реабилитации в домашних условиях.
5. Преемственность в работе учреждений родовспоможения,
детских больниц и поликлиник.
Ежегодно в Центре более 1 200 детей-инвалидов получают
комплексное курсовое восстановительное лечение и реабилитацию. Назначение реабилитационных курсов проводится в соответствии с программой комплексной медико-социальной и психологопедагогической реабилитации детей с ДЦП в зависимости от их
возраста, формы заболевания и степени функциональной зависимости. Определяющим условием реабилитационного процесса является активное использование всего ресурсного обеспечения Центра,
кратность курсового лечения и непрерывность реабилитации при
непосредственном участии членов семьи ребенка-инвалида. Контроль за состоянием детей осуществляется в соответствии с разработанным нами алгоритмом оказания помощи детям-инвалидам с
ДЦП (на основе приказа МЗ РФ №288, 2004 г.).
В комплексе реабилитационных мероприятий применяются физические (массаж, ЛФК), физиотерапевтические, медикаментозные методы
восстановительного лечения, мануальная терапия, ИРТ. При этом используются всевозможные реабилитационные тренажеры, в том числе лечебные костюмы «Адели» и «Гравистат», тренажеры «Гроссо», компьютерные
комплексы с биологической обратной связью. Психолого-педагогическая
реабилитация осуществлялась методами психологической и речевой
коррекции, посредством сенсорной терапии, талассотерапии, иппотерапии, зоотерапии, Монтессори-терапии, музыкотерапии.
Об эффективности реабилитации детей-инвалидов с ДЦП и детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС и угрозой
развития ДЦП можно судить по результатам работы Центра, полученным в ходе 3-летнего наблюдения и углубленного анализа.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
200
Глава 3
Проведен анализ эффективности реабилитации инвалидов с ДЦП,
получающих восстановительное лечение в Центре (2007–2009). Наблюдались дети с детским церебральным параличом в возрасте от 6 мес до
18 лет было 913 чел. В том числе мальчиков – 512 (56%), девочек – 401
(44%). Все дети с установленным диагнозом и оформленной инвалидностью. Из них основную группу составили 547 (59,9%) человек, контрольную – 366 (40,1%). Дети основной группы регулярно проходили
на базе Центра 2–4 курса в течение календарного года 3-недельного
комплексного лечения. Дети контрольной группы лечились нерегулярно, без использования программного обеспечения. Каждая группа
была разделена на четыре возрастные подгруппы: 1-я – от 6 мес до 3 лет,
2-я – с 3 до 7 лет, 3-я – с 7 до 13 лет, 4-я – 13–18 лет. Деление детей на
указанные возрастные группы определялось использованием соответствующих возрасту различных видов, методов и методик реабилитации. Группу риска составили 256 детей в возрасте от 2 мес до 3 лет с
перинатальной энцефалопатией и угрозой развития ДЦП.
При анализе физического развития выявлено, что у 757 (82,9%)
детей оно ниже среднего уровня, дисгармоничное. Очень низкое,
резко дисгармоничное физическое развитие выявлено у 116 (12,7%)
детей. Только 40 (4,4%) детей с ДЦП имели физическое развитие
среднее гармоничное. Корреляционной зависимости уровня физического развития детей от формы ДЦП не выявлено.
По группам здоровья распределение детей с ДЦП произошло
следующим образом: 314 (34,4%) детей вошли в третью группу здоровья, 582 (63,7%) – в четвертую и 17 (1,9%) в пятую.
Было выявлено, что сопутствующая заболеваемость детей с
ДЦП выше среднекраевых показателей практически по всем классам болезней: органов дыхания – в 1,5 раза, нервной системы в 2,7
раза, болезнями органов зрения – в 1,8 раз, органов пищеварения –
в 1,4 раза, психических расстройств – в 2,2 раза, костно-мышечной
системы – в 1,38 раза.
В результате исследования функциональной зависимости детей с ДЦП выявлено, что нарушения двигательных функций в той
или иной степени отмечались у всех 913 (100%) детей. У 749 (81,7%)
детей имело место задержка психического развития. Нарушения
интеллекта отмечены у 315 (34,5%) пациентов, различные виды нарушений речи – у 656 (71,8%), проблемы, связанные с самообслуживанием, – у 667 (73,1%). Из общего числа детей с ДЦП 362 (39,7%) ре-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
201
бенка страдали нарушениями сенсорных функций, в том числе 225
(62,2%) – нарушениями зрительного восприятия, 91 (25,1%) – слухового и 65 (18,0%) – расстройствами тактильных ощущений.
Оценка функциональной зависимости детей от окружающих
осуществлялась с учетом имевшихся у детей стойких ограничений
жизнедеятельности по четырем основным группам системных нарушений: двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние. До проведения реабилитации в группу с незначительной зависимостью от окружающих вошло 60 детей, с умеренной
зависимостью – 623 ребенка, с выраженной – 230 детей.
В результате комплексной реабилитации наилучшие показатели
достигнуты в коррекции речевых нарушений основной группы детей (33,1%), что в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе (14,5%).
Показатель коррекции нарушений психологического развития
составил 28,2% против 7,8%, двигательных нарушений – 15,0% против 1,9%, психических нарушений – 9,9% против 5,9%.
По всем видам нарушений средний показатель эффективности
реабилитации детей младшей возрастной группы составил 28,1%
против 12,2% в контрольной группе. Во второй возрастной подгруппе это соотношение следующее: 24,7% и 9,4%, в третьей – 20,0 и 5,4
процентов, в подростковой – 13,2 и 3,2% (рис. 30).
30
%
основная
группа
контрольная
группа
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
возрастные группы
средн. п
Рис. 30. Динамика эффективности реабилитации в возрастных группах
детей.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
202
Глава 3
Общий показатель эффективности реабилитации детей всех возрастов, вошедших в основную группу, составил 21,6%, что в 2,9 раза
больше, чем в контрольной (7,5%).
Таким образом, наиболее эффективно поддаются коррекции речевые нарушения и нарушения психологического развития у детей с
ДЦП. Коррекция психических нарушений наиболее сложна и имеет
самый низкий коэффициент эффективности.
Анализ показателей распределения детей по степеням тяжести
их функциональной зависимости (ФЗ) от окружающих до и после
реабилитационных мероприятий свидетельствует о том, что 66
(28,7%) человек выбыло из группы детей с выраженной степенью ФЗ,
в том числе в группу с умеренной степенью зависимости 14 (2,3%)
детей, незначительной – 31(51,7%). Снята инвалидность у 21 (2,28%)
ребенка (в контрольной группе – 3(0,3%)).
В результате анализа динамики состояния здоровья детей с перинатальным поражением ЦНС и угрозой развития ДЦП установлено, что у 100% (51) младенцев до 6-месячного возраста определено
значительное улучшение, из них 21 ребенок (41,17%) снят с диспансерного учета по выздоровлению. Среди детей до 1 года (167 детей)
улучшение отмечено в 86,8% случаев. С диспансерного учета снято
120 детей (71,8%). Инвалидность оформлена двум детям (1,19%).
В возрастной группе 1–2 года (30 детей) положительная динамика
отмечена у 21 ребенка (70%), трем детям (10%) оформлена инвалидность. Среди поздно обратившихся за помощью 10 детей в возрасте
2–3 лет улучшение по основному заболеванию отмечено у 6, четырем
детям установлен статус ребенка-инвалида. Полученные результаты
свидетельствуют о высокой эффективности комплексной медикопсихолого-педагогической реабилитации детей с перинатальным
поражением ЦНС в плане профилактики инвалидности. Из исследуемой группы 258 человек инвалидность оформлена 9 (3,49%) детям. Очевидна прямая зависимость результатов реабилитации от
возраста ребенка, в котором начато проведение реабилитационных
мероприятий.
Дополнительным подтверждением эффективности работы специализированного реабилитационного учреждения является и тот
факт, что за время проведения исследования лишь один ребенок из
всех находившихся под нашим наблюдением передан в учреждение интернатного типа. Из 840 (92%) способных к обучению детей-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ показателей инвалидности
203
инвалидов с ДЦП 557 (61%) детей учатся в общеобразовательных
школах, 183 (20%) – в специализированных, 100 (11%) – на дому. Три
ребенка, регулярно проходившие реабилитационные курсы, окончили школу с золотой медалью, 17 детей поступили в высшие и 12 в
среднетехнические учебные заведения.
Таким образом, проведенная оценка состояния здоровья детей и
подростков в Приморском крае выявила некоторые закономерности,
связанные с эндогенными и экзогенными факторами риска, последние из которых обусловлены местом проживания. Особую тревогу
вызывает здоровье подростков.
В следующей главе будут представлены научно обоснованные
технологии сохранения и развития здоровья детей и подростков в
Приморском крае.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава IV
Технологии
сохранения и развития
здоровья детей и подростков
в Приморском крае
4.1. Технологии снижения показателей
перинатальной и младенческой смертности
Главными направлениями демографической политики являются:
• рост рождаемости;
• снижение смертности от управляемых причин, прежде всего в активном трудоспособном возрасте;
• улучшение общего здоровья женщин, детей и подростков и их репродуктивного здоровья;
• сокращение уровня материнской и младенческой смертности.
В соответствии с концепцией демографической политики
Приморского края на период до 2025 г. укрепление здоровья, создание условий для роста численности населения, увеличение продолжительности жизни – остаются по-прежнему высокоприоритетными задачами. В последние годы в России и в Приморском
крае в том числе наблюдается обнадеживающая положительная
динамика рождаемости, но пока она не может превысить смертность. В связи с этим Россия, в том числе и Приморский край,
не могут уйти от отрицательного прироста населения. Улучшение
общего здоровья женщин, детей и подростков и их репродуктивного здоровья, а также сокращения уровня материнской и младенческой смертности является в этом аспекте основополагающими (концептуальными).
При проведении в течение многих лет анализа причин смерти детей 1 года жизни в Приморском крае установлено, что ведущее место
как в городах, так и в сельской местности принадлежит состояниям
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технологии снижения показателей младенческой смертности
205
перинатального периода (удельный вес этой патологии составляет в
среднем 38–40%). Второе и третье место (до 25%), как правило, приходится на врожденные аномалии развития и болезни органов дыхания
(10–11%). При этом в городах превалируют врожденные аномалии, а в
сельской местности – заболевания органов дыхания. Четвертую позицию (до 10%, а в 2010 г. до 17, 9% занимают несчастные случаи, пятую
инфекционные болезни (до 6,0%). Среди прочих причин следует выделить синдром внезапной смертности. В последние пять лет структура младенческой смертности стабильная: первое место занимают
некоторые состояния перинатального периода, второе – врожденные
пороки развития, третье – внешние причины, четвертое – болезни органов дыхания.
Анализ состояния младенческой смертности на современном
этапе свидетельствует о том, что при достаточно устойчивой тенденции снижения ее уровня повышается значимость эндогенных
причин смерти: отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий развития, а наибольшие потери в смертности детей до 1 года смещаются в неонатальный период
жизни ребенка.
В связи с этим стратегической основой снижения младенческой
смертности должна быть последовательная реорганизация перинатальной и неонатальной помощи. Особое внимание в проблеме перинатальной патологии занимает проблема невынашивания беременности и выхаживания детей, родившихся с низкой массой при рождении.
Немаловажное значение имеет выхаживание глубоко недоношенных
детей, летальность среди которых в 20 раз выше, чем доношенных.
Основные усилия должны быть направлены на профилактику невынашивания беременности, поскольку выхаживание и последующая
реабилитация детей, родившихся с экстремально низкой массой тела,
требуют больших экономических и материальных затрат.
Каковы же факторы риска перинатальных потерь?
1. Известно, что развитие современных технологий снижения
перинатальных потерь зависит от многих причин, но важнейшей
является квалификация персонала, организация службы, наличие
достаточного финансирования. Нами были разработаны и внедрены современные технологии, которые позволили повысить качество
медицинского обслуживания беременных женщин и достоверно
снизить уровень перинатальных потерь.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
206
Глава 4
Для осуществления в максимально короткие сроки комплекса
диагностических мероприятий беременным женщинам в городском
клиническом родильном доме г. Владивостока было организовано отделение интенсивного обследования беременных. Отделению
определены индивидуальное штатное расписание, дополнительное
оснащение, порядок госпитализации в отделение.
Для повышения эффективности работы отделения интенсивного обследования нами разработаны, утверждены на уровне Департамента здравоохранения администрации Приморского края и
внедрены в городском клиническом родильном доме г. Владивостока алгоритм и стандарты интенсивного обследования беременных,
а также медико-экономические стандарты антенатального лечебнодиагностического скрининга. Анализ показал, что деятельность
стационара позволила предотвратить фетоинфантильные потери у
женщин, прошедших обследование в данном отделении в 17,9 раза.
2. Наряду с внедрением клинико-диагностических технологий
для снижения уровня фетоинфантильных потерь важное значение
имеет принятие своевременных и правильных управленческих решений. Для этого необходим глубокий анализ показателей фетоинфантильных потерь. Такой анализ осуществлен. Создан и используется в работе Департамента здравоохранения Приморского края
научно-справочный электронный атлас «Фетоинфантильные потери в Приморском крае» с указанием территорий высокого, среднего
и низкого уровня фетоинфантильных потерь. Работа с электронным
атласом обосновала правильные решения в ресурсном обеспечении
службы охраны здоровья матери и ребенка Приморского края.
Проведенный анализ фетоинфантильных потерь в Приморском крае с использованием экспертных и медико-географических
методик подтвердил необходимость реформирования традиционной системы перинатальной помощи в Приморском крае, разработки системы мониторинга течения беременности и родов, прогноза
основных осложнений перинатального периода.
В крае определены 3 уровня перинатальной помощи матерям и
детям, и соответственно этому всем родовспомогающим учреждениям и отделениям присвоен определенный уровень.
Первый уровень – оказание помощи матерям и детям в родильных отделениях центральных районных больниц на 15–30 коек. Это
первичная акушерская и неонатальная помощь, выявление степени
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технологии снижения показателей младенческой смертности
207
перинатального риска, ранняя диагностика заболеваний, а при необходимости – направление пациентов в лечебные учреждения второго и третьего уровней, консультация в краевом перинатальном
консультативном центре.
Второй уровень – оказание необходимой специализированной
медицинской помощи в районных и городских родильных домах,
располагающих высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Помощь оказывается как при нормально
протекающих родах, так и при возникновении осложнений.
Третий уровень – оказание медицинской помощи любой степени сложности матерям и новорожденным. Учреждения этого уровня требуют целенаправленного специального обеспечения кадрами
высокой квалификации, современным лабораторным оборудованием и аппаратурой. Принципиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи заключается не в количестве оборудования
и штатов, а в особенностях обслуживаемого контингента больных,
имеющих высокую степень перинатального риска.
Кроме того, на основании приказа Департамента здравоохранения Приморского края о создании Перинатального консультативного центра (ПКЦ) на базе государственного учреждения здравоохранения «Территориальный центр медицины катастроф» с целью
оказания круглосуточной консультативной помощи специалистам
родовспомогательных учреждений, создания системы оперативного
слежения и управления акушерской ситуацией в учреждениях первого и второго уровня. Разработано положение о работе ПКЦ. В задачи
ПКЦ входит: оказание круглосуточной консультативной помощи по
телефону специалистам родовспомогательных учреждений первого
и второго уровней; решение вопросов перевода, времени и методов
транспортировки для пациентов с различной степенью перинатального риска в родовспомогательные учреждения соответствующего
уровня или оказание выездной практической помощи ЛПУ силами
краевых специалистов; создание системы оперативного слежения и
управления акушерской ситуацией; осуществление динамического
наблюдения за состоянием здоровья беременных, родильниц, новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации;
организация и сопровождение банка данных о женщинах, вставших на учет по беременности; осуществление дистанционного мониторинга родов в учреждениях первого уровня и осложненных –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
208
Глава 4
в учреждениях второго и третьего уровня; ежемесячный анализ
грубых дефектов в оказании перинатальной помощи с установлением причин и предложением мероприятий по их устранению.
Разработана и внедрена на территории края ступенчатая си‑
стема клинической оценки течения беременности.
1-й этап клинической оценки течения беременности проводится
при взятии беременной женщины на учет в женской консультации.
В зависимости от состояния здоровья пациентки амбулаторно или
в отделениях (палатах) интенсивного обследования осуществляется
необходимый объем обследования. Клинико-экспертная комиссия
дает заключение о состоянии здоровья беременной, о возможности
вынашивания данной беременности, определяется группа перинатального риска и ее тяжесть. Формируется объем мероприятий по
профилактике реализации факторов риска.
2-й этап клинической оценки течения беременности является
самым ответственным для выявления внутриутробной, врожденной патологии плода, прежде всего пороков развития, хромосомных
нарушений, наследственных заболеваний, внутриутробного инфицирования. Для диагностики этих состояний используется весь
комплекс мероприятий: этапный ультразвуковой скрининг, биохимический скрининг в первом или втором триместре беременности,
диагностика инфицирования матери, плода. Второе заключение
призвано выявить наличие или отсутствие пороков развития плода
и является основанием для принятия решения по тактике ведения
беременной. В 21–22 недели делается окончательное заключение о
возможности вынашивания беременности на основании проведенного скрининга в подразделениях пренатальной диагностики.
Основная задача 3-го этапа клинической оценки течения беременности – раннее выявление гестоза и фетоплацентарной недостаточности. При диагностике гестоза следует оценивать весовую
прибавку, другие признаки задержки жидкости, симптомы задержки внутриутробного развития плода, высокое диастолическое артериальное давление, клинико-биохимические показатели (гематокрит, уровень трансаминаз и др.), тип гемодинамики, сочетание с
экстрагенитальной патологией. На клинико-экспертную комиссию
выносят все случаи с ранними признаками гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Комиссия решает вопрос о тактике ведения беременной, дает оценку степени тяжести данного осложнения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технологии снижения показателей младенческой смертности
209
Беременная с признаками рано начавшегося гестоза должна быть
госпитализирована. При этом женщины с тяжелыми признаками
гестоза госпитализируются в родовспомогательные учреждения
второго или третьего уровня.
К 35–36 неделям беременности (4-й этап клинической оценки
течения беременности) врач акушер-гинеколог, наблюдающий беременную, дает оценку течения беременности с указанием готовности
к рождению ребенка, характеристикой течения беременности по
триместрам, с трактовкой патологии и осложнений с использованием всех проведенных исследований, в том числе консультаций специалистов. Формулируется полный клинический диагноз. Результатом
оценки на этом этапе должно стать определение места родоразрешения (центральная районная больница, учреждения второго уровня,
родильное отделение краевой клинической больницы). Женщины
с низкой степенью риска перинатальных осложнений, соматически
здоровые, без осложнений в течение беременности могут родоразрешаться в условиях центральной районной больницы. Женщины,
имеющие среднюю степень тяжести перинатального риска, госпитализируются в учреждения второго уровня (межтерриториальные
родовспомогательные или городские учреждения). Женщины с высокой степенью тяжести перинатального риска со всех территорий
края госпитализируются в родильное отделение краевой клинической больницы или родильные дома города Владивостока (с профильной патологией). Беременная и члены ее семьи должны знать о
месте родов заблаговременно.
5-й этап клинической оценки течения беременности завершает
наблюдение течения беременности. После родов проводится реабилитация здоровья женщины (поддержка грудного вскармливания,
профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний, восстановление функции смежных органов, мышц тазового дна). При
наличии экстрагенитальных заболеваний, гестоза, других осложнений терапевтом проводится оздоровление родильницы. Наблюдение
заканчивается решением вопроса о виде приемлемой контрацепции
и выдачей рекомендаций врачу общей практики, участковому терапевту, акушеру-гинекологу, фельдшеру фельдшерско-акушерского
пункта по дальнейшему наблюдению женщины.
Таким образом, были разработаны и внедрены современные организационные и клинико-диагностические технологии снижения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
210
Глава 4
перинатальных потерь, что позволило значительно уменьшить уровни мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в Приморском крае.
3. Важное значение в комплексе мер, направленных на снижение младенческой смертности, имеет своевременное, качественное и
дифференцированное наблюдение и лечение детей раннего возраста,
четко отработанная тактика госпитализации, в первую очередь детей из социально неблагополучных семей, раннее выявление и коррекция патологии центральной и периферической нервной системы.
Программы снижения младенческой смертности в сельской местности являются наиболее актуальными, а сохранение здоровья и жизни
детей в сельской местности, которые составляют 1/3 от всего детского населения России, ставят эту проблему в число перво-очередных
задач охраны здоровья и жизни детей в целом.Чрезвычайно важно,
чтобы национальные цели, касающиеся детей, исключали всякое неравенство между сельскими и городскими детьми.
Для детей раннего возраста определяющим для оптимального роста и развития является питание. Проведены исследования грудного
вскармливания, которые осуществлялись на территории г. Владивостока в двух направлениях: медико-социальном и экономическом.
Известно, что время первого прикладывания к груди является одним
из основополагающих факторов успешного грудного вскармливания.
В ходе исследования выявлены достоверные различия времени первого прикладывания к груди детей, находящихся на совместном пребывании с матерями и раздельно, и пришли к выводу, что 91,8±2,1%
детей в группе совместного пребывания и только 51,3±4,0%(р<0,01) в
группе раздельного нахождения матери и ребенка получили правильный «старт» грудного вскармливания. При последующем анализе
выявлена зависимость продолжительности естественного вскармливания от режима пребывания в родильном доме (совместно или раздельно). Правильный «старт» грудного вскармливания в родильном
доме, со «свободным» режимом кормления привел к увеличению
продолжительности естественного вскармливания на 3–4 месяца. Неукоснительное соблюдение всех 10 принципов грудного вскармливания ведет к длительному и успешному кормлению грудью, что, в свою
очередь, обеспечивает здоровье ребенка в первый год жизни.
Второй раздел исследований – экономическое обоснование
грудного вскармливания, основывался на экономическом анализе
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технологии снижения показателей младенческой смертности
211
105 историй болезни детей, проходивших лечение на базе отделения
патологии новорожденных № 3 ДГКБ г. Владивостока, и 57 историй
болезни детей в Детской больнице № 1 г. Владивостока. Выявлено,
что дети, находящиеся на искусственном и смешанном вскармливании, провели в стационаре 13,0±1,62 койко-дней, а на естественном – 9,0±1,28 койко-дней (р<0,05). Также разнилась и стоимость
курса лечения. Из этого следует, что стационарное лечение одного
ребенка превышает сумму, затраченную на лечение ребенка на грудном вскармливании. Программа грудного вскармливания в г. Владивостоке помимо улучшения здоровья детей дает и значительный
экономический эффект.
Это потребовало разработки и реализации медико-организационной модели службы содействия грудному вскармливанию в
Приморском крае. На основании проведенного исследования предложена схема работы системы кабинетов грудного вскармливания на
всех уровнях службы охраны материнства и детства г. Владивостока,
с определением задач для каждой структуры, с наличием координирующего центра. В результате внедрения данной схемы можно добиться более слаженной работы всех подразделений с соблюдением
строгой преемственности, начиная от женской консультации, родильного дома до детской поликлиники. Важным моментом в предложенной схеме является наличие обратной связи.
Таким образом, одной из технологий снижения младенческой
смертности и сохранения здоровья детей раннего возраста является
правильное и активное внедрение в практику Программы грудного вскармливания, предложенной ВОЗ/ЮНИСЕФ во всех звеньях
службы охраны материнства и детства, с обязательным соблюдением преемственности.
4. Система оказания экстренной специализированной медицинской помощи детям первого года жизни представляет собой также трехэтапную систему, включающую все уровни системы здравоохранения,
начиная с центральной районной больницы. В зависимости от патологии, выявленной у младенца, он может с первого уровня сразу попасть
на третий (при пороках развития, требующих коррекции), а может быть
переведенным на 2-й (центральная городская больница, межрайонный
неонатальный центр). Указанное имеет важное значение в условиях нашего края в связи с существующими географическими особенностями.
Значительное удаление многих населенных пунктов от центра требует
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
212
Глава 4
создания системы оказания специализированной помощи именно на
втором уровне (центральная районная больница, центральная городская больница). Это и является основой работы межрайонных неонатальных центров. В целом ежегодно приблизительно две трети детей
требуют транспортировки в лечебно-профилактические учреждения
третьего уровня.
Связь между этапами оказания неотложной помощи осуществляется с помощью реанимационно-консультативного акушерсконеонатального центра (РКАНЦ), являющегося структурным подразделением перинатального консультативного центра. Разработаны и
утверждены алгоритмы направления пациентов, объемы оказываемой помощи в зависимости от уровня. Разработан и внедрен метод
общей подготовки новорожденных к авто-(авиа) транспортировке,
включающий гемостатическую, седативную терапию, а также способы кислородной и температурной поддержки во время транспортировки (транспортный кювез).
5. Одним из факторов повышения качества оказания неотложной помощи детям первого года жизни является формирование единого образовательного пространства среди медицинских
работников. Общее информационное обеспечение специалистов
достигается проведением на базе Центра медицины катастроф
практических конференций, тренингов для врачей-неонатологов
края по оказанию неотложной помощи новорожденным. Обучение
включает в себя лекционный курс и практические занятия с отработкой навыков и умений. Кроме этого для внедрения международного протокола – стандарта оказания реанимационной помощи
детям, рожденным в асфиксии, все лица, участвующие в реанимации новорожденных, проходят специальное обучение по теоретическим и практическим аспектам сердечно-легочной реанимации
с последующей сдачей тестов и практических навыков. Проведены
международные симпозиумы по неотложной помощи. Своевременное и правильное решение неотложных неонатальных проблем
с использованием реанимационно-консультативного неонатального центра позволило снизить смертность детей первого месяца
жизни и их летальность. Непрерывное повышение квалификации
неонатологов по вопросам оказания помощи новорожденным, родившимся в асфиксии, способствовало снижению смертности от
асфиксии в 2,5 раза.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Концепция профилактики нарушений здоровья
213
Таким образом, были разработаны и внедрены современные организационные и клинико-диагностические технологии снижения
фетоинфантильных потерь, что позволило снизить в нашем крае за
последние годы: младенческую смертность на 50,6%, перинатальную
смертность на 35,1%, мертворождаемость на 27,6% и раннюю неонатальную смертность на 9,5%. Снижение младенческой смертности
является лишь одним из направлений демографической политики
России, но чрезвычайно важной, так как каждая сохраненная жизнь
ребенка – это будущее нашего государства.
Итак, к мероприятиям снижения младенческой смертности могут быть отнесены:
1. Программа планирования здорового (оптимального) ребенка
(планирование семьи).
2. Пренатальная диагностика.
3. Снижение числа абортов и программы выхаживания недоношенных.
4. Решение социальных проблем молодых людей репродуктивного возраста.
5. Внедрение протокола диспансерного наблюдения за детьми
первого года жизни.
6. Развитие современных форм оказания медицинской помощи
новорожденным: выездные реанимационные неонатологические бригады, детские реанимационно-консультативные центры, межмуниципальные центры перинатальной медицины, неонатальная хирургия
(коррекция врожденных пороков развития у новорожденных).
7. Внедрение ВТМП – экстракорпоральное оплодотворение
(ЭКО).
4.2. Концепция профилактики нарушений здоровья
детей из районов с высоким уровнем загрязнения
окружающей среды химическими элементами
Как сказано выше, в условиях регионов здоровье детей формируется
под воздействием комплекса социально-экономических, климатогеографических и экологических условий (по сути, этому посвящена
наша книга). При этом экологическое неблагополучие территории –
один из мощных факторов, оказывающих влияние на развитие нарушений здоровья. В главе 3 (пункт «Характеристика элементного статуса детей и подростков Приморского края») представлены данные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
214
Глава 4
эпидемиологического исследования элементного статуса у детей и
подростков Приморского края с установлением особенностей дисбаланса микро- и макроэлементов. Результаты выполненного исследования научно обосновали необходимость концептуального подхода к
охране здоровья детей из районов с высоким уровнем загрязнения
окружающей среды (ОС) химическими элементами (ХЭ).
Разработанная нами система профилактики предусматривает
учет региональных особенностей состояния среды обитания, условий жизни, воспитания, питания, здоровья детского населения;
дифференцированную оценку факторов риска нарушений здоровья;
разработку и внедрение превентивных технологий, наиболее эффективных и доступных для конкретных социально-экономических
условий; оценку результативности проведенной работы (рис. 31).
Реализация концепции предполагает тесное межведомственное взаимодействие.
Полученные данные позволяют считать, что неотъемлемой составляющей системы профилактики нарушений здоровья является
разработка и внедрение целевых региональных программ природоохранных мероприятий.
Материалы исследования были использованы при подготовке комплексной программы «Основные первоочередные мероприятия плана
действий по гигиене окружающей среды г. Владивостока», в рамках которой предусмотрено строительство полигона под размещение твердых
отходов, ремонт и реконструкция дорог и автомобильных развязок, дополнительное озеленение магистральных улиц, одернование склонов,
откосов, газонов и другие мероприятия.
С учетом значения дефицита и несбалансированности питания для развития минерального дисбаланса важным инструментом его первичной профилактики является строгое выполнение
при составлении рационов питания детей возрастных физиологогигиенических требований, включение в рационы продуктов, содержащих достаточное количество эссенциальных микроэлементов и
макроэлементов, богатых пищевыми волокнами, пектинами.
Планирование и выбор профилактических технологий должны
учитывать установленную роль медико-биологических и медикосоциальных факторов в формировании дизэлементозов, начиная с
антенатального периода развития детей. Так, одним из этапов
решения рассматриваемой проблемы является динамическое
Состояние
питания
Образовательные
учреждения
Формирование групп риска,
диагностика, коррекция нарушений
элементного гомеостаза,
диспансерное наблюдение,
профилактические рекомендации
Специальное обучение
медицинских работников
(этиология, патогенез,
профилактика, диагностика,
коррекция минерального
дисбаланса)
Совершенствование
принципов
медицинского наблюдения
и оздоровления детей
Программы мер снижения
медико-социальных
и медико-биологических
факторов риска,
начиная с антенатального
периода
Концепция профилактики нарушений здоровья
Рис. 31 Система мероприятий по профилактике нарушений здоровья детей в районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды химическими элементами.
IV. Оценка эффективности проведенных мероприятий
Создание
семейных
школ
здоровья
Многоуровневое
экологическое образование
и просвещение,
формирование экологического
сознания и экологической
культуры детей
Пропаганда общемедицинских и гигиенических знаний,
формирование потребности
детей в здоровом, социально
эффективном стиле жизни
Целевые
программы
природоохранных
мероприятий
III. Разработка и внедрение мероприятий с учетом конкретных факторов риска
Центр
медико-экологической
реабилитации
Лечебнопрофилактические
учреждения
Медико-социальные Медико-биологические
факторы риска
факторы риска
II. Формирование информационно-аналитической базы данных,
определение факторов риска нарушения здоровья
Состояние окружающей
среды
Центр государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора
Состояние здоровья
детского населения
I. Изучение и анализ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
215
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
216
Глава 4
наблюдение беременных женщин, своевременная диагностика и лечение осложнений беременности.
Кроме того, результаты выполненного анализа доказали, что
систематические занятия спортом на фоне нутриентного дефицита
следует считать основанием для отнесения детей в группу риска по
развитию нарушений элементного статуса. Это должно приниматься во внимание при осуществлении динамического наблюдения за
здоровьем юных спортсменов.
Важной профилактической мерой является организация летнего
отдыха детей и подростков в экологически благополучных районах.
Особое значение для первичной профилактики нарушений здоровья, связанных с дисбалансом ХЭ, имеет организация специального обучения медицинских работников, а также экологического образования
и просвещения детей. Учебные программы образовательных учреждений всех уровней должны включать изучение вопросов охраны ОС
с анализом причин, вызывающих основные проблемы, и обеспечивать
формирование экологического сознания и экологической культуры.
Наряду с этим пристального внимания требует активизация
санитарно-просветительской работы по пропаганде медицинских и
гигиенических знаний, формированию потребности детей в здоровом, социально эффективном стиле жизни. При этом важно использовать все средства, повышающие активное стремление населения к
охране ОС и сохранению здоровья. Все это является мерами первич‑
ной профилактики.
Предлагаемая концепция включает также меры вторичной профи‑
лактики нарушений здоровья. Внедрение в практику здравоохранения
алгоритма прогноза изменений элементного гомеостаза дает возможность определять группы риска для проведения своевременных профилактических, диагностических и коррекционных мероприятий.
Оздоровление детей необходимо осуществлять комплексно с
участием медиков, педагогов, психологов, родителей и детей, в том
числе в рамках семейных школ здоровья.
Считаем целесообразным создание Центра медико-экологической
реабилитации (ЦМЭР), основными формами работы которого являются организационно-методическая, диагностическая, лечебнопрофилактическая, консультативная, санитарно-просветительская.
Задачами ЦМЭР могут быть определены следующие: 1) подготовка и
проведение семинаров, конференций с целью обучения медицинских
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научное обоснование этапной системы формирования здоровья подростков
217
работников по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики,
лечения, профилактики экопатологии у детей; 2) диагностика нарушений
элементного гомеостаза, проведение необходимого объема клиниколабораторных исследований для выявления изменений в состоянии
здоровья при дизэлементозах у детей; 3) осуществление медицинской
реабилитации, включая коррекцию минерального дисбаланса и диспансерное наблюдение детей; 4) анализ, обобщение результатов работы
ЦМЭР, создание информационной базы данных, разработка научной,
учебной, методической литературы по проблемам экологически обусловленных изменений здоровья и реабилитации детей; 5) санитарнопросветительская работа среди населения, родителей и детей по повышению уровня их санитарной культуры и гигиенической грамотности,
создание семейных школ здоровья и профилактики экопатологии.
Организация ЦМЭР в г. Владивостоке (2004–2008 гг.) показала
высокую эффективность его работы. За 5 лет проведено обследование около 3 000 детей. Комплексная реабилитация с последующим
диспансерным наблюдением осуществлена более чем 400 пациентам.
В течение года заболеваемость этих детей по обращаемости за медицинской помощью в лечебные учреждения снизилась на 40%, улучшение функционального состояния систем организма имело место
у 45%, повышение показателей физического развития отмечено у
30%. В рамках работы ЦМЭР организован постоянно действующий
семинар «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения экологически обусловленных нарушений здоровья детей»; проводится широкая санитарно-просветительская работа (выступления
на телевизионных каналах, публикации в местной печати, лекции и
беседы с родителями и детьми в организованных коллективах и др.);
подготовлен ряд методических пособий по вопросам профилактики
и коррекции нарушений элементного статуса у детей.
4.3. Научное обоснование этапной системы
формирования здоровья подростков
Одним из главных направлений демографической политики является улучшение общего здоровья женщин, детей и подростков и их
репродуктивного здоровья. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой ближайший
репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный,
политический и культурный резерв общества. Изученные законо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
218
Глава 4
мерности роста и развития, особенности физического, полового и
психического здоровья подростков Приморья (раздел «Особенности физического, полового развития и показателей психического
здоровья подростков») отражают современные негативные тенденции в состоянии их здоровья. В связи с этим представляется одна
из разработанных технологий формирования и развития здоровья
подростков.
Этапная система формирования здоровья подростков основана
на рисковых периодах их онтогенетического роста и развития.
Значительная специализация в медицине привела к углубленному изучению отдельных ее направлений. При этом определилась негативная сторона данного процесса. Исследуя процессы на
клеточном и молекулярном уровне, врачебную деятельность стали
расчленять и специализировать по органам и системам. Однако все
процессы в организме, в том числе и детском, тесно взаимосвязаны
между собой. Указанные обстоятельства привели к необходимости
целостного взгляда на организм как систему взаимосвязанных составляющих, а недостаточно изученные закономерности роста и
развития подростков – к углубленному изучению.
В науке процессы роста и развития долгое время носили описательный характер. Существование некоторой общей закономерности для всех явлений природы постулировал еще Эйнштейн
(1967). В работах А.В. Жирмунского, В.И. Кузьмина в 80–90 гг. отмечено, что «…развитие любой системы не может идти длительное
время равномерно, через какое-то время происходит слом, сбой,
изменение ритма…» (А.В. Жирмунский и др., 1982,1990). Авторы
проанализировали огромный материал от эволюционных скачков
роста морских моллюсков, до временной ритмичности Солнечной
системы, обнаружив закономерную смену в развитии любой системы, периоды с различными по времени перестройками, в том числе
роста и развития у человека. Изучены математические зависимости
с учетом представлений о запаздывающих процессах, описывающие
развитие любой системы в виде степенной функции. Данное математическое выражение описывает класс процессов, называемых
аллометрическими (Жирмунский А.В. и др., 1982, 1990). Аллометрические явления, закономерности (аллометрия дословно от греч.
аllos – другой и metron – мера) характеризуют неравномерный рост
и развития системы. Идентичные процессы характерны для роста и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научное обоснование этапной системы формирования здоровья подростков
219
развития организма подростка, которые изучены А.Н. Северцовым
и названы гетерохронией (ЖирмунскийА.В. и др., 1982, 1990; Левина Л.И. и др., 2006).
Проведенный анализ распределения вариационных рядов показателей физического, полового, нервно-психического развития
(ФР, ПР, НПР) и параметров функционального состояния кардиореспираторной системы (ФС КРС) подтвердил наше предположение
и позволил считать изучаемый процесс аллометрическим со всеми
характерными для него математическими процессами. Для последующих статистических расчетов данные были представлены в системы по следующим признакам: возраст (8 показателей), пол (2 показателя), ФР (3 показателя), ПР (4 показателя для девочек и 5 для
мальчиков), НПЗ (5 показателей), функциональное состояние КРС
(13 показателей).
Составлена корреляционная матрица, проанализированы возрастные изменения корреляционных связей от 10 к 17 годам по каждой системе изучаемых признаков. Выявлена не только последовательность формирования корреляционных связей, изменение их силы и
направленности, но и смена связей положительной на отрицательную
(+/-) либо отрицательной на положительную (-/+). Проведенный анализ построенных комплексов связей показал, что изменение связности комплексов между показателями у подростков разного пола происходит в различные временные (возрастные) промежутки.
Это позволило построить корреляционные портреты по возрастам для девочек и мальчиков (Крукович Е.В., 2005). Судя по силе, направленности и количеству корреляционных связей между анализируемыми показателями, интеграция системной деятельности
организма подростков менялась в зависимости от возраста и пола.
У девочек в начале подросткового периода в 10 лет число значимых
связей (сильной и средней силы) было минимальным, уже к 11 годам
их количество возрастает и прослеживается взаимосвязь показателей ФР, функционального состояния дыхательной системы (ФС ДС)
и полового созревания. С 11 до 14 лет количество связей максимально, выявляется взаимосвязь показателей ФР, полового и функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ФС ССС) и ДС, а
также сопряженность показателей ФР с психологическими характеристиками. С 15 лет число значимых связей вновь уменьшается,
и в 17 лет сопряженность изучаемых показателей минимальна. Сле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
220
Глава 4
довательно, прослеживается наибольшая интеграция системной деятельности организма девочек в подростковый период (11–14 лет),
то есть в период наиболее интенсивного полового развития. По мере
завершения ПР функционирование различных систем становится
более автономным. Следовательно, именно в 11–14 лет нарушение
одного показателя развития быстро может привести к нарушению
функционирования организма.
У мальчиков выявлена несколько другая картина. В 10–11 лет число
значимых связей небольшое. Их количество значительно увеличивается с 12 лет, когда прослеживается четкая сопряженность показателей
ПР и ФР, а также ФР и ФС ССС и ДС. Причем максимальное число связей приходится на возраст 15 лет, а затем сопряженность показателей
ослабевает, и к 17 годам она минимальна. Следовательно, в отличие
от девочек наибольшая интеграция в функционировании организма
у мальчиков проходит в более поздние сроки. Это сочетается с более
поздним, чем у девочек, началом их полового созревания. Позднее, чем
у девочек, происходит и автономизация функционирования различных систем. Таким образом, наиболее интенсивная сопряженность в
деятельности различных систем организма и у мальчиков совпадает с
периодом наиболее интенсивного полового созревания.
Затем на основе проведенной оценки показателей и характера
взаимосвязей появилась возможность выделить в каждый возрастной период наиболее частые отклонения, отражающие нарушение
функционирования ведущих систем организма, и периоды повышенного риска в формировании нарушений физического и полового развития, невротизации, снижения функциональных ресурсов
дыхательной и сердечно-сосудистой систем с учетом полового диморфизма.
Возраст 10 лет является рисковым по возникновению отклонений физического развития и функционального состояния дыхательной системы, а у мальчиков еще и сердечно-сосудистой системы.
В 11 лет у мальчиков добавляется риск возникновения пограничных расстройств психического здоровья. У девочек этот риск
возрастает в 12 лет.
Возраст 14 лет следует считать рисковым у девочек в отношении ухудшения функционального состояния сердечно-сосудистой
системы, а у мальчиков – отставания полового развития.
В 15–16 лет вновь возрастает риск нарушения функционального
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научное обоснование этапной системы формирования здоровья подростков
221
состояния сердечно-сосудистой системы, а у мальчиков еще и отклонений физического развития и у девочек в 16 лет повышения уровня
нейротизма.
17-летний возраст является у девочек рисковым по отклонению
деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у мальчиков физического развития.
Таким образом, в результате интегративного подхода к оценке
состояния здоровья, проведенного корреляционного анализа комплексов показателей физического, полового развития, некоторых
показателей психического здоровья и функционального состояния
сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявлены рисковые
возрастные периоды нарушения функционирования ведущих систем организма у подростков 10–17 лет. Так как многие хронические
заболевания не имеют определенной и специфической симптоматики в начальном периоде, а подростковый период обладает широким
диапазоном анатомо-физиологических особенностей, выявленные
рисковые периоды могут быть неспецифическими, но важными
критериями необходимости углубленного обследования ребенка
для ранней диагностики отклонений.
На основании выявленных рисковых периодов нами предложена
оптимизация этапной системы формирования здоровья подростков.
В связи с неблагоприятными тенденциями в состоянии здоровья подростков, ухудшением показателей здоровья, увеличением числа нарушений здоровья на одного подростка за счет роста соматической патологии, отклонений психического и репродуктивного здоровья можно
говорить о недостаточной эффективности медицинской помощи на современном этапе. Нами предложена система этапного формирования
здоровья подростков с учетом особенностей этого периода.
Программа слежения за здоровьем подростков предусматривает
выделение этапов: 1 – выявление факторов риска и прогнозирование; 2 – диагностика нарушений здоровья; 3 – комплексная оценка и
4 – мероприятия по управлению здоровьем.
С учетом выявленных взаимосвязей соматического, психического и репродуктивного здоровья подростков на каждом из этапов
необходим комплексный медико-психолого-педагогический подход.
Результаты проведенных исследований позволили оптимизировать этапную систему формирования здоровья подростков. Она
основывается на разработанных региональных нормативах основ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
222
Глава 4
ных показателей физического, полового развития и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Дополнены мероприятия прогностического и диагностического этапов с
учетом полученных результатов.
Прогностический этап был обеспечен автоматизированной
программой прогнозирования показателей физического развития,
артериального давления и нейротизма.
Раскрытые аллометрические явления позволили положить в
основу моделирования исследуемых процессов известную модель
роста (А.В. Жирмунский и др., 1990), общий вид которой задается
уравнением:
x=kx(t–τ), где
x – «размер» системы,
τ – запаздывание,
k – константа скорости роста.
Здесь скорость роста «размера» системы x зависит от ее состояния в момент
времени (t–τ). На основании аллометрического типа распределения выборки и
полученных корреляционных зависимостей предстояло в рамках данной модели выяснить, как исследуемые параметры «отражают» рисковые уровни в развитии детей подросткового возраста и каким образом и с какими переменными
они связаны.
Полученные закономерности позволяют нам утверждать, что
построенные эмпирические модели процесса роста носят неравномерный экспоненциальный тип развития (Жирмунский А.В. и др.,
1982, 1990; Левина Л.И. и др., 2006). Из всех изученных показателей
(40 критериев) только для показателей ПР выявлена и построена
экспоненциальная зависимость от времени (возраста), доказывающая, что формирование таких показателей здоровья, как масса, рост,
САД, ДАД, нейротизм у подростков зависят от показателей ПР; у девочек это Ах, Р, Ме, Ма, у мальчиков – V, Р, F, Ах. Это реализуется в
виде авторегрессионных построений методами скользящего среднего и моделируется с помощью уравнений многомерных регрессий.
Таким образом, построенная алгоритмическая модель позволяет прогнозировать показатели физического развития, функционального состояния и уровня нейротизма в любой возрастной период за
счет учета критических точек и возможности оценок их отклонений
от эмпирических функций изменений средних значений в возраст-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научное обоснование этапной системы формирования здоровья подростков
223
ных группах.
Построенная алгоритмическая модель обеспечена автоматизированной программой, реализована в системе Microsoft Excel в виде
таблиц отдельно для девочек и мальчиков.
С целью прогнозирования закономерностей развития в правые
ячейки алгоритмической модели необходимо ввести значения ПР
подростка. Точность прогноза возрастает при наличии данных не
менее чем за три года. В зависимости от введенных параметров автоматически меняются показатели массы, роста, САД, ДАД, уровня
нейротизма для данного индивидуума. Прогноз указанных показателей возможен до 21-летнего возраста.
Клинический пример использования таблиц прогноза
При проведении плановой диспансеризации спрогнозировано дальнейшее развитие Павла З., 13 лет, имеющего следующие показатели
здоровья:
фактическая масса тела=34 кг, фактическая длина тела=142 см
САД = 110 мм рт. ст, ДАД = 75 мм рт. ст.
Заключение по тесту Айзенка: экстравертивная направленность,
нейротизм.
Половое развитие в 13 лет – Р1Ах1F0V1; в 10 лет – Р0Ах0F0V0; в
11 лет – Р0Ах0F0V0.
В таблицы прогноза вводятся показатели полового развития на
момент исследования, а также за предыдущие 2–3 года (выделены
серым цветом). Точность прогноза возрастает при большем количестве показателей ПР. В последующих столбцах показателей ПР автоматически появляются коэффициенты пересчета, не учитываемые
врачом в прогнозе. Автоматически одномоментно рассчитываются
прогнозируемые показатели на последующие возрастные периоды
(в данном примере с 13 лет до 21 года).
Кроме прогностического значения полученные прогнозируемые
данные могут быть ориентировочными в оценке состояния здоровья. При сопоставлении данных с прогнозируемыми отклонениями
более чем на 10% в сторону как увеличения, так и снижения расценивается как отклонение от нормы. Таких подростков следует включать в группу риска по формированию заболеваний и проводить
профилактические мероприятия.
В данном примере: фактическая масса тела=34 кг, прогно-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
224
Глава 4
зируемая=45,1 кг, интервал 40,56–49,64. Фактическая длина тела=142 см,
прогнозируемая=144,6 см, интервал 130,1–159,1; САД=110 мм рт. ст.,
прогнозируемая=101 мм рт. ст, интервал 90,9–111,1; ДАД=75 мм рт. ст.,
прогнозируемая =65 мм рт. ст., интервал 58,5–71,5, прогнозируемое
состояние НПЗ – повышение уровня нейротизма. Заключение: показатели ДАД не соответствуют возрасту, требуется дополнительная
оценка по центильным таблицам; консультация психолога, невролога для углубленного изучения НПЗ (табл. 53).
Диагностический этап – предполагает расширение программы скрининг-тестов, которые подбирались для каждого возраста с
учетом выделенных более частых отклонений функционального состояния организма.
Оценка симптомов пограничных нервно-психических расстройств
дополнена рекомендациями использовать тест Айзенка и дополнительного углубленного психологического тестирования совместно с психологом у подростков обоего пола в 11 лет, а также у девочек в 12 и 15–16 лет,
у мальчиков в 13 лет. Максимальное количество отклонений уровня
ФР указывает на необходимость дополнительного контроля в возрасте
17 лет у мальчиков, оценивать двухкратно в конце II и IV четвертей.
Кроме контроля АД рекомендуется оценивать дополнительно у
мальчиков в 10–11 лет и у подростков обоего пола в 15–16, а у девочек и в 17 лет сердечные объемы (МОК, УО, СО ОПСС), оцениваемые как расчетным путем, так и методом ЭхоЭКГ.
При оценке состояния здоровья в 10 лет, учитывая частые отклонения, важно контролировать у подростков обоего пола, а также
в 11 и 17 лет у девочек показатели не только ЖЕЛ, но и ФЖЕЛ и
ОФВ1, проб Штанге и Генча.
При оценке полового развития учитывать анализ динамики становления вторичных половых признаков, особенно в 14 лет у мальчиков. Для упрощения расчета показателей КРС созданы компьютерные программы.
Интересной в этом аспекте представляется исследование, проведенное Е.В. Крукович и О.В. Подкаурой (2011). Результаты проведенной работы на основе лонгитудинального наблюдения подростков
в возрасте от 10 до 17 лет позволили учитывать многомерность процесса влияния факторов риска, особенности перехода подростков из
одной возрастной группы в другую, динамику показателей здоровья.
Заключительным этапом в программе слежения за здоровья
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научное обоснование этапной системы формирования здоровья подростков
225
Таблица 53
Пример алгоритмической модели прогнозирования физического,
полового развития, нервно-психического здоровья
и функционального состояния Павла З., 12 лет
Возраст
Масса
Рост
САД
ДАД
Нейротизм
P
AX
F
V
10
30,4
113,4
96
61
1
0
0
0
0
11
33,6
130,4
106
67
2
0
0
0
0
12
43,2
144,5
98
61
1
1
1
0
1
13
45,1
144,6
101
65
1
1
1
0
1
14
48,7
149,1
104
64
2
1
1
0
1
15
50,8
154,4
111
68
2
1
1
0
1
16
55,5
163,0
115
72
2
1
1
0
1
17
59,5
172,8
119
77
2
1
1
0
1
18
63,8
183,6
123
83
2
1
1
0
1
19
67,6
186,8
129
88
2
0
0
0
0
20
71,4
191,4
136
93
2
0
0
0
0
21
75,0
196,5
143
98
2
0
0
0
0
подростков является этап мероприятия по управлению здоровьем
(оздоровительный и коррекционный этап).
Оздоровительный этап включает дифференцированный подход к выбору наиболее приоритетных мероприятий с учетом наиболее частых функциональных отклонений и предусматривает оптимизацию медико-педагогической интеграции.
Для подростков I группы здоровья эти мероприятия включают в себя: 1) обеспечение гигиенических требований к условиям
обучения и воспитания; 2) формирование здорового образа жизни;
3) оптимизация социальных условий жизни. У подростков с риском
патологии проводится коррекция факторов риска, профилактика
реализации риска нарушений здоровья.
Основой профилактики хронических заболеваний является своевременное лечение функциональных нарушений и патологических
состояний.
При выявлении хронических заболеваний необходима медико-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
226
Глава 4
психолого-педагого-социальная реабилитация, цель которой заключается в предупреждении обострений хронических заболеваний,
развитии их осложнений, профилактике инвалидности, оказании
помощи подростку в правильном выборе профессии и адаптации
его в общественной жизни.
Программа управляющего воздействия формирования здоровья подростков осуществляется детскими поликлиниками, женскими консультациями, военно-врачебными комиссиями, стационарами, диспансерами, консультативно-диагностическими центрами
(районными, городскими, межрегиональными, республиканскими),
центрами планирования семьи, консультациями «Брак и семья» и
специализированными центрами для подростков. Однако наиболее
полное достижение цели сохранения здоровья подростков возможно лишь при межведомственном подходе к этой проблеме с участием, кроме здравоохранения, службы санэпиднадзора, органов образования, служб социальной защиты и занятости, комитетов по
физкультуре и спорту, культуре, по делам молодежи.
Коррекционный этап предусматривает участие врачейспециалистов в реабилитации детей II группы здоровья и создание
психологической службы в лечебных учреждениях. В результате выполненной работы в Приморском крае реализуется Проект программы «Межведомственная интеграция охраны здоровья подростков».
Эта программа включает этапы создания стройной службы охраны
здоровья подростков в Приморском крае.
4.4. Технология скринингового отбора
подростков в группу риска
по развитию респираторных заболеваний
Болезни органов дыхания (БОД) многие годы занимают первое место в структуре общей и первичной заболеваемости как детей, так
и подростков. В Дальневосточном Федеральном округе, в том числе
и в Приморском крае, в структуре общей заболеваемости детского
населения на первом месте также находятся респираторные заболевания, и происходит их неуклонный рост.
Согласно степенному тренду, построенному на основании пятилетней общей заболеваемости болезнями органов дыхания детей
и подростков Приморского края, при сохранении имеющихся негативных тенденций рост общей и, в том числе, респираторной за-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технология скринингового отбора подростков в группу риска
227
болеваемости в указанных возрастных группах продолжится. Высокая точность прогноза отмечена для подростковой когорты (R2 для
общей заболеваемости – 0,91, для респираторной – 0,82). Указанные
тенденции заставляют продолжать поиски оптимальных, т.е. эффективных и легковоспроизводимых методов профилактики БОД, особенно среди подростков (рис. 32).
В структуре общей респираторной заболеваемости подростков 41% составляют хронические болезни миндалин и аденоидов, почти треть – бронхиальная астма, 50% первичной заболеваемости болезнями органов дыхания – пневмонии. Более 10%
респираторной заболеваемости составляет аллергический ринит.
Исходя из этого, можно определить основные направления профилактической работы (рис. 33, 34).
Наиболее эффективны индивидуализированные профилактические программы, построенные с учетом степени выраженности и
направленности рисковых по развитию БОД факторов.
Для выявления наиболее значимых рисковых по респиратортыс.
350
у=257185х0,0477
R2=0,3567
у=166307х0?1802
300
250
R2=0,9128
200
у=136043х0,0616
150
R2=0,3132
у=52191х0,228
100
R2=0,816
50
0
2006
2007
из них
БОД
из них
БОД
2008
2009
2020
2011
2012
2013
2014
2015
общая заболеваемость детей (на 100 000)
общая заболеваемость подростков (на 100 000)
степенная (из них БОД)
степенная (из них БОД)
степенная (общая заболеваемость детей (на 100 000))
степенная (общая заболеваемость подростков (на 100 000))
Рис. 32. Доля респираторной патологии в общей заболеваемости детей и
подростков Приморского края за 2006–2010 гг. (на 100 000) с прогнозом до 2015 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
228
%
100
80
80
50
40
29
20
Бронхиальная
астма
Хронические
болезни миндалин
и аденоидов
12
Аллергический
ринит (поллиноз)
Пневмонии
0
18
29
Рис. 33. Структура общей респираторной заболеваемости подростков Приморского края.
0
11
10
Бронхиальная
астма
40
60
Хронические
болезни миндалин
и аденоидов
41
Аллергический
ринит (поллиноз)
60
20
%
Пневмонии
100
Глава 4
Рис. 34. Структура первичной
респираторной заболеваемости подростков Приморского края.
ной патологии факторов проведено проспективное одномоментное
клинико-лабораторное обследование, анализ медицинской документации и анкетирование 354 подростков мужского пола в возрасте
15–20 лет (средний возраст 16,90±1,64 года). Исследование выполнено в образовательных и медицинских учреждениях г. Владивостока
и Приморского края.
Клиническое исследование включало объективный осмотр,
антропометрию и исследование функциональных параметров дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем с
использованием ЭКГ и КИГ. Проведен расчет 4 интегральных показателей (расчетные интегральные индексы – РИИ), характеризующих физическое развитие и функциональное состояние исследуемых систем: коэффициент экономизации кровообращения (КЭК),
показатель крепости телосложения (КТ), индекс Кердо (ИК) и жизненный индекс (ЖИ).
В качестве субстрата для изучения иммунобиологических характеристик дыхательных путей использован конденсат паров выдыхаемого воздуха (КВВ) как органоспецифичная биологическая
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технология скринингового отбора подростков в группу риска
229
жидкость, наиболее точно характеризующая состояние респираторной системы и доступная для получения и анализа. В КВВ определялись 5 параметров: содержание sIgA, молочной и мочевой кислот,
поверхностная и коллагеназная активность.
При сравнении функциональных показателей дыхательной системы наиболее отчетливые изменения выявлены для ДЖЕЛ и ОФВ1.
У юношей с частыми респираторными заболеваниями указанные
дыхательные объемы в обеих возрастных группах значительно ниже
уровня здоровых (ДЖЕЛ=3,69±0,11 л, ОФВ1=3,46±0,11 л часто болеющих по сравнению с ДЖЕЛ=4,03±0,09 л, ОФВ1=3,90±0,09 л здоровых, р=0,033 и р=0,006).
Значения жизненного индекса (ЖИ) у 18–20-летних подростков
минимальны у часто болеющих юношей (42,71±2,59 мл/кг), что отражает снижение функциональных возможностей дыхательной системы при частой респираторной патологии. Однако ни в одной из
групп ЖИ не достиг уровня здоровых взрослых, что свидетельствует
о том, что даже при достижении антропометрических показателей,
характерных для взрослых, подросток не достигает функциональной зрелости, в частности, дыхательной системы.
Выявлены статистически значимые различия таких параметров функционирования сердечно-сосудистой системы, как систолическое и пульсовое артериальное давление в зависимости от
БОД. Показатели АД юношей 15–17 лет были значительно ниже
параметров часто болеющих респираторными заболеваниями подростков (систолическое АД – 108,25±3,34 мм рт. ст. и пульсовое АД –
35,58±2,99 мм рт. ст. у часто болеющих против 120,27±2,70 мм рт. ст.
и 42,93±1,81 мм рт. ст. у здоровых, р=0,009 и р=0,038). Средние значения коэффициента экономизации кровообращения (КЭК) во всех
группах были повышены, что свидетельствует о затруднениях в работе сердечно-сосудистой системы.
Благодаря использованию кардиоинтервалографического метода подтвержден факт преобладания симпатических влияний ВНС в
возрасте 15–17 лет. Выявлено, что наиболее оптимальна центральная
регуляция ритма сердца при индексе напряжения (ИН)=96,79±11,33.
Данный показатель значительно ниже у больных и часто болеющих
подростков. Напротив, активность парасимпатического отдела ВНС
повышается при респираторной патологии, о чем свидетельствует
динамика вариационного размаха (ΔХ). Минимальные значения ΔХ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
230
Глава 4
отмечены у здоровых юношей (0,26±0,02 с), что значительно ниже
такового у больных подростков (0,34±0,02 с, р=0,009). При анализе
исходного вегетативного тонуса отмечено преобладание симпатических влияний в 15–17-летнем возрасте и их уменьшение при патологии дыхательных путей. Этот факт подтвержден индексом Кердо
(ИК), характеризующим степень влияния определенного отдела ВНС.
Наиболее выражены изменения ИК у 15–17-летних юношей: минимальные цифры отмечены у часто болеющих подростков (1,12±0,07 –
у здоровых и 0,84±0,08 – у часто болеющих, р=0,011). Таким образом,
определены информативные границы таких характеристик КИГ, как
ИН<96,79±11,33 и ΔХ>0,26±0,02, а также индекс Кердо<1,11±0,03 у
подростков 15–20 лет. При изменении указанных границ их можно
считать рисковыми по развитию патологии дыхательных путей.
Таким образом, в 15–17-летнем возрасте наиболее благоприятным относительно предупреждения развития респираторной патологии является преобладающее влияние симпатического звена вегетативной нервной системы; у 18–20-летних подростков, напротив,
предпочтительно преобладание парасимпатической регуляции. Выявленные закономерности подтверждают общность регуляторных
механизмов единой кардиореспираторной системы.
Проведено ранжирование выявленных анамнестических факторов риска респираторной патологии в группе 15–20-летних юношей
и их балльная оценка (табл. 54). В результате к факторам высокого риска развития респираторной патологии (с оценкой в 3 балла)
отнесены: преждевременные роды (отношение шансов (OR) =5,48),
молодой возраст отца ≤20 лет (OR=4,29), хроническая (OR=3,57)
и острая (OR=2,29) патология ЛОР-органов в анамнезе, третий и
более «по счету» ребенок в семье (OR=2,18), роды путем кесарева
сечения (OR=2,14) и наличие аллергической патологии в анамнезе
(OR=2,05).
Для оценки нереспираторных функций легких проведено исследование конденсата паров выдыхаемого воздуха (КВВ) с анализом динамики некоторых показателей в зависимости от возраста и частоты
респираторной патологии в группе подростков 15–20 лет.
Сила местного иммунного ответа слизистой дыхательных путей
наиболее выражена в 18–20-летнем возрасте. Отмечено значительное повышение уровня sIgA в КВВ больных подростков 18–20 лет по
сравнению со здоровыми (10,30±3,58 мг/л и 5,96±2,19 мг/л соответ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технология скринингового отбора подростков в группу риска
231
Таблица 54
Шкала определения риска развития респираторной патологии
Факторы риска и степень значимости
высокая степень риска
(OR≥2; 3 балла)
средняя степень риска
(OR – 1,50–1,99; 2 балла)
Преждевременные роды Искусственное
(5,48)
вскармливание (1,96)
низкая степень риска
(OR – 1,00–1,49; 1 балл)
Возраст отца ≥36 лет
(1,47)
Возраст отца ≤20 лет
(4,29)
Наследственность
отягощена
по заболеваниям
органов дыхания
по линии отца (1,96)
Отягощенное течение
беременности (1,43)
Хроническая оториноларингологическая
патология (3,57)
Трое и более детей
в семье (1,74)
Единственный ребенок
в семье (1,37)
Оториноларингологическая патология
в анамнезе (2,29)
Первый
по счету ребенок
в семье (1,56)
Перенесенные ранее
детские инфекционные
болезни (1,23)
Ребенок по счету
в семье третий и более
(2,18)
Возраст матери
31–35 лет (1,50)
Оценка по шкале Апгар
при рождении
≤7 баллов (1,20)
Роды путем Кесарева
сечения (2,14)
–
Масса тела
при рождении
2500–2999 г (1,20)
Аллергические
заболевания в анамнезе
(2,05)
–
Масса тела
при рождении ≤2500 г
(1,19)
ственно, р= 0,03). В группе 15–17-летних значимых различий уровня
sIgA в зависимости от респираторной патологии не выявлено.
Более высокий уровень поверхностной активности (ПА) КВВ и
его выраженная вариабельность выявлены у юношей 15–17 лет по
сравнению с 18-20 – летними (124,25±20,65 у.е. против 58,21±8,43 у.е.).
ПА КВВ была ниже у часто болеющих подростков 15–17 лет
(121,81±19,26 у.е.) и больных юношей 18–20 лет (40,60±6,65 у.е.). Это
свидетельствует о более высоком содержании фосфолипидов сурфактанта в КВВ здоровых и больных 15–17-летних подростков, необходимом для обеспечения интенсивного обмена в этом возрасте.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
232
Глава 4
Уровень коллагеназной активности (КА) в КВВ здоровых 15–
17‑летних юношей ниже, чем в 18–20 лет (2,5±0,59 у.е. и 4,13 у.е. соответственно). Выраженное снижение коллагеназной активности в
КВВ больных (3,40±0,66 у.е./мл) и часто болеющих (3,27±0,97 у.е./мл)
юношей 18–20 лет по сравнению со здоровыми (4,13±0,45 у.е./мл)
этого же возраста (р=0,14 и р=0,02 соответственно) сигнализирует
об изменении внутриклеточного матрикса при патологических процессах дыхательных путей 18–20-летних подростков. У юношей 15–
17 лет при болезнях органов дыхания синтез коллагеназы несколько
выше, чем у здоровых того же возраста, однако выраженность различий не является статистически значимой (здоровые – 2,5±0,59 у.е./
мл, часто болеющие – 3,82±0,93 у.е./мл и больные – 3,07±0,65 у.е./мл,
р=0,72 и р=0,87 соответственно). Полученные данные позволяют
предположить, что особенности структуры и функции коллагена в
возрастных группах 15–17 и 18–20 лет могут оказывать влияние на
течение и прогноз болезней органов дыхания.
Низкий уровень мочевой кислоты в КВВ юношей 15–17 лет
(у здоровых – 0,60±0,27 мкмоль/л против 1,85±0,64 мкмоль/л в 18–
20 лет) может свидетельствовать о напряженности синтетических
процессов в указанном возрасте в связи с интенсивным ростом и
развитием, в результате которого имеющиеся запасы пуриновых
оснований используются на нужды организма. Снижение средних
значений уровня мочевой кислоты в КВВ часто болеющих юношей
(0,44±0,13 мкмоль/л в 15–17 лет и 1,13±0,74 мкмоль/л в 18–20 лет),
возможно, является признаком белково-калорийной недостаточности, ведущей, в свою очередь, к нарушению синтеза белка.
Более высокое содержание молочной кислоты (МЛК) в КВВ 15–
17‑летних юношей по сравнению с 18–20-летними (0,66±0,18 мкмоль/л
против 0,49±0,08 мкмоль/л) говорит о большей активности метаболических процессов в возрасте 15–17 лет, повышенном потреблении
кислорода тканями, более частом, чем в 18–20 лет, использовании
альтернативного пути метаболизма глюкозы.
Динамика иммунобиологических параметров КВВ в зависимости от возраста и частоты респираторной патологии представлена
на рис. 35.
Очевидно, что у здоровых юношей 15–17 лет по сравнению с
часто болеющими и больными все исследованные биохимические
параметры конденсата, за исключением коллагеназной активности,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технология скринингового отбора подростков в группу риска
МЛК
МКЧ
233
sIgA
sIgA
100
80
60
40
20
0
ПА
КА
здоровые
МЛК
100
80
60
40
20
0
МКЧ
часто болеющие
ПА
КА
больные
Рис. 35. Динамика биохимических параметров КВВ юношей в зависимости от возраста и частоты БОД (слева – 15–17 лет, справа – 18–20 лет).
максимальны. В 18–20 лет максимальные показатели КВВ также
отмечены у здоровых подростков, за исключением секреторного
иммуноглобулина А. Таким образом, наиболее информативным и
диагностически значимым в 15–17 лет является показатель коллагеназной активности, в 18–20 лет – уровень sIgA в КВВ.
На основании полученных результатов разработан алгоритм
определения группы риска развития респираторной патологии у
юношей-подростков 15–20 лет.
На первом этапе проводится анализ данных анамнеза, выделяются подростки с вышеуказанными анамнестическими особенностями.
На втором этапе проводится дальнейшее обследование детей,
выявленных на первом этапе, которое включает в себя измерение и
анализ основных физиометрических характеристик кардиореспираторной системы, КИГ с использованием формализованной системы
оценки.
Выделяются подростки, у которых:
• систолическое АД менее 108,25±3,34 мм рт. ст., пульсовое АД менее
35,58±2,99 мм рт. ст. для 15–17 лет;
• ДЖЕЛ менее 3,78 ±0,15 л для 15–17 лет и 4,11±0,11 л для 18-20 лет;
• ОФВ1 3,56 ±0,19 л для 15–17 лет и 4,01±0,10 л для 18–20 лет;
• по данным КИГ: ΔХ более 0,26±0,02;
• ИН менее 100,13±14,39 для 15–17 лет, 95,45±14,88 для 18–20 лет;
• индекс Кердо менее 1,12±0,07 для 15–17 лет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
234
Глава 4
Третий этап – иммунобиологическое исследование КВВ подростков, выявленным на I и II этапах. К группе высокого риска респираторной патологии будут отнесены юноши, у которых в конденсате паров выдыхаемого воздуха:
• уровень sIgA в КВВ находится в пределах 0,69 – 3,59 мг/л;
• коллагеназная активность КВВ ниже 1,40 у.е.
Для подростков, выделенных на каждом этапе, необходим комплекс индивидуализированных профилактических мер, составленный с учетом направленности и степени риска (Цветкова М.М., 2007).
4.5. Система формирования здоровья
у детей и подростков (семья – новорожденный –
дошкольник – школьник – подросток – семья)
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического
развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни.
В последние десятилетия заболеваемость населения Российской
Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом
доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью
заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой – с
неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний.
Целями развития здравоохранения до 2020 г. являются в том
числе:
• снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1 000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г.);
• снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г.);
• формирование здорового образа жизни населения, в том числе
снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения.
Задачами развития здравоохранения до 2020 г. являются в т.ч.:
• создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;
• развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении.
В рамках формирования здорового образа жизни сохранение
и укрепление здоровья населения Российской Федерации возмож-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Система формирования здоровья у детей и подростков
235
но лишь при условии формирования приоритета здоровья в системе социальных и духовных ценностей российского общества путем
создания у населения экономической и социокультурной мотивации
быть здоровым и обеспечения государством правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения
здорового образа жизни.
Для формирования здорового образа жизни необходимо внедрение системы государственных и общественных мер:
• совершенствование медико-гигиенического образования и воспитания населения, особенно детей, подростков, молодежи через
средства массовой информации и обязательное внедрение соответствующих образовательных программ в учреждения дошкольного,
среднего и высшего образования. В рамках указанного направления необходимо осуществлять обучение гигиеническим навыкам
по соблюдению правил гигиены труда, режима труда (в том числе
учебы) и отдыха, режима и структуры питания, своевременного
обращения за медицинской помощью и иных норм поведения, поддерживающих здоровье;
• организация эффективной системы мер по борьбе с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурение, наркомания
и др.), включающей просвещение и информирование населения о
последствиях употребления табака и злоупотребления алкоголем,
защита некурящих от воздействия табачного дыма, ограничение
употребления алкоголя в общественных местах;
• создание системы мотивирования граждан к ведению здорового образа жизни и участию в профилактических мероприятиях, в
первую очередь посредством популяризации уклада и стиля жизни, способствующего сохранению и укреплению здоровья граждан
Российской Федерации, формирования моды на здоровье, особенно среди подрастающего поколения, внедрение системы медицинского обслуживания здоровых и практически здоровых граждан;
ведение разъяснительной работы о важности и необходимости регулярной профилактики и диспансеризации граждан;
• создание системы мотивирования работодателей к участию в
охране здоровья работников посредством установления льгот по
страховым взносам на обязательное медицинское и социальное
страхование, стимулирования работающих коллективов к ведению
здорового образа жизни;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
236
Глава 4
• профилактика реализации факторов риска неинфекционных заболеваний (артериальное давление, неправильное питание, гиподинамия и т.д.);
• организация системы мотивирования руководителей учреждений
системы школьного образования к участию в охране здоровья и
формированию здорового образа жизни школьников.
При организации системы формирования здорового образа
жизни необходимо решить следующие задачи:
• проведение прикладных научных и эпидемиологических исследований по обоснованию совершенствования законодательства и методической базы;
• обеспечение межведомственного сотрудничества и функционирования координационного механизма (включая организацию деятельности федерального ресурсного центра);
• разработка современных подходов и обеспечение условий для обучения специалистов, совершенствование учебных программ, развитие инфраструктуры федеральных научных, образовательных
учреждений;
• организация и развитие медико-профилактической помощи путем
внедрения современных медико-профилактических технологий;
• организационно-методическое обеспечение деятельности региональных профилактических организаций (центров медицинской профилактики), а также учреждений первичной медикосанитарной помощи;
• организация вертикали взаимодействия между центрами медицинской профилактики и кабинетами профилактики в первичном
звене;
• организация школ здоровья по основным факторам риска;
• развитие условий для ведения здорового образа жизни, включая
обеспечение мониторинга и современного уровня контроля (надзора) за соответствием продукции, предназначенной для человека,
а также факторов среды обитания человека требованиям действующего законодательства.
Социально-климатические особенности Приморья определяют
столь серьезное состояние вопроса. Несмотря на проводимые Государственные меры, отток высококвалифицированных кадров остается высоким, что затрудняет быстрое и качественное внедрение
инновационных технологий в здравоохранение Приморского края,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Система формирования здоровья у детей и подростков
237
приоритет профилактических мер до сих пор не стоит во главе угла,
т.к. медицина вынуждена в первую очередь решать вопросы неотложной помощи и помощи больным людям всех возрастных групп
как диагностические, так и терапевтические. Однако значительно повысить уровень здоровья населения можно, только широко внедрив
меры всех уровней профилактики, начиная от отдельного индивидуума и заканчивая регионом и страной в целом. При этом выделять отдельные возрастные группы, делая их приоритетными, все равно что
латать дыры на старом платье – образуются новые.
Дети составляют тот резерв страны, который в недалеком будущем будет определять ее благополучие, уровень экономического
и духовного развития, состояние культуры и науки. Поэтому проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей в
настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения
(Щеплягина Л.А. 2002; Баранов А.А. и соавт., 2006, 2008; Лучанинова В.Н., 2010).
По данным Минздравсоцразвития России, из 13,4 миллиона детей
школьного возраста более половины – 53% имеют ослабленное здоровье. Наиболее существенное негативное влияние на здоровье детей
оказывают: прогрессирующий рост хронических форм соматической
патологии, аллергических заболеваний, повышение частоты нервнопсихических болезней, ухудшение состояния репродуктивной сферы, снижение физической активности, ухудшение качества питания,
увеличение количества курящих и употребляющих алкогольные напитки подростков, продолжающийся экономический кризис в стране. При этом большая часть хронической патологии приобретается за
время обучения в школе, особенно в первые годы, в том числе из-за
чрезмерной интенсивности образовательного процесса – перегрузка
учебного дня и учебной недели, повышенный объем домашних заданий и дополнительных занятий; несоблюдение физиологических
и гигиенических требований к организации учебного процесса, недостаточное внимание к двигательной активности школьника. В дополнение к вышеперечисленному культура бережного отношения к
своему здоровью, умение и желание заботиться о нем у большинства
школьников, включая выпускников, остаются на очень низком уровне. Сложившаяся ситуация требует поиска и внедрения эффективных
здоровьесберегающих технологий для детей и подростков.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
238
Глава 4
В рамках вышеизложенного очевидно, что система формирования здоровья детей и подростков не может строиться без других
возрастных групп, поскольку взаимосвязь между уровнем здоровья
и, что очень важно, традиционных подходов к здоровью в семье и
обществе тесно взаимосвязаны. Рассматривать здоровье отдельно
взятого индивидуума вне семьи и социума с целью планирования
мер профилактики является непродуктивным, так как невозможно сохранять, повышать и совершенствовать эффективно здоровье
каждого без тесной взаимосвязи всех участников процесса жизнедеятельности человека.
В период с 2005 по 2010 гг. нами проведено исследование в рамках федеральной целевой программы: «Региональные факторы и состояние здоровья детского населения Приморского края» (Номер
госрегистрации 01.200510 663).
Результаты исследования выявили:
1) низкий уровень физического развития – антропометрических и физиометрических параметров детей и подростков Приморского края;
2) ухудшение уровня здоровья подростков по сравнению с дошкольниками;
3) высокую частоту и неуклонный рост общей заболеваемости
детей и подростков Приморья с теми же приоритетами, что и в России – болезни органов дыхания;
4) большую долю детей из группы часто и длительно болеющих;
5) высокую частоту факторов риска (курение, употребление
алкоголя, нерациональное питание, стрессовые ситуации в семье)
у детей и, особенно, подростков;
6) неблагоприятное влияние эколого-географических параметров Приморья на здоровье детского населения Приморского края;
7) высокий риск аддиктивных форм поведения подростков.
Для изменения сложившейся неблагоприятной ситуации на
основании выделенных факторов нами предложена программа профилактики с акцентом на наиболее значимых факторах, формирующих и определяющих группу здоровья, с использованием инновационных и традиционных методов сохранения и развития здоровья
детей определенной возрастной группы.
Наиболее эффективным, на наш взгляд, является непрерывно
взаимосвязанный подход с привлечением всех звеньев как в воз-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Система формирования здоровья у детей и подростков
239
растном аспекте, так и в профессиональном. Это непосредственно
человек (ребенок, подросток, взрослый), семья, социальные группы
различных уровней – референтная группа, группа ДДУ, класс среднего учебного заведения, группа в среднем профессиональном и высшем учебном заведении и другие коллективы. Стереотипы образа
жизни в семье и среди окружающих (питание, физическая культура,
рисковые факторы, в т.ч. вредные привычки), психологический комфорт в коллективе, возможности профессиональной и творческой
реализации личности – основные факторы, определяющие, на наш
взгляд, уровень здоровья человека.
Очевидно, что здоровье подростка зависит от состояния здоровья дошкольника, дошкольника – от ребенка раннего возраста и новорожденного, новорожденного – от состояния родителей, здоровье
которых определяется потенциалом, полученным от их родителей, и
особенностями пубертатного периода.
Для более полного развития генетического и интеллектуального потенциала младенца через создание активной социокультурной
среды в дородовый период первой группой наблюдения нами выбрана семья, ожидающая ребенка, что способствует становлению
контактов ребенок – мать – отец, интранатальному оздоровлению
и развитию. Вторая группа – грудной ребенок, третья – дошкольники, четвертая – младшие школьники, пятая группа – подростки. В результате это непрерывная цепочка сохранения и развития
здоровья человека: семья – новорожденный – дошкольник – школьник – подросток – семья. Исследования проведены в детских дошкольных учреждениях и школах г. Владивостока и Приморского
края, Центре культуры семьи «Планета детей». Для анализа эффективности в каждой группе наблюдения выделены основная (занимались по программе оздоровления – ОГ) и контрольная (не занимались – КГ) подгруппы. Оценка эффективности оздоровительных
мероприятий (пилотные исследования) во всех группах показала
позитивные тенденции.
На всех этапах необходимо соблюдение принципов здорового
питания, оптимальной физической нагрузки с учетом особенностей
ребенка, максимально возможное применение общеоздоровительных мероприятий (закаливание, лечебная физкультура).
Для беременных эффективной профилактикой осложнений беременности и родов является широкое внедрение таких инноваци-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
240
Глава 4
онных методов, как «Сонатал», занятия по методу Биологической
обратной связи, психопрофилактика, специальные упражнения в
бассейне, дыхательная гимнастика, элементы йоги. Обязательно вовлечение всех членов семьи в процесс родительства во время беременности, а еще лучше – на стадии «формирования образа» будущего малыша. В результате увеличилось количество физиологически
протекающих беременностей. В основной подгруппе первой группы
наблюдения значительно реже встречались осложнения течения беременности по сравнению с подгруппой контроля – 38% против 90%
соответственно.
Для новорожденных и детей раннего возраста эффективны «Интоника», игровые методы оздоровления с элементами дыхательной
гимнастики, занятия творчеством. Необходимо дифференцированно и с большой осторожностью, строго индивидуально подходить
к вопросам раннего обучения. По данным пилотных исследований
в грудном возрасте (вторая группа наблюдения) среди детей, занимавшихся по оздоровительной программе, значительно реже отмечались острые респираторные заболевания (50% против 75% детей в
основной и контрольной группах соответственно) и кишечные дисфункции (0% и 20% соответственно).
При оценке нервно-психического развития детей в основной
группе отмечено более раннее, по сравнению с контрольной, появление двигательных и речевых навыков. Повороты со спины на живот и
время начала сидения в ОГ опережают КГ на 1 мес (3,9±0,2 мес против
4,9±0,1 мес и 5,1±0,1 мес против 6,1±0,25 мес соответственно). Дети
ОГ на 1,7 месяца раньше КГ начали самостоятельно стоять и ходить
(9,1±0,2 мес против 10,8±0,1 мес и 10,5±1,1 мес против 12,2±0,8 мес
соответственно). Речевые навыки: короткие цепочки лепета в ОГ на
2,3 мес раньше по сравнению с КГ (2,5±0,1 мес против 4,8±0,1 мес),
первое произношение «ма-ма» и «па-па» на 2,9 мес раньше (3,7±0,9
мес. против 6,6±0,2 мес.), произносит слова «мама» и «папа» раньше
на 1 мес (6,7±0,2 мес против 7,7±0,2 мес), понимание слова «нельзя»
раньше на 1,8 мес (6,7±0,1 мес против 8,5±0,1 мес).
В других группах (3, 4, 5) указанные мероприятия также способствовали сохранению и улучшению состояние здоровья наблюдаемых детей: уменьшилась частота острых респираторных заболеваний,
улучшились острота зрения, состояние опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, когнитивные функции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Система формирования здоровья у детей и подростков
241
На этапе дошкольного возраста (в семье и в коллективе) назначался комплекс физических упражнений с обязательным включением дыхательной гимнастики, точечного массажа, закаливания,
особенно направленный на профилактику острых респираторных
заболеваний.
В школьном возрасте возрастает частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы, нарушений зрения. Это определило включение в систему мер профилактики упражнений для глаз, направленных на профилактику
нарушений осанки, а также отлаженную систему питания в школе и
дома, обязательный контроль режимных мероприятий для исключения школьной перегрузки. Для подростков необходимы комплексные мероприятия по профилактике курения, алкоголизма, наркомании, образовательные программы по оптимальному формированию
репродуктивной культуры. Наиболее эффективны интерактивные
программы с использованием общения с ровесниками – работа волонтерского корпуса, причем акцент должен быть сделан не на борьбу «против», а на помощь найти правильное направление, или, «куда
идти» – формирование спортивных и творческих коллективов по
интересам, доступных для всех слоев населения.
В нашем исследовании доказана состоятельность концепции сохранения, формирования и развития здоровья ребенка на каждом
этапе его жизни, начиная с момента зачатия, в цепочке: «подросток – семья, ожидающая ребенка – грудной ребенок – дошкольник –
школьник (подросток)».
Система формирования здоровья у детей и подростков включает в себя согласованную работу органов здравоохранения, образования, средств массовой информации и других структур по пропаганде здорового образа жизни и внедрению разработанной программы
на всех ее этапах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава V
Концептуальная модель
развития здоровья
детского населения
Приморского края
Принцип профилактической направленности является ведущим
в деятельности национальных систем здравоохранения. Его значимость особенно возросла в последние десятилетия, что во многом связано с ростом расходов на нужды здравоохранения, обеспечивающих доступность медицинской помощи, и внедрением
дорогостоящих современных технологий ее оказания. Принцип
профилактической направленности реализуется через разнообразные формы предупреждения заболеваний или их выявления на ранних стадиях.
В условиях неблагоприятной демографической ситуации, старения населения ПК особое значение приобретает сохранение здоровья
детского населения. Проблема сохранения здоровья матери и ребенка
рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения. Современное российское общество характеризует кризисное
состояние демографического развития. Об этом свидетельствует процесс сокращения детского населения: в 1992 г. в России численность
детей до 18 лет составляла 26,8% от численности всего населения, а к
началу 2010 г. снизилась до 19,2%. Похожие тенденции имеют место
и в Приморском крае: в декабре 2010 г. в крае проживало 357,2 тыс.
детей от 0 до 17 лет, что составило 17,5%. То есть лишь каждый пятый
житель Приморья являлся ребенком. В связи с этим для государства
большую ценность представляет жизнь каждого ребенка, особенно в
условиях низкой рождаемости.
Концепция развития здоровья детского населения Примор‑
ского края основана на выявленных региональных особенностях
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Концептуальная модель развития здоровья детей
243
факторов, определяющих и формирующих здоровье. Так, вариация
уровней и причин заболеваемости и смертности среди детей раннего возраста определяется ролью здравоохранения, а среди подростков – социокультурными факторами. Учитывая это и нужно строить
систему развития здоровья в нашем регионе.
Нами определено, что первое ранговое положение в структуре стратегических мероприятий по сохранению и развитию здоровья и снижению смертности занимают новорожденные (в соответствии с частотой выявленных проблем в этой группе детей),
второе – подростки (10–17 лет), третье – первый год жизни и ранний возраст.
Подавляющее большинство заболеваний в раннем неонатальном периоде и многие болезни в грудном и раннем возрастах представляют собой пролонгированную патологию эмбриона
и плода, что требует значительного усиления профилактической
ориентации акушеров, перинатологов на рождение здорового ребенка, введения современных программ контроля за течением беременности.
Общая заболеваемость новорожденных детей имеет тенденцию
к стабильному росту. За последние годы ее уровень вырос на 12,6%.
На 64,8% увеличилось число респираторных нарушений в перинатальном периоде, на 22,1% – гематологических нарушений, на 34,2% –
врожденных пневмоний). При анализе заболеваемости детей первого года жизни выявлено увеличение общей заболеваемости на 46%,
со среднегодовой тенденцией увеличения 2,71%. Высокая заболеваемость младенцев в Приморском крае очевидна: у каждого ребенка
первого года жизни имеется более трех болезней. Каждый ребенок
на первом году жизни 1,5 раза болеет болезнями органов дыхания.
Каждый третий имеет патологию в перинатальном периоде, у каждого пятого имеются заболевания органов пищеварения или нервной
системы и органов чувств. Такой высокий уровень заболеваемости
в этой возрастной группе, несомненно, влияет на неблагоприятные
показатели младенческой смертности.
Число детей с замедлением роста и недостаточностью питания также увеличивается среди новорожденных и младенцев,
что, вероятно, связано с ростом экстрагенитальной и акушерской патологии беременных женщин. При анализе многолетней
динамики показателей здоровья беременных в Приморском крае
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
244
Глава 5
выявлена стабильная тенденция прироста заболеваемости на
0,5% в год. В большей степени это касается анемии беременных,
заболеваний почек.
Эффективность мероприятий по снижению уровня заболеваемости и смертности среди новорожденных и детей раннего возраста определяются ролью здравоохранения, поэтому в первую
очередь необходимы мероприятия по усовершенствованию лечебнодиагностического процесса и улучшению работы амбулаторнополиклинической службы. Последнее предусмотрено в программе
модернизации здравоохранения на 2011, 2012 гг.
Очевидно, что заболеваемость беременных обусловлена состоянием здоровья подростков. При анализе состояния здоровья
подростков в возрасте 15–17 лет выявлено ежегодное увеличение
заболеваемости анемиями (за последние 5 лет заболеваемость
выросла на 77,81%). Путем дескриптивного эпидемиологического анализа установлено, что имеется сильная прямая достоверная
связь состояния здоровья беременных от показателей здоровья
подростков 15–17 лет (r–0,99, р=0,000000007). Мероприятия по
сохранению и развитию здоровья подростков определяются в
большей степени социокультурными факторами. Некоторые из
них представлены в главе 4 (раздел «Система формирования здоровья у детей и подростков: семья – новорожденный – дошкольник – школьник – подросток – семья»).
В нашем исследовании доказана состоятельность концепции сохранения, формирования и развития здоровья ребенка на каждом
этапе его жизни путем эффективного функционирования замкнутой (кольцевой) системы «подросток – семья, ожидающая ребенка –
грудной ребенок – дошкольник – школьник (подросток)». Охрана
здоровья плода и новорожденного должна начинаться задолго до зачатия и рождения ребенка, и именно с совершенствования работы по
сохранению здоровья девочек и мальчиков-подростков. Основным
инструментом в решении данной задачи является планирование семьи. Система «подросток – семья, ожидающая ребенка, – грудной
ребенок – дошкольник – школьник (подросток)» должна включать в
себя согласованную работу органов здравоохранения, образования,
средств массовой информации и других структур по пропаганде
здорового образа жизни и внедрению разработанной программы на
всех ее этапах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Концептуальная модель развития здоровья детей
245
Достижение указанной цели невозможно без выполнения двух
условий: 1) организация слежения за динамикой состояния здоровья детского населения; 2) обеспечение преемственности на этапах
медицинского наблюдения.
В ходе длительного слежения за изменениями показателей внешней среды и состоянием здоровья всех групп замкнутой (кольцевой) системы возможно своевременное выявление их взаимосвязей,
а также состояний, подлежащих коррекции как со стороны органов
и учреждений здравоохранения, так и других учреждений (социальной защиты, образования, охраны окружающей среды и т.д.). Основными структурами, реализующими систему мониторинга, должны
стать детские поликлиники.
С целью сохранения здоровья детского населения Приморского
края необходимо использовать различные меры профилактики (в зависимости от возраста, риска развития заболеваний и смертности):
первичную, вторичную или третичную. Кроме того, важно использовать современные методы диагностики, мониторируя здоровье детей и женщин, своевременно принимая решения организационного
плана, изменяя структуру службы «Организация здравоохранения
матери и ребенка».
Одним из инструментов программы сохранения и развития
здоровья детей и подростков является постоянный мониторинг
состояния здоровья всех групп детей: пренатальная диагностика,
неонатальный скрининг, диспансерное наблюдение за здоровыми
и больными, своевременная диагностика и лечение (стандарты)
острых заболеваний и профилактика хронизации патологических
процессов.
В этой книге мы не готовы дать физиологическое или патогенетическое объяснение всех тех механизмов, которые происходят
в организме детей в различных биоклиматических и экологических
зонах, хотя нами выявлены физиометрические, функциональные и
клинические проявления этого (глава 3, разделы «Влияние среды
обитания на здоровье детей и подростков», «Оценка биологических
факторов, влияющих на формирование здоровья детей и подростков
в зависимости от территории проживания и возраста», «Анализ индивидуального уровня здоровья детей и подростков в зависимости
от климато-географических и эколого-гигиенических факторов»).
Выявление механизмов позволит разработать конкретные, более
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
246
Глава 5
индивидулизированные рекомендации детям и подросткам территорий края (это планируется сделать позже).
Хочется заметить, что ухудшение состояния здоровья подрастающего поколения и населения обусловлено низкой потребностью
в здоровом образе жизни, в связи с утратой позиций профилактической медицины. Поэтому на первый план выступает задача воспитания у детей и подростков потребности в здоровье как жизненно
важной ценности, сознательного стремления к ведению здорового
образа жизни, к «самосозиданию» и созиданию вокруг себя здоровой среды обитания – формирование валеологической культуры
личности как части ее общей культуры.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключение
Дети остаются одной из наиболее уязвимых социальных групп населения в Российской Федерации. Это относится не только к таким
категориям, как дети-сироты или оставшиеся без попечения родителей дети-инвалиды. Многие дети и в благополучных семьях нуждаются в более полной реализации их прав на развитие, образование,
благоприятную экологическую среду. Положительная динамика некоторых демографических и социальных показателей на фоне сохранения отрицательных тенденций не может обеспечить условий для
устойчивого роста благосостояния детей, что сохраняет актуальность данной проблемы для государства.
Достигнутые показатели здоровья детей зависят не только от
общего уровня развития страны, но и от направленности этого развития на решение проблем сохранения и укрепления здоровья населения.
Целями демографической политики Российской Федерации на
период до 2025 г. в соответствии с Концепцией демографического развития Российской Федерации до 2025 г. являются стабилизация численности населения к 2015 году на уровне 142–143 млн чел. и создание условий для ее роста к 2025 г. до 145 млн чел., а также повышение
качества жизни и увеличение ожидаемой продолжительности к 2015
году до 70 лет, к 2025 г. до 75 лет. Основными задачами демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года в
области политики в интересах детей являются:
• сокращение уровня материнской и младенческой смертности не
менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
248
Заключение
• повышение уровня рождаемости (увеличение суммарного показателя рождаемости в 1,5 раза) за счет рождения в семьях второго
ребенка и последующих детей;
• укрепление института семьи, возрождение и сохранение духовнонравственных традиций семейных отношений.
Во всех официальных документах последних лет, включая Программы социально-экономического развития Российской Федерации
на среднесрочную перспективу, Концепцию демографического развития Российской Федерации до 2025 г., Концепцию долгосрочного
социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., Бюджетное послание Президента Российской Федерации
о бюджетной политике в 2010–2012 гг. и, конечно, приоритетные национальные проекты и ФЦП «Дети России» на 2007–2010 гг., обозначены конкретные направления государственной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации. Практически во
всех документах в качестве конечного результата напрямую ставится
задача повышения качества жизни детей и семей с детьми.
Сегодня государственная политика Российской Федерации в области детства базируется на общепризнанных международных нормах.
Россия одной из первых ратифицировала Конвенцию о правах ребенка, принятую резолюцией 44/25 Генеральной ассамблеи Организации
Объединенных Наций (ООН) 20 ноября 1989 г., декларировав приоритетность интересов детей, включая вопросы ресурсного обеспечения
их нужд перед интересами общества и государства.
Важнейшими международными документами, формирующими
политику государства в области детства, определены: Декларация
прав ребенка, утвержденная Ассамблеей ООН и провозгласившая,
что «человечество обязано давать ребенку лучшее, что оно имеет»;
Конвенция МОТ, включая Конвенцию 1999 г. о наихудших формах
детского труда; а также подписанные президентом Российской Федерации в 2000 г. Цели развития тысячелетия ООН (ЦРТ). Определенным шагом на пути дальнейшей гармонизации международного
и национального законодательства в области защиты социальных
прав российских граждан, в том числе детей и молодежи, является
ратификация в 2010 г. Европейской социальной хартии.
Поддержка семьи и детства рассматривалась и рассматривается
как задача государственной важности, ориентированная на получение долгосрочного эффекта. Обеспечить решение этой задачи на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключение
249
основе современных методов управления означает не просто создание условий для повышения качества жизни будущих поколений и
перспектив для их всестороннего гармоничного развития – это залог благосостояния и устойчивого развития России.
При этом крайне важна регионализация политики по охране
здоровья детского населения и ее научное сопровождение. Необходимость этого диктуется следующими обстоятельствами. Помимо
традиционных медико-географических факторов, обусловливающих
сильно выраженную вариацию параметров здоровья детей, важнейшее значение приобретают условия жизни населения, а также различия в имеющихся возможностях по охране и укреплению детского
здоровья, существенно различающихся в регионах.
Работа, направленная на улучшение уровня жизни семей края,
активно проводится и будет продолжена. Есть позитивные результаты, но вместе с тем сохраняются проблемы. Численность детского
населения в крае, как и в России в целом, продолжает интенсивно
убывать. Показатель рождаемости в крае находится ниже черты
простого естественного воспроизводства, а суммарный коэффициент рождаемости ниже показателя по России.
Администрация Приморского края считает, что необходимо сосредоточить внимание на решении наиболее острых проблем, таких как:
1. Обеспечение права детей на образование, включая обеспечение равного доступа к образованию детей, независимо от места
жительства, уровня доходов семей, состояния здоровья и других
обстоятельств; оказание помощи детям, оказавшимся вне образования; повышение качества образования учащихся в рамках реализации приоритетного национального проекта «Образование».
2. Профилактика социального сиротства, повышение ответственности родителей за воспитание детей; развитие приоритетных
форм жизнеустройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
3. Усиление профилактической работы с семьями на ранних стадиях их неблагополучия, в том числе на основе увеличения количества
социальных услуг и расширения их спектра в целях наиболее полного
обеспечения ими детей и семей с несовершеннолетними.
4. Сохранение и укрепление здоровья детей, профилактика наркомании, ВИЧ/СПИД и других социально-обусловленных заболеваний в
рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
250
Заключение
5. Защита прав детей с ограниченными возможностями здоровья, создание условий для их максимальной социальной интеграции
в общество.
Одним из важнейших условий реализации указанных направлений
должно стать повышение роли органов государственной власти края и
муниципальных образований, общественных организаций, институтов
гражданского общества и самих семей в защите прав и интересов детей.
Разработана региональная программа модернизации здравоохранения на 2011, 2012 гг. Ее цель: улучшение качества и обеспечение
доступности медицинской помощи населению субъекта Российской
Федерации (Приморского края).
Задачи:
1. Укрепление материально-технической базы медицинских
учреждений;
2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение;
3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.
Ожидаемые результаты реализации региональной программы
модернизации здравоохранения:
1. Оптимизация сети и деятельности учреждений здравоохранения.
2. Развитие амбулаторной медицинской помощи, в том числе
неотложной, стационарзамещающих технологий.
3. Приведение структуры коечного фонда по профилям в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи.
4. Обеспечение медицинской помощью на основе соблюдения
стандартов.
5. Укрепление материально-технической базы учреждений
здравоохранения, в том числе повышение их фондооснащенности и
фондовооруженности.
6. Сбалансированность территориальных программ государственных гарантий.
7. Внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде.
В рамках программы модернизации здравоохранения на 2011,
2012 гг. запланированы отдельно мероприятия по совершенствованию медицинской помощи матерям и детям:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключение
251
1. Реализация комплекса мер по выхаживанию новорожденных
с низкой и экстремально низкой массой тела.
2. Создание центров поддержки беременных, оказавшихся в
трудной жизненной ситуации;
3. Диспансеризация подростков;
4. Развитие неонатальной хирургии;
5. Создание системы паллиативной помощи тяжело больным
детям.
6. Внедрение паспорта педиатрической службы территории
(приложение).
Разработан комплекс мер, направленных на снижение младенческой смертности в крае, которые расширяют мероприятия, проводимые про программе модернизации здравоохранения, и полностью
дают представление о правомерности нашей идеи концептуальной
модели развития здоровья детского населения. А именно:
• особое внимание в проблеме перинатальной патологии занимает
проблема невынашивания беременности и выхаживания детей,
родившихся с низкой массой при рождении. Немаловажное значение имеет выхаживание глубоко недоношенных детей, летальность
среди которых в 20 раз выше, чем доношенных. Основные усилия
должны быть направлены на профилактику невынашивания беременности, поскольку выхаживание и последующая реабилитация
детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, требуют
больших экономических и материальных затрат.
• важное значение в комплексе мер, направленных на снижение младенческой смертности, имеет своевременное, качественное и дифференцированное наблюдение и лечение детей раннего возраста, четко
отработанная тактика госпитализации, в первую очередь детей из
социально неблагополучных семей, раннее выявление и коррекция
патологии центральной и периферической нервной системы;
• значимым фактором улучшения состояния здоровья детей является обеспечение современных методов восстановительного лечения и ранней реабилитации детей («раннее вмешательство») с различными заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья в
амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях;
• программы снижения младенческой смертности в сельской местности являются наиболее актуальными, а сохранение здоровья и
жизни детей в сельской местности, которые составляют 1/3 от всего
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
252
Заключение
детского населения России, ставят эту проблему в число первоочередных задач охраны здоровья и жизни детей в целом. Чрезвычайно важно, чтобы национальные цели, касающиеся детей, исключали всякое неравенство между сельскими и городскими детьми.
Не снижающийся уровень смертности детей до 1 года жизни вне
стационара и досуточной летальности в крае является косвенным
подтверждением слабости организационной системы помощи детям на догоспитальном этапе прежде всего в сельской местности;
• наиболее уязвимым звеном на догоспитальном этапе является доврачебный период оказания неотложной помощи детям, пострадавшим от несчастных случаев в быту, дорожно-транспортных
происшествий, отравлений;
• важное значение для оценки показателей младенческой смертности имеет полнота и достоверность учета каждого случая смерти
детей в возрасте до 1 года и постоянная экспертная оценка качества оказания медицинской помощи умершим детям, что существенно влияет на качество расчетов важнейших социальных и
медико-демографических показателей. Самым важным выводом
экспертной оценки, как и в прежние годы, должен быть вопрос о
предотвратимости летального исхода;
• на современном уровне развития информационных технологий,
телекоммуникационных связей значимым является усовершенствование сбора статистических данных о случаях смерти детей от
0 до 1 года, соответствующего статистическому эталону ВОЗ. Выполнение требований ВОЗ касается оценки гестационного возраста и параметров физического развития новорожденного;
• одним из важнейших условий для снижения младенческой смертности
является обеспечение высокого уровня подготовки среднего и высшего звена медицинских кадров, оказывающих лечебно-профилактическую помощь новорожденным и детям раннего возраста.
Реализация оперативного и динамического слежения за демографическими показателями, научно-обоснованная оценка ситуации и
прогноз демографических процессов позволят достичь индикаторов и показателей, предусмотренных концепцией демографического
развития на период до 2025 г.
Таким образом, снижение младенческой смертности является лишь
одним из направлений демографической политики России, но каждая
сохраненная жизнь ребенка – это будущее нашего государства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список литературы
1. Аг-оол Е.М. Состояние здоровья детей и подростков и демографическая ситуация в республике Тыва/ Е.М. Аг-оол // Гигиена и санитария. 2007.
№4. С. 76 –78.
2. Агаджанян Н.А., Скальный А.В. Химические элементы в среде обитания
и экологический портрет человека. М.: Изд-во КМК, 2001. 83 с.
3. Альбицкий В.Ю., Иванова А.Е., Баранов А.А., Стародубов В.И. Детская
смертность как объект изучения социальной медицинской географии // Российский педиатрический журнал, 2005. №5. С. 4–6.
4. Авдеев Ю.А., Сидоркина З.И., Цициашвили Г.Ш. с соавт. Перспективы
социально-демографического развития Приморского края до 2025 г. Владивосток: Дальнаука. 2004. 170 с.
5. Баранов А.А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий / А.А. Баранов, В.Р. Кучма., Н.А. Скоблина. М.: ГУ НЦЗД РАМН, 2008.
216 с.
6. Бармин Ю.А. Факторы риска, влияющие на здоровье детского населения,
проживающего в крупном промышленном центре // Уральский медицинский
журнал, 2010. №2. С. 25–27.
7. Байкина И.М. Онкологическая заболеваемость детского населения республики Башкортостан как индикатор загрязнения среды обитания / И.М. Байкина, Н.С. Кондрова, В.Н. Ручкин, Л.Б. Овсянникова. Здоровье населения и среда обитания, 2010. № 3 (204). С. 9–11.
8. Богомолова Е.С. Тенденции физического развития современных школьников крупного промышленного города / Е.С. Богомолова, Н.А. Матвеева,
Ю.Г. Кузмичев [и др.] // Материалы 8-го конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». Москва, 18–21 февраля 2003.
М., 2003. С. 39.
9. Боев В.М. Среда обитания и экологически обусловленный дисбаланс
микроэлементов у населения урбанизированных и сельских территорий // Гигиена и санитария. 2002. № 5. С. 3–8.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
254
Список литературы
10. Бурмистрова Т.И. Организация службы охраны матери и ребенка и
современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском
крае: автореф. дис. ... докт. мед.наук : 14.00.09 : 14.00.03 / Бурмистрова Татьяна
ивановна; [Москва. НЦЗД]. Москва, 2006. 46 с.
11. Вахмистрова А.В., Сетко Н.П., Булычева Е.В., Никитина О.А., Корнякова А.Р. Оценка риска здоровью сельских подростков, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенного загрязнения / А.В. Вахмистрова, Н.П. Сетко, Е.В. Булычева, О.А. Никитина, А.Р. Корнякова // Здравоохр. РФ,
2010. № 5. С. 10–13.
12. Вельтищев Ю.Е. Обмен веществ у детей / Ю.Е. Вельтищев, М.В. Ермолаев, А.А. Ананенко. М.: Медицина, 1983. С. 3–7.
13. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 1996.
57 с.
14. Веремчук Л.В., Иванов Е.М., Кику П.Ф. Среда обитания и заболеваемость
органов дыхания в Приморском крае. Владивосток: Дальнаука, 2008. 218 с.
15. Веремчук Л.В., Косолапов А.Б., Кику П.Ф. Природно-экологические
условия жизнедеятельности населения Приморского края. Владивосток: ДВГА,
2000. 158 с.
16. Вишневский А.Г. Демографический потенциал России // Вопросы экономики. 1998. № 5. С. 103–122.
17. Воронцов И.М. Диетология развития – важнейший компонент профилактической педиатрии и валеологии детства // Педиатрия. 1997. №3. С. 57–61.
18. Гасников В.К., Савельев В.Н., Стрелков Н.С. Особенности российского
демографического развития // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. №2. С. 8–10.
19. Гигиеническая оценка фактического питания детей в Приморском крае
/ Нагирная Л.Н., Ковальчук В.К., Саенко А.Г. и др. // Здоровье населения и среда
обитания. 2007. № 2. С. 35–37.
20. Гичев Ю.П. Биологические аспекты экологической обусловленности
преждевременного популяционного старения (популяционной прогерии) и сокращения продолжительности жизни населения России / Ю.П. Гичев // Экология человека. 2004. № 6. С. 30–34.
21. Глушко И.В. Грудное вскармливание. Медико-экономический аспект
(на примере г. Владивостока): автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09 / Глушко Ирина Валентиновна; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток, 2003. 24 с.
22. Гончарова Г.А. Формирование социально-психологической адаптации
школьников и учащихся профессиональных училищ / Г.А. Гончарова, Д.С. Надеждин // Гигиена и санитария, 2009. № 2. С. 30–33.
23. Горшунова Г.П. Современные технологии снижения перинатальных
потерь: автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09: 14.00.03/ Горшунова Галина Петровна; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток, 2003. 25 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список литературы
255
24. Горшунова Г.П., Несвяченая Л.А. Служба охраны здоровья матери и
ребенка в Приморском крае: состояние, проблемы, ближайшие перспективы //
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009. №4. С. 75–76.
25. Гусева Е.В., Филиппов О.С., Фролова В.Г. Роль и место абортов в структуре материнской смертности в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. М.: Медицина, 2008. №3. С. 5–8.
26. Давыденко А.В. Обоснование дифференцированного подхода к формированию здорового образа жизни школьников / А.В. Давыденко // Гигиена и
санитария, 2010. № 1. С. 80–82.
27. Долгов А.М. Влияние антропогенных факторов среды обитания на
возникновение острых нарушений мозгового кровообращения у населения
промышленных городов / А.М. Долгов, Д.Р. Кадырмаева, В.И. Кудрин // Гигиена
и санитария. 2002. № 5. С. 29–31.
28. Денисов А.П., Бабенко А.И., Спинов В.И. Репрдуктивные установки
женщин и реализация мер национального проекта «Демография» //Здравоохранение Российской Федерации. М.: Медицина, 2009. №5. С. 29–32.
29. Деркачева Л.Н., Русанов В.И. Климат Приморского края и его влияние
на деятельность человека. Владивосток: ДВО АН СССР, 1990. 136 с.
30. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе в 2002 г. Европейское
региональное бюро ВОЗ. Европа, серия 97. Копенгаген, 2003. 155 с.
31. Ефимова Н.В. Особенности формирования хронической патологии
органов дыхания у подростков Ангарска / Н.В. Ефимова, О.Ю. Катульская,
Е.Н. Абраматец, Н.Н. Несмеянова, И.В. Тихонова // Гигиена и санитария, 2011.
№ 1. С. 83–85.
32. Жданова Л.А. Актуальные аспекты формирования здоровья подростков
/ Л.А. Жданова, Т.В. Русова // Рос. педиатрический журн. 1998. № 3. С. 57–60.
33. Жирмунский А.В., Кузмин В.И. Критические уровни в процессах развития биологических систем. М.: Наука, 1982. 180 с.
34. Жирмунский А.В., Кузмин В.И. Критические уровни в развитии природных систем. Ленинград: Наука, 1990. 223 с.
35. Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»,
№ 52-ФЗ, 1999 г., с изменениями.
36. Зарипова Р.Т. Белково-энергетический статус подростков / Р.Т. Зарипова // Тез.докл. науч.-практ. конф. мол. ученых, Казань, 2007 г. Казань: ООО
Медок, 2007. С. 92–93.
37. Иммунофармокология микроэлементов / А.В. Кудрин, А.В. Скальный,
А.А. Жаворонков и др. М.: Изд-во КМК, 2000. 537 с.
38. Ишаев В.И. Экономическая реформа в регионе: тенденции развития и
регулирования. Владивосток: Дальнаука, 1998. 180 с.
39. Казначеев В.П., Поляков А.В., Акулов А.И., Мингазов И.Ф. Проблемы
сфинкса 21-го века. Выживание населения России. Новосибирск: Наука, 2000.
232 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
256
Список литературы
40. Капица С.П. Сколько людей жило, живет и будет жить на земле. Очерки теории прироста численности населения Земли. М., 2002, 148 с.
41. Кику П.Ф. Гигиенические аспекты формирования здоровья населения
в условиях техногенного загрязнения окружающей среды (на прмере Приморского края): автореф. дис. ... докт. мед.наук : 14.00.07/ Кику Павел Федорович;
[Иркутск. гос. мед. ун-т]. Иркутск, 2000. 48 с.
42. Кику П.Ф. Экологические проблемы здоровья / П.Ф. Кику, Б.И. Гельцер
// Владивосток: Дальнаука, 2004. 228 с.
43. Ким А.В. Гигиеническая и медико-социальная оценка состояния здоровья подростков и обоснование новых форм лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий: автореф. дис… канд. мед. наук. / А.В. Ким. СПб.,
1998. 23 с.
44. Ковальчук В.К., Подкаура О.В., Крукович Е.В. Питание подростков 10–
17 лет Приморского края //Тихоокеанский медицинский журнал, приложение.
2009. №4. С. 43–50.
45. Козлов В.К. Медицинские аспекты сохранения и укрепления здоровья
детей Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал, 2008. №3.
С. 6–9.
46. Козлов В.К. Особенности некоторых биохимических показателей при
учете фактического питания в оценке состояния здоровья детей-подростков коренного (нанайцы) и пришлого населения Приамурья / В.К.Козлов, Е.Д. Целых
// Дальневост. мед. журн. 2009. № 1. С. 63–64.
47. Козлов С.Б. Метаболический синдром у детей и подростков / С.Б. Козлов, В.В. Бекезин, И.Л. Алимова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 96 с.
48. Колесникова С.М., Ступак В.С., Витько А.В. Состояние здоровья детского населения Хабаровского края / С.М. Колесникова, В.С. Ступак, А.В. Витько,
И.В. Балабкин // Дальневосточный медицинский журнал, 2011. №4. С. 37–40.
49. Косолапов А.Б. Здоровье населения Дальнего Востока. Владивосток:
Дальнаука, 1996. 248 с.
50. Кравченко Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22–
27 недель в крупном регионе Западной Сибири// Здравоохранение Российской
Федерации. М.: Медицина, 2008. №5. С.42–45.
51. Кривелевич Е.Б., Вершинин Э.Н., Вербицкая Г.Н. Здоровье населения и ресурсы здравоохранения Приморского края в 2004 г. Владивосток,
2005. 68 с.
52. Кривелевич Е.Б. Макроэкономическая оценка здоровья населения
Приморского края. Бюл. нац. НИИ общественного здоровья, вып. 3. М., 2005.
С. 62–66.
53. Кривелевич Е.Б. Применение методов макроэкономического анализа
для оценки человеческого капитала. В сб.: Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Иркутск – НЦРВХ ВСНЦ – СО РАМН – 2008 с. 184 – 188
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список литературы
257
54. Крукович Е.В. Комплексная оценка, прогнозирование и профилактика
отклонений в состоянии здоровья подростков Приморского края: автореф. дис.
... докт. мед. наук : 14.00.09 / Крукович Елена Валентиновна; [Иваново. гос. мед.
акад]. Иваново, 2005. 48 с.
55. Крукович Е.В. Динамика физического развития детей г. Владивостока /
Е.В. Крукович [и др.] // Педиатрия. 2004. № 6. С. 89–95.
56. Кузнецова М.Н. Система комплексных мероприятий по оздоровлению
детей в дошкольных образовательных учреждениях: Пособие для медработников и воспитателей. М,: АРКТИ. 2002. 64 с.
57. Куркатов С.В. Социально-гигиенический мониторинг воздействия
вредных веществ на население Красноярского края / С.В. Куркатов // Здоровье
населения и среда обитания. 2003. № 11. С. 9–13.
58. Кучумов В.В. Радиационная обстановка и медико-социальные проблемы на территории Рязанской области, обусловленные Чернобыльской аварией /
В.В. Кучумов // Здоровье населения и среда обитания. 2005. № 5 (146). С. 22–24.
59. Лапардин М.П., Кику П.Ф., Бондаренко Л.П. и др. Питание населения
Приморского края // Вопросы питания. 2006. Т. 75. №2. С. 9–13.
60. Левина И.В. Современное состояние, проблемы диагностики, лечения
и профилактики первичной артериальной гипертонии у детей и подростков /
И.В. Левина // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2002. № 1. С. 38–45.
61. Лучанинова В.Н., Рассказова В.Н., Кривелевич Е.Б. Здоровье детей и
подростков из различных социальных групп. Владивосток: Дальнаука, 2006.
250 с.
62. Лучанинова В.Н, Крукович Е.В., Нагирная Л. Н., Транковская Л.В. Комплексная оценка морфофункционального развития подростков 10–17 лет Приморского края: учебное пособие / под ред. В.Н. Лучаниновой. Владивосток: Медицина ДВ, 2004. 50 с.
63. Мартинчик А.Н. Рост и масса тела детей России по данным поперечного исследования 1994 – 1996 гг. / А.Н. Мартинчик, А.К. Батурин // Гигиена и
санитария. 2000. №9. С. 68–70.
64. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, Л.С. Строчкова. М.: Медицина,
1991.496 с.
65. Михайлов А.И., Кириллов В.Ф. Вредные привычки подростков и их
связь с показателями здоровья / А.И. Михайлов, В.Ф. Кириллов, С.В. Сланина,
Т.М. Фролова, Т.А. Матафанова. Здоровье населения и среда обитания, 2009, № 1
(190). С. 18–22.
66. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации МР 2.3.1.2432-08.
М., 2008 (1991).
67. Окружающая среда и здоровье населения Владивостока / Кол. авторов.
Владивосток: Дальнаука, 1998. 212 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
258
Список литературы
68. Окружающая среда и профилактика заболеваний детей и подростков в
учебно-воспитательных учреждениях /Сб. науч. трудов под ред Г. Н. Сердюковской и Г.Л. Туровца. М.,1991, 190 с.
69. Осмоловский С.В. Совершенствование организации и технологий реабилитации детей-инвалидов: автореф. дис. ... канд. мед.наук:14.00.09 : 14.00.33
/ Осмоловский Сергей Васильевич; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток,
2009. 26 с.
70. Подкаура О.В. Лонгитудинальное наблюдение состояния здоровья
подростков г. Владивостока: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.08 : 14.02.01
/ Подкаура Оксана Владимировна; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток,
2011. 26 с.
71. Подростковая медицина. Руководство, 2-е изд. / под ред. Л.И. Левиной,
А.М. Куликова. СПб: Питер, 2006. 544 с.
72. Потапов А.И., Ракитский В.Н., Новичкова Н.И., Романова Е.А. Проблемы охраны здоровья детского населения // Здравоохранение Российской Федерации. М., Медицина. 2008. №3. С. 3–5.
73. Приходько, В.Н Разработка технологий оптимизации популяционного
здоровья детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09:14.00.03/ Приходько
Валерий Николаевич; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток, 2002. 26 с.
74. Ревич Б.А. О необходимости защиты населения от климатических изменений / Б.А. Ревич. Гигиена и санитария, 2009. № 4. С. 60–64.
75. Ревич Б.А. Химические элементы в волосах как индикатор воздействия
загрязнения производственной и окружающей среды // Гигиена и санитария.
1990. №3. С. 55–59.
76. Рзянкина М.Ф. Совершенствование медико-социальной помощи детям подросткового возраста крупного индустриального центра: : автореф. дис.
... докт. мед. наук : 14.00.09 : 14.00.33 / Рзянкина Марина Федоровна; [Хабаровск.
гос. мед. ун-т]. Хабаровск, 2005. 46 с.
77. Рыжаков С.А., Подлужная М.Я., Зайцева Н.В. Медико-экономический
анализ смертности населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М.: Медицина, 2009. №3. С. 5–8.
78. СанПиН 2.4.2.1173-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях».
79. СанПиН 2.4.1.1249-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к
устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений».
80. СанПиН 2.4.1.1249-03 Санитарно-эпидемиологические требования к
устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений. М.:АСТ Астрель, 2003. 119 с.
81. Садыков М.М. Основные тенденции состояния здоровья детского населения Казани [Текст] / М.М. Садыков // Российский педиатрический журнал.
2007. №6. С. 44–48.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список литературы
259
82. Сапунова Н.О. Состояние нервно-психического здоровья детей и
подростков, посещающих образовательные учреждения г. Долгопрудного Московской области / Н.О. Сапунова, Н.А. Скоблима, И.Л. Бобырь-Бухановская //
Материалы 8 Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» Москва, 18–21 февраля 2003. М. 2003. С. 314.
83. Сетко А.Г., Вяльцина Н.Е. Воздействие факторов среды обитания на
детское население урбанизированных и сельских территорий Оренбургской области / Н.П. Ситко, Н.Е. Вяльцина. Гигиена и санитария, 2009. № 4. С. 58–60.
84. Сидоркина З.И. Демографические процессы и демографическая политика на российском Дальнем Востоке. Владивосток: Дальнаука,1997. 127 с.
85. Скальный А.В. Магний: энергия жизни, уверенность, сила /
А.В. Скальный. М.: МедЭкспертПресс, 2004. 104 с.
86. Справочник педиатра / под ред Н.П Шабалова. СПб.: Питер, 2006.
672 с.
87. Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Детская смертность
как объект изучения социальной медицинской географии / В.И. Стародубов,
А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Е. Иванова // Российский педиатрический
журнал, 2005. №5. С. 4–6.
88. Сухарев А.Г. Состояние здоровья детского населения в напряженных
экологических и социальных условиях [Текст]/ А.Г. Сухарев, С.А. Михайлова//
Гигиена и санитария. 2004. №1. С. 47–51.
89. Ткаченко Н.Н. Демографическая политика в современной России в контексте национальной безопасности // Философия права. 2009. №4. С. 116–119.
90. Третьякова Е.А., Малюков Н.И., Азанова Л.Е. Анализ факторов риска
развития инвалидности у детей инвалидов вследствие болезней нервной системы // Медико-социальная экспертиза, 2010. №2. С. 36–37.
91. Транковская Л.В. Роль дисбаланса химических элементов в формировании нарушений здоровья у детей: автореф. дис. ... докт. мед.наук : 14.00.09:
14.00.07/ Транковская Лидия Викторовна; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток, 2004. 47 с.
92. Трапезникова Е.Н. Особенности физического развития детей при различном сочетании радиационного и техногенного загрязнения окружающей
среды / Е.Н. Трапезникова. Здравоохр. РФ, 2011. № 2. С. 49–51.
93. Трохимчук Л.Ф. К вопросу о сохранении человеческого потенциала в
кризисном обществе // Вестник Гиппократа,2000. №1. С. 7–13.
94. Физиология роста и развития детей и подростков / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.,2000. 590 с.
95. Хамаганова Т.Г Проблемы профилактики нарушений психического
здоровья школьников / Т.Г. Хамаганова, Д.Н. Крылов, О.В. Даниленко, С.Б. Семке // Гигиена и санитария. 2000. №9. С. 70–72.
96. Чеченин Г.И., Жилина Н.М., Сахарова Д.И., Никитин А.Г., Климантова
И.П., Каравашкина С.С. Потери жизненного и трудового потенциала по причи-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
260
Список литературы
не болезней системы кровообращения взрослого населения // Здравоохранение
Российской Федерации. М.: Медицина, 2009. №1. С. 35–40.
97. Шанина Т.Г. Закономерности физического, психического, полового
развития, приспособительных реакций и профилактика их нарушений у подростков 15–17 лет : автореф. дис. … докт. мед. наук / Т.Г. Шанина. Иваново, 2001.
44 с.
98. Шаповалов В.Ф., Агафонова В.А., Баукова Н.Г., Карпова М.И. и др.
Положение детей в Приморском крае, 2009: Доклад / Приморскстат, 2010.
52 с.
99. Шепелева О.А. Техногенное загрязнение окружающей среды и оценка
риска здоровью детского населения г. Липецка / О.А. Шепелева, Е.А. Голованова.
Здоровье населения и среда обитания, 2009. № 8 (197). С. 23–24.
100. Ширстов А.М. Клинико-функциональная характеристика здоровья
и адаптации школьников раннего подросткового периода, прогноз, профилактика их нарушений: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Александр Михайлович
Ширстов. Иваново, 1995. 20 с.
101. Щеплягина Л. А. Морфофункциональные особенности подросткового возраста / Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, И.В. Звездина [и др.]. // Российский
педиатрический журн. 1999. № 2. С. 31–36.
102. Щеплягина Л.А. Факторы риска и формирования здоровья детей / Л.А.
Щеплягина // Российский педиатрический журн. 2002. № 2. С. 4–7.
103. Щепин В.О. Общественное здоровье и структурно-функциональные
изменения системы здравоохранения // Вестник Российского университета
дружбы народов. 2004. №1. С. 34–38.
104. Якубова И.Ш. Питание и здоровье школьников / И.Ш. Якубова // Материалы международной специализированной выставки «Индустрия детского
и школьного питания 2005». М., 2005. С. 12–13.
105. Ямпольская Ю.А. Тенденции физического развития школьников в
последнее десятилетие / Ю.А. Ямпольская // Материалы 8-го конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» Москва,
18–21 февраля, 2003. М. 2003. С. 436.
106. Ямпольская Ю.А. Физическое развитие школьников и демографическая ситуация в г. Москве к началу XXI в. / Ю.А. Ямпольская // Сб. материалов
Х съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» Москва, 8–10 февраля 2005. М., 2005. С. 669.
107. Яценко А.Ф. Социально-медицинские аспекты здоровья детей и подростков из различных групп населения: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09
: 14.00.33 / Яценко Александр Федорович; [Владивосток. гос. мед. ун-т]. Владивосток, 2003. 26 с.
108. Brillhart P.C.The relationship between nutrition information sources
nutrition knowledge and nutrition attitudes of adolescents / P.C. Brillhart // Masters
Abstracts International. 1991. Vol. 29, № 2. P. 270.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список литературы
261
109. Deheeger M. The French longitudinal study of growth and nutrition:data
in adolescent males and females / M. Deheeger, F. Bellisle, M.F. Rolland-Cachera //
Journal of Human Nutrition & Dietetics. 2002. Vol.15, № 6. P. 429–438.
110. Denissova D. Trendsin the lipid profileand nutrition of adolescentsdur
ingsocioeconomicreforms in Russia / D. Denissova, L. Zavjialova //Atherosclerosis,
Supplements. 2001. Vol. 2, № 2. P. 60–61.
111. Frost F.J. Studies of mineral and cardiac health in selected populations/
F.J. Frost. // Nutrients in drinking water. Geneva: WHO, 2005. P. 101–107.
112. Rivai I.F. Heavy metals in human hair related to age groups and automotive
pollution levels of Bandarlampung City, Indonesia // Bull. Environ. Contam. and
Toxicol. 2001. Vol. 66, № 4. P. 443–448.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
ПАСПОРТ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ *
за ________ год
Управление здравоохранения администрации муниципального
образования _________________
Юридический адрес: _________________________________________________
Заместитель начальника управления (Ф.И.О.) __________________________
____________________________________________________________________
Телефон раб., сот., дом. ______________________________________________
Ведущие специалисты (Ф.И.О.)
Телефон раб., сот., дом._______________________________________________
№1 Естественное движение населения (на 1 000 населения)
2009 г.
абс.
2010 г.
п-ль
Рождаемость
Общая
смертность
Естественный
прирост (убыль)
Младенческая
смертность
* Пример паспорта дан на 2011 год.
абс.
2011 г.
п-ль
абс.
п-ль.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
263
№2 Возрастная структура детского населения (по территории)
Всего населения
в т.ч.: дети до 17 л. вкл. (17 л. 11 м. 29 д.)
из них: до 1 года
от 0 до 4 лет 11 мес 29 дней
от 5 до 9 лет 11 мес 29 дней
2009 г.
2010 г.
2011 г.
от 10 до14 лет 11 мес 29 дней
число детей 0–14 лет
в % к общему числу жителей
от 15 до 17 лет(17 лет 11 мес 29 дн.)
№2а Возрастная структура детского населения по годам (по территории)
Возраст
Все население
в т.ч.: дети от 0 до 17 л. вкл. (17 л. 11 м. 29 д.)
из них: от 0 до 11 м. 29 д.
1 год (11 мес 29 дней)
2 года (11 мес 29 дней)
3 года(11 мес 29 дней)
4 года (11 мес 29 дней)
от 0 до 4 лет (11 мес 29 дней)
5 лет (11 мес 29 дней)
6 лет (11 мес 29 дней)
7 лет (11 мес 29 дней)
8 лет (11 мес 29 дней)
9 лет (11 мес 29 дней)
10 лет (11 мес 29 дней)
11 лет (11 мес 29 дней)
12 лет (11 мес 29 дней)
13 лет (11 мес 29 дней)
14 лет (11 мес 29 дней)
от 0 до 14 лет (11 мес 29 дней)
15 лет (11 мес 29 дней)
16 лет (11 мес 29 дней)
17 лет (11 мес 29 дней)
от 15 до 17 лет (17 лет 11 мес 29 дн.)
2011 г.
в том числе:
всего лица женского лица мужского
пола
пола
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
264
Приложение
№2б Распределение детского населения по группам здоровья
Возраст
2009 г.*
I
II III IV V
дети от 0 до 17л. вкл.
(17 л.11 м. 29 д.)
из них: от 0 до11 м. 29 д.
1 год (11 мес 29 дней)
2 года (11 мес 29 дней)
3 года(11 мес 29 дней)
4 года (11 мес 29 дней)
от 0 до 4 лет
(11 мес 29 дней)
5 лет (11 мес 29 дней)
6 лет (11 мес 29 дней)
7 лет (11 мес 29 дней)
8 лет (11 мес 29 дней)
9 лет (11 мес 29 дней)
10 лет (11 мес 29 дней)
11 лет (11 мес 29 дней)
12 лет (11 мес 29 дней)
13 лет (11 мес 29 дней)
14 лет (11 мес 29 дней)
от 0 до14 лет
(11 мес 29 дней)
15 лет (11 мес 29 дней)
16 лет (11 мес 29 дней)
17 лет (11 мес 29 дней)
от 15 до 17 лет
(17 лет 11 мес 29 дн.)
* Заполняется при наличии данных.
2010 г.*
I
II III IV V
2011 г.
I
II III IV V
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
265
№3 Материально-техническая база ЛПУ,
оказывающих медицинскую помощь детям
приспособленное
Здание*
типовое
2010**
2009
Проведен
капитальный
ремонт*
2008
в составе ГБ
в составе ДГБ
в составе ЦРБ
Всего*
ЛПУ (полное название)
юридически самостоятельное
В том числе*
Больничные учреждения
1. Больницы:
1.1. Городская
1.2. Городская, в т.ч. детская
1.3. Центральная районная
больница
1.4. Участковая
1.5. Краевая, в т.ч. детская
1.6. Инфекционная
1.7. Инфекционная, в т.ч.
детская
1.8. Хоспис
2. Амбулаторно-поликлинические учреждения:
2.1. Амбулатория
2.2. Поликлиника:
2.2.1. Городская
2.2.2. Городская, в т.ч. детская
2.2.3. Центральная районная
3. Центры
3.1. Центр реабилитации
3.2. Центр восстановительной
медицины и реабилитации
* Указывать число.
** Указать под таблицей, где проведен капитальный ремонт, его мероприятия, стоимость и источник финансирования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
266
Приложение
П. 4. Обеспечение питанием детей первых двух лет жизни
из малообеспеченных семей в году
1. Число детей первых двух лет жизни из малообеспеченных семей, получивших бесплатное питание в _____ году:
Таблица №4
Всего детей первых двух лет жизни
из малообеспеченных семей
В том числе дети
0–12 мес жизни
В том числе дети
12–24 мес жизни
2. Всего выделено средств на бесплатное обеспечение детей первых двух
лет жизни из малообеспеченных семей – 14 122 000 руб. (четырнадцать миллионов сто двадцать две тысячи рублей).
в том числе:
№ 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(ДЕТСКИЕ БОЛЬНИЦЫ) в _______ году
Калории
Углеводы
Жиры
Белки
Соки
фруктовые,
овощные (%)
Молоко (%)
Фрукты
свежие (%)
Овощи (%)
Крупы (%)
Рыба (%)
Мясо (%)
Среднее
выполнение
по всему
ассортименту (%)
№ п/п
1. Наименование учреждения ______________________________________
2. Источники финансирования питания пациентов ____________________
3. Число детей:
3А. На сколько коек было развернуто учреждение в 2011 году ___________
3Б. Сколько пролечено детей в 2011 году ____ чел.
4. Фактическая стоимость питания на 1 ребенка в день в 2011 году (руб.) __ руб.
5. Анализ выполнения натуральных норм по продуктам питания детьмипациентами ЛПУ (в среднем по всем возрастным категориям, если таковые
имеются) за 2010 год:
Таблица №5
-
В чьем
подчинении
находится
пищеблок
Техническое
состояние
здания пищеблока
Степень
износа
оборудования
Источники
обеспечения
сырьем
Технология
приготовления
Количество
используемых диет
Количество
питающихся
человек
Таблица №5а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
267
Организация медицинской деятельности
в образовательных учреждениях
Указать число отделений по оказанию медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях ________________________________
I
II
III
IV
V
с недост. массой
Физическое развитие
(в абсол. цифрах
из общего числа)
с избыточ. массой
Распределение по
группам здоровья (в
абсол. цифрах)
среднее физическое
развитие
п-тель на 1000 среднесписочного состава
число дней (абс.)
п-тель на 1000 среднесписочного состава
Заболеваемость
число случаев (абс.)
Среднесписочный состав детей
Возраст
№6 Дошкольные учреждения
Всего
в т.ч. до
3 лет
№7 Характеристика дошкольных учреждений
2009
2010
2011
* Указать количество.
** Указать только медработников, находящихся в штате здравоохранения.
совместителей
физ. лиц основных
работников
занято
совместителей
физ. лиц основных
работников
занято
по штату
Средние
медработники**
Врачи**
по штату
физиотер. кабинет
стомат. каб.инет
Имеется*
спортзал*
имеют лицензию
на медицинскую
деятельность
оборудован согласно
СанПин
имеется
По состоянию
на 01.01.2011
Медкабинет*
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
268
Приложение
№7а. Информация о работниках дошкольных учреждений
(только медработников, находящихся в штате здравоохранения)
Всего
Категория
без
категории
2
1
Стаж работы
высшая
до 5
лет
5–10
лет
10–25
лет
свыше
25 лет
Врачи
Средние
медработники
Итого
1. Всего ДДУ в территории –
в т.ч. детские ясли-сады –
детские сады –
2. Открыто ДДУ в текущем году –
3. Закрыто ДДУ в текущем году –
№8 Школа
совместителей
физ. лиц, основных работников
занято ставок
по штату
Ср. медработ. **
совместителей
Физ. лиц, основных работников
Занято ставок
по штату
Проводят занятия со спецгруппой*
Врачей **
Имеют спортивный зал*
имеют лицензию на меддеятельность*
оборудован согласно СанПиН
имеется
Кол-во учащихся*
Кол-во школ*
По сост. на 01.01.2012
Медкабинет*
2009 г.
2010 г.
2011 г.
* Указать количество
**Указать только медицинских работников, находящихся в штате здравоохранения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
269
высшая
I
II
б/к
свыше 25 лет
Категория
10–25 лет
5–10 лет
до 5 лет
Всего
Стаж
Прошли подготовку
в последние 5 лет
№8-а Штаты медицинских работников, относящихся к здравоохранению,
оказывающих медицинскую помощь в школах
Нуждается
в повышении
квалификации
всего
план на 2012
Врачи
Средний
медперсонал
Итого:
Сведения о параметрах реализации
приоритетного национального проекта «Образование»
№8-б Охват
учащихся школ профилактическими осмотрами
и их распределение по группам здоровья
Число учащихся школ,
прошедших
профилактические
осмотры
Плановое
значение
на 2011 год
Осмотрено
на 01.01.2012
Группы здоровья
I
II
III
IV
V
№8-в Характеристика медицинских пунктов школ
Плановое
значение
на 2011 год
Число школ, которые должны иметь
в своем составе оснащенные медпункты
в соответствии с СаНПиН
Число школ, имеющих оснащенные
медпункты в соответствии с СаНПин
Значение
на отчетную дату
01.01.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
270
Приложение
1. Детская смертность
№9 Показатели младенческой смертности и ее повозрастная структура
(на 1 000 родившихся)
2009 г.
абс.
п-ль
2010 г.
абс.
п-ль
2011 г.
абс.
п-ль
Младенческая
Неонатальная
Ранняя неонатальная
Мертворождаемость
Перинатальная
Постнеонатальная
Уд. вес неонат. смертности в %
№10 Смертность детей 1 года жизни от отдельных причин
(на 1 000 родившихся)
2009 г.
абс.
Все причины
В т.ч.: сост. перинат. периода
Болезни органов дыхания
Врожденные аномалии
Инфекции
Внешние причины
Прочие причины
п-ль
2010 г.
абс.
п-ль
2011 г.
абс.
п-ль
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
271
№11 Причинная структура ранней неонатальной смертности
Абсолютные
числа
Удельный вес
Показатель
на 1000
2009
2010
2011
2009
2010
2011
2009
2010
2011
Инфекции плода
и новорожденных,
в т.ч. сепсис
новорожденных
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Респираторные
нарушения
у новорожденных,
в т.ч.: СДР,
асфиксия,
врожденная
пневмония
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Гемолитическая
болезнь
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Родовая травма
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Неестественные
причины
–
–
Прочие
–
–
Все причины
Др. перинатальные
причины
Врожденные пороки
развития
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
272
Приложение
№12 Причинная структура поздней неонатальной смертности
Абсолютные
числа
2010 г. 2011 г.
Удельный вес
2010.
2011 г.
Показатель на
1000
2010 г. 2011 г.
Все причины
Инфекции, специфич. для
перинат. периода
в т.ч. сепсис
новорожденных
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Дыхательные расстройства у
новорожденных
в т.ч.: СДР,
врожденная пневмония
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Гемолитическая болезнь
–
–
–
–
–
–
Родовая травма, ВЧК
–
–
–
–
–
–
Неестеств. причины
–
–
–
–
–
–
Прочие
–
–
–
–
–
–
Др. перинатальные причины
Врожденные пороки развития
Заб. органов дыхания
№13 Причинная структура постнеонатальной смертности
Абсолютные числа
2009 2010 2011
Все причины
Перинатальные
причины
Заб. органов дыхания
Врожд. пороки
развития
Инфекционные
болезни
Заб-я нервной
системы
Внешние причины
Прочие
Удельный вес
2009 2010 2011
Показатель на 1000
2009 2010 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
273
№14 Смертность детей первого года жизни на дому
Абсолютные
Удельный
Показатель
числа
вес
на 1000
2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011
Все причины
Заболевания органов
дыхания
Перинат. причины
Инфекционные болезни
Врожденные пороки
развития
Неестественные причины
Прочие
№15 Структура смертности детей в возрасте 0–4 года по причинам
на 1 000 населения соответствующего возраста
Все причины
Инфекционные и паразит.
Новообразования
Б-ни органов дыхания
В т.ч. пневмония
Б-ни орг. пищеварения
Б-ни орг. кровообращения
Б-ни нервной системы
Врожденные аномалии
Отд. сост. пер. периода
Неестественные причины, в т.ч.:
убийства
случаи утопления
ДТП
травмы
Прочие
п-ль
из общ. числа умерших
смерть зарегистр. на
дому (абс.)
п-ль
2011
абс.
п-ль
2010
абс.
п-ль
Причины
абс.
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
274
Приложение
№16 Структура смертности детей в возрасте 5–9 лет по причинам
на 1 000 населения соответствующего возраста
из общего числа
умерших смерть
зарегистрирована
на дому (абс.)
п-ль
п-ль
2011
абс.
абс.
2010
п-ль
абс.
Причины
п-ль
2009
–
–
Все причины
Инфекционные
и паразитарные
Новообразования
Болезни органов дыхания
В т.ч. пневмония
Болезни органов
пищеварения
Болезни органов
кровообращения
Болезни нервной системы
Врожденные пороки
Неестественные причины,
в т.ч.:
убийства
самоубийства
утопления
ДТП
травмы
Прочие
– – – – – –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
275
№17 Структура смертности детей в возрасте 10–14 лет по причинам
на 1 000 населения соответствующего возраста
Все причины
Инфекционные
и паразитарные
Новообразования
Болезни органов
дыхания
В т.ч. пневмония
Болезни органов
пищеварения
Болезни органов
кровообращения
Болезни нервной
системы
Врожденные
пороки
Неестественные
причины,
в т.ч.:
убийства
самоубийства
утопления
ДТП
травмы
Прочие
из общ. числа
умерших смерть
зарегистр.
на дому (абс.)
п-ль
п-ль
2011
абс.
п-ль
2010
абс.
п-ль
Причины
абс.
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
276
Приложение
№18 Структура смертности детей в возрасте 0–14 лет по причинам
на 1000 населения соответствующего возраста
Инфекционные
и паразитарные
Новообразования
Болезни
органов дыхания
В т.ч. пневмония
Болезни органов
пищеварения
Болезни органов
кровообращения
Болезни
нервной системы
Новообразования
Перинатальные причины
Врожденные аномалии
Неестественные причины,
в т.ч.
убийства
самоубийства
утопления
ДТП
травмы
Прочие
из общ. числа
умерших смерть
зарегистр.
на дому (абс.)
п-ль
п-ль
2011
абс.
п-ль
2010
абс.
п-ль
Причины
абс.
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
277
№19 Структура смертности детей в возрасте 15–17 лет по причинам
на 1 000 населения соответствующего возраста
п-ль
абс.
п-ль
из общ. числа
умерших смерть
зарегистр.
на дому (абс.)
–
–
–
–
–
–
–
п-ль
абс.
2011
п-ль
Причины
2010
абс.
2009
–
Все причины
Инфекционные
и паразитарные
Болезни
органов дыхания
В т.ч. пневмония
Болезни
системы кровообращения
Болезни
органов пищеварения
Болезни нервной системы
Новообразования
Врожденные аномалии
Неестественные причины,
в т.ч.
убийства
самоубийства
случаи утопления
ДТП
травмы
Прочие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
278
Приложение
№20 Вскармливание детей 1 года жизни
Периоды
2009
всего
2010
%
вего
2011
%
всего
%
Всего детей первого года жизни
на грудном вскармливании (всего), из них:
до 3 мес
от 3 до 6 мес.
от 6 мес. до 1 года
№21 Показатели заболеваемости по результатам скрининга новорожденных
2009
2010
2011
0,
–
–
Число родившихся
Показатель заболеваемости детей по результатам
скрининга (все случаи на 1000 родившихся), в т.ч.:
с нарушением слуха (показатель на 1000 родившихся)
фенилкетонурия (показатель на 1000 родившихся)
врожденный гипотиреоз
(показатель на 1000 родившихся)
адреногенитальный синдром
(показатель на 1000 родившихся)
муковисцидоз (показатель на 1000 родившихся)
галактоземия (показатель на 1000 родившихся)
Число направленных к сурдологу в ГУЗ «ПКДЦ»
Численность выявленных детей
с нарушением слуха. Указать
количество и период работы
Численность обследованных
детей на данном оборудовании.
Указать количество и период
работы
Обучено специалистов для
работы на оборудовании: ФИО,
занимаемая должность, где и в
какие сроки прошел обучение на
циклах тематического усовершенствования по направлению
«Аудиологический скрининг
новорожденных и детей первого
года жизни»
Дата поставки оборудования
Наименование учреждения
(указать, в каком отделении
установлено оборудование)
Наименование оборудования
№21а Аудиологический скрининг в рамках нацпроекта «Здоровье»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
279
Информация по оборудованию, поставленному в рамках ПНП «Здоровье»
Прибор регистрации вызванной
отоакустической эмиссии
Прибор регистрации вызванной отоакустической эмиссии AccuScreenPROT
Прибор регистрации вызванной отоакустической эмиссии OTOREAD
Прибор регистрации вызванной отоакустической эмиссии «OtoRead»
Прибор регистрации вызванной отоакустической эмиссии
Информация по оборудованию, приобретенному за счет других средств
Прибор для регистрации слуховых
вызванных потенциалов
EP 25 Interacustics, Дания
Клинический аудиометр ORBITER 922-2
GNOtometrics, Дания
Анализатор среднего уха Zodiak 901
GNOtometrics, Дания
Система отоакустической эмиссии
CapellaGNOtometrics, Дания
№22 Осмотры школьников
Всего
6 лет
7 лет
8–11 лет
12–14
15–17 лет
в т.ч. юноши 15 лет
16 лет
17 лет
недостаточная m
тела
Физическое развитие
избыточная
m тела
Распределение по
группам здоровья (из
числа осмотренных)
I
II III IV V
среднее
Возраст
Число
Число
осмодетей по
тренсписку
ных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
280
Приложение
№23 Профилактические осмотры детей и подростков
2009
Возрастные группы
2010
2011
Дети до 14 лет:
Подростки 15–17 лет
В т.ч. подростки 15–17 лет,
обучающиеся в школе
№24 Своевременность охвата детей в декретированных возрастах
профилактическими прививками (в процентах)
Наименование
Возраст
Вакцинация против дифтерии
12 мес
Первая ревакцинация против дифтерии
24 мес
Вакцинация против коклюша
12 мес
Ревакцинация против коклюша
24 мес
Вакцинация против полиомиелита
12 мес
Вторая ревакцинация против полиомиелита
24 мес
Вакцинация против кори
24 мес
Вакцинация против эпидпаротита
24 мес
Вакцинация против туберкулеза в роддоме
30 дней
Вакцинация против вирусного гепатита В
12 мес
2009
2010
2011
№25 Сведения о параметрах реализации
приоритетного проекта «Образование»
Число учащихся
муниципального
образования,
получивших
проф. прививки
в соответствии
с национальным
календарем
(человек)
Плановое
значение
на 2011 год
Значение
на
отчетную дату
01.01.2012
Финансирование
из федерального бюджета,
млн руб.
плановое
значение
на 2011 год
фактическое
значение
на 01.01.2012
–
–
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
281
II
III
IV
в т.ч. в
2011 г.
I
Осмотрено в
всего
Гр. здоровья
15–17
7–14
3–6
Возраст
0–2 г.
11 мес
29 дней
Всего детей
№26 Профосмотры детей, рожденных от ликвидаторов последствий
аварии на Чернобыльской АЭС
Число детей
(согласовано с Ф. №15)
В т.ч. родившиесяся
от ликвидаторов
Дети эвакуированных
из загрязненных
территорий
Всего
1. Социопатические в т.ч.:
родители наркоманы или
алкоголики
родители в заключении
2. Семьи, воспитыв. инвалидов, сирот
3. Семьи, проживающие за
чертой бедности
4. Семьи демографического
риска:
неполные
многодетные
юные матери
5. Семьи с жестоким обращением с детьми
6. Семьи с низкой медицин.
активностью
абс.
Число детей, проЧисло детей, сост. на «Д»
живающих в семьях
учете
выс. соц. риска
уд. вес от
уд. вес от числа детей,
числа детей
проживающих в се0–17 лет
мьях выс. соц. риска
абс.
Характеристика семьи
Число семей
№27 Работа с семьями высокого социального риска
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
282
Приложение
№27а Работа с семьями, находящимися в социально опасном положении
Число
семей
Характеристика
Число детей,
проживающих в
социально опасных
семьях
Число детей,
состоящих
на «Д» учете
Всего семей, находящихся
в социально опасном положении
В т.ч. семей с жестоким
обращением к детям
№27б Кадровый состав, осуществляющий работу
с семьями высокого социального риска и семьями,
находящимися в социально опасном положении
Всего
в территории,
в том числе
В амбулаторнополиклинических
учреждениях
В детских
стационарах
В женских
консультациях
В др.
учреждениях
(указать какие)
физических лиц
основных работников
занято ставок
Психиатрынаркологи
по штату
физических лиц
основных работников
занято ставок
Психологи
по штату
физических лиц
основных работников
занято ставок
Сестры
социального
патронажа
по штату
физических лиц
основных работников
занято ставок
по штату
Соц.
работники
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
283
№28 Наличие структурных подразделений
по оказанию медико-социальной помощи детям
Кабинеты медико-социальной
помощи детям
всего
Отделения медико-социальной
помощи детям
открыто
в 2011 году
закрыто
в 2011 году
всего
открыто
в 2011 году
закрыто
в 2011 году
–
–
–
–
–
Прошли
диспансеризацию
в соответствии
со стандартом
Достигли 6 мес
(человек)
Кол-во
талонов №3–1,
предъявленных к
оплате
Кол-во
зарегистрированных
сертификатов
(талон №3–1, 3–2)
Кол-во
новорожденных,
поступивших
под наблюдение
с начала года
№29 Охват детей первого года жизни
диспансерным наблюдением
в рамках реализации национального проекта «Здоровье»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
284
Приложение
№30 Инфекционная заболеваемость детей до 14 лет
на 100 000 детей соответствующего возраста
2009 г.
абс.
Всего
Всего без ОРВИ
Кишечные инфекции всего, в т.ч.:
дизентерия
сальмонеллез
вызванные условно-патогенной флорой
не уточненные
Дифтерия
Коклюш
Паротит эпидемич.
Туберкулез
Корь
Краснуха
Гепатит А
Гепатит В
Гепатит С
Вирусный гепатит недифференцированный
Хронический гепатит В
Хронический гепатит С
Хронический гепатит микст
Цитомегаловирусная инфекция, в т.ч.:
ВУИ
приобретенная
болезнь Эпштейна – Барр (инфекционный мононуклеоз)
энтеровирусная инфекция
менингококковая инфекция
в т.ч. генерализованная форма
п-ль
2010 г.
абс.
п-ль
2011 г.
абс.
п-ль
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
285
№30-а Инфекционная заболеваемость детей 15–17 лет
на 100 000 детей соответствующего возраста
2009 г.
2010 г.
абс.
п-ль
абс.
п-ль
–
–
–
–
Всего
Всего без ОРВИ
Кишечные инфекции всего, в т.ч.:
дизентерия
сальмонеллез
вызванные условно-патогенной флорой
не уточненные
Дифтерия
Коклюш
Паротит эпидемич.
Туберкулез
Корь
Краснуха
Гепатит А
Гепатит В
Гепатит С
Вирусный гепатит недифференцированный
Хронический гепатит В
Хронический гепатит С
Хронический гепатит микст
Цитомегаловирусная инфекция, в т.ч.:
ВУИ
приобретенная
болезнь Эпштейна – Барр (инфекционный мононуклеоз)
энтеровирусная инфекция
менингококковая инфекция
в т.ч. генерализованная форма
2011 г.
абс.
п-ль
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
286
Приложение
физ. лиц основных работников
занято
кол-во ставок м/с
из них оснащены
Кабинет здорового
ребенка
кол-во
Число детей, осмотренных педиатрами
участковыми
физических лиц основных
работников
занято должностей
штатных должностей
Среднее число детей на участке
Участковые
педиатры
Число педиатрических участков
Среднее число посещений в смену
(мощность)
Наименование (полное
название учреждения)
Численность обслуживаемого
детского населения
№31 Оказание амбулаторно поликлинической помощи детям
Амбулатория
Поликлиники:
Детское отделение городской поликлиники
Детская городская
поликлиника
Центральная районная поликлиника
Поликлиническое
педиатрическое отделение
Педиатрический
кабинет при
фельдшерскоакушерском пункте
Педиатрический
кабинет при фельдшерском пункте
Кабинет врача общей
практики
Фельдшерскоакушерский пункт
Фельдшерский пункт
Итого
– – – – –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
287
№31а Амбулаторно-поликлиническая помощь,
оказываемая специалистами
Врач детский
хирург
Врач детский
онколог
Врач детский
стоматолог
Врач детский
психиатр
Врач детский
эндокринолог
Врач травматологортопед
Врач уролог
Врачотоларинголог
Врач-офтальмолог
Врач-невролог
Врач-кардиолог
(ревматолог)
Врач-аллергологиммунолог
Врач-нефролог
Врачгастроэнтеролог
в т.ч. диспансеризации детейсирот и детей, наход. в трудной
жизненной ситуации
из них при диспансеризации
число осмотренных детей
физ. лиц основных работников
занято должностей
Поликлиническое
педиатрическое отделение
штатных должностей
в т.ч. диспансеризации детейсирот и детей, наход. в трудной
жизненной ситуации
из них при диспансеризации
число осмотренных детей
физ. лиц основных работников
занято должностей
Специальность
штатных должностей
Детская поликлиника
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
288
Приложение
Врач-педиатр
Врач детский хирург
Врач детский стоматолог
Врач детский эндокринолог
Врач детский психиатр
Врач психиатр
Врач травматолог-ортопед
Детский уролог-андролог
Врач-уролог (наличие документа о повышении квалификации в объеме не менее
72 часов по специальности «детская урологияандрология»)
Врач детский хирург (наличие документа о
повышении квалификации в объеме не менее
72 часов по специальности «детская урологияандрология»
Врач-отоларинголог
Врач-стоматолог (наличие документа о повышении квалификации в объеме не менее 72 часов по специальности «детская стоматология»)
Врач-офтальмолог
Врач-невролог
Врач-эндокринолог (наличие документа о
повышении квалификации в объеме не менее
72 часов по специальности «детская эндокринология»)
Врач акушер-гинеколог
+
+
+
+
+
+
+
+
+
физ. лиц
занято должностей
Укомплектованность
штатных
должностей
Специальность
Наличие лицензии на медицинскую деятельность,
включая работы (услуги)
по специальностям в
учреждении, проводящем
диспансеризацию*
№31-б Готовность к проведению диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации, в 2010–2011 гг. МУЗ ДГП № 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
289
Ультразвуковое исследование сердца
+
Ультразвуковое исследование почек, печени
и желчного пузыря
+
Ультразвуковое исследование тазобедренных
суставов для детей 1-го года жизни
+
Клинический анализ крови
+
Клинический анализ мочи
+
Примечание
Наличие
оборудования
(да, нет)
Функциональные и лабораторные исследования
Наличие
специалиста
Возможности диагностической базы
Врач педиатр
+
Врач детский хирург
Врач детский стоматолог
Врач детский эндокринолог
+
Врач детский психиатр
Врач психиатр
Врач травматолог-ортопед
+
Детский уролог-андролог
+
физических лиц
занято должностей
Укомплектованность
штатных должностей
Специальность
Наличие лицензии на медицинскую
деятельность, включая работы
(услуги) по специальностям в
учреждении, проводящем диспансеризацию*
МУЗ ДГП №2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
290
Приложение
Врач-уролог (наличие документа
о повышении квалификации
в объеме не менее 72 часов
по специальности
«детская урология-андрология»)
Врач детский хирург
(наличие документа
о повышении квалификации
в объеме не менее 72 часов
по специальности
«детская урология-андрология»
Врач-отоларинголог
+
Врач-стоматолог
(наличие документа
о повышении квалификации
в объеме не менее 72 часов
по специальности «детская стоматология»)
Врач-офтальмолог
+
Врач-невролог
+
Врач-эндокринолог
(наличие документа
о повышении квалификации
в объеме не менее 72 часов
по специальности «детская эндокринология»)
Врач акушер-гинеколог
+
физических лиц
занято должностей
Укомплектованность
штатных должностей
Специальность
Наличие лицензии на медицинскую
деятельность, включая работы (услуги)
по специальностям в учреждении, проводящем диспансеризацию*
МУЗ ДГП № 2 (окончание)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
291
Ультразвуковое исследование сердца
+
Ультразвуковое исследование почек, печени и
желчного пузыря
+
Ультразвуковое исследование тазобедренных
суставов для детей 1-го года жизни
+
Клинический анализ крови
+
Клинический анализ мочи
+
Примечание
Функциональные и лабораторные исследования:
Наличие оборудования (да, нет)
Наличие
специалиста
Возможности диагностической базы
НСГ
УЗИ
Эндоскопия
ЭКГ
ЭЭГ
ЭХО
РЭГ
Число обследованных детей
Ro-исслед
№32 Диагностические исследования у детей в возрасте 0–17 лет
Амбулаторно
В т.ч. при диспансеризации
Из них при диспансеризации детейсирот и детей, наход. в трудной
жизненной ситуации
Стационарно
В т.ч. при диспансеризации
Из них при диспансеризации детейсирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
Функциональные исследования детям проводят ____ врачей функциональной диагностики, из них специализацию по педиатрии имеют ____ врачей, категория по ФД у ____ врачей.
Количество врачей УЗД, проводящих обследование детей – ____, специализацию по УЗД в педиатрии имеют ____врачей, категорию ____, количество
аппаратов УЗИ – ____, из них с доплером ____, 100% износа ____ аппарат.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
292
Приложение
№33 Смертность новорожденных
в зависимости от массы тела при рождении
(на 1 000 родившихся соответствующего веса
в акушерских стационарах)
2009
абс.
Смертность новорожденных всего
(0–6 сут.)
В т.ч. среди новорожд. с массой:
1000–1499 г
1500–2499 г
свыше 2,5 кг
п-ль
2010
абс.
п-ль
2011
абс.
п-ль
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
293
II
I
в/к
Гор/райпедиатр
Зам. по детству и
родовспом.
Зав. дет. сом. отд
Зав. дет. инф. отд.
Зав. д/пол-к
и поликлин. отд
Педиатры детских
соматических отделений
Педиатры детских
инфекционных
отделений
Участковые
педиатры
Педиатры ДДУ
Педиатры школ
Педиатры домов
ребенка
Педиатры детских
домов
Педиатры школинтернатов*
Педиатры
учреждений
соц-ной защиты*
Неонатологи
Итого:
* Для медицинских работников, находящихся в штате здравоохранения.
план на
2011
б/к
Нуждается в
повышении
квалификации
всего
Категория
пенсион
10–25
5–10
до 5 л.
Всего
Стаж
Прошли подг. в
посл. 5 лет
№ 34 Кадры*(физические лица)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
294
Приложение
Сведения о параметрах реализации
приоритетного национального проекта «Образование»
№35 Обеспеченность школ медицинскими кадрами*
Плановое значение
на 2011 год
Значение
на отчетную дату
01.01.2012
Число нормативных должностей
врачей-педиатров, оказывающих
медицинскую помощь в школах
Число занятых должностей врачейпедиатров, оказывающих
медицинскую помощь в школах
Число физических лиц основных
работников, врачей-педиатров,
оказывающих медицинскую помощь
в школах
Число нормативных должностей
среднего медицинского персонала,
оказывающего медицинскую помощь
в школах
Число занятых должностей среднего
медицинского персонала,
оказывающего медицинскую помощь
в школах
Число физических лиц основных
работников среднего медицинского
персонала, оказывающего
медицинскую помощь в школах
* Указывать медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в школах и находящихся в штате здравоохранения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список сокращений
БКЗ
БОД
ВОЗ
ВТМП
ДОУ
ДШО
ДВФО
ДЦП
ИИВ
Катм.
Квода
КОЗ
КФН
МС
КАтН
КВВ
ЛПУ
ОС
ООН
ПКЦ
ПР
РИИ
ФАП
ФИП
ФР
ХЭ
ЦМЭР
ЭКО
– биоклиматическая зона.
– болезни органов дыхания.
– Всемирная организация здравоохранения.
– высокотехнологичная медицинская помощь.
– детские образовательные учреждения.
– дошкольно-школьное отделение поликлиники.
– Дальневосточный Федеральный округ.
– детский церебральный паралич.
– интегральный индекс воздействия.
– коэффициент химического загрязнения атмосферного воздуха.
–
коэффициент химического загрязнения питьевой
воды.
– комплексная оценка здоровья.
– коэффициент факторной нагрузки.
– младенческая смертность.
– комплексная антропотехногенная нагрузка.
– конденсат паров выдыхаемого воздуха.
– лечебные профилактические учреждения.
– окружающая среда.
– Организация Объединенных Наций.
– перинатальный консультативный центр.
– половое развитие.
– расчетные интегральные индексы.
– фельдшерско-акушерский пункт.
– фетоинфантильные потери.
– физическое развитие.
– химический элемент.
– Центр медико-экологической реабилитации.
– экстракорпоральное оплодотворение.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Глава 1. Характеристика медико-демографических процессов
в Приморском крае (Е.Б.Кривелевич, В.Н. Лучанинова,
Т.И. Бурмистрова). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1. Характеристика численности и состава населения
Приморского края. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2. Характеристика естественного движения населения . . . . . . . . . . . 13
1.3. Социально-медицинские аспекты рождаемости . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4. Смертность населения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.4.1. Показатели смертности в зависимости от возраста . . . . . . . . . . . 27
1.4.2. Анализ показателей перинатальной,
младенческой и детской смертности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.4.3. Сравнительный анализ показателей рождаемости
и младенческой смертности по территориям
Приморского края. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Глава 2. Условия жизни детей и подростков
в Приморском крае. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.1. Нормативно-правовые аспекты охраны здоровья
(Т.И. Бурмистрова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.1.1. Полномочия субъектов Российской Федерации в области
социально-правового регулирования охраны здоровья
и медицинской помощи детям и подросткам. . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.1.2. Вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям
в региональных законодательных актах
по правам ребенка и охране здоровья населения . . . . . . . . . . . . . 52
2.2. Социально-экономическое положение детей
в Приморском крае. Уровень жизни
и общественное воспитание (Е.Б. Кривелевич, А.П. Гулевич). . . . . 58
2.3. Гигиенические аспекты условий жизни детей
и подростков в Приморском крае (Л.Н. Нагирная,
Л.В. Транковская, О.В. Подкаура). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
297
2.3.1. Санитарно-гигиенические условия и характеристика питания
в образовательных учреждениях для детей и подростков. . . . . .70
2.3.2. Гигиеническая оценка питания
детей подросткового возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Глава 3. Состояние здоровья детей и подростков
Приморского края . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.1. Анализ показателей заболеваемости (Л.В. Транковская) . . . . . . . 102
3.2. Влияние среды обитания на здоровье детей и подростков
(М.В. Ярыгина). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.3. Оценка биологических факторов, влияющих на формирование
здоровья в зависимости от территории проживания
и возраста (М.М. Цветкова, В.Н. Лучанинова). . . . . . . . . . . . . . . . 134
3.4. Анализ индивидуального уровня здоровья детей и подростков
в зависимости от климато-географических и экологогигиенических факторов (В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова). . . 140
3.5. Особенности физического, полового развития
и показателей психического здоровья подростков
(Е.В. Крукович). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
3.6. Характеристика элементного статуса детей и подростков
Приморского края (Л.В. Транковская). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
3.7. Анализ показателей инвалидности
детского населения Приморского края
(С.В. Осмоловский, В.Н. Лучанинова). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Глава 4. Технологии сохранения и развития здоровья
детей и подростков в Приморском крае. . . . . . . . . . . . . . . . . 204
4.1. Технологии снижения показателей
перинатальной и младенческой смертности
(Т.И. Бурмистрова, В.Н. Лучанинова). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
4.2. Концепция профилактики нарушений здоровья детей
из районов с высоким уровнем загрязнения
окружающей среды химическими элементами
(Е.В. Транковская, В.Н. Лучанинова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
4.3. Научное обоснование этапной системы формирования
здоровья подростков (Е.В. Крукович, О.В. Подкаура) . . . . . . . . . . 217
4.4. Технология скринингового отбора подростков
в группу риска по развитию респираторных заболеваний
(М.М. Цветкова, В.Н. Лучанинова). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.5. Система формирования здоровья у детей и подростков
(семья – новорожденный – дошкольник – школьник –
подросток – семья) (В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова). . . . . . . . 234
Глава 5. Концептуальная модель развития здоровья
детского населения Приморского края (В.Н. Лучанинова,
Т.И. Бурмистрова, Е. Б. Кривелевич, М.М. Цветкова) . . . . . 242
Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Приложение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сведения об авторах
Лучанинова Валентина Николаевна – д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ;
Цветкова Марина Михайловна – к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ;
Бурмистрова Татьяна Ивановна – д.м.н., начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Департамента
здравоохранения Приморского края;
Кривелевич Евсей Бенцианович – к.м.н., доцент, директор ГАУЗ
«Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр», заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения;
Транковская Лидия Викторовна – д.м.н., профессор кафедры
гигиенических специальностей ФПК и ППС ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ;
Ярыгина Марина Викторовна – к.м.н., доцент кафедры профилактической медицины ФГАОУ ВПО Дальневосточный федеральный университет России;
Крукович Елена Валентиновна – д.м.н., заведующая кафедрой
факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ;
Нагирная Людмила Николаевна – к.м.н., доцент кафедры гигиенических специальностей ФПК и ППС ГБОУ ВПО Владивостокский
государственный медицинский университет МЗ РФ;
Подкаура Оксана Владимировна – к.м.н., ассистент кафедры
факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научное издание
Лучанинова Валентина Николаевна
Цветкова Марина Михайловна
Кривелевич Евсей Бенцианович
Региональные факторы и здоровье
детей и подростков Приморского края
Редактор О.Н. Мишина
Корректор О.М. Тучина
Верстка А.В. Яунвалкс
Подписано в печать 21.07.2012.
Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 16,74
Тираж 100 экз. Заказ № 259.
Издательство «Медицина ДВ»
690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4
Отпечатано в типографии «Рея»
690600, г. Владивосток, ул. Днепровская, 25а
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
49
Размер файла
1 995 Кб
Теги
8964, детей, приморского, здоровье, фактор, региональный, края, подростков
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа