close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

9263.1964.Управление сахарным диабетом новые возможности

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Е.В.КАРПОВА
УПРАВЛЕНИЕ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ:
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Москва
Издательство КВОРУМ
2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.4
ББК 54.15
п 58
Серия «Современная медицина — для Вас»
Карпова Е. В. Управление сахарным диабетом: новые возможности.
— М.: Издательство КВОУМ, 2010. — с. 208
ISBN 987-5-904750-04-6
Самые современные сведения о причинах и механизмах развития
одной из наиболее распространенных болезней цивилизации — са‑
харного диабета — содержатся в книге Е. В. Карповой. Новые ме‑
тоды контроля и новые лекарства радикально изменили ситуацию
к лучшему. Теперь они позволяют избежать тяжелых осложнений,
сохранить высокое качество и продолжительность жизни больных
независимо от возраста. В книге впервые представлены результаты
хирургического лечения сахарного диабета 2‑го типа, полученные
группой специалистов под руководством профессора Ю. И. Яшкова.
Как и все книги серии, новое издание будет полезно врачам, па‑
циентам и их близким. Доступное изложение проблемы делает книгу
интересной для широкого круга заинтересованных читателей.
ISBN 987-5-904750-04-6
© Е.В.Карпова, 2010
© ООО «Издательство КВОРУМ», 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ГЛАВА 1
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: СВОЙСТВО ЧЕЛОВЕКА ИЛИ БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Истоки эндокринологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Инсулин — великое открытие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Сахарный диабет первого и второго типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Мировое сообщество в борьбе с диабетом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Состояние проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ГЛАВА 2
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . 21
Два основных механизма в развитии болезни —
инсулинорезистентность и относительный дефицит инсулина . . . . . . 21
Связь диабета с нарушениями жирового обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Инкретины: теперь мы знаем о болезни больше . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ГЛАВА 3
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Как распознать диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Поражение нервной системы — диабетическая полинейропатия . . . 42
Поражение сетчатки глаза — диабетическая ретинопатия . . . . . . . . . 46
Повреждение почек — диабетическая нефропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
ГЛАВА 4
АНЕМИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Анемия — грозное осложнение диабетической нефропатии . . . . . . . . 54
Анемия — фактор риска развития диабетических осложнений . . . . . 59
Коррекция анемии — новое направление в лечении . . . . . . . . . . . . . . . . 62
- 3 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Лабораторные критерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Алгоритм проведения орального глюкозотолерантного теста . . . . . . . . 72
Самоконтроль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Система постоянного мониторирования гликемии (CGMS) . . . . . . . . . . 80
ГЛАВА 6
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Общепринятые положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Рациональный план питания при сахарном диабете 2-го типа . . . . . . 94
Из чего состоит пища? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Индивидуальный план питания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Физические нагрузки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Медикаментозное управление сахарным диабетом 2-го типа . . . . . . . 129
Инсулиновая помпа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Комбинированная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
ГЛАВА 7
ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (проф. Ю. И. Яшков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Ожирение и диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Реконструкция желудочного-кишечного тракта сохраняет жизнь . . 176
Варианты оперативных вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Собственные наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НАСТОЯЩЕЕ, СКОРОЕ БУДУЩЕЕ И ДАЛЁКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ . . . . 195
БИБЛИОГРАФИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
- 4 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРЕДИСЛОВИЕ
Быстрое распространение сахарного диабета среди жителей планеты является характерной особенностью изменений структуры заболеваемости, которые происходят в последние годы. Два основных свойства болезни: снижение
качества жизни и многочисленные, тяжелые осложнения,
ставят сахарный диабет в ряд наиболее опасных болезней
человека. Открытие инсулина принесло первые надежды
многочисленным больным, страдавшим от неизлечимого заболевания. Однако на протяжении почти сотни лет в тактике лечения пациентов почти ничего не менялось: диета, инсулин, таблетки, измерения уровня глюкозы крови хотя бы
один раз в день. В последние годы были сделаны принципиальные открытия, которые позволили во многом пересмотреть причины и механизмы развития болезни, открыть
новые направления в науке о диабете — диабетологии. Одно
из таких новых направлений связано с изучением инкретинов — внутренних регуляторов углеводного обмена. В связи
с новыми представлениями о природе болезни, изменились
и методы лечения: новые лекарства оказались достаточно
эффективными и в тоже время безопасными. Последние технические достижения решили проблему постоянного контроля за колебаниями концентрации глюкозы в крови. Удивительными, а для многих исследователей даже неожиданными, стали результаты хирургического лечения больных,
страдающих диабетом в сочетании с ожирением. Оказалось,
что оперативные вмешательства в ряде случаев могут излечить сахарный диабет!
- 5 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С последними достижениями в области диабетологии полезно познакомиться как врачам, так и пациентам.
Читайте на здоровье!
- 6 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 1.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
СВОЙСТВО ЧЕЛОВЕКА
ИЛИ БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ?
Истоки эндокринологии
Эндокринология — область медицины, изучающая строение и функции желёз внутренней секреции, вырабатываемых ими гормонах, путях их образования и действия на организм животных и человека. Название данной науки дословно
в переводе с греческого языка означает «учение о выделении
внутрь» (от endo — внутри, krino — выделять, logos — учение). Первопроходцем в этой области считается немецкий физиолог и естествоиспытатель Иоганнес Петер Мюллер. Вначале
он был профессором анатомии Боннского университета, а позже — директором анатомического театра Берлинского университета. Мюллер в 1830 году впервые сформулировал понятие
о железе с внутренней секрецией.
Сахарный диабет (diabetes mellitus) известен человечеству
с древних времен. Диабет — «diabetes» в переводе с латыни обозначает «протекание через» и «mellitus» — «сладкий как мед». - 7 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
Интересно отметить, что находки египетских иероглифов, датированные 1550 годом до нашей эры, иллюстрируют симптомы диабета. Некоторые ученые полагают, что с их помощью
отражено течение сахарного диабета 2-го типа, а сахарный
диабет 1-го типа является относительно новой болезнью, возникшей в последние два столетия.
Первые описания этого патологического состояния содержали, прежде всего, наиболее яркие его симптомы: потерю
жидкости (полиурия) и неутолимую жажду (полидипсия). Такое в то время было представление о диабете — состоянии, при котором человек непрерывно теряет жидкость и её
восполняет. В те времена сахарный диабет рассматривался
как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость. В 1675 г. Томакс
Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении
мочи) моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной». В первом случае он добавил к слову диабет «mellitus»«сладкий, как мёд», а во втором — «insipidus» — «безвкусный». Безвкусным был назван несахарный диабет — патология,
вызванная либо заболеванием почек, либо заболеванием гипофиза и характеризующаяся нарушением секреции или биологического действия антидиуретического гормона. Познание природы диабета давалось нелегко. Потребовалось много
лет для того, что бы Мэтью Добсон доказал, что сладкий вкус
мочи и крови больных диабетом обусловлен повышенным содержанием сахара. Древние индийцы заметили, что моча
больных диабетом притягивает муравьёв, и назвали это заболевание «болезнью сладкой мочи», так же как корейские, китайские и японские исследователи.
Выделение эндокринологии в отдельную область медицины
произошло только в конце ХIХ — начале ХХ вв. Немецкий эндокринолог И. Меринг и известный физиолог О. Минковский
впервые демонстрируют экспериментальную модель диабета. Суть опытов такова: собакам удаляли поджелудочную железу; после операции животные страдали от полиурии и истощения, через 15–20 дней погибали от диабетической комы;
- 8 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?
ГЛАВА 1
уровень глюкозы в их крови был очень высок, но болезненный
процесс можно было приостановить и даже повернуть вспять,
если ввести под кожу животного частицы удалённого органа. Когда у собаки с удалённой железой обнаружилась полиурия,
именно Оскар Минковский исследовал мочу животного на сахар и сделал вывод о связи между удалением железы и последующим развитием диабета.
Инсулин — великое открытие
В 1901 г. русский учёный Леонид Васильевич Соболев обнаружил в поджелудочной железе панкреатические островки,
вырабатывающие гормоны и установил, что развитие сахарного диабета связанно с нарушением внутрисекреторной
функции островковой ткани поджелудочной железы. Он же
указал на возможность получения из поджелудочной железы
препарата для лечения сахарного диабета — инсулина. Соболев предложил получать инсулин из поджелудочной железы телят, так как у них, наряду с другими новорожденными
животными и человеческими младенцами, островки Лангерганса хорошо развиты, тогда как пищеварительные клетки, продуцирующие панкреатический сок, работают ещё
не на полную мощность. Л. В. Соболев прожил, к сожалению,
недолго, но его исследования легли в основу всей современной диабетологии.
Долгое время люди не имели возможности и средств бороться с этой болезнью. Диагноз «сахарный диабет» не оставлял пациенту никакой надежды не только на выздоровление,
но и на жизнь: без инсулина — гормона, обеспечивающего усвоение тканями глюкозы, больной существовать не мог и был
обречён на смерть.
Открытие, спасшее жизнь миллионам людей произошло
1921 г. Молодым канадским исследователям Фредерику Бантингу, Чарльзу Бесту и Джону Маклеоду в Университете
- 9 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
г. Торонто удалось выделить из поджелудочной железы инсулин в чистом виде. За это Ф. Бантинг и Д. Маклеод получили в 1923 г. Нобелевскую премию.
Ч. Беста, занимавшего должность лаборанта в число лауреатов не включили, и возмущённый
несправедливостью
Бантинг отдал помощнику половину награды.
На фотографии Чарльз Бест
и Фредерик Бантинг.
Важно отметить, что открытие инсулина вне сомнения является одним из наиболее значимых достижений в области
современной медицины. 11 января 1922 г. Ф. Бантинг сделал
первую инъекцию инсулина
14‑летнему мальчику Леонарду
Томпсону в госпитале г. Торонто в Канаде, страдавшему очень
тяжёлой формой сахарного диабета. После нескольких инъекций инсулина больному стало заметно легче, а спустя полгода
он вернулся к нормальной жизни. Известие о первой клинической апробации инсулина стало международной сенсацией. Интересно отметить, что вместо того, чтобы получить патент
на инсулин и впоследствии сказочно разбогатеть, Бантинг передаёт все права на будущее лекарство своей научной школе —
Торонтскому университету. В дальнейшем права на производство инсулина перешли к Канадскому совету по медицинским
исследованиям, и в конце 1922 г. новый препарат появился
на рынке лекарств. В Великобритании инсулин был впервые
использован в рамках клинического испытания в этом же
году. В Швеции первые инъекции инсулина были сделаны
в 1923 году, в том числе 5‑летнему мальчику, который впоследствии прожил с диабетом почти 70 лет. Интересно отметить,
- 10 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?
ГЛАВА 1
что в первое время инсулин выдавался в виде порошка или таблеток, которые смешивали с водой перед инъекцией. В России
инсулин впервые применили в 1926 году. Открытие Ф. Бантинга и Ч. Беста спасло и спасает до сих пор миллионы людских
жизней, и, хотя сахарный диабет считается неизлечимым заболеванием, благодаря инсулину люди получили возможность
держать болезнь под контролем. В 1972 г. в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР под
руководством академика Н. А. Юдаева был синтезирован инсулин человека, что сделало препарат доступным миллионам
пациентов.
Сахарный диабет первого и второго типа
В детском и подростковом возрасте диабет в большинстве случаев обусловлен определенной наследственной (генетической)
предрасположенностью. Как правило, его течение характеризуется наличием признаков аутоиммунной агрессии и разрушением бета-клеток поджелудочной железы.
Аутоиммунный механизм весьма часто обнаруживается
и при других болезнях. Он характеризуется такими изменениями структуры клеток определенных тканей, которые заставляют иммунную систему реагировать на них
как на чужие, инородные ткани. В результате иммунного
воспаления функция этих клеток угнетается
Эти процессы протекают относительно остро и сопровождаются дефицитом инсулина и необходимостью заместительной
инсулинотерапии из-за опасности тяжелых нарушений обмена веществ. Для обозначения этого типа диабета исторически
использовались различные термины: ювенильный диабет,
склонный к кетоацидозу диабет, аутоиммунный диабет, инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), и, согласно последнему международному соглашению (ВОЗ, 1998) — сахарный
- 11 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
диабет тип 1 а (СД–1 а). Считается, что диабет 1-го типа относится к заболеваниям, развитие которых может быть связано
с действием множества токсических, инфекционных и других
факторов, а также наследственной предрасположенностью. Предрасположенность к диабету 1-го типа определяется неблагоприятной комбинацией нормальных генов, большинство
из которых кодируют разные звенья аутоиммунных процессов
в организме.
Запуск процессов аутоагрессии против бета-клеток происходит под влиянием различных инициирущих факторов, которые до конца неизвестны. В настоящее время установлено,
что в качестве триггеров могут выступать некоторые вирусы,
особенности питания, например, ранняя замена грудного
вскармливания на коровье молоко, химические агенты и токсины, разрушающие бета-клетки. Необходимо отметить, что
заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа у детей и подростков в большинстве стран мира в последние десятилетия
нарастает, в том числе и среди детей первых лет жизни.
Сахарный диабет 2-го типа, известный прежде как инсулиннезависимый сахарный диабет, наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста и является преобладающей формой диабета. У детей встречается редко, однако очень важно
отметить, что в последние годы появились сообщения о повышении частоты его диагностики в детской и подростковой
популяции во многих странах, что вероятно объясняется растущей распространенностью ожирения. Встречается более
часто, чем диабет 1-го типа, у японских детей, а также в определенных этнических группах, имеющих высокий риск развития диабета 2-го типа: коренных американцев и канадцев,
американцев мексиканского и испанского происхождения,
афроамериканцев, индусов, проживающих в Индии и Европе,
жителей Тихоокеанских островов, австралийских аборигенов. В последнее время и в России участились случаи заболевания сахарным диабетом 2-го типа детей и подростков. Среди
них 80–90 % имеют ожирение. Большинство детей и подростков не имеют характерных симптомов сахарного диабета или
- 12 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?
ГЛАВА 1
имеют их минимальную выраженность при установлении диагноза. Эпизоды тяжелых нарушений обмена с выраженными
клиническими признаками вплоть до потери сознания могут
развиться на фоне инфекций или других значительных стрессовых факторов.
Как правило, для уточнения характера заболевания необходим анализ клинических и лабораторных данных.
В диагностике сахарного диабета 1-го или 2-го типа могут
помочь следующие исследования (по показаниям после согласования с лечащим врачом):
1. Повторное исследование глюкозы крови натощак и через
2 часа после еды, анализ крови на С-пептид, инсулин,
а также уровня гликированного гемоглобина;
2. Определение маркеров аутоантител к островковым клеткам — антител к инсулину, антител к GAD (глутаматдекарбоксилазе), антител к бета-клеткам (дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 и 2-го типа);
3. Анализ факторов риска:
— семейный анамнез по диабету 1 или 2-го типа;
— наличие ожирения;
— аутосомно-доминантное наследование диабета
в семье, предполагающее генетические дефекты бета-клеточной функции;
4. Оральный глюкозотолерантный тест.
Таким образом, существует две формы диабета: одна из них
протекает как острое заболевание, чаще в детском возрасте
(диабет 1-го типа), другая, встречается намного чаще во всех
возрастных категориях и обусловлена, преимущественно, нарушениями обмена веществ. В дальнейшем, рассматривая
проблему диабета, мы будем иметь в виду наиболее распространенную в популяции форму заболевания — сахарный диабет 2-го типа.
- 13 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
Мировое сообщество в борьбе с диабетом
К сожалению, открытие инсулина не уменьшило заболеваемость сахарным диабетом. В последние десятилетия она стала
заметно расти в большинстве стран мира. В 2006 г. Организация Объединённых Наций определила сахарный диабет как
самый опасный вызов мировому сообществу и приняла Резолюцию по борьбе с этой болезнью, в которой говорится о всемирной угрозе сахарного диабета и его осложнений, влекущих
за собой опасность для здоровья всех наций, а также важные
медико-социальные, экономические и этические проблемы.
В 2009 году на национальной конференции в Глазго отметила свое 75‑летие Diabetes UK — ключевая диабетологическая ассоциация — член Международной Диабетической
Федерации.
Один из её соучредителей — Роберт Лоуренс был одним
из первых пациентов, которым был введён ещё несовершенный инсулин Бантинга и Беста. Диабет у Лоуренса был
диагностирован случайно. У него не было классических клинических проявлений заболевания, а диагноз был установлен при госпитализации для лечения глазной инфекции.
Ему прописали диету Аллена, то есть полное углеводное
голодание. Когда Лоуренс узнал, что продолжительность
жизни людей, следующих этой диете, составляет не более трёх-четырёх лет, он «оставил все мысли об упорной
подготовке к экзаменам и работе в медицинской школе,
и захотел уединиться, чтобы вести небольшую практику
и просто жить». Не желая умирать дома, Лоуренс отправляется в Италию и открывает там частную практику.
Его здоровье ухудшается. Коллеги предупредили Лоуренса
об открытии инсулина в Канаде и убедили вернуться в Лондон. Лечение шло успешно, Лоуренс выписался из больницы. И с 1923 года всю свою жизнь Роберт Лоуренс посвящает диабету. Лоуренс считал, что люди с диабетом должны сами осуществлять контроль за своим собственным
- 14 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?
ГЛАВА 1
лечением, и это будет способствовать улучшению качества их жизни. Пациент сам выбирает свою личную диету, но она должна соответствовать трём основным критериям: содержать достаточно углеводов, удовлетворять
пациента в качестве и количестве, насколько это возможно, и быть точной и легко рассчитываемой. Год спустя Лоуренс понимает, что диабетическому отделению больницы Королевского колледжа не хватает оборудования, а то,
что имеется, старое — тогда он обращается с просьбой
о финансировании к своим частным клиентам. Среди них
был писатель Герберт Уэллс, финансовый вклад которого
в дело оказался столь мал, что Лоуренс не сдержал упрёков.
Тогда Уэллс, сам живущий в нищете, предлагает написать
письмо в газету и попросить помощи у читателей. Позже,
Уэллс предлагает создать Ассоциацию, открытую для людей с диабетом. Это была первая ассоциация в Великобритании, ориентированная на пациентов. Лоуренс стал её
председателем и находился на этой должности до 1961 г.
14 ноября является Всемирным днем борьбы с диабетом
(World Diabetes Day), который был введён в 1991 году Международной диабетической федерацией (International Diabetes
Federation) и Всемирной организацией здравоохранения
(World Health Organization) в ответ на возникновение эпидемии
- 15 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
заболевания диабетом во всём мире. С 2007 года Всемирный
день борьбы с диабетом проводится под эгидой ООН. Важно отметить, что 14 ноября было выбрано в связи тем, чтобы
увековечить заслуги Ф. Бантинга, который родился 14 ноября
1891 года. Целью Всемирного дня борьбы с диабетом является повышение осведомлённости о диабете — не только о количестве заболевших сахарным диабетом, но и о том, как можно предотвратить развитие этой болезни во многих случаях. В России также ежегодно проводится «Всемирный день больного сахарным диабетом».
Генеральная Ассамблея ООН 20 декабря 2006 г., определяя
угрозу, которую представляет для человечества эпидемия
сахарного диабета, приняла резолюцию 61/225, в которой,
в частности сказано:
«Диабет — это хроническое потенциально инвалидизирующее заболевание, лечение которого требует больших затрат. Диабет вызывает тяжёлые осложнения, что соз­
даёт большую угрозу для семей, государств и всего мира,
и серьёзно осложняет достижение согласованных на международном уровне целей развития, включая цели развития, сформулированные в Декларации тысячелетия».
Согласно данной резолюции, Всемирный день борьбы с диабетом был признан днём ООН с новым логотипом. Синий круг
символизирует единство и здоровье. В разных культурах круг
является символом жизни и здоровья. Синий цвет изображает
цвета флага ООН и олицетворяет небо, под которым объединяются все люди мира.
Всемирный день борьбы с диабетом отмечается по всему
миру членами 200 ассоциаций Международной Диабетической Федерации более чем в 160 странах, его отмечают все государства — члены ООН.
Необходимо отметить, что внимание к проблеме мирового
сообщества не случайно — сахарный диабет становится всё
более распространенной болезнью цивилизации.
- 16 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?
ГЛАВА 1
Состояние проблемы
Сахарный диабет — важнейшая проблема для систем здравоохранения большинства стран мира. По определению экспертов ВОЗ: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В последние десятилетия диабет приобрел эпидемический характер распространения в популяции.
Если в настоящее время численность пациентов с сахарным диабетом в мире составляет около 250 млн. человек,
то к 2025 году, согласно предположениям ученных, эта цифра
составит более 380 млн. человек, из которых более 90 % будет
приходиться на сахарный диабет 2-го типа. Помимо этого,
ежегодно количество больных увеличивается на 6–7 %, и к настоящему времени сахарным диабетом болеет уже 2–4 % населения земного шара!
Мировые тенденции роста заболеваемости диабетом наблюдаются и в России. По данным Государственного регистра
больных сахарным диабетом зарегистрировано более 3 млн. человек. Ещё 5–6 млн. человек имеют повышенный уровень
- 17 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
глюкозы в крови, но никогда не обращались за профессиональной помощью. В РФ ежегодно регистрируется до 200 тыс. новых случаев сахарного диабета и примерно в 88 % случаев —
это диабет 2-го типа, который возникает в наиболее активном, трудоспособном возрасте — 40–59 лет. Важно отметить,
что распространенность этого заболевания, регистрируемая
по статистике обращений, не отражает реальной ситуации,
так как фактическое число больных в 2–3 раза превышает
официальные цифры и составляет около 9 млн. человек!
Не менее тревожным является и то, что сахарный диабет
занимает 3‑е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Лидирующее место
в структуре заболеваемости и смертности больных с сахарным диабетом 2-го типа занимают именно макрососудистые
(с повреждением крупных сосудов) осложнения. Каждые 6
–7 из 10 пациентов с диабетом погибают от сосудистых осложнений заболевания. Так, риск развития ишемической
- 18 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?
ГЛАВА 1
болезни сердца при сахарном диабете 2-го типа возрастает
в 2–5 раз, риск развития инсультов — в 3–4 раза; смертность
от ишемической болезни сердца — в 3–6 раз по сравнению
с этими показателями в общей популяции. Помимо этого, при
сахарном диабете 2-го типа имеет место и высокая распространенность микрососудистых осложнений. Риск повреждения мелких артерий почек — терминальная нефропатия с хронической почечной недостаточностью — при диабете возрастает в 15–20 раз, риск потери зрения вследствие поражения
сосудов сетчатки (ретинопатия) — в 10–25 раз, риск развития
гангрены — в 15 раз. Помимо этого существует стойкая взаимосвязь между плохо контролируемым сахарным диабетом
и депрессиями.
Сопряженность сахарного диабета 2-го типа с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений дала основание Американской Диабетической ассоциации причислить это заболевание к эквивалентам ишемической болезни сердца.
- 19 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом; новые возможности
Установлено, что причинами такого бурного роста распространенности сахарного диабета в сочетании с сосудистыми
осложнениями являются: изменение образа жизни (гиподинамия и калорийное питание, ведущие к развитию ожирения),
раннее прогрессирование атеросклеротического процесса, высокая заболеваемость артериальной гипертензией.
Сочетание вышеперечисленных факторов риска при наличии генетической предрасположенности приводит к манифестации сахарного диабета 2-го типа с частым выявлением уже
в дебюте заболевания его осложнений. Важно отметить, что частое сочетание сахарного диабета с атеросклерозом свидетельствует о тесной взаимосвязи данных патологических процессов.
- 20 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 2
СОВРЕМЕННЫЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Два основных механизма в развитии болезни —
инсулинорезистентность и относительный дефицит
инсулина
Сахарный диабет 2-го типа является гетерогенным (связанным с разными причинами) заболеванием, развивающимся
в результате взаимодействия наследственной предрасположенности и негативного влияния факторов внешней среды. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету 2-го
типа является практически 100%-ной. Но, в настоящее время
первичный генетический дефект, ответственный за развитие
заболевания, до конца не установлен. Важную роль играет
ожирение, старение и внутриутробные факторы, способствующие развитию инсулинорезистентности.
Почему происходит повышение в крови концентрации глюкозы? Ответственны за это дефектные клетки поджелудочной железы или ткани организма теряют чувствительность
- 21 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
к инсулину (инсулинорезистентность)? В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается при сочетании
этих основных механизмов, каждый из которых играет важную роль. Согласно мнению профессор Ральфа Де Фронзо, патофизиология сахарного диабета 2-го типа представляет собой
кульминацию двух одновременно протекающих процессов:
с одной стороны — инсулинорезистентность, с другой — недостаточность функции островковых клеток поджелудочной
железы для того, чтобы преодолеть слабую чувствительность
тканей путем повышения уровня инсулина. В последнее время активно обсуждается вопрос о роли инкретиновой системы
в патогенезе сахарного диабета 2-го типа, но об этом — позже.
Хорошо известно, что клетки поджелудочной железы играют основную роль в поддержании уровня глюкозы в крови (гликемии) в достаточно узком диапазоне. По мнению P. D. Home
(2000), уровень глюкозы в норме у лиц молодого и среднего
возраста абсолютно стабилен в течение ночи и составляет
- 22 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные представления о причинах заболевания
ГЛАВА 2
непосредственно перед завтраком 4,3 ммоль/л (77 мг%). После завтрака концентрация глюкозы повышается, достигая 7,0
ммоль/л (126 мг%) в течение 30 минут, затем снижается, достигая показателя 5,5 ммоль/л (100 мг%) в течение почти такого же времени. Базальная (постоянно действующая) секреция
инсулина осуществляется непрерывно и обеспечивает превращение свободно циркулирующей в крови глюкозы в гликоген
(физиологический запас углеводов). Все эти биохимические
процессы проходят в печени и в периферических тканях (мышцы, жировая ткань).
Необходимо отметить, что в норме клетки быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию
инсулина в нужное время и предотвращая резкое повышение
концентрации глюкозы в крови (гипергликемии) натощак. При сахарном диабете 2-го типа гипергликемия натощак развивается в случаях недостаточной функции клеток в плане
производства и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Следует отметить, что гипергликемия при сахарном диабете 2-го типа после 12‑14 часового
- 23 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
голодания (натощак), в основном, зависит от значительного
увеличения (40‑140 %) скорости продукции глюкозы печенью
(Gerich J. E., 1991, De Fronzo R. A., 1992). Известно, что после еды
(постпрандиальный период) глюкоза попадает в кровь непосредственно из усвоенных с пищей углеводов, а затем распределяется, в основном в скелетные мышцы. Процесс распределения и усвоения глюкозы тканями и обеспечивается инсулином. Но для этого специализированные клетки поджелудочной
железы должны иметь способность к быстрому увеличению
продукции инсулина, чего и не хватает больным, страдающим
сахарным диабетом 2-го типа. Это обстоятельство приводит
к резкому повышению концентрации глюкозы в крови после
еды (постпрандиальная гипергликемия).
Важно, что постпрандиальная гипергликемия может развиваться и существовать в течение нескольких лет до развития
и появления гипергликемии натощак и до появления первых
клинических признаков сахарного диабета, поэтому так важно измерять сахар крови не только натощак, но и через 2 часа
после еды.
Очевидно, что у больных сахарным диабетом 2-го типа повышение секреции инсулина в ответ на прием пищи замедлено и ослаблено. А у некоторых пациентов инсулиновый ответ
на прием пищи вообще отсутствует — очевидная слабость эндокринных клеток поджелудочной железы.
Известно, что существуют и неглюкозные стимулы секреции
инсулина, такие как аминокислоты, свободные жирные кислоты и гормоны, механизмы нервной регуляции. Но главным
стимулом для выработки инсулина, остаётся глюкоза, попадающая в кровь в результате переработки пищи.
Инсулинорезистентность периферических тканей имеет
важное значение в развитии сахарного диабета 2-го типа. Инсулинорезистентность — это нарушение биологического ответа чувствительных клеток тканей на воздействие инсулина
при достаточной его концентрации в крови. Клинически наиболее важна потеря чувствительности к инсулину на уровне
мышечной, жировой и печеночной тканей.
- 24 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные представления о причинах заболевания
ГЛАВА 2
Известно, что инсулинорезистентность играет значительную роль не только в развитии диабета, но и в комплексе нарушений всех видов обмена веществ, который называют метаболическим синдромом. Часто инсулинорезистентность
обнаруживается в связи с артериальной гипертензией, ожирением, повышением уровня холестерина в крови и ранним
атеросклерозом.
Итак, инсулинорезистентность — это невосприимчивость
тканей к действию инсулина.
Вполне понятно, что в этом случае в крови повышается уровень инсулина, а часто и глюкозы. Инсулинорезистентность
рассматривается в настоящее время как ведущее патофи­
зиологическое нарушение в развитии сахарного диабета 2-го
типа, предшествующее декомпенсации функции -клеток
поджелудочной железы, которая обусловлена длительным напряжением их функции. Гипергликемия замыкает «порочный
круг», вызывая снижение чувствительности -клеток к действию глюкозы и инсулина, что усиливает выраженность секреторного дефекта клеток (феномен «глюкозотоксичности»).
Важно отметить, что биологические эффекты инсулина заключаются в регуляции разных метаболических процессов
(обмен углеводов, жиров и белков). Инсулин оказывает влияние на состояние и деление клеток (рост и дифференцировка
тканей, синтез ДНК). Следовательно, проблема инсулинорезистентности касается не только глюкозы, а включает в себя
и нарушение обмена белков, жиров, функции эндотелия сосудов и даже процессы, связанные с генетической информацией.
Механизмы, лежащие в основе инсулинорезистентности,
окончательно не установлены. Хорошо известно, что свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет
посредством связи со специфическим инсулиновым рецептором — чувствительной к инсулину частью оболочки клетки. На рецепторном уровне инсулинорезистентность является
следствием уменьшения числа рецепторов на поверхности
клетки, либо снижением их сродства к инсулину. Данные изменения могут быть генетически обусловлены или развиваться
- 25 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
под влиянием внешних факторов. Однако молекулярные механизмы, определяющие развитие устойчивости к инсулину
до сих пор окончательно не изучены. Предполагают, что феномен инсулинорезистентности имеет прочную генетическую
основу, закрепленную в ходе эволюции. Согласно гипотезе
об «экономном генотипе», выдвинутой V. Neel еще в 1962 году,
инсулинорезистентность — это эволюционно закрепленный
механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды изобилия чередовались с периодами голода. Наличие
инсулинорезистентности обеспечивало накопление энергии
в виде отложений жира, запасов которого хватало на то, чтобы пережить голод. В ходе естественного отбора как наиболее
целесообразные закреплялись те гены, которые обеспечивали
инсулинорезистентность и накопление энергии. В настоящее
время в странах с высоким уровнем жизни, сохранившиеся
в генетической памяти механизмы инсулинорезистентности,
продолжают «работать» на накопление энергии, что приводит
к абдоминальному ожирению, дислипидемии, гипертонии
и сахарному диабету 2-го типа.
Важно отметить, что инсулинорезистентность тканей
не всегда сопровождается развитием сахарного диабета 2-го
типа, но является тем провоцирующим фактором, который
«проверяет на прочность» функциональную способностьβ
-клеток поджелудочной железы.
Связь диабета с нарушениями жирового обмена
Установлено, что инсулинорезистентность определяется тканями-мишенями, к которым относятся мышечная, жировая
и печеночная ткани. Поскольку 75% глюкозы утилизируется
скелетной мускулатурой, то, естественно, наиболее частой
причиной резистентности к инсулину может быть нарушение
захвата глюкозы скелетными мышцами. Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного
- 26 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные представления о причинах заболевания
ГЛАВА 2
опережает клиническую манифестацию сахарного диабета
2-го типа.
Снижение концентрации инсулина в печени характеризуется уменьшением синтеза гликогена, активацией процессов его
распада, что, в конечном счете, приводит к повышению продукции глюкозы печенью.
Другим звеном, играющим значительную роль в развитии
гипергликемии, является устойчивость жировой ткани к действию инсулина. В результате окисления жиров, в обилии поступающих с пищей, освобождается большое количество свободных жирных кислот. Повышение уровня жирных кислот
ведет к подавлению процессов транспорта и усвоения глюкозы
и, как следствие, к снижению синтеза гликогена в мышцах.
Не вызывает сомнений тот факт, что длительное повышение уровня свободных жирных кислот оказывает прямое
повреждающее действие на клетки поджелудочной железы, снижая их секреторную способность (эффект «липотоксичности»). Дислипидемия — нарушения жирового обмена,
проявляющаяся в изменении соотношения липидов низкой
и высокой плотности — может стать одним из проявлений
инсулинорезистентности.
Но существует и обратная связь: нарушения липидного обмена в свою очередь влияют на выраженность инсулинорезистентности. При ожирении и дислипидемии снижается количество транспортеров глюкозы в жировой
и мышечной ткани. Нарушается утилизация глюкозы на периферии, в первую очередь за счет уменьшения активности
фермента — гликогенсинтетазы.
Таким образом, можно говорить о взаимном отягощении
нарушений жирового, углеводного обменов и феномена инсулинорезистентности. Состояние инсулинорезистентности
и высокий риск развития сосудистых осложнений характерны
для лиц с ожирением. Известно, что более чем у 90% больных,
страдающих сахарным диабетом 2-го типа, отмечается избыточная масса тела. При этом, обнаруживается прямая связь
между ожирением и инсулинорезистентностью. Доказано,
- 27 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
что ведущим механизмом в развитии резистентности к инсулину является избыточное накопление жировой ткани, особенно в области живота — абдоминальное ожирение. Абдоминальное ожирение характеризуется увеличением окружности
талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Впервые Vague J. еще в 1947 году высказал предположение
о связи распределения жировой ткани с риском развития
сопутствующих заболеваний. Он описал два типа ожирения: андроидный (мужской), который характеризуется неравномерным распределением жира с его избыточным отложением в верхней половине туловища и живота, и гиноидный (женский), для которого характерно равномерное
распределение жира с преобладанием в области ягодиц
и бедер. Было показано, что именно андроидное ожирение
чаще сочетается с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Позднее это предположение было подтверждено многочисленными исследованиями.
Данные Гетебургского исследования подтвердили, что один
из маркеров висцерального ожирения (внутренних органов),
отношение объема талии к объему бедер (ОТ /ОБ), является
независимым фактором риска инфаркта миокарда, инсульта
и повышает риск смертности от них.
Необходимо отметить, что если ранее жировая ткань рассматривалась как статическое энергетическое депо, в последние же годы она оценивается как самостоятельный эндокринный орган, обладающий эндо- и паракринной функцией. Недавние исследования по изучению физиологии жировой ткани
показали, что она является своеобразным секреторным органом, производящим более 90 биологически активных веществ
(адипокинов). Оказалось, что адипокины (среди них лептин,
фактор некроза опухоли- (ФНО- ), интерлейкин-6 (ИЛ-6), резистин, ангиотензиноген, адипонектин и многие другие), обладают разнообразными влияниями на обменные процессы. - 28 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные представления о причинах заболевания
ГЛАВА 2
Эффекты адипокинов на регуляцию баланса энергии, чувствительности к инсулину, атеросклеротические процессы,
уровень артериального давления, обмен глюкозы и липидов,
в настоящее время активно исследуются.
Инкретины: теперь мы знаем о болезни больше
В последние годы большой научно-практический интерес вызывает изучение роли гормонов желудочно-кишечного тракта
в регуляции секреции инсулина, а, следовательно, и в регуляции
гомеостаза глюкозы в организме человека. Эти гормоны выделяются отдельными клетками желудочно-кишечного тракта, главным образом кишечника. Из них более или менее известна роль
глюкагоно-подобного пептида 1 (ГПП-1) и глюкозо-зависимогоинсулинотропного полипептида (ГИП), которые получили название инкретины.
Инкретины — это гормоны желудочно-кишечного тракта,
вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие
стимуляцию секреции инсулина.
Их действие, приводящее к усилению глюкозозависимой секреции инсулина клетками поджелудочной железы было названо как «инкретиновый эффект». Кстати, «инкретиновый
эффект» был впервые описан двумя независимыми исследовательскими группами (McIntyre, Elrick) еще в 1964 году, и трактовался как характеристика действия пептидных гормонов,
которые секретируются К- и L — клетками кишечника в ответ
на прием пищи. С его помощью можно объяснить механизм
стимуляции выработки инсулина в ответ на прием пищи. Необходимо отметить, что наиболее изученным из группы
инкретинов в настоящее время является ГПП-1. Он продуцируется специализированными L — клетками тонкого кишечника. Многочисленные экспериментальные работы продемонстрировали, что секреция ГПП-1 определяется качествами
- 29 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
пищи, нервными и эндокринными факторами (Рис. 3) Следует отметить, что фоновый уровень ГПП-1 в плазме крови человека находятся в пределах от 5 до 10 пМоль, и повышаются
после приема пищи в 10‑20 раз. В исследованиях Kieffer T. Y,
1999, Drucker D. J., 1998, Massimo S. P., 1998, было показано,
что ГПП-1 секретируется в ответ на прием смешанной пищи
и таких её составляющих, как глюкоза, жирные кислоты и пищевые волокна. Так, прием чистой глюкозы приводит к двухфазному увеличению ГПП-1 в плазме крови. Если же глюкозу
вводить внутривенно, тогда увеличение уровня ГПП-1 оказывается минимальным (Hermann C., 1995). Графики демонстрируют изменения глюкозы и инсулина плазмы крови в ответ на пероральный прием и внутривенное введение глюкозы
у здоровых людей (Рис. 1).
Двухфазная секреция ГПП-1, вероятно, происходит за счет
интеграции гормональных и рефлекторных факторов, которые
Рис. 1
- 30 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные представления о причинах заболевания
ГЛАВА 2
Рис. 2
Рис. 3
- 31 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
стимулируют раннее выделение ГПП-1 (10‑15 минут), а прямой
пищевой контакт с L — клетками стимулирует вторую фазу (30‑60
минут) секреции ГПП-1 (Kieffer T. Y., 1999). Известно, что период
жизни биологически активного ГПП-1 меньше, чем 2 минуты. Такой короткий период существования ГПП-1 в плазме обусловлен
активностью фермента ДПП- IV (дипептидилпептидаза-IV), который, присутствуя во многих органах и тканях, довольно быстро
инактивирует его (Рис. 2). Путь выведения ГПП-1 осуществляется через почки. В этой связи интерес представляют данные,
что у пациентов с нарушением функции почек ГПП-1 в плазме
крови оказывается повышенным.
Исследования показывают, что инкретины обладают множественными биологическими эффектами в отношении функции
различных органов и тканей. Среди них наиболее важные: усиление секреции инсулина, торможение кислотной секреции желудка, увеличение частоты сердечных сокращений, ускорение
усвоения глюкозы мышцами, усиление работы почек. ГПП-1, подавляя секрецию глюкагона, ограничивает повышение концентрации глюкозы в крови после приема пищи (Рис. 4).
Установлено, что инкретины способствуют регенерации
островковых клеток поджелудочной железы, воздействуя
на специфические белковые факторы роста (M. A. Nauck et al.,
1997).
Имеются доказательства того, что ГПП-1 действует как вещество, повышающее чувствительность клеток к глюкозе. Так, ГПП-1 может способствовать образованию АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты) в митохондриях клеточного ядра,
что оказывает существенное влияние на энергетический обмен клетки. Важное клиническое значение имеет тот факт,
что препараты сульфонилмочевины, которые связываются
с АТФ-чувствительными калиевыми каналами и закрывают
их, могут выключать зависимость ГПП-1 от глюкозы. Клинически важным является и тот факт, что ГПП-1 не может вызвать
развитие выраженного снижения концентрации глюкозы
в крови (кроме, возможно, случаев одновременного применения с препаратами сульфонилмочевины).
- 32 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные представления о причинах заболевания
ГЛАВА 2
Рис. 4
Рис. 5
- 33 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Недавно было показано, что ГПП-1 способен приостанавливать естественную гибель клеток. В связи с тем, что нормальное количество
клеток поддерживается равновесием
процессов программированной гибели (апоптоза) и воспроизводства (пролиферации), эти данные представляют огромный
интерес. Они открывают возможность использования инкретинов при патологических состояниях, связанных с усиленной гибелью клеток поджелудочной железы. Можно предполагать, что ГПП-1 способен стимулировать образование новых клеток (неогенез) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
и недостаточным количеством функционирующих клеток.
Особый интерес представляют данные, касающиеся изучения секреции инкретинов при сахарном диабете 2-го типа. Toft-Nielsen, изучая секрецию ГПП-1 у больных сахарным диабетом 2-го типа, выявили существенные нарушения обмена
этого этерогормона при данном заболевании. При сравнении
секреции инсулина в ответ на внутривенную нагрузку или нагрузку глюкозой путём приёма внутрь, при условии одинаковой
концентрации глюкозы, оказалось, что превышение секреции
инсулина во втором случае у здоровых лиц достоверно выше,
чем при сахарном диабете 2-го типа (Nauck, 1986). Говоря о нарушении инкретинового эффекта при сахарном диабете 2-го
типа, важно подчеркнуть, что при этом заболевании секреция
ГПП-1 снижена на 20‑30% при сохранении в целом его инсулиностимулирующего действия (Рис. 5).
Таким образом, становится совершенно очевидно, что новые данные об инкретинах имеют не только теоретическое,
но и практическое значение. Новое и перспективное направление в лечении сахарного диабета 2-го типа основано на использовании инкретинового эффекта. Для этой цели уже созданы
новые группы сахароснижающих препаратов, многие пациенты, в том числе и в России, в настоящее время получают терапию, основанную на коррекции инкретиновой системы.
- 34 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 3
Клинические признаки
сахарного диабета и его
осложнениий
Классификация
По определению Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) (1999 г.), сахарный диабет — это этиологически неоднородная группа метаболических расстройств, характеризуемых хронической гипергликемией и изменениями углеводного, жирового и белкового обменов, возникающих вследствие
нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно.
Современная классификация сахарного диабета, принятая
ВОЗ в 1999 г. такова:
ˆ Сахарный диабет типа 1 (разрушение ß-клеток, обычно
ведущее к абсолютной инсулиновой недостаточности):
ƒ Аутоиммунный
ƒ Идиопатический
ˆ Сахарный диабет типа 2 (может варьировать от преобладающей инсулинорезистентности с относительным
- 35 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
дефицитом инсулина до преобладающего дефицита
секреции инсулина с относительной инсулинорезис­
тентностью).
ƒ Гестационный сахарный диабет (любые состояния
с нарушением углеводного обмена, включая нарушенную толерантность к глюкозе, диагностированные во время беременности).
ƒ Другие специфические типы сахарного диабета
Генетические дефекты ß клеточной функции:
ƒ MODY 1 (20 хромосома, HNF -4α)
ƒ MODY 2 (7 хромосома, глюкокиназа)
ƒ MODY 3 (12 хромосома, HNF -1α)
ƒ MODY 4 (13 хромосома, IPF)
ƒ MODY 5 (17 хромосома, HNF-1ß)
ƒ Митохондриальная мутация ДНК
ƒ Другие
Генетические дефекты действия инсулина:
ƒ Инсулинорезистентность к инсулину типа А
ƒ Лепречаунизм (синдром Донахью)
ƒ Синдром Рабсона- Менденхолла
ƒ Липоатрофический диабет
ƒ Другие
Заболевания эндокринной части поджелудочной железы:
ƒ Панкреатит
ƒ Травма, панкреатэктомия
ƒ Кистозный фиброз (муковисцедоз)
ƒ Талассемия
ƒ Гемохроматоз
ƒ Фиброкалькулезная панкреатопатия
ƒ Неоплазия
ƒ Другие
- 36 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
Эндокринопатии:
ƒ Акромегалия
ƒ Синдром Кушинга
ƒ Глюкагонома
ƒ Феохромоцетома
ƒ Тиреотоксикоз
ƒ Соматостатинома
ƒ Альдостеронома
ƒ Другие
Диабет, вызванный инфекциями:
ƒ Врожденная краснуха
ƒ Цитомегаловирус
ƒ Другие
Диабет, индуцированный лекарственными препаратами
и химическими агентами:
ƒ Вакцины
ƒ Пентамидин
ƒ Никотиновая кислота
ƒ Глюкокортикоиды
ƒ Тиреоидные гормоны
ƒ Диазоксид
ƒƒ ß-адреноблокаторы
ƒ Тиазиды
ƒ Дилантин
ƒ Альфа- интерферон
ƒ Другие
Редкие формы иммуноопосредованного диабета:
ƒ Синдром «ригидного человека» («Stiff-man» синдром)
ƒ Антитела к инсулиновым рецепторам
ƒ Антитела к инсулину
ƒ
Другие
- 37 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Другие генетические синдромы, иногда ассоциированные
с диабетом:
ƒ Синдром Дауна
ƒ Синдром Клайнфельтера
ƒ Синдром Шерешевского- Тернера
ƒ Синдром Вольфрама (DIDMOAD)
ƒ Атаксия Фридрейха
ƒ Хорея Гентингтона
ƒ Синдром Лоренса-Муна-Бидля
ƒ Миодистрофия
ƒ Порфирия
ƒ Синдром Прадера- Вилли
ƒ Другие
Остановимся подробнее на некоторых разделах данной
классификации. Если часто встречающиеся формы диабета
достаточно известны, то его редкие формы могут вызывать
затруднения.
Среди неиммунных форм сахарного диабета одним из наиболее распространенных является диабет типа MODY
(maturity-onset diabetes mellitus of the young — «диабет взрослого типа у молодых лиц»). Это форма диабета с моногенным,
аутосомно-доминантным наследованием. Для этого заболевания характерно мягкое начало, стабильное течение, инсулинонезависимость. Как правило, отсутствует выраженный кетоз
и в будущем — небольшая потребность в инсулине. Истинная
распространенность диабета типа MODY неизвестна. Хотя
точный диагноз важен при выборе терапии, при определении
прогноза здоровья пациента, но без молекулярно-генетического исследования установление этого диагноза зачастую представляет трудности. Однако следует отметить, что для ряда
подтипов MODY мутантные гены еще не обнаружены.
Наиболее часто встречающейся из ассоциированных с сахарным диабетом патологий является DIDMOAD-синдром (синдром
Вольфрама). В него входят: сахарный и несахарный диабет,
атрофия диска зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость
- 38 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
(Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness).Тип
наследования данной патологии — аутосомно-рецессивный. Заболевание начинается в детском возрасте (чаще в 5‑7 лет). Первым проявлением, как правило, бывает сахарный диабет.
Синдром Донохью (лепречаунизм) — редкий врожденный
синдром. Пациенты с этой патологией имеют характерный
внешний вид: эльфоподобное лицо (большие уши, шаровидные глаза), внутриутробная или постнатальная задержка роста, отсутствие подкожной жировой клетчатки, гирсутизм,
возможны нарушения развития внутренних органов. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Для компенсации сахарного диабета у этих пациентов необходимы огромные дозы
экзогенного инсулина.
Классификация иллюстрирует многообразие причин сахарного диабета и приводится в данной книге только для того,
что бы читатель мог представить себе уязвимость той части
эндокринной системы человека, которая отвечает преимущественно за обмен глюкозы. Хотя в большинстве стран мира
преобладающей формой диабета у молодых людей является сахарный диабет 1-го типа, все же необходимо помнить,
что в детском возрасте могут встречаться почти все представленные в таблице формы диабета.
Причины возникновения и развития сахарного диабета 2-го
типа до сих пор точно не установлены. Известно, что для развития диабета 2-го типа необходима комбинация измененных (патологических) генов, контролирующих секрецию инсулина ß-клетками и /или его действие в органах-мишенях. Другие факторы, «запускающие» болезнь, могут быть разными, но важнейшее значение среди них играют особенности западного стиля жизни, т. е. гиперкалорийное питание
и гиподинамия.
Следует отметить, что клинические наблюдения показывают, что чем моложе возраст манифестации диабета, тем большую роль играют генетические факторы: монозиготные близнецы, например, в случае предрасположенности, имеют вероятность заболеть диабетом около 100%.
- 39 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
К факторам внешней среды, которые способствуют развитию диабета в будущем, у детей и подростков могут быть
отнесены такие особенности образа жизни, как переедание
и малоподвижность, а также последствия внутриутробной задержки роста, которая ведет к избыточному кормлению ребенка, вследствие чего развивается ожирение, гиперинсулинемия
и инсулинорезистентность.
Как распознать диабет
Как правило, сахарный диабет 2-го типа развивается постепенно у лиц старше 40 лет. Необходимо отметить, что начало
заболевания медленное, часто без клинических симптомов. Нередко о наличии сахарного диабета человек узнает совершенно
случайно. Однако достаточно часто, к сожалению, уже в дебюте заболевания выявляются поздние сосудистые осложнения
сахарного диабета. Это свидетельствует о том, что данный тип
заболевания длительное время протекал бессимптомно.
Заболевание может проявляться умеренной сухостью во рту
или жаждой (до 3‑5 л в сутки), повышенным аппетитом, учащенным мочеиспусканием (особенно в ночные часы), судорогами в нижних конечностях, повышенной утомляемостью. Эта
клиническая симптоматика иногда сопровождается выраженной потерей массы тела, слабостью, зудом кожных покровов
и слизистых (вагинальный зуд). Инфекционные заболевания
нередко приобретают затяжной характер, вследствие снижения иммунитета. Отмечается также уменьшение либидо и потенции, снижается острота зрения. Причинами нарушений
остроты зрения являются вызванное гипергликемией набухание хрусталика и слабость аккомодации. При выраженной декомпенсации заболевания, кожа, губы, язык становятся сухими, снижается тонус кожи и мышц. Первыми признаками сахарного диабета могут также быть прогрессирующий кариес,
пародонтоз, воспаления десен (гингивиты). Трофические язвы
голеней и стоп являются следствием тяжелых повреждений
- 40 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
сосудов (ангиопатии) и нервов (нейропатии). Обычно они развиваются при длительном и плохо компенсированном сахарном диабете. Частым признаком заболевания является наличие различных кожных инфекций. Наиболее характерны
гнойничковые заболевания кожи, панариций (гнойное воспаление пальцев рук и ног). Нередки различные грибковые поражения слизистых оболочек и ногтей.
При лабораторном обследовании выявляются повышенный
уровень сахара в крови (гипергликемия), иногда и появление
сахара в моче (глюкозурия). Известно, что если концентрация
глюкозы в плазме крови не превышает 10 ммоль/л, то в мочу,
глюкоза не попадает. А вот превышение этой концентрации
становится причиной выделения глюкозы с мочой. Учащенное мочеиспускание, которое обычно сопровождает появление глюкозы в моче, является следствием изменения ее осмотических свойств. Сухость во рту и жажда связаны с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения
жидкости через почки, а также с повышением содержания
в крови глюкозы, мочевины, натрия. Необходимо также отметить, что при декомпенсированном сахарном диабете усиливаются процессы липолиза (распада собственной жировой
ткани), что сопровождается потерей массы тела и появлением кетоновых тел в моче (кетонурия, ацетонурия). Запах
ацетона, который можно уловить рядом с больным сахарным
диабетом, считается одним из важных и опасных признаков
заболевания.
Давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся поздние осложнения сахарного диабета. Перед этим необходимо
отметить, что в настоящее время все механизмы, лежащие
в основе развития поздних диабетических осложнений, к сожалению, не изучены. Однако точно известно, что они вызваны высоким уровнем глюкозы крови, а также что высокие
значения гликированного гемоглобина и длительность сахарного диабета повышают их риск. Разные люди более или менее предрасположены к развитию этих осложнений, но точно еще не известны причины этих различий. Самое важно
- 41 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
положение заключается в том, что чем лучше показатели углеводного обмена, тем меньше у человека вероятность получить
осложнения сахарного диабета в последующие годы.
Поражение нервной системы — диабетическая
полинейропатия
Диабетическая полинейропатия (повреждение периферических нервных стволов) самая частая форма диабетической
нейропатии. Нейропатия — понятие более широкое, включающее в себя признаки поражения всех нервных тканей. Поражение периферических нервных стволов при диабете
связано, в первую очередь, с повреждением мелких сосудов,
что подтверждается наличием взаимосвязи между толщиной базальной мембраны этих сосудов и плотностью нервных волокон в периферическом нерве при сахарном диабете. Не меньшее значение имеют и нарушения обмена веществ,
так называемая метаболическая причина. Хорошо известно,
что высокая концентрация глюкозы в плазме крови приводит
- 42 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
к соединению молекулы глюкозы с белками (гликирование). В результате страдает функция многих ферментов (все они
являются пептидами — белками), ответственных за синтез
веществ, составляющих структуру нервных волокон. При диабетической полинейропатии, в частности, страдает синтез миелина — вещества, из которого формируется оболочка нервного ствола.
Таким образом, два механизма, сосудистый и метаболический, приводят к развитию полинейропатии у больных сахарным диабетом.
Метаболические нарушения при диабете многообразны
и не исчерпываются нарушением синтеза миелина. Интересна
теория активация полиолового пути, ведущего к повышению
синтеза сорбитола из глюкозы под действием фермента альдозоредуктазы. Далее под действием сорбитолдегидрогеназы
из сорбитола образуется фруктоза. В норме только 1‑2% глюкозы превращается в сорбитол, а в условиях гипергликемии
этот переход увеличивается в 7‑10 раз. Данные литературы
свидетельствуют, что активизация полиолового пути влияет
на внутриклеточное образование окиси азота (NO) — вещества, играющего важнейшую роль в регуляции сосудистых
реакций. При уменьшении концентрации данного высокоактивного радикала снижается кровоснабжение нервной ткани,
тем самым, приводя к замедлению скорости проведения возбуждения по нервному волокну. Вполне понятным, с учетом
сосудистых и обменных нарушений, становится участие в патологических процессах всех нервных тканей, в том числе головного и спинного мозга. Диабетическая энцефалопатия (системное повреждение головного мозга) так же тесно сопутствует сахарному диабету, как и диабетическая полинейропатия.
Важно отметить, что повреждения мелких сосудов с картиной микроциркуляторных расстройств — неотъемлемое
свойство сахарного диабета. Основная роль повреждающего
фактора при микроциркуляторных нарушениях отводится увеличению образования конечных продуктов гликирования (соединения глюкозы с белками), которое приводит к нарушению
- 43 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
структуры базальной мембраны капилляров. Одновременно,
при диабете в больших количествах образуются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), которые накапливаются в сосудистой стенке. Под влиянием перекисного окисления липидов,
образуются свободные радикалы, которые обладают деструктивным действием в отношении внутренней оболочки артерий
(эндотелия), а также уменьшают синтез простациклина, обладающего сосудорасширяющими свойствами и являющегося
физиологическим ингибитором агрегации тромбоцитов. Этот
сложный каскад обменных нарушений объясняет раннее развитие атеросклероза у больных сахарным диабетом.
В результате, более 50% людей с сахарным диабетом страдают диабетической полинейропатией, проявления которой
зависят от типа заболевания, продолжительности периодов
выраженной гипергликемии и многих других особенностей течения диабета.
Клинически диабетическая полинейропатия проявляется
снижением чувствительности в дистальных отделах ног и рук,
снижением ахилловых и коленных рефлексов, появлением
слабости мышц. Снижение чувствительности может сопровождаться онемением или покалыванием. Самые длинные нер­
вы наиболее уязвимы, поэтому симптомы сначала возникают
в стопах, пальцах или голенях. Позже может произойти общая
потеря чувствительности, которая начинается от кончиков
пальцев ног и распространяется вверх. Боль, вызванная поражением нервов, может чувствоваться даже в руках и плечах. Проявлением нейропатии могут также быть и трофические
нарушения — сухость и истончение кожи, плохое заживление небольших ран, появление «сосудистой сеточки» в области
стоп, что свидетельствует о снижении кровотока в маленьких
кожных капиллярах. Сосудистые нарушения становятся причиной развития язвы стопы с возможной последующей ампутацией конечности (диабетическая стопа). Важно отметить,
что по данным ряда исследований, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей
приходится на долю больных сахарным диабетом.
- 44 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
Эпидемиологические
исследования
свидетельствуют,
что распространенность диабетической нейропатии незначительна в период обнаружения сахарного диабета и существенно нарастает по мере увеличения длительности и тяжести
заболевания.
В исследовании Diabetes Control and Complications Trial 278
больных сахарным диабетом 1-го типа были обследованы в 21
клиническом центре; у 39% имелись симптомы, характерные
для диабетической периферической нейропатии. Больные сахарным диабетом 1-го типа с нейропатией были старше, в основном мужчины и имели высокий рост, и большую длительность течения заболевания. Убедительным доказательством
сочетания гипергликемии с нейропатией считаются данные
исследования DCCT. Среди 1441 больных сахарным диабетом
1-го типа сравнивались группы с интенсивной и традиционной инсулинотерапией. В первой группе нейропатия наблюдалась у 54% среди 539 больных, а во второй группе — у 61% среди 622 больных. По результатам наблюдения в течение 5‑ти лет
получены данные, свидетельствующие о том, что интенсивная
инсулинотерапия уменьшает риск развития нейропатии.
Как и для других осложнений сахарного диабета, самое важное лечение поражений нервной системы — это улучшение
контроля диабета. Также важен хороший уход за ногами.
Основные рекомендации по уходу за стопами при сахарном
диабета:
1. не ходите босиком;
2. всегда носите чистые и сухие носки. Надевайте их вывернутыми наружу, таким образом, снижается риск натирания от швов;
3. осматривайте свои ноги один или два раза в день, чтобы
увидеть покраснения или мозоли. Используйте зеркальце, чтобы видеть подошвы;
4. носите обувь, которая хорошо подходит по размеру
и не жмет. Очищайте ее часто от песка;
- 45 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
5. тщательно мойте свои ноги и смазывайте их увлажняющим кремом для предупреждения трещин кожи;
6. срочно обращайтесь к врачу, если вы видите покраснение, разрастание мозолей, волдыри, вросшие ногти
или признаки инфицирования;
7. необходим регулярный контроль ухода за стопами в диабетическом центре. При обработке ногтей используйте
пилочку, а не ножницы с острыми концами;
8. если вы курите, то откажитесь от этого!
Поражение сетчатки глаза — диабетическая
ретинопатия
Ретинопатия представляет собой микрососудистое осложнение сахарного диабета. Она характеризуется поражением
сосудов сетчатки с развитием участков расширения (микроаневризм), кровоизлияний, экссудативных изменений (отёка),
и пролиферацией (разрастанием) новообразованных сосудов
на глазном дне. Все выше перечисленные изменения в конечном итоге приводят к частичной или полной потере зрения. Диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается не диагностируемым осложнением заболевания. И только
когда изменения распространяются на область макулы (участок сетчатки в области зрительного нерва, обеспечивающий
остроту зрения) или происходят обширные кровоизлияния,
у больных появляются жалобы. Несвоевременное выявление
диабетической ретинопатии является наиболее частой причиной возникновения слепоты в возрастной группе 20‑64 лет. По данным Висконсинского исследования, 99% больных сахарным диабетом 1-го типа и 60% — 2-го типа через 20 лет
от начала заболевания страдают ретинопатией. На возникновение и прогрессирование диабетической ретинопатии могут влиять разнообразные факторы. Наиболее существенными из них следует считать гипергликемию и длительность
заболевания.
- 46 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
Еще одним фактором, способным вызывать прогрессирование ретинопатии, является слишком быстрая нормализация уровня глюкозы в крови после начала интенсивной инсулинотерапии при плохо компенсированном диабете. По мнению Henricsson et al вероятность утяжеления диабетической
ретинопатии в этом случае превышает 90%, а риск развития
слепоты или значительного снижения зрения возрастает в 3
раза. По данным ряда исследований резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток, в равной степени с длительной гипергликемией являются основными причинами
развития ретинопатии. Механизмы этого явления еще не получили удовлетворительного объяснения.
Высокий уровень артериального давления также является мощным независимым фактором риска развития ретинопатии при сахарном диабете обоих типов. Наиболее крупными
исследованиями, в ходе которых изучалось влияние артериальной гипертензии на развитие диабетической ретинопатии,
были программы EURODIAB. В рамках этого исследования
сравнивались группы интенсивного и обычного контроля
артериального давления. Результаты продемонстрировали
значительное снижение риска слепоты и уменьшение темпа
прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов
из группы интенсивного контроля. Подобные результаты продемонстрировали и другие исследования (UKPDS, WESDR). По данным 12‑летнего исследования, под руководством E. Lee,
систолическое АД ассоциируется с риском диабетической ретинопатии только при длительном течении диабета.
Установлено, что такая черта метаболического синдрома
как абдоминальное или висцеральное ожирение также является фактором риска диабетической ретинопатии. M. Porta
относит данный тип ожирения к предикторам ретинопатии. Другие авторы утверждают, что ожирение не оказывает влияния ни на распространенность, ни на дальнейшее развитие
этого осложнения диабета. Необходимо отметить, что имеются даже сведения, указывающие на то, что вероятность наличия ретинопатии несколько ниже у пациентов с избыточным
- 47 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
весом, чем при нормальном индексе массы тела. Эти данные
требуют дальнейшего изучения.
Роль липидов в развитии диабетической ретинопатии
до настоящего времени является предметом обсуждений. Так
в исследовании WESDR не было обнаружено связи между исходным уровнем общего холестерина сыворотки и ретинопатией через 5 лет (у пациентов с 1 типом сахарного диабета). Аналогичные результаты были получены итальянскими учеными при обследовании большой группы больных диабетом
(1321 чел.) — отсутствие достоверной зависимости наличия
диабетической ретинопатии от уровней содержания холестерина и триглицеридов. Не подтвердили такого влияния
и другие авторы. Некоторые группы исследователей, однако,
сообщают о взаимосвязи между высоким уровнем общего холестерина, нарушенным соотношением холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) к общему холестерину и более
тяжелыми проявлениями ретинопатии. Также, в рамках программы Sorbinil Retinopathy Trial было показано значительное
влияние уровня общего холестерина на скорость прогрессирования диабетической ретинопатии. Исследовательской группой ETDRS было доложено, что пациенты с более низкой остротой зрения имеют повышенный уровень общего холестерина.
У пациентов с диабетической нефропатией (повреждением почек) имеется высокая вероятность микрососудистых
изменений в сетчатке; по данным литературы до 96% лиц,
страдающих нефропатией, имеют так же и ретинопатию. При сахарном диабете 2-го типа, микроальбуминурия (выделение небольшого количества белка с мочой) считается независимым предиктором ретинопатии (косвенным маркером
состояния сосудов глазного дна). Этот факт был продемонстрирован в ходе многих крупных исследований. Висконсинское Эпидемиологическое Исследование Диабетической Ретинопатии (WESDR) — один из самых масштабных и длительных проектов, доказавших взаимосвязь микроальбуминурии
с ретинопатией. Показана общность функциональных и морфологических изменений в отношении микроциркуляции
- 48 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
сетчатки и клубочков почек. Аналогично изменениям в клубочковом аппарате микроциркуляторные изменения в сетчатке наступают за несколько лет до развития ретинопатии. Хотя это и предполагает общность патологических механизмов, однако среди пациентов с поздними стадиями ретинопатии значительную часть занимают те, которые не имеют клинических проявлений повреждения почек. Также встречаются (описаны) случаи изолированной хронической почечной
недостаточности без признаков повреждения сетчатки глаза. Появление белка в моче (признак нефропатии) у больных сахарным диабетом 2-го типа отмечается в среднем через 9 лет
от начала течения заболевания. Но лишь в 19‑26% случаев
микроальбуминурия при диабете 2-го типа переходит в более
тяжелые формы повреждения почек с развитием хронической
почечной недостаточности.
Интересно отметить, что предположение о наследственной
предрасположенности к различным микрососудистым осложнениям диабета основано на том факте, что у некоторых
пациентов ретинопатия не развивается, не смотря на плохой
контроль за уровнем глюкозы в крови. В последние годы проводится множество исследований, посвященных изучению генетической предрасположенности к развитию диабетической
ретинопатии. К числу генов, возможно отвечающих за развитие данного осложнения, относятся: ген альдозоредуктазы,
NO-синтетазы, ренин-ангиотензиновой системы и др.
Существует общепринятый алгоритм раннего выявления
диабетической ретинопатии. Он предполагает проведение
стандартных методов исследования глазного дна у всех больных сахарным диабетом.
Обязательное офтальмологическое обследование показано следующим группам пациентов:
ƒ больные сахарным диабетом 1-го типа с длительностью заболевания более 3 лет;
ƒ дети с сахарным диабетом 1-го типа вне зависимости от возраста и длительности диабета;
- 49 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
ƒ
больные сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания.
Обязательные методы обследования включают в себя:
ƒ наружный осмотр глазного яблока;
ƒ определение остроты зрения;
ƒ офтальмоскопия с расширением зрачка;
ƒ фотографирование глазного дна;
Пациентам без признаков диабетической ретинопатии показано обследование у офтальмолога 1 раз в год ежегодно. Если же осложнение уже существует — 2‑4 раза в год в зависимости от тяжести поражения.
Повреждение почек — диабетическая нефропатия
Поражение почек при сахарном диабете 2-го типа развивается
у 30‑60% больных. Диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек с формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза (замещение функционирующей
ткани соединительной), приводящего к потере фильтрационной и азотвыделительной функций. В тяжелых случаях нефропатия приводит к почечной недостаточности (уремии). У больных сахарным диабетом 2-го типа уже в начале заболевания
в 15% случаев обнаруживаются следы белка в моче. Значительное количество белка (протеинурия) встречается у 5‑10%
пациентов, а хроническая почечная недостаточность — у 1%.
Важно отметить, что нефропатия в значительной степени
увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта, жизненно опасных аритмий. Смертность от сердечнососудистых причин у больных с диабетической нефропатией
превышает средне-популяционную в 9 раз. Даже минимальное
повышение выделения альбумина с мочой у больных диабетом
является фактором риска ишемической болезни сердца. Прогностическое значение имеет не только величина альбуминурии, но и темпы прогрессирования нефропатии. Так каждая
- 50 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ГЛАВА 3
стадия развития повреждения почек несет высокий риск сердечно-сосудистой патологии. Известно, что скорость прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2‑3
раза на стадии микроальбуминурии, в 10 раз — на стадии
протеинурии и в 30 раз — на стадии хронической почечной
недостаточности. Последовательное развитие стадий нефропатии с указание скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
приведены в таблице.
Стадия
1. Гиперфункция почек
Основные
характеристики
Гиперфильтрация
Гиперперфузия
Гипертрофия почек
Нормоальбуминурия (<30 мг/сут)
Утолщение базальной мембраны
клубочков
2. Начальные структурные
Экспансия мезангия
изменения почек
Гиперфильтрация
Нормоальбуминурия (<30 мг/сут)
Время появления
от начала диабета,
(лет)
Дебют сахарного
диабета
>2
>5
3. Начинающаяся
диабетическая
нефропатия
Микроальбуминурия (от 30 до 300
мг/сут)
Нормальная или умеренно
повышенная СКФ
4. Выраженная
диабетическая
нефропатия
Протеинурия
Артериальная гипертония
Снижение СКФ
Склероз 50-75% клубочков
>10-15
5. Уремия
Снижение СКФ <10 мл/мин
Тотальный гломерулосклероз
>10-15
>5
Характерно, что начальным проявления диабета сопутствует усиление функции почек (гиперфильтрация,
гиперперфузия).
- 51 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Обязательные методы исследования для диагностики
диабетической нефропатии:
ˆ Анализ мочи на микроальбуминурию или протеинурию, что отражает проницаемость почечного фильтра;
ˆ Исследование креатинина и мочевины в сыворотке крови, определение скорости клубочковой фильтрации,
что отражает фильтрационную функцию почек.
Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) производится по формуле Кокрофта-Голта.
Основные клинические рекомендации для профилактики диабетической нефропатии следующие:
ˆ контроль гликемии;
ˆ контроль артериального давления (у лиц с сахарным
- 52 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические признаки сахарного диабета и его осложнениий
ˆ
ˆ
ГЛАВА 3
диабетом АД должно быть менее 130/80 мм рт. ст.,
а при наличии нефропатии — менее 120/75 мм рт. ст.):
ƒ немедикаментозное лечение: ограничение потребления с пищей натрия до 100 ммоль/сут, увеличение
физической активности, поддержание оптимальной
массы тела, ограничение приема алкоголя (менее
30 г в день), отказ от курения, снижение потребления с пищей насыщенных жиров, уменьшение психического напряжения:
ƒ медикаментозное лечение: препараты из группы
ингибиторы АПФ показаны при наличии микроальбуминурии даже при нормальном АД (в сочетании
с нефропротектором, например сулодексид), антагонисты рецепторов ангиотензина II показаны в случае развития побочных эффектов ингибиторов АПФ
(в сочетании с нефропротектором), антагонисты
кальция из группы верапамила;
контроль дислипидемии:
ƒ гиполипидемическая диета;
ƒ гиполипидемические лекарственные препараты
(статины, фибраты);
восстановление внутриклубочковой гемодинамики:
ƒ ограничение потребления животного белка
до 1 г/кг/сут.
В основе эффективной терапии диабетической нефропатии
лежат ранняя диагностика и лечение заболевания, проводимое в соответствии со стадией болезни.
- 53 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 4
Анемия и сахарный диабет
Анемия — грозное осложнение диабетической
нефропатии
По данным некоторых авторов, до 45% больных в настоящее
время получают гемодиализ по причине развития хронической почечной недостаточности как исхода диабетической нефропатии. Если учесть, что в настоящее время каждый второй
пациент с хроническим заболеванием почек страдает анемией, то сахарный диабет сегодня выступает в роли достаточно
значимой причины этого тяжелого и часто нераспознанного
осложнения. В настоящее время, одним из актуальных вопросов является раннее выявление и лечение анемии у больных
диабетом, так как в связи с прогнозируемым увеличением распространенности сахарного диабета во всем мире ожидается и значительный рост количества больных с хронической
почечной недостаточностью вследствие диабетической нефропатии, как основной причины развития анемии. По рекомендации EBPG (2004) почечную анемию диагностируют
при снижении уровня гемоглобина (Hb) < 11,5 г/дл у женщин,
< 13,5 г/дл у мужчин в возрасте до 70 лет и < 12,0 г/дл у мужчин старше 70 лет. Необходимо отметить, что Российские
- 54 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
национальные рекомендации (2006) по диагностике и лечению
анемии при хронических заболеваниях почек практически
соответствуют европейским рекомендациям: (Hb) < 11,5 г/дл
у женщин до 70 лет, < 13,5 г/дл у мужчин в возрасте до 70 лет
и < 12,0 г/дл у мужчин и женщин старше 70 лет. По данным
эпидемиологического исследования NHANES II (National Health
and Nutritional Examination Survey II), проводившегося в США,
анемия наиболее распространена у детей до 7 лет (5,7%), девочек подросткового возраста (5,9%), молодых женщин (5,8%)
и пожилых мужчин (4,4%). В противоположность этому при одномоментном исследовании пациентов одной из диабетологических клиник Австралии было обнаружено, что у 23% из них
диагностировалась анемия по критериям ВОЗ.
Важно отметить, что анемия довольно распространенное
осложнение у пациентов сахарным диабетом 2-го типа на ранних стадиях диабетической нефропатии (на этапе появления
микроальбумиурии). Это совсем не характерно для больных
с поражением почек по другим причинам, без диабета. Не вызывает сомнений и тот факт, что при диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще, а протекает тяжелее,
чем у пациентов с заболеванием почек другой этиологии, однако во многих случаях ее наличию вообще не придают особого
значения. Между тем существуют убедительные данные последних исследований, свидетельствующие, что анемия оказывает неблагоприятное влияние на прогрессирование диабетических осложнений, повышает риск сердечно-сосудистых
заболеваний и увеличивает смертность. Необходимо отметить, что пациенты с хроническими болезнями почек и анемией имеют более высокие показатели частоты госпитализаций,
сердечно-сосудистых заболеваний, смертности.
Важно также знать, что анемия приводит к ложному снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), что делает невозможной адекватную оценку углеводного обмена.
Напомним, что определение в крови гликированного гемоглобина является важнейшим диагностическим тестом,
- 55 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
отражающим долговременные изменения углеводного обмена, а также компенсацию сахарного диабета.
Причины развития анемии при сахарном диабете разнообразны и требует тщательного детального изучения для возможности эффективного управления этим грозным осложнением. Наиболее значимые из них: воспалительный процесс,
низкая усвояемость железа и витаминов, аутоиммунная патология, прием некоторых лекарственных препаратов или наличие хронического заболевания. Однако ведущую роль в её развитии играет как недостаток, так и неэффективность действия
эритропоэтина — гликопротеина, который регулирует образование эритроцитов и синтезируется специализированными
клетками коркового слоя почек. В этой связи наиболее целесообразно более раннее применение эритропоэтина у больных диабетической нефропатией, что может привести к улучшению
прогноза и предупреждению осложнений.
Одна из основных функций крови — перенос кислорода
в ткани — осуществляется красными кровяными тельцами
(эритроцитами). У здорового взрослого человека синтезируется более 2 млн. эритроцитов в секунду, или 138 млн. каждую
минуту (рис. 7).
Процесс образования эритроцитов в костном мозге проходит
ряд последовательных этапов, в процессе которых из незрелых
форм (эритробласты, ретикулоциты) формируются те эритроциты, которые циркулируют в периферической крови. Огромную роль в этом процессе играет эритропоэтин, который представляет собой 165 аминокислотный гликопротеин, относящийся к суперсемейству цитокинов. По химической структуре
эритропоэтин имеет 40% углеводную составляющую, которая
прикреплена к сиаловой кислоте. Известно, что при снижении
уровня эритропоэтина уровень гемоглобина может снизиться
до 70 г/л. С одной стороны, эритропоэтин стимулирует процесс созревания эритроцитов, а с другой — снижает скорость
их апоптоза (плановой утилизации). Важно отметить, что в отличие от других гормонов, регулирующихся по принципу
- 56 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
Рис. 7
обратной связи, на количество эритропоэтина влияет не уровень гемоглобина, а наличие недостатка кислорода в тканях
и степень сосудистого спазма. Рецепторы к эритропоэтину
существуют во многих тканях. Так, у взрослых эритропоэтин
и его рецепторы найдены в центральной нервной системе, сетчатке, кишечнике, матке, поджелудочной железе, легких, гонадах и во всех типах мышц (гладких, скелетных и сердечной).
Эритропоэтин синтезируется в перитубулярных фибробластах почек в ответ как на гипоксию (недостаточное снабжение
тканей кислородом), так и (в меньшем объеме) на сужение периферических артерий. Интересно отметить, что по данным
некоторых авторов, потеря «чувствительного» механизма перитубулярными фибробластами может быть связана с повреждением нервной системы — диабетической нейропатией. Установлено, что у больных сахарным диабетом и анемией чаще наблюдаются признаки нейропатии. Возможно,
- 57 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
что именно автономная (с повреждением вегетативной нервной системы) нейропатия приводит к нарушению механизма
обратной связи между тканями почек и процессом синтеза
эритропоэтина.
Высокая концентрация в плазме крови глюкозы приводит
к гликозилированию не только гемоглобина, но и множества ферментов и гормонов в организме.
Важно отметить, что гипергликемия оказывает блокирующее влияние на почечную продукцию эритропоэтина вследствие гликозилирования самого гормона — эритропоэтина. Помимо этого, гипергликемия вызывает повышение вязкости
крови, деформацию эритроцитов, повреждение мембраны эритроцитов и белков плазмы, которые усиливаются с присоединением почечной недостаточности.
Не последнюю роль в механизмах развития анемии у больных сахарным диабетом играет системное воспаление. Противовоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли — α, IL-1α, IL-1ß, IL-6 и др., способствуют подавлению секреции эритропоэтина в почках и его активности в костном мозге.
В настоящее время активно изучается влияние оксидативного стресса на анемию. Хорошо известно, что перекисное
окисление липидов в клеточных мембранах может уменьшить
продолжительность жизни эритроцитов. Помимо этого, выявлена связь анемии с повышением концентрации в крови таких
маркеров как 4‑гидроксиноненал и малонилдиальдеги.
Одной из ведущих причин анемии у больных сахарным диабетом со сниженной функцией почек является дефицит запасов железа. Он обусловлен недостаточным содержанием железа в пище, нарушением его всасывания, а в некоторых случаях
скрытой кровопотерей. По данным P. Stevans при назначении
препаратов железа больным с анемией почечного генеза был
достигнут целевой уровень гемоглобина крови у 40% больных,
что позволило отсрочить назначение заместительной терапии
препаратами эритропоэтина.
- 58 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
Как известно, измерение интегрального показателя углеводного обмена — гликированного гемоглобина является частью
стандартного обследования пациентов с диабетом и оценки
адекватности гликемического контроля.
Гликированный гемоглобин — это устойчивый необратимый продукт неферментного преобразования ß-цепи гемоглобина глюкозой плазмы.
Следовательно, измеряемый уровень зависит от среднего
уровня глюкозы за определенный период времени, наличия
гемоглобина А, состоящего из двух α- и двух ß-цепей, продолжительности существования эритроцита, которая в среднем
составляет 120 дней у здоровых людей. Сокращение продолжительности существования эритроцита вследствие гемолитической анемии, беременности, кровопотери могут привести
к снижению значений гликированного гемоглобина. Стоит отметить, что применение эритропоэтина стимулирует эритропоэз и, следовательно, приводит к искусственно заниженным
уровням гликированного гемоглобина, в то время как уровень
гликемии не изменяется.
Анемия — фактор риска развития диабетических
осложнений
Анемия — это клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением уровня гемоглобина крови и в большинстве случаев уменьшением количества эритроцитов
в единице объема крови.
В повседневной жизни пациентов беспокоит снижение работоспособности, переносимости физической нагрузки, появление
таких симптомов, как одышка, головокружение, плохой аппетит.
Необходимо отметить, что анемия тесно связана с возникновением и развитием микро- и макрососудистых осложнений
- 59 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
сахарного диабета. В исследовании, проводившемся в Финляндии, с участием 1691 пациента с диабетом уровень гемоглобина <12,0 г/дл ассоциировался с увеличением частоты
ретинопатии в 2, а тяжелой ретинопатии в 5,3 раза. У пациентов с диабетической нефропатией наличие анемии на момент
включения в исследование свидетельствовало о сокращения
периода до наступления почечной недостаточности. По данным McClellan и соавт. (2002), выявление у пациентов анемии
ассоциируется с увеличением частоты госпитализации и летальных исходов. Таким образом, наличие анемии относит пациентов с диабетом к группе риска осложнений сахарного диабета и приводит к учащению госпитализации.
Известно, что анемия стимулирует пролиферацию и фиброз
(увеличение массы и рост соединительной ткани) в таких органах, как сердце и почки. Эти процессы реализуются через усиление функции генов факторов роста, гормонов и регуляторов
вазоконстрикции (сужения сосудов). Термин «кардио-ренально-анемический синдром» характеризует взаимосвязь между
хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек и анемией.
Хроническая болезнь почек способствует прогрессированию анемии и сердечной недостаточности, которые, в свою
очередь, ухудшают состояние почек и отрицательно влияют друг на друга.
Очевидно, что механизмы синдрома сложны и отдельные
его звенья взаимно отягощают друг друга. У больных анемией на фоне гипоксии (недостаточного снабжения тканей
кислородом) расширяются периферические артерии (вазодилатация), происходит снижение сосудистого сопротивления
и артериального давления (АД). Далее в ответ на снижение
АД увеличивается активность симпатической нервной системы, что приводит к сужению периферических сосудов, увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. В результате происходит сужение сосудов почек, вызывая
- 60 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Почки имеют собственный гормональный механизм
влияния на состояние сердечно-сосудистой системы (ренинангиотензин-альдостерон). Задержка жидкости и увеличение
объема плазмы приводят к увеличению нагрузки на сердце,
расширению его полостей (гипертрофия), что в конечном итоге
приводит к развитию сердечной недостаточности.
Важный вывод: крайне важно учитывать связь между хронической болезнью почек, хронической сердечной недостаточностью и анемией, так как анемия без лечения постоянно нарастает и может привести к ухудшению течения
хронической болезни почек и развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности.
Все звенья этого патологического круга можно обнаружить
при тяжелом течении сахарного диабета.
- 61 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Коррекция анемии — новое направление в лечении
Вероятно, именно тканевая гипоксия и является общим знаменателем, привязывающим анемию к органоспецифической
дисфункции. С этой точки зрения можно объяснить, почему сочетание анемии и повышенного уровня сахара крови ускоряет
прогрессирование диабетических микро- и макрососудистых
осложнений. Изучая результаты международных исследований (например, CREATE, ACORD, TREAT), можно сделать выводы, что большинство пациентов с хронической болезнью почек,
включая и пациентов с диабетической нефропатией, умирают
от кардиоваскулярных осложнений. Дальнейший анализ данных демонстрирует, что пациенты с хроническими почечными
заболеваниями и анемией, получавшие лечение эритропоэтином до тяжелых проявлений почечной недостаточности, имели
достоверно более низкие показатели смертности, частоты кардиальных событий, госпитализаций и затрат на медицинскую
помощь по сравнению с теми, кто никогда не получал подобного лечения. В научных кругах высказываются предположения
о том, что подобная терапия может замедлить прогрессирование заболевания почек. Так, Gouva, Nikolopoulos, Ioannidis, and
Siamopoulos в 2004 году продемонстрировали положительное
влияние раннего назначения эритропоэтина на функции почек. В проведенном ими исследовании участвовали 88 пациентов с хроническими заболеваниями почек, средним уровнем
креатинина плазмы 2‑6 мг/дл. (уровень креатинина считается наиболее надежным показателем функции почек). Уровень
гемоглобина у всех пациентов был <11,6 г/дл. В группе основного лечения, где эритропоэтин назначался сразу, концентрация гемоглобина достигла 12,9 г/дл по сравнению с 10,3 г/дл
в группе, где терапия назначалась только после его снижения
<9,0 г/дл. В процессе исследования было выявлено достоверное замедление прогрессирования нефропатии у пациентов,
получавших раннюю терапию эритропоэтином, кроме того,
было отмечено уменьшение гипертрофии миокарда.
- 62 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
Важно отметить, что сразу после установления диагноза
анемии почечного генеза еще до значительного снижения
уровня гемоглобина необходимо начинать лечение этого
грозного осложнения, которое может привести к серьезным и возможно необратимым последствиям.
Положительные эффекты терапии почечной анемии состоят
в повышении уровней гемоглобина, и улучшении качества жизни.
К настоящему времени разработаны клинические рекомендации по лечению анемии у больных с хронической болезнью почек, которые обосновывают применение стимуляторов
эритропоэза и учитывают целевые уровни гемоглобина. Например, по рекомендациям NICE (Англия и Уэльс) показанием
к применению эритропоэтина у больных с хроническими болезнями почек является снижение уровня гемоглобина менее
11,0 г/дл. Целевой уровень, который рекомендуется поддерживать с помощью эритропоэтина — 10,5‑12,5 г/дл. В подобных рекомендациях из Автралии (CARI, 2005), начинать лечение также рекомендуется при снижении гемоглобина ниже
11,0 г/дл., но целевые уровни выше — 12,0‑14,0 г/дл.
Все руководства рекомендуют поддерживать уровень гемоглобина в среднем выше 11,0 г/дл. Необходимо отметить,
что при выборе целевых значений следует индивидуально подходить к каждому конкретному клиническому случаю, учитывая наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания легких и т. д. Однако данные
международных исследований на сегодняшний день не позволяют рекомендовать уровень гемоглобина больше 13,0 г/дл
при лечении стимуляторами эритропоэза.
В настоящее время существует 5 стимуляторов эритропоэза, которые применяются для лечения анемии у больных с хронической болезнью почек, в том числе и при диабетической
нефропатии:
ƒ Эпоэтин (Эпрекс, Эпоген, Прокрит, Эрипо)
ƒ Эпоэтин (Рекормон)
- 63 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
ƒ Дарбэпоэтин (Неспо, Аранесп)
ƒ Эпоэтин (Динепо)
ƒ Мирцера (метоксиполиэтиленгликоль — эпоэтин )
Механизм действия этих препаратов основан на стимуляции образования эритроцитов в красном ростке костного мозга. Интересно отметить, что эпоэтин α, эпоэтин ß и дарбэпоэтин α создаются методами генной инженерии с помощью линий
клеток яичников китайского хомячка, а эпоэтин — с помощью клеток злокачественной опухоли человека.
Важно отметить, что с появлением различных стимуляторов эритропоэза результаты лечения почечной анемии резко
улучшились. К сожалению, препараты, имеющие более короткое время действия, обладают рядом серьезных ограничений,
т. к. резкие колебания уровня гемоглобина, необходимость частых инъекций, которые ухудшают качество жизни больных
и т. д. Считается, что вариабельность уровней гемоглобина
свидетельствует о неадекватности лечения почечной анемии.
Одним из наиболее изученных препаратов для лечения почечной анемии на сегодняшний день является эпоэтин ß (Рекормон). Важно отметить, что возможно как внутривенное,
так и подкожное введение этого лекарственного средства. Доказано, что подкожный способ так же эффективен, как внутривенный, и в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки (три
раза в неделю), что и при внутривенном способе, но за счет
применения в 1,5‑2 раза меньших доз. По данным последних
исследований, также стало возможно подкожное введение
этого препарата однократно в неделю (суммарная недельная
доза соответствует таковой при трех инъекциях), что значительно облегчает практическое применение. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от таковых
при стандартном введении Рекормона. Необходимо отметить,
что Европейское общество нефрологов все же рекомендует
подкожное введение Рекормона на основании практических
и экономических преимуществ. При лечении анемии выделяют фазу коррекции и поддерживающую терапию. Следует
- 64 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
помнить о необходимости еженедельного контроля концентрации гемоглобина во время фазы коррекции. При выявлении
повышения уровня гемоглобина более 1,3 г/дл за 2‑х недельный период доза препарата должна быть снижена. Во многих
случаях на фоне терапии эритропоэтином возникает необходимость дополнительного введения препаратов железа, учитывая ускоренные процессы эритропоэза. Возникновение резистентности (устойчивости) к эритропоэтину также наиболее
вероятно объясняется наличием железодефицита, хотя не исключается весомая роль процессов воспаления. Установлено,
что такой распространенный лабораторный тест как определение С-реактивного белка в крови, может свидетельствовать
о резистентности к эритропоэтину.
Клиническое исследование СREATE (Cardiovascular Risk
Reduction by Early Anaemia Treatment with Epoetin Beta) продемонстрировало снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при раннем лечении анемии Рекормоном. Лечение препаратом эпоэтин ß обеспечивает стабильный уровень гемоглобина (по результатам исследования СREATE).
В настоящее время появился препарат нового поколения
для лечения анемии у больных с хронической болезнью почек — Мирцера. Мирцера — это активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия.
Следует отметить, что Мирцера характеризуется самым
длительным периодом полувыведения у больных почечной
анемией по сравнению с другими стимуляторами эритропоэза, что, в свою очередь, позволяет увеличить интервал дозирования и приводит к плавному повышению уровня гемоглобина и стабильному его контролю на фоне поддерживающей
терапии. После внутривенного введения период полувыведение препарата (134 часа) более чем в 20 раз превосходит таковой эпоэтина α и в 6 раз — дарбэпоэтина α. Помимо этого,
важно уточнить, что возможно как внутривенное, так и подкожное введение лекарственного средства. Доказано, что подкожный способ так же эффективен, как и внутривенный,
но в то же время является более безопасным и экономичным. - 65 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
После подкожного введения период полувыведения препарата составляет 139 часов, что в 7 раз больше эпоэтина α и в 3
раза — дарбэпоэтина α. Таким образом, уникальное взаимодействие Мирцеры с эритропоэтиновыми рецепторами в сочетании с длительным периодом полувыведения позволяют вводить препарат один раз в месяц в качестве поддерживающей
терапии. Эти данные были подтверждены рядом открытых,
рандомизированных, многоцентровых сравнительных исследований (MAXIMA, PROTOS, STRIATA, RUBRA). Поддерживающая терапия Мирцерой 1 раз в месяц внутривенно или подкожно по эффективности не уступает стимуляторам эритропоэтина короткого действия и позволяет сохранить стойкий
и стабильный контроль уровня гемоглобина вне зависимости
от возраста, пола или наличия сахарного диабета.
Рекомендуемая стартовая доза препарата для пациентов ранее не получавших лечение стимулятором эритропоэза составляет 0,60 мкг/кг каждые 2 недели внутривенно или подкожно
- 66 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анемия и сахарный диабет
ГЛАВА 4
в область живота, плеча и /или бедра до достижения концентрации гемоглобина более 11 г/дл. Однако если уровень гемоглобина увеличивается менее чем на 1,0 г/дл в течение месяца,
то дозу увеличивают примерно на 25%, пока не будут достигнуты индивидуальные целевые значения уровня гемоглобина. Если же скорость увеличения концентрации гемоглобина
превышает 2 г/дл в месяц или приближается к 12 г/дл, то дозу
снижают примерно на 25%.
Важно отметить, что пациенты уже получающие стимулятор эритропоэза могут также легко перейти на внутривенное
или подкожное применение Мирцеры один раз в месяц. Стартовая доза рассчитывается на основании недельной дозировки предшествующего лекарственного препарата. Первую инъекцию Мирцеры рекомендуется выполнить в сроки очередного
введения стимулятора эритропоэза короткого действия.
Во многих случаях на фоне терапии эритропоэтином возникает необходимость дополнительного введения препаратов
- 67 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
железа, учитывая ускоренные процессы синтеза эритроцитов. Лабораторным показателем, характеризующим насыщение
организма железом, может служить уровень ферритина. Снижение сывороточного ферритина ниже 100 мкг/л или насыщение трансферрина менее 20% показана заместительная терапия препаратами железа.
Подавляющее большинство осложнений сахарного диабета
возникает задолго до почечной недостаточности. И это важно
с точки зрения необходимости как можно более раннего назначения лечения, до наступления отчетливых проявлений нарушения функции почек.
Таким образом, распространенность анемии с каждым годом увеличивается среди пациентов, страдающих сахарным
диабетом. Причины развития анемии у этих больных многообразны, но наиболее вероятна, связь с недостаточностью
или неэффективностью эритропоэтина. Пациенты с сахарным
диабетом и анемией подвергаются повышенному риску прогрессирования как микрососудистых (ретинопатия, нейропатия и нефропатия), так и макрососудистых (раннее развитие
атеросклероза, ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность) осложнений. Доказано, что своевременная диагностика и коррекция замедляет развитие осложнений,
повышает качество жизни и существенно улучшает прогноз.
- 68 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- 69 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 5
Диагностика сахарного диабета
и лабораторный контроль
заболевания
Лабораторные критерии
Как уже сообщалось ранее, основными признаками гипергликемии (повышения уровня глюкозы в крови) являются
учащенное мочеиспускание, жажда, снижение веса, иногда
с увеличенным аппетитом, снижение остроты зрения. Плохое заживление ран и склонность к ряду инфекций также
могут сопровождать хроническую гипергликемию. Однако
в ряде случаев гипергликемия не проявляется клиническими
симптомами.
Поддержание гомеостаза глюкозы — жизненно важная
функция организма. Это действительно так, поскольку головной мозг в качестве энергосубстрата может использовать только глюкозу в отличие от других тканей организма, способных
получать энергию как из жиров, так и белков. Это объясняет
жесткие рамки нормального уровня гликемии натощак (от 3,3
до 5,5 ммоль/л) и не более 11,1 ммоль/л после приема пищи. - 70 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
При снижении гликемии ниже 3,3 ммоль/л развивается отек
мозга, равно как и при повышении гликемии выше 15,0‑20,0
ммоль/л. Именно этим, вероятно, обусловлено, что не менее
50% калорийности пищи составляют углеводы, поступающие
в организм в виде поли-, ди- и моносахаридов.
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена представлены в таблице, которая учитывает концентрации глюкозы в цельной крови или ее
плазме при сахарном диабете и патологических состояниях,
которые могут предшествовать заболеванию.
Патологическое
состояние
Цельная кровь
венозная/капиллярная
Плазма
венозная/капиллярная
сахарный диабет
натощак или
≥6,1
≥6,1
≥7,0
≥7,0
через 2 часа после огтт или
≥10,0
≥11,1
≥11,1
≥12,2
случайное определение
гликемии в любое время дня
≥10,0
вне зависимости от времени
приема пищи
≥11,1
≥11,1
≥12,2
нарушенная
толерантность к
глюкозе
натощак (если
определяется) и
<6,1
<6,1
<7,0
<7,0
через 2 часа после огтт
≥6,7
<10,0
≥7,8
<11,1
≥7,8
<11,1
≥8,9
<12,2
натощак и
≥5,6
<6,1
≥5,6
<6,1
≥6,1
<7,0
≥6,1
<7,0
через 2 часа после огтт
<6,7
<7,8
<7,8
<8,9
нарушенная гликемия
натощак
- 71 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
ОГТТ — оральный глюкозотолерантный тест, характеризующий изменения концентрации сахара в крови после
приема внутрь (т. е. через рот) 75 г глюкозы, разведенной
в 300 мл воды, выпитой натощак в течение 3‑5 минут.
Алгоритм проведения орального
глюкозотолерантного теста
1. В течение 3 суток перед проведением теста питание пациента должно носить обычный характер, с достаточным
количеством углеводосодержащих продуктов. За 3 суток
отменяется прием тиазидных диуретиков (мочегонных), контрацептивных препаратов, глюкокортикоидов. В случае систематического применения каких‑либо препаратов необходимо сообщить об этом лечащему врачу. Тест проводится утром натощак после 12‑часового ночного голодания.
2. Определяется уровень гликемии натощак. Затем пациент в течение 5 минут принимает 75 грамм глюкозы, растворенной в 250‑300 мл воды. Во время проведения теста
исключаются повышенная физическая нагрузка, курение, прием пищи.
3. Как правило, уровень гликемии определяется через
2 часа после приема глюкозы. Однако в ряде случаев может потребоваться более частое измерение сахара крови.
Диагноз сахарного диабета не может быть поставлен по результату однократного измерения глюкозы крови. Он должен быть подтвержден повторным определением гликемии
в другие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. Если таким образом диагноз диабета не подтвержден, то рекомендуется периодически проводить повторные тестирования до окончательного выяснения
ситуации.
- 72 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
Необходимо отметить, что исследование уровня гликемии
с целью выявления сахарного диабета не производится:
ƒ на фоне острого или обострения хронического
заболевания;
ƒ при острых травмах;
ƒ при хирургических вмешательствах;
ƒ при остром циррозе печени;
ƒ на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики,
бета-адреноблокаторы).
В настоящее время широкое распространение получило использование глюкометров и визуальных тест-полосок. Однако важно помнить, что на основании таких измерений можно
лишь заподозрить наличие сахарного диабета, а окончательный диагноз должен быть установлен только на основании лабораторных методов определения глюкозы крови.
Самоконтроль
Измерение своего уровня глюкозы крови подобно проверке количества топлива в вашем автомобиле. Разница лишь в том,
что вы должны следить не только за тем, чтобы не закончился
бензин (сахар), но также контролировать, чтобы этот уровень
не поднялся слишком высоко.
В настоящее время не вызывает сомнений, что эффективность терапии сахарного диабета зависит от совместных усилий врача и пациента, направленных на достижение компенсации заболевания. Чтобы успешно влиять на течение болезни, особенно при хронических заболеваниях, человек должен
обладать определенными знаниями. Интересно отметить,
что включение обучения больных в терапевтический арсенал
началось с исследования L. Miller, проведенного в 1972 году
в популяции нескольких тысяч американцев мексиканского
- 73 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
происхождения в Лос-Анджелесе. После обучения ежегодное
число дней госпитализации на больного снизилось с 5,4 до 1,7;
в дальнейшем эти показатели достоверно не отличались от общей популяции (1,2 дня на больного в год). Так зародились основы системы обучения пациентов, которая стала неотъемлемой частью комплексной терапии людей с сахарным диабетом. Дальнейшие многолетние исследования показали, что обучение больного и выполнение им всех рекомендаций снижает число дней нетрудоспособности, частоту госпитализаций,
улучшает показатели углеводного обмена, уменьшает уровень
гликированного гемоглобина на 0,9‑1,5%.
Программа обучения больных сахарным диабетом предусматривает овладение пациентами навыков самоконтроля гликемии. В настоящее время для определения уровня глюкозы
в крови применяют глюкометры и визуальные тест-полоски. Для оценки компенсации углеводного обмена у больных
на протяжении длительного времени применяется регулярное
исследование уровня гликированного гемоглобина — HbA1c
(1 раз в 3 месяца). Необходимо помнить, что самоконтроль гликемии является важным элементом для подбора и коррекции
терапии сахарного диабета, а также измерение глюкозы крови
необходимо для оценки степени достижения целевых параметров. Вопрос о количестве замеров в настоящее время продолжает обсуждаться. Вероятно, это зависит от тяжести заболевания и вида лечения.
Целевые уровни гликемии, установленные ведущими диабетологическими ассоциациями, приведены в таблице. Напомним, что гликемия натощак — это уровень глюкозы крови
утром, перед завтраком, постпрандиальная гликемия — уровень глюкозы после приема пищи, а HbA1c — гликированный
гемоглобин.
Почему именно такие ориентиры рекомендуют ведущие организации мирового сообщества? Потому, что они основаны
на многочисленных исследованиях и позволяют снизить риск
возникновения и /или прогрессирования осложнений сахарного диабета.
- 74 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
Организация
Гликемия натощак,
ммоль/л
Постпрандиальная
гликемия,
ммоль/л
HbA1c
%
Американская
диабетологическая
ассоциация
5,0-7,2
<10,0
<7,0
Европейская группа
по политике в области
диабета
<6,1
<7,5
<6,5
Американская
ассоциация
клинических
эндокринологов
≤6,1
<7,8
<6,5
Международная
диабетическая
федерация
≤6
<8
<6,5
Современные исследования, посвященные патофизиологии сахарного диабета 2-го типа и его многочисленным осложнениям, дали возможность разработать международные
и национальные программы по управлению гипергликемией
и другими метаболическими нарушениями при данном заболевании. В этой связи необходимо особо отметить факт появления в международной печати наряду с рекомендациями IDF,
Согласованного Постановления Американской Диабетической
Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению диабета,
касающиеся управления гипергликемией при сахарном диабете 2-го типа.
- 75 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Подчеркнуто, что в «общем» гликированный гемоглобин,
равный 7 %, является той точкой отсчета, на основании
которой принимаются те или иные решения.
Однако когда мы говорим не об общих, а об индивидуальных
целях, то в этом случае гликированный гемоглобин должен
быть максимально близким к 6%. Таким образом, Согласованное Постановление указало, что HbA1c ≥ 7%, должен рассматриваться как указание к действиям, направленным на изменение методов лечения. Критерии компенсации углеводного
обмена при сахарном диабете отражены в таблице:
Показатели
Субкомпенсация
Декомпенсация
<7,0
7,1–7,5
>7,5
Гликемия натощак
5,0–6,0
6,1–6,5
>6,5
Постпрандиальная
гликемия (через 2
часа после еды)
7,5–8,0
8,1–9,0
>9,0
Гликемия перед
сном
6,0–7,0
7,1–7,5
>7,5
Самоконтроль
глюкозы в капиллярной крови,
ммоль/л
HbA1c,%
Компенсация
Хорошо известно, что традиционно в течение недели проводится несколько замеров уровня гликемии натощак. И только
если не удается достичь целевых уровней препрандиальной
гликемии или гликированного гемоглобина, проводится контроль постпрандиальной гликемии через 120 минут после приема пищи. Однако Monnier и соавт. показали, что постпрандиальная гликемия примерно на 70% определяет контроль гликемии у пациентов с уровнем HbA1c <7,3% и на 50% — у больных
с уровнем HbA1c от 7,3 до 8,4%.
- 76 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
Таким образом, роль контроля постпрандиальной гликемии
повышается по мере приближения концентраций HbA1c к целевым значениям 6,5–7%. Другими словами, чем ниже уровень
гликированного гемоглобина, тем важнее контроль за концентрацией глюкозы в крови после еды.
В прошлом основными показателями качества компенсации сахарного диабета 2-го типа считали уровни глюкозы натощак и гликированного гемоглобина. В последние
годы накоплены данные о том, что не меньшее значение
как фактор риска поздних диабетических осложнений, имеет постпрандиальная гипергликемия. Так, результаты исследования Chicago Heart Study показали, что у пациентов
со скрытой постпрандиальной гипергликемией значительно
чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, более
того, в исследовании Honolulu Heart Study было установлено
- 77 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
существование прямой зависимости между уровнем гликемии после нагрузки и уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот вывод подтвержден исследованием DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative
Analysis of Diagnostic Criteria in Europe). В нем участвовало
более 25000 пациентов, которые наблюдались в течение
7 лет. Было показано, что повышенная концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки гораздо больше, чем уровень
глюкозы в плазме натощак, увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, смертности. К аналогичным выводам пришли и исследователи Cardiovascular
Health Study. По их данным, повышение постпрандиального
уровня глюкозы является более значимым предиктором сердечно-сосудистой смертности по сравнению с концентрацией глюкозы в плазме натощак (чувствительность 54% против
28%, соответственно).
Эти данные свидетельствуют, что постпрандиальные колебания плазменной концентрации глюкозы можно считать
не только значимыми показателями состояния гликемического контроля, но и независимыми факторами риска развития
поздних диабетических осложнений.
Известно, что гликированный гемоглобин, отражает средние уровни глюкозы за предыдущие 2‑3 месяца и дает представление об «исторических», а не моментальных уровнях
глюкозы. В исследовании Bonora с соавт. на группе пациентов с сахарным диабетом 2-го типа было выявлено, что даже
при уровне HbA1c менее 7% около 80% пациентов имели уровень постпрандиальной гипергликемии (через 2 часа после одного из приемов пищи) 8,9 ммоль/л.
В целом в исследованиях, где целью лечения был контроль
за гликемией натощак и /или уровнем HbA1c, влияние результатов терапии на развитие сердечно-сосудистых заболеваний было
минимальным. С другой стороны, в исследованиях, где целью терапии был также и контроль за постпрандиальной гипергликемией (Kumamoto Study, DIGAMI‑Diabetes Insulin Glucose Infusion
in Acute Myocardial Infarction), положительное влияние на риск
- 78 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
развития сосудистых заболеваний было четко зафиксировано. Эти данные подчеркивают важность самоконтроля уровня постпрандиальной гликемии для достижения целей терапии.
Однако важно отметить, что традиционные методы самоконтроля гликемии с помощью глюкометров или визуальных
тест-полосок даже при соблюдении рекомендуемой частоты
измерений, к сожалению, не всегда могут дать достаточно информации. Более частый контроль (5‑7 раз в сутки) усложняет
и ограничивает жизнь пациента, отрицательно сказывается
на его психологическом состоянии и на практике используется
редко, в основном только при беременности. Но даже при частоте контроля 8‑10 раз в сутки могут не регистрироваться бессимптомные ночные гипогликемии, а также гипергликемия
после еды. Отдельные результаты не обеспечивают понимания
частоты, интенсивности и продолжительности суточных колебаний гликемии.
Существует мнение, что вариабельность гликемического
контроля возрастает в следующем ряду показателей:
— гликированный гемоглобин;
— гликемия натощак;
— постпрандиальная гликемия.
В то же время во многих странах HbA1c — это стандарт, посредством которого формируются цели терапии и определяется тактика лечения сахарного диабета. Однако на данный
момент остается неизвестным, могут ли колебания концентрации глюкозы крови неблагоприятно влиять на уровень HbA1c. Так, в исследовании Derr с соавт. с участием 256 больных анализировалась связь между вариабельностью гликемии и уровнями HbA1c. Гликемический профиль измерялся пациентами
самостоятельно. У некоторых из них имелась достаточно стабильная гликемия (вариация 0,44 ммоль/л), тогда как у других она была крайне нестабильной (отклонения 8,4 ммоль/л). Была продемонстрирована значительная корреляция между
средним уровнем глюкозы крови и уровнем HbA1c, однако корреляции между уровнем HbA1c и вариабельностью гликемии
установлено не было.
- 79 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Таким образом, гликированный гемоглобин отражает среднюю концентрацию глюкозы крови на длительном промежутке времени и существенно не изменяется при текущей нестабильности гликемии. У больного могут быть достаточно низкие
уровни HbA1c на фоне нестабильной гликемии — с колебаниями от высоких до низких значений. По данным ряда исследований, резкие колебания уровня сахара в крови в течение
суток в равной степени с длительной гипергликемией являются основными причинами развития сосудистых осложнений. Для некоторых пациентов уменьшение одной только гликемической нестабильности, даже без улучшения HbA1c, может
улучшить отдаленный прогноз.
Таким образом, измерение концентрации глюкозы в крови
с определением продолжительности нормо-, гипо- и гипергликемии может значительно дополнить определение гликированного гемоглобина.
Система постоянного мониторирования гликемии
(CGMS)
Сегодня непрерывный длительный мониторинг гликемии
находит всё более широкое применение, как в научной сфере,
так и в ежедневной клинической практике эндокринологов
и специалистов по лечению диабета. Без сомнения, этот революционный подход измерения сахара крови позволяет более
быстро достигать компенсации углеводного обмена, являясь
неотъемлемым инструментом оптимизации управления сахарным диабетом.
Основная цель непрерывного мониторирования — получение достоверной и подробной картины, позволяющей при подборе терапии качественно улучшить контроль гликемии.
Как отмечалось выше, уровень глюкозы крови обычно контролируется с помощью индивидуальных глюкометров,
но по последним данным международных исследований рутинные точечные измерения в дневное время не позволяют
- 80 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
адекватно оценить колебания сахара крови в течение суток. Более того, следует отметить, что наиболее сложным представляется оценка уровня гликемии в течение ночи.
С другой стороны, непрерывный длительный мониторинг гликемии с использованием прибора CGMS (Continuous
Glucose Monitoring System), совместно с данными дневника
самоконтроля, обеспечивают наиболее полную информацию
о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений концентрации глюкозы в крови в течение
суток. Это позволяет более адекватно оценивать степень компенсации углеводного обмена и рационально корректировать
терапию.
Система состоит из трех основных частей: чувствительного
сенсора, монитора и устройства передачи данных на персональный компьютер — коммуникационной станции.
Сенсор представляет собой тонкий и гибкий стерильный
платиновый электрод, который практически безболезненно
устанавливается пациенту подкожно при помощи автоматического устройства в амбулаторных условиях.
Монитор производит измерение сахара крови каждые 10
секунд и делает запись среднего значения каждые 5 минут. Устройство монитора позволяет фиксировать факты приема
пищи, лекарственных средств, эпизоды физических нагрузок и др. После окончания исследования, полученные данные
загружаются в персональный компьютер и обрабатываются
врачом с помощью специальной программы. Результаты измерений, после компьютерной обработки, могут быть представлены как в виде цифровых данных, (288 измерений в сутки
с указанием времени, границ колебания и средних значений
уровня гликемии, а также уровня гликемии за день и за трое
суток), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания
уровня гликемии за время исследования.
Оказалось, что длительное непрерывное мониторирование
гликемии может оказать существенное влияние на тактику
лечения. Результаты международного исследования, проведенного Bruce W. Bode с соавторами достаточно красноречивы. - 81 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
В этом исследовании принимал участие 101 пациент, причем
каждый участник прошел мониторинг глюкозы крови в среднем в течение 12 дней. Эта группа пациентов проводила самоконтроль (измерение сахара крови при помощи глюкометров)
в среднем 9 раз в сутки. Шокирующим оказался факт, свидетельствующий, что пациенты, использующие столь частые
измерения гликемии в течение суток и получавшие, как казалось, хорошую сахароснижающую терапию, находились в нормогликемическом диапазоне всего около 65% времени в сутки. Временной интервал, в течение которого они достигали строгого гликемического контроля (до 5,5 ммоль/л перед едой и до 7,5
ммоль/л через 2 часа после приема пищи), составлял менее
30% в сутки. Это свидетельствует о том, что общепринятые методы мониторинга и терапии диабета недостаточны для ежедневного поддержания нормогликемии. Почти 30% времени
пациенты находились в гипергликемическом диапазоне с более выраженной тенденцией к гипергликемии (повышенному
уровню сахара в крови) в дневные часы, что, вероятно, было обусловлено вкладом гипергликемии через 2 часа после еды. Этот
феномен, к сожалению, ранее недооценивался при использовании традиционного мониторинга гликемии с помощью глюкометров. Кроме того, были получены данные о периодах гипогликемии — отчетливого снижения уровня глюкозы ниже
нормы, на которые приходилось около 8% времени. Важно,
что периоды низкого сахара крови чаще отмечались в ночное
время и не могли быть зафиксированы при помощи глюкометров. Столь частые гипогликемические эпизоды ранее редко
определялись стандартными средствами самоконтроля.
Стоит отметить, что даже при частоте измерений 8‑10 раз
в сутки могут не регистрироваться бессимптомные ночные
гипогликемии, а также максимальный подъем концентрации
сахара после еды. Становится понятно, что отдельные результаты не обеспечивают понимания частоты, интенсивности
и продолжительности суточных колебаний уровня глюкозы
в крови. Приведем наглядный пример: данные длительного
мониторинга гликемии (измерения каждые 5 минут) пациента
- 82 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
(на графике (1) синим цветом отмечены результаты контроля
гликемии при помощи глюкометра, красным — данные непрерывного мониторинга гликемии в течение суток).
Постоянный мониторинг обеспечивает детальную информацию о характере и тенденциях изменения уровня глюкозы,
и обещает стать одним из значительных достижений в контроле диабета. Разработка и внедрение в широкую практику
сенсоров для постоянного мониторинга уровня глюкозы, безусловно, полезно как с точки зрения научных исследований,
так и в практических целях. Профили постоянного измерения
гликемии и записи, полученные при помощи мониторов, позволяют идентифицировать периоды скрытых ночных гипогликемий, постпрандиальных гипергликемий и корректировать дозу
сахароснижающего препарата, время его приема, вносить изменения в план питания и график физической активности, регулировать время и частоту измерений сахара в крови.
- 83 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Рассмотрим клинический пример.
Пациент С., 58 лет. Диагноз сахарный диабет 2-го типа
установлен 6 лет назад. С момента установления диагноза получал комбинированную терапию сахароснижающими препаратами из группы сульфонилмочевины и метформин. На момент первичного осмотра имел следующие показатели: гликемия натощак 11,5 ммоль / л , HbA1c 10,0 %
(норма 4,0‑6,0 %), тест на ацетонурию отрицательный;
масса тела 107,2 кг, рост 188 см, ИМТ (индекс массы тела)
30,3 кг / м 2, АД 120 / 90 мм рт. ст. (на фоне гипотензивной терапии), частота сердечных сокращений 80 ударов
в минуту.
На фоне сахароснижающей терапии глимепиридом в суточной дозе 6 мг и пролонгированным инсулином гларгин
в суточной дозе 20 ЕД HbA1c достиг 6,8 % (норма 4,0‑6,0 %).
Проведен 72‑часовой мониторинг гликемии. Всего монитором произведено 864 измерения уровня глюкозы.
- 84 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
Совмещенные графики 72‑часового мониторинга (2) гликемии пациента С. показывают изменения концентрации
глюкозы:
На рисунке (3) данные первых суток 72‑часового мониторирования гликемии пациента С. Эпизод бессимптомной гипогликемии в 18.23. Синие прямоугольники — данные контроля
гликемии по данным глюкометра
Данные вторых суток 72‑часового мониторирования (4) гликемии пациента С.: эпизод постпрандиальной гипергликемии
в 21.23. Методика позволяет получить статистику по результатам
мониторирования, которая может быть представлена в виде
таблицы (5):
Обобщим наиболее важные результаты наблюдения:
ƒ Среднесуточная гликемия 9,6 ммоль/л;
ƒ Колебания гликемии (вариабельность) в течение
суток 2,6‑22,2 ммоль/л (на самом деле, возможно,
- 85 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
- 86 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ƒ
ƒ
ГЛАВА 5
и выше, так как верхняя граница определения глюкозы у прибора — 22,2 ммоль/л);
В течение первых суток, в вечернее время (с 18.23
до 20.03) была зафиксирована гипогликемия; в течение вторых суток в 21.23 — постпрандиальная гипергликемия до 22,2 ммоль/л;
Всего за время мониторинга зафиксировано 11 отклонений гликемии: 10 в гипер- и 1 в гипогликемическом диапазоне, продолжительность которых достаточно точно установлена при мониторировании.
Данные гликемии в пре- и постпрандиальные периоды
и в ночное время отражены в таблице:
Результаты мониторинга пациента С
перед едой (ммоль/л) (1 час)
среднее
min/max
7,7
7,3-8,4
после еды (ммоль/л) (3 часа)
среднее
min/max
8,2
6,4-9,9
перед едой (ммоль/л) (1 час)
среднее
min/max
7,2
5,8-8,8
после еды (ммоль/л) (3 часа)
среднее
min/max
7,0
5,7-8,7
перед едой (ммоль/л) (1 час)
среднее
min/max
5,0
3,9-6,3
после еды (ммоль/л) (3 часа)
среднее
min/max
6,6
3,4-9,9
Период времени
23:00–03:00 часов
А (ммоль/л)
среднее
min/max
6,2
4,3–7,6
Период времени
03:00–06:00 часов
В (ммоль/л)
среднее
min/max
7,2
6,4–8,0
Период времени
06:00–09:00 часов
С (ммоль/л)
среднее
min/max
7,7
7,1–8,7
Завтрак
Обед
Ужин
- 87 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Таким образом, с помощью непрерывного мониторинга была
выявлена значимая вариабельность гликемии, эпизоды гипои гипергликемии, которые при традиционном контроле с помощью глюкометра и измерении HbA1c не выявлялись. Проведена необходимая коррекция лечения.
Еще один клинический пример:
Пациентка Л., 63 года. Сахарный диабет 2-го типа в течение года. С момента установления диагноза пациентке назначены инъекции инсулина средней продолжительности
действия дважды в сутки. На момент первичного осмотра
общая суточная доза составляла 20 ЕД, HbA1c 7,3 % (норма
4,0‑6,0 %); масса тела 68 кг; рост 154 см; ИМТ (индекс массы
тела) 28,3 кг / м 2, АД 136 / 92 мм рт. ст. (на фоне гипотензивной терапии), ЧСС 73 удара в минуту.
Инсулин средней продолжительности действия заменен
на аналог инсулина продленного действия гларгин в начальной дозе 18 ЕД / сут. Через 3 месяца наблюдения доза инсулина гларгин составляла 24 ЕД / сут. HbA1c снизился до 5,9 %
(норма 4,0‑6,0 %). Был проведен мониторинг гликемии. Всего
при помощи монитора произведено 1010 измерений уровня
глюкозы.
На рисунке (6) представлены совмещенные графики 72‑часового мониторинга гликемии пациентки Л.
По результатам мониторинга (статистическая обработка в таблице):
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
среднесуточная гликемия 6,9 ммоль/л;
колебания гликемии (вариабельность) в течение суток 3,4‑16,7 ммоль/л (рис. 5);
в течение первых суток в 13.23 зафиксирована постпрандиальная (пациентка выпила сок 200 мл) гипергликемия до 16,7 ммоль/л (рис. 11);
Всего за время мониторирования зафиксировано
- 88 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ƒ
ГЛАВА 5
3 экскурсии гликемии: 2 в гипер- и 1 в гипогликемическом диапазоне. Продолжительность гипо-, нормо- и гипергликемического диапазонов по данным
монтиторинга.
Данные гликемии в пре- и постпрандиальные периоды и в ночное время отражены на рисунке
и в таблице:
Результаты мониторинга гликемии пациентки Л.
перед едой (ммоль/л)
(1 час)
среднее
min/max
8,37,5-9,4
после еды (ммоль/л)
(3 часа)
среднее
min/max
10,9
8,3-12,7
Завтрак
- 89 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
перед едой (ммоль/л)
(1 час)
среднее
min/max
7,7
5,4-10,2
после еды (ммоль/л)
(3 часа)
среднее
min/max
11,3
5,4-13,8
перед едой (ммоль/л)
(1 час)
среднее
min/max
11,1
5,5-15,3
после еды (ммоль/л)
(3 часа)
среднее
min/max
13,7
9,6-21,1
Период времени
23:00-03:00 часов
А (ммоль/л)
среднее
min/max
10,0
7,3-14,2
Период времени
03:00-06:00 часов
В (ммоль/л)
среднее
min/max
6,9
5,1-8,7
Период времени
06:00-09:00 часов
С (ммоль/л)
среднее
min/max
7,3
4,9-9,6
Обед
Ужин
Таким образом, метод непрерывного мониторинга глюкозы подтвердил низкую вариабельность гликемии, единичный
эпизод постпрандиальной гипергликемии, обеспечил объективные данные о пре-, постпрандиальной и ночной гликемии.
Итак, на сегодняшний день патофизиология осложнений сахарного диабета рассматривается как результат двух основных
вредоносных метаболических нарушений (избыточного гликозилирования и активации окислительного стресса), которые
активируются тремя основными гликемическими нарушениями: гипергликемией, как натощак, так и в постпрандиальном
периоде, и острыми колебаниями уровня глюкозы. Не подвергается сомнению тот факт, что повышенный уровень глюкозы
- 90 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика сахарного диабета и лабораторный контроль заболевания
ГЛАВА 5
натощак и во время постпрандиального периода приводит
к активации процесса гликозилирования, который можно комплексно оценивать по уровню НвA1с. Кроме гипергликемии
натощак, острая или хроническая гипергликемия в постпрандиальном периоде и в общем — острые колебания глюкозы относительно средних значений уровня глюкозы, приводят к активации окислительного стресса.
Клиническое значение длительного мониторирования гликемии подтверждено последними научными работами. В исследовании Einhorn с соавт. результаты 88% пациентов, прошедших длительное мониторирование глюкозы крови с помощью системы CGMS, потребовали такого изменения схемы
инсулинотерапии или таблетированных препаратов, которое
невозможно было прогнозировать, несмотря на интенсивное
исследование глюкозы крови с помощью глюкометра.
Специфический подбор терапии может включать переход
на применение другого сахароснижающего препарата, изменение углеводного состава питания, режима введения инсулина
или даже направление пациента на консультацию к психологу,
чтобы усилить мотивацию на соблюдение режима лечения.
Интересно привести в пример результаты работы группы
врачей, которая исследовала уровень глюкозы у 30 пациентов
с сахарным диабетом 2-го типа, получающих монотерапию
глимепиридом (сахароснижающий препарат из группы сульфонилмочевины), при помощи метода длительного мониторинга гликемии. Исследование продемонстрировало, что повышенный уровень сахара крови после завтрака отмечается даже
у тех пациентов, которые имеют хороший гликемический контроль по результатам измерения глюкометром. Практической
рекомендацией стало снижение количества углеводов в утренний прием пищи до 15 г.
Таким образом, основная цель длительного мониторинга гликемии — получение достоверной и подробной картины, позволяющей
при подборе терапии качественно улучшить контроль гликемии,
тем самым, снизить риск развития осложнений сахарного диабета,
влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов.
- 91 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Увеличение периода нормогликемии значительно снижает
риск развития осложнений диабета. Общеизвестна отрицательная роль гипогликемических эпизодов, и метод длительного мониторинга гликемии играет важную роль не только
в идентификации этих эпизодов, но и в подборе терапии, которые снизят вероятность их появления, а также влияют на развитие осложнений диабета.
Не вызывает сомнений, что важнейшим компонентом оказания помощи при сахарном диабете считается разработка и внедрение системы обучения больных самоконтролю
и управлению этим заболеванием. Пациент должен вовлекаться в программу лечения на регулярной, ежедневной основе, так
как достижение стабильной компенсации диабета требует внимательного отношения к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению.
В отличие от прибора CGMS, ретроспективные данные о гликемии с которого врач может получить только после проведения исследования, такие портативные устройства как интегрированная система инсулиновой помпы с измерением глюкозы в интерстициальной жидкости Paradigm ® Real-Time
и монитор для визуализации гликемии Guardian ® Real-Time
позволяют пациенту с сахарным диабетом не только видеть
изменения гликемии на дисплее в режиме реального времени,
но и получать предупреждающие сигналы об опасных уровнях
сахара крови и оперативно изменять терапию, достигая хорошего контроля диабета с низкой вариабельностью гликемии
в кратчайшие сроки.
Таким образом, коррекция колебаний уровня глюкозы крови,
определяемых с помощью приборов непрерывного длительного
мониторинга гликемии ретроспективно или в режиме реального времени, должна быть одной из целей лечения нарушений
углеводного обмена, имеющих место у пациентов с сахарным
диабетом. При помощи современных методов исследований
и правильно подобранной сахароснижающей терапии можно
обеспечить пациентам с сахарным диабетом действительно
высокое качество и увеличить продолжительность жизни.
- 92 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 6
Новые возможности
эффективного управления
сахарным диабетом 2-го типа
«Если дать человеку рыбу,
он не будет голоден в этот день.
Если научить его ловить рыбу,
он не будет голоден всю оставшуюся жизнь».
Китайская поговора
Общепринятые положения
Эпидемия сахарного диабета 2-го типа в последние годы ХХ
века и в начале XXI века и осознание, что достижение специфических целей гликемического контроля может существенно снизить заболеваемость и риск развития осложнений, позволили определить эффективное лечение гипергликемии
как приоритет первого уровня.
Однако важно помнить, что наряду с управлением гипергликемией, необходимо обращать внимание и на лечение сопутствующих данному заболеванию метаболических расстройств, таких как дислипидемия, гипертензия, повышенная
- 93 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
свертываемость крови, ожирение и инсулинорезистентность.
Согласно современным принципам ведения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа терапия должна быть комплексной, патогенетически обоснованной и учитывать все многообразие нарушений обмена веществ.
Американской Диабетической Ассоциацией, совместно
с Европейской Ассоциацией по изучению сахарного диабета
в сентябре 2006 года был разработан Консенсус по управлению сахарным диабетом 2-го типа, в котором с целью усиления
терапевтического воздействия на инсулинорезистентность
рекомендуется раннее назначение метформина уже на этапе
установления диагноза.
При отсутствии на фоне приема метформина контрольных целей терапии, необходимо ее усиление с присоединением препаратов 2‑го ряда, к которым относятся (по последним
международным рекомендациям): инсулин, пероральные сахароснижающие средства из группы сульфонилмочевины,
тиозолидиндионы, ингибиторы ДПП-4, агонист GLP-1. В связи
с с разнообразием причин и механизмов, определяющих развитие сахарного диабета 2-го типа, ранняя комбинированная
терапия наиболее оправдана, позволяя наиболее быстро добиваться целевых уровней гликемического контроля, а также успешно коррегировать дислипидемию и артериальную
гипертонию.
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПЛАН ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ 2-го типа
«Род питания, система питания или, как ее называют, диета, большею частью лечит больного гораздо более всяких
лекарств» (Энциклопедия питания. Д. В. Каншин, 1885 г). Это важное положение, отмеченное очень давно, не потеряло
актуальности и в наше время. Как известно, пища необходима
человеку для производства энергии, роста, поддержания и восстановления здоровья, регулирования процессов нормального
- 94 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
функционирования организма. Кроме того, от приема пищи
человек получает удовольствие, что тоже немаловажно!
Слово диета переводится с греческого языка как «образ
жизни». В толковом словаре Ожегова дается следующее определение данному термину: диета — специально установленный режим питания. В настоящее время многие диабетологи
отмечают, что слово «диета» у части пациентов вызывает негативное отношение. В связи с этим предлагается использовать
другие термины для описания особенностей питания при сахарном диабете. Так, за рубежом предлагается использовать
аббревиатуру MNT (medical nutrition therapy), что можно перевести как «лечение посредством питания». Так же предложено
использовать термин «рациональное планирование питания».
Изменение привычного, как правило, не рационального,
стереотипа питания представляет собой основную составляющую успешного лечения больных сахарным диабетом.
С помощью современных рекомендации по питанию можно
эффективно управлять заболеванием, достигая целевых показателей углеводного обмена. Очевидно, что применение любой
сахароснижающей терапии не будет успешным без ежедневного соблюдения основных правил приема пищи.
Рассматривая вопросы диетотерапии при сахарном диабете
2-го типа, необходимо отметить, что современные представления о правильном питании при этом заболевании не несут
глобальных запретов, напротив, позволяют есть практически
все, однако предполагают учет вида и количества потребляемых продуктов. Этими рекомендациями могут также руководствоваться и все члены семьи, что позволит им контролировать вес и соблюдать здоровый образ жизни.
Планирование питания поможет:
ƒ обеспечить организм энергией и питательными веществами с учетом возраста, пола, массы тела, физической активности;
ƒ обеспечить сбалансированность питания с учетом
физиологических потребностей в белках, жирах,
углеводах и микроэлементах;
- 95 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
поддерживать уровень глюкозы в крови как можно
ближе к показателям человека, не страдающего сахарным диабетом, что способствует улучшению самочувствия, повышению настроения;
ƒ улучшить жировой, белковый, водно-электролитный обмены;
ƒ контролировать массу тела;
ƒ предупредить развитие как острых, так и поздних
осложнений сахарного диабета и снизить риск развития или замедлить прогрессирования сердечнососудистых заболеваний;
ƒ индивидуализировать свой ежедневный рацион
питания.
Важно понимать, что питание является важнейшим компонентом жизнедеятельности человека, от которого зависит сохранение здоровья, работоспособности и продолжительности
жизни, если оно является сбалансированным. С пищей организм должен получать необходимые ему питательные вещества и микроэлементы. К сожалению, нет такого вида пищи,
который обеспечивал бы организм всеми необходимыми питательными веществами. Поэтому, по мнению ведущих диетологов, питание считается сбалансированным, если в сутки человек потребляет не менее 50% углеводов, не более 30% жиров
и до 20% белков.
ƒ
Из чего состоит пища?
Как известно, в пище содержится шесть питательных компонентов: углеводы, белки, жиры, витамины, микроэлементы
и вода.
Углеводы, белки и жиры являются основными источниками
энергии. Для того чтобы организм мог использовать эти питательные вещества, необходим инсулин. Напомним, что инсулин — это гормон, который вырабатывается -клетками
поджелудочной железы и поступает оттуда непосредственно
- 96 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
в кровь. Организм использует инсулин для перемещения глюкозы внутрь клеток. Хотя витамины, микроэлементы и вода
также являются важными компонентами, необходимыми
для регуляции обмена веществ в организме, но для их использования инсулин не требуется, и они, помимо этого, не содержат калорий.
Известно, что углеводы, содержащиеся в пищевых продуктах, содержат сахар и крахмал и обеспечивают наиболее легко
усвояемый источник энергии. Они очень важны для поддержания работы внутренних органов, центральной нервной системы, сокращений сердца и других мышц. Напомним, что головной мозг в качестве энергосубстрата может использовать только глюкозу и не способен получать энергию из жиров и белков. Причем глюкоза проникает в клетки головного мозга без участия инсулина — по градиенту ее концентрации. Точно также глюкоза поступает в печень, эпителий тонкого кишечника
и коркового слоя почек, эритроциты крови, хрусталик глаза,
а также в базальную мембрану эндотелия сосудов. Существует несколько видов углеводов: простые (моно- и дисахариды)
и сложные (полисахариды, олигосахариды, пищевые волокна).
Необходимо отметить, что систематическое поступление
углеводов в организм очень важно для людей с сахарным диабетом, однако необходимо соблюдать ряд правил. Простые
углеводы, еще их называют «быстрые», следует значительно
сократить и употреблять как можно реже потому что, после
их употребления глюкоза всасывается в кровь в течение 10‑15
минут. К ним относятся глюкоза (декстроза), фруктоза (фруктовый сахар), галактоза, сахароза (тростниковый и свекловичный сахар), лактоза (молочный сахар) и мальтоза (солодовый сахар). Из таких углеводов состоят сахар, мед, фруктовые
соки, а также пиво. Сложные углеводы, еще их называют
«медленные», являются предпочтительными для пациентов
с сахарным диабетом, так как подвергаются в пищеварительном тракте более длительному процессу расщепления на простые углеводы (до 30‑60 минут) и, следовательно, уровень сахара в крови повышается медленнее. Эта группа представлена
- 97 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
такими продуктами, как хлеб, макаронные изделия, крупы,
картофель и др. Очень важно учитывать, что кулинарная обработка (измельчение, длительная термическая обработка)
облегчает всасывание сложных углеводов, а, следовательно,
способствует более быстрому подъему уровня сахара в крови. Поэтому, крупы рекомендуется варить не слишком долго,
а картофель в кожуре предпочтительнее, чем картофельное
пюре. Необходимо отметить, что полное исключение углеводов
из ежедневного рациона питания недопустимо, поскольку организм человека синтезировать их самостоятельно не может,
поэтому при недостатке углеводов используется энергия, полученная при распаде жиров, что опасно для здоровья.
Источником углеводов служат в основном три группы продуктов: крахмалосодержащие, жидкие молочные продукты и фрукты. Эти три группы продуктов должны составлять
не менее 50% от суточного количества калорий, и равномерно
распределяться на три основных приема пищи и на три промежуточных перекуса. Их общее количество должно учитываться и оставаться примерно одинаковым на долгосрочной
основе. Рассмотрим более подробно группы продуктов, содержащих углеводы.
1 группа — крахмалосодержащие продукты
Одна крахмальная единица (порция) содержит 15 грамм углеводов и 3 грамма белка.
Характеристика одной порции продуктов, содержащих крахмал
Продукт
Порция
Хлеб (белый, черный, серый,
цельнозерновой).
1 кусок (30 грамм)
Булочка пшеничная
1 маленькая (около 22 г)
- 98 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
Круассан
1
/ 2 круассана или 25 г
Булка для сэндвичей
1
/ 2 булочки или 25 г
Сдоба с изюмом и глазурью
1
/3 булочки или 30 г
Булочка с шоколадным кремом
1
/ 2 булочки или 30 г
Крекер (сухое печенье)
3‑4 шт.
Макаронные изделия несваренные:
—— вермишель
—— лапша
—— рожки
—— макароны
—— спагетти
2 столовые ложки, 1/ стакана или 20 г
Макаронные изделия в вареном
виде:
—— вермишель
—— лапша
—— рожки
—— макароны
—— спагетти
4 столовые ложки, 1/ стакана или 50 г
4
2
Крупы (имеется в виду сырая крупа) 2 столовые ложки, 1/4 стакана или 20 г
Каши (имеется в виду в вареном
виде):
—— гречневая
—— манная
—— овсяная
—— перловая
—— пшенная
—— рисовая (предпочтителен коричневый рис)
—— ячменная
—— кукурузная
4 столовые ложки, 1/ стакана или 50 г
2
Кукуруза
1
Кукуруза консервированная
Кукурузные хлопья
Попкорн
Картофель печеный или отварной
4 столовые ложки
3 столовые ложки или 15 г
10 столовых ложек
1 шт. небольшая
/ 2 початка
- 99 -
ГЛАВА 6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Картофельное пюре
4 столовые ложки, 1/ стакана или 100 г
Жареный картофель
4 столовые ложки, 1/ стакана
Картофельные чипсы
25 грамм
Морковь
3 шт. средних (200 грамм)
Свекла отварная
Зеленый горошек
1
2
2
1 шт. средняя (200 грамм)
/ 2 стакана
Фасоль, горох отварные
1
Тыква
1 стакан
/ 2 стакана
СУПЫ
(считаем только если в тарелке
содержится целая картофелина,
или 1 / 2 стакана макаронных
изделий):
—— домашний
—— щи
—— борщ
1 стакан (250 грамм)
СЛАДОСТИ
Сахар-песок
3 чайные ложки
Сахар кусковой
3 куска
Печенье, бисквиты*
2 небольших
Кекс*
1 небольшой
Оладьи*
1 средний
Блины*
2
/3 шт. или 38 г
- 100 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
Вафли*
1
/2 шт
Мороженное*
1
/2 стакана (65 грамм)
Шоколад* (молочный, белый)
20 грамм или 1/ 2 дольки
Мед
12 грамм
Пряники
1 шт. или 22 г
Зефир
1
/4 большой
Пончик
2
/ 3 шт.
Слоенный пирог с джемом
1
/4 кусочка или 24 г
Жевательный мармелад
7 шт.
Попкорн
2 полных горсти
Чипсы
1
ГЛАВА 6
/ 2 маленького пакета
*продукты этой категории содержат дополнительно 5 грамм жира, считать
как 1 крахмальная единица и 1 жировая единица
2 группа — жидкие молочные продукты
Одна молочная единица (порция) содержит 12 грамм углеводов, 8 грамм белка и следы жира — около 5 грамм. Необходимо знать, что содержание жира изменяется в зависимости от процентной жирности молочных продуктов, которые
- 101 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
потребляются. Жиры, присутствующие в молочных продуктах, не рекомендуются к употреблению. Следует отдавать предпочтение обезжиренным или полужирным продуктам. Следует отметить, что молочные продукты являются важным источником витамина В2 и кальция. Рекомендуется употреблять
2‑3 молочных продукта ежедневно.
Xарактеристика одной порции молочных продуктов
Продукт
Порция
Молоко
1 стакан
Кефир
1 стакан
Простокваша
1 стакан
Ряженка
1 стакан
Йогурт натуральный
125 грамм
3 группа — фрукты
Одна фруктовая единица (порция) содержит 15 грамм углеводов. Наиболее полезно употреблять в пищу цельные фрукты,
так как в них содержится много клетчатки, которая замедляет
всасывание глюкозы из кишечника в кровь. В фруктах содержится витамин С, витамины группы В, а также антиоксиданты, которые защищают от развития сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуется употреблять 2‑3 фрукта ежедневно. Важно отметить, что фруктовые соки в отличие от цельных
фруктов относятся к простым углеводам, потому что они не содержат клетчатку. Также необходимо знать, консервированные в воде фрукты содержат такое же количество углеводов,
как и свежие фрукты. А консервированные в сиропе фрукты
- 102 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
содержат большее количество сахара. Поэтому их употребление следует резко ограничить.
Характеристика одной порции фруктов и ягод
Продукт
Порция
Яблоки сырые (сладкие или кислые)
1 небольшое
Груши
1 небольшая
Апельсины
1 небольшой
Мандарины
2 средних
Грейпфрут
1
Персики
1 небольшой
Абрикосы сырые
2 средних
Абрикосы консервированные
4 половинки
Сливы
2 шт.
Бананы
1
Ананас
2 кусочка (поперечный срез)
Гранат
1 средний
Арбуз
1 ломтик (300 грамм)
Дыня
1 ломтик (300 грамм)
Инжир
1 шт.
Киви
1 крупный или 1,5 маленьких
Манго
2
/ 5 шт среднего размера или 100 г
Хурма
1
/ 2 шт. средней
/ 2 шт.
/ 2 среднего
- 103 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Виноград (зеленый, красный)
13 шт.
Вишня сырая
20 шт.
Вишня консервированная
1
Земляника
1 стакан
Клубника
17 шт. средних (около 245‑260 г)
Малина
3
/4 стакана
Смородина
1
/ 2 стакана
Крыжовник
3
/4 стакана
Брусника, клюква
3
/4 стакана
Черника
3
/4 стакана
/ 2 стакана
СУХОФРУКТЫ
Яблоки
5 кусочков
Изюм
2 столовые ложки или 30 шт
Курага
6 шт.
Финики
3 шт.
Чернослив
3 шт.
СОКИ НЕПОДСЛАЩЕННЫЕ
Абрикосовый, виноградный, сливовый
1
/ 3 стакана
Яблочный
1
/ 2 стакана
Апельсиновый, грейпфрутовый
1
/ 2 стакана
Необходимо отметить, что особое место в рационе питания
должно отводиться неперевариваемым углеводам — клетчатке, которая бывает растворимая (желеобразующие волокна)
- 104 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
и нерастворимая. Важно знать, что питательных веществ
клетчатка не содержит, но, несмотря на это, она дает ощущение сытости и способствует снижению массы тела, а также
замедляет всасывание углеводов, облегчает контроль уровня
гликемии, улучшает моторику желудочно-кишечного тракта,
тем самым, устраняя запоры и снижая риск развития опухоли кишечника, нормализует жировой обмен, препятствуя развитию атеросклероза. Результаты различных международных
исследований демонстрируют снижение уровня гликированного гемоглобина у людей с сахарным диабетом, употребляющих достаточное количество клетчатки в ежедневном рационе
питания. Известно также, что на уровень сахара в крови наибольшее влияние оказывает растворимая клетчатка. В сутки
взрослым рекомендуется употреблять 30‑40 грамм клетчатки.
Cодержание клетчатки в 100 г продукта
продукт
цельное зерно
цветная капуста
морковь
зеленый горошек
фасоль
овсяные хлопья
яблоки
помидоры
апельсины
кукуруза
картофель
хлеб с отрубями
бананы
макароны
общая
32
30
24
21
20
16
13
13
11
11
9
9
7
3
растворимая нерастворимая
5
14
11
3
5
8
4
2
7
8
5
2
2
2
27
16
13
18
15
8
9
11
4
3
4
7
5
1
Очевидно, что белки являются основной составляющей
любого живого организма, поддерживают жидкостной баланс в спинном и головном мозге, кишечнике, а также являются транспортерами питательных веществ и лекарственных препаратов. Основными источниками белков являются
животная пища в виде мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов
- 105 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
и растительная пища, состоящая из бобов, фасоли, гороха,
грибов и т. д. Важно отметить, что большинство животных
белков содержат в достаточном количестве 12 важнейших
аминокислот, необходимых человеку и поэтому называются
полноценными. А вот из всех растительных белков ни один
не имеет такого набора незаменимых аминокислот в нужном
количестве. Поэтому в рационе питания обязательно должны присутствовать как растительные, так и животные белки
в количестве до 20% от суточного рациона. Однако необходимо
помнить, что при заболеваниях почек, развитии диабетической нефропатии их количество должно быть снижено, согласно рекомендациям лечащего врача.
Следует отметить, что мясо, рыба и яйца не содержат углеводов и не вызывают повышение уровня глюкозы в крови. Однако наличие белков и жиров влияет на скорость всасывания
в кровь углеводов из других продуктов. Бутерброд с большим
куском куриной грудки будет медленнее повышать уровень сахара в крови, чем хлеб без мяса.
Помимо этого, необходимо помнить, что мясо или рыба в панировке содержат углеводы, которые следует учитывать.
Характеристика одной порции белковых продуктов
продукт
порция
30 грамм
30 грамм
30 грамм
1 ломтик
1 шт.
1 шт.
1 ломтик
1 шт.
1
/ 4 стакана
мясо
Курица
Рыба
Колбаса (типа «Докторская»)
Сосиски или сардельки
Котлета
Сыр
Яйцо
Творог
Жиры представляют собой концентрированные источники энергии «долгосрочного» использования, поэтому чрезмерное потребление жира быстро приводит к увеличению массы
тела и развитию ожирения. Но, несмотря на это, в организме
- 106 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
человека они играют и положительную роль: жировые отложения в подкожном слое и вокруг внутренних органов выполняют защитную и термоизолирующую функции, а также
они необходимы нам для всасывания некоторых витаминов. Но нужно помнить, что жир на животе (так называемое абдоминальное ожирение) наиболее опасен, и что из‑за избыточного его накопления развивается большинство болезней. Окружность талии у женщин должна быть менее 80 см, а у мужчин
менее 94 см.
Известно, что жиры делятся на два основных типа: насыщенные и ненасыщенные.
Насыщенные жиры имеют животное происхождение и высокое содержание водорода. Пища, в которой они содержатся
в большом количестве: сливочное масло, молоко с большим
процентом жирности, жирные сорта мяса и т. п., считается
вредной для здоровья человека, так как способствует развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Ненасыщенные жиры — растительного происхождения,
в своем составе содержат небольшое количество водорода. Полиненасыщенные жиры в большом количестве содержатся
в подсолнечном, кукурузном и других растительных маслах,
а также в рыбьем жире. Мононенасыщенные жиры входят
в состав оливкового масла, авокадо, орехов и семечек. Считается, что ненасыщенные жиры препятствуют развитию атеросклероза и поэтому являются предпочтительными не только для больных сахарным диабетом 2-го типа. Но необходимо
помнить, что все разновидности жиров содержат одинаковое
количество калорий. Сливочное масло также вредно для фигуры, как и оливковое. Калорийность сливочного масла составляет, примерно, 740 ккал на 100 г, а в 100 г растительного масла — 900 ккал.
Сливочные и растительные масла не содержат углеводов и,
соответственно, не влияют на уровень глюкозы крови. То есть
бутерброд с толстым слоем сливочного масла по влиянию
на уровень гликемии равноценен бутерброду без масла (1 крахмальная единица).
- 107 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Жиры должны составлять не более 30% суточного количества калорий и по возможности потребность в них должна покрываться на 2 / 3 за счет жиров растительного происхождения.
Характеристика одной порции жиров
ПРОДУКТ
ПОРЦИЯ
Масло сливочное
1 чайная ложка (5 грамм)
Масло растительное
1 чайная ложка (5 грамм)
Сало
1 ломтик (5 грамм)
Маргарин
1 чайная ложка (5 грамм)
Сметана
2 столовые ложки (30 грамм)
Майонез
2 столовые ложки (30 грамм)
Сливки
2 столовые ложки (30 грамм)
Плавленый сыр
1 столовая ложка
Орехи:
—— грецкие
—— арахис
—— фундук
3 шт.
7 шт. ц
5 шт.
Не вызывает сомнений, что избыточный вес неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Абсолютно доказанным является и тот факт, что при любой степени ожирения
резко повышается риск смерти от любых причин, в том числе
от сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений диабета. Также хорошо известно, что у большинства больных сахарным диабетом нормализация углеводного обмена достигается только в сочетании приема сахароснижающих препаратов
со снижением веса и увеличением физической активности. Самая высокая энергетическая ценность у жиров — 9 ккал
в грамме; потом следуют белки и углеводы — 4 ккал в грамме;
затем клетчатка — 1,5 ккал в грамме. Поэтому, главным компонентом современных рекомендаций по питанию для больных сахарным диабетом и ожирением является сокращение
- 108 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
потребления как «явных», так и «скрытых» жиров. Но не полное
их исключение! Интересно отметить, что высокое содержание
жира в пище быстрее приводит к ожирению, чем высокое содержание углеводов или белков, так как жиры обладают высокой калорийностью, ослабляют процесс насыщения и увеличивают аппетит.
Для того чтобы контролировать свой вес, важно придерживаться некоторых правил при составлении ежедневного рациона питания:
— следует готовить птицу без кожи, потому что в ней
содержится максимум холестерина и жиров;
— перед приготовлением мяса удаляйте весь видимый
жир;
— помимо этого, и рыба, и мясо должны быть в основном отварные, паровые, тушенные в собственном
соку или приготовленные на гриле без добавления
масла. Очень полезны все белые сорта рыбы: треска, пикша, камбала, тунец — их можно потреблять
без ограничения. А вот жирные сорта рыбы — скумбрия, карп, форель, семга, из ежедневного рациона
питания лучше исключить;
— максимально ограничьте потребление продуктов, содержащих так называемые «скрытые»
жиры — колбас, сосисок, свинины, ливерных продуктов, жирных сортов сыра, полуфабрикатов и кондитерских изделий;
— молочные продукты должны быть преимущественно нежирными или обезжиренными. Творог — 0%
или 1,8% жирности, молоко — максимум 2,5% жирности, сыры — до 30% жирности (например, сулугуни, адыгейский, осетинский, брынза, пошехонский,
прибалтийские сыры и др.). Точно такие же требования к кисломолочным продуктам: кефир лучше
1%-ный, а йогурты и вовсе обезжиренные;
— в неограниченном количестве можно применять
для приготовления пищи различные травы, специи,
- 109 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
перец, уксусный соус. А вот жирную сметану (более
10% жирности), майонез или другие жирные заправки следует исключить. Салаты, которые присутствуют в ежедневном рационе, лучше заправлять обезжиренным йогуртом или кефиром, иногда нежирной сметаной (с 10% содержанием жира). А еще лучше воспользоваться лимонным соком
или соевыми соусами (т. к. они низкокалорийные).
Энергетическая ценность основных
компонентов пищи
Что содержат комбинированные или «смешанные»
блюда?
Пельмени — 5‑6 шт. = 1 крахмальная единица + 1 белковая
единица.
Солянка — 1 стакан = 1 крахмальная единица + 2 белковых
единицы.
Паэлья — 6 столовых ложек или 80 г = 1 крахмальная единица + 1 белковая единица.
- 110 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Рыбные палочки — 2 шт = 1 крахмальная единица + 1
белковая.
Пицца — 1 кусок или 40 г = 1 крахмальная единица + 1/3
белковая (лучше содержание углеводов смотреть на упаковке)
Расстегаи — 1 шт. = 1 крахмальная единица + 1 белковая
единица.
Винегрет — 1 стакан = 1 крахмальная единица.
Пирожок с мясом — 1 шт. = 1‑2 крахмальные единицы + 1
белковая единица.
Пирожок с капустой — 1 шт. = 1‑2 крахмальные единицы +1
белковая единица.
Гамбургер — 1 шт = 1 крахмальной единицы + 1 жировая
единица + 1 белковая единица.
Куринные палочки — 3 шт + немного кетчупа = 1 крахмальная единица + 1 белковая единица.
Необходимо отметить, что существуют так называемые
«бескалорийные» компоненты пищи. Это вода, микроэлементы, водорастворимые и жирорастворимые витамины. Данные компоненты входят в состав всех клеток человеческого
организма, они необходимы для процессов усвоения питательных веществ, роста и регенерации клеток и ряда других
жизненно важных процессов. Необходимо особо подчеркнуть,
что при их недостатке отмечается быстрая утомляемость, снижение работоспособности, а также увеличивается риск развития различных заболеваний.
Заменители сахара
Хорошо известно, что сладкий вкус пище без риска повышения уровня сахара в крови придают сахарозаменители. Заменители сахара бывают искусственные (некалорийные) и натуральные (аналоги сахара — калорийные).
К искусственным сахарозаменителям относятся аспартам,
сахарин, цикламат (Е952) и т. д. Данная группа заменителей
сахара в 200‑500 раз слаще сахара и поэтому используется
- 111 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
в таких небольших количествах, что при их употреблении
на общую калорийность пищи они не влияют.
К натуральным сахарозаменителям относятся ксилит, сорбит, фруктоза. Необходимо отметить, что все данные заменители сахара содержат калории, поэтому, при избыточном
весе, употреблять их не рекомендуется. Помимо этого, в состав
практически всех так называемых «диабетических» продуктов
входят натуральные сахарозаменители. Хотя они и незначительно повышают уровень сахара в крови, но зато обладают
высокой калорийностью.
Таким образом, употребление специальной продукции
для диабетиков лицам с избыточным весом не рекомендуется.
Влияние алкогольных напитков на уровень гликемии
Вопрос употребления алкогольных напитков при сахарном
диабете в настоящее время является дискутабельным. Некоторые алкогольные напитки, например, пиво, содержат углеводы, тем самым повышают уровень сахара крови. Другие напитки, например, несладкое вино, не содержат углеводов, и, соответственно, не влияют на уровень гликемии.
Известно, что алкоголь понижает уровень сахара крови. Это называется «эффект аперитива», т. е. повышение концентрации алкоголя в крови усиливает чувство голода. Помимо этого, алкоголь уменьшает выработку глюкозы печенью. Поэтому для предотвращения развития гипогликемии
перед приемом алкоголя рекомендуется съесть небольшое
количество сложных углеводов. Никогда не пейте алкоголь
на «пустой желудок». Необходимо отметить, что гипогликемизирующее действие алкоголя, как правило, наступает гораздо позже момента употребления и может длиться часами.
- 112 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Индивидуальный план питания
Индивидуально составленный план питания поможет разобраться, сколько вариантов продуктов, и из какой группы
можно выбрать на каждый прием пищи. План питания должен быть составлен таким образом, чтобы организм человека
мог полностью использовать то, что он потребляет без вреда
для здоровья. Необходимо особо подчеркнуть, что при планировании питания очень важно соблюдать регулярность
приемов пищи. Основные приемы пищи по возможности
должны производиться примерно в одни и те же часы. Количество и вид продуктов питания тоже должен быть примерно
одинаковым. Количество пищи, которое нужно потреблять
каждый день, зависит от количества калорий, необходимых
для сохранения энерегетического баланса. При недостатке веса, потребуется большее количество калорий, если вес
избыточный — меньшее.
Рассмотрим расчет индивидуального плана питания, который можно рекомендовать каждому человеку, но особенно,
страдающему сахарным диабетом.
1. Определение индивидуального суточного калоража
ƒ Для этого необходимо рассчитать идеальную массу
тела (ИдМТ).
ИдМТ = (рост в см.— 100) — 10% для мужчин.
ИдМТ = (рост в см.— 100) — 15% для женщин.
Расчет суточного калоража на идеальную массу тела помогает обеспечить организм необходимым ему оптимальным количеством калорий. Это способствует снижению массы тела
при избыточном весе и поддерживает оптимальную массу
при нормальном.
ƒ Для определения дефицита или избытка массы тела
рассчитываем индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ = фактический вес в кг/(рост в м) 2.
- 113 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Классификация массы тела
(Международная группа по ожирению — IOTF)
масса тела
имт, кг / м2
недостаточная масса тела
‹18,5
нормальная масса тела
18,5‑24,9
избыточная масса тела (1 степень)
25,0‑29,9
ожирение (2а степень)
30,0‑34,9
резко выраженное ожирение (2b степень)
35,0‑39,9
очень резко выраженное ожирение (3 степень)
ƒ
40,0 и более
Нужно отметить, что для выполнения любой физической деятельности необходима дополнительная
энергия. При расчете суточного калоража необходимо учитывать коэффициент активности, зависящий
от степени физической нагрузки.
Коэффициент физической активности (ФА) в зависимости от массы тела
и степени физической активности
МАССА ТЕЛА
НИЗКАЯ ФА
СРЕДНЯЯ ФА
ВЫСОКАЯ ФА
Избыточная или ожирение
25
30
35
Нормальная
30
35
40
Недостаточная
35
40
40‑50
Условно, в зависимости от профессии, можно определить
принадлежность каждого человека к той или иной группе.
Низкая физическая активность у работников умственного
труда (ученые, бухгалтеры, экономисты, программисты, администраторы и т. д.), легкого физического труда (врачи, медсестры, домохозяйки, продавцы, парикмахеры и т. д.), а также
у пожилых и лиц, ведущих малоподвижный образ жизни.
Средняя физическая активность у врачей хирургического
профиля, работников коммунально-бытового обслуживания,
слесарей, лиц, регулярно занимающихся любительским спортом и т. д.
- 114 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Высокая физическая активность у строителей, грузчиков,
профессиональных спортсменов, рабочих нефтяной и газовой
промышленности и т. д.
Ориентировочная формула определения необходимого количества калорий выглядит так:
Суточный калораж = ИдМТ х Коэф. физической активности
Для примера давайте рассчитаем суточную потребность
в Ккал для женщины, бухгалтера.
Предположим, что ее рост 172 см, вес 98 кг, образ жизни характеризуется низкой физической активностью.
ИдМТ = (172-100) — 15 % = 61,2 кг.
ИМТ= 98 кг / 1,72 м х 1,72 м = 33,1 кг / м2, что свидетельствует
о наличие ожирения 1 степени.
Коэффициент физической активности = 25 (имеет место
ожирение + низкая физическая активность).
Суточный калораж = 61,2 × 25 = 1530 ккал / сут (округляем
до 1500 ккал / сут).
Как уже было сказано выше, 50% суточного рациона должны составлять углеводы, 20% — белки, 30% — жиры.
Пирамида правильного питания,
отражающая распределение
питательных компонентов пищи
2.Подсчет углеводов:
Углеводы составляют 50% от общего суточного калоража.
В нашем примере 1500‑50%=750 ккал/сутки, они должны покрываться за счет углеводов, преимущественно
медленноусвояемых.
Для того чтобы перевести ккал в граммы необходимо
вспомнить, что в 1 грамме углеводов содержится 4 ккал. Поэтому в граммах суточная потребность в углеводах составит
750:4=187,5 грамм (для нашего примера).
- 115 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Предположим, что в рационе питания пациентки имеет место 2 молочные единицы (напомним, что в 1 молочной единице
содержится 12 грамм углеводов), то на долю остальных углеводов (крахмал и фрукты) приходится 187,5 — (12+12) 2 молочные единицы =163,5 грамм. Чтобы посчитать, сколько единиц
остается на крахмалосодержащие продукты и фрукты, необходимо 163,5:15=11 единиц (напомним, что как в 1 крахмальной,
так и в 1 фруктовой единице содержится 15 грамм углеводов). Согласно пирамиде питания в сутки необходимо употреблять
2‑4 фруктовые единицы, остальная потребность в углеводах
покрывается за счет крахмалосодержащих продуктов. Предположим, что в нашем примере с учетом предпочтений пациентки в сутки потребляется 2 фрукта, остается 11‑2=9 крахмальных единиц.
Таким образом, в нашем случае в сутки потребляется:
9 крахмальных единиц, 2 молочные единицы, 2 фруктовые
единицы.
- 116 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
3. Подсчет белков:
Белки составляют 20% от общего суточного калоража.
В нашем примере 1500‑20%=300 ккал/сут, которые должны
покрываться за счет белков.
Переводим ккал в граммы (в 1 грамме белка содержится
4 ккал):
300:4=75 грамм белка в сутки.
Напомним, что белок содержится в крахмалосодержащих
продуктах (3 грамма белка) и в молочных продуктах (8 грамм
белка).
Таким образом, на долю «чистых» белковых единиц приходится: 75- (9х3) белок в крахмале- (2х8) белок в молоке=32 грамма белка
в сутки.
Для того чтобы перевести белок в граммах в единицы, необходимо вспомнить, что 1 белковая единица содержит 7 грамм
белка и 3‑5 грамм жира. Поэтому 32:7=5 белковых единиц.
Подсчет жиров:
Жиры составляют 30% от общего суточного калоража.
В нашем примере 1500‑30%=450 ккал/сут, которые должны
покрываться за счет жиров, преимущественно растительного
происхождения.
Переводим ккал в граммы (в 1 грамме жира содержится
9 ккал):
450:9=50 грамм жира в сутки.
Но необходимо помнить, что жировые единицы также содержатся в белках и молоке. Поэтому на долю «чистых» жировых
единиц приходится: 50- (5х3) жир в белках- (2х5) жир в молоке=25 грамм.
Для того чтобы перевести жир в граммах в единицы, необходимо знать, что 1 жировая единица содержит 5 грамм жира. Поэтому 25:5=5 жировых единиц.
Помимо этого следует напомнить, что рекомендуется употреблять до 300‑500 грамм в сутки не содержащих крахмал овощей,
- 117 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
например в виде салатов, в каждый основной прием пищи.
Теперь необходимо равномерно распределить компоненты
питания на 3 основные приема пищи и 3 дополнительных перекуса. Удобнее это оформить в виде таблицы.
компонент
крахмал – 9 ед.
1 завтрак
2 завтрак
3
фрукты – 2 ед.
обед
полдник
3
1
ужин
2 ужин
3
1
молоко – 2 ед.
1
1
белок – 5 ед.
1
2
2
жир – 5 ед.
1
2
2
некрахмальные овощи
+
+
+
Рассмотрим примерное меню на неделю на 1500 ккал/сут. Необходимо напомнить, что это план питания для наглядности. Не следует всем строго соблюдать данный пример, составьте себе самостоятельно индивидуальный план питания.
Понедельник
1 завтрак:
8 ложек овсяной каши — 2 крахмальные единицы.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
1 натуральный йогурт — 1 молочная единица.
1 ломтик сыра (с содержанием жира меньше 30%, при избыточной массе тела) — 1 белковая единица.
5 грамм сливочного масла — 1 жировая единица.
Чай без сахара.
2 завтрак
1 среднее яблоко.
Обед
Щи с достаточным количеством крахмалосодержащих овощей
(250 грамм) — 1 крахмальная единица.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм отварной говядины — 2 белковые единицы.
- 118 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан минеральной воды.
Полдник
1 апельсин.
1 ужин
8 ложек картофельного пюре — 2 крахмальные единицы.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм запеченной рыбы — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
Чай без сахара.
2 ужин
1 стакан кефира (1% при избыточной массе тела).
Вторник
1 завтрак:
8 ложек гречневой каши — 2 крахмальные единицы.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
1 стакан молока — 1 молочная единица.
1 яйцо — 1 белковая единица.
5 грамм сливочного масла — 1 жировая единица.
Чай без сахара.
2 завтрак
2 мандарина.
Обед
8 ложек макарон — 2 крахмальные единицы.
60 грамм запеченной курицы без кожи — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан компота без сахара.
Полдник
1 персик.
- 119 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
1 ужин
Тушенная цветная капуста.
2 куска хлеба — 2 крахмальные единицы.
2 котлеты из говядины на пару (при избыточной массе
тела) — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 1 чайной
ложкой оливкового масла — 1 жировые единицы.
Чай без сахара.
1 кекс небольшой — 1 крахмальная + 1 жировая единицы.
2 ужин
1 стакан кефира (1% при избыточной массе тела).
Среда
1 завтрак:
8 ложек кукурузных хлопьев — 2 крахмальные единицы.
1 небольшая вафля — 1 крахмальная + 1 жировая единицы.
1 стакан молока — 1 молочная единица.
1 ломтик сыра (с содержанием жира меньше 30%, при избыточной массе тела) — 1 белковая единица.
Чай без сахара.
2 завтрак
1 небольшая груша.
Обед
Суп домашний — 1 крахмальная единица.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм курицы без кожи — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан минеральной воды.
Полдник
/2 банана.
1 ужин
8 ложек спагетти — 2 крахмальные единицы.
1
- 120 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм говядины — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 ложками
10% сметаны (при избыточном весе) — 1 жировая единица.
1 столовая ложка плавленого сыра — 1 жировая единица.
Чай без сахара.
2 ужин
1 стакан кефира (1% при избыточной массе тела).
Четверг
1 завтрак:
Блины 3 шт.— 3 крахмальные + 3 жировые единицы (вместо
жировых единиц в обед).
1 натуральный йогурт — 1 молочная единица.
/4 стакана обезжиренного творога — 1 белковая единица
Чай без сахара.
2 завтрак
1 крупное киви.
Обед
Борщ (250 грамм) — 1 крахмальная единица.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм отварной говядины — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан компота без сахара.
Полдник
2 сливы
1 ужин
1 стакан солянки — 1 крахмальная + 2 белковых единицы.
2 куска хлеба.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
Чай без сахара.
1
- 121 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
2 ужин
1 стакан кефира (1% при избыточной массе тела).
Пятница
1 завтрак:
8 ложек овсяной каши — 2 крахмальные единицы.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
1 стакан молока с низким содержанием жира (при избыточной
массе тела) — 1 молочная единица.
1 ломтик сыра (с содержанием жира меньше 30%, при избыточной массе тела) — 1 белковая единица.
5 грамм сливочного масла — 1 жировая единица.
Чай без сахара.
2 завтрак
1 среднее яблоко.
Обед
8 ложек гречневой каши — 2 крахмальные единицы.
2 котлеты из говядины на пару (при избыточной массе
тела) — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан компота без сахара.
Полдник
1 апельсин.
1 ужин
4 ложки картофельного пюре — 1 крахмальная единица.
60 грамм запеченной рыбы — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 ложками
сметаны — 1 жировая единица.
1 небольшой кекс — 1 крахмальная + 1 жировая единицы.
Чай без сахара.
2 ужин
1 стакан ряженки.
- 122 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Суббота
1 завтрак:
8 ложек овсяной каши — 2 крахмальные единицы.
1 пирожок с мясом — 1 крахмальная + 1 белковая единицы.
1 стакан молока с низким содержанием жира (при избыточной
массе тела) — 1 молочная единица.
5 грамм сливочного масла — 1 жировая единица.
Чай без сахара.
2 завтрак
15 шт. вишни.
Обед
Щи с достаточным количеством крахмалосодержащих овощей
(250 грамм) — 1 крахмальная единица.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм отварной говядины — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан минеральной воды.
Полдник
1 небольшая груша
1 ужин
8 ложек макарон — 2 крахмальные единицы.
60 грамм говядины на гриле — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
Чай без сахара.
2 ужин
1 стакан кефира (1% при избыточной массе тела).
Воскресенье
1 завтрак:
8 ложек пшенной каши — 2 крахмальные единицы.
1 маленькая булочка пшеничная — 1 крахмальная единица.
- 123 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
1 стакан молока с низким содержанием жира (при избыточной
массе тела) — 1 молочная единица.
1 яйцо — 1 белковая единица.
1 столовая ложка плавленого сыра — 1 жировая единица.
Чай без сахара.
2 завтрак
2 средних абрикоса.
Обед
Суп-лапша (250 грамм) — 1 крахмальная единица.
1 кусок хлеба — 1 крахмальная единица.
60 грамм курицы без кожи — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
1 стакан минеральной воды.
Полдник
1 средний гранат.
1 ужин
8 ложек гречневой каши — 2 крахмальные единицы.
2 сосиски — 2 белковые единицы.
Салат из свежих некрахмалосодержащих овощей с 2 чайными
ложками оливкового масла — 2 жировые единицы.
Чай без сахара.
2 ужин
1 стакан кефира (1% при избыточной массе тела).
Если уделять своему рациону питания чуть больше внимания, то быстро можно научиться правильно, и что не менее
важно, вкусно питаться. Придерживаясь индивидуального
плана питания, можно контролировать уровень сахара в крови и массу тела, что в свою очередь поможет предотвратить
или замедлить развитие грозных осложнений сахарного диабета. И это совсем не исключает возможность испытывать вкусового и эстетического удовольствия от еды. - 124 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
В заключении обобщим основные принципы диетотерапии
при сахарном диабете 2-го типа:
ƒ дробное сбалансированное питание 6 раз в день,
небольшими порциями, в одно и то же время, что
способствует поддержанию веса в пределах нормы
и предотвращает резкие перепады уровня сахара в
крови после еды;
ƒ общая калорийность пищи и соотношение жиров,
белков и углеводов в рационе питания изо дня в день
должны оставаться примерно одинаковыми;
ƒ при избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1500 ккал), так как при снижении веса
улучшается контроль диабета;
ƒ резкое ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки), так как они быстро повышают уровень
глюкозы в крови;
ƒ увеличение потребления богатой клетчаткой пищи
(от 30 до 40 г в сутки);
ƒ ограничение употребления насыщенных жиров ‹
10%, полиненасыщенных ‹ 10%; предпочтение следует отдавать мононенасыщенным жирам;
ƒ суточное количество белка в пище должно составлять 1,0-0,8 г/кг массы тела, при патологии почек
это количество следует уменьшить;
ƒ ограничение употребления соли до 3 г в сутки, так
как содержащийся в ней натрий способствует задержке жидкости в организме и способствует повышению риска развития артериальной гипертензии и
нефропатии. Следует учитывать, что в суточном количестве неподсоленных продуктов уже содержится
1,5-2,0 г соли. Помимо этого важно отметить, что морская соль обычно содержит столько же натрия, как и
столовая соль;
ƒ ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (‹
- 125 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
ƒ
30 г в сутки). При плохом контроле сахарного диабета и/или повышенном уровне липидов в крови следует воздержаться от употребления алкоголя;
диета должна быть богата витаминами и содержать
необходимое количество микроэлементов. В зимневесеннее время рекомендуется прием таблетированных поливитаминов. Физические нагрузки
«Движение может заменить любое лекарство,
но никакое лекарство не заменит движение».
Войцех Очко, польский врач, 16 век
Организм человека, так же как и животного, не может существовать без движения. Один из самых сильных стрессов, который может испытывать человек — это полная обездвиженность. Абсолютное отсутствие каких бы то ни было движений
невозможно даже несколько часов подряд.
В прежние века, когда не было современных средств передвижения, когда был распространен тяжелый физический труд,
человек двигался намного больше. В настоящее время в повседневной жизни люди двигаются очень мало. Мы часто пользуемся лифтом, даже чтобы подняться на второй этаж. Автомобилисты даже в булочную за углом ездят на машине. А о том, чтобы
на работу доехать на метро, да еще и пройтись пешком, для владельцев машин не может быть и речи. Это уже особый образ
жизни, особая психология. Однако важно помнить, что, гиподинамия особенно вредна людям с сахарным диабетом.
Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа рекомендуются
ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки:
пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и др.
Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность
и частота должны быть индивидуально подобраны лечащим
- 126 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
врачом для каждого пациента с учетом возраста, исходной физической активности, общего состояния пациента, наличием
осложнений диабета и сопутствующих заболеваний.
Важно отметить, что физические нагрузки не только положительно влияют на содержание глюкозы в крови, но способствуют ее утилизации. Этот эффект сохраняется еще несколько часов после окончания физических упражнений. Кроме того, физическая активность улучшает липидный обмен
(снижает уровень триглицеридов, повышает концентрацию
липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза). Физические упражнения положительно
влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую активность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена), что очень важно
для предупреждения сосудистых осложнений.
Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют
на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы:
повышают эффективность сердечного выброса, способствуют
электрической стабильности миокарда, снижают потребление
кислорода сердечной мышцей, стабилизируют артериальное
давление, улучшают кровообращение в мышцах.
Не менее важно, что физические нагрузки вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изменениям: снижают уровень гормонов стресса, повышают уровень
«гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тестостерона и, самое
главное, приводят к снижению инсулинорезистентности и избыточного содержания в крови инсулина.
Следует помнить, что физические нагрузки снижают сахар
крови, если исходный уровень гликемии меньше 14 ммоль/л. При уровне глюкозы крови выше 14 ммоль/л физические
упражнения противопоказаны, так как они вызывают не снижение, а повышение сахара крови и усиливают нарушения обмена веществ. Физические нагрузки противопоказаны при уровне гликемии ниже 5,0 ммоль/л. Поэтому перед,
во время и после занятий необходимо контролировать уровень
- 127 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
сахара крови, а при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний еще и артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Пирамида физической активности позволяет
правильно распределить физические нагрузки
Основные рекомендации при занятиях спортом:
ƒ начинать занятия следует после еды (через
1,5‑2 часа);
ƒ перед занятиями необходимо проверить уровень
гликемии:
— если он ниже 5,0 ммоль/л, то нужно измерить повторно через 1 час, и если уровень сахара крови
не измениться, то следует отложить занятия;
— если гликемия от 5,0 до 10,0 ммоль/л, то перед
- 128 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ƒ
ГЛАВА 6
началом занятия лучше съесть 1 порцию сложных углеводов;
— если он выше 10,0 ммоль/л, то перекусывать
не следует;
— если гликемия выше 13,0 ммоль/л, занятия спортом в этот день нужно отложить;
если занятие длится в течение длительного времени, то следует каждый час под контролем гликемии
употреблять 1 порцию быстрых углеводов (например, сок).
Медикаментозное управление сахарным диабетом
2-го типа
В Согласованном Постановлении Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению диабета подчеркнуто, что в «общем» гликированный гемоглобин,
равный 7%, является той точкой отсчета, на основании которой принимаются те или иные решения. Однако если говорить
не об общих, а об индивидуальных целях, то в этом случае гликированный гемоглобин должен быть максимально близким
к 6%. Таким образом, Согласованное Постановление указало,
что гликированный гемоглобин ≥ 7%, должен рассматриваться как указание к действиям, направленным на изменение
терапии.
В этой связи отмечено, что положительный эффект программы изменения образа жизни, в первую очередь направленной на снижение веса и повышение физической активности
может отмечаться достаточно быстро, еще до того, как будет
зафиксировано существенное снижение массы тела. Однако
ограниченный долгосрочный эффект применительно к снижению уровня гликемии на длительной основе, диктует необходимость назначения медикаментозной терапии у большинства пациентов. Выбор целей лечения и препаратов, которые
необходимо использовать для их достижения, должны быть
- 129 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
индивидуальны для каждого конкретного пациента. Необходимо учитывать уровнь гликированного гемоглобина и долгосрочный прогноз развития осложнений, побочные эффекты,
переносимость препаратов и стоимость лечения. По мнению
экспертов, принимавших участие в разработке Согласованного Постановления, в связи с тем, что изменения образа жизни
не позволяют удерживать метаболический контроль в течение
длительного времени, уже с момента постановки диагноза, одномоментно с изменением образа жизни должен назначаться
метформин. Метформин используют в начале лечения, в связи с его надёжным влиянием на уровень гликемии, отсутствием эффекта возрастания массы тела, гипогликемии, низким
уровнем побочных эффектов, хорошей переносимостью и относительно низкой стоимостью.
Рассмотрим
основные
группы
сахароснижающих
препаратов.
Бигуаниды. Следует отметить, что в лечении сахарного диа­
бета 2-го типа бигуаниды начали применяться более 50 лет
назад. Однако в связи с частыми случаями возникновения
лактат-ацидоза при приеме фенформина и буформина, производные гуанидина практически были исключены из схем
лечения.
Напомним, что лактат-ацидоз (lactat-acidosis: синоним: молочнокислый ацидоз, лактацидемия) — патологическое состояние, возникающее при различных заболеваниях и синдромах,
когда содержание молочной кислоты в сыворотке крови стойко превышает 5 ммоль / л, что сопряжено со снижением рН
артериальной крови. Обусловлен как усиленным образованием лактата, так и недостаточной утилизацией его в печени
и почках, особенно из‑за нарушения процесса глюконеогенеза.
Хорошо известно, что частота развития данного осложнения
для разных препаратов не одинакова. Поэтому, единственным
препаратом, разрешенным к применению во многих странах,
в настоящее время является метформин (Глюкофаж, Сиофор,
Багомет, Формин Плива и др.), который практически не проявляет данного побочного эффекта.
- 130 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Метформин используется в лечении сахарного диабета 2-го
типа уже более 40 лет. Однако только в конце прошлого столетия многочисленные клинические исследования позволили
оценить его терапевтическую значимость и расширить круг
показаний к назначению. Хорошо известно, что метформин
преимущественно воздействует на компенсаторную гиперинсулинемию и инсулинорезистентность. Доказано его влияние
на базальную и стимулированную секрецию инсулина. Препарат способен повышать чувствительность тканей к инсулину, увеличивая количество рецепторов на мембранах клеток,
ускоряя потребление глюкозы жировой и мышечной тканями. Внутриклеточно метформин усиливает утилизацию глюкозы
путем анаэробного гликолиза. Метформин — единственный
сахароснижающий препарат, уменьшающий продукцию глюкозы печенью, которая у пациентов с сахарным диабетом 2-го
типа повышена в среднем в 2 раза. Преимуществом метформина является понижение глюкозы в крови не только натощак,
но и после приема пищи без риска развития гипогликемических состояний, что играет важную роль в профилактике сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета. Кардиопротективный эффект препарата объясняется также его способностью снижать риск тромбообразования за счет уменьшения
уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (ИАП-1), фактора Виллебранда и угнетения агрегации тромбоцитов. Метформин обладает небольшим анорексигенным действием (подавляет аппетит), что приводит к снижению массы жировой
ткани. Особенно выражен данный эффект в отношении висцерального жира — жира вокруг внутренних органов. Исследование BIGRO (BIGyanides and Prevention of the Risk of Obesity)
продемонстрировало, что применение метформина у 324 больных с абдоминальным ожирением сопровождалось более выраженным по сравнению с приемом плацебо снижением массы
тела, инсулина плазмы, общего холестерина и показателей системы свертывания крови. Уменьшение висцерального жира
сопровождается снижением продукции адипокинов — маркеров инсулинорезистентности: лептина и фактора некроза
- 131 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
опухоли —α. Влияние метформина на динамику других адипокинов, в частности адипонектина, в настоящее время только
изучается. Значительный вклад в кардиопротективное действие метформина вносит его влияние на метаболизм свободных жирных кислот (СЖК) и липидов. Препарат уменьшает
уровень СЖК и их окисление в тканях, уровень триглицеридов
и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижается также уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Воздействие на липопротеиды высокой
плотности (ЛПВП) неоднозначно: по данным разных авторов
он остается неизменным или незначительно повышается.
В исследовании UKPDS показано, что при одинаковом
снижении уровня гликированного гемоглобина метформин,
по сравнению с инсулином и производными сульфонилмочевины, эффективнее снижал частоту всех осложнений сахарного
диабета, в том числе со стороны сердца и сосудов. Частота всех
осложнений снижалась на 32%, макрососудистых — на 30%,
инфаркта миокарда — на 39%, инсульта — на 41%. Предположение, что помимо сахароснижающего эффекта метформин
обладает дополнительным кардиопротективным свойством,
нашло подтверждение и в других исследованиях. Подтверждено его положительное воздействие препарата на функцию
эндотелия и диастолическую дисфункцию. Доказано, что метформин улучшает расслабление сосудов и, по некоторым данным, может снижать артериальное давление. Таким образом,
описанные свойства делают метформин единственным в настоящее время препаратом, способным снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа
независимо от его влияния на контроль гликемии.
Среди побочных эффектов метформина следует отметить,
в первую очередь, диарею и другие явления со стороны желудочно-кишечного тракта (металлический привкус во рту,
анорексия, тошнота, рвота), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а затем самостоятельно проходят в течение нескольких дней. По всей видимости, эти расстройства связаны с влиянием метформина на замедление
- 132 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
всасывания глюкозы в тонком кишечнике. Накапливаясь
в желудочно-кишечном тракте, углеводы вызывают процессы
брожения, метеоризм, что может создавать некоторые неудобства для пациента. Предотвращение или уменьшение отрицательного влияния препарата на желудочно-кишечный тракт
обеспечивается назначением минимальных доз препарата
с постепенной титрацией с интервалом в несколько дней.
Рекомендовано начинать терапию метформином с низких
доз — 500 мг, принимаемых 1 или 2 раза в день вместе с приемом пищи или сразу после (завтрак и /или ужин). Через 5‑7
дней, если не отмечены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, доза метформина может быть увеличена до 850 мг или 1000 мг после завтрака и после ужина. Если
в ответ на увеличение дозы развиваются побочные эффекты,
то доза снижается до первоначальной, с последующими попытками увеличить дозу позднее. Максимально эффективная
доза метформина обычно составляет 850 мг два раза в день,
с умеренно более высокой эффективностью при повышении
дозы до 3000 мг. Однако побочные эффекты могут ограничивать использование более высоких доз препарата.
В целом, отдавая должное внимание представленному Согласованному Постановлению, необходимо отметить, что несмотря на наличие приверженцев метформина и в нашей
стране, и за рубежом, существует и другая точка зрения, свидетельствующая о необходимости учитывать, что дефекты секреции инсулина играют важную роль в развитии и прогрессировании сахарного диабета 2-го типа, а, следовательно, роль
других препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа
должна быть оценена должным образом.
Препараты сульфонилмочевины. Основной механизм
действия препаратов сульфонилмочевины (СМ) заключается
в стимуляции секреции инсулина. Препараты этой группы воздействуют на β-клетки поджелудочной железы, в частности,
связываясь и закрывая К-АТФ-зависимые каналы клеточной
мембраны. В результате этого происходит её деполяризация,
открытие
каналов, приток
в клетку и высвобождение
- 133 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
инсулина из гранул. Важно отметить, что АТФ-зависимые
каналы (АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, энергетическая субстанция клетки) находятся не только в поджелудочной
железе, но и в миокарде, гладкой мускулатуре, нейронах и других клетках. Поэтому, чрезвычайно важной характеристикой
для препаратов сульфлнилмочевины является специфичность
связывания с рецепторами, расположенными именно на поверхности β-клеток поджелудочной железы.
Лечение препаратами сульфонилмочевины, как правило,
начинают с максимально низких доз, при необходимости постепенно увеличивая их один раз в 5‑7 дней до получения
желаемого уровня гликемии. Следует отметить, что к настоящему времени нет клинических исследований, убедительно
доказывающих, какие препараты этой группы наиболее предпочтительны для лечения сахарного диабета 2-го типа, а также какие дозы должны назначаться при различных уровнях
гипергликемии. В таблице перечисленны основные сахароснижающие препараты из группы сульфонилмочевины.
Глибенкламид
2,5
1-2 раза в сутки
20
Глибенкламид
микронизированный
1,75
1-2 раза в сутки
14
Глимепирид
1
1 раз в сутки
8
Гликлазид МВ
30
1 раз в сутки
120
Глипизид
2,5
1-2 раза в сутки
30
Гликвидон
30
1-3 раза в сутки
120
Пациентам с выраженной глюкозотоксичностью лечение
можно сразу начинать с максимальной дозы, в дальнейшем,
при необходимости, снижая ее по мере уменьшения уровня
глюкозы крови. Необходимо отметить, что стимуляция секреции инсулина, вызываемая препаратами сульфонилмочевины,
- 134 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
в некоторых случаях может способствовать повышению аппетита, а, следовательно, и прибавке веса, усугубляя тем самым
инсулинорезистентность и увеличивая потребность в инсулине для преодоления этого барьера. К побочным эффектам
препаратов этой группы относятся гипогликемия, прибавка массы тела, редко кожная сыпь, зуд, желудочно-кишечные расстройства, нарушения состава крови, потеря натрия,
гепатотоксичность.
Тазолидиндионы (глитазоны). Препараты этой группы пероральных сахароснижающих агентов действуют на уровне
рецепторов, активируемых пролиферацией пероксисом (PPAR). Эти рецепторы находятся в основном в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. Этот механизм повышает чувствительность тканей к инсулину через увеличение экспрессии
многочисленных генов, кодирующих протеины, отвечающие
за обмен глюкозы и свободных жирных кислот. В результате
улучшается чувствительность к инсулину на уровне печени,
мышечной и жировой ткани.
Тиазолидиндионы
снижают
инсулинорезистентность
за счет увеличения количества транспортеров глюкозы (ГЛЮТ1, ГЛЮТ-4) и улучшения условий утилизации глюкозы тканями. Эти препараты снижают уровень свободных жирных
кислот и триглицеридов в крови, оказывают влияние на обмен
глюкозы в печени, участвуют в процессах снижения объема
жировой ткани.
В России зарегистрированы и разрешены к клиническому применению 2 препарата из этой группы: росиглитазон
(Авандия) и пиоглитазон (Актос). В таблице приведены дозы
препаратов.
Пиоглитазон
30
1 раз в сутки
45
Росиглитазон
4
1-2 раза в сутки
8
- 135 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Следует отметить, что тиазолидиндионы противопоказаны
пациентам с сердечной недостаточностью, при повышении печеночных трансаминаз более, чем в 3 раза выше верхней границы нормы, при беременности и лактации.
Результаты международных исследований показывают,
что глитазоны достаточно эффективны для лечения сахарного
диабета 2-го типа. По данным клинических исследований применение росиглитазона в дозе 4 и 8 мг в сутки сопровождалось
статистически достоверным снижением как уровня гликемии
натощак на 0,9‑2,1 ммоль/л и на 2‑3 ммоль/л соответственно, так и после еды, гликированный гемоглобин уменьшался
на 0,3% и 0,6‑0,7% соответственно.
Первым представителем данной группы препаратов является троглитазон, синтезированный в 1983 году и применяющийся для лечения сахарного диабета 2-го типа с 1997 года. Последующие усовершенствованные представители группы
глитазонов: пиоглитазон и росиглитазон обладают большим
сродством к рецепторам PPARγ, причем у росиглитазона оно
в 30 раз выше, чем у пиоглитазона и в 100 раз выше, чем у троглитазона. Сообщений о гепатотоксичности пиоглитазона
не отмечалось. На фоне приема росиглитазона зафиксировано
всего два сообщения о печеночной недостаточности. При анализе многоцентровых исследований по влиянию различных
сахароснижающих препаратов на функцию печени показано,
что повышение уровня фермента аланинтрансферазы (АЛТ),
как одного из основных маркеров повреждения печеночной
ткани, более чем в 3 раза наблюдается при применении росиглитазона не чаще, чем при использовании производных сульфонилмочевины, метформина или инсулина.
Важно отметить, что улучшение утилизации глюкозы связано не только со снижением уровня свободных жирных кислот
в плазме крови, но и прямым воздействием препаратов этой
группы на процессы передачи инсулинового сигнала. Известно,
что глитазоны оказывают также протективное действие в отношении β-клеток, непосредственно воздействуя на процессы
- 136 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
воспроизведения и плановой утилизации (апоптоза).
Многочисленные международные исследования высокого
уровня достоверности показали, что лечение росиглитазоном
приводит, в первую очередь, к улучшению гликемического контроля: снижению уровня гликированного гемоглобина от 0,3%
(при приеме в дозе 4 мг в сутки) до 0,6‑0,7% (при приеме в дозе
8 мг в сутки) на 9 неделе приема. Причем данный показатель
значительно улучшался при продолжении приема препарата:
к 26 неделе приема уровень гликированного гемоглобина достоверно снижался на 1,5% от исходного. При контроле динамики гликемии в течение суток отмечено снижение гликемии
и натощак, и после еды.
Однако необходимо сообщить, что 23 сентября 2010 года
Европейский комитет по регистрации лекрственных средств
(EMEA) постановил о выводе препарата росиглитазон (Авандия) и всех препаратов его содержащих с фармацевтического
рынка. Речь идет об отмене производства, применения и распространения данного препарата во всех странах Европейского Союза. Одновременно, Американское Агенство (FDA) постановило в
значительной степени ограничить применение росиглитазона
и препаратов его содержащих на Американском рынке. Также
было начато расследование по возможной связи терапии пиоглитазоном с развитием рака мочевого пузыря.
Важно напомнить, что со времени первого появления препарата на рынке, было обнаружено, что применение росиглитазона связано с задержкой жидкости и повышенным риском
развития сердечной недостаточности, именно поэтому сердечно-сосудистый профиль препарата всегда оставался под
вопросом. Соответственно, применение росиглитазона было
ограничено в качестве терапии второго ряда и противопоказано у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в
анамнезе еще с 2000 года в Европе. В настоящее время данный запрет на применение препарата связан с повышенным
развитием сердечно-сосудистых катастроф и увеличением
летальности. - 137 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Таким образом, сохраняющее действие глитазонов в отношении эндотелия сосудов в сочетании с коррекцией липидных
нарушений и снижением уровня факторов воспаления значительно снижает риск развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти эффекты усиливаются в связи
с уменьшением выраженности висцерального ожирения и делают глитазоны препаратами, обеспечивающими комплексное воздействие на все метаболические дефекты, наблюдаемые
при сахарном диабете.
Прандиальные регуляторы (глиниды) — это короткодействующие препараты, реализующие свои сахароснижающие
свойства, как и препараты сульфонилмочевины путем стимуляции секреции инсулина, что позволяет эффективно контролировать уровень гликемии после еды.
Механизм действия этих препаратов заключается в закрытии АТФ-чувствительных К+-каналов в клетках поджелудочной железы, что способствует деполяризации и открытию
-каналов, в связи с чем увеличивается поступление кальция в -клетки, что, в свою очередь, приводит
к секреции инсулина. Важно отметить, что действие глинидов на АТФ-чувствительные -каналы в -клетке сопоставимо по силе действия с препаратами сульфонилмочевины,
но реализуют данный эффект эти две группы препаратов через различные места связывания на поверхности -клетки.
В нашей стране зарегистрированы два препарата этой группы: репаглинид (НовоНорм) и натеглинид (Старликс). В таблице перечисленны сахароснижающие препараты из группы
глинидов и их дозы.
Репаглинид
0,5-1 (перед каждым
приемом пищи)
3-4 раз в сутки
4 (перед каждым
приемом пищи)
Натеглинид
120 (перед каждым
приемом пищи)
3-4 раза в сутки
120 (перед каждым
приемом пищи)
- 138 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Ингибиторы -глюкозидазы.
К этой группе относятся средства, которые конкурируют
с пищевыми углеводами за связывающие центры ферментов
желудочно-кишечного тракта, участвующих в расщеплении
и всасывании углеводов, то есть являются конкурентными ингибиторами. В нашей стране зарегистрирован только
один препарат из этой группы — акарбоза (Глюкобай).
Под действием акарбозы количество поглощаемых углеводов
не уменьшается, но их всасывание значительно замедляется,
тем самым надежно предотвращая резкое повышение сахара
крови после еды. При этом сам препарат практически не расщепляется и не всасывается в кровь.
Глюкобай не стимулирует секрецию инсулина из -клеток
поджелудочной железы, поэтому не приводит к избыточному
содержанию инсулина в крови, не вызывая, тем самым, развитие гипогликемии. Замедление всасывания глюкозы в кровь
под влиянием данного препарата облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения. Доказано, что Глюкобай уменьшает инсулинорезистентность. При длительном применении приводит
к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению
среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня
гликированного гемоглобина, что способствует профилактике
поздних осложнений сахарного диабета.
Лечение Глюкобаем обычно начинают с 50 мг во время ужина, постепенно увеличивая дозу до 300 мг в сутки (по 100 мг
3 раза в день). Следует отметить результаты применения
акарбозы с целью профилактики сахарного диабета 2-го
типа — исследование Stop NIDDM. В рамках этого исследования было продемонстрировано, что применение акарбозы
у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе снижало
риск развития сахарного диабета 2-го типа на 37%.
Инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1).
Напомним, что глюкагоноподобный пептид 1-го типа
- 139 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
(ГПП-1) — это натуральный пептид, вырабатываемый
L -клетками тонкого кишечника и стимулирующий секрецию
инсулина в ответ на поступление пищи в кишечник. При сахарном диабете 2-го типа уровень ГПП-1 снижен. В физиологических условиях период полужизни циркулирующего, биологически активного ГПП-1 меньше, чем 2 минуты. Такой короткий
период полужизни обусловлен активностью специфического
фермента — дипептидил-пептидазой — 4 (ДПП-4). Обеспечить постоянный уровень ГПП-1 в крови у людей с сахарным
диабетом 2-го типа можно за счет постоянной инфузии ГПП1, либо за счет применения резистентных к действию ДПП-4
аналогов ГПП-1, либо за счет ингибиторов ДПП-4.
Миметики инкретинов являются новым классом лекарственных препаратов, полученных с одной стороны, для воспроизведения положительных эффектов ГПП-1 на функцию клеток
поджелудочной железы, с другой — для преодоления фармакокинетических проблем собственного гормона, в первую очередь
связанных с его очень коротким периодом жизни.
Разработка молекул, подобных по структуре и действию
ГПП-1, но не подверженных разрушению специфическим
ферментом (ДПП-4), привела к получению лекарственных веществ, которые могут находиться в циркуляции крови в течение нескольких часов.
В настоящее время существуют различные модификации миметиков инкретинов. Чаще применяются такие как лираглютид
и эксенатид. Наиболее изученным является эксенатид — пептид, полученный из слюнных желез ящерицы Gila Monster. Формула препарата имеет 53%-соответствие с человеческим ГПП-1
по последовательности аминокислот. Важно отметить, что эксенатид под названием Баета зарегистрирован Росздравом и разрешен к медицинскому применению в России, начиная с 2007 г.
Итак, Баета, является инъекционным ГПП-1 миметиком,
повторяющим эффекты последнего, происходящие в физиологических условиях. Под действием эксенатида происходит глюкозозависимое усиление секреции инсулина, восстановление
первой фазы его секреции, подавление секреции глюкагона
- 140 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
и свободных жирных кислот, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи.
В различных международных исследованиях было продемонстрировано, что эффекты эксенатида не зависят от длительности и степени тяжести сахарного диабета. Во время
клинических испытаний экзенатид, добавленный к существующей терапии метформином и /или препаратами сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом 2-го типа снижал
уровни гликемии натощак и после еды, наряду со снижением
уровня гликированного гемоглобина и массы тела. Наиболее
частым осложнением была тошнота, отмеченная в 43,5% случаев, носившая умеренный и преходящий характер. Более детальное изучение клинического применения экзенатида у 1494
пациентов, которым препарат назначался в течение 3‑х недель
в дополнение к сульфонилмочевине (1 группа), метформину (2
группа) и комбинации сульфонилмочевины с метформином (3
группа) показало вполне удовлетворительные результаты. Уровень глюкозы натощак был значительно снижен, уровень гликированного гемоглобина уменьшился на 0,8% во всех группах,
и достиг показателя 7% у 41, 46 и 34% в указанных группах
соответственно. Побочные эффекты были умеренными и в основном со стороны желудочно-кишечного тракта. Умеренная
гипогликемия была отмечена в 28‑36% в группе пациентов,
получавших препараты сульфонилмочевины. Снижение веса
было зафиксировано от 1,6 кг (1 и 3 группы) до 2,8 кг (2 группа),
вероятно, за счет того, что агонисты ГПП-1 замедляют опорожнение желудка и способствуют насыщению. Однократная инъекция экзенатида обеспечивает эффективный гликемический
контроль у пациентов в течение 6‑8 часов. Стартовая доза эксенатида 5 мкг два раза в сутки в течение 60 минут перед завтраком и перед ужином. Через 1 месяц от начала терапии дозу
можно увеличить до 10 мкг два раза в сутки.
В этой связи следует указать, что в настоящее время разработан и проходит клинические испытания препарат экзенатидLAR, одна инъекция которого, подкожно, обеспечивает гликемический контроль в течение 28 дней! Предварительный опыт
- 141 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
клинического применения препарата экзенатид-LAR показал более значительное снижение уровня гликемии натощак
и гликированного гемоглобина после введения препарата 1 раз
в 7 дней, на протяжении 15­­ недель, по сравнению со стандартным экзенатидом, вводимым 2 раза в сутки. Завершились клинические исследования нового препарата из группы аналогов
человеческого ГПП-1 ­Лираглютида (Victoza), который вводится 1 раз в сутки и имеет всего 2 различия в структуре в сравнении с нативной молекулой ГПП-1, на 97% гомологична по аминокислотному составу. В широкомасштабных клинических
исследованиях препарата приняли участие 6500 пациентов,
4200 из которых принимали лираглютид. Исследования позволили разработать показания к применению лираглютида
для лечения сахарного диабета 2-го типа в комбинации с диетой и физической активностью как в монотерапии, так и в сочетании с другими сахароснижающими препаратами. Результаты свидетельствуют о статистически достоверном снижении уровня гликированного гемоглобина, а кроме того массы
тела при применении лираглютида. На 69‑м ежегодном симпозиуме Американской диабетической ассоциации (ADA) были
представлены результаты исследования LEAD™ (Liraglutide
Effect and Action in Diabetes), которые свидетельствуют, что монотерапия лираглютидом на протяжении 2 лет приводит к статистически значимому достоверному снижению гликемии
и массы тела. Интересно отметить, что в исследовании у 58%
пациентов, принимавших лираглютид в дозе 1,8 мг в сутки,
удалось достичь устойчивого снижения уровня гликированного гемоглобина до необходимого уровня — 6,5%, в то время
как среди применявших глимепирид 8 мг в сутки,— только
у 37% пациентов. В рамках данного исследования было также
доказано, что применение лираглютида приводит к раннему
и длительному уменьшению массы тела. Большинство современных препаратов, показанных для лечения сахарного диабета 2-го типа, приводят, к сожалению, к увеличению массы
тела, притом, что у большей части пациентов она уже избыточная. После 2 лет исследования у пациентов, применявших
- 142 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
лираглютид в суточной дозе 1,8 мг, масса тела достоверно снизилась в среднем на 2,7 кг, в то время как у получавших глимепирид — увеличивалась приблизительно на 1,1 кг. В группе
пациентов, применявших лираглютид, частота развития гипогликемии была в 6 раз ниже, нежели среди пациентов, применявших глимепирид.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV.
Дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) относится к классу сериновых протеаз — распространённых ферментов в организме человека. Основная функция фермента заключается
в быстрой инактивации олигопептидов в разных тканях и органах, путем отделения двух аминокислот от N-окончания. Пептиды-мишени для ДПП-4 находятся в кишечнике и являются инкретинами — глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1)
и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Установлено, что фермент дипептидлилпептидаза-4 (ДПП-4)
быстро инактивирует ГПП-1 и ГИП сразу после их секреции
в кишечнике. Однако при ингибировании ДПП-4 уровень
и активность инкретинов повышается, а их действие продлевается. При ингибировании ДПП-4, активность инкретинов
продлевается, что, в свою очередь, повышает уровень активных инкретинов в циркуляции крови. В результате дисбаланс
соотношения инсулин/глюкагон нормализуется: глюкозозависимая инсулиновая секреция -клетками повышается, а секреция глюкагона -клетками подавляется, что позволяет эффективно контролировать гликемический контроль на фоне
значительного снижения риска гипогликемий, особенно тяжелых эпизодов, за счет глюкозочувствительного действия. Таким образом, улучшение функции островковых клеток приводит к улучшению гликемического контроля.
Блокирование дипептидилпептидазы-4 улучшает активность инкретинов и корригирует соотношение инсулин/глюкагон. Таким образом, ингибиторы ДПП-4 являются новым
классом сахароснижающих препаратов, основное действие
которых нацелено на повышение активности собственных инкретинов организма и, которые, судя по всему, обеспечивают
- 143 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
лучшее соотношение преимущество/риск по сравнению с другими классами препаратов для лечения сахарного диабета
2-го типа. Данные многочисленных международных исследований подтвердили, что препараты ингибиторов ДПП-4 повышают уровень эндогенного инсулина, снижают уровень глюкагона в плазме крови и подавляют глюконеогенез в печени,
уменьшают инсулинорезистентность, обеспечивая полноценный гликемический контроль. В настоящее время ингибиторы ДПП-4 являются чрезвычайно перспективным, активно развивающимся классом сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета
2-го типа. Основные его представители (зарегистрированные
и разрабатываемые) приведены в таблице. - 144 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
Название
Компания
ГЛАВА 6
Состояние развития
Ситаглиптин (Янувия)
Merck
Зарегистрирован
Вилдаглиптин (Галвус)
Novartis
Зарегистрирован
Саксаглиптин
Bristol-Myers-Squibb
Фаза III
Алоглиптин
Takeda
Фаза III
Денаглиптин
GlaxoSmithKline
Фаза III
Мелоглиптин
Glenmark Pharmaceuticals
Фаза II
PSN-9301
OSI-Pharmaceuticals
Фаза II
R1438
Roche
Фаза II
TA-666
Tanabe
Фаза II
PHX1149
Phenomix
Фаза II
SYR-619
Takeda
Фаза I
TS-021
Taisho Pharmaceuticals
Фаза I
SSR 162369
Sanofi-Aventis
Фаза I
ALS 2-0426
Alantos Pharmaceuticals
Фаза I
Одним из представителей класса сахароснижающих препаратов ингибиторов ДПП-4 является вилдаглиптин (Галвус). В ходе международных клинических исследований с участием
свыше 22 тысяч больных сахарным диабетом 2-го типа и нарушенной толерантностью к глюкозе показана эффективность
вилдаглиптина при применении его как в виде монотерапии,
так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами.
S. Dejager и соавт. (2007) изучали эффективность препарата в ходе плацебо-контролируемого исследования длительностью 24 недели у 632 пациентов. После рандомизации в основной группе больные получали вилдаглиптин по 50 мг дважды
в день, либо по 50‑100 мг однократно. По сравнению с исходными данными показатели HbA1c снизились соответственно
- 145 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
на 0,7%+0,1%; 0,8%+0,2% и 0,9%+0,1%.
Кроме того, в основной группе отмечено снижение массы
тела соответственно на –1,8 кг,— 0,3 кг и –0,8 кг; на фоне плацебо вес снизился на 1,4 кг. Зарегистрировано 3 случая гипогликемии легкой тяжести у пациентов, получавших вилдаглиптин. В другом исследовании, которое проводилось в течение
52 недель, сравнивались результаты лечения вилдаглиптином (по 50 мг дважды в день, n=526) и метформином (по1000 мг
дважды в день, n=254) больных сахарным диабетом 2-го типа
при исходных средних значениях гликированного гемоглобина 8,7%. Динамика гликированного гемоглобина в ходе исследования составила — 1,0% в основной группе, что было
статистически значимо по сравнению со стартовыми показателями, однако без преимущества по сравнению с метформином (динамика уровня гликированного гемоглобина в группе
контроля составила 1, 4%). Таким образом, эффективность
- 146 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
вилдаглиптина возрастает по мере увеличения исходных показателей уровня гликированного гемоглобина. Установлено,
что результативность лечения не зависит от возраста и степени ожирения. В среднем уровень гликемии натощак снижается на 1,0 ммоль/л, постпрандиальной — на 1,0‑1,5 ммоль/л.
Представляет интерес опыт комбинации вилдаглиптина
с препаратами сульфонилмочевины. В клинических исследованиях вилдаглиптин был эффективен и хорошо переносился
пациентами, получавшими препараты сульфонилмочевины. Комбинированная терапия вилдаглиптина и глимеперида
приводила к снижению уровня HbA1с на 0,7 + 0,1% по сравнению с монотерапией глимеперидом. Помимо этого, необходимо отметить, что на фоне данной комбинированной терапии не зафиксировано повышения массы тела у пациентов,
а также ассоциировалась с минимальным риском развития
гипогликемии.
Изучены комбинации с инсулином. V. Fonseca и соавт. - 147 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
в одной из своих научных работ (2006) изучали эффективность добавления вилдаглиптина (50 мг в день) к инсулину
(средняя суточная доза составляла 82 ед) у 256 больных с неудовлетворительными показателями углеводного обмена (исходно уровень HbA1с в среднем составлял 8,4%) в течение 24
недель. На протяжении исследования режим инсулинотерапии у пациентов не менялся. Значения уровня гликированного гемоглобина в основной группе снизились на 0,5%, в группе
контроля (инсулин в сочетании с плацебо) — всего на 0,2%. Интересно отметить, что у больных старше 65 лет комбинация инсулина с вилдаглиптином способствовала уменьшению уровня гликированного гемоглобина на 0,7%. В контрольной группе статистически значимой разницы по возрасту
не отмечено.
Также необходимо отметить, что эпизоды гипогликемии
регистрировались существенно реже в основной группе, что,
- 148 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
вероятно, обусловлено повышением чувствительности -клеток поджелудочной железы к глюкозе . Известны результаты целой серии работ, в которых убедительно доказана целесообразность комбинированной терапии
вилдаглиптина и метформина. Уже в одном из наиболее ранних рандомизированных исследований было продемонстрировано, что подобная комбинация позволяет добиться значимого улучшения показателей углеводного обмена, причем эти
результаты оставались стабильными в течение года после
завершения исследования. Вилдаглиптин в дозе 50 мг добавлялся к терапии метформином, что уже через 12 недель привело к снижению уровня гликированного гемоглобина на 0,6%
по сравнению с исходным значением (7,7%). В группе контроля
(монотерапия метформином) существенных изменений не отмечалось. Все последующие 40 недель на фоне комбинированной терапии сохранялся положительный результат лечения,
в то время как в контрольной группе наблюдалось прогрессирующая отрицательная динамика (увеличение гликированного гемоглобина на 0,066% ежемесячно). За счет этого разница
между группами по уровню гликированного гемоглобина изменилась с –0,7% (12‑я неделя наблюдения) до — 1,1% (40‑я неделя исследования). Важно отметить, что при комбинированном
назначении вилдаглиптина и метформина побочные эффекты
со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались гораздо реже, чем на фоне монотерапии метформином. В последние
годы появились сведения о том, что метформин способствует
увеличению уровня ГПП-1. Среди предполагаемых механизмов обсуждается роль бигуанидов в непосредственном усилении секреторной функции L леток кишечника, активации
транскрипции/трансляции гена проглюкагона, снижении почечной экскреции ГПП-1, блокаде ДПП-4.
Таким образом, преимущества комбинированной терапии
вилдаглиптина и метформина (аддитивное влияние на углеводный обмен и комлементарный механизм действия) предопределили возможность создания фиксированной комбинации этих препаратов. Возможность одномоментного
- 149 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
воздействия на ключевые звенья патогенеза сахарного диабета 2-го типа — инсулинорезистентность и нарушение функции островковых клеток поджелудочной железы — обеспечивает высокий потенциал данного вида терапии. В странах
Евросоюза вилдаглиптин/метформин (Eucreas) используется
с 2007 г., в Российской Федерации препарат Галвус Мет зарегистрирован в марте 2009 г. Препараты Галвус и ГалвусМет
уже широко используются в более чем 51 стране мира.
Рассмотрим конкретный клинический пример.
Пациентка П., 56 лет, болеет сахарным диабетом 2-го типа
в течение 2 лет. Поздние осложнения диабета не выявлены.
С начала заболевания получала метформин в дозе 2550 мг
в сутки (850 мг 3 раза в сутки), соблюдала гипокалорийную
диету. При обследовании выявлено наличие ожирения II степени, нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия), показатель гликированного гемоглобина составил 9,3 %, отмечалась инсулинорезистентность по уровню инсулина и С-пептида. Больная регулярно проводит самоконтроль и соблюдает рекомендованный
план питания на 1300 ккал / сут., а также уровень физических нагрузок (ежедневные прогулки не менее 60 минут).
Для более детального изучения вариабельности гликемии
в течение суток и оценки проводимой сахароснижающей
терапии пациентке П. было назначено непрерывное мониторирование глюкозы — Continuous Glucose Monitoring
System (CGMS). Данный метод позволяет идентифицировать помимо гликемии натощак, еще и периоды постпрандиальной гипергликемии, а также скрытой гипогликемии.
Результаты CGMS в течение 5 дней на момент взятия
под наблюдения показали, что минимальный уровень глюкозы крови составил 3,6 ммоль / л, а максимальный уровень — 18,5 ммоль / л. Около 69 % всего времени пациентка
находилась в состояние гипергликемии, 31 % — в состояние
нормогликемии, гипогликемий зафиксировано не было.
- 150 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Средний уровень глюкозы крови составил 8,8 ммоль/л. Показатель гликемия после завтрака составил 6‑15,6 ммоль/л,
после обеда 5,2‑18,5 ммоль/л, после ужина 7,0‑13,9 ммоль/л. Все показатели углеводного обмена не соответствовали целевым значениям — графическое изображение непрерывного
мониторирования гликемии исходно, натощак и постпра­
ниально (7):
После полного обследования было рекомендовано соблюдать
индивидуальный план питания на 1300 ккал / сут., режим физической активности, дополнительно к метформину в дозе
2550 мг в сутки назначен Галвус в суточной дозе 100 мг (прием
2 раза в день по 50 мг). Важно отметить: после коррекции образа жизни зарегистрировано снижение массы тела на 12 кг
и уменьшение окружности талии на 9,0 см за 4 месяца (а это,
как известно, положительно влияет как на течение самого
сахарного диабета 2-го типа, так и на развитие и / и ли прогрессирование связанных с ним осложнений). По лабораторным данным отмечено улучшение показателей углеводного
- 151 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
обмена, показатель гликированного гемоглобина на фоне комбинированной терапии составил 5,4 %, также отмечена положительная динамика со стороны липидного обмена (нормализация общего холестерина, ЛПНП, снижение триглицеридов).
Помимо этого, зафиксировано снижение инсулинорезистентности по уровням С-пептида и инсулина.
Подтверждением улучшения метаболических процессов
также служили данные суточного мониторирования гликемии на фоне терапии метформином и Галвусом. Максимальное значение глюкозы крови на протяжении 4‑х дней исследования составило 8,3 ммоль/л, минимальное — 3,3 ммоль/л. В состоянии гипергликемии пациентка находилась 1% времени, в состоянии нормогликемии 99%, эпизодов гипогликемии
не зафиксировано, что еще раз подтверждает безопасность
применения препарата Галвус. Средний уровень глюкозы крови составил 5,2 ммоль/л. Показатель гликемии после завтрака составил 4,2‑6,7 ммоль/л, после обеда — 4,1‑6,4 ммоль/л,
после ужина — 4,7‑6,6 ммоль/л. Результаты непрерывного
- 152 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
мониторирования гликемии через 12 недель изображены графически (8):
Другим препаратом, зарегистрированным в настоящее время в РФ, из группы ингибиторы ДПП-4 является ситаглиптин
(Янувия). Действие ситаглиптина также основано на подавлении активности ДПП — IV с высокой степенью специфичности и повышении уровня собственного ГПП — 1 за счет
замедления его разрушения указанным ферментом. Причем
ингибирование активности ДПП-IV проявляется достаточно
быстро и отмечается уже через 30 минут после перорального
применения, а продолжительность действия составляет около
24 часов. Эффективность ситаглиптина при его использовании в качестве монотерапии определена в целом ряде работ. В 12‑недельном исследовании, в котором приняли участие пациенты с неудовлетворительным контролем диабета, отмечалось снижение уровня гликированного гемоглобина (исходно
равного 7,8%) по отношению к плацебо на 0,77%. Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с неудовлетворительной компенсацией, монотерапия Янувией приводила
практически к целевым уровням гликированного гемоглобина. Эффективность ситаглиптина в комбинированной терапии
с другими пероральными сахароснижающими препаратами
была наиболее детально изучена в ряде крупных международных исследований. Известно, что сахарный диабет 2-го типа
характеризуется нарушением регуляции гомеостаза глюкозы
в системе печень — периферические ткани — -клетки поджелудочной железы. Основываясь на том, что комбинированная терапия метформином и ситаглиптином способна оказывать положительное влияние на все патофизиологические
дефекты развития заболевания, на протяжении 2 лет проводилось исследование по изучению эффективности комбинации
метформина и ситаглиптина в качестве терапии первой линии. В данном исследовании пациенты получали комбинацию
100 мг ситаглиптина и 2000 мг метформина в сутки. Адекватность контроля гликемии оценивалась по изменению уровня
гликированного гемоглобина относительно исходного через
- 153 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
1 и 2 года терапии. В результате через 1 год терапии среднее
снижение уровня гликированного гемоглобина относительно исходного составило 1,8%. При продолжении исследования (n=105; исходный уровень HbA1c в данной группе пациентов — 8,6%) среднее снижение уровня HbA1c к концу 2 года
терапии составило 1,7%. Среди пациентов, получавших 100 мг
ситаглиптина и 1000 мг метформина в сутки, среднее снижение уровня HbA1c составило 1,4% (n=147 через 1 год и n=96 через 2 года). В то же время, необходимо уточнить, что у пациентов, получавших ситаглиптин в монотерапии в дозе 100 мг 1
раз в сутки, среднее снижение уровня HbA1c относительно исходных значений составило 0,8% в конце 1 года (n= 106) и 1,2%
в конце 2 года терапии (n=50).
Далее при анализе подгруппы пациентов, имевших исходно
высокие значения HbA1c, комбинация 100 мг ситаглиптина и
2000 мг метформина в сутки продемонстрировала более выраженное снижение средних значений гликированного гемоглобина относительно исходного уровня. В конце 1 года терапии при исходных значениях HbA1c 10% и более – 3,1%, 9-10%
- 2,2%, 8-9% - 1,7% и менее 8% - 1,0%. Через 2 года терапии аналогичный показатель составил 3,3%, 9-10% - 2,5%, 8-9% - 1,6%
- 154 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
и менее 8% - 0,9%. Эффективность стартовой терапии комбинацией 100 мг ситаглиптина и 2000 мг метформина в сутки
через 2 года исследования представлена на диаграмме.
Проведено также рандомизированное двойное-слепое исследование по оценке эффективности ситаглиптина в дополнение
к метформину и/или препаратам сульфонилмочевины. В нем
в течение 24 недель изучалась эффективность и безопасность
добавления ситаглиптина у 441 пациента с сахарным диабетом 2-го типа в стадии декомпенсации (HbA1c от 7,5 до 10,5%)
к терапии либо комбинацией препарата сульфонилмочевины
(глимепирида) и метформина либо к монотерапии препарата
сульфонилмочевины (глимеперида). При анализе работы отмечалось статистически достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина по сравнению с плацебо (0,9%) при
дополнительном назначении с глимеперидом и метформином
и на 0,6% при дополнительном назначении с глимеперидом. Однако необходимо отметить, что в данном исследовании общая частота побочных эффектов при применении ситаглиптина была выше по сравнению с группой плацебо, в том числе чаще отмечались случаи развития эпизодов гипогликемии
(12,2% в группе приема ситаглиптина по сравнению с 1,8% в
группе приема плацебо). Эпизоды гипогликемии развивались
при комбинированном применении с препаратами сульфонилмочевины. Поэтому, для снижения риска развития гипогликемии может потребоваться уменьшение дозы препаратов
сульфонилмочевины.
Учитывая данные проведенных исследований, необходимо
отметить, что терапия ситаглиптином у большинства больных хорошо переносится. В целом частота развития эпизодов
гипогликемии была сопоставимой, либо существенно ниже по
сравнению с контрольными группами. Следует обратить внимание, что к преимуществам сахароснижающей терапии ситаглиптином относится нейтральное влияние на массу тела
и возможность использования препарата в пероральной форме, в отличие от инсулинотерапии и аналогов ГПП-1. Согласно
опубликованным данным, существующие в настоящее время
- 155 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
ингибиторы ДПП-4 не имеют существенных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе, в
отличие от эксенатида, не вызывают тошноту. По сравнению
с контрольными группами, несколько чаще наблюдалось развитие назофарингита, головной боли, однако частота исключений из исследований в связи с нежелательными явлениями
была крайне низкой. Терапию ингибиторами ДПП-4 можно рекомендовать больным сахарным диабетом 2-го типа в следующих случаях:
ƒ в виде монотерапии для улучшения гликемического контроля как дополнение к диете и физическим
нагрузкам;
ƒ в виде комбинированной терапии для улучшения
гликемического контроля при неэффективности монотерапии метформином, тиазолидиндионами, препаратами сульфонилмочевины или инсулином (непременным условием эффективности терапии является достаточная секреция собственного инсулина);
ƒ
пациентам, имеющим в анамнезе частые эпизоды
гипогликемии на фоне приема других сахароснижающих препаратов;
Инсулинотерапия
Открытие инсулина вне сомнения является одним из наиболее значимых достижений в области современной медицины. Инсулин является самым старым из ныне существующих
сахароснижающих средств с максимально большим опытом
применения. Необходимо отметить, что инсулин — самое
эффективное сахароснижающее средство. Несмотря на большой выбор различных групп таблетированных сахароснижающих препаратов, которые модулируют различные патофизиологические аспекты сахарного диабета 2‑го типа, не всегда
удается добиться и поддерживать длительное время целевые
значения гликемии. Научные исследования последних лет
подтверждают, что ранее присоединение инсулинотерапии
к таблетированным сахароснижающим препаратам может
- 156 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
безопасно поддерживать уровень гликированного гемоглобина близко к 7% в первые 6 лет после установления диагноза. Таким образом, переход на инсулинотерапию при сахарном
диабете 2‑го типа с целью компенсации функции -клеток является логичным терапевтическим подходом для достижения
оптимального контроля гликемии. По мнению профессора Del
Prato (Италия), инсулинотерапия не должна рассматриваться только как финальная возможность для лечения больных
СД 2‑го типа. Говоря об инсулинотерапии, уместно привести
высказывание еще одного известного ученого, профессора
М. Бергера:
«Основная цель инсулинотерапии заключается в достижении нормогликемии, необходимой для предотвращения поздних осложнений диабета, и одновременно, в том, чтобы позволить больному вести как можно более гибкий образ жизни».
По-видимому, настало время расширения или переопределения концепции интенсивной терапии. Целью интенсивной терапии при сахарном диабете должно быть снижение риска развития и прогрессирования осложнений диабета посредством
реализации программы мероприятий по уменьшению сосудистого риска, на регулярной, долгосрочной основе. В последнее
время вместо термина «интенсивная» инсулинотерапия предлагается использовать термин «гибкая» инсулинотерапия. Основой гибкой инсулинотерапии является многокомпонентная
программа, разработанная с целью обеспечения эффективной инсулинотерапии, сочетающей инсулины ультракороткого или короткого действия перед основными приемами пищи
с постоянной базальной секрецией инсулина в течение 24 часов. Смысл таких программ заключается в максимальном приближении к физиологическим условиям. Считается, что 50%
суточной секреции инсулина приходится на базальную секрецию инсулина, которая обеспечивает баланс между скоростью
продукции глюкозы печенью и периферическим захватом
глюкозы глюкозозависимыми тканями в течение ночи, а также в течение длительного периода между приемами пищи. Оставшаяся часть инсулина необходима в качестве болюсного
- 157 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
инсулина и используется для обеспечения постпрандиального
гликемического контроля в ответ на прием пищи (схематическое изображение заместительной инсулинотерапии).
Следует особо отметить, что успешность инсулинотерапии
непосредственно зависит от соблюдения ряда факторов:
1. Многокомпонентный режим инъекций инсулина;
2. Тщательный баланс между поступлением пищи, физической нагрузкой и дозой инсулина;
3. Ежедневный самоконтроль уровня гликемии;
4. Самостоятельная коррекция дозы инсулина применительно к показателям гликемии и режиму жизни;
5. Постановка целей терапии;
6. Мотивация и желание добиться хороших показателей
метаболического контроля;
7. Обучение больных;
8. Частые контакты между медицинским персоналом
и пациентом;
- 158 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
9. Система эффективного контроля.
Для пациентов, которые не нуждаются или не готовы к использованию столь интенсивных режимов инсулинотерапии,
реальной альтернативой является использование готовых
смесей, которые обеспечивают удобный, эффективный и безопасный режим инсулинотерапии. Назначение смешанных инсулинов может быть наиболее оптимальным и обоснованным
для пациентов, которые нуждаются в простом и удобном режиме инсулинотерапии, особенно на начальном этапе при переводе с пероральной сахароснижающей терапии. Использование готовых смесей инсулина в различных странах сильно варьируется: от более 60% всех используемых инсулинов
в Германии до 20‑30% в Канаде и США. В большинстве стран
отмечается устойчивая тенденция к увеличению использования смешанных инсулинов. Готовые смеси позволяют максимально индивидуализировать лечение. Кроме того, результаты международных клинических исследований показывают,
что применение смешанных инсулинов обеспечивает такой же
контроль углеводного обмена, что и интенсивный режим инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Эксперты, принимавшие участие в Согласованном Постановлении Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению диабета, предлагают следующую схему инициации инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2-го типа. ( cм. схему на странице 160).
Современные виды инсулинов, рекомендуемых к применению у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, представлены в таблице:
- 159 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Вид инсулина
Название
-Актрапид НМ
Короткого действия -Инсуман рапид
-Хумулин Регуляр
Ультракороткого
действия (аналоги)
Комбинированного
действия
Пик
действия
Продолжительность действия
через 30
мин
1-3 часа
6-8 часов
0,5-2 часа
3-4 часа
-Хумалог (Лизпро)
-Новорапид (Аспарт) через 15
-Апидра (Глулизин) мин
-Протафан НМ
Средней продолжи-Хумулин НПХ
тельности действия
-Инсуман базал
Длительного
действия (аналоги)
Начало
действия
через 2 часа 6-10 часов
-Лантус (Гларгин)
-Левемир (Детемир)
-Хумулин М3
-Хумалог Микс 25
-Микстард НМ
(10-20-30-40-50)
-Новомикс 30
-Инсуман Комб
(15-25-50)
через 1 час нет
через 2 часа не выражен
12-16 часов
24-29 часов
16-24 часа
Фармакокинетика зависит от пропорции
смешиваемых инсулинов
- 160 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
Следует отметить, что при использовании в адекватных дозах инсулин наиболее эффективно снижает уровень гликированного гемоглобина до показателя, близкого к целевому. В отличие от других групп сахароснижающих препаратов
у инсулина не существует максимального предела дозы, выше
которого теряется терапевтическая эффективность. Важно помнить, что для преодоления инсулинорезистентности
- 161 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
при сахарном диабете 2-го типа и достижения целевого показателя гликированного гемоглобина могут потребоваться
несколько более высокие дозы инсулина (более 1 ЕД инсулина на кг массы тела), чем для лечения сахарного диабета 1-го
типа.
Инсулиновая помпа
Наиболее современный, удобный и физиологичный метод
введения инсулина — это применение инсулиновой помпы — специального устройства предназначенного для непрерывного подкожного введения инсулина. Инсулин, короткого
или ультракороткого действия, в этом случае вводится не с помощью инъекций шприцом или шприц-ручкой, а подается
в организм посредством катетера, установленного подкожно
и соединенного с резервуаром и блоком памяти, содержащим
информацию о количестве инсулина, который необходимо
ввести. Блок памяти программируется врачом индивидуально
для каждого конкретного пациента.
У инсулиновой помпы есть два режима введения препарата:
непрерывная подача инсулина в микродозах (базальная скорость) и определяемая и программируемая пациентом болюсная (введение определенной массой) скорость. Первый режим
имитирует фоновую секрецию инсулина и фактически заменяет применение инсулина длительного действия. Второй — болюсный — вводится пациентом перед едой или при высоком уровне гликемии, т. е. заменяет инсулин ультракороткого
или короткого действия в рамках обычной инсулинотерапии. Замена катетера осуществляется пациентом самостоятельно
через каждые 3 дня.
Базальный режим предполагает удовлетворение общей суточной потребности в инсулине. У людей, не страдающих диабетом, в крови всегда содержится инсулин. Его совсем немного,
но этого небольшого количества хватает на то, чтобы не позволять уровню глюкозы повышаться в промежутках между
- 162 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
приемами пищи и ночью. Однако если количество инсулина
будет выше нормы, это приведет к снижению уровня глюкозы — гипогликемии. Таким образом, помпа необходима больным сахарным диабетом, чтобы поддерживать уровень глюкозы в их крови в норме, не давая ему повышаться или понижаться. Это означает, что помимо болюсного режима, который
освобождает от четкого графика приема пищи и соблюдения
строгой диеты, базальный режим помпы помогает осуществлять постоянный контроль за уровнем глюкозы, в том числе
во время сна. Инсулиновая помпа не дает уровню глюкозы снизиться из‑за повысившегося посреди ночи содержания в крови
инсулина, а также предотвращает резкое повышение концентрации глюкозы с утра из‑за того, что весь инсулин, введенный перед сном, уже израсходовался.
В зависимости от индивидуальных потребностей организма в инсулине, можно запрограммировать инсулиновую помпу
на разные режимы введения инсулина (от одного до двенадцати различных скоростей подачи инсулина). Около 35% больных
сахарным диабетом чаще всего используют один режим подачи
инсулина на целый день. Большинство пациентов, чья потребность в инсулине меняется в течение дня, нуждается в трех разных режимах в сутки: дневная скорость введения инсулина,
меньшая — ночью и повышенная — в часы рассвета. Временный базальный режим очень удобен, так как позволяет всегда
своевременно корректировать объем получаемого инсулина. Например, многие люди меняют свою основную (базальную)
дозу на часы активной деятельности, так как во время физических нагрузок расход глюкозы в организме увеличивается, и поэтому сильно снижать ее уровень инсулином не требуется. Таким образом, на несколько часов можно установить базальную
дозу инсулина на половину обычной дневной нормы. А по окончании занятий вновь вернуть ее к прежнему показателю. Также функция установки временной базальной дозы позволяет
увеличить основное количество инсулина на период стресса
или болезни. Некоторые женщины повышают основную дозу
в первые дни менструального цикла. Временный базальный
- 163 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
режим позволяет всегда чувствовать себя комфортно вне зависимости от степени физической активности на текущий
момент.
Болюсный режим обеспечивает потребность в инсулине
после приема пищи. У здорового человека организм самостоятельно вырабатывает инсулин, необходимый для усвоения
и переработки пищи, в НУЖНОМ количестве и в НУЖНОЕ время. Инсулиновая помпа больным сахарным диабетом необходима именно для того, чтобы заменить эту функцию организма. Хотя является скорее ручным, чем автоматическим. Пациент сам должен следить за дозой и временем инъекции. Вводя
дополнительное количество инсулина перед едой и, выбирая
блюда, пациент, вместо своей поджелудочной железы, самостоятельно решает, когда и в каком количестве следует ввести
инсулин, чтобы нейтрализовать воздействие питательных веществ. При использовании инсулиновой помпы не нужно есть
строго определенное количество пищи в строго определенное
время. С этим прибором можно своевременно реагировать
на изменения уровня глюкозы в крови.
Используемый в помпе инсулин ультракороткого действия
гораздо лучше усваивается организмом (не усваивается
обычно менее 3%). Использование только инсулинов ультракороткого действия предотвращает создание депо инсулина
в подкожной жировой клетчатке и обеспечивает более высокую предсказуемость действия инсулина. Этот вид инсулина
вырабатывает поджелудочная железа у здоровых людей. Поэтому именно инсулин ультракороткого действия используется в помповой инсулинотерапии. Режим введения инсулина
при помощи помпы максимально приближен к физиологической секреции поджелудочной железы здорового человека.
С инсулиновой помпой можно:
ƒ испытывать любые физические нагрузки без необходимости предварительного приёма пищи;
ƒ есть что хотите и когда хотите;
ƒ снизить уровень глюкозы крови вплоть до нормализации показателей;
- 164 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
снизить уровень в крови гликозилированного гемоглобина, что предотвратит развитие или прогрессирование поздних осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, нейропатии и проч.)
ƒ значительно снизит количество инъекций: поступление инсулина осуществляется по пластиковому
катетеру со сменой катетера и места инъекции один
раз в три дня;
ƒ уменьшить суточную потребность в инсулине
на 20‑25% за счет увеличения чувствительности
к нему;
ƒ высокая точность дозирования — минимальный
шаг введения инсулина составляет 0,1 ЕД — позволяет использовать помповую инсулинотерапию
даже у совсем маленьких детишек;
ƒ значительно снизить частоту случаев гипогликемических состояний (вплоть до полного исчезновения);
ƒ улучшить качество жизни — изменение режима подачи инсулина в любое время суток в соответствии
с образом жизни.
Следует отметить, что показания к применению инсулиновой помпы постоянно расширяются.
ƒ
Помповая инсулинотерапия рекомендуется абсолютно
всем категориям больных сахарным диабетом, нуждающихся в инсулинотерапии независимо от возраста и тяжести заболевания. Чем раньше начать введение инсулина
с помощью помпы, тем легче можно предотвратить развитие грозных осложнений сахарного диабета.
Однако особо рекомендуется этот метод введения инсулина
в следующих случаях:
ƒ отсутствие адекватной компенсации углеводного обмена на фоне многократных инъекций инсулина;
ƒ частые гипогликемические состояния;
ƒ непредсказуемые (бессимптомные) гипогликемии;
- 165 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
тяжелое течение сахарного диабета (т. е. частые случаи диабетического кетоацидоза, повторные госпитализации в связи с частыми декомпенсациями
заболевания);
ƒ беременность или планирование беременности;
ƒ трансплантация почек;
ƒ высокая чувствительность к инсулину;
ƒ желание пациента улучшить качество жизни;
Преимущества помповой инсулинотерапии в сравнении
с периодическими инъекциями очевидно:
ƒ Во время лечения путем многократных инъекций
не ясно, какое конкретно количество инсулина идет
на восполнение основной дневной нормы, а какое — на нейтрализацию воздействия питательных
веществ после еды. С применением помповой инсулинотерапии ситуация становится полностью контролируемой: устанавливается строго определенная
дневная доза инсулина (базальный режим), а по мере
надобности вводится дополнительная (болюсный режим) — необходимая после приема пищи;
ƒ Совершая физические упражнения, можно перепрограммировать базальный режим таким образом,
чтобы уровень глюкозы не понижался (т. е. снизить
базальную дозу инсулина). Аналогично можно поступить и во время болезни: только в этом случае
следует перепрограммировать базальный режим
так, чтобы увеличить подачу инсулина,— тогда
уровень глюкозы не будет повышаться. Как уже говорилось, также можно программировать и болюсный режим, изменяя дозу инсулина в зависимости
от того, какую пищу пациент употребляет;
ƒ Кроме того, в помповой терапии используется только инсулин короткого действия, так что нет необходимости придерживаться строгого графика приема
пищи и инсулина, в отличие от пациентов, лечащихся путем многократных инъекций инсулина
ƒ
- 166 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
длительного действия;
Существует интегрированная система инсулиновой помпы с постоянным мониторингом гликемии Paradigm Real Time
(522/722), которая сама контролирует сахар крови (до 288 измерений в сутки), отображает эти значения и направление их изменений на экране помпы в режиме реального времени и подаёт
сигналы, предупреждающие пациента о приближении опасного уровня гликемии (низкого или высокого). Это крайне важно,
так как позволяет предотвратить эти осложнения, моментально изменив режим инсулинотерапии или отключив на время
подачу инсулина. Функция Bolus Wizard (Помощник Болюса), встроенная в помпы последнего поколения, высчитывает
и подсказывает пациенту, сколько необходимо ввести инсулина
с учётом множества параметров, влияющих на изменение сахара, а отображение сахарной кривой позволяет планировать своё
питание и физическую нагрузку с максимальной точностью,
избегая выраженных колебаний уровня сахара крови. Физиологическое поступление инсулина с помощью помпы помогает
снизить на 30% дозы инсулина, подбирать идеально рассчитанную дозу и способ введения для любого набора продуктов и физической нагрузки, снизить частоту инъекций.
«Помощник болюса» учитывает индивидуальные параметры:
1. количество хлебных единиц или граммов углеводов, которое планирует употребить пациент;
2. текущий показатель глюкозы крови;
3. углеводные (хлебные) единицы;
4. углеводные (пищевые) коэффициенты;
5. индивидуальную чувствительность к инсулину (число
единиц глюкозы крови, на которые этот показатель снижается под воздействием 1 Ед инсулина);
6. индивидуальный целевой диапазон показателей глюкозы крови;
7. время активности инсулина (часы);
Самое главное — применение помповой инсулинотерапии снижает вероятность неконтролируемых повышений
- 167 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
и снижений уровня сахара крови, что позволит избежать осложнений и обеспечит пациентам с диабетом действительно
высокое качество жизни каждый день и на всю жизнь.
Итак, инсулиновая помпа решает важнейшие проблемы лечения для больных сахарным диабетом как 1, так и 2-го типа,
получающие инсулинотерапию. Появилась и первая в мире инсулиновая помпа — Paradigm®
VeoTM, снабженная функцией задержки введения инсулина
при низком уровне глюкозы в крови, задачей которой является
автоматическая защита от развития тяжелой гипогликемии. Представьте, например, что пациент крепко заснул, и уровень
глюкозы в организме начинает понижаться. В этой ситуации
Veo использует данные постоянного мониторирования, чтобы
выявить потенциальную опасность и предупредить пациента. Если человек не ответил на предупреждение, Veo быстро отреагирует и остановит введение инсулина на 2 часа. Эта дополнительная защита дает возможность, что очень важно, крепко
спать ночью и оставить страхи перед развитием гипогликемии. Помимо этого, необходимо отметить, что минимальная
базальная скорость в данной моделе помпы 0.025 Ед/ч, а максимальный болюс — 75 Ед.
Вот пример того, как Veo может помочь 24 часа в день:
Время
Проблема
Решение
04:30
Уровень глюкозы
в крови упал до
опасного значения,
пока пациент крепко
спал.
Механизм задержки введения инсулина отсрочит
введение инсулина на два часа, как только
уровень глюкозы в вашей крови пересечет ранее
установленную границу, что поможет защитить
пациента от тяжелой гипогликемии.
09:15
Уровни глюкозы
в крови быстро
повышаются после
завтрака.
Сигнал тревоги «Скорость изменения уровней
глюкозы» предупредит пациента о необходимости
принять неотложные действия для исправления
ситуации.
- 168 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
13:25
Уровень глюкозы
в крови начинает
снижаться во время
игры в футбол с
друзьями.
Предупреждающий сигнал тревоги предупредит
пациента за 15 минут до того, как показатель
уровня глюкозы в крови достигнет нижнего
порогового значения.
18:45
Пациент забыл
ввести болюс перед
ужином.
Напоминание о пропущенном болюсе подчеркнет
это возможное упущение, чтобы снизить риск
развития гипергликемии.
18:47
Пациент пытается
рассчитать
правильный болюс
перед едой.
Калькулятор Bolus Wizard® поможет
предположить правильный объем болюса на
основании всей доступной информации.
21:50
Возникла опасность
накопления
слишком большого
количества
инсулина и развития
гипогликемии.
Сигнал тревоги об активном инсулине покажет,
сколько имеется доступного активного инсулина,
что позволит пациенту внести необходимые
корректировки.
Рассказ пациентки с сахарным диабетом Натальи Хмелевской, использующей инсулиновую помпу, языковед-переводчик, г. Москва:
Моя жизнь диабетика с почти тридцатилетним стажем
делится на две эпохи: «до новой эры (до появления в моей жизни
инсулиновой помпы — Paradigm REAL-Time) и в настоящем времени (когда я получаю инсулин с помощью помпы). Сразу отмечу, что эти два периода по качеству жизни не имеют между
собой ничего общего.
Вот что было до «новой эры» — до помпы. Постоянные «сахарные качели»: вверх (до 15,0‑16,0 ммоль / л) и вниз (до 2,3‑2,9
ммоль / л). Так продолжалось 26 лет почти ежедневно. Даже
в те дни, когда сахар крови был очень хороший (а по моим
стандартам того времени это 11‑12 ммоль / л), неминуемо в какой‑то момент он или обрушивался, или подскакивал, и уловить эти внезапные изменения было невозможно.
Врачи говорили мне: «У вас лабильный или «ломкий» диабет,
чего же Вы хотите?». Я лечилась во всех известных российских
- 169 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
эндокринологических клиниках, институтах, центрах. Консультировалась в Германии — у одного европейского светила.
Он, перепробовав все, выписал меня без базального инсулина,
на одних болюсах. Через сутки гликемия была 20 ммоль / л,
и я вернулась на родину на схеме, с которой приехала в Европу. Это было в 2004 году. До Германии был еще и швейцарский
опыт, когда мне каждый день меняли дозу «базала» и разрешали двигаться не более 20 минут в день.
В 1996 году, когда мне «присвоили» инвалидность, я была
не только нетрудоспособна (хотя и продолжала работать),
но и, как я сейчас понимаю, нежизнеспособна. Человек, который с утра до вечера страдает и пытается выглядеть и реагировать адекватно жизненным ситуациям, на самом деле
просто измучен, живя с таким диабетом. Гликированный гемоглобин — 8,7 %, холестерин — 7,8 ммоль / л, белок в моче, генерализированная невропатия — боли в спине, мышцах, скрюченные пальцы рук, двоение в глазах, боли в сердце, тусклые волосы и сухая бледная кожа. Из-за частых гипогликемий отеки
на лице, бессонница, раздражительность, неадекватная реакция, депрессия… Вы, конечно, представляете, что такое никогда не знавший компенсации диабетик с 27‑летним стажем.
Но два года назад, когда я решила, что не пойду больше
ни к одному новому врачу и буду так перемогаться дальше,
судьба сделала мне подарок. Мой врач предложил мне попробовать новый способ лечения — постоянное подкожное введение инсулина при помощи специального устройства — инсулиновой помпы Paradigm REAL-Time производства компании
Medtronic MiniMed, США.
И началась новая жизнь!
и Жизнь после…
Сахара сначала стабилизировались, а затем решительно снизились. Через два месяца гликированный гемоглобин — 6,8 %. Все эти очень быстрые, революционные изменения происходили потому, что я стала пользователем очень интеллектуального устройства. Система Paradigm REAL-Time
- 170 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
не только вводит инсулин, но и постоянно измеряет и выводит на дисплей уровень сахара. Получив ее, я распрощалась
с синими от бесконечных измерений пальцами. Прибор показывает на дисплее в режиме реального времени уровень сахара и,
что совсем замечательно, сигнализирует звонком или вибрацией о превышении заданных параметров. У меня это от 5,5
до 9,5 ммоль / л. При этом одна или две стрелки около цифры сахара обозначают скорость повышения или падения его уровня
за последние 20 минут, что помогает быстро и адекватно отреагировать на то или иное изменение. Например, ввести дополнительный болюс, принять спасительные углеводы, остановить помпу, увеличить или уменьшить скорость «базального инсулина», используя временный базальный режим.
Помпа с функцией мониторинга глюкозы в режиме реального времени — это сторож, предупреждающий о надвигающейся гипогликемии и позволяющий выравнивать сахарную
кривую. Особенно это важно для меня ночью и во время занятий в спортивном зале.
Есть в устройстве и еще одна полезная функция:
по‑английски это Wizard, а в русском переводе «Помощник болюса». В моей повседневной жизни он делает самое главное — невероятно точно рассчитывает дозу болюса инсулина на еду
или коррекцию повышенного сахара крови. Моей задачей остается правильно подсчитать количество углеводов в хлебных
единицах (ХЕ). Да, получив помпу, я впервые начала фанатично
точно подсчитывать углеводы. Даже приобрела портативные весы для поездок на отдых и приемов пищи вне дома. Сейчас подсчеты идут автоматически — все таблицы, когда это
стало первостепенной необходимостью, улеглись в памяти.
«Помощник» работает так. Я ввожу уровень сахара, затем
количество предполагаемых ХЕ, которые я собираюсь съесть,
и помпа, запрограммированная на мою индивидуальную потребность в инсулине (это 0,8 ЕД инсулина на 1 ХЕ утром
и 0,7 ЕД в обед и в ужин), подсчитывает необходимую дозу. Самое удивительное, что она считает и вводит десятые доли
единицы инсулина.
- 171 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Еще одно «чудо» — помпа считает «остаточный» инсулин,
т. е. то количество лекарства, которое осталось и работает
в моем теле после предыдущего введения. Каждый диабетик
знает, что гипогликемии очень часто случаются, когда «накладываются» две последовательно введенные дозы инсулина. Время активности быстродействующего инсулина у всех
разное, и это тоже может быть запрограммировано в помпу
(к примеру, у меня инсулин Новорапид работает 4 часа). А это
значит, что в любой момент, когда мне захотелось положить
себе дополнительную порцию еды, перекусить, съесть десерт,
я могу это сделать абсолютно безопасно, не гадая, сколько бы
подколоть.
С помпой я обязательно учитываю мясо, рыбу, овощи, сыр,
творог. Эти продукты в организме превращаются в глюкозу
через 2‑3 часа. В этом случае помпа по моей команде вводит
инсулин в особом режиме, называемом «болюс квадратной
волны», т. е. доза как бы растягивается на время, требуемое
для утилизации белков. Есть можно все — в полном смысле
слова,— однако все имеет свою «стоимость» в ХЕ, и «помощник болюса» безошибочно рассчитывает необходимую дозу
инсулина.
Используя высокие технологии, я чувствую себя не жертвой болезни, а умелым манипулятором, пилотом самолета,
водителем автомобиля на сложной дороге, одним словом, хозяином положения. А это крайне важно! Чувство постоянной
вины и неудовлетворенности тем, что я «не справляюсь» с диабетом ушло. Самооценка повысилась, особенно когда удается
виртуозно удержать гликемию сложными приемами. Например, «усиленным болюсом»: при высоком сахаре крови я ввожу
дополнительный болюс на снижение и подкрепляю это адекватно сниженной дозой базального режима. Или начинаю тренировку и заканчиваю ее при одном и том же сахаре, например
7 ммоль / л, не «завалившись» ни в одну сторону.
Как сейчас объективно выглядит картина моего общего состояния? Вот так: гликированный гемоглобин — 4,8 %, холестерин 5,2 ммоль / л, белок крови — 74 г / л, микральбуминурия
- 172 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые возможности эффективного управления сахарным диабетом 2-го типа
ГЛАВА 6
отсутствует, хайропатия практически ушла (на фоне компенсации сахаров плюс постоянные упражнения, плюс прием
липоевой кислоты), боли в мышцах и суставах прекратились,
катаракта не прогрессирует, регулярные тренировки привели в порядок сердце, настроение — замечательное (депрессии хронического больного как не бывало). Окружающие меня
близкие люди замечают, что раздражение и агрессивность
меня покинули. Могу плавать час, ходить быстрым шагом
(6,5 км / час в течение минут 40). А ведь до помпы, устав от бесконечных гипогликемий, я практически перестала двигаться.
Мои друзья и знакомые при встрече или разговоре раньше
обязательно задавали вопрос, как я себя чувствую. Это было
естественно, когда имеешь дело с тяжело и вечно больным
человеком. Этот вопрос сейчас ставит меня в тупик: «Как?
Нормально конечно, или хорошо, я не помню, когда чувствовала
себя так хорошо». Это правда. Я чувствую себя нормальным,
полноценным и свободным человеком.
Я не хочу сказать, что я выздоровела и собираюсь на Олимпиаду в Лондон, или, что хорошее самочувствие само свалилось мне на голову. Помпа с функцией мониторинга сахара
в режиме реального времени — уникальный инструмент,
который дает человеку возможность изменить качество
жизни и обрести контроль над ситуацией. Но помпа требует от человека горячего желания получить хороший результат и направленных умственных усилий. Если вам все равно,
как вы живете, и вы махнули на себя рукой, то высокие технологии вам не нужны, не тратьте деньги. Если есть воля
к жизни — почему‑то это понятие совсем исчезло из обихода — то перед вами устройство, с помощью которого вы сможете начать жить по‑человечески.
Комбинированная терапия
Не секрет, что многим пациентам с сахарным диабетом 2-го
типа для достижения и поддержания в течение длительного
- 173 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
времени целевых значений гликемии одного препарата бывает
недостаточно.
Известно, что функция -клеток поджелудочной железы ухудшается со скоростью примерно 5% в год от момента
установления диагноза. Этим и объясняется постепенное
снижение эффективности монотерапии. С целью сохранения контроля гликемии и предупреждения развития осложнений диабета необходимо постоянное усиление сахароснижающей терапии. Поэтому, применение комбинированной
терапии на ранних и последующих этапах заболевания считается вполне оправданным. Следует отметить, наиболее
предпочтительными являются комбинации пероральных
сахароснижающих препаратов, воздействующих на оба патофизиологических дефекта сахарного диабета 2-го типа
(например, метформин в сочетании с ингибиторами ДПП-4,
метформин в сочетании с сульфонилмочевиной, сульфонилмочевина в комбинации с эксенатидом и др). Однако наиболее
эффективной комбинацией является инсулин в сочетании
с метформином.
Немаловажную роль при лечении пациентов играет степень выполнения рекомендаций, предписанных врачом
(комплаентность — приверженность к лечению). Известно,
что чем большее количество препаратов получает пациент,
тем ниже его приверженность к лечению. В связи с этим фармацевтическими компаниями разработаны комбинированные препараты (например, Глибомет, ГалвусМет, Авандомет
и др). Такая терапия обеспечивает максимальную эффективность в достижении почти нормального гликемического контроля: имеется возможность снизить до минимума побочные
действия компонентов комбинации за счет низкой дозировки. Все это приводит к улучшению качества жизни больных и повышает приверженность к лечению.
- 174 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 7
ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
(проф. Ю. И. Яшков)
Ожирение и диабет
Хирургические методы лечения в настоящее время наиболее
эффективны при тяжелых, клинически выраженных формах
ожирения (морбидное ожирение). Известно, что бариатрические (от греч. baros — тяжелый, весомый, грузный) операции — вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта с целью снижения массы тела, оказывают
положительное влияние на течение целого ряда заболеваний. В первую очередь оздоровительный эффект таких операций
был отмечен в отношении артериальной гипертонии, болезней опорно-двигательного аппарата, дисфункции яичников. Сахарный диабет 2-го типа, безусловно, относится к одним из наиболее значимых и опасных заболеваний, связанных с ожирением. Известно, что сахарный диабет 2-го типа
у 70‑80% пациентов развивается именно на фоне избыточного веса. Наиболее неблагоприятным в этом плане является
- 175 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
абдоминальный тип ожирения, как правило, сочетающийся
с комплексом гормональных и метаболических нарушений,
объединенных в понятие «метаболический синдром». По нашим собственным наблюдениям, сахарный диабет выявляется у 20‑27% лиц, направленных на различные операции по поводу морбидного ожирения.
Как известно, основной целью лечения сахарного диабета
является достижение хорошего метаболического контроля,
что в реальных условиях жизни больных при сохраняющемся образе жизни, питании и стереотипе пищевого поведения
представляет достаточно трудную задачу. И здесь, во многом
просматривается аналогия с патологией морбидного ожирения, когда, казалось бы, хорошо разработанные научно обоснованные принципы рационального питания и поведенческой
терапии не работают на практике, поскольку подавляющее
большинство пациентов оказываются неспособными к радикальной перемене образа жизни и питания. О том, что существующие традиционные методы консервативного лечения
сахарного диабета (диетотерапия, физическая активности,
прием сахароснижающих препаратов, инсулинотерапия) далеко не всегда обеспечивают положительный эффект на долгосрочной основе, свидетельствует высокая частота осложнений
диабета, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с ним.
Реконструкция желудочного-кишечного тракта
сохраняет жизнь
Необходимо отметить, что применение бариатрических операций обосновано у лиц, страдающих морбидным ожирением при неэффективности консервативных методов лечения
(индекс массы тела свыше 40 кг/ ), а у лиц страдающих
сахарным диабетом 2-го типа или другими ассоциированными с ожирением заболеваниями — при индексе свыше
35 кг/ .
- 176 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
Интересно заметить, что хотя опасности, связанные с сахарным диабетом у пациентов с меньшим индексом массы тела
также очевидны, вопрос о применении хирургических методов
лечения при индексе массе тела менее 35 кг/м2 в настоящее
время находится в стадии изучения и накопления клинического материала. Не исключено, что через некоторое время, хирургические методы лечения будут применяться в отношении
пациентов, не страдающих морбидным ожирением.
Абсолютными противопоказаниями к операциям являются:
ƒ Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
ƒ Беременность;
ƒ Алкоголизм, наркомания, тяжелые психические
заболевания;
ƒ Онкологические заболевания;
ƒ Тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов;
Важно еще отметить, что лечение с помощью бариатрической хирургии на современном уровне должно обязательно осуществляться мультидисциплинарной командой,
- 177 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
включающей в себя следующих специалистов: эндокринолога,
диетолога, психолога, кардиолога, физиотерапевта, хирурга
и анастезиолога.
Варианты оперативных вмешательств
При бариатрических операциях эффективное снижение массы тела достигается либо путем уменьшения объема желудка
(гастроограничительные — рестриктивные операции), либо
за счет выключения из пищеварения значительного участка
тонкой кишки (шунтирующие операции). К группе рестриктивных операций относятся вертикальная гастропластика,
бандажирование желудка, продольная резекция желудка. К мальабсорбтивным (изменяющим всасывание элементов
пищи) операциям — билиоинтестинальное шунтирование,
дуоденоилеошунтирование, резекция тонкой кишки. Существуют и комбинированные операции, которые в разной степени сочетают в себе рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты: гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование в различных модификациях.
Значение снижения избыточной массы тела при лечении сахарного диабета 2-го типа достаточно хорошо известно. О положительном влиянии хирургически вызванного снижения
массы тела на течение диабета также известно и из многочисленных публикаций. Так, уже со времени широкого внедрения
в практику еюноилеошунтирования, указывалось на быстрое
возвращение к нормальным показателям уровня инсулина
в крови. В 1980‑х годах, по мере разработки и внедрения современных бариатрических операций, было показано, что после различных видов гастропластики, а также гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования эффект
наступления нормогликемии при нарушенном углеводном обмене наблюдался уже с первых недель и даже дней после операции — задолго до заметного снижения веса. Следовательно, воздействие бариатрических операций при нарушенном
- 178 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
углеводном обмене не может быть сведено только к потере массы тела.
Результаты лечения ожирения хирургическим путем, опубликованные в последние годы, впечатляют. В мета-анализе 22094 пациентов (средний возраст 47 лет, средний ИМТ
46,9 кг/ ), среднее значение потери избыточного веса составило 61,2%. Наиболее значимая потеря избыточной массы тела
отмечалась после гастрошунтирования — у 61,6% и гастропластики — 68,2% пациентов, в то время как после проведения бандажирования желудка снижение веса зафиксировано
в 47.5% случаев. Сахарный диабет был устранен у 76,8% пациентов и компенсирован у 86.0%. Нарушения липидного обмена (холестерин и его фракции) уменьшились у 70% пациентов,
артериальная гипертония была устранена у 61,7% и улучшено
течение заболевания у 78.5% пациентов.
В долгосрочном исследовании хирургического лечения ожирения SOS (Sweden Obesity Study) группа из 2010 пациентов после вмешательства (подобранные по возрасту, полу, ИМТ и сопутствующим заболеваниям) сравнивалась в течение 15 лет
с группой контроля из 2037 пациентов, получающих консервативные методы терапии. Наиболее эффективное снижение
массы тела на долгосрочной основе было достигнуто при помощи операции гастрошунтирования. Снижение веса хирургическим путем часто приводило к исчезновению или улучшению течения сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, к снижению риска развития инфаркта миокарда в 43% случаев,
а также, что особенно важно, к снижению общей смертности
на 31%. Отмечено, что уменьшение частоты инфаркта миокарда и общей летальности наблюдались почти исключительно
у больных сахарным диабетом 2-го типа. Результаты исследования SOS представлены на рисунке (дианмика массы тела
у оперированных больных).
С накоплением отдаленных результатов стало очевидным
и другое: эффективость различных видов бариатрических
операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа различна, поскольку каждая из них по‑разному затрагивает
- 179 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
патогенетические звенья заболевания и воздействует на основу его развития — инсулинорезистентность.
Сравнительная эффективность различных бариатрических
операций при сахарном диабете 2-го типа, по данным
метаанализа H. Buchwald et al (2009)
Эффективность операции при СД 2-го типа (в %)
Виды операций
Полное исчезновение Полное исчезновение, либо
симптомов диабета улучшение течения СД2 (в %)
Бандажирование желудка
56.7
80,6
Гастропластика
79.7
87,2
Гастрошунтирование
80.3
84,5
Билиопанкреатическое
шунтирование
(отведение)
95.1
99,0
- 180 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
После вертикальной гастропластики — одного из вариантов
операций, ограничивающих объем желудка — нормализация
уровня гликемии у больных сахарным диабетом, по нашим
данным, наблюдалась уже к концу 2 недели, что следует связывать с вынужденным стойким переходом пациентов на низкои сверхнизкокалорийную диету. Схема операции представлена на следующем рисунке:
В верхней части органа выделяется вертикально ориентированная малая часть, соединенная с остальной частью желудка
узким переходом. Операция приводит к устойчивому количественному ограничению в еде, снижению триглицеридемии
по мере уменьшения массы тела. Эффект при сахарном диабете 2-го типа отчетливо выражен в первые месяцы, но не всегда
устойчив на долгосрочной основе.
Вместе с тем, в течение первой недели после вертикальной гастропластики, как, впрочем, и после других операций,
- 181 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
на фоне операционного стресса может наблюдаться гипергликемия и возникать необходимость во временной инсулинотерапии. В последующем пациенты в течение длительного периода времени обычно не нуждались ни в терапии инсулином,
ни в других сахароснижающих препаратах, причем у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и легкой формой сахарного диабета этот эффект сохраняется на протяжение многих
лет. При средней степени тяжести заболевания лечебный эффект операции как в плане снижения массы тела, так и в плане коррекции нарушений углеводного обмена у большинства
пациентов со временем нивелировался. Наблюдения показали, что в условиях количественного ограничения в еде значительная часть пациентов переходила на употребление высококалорийных продуктов питания в жидком и полужидком виде. В отдаленные сроки после операции некоторым пациентам потребовалось повторное оперативное лечение — билиопанкреатическое шунтирование, позволившее добиться как устойчивого снижения массы тела, так и нормализации углеводного
и липидного обменов на долгосрочной основе. Нами в 1999 году
впервые была выполнена операция билиопакретатического
шунтирования в дополнение к вертикальной гастропластике
для лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Эта операция продемонстрировала возможность усиления метаболического эффекта вертикальной гастропластики.
В другом нашем исследовании было показано достаточно
предсказуемое снижение базального уровня инсулина уже
с первых дней после вертикальной гастропластики, а к периоду наступления стабилизации массы тела ни у одного из оперированных пациентов не было отмечено гиперинсулинемии
натощак, по сравнению с 51,9% больных до операции.
К рестриктивным операциям также относится достаточно
популярная в Европе операция бандажирования желудка.
Формирование малой части желудка в его верхней части
осуществляется с помощью имплантации регулируемой силиконовой манжеты. Операция способствует количественному ограничению в еде за счет быстрого наступления чувства
- 182 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
насыщения, снижению уровня триглицеридов по мере уменьшения массы тела. При адекватно заполненной системе эффект при сахарном диабете определяется количественными
ограничениями в еде и степенью снижения массы тела. Долгосрочный результат операции во многом зависит от технического состояния, степени заполнения системы и приверженности пациента к лечению.
В отличие от вертикальной гастропластики, рестриктивный эффект бандажирования наступает не сразу после операции, а лишь по мере адекватного заполнения системы бандажа. У большинства пациентов бандажирование желудка обеспечивает существенное снижение энергетической ценности
рациона питания и снижение массы тела, превышающее 50%
от дооперационного избытка веса. В этом случае операция оказывает эффективное воздействие на углеводный обмен. Вместе
с тем, у определенной части пациентов, перенесших бандажирование желудка, снижение массы тела не столь значительно,
и по некоторым сведениям, эффективность ее снижения у лиц
с сахарным диабетом 2-го типа была ниже, по сравнению с пациентами, не имевшими данного заболевания. Хотя эта операция считается полностью обратимой, уменьшение объема
- 183 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
заполнения манжеты ниже необходимого уровня, а также выход из строя регулируемой системы практически неизбежно
приводит к восстановлению избыточной массы тела и повышению уровня глюкозы в крови. При минимальной частоте операционных осложнений и тяжелых исходов, в отдаленные сроки после бандажирования желудка существует вероятность
недостаточного эффекта. Это обусловлено как «техногенными»
причинами, так и «фактором пациента» — его отношением
к лечению. В связи с этим, а также возможностью отдаленных
осложнений, после бандажирования желудка также возможно
выполнение повторных операций.
Таким образом, хотя рестриктивные операции на желудке
достаточно безопасны и в целом благоприятно воздействуют
на углеводный обмен при сахарном диабете 2-го типа и ожирении, однако они уступают по эффективности более сложным
операциям — гастрошунтированию и билиопанкреатическому шунтированию.
Гастрошунтирование является более эффективной операцией, по сравнению с вертикальной гастропластикой и бандажированием желудка, как в плане снижения массы тела,
так и в отношении коррекции нарушений углеводного обмена. - 184 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
Схема операции гастрошунтирования (модификация J. Capella
и R. Capella) показана на рисунке.
Малая часть желудка полностью изолирована от остальной
его части и анастомозирована с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Клинически выраженный эффект при сахарном диабете 2-го типа достигается за счет устойчивого количественного ограничения в еде, выключения 12- перстной кишки, наличием элемента малабсорбции. Операция обладает отчетливо
выраженным долговременным инкретиновым эффектом.
По данным сводной статистики, представленной в 1992 году
H. Sugerman с соавт., выявлен преимущественный эффект гастрошунтирования, по сравнению с гастропластикой. Клинические результаты применения гастрошунтирования при морбидном ожирении, сочетающимся с сахарным диабетом 2-го
типа, были впервые наиболее полно представлены в работах группы исследователей из Гринвилла (США). По данным
W. Pories с соавт., после оперативного вмешательства, у 121
из 146 больных (82,9%) с сахарным диабетом и у 150 из 152
(98,7%) больных с нарушенной толерантностью к глюкозе удавалось поддерживать нормогликемию, а также нормальный
уровень гликированного гемоглобина и инсулина в течение
длительного времени. У больных, находившихся на инсулинотерапии перед операцией, вскоре отпадала необходимость
как в инъекциях инсулина, так и в других сахароснижающих
препаратах. Гипергликемия, хотя и в меньшей степени, сохранялась лишь у незначительной части больных (5,4%) в более старшей возрастной группе, с более длительной историей
заболевания. В 1995 г. эти же авторы показали, что хирургическое лечение более эффективно корректирует нарушения
углеводного обмена, чем любой вид консервативной терапии,
а еще чуть позже — отметили снижение летальности до 1,0%
в год среди прооперированных больных с сахарным диабетом, по сравнению с 4,5% у больных, получавших консервативное лечение. Снижение уровня глюкозы, инсулина, лептина в крови было более выражено после гастрошунтирования,
по сравнению с больными, у которых удавалось поддерживать
- 185 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
стабильную массу тела без хирургического вмешательства. Результаты этих исследований дали основания предположить, что развитие сахарного диабета 2-го типа является
результатом аномальных сигналов со стороны кишечного
тракта, заставляющих островковые клетки продуцировать
избыточное количество инсулина. С этой точки зрения инсулинорезистентность рассматривалась как защитная клеточная реакция на гиперинсулинемию, а начальный отдел тонкой
кишки — как орган, в наибольшей степени «ответственный»
за развитие заболевания.
В дополнение к механизму действия рестриктивных операций, при гастрошунтировании играют положительную роль
и другие факторы:
ƒ Ограничение потребления высококалорийных углеводов за счет демпинг-синдрома (быстрого прохождения пищи). Во многих случаях страх перед развитием демпинг-синдрома сдерживает пациентов
от избыточного приема сладостей, а также молочных продуктов. С этой точки зрения демпинг-синдром рассматривается как желательный побочный
эффект операции;
ƒ Выключение из пассажа пищи 12‑перстной и начального отдела тощей кишки, способствующее снижению активной секреции инсулина после приема
пищи. Существует точка зрения, что выключение
12‑перстной кишки препятствует выработке пептидов, обладающих анти-инкретиновым эффектом;
ƒ Наличие элемента малабсорбции (нарушения всасывания), особенно при дистальном варианте гастрошунтирования. При классическом варианте гастрошунтирования малабсорбция происходит за счет
ускорения транзита пищевого комка по кишечному
тракту. При дистальном варианте операции позднее
включение в пищеварение желчи и сока поджелудочной железы приводит к ограничению усвоения
жиров и сложных углеводов;
- 186 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
Изменение взаимодействия кишечных пептидов — GIP, GLP-1, PYY и др. (инкретиновый эффект). Считается, что желудочный ингибиторный пептид
(GIP), вырабатываемый в начальных отделах тонкой
кишки, а также глюкагоноподобный пептид-1 (GLP1), продуцируемый преимущественно L летками
подвздошной кишки, выполняют роль сигнальной
системы, осуществляющей взаимодействие между
тонкой кишкой и инкреторной функцией поджелудочной железы в период интенсивного пищеварения. Выраженный инкретиновый эффект, клинически
манифестируемый демпинг-синдромом, наблюдается после этой операции у 60‑70% больных. Следует
отметить, что в ряде случаев при этом могут наблюдаться эпизоды выраженной гипогликемии;
Большинство из числа указанных факторов начинают
действовать уже с первых дней после гастрошунтирования,
что способствует быстрой нормализации секреции инсулина
и уровня гликемии. Подтверждается, что наблюдаемый эффект
было бы неправильно объяснять только с точки зрения снижения массы тела. Возможно, что для уравновешивания работы
инкретиновой системы существует и «анти-инкретиновая система». Такая система должна обладать противоположными
инкретинам эффектами, т. е. способствовать снижению чувствительности к инсулину, уменьшению секреции инсулина
в ответ на стимуляцию глюкозой, а также апоптозу бета-клеток. Таким образом, скоординированное взаимодействие инкретиновой и «анти-инкретиновой» систем предотвратило бы
вызванные инкретинами побочные эффекты операции гастрошунтирования. Однако в настоящее время не известно, какой
фактор выполняет роль анти-инкретина, что требует проведения дальнейших исследований
Операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ)
впервые была применена в Италии в 1976 г. N. Scopinaro.
Схема операция включает субтотальную дистальную резекцию желудка, а также реконструкцию тонкой кишки с целью
ƒ
- 187 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
создания искусственной задержки всасывания. Высокая эффективность (98‑100%) операции при сахарном диабете 2-го
типа, по всей вероятности, обусловлена мальабсорбцией жиров в кишечном тракте, а также выраженным инкретиновым
эффектом. Помимо этого, важную роль играют количественное
ограничение в еде и выключение из пищеварения 12- перстной
кишки. Доказан устойчивый многолетний эффект этого оперативного вмешательства.
В результате такой реконструкции кишечный тракт при операции Scopinaro разделяется на 3 основные части:
1. Алиментарная петля длиной от 200 до 250 см.— отрезок
подвздошной кишки соединяемый непосредственно с культей
желудка.
2. Билиопанкреатическая петля — большая часть 12‑перстной, вся тощая и небольшая часть подвздошной кишки, выключенная из пассажа пищи, по которой отводятся в терминальный отдел подвздошной кишки важнейшие пищеварительные соки — желчь и панкреатический сок.
3. Общая петля — терминальный отрезок подвздошной кишки длиной от 50 до 100 см., где происходит смешивание пищевого комка с желчью и панкреатическим соком. Именно на этом отрезке кишки происходит эмульгирование
и всасывание жиров и сложных углеводов под воздействием
1
2
4
3
5
6
- 188 -
1.
пищевод
2.
малая часть желудка
3.
алиментарная петля
4.
желчный проток
5.
билиопанкреатическая петля
6.
общая петля
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
панкреатической амилазы и липазы.
Таким образом, эффект операции сводится не просто к мальабсорбции, а к затруднению усвоения жиров и сложных
углеводов. В этих условиях снижение концентрации свободных жирных кислот в системе воротной вены следует ожидать
уже с первых дней послеоперационного периода.
Билипанкреатическое шунтирование обеспечивает устойчивое снижение массы тела на уровне около 75% от избытка
веса до операции, а при сахарном диабете — вполне предсказуемый эффект нормализации уровня глюкозы и гликированного гемоглобина. Изучение антидиабетического эффекта этой
операции показало, что у больных, до операции не получавших инсулин, необходимость в приеме пероральных сахароснижающих препаратов пропадала сразу же после оперативного вмешательства. Пациенты, находившиеся на инсулинотерапии, после операции получали небольшие дозы инсулина,
либо пероральных сахароснижающих препаратов, но не более,
чем в течение 2 месяцев. Ни один из оперированных больных
после этого не нуждался в назначении антидиабетических
препаратов на протяжении 7 лет, при этом у всех сохранялась
нормогликемия. После операции Scopinaro у небольшого количества больных имеется вероятность развития пептических
язв, белковой малабсорбции, анемии, а также симптомов, связанных с дефицитом кальция и жирорастворимых витаминов. Предупреждение подобных осложнений, впрочем, как и после
гастрошунтирования, диктует необходимость назначения постоянной заместительной терапии в послеоперационном периоде, включая поливитамины, жирорастворимые витамины,
а также препараты кальция и железа.
В 1988 году D. S. Hess и D. W. Hess впервые выполнили модификацию БПШ, впоследствии ставшей известной как Duodenal
Switch (выключение 12- перстной кишки):
Схема операции билиопанкреатического шунтирования с пилоросохраняющей продольной резекцией желудка
(D. S. Hess, D. W. Hess 1988; P. Marceau c соавт. 1993) предполагает сохранение привратника желудка — подвздошная кишка
- 189 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
соединяется с небольшим отрезком 12‑перстной кишки, расположенным в 2‑3 см ниже привратника. Эффективность
при сахарном диабете 2-го типа достигает 98‑100%. В 1993 г. P Marceau c соавт. впервые представили результаты операции
более чем у 100 пациентов. Изучение результатов БПШ в обеих
модификациях выявило уникальные возможности этой операции в плане достижения предсказуемой и устойчивой ремиссии сахарного диабета 2-го типа, причем нормализация чувствительности тканей к инсулину и уровня гликемии наступают задолго до значительной потери массы тела. Немаловажно
и то, что, наряду с эффективной коррекцией нарушений углеводного обмена, все модификации операции приводят к вполне предсказуемой нормализации уровня общего холестерина,
триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, что безусловно, позволяет говорить и о ее положительном влиянии
на атеросклеротические процессы. К безусловным достоинствам операции относится и то, что, обладая столь выраженным метаболическим эффектом, операция билиопанктертического шунтирования не ограничивает пациентов в количестве
и составе употребляемой пищи.
Нельзя считать, что реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте всегда заканчиваются полным благополучием. Наиболее характерные побочные эффекты и осложнения, которые могут возникнуть после различных видов
операций, представлены в таблице:
Где, БЖ — бандажирование желудка; ВПГ — вертикальная гастропластика;
ПРЖ — продольная резекция желудка; ГШ — гастрошунтирование; БПШ — билиопанкреатическое шунтирование;
- 190 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
Побочные эффекты
и осложнения
Лечебная тактика
Неспецифические осложнения
Частые рвоты в поздние сроки
Требуют выяснения причины (органический
стеноз, неправильное пищевое поведение).
При отсутствии органической причины
- коррекция пищевого поведения. При
излишне частых рвотах требуется
парентеральное назначение витамина В1
для предупреждения полинейропатии
и энцефалопатии (синдрома
Вернике-Корсакова)
Синдром белковой малабсорбции,
дефицита макро- и микронутриентов
(витаминов, кальция, железа и т.д.)
Требуется соответствующая
диетокоррекция, заместительная терапия, в
редких случаях – парентеральное питание
Рецидивы ожирения и ассоциированных
заболеваний
Выяснение причины, диетокоррекция,
при отсутствии эффекта - проведение
повторных операций
Анемия (железо-, В12, фолиодефицитная)
Лечение в зависимости от вида анемии
Послеоперационные грыжи
Хирургическое лечение, обычно
одновременно с абдоминопластикой
Камнеобразования в желчном пузыре
Возможно после любой операции,
обеспечивающей быстрое и значительное
снижение МТ. В первый год после операции
требуется периодический УЗ-контроль. При
ГШ, и особенно, при БПШ рекомендуется
превентивная холецистэктомия.
Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия
Пациенты с ожирением относятся к
группе повышенного риска. Требуется
периоперационные профилактические
мероприятия (эластическая компрессия
нижних конечностей, назначение
антикоагулянтов, ранняя активизация)
Спаечная болезнь
При полном нарушении кишечной
проходимости- хирургическое лечение
- 191 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
Специфические осложнения при различных видах операций
Обструкция выходного отдела
из малой части желудка,
“Соскальзывание” бандажа
(слиппадж), расширение малой
части желудка
Удаление наполнителя из системы,
парентеральное питание, в последующем
постепенное регулирование бандажа либо
хирургическое лечение
Протечка манжеты,
соединительной трубки, либо
порта
Ликвидация повреждения, либо замена
системы или ее компонентов
Инфекция порта
Удаление порта, либо всей системы бандажа
БЖ
Миграция (пролежень) бандажа Требует удаления системы с выполнением
в просвет желудка
альтернативной операции
ВГП
Рефлюкс-эзафагит, бронхит,
астмоидные приступы
Требуется частичное или полное удаление
наполнителя из системы
Недостаточная эффективность
операции при нормальной
функции системы
Конверсия в другие виды операций
Реканализация скрепочного
шва, рецидив ожирения
Конверсия в другие виды операций
Стеноз, обструкция соустья
Эндоскопическая дилатация, ликвидация
стеноза
Осложнения, связанные с
наличием ленты или кольца
Удаление инородного материала
- 192 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия в лечении сахарного диабета
ГЛАВА 7
Несостоятельность скрепочного Ревизия, ликвидация дефекта, возможно
шва
эндоскопическое стентирование
ПРЖ
ГШ
БПШ
Стеноз желудочной трубки
Ликвидация стеноза
Недостаточный эффект
операции
Выполнение ГШ, либо БПШ в дополнение к
ПРЖ
Демпинг-синдром
Подбор рациона с исключением в первую
очередь сладких и молочных продуктов
Язва соустья или тонкой кишки
Противоязвенная терапия, при
неэффективности- хирургическое лечение
Стеноз, обструкция соустья
Эндоскопическая дилатация (эффективна ~
в 90 % случаев)
Диарейный синдром
Подбор диеты с ограничением потребления
жиров и жидкости
Синдром белковой
малабсорбции
Диетокоррекция, парентеральное питание,
при неэффективности - включение в
пищеварение дополнительного отрезка
тонкой кишки.
Недостаточный эффект (редко)
Укорочение длины алиментарной и общей
петель
Собственные наблюдения
Из 277 пациентов, с 2003 по 2010 г., перенесших в многопрофильной клинике ЦЭЛТ операцию билиопанкретического шунтирования в модификации Hess-Marceau по поводу ожирения, 65 пациентов (14 мужчин и 26 женщин) в возрасте 43,5 + 8,4 (от 28 до 63)
лет с индексом массы тела (ИМТ) — 49,5 + 7,0 (от 35,9 до 64,7)
кг/м2 имели сахарный диабет 2-го типа. У 16 из них диабет был
впервые выявлен при дооперационном обследовании, 7 пациентов перед операцией соблюдали только диетотерапию, 15 — принимали внутрь сахароснижающие препараты, и еще 2 — находились на инсулинотерапии. У 23 пациентов диагностирована легкая
форма сахарного диабета, у 17 — заболевание средней степени
- 193 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
тяжести. До операции и в ходе послеоперационного контроля исследовали уровень гликемии натощак, гликированный гемоглобин
(HbA1С), инсулин, С-пептид. До БПШ у всех больных С-пептид
был в пределах, либо выше нормальных значений. У 19 пациентов
на момент операции диабет был компенсирован, у 21 — в стадии
субкомпенсации. Пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе в данную группу не были включены. Нормализация уровня
глюкозы, а в дальнейшем и уровня HBA1C в крови отмечена у всех
прооперированных пациентов независимо от длительности течения сахарного диабета, исходной гликемии и объема дооперационной терапии. Нормализация глюкозы в крови по нашим наблюдениям, как правило, наступала уже на 2‑3 неделе после операции,
т. е. задолго до существенного снижения массы тела. Интересно отметить, что компенсация сахарного диабета 2-го типа после БПШ
была достигнута при вполне свободном плане питании и без сахароснижающей терапии. Средний процент снижения избыточной
массы тела по мере ее стабилизации в данной группе больных составил 72,9 + 14,6%. Однако необходимо отметить, что частота
ранних послеоперационных осложнений после БПШ в группе больных с диабетом была выше (12,2%), по сравнению с пациентами
без данной патологии (3,3%). Таким образом, наличие у больных
сахарного диабета, по нашему мнению, повышает риск оперативного вмешательства. У всех пациентов, перенесших БПШ, после
операции зафиксированы нормальные показатели уровня общего
холестерина и липопротеидов низкой плотности. Наши наблюдения позволили заключить, что операция билиопанкреатического
шунтирования — клинически высокоэффективный и патогенетически обоснованный метод лечения сахарного диабета 2-го типа
и ожирения при условиях сохранения достаточного пула функционирующих бета-клеток до наступления тяжелых необратимых осложнений диабета.
- 194 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НАСТОЯЩЕЕ, СКОРОЕ БУДУЩЕЕ
И ДАЛЁКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
Настало время определить, в каком направлении развивается диабетология, и что еще, вероятно, появится в будущем для лечения сахарного диабета. Говоря о современном
состоянии и перспективах применения инсулинотерапии,
было бы неправильным не упомянуть возможности использования орального инсулина. Со времени открытия инсулина исследователи активно пытаются разрабатывать такие
препараты. Но, к сожалению, до настоящего времени практически все созданные пероральные формы инсулина потерпели неудачу. Два препятствия должны быть преодолены
для того, чтобы инсулин, поступивший в организм человека через рот, мог бы проникнуть через стенку кишечника
и достичь кровотока: барьер слизистой и протеолитические
ферменты желудка и кишечника, разрушающие макромолекулы. В норме эпителиальные клетки кишечника, носящие
название энтероциты, создают интактные клеточные слои,
которые препятствуют транспорту макромолекул в интерстициальное пространство кишечной стенки. Для того чтобы преодолеть барьерный эффект, создаваемый стенкой кишечника, разрабатываются специальные поверхностно-активные агенты доставки.
- 195 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
В этой связи огромный интерес представляют исследования
академика Н. А. Платэ, Л. И. Валуева и соавт., сформулировавших концепцию создания полимерных производных инсулина
для перорального применения. Инсулин фиксируют в полимерном гидрогеле с помощью модифицированного специфического ингибитора протеиназ. Ингибитор предотвращает протеолиз инсулина и обеспечивает повышение скорости проникновения гормона в кровоток. В эксперименте авторы показали,
что пероральное применение препаратов инсулина, предварительно обработанных гидрогелем, приводит к снижению уровня глюкозы в крови.
Важное место в клинических исследованиях на современном этапе и на перспективу занимают трансплантация поджелудочной железы и трансплантация островковых клеток. Успешная клиническая трансплантация поджелудочной железы пациенту с сахарным диабетом была впервые выполнена еще в 1966 году в США, в Университете штата Миннесота. С тех пор оперативная техника и препараты, применяющиеся
для иммуносупрессивной терапии (предотвращение отторжения инородных тканей), существенно улучшились. В настоящее время применяется три основных трансплантационных
подхода: одновременная трансплантация поджелудочной
железы и почки, трансплантация поджелудочной железы после почки и, наконец, трансплантация только поджелудочной
железы.
Очевидно, перспективным направлением является использование псевдо- -клеток, полученных с помощью генно-инженерной технологии и повторяющих глюкозоопосредованную
секрецию инсулина. Известно, что посредством переноса гена,
клетки могут быть запрограммированы на синтез и секрецию
инсулина. Серьезным достижением в этой области может быть
разработка клеточной линии, которая как в физиологических
условиях реагировала бы на глюкозу и секретировала инсулин. Идеально, чтобы эта клеточная линия была неиммуногенной
и, следовательно, не подвергалась опасности отторжения. Исследования в этом направлении также продолжаются.
- 196 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Настоящее, скорое будующее и далёкие перспективы
Заключение
Необходимо отметить и возможности наномедицины. Нанотехнология, наномедицина и нанороботы — термины, которые для многих из нас звучат как научная фантастика. Хотя
нанотехнология уже присутствует в нашей жизни — компьютеры, мобильные телефоны, пластмассовая промышленность
использует нанотехнологически выполненные детали. Необходимо отметить, что вклад нанотехнологии в медицину растет с каждым днем. Приставка нано- происходит от греческого
слова nanos, что означает одну миллиардную часть чего‑нибудь. Таким образом, нанотехнология может быть охарактеризована как создание и производство чего‑нибудь на основании
нано-шкалы или нано-метра (нанометр =
метра). Для того
чтобы почувствовать, как малы многие «вещи», приведем в пример средние размеры некоторых из них: диаметр атома — 0,15
нанометра, диаметр двойной спирали ДНК — 2 нанометра,
а диаметр клетки — 1000 нанометров.
На самом же деле основная цель ученых, занимающихся нанотехнологиями,— это попытаться виртуально имитировать
природу. Они стараются конструировать объекты атом за атомом, таким же путем, как это происходит в природе. Это дает
возможность контролировать получение готового продукта
с беспрецедентной точностью. Так, уже в 2003 году было зарегистрировано 18347 патентов, связанных с нанотехнологиями.
Важно подчеркнуть, что одним из перспективных направлений наномедицины является использование наношкал,
например, в фармацевтической промышленности. Сегодня
фармацевтические компании пытаются разработать целенаправленную доставку лекарств при помощи нанотехнологий. Дело в том, что многие из лекарственных препаратов, существующих в настоящее время, имеют низкую биодоступность. Проблема фактически состоит в том, как обеспечить доставку
лекарства именно в то место, где оно больше всего необходимо. Оказывается, возможности нанотехнологий здесь не имеют
границ. Например, ученые разрабатывают возможность получения магнитных нано-частиц, содержащих лекарственный
препарат с дальнейшим управлением процессом доставки
- 197 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
в орган или ткань-мишень с помощью магнитного поля. Лекарство сможет доставляться в ткани-мишени с помощью нано-лигандов, с одной стороны обеспечивая точность доставки,
с другой — значительно уменьшая выраженность побочных
эффектов.
Существуют и другие проблемы, в частности, связанные
с тем, что некоторые лекарства имеют плохую растворимость
в воде. Был разработан процесс под названием нанонизация
для того, чтобы разрешить эту проблему. Первоначально кристаллы лекарств уменьшают в размерах до тех пор, пока они
не превратятся в частицы, меньше чем 400 нанометров в диаметре. Затем, чтобы стабилизировать частицы и предотвратить их агрегацию, тонкий слой полимерной поверхности адсорбируют на кристаллические поверхности, и в дальнейшем
используют их как пилюли, спреи или кремы.
Медицинские наноматериалы могут включать и создание
«умных» лекарств, которые становятся активными при определенных обстоятельствах. Так, например, Yoshihisia Suzuki
из Университета Киото разработал новую лекарственную молекулу, которая выделяла антибиотик только при наличии
инфекции.
Подобные исследования имеют перспективы и в отношении
сахарного диабета. F. Мауро из Университета штата Огайо
и Tegamal Decan из Университета Бостона сконструировали
устройство, которое можно считать одним из первых терапевтических приборов в наномедицине. Они создали тонкую
силиконовую коробочку, в которой содержались  клетки,
полученные от животных. Коробочка была покрыта специальным пористым материалом (размер нанопоры — 20 нанометров в диаметре). Такие поры были достаточно большими, чтобы позволить глюкозе и инсулину проходить через
них, и достаточно маленькими, чтобы пропускать большие
системные иммунные молекулы. Существует возможность
имплантации таких коробочек под кожу больного сахарным
диабетом, что позволит в течение какого‑то времени осуществлять контроль за уровнем гликемии в системе обратной
- 198 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Настоящее, скорое будующее и далёкие перспективы
Заключение
связи, без необходимости использовать сильнодействующие
иммуносупрессоры.
Другой возможностью могло бы быть создание искусственной поджелудочной железы. Известно, что такие приборы были
созданы в 1974 году, однако из‑за их внушительных размеров
применение их в широкой клинической практике было затруднительным. Сегодня можно предположить, что нанотехнологии позволят решить и эту проблему. В качестве примера можно указать на уже разработанную Длительно-Действующую
Сенсорную Систему (LTSS), внедрение которой запланировано
в ближайшее время.
Несомненный интерес представляет работа Todd Lion, который разработал технологию лечения сахарного диабета
под названием «Умная клетка» (Smart Cell). Система устроена
таким образом, что когда уровень глюкозы в кровотоке повышается, она поглощает «Умную клетку». В результате чего разрушается протеиновая оболочка (matrix) «Умной клетки» и начинает выделяться инсулин. Чем больше глюкозы в кровотоке,
тем быстрее разрушается матрикс «Умной клетки» и тем больше инсулина выделяется. Наличие нанотехнологии «Умная
клетка» подразумевает отсутствие многократных проверок
уровня сахара и инъекций короткого и ультракороткого инсулина, так как система сама определит количество инсулина,
необходимое в данное время. И все, что потребуется — это однократная инъекция базального инсулина 1 раз в сутки. В настоящее время уже ведутся испытания данной системы в экспериментальных исследованиях, и их результаты признаны
многообещающими.
Среди медикаментозной терапии перспективными разработками являются следующие:
ƒ Заместительная терапия амилином и его
аналогами;
ƒ Лептин и лептиноподобные вещества;
ƒ Земестительная терапия адипонектином и его
аналогами;
ƒ Антагонисты резистина;
- 199 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление сахарным диабетом: новые возможности
ƒ Антагонисты фактора некроза опухоли- ;
ƒ Антагонисты глюкагона;
ƒ Супрессоры свободных жирных кислот;
ƒ Антагонисты нейропептида- ;
ƒ Ингибиторы раннего гликирования
Многое уже сделано, но еще больше предстоит сделать,
чтобы максимально сократить разрыв между научными достижениями и реальными возможностями практического
здравоохранения. Однако, уже накопленные знания требуют
популяризации, поскольку не только пациенты, но и врачи
не успевают за стремительным внедрением новых технологий
в практическую медицину. Применение новейших методов лечения уже сегодня позволяют сохранить качество и продолжительность жизни большинству больных. Нет никаких сомнений, что в ближайшей перспективе лечение диабета будет эффективным настолько, что тяжелых осложнений заболевания
можно будет избежать. - 200 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
БИБЛИОГРАФИЯ
Аметов А. С., Сахарный диабет 2‑го типа. Основы патогенеза и терапии,
Москва, 2003
Аметов А. С., Избранные лекции по эндокринологии, 2009
Аметов А. С., Мельник А. В. Управление сахарным диабетом: анемия
и необходимость ее коррекции. РМЖ, том 14, № 26 (278), 2006, 1926‑1931.
А. С. Аметов, Перспективы развития эндокринологии, Вестник последипломного образования, 2009
Вознесенская Т. Г., Вейн А. М. Худеть или не худеть? Вот в чем вопрос!
Москва 2008
Дедов, И. И. Введение в диабетологию/И. И. Дедов, В. В. Фадеев.— М.:
Берег, 1998.— 200с.
Дедов И. И., Томилина Н. А., Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе. Методические указания, 2004, с. 62.
Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ, Москва, 2006
Дедов И. И., Шестакова М. В. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2‑го типа, Москва, 2010
Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет, Москва, 2003
Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва, 2009
Добронравов В. А., Смирнов А. В. Анемия и хроническая болезнь почек. Анемия, 2005,2,2‑8.
Железнякова А. В. Поль Лангерганс. 40 лет открытию островков поджелудочной железы// Сахарный диабет.— 2009.— №2.— с. 94‑95.
Милованов Ю. С., Козловская Л. В., Николаев А. Ю. и др. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии. Лечащий врач, 2005,10,18‑24.
Монография. Мирцера. Новая эра в лечении анемии. ЗАО «Рош-Москва».
- 201 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Покровского В. И., Краткая медицинская энциклопедия. В 2‑х томах/Под ред. академика РАМН — М.: НПО «Медицинская энциклопедия»,
«Крон-Пресс», 1994.— Т. 1, с. 264.
Шестакова М. В., Мартынов С. А. Анемия при диабетической нефропатии: диагностика и лечение. Москва, 2007.
Aranesp Summary of Product Characteristics. Amgen Ltd. January 2007. http://emc.medicines.org.uk.
Aston, B. C., Muntner, P., Levin, A., Eustace, J. A., & Coresh, J. (2002).
Association of kidney function with anaemia: The Third National Health and
Nutrition Examination Survey (1988–1994). Archives ofInternal Medicine, 162,
1401‑1408.
Baynes, K. R., McIntosh, C., & Feher, M. D. (2001). Artifactually low glycated
hemoglobin is a potential pitfall in diabetes management: Consider congenital
hemolytic anemias. Practical Diabetes International, 18, 103‑106.
Barrett BJ, Fenton SS, Ferguson B, Halligan P, Longlois S, Mccready WG,
Muirhead N, Weir RV. Clinical practice guidelines for the management of
anaemia coexistent with chronic renal failure. Canadian Society of Nephrology. J Am Soc Nefrol. 1999; 10 (Suppl 13): S292‑S296.
Bosman, D. R., Winkler, A. S., Marsden, J. T., et al. (2001). Anemia with
erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy. DiabetesCare,
24 (3), 495‑499.
Bosman, D. R., Osborne, C. R., Marsden, J. J., MacDougall, I. C., Gardner,
W. N., & Watkins, P. J. (2002). Erythropoeitin response to hyperemia in patients
with autonomic neuropathy and non-diabetic chronic renal failure. Diabetic
Medicine, 19, 65‑69.
Bohle, A., Wehrmann, M., Bogenschatz, O., et al. (1991). The pathogenesis
of chronic renal failure in diabetic nephropathy. Pathology, Research and
Practice, 187, 251‑259.
Brandt M, Lanzendorfer M, Frische J, Haselbeck A, Jarsch M. Different
receptor binding activity of C. E. R. A. compared with epoetin beta determined
by syrface plasmon resonance and competition assay on UT-7 cells. Nephrol Dial
Transplant. 2006; 21 (Suppl 4):9.
Carmargo, J. L., & Gross, J. L. (2004). Conditions associated with very low
values of glycohaemoglobin measured by an HPLC method. Journal of Clinical
Pathology, 57, 346‑349.
Carmargo, J. L., & Gross, J. L. (2004). Conditions associated with very low
values of glycohaemoglobin measured by an HPLC method. Journal of Clinical
Pathology, 57, 346‑349.
Collins AJ, Brenner RM, Ofman JJ, Chi EM, Stuccio-White N, Krishnan M,
Solid C, Ofsthun NJ, Lazarus JM. Epoetin alfa use in patients with ESRD: an
- 202 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
analysis of recent US prescribing patterns and hemoglobin outcomes. Am J
Kidney Dis. 2005; 46:481‑488.
Collins, A. J. (2003). Anemia management prior to dialysis: Cardiovascular
and cost benefit observations. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 18
(Suppl. 2), 2‑6.
Ceriello, A., Giugliano, D., Quatraro, A., et al. (1991). Vitamin E reduction
Fisher, J. W. (2003). Erythropoietin: Physiology and pharmacology update. Experimental Biology and Medicine, 228, 1‑14.
David, M. D., Fisher, M. R., Gangnor, R. E., et al. (1998). Risk factors for highrisk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Report #18. Investigative. Ophthalmology and
Visual Science, 39 (2), 233‑252.
DynepoSummaryofProductCharacteristics. ShirePharmaceuticalsLtd. July
2006.http://www.emea.eu.int/humandocs /PDFs/EPAR/dynepo/H-372‑PIen. pdf.
Fishbane S. Recombinant human erythropoietin: has treatment reached its
full potential? Semin Dial. 2006; 19:1‑4.
Feldman HI, Israni RK, Yang W, Fishbane F, Joffe M. Hemoglobin variability
and mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2006; 17:583A.
Fine, L. G., Bandyopadhay, D., & Norman, J. T. (2000). Is there a common
mechanism for the progression of different types of renal disease other
than proteinuria? Toward the unifying theme of chronic hypoxia. Kidney
International, 57 (Suppl. 75), S22– S26.
Fenjues, E. S., Ochoa, M. S., Gaj-Robenstein, C., et al. (2004). Adenoviral
gene transfer of erythropoietin confers cytoprotection to isolated pancreatic
islets. Transplantation, 77 (1), 13‑18.
Fisher, J. W. (2003). Erythropoietin: Physiology and pharmacology update. Experimental Biology and Medicine, 228, 1‑14.
Foley, R. N., Murray, A. M., Li, S., Herzog, C. A., McBean, A. M., Eggers, P. W.,
& Collins, A. J. (2005). Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular
disease, renal replacement and death in the United States Medicare Population,
1998 to 1999. Journal of the American Society of Nephrology, 16, 489‑495.
Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. The
impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage
renal disease. Am J Kidney Dis. 1996; 28:53‑61.
Grune, T., Sommerburg, O., & Siems, W. G. (2000). Oxidative stress in
anemia. Clinical Nephrology, 53 (Suppl. 1), S18– S22.
Gouva, C., Nikolopoulos, P., Ioannidis, J. P. A., & Siamopoulos, K. C. (2004). Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function:
A randomized controlled clinical trial. Kidney International, 66, 753‑760.
- 203 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Halstenson CE, Macres M, Katz SA, Schnieders JR, Watanabe M, Sobota
JT, Abraham PA. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of
epoetin alfa and epoetin beta. Clin Pharmacol Ther. 1991; 50:702‑712.
Hoeldtke, R. D., & Streeten, D. (1993). Treatment of orthostatic hypertension
with erythropoietin. New England Journal of Medicine, 329, 611‑615.
Holland, D. C., & Lam, M. (2000). Predictors of hospitalization and death
among pre-dialysis patients: A retrospective cohort study. Nephrology Dialysis
Transplantation, 15, 650‑658.
Ishimura E et al (1998) Diabetes mellitus increases the severity of anemia in
non-dialyzed patients with renal failure. J Nephrol 11:83‑86
Jeffrey, R. F., Kendall, R. G., Prabhu, P., Norfolk, D. R., Will, E. J., & Davidson,
A. N. (1995). Re-establishment of erythropoietin responsiveness in end-stagerenal failure following renal transplantation. Clinical Nephrology, 44 (4),
241‑247.
Lappin, T. (2003). The cellular biology of erythropoietin receptors. Oncologist,
8 (Suppl. 1), 15‑18.
Locatelli F, Aljama P, Barany P, Canaud B, Carrera F, Eckardt KU, Horl
WH, Macdougall IC, Macleod A, Wiecek A, Cameron S; European Best
Practice Guidelines Working Group. European best practice guidelines for the
management of anaemia in patients with chronic renal failure, Revised 2004. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19 (Suppl 2): 47.
Masuda, S., Okano, M., Yamagishi, K., et al. (1994). A novel site of
erythropoietin production. Oxygen-dependent production in cultured rat
astrocytes. Journal of Biological Chemistry, 269 (30), 19488‑19493.
McClellan WM, Jurkovitz C, Abramson J. The epidemiology and control of
anaemia among pre-ESRD patients with chronic kidney disease. Eur J Clin
Invest. 2005;35 (Suppl 3):58‑65.
McClellan W.,Aronoff S., Bolton W. et al. The prevalence of anemia in patients
with chronic kidney disease. Curr. Med. Res. Opin.,2004,201501‑1510.
McClellan, W. M., Flanders, W. D., Langston, R. B., Turkovitz, C., & Presley,
R. (2002). Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death
among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals:
A population-based study. Journal of the American Society of Nephrology, 13,
1928‑1936.
Moon, C., Krawczyk, M., Ahn, D., Ahmet, I., Park, D., Lakatta, E. G., & Talan,
M. I. (2003). Erythropoietin reduces myocardial infarction and left ventricular
functional decline after coronary artery ligation in rats. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America, 100 (20),
11612‑11617.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines and
- 204 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
clinical practice recommendations for anaemia in chronic kidney disease. Am J
Kidney Dis. 2006; 47 (Suppl 3): S1‑S146.
NICE Clinical Guidelines 39. Anaemia management in people with chronic
kidney disease 2006. http//guidance.nice.org.uk/cd39
Pyamali, A., Becker, T., Simmons, W. P., Johnson, C. A., Premasthian, A.,
& Becker, B. N. (2003). Increasing hematocrit reduces early post transplant
cardiovascular risk in diabetic transplant recipients. Transplantation, 76 (5),
816‑820.
Pollock C, McMahon L. The CARI guidelines. Biochemical and haematological
targets guidelines. Haemoglobin. Nephrology (Carlton). 2005; 10 (Suppl
4):S108‑S115.
Quio, Q., Keinanen-Kiukaanniemi, S., & Laara, E. (1997). The relationship
between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. Journal of Clinical
Epidemiology, 50, 153‑158.
Nakao T., Matsumoto H., Okada T., et al. (1998). Influence of erythropoietin
treatment on hemoglobin A1c levels in patients with chronic renal failure on
hemodialysis. Internal Medicine, 37, 826‑830.
Roche data on file. Data on file; 2007.
Rice L, Alfrey CP. The negative regulation of red cell mass by neocytolysis:
physiologic and pathophysiologic manifestations. Cell Physiol Biochem. 2005;
15:245‑250.
Stevens P., O’Donogue D.,Lameire N. Anemia in patients with diabetes:
unrecognized, undetected and untreated? Curr. Med. Res. Opin.,2003,19,
395‑401.
Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Schwartz D, Wollman Y,
Iaina A. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney Int Suppl. 2003; (87):S40‑S47.
Schnedl, W. J., Liebminger, A., Roller, R. I., Lipp, R. W., & Krejs, G. J. (2001). Hemoglobin variants and determination of glycated hemoglobin (HbA1c). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 17, 94‑98.
Thomas, M. C., MacIsaac, R. J., Tsalamandris, C., Power, D., & Jerums,
G. (2003). Unrecognized anemia in patients with diabetes: A crosssectional
survey. Diabetes Care, 26, 1164‑1169.
Ueda, H., Yokoyama, H., Ishimura, E., Emoto, M., Morioka, T., Matsumota,
N., Fukumoto, S., Miki, T., Inaba, M., & Nishizawa, Y. (2003). Factors affecting
progression of renal failure in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 26
(5), 1530‑1534.
Van Ypersele de Strihou C. Should anemia in subtypes of CRF patients be
managed differently? Nephrol.Dial.Transpl.,1999,14 (Suppl. 2), 37‑45
- 205 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
www.diabetesvoice.org
www.diabetes.org.uk
Yokoyama, H., Tomonaga, O., Hirayama, M., Ishii, A., Takeda, M., Babazoro,
T., Ujihara, U., Takashashi, C., & Omori, Y. (1999).Predictors of the progression
of diabetic nephropathy and the beneficial effect of angiotensin-converting
enzyme inhibitors in NIDDM. Diabetologia, 40, 405‑411.
- 206 -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛЯ ЗАМЕТОК
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Е.В.Карпова
УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Научный редактор Широков Е.А.
Корректор Фадеева Е.Е.
Верстка Семенычев Д.Ю.
ООО « Издательство КВОРУМ»
т. +7 903 629 71 55, +7 965 16314 44, факс (495) 504 01 34
E-mail: i-kvorum@yandex.ru
Сайт: http://www.i-kvorum.narod.ru
Подписано в печать 4.10.2010
Формат 60 х 90/16. Бумага офсетная. Печ.л. 12
Гарнитура BookmanC
Тираж 3000 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии ЗАО «Фирма ЛИКА»
105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.47
Тел/факс: (495) 465 11 54
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
323
Размер файла
4 081 Кб
Теги
возможности, 9263, 1964, сахарный, управления, новый, диабетом
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа