close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

5779.1186.Превентивная кардионеврология

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.Б.Симоненко
Е.А.Широков
ПРЕВЕНТИВНАЯ
КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ
Санкт-Петербург
2008
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология.
–СПб: 2008.- 224 с.
В монографии обобщены результаты многолетнего опыта работы кардиолога и невролога в области
профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. С критических позиций рассматривается
общепринятая система профилактики инсульта, лежащая в ее основе концепция факторов риска.
Основное внимание уделяется различным аспектам кардионеврологии, методам кардиологической
диагностики в ангионеврологии. На основе анализа гемодинамических и гемостатических механизмов
развития инсульта, выделены репрезентативные синдромы, коррекция которых приносит наиболее
значимый профилактический эффект. Предложена оригинальная методика индивидуального
прогнозирования сосудистых катастроф. Впервые опубликованы основные положения концепции
гемодинамических кризов, играющих причинную роль в развитии острых нарушений мозгового
кровообращения. Изложены современные взгляды на консервативную и хирургическую тактику
превентивного лечения. Обобщены организационные основы современной системы профилактики
инсульта.
Книга рассчитана на неврологов, кардиологов, терапевтов.
Авторы:
Симоненко Владимир Борисович – заслуженный деятель науки РФ, заслуженный
врач РФ, член-корреспондент АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор,
главный кардиолог МО РФ, начальник кафедры военно-морской терапии
Института усоврешенствования врачей МО РФ
Широков Евгений Алексеевич – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
действительный член Европейской академии естественных наук, профессор
кафедры семейной медицины ММА им. И.М.Сеченова, руководитель службы
превентивной ангионеврологии «СТОП-ИНСУЛЬТ» многопрофильной клиники
«Центр эндохирургии и литотрипсии»
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………………………………
4
ПРЕДИСЛОВИЕ……………………………………………………………………………………………….. 6
ГЛАВА 1. ИНСУЛЬТ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ……………………………………………………… 9
ГЛАВА 2. КОНЦЕПЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА - ИДЕОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА 4
СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА…………………………
24
ГЛАВА 3. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ: ОТ ФАКТОРОВ РИСКА К
РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫМ СИНДРОМАМ……………………………………………………… 47
ГЛАВА 4. ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫХ СИНДРОМОВ……….. 68
ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И
ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ РЕЗЕРВОВ…………………………………………………………… 92
ГЛАВА 6. ФАКТОРЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ……………….. 110
ГЛАВА 7. КОНЦЕПЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ КРИЗОВ…………………………………………. 127
ГЛАВА 8. ОСНОВНЫЕ И ВТОРОСТЕПЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНОЙ
ТЕРАПИИ………………………………………………………………………………………
145
ГЛАВА 9. ИНГИБИТОРЫ АПФ И БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ В ТЕРАПИИ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА …………………………………………………….. 161
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНСУЛЬТА………………….. 173
ГЛАВА 11. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНСУЛЬТА……………………………………………………………………………………. 182
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………………………….
204
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБ – атеросклеротические бляшки
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АДФ – аденозинфосфат
АлАТ – аланинаминотранфераза
АМН – академия медицинских наук
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АР – абсолютный риск
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АТФ – аденозинтрифосфат
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БКК – блокаторы кальциевых каналов
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВСА – внутренняя сонная артерия
ГБ – гипертоническая болезнь
ГГЦ – гипергомоцистеинемия
ГК – гиперкоагуляция
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка сердца
ГМК-КоА – бета-гидрокси-бета-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза
ГНИЦПМ – государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЕОГ-ЕОК – Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИИ – ишемический инсульт
КТ – компьютерная томография
КЭ – каротидная эндартерэктомия
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МНО – международное нормализованное отношение
МОАГ – международное общество артериальной гипертонии
МОК – минутный объем кровообращения
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
НИИ – научно-исследовательский институт
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПАД – пульсовое артериальное давление
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РАМН – Российская академия медицинских наук
РКИ – рандомизированные контролируемые испытания
РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина
РКНЦ – Российский кардиологический научный центр
РС – репрезентативные синдромы
САД – систолическое артериальное давление
САР – снижение абсолютного риска
СИ – сердечный индекс
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СОР – снижение относительного риска
СПАД – суточный профиль артериального давления
ТИА – транзиторные ишемические атаки
УЗИ – ультразвуковое исследование
УОК – ударный объем крови
ФВ – фракция выброса
ФД – факторы дестабилизации
ФР – факторы риска
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРЕДИСЛОВИЕ
В большинстве стран мира инсульт и цереброваскулярные заболевания занимают ведущее
место среди причин смертности и утраты трудоспособности. Проблема острых нарушений
мозгового кровообращения особенно актуальна для России, где каждый год регистрируется
около 500 тысяч новых случаев заболевания и проживает более 1 миллиона человек,
перенесших инсульт. Социально-экономические и медицинские последствия заболевания
крайне неблагоприятны. Смертность от инсульта превышает 40%, а больные, пережившие
острое нарушение мозгового кровообращения, в большинстве случаев, не могут вернуться к
привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Заболевшие
требуют постоянного ухода, который обеспечивают родственники пострадавшего, либо
немногочисленные реабилитационные центры. Прямые и косвенные затраты на лечение
больных с сосудистыми заболеваниями мозга значительны и постоянно увеличиваются в
соответствии с увеличением стоимости обследования и лечения.
Цереброваскулярные заболевания характерны для старших возрастных групп, но в
последние десятилетия инсульт молодеет - перестали быть редкими случаи острых нарушений
мозгового кровообращения у тридцати- и сорокалетних, активно работающих людей. За
последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового
кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет. По прогнозам специалистов в
ближайшие годы заболеваемость инсультом не уменьшится, несмотря на совершенствование
методов диагностики и лечения.
В последние годы существенно изменилась структура больных, госпитализированных с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Пациентов с острыми нарушениями мозгового
кровообращения в стационарах стало
больше, чем госпитализированных с инфарктом
миокарда. Отчасти это связано с более успешным предупреждением инфаркта миокарда,
которого удалось достичь с помощью коронарной ангиопластики, широкого применения
статинов, антиагрегантов и средств, улучшающих коронарное кровообращение. Использование
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
этих методов лечения для предупреждения инсульта приносит определенные результаты,
однако они выражены не настолько, что бы существенно повлиять на заболеваемость.
Совершенствование системы профилактики инсульта приобретает черты национальной
проблемы, все аспекты которой требуют активных, хорошо скоординированных действий
органов власти, здравоохранения, ученых, медицинских специалистов и практических врачей.
Не случайно в России создана национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), стали
регулярными
конгрессы
«Цереброваскулярные
заболевания
и
инсульт».
Проблема
цереброваскулярных заболеваний остается приоритетной для НИИ неврологии и недавно
образованного Института инсульта.
Создание
эффективной
системы
предупреждения
острых
нарушений
мозгового
кровообращения возможно только при условии развития междисциплинарных направлений
научных
исследований.
В
этиологии
и
патогенезе
острых
нарушений
мозгового
кровообращения ведущую роль играют такие заболевания сердечно-сосудистой системы как
гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Кардиогенные факторы имеют важное,
а часто и решающее значение в развитии цереброваскулярной патологии. Нарушения ритма
сердца, сердечная недостаточность нередко становятся непосредственной причиной инсульта.
Заболевания крови, коагулопатии способствуют развитию атеротромбоза – основного
механизма острой ишемии. Очевидно, что проблемы атерогенеза, предупреждения и лечения
стенозирующих и окклюзирующих процессов коронарных и церебральных артерий, требуют
участия различных специалистов и не могут быть решены неврологом или терапевтом.
Около 90% всех острых нарушений мозгового кровообращения – это различные формы
церебральной ишемии. Патогенетические подтипы ишемического инсульта отличаются
сложностью патогенеза и очевидной связью с заболеваниями сердца и другой патологией
системы кровообращения. Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний
привела к формированию современных представлений об «ишемической болезни сердца и
мозга» (Гусев Е.И., 1992).
Связь острых нарушений мозгового кровообращения с заболеваниями сердца традиционно
привлекала внимание отечественных исследователей. Еще в семидесятых годах прошлого
столетия в работах Н.К Боголепова и его сотрудников были изучены основные механизмы
кардио-церебральных взаимоотношений при сосудистых заболеваниях головного мозга.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Более 20 лет назад Н.В.Верещагин определил наиболее актуальные клинические проблемы
в области нового интегрального направления медицинской науки - кардионеврологии.
В двух изданиях нашего руководства для врачей «Основы кардионеврологии» (1998, 2001)
была сделана первая попытка использования диагностических и лечебных приемов, ставших
рутинными в кардиологии, для обследования и лечения неврологических больных.
В течение последнего десятилетия научные исследования в области кардионеврологии
принесли
очевидные
научные
и
практические
результаты.
В
2005
издана
книга
«Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте» (А.В.Фонякин, З.А.Суслина,
Л.А.Гераскина), в которой получили освещение наиболее актуальные аспекты проблемы.
Кардионеврологическое обследование больных с угрозой инсульта стало достоянием врачебной
практики.
В последние годы объем сведений, касающихся проблемы нарастал лавинообразно.
Развитие
принципов
доказательной
медицины,
многочисленные
рандомизированные испытания лекарственных средств, привели
многоцентровые
к пересмотру некоторых
положений концепции факторов риска, долгие годы служившей фундаментом для построения
превентивных программ. Вместо десятков и сотен факторов, связанных с сердечнососудистыми
событиями
профилактического
только
лечения
стали
математическими
входить
корреляциями,
представления
о
в
практику
гемодинамических
и
коагулопатических синдромах, влияние на которые посредством различных способов лечения
приносит достоверное снижение абсолютного риска заболевания.
Новые диагностические возможности современных лечебных учреждений и медицинских
центров,
достижения
сердечно-сосудистой
хирургии,
внедрение
в
практику
высокоэффективных фармакологических средств, оказывающих существенное влияние на
основные факторы патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы, потребовали анализа
и систематизации обширных сведений, накопленных в течение последних десятилетий.
Возникла необходимость создания организационной и идеологической модели профилактики
инсульта, основанной на современных возможностях кардионеврологического обследования и
новых представлениях о роли репрезентативных синдромов и гемодинамических кризов в
патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения.
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В
1971
Г.А.Касицким
был
предложен
термин
«превентивная
кардиология»,
характеризующий новое профилактическое направление в кардиологии. Через 30 лет
сложились все необходимые условия для оформления родственного направления медицинской
науки и практики – превентивной кардионеврологии.
Авторы книги выражают признательность всему коллективу 2 Центрального военного
госпиталя им. П.В.Мандрыка, в котором был накоплен и обобщен уникальный, многолетний
опыт длительного наблюдения за больными с высоким риском инсульта, президенту
многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии» профессору А.С.Бронштейну,
создавшему
первую
специализированную
междисциплинарную
службу
превентивной
ангионеврологии «СТОП-ИНСУЛЬТ»
ГЛАВА 1
ИНСУЛЬТ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Инсульт является гетерогенным клиническим синдромом очагового повреждения головного
мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения.
Инсульт может стать
тяжелым
осложнением или фатальным исходом разнообразных патологических процессов, наиболее значимыми
из которых являются атеросклероз и артериальная гипертония (АГ). В ряде случаев острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК) связано с заболеваниями сердца и изменениями в системе
свертывания крови. Существует множество других заболеваний и синдромов, способных, при
определенных обстоятельствах, привести к нарушению кровоснабжения определенных участков
головного мозга или кровоизлиянию в ткани мозга. Как правило, инсульт становится финалом развития
взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к декомпенсации мозгового кровообращения.
Выраженная гетерогенность инсульта, по-видимому, и является основной причиной высокой
распространенности заболевания в популяции [1].
Ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев инсульта. Хотя мозговой удар
всегда был заметной причиной тяжелого страдания или внезапной смерти, проблема инсульта стала
особенно актуальной в последнее время.
На протяжении веков основная опасность для здоровья
человека была связана с инфекционными заболеваниями. Развитие естественных наук в ХIХ и ХХ веках,
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
появление новых возможностей диагностики и лечения предопределило убедительную победу homo
sapiens над патогенными микроорганизмами. Насколько эта победа будет долговременной, покажет
время, но последнее столетие характеризовалось существенным снижением доли опасных инфекций в
общей структуре болезней человека. Достижения медицинской науки и практики решили острейшие
проблемы популяции, среди которых наиболее значимой была проблема высокой смертности при
различных заболеваниях, в том числе детской смертности. Увеличение средней продолжительности
жизни – наиболее очевидный успех современной медицинской науки. За последние 100 лет средняя
продолжительность жизни человека увеличилась в 2 раза. С другой стороны, ХХ век впервые за пять
миллионов лет существования и развития цивилизации радикально изменил способ существования
человека: стрессы, загрязнение окружающей среды, неблагоприятные изменения качества продуктов
питания, снижение физической активности – далеко не полное перечисление вредоносных факторов,
оказавших значительное влияние на изменение характера болезней и структуры заболеваемости.
Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению доли болезней, характерных для старших
возрастных групп – цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии, ишемической болезни
сердца и сахарного диабета второго типа. Во второй половине ХХ века основную
проблему для
здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, и в первую очередь, болезни
системы кровообращения. В настоящее время кардиоваскулярная патология занимает первое место
среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран [2].
Современные тенденции изменения заболеваемости стали характерными и для России. С
начала 90-х годов прошлого столетия в стране ежегодно
наблюдается
18-19 млн. человек с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В 2000 г число умерших от болезней сердца и сосудов
достигло 1,2 млн. (884 случая на 100 000 населения). На долю системы кровообращения приходится
более половины всех случаев смерти и 46% всех случаев инвалидности. С 1990 по 2000 год абсолютное
число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечно-сосудистой системы,
возросло более чем
на 300 000 человек. Статистические данные свидетельствуют, что первичная заболеваемость (включая
инфаркт и инсульт) только в период с 1997 по 2000 год возросла с17,2 до 20,1 ‰ [2,3].
В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ОНМК отличаются наиболее
тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Инсульт занимает одно из
ведущих
мест
среди причин смерти
трудоспособности [4,5].
и
всегда первое место среди причин стойкой утраты
Изучение динамики заболеваемости инсультом за последние десятилетия
указывает на существование стойкой тенденции к росту, который составляет 0,5-1% в год [3,6]. В 1975
году показатель заболеваемости ОНМК не превышал 2,0 на 1000 населения. В течение последних 10
лет он существенно увеличился и достиг
2,5 – 3,0 на 1000 населения. Уровень заболеваемости
инсультом в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения [7]. В большинстве стран
Европы
в 80 годах прошлого столетия
показатель заболеваемости инсультом был близок к 2,0. Но
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уже в конце 90-х он обнаруживает отчетливую тенденцию к росту, в том числе и в «благополучных»
странах [8,9]. На этом в целом неблагоприятном фоне, национальные программы по борьбе с инсультом,
активно претворявшиеся в жизнь в 60-е – 70-е годы, демонстрировали обнадеживающие результаты. Но
уже в следующем десятилетии число ишемических инсультов стало увеличиваться и в некоторых
странах впервые превысило число инфарктов миокарда [9,10]. В Финляндии ежегодно инсультом
заболевают 0,2% населения [8]. В США в течение последних десятилетий регистрируется более 700
тысяч случаев ОНМК в год,
несмотря на развитую систему здравоохранения, популяризацию
здорового образа жизни и широкое применение технологичных методов диагностики и лечения [11].
По данным современных крупных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS) в
структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по
частоте примерно на 30% («инсультный парадокс») [12].
Таким образом, статистический показатель заболеваемости, рассчитываемый как число
учтенных случаев первичного заболевания на 1000 населения,
увеличивается,
и эта тенденция в
последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер.
Полноценный анализ проблемы сосудистых заболеваний сердца и мозга требует оценки и
другого статистического показателя – смертности. Трудно достоверно судить об исходах сердечнососудистых заболеваний в отдаленном прошлом, но с разработкой и принятием специалистами общих
взглядов на классификации болезней, становлением общепринятых методов статистики, появились
возможности более или менее достоверного обобщения сведений о таких сосудистых катастрофах как
инфаркт миокарда и инсульт. Опубликованы статистические данные (Howard G., Howard, 2002),
характеризующие показатели смертности от кардиоваскулярной патологии в целом (КВП), болезней
сердца (включая ИБС) и инсульта в США в течение относительно длительного периода времени - с
1900 по 1996 г (Рис 1).
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
КВП
Болезни
сердца
ИНСУЛЬТ
1900
1920
1940
1960
1980
1996
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис.1. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы (на 100 000
населения) в США в период с 1900 по 1996 год (Howard G., Howard V.J.,2002).
Даже поверхностный анализ столетнего периода наблюдения свидетельствует о значительном
росте заболеваемости в середине ХХ века и существенном снижении в последние десятилетия.
Смертность от болезней, которые принято объединять понятием «кардиоваскулярная патология»,
снизилась на 56% и к 1996 году достигла минимального уровня – 134,6 на 100 000 населения (против
307,4 в 1900 г). В целом, заболевания сердечно-сосудистой системы 50 лет назад становились причиной
смерти в 2 раза чаще, чем в настоящее время. Динамика снижения смертности от инсульта оказалась
даже отчетливее, чем от коронарной болезни сердца. Подобные тенденции отмечались и в других
странах мира – существенно уменьшалась тяжесть ОНМК и летальность в течение госпитального
периода лечения. Доступных статистических данных, характеризующих тенденции последнего времени
больше. Изучены показатели заболеваемости и смертности (39 стран) в период с 1985 по 1994 г [4].
Результаты этих исследований убедительно свидетельствуют о существенном снижение смертности от
инсульта в последние десятилетия ХХ века.
Динамика снижения частоты фатальных исходов
впечатляет - показатель смертности уменьшался на 2,5 – 2,9% в год. Снижение смертности от инсульта
признано одним из 10 величайших достижений медицины ХХ столетия [13]. Несмотря на то, что
мировая тенденция направлена на снижение смертности,
в разных странах этот показатель может
отличаться в несколько раз, а иногда и на порядок – если в Киргизстане смертность от инсульта
достигает 314 на 100 000 населения, то в Швейцарии и Канаде не превышает 25 на 100 000. В
Швейцарии смертность от инсульта на 19% ниже, чем в США. В Японии - стране с высокоразвитой
экономикой – смертность от болезней системы кровообращения весьма низкая. В Западной Европе в
конце прошлого века смертность снизилась, а в странах Восточной Европы – повысилась [11,14-16].
Таким
образом,
два
цереброваскулярную патологию,
важнейших
статистических
показателя,
характеризующие
заболеваемость и смертность на современном этапе имеют
противоположенную направленность – заболеваемость растет, смертность уменьшается. Если
построить график исходя из динамики усредненных значений заболеваемости (0,7% в год) и смертности
(1,7% в год) начиная с 1980 г (100%), то можно обнаружить, что за последние 20 лет эта тенденция не
только сохраняется, но и углубляется (Рис 2).
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
140
120
100
80
Забол-сть
60
Смертность
40
20
0
1980
1985
1990
1995
2000
Рис.2. Динамика заболеваемости и смертности от инсульта в период с 1980 по 2000 год
Как это ни парадоксально, снижение смертности от инсульта не может служить основанием для
надежд на скорое решение проблемы одного из наиболее тяжелых заболеваний. Легко предположить,
что с увеличением численности населения и продолжительности жизни абсолютное число людей,
умерших от инсульта будет расти, как будет расти и заболеваемость. Прогноз US Census Bureau (США)
предполагает, что количество больных, умерших от инсульта в 2050 будет в 3 раза больше, чем в 2000.
250000
200000
150000
Женщины
Мужчины
100000
50000
0
2000
-10
-20
-30
-40
-50
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис.3. Прогноз числа умерших от инсульта до 2050 г (США).
С разной степенью отклонения, но эта тенденция будет характерна и для других стран.
Сегодня в Китае абсолютное число инсультов сопоставимо с количеством ОНМК во всем остальном
мире. Необходимо иметь в виду, что снижение смертности влечет за собой увеличение вероятности
повторных нарушений мозгового кровообращения и, увеличение количества больных с хроническими
формами недостаточности мозгового кровообращения.
Существует множество убедительных объяснений «инсультного парадокса».
Наиболее
обоснованной представляется связь инсульта с продолжительностью жизни [12,17]. Ежегодный риск
инсульта в возрастной группе 45-54 года составляет 0,1%, 65-74 –1%, старше 80 лет –5% [18].
Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, то после 80
лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования,
частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. По другим расчетам, вероятность
смерти от инсульта увеличивается на 11% в год начиная с 69 лет, этот риск удваивается каждые 6,6 лет
[11]. Совершенно очевидно, что с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран
возрастает и абсолютное число больных с ОНМК. Изменяется и «половая принадлежность» инсульта – в
старших возрастных группах инсульт чаще встречается у женщин, что связано с двумя
обстоятельствами: большей продолжительностью жизни женщин и отсутствием протективного влияния
эстрагенов в постменопаузальном периоде жизни. Относительно быстрые изменения демографической
ситуации (в сопоставлении с тысячелетиями становления и развития цивилизации) оказались
характерными для ХХ столетия. Они заключались не только в быстром приросте населения, но и в
изменениях соотношений разных возрастных групп.
За последние 40 лет число жителей планеты
увеличилось вдвое и достигло 6 млрд. человек [12]. В странах с развитой экономикой уменьшилась
рождаемость, но резко увеличилась продолжительность жизни. В развивающихся странах, с меньшими
темпами, но продолжительность жизни так же увеличивалась, кроме того, высокой сохранялась
рождаемость. Средняя продолжительность жизни в ряде Европейских стран достигла 78-84 лет. В
середине 50-х годов прошлого века средний американец мог рассчитывать только на 47 лет жизни. По
данным национального центра медицинской статистики США в 2005 г средняя продолжительность
жизни американцев достигла 77,5 лет. В 2000 г в этой стране было 4,3 млн. человек старше 85 лет,
предполагается, что в 2050 году их будет – 19,4 млн.
В России отчетливо прослеживается основная
мировая демографическая тенденция последних десятилетий - быстрое увеличение доли пожилых в
общей структуре населения. Уже сегодня пятую часть населения страны составляют люди пенсионного
возраста, из которых около 11% - старше 80 лет. В крупных городах около 20% жителей – пожилые. По
сравнению с 1979 годом численность лиц старше 85 лет удвоилась. В 1939 году в России пожилых
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
людей было 4,1%, в 1999 – 12,2%. Общие мировые тенденции роста старших возрастных групп в
структуре населения некоторых стран представлена в Таблице 1 [12].
Таблица 1
Процент пожилых людей в популяции
Страны
Проценты
Германия
14,9
Англия
15,7
Франция
14,5
США
12,6
Япония
12,5
Швеция
21,0
Австрия
20,5
Страны Африки, Азии,
3-5%
Латинской Америки
Необходимо отметить, что даже эта картина не вполне объективна, поскольку в
прошлом веке «пожилыми» считались те представители популяции, которые в настоящее
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
время относятся к людям среднего возраста. Пересмотр возрастных критериев в сторону
их увеличения (Доклад ВОЗ «Старение и здоровье человека», 2001), который относит к
категории пожилых людей старше 65 лет, не меняет сути дела, хотя и представляет
ситуацию не такой тревожной [12]. В ближайшей перспективе существующая
демографическая тенденция, по-видимому, сохранится. В среднем, продолжительность
жизни человека в последние десятилетия увеличивается на 0,5-1% в год.
На первый взгляд демографическая ситуация последних лет легко объясняет
обостряющуюся ситуацию с цереброваскулярной патологией. Однако современная
картина инсульта содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов,
которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему
профилактики [17].
Одно из таких противоречий заключается в том, что не весь рост заболеваемости инсультом
можно связать с увеличением доли пожилых в структуре населения. Инсульт молодеет - за последние
пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли
люди в возрасте до 50 лет [2,10]. В последние годы артериальная гипертония у подростков стала
обнаруживаться в 3 раза чаще. За период с 1990 по 2000 год в России абсолютное число ежегодно
умирающих от болезней системы кровообращения возросло более чем на 307 тысяч человек, при этом
сохраняется устойчивая тенденция к уменьшению возраста заболевших [2,7]. За эти годы смертность в
возрасте от 20 до 24 лет выросла на 82%, в возрасте 25 – 29 лет – на 76%, 30 – 35 лет – на 63%. В 2003
году в нашей стране умерло в связи с заболеваниями сердца и сосудов 1 млн. 330 тысяч человек (Чазов
Е.И., 2004). Очевидно, что заболеваемость инсультом увеличивается вместе с увеличением
кардиоваскулярной патологии в общей структуре заболеваемости. Следовательно, заболеваемость
инсультом зависит не столько от возраста, сколько от синдромов кардиоваскулярной патологии,
характерных для определенного возраста, но все чаще проявляющих себя в разных возрастных группах.
И если эти синдромы обнаруживаются в молодом возрасте, то возрастает и абсолютное число ОНМК.
Этот предварительный вывод поддерживают результаты Фрамингемского
исследования, которое
выявляет связь инсульта с важнейшими синдромами кардиоваскулярной патологии – артериальной
гипертонией, фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка сердца [15].
Динамика
смертности
от
заболеваний
сердечно-сосудистой
системы
(Рис.
1)
иллюстрирует не только факт очевидных достижений в борьбе с сердечно-сосудистой патологией в
конце прошлого века, но и труднообъяснимое благополучие в начале века.
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Могут существовать и общие, не зависящие от человека, причины повышения уровня
сердечно-сосудистой патологии. Известно, что заболеваемость (как и многие другие биологические
процессы на планете) подвержена флюктуациям. Периодичность и цикличность глобальных процессов,
связанных с солнечной активностью, геомагнитными изменениями, оказывают определенное влияние
на заболеваемость. Интересно, что периоды роста заболеваемости в целом совпадает с периодами
солнечной активности, отмеченными еще в работах А.Л.Чижевского [19]. Если расчетные таблицы,
оканчивающиеся у автора в начале 30-х годов продолжить, сохранив выявленные закономерности, то
пики солнечной активности попадают на начало 50-х годов и
начало
80-х прошлого столетия.
Современный период характеризуется выраженной солнечной активностью, сохраняющейся с начала
90-х годов ХХ века. Разумеется, влияние глобальных космических и геофизических процессов на
заболеваемость
инсультом
связано
гемодинамическими,
биохимическими,
иммунными,
гематологическими и другими системными изменениями. Странно, что существующие прогностические
концепции полностью игнорируют внешние биофизические факторы, способствующие декомпенсации
мозгового кровообращения. Современные исследования полностью подтверждают наблюдения
естествоиспытателей прошлого века Н.П.Кравкова, Ш. Нордманна и других, обнаруживших
сосудодвигательные реакции, изменения вязкости крови и микроциркуляции при воздействии
электромагнитных полей. Установлено, что колебания электромагнитного поля Земли влияет на
продукцию мелатонина, секреция которого оказывает влияние на продукцию оксида азота и состояние
агрегации эритроцитов [20].
Увеличение показателя заболеваемости, как ни парадоксально, можно связать с развитием
новых
медицинских
технологий.
Последние
десятилетия
прошлого
века
характеризовались
революционными изменениями в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Широкое
внедрение в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования сделало доступным
многократное безопасное исследование сердца и сосудов. КТ и МРТ, ангиография – лишь некоторые,
наиболее яркие технологические достижения, переместившие диагностику сосудистых заболеваний
сердца и мозга на совершенно новый качественный уровень. Считается, что примерно 40% ОНМК с
очаговыми повреждениями мозга, не могли быть верифицированы без КТ и МРТ [11]. Нагрузочные
пробы и различные методы мониторирования
ЭКГ и АД,
безусловно,
улучшили диагностику
сердечно-сосудистой патологии и, в некоторой степени… увеличили статистический показатель
заболеваемости.
Новые функциональные и лабораторные методы исследования сделали раннюю диагностику
достоянием клинической практики. Полноправным стало понятие доклинической диагностики
заболеваний и синдромов. Ранняя диагностика отразилась не только на увеличении первичной
заболеваемости, но и на уменьшении смертности, поскольку своевременное лечение улучшает исходы
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заболеваний и предупреждает осложнения. По-видимому,
благодаря развитию методов ранней
диагностики в последние десятилетия изменилась и структура ОНМК: снизилась доля
больных с
геморрагическими инсультами, уменьшилось количество фатальных инсультов. В целом риск смерти
при инсульте уменьшился по сравнению с 1971 годом на 25% [13,15,16].
Отчасти увеличение показателей заболеваемости можно объяснить улучшением выявления и
учета случаев ОНМК. Этому способствовало развитие информационных технологий и общих взглядов
специалистов, стандартов диагностики и лечения
наиболее распространенных заболеваний и
синдромов. Определенную роль сыграли и ставшие массовыми клинические испытания лекарственных
средств, многоцентровые межнациональные исследования, проводившиеся по высоким стандартам
диагностики.
Весьма существенными в объяснении снижения смертности и летальности в госпитальном
периоде следует считать причины, связанные с более эффективным предупреждением и лечением
осложнений инсульта. Появление новых поколений антибиотиков, антикоагулянтов и дезагрегантов,
наряду с улучшением ухода, питания - существенно повлияли на динамику этих показателей. Наиболее
значительно смертность снизилась в начале 80 годов и вышла на плато с начала 90-х. Но, летальность от
инсультов достигла низшей точки в 1992-1993 году, после этого впервые после 1915 года отмечается
повышение [2,21]. По-видимому, снижение летальности в остром периоде заболевания ниже порога в 810% в ближайшие годы маловероятно. Принципиально новых методов лечения инсульта и его
осложнений в настоящее время нет. Основные возможности уже существующих методов (и
лекарственных средств) исчерпаны. В Обновлениях, разработанных Советом по инсульту Американской
ассоциации сердца в 2003 году, анализируются методы лечения инсульта и их эффективность.
Характеризуя эффективность наиболее распространенных методов лечения инсульта, Совет признает,
что применение антикоагулянтов и дезагрегантов не приводит к улучшению исходов заболевания,
эффект нейропротективных препаратов не доказан, а внутриартериальный тромболизис может быть
рекомендован только в рамках специально организованных клинических испытаний. Не улучшают
исходов и хирургические вмешательства на сосудах мозга в остром периоде инсульта [22]. Современные
медицинские технологии, применяемые в реанимационных и нейрососудистых отделениях,
мало
изменяют общую картину. В большинстве случаев тяжелые исходы заболевания наступают вне стен
неврологического стационара в течение первого года. Но именно эти потери сокращают число людей,
выживших после инсульта до 60%. Недавние популяционные исследования показали, что новые методы
исследования, существенно повлияв на диагностику, не привели к заметному увеличению
выживаемости после инсульта [21,22].
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С учетом роста заболеваемости инсультом, даже наиболее очевидное достижение в борьбе с
этим заболеванием (снижение летальности) выглядит достаточно скромно, поскольку абсолютное число
умерших не уменьшается, а увеличивается. Обращает на себя внимание очевидное несоответствие
фундаментальных теоретических, а так же технологических достижений в области ангионеврологии с
конечными результатами (Табл. 2).
Таблица 2
Достижения и результаты
Наиболее значимые
Новые
диагностики
возможности
достижения
•
•
Изучена
лечения
роль
артериальной
гипертонии в этиологии и патогенезе Ангиография,
Хирургия
сосудистых катастроф;
коронарных
Получены качественно новые данные
о
механизмах
атерогенеза
и
атеротромбоза;
•
Изучены
сердечной
церебральных
остром
сосудов;
инсульта
МРТ,
ПЭТ,
качественно новые
лабораторные
Получены новые данные о функциях методы
эндотелия сосудов;
исследования;
•
Исследованы механизмы клеточной
в
периоде
Новые
высокоэффективны
е
лекарственные
средства
для
коррекции
артериального
давления,
Создана концепция гетерогенности
инсульта;
гемостаза,
дислипидемий
Выполнено
•
и летальности
допплерография,
•
гибели;
Снижение
ультразвуковая
КТ,
механизмы
недостаточности;
•
Результаты
методы Новые
международных
множество
исследований
различных методов предупреждения
и
лечения
недостаточности
кровообращения;
инсульта;
•
Получила
дальнейшее
развитие
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
концепция факторов риска, выявлены
многочисленные новые независимые
факторы риска;
Последние десятилетия ХХ столетия существенно изменили взгляды ученых на проблему
инсульта. Фундаментальные исследования в области атерогенеза, патогенеза артериальной гипертонии,
концепция
факторов
риска,
концепция
гетерогенности
инсульта
–
лишь
небольшая
часть
фундаментальных теоретических исследований и обобщений в области кардиологии и ангионеврологии.
Принципиально новые методы диагностики и фантастические возможности сосудистой хирургии
казалось бы,
должны привести к закономерной победе над инсультом, оставив это заболевание в
истории как малярию или чуму. Но этого не произошло. Достижения медицинской науки не только
существенно не повлияли на эффективность профилактики инсульта, но не принесли в практику
надежных методов лечения. Увеличение заболеваемости и стабилизация показателя смертности в
течение последнего десятилетия неизбежно ставит вопрос о нагрузке от инсульта, которая зависит от
абсолютного числа заболевших и выживших. В самых общих чертах это понятие можно определить как
сумму экономических, медицинских и социальных затрат, связанных с диагностикой, лечением и
реабилитацией больного с ОНМК.
Поскольку число заболевших и выживших увеличивается,
увеличивается и нагрузка от инсульта [23]. Увеличение нагрузки от инсульта неизбежно приводит к
снижению качества медицинской помощи в связи с возрастающей экономической составляющей
проблемы. Попытка более детального анализа нагрузки от инсульта приводит к дальнейшему
углублению
инсультного
становится
более надежной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает
многократно.
парадокса.
Несомненно,
диагностика
цереброваскулярной патологии
Достаточно сравнить объем диагностических исследований больного с инсультом в
середине и в конце ХХ века. В первом случае это рутинные анализы крови и в некоторых случаях
рентгенография органов грудной клетки, во втором – развернутые биохимические тесты с
исследованием показателей гемостаза, КТ (МРТ) головного мозга, ультразвуковые исследования
брахиоцефальных артерий и т.д. В лечении больных ОНМК применяются современные антибиотики,
фракционированные
гепарины,
активаторы
плазминогена,
разнообразные
средства
коррекции
гемодинамики и нейрометаболические препараты. Все эти прогрессивные изменения повлияли на
результаты лечения, но не в такой степени как увеличились затраты на ведение больных с ОНМК. Не
менее драматична ситуация с лечением больных, перенесших инсульт. В России основная нагрузка по
экономическим затратам и уходу за больными падает на родственников пострадавших. Реальное время
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ухода за больными на дому составляет 10 – 15 часов в день в течение каждого дня недели. Непрямые
затраты семьи, связанные с лечением больного, перенесшего инсульт, трудно учитываемы. По существу
они должны учитывать потерю зарплаты опекунов, оплату консультаций и ухудшение состояния
здоровья лиц, ухаживающих за больными [24]. Дальнейшее развитие инсультного парадокса
заключается в том, что больные, перенесшие инсульт увеличивают нагрузку от инсульта. Другими
словами, любые достижения в области повышения эффективности лечения инсульта при увеличении
заболеваемости только увеличивают значение этого показателя. Активное лечение и реабилитация в
течение первого года заболевания составляет примерно
22% общих затрат [25].
Учитывая
сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный, хотя и банальный по
своей конечной формулировке вывод: предупреждение инсульта – самый надежный и наименее
затратный способ решения проблемы, имеющей национальное значение. Очевидно и другое –
упрощенно-примитивный подход к организации первичной и вторичной профилактики инсульта,
основанный на рекомендациях по здоровому образу жизни и устранению так называемых факторов
риска – недостаточно эффективен. Профилактические программы работают там, где в полной мере
используются
возможности
превентивной
кардиологии
и
ангионеврологии
в
рамках
вновь
организованных центров по борьбе с инсультом. Уже организованные и активно действующие в течение
последних лет центры инсульта в разных регионах России демонстрируют новые возможности
предупреждения тяжелой цереброваскулярной патологии. С 2002 г в Центре эндохирургии и
литотрипсии функционирует специализированная междисциплинарная служба «СТОП-ИНСУЛЬТ». В
течение трех лет по специальной программе в этом центре прошли комплексное обследование более 3
000 пациентов с высоким риском инсульта. Современные лабораторные тесты, ультразвуковые методы
исследования сердечно-сосудистой системы, суточное мониторирование АД и ЭКГ включены в
скрининговые исследования для пациентов определенных возрастных групп. Коронарная и
церебральная ангиография и малоинвазивная
ангиопластика составляют неотъемлемую часть
превентивной программы лечения для больных с высоким риском инсульта. В результате
заболеваемость инсультом среди пациентов, находящихся под наблюдением не превышает 1,7 на 1000.
Опубликованы результаты профилактической программы Краснодарского
центра инсульта [25].
Заболеваемость ОНМК в регионе снизилась на 54% - с 3,2 до 2,1 на 1000 населения, смертность от
инсульта - на 20%.
Таким образом, современная превентивная ангионеврология может быть весьма
эффективной
при условии соответствующего идеологического и организационного
обеспечения
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Библиографический список
1.
Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension. Clin Ther. 2004; 26(5): 63148.
2.
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. –
М.: Медицина, 2003. – 512 с.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России//Журнал неврологии и психиатрии
им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
4. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from
stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31:1588-601.
5.
Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.
М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.
6. Кадырмаева Д.Р. Клиническое значение комплекса факторов среды обитания
населения промышленного города в распространении острых нарушений мозгового
кровобращения. Автореферат дисс….к.м.н. - 2004.-25 с.
7.
Виленский Б.С. Инсульт. СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. –288 с.
8.
Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном
масштабе? Опыт Финляндии. Журнал неврологии и психиатрии
им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ
приложение к журналу).2003; 9: 65-68.
9.
Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии:
результаты общенационального госпитального исследования 1999-2000//Журнал неврологии и
психиатрии им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003;9:С.72-74.
10. Antonicelli R, Germano G. What is new about stroke prevention? Ital Heart J. 2003; 4(12): 958-64.
11. Howard G., Howard V.J. Stroke incidence, mortality, and prevalence/The prevention of stroke/edited by
Philip B. Gorelick and Milton Alter . The Parthenon Publishing Group, 2002; 1:1-10.
12. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.
Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.
13. Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900-1999: decline in deaths from heart
disease and stroke – United States, 1900-1999. Morbid Mortal Weekly Rep. 1999; 48: 649-56.
14. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: clinical applications. JAMA.
2002; 18 (11): 396-8.
15. Wolf P.A., D’Agostino R.B.,Balander A.J., Kannel W.B. Probability of stroke: a risk profile from the
Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 312-18.
16. US Census Bureau. Population projections program, population division, US Census Bureau, Washington,
DC: 20233, 2001.
17. Howard V.J. Howard G., «Nonmodifiable» risk factors for stroke: age, race, sex, and geography/The
prevention of stroke/edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter . The Parthenon Publishing Group,
2002; 2: 11-20.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Распространенность инсульта в популяции. Значение
артериальной гипертензии//Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной
гипертензией. Результаты MOSES, 2005
19. Чижевский А.Л. Земля в объятиях солнца.- М.: Изд-во Эксмо, 2004. – 928 с.
20. Мелатонин в норме и патологии/Под редакцией Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта, Н.К.Малиновской,
В.Н.Анисимова. –М.: ИД Медпрактика-М, 2004. –308 с.
21. Hankey G.J., Warlow C.P. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on
individuals and populations. The Lancet. 1999; 354: 1457-63.
22. Обновление американских рекомендаций по раннему ведению пациентов с ишемическим
инсультом. Фарматека. 2005; 17: 66-69.
23. Плавинский С.Л. Конец героической медицины. Медицинский вестник. 2005; 29: 4.
24. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. –М.: Пульс, 2003. –320 с.
25. Скворцова В.И Алгоритм спасения. Медицинский вестник. 2005; 29: 9-10
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 2
КОНЦЕПЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА - ИДЕОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА
СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА
Создание
современной
системы
профилактики
инсульта
(И)
как
комплекса
общепринятых мер, направленных на предупреждение заболевания, было предопределено
медицинской,
социальной
и
экономической
значимостью
проблемы.
Многообразие
заболеваний, патологических процессов и клинических синдромов, способных привести к И,
способствовало формированию идеологии, в основе которой лежат представления о факторах
риска (ФР). Эта идея получила широкое признание, прежде всего потому, что неопределенное
обобщение «факторы» оказалось удобным вместилищем для всех явлений, обнаруживающих
связь с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и другими сосудистыми
событиями. Выявление, анализ, обобщение и доказательства влияния ФР на возникновение и
развитие
сердечно-сосудистых
заболеваний
составляет
суть
и
результат
огромной
аналитической работы, которая непрерывно продолжалась в течение последних десятилетий и
стала теоретической основой для современных представлений о профилактике И.
Концепция факторов риска возникла и впоследствии опиралась на эмпирические знания.
В начале и середине прошлого века многие тонкие механизмы цереброваскулярных
заболеваний были недоступны для исследования, а этиологические факторы отождествлялись с
факторами, способствующими развитию ОНМК. Элементарные сопоставления частоты ОНМК
с возрастными, половыми, расовыми и другими признаками стали методической основой для
выделения признаков, ассоциированных с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений
- ФР. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1984 г.) это понятие определено
как «общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной болезни, но
увеличивающих вероятность ее возникновения». Так идеологической основой современных
взглядов на предупреждение ОНМК стала концепция…, не опирающаяся на изучение причин
заболевания. Этот «врожденный дефект» впоследствии привел к многочисленным логическим
ошибкам, рождавшим бесконечные парадоксы в теории и практике общепринятой системы
профилактики инсульта. Сочетание разнообразных, не объединенных общностью этиологии
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
или патогенеза, факторов с вполне определенным риском содержало внутреннее противоречие,
которое обострялось по мере развития концепции. Методологическая неполноценность такого
подхода очевидна:
если не принимать во внимание причинные и патогенетические связи
«факторов» с инсультом, то открывается ничем не ограниченный простор для выявления
математических корреляций между изучаемыми признаками и сосудистыми событиями.
Первыми жертвами идеи стали признаки, имеющие наиболее отчетливые статистические
связи с инсультом – возраст и пол. Пожалуй,
возраст может служить наиболее яркой
иллюстрацией главного недостатка концепции – игнорирования причинно-следственных
отношений между ФР и сосудистыми эпизодами. Нет ни малейших сомнений в том, что с
возрастом заболеваемость И увеличивается. Но это не значит, что эпизод церебральной ишемии
имеет причинно-следственные отношения с количеством прожитых лет. С возрастом, скорее,
связано закономерное развитие определенных патологических процессов и заболеваний
(атеросклероз, недостаточность кровообращения, аритмия и др.), которые непосредственно
участвуют в патогенезе ОНМК.
По мере изучения этиологии и патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы,
все новые признаки получали убедительное статистическое обоснование для включения в
перечень ФР. По своему «клиническому весу» ФР разделились на две неравные части:
небольшое количество заболеваний (имеющих непосредственное отношение к инсульту), и
большое
количество
клинических
синдромов,
социально-бытовых,
демографических,
конституциональных и других признаков (не оказывающих непосредственного влияние на
возникновение ОНМК). Собственно факторами риска являются признаки, представляющие
вторую группу. Хотя к факторам риска ОНМК часто относят заболевания - гипертоническую
болезнь и ИБС, сахарный диабет и др.
Такая двухуровневая конструкция предполагает, что инсульт в большинстве случаев
становится осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь,
ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты и магистральных артерий и др.). Развитие
заболеваний сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, связано с неблагоприятным
воздействием на организм многообразных экзогенных и эндогенных факторов – ФР. Вполне
обоснованным стало включение в эту категорию факторов, вызывающих повреждение или
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дисфункцию сердечно-сосудистой системы, таких как курение или малоподвижный образ
жизни и др. (Рис. 1).
ОНМК
Второй уровень
Заболевания
Первый уровень
Факторы
риска,
способствующие
развитию заболеваний
Рис. 1. Два уровня факторов, способствующих развитию ОНМК .
Теоретически, современная система профилактики инсульта выглядит с этих позиций
весьма обоснованной, поскольку позволяет оказывать влияние как на заболевания, которые
осложняются ОНМК, так и на разнообразные факторы, способствующие возникновению этих
заболеваний. По понятным причинам самые большие трудности возникают при устранении
заболеваний - факторов риска второго уровня. Большинство заболеваний сердечно-сосудистой
системы, и других болезней, способных привести к инсульту,
можно лишь частично
компенсировать, стабилизировать или перевести в менее тяжелый функциональный класс.
Поэтому нельзя с высокой степенью надежности исключить их осложнения. Но если
заболевания, часто осложняющиеся ОНМК нельзя устранить, тогда нужно сделать все, что бы
их предупредить, воздействуя на факторы риска. Собственно, это и есть логическое
обоснование общепринятых взглядов на профилактику инсульта.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако практическое применение вполне разумной теории наталкивается на парадокс –
чем больше известно факторов риска, чем сложнее и разнообразнее их круг, тем менее
эффективными становятся меры по предупреждению инсульта. Возникает необходимость
выбора признаков, оказывающих наибольшее влияние на заболеваемость – основного
статистического показателя, отражающего состояние проблемы в популяции.
Концепция
факторов риска получает доказательный фундамент вместе с расчетами относительного риска
(RR). Основанием для признания того или иного патологического процесса, заболевания или
негативного воздействия фактором риска является преобладание его частоты среди перенесших
инсульт, по сравнению с его частотой в популяции или среди аналогичных по возрасту и
социально-демографическим характеристикам когорт лиц, не заболевших инсультом [1].
Величина относительного риска показывает, во сколько раз заболеваемость у лиц, имеющих
ФР, превышает заболеваемость лиц, не имеющих ФР [2]. Популяционная стратегия
профилактики инсульта предполагает воздействие на факторы, увеличивающие относительный
риск инсульта в целях снижения заболеваемости.
Концепция ФР, опирающаяся на математические корреляции, как нельзя лучше
соответствует
принципам
документированных
доказательной
факторов,
на
медицины.
основании
которых
Поэтому
выделение
разрабатываются
хорошо
практические
рекомендации по профилактике инсульта, становится важным этапом развития концепции. В
1985 году подкомитетом Американской ассоциации врачей факторы риска разделены на две
категории:
1. Хорошо документированные:
А) Лечение невозможно или не разработано (возраст и пол, семейные факторы,
национальность, сахарный диабет, предшествующий инсульт, асимптоматическое
поражение каротид).
Б) Лечение возможно (артериальная гипертония, болезни сердца, транзиторные
ишемические атаки, увеличенный гематокрит, серповидно-клеточная анемия).
2. Мало документированные:
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
А) Лечение невозможно или неразработано (географическое положение, сезон и
климат, социально-экономические факторы).
Б)
Лечение
геперилипидемия,
возможно,
курение,
но
не
алкоголь,
разработано
оральные
(гиперхолистеринемия
контрацептивы,
и
гиподинамия,
ожирение).
Опора на документированную доказательность сужает непомерно расширившийся круг
факторов, требующих коррекции в интересах практического превентивного лечения.
Адаптация идеологии ФР к практическому применению стала насущной потребностью
современной системы профилактики И.
Практическое использование теоретических и
статистических разработок концепции неизменно наталкивается на одно препятствие: какие
факторы риска имеют большее значение для предупреждения инсульта? Рекомендации
Американской Национальной Ассоциации по изучению инсульта (1991) предлагают разделение
всех ФР на три категории: наиболее значимые, значимость которых сомнительна и факторы,
имеющие дополнительное значение (Табл 1).
Таблица 1
Значимость факторов риска
Факторы риска – предпосылки развития инсульта
Наиболее значимые
Значимость сомнительная
Факторы,
имеющие
дополнительное значение
Инфекционные болезни
Возраст;
(туберкулез,малярия,
Артериальная
гипертония
Неблагоприятная
наследственность;
эндокардит);
Климатические
Дилипидемии;
и
метеорологические факторы;
АГ + нарушения сердечного
ритма;
Неблагоприятные
Избыточная масса тела;
социально-экономические
АГ + атеросклероз;
Патология
(повышенная
крови
условия;
вязкость,
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Преходящие
нарушения
мозгового кровообращения
в анамнезе;
полицитемия,
синдромы);
Избыточное
Резкое переохлаждение;
Сахарный диабет;
Эмоциональный стресс;
гиперкоагуляционные
потребление
соли;
Гипокинезия;
Курение;
Низкое
Хронический алкоголизм;
качество
питьевой воды
Употребление
Стенозирующие
женщинами
поражения
магистральных
контрацептивных
артерий головы;
препаратов;
Мигрень;
Поскольку относительный риск определяет «вес» изучаемых факторов, частота
встречаемости признака у больных с ОНМК
и здесь
определяет
«значимость».
Завораживающая убедительность математических корреляций, привела к бессистемному
группированию беспорядочных, не связанных между собой заболеваний, синдромов,
индивидуальных привычек и факторов внешней среды, которые могут служить примером
самого примитивного анализа. Появляющееся в Рекомендациях сочетание наиболее значимых
факторов еще усложняют концепцию.
Тем временем все новые отряды исследователей, оснащенные все более тонкими
методами лабораторной и инструментальной диагностики, обнаруживали статистически
достоверные отношения с инсультом у разнообразных участников сложных биохимических
процессов, связывают с ОНМК ультразвуковые, лабораторные, рентгенологические и другие
признаки. Число «открытых» таким образом ФР неуклонно растет и в настоящее время
уверенно превышает 100 (точный сведений об их числе нет) [1,3,4]. Перспективы открытия
новых ФР с развитием медицинских технологий оправдывает самые смелые ожидания, но
возможности
практического
использования
этих
открытий
становятся
все
более
сомнительными. К концу 90-х годов прошлого столетия стало очевидно, что стремительно
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
растущее число ФР не только не поддается систематизации, но не поддается и элементарному
учету. Попытки среди всех ФР выделить главные продолжались в течение всего периода
формирования и развития концепции и эти попытки обозначили единственное направление
развития идеи - тупик. Кроме обыкновенных факторов,
появились и «независимые». Хотя
«независимость» не создает никаких дополнительных возможностей для решения проблемы
инсульта, но способствует ограничению их числа. Стало очевидно, что часть традиционных ФР
(возраст, пол), которые когда-то составляли основу основ идеологии не могут играть никакой
практической роли в современной системе профилактики ОНМК, хотя и должны учитываться в
прогнозировании. В практическом отношении стало важно выделить из массы признаков те,
которые могут подвергнуться лечебному или другому воздействию, могут быть устранены или
изменены.
Выделение изменяемых факторов риска позволило сосредоточить внимание врачей на
процессах, которые можно компенсировать в рамках превентивного лечения (Табл. 2). И хотя
у разных исследователей нет единого взгляда на такие ФР, и к ним можно отнести еще около
двух десятков лабораторных, гемодинамических и клинических синдромов, ограничение числа
ФР, оказывающих существенное влияние на заболеваемость инсультом, оказалось важным
шагом в адаптации концепции к потребностям практического здравоохранения.
Таблица 2
Изменяемые факторы риска инсульта
(J.Chalmers et al., 1996)
Относительный риск
Распространенность
в
популяции (%)
АГ
2,0-4,0
30
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заболевания сердца
Мерцания
1,0-3,0
фибрилляция 6,0-18,0
и
20
1
предсердий
Перемежающаяся хромота
1,0-4,0
3
Сахарный диабет
2,0-8,0
3
Предшествующий инсульт или ТИА 1,0-10,0
2
Курение
2,0-4,0
25
Злоупотребление алкоголем
1,0-4,0
5
Гиперхолестеринемия
1,0-2,0
5
Досаливание пищи
1,0-2,0
30
Предлагаемый перечень ограничен 10 изменяемыми ФР, среди которых
артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее положение. Значение заболеваний,
гемодинамических, клинических и лабораторных синдромов в таблице традиционно
определяется относительным риском (RR) и распространенностью в популяции. Такое
ранжирование
создает
относительно
надежный
теоретический
фундамент
для
популяционной стратегии. Действительно, если направить усилия на устранение наиболее
распространенных в популяции ФР,
можно получить заметное
снижение наиболее
значимого статистического показателя – заболеваемости [3,4,5]. Воздействие на
изменяемые ФР, имеющих большое распространение в популяции, оказалась наиболее
эффективным в национальных программах по борьбе с инсультом. Из всех изменяемых
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФР наиболее распространенным в популяции, значительным по величине RR,
доступности контроля стал признак повышенного АД.
Многочисленные клинические
исследования и убедительно показали, что снижение АД приводит к существенному
уменьшению заболеваемости инсультом [6,7]. Поскольку в разных странах, в том числе в
России, повышенные цифры АД обнаруживаются у 20 – 40% населения, то коррекция АГ
становится самой актуальной задачей популяционной стратегии. Другие обстоятельства,
хотя и носят технологический характер, но существенно влияют на построение всей
системы профилактики ОНМК. Эти обстоятельства связаны с простотой контроля за АД и
доступностью методов лечения. Оставшиеся девять изменяемых факторов заняли менее
значительное место в национальных и региональных профилактических программах:
часть из них изменить можно, но с незначительным результатом (сахарный диабет),
другую часть изменить легко, но трудно проконтролировать результат (например,
избыточное употребление соли).
Таким образом, меры, направленные на борьбу с АГ, легли в основу
современной системы профилактики инсульта. Обзор мировой литературы по проблеме
инсульта за 1994-2000 годы показал, что этот гемодинамический синдром, безусловно,
является ведущим фактором риска, значение которого решительно превышает значение
других факторов [5]. Казалось, магистральный путь превентивной ангионеврологии
найден, и по мере улучшения диагностики и лечения АГ будет закономерно снижаться и
заболеваемость инсультом. Однако, если это и происходит, то не в такой мере как можно
было бы ожидать. С активизацией работы по выявлению больных с АГ, внедрением в
практику новых антигипертензивных лекарственных средств отчетливо уменьшается
количество тяжелых (фатальных) инсультов и ОНМК, протекающих по геморрагическому
типу. Заболеваемость же в больших популяциях или растет, или изменяется не
существенно (Глава 1). Это означает, что связь инсульта с АГ не так значима, как это
принято считать. Безусловно, такие факторы как низкая осведомленность населения о
гипертонии и неполноценное лечение еще содержат значительные резервы по увеличению
продуктивности системы. За счет этого можно получать достаточно эффектные
результаты при активной работе с ограниченными контингентами населения, особенно
старших возрастных групп. В Чехии с 1985 по 2002 год лечение систолической АГ у
пожилых принесло снижение инсультов на 40% (только 18% больных знали, что у них
повышенное АД) [8]. Но уже сейчас очевидно, что разработка единственного, хотя и
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наиболее значимого в популяции направления не принесет радикального решения
проблемы инсульта. Не исключено, что одна из причин недостаточной эффективности
профилактики инсульта, заключается все в той бессмысленности
выбора главных,
наиболее значимых ФР (или системы факторов), в поисках которых и на основании
которых развивается концепция. Попробуем проиллюстрировать это положение,
используя доступные статистические данные о распространенности АГ и заболеваемости
И. В России показатель распространенности гипертонии весьма высок.
Повышенные
цифры АД (САД>140 мм рт. ст.) имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин. У лиц старше 60
лет частота АГ превышает 50% [9]. Эти данные соответствуют аналитическому
заключению
ГНИЦПМ
(1992-1999)
о
распространенности
АГ
и
другим
эпидемиологическим исследованиям [10]. Следовательно, в стране более 30% населения
страдает АГ (около 50 млн. человек). В этой же стране каждый год регистрируется около
500 тысяч инсультов. Таким образом, ежегодно примерно у 1% «гипертоников»
заболевание осложняется инсультом. Но ведь не все ОНМК связаны с
гипертонией.
Примерно половина ОНМК обусловлена другими причинами (кардиогенная эмболия,
тромбоз и т.д). Следовательно, в популяции абсолютный годовой риск инсульта для
больных, страдающих АГ, составляет менее 1%. Можно предположить, что в старших
возрастных группах риск И, связанного с АГ выше, хотя это и не подтверждается
специальными исследованиями [11]. C учетом особенностей контингента больных,
поступающих на лечение в специализированный стационар, и недостатков практического
претворения в жизнь программ по борьбе с АГ, эти цифры увеличиваются в несколько
раз. Но не превышают 4 - 5% от числа больных, имеющих повышенные цифры АД. Таким
образом, «магистральное» направление профилактики инсульта предполагает разработку
не самого опасного для каждого отдельного больного изменяемого фактора риска. Эта
мысль в догматической теории представляется почти криминальной, но ведь в
зависимости от уровня АГ в настоящее время определяется степень индивидуального
риска сердечно-сосудистых осложнений и тактика ведения больных в группах высокого
риска (Таблица 3).
Таблица 3
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Стратификация
риска
сердечно-сосудистых
осложнений
у
пациентов
с
артериальной гипертонией
(Рекомендации ВОЗ и МОАГ(1999), сохраненные в Рекомендациях ЕОГ-ЕОК, 2003).
Артериальное давление, САД/ДАД, мм рт. ст.
Факторы риска/
Высокое
Нормальное
Степень 1
Степень 2
Степень 3
140-159/
160-170/
>180/
90-99
100-109
>100
нормальное
Поражение
120-129/
органов мишеней/
ассоциированные
130-139/
80-84
85-89
клинические
состояния
Нет
Риск
факторов
риска
Риск обычный
обычный
помимо АГ
1-2 фактора риска
Низкий риск
Низкий риск
Низкий
Средний
Высокий
добавочны
добавочный
добавочн
й риск
риск
ый риск
Средний
Средний
Очень
добавочны
добавочный
высокий
й риск
риск
добавочны
й риск
Средний
Высокий
Высокий
более факторов
добавочный
добавочный
добавочн
добавочный
высокий
риска
риск
риск
ый риск
риск
добавочны
3
и
или
мишеней
Очень
й риск
поражение
органов
Высокий
или
сахарный
диабет
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Есть
Высок
Очень
Очень
Очень
Очень
ассоциированные
ий
высокий
высокий
высокий
высокий
клинические
добавочный
добавочный
добавочный
добавочный
добавочны
состояния
риск
риск
риск
риск
й риск
Стратификация предполагает разделение больных на группы обычного, низкого,
среднего, высокого и очень высокого риска. Степень риска сердечно-сосудистых
осложнений определяется в зависимости от числа ФР (от 1 до 3 и более) и уровня
повышения АД. Прогрессивным шагом в развитии концепции от набора беспорядочного
скопления всего того, что называют факторами риска в сторону клинических синдромов,
ответственных
за возникновение и течение ОНМК, стало
выделение понятия
«ассоциированных состояний». Появление новых понятий в рамках концепции
свидетельствует о ее «переполнении» и необходимости дальнейшего ранжирования
массива факторов. В начале, к ассоциированным состояниям совершенно обоснованно
были отнесены заболевания и синдромы, свидетельствующие о системном поражении
сердечно-сосудистой системы (стенокардия,
облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей). Однако современная тенденция вновь отражает увеличение группы
ассоциированных состояний - к ним стали относить заболевания, характеризующиеся
тяжелым, осложненным течением (Табл. 4).
Таблица 4
Ассоциированные состояния
Заболевания
Синдромы
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Болезни головного мозга
Ишемический инсульт, транзиторные
ишемические
атаки,
геморрагический
инсульт
Заболевания сердца
Инфаркт
миокарда,
стенокардия,
коронарная реваскуляризация, застойная
сердечная недостаточность
Заболевания почек
Диабетическая нефропатия, почечная
недостаточность, протеинурия
Заболевания сосудов
Расслаивающая
симптомное
аневризма
поражение
аорты,
периферических
артерий
Заболевание глаза
гипертоническая
ретинопатия,
геморрагии или экссудаты на глазном дне,
отек соска зрительного нерва
К сожалению, маскировка ФР под ассоциированные состояния не изменяет сути дела –
синдромы являются факторами риска и все так же в одной «весовой категории» находятся такие
признаки как транзиторные ишемические атаки, почечная недостаточность, аневризма аорты,
отек соска зрительного нерва, не имеющие ничего общего между собой и, что еще хуже, не
имеющие непосредственного отношения к церебральной гемодинамике. Расширение группы
ассоциированных состояний за счет включения признаков поражения «органов-мишеней» не
могло не изменить и прогностических моделей. Если стратификация риска учитывает не три, а
14 признаков, это существенно отягощает прогноз для индивидуума.
Мало того, что в основу определения индивидуального риска сердечно-сосудистых
осложнений положен не самый значимый для индивидуума признак (АГ), логика
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рекомендованной системы стратификации все же не позволяет избежать коренного вопроса:
какие именно из известных на сегодняшний день ФР необходимо учитывать при
стратификации? Если учитывать все, то независимо от степени АГ большинство больных (и
практически здоровых лиц) попадет в группу высокого риска.
Ограничение числа
учитываемых признаков становится необходимым условием сохранения жизнеспособности
концепции.
Несмотря
на
быстрое
развитие
информационных
технологий,
попытки
классифицировать быстро возрастающее количество ФР решительно отстают от появления
новых. Часть «новых» ФР (пульсовое АД более 60 мм рт. ст., высокая вариабельность АД,
ночная гипертония, недостаточное снижение АД во время сна) попала в поле зрения
исследователей в связи с внедрением в практику методов суточного мониторирования
гемодинамических показателей. Некоторые лабораторные признаки (гиперурикемия, снижение
эндогенного
тканевого
активатора
плазминогена,
повышение
ингибитора
активатора
плазминогена типа 1, повышение уровня липотротеина, повышение уровня гомоцистеина, Среактивный белок, дефицит эстрагенов, повышение концентрации д-димера в сыворотке крови)
получили «легализацию» с развитием методов клинической лабораторной диагностики.
Глубинное противоречие, заложенное в самой концепции ФР требует нового
компромисса и стратификация предполагает учитывать некоторые «традиционные» (возраст),
и некоторые «новые» факторы - например, повышение уровня С-реактивного белка (Таблица 5).
Таблица 5
Факторы, учитываемые и не учитываемые при стратификации риска
(Рекомендации ВОЗ и МОАГ(1999), сохраненные в Рекомендациях ЕОГ-ЕОК, 2003)
Факторы риска
Учитываемые
Не учитываемые
Уровни АД
Стенозы брахиоцефальных артерий
Возраст
Реологические
свойства
крови
и
прокоагуляционный потенциал
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Курение
Уровень гомоцистеина
Дислипидемия
Недостаточность кровообращения
Семейный анамнез
Нарушения ритма сердца
Абдоминальное ожирение
Кризовое течение АГ
С-реактивный белок
Изменения клапанного аппарата сердца
Очевидные логические дефекты одной из общепринятых методик оценки
индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений приводят к необходимости
дальнейших разработок, способных привести к улучшению прогнозирования ОНМК.
К сожалению,
математических
методах,
существующие прогностические методы, основанные на
отличаются
технической
сложностью
и
…
редкими
совпадениями прогнозов с сосудистыми событиями. В чем, разумеется, виновата не
математика, а идея, которую ей предлагается обслуживать. Примером может служить
одна из наиболее известных методик прогнозирования выживания без повторного
инсульта (Табл. 6).
Таблица 6
Алгоритм прогнозирования выживания без повторного инсульта
(Варлоу Ч.П., 1998)
Фактор выживания
Уравнение
Возраст в годах
Умножить на 4,5
при наличии:
женского пола
Вычесть 36
Быстро преходящей слепоты
Вычесть 72
Транзиторных ишемических атак
Прибавить 53
Количества ТИА в последние 3 месяца
Прибавить 1,6 (n – 1)
Болезней периферических сосудов
Прибавить 76
Гипертрофии левого желудочка
Прибавить 68
Резидуальных неврологических симптомов Прибавить 74
Вероятность выживания без инсульта:
Разделить y на 100 и возвести
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В первый год –0,96х
в степень (ey/100) = x
В первые 5 лет – 0,88х
Если даже у врача найдется время для предлагаемых вычислений, то это не
значит, что результат будет связан с надежным прогнозом. Специальный анализ показал,
что число совпадений при таком прогнозировании не превышает 20% [6]. Более того,
авторы исследования отмечают, что большинство инсультов и других сосудистых
эпизодов развивается у больных …, которым был предсказан низкий риск повторения!
Большинство математических методов прогнозирования пока не нашло применения в
практической медицине. Общепринятые методики прогнозирования сердечно-сосудистых
осложнений остаются весьма субъективными.
В настоящее время широко используются диагностические критерии степени
риска (ДАГ 1), предполагающие прогностическое разделение пациентов на группы с
низким, средним, высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
(Табл. 7).
Таблица 7
Диагностические критерии степени риска
Степень риска
Критерии принадлежности
Низкий риск (Риск 1)
Мужчины и женщины моложе 55 лет
АГ первой степени
Нет факторов риска, поражения органов-мишеней,
сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Риск
развития
сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшие 10 лет менее 15%.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Средний риск (Риск 2)
Есть факторы риска и/или АГ степени 2-3
Нет поражения органов-мишеней, сердечнососудистых и ассоциированных заболеваний
Риск
развития
сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшие 10 лет 15 - 20%.
Высокий риск (Риск 3)
Есть поражения органов-мишеней при АГ степени 1
3 и сахарный диабет без нефропатии
Наличие факторов риска необязательно
Риск
развития
сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшие 10 лет более 20%
Очень
(Риск 4)
высокий
риск
Есть ассоциированные заболевания и/или
сахарный диабет при АГ степени 1-3
Больные с высоким нормальным АД при
наличии сахарного диабета с нефропатией
Риск
развития
сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшие 10 лет более 30%
Несомненное достоинство предлагаемых критериев заключается в отказе от попыток
включить в систему анализа все известные ученым ФР. Для оценки степени риска учитываются
преимущественно клинические синдромы, играющие наиболее заметную роль в возникновении
сосудистых катастроф и ассоциированные состояния. Риск осложнений определяется как
вероятность развития сердечно-сосудистых эпизодов в течение 10 лет, т.е. для прогнозирования
используется значимый для индивидуума показатель абсолютного риска.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примечательно, что созданная на строгих математических принципах доказательной
медицины идеология становится совершенно беспомощной при попытке уточнить прогноз.
Предлагаемые диагностические критерии,
весьма приблизительно определяют абсолютный
десятилетний риск для всех категорий больных от 15 до 30%. Однако, если внимательно
рассмотреть группу больных с очень высоким риском (сочетание АГ с тяжелыми
заболеваниями сердечно-сосудистой системы и тяжелым сахарным диабетом), то годовой риск
осложнений окажется равным приблизительно 3%, что очень немного с учетом заболеваемости
И в популяции (336 человек на 100000 населения в год по данным Национального регистра
инсульта). Распространенность И в популяции России превышает 0,3% (в мире этот показатель
составляет приблизительно 0,2%). Но доля ИБС в структуре сосудистых катастроф составляет
46,9% (цереброваскулярные болезни только 37,6%) [10]. Таким образом, если учитывать и
другие сердечно-сосудистые осложнения, в том числе связанные с коронарной болезнью, то
показатель распространенности в популяции таких сердечно-сосудистых событий как ОНМК и
коронарный синдром, приблизится к 1%. Но подобный популяционный подход включает и
детей, что не совсем корректно, поскольку цереброваскулярная патология статистически
незначима для детского возраста. Если исключить из исследования детей и молодых людей (до
45 лет), то окажется, что годовой риск сердечно-сосудистых событий в интересующей нас
популяции как раз и составляет 2 – 3% (то, что критерии ДАГ предлагают считать очень
высоким риском).
Кроме АГ существуют и другие значимые для возникновения ОНМК заболевания и
синдромы. Например, мерцательная аритмия
несет с собой годовой риск около 5% [12].
Клинический портрет больного с высоким риском инсульта, как правило, включает признаки
недостаточности кровообращения, изменения вязкости крови и показателей гемостаза,
ассоциированные состояния и синдромы. Годовой риск инсульта у больных с АГ, аритмией и
наклонностью к внутрисосудистому тромбообразованию наверняка достигает 10 – 15%.
Возникают обоснованные сомнения в необходимости прогнозирования на 10 лет, поскольку
вероятность наступления сердечно-сосудистых осложнений превысит 100%.
Различия
в
прогностических
оценках,
основанных
на
разных
методиках
исключительно на принципах доказательной медицины), учитывающих влияние
(и
ФР,
оказываются столь велики, что не могут служить надежной опорой для определения групп
риска. Они становятся особенно заметными при попытках изучить прогностическую
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
значимость сочетаний отдельных ФР (Атеросклероз + АГ, Сахарный диабет + АГ и др).
Например, сочетание таких факторов риска как АГ и гипертрофии левого желудочка сердца по
данным некоторых исследований приводит к 20 -35% летальности в течение 5 лет [13-15].
Поскольку у большинства больных старших возрастных групп, страдающих АГ, можно
обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка сердца, прогноз выглядел бы крайне
пессимистично и процент сердечно-сосудистых осложнений существенно превышал бы 1-3% в
год. К счастью, данные других исследований сохраняют надежду на выживаемость для этой
наиболее многочисленной группы больных. Хотя теория репрезентативной выборки еще не в
полной мере используется в системе медицинского прогнозирования, но и без этого ясно, что
знания отличника не равняются сумме знаний двоечника и троечника. Очевидно, что простое
складывание рисков традиционных и новых факторов приводит к абсурдным заключениям,
которые не могут быть использованы в клинической практике. Особенно, если это касается
относительных рисков. Известно, что относительный риск показывает силу связи между
воздействием и заболеванием – это мера оценки влияния ФР, которая имеет значение только
при изучении заболеваемости. Но относительный риск не несет информации о величине
абсолютного риска. Индивидуальный риск может быть незначительным даже при высоких
показателях относительного риска [10].
Многочисленные попытки использования концепции для прогнозирования сосудистых
событий привели к существенному изменению самого понятия факторов риска. Множество
существующих ныне определений понятия «фактор риска» свидетельствует о модернизации
идеологии для приспособления ее к практическим задачам. Теперь уже «фактор риска – это
характерный персональный, лабораторный или другой показатель, который у индивидуума
предсказывает риск развития болезни, может играть причинную роль в развитии болезни или
быть только маркером риска» [16].
Постепенное смещение центра тяжести концепции от изучения предпосылок ОНМК к
причинной и прогностической роли ФР привело к очевидным методологическим ошибкам.
Относительные и популяционные риски стали основанием для выбора тактики превентивного
лечения для отдельных категорий больных.
Колоссальный массив сведений о ФР, накопленный исследователями за последние 50
лет,
не привел к решению основной задачи профилактики – снижению заболеваемости.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статистически выверенные связи между факторами риска и ОНМК не дали в руки
специалистов надежного инструмента для устранения причин инсульта. Математические
методы анализа ФР не привели к появлению применимых на практике надежных
прогностических систем. Концепция факторов риска не создала инструментов и для
экономических решений в рамках проблемы инсульта – сколько стоит профилактика?
В середине 90-х годов ХХ века заболеваемость И стала расти и в последние годы
идеология факторов риска подвергается обоснованной критике и частичному пересмотру [17].
В последние годы авторитетные специалисты
признают необходимость разработки и
практического применения одновременно разных стратегий предупреждения инсульта.
«Провал» между массой накопленных знаний о факторах риска и минимальной пользой от их
применения становится столь очевиден, что происходит смещение доказательной базы,
основнной на изучении ФР к доказательствам, основанным на проведении клинических
испытаний [18].
Разумеется, это не значит, что огромная аналитическая работа по изучению влияния ФР
на развитие и течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, теряет свою научную и
практическую значимость. Идентификация, изучение и практическая разработка старых и
новых ФР, открывает новые аспекты патогенеза ОНМК, способствует поиску обоснованных
методов лечения, накоплению знаний о механизмах развития болезни. Кроме того, незыблемой
остается фундаментальная часть концепции – факторы, способствующие развитию заболеваний
сердечно-сосудистой системы.
По современным представлениям факторы риска – это потенциально опасные для
здоровья
факторы
поведенческого,
биологического,
генетического,
экологического,
социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность
развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода [10].
Этому определению в полной мере соответствуют общие для большинства сосудистых
заболеваний сердца и мозга факторы [19]:
1. Хронический дефицит физической активности
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Избыточное потребление соли
3. Дисбаланс в питании с детства
4. Злоупотребление алкоголем
5. Курение
6. Стрессы
7. Ятрогеные факторы
8. Влияние окружающей среды
9. Профессиональные вредности
Итак, традиционных факторов риска всего 9 и в обозримом будущем, до тех
пор, пока человеческая цивилизация не изменит способ своего существования, их не
будет больше. Изучение механизмов влияния этих ФР составляет огромную, далеко не до
конца разработанную область профилактики.
Устранение вредоносного влияния ФР
остается важнейшим направлением современной системы предупреждения инсульта и
других
заболеваний
сердечно-сосудистой
системы.
Профилактический
потенциал
концепции ФР чрезвычайно велик – сочетание медицинских и социальных программ,
направленных на устранение влияния традиционных ФР может существенно сократить
заболеваемость. Но этот потенциал может быть реализован в том случае, если здоровая
идея в своем патологическом развитии перестанет плодить догмы, а ученые перестанут из
этого строить фундамент современной превентивной ангионеврологии.
Гипертоническая болезнь и ИБС и сахарный диабет – это не факторы риска, а
заболевания, которые чаще осложняются ОНМК.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения тем более не могут быть отнесены
к ФР, поскольку это уже клинический вариант ОНМК. Было бы странно относить инфаркт
миокарда к факторам риска инфаркта миокарда
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Различные симптомы и синдромы сердечно-сосудистой патологии, лабораторные
признаки нарушений в системе гемостаза, липидного или углеводного обмена, не являются
факторами риска – это отдельные, доступные нашей оценке в зависимости от объема
исследования, звенья патологических процессов. Не являются ФР такие симптомы как,
например, гипертрофия левого желудочка сердца, отдельные ультразвуковые признаки, такие
как толщина комплекса интима-медиа или другие – это не ФР, а признаки, объективизирующие
патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Изменения отдельных показателей,
характеризующих состояние системы гемостаза (протромбин или агрегация тромбоцитов,
фибриноген или плазмин) – не могут считаться ФР, они могут оцениваться только в рамках
коагулопатических синдромов. И даже повышение уровня сывороточного холестерина - всего
лишь лабораторный признак нарушений липидного обмена. Изучая роль статинов в
профилактике инсульта на материале 70 000 больных, установлено, что профилактическое
значение снижения уровня холестерина очевидно только у больных с установленной
коронарной болезнью сердца [21]. Следовательно, многочисленные не традиционные и новые
факторы риска, могут получить свое клиническое и прогностическое значение только в рамках
клинических синдромов, ответственных за возникновение сердечно-сосудистых осложнений.
Концепция факторов риска как система взглядов на причины возникновения инсульта
и
способы
профилактики
ОНМК
не
может
оставаться
единственной
официальной
идеологический базой современной превентивной ангионеврологии.
Библиографический список
1.
Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С-Петербург, 1999.-336 с.
2.
Очерки ангионеврологии/под редакцией члена-корреспондента РАМН З.А.Суслиной. Изд.
«Атмосфера», 2005. –359 с.
3.
Girerd X, Giral P. Risk stratification for the prevention of cardiovascular complications of Hypertension//
Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1137-42.
4.
Rantanen K, Tatlisumak T. Secondary prevention of ischemic stroke// Curr Drug Targets. 2004;5(5):45772.
5.
Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension// Clin Ther. 2004;26(5):631-48.
6.
Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.
М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.
Collins R., Peto R., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2: Short-term reductions
in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet. 1990;
335:827 – 38.
8.
Widimsky J. Treatment in the primary prevention of stroke--still not fully used option// Cas Lek Cesk.
2004;1 43(10):657-63.
9.
Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца:
Руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и
ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 2003. –336 с.
10. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. –
М.: Медицина, 2003. – 512 с.
11. Mattila K., Haavisto M., Rajala S., Henkinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very
old//BMJ.1988; 296: 887-9.
12. Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В. Кардионеврология и профилактика инсульта//Атмосфера.
Кардиология. 2004; 4: 1-5.
13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. Ключевые аспекты диагностики,
дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения. Москва, 2001. –208 с.
14. Black H.R. Optimal blood pressure: how low should we go? Am J Hypertens. 1999; 12:113-20.
15. De Michele M, Guarini P, Gaeta G, Cuomo S. Media-intima thickness: what is it? how is it measured?
what is its clinical significance? what are the pending problems?// Ital Heart J 2001;2(10):1074-7.
16. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.
Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.
17. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ»,
2005. –288 с.
18. Goldstein L.B. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment//The
prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 149 -54.
19. Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений. Клин.
Мед. -2002; 11: 4 – 7.
20. DeGraba Т.J. Inflamation, infection and homocysteine in atherosclerosis//The prevention of stroke/edited
B.Gorelick.-2002: 49-64.
21. Amarenco P, Tonkin AM. Statins for stroke prevention: disappointment and hope// Circulation. 2004; 15:
44-9.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 3
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ: ОТ ФАКТОРОВ РИСКА К
РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫМ СИНДРОМАМ
Нельзя не согласиться с высказыванием выдающегося отечественного физиолога П.К.Анохина,
что инсульт (И) и инфаркт миокарда
(ИМ) являются трагическим финалом длинного ряда
накапливающихся в организме патологических изменений и их осложнений. Очевидно, что сосудистые
катастрофы подготавливаются долгие годы, вызревая из доклинических стадий заболеваний под
влиянием факторов риска (ФР) и наследственной программы. Существует и значительный период
компенсации патологических процессов, который может закончиться инсультом в результате
воздействия как внешних, так и внутренних факторов, исчерпывающих приспособительные
возможности организма. С этой точки зрения участие ФР в развитии патологических процессов,
заканчивающихся сосудистым событием, представляется весьма значительным. Однако, изучение ФР и
их связи с ОНМК не дает полного представления о причинах ОНМК. Изучение ФР не привело к
созданию адекватной проблеме стратегии профилактики инсульта [1].
Еще в 1969 году выдающимся патофизиологом И.В.Давыдовским были сформулированы
основные положения о патокинезе заболеваний [2].
Понятие патокинеза характеризует особенности
развития и динамики патологического процесса, все его стадии и формы, клинические и
морфологические варианты, а так же защитно-компенсаторные механизмы, проявляющиеся в процессе
болезни. Патокинез – развитие последовательных стадий, клинических форм и анатомических вариантов
уже возникшего патологического процесса. Концепция патокинеза наиболее адекватна для изучения
гетерогенных заболеваний и синдромов. В рамках этой системы взглядов инсульт рассматривается как
завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных нарушений от субклинических дезадаптационных
синдромов до тяжелых системных морфологических изменений сердечно-сосудистой системы.
Изучение последовательности патологических процессов, приводящих к инсульту и синдромов,
непосредственно связанных с развитием церебральной ишемии позволяет выделить [2,3]:
А) Ранний этап нарушений центральной регуляции сосудистого тонуса, сердечного ритма и
гомеостаза;
Б) Условия, предрасполагающие к развитию инсульта (морфологические изменения артерий,
изменения гемодинамических параметров);
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В) Непосредственные причины ОНМК (резкие изменения артериального давления,
срыв
сердечного ритма, гиперкоагуляция);
Представления о патокинезе инсульта не могут быть противопоставлены концепции факторов
риска (ФР), скорее идеология факторов риска является составной частью современных взглядов на
этиологию и патогенез ОНМК. Ведь только характеризуя условия и причины заболевания, процессы
компенсации и декомпенсации, можно объяснить длительное отсутствие
сердечно-сосудистых
осложнений у больных с выраженными морфологическими изменениями сердечно-сосудистой системы
и возникновение инсульта у практически здоровых лиц, имеющих скрытые субклинические проявления
сердечно-сосудистой патологии.
С современных позиций инсульт может быть характеризован как клинический синдром острого
сосудистого повреждения мозга, являющийся исходом различных по характеру патологических
состояний системы кровообращения – сосудов, сердца, крови
[4,5]. Традиционный для клинической
неврологии консерватизм, безусловное теоретическое доминирование концепции ФР привели к
стагнации
превентивной
ангионеврологии.
Многие
десятилетия
клиницисты
выделяли
лишь
тромботический и не тромботический ишемический инсульт, а признание очевидного факта
патогенетической гетерогенности инсульта стало революционным событием. Многообразие причин и
механизмов нарушений мозгового
кровообращения с
необратимым нейрональным дефектом
определило переход ангионеврологии на новую ступень развития. С тех пор как стало очевидно, что
разделение инсультов на геморрагические и ишемические не является исчерпывающим для понимания
природы заболевания, началось стремительное и чрезвычайно плодотворное изучение ишемических
инсультов, составляющих не менее 80% всех ОНМК. Выделение патогенетических подтипов инсульта
стало возможным с развитием методов нейровизуализации мозга и сердечно-сосудистой системы,
внедрением в практику современных лабораторных тестов и накоплением информации в процессе
идентификации новых факторов риска. Изучение роли отдельных гемодинамических, гемостатических и
других факторов этиологии и патогенеза ОНМК послужило основанием для диагностики клинических и
патогенетических вариантов инсульта [4]. (Таблица 1)
Таблица 1
Патогенетические подтипы ишемического инсульта
Подтип
Частота в структуре ишемического инсульта
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(%%)
Атеротромботический
34%
Кардиоэмболический
22%
Гемодинамический
15%
Лакунарный
22%
Инсульт
по
типу
гемореологической 7%
микроокклюзии
Технологическая революция конца ХХ века создала необходимые условия для уверенной
прижизненной диагностики подтипов ОНМК и существенно изменила сложившиеся представления о
преобладающих механизмах ОНМК в общей структуре ишемических инсультов. Оказалось, что
повреждения мозга в результате кардиоэмболии встречаются не так уж часто, а составляют около ¼ от
всех
ишемических
инсультов.
Значительное
продвижение
наметилось
в
области
изучения
гемодинамического инсульта [6,7].
В течение короткого времени уточненный патогенетический диагноз ишемического инсульта
стал достоянием клинической практики. Доказательная идентификация патогенетических подтипов
ишемического инсульта оказалась чрезвычайно продуктивной, поскольку создала возможность
разделения всех ОНМК по механизмам нарушения кровоснабжения мозга, а не по морфологическим
признакам. С этого момента, изучая заболевания, синдромы и патологические процессы, касающиеся
конкретного больного, врач получил возможность определить патогенез будущего инсульта. Знания о
вероятных механизмах нарушения мозгового кровообращения радикально меняют диагностическую и
прогностическую ценность традиционных ФР в существующей системе профилактики ОНМК.
Изучение вероятных механизмов возможного инсульта и своевременная коррекция выявленных
патологических процессов составляет основу современной превентивной ангионеврологии. Не ФР
как отдельный признак патологии, а гемодинамический или коагулопатический синдром как фрагмент
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
картины заболевания, способного привести к инсульту, становится основой диагностики и прогноза
ОНМК.
С выделением патогенетических подтипов инсульта произошла «кристаллизация» аморфной и
бессистемной массы ФР в ответственные (репрезентативные) синдромы (РС), своевременная
идентификация которых стала возможной с помощью современных методов исследования [3,6].
В настоящее время, в основном, определился
объем кардионеврологического обследования
(лабораторных и инструментальных исследований), позволяющий выделить РС и предполагать развитие
ОНМК того или иного патогенетического подтипа.
Таблица 2
Методы диагностики и патогенетические подтипы ОНМК
Инструментальные
и
лабораторные
исследования
Патогенетический подтип ишемического
инсульта
Ультразвуковые
допплеровские
Гемодинамический
диагностические технологии: ДС, ТК УЗДГ*,
ультразвуковой
транскраниальный
мониторинг
Кардиоэмболический
церебрального кровотока с эмболодетекцией;
Кардиологические
методики:
диагностические
эхокардиография,
ЭКГ,
Гемодинамический
суточное
Кардиоэмболический
мониторирование ЭКГ и АД;
Лакунарный
Рентгенконтрастная
церебральная
и
Атеротромботический
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
коронарная ангиография;
Гемодинамический
Рентгеновская или магнитно-резонансная
томография
с
использованием
Атеротромботический
специальных
Гемодинамический
режимов ангионейровизуализации;
Лакунарный
Детальное
лабораторное
исследование
системы гемостаза и реологический свойств
Инсульт
по
типу
гемореологической
типу
гемореологической
микроокклюзии
крови;
Атеротромботический
Лабораторное исследование биохимических
параметров, определяющих состояние липидного и
углеводного
обмена,
отражающих
Инсульт
по
микроокклюзии
участие
Атеротромботический
иммунных механизмов атерогенеза;
Гемодинамический
* - дуплексное сканирование и транскраниальная ультразвуковая допплерография
Принципиально важно, что данные, полученные с помощью дополнительных методов
исследования, могут быть использованы для прогнозирования клинических и патогенетических
вариантов
ОНМК.
Необходимо
отметить,
что
адекватное
клиническое,
лабораторное
и
инструментальное обследование должно охватывать треугольник «сердце-сосуды-кровь» и является по
своему содержанию кардионеврологическим обследованием. Клиническое исследование больного и
результаты кардионеврологического обследования приводят к выявлению традиционных ФР и
клинических,
лабораторных
и
гемодинамических
синдромов,
непосредственно
связанных
с
возникновением И.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На определенном этапе развития медицинских технологий диагностика различных синдромов,
связанных с нарушением системной или церебральной гемодинамики, изменениями в системе
гемостаза, стала доступной широкому кругу врачей. Возникла другая проблема: как «переварить»
возросший объем информации,
какое клиническое и прогностическое значение могут иметь
выявленные синдромы?
Все понимают, что работа врача в отношении принятия решений к отдельному пациенту или
выработки тактики лечения для групп пациентов должна быть основана на данных, которые
заслуживают доверия и не подвергают как врача, так и больного риску фатальной ошибки. Теоретически
источником таких знаний для врача должны служить публикации в медицинских изданиях. Однако
объем медицинской литературы удваивается через каждые несколько лет и выбрать из возрастающего
числа публикации опору для практической деятельности совершенно невозможно [8].
10000
8000
6000
Публикаций
4000
2000
0
1975-80
1985-90
1995-2000
Рис. Число публикаций, связанных с проблемой инсульта (Goldstein L.B., 2002).
Высоким методологическим качеством обладают менее 10% статей, публикуемых в основных
медицинских журналах [9]. Из всего обилия клинических, лабораторных, рентгенологических и других
данных, необходимо выбрать сведения, доказавшие в клинической практике и специальных научных
исследованиях свое значение для предупреждения ОНМК.
В печати термин «доказательная медицина» впервые появился в серии статей в журнале JAMA с
1993 – 2000 г. [10]. Концепция доказательной медицины (ДМ) предполагает поиск и критическую
оценку данных, полученных в ходе клинических исследований.
Для выбора тактики лечения или
профилактики в современных условиях недостаточно обладать профессиональными навыками, здравым
смыслом и личным опытом – необходимо придерживаться ряда правил, позволяющих учитывать
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мировые достижения медицинской науки. В основе ДМ лежит точная количественная оценка
выявленных при обследовании патологических процессов и синдромов и предполагаемой пользы от их
коррекции. В настоящее время основным источником доказательной информации о степени риска при
выявлении патологических процессов являются не эпидемиологические исследования, а результаты
клинических испытаний лекарственных средств. Достоверность данных, полученных в рамках таких
исследований, может существенно различаться и никогда не бывает истинной. Но опора на результаты
таких исследований наиболее надежна в современных профилактических программах. Результаты
исследований различаются по уровню доказательности (Таблица 3).
Таблица 3
Исследования с различной структурой оценки эффективности вмешательств в порядке
убывания достоверности результатов
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с участием отдельно взятого
больного (РКИ «№ = 1»)
Систематические обзоры РКИ
Отдельные РКИ
Систематические обзоры обсервационных исследований, в которых оценивались
клинические исходы, значимые для больных
Отдельные обсервационные исследования, в которых оценивались клинические исходы,
значимые для больных
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исследования, в которых оценивались только физиологические параметры (артериальное
давление, величина сердечного выброса и т.д.)
Несистематические клинические наблюдения
Высокой достоверностью обладают исследования отдельно взятых пациентов, когда больной в
течение определенного срока получает одно вмешательство, а затем другое (или плацебо). При этом и
врачи и пациенты не знают о характере вмешательства, а последовательность периодов определяется
случайно. На основе таких исследований может быть разработана стандартная схема лечения.
Доказательность подобных исследований в отношении влияния некторых синдромов (например,
гиперкоагуляции) на заболеваемость достаточно велика и несравнимо более высока, чем данные,
характеризующие отдельные ФР [10,11].
Несмотря на значительное число исследований, обладающих высокой степенью достоверности,
наиболее сложным клиническим вопросом остается выбор оптимальной тактики лечения у конкретного
больного. Для правильного, обоснованного решения необходима адекватная оценка степени риска.
Избранный метод превентивной терапии может оказаться эффективным для одного больного, но при
тиражировании принести существенный ущерб другому пациенту [12].
Достоверная оценка снижения риска при использовании различных методов лечения
невозможна, если профилактическая тактика у конкретного больного учитывает только факторы риска,
поскольку
такая тактика может быть основана только на расчетах относительного риска (ОР),
полученных при обсервационных исследованиях.
Большее значение для превентивной медицины вообще и индивидуальной профилактики, в
частности, имеют показатели снижения абсолютного риска (САР). Эти данные могут быть получены в
результате рандомизированных клинических испытаний. Если в ходе РКИ, в течение определенного
времени, одна из конечных точек (инсульт) в контрольной группе достигла 20%, а в основной – 15%, то
снижение абсолютного
риска составит: х – y = 20 – 15 = 5%. Эти же результаты могут быть
представлены в виде отношения между риском развития инсульта в основной и контрольной группе
(относительный риск – ОР): х/y = 0,15/0,20 = 0,75. Но чаще сведения об эффективности методов
лечебного воздействия представляют в виде снижения относительного риска (СОР). Показатель СОР
выражается в процентах: (1 – y/х) × 100 = (1 - 0,75) × 100 = 25%. Так одни и те же данные могут
демонстрировать снижение абсолютного риска на 5% и снижение относительного риска на 25%. В тех
случаях, когда речь идет о снижении риска, но не указывается, имеется в виду САР или СОР –
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вероятнее всего приводится показатель СОР (лечение препаратом Х на 25% эффективнее снижало риск
инсульта). Этот показатель всегда производит большее впечатление, но было бы ошибкой думать, что
применение данного метода лечения действительно снизит риск возникновения ОНМК у конкретного
больного на 25%. Истинное снижение риска никогда нельзя установить точно. Статистические данные
обычно содержат доверительный интервал (ДИ), который свидетельствует, что в его пределах у 95%
величина СОР или САР будет находиться в указанном диапазоне. Значение ДИ близко к значению p<
0,05. Такие данные допустимо использовать при планировании превентивного лечения для каждого
больного. Но рассчитывать на прогнозируемый результат можно, только если данные о больном более
или менее совпадают по критериям включения и исключения с материалами исследования. В других
случаях влияние системной ошибки неизбежно и на результаты исследования можно ориентироваться,
но считаясь со значительными отклонениями. Поскольку сопоставлять данные больного с критериями
включения и исключения в клинической практике сложно, а часто и невозможно, то необходимо
заведомо согласиться с тем, что
работая с отдельным пациентом, можно использовать только
ориентировочные сведения о снижении риска. Врач должен ввести поправки в прогноз в соответствии
со своим субъективным впечатлением и клиническим опытом. Отсюда следует практически важный
вывод:
любой прогноз, даже основанный на достоверных исследованиях, применительно к
конкретному пациенту будет иметь значительные отклонения, а стремления получить надежную
математическую модель индивидуального прогноза следует считать малоперспективными.
Важно, что бы такой прогноз отражал влияние наиболее значимых для больного патологических
процессов и синдромов и позволил бы врачу сопоставить риск инсульта и риск превентивного
вмешательства.
Для этого цифры все-таки нужны. Наиболее надежные данные содержатся в
результатах исследований, выполненных методом
«случай-контроль».
В таких исследованиях
формируется группа случаев (инсульт уже наступил), и контрольная группа схожая по важнейшим
характеристикам больных (возраст, пол, сопутствующие заболевания). В подобных исследованиях
используется понятие отношение шансов (ОШ). Этот показатель отражает эффективность изучаемого
вмешательства и рассчитывается как отношение шансов развития инсульта в основной группе к шансам
его возникновения в контрольной группе. Чем ближе значение этого показателя к единице, тем меньше
различия между группами (меньше эффективность превентивного лечения). ОШ может быть
использовано вместо оценки риска – отношение шанса развития инсульта к шансу того, что он не
возникнет. Например, по результатам одного из исследований, у 20% больных в течение определенного
времени наблюдения развился инсульт. Шанс составляет (1/5)/(4/5) или 0,20/0,80=0,25.
Для определения вероятности развития заболевания в ряде случаев проводятся специальные
прогностические исследования, в которых наблюдение за участниками начинается одновременно и
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проводится с целью определения частоты и сроков развития определенных клинических исходов.
Репрезентативная выборка при проведении таких исследований – важнейшее условие правильного
прогноза. Если участники исследования существенно отличаются от больных в общей популяции –
возрастает вероятность ошибки, влияющей на прогноз. Анализируя результаты прогностических
исследований, необходимо учитывать какие «фильтры» были использованы для формирования групп
сравнения. Другими словами, как много критериев исключения было применено в организации
исследования. Чем больше фильтров, тем менее представительна выборка. Например, если из
исследования исключены больные с мерцательной аритмией, то прогностические показатели этой
группы будут заведомо лучше, чем в популяции. Кроме того, исследование прогноза должно учитывать
взаимодействие факторов и взаимное отягощение синдромов. Прогноз для пациента, страдающего
стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий и нарушениями ритма сердца, вероятно,
будет хуже, чем простая сумма рисков при наличии этих двух прогностических признаков. Важным
исходом прогностического исследования следует считать выявление прогностических факторов (ПФ).
ПФ – это признаки, имеющие наиболее надежное прогностическое значение. В качестве ПФ могут
оказаться некоторые традиционные ФР, но чаще это гемодинамические или клинико-лабораторные
синдромы.
Синдромы, имеющие очевидное прогностическое значение, надежную статистическую связь с
сосудистым событием, отвечающие снижением абсолютного и относительного риска на лечебное
воздействие, мы называем репрезентативными синдромами (РС). «Ответственность» РС за ОНМК
наиболее значима, поэтому их диагностика и коррекция составляет основу индивидуальных
профилактических программ.
Таким образом, индивидуальный прогноз строится на основании данных, полученных при
проведении популяционных, прогностических исследований или клинических испытаний. Результаты
исследования в контрольной группе отражают исходный риск возникновения ОНМК у больных, не
подверженных влиянию определенных методов лечения. Результаты РКИ могут быть использованы для
целей прогнозирования, однако,
главный их итог – это оценка эффективности лечения в виде
показателей, характеризующих снижение абсолютного и относительного риска.
К примеру, о вероятности развития повторного инсульта можно судить на основании одного из
таких исследований [13] (Рис. 2). В нем приняли участие 675 пациентов, (средний возраст 71 год)
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
12
10
8
6
4
2
0
1 год
2 год
3 год
4 год
5 год
Рис. 2 Риск повторного инсульта в течение 5 лет (по результатам исследования
Oxfordshire Community Stroke Project).
Поскольку это исследование основано на репрезентативных выборках, его результаты могут
служить основной для прогноза повторного инсульта (разумеется, в соответствующей возрастной
группе). Важно, что наблюдению были подвержены больные с разной степенью риска, при наличии
таких синдромов как сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, стенокардия, артериальная
гипертония. В этом исследовании особенно интересны расчеты абсолютного риска (АР). Обращают на
себя внимание разительные отличия величины АР в первый и последний год наблюдения. Если при
составлении прогноза не учитывать первый год, который
является периодом течения тяжелого
заболевания с характерными осложнениями, тогда величина АР для больных старше 60 лет, перенесших
инсульт, в популяции окажется приблизительно равной 5% в год. Если речь идет о больном, недавно
перенесшем инсульт, то с учетом текущего года, вероятность повторного
нарушения мозгового
кровообращения в ближайший период жизни, составит приблизительно 10% в год. На первый взгляд
эти данные носят недопустимо приблизительный, ориентировочный характер, но нет большого смысла
в стремлении получить более точные цифры ввиду очевидного влияния на прогноз систематических
ошибок и индивидуальных особенностей пациента. Для научных изысканий, безусловно, необходимы
более точные выходные данные. В практическом отношении достаточно оперировать цифрами,
кратными 5, что значительно облегчает оперативные расчеты, которые часто необходимо выполнять
непосредственно при контакте с больным. Не целесообразно строить прогнозы «вообще», на будущее.
Абсолютный риск должен быть рассчитан на один год. В некоторых случаях необходимо знать о
степени риска в течение ближайших 3 – 5 лет. Если обсуждается вопрос о превентивном оперативном
вмешательстве, то такие вычисления совершенно необходимы для принятия решения.
Определение вероятности первого инсульта остается достаточно сложной задачей, несмотря на
обширную информацию, полученную в течение последних десятилетий в ходе обсервационных
исследований и клинических испытаний лекарственных средств. Расчеты, основанные на анализе
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
влияния ФР, обладают крайне низкой степенью надежности. Наиболее перспективным представляется
прогноз, основанный на диагностике и коррекции репрезентативных синдромов.
публикации по проблеме инсульта
и литературные обзоры,
Современные
основываются на анализе
четырех
основных групп заболеваний и синдромов, ведущих к ишемическим нарушениям мозгового
кровообращения. Это артериальная гипертония, заболевания сердца, сопровождающиеся нарушениями
ритма и нарушениями внутрисердечной гемодинамики, атеросклеротические стенозы брахиоцефальных
артерий,
и
процессы,
связанные
с
повышенным
внутрисосудистым
тромбообразованием
(гиперкоагуляция) [14]. Очевидно, что эти заболевания и патологические процессы не исчерпывают
всей гаммы болезней и синдромов, способных привести к инсульту или способствовать его
возникновению. Важнейшее значение в патогенезе ОНМК имеют: сахарный диабет и заболевания
почек, васкулиты и васкулопатии, заболевания крови и антифосфолипидный синдром, кардиомиопатии
и пороки сердца, дислипидемия и гипергомоцистеинемия. Этот список можно увеличить в несколько
раз, но прежде чем сделать это, следует обратить внимание на одну закономерность: все перечисленные
заболевания и патологические процессы, в конечном счете, хотя и посредством разных механизмов,
формируют все те же
четыре РС (артериальная гипертония, аритмия, стенозирующие процессы
магистральных артерий, гиперкоагуляция). Схематично соотношения действующих факторов в
патокинезе инсульта можно представить следующим образом (Рис. 3):
Наследственная программа + факторы риска
Дезадаптация и компенсированные нарушения нейроэндокринной регуляции
с системными нарушениями различных видов обмена
(в том числе, углеводного и липидного)
Патологические процессы и заболевания: атеросклероз, ГБ, ИБС и др
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Репрезентативные синдромы:
Артериальная гипертония, аритмия и сердечная недостаточность, стенозы магистральных артерий,
гиперкоагуляция и гипервискозность крови
ИНСУЛЬТ
Рис. 3. Факторы риска и репрезентативные синдромы в патокинезе инсульта.
Не претендуя на исчерпывающий охват всех звеньев этиологии и патогенеза ОНМК,
предлагаемая схема лишь иллюстрирует ту значительную дистанцию, которая существует между ФР и
сосудистой катастрофой. Патокинез инсульта здесь напоминает другие каскадные биологические
процессы, такие как процесс свертывания крови в котором сложное взаимодействие около 100 факторов
свертывания, действующих как ступенчатый усилитель, приводит к активации заключительных реакций
«протромбин – тромбин» и «фибриноген – фибрин». Представляется, что подобное значение в
патокинезе ОНМК имеют и репрезентативные синдромы.
При анализе процессов, отвечающих за
образование тромба, данные об уровне протромбина и фибриногена
создают более точные
представления о состоянии гемокоагуляции, чем, например концентрация ионов кальция в плазме крови
(один из многочисленных факторов, принимающих участие в активации каскада свертывания).
Аналогично, РС в превентивной ангионеврологии имеют большее диагностическое и прогностическое
значение, чем ФР.
Используя доступные данные, рассмотрим прогностическое значение этих синдромов и
возможности использования этих данных в построении индивидуальных профилактических программ.
Наиболее полные данные о степени риска можно получить при изучении самого
распространенного в популяции РС – артериальной гипертонии. По результатам РКИ (Carter, HSCSG,
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
TEST,
PROGRESS)
и
многочисленных
популяционных
обсервационных
исследований
распространенность этого синдрома достигает 20 – 30% [15,16]. В более ограниченных выборках эти
цифры могут быть еще больше.
По данным регистра инсульта Института неврологии РАМН АГ
обнаруживается у 78,2% больных, перенесших инсульт. Наряду с высокой распространенностью, для АГ
характерны и большие возможности в отношении лечебной коррекции [17]. Мета-анализ показывает,
что снижение АД на 2 мм рт. ст. ассоциируется с 25% снижением величины ОР [18]. Сегодня не
вызывает сомнения, что систематическая, своевременная и адекватная антигипертензивная терапия
способна предотвратить
развитие инсульта у значительной части лиц, страдающих
гипертонией
[4,19]. Несмотря на то, что борьба с АГ приносит лучшие результаты, при реализации массовой
стратегии, чем индивидуальной тактики, коррекция этого синдрома совершенно необходима для
каждого больного, попавшего в поле зрения врача. Этот связано с системными терапевтическими
эффектами, которые отмечаются при регулярном лечении больных с высоким АД. Возможности
превентивного влияния на АГ демонстрируют результаты многоцентрового профилактического проекта
«Программа многофакторной профилактики ИБС» [20]. Объектом исследования были мужчины 40-50
лет. Группа вмешательства 3184 человека. Группа сравнения – 3181 человек. Контролировали: АГ, ИБС
и уровень холестерина в крови. Лечебно-профилактические мероприятия включали отказ от курения,
коррекцию избыточной массы тела и недостаточной физической активности. Распространенность АГ
среди относительно молодого контингента исследуемых достигла 29,8%, ИБС – 14,5%, нарушений
липидного обмена – 20,9%. За 4 года наблюдения реально удалось изменить только уровень АД. Частота
новых случаев инсульта в группах сравнения оказалась без достоверной разницы, хотя смертельных
инсультов стало на 33% меньше.
Данные обобщенных исследований могут быть использованы для прогностических суждений.
Мета-анализ 9 проспективных исследований, проводившихся
в течение 10 лет (420 000 человек)
показывает, что повышение диастолического АД на 7,5 мм рт ст повышает десятилетний риск инсульта
на 46% (MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al, 2002).
Таким образом, вероятность возникновения инсульта у больных с АГ составляет приблизительно
4,5 –5,0% в год.
Заболевания сердца в значительной степени определяют вероятность инсульта как в популяции,
так и в группах высокого риска. В последние годы интенсивное развитие кардионеврологии было
обусловлено, прежде всего, новыми возможностями диагностики заболеваний сердца, широким
внедрением в практику ультразвуковых методов исследования [3,21]. Патогенез гемодинамических
нарушений, связанных с заболеваниями сердца сложен, многообразен и более подробно будет описан в
соответствующих разделах книги. Здесь же необходимо сделать акцент на прогностических критериях и
существующих возможностях профилактической коррекции гемодинамических синдромов, связанных с
патологией сердца.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По данным D.G.Sherman (1991) годовой риск кардиоэмболического инсульта (цитируется по
Варакину Ю.Я., Ощепковой Е.В., 2004) при заболеваниях сердца достаточно высок (таблица 4).
Таблица 4
Риск кардиоэмболического инсульта при заболеваниях сердца
Высокий риск (более 6% в год)
Умеренный риск (3-5% в год)
Низкий риск (менее 1% в
Пролапс
Миксома предсердий;
Мерцательная аритмия при ИБС;
митрального
клапана
молодых женщин;
Инфекционный
Стеноз митрального клапана
эндокардит;
без фибрилляции предсердий;
инфаркт миокарда;
Тиреотоксикоз
Кардиомиопатия;
клапана
с
с
фибрилляцией предсерций;
Пролапс
Стеноз
Мелкоочаговой
митрального
митрального
Кальцификация
клапана
с
микоматозными изменениями;
Аневризма
стенки
митрального
клапана;
фибрилляцией
предсердий;
кольца
левого
желудочка;
Обширный
инфаркт
миокарда передней стенки;
Значительную опасность представляют такие заболевания как инфекционный эндокардит и
миксома пресердий. Однако, учитывая низкую распространенность этой патологии в популяции, они
имеют меньшее значение в профилактических программах. В превентивной ангионеврологии более
значимы
характерные
для
старших
возрастных
групп
синдромы,
связанные
с
ИБС
и
атеросклеротическими изменениями клапанного аппарата сердца. Ведущее место среди таких
синдромов занимают нарушения ритма, и связанный с ними эмбологенный потенциал. Нарушениями
ритма обусловлено более 20% ишемических инсультов, это главная причина ОНМК при заболеваниях
сердца. По результатам длительного наблюдения (Gillium R.F., 2000) оказалось, что пятилетний риск
инсульта у больных с нарушениями ритма составил 21,3% Это значит, что абсолютный риск ОНМК при
заболеваниях сердца составляет 3 - 5% в год. Хотя кардиоэмболия и является признанным ведущим
механизмом
ишемических
повреждений
мозга
при
заболеваниях
сердца,
гемодинамическая
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недостаточность играет важную роль в патогенезе значительной части ишемических инсультов и
транзиторных ишемическх атак. При кардиомиопатиях величина сердечного выброса уменьшается до
30% [14]. Превентивное воздействие на аритмии, вызванные коронарным синдромом чрезвычайно
эффективны. Устранение наиболее опасных нарушений ритма (мерцательная аритмия, желудочковая
экстрасистолия) уменьшает абсолютный риск инсульта на 50 и более процентов. Чаще, это достигается
путем восстановления адекватного коронарного кровообращения. X. Girerd, P. Giral (2004) сопоставили
результаты разных исследований эффективности профилактики коронарного синдрома и инсульта. В
большинстве случаев
коронарный эффект был выше и в этих случаях были получены значимые
результаты по предупреждению инсульта.
Стенозирующие и деструктивные процессы магистральных артерий головного мозга важнейший репрезентативный синдром, оказывающий существенное влияние на индивидуальный
прогноз. В большинстве случаев стенозы брахиоцефальных артерий связаны с атеросклерозом.
Прогноз зависит от степени стеноза – при верифицированном стенозе сонной артерии более
75% - ежегодный риск достигает 5,5%. При наличии изъязвления бляшки
вероятность инсульта
увеличивается до 7,5% в год. Асимптомные стенозы внутрненней сонной артерии с одной стороны,
достигающие 80 –99% риск инсульта
составляет 7,1% в год [11,22,23].
Гетерогенные бляшки
обнаруживаются у 70% больных с симптоматическими стенозами что, безусловно, увеличивает степень
риска. В популяции 45 – 80 лет каротидный шум наблюдается у 4 – 5% людей. Абсолютный риск
инсульта у пациентов с каротидным шумом достигает 3,4% в год. По обобщенным данным риск
развития инсульта при асимптомном стенозе колеблется от 1,9 до 5,9% в год [4]. Окклюзирующие и
стенозирующие поражения артерий вертебробазилярной системы
менее опасны,
степень риска
инсульта в стволе мозга составляет 1-2% [14]. У больных с признаками стеноза, перенесших ранее
ОНМК, годовой риск возрастает до 10 – 13%.
Таким образом, для больных со стенозами брахиоцефальных артерий, не переносившых ранее
ОНМК, абсолютный риск инсульта составляет приблизительно 5% в год. Для больных, перенесших
транзиторную ишемическую атаку или инсульт – 10%.
При ведении больных со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий оценка
риска необходима для решения вопроса о превентивном оперативном вмешательстве. Известно, что
риск осложенений эндартерэктомии в хороших клиниках составляет 2-6%. Риск рентгенконтрастной
каротидной ангиографии (развитие инсульта) по результатам исследования ASAS – 1,2% [4].
Следовательно, в ряде случаев риск оперативного вмешательства приближается к величине риска,
создаваемого стенозом. В этих случаях в пользу решения об операции будут свидетельствовать другие
РС (в частности, в перспективе угрожающие нарушениями ритма или сердечной недостаточностью).
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Термин «гиперкоагуляция» (ГК) наиболее точно отражает результаты многоообразных
нарушений в системе гемостаза и реологии крови, в конечном счете,
формирующих отчетливую
тенденцию к внутрисосудистому тромбообразованию. Выделение ГК в самостоятельный РС связано с
высокой эффективностью превентивного воздействия на процессы свертывания крови. По выражению
Cohen S.N. антитромботическая терапия остается
краеугольным камнем первичной и вторичной
профилактики инсульта. Антиагреганты различных фармакологических групп, антикоагулянты прямого
и непрямого действия в настоящее время составляют основу индивидуальных схем превентивной
терапии. Применение антиагрегантов с этой целью имеет наибольшую доказательную базу (Таблица 5).
Таблица 5.
Превентивная эффективность аспирина по данным РКИ
РКИ
Число
пациентов
Средний
Число
период наблюдения
ишемических
(%%)
Число
ишемических
инсультов в группах,
инсультов
в
(%%)
Снижение
абсолютного
риска
группе
(САР)
получавших аспирин
плацебо
ACILA
402
36
17(9)
31(15)
6%
DANISH
301
21
9(6)
11(7)
1%
UK-TIA
2436
48
201(12)
238(15)
3%
SALT
1360
32
82(12)
105(15)
3%
ESPS-2
6602
24
82(12)
105(15)
3%
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Многообразие и разнонаправленность коагулопатических синдромов, их лабораторных и
клинических проявлений, не дает возможности получить убедительные данные о величине АР. Однако
по степени снижения АР можно косвенно судить о величине индивидуального риска, который мог бы
иметь место, если бы не применялись препараты, оказывающие влияние на гемостаз. Так, если снижение
САР при применении аспирина составляет 1 – 6%, то близки к истине будут предположения о величине
АР в 5 – 10%.
Для подтверждения подобного предположения можно использовать сведения о
снижении относительного риска при применении тех или иных методов лечения. Доказательную
информацию об этом можно получить из результатов мета-анализа [24]. Одно из таких исследований мета-анализ 9 исследований аспирин-плацебо [25,26]
материалов о
9256 пациентов
(цитируется по Cohen С.N.). При анализе
при применении дезагрегантов получено 15% снижение ОР (при
сочетании дезагрегантов –22,3%). Следовательно, величина абсолютного риска для этой категории
больных без применения дезагрегантов составит 5 – 7%.
В целом, значение прогноза в превентивной ангионеврологии трудно переоценить. Прогноз – это
возможность определить клинические исходы и вероятность их развития ОНМК при наличии или
отсутствии ФР и репрезентативных синдромов. Прогноз нужен
для предотвращения инсульта и
продления жизни больного.
Используя РС и величины АР, можно получить достаточно простую методику прогнозирования
ОНМК, названную нами «пятипроцентной» (Таблица 6).
Таблица 6.
Репрезентативные синдромы и вероятность инсульта в течение года
Репрезентативные синдромы
Артериальная гипертония
Абсолютный риск (%%)
Первый инсульт
Второй инсульт
5
10
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Мерцательная аритмия и заболевания сердца с 5
10
нарушениями внутрисердечной гемодинамики
Стенозы брахиоцефальных артерий
5
10
Гиперкоагуляция
5
10
Опора на РС позволяет врачу сосредоточить внимание на наиболее значимых в клиническом
отношении
патологических
процессах,
произвести
их
оценку,
используя
современное
кардионеврологическое обследование, построить более или менее достоверный индивидуальный
прогноз и выбрать адекватную тактику лечения больного. На первый взгляд «пятипроцентная» методика
оценки
индивидуального
риска
носит
поверхностный
и
слишком
упрощенный
характер.
Прогнозирование, основанное на РС, не включает ставшие христоматийными возрастные критерии,
резко ухудшающие прогноз и это понятно – стенозы, аритмии чаще обнаруживаются в
соответствующих возрастных группах.
Полученные при анализе данных о больном результаты вполне соответствуют клиническим
наблюдениям. Для пациента с единственным надежно диагностированным РС АР инсульта, как правило,
невелик и не превышает 5% в год. Для больного с тяжелой сочетанной патологией сердечно-сосудистой
системы, ранее перенесшего ОНМК, риск
может достигать 40% и более.
Представляется
целесообразным сохранить деление по степеням риска (низкий – 5 - 10%, средний – 10 -20%, высокий –
20 -30%, и очень высокий –30 –40% и более). Используя РС в построении терапевтической программы,
можно
обоснованно предполагать степень снижения риска при применении тех или иных
лекарственных средств или методов оперативного лечения.
Индивидуальный прогноз, построенный на расчетах АР, совершенно необходим для
определения порядка последовательных и логически обоснованных действий врача по отношению к
больному, который в зарубежной литературе определяют как «guidelinе» [1].
Индивидуальный прогноз создает необходимые условия для:
1.
Суждений об ожидаемой эффективности превентивной терапии по показателям
снижения абсолютного риска;
2.
Определения главных направлений лечения;
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
Создания стандартов обследования больных применительно к условиям
медицинского центра;
Кроме того, вполне определенный объем исследований, проводимых для диагностики РС,
позволяет, наконец, ответить на вопрос, сколько стоит профилактика инсульта. Эта немаловажная
проблема существенно тормозит развитие современных направлений профилактики И. Стоимость
снижения вероятности инсульта (величина равная САР) = стоимости диагностических исследований,
необходимых для выявления РС + стоимость лечения, необходимого для коррекции или устранения РС.
Библиография
1.
Wong E., Hachinski V. Closing remarks: on stroke prevention guidelines, organization of care and future
perspectives//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 255 -57.
2.
Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ»,
2005. –288 с.
3.
Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Совершенствование профилактики инсульта
требует пересмотра концепции факторов риска//Неврологический журнал, 2006; 2: 39-44.
4.
Очерки ангионеврологии/под редакцией члена-корреспондента РАМН З.А.Суслиной. Изд.
«Атмосфера», 2005. –359 с.
5.
Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста//Журн. неврол. и психиатр.
им. С.С.Корсакова. 2003; 9: 8-10.
6.
Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и
дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.
7.
Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. Ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения
больных (А.А.Скоромца и В.А.Сорокоумова ред.). –С-Пб: Политехника. –1998. –629 с.
8.
Durack D.T. The weight of medical knowledge//N.Engl.J.Med. 1978; 298: 773-775.
9.
Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы клинической практики, основанной на
доказанном/Под редакцией Г.Гайятта и Д.Рении. М.; Изд. «Медиа Сфера», 2003. –382 с.
10. Guyatt G.H. Evidence – based medicine//ACP Journal Club. 1991; 114: A-16.
11. Adams H. New strategies for prevention of ischemic stroke: the LIFE study// Curr Neurol Neurosci Rep.
2003;3(1):46-51.
12. Moore T.J. Deadly medicine. New York, NY: Simon and Schuster, 1995.
13. Burn J., Dennis M., Bamford J. et. al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke: the
Oxfordshire Community Stroke Project//Stroke. 1994; 25:333-337.
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство/Пер. с англ. –2-е изд., испр. и
дополн. –М.: «Издательство БИНОМ»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005. –608 с.
15. PROGRESS collaborative group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering
regiment among 6105 individuals with previus stroke or transient ischemic attack//Lancet/ 2001; 358:10331041.
16. Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистые события у пациентов с
ишемической болезнью сердца и нормальным артериальным давлением. Рандомизированное
контролируемое исследование CAMELOT//Артериальная гипертензия. 2005; 11: 3-11.
17. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Больной с артериальной гипертонией, перенесший инсульт. М.,
2005. –120 с.
18. Girerd X, Giral P. Risk stratification for the prevention of cardiovascular complications of Hypertension//
Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1137-42.
19. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С-Петербург, 1999.-336 с.
20. Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В. Кардионеврология и профилактика инсульта//Атмосфера.
Кардиология. 2004; 4: 1-5.
21. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом
инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005, 224 с.
22. Goldstein L.B. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment//The
prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 149 -54.
23. Bock R., Gray-Weale A., Mock P. et. al. The natural history of asymptomatic carotid stenosis//J.Vasc.Surg.
1993; 17:160-171.
24. Gelmers H., Tijssen J. Platelet antiaggregants in secondary prevention after stroke: does dipyridamole add
to the effect of aspirin?//J Stroke Cerebrovasc Dis. 1993;3:115-20.
25. MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease//Lancet. 1990;
335: 765-74.
26. Cohen S.N. Antiplatelet therapies for prevention of first and recurrent stroke//The prevention of
stroke/edited B.Gorelick.-2002: 193-207.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 4
ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫХ СИНДРОМОВ
Индивидуальное
своевременной
направление
коррекции
предупреждения
наиболее
опасных
для
инсульта
пациента
(И)
основано
гемодинамических
на
и
гематологических нарушений, играющих значительную роль в развитии острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) – репрезентативных синдромов (РС). Распознавание РС
необходимо для прогнозирования вероятности инсульта и выбора тактики превентивного
лечения, основной целью которого остается уменьшение индивидуального риска сердечнососудистых событий.
Широкое внедрение в клиническую практику современных методов инструментальной
и лабораторной диагностики привело к качественному сдвигу традиционных представлений
о
клиническом
диагнозе.
Наряду
с
клиническими
проявлениями
заболевания
в
диагностических концепциях все более значительную роль стали играть признаки,
выявляемые тонкими и весьма чувствительными методами исследования. Некоторые
лабораторные признаки, характеризующие, например, изменения обменных процессов или
гемостатических реакций, на много лет предшествуют первым клиническим проявлениям
болезни. Современные способы визуализации сердца, мозга и сосудов способны обнаружить
самые незначительные изменения сосудистой стенки или камер сердца, которые лишь при
определенных условиях могут привести к ОНМК. Такие признаки в контексте представлений
о патокинезе инсульта играют важнейшую роль для диагностики репрезентативных
синдромов, своевременная диагностика и коррекция
которых становится
новым
перспективным направлением превентивной ангионеврологии.
Доклиническая идентификация РС разделяется на две области: исследование состояния
сердечно-сосудистой системы (сердце и
характеризующих
сосуды) и анализ лабораторных
тестов,
различные виды обмена (прежде всего липидного и углеводного),
реологические свойства крови и систему гемостаза (кровь).
Ранняя диагностика артериальной гипертонии (АГ) занимает важнейшее место в
современной системе индивидуальной профилактики инсульта. Несколько взаимосвязанных
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обстоятельств,
придают этому
гемодинамическому синдрому важное клиническое
значение:
•
Высокая распространенность в популяции;
•
Эффективность существующих методов лечения;
•
Техническая простота контроля за АД;
И хотя борьба с АГ приносит более заметные результаты в рамках популяционной
стратегии
борьбы
с
инсультом,
своевременная
диагностика
и
коррекция
этого
гемодинамического синдрома совершенно необходима в индивидуальных превентивных
программах.
Это связано с существованием значительных резервов по увеличению
эффективности лечения гипертонии (Таблица 1).
Таблица 1
Распространенность, осведомленность и эффективность лечения АГ в России в 1992-1999 г.
по данным ГНИЦПМ РФ
Мужчины
Женщины
39,2
41,1
37,1
58,9
Получают лечение, %
21,6
45,7
Получают эффективное лечение, %
5,7
17,5
Распространенность АГ,%
Осведомленность пациентов о
наличии АГ,%
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По данным А.Н.Бритова (1987) эффективное лечение АГ,
длительного врачебного наблюдения
за состоянием пациентов, не превышает 8%. При
систематическом наблюдении в течение 1-3 лет
Адекватный контроль
без специального,
эффективность лечения достигает 25%.
способен существенно повлиять на вероятность развития тяжелых
сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда и инсульта (Рис. 1).
5 Число случаев
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1
2
группа
сравнения
группа
вмешательства
3
4
5
Годы наблюдения
Рис.1. Кумулятивные данные о числе случаев смерти от инсульта (на 1000) мужчин
40 – 54 лет за 5 лет наблюдения.
Доклиническая диагностика, хотя и наталкивается в некоторых случаях на «запущенных»
пациентов, все же предполагает выявление ранних форм АГ. До недавнего времени, согласно
критериям ВОЗ 1986 г., существовало понятие «пограничной» АГ (140/90 -159/94 мм рт. ст.) и
близкие к нему представления о «мягкой» артериальной гипертензии. В некоторой степени
эти понятия отражают изменения регуляции кровообращения, обычно предшествующие
формированию стойкой артериальной гипертонии. В этот период эпизодическое повышение
АД, возникающее вследствие
нарушений регуляции и дезадаптации, еще нельзя считать
заболеванием. Однако, у большей части таких больных можно обнаружить неспецифические
проявления астено-невротического синдрома, признаки вегетативной дисфункции в виде
лабильности и вариабельности сердечного ритма, повышения значений минутного объема
крови (МОК) и частоты сердечных сокращений [1].
В клинической практике достаточно
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
часто встречаются случаи эпизодической гипертонии, непосредственно связанной с тревогой,
ожиданием
и
другими
эмоциональными
нагрузками.
Типичным
примером
такой
гемодинамической реакции может служить так называемая «гипертония белого халата».
Необходимо отметить, что подобные формы гипертонии, характерные для пациентов
с
вегетативной дисфункцией и нарушенной адаптацией, как раз и требуют внимательного
отношения врача в период доклинической диагностики репрезентативных синдромов.
Очевидно, что гиперреактивные гемодинамические ответы, в определенных ситуациях, могут
способствовать развитию ангиодистонических и гипертонических кризов даже у больных, не
страдающих гипертонической болезнью и формально не относящихся к категории высокого
риска. Кроме того, посещение врача не самая большая эмоциональная нагрузка из широкого
ассортимента стрессовых ситуаций, окружающих больного в обычной жизни.
В настоящее время общепринятой стала классификация уровней АД, учитывающая ранние
гемодинамические сдвиги у лиц, без заметных клинических проявлений АГ (Таблица 2).
Таблица 2
Классификация уровней АД
и артериальной гипертонии (ECH-ESC, 2003)
Характеристика уровня АД
САД, мм рт.
ДАД, мм рт.
ст.
ст.
Оптимальное АД
< 120
<80
Нормальное АД
120 - 129
80 - 84
Повышенное (высокое) нормальное
130 - 139
85 - 89
140 - 159
90 - 99
160 - 179
100 - 109
АД
Артериальная гипертония первой
степени
Артериальная гипертония второй
степени
Артериальная гипертония третьей
>180
>110
>140
<90
степени
Изолированная
систолическая
гипертония (ИСАГ)
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поскольку величины АД при однократном измерении не несут надежной информации об
истинных параметрах АД, в некоторых случаях возникает необходимость объективизации
предположений о наличии у пациента АГ и характере изменений АД в течение суток.
Методика длительной регистрации (мониторирования) АД получила достаточно широкое
распространение в клинической практике.
вариабельности
АД,
величине и
систолического
(САД),
С ее помощью можно получить данные о
скорости
диастолического
утреннего
(ДАД)
и
подъема,
пульсового
средних
давления,
значениях
изучить
эффективность действия лекарственных препаратов. Для превентивного направления в
ангионеврологии особый интерес представляют результаты мониторирования АД у пациентов
старших возрастных групп.
Анализ суточных профилей АД у пожилых показывает значительную частоту различных
нарушений циркадного ритма (до 85%). При этом основную массу составляют больные с
недостаточным снижением АД в ночные часы (non-dipper) и ночной гипертонией. Такая
форма нарушений суточного профиля АД в 5 раз чаще встречается у больных старше 60 лет.
Избыточное снижение
АД в ночные часы (over-dipper) отмечается примерно у
20%
пациентов старших возрастных групп. Подобные нарушения суточного профиля АД
ассоциируются с высоким риском транзиторных ишемических атак (ТИА) и ночных
инсультов. У 70% пациентов с измененными профилями АД при МРТ выявляются очаговые
повреждения головного мозга [2].
суточным ритмом
У людей той же возрастной категории с сохраненным
очаговые изменения головного мозга обнаруживаются только в 6%
наблюдений.
Важное диагностическое значение имеет и динамика утреннего подъема АД – в некоторой
степени этот признак отражает наклонность к гипертоническим кризам. У пациентов старше
60 внезапное утреннее повышение АД регистрируется значительно чаще, а 75% сердечнососудистых событий возникает именно в эти часы [3].
Установлены достаточно надежные закономерности, отражающие зависимость смертности от
суточных профилей АД (Рис. 2).
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
3,5
3
2,5
Overdipper
2
Dipper
1,5
Non-dipper
1
0,5
0
А
В
Рис. 2. Смертность и изменения суточного профиля АД (данные
Охасамского исследования, n=1542)
А- общая смертность
В- смертность, ассоциированная с сердечно-сосудистыми
заболеваниями
При выявлении у больного начальных, ранних признаков АГ можно предполагать
возможность развития гипертонических кризов и декомпенсации мозгового кровообращения
по типу ТИА, лакунарных инфарктов или гемодинамических инсультов. Вероятность ОНМК
при «мягких» формах АГ не превышает 3 – 4% в год, однако своевременное лечение не
только устраняет этот индивидуальный риск, но и предотвращает развитие более тяжелой
сердечно-сосудистой патологии.
Таким образом, ранняя диагностика АГ и нарушений суточных ритмов АД является
важнейшим условием эффективности индивидуальной профилактики ОНМК. Повышение АД
представляется чувствительным индикатором формирования до определенного времени не
заметных
патологических
изменений
сердечно-сосудистой
системы,
которые
не
ограничиваются гипертонией и всегда тесно связаны с состоянием церебрального и
коронарного кровообращения.
Своевременное выявление скрытых признаков коронарной недостаточности чрезвычайно
значимо для предупреждения сосудистых катастроф. Не проявляющаяся клиническими
симптомами коронарная недостаточность в существенной мере определяет возможность
развития преходящих нарушений кровоснабжения миокарда и нарушений сердечного ритма.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Преходящие нарушения сократимости миокарда, обусловленные скрытой коронарной
недостаточностью, приобретают у больных, страдающих АГ и церебральным атеросклерозом
особое значение. При внезапном повышении АД и увеличении нагрузки на миокард, снижение
сердечного выброса приводит к нарушениям кровоснабжения головного мозга и клиническим
проявлениям
цереброваскулярной
недостаточности
[4].
Результаты
холтеровского
мониторирования (ХМ) ЭКГ показали, что у 16,7% больных, перенесших гемодинамический
инсульт, отмечались эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ) [5]. Установлено, что
БИМ - одна из причин транзиторных нарушений сократимости левого желудочка сердца с
редукцией ударного объема, достоверно связанная с гемодинамическим механизмом
ишемического инсульта. [5 - 7].
Кроме
ХМ,
в
клинической
практике
используется
большое
количество
функциональных проб, позволяющих выявить скрытые формы коронарной недостаточности,
нарушений ритма или снижение толерантности к физическим нагрузкам. Методики их
выполнения подробно описаны в специальных руководствах [8]. Показания к проведению
нагрузочных проб у пациентов без клинических проявлений ИБС достаточно широки, но чаще
они выполняются при наличии изменений на ЭКГ в виде нарушений ритма, проводимости или
деформации конечного комплекса. К проведению проб с физическими нагрузками
существуют отчетливые противопоказания, к которым относятся очаговые (рубцовые)
изменения на ЭКГ,
наклонность к обморочным состояниям и наличие очаговой
неврологической симптоматики. В таких случаях информацию о ранних нарушениях
коронарного кровообращения можно получить без нагрузок, используя ХМ, или с помощью
стрессэхокардиографии (С-ЭхоКГ).
В последние годы
разработкой
цифровых
этот метод диагностики получает новое развитие в связи
технологий
записи
сердечных
циклов.
Методом
с
С-ЭхоКГ
обнаруживаются нарушения движения стенок камер сердца еще до появления болевого
синдрома или изменений на ЭКГ. Анализируя особенности движений сегментов левого
желудочка (нормо- гипо- акинетические, дискинетические), и их соответствие зонам
коронарного кровоснабжения, можно получить косвенные сведения о состоянии коронарного
кровообращения [8].
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Даже если ЭхоКГ выполняется стандартным способом, этот метод существенно
расширяет диагностические возможности превентивной ангионеврологии в направлении
«сердце». У 58% больных, перенесших инсульт, при обследовании обнаруживаются
изменения, которые могли стать причиной ОНМК, и не были распознаны клинически [9].
Применение специальных методик (чрезпищеводная ЭхоКГ) увеличивает специфичность и
чувствительность метода в отношении предикторов ОНМК. Но в большинстве случаев такие
признаки как парциальное нарушение сократимости миокарда, пролапс митрального клапана,
склеротические изменения клапанов и вегетации, дефекты межжелудочковой можно
обнаружить в безопасном и не дорогом стандартном режиме обследования [5].
Функциональность ЭхоКГ – еще одно достоинство метода. Несложные расчеты,
основанные на измерениях камер сердца в различные фазы сердечного цикла, позволяют
получить ценные сведения о состоянии центральной гемодинамики – величины ударного и
минутного объемов крови (УОК, МОК) [4]. Для больных разных возрастных групп
характерны различные типы
организации центральной гемодинамики. У молодых,
с
начальными проявлениями АГ, чаще встречается гиперкинетический тип кровообращения с
увеличением УОК и МОК. У большей части больных старше 60 лет формируется
гипокинетический
тип
кровообращения,
характеризующийся
относительно
низкими
показателями МОК и высоким периферическим сопротивлением сосудистого русла [4,10,11].
Функциональной перестройке гемодинамики в сторону снижения МОК способствуют
структурно-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы в виде макро- и
микроангиопатии, гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) и изменения размеров камер
сердца.
Изменения геометрических параметров различных отделов сердца и крупных сосудов в
процессе
развития
патологических
процессов
(ремоделирование)
наиболее
надежно
обнаруживаются методом ЭхоКГ. ГЛЖ является ранним, доклиническим признаком
анатомической перестройки сердечно-сосудистой системы у больных с АГ и скрытыми
формами коронарной недостаточности. С другой стороны, увеличение массы левого
желудочка создает собственные предпосылки для коронарной недостаточности, появлению
зон нарушения сократимости миокарда, расширению камер сердца, относительной
недостаточности клапанного аппарата,
формированию диастолической дисфункции. В
конечном счете, изменения геометрических пропорций сердца приводят к снижению его
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
эффективной работы, уменьшению гемодинамических резервов и созданию условий для
декомпенсации при критическом повышении АД – кардиальному гиподинамическому
синдрому [4,12].
Некоторые исследователи рассматривают ГЛЖ как предиктор и
независимый ФР и доклиническим проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы,
повышающим риск возникновения аритмий, инфаркта миокарда и инсульта [10].
У больных с АГ и скрытой коронарной недостаточностью декомпенсация мозгового
кровообращения чаще проявляется транзиторными ишемическими атаками, лакунарными и
гемодинамическими инсультами.
С внедрением в клиническую практику суточной записи ЭКГ удалось составить некоторые
представления об истинной распространенности скрытых нарушений ритма сердца.
Оказалось, что только 10% аритмий проявляются заметными клиническими симптомами [5].
Большая их часть остается незамеченной как для больных, так и для врачей. Ценность
своевременной диагностики скрытых нарушений ритма трудно переоценить. Острые
нарушения мозгового кровообращения зачастую становятся первым и уже необратимым
клиническим проявлением ранее не диагностированных нарушений ритма. С нарушениями
ритма сердца ассоциируются два патогенетических варианта ишемического инсульта –
кардиоэмболический и гемодинамический.
Наиболее значимой потенциальной причиной кардиоэмболического инсульта считается
постоянная форма мерцательной аритмии, которая встречается примерно у 18 -22% больных с
инфарктом мозга [13,14]. В некоторых случаях «изолированная мерцательная аритмия»
длительное время остается единственным проявлением сердечно-сосудистой патологии.
Асимптомная пароксизмальная форма фибрилляции предсердий диагностируется чаще всего
случайно. Такие эпизоды аритмий по частоте превышают симптомные в двенадцать и более
раз [5]. В клинической практике именно с ними, а точнее с периодом восстановления ритма
после очередного пароксизма, ассоциируются ОНМК. Риск кардиоэмболического инсульта
при пароксизмальной форме МА несколько выше, чем при постоянной. Фибрилляция
предсердий несомненно увеличивает вероятность эмболии, однако в части случаев, в
результате снижения эффективной работы сердца развивается гемодинамический инсульт.
Это обусловлено существенным снижением эффективной работы сердца - при пароксизме
мерцания предсердий МОК уменьшается на 20-25%, что может оказаться существенным для
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больных с гипокинетическим типом кровообращения и выраженными атеросклеротическими
изменениями артерий головного мозга.
Бради, -тахи, -дизритмии, сопряженные с синдромом слабости синусового узла, приводят к
еще более значительным изменениям центральной гемодинамики. Любые нарушения ритма
сердца снижают возможности адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим
нагрузкам. Периоды асистолии чаще проявляются ТИА, но могут завершаться очаговыми
повреждениями мозга [15].
Выраженная брадикардия в ночное время
служит
самостоятельной причиной прогрессирования хронических форм недостаточности мозгового
кровообращения, возникновения «немых» инфарктов мозга и «утренних» параличей.
Важной предпосылкой развития ОНМК
при аритмиях следует считать стенозирующий
атеросклероз магистральных артерий головного мозга. Измененные артерии снижают
гемодинамический
изменяющимся
резерв
и
параметрам
возможности
центральной
адаптации
мозгового
гемодинамики.
В
кровообращения
связи
с
этим,
к
для
гемодинамических инсультов характерны повреждения в зонах смежного кровоснабжения,
билатеральные очаги повреждения. Если кардиоэмболический инсульт чаще ассоциируется с
постоянной или пароксизмальной формой МА, то гемодинамический
– с частой
желудочковой экстрасистолией и (или) синдромом слабости синусового узла. Меньшую, но
значительную
роль
в
развитии
церебральных
ишемий,
играют
транзиторные
атриовентрикулярные блокады 2-3 степени [5].
Для уточнения гемодинамических механизмов возможной церебральной ишемии в
доклинической диагностике может быть использовано бимониторирование ЭКГ и АД.
Одновременная регистрация ЭКГ и АД в некоторых случаях обнаруживает связь коронарного
синдрома, нарушений ритма и
АД. Результаты таких сопоставлений показывают, что у
половины больных, перенесших инсульт, изменения на ЭКГ сопровождаются снижением АД
[5].
Вопрос о возможности церебральной кардиоэмболии может стать особенно актуальным при
обнаружении значительных
морфологических изменений сердца
(аневризма, зоны
гипокинезии, вегетации).
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ультразвуковая
детекция
церебральной
микроэмболии
относительно
новый
метод
доклинической диагностики. Однако в превентивных программах он может найти большее
применение.
Сущность
метода
заключается
в
модификации
транскраниальной
ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ), позволяющей проводить более или менее
продолжительное наблюдение за состоянием мозгового кровотока с регистрацией сигнала от
средней мозговой артерии. Обнаруженные при исследовании микроэмболические сигналы,
при сопоставлении с другими методами диагностики,
могут дать нужную информацию о
вероятном механизме ОНМК. Микроэмболы обычно не вызывают клинической отчетливой
симптоматики, но являются маркерами и предикторами опасной макроэмболии [16].
Существуют некоторые закономерности частоты кардиоэмболического инсульта в разных
возрастных группах. В структуре ОНМК у больных до 45 лет кардиоэмболический инсульт
занимает ведущие позиции (около 40%) [5].
При этом фибрилляция предсердий, в отличие
от старших возрастных групп, становится причиной инсульта редко (примерно в 7% случаев).
У 76% больных молодого возраста кардиогенные церебральные эмболии возникают внезапно,
без анамнестических указаний на кардиальную патологию (пролапс митрального клапана,
аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, миксома левого
предсердия, эндокардиты). В средней возрастной группе (46 – 59 лет) кардиоэмболии чаще
связаны с постинфарктным кардиосклерозом (21%), ревматическими пороками (15%) и
кальцинозом клапанов (6%). С увеличением возраста число кардиоэмболических инсультов
вновь увеличивается, и основной их причиной становятся аритмии [17,18].
Выявление признаков коронарной недостаточности чаще всего свидетельствует о системном
атеросклерозе. Избирательное атеросклеротическое поражение одного сосудистого региона
скорее исключение из правил. Установлен, что распространение атеросклеротического
процесса происходит параллельно с участием брахиоцефальных и коронарных артерий
(стенозы сонных артерий сочетаются с ИБС у 85% больных) [19]. Динамика распространения
атеросклеротического процесса характеризуется последовательностью: аорта - коронарные
артерии – артерии головного мозга. Таким образом, при наличии у больного выраженных
признаков атеросклероза брахиоцефальных артерий, высокий коронарный риск становится
очевидным [21-23].
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Доклиническая диагностика стенозирующих процессов артерий головного мозга (третьего
РС) составляет
одно
из
необходимых направлений
исследований
в превентивной
ангионеврологии. Атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий увеличивают
годовой риск инсульта на 2 – 12% (при окклюзии – до 40%) [24].
Распространенность
атеросклероза крупных артерий, снабжающих головной мозг достаточно велика – различные
ультразвуковые признаки, характеризующие
атеросклеротические изменения, можно
обнаружить более чем у половины людей старше 45 лет. В большинстве случаев эти признаки
не сопровождаются какими-либо заметными клиническими симптомами.
Хотя контрастная ангиография и остается «золотым стандартом» в исследовании сосудов,
этот метод почти не используется в доклинической диагностике в связи с высокой стоимостью
и риском осложнений.
Наряду с ультразвуковыми методиками для диагностики стенозов в
последнее время получают все большее распространение и другие неинвазивные методы
исследования. Стремительное технологическое продвижение мультиспиральной КТ сделало
этот метод исследования чрезвычайно ценным для скрининговых исследований. Трехмерная
реконструкция области исследования показывает не только состояние сосудов и структуру
органов, но и важнейшие анатомические соотношения. Метод позволяет получить
необходимые сведения о состоянии сердца, коронарных сосудов и брахиоцефальных артерий.
Идеальным сочетанием для превентивной ангионеврологии может служить сочетание
морфологической
ценности
современной
КТ
и
функциональных
возможностей
ультразвуковых методов исследования.
Ультразвуковая допплерография (дуплексное, триплексное сканирование), в настоящее время
является ведущим методом диагностики при подозрении на окклюзионно-стенотические
поражения магистральных артерий головы и шеи (чувствительность 79%; специфичность 88%) [14].
В целях адаптации ультразвуковых признаков к практическим задачам ангионеврологии,
необходимо обусловить некоторые понятия, характеризующие патологические изменения
артерий головного мозга. Существует три основных категории оценки состояния артерий при
ультразвуковых
исследованиях:
атеросклеротических
бляшек
толщина
и
степень
комплекса
«интима-медиа»,
стенозирования
просвета
характеристики
сосуда.
При
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
транскраниальной допплерографии в большей степени учитываются гемодинамические
показатели [4].
Утолщение комплекса «интима-медиа» (норма – до 1,0 мм) является ранним, объективным
признаком атеросклеротических изменений сосудистой стенки. На фоне уплотнения стенки
артерии при раннем атеросклерозе могут обнаруживаться единичные или множественные,
мелкие атеросклеротические бляшки (АБ), существование которых в большинстве случаев не
сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Однако, наличие АБ, даже не
оказывающих влияния на локальную гемодинамику, существенно изменяет индивидуальный
прогноз. «Поведение» атеросклеротических бляшек чаще всего характеризуется наклонностью
к увеличению размеров и изменению структуры [23].
Наблюдение за состоянием АБ в
течение 5 лет показало, что за этот период времени 63% из них – прогрессировали в своем
развитии, 28% - регрессировали и 16% - оставались без видимых изменений. Частота ОНМК у
наблюдавшихся больных зависела от величины АБ (Таблица 3).
Таблица 3
Риск ОНМК в зависимости от размера АБ
Размеры
АБ
больных (n)
и
количество Процент ОНМК в течение
5 лет
0,00 – 0,11 (422)
5,6
0,12 – 0,45 (424)
10,7
0,46 – 1,18 (421)
13,9
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1,19 – 6,73 (419)
19,5
Помимо размеров АБ, на вероятность инсульта оказывает влияние и их структура. По
ультразвуковым признакам различают гомогенные АБ низкой плотности, гетерогенные с
преобладанием зон низкой плотности, гетерогенные с преобладанием зон высокой плотности,
гомогенные высокой плотности. Большую опасность представляют гетерогенные АБ низкой
плотности. Эти характеристики свидетельствую о нестабильности атеромы, высокой
вероятности ее разрушения, возможности эмболии фрагментами бляшки.
По
распространенности
выделяют
локальные
(менее
1.5
см)
и
пролонгированные (более 1.5 см) АБ. По отношению к диаметру артерии - сегментарные
(занимают
до
1/4
окружности
сосуда),
полуконцентрические (до 1/2 окружности), концентрические (более 1/2 окружности) [24].
Разумеется, мелкие АБ не могут приводить к значительным гемодинамическим нарушениям.
Ведущий механизм ОНМК, связанный с большими, гетерогенными АБ - обтурация просвета
артерии тромбом или артерио-артериальная эмболия. В редких случаях – расслоение
(диссекция) стенки артерии с обтурацией артерии. Пока сохраняется покрышка и монослой
эндотелия, покрывающий бляшку, проявления атеротромбоза носят вероятный, но не
закономерный характер.
При появлении трещины или разрыва
дефект неизбежно
прикрывается тромбом, состоящим из тромбоцитов, фибрина и эритроцитов. Появление на
поверхности атеромы тромба, как правило,
обеспечивает дестабилизацию процесса и
клинические проявления острой церебральной ишемии [25]. Многолетние сопоставления
клинических, ультразвуковых и морфологических данных сформировали современные
представления о стабильности АБ.
Стабильная бляшка гомогенна, относительно высокой плотности, с ровными контурами. Она
имеет прочную фиброзную покрышку, укрепленную коллагеном. А главное, величина и
структура такой атеромы не изменяется при динамическом наблюдении.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У нестабильной бляшки – тонкая фиброзная покрышка, неровные контуры, гетерогенная
структура, признаки разрушения («изъязвления»). При динамическом наблюдении, такая
бляшка изменяется в размерах, в ней появляются плотные включения или рыхлые участки.
Атеросклеротические изменения артерий головного мозга тесно связаны с понятием
«стеноза», которое обычно используется для характеристики степени их сужения.
Общепринятая классификация стенозов предполагает выделение пяти степеней: малый стеноз
– 0 - 29%, умеренный – 30 – 49%, выраженный – 50 – 69, критический – 70 – 99%, окклюзия –
100% [14].
По нашему мнению, классификация допускает некоторую неточность в
определении малых стенозов (от 0 до 29%), что дает основания к оценке даже не выраженных
изменений как «стенозирующего атеросклероза». Это не всегда оправдано как с тактической,
так и с психологической точки зрения. Учитывая, что stenos (узкий, тесный) – это сужение
просвета артерии с изменениями ее геометрии, представляется оправданным применение
понятия «нестенозирующий атеросклероз» в тех случаях, когда при ультразвуковом
исследовании обнаруживаются изменения комплекса «интима-медиа», мелкие плоские
атеросклеротические бляшки, существенно не изменяющие анатомические соотношения в
исследуемой области. Понятие «стенозирующий атеросклероз» применимо к результатам
исследования, демонстрирующим действительно суживающие просвет артерии процессы,
даже если это единичная, крупная атеросклеротическая бляшка.
Клинические проявления церебрального атеросклероза не имеют отчетливой зависимости от
степени
стенозирования
артерий.
По-видимому,
это
связано
со
значительными
возможностями компенсации мозгового кровообращения при постепенно нарастающих
структурных изменениях сосудов. Асимптомным считается стеноз сонной артерии,
в
бассейне которой отсутствуют преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы,
но при этом могут быть признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения
[14]. При «асимптомных» стенозах можно обнаружить и другие признаки неблагополучия,
например каротидный шум, который выявляется у половины больных старше 80 лет [24].
Несмотря на то, что при стенозах, как правило, можно выявить клинические проявления
цереброваскулярной недостаточности,
асимметричную пульсацию сонных артерий или
выслушать каротидный шум, такие стенозы остаются «асимптомными» до тех пор, пока
очаговые неврологические симптомы не будут соответствовать этому сосудистому бассейну.
«Симптомными» стенозы становятся, если у больного появляются транзиторные ишемические
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
эпизоды и другие формы ОНМК, даже если очаговые симптомы при этом не соответствуют
пораженному сосудистому бассейну. Признаки хронической недостаточности мозгового
кровообращения, формирующие отчетливые симптомы или синдромы выпадения на стороне
поврежденной артерии, свидетельтствуют о «симптомном» стенозе.
Выделение нестенозирующего атеросклероза, симптомных и асимптомных стенозов
необходимо для определения тактики лечения и решения вопроса о возможности
оперативного вмешательства с целью предупреждения инсульта. Это связано с высоким
превентивным потенциалом хирургических методов лечения тяжелых атеросклеротических
повреждений магистральных артерий. Результаты десятилетнего наблюдения за больными,
перенесшими хирургическое вмешательство на сосудах с целью профилактики инсульта,
показало, что при низкой частоте интра- и послеоперационных осложнений, в 94% случаев в
дальнейшем не отмечалось признаков рестенозирования и прогрессирования неврологических
симптомов, связанных с нарушением кровообращения в соответствующем сосудистом
бассейне [26].
Наряду с существующими и перспективными оперативными вмешательствами получают
дальнейшее развитие и консервативные методы предупреждения и лечения атеросклероза.
Консервативным методам лечения нет альтернативы при наличии противопоказаний к
оперативным вмешательствам. Кроме того, ангиопластика не решает проблем атерогенеза и
требует надежного лекарственного сопровождения в послеоперационном периоде [27].
Комплекс доклинической диагностики церебрального атеросклероза, кроме ультразвуковых
методов исследования включает лабораторные тесты, характеризующие состояние липидного
обмена. Своевременная диагностика и коррекция нарушений липидного обмена составляет
важнейшее направление профилактики инсульта.
Доклиническая лабораторная диагностика предполагает изучение липидного спектра (общий
холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды). Нарушения
липидного
обмена,
как
правило,
задолго
предшествуют
клиническим проявлениям
атеросклероза. Коррекция нарушений липидного обмена имеет значительный превентивный
потенциал, предупреждая формирование наиболее опасных репрезентативных синдромов.
Одни только ограничения в диете способны снизить уровень холестерина на 8 – 10%. Однако,
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
этого в большинстве случаев оказывается недостаточно. Наряду с общими рекомендациями по
изменению образа жизни и диеты, в лечебную практику прочно входят различные группы
лекарственных препаратов, оказывающих влияние на липидный обмен.
В настоящее время получены надежные данные о влиянии статинов на показатели
заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и инсульта. Обобщенные результаты 9
крупнейших исследований (70 000 пациентов) – убедительно
показали
снижение
абсолютного риска коронарных событий у больных, получавших статины. Профилактический
эффект этой группы лекарственных средств в отношении ОНМК выражен не так отчетливо,
однако число инсультов на 1000 обследованных за 5 лет лечения снизилось с 17 до 9 [27]. По
результатам исследования SSSS (более 4 000 больных) получено снижение риска инсульта на
30%, смертности – на 28%. Сходные результаты продемонстрировало исследование HPS
(2001 г.).
В последние годы в превентивных программах получил распространение еще один тест,
имеющий отношение к диагностике атеросклероза – определение уровня сывороточного
гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) может быть обусловлена генетическими
дефектами ферментных систем (метионинсинтазы, метилентетрагидрофолатредуктазы) или
приобретенными нарушениями обмена фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12. Целый ряд
факторов (алиментарный дефицит, заболевания желудочно-кишечного тракта, действие
лекарственных
препаратов)
различными
путями
приводит
к
нарушениям
обмена
гомоцистеина. Два основных патологических процесса надежно связываются с ГГЦ: ранний
атеросклероз и внутрисосудистое тромбообразование. Сочетание столь грозных механизмов,
чаще всего приводящих к сосудистым катастрофам, объясняет интерес специалистов к
проблеме ГГЦ. Тем более, что распространенность подобных нарушений в популяции
достигает 20%, а существующие методы коррекции ГГЦ безопасны и весьма эффективны
[28,29].
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов, уровень
гомоцистеина 10 мкмоль/л следует считать пограничным. В норме концентрация общего
гомоцистеина в плазме крови здорового человека находится в диапазоне 5 – 15 мкмоль/л. При
концентрации гомоцистеина в плазме крови 15 – 30 мкмоль/л степень ГГЦ считают
умеренной, 30 – 100 мкмоль/л - средней, более 100 мкмоль/л – тяжелой.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, доклиническая диагностика церебрального атеросклероза и нарушений
липидного обмена, составляет одно из важнейших направлений индивидуальной тактики
предупреждения ОНМК. Практически важно, что существуют и находят широкое применение
методы лечения церебрального атеросклероза, позволяющие существенно снизить риск
инсульта на разных стадиях развития патологического процесса – от нарушений некоторых
видов
обмена
веществ
до
тяжелых
стенозирующих
и
окклюзирующих
процессов
магистральных артерий.
Гиперкоагуляция (ГК) - наклонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию является четвертым репрезентативным синдромом, доклиническая диагностика которого во
многом определяет эффективность индивидуальных профилактических программ.
Как
репрезентативный синдром этот термин характеризует взаимосвязанные патологические
изменения в системе гемостаза и изменения реологических свойств крови, которые, в
конечном счете, приводят к расстройствам микроциркуляции и внутрисосудистому
тромбообразованию.
В пределах нормальных физиологических функций участие всех систем гемостаза
(свертывание крови, система физиологических антикоагулянтов и фибринолиз) носит
характер
непрерывных
компенсированных
процессов:
гемокоагуляция
уменьшает
проницаемость сосудистой стенки, система физиологических антикоагулянтов препятствует
тромбообразованию, фибринолиз способствует растворению сгустков, реканализации сосудов
и восстановлению динамического равновесия всей системы. В последние годы установлена
связь между процессами активации свертывания крови и состоянием сосудистой стенки –
клеточным и сосудистым комптонентом гемостаза [14]. Эндотелий, продуцируя оксид азота,
тканевой активатор плазминогена и ряд других факторов, оказывает существенное влияние на
равновесие в системе гемостаза. Способность свертывающих и противосвертывающих
механизмов
компенсировать
патологические
процессы
характеризуется
понятием
гемостатического потенциала. Для полноценного анализа состояния системы гемостаза
необходим контроль отдельных, наиболее информативных
которые обычно объединяют понятием
«коагулограмма» [30].
лабораторных показателей,
Коагулограмма, если это
возможно, должна включать протромбиновый индекс (ПИ), активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), этаноловый тест (ЭТ), антитромбин III
(АТ-III), фибринолитическую активность, количество тромбоцитов и их данные об их
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
агрегационной способности, свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ) и некоторые другие
тесты, отражающие активность процессов свертывания крови (фибриноген В, D-димеры)
(Таблица 4).
.
Таблица 4
Нормальные показатели коагулограммы
Лабораторный показатель
Норма
ПТИ (протромбиновый индекс), %%
80 -100
МНО (международное нормализованное отношение)
0,9 – 1,4
АЧТВ, (активированное частичное тромбопластиновое 38 - 55
время),с
ФГ (фибириноген), г/л
2-4
ЭТ (этаноловый тест), (+)
0
АТ-III (антитромбин III), %%
60 -90
Тромбоциты, 109/л
180 - 320
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Агрегация тромбоцитов, с
13 - 21
ФА (фибринолитическая активность), мин
180 - 260
П (плазмин), мг/(мин. л)
12 - 24
ПГ (плазминоген), мг/(мин. л)
225 - 335
Разумеется, спектр лабораторных исследований зависит от технических возможностей
клиники, но в минимальном объеме он должен быть достаточным для
доклинической
диагностики процессов, способных привести к атеротромбозу. Более полная коагулограмма
позволяет ориентироваться в механизмах нарушений в системе гемостаза и
обосновать
тактику превентивного лечения.
В самом общем виде, весь анализ состояния гемостаза со всеми его составляющими сводится
к выявлению тенденции к внутрисосудистому образованию тромбов. В целом, для оценки
равновесия в системе гемостаза, достаточно ориентироваться на интегральные показатели
(длительность кровотечения, АЧТВ, МНО). Сокращение АЧТВ менее 50 сек. и длительности
кровотечения – свидетельствует о ГК. МНО считается надежным методом оценки равновесия
в системе гемостаза и эффективности лечения при назначении непрямых антикоагулянтов.
Активация тромбоцитарного звена гемостаза получает отражение при изучении агрегации
тромбоцитов. Повышение уровня фибриногена характеризует состояние заключительного
этапа каскада свертывания крови и
ассоциируется с
повышенным риском сердечно-
сосудистых осложнений [14]. Фибринолитическая активность указывает на возможности
компенсации свертывающих механизмов гемостаза. Уровень плазмина свидетельствует об
участии эндотелиальных факторов в гемостатических реакциях.
Для оценки состояния резерва гемокоагуляции (гемостатического потенциала)- достаточно
ориентироваться на содержание в крови тромбоцитов, уровень фибриногена и протромбина.
Количество
тромбоцитов,
концентрация фибриногена или содержание протромбина,
превышающие нижнюю границу нормы и есть величина резерва гемокоагуляции.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В патогенезе цереброваскулярных расстройств важнейшую роль играют реологические
свойства крови, которые характеризуются показателями вязкости. На вязкость крови
оказывают влияние четыре группы факторов:
1.- Концентрация в плазме глюкозы, холестерина, мочевины и других биохимических
субстратов;
2.- Отношение форменных элементов крови и плазы (гематокрит);
3.- Деформируемость и агрегационная способность эритроцитов;
4.- Состояние системы свертывания крови;
Следовательно, оценка реологических свойств крови должна проводиться в тесной связи с
биохимическими тестами. Значительное влияние эритроцитов на показатели вязкости
предполагает
обязательное
участие
в
комплексе
лабораторных
исследований
общеклинического анализа крови. Эритроцитоз может оказаться самостоятельной или
ведущей причиной системных нарушений микроциркуляции у больных с высоким риском
ОНМК.
Метод вискозиметрии находит широкое применение в превентивной ангионеврологии.
Лабораторные тесты, как правило, включают определение вязкости цельной крови, вязкости
плазмы, агрегации эритроцитов. Нормальные параметры этих показателей могут существенно
отличаться в разных клиниках, что зависит от способа исследования и стандартизации метода
в условиях данной лаборатории. Изменения реологических свойств крови, обусловленные
высокой
вязкостью,
определяются
как
гипервискозность.
Гиперкоагуляция
и
гипервискозность – патогенетически связанные между собой патологические процессы,
коррекция которых чрезвычайно эффективна в рамках индивидуальных превентивных
программ.
Таким образом, современные методы лабораторного исследования обладают достаточными
возможностями для
оценки состояния системы гемостаза на различных этапах каскада
свертывания, противосвертывающих механизмов и реологических свойств крови.
Современные лабораторные тесты выявляют характерные для различных патогенетических
подтипов инсульта изменения, которрые дают достаточные основания предполагать механизм
вероятного инсульта [1].
Если гиперкоагуляция характерна для всех патогенетических
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
подтипов
ишемического
инсульта,
то
для
некоторых
из
них
(инсульт
по
типу
гемореологической микроокклюзии и лакунарный инфаркт) большее значение имеют
изменения реологии крови.
Не удивительно, что коррекция синдрома гиперкоагуляции наиболее изученный и надежный
метод профилактики ОНМК. За последние 20 лет накоплено множество данных, убедительно
свидетельствующих о высокой превентивной эффективности применения антикоагулянтов и
дезагрегантов. Такие крупные исследования как BAATAF (1990), ACAS (1995), ACE (1999),
продемонстрировали
снижение
риска
ОНМК
при
применении
дезагрегантов
и
антикоагулянтов на 43 -82%.
Итак, в основе индивидуальной профилактики ОНМК, лежит концепция доклинической
идентификации репрезентативных синдромов. Существенное ограничение задач диагностики
– от анализа многочисленных факторов риска – к выделению РС, создает необходимые
условия для оптимизации тактики ведения больного.
Преимущества новой идеологии,
основанной на выявлении РС, представляются очевидными:
1.
Появляется
возможность
определения
необходимого
объема
кардионеврологического обследования, достаточного для достоверной оценки состояния
больного и вероятности инсульта;
2.
Создаются условия для ранней, доклинической диагностики скрытых
патологических процессов, играющих наиболее значительную роль в развитии острых
нарушений мозгового кровообращения;
3.
Врач получает простой и надежный метод прогнозирования инсульта;
4.
Все репрезентативные синдромы подвержены лечебной коррекции с
расчетным снижением индивидуального риска;
Библиография
1.
Шустов
С.Б., Баранов В.Л., Яковлев В.А., Карлов В.А. Артериальные гипертензии. –СПб:
«Специальная литература», 1997. –320 с.
2.
Kario K., Matsou T., Kobayashi H. et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular
demade
in
elderly
hypertensive
patients:
advanced
silent
cerebrovascular
in
exstreme-
dipperes//Hypertension 1996; 27: 130-35.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
Camrona J., Vasconcelos N., Amado P. et al. Blood pressure morning of rise profile in hypertensive
patients and controls evaluated by ambulatory blood pressure
monitoring//Abstracts of 7 European
meeting on hypertension. 1992: 33.
4.
Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и
дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.
5.
Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом
инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005.- 224 с.
6.
Бузиашвили Ю.И., Кабулова Р.И., Ханашвили Е.М. с соавт. Особенности поражения коронарного
русла у больных с безболевой ишемией миокарда//Кардиология 2004; 2: 4-7.
7.
Tzivioni D., Gavish A., Zin D. et al. Prognostic significance of ishemic episodes in patients with previous
myocardial infarction//Am J Cardiol 1988; 62:661-64.
8.
Симоненко В.Б., Цоколов А.В., Фисун А.Я. Функциональная диагностика: Руководство для врачей
общей практики.-М.: ОАО «Издательство «Медицина». – 2005. –304 с
9.
Franco R., Alam M. et al. Echocardiography in cerebrovascular accidents and cerebral transient ischemic
attacks//Circulation 1980; 62:22.
10. Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. и др. Структурно-функциональные изменения
миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение//Тер.арх.2002; 9:50-56.
11. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.
Монография. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.
12. Корнева В.А., Петровский В.И., Дуданов И.П. Геометрия миокарда левого желудочка при
артериальной гипертонии на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза//Клиническая
медицина 2006; 3:28-31.
13. Norris J.T., Geiser E.A., Hachinski V.C. Cardiac arrhythmias in acute stroke//Stroke.
1978; 9:392-396.
14. Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.
15. Денищук И.С. Дисциркуляторная энцефалопатия при кризовом течении гипертонической
болезни//Автор. дис…д.м.н. –М.: 2006. –46с.
16. Кузнецов А.Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: этиолгия, патогенез,
клиника, диагностика, лечение и профилактика//Автореф….к.м.н. –СПб:2001. –32 с.
17. Pohjasvaara T., Erkinjutti T. Comparison of stroke features and disability in daily life in patients with
ishemic stroke aged 55 to 70 and 71 – 85 years//Stroke 1997; 28:729-35.
18. Adams H.P., Kappelle L.J et al. Ishemic stroke in young adults: experience in 329 patients enrolled in the
Iowa Registry of stroke in young adults// Arch Neurol 1995; 52: 491-95.
19. Соколова Е.И., Шамарин В.М. с соавт. Сочетание окклюзирующего поражжения сонных артерий,
коронарной болезни и нарушений липидного обмена//Кардиология 1999; 10: 15-19.
20. Urbinati S., Di Pasquale G., Andreoli A., et al. Heart-brain interaction in cerebral ischemia: a non-invasive
cardiologic study protocol//Neurol Res 1992; 14:112-117.
21. Tembl J.I., Arnau M.A., Lago A et al. Magnitude of intracranial artery disease in severe coronary heat
disease patients//Cerebrovascular Dis 2003; 16:74.
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. с соавт. Безболевая ишемия миокарда. М.; 1995. –132
с.
23. Spence JD, Eliasziw M, DiCicco M, Hackam DG, Galil R, Lohmann T. Carotid plaque area: a tool for
targeting and evaluating vascular preventive therapy// Stroke. 2002;33(12):2916-22.
24. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство/Пер. с англ. –2- изд., испр. и
дополн. –М.: «Издательство БИНОМ»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005. – 608 с.
25. Панченко Е.П. Концепция атеротромбоза – основа патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний.
Основные направления антитромботической терапии//РМЖ 2005; 13(7):433-439.
26. Pokrovskii AV. Vascular surgery preventing ischemic stroke: is it possible?// Khirurgiia (Mosk).
2003;(3):26-9.
27. Amarenco P, Tonkin AM. Statins for stroke prevention: disappointment and hope// Circulation. 2004 Jun
15;109(23):44-9.
28. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, Sides EG, Wang CH,
Stampfer M. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke,
myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized
controlled trial// JAMA. 2004;291(5):565-75.
29. Хубутия М.Ш., Шевченко О.П. Гомоцистеин при коронарной болезни сердца и сердечного
трансплантата. – М.: Реаформ, 2004. – 272 с.
30. Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине//Клин. мед. -1998. -№ 3. -С. 9 - 14.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 5
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И
ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ РЕЗЕРВОВ
Доклиническая
и
клиническая
диагностика
репрезентативных
синдромов,
представляющих наиболее значимые для острых нарушений мозгового кровообращения
(ОНМК) патологические процессы, составляет основу индивидуальной тактики профилактики
инсульта. Но играющие важную роль в патогенезе инсульта патологические процессы, могут
быть в течение длительного времени компенсированы физиологическими резервами и эти
резервы достаточно велики, если каждый из репрезентативных синдромов увеличивает
вероятность ОНМК (декомпенсации) всего лишь на 5-7% процентов в течение года.
Способность физиологических систем компенсировать патологические процессы, в
конечном счете, и определяет возможность предупреждения ОНМК – превентивный потенциал.
Следовательно, одной из важнейших задач индивидуальной профилактики инсульта становится
оценка физиологических резервов. Однако, физиологические резервы -
слишком общее
понятие, которое трудно использовать в клинической практике. Репрезентативные синдромы
представляют врачу те патологические процессы, которые играют главную роль в патогенезе
острых нарушений мозгового кровообращения и ограничивают область исследования
физиологических резервов. Методы диагностики репрезентативных синдромов могут быть
использованы для количественной или качественной или качественной оценки резервов и,
следовательно, превентивного потенциала различных методов лечения.
Церебральный гемодинамический резерв определяется возможностями ауторегуляции
мозгового
кровообращения
в
условиях
патологии
[1].
Ауторегуляция
мозгового
кровообращения в нормальных условиях поддерживается сложной многофакторной системой,
в которой основную роль играет миогенная, нейрогенная составляющая и состояние кислотнощелочного баланса. Важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса играют эндотелиальные
факторы.
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Артериальная гипертония – один из наиболее распространенных и значимых факторов
снижения церебрального гемодинамического резерва. В норме, стабильное кровоснабжение
головного мозга поддерживается в широком диапазоне изменений параметров центральной
гемодинамики,
обеспечивая
адаптацию
к
меняющимся
условиям
жизнедеятельности.
Патологические и физиологические процессы, сопутствующие старению, в существенной мере
снижают церебральный гемодинамический резерв. В первую очередь это отражается на
параметрах системного АД, в пределах которых сохраняется относительное постоянство и
стабильность кровоснабжения головного мозга. Если у молодого человека такая ауторегуляция
сохраняется в широких пределах изменений системного систолического АД (приблизительно от
80 до 180 мм рт ст), то у больного с церебральным атеросклерозом и гипертонической
ангиопатией прямая зависимость мозгового кровотока от АД возникает уже при 140 – 150 мм
рт ст. Механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения компенсируют повышение
системного АД сужением внутримозговых артерий - вазоконстрикцией. Декомпенсация (срыв
вазоконстрикторной регуляции) приводит к пассивному растяжению артериол, переполнению
капиллярного русла под высоким давлением, нарушениям микроциркуляции и мелкоочаговым
повреждениям мозга.
Исследования последних лет объясняют «очаговость» повреждений
мозга при срыве ауторегуляции особенностями архитектоники внутримозговых сосудов уязвимыми
становятся мелкие прямолинейно идущие артерио-артериальные анастомозы,
расположенные в зонах смежного кровоснабжения [1,2].
Гемодинамические нагрузки в
условиях декомпенсации постепенно формируют структурную трансформацию экстра- и
интракраниальных артерий в виде гипертрофии и гиперплазии мышечной оболочки, изменений
архитектоники сосудистого русла [2]. Патологическая извитость сосудов,
гипертоническая
микро- и макроангиопатия – признаки структурной перестройки сосудистой системы,
свидетельствующие
о
значительном
функциональном
снижении
компенсаторных
возможностей системы кровообращения [3]. Считается, что ремоделирование сердечнососудистой системы – универсальная компенсаторно-приспособительная реакция сердечнососудистой системы в условиях длительно существующих патологических процессов [4].
В основе морфологической и структурной перестройки сосудистого русла лежат два
основных процесса: пролиферация (увеличение массы клеток вследствие увеличения их числа)
и гипертрофия
(увеличение массы клеток без увеличения их количества). Постепенно, в
результате ремоделирования уменьшается внутренний диаметр сосуда и увеличивается
внешний [5,6].
Функциональные последствия
патологических преобразований сосудов
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заключаются в уменьшении эластичности артерий и увеличении сопротивления кровотоку и
как следствие, увеличении периферического сопротивления сосудистого русла. По-видимому,
изменения структуры сосудов действительно способны компенсировать гемодинамические
нагрузки, но за
счет значительного сужения адаптивных возможностей и уменьшения
гемодинамических резервов.
Церебральный атеросклероз - другой патологический процесс, существование которого
неизбежно приводит к снижению церебрального гемодинамического резерва. Уплотнение и
ригидность сосудистой стенки, формирование атеросклеротических бляшек, эндотелиальная
дисфункция определяют основные механизмы дезадаптации, сопутствующие развитию
атеросклеротических изменений. Атеросклеротический стеноз или окклюзия крупной артерии
приводит не только к неизбежному снижению возможностей компенсации по механическим
причинам, но оказывают влияние на церебральную гемодинамику вследствие выключения
рефлекторных механизмов регуляции сосудистого тонуса и работы сердца. Критические
сужения магистральных артерий создают условия для недостаточности кровообращения в
определенном сосудистом бассейне, которые не всегда могут быть компенсированы за счет
коллатерального кровообращения. Локальные изменения кровотока в зоне стеноза создают
предпосылки внутрисосудистого тромбообразования.
В некоторой степени о состоянии церебрального гемодинамического резерва можно
судить по результатам функциональных проб с гиперкапнией или медикаментозной нагрузкой.
Неспособность внутримозговых артерий отвечать дилатацией на сосудорасширяющие стимулы
свидетельствует
об
отсутствии
таких
резервов.
Ультразвуковые
исследования
брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография в настоящее время остаются
наиболее
надежным
и
доступным
методом
объективной
оценки
церебрального
гемодинамического резерва. Очевидно, что множественные и эшелонированные стенозы
экстра- и интракраниальных артерий свидетельствуют о крайне незначительных возможностях
компенсации. Патологическая извитость артерий говорит о длительном гипертоническом
анамнезе.
Транскраниальные
функциональными пробами,
исследования
мозгового
кровотока,
выполняемые
с
могут дать представления о состоянии внутримозговой
гемодинамики и возможностях компенсации.
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Значительную помощь в оценке гемодинамических резервов оказывает клиническая
картина заболевания. Головные боли, головокружения и другие признаки цереброваскулярной
недостаточности,
возникающие
при
незначительных
колебаниях
АД,
чаще
всего
свидетельствуют о снижении резервных возможностей церебральной гемодинамики.
Снижение церебрального гемодинамического резерва у больных, страдающих АГ и
атеросклерозом, является очевидным фактом, не требующим дополнительной верификации.
Именно поэтому сочетание атеросклероза и АГ так часто обнаруживается у больных,
перенесших инсульт. Но практические задачи превентивной ангионеврологии как клинической
дисциплины
требуют хотя бы ориентировочной клинической и инструментальной оценки
величины церебрального гемодинамического резерва (Таблица 1).
Таблица 1
Ориентировочная оценка церебрального гемодинамического резерва
Церебральный гемодинамический резерв
Высокий
Низкий
Артериальная
Артериальная
гипертония первой степени.
Отсутствует
Артериальная
гипертония
гипертония второй степени.
третьей
степени.
Начальные
признаки
Выраженные
церебрального
ультразвуковые
атеросклероза по данным
церебрального
ультразвуковых
атеросклероза
исследований – утолщение
множественные
брахиоцефальных артерий,
комплекса «интима-медиа»,
атеросклеротические
атеросклеротическая
единичные
бляшки,
гипертоническая
мелкие
признаки
Гемодинамически
значимые
–
стенозирующие
стенозы
и
окклюзии
и
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
атеросклеротические
просвет
бляшки.
артерий
магистральных
от
20
до
60%,
атеросклеротическая
Отсутствует
зависимость
клинических
Отчетливая
и
гипертоническая
зависимость
макроангиопатия.
проявлений
проявлений
клинических
цереброваскулярной
цереброваскулярной
недостаточности от АД.
макроангиопатия.
Зависимость
клинических
недостаточности от уровня
проявлений
АД.
цереброваскулярной
Сохраняется реакция
внутримозговых артерий на
реакции
внутримозговых артерий на
Сохраняется
сосудорасширяющие
стимулы.
Отсутствие
недостаточности от АД.
реакция
внутримозговых артерий на
сосудорасширяющие
стимулы.
сосудорасширяющие
стимулы.
Основными методами характеристики церебрального гемодинамического резерва
остаются клинические признаки и данные ультразвуковых исследований. Сочетание этих
сведений в рамках решения практических задач, как правило, оказывается достаточным для
формирования
представлений
о
возможностях
компенсации
цереброваскулярной
недостаточности. Однако клиническая практика разнообразна и предоставляет врачу
многочисленные варианты течения сердечно-сосудистых заболеваний, которые далеко не
всегда совпадают с предлагаемыми критериями оценки. Но в целом, сведения, представленные
в Таблице 1, могут быть полезны для характеристики состояния больного и выбора
оптимальной тактики лечения.
Анализ гемодинамических резервов предполагает изучение состояния сердечнососудистой системы в целом, и состояния сердца, в частности. Кардиальный гемодинамический
резерв – это способность сердца к эффективной работе в условиях патологических состояний –
нестабильности АД, нарушений ритма, изменений реологических свойств крови, коронарной
недостаточности.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Снижение кардиального гемодинамического резерва – закономерность, все более
отчетливо проявляющаяся с увеличением возраста пациента. Патофизиологической основой
снижения функциональных возможностей миокарда в старших возрастных группах становятся
постепенно нарастающие нарушения энергетического обмена. В кардиомиоцитах замедляется
использование свободных жирных кислот в процессах окисления, что способствует развитию
кардиосклероза, снижается способность миокарда утилизировать молочную кислоту. Процессы
физиологического старения характеризуются уменьшением концентрации АТФ, миоглобина и
количества митохондрий в кардиомиоцитах, уменьшением активности дыхательных ферментов
(цитохромов). Снижение энергетического обмена неизбежно отражается на функциональных
возможностях сердца – увеличивается длительность периода изометрического сокращения,
уменьшается максимальная скорость нарастания давления в желудочках сердца в период
систолы [7,8].
Можно выделить закономерные возрастные изменения сердца, характерные для
подавляющего большинства людей старше 50 лет, обнаруживаемые специальными методами
исследований и, как правило, не имеющие заметных клинических проявлений [9]. К ним
можно отнести увеличение ригидности ткани миокарда во время диастолы и снижение
эффективности работы сердца как в покое, так и при физической нагрузке.
С
возрастом
снижается
и
коронарный
резерв
–
способность
коронарного
кровообращения компенсировать изменяющиеся потребности миокарда. Ауторегуляция
коронарного кровообращения имеет некоторое сходство с ауторегуляцией церебрального
кровотока. В диапазоне перфузионного давления от 70 до 145 мм рт ст гладкомышечные клетки
коронарных артерий обеспечивают достаточную стабильность кровоснабжения миокарда [9].
Процессы ремоделирования затрагивают коронарные артерии так же, как и другие сосуды.
Перестройка макро- и микроциркуляторного русла приводит к существенному снижению
суммарного
коронарного
существовать даже без
кровотока
и
коронарной
недостаточности,
которая
может
заметных атеросклеротических поражений коронарных артерий. В
большинстве случаев снижение коронарного резерва обусловлено комплексом факторов:
атеросклерозом,
коронарным
спазмом,
уменьшением
внутреннего
фиброзными изменениями сосудистой стенки и локальным отеком [10].
диаметра
В значительной мере
коронарная недостаточность зависит от нарушений регуляции работы сердца.
чувствительности
рецепторов может существенно модифицировать
артерий,
Изменение
характер клеточных
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ответов на регулирующие нервные и гуморальные стимулы. Известно, что при коронарной
недостаточности
преобладают
характеризующиеся
эффекты
тахикардией,
гемодинамики [10].
что
симпатических
способствует
воздействий
нарушениям
на
сердце,
внутрисердечной
Неравномерное распределение катехоламинов в миокарде (феномен
гормононейромедиаторной диссоциации) приводит значительному снижению функциональных
возможностей сердца и создает условия для электрической нестабильности миокарда готовности к нарушениям ритма [11].
При всей сложности патогенеза коронарогенных
заболеваний сердца
атросклеротические поражения коронарного русла остаются наиболее
частой причиной
острой и хронической коронарной недостаточности. Кроме того,
распространенность коронарного атеросклероза в популяции чрезвычайно велика. Секционные
материалы свидетельствуют, что уже в возрасте 36 – 40 лет, атеросклеротические изменения
артерий сердца обнаруживаются в 66% случаев [10].
В подавляющем большинстве
наблюдений клинические проявления стенокардии соответствуют степени и уровням
атеросклеротических
недостаточности
изменений
надежно
коронарных
свидетельствует
о
артерий.
Существование
коронарной
существенном снижении
кардиальных
гемодинамических резервов.
Физиологическое старение, патологические процессы, среди которых ведущее место занимает
артериальная гипертония и атеросклероз, приводят к структурной перестройке сердца.
Гипертрофия
миокарда
–
один
из
наиболее
доступных
для
клинической
оценки
морфологических признаков, свидетельствующих о ремоделировании сердца. О состоянии
миокарда принято судить по степени гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ). Наиболее
отчетливая связь прослеживается между ГЛЖ и возрастом – каждые 10 лет жизни увеличивает
частоту встречаемости этого признака на 15%. [5].
С возрастом происходит постепенное
увеличение массы левого желудочка сердца, расширение
камер сердца с одновременным
снижением сократительной функции и сердечного выброса [7].
Другое закономерное
следствие гипертрофии миокарда – нарушение наполнения камер сердца в диастолу. Синдром
диастолической дисфункции складывается из двух составляющих: уменьшения пассивной
растяжимости камер сердца и нарушений мышечной релаксации. ГЛЖ не является
заболеванием или синдромом, но служит надежным объективным признаком структурной
перестройки сердечно-сосудистой системы и снижения кардиального гемодинамического
резерва. Данные Фрамингемского исследования свидетельствуют, что при регрессе ГЛЖ в
результате проводимого лечения смертность от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на 25%. Понятно, что целью лечения в этих наблюдениях были заболевания сердечнососудистой системы, а динамика ГЛЖ могла служить лишь критерием оценки эффективности
проводимой терапии.
Ремоделирование сердечно-сосудистой системы в условиях патологии и нарастающих
возрастных изменений характеризуется расширением камер сердца и относительной
недостаточностью клапанного аппарата. Атеросклероз аорты и аортального клапана, с
признаками стенозирования или без них, существенно снижает возможности компенсации
физических
нагрузок.
Недостаточность
клапанного
аппарата
неизбежно
нарушает
внутрисердечную гемодинамику и снижает эффективную работу сердца [8].
Локальные нарушения сократимости миокарда, как правило, являются следствием коронарной
недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда. Атеросклеротический и постинфарктный
кардиосклероз приводит к сократительной несостоятельности сердца. В ближайшие месяцы
после инфаркта миокарда клинические проявления недостаточности кровообращения можно
обнаружить у большинства больных, а фракция выброса (ФВ) составляет в среднем 41% [11].
В последующем периоде реабилитации этот показатель, как правило, достигает 50 – 55%,
однако толерантность к нагрузкам у больных, перенесших инфаркт миокарда, остается
существенно сниженной.
Оценивая кардиальный гемодинамический резерв нельзя не учитывать влияние нарушений
ритма сердца. Следует считать очевидным существенное снижение компенсаторных
возможностей сердечно-сосудистой системы при наличии у больного аритмии. В патогенезе
острых нарушений мозгового кровообращения большее значение имеют такие формы
нарушений ритма как фибрилляция предсердий, частая желудочковая экстрасистолия,
нарушения атриовентрикулярной проводимости и синдром слабости синусового узла. Наряду с
традиционными представлениями о высоком эмбологенном потенциале постоянной и
пароксизмальной формы мерцательной аритмии, в последние годы исследователи обращают
внимание
на
гемодинамические
последствия
нарушений
сердечного
ритма
[12-17].
Установлено, что снижение МОК при различных аритмиях может достигать 20 - 25%, что на
четверть снижает эффективную работу сердца.
О состоянии кардиального гемодинамического резерва можно судить, обобщая клинические
данные и результаты дополнительных исследований (ЭКГ и ЭхоКГ). При этом основной
задачей исследования остается оценка эффективности работы сердца.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Эффективность
работы
сердца
определяется
некоторыми
функциональными
гемодинамическими показателями, среди которых главными являются УОК (ударный объем
крови) и МОК (минутный объем крови). УОК, как и фракция выброса (ФВ), характеризуют
сократительную функцию левого желудочка сердца.
МОК может служить интегральным
показателем оценки кардиального гемодинамического резерва. Именно МОК, в конечном счете,
отражает влияние на гемодинамику всего разнообразия патологических процессов от
нарушений ритма до локальных кратковременных нарушений сократимости миокарда. Наши
исследования большой группы больных с высоким риском ОНМК показали, что нижняя
граница МОК для этой категории пациентов находится на уровне 3,0 л. [13].
Разумеется,
индивидуальные особенности могут изменять эту границу, но не более, чем на 0,2 л.
Следовательно, доступные в клинической практике методы исследования гемодинамики,
позволяют получить ориентировочную оценку кардиального гемодинамического резерва,
который составляет величину МОК, превышающую 3,0 л. Наиболее распространенные в
настоящее время протоколы эхокардиографии, как правило, содержат сведения о величине
фракции выброса (отношение УОК к конечному диастолическому объему левого желудочка
сердца). В норме ФВ составляет 50 – 75%. Снижение ФВ до 50% и ниже, свидетельствует о
существенном уменьшении или отсутствии кардиального гемодинамического резерва.
Таким образом, кардиальный гемодинамический резерв, складывается из собственно
миокардиальной и коронарной составляющей. Нарушения ритма сердца можно считать
достоверным демонстративным признаком снижения компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы. Клиническая практика выработала достаточно надежные критерии оценки
гемодинамических резервов, применимые, преимущественно на разных стадиях декомпенсации
кровообращения.
Отчетливые
клинические
проявления
коронарной
и
сердечной
недостаточности свидетельствуют об отсутствии кардиальных гемодинамических резервов и
высокой вероятности сердечно-сосудистых осложнений. Разумеется, такие клинические
свидетельства как стенокардия покоя, одышка, отеки на ногах и увеличение печени, снимают
проблему оценки гемодинамических резервов. Задача превентивной кардионеврологии состоит
в
выявлении признаков функциональной и структурной перестройки сердечно-сосудистой
системы, которые в будущем могут привести к декомпенсации регионального кровообращения
и развитию сосудистой катастрофы. Для оценки кардиального гемодинамического резерва
целесообразно использовать доступные в клинической практике методы исследования –
клинические данные, ЭКГ и ЭхоКГ (Таблица 2).
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2
Ориентировочная оценка кардиального гемодинамического резерва
Кардиальный гемодинамический резерв
Высокий
Низкий
1.Отсутствие
клинических
стенокардии
и
Отсутствует
1.Стенокардия
1.Стенокардия
покоя
признаков
напряжения или снижение
или клинические признаки
сердечной
толерантности
недостаточности
недостаточности;
к
физическим нагрузкам;
2.Высокая
2.Нарушения
толерантность к физическим
кровообращения;
ритма
сердца;
2.Нарушения
ритма
сердца;
нагрузкам;
3.Гипертрофия
3.
Гипертрофия
левого желудочка сердца,
миокарда
эхокардиографических
изменения
эхокардиографии,
признаков
комплекса ЭКГ;
3.Отсутствие
гипертрофии
конечного
по
данным
снижение МОК менее 3,0 л;
миокарда, соответствующие
массе тела показатели МОК
и ФВ;
Каждому из уровней гемодинамического резерва соответствуют три критерия оценки.
Практика показывает, что для надежной оценки кардиальных резервов достаточно совпадения
двух критериев из трех. Существуют и другие, более информативные и более точные способы
исследования сердечно-сосудистой системы – мультиспиральная рентгенкомпьютерная
томография
сердца,
позитивная
коронарография,
радиоизотопные
и
другие
методы
исследования. Однако эти методики не применимы для скрининга и динамического
наблюдения из технологических и экономических соображений и чаще используются в период
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
принятия решения о возможности оперативного лечения, либо в рамках углубленного
обследования.
Гемостатические
резервы
применительно
к
задачам
превентивной
кардионеврологии можно определить, как способность системы гемостаза компенсировать
гиперкоагуляцию,
микроциркуляторные
внутрисосудистого
тромбообразования.
расстройства
Очевидно,
и
что
предотвращать
функции
возможность
системы
гемостаза
существенно шире проблемы внутрисосудистого тромбообразования, но именно эта проблема
имеет основное значение для предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения.
Атеротромбоз является главной причиной сосудистых катастроф и занимает более 28%
среди всех причин смерти [18].
Атеротромбоз и атеросклероз – два взаимосвязанных
патологических процесса, которые в результате высокой распространенности в популяции и
существования механизмов взаимного отягощения с высокой вероятностью приводят к
сердечно-сосудистым
осложнениям
–
инсульту и
инфаркту миокарда.
Результаты
Фрамингемского исследования, представившего результаты длительного наблюдения за 5000
мужчин и женщин, свидетельствуют, что после 40 лет у 60% из них развиваются заболевания,
связанные с клиническими проявлениями атеросклероза. Атеросклероз создает важнейшие
условия для внутрисосудистого тромбообразования - повреждение сосудистой стенки и
локальное замедление скорости кровотока [19,20].
Морфологические признаки атеротромбоза характеризуются
наличием разрывов,
трещин или эрозии на поверхности бляшки. Повреждение покрышки атеромы «прикрывается»
поверхностным тромбом.
Тромбы, непосредственно связанные с атеромой, могут быть
мелкими, пристеночными, или крупными, обтурирующими просвет артерии [18]. В развитии
атеротромбоза можно выделить три параллельных процесса – разрушение покрышки бляшки,
воспалительные реакции и активацию процессов свертывания крови [18].
Формирование
тромба на поверхности атеромы происходит посредством активации тромбоцитов и
возбуждения каскада свертывания крови. Активация тромбоцитов начинается с их адгезии к
поврежденному участку атеромы, лишенному эндотелия. Следующим этапом патологического
процесса становится агрегация тромбоцитов с формированием первичных тромбоцитарных
тромбов. Завершение формирования внутрисосудистого тромба происходит в процессе
ферментативного
свертывания
крови
и
заключительных
гемостатических
реакции
«протромбин-тромбин» и «фибриноген-фибрин».
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Внутрисосудистому
тромбообразованию
препятствуют
противосвертывающие
механизмы – система физиологических антикоагулянтов «антитромбин III – гепарин» (АТ IIIгепарин) и система С протеина с его кофактором протеином S. Роль фибринолитической
системы заключается в контроле и ограничении процесса гемокоагуляции, растворении
тромбов и реканализации сосудов. Фибринолиз осуществляется в результате активации
ферментативной системы «плазминоген - плазмин» под действием тканевого активатора
плазминогена и урокиназы (оба происходят из эндотелиальных клеток) [19-21].
Для оценки
состояния гемостатических резервов у больных с риском сердечно-сосудистых осложнений в
практическом отношении наиболее значима оценка механизмов гемостаза, препятствующих
внутрисосудистому тромбообразованию.
В последние годы в результате многочисленных исследований получены новые данные,
свидетельствующие об участии хронического воспаления в формировании эндотелиальной
дисфункции и внутрисосудистого тромбообразования [22,23].
Участие макрофагов,
цитокинов и интерлейкинов в процессах повреждения сосудистой стенки приводит к
подавлению
соотношений
активации
между
плазминогена,
ингибиторами
и
нарушению
синтеза
активаторами
протеина
фибринолиза.
S,
изменениям
Установлено,
что
иммуннозависимые воспалительные реакции с участием Т-лимфоцитов способствуют
активации процессов свертывания крови [22-25].
.
Изучая состояние гемостатических резервов нельзя не игнорировать определение свободного
гомоцистеина
в
плазме
крови.
Гипергомоцистеинемия
ассоциируется
с
ускореным
атерогенезом и тромбофилией [24,25]. Учитывая распространенность нарушений обмена этой
аминокислоты в популяции (до 20%), соответствующие лабораторные тесты должны быть
включены в план обследования всех пациентов, получающих лечение в рамках превентивных
программ.
Таким образом, если представления о функционировании системы гемостаза использовать в
области профилактики нарушений мозгового кровообращения ишемического типа, то
необходимо принять некоторые особые условия, которые заведомо изменяют равновесие в
сторону увеличения прокоагулянтного потенциала:
•
Функциональные
и
структурные
повреждения
сосудистой
стенки,
характерные для атеросклероза, приводят к снижению антиагрегационной, антикоагулянтной и
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фибринолитической активности с одновременным повышением функциональной активности
тромбоцитов и наклонности к тромбооразованию.
Прокоагулянтный потенциал системы гемостаза у людей старше 50 лет,
•
заведомо выше, чем у молодых.
Современные лабораторные тесты, как правило,
содержат достаточную информацию о
состоянии гемостатических резервов. Интегральные показатели (МНО – международное
нормализованное отношение, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время,
длительность кровотечения, свертываемость крови) – дают представления о состоянии
равновесия
в
системе
гемостаза.
Судить
о
величине
резервов,
препятствующих
внутрисосудистому тромбообразованию, можно определяя уровень Антитромбина III, плазмина
и плазминогена в сыворотке крови. Уровень АТ- III отражает состояние плазменных факторов
системы физиологических антикоагулянтов (в большей степени восполнение этого фактора
зависит от функционального состояния печени). Наиболее доступной оценкой состояния
эндотелиальных факторов противосвертывающих механизмов служит определение в сыворотке
крови уровня плазминогена и плазмина. Низкие концентрации АТ- III свидетельствуют о
снижении резервов системы физиологических антикоагулянтов, низкий уровень плазминогена –
о снижении потенциала фибринолитической системы. Превышение уровня гомоцистеина
свыше 15 мкмоль/л свидетельствует о существенном снижении гемостатического резерва.
Анамнестические и клинические сведения могут оказать существенную помощь в оценке
гемостатических резервов. Варикозное расширение вен, тромбофлебиты, клинические
синдромы, связанные с тромбозами и трромбоэмболиями в анамнезе – свидетельствуют о
низких гемостатических резервах и требуют углубленного исследования системы гемостаза.
[22,23].
Проблема микроциркуляторных нарушений в общепринятой системе профилактики
ОНМК
занимает
незаслуженно
скромное
место.
Под
микроциркуляцией
понимают
упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам, транскапиллярный газовый обмен,
обмен ионов, субстратов и продуктов метаболизма, перемещение жидкостей во внесосудистом
пространстве [10].
прекапилляры,
К сосудам микроциркуляторного русла относятся артериолы,
капилляры,
посткапиллярные
венулы,
артериоловенулярные
шунты,
лимфатические сосуды. Диаметр сосудов микроциркуляторного русла составляет 2 – 200 мкм.
Обменные процессы, в основном, протекают с участием капилляров,
диаметр которых
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
колеблется от 2 до 20 мкм. Причины микроциркуляторных нарушений могут быть связаны с
изменением сосудов
или
недостаточностью
кровообращения. Но
чаще расстройства
микроциркуляции обусловлены изменениями свойств крови – увеличением ее вязкости.
Гипервискозность крови может быть связана с полицитемией, гиперкоагуляцией или
повышенным содержанием в плазме крови глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена,
холестерина и других плазменных элементов. У пациентов старших возрастных групп наиболее
частой причиной микроциркуляторных нарушений становятся изменения мембранных свойств
клеток крови. В результате адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов
образуются конгломераты, состоящие из эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов – («сладжэффект»). Кроме того, снижается деформируемость эритроцитов и их способность проникать в
капиллярное русло. Вязкая кровь шунтируется через сосуды более крупного диаметра, что
неизбежно приводит к нарушениям обмена веществ и сказывается прежде всего на «главных»
потребителях – сердце и мозге.
Восстановление микроциркуляции имеет весьма высокий превентивный потенциал.
Более того, достаточная микроциркуляция является необходимым условием эффективности
лекарственных средств, назначаемых в рамках профилактического лечения.
Оценка резервов микроциркуляции ориентировочна и основывается на анализе
косвенных сведений о реологических свойствах крови. Для полноценного анализа необходимо
иметь четыре группы лабораторных данных:
1. Общеклинический анализ крови;
2. Биохимический анализ крови;
3. Коагулогармму;
4. Результаты вискозиметрии;
Общеклинический анализ крови содержит сведения о содержании в периферической
крови клеточных элементов и гемоглобина. Коагулограмма показывает возможность влияния
на микроциркуляцию процессов, связанных с активацией свертывания крови. Биохимические
тесты отражают влияние плазменных факторов (фибриноген, белок, холестерин, глюкоза,
мочевина, мочевая кислота, креатинин и др) на реологические свойства крови. Вискозиметрия
определяет вязкость цельной крови, плазмы и степень агрегации эритроцитов.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основная задача оценки реологических свойств крови - определить факторы,
способствующие микроциркуляторным нарушениям и резерва микроциркуляции. Одним из
критериев оценки является определение гематокрита (отношения форменных элементов крови
к ее жидкой части). В норме гематокрит у мужчин составляет 40 – 48%, у женщин – 36 – 42%.
Увеличение этого показателя может косвенно свидетельствовать о снижении резерва
микроциркуляции либо за счет уменьшения объема плазмы, либо вследствие полицитемии.
Результаты общеклинического анализа крови в большинстве случаев отвечают на этот вопрос.
Повышенное содержание в крови эритроцитов – наиболее частая причина изменения
соотношения плазмы и клеточных элементов крови. Более детальные сведения о состоянии
микроциркуляции можно получить, определяя показатели вязкости крови и индекс агрегации
эритроцитов. Если в результате исследования оказывается, что гипервискозность крови
обусловлена высокой вязкостью плазмы крови, то биохимические тесты и коагулограмма могут
уточнить причину таких изменений.
В большинстве случаев причиной высокой вязкости
плазмы крови является гипергликемия. Высокое содержание в плазме фибриногена
существенно
снижает
резерв
микроциркуляции.
Повышение
концентрации
других
биохимических субстратов в меньшей степени влияет на вязкость плазмы крови.
Обобщая результаты исследования реологических свойств крови можно определить
ориентировочные критерии оценки резервов микроциркуляции (Таблица 3).
Таблица 3
Ориентировочная оценка резерва микроциркуляции
Резерв микроциркуляции
Высокий
Низкий
Отсутствует
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормальный показатель
гематокрита;
Увеличение
Нормальный показатель
гематокрита;
гематокрита;
Нормальное содержание
показателя
Эритремия,
Эритремия;
полицитемия;
эритроцитов в крови;
Умеренное превышение
Нормальные показатели
или
незначительное
превышение
холестерина,
концентрации
глюкозы
концентрации
Значительное
холестерина,
глюкозы или фибриногена в
плазме крови);
превышение
концентрации
холестерина,
глюкозы
фибриногена
или
Увеличение
фибриногена в плазме крови);
цельной
крови
вязкости
по
в
или
плазме
крови);
данным
Увеличение
вискозиметрии на 10-20%;
вязкости
цельной крови по данным
вискозиметрии более чем на
20%;
Значительное
снижение
резерва
микроциркуляции
свидетельствует
о
высокой
вероятности развития острых нарушений коронарного и церебрального кровообращения.
Низкие микроциркуляторные резервы создают предпосылки для транзиторных ишемических
атак, развития гемодинамического инсульта и нарушений мозгового кровообращения по
механизму гемореологической микроокклюзии.
Превентивный потенциал исследования резервов микроциркуляции достаточно велик.
Анализ причин микроциркуляторных расстройств создает основание для
компонентов
превентивной
терапии
и
осуществлять
динамический
разработки
контроль
за
ее
эффективностью.
Таким образом, обследование пациента с целью создания эффективной
предупреждения
инсульта
(первого
или
повторного),
предполагает
программы
выявление
репрезентативных синдромов и оценку состояния гемодинамических и гемостатических
резервов.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Библиография
1. Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.
2. Ганнушкина
И.В.
Аспекты
дизрегуляции
в
патогенезе
нарушений
мозгового
кровообращения//Дизрегуляционная патология. Под редакцией Крыжановского Г.Н. М.: Медицина,
2002. С.-260-293.
3. Скороумов В.А., Лапина В.М., Захарова И.В. Особенности нарушений мозгового кровообращения
при патологической извитости церебральных артерий//Материалы конф. Современные подходы к
диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. СПб., 2000. –С.296.
4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах/Справочник для
практикующих врачей под редакцией В.С.Моисеева. М., 2002. –97 с.
5. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.
Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.
6. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. с соавт. Безболевая ишемия миокарда. Москва, 1995.
7. Пархоменко И.С., Мартынов И.В., Беленков Ю.Н. с соавт. Внутрисердечная гемодинамика у лиц
пожилого и старческого возраста (по данным эхокардиографического исследовния)// Кардиология –
1989; 9: 67-70.
8. Международное руководство по сердечной недостаточности. Второе издание дополненное. Под
общей
редакцией
С.Дж.Болла,
Р.В.Ф.Кемпбелла,
Г.С.Френсиса.
Перевод
с
английского
к.м.н.Д.В.Преображенского. –М.: «МЕДИА СФЕРА», 1998. –95 с.
9. Коломоец Н.М., Бакшиев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца:
Руководство для врачей. –М.: Медицина, 2003. -336 с.
10. Патофизиология. Курс лекций: Учебное пособие/П.Ф.Литвицкий, Н.И.Лосев, В.А.Войнов и др.; Под
ред. П.Ф.Литвицкого. –М.: Медицина, 1997. –752 с.
11. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца.
Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга. М.: Медицина, 2004. –360 с.
12. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом
инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005.- 224 с.
13. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и
дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.
14. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения. Москва, 1996.
15. Budaj A., Frasinska K., Gore J.M. et al. Stroke and coronary syndrom.-Circulation 2005; 111:3242-3247.
16. Vinderhoets F., Bogousslavski J., Regli F. Atrial fibrillation after acute stroke//Stroke 1993; 24:26-30.
17. Corday E., Irving D.W. Effect of cardiac arrhythmias on the cerebral circulation//Am J Cardiol 1960; 6:
803-807.
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18. Панченко Е.П. Концепция атеротромбоза – основа патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний.
Основные направления антитромботической терапии//РМЖ 2005; 13(7):433-439.
19. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромболизм и тромбоэмболия легочной артерии.-М.:
Медицинское информационное агентство, 2005. 208 с.
20. Moster ML. Coagulopathies and arterial stroke// J Neuroophthalmol. 2003;23(1):63-71.
21. Профилактика тромбозов/В.П.Балуда, И.И.Деянов, М.В.Балуда и др.; Под ред. В.П.Балуды. –
Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1992.- 176 с.
22. Benveniste E.N. Inflammatory cytokines within the central nervous system: sourse, function, and
mechanism of action//Am J Physiol. 1992; 263: 1-16.
23. Hallenbeck J.M. Inflammatory reactions at the blood-endothelial interface in acute stroke//Adv Neurol
1996; 71: 281-300.
24. Rubba P, Mancia G. Nutrition and prevention of ischemic stroke: present knowledge, limitations and future
perspectives//Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004;14(2):97-114.
25. Хубутия М.Ш., Шевченко О.П. Гомоцистеин при коронарной болезни сердца и сердечного
трансплантата. – М.: Реаформ, 2004. – 272 с.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 6
ФАКТОРЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Репрезентативные
синдромы
(РС),
представляющие
врачу
связанные
с
инсультом
патологические процессы, несут информацию о вероятных механизмах декомпенсации
мозгового кровообращения и степени риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако
клинические наблюдения свидетельствуют о том, что РС (как и факторы риска) не являются
непосредственными причинами инсульта. Не все больные, страдающие гипертонической
болезнью,
переносят
инсульт,
а
обнаруженный
при
ультразвуковом
исследовании
критический стеноз внутренней сонной артерии, формируется длительное время, в течение
которого пациент благополучно переносит значительные физические и эмоциональные
нагрузки. Мерцательная аритмия может сопутствовать проявлениям ИБС много лет и никогда
не осложниться острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Гиперкоагуляция
(ГК), выявленная при очередном обследовании, не обязательно ведет к тромбозу и
немедленной закупорке сонной или коронарной артерии. В большинстве случаев,
относительно надежной и, нередко, длительной компенсации существующих, стабильных и
прогрессирующих
патологических
процессов
способствуют
гемодинамические
и
гемостатические резервы. Компенсация – это возможность сохранять функцию в условиях
существования и развития патологического процесса.
Срыв компенсации с нарушением относительной стабильности и равновесия функциональных
систем происходит под влиянием разнообразных факторов внешней и внутренней среды,
которые можно определить как факторы дестабилизации (ФД). Общим свойством этих
факторов является их способность уменьшать физиологические резервы и вызывать
декомпенсацию системного или регионального кровообращения. «Провоцирующая» роль ФД
требует их детального изучения, поскольку знание механизмов снижения гемодинамических и
гемостатических резервов помогает обосновать конкретные профилактические рекомендации
в индивидуальных превентивных программах.
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сохраняя системность анализа, целесообразно все многообразие дестабилизирующих
факторов
сопоставить
с
репрезентативными
синдромами
и
наиболее
значимыми
патологическими процессами.
Изменения характеристик АД под влиянием различных внутренних и внешних стимулов
остается одним из главных критериев оценки состояния системы кровообращения. Параметры
АД хотя и не несут прямой информации о кровоснабжении органов и тканей, но надежно
отражают функциональное состояние
сердечно-сосудистой системы,
доступны для
динамического контроля и косвенно свидетельствуют о возможностях компенсации. Не
случайно клиническая классификация гипертонической болезни А.Л.Мясникова (1954 г.)
предполагала разделение третьей, тяжелой стадии заболевания на компенсированную фазу
(А) и фазу (Б), в которой декомпенсация регионального кровообращения могла проявляться по
трем вариантам – сердечному, церебральному и почечному.
Эволюция взглядов на природу гипертонической болезни (ГБ) объединила сторонников
различных концепций патогенеза заболевания от механистических представлений о
гипертонии вследствие гипертрофии сосудистой стенки (Джонсон, 1868 г) до нейрогенной
концепции Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова. В конечном счете,
становится очевидным, что
артериальная гипертония (АГ) и ГБ – результат нарастающих
нарушений функций
регуляторных механизмов. В начальных стадиях ГБ дисфункция регуляторных систем
проявляется
активацией
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы
(РААС),
симпатикотонией, нарушениями почечно-объемного механизма регуляции АД и повышением
активности
гипофиз-адреналовой
системы
[1].
Постепенная
смена
функциональных
нарушений на механизмы, связанные с вторичными изменениями сосудов и «органовмишеней», преобладание почечно-объемного компонента в патогенезе ГБ характеризует
дальнейшее прогрессирование заболевания [1,2].
Наряду с эссенциальной гипертонией
в течение последних десятилетий описано
множество вторичных (симптоматических) гемодинамических синдромов, проявляющихся
повышением АД. Проблема АГ может возникнуть из эмбриологии (коарктация аорты и
атрезия
почек),
онкологии
(гормонально-активные
опухоли
феохромобластомы
и
параганглиомы, альдотеромы, апудомы и рениномы), нефрологии (гипертензивный синдром
при гломерулонефритах и пиелонефритах), травматологии (постконтузионные гипертонии),
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гематологии (гипертонии при эритремии и гипервискозных состояниях), иммунопатологии
(аортоартериит, фибромышечная дисплазия, узелковый перитериит) и других областей
медицины. Какова бы ни была первоначальная причина АГ, с течением времени происходит
структурно-функциональная перестройка сердечно-сосудистой системы – так называемая
«эссенциализация» гипертонии, при которой первичные механизмы повышения АД играют
меньшую роль, чем вторичные.
Среди широкого круга нейроэндокринных нарушений, сопровождающихся нестабильностью
АД, особого внимания требуют нейроэндокринные опухоли, которые наиболее часто приводят
к развитию тяжелых гипертонических кризов и ОНМК [3]. Клиническое значение
феохромоцитом в превентивной ангионеврологии определяется их способностью создавать
высокие концентрации катехоламинов в циркулирующей крови. Внезапное повышение АД на
фоне токсического влияния катехоламинов на миокард и сосуды нередко приводит к тяжелым
повреждениям головного мозга.
Таким образом, факторами декомпенсации и критического повышения АД для больных с
симптоматическими гипертониями может служить обострение основного заболевания, а для
эссенциальной
гипертонии
стандартный
набор
универсальных,
хорошо
известных
клиницистам обстоятельств (экзогенные ФД):
•
отрицательные эмоции, психические травмы;
•
чрезмерное потребление соленой пищи;
•
метеорологические факторы;
•
физическая нагрузка;
•
избыточное потребление алкоголя;
•
отмена приема антигипертензивных препаратов;
К эндогенным провоцирующим факторам можно отнести:
•
климакс и другие проявления нейроэндокринной нестабильности;
•
острую ишемию миокарда (приступ стенокардии, инфаркт миокарда,
сердечная астма) и мозга (в том числе «рикошетные» гипертонические кризы);
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нарушения почечной гемодинамики вследствие неадекватной водной
•
или солевой нагрузки;
рефлекторные влияния со стороны внутренних органов (при аденоме
•
простаты, нефроптозе, холецистите, панкреатите);
•
гипогликемию;
•
психогенную гипервентиляцию;
•
синдром апноэ во сне;
В большинстве случаев инсульт ассоциируются с повышением АД, однако артериальная
гипотензия
может
стать
самостоятельной
причиной
декомпенсации
мозгового
кровообращения. Распространенность идиопатической артериальной гипотензии (ИАГ) в
популяции достигает 3 – 5% и затрагивает преимущественно женщин [4]. Известно, что для
пациентов с ИАГ характерно раннее развитие коронарного и церебрального атеросклероза,
значительная частота аномалий строения артериального круга большого мозга и других
сосудистых дисплазий. Артериальная гипотензия часто выявляется у больных с синдромом
дисплазии соединительной ткани, пролапсом митрального клапана. Множественные признаки
дизонтогенеза,
выявляемые
у
больных
с
ИАГ,
свидетельствуют
о
генетической
детерминированности подобных нарушений гемодинамики. Тенденция к низким значениям
АД у пациентов пожилого возраста становится значимым фактором в патогенезе
цереброваскулярной недостаточности [5].
Как ни парадоксально, артериальная гипотензия может определять клинические проявления
цереброваскулярной недостаточности у больных гипертонической болезнью. Известно, что в
старших возрастных группах отмечается существенная деформация суточного профиля АД в
сторону чрезмерного снижения во время сна. Установлено, что больные с таким профилем АД
имеют больший риск развития как клинически значимых, так и «немых» повреждений
головного мозга [2].
При МРТ у 56% больных с ночной артериальной гипотензией
обнаружены очаговые изменения мозга [2]. Установлена связь между ишемической
нейропатией зрительного нерва и чрезмерным снижением АД в ночное время [6]. Широкое
внедрение
в
клиническую
практику
современных
антигипертензивных
препаратов
продолжительного действие и стремление к целевым уровням АД без учета индивидуальных
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
особенностей пациента в некоторых случаях приводит к ятрогенным гипотоническим
эпизодам.
В патогенезе гемодинамических синдромов, проявляющихся существенным снижением АД,
значительная роль принадлежит
надсегментарного
уровня.
нарушениям вегетативной иннервации сегментарного и
Повреждение
рефлекторных
механизмов
регуляции
кровообращения происходит на разных уровнях. С возрастом, в связи с атеросклеротическими
изменениями сосудистой стенки, снижается чувствительность барорецепторных механизмов
регуляции
АД.
Прогрессирующая
вегетативная
недостаточность
характерна
для
паркинсонизма и синдрома экстрапирамидной недостаточности, диабетической и алкогольной
энцефалопатии. Метаболические нарушения, алиментарные факторы, ангиопатии, эндогенные
и экзогенные интоксикации, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания,
крови, нередко приводят системным повреждениям периферической нервной системы –
полиневропатиям. Дисфункция периферического звена становится особенно значимой для
пожилых людей, в связи с существенным снижением их гемодинамических резервов. Для
сегментарной и надсегементарной дисфункции характерны нарушения адаптации сердечнососудистой системы к нагрузкам, когда в тяжелых случаях декомпенсацию кровообращения
могут вызвать такие факторы как переедание или быстрая перемена положения тела.
Ортостатическая гипотензия - одна из основных причин синкопальных состояний
(транзиторных ишемических атак) у пожилых [5].
Факторами дестабилизации мозгового кровообращения при артериальной гипотензии могут
стать:
•
Стресс;
•
Боль;
•
Гиповолемия;
•
Изменения метеорологических условий;
•
Голод;
•
Эндогенные и экзогенные интоксикации;
•
Нежелательные эффекты лекарственных препаратов;
•
Ортостатические влияния при длительном вынужденном положении;
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рефлекторные
•
воздействия
при
заболеваниях
внутренних
органов
(ваготония);
Вегетативные дисфункции при паркинсонизме, полиневропатиях и других
•
заболеваниях нервной системы;
Нарушения коронарного кровообращения и гемодинамически значимые
•
аритмии;
Роль вегетативной дисфункции в патогенезе ОНМК не исчерпывается влиянием на параметры
АД. Изменения тонуса сосудов мозга приобретают в некоторых случаях самостоятельное
клиническое значение и определяются как ангиодистонический синдром. Согласно концепции
Е.В.Шмидта, регуляция кровоснабжения мозга осуществляется на трех
функциональных
уровнях
сосудистой
системы
мозга.
Первый
структурно-
уровень
составляют
магистральные артерии (сонные и позвоночные), которые определяют объем поступающей в
мозг крови. Функции артерий второго уровня (сосуды основания мозга, артерии
конвекситальной и медиальной поверхности) связаны с распределением крови по сосудистым
бассейнам. Микроциркуляторное русло (третий уровень) в меньшей степени зависимо от
состояния сосудистого тонуса и в большей от реологических свойств крови. В некоторых
случаях спазм артерий второго уровня может стать самостоятельной причиной церебральной
ишемии.
Моделью
такой
формы
ОНМК
может
служить
вторичная
ишемия
при
субарахноидальных кровоизлияниях. Установлено, что индукторами сосудистого спазма
служат нейромедиаторы – серотонин, катехоламины, гистамин, вазопрессин и тромоксан А2
[7]. В последние годы к индукторам сосудистого спазма относят фактор роста, выделяемый
активированными тромбоцитами и эндотелин [7,8]. Следовательно, все обстоятельства,
способные приводить к активации перечисленных нейромедиаторов, способны выступать в
качестве ФД. Другой причиной наклонности внутримозговых артерий к спазму считается
снижение продукции оксида азота эндотелием сосудистой стенки, характерное для
атеросклероза [9]. Процессы дизрегуляции и дезадаптации присущие возрастным изменениям
нейроэндокринной регуляции, затрагивают, прежде всего, второй уровень сосудистой системы
мозга, с чем и связаны нарушения кровообращения в определенных сосудистых бассейнах с
соответствующими клиническими проявлениями [10]. Характерная для синдромов нарушений
регуляции сосудистого тонуса симптоматика давно замечена клиницистами и определяется
как церебральная ангиодистония. Этот термин впервые применил В.А.Гиляровский в 1927
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
году для обозначения региональных нарушений церебральной гемодинамики. Среди
клинических
проявлений
церебральной
ангиодистонии
ведущее
место
занимают
головокружения, головные боли и плохая переносимость физических и эмоциональных
нагрузок [11]. В некоторых случаях ангиодистонический синдром проявляется преходящими
очаговыми симптомами (нарушениями зрения, атаксией, афазией). Характерным признаком
дезадаптации внутримозговой гемодинамики может служить метеозависимость [10]. На фоне
очевидного смещения сосудистого тонуса к вазоконстрикторным реакциям в качестве
факторов дестабилизации могут выступать эмоциональные нагрузки, нейроэндокринные
нарушения,
интоксикации,
изменения
атмосферного
давления,
травмы
и
другие
обстоятельства.
Дисциркуляция
в системе позвоночных артерий
служит
частым проявлением
ангиодистонического синдрома [12]. Симптомы вертебрально-базилярной недостаточности
(зрительные и глазодвигательные расстройства, вестибулярные нарушения, вегетативноэмоциональная дисфункция, амнезия) обычно кратковременны и тесно связаны со структурнофункциональными изменениями в шейном отделе позвоночника [13,14]. Вертеброгенные
расстройства
мозгового
кровообращения
могут
служить
наиболее
убедительной
иллюстрацией существования и клинического значения ангиодистонического синдрома.
Спазм внутримозговых артерий, возникающий в начале мигренозной атаки, в некоторых
случаях проявляется преходящими очаговыми неврологическими симптомами. Методами
нейровизуализации (МРТ, допплерография) установлено, что в результате сосудистого спазма
возможны очаговые повреждения головного мозга [15]. В тяжелых случаях мигренозный
статус может завершиться мигренозным инсультом.
Факторами дестабилизации мозгового кровообращения вследствие ангиодистонии могут
стать:
•
Стресс;
•
Изменения метеорологических условий;
•
Нейроэндокринные нарушения;
•
Заболевания позвоночника;
•
Мигрень;
•
Травмы;
116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Интоксикации;
•
Аритмии и нарушения коронарного кровообращения можно считать наиболее
демонстративными сердечно-сосудистыми событиями, непосредственно связанными с
декомпенсацией
мозгового
кровообращения.
Механизмы
кровообращения при ИБС и аритмиях многообразны и
нарушения
способны
мозгового
привести к развитию
ОНМК по типу гемодинамического или кардиоэмболического инсульта. В патогенезе аритмий
главную роль играет электрическая нестабильность миокарда вследствие его гетерогенности,
обусловленной ишемией и рубцовыми изменениями [16]. Известно, что к электрической
нестабильности миокарда приводит увеличение содержания катехоламинов в крови.
Следовательно, ведущими факторами дестабилизации
ритма сердца являются факторы,
способные привести к обострению коронарной недостаточности. В большинстве случаев они
совпадают с ФД артериального давления, однако снижение коронарного резерва, как правило,
обусловлено прогрессированием атеросклероза венечных артерий.
Клинические наблюдения последних лет показывают, что коронарный и церебральный
атеросклероз нельзя считать стабильным состоянием измененной сосудистой стенки.
Представления о сущности атеросклероза в течение последних лет существенно изменились.
И хотя участие обменных нарушений в патогенезе повреждений сосудистой стенки попрежнему не вызывает сомнений, развитие атеросклероза представляется не столь
механистичным. В настоящее время среди исследователей преобладает точка зрения на
атеросклероз как хроническое воспалительное заболевание, которое протекает с периодами
обострений (дестабилизации) с участием иммунных механизмов воспаления и активацией
процессов тромбообразования. Дестабилизация атеросклеротических бляшек (АБ) вследствие
воспаления считается лидирующим фактором развития инфаркта миокарда и инсульта [17,18].
Концепция острых нарушений коронарного и церебрального кровообращения, основанная на
представлениях об «активации» атеросклеротического процесса получает все большее
подтверждение. Оказалось, что частота сердечно-сосудистых осложнений убедительно
коррелирует с маркерами воспалительного процесса – С реактивным белком, интерлейкинами
(ИЛ-6 и др.) [17-19]. Еще трудно воспринимается такое словосочетание как «обострение
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
атеросклероза», но ужу изученные механизмы активации АБ подтверждают такую
возможность.
Известно, что обострение атеросклеротического процесса протекает с участием
иммунных механизмов: ИЛ-1 вырабатывается всеми антиген-презентирующими клетками,
под его влиянием осуществляется синтез других интерлейкинов и стимуляция выработки
прокоагулянтных
факторов
эндотелиацитами,
фибирногена,
коллагеназы
[20,21].
Установлено, что эндотелий сосудов участвует в осуществлении клеточного иммунного
ответа. Следовательно, активацию АБ нельзя назвать локальным процессом, он затрагивает
всю
сердечно-сосудистую
систему.
Эндотелиоциты
активируются
циркулирующими
сенсибилизированными Т-лимфоцитами, активированный эндотелий продуцирует факторы,
усиливающие хемотаксис и прилипание лейкоцитов, адгезию клеток – участинков иммуного
ответа [20-22]. Повышается проницаемость сосудистой стенки, увеличивая миграцию клеток в
ткани. Эндотелиациты продуцируют многочисленные биологически активные продукты, к
которым относятся метаболиты арахидоновой кислоты – хемокаксические и адгезивные
факторы, интерферон, коллаген,
которые дают основание назвать эндотелиациты
эндокринными образованиями. Эндотелий через гуморальные факторы способен оказывать
влияние
на
механизмы
иммунного
ответа
и
регулировать
содержание
в
крови
иммунокомпетенстных клеток. ИЛ-1, действуя на эндотелиациты, повышает продукцию
тромбопластина и уменьшает образование антикоагулянта – тромбомодулина. Кроме того, в
сосудистой стенке содержатся комптоненты кининоген-кининовой системы, которая
принимает участие в процессе «активации».
В рамках концепции получили новое
доказательство стрессовые факторы, способствующие обострению заболеваний сердечнососудистой системы [22,23].
Нарушения функции эндотелия лежит в основе атерогенеза. Все, что нарушает функцию
эндотелия, теми или иными путями способствует развитию атеросклероза и обострению
процесса.
Высокий
уровень
липопротеидов
низкой
плотности
создает
избыток
циркулирующего сывороточного холестерина, доступного для захвата интимой. Повышение
АД
увеличивает гемодинамическую составляющую повреждения эндотелия. Воспаление
увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Токсические факторы (курение) вызывают
дисфункцию эндотелия и способствую прогрессированию атеросклероза. Высокое содержание
глюкозы
способствует
развитию
ангиопатии.
Другие
обменные
нарушения
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(гипергомоцистеинемия) вызывают
специфические нарушения обмена, повреждение
эндотелия и способствуют тромбообразованию. В результате воздействия многочисленных
факторов внутренней и внешней среды нарушается барьерная функция эндотелия, снижается
его антитромботическая активность, блокируется высвобождение вазоактивных субстанций. В
конечном счете, аккумуляция липидов в сосудистой стенке становится следствием
дисфункции эндотелия. Этот процесс является результатом активации поверхностных
молекул адгезии в результате миграция моноцитов и Т-лимфоцитов в сосудистую стенку [17].
Инфекционные факторы (вирусом простого герпеса, цитомегаловирус) надежно
ассоциируются с прогрессированием атеросклеротического процесса. Chlamydia pnemoniae
обнаружена в атеросклеротических бляшках при симптоматических стенозах сонных артерий,
что ассоциировалось со значимым повышением всех субпопуляций Т-лимфоцитов, в
особенности
CD-8
[23,25].
Персистирующая
хламидийная
инфекция
способствует
возникновению атеросклероза и может быть дополнительным фактором риска сосудистых
заболеваний в молодом возрасте. Установлена ассоциация между Helicobacter pylori и
течением ИБС [26].
Новые исследования расширяют представления о роли инфекционных факторов в
дестабилизации АБ. Установлено, что хроническая инфекции полости рта способствуют
развитию атеросклероза и увеличивает вероятность сосудистых осложнений [27,28].
Специальное исследование NHANES I демонстрирует, что периодонтит ассоциируется с 25%
повышением риска ИБС и инсульта [28]. Эти данные заслуживают внимания в связи с
высокой распространенностью периодонтита в популяции (до 45% среди лиц старше 65 лет).
Хронические
инфекции,
способствуя
внутрисосудистому тромобообразованию,
дестабилизации
безусловно,
атеросклероза
увеличивают
риск
и
сердечно-
сосудистых осложнений, однако, дестабилизирующая роль острых инфекции в развитии
сосудистых катастроф представляется еще более очевидной [29].
Б.П.Богомолов с
сотрудниками, изучая состояние сердечно-сосудистой системы при острых респираторных
инфекциях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания), убедительно показал достоверное
увеличение частоты гемодинамически значимых нарушений ритма сердца, колебаний АД и
нарушений коронарного кровообращения. У больных, ранее перенесших инфаркт миокарда,
острые
респираторные
инфекции
приводят
развитию
острой
сердечно-сосудистой
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недостаточности,
обострению
коронарного
синдрома.
Дополнительными
методами
установлено, что в острой стадии заболевания существенно меняется внутрисердечная
гемодинамика в связи с существенным расширением полости правого желудочка сердца,
увеличением нагрузки на правые отделы сердца.
Хорошо изучены
нарушения
углеводного обмена, способствующие развитию
атеросклероза и дестабилизирующие его течение [17,30]. В масштабных эпидемиологических
исследованиях показана отчетливая корреляция между концентрацией глюкозы в крови и
клиническими проявлениями атеросклероза [30,31].
Таким
образом,
наиболее
значимыми
факторами
дестабилизации
атеросклеротического процесса могут служить:
•
Острые и хронические инфекции;
•
Интоксикации;
•
Алиментарные факторы, способствующие нарушениям липидного и
углеводного обмена;
Атеротромбоз является частой и наиболее значимой причиной сосудистых катастроф.
Вероятность внутрисосудистого образования тромбов закономерно увеличивается при
атеросклеротических изменениях сосудов. Однако, в большинстве случаев острые сердечнососудистые эпизоды, связаны с действие неких провоцирующих, дестабилизирующих
факторов,
временно
снижающих
гемостатические
резервы.
По
мнению
некоторых
исследователей, такие факторы необходимо выделять в отдельную категорию риска,
поскольку они позволяют предсказать возникновение осложнений [32]. Кроме того, в
большинстве случаев, гемостатический потенциал можно увеличить, а тромботических
осложнений избежать с помощью современных лекарственных препаратов различных
фармакологических групп или рекомендаций, позволяющих снизить вероятность развития
гиперкоагуляции.
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Атеротромбоз наиболее вероятен для больных, страдающих тромботической болезнью.
Тромботическая болезнь – патологическое состояние, характеризующееся наклонностью к
внутрисосудистому тромбообразованию, вследствие нарушения регуляторных механизмов
гемостаза [33]. Нарушения функционирования системы гемостаза, ведущее к повышению
тромбогенного потенциала, обозначают терминами «тромбофилия» или «тромботическая
болезнь». Лабораторные признаки наклонности к тромбобразования определяют понятием
гиперкоагуляции. Тромботическая болезнь по происхождению может быть врожденной или
приобретенной, протекать длительное время скрытно и проявляться при определенной
ситуации, индуцирующей активацию внутрисосудистого свертывания.
При врожденных формах тромботической болезни наклонность к тромбообразованию
с дефицитом регуляторов антикоагулянтного звена гемостаза или функциональными
нарушениями некоторых прокоагулянтов. Врожденные формы тромботической болезни более,
чем на 90% приходятся на дефицит антитромбина III [33]. При приобретенных формах
тромботической болезни патология может быть связана со снижением гемостатического
резерва вследствие воздействия различных факторов внутренней и внешней среды.
Некоторые обстоятельства, которые справедливо относят к факторам риска заболеваний
сердечно-сосудистой системы, оказывают существенное влияние на гемостаз, увеличивая
тромбогенный потенциал. Наклонность к тромбообразованию увеличивается с увеличением
массы тела. Установлено, что тромбозы чаще наблюдаются у лиц, ведущих малоподвижный
образ жизни. Гиподинамия часто предшествует развитию тромботических осложнений [34].
Существуют убедительные доказательства снижения риска инсульта при регулярных
физических нагрузках [34]. Физическая активность оказывает существенное влияние на
состояние микроциркуляции, увеличивает фибринолитический потенциал крови и снижает
вероятность тромбообразования.
Курение
не
только
ускоряет
развитие
атеросклероза,
но
и
оказывает
непосредственное влияние на систему свертывания крови, увеличивая тромбогенный
потенциал. Продукты горения табака вызываю адгезию тромбоцитов и образование
пристеночных микротромбов. У курильщиков на пятом десятилетии жизни инфаркт миокарда
диагностируется в 3-5 раз чаще, чему некурящих [32]. При длительном курении равновесие в
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
системе
гемостаза
смещается
в
сторону
гиперкоагуляции,
подавляются
функции
фибринолитической системы [30,32].
Значительное влияние на систему свертывания крови оказывает алкогольная
интоксикация. Сочетания токсического нейротропного и сосудистого влияния алкоголя с
метаболическими,
гепатотоксическими
эффектами
–
приводит
к
выраженным
микроциркуляторным нарушениям с проявлениями внутрисосудистого тромбообразования.
Известно,
что
стресс
и
его
метаболические
эквиваленты,
индуцирует
внутрисосудистую активацию системы гемостаза [33].
На тромбообразование оказывают влияние климатические факторы. Система
гемостаза имеет свой биологический ритм (суточный, месячный, сезонный). Тромбогенный
потенциал увеличивается зимой, в холодное время года и уменьшается летом. Вероятность
тромбозов ночью всегда выше, чем днем. На свертываемость крови оказывают влияние
периоды солнечной активности. Рост индекса солнечной активности и геомагнитных
возмущений совпадает с увеличением числа сосудистых катастроф [33].
Артериальная гипертония и атеросклероз наиболее тесно ассоциируются с
тромботическими осложнениями. Повышение АД является важным фактором повреждения
сосудистой стенки (гидродинамический стресс). У больных с АГ артериальные тромбозы
возникаю в 4 – 5 раз чаще [33].
При сахарном диабете тромбогенный потенциал крови закономерно высокий, а
антитромботическая активность сосудистой стенки снижена [30].
Увеличение тромбогенного потенциала характерно для онкологических заболеваний.
Злокачественный рост способствует поступлению в кровь тканевого тромбопластина,
стимулирующего процессы внутрисосудистого свертывания.
Повреждение тканей, травмы, ожоги – нарушают равновесие в системе гемостаза,
снижают гемостатические резервы и часто приводят к атеротромбозам.
122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При острой кровопотере происходит внутрисосудистая активация системы гемостаза,
индуцирующая диссеминированное внутрисосудистое свертывание. С другой стороны,
массивное переливание крови может привести к гиперкоагуляции.
Увеличение вязкости крови вследствие дефицита жидкости или потери плазмы при
воздействии высоких температур внешней среды – механизм дестабилизации в системе
гемостаза, который способен вызвать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, особенно в
тех
случаях,
когда
гипервискозность
крови
предопределена
гипергликемией,
гиперхолестеренемией или полицитемией [30].
На состояние системы гемостаза оказывает влияние режим питания. Избыточное
потребление жиров, соли, сахара, кофе, мяса – приводит к увеличению вязкости крови и
смещению равновесия в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции [30,35].
Повышение тромбогенного потенциала крови может быть связано с лекарственными
воздействиями. У женщин, постоянно принимающих гормональные контрацептивы тромбозы
возникают в 4 – 8 раз чаще, чем у женщин того же возраста, не принимающих эти препараты.
Контрацептивы и гормональные препараты снижают концентрацию в крови антитромбина III,
оказывают влияние и на другие факторы свертывания крови [26,29].
Таким образом, основными факторами дестабилизации системы гемостаза с
проявлениями гииперкоагуляции могут стать:
•
Обострения тромботической болезни;
•
Вынужденная гиподинамия;
•
Повышение АД;
•
Курение;
•
Алкогольная и другие интоксикация;
•
Травма;
•
Кровотечение и кровопотеря;
•
Стресс;
•
Гипертермия;
•
Инфекции;
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
•
Воздействие климатических факторов;
•
Переедание;
•
Лекарственные воздействия;
Очевидно, что система свертывания крови является весьма уязвимым для действия
дестабилизирующих факторов звеном гомеостаза. Многочисленные внешние и внутренние
воздействия нередко приводят к гиперкоагуляции и атеротромбозу – основной причине
сосудистых катастроф.
Нетрудно заметить, что некоторые ФД способны оказывать негативное влияние на
все важнейшие патологические процессы, формирующие репрезентативные синдромы.
К
таким
факторам
можно
отнести,
прежде
всего,
стресс.
Универсальным
провоцирующим действием обладают климатические, гелио- и геомагнитные воздействия.
Причиной декомпенсации различных физиологических систем могут стать инфекции и
интоксикации.
Но в большинстве случаев к инсульту приводит сочетанное воздействие нескольких
факторов дестабилизации у больных с низкими гемодинамическими и гемостатическими
резервами.
Библиография
1.
Шустов С.Б., Баранов В.Л., Яковлев В.А., Карлов В.А. Артериальные гипертензии. –СПб:
«Специальная литература», 1997. –320 с.
2.
Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных
групп. Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.
3.
Симоненко В.Б. Нейроэндокринные опухоли. М.: Издательство «Вооружение. Политика.
Конверсия», 2000. –290 с.
4.
Чефранова
Ж.Ю.
Идиопатическая
артериальная
гипотензия.
Клиника,
диагностика,
лечение//Автореф. дисс…к.м.н. М., 2004. –38 с.
124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
Мартынов
А.И.,
Остроумова
О.Д.
Артериальная
гипотония
у
лиц
пожилого
возраста//Клиническая медицина. 1998; 2: 13-15.
6.
Hayreh S., Zimmerman M., Podhasky P., Alward W. Nonarteritic anterior optic ischemic optic
neuropathy: role of nocturnal hypotension (letter)//Arch Opht 1997; 115: 942-45.
7.
Крылов В.В., Гусев С.А. с соавт. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии.
Издание второе, исправленное и дополненное. Москва, 2001. –207 с.
8.
Gaetani P., Rodriguez Y. Platelet derived growth factor and subarachnoid haemorrhage: a study on
cisternal cerebrospinal fluid//Act Neur Wien 1997; 139 (4): 319-24.
9.
Vane J.R., Anggard E.E., Botting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium//N Engl J
Med 1990; 323: 27-36.
10. Арушанян Э.Б. Эпифезарный гормон мелатонин и неврологическая патология//РМЖ, 2006; 23:
1657-68.
11. Кухтевич И.И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. М.,
Медицина, 1994. –160 с.
12. Широков Е.А. Дисциркуляция в системе позвоночных артерий//РМЖ, 2005. –С.506-508.
13. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы.-М.: Медицина, 1980. –312 с.
14. Ерохина
Л.Г.,
Стаховская
Л.В.,
Сарычева
Т.В.
Синдром
транзиторной
глобальной
амнезии//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1987; 9: 1294-97.
15. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб: ООО «Издательство
ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с.
16. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. –М.: Медицина, 1985.192 с.
17. Ridker P.M., Cristopher P. et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy//N Engl J
Med. 2005; 352 (1): 20-28.
18. Libby P. Coronary artery injury and the biology of atherosclerosis: inflammation, thrombosis, and
stabilization//Am J Cardiol 2000; 86: 3-9.
19. Benveniste E.N. Inflomatory cytokines within the central nervous system: source, function, and
mechanism of action//Am J Physiol 1992; 263:1-16.
20. Кузник Б.И., Васильев Н.В.
Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность
организма. М.: Медицина, 1989. –320 с.
21. Rothwell N.J., Loddick S.A., Stroemer P. Interleukins and cerebral ischemia//Int Rev Neurobiol//1997;
40:281-98.
22. Nawroth P.P.,Handley D.A., Esmon C.T. et.al. Interleukin-1 induces endothelial cell procoagulant
while suppressing cell-surface anticoagulant aceivity//Hroc Natl Acad Sci USA 1986; 83:3460-4.
23. Epstein
S.E.,
Zhou
Y.F.,
Zhu
J.
Infection
and
atherosclerosis:
emerging
mechanistic
paradigms//Circulation 1999; 100: 20 – 28.
24. Nadareishvili Z., Szekely B., Koziol D. et al. Increased CD8+ T-cells associated with Clamydia
pneumonie in symptomatic carotid plaque//Stroke 2001;32:1966-72.
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25. Macko R., Ameriso S.F., Gruber F.A. et. al. Impairment of the protein C system and fibrinolysis in
infection-associated stroke//Stroke 1996;27:2005.
26. Koenig W., Rothenbacher D., Hoffmeister A. Infection with Helicobacter pylori is not major
independent risk factor for stable coronary heart disease//Circulation 1999; 100: 2326-31.
27. Alpagot T., Smith Q/T/ Risk indicators for periodontal disease in a racially diverse urban population//J
Clin Periodontol 1996; 23: 982.
28. Wu T., Trevisan M., Genco R.J. Peridontal disease and risk of cerebrovascular disease: the first
national health and nutrition examination survey and itsfollow up study//Arch Intern Med 2000; 160
(18):2749-55.
29. Богомолов Б.П., Молькова Т.Н., Девяткин А.В. Острые респираторные заболевания и сердце. –
М.: Фонд имени И.Д.Сытина, 2003. –280 с.
30. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы/Под ред. Л.Лилли; Пер. с англ. –
М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. –598 с.
31. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза. Краткие Российские рекомендации. Разработаны группой экспертов ВНОК
(председатель профессор Кухарчук В.В.) – Москва, 2005. –20 с.
32. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы (перевод с английсткого). М.: Медицина, 1986. –286 с.
33. Профилактика тромбозов/В.П.Балуда, И.И.Деянов, М.В.Балуда и др.; Под ред. В.П.Балуды. –
Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1992ю- 176 с.
34. Smith G.D., Shipley M.J., Marmot M.G. Plasma cholesterol concentration and mortality. J Am Med
Assoc 1992; 267:70 – 76.
35. Pate R.R., Pratt M., Blair S.N. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers
for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine/ J Am Med Assoc
1995; 273: 402-7.
126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 7
КОНЦЕПЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Патокинез острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), включая все
многообразие факторов этиологии и патогенеза сосудистых заболеваний мозга, условия и
причины
инсульта,
последовательность
развития
патологических
процессов,
сопутствующих цереброваскулярной недостаточности, предполагает необходимость
оценки финальных изменений гемодинамики, непосредственно связанных с мозговой
катастрофой.
Для каждого больного характерен свой путь накопления последовательно и
параллельно протекающих патологических процессов, создающих «критическую массу»
органических и функциональных нарушений, которые под воздействием факторов
дестабилизации, однажды, приводят к
возникновению лавинообразно нарастающих
сдвигов, затрагивающих всю систему кровообращения
– гемодинамическому кризу.
Эксплозивное
каскадом
развитие
криза
обусловлено
взаимосвязанных
патофизиологических процессов, в которые вовлекаются все составляющие треугольника
«сердце-сосуды-кровь», что приводят к ярким клиническим проявлениям недостаточности
системного и (или) регионального кровообращения.
Для
большинства
хронических
заболеваний
сердечно-сосудистой
системы
характерно длительное течение с периодами обострений. Но в некоторых случаях, такое
обострение носит характер обвала, криза (crisis - фр. – внезапная перемена в течении
болезни). Криз отличается от обострения болезни двумя важнейшими признаками:
скоротечностью
развития
событий
и
декомпенсацией
кровообращения,
которая
проявляется как на уровне как центральной, так и региональной гемодинамики.
Клиницисты
всегда
отделяли
криз
от
обострения
болезни.
Термин
«гипертонический криз» ввел австрийский врач P. Jacob (1903г.). Он выделял общие и
местные сосудистые кризы и
считал, что в их основе лежит внезапно возникающее
повышение АД, связанное со спастическим сокращением сосудов. В 1951 г. D.Brown
впервые использует понятие «церебральные гемодинамические кризы» для описания
внезапных нарушений мозгового кровообращения при развитии вазоспастических
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
реакций. А.Л.Мясников (1954) различал гипертонические кризы с общей вегетативнососудистой симптоматикой, и кризы, протекающие с нарушением кровообращения мозга,
сердца, почек.
Изучению патогенеза и клинических проявлений сосудистых кризов были посвящены
фундаментальные работы Н.К.Боголепова, Е.В.Шмидта и других выдающихся отечественных
неврологов. В последние годы многочисленные публикации авторитетных клиницистов
(Е.Е.Гогин, А.П.Голиков, С.Г.Моисеев, М.С. Кушаковский, Н.А. Ратнер, И.В.Шхвацабая, и др)
содержали результаты исследования различных аспектов патогенеза и клинических проявлений
гипертонического криза.
Наблюдательные исследователи в развитии гипертонического криза отмечали
самое главное – не просто повышение АД выше привычного
для данного пациента
уровня, но сочетание гипертонии с нарушениями местной перфузии тканей в каком-либо
жизненно важном русле [1,2].
Таким образом, в результате многолетних наблюдений, сложились представления о
клинических проявлениях, по крайней мере, двух
патогенетических вариантов
гемодинамических (сосудистых) кризов: гипертонического (который, безусловно, связан
с повышением АД) и церебрального (который так же связан с быстротечными
сосудистыми
реакциями,
но
не
обязательно
«гемодинамический криз», очевидно,
с
повышением
АД).
Термин
шире, чем «сосудистый» или гипертонический
криз. Ведь криз, по своим пусковым механизмам, может быть и не совсем «сосудистым»,
а в большей степени «сердечным» (например, пароксизм мерцательной аритмии).
Предположив,
что
инсульт
всегда
является
результатом
декомпенсации
кровообращения на каком-либо уровне, представляется вполне обоснованным установить
связь между гемодинамическими кризами и ОНМК.
Однако, для этого необходимо
выделить патогенетические варианты гемодинамических кризов и определить критерии
их диагностики.
Тщательное
изучение
анамнеза
и
обстоятельств
мозговой
катастрофы
в
большинстве случаев позволяет установить не только традиционные факторы риска, но и
характер
гемодинамического
криза,
завершившегося
инсультом
и
факторы
дестабилизации мозгового кровообращения. Врачам хорошо известно, что в большинстве
128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
случаев ОНМК
ассоциируются с гипертоническим кризом [3-6]. Развитию очаговой
неврологической симптоматики нередко предшествуют пароксизмальные нарушения
ритма сердца. Реже удается установить связь инсульта с коронарным синдромом (хотя
клинические варианты такого криза описаны еще Н.К.Боголеповым). Другие сосудистые
эпизоды (артериальная гипотония, нейроэндокринные нарушения) в некоторых случаях
принимают очевидное участие в патогенезе заболевания, но маскируются завесой
гипертонии и атеросклероза.
Для эффективного функционирования современной системы индивидуальной
профилактики инсульта необходимо знать характер возможного гемодинамического криза
«до», а не «после» разрушения мозга.
Современные
методы
кардионеврологического
обследования
уверенно
обнаруживают признаки, которые могут служить предикторами гемодинамического
криза.
Репрезентативные синдромы представляют врачу механизмы возможной
декомпенсации кровообращения, а факторы дестабилизации и факторы риска указывают
вероятный путь ее проявления. Правильная и своевременная оценка гемодинамических и
гемостатических
резервов
позволяет
врачу
обнаружить
«тонкое
звено»
в
патогенетической цепи, связывающей патологические процессы, приводящие к инсульту.
Анализ клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных
определяет
возможность
выделять
и
клинически
идентифицировать
несколько
патогенетических вариантов гемодинамических кризов:
•
•
•
•
•
•
•
•
гипертонический
гипотонический
коронарный
аритмический
нейроэндокринный
ангиодистонический
гемореологический
обтурационный
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наши
многолетние
наблюдения,
позволяют
утверждать,
что
восемь
патогенетических вариантов гемодинамических кризов в полной мере ассоциируются с
непосредственными причинами ОНМК [7,8].
Если
в
некоторых
случаях,
инсульт
не
удается
связать
с
каким-либо
гемодинамическим кризом, то это результат недостатка анамнестических данных или
ограниченного объема кардионеврологического обследования.
Гипертонический
криз
–
одна
из
наиболее
частых
причин
развития
гемодинамического варианта ишемического инсульта.
С гипертоническим кризом связано абсолютное большинство ОНМК. Наклонность
к гипертоническим кризам закономерно ведет к очаговым повреждениям мозга в
результате лакунарных инфарктов или гемодинамических инсультов [9].
Не уменьшающееся число гипертонических кризов является одной из существенных
причин высокой заболеваемости инсультом. По данным Национального научнопрактического общества скорой медицинской помощи, в целом по России только в течение
последних лет 20 века число вызовов бригад по поводу гипертонического криза и связанная
с этими обстоятельствами госпитализация увеличилась в 1,5 раза. Гипертонические кризы
составляют около 20% всех причин вызова бригады скорой помощи и 30% всех состояний,
требующих неотложной помощи [4,5].
Существует множество классификаций гипертонических кризов - Н.А.Ратнер (1958),
Моисеев С.Г. (1976), Кушаковский М.С. (1977), Голиков А.П. (1976,1985), Барт Б.Я.(1995).
На 5-м съезде Всероссийской ассоциации по изучению артериальной гипертонии им.
Г.Ф.Ланга-А.Л.Мясникова (1998) предложена одна из наиболее приближенных к
практическим целям классификаций гипертонических кризов.
Классификация гипертонических кризов
А. По предполагаемому патогенезу:
1. Первичные – при наличии эссенциальной АГ
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Вторичные - приналичии заболевания, при котором АГ может быть
вторичной (феохромоцитома, альдостерома, тиреотоксикоз,токсикоз беременных,
заболевания почек, мозга и его оболочек, коарктация аорты и др).
В. По основным клиническим проявлениям:
1. Церебральные.
3. Кардиальные: ишемические, аритмические, с левожелудочковой
недостаточностью.
4.
5.
6.
7.
С возможным поражением аорты (расслоение).
С поражением структур глаза.
С поражением почек.
С вегетативными проявлениями.
По-видимому, все многообразие клинических проявлений гипертонических кризов
обусловлено индивидуальными особенностями и характером заболеваний пациента,
состоянием гемодинамических и гемостатических резервов. Поэтому даже у одного
больного кризы могут протекать по-разному. Частота и клинические проявления
гипертонических кризов в значительной мере зависят от возраста. По данным
И.Н.Бондаревой (2004 г.) на возрастную группу от 40 до 59 лет приходится 63% всех
кризов, ОНМК осложняются 2% гипертонических кризов, а в 11% наблюдений криз был
первым проявлением гипертонической болезни. У больных старше 60 кризы протекают
тяжелее, чаще приводят к развитию церебральных и кардиальных синдромов [9].
Отсутствие
практики
постоянного
лечения
гипертонической
болезни,
злоупотребление алкоголем, заболевания почек, нейроэндокринные нарушения – наиболее
частые причины внезапного повышения АД и «запуска» механизмов декомпенсации
кровообращения [9-12].
Анализ наших собственных наблюдений, основанный на изучении анамнестических
данных о 100 больных, перенесших гипертонический криз, свидетельствует, что
большинство опрошенных, связывает внезапное повышение АД и связанные с этим
осложнения со стрессом (Табл. 1).
Таблица 1
Связь гипертонического криза с факторами дестабилизации
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Факторы дестабилизации
Проценты
Стресс
52
Злоупотребление алкоголем
21
Физическая нагрузка
10
Метеорологические факторы
10
Другие факторы (в том числе, отмена или 7
несвоевременный
прием
лекарственных
препаратов)
Обращает на себя внимание, крайне незначительное число факторов, с которыми
пациенты связывают развитие гемодинамического криза, и среди этих факторов второе
место занимает употребление алкоголя.
Разнообразие
определяется
клинических
состоянием
сопровождается
спазмом
проявлений
гемодинамических
периферических
гипертонических
резервов.
артерий,
кризов
Внезапное
увеличением
во
многом
повышение
АД,
периферического
сопротивления и нагрузки на миокард. Безболевая ишемия миокарда обнаруживается у 42%
больных с гипертоническими кризами в первые сутки и у 14% - на пятые сутки [11]. Срыву
компенсации
системы
кровообращения
при
гипертоническом
кризу
способствует
закономерная смена гиперкинетического типа кровообращения на гипокинетический, что
отражает нарушение функции гипертрофированного миокарда [12]. В период криза,
преходящие нарушения локальной сократимости миокарда обнаруживаются у 70 - 90%
больных [8,12,13].
Система кровообращения, находящаяся в состоянии напряженной
гиперфункции проявляет признаки декомпенсации, что проявляется кратковременным
снижением ударного и минутного объема крови.
132
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
200
150
МОК х 100
100
САД (мм рт ст)
50
0
20 мин
40 мин
60 мин
Рис. 1. Минутный объем крови (МОК) и систолическое АД (САД) в период
гипертонического криза
В 1995 году при ретроспективном анализе показателей центральной гемодинамики
больных, перенесших ишемический инсульт, нам удалось показать, что в течение нескольких
лет, предшествовавших мозговой катастрофе, у большинства больных нарастали скрытые
признаки сердечной недостаточности [8].
Снижение
гиподинамический
фракции
синдром)
выброса
у
и
больных
минутного
с
объема
гипертонической
крови
(кардиальный
болезнью
является
доклиническим признаком снижения кардиального гемодинамического резерва. Критическое
повышение периферического сопротивления сосудистого русла в период развития
гипертонического криза приводит к снижению МОК и ишемии мозга.
С гипертоническим кризом чаще патогенетически связаны лакунарный и
гемодинамический инсульт, однако сложные, стремительно протекающие системные
нарушения
не исключают
развития и других
подтипов ишемического
инсульта:
атеротромботического, артерио- или кардиоэмболического.
Гипотонический криз в действительности становится причиной инсульта чаще, чем
это принято считать. Только в последние годы, с внедрением в клиническую практику
методов мониторирования АД, исследователи стали обращать внимание на периодическую
относительную гипотензию у больных, адаптированных к высоким цифрам АД [5,14-18]. По
данным НИИ неврологии не менее 21% ОНМК происходит на фоне значительного снижения
АД,
вызванного
Эпизодическая
неадекватным
артериальная
использованием
гипотензия
антигипертензивных
характерна
для
атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий.
больных
препаратов.
с
тяжелыми
«Конституциональные
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гипотоники» при определенных условиях, при действии факторов дестабилизации, способны
демонстрировать гипотонические кризы с пароксизмальными нарушениями сознания
(преходящие нарушения мозгового кровообращения), а в некоторых случаях и очаговыми
повреждениями
мозга
[15].
Гипотонические
кризы
характерны
для
больных
паркинсонизмом с проявлениями выраженной вегетативной дисфункции. Гипотонические
эпизоды являются одной из причин диффузного повреждения мозга и «ночных» инсультов.
Казалось бы, кратковременные периоды снижения АД, не могут иметь самостоятельного
значения в патогенезе ОНМК. Но артериальная гипотензия служит таким же пусковым
механизмом, для развертывания каскадных коагулопатических и гемодинамических реакций,
которые включают развитие взаимоотягощающих патологических процессов. Не случайно,
через некоторое время после критического падения АД, когда пациент попадает в поле
зрения врачей, клинические проявления этого варианта гемодинамического криза уже
определяются «рикошетными» синдромами – артериальной гипертонией, гиперкоагуляцией,
коронарной и церебральной ишемией, отеком мозга.
Наиболее вероятными факторами дестабилизации для гипотонических кризов следует
считать
агрессивные
методы
лекарственной
терапии,
интоксикации,
обострения
заболеваний, протекающих с нарушением центральной или сегментарной вегетативной
регуляции кровообращения.
Коронарный криз может быть непосредственно связан с развитием церебральной
ишемии в силу общности патогенеза ишемической болезни сердца и мозга. В некоторых
случаях эта связь представляется очевидной,
и проявления цереброваскулярной
недостаточности сопутствуют приступам стенокардии [1,19]. Но чаще скрытая коронарная
недостаточность
включает
каскад
гемодинамических
и
гемостатических
сдвигов,
заканчивающихся инсультом. По данным А.В.Фонякина (2005) более чем у 16% больных с
гемодинамическим инсультом при холтеровском мониторировании выявлены транзиторные
эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ). Продолжительность ишемии варьировала от
10 до 90 мин. Патогенетическое значение коронарной недостаточности в развитии
церебральной ишемии заключается в возможности транзиторных нарушений сократимости
миокарда [20]. Это обстоятельство оказывается весьма значимым для больных с
субкомпенсированной
церебральной
гемодинамикой
и
низкими
гемодинамическими
резервами. БИМ в некоторых случаях проявляется компенсаторным увеличением частоты
134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сердечных сокращений и ухудшением диастолической функции миокарда. В конечном счете,
явная и скрытая коронарная недостаточность приводит к снижению МОК (и) или АД.
Риск ОНМК при коронарном синдроме связан с кардиогенной эмболией или
относительной недостаточностью кровоснабжения головного мозга при критическом
снижении МОК. Коронарный криз является относительно редкой причиной инсульта (в
сравнении с другими патогенетическими варианта гемодинамических кризов). В базе данных
международного регистра The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
есть
сведения о 35 233 пациентах с верифицированным коронарным синдромом (37% - инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST, 30% - без подъема ST, 33% - больные с нестабильной
стенокардией). Инсульт в течение ближайших 6 месяцев после коронарного эпизода
развился у 1,6% больных. Тем не менее, острый коронарный эпизод, при определенных
обстоятельствах (выраженные атеросклеротические изменения магистральных артерий
головного мозга, микроциркуляторные нарушения, макро- и микроангиопатия), способен
инициировать каскадные патофизиологические реакции, протекающие с нарушением
системного и регионального кровообращения – гемодинамический криз.
К коронарному кризу чаще приводит стресс, избыточная физическая нагрузка и
другие
факторы
дестабилизации,
способствующие
активации
атеросклероза
и
внутрисосудистому тромбообразованию.
Аритмический криз – острое нарушение системной и региональной гемодинамики,
возникающее вследствие пароксизмальных или постоянных нарушений ритма сердца. Это
одна из основных причин кардиоэмболического и гемодинамического инсульта. В ряде
случаев
единственным
проявлением
нарушений
ритма
могут
быть
транзиторные
ишемические атаки (ТИА) или синкопальные состояния. Не менее 20% ОНМК обусловлено
кардиогенной эмболией, обусловленной аритмией [14,19]. Гемодинамический механизм
церебральной ишемии при аритмических кризах играет меньшую роль, но необходимо
учитывать, что пароксизм фибрилляции предсердий снижает МОК примерно на 20 - 25%.
При желудочковых формах аритмий гемодинамические нарушения еще более выражены [2023]. При выраженных атеросклеротических изменениях магистральных артерий такое
снижение эффективной работы сердца существенно сказывается на состоянии церебральной
гемодинамики [8,17].
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Установлено, что синдром слабости синусового узла встречается значительно чаще
у пациентов с ТИА и инсультами неясной этиологии [23]. Дисфункция синусового узла может
проявляться синусовой брадикардией, синоатриовентрикулярной блокадой, эпизодами
асистолии. У 40-50% больных с дисфункцией синусового узла отмечается так называемая
хронотропная недостаточность – неспособность к адекватному ускорению частоты
сердечных сокращений под влиянием физиологических стимулов [24].
Пароксизмальные формы аритмий редко диагностируются своевременно и это
оказывает влияние на статистические данные,
исследований.
получаемые при выполнении крупных
Бессимптомные формы аритмий
встречаются
чаще симптомных, а
холтеровское мониторирование не входит в скрининговый объем исследований больших
категорий больных. По данным А.В.Фонякина (2005) у 48% пациентов с инсультом
пароксизмы
аритмии
протекали
бессимптомно.
По
результатам
холтеровского
мониторирования асимптомные эпизоды мерцания предсердий превышают симптомные в 12
и более раз. Фибрилляция предсердий обнаруживается случайно у 14-25% пациентов с ИИ
[25,26]. Внезапная смерть (19 до 159 случаев на 100000 населения в год) в значительной
степени связана с фатальными нарушениями ритма сердца [27,28].
Нейроэндокринный
криз
развивается
вследствие
дезорганизации
нейрогормональной регуляции гемодинамики. К тяжелым и опасным гемодинамическим
кризам приводят дисгормональные нарушения, сопутствующие гормональноактивным
новообразованиям. ОНМК являются типичным осложнением, а часто и первым клиническим
проявлением феохромоцитомы [29].
Внезапные массивные выбросы в кровь катехоламинов определяют кризовое
течение
заболевания.
Повреждающее
действие
гормонально-активной
опухоли
не
ограничивается кризовым повышением АД. В патогенезе ОНМК значительную роль играет
спазм периферических артерий и токсическое влияние катехоламинов на сосудистую стенку
и миокард. Миокардиодистрофия, ангиопатия, гиперкоагуляция и вазоспазм в полной мере
заменяют, характерные для пожилых «атеросклеротические» условия для возникновения
инсульта. Артериальная гипертония наблюдается у 76 – 100% больных с выявленными
феохромоцитомами [30]. Избыточное поступление в кровь катехоламинов увеличивает
частоту сердечных сокращений, системный сосудистый тонус.
формируется
гиперкинетическая,
сосудосуживающая,
При феохромоцитоме
гиповолемическая
форма
артериальной гипертензии [8,29]. В формировании АГ у больных с феохромоцитомой
136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
важное
значение
имеют
не
только
катехоламины.
дезоксикортикостерона и депрессорных простагландинов [31].
Установлено
влиняие
Стандартная физическая
нагрузка выявляет снижение функциональных резервов миокарда у всех больных [32].
Влияние избыточной секреции катехоламинов
приводит и к другим изменениям –
повышению концентрации глюкозы в крови, а следовательно и повышению вязкости
плазмы.
Результатом хронического катехоламинового стресса может быть стать
кардиомиопатия со стойкими нарушениями ритма сердца и сердечной недостаточностью.
Клиническая значимость гиперкатехоламинемии иллюстрируется нейроэндокринным
кризом, который возникает при пальпации опухоли. Патогенез гемодинамических
расстройств при нейроэндокринных опухолях сложен и не может быть сведен только к
повышению АД, хотя в типичных случаях выявляется прямая зависимость между величиной
АД и экскрецией норадреналина. Норадреналин нервной системы.
основной медиатор симпатической
Норадренергические нейроны обнаруживаются в среднем мозге, в
области варолиева моста, продолговатом и промежуточном мозге. Это во многом объясняет
наличие ярких вегетативно-эмоциональных нарушений у больных с гормонально-активными
опухолями. Они сходны с гипоталамическими прессорными реакциями: тахикардия,
расширение зрачков, полиурия, пилоэрекция и другие проявления вегетативной дисфункции.
Как правило, гипоталамический синдром трудно выделить из общей картины заболевания.
Именно это обстоятельство – системность патологического процесса с участием нарушений
центральной и региональной гемодинамики, гемостаза, вегетативной дисфункции – отличает
нейроэндокринный криз от простого повышения АД.
Нарушения гемодинамики при нейроэндокринных опухолях не ограничиваются
феохромоцитомой. Для карциноидного синдрома характерны нарушения метаболизма
триптофана, серотонина, гистамина [29].
приводи
к
пермонентный
развитию
и
комплекса
приступообразный
Дисфункция серотонинэргической системы
нейроэндокринных
характер.
Выброс
расстройств,
серотонина
которые
носят
сопровождается
повышением АД, брадикардией, бронхоспазмом. Под действие серотонина возникает
сосудистый спазм. Гистамин, кинины, полипептидные гормоны, выделяемые карциноидом,
способны вызывать разноообразные эффекты гемодинамической нестабильности, которые
могут стать непосредственной причиной инсульта у больных с низкими гемодинамическими
резервами.
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нейрогормональная дисфункция характерна для женщин в климактерическом
периоде. Неустойчивость АД, ангиодистонические реакции, эмоциональная лабильность –
хорошо известные клиницистам признаки снижения адаптационных возможностей,
предрасполагающих к кардиальным и церебральным сосудистым событиям. В целом,
женщины меньше подвержены ОНМК, чем мужчины, однако эта закономерность
нивелируется в старших возрастных группах, в после 80 лет инсульт чаще встречается у
женщин. Протективная роль эстрогенов в полной мере проявляет себя только в
продуктивном возрасте [33]. Считается, что заместительная гормональная терапия улучшает
эндотелиальную функцию, липидный обмен и, в целом, снижает риск атеросклероза. Однако,
прием синтетический гормонов увеличивает прокоагуляционные свойства крови и в целом
протективный эффект оказывается недостаточным.
Нейроэндокринный
криз
чаще
приводит
к
гемодинамическому
механизму
ишемического повреждения головного мозга.
Ангиодистонический
сосудистого тонуса.
криз
характерен
для
вертеброгенных
нарушений
При нарушениях мозгового кровообращения, обусловленных
вертеброгенными влияниями дисциркуляция, в системе позвоночных артерий определяет
основные клинические проявления. И хотя до 70% всех ОНМК в системе позвоночных
артерий составляют транзиторные ишемические атаки с хорошим функциональным
выходом, стволовые инсульты могут быть более опасны, чем нарушения гемодинамики в
каротидном
церебральной
бассейне.
Анатомической
гемодинамики
могут
основой
стать
для
веретеброгенных
аномалии
развития
нарушений
и
строения
краниовертебрального стыка, посттравматические изменения шейного отдела позвоночника.
В рамках вертеброгенных влияний на центральну и церебральную гемодинамику выделяют
действие многочисленных факторов (мышечно-тонического, вегетативно-сосудистого,
ирритативно-компрессионного и других), клиническая идентификация которых зачастую
весьма затруднительна [34].
Принципиально важно, что патологические процессы,
нарушения статики позвоночника в шейном и грудном отделах приводят к нарушению
регуляции сосудистого тонуса, сердечной деятельности и эти влияния верифицированы
современными методами исследования (допплерография, холетровское мониторирование
ЭГК, МРТ) [34,35].
138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вторичные ишемические повреждения головного мозга, возникающие при
внутричерепных кровоизлияниях,
являются следствием сосудистого спазма [36]. В
некоторых случаях ишемический инсульт после субарахноидального кровоизлияния
определяет исходы заболевания и тяжесть состояния больных.
Ангиодистония - непременный спутник и ведущий патогенетический механизм мигрени.
Распространенность заболевания в популяции велика: от 3 до 12% населения подвержены
мигрени, в США более 10 млн визитов к врачу в течение года связаны с мигренью [37].
Известно, что на высоте мигренозного приступа нередки очаговые неврологические
симптомы: гипестезии, парезы (гемиплегическая мигрень), нарушения зрения. Мигренозный
статус – серия тяжелых приступов, продолжающихся несколько дней – приводит к
появлению
общемозговых
и
очаговых
симптомов.
Методы
нейровизуализации
обнаруживают ишемические очаги, преимущественно в белом веществе головного мозга.
Мигренозный инсульт – результат тяжелого течения мигрени, по своим последствиям не
отличается от других вариантов гемодинамического инсульта [37,38].
Ангиодистонический криз приводит к развитию гемодинамического инсульта.
Локализация ишемических очагов зависит от источника ангиодистонии. Вертеброгенные
синдромы
чаще
приводят
к
дисциркуляции
в
системе
позвоночных
артерий,
генерализованный церебральный вазоспазм – к полушарным повреждениям.
Гемореологический криз может служить непосредственной причиной инсульта в
тех случаях, когда у больного нет очевидных заболеваний, ассоциированных с ОНМК (АГ,
церебральный атеросклероз, аритмия). Гиперкоагуляция и гипервискозность крови служат
основой для системных нарушений микроциркуляции, которые при воздействии факторов
дестабилизации (гипертермия, обезвоживание, интоксикация, стресс) могут привести к
ишемии – ОНМК по типу гемореологической микроокклюзии (гемореологический инсульт).
Наиболее
распространенным
кровообращения
является
механизмом
внутрисосудистое
блокады
микроциркуляторного
тромбообразование.
Однако,
звена
патогенез
гемореологического криза сложен и не ограничивается внутрисосудистым гиперкоагуляцией
[39,40]. Дислипидемия и гипергликемия приводят к сложным и до конца не ясным
изменениям
микрососудистого
русла
(ангиопатия),
которые
в
сочетании
с
гипервискозностью плазмы крови оказывают существенное влияние на состояние
микроциркуляции. Диабет не только ускоряет атерогенез, он патогенетически связан с
дислипидемией. У больных сахарным диабетом 2 типа увеличивается концентрация в крови
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
системных прокоагулянтных факторов, повышается содержание фибриногена, снижается
фибринолитическая активность крови [40]. Существенное значение в формировании
микроциркуляторных нарушений играет полицитемия. Эритремия – наиболее значимый
фактор блокады микроциркуляции, который чаще обнаруживает свое патогенное влияние у
курящих мужчин. Полицитемия может служить причиной гемореологического криза у
больных с заболеваниями крови [41].
Все эти обстоятельства позволяют считать, что гемореологический криз может
осложнить течение сахарного диабета, он более вероятен для больных с дислипидемией,
многоуровневыми обменные нарушениями (метаболический синдром).
Гемореологический криз имеет все основные черты гемодинамического криза.
Региональная ишемия, возникающая вследствие блокады микроциркуляции, приводит к
системным гемодинамическим реакциям (артериальная гипертония), генерализованной
гиперкоагуляции с реализацией церебрального или коронарного синдрома ишемического
повреждения.
Обтурационный криз возникает вследствие закупорки артерии среднего или
крупного калибра. Существует несколько патофизиологических механизмов острой
обтурации артерии. Наиболее вероятна закупорка сосуда тромбом (атеротромботический и
кардиоэмболический инсульт) или фрагментом распадающейся атеросклеротической
бляшки. Блокада кровотока «активированной» вследствие кровоизлияния или воспаления
атеросклеротической бляшкой, более редкий, но возможный механизм обтурационного
криза. Расслаивание стенки артериального ствола так же может стать причиной
обтурационного криза [42]. Как правило, закупорка крупной артерии возникает в местах
наиболее выраженных артеросклеротических изменений – морфологическая деструкция
сосудистой стенки способствует тромбообразованию или расслоению под влиянием
факторов дестабилизации. Спонтанная и связанная с травмой диссекция крупных артерий
может стать причиной инфаркта головного мозга у молодых в 10 – 25% случаев [43-46].
Рыхлые, гетерогенные бляшки, атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных
артерий, создают наиболее благоприятные условия для обтурационного криза. Острая
церебральная ишемия, вызванная нарушениями региональной гемодинамики, неизбежно
приводит
к
развитию
гиперкоагуляции
–
системных
признаков,
гемодинамических
характеризующих
все
и
дизрегуляторных
патогенетические
ответов,
варианты
гемодинамических кризов.
140
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, все варианты гемодинамических кризов имеют общие черты –
нарушения региональной и системной гемодинамики, срыв регуляторных механизмов
компенсации, гиперкоагуляция и микроциркуляторный блок.
Патофизиологию гемодинамических кризов можно представить в виде схемы (Рис.2)
Ишемия
(мозг, сердце, почки)
Гиперкоагуляция
Вегетативная
дисфункция
Артериальная
гипертония
Рис. 2. Патофизиология гемодинамических кризов
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Независимо от инициирующих механизмов (нестабильность показателей
центральной гемодинамики, микроциркуляторный блок, обтурация артерии) в развитии
любого
патогенетического
варианта
гемодинамического
криза
принимают
участие
взаимосвязанные патологические процессы, взаимное отягощение которых и определяет
стремительное, лавинообразное проявление клинических симптомов. Необходимо отметить,
что артериальная гипертония может стать «пусковым» механизмом криза или его вторичным
звеном. По-видимому, с этим обстоятельством связано значительное преобладание
«гипертонических» кризов, среди причин ОНМК. Кризовое течение гипертонической болезни
изменяет проницаемость гематоэнцефалического барьера и оказывает существенное влияние
на
обмен
нейропептидов
продемонстрировали
участие
-
регуляторов
иммунных
апоптоза.
механизмов
Специальные
повреждения
исследования
в
патогенезе
дисциркуляторной энцефалопатии, формирующейся у больных с гипертоническими кризами
[47].
По нашим наблюдениям с гипертоническим кризом можно связать 40 – 45%
ОНМК. Аритмический криз приводит к инсульту в 20-22% наблюдений. Гипотонический
криз стал причиной заболевания у 5% больных. Около 10% ОНМК не удается связать с
каким-либо вариантом гемодинамического криза. Эти ориентировочные данные основаны,
главным образом, на анамнестических сведениях и нуждаются в уточнении с помощью
специальных исследований.
Концепция гемодинамических кризов необходима в современной системе
профилактики инсульта, потому, что она впервые связывает ОНМК с их причинами.
Предположения
о
характере
возможного
гемодинамического
криза,
базирующиеся на диагностике репрезентативных синдромов, определяют, в конечном счете,
индивидуальную превентивную программу. Ведь предупреждение гемодинамического криза =
предупреждению инсульта, поскольку без гемодинамического криза, даже при наличии
длительно существующих патологических процессов, представленных репрезентативными
синдромами, острых нарушений мозгового кровообращения не бывает.
142
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Библиография
1.
2.
3.
4.
5.
Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульты. М.1975. – 230 с.
Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. // -М.: 1997. –400с.
Зонис Б.Я. Амбулаторное лечение гипертонических кризов//ТОПмедицина. – 2001.-№ 1.-С. 16-18.
Бокарев И.Н. Гипертонические кризы//Клиническая медицина.-2005.-8; 84-86.
Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.
Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.
6. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония (справочное
руководство по диагностике и лечению). //-М.: 1999. –140с.
7. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Роль гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе нарушений
мозгового кровообращения//ТОП медицина. –2001. -№10. –С.14-15.
8. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и
дополненное. -М.: Медицина, 2001. –239 с.
9. Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.
10. Голиков А.П. Терапия гипертонических кризов при гипертонической (эссенциальной)
болезни//ТОПмедицина. – 2001.-№ 1.-С. –18 -21.
11. Голиков А.П., Лукьянов М.М. Монитогинг ЭКГ при купировании гипертонических
кризов//ТОПмедицина. – 2001.-№ 2.-С. 8 -9.
12. Корнева В.А., Петровский В.И., Дуданов И.П. Геометрия миокарда левого желудочка при
артериальной гипертонии на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза//Клиническая
медицина. 2006; 3: 28-31.
13. Жаров Е.И., Сидоренко Б.А., Верткин А.Л. и др. Клиническая оценка преходящей ишемии
миокарда. // Кардиология. –1990. –N7. –С.38-43.
14. Sandercock P.A.G., Warrlow C.P., Jones L.N., Starkey I.R. Predisposing factors for cerebral infarction: the
Oxford Community Stroke Project. BMJ 1989; 298: 75-80.
15. Чефранова Ж.Ю. Идиопатическая артериальная гипотензия: клиника, диагностика, лечение:
Автореф..дисс…д.м.н., Москва, 2004. – 39 с.
16. Машин В.В., Белова Л.А. с соавт. Суточный профиль артериального давления при различных
подтипах ишемического инсульта// Артериальная гипертония: органные поражения и
сопутствующие заболевания, Ярославль, 2004. –С.95-96.
17. Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. Clinical and angiographic predictors of stroke and death due to
carotid endarterectomy; systematic rewiew. BMJ 1997; 315: 1571-1577.
18. Staessen J.A., Wang J. Blood-pressure lowering for the secondary prevention of stroke. Lancet 2001;
358:1026-1027.
19. Budaj A., Frasinska K., Gore J.M. et al. Stroke and coronary syndrom.-Circulation 2005; 111:3242-3247.
20. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. с соавт. Безболевая ишемия миокарда. Москва, 1995.
21. Ведерникова Ю.П., Вихерт А.М. Функция эндотелия и спазм коронарных артерий // Бюл. ВКНЦ
АМН СССР. –N2. -С.13-19.
22. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом
инсульте. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2005. –224 с.
23. Abdon N.J., Zettervall O., Carlson J., et al. Is occult atrial disoder a frequent cause of non-hemmoragic
stroke? Long-term ECG in 86 patients//Stroke 1982;13:832-837.
24. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Джанашия Н.Д. Синдром слабости синусового узла//Сердце 2002;
2:97-99.
25. Johnston DC, Hill MD. The patient with transient cerebral ischemia: a golden opportunity for stroke
prevention// CMAJ. 2004 Mar 30;170 (7):1134-7.
26. Vinderhoets F., Bogousslavski J., Regli F. Atrial fibrillation after acute stroke//Stroke 1993; 24:26-30.
27. Bogousslavsky J., Regli F. Unilateral watershed cerebral infarcts//Neurology 1986; 36:373-377.
28. Corday E., Irving D.W. Effect of cardiac arrhythmias on the cerebral circulation//Am J Cardiol 1960; 6:
803-807.
29. Симоненко В.Б. Нейроэндокринные опухоли (клиника, диагностика, лечение).-М.; Издательство
«Вооружение. Политика. Конверсия», 2000. –289 с.
30. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. – Л.: Медицина, 1989. –263 с.
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31. Трофимов В.М., Краснов Л.М., Шанин С.С. и др. Современные аспекты проблемы хромаффинных
опухолей//Российский медицинский журнал.-1992. -№ 5-12. – С.24 – 27.
32. Краснов Л.М. Оценка гемодинамики и эндокринной регуляции кровообращения у больных с
гормонально-активными опухолями надпочечников при хирургическом лечении: Автореф. Дис.
…к.м.н. –СПб. – 1993. –24 с.
33. Keating N.L., Cleary P.D., Rossi A.S. Use of hormone replacement therapy by postmenopausal women in
the United States//Ann Intern Med 1999; 130:545-53.
34. Лобзин С.В. Вертеброгенные цереброваскулярные расстройства (клинико-патогенетические
варианты и дифференцированная терапия). Автореф…д.м.н. СПб., 2001.-45 с.
35. Симоненко В.Б., Тесля А.Н., Широков Е.А., Давыдов О.В. Некоторые особенности течения
ишемической болезни сердца в сочетании с вертеброгенными торакалгиями//Клиническая медицина
2007; 1: 61-63.
36. Крылов В.В., Гусев С.А. с соавт. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии.
Издание второе, исправленное и дополненное. Москва, 2001.–207 с.
37. Ганжула П.А., Шинкарев С.В. Современные представления о мигрени и лечении мигренозного
приступа. Фарматека. 2005; 17: 35-39.
38. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб.: ООО «Издательство
ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с.
39. Широков Е.А. Нарушения гемостаза/ В кн. Б.С.Виленского «Осложнения инсульта: профилактика и
лечение».С-Пб., «Фолиант», 2000. -94 - 101.
40. Babu A., Kannan C., Mazzone T. Hyperlipidemia and diabetes mellitus/The prevention of stroke/edited by
Philip B.Gorelick and M..Alter/The Parthenon Publishing Group, 2002; 17:173-181.
41. Широков Е.А., Леонова С.Ф. Нарушения гемостаза и реологических свойств крови у больных с
высоким риском инсульта/Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова. Инсульт:
приложение к журналу. Вып. 9. 2003. –С. 140.
42. Gass A., Szabo K., Lanczik O., Hennerici M.G. Magnetic resonance imaging assessment of carotid artery
dissection//Cerebrovasc Dis. 2002; 13: 70 – 73.
43. Pace F., Toni D., et al. Spontaneus multiple cervical artery dissection: two case reports and a review of the
literature//J Emerg Med.-2004; 27(2): 133-138.
44. Schievink W.I. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries//N Engl J Med. 2001; 344: 898
–906.
45. Albuquerque F.C. Han P.P. et al. Carotid dissection: technical factors affecting endovascular therapy//Can J
Neurol Sci. 2002; 29: 54-60.
46. Малышев Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К., Мусатова И.В. Церебральная гемодинамика при
стенозах внутренней сонной артерии // Журн. невропатол. и психиатр. –1987. –N1. –С. 17-23.
47. Широков Е.А., Грудень М.А., Денищук И.С., Елистратова Е.И. Особенности содержания белка
S100b и антител к
нему в сыворотке крови пациентов при кризовом течении гипертонической
болезни //Клиническая медицина. 2006;11: 45 – 48.
144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 8
ОСНОВНЫЕ
И
ВТОРОСТЕПЕННЫЕ
НАПРАВЛЕНИЯ
ПРЕВЕНТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Снижение
абсолютного
риска
(САР)
инсульта
является
основной
целью
индивидуальной тактики в превентивной кардионеврологии. Для достижения этой цели
перед врачом возникает необходимость решения оперативных задач, которые включают
оценку состояния больного, доклиническую и клиническую диагностику репрезентативных
синдромов, расчет рисков и прогноз вероятности развития инсульта. В итоге этой работы
врач получает клинический портрет пациента, который содержит необходимые сведения для
выбора адекватной тактики лечения.
Основные направления превентивной терапии в современной системе профилактики
инсульта основаны на доказательствах эффективности тех или иных групп лекарственных
препаратов, которые были получены при проведении исследований с высокой степенью
достоверности результатов.
Превентивное лечение имеет некоторые особенности, которые могут играть
существенную роль в выборе методов терапии. Главная особенность – необходимость
длительного
лечения.
Очевидно,
что
патологические
процессы
и
заболевания,
представленные репрезентативными синдромами, определяющими средний и высокий
годовой риск (артериальная гипертония, заболевания сердца, атеросклероз брахиоцефальных
артерий, гиперкоагуляция), потребуют постоянного, непрерывного лечения. Это лечение
может включать применение лекарственных препаратов и, в некоторых случаях,
хирургического пособия.
Несмотря на разнообразие заболеваний и клинических синдромов, ассоциированных с
патогенетическими
подтипами
ишемического
инсульта,
доказана
превентивная
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
эффективность лишь некоторых направлений лечения.
Среди них антигипертензивная
терапия, методы лечения, направленные на снижение вероятности внутрисосудистого
тромбообразования и хирургические пособия при симптоматических стенозах процессах
магистральных артерий.
На первый взгляд этот выбор представляется неоправданно узким и не «покрывает» всего
многообразия патологических процессов и синдромов, способных привести к инсульту.
Например, нарушения ритма сердца, особенно их пароксизмальные формы, очевидно,
связаны с увеличением частоты кардиоэмболического и гемодинамического инсульта.
Заболевания сердца (дефект межжелудочковой перегородки, кардиомиопатии, изменения
клапанного аппарата и др.) имеют непосредственную патогенетическую связь с инсультом. У
больных сахарным диабетом вероятность инсульта увеличивается в несколько раз. Все эти
пациенты, безусловно, должны получать целенаправленную специализированную помощь,
однако, доказанной превентивной эффективностью в отношении острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) при этих заболеваниях обладают только антиагреганты
и антикоагулянты. Атеротромбоз, эмболия, эндотелиальной дисфункции, способствующие
тромбообразованию, расстройства микроциркуляции играют основную роль в патогенезе
инсультов и транзиторных ишемических атак при заболеваниях сердца, нарушениях ритма.
Превентивная эффективность средств, препятствующих тромбообразованию,
становится
понятной с точки зрения представлений о репрезентативных синдромах и гемодинамических
кризах – антиагреганты и антикоагулянты способны предотвратить развитие большинства
вариантов гемодинамических кризов или разорвать круг взаимного отягощения в его
ключевом звене - гиперкоагуляции. В то же время, антиаритмические препараты, действие
которых, очевидно направлено на коррекцию одного из ведущих репрезентативных
синдромов, не оказывают существенного влияния на исходы и обладают низкой
превентивной эффективностью в отношении инсульта [1].
Не
менее
сложной
и
патогенетически
многозначной
представляется
роль
антигипертензивной терапии в современной системе профилактики инсульта. Наивно было
бы
полагать,
что
цифры
АД
имеют
непосредственную
связь
с
церебральным
кровообращением. Более того, условная автономность регуляции мозгового кровообращения
обеспечивает относительную стабильность питания мозга
в определенном диапазоне
значений АД. Доступные для систематического измерения, параметры АД служат лишь
146
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
надежным индикатором функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Ведь
большинство современных антигипертензивных препаратов по механизму действия не «от
давления», а от «сосудов» и от «сердца». Терапевтические эффекты этих лекарственных
средств определяются их системным влиянием на периферические и коронарные артерии, на
внутрисердечную гемодинамику, эндотелиальную функцию, электрическую стабильность
миокарда и т.д. В этой связи, трудно определить вклад, например, коронарной протекции в
эффективность превентивной терапии у больного с высоким риском инсульта при
применении блокаторов кальцевых каналов (БКК), ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ) или бета-адреноблокаторов [2,3]. Представители большой группы
антигипертензивных средств находят применение в лечении сердечной недостаточности
(Таблица 1).
Таблица 1
Влияние различных препаратов на симптоматику хронической
сердечной недостаточности
Лекарственные средства
Влияние на сердечную
недостаточность
Диуретики
++++
Ингибиторы АПФ
++
Бета-адреноблокаторы
+
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нифедипин
-
Амлодипин
+
Бета-адреноблокаторы, БКК длительного действия,
используются в комплексном
лечении ИБС [3,4].
Статины достоверно снижают вероятность сердечно-сосудистых событий, однако
действие препаратов этой группы не ограничивается снижением уровня холестерина в
сыворотке крови. Подавление иммунного воспаления и активации атеросклеротических
бляшек, снижение вязкости плазмы крови, вероятно, вносит свой вклад в их превентивную
эффективность.
Таким образом, методы лекарственной терапии, доказавшие свою действенность в
отношении предупреждения инсульта, эффективны и в отношении других сосудистых
осложнений,
таких
как
инфаркт
миокарда,
стенокардия,
аритмия,
сердечная
недостаточность. Можно полагать, что эффективность различных методов лечения
в
области превентивной кардионеврологии, определяется их способностью увеличивать
гемодинамические и гемостатические резервы. Именно эти данные можно получить,
анализируя результаты рандомизированных клинических испытаний (РКИ) последний лет.
Контроль за АД является первым шагом на пути построения эффективной
индивидуальной программы профилактики инсульта. Снижение АД у больных с
артериальной гипертонией (АГ) оказывается весьма эффективным методом предупреждения
инсульта как в популяцяционной стратегии, так и в индивидуальной тактике. Этот фактор
риска изучается более 100 лет и за этот период времени накоплены обширные данные
эпидемиологических, обсервационных и клинических исследований.
Превентивная
эффективность антигипертензивной терапии в настоящее время имеет наиболее надежную
доказательную базу (PROGRESS, MOSES,HOPE). Мета-анализ РКИ (1990) показал, что
активная антигипертензивная терапия,
снижает абсолютное число ОНМК на 42% [4].
148
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Недавние клинические исследования 6105 больных, перенесших инсульт или ТИА
(наблюдение в течение 5 лет) показали, что корреция АД на 9/4 мм рт. ст. сопровождалось
28% снижением относительного риска повторных ОНМК. Установлено, что частота
повторных ОНМК зависит в большей степени от уровня диастолического, чем
систолического АД [5-7].
Выбор препаратов для индивидуальной схемы лечения определяется особенностями
течения заболевания, его стадией, реакцией сердечно-сосудистой системы на лекарственное
воздействие и многими другими, в том числе экономическими обстоятельствами. Среди
основных групп антигипертензивных средств (бета-блокаторы,
диуретики, ингибиторы
АПФ) нет убедительных различий по превентивной эффективности в отношении инсульта
[3].
Действенность препаратов второго ряда (антагонисты А II рецепторов,
препараты
центрального действия изучена еще недостаточно. Поэтому, при формирование схемы
антигипертензивной
терапии
в
качестве
средств
первого
ряда
используют
бета-
адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов
продолжительного действия [8-10].
Предполагается, что изменение образа жизни (снижение массы тела, достаточная
физическая активность, ограничение соли, отказ от курения и алкоголя, ограничение жиров и
углеводов)
составляет
необходимое
условие
успеха
антигипертензивной
тарапии.
Общепринятое понятие «модификация образа жизни» в настоящее время включает все
накопленные за десятилетия представления о факторах риска. В представлениях о
модификации образа жизни, собственно, и умещаются основные положения концепции
факторов риска.
Следующее
из
основных
направлений
лечения
непосредственно
связано
с
предотвращением внутрисосудистого тромбообразования. Считается, что антиагрегантная
терапия остается краеугольным камнем первичной и вторичной профилактики инсульта [9].
Значительное присутствие антиагрегантов в профилактических программах легко объяснить,
если иметь в виду очевидное влияние препаратов этой группы на важнейшие механизмы
развития ОНМК – атеротромбоз, микроциркуляторные нарушения, тромбоэмболии.
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В
клиническую
практику
вошли
четыре
основных
представителя
группы
антиагрегантов (аспирин, тиклопидин, клопидогрель и дипиридамол), на основе которых
было создано множество лекарственных форм, отличающихся дозами и формами выпуска.
Выбор антиагреганта «первой линии» для превентивного лечения сложен, несмотря
на обширные сведения о механизмах действия и побочных действиях препаратов этой
группы [11]. Многочисленными
контролируемыми клиническими исследованиями для
каждого из четырех основных антиагрегантов показаны преимущества и недостатки, анализ
которых не позволяет отдать решительное предпочтение ни одному из них. На выбор
препарата для индивидуальной профилактики инсульта наиболее существенное влияние
оказывают следующие факторы: механизм действия, вероятность нежелательных побочных
эффектов и осложнений, стоимость.
Представляется очевидным, что ключевым фактором для выбора лекарства должна
быть его эффективность, однако это не всегда так.
Оказывается, что по способности
снижения абсолютного риска ОНМК антиагреганты различных фармакологических групп
отличаются незначительно. Поскольку наибольшее количество исследований высокой
степени достоверности
еще до появления других антиагрегантов было проведено с
аспирином, эффективность других препаратов принято сравнивать с ним. Проанализируем
сопоставимые результаты наиболее крупных исследований превентивной эффективности
аспирина (Табл. 2).
Таблица 2
Эффективность аспирина для предупреждения
ишемического инсульта
150
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исследование
Количество
Период
наблюдения
пациентов
Число
ишемических
инсультов
(месяцы)
Число
Снижение
ишемических
в инсультов
САР
(в
в пересчете
группе,
группе
на
получавших
плацебо,
год)
один
аспирин,
n (%).
n (%).
UK-TIA
2435
48
201 (12)
238 (15)
Менее
1,0%
SALT
1360
32
82 (12)
105 (15)
Менее
1,0%
ESPS
6602
24
206 (12)
250 (15)
1,5%
Снижение абсолютного риска на 1,0-1,5% не такая уж маленькая величина, если
учитывать
вероятность инсульта при наличии гиперкоагуляции, которая составляет
примерно 5% в год (в течение первого года после инсульта – до 11%) [12]. Применение
аспирина существенно снижает этот риск для каждого больного, особенно,
если
рассчитывать на несколько лет наблюдения и лечения.
Аспирин, как впрочем, и другие антиагреганты, не лишен некоторых недостатков,
которые снижают его профилактическую ценность. Оказывая существенно воздействие на
агрегацию тромбоцитов, он не влияет на процессы адгезии, а развитие резистентности к
действию препарата не позволяет рассчитывать на его надежную эффективность у всех
больных [13]. Побочные эффекты и осложнения при применении аспирина (раздражение
слизистой оболочки желудка, кровотечения) встречаются не часто и связаны, обычно, с
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
использованием больших доз. Однако, отсутствие достаточного антиагрегантного эффекта
обнаруживается довольно часто – в 30 – 40% наблюдений [12].
Тиклопедин и клопидогрель – являются дериватами тиоперидина. Препараты этой
группы надежно и более длительно по сравнению с апирином подавляют агрегацию
тромбоцитов, преимущественно путем ингибирования АДФ-рецепторов тромбоцитов.
Частота осложнений и побочных эффектов сопоставима с аспирином. Но некоторые
осложнения (лейкопения, тромбоцитопения, диарея), носят более стойкий и опасный
характер. Индивидуальная чувствительность к препаратам этой группы не подвержена
значительным колебаниям. В целом, их превентивная эффективность выше аспирина.
Дипиридамол уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и
тормозит тромбообразование, в том числе, за счет стимуляции выработки сосудистых
противосвертывающих факторов. Превентивная эффективность дипиридамола сопоставима с
другими антиагрегантами только при применении препарата в относительно высоких дозах.
Сравнение различных антиагрегантов по показателям снижения относительного риска
показывают более высокую эффективность тиклопедина и сочетания аспирина с
дипиридамолом в сравнении с аспирином (Табл 3).
Таблица 3
Сравнение эффективности и стоимости антиагрегантов с аспирином
Препараты
Снижение
относительного риска
Аспирин
-
Стоимость
в
долларах США
Менее 3
152
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тиклопедин
21%
118
Клопидогрель
7%
96
Аспирин+дипиридамол
22%
88
Эффективность
тиклопедина,
клопидогреля
и
дипиридамола
превышает
эффективность аспирина на 7 – 22%. Но если учитывать величины снижения абсолютного
риска эти преимущества уже не кажутся столь очевидными. Аспирин, при всех своих
недостатках, обеспечивает САР около 1% в год. Преимущества других антиагрегантов могут
увеличить эту величину в лучшем случае на 20%, следовательно, САР для больного может
составить уже не 1,0, а 1,2%. Эти различия могут носить характер математической
погрешности, если суммарный абсолютный риск ОНМК у больного составляет 15 – 30% в год.
Высокая стоимость других антиагрегантов, в некоторых случаях является дополнительным
аргументом, склоняющих выбор в сторону аспирина. Однако,
это не значит, что
предпочтения в выборе антиагреганта для индивидуальной схемы лечения уверенно
склоняются в сторону аспирина. Совершенно очевидно, что другой препарат должен быть
использован при существовании резистентности к аспирину, при наличии очевидных
проявлений тромботической болезни, в период высокого риска тромботических осложнений
после ангиопластики, стентирования коронарных или брахиоцефальных артерий. В каждом
отдельном случае и в различные периоды течения заболевания, в зависимости от состояния
больного, на основании анализа коагулограммы врач принимает решение о назначении одного
из существующих препаратов.
С учетом всех аспектов проблемы в рамках превентивного лечения НЕ аспирин
должны получать приблизительно 30% больных. Убедительных статистических данных,
подтверждающих
безусловное
преимущество
представителя
какой-либо
группы
антиагрегантов, в настоящее время не существует.
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Антикоагулянты представляют группу лекарственных средств, препятствующих
тромбообразованию посредством блокирования каскада свертывания на более низком уровне,
преимущественно на уровне реакции
«протромбин-тромбин». Подавление конечных
гемостатических реакций, завершающих образование тромба делает антикоагулянты более
эффективным, но и более опасным антитромботическим средством в сравнении с
антиагрегантами. Прямые антикоагулянты (гепарин и его современные низкомолекулярные
фракции) не нашли широкого применения в превентивной терапии по понятным причинам необходимость
парентерального
введения
и
лабораторного
контроля
изменений
коагулограммы. Напротив, непрямые антикоагулянты находят все более широкое применение
в современной системе профилактики инсульта. Варфарин, до 1940 года получавший
применение в качестве крысиного яда, получил наибольшее распространение в клинической
практике после создания надежной системы лабораторного контроля (протромбиновое время,
активированное частичное тромбопластиноваое время, международное нормализованное
отношение
–
МНО).
Оказалось,
что
препарат
обладает
разнонаправленным
антитромботическим действием, подавляя участие в процессе свертывания крови различных
факторов, в том числе протеинов С и S, блокируя метаболизм витамина К.
Установлены
надежные
показания
к
применению
варфарина
у
больных
с
фибрилляцией предсердий [14 - 17]. Применение антикоагулянтов при постоянной и
пароксизмальной форме мерцательной аритмии снижает вероятность инсульта на 40 – 60%.
Однако, таких результатов можно достичь, используя адекватные дозировки варфарина,
поддерживающие МНО на уровне близком к 2,5. При этом вероятность внутричерепных
кровоизлияний возрастает и приближается к 1,7% в год. Если абсолютный риск инсульта при
мерцательной аритмии составляет 5-7% в год, то применение фарфарина может снизить этот
риск примерно наполовину - до 2 – 3%. При этом риск осложнений составит в среднем 1% в
год. Следовательно, САР при применении варфарина у больных с различными формами
фибрилляции предсердий, окажется в пределах 2-3%. Величина снижения индивидуального
риска небольшая, но для больного это означает уменьшение вероятности инсульта в два раза.
Баланс между эффективностью и безопасностью в настоящее время составляет основную
проблему,
ограничивающую
применение
непрямых
антикоагулянтов
в
программах
превентивного лечения.
154
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Относительно новое и весьма перспективное направление в профилактике ОНМК
связано с применение статинов. Статины – большая группа лекарственных препаратовингибиторов фермента ГМК-КоА редуктазы (ключевого фермента синтеза холестерина).
Наряду с основным действием (снижение уровня холестерина), препараты этой группы
обладают плейотропными эффектами. Они снижают содержание С-реактивного белка,
подавляют агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток,
улучшают функции эндотелия. По-видимому, превентивная эффективность статинов
определяется не только влиянием на состояние липидного обмена, но их разнонаправленным
действием на механизмы иммунного воспаления, состояние сосудистой стенки, вязкость
плазмы крови (которая в значительной степени зависит от концентрации холестерина).
В последние годы проведено более 100 двойных слепых плацебоконтролируемых
исследований с целью оценки эффективности статинов в отношении предупреждения
сердечно-сосудистых событий. Исследования показали, что применение статинов в большей
степени снижает коронарный риск (на 25-34%) и в меньшей степени риск инсульта (11 – 30%)
[18]. Длительное применение препаратов этой группы (не менее 5 лет) снижает частоту
смертельных исходов от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы более чем на 25%
[18,19].
В некоторых случаях длительному применению статинов препятствуют побочные эффекты и
осложнения, среди которых чаще (около 1 - 5% больных) отмечается повышение уровня
печеночных ферментов в крови, реже (до 0,5%)- миопатия, миалгия и рабдомиолиз.
Необходимость систематического лабораторного контроля
функционального состояния
печени и уровня холестерина затрудняет применение статинов в тех случаях, когда
гиперхолестеринемия является единственным признаком неблагополучия. С другой стороны,
агрессивная терапия больных с отягощенной сердечно-сосудистыми событиями историей,
требует соблюдения осторожного равновесия между превентивной эффективностью и
возможностью проявлений демиелинизации [20, 21]. Несмотря на разнообразные механизмы
воздействия на основные патологические процессы, способные привести к инсульту, принять
решение о назначении препаратов этой группы не так легко. Если учитывать превентивную
эффективность статинов в среднем приближающуюся к 20% (снижение относительного
риска), то величина САР при ее проекции на репрезентативные синдромы окажется
не
слишком большой. Предположим, что основной целью назначения статинов будет
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, несущий абсолютный риск инсульта
5 – 10% в год. Уменьшение этой величины на 20% приведет к снижению абсолютного риска
приблизительно на 2% для больных с выраженными стенозами и на 1% с менее выраженными
стенозами. Примерно такую же величину САР обеспечивает аспирин. Эти обстоятельства
склоняют нас против шаблонного назначения статинов во всех случаях дислипидемии.
Решение о включении препаратов этой группы в схему превентивной терапии достаточно
серьезный и ответственный шаг и он должен быть обоснован расчетами рисков. Между
крайними вариантами клинических ситуаций, в которых решение представляется очевидным,
существует множество особенностей, требующих индивидуального подхода к каждому
пациенту (Таблица 4).
Таблица 4
Основания для решения о назначении статинов
Клинические, лабораторные и другие данные
Решение
Гиперхолестеринемия без клинических проявлений
Назначение нецелесообразно
цереброваскулярной или коронарной недостаточности,
нормальной ЭКГ, без признаков атеросклероза (или с
начальными
проявлениями
атеросклероза)
при
ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий
Гиперхолестеринемия,
клиническими
коронарной
проявлениями
недостаточности,
дислипидемия
цереброваскулярной
нормальной
ЭКГ,
с
Назначение возможно
или
с
проявлениями атеросклероза брахиоцефальных артерий
при
ультразвуковом
исследовании
без
признаков
156
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стенозирования.
Гиперхолестеринемия,
клиническими
коронарной
дислипидемия
проявлениями
с
цереброваскулярной
недостаточности,
Назначение целесообразно
или
сердечно-сосудистыми
событиями в анамнезе.
Гиперхолестеринемия,
клиническими
дислипидемия
проявлениями
с
цереброваскулярной
Назначение необходимо
или
коронарной недостаточности, стенозами коронарных или
церебральных
артерий,
после
стентирования
или
ангиопластики.
Необходимо отметить, что в распоряжении клиницистов еще нет данных о результатах
длительного применения препаратов этой группы. В этой связи, возникают сомнения в
необходимости назначения препаратов этой группы пациентам молодого возраста.
Таким образом, три основных направления превентивного лечения пациентов с угрозой
ОНМК (антигипертензивная терапия, предотвращение внутрисосудистого тромбообразования
и статины), основаны на доказательствах, которые получены при проведении научных
исследований с высокой степенью достоверности результатов. Превентивная эффективность
каждого их этих направлений лечения может быть определена посредством оценки САР.
Лекарственные средства, применяемые в рамках основных направлений лечения, оказывают
существенное влияние на коррецию всех четырех репрезентативных синдромов (артериальная
гипертония, аритмия, гиперкоагуляция, атеросклероз). Кроме того, основные направления
превентивного лечения снижают вероятность гемодинамических кризов – острых нарушений
системной
или
региональной
гемодинамики,
с
которыми
непосредственно
связано
большинство инсультов.
Кроме
лекарственных
доказательствами,
в
средств,
клинической
эффективность
практике
применяется
которых
множество
подтверждена
препаратов,
оказывающих определенное влияние на гемокоагуляционный статус, состояние сосудистой
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стенки,
обладающих
нейропротективными
и
другими
свойствами.
Превентивная
эффективность этих средств не имеет убедительных подтверждений, полученных при РКИ, но
они оказывают позитивное влияние на состояние больных, которое подтверждается
отдельными клиническими наблюдениями. Используя в индивидуальных программах лечения
препараты второстепенных направлений, трудно рассчитывать на значимое снижение
абсолютного риска, но есть все основания полагать, что комплексная терапия будет
способствовать улучшению клинических исходов.
Из лекарственных средств второстепенных направлений, оказывающих влияние на
гемостаз, необходимо отметить группу гепариноидов (типичный представитель - сулодексид).
Гепариноиды – родственные гепаринам по структуре монополисахариды - обладают широким
спектром
биологической
активности,
оказывая
преимущественно
антикоагулянтное
воздействие, проявляя заметную фибринолитическую активность. Преимущества препаратов
этой группы заключаются
в возможности длительного применения, не требующего
систематического лабораторного контроля.
Из группы антиагрегантов достаточно широкое применение находит пентоксифиллин.
Производные ксантина оказывают существенное влияние на агрегацию тромбоцитов и
эритроцитов, улучшая микроциркуляцию, повышая фибринолитические свойства крови.
Препараты этой группы обладают заметными гемодинамическими эффектами, увеличивая
минутный объем крови, расширяя периферические сосуды.
Лекарственные средства, полученные на основе переработки алкалоида винкамина
(представитель группы - винпоцетин), уже более 40 лет применяются для лечения проявлений
цереброваскулярной
недостаточности.
Препараты
этой
группы
обладают
прямым
вазодилатирующим и спазмолитическим действием на сосуды мозга, оказывают селективное
улучшение мозгового кровообращения и не проявляет
эффекта «обкрадывания». Кроме
гемодинамических эффектов, винпоцетин положительно влияет на метаболические процессы
мозга путем улучшения пластических свойств эритроцитов, уменьшения вязкости крови и
агрегационной способности тромбоцитов.
Средства метаболической защиты мозга представляют из себя большую разнородную
группу лекарственных средств, обладающих
разными механизмами терапевтического
158
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
воздействия. Это антиоксиданты и антигипоксанты, нейропротекторы и ноотропы. Все эти
средства объединяет общее свойство – способность оказывать влияние на энергетический
обмен нейронов и состояние клеточных мембран. К средствам метаболической защиты мозга
относят пирацетам, инстенон, сермион, циннаризин, фенотропил,
кортексин, глиатилин,
церебролизин и др. Нейропротекция – быстроразвивающееся перспективное направление
фармакотерапии сосудистых заболеваний мозга. Клинические испытания во многих случаях
подтверждают экспериментальные данные, полученные при разработке препаратов этой
группы.
Однако, клиническая практика показывает, что при самом тщательном и обоснованном
выборе консервативной тактики превентивного лечения, далеко не всегда удается
предотвратить ОНМК. Это обусловлено разными причинами: недостаточной эффективностью
лекарственных препаратов, неадекватным выбором тактики лечения, несистематическим
применением лекарственных средств и др. В большинстве случаев, развитие инсульта у
больного,
получающего
лечение
по
индивидуальной
превентивной
программе,
предопределено снижением физиологических резервов и существованием патологических
процессов, коррекция которых консервативными методами лечения невозможна.
Библиография
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Julian D.,G., Camm A.F., Frangin G. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients
with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT/Lancet 1997; 349: 667-74.
Международное руководство по сердечной недостаточности/Второе издание дополненное. Под
общей редакцией С.Д.Болла, Р.В.Д.Кемпбелла, Г.С.Френсиса. Перевод с английского
Д.В.Преображенского. М.: Издательство «МЕДИА СФЕРА», 1998. – 96 с.
Eriksson S., Olofsson B., Wester P. Atenоlol in secondary prevention after stroke//Cerbrovasc. Dis.
1995; 5:21-25.
Collins R., Peto R., MacMahon S. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2. Shortterm reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context.
Lancet 1990; 335:827-38.
Симоненко В.Б., Широков Е.А., Овчинников Ю.В. Лечение артериальной гипертонии после
перенесенного ишемического инсульта//Клиническая медицина. 2006; 11: 4-9.
Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. The J-curve phenomen in stroke recurrence//Stroke
1993; 24:1844 -1849.
Elliot W., Garg J. Hypertenson treatment/The prevention of Stroke/edited by P.B.Gorelick and
M/Alter. 2002: 163-168.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaborative. Effects of ACE-inhibitors, calcium
antagonists, and blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of
randomized trials. Lanset 2000; 356: 1955-64.
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Furberg C., Wright J., Davis B. et al. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to
angiotensin-convetting enzyme inhibitor or calcium channel blocker? Diuretic: The antihypertensive
and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT)//JAMA 2002; 2888: 2981-97.
Lawes C., Bennet D., Feigin V., Rodgers A. Blood pressure and stroke//Stroke 2004; 35:776-85.
Cohen S. Antiplatelet therapies for prevention of first and recurrent stroke/The prevention of
Stroke/edited by P.B.Gorelick and M/Alter. 2002: 193-207.
Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб.: ООО «Издательство
ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с.
Helgason C.M., Bolin K.M., Holf J.A. et al. Development of aspirin resisteance in persons with
previous ischemic stroke//Stroke 1994; 25: 2331-36.
Schneck M. Anticoagulation for stroke prevention/The prevention of Stroke/edited by P.B.Gorelick
and M/Alter. 2002: 208-221.
Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial
fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials//Arh Intern Med 1994;
154:1449-57.
Hart R.G. Atrial Fibrillation and stroke: concepts and controversies//Stroke 2001; 32: 803-8.
Hart R.G. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage: facts and hypotheses//Stroke 1995; 26:
1471-7.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза. Краткие Российские рекомендации. Разработаны группой экспертов секции
атеросклероза ВНОК. Москва, 2005.
Blauw G.J., Lagaay A.M., Smelt A., Westendorp R. Stroke, statins and cholesterol//Stroke 1997; 28:
946-950.
Широков Е.А., Леонова С.Ф. Гомоцистеин-холестерин-миелин: клинико-патобиохимические
параллели//Частная медицина, Том 2. Глава 14. М; Медпрактика, 2006. –С. 106-113.
Широков Е.А. Гемодинамические эффекты кавинтона в интенсивной терапии ишемического
инсульта//ЦЭЛТ 10 лет по пути развития новых медицинских технологий. М.; Медпрактика,
2003.- С.45 – 48.
160
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 9
ИНГИБИТОРЫ АПФ И БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ В
ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Сочетание
обменных
нарушений,
проявляющихся
наличием
у
больных
тканевой
инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии, дислипидемии и гиперхолестеринемии,
абдоминального
ожирения
и
артериальной
гипертонии
(АГ)
принято
называть
метаболическим синдромом (МС) [1].
Несомненно, существует тесная патогенетическая связь между АГ, нарушениями углеводного,
липидного обмена и такими сердечно-сосудистыми осложнениями как инсульт и инфаркт
миокарда. Метаболический синдром является типичным примером взаимного отягощения
патологических процессов, которые на определенном этапе развития, переходят на
качественно новый уровень, который характеризуется тяжелым течением с высокой
вероятностью различных осложнений.
Метаболический синдром включает как минимум три, а чаще все четыре репрезентативных
синдрома, «ответственных» за развитие инсульта. Артериальная гипертония, атеросклероз
коронарных и церебральных артерий, гиперкоагуляция и гипервискозность крови –
характерные проявления системных обменных нарушений, сопутствующих гипергликемии,
дислипидемии, ожирению. Раннее развитие атеросклероза у больных с метаболическими
расстройствами способствует демонстративным проявлениям ишемической болезни сердца
(ИБС) с нарушениями ритма, скрытыми и явными формами недостаточности кровообращения,
что в значительной степени повышает риск острых нарушений мозгового кровообращения.
В этой связи существует тенденция к расширению понятия МС, с включением в него таких
признаков как висцеральное ожирение, ИР, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к
глюкозе или сахарный диабет (СД) II типа, АГ, дислипидемия и нарушения в системе
гемостаза, характеризующиеся наклонностью к внутрисосудистому тромбообразованию [2].
Сочетание патогенетических факторов, каждый из которых
приводит к высокой частоте
сердечно-сосудистых осложнений, позволяет считать МС крайне опасным вариантом развития
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
глубоких обменных нарушений. Не случайно в 1989 г. N. Kaplan применил для
характеристики этого синдрома термин «смертельный квартет», подчеркнув существование
высокого риска смертельных исходов.
Распространенность МС по данным разных авторов составляет 5 – 20% в популяции [2-4].
Больные с проявлениями МС преобладают в старших возрастных группах, однако существует
отчетливая тенденция к распространению типичных признаков этого синдрома среди
молодых.
По
данным
И.Н.Медведева
больные
с
комплексными
метаболическими
расстройствами составляют до 50% пациентов кардиологических стационаров и занимают до
30% коек в отделениях различного профиля.
В настоящее время большинство специалистов считает, что ядром МС служит своеобразная
форма нарушения углеводного обмена – инсулинорезистентность (ИР). Низкая физическая
активность в сочетании с избыточным питанием (важнейшие факторы риска заболеваний
сердечно-сосудистой системы) приводят к накоплению жировой ткани и тканевой ИР. Не
исключено, что ожирение является инициирующим звеном
в развитии всего комплекса
взаимосвязанных нарушений обмена веществ, характеризуемых термином «метаболический
синдром». Известно, что адипоциты висцеральной жировой ткани выделяют свободные
жирные кислоты, которые
подавляют усвоение инсулина печенью и способствуют
гиперинсулинемии [2].
Существуют обоснованные предположения о влиянии на уровень АД лептина – гормона,
синтезируемого адипоцитами висцеральной жировой ткани. Концентрация лептина прямо
пропорциональна степени ожирения, его уровень коррелирует с индеком массы тела и
содержанием ангиотензина и адреналина в крови [3].
Метаболический синдром можно рассматривать как стадию сахарного диабета и состояние,
характеризующееся неизбежными сердечно-сосудистыми осложнениями, которые, как
правило, связаны с артериальной гипертонией. Артериальная гипертония у больных МС
нередко приобретает злокачественное течение в связи с прогрессированием сложных
механизмов перестройки гемодинамики, в которых принимает участие гиперинсулинемия.
Гиперинсулинемия приводит к развитию АГ посредством следующих механизмов:
1.
Инсулин увеличивает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах
почек, что приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках
сосудов, вызывая из спазм и повышение периферического сопротивления.
162
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
Инсулин повышает активность симпатического отдела вегетативной
нервной системы, что приводит к тахикардии, аритмии, увеличению сердечного выброса,
спазму периферических артерий.
3.
Инсулин усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что
приводит к сужению их просвета, увеличению периферического сопротивления сосудистого
русла.
Гемодинамические механизмы, связанные с АГ – не единственное звено в патогенезе
сердечно-сосудистых нарушений, сопутствующих МС. Инсуленорезистентность оказывает
существенно
влияние
на
функции
эндотелия.
При
этом
усиливается
продукция
вазоконстрикторов и снижается секреция вазодилататоров, в том числе оксида азота.
Для метаболического синдрома характерны нарушения в системе гемостаза и грубые
расстройства микроциркуляции, что помимо АГ, играет самостоятельную роль в патогенезе
сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что инсулинорезистентность и ожирение
приводят к повышению адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов [5-8]. При
увеличении активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) выявляется усиление
высвобождения из тромбоцитов биологически активных веществ, оказывающих системное
влияние на состояние сосудистой стенки и гемокоагуляции [4]. Показано, что тромбоциты у
больных с компонентами МС отличаются повышенным содержание кальция, снижением
содержания магния и высокой чувствительностью к стимулирующим факторам (АДФ и
арахидоновой кислоте) [7].
При ожирении в мембранах кровяных пластинок снижается содержание фосфолипидов и
увеличивается содержание холестерина,
усиливаются процессы перекисного окисления
липидов. Определенное значение в формировании синдрома гиперкоагуляции имеет
увеличение выработки фактора Виллебранда и снижение фибиринолитического потенциала
сосудистой стенки.
Итогом этих изменений становится пролиферативная активность
эндотелия, которая приводит к морфологическим изменениям сосудов, ускоренному
атерогенезу [8,9].
Таким образом, МС сочетает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему
артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, гиперкоагуляции,
и гипергликемии.
Патогенез МС убедительно показывает, каким образом наиболее значимые факторы риска
приводят
к
формированию
коагулопатических
и
гемодинамических
синдромов,
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
представляющих патологические процессы, в рамках которых возникают такие сердечнососудистые осложнения как инфаркт миокарда и инсульт.
Очевидно, что превентивная эффективность различных лекарственных средств определяется
их способностью оказывать влияние на репрезентативные синдромы - составляющие
комплекс метаболических нарушений [6].
В последние годы в комплексной терапии метаболического синдрома получили широкое
распространение ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). АПФ – один из
наиболее активных и распространенных в биохимических системах организма ферментов.
Основная масса АПФ находится в мембранно-связанном состоянии – он является
интегральным белком плазматической мембраны. Почти вся молекула фермента
-
гидрофобный трансмембранный участок - находится вне клетки и является активным
участником биохимических процессов. АПФ можно обнаружить на поверхности разных
клеток – эндотелиальных, специализированных эпителиальных, нейроэпителиальных и др. [6].
Фермент обнаружен в атеросклеротических бляшках, что указывает на его непосредственное
участие в формировании атеросклеротических изменений сосудистой стенки. Растворимая
форма фермента присутствует практически во всех биологических жидкостях.
Установлено, что АПФ принимает непосредственное участие в регуляции гемостаза, а
коррекция
его
активности
при
метаболических
нарушениях
может
способствовать
восстановлению реологических свойств крови и предотвратить тромбообразование [5].
Непосредственные биологические эффекты этой ферментной системы связаны с действием
ангиотензина II. Механизм действия фермента связан с мощным вазоконстрикторным
эффектом, пролиферативной и тромбогенной активностью. Избыточные концентрации
фермента оказывают наиболее выраженное патогенное влияние на те органы, в которых
высока его тканевая активность. В таких случаях ангиотензин II проявляет свое действие,
прежде всего, в так называемых органах-мишенях, к которым относятся почки, сердце,
сосуды, мозг.
Ингибиторы АПФ – большая группа лекарственных средств, блокирующих превращение
ангиотензина I в ангиотензин II – являются эффективным инструментом патогенетической
коррекции не только АГ, но и проявлений метаболического синдрома. Предотвращение
преобразования ангиотензина I в ангиотензин II и гидролиз брадикинина – не единственное
свойство ингибиторов АПФ, обеспечивающее им высокую клиническую эффективность.
Значительный интерес представляют органопротективые эффекты ингибиторов АПФ.
164
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уникальные нефропротективные свойства ингибиторов АПФ позволяет использовать их для
лечения вторичных нарушений функции почек в ранних стадиях. Широко известны
кардиопротективные свойства этой группы лекарственных средств, применение которых
достоверно уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца, улучшает диастолическую
функцию, что необходимо в комплексной терапии сердечной недостаточности [8-13].
Органопротективные эффекты ингибиторов АПФ особенно важны при развитии тяжелых
форм АГ, сопровождающихся вторичными нарушениями функций органов-мишеней у
больных с нарастающими проявлениями МС [10].
Действие ингибиторов АПФ связано непосредственно с уменьшением в крови концентрации
ангиотензина II. Несомненное преимущество этой группы препаратов для больных с
метаболическим синдромом заключается в благоприятном воздействии на углеводный и
липидный обмен. При применении ингибиторов АПФ улучшается транспорт инсулина и
глюкозы к тканям, отмечается увеличение чувствительности тканей к инсулину [11]. Кроме
того, имеются сообщения, свидетельствующие о положительном влиянии ингибиторов АПФ
на липидный обмен [12]. При их назначении отмечается умеренное снижение уровня
холестерина,
триглицеридов
и
индекса
атерогенности.
Сочетание
надежного
антигипертензивного действия с улучшением характера обменных процессов выводит
ингибиторы АПФ на лидирующие позиции при необходимости коррекции АД у больных
метаболическим синдромом.
Хотя ингибирование АПФ носит дозозависимый характер, для достижения устойчивых
лечебных эффектов, достаточно небольших и средних концентраций препаратов. Как правило,
в процессе лечения не требуется их увеличения. Существуют и различия между препаратами
группы ингибиторов АПФ в отношении их эффективности при МС. Эти различия
определяются
тем,
преимущественно,
что
блокада
выработки
локального
ангоитензина
от степени проникновения препарата в ткани.
II
зависит,
Ингибиторы АПФ,
обладающие высокой липофильностью, легче проникают в ткани и оказывают более
существенное влияние на подавление активности фермента. Так спираприл, рамиприл,
периндоприл превосходят эналаприл по способности снижать образование ангиотензина II в
тканях и, следовательно, в большей степени пригодны для
коррекции АД у больных с
метаболическим синдромом. Самый высокий индекс липофильности у активного метаболита
квинаприла – квинаприлата. Этот препарат надежно ингибирует активность АПФ в плазме,
легких, почках, сердце, не изменяя его активность в головном мозге [13]. Другой ингибитор
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АПФ – периндоприл – проникает через гематоэнцефалический барьер, снижая активность
ангиотензина II в тканях головного мозга.
В механизмах антигипертензивного действия ингибиторов АПФ важную роль играет
уменьшение продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников. Эта особенность
ингибиторов АПФ влияет на регуляцию калий-натриевого обмена и содержание в организме
жидкости. Данный эффект ведет к уменьшению накопления натрия в сосудистых
гладкомышечных клетках и ограничению избыточной вазоконстрикции.
Учитывая, что содержание ингибиторов АПФ в эндотелии сосудов намного превышает его
количество в циркулирующей крови, можно предполагать, что эндотелий является еще одной
точкой приложения
освобождение
этой группы препаратов.
кальция
из
Блокада ангиотензина II ограничивает
саркоплазматического
ретикулума
и
уменьшает
вазоконстрикторную реакцию гладкомышечных клеток. Именно это и определяет характер
антигипертензивного
вазодилатации
действие
объединят
препаратов
ингибиторы
этой
АПФ
с
группы.
другими
Свойство
периферической
современными
средствами,
применяемые для лечения АГ. Кроме того, при лечении ингибиторами АПФ происходит
высвобождение
эндотелий
вазодилатирующих
зависимого
релаксирующего
простагландинов [14]. Установлено,
фактора
что
–
окиси
азота
и
длительное применение
ингибиторов АПФ уменьшает гипертрофию гладкомышечных клеток, увеличивается просвет
артерий [4,12,14].
Известно, что ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию миокарда и изменяют соотношение
миоцитов и коллагена в пользу миоцитов, что увеличивает сократительную способность
сердца [15]. Кардиопротективное действие ингибиторов АПФ обусловлено их влиянием на
локальную ренин-ангиотензиновую систему с уменьшением гипертрофии, далатации,
ремоделирования миокарда, оптимизацией структуры сосудистой стенки коронарных артерий
[16]. Установлено, что назначение препаратов этой группы больным с сердечной
недостаточностью увеличивает скорость и силу сокращения субэндо- и субэпикардиальных
слоев, повышает скорость диастолического наполнения левого желудочка [12, 14-16].
Улучшение внутрипочечной гемодинамики является преимуществом ингибиторов АПФ при
лечении больных
с нарушениями
углеводного обмена и осложненными формами
гипертонической болезни. Известно нефропротективное действие ингибиторов АПФ при
лечении больных диабетической нефропатией, гломерулонефритом, волчаночным нефритом.
При этом важное значение имеет коррегирующее действие препаратов на уровень системной
166
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и
клубочковой
гипертензии.
Фармакотерапия
прогностически
неблагоприятна,
если
существенно снижен функциональный почечный резерв и в моче обнаруживаются почечные
изоферменты карбоновых эстераз, что свидетельствует об ишемии проксимальных канальцев
почек [17].
В превентивной ангионеврологии особое значение
имеет способность ингибиторов АПФ
оказывать влияние на состояние микроциркуляции, реологические свойства крови и
гемокоагуляцию.
И.Н.Медведев
изучал
представителей группы ингибиторов АПФ.
сравнительные
характеристики
различных
Установлено, что фозоноприл оказывает
достоверное влияние на состояние тромбоцитарного гемостаза, снижая вероятность
внутрисосудистого
тробообразования.
В.В.Толмачев
различных препаратов из группы АПФ установил,
сравнивая
клинические
эффекты
что на состояние тромбоцитарного
гемостаза оказывают наиболее существенное влияние такие представители ингибиторов АПФ
как фозиноприл и лизиноприл.
Различные препараты - ингибиторы АПФ - существенно отличаются по продолжительности
терапевтического воздействия. Каптоприл быстро снижает АД и может быть использован для
купирования гипертонических кризов, однако органопротективное действие его менее
выражено, чем при применении препаратов длительного действия. Ингибиторы АПФ второго
поколения характеризуются продолжительным действием – до 24 часов. Максимальный
антигипертензивный эффект отмечается через 4-6 часов у эналаприла, у лизиноприла – через 4
– 10, квинаприла и спираприла – через 2 – 4 часа, что необходимо учитывать при создании
схемы лечения для больных с различными суточными профилями АД.
Наряду с ингибиторами АПФ, широкое применение в лечении больных гипертонической
болезнью нашли блокаторы кальциевых каналов (БКК). Антигипертензивное действие
препаратов этой группы, так же как и ингибиторов АПФ, основано, преимущественно, на
периферической вазодилатации. Сосудорасширяющий эффект наступает за счет снижения
концентрации свободного кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток. Некоторые БКК
оказывают влияние на активность синусового узла (верапамил), предупреждая аритмию, и
обладают более выраженным кардиопротективным эффектом. Другие представители группы
(нимодипин) действуют преимущественно на сосуды головного мозга, эффективно
предупреждая
церебральную ишемию, связанную с ангиодистонией и церебральным
вазоспазмом. Современные БКК, обладая выраженными антигипертензивными свойствами,
редко вызывают такие осложнения, как отеки (дилтиазем).
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В течение двух последних десятилетий эффективность и безопасность БКК – производных
дигидропиридина
первого
поколения
(коротко
действующие
нифедипины)
активно
обсуждалась в связи с выявленными неблагоприятными исходами у больных с коронарной
болезнью сердца при их длительном применении. Вполне обоснованные опасения в
отношении коротко действующих БКК оказались несостоятельными при применении
пролонгированных форм нифедипинов и БКК третьего поколения.
Выбор лекарственных
препаратов для больных с высоким риском инсульта
определяется рядом, иногда взаимоисключающих требований.
В
идеале они должны
эффективно снижать АД, не допуская существенных колебаний в течение суток, не снижать
существенно сердечный выброс, не вызывать аритмий и нарушений адаптации сердечнососудистой системы к физическим нагрузкам, не повышать показателей вязкости и
свертываемости крови, не приводить к нарушениям липидного обмена, обладать нейро- и
кардиопротективным эффектом. Благоприятное воздействие на состояние липидного и
углеводного обмена – необходимое качество антигипертензиынх средств, применяемых для
лечения больных с метаболическим синдромом.
В наибольшей степени этим требованиям отвечают БКК и ингибиторы АПФ. Однако,
БКК, в большинстве своих представителей, отличаются более яркими гемодинамическими
эффектами и способностью оказывать заметное нейропротективное действие.
Общими свойствами этой группы препаратов служат [17-20]:
•
•
•
•
•
•
Снижение тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов, общего
периферического сопротивления, устранение спазма и снижение АД;
Снижение сопротивления в большом круге кровообращения и уменьшение
постнагрузки на миокард;
Увеличение коронарного кровотока в ишемизированных участках миокарда,
уменьшение коронароспазма;
Влияние на трансмембранный вход кальция по медленным каналам в
кардиомиоциты, что приводит к уменьшению кальций-зависимого расщепления АТФ и
силы сокращения миокарда;
Снижение агрегации тромбоцитов;
Ограничение перекисного окисления липидов и снижение оксидантного
стресса;
168
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В крупных многоцентровых плацебо контролируемых исследованиях (STONE,
TIBET,CASIS, CAPE) показана высокая эффективность амлодипина в лечении ИБС и
гипертонической болезни.
В исследовании SYST-Eur
была доказана отдаленная
безопасность применения пролонгированных дигидропиридинов для профилактики инсульта.
Рандомизированные контролируемые испытания указывают на возрастающее значение БКК
в
современной системе профилактики инсульта.
В исследовании VALUA
у больных,
принимавших амлодипин, выявлено достоверное снижение числа инсультов, контроль за АД
при монотерапии достигался у 63% больных, находившихся под наблюдением. Исследование
PREVENT продемонстрировало влияние амлодипина на атерогенез – установлено снижение
скорости прогерессирования атеросклероза
сонных артерий по данным ультразвуковой
допплерографии. Применение препарата снижало риск сердечно-сосудистых осложнений на
31% по сравнению с контрольной группой (плацебо).
Амлодипин
является
одним
из
наиболее
приемлемых
для
применения
в
профилактических программах лекарственных препаратов их группы антагонистов кальция.
Препарат не изменяет ЧСС, не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную
проводимость, увеличивает сердечный выброс и коронарный кровоток, обладает устойчивой
периферической вазодилатацией, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает
диастолическую функцию миокарда [19-20]. Нейропротективный эффект БКК выражается в
повышении устойчивости нервных клеток к гипоксии [19-21].
Амлодипин хорошо
зарекомендовал себя в терапии АГ у пожилых, успешно выполняя
систолического
и
диастолического
АД
[18-20].
Эффективное
задачу снижения
предупреждение
гипертонических кризов является одним из преимуществ действия БКК длительного действия.
Амлодипин, так же как и большинство современных ингибиторов АПФ позволяет
обеспечить суточный контроль АД при однократном приеме. Важное свойство БКК третьего
поколения – отсутствие эффекта «рикошета» с эпизодами критического для церебральной
гемодинамики снижения АД.
БКК третьего поколения, блокируют медленные кальциевые каналы (каналы L-типа) и
препятствует внутриклеточной гиперкальциемии и сокращению гладкомышечной клетки,
оказывая стойкое сосудорасширяющее действие, в том числе в бассейне сонных и
позвоночных артерий.
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оптимальным для назначения амлодипина и других БКК третьего поколения можно
считать сочетание АГ со стенокардией напряжения, в том числе при выраженном
вазоспастическом компоненте ишемии и застойной сердечной недостаточности [20,21].
Амлодипин широко применяется для лечения стабильной стенокардии напряжения,
достоверно снижая частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии. Одним из
возможных благоприятных протективных эффектов амлодипина на состояние миокарда после
эпизода ишемии считается его способность снижать кальциевую перегрузку клеток,
являющуюся причиной миокардиального повреждения. Некоторые исследователи показывают
благоприятное действие БКК на микроальбуминурию
[22]. Следовательно, в некоторой
степени БКК третьего поколения свойственны и нефропротективные эффекты.
Все представители БКК оказывают существенное влияние на реологические свойства
крови, подавляя гиперкоагуляцию, препятствуя внутрисосудистому тромбообразованию
[20,22].
Способность представителей БКК к благоприятному влиянию на липидный обмен и
снижать гиперкоагуляцию открывает новые возможности для применения их при
метаболическом синдроме.
Максимальная концентрация амлодипина в крови достигается через 6-12 ч после
приема. Длительность действия препарата обусловлена его медленным высвобождением из
связи с рецепторами, что позволяет ему контролировать артериальное давление равномерно в
течение суток.
Таким образом, «второе пришествие» БКК в клиническую практику, связано с разработкой
препаратов пролонгированного действия третьего поколения, сочетающих достоинства
дигидропиридинов и лишенных недостатков им свойственных. Применение БКК в
превентивной ангионеврологии представляется особенно перспективным у больных с
проявлениями коронарной недостаточности на фоне метаболического синдрома. Современная
тенденция развития группы БКК характеризуется созданием препаратов, обладающих
акцентированным действием, направленным на коррекцию АД, коронарной и церебральной
сосудистой недостаточности.
170
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Превентивная эффективность ингибиторов АПФ и современных представителей БКК
обусловлена их способностью, оказывать влияние на все репрезентативные синдромы,
непосредственно связанные с развитием острых нарушений мозгового кровообращения.
Библиография
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечнососудистый синдром. –С.Пб.: Издательство С-Пб. ГМУ, 1999. – 203 с.
Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
2003; 2(3):32-37.
Report of the National Cholesterol Education program: expert panel on detection, evalution and treatment
of high blood cholesterol in adults//Arch. Intern. Med. 1993; 148: 42-55.
Медведев И.Н. Воздействие некоторых современных гипотензивных средств на тромбоцитарный
гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. – М., 2 ЦВКГ им.
П.В.Мандрыка, 2005. – 101 с.
Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Толмачев В.В. Сравнительная оценка влиняия ингибиторов АПФ
на агрегацию тромбоцитов у больных артериальной гипертонией при метаболическом
синдроме//Клиническая медицина 2007; 4: 24-27.
Елисеева Ю.С. Ангиотензин-превращающий фермент, его физиологическая роль//Вопросы
медицинской химии. 2001; 1: 15-21.
Grave J., Ftimbel S. et al. Effects of diet and metformin administration on sex hormone-binding globulin,
androgens, and insulin in hirsute and obese women//Jornal of Clinical Endocr. And Metab. 1995; 80: 205769.
Салтыков Б.Б. Патогенез диабетической микроангиопатии//Сов. Медицина, 1987; 1: 39-45.
De Fronzo R., Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity,
hypertension, dislipidemia, and atherosclerosis cardiovascular disease//Diabet Care, 1991; 5:244-56.
The EUCLID study group. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in non hypertensive patients
with insulin dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria//Lancet, 1997; 349:1787-92.
Зонис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом//Русский медицинский
журнал. 1997; 9: 548-553.
Кобалава Ж.Д., Морылева О.Н., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония после менопаузы:
лечение ингибитором АПФ моэксиприлом//Клиническая фармакология и фармакотерапия, 1997; 4:
63-74.
Fabris C., Chen B.,Pupie V. et al. Inhibition of angiotensinconverting enzyme (ACE) in plasma and
tissue//Cardiovasc Pharmacol., 1990; 15: 6-13.
Schror K. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensinconverting enzyme inhibitors//J. Cardiovasc Pharmacol., 1992; 20:68-73.
Simpson P.C., Kariya K., Kams L. et al. Adrenergic hormones and control of cardiac myocyte
growth//Molecular and Cellular Biochem., 1991; 104:35-43.
Чернов Ю.Н., Батищева Г.А., Провоторов В.М., Чернов С.Ю. Ингибиторы АПФ: особенности
клинического применения//В мире лекарств, 1999; 1: 10-18.
Тихонов В.П., Туренко Е.В. Эффективность лечения капотеном больных артериальной гипертонией
в зависимости от состояния почек//Тезисы докладов 3 Российского национального конгресса
«Человек и лекарство». М., 1996. -с. 220.
Зодионченко В.С., Богатырева К.М., Адашева Т.В. и др. Лечебная коррекция нарушений
тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и изменений реологических свойств крови у больных
артериальной гипертонией//Тер. Арх. 1996; 5: 63-67.
Широков Е.А., Денищук И.С., Полховский А.А. Нимотоп: область применения в клинической
практике//Клиническая медицина. -1988. -№ 5. -С. 37 - 39.
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. Максимов М.Л., Стародубцев А.К., Светый Л.И. Эффективность блокаторов кальциевых каналов в
лечении ишемической болезни сердца//РМЖ. 2005; 27: 1-6.
21. Драпкина О.М. Кальциевые блокаторы в профилактике инсульта//Consilium medicum (приложение).
2005; 2: 3-6.
22. Chou T.C., Li C.Y., Yen M.H., Ding Y.A. Antiplatelet effect of amlodipine: a possible mechanism through
a nitric oxide-mediated process. Biochem. Pharmacol., 1999, 15; 58 (10): 1657-1663.
172
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 10
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНСУЛЬТА
Реконструктивная сосудистая хирургия в течение последних 10 – 15 лет стала
оказывать существенное влияние на современную систему профилактики инсульта. Первое
официальное сообщение об успешной каротидной реконструкции у больного с преходящими
нарушениями мозгового кровообращения принадлежит H.Eastcott (1954). Оно дало толчок
"эпидемии" каротидных эндартерэктомий (КЭ) в США и Европе, но только к началу 90-х
годов, после проведения ряда рандомизированных клинических исследований (РКИ), были
выработаны обоснованные показания к различным видам хирургической коррекции в разных
группах больных. Ангиопластика и новые медицинские технологии, связанные со
стентированием стенозированных участков магистральных артерий, в существенной степени
расширили превентивные возможности сосудистой хирургии.
Реконструктивная хирургия
стала признанным и весьма перспективным направлением профилактики острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК).
оперативных
В настоящее время подавляющее большинство
вмешательств на сосудистой
системе мозга осуществляется
в целях
профилактики инсульта.
Внедрению в клиническую практику реконструктивных сосудистых операций
способствовало развитие и распространение новых методов диагностики. Позитивная
церебральная ангиография («золотой стандарт») перестала быть единственным, надежным
способом оценки состояния церебральной гемодинамики и архитектоники сосудистого русла.
МРТ-ангиография, спиральная КТ, ультразвуковые методы исследования существенно
расширили диагностические возможности, одновременно повысив уровень безопасности
исследований, что неизбежно привело к увеличению абсолютного числа оперативных
вмешательств на сосудах, выполняемых с превентивными целями. В настоящее время, в
большинстве случаев,
показания к оперативному вмешательству определяются без
проведения ангиографии. Ультразвуковая допплерография стала ведущим методом скрининга
при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и
шеи. Метод позволяет в большинстве случаев достаточно точно (чувствительность 79%;
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
специфичность - 88%) диагностировать уровень и степень поражения артериальной системы
[1,2].
Ультразвуковые
методы
исследования
высокоинформативны
и
безопасны,
функциональны и экономически приемлемы не только для выявления факта локального
сосудистого поражения, но и для уточнения структуры атеросклеротической бляшки, оценки
динамики процесса. Уточнение характера и распространенности стенозирующего процесса
все чаще проводится неинвазивными методами, среди которых ведущее место занимает
спиральная КТ. Считается, что ангиографическое исследование необходимо проводить
пациентам с промежуточными степенями стеноза для уточнения лечебной тактики [2,3].
Несмотря на существенное уменьшение количества ангиографий на этапе предварительной
диагностики стенозов магистральных артерий, этот метод имеет решающее значение при
наличии разноречивых данных, полученных неинвазивными способами исследования
сосудистого русла.
В последние годы изменились и показания к проведению реконструктивных
операций. Если
20 лет назад необходимость вмешательства определялась степенью
стеноза и его «гемодинамической значимостью», то в настоящее время на это решение
стали оказывать влияние и другие факторы. Стало очевидным, что сам по себе факт
стенозирования, если он не рассматривается в связи с клиническими проявлениями
цереброваскулярной недостаточности, еще не является показанием к оперативному
лечению. Статистические данные, полученные при клинических исследованиях, и
клинические наблюдения разделили все стенозы на «симптомные» и «асимптомные».
Оказалось, что симптомные стенозы несут значительно больший риск и реконструктивные
вмешательства, выполняемые с целью их устранения, приносят лучшие результаты [4,5].
Операции, направленные на устранение асимптомных стенозов по своим результатам
сопоставимы с возможностями консервативной терапии. На решение о необходимости
профилактического хирургического вмешательства стали оказывать влияние и такие
факторы как структура атеросклеротической бляшки, динамика атеросклеротического
процесса, эмбологенный потенциал, опасность тромбоза и др. [4,6]
В конечном счете, на основании обработки и обобщения обширной базы данных,
установлено, что наиболее вероятен инсульт при значительной степени стенозирования
артерии – до 75 – 90% [1-5]. По данным Norris J.W. (1991) при стенозе сонной артерии
более 75% ежегодный риск инсульта составляет 3 –5 %. По данным Европейского
174
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рандомизированного исследования каротидной эндартерэктомии - ЕCST (1991) риск
инсульта при стенозе 70-99% составляет 5 -7% в год; при стенозе менее 30% - около 2%
[7]. Острая окклюзия ВСА резко повышает вероятность инсульта (до 40% в течение 1-го
года), а затем вероятность ОНМК снижается до 7% в год.
Разумеется, подобные статистические сведения относятся к категории "группового
прогнозирования", однако их можно использовать при расчетах индивидуального риска.
При этом вероятность ошибки будет значительной, но не настолько, что бы эта ошибка
могла оказать существенное влияние на тактику лечения. В большинстве случаев
индивидуальный риск при стенозировании одной из магистральных артерий следует
оценивать в диапазоне от 2 до 12% в год. По обобщенным данным при асимптомном
стенозе внутренней сонной артерии более 75% риск инсульта составляет 5,5% в год.
Симптомный стеноз сонной артерии более 75% является существенным самостоятельным
фактором риска инфаркта в каротидном бассейне и увеличивает риск до 10 – 12% [6,7].
Но изолированные стенозы встречаются редко. По данным В.Д.Свистова в 87%
поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более
бассейнов головного мозга. Из этого не следует, что величина абсолютного риска
складывается из арифметической суммы. Практика показывает, что при оценке
вероятности инсульта достаточно учитывать характер наиболее пораженной артерии.
Однако, при проведении оперативного вмешательства необходимо учитывать и состояние
гемодинамических резервов больного, которые в таких случаях оказываются крайне
низкими, что увеличивает вероятность осложнений.
Атеросклеротические изменения характерны для начальных сегментов внечерепных
отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения
обнаруживаются в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще касаются сонных артерий (5457% наблюдений) и более мелких артерии каротидного бассейна. В каротидных бассейнах
чаще встречаются многоуровневые (эшелонированные) поражения [4,5].
Принимая решение о реконструктивной операции необходимо помнить о
профилактической цели вмешательства. Отсюда вытекает принципиально важное
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
положение: риск операции и предварительных диагностических исследований не
должен превышать риска естественного течения заболевания.
Статистика осложнений при проведении реконструктивных операций может быть
различной в разных странах и разных медицинских центрах. Но ориентировочно судить о
допустимой частоте осложнений при проведении плановой операции по различным
показаниям можно по рекомендациям комитета по каротидной эндартерэктомии Совета
по инсульту Американской ассоциации кардиологов (Таблица 1).
Таблица 1
Допустимая частота осложнений при каротидной эндартерэктомии
А
Асимптомные стенозы
3%
Б
Преходящие нарушения мозгового коровообращения
5%
В
Ишемический инсульт
7%
Г
Каротидный рестеноз
10 %
При этом частота летальных исходов не должна превышать 2%.
На исходы оперативного вмешательства оказывают влияние не только локальные
факторы, но и соматическое состояние больного, оценка его неврологического статуса. По
данным Sundt T.M. (1975) стенокардия, сердечная недостаточность, выраженная артериальная
гипертония
увеличивают
риск
осложнений
примерно
на
4%,
прогрессирующий
неврологический дефицит, транзиторные ишемические атаки в анамнезе – еще на 4%.
Существуют
и
местные,
«сосудистые»
факторы,
увеличивающие
вероятность
176
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
неблагоприятного исхода операции. К ним можно отнести
окклюзию противоположной
внутренней сонной артерии, эшелонированный стеноз, распространение атеросклеротической
бляшки за пределы бифуркации общей сонной артерии, тромб в области стенозирования [1,8].
Приведенные
в
Таблице
1
критерии
безопасности
представляются
весьма
желательными, однако практические результаты обычно выглядят несколько хуже. По
данным одного из крупных РКИ (NASCET) основными осложнениями раннего (до 30 суток)
послеоперационного периода КЭ являются: инфаркт миокарда (4%), ишемический инсульт
или смерть (5,8%), геморрагический инсульт (3,8%). Причиной церебральных ишемических
нарушений служат: церебральная эмболия (76%) и циркуляторная ишемия при ограничении
кровотока по сонным артериям, послеоперационный тромбоз (34%). Локальные осложнения
(гематома мягких тканей, инфекционные раневые процессы), встречаются
в 3,4 – 5,5%
случаев. Нарушения функции черепных нервов, хотя и не оказывают существенного влияния
на исходы, но обнаруживаются после КЭ в 7,6% наблюдений.
В результате многочисленных клинических испытаний высокого уровня достоверности
(NASCET, VASST и др.), установлено, что КЭ обеспечивает надежную профилактику
ипсилатерального инсульта или
преходящих нарушений мозгового кровообращения у
пациентов с критическими стенозами. Профилактический эффект операции достигается в
ближайшее время после вмешательства, сохраняется на протяжении 3-5-лет и не зависит от
других
факторов
риска.
Исследования
показали,
что
частота
инсульта
среди
не
оперированных пациентов существенно превосходит показатели, полученные при ранних
проспективных исследованиях и достигает в тяжелых случаях 15-20% в год.
При асимптомных стенозах выводы рандомизированных исследований
менее категоричны. Они свидетельствуют, что КЭ может быть рекомендована только на
основе всестороннего изучения ряда различных факторов: степени стеноза, прогрессирования
сужения
артерии,
поражения
противоположной
артерии,
оценки
коллатерального
кровоснабжения мозга, наличия немых инфарктов мозга по данным КТ, наличие изъязвлений
бляшки. Операция должна выполняться только при прогнозировании
низкого уровня
осложнений (менее 3%).
Показания и противопоказания к КЭ могут быть обобщены:
177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЭ у "симптомных" больных
Операция показана
Стенозы >70% при уровне периоперационных осложнений
менее 6%;
Острый тромбоз ВСА;
Инсульт в развитии;
Эмбологенный стеноз 30-69%;
Одномоментное АКШ;
Острое расслоение аорты;
Операция противопоказана
стеноз < 30%;
Хроническая окклюзия ВСА.
КЭ у "бессимптомных" больных
Операция показана
Стенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений
менее 2%;
Стенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений
менее 4-6%.
Операция противопоказана
Стеноз < 60%;
Хроническая окклюзия ВСА;
Расслоение сонной артерии;
Стеноз >60% при уровне риска осложнений >6%.
Операция нецелесообразна в случаях преобладания риска осложнений над риском
инсульта при естественном течении заболевания. В подобных ситуациях предпочтение
отдают
менее
травматичным
способам
коррекции
стенозов,
например,
каротидной
ангиопластике [1,4,5].
Первые сообщения о применении баллонной ангиопластики в лечении стенозов ВСА
относится к 1987 году. J.Theron с соавторами опубликовал результаты дилятации стенозов
сонной артерии у 48 больных. В четырех случаях операции привели к развитию полушарного
инсульта. Применение только баллонной дилятации стеноза оказалось травматичной и
178
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недостаточно эффективной процедурой. Частота рестенозов превышала 25%, а уровень
осложнений (инсульт+летальность) варьировал от 3 до 30%. Преодолеть некоторые
недостатки ангиопластики позволила методика внутреннего протезирования артерии, путем
имплантации сетчатого стента (стентирование). Быстрота и малая травматичность делают
ангиопластику весьма перспективным методом коррекции стенозирующих процессов. В
целом, частота осложнений при ангиопластике выглядит менее значительной:
•
полушарный инфаркт (0.8%)
•
малый инсульт (3.6%)
•
кардиальные осложнения (0.2%)
•
местные осложнения (0.2%)
Летальность не превышает 0.2-1.4%. Суммарная частота инсульта и смерти, как
осложнения процедуры составляет 3-3.5% для пациентов в возрасте до 80 лет, 11.9-21% для
пациентов старше 80 лет. Поражения черепных нервов, гематома в зоне доступа и раневая
инфекция при ангиопластике встречаются крайне редко [1,5]. Таким образом, частота
типичных для эндартерэктомии системных и местных осложнений при ангиопластике
оказывается
существенно
ангиопластики
ниже.
способствует
Снижению
применение
частоты
защитных
осложнений
устройств,
при
проведении
предупреждающих
интраоперационную эмболию церебрального сосудистого русла и технология вмешательства,
не требующая выключения бассейна кровоснабжения соответствующей артерии. Отдаленные
результаты каротидного стентирования не менее благоприятны, чем при КЭ.
В течение
трехлетнего периода наблюдения любые виды ишемического инсульта отсутствовали у 88%
больных. Рестенозы сонных артерий выявлены в 8% наблюдений в течение первого года и в
6% в течение последующих лет [5].
Несмотря на сходные результаты КЭ и стентирования проблема выбора способа
оперативного вмешательства существует и не получила окончательного разрешения до
настоящего времени. Показания к каротидной ангиопластике со стентированием те же, что и
для КЭ. Однако, ряд факторов, определяющих высокий риск осложнений при КЭ, не являются
противопоказанием для стентирования:
- возраст больных старше 80 лет;
- короткая шея;
179
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- высокая (выше С2) или низкая бифуркация общей сонной артерии;
- фиксация сегментов шейного отдела позвоночника (операции, артроз);
- заболевания, повышающие риск анестезии;
- ранее проведенное облучение органов шеи;
- ранее выполненная эндартерэктомия;
- ожидание аорто-коронарного шунтирования;
- эшелонированные стенозы внутричерепных артерий.
Противопоказаний к каротидной ангиопластике со стентированием не много:
- трудности доступа в артерию;
- тяжелый неврологический дефицит;
- выраженная атрофия мозга, деменция;
- деменция.
Даже эти противопоказания носят относительный характер. Из локальных факторов риска,
имеющих относительное значение при проведении стентирования и в некоторых случаях
затрудняющие вмешательство следует отметить:
- выраженную концентрическую кальцификацию бляшки;
- тотальную окклюзию ВСА;
- выраженную деформацию дистального сегмента сонной артерии.
Подавляющее большинство системных факторов риска повышает опасность осложнений
при КЭ, но не оказывает существенного влияния на исходы при ангиопластке, в связи с чем,
каротидное стентирование может стать разумной альтернативой открытым операциям при
стенозе сонной артерии.
При всех различиях по показаниям, противопоказаниям и числу осложнений
отдаленные результаты КЭ и ангиопластики почти одинаковы [5,6]. При этом отдельные
публикации
демонстрируют
существенные
преимущества
того
или
иного
метода
реконструктивной хирургии. По данным А.В.Покровского КЭ, выполненная 1057 больным с
профилактической целью оказалась весьма эффективной - постоперационная летальность не
достигала 1,2 %, осложнения в виде инсульта были в пределах 1.1-1.4% и у В 94% пациентов
180
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не было дальнейшего прогрессирования клиники стенозов [9]. Однако, такие результаты
достижимы в отдельных клиниках и редко демонстрируются другими медицинскими
центрами. Необходимо отметить, что большинство действующих центров сердечнососудистой хирургии вообще не публикует свою статистку осложнений. По обобщенным
зарубежным данным ангиопластика и стентирование сопровождается риском тяжелых
осложнений в 2 – 8% случаев [10]. Эта цифра может существенно увеличиться, если
оперативные вмешательства осуществляются без учета индивидуального риска.
Ошибочно полагать, что новые медицинские технологии сосредоточены только в
области сосудистой хирургии, где улучшается техническое обеспечение операций, внедряются
более эффективные системы защиты мозга от повреждения, сетчатые стенты с лекарственным
покрытием и т.д. Все это способствует снижению преоперационных рисков и расширению
показаний к реконструктивным операциям. С другой стороны, «конкурирующие» методы
превентивного лечения цереброваскулярной недостаточности постоянно развиваются,
основываются на новых, все более совершенных и эффективных средствах подавления
атерогенеза
и
тромбообразования.
Более
того,
лекарственное
сопровождение
реконструктивных операций становится обязательным компонентом лечения. После операции
лечение не прекращается, а только начинается. Благодаря достижениям фармакотерапии
удается в значительной мере снизить частоты послеоперационных осложнений. Статины и
современные
антиагреганты,
антикоагулянты,
антигипертензивные
средства
и
ангиопротекторы обеспечивают стабильность состояния больного в ближайшем и отдаленном
периоде после операции. Но и без оперативного вмешательства при правильно проводимом
консервативном лечении снижение абсолютного суммарного риска у больных с клиническими
проявлениями репрезентативных синдромов может достигать весьма существенных величин.
Сопоставления результатов консервативного превентивного лечения и реконструктивной
хирургии убедительно показывает отсутствие существенных различий при стенозировании
магистральных
артерий
менее
50%,
сомнительные
различия
обнаруживаются
при
стенозировании 50 – 69% и достоверные преимущества хирургии выявляются при
выраженных стенозах (70 – 79% и более). Однако, в практической кардионеврологии, при
выборе тактики лечения недостаточно учитывать только степень стеноза. Проблема баланса
рисков остается наиболее сложной проблемой превентивной медицины и требует учета
многочисленных индивидуальных факторов [4].
181
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Индивидуальный риск инсульта складывает из рисков, вносимых репрезентативными
синдромами, а вероятность ОНМК тесно связана с вероятностью гемодинамических кризов,
непосредственно связанных с декомпенсацией мозгового кровообращения. Абсолютный
годовой риск инсульта для каждого репрезентативного синдрома можно ориентировочно
определить в 5 – 10% (Глава 3), в зависимости от тяжести заболевания. Ориентировочные
данные о снижении относительного риска можно получить, обобщая результаты РКИ.
Сопоставив эти данные, можно судить о предполагаемой пользе коррекции репрезентативных
синдромов (Таблица 2).
Таблица 2
Снижение абсолютного риска инсульта при коррекции репрезентативных
синдромов
Репрезентативные
синдромы
Абсолютный риск
Артериальная
гипертония
Гиперкоагуляция
Нарушения ритма
сердца
Стенозы
брахиоцефальных
артерий
5 – 10%
RRR по Снижение
обобщенным
абсолютного риска
данным РКИ
20 – 30%
1 – 3%
5 – 10%
5 – 10%
24 – 30%
28 –60%
1– 3%
2 – 6%
5 – 10%
20 – 52%
1 – 5%
Анализ полученных данных позволяет сделать несколько выводов:
1.
Значительное снижение абсолютного риска достигается при более
тяжелых проявлениях репрезентативных синдромов (более тяжелом
течении заболеваний сердечно-сосудистой системы). Следовательно,
превентивный потенциал различных методов лечения (в том числе
хирургических), может быть использован более эффективно при
выраженных клинических проявлениях заболеваний.
2.
Легкие
проявления
репрезентативных
синдромов
требуют
более
осторожного лечебного сопровождения, поскольку баланс «польза – риск
осложнений
и
побочных
эффектов»
не
позволяет
использовать
агрессивные методы лечения.
182
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
Реконструктивные
вмешательства
на
брахиоцефальных
артериях
снижают абсолютный риск инсульта на 1 – 5% в год, устраняя негативное
влияние лишь одного из четырех репрезентативных синдромов.
Суммарный риск инсульта у больных, имеющих другие заболевания
сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нарушениями ритма,
сердечной недостаточностью, наклонностью к тромбообразованию,
изменяется не существенно. Следовательно, профилактический эффект
реконструктивной хирургии будет заведомо выше у больных с меньшим
количеством
репрезентативных
синдромов
и
большей
степенью
стенозирования артерии.
Таким образом,
реконструктивная хирургия сосудистой системы мозга в
настоящее время занимает одно из важных мест в современной системе профилактики
инсульта. В течение последних десятилетий был получен опыт хирургических
вмешательств, выполняемых в профилактических целях, выработаны надежные
показания и противопоказания к проведению таких операций. Существенно снизилось
количество
осложнений
и
летальных
исходов.
По
мере
совершенствования
технологических аспектов реконструктивной хирургии и снижения опасности
осложнений (эта тенденция проявляется совершенно очевидной), следует ожидать
смещения
показаний к проведению реконструктивных операций в сторону менее
выраженных стенозов у больных с клиническими и субклиническими проявлениями
цереброваскулярной недостаточности.
Библиография
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Очерки ангионеврологии/Под редакцией Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. – 368 с.
Gottsater A, Matzsch T. Surgical interventions also in primary prevention of stroke caused by
significant carotid artery stenosis// Lakartidningen. 2004; 101(20):1821-2.
Anderson G.B., Ashforth R., Steinke D.E., et al. CT angiography for the detection and characterization
of carotid artery bifurcation disease//Stroke 2000; 31 (9): 2168-74.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; Asymptomatic Carotid Surgery
Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid
endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial// Lancet.
2004; 5:1491-502.
Chaturvedi S, Fessler R. Angioplasty and stenting for stroke prevention: good questions that need
answers// Neurology. 2002; 59(5):664 -8.
Donnan G.A., Davis S.M., Chambers B.R. Surgery for prevention of stroke//Lancet 1998; 351:1372-3.
183
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.
European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial:
interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid
stenosis//Lancet 1991; 337 (8752): 1235-43.
8. Norris J.W., Zhu C.Z., Bornstein N.M., et al. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis//Stroke
1991; 22(12):1485-90.
9. Pokrovskii AV. Vascular surgery preventing ischemic stroke: is it possible?// Khirurgiia (Mosk). 2003;
3: 26-9.
10. Cloft H.J. Angioplasty and stenting of the carotid artery//Appl Radiol 2001; 7:23-27.
184
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 11
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНСУЛЬТА
Необходимость
совершенствования
организационных
основ
современной
системы
профилактики инсульта (И) предопределена состоянием проблемы: ростом заболеваемости и
недостаточной эффективностью предпринимаемых
мер по предупреждению сосудистых
катастроф. Существует глубокий разрыв между знаниями о причинах развития инсульта и
практическим использованием этих знаний, между опытом применения различных методов
лечения и практикой их применения [1].
Идеологической основой современной системы профилактики И уже много лет служит
концепция факторов риска. Догматичность и логическая слабость концепции представляется
очевидной
и
во многом объясняет инертность и практическую несостоятельность всей
системы профилактики.
Врач, опирающийся в своих представлениях на идеологию, не
изучающую причины заболевания, убежденный, что повышенный уровень холестерина или
глюкозы в крови и есть причина инсульта, не может построить надежный прогноз
заболевания и сделать профилактику достаточно эффективной. Но это лишь одна стороны
проблемы.
Другая
заключается в отсутствии общепринятых, доказавших свою практическую
приемлемость, организационных основ профилактики И. Существование множества моделей
профилактики инсульта, свидетельствует о том, что ни одна из них не отвечает в полной мере
требованиям сегодняшнего дня. Большинство руководств, посвященных проблеме острых
нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), вообще не содержат сведений об
организационных основах профилактики инсульта [2]. Как организовать эффективную работу
медицинских подразделений, ответственных за профилактику инсульта?
Какие врачи
185
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
должны заниматься этой проблемой?
Как оценить результаты их работы? Как
оптимизировать обследование, что бы сделать его информативным и экономически
обоснованным? Эти и множество других вопросов возникают у специалистов, принимающих
участие в профилактических программах. Накопленный в течение последних десятилетий
опыт, свидетельствует, что проблема инсульта является мультидисциплинарной. Для
успешного продвижения в области профилактики ОНМК необходимо участие неврологов,
терапевтов, семейных врачей, кардиологов, сосудистых хирургов и других специалистов.
Координация действий специалистов – необходимое условие успешного функционирования
современной системы профилактики инсульта.
В настоящее время в общепринятой системе профилактики И выделяется массовая
стратегия и стратегия высокого риска [2-4]. Эти направления профилактики отражают
популяционный и индивидуальный подход к проблеме.
Массовая стратегия предполагает разнообразные меры медицинского, социального и
образовательного характера, которые способствуют устранению негативного влияния
болезней, образа жизни, питания и окружающей среды на заболеваемость И. Массовая
стратегия использует те методы анализа и профилактического воздействия, которые
сказываются на снижении заболеваемости в популяции.
Стратегия высокого риска основывается на выявлении больных, имеющих высокую
вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Стратификация риска предполагает
разделение больных на группы в зависимости от количества факторов риска и их значимости.
В основе этого направления профилактики лежит индивидуальная оценка состояния
больного, вероятности сердечно-сосудистых осложнений и применение методов лечения,
доказавших свою превентивную эффективность.
Концепция
факторов
риска,
основанная
на
результатах
популяционных,
эпидемиологических и проспективных исследований, в полной мере соответствует задачам
массовой стратегии. Воздействие на наиболее значимые в популяции факторы риска (АГ,
дислипидемия и др.), безусловно, отражается на заболеваемости. Но не настолько, что бы
получить удовлетворительное решение проблемы. К сожалению, этот показатель не только
не удается уменьшить, но он обнаруживает отчетливую тенденцию к росту.
186
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если
теория
многочисленными
массовой
стратегии
эпидемиологическими
представляется
исследованиями,
надежно
то
обоснованной
«менеджмент»
-
организационное обслуживание существующей идеологии – выглядит фрагментарным и не
завершенным, несмотря на провозглашение многочисленных национальных и локальных
программ по борьбе с инсультом. По-видимому, это связано с тем, что такие категории как
«демографическая политика», «заболеваемость» и «массовая стратегия» относятся к
компетенции государственных органов и являются составной частью политики государства,
направленной на сохранение здоровья населения. Пока такая политика
выглядит
неполноценной не только в России, но и в других странах. Санитарно-просветительная
работа, пропаганда здорового образа жизни, информация о здоровье в печати и на
телевидении значительно уступают по объемам и качеству рекламе и сюжетам,
пропагандирующим нездоровый образ жизни. Массовый спорт принимает все более заметные
черты шоу-бизнеса и становится привилегией профессионалов, где массы являются
зрителями. Индивидуальный спорт требует значительных финансовых затрат и времени,
которого катастрофически не хватает именно в тех слоях населения, в которых требуется
«модификация» образа жизни. Психологические нагрузки в современном урбанизированном
обществе увеличиваются. Качество воды и продуктов питания не улучшается. Загрязнение
окружающей среды усугубляется. Климатические факторы демонстрируют возрастающую
агрессивность и нестабильность. На этом фоне отдельные акции и программы по борьбе с
гипертонией или избыточным весом, холестерином или диабетом, хотя и приносят
статистически значимые (в изучаемых когортах) результаты, но не оказывают существенного
влияния на заболеваемость в целом.
Массовая стратегия борьбы с инсультом может быть чрезвычайно эффективной, но ее
полноценная реализация маловероятна до тех пор, пока профилактика заболеваний сердечнососудистой
системы
не
станет
значимой
частью
государственной
организационных усилий территориальных органов власти. К тому же
политики
или
эффективность
массовой стратегии почти не зависит от врачей. Советы бросить курить, больше двигаться, не
нервничать и соблюдать диету, пожалуй, ограничивают участие медицинских специалистов в
направлении массовой профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Все
остальное (и главное) находится за пределами компетенции врачей.
187
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Стратегия высокого риска определяет индивидуальную превентивную тактику ведения
больных с высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений. Она зависит, главным
образом, от медицинских специалистов. Возможно, эти различия и характеризуют некоторые
терминологические акценты. Если под профилактикой понимают проведение социальноэкономических, воспитательных и других мероприятий, направленных на предотвращение
болезней, укрепление здоровья и продление активной жизнедеятельности людей, то это
определение лучше использовать при обсуждении массовой стратегии [5]. Действительно,
какие именно «мероприятия социально-экономичесого и воспитательного характера» может
планировать врач по отношению к сидящему напротив пациенту.
С индивидуальной тактикой в большей степени ассоциируются представления о
предупреждении
ОНМК,
которое
использованием
различных
осуществляется
методов
медицинскими
превентивного
лечения.
специалистами
Другими
с
словами,
профилактикой инсульта можно заниматься в коллективах, городах и странах. Превентивное
обследование и лечение
проводится в интересах отдельных пациентов
с целью
своевременного выявления потенциально опасных нарушений здоровья и предупреждения
ОНМК с помощью специально и индивидуально разработанных мер. Такие меры включают
широкий диапазон возможностей – от традиционных рекомендаций по изменению образа
жизни и назначения аспирина, до проведения сложных реконструктивных операций на
сосудах сердца и мозга. С учетом развития различных видов медицинского страхования,
оснащения
медицинских
центров
и
клиник
новой
диагностической
аппаратурой,
превентивное (индивидуальное) направление кардионеврологии приобретает все большее
значение в борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Принципиально важной
становится интеграция усилий кардиологов и неврологов в поисках наиболее эффективных
путей
решения
проблемы.
В
превентивной
медицине
нельзя
разделить
методы
предупреждения инфаркта и инсульта. Более того, корни цереброваскулярной патологии
всегда находятся в области кардиологии.
Стратегия высокого риска в современной системе профилактики инсульта имеет более
оформленное организационное сопровождение в виде подготовленного отряда врачей общего
профиля, семейных врачей, специалистов кардиологов и неврологов. Обширная научная
литература, посвященная проблемам патологии сердца и мозга, позволяет врачам
ориентироваться в последних достижениях в области диагностики и лечения заболеваний
188
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сердечно-сосудистой системы. Техническое оснащение медицинских центров и учреждений в
последние годы значительно улучшилось и методы обследования, необходимые для
полноценной диагностики, стали рутинными.
Стратегия высокого риска имеет другой недостаток – слабую теоретически,
догматическую по своей сущности идеологию, которая использует простое заимствование
подходов к предупреждению ОНМК, применяемых в популяционной стратегии. Применение
популяционных принципов в индивидуальных превентивных программах неприемлемо.
Правило «что хорошо для отдельного больного, не обязательно поможет всем; что помогает
большинству, не обязательно поможет больному» разделяет методы предупреждения
сердечно-сосудистых осложнений в массовой стратегии и стратегии высокого риска. Новые
методы лечения, не применимые в массовой стратегии, показывают отчетливые различия
между этими двумя направлениями профилактики. Тромболизис демонстрирует высокую
лечебную эффективность и хорошие перспективы в предупреждении тяжелых повреждений
мозга при появлении первых признаков ишемии. В каждом отдельном случае метод
позволяет надеяться на лучший исход заболевания по сравнению с традиционной терапией,
но если даже окажется возможным применять этот метод лечения у 10% больных, то
смертность в популяции снизится только на 0,5%, а число осложнений увеличится [1].
Использование
дешевого
заболеваемость
в
и
популяции,
доступного
чем
аспирина
применение
оказывает
дорогого
и
большее
влияние
на
высокотехнологичного
тромболизиса. Но для больного, оказавшегося в специализированном отделении в нужное
время, тромболизис станет спасением, а аспирин, скорее всего, не окажет никакого влияния
на развитие инсульта. Если в популяции решающую роль в росте заболеваемости играет
артериальная гипертония, с которой ассоциируется не менее 60% ОНМК, то индивидуальный
риск инсульта в большей степени связан с аритмией и стенозированием магистральных
артерий головного мозга. Гиперкоагуляция является одним из четырех синдромов, несущим
«ответственность» за большую часть ишемических инсультов. С учетом особенностей
гемостаза,
аспиринорезистентности
и
других
факторов,
индивидуальный
выбор
антиагрегантов и антикоагулянтов принесет более значимое снижение риска, чем массовое
назначение аспирина. Хотя массовое применение аспирина может существенно повлиять на
заболеваемость в популяции, а использование высокоэффективного варфарина – нет.
189
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шаткая теоретическая база стратегии высокого риска не ограничивается репликацией
факторов риска в системе индивидуального предупреждения ОНМК.
Современная система профилактики И предполагает разделение стратегий на два
больших направления – первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика
подразумевает реализацию мер по предупреждению первого инсульта,
вторичная – по
предупреждению повторного эпизода ОНМК. Однако, собственно профилактикой является
только первичная. Предупреждение повторного инсульта – это предупреждение рецидива
уже существующего заболевания. В других областях медицины этот очевидный факт не
вызывает никаких сомнений – если у больного язвенная болезнь желудка, то врачи
занимаются лечением существующего заболевания, а не его профилактикой, назначая курсы
противорецидивного лечения в комплексе с рекомендациями по диете и т.д. Если больной
перенес инфаркт миокарда, то меры, принимаемые по лечению коронарной болезни сердца,
носят
не
столько
профилактический,
сколько
лечебный
характер.
Существует
онкопрофилактика, но если заболевание выявлено, то проводится лечение и динамическое
наблюдение за больными. В результате разделения больных на две категории приводит к
парадоксу: для того, что бы пациент получил индивидуальную программу лечения, он
должен
перенести инсульт (как минимум, транзиторную ишемическую атаку). Такие
организационно-идеологические
решения
не улучшают результативность современной
системы профилактики инсульта – полный объем исследований, включая методы
визуализации сосудов и мозга, мониторирование ЭКГ и АД, развернутые лабораторные
анализы крови – больной получает только ПОСЛЕ инсульта. Естественно, только тогда и
могут быть выявлены репрезентативные синдромы, определен патогенетический подтип
инсульта. ДО инсульта больной может получить то, что заимствовано в популяционной
стратегии.
Кроме того, большинство рекомендаций по предупреждению инсульта, основанных на
доказательствах, вырабатывается после рандомизированных клинических испытаний (РКИ),
проводимых для предупреждения повторного инсульта. Это связано с технологией
проведения РКИ – в относительно короткий промежуток времени (обычно 2 – 4 года) трудно
уловить статистически значимые показатели у больных никогда не переносивших ОНМК
(первичная профилактика), тогда как у больных перенесших И, вероятность его повторения
весьма велика. Следовательно, такие данные как вероятность развития И, статистика
190
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осложнений и эффективность лечения, заведомо изучаются в группах высокого риска, среди
больных, уже перенесших ОНМК.
Таким
образом,
современная
система
профилактики
инсульта
не
отличается
совершенством идеологической базы и организационных решений проблемы. Модернизация
системы
профилактики
организационной
и
ОНМК
остается
экономической
сложной
проблемой.
теоретической,
Несмотря
на
технологической,
сложность
задач,
совершенствование методов профилактики И целесообразно не только по демографическим,
этическим, но даже по экономическим соображениям [1,5]. Однако, это становится
возможным только при создании эффективной модели, сочетающей
популяционные
подходы профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и индивидуальные
программы предупреждения инсульта.
В зависимости от экономических возможностей стран, уровня медицинской культуры,
оснащения и подготовки медицинских специалистов, в мире сформировалось множество
профилактических систем.
«Пятисторонняя модель улучшения здоровья» учитывает достижения массовой
стратегии
и
индивидуальный
подход
к
проблеме
[6].
Эта
модель
предполагает
заинтересованное партнерство между пациентом и лечащим врачом, специалистами,
распространяющими знания в области профилактики заболеваний сердечно-сосудистой
системы (образование) и создание необходимых социальных условий. Тактика ведения
больного основывается на доказательной базе, которая позволяет врачу действовать с
использованием «guidelines» - алгоритмов, действующих в зависимости от данных,
полученных при обследовании больного. Результатом такого сотрудничества становится
«план здоровья» - индивидуальная программа превентивного лечения. Примечательно, что в
этой модели используется диагностический скрининг, который и определяет «направляющие
линии» ведения
больного.
Диагностический
скрининг предполагает
негативную
и
позитивную диагностику синдромов, оказывающих наиболее существенное влияние на
развитие цереброваскулярной патологии. Считается, что «пятисторонняя модель» наиболее
успешно сочетает популяционные подходы с возможностями индивидуальной работы по
предупреждению инсульта. Каждая из сторон, включая пациента, принимает интерактивное
участие в реализации программы, используя личные, телефонные и электронные контакты.
191
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Большое внимание уделяется обратной связи пациента с врачом. Лечащий врач на основании
данных обследования выстраивает схемы применения лекарственных препаратов, определяет
периодичность
лабораторных
и
инструментальных
исследований,
привлекает
для
консультаций других специалистов. Участие пациента в образовательных программах
предполагает
получение
необходимых
материалов
(брошюры,
книги,
аудио-
и
видеоматериалы). Для финансирования такой модели профилактики привлекаются страховые
средства. Достижение поставленных задач стимулируется страховыми премиями.
Результативной может оказаться модель профилактики, предполагающая четкое
распределение задач национального (государственного) и локального уровня [7,8].
Основными
задачами
национального
уровня
являются:
формулирование
политики
государства в отношении сохранения здоровья населения, организация национальных
проектов и программ, направленных на решение наиболее актуальных проблем здоровья;
накопление, анализ и распространение данных о заболеваемости; создание экономических
механизмов,
стимулирующих
решение
социальных
проблем
и
финансирование
профилактических программ. Локальный уровень, используя достижения массовой стратегии
и стратегии высокого риска, предполагает
развитие превентивного направления
медицинской помощи с участием всех специалистов наподобие «пятисторонней» модели.
Общие принципы системы профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы на
протяжении многих лет разрабатывались в нашей стране. Советская модель профилактики
заболеваний сердечно-сосудистой системы отличается системностью и вовлечением
значительных слоев населения, что предполагает получение значительных результатов при
реализации массовой стратегии. Основные направления профилактики инсульта включают:
здоровый образ жизни, психогигиену и психопрофилактику, физиопрофилактику (лечебная
физкультура, регулярные физические нагрузки), диетопрофилактику, фармакопрофилактику
[5]
(Трошин).
Своеобразным
скринингом,
выявляющим
пациентов,
требующих
динамического наблюдения, стала ежегодная диспансеризация. Безусловное преимущество
советской модели заключается в создании условий для широкого охвата населения
медицинскими осмотрами, в существовании представлений о необходимости комплексных
мер по предупреждению сосудистых заболеваний, участии специалистов разных направлений
в профилактических осмотрах.
192
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На
основании
клинико-физиологических
исследований
выделяется
5
групп
диспансерного учета:
1.- здоровые;
2.- практически здоровые, имеющие факторы риска;
3.- больные с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга;
4.- больные с дисциркуляторной энцефалопатией первой и второй стадии;
5.– больные с выраженными нарушениями кровоснабженифя мозга и перенесшие
инсульт;
В первую группу попадают лица без отклонений на ЭКГ, с нормальным АД и уровнем
холестерина в крови, не превышающим норму.
Вторая группа формируется из пациентов, не предъявляющих активных жалоб на
состояние здоровья при выявлении ангиодистонического синдрома, повышения АД,
вегетативной дисфункции;
В третью, четвертую и пятую группы включаются больные с артериальной гипертонией,
проявлениями
ИБС,
цереброваскулярной
недостаточности,
подтвержденными
лабораторными и инструментальными исследованиями в зависимости от стадии заболевания.
Диспансерное наблюдение предполагает: отбор лиц, требующих динамического
наблюдения, привлечение «узких» специалистов для уточнения диагноза, составление
индивидуального плана лечебно-оздоровительных мероприятий, оценку эффективности
лечения;
Диспансеризация включает не только скрининговый, но и углубленный уровень
обследования. Наблюдение пациентов с факторами риска осуществляет врач-терапевт,
участие специалиста-невролога предполагается для лиц с клиническими проявлениями
недостаточности мозгового кровообращения (3-5 группы наблюдения).
193
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для советской модели профилактики инсульта была характерна диспропорция –
развитое направление массовой стратегии и практически полное отсутствие индивидуальной
тактики.
Преимущества советской модели профилактики представляются очевидными – в
ней есть все необходимые организационные компоненты для высокой эффективности
(массовость, регулярность, мультидисциплинарность). Необходимо отметить, что, учитывая
на первых этапах развития заболевания вредоносное влияние факторов риска, во второйпятой
группах
диспансерного
наблюдения
используется
синдромологический
и
нозологический принцип диагностики и усилия врачей направляются на коррекцию наиболее
опасных нарушений обмена веществ и гемодинамики.
Существенный недостаток этой модели профилактики только один – она
никогда не была реализована и поэтому не могла в полной мере продемонстрировать свой
лечебно-профилактический потенциал. Отсутствие экономических рычагов, формализм и
незаинтересованность всех участников в конечных результатах, слабое оснащение
медицинских учреждений диагностической техникой – все это не позволило реализовать
масштабные меры по предупреждению заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые
можно было бы назвать современной системой профилактики. Основные принципы
диспансерного наблюдения удавалось воплотить в жизнь либо в рамках специальных
программ, либо в ограниченных коллективах, обеспеченных мощной ведомственной
системой медицинской помощи. В этих случаях, хотя бы частичная реализация советской
модели приносила весьма ощутимые результаты.
Так по программе Всесоюзного кардиологического научного центра и НИИ
неврологии АМН СССР, проведенной на промышленных предприятиях Нижнего Новгорода,
в группе активной профилактики заболеваемость инсультом была на 52,2% ниже по
сравнению с группой контроля. В Центральном военном клиническом госпитале им.
П.В.Мандрыка, где диспансеризация офицеров и генералов проводится действительно в
установленные сроки, с применением современных методов исследования и привлечением
высококвалифицированных специалистов, заболеваемость инсультом в четыре раза ниже,
чем в сопоставимой по возрасту городской популяции.
194
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В течение последних лет в России произошли существенные социальноэкономические изменения, которые открыли новые возможности для создания и развития
профилактических программ, в частности, за счет средств добровольного медицинского
страхования.
В 2002 г. в многопрофильной частной клинике ЦЭЛТ - «Центр эндохирургии и
литотрипсии» (г. Москва) впервые была создана специализированная междисциплинарная
служба
превентивной
ангионеврологии
«СТОП-ИНСУЛЬТ»
[9-12].
Преимущества
клинической базы, обладающей развитыми направлениями сердечно-сосудистой хирургии,
имеющей лечебно-диагностическое отделение для быстрого скринингового и углубленного
обследования, оказались очевидными. Больные получили возможность качественного
обследования, которое выполняется по оптимальной программе с целью своевременного
выявления репрезентативных синдромов, их коррекции, прогнозирования и предупреждения
гемодинамических
кризов.
Координацию
действий
специалистов
осуществляет
ангионевролог, который в дальнейшем наблюдает больных, определяя частоту визитов и
необходимость дополнительных исследований.
Представляется очевидным, что первый шаг по направлению к врачу должен
сделать
человек,
обеспокоенный
симптомами
заболевания
или
желающий
пройти
полноценное медицинское обследование. Предварительные сведения о субъективной оценке
своего состояния необходимы врачу и при проведении организованных исследований.
Как
оценить клиническую значимость отдельных симптомов? Что должно насторожить больного и
привести его к врачу? Для этого разработана достаточно простая и понятная анкета, которую
пациент может заполнить без помощи врача [9].
АНКЕТА «ЦЭЛТ-500»
для оценки риска острых нарушений мозгового кровообращения
Ф.И.О. анкетируемого
Контактный телефон
195
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Подчеркнуть в таблице каждый из признаков, если он касается Вас, затем суммировать
количество баллов.
Факторы риска
Баллы
Пояснения
Возраст старше 45 лет
20
Мужской пол
10
Курение
20
Избыточный вес
20
Учитывается
Ваша субъективная
оценка
Малоподвижный образ жизни
20
Учитывается
Ваша субъективная
оценка
Употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю
10
Избыточное питание с употреблением жирной и
10
Учитывается
Ваша субъективная
соленой пищи
оценка
Ненормированный
рабочий
день
с
частым
20
окончанием работы позже 6 часов вечера
196
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Стрессовые ситуации на работе или дома
10
Инсульт или инфаркт миокарда у родителей
30
Артериальная гипертония у родителей
20
У меня часто отмечается повышение АД более
40
150 мм
При повышении АД бывает тошнота или рвота
40
У меня бывают боли в области сердца при
20
физических или эмоциональных нагрузках
Постоянно
или
эпизодически
отмечаются
30
перебои в работе сердца
Нарушения сна
Отметить,
10
если расстройства
сна
носят
систематический
характер
Периодические головокружения или нарушения
30
координации движений
Головные боли
20
Кратковременные нарушения сознания
40
Если
они
бывают
систематически
197
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
или
отмечались
хотя бы дважды
Кратковременные нарушения зрения
Периодически
возникающее
30
«онемение»
30
конечностей или кратковременная слабость
Отмечается снижение памяти
10
Учитывается
Ваша субъективная
оценка
Раздражительность
и
снижение
10
работоспособности
•
•
•
Если у Вас 100 – 150 баллов – подумайте об изменении образа жизни и режима питания
Если у Вас 150 – 300 баллов – Вам не следует пренебрегать обследованием и лечением
Если у Вас 300 – 500 баллов – Вы в группе высокого риска, вам необходимо углубленное
обследование и разработка индивидуальных мер предупреждения острых заболеваний
сердечно-сосудистой системы
Анкета учитывает наиболее признаки и симптомы цереброваскулярной недостаточности.
Значение этих признаков определяется баллами от 10 до 40, которые в сумме составляют 500.
Анкета размещена на интернет-странице ЦЭЛТ, распространяется в виде листовок,
публикуется на страницах газет.
Предварительный анализ 800 посещений невролога по программе «СТОП-ИНСУЛЬТ»
показал, что в большинстве случаев основанием для обращения за медицинской помощью
198
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
становятся достаточно выраженные проявления цереброваскулярной недостаточности в
сочетании с наиболее значимыми факторами риска (более 300 баллов).
Оптимизация объема обследования имеет особое значение для профилактических
программ.
Диагностические
исследования
должны
дать
врачу
достаточно
информацию для безошибочного диагноза и выбора тактики лечения.
полную
Необоснованные,
малоинформативные назначения лишь увеличивают стоимость лечения и время, затраченное
на обследование.
Целесообразно
выделять
скриниговый
и
углубленный
уровень
обследования.
Скрининговый уровень предполагает минимальный объем диагностических тестов, который в
большинстве случаев при минимальных затратах, приносит необходимую информацию для
обоснованного клинического диагноза, выявления репрезентативных синдромов [10-11].
Углубленный уровень обследования не имеет постоянного алгоритма, он используется,
главным образом, при подготовке больных к проведению реконструктивных операций или
уточнения особенностей патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы (Таблица 1).
Таблица 1
Скрининговый и углубленный объем диагностических исследований
по
программе
Уровень
Скрининговый
СТОП-ИНСУЛЬТ
Методы
Клинический осмотр: ангионевролог
Пояснения
Объем
исследований
для
Лабораторные
исследования: всех пациентов
Общеклинический анализ крови. Биохимия:
199
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза,
холестерин, триглицериды, липопротеиды
высокой и низкой плотности, гомоцистеин.
Коагулограмма:
протромбиновый
индекс,
МНО, фибриноген, АЧТВ, РКМФ.
Вязкость крови.
Инструментальные: ЭКГ, дуплексное
сканирование
магистральных
артерий
головы (ДС МАГ).
Углубленный
уровень
*Клинический
осмотр:
кардиолог,
сосудистый хирург, эндокринолог
*
-
дополнительно
к
исследованиям
*Лабораторные исследования: реакция
скринингового
Вассермана, антитела к фосфолипидам,
уровня.
антитромбин
исследований
активность
III,
фибринолитическая
крови),
анализ
мочи.
*Инструментальные: эхокардиография, УЗИ
почек
и
почечных
артерий,
Объем
определяется
индивидуально
суточное
мониторирование ЭКГ и АД, КТ головного
мозга,
спиральная
КТ
или
МРТ,
ангиография;
Обследование
больных
в
рамках
специализированной
междисциплинарной
программы СТОП-ИНСУЛЬТ предполагает использование современных, безопасных и
высокоинформативных
методов
диагностики.
Первый,
скрининговый
уровень
кардионеврологического обследования предназначен для диагностической оценки
большинства пациентов. Доступный с экономической точки зрения практически для всех,
он отвечает основному требованию специализированной программы: выявление факторов
риска, репрезентативных синдромов вероятных причин сердечно-сосудистых осложнений.
200
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Как
правило,
полученные
данные
оказываются
достаточными
для
уверенного
прогнозирования цереброваскулярной патологии. Лишь в 7 – 10% случаях для уточнения
диагноза
возникает
необходимость
исследования второго уровня.
от
в
использовании
более
глубоких
методов
На первый взгляд необоснованным представляется отказ
традиционных исследований (глазное дно, РЭГ, ЭЭГ). Это связано с низкой
информативностью этих методов диагностики в отношении цереброваскулярных
заболеваний и необходимостью снижения стоимости первичного обследования.
По результатам обследования необходимо построить диагностические суждения,
прогноз и индивидуальную программу лечения.
Кроме
традиционной
формулировки
клинического
диагноза,
специалист,
работающий в программе СТОП-ИНСУЛЬТ, должен выделить репрезентативные
синдромы и высказать предположения о возможном патогенетическом подтипе ОНМК.
Кроме того, полученные данные, как правило, позволяют судить о вариантах
гемодинамических кризов, которые могут послужит непосредственной причиной
инсульта.
Известно, что наибольшее клиническое и профилактическое значение в отношении
ОНМК имеют артериальная гипертония (АГ),
атеросклероз и
заболевания сердца с
нарушениями ритма и наклонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию.
«Пятипроцентная шкала» позволяет специалисту высказать мнение о вероятности
развития инсульта. Например, у гипертоника, страдающего ИБС с нарушениями ритма
сердца, она составит 10 – 12% в год. Если у этого больного отмечается наклонность к
тромбообразованию – 15 – 17%. На основании прогноза можно сформировать группы
риска. Группа невысокого риска (НР) с вероятностью ОНМК менее 10% в год, группа
средней степени риска (СР) 10 – 30%, группа высокого риска (ВР) – более 30% в год.
Соотношение больных в разных группах риска по результатам первичного амбулаторного
приема в кабинете ангионевролога представлено на рисунке 1.
201
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
40
30
процент
20
10
0
НР
СР
ВР
Рис. 1 Соотношение больных в группах риска
Таким образом, прогнозирование с использованием «пятипроцентной шкалы»
позволяет выделить группы, в которых больные с высоким риском заболевания
составляют не более 17 – 20%, в отличие от методик прогноза, основанных на учете
факторов риска, которая относит практически всех пациентов в категорию высокого
риска.
Принципиальные отличия специализированной междисциплинарной службы
СТОП-ИНСУЛЬТ заключаются в следующем:
1.
Врач-невролог впервые встречается с пациентом и после необходимых
консультаций и исследований завершает диагностический цикл исчерпывающими
рекомендациями – лечебно-профилактической программой. Это полностью
исключает разнонаправленные действия специалистов и полипрагмазию.
2.
Диагностика включает скрининговый и углубленный уровень обследования, что
оптимизирует объем исследований и делает его экономически оправданным.
3.
Показания к реконструктивным операциям на сосудах мозга определяются с
участием трех специалистов (невропатолог, кардиолог, сосудистый хирург).
4.
Последующее наблюдение с коррекцией назначений составляет неотъемлемую
часть лечения.
Необходимо отметить, что кардионеврологическое обследование решает достаточно
широкие профилактические задачи. Проводимый скрининг выявляет патологические
процессы со стороны сердца и сосудов, скрытые проявления сахарного диабета,
коагулопатии. Представляется очевидным, что решение таких задач требует выделения
направления индивидуальной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Эффективной
эта
работа
может
стать
при
создании
специализированных
междисциплинарных служб в многопрофильных медицинских центрах.
202
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, в течение последних десятилетий накоплен значительный опыт
организации системы профилактики инсульта. Современные методы лабораторной и
инструментальной
диагностики
в
полной
мере
решают
проблему
выявления
репрезентативных синдромов на клинической и доклинической стадии. Эффективность
современной
системы
профилактики
инсульта
определяется
сочетанием
методов
популяционной стратегии и развитием направления индивидуального предупреждения
сердечно-сосудистых событий.
Библиография
1.
Gorelick P.B. Community mass and high risk strategies//The prevention of stroke/edited by Gorelick P. and
Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group, 2002. –p.115-121.
2. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство / Пер. с англ. – 2-е изд., испр. и
дополн. –М.: «Издательство БИНОМ»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005. – 608 с.
3. Скорцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. –М.: ПАГРИ, 2002.
–120с.
4. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Профилактика повторного ишемического инсульта//Сердце, 2007; 1
(33): 25-28.
5. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения:
Руководство, 2-е изд., перераб. и доп. –Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной
медицинской академии, 1999. – 440с.
6. Tipton M., Fleming M. Stroke prevention in managed care: a five-dimensional health improvement
model//The prevention of stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing
Group, 2002. –p.123-130.
7. Labarthe D., Fay M. National, state and local opportunities for stroke prevention//The prevention of
stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group, 2002. –p.131-140.
8. Goldstein L. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment//The
prevention of stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group,
2002. –p.149-154.
9. Широков Е.А. Анкетирование пациентов в программе СТОП-ИНСУЛЬТ//ЦЭЛТ 10 лет по пути
развития новых медицинских технологий. М.; Медпрактика, 2003.- С.49 – 50.
10. Широков Е.А. Проблемы и перспективы превентивной ангионеврологии//Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С.Корсакова,2004; 7: 4 – 9.
11. Широков Е.А. «СТОП-ИНСУЛЬТ» - специализированная междисциплинарная программа
профилактики и лечения цереброваскулярных заболеваний/Глава в кн. «Частная медицина». М.:
МЕДПРАКТИКА-М, 2004. с. 50 – 69.
12. Широков Е.А. СТОП-ИНСУЛЬТ: новая идеология в превентивной ангионеврологии// Частная
медицина, Том 2. Глава 13. М; Медпрактика, 2006. –С. 99-105.
203
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Очевидная несостоятельность существующей системы профилактики острых нарушений
мозгового кровообращения требует разработки новых идеологических и организационных
принципов ведения пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.
С внедрением в клиническую практику современных сложных высокоинформативных
методов исследования возрастает роль индивидуальной оценки состояния больного.
Необходимость анализа разносторонних данных усложняет прогнозирование сердечнососудистых
событий
и
выбор
тактики
превентивного
лечения.
Расширение
диагностических возможностей медицинских центров, увеличение информационной
нагрузки врача не приводит к автоматическому улучшению качества превентивных
программ. Технологические и экономические условия требуют оптимизации структуры и
объема обследования больных. Оптимизация необходима и в отношении методов лечения
больных с высоким риском инсульта. Выбор тактики лечения основывается доказательной
базе, полученной при проведении клинических испытаний лекарственных средств и
способов хирургической коррекции патологических изменений со стороны сердца и
сосудов. Традиционные факторы риска играют все меньшую роль в лечебной тактике.
Лечение строится на принципах коррекции наиболее опасных гемодинамических и
коагулопатических синдромов, ответственных за развитие патогенетических подтипов
ишемического инсульта. Современные методы кардионеврологического обследования
позволяют выявить признаки, представляющие врачу наиболее значимые нарушения в
треугольнике «сердце – сосуды – кровь» и таким образом определить репрезентативные
синдромы, воздействие на которые, приносит существенное уменьшение абсолютного
риска. Анализ статистических данных, характеризующих заболеваемость в сопоставлении
с репрезентативными синдромами, открывает новые возможности индивидуального
прогнозирования острых нарушений мозгового кровообращения.
204
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Репрезентативные синдромы служат основой для доклинической диагностики состояний и
патологических процессов, способных привести к инсульту. Своевременное выявление
клинических,
лабораторных
и
инструментальных
признаков
репрезентативных
синдромов способствует систематизации представлений врача о состоянии больного,
определяет выбор оптимальных средств лечения.
Клиническая оценка состояния пациентов с проявлениями заболеваний сердечнососудистой системы предполагает анализ состояния гемодинамических и гемостатических
резервов.
Острое
нарушение
мозгового
кровообращения
–
всегда
следствие
декомпенсации гемодинамики на системном или региональном уровне. Своевременное
выявление
признаков
декомпенсации
физиологических
систем
способствует
формированию объективных представлений о состоянии больного и опасности сердечнососудистых осложнений. Методы лечения, направленные на увеличение физиологических
резервов и адаптивных возможностей организма, составляют одно из наиболее
перспективных направлений в превентивной кардионеврологии.
Декомпенсация мозгового кровообращения тесно связана с факторами риска и
разнообразными механизмами дестабилизации. Факторы дестабилизации приводят к
снижению гемодинамических и гемостатических резервов и клиническим проявлениям
цереброваскулярной недостаточности. Устранение негативного влияния на состояние
больных
факторов риска и факторов дестабилизации оказывает существенное влияние
прогноз и значительно увеличивает превентивный потенциал различных методов лечения.
В книге впервые изложена концепция гемодинамических кризов.
Известно, что
большинство острых нарушений мозгового кровообращения непосредственно связано с
внезапным повышением артериального давления. Гипертонический криз – это наиболее
частая, но не универсальная причина инсульта. Причиной ишемических повреждений
мозга могут стать эпизоды артериальной гипотонии, пароксизмальные формы нарушений
сердечного
ритма
и
другие
изменения
гемодинамики
и
гемостаза.
Характер
гемодинамического криза во многом определяет патогенетический подтип инсульта.
Таким образом, представления о репрезентативных синдромах и роли гемодинамических
кризов в патогенезе инсульта составляют идеологическую основу современного
направления индивидуальной профилактики сосудистых катастроф.
Выбор тактики превентивного лечения определяется результатами клинической и
доклинической диагностики репрезентативных синдромов и оценкой индивидуального
205
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
риска. Необходимым условием эффективности индивидуальных превентивных программ
следует считать соответствующее организационное обеспечение профилактического
направления в ангионеврологии. Оптимальным решением проблемы профилактики
сосудистых
катастроф
следует
считать
создание
специализированных
междисциплинарных центров, в структуре которых специалисты (ангионевролог,
кардиолог и сосудистый хирург), при наличии необходимого оснащения, могут
своевременно выявлять и устранять заболевания и синдромы, способные привести к
инсульту.
206
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
69
Размер файла
1 078 Кб
Теги
1186, кардионеврология, превентивная, 5779
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа