close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

7494.1528.Физическая реабилитация в педиатрии

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБОУ ВПО
«Тобольская государственная социальнопедагогическая академия им. Д.И. Менделеева»
СЕТЯЕВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА
ЯКОВЫХ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ
Учебно-методическое пособие
Тобольск - 2012
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-007.19(07)
ББК 53.541я73
С 33
Печатается по решению
Редакционно-издательского
совета ТГСПА им. Д.И. Менделеева
Сетяева, Н.Н. Физическая реабилитация в педиатрии: учебное
пособие [Текст] / Н.Н. Сетяева, Ю.В. Яковых. – Тобольск: ТГСПА
им. Д.И. Менделеева, 2012. – 212 с.
Рецензенты:
Н.И. Синявский – доктор педагогических наук, профессор,
заведующий кафедрой Теории и методики физического воспитания
Сургутского государственного педагогического университета
В учебном пособии изложены современные комплексные
подходы к чрезвычайно важной проблеме - реабилитации детей.
Подробно дана характеристика основ физической реабилитации при
всех основных формах патологии, особенностей реабилитации детей.
В пособии представлены суждения о реабилитации и роли лечебной
физической культуры, массажа, физиотерапии и естественных
факторов среды, которые преследуют цель восстановления,
сохранения и укрепления здоровья детского организма.
Учебное пособие предназначено для студентов высших учебных
заведений, методистов и инструкторов лечебной физической
культуры, может быть использовано для слушателей курсов
повышения квалификации и реабилитологов.
© Сетяева Н.Н., Яковых Ю.В. 2012
© ТГСПА им. Д.И. Менделеева
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………….
ГЛАВА I. СУЩНОСТЬ И СОДЕРЖАНИЕ
РЕАБИЛИТАЦИИ В ПЕДИАТРИИ …………………….
5
7
1.1. Тенденции благотворительности
(реабилитации) в историческом аспекте
……………………………….
1.2. Основы реабилитационной педиатрии ………..
11
ГЛАВА II. ОСОБЕННОСТИ РАСТУЩЕГО ОРГАНИЗМА
РЕБЕНКА ……………………………………….
23
2.1. Анатомо–физиологическая характеристика
детского организма в разные возрастные периоды ……
2.2. Изменения в органах и системах детского
организма вследствие нарастания массы и увеличения
размеров тела в различные периоды детства …………..
2.3. Врожденные (безусловные) рефлексы грудного
ребенка …………………………………………………….
7
23
30
43
ГЛАВА III. КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ И РОДОВЫМИ ТРАВМАМИ ………...
57
3.1. Принципы комплексной реабилитации
недоношенных детей с перинатальной патологией
…………
3.2. Родовые травмы и их последствия ……………..
3.3. Экстрапирамидные расстройства у детей …
57
68
85
ГЛАВА IV. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ
АНАМАЛИЕЙ РАЗВИТИЯ И ПАРАЛИЧАХ.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ………………………………………….
4.1. Реабилитация детей с врожденной аномалией
развития …………………………………………………...........
4.2. Реабилитация при параличах у детей ………….
4.3. Наследственные нервно-мышечные
заболевания ……………………………………………………
4.4. Реабилитация детей при заболеваниях и
повреждениях нервной системы ……………………………
97
97
108
113
115
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА V. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА …………..
5.1. Рахит …………………………………………….......
5.2. Гипотрофия …………………………………….......
5.3. Пупочная грыжа ……………………………….......
5.4. Ревматизм ……………………………………………
5.5. Миокардит …………………………………………...
5.6. Бронхит ……………………………………………….
5.7. Пневмония …………………………………………….
5.8. Бронхиальная астма у детей …………………….
5.9. Нарушение осанки …………………………….........
5.10. Сколиоз ………………………………………...........
5.11. Плоскостопие ………………………………………
КОНТРОЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
СТУДЕНТОВ ……………………………………………..
Тема 1. Физическая реабилитация при
заболеваниях и повреждениях у недоношенных детей и
подростков……………………………………………...............
..............
Тема 2. Физическая реабилитация в педиатрии при
приобретенной патологии …………………………………...
Тема 3. Физическая реабилитация при
ортопедических заболеваниях………………………………
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ЗАНЯТИЙ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В ПЕДИАТРИИ …………………………………………..
Комплекс физических упражнений при детских
церебральных параличах ……………………………
Дыхательные и голосовые упражнения в
психокоррекции личности детей с проблемами
обучения …
Нетрадиционные способы ЛФК при заболеваниях
органов дыхания ………………………………………………..
Комплексы упражнений при плоскостопии ………...
ЛИТЕРАТУРА …………………………………………....
125
125
137
138
139
140
141
142
142
144
151
155
164
164
167
169
172
172
197
205
207
210
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
Современное развитие медицины, задачи сохранения и
укрепления здоровья населения, включая детей и подростков,
поставили проблемы реабилитации на одно из ведущих мест в
системе здравоохранения. Для педиатрии реабилитация представляет
особый интерес, ведь именно в детском возрасте формируются
многие заболевания, приводящие к стойкой утрате трудоспособности
и инвалидизации. В детском возрасте ранее начало программы
восстановления здоровья обеспечивает достижение высокого
реабилитационного потенциала.
Следует помнить, что итог реабилитации заболевшего ребенка это здоровый, приспособленный к условиям среды, учебы, труда и
воспитания, деятельный, жизнерадостный, гармонически развитый
человек.
Поэтому
учебно-методическое
пособие
«Физическая
реабилитация в педиатрии» направлено на повышение знаний о
специфики детской реабилитации, которая является наиболее
сложным разделом комплексной реабилитации. Содержание пособия
направлено на подготовку будущих специалистов по адаптивной
физической культуре к работе с детьми, понимания ими, во-первых,
что личность больного ребенка еще не сформирована, и он плохо
осознает свое место в социуме, а, во-вторых, что на детский возраст
приходятся все сенситивные периоды человека, связанные с генной
активностью. Несвоевременное развитие тех или иных признаков
больного ребенка, позднее начало реабилитационных мероприятий
может быть преградой для адекватного восстановления его функций
в будущем.
Целью, написания учебно-методического пособия
явилось
необходимость
формирования у будущих специалистов
профессиональных знаний, умений и навыков работы с детьми,
имеющих различные отклонения в состоянии здоровья при помощи
физических средств реабилитации.
Задачи пособия:
1. Сформировать у студентов целостное представление о
структуре реабилитационных мероприятий в педиатрии.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Овладеть профессиональными педагогическими умениями,
необходимыми для успешного осуществления реабилитационного
процесса в детском возрасте.
3. Сформировать
профессионально-педагогическую
направленность студентов: воспитание устойчивого интереса к
профессии и любви к детям, развитие потребности в углублении и
совершенствовании навыков и умений.
4. Изучить особенности деятельности реабилитационных
центров и их специалистов (методистов, инструкторов по
физическому воспитанию, массажистов и т.д.).
5. Развить у студентов потребности в нравственном
самосовершенствовании, выработке исследовательского подхода к
педагогической деятельности специалиста.
Изучение теоретического материала данного пособия
предусматривает рассмотрение методик комплексного применения
физических упражнений, при различных заболеваниях и
повреждениях опорно-двигательного аппарата детского возраста, с
процедурами лечебного массажа и средствами физиотерапии. Все
разделы частной патологии начинаются с изложения патогенеза,
этиологии и основных клинических проявлений заболевания, что
необходимо для понимания клинико-физиологических механизмов
лечебного и реабилитационного действия средств физической
реабилитации.
Данное учебное пособие «Физическая реабилитация в
педиатрии» предназначено для студентов, обучающихся по
направлению подготовки 034400 Физическая культура для лиц с
отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая
культура). Рекомендуется использовать при чтении курсов
«Физическая реабилитация», «Частные методики адаптивной
физической культуры», «Методика реабилитационной работы с
детьми инвалидами» и др.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА I. СУЩНОСТЬ И СОДЕРЖАНИЕ
РЕАБИЛИТАЦИИ В ПЕДИАТРИИ
1.1. Тенденции благотворительности (реабилитации)
в историческом аспекте
С античных времен отношение к слабым и беспомощным людям
определялось страхом и невежественностью, мифологическорелигиозными защитными механизмами и стремлением обезопасить
свое сообщество. Несмотря на формирование элементарных
медицинских знаний, и приемов оказания помощи больным и
раненым уже у первобытных людей, в суровом мире
первобытнообщинного строя и древних цивилизаций выживали
только сильнейшие - те, кто мог обеспечить себе пропитание, безопасность и элементарно заботиться о сохранении собственного
потомства; остальные погибали или их умерщвляли. Спартанцы
избавлялись от уродливых и больных младенцев, сбрасывая их с
высокой скалы в море. Умерщвление детей с дефектами развития в
Древних Риме и Греции считалось необходимым для общего блага.
Мифологическое мышление первобытных людей связывало
причины болезни с похищением или околдовыванием души человека. Но и в Средние века болезнь и физическое уродство расценивались как божий гнев за грехи, психическое расстройство - как
одержимость нечистой силой. Существовало поверье, что дьявол мог
подменить здорового ребенка больным - таких детей называли
«дьявольским отродьем». С общественной точки зрения, такие люди
должны были подвергнуться уничтожению или изоляции.
На Руси начиная с X в. основные виды помощи страждущим
были связаны с княжеской защитой и попечительством. Великий
князь киевский Владимир Креститель Уставом 996 г. вменил в обязанность духовенству заниматься общественным призрением, определив десятину на содержание монастырей, богаделен и больниц.
Из удельных князей своим нищелюбием славился Николай
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Давыдович, построивший в первой половине XII в. в Киеве больничный монастырь.
Большое значение в становлении общественной (в современном
понятии - социальной) и медицинской помощи сыграли
монастырско-церковные формы призрения. В течение семи столетий
«сирые и убогие» находились на попечении монастырей, мечетей и
других религиозных учреждений.
Наиболее активное развитие медицинской и социальной помощи наблюдалось в период земства, который отмечен рядом прогрессивных преобразований в организации медицинской помощи,
особенно в сельской местности. Открывались новые лечебные заведения, специализированные больницы - дома для умалишенных, для
инфекционных больных.
Начала
оформляться
и
организационная
структура
общественного призрения:
- создавались богадельни, инвалидные дома,
- ночные и дневные приюты для инвалидов,
- дома для неизлечимых больных,
-организовывались патронажные формы обслуживания душевно
или малоимущих больных,
- бесплатные столовые для обездоленных, трудовые мастерские.
С 1861 по 1899 г. происходил резкий подъем благотворительного движения. В этот период возникли частные и сословные благотворительные общества, создавались фонды, предназначенные для
нужд общественного призрения.
В 1871 г. был открыт институт для слепых девочек, а через 10
лет учреждено Мариинское попечительство для призрения слепых. К
концу века в Ведомстве учреждений императрицы Марии были
сосредоточены воспитательные дома, приюты для слепых, глухих,
увечных, ряд больниц и другие лечебные учреждения.
В Крымскую, Русско-турецкую и Русско-японскую войны стали
возникать общины сестер милосердия. У истоков первой из них Крестовоздвиженской - стояли великая княгиня Елена Павловна и
знаменитый хирург И. Пирогов. В Крестовоздвиженской женской
общине готовили сестер милосердия для оказания помощи раненым
воинам в госпиталях и на поле боя. Впоследствии этот опыт был
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
распространен на другие общины сестер милосердия, многие из их
функций перешли к обществу Красного Креста.
Формирование и терминология концепции реабилитации берут
свое начало в англосаксонских странах, где реабилитация приобрела
свое современное содержание в годы Второй мировой войны, хотя
основы и отдельные направления реабилитации появились гораздо
раньше - в XIX в.
Впервые определение понятия «реабилитация» дано Ф.И.Р. фон
Бусом в 1903 г. В буквальном переводе термин «rehabilitation»
обозначает «восстановление прав, способностей, доброго имени».
В отношении больных людей и инвалидов термин
«реабилитация» в отдельные исторические периоды и в разных
странах имел различный смысл. В Скандинавских странах больше
говорили о принципе нормализации, во Франции - о реадаптации.
Некоторые под реабилитацией понимали восстановление больного
человека как личности, как члена общества.
Импульсом для развития реабилитации больных в первой
половине нашего столетия послужила первая мировая война. Начали
быстро развиваться такие научно-практические дисциплины, как
ортопедия, физиотерапия, трудотерапия и лечебная физическая
культура. Вначале использовался термин «восстановительное
лечение», и в это понятие входило использование медицинских
лечебных методов, но впоследствии, особенно после второй мировой
войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов,
приобрела массовый характер. Помимо медицинских методов
использовались и психологические, социальные и другие, поэтому
на смену термину «восстановительное лечение» пришел термин
«реабилитация». Дальнейшее бурное социально-экономическое
развитие мира привело к возникновению новых военных
конфликтов, техногенных аварий и катастроф, стихийных бедствий с
появлением больших разнородных групп лиц – физических
инвалидов и лиц с нарушениями психики.
Лишь очень богатая страна может позволить себе безгранично
увеличивать число инвалидов и социально зависимых лиц, поэтому
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
реабилитация является не роскошью, а важной практической задачей
здравоохранения любой цивилизованной страны.
В
современных
условиях
в
связи
с
изменением
демографической ситуации в мире, увеличением средней
продолжительности жизни, постарением населения и изменениями в
структуре заболеваемости (на лидирующие позиции выходят
травматизм, онкологические, сердечнососудистые заболевания) в
обществе накапливаются пациенты с тяжелыми хроническими
заболеваниями, инвалиды пожилые и престарелые.
Несмотря на появление новых, часто дорогостоящих методов
лечения,
не
произошло
существенного
увеличения
продолжительности жизни людей, страдающих распространенными
в последнее время хроническими неинфекционными заболеваниями,
в
частности
болезнями
сердца,
злокачественными
новообразованиями, заболеваниями суставов, сахарным диабетом.
Кроме того, бурное развитие технического оснащения медицины
приводит к разрыву взаимодействия врача и пациента, к опасности
нерациональных инструментальных исследований.
Концепция реабилитации больных и инвалидов вначале
исходила из идей физической медицины. Впервые понятие
«реабилитация» в медицине было применено к больным
туберкулезом. После Второй мировой войны медицинская
реабилитация приобрела статус самостоятельной специализации.
Цель ее заключалась в оказании помощи раненым на войне, прежде
всего после ампутации, ранения головы, лицам с неврологическими
нарушениями.
С увеличением числа больных с хроническими формами
соматических заболеваний, детей, родившихся с генетически
обусловленными дефектами, лиц, пострадавших от несчастных
случаев,
спектр
потребителей
реабилитационной
помощи
значительно расширился. Встал вопрос о необходимости перехода от
медицинской (пассивной) реабилитации к более активной,
ориентированной на реинтеграцию указанных групп населения в
общество. Создавались специализированные учреждения для
реабилитации отдельных категорий инвалидов и больных (например,
для глухих, слепых, лиц с психическими нарушениями, с
расстройствами опорно-двигательного аппарата).
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постепенно
медицинская
реабилитация
дополнялась
положениями социальной гигиены, психологии, педагогики,
социологии и других дисциплин. В связи с этим стали выделять
медицинскую,
педагогическую,
психологическую,
профессиональную, физическую и другие виды реабилитации.
1.2. Основы реабилитационной педиатрии
Педиатрия (от греческих слов pais - мальчик, ребенок и iatreia врачевание) как самостоятельная медицинская дисциплина возникла
лишь в первой половине Х1Х столетия, а первым русским
педиатром, начавшим читать полный курс лекций по педиатрии,
справедливо называют С.Ф. Хотовицкого. Ему же принадлежит
первое русское оригинальное руководство по детским болезням "Педиятрика" (1847), в котором С.Ф. Хотовицкий опровергал
представление
о
ребенке
как
миниатюрном
взрослом,
отличающегося от него только размерами, и утверждал, что детский
организм имеет свои, только ему присущие свойства, живет и
развивается по определенным законам. Описывая заболевания детей,
он объяснял их особенности своеобразием детского организма,
совершенно обоснованно утверждая, что без учета особенностей
детского организма нельзя понять его патологию, а значит, и нельзя
правильно бороться с заболеваемостью и смертностью детей.
В начале ХХ столетия объем педиатрии как науки значительно
расширяется. Накопившиеся факты заставляют включить в
педиатрию учение о здоровом ребенке, развитии его организма, о
создании условий для полноценного развития детского организма. В
созданных детских поликлиниках проводится постоянный патронаж
здорового ребенка. Причем, патронаж педиатром и медицинской
сестрой на первом месяце жизни осуществляется каждые 10 дней, на
втором месяце - каждые 2 недели, а затем 1 раз в месяц до 1 года. На
втором году жизни патронаж здорового ребенка педиатром
осуществляется каждые 3 месяца.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Расширяются задачи педиатра и реабилитологов: четко
выясняется необходимость борьбы не только с заболеваниями детей,
но и за полноценное развитие растущего организма. И эта вторая
задача в настоящее время является основной, решающей, придающей
всей деятельности специалистов выраженный профилактический
характер, включающий в себя полноценное питание, гигиенический
уход и систематическое наблюдение.
В настоящее время педиатрия настолько разрослась, что
появились уже отдельные отрасли педиатрии: детская хирургия,
детская неврология, детская офтальмология, детская гематология,
возрастная анатомия и много других.
Реабилитация
комплекс
социально-экономических,
медицинских, психологических, педагогических, юридических,
профессиональных и других мер, целью которых является скорейшее
и наиболее полное восстановление утраченных человеком тех или
иных функций, личного и социального статуса.
Следует отметить, что используемые в последние годы понятия
«реабилитация» и «восстановительная медицина» не совсем
идентичны. Реабилитация - восстановление сниженного уровня
здоровья,
утраченных
функций
и
трудоспособности.
Восстановительная медицина - преимущественное воздействие на
механизмы саногенеза, которыми являются реституция, регенерация
и компенсация сниженных функций органов и систем [Е.М. Иванов,
2001].
Цель реабилитации: восстановление человека как личности,
включая физиологические, физические, психологические и
социальные его функции.
В отношении детей с врожденными дефектами или рано
приобретенными нарушениями функций организма употребляют
термин «абилитация».
Абилитация направлена на формирование новых и усиление
имеющихся физических, психических и социальных функций,
которые по тем или иным причинам оказались неразвитыми у
растущего ребенка.
Реабилитация в педиатрии имеет свою специфику в силу
особенностей детского организма. Последствия многих заболеваний,
дефекты развития существенно нарушают адаптивные способности
детского организма, не позволяя считать такого ребенка вполне
здоровым.
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В Уставе ВОЗ определено, что здоровье - это состояние
физического, духовного и социального благополучия при отсутствии
болезней или физических дефектов. Восстановление здоровья
заболевшего ребенка во всех аспекта, в том числе и
функциональном, должно быть в центре внимания врача-педиатра,
реабилитолога и других специалистов.
Реабилитация в педиатрии - четко очерченный этап в
стройной системе детского здравоохранения. Начинается он с
момента возникновения заболевания, травмы или дефекта развития и
заканчивается восстановлением физического, психического и
социального благополучия при отсутствии или стойкой компенсации
патологических
отклонений
морфологического
или
функционального характера.
Возможности и эффективность реабилитации зависят не только
от социальных условий, но и от правильного понимания каждым
специалистом ее целей и особенностей.
Цель реабилитации в педиатрии не только вернуть больному
ребенку здоровье, но и развить его физические и психические
функции до оптимального уровня (схема 1).
В настоящее время эффективность и экономичность различных
методов реабилитации целесообразно оценивать не только по
критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по
показателям качества жизни, все чаще применяемым на практике и
входящим в специальные методики. Одной из главных целей
реабилитации больных с различными заболеваниями становиться
повышение качества жизни, что включает оценку больным своего
физического, психического и социального благополучия.
Кроме этого, под реабилитационной педиатрией следует
понимать систему государственных, социально-экономических,
медицинских, педагогических, психологических и др. мероприятий,
направленных на полную ликвидацию патологических изменений,
нарушающих ход нормального развития детского организма, либо
при достижении полного выздоровления, либо при максимально
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возможной компенсации врожденных или приобретенных дефектов
развития и нарушений функции [О.Ф.Тарасов, М.И. Фонарев, 1980;
В.Ю. Альбицкого, А.А. Баранова, 1986].
Схема 1
Комплексная реабилитация в педиатрии
Клиниче
ский
этап
Адаптационный этап
Санаторный этап
Лечебня
гимнасти
ка
Лечебная
гимнастика
Солнечновоздушные ванны
(или
ультрафиолетовое
облучение)
Массаж
Массаж
Лечебная
гимнастика
Физиоте
рапия
Физио-гидротерапия
Ванны, грязевые
аппликации
Фармако
логия
Фармакология
(фитотерапия)
Массаж,
вибромассаж
Диетотер
апия
Занятия на
тренажерах
Сауна (баня)
Сауна (баня)
Терренкур
Дозированная ходьба
Игры
Ходьба на лыжах
Кислородные
коктейли
Езда на велосипеде
Игры
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Местом осуществления реабилитационных мероприятий в
педиатрии являются все учреждения здравоохранения и
просвещения,
а
также
семья
ребенка,
обеспечивающие
восстановление его здоровья на определенном этапе. Медицинская и
физическая реабилитация проводятся, как правило, в нескольких
учреждениях.
Из них наиболее важное значение имеют:
- родильный дом (родильное отделение);
- детская поликлиника (амбулатория, консультация);
- стационар;
- реабилитационные отделения;
- специализированный диспансер;
- санаторные отделения больницы;
- специализированный детский санаторий;
- оздоровительный лагерь санаторного типа;
- школа, школа-интернат.
Комплексное применение разнообразных средств реабилитации
в соответствии с планом восстановления здоровья и функциональной
полноценности заболевшего ребенка требуют особого подхода к
вопросам организации и методики. Ребенок, возвращающийся после
обычного лечения в детское учреждение или домашнюю обстановку
не может без затраты определенных усилий быстро адаптироваться к
условиям, казалось бы, привычной для него жизни. Эти усилия не
всегда приводят к успеху, и в ряде случаев возникает рецидив
заболевания или новое заболевание. Следовательно, для
полноценного восстановления здоровья ребенка нужна качественно
новая организация лечебно-реабилитационных мероприятий с
широким
использованием
лечебно-охранительного
режима,
диетотерапии,
фармакологии, ЛФК, массажа, физиотерапии,
психотерапии.
В основу реабилитации больного ребенка должны быть
положены следующие принципы:
1. Реабилитация больного ребенка должна осуществляться в
условиях
учреждения,
располагающего
всеми
видами
восстановительного лечения, высококвалифицированными кадрами,
имеющего в достаточном объеме средства эффективного контроля, а
также хорошо налаженную связь с другими лечебными и
реабилитационными учреждениями.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Реабилитация заболевшего ребенка должна начинаться на
самых ранних стадиях болезни, составляя вначале естественную и
органическую часть лечебных мероприятий, дополняя и обогащая
комплексное лечение.
3. Процесс реабилитации должен осуществляться непрерывно,
пока не будет достигнуто в минимально возможные сроки
максимальное восстановление здоровья и дееспособности ребенка.
4. Реабилитация на каждом своем этапе должна носить
комплексный характер, под которым подразумевается, прежде всего,
объединенная единой целью деятельность медицинских работников,
педагогов, психологов, социологов и других участников
реабилитационного процесса.
5. Индивидуальный характер, как программы реабилитации, так
и
применяемых
средств,
учитывающих
индивидуальные
особенности личности ребенка и своеобразие патологических,
морфологических и функциональных изменений.
6. Возвращение заболевшего ребенка к обычным для него
условиям жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, а при
необратимых изменениях - адаптации к новым условиям жизни.
Реабилитацию больного ребенка делят на три этапа.
I. Клинический (стационарный) этап - обеспечение
всестороннего клинического выздоровления и восстановление
функции пораженных систем, подготовка всего организма больного
ребенка к следующему этапу реабилитации. Для решения этих задач
используются фармакология, диета, ЛФК, массаж, физиотерапия.
Большое значение, в зависимости от степени и характера
заболевания, имеет диета. Разгрузочная - в остром периоде,
витаминная, калорийная и легко усвояемая — в период
выздоровления. Первый этап реабилитации оценивается по
биохимическим и функциональным показателям, ЭКГ и
заканчивается при выздоровлении ребенка от основного
заболевания, при восстановлении функции или при достаточной
компенсации утраченных в результате болезни функций.
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
II. Санаторный этап - происходит нормализация функций
пораженной системы, наряду с нормализацией других органов и
систем. Особое внимание уделяется расширению физической и
психической деятельности ребенка в соответствии с его возрастными
и индивидуальными особенностями. Этот этап реабилитации
больного ребенка проводится в специализированном санатории.
Основное внимание уделяется диете, закаливающим процедурам,
физиотерапии, ЛФК.
После санаторного лечения функциональные показатели
нормализуются.
Успешность
реабилитации
определяется
положительной динамикой роста и развития ребенка. Существенную
роль в оценке результатов санаторного лечения играет наличие у
ребенка
положительных эмоций, хорошего самочувствия,
нормального сна и аппетита. Показателем завершения санаторного
этапа реабилитации надо считать отсутствие клинических,
рентгенологических и иных признаков патологического процесса.
III. Адаптационный (поликлинический, амбулаторный) этап достигается полное восстановление здоровья ребенка, возврат
ребенка к обычным для него условиям жизни, занятий физкультурой
и спортом.
Адаптационный этап реабилитации может проводиться и в
специализированном центре. Содержание реабилитационных
мероприятий определяется состоянием здоровья ребенка и степенью
адаптации функциональных систем. Завершается третий этап
реабилитации полным восстановлением здоровья. Однако это не
всегда удается. Так, при хронических заболеваниях (пороки сердца,
бронхиальная астма, полиомиелит и др.) задача реабилитации
состоит не только в достижении состояния максимальной
компенсации функций больного органа, но и в поддержании
состояния этой компенсации. Такие дети продолжают оставаться на
диспансерном учете в поликлинике, врачи которой наблюдают за
состоянием здоровья ребенка (осмотр, анализы, функциональные
пробы и т.д.). У таких детей реабилитация затягивается на
неопределенный срок, перемежаясь с возвращением к первому и
второму этапам в периоды обострения. Реабилитационная программа
в сжатом виде фиксируется в специальной карте.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Контингент больных, которому необходимо восстановительное
лечение: дети с болезнями органов дыхания; дети с болезнями
нервной системы; дети с заболеваниями мочевыводящей системы;
дети больные ревматизмом; дети с хронической патологией
носоглотки; дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и
последствиями травм и др.
Реабилитация, восстановительное лечение детей и подростков
с различной патологией и отклонениями в поведении проводятся в
следующих учреждениях:
1. Система здравоохранения: отделения восстановительного
лечения
детских
поликлиник;
центры
реабилитации
и
восстановительного
лечения
(городские,
межрайонные);
специализированные центры реабилитации для детей с ЛОР патологией, патологией органов зрения и др.
2. Система образования: специализированные детские
учреждения; оздоровительные детские сады (группы); группы
"Особый ребенок" детских садов; городские (областные) психологомедико-педагогические консультации (ПМПК); школа - центр
специальной диагностики; специализированные учебные заведения;
центры медико-педагогической реабилитации для детей с
задержкой психического развития (ЗПР); центр реабилитации и
милосердия (специальная учебно-производственная школа); детский
профилакторий; экспериментальная школа для аутичных детей;
специальная (коррекционная) школа для несовершеннолетних,
имеющих отклонения в развитии и совершивших общественноопасные деяния; классы для детей с отклонениями в умственном
развитии (со сложным глубоким дефектом) в специальных
(коррекционных) образовательных школах.
3. Система социальной защиты: реабилитационный центр для
детей и подростков с ограниченными возможностями; социальнореабилитационный центр для несовершеннолетних; социальный
приют для детей и подростков; центр помощи детям, оставшимся без
попечения родителей.
Главной особенностью физической реабилитации больных и
ослабленных детей является то, что после болезни они страдают от
гипокинезии, на фоне которой к страданиям патологическим
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
добавляются нарушения физического, психического и моторного
развития.
В системе здравоохранения организация восстановительного
(реабилитационного)
лечения
детей
в
амбулаторнополиклинических условиях несколько отстает от службы
реабилитации для взрослых. В педиатрии само понятие
"реабилитация"
появилось
значительно позже, однако
материально-техническая оснащенность и кадровая обеспеченность
поликлинических учреждений позволяет проводить в них такие виды
восстановительного лечения, как:
- лечебная физкультура (лечебная гимнастика, механотерапия,
гидрокинезотерапия, лечебное плавание),
- аппаратная физиотерапия (различные виды электролечения,
включая электросон, светолечение, ультразвук),
- озокерито- парафинолечение,
- аэрозоли-ингаляции,
- массаж (общий, точечный, сегментарный, гидромассаж),
- консервативное ортопедическое лечение и др.
Также практикуется иглорефлексотерапия, трудотерапия,
психотерапия, лечебная хореография, средства ЛФК, используемые в
детском возрасте, - лечение положением, массаж, физические
упражнения, естественные факторы природы.
ЛФК показана при абсолютном большинстве заболеваний как
общеразвивающая, общеукрепляющая и патогенетическая терапия.
Противопоказания те же, что и у взрослых, но добавляются
временные противопоказания по применению отдельных видов
двигательных заданий.
Общие методические указания по реабилитационным
мероприятиям в работе с детьми:
1. Принимать во внимание характер патологического процесса,
его стадию.
2. Учитывать уровень психомоторного развития ребенка.
3. Наблюдать (начиная с 4-5-го периодов и старше) за
особенностями реакции на лечебную гимнастику.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Осуществлять строгий медико-педагогический контроль за
детьми всех возрастных периодов.
5. Учитывать признаки утомления (недовольство, ухудшение
качества выполнения, вялость, отказ от выполнения).
6. Переход к занятиям по комплексу с большей
психофизической нагрузкой необходимо осуществлять, постепенно
добавляя новые упражнения в старый комплекс.
7. Проводить занятия минимум за 30 мин до еды или через 45-50
мин после.
8. Хорошее проветривание и санитарная обработка помещений
для занятий.
9. Ребенку в среднем назначают 3-4 курса ЛФК, с перерывом в
1-1,5 месяца. Число занятий лечебной гимнастики (ЛГ) за один курс
составляет 10-20.
10. Моторная плотность занятия ЛГ к концу курса возрастает до
80-90% независимо от возраста ребенка.
11. Использование музыкального сопровождения: для
возбудимых детей - тихая, мелодичная, для флегматичных,
заторможенных - бодрая ритмичная музыка.
12. Своевременное назначение ЛГ в период ранних нарушений.
13. Занятия должны проводиться ежедневно или через день, с
обязательным выполнением упражнений несколько раз в день.
Для обеспечения контроля за проведением восстановительного
лечения в ряде поликлиник организованы реабилитационные
комиссии. В их состав, как правило, входят заведующий отделением
восстановительного лечения, физиотерапевт и врач по лечебной
физической культуре, которые: проводят отбор детей на
восстановительное лечение, разрабатывают индивидуальные планы
лечения каждого больного (с учетом необходимого характера и
объема лечебно-оздоровительных мероприятий), решают вопрос о
времени и месте их проведения (в поликлинике, дошкольном
учреждении, школе, на дому и т.д.), направляют детей, в случае
необходимости, на лечение в стационар или санаторий,
осуществляют систематический контроль за полнотой, качеством и
эффективностью восстановительного лечения с учетом результатов
функциональной диагностики, рентгенологических, лабораторных и
других методов обследования, корректируют индивидуальные
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
планы восстановительного лечения, оформляют эпикризы на детей,
прошедших определенный цикл восстановительного лечения, с
указанием рекомендаций по дальнейшему наблюдению ребенка,
проведения повторных курсов лечения, соблюдению определенного
режима, диеты, отдыха.
Восстановительное лечение детей не может ограничиваться
только рамками лечебного или детского учреждения - оно должно
продолжаться в семье больного. От семьи ребенка, от степени
понимания родителями важности их роли в выполнении
медицинских рекомендаций по восстановительному лечению, уровня
их активности в этом процессе в значительной степени зависят
конечные результаты лечения. При этом от родителей требуется
проявления особого внимания к больному ребенку, терпение,
значительная затрата сил и энергии. Это ставит перед
поликлиниками задачу по организации работы с семьей ребенка с
целью превращения ее в помощника и осознанного исполнителя
рекомендаций, назначаемых для выполнения на дому. Она
заключается, в основном, в информации родителей о характере и
особенности течения заболевания у ребенка, а также в обучении их
методике
выполнения
некоторых
лечебно-оздоровительных
мероприятий, включая лечебную физкультуру, массаж, закаливания.
Основными направлениями организации работы детской
поликлиники
с
семьей
ребенка,
нуждающегося
в
реабилитационном лечении (общие принципы и в зависимости от
патологии):
1. Целенаправленное медико-гигиеническое обучение семьи с
целью формирования высокого уровня знаний и медицинской
активности родителей по различным вопросам заболевания ребенка,
нуждающегося в восстановительном лечении, с использованием при
этом различных форм и методов этого обучения.
2. Осуществление программы практического обучения матери
или других членов семьи в случаях назначения мероприятий
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лечебно-восстановительного характера для их выполнения в
условиях семьи.
3.
Осуществление
преемственности
между
детской
поликлиникой и семьей ребенка в период проведения
восстановительного лечения.
4. Систематический контроль за проведением и правильностью
выполнения
родителями
(и
школьниками)
назначенных
рекомендаций.
Врачебный контроль в период восстановительного лечения
ребенка должен осуществляться за организацией в семье режима
дня, питания, сна, отдыха; за объемом школьных и внешкольных
нагрузок; за организацией лечебного режима в соответствии с
заболеванием ребенка; за проведением и правильностью выполнения
в домашних условиях назначенных рекомендаций, прежде всего лечебной гимнастики и массажа.
Местом осуществления реабилитационных программ в
педиатрии являются семья ребенка и все учреждения
здравоохранения и просвещения. Физическая реабилитация при
заболеваниях детей проводится, как правило, в нескольких
учреждениях. Из них наиболее важное значение имеют: детская
поликлиника, стационар, дневной стационар при поликлинике,
отделение реабилитации - восстановительный центр, санаторнооздоровительные учреждения.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА II. ОСОБЕННОСТИ РАСТУЩЕГО ОРГАНИЗМА
РЕБЕНКА
2.1. Анатомо–физиологическая характеристика детского
организма в разные возрастные периоды
В настоящее время установлено, что развитие тканей и
совершенствование функций отдельных органов и всего организма в
целом являются процессами, принципиально отличающими детский
организм от взрослого. С момента рождения ребенка до 18-летнего
возраста процесс развития идет непрерывно и тем своеобразнее и
интенсивнее, чем меньше возраст ребенка.
В соответствии с характером и интенсивностью изменений,
происходящих в организме, принято различать следующие периоды
детства:
внутриутробного развития - 10 лунных месяцев;
новорожденности - 4 недели;
грудной - до 1 года;
раннее детство 1 - 3 года;
первое детство 4 - 7 лет;
второе детство: мальчики от 8 до 12 лет, девочки от 8 до 11
лет;
подростковый возраст: мальчики 13 - 16 лет, девочки 12 - 15
лет;
юношеский возраст: юноши 17 - 21 год, девушки 16 - 20 лет.
Следует иметь в виду, что определение длительности каждого из
периодов роста ребенка является условным. В каждом из периодов
происходит значительные количественные изменения, которые затем
приводят к новым особенностям и совершенствованию функций
организма. В каждом из этих периодов есть особенности роста и
развития, свои закономерности этих процессов. Эти особенности
обратно пропорциональны возрасту ребенка: чем меньше возраст,
тем они разнообразнее. По мере приближения к возрасту взрослого
особенности растущего организма стираются.
Период внутриутробного развития длительностью 280 дней
является важнейшим. Различают в нем фазы эмбрионального и
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плацентарного развития. Уродства и аномалии развития возникают
главным образом в первые 3 месяца развития, что соответствует
эмбриональной фазе развития.
Период новорожденности отличается от остальных периодов
детства прежде всего тем, что именно в этом периоде начинается
процесс приспособления к новым условиям внешней среды, впервые
возникает и устанавливается взаимоотношения между организмом и
внешней
средой.
Здоровый
доношенный
новорожденный
характеризуется следующими признаками. Средний вес мальчиков
3500 г, девочек - 3350 г, длина тела 50-51 см. Окружность головы (35
см) превалирует над окружностью грудной клетки (33 см.). У
новорожденного ребенка слабо развиты все органы и системы.
Наименее зрелой и наименее дифференцированной по сравнению с
другими системами является нервная система новорожденного.
Раздражения световые, звуковые и тактильные, непрерывно
поступающие в морфологически и функционально несовершенную
кору головного мозга новорожденного, приводят ее в состояние
длительного торможения. Этим объясняются почти непрерывный
сон, вялость и автоматичность движений новорожденного.
К особенностям этого период относятся:
1. Физиологическая
желтуха
новорожденных
(icterus
neonatorum) появляется на 2-3-й день жизни почти у 80% всех
новорожденных в виде желтушного окрашивания кожи, слизистых
оболочек и склер. Желтушные явления, достигнув наибольшей
интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и
совершенно исчезают к 7-10 дню. У недоношенных детей желтуха
выражена резче и нередко затягивается до 6-7 недель. Общее
состояние новорожденных не нарушается. Для желтухи
новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и
интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого состояния
лежат гемолиз эритроцитов, недостаточная функция печени и как
следствие этого физиологическая гипербилирубинемия.
2. Набухание грудных желез (мастопатия новорожденного),
развивается под влиянием сохраняющегося еще гормонального
влияния материнского организма, эти изменения длятся несколько
дней.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Период новорожденности протекает без осложнений у
большинства детей родившихся от здоровых матерей. В этот период
все системы организма находятся в состоянии неустойчивого
равновесия. Пассивный иммунитет предохраняет новорожденного от
острых вирусных инфекций (корь, скарлатина, краснуха и т. д.), но
вместе с тем дети восприимчивы к стафилококкам, сальмонеллам.
Грудной возраст продолжается до конца первого года жизни. В
этом периоде ввиду относительной функциональной слабости
органов пищеварения ребенок питается преимущественно молочной
пищей. Для этого периода характерен усиленный рост всего тела. За
год ребенок вырастает на 25 см и утраивает свой вес, достигая 10 кг.
К концу этого периода ребенок начинает ходить и говорить.
Данный период характеризуется повышенной интенсивностью
обменных процессов на фоне функциональной незрелости основных
систем организма. Пассивный иммунитет ослабевает, а
приобретенный еще достаточно слаб, поэтому во второй половине
года возрастает вероятность заболеваний вирусными инфекциями,
острыми желудочно-кишечными болезнями, пневмонией, кожными
заболеваниями, рахитом.
Раннее детство, или преддошкольный (от 1 года до 3 лет),
характеризуется дальнейшим ростом и развитием ребенка, однако,
энергия роста по сравнению с грудным возрастом несколько
замедлена. До 4-х лет ребенок в среднем вырастает по 8 см в год, а
после 4-х лет по 6 см. По мере того как ребенок начинает
самостоятельно ходить, он ближе соприкасается с окружающим
миром, который способствует функциональному развитию коры
головного мозга. Поэтому так важно в этом возрасте правильно
организовать внешнюю среду и воспитание ребенка.
Кроме этого, данный период характеризуется заметным
снижением энергии роста, но более быстрым развитием центральной
и периферической нервной системы, расширяются условнорефлекторные связи, происходит становление второй сигнальной
системы. Дети подвижны, любознательны, активно контактируют с
внешним миром. У них совершенствуется речь, быстро развивается
психика, расширяются границы эмоциональных проявлений:
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
радости, обиды, удивления, страха, застенчивости, которым
свойственна лабильность.
Продолжает созревать двигательный анализатор, центральное
звено которого расположено рядом с центром речи и письма. Под
действием сигналов из двигательных центров стимулируется
развитие близлежащих областей, поэтому, давая ребенку задания на
развитие мелкой моторики (мозаика, игры с конструкторами и др.)
можно совершенствовать его речь, учить счету, формировать
обобщающие функции мозга.
Первое детство, или дошкольный период (от 4 до 7 лет),
характеризуется
качественным
и
функциональным
совершенствованием головного мозга, органов и систем. Продолжает
укрепляться опорно-двигательный аппарат, увеличивается объем
активных движений. К концу периода начинается смена молочных
зубов.
Завершается период первым физиологическим вытяжением значительным увеличением длины конечностей, отставание в
развитии сердечно-сосудистой системы приводит к появлению в это
время функционального изменения сердца.
Второе детство, или младший школьный возраст,
характеризуется равномерным ростом и развитием ребенка. С
позиции физиологов это один наиболее скоростных периодов в
развитии высшей нервной деятельности. Продолжает улучшаться
память, повышается интеллект, концентрация внимания.
К этому возрасту закончил свое формирование позвоночник, но
он остается подвижным и легко поддается негативным
воздействиям, поэтому требуется постоянный контроль за осанкой.
Впервые проявляется половой диморфизм физического развития. У
мальчиков формируется характерное мышечное сложение.
Подростковый (переходный) возраст, или старший школьный
возраст.
Это один из самых трудных и ответственных периодов в
жизненном цикле человека. Его основная особенность - половое
созревание, связанное со сложными физическими и психическими
состояниями ребенка. Дети еще не становятся взрослыми, но уже
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
перестают быть детьми. На этот период приходится второй пик
скелетного вытяжения, называемой пубертатным скачком роста: у
мальчиков - до 9,5 см в год, у девочек - до 8. Затем скорость роста
резко
снижается
и
доходит
до
нуля.
Продолжают
совершенствоваться функции основных систем организма.
Юношеский возраст.
Организм начинает переходить на взрослый уровень
функционирования. Увеличиваются размеры тела в ширину, за
исключением крупных трубчатых костей, завершается окостенение.
Особенности психики в юношеском возрасте во многом связаны с
появляющимся чувством полового влечения. Дети по-прежнему
очень ранимы.
Рациональный режим дня, оптимальная двигательная
активность станут основой нормального функционирования разных
систем организма, а своевременная коррекция (средства лечебной
физической культуры) развивающихся отклонений в состоянии
здоровья позволит ребенку переходить в каждый новый период
жизни с определенным запасом прочности.
Организм ребенка отличается от организма взрослого человека
целым рядом существенных особенностей (рис. 1).
Рис. 1. Пропорции тела в разном возрасте
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главной особенностью детского организма является его
быстрый рост и развитие. Высокий темп роста и развития
сохраняется в дошкольном и школьном возрасте, особенно
усиливаясь в период, предшествующий половому созреванию, и в
период полового созревания.
Рост и развитие детского организма зависят от условий внешней
среды, активности ребенка, его питания и многих других факторов.
Особую роль играют движения, игры, закаливание (рис. 2).
Рис. 2. Работа сердца в покое и при различной активности
Значительные энерготраты при мышечной деятельности
стимулируют рост и развитие, ведь при недостаточной двигательной
активности нарушаются обменные процессы.
Академик П.К. Анохин считает, что двигательная активность
растущего организма очень важна для функционального
совершенствования отдельных его органов и систем (рис 3).
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Кардиореспираторная
функциональных состояниях детей
система
при
различных
В раннем детском возрасте массаж (рис. 4) является одним из
важных методов комплексной реабилитации. Он прост в
исполнении, его может освоить и проводить мать ребенка,
предварительно пройдя обучение у специалиста.
Рис. 4. Массаж детей в раннем возрасте
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В
процессе
физического
воспитания
улучшаются
функциональные
показатели
сердечно-сосудистой
системы,
ускоряется ее развитие, происходит укрепление здоровья ребенка.
Под влиянием дозированных мышечных нагрузок в организме
ребенка
происходят
многообразные
физиологические
и
биохимические процессы, направленные на восстановление
нарушенных функций. Упражнения вызывают усиление обменных
процессов в тканях, улучшают общее состояние. Благодаря
механизму стимулирующего действия они предупреждают задержку
роста и развития ребенка, повышают неспецифическую
сопротивляемость его организма.
2.2. Изменения в органах и системах детского организма
вследствие нарастания массы и увеличения размеров тела в
различные периоды детства
Нарастание массы и увеличение размеров тела в различные
периоды детства сопровождаются весьма существенными
изменениями во всех органах и системах организма, при этом
возникают, развиваются и совершенствуются функции органов и
систем. Весьма сложный процесс роста и развития детского
организма можно проследить, рассмотрев изменения в отдельных
органах и системах.
Кожа новорожденного ребенка по своим морфологическим и
физиологическим
особенностям
отличается
значительным
своеобразием. Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо
связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток,
поэтому кожа легко повреждается. Основной слой кожи развит
хорошо, это способствует ее хорошей регенерации. Основная
перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных
недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой
морфологической недоразвитости основной перепонки является
слабая связь между эпидермой и собственно кожей, что приводит к
появлению у них такого заболевания, как пузырчатка
новорожденного. Кожа детей чрезвычайно богата капиллярной
сетью, что способствует улучшению дыхательной функции кожи и
генерализации инфекции.
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кожа новорожденных богата водой и представляется несколько
отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она
покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки сероватобелого цвета. После удаления смазки кожа обнаруживает
реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы
воспалительное состояние кожи носит название физиологического
катара кожи (erythema neonatorum). Через несколько дней краснота
постепенно исчезает и сменяется мелким отрубевидным
шелушением.
Сальные
железы
хорошо
функционируют
даже
у
новорожденных. У них очень часто на коже носа, а иногда и на
прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки
(milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках.
Потовые железы обнаруживают функциональную недостаточность в
течение первых 3-4 месяцев, поэтому дети в этот период легко
перегреваются.
Теплорегуляторная функция детской кожи, с характерными для
нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов,
недостаточной функцией потовых желез и особой лабильностью
вазомоторов, отличается относительным несовершенством и делает
ребенка склонным как к переохлаждениям, так и к перегреваниям.
На ощупь кожа новорожденных бархатисто-мягкая, с хорошим
тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине,
покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его дает право судить о
степени зрелости ребенка.
Волосы на голове у новорожденных чаще бывают темные.
Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность
волосистой части головы у новорожденных, а также и
первоначальная окраска волос не предрешают особенностей
последних у ребенка в последующие годы его жизни.
Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало.
В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет
они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.
Подкожно-жировой слой у плода накапливается главным
образом в течение последних 1,5 - 2 месяцев внутриутробной жизни
и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно
нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице,
медленнее на животе. У девочек, особенно начиная с
препубертатного периода, подкожно-жировой слой выражен
сильнее, чем у мальчиков.
У детей раннего возраста подкожный жир больше содержит
твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что
обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его
плавления. Имеется определенная закономерность в накоплении и
исчезновении жира при нарастании веса и его падении. Жир легче
всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с
конечностей и позже всего - с лица в области щек.
Костная система. Костная ткань у маленьких детей содержит
больше воды и меньше, чем у взрослых, твердых минеральных
веществ, имеет волокнистое строение, богата сосудами. Этим
объясняется большая мягкость и меньшая ломкость детских костей
по сравнению с костями взрослых.
Голова у ребенка относительно больше, чем у взрослого. Высота
ее у новорожденного равна 1/4 длины тела, у взрослого - 1/8. Череп
отличается малым размером лицевой части, которая увеличивается
лишь с появлением зубов и развитием жевательной мускулатуры.
Анатомической особенностью строения черепа является наличие
родничков. Большой родничок обычно закрывается к 12-18 месяцам.
Малый родничок, открытый при рождении приблизительно у 25%
новорожденных, закрывается в течение первой четверти года.
Нервная система, отличаясь морфологическими особенностями
и функциональной незрелостью у новорожденного, динамически
изменяется под влиянием меняющихся условий внешней среды,
дифференцируется
морфологически
и
совершенствуется
функционально, что все время сказывается на росте и развитии
организма. Головной мозг у детей относительно больше и тяжелее
чем у взрослых (у новорожденного он составляет 1/8 массы тела, у
взрослого - 1/40). Мозговые извилины менее выражены. В возрасте
9-10 лет вес мозга ребенка приближается к весу взрослого (1300 г),
последующее нарастание идет медленно и завершается к 18-ти
годам..
Если вы возьмете новорожденного младенца и поднесете его
лицом прямо к ярким обоям - нейрон из его сетчатки электрическим
импульсом соединится с нейроном из зрительного центра его мозга.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если вы прикоснетесь к его ладони игрушкой: он схватит ее, она
упадет, а вы снова с улыбкой вложите игрушку ему в руку - нейроны
из его руки укрепят свою связь с нейронами двигательной коры
головного мозга. Ночью он плачет; вы начинаете его кормить, он
поднимает глаза и видит вас, потому что расстояние от глаз
младенца, лежащего на согнутом локте матери, абсолютно равно
расстоянию, на котором могут сфокусироваться его глаза нейроны из его миндалины посылают электрические импульсы через
области его мозга, контролирующие эмоции. Он чувствует себя в
безопасности и удовлетворен. А вы думали, что не делаете ничего
особенного.
Когда ребенок появляется на свет, его мозг наполнен
нейронами, которые только и ждут, чтобы соединиться друг с
другом. Некоторые из них уже на своем месте - те, которые
контролируют дыхание, биение сердца, регулируют температуру
тела и отвечают за рефлексы. Но триллионы других свободны и
могут
быть
запрограммированы
на
сочинение
музыки,
математические способности или выражение гнева. Если
используются все эти нейроны, они становятся интегрированной
"электронными цепями" в мозгах. Они связываются с другими
нейронами, но если их не использовать, могут быть утрачены.
Именно детский опыт определяет, какие нейроны будут
использоваться, и какие в мозгу будут происходить импульсы. Он
также определяет, будет ли ребенок умным или глупым, боязливым
или самоуверенным, разговорчивым или косноязычным.
К тому времени, как ребенок станет взрослым, его мозг будут
пересекать более 100 миллиардов нейронов. Каждый нейрон связан с
тысячами других нейронов, поэтому в мозгу происходит около
триллиона импульсов. Эти импульсы дают мозгу непревзойденное
преимущество над всем живым на земле. В процессе развития
ребенка, в возрасте 2-4 месяцев, происходит резкое повышение
нейтральных импульсов. Это время, когда ребенок начинает
замечать мир вокруг себя. Пик этого быстрого роста заканчивается в
возрасте 8 месяцев, когда один нейрон связан примерно с 15 000
других нейронов.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Строительные способности мозга ограничены. Это связано со
временем. Решающие периоды относятся ко времени, когда между
нейронами проходит наибольшее число импульсов. С каждым годом
число новых импульсов уменьшается. Эти открытия одновременно
обнадеживают и пугают. Предполагается, что, если мозг развивать в
нужное время, ребенок может многого достигнуть. Если в мозгу
ребенка не происходят новые импульсы, он может стать умственно
отсталым. По этой причине работа и стимулирование
новорожденного ребенка в возрасте до двух лет крайне важна. Это
не означает, что после двух лет мозг не развивается, но это период
времени, когда мы можем оптимально помочь ребенку развить
нейронные импульсы, которые помогут ему в будущем.
Чувствительные нейроны (осязания, обоняния, вкуса, и т.д.) быстрее
всего развиваются в раннем детстве; эмоциональная система
полностью складывается в период полового созревания (с 11 до 13
лет), а лобные доли мозга, центр понимания, формируется к 16
годам.
Ребенок рождается, как правило, без зубов. Первые зубы
прорезываются в возрасте 6-8 месяцев. К 2 годам заканчивается
прорезывание всех 20 молочных зубов. Для вычисления количества
молочных зубов, которые должен иметь ребенок, следует из числа
месяцев жизни вычесть 4. Например, в возрасте 12 месяцев ребенок
должен иметь 12-4 = 8 зубов. Прорезывание зубов акт
физиологический и никаких заболеваний вызывать не может.
Язык. Когда младенец появляется на свет, прежде чем он
начинает слышать слова, он слышит звуки. Это фонемы, или самые
маленькие единицы языка. Когда ребенок слышит фонему много раз,
нейроны его слуха стимулируют формирование импульсов в
слуховой коре головного мозга. Непохожие друг на друга звуки
расположены в мозгу далеко друг от друга. Схожие звуки
располагаются рядом.
Исследования показали, что к 6 месяцам у детей из разных стран
развиты разные слуховые модели. Дети становятся функционально
невосприимчивыми к звукам, отсутствующим в их родном языке. К
12 месяцам дети теряют способность различать звуки, которые не
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
играют важной роли в их языке. Вот почему трудно изучать второй
язык после того, как слуховая модель уже развита. Родственные
языки, например, русский и болгарский, выучить легче, так как
многие слова в них имеют фонемы, которые уже присутствуют в
мозгу ребенка. С такой системой ребенок может в конечном итоге
сложить фонемы в слова. Чем больше слов слышит ребенок, тем
быстрее он учит язык. Дети, чьи матери много и часто с ними
разговаривали, знают больше слов, чем дети, чьи матери были
неразговорчивы
со
своими
детьми.
Чтобы
нормально
функционировать в обществе, мы должны обладать большим
словарным запасом, который может расти через многократное
повторение.
Музыка. Возраст, в котором ребенка познакомили с музыкой,
влияет на связь нейронов в мозгу. Чем раньше ребенок начинает
играть на музыкальном инструменте, тем большая часть мозга для
этого используется. Как другие модели, выученные в раннем
возрасте, модели музыки остаются на всю жизнь. Взрослые люди,
много лет не игравшие на инструменте, могут, немного
потренировавшись, вспомнить песни, которые они играли в детстве.
Это похоже на то, как мы всегда помним, как ездить на велосипеде.
Эмоции. Основные электронные цепи эмоций закладываются до
рождения. Затем начинают играть роль родители. Важнее всего обращать на ребенка внимание. Родитель помогает ребенку, когда
пытается отразить внутренние чувства ребенка. Например, если на
радостный крик ребенка родители отвечают улыбкой и объятьями, то
рефлексы этой эмоции укрепляются. Считается, что для порождения
эмоции мозг использует те же пути, что и для реакции на эмоцию. То
есть, если эмоция родителями принята, электрические и химические
сигналы в мозге укрепляются. Но если эмоции ребенка постоянно
сталкиваются с безразличием или неадекватной реакцией, эти
сигналы смешиваются и не могут укрепиться. В одном случае
изучения отношений матери-ребенка, дочь, на чью радость мать
никогда не отвечала взаимностью, стала пассивной и перестала
испытывать радость. Ключевое слово здесь - "неоднократно". Одна
неадекватная реакция не способна оставить на психике ребенка
пожизненный шрам.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Опыт может также влиять на успокоительную схему мозга.
Один отец нежно успокаивает плачущего сына, а другой бросает его
в кроватку. Одна мать обнимает ободравшего колени ребенка, а
другая кричит: "Кто виноват, что ты такой?". Первые реакции в этих
случаях приспособлены к способностям ребенка - он не может
выражать свои чувства как-нибудь иначе, кроме как плачем. Вторые
реакции - ненормальные схемы эмоциональной реакции на нужды
ребенка. В возрасте от 10 до 18 месяцев группа клеток в предлобной
коре головного мозга связывается с частями мозга, ответственными
за контроль эмоций. Связь, проложенная межу ними, способна
успокаивать нагнетенные эмоции, совмещая рассуждение с эмоцией.
Исследователи считают, что родительская ласка тренирует эту
схему, так что ребенок начинает уметь успокаивать самого себя.
Стресс
и
постоянные
угрозы
также
переделывают
эмоциональные схемы. Эти схемы расположены в миндалине,
небольшом миндалевидном органе в глубине мозга. Миндалина
анализирует входящие звуки и образы на эмоциональную реакцию.
Импульсы с глаз и ушей доходят до миндалины раньше, чем
достигнут коры головного мозга, отвечающей за мысли и разум.
Если образ, звук или опыт раньше причиняли боль - миндалина
заполняет мозг нейрохимическими веществами, и ребенок начинает
испытывать крайний страх.
Более того, эти схемы могут оставаться в возбужденном
состоянии на протяжении нескольких дней, и после испуга мозг
будет находиться в состоянии боевой готовности. Когда так
происходит, мозг фокусирует свое внимание на выражении лица и
звуках, предупреждающих об опасности. В результате кора мозга не
в состоянии правильно развиваться, а ребенок с трудом понимает
сложную информацию, например, иностранный язык и математику.
Мускулатура в грудном возрасте развита слабо и мышечная
масса составляет 23,8%, в то время как у взрослого - 42-43%. В
последующие периоды жизни в связи с совершенствованием ее
функции она интенсивно нарастает и изменяется в гистологическом
строении: увеличивается толщина и число мышечных волокон,
уменьшается количество интерстициальной ткани. В первые 3-4
месяца наблюдается мышечная гипертония, которая является для
этого возраста физиологической. Наиболее интенсивное развитие
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышц происходит в школьном возрасте. Развитие их идет сверху
вниз - от мышц шеи, туловища до мышц конечностей.
Позвоночник новорожденных не имеет физиологических
изгибов. Первая его шейная кривизна образуется к 2-3 месяцам,
когда ребенок хорошо держит голову; спинной и поясничный изгибы
позвоночника формируются, когда ребенок начинает сидеть, стоять
(рис. 5). Обычные свои очертания позвоночник приобретает к 1,5 - 2
годам.
Рис. 5. Средние сроки формирования физиологических изгибов
позвоночника первого года жизни [О.В. Козырева, 2003]
Грудная клетка ребенка в первые месяцы жизни имеет
коническую форму. Ребра прикреплены к позвоночнику под прямым
углом, вследствие чего экскурсия грудной клетки резко ограничена.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соотношение между отдельными частями тела с возрастом
ребенка изменяется. Так при рождении окружность головы у ребенка
на 2 см больше окружности грудной клетки, к 3-4 месяцам они
имеют одинаковые размеры, а в возрасте 1 года уже окружность
груди больше окружности головы на 2 см.
Конечности у детей относительно короткие, а у новорожденных
и грудных детей имеется еще и физиологическое искривление
голеней.
Периферийные лимфатические узлы у новорожденных
отличаются малым количеством соединительной ткани и
несовершенством клеточной структуры. В этом периоде
пальпируются всего 3-4 группы лимфатических узлов, они
единичные и мелкие. На первом году жизни лимфатические узлы
еще недостаточно предохраняют ребенка от распространения
инфекции и генерализация ее наблюдается чаще всего именно в этом
возрасте. К 7-8 годам лимфатические узлы имеют уже в своем
строении зрелые клетки, строму и перегородки; кроветворная и
барьерная
функции
лимфатической
системы
становятся
полноценными.
Органы дыхания по строению и по функции отличаются рядом
особенностей и в процессе роста организма значительно изменяются.
Верхние дыхательные пути, начиная с носовых ходов, у грудных
детей узкие. Носовые раковины развиваются лишь к 3 годам,
слизистая оболочка очень богата кровеносными и лимфатическими
сосудами, очень легко набухает при остром воспалении, затрудняя
носовое дыхание и вызывая одышку. Добавочные полости в раннем
возрасте не развиты: гайморова полость, мало выраженная у
новорожденного, усиленно растет с 2 лет, а лобная пазуха только с 2
лет начинает определяться и окончательно формируется к 12-15
годам.
Гортань, трахея и бронхи относительно узки, слизистая их
обильно снабжена кровью и лимфой, воспалительные процессы
возникают в них легко, вызывая значительные расстройства дыхания
и стенотические явления даже при умеренных воспалительных
процессах. В связи с анатомическими особенностями детей раннего
возраста у них чаще возникают ложный круп и обструктивный
бронхит. Объем легких у новорожденных в 20 раз меньше, чем у
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
взрослых. Эластическая ткань легкого у детей недоразвита, поэтому
у них быстрее развивается эмфизема легких.
Анатомические особенности органов дыхания сказываются и на
их физиологических особенностях. Так частота дыханий у
новорожденных составляет 40 в минуту, в возрасте 1года
уменьшается до 30, в 5 лет - до 25, а в 10 лет - до 20 дыханий в
минуту. В первые месяцы жизни у детей доминирует абдоминальнодиафрагмальное дыхание, так как грудная клетка находится в
положении максимального вдоха; к 4-7 годам начинает
превалировать грудной тип дыхания. При перкуссии у детей
грудного возраста из-за тонкости грудной клетки над легкими
выслушивается легочный звук с коробочным оттенком, а при
аускультации - более громкое и сильное дыхание, так называемое пуэрильное дыхание, которое после 5-7 лет начинает приближаться к
везикулярному.
Особенности органов кровообращения у детей особенно
заметны. С первым криком ребенка начинает функционировать
дыхательная система и бездействовавший внутриутробно малый
круг
кровообращения.
Существенно
изменяются
условия
кровообращения в большом круге; запустевают пупочные сосуды,
прекращается ток крови в аранциевом протоке, соединяющем
пупочную и воротную вены; прекращается сообщение между левым
и правым предсердиями, перестает функционировать боталлов
(артериальный) проток между легочной артерией и аортой. Овальное
отверстие между предсердиями зарастает к концу первого полугодия
жизни ребенка.
Сердце новорожденного относительно большое по размерам и
весу, оно особенно интенсивно растет в первые 2 года жизни и в
период полового созревания. Необходимо также учесть некоторые
особенности положения сердца: у детей первых месяцев жизни
сердце как бы распластано на высоко стоящей диафрагме, что
определяет более широкие границы его относительной тупости. Так
левая граница относительной тупости сердца у грудных детей
находится на 1- 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, а
правая - по правой парастернальной линии. Тоны сердца у детей
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
громкие. Количество крови, выбрасываемое сердцем в течение
минуты (минутный объем) в 2-3 раза больше, чем у взрослых.
Пульс чаще, чем у взрослых. У новорожденных пульс 140
ударов в минуту, к году урежается до 120, к 5 годам - до 100, а к 10
годам - до 80 ударов в минуту.
Артериальное давление значительно ниже, чем у взрослых, и
тем ниже, чем меньше возраст ребенка. У ребенка грудного возраста
оно равняется 50/80 мм ртутного столба, у детей старше года
определяется по формуле В.И. Молчанова:
80 + 2 n, где n - число лет ребенка
Для детей раннего возраста характерен правый тип
электрокардиограммы, который в школьном возрасте приобретает
вид нормограммы, а затем - и левограммы.
Кроветворение и кровь у детей также отличаются рядом
особенностей. У детей раннего возраста функционирующий костный
мозг находится во всех костях. С 4-летнего возраста начинается
превращение красного мозга в желтый или жировой костный мозг.
Количество крови у детей относительно больше, чем у взрослых 14% от массы тела новорожденных, у взрослых - 5-6%.
Свертываемость крови имеет некоторые отличия лишь у детей очень
раннего возраста (несколько удлинена); в остальных же периодах
детства приближается к таковой у взрослых, равняясь 4-5 минутам.
Продолжительность кровотечения 2-3 минуты. Скорость оседания
эритроцитов у детей составляет от 2 до 10 мм в час.
Характерной особенностью гемопоэза у детей является
лабильность его, легкая склонность под влиянием различных и
иногда незначительных причин к созданию очагов метаплазии
(миелоидной и лимфоидной), к появлению большого числа незрелых
клеток крови. Это зависит от богатства тканей детского организма
недифференцированными мезенхимальными клетками, способными
дифференцироваться в различные форменные элементы крови.
Морфологическая особенность крови новорожденных состоит в
том, что она более богата гемоглобином, эритроцитами и
лейкоцитами. Количество эритроцитов у детей грудного возраста
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
составляет около 4,5 млн. в 1 мм крови, количество гемоглобина
постепенно снижается с 140 до 120 г/л, причем большой процент
этого гемоглобина является фетальным, что делает эритроциты
менее стойкими и приводит к их гемолизу.
Система пищеварения характеризуется слабой защитной
функцией слизистой, слабостью мышечного слоя и сниженной
секреторной функцией пищеварительных желез.
Слюна у детей в первые месяцы жизни выделяется в небольшом
количестве, так как слюнные железы новорожденного недостаточно
дифференцированы и полноценно начинают функционировать
только с 3-4 месяцев жизни. У новорожденных в слюне отсутствует
амилаза и снижено содержание птиолина.
Емкость желудка увеличивается у детей на 1-м году жизни
постепенно: у новорожденного 2-го дня жизни она равна 10-20 мл, к
10 дню жизни - 80 мл, к 3 месяцам - 120 мл, к году она достигает
200-250 мл.
Желудочный сок, имея ту же, что и у взрослого человека
характеристику (соляную кислоту, пепсин, сычужный фермент и
липазу), отличается по основным ингредиентам в количественном
отношении. У детей грудного возраста снижена активность пепсина
и сычужного фермента, принимающих участие в усвоении белка.
Сила пепсина и лабфермента у детей первого года жизни ниже, чем у
взрослого приблизительно в 10-15 раз. Содержание липазы в
желудочном соке невелико и повышается с возрастом, что
затрудняет переваривание жира.
Недостаточно дифференцирована поджелудочная железа. Она
продуцирует те же, что и у взрослых ферменты (липазу, амилазу,
трипсин), но их активность, особенно липазы, значительно ниже.
В первые месяцы жизни относительно мало вырабатывается
желчи, причем в ней меньше содержится жирных кислот.
Значительные изменения происходят у детей в составе
бактериальной флоры кишечника. После так называемой стерильной
фазы желудочно-кишечный тракт во время и после родов
инфицируется стафило- и стрептококками, пневмококками,
кишечной палочкой, ацидофильными бактериями. Под влиянием
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
способа вскармливания и в зависимости от него изменяется
кишечная флора. Если ребенок получает только молоко матери, то в
кишечнике преобладает B. bifidus. У детей, получающих смешанное
или искусственное вскармливание, преобладают кишечная палочка и
энтерококки. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще наблюдаются у
них моторные и функциональные нарушения, которые могут
возникнуть от самых разных причин.
В первые 36-40 часов после рождения у новорожденных
выделяется первородный кал (меконий), в виде густой, вязкой массы,
темно-оливкового цвета, без запаха. Он состоит из проглоченных
околоплодных вод, эпителия и секретов желез желудочно-кишечного
тракта. В первые недели жизни стул бывает 5-7 раз в сутки, к концу
года - 1-2 раза. У детей более старшего возраста обычно дефекация
бывает 1 раз в сутки.
Особенность мочеполовой системы новорожденных в том, что
почки у них сохраняют эмбриональное строение, корковый и
мозговой слои развиты слабо. К 5-6 годам эти отличия постепенно
исчезают.
Почечная фильтрация у новорожденных и концентрационная
способность почек снижены, поэтому в первые месяцы жизни
ребенок должен выделять больше мочи для удаления растворимых
веществ (мочевины, мочевой кислоты). Удельный вес мочи у
новорожденных детей составляет 1002 - 1004.
Количество мочи у детей относительно больше, чем у взрослых,
что объясняется интенсивностью обменных процессов у них. У
месячного ребенка суточный диурез достигает 350 мл, к концу
первого года - 600 мл, нарастая в дальнейшем на 100 мл в год.
Число мочеиспусканий уже к 10 дню после рождения достигает
20 - 25 и лишь к концу года уменьшается до 15, а к 2-3 годам - до 10
раз в сутки. Дети дошкольного и школьного возраста мочатся 6-7 раз
в сутки.
Эндокринные железы. В период внутриутробного развития плод
находится под гормональным воздействием материнского
организма; влияние последнего продолжается через молоко матери и
во внеутробной жизни. В различные периоды детства можно
отметить превалирующие влияния тех или иных желез.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Щитовидная железа у ребенка при рождении бывает
относительно больше, чем в последующие годы. При нарушении
нормального функционирования щитовидной железы задерживается
и извращается нормальное физическое и психическое развитие
ребенка,
задерживается
эпифизарное
окостенение
и
приостанавливается рост костей, резко страдает трофика кожи и
температура тела.
Гипофиз к моменту рождения ребенка развит вполне
удовлетворительно.
Вилочковая железа у новорожденного относительно велика и с
первых дней внеутробной жизни начинает регрессировать.
Гипертрофия вилочковой железы обычно сочетается с гиперплазией
всего лимфатического аппарата ребенка.
Надпочечники у плода и новорожденного относительно больших
размеров, чем у взрослых. У новорожденного мозговой слой
надпочечника развит очень слабо и макроскопически незаметен.
Строение надпочечников у новорожденных далеко еще не закончено.
Оно заканчивается лишь к концу 1-го - началу 2-го года жизни
ребенка.
Закладка и формирование половых желез происходит уже в
ранний период внутриутробного развития. Наружные половые
органы к моменту рождения ребенка хорошо сформированы. У
мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые
губы должны прикрывать малые. Часто наблюдаемое у мальчиков
сращение между головкой полового члена и внутренней
поверхностью крайней плоти надо рассматривать как явление
физиологического порядка. До препубертатного периода рост яичек
происходит очень медленно. Яичники, в отличие от яичек, почти
закончены в своем строении к моменту рождения ребенка.
2.3. Врожденные (безусловные) рефлексы
грудного ребенка
Деятельность нервной системы в основе своей - рефлекторная.
Под рефлексом понимают ответную реакцию на воздействие
раздражителя из внешней или внутренней среды организма.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для реализации ее необходим рецептор с воспринимающим
раздражение чувствительным нейроном. Ответ нервной системы
приходит в конечном счете к двигательному нейрону, рефлекторно
реагирующему, побуждая к деятельности или «тормозя»
иннервируемый им орган, мышцу. Такая простейшая цепочка
называется рефлекторной дугой, и только при ее сохранности может
реализоваться рефлекс.
В качестве примера можно привести реакцию новорожденного
на легкое штриховое раздражение угла рта, в ответ на которое
ребенок поворачивает голову к источнику раздражения и открывает
рот. Дуга этого рефлекса, конечно, более сложная, чем, например,
коленного рефлекса, но суть та же: в ответ на раздражение
рефлексогенной зоны у ребенка появляются поисковые движения
головой и готовность к сосанию.
Различают простые рефлексы и сложные. Как видно из примера,
поисковый и сосательный рефлексы относятся к сложным, а
коленный - к простым. При этом врожденные (безусловные)
рефлексы, особенно в период новорожденности, носят характер
автоматизмов, преимущественно в виде пищевых, защитных и
познотонических
реакций.
Такие
рефлексы
у
человека
обеспечиваются на различных «этажах» нервной системы, поэтому и
различают рефлексы:
- спинальные,
- стволовые,
- мозжечковые,
- подкорковые,
- корковые.
У новорожденного ребенка, с учетом неодинаковой степени
зрелости отделов нервной системы, преобладают рефлексы
спинальных и стволовых автоматизмов.
В ходе индивидуального развития и накопления новых навыков
за счет выработки новых временных связей с обязательным участием
высших отделов нервной системы образуются условные рефлексы.
Большим полушариям головного мозга принадлежит особая роль в
формировании условных рефлексов, образующихся на основе
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
врожденных связей в нервной системе. Поэтому безусловные
рефлексы существуют не только сами по себе, но постоянным
компонентом входят во все условные рефлексы и сложнейшие акты
жизнедеятельности.
Если присмотреться к новорожденному, то обращает на себя
внимание беспорядочный характер движений его рук, ног, головы.
Восприятие раздражения, например на ноге, холодового или
болевого дает не изолированное отдергивание ноги, а общую
(генерализованную)
двигательную
реакцию
возбуждения.
Созревание структуры всегда выражается в совершенствовании
функции. Наиболее заметно это на становлении движений.
Примечательно, что первые движения у плода трехнедельного
возраста (длина 4 мм) связаны с сердечными сокращениями.
Двигательная реакция в ответ на раздражение кожи появляется со
второго месяца внутриутробной жизни, когда формируются нервные
элементы спинного мозга, необходимые для рефлекторной
деятельности. В возрасте трех с половиной месяцев у плода можно
обнаружить
большинство
физиологических
рефлексов,
наблюдаемых у новорожденных, за исключением крика,
хватательного рефлекса и дыхания.
С ростом плода и увеличением его массы большим становится и
объем спонтанных движений, в чем легко можно убедиться, вызывая
движения плода осторожным постукиванием по животу матери. В
развитии двигательной активности ребенка прослеживаются две
взаимосвязанные закономерности: усложнение функций и угасание
целого ряда простых безусловных, врожденных рефлексов, которые,
конечно, не исчезают, а используются в новых, более сложных
движениях. Задержание или же позднее угасание таких рефлексов
свидетельствует об отставании в двигательном развитии.
Двигательной активности новорожденного и ребенка первых
месяцев жизни присущи автоматизмы (наборы автоматических
движений, безусловных рефлексов). С возрастом на смену
автоматизмам приходят более осознанные движения или навыки
(табл. 1).
Таблица 1
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сегментарные двигательные и надсегментарные
позотонические рефлексы (Л. О. Бадалян)
Сегментарные
Надсегментарные
двигательные
позотонические
Важнейшие этапы развития ребенка – способность поднимать голову, стоять,
ходить – тесно связаны с совершенствованием регуляции мышечного тонуса,
адекватным перераспределением его в зависимости от положения тела в
пространстве. В этой регуляции принимают активное участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем – центры среднего мозга
(мезэнцефальные). Несвоевременная редукция миелэнцефальных
позотонических рефлексов приводит к формированию патологической
топической активности, которая препятствует овладению важнейшими
двигательными функциями.
Обеспечиваются сегментами
Обеспечивают регуляцию
мозгового ствола и спинного
мышечного тонуса в зависимости от
мозга
положения тела и головы
(регулируются сегментами
продолговатого и среднего мозга)
Миелэнцефальные позотонические
Оральные сегментарные
автоматизмыимеют огромное
автоматизмы
значение для новорожденного,
поскольку обуславливают
возможность сосания
Ладонно-ротовой рефлекс
(рефлекс Бабкина)
Ассиметричный шейный тонический
рефлекс
Хоботковый рефлекс
Симметричный шейный тонический
рефлекс
Тонический лабиринтный рефлекс.
Поисковый рефлекс (Куссмауля).
Сосательный рефлекс
Спинальные двигательные
автоматизмы
Защитный рефлекс
Рефлекс опоры и автоматическая
походка
Рефлекс ползанья (Бауэра)
спонтанное ползанье
Хватательный рефлекс
Рефлекс Галанта
Рефлекс Переза
Рефлекс Моро
Мезэнцефальные установочные
рефлексы (цепные симметричные
рефлексы)
Шейная выпрямляющая реакция
Туловищная выпрямляющая реакция
Выпрямляющий рефлекс туловища
Защитная реакция рук
Рефлекс Ландау
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основные безусловные рефлексы новорождённого
грудного ребенка делятся (рис. 6):
1. Спинальные двигательные автоматизмы
1.1. Защитный рефлекс новорожденного
1.2. Рефлекс опоры и автоматическая походка
новорожденных
1.3. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание
1.4. Хватательный рефлекс
1.5. Рефлекс Галанта
1.6. Рефлекс Переза
1.7. Рефлекс Моро
2. Оральные сегментарные автоматизмы
2.1. Сосательный рефлекс
2.2. Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля)
2.3. Хоботковый рефлекс
2.4. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)
и
Рис. 6. Рефлексы: 1 — защитный; 2 — ползания; 3 — опоры и
автоматической ходьбы; 4 — хватательный; 5 — удержания; 6 —
обхватывания
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Спинальные двигательные автоматизмы
Защитный рефлекс новорожденного
Если новорожденного положить на живот, то происходит
рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс выражен с
первых часов жизни. У детей с поражением центральной нервной
системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не
повернуть пассивно голову ребенка в сторону, он может
задохнуться. У детей с церебральным параличом при усилении
экстензорного тонуса наблюдается продолжительный подъем головы
и даже запрокидывание её назад.
Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных
У новорожденного нет готовности к стоянию, но он способен к
опорной реакции. Если держать ребенка вертикально на весу, то он
сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок
выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной
стопе. Положительная опорная реакция нижних конечностей
является подготовкой к шаговым движениям. Если новорожденного
слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения
(автоматическая походка новорожденных). Иногда при ходьбе
новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети
голеней и стоп. Это вызвано более сильным сокращением
аддукторов, что является физиологичным для этого возраста и
внешне напоминает походку при детском церебральном параличе.
Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1 1,5 месяцев, затем они угнетаются и развивается физиологическая
астазия-абазия. Только к концу 1 года жизни появляется способность
самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как
условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной
функции коры больших полушарий. У новорожденных с
внутричерепной травмой, родившихся в асфиксии, в первые недели
жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или
отсутствуют. При наследственных нервно-мышечных заболеваниях
реакция опоры и автоматическая походка отсутствуют из-за резкой
мышечной гипотонии. У детей с поражением центральной нервной
системы автоматическая походка задерживается надолго.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание
Новорожденного укладывают на живот (голова по средней
линии). В таком положении он совершает ползающие движения спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то
ребенок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание
усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не
возникают. Координации движений рук и ног при этом не
наблюдается. Ползающие движения у новорожденных становятся
выраженными на 3 - 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4
месяцев жизни, затем он угасает. Самостоятельное ползание
является предшественником будущих локомоторных актов. Рефлекс
угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также
при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга.
Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При
заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения
сохраняются до 6 - 12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.
Хватательный рефлекс
Появляется у новорожденного при надавливании на его ладони.
Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его
можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона). Этот рефлекс
является филогенетически древним. Новорожденные обезьяны
захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. При
парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует, у заторможенных
детей - реакция ослаблена, у возбудимых - усилена. Рефлекс
физиологичен до 3 - 4 месяцев, в дальнейшем на базе хватательного
рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание
предмета. Наличие рефлекса после 4 - 5 месяцев свидетельствует о
поражении нервной системы.
Такой же хватательный рефлекс можно вызвать и с нижних
конечностей. Надавливание большим пальцем на подушечку стопы
вызывает подошвенное сгибание пальцев. Если же пальцем нанести
штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит тыльное
сгибание
стопы
и
веерообразное
расхождение
пальцев
(физиологический рефлекс Бабинского).
Рефлекс
Галанта.
При
раздражении
кожи
спины
паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает
спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и
коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 - 6-го дня
жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть
ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При
поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс
физиологичен до 3 - 4-го месяца жизни. При поражении нервной
системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и
позже.
Рефлекс Переза. Если провести пальцами, слегка надавливая, по
остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок
кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние
и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорожденного
отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до
3 - 4-гo месяца жизни. Угнетение рефлекса в период
новорожденности и задержка его обратного развития наблюдается у
детей с поражением центральной нервной системы.
Рефлекс Моро. Вызывается различными приемами: ударом по
поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его
головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью,
внезапным
пассивным
разгибанием
нижних
конечностей.
Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки - 1
фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в
исходное положение - II фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен
сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях
акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни
жизни может отсутствовать. При гемипарезах, а также при
акушерском парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро.
При резко выраженной гипертонии имеется неполный рефлекс
Моро: новорожденный только слегка отводит руки. В каждом случае
следует определить порог рефлекса Моро - низкий или высокий. У
грудных детей с поражением центральной нервной системы рефлекс
Моро задерживается надолго, имеет низкий порог, часто возникает
спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях. У здоровых
детей рефлекс хорошо выражен до 4 - 5-го месяца, затем начинает
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
угасать; после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его
компоненты
Оральные сегментарные автоматизмы
Сосательный рефлекс
При введении указательного пальца в рот на 3-4 см ребенок
делает ритмичные сосательные движения. Рефлекс отмечается в
течение 1 года жизни. Рефлекс отсутствует при парезе лицевых
нервов, глубокой умственной отсталости, в тяжелых соматических
состояниях.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля)
При поглаживании в области угла рта происходит опускание
губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и
разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы
опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс
особенно хорошо выражен за 30 мин до кормления. Обращают
внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый
рефлекс наблюдается до 3-4 мес., затем угасает. Асимметрия
рефлекса - односторонний парез лицевого нерва. Рефлекс
отсутствует - двухсторонний парез лицевого нерва, поражение ЦНС.
Хоботковый рефлекс
Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ
вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 мес.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)
При надавливании большим пальцем на область ладони
новорожденного, ближе к тенару, происходит открывание рта и
огибание головы. Рефлекс ярко выражен у новорожденных в норме.
Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие
свидетельствуют о поражении ЦНС. Рефлекс может отсутствовать на
стороне поражения при периферическом парезе руки. После 2 мес.
он угасает и к 3 мес. исчезает.
Надсегментарные позотонические автоматизмы
Важнейшие этапы моторного развития ребенка: способность
поднимать голову, сидеть, стоять, ходить - тесно связаны с
совершенствованием регуляции мышечного тонуса, адекватного
перераспределения его в зависимости от положения тела в
пространстве. В этой регуляции принимают активное участие
центры продолговатого мозга, а в дальнейшем центры среднего
мозга. Несвоевременная редукция позотонических рефлексов
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
продолговатого мозга приводит к формированию патологической
тонической
активности,
которая
препятствует
овладению
важнейшими двигательными навыками.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (Магнуса Клейна) - если повернуть голову лежащего на спине новорожденного
так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, то
происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо и
сгибание противоположных. Более постоянной является реакция
верхних конечностей: рука, к которой обращено лицо, выпрямляется
(повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти - поза
«фехтовальщика», а в мышцах руки, к которой обращен затылок,
повышается тонус сгибателей (рис. 7).
Рис. Рефлексы: 1 - асимметричный шейный тонический; 2 симметричный шейный тонический; 3 - удержания головы и ног в
позе «ласточка»
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симметричные тонические шейные рефлексы - при сгибании
головы новорожденного повышается мышечный тонус сгибателей
верхних конечностей и разгибателей нижних конечностей; при
разгибании головы повышается мышечный тонус разгибателей рук и
сгибателей ног. Асимметричные и симметричные шейные рефлексы
наблюдаются у новорожденных постоянно. У недоношенных они
слабо выражены.
Тонический лабиринтный рефлекс - в положении на спине
повышается мышечный тонус разгибателей шеи, спины, ног; под
влиянием этого же рефлекса, в положении на животе ребенок
принимает положение эмбриона (голова приводится к груди либо
запрокидывается назад, руки сгибаются и также приводятся к груди,
кисти - в кулачки, ноги сгибаются и приводятся к животу).
Мезенцефальные установочные рефлексы
Параллельно с редукцией миелэнцефальных позотонических
рефлексов постепенно формируются мезэнцефальные установочные
рефлексы (цепные симметричные рефлексы), обеспечивающие
выпрямление туловища. На втором месяце жизни эти рефлексы
рудиментарны и проявляются в виде выпрямления головы
(лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову).
Лабиринтный
установочный
рефлекс
первый
антигравитационный рефлекс приходит на смену врожденному
тоническому лабиринтному рефлексу. Благодаря ему ребенок
начинает «держать голову»; из положения на животе начинает
приподнимать ее, опираясь на предплечья, и удерживать плечевой
пояс, а затем верхнюю часть туловища приподнятыми; может
переходить к стоянию на четвереньках, на коленях, а затем в
вертикальное положение и удерживать тело в положении сидя, стоя,
в ходьбе.
Цепные симметричные рефлексы обеспечивают установку
шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К ним относится: шейная
выпрямляющая реакция, туловищная выпрямляющая реакция,
выпрямляющий рефлекс туловища, действующий на туловище.
Шейная выпрямляющая реакция. В результате этого рефлекса
ребенок к 4-му месяцу жизни может из положения на спине
повернуться на бок. Этот рефлекс выражен уже при рождении, когда
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
туловище ребенка следует за поворачивающейся головой, т. е.
поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же
сторону, но неодновременно – сначала поворачивается грудной
отдел, затем тазовый. Отсутствие или угнетение рефлекса могут
быть причиной затяжных родов и гипоксии плода.
Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с
туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой
происходит выпрямление головы. Наблюдается с конца 1-го месяца
жизни.
Выпрямляющий рефлекс туловища, действующий на туловище.
Этот рефлекс становится выраженным к 6-му месяцу жизни и
видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию,
вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором
полугодии повороты уже осуществляются с торсией. Ребенок
поворачивает голову первой, затем плечевой пояс и, наконец, таз
вокруг оси тела. Ротация в пределах оси тела дает возможность
ребенку повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть,
встать на четвереньки и принять вертикальную позу.
Выпрямляющие реакции направлены на приспособление головы
и туловища к вертикальному положению. Они развиваются с конца
1-го месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10-15
месяцев, затем видоизменяются, совершенствуются.
Другая группа рефлексов не относится к истинным
выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях
способствует развитию двигательных реакций. К ним относятся:
защитная реакция рук, рефлекс Ландау.
Защитная реакция рук - разведение их в стороны, вытягивание
вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение
туловища. Эта реакция создает предпосылки для удержания тела в
вертикальном положении.
Рефлекс Ландау является частью выпрямляющих рефлексов.
Первая фаза: ребенок 4-6 месяцев, уложенный на живот на столе так,
чтобы голова и плечевой пояс были вне стола, разгибает туловище,
поднимает голову и грудь, руки вытягивает вперед. Вторая фаза:
ребенок 6-8 месяцев, уложенный на спину на столе так, чтобы ноги
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
его были вне стола, поднимает ноги вверх на уровень туловища.
Таким образом, овладев тонусом позы, ребенок начинает овладевать
все более сложными движениями.
Реакции равновесия - группа рефлекторных реакций,
обеспечивающих сохранение равновесия при сидении, стоянии,
ходьбе. Механизм этих реакций сложный, осуществляется при
участии мозжечка, базальных ганглиев, коры больших полушарий.
Реакции равновесия появляются и нарастают в тот период, когда
реакции выпрямления уже полностью установились. Реакции
равновесия заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев
до 2 лет. Их совершенствование продолжается до 5-6 лет.
Реакции выпрямления и равновесия представляют
нормальный постуральный рефлекторный механизм, который
формирует необходимую базу для выполнения любых двигательных
навыков. У новорожденных хорошо выражены коленные
сухожильные рефлексы, брюшные рефлексы непостоянны и
становятся более отчетливыми во втором полугодии, когда ребенок
начинает садиться. В литературе представлен календарь развития
ребёнка от рождения и до года (табл. 2), с помощью которого
можно наглядно сравнить фактические способности ребенка с
нормативными, перечень которых приводится по вертикальной оси
таблицы.
Примечание: Каждый из закрашенных прямоугольников в
таблице 2 соответствует нормативному возрастному интервалу, в
течение которого появляется новая нормативная способность
ребенка.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Календарь развития ребёнка, нормативные ступени
в развитии ребёнка в период от рождения и до года
38.Указывает на желаемый предмет вместо плача
37.Осознано использует слова «мама» и «папа»
36.Идет самостоятельно
35.Идет с поддержкой
34.Ползёт
33.Берёт предмет бодьшим и указательным пальцами
32.Кладет кубик в коробку
31.Стучит одним предметом о другой
30.Ищет спрятанную игрушку
29.Самостоятельно садится
28.Играет в прятки
27.Различает чужих и близких
26.Пытается копировать речь взрослых
25.Пытается встать на ноги
24.Произносит слога типа «ба-ба», «ги-ги»
23.Берёт в руку крошечный предмет 22.Устойчиво
сидит(когда садят)
21.Пытается дотянуться до удаленного предмета
20.Сопротивляется, когда забирают игрушку
19.Сам ест печенье
18.Может держать 2 кубика из 3-х
17.Ищет выпавший из рук предмет
16.Перекладывает предмет из руки в руку
15.Хватает и удерживает в руке кубик
14.Пробует «на зуб» игрушку
13.Тянет руку к погремушке
12.Поворачивает головку на звук колокольчика
11.Поворачивает голову вслед за движением предмета
10.Переводит взгляд с одного объекта на другой
9.Раскачивается на руках , лежа на животе
8.Поднимает головку, лежа на животе 7.Отвечает
улыбкой на обращение к нему 6.Издает звуки
5.Следит за движущимся вертикально предметом
4. Машет руками и, одновременно, ногами
3.Рефлекторно хватает кольцо
2.Реагирует на звон колокольчика
1.Следит за движущимся горизонтально предметом
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА III. КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ И РОДОВЫМИ ТРАВМАМИ
3.1. Принципы комплексной реабилитации недоношенных детей
с перинатальной патологией
В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших
медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение,
пролонгирование патологической беременности, реанимация
новорожденных), особую актуальность приобрела проблема
повышения качества жизни детей с перинатальной патологией.
Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации,
затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как
следствие, социальная дезадаптация ребенка - возникают у
большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По
данным ведущих неврологов, эти поражения обусловливают
основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с
нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие
годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных
дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и
образование. Поэтому проблемы своевременного лечения и
адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями
привлекают
пристальное
внимание
врачей
различных
специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов
и специалистов по коррекционной педагогике.
Успехи
вспомогательных
репродуктивных
технологий,
первичной реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей
выдвигают на повестку дня проблемы качества жизни детей из
группы высокого риска формирования инвалидности.
В первую очередь это проблема детей, весящих при рождении
менее 1000 г и подвергавшихся длительной реанимации
(пролонгированная ИВЛ, длительная оксигенотерапия, инфузионная
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
терапия, массивные лекарственные и сенсорные нагрузки в
сочетании с эмоциональной депривацией) (схема 2).
Схема 2
Проблемы качества жизни детей из группы высокого риска
Лечение
бесплодия
Экстракорпоральное
оплодотворение
Пролонгирование
патологической
беременности
Недоношенный ребенок
массой тела менее 1000 г
Перинатальная
смертность до
60 %
Длительная
ИВЛ
Инфузионная
терапия
Сенсорная нагрузка +
ка + эмоциональная
депривация
Лекарственная и
ислородная нагрузка
Стрессовая
ситуация в семье
Ре
Ребенок с перинатальной
патологией (лечение и реабилитация)
ти инвалиды от 20 до ти с не грубыми соматическими и ловно здоровые дети от
0% выживших
йросенсорными нарушениями от
до 20% выживших
30 до 60% выживших
Недоношенные дети, имеющие при рождении более высокие
показатели массы, демонстрируют лучший прогноз развития на
уровне популяции, но у каждого конкретного ребенка в большинстве
случаев отмечается сочетанная перинатальная патология; причем на
протяжении последних 10 лет растет частота почти всех заболеваний
у недоношенных, за исключением такого состояния, как родовая
травма (частота родового травматизма у недоношенных массой
более 1000 г за 10 лет сократилась с 52 до 43%, в то время как
частота гипоксических поражений ЦНС у них возросла почти в 2
раза - с 232 до 400%).
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По данным центра реабилитации НЦЗД РАМН на протяжении
первого года жизни частота изолированного перинатального
поражения ЦНС у недоношенных детей составляет лишь 8,5% (у
доношенных - 12,3%), что свидетельствует о необходимости
комплексного подхода при реабилитации недоношенных детей - с
учетом не только неврологических, но и соматических нарушений.
Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus
рождение) патологические состояния и заболевания плода и
новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде.
В Российской Федерации перинатальный период исчисляется с
28-й недели беременности (когда масса плода достигает 1000 г и
более, рост 35 см и более), включает период родов и заканчивается
через 168 часов после рождения.
По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, перинатальный
период начинается с 22 недели беременности (когда масса плода
достигает 500 г и более).
По
времени
возникновения
выделяют
патологию:
антенатальную (дородовую), интранатальную (возникшую во время
родов), постнатальную (послеродовую) или раннюю неонатальную.
Механизм возникновения перинатальной патологии сложен и
обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения,
эндокринных, обменных и иммунологических соотношений в
системе мать - плацента - плод, а также воздействием инфекционных
и токсических агентов, проникающих через организм беременной к
плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и
новорожденного.
Фетоплацентарная недостаточность во время беременности
ведет
к
развитию
хронической
гипоксии,
гипотрофии,
функциональной
незрелости;
сопровождается
снижением
жизнеспособности плода и возможностью развития асфиксии
новорожденного, энцефало- и пневмопатии.
По данным различных исследователей, среди причин гибели
плода и новорожденного в перинатальном периоде первое место
занимает асфиксия новорожденного, второе - врожденные пороки
развития, третье - нарушения дыхания, внутриутробная инфекция и
внутричерепная родовая травма.
Развитию
перинатальной
патологии
способствуют
патологическое течение беременности (угроза выкидыша,
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и
патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды,
преждевременное
излитие
околоплодных
вод,
аномалии
предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах,
несвоевременное или травматичное проведение оперативных
родоразрешающих вмешательств). Патология в родах служит
причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.
Среди факторов, приводящих к патологии и гибели плода до
родов (в период после 28 недели), основными являются токсикоз
второй половины беременности, резус-конфликт и перенашивание
беременности.
Основные методологические принципы реабилитации (или
абилитации) недоношенных детей были сформулированы в клинике
для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН на
протяжении последнего десятилетия.
Основные методологические принципы реабилитации
недоношенных детей:
1. Раннее начало реабилитации - первый месяц жизни,
возможность использования «терапевтического окна» (по И.Ю.
Барышневу).
2. Строго индивидуальный подход к ребенку с позиций
целостного организма - учет особенностей всех функциональных
систем, в т.ч. степени зрелости и наличия врожденных аномалий.
3. Комплексность реабилитации - использование одновременно
и последовательно как медикаментозных, так и немедикаментозных
средств.
4. Этапность и преемственность между различными стадиями
реабилитации.
5. Гуманизация
диагностических
и
терапевтических
воздействий.
6. Оздоровление окружающей среды - «терапия среды» терапия семьи больного ребенка.
Следует отметить, что часть этих принципов сформулирована и
обоснована в последние 3-4 года по результатам работ, посвященных
профилактике болевого воздействия на детей, и в ходе
сотрудничества с психологами НИИ коррекционной педагогики
РАО. Практическим выражением этой методологии в медикоорганизационном аспекте является создание в 1995 году на базе
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отделения второго этапа выхаживания отделения третьего этапа федерального
центра
реабилитации
маловесных
детей.
Необходимость такого стационара обусловлена ростом частоты и
комплексным характером перинатальной патологии у недоношенных
детей, соматизацией неврологических нарушений у них. Таким
образом, складывается система этапной реабилитации детей и для
каждого этапа: в стационаре, в поликлинике, в семье - существуют
как общие, так и специфические задачи реабилитации (схема 3).
На каждом из этапов оказания помощи больному
новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие
задачи. Так, на первом этапе - в родильном зале, палате интенсивной
терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии
с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи
компенсации системных нарушений жизненно важных функций дыхания, кровообращения, выделительной функции почек,
энергетического баланса и общего метаболизма.
Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на
этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного
состояния, гипер- или гипогликемии, артериальной гипотензии или
гипертензии, сердечного выброса. Адекватное лечение в раннем
неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий
для ребенка и температурного комфорта) способствует
адаптационным процессам и является основой последующей
реабилитации.
Новорожденные не только с тяжелыми, но и со среднетяжелыми
проявлениями перинатальной патологии ЦНС переводятся, как
правило, в отделение «второго этапа» (отделение патологии
новорожденных, отделение для недоношенных детей). Задачи этого
этапа - дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение
сопутствующих заболеваний и начало собственно реабилитации, т. е.
коррекции неврологических нарушений.
Третий этап реабилитации - это специализированные
стационары (отделение неврологии раннего возраста, центр
реабилитации маловесных и недоношенных детей, центр коррекции),
амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник
(стационар-замещающие технологии).
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Схема 3
Этапы реабилитации недоношенных детей с
перинатальной патологией
I ЭТАП
II ЭТАП
Родильный дом
Перинатальный
центр
Отделение
реанимации и
интенсивной
терапии
Отделение
выхаживания в
перинатальном
центре или
многопрофильной
детской больнице
III ЭТАП
Стационар для
реабилитации
Отделение
реабилитации
детской
поликлиники
Неврологический
стационар
Амбулаторный
центр
реабилитации
Начальный этап
постнатальной
адаптации,
интенсивная
терапия
Продолжение
постнатальной
адаптации,
начальный этап
реабилитации
Реабилитация по
индивидуальным
показаниям
СЕМЬЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Активное участие на всех этапах реабилитации
Специализированные детские дошкольные учреждения
(центры Монтессори, группы коррекции в яслях и детских садах,
индивидуальные занятия с педагогом - психологом)
На всех этапах реабилитации перинатально пострадавших детей
необходимо активное участие семьи больного ребенка; по
показаниям, в конце первого - начале второго года жизни возможно
привлечение специализированных детских дошкольных учреждений
(группы коррекции в яслях и детских садах, центры коррекции). На
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
втором и третьем этапах реабилитации используются практически
одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от
индивидуального патогенеза болезни и эффективности коррекции на
предыдущем этапе.
В практике большинства врачей фармакотерапия при
перинатальных поражениях мозга занимает ведущее место, что
далеко не всегда оправдано. В последнее десятилетие в условиях
«фармацевтического бума» ежегодно появляются новые препараты,
которые из области взрослой неврологии часто без достаточной
проверки с позиций доказательной медицины попадают в арсенал
средств, используемых неонатологом. Назначая новорожденному
лекарство, врач должен учитывать его возможные как ближайшие,
так и отдаленные побочные эффекты (в том числе риск
сенсибилизации), выбирать наименее травматичные пути введения
лекарств.
Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как
доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут
быть
разделены
на
применяющиеся
посиндромно
(симптоматические) и средства преимущественно патогенетической
коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим
воздействием.
Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает
раннее (начиная с первого этапа) включение в программу
комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На
втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной
патологией эти методики должны быть признаны приоритетными.
Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль
принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной
организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим).
Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания
тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром
периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение
электромагнитных воздействий, выхаживание на колышущихся
матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам
немедикаментозной реабилитации.
Анализ опыта работы реабилитационных центров показывает,
что в периодической госпитализации (в т.ч. в условиях дневного
стационара) в этот центр нуждаются более 70% недоношенных
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
детей, выписанных из стационара второго этапа. Это обусловлено
недостаточными возможностями реабилитационных структур
городских детских поликлиник, в первую очередь в отношении
лечебной физкультуры и других методов физической реабилитации.
Между тем именно этим методам отдается приоритет при
проведении реабилитации недоношенных детей в клинике как на II,
так и на III этапе.
Средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма
условно можно разделить на физические и психологопедагогические, поскольку любое физическое воздействие на
маленького
ребенка
предполагает
обязательный
психоэмоциональный контакт с ним.
Немедикаментозная реабилитация детей первого года жизни с
перинатальными поражениями ЦНС
Физическая реабилитация: лечебный массаж, лечебная
гимнастика, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и
т. д.), терапия по Войту; упражнения в воде и гидромассаж; сухая
иммерсия (имитация невесомости); использование кроватки
«Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); физиотерапия
(переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные
токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и
цветотерапия).
Психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия:
коррекционная (кондуктивная) педагогика; психотерапевтическая
коррекция в диаде «мать–дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру»)
и в целом в семье больного ребенка; музыкотерапия, эстетотерапия;
тактильно-кинестетическая стимуляция.
Большинство из вышеперечисленных методик не являются
новыми. В последние 3–5 лет к новым разработкам следует отнести
методику мягкого вибромассажа в условиях невесомости
(отечественная кроватка «Сатурн», ООО «Ритм», г. Екатеринбург),
светотерапию и цветотерапию с помощью лампы линейного
поляризованного
видимого
света
«Биоптрон»
(«Цептер»,
Швейцария), тактильно-кинестетическую стимуляцию ладоней и
пальцев, применяемую у детей с низкой и экстремально низкой
массой тела. В последние годы для недоношенных детей особенно
рекомендуется сочетание двух-трех «мягких» методов физического
воздействия с психоэмоциональной и психосенсорной коррекцией,
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
что помогает моделировать эффект так называемых «сенсорных
комнат», применяемых в реабилитации более старших пациентов.
В последние годы установлено, что начинать общение с
ребенком необходимо еще в период внутриутробного онтогенеза;
сегодня активно развивается перинатальная психология и
перинатальная педагогика. Для детей с перинатальной патологией
ЦНС раннее начало педагогической коррекции (элементы
кондуктивной педагогики) является важнейшей составной частью
реабилитации, поскольку мягкие сенсорные и эмоциональные
воздействия
- это
немедикаментозные
«ноотрофы» для
развивающегося мозга. Ежедневное влияние родителей (прежде
всего матери) направляется специалистом - психологом (педагогом),
который формирует у родителей активную позицию по преодолению
психоневрологических дефектов, обучает их разнообразным формам,
приемам и средствам взаимодействия с ребенком и умению
оценивать его реакции.
Целью ранней педагогической коррекционной работы является
создание условий для поступательного психосоциального развития
ребенка, для использования его индивидуального «потенциала
компенсаций». На каждом возрастном этапе педагог решает
определенные развивающие задачи:
1. Стимуляция интереса ребенка к окружающей среде,
формирование исследовательского поведения.
2. Укрепление межанализаторных связей, расширение спектра
сенсомоторных навыков и умений, повышение коммутативной
активности, развитие и обогащение игровых и предметных действий,
а также социальной активности ребенка.
При проведении физических методов реабилитации в последние
годы наметилась тенденция к использованию сочетания различных
физических факторов. Так, методика сухой иммерсии моделирование
невесомости
может
при
отсутствии
противопоказаний использоваться в сочетании с мягким
вибрационным массажем, что позволяет сделать кроватка «Сатурн»
отечественного производства, где используется псевдокипящий слой
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мелких стеклянных шариков. Эта кроватка используется на II и на III
этапах реабилитации, особенно у: глубоконедоношенных с
длительным угнетением мышц, гипотонией, вялым сосанием,
наличием
диспноэ
при
церебральных
расстройствах
и
формирующейся бронхолегочной дисплазии.
При проведении музыкотерапии, используемой как на II, так и
на III этапе реабилитации, в последние годы приоритет отдается
привлечению к музыкотерапии матерей, поскольку в стационар,
начиная со II этапа, дети госпитализируются вместе с матерью.
Матери
обучаются
напеванию
колыбельных
и
других,
рекомендованных ребенку, песен, проведению малоритмического
воздействия (движения под музыку, движения в сопровождении
пения, тактильное воздействие на ладони в сопровождении чтения
стихов и напевания «потешек»). Таким образом, используются
некоторые принципы эвритмии, сформированные Рудольфом
Штайнером, который установил благотворное влияние на организм
ребенка ритмических движений под музыку.
Важным компонентом реабилитации является коррекционная
(кондуктивная) педагогика.
Направления работы педагога-психолога с родителями ребенка в
системе комплексной реабилитации:
1. Формирование у родителей ребенка активной позиции по
воспитанию малыша.
2. Обучение родителей разнообразным формам взаимодействия
со своим ребенком.
3. Обучение родителей навыкам наблюдения и оценки реакций
и поведения малыша.
4. Знакомство родителей со средствами, приемами воспитания
и обучения ребенка с проблемами в развитии в условиях семьи.
Для того чтобы добиться эффективной, гуманной и достойной
помощи детям с перинатальным поражением ЦНС, медицинская и
психологические службы должны сотрудничать, начиная с момента
выявления у ребенка нарушений в развитии, неврологической,
соматической и др. патологий, и педагогическая работа должна
включаться в реабилитацию в стационарах и поликлинических
учреждениях системы здравоохранения.
Основная цель коррекционно-педагогической помощи в
системе комплексной реабилитации ребенка с нарушенным
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
здоровьем определена следующим образом: создание условий для
развития эмоционального, социального и интеллектуального
потенциала ребенка; формирование его позитивных личностных
качеств и максимально возможного уровня усвоения социального
опыта. На каждом возрастном этапе решаются определенные
развивающие задачи:
- в возрасте от 1 месяца до 2,5-3 месяцев основные усилия
направлены на формирование системы условных ориентировочных
реакций и исследовательского поведения у ребенка, а также на
создание и поддержание у малыша ощущения безопасности и
комфорта (в период пребывания в отделении II этапа выхаживания),
стимуляция интереса к окружающим объектам и общению со
взрослыми;
- в возрасте от 2,5-3 до 5-6 месяцев занятия направлены на
укрепление
корково-подкорковых,
корково-корковых
и
межанализаторных связей, дифференцированного отражения
действительности и селективного восприятия, на расширение
спектра моторных навыков и способов взаимодействия с
окружающими взрослыми и с предметами;
- воспитательно-педагогической задачей на следующем
возрастном этапе (от 6 до 9-10 месяцев) является стимулирование
процесса образования в коре мозга внутрианализаторных и
межанализаторных связей, обеспечивающих взаимосвязь сложных
ощущений «сращивания», «слития» отдельных ощущений в сложные
комплексы,
укрепление
моторных
навыков,
повышение
коммуникативной активности и избирательности эмоционального
реагирования, формирование совместных игровых действий;
- в возрасте от 9-10 месяцев до 1 года развивающие занятия
направлены на формирование интегративных систем головного
мозга, за счет которых становится возможным появление более
высоких форм умственного отражения.
Важным направлением деятельности специалиста в системе
комплексной реабилитации является работа с семьей больного
ребенка. Помимо этого как специалист-реабилитолог, так и все
неонатологи частично осуществляют психотерапию в отношении
родителей больного ребенка.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наряду с этим родителей снабжают знаниями по созданию
предметно-развивающей среды и благоприятного сенсорного
окружения, по слуховой и зрительной гигиене; по созданию
социума, направленного на развитие психических функций, эмоций
и социальной активности ребенка в домашних условиях.
Таким образом, этапная реабилитация помогает не только
улучшить качество жизни и прогноза развития недоношенных детей
- даже маловесных, но и улучшить качество жизни всей семьи в
целом.
3.2. Родовые травмы и их последствия
О ведущей роли родовых травм в развитии заболеваний нервной
системы у детей и их осложнений впервые в России стал писать
великий ученый и врач, детский невролог Александр Юрьевич
Ратнер. Он и его ученики в своих многочисленных исследованиях
доказали ведущую роль родовых травм в возникновении ДЦП,
эпилепсии, двигательных расстройств, задержки психического,
умственного и речевого развития, энуреза, гидроцефалии и других
инвалидизирующих заболеваний.
К родовым травмам относится группа заболеваний,
возникающих у новорожденных во время беременности или родов и
характеризующаяся многообразием причин возникновения и
способов проявления. Родовые травмы условно можно подразделить
на механические и гипоксические.
К механическим формам родовых травм относятся: родовая
опухоль,
кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу
черепной кости), кровоизлияния в мышцы, перелом костей,
повреждения нервов.
К гипоксическим родовым травмам относятся поражения
головного и спинного мозга, а также внутренних органов,
возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и
новорожденного.
Группы риска: недоношенность; низкая масса плода; избыточная
масса плода; патология родов - скоротечные, затяжные; наложение
щипцов.
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Причины родовых травм
Механические травмы возникают вследствие несоответствия
размеров ребенка и родовых путей.
Со стороны ребенка - крупный плод, аномалии положения
(лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение),
переношенная
беременность,
пороки
развития
плода
(внутриутробная гидроцефалия) и другие.
Со стороны матери - пожилой возраст, аномалии таза (узкий или
рахитически плоский таз, экзостозы (костное или костно-хрящевое
разрастание неопухолевого характера на поверхности кости),
перенесенные травмы с повреждением костей таза).
Гипоксические родовые травмы возникают в результате
асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.
Под асфиксией или удушьем подразумевается острое
прекращение поступления кислорода, а под гипоксией - длительные
повторные ограничения поступления кислорода с избыточным
накоплением в организме углекислоты и других недоокисленных
продуктов.
Причиной прекращения поступления кислорода могут быть,
например, пуповина обмоталась вокруг шеи, затрудняя дыхание, или
в ротовой полости скопилась слизь, или язык запал, закрыв трахею и
т. д.
Родовая травма в той или в иной степени имеется у каждого
ребенка. Она происходит как результат родового процесса,
механического взаимодействия матери и плода. Родовая травма, или
послеродовое состояние, в одних случаях может повышать
адаптивные возможности ребенка, а в других (после истощения
компенсаторных механизмов и возникновением патологических
процессов) - понижать их.
А.П. Ефимов [2005] делит причины родовых травм на две
группы:
1-я группа: причины, связанные с общим состоянием женщины.
2-я группа: причины медицинские.
Первая группа связана с недостаточным уровнем состояния
физического здоровья женщины-роженицы. К этому ведут:
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нездоровый образ жизни, недостаточность занятий физкультурой и
спортом, неправильный образ жизни современных девушек.
Вторая причина: слишком ранний возраст рожениц или
слишком поздний для первородящих женщин.
К причинам первой группы можно отнести несоответствие
плода и тазовых путей женщины. Крупный плод с трудом проходит
через родовые пути, особенно у женщин с узким тазом. К причинам
этой группы относится неправильное поведение женщин в родах:
нужно выполнять правильно те команды, которые дает акушергинеколог. Также имеет значение плохая подготовленность к родам
рожениц в медицинском и психологическом отношении, отсутствие
прохождения курсов рожениц, молодых мам, игнорирование
рекомендаций, дающихся врачами.
Но есть и медицинские причины, которые зависят от
квалификации и внимательности медицинского персонала. Это
неправильное ведение родовой деятельности, излишнее применение
обезболивающих средств, приводящих к слабости родовой
деятельности. К медицинским причинам относится слишком малый
характер разреза при кесаревом сечении. Косметические (маленькие)
разрезы неоправданны с точки зрения сохранения здоровья плода.
В три раза чаще по сравнению с естественными родами
встречаются родовые травмы при кесаревом сечении. Такова
статистика во всех странах мира. Об этом не все акушеры знают, как
и о причинах подобного. Дело здесь в том, что при кесаревом
сечении существует так называемый «эффект банки», или под
другим, научным названием - «феномен ретрофетального вакуума».
Он обнаружен недавно современными биомеханическими
исследованиями.
При кесаревом сечении нарушен естественный ход родов. Если
при естественных родах матка своими мышечными стенками
сокращается и выталкивает ребенка из своей полости, а мышцы
брюшного пресса помогают матке выталкивать плод из полости
матки, то при кесаревом сечении не сокращаются ни сама матка, ни
мышцы брюшного пресса, наоборот, они находятся в состоянии
расслабления. Этого добиваются с помощью лекарственных средств,
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ибо сокращения матки и мышц брюшного пресса перекрывают
разрез на передней брюшной стенке и не позволяют вынуть плод из
полости матки и живота. И хирург-акушер вынужден насильственно
извлекать плод из полости матки.
Вследствие этого за телом плода формируется разрежение отрицательное
внутриматочное
давление,
«вакуум»,
препятствующий выходу тела плода из матки. Эффект вакуума
аналогичен работе поршня в цилиндре насоса, то есть первое усилие
хирурга-акушера по вытаскиванию плода создает так называемый
ретрофетальный вакуум, а этот вакуум тянет плод назад и мешает
извлечению его из полости матки. Это можно сравнить с эффектом
банки, поставленной на спину. Действительно, вакуум внутри банки,
втянувший в себя кожу спины, не позволяет снять банку без усилия,
т.к. банка не отдает эту кожу. Так и несокращающаяся матка,
неуменьшающаяся в своем объеме, не отдает плод хирургу-акушеру.
Врачу приходится с усилием вытаскивать плод из полости матки,
вытаскивать за голову, тянуть вперед и вверх, в то время как тело
плода не отпускается маткой. При этом большие нагрузки
приходятся на слабо оформленный шейный отдел ребенка. Это
особенно опасно у детей недоношенных, когда прочность костей и
связок еще меньше, чем у детей доношенных, поэтому у них еще
чаще возникают родовые травмы.
По мировой статистике, родовых травм шейного отдела
позвоночника при кесаревом сечении в три раза больше, чем при
естественном течении родов, по причине действия описанного
эффекта банки.
Далее еще одна проблема: высокая частота родовых травм
вынуждает многих современных женщин обращаться к платным
услугам определенных центров, которые ведут большую рекламную
деятельность и обещают роды без травм. Платные роды - это не
гарантия успеха, деньги не устраняют ни женских, ни врачебных
рисков, имеющих место в родах.
Проявления родовой травмы
Родовая опухоль представляет собой отек мягких тканей
предлежащей к родовым путям части (чаще головы) ребенка
вследствие венозного застоя при прохождении по родовым путям
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
матери, нередко с мелкоточечными кровоизлияниями на коже. Чаще
встречается у детей первородящих матерей, при длительном
прорезывании головы, у более крупных детей. Отечность исчезает в
течение 1-2 дней.
Кефалогематома представляет собой кровоизлияние под
надкостницу плоских костей черепа. Механизм травмы заключается
в смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во время
перемещения головы ребенка по родовому каналу. Кровь в
кефалогематоме накапливается постепенно и поэтому опухоль,
появившись во время или вскоре после рождения, продолжает
увеличиваться в течение первых 2-3 дней жизни ребенка.
Наиболее частым кровоизлиянием в мышцы является
кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Эта
травма чаще возникает при ягодичном предлежании или при
рождении с помощью щипцов или ручной экстракции плода. Кровь
изливается во влагалище мышцы или в саму мышцу. В области
поврежденной мышцы прощупывается небольшая, умеренно плотная
или тестоватой консистенции опухоль размером от грецкого ореха
до сливы, которая часто появляется лишь к концу первой - началу 2й недели жизни ребенка. В дальнейшем развивается кривошея голова ребенка наклонена в больную сторону, а подбородок в
противоположную. Кровоизлияния в другие мышцы наблюдаются
крайне редко.
Переломы костей чаще всего возникают при тяжелых родах и
акушерских вмешательствах. Одной из наиболее частых травм
скелета является перелом ключицы. Он наблюдается у 0,03-0,1%
новорожденных, возможен даже при самопроизвольных родах без
оказания акушерских пособий. Образуется перелом у крупных
плодов, при тазовом предлежании с запрокидыванием ручек.
Способствуют перелому бурная или слабая родовая деятельность,
запоздалый поворот плечиков, узкий таз у роженицы. Чаще
происходит
перелом
правой
ключицы.
Обычно
это
поднадкостничный перелом в средней трети ключицы без смещения.
Переломы плечевой и бедренной костей наблюдаются редко, они
возникают при низведении ручки при головном или ножки при
ягодичном предлежании.
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Повреждения
нервов
могут
иметь
центральное
и
периферическое происхождение. Наиболее часто поражаются
лицевой нерв и нервы плечевого сплетения. Паралич нервов
наблюдается во время затяжных родов в результате длительного
давления на нерв при прохождении родовых путей, а также при
применении щипцов и при переломах височной кости.
Особенно пагубное влияние недостаток кислорода оказывает на
клетки головного мозга, они просто-напросто погибают. Поэтому
чем дольше ребенок испытывал удушье, тем тяжелее будут
последствия. Нервные клетки, образующие ткань, из которой
состоит вещество головного мозга, начинают погибать уже через 5-7
минут после прекращения поступления кислорода в кровь.
Следствием гибели нервных клеток является интеллектуальная
недостаточность разной степени выраженности - от легкой задержки
психического развития до тяжелых степеней дебильности.
Основное клиническое значение имеют внутричерепные
родовые травмы, сопровождающиеся повреждением центральной
нервной системы: отёком головного мозга и внутричерепными
кровоизлияниями. Они возникают в результате как механического,
так и гипоксического повреждения.
Различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую степень
внутричерепной родовой травмы; последняя приводит к смерти
новорождённого в первые часы (дни) после рождения или же к
развитию стойких органических изменений центральной и
периферической нервной системы (умственная отсталость, параличи,
парезы и т. д.).
В остром периоде внутричерепной травмы наблюдаются
признаки
возбуждения
центральной
нервной
системы
новорождённого: общее беспокойство, крик, учащённое судорожное
дыхание, судороги, наблюдается дрожание конечностей, бессонница
и др., сочетающиеся с угнетением рефлексов сосания и глотания.
Период возбуждения сменяется состоянием угнетения с общей
вялостью, снижением мышечного тонуса, слабым криком,
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бледностью кожных покровов, ребёнок сонлив, не просыпается для
кормления, часто срыгивает. Характерны частые приступы
вторичной асфиксии.
У детей старшего возраста перенесенная родовая травма чаще
всего проявляется: головной болью, усталостью, головокружением,
сколиозом и нарушениями осанки.
Основным методом профилактики родовой травмы является
своевременное устранение проблем со здоровьем у будущей мамы. К
сожалению, женщины задумываются о беременности часто не до
нее, а уже во время, и о предварительном лечении в таких случаях
говорить не приходится.
Прогноз этого заболевания зависит не только от тяжести
травмы, но и от назначенного лечения и от своевременной терапии и
реабилитации. При своевременно поставленном диагнозе и
правильном лечении исход будет благоприятным. Полное
выздоровление наступает у 70-80% детей. В некоторых случаях у
ребёнка могут наблюдаться остаточные явления: плаксивость,
суетливость, вегетативные расстройства и т. п. В случае
неадекватного лечения или поздно поставленного диагноза
возможен более тяжёлый исход: детский церебральный паралич,
олигофрения и др.
Родовая травма выявляется в большинстве случаев в роддоме.
Сразу же назначается соответствующее лечение. Лучше всего
предоставить максимальный покой новорожденному (его не
прикладывают к груди, а кормят сцеженным грудным молоком через
зонд), при необходимости - пузырь со льдом к голове, кислородная
терапия, витамины, глюкоза, сердечные и сосудистые средства,
препараты, снижающие возбудимость центральной нервной
системы, антигеморрагические средства.
Дети, перенесшие родовую травму, нуждаются в наблюдении
педиатра, невропатолога и ортопеда. Ребенок с внутричерепной
родовой травмой находится под наблюдением врачей в стационаре.
Ему назначаются различные процедуры, вспомогательные
процедуры и специальное медикаментозное лечение. Оно
направлено на рассасывание кровоизлияния. Кроме медикаментов
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ребенку назначаются физиотерапевтические процедуры, массаж,
гимнастика. У детей хорошие восстановительные способности,
поэтому мозг приходит в норму. Если внутричерепная родовая
травма осложнилась церебральным параличом или эпилепсией, то
таких детишек наблюдают в специализированных клиниках. Если
таких серьезных осложнений нет, то наблюдение проводится у
невропатолога.
Накопленный А.П. Ефимовым [2005] и его учениками опыт
лечения многих тысяч больных с последствиями родовой травмы
привел к созданию системного представления о комплексном
лечении и реабилитации родовых травм (схема 4).
Как видно на схеме, комплексное лечение и реабилитация
родовых травм предполагают знание ряда специальностей
биомеханики,
травматологии,
ортопедии,
неврологии
и
реабилитации.
Анатомически человек устроен так, что все нервные структуры
находятся внутри опорно-двигательных структур и защищены ими.
Любая травма прежде всего повреждает внешние, защищающие
конструкции ОДС и через них травму передает на НС. Поэтому без
травмы ОДС не бывает травмы НС.
В эпицентре травмы поврежденная область отличается потерей
нормальной анатомии и физиологии В эпицентре травмы
формируется новое анатомо-физиологическое соотношение тканей патологический конгломерат ОДС + НС, а по периферии остаются
травмированные ОДС в чистом виде и НС. Вся совокупность
травмированных тканей далее развивается по закону травматологии,
а последствия, осложнения и заболевания развиваются по законам
ортопедии и неврологии. Конечный результат восстановления
формируется по законам реабилитации. При этом реабилитация
может быть: стихийная,
спонтанная,
неуправляемая или
управляемая медиками, планомерная.
Задача специалистов - реабилитологов - проводить грамотное
управление всеми этапами восстановления травмы ОДС, травмы НС
и травматического конгломерата ОДС + НС.
Схема 4
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Системное представление о комплексном лечении и
реабилитации родовых травм
Законы биомеханики
Травма ОДС
Течение травмы
ОДС
Травма НС
Течение травмы НС
Возникновение
травматического
конгломерата
ОДС + НС
Динамика
травматического
конгломерата
ОДС + НС
Лечение
травмы ОДС
Лечение
травмы НС
Лечение
травматического
конгломерата
ОДС + НС
Лечение
последствий,
осложнений и
заболеваний
травмы ОДС
Лечение
последствий,
осложнений
и заболеваний
травмы НС
Лечение
последствий,
осложнений
травматического
конгломерата
ОДС + НС
Реабилитация
последствий и
осложнений
травмы и
заболеваний
ОДС
Реабилитация
последствий и
осложнений
травмы и
заболеваний
НС
Реабилитация
последствий,
осложнений
травматического
конгломерата
ОДС + НС
Законы реабилитации
Примечание: НС - нервные структуры, ОДС - опорнодвигательные структуры.
Каждая из указанных наук имеет свои законы. Для
эффективного проведения реабилитации реабилитолог должен
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
владеть этими законами. Для применения законов в каждом
конкретном случае нужно уметь оценивать характер текущих
восстановительных процессов в ОДС, в НС и конгломерате ОДС +
НС. Для этого нужно использовать современные методы
биомеханики, включая биомеханику травмы, патобиомеханику,
клиническую биомеханику и реабилитационную биомеханику.
После оценки характера восстановительного процесса, завершения
его этапов, необходимо решать новые этапные задачи,
принципиально отличающиеся от задач предыдущих этапов. Таким
образом, управляя восстановительным процессом, этап за этапом
реабилитолог
должен
привести
больного
к
конечному
положительному результату - полной или максимально возможной
социальной адаптации больного или инвалида. Каждый этап
реабилитации строится на достижениях предыдущего этапа, как
вырастают новые побеги на старых ветках, образуя целое дерево.
Последние 15 лет число родовых травм постепенно стало
возрастать и множество ортопедических, неврологических,
психологических отклонений у детей стало возникать в результате
именно этого. А.П. Ефимов [2005]
приводит пример,
шестимесячную Машеньку привезли из Сибири, ребенок не мог
держать голову, нормально двигаться, глотать и т.д. После
детального обследования с выявлением характера родовой травмы и
своевременно не обнаруженных ее осложнений было назначено
лечение, через три месяца после начала, которого уже отмечено
улучшение, и есть все предпосылки к практически полному
восстановлению.
Первое место среди родовых травм занимают травмы шейного
отдела
позвоночника,
полученные
путем
механических
повреждений и перегрузок в родах. Шейные позвонки – самые
легкие и хрупкие по сравнению с позвонками других отделов
позвоночника, поэтому шейный отдел наиболее уязвим.
Весьма часты такие травмы, как перекручивание головы и шеи,
чрезмерное вытяжение шеи и вколоченные подвывихи (не путать с
настоящим вывихом) между первым и вторым шейными позвонками.
Во всех этих случаях имеется чрезмерная подвижность первых двух
позвонков. Вывихи в шейном отделе позвоночника встречаются
крайне редко, т.к. дети, получившие вывих, чаще всего не выживают.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Подвывихи в шейном отделе являются наиболее частым видом
родовых травм, но они наиболее трудны для выявления. Проще
обстоят дела с переломами шейных позвонков. Во-первых, их число
гораздо меньше, чем вывихов, и чаще всего эти переломы
несовместимы с жизнью. Но в практике реабилитологов имеют
место случаи переломов отдельных частей позвонков, например,
передней или задней дуги первого шейного позвонка, переломы или
отрывы зубовидного отростка второго шейного позвонка, переломы
остистых или поперечных отростков других шейных позвонков. Эти
травмы являются не очень тяжелыми.
Весьма часто встречается задержка окостенения передней дуги
первого шейного позвонка, что сразу говорит о глубоком механизме
травмы, об отсутствии в связи с травмой необходимого кровотока в
области первого шейного позвонка настолько, что хрящевая модель
первого шейного позвонка не в состоянии перейти в костную ткань.
Все эти травмы относятся к самым опасным.
Шейный отдел - самый важный с точки зрения анатомии и
физиологии отдел позвоночника. Здесь проходят анатомические
пути, соединяющие головной мозг со всем остальным туловищем:
спинной мозг, спинномозговые и черепно-мозговые нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды, ликворные протоки (т.е.
протоки для внутричерепной - спинномозговой жидкости), а также
сопровождающие их крупные и мелкие нервы. Рядом с шейным
отделом, в головном мозге, на расстоянии 1-2 см от шеи находятся
такие важные органы центральной регуляции, как дыхательный
центр,
сосудодвигательный
центр,
пищеварительный
и
выделительный центры, которые управляют жизненно важными
органами, обеспечивающими выживание организма в любых
критических и экстремальных ситуациях.
Второе место среди родовых травм занимают травмы головы.
Безусловно, их легко диагностировать, ибо при травмах головы
происходит деформация черепа, поэтому расплющенный череп,
удлиненный череп, перекошенный череп и др. всегда говорят о
родовой травме головы.
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кроме деформаций бывают ссадины, ушибы, отеки, гематомы
(синяки) на голове. А кроме видимых признаков встречаются
травматические кровоизлияния, которые бывают двух типов:
кровоизлияния внутричерепные - в мозг, в ткани мозга, под твердую
мозговую оболочку и кровоизлияния наружные - в мягкие ткани,
покрывающие кости черепа, под кожу, в подкожную клетчатку.
Судьба этих кровоизлияний, а также осложнений, вызванных
ими, безусловно, различна. Наиболее грозные кровоизлияния - это
травматические кровоизлияния в головной мозг. Они могут быть
смертельными, но в тех случаях, когда дети выживают после
кровоизлияния, часто последствиями остаются параличи (полное
выпадение двигательной функции) и парезы (ослабление
двигательной функции) рук и ног, нарушения зрения, слуха,
вегетативные нарушения.
Третье место среди родовых травм занимают травмы
плечевого сплетения и периферических спинномозговых нервов,
ведущие к параличу или парезу одной руки, реже - двух рук (так
называемые акушерские параличи). Ранняя диагностика помогает
успешно вылечить таких детей. Часто встречаются переломы
ключицы, как самостоятельные, так и комбинированные с травмой
шейного отдела позвоночника.
Родовые травмы грудного и поясничного отделов позвоночника
встречаются редко, но дают серьезные последствия в виде паралича
и парезов ног и тазовых органов. Травматические вывихи и
подвывихи в тазобедренном суставе, возникшие вовремя родов,
встречаются редко, и лечатся довольно успешно при своевременном
обнаружении. Переломы длинных трубчатых костей верхних и
нижних конечностей, возникшие во время родов, встречаются редко,
легко диагностируются и успешно лечатся без особых последствий.
Последствия родовых травм бывают ближайшие и
отдаленные. Ближайшие происходят в первые часы и сутки, а
отдаленные - по прошествие нескольких дней и недель.
1. В числе первых последствий родовых травм нужно назвать
боль. Травма - это всегда выраженная боль, вплоть до появления
болевого шока. Шок может привести к остановке дыхания и
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сердцебиения. Поэтому попадание новорожденного в первые часы и
сутки в реанимационное отделение всегда является подтверждением
перенесенной родовой травмы.
2. Травматическая боль чаще всего дает болевые мышечные
судороги, подергивания рук, ног, туловища, так называемые
«фертильные судороги». Но это не эпилептические судороги, это
болевые мышечные судороги. И не нужно при этих судорогах давать
противосудорожные препараты. Достаточно обезболивающих
средств и своевременной ортопедической фиксации (т.е.
закрепления) в случае повреждений.
3. Нарушения дыхания, его частые срывы, перебои. Это
обусловлено болевым подавлением дыхательных центров,
вызванным родовой травмой. Таким детям ставят дыхательные
трубки, и они содержатся в специальных реанимационных палатах.
4. Боль, достигающая пищеварительного центра ствола мозга,
может вызвать однократную или повторную рвоту. В первые сутки
после рождения рвота тоже является признаком родовой травмы, и
об этом нужно помнить, прежде всего матери.
Через сутки или двое после родовых травм начинаются
посттравматические
осложнения,
вызванные
уже
развивающимся травматическим воспалением и отеком мягких
тканей вокруг травмированных костей, связок и суставов.
Воспаление ведет к набуханию мягких тканей, образованию
воспалительной жидкости. И все это приводит к сдавлению
жизненно важных органов. Воспалительный процесс активно
развивается в течение 5-7 дней. Потому в это время особенно опасны
следующие последствия и осложнения родовых травм:
1-е - отек головного мозга, чрезмерный рост головы за счет
накопления воспалительной жидкости, при этом происходит
сдавление головного мозга. Такое состояние сопровождается
беспокойством ребенка, бессонницей, громким плачем, мышечными
судорогами. Дети с отеком головного мозга должны наблюдаться в
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии
родильных домов.
2-е - стволовые нарушения, т.е. нарушения, вызванные
сдавливанием очень важного для обеспечения жизненных функций
отдела, именуемого стволом головного мозга. Последний занимает
промежуточное положение между полушариями головного мозга и
спинным мозгом и может сдавливаться вследствие отека большого
мозга, при котором ствол смещается книзу и сдавливается в большом
затылочном отверстии. Или может самостоятельно сдавливаться при
родовых травмах шейного отдела позвоночника вследствие местного
посттравматического воспаления и отека. И в том, и в другом
случаях наблюдаются признаки постепенного ухудшения работы
центров ствола мозга. Прежде всего, нарастают нарушения дыхания,
сердцебиения, пульса. Появляются нарушения сосания, глотания,
пропадает аппетит у ребенка, учащаются рвота и срыгивания,
появляются запоры, недержание мочи и кала. Все эти нарушения
требуют больничного наблюдения и лечения в палатах реанимации.
3-е - нарушение, вызванное отеком, - это спинномозговые
нарушения в шейном отделе. При сдавливании спинного мозга
возникают парезы (снижение функции, но не паралич), параличи и
другие двигательные нарушения: вялость движения рук, снижение
рефлексов. Такая же симптоматика выявляется со стороны нижних
конечностей при родовой травме грудного и поясничного отделов
позвоночника.
4-е - спастическая кривошея, преимущественный поворот
головы вправо или влево со спастическим сокращением мышц шеи и
с высоким сопротивлением повороту головы в обратную сторону,
говорит о кривошее. Кривошея всегда является признаком
ротационной (т.е. поворотной)
травмы шейного отдела
позвоночника.
5-е - постоянное разгибательное положение головы, что говорит
о росте внутричерепного давления вследствие сдавливания путей
циркуляции и оттока околомозговой жидкости, лимфатических и
венозных сосудов в шейном отделе позвоночника. Подобное
положение головы ребенка свидетельствует о затруднении оттока
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
всей жидкости из полости черепа через шею вниз, что дает всегда
явления повышения внутричерепного давления и гидроцефалии
(водянки).
Наиболее опасными являются родовые травмы головы,
сопровождающиеся кровоизлияниями в ткани и органы головы,
прежде всего, головного мозга. Отдаленные последствия родовых
травм чаще всего связаны с характером последующих превращений
очага кровоизлияния. Выявлена следующая зависимость А.П.
Ефимовым [2005]:
1. Очаг кровоизлияния в головной мозг хорошо рассасывается в
том случае, когда остается хороший кровоток в головном мозге, если
отток жидкостей из полости черепа не затруднен. В таких случаях
может быть полное рассасывание очага кровоизлияния, так что мозг
может остаться полностью сохранным, и кровоизлияния в
последующем не дают физиологических нарушений у ребенка.
2. При отсутствии хорошего оттока жидкости из полости черепа
и при плохом кровотоке внутри черепа формируются очаги
размягчения мозговой ткани. Эти очаги размягчения постепенно
заканчиваются тем, что рассасывается серое или белое вещество
очагов вследствие гибели клеток и нервных волокон, формируются
полости и кисты, заполненные остатками сгустка крови, сывороткой
и спинномозговой жидкостью. Эти очаги становятся причиной
центральных двигательных параличей и парезов, а также других
расстройств, в зависимости оттого, где произошла гибель мозговой
ткани.
3. Наиболее распространенные последствия родовых травм
связаны с рубцеванием тех участков кровоизлияния, которые
возникли в области головы, шеи, туловища или в любом очаге
родовой травмы. В тех случаях, когда значительный или
незначительный участок кровоизлияния имеется в мягких тканях
головы и шеи вне мозговой ткани - эти очаги подвергаются
рубцеванию. Постепенно, через образование грануляционной ткани в
течение первого месяца и во втором месяце идет процесс
рубцевания, т.е. образование грубых волокон соединительной ткани.
Эти плотные фиброзные рубцы созревают постепенно в течение трех
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
месяцев. После трех месяцев рубцы начинают сморщиваться,
сокращаться, сдавливая все мягкие ткани, которые они охватывают.
С этого момента на фоне благоприятного состояния ребенка могут
начинаться различные отдаленные осложнения родовых травм.
Появляются разной значимости нарушения в состоянии ребенка.
Чаще всего рубцовые нарушения, возникшие в результате травм
шейного отдела позвоночника, сдавливают артериальные сосуды,
позвоночные артерии, несущие кровь в ствол мозгах и мозжечок.
Рубцы эти сдавливают также пути циркуляции околомозговой
жидкости, лимфатические и венозные сосуды в шейном отделе,
обеспечивающие отток жидкости из полости черепа вниз. Рубцы
могут сдавливать черепно-мозговые нервы и спинномозговые нервы,
находящиеся в шейном отделе или на основании черепа. Рубцы
могут сдавливать спинной мозг, другие нервные стволы, нервные
окончания и ствол головного мозга. Рубцы могут вызывать поздний
паралич рук, ног, нарушение функций тазовых органов.
Родовые травмы и их последствия - не только самая
многочисленная группа страданий у детей, но они дают и самую
широкую палитру диагнозов, самое большое разнообразие
клинических форм страданий у детей.
Родовые травмы диагностируются еще в роддоме, но не всегда
об этом пишется в выписных документах ребенка. Поэтому родители
должны всегда думать о возможности развития различных
заболеваний у детей в результате родовых травм.
Например, сразу после рождения надо обращать внимание на
форму головы, на наличие каких-либо деформаций. Обнаружение
синяков, кровоподтеков, кровоизлияний, гематом на лице и шее, на
груди, на животе, на нижних конечностях также свидетельствует о
травме. Кроме этого, надо обратить внимание на плохой сон, плохое
засыпание, беспокойство, двигательное возбуждение и т.д. Стоит
обратить внимание на ночной плач. Если ребенок плачет по ночам,
это означает, что ухудшается мозговой кровоток. Следует обратить
внимание, как ребенок берет грудь, на рефлексы сосания, глотания,
жевания, наличие срыгивания, рвоты, тошноты, наличие частых
поносов или запоров.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Безусловно, надо обратить внимание на двигательные
нарушения, насколько активны руки и ноги, симметрично ли
двигаются конечности у ребенка с первых месяцев жизни. Далее,
нужно обратить внимание, вовремя ли ребенок начал держать голову
(первые 2-3 месяца). Если ребенок не держит голову в 3-4 месяца,
нужно думать о травме шейного отдела позвоночника.
У ребенка, который не может своевременно переворачиваться,
подниматься на руки, диагностируют двигательные нарушения,
причиной которых, скорее всего, явилась родовая травма. В случае,
если дети не могут сами садиться в 4-5 месяцев, это тоже факт,
настораживающий в отношении родовой травмы. Или, если дети не
могут в 6-7 месяцев вставать в кроватке, держась за бортики
самостоятельно, это симптомы родовой травмы. К 10-11 месяцам
дети должны научиться самостоятельно стоять. Если в этом возрасте
ребенок не может стоять - это уже астатический синдром, т.е.
проявление нарушений развития. Если ребенок не может ходить в
1,5 года, надо обратиться к специалистам. Отсутствие двигательной
активности рук, нарушение мелкой моторики, невозможность брать
в руки ложку, ручку, карандаш - также говорит о родовой травме.
Безусловно, нарушением являются судороги, вздрагивания или
состояния, когда трясутся конечности, могут закатываться глаза и
ребенок может даже терять сознание. Нельзя путать судороги с
обмороками. Обмороки и обморочные состояния также являются
признаками родовых травм у детей. Только глубокие обмороки
могут давать судороги от нехватки мозгу кислорода. Но обмороки это не эпилепсия, их причины надо выявлять и устранять.
Нужно обратить внимание на развитие речи. Задержка речи у
ребенка может также являться последствием родовой травмы.
Дизартрия – неправильное выговаривание отдельных звуков - тоже
относится к родовым травмам.
Как последствия родовых травм могут выступать нарушения
эмоционального развития, излишняя возбудимость, чрезмерная
двигательная
активность,
расторможенность,
беспокойство,
гиперактивное поведение, синдром дефицита внимания при
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обучении в школе, синдром беспокойных ног. Все это может быть
результатом родовых травм.
3.3. Экстрапирамидные расстройства у детей
Экстрапирамидные расстройства у детей проявляются:
- стриарным синдромом, в клинике которого преобладают
различные виды гиперкинезов (хорея, атетоз, дистония, баллизм,
миоклонии и тики).
- акинетико-ригидный синдром, обычно сопровождающийся
тремором.
Гиперкинезы
движения
с
большой
амплитудой
(экстрапирамидная и пирамидная системы).
Суммарная частота экстрапирамидных расстройств составляет,
по данным разных авторов, от 4 до 25% в детской популяции.
Несмотря на значительную распространенность и изученность
патогенетических
механизмов,
терапия
экстрапирамидных
расстройств у детей остается крайне низкоэффективной.
Хорошо
известны
такие
факторы
неэффективности
медикаментозных и не медикаментозных видов терапии
гиперкинезов, как выраженные побочные эффекты препаратов,
зачастую более опасные и инвалидизирующие, чем собственно
гиперкинезы; полное отсутствие эффекта от назначаемой терапии;
слабоположительный эффект (т.е. непродолжительный или
неполный).
Экстрапирамидные расстройства у детей являются клиническим
проявлением весьма неоднородных процессов в головном мозге и
связаны с дисфункцией анатомических структур, локализованных в
разных областях мозга и имеющих разное эмбриональное
происхождение. Все эти структуры (ретикулярная формация ствола,
таламус, бледный шар и полосатое тело) с помощью нейромедиатора
дофамина
образуют
замкнутые
нейрональные
круги
(дофаминергические проекции).
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дофаминергическая система формирует фоновую двигательную
активность человека, состоящую из: поддержания мышечного
тонуса, позы, автоматических двигательных актов.
Такая фоновая двигательная активность служит основой для
произвольных движений, планируемых корой мозга. Легко
предположить, что, не существуй замкнутой системы, по которой
постоянно циркулирует фоновое возбуждение, произвольная
команда коры должна была бы проходить более длительный путь, и
движения человека утратили бы свою скорость и координацию, став
ригидными.
В норме активность экстрапирамидной системы контролируется
лобными отделами коры большого мозга. Поэтому у здорового
человека активность дофаминергической системы остается скрытой
и никаким образом не проявляется в поведении.
У человека, ослабленного усталостью или болезнью, происходит
астенизация, и наблюдательный врач может заметить: дрожь
пальцев, вздрагивание при резких звуках, элементы стереотипии, а в
запущенных случаях астении — даже появление транзиторных тиков
и дистонических установок.
Обнаружение собственно гиперкинезов или стереотипии
указывает на полную утрату механизмов контроля.
В патогенезе возможны два основных патологических
механизма:
1) гиперактивность экстрапирамидной системы, которую не в
состоянии подавить нормально функционирующая кора,
2) первичное страдание коры, которая не может управлять
нормально функционирующей экстрапирамидной системой.
Клиника
экстрапирамидных
нарушений
включает:
патологические позы (дистонические установки конечностей,
патологические позы туловища); гипердинамическое поведение
(двигательная расторможенность); нарушение походки (элементы
пропульсии при ходьбе); повышение мышечного тонуса по
пластическому типу, симптом «зубчатого колеса»; элементы
«восковой гибкости»; гиперкинезы: атетоз, хорея дистония, баллизм,
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
миоклонии, тики и сочетанные варианты гиперкинезов;
стереотипные движения в оромандибулярной и орофациальной
областях (навязчивое облизывание, вытягивание губ трубочкой,
гримасничанье, «синдром кролика»), в руках (потирание рук,
хлопанье в ладоши, перебирание пальцами складок одежды,
повторяющееся дотрагивание до окружающих предметов —
верчение карандаша, наматывание волос на палец и пр.), сокращение
передней брюшной стенки, стереотипии в ногах («синдром
беспокойных ног»).
Диагностический поиск:
При обнаружении в неврологическом статусе гиперкинезов
следует удостовериться, имеются ли у пациента другие признаки
поражения экстрапирамидной системы. В дальнейшем необходимо
провести анализ выраженности обнаруженных симптомов, чтобы
определить первичный патологический механизм.
При первичном поражении коры помимо гиперкинезов, в
неврологическом статусе будут присутствовать многочисленные
поведенческие
нарушения
(гиперактивность,
стереотипии,
агрессивность, абулия), а также другие проявления, указывающие на
заинтересованность психической сферы.
При первичном поражении подкорковых образований, напротив,
поражает выраженная диссоциация между высокой степенью
психического развития и грубыми двигательными нарушениями.
Дополнительные
методы
позволяют
подтвердить
предположения, полученные при неврологическом осмотре.
Применяют: электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитная резонансная
томография (МРТ).
Так, при первичном корковом поражении ЭЭГ выявляет не
свойственную данному возрасту основную биоэлектрическую
активность.
На МРТ головного мозга выявляются: отсутствие структурных
изменений, корково-подкорковая атрофия, односторонние изменения
в базальных ганглиях, атрофия или дисгенезия лобно-височной
коры, лейкопатия, атрофия/дисгенезия мозжечка, одностороннее
разрушение таламуса.
Безусловно, в наиболее тяжелых случаях происходит сочетанное
разрушение коры и подкорковых образований.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После проведенного диагностического поиска можно наметить
план дифференцированного лечения.
1. Гиперкинезы резидуально-органического происхождения
В клинической картине выявляются
- множественные (чаще несколько видов) гиперкинезы
(хореоатетоз, баллизм, дистония), беспокойный сон, затруднение при
установлении контакта, выраженный негативизм, элементы
стереотипного
поведения,
речевые
стереотипии,
психопатологические симптомы.
В психиатрическом статусе обычно выявляется грубая задержка
психоречевого развития с исходом в умственную отсталость
умеренной или тяжелой степени. Со стороны речевой активности к 3
- 5 годам становится очевидным диагноз — анартрия (полное
отсутствие речи из-за ригидности речедвигательной мускулатуры).
Лечение:
- Медикаментозное:
1) восстановление пораженных структур (сосудистые и
ноотропные препараты);
2) симптоматическое лечение спастики (миорелаксанты),
гашение гиперкинезов (производные бензодиазепина, карбамазепин,
типридал);
3) симптоматическое лечение сопутствующей неврологической
и соматической патологии
- Ортопедическая коррекция:
- профилактика контрактур (лонгеты и тутора),
- пассивная вертикализация (головодержатель, корсет, аппараты
для нижних конечностей),
- утяжелители на ноги и на руки.
- Индивидуальные занятия с психологом по созданию
мотивации, сенсорных эталонов, получению представлений об
окружающем. В занятиях используются методики различных
модальностей (зрительные, слуховые, кинестетические, тактильные,
обонятельные, осязательные и вкусовые стимулы). Основная цель
занятий - развитие когнитивных функций.
- Занятия с логопедом не перспективны.
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- Лечебная физкультура и массаж: укрепление мышц
туловища, перекрестно-точечный массаж, дыхательная гимнастика,
обучение произвольно подавлять гиперкинезы по методу
кондуктивной терапии с формированием мотивации к двигательным
актам.
2. Гиперкинезы в структуре прогрессирующего заболевания
ЦНС
В том случае, если вышеописанная картина разворачивается
постепенно, у ребенка, некоторое время развивавшегося совершенно
нормально, она характеризуется постепенной утратой навыков и
нарастанием клинической симптоматики, наиболее вероятно имеют
место:
хронический
энцефалит,
опухоль,
дегенеративное
заболевание головного мозга.
На МРТ головного мозга, кроме грубой корково-подкорковой
атрофии, выявляют очаги де/дисмиелинизации или другие варианты
сочетанного поражения белого вещества. Причем МР-изменения в
динамике носят отрицательную направленность. В ряде случаев по
разным причинам невозможна прижизненная диагностика состояния
ребенка. Однако наличие нарастающей клиники экстрапирамидных
нарушений независимо от диагноза требует коррекции комплексного
лечения.
Лечение:
• Медикаментозное:
1) исключение стимулирующих ноотропных и сосудистых
препаратов;
2) симптоматическая терапия направлена на поддержание
имеющегося состояния: борьба с гипертонусом и гиперкинезами,
антиэпилептические препараты, антигипертензивные препараты,
седативные препараты.
• Ортопедическая коррекция: профилактика контрактур
(лонгеты и тутора), пассивная вертикализация (головодержатель,
корсет, аппараты для нижних конечностей), утяжелители на ноги и
на руки.
• Занятия с психологом для коррекции аффективных (чаще
депрессивных) нарушений, поведенческих нарушений, позже — для
поддержания когнитивных функций.
• Занятия с логопедом не эффективны.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Лечебная физкультура: щадящая, направлена на профилактику
мышечных контрактур и поддержание двигательных функций.
Особенность ЛФК при прогрессирующих заболеваниях —
необходимость постоянной коррекции назначений с учетом
нарастания клинической симптоматики. На поздних стадиях
основное направление ЛФК - профилактика застойной пневмонии и
восходящей инфекции мочевых путей.
3. Гиперкинетическая форма ДЦП на фоне нормального
интеллектуального развития
В неврологическом статусе тяжесть определяют множественные
гиперкинезы, мешающие ребенку нормально манипулировать
предметами и познавать окружающий мир; гиперкинезы языка и
лицевой
мускулатуры
делают
невозможным
активное
звукообразование.
Как правило, представлены несколько видов гиперкинезов:
дистонические позы, хореоатетоз, баллизм, тремор. Имеется резкое
изменение мышечного тонуса (резкая пластическая гипертония или
дистония вплоть до дистонических атак).
В то же время ребенок эмоционально адекватен, полностью
контактен, и будучи старше 2-3 лет, как правило, владеет широко
развитой системой невербального общения (выразительные
мимические реакции, жестикуляция). При психологическом
обследовании таких детей обнаруживается высокий или выше
возрастной нормы уровень психического развития. На ЭЭГ наиболее
часто выявляется раздражение подкорковых структур. На МРТ, как
правило, не выявляются структурные изменения.
При логопедическом исследовании-спастико-гиперкинетическая
дизартрия.
Лечение:
• Медикаментозное:
1) восстановительная терапия (ноотропные, сосудистые
препараты и витамины);
2) возможно применение (курсами) нейролептиков для
уменьшения выраженности гиперкинезов. Если выраженность
гиперкинезов невелика, назначать нейролептики или производные
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бензодиазепина (клоназепам) не оправданно, т.к. эти препараты
обладают нейротоксическим действием и зачастую их побочные
эффекты сводят на нет положительный эффект;
3) метаболическая терапия на укрепление мышц.
• Ортопедическая коррекция: пассивная вертикализация
(головодержатель, корсет, аппараты для нижних конечностей),
утяжелители на ноги и на руки с постепенным уменьшением
тяжести.
• Занятия с психологом: на формирование сферы общения и
расширение кругозора. В большинстве случаев дети с подобным
состоянием не нуждаются в систематических занятиях с психологом,
поэтому основная цель — разработать модель общения и школьных
занятий.
• Занятия с логопедом: гашение гиперкинезов языка и
речедвигательной мускулатуры, развитие произвольного подавления
гиперкинезов. Если это невозможно (моторная алалия), цель
логопедических занятий — разработать систему невербального
общения, в том числе с использованием буквенной клавиатуры и
других подручных средств.
• Лечебная физкультура: при составлении плана занятий важно
учитывать высокий интеллект ребенка и его интерес к деятельности.
Основная цель - научить произвольно подавлять гиперкинезы,
развивать двигательные функции, особенно функцию кисти. Массаж
(перекрестно-точечный, укрепляющий) имеет второстепенное
значение, однако должен проводиться курсами несколько раз в год.
4. Компенсированные гиперкинезы
интеллектуальном развитии
при
нормальном
В
неврологическом
статусе
выявляется
умеренная
экстрапирамидная симптоматика: изменение мышечного тонуса,
гиперкинезы, как правило, одного вида (например, только
дистоническая установка, только хоресатетоз и тд).
Подобное состояние обычно является следствием перенесенной
инфекции, травмы или гипоксии-ишемии.
Ребенок полностью контактен, адекватен. Какие-либо типичные
поведенческие паттерны не характерны. Психическое развитие не
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отличается от общей популяции. Речевое развитие соответствует
возрасту, возможна функциональная дислалия. В пораженных
гиперкинезом конечностях (как правило, одностороннее поражение
или одна конечность, например, только правая рука) может быть
нарушена мелкая моторика, координаторные пробы дисметричны.
Лечение:
• Медикаментозная терапия оправданна лишь при значительно
выраженных гиперкинезах, нарушающих адаптацию ребенка к
деятельности и обществу. Как правило, медикаментозная терапия не
показана.
• Ортопедическая коррекция показана при дистониях, в том
числе при кривошее. Цель - профилактика костных деформаций.
• Занятия с психологом, учитывая нормальный психологический
статус, целесообразны по показаниям.
• Занятия с логопедом - по показаниям.
• Лечебная физкультура: местный расслабляющий массаж,
упражнения на произвольное погашение гиперкинеза, профилактику
сколиоза и мышечных контрактур.
5.
Ранний
детский
аутизм,
гиперкинезами и стереотипиями
сопровождающийся
В неврологическом статусе выявляется
- диффузная мышечная гипотония,
- периодически возникает пластическая мышечная гипертония
вплоть до «восковой гибкости»,
- из гиперкинезов можно выявить тремор, миоклонии,
- дистонические позы конечностей и туловища.
Однако тяжесть состояния определяется поведенческими
нарушениями (выраженная двигательная расторможенность, ребенок
находится в состоянии покоя, которое сменяется двигательными
бурями - резким психомоторным возбуждением, при котором
ребенок может бегать по кругу, в том числе на носочках; будучи
насильно усажен, совершает многочисленные стереотипии руками хлопанье, потирание, непрестанное бессмысленное перебирание
частей своего тела или окружающих предметов, ногами - усиленное
качание, подпрыгивание, топтание).
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кроме этого, при осмотре психиатра обычно выявляется
нарушение контакта (полное или частичное избегание, напротив излишняя навязчивость, отсутствие чувства дистанции, стремление
потрогать доктора, залезть к нему в карман, в нос, в рот, брать и
ломать предметы мебели и интерьера и т.д.).
Интеллектуальное развитие характеризуется диссоциацией:
грубое незнание и непонимание соседствует с глубокими
познаниями в какой-либо области.
Речевое развитие обычно задержано или отсутствует (системное
недоразвитие речи); если речь сформирована, как правило, она
наполнена эхолалиями и речевыми стереотипиями («пойдем гулять пойдем гулять - пойдем гулять»), среди которых иногда можно
услышать адекватный ответ на задаваемый вопрос.
В данном случае речь, безусловно, идет о синдроме раннего
детского аутизма, который может входить в симптомокомплекс
детской шизофрении, умственной отсталости, генетической и
хромосомной
патологии,
сопровождающейся
умственной
отсталостью, симптоматической или идиопатической эпилепсией.
На ЭЭГ (лучше проводить суточное мониторирование) могут
выявляться изменения 2 вариантов: обнаружение локальной или
генерализованной (синдром Ландау-Клеффнера) эпилептической
активности. На МРТ структурные изменения чаще всего не
выявляются. В более редких случаях диагностируются различные
дисгенезии лобных или (чаще) височных долей, дисгенезии
мозжечка, различные аномалии мозолистого тела. Кроме означенных
обследований целесообразна консультация генетика.
Лечение:
• Медикаментозное:
1) мягкое восстановительное лечение (ноотропные, сосудистые
препараты и витамины) при отсутствии противопоказаний;
2) симптоматическое лечение эпилепсии;
З) симптоматическое лечение поведенческих нарушений
нейролептики, транквилизаторы).
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Ортопедическая коррекция не показана.
• Занятия с психологом: систематические, направленные на
развитие когнитивных функций, формирование праксиса, интереса к
окружающему, расширение кругозора.
• Занятия с логопедом: формирование нормальной речевой
активности,
обогащение
словарного
запаса,
развитие
грамматического строя речи.
• Занятия с дефектологом и олигофренопедагогом; обучение по
программе массовой школы - по показаниям.
• Лечебная физкультура: ОФП, развитие координации и мелкой
моторики. Отработка социальных навыков и умений.
6. Задержка
шизоолигофрения),
стериотипиями
психоречевого развития (олигофрения,
сопровождающаяся
гиперкинезами
и
В неврологическом статусе выявляются изменения мышечного
тонуса экстрапирамидного характера, могут быть дистонии,
миоклонии; множественные стереотипии, эхолалии и эхопраксии.
Собственная двигательная активность резко снижена, вплоть до
полного отсутствия (акинетический синдром), собственная речевая
продукция не выражена (акинетический мутизм).
На обращенную речь ребенок реагирует, однако реакция скорее
на интонацию, чем на смысл обращения. Эмоциональные реакции
обеднены и представлены улыбкой или плачем, Часто наблюдается
быстрый переход от смеха к плачу, и наоборот. Тактильный контакт
очень затруднен, вызывает резкий протест (отталкивание рук врача,
истошный крик), иногда активный протест выражается рвотой, а
если ребенок ходит - уходом в угол или под стол. Глазной контакт
ограничен. На ЭЭГ выявляется задержка формирования коркового
электрогенеза. МРТ ГМ обычно без изменений.
Лечение:
• Медикаментозное: мягкая стимулирующая терапия при
отсутствии
противопоказаний;
симптоматическая коррекция
поведенческих нарушений (нейролептики, антидепрессанты,
нормотимики).
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Ортопедическая коррекция не показана.
• Занятия с психологом: систематические, на развитие
когнитивных функций, сферы общения, социальных навыков; в
дальнейшем - профориентация.
• Занятия с логопедом: на активизацию речи, расширение
словарного запаса, развитие грамматического строя речи.
• Занятия с дефектологом и олигофренопедагогом: обучение по
программе массовой школы - по показаниям.
• Лечебная физкультура: ОФП.
7.
Тики
происхождения
астеноневротического
и
аддитивного
В неврологическом статусе выявляется «мягкая» диффузная
неврологическая симптоматика (диффузная мышечная гипотония с
элементами пластики, симметричное оживление сухожильных
рефлексов, умеренная дисметрия), разнообразные тики (лица, рук и
других частей тела).
При психологическом тестировании выявляются психический
инфантилизм, элементы обсессивно-компульсивного синдрома,
нарушение пространственных представлений, интроверсия. На ЭЭГ,
как правило, обнаруживается возрастная норма. МРТ не выявляет
изменений. В данном случае речь идет о тикозном расстройстве
(тики).
Лечение:
• Медикаментозное
1) нормализация эмоционального фона (антидепрессанты,
седативные травы и успокоительные сборы);
2) симптоматическое гашение тиков (нейролептики);
3) лечение сопутствующей психопатологии.
• Ортогiедическая коррекция не показана.
• Занятия с психологом: выявление и устранение фактора,
провоцирующего тревожность, развитие сферы общения, повышение
самооценки, развитие кругозора.
• Занятия с логопедом - по показаниям.
• Лечебная физкультура - по показаниям.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Творческие занятия в спортивной секции, музыкальная школа,
театральная студия, танцы и т.п.
Таким
образом,
краткий
обзор
медико-психологопедагогической коррекции у больных с различными формами
экстрапирамидных
нарушений
демонстрирует
достаточные
возможности современных подходов к их своевременной
динамичной реабилитации.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА IV. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ
АНАМАЛИЕЙ РАЗВИТИЯ И ПАРАЛИЧАХ.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. Реабилитация детей с врожденной аномалией развития
Реабилитация детей с врожденным вывихом бедра
Отмечается недоразвитие всех составляющих элементов
тазобедренного сустава: неглубокая вертлужная впадина, медленно
окостеневающая небольшая головка бедра с укороченной шейкой,
недоразвитие капсуло - связочного и мышечного аппарата,
растяжение суставной сумки.
При этом головка бедренной кости смещается кверху и кзади по
подвздошной кости.
Этиология:
1. Нарушение процессов закладки во внутриутробном развитии.
2. Патологические факторы:
- витаминный дисбаланс;
- гормональные нарушения;
- расстройства обмена веществ;
- вредные привычки.
Клиническая картина: проявляется с первых недель жизни
ребенка.
1. Ограничение отведения в тазобедренном суставе.
2. Асимметрия кожных складок бедра и ягодиц.
3. Укорочение конечности.
4. Симптом «соскальзывания» - «щелчка», в момент отведения
и сведения – щелчок.
5. Наружная ротация бедра на стороне вывиха.
Обязательно: рентгенография, УЗИ.
В более поздние сроки: укорочение конечности, позднее начало
ходьбы и «утиная» походка.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Раннее начало лечения приносит наиболее эффективные
результаты. Лечение врожденного вывиха бедра начинают в
родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев.
Тактика последующего лечения может быть консервативной или
оперативной.
При консервативном лечении осуществляется ортопедическое
вправление тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова,
Виленского и др., гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев с общей
длительностью воздействия от 1 до 3 лет.
Цель данного метода лечения - щадящее постепенное
восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении
максимальной коррекции.
Оперативное
лечение
применяют
при
отсутствии
положительных
результатов
консервативного
лечения.
Осуществляется артротомия с артропластикой.
В реабилитации детей с врожденным вывихом бедра лечебная
физкультура является основным средством формирования здорового
сустава и единственным средством поддержания моторного развития
ребенка.
Задачи ЛФК:
- профилактика и устранение контрактуры приводящих мышц
бедра;
- формирование тазобедренных суставов, восстановление их
формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции
(совместно с ортопедами);
- укрепление мышц производящих движение в тазобедренных
суставах (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь);
- развитие в полном объеме активных движений в
тазобедренных суставах;
- коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных
суставов, возникающих при лечении с использованием шин.
Средства реабилитации:
- лечение положением,
- физические упражнения и массаж,
- физиотерапевтические процедуры.
Лечение положением:
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- при незначительной дисплазии в течение первых З месяцев
используется широкое пеленание (вчетверо сложенную пеленку
кладут между согнутыми и отведенными бедрами).
- у ребенка, сидящего на коленях у матери лицом к ней, ножки
разведены в стороны, спинка поддерживается. Когда мама стоит
ребенок, повернутый к ней лицом, ножками охватывает ее туловище.
- в положении лежа на животе ноги ребенка с отведенными и
согнутыми стопами должны быть вне матраца.
Используют физические упражнения (общеразвивающие и
специальные), применяются пассивные (до года) и активные
упражнения (от 1 до 3 лет). На первом году жизни, как правило,
физические упражнения сочетаются с массажем. Эффективны также
теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации,
грязелечение.
С детьми старше 3 месяцев родители занимаются лечебной
гимнастикой 3-5 раз в день по 5-10 мин. Для детей дошкольного
возраста для закрепления результатов консервативного лечения, а в
некоторых случаях и для долечивания используется лечебная
гимнастика не реже 3 раз в неделю по 20-25 мин.
При оперативном методе лечения в реабилитации детей с
врожденным
вывихом
бедра
выделяют
5
периодов:
предоперационный, период иммобилизации, период пассивных
движений (ранний постиммобилизационный), период активных
движений (поздний постиммобилизационный), период обучения
ходьбе (тренировочный).
Лечебная гимнастика начинается с первого дня поступления
ребенка, а стационар на оперативное лечение.
Задачи лечебной гимнастики предоперационного периода:
- оказать общеукрепляющее и тонизирующее действие;
- улучшить обмен веществ, функцию мышц тазобедренного
сустава.
Длительность от 1,5 до 3 мес. Массаж области тазобедренного
сустава применяют в течение 3-4 недель.
В послеоперационном периоде лечебная гимнастика назначается
со 2-го дня.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задачи реабилитации:
оказать
противовоспалительное,
обезболивающее
и
рассасывающее действие;
- ускорить формирование тазобедренного сустава и увеличить
подвижность в нем.
Средства: УВЧ, электрофорез с новокаином, теплолечение,
электростимуляция, ванны и лечебная гимнастика.
Под действием УВЧ ускоряется кровообращение, усиливаются
иммунобиологические
процессы, проявляется обезболивающее
действие, уменьшается отечность тканей.
Электрофорез с новокаином (выше и ниже гипсовой повязки) - в
течение 15-20 мин ежедневно, начиная со 2 по 10-11-й день. После
снятия иммобилизации электрофорез применяют непосредственно на
область тазобедренного сустава (12-15 процедур).
Электростимуляция четырехглавой мышцы - 15 мин ежедневно
начиная с 21-го дня (постиммобилизационный период) проводят в
течение 40 дней, затем назначают электростимуляцию ягодичных
мышц в течение 30 дней.
У детей школьного возраста гипсовую повязку снимают через
30-35 дней после операции. Для улучшения консолидации проводят
электрофорез с фосфором и кальцием, чередуя с ультразвуком, на
область проекции головки и шейки бедра, что стимулирует
репаративные процессы тканей сустава.
В восстановительном периоде широко используется ЛФК для
восстановления функций нижних конечностей.
Физическая реабилитация детей с врожденной мышечной
кривошеи
Врожденная мышечная кривошея - это неправильное положение
головы,
вызванное
укорочением
и
функциональной
неполноценностью одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц
в результате ее врожденного недоразвития или действия
интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся
вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей
черепа.
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая картина:
- голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в
противоположную сторону с одновременным отклонением назад,
- надплечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне
поражения выше,
- затылок со здоровой стороны нередко скошен.
К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица.
При средней и тяжелой степенях может отмечаться отставание
ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесшими
ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование
патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет
травмы
ростковых
зон,
явления
остеохондроза.
При
декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая
болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное
восстановление нарушений в шейном отделе.
При комплексном консервативном и оперативном лечении детей
с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, используемая с первых
дней установки диагноза.
Задачи:
- улучшение трофики пораженной и здоровой грудиноключично-сосцевидных мышц;
- уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения
контрактуры пораженной и укрепления мышц на здоровой стороне;
- нормализация объема движений в шейном отделе
позвоночника;
- предупреждение или устранение отставания в психомоторном
развитии;
- повышение неспецифической сопротивляемости организма.
Для решения поставленных задач используются: лечение
положением, массаж, физические упражнения, упражнения в воде.
Лечение положением применяют 2-3 раза по 1,5-2 ч в день,
поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую
часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в
применении.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки,
укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное
положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.
2. Ребенку в том же положении кладут под голову сложенную
вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно
быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету,
игрушкам, звукам.
З. Независимо от положения ребенка используется картонноватно-марлевый воротник Шанца.
Массаж делают ребенку, лежащему на спине, стоя у его
изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При
массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону
поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы.
Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к
ключице. Можно выполнять массаж в теплой воде (36 °С). Массаж
пораженной и здоровой мышц сочетается с приемами общего
поглаживания верхних и нижних конечностей, мышц спины, живота
и шеи. Возможно, попеременно сочетать приемы массажа с
физическими упражнениями.
Курс ЛФК составляет 15-20 занятий, которые проводятся
ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1-1,5
месяца (в это время основными упражнениями занимаются
родители). До года ребенок должен получить 3-4 курса комплексной
терапии и еще 2-3 курса до 7-летнего возраста. Кроме того,
ежедневно до 2 лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза
в день по 5-15 мин. После 2лет консервативное лечение
неэффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части
черепа становится необратимой.
С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в
бассейне при температуре воды 35-36 С.
При невозможности коррекции кривошеи консервативным
методом
прибегают
к
операции.
Выделяют
преди
послеоперационный
периоды,
на
поликлиническом
этапе
реабилитаций занятия продолжаются до 9-12 месяцев.
Главная задача ЛФК - полное восстановление функции
оперированной мышцы.
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С этой целью используются различные движения головой с
сопротивлением и отягощением в различных положениях,
продолжается коррекция осанки (особенно в грудном отделе). До 14
лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.
Реабилитационные
косолапости
мероприятия
при
врожденной
Косолапость - это стойкая приводяще-разгибательная
контрактура стопы, вызванная врожденным нарушением развития
голеностопного сустава и мышечно-связочного аппарата, его
формирующего.
Клиническая картина характеризуется: опущением наружного
и поднятием внутреннего края стопы (супинацией голеностопного
сустава); положением подошвенного сгибания стоны (эквинус или
конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция);
образованием «натоптышей» на наружном крае стопы; асимметрией
объема средней трети голени; снижением тонуса мышц, кожной
температуры и электровозбудимости (на больной ноге).
Лечение ребенка должно начинаться сразу же после выписки из
родильного дома и может быть консервативным и оперативным.
При легкой косолапости используются корригирующие
бинтовые повязки, в других случаях - гипсовые повязки с
последующей заменой гипсовыми лонгетами. При значительных
дефектах голеностопного сустава используют оперативное лечение.
В течение поэтапной коррекции гипсовыми повязками (под
наблюдением ортопеда) в занятиях ЛФК сочетаются средства
общеукрепляющего воздействия на весь организм ребенка с
упражнениями и приемами массажа для больной ноги. В легких
случаях косолапость ограничивают корригирующими повязками.
После снятия гипсовой повязки и заменой ее фиксирующей
съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и
упражнения для стопы и голени, тепловые процедуры: теплые ванны
для ног (36-37 °С); физиотерапевтические процедуры. Полезно
заниматься с ребенком дома, после сна.
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечение с использованием гипсовых повязок носит этапный
характер.
Первый этап лечения проводится в течение года со сменой
повязки раз в неделю, начинается с 1-2-месячного возраста.
Задачи ЛФК и физиотерапии первого этапа: предупреждение
развития мышечных атрофии и вегетососудистых расстройств;
улучшение трофики; поддержание общего тонуса организма.
Средства: лечение положением (гипсовая иммобилизация),
массаж, физические упражнения и физиотерапия.
Проводится массаж тела, верхних конечностей, живота,
свободных от иммобилизации сегментов ноги (бедро, верхняя треть
голени). Физические упражнения — общеразвивающие и
специальные (пассивные упражнения в нижних конечностях,
выполняемые безболезненно и с полной амплитудой).
Второй этап лечения (после окончательного снятия
иммобилизации) длится до полного восстановления функции
голеностопного сустава.
Задачи: закрепление результатов коррекции и восстановление
опорной и двигательной функции степы; борьба с атрофией и
контрактурой в суставах; создание необходимых условий для
полноценного роста и развития стопы; адаптация к повышающимся
физическим нагрузкам; профилактика «порочной» походки и
нарушений осанки.
Средства: массаж и физические упражнения, упражнения в
воде, физиотерапия.
На фоне общего массажа применяется специальный массаж
голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Физические
упражнения проводятся после массажа и физиопроцедур.
Специальные упражнения используются лежа (пассивно-активные):
сгиба и разгибание стопы, сидя - перекаты с пятки на носок, стоя у
гимнастической стенки, приседания. Так же применяют
общеразвивающие упражнения, упражнения игрового характера,
дыхательные упражнения, упражнения в теплой воде.
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Среди физиопроцедур - влажные укутывания голени и стопы
больной конечности (39-41 °С) в течение 25-30 мин (ежедневно или
через день, курс 20-25 процедур).
Электростимуляция пронаторов стопы в течение 10-15 мин с
прерыванием на 2 мин через каждые 3 мин воздействия (ежедневно,
курс 15-25 процедур). Повторные курсы физиотерапии при
развивающейся мышечной атрофии целесообразно проводить с
перерывом в 2-3 месяца.
Врожденный вывих надколенника
Врожденный вывих надколенника - редкий порок развития
коленного сустава. Врожденные вывихи надколенника следует
отличать от приобретенных, среди которых могут быть
травматические и патологические.
Травматические вывихи надколенника развиваются вследствие
разрыва связочного аппарата и мышц в области переднего отдела
коленного сустава. Для возникновения травматического вывиха
надколенника необходимо наличие довольно грубого повреждения
со значительной по силе травмой.
Патологические вывихи возникают вследствие разрушения и
деформаций в мыщелках бедренной кости и самом надколеннике
после перенесенного остеомиелита, костного туберкулеза, опухолей,
рахита, системных диспластических заболеваний скелета,
деформирующего артрита и артроза коленного сустава. У этих
больных имеется соответствующий анамнез предшествующего
заболевания. Очень часто под привычными и травматическими
вывихами скрываются истинно врожденные заболевания, особенно у
детей.
Этиология и патогенез. Существуют различные объяснения
развития врожденного вывиха надколенника. В. Hubscher и М. О.
Фридлянд в основе заболевания видели недоротированность бедра
кнутри при развитии плода. На ранней стадии эмбрионального
развития плода бедра находятся в положении наружной ротации и
прямая мышца бедра располагается латерально. По мере роста бедра
прямая мышца занимает среднее положение. В случае, когда поворот
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бедра внутрь недостаточен, оно остается в положении некоторой
ротации кнаружи, при этом медиальный мыщелок бедра повернут
кпереди, а латеральный - кзади. Четырехглавая мышца при боковом
расположении своим постоянным давлением на латеральный
мыщелок вызывает его недоразвитие и способствует в последующем
отклонению голени кнаружи.
В норме по мере винтообразного поворота бедра внутрь прямая
мышца становится в среднее положение. При недостаточности этого
поворота меняется анатомия коленного сустава: нижний конец бедра
и голени ротированы наружу с выступанием кпереди медиального
мыщелка бедренной кости; латеральный мыщелок недоразвит, он
меньше, чем медиальный, и смещен кзади; прямая мышца бедра
располагается по наружной поверхности бедра; развивается
вальгусное отклонение голени.
Т. М. Капустина и др. возникновение болезни связывают с
недоразвитием латерального мыщелка бедренной кости как с
первопричиной врожденного вывиха надколенника. По мнению этих
авторов, недоразвитие мыщелка способствует соскальзыванию
надколенника в латеральную сторону с вторичным развитием других
симптомов (наружное расположение прямой мышцы, вальгусное
отклонение голени).
У ряда больных наблюдаются врожденное высокое стояние
надколенников, раздвоение их, появление двух и более островков
окостенения надколенника с последующим запоздалым слиянием.
Различают три степени бокового смещения надколенника:
Легкая степень болезни состоит в перемещении его в сторону
над латеральным мыщелком бедра, при разгибании имеется
избыточная боковая подвижность надколенника; больные с этой
степенью поражения жалоб не предъявляют.
При средней степени вывиха при латеральном смещении
надколенника он поворачивается в сагиттальной плоскости.
Устойчивость при ходьбе у таких больных страдает. Дети нередко
имеют множественные ссадины, синяки на больной конечности от
частых падений.
При тяжелой степени вывиха сгибание коленного сустава
несколько ограничено, надколенник устанавливается сбоку и сзади
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
по отношению к латеральному мыщелку бедренной кости и в
разогнутом положении коленного сустава остается сбоку; возможно
заклинивание коленного сустава - трудности разгибания без ручной
помощи в перемещении надколенника в среднее положение.
При осмотре таких больных и пальпации области коленного
сустава обращают внимание на значительное натяжение латеральной
широкой мышцы бедра. У детей старшего возраста и нелеченых
взрослых пациентов при этой форме появляются особенно резкие
вторичные деформации: вальгусное отклонение голени, уплощение и
отставание в развитии латерального мыщелка бедренной кости.
Наряду с делением врожденного вывиха надколенника по
степени смещения по клиническому течению можно выделить:
1) вывих постоянно существующий;
2) вывих, рецидивирующий после некоторого периода
правильного расположения надколенника;
3) вывих привычный, при котором надколенник вывихивается
при каждом движении в суставе.
Среди врожденных вывихов надколенника встречаются
двусторонние поражения, описаны семейные поражения в двух-трех
поколениях, у трех детей в одной семье и др. Иногда врожденный
вывих надколенника может сочетаться с такой аномалией его
развития, как дольчатый надколенник.
Врожденные вывихи встречаются у мальчиков в 2 раза чаще,
чем у девочек. Диагностируется заболевание с началом стояния и
ходьбы ребенка или в первые 3 года жизни, вместе с тем заболевание
проявляется и в более позднем возрасте. Врожденный вывих
надколенника нередко диагностируют и в 7-8-летнем возрасте.
Поздняя
обращаемость
объясняется
довольно
медленным
прогрессированием болезни, незначительностью субъективных
жалоб в первые годы жизни. В старшем дошкольном и младшем
школьном возрасте родители начинают замечать отставание в
развитии больных детей от здоровых, что и заставляет прибегнуть к
врачебной помощи.
Рентгенологическое исследование дает возможность выявить
ряд особенностей в развитии коленного сустава: надколенник на
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фасном снимке находится сбоку, он меньших размеров,
располагается в несколько сагиттальном направлении. При изучении
рентгеновского снимка, сделанного в положении максимального
сгибания в коленном суставе, выявляются уплощение и атрофия
латерального мыщелка, узурирование суставных концов как
следствие артроза. На аксиальном снимке (больной становится на
согнутые колени на кассету с рентгенопленкой, лучи проходят
сверху вниз вертикально) хорошо видно боковое расположение
надколенника, повернутого в сагиттальном направлении.
Весьма информативные данные получают при компьютерной
томографии коленного сустава.
Лечение. Консервативное лечение врожденного вывиха
надколенника можно применять лишь при легких степенях
смещения, и включает оно массаж мышц, окружающих коленный
сустав, лечебную гимнастику, плавание с гимнастическими
упражнениями в воде. Пользование наколенником (спортивным или
сшитым в домашних условиях из прорезиненной корсетной ткани), а
также бинтование эластичным бинтом оказывают лишь временный
эффект, а в отдельных случаях вредно, вызывая атрофию мышц
бедра и голени.
Постоянное
соскакивание
надколенника
при
ходьбе,
неустойчивость в коленном суставе и развитие вальгусного
отклонения голени - абсолютные показания к оперативному
лечению. Существует множество оперативных методов лечения
врожденного вывиха надколенника. Характер оперативного
вмешательства
определяется
патогенезом
заболевания
и
предусматривает широкую мобилизацию прямой мышцы бедра
вместе с надколенником, перемещение их к средней линии и
устойчивое укрепление.
4.2. Реабилитация при параличах у детей
Паралич плечевого сплетения
Характерно: нарушение двигательной функции конечности,
атрофия мышц, нарушение чувствительности, трофические
расстройства и др.
Комплексное лечение включает:
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- массаж воротниковой области, паравертебральных областей
(шейно-грудной отдел позвоночника) и верхних конечностей (по 510 мин. ежедневно, курс 15-20 процедур);
- лечебную гимнастику (ОРУ, ДУ и упражнения с мячами,
гимнастической палкой и др.);
- гидрокинезотерапия;
- облучение лампой Минина;
- аппликации парафина (озокерита) на область плечевого
сплетения с температурой 37-38 °С ежедневно на 15-20 мин, курс 812 процедур;
- общие ванны с температурой воды 37-37,5°С на 5-7 мин;
- ручной массаж или массаж щетками мышц спины.
Повреждения лицевого нерва
Клиника:
- у больного ребенка при крике перекашивается лицо,
- угол рта оттягивается в здоровую сторону,
- глаз на стороне поражения полностью не закрывается.
При выраженных явлениях поражения наряду с медикаментами
(дибазол, витамины группы А и др.) после стихания острых явлений
используют:
- облучение лампой соллюкс (или лампой Минина) по 10-12 мин
два раза в день, курс 10-15 процедур;
- общий массаж;
- лечебную гимнастику (пассивные движения в суставах,
ползание на животе и др.) по 5-8 мин, курс 15-20 процедур;
- аппликации парафина (или озокерита) на пораженный участок
лица с температурой 37-38 °С по 15-20 мин ежедневно, курс 10-15
процедур.
Вялый паралич мышц верхних конечностей у новорожденных
Патология наступает в результате родовой травмы плечевого
сплетения или образующих его нервных корешков.
Заболеванию способствуют: трудные и затяжные
применение различных методов акушерской помощи и др.
роды,
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Отмечается частичное или полное выпадение функции:
дельтовидной, двуглавой, трехглавой мышц плеча, плечелучевой,
над- и подостной, передней зубчатой, малой круглой мышц.
Такое нарушение обусловлено повреждением корешков на
уровне С5 и С6 и соответствует нарушению проводимости
подкрыльцового, кожномышечного и частично лучевого нервов.
В зависимости от уровня поражения плечевого сплетения
различают 3 типа паралича: верхний паралич Дюшена-Эрба,
нижний – Дежерине-Клюмпке, смешанный (типа Эрба-Клюмпке и
Клюмпке-Эрба).
Характерно отсутствие движений. Течение родового паралича
зависит от степени повреждения плечевого сплетения.
Показано комплексное лечение: общий массаж, пассивные
движения, лечение положением (наложение шин), соллюкс.
Задачи ЛФК:
1. Восстановление силы мышц.
2. Предупреждение или борьба с контрактурами.
3. Восстановление утраченных функций.
Методика:
В комплексном лечении ведущим методом является лечение
положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают
на лонгету с валиком, подложенным в область пястно-фалангового
сочленения. Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на
косынке.
Рекомендуются следующие специальные упражнения для
надплечья, мышц плеча, предплечья и кисти (выполняет движения у
ребенка методист ЛФК):
1. Поднять плечи вверх, опустить, повторить 8-10 раз.
2. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение (8-10
раз).
3. Поднять руки, кисти к плечам, развести локти в стороны,
затем снова прижать к туловищу. Круговые движения согнутой в
локте рукой (движения в плечевом суставе) по часовой и против
часовой стрелки. Повторить 6-8 раз.
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить, отвести ее в
сторону (прямую или согнутую в локте), вернуться в исходное
положение. Повторить 6-8 раз.
5. Круговые движения прямой рукой по часовой и против
часовой стрелки (6-8 раз).
6. Маховые движения вперед и назад обеими руками и скрестно
перед собой (6-8 раз).
7. Сгибать больную руку в локте и выпрямлять (5-6 раз).
8. Повернуть предплечье и кисть ладонью к ребенку и от него
(6-8 раз).
По необходимости в лечебную гимнастику включают движения
в лучезапястном суставе и пальцах. Постепенно, когда поврежденная
рука уже удерживает предмет, выполняют упражнения с игрушкой и
мячом. Параллельно с лечебной гимнастикой назначают
гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию, электростимуляцию.
Полиомиелит (детский спинномозговой паралич)
Полиомиелит - острое вирусное заболевание, обусловленное
поражением клеток передних рогов спинного мозга и ядер
двигательных черепных нервов, приводящее к развитию вялых
параличей с арефлексией и атрофией мышц.
Патоморфологические изменения при этом заболевании
отмечаются не только в передних рогах спинного мозга, но и в коре
головного мозга, в желудочно-кишечном тракте и в лимфатических
узлах. Обычно через 3-4 дня после острого начала заболевания
развиваются параличи.
Восстановление функции основной мышечной массы
(мускулатуры) происходит в течение недели, однако восстановление
других утраченных функций может растянуться на срок от 1 года до
8 лет (в большинстве случаев не заканчивается к 2 годам).
Изменения в мышцах характеризуются атрофией и
дегенеративными изменениями.
При параличе ног отмечается их атрофия.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При поражении одной конечности отмечается ее укорочение.
При поражении мышц верхней конечности также наблюдаются
атрофия, разболтанность плечевого сустава.
При поражении мышц живота и туловища наблюдается
деформация позвоночника, чаще всего по типу бокового
искривления.
Изменения мышц способствуют появлению деформаций и
контрактур конечностей, которые прогрессируют у больных
вследствие их приспособления к ходьбе.
Лечебно-профилактические мероприятия включают как обще
гигиенические, так и медикаментозные средства, витамины группы
В, тепловые компрессы, ЛФК, массаж, УФО (или соллюкс).
Основное внимание в профилактике последствий полиомиелита
уделяется предупреждению контрактур и деформаций, которые при
отсутствии постоянного наблюдения за больным возникают очень
быстро. Важна ортопедическая профилактика - это правильное
положение больного в постели, использование различных шин,
укладок, гипсовых кроваток и др. Осторожная ходьба в специальных
приспособлениях или просто стояние в раме предупреждают
появление возможных деформаций.
В восстановительном периоде важны своевременное ношение
ортопедических аппаратов, корсетов и обуви, а также курсовое
применение массажа, физио- и гидротерапии, выполнение ЛФК,
занятия на тренажерах, плавание.
Задачи массажа:
- предупреждение атрофии мышц,
- восстановление двигательной функции,
- улучшение крово- и лимфообращения.
Методика массажа.
Вначале массируют воротниковую область, затем всю спину
(особенно
паравертебральные
области),
включая
приемы
сегментарного массажа, затем массируют ягодичные мышцы,
нижние конечности (конечности массируют с проксимальных
отделов, вначале здоровую конечность, затем парализованную),
после этого массируют руки, дыхательную мускулатуру и живот, У
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
детей проводят общий массаж. Продолжительность массажа 10-25
мин ежедневно, курс 20-30 процедур. В год 3-5 курсов.
4.3. Наследственные нервно-мышечные заболевания
При этих заболеваниях отмечается поражение мышечной ткани,
периферических нервов и нередко передних рогов спинного мозга.
Основные симптомы - мышечная слабость, утомляемость, часто
сочетающаяся с гипотонией и атрофией мышц, особенно в поздних
стадиях развития болезни.
Наиболее
распространенными
нервно-мышечными
заболеваниями являются прогрессирующие мышечные дистрофии,
при которых поражаются мышечная ткань, периферические нервы
или мотонейроны спинного мозга. В патологический процесс
вовлекаются одновременно мышечная и периферическая нервная
система. Наиболее распространенные миопатии - ювенильная форма
Эрба-Рота, невральная амиотрофия Шарко-Мари, миотония Томсена.
Ювенильная форма Эрба-Рота
В основе заболевания лежат нарушения обмена веществ в
мышечной и соединительной тканях.
Чаще поражаются проксимальные отделы нижних конечностей,
затем мышцы тазового пояса, туловища, верхних конечностей.
Тонус и сила мышц снижаются, развивается их атрофия. Могут
наблюдаться псевдогипертрофии, обусловленные разрастанием
жировой и соединительной тканей. Болезнь медленно прогрессирует.
Комплексное консервативное лечение включает лекарственную
терапию, диетотерапию, ЛГ (общеразвивающие упражнения,
упражнения на растягивание, на сопротивление, дыхательные, с
гантелями, мячами, гимнастической палкой), ЛГ в бассейне.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если у ребенка сохранены движения и сила в мышцах, то
включают упражнения с резиновым бинтом, тренировки на блочных
аппаратах, велоэргометре с последующим применением массажа.
Методика массажа.
Вначале массируют спину, затем ягодичные мышцы, нижние и
верхние конечности (с проксимальных отделов), грудь и живот.
На спине выполняют приемы сегментарного массажа, на
конечностях - поглаживание, растирание, разминание и
потряхивание. Разминание должно занимать 60-75% времени,
отведенного на процедуру. Точечный массаж применяют на
моторных точках по возбуждающей методике. Продолжительность
массажа 5-8-10 мин, курс 20-30 процедур. В год 5-7 курсов.
Невральная амиотрофия Шарко-Мари
Развивается атрофия мышц дистальных отделов конечностей,
чаще всего нижних.
Страдают разгибатели голени, мелкие мышцы стопы, а также
мышцы, вызывающие тыльное сгибание стопы. Наряду со
снижением
мышечной
силы
отмечаются
расстройства
чувствительности, нередко обнаруживается деформация стопы.
Консервативное
лечение
включает:
массаж,
ЛФК,
физиотерапию (электростимуляцию и фонофорез поясничнокрестцовой области), вибрационный массаж игольчатыми
вибратодами поясничной области и ног, гидрокинезотерапию,
плавание, диетотерапию, лекарственную терапию (внутривенное
вливание аминокислот и внутримышечно анаболические стероиды).
ЛГ состоит из общеразвивающих, дыхательных упражнений,
упражнений на растягивание, с резиновым бинтом, на велотренажере
и др.
Методика массажа.
Массаж начинают со спины, применяя поглаживание,
растирание,
разминание
и
вибрацию
(точечную)
вдоль
позвоночника. Затем массируют ягодичные мышцы, нижние и
верхние конечности (с проксимальных отделов), грудь, живот. В
массаж грудной клетки включают приемы, активизирующие
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дыхание, и вибрацию. На мышцах конечностей применяют точечный
массаж по возбуждающей методике. Основным приемом является
разминание
с
последующим
применением
потряхивания,
растягивания мышц. Продолжительность массажа 8-15 мин. Курс 2030 процедур. В год 5-7 курсов.
Миотония Томсена
В патогенезе заболевания важную роль играет нарушение
мионевральной проводимости, повышение возбудимости мышц.
Отмечаются внезапно возникающие мышечные спазмы,
особенно при попытке выполнить быстрое движение. Спазмы
усиливаются при охлаждении, внутренней напряженности. Из-за
мышечных
спазмов
движения
ограничены,
мышцы
гипертрофированы. Показаны массаж, лечебная гимнастика.
Методика массажа.
Вначале массируют спину, грудную клетку, дыхательные
мышцы, затем - ягодичные мышцы, нижние и верхние конечности (с
проксимальных отделов). Особенно тщательно массируют
паравертебральные зоны с включением приемов сегментарного
массажа и точечной вибрации. Включают упражнения на
растягивание. Продолжительность массажа 8-10 мин. Курс 20-30
процедур. В год 5-7 курсов.
4.4. Реабилитация детей при заболеваниях
и повреждениях нервной системы
Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич тяжелое заболевание головного
мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при
ведущем двигательном дефекте.
Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает
группу двигательных расстройств, возникающих при поражении
двигательных систем головного мозга и проявляющихся в
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за
функциями мышц.
При ДЦП имеет место раннее, обычно внутриутробное
повреждение или недоразвитие мозга. Причины этих нарушений
могут быть разными: различные хронические заболевания будущей
матери; перенесенные матерью инфекционные, особенно вирусные
заболевания, интоксикации; несовместимость матери и плода по
резус-фактору или групповой принадлежности; ушиба во время
беременности и др.
Предрасполагающими факторами могут быть – недоношенность
или переношенность плода.
В отдельных случаях причиной ДЦП могут быть: акушерский
травматизм; затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки
плода, что приводит к повреждению нервных клеток головного мозга
ребенка в связи с недостатком кислорода; иногда ДЦП возникает
после рождения в возрасте до одного года в результате
инфекционных
болезней,
осложняющихся
энцефалитом
(воспалением мозгового вещества), после тяжелых ушибов головы.
ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.
Существует несколько форм ДЦП. В зависимости от
повреждения определенных систем мозга возникают различные
двигательные нарушения.
1.
Нарушения,
определяющиеся
в
первую
очередь
выраженным повышением мышечного тонуса (спастичностью)
в сочетании со слабостью мышц (паретичностью). Это приводит к
затруднению или невозможности произвольных движений.
Повышение тонуса – бедра у ребенка плотно приведены, голени
часто скрещены. Повышение тонуса в мышцах – сгибателях голеней
определяет сгибательную установку ног в коленных суставах; в
сгибателях предплечья и кисти – сгибание рук в локтевых и
лучезапястных суставах, сжимание пальцев в кулак с частым
приведением большого пальца руки к ладони.
2. Форма ДЦП – двойная гемиплегия – тяжелой поражение
всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же
степени, как и ноги, а иногда и сильнее.
116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Более мягкая степень заболевания – спастическая диплегия
– поражаются преимущественно ноги, руки в меньшей степени.
Спастическая диплегия иногда описывается как болезнь Литтля (в
случаях, когда заболевание связанно с недоношенностью).
4. У немногих детей наблюдается односторонние двигательные
нарушения – гемипарезы (чаще – более тяжкое поражение руки).
5. У немногих детей с ДЦП осуществление произвольных
движений затрудненно в первую очередь за счет насильственных
движений – гиперкинезов.
6. При атонически-астатической форме ДЦП двигательные
нарушения определяются недостаточностью координации движений,
несформированностью реакций равновесия, наличием низкого
тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных
рефлексов (ребенок ходит на широко расставленных ногах,
пошатываясь, при попытке захвата предмета движения не точные,
несоразмеренные, плохо координированные).
У большинства детей отмечается смешанный характер
заболевания с сочетанием различных двигательных расстройств.
Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то,
что они существуют с рождения, тесно связанны с сенсорными
расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений
собственных движений.
У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех
двигательных формирований: удержание головы, навыки сидения и
стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.
Таким образом, поражение ЦНС при ДЦП нарушает работу
мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из
основных трудностей формирования двигательных навыков.
У некоторых детей при резко нарушенном мышечном тонусе
отмечается
явление
апраксии
(неумение
выполнить
целенаправленные практические движения: застегивание пуговиц).
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Слабое оценивание своих движений и затруднение в ходе
осуществления действий с предметами, являются причинами
недостаточности активного осязания, в том числе узнавание
предметов на ощупь (стереогенеза).
У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а
также мышечного аппарата глаз согласованные движения руки и
глаза развиты не достаточно, особенно если имеет место
неправильные установки тела, головы и конечностей (например:
голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты).
Таким образом, двигательные расстройства у детей с
церебральным параличом отрицательно влияют на весь ход его
психического развития.
Двигательные
нарушения,
ограничивающие
предметнопрактическую
деятельность,
затрудняющие
развитие
самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания,
ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную
зависимость от окружения взрослых. Это способствует
формированию у него пассивности, безынициативности, нарушает
становление мотивационной сферы. Кроме того, при ДЦП имеют
место нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения,
интеллекта, речи, зрения и слуха, связанные с ранним органическим
поражением головного мозга.
Для большинства детей с церебральным параличом характерна
повышенная утомляемость. Дети с трудом сосредотачиваются на
задании, быстро становятся вялыми или раздражительными. У
некоторых детей в результате утомления возникает двигательное
беспокойство: они начинают суетиться, усиленно жестикулировать,
гримасничать; у них появляется слюнотечение.
Многие дети отличаются повышенной впечатлительностью,
обидчивостью, болезненно реагируют на тон голоса, на малейшие
замечания, чутко подмечают изменения в настроении окружающих.
У них легко возникают реакции недовольства, упрямства и
негативизма.
Важной предпосылкой успешности воспитания детей с ДЦП
является совмещение педагогических и лечебных воздействий с
учетом не только двигательных, но и осложняющих расстройств. К
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
числу таких расстройств относятся отмечаемые уже в первые месяцы
жизни детей с ДЦП стойкие вегетативно-сосудистые и соматические
нарушения: запоры, резкое снижение аппетита, иногда – чрезмерный
аппетит,
повышенная
жажда,
периодические
повышения
температуры без каких-либо соматических заболеваний, усиленная
потливость, сосудистые спазмы как реакция на малейшие
охлаждения и болезненное раздражение (бледность, похолодание
конечностей). Часто отмечаются стойкие расстройства сна в виде
нарушений ритма сна, недостаточной его глубины, трудностей
засыпания и ночных страхов.
В первые месяцы жизни у большинства детей с церебральным
параличом наблюдаются трудности сосания, глотания, привычные
срыгивания и рвоты. Все эти нарушения ослабляют организм
ребенка, поэтому дети растут слабыми, часто болеют простудными
заболеваниями, а по физическому развитию значительно отстают от
здоровых сверстников.
Для многих детей с ДЦП уже с первого года жизни характерно
нарушение процесса активного восприятия окружающего мира.
Ребенок часто не может произвольно повернуть голову, перевести
взор на тот или иной предмет, захватить его; у них нарушено
развитие
первых
голосовых
реакций,
недостаточна
их
интонационная выразительность, что затрудняет формирование
первых коммуникативных реакций. Частыми у детей с ДЦП
являются расстройства речи, особенно ее звукопроизносительной
стороны, что тесно связано с поражением общей и речевой
моторики. Нарушения звукопроизношения проявляются в виде
пропусков, искажений и замен звуков, различных нарушений голоса.
При нарушении координации движений (атонистическиастатическая форма ДЦП) речь медленная, прерывистая,
монотонная. Кроме того, ребенок может слабо или даже неправильно
ощущать положение языка и губ, что значительно затрудняет
развитие правильного звукопроизношения. Самые тяжелые речевые
расстройства имеют место в случае осложнения церебрального
паралича дефектами слуха: у 20 – 25% детей с ДЦП снижена острота
слуха на одно или оба уха, недостаточно развито различие звуковых
частот, особенно высокой тональности. Нарушения слуха чаще всего
наблюдаются при гиперкинестической форме ДЦП (гиперкинезы).
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тяжелые нарушения зрения, приводящие к слабовидению и
слепоте, встречаются примерно у 10% детей с ДЦП; примерно у 20 –
30 % детей наблюдается косоглазие. Примерно у 20 – 25% детей с
ДЦП имеет место умственная отсталость различной степени
выраженности, у 20% - эпилептические припадки.
Ранняя и систематическая коррекция двигательных нарушений,
осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических
мероприятий, способствует предупреждению и преодолению многих
осложняющих
нарушений
и
выявлению
компенсаторных
возможностей детского мозга. Особую роль в этом процессе
играет физическое воспитание. Основной задачей физического
воспитания детей с ДЦП является развитие и нормализация
движений. Неправильное двигательное развитие ребенка с ДЦП
начинается с неправильного положения его головы, шеи и спины.
Поэтому при развитии двигательных функций у ребенка
необходимо, прежде всего осуществлять контроль за положением
общих частей тела. Ребенок с церебральным параличом во время
бодрствования не должен более 20 минут оставаться в одной и той
же позе. Ребенок не должен сидеть в течение длительного времени с
опущенной головой, согнутой спиной и согнутыми ногами. В
течение дня полезно несколько раз выкладывать его на живот,
добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. С
целью формирования предпосылок произвольных движений у детей
первых лет жизни крайне важным является использование
специальных приспособлений в виде больших пляжных мячей,
валиков, качалок, поручней и так далее.
Ведущую роль в развитии движений у детей с ДЦП играет
лечебная гимнастика. С учетом специфики двигательных нарушений
при ДЦП лечебная гимнастика имеет следующие основные задачи:
1. Развитие выпрямления и равновесия, то есть так
называемого
постурального
механизма,
обеспечивающего
правильный контроль головы в пространстве и по отношению к
туловищу.
2. Развитие функции руки и предметно-манипулятивной
деятельности.
3. Развитие зрительно-моторной координации.
4. Торможение и преодоление неправильных поз и
положений.
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Предупреждение формирования вторичного двигательного
стереотипа.
Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с ДЦП
возникают адекватные двигательные ощущения. В процессе
лечебной гимнастики нормализуются позы и положения
конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или
преодолеваются насильственные движения. Ребенок начинает
правильно ощущать позы и движения, что является мощным
стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных
функций и навыков.
Положительное влияние на развитие двигательных функций
оказывает использование комплексных афферентных стимулов:
- зрительных (большинство упражнений проводится перед
зеркалом),
- тактильных (поглаживание конечностей; опора ног и рук на
поверхность, покрытую различными видами материи, что усиливает
тактильные ощущения; ходьба босиком по песку и так далее),
- проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением,
чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).
При выполнении упражнений широко используются звуковые и
речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличие
насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо
важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая
нормализует психическую деятельность ребенка, развивает
целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь.
Таким путем у ребенка формируются различные связи с
двигательным анализатором, что является мощным фактором всего
психического развития.
В настоящее время для формирования правильной осанки,
развития тазового пояса и нижних конечностей придается
плаванию. Во время плавания уменьшается давление веса тела на
опорно-двигательный аппарат и на неокрепший позвоночник
ребенка; ритмичные движения ног, создают благоприятные условия
для формирования и укрепления опоры нижних конечностей, а
динамическая работа ног в безопорном положении способствует
развитию стопы и предупреждает плоскостопие. При повышенной
склонности к судорожным припадкам обучение плаванию
противопоказано.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Важное значение для развития и нормализации движений у
детей с ДЦП имеет проведение физических упражнений в воде –
гидрокинезотерапия. Особенно полезна лечебная гимнастика в воде
в период начального формирования активных движений. С помощью
водолечения нормализуются процессы возбуждения и торможения,
снижается мышечный тонус, улучшается кровоснабжение органов и
тканей. Обычно лечебные ванны сочетаются с пассивными и
активными движениями.
Широко используется лечебный массаж для развития
движений детей с ДЦП. Под влиянием массажа с кожи по нервным
путям идут потоки импульсов в центральную нервную систему,
особенно в двигательные зоны КГМ, что стимулирует их
функционирование и созревание. Чем младше ребенок, тем большее
значение для стимулирования его нервно-психической деятельности
имеет тактильный раздражитель. Массаж оказывает разностороннее
воздействие на организм ребенка. Он нормализует работу нервной
системы, ускоряет ток лимфы, способствуя таким путем более
быстрому освобождению тканей от продуктов обмена, то есть
отдыху мышц, улучшает кровоснабжение мышц, замедляет их
атрофию. Приемы массажа зависят от форм ДЦП и состояния
отдельных групп мышц.
Дети с церебральным параличом отличаются повышенной
восприимчивостью к простудным и инфекционным заболеваниям,
особенно к болезням верхних дыхательных путей. Это связано как с
общим снижением реактивности организма в связи с поражением
ЦНС, так и с малой двигательной активностью ребенка, а также с
частыми нарушениями дыхательной функции.
Для укрепления здоровья важное значение имеет закаливание
организма ребенка с ДЦП, которое необходимо начинать с самого
раннего возраста. Выбор способа закаливания зависит от тяжести
заболевания, возраста, индивидуальных особенностей ребенка.
Закаливание детей в первые годы жизни, а детей с тяжелыми
формами заболевания и в последующие годы осуществляется
главным образом в процессе повседневного ухода.
122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Физическое воспитание детей с церебральным параличом
основывается
на
теоретической
концепции
поэтапного
формирования двигательных функций как у здорового ребенка, так и
у ребенка с ДЦП.
В ходе физического воспитания следует учитывать не только
качественные особенности двигательных нарушений, возраст
ребенка, но в первую очередь – уровень его моторного развития,
учет психологических особенностей ребенка.
Лечебная физическая культура при миопатии
Миопатия - группа наследственных заболеваний мышц,
основными клиническими проявлениями которых являются:
- мышечная слабость,
- атрофия,
- снижение мышечного тонуса,
- снижение или отсутствие сухожильных рефлексов,
- изменение биоэлектрической активности мышц.
В зависимости от времени проявления первых симптомов и
характера течения миопатию подразделяют на врожденную
непрогрессирующую и прогрессирующую мышечную дистрофию
(ранняя детская, детская, юношеская и поздняя формы).
Лечение и реабилитация детей комплексные, сочетающие
медикаментозное, физиотерапевтическое лечение (гальванический
воротник, гальванические трусики с кальцием, соляно-хвойные
ванны), массаж и лечебная физкультура.
Общая цель - замедление патологических процессов.
Задачи ЛФК: улучшение трофических процессов в мышцах,
предотвращение развития атрофии мышц и контрактур суставов,
поддержание и увеличение мышечного тонуса, профилактика или
коррекция нарушений осанки и походки ребенка, повышение
психоэмоционального состояния.
Начинать занятия лечебной гимнастикой необходимо как можно
раньше. Занятия проводятся из различных исходных положений со
следующей последовательностью их смены: лежа на спине, на боку,
на животе, стоя на четвереньках и стоя. Особое внимание уделяется
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поддержанию мышечного тонуса голеностопного сустава, состояние
которого во многом определяет качество ходьбы. С этой целью
используются как активные, так и пассивно-активные упражнения в
данном суставе.
Общеразвивающие упражнения применяются с минимальной
дозировкой. В начале курса ЛФК повторение каждого упражнения
составляет 2-4 раза, во второй половине основной части курса
лечения 4-6 раз, при завершении курса ЛФК дозировка уменьшается
до 2-4. Упражнения подбираются с предметами и без предметов.
Систематически применяют легкий общий массаж курсами 1-1,5
месяца ежедневно или через день. В некоторых случаях приемы
массажа используются в вводной и заключительной частях занятия.
Используется и точечный массаж. Дети с миопатией, посещающие
детские учреждения, занимаются в бассейне 2 раза в неделю. В воде
используются специальные упражнения для верхних и нижних
конечностей туловища, скольжение, дыхательные упражнения с
выдохом в воду. Длительность занятия 15-20 мин, круглогодично.
Введение в занятие современного реабилитационного оборудования
позволяет повысить эмоциональное состояние детей и поддержать
выработанные двигательные навыки.
124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА V. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
5.1. Рахит
Рахит - широко распространенное заболевание детей раннего
возраста. Первые упоминания о нем встречаются в трудах Сорана
Эфесского (98-138 гг.) и Галена (131-211 гг.); подробное
клиническое и патологоанатомическое описание болезни дал
английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году, поэтому рахит долго
назывался английской болезнью. В XIX веке описание клинической
симптоматики было дополнено известными педиатрами С.Ф.
Хотовицким и А.А. Киселем.
Успехи витаминологии и медицинской химии в XX столетии
способствовали уточнению этиологии и патогенеза, а также
разработке эффективных методов профилактики и лечения рахита,
что нашло отражение в трудах выдающихся ученых-педиатров - Г.Н.
Сперанского, М.С. Маслова, А.Ф. Тура, К.А. Святкиной, Е.М.
Лукьяновой.
Рахит относят к социальным болезням, так как его частота и
тяжесть находятся в непосредственной связи с социальноэкономическими и гигиеническими условиями жизни, культурным
уровнем населения, особенностями вскармливания детей.
Заболевание встречается во всех странах мира, но особенно
часто - у тех народов, которые живут в климатических условиях с
недостатком солнечного света. Более часто и более тяжело болеют
рахитом дети, рожденные поздней осенью и зимой.
В индустриально развитых странах, где хорошо организованы
рациональное детское питание и профилактика рахита,
преимущественно встречаются рахитоподобные заболевания,
возникающие вследствие врожденных дефектов обмена витамина D,
кальция и фосфора, - так называемые остеопатии, обусловленные
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
болезнями внутренних органов, которые обеспечивают метаболизм и
транспорт этих нутриентов.
Рахит - это заболевание, обусловленное временным
несоответствием между потребностями растущего организма в
кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их
доставку в организм ребенка. И хотя рахит можно отнести к
обменным заболеваниям с преимущественным нарушением
фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны нарушения
обмена белка, активизация процессов перекисного окисления
липидов, обмена микроэлементов (магния, меди, железа и др.),
поливитаминная недостаточность.
Среди причин младенческого рахита главное место занимает
недостаток в организме витамина D в пре- и постнатальный периоды
развития. Существенное значение при этом имеют также
конституциональные особенности, интенсивность роста ребенка и
другие предрасполагающие к рахиту факторы (табл. 3).
Рахитом чаще болеют дети в возрасте до 2 месяцев и старше.
Характерны изменения всех видов обмена веществ, прежде всего
расстройство фосфорно-кальциевого обмена. При рахите возникает
деформация опорно-двигательного аппарата. В значительной
степени поражается мышечная система из-за недостаточного
поступления в мышцы богатых энергией фосфорных соединений
(АТФ), нарушения кальциевого обмена. Отмечаются дряблость
мышц, вздутие живота, беспокойство, плохой сон, потливость.
Важную роль в клинике рахита играют нарушения функции дыхания
из-за гипотонии дыхательных мышц, деформации трудной клетки.
Клиника рахита.
Поражение ЦНС (появляются первыми).
Нарушение высшей нервной деятельности проявляется в
изменении настроения, раздражительности, беспокойства детей,
нарушается сон. Выражены расстройства вегетативной нервной
системы резкая потливость, кожные гиперестезии.
126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3
Факторы, предрасполагающие к рахиту
[по Е.М. Лукьяновой, Ю.Г. Антипкину, Л.И. Омельченко]
Со стороны
Со стороны
матери
ребенка
- возраст менее 17 и более 35 лет;
- недоношенность,
- недостаточное пребывание в период морфофункциональная незрелость;беременности на свежем воздухе в
большая масса тела при рождении
(более 4 кг);- бурная прибавка массы
условиях естественной инсоляции; тела в первые месяцы жизни;нерациональное питание (дефицит
несбалансированное раннее
белка, кальция, витамина D,
смешанное и искусственное
витаминов группы В);вскармливание неадаптированными
экстрагенитальная патология
молочными смесями;- недостаточное
(болезни печени, почек, сердечнопребывание на свежем воздухе;сосудистой системы,
пищеварительного тракта); недостаточный двигательный
патология беременности и родов; режим;- перинатальные поражения
неблагополучные социальнонервной системы;- частые
бытовые условия
простудные, желудочно-кишечные
заболевания, сепсис, заболевания
печени
Зуд заставляет ребенка тереть головку о подушку и наступает
облысение затылка.
Костные изменения.
1. Голова: медленное закрытие большого родничка, увеличение
его в размере, размягчение его краев; размягчение в области
затылочной кости, уплощение и асимметрия затылка; чрезмерное
развитие лобных и теменных бугров.
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Грудная клетка: уплощение с боков с развернутым краем
реберных дуг с перетяжной на уровне диафрагмы Гаррисонова
борозды, нижняя часть грудной клетки расширена, и ее контуры
сливаются с увеличенным шарообразным животом. Четки в местах
соединения кости с хрящевой частью ребер. Западание или
выпячивание грудины грудь сапожника или куриная грудь.
Рахитический кифоз вершина его в месте перехода грудного отдела в
поясничный. Возможнен сколиоз.
3. Таз уплощается, сдавливается в переднезаднем направлении.
4. Ноги: искривление О или X - образно. О - при преобладании
тонуса сгибателей, Х - при преобладании тонуса разгибателей.
5. На руках в области лучезапястного сустава нити жемчуга
разрастание остеоидной ткани. Степень костных деформаций
зависит не только от тяжести рахита, но и от степени статической
нагрузки на его опорно-двигательный аппарат.
Наряду с поражением костной системы, ведущее место в
клинической картине рахита занимает поражение мышечной
системы. Еще Н.Ф. Филатов в 1900 г. в своих клинических лекциях
указывал: "Мышцы дряблы это свойство всех рахитиков, последние
могут быть худыми или толстыми, но нет рахитиков с крепкими
мышцами".
Нарушение дыхания связаны с: деформацией грудной клетки,
снижением тонуса межреберных мышц и диафрагмы, нарушением
экскурсии грудной клетки, дренажной функции бронхов, вследствие
чего развивается гиповентиляция легких. Поэтому часто эти дети
болеют пневмониями, которые носят затяжной характер.
Нарушение пищеварения: снижена выработка пищеварительных
ферментов в результате ацидоза и эти дети склонны к расстройству
питания. Часто рвота, жидкий стул или запоры. Печень увеличена это застойные явления в системе воротной вены, т. к. тонус
диафрагмы понижен и ее присасывающее действие ослаблено.
Живот большой лягушачий за счет слабого тонуса мышц и вздутия
кишечника. Часто пупочные грыжи.
128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симптом перочинного ножа у данной категории детей
наблюдается из-за сверхъестественной гибкости вследствие
гипотонии.
Присутствует
разболтанность
суставов,
часто
приводящие к вывиху в лучезапястном и плечевом суставах.
Классификация определяет тяжесть, период, течение.
Тяжесть: I - легкий рахит, II - болезнь средней тяжести, III тяжелый рахит.
Период: начальный, разгара, реконвалесценции, остаточных
явлений.
Течение: острое, подострое, рецидивирующее.
Наряду с организацией правильного вскармливания детям
назначают: витамины Д и С; закаливающие процедуры; лечебную
гимнастику; массаж; ультрафиолетовое - облучение по основной
схеме (начинают с 0,25 биодозы и доводят до 2-2,5 биодозы по 10-12
мин); хвойно-солевые ванны с температурой воды 36-37 0 С по 5-10
мин через день (применяются с 5-6-месячного возраста); обтирания
соленой водой; обливания, душ; солнечно-воздушные ванны после
кормления. Массаж успешно применяют в комплексном лечении
рахита, он улучшает обменные процессы, предупреждает
прогрессирование болезни, деформацию опорно-двигательного
аппарата, усиливает кровоснабжение в массируемой области,
стимулирует окислительно-восстановительные процессы в мышцах,
нормализует сон. Массаж проводится осторожно, применяют
поглаживание, растирание. Выполняют несколько раз в день по 5-7
мин.
Противопоказаны массаж и гимнастика при осложненном
течении рахита, когда состояние ребенка расценивается как тяжелое
токсикоз, высокая температура.
Показан при не осложненном рахите во все периоды
заболевания с учетом индивидуальных особенностей и возраста.
Массаж в различные периоды рахита
I. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Возраст ребенка с 3-4 недель до 2-3 мес. Длительность периода
2-6 недели.
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические проявления: потливость, беспокойство или
заторможенность, гиперестезии, плохой сон.
Задачи массажа и лечебной физкультуры — нормализация
основных нервных процессов, снятие явлений заторможенности или
повышенной возбудимости. Повышение уровня неспецифической
сопротивляемости. Предупреждение отставания в психомоторном
развитии.
Для решения этих задач наибольшее значение имеет
поглаживающий
массаж,
который
оказывает
выраженное
успокаивающее действие. Учитывая возраст ребенка до 3-х месяцев
и клинические проявления рахита в начальный период гиперестезии,
потливость включать в методику другие приемы массажа не
рекомендуется.
План массажа (длительность занятия 8-10 мин.):
1. Поглаживание рук
2. Поглаживание ног.
3. Поглаживание живота.
4. Выкладывание на живот.
5. Поглаживание ягодиц и спины.
6. Рефлекторное разгибание спины в положении на правом и
левом боку.
7. Поглаживание живота.
8. Поглаживание рук.
9. Массаж и рефлекторные упражнения для стоп.
II. ПЕРИОД РАЗГАРА (цветущий рахит).
Возраст от 3 х мес. до 6 ти мес. Клинические проявления
наиболее выражены: размягчение костей, разболтанность суставов,
выраженная гипотония мышц.
Задачи массажа и лечебной физкультуры - предупреждение
возможных
деформаций
опорно-двигательного
аппарата;
восстановление нарушенных функций дыхания, кровообращения и
пищеварения; нормализация основных нервных процессов;
предупреждение отставания в психомоторном развитии.
Методические указания по уходу и проведению массажа:
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Для предупреждения деформации черепа и скелета избегать
длительного нахождения ребенка в однообразной позе в кроватке
или на руках взрослого, обязательна частая смена положения.
2. Статическая нагрузка на позвоночник и на ноги сидение,
стояние категорически исключается.
3. Кроватка ребенка должна быть плоской и умеренно жесткой,
не дающей возможности прогибанию и деформации скелета.
4. При общении с ребенком помнить о слабой фиксации его
суставов разболтанности, о возможных вывихах в лучезапястном,
локтевом и плечевом суставах. Выполнение пассивных упражнений
проводить с осторожностью.
5. При массаже живота помнить об увеличенной печени
обходить правое подреберье. Обратить внимание на пупочное
кольцо возможны проявления пупочной грыжи.
6. Длительность массажа и гимнастики не более 10-12 мин.
7. Массаж поверхностный, в замедленном темпе, в плане
массажа преобладают приемы поглаживания и легкого растирания.
План массажа и лечебной гимнастики:
1. Поглаживание и легкое спиралевидное растирание рук.
2. Скрещивание рук на груди и отведение их в стороны ребенок
обхватывает большой палец взрослого, остальными пальцами
взрослый фиксирует лучезапястный сустав.
3. Поглаживание и легкое спиралевидное растирание ног.
4. Сгибание и разгибание ног.
5. Массаж живота:
а) поглаживание по часовой стрелке;
б) спиралевидное растирание по ходу косых мышц живота,
начиная с боковых стенок с переходом на переднюю стенку живота
таким образом, чтобы пальцы обеих рук соединились на лобке;
в) встречное поглаживание левая рука движется вверх, правая
вниз, это способствует укреплению мышц брюшного пресса и
отхождению газов.
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Массаж грудной клетки в исходном положении ребенка на
боку: граблеобразное поглаживание и растирание по ходу
межреберий от грудины к позвоночнику.
7. Массаж спины и ягодиц в положении на животе:
а) глажение от подъягодичных складок до надплечий;
б) спиралевидное растирание двумя руками в том же направлении;
в) обхватывающее поглаживание;
г) пиление;
д) обхватывающее поглаживание;
е) пощипывание ягодиц;
ж) поглаживание.
8. Сгибание позвоночника и ног парение на спине. Под спину
ребенка с боков подводят ладони взрослого и приподнимают его над
столом, при этом ребенок подтягивает головку и плечи вперед,
поднимая ноги. Упражнения укрепляет мышцы шеи, груди,
брюшного пресса.
9. Массаж стопы включает в себя поглаживание и растирание.
III ПЕРИОД (период реконвалесценции).
Возраст - старше 6 мес.
Клинические проявления: характерно постепенное исчезновение
симптомов рахита, улучшение общего состояния.
Задачи массажа и лечебной физкультуры: особое внимание
уделяем мышечной системе для ликвидации явлений мышечной
гипотонии; восстановление нарушенных функций дыхания,
пищеварения, органов кровообращения; коррекция возможных
дефектов опорно-двигательного аппарата; нормализация нервнопсихической сферы; укрепление суставно-связочного аппарата,
ликвидация патологической подвижности суставов.
В этот период целесообразно применять более энергичные виды
массажа: растирание, разминание, вибрацию. Эти приемы должны
повышать
тонус
мышц,
активизировать
окислительновосстановительные процессы в мышечной ткани, способствовать
удалению недоокисленных продуктов обмена. Необходимо шире
использовать гимнастические упражнения как пассивные, так и
132
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
активные учитывая возраст. Это поможет укрепить мышцы и
суставно-связочный аппарат.
В комплекс лечебной физкультуры рекомендуется ввести
специальные
упражнения,
направленные
на
ликвидацию
рахитической деформации:
а) выкладывание на живот не только во время занятий массажем
и ЛФК, но и в другие периоды бодрствования. Различные
упражнения в исходном положении на животе способствуют
уменьшению рахитического кифоза;
б) избирательный массаж для ног при Х или 0 образной
деформации нижних конечностей.
План массажа и лечебной гимнастики:
1.Массаж рук (исходное положение - лежа на спине):
а) обхватывающее поглаживание;
б) попеременное растирание;
в) обхватывающее поглаживание;
г) щипцеобразное разминание;
д) обхватывающее поглаживание.
2. Круговое движение руками и поочередное разгибание рук
вперед (пассивное упражнение). Поднять и опустить через стороны
выпрямленные руки ребенка 4-6 раз.
Упражнение способствует углублению дыхания, укреплению
мышц плечевого пояса.
3. Массаж ног:
а) обхватывающее поглаживание;
б) попеременное растирание;
в) обхватывающее поглаживание;
г) спиралевидное растирание;
д) обхватывающее поглаживание;
е) щипцеобразное разминание;
ж) обхватывающее поглаживание.
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Поднятие выпрямленных ног пассивное упражнение до
вертикального положения с последующим сгибанием в
тазобедренных суставах, после прижатия ног к животу возврат в
исходное положение производится 6-8 раз. Упражнение
способствует углублению дыхания и укреплению мышц брюшного
пресса.
5. Массаж живота:
а) круговое поглаживание;
б) пиление;
в) комбинированное поглаживание вдоль, прямых мышц
живота;
г) спиралевидное растирание по ходу прямых и косых мышц
живота.
6. Массаж грудной клетки осуществляется спереди, включая
межреберные промежутки:
а) поглаживание ладонями передним ходом от реберной дуги
вверх и в стороны;
б) спиралевидное растирание по межреберьям;
в) поглаживание по межреберьям.
7. Повороты со спины на живот с помощью взрослого,
стимулируя
активность
ребенка
игрушками.
Упражнение
способствует укреплению мышц туловища.
8. Массаж спины в исходном положении на животе:
а) плоскостное поверхностное поглаживание;
б) пиление;
в) спиралевидное поглаживание;
г) спиралевидное растирание подушечками 3-х пальцев;
д) комбинированное поглаживание;
е) прием сороконожка, накатывание на большой палей
полукружное;
ж) поглаживание;
з) постукивание кончиками пальцев;
и) поглаживание.
9. Массаж ягодиц:
а) круговое поглаживание;
134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б) спиралевидное растирание подушечками 3-х пальцев по
дугам от подъягодичной складки вверх и параллельно гребням таза;
в) круговое поглаживание;
г) разминание;
д) круговое поглаживание.
10. Поднятие ног и туловища лежа на животе. Положить ладони
рук под бедра ребенка над коленями, а большие пальцы на бедрах
сзади, поднимать ноги и слегка туловище ребенка, при этом ребенок
должен опираться руками о стол повторить 2 раза. Упражнение
укрепляет спину особенно при рахитическом кифозе. Длительность
15 минут.
IV. ПЕРИОД ОСТАТОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ.
Возраст ребенка старше 1 года 6 мес.
Клинические проявления:
1. Восстановление нарушенного обмена.
2. Отсутствие острых изменений в костях и мышцах.
3. Функциональная неполноценность мышц, особенно
брюшного пресса, ягодиц и спины. Мышцы конечностей
восстанавливаются быстрее, но суставно-связочный аппарат еще
неполноценен.
4. Наличие остаточной деформации костного скелета.
5. Отставание в психомоторном развитии дети позже обычного
становятся на ноги, начинают ходить и т.д.
Задачи массажа и лечебной физкультуры: нормализация
психомоторного развития, ликвидация отставания в развитии
двигательных навыков; уменьшение, ликвидация деформаций
опорно двигательного аппарата и функциональной неполноценности
других органов и систем.
Основное содержание массажа и гимнастики составляют
приемы и упражнения, соответствующие физиологическому
возрасту, но обязательно добавляются приемы избирательного
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
массажа и гимнастика для совершенствования функции стояния и
ходьбы, а также исправления Х и О-образной деформации ног.
Учитывая быструю истощаемость нервной системы ребенка, в
одну процедуру все области не массируются, время процедуры не
более 15 мин.
Массаж спины, ягодиц, живота необходимо проводить
ежедневно, а массаж конечностей и грудной клетки чередовать по
дням.
Избирательный массаж ног.
При рахите с О-образным искривлением ног будет ослаблена и
растянута передне-латеральная группа мышц голени, передняя
большеберцовая,
длинный
разгибатель
пальцев,
длинная
малоберцовая мышца. Этим мышцам необходим тонизирующий
массаж.
Одновременно производится расслабляющий массаж передней
группы мышц бедра и тонизирующий массаж задней и медиальной
групп мышц.
При Х-образном искривлении ног отмечается неравномерное
развитие концов бедренных костей. Внутренняя их часть вытянута в
объеме, а наружные мыщелки уменьшены в размерах. Медиальная
головка икроножной мышцы растянута и ослаблена.
Х-образное искривление ног устранить гораздо сложнее. Кроме
тонизирующего массажа медиальной порции икроножной мышцы
необходим массаж коленных суставов для укрепления связочного
аппарата, а также расслабляющий массаж медиальной и задней
групп мышц бедра и тонизирующий передней группы мышц бедра.
X-образное искривление всегда сочетается и плоскостопием I-III
степени, следовательно необходимо соответствовать методике.
Физические
упражнения,
способствующие
развитию
функций стояния и ходьбы:
1. Подтанцовывание с поддержкой ребенка подмышки.
2. Упражнение на сопротивление в исходном положении на
спине. Ребенок отталкивается ногами от руки взрослого.
136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Вставание на ноги в упор из положения лежа на спине с
поддержкой ребенка подмышки.
4. Упражнение сесть встать.
Курс массажа при искривлении ног 20-25 процедур с перерывом
в 1 месяц.
Для получения эффекта необходимо провести не менее 4-х
курсов.
5.2. Гипотрофия
Гипотрофия. Болезнь характеризуется истощением организма,
истончением подкожно-жирового слоя в результате нарушения
функций
желудочно-кишечного
тракта,
перенесенных
инфекционных заболеваний и др. Ребенок худеет, отмечается
вялость мускулатурах, бледность кожи, нарушение теплового
обмена.
Гипотрофия - наиболее частое проявление хронической
недостаточности питания у детей раннего возраста (неправильное
вскармливание и уход, частые заболевания и т.д.).
Выделяют три степени гипотрофии:
- при I степени - потеря веса составляет до 20% нормы,
- при II - до 40%,
- при III - более 40%.
Комплексное лечение включает общий массаж, лечебную
гимнастику, воздушные ванны, диету, хвойные ванны с
температурой воды 36-370 С по 8-10 мин. через день, УФ - облучение
общее по замедленной схеме с 0,16 биодозы до 1,5-2 биодоз, курс 1520 облучений через день.
В комплексном лечении массаж занимает ведущее место.
Большое значение имеет также правильный уход, рациональное
питание.
Задача массажа: улучшение и нормализация обменных
процессов, функции желудочно-кишечного тракта, восстановление
функции
опорно-двигательного
аппарата.
Используют
поглаживание, растирание и разминание всего тела. Во время
процедуры ребенка надо чаще переворачивать со спины на живот и
обратно. Массаж проводится 2-3 раза в день. Продолжительность 3-5
мин.
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.3. Пупочная грыжа
Пупочная грыжа - это чаще врожденный дефект, причинами
которого могут быть: ослабленный мышечный тонус передней
брюшной стенки, неполное замыкание пупочного
кольца,
внутриутробные аномалии развития брюшной стенки, при
длительном плаче ребенка, вследствие чего из пупочного кольца
(над пупком) выходят подвижные внутренние органы (сальник,
петли тонкой кишки).
Клиническая картина: выпячивание кожи из пупочного кольца,
при легком надавливании на данный участок ощущается бульканье.
В раннем возрасте грыжа легко вправляется и при постоянных
занятиях ЛГ и массажем проходит бесследно.
Задачи ЛФК: общеукрепляющее воздействие на организм
ребенка, укрепление мышечного корсета, особенно мышц брюшного
пресса, нормализация нервной возбудимости для предупреждения
повышения
внутрибрюшного
давления,
поддержание
психомоторного развития на соответствующем возрастном уровне.
Средства: лечение положением,
массаж и физические
упражнения, фиксации грыжи тейповым лейкопластырем или
наложением повязки из эластичного бинта.
Лечение положением - лежа на животе.
Общий массаж начинают со 2-3-й недели жизни ребенка.
Приемы выполняются легко и безболезненно, не вызывая плача у
ребенка. Перед использованием специальных приемов грыжу
обязательно вправляют легким надавливанием пальцев одной руки,
утапливая ее, пока другая выполняет приемы. Массаж выполняют в
положении на спине. Массируют живот, косые мышцы живота, а
затем ребенка переворачивают на живот и массируют спинку.
Продолжительность массажа 5-7 мин. с включением упражнений для
ног.
В лечебной гимнастике используются упражнения для
укрепления мышечного корсета, особенно прямых и косых мышц
живота.
138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.4. Ревматизм
Ревматизм - это инфекционно-аллергическое заболевание, при
котором воздействие стрептококка группы «А» вызывает изменение
в коллагеновой структуре сердечно-сосудистой системы.
Для заболевания характерно длительное циклическое течение,
поражающее сердечную мышцу. Ревматизм является основной
причиной приобретенных пороков сердца и инвалидности в детском
возрасте.
Во время ревматической атаки чаще всего поражаются миокард,
эндокард и реже перикард.
Система физической реабилитации делится (для детей в
активной фазе ревматизма) на 3 периода:
- щадящий,
- функциональный,
- тренировочный, которые определяются степенью активности
ревматического процесса, клиническим течением заболевания и
функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы.
Задачи физической реабилитации для детей в активной фазе
ревматизма:
- организация двигательного режима детей;
облегчение
работы
сердца
путем
активизации
периферического кровообращения и функции дыхания;
- воспитание правильного диафрагмального дыхания;
- активизация обменных процессов в миокарде;
- постепенная тренировка сердечно-сосудистой системы;
- восстановление физической работоспособности детей.
Физическая реабилитация в щадящий период проводится в
форме занятия лечебной гимнастикой и утренней гигиенической
гимнастикой. В занятиях лечебной гимнастикой применяются
простые физические упражнения для малых и средних мышечных
групп с ограничением для крупных. Включаются дыхательные
упражнения всех типов и паузы в виде релаксации мышц. Темп
упражнений медленный и средний. Продолжительность занятий
лечебной гимнастикой – 15-20 мин. Занятия проводятся в исходном
положении - лежа.
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Физическая реабилитация в
функциональном
периоде
проводится в форме занятий лечебной и утренней гигиенической
гимнастикой. В занятиях лечебной гимнастикой применяются ОРУ в
среднем темпе. Включается тренировка в дозированной ходьбе.
Занятия проводятся в исходных положениях лежа, сидя, стоя
(ограниченно). Продолжительность занятий – 20-25 мин.
Физическая реабилитация в тренировочном периоде проводится
в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической
гимнастики, дозированных прогулок. Занятия лечебной гимнастикой
проводится в исходном положении стоя. Продолжительность
занятий 25-30 мин, темп упражнений медленный и средний.
Учитывая возрастные особенности детей, в комплексы
физических упражнений включают упражнения на воспитание
правильной осанки. На этом этапе рекомендуется проводить
физические упражнения игровым методом.
Нередко ревматизм у детей приводит к возникновению порока
сердца.
5.5. Миокардит
Миокардит
это
заболевание
сердечной
мышцы‚
воспалительного характера, при котором поражаются мышечные
волокна, или соединительнотканная строма.
Течения: острое и подострое (возникающие как осложнения при
различных вирусных инфекциях).
Симптомы: одышка, бледность кожных покровов, слабость.
При объективном обследовании - пульс частый, малого
наполнения, характерно снижение АД.
Значительное место в реабилитации занимает ЛФК.
Задачи ЛФК: улучшение периферического и коронарного
кровообращения,
сократительной
способности
миокарда;
активизация метаболизма миокарда и обмена веществ в целом;
развитие и усиление экстракардиальных факторов кровообращения;
совершенствование моторно-висцеральных рефлексов; улучшение
психоэмоционального состояния больного ребенка.
140
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика ЛФК определяется задачами лечебно-двигательных
режимов на каждом периоде и этапе реабилитации.
Основная форма ЛФК - занятия ЛГ.
Средства ЛФК: физические упражнения с предметами и без
предметов, естественные факторы природы, массаж.
Начиная со свободного режима, в занятия ЛГ включаются
велотренажеры, игры. Учитывая возрастные особенности детей,
включаются упражнения на воспитание и закрепление навыков
правильной осанки. Лечебный массаж также является эффективным
средством активной функциональной терапии.
5.6. Бронхит
У детей различают 3 формы острого бронхита: простой,
обструктивный, бронхиолит.
Клиническая картина: повышение температуры тела до 38-390 С
в течение 2-4 дней, кашель.
Различные средства ЛФК можно применять со 2-3-го дня начала
болезненного процесса. Субфебрильная температура не является
противопоказанием к назначению ЛФК.
Задачи ЛФК:
- усиление крово- и лимфообращения,
- уменьшение и ликвидация воспалительных изменений в бронхах,
- восстановление дренажной функции бронхов,
- профилактика рецидивирующего бронхита,
- повышение общей сопротивляемости организма.
Средства: лечение положением (постуральный дренаж),
физические упражнения массаж, закаливание.
Холодный воздух улучшает дыхательную функцию. Прогулки
разрешаются через 1-2 дня после падения температуры, постепенно
увеличивая продолжительность. Рекомендуется также закаливание обливание водой с постепенным снижением температур с 22 до 1613 °С. Зимние виды спорта, плавание, бег на открытом воздухе
способствуют повышению неспецифической сопротивляемости
детского организма.
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.7. Пневмония
Методика лечебной гимнастики зависит от возраста ребенка.
Задачи ЛГ при пневмонии у детей в подостром периоде:
компенсация
дыхательной
недостаточности,
улучшение
психоэмоционального состояния ребенка, улучшение деятельности
желудочно-кишечного тракта.
Для решения поставленных задач используются массаж и
физические упражнения. Общий массаж выполняется в медленном
темпе в сочетании с пассивными движениями конечностей.
Длительность занятий 5-8 мин.
В период обратного развития воспалительного процесса к
вышеперечисленным задачам ЛГ присоединяются задачи ускорения
рассасывания патологического очага.
Средствами являются активные, пассивные и рефлекторные
упражнения, длительность занятий – 10-12 мин.
По мере ликвидации остаточных явлений решаются задачи
полного восстановления дыхательной функции и психомоторного
состояния ребенка, предупреждение рецидивов и осложнении.
Средства остаются те же, но увеличивается общая нагрузка,
широко используются игры (длительность занятий 15-20 мин).
Широкое распространение в практике ЛГ получила звуковая
гимнастика. В звуковой гимнастике используются не только буквы,
но и слоги (мо, ме, му и т. д.). После освоения приемов звуковой
гимнастики, ее применяют в сочетании с физическими
упражнениями.
5.8. Бронхиальная астма у детей
Чаще всего у детей встречается инфекционно-аллергическая
форма бронхиальной астмы.
Клиническая картина: у больного ребенка периодически
отмечаются приступы удушья, связанные с резким сужением
просвета
бронха,
приступу
предшествуют
повышенная
142
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возбудимость, раздражительность и состояние угнетенности,
неприятное ощущение в груди, свистящие хрипы, изнурительный
кашель.
Невозможно осуществить выдох, расширены зрачки и учащен
пульс. У детей с многолетней бронхиальной астмой изменяется
форма грудной клетки, приобретая бочкообразный вид.
Задачи ЛФК при бронхиальной астме: уравновешивание
процессов возбуждения и торможения в ЦНС; нормализация
бронхиальной проходимости; улучшение эвакуаторной функции
бронхов; укрепление дыхательной мускулатуры и нормализация
внешнего дыхания; профилактика нарушений осанки и деформации
грудной клетки, повышение неспецифической сопротивляемости
организма.
Средства: физические упражнения — ОРУ и дыхательные,
упражнение на расслабление, массаж.
Широкий спектр дыхательных упражнений включает: звуковую
гимнастику с произношением шипящих, свистящих, которые
вызывают дрожание голосовой щели и вибрацию бронхиального
дерева, снижающие тонус гладкой мускулатуры; упражнения с
удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на выдохе; дренажные
упражнения.
В межприступный период предлагается использовать метод
волевого управления дыханием (модифицированный метод К.П.
Бутейко), направленный на устранение психоэмоционального
напряжения, подавление навязчивого покашливания. Постепенно
увеличивается время задержки дыхания от 4-5 до 15-30 с, кроме
этого используется велоэргометрия: 1-2 раза в день из расчета 1,5
Вт/кг при скорости вращения педалей 60 об/мин, по 10-20 мин. Курс
лечения 2 недели.
Рекомендуется вдыхание газовых смесей с пониженным
содержанием кислорода до 12-15%. Такой подход, при легкой и
средней формах бронхиальной астмы, позволяет существенно
уменьшить или полностью отменить лекарственное лечение.
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Комплексное использование традиционной методики лечебной
гимнастики с включением элементов релаксации, дренажной
гимнастики Б.С. Толкачева, йоготерапии вызывает улучшение
функции внешнего дыхания.
По мнению Т. П. Васильевой методики волевой ликвидации
глубокого дыхания, респираторно-звуковая ритмическая гимнастика
с
элементами
аутотренировки
повышают
эффективность
восстановительного лечения до 87%.
Помимо традиционных методик ЛГ при бронхиальной астме у
детей в практике физической реабилитации используют методику К.
П. Бутейко и парадоксальную гимнастику А. Н. Стрельниковой.
Принципиальное отличие парадоксальной гимнастики заключается в
том, что вдох делается в момент, когда грудная клетка сжата,
дыхательные мышцы получают наибольшую нагрузку. В
традиционной же методике лечебной гимнастики вдох выполняется
в момент наибольшего раскрытия грудной клетки. По АН.
Стрельниковой, вдох должен быть коротким и активным с большим
количеством повторений в высоком темпе. Выдох является
результатом вдоха и выполняется самопроизвольно.
5.9. Нарушение осанки
Осанка – привычная поза, непринужденно стоящего человека,
которую он принимает без излишнего мышечного напряжения.
Правильная осанка является одной из обязательных черт гармонично
развитого человека.
В период внутриутробной жизни позвоночник плода
представляет одну большую дугу, обращенную выпуклостью назад.
После рождения в процессе развития и приспособления ребенка к
окружающей среде в его позвоночнике появляются изгибы,
свойственные позвоночнику взрослых.
Кифоз – изгиб позвоночника выпуклостью назад.
Лордоз – изгиб позвоночника выпуклостью вперед.
В связи с укреплением мышц шеи (в процессе удержания
головки и выполнению ею различных движений) у ребенка на 8-й
неделе жизни образуется шейная кривизна. Когда ребенок начинает
144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сидеть у него появляется грудной изгиб. Когда ребенок встает на
ноги и начинает ходить у него появляется поясничный изгиб.
Образовавшиеся изгибы в первые 6-7 лет еще недостаточно стойкие
и часто уменьшаются и даже исчезают в положении лежа.
Формирование и закрепление шейного и грудного изгибов
происходит быстрее и в основном заканчивается к 7-ми годам.
Поясничная кривизна принимает стойкий характер значительно
позже.
Ведущими факторами, определяющими осанку человека,
являются:
1. Положение и форма позвоночника.
2. Угол наклона таза.
3. Степень развития мускулатуры.
Нормальная осанка характеризуется:
- вертикальным направлением головы и туловища,
- разогнутыми в тазобедренных суставах и полностью
выпрямленными в коленных суставах, нижними конечностями,
- «развернутой» грудной клеткой, слегка отведенными назад
плечами, плотно прилегающими к грудной клетке лопатками,
- подобранным животом.
У
человека
правильного
телосложения
в
обычной
непринужденной позе с сомкнутыми пятками и разведенными
носками цент тяжести, или вертикальная ось тела, начинается с
середины темени, проходит отвесно вниз, пересекая условные линии,
соединяющие наружные слуховые проходы, углы нижней челюсти и
тазобедренные сустава, и оканчивается впереди голеностопных
суставов, посредине между стопами. Голова и туловище при этом
направлены почти вертикально вверх, а ноги слегка отклонены
назад. В норме у человека с хорошей, правильной осанкой
поясничный изгиб имеет наибольшую глубину в области 3-го
поясничного позвонка, поясничный изгиб переходит в грудной,
вершиной которого является 4 грудной позвонок. Ось тела в боковой
проекции при нормальной осанке проходит через ухо, колено,
середину стопы.
При осмотре определяется вертикальное положение головы.
Линия плеч горизонтальна, а углы, образованные боковой
поверхностью шеи и надплечьем, шейно-плечевые симметричны.
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Грудная клетка не имеет западаний и выпячиваний. Живот
симметричен, брюшная стенка вертикальна, пупок находится
посредине. Лопатки прижаты к туловищу, находятся на одинаковом
расстоянии от позвоночника, а углы лопаток расположены на одной
горизонтальной линии. Треугольники талии симметричны. Угол
наклона таза при нормальной осанке 30-35 град.
Нарушения осанки или дефекты осанки – отклонения от
нормальной осанки. Нарушения осанки не являются заболеванием.
Они связаны с функциональными изменениями опорнодвигательного аппарата, при котором образуются прочные условнорефлекторные связи, закрепляющие неправильное положение тела.
Неблагоприятные условия внешней среды особенно отражаются
на осанке детей, организм которых ослаблен заболеваниями. В
первую очередь имеют значение такие болезни, как рахит,
туберкулез, различные простудные и инфекционные заболевания.
Для формирования неправильной осанки весьма существенное
значение имеют дефекты физического воспитания и плохое
физическое развитие ребенка. Большое влияние оказывает режим
дня, поведение ребенка. У неподвижных детей, предпочитающих
отдыхать в согнутой позе за столом, чаще наблюдаются нарушения
осанки.
Если суммировать все причины возникновения дефектов осанки
и проанализировать механизм их действия, то окажется, что общим
для них является способность вызвать длительное статическое
неправильное положение тела, при котором одни и те же мышцы и
связки, одни и те же участки межпозвоночных хрящей позвонков
подвергаются сильному растяжению или наоборот, чрезмерному
вдавливанию.
Нарушения осанки развиваются далеко не у всех людей, на
которых действуют одни и те же причины. Оказывается, для того,
чтобы образовалось то или иное отклонение со стороны осанки
недостаточно иметь только причину, вызывающую это нарушение,
необходимо еще наличие некоторых предпосылок в виде слабости
146
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
костей, связочного аппарата, мышечной системы. Кроме того, на
осанку влияют положение лопаток, шеи, плеч, размеры и форма
живота, верхних и нижних конечностей и даже постановка стоп.
Нарушения осанки помимо косметического дефекта нередко
сопровождаются расстройствами деятельности внутренних органов:
уменьшением экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снижением
жизненной емкости легких. Эти изменения неблагоприятно
сказываются на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной
систем организма, приводя к снижению их физиологических
резервов. Слабость мышц живота нарушают перистальтику
кишечника и отток желчи.
Нарушения осанки могут быть в сагиттальной и фронтальной
плоскостях.
К нарушениям осанки во фронтальной плоскости относятся
сколиозы и асимметричная осанка.
Асимметричная осанка характеризуется асимметрией между
правой и левой половинами туловища. Позвоночный столб
представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево.
Отмечается неравномерность треугольников талии. Плечо и лопатка
с одной стороны опущены.
К нарушениям осанки в сагиттальной плоскости относятся
нарушения с увеличением кривизны позвоночник (круглая и сутулая
спина) и с уменьшением кривизны позвоночника (плоская и
седлообразная спина). Различают комбинированные нарушения
(кругло-вогнутая спина, плоско-вогнутая спина).
Круглая спина - увеличение грудного кифоза с почти полным
отсутствием поясничного лордоза.
Частое нарушение осанки,
характеризуется
дугообразным
искривлением
позвоночника
выпуклостью назад. У человека, имеющего круглую спину, в связи с
изгибом шейного отдела позвоночника, голова как бы выдвигается
вперед. Нередко сопутствуют выдвинутые вперед и опущенные вниз
плечи, выпяченный и несколько отвислый живот. Грудная клетка
кажется запавшей. Такой человек стоит как бы на полусогнутых
ногах и этим компенсирует слабо выраженный поясничный изгиб
вперед. Угол наклона таза увеличен. Наличие круглой спины ведет к
уменьшению дыхательной экскурсии легких, т.к. полный вдох
можно сделать только при максимальном разгибании позвоночника.
Уменьшение экскурсии грудной клетки влечет за собой снижение
ЖЕЛ. Круглая спина чаще бывает у лиц с плохо развитой мышечной
системой, но и встречается у людей с хорошо развитой
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мускулатурой.
Причинами является перегрузка позвоночника,
длительное согнутое положение во время работы и занятий.
Причиной может быть и вредная привычка сидеть сгорбившись.
Сутулость - увеличение грудного кифоза и уменьшение
поясничного лордоза. Сутулая спина отличается от круглой спины
тем, что чрезмерный изгиб позвоночника выпуклостью назад
образуется в верхней части грудного отдела. При сутулой спине
шейный изгиб часто усилен. Нередко при таких нарушениях со
стороны позвоночника лопатки далеко отстают от грудной клетки и
отчетливо выступают под кожей. Причины возникновения сутулой
спины такие же, как и круглой.
Плоская спина – уплощение поясничного лордоза, наклон таза
уменьшен, грудной кифоз при этом варианте нарушения осанки
выражен плохо, грудная клетка смещена вперед. Позвоночник у
такого человека как бы сохраняет свою первоначальную форму.
ЖЕЛ небольшая. Прямое положение позвоночника и выпяченная
вперед грудная клетка (такое впечатление создается от того, что
ребра вместе с позвонками выдвинуты вперед) дают обманчивое
представление о хорошей выправке и осанке человека с плоской
спиной. Характерны доскообразная спина, крыловидные лопатки,
плоская поясница, уплощенные ягодицы, вялая, слаборазвитая
мускулатура. Нередко бывают боли в пояснице, они зависят от
перегрузки связочного аппарата позвоночника при слабой
мускулатуре. Причины формирования плоской спины могут быть
болезни, из-за которых дети должны подолгу лежать, позднее
вставание на ножки, ранее сидение, слабость связочного аппарата.
Седлообразная спина – увеличение поясничного лордоза, из-за
чрезмерного наклона таза вперед. Причины образование такие же,
как и при плоской спине. Седлообразная спина отражается на
строении таза, уменьшая его передне-задние размеры и емкость, что
небезразлично для женского организма. Седлообразная спина
нередко сопровождается изменениями со стороны формы и размеров
живота. К причинам можно отнести усиление изгиба позвоночника,
слабость мышц передней брюшной стенки.
148
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кругло-вогнутая спина – характеризуется усилением изгибов
позвоночника в передне-заднем направлении. Величина поясничного
изгиба зависит от величины угла наклона таза. Углубленный
поясничный изгиб, в свою очередь, компенсируется увеличенным
искривлением грудного отдела позвоночника, а последний
уравновешивается усиленным шейным изгибом. Таким образом, при
этой патологии как бы сочетаются сутулость и седлообразная спина.
Плоско-вогнутая спина – характерен сильный наклон таза
вперед и как бы некоторое смещение его назад. Внешне это
проявляется подчеркнутым выпячиванием таза кзади, увеличением
поясничного изгиба позвоночника и уплощением грудного и шейных
изгибов. При плоско-вогнутой спине линия тяжести тела проходит
впереди тазобедренных суставов. Поэтому таз вместе с туловищем
еще больше наклоняется вперед, вследствие чего происходит
нарушения равновесия тела. Это нарушение и выравнивается с
помощью углубленного поясничного изгиба.
Исправление различных нарушений осанки – процесс
длительный. Занятия ЛФК укрепляют скелетные мышцы и сердце,
увеличивают ЖЕЛ, усиливают процессы обмена веществ в
организме, способствуют сгоранию избыточного количества жира,
улучшают деятельность органов пищеварения.
Задачи ЛФК:
1. Оказание оздоровительного воздействие на организм в целом
– улучшить физическое развитие ребенка путем широкого
использования различных физических упражнений.
2. Коррекция имеющихся недостатков.
3. Привитие навыка правильной осанки. Выработка особого
вида условно-двигательного рефлекса, который мы называем
привычкой.
4. Остановление прогрессирование процесса.
Коррекция имеющихся недостатков слагается из:
- исправления угла наклона таза;
- исправления кривизны позвоночника;
- исправления сопутствующих нарушений формы грудной
клетки;
исправления положения плеч, головы, лопаток.
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При увеличении угла наклона таза применяют упражнения,
способствующие удлинению мышц передней поверхности бедер, а
так же укреплению мышц брюшного пресса и задней поверхности
бедер.
При уменьшении угла наклона таза – упражнения для
укрепления мышц поясничного отдела и передней поверхности
бедер.
Крыловидные лопатки и приведенные вперед плечи могут быть
исправлены с помощью упражнений с динамической и статической
нагрузкой на трапециевидные и ромбовидные мышцы, а так же
упражнения, растягивающие грудные мышцы.
Вышестоящий живот устраняется при использовании
упражнений для мышц брюшного пресса. Наиболее эффективны
упражнения с одновременным максимальным для данного человека
напряжением прямых и косых мышц живота. Огромное значение
имеет создание хорошего мышечного корсета. Специальные
упражнения, направленные на создание и укрепление мышечного
корсета, сочетаются во время занятий с упражнениями,
способствующими исправлению имеющихся дефектов осанки.
Выработка и закрепление навыка правильной осанки
происходит во время выполнения и ОРУ, при которых обязательно
сохраняется правильное положение тела, упражнений в равновесии и
координации. Широко используются игры, предусматривающие
сохранение осанки.
Помимо специальных и ОРУ упражнений необходимо
использовать и дыхательные упражнения, как статического, так и
динамического характера.
Занятия
проводятся
группами
по
10-15
человек.
Продолжительность занятия 45-60 минут.
Для исправления круглой и сутулой спины необходимо
уменьшить грудной изгиб позвоночника, придать лопаткам
правильное положение и увеличить поясничный изгиб. Все это
может быть достигнуто путем:
1. Укрепления глубоких мышц спины.
2. Растяжения передних связок грудного отдела позвоночника.
3. Укрепление мышц, удерживающих лопатки в правильном
положении.
150
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Укрепление мышц, увеличивающих наклон таза вперед
(сгибатели тазобедренных суставов).
Для
исправления
кругло-вогнутой
спины
необходимы
упражнения для исправления круглой и седлообразной спины:
1. Упражнения для мышц спины.
2. Упражнения для укрепления мышц-разгибателей и
растяжения мышц-сгибателей тазобедренных суставов.
3. Упражнения для растяжения передних связок грудного
отдела позвоночника.
4. Упражнения для растяжения задних связок поясничного
отдела позвоночника и мышц поясничной области.
5. Упражнения для мышц, удерживающих лопатка в
правильном положении.
Для исправления плоско-вогнутой спины необходимо уменьшить
поясничный изгиб позвоночника вперед, усилить грудной изгиб:
1. Упражнения для укрепления мышц - разгибателей и
растяжения мышц-сгибателей, тазобедренных суставах.
2. Упражнения для мышц брюшного пресса.
3. Упражнения для растяжения задних связок поясничного
отдела позвоночника и мышц поясничной области.
4. Упражнения для мышц, удерживающих лопатки в
правильном положении.
5.10. Сколиоз
Сколиоз – тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночного
столба, характеризующееся дугообразным искривлением во
фронтальной плоскости и скручиванием позвонков вокруг своей
вертикальной оси.
В результате прогрессирования этих изменений у больного
может сформироваться вначале реберное выпячивание, а в
дальнейшем реберный горб. Больные со сколиозом имеют не только
тяжелейший косметический дефект, но и многочисленные
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нарушения деятельности внутренних систем. Поэтому сколиоз
принято рассматривать не просто как искривление, а как
сколиотическую болезнь.
Причины развития болезни:
1. Первично – патологические факторы. Могут быть как
врожденные (врожденный клиновидный позвонок, наличие
добавочного ребра), так и приобретенные.
2. Статико – динамические факторы. Эти факторы причинно
связаны с асимметричным расположением тела, рефлекторно –
болевым синдромом и т.д.
3. Общепатологические факторы. Эта группа факторов не
связана с непосредственным поражением позвоночника, но
способствует прогрессированию сколиотического процесса, либо его
возникновения в связи с резким снижением сопротивляемости
организма и уменьшением компенсаторных возможностей.
4. Идиопатические сколиозы. Сколиозы с неясной этиологией.
Наиболее распространенным является представление о нервномышечной недостаточности и неполноценности костной ткани.
Различают правосторонний и левосторонний сколиозы. По
стороне
выпуклости
дуги
позвоночника
простые
и
комбинированные. По локализации: шейный сколиоз, сколиоз
грудного отдела, поясничный и комбинированный (шейно-грудной,
пояснично-кресцовый).
Сколиоз развивается, по преимуществу, в период роста скелета:
в 6-7 лет и в 12-15 лет, девочки заболевают в 4-5 раз чаще
мальчиков.
Существует 4 степени сколиоза:
Сколиоз 1 степени. Клиническая картина: вялая осанка с
опущенной головой и сведенными плечами, выраженная сутулость,
надплечье на стороне сколиоза несколько выше, угол лопаток
отстает дальше от средней линии, небольшая асимметрия
треугольника талии, мышцы туловища ослаблены. При сгибании
корпуса вперед видна небольшая дуга искривления. На R-грамме
152
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
можно отметить небольшую дугу искривления в пределах 5-10
градусов, которая сочетается с начальными признаками торсии.
Сколиоз 2 степени. Четко определяется торсия. Более
выраженной становится асимметрия контуров шеи, мышц надплечий
и углов лопаток, неравномерность треугольников талии
и
отклонение корпуса. Таз на стороне поясничного сколиоза немного
опущен. В результате торсии формируется мышечный валик в
поясничном отделе на стороне сколиоза и реберное выпячивание в
грудном отделе. При активном напряжении мышц спины
сколиотическое искривление не выравнивается. Угол искривления от
11 до 30 град.
Сколиоз 3 степени. Развивается резкая торсия, реберный
горб, западение ребер и формирование мышечных контрактур.
Плечо на стороне грудного сколиоза в значительной степени
приведено вперед во фронтальной плоскости, большая грудная
мышца находится в состоянии сокращения. В поясничном отделе
мышечный валик увеличивается в объеме, таз принимает более косое
положение. На вогнутой стороне имеется резкое западение мышц, и
сближение реберной дуги с гребнем подвздошной кости. Корпус
резко отклоняется, смазывая треугольники талии на стороне
поясничного сколиоза. Нередко возникают боли. Угол отклонения
составляет 31-60 градусов.
Сколиоз 4 степени. Деформация костной системы со
значительным изменением мышечного аппарата. Почти половина
грудной клетки смещается в сторону и оседает на подвздошную
кость. Мышцы в области выступа резко растянуты, а на стороне
поясничного западения переходят в узкий промежуток. В зоне
вогнутости грудного сколиоза определяется выраженное западение
ребер и лопатки, которую трудно вывести, а спереди острый
реберный горб. В поясничном отделе на стороне сколиоза таз
опущен и резко выражен мышечный валик с растянутыми мышцами.
Методика обследования больных должна быть комплексной. В
разделе общего обследования определяют антропометрические
показатели: рост, вес, ЖЕЛ, силу кисти. R-грамму. Осмотры спереди,
сбоку и сзади. В разделе функционального обследования измеряют
силу и выносливость мышц туловища, живота, ног. Определяют
подвижность позвоночника вперед, назад и в стороны.
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Существует два метода лечения: консервативный и
оперативный. Лечение будет успешным, если оно проводится в
комплексе с другими методами лечения. Применение физических
упражнений оказывает общестимулирующее влияние на организм,
улучшая обменные процессы и трофику мышц спины и
позвоночника. Улучшение трофики мышц позвоночника, рост их
силовой выносливости позволяют выработать достаточно мощный
мышечный корсет, удерживающий позвоночник, т.е. сформировать
необходимую компенсацию. Хорошо развитой мышечный корсет
дает возможность удерживать позвоночник в положении
максимальной коррекции, а при невозможности такой коррекции
обеспечивает стабилизацию позвоночника и предотвращает
прогрессирование сколиоза.
Среди задач, решаемых в процессе комплексного лечения с
помощью ЛФК можно назвать следующие:
1. Создание физиологических предпосылок для восстановления
правильного положения тела, прежде всего развитие и постепенное
увеличение силовой выносливости мышц туловища, выработка
мышечного корсета.
2. Стабилизация сколиотического процесса, на ранних его
стадиях исправления, в возможных пределах имеющегося дефекта.
3. Воспитание и закрепление навыка правильной осанки.
4. Нормализация функциональных возможностей наиболее
важных систем организма.
5. Повышение неспецифических защитных сил организма.
Применяются следующие виды физических упражнений:
1. Вытягивающие – это корригирующие упражнения. Похоже,
на ОРУ, и.п. стоя, сидя, лежа. Нельзя применять свободные висы!
2. Упражнения на коррекцию – исправляющие, выпрямляющие,
направлены на исправление самой деформации. Симметричные
корригирующие упражнения – при сохраненном срединном
положении
позвоночного столба, происходит неодинаковое
напряжение мышц при попытке сохранить симметричное положение
частей тела. При этом происходит постепенное выравнивание
154
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышечной тяги с обеих сторон. Асимметричные корригирующие
упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие
локально на данном участке позвоночного столба. Сюда же
относятся деторсионные упражнения (раскручивающие).
3. Дыхательные упражнения, увеличивающие подвижность
грудной клетки.
4. Упражнения на выработку и закрепление правильной осанки.
5. Обычные ОРУ.
Применяются элементы спорта, плавания, ходьба. Броски мяча,
акробатика, художественная гимнастика, прыжки – все
асимметричные виды спорта – противопоказаны.
При построении специального занятия ЛФК во вводной части,
которая может несколько удлиняться, даются упражнения в ходьбе,
порядковые, принятие правильной позы, дыхательные, часть ОРУ.
В основной части используется большое количество средств
ЛФК, направленных на выполнение основных лечебных задач.
Используются упражнения, обеспечивающие выработку и
тренировку общей силовой выносливости мышц спины, брюшного
пресса и грудной клетки для создания мышечного корсета,
корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и
дыхательными. И.П. – лежа, на четвереньках. В конце основной
части – подвижная игра.
В заключительной части применяют бег, ходьбу, упражнения на
координацию, дыхательные. Занятия проводятся нее реже 3 раз в
неделю по 60 минут.
5.11. Плоскостопие
Плоскостопие – это нарушение функций стопы, которое
внешне проявляется в опущении сводов стопы, что вызвано
ослаблением мышц и растяжением ее связок.
Стопа является опорой, фундаментом тела, поэтому
естественно, что нарушение этого фундамента обязательно
отражается на формировании подрастающего организма. Изменение
формы стопы не только вызывает снижение ее функциональных
возможностей, но и, что особенно важно, изменяет положение таза,
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
позвоночника. Это отрицательно влияет на функции последнего и,
следовательно, на осанку и общее состояние ребенка. Недостаточное
развитие мышц и связок стоп неблагоприятно сказывается на
развитии многих движений у детей, приводит к снижению
двигательной активности и может стать серьезным препятствием к
занятиям многими видами спорта. Таким образом, укрепление
опорно-двигательного аппарата, и в частности стопы, имеет большое
значение.
Интересно отметить, что формированию правильного свода стоп
у детей, а также профилактике и коррекции их функциональной
недостаточности придавали большое значение в народных традициях
воспитания. В дошкольном возрасте стопа находится в стадии
интенсивного развития, ее формирование еще не завершено, поэтому
любые неблагоприятные внешние воздействия могут приводить к
возникновению тех или иных функциональных отклонений. Вместе с
тем в этом возрастном периоде организм отличается большой
пластичностью, поэтому можно сравнительно легко приостановить
развитие плоскостопия или исправить его путем укрепления мышц и
связок стопы.
Успешная профилактика и коррекция плоскостопия возможны
на основе комплексного использования всех средств физического
воспитания: гигиенических, природно-оздоровительных факторов и
физических упражнений (табл. 5).
Работа по профилактике и коррекции плоскостопия у детей
должна осуществляться систематически. Она включает ежегодную
диагностику состояния сводов стопы у детей, создание полноценной
развивающей физкультурно-оздоровительной среды, обеспечение
рекомендуемого двигательного режима, соблюдение гигиенических
условий, а также правильную организацию физического воспитания
и валеологического образования.
Ежегодная диагностика состояния сводов стопы у детей
дошкольного возраста должна осуществляться медицинским
персоналом ДОУ с использованием объективных методов
исследования. На основе результатов диагностики формируются
рекомендации по использованию средств физического воспитания в
целях профилактики и коррекции деформации стоп.
156
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5
Профилактика и коррекция плоскостопия у детей средствами
физического воспитания
Средства физического
воспитания
Гигиенические факторы
Природно-оздоровительные
факторы
Физические
упражнения
Характер использования
Гигиена обуви и правильный ее подбор в
соответствии с назначением. Гигиеническое
обмывание ног прохладной водой перед
сном, после хождения босиком и т.п.
Хождение босиком по естественным
грунтовым дорожкам (траве, песку, гальке и
др.), оборудованным на групповых участках
в теплое время года, по искусственным
грунтовым дорожкам (ящики с промытой
речной галькой) в холодное время года.
Закаливающие процедуры для стоп (солевая
дорожка, обтирания стоп, контрастное
обливание ног, "рижский" метод,
интенсивное закаливание стоп) в
соответствии с индивидуальными
особенностями детей и отсутствием
противопоказаний, при наличии врачебного
контроля
Специальные комплексы упражнений,
направленные на укрепление мышц стопы и
голени и формирование сводов стопы.
Особенностью является использование
образных названий упражнений "Котята",
"Утята", "Веселый зоосад" и другие
упражнения с предметами (обручем, мячом,
скакалкой). Один комплекс в течение двух
недель разучивается и выполняется на
занятиях по физической культуре, а в
последующие две недели включается в
содержание утренней гимнастики.
Следующие четыре недели применяется
другой комплекс. Далее в течение еще двух
недель в процессе гимнастики после
дневного сна повторяется предыдущий
комплекс.
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С детьми, у которых выявлена функциональная недостаточность
стоп, или плоскостопие, должна проводиться индивидуальная
работа, включая занятия ЛФК.
Создание
полноценной
развивающей
физкультурнооздоровительной среды предусматривает наличие оборудования и
инвентаря, способствующих укреплению мышц стопы и голени и
оказывающих положительное влияние на формирование сводов
стопы (ребристые и наклонные доски, скошенные поверхности,
гимнастическая стенка, веревочные лестницы, обручи, мячи,
скакалки,
массажные
коврики,
гимнастические
палки,
гимнастические маты, велосипеды, педали которых имеют
конусообразный валик, предназначенный для формирования свода
стопы, специальные тренажеры).
Следует предоставить детям возможность применения
указанного оборудования. Кроме того, в теплое время года
необходимо
обеспечить
возможность
систематического
использования природно-оздоровительных факторов, например,
оборудовать на групповых участках естественные грунтовые
дорожки (из песка, гальки, мелкой щебенки и т.п.).
Успешное решение оздоровительных задач физического
воспитания возможно на основе совместной деятельности
специалистов и родителей. Для привлечения родителей к активному
участию
в
работе
профилактической
и
коррекционной
направленности можно использовать различные формы общения с
семьей: родительские собрания, тематические консультации,
педагогические беседы, дни открытых дверей, открытые занятия по
физической культуре, стенды (уголки) для родителей, папкипередвижки и т.п. Это позволит обеспечить преемственность в
развитии и обучении ребенка и семьи, а также повысить
осведомленность родителей в коррекционно-профилактических
вопросах воспитания детей.
В сохранении и укреплении здоровья подрастающего поколения
особое место отводится образованию человека. Одна из его задач формирование необходимых знаний, умений и навыков по
использованию средств физического воспитания, и в частности
158
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гигиенических факторов, естественных сил природы, физических
упражнений в целях профилактики различных заболеваний и
функциональных отклонений.
Иногда плоскостопие сочетается с вальгусным положением
стопы и называется плосковальгусной стопой. При плоскостопии
одновременно с уменьшением сводов происходит скручивание стоп,
в связи, с чем основная нагрузка приходится на уплощенный
внутренний свод. Рессорные свойства стопы при этом резко
снижаются. Различают продольное и поперечное плоскостопие.
Данная патология наблюдается в равной степени, как у лиц сидячих
профессий, так и у выполняющих работу стоя, однако последние
жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих
профессий.
В случае прогрессирования продольного плоскостопия длина
стоп увеличивается в основном вследствие опускания продольного
свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп
уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей
и отклонения первого пальца кнаружи. Плоскостопие находится в
прямой зависимости от массы тела; чем больше масса и,
следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное
плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин.
Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте от 16
до 25 лет, а поперечное - в 35-50.
Причины плоскостопия: слабость суставно-связочного и
мышечного аппарата; размягчение и искривление костей стопы;
паралитическое ослабление мышц; нарушения целостности кости
стопы и мышц и в связи с травмой.
По происхождению плоскостопия различают: врожденную
плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую,
статическую.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5-6-летнего
возраста не легко, так как у всех детей моложе этого возраста
определяются все элементы плоской стопы, однако приблизительно
в 3 % всех случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Травматическое плоскостопие - вследствие перелома
лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.
Паралитическая плоская стопа - результат паралича
подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени
(последствия полиомиелита).
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на
ослабленные кости стопы.
Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто
(82,1 %), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы,
связочного аппарата и костей. К внутренним причинам,
способствующим развитию деформации стоп, относится также
наследственно-конституциональное предрасположение, к внешним перегрузка стоп, связанная с профессией, ведением домашнего
хозяйства, ношением нерациональной обуви.
Причины развития статического плоскостопия могут быть
различны:
- увеличение массы тела,
- работа в стоячем положении,
- уменьшение силы мышц при физиологическом старении,
- отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и т.д.
Плоскостопие при внешнем осмотре можно определить в
тяжелых запущенных случаях, когда имеется уже вальгусное
положение пятки.
Для более точного определения плоской стопы существует ряд
методов, например метод Фридлянда (подометрический):
измеряют циркулем высоту стопы, т.е., расстояние от пола до
верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо
прощупывается приблизительно на один палец кпереди от
голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля
определяют по измерительной линейке, после чего измеряют ‚ длину
стопы: расстояние от кончика первого пальца до задней округлости
пятки, выражают обе величины в миллиметрах, умножают высоту
стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы.
Полученная величина является искомым подометрическим
индексом. Индекс нормального свода колеблется в пределах от 31 до
29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод стопы, ниже
25 - на значительное плоскостопие.
160
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако точнее установить степень плоскостопия можно, зная
величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы, для
чего применяют плантографию - получение отпечатков стоп, с
помощью нанесенных на подошву красящих веществ: раствора
синьки, голландской сажи, танина и др.
Но наиболее точные данные получают (когда это необходимо)
при рентгенологических исследованиях.
Для статического плоскостопия характерны определенные
болевые участки: на подошве, в центре свода и у внутреннего края
пятки, на тыле стопы и в ее центральной части, между ладьевидной и
таранной костями, под внутренней и наружной лодыжками, между
головками предплюсневых костей, в мышцах голени вследствие
перегрузки, в коленном и тазобедренном суставах, в бедре из-за
перенапряжения широкой фасции, в области поясницы на почве
компенсаторно усиленного лордоза.
Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на
ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся
пастозными, в области наружной лодыжки появляется отечность.
В подавляющем большинстве случаев плоскостопие лечат
консервативно (к оперативному лечению прибегают лишь при
далеко зашедших формах). Консервативное лечение, особенно при
начинающемся плоскостопии - уплощение стоп, преследует цель
разгрузить отягощенные, переутомленные мышцы (для этого
пользуются супинаторами, приподнимая внутренний свод стопы).
С целью снятия болевых ощущений и улучшения трофики
применяют физиотерапевтическое лечение (теплые ванны,
прогревания,
ионогальванизация и др.). Весьма полезны при
плоскостопии закаливающие процедуры (обливание ног холодной
водой) и последующий массаж (самомассаж) стопы и голени.
Однако, поскольку при всех лечебных вмешательствах существенное
значение имеет восстановление нарушенной мышечной тяги —
значительное место в программах реабилитации при плоскостопии
занимает ЛФК, правильно подобранные комплексы физических
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
упражнений, своевременное применение которых предупреждает
атрофию мышц, укрепляет суставно-связочный аппарат стопы.
Лицам тяжелого физического труда, профессий, связанных с
длительной вертикальной статической нагрузкой, полезно
вкладывать в обувь на время работы профилактические стельки для
предохранения внутреннего свода и мышц от перегрузки и
переутомления.
С
целью
профилактики
плоскостопия
рекомендуются ходьба босиком по песку, скошенной траве, лазанье
по шесту, канату, бег на носках и другие специальные упражнения.
Гигиенические навыки массаж, ежедневная гимнастика являются
основными формами и средствами приме нения физической
культуры при плоскостопии. Особенно важно применение средств
физической культуры до 20-25-летнего возраста, т. е. до
прекращения роста костей. Лица, систематически занимающиеся
физическими упражнениями, имеют развитой связочно-мышечный
аппарат стопы, прочно удерживающий свод и обеспечивающий
плотное прилегание костей стопы друг к другу.
Борьба с нервно-мышечной недостаточностью, развивающейся
постепенно, является основным условием для профилактики и
лечения плоскостопия, поэтому применение различных форм
физической культуры (лечебная гимнастика, массаж, закаливание,
двигательный и гигиенический режимы и т. д.) имеет клиникофизиологическое обоснование, поскольку специальное значение
физических упражнений и других форм ЛФК в лечении и
профилактике плоскостопия проявляется в благотворном влиянии на
функции всех органов и систем организма, в улучшении функции
суставов, связок и мышц стопы на фоне общего укрепления опорнодвигательного аппарата, в укреплении свода стопы при
одновременной коррекции, имеющейся деформации.
Большое значение в профилактике и лечении плоскостопия
имеют специальные корригирующие упражнения.
При подборе физических упражнений и составлении набора
комплексов лечебной гимнастики для профилактики и лечения
плоскостопия следует учитывать, что высота свода стопы возрастает
при сгибании в голеностопном и одновременном разгибании в
коленных суставов, при присоединении, а также при вращении
голени и бедра кнаружи в положении стоя при фиксированной стопе.
162
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дозировка упражнений зависит от возраста и уровня
подготовленности детей и может составлять от 4-5 раз на этапе
разучивания упражнений до 10-12 раз на этапе закрепления и
совершенствования комплекса.
С целью создания положительного эмоционального фона
следует выполнять упражнения под музыку. Кроме того, необходимо
использовать наглядные пособия (различные картинки, рисунки), а
также загадки, песни, стихотворения, соответствующие сюжету
комплекса. Все это будет способствовать повышению интереса и
активности детей и, следовательно, более качественному
выполнению упражнений.
Важным элементом лечения и реабилитации является
использование физиотерапевтических процедур (теплые ванны,
лампа Соллюкс, локальное отрицательное давление) и массажа стоп
и в целом нижних конечностей.
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КОНТРОЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
СТУДЕНТОВ
Тема 1. Физическая реабилитация при заболеваниях и
повреждениях у недоношенных детей и подростков
Цель:
Закрепить и углубить знания о проведении реабилитационных
мероприятий при заболеваниях и повреждениях у недоношенных
детей и подростков.
Задачи:
1. Систематизировать информацию о специфике проведения
реабилитационных мероприятий при заболеваниях и повреждениях у
недоношенных детей и подростков.
2. Подготовиться к ответам на экспресс - вопросы.
Форма контроля: контрольная работа в виде тестового контроля
и экспресс – опроса
Методические указания
В целях подготовки к проведению тестового контроля и
экспресс – опроса рекомендуется повторить весь пройденный
материал по всему изученному блоку дисциплины.
Тестовые задания будут представлять собой вопросы с одним
вариантом ответа. Вопросы экспресс – опроса представлены ниже.
Экспресс – опрос
Недоношенные дети – это….
Причины преждевременного рождения недоношенного
ребенка …
3. Мероприятия в постнатальном периоде…
4. Основные методологические принципы реабилитации (или
абилитации) недоношенных детей ….
1.
2.
164
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Этапы реабилитации недоношенных детей с перинатальной
патологией….
6. Первый этап….
7. Второй этап….
8. Третий этап …
9. Методика сухой иммерсии — это …..
10. Специфика использования иммерсии….
11. Использование принципа эвритмии
12. Направления работы педагога-психолога с родителями
ребенка в системе комплексной реабилитации……
13. Основная цель коррекционно-педагогической помощи в
системе комплексной реабилитации ребенка с нарушенным
здоровьем…
14. Реабилитационные развивающие задачи…..
15. - в возрасте от 1 месяца до 2,5—3 месяцев….
16. - в возрасте от 2,5—3 до 5—6 месяцев…….
17. - в возрасте от 6 до 9—10 месяцев……
18. - в возрасте от 9—10 месяцев до 1 года ……..
19. Опрелость кожи – это….
20. Рахит – это….
21. Гипотрофия – это ……
22. Пупочная грыжа – это…
23. Запоры (метеоризм) – это……….
24. Диспепсия простая – это……
25. Диатез экссудативный – это……..
26. Колиты – это…
27. ОРВИ – это…
28. Скарлатина – это…
29. Паротит – это…
30. Ветрянка – это…
31. Краснуха – это…
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тема 2. Физическая реабилитация при ортопедических
заболеваниях
Цель:
Закрепить знания студентов по физической реабилитации детей
с нарушением опорно-двигательного аппарата, в частности
нарушения осанки и плоскостопия.
Задачи:
1. Изучить специфику определения плечевого индекса и
проведения плантографии.
2. Проверить полученные знания в области реабилитации
пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Форма контроля: контрольная работа
Методические указания
При
написании
контрольной
работы
необходимо
руководствоваться изученным материалом по пройденной теме.
Практическое задание № 1. Максимальную частоту сердечных
сокращений (ЧСС) для детей, отнесенных к специальной
медицинской группе, по показаниям: нарушение осанки, во время
занятий физическими упражнениями следует определять по формуле
(выбрать правильный вариант):
1) ЧСС = 220 - возраст (лет);
2) ЧСС = 190 - возраст (лет);
3) ЧСС = исходный пульс в покое + возраст (лет);
4) ЧСС = 90 + возраст (лет).
Рассчитайте максимальную частоту сердечных сокращений для
детей, отнесенных к специальной медицинской группе, исходя из
следующих данных:
а) возраст - 15 лет.
166
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практическое задание № 2. Перечислите основные параметры
оценки состояния опорно-двигательного аппарата при осмотре со
спины позвоночника, изобразите графически. Рассчитайте плечевой
индекс и дайте заключение, исходя из следующих данных:
а) ширина плеч - 41 см;
б) плечевая дуга - 52 см.
Плечевой индекс =…
Практическое задание № 3. Диагностика состояния стопы
осуществляется при помощи метода плантограммы (отпечатков
стоп) по Штритеру В.А. Рассчитайте индекс состояния стопы и
дайте заключение.
Индекс состояния стопы = …
Практическое задание № 4. Чтобы наглядно представить поле
научных проблем адаптивной физической культуры (специальной
медицинской группы) воспользуйтесь декартовой системой
координат. Обозначьте на схеме проблему экстремального вида
двигательной активности инвалида по сколиозу 3 степени в возрасте
20 лет.
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практическое
задание
№
5.
Заполните
таблицу
«Оздоровительное влияние физических упражнений на деятельность
систем и органов при заболеваниях и повреждениях опорнодвигательного аппарата».
Влияние физических упражнений
сердечно- дыхательная нервная мышечная органы
судистая системасистема
система
система пищеварения
и выделения
Практическое задание № 6.
При правильной осанке
позвоночник имеет физиологические изгибы. Эти изгибы видны при
осмотре сбоку и со спины. Используя рисунок, определите вид
нарушения осанки.
168
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практическое задание № 7. Во время занятий физическими
упражнениями с оздоровительной направленностью сердце
должно работать с определенной, но не максимальной нагрузкой,
обеспечивающей
безопасный
уровень
для
выполнения
непрерывных упражнений. Его (безопасный уровень) можно
вычислить по формуле:
1) «220 - возраст (в годах)»;
2) «220 - возраст (в годах)» ∗ 0,6;
3) «190 - возраст»;
4) «возраст + ЧСС в покое».
Рассчитайте
максимальную для себя величину колебания
частоты сердечных сокращений.
Практическое задание № 8. В связи с особенностями сердечно
- сосудистой системы на физическую нагрузку у детей используется
модифицированная оценка индекса Руфье (А. А. Гусева).
Рассчитайте индекс, исходя из следующих данных:
а) Р1 - пульс за 15 с в покое – 21 уд/мин;
б) Р2 - пульс первые 15 с сразу после нагрузки – 30 уд/мин;
в) Р3 - пульс за последние 15 с первой минуты восстановления
22 уд/мин;
г) 4, 200 и 10 - постоянные коэффициенты.
Индекс Руфье =…
Практическое задание № 9. Перечислите основные параметры
оценки состояния опорно-двигательного аппарата при осмотре со
спины позвоночника, изобразите графически.
Практическое задание № 10. Перечислите основные
параметры оценки состояния опорно-двигательного аппарата при
осмотре сбоку позвоночника, изобразите графически.
Практическое задание № 11. Перечислите основные
параметры оценки состояния опорно-двигательного аппарата при
осмотре спереди, изобразите графически.
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практическое задание № 12. Используя рисунок, определите
форму грудной клетки.
Практическое задание
определение ромба Машкова.
№
13.
Изобразите
графически
Практическое задание № 14. Используя рисунок, определите
форму ног.
Практическое задание
нормальной осанки.
№
15.
Опишите
5
признаков
170
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практическое задание № 16.
определение треугольников талии.
Изобразите графически
Практическое задание № 17. Рассчитайте плечевой индекс и
дайте заключение, исходя из следующих данных:
а) ширина плеч - 40 см;
б) плечевая дуга - 55 см.
Плечевой индекс =…
Практическое задание № 18.
определение треугольников лопаток.
Изобразите графически
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ЗАНЯТИЙ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В ПЕДИАТРИИ
Комплекс
физических
церебральных параличах
упражнений
при
детских
В комплексном лечении ДЦП главная роль принадлежит
целенаправленной стимуляции активных движений ребёнка, которые
при многократном повторении оставляют в памяти более
значительный след, чем пассивные движения и массаж.
Разработаны и обоснованы основные, наиболее эффективные
упражнения, которые применяются для выработки таких
высокоорганизованных локомоторных актов, как самостоятельное
стояние и ходьба.
При наличии мышечного тонуса прежде, чем начать тренировку
вертикальной установки тела, нужно использовать ряд упражнений,
направленных
на
расслабление
спастических
мышц
в
горизонтальном и вертикальном положениях.
Комплекс упражнений при ДЦП № 1
1. И. п. лёжа на спине, ноги вытянуты.
Методист захватывает ноги в области нижней части голеней и
ритмично сгибает и разгибает их в коленных и тазобедренных
суставах, удерживая в приведённом состоянии.
Движения сначала должны быть плавными, затем, по мере
уменьшения мышечного тонуса, темп их ускоряется.
2. И. п. то же.
Методист проделывает то же движение, только поочерёдно: с
каждой ногой отдельно.
3. И. п. лёжа на спине.
Методист плавно производит круговые пассивные движения в
тазобедренных и коленных суставах по часовой стрелке и против.
4. И. п. лёжа на спине, ноги вытянуты.
Методист плавно разводит и сводит прямые ноги.
172
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. И. п. то же.
Методист сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах,
одной рукой надавливая на переднюю часть подошвы, другой –
подтягивая за пятку, – выводит стопу из подошвенного сгибания в
тыльное. Затем возвращает в и. п.
6. И. п. лёжа на животе, ноги вытянуты.
Методист сгибает ногу в коленном суставе до 900 и более. В
этом положении он выводит стопу из подошвенного сгибания в
тыльное. Другой рукой он прижимает таз к кушетке.
7. И. п. лёжа на спине.
Методист сгибает предплечье в локтевом суставе до 900,
производит тыльное разгибание кисти в запястье с одновременным
удержанием пальцев в разогнутом положении. Затем поворачивает
ладонь и плавно сгибает и разгибает руку в локтевом суставе.
8. И. п. то же.
Методист плавно отводит прямую руку через сторону вверх,
удерживая разогнутые пальцы руки. Затем так же возвращает руку в
и. п.
9. И. п. то же.
Методист одной рукой фиксирует руку ребёнка в локтевом
суставе, а другой удерживает кисть и пальцы растянутыми, толкает
выпрямленную руку прямо в направлении головы вдоль туловища,
приподнимая плечо. То же делается другой рукой.
10, 11, 12. Упражнения выполняются сидя на стуле, и повторяют
движения упражнений 7, 8, 9.
13. И. п. сидя на стуле, руки вдоль туловища.
Методист удерживает опущенную руку ребёнка в области локтя
и кисти в положении разгибания и наружной ротации и резкими
толчками пассивно поднимает и опускает плечо.
14. И. п. то же.
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методист стоит сзади и заводит руки ребёнка за голову,
соединяет их за головой, животом придерживая их, двумя руками
разводит и сводит локти ребёнка.
15. И. п. сидя на стуле.
Методист стоит сзади и заводит руки ребёнка за голову,
животом придерживая их, руками держит разведённые локти и
делает покачивания из стороны в сторону.
16. И. п. то же.
Методист стоит лицом к ребёнку. Руки ребёнка ладонями
соединены, пальцы выпрямлены и придерживаются одной рукой
методиста. Методист поднимает руки ребёнка вверх и вытягивает их.
17. И. п. сидя на стуле, ребёнок привязан к спинке стула
широким ремнём.
Методист поочерёдно поднимает за голень ногу вверх и ставит
пятку ноги на стул, придерживая колено другой рукой. То же нужно
сделать и с другой ногой.
18. И. п то же.
Методист поочерёдно поднимает за голень прямую ногу вверх и
отводит её в сторону, придерживая колено другой ноги рукой. То же
сделать другой ногой.
19. И. п. сидя у стены.
Ребёнок опирается спиной на стену, ноги согнуты и прижаты
рукой методиста, стопы вместе, колени врозь. Ребёнок, скользя по
стене, встаёт и садится.
20. И. п. стоя на коленях.
Методист стоит лицом к ребёнку и держит его за руки. Ребёнок
передвигается на коленях.
21. И. п. то же.
Ребёнок кладёт таз то влево, то вправо.
22.И. п. то же, ноги врозь.
Ребёнок садится тазом между ног, методист разводит его стопы
в стороны.
23. И. п. стоя на коленях и держась за сидение стула.
174
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поочерёдно ребёнок выставляет ноги вперёд и ставит их на
стопу. Методист контролирует правильность движения.
24. И. п. то же.
Ребёнок выставляет ногу вперёд; опираясь на неё, он встаёт и
приставляет другую ногу. Опираясь на вторую ногу, он возвращается
в и. п.
25. И. п. лёжа на спине.
Ребёнок поднимает вверх руки и ноги и произвольно трясёт ими.
Все эти упражнения – лишь малая часть тех движений, которые
нужны ребёнку. Но, выполняя их ежедневно и минимум по 50
повторений, вы поможете ребёнку освоить такой нужный акт как
стояние.
Комплекс упражнений при ДЦП № 2
Этот комплекс является продолжением предыдущего.
1. И. п. пациент сидит на стуле. Методист стоит за его спиной,
положив руки на плечи испытуемого. Пациент максимально
поднимает и опускает плечо. Методист затрудняет поднятие плеча.
2. И. п. пациент сидит на стуле. Методист стоит за его спиной.
Пациент через стороны поднимает руки вверх и так же их опускает.
Методист своими руками затрудняет это движение.
3. И. п. пациент сидит на стуле. Методист стоит за его спиной.
Пациент максимально разводит руки в стороны и соединяет лопатки
сзади, затем возвращается в и. п. Методист своими руками
затрудняет это движение.
4. И. п. пациент сидит на стуле. Методист стоит сбоку.
Пациент вытягивает разогнутую руку вперёд и вверх против
сопротивления руки методиста.
5. И. п. пациент сидит на стуле, руки разведены в стороны.
Методист стоит за его спиной.
Пациент стремится поднять максимально вверх руки. Методист
своими руками затрудняет это движение.
6. И. п. пациент сидит на стуле. Руки приведены к туловищу и
согнуты в локтевых суставах под углом 900. Методист стоит за
спиной.
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методист захватывает руку пациента за запястье и пытается
сместить руки к животу. Пациент не даёт ему это сделать.
7. И. п. пациент сидит на стуле. Руки согнуты в локтевых
суставах под углом 900. Методист стоит за спиной.
Пациент сопротивляется попытке методиста отвести его
предплечье в сторону.
8. И. п. пациент сидит на стуле. Руки располагаются на передней
поверхности груди. Методист стоит за спиной.
Пациент сопротивляется попытке методиста оттянуть его руки в
стороны.
9. И. п. пациент сидит на стуле, руки отведены в стороны до
горизонтали. Методист стоит за спиной.
Пациент опускает руки и отводит их назад. Методист
препятствует этому давлением снизу-вверх на локти.
10.И. п. Пациент сидит на стуле в удобной позе.
Пациент выполняет вдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
11. И. п. то же.
Пациент выполняет выдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
12. И. п. пациент сидит на стуле. Руки согнуты в локтевых
суставах под углом 900. Методист стоит лицом к лицу пациента.
Испытуемый пытается согнуть руки в локтевых суставах.
Методист препятствует этому давлением сверху-вниз на предплечья.
13. И. п. то же.
Методист пытается согнуть руки пациента в локтевых суставах.
Пациент оказывает сопротивление.
14. И. п. то же. Ладони пациента повёрнуты вниз.
Методист пытается развернуть ладони кверху, через
сопротивление пациента.
15. И. п. то же. Только ладони пациента повёрнуты кверху.
Методист
пытается
развернуть
ладони
вниз,
через
сопротивление пациента.
176
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16. И. п. пациент сидит за столом, предплечья и кисти на столе,
ладони повёрнуты вниз.
Пациент пытается приподнять кисти вверх. Методист
препятствует этому движению.
17. И. п. то же. Ладони повёрнуты кверху.
Выполняется тоже самое движение.
18 И. п. пациент сидит за столом, предплечья и кисти на столе
ладони повёрнуты к столу.
Методист поочерёдно поднимает каждый палец. Пациент
препятствует этим движениям.
19. И. п. пациент сидит за столом, предплечья и кисти на столе,
ладони повёрнуты кверху.
Методист поочерёдно поднимает каждый палец. Пациент
препятствует этим движениям.
20. И. п. пациент сидит за столом, локти упираются в стол.
Пациент сводит и разводит пальцы, формируя их в щепоти.
21. И. п. пациент сидит на стуле в удобной позе.
Пациент выполняет вдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
22. И. п. то же.
Пациент выполняет выдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
Общие методические указания.
Количество повторений от 50 до 100 в зависимости от степени
тренированности пациента.
Темп движений – средний.
Методист следит за правильностью выполнения движений.
Комплекс упражнений при ДЦП № 3
Этот комплекс предназначен для улучшения движений нижних
конечностей.
1. И. п. пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги
вытянуты.
177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пациент выполняет диафрагмальное дыхание (при вдохе живот
поднимается, при выдохе опускается).
2. И. п. пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги
вытянуты.
Пациент приподнимает и опускает прямую ногу.
3. И. п. то же. Методист стоит на коленях сбоку.
Пациент приподнимает и опускает прямую ногу. Методист
оказывает сопротивление путём давления на бедро чуть выше
колена.
4. И. п. пациент лежит на животе, руки перед грудью, ноги
вытянуты.
Пациент приподнимает и опускает прямую ногу.
5. И. п. то же.
Пациент приподнимает и опускает прямую ногу. Методист
оказывает сопротивление путём давления на бедро чуть выше
колена.
6. И. п. пациент сидит на стуле, ноги согнуты.
Пациент сводит колени вместе, методист пытается их развести в
стороны.
7. И. п. пациент сидит на стуле, ноги согнуты.
Пациент пытается развести колени, методист пытается их
удержать.
8. И. п. пациент лежит на животе, ноги согнуты в коленных
суставах под углом 900.
Методист препятствует отведению голени в сторону за счёт
внутренней ротации бедра, оказывая давление рукой на наружную
лодыжку.
9. И. п то же.
Методист сопротивляется смещению голени вовнутрь во время
наружной ротации бедра, удерживая ногу пациента за внутреннюю
лодыжку.
10. И. п. пациент лежит на животе, руки перед грудью.
Пациент одновременно сгибает две ноги в коленных суставах до
предела.
11. И. п. то же.
Пациент частично сгибает ноги в коленных суставах,
дальнейшему движению препятствует методист.
12.И. п. пациент лежит на спине в удобной позе.
178
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пациент выполняет вдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
13. И. п. то же.
Пациент выполняет выдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
14. И. п. пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях.
Пациент пытается выпрямить ноги. Методист оказывает
сопротивление этому движению.
15. И. п. пациент лежит на спине, руки в удобной позиции, ноги
вытянуты.
Пациент делает движения стопами от себя и на себя.
16. И. п. то же.
Пациент делает движения стопами от себя и на себя, только
методист мешает ему производить эти действия.
17. И. п. пациент лежит на спине, руки в удобной позиции, ноги
вытянуты.
Пациент делает медленные круговые движения стопами то в
левую, то в правую сторону.
18. И. п. то же.
Пациент делает медленные круговые движения то в левую, то в
правую сторону. Методист мешает ему производить эти действия.
19. И. п. пациент сидит на стуле, ноги согнуты в коленях, перед
ним разбросаны карандаши.
Пациент пытается схватить пальцами ног карандаши.
20. И. п. пациент сидит на стуле, ноги согнуты в коленях, носки
ног приподняты.
Пациент поочерёдно бьёт пятками по полу.
21. И. п. пациент сидит на стуле.
Пациент выполняет вдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
22. И. п. пациент сидит на стуле.
Пациент выполняет выдох и задерживает дыхание на 20-30
секунд.
Общие методические указания.
Количество повторений от 50 до 100 в зависимости от степени
тренированности пациента.
179
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Темп движений – средний.
Методист следит за правильностью выполнения движений.
Комплекс упражнений при ДЦП № 4
1. И. п. лёжа на спине, руки в удобном для пациента положении.
Пациент выполняет диафрагмальное дыхание (при вдохе живот
поднимается, при выдохе опускается).
2. И. п. то же.
Пациент выполняет вдох и задерживает дыхание на 15-20
секунд.
3. И. п. то же.
Пациент выполняет выдох и задерживает дыхание на 15-20
секунд.
4. И. п. сидя на стуле. Методист стоит перед пациентом. Ладонь
методиста устанавливается на лоб пациента.
Без сопротивления мышц шеи голова отводится назад.
5. И. п. то же.
С сопротивлением мышц шеи голова отводится назад.
6. И. п. сидя на стуле. Методист стоит сзади пациента. Ладонь
его устанавливается на затылок пациента.
Без сопротивления мышц шеи голова наклоняется вперёд.
7. И. п. то же.
С сопротивлением мышц шеи голова наклоняется вперёд.
8. И. п. сидя на стуле. Методист стоит сзади пациента. Ладонь
его устанавливается на угол нижней челюсти.
Без сопротивления пациент поворачивает голову то влево, то
вправо.
9. И. п. то же.
С сопротивлением пациент поворачивает голову то влево, то
вправо.
10. Повторить упражнения 1, 2, 3.
11. И. п. Лёжа на спине, ноги вытянуты. Методист стоит на
коленях перед пациентом и держит его за обе руки.
Пациент садится и ложится в и. п.
12. И. п. то же, только ноги согнуты в коленях, стопы упираются
в пол.
Выполняется то же движение.
180
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13. И. п. то же, только ноги пациента согнуты и приподняты.
Стопы упираются в грудь методиста.
Выполняется то же движение.
14. И. п. лёжа на животе, ноги вытянуты, руки в упоре перед
грудью. Методист находится сзади и стоит на коленях, придерживая
своими ногами ноги пациента.
Пациент, опираясь на руки, приподнимает туловище.
Одновременно методист оказывает сопротивление этому движению
давлением ладони сверху.
15. И. п. то же, только руки за спиной.
Выполнение движения то же.
16. И. п. лёжа на боку, ноги вытянуты, нижняя рука за головой,
верхняя – в руках методиста. Методист стоит на коленях, ноги
пациента находятся между ног методиста.
Пациент поднимает и опускает туловище.
17. И. п. сидя на стуле.
Пациент максимально поднимает и опускает плечи.
18. И. п. сидя на стуле.
Пациент через стороны поднимает руки вверх и так же их
опускает.
19. И. п. сидя на стуле.
Пациент максимально разводит руки в стороны и соединяет
лопатки сзади, затем возвращается в и. п.
20. Повторить упражнения 1,2,3.
Общие методические указания.
Количество повторений от 50 до 100 в зависимости от степени
тренированности пациента.
Темп движений – средний.
Методист следит за правильностью выполнения движений.
ДЦП – формируем навык ходьбы
Вместе с формированием навыка стояния нужно помочь ребёнку
освоить навык ходьбы. Это наиболее сложный и трудоёмкий
процесс, требующий от ребёнка волевых, моральных и физических
усилий.
181
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для формирования навыка ходьбы потребуются такие
приспособления, как:
1. Щит состоящий из двух частей: вертикальной стенки и
горизонтальной площадки для опоры. Вертикальная стенка высотой
не менее роста ребёнка, изготовлена из деревянных брусьев по 3-4
см шириной, укреплённых друг от друга на расстоянии 2-3 см для
удобства фиксации ног ребёнка в области коленных суставов.
Горизонтальная часть щита соединена с вертикальной подвижным
креплением с целью возможности изменения угла опоры стоп, что
используется для устранения тугоподвижности в голеностопных
суставах. Щит крепится к гимнастической стенке с наклоном 450. Не
следует ставить его вертикально.
2. Гимнастическая стенка.
3. Стулья разной высоты 3 и более штук.
4. Гимнастическая палка.
5. Мяч.
6. Канат.
1. И. п. лёжа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища.
Методист придерживает прямые ноги за голени и колени одной
рукой, другой рукой держит руки ребёнка. Малыш садится и
ложится в и. п.
2. И. п. лёжа на спине, ноги согнуты, стопы стоят возле таза,
пятки вместе, носки врозь.
Методист придерживает согнутые ноги одной рукой, другой
держит руки ребёнка. Малыш садится и ложится в и. п.
3. И. п. лёжа на спине, ноги согнуты, стопы упираются в грудь
методиста, который одной рукой придерживает голени, а другой
держит руки малыша.
Ребёнок садится и ложится в и. п.
4. И. п. лёжа на спине, бёдра подтянуты к груди, ребёнок
обхватывает колени руками.
Методист одной рукой придерживает ребёнка за голову, другой
– за руки и делает покачивания вперёд – назад, влево – вправо.
5. И. п. лёжа на спине.
182
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методист кладёт прямую ногу к себе на плечо, одноимённой
рукой прижимает колено, второй рукой придерживает колено другой
ноги ,лежащей на полу. Затем меняет положение ног.
6. И. п. стоя лицом к гимнастической стенке, ребёнок держится
двумя руками за стенку на уровне пояса, ноги вместе. Методист
придерживает руки в районе кисти.
Ребёнок делает приседания.
7. И. п. то же, только ноги стоят шире плеч.
Ребёнок поочерёдно делает приседание то на левой, то на
правой ноге.
8. И. п. стоя спиной к гимнастической стенке, руки сзади на
уровне пояса держатся за стенку, ноги на ширине плеч, стопы
разведены.
Ребёнок делает приседания. Методист придерживает колени
ребёнка.
9. и. п. стоя боком у гимнастической стенки. Ребёнок держится
за стенку.
Методист отводит ногу ребёнка назад, а руку вперёд, ребёнок
наклоняет туловище вперёд. То же нужно проделать, стоя другим
боком к гимнастической стенке.
10. И. п. то же.
Ребёнок
делает
приседания.
Методист
контролирует
правильность движения.
11. И. п. сидя на корточках. Методист находится сзади ребёнка и
держит его за колени, грудью придерживая корпус.
Ребёнок пытается передвигаться в полном приседе.
12. И. п. стоя у стула и опираясь руками о стул.
Малыш приставными шагами обходит стул вокруг то в левую,
то в правую сторону.
13. И. п. стоя у гимнастической стенки; ребёнок держится за
стенку на уровне плеч, ноги вместе.
Методист, взявшись одной рукой за голеностоп, а другой – за
коленный сустав, поднимает бедро ребёнка до груди, а затем
возвращает в и. п.
183
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. И. п. стоя. Методист стоит лицом к ребёнку, в руках у него
гимнастическая палка, ребёнок держится за палку двумя руками.
Малыш делает шаги вперёд, методист отступает назад.
15. И. п. стоя на коленях.
Сделайте то же упражнение.
16. И. п. стоя у стула. Три стула стоят на равном расстоянии
друг от друга.
Ребёнок должен передвигаться от стула к стулу и обратно.
17. И. п. стоя лицом к гимнастической стенке, низкий стул стоит
у стенки.
Ребёнок, стоя лицом к стене и держась за неё, поднимает ногу и
ставит ногу на стул. Методист следит за правильностью движения.
18. И. п. стоя на коленях у каната.
Руками держась за канат, ребёнок должен из этого и. п. встать на
каждую ногу поочерёдно, не приседая.
19. И. п. сидя на стуле.
Ребёнок должен свободно опираться ступнями о пол. Методист
сидит впереди ребёнка и, придерживая его за колени, просит
нагнуться вперёд.
Из этого положения ребёнок должен встать, а затем сесть.
20. И. п. стоя лицом к стенке, ребёнок двумя руками держится за
стенку, у его ног мяч.
Малыш ставит ногу на мяч и катает его в разные стороны.
21. И. п. стоя в колено-кистевом положении.
Ребёнок должен передвигаться по площадке, одновременно
ставя левую руку и правую ногу вперёд, то же повторяя другой
рукой и ногой.
22. И. п. стоя на коленях без поддержки методиста.
Ребёнок широким шагом продвигается по площадке.
23. И. п. стоя на ногах и держась за брусья.
Ребёнок продвигается вперёд, а затем назад.
24. И. п. стоя на ногах и держась за канат одной рукой.
Ребёнок продвигается вперёд, а затем назад.
184
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25. Методист ставит ребёнка на опорную площадку с
разведёнными ногами. Стопы повёрнуты кнаружи, колени
фиксируются к щиту широкими бинтами, таким образом, чтобы
ребёнок не испытывал боли.
Малыш должен простоять в таком положении 25-30 минут.
Все перечисленные упражнения нужно выполнять многократно,
не менее 50 раз каждое.
Упражнения для глаз
Цель их – включить в динамическую работу глазные мышцы,
бездействующие при выполнении данной трудовой операции, и,
наоборот, расслабить те глазные мышцы, на которые падают
основные нагрузки.
Обычные упражнения для глаз можно выполнять 2-3 раза в
день.
КОМПЛЕКС № 1
1. И. п. сидя.
Крепко зажмурьте глаза на 3-5 сек., затем откройте глаза на 3-5
сек. Повторите 3-8 раз.
2. И. п. сидя.
Быстро моргайте в течение 1-2 минут, затем, закрыв глаза,
расслабленно посидите в течение 2-3 минут.
3. И. п. стоя.
Смотрите вдаль перед собой 2-3 сек; поставьте палец руки по
средней линии лица на расстоянии 25-30 см от глаз. Переведите
взгляд на конец пальца и смотрите на него 3-5 сек. Опустите руку.
Повторите 10-12 раз.
4. И. п. сидя.
Закройте веки и массируйте круговыми движениями пальцев
(верхнее веко – от носа к наружному краю глаза, нижнее – от
наружного края к носу, затем наоборот). Повторите 5-6 раз в каждую
сторону.
5. И. п. стоя.
185
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поставьте палец правой руки по средней линии лица на
расстоянии 25-30 см. Смотрите двумя глазами на конец пальца 3-5
сек. Прикройте ладонью левой руки левый глаз на 3-5 сек. Уберите
ладонь, смотрите 3-5 сек двумя глазами. То же выполните для
правой стороны. Повторите 3-4 раза для каждой.
6. И. п. стоя, голова неподвижна, палец руки перед глазами на
расстоянии 25-30 см.
Передвигая медленно палец руки то влево то вправо, следите
глазами за ним. Повторите 5-6 раз в каждую сторону.
7. И. п. сидя.
Тремя пальцами каждой руки легко нажимайте на верхнее веко
соответствующего глаза. Повторите 5-6 раз.
8. И. п. сидя.
Смотрите вдаль перед собой 2-3 сек. Переведите взгляд на
кончик носа на 3-5 сек. Повторите 6-8 раз.
9. И. п. стоя, голова неподвижна, рука поднята вверх.
Медленно передвигая руку сверху вниз и наоборот, внимательно
следите глазами за движением пальцев руки. Повторите 10-12 раз.
10. И. п. сидя, голова неподвижна. Правая рука вытянута
вперёд-вправо.
Делайте круговые движения кистью по часовой стрелке и
следите при этом глазами за концами пальцев. То же сделайте левой
рукой, только движение против часовой стрелки. Повторите 3-6 раз.
11. И. п. стоя или сидя, голова неподвижна.
Поднимите глаза вверх, опустите вниз, поверните влево, а затем
вправо. Повторите 6-8 раз.
12. И. п. сидя, голова неподвижна. глаза подняты кверху.
Сделайте глазами 8-12 раз круговые движения по часовой
стрелке, а затем против. Повторите 2-3 раза.
13. И. п. стоя, ноги на ширине плеч, руки за спиной в замке.
Опустите голову – посмотрите на носок левой ноги, поднимите
голову – посмотрите в правый верхний угол помещения. Опустите
голову – посмотрите на носок правой ноги, поднимите голову –
посмотрите в левый верхний угол. Повторите 3-4 раза.
186
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. И. п. стоя, руки вытянуты вперёд на уровне глаз.
Посмотрите в правый верхний угол комнаты, переведите взгляд
на концы пальцев левой руки. То же сделайте, посмотрев в левый
угол. Повторите 3-4 раза в каждую сторону.
15. И. п. стоя.
Смотрите вдаль на стену. Мысленно разделите расстояние до
стены на две равные части, наметьте точку и переведите взгляд на
эту точку, затем это расстояние поделите пополам и переведите взор
на следующую точку и т. п. Повторите 5-6 раз.
Упражнения на фитболах.
Мячи больших размеров (56 см и 41 см) используются для
развития
навыков
балансировки
и
пространственного
ориентирования, понимания строения своего тела и его работы.
Мячик маленького размера (28 см) удобен для различных
упражнений: катание, бросание, толкание и др.
1.
Поставьте ребенка спиной к мячу, ноги опираются на мяч,
усадите по центру мяча, откатив его назад. Покачивая, стимулируйте
развитие навыков равновесия. На более позднем этапе возможны
специальные упражнения на мяче, руки прямые в сторону,
покачиваясь, пытаться удержать равновесие.
2.
Ребенок в положении на животе на мяче размером,
соответствующим его росту, руки прямые вытянутые вперед,
придерживая ребенка за бедра, толкните мяч вперед, вызывая
защитную реакцию на полное разгибание.
3.
Ребенок лежит на животе, на мяче соответствующего
размера. Придерживая ребенка за бедра, осторожно качните мяч
вперед-назад, в стороны, следя за ответной реакцией ребенка.
4.
Данное упражнение рекомендуется для детей с больной
спастикой. Ребёнок лежит, покачивая мяч, добейтесь уменьшения
мышечного тонуса. Необходимо следить за реакцией ребенка, чтобы
предотвратить переразгибание.
5.
Упражнения на развитие умений переносить весовую
нагрузку на колени, например: пройти на коленях, опираясь на
модуль большего размера.
187
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Упражнения на мягком модуле «Валик».
Разнообразие размеров валиков позволит вам выбрать
позиционер, который соответствует росту и состоянию. В основном
валики используются для тренировки навыков координации
движений и стабилизации мышечного тонуса.
1. Упражнения на выпрямление рук, туловища, головы,
тазобедренного сустава и сгибания колен.
а) Ребенок лежит на животе, на валике соответствующего
размера. Специалист по АФК находится перед ребенком, стимулируя
его тем самым удерживать себя на прямых ногах и держать голову
прямо. Если ребенок высокий, его можно положить на два валика
одинакового
размера.
Дополнительный
валик
позволит
передвигаться вперед-назад.
в) Ребенок находится в положении лежа на животе верхом на
валике, стопы ног плотно прижаты к полу. Специалист по АФК
позади ребенка. Медленно встать, начиная поднимать голову, затем
туловище, поддерживая себя руками. Чтобы предотвратить
переразгиб туловища и головы необходимо обхватить ребенка сзади,
придерживая его выше запястья.
188
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Упражнения для предплечья и развития навыков контроля
головы. В положении лежа на животе, на валике дотянуться до
предметов.
В положении на четвереньках с опорой на валик постепенно
перенести весовую нагрузку с рук на ноги и наоборот.
3. Упражнения на равновесие
а) Ребенок в положении сидя на валике, стопы ног плотно на
полу, туловище слегка наклонено вперед, руки между колен, ладони
плотно прижаты к валику.
б) Ребенок, лежа на животе вдоль валика, ноги прямые, слегка
согнуты в коленях, как бы обхватывая валик, руки - как показано на
рисунке.
Осторожно покачивать валик из стороны в сторону, попросив
ребенка стараться удержаться в первоначальном положении,
компенсируя смещение центра тяжести.
4. Упражнения для нижних конечностей.
а) Положение сидя верхом на валике. Осторожно покачивая
валик, уменьшить мышечный тонус нижних и верхних конечностей.
Попросить ребенка вывести ноги вперед, в стороны, и удержать при
этом равновесие. Это упражнение на растяжку подколенного
сухожилия и абдукторов. Для растяжки пяточного сухожилия
тазобедренный, коленный и голеностопный суставы должны
находиться под углом 90° и больше.
б) Поочередно отталкиваясь ногами от пола, покачаться на
валике, и в то же время стараться удержать туловище в
первоначальном положении.
5. Упражнения на ротацию туловища. Ребенок в положении
сидя с одной стороны валика. Вращать туловище, постепенно
наклоняясь в стороны, стараясь дотронуться до пола.
6. Упражнения на развитие навыков восприятия. Для занятий
лучше взять длинные валики для большего удобства ребенка и
специалиста по АФК. Работая с различными предметами, специалист
по АФК сможет следить и за реакцией ребенка и за его осанкой.
189
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Для слепых пациентов для ориентации в пространстве
большое значение имеет личный опыт. Для развития тактильного
восприятия изучить предметы рукой, а затем осторожно оттолкнуть
валик, дотянуться до него, распрямив туловище.
8. Упражнения на сгибание и разгибание в тазобедренном
суставе. Ребенок в положении стоя на коленях, опираясь на валик,
переносит весовую нагрузку на прямые или согнутые руки.
Откатывая валик вперед-назад, ребенок начинает контролировать
сгибание, разгибание тазобедренного сустава
Упражнения на мягком модуле «Уголок».
Прежде всего, используются для детей с плохим контролем
движений головы, туловища, не умеющими удерживать равновесие
190
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при обучении положению сидя. Выбор размера уголка зависит от
роста ребенка. Идеальным считается уголок, который вмещает
ребенка от грудной косточки до колен.
1. Упражнения на распределение весовой нагрузки. Ребенок в
положении лежа на животе. Перенести весовую нагрузку на плечи,
локти и прямые предплечья.
2. Упражнения на развитие навыков контроля движения головы.
Ребенок в положении лежа на животе, плечевой пояс на высокой
части уголка, опоры для головы нет. Если уголок очень низкий,
весовая нагрузка будет распределяться в основном на предплечье, не
давая рукам работать предметами. С другой стороны, если уголок
очень высокий, то все предметы будут слишком далеки для захвата
руками. Это приведет к спастике сгибающих мышц. Чтобы избежать
этого, просто поместите предметы на маленькую досточку или
кубик.
Мягкий модуль «Уголок» с крепежными ремнями.
Позиционер удобен тем, что с помощью ремней на липучке, вы
надежно закрепляете ребенка на уголке, и он может какое-то время
заниматься самостоятельно.
191
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Набор уголков Би-форма.
Система тетра-уголков специально разработана для детей
старшего возраста. Работать с взрослым ребенком всегда труднее,
чем с малышами из-за его роста.
1. Удобное положение лежа на спине высвободит нижние и
верхние конечности
а) В положении лежа на спине, на уголке высвобождаются
мышцы шеи и головы.
в) С помощью уголка большого размера в положении лежа на
спине, мы сможем снизить тонус экстенсоров и уменьшить
лордозное искривление, разрабатывая руки, как показано на рисунке.
Из-за непроизвольных движений в тазобедренном суставе уголки
могут раздвинуться, поэтому перед занятиями необходимо скрепить
их ремнями на липучке и правильно установить на полу.
192
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.Для переноса основной весовой нагрузки на верхние
конечности, положите ребенка на живот на уголок 30 см высотой.
а) Весовая нагрузка на локти или прямые руки.
в) Весовая нагрузка на одну руку, вторая высвобождена для
занятий.
Разведение ног и распрямление коленного и тазобедренного
сустава возможно в положении лежа на животе с помощью
крепежных ремней и абдукционного модуля.
Ниспадающие бортики уголка с небольшими углублениями,
соответствующими контурам тела, помогут уменьшить контрактуру
мышц бедра. Рекомендуется находиться в данном положении 15
мин. В дальнейшем время можно увеличить. Высота уголка 25 см.
Система тетра-уголков могут использоваться при работе с
ребенком над равновесием в положении сидя. Усадив пациента на
уголок высотой 43 см, вы увеличите флексию бёдер, что в свою
очередь уменьшит тонус разгибательных мышц и лордозное
искривление позвоночника.
Зафиксировав нижнюю часть туловища, пациент сможет
осваивать навыки контроля головы и туловища.
Использовать
уголки
по
отдельности,
вы
можете
сконструировать различные позиционеры. Уменьшая или увеличивая
контроль головы, вы высвободите руки для занятий. Чтобы уголки
не разъезжались, их можно скрепить друг с другом при помощи
липучки. Высота таких уголков 25 см.
Набор позиционеров, который состоит более чем из 15 модулей
различной формы. Вы можете сделать очень удобное сидение, или
позиционер для тренировки вестибулярного аппарата.
Тренировка вестибулярного аппарата.
Стимуляция вестибулярного аппарата может происходить двумя
путями.
1. Вызывать соответствующую реакцию ребенка на какое-либо
движение
2. Повлиять на изменение мышечного тонуса ребенка.
Положение лежа на спине, на животе. Различные комплексы
упражнений в данных положениях помогут улучшить контроль
193
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
головы, стабилизировать плечевой пояс. Предотвратить контрактуру
и деформации нижних конечностей.
Положение сидя. Возможность самостоятельно сидеть
значительно улучшит умение ребенка координировать движения
рука-глаз.
Положение лежа на боку. Положение лежа на боку способствует
выведению рук на среднюю линию, развитию координации
движений рука-глаз. Это очень важно для общего физического
развития ребенка.
Упражнения с балансировочной доской.
Умение удерживать равновесие является очень важным для
овладения другими двигательными рефлексами. Биологический
механизм равновесия совместно с другими – зрением, осязанием и
обратной связью восприятия помогают ребенку осознать себя в
пространстве.
Ритмичные движения для всего корпуса помогут развить
основные навыки контроля равновесия.
Приведенные ниже упражнения будут способствовать развитию
равновесия в пространстве. Вид упражнения и длительность
выполнения зависят от индивидуальных возможностей ребенка.
Рекомендуется поощрять ребенка за правильно выполненные
задания. Можно работать под музыку.
194
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Упражнение на развитие эквилибристической реакции,
укрепления мышц туловища, координации движений рука-глаз и
осознания работы частей тела.
1. Залезть и слезть с доски: а) спереди; в) сзади; с) с обеих
сторон.
2. Ребенок в положении сидя «по-турецки» (как показано на
рисунке). Раскачивая доску попросить ребенка удержать равновесие.
3. Ребенок в положении сидя на доске. Упражнения для рук имитация плавания. Можно двумя руками поочередно - левой,
правой.
4. Ребенок в положении сидя на корточках. Покачивающее
движение из стороны в сторону головой, затем зафиксировать взгляд
на предмете. Круговое вращение головой.
5. Ребенок в положении стоя или сидя медленно покачивается
вперед-назад. Лучше выполнять под музыку.
6. Положение то же. Круговые вращения руками
7. Любое руки положить на грудь; поднять руки над головой;
прямые руки в сторону; нагнуться, достать пальцы ног; любые
движения, какие понравятся.
Доска для обучения ползанию.
Несмотря на степень тяжести заболевания, дети все-таки
пытаются исследовать окружающий мир. Данный позиционер
позволяет закрепить ребенка в симметричном положении лежа на
животе и отталкиваясь руками от пола, передвигаться по комнате.
1. Упражнение на развитие навыков контроля головы туловища.
195
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) Ребенок в симметричном положении лежа на животе, должен
удерживать голову и туловище в распрямленном положении. Умение
контролировать голову и туловище является необходимым условием
для работы верхних конечностей.
б) Работа мышц усилится, если ребенка в положении лежа,
держащегося за веревочку, покатать по комнате.
в) Позиционер рекомендуется для работы с детьми со спиномозговой грыжей.
2. Упражнения для верхних конечностей. Доска способствует
развитию и укреплению мышц верхних конечностей, координации
движений обеих рук, согласованности движений предплечье-кисть.
3. Упражнение на развитие двигательных рефлексов вращения
на позиционере по часовой (против часовой) стрелке, перебирая
руками по полу.
4. Упражнение на распрямление тазобедренных суставов.
Ребенок в симметричном положении лежа на животе, ноги
разведены и вывернуты наружу.
Мягкий модуль «Черепаха».
Рекомендуется для занятий по стимуляции вестибулярного
аппарата. Рекомендуемые упражнения:
1. Упражнения на тренировку равновесия и укрепление мышц
туловища. Ребенок в положении сидя «по-турецки» на перевернутом
панцире, пытается удержать равновесие, в то время как специалист
по АФК раскачивает панцирь.
2.
Проприоцепция нижних конечностей, тренировка
равновесия, навыков координации движений глаза-руки. Ребенок, в
положении сидя на панцире, стопы на полу. Старается удержать
равновесие. Различные игры с мячом.
3. Проприоцепция верхних конечностей, тренировка навыков
координации движений. Ребенок в положении лежа на панцире,
весовая нагрузка перенесена на руки. Удержать равновесие, играя
одной рукой с мячиком.
Тренировка навыков равновесия, координация движений глазаноги, проприоцепция нижних конечностей. Ребенок в положении
сидя на скутере (который служит одновременно крышкой для
196
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
панциря черепахи) опираясь на руки, вращается по кругу, перебирая
ногами.
Параподиум (вертикализатор). Для детей параподиум
предназначен для активной реабилитации и передвижения
(самостоятельного хождения) без дополнительной помощи других
вспомогательных средств больных с травмами спинного мозга, для
всех возрастных групп пациентов.
Дыхательные и голосовые упражнения в психокоррекции
личности детей с проблемами обучения
Для преодоления внутренней эмоциональной и мышечной
зажатости у детей с проблемами обучения необходимы дыхательноголосовые упражнения. Такие упражнения способствуют:
- развитию и укреплению голоса,
- умению управлять им,
- являются профилактикой острых респираторных заболеваний.
197
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К тому же дети, например с церебральными параличами, боятся
звучания своего голоса и при попытках форсирования замыкаются,
напрягаются еще больше.
Дыхательные упражнения желательно вводить в любые занятия
с ребенком независимо от его возраста и степени умелости.
Продолжительность таких дыхательных разминок не должна
превышать 3-5 минут. Ребенку необходимо поверить в свои силы,
поэтому сначала задания даются таким образом, чтобы он мог
справиться с ними с незначительной помощью взрослого или
самостоятельно после показа,
Различные дыхательные упражнения известны человечеству с
незапамятных времен и имеют обширную географию. Согласно
древним восточным техникам главный секрет сохранения молодости
и долголетия - научиться регулировать свое дыхание. Ведь с годами
уменьшается продолжительность вдоха и выдоха, следовательно,
снижается количество кислорода, поставляемое клеткам мозга, кожи,
различным органам, что, в свою очередь, ускоряет процесс старения.
Правильное, грамотное дыхание позволит:
- развить все психические процессы,
- произвольно регулировать эмоциональные состояния,
- значительно ускорить скорость протекания мыслительных
операций,
- долго сохранять приобретенные навыки и умения.
Способность регулировать собственные эмоциональные и
психические процессы, уметь управлять своими чувствами всегда
являлась достаточно серьезной проблемой, особенно если речь идет
о детях с проблемами обучения (инвалидах или страдающих
тяжелыми хроническими заболеваниями).
Дыхательно-голосовые
и
координационные
упражнения
способствуют:
- развитию различных видов внимания,
- общей координации движений,
- регуляции и укреплению голоса,
- произвольности поведения и всех видов деятельности.
198
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дыхательные упражнения выполняются стоя, если дети в
состоянии удерживать равновесие самостоятельно, или при
незначительной поддержке взрослого, а также сидя или лежа.
Приведенные ниже дыхательные упражнения вполне доступны
детям дошкольного и младшего школьного возраста.
ВНИМАНИЕ! Детям с судорожной готовностью категорически
не рекомендуются упражнения, выполняемые с задержкой дыхания.
ОБРАЗЦЫ
УПРАЖНЕНИЙ
МИНИГИМНАСТИКИ
ДЛЯ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ
Упражнения выполняются стоя или сидя. Количество
повторений - от 3 до 5 раз. Комплекс должен состоять из 4 - 5
упражнений с частичной сменяемостью в течение 2 - 3 недель.
1. Плечи поднять - вдох, опустить - выдох, руки свободно
опущены.
2. Свести лопатки - вдох, развести - выдох.
3. Плечи вперед - вдох, назад выдох.
4. Правое плечо поднять - вдох, опустить - выдох. То же - левым
плечом.
5. Наклон вправо - вдох, выпрямиться - выдох. То же - влево.
6. Скручивание вправо - вдох, исходное положение - выдох. То
же - влево (ноги не отрываются от пола, таз не подвижен).
7. Круговые движения плечами вперед, затем назад; дыхание
свободное.
8. Закрыть указательным пальцем правой руки правую ноздрю вдох, выдох. Затем закрыть ноздрю средним пальцем, безымянным
(остальные пальцы согнуты и прижаты к ладони). То же - с левой
ноздрей и левой рукой.
9. Закрыть левую ноздрю - вдох через правую; закрыть правую
ноздрю - выдох через левую, а затем вдох через левую. Закрыть
левую ноздрю и выдохнуть через правую.
10. Вдох - руки вверх. Выдох - теплый воздух выдыхается с
длительным звуком Х Х Х Х или Ш Ш Ш Ш; руки при этом
свободно опускаются вниз («задуть свечу»).
199
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Вдох - руки вверх, выдох с силой. Теплый воздух
выдыхается тремя порциями Х - Х - Х или Ш - Ш - Ш («задуть три
свечи»).
12. Вдох - руки вверх. Выдох длительный, холодная воздушная
струя по подбородку вниз со звуком С С С С; руки при этом
медленно опускаются вниз.
13. Аналогично холодный воздух выдыхается тремя порциями
со звуком С - С - С.
ОБРАЗЦЫ ДЫХАТЕЛЬНО-ГОЛОСОВЫХ УПРАЖНЕНИИ
Упражнения выполняются в процессе артикуляционной и
пальчиковой разминки по 3 – 5 раз. Первоначально выполняются 4
упражнения. Постепенно количество упражнений увеличивается до
10.
1. Глубокий вдох через нос. Продолжительный выдох через рот.
2. «3аморозим подбородок»: втянуть нижнюю губу под
верхнюю и длительно подуть холодным воздухом вниз по бородку.
Выполнять молча на одном выдохе.
3. «3аморозим ладошку»: растянуть сомкнутые губы, тыльную
сторону ладони подставить под подбородок, дуть длительно
холодным воздухом по подбородку на тыльную сторону ладони.
Выполняется на одном выдохе.
4. «Погреем ладошки»: дуть теплым воздухом на ладони, руки
согнуты в локтях. Ладони на расстоянии 15-20 см ото рта.
5. Повторить упражнения 2, 3 с дополнением: шепотом
произносится слог ФА на одном усиленном выдохе.
6. Повторяем упражнение 4 с дополнением: шепотом на одном
усиленном выдохе произносится слог ХА.
7. Произнесение на одном выдохе сначала тихим, затем громким
голосом гласных звуков, поочередно А, Э, У, О, Ы, И. В течение
нескольких дней произнесение (пропевание) проводится вместе со
взрослыми с контролем в зеркале положения артикуляционного
аппарата (губ). В дальнейшем участие взрослого сводится только к
200
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
показу (беззвучному) артикуляционной позы звука. Ребенок
отгадывает звук и произносит его самостоятельно.
8. Произнесение на одном выдохе сочетаний двух, а затем трех
гласных звуков:
А) АУ, УА, АО, ОА, АИ, ИА, УИ, ИУ...
Б) АИУ, АУИ, ИУА, ИАУ, АОИ, ОНА...
9.Произнесение на одном выдохе одинаковых слогов:
ФА-ФА-ФА
ХА-ХА-ХА
ФО-ФО-ФО
ХО-ХО-ХО
ФУ-ФУ-ФУ
ХИ-ХИ-ХИ
10. Произнесение на одном выдохе слогов с разными гласными:
ХА-ХО-ХЫ
ФА-ФО-ФУ-ФЫ
ХО-ХЫ-ХА
ФО-ФЫ-ФУ-ФА
ХА-ХЫ-ХО
ФЫ-ФА-ФО-ФУ
ОБРАЗЦЫ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ
УПРАЖНЕНИЙ
ДЛЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ РАЗГРУЗКИ И СНЯТИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Дыхательные упражнения могут выполняться как в виде
комплексов в специально отведенное время, так и в качестве
- релаксационных минуток,
- разгрузочных мини-пауз во время занятий различных
специалистов,
- в режимные моменты (перед сном, после сна).
Для релаксации одномоментно используется только одно
упражнение. Количество повторений – 1-3 раза по самочувствию
детей (исходное положение стоя, сидя или лежа).
Упражнение «Певец»
Сделайте глубокий вдох, руки при этом медленно поднимите
через стороны вверх. Задержите дыхание. Выдохните с открытым
сильным звуком АААА, медленно при этом опуская руки. Снова
задержите дыхание. Сделайте глубокий вдох, поднимая руки до
уровня плеч через стороны. Задержите дыхание. Во время выдоха
поете ОООО, обнимая себя за плечи и опуская голову на грудь.
Задержите дыхание на выдохе. Сделайте глубокий вдох. Руки при
201
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
этом поднимите до уровня груди и снова задержите дыхание.
Медленно выдохните с сильным звуком УУУУ, опуская при этом
руки вниз, а голову на грудь.
Упражнение «Веточка»
Станьте или сядьте прямо, опустите руки вдоль тела. Медленно
поднимайте руки вверх, делая при этом глубокий вдох через нос.
Потянитесь вверх к солнцу - задержите дыхание. Сделайте
медленный выдох, наклоняясь вправо и держа прямые руки над
головой. Снова задержите дыхание. Медленный вдох через нос,
выпрямляясь. Снова задержите дыхание. Наклоняясь влево,
медленно выдохните через рот. Снова задержите дыхание.
Упражнение «Воздушный шарик»
Сделайте медленный глубокий вдох через нос, руки через
стороны вверх («надуваем шар»). Задержите дыхание. «Сдуйте
шарик» выдыхая воздух порциями (ХА - ХА - ХА), руки при этом
опустите вниз рывками в такт выдоху. Задержите дыхание. Снова
глубокий вдох, поднимите руки через стороны вверх («надуть шар»).
Задержите дыхание. Выдохните резко одной порцией, опустив руки
вниз (ХА!).
Упражнение «Геометрические фигуры – 1»
Станьте или сядьте прямо. Руки опущены вдоль тела. Делаем
глубокий вдох. Во время вдоха прямые руки медленно поднимаем до
уровня груди ладонями вперед. Задерживаем дыхание. Направьте
внимание в центр ладоней, представьте, что там «горячая монетка».
Представили? Теперь медленно выдыхаем. Выдыхая, чертим обеими
руками одновременно в воздухе перед собой два круга в одну
сторону. Опускаем руки. Задержите дыхание на выдохе насколько
это возможно. Повторите упражнение сначала, но на выдохе перед
собой нарисуйте треугольники. Снова выполните это упражнение, но
рисуйте перед собой на выдохе два квадрата.
Упражнение «Геометрические фигуры – 2»
Выполняется аналогично упражнению «Геометрические
фигуры— 1», но фигуры рисуются из разных точек (например, левая
202
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рука рисует квадрат верхнего правого угла, а правая — с нижнего
левого угла и т. п.).
Упражнение «Сегодня и завтра»
Это упражнение также выполняется перед сном лежа на спине.
Исходное положение: руки в стороны, прямые ноги вытянуты.
Сделайте глубокий вдох, задержите дыхание. Поверните голову
влево, а таз и ноги вправо, затем голову вправо, а таз и ноги влево (7
раз). Вернитесь в исходное положение, выдохните и 15-20 секунд
подышите свободно.
Снова глубокий вдох, задержите дыхание, поверните голову
влево и похвалите себя мысленно за то, что сделано за этот день,
верните голову в исходное положение, выдохнув через нос. Опять
глубокий вдох и поворот головы вправо. Задержите дыхание и
пожелайте себе удачи на завтра. Снова выдохните и верните голову в
исходное положение.
2-3 свободных вдоха-выдоха, закрываете глаза, представляете
картинку, которая бы ассоциировалась с состоянием полного покоя.
При регулярном выполнении этих простых упражнений можно
достичь довольно высоких результатов в процессе коррекции
эмоциональных состояний, в развитии саморегуляции и,
естественно, логопедических проблем пациентов; это, в свою
очередь, безусловно, положительно скажется на реабилитационном
потенциале ребенка и его быстрейшем продвижении по пути
восстановления утраченных функций.
Нетрадиционные способы ЛФК
дыхания
при заболеваниях органов
Благотворное влияние задержки дыхания давно замечено
специалистами (П.К. Бутейко, А. Стрельникова, индо-тибетская
медицина) и используется для лечения легочных заболеваний,
бронхиальной астмы, а также стенокардии и гипертонии.
Лечебный эффект задержки дыхания состоит в том, что
накапливающаяся углекислота при паузе или просто замедленном
дыхании, раздражает дыхательные центры, стимулируя их,
оказывает сосудорасширяющее действие, а затем сосуды сужаются
т.е. происходит ″гимнастика капилляров″.
203
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Физиологическая
цепочка
методики
поверхностного
замедленного дыхания такова: задержка дыхания - кислородное
голодание-избыток углекислоты - рефлекторное расширение сосудов
- увеличение кровотока, при одновременном снижении
артериального давления.
Относительно простые дыхательные упражнения могут
заменить специфические лекарства. Задержка дыхания на выдохе
купирует приступ астмы, снимает спазматические боли в сердце и в
других внутренних органах (П.К. Бутейко).
Методика выполнения этих упражнений: вдох - замедленный,
как бы с сопротивлением, через нос, пауза (6-10сек.), выдох растянутый, замедленный. Задержка дыхания по Бутейко
производится после спокойного, обычного выдоха (у здорового
человека 35-60 сек., у больного - меньше 15 сек.). После задержки
дыхания сдержать вдох,
несколько секунд спустя дыхание
нормализируется.
В практике оздоровительных мероприятий применяется
методика КОМО (Колякина, Москалева), объединяющая и
рационализирующая ныне существующие методы дыхательной
гимнастики. Очень эффективна методика Толкачева Б.С. при
бронхитах и астме.
Систематическое
выполнение
упражнений
дыхательной
гимнастики на свежем воздухе, особенно в зимнее время прекрасное закаливающее лечебное средство: очищается слизистая
дыхательных путей и глоточного лимфоидного кольца от микробной
флоры, обеспечивается хороший дренаж бронхов, предупреждается
развитие ОРЗ в хронические. В результате занятий дыхательная
мускулатура обретает силу и выносливость, в организме
нормализируется кровообращение: достигает хороших показателей
физическая подготовленность и физическое развитие.
Упражнения системы А. Стрельниковой (парадоксальная
дыхательная гимнастика):
1. И.П. – стойка ноги врозь, руки в стороны на уровне плеч и
максимально отведены назад, ладонями вверх, пальцы развернуты: -
204
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
руки быстро скрестить пред грудью, так, чтобы локти оказались под
подбородком, а кисти сильно (до боли) хлестнули по лопаткам
(громкий мощный выдох), - плавно вернуться и исходное положение
(естественный вдох).
2. И.П. - стойка ноги врозь, прогнувшись, руки вверх в
стороны: - опускаясь на стопы, наклон вперед согнувшись, руки
через стороны скрестить под грудью, хлестнуть кистями по лопаткам
(громкий мощный выдох), 2-3-руки плавно развести в стороны,
скрестить перед грудью, хлест руками по лопаткам 2-3 раза (громкий
мощный выдох), 4-вернуться в исходное положение (естественный
вдох).
3. И.П. - стоя, слегка наклонившись вперед и присев, ноги как
бы на ширине ″лыжни″, правая рука впереди кисть ″сжимает
лыжную палку″, левая далеко сзади (кисть раскрыта –″лыжная палка
на ремне″). 1 – плавно присесть, правая рука вниз - назад к бедру
(мощный выдох, завершаемый в момент сведения рук у бедер),
затем, выпрямиться, левую руку вперед (″кисть сжимает лыжную
палку″), правую далеко назад, кисть раскрыть (естественный вдох).
4. И.П. – стоя на носках, руки вверху, ладонями наружу кисти
сжаты как для ″гребка″. На каждый счет - опускаться на стопы, руки
назад - в стороны - вниз к бедрам (мощный выдох), поднимаясь на
носки, руки вперед-вверх, кисти расслабить, вернуться в и.п.
(естественный выдох).
5. И.П. – упор лежа. 1 - упор присев (мощный выдох), 2 вернуться в и.п. (естественный выдох). Движения выполнить за
одну секунд.
6. И.П. – стоя, левая нога слегка согнута, носок влево, правая
впереди, на пятке, носок вправо, голова поднята, руки согнуты в
локтях, кисти - как у танцоров. (Пляска). 1 - подпрыгнуть, меняя
положение ног, вернуться в и.п. (естественный выдох). 2 подпрыгнуть и присесть, пятки вместе, носки врозь (мощный выдох).
Оба движения выполнить за 1 секунду.
Комплексы упражнений при плоскостопии
КОМПЛЕКС "УТЯТА"
1. "Утята шагают к реке"
И.п. - сидя согнув ноги, руки в упоре сзади.
205
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ходьба на месте, не отрывая носков от пола.
2. "Утка ходит вразвалочку-спотыкалочку"
И.п. - то же
1-2 - поднимая внутренние своды, опереться на наружные края
стоп
3-4 - и.п.
3. "Утята встретили на тропинке гусеницу"
И.п. - то же.
Ползающие движения стоп вперед и назад с помощью пальцев.
4. "Утка крякает"
И.п. - то же
1-2 - отрывая пятки от пола, развести их в стороны
("клюв открылся"), произнести "кря-кря"
3-4 - и.п.
5. "Утята учатся плавать"
И.п. - сидя руки в упоре сзади, носки натянуть
1 - согнутую правую стопу - вперед
2 - разгибая правую стопу, согнутую левую стопу - вперед.
КОМПЛЕКС С ГИМНАСТИЧЕСКОЙ ПАЛКОЙ
1. И.п. - сидя, согнув ноги врозь, стопы параллельно, руки в
упоре сзади, палка на полу под серединой стоп.
Катать палку вперед-назад двумя стопами вместе и поочередно.
2. И.п. - то же
1-2 - сгибая пальцы ног, обхватить ими палку
3-6 - держать
7-8 - и.п.
3. И.п. - то же
1-2 - поднять пятки, опираясь пальцами ног о пол
3-4 - и.п.
4. И.п. - сидя по-турецки, палка вертикально на полу между
стопами, хватом двумя руками придерживать ее за верхний конец.
Движениями стоп вперед-назад вращать палку вокруг
вертикальной оси.
206
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. И.п. - то же.
Стараясь обхватить палку стопами, поочередно перемещать их
по палке вверх и вниз.
6. И.п. - стоя ноги вместе на палке, лежащей на полу, руки на
пояс.
207
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Бомбардирова, Е.П. Принципы комплексной реабилитации
недоношенных детей с перинатальной патологией [Текст] / Е.П.
Бомбардирова, Н.В. Андреенко, С.Б. Лазуренко // Детская и
подростковая реабилитация. – 2004. - № 1. – С. 45-49.
2. Дубровский,
В.И.
Лечебная
физическая
культура
(кинезотерапия) [Текст] / В.И. Дубровский.- М.: ВЛАДОС, 2004. –
624 с.
3. Ефимов, А.П. Семейная реабилитация детей с
заболеваниями органов движения: Пособие для родителей [Текст] /
А.П. Ефимов. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской
государственной медицинской академии, 2005. - 268 с.
4. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации
[Текст] / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. – М.: Медицина,
1995. – 400 с.
5.
Селиверстов, В.И. Современные приоритетные
направления развития коррекционно-педагогической работы в
дошкольном образовании [Текст] / В.И. Селиверстов // Дошкольное
воспитание, 1997. - № 12. - С. 2-6.
6. Физическая реабилитация [Текст] / Под ред. С.Н. Попова. Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 1999. – 608 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Бондин, В.И. Концептуальные основы валеологического
образования [Текст] / В.И. Бондин // Валеология, 1997. - № 1. - С. 78.
2. Васичкин, В.И. Справочник по массажу [Текст] / В.И.
Васечкин. – СПб, 1996. – 176 с.
3. Гусев, А.С., Сергеев Ю.П. Анатомия [Текст] / А.С. Гусев,
Ю.П. Сергеев. – М.: Медицина, 1996. – 356 с.
4. Коррекция нарушений осанки у школьников. Методические
рекомендации [Текст] / Науч. ред. Г.А. Халемский. – СПб:
«ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2001. - 64 с.
208
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Назаренко, Л.Д. Оздоровительные основы физических
упражнений [Текст] / Л.Д. Назаренко. – М.: изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС,
2002. – 240 с.
6. Сергеев, И. Профилактика плоскостопия [Текст] / И. Сергеев
//Дошкольное воспитание, 1985. - № 6. - С. 58-60.
7. Страковская, В.Л. 300 подвижных игр для оздоровления
детей от 1 года до 14 лет [Текст] / В.Л. Страковская. - М.: Новая
школа, 1994. - 288 с.
8. Физическая реабилитация детей с нарушениями функций
опорно-двигательного аппарата [Текст] / Под ред. Н.А. Гросс. – М.,
2000. – 224 с.
9. Чаклин, В.Д. Сколиозы и кифозы [Текст] /В.Д. Чаклин, Е.А.
Абальмасова. – М.: Медицина, 1973. – 235 с.
10. Шестопалов, С.В. Физические упражнения [Текст] / С.В.
Шестопалов. – Ростов н/Д.: изд-во «Проф-Пресс», 2001. – 192 с.
11. Шоо, М. Спорт и подвижные игры для детей и подростков с
нарушениями опорно-двигательного аппарата [Текст] / М. Шоо. –
М., 2003. – 112 с.
ЦИФРОВЫЕ РЕСУРСЫ
1. Бадалян, Л. О. Врожденные (безусловные) рефлексы
грудного ребенка [Электронный ресурс] / Л.О. Бадалян. – Режим
доступа: http://spravka.komarovskiy.net.
2. Врождённые физиологические рефлексы [Электронный
ресурс]. – Режим доступа: http://ru.wikipedia.org
3. Календарь развития ребёнка от рождения и до года
[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.all-aboutchild.com.Рефлексы новорожденных [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: http://mamochki-i-detishki.ru.
4. Особенности нормального развития - Нервная система
ребенка [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://lekmed.ru
5.
Рахит [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://mifs.ucoz.ru.
6. Рефлексы новорожденных и детей грудного возраста
[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://mamka.ru.
209
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебно-методическое пособие
Н.Н. СЕТЯЕВА, Ю.В. ЯКОВЫХ
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ
Лицензия на издательскую деятельность
ЛР №040287 от 25 июня 1997 года
Отпечатано с оригинал-макета. Подписано в печать 15.10.12г.
Формат 60х84 1/16. Усл. Печ. л. 7,9 Тираж 100 экз. Заказ № 1306
Отпечатано в типографии редакционно-издательского отдела
Тобольской государственной социально-педагогической
Академии им. Д.И. Менделеева
626150, г. Тобольск, ул. Знаменского, 58
210
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
979
Размер файла
1 796 Кб
Теги
физическая, реабилитация, 7494, педиатрия, 1528
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа