close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

6714.Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях.

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебная литература ТГМУ
В.Б Туркутюков, Г.И. Чубенко
Дезинфекция в лечебно-профилактических
медицинских организациях
Учебное пособие
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
В.Б. Туркутюков, Г.И. Чубенко
Дезинфекция в лечебно-профилактических
медицинских организациях
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для обучающихся по основным профессиональным
образовательным программам высшего образования – программам
специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия
Владивосток
Медицина ДВ
2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 614.48 (075.8)
ББК 51.903.94я73
Т882
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Фельдблюм И. В. – д.м.н., профессор, заслуженный врач России,
заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии
ФПК и ППС ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская
академия имени академика Е.А. Вагнера
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Стасенко В.Л. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
эпидемиологии ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская
академия Министерства здравоохранения Российской Федерации
Туркутюков, В.Б.
К782
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях : учебное пособие / В.Б. Туркутюков, Г.И. Чубенко. – Владивосток :
Медицина ДВ, 2014. – 164 с.
Пособие «Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях» подготовлено на основании ФГОС ВПО по специальностям 060101 Лечебное дело и 060103 Педиатрия. Содержит краткое определение дезинфекции, ее
видов и методов. Отражает актуальные проблемы совершенствования противоэпидемического режима в больницах и отделениях различного профиля. В пособии приведены примеры современных дезинфицирующих средств, отражены
механизмы их действия и методы определения эффективности используемых дезинфицирующих средств.
Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальностям высшего профессионального образования Лечебное дело и Педиатрия по дисциплине
«Эпидемиология».
УДК 614.48 (075.8)
ББК 51.903.94я73
© В.Б. Туркутюков, Г.И. Чубенко, 2014
© «Медицина ДВ», 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цель обучения, воспитания и развития: на основании полученных знаний о видах, методах и средствах дезинфекции, стерилизации
научить организовывать профилактические и противоэпидемические
мероприятия в лечебно-профилактической медицинской организации, а также систему инфекционного контроля для обеспечения биологической безопасности пациентов и персонала.
Задачи обучения, воспитания и развития:
1) освоение теоретических и методических основ дезинфекции;
2) овладение методами применения и использования препаратов
и технических средств в дезинфекционном деле;
3) организация дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактическом медицинском учреждении в интересах профилактики
и ликвидации эпидемических очагов;
4) организация контроля качества дезинфекции и предстерилизационной очистки.
Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения темы
Общекультурные:
• способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы; умение использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в
различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
Профессиональные:
• способность и готовность применять методы асептики и антисептики, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода
за больными (ПК-7);
• способность и готовность к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигенического режима пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях
и нахождения среди пациентов, основных манипуляций и процедур,
элементам здорового образа жизни (ПК-25).
В результате изучения студент должен:
Знать:
- виды и способы дезинфекции;
- основные группы и свойства дезинфектантов, механизмы их действия;
- особенности проведения, средства и методы дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, материалов, дезинфекции
объектов больничной среды;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- факторы, влияющие на эфективостоть дезинфекционных мероприятий;
- основы законодательства РФ и основные нормативные документы по вопросам организации и проведения дезинфекционных мероприятий.
Уметь:
- подбирать средства и способы дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария, рабочего места;
- выбирать первичные профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводимые в лечебно-профилактических организациях, при выявлении инфекционного заболевания;
- организовывать контроль качества дезинфекционных мероприятий.
Владеть:
- навыками организации и проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;
- навыками использования противоэпидемических мероприятий по поддержанию санитарно-противоэпидемического режима
в лечебно-профилактических медицинских организациях для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Вопросы для самоподготовки.
1. Понятие о дезинфекции.
2. Виды, методы дезинфекции.
3. Дезинфектанты. Классификация.
4. Особенности проведения дезинфекции в лечебно-профилактических медицинских организациях.
5. Методы оценки эффективности дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических медицинских организациях.
6. Стерилизация медицинского инструментария. Методы и средства.
7. Виды методов контроля качества стерилизации изделий медицинского назначения.
8. Обеззараживание рук персонала. Виды и способы деконтаминации.
9. Понятие о противоэпидемическом режиме в лечебно-профилактических медицинских организациях.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Введение
Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в последнее время приобретает исключительно большое значение в нашей стране. Реализация федеральных программ в
сфере здравоохранения, рост числа лечебно-профилактических медицинских организаций (ЛПМО) различных форм собственности,
создание и внедрение новых видов медицинского (диагностического
и терапевтического) оборудования, применение новейших препаратов, часть которых обладает иммунодепрессивными свойствами, развитие донорства, увеличение объема и разнообразие видов медицинских услуг, оказываемых населению в поликлиниках, амбулаториях, а
также многие другие факторы прямо или опосредованно усиливают
угрозу распространения инфекций различных нозологических и этиологических форм среди больных и персонала лечебных и лечебнопрофилактических учреждений.
Современные научные факты, приводимые в работах исследователями, позволяют утверждать, что ИСМП возникают по меньшей
мере у 38% больных, поступающих в лечебные учреждения. Так, в
США ежегодно регистрируется до 200000 случаев заболеваний в стационарах, при этом пребывание там больного увеличивается в отделениях урологического и гинекологического профилей с 1 до 4 дней,
в хирургическом отделении с 7,2 до 8 дней, при гемоинфекции с 7 до
21 дня, при заболеваниях дыхательных путей с 6,8 до 30 дней. Смертность от гемоинфекции и заболеваний дыхательных путей, ассоциированных с ИСМП, составляет от 23,8% до 50%, соответственно, и
от 14,8% до 71% всего от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Затраты на лечение каждого случая госпитальной
инфекции мочеполового тракта составляют от 558 до 593 долларов
США, каждого случая послеоперационных осложнений 2734 доллара США, каждого случая гемоинфекции от 3000 до 40000 долларов
США, 4947 долларов США за каждый случай инфекций дыхательных путей. В США ИСМП представляют собой основную причину
летальных исходов, а наносимый ими ущерб ежегодно составляет от
5 до 10 млрд долларов.
Введение
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В нашей стране, согласно опыту практических наблюдений,
ИСМП возникают, по меньшей мере, у 6-7% больных, находящихся в
лечебных организациях. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако, по расчетным данным, эта цифра
в 40-50 раз выше. Присоединение ИСМП к основному заболеванию
увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания
пациента в стационаре. При этом в учете данных официальной статистики основное внимание было обращено на раневые инфекции
(послеоперационные осложнения) и ИСМП новорожденных. Так,
почти 35,6% случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи приходится на учреждения родовспоможения, хирургические больницы (отделения) – 29,4%, на долю терапевтических и
детских стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений
пришлось 15,9%, 11,2% и 7,6%, соответственно, там, где лучше налажено выявление и регистрация инфекционных заболеваний. Наряду с этим практически не налажено выявление и регистрация инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в больницах
и отделениях урологического и гинекологического профиля, тогда
как в большинстве развитых стран эта форма внутрибольничного
заражения является доминирующей в структуре внутрибольничных
инфекций. О значительном недоучете внутрибольничных инфекций
свидетельствуют большие отличия в уровне заболеваемости этими
инфекциями в различных регионах страны. Ежегодный экономический ущерб, наносимый государству, по разным оценкам, составляет
от 10 до 20 млрд. рублей.
Одним из важнейших аспектов снижения заболеваемости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи становится профилактика. Проблема профилактики ИСМП является многоплановой и
весьма трудной для решения по целому ряду причин – организационных, эпидемиологических, научно-методических. Но в то же время, по
данным зарубежных авторов, внедрение эффективного программного
комплекса профилактических мер, направленных на борьбу с ИСМП
в стационаре, рассчитанном на 250 койко-мест, позволяет экономить
246.000 долларов в год, а, значит, оправдывает себя, не только в экономическом плане, но и непосредственно с медицинской точки зрения
(Platt R., et al., 2002).
Качественное проведение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий является главной частью профилактики ИСМП в
лечебно-профилактических медицинских организациях.
6
Введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Эти мероприятия приобретают первоочередное значение в предотвращении распространения гнойно-септических инфекций с парентеральными механизмами передачи: своевременное выполнение
правил и требований по дезинфекции и стерилизации приводит к
значительному снижению заболеваемости такими ИСМП.
Краеугольным камнем профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является выбор среди множества препаратов оптимального дезинфицирующего средства для дезинфекции
поверхностей, обеззараживания (в том числе высокого уровня) и
очистки инструментов и изделий медицинского назначения, дезинфекции рук медицинского персонала и т.п.)
На сегодняшний день прослеживается тенденция к созданию универсальных средств. Применение современных дезинфектантов во
многом определяет успех всех мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и в борьбе с ними.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 1.
Дезинфекция. Методы дезинфекции
Комплексная медико-биологическая наука дезинфектология обеспечивает теоретическую и методологическую основу создания высокоэффективных в целевом отношении и безопасных для людей и
окружающей среды дезинфекционных средств; разработки оптимальных технологий их применения; обоснования асептических и антисептических мероприятий и методов профилактической и очаговой дезинфекции при разнообазных инфекционных болезнях и различных
условиях. Что касается инфекционных патогенов, то в их отношении
предусматривается применение дезинфектологических технологий –
дезинфицирующих, стерилизующих и других средств и устройств, направленных на уничтожение во внешней среде и в среде обитания человека возбудителей инфекционной патологии (табл. 1).
Дизенфектологические технологии
Таблица 1
Цели
Способы
Устранение воз- Очистка
будителей инДезинфекция
фекций (деконтаминация)
Стерилизация
Средства
ПАВ, механические устройства
Физические устройства, химические
дезинфектанты
Стерилизаторы, химические стерилянты
Устранение пере- Репелленция
носчиков инфек- Дезинсекция
ции
Дезакаризация
Дератизация
Химические репелленты
Химические инсектициды, регуляторы
развития
Химические акарициды
Механические устройства, химические
и бактериологические ратициды
Устранение
резервуаров инфекции
8
Комплексное применение адекватных
Регуляция чиссредств
ленности популяций носителей,
подавление
возбудителя как
вида
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дезинфекция (от франц. приставки des, обозначающей удаление) –
процедура, предусматривающая обработку загрязненного микробами
предмета с целью их устранения и/или уничтожения до такой степени,
чтобы они не смогли вызвать инфекцию при использовании данного
предмета.
Дезинфекция – это уничтожение в окружающей человека среде
возбудителей инфекционных заболеваний: бактерий, вирусов и их
переносчиков. В этом случае гибнут вегетирующие формы микроорганизмов.
Дератизация – система организационных, санитарно-технических,
санитарно-гигиенических и истребительных мероприятий, направленных на регулирование численности грызунов, осуществляется с
целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
населения, создания благоприятных условий жизнедеятельности человека путем устранения и (или) уменьшения вредного воздействия
грызунов на человека.
Дезинсекция – уничтожение насекомых и клещей, являющихся
переносчиками возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний, а также других членистоногих, которые доставляют человеку
беспокойство и неудобства.
Дезинфекционные мероприятия направлены на второе звено эпидемического периода, т.е. на разрыв механизма передачи возбудителей
инфекции. После дезинфекции нет необходимости защищать продезинфицированный материал от попадания микробов извне.
Дезинфекция выполняется перед процедурой чистки предметов
от грязи, крови, химических веществ (в том числе и лекарств) для обеспечения безопасности медперсонала.
Тактика дезинфекционно-стерилизационных мероприятий включает не только собственно процедуру обеззараживания, но также и
выбор средств, в соответствии с требуемым уровнем обеззараживания, организацию их правильного использования, а также контроль
качества проведенной дезинфекции или стерилизации.
Выбор дезинфицирующих средств, необходимых конкретной
лечебно-профилактической организации для различных целей, к сожалению, не имеет под собой научной или нормативной базы и осуществляется, в основном, в зависимости от активности компании,
продающей тот или иной препарат.
Кроме этого, малое количество источников информации по данной проблеме и недоступность объективных данных по характеристикам дезинфекционных средств и особенно их активности в отноДезинфекция. Методы дезинфекции
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
шении уничтожения микроорганизмов, воздействию на медицинский
персонал и обрабатываемые объекты, делает выбор дезинфицирующего средства проблематичным.
Для оптимального выбора дезинфицирующих средств необходимо четко знать, для каких объектов может применяться конкретный
препарат. Более 30 лет назад Е. Spaulding (1968) предложил схему классификации медицинского оборудования, подлежащего дезинфекции
или стерилизации, по степени возможного заражения предметов при
их использовании, считая, что при этом станет более ясным характер
требующихся методов обеззараживания (табл. 2).
Таблица 2
Классификация медицинского оборудования и инструментов
в зависимости от возможности заражения микроорганизмами
Риск инфицирования
Высокий
Категория
Определение
Примеры
Критические
Инструменты и оборудование,
непосредственно контактирующие со стерильными в норме
тканями, полостями или кровеносным руслом
Хирургический
инструментарий
Полукритические
Инструменты и оборудование,
контактирующие с неповрежденными слизистыми оболочками
Инструменты и оборудование,
контактирующие с интактным
кожным покровом
Гибкие
эдоскопы
Высокийсредний
Электроды
аппаратов ЭКГ,
манжет тонометров
Низкий
Некритические
Критические предметы – это инструменты, проникающие в кровоток и стерильные в норме ткани организма. К ним, например, относятся хирургические инструменты, сердечные катетеры, имплантаты. В случае контаминации их любыми микроорганизмами возникает
значительный риск инфицирования пациентов. Таким образом, инструменты и предметы, относящиеся к данной категории, должны
быть стерильными.
Полукритическими считают предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или поврежденной кожей (например, ингаляторы, бронхоскопы и эндоскопы). «Полукритические» инструменты
должны подвергаться тщательной очистке с последующей дезинфек10
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
цией, которая удаляет все микроорганизмы и споры большинства
бактерий.
Некритические предметы контактируют только с интактной кожей (например, манжеты для измерения артериального давления, стетоскопы, подкладные судна). Эти предметы не должны быть стерильными и могут содержать на своей поверхности споры бактерий.
В зависимости от вида предмета медицинского назначения и цели
его применения, проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), промежуточного (ДПУ) и низкого уровней (ДНУ) (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость требуемых уровней обеззараживания от типов приборов
Типы приборов или
поверхностей
Критические
Полукритические
Некритические
Внешние поверхности приборов, полы, санитарнотехническое оборудование и т.п.
Уровни обеззараживания и виды
дезинфекционных средств
Стерилизация (стерилянты, спороцидные
дезинфекционные средства при длительном
контакте)
Дезинфекция высокого уровня (стерилянты,
спороцидные дезинфекционные средства при
кратковременном контакте)
Дезинфекция промежуточного уровня (туберкулоцидные дезинфекционные средства)
Дезинфекция низкого уровня (мыло, вода)
В процессе ДВУ погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Этот метод дезинфекции должен использоваться для всех «полукритических» предметов. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид,
диоксид хлора, 6% раствор перекиси водорода и средства на основе
надуксусной кислоты. Эти химические средства можно использовать
и для стерилизации, однако время экспозиции при этом значительно
увеличивается.
При проведении ДПУ погибают вегетативные формы бактерий, в
том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов (кроме спор
бактерий). Мелкие нелипидные вирусы (например, энтеровирусы, риновирусы) более устойчивы к бактерицидным средствам, в то время как
крупные липидные вирусы, такие как аденовирусы, вирус гепатита B
и ВИЧ, обычно погибают при проведении ДПУ.
ДПУ должна использоваться для «некритических» предметов.
Этот метод также может применяться для дезинфекции некоторых
Дезинфекция. Методы дезинфекции
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
«полукритических» предметов, таких как, ванны для гидротерапии
пациентов с поврежденной кожей. К средствам ДПУ относятся соединения на основе 70% и 90% этилового или изопропилового спирта,
хлорсодержащие препараты, некоторые фенолсодержащие средства и
йодофоры.
При проведении ДНУ погибают вегетативные формы большинства
видов бактерий, вирусы и грибы. Не погибают споры бактерий, микобактерии и мелкие нелипидные вирусы. ДНУ можно воспользоваться
только для «некритических» инструментов. К дезинфектантам низкого уровня относятся препараты на основе четвертичных аммониевых
соединений, некоторые йодофоры и фенолсодержащие препараты.
Методы дезинфекции: физические, химические, биологические
и комбинированные. Выбор того или иного метода также зависит от
дезинфицируемого материала (табл. 4).
К физической дезинфекции относят тепловое воздействие, некоторые виды излучений (ультрафиолетовое излучение, ультразвук) и
«холодную» плазму.
Тепловая дезинфекция.
Воздушный метод – действующим агентом является сухой горячий воздух (температура 160-180 градусов). Этим методом стерилизуют изделия из стекла из металла, шприцы с пометкой 200 градусов
и пр. Метод не пригоден для стерилизации изделий из текстиля. Ее
проводят в сухожаровом шкафу при равномерном распространении
горячего воздуха по всей камере.
Качество стерилизации воздушным методом зависит от равномерности распределения горячего воздуха в стерилизационной камере, что достигается правильной загрузкой стерилизатора.
Рекомендовано применять стерилизатор «ГП-20-ОХ-ПЗ воздушный» (Россия). Может быть использован для воздушной дезинфекции
и сушки медицинских изделий.
Таблица 4
Методы стерилизации, разрешенные для применения в ЛПУ
Тип метода
Метод
Физический
Паровой
(термический)
Воздушный
12
Стерилизующий агент
Водяной насыщенный пар под избыточным
давлением
Сухой горячий воздух
Инфракрасный
Инфракрасное излучение
Гласперленовый
Среда нагретых стеклянных шариков
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Химический
Газовый
Окись этилена или ее смесь с другими компонентами
Окись этилена или ее смесь с другими компонентами
Окись этилена или ее смесь с другими компонентами
Смешанный
Жидкостный
Растворы химических средств (альдегид-,
кислород- и хлорсодержащие)
Плазменный
Пары перекиси водорода в сочетании с их
низкотемпературной плазмой
При добавлении в воду 2% натрия гидрокарбоната погибают и
споры. Кроме того, добавление соды имеет дополнительные преимущества: сода растворяет белки и жиры, которые могут находиться на
поверхности предмета, предупреждает коррозию инструментов и оседание на них кальция. Подобным образом можно обрабатывать инструменты, иглы, шприцы и т.д.
Паровой метод – активным агентом является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа с температурой 110-135
градусов. При каждой загрузке автоклава осуществляется оперативный контроль физическими средствами (максимальные термометры,
манометры) и химическими тестами. Можно прибегнуть к паровым
стерилизаторам.
Ультрафиолетовое облучение (лучи с длиной волны 200-400 нм)
происходит с помощью специальных бактерицидных ламп (настенных, потолочных, передвижных и др.) для обеззараживания воздуха,
различных поверхностей в операционных, перевязочных, микробиологических лабораториях, предприятиях пищевой промышленности
и т.д. Действие ультрафиолетовых лучей приводит к разрушению ДНК
микробов в результате образования тиминовых димеров.
Ультразвук – это упругие колебания и волны, частота которых превышает 15–20 тысяч Гц. Достигая некоторого порогового уровня интенсивности ультразвука при его распространении в жидкости, возникает
кавитация. Кавитация – это физическое явление, при котором в жидкости под действием ультразвука образуется огромная масса пульсирующих с частотой ультразвука пузырьков, заполненных паром, газом
или их смесью. В капле жидкости возникает до миллиона таких пузырьков. Сложное движение пузырьков, их захлопывание в положительной
фазе давления порождает в жидкости возле пульсирующих пузырьков
микропотоки. При этом, за счет возникающих в жидкости перепадов
Дезинфекция. Методы дезинфекции
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
импульсов давления, происходит разрыв поверхностных оболочек
микроорганизмов и бактерий, находящихся в жидкости, подвергаемой
действию ультразвука, что вызывает их гибель, а значит, и обеззараживание стираемых изделий, исключает необходимость кипячения.
Механическая дезинфекция: проветривание, вентиляция, обработка пылесосом и т. п. Механические средства обеззараживания
предназначены для удаления патогенных микробов и их переносчиков путем обмывания, вытряхивания, подметания, влажной уборки,
обработки помещений пылесосом, проветривания и вентиляции. Для
механического удаления микроорганизмов из воды, воздуха и других сред широко пользуются фильтрацией. Особое внимание уделяют приточно-вытяжной вентиляции в школах, в жилых помещениях,
детских учреждениях и больницах с целью предупреждения заноса
и распространения через нее капельных и респираторных инфекций
(грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции и др.).
Нередко целесообразно сочетать применение технических приемов дезинфекции с физическими и, особенно, химическими способами обеззараживания.
До некоторых пор в клинических условиях очистка и дезинфекция инструмента по большей части производилась вручную. При этом
«человеческий» фактор (несоблюдение времени экспозиции, неточная
дозировка дезинфектанта и т. п.) могла самым серьезным образом сказаться на качестве предстерилизационной подготовки и на состоянии
самого инструмента, зачастую весьма не дешевого.
Применение автоматических моющих и дезинфицирующих машин сводит к нулю такой риск, является наиболее безопасным способом предстерилизационнй очистки инструмента и высвобождает
дополнительную рабочую силу.
В автоматических моечных машинах предметы сначала промываются в холодной воде, а затем – в теплой с детергентом, далее – в чистой и дезинфицируются в дистиллированной воде при 90°С.
Разработаны модели настольных моюще-дезинфицирующих машин, которые являются незаменимыми, например, в стоматологической клинике. Автоматические машины абсолютно универсальны (это
и обработка гибких эндоскопов, xирургического, анестезиологического инструмента и т.д.).
Среди моюще-дезинфицирующих машин существуют модели
больших объемов, предназначенные для обработки лабораторной посуды, для мойки и дезинфекции предметов ухода за больными и посуды для сбора анализов.
14
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Разработаны модели машин и ультразвуковой мойки, предназначеные для мытья хирургического, эндоскопического, гинекологического, стоматологического инструментария, оптических принадлежностей, лабораторной посуды и др.
Пероксидно-плазменные стерилизаторы.
Технология плазменной стерилизации, разработанная в США,
основана на использовании паров концентрированного водного
раствора пероксида водорода совместно с его низкотемпературной
плазмой, позволяющих получить бактерицидный, в том числе туберкулоцидный и спороцидный эффект, а также обладающих вирулицидной и фунгицидной активностями при воздействии на поверхности медицинских изделий после их предварительной очистки и
дезинфекции. Новая технология стерилизации медицинских изделий, которую в России называют «плазменной стерилизацией», становится все более востребованной по мере изменения технологий
проведения хирургических операций и инвазивных исследований.
Плазменные стерилизаторы особенно эффективны для обработки
изделий из металлов, латекса, силиконовой резины, полимеров, стекла. Щадящее воздействие «плазменной стерилизации» на материалы
медицинских изделий предоставляет уникальную возможность для
многократной стерилизации прецизионных изделий, систем, содержащих оптику, электронику, а также изделий, имеющих специальные покрытия. Обычно такие изделия недешевы, и их закупают
в ограниченных количествах. Плазменная стерилизация позволяет
решить проблемы обеспечения безопасности пациентов, персонала
и окружающей среды при работе стерилизационного оборудования,
т.к. из перекиси водорода ничего, кроме кислорода и паров воды, получиться не может.
Биологический метод – уничтожение возбудителей инфекционных болезней во внешней среде средствами биологической природы
(с помощью микробов-антагонистов) имеет строго специфическое
назначение. Он эффективен в основном для целей обезвреживания
сточных вод на полях орошения и фильтрации, мусора и отбросов – в
компостах, биотермических камерах и т.д. В условиях стационаров к
биологическим средствам дезинфекции может быть отнесена обработка бактериофагами объектов внешней среды для профилактики
внутрибольничных инфекций, обусловленных стафилококками, синегнойными палочками.
Химическая дезинфекция проводится с применением различных
дезинфицирующих веществ. Активность каждого из дезинфектантов
Дезинфекция. Методы дезинфекции
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
неодинакова для различных микроорганизмов и зависит от температуры, рН и прочих условий. Химические дезинфицирующие средства
используются в виде водных растворов, эмульсий, суспензий, порошков, паст, лаков, красок, аэрозолей, полимерных покрытий, тканей с
бактерицидными свойствами и др.
Обеззараживание объектов осуществляют орошением, протиранием, обработкой аэрозолями, погружением и другими способами.
Выбор дезинфицирующего средства, а также метода его применения определяется особенностями обеззараживаемого объекта, биологическими свойствами микроорганизма, что в совокупности должно
обеспечить достижение дезинфекции.
Не допускается использование дезинфицирующих средств, обладающих только статическим действием, т. е. задерживающим рост
микроорганизмов.
Не разрешается для обеззараживания изделий медицинского назначения пользоваться дезинфицирующими средствами, необладающими вирулицидным действием.
Качество и эффективность дезинфекции при применении растворов химических дезинфицирующих средств во многом зависит от
обеспечения контакта действующего вещества с патогенными микроорганизмами, находящимися на обрабатываемых предметах. Наиболее полный контакт создается при погружении предметов в раствор
дезинфектанта. Однако это не всегда возможно, так как приходится
дезинфицировать такие объекты как пол, стены, мебель и др. Равномерное орошение обрабатываемых предметов достигается благодаря
применению специальных приборов, которые делятся:
1) на распылители жидкостей;
2) на распылители порошков;
3) на генераторы аэрозолей.
Применение этих приборов, кроме повышения качества и эффективности дезинфекции, в значительной мере способствует усилению
производительности труда дезинфекторов. Нанесение растворов дезинфицирующих средств на вертикально расположенные наружные
поверхности зданий и внутри помещений возможно с помощью различных моделей распылителей красок, работающих от пылесосов или
от компрессоров при помощи сжатого воздуха.
Использование большинства дезинфицирующих веществ опасно
для человека и домашних животных (особенно для дезинсекции и дератизации), они загрязняют окружающую среду, многие из них дорогостоящие.
16
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В лечебно-профилактических медицинских учреждениях не допускается применение дезинфицирующих средств I-II класса опасности.
Дезинфекцию и стерилизацию в лечебно-профилактических медицинских организациях проводит специально обученный персонал
учреждения, а дезинсекцию и дератизацию – специально обученный
персонал учреждения, либо организации, осуществляющей дезинфекционную деятельность.
Для текущей дезинфекции в присутствии больных (персонала)
запрещается применять способ орошения поверхностей дезинфицирующими растворами, а при протирании – препараты, которые обладают раздражающим действием и вызывают аллергические реакции.
Заключительную дезинфекцию делают в отсутствие больных при соблюдении персоналом мер индивидуальной защиты.
Приготовление дезинфицирующих растворов, их хранение, обеззараживание белья проводят в специально выделенном и оборудованном помещении. Растворы дезинфицирующих средств готовят в
специальном помещении, оснащенном приточно-вытяжной вентиляцией или в вытяжном шкафу. Персонал, готовящий раствор, должен
работать в спецодежде: халат, шапочка, марлевая повязка, резиновые
перчатки, а если есть указания, то и респиратор определенной марки
и защитные очки. Растворы дезинфицирующих средств приготовляют путем смешивания дезинфицирующего средства с водопроводной
водой в специальной технической посуде (емкости). Если средство
обладает коррозионной активностью (хлорактивные, кислородактивные), для получения нужной концентрации рабочего раствора важно
соблюдать рекомендованное соотношение средства и воды (см. Методические указания по применению конкретного средства).
В зависимости от химической природы рабочие растворы некоторых средств могут быть заготовлены впрок и храниться в закрытой емкости в специальном помещении до применения определенное
время (сутки и более), другие должны быть использованы сразу после
приготовления.
Емкости с дезинфицирующими, моющими и стерилизующими
средствами должны иметь четкие надписи с указанием названия препарата, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности.
Дезинфекция. Методы дезинфекции
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ДЕЗИНФЕКЦИЯ ОЗНАЧАЕТ
а) уничтожение патогенных микроорганизмов в организме человека
б) участие в ликвидации эпидемических очагов
в) уничтожение патогенных микроорганизмов в окружающей человека среде
г) уничтожение патогенных микроорганизмов в человеке и окружающей среде
д) уничтожение всех микроорганизмов в окружающей человека
среде
2. ДЕЗИНФЕКЦИЯ – ОДНА ИЗ МЕР В КОМПЛЕКСЕ
а) профилактических мер
б) противоэпидемических мер
в) профилактических и противоэпидемических мер
г) гигиенических мер
д) лечебных мероприятий
3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЕЗИНФЕКЦИИ
ЗАВИСИТ
а) от экспозиции
б) от температуры
в) от чувствительности возбудителя
г) от особенностей объекта
д) от материала поверхности
4. ХИМИЧЕСКИЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЮТ В ВИДЕ
а) растворов
б) аэрозолей
в) газов
г) гелей
д) правильного ответа нет
5. СПОСОБАМИ ДЕЗИНФЕКЦИИ ХИМИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ
а) протирание
б) орошение
18
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в) погружение
г) газация
д) кипячение
6. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) кипячение
б) орошение дезинфекционными средствами
в) замачивание в дезинфицирующем растворе
г) обработка аэрозолями
д) обмакивание
7. ФИЗИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ ДЕЗИНФЕКЦИИ МОГУТ
БЫТЬ
а) механические
б) термические
в) обработка солями тяжелых металлов
г) чистка пылесосами
д) все перечисленное
8. К СРЕДСТВАМ ДЕЗИНФЕКЦИИ ОТНОСЯТ
а) горячий воздух
б) горячая вода
в) водяной пар
г) кипячение
д) холодная плазма
9. К ФИЗИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ ДЕЗИНФЕКЦИИ НЕ ОТНОСЯТ
а) пастеризация
б) замораживание
в) использование аэрозолей
г) ультрафиолетовое облучение
д) высушивание
10. ХИМИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) аэрозольный
б) воздушный
в) паровой
г) аэрозольный и газовый
д) все перечисленные
Тестовые задания
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ КАМЕРНОМ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИИ
а) воздух
б) формалин
в) паро-воздушная смесь
г) хлорамин
д) воздух, пар
12. ХИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КАМЕРНОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) паро-воздушная смесь
б) водный раствор формальдегида
в) водяной пар
г) хлорамин
д) перекись водорода
13. ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ КАМЕРЫ ОБЕСПЕЧИВАЮТ ПРОВЕДЕНИЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) паровой
б) воздушной
в) газовой
г) паровой и воздушной
д) газовой и паровой
14. ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАМЕРНОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ
а) термический
б) биологический
в) механический
г) термический и биологический
д) механический и термический
15. РЕЖИМ ПАСТЕРИЗАЦИИ
а) при 70 °С – 8 мин
б) при 90 °С – 3 сек
в) при 70 °С – 10 мин
г) при 80 °С – 5 мин
д) все перечисленное
20
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 2. Виды дезинфекции
Цель дезинфекции – уничтожение патогенных микроорганизмов,
которое достигается с помощью химических, физических и биологических методов воздействия на микрофлору.
Виды дезинфекции:
1. Профилактическая.
2. Очаговая:
- текущая;
- заключительная.
Профилактическая и очаговая дезинфекция
Профилактическая дезинфекция проводится постоянно, независимо от наличия инфекционных заболеваний, и имеет целью
предупреждение их возникновения и распространения, накопления возбудителей заболеваний или их переносчиков на объектах
окружающей среды. В профилактической дезинфекции участвует
специальная служба для работы на объектах водоснабжения, канализации, на предприятиях, заготавливающих сырье животного
происхождения, в местах постоянного сосредоточения людей и пр.
Широко применяется в агрономической практике, ветеринарии,
пищевой (молочной) промышленности, в медицине и биотехнологических производствах при получении вакцин и сывороток, и
других биопрепаратов.
Основными объектами профилактической дезинфекции являются промышленные предприятия и общественные учреждения
и здания. Вокзалы, гостиницы, общежития, столовые, кухни, бани,
детские ясли и сады. Плавательные бассейны, школы, лечебные
учреждения и др.
Профилактическая дезинфекция в эпидемическом очаге, осуществляется с целью предупреждения распространения различных
болезней.
Очаговая дезинфекция проводится в очагах инфекций, т.е. по
месту проживания или работы заболевшего. При возникновении
Глава 2. Виды дезинфекции
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
эпидемического очага делают текущую (во время вспышки) и заключительную (после ее окончания) дезинфекцию; подобные процедуры проводятся как в медицинских учреждениях, так и за их
пределами.
Текущая дезинфекция – ведется в непосредственном окружении
больного или бацилловыделителя с целью предупреждения рассеивания возбудителей инфекционных заболеваний в окружающую
среду. Текущая дезинфекция предусматривает постоянное обеззараживание выделений больного (испражнения, рвотные массы, мокрота, моча и др.), предметов обихода, личных вещей и т.д.
Текущую дезинфекцию проводит медицинский персонал лечебно-профилактической медицинской организации многократно
во время госпитализации больного. В домашнем очаге ее делают
родственники больного или сам больной, если позволяет состояние
его здоровья.
Особого внимания требует дезинфекция санитарного автотранспорта, используемого для перевозки инфекционных больных
(и трупов), поскольку этот транспорт может быть контаминирован
как вегетативными, так и споровыми формами микроорганизмов.
Дезинфекцию транспорта после поступления инфекционного больного в приемное отделение осуществляет персонал больницы в присутствии эвакуатора. Обеззараживание происходит в санитарном
шлюзе или на специально оборудованной площадке, имеющей сток
для смывных вод. Влажно – механическая дезинфекция санитарного
автотранспорта проводится, как правило, с помощью гидропульта
или другой аппаратуры, обеспечивающей крупнокапельное распыление раствора.
Заключительная дезинфекция – предупреждение распространения возбудителей инфекционных заболеваний через объекты, бывшие
в контакте с больными. Заключительную дезинфекцию проводят однократно после изоляции, госпитализации инфекционного больного,
его выздоровлении, а также в случае его смерти дома или в лечебнопрофилактической медицинской организации.
Сроки заключительной дезинфекции должны быть максимально
сокращены. Желательно, чтобы она осуществлялась немедленно после
эвакуации инфекционного больного. Дизинфекция считается своевременной в течение 6 часов в городах и 12 часов в сельской местности.
Заключительная дезинфекция всегда требует особой тщательности проведения. Ее выполняют дезинфекционные бригады, обычно
состоящие из 2-3 человек.
22
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бригаду формируют из врача-дезинфекциониста или помощника
эпидемиолога, или инструктора-дезинфектора и 1-2 дезинфекторов.
По прибытии в очаг руководитель бригады предупреждает граждан о
предстоящей дезинфекции, определяет место для размещения верхней
одежды дезбригады, надевает спецодежду, обследует очаг и выясняет
все обстоятельства, обуславливающие объем и содержание дезинфекционных мероприятий, в соответствии с чем намечает план проведения заключительной дезинфекции. Дезинфекционная бригада должна
быть оснащена гидропультом (с чехлом), ведром с отметками на 5 и 10
литров, щетками для чистки мягких вещей и одежды, распылителями
для порошков и жидкостей, мешками (тюфячными наволочками) для
транспортировки вещей в дезинфекционную камеру. Бригада должна
иметь тару для дезинфицирующих средств, чистую обеззараженную
ветошь, клеенчатые мешки отдельно для чистой и использованной ветоши, для использованных комплектов спецодежды, расфасованные
дезсредства, халаты, колпаки или косынки, респираторы, защитные
очки, резиновые перчатки, мыло.
Дезинфекция в очагах карантинных инфекций осуществляется персоналом, обеспеченным защитной одеждой, предусмотренной
специальной инструкцией. В очагах паразитарных тифов для защиты
дезинфекторов используют комбинезоны, импрегнированные инсектицидами. При работе в очагах дезинфекционный персонал не должен
пользоваться имеющимися в очаге вешалками. Снятая персоналом
одежда должна храниться в специальном шкафу, или складываться на
предварительно обеззараженное место. Работа в очагах без спецодежды запрещена. После выполнения работы по ликвидации очагов паразитарных тифов дезбригада должна проходить санитарную обработку.
Персонал во время работы с дезинфицирующими средствами обязан носить респираторы, следить за тем, чтобы применяемые средства
не попали на кожу. Перед тем как снять резиновые перчатки, необходимо вымыть руки (в перчатках) с мылом, вытереть досуха и осторожно снять перчатки с рук; дезинфекционное оборудование должно храниться в специальном помещении – шкафах, чехлах, емкостях и т. д.
Квалифицированное проведение дезинфекционных работ требует от медицинских работников знаний не только эпидемиологии
и диагностики наиболее распространенных острых и хронических
инфекционных заболеваний, но и по организации и осуществлении
разработанных дезинфекционных мероприятий. Это позволит более
эффективными средствами с наименьшими затратами проводить необходимые инфекционные мероприятия в очагах инфекции.
Виды дезинфекции
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профилактическая и очаговая дезинфекция
в лечебно-профилактической медицинской организации
Профилактическая дезинфекция в лечебно-профилактической
медицинской организации осуществляется в формах:
- плановой;
- по эпидемиологическим показаниям;
- по санитарно-гигиеническим показаниям.
Плановая профилактическая дезинфекция проводится систематически в ЛПМО при отсутствии в них ИСМП, когда источник возбудителя не выявлен, и возбудитель не выделен, с целью:
- уменьшения микробной обсемененности объектов внутрибольничной среды и предупреждения возможности размножения микроорганизмов;
- предупреждения распространения микроорганизмов через изделия медицинского назначения, руки и кожные покровы медицинского
персонала и больных;
- освобождения помещений ЛПМО и окружающей территории от
членистоногих и грызунов.
При плановой профилактической дезинфекции в ЛПМО проводится:
- обеззараживание всех видов поверхностей внутрибольничной
среды, обеспечивающее гибель санитарно-показательных бактерий и
уменьшение контаминации микроорганизмами различных объектов,
в том числе воздуха, предметов ухода за больными, посуды и других;
- обеззараживание изделий медицинского назначения (поверхностей, каналов и полостей) с целью умерщвления бактерий и вирусов
(в том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧинфекции); обеззараживанию подлежат все изделия медицинского
назначения, включая эндоскопы и инструменты к ним, после их применения у пациента;
- дезинфекция высокого уровня эндоскопов (ДВУ), используемых
в диагностических целях (без нарушения целости тканей, то есть при
«нестерильных» эндоскопических манипуляциях), обеспечивающая
гибель всех вирусов, грибов рода Кандида, вегетативных форм бактерий и большинства споровых форм микроорганизмов;
- гигиеническая обработка рук медицинского персонала;
- обработка рук хирургов и других лиц, участвующих в проведении
оперативных вмешательств и приеме родов;
- обработка операционного и инъекционного полей;
24
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- полная или частичная санитарная обработка кожных покровов;
- обеззараживание медицинских отходов классов Б и В;
- дезинсекция, обеспечивающая освобождение или снижение численности членистоногих в помещении и на окружающей территории;
- дератизация, гарантирующая освобождение помещений от грызунов и снижение их численности на окружающей территории.
Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с целью не допустить распространения возбудителей ИСМП и их переносчиков в отделениях (палатах) из соседних
отделений (палат).
Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с учетом эпидемиологических особенностей конкретной ИСМП (инкубационный период, устойчивость и длительность выживания возбудителя на объектах, имеющих наибольшее
эпидемиологическое значение) и режимов применения средств обеззараживания (дезинфекции, дезинсекции, дератизации).
Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим
показаниям проходит как разовое мероприятие в помещениях организаций, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии по методике проведения генеральных уборок.
Генеральная уборка осуществляется с целью удаления загрязнений
и снижения микробной обсемененности в помещениях организаций.
Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных кабинетов, манипуляционных, диагностических кабинетов и т.д. проводится 1 раз в неделю, в помещениях палат,
кабинетов и т.д. – 1 раз в месяц, в помещениях инфекционных стационаров – 1 раз в 7-10 дней, в ванных комнатах, туалетах, подсобных и
вспомогательных помещениях – 1 раз в 10-15 дней.
При генеральной уборке режимы применения дезинфицирующих
средств определяются с учетом профиля стационара и микробной
контаминации объектов.
Генеральные уборки в лечебно-профилактических медицинских
организациях (ЛПМО) проводятся в соответствии с планом-графиком.
В каждом подразделении должно быть определенное количество наборов уборочного инвентаря, в зависимости от числа помещений, в
которых должна происходить уборка. Генеральную уборку делают в
отсутствие больных при открытых фрамугах. Сначала из помещения
удаляют мусор и медицинские отходы, собранные в контейнеры. Мебель отодвигают от стен. Тщательно моют стены, двери и т.д., уделяя
особое внимание выключателям, дверным ручкам, замкам. Ветошью,
Виды дезинфекции
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
смоченной в дезинфицирующем растворе, протирают светильники,
арматуру, отопительные батареи, мебель, поверхности аппаратов, приборов, освобождая их от пыли. Один раз в месяц моют изнутри окна
(снаружи окна моют 1 раз в полгода). Заканчивают уборку мытьем
пола, начиная из дальнего конца комнаты, тщательно вымывая углы,
плинтуса и пол около них по всему периметру комнаты, затем моют
ее центральную часть. В помещениях, требующих особо строгого соблюдения правил асептики (операционные, перевязочные, родильные залы, палаты новорожденных и недоношенных детей, отделения
реанимации, бактериологические лаборатории и т.д.), после влажной
уборки включают ультрафиолетовые облучатели. Если поверхности в
помещениях обрабатывали способом орошения, то по истечении дезинфекционной выдержки делается влажная уборка.
Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (больные, носители) в больницах (отделениях), поликлиниках
любого профиля с учетом эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи ее возбудителя.
Целью очаговой дезинфекции является предупреждение распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больными в стационаре
(отделении) и за его пределами.
При очаговой дезинфекции обеззараживаются различные объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя;
проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала,
полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала; дезинсекция и дератизация.
Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и заключительной очаговой дезинфекции.
Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в окружении больного проводится с момента выявления у больного внутрибольничной инфекции и до выписки (или перевода в другое
отделение/ больницу).
В ходе текущей очаговой дезинфекции ведется систематическое
обеззараживание потенциально контаминированных выделений
больного и всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт: изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья, поверхностей в помещениях, в том числе мебели и
оборудования, обеззараживание медицинских отходов класса Б и В,
дезинсекция и дератизация. При текущей дезинфекции необходима
гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или
26
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
частичная обработка кожных покровов больных и персонала, инъекционного поля.
Заключительная очаговая дезинфекция делается после выписки,
смерти или перевода больного в другое отделение или больницу с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в больнице.
В ходе заключительной очаговой дезинфекции:
- обеззараживаются поверхности помещений, в которых находился больной и места общего пользования; поверхности оборудования
и приборов; изделия медицинского назначения; предметы ухода за
больным, медицинские отходы;
- обеззараживаются в дезинфекционных камерах постельные принадлежности, нательное белье и вещи больного, выдаваемые ему перед выпиской;
- дезинфицируется санитарный транспорт, перевозивший больного;
- проводится полная или частичная санитарная обработка кожных
покровов больных перед выпиской;
- проводится дезинсекция и дератизация.
Мероприятия по дезинфекции водных систем ЛПМО (систем
водоснабжения, централизованных систем кондиционирования и
увлажнения воздуха и др.) проходят с целью профилактики распространения легионеллезной инфекции. Микробиологический мониторинг на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в
год для централизованных систем кондиционирования и увлажнения
воздуха, систем горячего и холодного водоснабжения и ежеквартально для бассейнов.
Режим текущей и заключительной дезинфекции в отделениях
группы «риска» (приемные отделения, xирypгические, родильные).
1. Приемные отделения больниц:
санитарная уборка (текущая дезинфекция) – производится 2 раза
в день, влажно, с применением дезинфицирующих средств:
1) осветленных растворов хлорной извести – 0,5%;
2) хлорамина – 1,0%:
3) хлорантоина – 0,1%:
4) сульфохлорантина – 0,2%.
2. Стационарные отделения соматического профиля:
- санитарная уборка палат, включая предметы обстановки (кровати, тумбочки и др.) – 2 раза в день, влажно, с мыльно-содовыми растворами.
Виды дезинфекции
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Хирургические отделения:
1. После проведения перевязок и сбора перевязочного материала –
влажная уборка с применением дезрастворов.
2. Текущая санитарная уборка в хирургических отделениях
(см. п. 2).
3. Отделение для больных с анаэробной инфекцией:
- палаты – 2 раза в день влажная уборка с 6% раствором перекиси
водорода с 0,5% моющим средством:
- операционно-перевязочные – 2 раза в день – 6% раствором перекиси водорода + 0,5% моющего средства.
После дезинфекции помещения моют горячей водой, включают
бактерицидные облучатели (ОБН-150 или ОБН-300) на 1,5-2 часа.
Помещение барокамеры: (внутренняя поверхность) – после каждого сеанса оксигенации – протирание стерильной ветошью, смоченной в 6% растворе перекиси водорода с 0,55 моющим средством. Затем
насухо вытирают стерильной пеленкой.
Барозал: уборка 2 раза в сутки 6% раствором перекиси водорода с
0,5% раствором моющего средства.
4. Родильные дома:
приемно-смотровые – влажная уборка 1 раз в сутки с использованием дезсредств (см п. 1); 2 раза – влажная уборка с применением
моющих средств (50 гр на 10 л воды). В конце каждой уборки включают бактерицидные лампы на 30 мин. После приема каждой роженицы клеенку, кушетку, стул, фартук (акушерки) протирают ветошью, смоченной в дезрастворе. Во всех отделениях для выполнения
влажной уборки или дезинфекции необходимо иметь две емкости,
которые маркируют «I» и «2». Емкость «I» наполняют моющим или
дезинфицирующим раствором; емкость «2» – чистой водопроводной
водой. Уборочную ветошь смачивают в растворе емкости «I» и тщательно протирают (2-3 кв.м.) обрабатываемую поверхность. Затем ветошь прополаскивают в емкости «2», отжимают, вновь пропитывают
в емкости «I» и моют новые участки поверхности. Воду в емкости «2»
следует менять по мере загрязнения, а в емкости «I» – после уборки 60
кв.м. поверхности.
Предродовые палаты:
влажная уборка 2 раза в день с применением моющих средств,
1 раз в сутки – с дезраствором.
Родзал:
- уборка с использованием дезсредств (указаны в п. 1): пола, кранов, раковин, столов, кроватей для рожениц и т.д. – 1 раз в сутки – при
28
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отсутствии родов. Затем на 30 мин включают бактерицидные лампы с
последующим проветриванием – 20 мин, заключительная дезинфекция – 1 раз в 3 дня.
После заключительной дезинфекции включают бактерицидные
лампы на 60 мин., затем проветривают помещение.
Отделение новорожденных:
влажная санитарная уборка 3 раза в сутки (в палате): 1 – раз в сутки (после 3-го кормления с использованием дезсредств), 2 раза (утром,
вечером) – с моющим средством. После уборки включают на 30 мин
бактерицидные лампы и проветривают помещения.
Обсервационное отделение по уходу за новорожденными: влажная
уборка 3 раза в сутки: 1 раз с применением 0,5% моющего средства,
2 раза с использованием дезинфицирующих средств. 1 раз в 7 дней –
генеральная уборка после выписки роженицы.
Поверхности в помещениях лечебно-профилактических медицинских организаций (пол, стены, двери и т.д.), корпусную мебель,
поверхности аппаратов, приборов обеззараживают, протирая их ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства. Для сочетания процесса дезинфекции с мытьем целесообразно использовать средства, обладающие, наряду с антимикробными, моющими
свойствами. Если обработка производится в присутствии больных,
следует применять нелетучие средства и вследствие этого мало опасные при ингаляционном воздействии. К ним относятся катионные
поверхностно-активные вещества (КПАВ), композиции на их основе
и некоторые другие соединения, включающие анионные и неионогенные поверхностно-активные вещества (ПАВ) в качестве функциональных добавок.
Для дезинфекции небольших, труднодоступных поверхностей, а
также для экстренной обработки поверхностей маленькой площади
дезинфицирующие средства распыляют с помощью ручного распылителя или используют аэрозоли. Чаще всего применяют средства на
основе спиртов. Заключительную дезинфекцию проводят с помощью
гидропульта или другого распыляющего устройства, которым можно
обработать большие помещения. Участвуя в дезинфекции способом
распыления, медицинский персонал должен соблюдать все рекомендуемые меры предосторожности: иметь защитную одежду, респиратор,
защитные очки, резиновые перчатки; такая обработка выполняется в
отсутствии больных.
Воздух и поверхности в помещениях ЛПМО обеззараживают ультрафиолетом, бактерицидными облучателями, которые по месту расВиды дезинфекции
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
положения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а
по конструкции – открытого (применяют в отсутствии больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типов. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха, рекомендуемые для непрерывного облучения
в помещении, где постоянно находятся люди, и к которым предъявляются высокие асептические требования (операционные, перевязочные, стерильная зона ЦСО). Режим дезинфекции зависит от мощности
облучателя, объема помещения, критериев эффективности обеззараживания, обусловленных функциональным назначением помещения.
Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью или
чистят щетками (ершами), на которые наносят дезинфицирующий
раствор, или чистяще-дезинфицирующие средства в виде порошков,
паст, гелей или других готовых форм, рекомендованных для этих целей и обладающих наряду с дезинфицирующими свойствами хорошими потребительскими качествами – моющими, отбеливающими, чистящими (хлорактивные, перекись содержащие средства и др.).
Посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор на рекомендованное время, после чего моют и
ополаскивают водопроводной водой. Для дезинфекции посуды лучше
применять дезинфицирующие средства, обладающие моющими свойствами, способностью растворять жиры и хорошо смывающиеся с поверхности. Посуду можно также прокипятить в водопроводной воде
или растворе питьевой соды.
Белье (постельное, нательное и др.) дезинфицируют в специальных
прачечных или в обычных (в определенные дни). При необходимости
белье также можно обеззаразить погружением в дезинфицирующий
раствор с последующей стиркой и полосканием или прокипятить.
Постельные принадлежности (подушки, одеяла, матрацы), одежду
и обувь больного обеззараживают в дезинфекционных камерах.
Предметы ухода за больными дезинфицируют, погружая в дезинфицирующий раствор или протирая увлажненной ветошью с последующим промыванием водопроводной водой.
Изделия медицинского назначения (далее – изделия) больше всего
нуждаются в обработке. Сразу после использования у пациента они
подлежат дезинфекции, которая осуществляется физическим (кипячение, паровая, воздушная обработка) или химическим (использование растворов химических средств) методами.
Для дезинфекции изделий химическим методом важно выбрать
дезинфицирующее средство, не только эффективное, но и ненаруша30
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ющее структуру и функциональные свойства изделий. Наиболее щадящее действие оказывают средства, содержащие альдегиды, КПАВ
и композиции на их основе. Широко применяются для дезинфекции
изделий и средства на основе спиртов, особенно в комплексе с КПАВ.
При этом необходимо помнить, что средства, содержащие альдегиды
и спирты, оказывают фиксирующее действие, в связи с чем перед их
применением необходимо удалить с изделий видимые органические
загрязнения (кровь, слизь и т.п.); персонал должен соблюдать при
этом меры противоэпидемической безопасности: смывные воды следует обеззаразить.
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ДЕЗИНФЕКЦИЯ ОЗНАЧАЕТ
а) уничтожение патогенных микроорганизмов в организме
человека
б) участие в ликвидации эпидемических очагов
в) уничтожение патогенных микроорганизмов в окружающей
человека среде
г) уничтожение патогенных микроорганизмов в человеке
и окружающей среде
д) уничтожение всех микроорганизмов в окружающей
человека среде
2. К РАБОТЕ С ДЕЗИНФЕКЦИОННЫМИ СРЕДСТВАМИ ДОПУСКАЮТСЯ ЛИЦА
а) 16 лет
б) 17 лет
в) 18 лет
г) 19 лет
3. ДЕЗИНФЕКЦИЯ – ЭТО УНИЧТОЖЕНИЕ ФОРМ МИКРООРГАНИЗМОВ
а) вегетативных
б) споровых
в) и тех, и других
Тестовые задания
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
а) предупреждение распространения инфекции
б) предупреждение появления инфекции
в) уничтожение возбудителя в очаге инфекции
5. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ
а) в очаге инфекции
б) независимо от наличия инфекционного заболевания
в) после локализации инфекционного очага
6. К ВИДАМ ДЕЗИНФЕКЦИИ ОТНОСЯТСЯ
а) профилактическая
б) очаговая текущая
в) механическая
г) очаговая заключительная
д) физическая
7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНУЮ ДЕЗИНФЕКЦИЮ ПРОВОДЯТ
а) в очаге после изоляции инфекционного больного
б) в очаге в период пребывания там инфекционного больного
в) когда источник инфекции не обнаружен
г) в очагах сразу после выявления инфекционного больного
8. ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ДЕЗИНФЕКЦИЮ ДЕЛАЮТ
С ЦЕЛЬЮ
а) предупреждения возникновения инфекционных заболеваний на
территории
б) предупреждения возникновения инфекционных заболеваний в
коллективе
в) ликвидации возникших очагов
г) защиты лиц, общавшихся с больным в очаге инфекции
д) предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и
носительства на территории, в коллективах
9. ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ДЕЗИНФЕКЦИЮ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ
а) в очаге после изоляции больного
б) в очаге в период пребывания в нем больного
в) когда источник инфекции не выявлен
г) когда выявлен больной с особо опасной инфекцией
32
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) начало заболевания у инфекционного больного
б) выздоровление инфекционного больного
в) госпитализация, выздоровление или смерть инфекционного
больного
г) установление диагноза инфекционного заболевания
11. СРОКИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ
а) инкубационным периодом инфекционного заболевания
б) сроками выживания возбудителя во внешней среде
в) сроком изоляции больного
г) сроком окончательного выздоровления больного
д) сроком удвоенного инкубационного периода
12. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНУЮ ДЕЗИНФЕКЦИЮ ПРОВОДЯТ ПОСЛЕ
а) изоляции больного
б) госпитализации больного
в) смерти больного
г) выздоровления больного
13. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНУЮ ДЕЗИНФЕКЦИЮ ДЕЛАЮТ В ЦЕЛЯХ
а) полного освобождения очага от возбудителя инфекции
б) полного освобождения очага от патогенных микроорганизмов
в) уничтожения патогенных и непатогенных микроорганизмов в
очаге
г) снижения количества микроорганизмов на объектах окружающей среды в очаге
14. МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ПРИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) физические
б) химические
в) биологические
г) физические и химические
д) возможно применение всех методов
Тестовые задания
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3. Факторы, влияющие
на эффективность дезинфекционных
мероприятий
Чем выше численность микроорганизмов, тем больше времени необходимо препарату для их инактивации. Spaulding E.H. (1968) проиллюстрировал это предположение в своем опыте – при идентичных
условиях, чтобы инактивировать 10 спор, B. аtrophaeus потребовалось
30 минут и три часа, чтобы инактивировать 100 000 спор. Это подтверждает необходимость тщательной очистки медицинского инструментария перед последующей дезинфекцией и стерилизацией.
Сокращение числа микроорганизмов, которые должны быть инактивированы путем очистки, значительно увеличивает эффективность
применяемых средств дезинфекции и стерилизации и сокращает время экспозиции. Исследования также показали, что микроорганизмы,
находящиеся в агрегатном состоянии, менее восприимчивы к воздействию таких средств, чем единичные образцы.
Расположение микроорганизмов на обрабатываемой поверхности
тоже рассматривается как необходимое условие успеха мероприятий
по дезинфекции и стерилизации. Разъемный медицинский инструментарий с множеством деталей должен быть разобран перед проведением обработки и особенно такое оборудование, как эндоскоп,
у которого имеется множество полостей, сочленений деталей, рабочих каналов. Его труднее подвергнуть обработке, так как значительно
усложняется проникновение дезинфицирующего раствора и его равномерное распределение по всей поверхности такого оборудования.
Только поверхность, имеющая непосредственный контакт с биоцидом,
будет продезинфицирована или стерилизована.
Производители медицинского инструментария и оборудования
заинтересованы в том, чтобы их продукция была спроектирована для
простоты очистки и дезинфекции. Также важно при выборе дезинфекционных средств учитывать рекомендации изготовителей изделий,
касающиеся влияния конкретных средств на материалы этих изделий.
34
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Устойчивость микроорганизмов
Микроорганизмы различаются по своей восприимчивости к тому
или иному дезинфектанту. Например, споры устойчивы к их воздействию, потому что имеют уникальную клеточную оболочку, представляющую собой внешний барьер. Благодаря высокой гидрофобной
природе клеточной оболочки микобактерии (она содержит большое
количество воскоподобных липидов) гидрофильные биоциды не способны проникнуть в клетку в достаточной концентрации для биоцидного эффекта. Устойчивость грамотрицательных бактерий во многом
определяется наличием внешней мембраны – наружного слоя клеточной стенки.
Как видно из таблицы 5, все микроорганизмы по устойчивости к
дезинфектантам подразделены на 3 большие группы микроорганизмов с высокой, средней и низкой устойчивостью. Внутри групп они
дополнительно по такому же принципу уменьшения устойчивости
ранжируются на подгруппы.
С учетом такого ранжирования микроорганизмов при разработке
режимов применения дезинфекционных средств исходят из того, что
режимы средства, эффективные в отношении микроорганизмов вышестоящей по устойчивости группы (подгруппы) будут эффективны
в отношении микроорганизмов из нижестоящих групп и подгрупп
устойчивости.
Вегетативные формы микробов, вирусы и микроскопические грибы имеются в группе микроорганизмов и со средней, и с низкой устойчивостью к дезинфектантам.
При таком существенном разбросе по устойчивости к дезинфектантам вегетативных форм микроорганизмов, играющих
основную роль в этиологии ИСМП, есть основание говорить о том,
что успешную борьбу в ЛПМО с ИСМП может обеспечивать только
применение дезинфекционных средств в режимах, эффективных в
отношении группы микроорганизмов средней устойчивости, поскольку они будут действенны и в отношении микроорганизмов
из группы низкой устойчивости. То есть, это режимы применения
средства, отработанные в отношении микобактерий туберкулеза и
вируса полиомиелита. Применение дезинфекционных средств при
режимах, эффективных только в отношении бактерий и вирусов
группы микроорганизмов низкой устойчивости, уместно только в очагах инфекции, вызванной микроорганизмом этой группы
устойчивости.
Факторы, влияющие на эффективность дезинфекционных мероприятий
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ранжирование патогенных микроорганизмов
по их устойчивостик дезинфектантам
Таблица 5
Разновидности возбудителей
и виды инфекционных болезней
группы и виды
примеры вызываемых
микроорганизмов
инфекций
Высокая
G Прионы (хронические
Куру; болезнь Крейтцфельустойчивость
инфекционные нейродта – Якоба;
патогенные агенты,
«Коровье бешенство»
«медленные вирусы»)
F Бактериальные эндоспоры
Сибирская язва; столбняк;
(бацилл, клостридий);
газовая гангрена; ботулизм
вироиды
Средняя
E Пикорнавирусы;
Полиомиелит;
устойчивость
парвовирусы
гепатит А; ОРВИ;
апластическая анемия
D Микобактерии туберкулеза; Туберкулез; желудочноротавирусы; реовирусы;
кишечные и респираторные
некоторые плесени
инфекции; дерматофитии
Низкая
C Аденовирусы; грибы
Фаринго-кератоконъюктиустойчивость
виты; гастроэнтериты;
бластомикозы; кандидозы
B Вегетативные формы бакте- Кишечные инфекции. Ранерий; некоторые грибы;
вые инфекции. Бактериемии;
некоторые грамотрицатель- пневмонии и многое другое
ные микроорганизмы.
A Вирусы липидные или сред- Гепатиты В, С; ВИЧ;
не размерные. Некоторые
лихорадка Эбола; герпес;
другие микроорганизмы
грипп и др.
Ранги устойчивости микроорганизмов к
дезинфектантам
Формированию устойчивости также способствуют ферментативная деградация, например, P. aeruginosa использует бензалькониума
хлорид и другие ПАВ в качестве источника углерода, и система выброса ксенобиотика (система обеспечивает резистентность к некоторым
видам антибиотиков, возможно, также ее участие в защите клетки от
неспецифически действующих биоцидов).
Концентрация дезинфицирующих вещест
Для дезсредств существует правило (за исключением йодофоров),
что чем выше концентрация раствора дезсредства, тем больше его эф36
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фективность и меньше время экспозиции. Также есть утверждение,
что концентрация не всех дезинфектантов прямо пропорциональна
времени экспозиции, например, разведение в два раза раствора четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) увеличивает время экспозиции в два раза, в то время как разведение в два раза раствора фенола
увеличивает время экспозиции в 64 раза.
Физические и химические факторы
Некоторые физические и химические факторы также влияют на
эффективность проводимых дезинфекционных или стерилизационных мероприятий: температура, относительная влажность, pH и
жесткость воды. Например, активность дезинфекционных средств
в отношении микроорганизмов увеличивается по мере повышения
температуры, но не всегда: чрезмерное нарастание температуры понижает бактерицидные свойства дезинфектанта, что влечет за собой
потенциальную опасность.
Увеличение pH также усиливает бактерицидную эффективность
некоторых дезинфекционных средств (таких как глутаральдегид,
ЧАС), но уменьшает бактерицидную активность других (таких как
фенолы, хлорсодержащие вещества, йодсодержащие). pH влияет на
антимикробную активность дезинфектанта, изменяя его структуру на
молекулярном уровне и также на молекулярную структуру клеточной
мембраны микроорганизма, что обуславливает проникновение биоцидов внутрь клетки.
Относительная влажность среды является важнейшим фактором
активности газообразных дезинфекционных средств/стерилянтов, таких как: двуокись хлора, формальдегид, этиловый спирт.
Жесткость воды (т.е. высокая концентрация катионов кальция и
магния) уменьшает бактерицидную активность дезинфекционных
средств посредством взаимодействия катионов кальция и магния с
молекулами активного вещества дезинфектанта с образованием нерастворимого осадка.
Наличие и степень органических и неорганических
загрязнений
В присутствии органических веществ (испражнений, мокроты, гноя,
крови, слизи и др.) скорость дезинфекционного процесса замедляется,
т.к. частично дезинфекционные средства вступают во взаимодействие с
Факторы, влияющие на эффективность дезинфекционных мероприятий
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
органическими веществами и расходуются на образование с ними нерастворимых в воде альбуминатов. Во взаимодействие с микроорганизмами вступает только оставшееся количество дезинфекционных средства,
что, зачастую, оказывается недостаточным для уничтожения микроорганизмов. В частности, хлор и йодсодержащие дезинфектанты являются склонными к такому взаимодействию. Также биологические примеси
являются, по сути, физическим барьером. В моче, где нет в норме белковых примесей, процесс дезинфекции протекает быстрее, чем в мокроте, кале, рвотных массах. Ускорение процесса и его надежность достигается перемешиванием смеси выделений и дезинфекционных средств.
Влияние неорганических примесей достаточно хорошо было изучено в 50-60-х годах прошлого века. Эти исследования показали, что
кристаллы различных солей препятствуют эффективному процессу
стерилизации. Это также подчеркивает важность предварительной
очистки объектов дезинфекции/стерилизации.
Длительность экспозиции (дезинфекционной выдержки)
Предметы должны оставаться продезинфицированными столько
времени, сколько необходимо для полного уничтожения микроорганизмов. Многие исследования подтверждают эффективность дезинфектантов низкого уровня в отношении вегетативных форм некоторых бактерий (таких как Listeria spp., E. coli, Salmonella spp.), некоторых
вирусов (poliovirus), и некоторых грибов рода Candida за время экспозиции в 30-60 секунд.
Длительность экспозиции зависит не только от устойчивости микроорганизмов, но и от характера и состава поверхности обрабатываемого объекта и от его свойств (Приложение 1).
Способность микроорганизмов к образованию
биологических пленок
Одной из наиболее распространенных форм существования бактерий в большинстве естественных условий, вероятно, являются биопленки. Первое описание таких сообществ относится к концу 70-х
годов, когда при изучении распространения бактерий в воде горных
ручьев Costerton (1978) обнаружил камни, покрытые слизистой пленкой, содержащей бактерии. Однако первым, кто наблюдал биопленки,
был, вероятно, еще Левенгук, увидевший скопления микробов в материале из зубной бляшки.
38
Глава 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В настоящее время под биопленками понимают: структурированное сообщество бактериальных клеток, заключенное в полимерный матрикс и прикрепленное к инертным или живым поверхностям.
После специфической адгезии единичных клеток начинается их
пролиферация, формирование гликокаликса и образование трехмерной структуры, что рассматривается как процесс созревания биопленки. Бактериальные клетки, входящие в состав зрелой биопленки обозначаются как «сессильные» формы. (Сидоренко С.В., 2004). Показано,
что бактерии, дефектные по этим системам, не способны образовывать
полноценные биопленки. Периодически в различных участках зрелой
биопленки происходит гидролиз гликокаликса, переключение части
бактерий с сессильного на планктонный фенотип и их высвобождение
в окружающую среду. Это процесс, скорее всего, также регулируется
системами «quorum sensing» (Сидоренко С.В., 2004). Диссеминация
бактерий из биопленки в окружающую среду возможна также в результате механического отрыва фрагментов. Существование бактерий
в виде биопленок можно рассматривать как эффективную защитную
стратегию. В естественных условиях гликокаликс препятствует заражению бактерий бактериофагами, не допускает их фагоцитоза простейшими, защищает от ультрафиолета, предохраняет от резких изменений внешних условий (например, предотвращает высыхание при
отливах).
На сегодняшний день роль бактериальных биопленок в инфекционной патологии, вероятно, до конца еще не оценена, однако высказывается предположение, что до 80% всех инфекционных болезней
связано с образованием биопленок. При морфологических исследованиях биопленки бактерий обнаруживают при кариесе, периодонтите,
остеомиелите, простатите, эндокардите, инфекциях кожи и мягких
тканей, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Исключительное
значение биопленки имеют при инфекциях катетеров, имплантатов и
протезов, а также при муковисцедозе.
Среди клинически значимых бактерий способность образовывать
биопленки показана для представителей семейства Enterobacteriaceae,
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp.,
Pseudomonas spp. и Haemophilus spp. Как уже было отмечено выше, биопленки обеспечивают бактериям защиту от многих неблагоприятных
факторов внешней среды. Локализуясь в организме человека, биопленки обеспечивают входящим в их состав бактериям защиту от факторов
резистентности хозяина, кроме того, бактерии оказываются нечувствительными к действию антибактериальных препаратов. Слой гликокаФакторы, влияющие на эффективность дезинфекционных мероприятий
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ликса оказывается непреодолимым механическим препятствием для
клеточных бактерицидных факторов (фагоцитов), и частично для гуморальных (антител и белков системы комплемента). Фагоциты способны
проникать через каналы на незначительную глубину биопленки, но зарегистрировать фагоцитоз (поглощение бактерий) не удается.
Признание факта существования биопленок в организме человека позволяет по-новому взглянуть на патогенез ряда инфекционных
болезней, прежде всего, хронических. Ответственными за развитие
общих симптомов инфекции, скорее всего, являются планктонные
формы бактерий, однако эти бактерии чувствительны как к факторам
резистентности хозяина, так и к этиотропным препаратам и, соответственно, быстро элиминируются из крови или других биологических
субстратов. Этот факт в определенной степени может объяснить частые отрицательные результаты микробиологических исследований
при наличии клинических признаков инфекции. Нельзя также исключить, что сессильные формы бактерий, получаемые в материале из
предполагаемого очага инфекции, не дадут видимого роста при инкубации на традиционных питательных средах, что также будет оценено как отрицательный результат микробиологического исследования.
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЕЗИНФЕКЦИИ
ЗАВИСИТ
а) от экспозиции
б) от температуры
в) от чувствительности возбудителя
г) от особенностей объекта
2. ТРЕБОВАНИЕ, КОТОРОЕ НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЕТСЯ К ХИМИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) хорошая растворимость в воде
б) действие в малых концентрациях
в) уничтожение микроорганизмов в короткие сроки
г) стойкость при хранении
д) высокая летучесть
40
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ УЛУЧШАЮТСЯ ПРИ ИЗМЕНЕНИЯХ ТЕМПЕРАТУРЫ
а) повышение температуры дезинфицирующего раствора
б) понижение температуры дезинфицирующего раствора
в) повышение температуры воздуха
г) при повышении температуры раствора и воздуха
4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЗИНФЕКЦИИ ЗАВИСИТ
а) от концентрации раствора
б) от времени выдержки
в) от температуры раствора
5. ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ РАСЧЕТА ПОТРЕБНОСТИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ В ЛПМО СТАНОВИТСЯ
а) профиль больницы, поликлиники, амбулатории
б) количество коек и обрабатываемых объектов
в) принцип проведения дезинфекции
г) количество койко-дней
д) принцип проведения дезинфекции и количество койко-дней
6. ТИПОМ ПОВЕРХНОСТИ, ПРИ ОБРАБОТКЕ КОТОРОЙ НОРМА
РАСХОДА РАБОЧЕГО РАСТВОРА СОСТАВЛЯЕТ 100 МЛ/М КВ.,
ЯВЛЯЕТСЯ
а) кафель
б) масляная краска
в) фанера
г) стекло
7. УМЕНЬШАТЬ НОРМУ РАСХОДА РАБОЧЕГО РАСТВОРА ПРИ
ОДНОВРЕМЕННОМ УВЕЛИЧЕНИИ ЕГО КОНЦЕНТРАЦИИ НЕОБХОДИМО ПРИ СЛЕДУЮЩЕМ ПОКРЫТИИ СТЕН
а) кафель
б) масляная краска
в) сухая штукатурка
Тестовые задания
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 4. Дезинфекция
в лечебно-профилактических
медицинских организациях
В настоящее время сложная санитарно-эпидемиологическая
обстановка характеризуется четкой тенденцией к развитию эпидемиологических заболеваний с воздушно-капельным, контактным и
фекально-оральным механизмами передачи, и в значительной мере
предпосылками этого являются как нарушения в санитарном режиме,
так и недостаточная эффективность используемых дезинфицирующих средств.
Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется медицинским персоналом под руководством
лица, ответственного за работу по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (руководитель организации, заместитель руководителя по противоэпидемическим вопросам/врач-эпидемиолог/заместитель по медицинской части).
Эффективность борьбы ИСМП зависит от строгости выполнения
требований противоэпидемического режима на всех этапах предоставления медицинской помощи.
В целях профилактики и борьбы с ИСМП в лечебно-профилактических медицинских организациях систематически осуществляется профилактическая дезинфекция (текущие и генеральные уборки).
При появлении случая ИСМП проводится текущая (дезинфекция всех
предметов, имеющих контакт с заболевшим пациентом) и/или заключительная (обеззараживание всех предметов в палате после перевода
пациента в другое отделение, выздоровления и др.) дезинфекция. Для
дезинфекции используют химические средства, физические методы
обеззараживания и комбинированные (сочетанные).
В лечебно-профилактических медицинских организациях при
проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий допускается применение только разрешенных в установленном порядке
в Российской Федерации:
42
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- дезинфекционных химических средств (для дезинфекции, включая кожные антисептики; для предстерилизационной очистки и стерилизации);
- дезинфекционного и стерилизационного оборудования (бактерицидные облучатели, приборы для обеззараживания воздуха в
помещениях, дезинфекционные камеры, дезинфекционные установки и моечные машины, в том числе ультразвуковые, стерилизаторы);
- вспомогательного оборудования и материалов (распыляющие
устройства, бактериальные фильтры, камеры с УФ-излучением для
хранения стерильных инструментов, емкости для проведения обработки, стерилизационные коробки и упаковочные материалы, химические и биологические индикаторы и т.п.). При выборе средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей изделий медицинского
назначения, применяемых в стационарах (отделениях) хирургического профиля, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных
средств на материалы этих изделий.
В лечебно-профилактических медицинских организациях должен
быть не менее чем 3-месячный запас разнообразных ДС различного
химического состава и назначения.
Для дезинфекции применяют средства, содержащие в качестве действующих веществ (ДВ) активный кислород (перекисные соединения
и надкислоты), катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ),
спирты (этанол, пропанол и др.), хлорактивные соединения, альдегиды, чаще всего в виде многокомпонентных рецептур, включающих в
себя одно или несколько ДВ и функциональные добавки (антикоррозионные, дезодорирующие, моющие и др.) в соответствии с инструкциями/методическими указаниями по их применению, утвержденными в установленном порядке (Приложение 5).
В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией
(последовательная замена одного дезинфектанта на другой) при необходимости.
Во время работы с дезинфицирующим средством (ДС) необходимо соблюдать все меры предосторожности и индивидуальной защиты, указанные в методических указаниях/инструкциях по их использованию. Приготовление растворов ДС, их хранение, применение
для обработки объектов способом погружения следует проводить
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в специально выделенном помещении, оборудованном приточновытяжной вентиляцией.
Емкости с дезинфицирующими, моющими и стерилизующими
средствами должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи
с указанием названия ДС, его концентрации, назначения, даты приготовления рабочих растворов.
Хранение ДС допускается только в специально отведенных местах
в оригинальной упаковке производителя отдельно от лекарственных
препаратов, в местах, недоступных детям.
Дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами
передачи ИСМП: изделия медицинского назначения, руки персонала,
кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов,
предметы ухода за больными, воздух в помещениях, постельные принадлежности, тумбочки, посуда, поверхности, выделения больных и
биологические жидкости (мокрота, кровь и др.), медицинское оборудование и медицинские отходы.
Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде
предприятиями-изготовителями.
Подготовка изделий медицинского назначения (далее – изделия) к
применению включает 3 процесса: дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию.
Медицинские изделия многократного применения подлежат последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их повторное использование запрещается.
При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать
рекомендации изготовителей изделий медицинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий.
Изделия медицинского назначения после применения подлежат
дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит
от особенностей изделия и его назначения.
Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют
дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром анти44
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
микробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное – с активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов
дезинфекции зависит от устойчивости микроорганизмов – между
вирусами или грибами рода Кандида (в туберкулезных медицинских
организациях – по микобактериям туберкулеза); в микологических
стационарах (кабинетах) – по режимам, эффективным в отношении
грибов рода Трихофитон.
Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально предназначенных для этой цели емкостях) или механизированным
(моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки)
способами.
Контроль качества предстерилизационной очистки делают ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной – 1% от каждого
наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке – 1% одновременно обработанных изделий каждого
наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.
Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения,
контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме пациента или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе
эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать
ее повреждение.
Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде
предприятиями-изготовителями. Их повторное использование запрещается.
Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют
физическими (паровой, воздушный, инфракрасный) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами, используя для этого соответствующие стерилизующие
агенты и типы оборудования. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию
осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению
конкретного средства и в руководстве по эксплуатации стерилизатора
конкретной модели.
Стерилизацию изделий проводят в централизованных стерилизационных, при отсутствии централизованных стерилизационных
этот этап обработки осуществляют в отделениях лечебно-профилактических медицинских организаций.
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, белье, перевязочный материал, изделия из резин,
латекса и отдельных видов пластмасс.
Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов,
в том числе изготовленные из коррозионнонестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения
видимой влаги. Использование сушильных шкафов (типа ШСС) для
стерилизации воздушным методом запрещается.
Химическим методом стерилизации с применением растворов
химических средств, как правило, пользуются для стерилизации изделий, в конструкции которых входят термолабильные материалы, непозволяющие использовать другие, официально рекомендуемые, доступные методы стерилизации.
Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих
средств, проявляющих спороцидное действие.
Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно расходуемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть сухими.
При стерилизации растворами химических средств все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики. Используют стерильные емкости для стерилизации и отмывания изделий стерильной
питьевой водой от остатков средства. Изделия промывают согласно
рекомендациям, изложенным в инструкции по применению конкретного средства.
Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в том числе термолабильных материалов, используя в качестве стерилизующих
средств окись этилена, формальдегид, озон. Перед стерилизацией газовым методом с изделий после предстерилизационной очистки удаляют видимую влагу. Стерилизацию осуществляют в соответствии с
режимами применения средств для стерилизации конкретных групп
изделий, а также согласно инструкциям по эксплуатации стерилизаторов, разрешенных к применению.
Плазменным методом, используя стерилизующие средства на
основе перекиси водорода, в плазменных стерилизаторах стерилизуют
хирургические, эндоскопические инструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконные световодные кабели,
46
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие изделия
из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния.
В стоматологических поликлиниках (кабинетах) допускается применять гласперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры
различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется
практиковать данный метод для стерилизации рабочих частей более
крупных стоматологических инструментов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных шариков.
Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов.
При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия
стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а
также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Упаковочные материалы используют однократно.
Дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию
эндоскопов и инструментов к ним (предварительная очистка, дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация этих изделий,
а также окончательная очистка и дезинфекция высокого уровня эндоскопов) осуществляют, руководствуясь санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных
заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и методическими
указаниями по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и
инструментов к ним.
Все изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции
сразу после применения у пациента. Дезинфекция изделий направлена на профилактику внутрибольничного инфицирования пациентов
и медицинских работников.
Дезинфекцию изделий выполняют ручным (желательно в специально предназначенных для этой цели емкостях) или механизированным (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки)
способами, в ЦСО или на рабочем месте.
Дезинфекцию изделий растворами химических средств проводят способом погружения в раствор, заполняя им каналы и полости
изделий. Разъемные изделия обрабатывают с открытыми замковыми
соединениями.
Для дезинфекции изделий применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром действия в отношении вирусов,
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бактерий и грибов, легкоудаляемые с изделий после обработки, невлияющие на материалы и функциональные свойства изделий (средства
на основе альдегидов, катионных ПАВ, кислородсодержащие средства,
дезинфектанты на основе надкислот идр.).
Дезинфекция изделий может быть совмещена с их предстерилизационной очисткой в едином процессе при использовании средств, обладающих одновременно дезинфицирующими и моющими свойствами, а также с применением ультразвуковых установок.
Предстерилизационную очистку изделий проводят в централизованных стерилизационных, при отсутствии централизованных
стерилизационных этот этап обработки осуществляют в отделениях
лечебных организаций в специально выделенных помещениях.
Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в
зависимости от применяемого средства), ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к
конкретному оборудованию) способом.
Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают по
отсутствию положительных проб на наличие крови путем постановки
азопирамовой или амидопириновой пробы; на наличие остаточных
количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях
применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5) –
путем постановки фенолфталеиновой пробы.
Стерилизацию изделий проводят в централизованных стерилизационных, при отсутствии централизованных стерилизационных этот
этап обработки осуществляют в отделениях лечебных организаций в
специально выделенных помещениях.
Стерилизации подвергают все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью (в организме пациента
или вводимой в него) и инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой
оболочкой и могут вызвать ее повреждение.
Стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздушный,
инфракрасный), химическими (применение растворов химических
средств, газовый, плазменный) методами. Для этих целей используют паровые, воздушные, инфракрасные, газовые и плазменные стерилизаторы,
выполняя стерилизацию по режимам, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения.
При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия
стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбиниро48
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ванные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а
также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Как правило, упаковочные материалы используют однократно.
При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные
коробки с фильтрами.
С помощью воздушного и инфракрасного методов допускается
стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению.
Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, белье, перевязочный материал, изделия из
резины, латекса и отдельных видов пластмасс.
Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов,
в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом
изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения видимой влаги.
В инфракрасных стерилизаторах стерилизуют металлические инструменты.
Растворы химических средств, как правило, применяют для стерилизации только тех изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы, непозволяющие использовать другие официально
рекомендуемые доступные методы стерилизации. При стерилизации
растворами химических средств используют стерильные емкости. Во
избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых
многократно, погружаемые в них изделия не должны содержать видимой влаги.
После стерилизации химическими средствами все манипуляции
проводят, строго соблюдая правила асептики. Изделия промывают
стерильной питьевой водой, налитой в стерильные емкости, согласно
рекомендациям инструктивных/методических документов по применению конкретных средств. Промытые стерильные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную
стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на
срок не более 3 суток.
Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в том числе термолабильных материалов, используя в качестве стерилизующих
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
средств окись этилена, формальдегид, озон. Перед стерилизацией газовым методом с изделий после предстерилизационной очистки удаляют видимую влагу. Стерилизацию осуществляют в соответствии с
режимами, регламентированными инструктивными/методическими
документами по применению конкретных средств, по стерилизации
конкретных групп изделий, а также согласно инструкциям по эксплуатации стерилизаторов, разрешенных к применению.
Плазменным методом, используя стерилизующие средства на
основе перекиси водорода в плазменных стерилизаторах обеззараживают хирургические, эндоскопические инструменты, эндоскопы,
оптические устройства и приспособления, волоконные световодные
кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие
изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния.
В лечебно-профилактических медицинских организациях должен
использоваться шовный материал, выпускаемый в стерильном виде.
Категорически запрещено обрабатывать и хранить шовный материал в этиловом спирте, поскольку последний не является стерилизующим средством и может содержать жизнеспособные, в частности,
спорообразующие микроорганизмы, что может привести к инфицированию шовного материала.
Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку
ее эффективности.
Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с действующими документами: физическим (с использованием контрольноизмерительных приборов, в том числе максимальных термометров),
химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физическим и
химическим методами.
Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов бактериологических исследований при контроле стерильности
изделий медицинского назначения.
Для снижения риска вторичного обсеменения микроорганизмами
медицинских металлических инструментов, простерилизованных в
неупакованном виде, при их временном хранении до применения используют специальные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, разрешенные для этой цели в установленном порядке. В ряде
случаев указанные камеры допускается использовать вместо «стерильных столов».
50
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Категорически запрещается пользоваться камерами с ультрафиолетовыми лампами для дезинфекции и стерилизации изделий.
С целью предотвращения перекрестного инфицирования пациентов через наркозно-дыхательную аппаратуру применяют специальные
бактериальные фильтры, предназначенные для оснащения указанной
аппаратуры. Установку и замену фильтров осуществляют в соответствии с инструкцией по применению конкретного фильтра. Заполнять
резервуары увлажнителей необходимо стерильной дистиллированной
водой. Рекомендуется использование тепловлагообменников. Съемные детали аппаратов дезинфицируют так же, как изделия медицинского назначения из соответствующих материалов.
Профилактическая (текущие и генеральные уборки) дезинфекция в помещениях различных структурных подразделений хирургического отделения осуществляется в соответствии с требованиями
СанПиНа 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Виды уборок и кратность их проведения определяются назначением
подразделения.
При проведении текущих уборок с применением растворов дезинфицирующих средств (профилактическая дезинфекция при отсутствии ИСМП или текущая дезинфекции при наличии ИСМП),
поверхности в помещениях, приборов, оборудования и др. дезинфицируют способом протирания. Для этих целей целесообразно использовать дезинфицирующие средства с моющими свойствами, которые
позволяют объединить обеззараживание объекта с его мойкой. Для
экстренной обработки небольших по площади или труднодоступных
поверхностей возможно применение готовых форм дезинфицирующих средств, например, на основе спиртов с коротким временем обеззараживания (способом орошения с помощью ручных распылителей)
или способом протирания растворами дезинфицирующих средств,
или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками.
Текущие уборки в помещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры; при появлении в стационаре ИСМП по режиму, эффективному в отношении возбудителя
соответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в распространении парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует руководствоваться действующими
инструктивно-методическими документами и применять дезинфекционные средства по противовирусному режиму.
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Генеральные уборки в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного
действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и
грибов.
Генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах,
административно-хозяйственных помещениях, отделениях и кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и др. проводят
дезинфицирующими средствами по режимам, рекомендованным для
профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями.
При использовании дезинфектантов в присутствии пациентов
(профилактическая и текущая дезинфекции) запрещается обеззараживание поверхностей растворами ДС способом орошения, а также
способом протирания ДС, обладающих раздражающим действием,
сенсибилизирующими свойствами.
Заключительную дезинфекцию делают в отсутствие пациентов,
при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать
средства индивидуальной защиты (респиратор, перчатки, фартук), а
также промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые
салфетки.
Для заключительной дезинфекции следует применять средства
с широким спектром антимикробного действия. Обработку поверхностей осуществляют способом орошения с помощью гидропульта и
других распыляющих устройств (установок). Норма расхода ДС составляет в среднем от 100 до 300 мл на 1 м2.
Воздух в помещениях стационаров (отделений) хирургического
профиля следует обеззараживать с помощью разрешенных для этой
цели оборудования и/или химических средств, соблюдая следующие
технологии:
- воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в том числе
рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей; необходимое число облучателей для каждого кабинета определяется расчетным путем, согласно действующим нормам;
- воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии
людей с помощью специальной распыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной
и генеральных уборок;
52
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- воздействие озоном с помощью установок – генераторов озона
в отсутствии людей при проведении дезинфекции по типу заключительной и генеральных уборок;
- применение антимикробных фильтров, в том числе электрофильтров, а также фильтров, работающих на принципе фотокатализа
и ионного ветра и др.
Технология обработки и режимы обеззараживания воздуха изложены в действующих нормативных документах, а также в инструкциях по применению конкретных ДС и в руководствах по эксплуатации
конкретного оборудования, предназначенного для обеззараживания
воздуха в помещениях.
Предметы ухода за пациентами (подкладные клеенки, фартуки,
чехлы матрасов из полимерной пленки и клеенки) дезинфицируют
способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором ДС;
кислородные маски, рожки от кислородной подушки, шланги электровакуум отсосов, судна, мочеприемники, тазики эмалированные, наконечники для клизм, резиновые клизмы и др. – способом погружения
в раствор ДС с последующим промыванием водой. Этим же способом
обеззараживают медицинские термометры. Для обработки предметов
ухода (без их маркировки) за пациентом возможно использование
моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения
в установленном порядке.
Посуду столовую и чайную в стационаре обрабатывают в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические
требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Механическая мойка посуды на специальных моечных
машинах проводится в соответствии с прилагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом происходит в трех секционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных – для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду
освобождают от остатков пищи, моют с моющими средствами, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают.
Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими
жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного, постельного белья, полотенец, спецодежды медицинского персонала и
др.) осуществляют в прачечных путем замачивания в растворах дезинфицирующих средств перед стиркой или в процессе стирки с использованием разрешенных для этих целей дезинфицирующих средств
в стиральных машинах проходного типа по программе стирки N10
Дезинфекция в лечебно-профилактических медицинских организациях
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(90°С) согласно методическим указаниям по технологии обработки
белья в медицинских организациях.
После выписки пациента постельные принадлежности (матрасы,
подушки, одеяла), одежду и обувь подвергают камерной дезинфекции.
При наличии на матрасах и подушках чехлов из влагонепроницаемых
материалов, их обеззараживают раствором дезинфицирующего вещества способом протирания.
Допускается дезинфицировать обувь из резин и пластика погружением в разрешенные для этого растворы дезинфицирующих средств.
Обеззараживание медицинских отходов классов Б и В (комплекты однократного использования, перевязочный материал, ватномарлевые повязки, тампоны, белье, маски, спецодежда, салфетки, изделия медицинского назначения однократного применения и др.) перед
утилизацией осуществляют в местах их сбора (образования) в соответствии с правилами сбора, хранения и удаления отходов лечебнопрофилактических организаций.
Для дезинфекции медицинских отходов применяют химический
(способ погружения в растворы ДС) или физический метод обеззараживания по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов,
в том числе возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ, грибов.
Дезинфекция выделений, крови, мокроты и др. проводится сухими
хлорактивными, выпускаемыми в виде порошка ДС (хлорная известь,
гипохлорит кальция и др.). Утилизацию удаленных органов, конечностей и пр. осуществляют путем сжигания в специальных печах или
после предварительного обеззараживания захоронения в специально
отведенных местах, или вывоза на организованные свалки, специализированным транспортом.
Возможно одновременное обеззараживание и утилизация медицинских отходов комбинированным методом с использованием установок, разрешенных к применению в установленном порядке.
Краеугольным камнем профилактики ИСМП является выбор среди множества препаратов оптимального дезинфицирующего средства
для обработки объекта соответствующего типа; дезинфекции поверхностей, дезинфекции (в том числе высокого уровня) и очистки инструментов и изделий медицинского назначения, рук медицинского
персонала и т. п.
54
Глава 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЛПМО ДОЛЖНО ИМЕТЬ
а) моющие средства
б) дезинфицирующие средства
в) инсектициды
г) бактерицидные ультрафиолетовые облучатели
2. СПОСОБ, КОТОРЫМ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ДЕЗИНФЕКЦИЮ
ПОСУДЫ ИЗ-ПОД ВЫДЕЛЕНИЙ БОЛЬНОГО
а) засыпать сухим дезинфицирующим средством и размешать
б) погрузить в раствор дезинфицирующего средства
в) прокипятить
г) залить дезинфицирующим раствором
д) подвергнуть камерной дезинфекции
3. МЕТОД ДЕЗИНФЕКЦИИ ПОСУДЫ (СТОЛОВОЙ, ЧАЙНОЙ)
БОЛЬНОГО
а) засыпать сухим дезинфицирующим средством и размешать
б) погрузить в раствор дезинфицирующего средства
в) прокипятить
г) залить дезинфицирующим раствором
д) подвергнуть камерной дезинфекции
4. СПОСОБ ДЕЗИНФЕКЦИИ ПОСТЕЛЬНЫХ ПРИНАДЛЕЖНОСТЕЙ И ОДЕЖДЫ БОЛЬНОГО
а) засыпать сухим дезинфицирующим средством и размешать
б) погрузить в раствор дезинфицирующего средства
в) прокипятить
г) залить дезинфицирующим раствором
д) подвергнуть камерной дезинфекции
5. МЕТОД ДЕЗИНФЕКЦИИ ОСТАТКОВ ПИЩИ
а) засыпать сухим дезинфицирующим средством и размешать
б) погрузить в раствор дезинфицирующего средства
в) прокипятить, засыпать или залить дезинфицирующим средством
г) прокипятить
д) залить дезинфицирующим раствором
Тестовые задания
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ВСПЫШКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ МОГУТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНЫ ЗАРАЖЕНИЕМ
а) через пищу
б) через жидкие лекарственные формы при пероральном применении
в) через бытовые предметы
г) через пыль
7. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ГИБЕЛЬ
а) патогенных возбудителей
б) условно-патогенных возбудителей
в) непатогенных микроорганизмов
г) спор
8. ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗУЮТ
а) паровой стерилизатор
б) воздушный стерилизатор
в) кипячение
9. ДЛЯ ХИМИЧЕСКОГО МЕТОДА СТЕРИЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЯЮТ
а) паровые стерилизаторы
б) газовые стерилизаторы
в) растворы химических веществ
10. ДЛЯ ТЕРМИЧЕСКОГО МЕТОДА СТЕРИЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЯЮТ
а) паровые стерилизаторы
б) газовые стерилизаторы
в) воздушные стерилизаторы
г) гласперленовые стерилизаторы
11. СТЕРИЛИЗАЦИИ ДОЛЖНЫ ПОДВЕРГАТЬСЯ ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
а) соприкасающиеся с раной
б) контактирующие с кровью
в) контактирующие с инъекционными препаратами
г) повреждающие слизистую оболочку
56
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12. ДЕЙСТВУЮЩИМ НАЧАЛОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВОЗДУШНОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
а) насыщенный пар
б) горячий воздух
в) смесь газов
13. ДЕЙСТВУЮЩИМ НАЧАЛОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРОВОЙ
СТЕРИЛИЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
а) насыщенный пар
б) горячий воздух
в) смесь газов
14. ДЕЙСТВУЮЩИМ НАЧАЛОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГАЗОВОЙ
СТЕРИЛИЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
а) насыщенный пар
б) горячий воздух
в) смесь газов
15. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ПРОВОДИТСЯ
а) после дезинфекции
б) после ополаскивания водой
в) после предстерилизационной очистки
Тестовые задания
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 5. Дезинфектанты.
Основные группы дезинфектантов
и механизмы действия
Химическая дезинфекция – это наиболее распространенный метод
на сегодняшний день. Все способы химической дезинфекции (протирание, орошение, погружение, замачивание, засыпание) равноценны
между собой. В тоже время выбор того или иного способа химической
дезинфекции зависит:
- от площади обрабатываемого объекта;
- от особенностей конструкции обрабатываемого объекта;
- от времени, за которое объект должен быть обработан;
- от особенностей материала, из которого состоит объект (биологические жидкости, перевязочный материал, инструментарий и т.д.).
Химические дезинфектанты представляют собой активные химические соединения, разной степени токсичности для человека. Поскольку в ЛПМО большинство дезинфекционных мероприятий проводятся в присутствии людей, то большое значение имеет корректное,
в правовом отношении, использование дезинфектантов.
Требования к дезинфектантам:
1. Наличие сертификата качества и инструкции по применению
средства на русском языке. Наличие регистрации препарата.
2. Класс токсичности дезинфектанта должен быть не ниже третьего.
3. В паспорте (инструкции) должно быть указание на разрешение
применения в ЛПМО.
4. Предпочтение должно отдаваться препаратам легко дозируемым, нелетучим.
5. Дезинфектант не должен быстро менять свою активность при
хранении и использовании.
6. Дезинфектант должен обладать широким спектром бактерицидной активности и вирулицидным действием против парентеральных
гепатитов и ВИЧ.
58
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Дезинфектанты должны храниться и использоваться в строгом
соответствии с прилагаемой к ним инструкцией.
8. Дезинфектанты не должны оказывать вредного воздействия
на человека и окружающую среду и приводить к поломке оборудования.
9. В современных условиях предпочтение должно отдаваться препаратам совмещенного действия (дезинфекция + моющий эффект).
10. Дезинфектант должен оказывать дезинфицирующее действие
при наличии органических веществ на обрабатываемом объекте.
11. Дезинфектант должен достигать необходимого эффекта при
максимально низких концентрациях препарата.
Все дезинфектанты можно разделить на несколько групп, в зависимости от основного действующего вещества.
К дезинфицирующим агентам относят следующие микробиологически активные вещества и классы химических соединений:
• спирты,
• фенолы,
• альдегиды,
• кислоты,
• амины
• ПАВы (в том числе ЧАС);
• гуанидины,
• пероксидные соединения;
• галогены и их производные;
• комбинированные соединения.
В России еще 10-15 лет назад для целей дезинфекции в основном
использовались: хлорная известь; хлорамины; перекись водорода;
фенол.
Известно, что хлорсодержащие препараты обладают резким запахом, высоко токсичны, взаимодействуют с обрабатываемыми материалами, вызывают коррозию металлических изделий, нестабильны,
у них отсутствует моющий эффект, что вынуждает дополнительно использовать моющие средства, и представляют реальную угрозу здоровью медицинского персонала и пациентов. Кроме того, многие госпитальные штаммы патогенных микроорганизмов давно выработали
резистентность к хлорсодержащим препаратам.
Альдегиды, в свою очередь, обладают резким запахом, токсичны, в
некоторых случаях могут взаимодействовать с различными материалами, не обладают моющим эффектом. Они способны фиксировать на
поверхности органические загрязнения.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее средство, включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности с учетом действия не только на бактерии и
грибы, а также вирулицидный эффект в отношении вирусов гепатита
и иммунодефицита человека.
Эффективность дезинфекции определяется не только антимикробными свойствами дезинфицирующих средств, но и их концентрацией и необходимым временем воздействия (экспозицией) для
получения желаемого эффекта, а также физико-химическими характеристиками обрабатываемых предметов/поверхностей. Важно, чтобы экспозиция воздействия препарата была кратчайшей.
Современное дезинфицирующее средство не должно вызывать
коррозии металлов и повреждать другие материалы, входящие в состав медицинского оборудования, сохранять активность в присутствии органических веществ (крови, слизи, мочи и т. д.), не оказывать токсического и аллергизирующего воздействия на медицинский
персонал.
Применение современных дезинфектантов во многом определяет успех всех мероприятий по профилактике инфекций и по борьбе с
ними, позволяет обезопасить персонал и пациентов от токсического
воздействия дезинфицирующих средств, и что сегодня также очень
важно – позволяет экономить денежные средства. Причем экономия
может быть как прямой (учет, например, стоимости единицы рабочего раствора препарата), так и косвенной, связанной с долговечностью аппаратуры и инструментария, экономией средств на транспорт,
складские расходы и т.д.
Совокупный анализ характеристик, обеспечивающих эффективность, безопасность и рентабельность применения современных
дезинфицирующих средств на основании результатов различных
исследований в лабораторных и клинических условиях антимикробных, токсикологических и экологических свойств препаратов 8 групп
химических соединений, позволил конкретизировать критерии их
оценки и предложить принципиальные подходы к выбору оптимальных из них с учетом характера обеззараживаемого объекта (таблица
6, таблица 7).
Наиболее перспективной группой соединений в настоящее время
для обеззараживания различного вида поверхностей в ЛПМО являются четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), амины, производные гуанидинов. Эти соединения не летучи, не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.
60
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 6
Критерии оценки дезинфицирующих средств
для обеззараживания медицинского оборудования
Стабильность при хранении
Возможность многократного использования
Хорошая растворимость
Отсутствие неприятного запаха
+
+
+
+
+
+
+/- +/- +/- +
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Не вызывают коррозию
+
+
+
+
Отсутствие фиксирующих свойств
+
+
+
+
Наличие моющего действия
Вирусы
+
+
+
+
Низкая токсичность
Грибы
Хлорсодержащие
Кислородсодержащие
Альдегиды
Альдегидсодержащие
Композиоционные
безальдегидные
Микобактерии
Группа препаратов
Бактерии
Активность в
отношении микроорганизмов
+
Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения считают композиции на основе ЧАС, альдегидов и спиртов,
так как, имея широкий спектр действия, они обладают наиболее щадящим действием на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, обладают моющим действием, что позволяет применять
их для многократной совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий.
Требования, предъявляемые к препаратам, резко ограничивают
круг химических соединений, которые могут быть использованы в качестве действующего начала дезинфектантов.
Основные требования к дезинфектантам.
1) обладать избирательным действием – в малых концентрациях
и в наиболее короткие сроки убивать микробы, являясь в то же время
безвредными для человека и домашних животных;
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 7
Критерии оценки дезинфицирующих средств
для обеззараживания поверхностей
Бактерии
Микобактерии
Грибы
Вирусы
Низкая токсичность
Наличие моющего действия
Отсутствие фиксирующих свойств
Не вызывают коррозию
Стабильность при хранении
Возможность многократного использования
Хорошая растворимость
Отсутствие неприятного запаха
Активность в
отношении микроорганизмов
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+/-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Альдегидсодержащие
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+/-
ЧАС
+1
-
+/-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
ЧАС + спирты
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Бигуанид, водный р-р
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
Бигуанид, спирт. р-р
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
Группа препаратов
Хлорсодержащие
Кислородсодержащие
Кислородсодержащие
композиционные
2
+/- +/+
+
Примечание: 1 Некоторые грам (–) бактерии, например Pseudomonas aeruginosa и
Serratiamarcescens spp., устойчивы. 2 Бактериостатический эффект.
2) быстро и полностью растворяться в воде или хорошо смешиваться с ней, образуя стойкие смеси (эмульсии);
3) оказывать бактерицидное действие даже при наличии защитных органических веществ в обеззараживаемой среде;
4) не терять при хранении своих бактерицидных и других обеззараживающих свойств, т. е. быть достаточно стойкими при хранении;
5) обладать невысокой токсичностью – не разрушать обеззараживаемые объекты;
62
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) сырье для их производства должно быть недорогим и широкодоступным.
Сегодня компании-производители предлагают эффективные и
экономичные, экологически безопасные препараты, нетребующие
большого количества воды. Также наблюдается тенденция к созданию
универсальных средств. Все шире применяются различные современные средства на основе четвертичных аммониевых соединений; органических кислот и четвертичных аммониевых соединений; водных
растворов стабилизированной смеси пероксида водорода и надуксусной кислоты; пероксидных соединений и др. В качестве новых разработок появляются препараты, изготовленные на основе стабилизированной перекиси водорода, надкислот, третичных аминов. Рецептуры
на основе галогенов и фенолов (за исключением бифинилола) постепенно выходят из применения.
Уровень активности химических соединений, наиболее часто используемых в рецептурах дезинфицирующих препаратов, представлен в таблице 8.
Таким образом, дезинфицирующие средства, соответствующие
современному научному уровню и всем необходимым требованиям,
предъявляемым к дезинфектантам, гарантируют защиту здоровья пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических медицинских организациях.
Таблица 8
Уровень активности химических соединений, наиболее часто
используемых в рецептурах дезинфицирующих препаратов
Химическое соединение
Концентрация Уровень активности
Глутаровый альдегид
2%
Высокий
Третичные амины
1-4%
Высокий
Формальдегид
1- 8%
Высокий
Перекись водорода стабилизированная
2%
Высокий
Соединения фенола
0,5 – 3%
Промежуточный
ЧАС
0,1- 0,2%
Низкая
Спирты
Самые распространенные компоненты антисептиков. Насчитывается около 14 видов спиртов, но в здравоохранении в основном используются этиловый и изопропиловый. Спирты обладают выраженным бактерицидным действием в отношении микобактерий, грибов,
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вирусов, но неэффективны в отношении спор бактерий. Активность
рабочих растворов резко снижается при концентрации ≤50%. Оптимальную бактерицидную активность имеют 60-90% растворы. Для
приготовления 70% спиртового раствора из 96% берут 70 мл. спирта и
добавляют 26 мл. воды. Наиболее высокими бактерицидными и вирулицидными свойствами обладает этиловый спирт.
Принцип действия. Основным механизмом действия спиртов
является денатурация структурных и ферментных белков микробных клеток, грибов и вирусов. Подтверждает это тот факт, что чистый спирт, обладающий мощными дегидратационными свойствами,
в меньшей степени наделен бактерицидной активностью, чем спирт,
разведенный в воде. Считается, что спирты также владеют бактериостатическим эффектом вследствие торможения производства метаболитов, необходимых для быстрого деления клеток.
Активность в отношении микроорганизмов. Метиловый спирт
имеет слабую бактерицидную и вирулицидную активность, но высокотоксичен и, как следствие, редко используется в здравоохранении.
Бактерицидная активность этилового спирта (этанола) была изучена в
отношении различных микроорганизмов с экспозицией от 10 секунд
до 1 часа. Уничтожение синегнойной палочки занимает 10 секунд при
30-100% концентрации этилового спирта. Serratia marcescens, E. coli и
Salmonella typhosa также погибают за 10 секунд при 40-100% концентрации этилового спирта. Грамположительные бактерии (Staphylococcu
saureus и Streptococcus pyogenes) несколько более устойчивы к воздействию этанола: погибают в течение 10 секунд при 60-95% концентрации. Изопропиловый спирт (изопропанол) обладает большей активностью, чем этиловый спирт в отношении E. coli и S. aureus.
Этиловый спирт в концентрации 60-80% имеет ярко выраженные
вирулицидные свойства в отношении всех липофильных вирусов (таких как вирусы герпеса, гриппа), большинства вирусов с гидрофильной оболочкой (например, аденовирус, энтеровирус, риновирус и
ротавирусы, но не вирус гепатита А (ВГА) или полиовирус). Изопропиловый спирт неэффективен против энтеровирусов, но достаточно
активен в отношении вирусов с липидной оболочкой. Исследования
также показали достаточную эффективность применения этилового и
изопропилового спиртов для инактивации вируса гепатита В и вируса герпеса, а также этилового спирта в отношении ВИЧ, ротавирусов,
астровирусов, эховирусов.
Тесты, предметом которых являлось изучение туберкулоцидной
активности этанола, показали, что для инактивации M. tuberculosis в
64
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мокроте или водной суспензии, достаточно 15-секундной экспозиции
в 95% растворе этилового спирта.
Спирты не являются спороцидами, тем не менее они ингибируют
образование и развитие спор, но этот эффект обратимый.
Использование на практике. Спирты не рекомендованы для стерилизации медицинского и, в частности, хирургического инструментария в силу отсутствия спороцидной активности. В мировой практике имелись случаи летального исхода постоперационных осложнений,
при обработке спиртами хирургического инструментария, обсемененного бактериальными спорами. Спирты нередко использовались для
обработки термометров, стетоскопов, ножниц и даже фиброскопического оборудования, но недостаточный спектр активности в отношении микроорганизмов способствовал распространению инфекции.
Спиртсодержащие многокомпонентные антисептики нашли широкое применение в первую очередь как средства дезинфекции рук и
поверхностей. Салфетки, пропитанные растворами спиртов, многие
годы использовались для обработки небольших поверхностей, таких
как резиновые пробки для колб, горловины емкостей для лекарственных средств, рассчитанных на несколько доз. Кроме того, спирты использовались для обработки наружных поверхностей различного
оборудования (стетоскопов, аппаратов искусственной вентиляции
легких, кардиопульмонарного оборудования, ультразвукового оборудования и т.д.). Однако было зарегистрировано несколько случаев
септического заражения посредством обработанных спиртом полостных и внутрисосудистых датчиков и катетеров.
Преимущества использования
• Быстрота действия.
• Отсутствие остаточного химического эффекта.
• Не оставляют следов применения.
Недостатки. К недостаткам использования спиртов для обработки оборудования можно отнести:
- высокую скорость испарения, что, как следствие, сказывается
на недостаточной экспозиции. Только полное погружение объекта
дезинфекции в спиртовой раствор может производить достаточный
эффект;
- при многократном использовании спирты повреждают шеллаковое крепление линз в инструментах, вызывают набухание с последующим затвердеванием резиновых и некоторых пластиковых изделий,
также обесцвечивают резиновые и пластиковые поверхности после
одного года при средней интенсивности применения.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- способность спиртов фиксировать кровь и другие органические
субстраты, инактивацию растворов этими же субстратами;
- могут оказывать раздражающее действие на слизистые и кожу;
- огнеопасны.
Хлорактивные соединения
Гипохлориты – одна из наиболее давно известных и широко применяемых групп дезинфектантов. Доступны в виде жидкости (например, гипохлорит натрия) или в виде кристаллического порошка (например, гипохлорит кальция). Наиболее широкое распространение
получили водные растворы (5,25% -6,15%) гипохлорита натрия.
Хлорактивные дезинфекционные соединения на основе гипохлоритов образуют в водных растворах свободные формы активного
хлора – хлорноватистую кислоту и ион гипохлорита. Их противомикробные свойства обусловлены окисляющим действием кислорода, который образуется в водной среде в процессе дальнейшего
гидролиза хлорноватистой кислоты. Вследствие этого дезинфекцию
объектов растворами хлорактивных средств на основе гипохлоритов целесообразно проводить в условиях, способствующих образованию, преимущественно, хлорноватистой кислоты. Степень
гидролиза препаратов этой группы существенно зависит от рН раствора. В кислой среде (рН 4–6) равновесие сдвинуто в сторону образования хлорноватистой кислоты (до 99,5 %), в щелочной среде
(рН 8–10) – в сторону образования иона гипохлорита (до 78,5–99,9
%). Следует также учитывать, что в результате взаимодействия
хлорноватистой кислоты и продуктов ее гидролиза с растворенными в воде или фиксированными на поверхности объектов остатками органических соединений образуются хлорамины, с аммиаком –
моно-, ди- и трихлорамины. Содержание хлораминов в растворе и
эффективность дезинфекции смесью «хлор–аммиак» зависит от
соотношения концентраций активного хлора и аммиака. На примере гипохлорита кальция и азотнокислого аммония показано, что
до соотношения концентраций активного хлора и иона аммония
1:0,5 (моль) активный хлор находится в растворе, преимущественно, в
свободной форме. В таких условиях окислительно-восстановительный
потенциал раствора достигает 1150 мВ. Повышение концентрации
азотнокислого аммония до соотношения 1:1 (моль) приводит к снижению окислительно-восстановительного потенциала до 320 мВ. В этом
случае активный хлор находится в растворе в основном в связанной
66
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
форме. Свободные формы активного хлора по противомикробной
активности существенно превосходят связанные, однако последние
имеют более длительное остаточное противомикробное действие.
Гипохлориты обладают широким спектром антимикробной
активности, не оставляют токсичных отходов, нечувствительны
к жесткости воды, являются недорогими и при этом быстродействующими, эффективно справляются с разрушением и удалением
биопленок, обезвоженных субстратов с поверхностей, умеренным
раздражающим действием. Гипохлорит натрия в концентрации
5,25%-6,15% оказывает сильное раздражающее действие и может
вызвать химические ожоги слизистых пищевода, ротоглотки, глаз.
При контакте с формальдегидом представляет потенциальную канцерогенность (за счет образования тригалометанов). Поступление
значительных количеств тригалометанов в окружающую среду может способствовать нарушению экологического равновесия в зоне
обитания человека и отрицательно повлиять на здоровье населения.
Учитывая последнее, хлорная известь отсутствует в ассортименте
дезинфекционных средств промышленно развитых стран. За рубежом из препаратов этой группы сравнительно широко применяют
гипохлорит натрия в виде стабилизированных водных растворов,
преимущественно, для обеззараживания питьевой воды, воды плавательных бассейнов, а также для дезинфекции технологического
оборудования в пиво-безалкогольной промышленности. К другим
недостаткам можно отнести способность оказывать коррозирующее действие на металлы, снижение прочности тканей, отбеливание (обесцвечивание) материалов, агрессивное воздействие на обрабатываемую поверхность.
Препараты, содержащие гипохлориты, высокочувствительны к
органическим загрязнениям, в большой степени нейтрализуются белками, в меньшей степени – другими органическими соединениями.
Применение гипохлоритов требует тщательной мойки оборудования
перед его использованием.
Альтернативой гипохлоритам являются органические соединения хлора (такие как хлорамин, натриевая соль дихлоризоциануровой
кислоты, N-хлор, производные сульфонамидов). Преимущество этих
соединений над гипохлоритами в их относительно большой стабильности при хранении и, как следствие, более длительное бактерицидное
действие.
Существуют два основных фактора, позволяющих сделать утверждение о том, что активность растворов, приготовленных из натриевой
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
соли дихлоризоциануровой кислоты выше, чем у раствора гипохлорита натрия, содержащего то же количество хлора. Первым фактором
является то, что при использовании натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты общий объем свободного хлора (HOCl и OCl-) составляет 50%, в то время как остальной объем состоит из комбинации
монохлоризоцианурата и дихлоризоцианурата, и по мере связывания
свободного хлора последние компенсируют его потерю. Вторым фактором является то, что раствор натриевой соли дихлоризоциануровой
кислоты имеет кислую среду, а растворы гипохлоритов – щелочную,
что также обуславливает их более высокую бактерицидную активность. Препараты на основе диоксида хлора приготавливаются непосредственно перед применением путем смешивания основного раствора (соляная кислота с консервантами и ингибиторами коррозии) и
активатора (хлорита натрия). Результаты микробиологического исследования воды подтверждают высокую дезинфицирующую эффективность диоксида хлора: коли-индекс снижается с 4000 до < 3 при дозе
диоксида хлора 0,15 – 0,2 мг/л.
Известно, что для 99,99%-ной инактивации поверхностной воды
(по энтеровирусам) достаточно поддерживать критерий «С х Т»
(произведение дозы дезинфектанта на продолжительность его воздействия), в интервале температур 15–200°С и рН 6–9, в пределах
15–50 (хлор-газ) и 7–9 (диоксид хлора). Сопоставление «С х Т» для
хлора и диоксида хлора свидетельствует о том, что последний в 2–5
раз более активен.
Микробиологическая активность сравнительно нового дезинфектанта, «электролизной воды», обладающей сверхокислительными
свойствами (син.: западный вариант названия «superoxidizedwater”),
была рассмотрена в концепции изучения электролиза поваренной
соли (NaCl) для получения дезинфекционных средств и стерилянтов. Основные составляющие процесса электролиза (электричество
и соль) являются недорогими, а конечный продукт («гипохлорид натрия») не оказывает вредного воздействия на обрабатываемую поверхность и окружающую среду. Основными действующими веществами такой воды являются активный хлор, диоксид хлора, перекись
водорода, атомарный кислород. Как и у любого препарата на основе
хлорактивных соединений, антимикробная активность воды, обладающая сверхокислительными свойствами, зависит от концентрации свободного хлора. Получающийся продукт имеет нейтральную
среду, с окислительно-восстановительным потенциалом в >950 мВ,
обладает достаточной активностью даже по истечении 48 часов с мо68
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мента изготовления, раствор является безвредным для биологических материалов. К сожалению, недостатком технологии производства воды, обладающей сверхокислительными свойствами, является
ее относительная дороговизна. Хотя разработчик заявляет, что раствор не обладает повреждающими или коррозионными свойствами,
некоторые производители гибких эндоскопов аннулируют гарантию
в случае применения «воды» для дезинфекции высокого уровня таких эндоскопов. Как и в случае использования любого другого дезинфектанта, применение воды, обладающей сверхокислительными
свойствами, требует внимательного изучения рекомендаций производителя оборудования и инструментария к применению дезинфектантов. В настоящий момент достаточно подробно изучается вопрос
применения «воды» в качестве альтернативы кожным антисептикам,
средствам, применяемым для обработки помещений, высокотехнологичного оборудования. В 2002 году Управлением по контролю
за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (США)
«электролизная вода», обладающая сверхокислительными свойствами, была признана дезинфектантом высокого уровня.
Принцип действия. Точный механизм действия активного хлора в
отношении микроорганизмов до конца не изучен, однако следует считать, что биоцидная активность хлора зависит от нескольких факторов:
окисление сульфгидрильных ферментов, аминокислот; хлорирование
циклических связей аминокислот; взаимодействия с составными частями клетки микроорганизма; снижения усвояемости питательных
веществ и кислорода; подавления синтеза белков, окисления внутриклеточных структур, отвечающих за метаболизм кислорода; снижения
выработки АДФ; подавления синтеза и повреждение структуры ДНК.
Также антимикробная активность может быть обусловлена влиянием
сразу нескольких из вышеперечисленных факторов.
Активность в отношении микроорганизмов. Низкие концентрации различных форм активного хлора (т.е. HOCl, OCl-, Cl2) оказывают достаточный биоцидный эффект в отношении микоплазм
(0,0025%) и вегетативных форм бактерий (<0,0005%) в течение нескольких секунд при условии отсутствия органических примесей.
Более высокие концентрации (0,1%) активного хлора эффективны
для уничтожения M.tuberculosis. 0,01% концентрации достаточно
для гибели ≥ 99,9% спор B.atrophaeus при экспозиции в 5 минут и
грибов при экспозиции менее одного часа. 0,5% концентрация позволяет инактивировать 106 спор Clostridium difficile менее чем за десять минут. В некоторых исследования имеются данные о том, что
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для гибели 25 различных вирусов понадобились 0,02% концентрация
и 10 минут экспозиции. Некоторые исследования указывают на эффективность применения раствора гипохлорита натрия против ВИЧ.
Хлор в концентрации 0,05% вызывает гибель грибов рода Candida
уже после 30 секунд экспозиции.
Эффективность воды, обладающей сверхокислительными свойствами доказана в отношении бактерий, микобактерий, вирусов,
грибов и спор. «Свежий» раствор обладает высокой эффективностью (время экспозиции занимает менее 2 минут) в отношении патогенных микроорганизмов, в том числе M.tuberculosis, M.chelonae,
poliovirus, HIV, полирезистентных штаммов S.aureus, E.coli, Candida
albicans, Enterococcus faecalis, P.aeruginosa, в условиях чистой среды
(активность этого дезинфектанта существенно снижается в присутствии органических загрязнений. После обработки с пятиминутной экспозицией искусственно обсемененных гибких эндоскопов,
вирусы и бактерии не были обнаружены. Также не была выявлена
ДНК ВИЧ после обработки при семиминутной экспозиции экспериментально загрязненных зараженной сывороткой крови гибких
эндоскопов.
Использование на практике. Гипохлориты широко применяются в лечебной и профилактической сетях при различных условиях.
Растворы неорганических хлорактивных соединений подходят для
дезинфекции помещений, для обработки СТО, уборочного инвентаря, посуды, обеззараживания выделений. В соотношении 1:10-1:100
раствор 5,25%–6,15% гипохлорита натрия рекомендован для обеззараживания малых разливов (капли, брызги, всплески) биологических
жидкостей, содержащих кровь. Поскольку гипохлориты, как и другие
дезинфектанты, существенно теряют свою активность в присутствии
органических загрязнений, большие разливы нейтрализуют в два этапа – проводят механическую уборку, в т.ч. совмещенную с предварительной дезинфекцией и только после этого делают заключительное
обеззараживание поверхности 1:10 раствором 5,25%–6,15% гипохлорита натрия. Если существует опасность повреждения кожных покровов (например, осколками стекла), обязательно применение средств
индивидуальной защиты.
Неорганические хлорактивные соединения также применяются
в прачечных, в качестве оросительного элемента при эндодонтическом лечении, при дезинфекции стоматологического оборудования,
сантехнического оборудования, бассейнов, при обеззараживании
жидких выделений, остатков пищи, отбросов перед утилизацией,
70
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для обеззараживания малоценных мягких вещей, а также ветоши,
уборочного материала, при обработке помещений (пол, стены),
простой деревянной мебели, надворных установок, для обеззараживания верхних слоев почвы, асфальта и др. объектов вне помещения, для обеззараживания воды, используемой для гемодиализа и гемодиализных растворов, для дезинфекции гемодиализного
оборудования.
Растворы гипохлорита натрия и кальция разлагаются при хранении, в связи с чем их хранят в закрытом, сухом, прохладном, хорошо
проветриваемом нежилом помещении. Ввиду слабой стойкости растворов гипохлоритов и возможных нарушений правил хранения и
приготовления рабочих растворов необходимо проводить проверку
препаратов и приготовленных рабочих растворов йодометрическим
методом на содержание активного хлора.
Преимущества использования
• Воздействие на весь спектр патогенных микроорганизмов, включая споры.
• Отсутствие возникновения резистентных штаммов микроорганизмов.
• Высокая экономичность и окупаемость.
• Низкая токсичность и небольшой раздражающий эффект.
• Быстрота действия.
• Широкая сфера применения.
• Дезодорирующее и отбеливающее свойства.
• Гомогенизирующая способность.
Недостатки
• Быстро теряют активность под воздействием температуры и
освещения.
• Резкое снижение активности в присутствии органических загрязнений в обрабатываемом субстрате.
• Нестабильность, особенно в жидких формах.
• В высоких концентрациях способствует образованию коррозии.
• Потенциальная канцерогенность при контакте с формальдегидом (за счет образования двойного хлорметила).
• Обесцвечивание принадлежностей и оборудования.
• Отсутствие методов для определения содержания активных компонентов.
• Обладает раздражающим действием.
• Неблагоприятное воздействие на окружающую среду.
• Агрессивность в отношении обрабатываемых поверхностей.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Альдегиды
Формальдегид
Формальдегид используется как дезинфектант и как стерилянт в
жидкой и газообразной формах. Газообразная форма формальдегида
описана в другом разделе. В жидкой форме формальдегид представлен в виде водного раствора (формалина), содержащего 35-40% формальдегида. Водный раствор обладает бактерицидным, туберкулоцидным, фунгицидным, вирулицидным и спороцидным свойствами.
Однако, формальдегид обладает канцерогенным действием, поэтому
употребление внутрь 10-50 гр. формалина может быть смертельным,
а регулярный длительный контакт с малыми концентрациями формальдегида в воздухе или на коже может привести к возникновению
различных заболеваний, таких как бронхиты, других респираторных
заболеваний, дерматитов, зуда кожи. По этой причине персонал должен иметь строго ограниченный контакт с формальдегидом. Токсичность формалина, его раздражающее воздействие на органы дыхания
и кожу, способность полимеризоваться на поверхностях ограничивают его применение в дезинфекции и стерилизации.
Формальдегид – непрочное химическое соединение с наклонностью к полимеризации даже при комнатной температуре, а при температуре в 20°С и при сухом воздухе образует полимеры, выпадающие
в осадок в виде порошка или хлопьевидного кристаллического осадка,
который называется параформальдегидом или параформом (триоксиметилен).
Принцип действия. Механизм их действия в большей степени
обусловлен взаимодействием карбонильной группы альдегидов с аминогруппами белков, что приводит к изменению нативных пространственных структур белковых молекул:
R-COH + NH2-CH(R)-CO- -> R-CH=NH-CH(R)-CO- + Н2О, где NH2CH(R)-CO – концевой фрагмент белковой молекулы; аналогично взаимодействует аминогруппа в составе радикала аминокислоты лизина.
Активность в отношении микроорганизмов. Водные растворы
формальдегида различных концентраций уничтожают широчайший
спектр микроорганизмов. Гибель полиовируса наступает после применения 8% раствора формальдегида при 10-минутной экспозиции,
тогда как для остальных вирусов достаточно при той же экспозиции
применения 2% раствора. 4% раствора при 2-минутной экспозиции
хватает для уничтожения 104 M.tuberculosis и 2,5% раствора при экспозиции в 10 минут для гибели 107 Salmonella typhi. В сравнительных
72
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тестах 4% водный раствор формальдегида показал меньший спороцидный эффект нежели 2% водный раствор глутарового альдегида в
отношении спор сибирской язвы. Для полной гибели спор при применении формальдегида потребовалась двухчасовая экспозиция, в то
время как глутаровый альдегид справился с этой задачей за 15 минут
(таблица 9).
Использование на практике. Хотя формальдегид и считается дезинфектантом высокого уровня и химическим стерилянтом, его применение на практике достаточно ограничено из-за токсических свойств,
выраженного удушающего запаха и способности к канцерогенезу.
Формальдегид в учреждениях здравоохранения используется для
изготовления вирусных вакцин (например, вакцин от вируса полиомиелита и вируса гриппа), как фиксирующий агент при приготовлении патологоанатомических препаратов, анатомических образцов,
исторически использовался для стерилизации хирургических инструментов в смеси с этанолом.
Сравнительная характеристика спороцидной активности
глутарового альдегида и формальдегида
Бактериальные споры
Bacillus globigii
Bacillus subtilis
Clostridium tetani
Clostridium perfringens
Таблица 9
Экспозиция (час)
Глутаровый альдегид,
формальдегид,
2% водный раствор
8% водный раствор
2-3
>3
2
>3
<2
>3
2-3
>3
Водные растворы формальдегида (1-2%) применяются для промывки и дезинфекции диализного оборудования.
Чтобы свести к минимуму потенциальную опасность для здоровья
диализных больных, диализное оборудование необходимо тщательно
промыть и протестировать на остаточный формальдегид перед использованием.
Прямой контакт персонала во время его применения следует
строго ограничивать. Применение формальдегида и препаратов на его
основе требует строгого регламентирования, постоянного контроля
содержания и соблюдения определенных мер безопасности с целью
устранить возможные неблагоприятные воздействия их на организм
человека.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Параформальдегид (син.: параформ) – смесь продуктов полимеризации формальдегида – полиоксиметиленов общей формулы [CH2O]×n,
где n – от 8 до 100 молекул формальдегида на одну молекулу полимера.
При нагревании испаряется. Параформ применяют на практике в случаях, когда присутствие воды по каким-либо причинам нежелательно.
Может использоваться в пароформалиновых камерах.
Преимущества применения
• Эффективен против бактерий, грибов, микобактерий, вирусов и
бактериальных спор.
• Не вызывает коррозию металлов.
• Надежен в качестве фиксатора тканей и консерванта.
• Дешевизна.
Недостатки
• Раздражающее, канцерогенное и мутагенное действие.
• Токсичность.
• Прозрачность и бесцветность.
• Удушающий запах.
• Неустойчив к действию окислителей (окисляется на воздухе).
• Высокая реакционная способность.
• Необходимость проводить работу в отсутствие пациентов, ограничение прямого контакта дезинфектанта с персоналом.
• Способность фиксировать органические загрязнения, что требует предварительной очистки.
Глутаровый альдегид (глутаральдегид)
Глутаровый альдегид, получаемый насыщением диальдегида, получил широкое признание как дезинфектант высокого уровня и химический стерилянт. Водные растворы имеют кислую среду и не обладают достаточной спороцидной активностью. Раствор приобретает
спороцидные свойства только после активации буферной системы
(среда раствора становится щелочной, pH 7,5–8,5). После этого раствор хранится в течение 14 дней, по истечении срока он полимеризуется и, как следствие, теряет свои свойства. Получение новых форм глутарового альдегида (таких как стабилизированный щелочной раствор,
активированный раствор), разработанных за последние 30 лет, позволяет устранить проблему нестабильности рабочих растворов (они
сохраняют свои свойства в течение 29-30 дней). Однако активность
в отношении микроорганизмов зависит не только от срока годности
раствора, но также и от условий использования (концентрация рас74
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
твора и степень загрязнения органическими материалами). В инструкциях некоторых производителей указывается на то, что раствор глутаральдегида, имеющий нейтральную или щелочную реакцию, обладает
большей бактерицидной активностью и в меньшей степени способствует образованию коррозии, чем раствор, имеющий кислую среду.
Однако проведенные исследования опровергают данное утверждение.
Дезинфектанты на основе глутарового альдегида нашли самое
широкое применение в сфере здравоохранения ввиду наличия превосходных биоцидных качеств, высокой активности в присутствии
органических загрязнений в обрабатываемом субстрате, отсутствии способности к образованию коррозии при обработке эндоскопического оборудования, термометров, изделий из резины или
пластика.
Принцип действия. Глутаровый альдегид обеспечивает свои биоцидные свойства за счет реакции алкилирования амино-, гидрокси- и
сульфгидрильных групп белков микроорганизмов, и, как следствие,
разрушения цепочек РНК, ДНК и структуры белков.
Активность в отношении микроорганизмов. Биоцидные свойства глутаральдегида в отношении различных групп микроорганизмов были достаточно хорошо изучены в тестах in vitro. Некоторые
исследования указывают на то, что применение ≥2% водного раствора глутаральдегида, активированного буферной системой (пищевой
содой) до значений рН 7,5-8,5, привело к уничтожению вегетативных
форм бактерий менее чем за 2 минуты, микобактерий туберкулеза, грибов и вирусов менее чем за 10 минут, спор микроорганизмов
родов Bacillus и Clostridium за 3 часа, спор C. difficile за более короткое время. Известны также некоторые микроорганизмы, резистентные к воздействию глутаральдегида, в том числе некоторые микобактерии (M. chelonae, Mycobacterium avium-intracellulare, M. xenopi),
Methylobacterium mesophilicum, Trichosporon, спорообразующие грибы
(Microascuscinereus spp., Cheatomiumglobosum spp.), Cryptosporidium,
M.chelonae устойчива к воздействию 0,2% раствору.
2% щелочной раствор эффективно уничтожает 105 M.tuberculosis
в течение пяти минут при температуре 18°С, однако проведенные
исследования подвергают сомнению целесообразность применения
глутаральдегида по отношению к микобактериям в целом. 2% щелочной раствор в отношении к M.tuberculosis по сравнению с другими
дезинфектантами (спиртами, формальдегидом, йодом и фенолами)
обладает более длительным временем воздействия (от 20 до >30 минут). Биоцидная активность глутаральдегида прямо пропорциональДезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на температурным условиям, и стандартные культуры M.tuberculosis
при обычных температурных условиях не могут быть уничтожены
за 10 минут. Чтобы достичь уровня высокой дезинфекции, требуется
применение 2,5% раствора при температуре 35°С в течение 5 минут,
что порождает проблему использования глутаральдегида в системах
автоматической дезинфекции эндоскопов, в которых отсутствует нагреватель. На основе этих и других исследований был сделан вывод о
том, что для достаточной гибели M.tuberculosis и других вегетативных
форм бактерий 20-минутная экспозиция при комнатной температуре
с применением ≥2% раствора глутаральдегида – это минимальные условия. Фунгицидная активность глутарового альдегида проявляется в
0,5% растворе при экспозиции 120 мин.
В системах автоматической дезинфекции эндоскопов необходим
постоянный контроль достаточной концентрации раствора глутаральдегида, вследствие того, что эндоскопическое оборудование недостаточно высушивается перед помещением его в систему, что приводит, в свою очередь, к постоянному добавлению воды в систему, и,
как следствие, через несколько дней концентрация раствора снижается. Перед обработкой, при помощи различных индикаторных систем и тест-полосок, важно в обязательном порядке удостовериться,
что полукритический инструментарий обеззараживается раствором с
достаточной необходимой концентрацией. Частота таких тестирований должна устанавливаться с учетом частоты обработок эндоскопов,
загрузки систем дезинфекции (например, ежедневно, еженедельно,
каждый раз перед использованием, 30 раз в день, тестирование через
каждые 10 циклов и т.п.), но необходимо обязательно убедиться в том,
что тест-полоски имеют достаточный срок годности, так как со временем могут давать неточные показания. Некоторые производители рекомендуют использовать более сложные и дорогие тест-системы для
определения концентрации раствора.
Использование на практике. Раствор глутарового альдегида
получил широкое применение в дезинфекции высокого уровня изделий медицинского назначения, таких как эндоскопическое, спирометрическое, диализное, лапароскопическое, респираторное оборудование. Глутаральдегид не обладает коррозирующим эффектом,
поэтому с успехом применяется на оборудовании, сделанном из металла, содержащем оптику, линзы, резиновые и пластиковые детали.
Глутаральдегид нет надобности использовать на некритическом оборудовании, поскольку он токсичен и дорог. Необходима тщательная
промывка изделий медицинского оборудования после применения
76
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
глутаральдегида, поскольку есть случаи возникновения колитов, кератопатий, повреждений роговицы глаза, возникших из-за недостаточной промывки и, как следствие, токсичного действия оставшегося глутаральдегида.
Медицинский персонал может контактировать с парами глутарового альдегида, если обработка проводится в плохо проветриваемых
помещениях, если технология обеззараживания подразумевает под
собой полное погружение объекта дезинфекции в открытую емкость
с раствором, если имеют место разливы раствора, при активации или
смене раствора, что при остром или хроническом воздействии может привести к раздражению кожи, или дерматитам, и слизистых рта,
носа, глаз, легочным проявлениям. Также пары глутаральдегида могут
спровоцировать обострение бронхиальной астмы, появление носовых
кровотечений, ринита, аллергического контактного дерматита. Поэтому так важно при работе с растворами, содержащими глутаральдегид,
выполнять меры предосторожности и применять средства индивидуальной защиты, проводить мониторинг соблюдения предельно допустимых концентраций глутаральдегида в помещениях. Работать
необходимо в хорошо вентилируемых помещениях, приготовлять
растворы в вытяжных шкафах, использовать автоматические системы
дезинфекции гибких эндоскопов.
При дезинфекции альдегиды способствуют образованию прочных пространственных структур с органическими веществами, загрязняющими оборудование, что затрудняет удаление их с обрабатываемой поверхности. Поэтому, при использовании альдегидов
необходима не только отмывка оборудования от ДС и продуктов
взаимодействия ДС и загрязнений, но и тщательная предварительная очистка оборудования.
Преимущества применения
• Эффективность против бактерий, грибов, микобактерий, вирусов и бактериальных спор.
• Отличная совместимость с материалами.
• Относительная дешевизна.
• Возможность многократного использования.
• Высокая стабильность готового раствора.
Недостатки
• Может вызывать раздражения кожи и слизистых (высокотоксичен).
• Неприятный запах.
• Летучесть.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Фиксация органических загрязнений на поверхности, что требует предварительной очистки.
• В некоторых случаях длительная (до 10 часов) экспозиция.
• Необходимость тщательной промывки оборудования после экспозиции.
• Сложность утилизации.
Ортофталевый альдегид
Ортофталевый альдегид (син.: 1,2-бензолдикарбоксиальдегид,
o-фтальальдегид, фталевый дикарбоксиальдегид) является дезинфектантом высокого уровня. Средство представляет собой готовую
к применению прозрачную жидкость бледно-голубого цвета со слабым запахом, содержащую 0,55% ортофталевого альдегида в качестве
действующего вещества с рН=7,5. В отличие от глутарового альдегида,
представляющего собой летучую жидкость, ортофталевый альдегид –
твердое вещество, хорошо растворимое в воде.
Принцип действия. Ортофталевый альдегид, также как и глутаровый альдегид, взаимодействуют с аминокислотами и белками
микроорганизма, однако ортофталевый альдегид в меньшей степени
способствует фиксации органических загрязнений и тканей.
Активность в отношении микроорганизмов. Исследования in
vitro доказали высокую бактерицидную активность ортофталевого
альдегида. Например, ортофталевый альдегид имеет большую бактерицидную активность (более чем в 5-log10 раз снижение численности
микроорганизмов за 5 минут) нежели глутаровый альдегид. Среднее
время, необходимое для инактивации М.bovis, используя 0,21% раствор ортофталевого альдегида составляет 6 минут против 32 минут
экспозиции при использовании 1,5% раствора глутарового альдегида.
Ортофталевый альдегид показывает высокую активность против микобактерий, включая резистентные к глутаровому альдегиду штаммы.
Однако 0,5% раствор ортофталевого альдегида не был эффективен
в отношении спор бактерий даже при экспозиции в 270 минут. Увеличение рН до 8,0 повышает спороцидную активность ортофталевого альдегида. Уровень бактерицидной активности также напрямую
увеличивается при повышении температуры. Для уничтожения спор
B.atrophaeus понадобилось 3 часа при температуре 35°С, а при 20°С –
24 часа. Имеются сведения о появлении резистентных и полирезистентных к воздействию ортофталевого альдегида штаммов у некоторых видов микроорганизмов в условиях лабораторной адаптации.
78
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Применение на практике. Ортофталевый альдегид имеет целый
ряд преимуществ перед глутаровым альдегидом. У него высокие показатели стабильности при широком диапазоне рН (3-9), не обладает раздражающим действием, не требует активации и используется в
форме готового раствора, не нуждается в тщательном контроле времени экспозиции, обладает едва уловимым запахом. Так же как и глутаровый альдегид, бережно относится к обрабатываемым изделиям
из любых материалов. Потенциальной опасностью является свойство
ортофталевого альдегида окрашивать белки в серый цвет, в том числе
и незащищенную кожу. Поэтому все работы со средством следует проводить в резиновых перчатках для защиты кожи рук. Возможно окрашивание полости рта при попадании средства с эндоскопом. Тщательная промывка после дезинфекции, правильно рассчитанное время
экспозиции, позволяют решить эту проблему.
В мире существуют разные требования к времени экспозиции
(например, 5 минут в Европе, Азии и Латинской Америке, 10 минут
в Канаде и в Австралии, 12 минут в США). Эти требования обусловлены прежде всего различиями в методологии получения лицензии и нормативной документации. В России время экспозиции
при дезинфекции зависит от показаний и осуществляется согласно режимам, указанным в методических указаниях к применению.
Ортофталевый альдегид применяют для дезинфекции изделий
медицинского назначения из различных материалов (стекло, металлы, резины на основе натурального и силиконового каучука,
пластмассы и др.), в том числе гибких и жестких эндоскопов, инструментов к ним, металлических инструментов. Перед дезинфекцией изделия подвергают тщательной очистке, удаляя видимые
загрязнения: изделия промывают водой в емкости, осуществляя
очистку наружной поверхности с помощью тканевых (марлевых)
салфеток, каналов – с помощью шприца. Для усиления очищающего действия рекомендуется использовать специальные моющие средства (в том числе ферментные), разрешенные для целей
предстерилизационной очистки. Разъемные изделия перед этим
разбирают. Инструменты, имеющие замковые части, погружают
раскрытыми, предварительно сделав ими в растворе несколько
рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные участки изделий.
Для дезинфекции изделий средство может быть использовано
многократно в течение 14 суток при условии, что внешний вид раствора не изменился.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для ориентировочного экспресс-контроля пригодности средства
для дальнейшей работы при многократном его использовании (вплоть
до 14 суток) служат специальные индикаторные полоски в соответствии с прилагаемой инструкцией по их применению.
Преимущества применения
• Ортофталевый альдегид обладает бактерицидными (в том числе
туберкулоцидными), вирулицидными и фунгицидными свойствами.
• Быстрота обработки.
• Отличная совместимость с материалами.
• Отсутствие фиксирующих свойств.
• Не образует пленку на поверхностях.
• Практически не имеет запаха за счет низкой испаряемости.
• Не требует активации или смешивания.
• Подходит как для автоматической, так и для ручной обработки.
• Во время использования раствора не требуется дополнительное
проветривание либо контроль за составом воздуха.
Недостатки
• Слабая спороцидная активность (очень длительное время экспозиции).
• Возможно окрашивание изделий, изготовленных из пластмасс и
силиконовой резины, без изменения их функциональных свойств.
• Требуется соблюдение противоэпидемических мер: работу осуществляют, применяя резиновые перчатки и фартук.
• Имеются данные о возникновении анафилактических реакций
при проведении повторной цистоскопии у пациентов с раком мочевого пузыря.
• Стоимость средств на основе ортофталевого альдегида выше, чем
у средств на основе глутарового альдегида.
• Раздражение слизистой глаз при контакте.
Пероксидные соединения
Пероксид водорода
Пероксид водорода (син.: перекись водорода, пергидроль) обладает универсальным противомикробным действием, широко применяется стабилизированный раствор пероксида водорода как самостоятельно, так и в составе с другими дезинфектантами.
Принцип действия. При разложении пероксида водорода образуются свободные гидроксильные радикалы, которые повреждают
липидную клеточную мембрану, ДНК и другие клеточные структуры
80
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
микроорганизма, что обуславливает его биоцидную активность. Каталаза, продуцируемая аэробами и факультативными анаэробами,
защищает клетки микроорганизма от вредного воздействия метаболического пероксида водорода, разлагая его на воду и кислород, однако используемые при дезинфекции концентрации Н2О2 позволяют
в большинстве случаев преодолеть данный механизм резистентности.
Активность по отношению к микроорганизмам. Пероксид водорода эффективен против широкого спектра микроорганизмов, включая вегетативные формы бактерий, дрожжевые грибы, грибы, вирусы
и споры. 0,5% водный раствор вызывает гибель бактерий и вирусов
уже в течение 1 минуты, а микобактерий и грибов в течение 5 минут. Бактерицидная активность и свойства стабилизироваться в моче
были продемонстрированы в отношении ряда патогенных микроорганизмов. Микроорганизмы с высокой способностью к образованию
каталазы (S.aureus, S.marcescens и Proteu smirabilis) погибают в течение
30-60 минут при обработке 0,6% раствором. В то же время микроорганизмы с низкой способностью к выработке каталазы (E.coli, некоторые
виды стрептококков, Pseudomonas spp.) погибают при 15-минутной
экспозиции в той же концентрации раствора. При исследовании активности 3%, 10% и 15% раствора пероксида водорода в отношении
сокращения численности микроорганизмов, наблюдалась полная гибель 106 различных видов спор (например, Bacillus spp.) в 10% растворе
при экспозиции в 60 минут. В шести из семи опытов была доказана эффективность 3% раствора в отношении 106 спор при экспозиции в 150
минут. 10% раствор в 103 раз уменьшил количество спор B.atrophaeus и
более чем в 105 количество 13 различных видов патогенных микроорганизмов при экспозиции в 30 минут при температуре 20°С. 3% раствор
показал неэффективность по отношению к ванкомицинрезистентным
штаммам энтерококков при экспозиции в 3 и 10 минут. 7% стабилизированный раствор пероксида водорода выявил спороцидную интенсивность (экспозиция составила 6 часов), активность в отношении
микобактерий (при экспозиции в 20 минут), фунгицидную активность
(при экспозиции в 5 минут), вирулицидную активность (при экспозиции в 5 минут) и бактерицидную активность (при экспозиции в 3
минуты) при разведении 1:16. Действенность по отношению к микроорганизмам 7% стабилизированного раствора была также исследована
после 14 дней интенсивного использования и показала спороцидную
активность (экспозиция составила 6 часов), активность в отношении
микобактерий (при экспозиции в 25 минут), фунгицидную активность (при экспозиции в 20 минут), вирулицидную активность (при
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
экспозиции в 5 минут) и бактерицидную активность (при экспозиции
в 5 минут). Синергичный спороцидный эффект наблюдался при использовании сочетанного раствора пероксида водорода (5,9%–23,6%)
и надуксусной кислоты. 6%-25% растворы перспективны для применения их в качестве химического стерилянта. При соответствующих
условиях хранения (например, хранение допускается только в темной
посуде) пероксид водорода стабилен, потеря действующего вещества
составляет около 2% в год при комнатной температуре.
Использование на практике. Коммерчески доступный 3%-6%
раствор пероксида водорода является стабильным и чаще всего для
обеззараживания поверхностей предметов. В том числе используется
для дезинфекции мягких контактных линз (3% при экспозиции 2-3
часа), тонометров, вентиляционного оборудования, матерчатых тканей, эндоскопического оборудования. Также используется для антисептики открытых ран.
Как и у остальных химических стерилянтов, минимально эффективная концентрация рабочего раствора пероксида водорода (например, 7,5%–6,0%) должна постоянно контролироваться. По некоторым
данным, при тестировании растворов пероксида водорода на совместимость с материалом эндоскопического оборудования были выявлены как косметические изменения (например, обесцвечивание черной
анодированной стали), так и некоторые функциональные изменения.
Преимущества применения
• Эффективность против бактерий, спор, грибов, микобактерий,
вирусов.
• Совершенная безопасность для окружающей среды.
• Не токсичен, не вызывает раздражения слизистых.
• Не требует активации.
• Способствует разрушению и последующему удалению органических загрязнений.
• Не способствует фиксации тканей, коагуляции крови на поверхностях.
• Инактивирует Cryptosporidium spp.
• Без запаха.
Недостатки
• При недостаточном ополаскивании может вызвать колиты и энтериты.
• Возможно, оказывает неблагоприятное воздействие на поверхности, покрытые цинком, латунью, медью, никелированные или серебряные.
82
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Нестабильность при ненадлежащем хранении.
• Может вызвать серьезные повреждения глаз при контакте.
Надуксусная кислота
Надуксусная кислота (пероксиуксусная кислота, перуксусная
кислота) характеризуется быстрым биоцидным действием по отношению к микроорганизмам. Преимуществом использования надуксусной кислоты является отсутствие токсичных продуктов распада
(при распаде образуются уксусная кислота, вода, кислород, перекись
водорода), способность к расщеплению и удалению органических загрязнений, не оставляет следов. Сохраняет высокую эффективность
в присутствии органических загрязнений, сохраняет спороцидную
активность при низких температурах и при низких концентрациях.
Надуксусная кислота способствует образованию коррозии на изделиях из меди, латуни, бронзы, стали, оцинкованного железа, но
добавление стабилизаторов и различных добавок в значительной
степени снижает вероятность образования коррозии. Считается нестабильной, особенно в низких концентрациях (1% раствор теряет
половину состава в течение шести дней в результате гидролиза, тогда
как 40% раствор надуксусной кислоты теряет 1% -2% действующего
вещества в месяц). Наибольшее антимикробное действие надуксусная кислота проявляет при рН=2,03. Оптимальная температура воздействия – 37°С.
Ощелачивание и повышение температуры ведет к снижению скорости инактивации микроорганизмов. При повышении рН и температуры возрастает скорость разложения надуксусной кислоты.
Принцип действия. По сравнению с действием, например, хлористых соединений или формальдегида, механизм действия НУК изучен
еще недостаточно. Обнаружено, что механизм действия надуксусной
кислоты заключается в окислительном деструктурировании важнейших компонентов клеток и клеточных мембран благодаря образованию сильных окислителей – радикалов СН3СОО- и СН3СО-. Под
воздействием надуксусной кислоты происходит разрыв гидросульфидных и дисульфидных связей в белках и белковых ферментах. Взаимодействие с ненасыщенными участками жирных кислот – структурных компонентов клеточных мембран – приводит к нарушению их
моделирующей и транспортной функций. Внутри клетки надуксусная кислота может также окислить эстеразы, нарушая при этом соотношение концентраций внутриклеточных компонентов и изменяя
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
направление процесса их переноса через мембрану. В отличие от пероксида водорода, надуксусная кислота не разрушается каталазой, т.к.
деструктурирует этот фермент. Именно поэтому наибольший эффект
действия надуксусной кислоты наблюдается по отношению к анаэробам, чувствительным к недостатку каталазы и супероксиддисмутазы.
Наряду с денатурацией белков надуксусная кислота оказывает
деструктивное действие на нуклеиновые кислоты. Установлено, что в
слабощелочных средах надуксусная кислота продуцирует синглетный
кислород. Также предполагают, что активными частицами в отношении микроорганизмов являются молекулы синглетного кислорода.
Исследования показали, что реакционноспособными частицами могут быть также образующиеся из надуксусной кислоты гидроксидрадикалы (ОН) при переносе электронов от восстановленных форм
переходных металлов.
Активность в отношении микроорганизмов. Спектр действия надуксусной кислоты очень широк. Патогенные микроорганизмы, такие
как Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
bovis, Bacillus anthracis, различные штаммы S.aureus и E.coli, полностью погибают в течение нескольких минут под действием надуксусной кислоты при концентрациях от 0,0025 до 0,2 %. Исследования на
Francisella tularensis, сульфат-восстанавливающих, термофильных, галофильных и других бактериях показали, что их вегетативные формы
чрезвычайно чувствительны к воздействию даже малых концентраций надуксусной кислоты.
Однако, особенно важно то, что под действием надуксусной кислоты гибнут также споры. Правда, для этого требуются более высокие
концентрации в вышеуказанном диапазоне. Хорошим спороцидным
действием обладают и пары, и аэрозоли дезинфектанта. Этот вопрос
в 60-х годах был тщательно исследован на примере деконтаминации
аэрозолями спор патогенных микроорганизмов.
Грибы и их споры оказались несколько устойчивее к надуксусной
кислоте, чем бактерии. Концентрации надуксусной кислоты в диапазоне 0,005-0,2 % при длительности воздействия от 30 сек. до 30 минут
оказались достаточно эффективными, обеспечивая полную гибель
грибов и спор.
Вирусы особенно чувствительны к надуксусной кислоте и инактивируются уже при концентрациях 0,0001-0,01%. У полиовирусов, вирусов Коксаки и ЕСНО инактивация происходила менее чем за одну
минуту. Очень чувствительными к надуксусной кислоте оказались
бактериофаги.
84
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Использование на практике. Надуксусная кислота применяется
для стерилизации аппаратов искусственного дыхания, установок для
гемодиализа, ортопедических принадлежностей, приспособлений для
анестезии и прочих термолабильных медицинских принадлежностей, изготовленных из резины, полиэтилена, поливинилхлорида, полистирола и
т.п. Правда, до сих пор еще не удалось достичь большой глубины проникновения надуксусной кислоты в пористые материалы. Имплантаты, как
из пластика, так и предназначенные для введения в кость, для сердечных
клапанов и прочие, также успешно стерилизуются надуксусной кислотой.
Надуксусная кислота пригодна также для холодной стерилизации
питательных сред для бактерий и клеточных культур и также для консервации сывороточных культур. При добавлении надуксусной кислоты увеличивается стойкость хранения кожных лекарственных форм.
Она служит также для дезинфекции полости рта, кожи, рук. При этом
не зафиксировано повреждения кожи рук или наличия остаточного
эффекта. Надуксусная кислота может служить также и для обеспложивания и уничтожения яиц глистов, в зависимости от применяемой
концентрации.
Этот дезинфектант можно применять и в виде аэрозоля, что исследовано уже достаточно глубоко. При этом оказалось, что в аэрозольном состоянии надуксусная кислота по своему дезинфицирующему действию значительно превосходит формальдегид и не теряет
своей эффективности в сухом воздухе.
Широко применяется при стерилизации и дезинфекции высокого уровня эндоскопического оборудования. Исследования показали,
что при использовании установки для химической стерилизации цистоскопов с применением глутарового альдегида и аналогичной установки для дезинфекции высокого уровня с применением надуксусной
кислоты клинических различий между этими двумя системами нет.
Однако работа системы с использованием надуксусной кислоты требует значительно больших денежных затрат на оборудование, содержание, обучение персонала и ремонт.
Сообщается также о повреждении гибких эндоскопов после проведения их дезинфекции с применением некоторых производных надуксусной кислоты. Окисляющая способность надуксусной кислоты
может вызывать протечки во внутренних каналах эндоскопа, особенно, если до ее применения эндоскоп дезинфицировали глютаральдегидом. Она также может обесцветить эндоскоп, однако, не вызывая
при этом функциональных повреждений. Это ее свойство обусловлено воздействием некоторых растворов надуксусной кислоты на те
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дезинфицирующие машины, которые содержат соединения деталей
на основе полимеров и латунные детали в гидравлической цепи. О повреждении эндоскопов после применения надуксусной кислоты сообщалось в США.
Приготовленный раствор требует обновления каждые 24 часа.
Концентрацию растворов надуксусной кислоты необходимо проверять с помощью специальных тестовых наборов, которые определяют минимально эффективную концентрацию против полного
ряда ожидаемых патогенных микроорганизмов. Если используются
разбавленные растворы, то необходимо сохранять их в больших
объемах. Этого можно избежать применением концентрированных
растворов.
Преимущества применения
• Эффективность против бактерий, грибов, микобактерий, вирусов и бактериальных спор.
• Спороцидный эффект при низких температурах и при низких
концентрациях.
• Сохраняет высокую активность в присутствии органических загрязнений.
• Отсутствие токсичных продуктов распада.
• Не оставляет следов применения.
• Безопасен для окружающей среды.
• Небольшое количество времени, затрачиваемого на обработку.
• Минимальное время, достаточное для спороцидного эффекта.
• Не сворачивает кровь, не способствует фиксации тканей на поверхностях.
• Помогает разрушению и удалению органических загрязнений.
Недостатки
• Выраженные коррозирующие свойства.
• Нестабильность при хранении рабочих растворов.
• Ограниченная совместимость с материалами.
• Может вызвать серьезные повреждения глаз и кожи (в высоких
концентрациях) при контакте.
• Достижение окупаемости только при большом количестве циклов обработки в день.
Йодофоры
Препараты на основе йода первоначально использовались в качестве антисептиков при обработке кожи или различных тканей орга86
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
низма. Йодофоры же, в свою очередь, активно применялись в качестве
антисептиков и дезинфектантов. Препараты, основным действующим
веществом которых являются йодофоры, не являются дезинфектантами высокого уровня. Йодофоры представляют собой комплекс йода
с носителем, например, с поливинилпирролидоном или этоксилированными неионными детергентами, который является резервуаром
постоянно высвобождающегося молекулярного йода. Наиболее известным и получившим широкое распространение препаратом является повидон-йод (комбинация йода с поливинилпирролидоном).
Этот препарат имеет все антимикробные свойства йода, но, в отличие
от препаратов йода, не окрашивает поверхности и не обладает токсическим или раздражающим эффектами. Повидон-йод несовместим с
другими дезинфицирующими и антисептическими средствами, особенно содержащими щелочи, ферменты и ртуть. В кислой среде активность препарата понижается, сохраняет высокие антисептические
свойства йода даже в присутствии крови, плазмы, не вызывает развития резистентных форм микроорганизмов, не оказывает аллергического воздействия на организм, не токсичен.
Биоцидные свойства йодофоров обеспечивает свободный йод (I2).
Растворы йодофоров демонстрируют более надежную бактерицидную
активность, нежели концентрированный повидон-йод. Механизм такого явления до конца не изучен, однако, известно, что растворение
ослабляет связи йода с полимером-носителем, способствуя повышению концентрации свободного йода в растворе. Таким образом необходимо при разведении следовать инструкциям изготовителя для
обеспечения оптимального результата.
Принцип действия. Йод, повреждая клеточную мембрану микроорганизма, проникает внутрь клетки. Разрушает структуру белковых
молекул, нуклеиновых кислот и препятствует их синтезу.
Активность в отношении микроорганизмов. Научные данные
свидетельствуют о том, что йодофоры эффективны в отношении вегетативных форм бактерий, микобактерий и вирусов, однако требуется гораздо более длительная экспозиция для уничтожения некоторых
грибов и бактериальных спор.
Использование на практике. Преимуществом йодофоров является хорошая растворимость в воде, наличие моющих свойств у большинства из них. Благодаря преимуществам в настоящее время йодофоры во многих странах используются в качестве кожных антисептиков.
Также йодофоры нашли применение при дезинфекции некоторых
предметов, таких как термометры, ванны для гидротерапии.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нежелательные эффекты, такие, как окрашивание обрабатываемых поверхностей, раздражающее действие и резорбция, при использовании йодофоров выражены меньше, чем при применении
раствора йода.
Йодофоры сохраняют высокие антисептические свойства йода в
течение длительного периода нахождения на коже, хорошо растворимы в воде, не токсичны при длительном и частом применении, редко
вызывают аллергические реакции, устойчивы при хранении.
Не следует применять антисептики на основе йода или его соединений при обработке силиконовых катетеров и трубок, поскольку обработка может негативно сказаться на материале.
Преимущества применения
• Эффективность против бактерий, микобактерий, вирусов, некоторых грибов.
• Быстрота действия.
• Отсутствие токсичности и раздражающего эффекта.
• Сильное детергентное воздействие.
• Стабильность при хранении.
Недостатки
• Отсутствие спороцидной активности.
• Инактивация органическими загрязнениями.
• Нестабильность в присутствии жесткой воды и при нагревании.
• Вызывают коррозию металлов, ухудшают качество изделий из
резины и силикона, некоторых пластмасс.
• Окрашивание обрабатываемых поверхностей.
Фенолы и их производные
Фенол занимал значительное место в профилактике ВБИ с момента его использования для дезинфекции инструментов и рук английским хирургом Джозефом Листером в 1865 году. Однако за последние
30 лет исследователи сосредоточили свое внимание на производных
фенола, которые получаются в результате реакции электрофильного замещения по ароматическому кольцу. Гидрокси-группа, являясь
одной из самых сильных донорных групп, увеличивает реакционную
способность кольца к этим реакциям и направляет замещение в ортои пара-положения. Фенол с легкостью алкилируется, ацилируется,
галогенируется, нитруется и сульфируется. Особенно часто в качестве действующих веществ в дезинфектантах используются два производных фенола: ортофенилфенол и ортобензилпарахлорфенол. Их
88
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
антимикробная активность значительно превышает таковую самого
фенола. Фенолы и их производные активно поглощаются пористыми
поверхностями, и их остатки могут раздражать ткани. В малых концентрациях проявляет кератопластическое, а в больших – кератолитическое и прижигающее действие.
Принцип действия. В высоких концентрациях фенол оказывает
токсическое воздействие на протоплазму клетки, локально разрушает
клеточную мембрану микроорганизма и структурные белки клетки.
Низкие концентрации и высокий молекулярный вес фенола способствуют инактивации ферментных систем, свободному передвижению
метаболитов сквозь мембрану клетки. Нарушает коллоидное состояние клетки, растворяется в липидах клеточной мембраны и повышает
ее проницаемость, воздействует на окислительно-восстановительные
процессы.
Активность в отношении микроорганизмов. Фенолы обладают
бактерицидной, фунгицидной, вирулицидной и туберкулицидной активностью.
Однако, некоторые исследования выявляют отсутствие вирулицидной активности фенола в отношении вирусов Коксаки B4,
echovirus 11, poliovirus 1. Также было обнаружено, что 12% раствор
ортофенилфенола не способен уничтожить три вида гидрофильных
вирусов, в то время как 5% раствор фенола успешно справляется с
этой задачей.
0,5% раствор фенольных соединений (2,8% ортофенилфенол и
2,7% ортобензилпарахлорфенол) успешно уничтожает ВИЧ.
Бактерицидный эффект усиливается в кислой среде и растет с повышением температуры.
Использование на практике
Фенольные соединения используются в основном для обеззараживания предметов больничного обихода, помещений, некритических предметов.
Не являются дезинфектантом высокого уровня и не могут применяться в отношении полукритических предметов, однако вполне
подходят для обеззараживания критических и полукритических предметов перед их последующей стерилизацией или дезинфекцией высокого уровня.
Преимущества применения
• Эффективность против бактерий, вирусов, грибов, микобактерий.
• Оставляют остаточную пленку на обрабатываемых поверхностях.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Недостатки
• Токсичность.
• Отсутствие спороцидной активности.
• Инактивация в присутствии органических загрязнений.
• Могут вызывать раздражение и депигментацию кожи.
• Помутнение оптических приборов.
• Разъедают некоторые пластмассы и резину.
• Неприятный запах.
Четвертичные аммониевые соединения
Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) – относятся к катионным поверхностно-активным веществам, получившим широкое
распространение в качестве дезинфектантов в последние десятилетия,
особенно в композициях с другими активными веществами. Обладают хорошими эмульгирующими и смачивающими свойствами, умеренной пенообразующей и моющей способностью. Частично инактивируются жесткой водой (кроме ЧАС четвертого поколения) и при
обработке с использованием материалов из хлопка, марли и ткани на
основе целлюлозы. Четвертичные аммониевые соединения низко токсичны (IV класс), экологически безопасны, стабильны при хранении,
обладают моющими свойствами, не проявляют коррозионного действия и не имеют запаха.
Эти соединения входят в состав большинства современных клинически освоенных дезинфекционных и антисептических средств.
Среднегодовые темпы роста спроса на дезинфекционные и антисептические средства из группы ЧАС в промышленно развитых странах
составляют (6–7)%. При этом просматривается отчетливая тенденция
к сокращению объемов потребления препаратов, содержащих ЧАС, в
качестве самостоятельных средств дезинфекции, и возрастания объемов потребления препаратов, в состав которых ЧАС входят в смеси
с другими активно действующими веществами (АДВ) – альдегидами,
производными гуанидина, алкиламинами, пероксисоединениями,
спиртами и др.
Принцип действия. Противомикробные свойства ЧАС коррелируют с поверхностной активностью. Эти соединения концентрируются
на поверхности раздела фаз «раствор: поверхность клетки бактерий»,
встраиваются в цитоплазматическую мембрану с последующими изменениями текучести и конформации мембранных липидов. Последнее
приводит к повышению проницаемости цитоплазматической мембра90
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ны, утечке из клеток наружу цитоплазматических компонентов, снижению активности ферментных систем бактерий, которые функционально связаны с конформационным состоянием липидного матрикса
мембраны. Повышение концентрации ЧАС обусловливает включение
мембранных липидов в смешанные с ЧАС мицеллы и дезорганизацию
цитоплазматической мембраны.
Активность в отношении микроорганизмов. ЧАС обладают в
основном фунгицидным, бактерицидным и вирулицидным (в отношении липофильных оболочечных вирусов) действием. Не обладают
туберкулицидной, спороцидной и вирулицидной (в отношении гидрофильных безоболочечных вирусов) активностью.
ЧАС проявляют сравнительно узкий спектр противомикробной
активности – эффективны в отношении возбудителей кишечных и
капельных инфекций бактериальной этиологии, грибов, некоторых
внеклеточно расположенных вирусов, однако недостаточно активны
в отношении культур Proteus vulgaris, Proteus morganii, Pseudomonas
aeruginosa, что существенно ограничивает возможности их применения для профилактики нозокомиальных инфекций. По некоторым
данным, около 89,5% госпитальных штаммов микроорганизмов рода
Proteus резистентны к ЧАС. Регистрируются случаи нозокомиальных
инфекций (сепсис с высоким процентом летальности), которые связаны с использованием в клинике растворов ЧАС, контаминированных
культурами Pseudomonas aeruginosa. Большинство препаратов этой
группы неактивно в отношении внутриклеточно локализованных вирусов, споровых форм бактерий и микобактерий туберкулеза. Расширения спектра противомикробной активности ЧАС можно добиться
посредством повышения температуры рабочих растворов до 50 °С.
Бис-четвертичные аммониевые соли, которые не обладают спороцидными свойствами, могут уменьшать темпы прорастания спор бактерий за счет подавления активности ферментов дыхательной цепи бактерий и снижения пула нуклеиновых кислот. Наряду с проявлением
противомикробных свойств, ЧАС подавляют активность таких факторов патогенности бактерий, как эндо- и экзотоксины.
В экспериментальных и клинических условиях установлена гетерогенность чувствительности популяций бактерий к ЧАС. В частности, клетки одного и того же штамма Escherichia coli, находящиеся
на разных стадиях онтогенетического развития, проявляют неодинаковую чувствительность к препаратам этой группы. Переход культуры из экспоненциальной к стационарной фазе роста сопровождается
уменьшением гидрофобности и повышением содержания липопоДезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лисахаридов во внешней мембране клеток, которые защищают цитоплазматическую мембрану от дезорганизации под влиянием ЧАС.
Экспоненциальные клетки грамположительных микроорганизмов
(B. cereus), наоборот, уступают в чувствительности к ЧАС клеткам, которые находятся в стационарной фазе роста.
Использование на практике. Учитывая сравнительно узкий спектр
противомикробной активности, дезинфекционные средства из группы ЧАС применяют для обработки ограниченного круга объектов в
учреждениях здравоохранения – поверхностей помещения (стены,
пол, окна, двери, оконные стекла), предметов обстановки, медицинских приборов, оборудования и аппаратов с лакокрасочным, гальваническим и полимерным покрытием, предметов ухода за больными,
нательного и постельного белья. Повышение концентрации рабочих
растворов дезинфекционных средств из группы ЧАС не позволяет
расширить спектр их противомикробной активности в результате мицеллообразования и снижения противомикробной активности. ЧАС
проявляют «отрицательный» моющий эффект – фиксируют загрязнения на обрабатываемых поверхностях за счет образования моно- и
многослойных пленок. Этот недостаток может быть устранен посредством введения в препаративную форму неионогенных поверхностноактивных веществ, что позволяет существенно повысить потребительские свойства средства, однако при этом увеличивается его цена и
экологическая опасность. Способность ЧАС образовывать пленки на
твердых поверхностях с отрицательным зарядом ставит задачу разработки ускоренных методов контроля остаточных количеств дезинфекционных средств этой группы на поверхностях из разных конструкционных материалов и требует тщательного промывания водой таких
объектов, как посуда, белье, игрушки, предметы ухода за больными.
Преимущества
• Эффективность против грибов, бактерий, липофильных вирусов.
• По своей природе являются катионными ПАВ, таким образом
имеют детергентную активность.
• Нетоксичны.
• Не вызывают раздражения.
• Нет запаха.
Недостатки
• Отсутствие спороцидного и туберкулоцидного эффектов, активности против гидрофильных вирусов, некоторых бактерий – клебсиелл, псевдомонас.
92
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Быстрое снижение эффективности в присутствии даже незначительного количества органического материала.
• Легко абсорбируются и нейтрализуются многими материалами
(хлопком, шерстью).
• Невозможность самостоятельного использования в качестве
кожных антисептиков.
• Несовместимы с мылом из-за его щелочной среды.
• В присутствии органических загрязнений и в кислой среде активность ЧАС снижается.
• Быстрое развитие устойчивости микроорганизмов к препарату
при его применении.
Амины
Третичные амины (амфотензиды)
Третичные амины (амфотензиды) – совершенно новый тип дезинфектантов, интерес к которым обусловлен их высокой микробиологической надежностью – они активны в отношении бактерий
(включая микобактерии), грибов и вирусов, обладают невысокой токсичностью и хорошими моющими свойствами. Особенностью третичных алкиламинов является то, что они сочетают в себе свойства
поверхностноактивных веществ и, при определенных условиях, свойства четвертичных аммониевых солей. А за счет наличия свободных
аминогрупп и атома третичного азота формируют щелочную среду,
что способствует повышению их антимикробной активности, особенно в композиции с другими веществами.
Представители. N,N-бис(3-аминопропил) додециламин, додецилдипропилентриамин.
Механизм действия. Третичные амины, проникая внутрь прокариотических клеток, ингибируют специфические ДНК-азы, обеспечивающие формирование спирали молекулы ДНК, и аминируют фосфолипиды клеточных мембран, приводя к нарушению их структур и
разрушению клетки бактерии.
Спектр действия. Активны в отношении вегетативных форм бактерий, в т.ч. микобактерий, грибов и вирусов.
Токсикологическая характеристика. Экологичны, быстро биоразлагающиеся вещества, > 70% BOD в течение 28 дней, в виде аэрозоля вызывают раздражение глаз и дыхательных путей, рН концентрированных дезсредств 10-12, реакция – щелочная, при проглатывании
могут вызвать ожоги слизистой оболочки полости рта и пищевода, при
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
попадании в концентрированном виде на кожу могут вызвать долго не
заживающие эрозии.
Описание. За счет наличия свободных аминогрупп и атома третичного азота формируют щелочную среду, что способствует повышению их антимикробной активности, особенно в композиции с
другими веществами. Стабильны, хорошо растворимы в воде, не повреждают обрабатываемые объекты, имеют моющие свойства. Относительно малотоксичны.
Недостатки. Обладают сенсибилизирующим действием.
Дезинфектанты (антисептики) для кожи рук
При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в различных подразделениях медицинского учреждения, необеззараженные
руки медицинского персонала, медицинские изделия, оборудование, предметы ухода за больными могут быть одним из факторов передачи возбудителей инфекционных болезней от инфицированного человека неинфицированному. Между микроорганизмами, колонизирующими кожные
покровы пациента, и бактериями, которые вызывают раневую инфекцию,
существует связь, осложняющая течение послеоперационного периода у
хирургических больных и обуславливает необходимость обработки кожи
пациента перед оперативными и инвазивными вмешательствами, перед
инъекциями или проведением различных медицинских манипуляций,
сопряженных с повреждением кожных покровов. Для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях, а также для предупреждения перекрестного инфицирования
между пациентами и медицинским персоналом, следует проводить обработку рук и кожных покровов пациентов специальными антисептиками.
Для антисептической обработки кожных покровов в нашей стране
и за рубежом традиционно широко используются спиртовые кожные
антисептики, содержащие изопропанол, н-пропанол, этанол или комбинации этих спиртов (таблица 10).
Экспериментально установлено, что спирты обладают превосходной гермицидной активностью в отношении грамположительных,
грамотрицательных бактерий, микобактерий туберкулеза, оболочечных и безоболочечных вирусов и некоторых грибов в концентрации
выше 70 % за счет денатурации протеинов (белков).
Немаловажной причиной удобства использования именно спиртовых антисептиков является быстрота высыхания подобных препаратов (таблица 11).
94
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако, несмотря на вышеперечисленные достоинства, спиртовые
антисептики обладают рядом серьезных недостатков:
1. Спиртовые антисептики пожароопасны, и это, соответственно,
выдвигает особые требования к их хранению и транспортировке.
2. Краткосрочное и «поверхностное» действие.
3. Спирты – сильные обезжиривающие и водоотнимающие агенты,
поэтому они вызывают сухость и раздражение кожных покровов, а при
постоянном использовании – контактные дерматиты.
Указанные недостатки могут быть частично нивелированы за счет
введения в состав спиртовых кожных антисептиков дополнительных
дезинфицирующих субстанций, смягчающих и увлажняющих добавок.
Серьезная дезинфекция рук должна помочь уменьшить риск возникновения инфекции, ускорить выздоровление пациента и предотвратить дополнительные трудности. Обходиться без дезинфекции рук –
не просто мелкое нарушение, это акт злоупотребления и должностной
проступок со стороны врачей и медсестер.
Обработка рук делится на три уровня:
1. Бытовой уровень (механическая обработка рук).
2. Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных
антисептиков).
Таблица 10
Критерии оценки дезинфицируюших средств
для обеззараживания кожи рук
+
+
+
+
+
+
Стабильность при хранении
Вирусы
+
+
+
Готовый раствор
Микобактерии
+
+
+
Смягчающие кожу компоненты
Грибы
С 4 (перекись водорода + муравьиная кислота)
Иодофоры
Спиртсодержащие композиционные
Низкая токсичность
Группа препаратов
Бактерии
Антимикробная активность
+
+
+
+
+
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Свойства антисептика на основе спирта
Показатели
Спектр антимикробного действия
Создание резистентных штаммов
Скорость выявления антимикробного
действия
Раздражение кожи
Таблица 11
Результат действия
Бактерицидное (в т.ч. антибиотикорезистентные штаммы), фунгицидное
и вирулицидное
отсутствует
30 с – 1,5 мин – 3 мин
Удержание липидов кожи
При длительном нарушении правил
применения может возникнуть сухость кожи
Практически не меняется
Трансдермальная потеря воды
Влажность и pH кожи
Практически отсутствует
Практически не меняются
Защитное действие на кожу
Наличие специальных увлажняющих и
жировосстанавливающих добавок
Не наблюдается
Аллергенное и сенсибилизирующее
действие
Резорбция
Отдаленные побочные эффекты (мутагенность, канцерогенность, тератогенность, экотоксичность)
Экономическая целесообразность
Отсутствует
Отсутствуют
Высокая
3. Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим одеванием стерильных
перчаток).
Механическая обработка рук
Цель бытового уровня обработки рук – механическое удаление
с кожи большей части транзиторной микрофлоры (антисептики не
применяются).
Подобная обработка рук проводится:
• после посещения туалета;
• перед едой или перед работой с продуктами питания;
• перед и после физического контакта с пациентом;
• при любом загрязнении рук.
Необходимое оснащение
1. Жидкое дозированное нейтральное мыло или индивидуальное
одноразовое мыло в кусочках. Желательно, чтобы мыло не имело рез96
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кого запаха. Открытое жидкое или брусковое многоразовое неиндивидуальное мыло быстро инфицируется микробами.
2. Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые для промокания рук.
3. Бумажные полотенца.
Правила обработки рук
Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют
удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются теплой проточной водой и все повторяется сначала. Считается,
что при первом намыливании и ополаскивании теплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием теплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании
и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.
Теплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности
рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.
Обработка рук – необходимая последовательность движений,
стандартная методика обработки кистей рук антисептиком (Европейский стандарт обработки рук ЕN 1500):
1. Тереть одну ладонь о другую возвратно-поступательными движениями.
2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти,
поменять руки.
3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках
другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и
вниз.
4. Соединить пальцы в «замок», тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.
5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение.
Повторить на запястье. Поменять руки.
6. Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками
пальцев правой руки, поменять руки.
Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд–1 минуты.
Очень важно соблюдать описанную технику мытья рук, так как
специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук
определенные участки кожи (кончики пальцев, их внутренние поверхности) остаются загрязненными.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После последнего ополаскивания руки насухо вытираются салфеткой (15×15 см). Этой же салфеткой закрываются водопроводные
краны. Салфетка сбрасывается в емкость с дезинфицирующим раствором для утилизации.
При отсутствии одноразовых салфеток возможно вытирать руки и
поверхности куском чистой ткани, который после каждого использования сбрасывается в специальные контейнеры и после дезинфекции
отправляется в прачечную. Замена одноразовых салфеток на электрические сушилки нецелесообразна, т.к. не происходит растирания
кожи, а значит, и удаления остатков моющего вещества и слущивания
эпителия.
Гигиеническая обработка рук
Цель гигиенической обработки – уничтожение микрофлоры на
коже при помощи антисептиков (дезинфекция).
Подобная обработка рук проводится:
• перед одеванием перчаток и после их снятия;
• перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при
проведении обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого больного);
• перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций, ухода за раной или катетером;
• после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с кровью).
Необходимое оснащение:
1. Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.
2. Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые.
3. Кожный антисептик. Целесообразно использовать спиртосодержащие кожные антисептики (70% раствор этилового спирта; 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, АХД-2000
специаль, Стериллиум и др.)
Правила обработки рук
Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов: механической
очистки и дезинфекции кожным антисептиком (таблица 12).
После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в
количестве не менее 3 мл и тщательно втирается в кожу до полного
высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены
(например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается, и можно сразу наносить антисептик. Последовательность
98
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
движений при обработке рук соответствует стандартной методике обработки кистей рук антисептиком согласно ЕN 150. Каждое движение
повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение
30 секунд–1 минуты.
3. Хирургическая обработка рук
Цель хирургического уровня обработки рук – минимизация риска нарушения операционной стерильности в случае повреждения
перчаток.
Таблица 12
Преимущества гигиенической антисептики рук
спиртовыми антисептиками по сравнению с обычным мытьем
Показатели
Гигиеническая
антисептика
не требуется
не требуется
30 с
не требуется
невозможно
Наличие воды
Наличие умывальников
Продолжительность процедуры
Наличие полотенец
Возможное распространение
микроорганизмов в окружающем
пространстве
Раздражение кожи
очень редко
Обычное мытье
требуется
требуется
30 с–2 мин
требуется
возможно
часто
Подобная обработка рук проводится:
• перед оперативными вмешательствами;
• перед серьезными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).
Необходимое оснащение
1. Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.
2. Салфетки размером 15х15 см одноразовые, стерильные.
3. Кожный антисептик.
4. Перчатки одноразовые стерильные хирургические.
Правила обработки рук
Хирургическая обработка рук состоит из трех этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии
рук стерильными одноразовыми перчатками.
1. В отличие от вышеописанного способа механической очистки на
хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытье рук длится
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не менее 2 минут. После высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика.
2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук
наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания,
втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений по
стандартной методике обработки кистей рук антисептиком согласно
ЕN 1500. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не
менее двух раз, общий расход антисептика – 10 мл, общее время процедуры – 5 минут.
3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При
продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.
4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются
смягчающим кремом.
С целью эффективного применения кожных антисептиков, в медицинских организациях осуществляют:
- обучение медицинского персонала правилам обработки рук,
включая размещение настенных памяток по правилам обработки рук
в местах, где требуется ее проведение, контроль за исполнением этих
правил;
- обучение медицинского персонала правильному выбору и применению кожных антисептиков в соответствии с целями обработки и
инструкцией по применению конкретного кожного антисептика;
- создание условий для эффективной обработки рук медицинским персоналом, включая наличие и удобное расположение умывальных раковин со смесителями для подачи горячей и холодной
воды, оборудование рабочих мест необходимыми устройствами
(дозаторами, диспенсерами) в достаточных количествах с кожными
антисептиками, жидким мылом, средствами по уходу за кожей рук,
индивидуальными бумажными полотенцами однократного применения для вытирания рук;
- выбор устройств, оборудования для нанесения различных средств
на руки в соответствии с потребностями конкретного учреждения, отделения, в числе которых могут быть:
а) флаконы, снабженные навинчивающимися крышками с отверстиями или дозирующей помпой, распылительным клапаном на пластиковой крышке или распыливающими дозирующими насадками на
флаконах;
100
Глава 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б) герметичные пластиковые пакеты со специальным клапаном
для дозирования;
в) механические дозаторы нажимного типа для дозированной подачи антисептиков или жидкого мыла ;
г) универсальные настенные локтевые дозаторы под флаконы со
сменными помпами, соответствующими типу средств;
д) дозирующие устройства в виде бесконтактных сенсорных дозаторов жидкого мыла, кожного антисептика или автоматических
систем/станций с возможностью дозированно наносить на руки воду
или жидкое мыло или антисептические средства.
Полная автоматизация работы, возможность настройки рабочих
режимов процедуры дозирования, точная подача заданного количества средства обеспечивают высокий уровень обработки рук персонала, значительно сокращая вероятность распространения ИСМП, снижают общий расход воды, мыла и кожных антисептиков.
Микрофлора кожи
Поверхностный слой эпидермиса (верхний слой кожи) полностью
замещается каждые 2 недели. Ежедневно со здоровой кожи сшелушивается до 100 млн кожных чешуек, из которых 10% содержат жизнеспособные бактерии. Микрофлору кожи можно разделить на две
большие группы:
1. Резидентная флора.
2. Транзиторная флора.
Резидентная микрофлора – это те микроорганизмы, которые постоянно живут и размножаются на коже, не вызывая никаких заболеваний. То есть это нормальная флора. Численность резидентной
флоры составляет примерно 102-103 на 1 см2. Резидентная флора представлена, преимущественно, коагулазонегативными кокками (прежде
всего Staphylococcus epidermidis) и дифтeроидами (Corinebacterium
spp.). Несмотря на то, что Staphylococcus aureus обнаруживается в носу
примерно 20% здоровых людей, он редко колонизирует кожу рук (если
она не повреждена), однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой,
чем в носу. Резидентную микрофлору невозможно уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя
их численность при этом значительно снижается. Стерилизация кожи
рук не только невозможна, но и нежелательна: потому что нормальная
микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более
опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными
бактериями.
Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов и механизмы действия
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Транзиторная микрофлора – это те микроорганизмы, которые
приобретаются медицинским персоналом в результате контакта с инфицированными пациентами или загрязненными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо
более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие
грамотрицательные бактерии, S.aureus, C. albicans, ротавирусы и др.),
в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций. Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже
рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептиков. Пока эти микробы сохраняются на коже, они
могут передаваться пациентам при контакте и загрязнять различные
объекты.
Для прерывания возможных путей передачи микроорганизмов
через руки и снижения риска возникновения ИСМП необходимо
обеззараживать руки медицинского персонала и кожные покровы пациентов во всех случаях, когда имеется реальная или потенциальная
вероятность загрязнения кожи и слизистых оболочек, на всех этапах
оказания медицинской помощи и ухода за больным, как при оказании
медицинской помощи в медицинских организациях, так и на дому, при
чрезвычайных ситуациях. Это обстоятельство делает руки персонала
важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ХИМИЧЕСКИЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЮТ В ВИДЕ
а) растворов
б) аэрозолей
в) газов
г) правильно все перечисленное
2. ХИМИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ
а) аэрозольный
б) воздушный
102
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в) паровой
г) аэрозольный и газовый
3. К ХЛОРСОДЕРЖАЩИМ ВЕЩЕСТВАМ ОТНОСЯТ
а) двутретьосновную соль гипохлорита кальция
б) пюржавель
в) клорсепт
г) анолит
4. К ХЛОРСОДЕРЖАЩИМ ВЕЩЕСТВАМ ОТНОСЯТ
а) анолит
б) лизол
в) ПВК
г) септодор
5. В ГРУППУ ГАЛОИДСОДЕРЖАЩИХ СРЕДСТВ ВХОДЯТ
а) хлорсодержащие и бромсодержащие
б) кислородсодержащие
в) кислоты
г) спирты
д) щелочи
6. НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА – ЭТО
а) хлорамины
б) хлорная известь
в) гипохлориты кальция и натрия
г) хлорная известь и гипохлориты
д) трихлоризоциануровая кислота
7. К ОРГАНИЧЕСКИМ ХЛОРСОДЕРЖАЩИМ СРЕДСТВАМ ОТНОСЯТСЯ
а) хлорамины
б) хлорная известь
в) дихлоризоциануровая кислота
г) хлорамины и дихлоризоциануровая кислота
8. БРОМСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ ЯВЛЯЮТСЯ
а) дибромантин
б) аквабар
в) дихлорантин
Тестовые задания
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
г) дибромантин аквабар
д) правильно все перечисленное
9. КИСЛОРОДСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА – ЭТО
а) перекись водорода
б) ПВК
в) септодор
г) перекись водорода и ПВК
д) аламинол
10. ПОВЕРХНОСТНО-АКТИВНЫМИ ДЕЗИНФЕКТАНТАМИ ЯВЛЯЮТСЯ
а) аламинал
б) дезэффект
в) велтолен
г) катамин АБ
11. ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ГРУППЕ ГУАНИДИНОВ
а) септодор
б) аламинол
в) септодор, аламинол
г) полисепт, фогуцид
12. К АЛЬДЕГИДСОДЕРЖАЩИМ ДЕЗИНФЕКТАНТАМ ОТНОСЯТСЯ
а) септодор
б) бианол
в) гигасепт ФФ
г) септодор-форте
д) бианол, гигасепт ФФ, септодор-форте
13. В ГРУППУ СПИРТОВ ВХОДЯТ
а) атмостерил аэрозоль
б) нью альфа аэрозоль
в) спирт этиловый
г) деконекс соларсепт
14. ГРУППУ ФЕНОЛСОДЕРЖАЩИХ
СРЕДСТВ СОСТАВЛЯЮТ
104
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) катамин АБ
б) демос
в) амоцид
г) лизол
д) амоцид и лизол
15. К ГРУППЕ КИСЛОРОДСОДЕРЖАЩИХ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ
СРЕДСТВ ОТНОСЯТСЯ
а) перамин
б) дезоксон-4
в) перформ
г) виркон
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 6. Мониторинг устойчивости
к дезинфицирующим средствам
Микробиологические исследования показывают, что при выраженной селективной способности по хромосомному и нехромосомному типу, циркулирующие в окружающей среде микроорганизмы способны формировать устойчивость не только к
антибиотикам, но и дезинфицирующим средствам. Все это требует глубокого анализа современной номенклатуры дезинфектантов,
поиска новых препаратов с различными механизмами действия,
разработки композиционных препаратов путем сочетания нескольких антимикробных соединений в преломлении к адаптивным возможностям микроорганизмов с целью предупреждения
селекции устойчивых вариантов.
Способы определения активности дезинфектантов можно подразделить на три группы:
1) тесты in vitro;
2) практические тесты – определение эффективности при дезинфекции специально контаминированных поверхностей предметов,
инструментов, кожи рук (пример: Приложение 7).
3) тесты по клиническому применению дезинфектантов.
Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам –
это динамическая оценка состояния чувствительности патогенных
и условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из различных
объектов внешней среды в лечебно-профилактических медицинских организациях, у пациентов и персонала, к дезинфицирующим
средствам. Представляется целесообразным внедрять мониторинг
устойчивости к дезинфектантам, как на уровне ЛПМО, так и на территориальном уровне в качестве обязательного компонента производственного контроля и эпидемиологического надзора за инфекциями,
связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Процесс формирования резистентности к дезинфектантам и появление популяции резистентных штаммов микроорганизмов проходит несколько стадий:
106
Глава 6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Стадия чувствительности (устойчивые или с неполной чувствительностью к ДС штаммы отсутствуют или на ограниченной территории, например, в одном из отделений ЛПМО, выделяются единичные штаммы с неполной чувствительностью).
2. Стадия формирования устойчивости (устойчивые штаммы
отсутствуют, однако регистрируются наличие и распространенность
по отделениям штаммов с неполной чувствительностью, причем неполная чувствительность отмечается только к одному из режимов с
наименьшей концентрацией ДС).
3. Стадия сформированной устойчивости, ограниченной по территории (характерно наличие устойчивых штаммов микроорганизмов, выделение в одном отделении устойчивых штаммов и культур с
неполной чувствительностью, широкое распространение штаммов с
неполной чувствительностью, ограниченность выделения устойчивых
штаммов по территории, отсутствие стабильности выделения устойчивых штаммов в одном отделении, устойчивость проявляется только
в одном из режимов применения ДС).
4. Стадия распространенной устойчивости (отмечаются широкая распространенность устойчивости в различных отделениях, широкая распространенность штаммов с неполной чувствительностью,
стабильность выделения устойчивых штаммов и (или) с неполной
чувствительностью в одном отделении в динамике, выделение устойчивых штаммов одновременно от пациентов и из внешней среды в
одном отделении, устойчивость проявляется более чем в одном режиме применения ДС).
Общие организационно-методические принципы мониторинга
устойчивости к дезинфекционным средствам
1. Необходимым условием для внедрения мониторинга является
осуществление в ЛПМО эффективного эпидемиологического надзора
за ИСМП, включая, прежде всего, активное эпидемиологическое наблюдение, оценку эпидемиологической ситуации, микробиологический мониторинг, динамическую оценку микробного пейзажа стационара. Это важно для осмысленного выбора культур микроорганизмов
для исследования, целенаправленного изучения свойств госпитальных
штаммов, сопоставления результатов с общей эпидемиологической
обстановкой и выбора тактики мониторинга, своевременного усиления постоянного наблюдения при эпидемическом неблагополучии.
2. Требуется оценка дезинфекционных и стерилизационных мероприятий: спектр применяемых групп дезинфекционных средств и отдельных дезинфектантов, длительность применения, эффективность
Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и качество дезинфекции и стерилизации, причины низкого качества и
эффективности мероприятий.
3. Целесообразно внедрение различных методов оценки чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам в практику работы
микробиологической лаборатории ЛПМО как обязательных, рутинных.
4. Требуется разработка общих компонентов мониторинга, которые включают объекты, методы, особенности исследования, анализ
результатов, и специальных параметров, определяющих особенности
мониторинга устойчивости в различных ЛПМО (многопрофильных
больницах, специализированных больницах, амбулаториях, поликлиниках, родильных домах и других организациях) и на территориальном уровне.
Данный мониторинг должен рассматриваться как самостоятельный компонент эпидемиологического надзора за ИСМП, поскольку
требует анализа дезинфекционного режима, обширных эпидемиологических данных, хотя, конечно, без внедренного микробиологического мониторинга этот компонент не может быть осуществлен (СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность").
Объектами мониторинга являются культуры патогенных и
условно-патогенных микроорганизмов, выделенные:
• из внешней среды (с учетом наиболее важных факторов передачи
инфекции);
• от пациентов и персонала (с внутрибольничным инфицированием);
• все штаммы, обусловившие вспышки в ЛПМО;
• все госпитальные штаммы и госпитальные микробные ассоциации.
Тактика мониторинга устойчивости и перечень объектов, подлежащих обязательному исследованию, может меняться в зависимости
от эпидемиологической ситуации в ЛПМО.
При благополучной эпидемиологической ситуации объектами
исследования являются:
• все штаммы, выделенные при обследовании внешней среды
ЛПМО в рамках производственного контроля;
• штаммы, выделенные от пациентов с ИСМП (выборочно);
• штаммы, выделенные от персонала с внутрибольничным инфицированием.
При ухудшении эпидемиологической обстановки требуется
усиление мониторинга и расширение перечня объектов, подлежащих обязательному обследованию:
108
Глава 6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• все штаммы микроорганизмов, выделенные при обследовании
различных объектов внешней среды (возможных факторов передачи),
особенно из отделений высокого риска;
• все штаммы, выделенные от пациентов и персонала с признаками ИСМП;
• штаммы, выделенные от пациентов из групп риска развития инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (выборочно).
При неблагоприятной ситуации, появлении групповой и вспышечной заболеваемости обследованию подлежат: все вспышечные,
доминирующие, госпитальные штаммы; все штаммы, выделенные от
пациентов и персонала с признаками ИСМП; все штаммы от пациентов из групп риска.
Краеугольным камнем внедрения мониторинга устойчивости к
дизенфекционным средствам (ДС) является лабораторное обеспечение, а именно, методики определения устойчивости микроорганизмов
к ДС. Требуется дальнейшая стандартизация методик. К сожалению,
отсутствуют стандартные методы определения чувствительности
микроорганизмов к дезинфектантам, утвержденные на федеральном
уровне. Официально утверждены методы оценки эффективности дезинфицирующих средств, которые преследуют несколько другие цели
и сложны для применения в практическом здравоохранении («Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности
и эффективности», Москва, 1998).
Наряду с общими принципами нами научно обоснованы и разработаны дифференцированные организационно-методические положения мониторинга устойчивости к ДС в ЛПМО при разных видах
медицинской помощи и на территориальном уровне.
Мониторинг устойчивости к дезинфектантам возбудителей
ИСМП в лечебно-профилактических медицинских организациях
Мониторинг основывается на результатах оценки эпидобстановки и микробного пейзажа в различных ЛПМО. Ухудшение эпидобстановки, возникновение вспышечной заболеваемости, доминирование определенного вида микроорганизма вследствие циркуляции
госпитального штамма и другие признаки являются показателями к
усилению мониторинга устойчивости к дезинфектантам микрофлоры
ЛПМО. Необходимо учитывать также видовые различия чувствительности микроорганизмов к ДС.
Требуется характеристика дезинфекционного режима в ЛПМО,
что необходимо:
Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) для выявления и устранения причин возможного формирования устойчивости – применение средств в неадекватных режимах
(заниженная концентрация, короткая экспозиция), длительное применение одних и тех же ДС или групп, неправильная ротация дезинфектантов (частая или редкая, ротация ДС из тех же групп и др.);
2) для выявления некачественных и неэффективных дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, как показание к внедрению
или усилению мониторинга устойчивости к дезинфекционным средствам;
3) исходная информация для определения тактики дезинфекции и
стерилизации в ЛПМО и организации мониторинга.
• при состоянии чувствительности к ДС мониторинг проводится
в обычном режиме – 1 раз в квартал, выборочно, госпитальные штаммы;
• при состоянии формирования устойчивости микрофлоры ЛПО
к дезинфекционному средству – усиление мониторинга;
• ежемесячно, к данному средству и другим из этой группы, расширение объектов исследования;
• при сформированной устойчивости микрофлоры (ограниченной
или распространенной);
• усиленный мониторинг и подбор новых дезинфекционных
средств после предварительного тестирования.
Особое внимание должно уделяться отделениям риска разного
типа:
• отделения, поддерживающие эпидемический процесс ИСМП
определенной этиологии – мониторинг периодически, при ухудшении
эпидемиологической обстановки по данному микроорганизму – в постоянном режиме;
• отделения, обеспечивающие распространение возбудителя и его
циркуляцию в ЛПМО – мониторинг в постоянном режиме за разными
микроорганизмами;
• отделения высокого риска возникновения инфекции – мониторинг проводится периодически, при ухудшении эпидемиологической
обстановки – в постоянном режиме;
• отделения, вовлеченные в эпидемический процесс – мониторинг
в период возникновения инфекции;
• в других отделениях мониторинг устойчивости проводится выборочно.
При наличии единых принципов мониторинга необходим дифференцированный подход в различных ЛПМО с учетом особенностей.
110
Глава 6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Разработка тактики дезинфекции в ЛПМО, исходя из результатов
мониторинга, особенностей и территориальных рекомендаций, адаптированных к данной организации.
Мониторинг устойчивости к дезинфектантам возбудителей инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в амбулаториях и поликлиниках
Мониторинг складывается:
1) из оценки эпидемиологической обстановки и микробного пейзажа;
2) из характеристики дезинфекционного режима, особое внимание уделять выявлению и устранению нарушений санитарнопротивоэпидемического режима;
3) из определения чувствительности микрофлоры к дезинфекционным средствам и ее оценка в динамике.
Объекты исследования при мониторинге:
• все выделенные микроорганизмы – возбудители ИСМП, занесенные из ЛПМО;
• все выделенные штаммы – возбудители внутриполиклинических
ИСМП;
• все штаммы, выделенные из внешней среды;
• выборочно культуры возбудителей первичных ИСМП;
4) из разработки тактики дезинфекции амбулатории или поликлиники исходя из результатов мониторинга, выявленных особенностей
режима, для текущей дезинфекции предпочитать дезинфекционные
средства с короткой экспозицией.
Мониторинг устойчивости к дезинфектантам возбудителей
ИСМП на территориальном уровне:
- Сбор, обобщение, анализ информации о применяемых на территории и в различных ЛПМО дезсредствах.
- Сбор данных и анализ распространенности и спектра устойчивости к дезсредствам возбудителей ИСМП на территории в целом, в
различных ЛПМО.
- Оценка качества и эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в различных ЛПМО.
Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. МОНИТОРИНГ – ЭТО
а) процесс наблюдения и регистрации данных о каком-либо объекте
б) процесс наблюдения и регистрации данных о каком-либо объекте на неразрывно примыкающих друг к другу интервалах времени
в) процесс наблюдения и регистрации данных о каком-либо объекте на неразрывно примыкающих друг к другу интервалах времени,
в течение которых значения данных существенно не изменяются
2. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ – ЭТО
а) невосприимчивость к дезинфицирующим средствам
б) динамическая оценка состояния чувствительности патогенных и
условно-патогенных микроорганизмов
в) динамическая оценка состояния чувствительности патогенных и
условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из различных
объектов внешней среды ЛПМО, пациентов и персонала, к дезинфицирующим средствам
3. ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ ПРОХОДИТ СТАДИИ
а) чувствительности, формирования устойчивости
б) чувствительности, сформированной устойчивости
в) чувствительности, формирования устойчивости, сформированной устойчивости, распространение устойчивости
4. ВНЕДРЕНИЕ МОНИТОРИНГА ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ В ЛПМО ПРОВОДИТСЯ В СИСТЕМЕ
а) эпидемиологического надзора за ИСМП
б) эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с
оказанием медицинской помощи
в) эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с
оказанием медицинской помощи и с микробиологическим мониторингом
5. ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ ПРОХОДИТ СТАДИИ
а) чувствительности, формирования устойчивости
112
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б) чувствительности, сформированной устойчивости
в) чувствительности, формирования устойчивости, сформированной устойчивости, распространение устойчивости
6. ОЦЕНКА ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕЗИНФЕКЦИОННОГО РЕЖИМА В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОБХОДИМА
а) для выявления и устранения причин возможного формирования
устойчивости
б) для выявления и устранения причин возможного формирования
устойчивости, выявления некачественных и неэффективных дезинфекционных и стерилизационных мероприятий
в) для выявления и устранения причин возможного формирования устойчивости, выявления некачественных и неэффективных
дезинфекционных и стерилизационных мероприятий определения
тактики дезинфекции и стерилизации в ЛПМО и организации мониторинга
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 7. Контроль качества
дезинфекционных мероприятий
Контроль дезинфекционных мероприятий осуществляют бактериологические лаборатории лечебно-профилактической медицинской
организации. Правильная постановка дезинфекционной работы играет большую роль в предупреждении распространения инфекции. При
этом особого внимания заслуживает вопрос качества организации и
проведения дезинфекции. Качество дезинфекционных мероприятий
определяется контролем, проводимым визуально, химическим, физическим и бактериологическим методами.
При визуальном контроле выясняют санитарное состояние объекта, своевременность и полноту проведения инфекционных мероприятий правильность выбора объектов и методов обеззараживания,
качество обезвреживания поверхностей помещений, отдельных вещей, предметов и объектов, количество вещей, взятых для камерной
дезинфекции.
Химический контроль используют для проверки содержания
активно действующих веществ в препаратах и рабочих растворах, соответствие концентраций рабочих растворов концентрациям, предусмотренным действующими нормативными документами,
правильности хранения дезинфицирующих средств. При отборе
проб отмечают дату их взятия, когда и кем приготовлен дезинфицирующий раствор, какая концентрация указана на этикетке, каковы условия хранения дезинфицирующих препаратов. Для контроля
заключительной дезинфекции отбор проб для химического анализа
лучше брать во время пребывания дезинфектора в очаге, причем из
более концентрированных растворов дезинфицирующих препаратов, применяемых в очагах туберкулеза, грибковых заболеваний, инфекционного гепатита.
Обнаружение во взятых пробах меньшего, чем требуется, количества активно действующего вещества служит прямым доказательством плохого качества выполнения дезинфекции. Для правильного
вывода о тщательности работы дезинфекторов пробы следует брать с
114
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возможно большего количества мест. Результаты контроля обнаруживаются мгновенно.
Серьезная дезинфекция рук должна помочь уменьшить риск возникновения инфекции, ускорить выздоровление пациента и предотвратить дополнительные трудности. Обходиться без дезинфекции рук –
не просто мелкое нарушение, это акт злоупотребления и должностной
проступок со стороны врачей и медсестер.
В целях защиты пациентов и персонала от ИСМП организуется и
проводится производственный контроль соблюдения требований настоящих санитарных правил в лечебно-профилактических организациях при
проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, работ
и услуг (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность").
Производственный контроль включает:
- наличие в организации официально изданных санитарноэпидемиологических правил и нормативов;
- назначение лиц, ответственных за организацию и осуществление
производственного контроля;
- организацию лабораторно-инструментальных исследований;
- контроль наличия в организации документов, подтверждающих
безопасность и безвредность продукции, работ и услуг;
- визуальный контроль уполномоченными должностными лицами за выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, соблюдением санитарно-эпидемиологических
правил, разработкой и реализацией мер, направленных на устранение
выявленных нарушений.
Производственный контроль проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий осуществляется на основании соответствующего раздела плана производственного контроля ЛПМО, включающего программу лабораторно-инструментального контроля. План
производственного контроля разрабатывает лицо, ответственное за
его организацию и проведение, а утверждает руководитель лечебнопрофилактической медицинской организации.
Лицо, ответственное за проведение производственного контроля,
предоставляет отчет руководителю организации (индивидуальному
предпринимателю) об исполнении плана для принятия соответствующих организационных мер.
Юридические лица и индивидуальные предприниматели являются ответственными за своевременность, полноту и достоверность осуществляемого производственного контроля.
Контроль качества дезинфекционных мероприятий
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материально-техническое обеспечение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий определяется санитарными требованиями к помещению и прилегающей к нему территории, профилем
организации, видами и количеством проводимых медицинских манипуляций.
Критериями оценки качества проведения дезинфекционных и
стерилизационных мероприятий в ЛПМО являются:
- отрицательные результаты посевов проб со всех объектов внутрибольничной среды (в том числе контроль стерильности);
- показатели обсемененности воздуха, не превышающие установленные нормативы;
- отсутствие в помещениях ЛПМО грызунов, подтвержденное
субъективной оценкой и объективными методами обнаружения;
- отсутствие в помещениях ЛПМО членистоногих, подтвержденное субъективной оценкой и объективными методами обнаружения.
Бактериологический контроль дезинфекции
в очагах кишечных инфекций
Контроль качества дезинфекции проводят путем обнаружения
кишечной палочки, в очагах воздушно-капельных инфекций – путем
обнаружения стафилококка, а в очагах туберкулеза – стафилококка и
микобактерий туберкулеза.
Для контроля качества заключительной дезинфекции пробы берут со столовой и чайной посуды, вилок, ножей, белья, с обеденного
стола, игрушек, ручек дверей жилых комнат и уборных.
Отбор проб производится с поверхностей дверных ручек и слива,
поверхности унитазов, полов, стен на уровень 1,5 м от пола – в туалетах; одеял больных, матрацев, тумбочек, табуретов, стен у кроватей
больных, полов, выключателей, дверей, дверных ручек – в казармах;
поверхности обеденных столов, вымытой и обеззараженной посуды –
в столовых.
Для контроля текущей дезинфекции в изоляторах, инфекционных отделениях исследуются после обеззараживания смывы с рук медицинских сестер, санитарок, буфетчиц, а также с предметов ухода за
больными (подкладные судна, горшки и др.). При заключительной и
текущей дезинфекции в очаге берут не менее 10 контрольных смывов, в
лечебно-профилактических медицинских организациях – не менее 30.
Взятие смывов происходит ватными тампонами на стеклянных
или деревянных палочках, пропущенных через середину пробки.
116
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смывы с каждого предмета необходимо делать одним тампоном
(всеми его сторонами) с площади не менее 100 см2 (четыре площадки
по 25 см2).
При отборе проб с поверхностей рук обслуживающего персонала,
дверных ручек, слива, выключателей, чистой посуды и т.д. смывы тампоном производятся с поверхности всего предмета.
После окончания взятия пробы соскоб погружают в пробирку с
мясо-пептонным бульоном или пептонной водой. При контроле качества обработки различных изделий хлорсодержащими растворами
в питательный бульон добавляют 1 мл 1 % раствора стерильного натрия тиосульфата. Засеянные в очаге пробирки и чашки Петри в тот
же день доставляют в лабораторию и помещают в термостат при 37°С
на 24 часа. По истечении указанного срока:
а) посев из чашки Петри исследуют на кишечную палочку по общепринятой методике;
б) из пробирок производят высев на чашку Петри со средой Эндо
и помещают в термостат при 37°С на 24 часа. После чего исследуют на
кишечную палочку по принятой методике.
Для проведения бактериологического контроля качества дезинфекции отбор осуществляют с предметов, возможность повторного
инфицирования которых исключается спецификой их использования.
При текущей дезинфекции пробы отбирают с чистых предметов.
При исследовании только на (бактерии группы кишечной палочки)
БГКП допустим посев непосредственно на питательные среды (Кесслер, КОДА, Хейфеца), разлитые по 5 мл. В этом случае целесообразно
пользоваться средой, приготовленной с гипосульфитом натрия.
Тампоны, которыми производили смывы, тщательно отмывают и
1 мл смывной жидкости переносят в пробирки с одной из указанных
сред. Пробирки с материалом доставляются в лабораторию не позднее
2 ч с момента взятия смывов, которые должны быть посеяны сразу же
после доставки.
Исследование смывов с использованием среды Кесслер. Порядок
исследования смывов: засеянные пробирки ставятся в термостат при
температуре 43°С на 18-24 ч. Из пробирок, где отмечен рост, бактериологической петлей делается высев на среду Эндо в чашки Петри
на два-четыре сектора с таким расчетом, чтобы получить изолированные колонии. Чашки ставят в термостат при температуре 37°С на 1820 ч, после чего просматривают и результаты оценивают по наличию
роста и характеру колоний. В случае обнаружения колоний, типичных для кишечной палочки, необходимо приготовить мазок и окраКонтроль качества дезинфекционных мероприятий
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сить его по Граму (снимаются не только характерные колонии, но и
подозрительные, имеющие различные оттенки цвета). Отсутствие в
мазке грамотрицательных палочек позволяет закончить исследование
с отрицательным ответом, при наличии таковых производится посев
двух-трех изолированных колоний в пробирки с полужидкой средой
с глюкозой, которые инкубируют в течение 4-5 ч при температуре в
диапазоне 36,5-37,5°С.
Образование кислоты и газа в полужидкой среде свидетельствует
о наличии кишечной палочки. При отсутствии кислоты и газообразования выдается отрицательный ответ. При наличии только кислоты
пробирки оставляют на 24 ч в термостате для окончательного учета.
Отсутствие газообразования через 24 ч позволяет выдать окончательный отрицательный результат, наличие газа – положительный ответ.
Исследование смывов с использованием жидкой среды с розоловой кислотой (Хейфеца). Порядок исследования смывов: посевы в
среде Хейфеца выдерживаются в термостате при температуре 37°С в
течение 18-24 ч, после чего производится учет по изменению цвета
до желтого или зеленого и помутнению среды. Изменение цвета среды Хейфеца при росте кишечной палочки иногда бывает недостаточно отчетливым. В таких случаях рекомендуется отлить из пробирки
1 мл среды в фарфоровую чашку и добавить одну каплю раствора метилового красного (0,1 г метилового красного, 621 мл спирта и 38 мл
дистиллированной воды). При наличии кишечной палочки жидкость
принимает устойчивый малиновый или кирпично-красный цвет; во
всех остальных случаях – желтый, оранжевый или, редко, красноватый, но быстро исчезающий цвет. В сомнительных случаях исследование следует продолжать по трехэтапной методике (высев на среду
Эндо и далее на среды Гисса). Преимуществом использования среды
Хейфеца является возможность одноэтапного исследования смывов в
течение одних суток при необходимости получения быстрого ответа.
При использовании трехэтапной методики получают более точные
результаты.
Исследование смывов с использованием среды КОДА (Среда
В.И. Карташовой, М.К. Оксамитного, И.Л. Даниленко, А.М. Алиева).
Порядок исследования: засеянные пробирки ставят в термостат
при температуре 37°С на 18-24 ч. Наличие кишечной палочки в исследуемом материале легко установить по изменению окраски среды от
первоначального фиолетового до зеленого или салатового цвета. Грамположительная микрофлора, плесени, дрожжи роста не дают и цвета
среды не изменяют. Используя среду КОДА, ответ о результатах дезин118
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фекции можно дать через 24 ч. Для получения более точных результатов исследование рекомендуется проводить по трехэтапной методике.
Бактериологический контроль качества дезинфекции
в очагах капельных инфекций
Контроль качества дезинфекции в очагах капельных инфекций
осуществляется путем обнаружения золотистого стафилококка.
Для этого используются стерильные ватные тампоны на палочках,
вмонтированных в пробирки, или марлевые салфетки размером
5х5 см, простерилизованные в бумажных пакетах или чашках Петри. Тампоны или салфетки увлажняют стерильным 0,85 % раствором натрия хлорида, разлитым в пробирки по 2 мл, протирают ими
предметы и погружают в эти же пробирки. Салфетки держат стерильным пинцетом.
Смывы с каждого предмета берут в нескольких местах, общей площадью 100-200 см2. При контроле мелких предметов смывы делают со
всего предмета. Смывы берут с ложки, вилки, стакана, тарелки, полотенца, носового платка, нательной рубашки, пижамы, пододеяльника,
наволочки, простыни, кровати, тумбочки, табурета, стола, водопроводного крана, раковины, пола, стен, дверей и дверных ручек, рук медицинского персонала и спецодежды.
Для выделения стафилококка делают посев 0,1 мл смывной жидкости на чашку Петри с желточно-солевым агаром (ЖСА) или молочножелточно-солевым агаром (МЖСА). Допустимо применение молочносолевого агара (МСА). Кроме того, вносят смывную жидкость в объеме
0,3 мл в пробирку, содержащую 5 мл бульона с 6,5 % натрия хлорида
или 1 % глюкозы. Через сутки инкубирования при температуре 37°С
из пробирки делают высев на одну из упомянутых выше плотных солевых сред.
Посевы на чашках Петри с ЖСА, произведенные непосредственно
тампонами, а также сделанные из сред обогащения, выращивают 2 суток при температуре 37°С, на молочных средах – одни сутки в термостате и 1 сутки на свету при комнатной температуре. На 2-3 сут. с чашек
отвивают на скошенный агар подозрительные на принадлежность к
золотистому стафилококку колонии. Выбирают не менее двух колоний
каждого типа. С ЖСА в первую очередь снимают колонии микроорганизмов, дающих положительную лецитовителлазную реакцию (образующих радужный венчик), с молочных сред – колонии золотистого, кремового или палевого цвета. Типичный пигмент определяется у
Контроль качества дезинфекционных мероприятий
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70-72% штаммов золотистого стафилококка и у 4-5% культур эпидермального стафилококка. Пробирки помещают в термостат на 18-20 ч.
У выросших культур определяют морфологию, тинкториальные
свойства и плазмокоагулирующую активность.
Если культура, имеющая при бактериоскопии вид мелких грамположительных кокков, располагающихся гроздьями или мелкими
пучками ("кружево"), коагулирует в течение 24 ч нитратную плазму
и обладает лецитовителлазной активностью (или типичным пигментом), то выдается ответ о принадлежности ее к виду золотистого стафилококка. Если плазмокоагулаза и лецитовителлаза не обнаружены,
то стафилококк не является золотистым.
Если при типичной морфологии и характерном виде колоний один
из указанных ферментов не продуцируется (или определение наличия
лецитовителлазы не производилось), то определяется один из других
признаков патогенности (ДНК-азная активность с учетам результата
через одни сутки или ферментация маннита в анаэробных условиях
в течение 1-5 сут.), которые у золотистого стафилококка должны быть
положительными.
Бактериологический контроль качества дезинфекции
в очагах туберкулеза
Взятие смывов с объектов осуществляют стерильными ватными
тампонами на палочках, которые монтируют в пробирках и стерилизуют перед выходом в очаг.
Непосредственно перед взятием смывов для контроля качества
дезинфекции объектов хлорсодержащими препаратами тампоны в
лаборатории смачивают стерильным 1 % раствором гипосульфита натрия. Перед взятием смывов для контроля качества влажной уборки
помещения или термической обработки объектов тампоны смачивают в стерильной водопроводной воде.
Смывы с каждого объекта берут только одним тампоном, который
помещают в пронумерованную пробирку, отмечая в журнале тот же
номер объекта. Контрольные смывы с мелких объектов делают со всей
поверхности, при большой площади – с нескольких участков (каждый не менее 10х10 см). Смывы берут: в туберкулезных больницах и
в противотуберкулезном диспансере – с 30 объектов; в очагах у больных, выделяющих микобактерии туберкулеза – с 10 предметов (ложки,
вилки, стаканы, тарелки, плевательницы, полотенца, носовые платки,
нательные рубашки, пижамы, пододеяльники, наволочки, простыни,
120
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
табуреты, столы, кровати, тумбочки, водопроводные краны, раковины, полы, стены, двери, дверные ручки).
Для выявления микобактерий туберкулеза и золотистого стафилококка тампон отмывают в 20 мл стерильной водопроводной воды в
широкогорлой пробирке с бусами в течение 10 мин.
Для выделения золотистого стафилококка 0,1 мл отмывной жидкости засевают на поверхность какой-либо из плотных солевых сред
(ЖСА, МЖСА, МСА) и 0,3 мл в пробирку с 5 мл бульона, содержащего
6,5 % натрия хлорида или 1% глюкозы.
Для выделения микобактерий туберкулеза отмывную жидкость
обрабатывают методом центрифугирования (основной) или методом
флотации. В первом случае наливают 10 мл жидкости в центрифужную
пробирку и центрифугируют в течение 10 мин при 1500-2000 об/мин.
Затем сливают надосадочную жидкость, взмучивают осадок концом
стерильной пастеровской пипетки в 1 мл стерильного 0,85% раствора натрия хлорида. С помощью градуированной (или пастеровской)
пипетки засевают по 0,2 мл взвеси в две пробирки на поверхность
одной двух яичных сред (Левенштейна-Иенсена, Гельберга, Петраньяни, Финна-2) и наслаивают на поверхность двух стекол для получения
микрокультур по Прайсу.
При флотации сливают всю жидкость из широкогорлой пробирки в узкогорлый флакон, причем тампон дополнительно отжимают о
край пробирки. К смыву добавляют 10 мл 0,5 % раствора едкого натра,
встряхивают 5 мин, затем добавляют 0,5 мл толуола, ксилола или бензина и 100 мл свежеперегнанной дистиллированной воды. Не следует
пользоваться водопроводной, даже кипяченой водой. Смесь встряхивают в течение 5-10 мин, затем добавляют дистиллированную воду до
горлышка флакона (250 мл). Через 15-30 мин после добавления воды у
горлышка флакона образуется сливкообразное флотационное кольцо.
Флотационное кольцо снимают пастеровской пипеткой и помещают
в стерильную пробирку. К взятому кольцу добавляют равное количество стерильного 0,85% раствора натрия хлорида, тщательно встряхивают, после чего на поверхности через 10 мин образуется новое флотационное кольцо, которое полностью используют для посева на среды,
указанные в настоящей статье. Посев производят петлей-ракеткой
или пастеровской пипеткой.
При контроле качества текущей дезинфекции в очагах центрифужный осадок или флотационное кольцо для уничтожения прочей
микрофлоры в стерильной пробирке обрабатывают в течение 10 мин
равным количеством 3-10% раствора серной кислоты (в зависимости
Контроль качества дезинфекционных мероприятий
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
от загрязнения объекта). Для исследования нательного, постельного
белья и посуды используют 3% раствор серной кислоты; мебели, дверей, дверных ручек, раковин, кранов – 5% раствор; полов, стен, унитазов – 10% раствор. Осадок дважды промывают (центрифугированием)
в 6-8 мл 0,85% натрия хлорида и засевают на питательные среды. Вторично образовавшееся после обработки серной кислотой флотационное кольцо засевают на среды без промывания.
Для предохранения среды от высыхания нижний конец ватной
пробки опускают в кипящий парафин или закрывают пробирку стерильной резиновой пробкой. Посевы на яичных средах размещают на
2-3 сут. в полугоризонтальном, а затем в вертикальном положении в
термостате при температуре 27°С. Просматривают посевы еженедельно в течение двух месяцев. Рост на средах Петраньяни и Гельберга
наступает на 21-35 сутки, на среде Левенштейна-Иенсена – на 15-25
сутки, на среде Финна-2 – еще раньше. Применение нескольких сред
повышает высеваемость.
Из колоний готовят мазки, для чего стерильной пастеровской пипеткой (не отламывая запаянного кончика) или петлей над пламенем
горелки снимают колонию и эмульгируют в капле воды на предметном стекле. Высохшие мазки фиксируют над огнем, красят по ЦилюНильсену и микроскопируют. При микроскопировании обнаруживают на синем фоне мазка большое скопление кислотоупорных палочек,
окрашенных в красный цвет. При окраске мазка флюорохромами на
темном нефлюоресцирующем фоне видны микобактерни туберкулеза
золотисто-желтого цвета.
Значительно ускоряет исследование метод микрокультур на стекле
(по Прайсу), хотя высеваемость микобактерий туберкулеза несколько
уменьшается.
Для этого метода используют стеклянные пластинки размером
12х70 мм (обычные предметные стекла, разрезанные по длиннику на
три части), простерилизованные в суховоздушном стерилизаторе. Из
исследуемого материала готовят несколько препаратов-мазков так
же, как и для микроскопии. После подсыхания предметные стекла с
мазками захватывают стерильным пинцетом и погружают на 5 мин
в стерильный 5% раствор серной кислоты. Препараты, обработанные
серной кислотой, промывают стерильным 0,85% раствором натрия
хлорида, а затем помещают целиком в склянку (пробирку) с кровяной
питательной средой Прайса или полужидкой дрожжевой синтетической средой.
Для предотвращения роста посторонней микрофлоры в питатель122
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ную среду добавляют раствор пенициллина из расчета 10 ЕД антибиотика на 1 мл среды. Посевы инкубируют в термостате при температуре
37°С. Для обнаружения выросших микроорганизмов мазки извлекают
из кровяной среды через 7 и 14 сут, отмывают их от крови, погружая
осторожно пластинки-стекла в стаканчик с водопроводной водой. После этого стекла высушивают, мазок-микроколонию фиксируют над
огнем и окрашивают по Цилю–Нильсену. Под микроскопом микрокультуры микобактерий туберкулеза имеют вид «жгутов» или массивных беспорядочных скоплений палочек.
При применении полужидкой дрожжевой синтетической среды
стекла на 3 и 6-7 сут. извлекают, осторожно обмывают, окрашивают
и микроскопируют. В этой среде происходит размножение культуры дрожжей, и на стеклах микрокультуры микобактерии туберкулеза обнаруживаются на фоне дрожжевых клеток в виде скоплений
палочек.
Бактериологический контроль качества работы
дезинфекционных камер
Эталонами бактериологического контроля надежности обеззараживания вещей в камере служат определенные тест-культуры. В качестве тест-микроорганизмов (тест-культур) используют:
- золотистый стафилококк (при дезинфекции вещей из очагов инфекций, вызываемых неспоробразующими микробами);
- штамм кислотустойчивого сапрофита В-5
(из очагов туберкулеза);
- споры антракоида В. cereus
(из очагов инфекций, вызываемых спорообразующими микробами).
В стерильных условиях тест-культурой заражают тканевые тестобъекты, которые закладывают по два в бумажные конверты размером 4х5 см. Конверт помещают в тканевый (лучше бязевый) мешочек
размером 10х15 см, в котором есть специальное отделение для максимального термометра; мешочки нумеруют, заворачивают в стерильную бумагу; к мешочкам прикладывают сопроводительную записку, в
которой указывают, какой культурой инфицированы тесты и количество мешочков в пакете.
Мешочки с тестами и максимальным термометром раскладывают
среди вещей в камере по той же схеме, что и при термическом контроле (в толще обеззараживаемых вещей в трех горизонтальных плоскостях – под воротником одежды, в карманах и в складках полы одежды).
Контроль качества дезинфекционных мероприятий
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В каждой плоскости размещают по пять мешочков – в четырех углах и
в центре, т.е. не менее 15 шт. в камере).
По окончании дезинфекции мешочки извлекают из камеры, записывают показания максимальных термометров, затем мешочки заворачивают в стерильную бумагу и в тот же день доставляют в бактериологическую лабораторию.
В бактериологической лаборатории с соблюдением асептики
производят посев тест-объектов с культурами стафилококка и антракоида в мясо-пептонный, а с культурой сапрофита В-5 – в 2%
глицериновый бульон. В каждую пробирку помещают по одному
тест-объекту, т. е. каждая проба засевается в две пробирки. Нумерация пробирок должна соответствовать нумерации мешочков.
Одновременно в соответствующую жидкую питательную среду помещают контрольные тест-объекты, которые хранились в лаборатории. Посевы выдерживают в термостате при температуре 37°С.
При обнаружении роста в посевах необходимо произвести пересев
на плотные питательные среды, для того чтобы убедиться в наличии роста исходной, а не посторонней культуры. Для выращивания
стафилококка используется МПА, для кислотоустойчивого сапрофита В-5 – 2% глицериновый МПА и для антракоида – пшеничный
агар. Предварительный учет результатов начинают через 24-48 ч
для стафилококка и антракоида и через 72-96 ч – для культуры В-5.
Окончательный ответ дают через 6 сут. для стафилококка и культуры В-5 и через 14 сут. – для антракоида.
Контролем служит посев непрогретой взвеси каждой из испытуемых культур на соответствующие им среды.
Мешочки могут быть использованы повторно после их кипячения
в мыльно-содовом растворе, просушивания и проглаживания горячим утюгом. Если мешочки подвергались воздействию формальдегида в пароформалиновых камерах, то их предварительно замачивают в
течение 1-2 ч в 2,5% растворе аммиака.
Дезинфекция считается выполненной правильно, если нет роста
ни в одном из посевов тест-объектов, зараженных соответствующими
тест-микробами.
Приготовление тест-объектов, применяемых при контроле дезинфекционных камер. Тест-культуры, используемые для приготовления тест-объектов, должны обладать типичными свойствами и следующей устойчивостью:
- стафилококк – к температуре 60°С при 25 мин экспозиции, к 2%
раствору формалина при 20 мин выдержке;
124
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- споры антракоида – к действию текучего пара в течение 4-6 мин
или к 25 мин кипячения;
- штамм В-5 – к температуре 60°С в течение 60 мин и к 5% раствору
формалина при экспозиции 25 мин.
Культуры следует хранить при температуре 4°С: стафилококк
и антракоид – в МПА (в столбике) под слоем стерильного вазелинового масла (толщина слоя 1,5-З,0 мм); культуру В-5 – на скошенной картофельно-глицериновой среде или 2% глицериновом мясопептонном агаре с покрытой парафином пробкой (срок хранения до
6 мес.). Можно также хранить культуры в запаянных ампулах, лиофильно высушенные (срок хранения – не более 2 лет). Рабочие культуры, используемые для проверки эффективности работы дезкамер,
подвергаются контролю на термо-, паро- и формалиноустойчивость
не реже 1 раза в 2 мес. Культуры, хранящиеся в музее (в холодильнике),
проверяются при каждом посеве.
Испытания тест-культур на устойчивость к действию формалина,
температуры и пара проводят с использованием батистовых или бязевых тест-объектов. Для их приготовления кусок белого батиста или
бязи погружают на 24 ч в холодную водопроводную воду, затем стирают с мылом, кипятят, сушат и гладят горячим утюгом. Из приготовленного куска ткани с помощью иглы выдергивают нитки в продольном
направлении на расстоянии 11 мм, а в поперечном – на расстоянии
6 мм. По этим линиям ткань разрезают на тест-объекты, которые по
50 шт. раскладывают в чашки Петри и стерилизуют в автоклаве в течение 30 мин при температуре 120°С (1 кгс/см2).
Культуру для заражения тест-объектов готовят следующим образом:
- золотистый стафилококк выращивают на поверхности скошенного МПА при температуре 37°С в течение 18-24 ч;
- штамм В-5 культивируют на картофельно-глицериновой среде
или 2% глицериновом МПА при температуре 37°С в течение 4 сут.;
- культуру антракоида для получения споровой формы засевают на
скошенный пшеничный агар и инкубируют в течение 2 сут. в термостате при температуре 37°С и 5-6 сут. при комнатной температуре в
темном месте. Культуру проверяют на спорообразование под микроскопом в мазке, окрашенном по Пешкову. Для работы пригодна культура, содержащая не менее 80-90% спор.
Выращенные культуры смывают стерильной водопроводной водой и разводят до концентрации 20 ед. по оптическому стандарту мутности ГИСК.
Контроль качества дезинфекционных мероприятий
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для получения гомогенной взвеси культуры В-5 или антракоида
их осторожно снимают со среды петлей и переносят на стенку широкой пробирки со стерильной водой и бусами.
Культуру постепенно растирают о стенки пробирки петлей, смывая водой, затем пробирку встряхивают в течение 1-2 мин.
Стерильные тест-объекты (по 50 шт.) заливают в чашках Петри
10 мл бактериальной вегетативной или споровой взвесью, соответствующей 20 ед. оптического стандарта мутности.
Через 10-15 мин тест-объекты двукратно подсушивают с помощью
стерильной фильтровальной бумаги, помещенной в чашки Петри. Для
окончательного подсушивания чашку со слегка приоткрытой крышкой ставят в термостат при температуре 37°С на 15-20 мин.
Зараженные тест-объекты следует хранить в закрытых чашках
Петри при температуре 4°С. Срок хранения тест-объектов, зараженных стафилококком – до 4 сут, В-5 – до 5 сут, спорами антракоида –
до 10 сут.
Определение устойчивости культур к действию формалина
В день опыта готовят рабочие растворы формалина на стерильной
дистиллированной воде (для стафилококка – 20% раствор, для В-5 –
5% раствор).
Для постановки опыта в стеклянную колбу с тест-объектами наливают соответствующий раствор формалина (из расчета на каждый
тест-объект по 3 мл).
Через 15-20-25 мин (для стафилококка) и через 20-25-30 мин (для
В-5) стерильным пинцетом извлекают по два тест-объекта и погружают на 5 мин для нейтрализации в пробирку с 10 мл 2,5% раствора аммиака (1 мл концентрированного раствора аммиака + 9 мл стерильной
воды), после чего переносят во вторую пробирку со стерильной водопроводной водой (10 мл) и также выдерживают 5 мин.
Тест-объекты, прошедшие обработку, погружают в пробирки с соответствующей питательной средой (мясо-пептонным или глицериновым бульоном, разлитым по 5 мл в пробирки).
Контролем служат два тест-объекта, которые не подвергают воздействию формалинна, а помещают на максимальный срок в стерильную водопроводную воду, после чего дважды переносят на 5 мин в
пробирки с водой.
Посевы помещают в термостат при температуре 37°С.
Определение термоустойчивости культур.
Соответствующую культуру (20 ед. по стандарту мутности) разливают по 2 мл в три-четыре стерильные пробирки (по одной пробирке
126
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на каждую экспозицию), которые помещают на водяную баню, предварительно нагретую до температуры 60°С. Для наблюдения за температурой в баню погружают термометр, помещенный в пробирку с водой.
Отсчет экспозиции начинают с момента достижения в контрольной
пробирке температуры 60°С. Через 15-20-30 мин из пробирок со взвесью стафилококка и через 40-50-60-70 мин из пробирок со взвесью
культуры В-5 стерильной пипеткой отбирают на каждую экспозицию
1 мл взвеси и засевают по 0,5 мл в две пробирки с 5 мл мясопептонного
(для стафилококка) или 2% глицеринового (для кислотоустойчивого
сапрофита В-5) бульона.
Для проверки термоустойчивости культур антракоида три пробирки со споровой взвесью помещают в кипящую водяную баню на
20-25-30 мин. По истечении этого времени по 0,5 мл взвеси из соответствующей пробирки засевают в две пробирки с мясо-пептонным
бульоном.
Посевы помещают в термостат при температуре 37°С. Дальнейшее
исследование проводят по стандартной методике.
Определение устойчивости спор антракоида к пару
Устойчивость спор антракоида к пару проверяют в аппарате Ойль–
Мюллера. Последний можно заменить колбой вместимостью 0,75-1 л с
широким длинным горлом. Корковая пробка на 1/3 срезается по вертикали для выхода пара. Через пробку пропускается проволока, имеющая на конце металлическую сетку диаметром 3,0-3,5 см, на которую
помещают тест-объект.
В колбу наливают воду и нагревают ее до кипения. На предварительно обожженную сетку помещают два зараженных тестобъекта. Сетку вносят в зону действия текучего пара. Через 3 мин
тест-объекты извлекают и погружают в две пробирки с бульоном.
На обожженную сетку вновь вносят два тест-объекта и подвергают их воздействию пара в течение 4 мин. Этот прием повторяют,
увеличивая экспозицию каждый раз на 1 мин (до 7 мин). Бульон,
с погруженными в него тест-объектами, выдерживают в термостате при температуре 37°С. Дальнейшее исследование проводится по
стандартной методике.
Неудовлетворительное качество влажной дезинфекции наряду с другими причинами может быть обусловлено формированием
штаммов микроорганизмов с повышенной устойчивостью. Наличие устойчивости к длительно применяемым химическим дезинфектантам может быть определено в соответствии с МУК N 110026-0117-2000.
Контроль качества дезинфекционных мероприятий
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Использование нанотехнологий в дезинфекции
В ходе предварительных исследований наноэмульсии (композиция из моющих средств и липидов, растворенных в воде) показали
активность против бактерий, оболочечных вирусов и кандид. Эти
нанопродукты распространены в основном для военного применения. Дезинфицирующее средство на основе наноэмульсии EcoTrue
применяется при обработке подводных лодок, самолетов, кораблей.
Это средство очищает и дезинфицирует обрабатываемую поверхность одновременно. В 2003, когда возникла угроза распространения вируса атипичной пневмонии, компания Boeing рекомендовала
именно EcoTrue для дезинфекции авиатранспорта. Сегодня этому
дезинфицирующему средству присвоена IV категория в системе EPA
ToxCategory, а это указывает на довольно высокую степень уничтожения микроорганизмов, а также на отсутствие побочных эффектов
при его использовании (вдыхание частиц аэрозоля, попадание в глаза и на кожу). Обычные дезинфицирующие средства должны быть
растворены в воде или спирте, чтобы ими можно было пользоваться.
Наноэмульсия же работает по-другому. Дезинфицирующее средство
хлороксиленол заключено в нанокапсулах масла, которые растворены в воде. Благодаря маленьким размерам нанокапсулы легко проникают через клеточные мембраны микроорганизмов, доставляя в
них хлороксиленол, отчего они гибнут.
Вирджиния Дэвис и Александр Симонян (2010) из Университета Обурна исходили из возникающих требований к разработке
новых антибактериальных покрытий, способных предотвратить
возникновение и развитие инфекций. Для решения этой задачи исследователи решили нанести на твердую поверхность природный
фермент лизоцим (lysozyme). Длительное время не удавалось найти
материал достаточно прочный для пролонгированного удержания
фермента. И все же удачное решение нашлось. Фермент получилось
иммобилизовать на поверхности одностенных углеродных нанотрубок, отличающихся исключительной прочностью. Одностенные
углеродные нанотрубки смогли абсорбировать лизоцим и удержать
его на время гораздо большее, чем требуется для того, чтобы другие противомикробные поверхности потеряли свою бактерицидную активность. Исследователи отмечают, что их работа наглядно
демонстрирует возможности молекулярного дизайна и получения
структурных материалов, являющихся гибридом углеродных нанотрубок и природных полимеров.
128
Глава 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. МЕТОДАМИ КОНТРОЛЯ РАБОТЫ СТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ АППАРАТУРЫ ЯВЛЯЮТСЯ
а) химический
б) бактериологический
в) физический
г) паровой
д) воздушный
2. МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ
Индикаторов стерильности:
1 – внутри биксов
а) стериконт
2 – внутри стерилизующей аппаратуры б) дезиконт
в) стеритест
3. ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ АМИДОПИРИНОВАЯ ПРОБА ДАЕТ ОКРАШИВАНИЕ
а) сине-зеленое
б) розовое
в) красное
г) фиолетовое
4. В ЦСО КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ
ОЧИСТКИ ОТ КРОВИ ПРОВОДИТСЯ
а) 1 раз в день
б) 1 раз в месяц
в) 1 раз в год
г) 1 раз в неделю
5. МОЮЩИЙ РАСТВОР ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДО ПОЯВЛЕНИЯ
ОКРАСКИ
а) фиолетовой
б) розовой
в) зеленоватой
г) синеватой
6. ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ФЕНОЛФТАЛЕИНОВОЙ ПРОБЕ
ИЗДЕЛИЯ ПОДЛЕЖАТ ПОВТОРНОЙ
Тестовые задания
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) стерилизации
б) дезинфекции
в) обработке в моющем растворе
г) очистке водой
7. К ПРОБАМ НА КАЧЕСТВО ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ ОТ КРОВИ ОТНОСЯТСЯ
а) амидопириновая
б) фенолфталеиновая
в) азопирамовая
г) судановая
Дополните
8. ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ АЗОПИРАМОВАЯ ПРОБА ДАЕТ _________
ОКРАШИВАНИЕ
9. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ ИСПОЛЬЗУЮТ ПРОБУ С _______
Установите соответствие
10. Вид загрязнения Название проб
для выявления загрязнения:
1) следы крови
а) судановая
2) остатки моющего средства
б) фенолфталеиновая
3) остатки жира
в) амидопириновая
130
Тестовые задания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Виды контроля усвоения материала
Ситуационные задачи
Задача № 1
Перевязочной сестре урологического отделения необходимо подготовить к предстоящему рабочему дню стерильные резиновые дренажи и катетеры.
1. Каким методом и при каких показателях производят стерилизацию резиновых изделий?
2. Каким образом осуществляется непрямой метод контроля стерилизации?
3. Как происходит хранение стерильного материала?
4. Что необходимо сделать с резиновыми дренажами и катетерами
в первую очередь после использования?
Задача № 2
На предстоящий рабочий день перевязочной сестре хирургического отделения необходимо подготовить определенное количество
перевязочного материала.
1. Как провести стерилизацию перевязочного материала?
2. Что делают с использованным перевязочным материалом?
Задача № 3
В связи с предстоящим капитальным ремонтом в отделении, где
лечат больных вирусным гепатитом А, общей площадью 300 кв. м необходимо провести дезинфекцию.
1. Укажите вид дезинфекции, какое дезинфицирующее средство следует применять, его концентрацию и методику проведения дезинфекции.
Задача № 4
В эндоскопическом отделении больницы для дезинфекции бронхоскопов обычно применяли средство «Гигасепт ФФ», а для предстерилизационной очистки этих приборов – средство «Биолот». Из-за
временного отсутствия «Биолота» пришлось подыскивать ему замену из арсенала средств, имеющихся в больнице. При этом в наличии
Виды контроля усвоения материала
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
оказались: «Виркон», хозяйственное мыло, «Пливасепт 5% концентрат с ПВ», пищевая сода, электрохимически активированные растворы (анолит, католит), вырабатываемые в установке УМЭМ, «Бланизол».
Определить, какие средства пригодны для обработки бронхоскопов, можно ли с их помощью осуществить дезинфекцию и предстерилизационную очистку в одном процессе (одновременно).
Задача № 5
Медсестра процедурного кабинета попросила студента 17 лет развести дезинфицирующее средство.
1. Имеет ли право студент выполнять эту работу?
Обоснуйте ответ.
Задача № 6
Процедурная медицинская сестра, выполнив внутривенное вливание хлористого кальция 10% одноразовым шприцем, выбросила его
вместе с иглой в мусорное ведро.
1. Прокомментируйте действия медицинской сестры.
Задача № 7
Дежурная медицинская сестра сделала пациенту внутримышечную инъекцию антибиотика, ватный шарик со следами крови выбросила в контейнер для утилизации.
1. Допущены ли медицинской сестрой ошибки в работе?
Задача № 8
Перевязочная медицинская сестра перед работой вымыла руки
под проточной водой с мылом, осушила их полотенцем и надела перчатки. Допущены ли ошибки в работе?
Задача № 9
После проведенной стерилизации бикса с перевязочным материалом индикатор стерильности не поменял свою окраску. Можно ли использовать материал для работы? Какие последующие действия медицинской сестры?
Задача № 10
При проверке качества предстерилизационной обработки шприцев амидопириновой пробой появилась сине-зеленая окраска. Можно
132
Виды контроля усвоения материала
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отправлять шприцы на стерилизацию? Как должна поступать медицинская сестра?
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Ответ на задачу № 1
Резиновые изделия перестилают между собой марлевыми салфетками и помещают в бикс. Сверху укрывают простыней и закрывают
крышку бикса. Стерилизуют автоклавированием, в щадящем режиме
(1,1 атм., температура пара 120°С, время стерилизации 45 минут).
Непрямой метод контроля стерильности осуществляют с помощью химических индикаторов. Хранение на стерильном столике в течение 6 часов, в закрытом биксе – 72 часа.
В первую очередь после использования необходимо сделать дезинфекцию резиновых изделий, путем полного погружения в раствор
дезинфицирующего средства.
Ответ на задачу № 2
Стерилизуют автоклавированием в режиме 2 атм., температура
пара 132°С, время стерилизации 20 минут.
Использованный перевязочный материал относится к отходам
класса «Б», собирают в специальные пластиковые мешки и утилизируют путем сжигания.
Ответ на задачу № 3
При вирусном гепатите А используют 1% хлорамин или 1% осветленный раствор хлорной извести. Норма расхода дезинфицирующих
растворов 200–300 мл/м2; выдержка 1 ч.
Поверхности помещений обеззараживают орошением дезинфицирующих растворов, которое проводят с помощью гидропультов или
других распылителей жидкости. В больших помещениях при обработке всего строения удобно применять аэрозольный генератор. В редких
случаях применяют протирание ветошью, обильно увлажненной дезинфицирующими растворами.
Ответ на задачу № 4
Чтобы избежать негативного действия дезинфектантов (фиксирования органических субстратов) рекомендуется использовать
препараты, обладающие двойным действием (дезинфицирующим и
Виды контроля усвоения материала
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
моющим одновременно). В качестве таких препаратов может быть рекомендован, например, «Виркон».
Растворы «Виркона» применяют многократно в течение одних суток при условии, что раствор не потерял своей розовой индикаторной
окраски (заменяют при появлении осадка, хлопьев).
Ответ на задачу № 5
Согласно мерам предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами, к работе с препаратами допускаются лица, не моложе 18 лет, прошедшие соответствующий инструктаж по обязанностям,
технике и профилактике случайных отравлений, утвержденными соответствующими правилами.
Ответ на задачу № 6
Медицинская сестра допустила ошибку: не произвела дезинфекцию шприца и иглы.
Ответ на задачу № 7
Да, не произведена дезинфекция кожи в месте введения иньекционного инструмента.
Ответ на задачу № 8
Да, руки обработаны на социальном уровне.
Руки не обработаны нужным антисептиком.
Ответ на задачу № 9
Использовать материал для работы нельзя.
Необходимо отправить его на повторную стерилизацию.
Ответ на задачу № 10
Положительная амидопириновая проба свидетельствует о наличии на шприцах остатков скрытой крови.
Отправить шприцы на повторную предстрилизационную очистку
на этап замачивания шприцев в дезинфицирующем растворе.
134
Виды контроля усвоения материала
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы к тестовым заданиям
Глава I.
1 -в
6 –а, б, в, г
11 -д
2-в
7 -б
12 -б
3 –а, б, в, г, д
8 –а, б, в, г, д
13 -г
4 –а, б, в, г
9 -в
14 -г
5 –д
10 –г
15 -б
2-в
7 -а
12 –а, б, в, г
3 –в
8 –д
13 -а
4 –б
9 -в
14 -г
5 –б
10 –в
2-д
7 -г
3 –г
4 – а, б, в
5 –д
2-б
7 – а, б, в, г
12 -б
3 –в
8 –г
13 -а
4 –д
9 -г
14 -в
5 –в
10 – а, б, в, г
15 -в
2-г
7 -г
12 -д
3 –а, б, в, г
8 –г
13 – а, б, в, г
4 –а
9 -г
14 -д
5 –а
10 – а, б, в, г
15 – а, б, в, г
Глава II.
1 -д
6 –а, б, г
11 -б
Глава III.
1 –а, б, в
6 –в
Глава IV.
1 – а, б, в, г
6 –а, б, в, г
11 – а, б, в, г
Глава V.
1 -г
6 –г
11 -г
Глава VI.
1–в
4–в
2–в
5 –в
3–в
6–в
Глава VII.
1 – а, б, в
6 –г
2- 1-в; 2-а
7 –а, в
3 –а
8 – фиолетовый
Виды контроля усвоения материала
4 –а
9 – судан-3
5 –б
10 – 1-в; 2-б;
3-а
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Литература
Основная
1. Шкaрин В.В. Дезинфекция. Дезинсекция. Дерaтизaция : руководство для студентoв мед. вузoв и врaчей. – Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 2006, 578, [1] с., ил.
Дополнительная
1. Шандала М.Г. Асептика и антисептика: проблемы и решения //
Вестник РАМН. – 2000. – № 12. – С. 6-11.
2. Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи
2006 г. ВОЗ, Женева, Швейцария.
3. Европейский стандарт EN 12791:2005 Дезинфекция рук хирургов (Surgical hand disinfection – Test method and requirement).
4. Европейский стандарт EN 1499:1997 Гигиеническое мытье рук
(Hygienic handwash – Test method and requirements).
5. Европейский стандарт EN 1500:1997 Гигиеническая обработка
рук (Hygienic handrub- Test method and requirements).
Нормативная документация
1. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 24
июля 2000 г. № 554 «Об утверждении Положения о государственной
санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании».
3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных
с оказанием медицинской помощи. Утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко
06.11.2011 г.
4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН
2.1.7.2790-10. «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
136
Литература
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН
2.1.3.2630-10. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
6. Санитарные правила СП 3.1.1275-03. «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».
7. Санитарные правила СП 3.1.2659-10 «Изменения и дополнения
к санитарным правилам «Профилактика инфекционных заболеваний
при эндоскопических манипуляциях».
8. Санитарные правила СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации».
9. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения (МУ
287-117 от 30.12.1998 г.).
10. «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения». ОСТ-42-21-2-85.
11. Технология обработки белья в медицинских учреждениях. Методические указания. МУ 3.5.736-99.
12. Контроль дезинфекционных камер. Методические указания.
МУК 4.2.1035-01.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 1
Особенности различных технологий стерилизации и дезинфекции
3, 4
Резиновые каналы, трубки и катетеры
Гладкая, твердая поверхность 1, 4
Объект / поверхность объекта.
Стерилизация
138
Высокого
уровня
Дезинфекция
Промежуточного
уровня
Низкого
уровня
Уничтожение
Уничтожение всех
большинства
Уничтожение M.
вегетативных
Уничтожение всех
вегетативных
tuberculosis
var.
микробов.
вегетативных
бактерий,
bovis и всех друВероятность сохра- микробов и части
некоторых
нения бактериаль- спор, но возможно гих вегетативных
вирусов и
бактерий, всех
ных спор 10 -6
сохранение части
некоторых
грибов и больспор.
грибов, но не
шинства вирусов.
M.tuberculosis
var. bovis
Технология
Технология (время
Технология
Время
(время эксТехнолоэкспозиции 12-30
(время экспозиэкспопозиции ≥1
гия
минут при темпера8
ции ≥1 мин.)
зиции
мин.)8
туре ≥20°С)2, 3
А
РИ
D
K
K
L
В
РИ
E
L5
С
РИ
F
M
M
10 часов
при темD
H
N
N
пературе
20-25°С
O
F
6 часов
I6
12 минут
при темG
J
пературе
50-56°С
H
3-8 часов
A
РИ
D
B
РИ
E
C
РИ
F
10 часов
при темD
H
пературе
20-25°С
F
6 часов
I6
12 минут
при темG
J
пературе
50-56°С
H
3-8 часов
Приложение
Термометры, инструментарий,
содержащий различные типы
сочленений деталей.
Инструментарий,
содержащий оптику
Полимерные материалы: каналы,
трубки и катетеры 3, 4, 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
A
B
C
D
F
G
H
A
B
C
D
F
G
H
A
B
C
D
F
G
H
РИ
РИ
РИ
10 часов
при температуре
20-25°С
6 часов
12 минут
при температуре
50-56°С
3-8 часов
РИ
РИ
РИ
10 часов
при температуре
20-25°С
6 часов
12 минут
при температуре
50-56°С
3-8 часов
РИ
РИ
РИ
10 часов
при температуре
20-25°С
6 часов
12 минут
при температуре
50-56°С
3-8 часов
D
E
F
H
I6
J
D
E
F
H
J
D
E
F
К
H
I6
J
Примечание: А – высокотемпературная стерилизация, включая паровую и
воздушную стерилизацию (см. рекомендации изготовителя, продолжительность
обработки паром от 3 до 30 минут).
В – окись этилена (см. рекомендации изготовителя, в общем занимает от 1 до 6
часов, плюс время сушки 8-12 часов при температуре 50-60°С).
С – плазменная стерилизация парами водного раствора пероксида водорода
(см. рекомендации изготовителя и учитывать ограничения на диаметр внутренПриложение
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
них поверхностей каналов медицинских изделий, например эндоскопов, и их длину, допускается использование только медицинской перекиси водорода).
D – глутаральдегид (используется ≥2% раствор глутаральдегида, следует проявлять осторожность со всеми препаратами на основе глутаральдегида если предполагается дальнейшее длительное использование в разведенном состоянии.);
глутаральдегид (1,12%) в сочетании с 1,93% раствором фенола.
Е –ортофталевый альдегид 0,55%
F – пероксид водорода 7,5% (вызывает коррозию изделий из меди, цинка, латуни)
G – надуксусная кислота (концентрация различна, однако ≥2% раствор обладает спороцидным эффектом. Стабилизированный буферный раствор надуксусной
кислоты применяют при температуре 50-56°С).
H – пероксид водорода 7,5% и 0,23% раствор надуксусной кислоты; пероксид
водорода 1% и 0,08% раствор надуксусной кислоты (вызывает коррозию изделий
из металлов).
I – пастеризация при температуре 70°С с мыльно-содовым раствором.
J – гипохлориты, полученные электрохимическим способом, содержащие не
менее 650-675 единиц активного хлора (высокая коррозионная активность).
K – этаноловый или изопропаноловый спирт (70-90%).
L – гипохлорит натрия (5,25-6,15% при разведении в пропорции 1:500 дает
0,0001 % раствор).
M – фенолы и фенолсодержащие препараты (следовать при разведении рабочих растворов инструкции к препарату).
N – йодофоры (следовать при разведении рабочих растворов инструкции к
препарату).
О – четвертичные аммонийные соединения и препараты на их основе (следовать при разведении рабочих растворов инструкции к препарату).
РИ – следовать рекомендациям изготовителя.
2
– Чем длительнее экспозиция, тем больше вероятность того, что все микроорганизмы будут уничтожены. Десятиминутной экспозиции, зачастую, бывает
недостаточно для дезинфекции многих объектов, особенно тех, которые имеют в своей структуре множество глубоких каналов, отверстий, которые в свою
очередь могут быть загрязнены биологическим материалом, микроорганизмами,
остатками лекарственных средств. Экспозиция в 20 минут при температуре 20°С
с применением 2% раствора надуксусной кислоты – это минимальное время, за
которое достоверно погибает M. Tuberculosis и другие микобактерии. Некоторые
современные препараты имеют меньшее время экспозиции (например, для ортофталевого альдегида необходимо всего 12 минут) из-за их высокой активности в
отношении микобактерий или усиления активности при повышении температуры (например, время экспозиции при применении 2,5% раствора глутаральдегида
при температуре 25°С занимает всего 5 минут, при применении 0,55% ортофталевого альдегида в автоматической системе обработки эндоскопов при температуре
25°С время экспозиции также 5 минут).
3
– Все рабочие каналы медицинского инструментария должны быть полностью заполнены раствором, также следует избегать образования воздушных пузырьков на обрабатываемой поверхности.
4
– Необходимо уточнить возможность проведения данной технологии для
инструментария, исходя из свойств материала, из которого он изготовлен.
5
– Высокая концентрация активного хлора способствует коррозии некоторых
поверхностей.
140
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
– Пастеризация деталей аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной
вентиляции легких может рассматриваться как альтернатива дезинфекции высокого уровня.
7
– Необходимо убедиться в том, что материал, из которого изготовлен инструментарий, термостоек.
8
– Тщательно следовать инструкции производителя в части соблюдения необходимой концентрации препарата и его времени экспозиции.
Приложение
Для достижения адекватного
уровня дезинфекции необходим влажный контакт в
течение 5 мин. Отсутствует
спороцидная активность и
остаточное действие. Снижение концентрации за счет
выветривания, возгораемые.
Могут сушить и раздражать
кожу. Инактивируются органическими веществами.
Приводят к набуханию и повышению твердости резины и
пластика.
Подавление эффективности в
присутствии органических материалов. Нет спороцидного и
туберкулоцидного эффектов,
отсутствие результативности
против гидрофильных вирусов. Легко абсорбируются
и нейтрализуются многими
материалами (хлопок, шерсть).
Несовместимы с мылом из-за
щелочности. Некоторые могут
быть контаминированы Гр (-)
микроорганизмами.
Использование
Дезинфекция наружных поверхностей
и некоторого обрудования (стетоскопов).
В качестве кожных антисептиков.
Недостатки
Рутинная очистка стен, полов, мебели.
Для дезинфекции некритических
поверхностей
Преимущества
Детергентная активность.
Эффективность против грамположитель- Эффективность против вегетативных
микроорганизмов, грибов, микобактерий.
ных и некоторых граммотрицательных
Изопропанол не активен в отношении невегетативных бактерий, грибов, липокоторых мелких липофильных вирусов.
фильных вирусов.
Четвертичные аммониевые
соединения
Спирты (этиловый
и изопропиловый)
Действую- Активность
щее в-во
Быстрое действие, отсутствие остаточного химического эффекта. Не оставляет
пятен.
Приложение 2
Основные характеристики дезинфектантов
и химических стерилянтов, используемых в здравоохранении
141
142
Вызывают коррозию металлов.
Ухудшают качество резины и
некоторых пластмасс. Могут
вызывать ожоги тканей. Инактивируются органическими
материалами. Оставляют пятна. Не обладают спорацидной
активностью.
При попадании в глаза может
вызывать ожоги. Обладает
обесцвечивающим эффектом
и несовместима с такими
металлами как латунь, цинк,
медь, никель, серебро. Возможен отрицательный эффект
на качество материалов эндоскопов.
Обеззараживание больничного оборудования
и помещений. Некритические мед. приборы и
инструменты.
Дезинфекция некоторых Аппараты для почечного диализа. Депредметов (термометров, контоминация брызг крови. Дезинфекванн для гидротерапии). ция унитазов, раковин, ванн.
Могут вызывать раздражение
и депигментацию кожи. Инактивируются органическими
материалами. Разъедают резину и некоторые пластмассы
Необходим контакт в течение
не менее 10 мин. Не используются в отделениях для новорожденных (могут провоцировать анемию).
Вызывают коррозию металлов,
проблемы в комбинировании
с детергентами. Инактивируются органическими соединениями. Могут отбеливать
ткани. Потенциальная канцерогенность при контакте с
формальдегидом. Растворы
хлорактивных перпаратов
нестабильны, однако в сточных водах не разлагаются, а
образуют устойчивые галогенорганические соединения,
представляющие достаточную
опасность (канцерогенны, мутагенны, тератогенны).
Ручная или автоматическая дезинфекция больничного оборудования, включая эндоскопы.
Оставляют остаточную
пленку на дезинфицируемых поверхностях
Быстрота действия. Отсутствие токсичности и
Низкая стоимость, высокая активность,
раздражающего эффекта.
быстрота действия.
Сильное детергентное
действие
Может способствовать снятию органического загрязнения, не фиксирует
кровь. Не требует активации. Без запаха, нетоксична. Безопасность для окружающей среды. Легко удаляется
Эффективность против
Эффективность против бактерий (вклюширокого ряда микрочая микобактерии), грибов, вирусов.
организмов
Эффективность против
бактерий, грибов, вирусов
Широкий спектр активности против
микроорганизмов, включая споры.
Перекись
водорода
Йодактивные
соединения
Хлорактивные соединения
Фенолы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение
Приложение
-
Широкое применение для обработки изделий медицинского
назначения
Обработка гемодиализаторов, Дезинфекция высокого уровня
дезинфекция вод- (эндоскопы).
ных систем.
Потенциальное канцерогенное
действие (ограничение прямого контакта). Резкий запах,
раздражающее действие.
Автоматический процесс обработки эндоскопов, бронхоскопов и другого оборудования,
чувствительного к нагреванию.
Быстрота действия при низких концентрациях
и температурах. Эффективность в присутствии
органических материалов. Не требует активации. Совместима со многими другими дезинфектантами.
Не повреждает изделия из резины, металлов. Эффективен в
присутствии органических материалов. Применим на оптических инструментах.
Нестабильность. Высокая
стоимость. Нуждается в активации. Может вызывать ожоги
кожи и слизистых. Фиксация
белковых загрязнений.
Стабильны, хорошо растворимы в
воде, не повреждают обрабатываеНе требует актимые поверхности, обладают моювации.
щими свойствами. Относительно
малотоксичны.
Надуксусная
кислота
Широкий спектр активности против микроорганизмов, включая споры.
Глутаровый
альдегид
Широкий спектр активности
против микроорганизмов,
включая споры.
Формальдегид
Дорогостоящая. Возможен
отрицательный эффект на качество материалов эндоскопов.
Концентрат может вызывать
ожоги кожи и слизистых. Нестабильна.
Широкий спектр
Широкий спектр активности про- активности против микрооргатив микроорганизмов, включая
низмов, включая
споры, активный туберкулоцид.
споры.
Третичные
амины
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА
Приложение 3
ПЛЮС** Диасептик** Диасептик ОП**
На основе ЧАС:
Диасептик ОПК** Клиндезин-элит*
дезсредства
Абсолюпол
АКТОФЛАЙН** Клиндезин-элит ОП** Клиндезин-элит
Алкацетам-М
Амфолизин
Базик ОП ред** Клиндезин-элит Р** Кутасепт
Аспирматик Биодез Экстра Бицин Г** Кутасепт Ф** Лижен** Лизанин*
Бланизол-Пур Бриллиантовый рай Лизанин ОП-РЕД* Лизанол** Оллсепт
Бромосепт 50% раствор БэбиДез Ва- С** Самаровка-Антисептик* Самапусан 2000 Р Велтаб Велтогран Велто- ровка-антисептик ОП* Север-антидез Велтолен Велтолен-Экстра Велто- септик* Скинман Софт** Стериллисепт-2** Велтоцид Гексакварт форте ум** Триосепт-ОЛ** ХД 410** Чистея**
Гризавей-Т Дезинфорте Дезэффект Чистея-ОП** ЭКОБРИЗ антисептик**
Дезэффект-Санит Дезэффект-Форвард Экобриз антисептический гель**
Деконекс Денталь ББ Део-бактер Де- кожные антисептики (на основе ЧАС,
несодержащие спиртов):
скоцид Диабак Диацил макси конценВелтосфер
трированный Дистроер Дюльбак ДТБЛ
примечание: * – содержит только
ИД 212 Инцидин экстра Н Клиндезинспрей** Лизаксин-спрей** Лизанин этиловый спирт; ** – содержит проОП Люмакс Люмакс-Борер Макси-Дез пиловые спирты; *** – производителем
Макси-Дез М Мелисептол рапид** Ме- заявлены формы выпуска, содержарида дезинфектин Милга НИКА-ПО- щие и только этиловый, и пропиловые
ЛИЦИД Ника-Экстра М Новодез-50 спирты
Оротол Плюс Пандезин Пересвет
ХЛОРОСОДЕРЖАЩИЕ:
Рик-Д Самаровка Сепотосан-Т Сепдезсредства
табик 10 К Септодор Септодор-АроБриллиантовый миг Гипостабил Гима Септустин Сокрена Спрей С3.29**
Теко-М Триосепт-Микс Унисепт Фло- похлорит кальция (ДСКГ) ГЛАВХЛОР
ридез Форимикс-Лайт Фориспот Эко- Део-Хлор Деохлор таблетки ДИМАКС
вир Экодез Экодез-75 Экомин Экомин- хлор Ди-Хлор ДП-2Т ДП-Алтай ЖАФорте Экопав Экор ЭкстраДез Эффект ВЕЛИН Жавельон Жавель-клейд Жавель-Солид Клорилли Клорсепт 25
форте
Лефанот-хлор Люмакс XL Люмакс-Хлор
кожные антисептики (спирт+ЧАС):
Асептик* АХД 2000-экспресс** Люмакс-Хлор Лайт Ньюжавел ПреАхдез** Ахдез РЕД** Бонадерм** септ Пюржавель Санивап СептохлоБриллиантовые руки* Велталекс-М* раль Сульфохлорантин-Д Тепсихлор
Велталекс-2-М**
Велтосепт*** 70А УльтраХлорантин Форэкс-Хлор
Велтосепт-ОП* Велтосепт-2-ОП** Де- Форэкс-Хлор Дисолид Форэкс-Хлор
зисептИ** ДезисептИ ОП*** Декосепт Ультра Хлорамин Б Хлорапин Хлорель
144
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хлормикс Хлормисепт Хлормисепт-Р
ХЛОРТАБ Хлорэффект ХТХ Жавель
На основе АЛЬДЕГИДОВ:
дезсредства
Аэродезин 2000** Бациллол плюс**
Гигасепт ФФ Деконекс 55 эндо Делансаль Дюльбак растворимый Клиндезин-3000 Клиндезин-Форте Опахайд
Офаль Сайдекс Сайдекс ОПА Сонатасупер Стераниос 2% СТЕРАНИОС 20%
концентрированный Форицид Форицид-Форте Хелиматик дезинфектант
Эригид Форте
примечание:** – содержит пропиловые спирты
Кислородсодержащие (на основе
перекисных соединений):
дезсредства
Абсолюцид окси Аниоксид 1000 Ардезин БэбиДез Ультра Виркон (Экоцид)
Гранокс+ Дезинбак супер Дезинбак-V
Деланокс Клиндезин-Окси ЛюмаксСтерил МЕДЕЛОКС Оксидезин Оротол ультра Перал С Пероксимед Перформ Пуристерил 340 ПФК-2 ПФК-М
ПФК-Т Сайдекс-НУ Саносил Супер 25
Секусепт актив Секусепт Пульвер Септустерил Фармадез Хиросан ЭРИСАН
ОКСИ +
На основе АМИНОВ:
дезсредства
Дезолон Мистраль Стабимед
На основе ГУАНИДИНА:
дезсредства
Аниос Д.Д.С.Х. Биопаг-Д Биор-1
Биор-Н Соната Тефлекс Фосфопаг-Д
Эмиталь-Протект**
кожные антисептики
(спирт+гуанидин):
Приложение
Локасепт** Октенидерм** Октениман**
кожные антисептики (на основе
гуанидина, несодержащие
спиртов):
Аквин
мыла жидкие (имеющие
свидетельство о госрегистрации):
Дерманиос скраб HF (мыло)
примечание:** – содержит пропиловые спирты
На основе ХЛОРГЕКСИДИНА:
дезсредства
Дезин Дез-Яхонт Люмакс-Профи**
кожные антисептики
(спирт+хлоргексидин):
АХД 2000-специаль* Ахдез 3000*
Биотензид
дезинфектант**
Дезискраб*** Люмакс-Асепт** Спитадерм**
кожные антисептики (на основе
хлоргексидина, несодержащие спиртов):
Асептинол С Дезихэнд
мыла жидкие (имеющие
свидетельство о госрегистрации):
Теко-Септ (мыло) примечание:
* – содержит только этиловый спирт;
** – содержит пропиловые спирты; *** – производителем заявлены
формы выпуска, содержащие и только этиловый, и пропиловые спирты
На основе ФЕРМЕНТОВ:
дезсредства
Аниозим №2 Клиндезин-энзим Сайдезим Форизим Хелизим Эверлюкс 63
Эмпауэр Энзимосепт
На основе производных
ФЕНОЛА:
дезсредства
Амоцид Кеми-сайд
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кожные антисептики
(спирт+производные фенола):
Деласепт-гель* Манужель** Форисепт**
мыла жидкие (имеющие
свидетельство о госрегистрации):
Ника-свежесть антибактериальное
(мыло) Фориклин (мыло)
примечание: * – содержит только
этиловый спирт; ** – содержит пропиловые спирты
На основе ПАВ
дезсредства
Неодишер ФА ОБП-1050 ЭРИДЕКО
11 Эринокс
мыла жидкие (имеющие
свидетельство о госрегистрации):
Медихэнд (мыло)
На основе кислот
дезсредства
Аспирматик Клинер Диастерил Неодишер Н МЕДЕТЕРМ Цитростерил
Композиция: ЧАС+АЛЬДЕГИД:
дезсредства
Абсолюцид форте АДС-521 Аквистин Аламинол Аламинол Плюс Альфадез форте Бианол Биоцид-С Бриллиант
Бриллиантовый поток Вапусан-Форте
Вегасепт Форте Велталь Велталь-орто
ДВУ-5 Деконекс 50 плюс Деконекс 50
ФФ ДСВУ-1 Клиндезин-специаль Комбинированный дезинфектант Лефанот
Лизафин Лизафин-специаль Лизоформин 3000 Люмакс-Дентал ЛюмаксКлассик МД 520 Мегадез Неоформ Д
плюс Новодез Форте Самаровка-комби Септодез-Форте Септодор-Форте
Септол Соната-дез Стерилий Тридез+
Тримицид Тримицин-ЭМ Триосепт
Экор-Форте
146
Композиция: ЧАС+АМИН:
дезсредства
Акваминол АКТОДЕНТ БОРЕРБАД АКТОСЕД ЭНДО Амиксан
Аминоцид Амифлайн Амифлайн
плюс Бактилизин Бриллиантовый
спрей Дезомикс-И Делансин Зета
1 Инструментс Лайна-мед Микробак
форте
Низамедвита
Никасепт Премиум Сабисепт М Септустин М Супрацид Сурфаниос
Сурфаниос плюс Фавосепт Фрисепт
Фрисепт-Соло Фрисепт-Форте Экобриз ЭКОБРИЗ концентрат Эрисан Дез
кожные антисептики на основе композиции ЧАС+АМИН,
несодержащие спиртов:
Амидин аква
кожные антисептики
(спирт+ЧАС+АМИН):
Септустин-Антисепт**
примечание:** – содержит пропиловые спирты
Композиция: ЧАС+ПЕРЕКИСЬ (кислородсодержащее ДВ):
дезсредства
Полидез
Композиция: молочная
кислота+ЧАС:
дезсредства
Слэйбак
Композиция: ЧАС+производные
ФЕНОЛА:
дезсредства
ТРН-5225
кожные антисептики
(спирт+ЧАС+производные
ФЕНОЛА)
ИзАсептик** примечание: ** – содержит пропиловые спирты
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Композиция: ЧАС+ГУАНИДИН:
дезсредства
Авансепт Аквасепт Плюс Аквидез
Альфадез Альфадезин Аниозим ДД1
АНИОСУРФ ФРЕШЕР Гексаниос Г+Р
Дезавид+ Дезавид-П Деконекс 53 плюс
Демокс ДеМоС Изумруд Лайна Лайнасупер Лизоформин специаль Ника-дез
Низамед НИКА-НЕОДЕЗ Сальваниос
рН 7 Сальваниос рН 10 Фиам супер
Форимикс Цеприл
кожные антисептики на основе композиции ЧАС+ГУАНАДИН, несодержащие спиртов:
Триосепт-Аква
Композиция:
ЧАС+АЛЬДЕГИД+ГУАНИДИН:
дезсредства
Биор-Дез-1
Композиция:
ЧАС+ГУАНИДИН+ПЕРЕКИСЬ
(кислородсодержащее ДВ):
дезсредства
Десам ОЭкс
Композиция:
ЧАС+ГУАНИДИН+производные
ФЕНОЛА:
дезсредства
Лизетол АФ (Гигасепт Инстру АФ)
Композиция:
ЧАС+АМИН+ГУАНИДИН:
дезсредства
АКТОСЕД ПЛЮС Алмироль Анавидин-Комплит Дезомикс-П Деконекс
50 АФ Тетрамин Трилокс УльтрадезБио Эмиталь-Гарант
Композиция: ГУАНИДИН+АМИН:
дезсредства
Альпинол Дезофран Триацид
Композиция:
Приложение
ГУАНИДИН+АЛЬДЕГИД:
дезсредства
Славин Ультрацид**
примечание: ** – содержит пропиловые спирты
Композиция:
ГУАНИДИН+производные
ФЕНОЛА:
кожные антисептики на основе композиции ГУАНИДИН+производные
ФЕНОЛА, несодержащие спиртов
Октенисепт
Композиция:
ГУАНИДИН+ПЕРЕКИСЬ
(кислородсодержащее ДВ):
дезсредства
ЭКОБРИЗ окси
Композиция:
ХЛОРГЕКСИДИН+производные
ФЕНОЛА:
кожные антисептики
(спирт + ХЛОРГЕКСИДИН +
производные ФЕНОЛА):
Стеримакс**
примечание:** – содержит пропиловые спирты
Композиция:
ХЛОРГЕКСИДИН+ЧАС:
дезсредства
Лижен-ИП **
кожные антисептики
(спирт+ХЛОРГЕКСИДИН+ЧАС):
Лижен-Био **
примечание:** – содержит пропиловые спирты
Композиция:
спирт+АМИН+производные
ФЕНОЛА:
дезсредства
Интробак**
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
примечание:** – содержит пропиловые спирты
На основе этанола:
кожные антисептики
АЛКОГЕЛЬ про
На основе изопропилового
спирта:
дезсредства
Ротасепт (Гротанат Борербад)
кожные антисептики
АКТОДЕРМ
Альфасептин
Изисепт Предез бесцветный Предез
цветной Септоцид Р Триформин Д
Композиция: смесь пропиловых
спиртов
дезсредства
Инцидин Ликвид Микроцид РФ
ликвид ОЛЛСЕПТ ПРО
кожные антисептики
Стеризол
Композиция: смесь пропилового и
этилового спирта
дезсредства
Бациллол АФ Микроцид Ликвид
Хоспизепт-раствор
кожные антисептики
Изосепт Септоцид Р плюс СофтаМан
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПОВЕРХНОСТЕЙ
Абсолюпол Абсолюцид окси Абсолюцид форте Авансепт Акваминол
Аквасепт Плюс Аквидез Аквистин АКТОСЕД ПЛЮС АКТОФЛАЙН Аламинол Аламинол Плюс Алкацетам-М Алмироль Альпинол Альфадез Альфадез
форте Амидин аква Амиксан Аминоцид
Амифлайн Амифлайн плюс Амоцид Анавидин-Комплит Аниос Д.Д.С.Х. АНИОСУРФ ФРЕШЕР Ардезин Аэродезин 2000
148
Бактилизин Бациллол АФ Бациллол
плюс Бианол Биодез Экстра Биопаг-Д
Биор-1 Биор-Дез-1 Биор-Н Биоцид-С
Бицин Бриллиант Бриллиантовый миг
Бриллиантовый поток Бриллиантовый
рай Бриллиантовый спрей Бромосепт
50% раствор БэбиДез БэбиДез Ультра
Вапусан 2000 Р Вапусан-Форте Вегасепт Форте Велтаб Велтогран Велтодез
Велтолен Велтолен-Экстра Велтосепт-2
Велтоцид Виркон (Экоцид)
Гексакварт форте Гексаниос Г+Р Гипостабил Гипохлорит кальция (ДСКГ)
ГЛАВХЛОР Гранокс+ Гризавей-Т
ДВУ-5 Дезавид+ Дезавид-П Дезин
Дез-Яхонт Дезинбак супер Дезинфорте
Дезолон Дезомикс-П Дезофран Дезэффект Дезэффект-Санит ДезэффектФорвард Деконекс 50 АФ Деконекс 50
плюс Деконекс 50 ФФ Делансин Демокс
ДеМоС Део-бактер Део-Хлор Деохлор
таблетки Десам ОЭкс Дескоцид Диабак Диацил макси концентрированный
ДИМАКС хлор Дистроер Ди-Хлор ДП2Т ДП-Алтай Дюльбак ДТБЛ
ЖАВЕЛИН Жавельон Жавельклейд Жавель-Солид
Изумруд Интробак Инцидин Ликвид Инцидин экстра Н
Кеми-сайд
Клиндезин-специаль
Клиндезин-спрей Клорилли Клорсепт
25 Комбинированный дезинфектант
Лайна Лайна-мед Лайна-супер
Лефанот Лефанот-хлор Лижен-ИП
Лизаксин-спрей Лизанин ОП Лизафин Лизафин-специаль Лизоформин 3000 Лизоформин специаль
Люмакс XL Люмакс Люмакс-Классик Люмакс-Профи Люмакс-Хлор
Люмакс-Хлор Лайт
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Макси-Дез Макси-Дез М Мегадез
Мелисептол рапид Мерида дезинфектин Микробак форте Микроцид РФ
ликвид Микроцид Ликвид Милга Мистраль
Неоформ Д плюс Низамед Низамедвита Ника-дез НИКА-НЕОДЕЗ НИКАПОЛИЦИД Ника-септ Ника-Экстра М
Новодез-50 Новодез Форте Ньюжавел
ОБП-1050 Оксидезин
Пандезин Перал С Пересвет Пероксимед Перформ Полидез Премиум Пресепт ПФК-2 ПФК-М ПФК-Т Пюржавель
Рик-Д
Сабисепт М Сальваниос рН 10 Самаровка Самаровка-комби Санивап
Саносил Супер 25 Секусепт Пульвер
Сепотосан-Т Септабик 10 К Септодез
Септодез-Форте Септодор СептодорАрома Септодор-Форте Септол Септохлораль Септустерил Септустин
Септустин М Славин Слэйбак Сокрена Соната Соната-дез Спрей С3.29
Сульфохлорантин-Д Супрацид Сурфаниос Сурфаниос плюс
Теко-М Тепсихлор 70А Тетрамин
Тефлекс Триацид Тридез+ Трилокс
Тримицин-ЭМ Триосепт ТриосептМикс ТРН-5225
Ультрадез-Био
УльтраХлорантин
Ультрацид Унисепт
Фармадез Фиам супер Флоридез
Форимикс Форимикс-Лайт Фориспот
Форэкс-Хлор Форэкс-Хлор Дисолид
Форэкс-Хлор Ультра Фосфопаг-Д Фрисепт Фрисепт-Соло Фрисепт-Форте
Хиросан Хлорамин Б Хлорапин Хлорель Хлормикс Хлормисепт
Хлормисепт-Р ХЛОРТАБ Хлорэффект
ХТХ Жавель
Приложение
Цеприл
Экобриз ЭКОБРИЗ концентрат
ЭКОБРИЗ окси Эковир Экодез Экодез-75 Экомин Экомин-Форте Экопав
Экор Экор-Форте ЭкстраДез ЭмитальГарант Эмиталь-Протект Эрисан Дез
ЭРИСАН ОКСИ + Эффект форте
Дезинфекция ИМН,
совмещенная с ПСО:
Абсолюпол Абсолюцид окси Абсолюцид форте Авансепт Акваминол
Аквистин АКТОДЕНТ БОРЕРБАД АКТОСЕД ПЛЮС АКТОСЕД ЭНДО Аламинол Аламинол Плюс Алмироль Альфадез Альфадезин Амиксан Аминоцид
Амфолизин Базик Анавидин-Комплит
Аниозим ДД1 Ардезин
Биодез Экстра Биор-Дез-1 Биор-Н
Бриллиант Бриллиантовый поток
Бриллиантовый рай Бромосепт 50%
раствор БэбиДез
Вапусан 2000 Р Вапусан-Форте Вегасепт Форте Велтаб Велтогран Велтодез
Велтолен Велтолен-Экстра Велтоцид
Виркон (Экоцид)
Гексакварт форте Гексаниос Г+Р
Гранокс+ Гризавей-Т
ДВУ-5 Дезавид+ Дезинбак супер
Дезинфорте Дезолон Дезомикс-И Дезофран Дезэффект Дезэффект-Форвард Деконекс 50 ФФ Деконекс 53 плюс
Деконекс Денталь ББ Делансин Диабак
Диацил макси концентрированный
Дистроер Дюльбак ДТБЛ
Зета 1 Инструментс
ИД 212 Изумруд
Клиндезин-специаль Клорилли
Лайна-мед Лайна-супер Лефанот
Лизафин Лизафин-специаль Лизетол
АФ (Гигасепт Инстру АФ) Лизоформин
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3000 Люмакс Люмакс-Борер ЛюмаксКлассик
Мегадез Мистраль
Неоформ Д плюс Низамед Низамедвита Ника-дез НИКА-НЕОДЕЗ НИКАПОЛИЦИД Ника-септ Новодез Форте
ОБП-1050
Пандезин Пероксимед Премиум
Ротасепт (Гротанат Борербад)
Сабисепт М Сальваниос рН 7 Сальваниос рН 10 Самаровка Самаровка-комби Саносил Супер 25 Секусепт
актив Секусепт Пульвер Сепотосан-Т
Септабик 10 К Септодез СептодезФорте Септодор-Форте Септол Септустерил Септустин М Славин Слэйбак
Соната-дез Стабимед Супрацид Сурфаниос
Тетрамин
Триацид
Трилокс
Тримицин-ЭМ Триосепт ТриосептМикс
Ультрадез-Био Унисепт
Фиам супер Флоридез Форимикс
Форимикс-Лайт Фрисепт Фрисепт-Соло Фрисепт-Форте
Хиросан
Цеприл
Экобриз ЭКОБРИЗ концентрат Экодез Экодез-75 Экомин Экомин-Форте
Экор Экор-Форте ЭкстраДез ЭмитальГарант Эрисан Дез ЭРИСАН ОКСИ +
Эффект форте
Дезинфекция ИМН,
не совмещенная с ПСО:
Абсолюпол Абсолюцид форте Авансепт АДС-521 Акваминол Аквасепт
Плюс Аквистин АКТОСЕД ПЛЮС
АКТОСЕД ЭНДО Аламинол Аламинол
Плюс Алмироль Альпинол Альфадез
Альфадезин Альфадез форте Амиксан
150
Аминоцид Амфолизин Базик Анавидин-Комплит Аниозим ДД1 Аниоксид
1000 Ардезин Аспирматик Аспирматик
Клинер
Бианол Биодез Экстра Биор-Дез-1
Биоцид-С Бицин Бриллиант Бриллиантовый миг Бриллиантовый рай Бромосепт 50% раствор БэбиДез Ультра
Вапусан 2000 Р Вапусан-Форте Велтаб Велтогран Велтодез Велтолен Велтолен-Экстра Велтосепт-2 Велтоцид
Виркон (Экодез)
Гексакварт форте Гексаниос Г+Р Гигасепт ФФ Гипостабил ГЛАВХЛОР Гранокс+ Гризавей-Т
ДВУ-5 Дезавид+ Дезин Дезинбак супер Дезинбак-V Дезинфорте
Дезомикс-И Дезофран Дезэффект Дезэффект-Форвард Деконекс 50 плюс
Деконекс 50 ФФ Деконекс 53 плюс
Деконекс 55 эндо Деконекс Денталь
ББ Деланокс Делансаль Делансин ДеоХлор Деохлор таблетки Диабак Диастерил Диацил макси концентрированный ДИМАКС хлор Дистроер ДП-2Т
ДП-Алтай Дюльбак ДТБЛ Дюльбак
растворимый
ЖАВЕЛИН Жавельон Жавельклейд Жавель-Солид
Зета 1 Инструментс
ИД 212 Изумруд
Клиндезин-3000 Клиндезин-Окси
Клиндезин-специаль Клорилли Клорсепт 25 Комбинированный дезинфектант
Лайна-мед Лайна-супер Лефанот
Лефанот-хлор Лизафин Лизафин-специаль Лизетол АФ (Гигасепт Инстру
АФ) Лизоформин 3000 Люмакс XL Люмакс Люмакс-Дентал Люмакс-Классик
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Люмакс-Стерил Люмакс-Хлор ЛюмаксХлор Лайт
МД 520 Мегадез МЕДЕЛОКС МЕДЕТЕРМ Мистраль
Неоформ Д плюс Низамед Низамедвита Ника-дез НИКА-НЕОДЕЗ НИКАПОЛИЦИД Ника-септ Новодез Форте
Ньюжавел
ОБП-1050 Оксидезин Опахайд Оротол Плюс Оротол ультра Офаль
Пандезин Перал С Пероксимед Перформ Премиум Пресепт Пуристерил
340 ПФК-2 ПФК-М ПФК-Т Пюржавель
Рик-Д
Сабисепт М Сайдекс Сайдекс ОПА
Сайдекс-НУ Сальваниос рН 7 Сальваниос рН 10 Самаровка Самаровка-комби Санивап Секусепт актив Секусепт
Пульвер Сепотосан-Т Септабик 10 К
Септодез Септодез-Форте СептодорФорте Септол Септохлораль Септустерил Септустин М Славин Слэйбак
Соната-дез Соната-супер Стабимед
Стераниос 2% СТЕРАНИОС 20% концентрированный Сульфохлорантин-Д
Супрацид Сурфаниос
Тетрамин Тефлекс Триацид Тридез+
Трилокс Тримицид Тримицин-ЭМ Триосепт Триосепт-Микс
Ультрадез-Био
УльтраХлорантин
Унисепт
Фавосепт Фиам супер Флоридез
Форимикс Форимикс-Лайт Форицид
Форицид-Форте Форэкс-Хлор ФорэксХлор Дисолид Фосфопаг-Д Фрисепт
Фрисепт-Соло Фрисепт-Форте
Хелиматик дезинфектант Хиросан Хлорамин Б Хлорапин Хлорель
Хлормикс Хлормисепт Хлормисепт-Р
ХЛОРТАБ ХТХ Жавель
Приложение
Цеприл Цитростерил
Экобриз ЭКОБРИЗ концентрат
Экодез Экодез-75 Экомин ЭкоминФорте Экор Экор-Форте ЭкстраДез
Эмиталь-Гарант Эригид Форте Эрисан
Дез ЭРИСАН ОКСИ + Эффект форте
Предстерилизационная очистка
(ПСО):
Абсолюпол Абсолюцид окси Акваминол Аквидез Аквистин АКТОСЕД
ПЛЮС АКТОСЕД ЭНДО Аламинол
Аламинол Плюс Алмироль Альпинол
Альфадез Амиксан Аминоцид Амфолизин Базик Аниозим №2 Ардезин
Биодез Экстра Бланизол-Пур Бриллиантовый рай Бромосепт 50% раствор
БэбиДез
Велтаб Велтогран Велтодез Велтолен Велтолен-Экстра Велтоцид
Гексакварт форте Гексаниос Г+Р
Гранокс+ Гризавей-Т
Дезавид+ Дезинбак супер Дезинфорте Дезолон Дезэффект-Форвард
Деконекс 50 ФФ Делансин ДеМоС Диабак Диацил макси концентрированный
Дюльбак ДТБЛ
ИД 212 Изумруд
Клиндезин-специаль
Клиндезинэнзим Клорилли
Лайна Лайна-мед Лайна-супер Лизафин Лизафин-специаль
Макси-Дез Макси-Дез М Мегадез
Милга Мистраль
Неодишер Н Неодишер ФА Низамед Низамедвита НИКА-НЕОДЕЗ НИКА-ПОЛИЦИД Ника-Экстра М
ОБП-1050
Пересвет Пероксимед Премиум
Рик-Д
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сабисепт М Сайдезим Сальваниос
рН 7 Сальваниос рН 10 Секусепт актив
Сепотосан-Т Септабик 10 К Септодор
Септустерил Септустин Септустин М
Слэйбак Соната-дез Сурфаниос
Тетрамин Тримицин-ЭМ ТриосептМикс
Ультрадез-Био Унисепт
Флоридез Форизим Форимикс
Форимикс-Лайт Фрисепт Фрисепт-Соло Фрисепт-Форте
Хелизим
Цеприл
Эверлюкс 63 Экобриз ЭКОБРИЗ
концентрат ЭкстраДез Эмпауэр Энзимосепт ЭРИДЕКО 11 Эринокс ЭРИСАН ОКСИ +
Стерилизация ИМН:
Абсолюцид форте Аквистин Аниоксид 1000 Ардезин
Бианол Бриллиант Бицин
Велталь Велталь-орто Велтогран
Гигасепт ФФ
ДВУ-5 Дезавид+ Дезинбак-V Деконекс 50 плюс Деконекс 55 эндо Деланокс Делансаль ДСВУ-1 Дюльбак растворимый
Клиндезин-3000 Клиндезин-Окси
Клиндезин-Форте Комбинированный
дезинфектант
Лизоформин 3000 Люмакс-Стерил
МЕДЕЛОКС
НИКА-НЕОДЕЗ Новодез Форте
Офаль
Сайдекс Сайдекс-НУ Секусепт актив Септодез-Форте Септол Септустерил Соната-супер Стераниос 2% СТЕРАНИОС 20% концентрированный
Стерилий
152
Тримицид
Форицид Форицид-Форте
Хелиматик дезинфектант
Экодез Экодез-75 Экомин ЭкоминФорте Экор-Форте Эригид Форте ЭРИСАН ОКСИ + Д
Дезинфекция высокого уровня
(ДВУ) :
Абсолюцид форте Аквистин Аниоксид 1000 Ардезин
Бианол Бриллиант Бицин
Вапусан-Форте Велталь Велталь-орто Велтогран
Гигасепт ФФ
ДВУ-5 Дезавид+ Дезинбак-V Деконекс 55 эндо Деланокс Делансаль
ДСВУ-1 Дюльбак растворимый
Клиндезин-3000 Клиндезин-Окси
Клиндезин-Форте Комбинированный
дезинфектант
Лайна-мед Лизоформин 3000 Люмакс-Стерил
МЕДЕЛОКС
НИКА-НЕОДЕЗ Новодез Форте
Опахайд Офаль
Сайдекс Сайдекс ОПА Сайдекс-НУ
Секусепт актив Септодез-Форте Септол Септустерил Соната-супер Стабимед Стераниос 2% СТЕРАНИОС 20%
концентрированный Стерилий
Тетрамин Тримицид Триосепт
Форицид Форицид-Форте
Хелиматик дезинфектант
Экодез-75 Экомин Экомин-Форте
Экор-Форте Эригид Форте ЭРИСАН
ОКСИ +
Дезинфекция кожных покровов
(кожные антисептики) :
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Аквин АКТОДЕРМ АЛКОГЕЛЬ про
Альфасептин Амидин аква Асептик
Асептинол С АХД 2000-специаль АХД
2000-экспресс Ахдез Ахдез РЕД Ахдез
3000
Биотензид дезинфектант Бонадерм
Бриллиантовые руки
Велталекс-М Велталекс-2-М Велтосепт Велтосепт-ОП Велтосепт-2
Велтосепт-2-ОП Велтосфер
Дезин ДезисептИ ДезисептИ ОП
Дезискраб Дезихэнд Декосепт ПЛЮС
Деласепт-гель Диасептик Диасептик
ОП Диасептик ОПК
ИзАсептик Изисепт Изосепт
Клиндезин-элит
Клиндезин-элит
ОП Клиндезин-элит ОП ред Клиндезин-элит Р Кутасепт Г Кутасепт Ф
Лижен Лижен-Био Лижен-ИП Лизанин Лизанин ОП Лизанин ОП-РЕД
Лизанол Локасепт Люмакс-Асепт Люмакс-Профи
Манужель
Октенидерм Октениман Октенисепт ОЛЛСЕПТ ПРО Оллсепт С
Приложение
Предез бесцветный Предез цветной
Самаровка-Антисептик
Самаровка-антисептик ОП Север-антисептик
Септоцид Р Септоцид Р плюс Септустин-Антисепт Скинман Софт СофтаМан Спитадерм Стеризол Стериллиум
Стеримакс
Триосепт-Аква Триосепт-ОЛ Триформин Д
Форисепт
ХД 410 Хоспизепт-раствор
Чистея Чистея-ОП
ЭКОБРИЗ антисептик Экобриз антисептический гель Эмиталь-Протект
мыла жидкие (имеющие свидетельство о госрегистрации):
Дерманиос скраб HF (мыло)
Медихэнд (мыло)
Ника-свежесть антибактериальное
(мыло)
Теко-Септ (мыло)
Фориклин (мыло)
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 4
Стандартная методика обработки кистей рук антисептиком
(Европейский стандарт обработки рук ЕN 1500)
Ладонь к ладони, включая Правая ладонь на левую Ладонь к ладони рук с пезапястья
тыльную сторону кисти рекрещенными пальцами
и левая ладонь на правую
тыльную сторону кисти
Внешняя сторона пальцев
на противоположной ладони с перекрещенными
пальцами
Кругообразное растирание левого большого
пальца в закрытой ладони
правой руки, и наоборот
Кругообразное
втирание сомкнутых кончиков
пальцев правой руки на
левой ладони, и наоборот
Каждую стадию обработки повторяют не менее 5 раз. При выполнении техники обработки рук учитывается наличие так называемых
«критических» участков, которые недостаточно смачиваются средством: большие пальцы, кончики пальцев, межпальцевые зоны, ногти, околоногтевые валики и подногтевые зоны. Наиболее тщательно
обрабатывают поверхности большого пальца и кончики пальцев, поскольку на них сосредоточено наибольшее количество бактерий.
154
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 5
Индикаторные полоски серии «Дезиконт» для контроля рабочих растворов
дезинфицирующих средств отечественного и зарубежного производства
Тип индикатоных
полосок
ДЕЗИКОНТ-СБ
Наименование
дезсредства
"Септабик"
ДЕЗИКОНТ-БС
ДейОпределяемые конценствующее трации рабочих раствовещество
ров по препарату, %
ЧАС
0,05-0,1-0,15-0,2-0,3-0,51,0-3,0
ЧАС
0,05-0,1-0,2-0,3-0,5-1,0-2,0
"Бромосепт 50%
раствор"
ДЕЗИКОНТ-ВЛ
"Велтолен"
ДЕЗИКОНТ-ЛФ "Лизоформин 3000"
ДЕЗИКОНТ-АН "Аламинол"
ДЕЗИКОНТ-БН
"Бионол"
ДЕЗИКОНТ-С
"Септодор"
ДЕЗИКОНТ-СА
"Самаровка"
ДЕЗИКОНТ-СФ "Септодор-Форте"
ДЕЗИКОНТ-НД "Новодез-50"
ДЕЗИКОНТ-НДФ "Новодез-форте"
ДЕЗИКОНТ-ДХИ "Септодор-Форте"
ЧАС
ЧАС
ЧАС
ЧАС
ЧАС
ЧАС
ЧАС
ЧАС
ЧАС
хлор
ДЕЗИКОНТ-Х
ДЕЗИКОНТ-ХИ
ДЕЗИКОНТ-ГК
хлор
хлор
хлор
ДЕЗИКОНТ-ГН
ДЕЗИКОНТ-НА
ДЕЗИКОНТ-ПВ
Приложение
Хлорамин
Хлорная известь
Гипохлорид
кальция
Гипохлорид натрия
Нейтральный
анолит
Перикись водорода
хлор
хлор
Перикись
водорода
0,5-1,0-1,5-2,5-4,0-5,0
0,1-0,25-0,5-0,75-1,5-2,0
1,0-3,0-5,0-8,0-10,0
0,25-0,5-1,5-2,0
0,5-1,0-1,5-2,0-3,0
0,5-1,0-1,5-2,0-3,0
1,0-3,0-5,0-8,0-10,0
в стадии испытаний
в стадии испытаний
0,015-0,03-0,045-0,060,075-0,09-0,1-0,2-0,3
0,5-1,0-3,0-5,0-10,0
0,2-0,5-1,0-3,0-5,0-10,0
0,1-0,15-0,5-1,0-1,5-2,53,5-7,0
0,125-0,25-0,5
0,01-0,02-0,03-0,05-0,08
3,0-4,0-6,0
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 6
УТВЕРЖДЕНО:
УТВЕРЖДАЮ:
Председатель комитета профсоюза
Главный врач организации
______________________________
________________________
«____»________________ 20___г.
«____»______________ 20__г.
протокол №__________________
ИНСТРУКЦИЯ № ___
ПО ОХРАНЕ ТРУДА ДЛЯ
ДЕЗИНФЕКТОРА
(ИНСТРУКТОРА-ДЕЗИНФЕКТОРА)
1. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
1.1. К работе в качестве дезинфектора допускаются лица, не моложе 18 лет, прошедшие медицинскую комиссию, обучение в установленном порядке, а также специальный инструктаж, неимеющие
противопоказаний согласно приказу Минздрава Р.Ф. № 90 от 14.03.96 г.
1.2. Дезинфекционные работы должны осуществляться в соответствии с «Правилами по охране труда работников дезинфекционного дела», методическими рекомендациями по оценке токсичности
и опасности инсектицидов и репеллентов, а также соответствующими
методическими рекомендациями по конкретно применяемым дезинфицирующим средствам.
1.3. Дезинфекторы должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты (СИЗ): спецодеждой (халатом), резиновыми сапогами, резиновыми перчатками, защитными очками, респираторами.
1.4. Для защиты органов дыхания должны использоваться индивидуальные защитные устройства – респираторы различных марок:
• Для защиты от жидких форм инсектицидов при распылении
растворов или эмульсий применяют универсальные респираторы
«РУ-60М», РПГ-67» с противогазовым патроном марки «А» (время защитного действия патронов 60-100 час).
• Для защиты от порошкообразных форм инсектицидов следует
использовать противопылевые респираторы – «Астра-2», «Ф-62Ш»,
ватно-марлевые респираторы (время защитного действия не менее
100 час).
• При распылении суспензий следует использовать универсальные
респираторы «РУ-60М», «РПГ-67».
156
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• При нанесении на поверхности инсектицидных лаков, при применении инсектицидных аэрозольных баллонов следует использовать
универсальные респираторы типа «РУ-60М», «РПГ-67» с патроном
марки «А».
1.5. Для защиты кожи рук от пылевидных препаратов рекомендуется ношение хлопчатобумажных рукавиц (КР), а при работе с
жидкими формами – резиновых технических перчаток или рукавиц
с пленочным покрытием (арт.588). Использование медицинских (анатомических или хирургических) перчаток не рекомендуется.
1.6. Слизистые оболочки глаз защищать от попадания аэрозолей,
паров и т.д. герметичными очками типа «ПО-2», «ПО-3», противопылевыми или шоферскими. Нельзя пользоваться простыми защитными
очками-консервами.
1.7. Средства индивидуальной защиты хранят в отдельных шкафчиках, в специально выделенном помещении с хорошей естественной
или приточно-вытяжной вентиляцией. Категорически запрещается
хранить их вместе с ядохимикатами, одеждой, а также в домашних
условиях.
1.8. Администрация обязана обеспечить регулярное обезвреживание, стирку и починку спецодежды.
1.9. Дезинфектор помимо СИЗ должен быть обеспечен мылом, полотенцами и средствами для смягчения кожи.
1.10. Дезинсекционные средства хранят в неповрежденной таре
в специальных помещениях – складах, оборудованных приточновытяжной вентиляцией. Склад должен иметь несколько помещений:
• для хранения дезинфекционных средств,
• для выдачи дезинфекционных средств,
• для пребывания кладовщика.
В последнем помещении в раздельных шкафах хранят домашнюю
и спецодежду, СИЗ, аптечку первой помощи, средства личной гигиены
(полотенце, мыло).
2. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
ПЕРЕД НАЧАЛОМ РАБОТ ПО ДЕЗИНФЕКЦИИ
2.1. Получить со склада определенное количество инсектицидов.
Доставку к месту дезинфекции инсектицидов производят в специальных сумках, чемоданах, используемых только для этих целей.
2.2. Категорически запрещено переносить пищевые продукты вместе с дезинсекционными средствами и хранить их в производственных
или обрабатываемых помещениях.
Приложение
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.3. Надеть положенную спецодежду, обувь. В зависимости от
формы инсектицидов – специальный респиратор и защитные очки.
2.4. Удалить из обрабатываемого помещения персонал, животных.
2.5. Предупредить работающий персонал о проводимых работах.
3. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ
3.1. Приготовление различных видов препаративных форм (растворов, эмульсий, суспензий, приманок), расфасовку порошков,
пропитку белья дезинфекционными средствами следует проводить,
используя СИЗ, вне помещений или в специально отведенных помещениях с вытяжной вентиляцией или при открытых окнах, (форточках), или в вытяжном шкафу.
3.2. Рабочие места в помещениях должны быть оборудованы местными вытяжными устройствами.
3.3. Тару, посуду или любые емкости, предназначенные для приготовления, хранения или транспортирования инсектицидных средств,
запрещается в дальнейшем использовать для других целей.
3.4. Работать дезинфектору с инсектицидами группы «ФОРС»,
карбаматов разрешается не более 4-х часов ежедневно, не чаще чем
через день.
3.5. При проведении обработок дезсредствами каждые 45-50 мин
необходимо делать перерыв на 10-15 минут, во время которого обязательно следует выйти на свежий воздух, сняв халат, респиратор или
противогаз.
3.6. При проведении всех видов работ с дезинсекционными
средствами следует обязательно соблюдать правила личной гигиены. Запрещено курить, пить и принимать пищу в обрабатываемом
помещении.
3.7. Во время работы не допускать попадания дезсредств на кожу,
слизистые оболочки.
3.8. Средства в виде приманок хранить и раскладывать в местах,
недоступных для детей и домашних животных.
3.9. Все мероприятия по обезвреживанию загрязненной дезсредствами спецодежды, ее стирка, обезвреживание транспортных средств,
тары и посуды, применявшейся в процессе работы, проводятся с использованием средств индивидуальной защиты вне помещений или в
специальных помещениях с вытяжной вентиляцией.
3.10. Во избежание несчастных случаев нельзя оставлять без присмотра дезинсекционные средства на основе сильнодействующих ядов
или передавать их кому бы то ни было.
158
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ В АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
4.1. При отравлении средствами дезинсекции пострадавшего до
прихода врача следует немедленно вывести на свежий воздух, загрязненную одежду снять, препарат, попавший на кожу необходимо осторожно удалить ватным тампоном (не втирая и не размазывая), после
чего кожу обработать 5-10% раствором хлорамина Б или 2% раствором
кальционированной питьевой соды, при их отсутствии – водой с мылом.
4.2. При попадании препарата в глаза немедленно обильно промыть их струей воды или 2% раствором пищевой соды в течение 5-10
мин. При раздражении слизистой оболочки глаз – закапать альбуцид,
при болезненности – 2% раствор новокаина. При сужении зрачков от
действия ФОС и расстройстве зрения – закапать 0,05% раствором сернокислого атропина. При раздражении горла полоскать 2% раствором
пищевой соды, при кашле применять горчичники, банки.
4.3. При случайном проглатывании препарата необходимо выпить
несколько стаканов воды раствора марганцевокислого калия розового
цвета и затем вызвать рвоту. После чего промыть желудок 2% раствором пищевой соды (1 чайная ложка на стакан воды). Через 10-15 минут
после промывания желудка пострадавшему необходимо выпить взвесь
жженой магнезии или активированного угля, затем слабительное.
4.4. При отравлении ФОС и карбаматами одновременно с мерами по
удалению яда из организма проводят антидотную терапию. Специфическим противоядием является атропин, а также прозерин, тропацин.
При появлении начальных признаков отравления (головная боль, сужение зрачков) следует сразу же дать 2-3 таблетки экстракта красавки, бесалола, ввести внутримышечно 2-3 мл 0,1% раствора атронинсульфата.
5. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПО ОКОНЧАНИИ РАБОТ
5.1. После работы на объекте необходимо снять спецодежду и
СИЗ, прополоскать рот водой, вымыть руки с мылом, лицо и другие
открытые участки тела, на которые могли попасть растворы, эмульсии,
дуст и т.п.
5.2. После работы с инсектицидами спецодежду необходимо вытряхнуть, просушить и проветрить вне помещений. Стирку проводить
не реже 1 раза в неделю. Стирать в домашних условиях запрещено.
5.3. По окончании рекомендуется принять душ. Кожу рук смазать
смягчающим кремом.
Инструкцию составил:
Согласовано:
Инженер по ОТ __________________
Приложение
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 7
Методы контроля качества и эффективности дезинфекции
Микробиологический контроль чистоты поверхности и жидкости проводится с помощью дипслайдов. Они позволяют определять
основные санитарно-значимые показатели – ОМЧ, энтеробактерии, колиформные
бактерии, Staph.aureus, дрожжи и плесневые
грибы, листерии. Кроме того, с помощью
дипслайдов возможно проведение контроля
дезинфекции. Дипслайд представляет собой
пластинку, на которую с обеих сторон нанесен слой питательной среды (неселективной
или селективной). Пластинки находятся в
стерильных пробирках с крышками.
Типы дипслайдов:
КМАФАнМ (ОМЧ)
- питательный агар с ТТХ (с обеих сторон)
Колиформы
- MacConkey / питательный агар
Энтеробактерии
- VRBG агар / питательный агар
- VRBG / Байрд-Паркер агар
Дрожжи и плесневые грибы
- Rose Bengal агар / Rose Bengal агар
- Rose Bengal агар / триптиказо-соевый агар
- мальтозный агар / питательный агар с ТТХ
Staphylococcus aureus
- Байрд-Паркер агар / питательный агар
- Байрд-Паркер агар / VRBG
Листерии
- Агар на листерии (с обеих сторон)
Контроль дезинфекции
- VRBG агар + нейтрализаторы / питательный агар
- MacConkey + нейтрализаторы / питательн.
агар
- MacConkey + нейтрализаторы / питательн.
агар с ТТХ
- OGYE агар + нейтрализаторы / питательный агар
160
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Степень
загрязненности
Незначительная
Низкая
Средняя
Высокая
Очень высокая
Количество микроорганизмов
в жидкости (КОЕ/мл) на поверхности (КОЕ/см2)
3,5
103
17
104
58
105
140
106
350
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Глава 1. Дезинфекция. Методы дезинфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Глава 2. Виды дезинфекции. Профилактическая и очаговая дезинфекция . . . . 21
Профилактическая и очаговая дезинфекция
в лечебно-профилактической медицинской организации . . . . . . . . . . . 24
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Глава 3. Факторы, влияющие на эффективность
дезинфекционных мероприятий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Устойчивость микроорганизмов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Концентрация дезинфицирующих вещест . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Физические и химические факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Наличие и степень органических и неорганических загрязнений . . . 37
Длительность экспозиции (дезинфекционной выдержки) . . . . . . . . . . 38
Способность микроорганизмов
к образованию биологических пленок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Глава 4. Дезинфекция в лечебно-профилактических
медицинских организациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Глава 5. Дезинфектанты. Основные группы дезинфектантов
и механизмы действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Спирты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Хлорактивные соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Альдегиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Пероксидные соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Йодофоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Фенолы и их производные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Четвертичные аммониевые соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Амины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Дезинфектанты (антисептики) для кожи рук . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Глава 6. Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам . . . . . . . . . 106
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 7. Контроль качества дезинфекционных мероприятий . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Бактериологический контроль дезинфекции
в очагах кишечных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Бактериологический контроль качества дезинфекции
в очагах капельных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Бактериологический контроль качества дезинфекции
в очагах туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Бактериологический контроль качества работы
дезинфекционных камер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Использование нанотехнологий в дезинфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Виды контроля усвоения материала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Эталоны ответов к ситуационным задачам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Ответы к тестовым заданиям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Туркутюков Вячеслав Борисович
Чубенко Галина Ивановна
ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Учебное пособие
Редактор И.М. Забавникова
Корректор И.М. Луговая
Верстка Е.С. Чикризова
Подписано в печать 11.03.2014.
Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 10,25
Тираж 100 экз. Заказ № 304.
Издательство «Медицина ДВ»
690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4
Отпечатано в типографии «Рея»
690600, г. Владивосток, ул. Днепровская, 25а
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1 418
Размер файла
1 397 Кб
Теги
дезинфекции, 6714, лечебной, организации, медицинских, профилактических
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа