close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

14453

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ
Свет в конце туннеля
Нейрореаниматологи подают надежду
даже в безнадежных случаях
В.Л. Зельман
О ярком свете и темном туннеле, о необыкновенных зрительных галлюцинациях
и образных видениях вспоминают от 9% до 18% людей, находившихся на границе
жизни и смерти. С конца 1980-х ученые бурно спорят о природе этого феномена,
выдвигая разнообразные теории в попытке объяснить его. Но в одном сходятся все
оппоненты: околосмертный опыт является разновидностью защитного механизма
человеческого мозга.
Но врачам некогда ждать окончания дискуссии. Со времен Гиппократа им известно, что умирание не одномоментно, смерть имеет «трое врат» — сердце, легкие, мозг.
За прошедшие тысячелетия прогресс несколько видоизменил процесс умирания,
позволив докторам временно заменять сердце и легкие приборами, и все для того,
чтобы сохранить головной мозг. А спасая сознание человека, попавшего в критическую ситуацию, специалисты-нейрореаниматологи дарят своим трудным пациентам
(и их близким) свет в конце туннеля — не как видение, а как проблеск надежды
на благополучное возвращение к жизни.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ
На страже мозга
Нейрореаниматология — очень сложное и интересное направление медицины критических состояний и, конечно же, социально значимое.
Об этом свидетельствует даже необычность истории ее появления. Дело в том, что в 1950-х годах
Европу потрясла жесточайшая эпидемия полиомиелита. Для спасения больных с обширными
поражениями нервной системы была необходима
массовая и длительная дыхательная реанимация.
По сути, именно палаты, где она проводилась,
и стали прообразом современных отделений нейрореанимации.
Впрочем, как самостоятельная медицинская
специальность нейрореаниматология четко оформилась лишь в последние десятилетия. Сказался
качественный технологический скачок в разработке методов диагностики и лечения нейрохирургических и неврологических больных.
Попробуйте представить эту дисциплину без
компьютерной, магнитно-резонансной томографии, современных методов мониторирования
и коррекции внутричерепного давления, мозгового кровотока, дыхания и метаболизма. А внедрение плазмафереза, совершенных электрофизиологических и ультразвуковых приборов, которыми оборудованы современные нейрореанимационные палаты!
Все это оборудование позволило медикам не
только приблизиться к пониманию клинической патофизиологии церебральной гипоксии
(лишение тканей мозга кислорода), демиелинизации (недостаток в головном мозге миелина, вещества, отвечающего за изоляцию нервных волокон), аксональной дегенерации (разрушение
аксонов), нейрональной реституции (восстановление нейронов) и прочих процессов, малопонятных непрофессионалам, но без которых весьма
затруднительно восстанавливать нормальное
функционирование мозга, они сегодня реально
возвращают пациентов с тяжелыми формами
поражения головного мозга к полноценной
жизни.
Нейрореаниматология — многогранная специальность, здесь аккумулируются идеи и факты
неврологии, реаниматологии, фармакологии,
биохимии, патофизиологии, медицинской и компьютерной техники. Более того, практикующие
врачи возлагают большие надежды не только на
своих коллег-исследователей, но и на физиков,
математиков, молекулярных и клеточных биологов, генетиков.
http://www.ecolife.ru
Бывают малые операции,
но не бывает малых наркозов
Вот и я — практический доктор, клиницист —
в нейрореаниматологию пришел из сердечнососудистой хирургии в 1969 г., начав осваивать
узкую специальность — нейроанестезиологию.
Впрочем, я считаю, что любой анестезиолог
на практике должен быть нейроанестезиологом,
ибо главное правило любого врача — не навреди.
А в медицине в лечении любых болезней и дисфункций человеческого организма приоритетом
было и остается сохранение личностных качеств
и интеллекта каждого пациента.
Еще отец современной нейрохирургии профессор Харви Уильямс Кушинг (впервые внесший
в анестезиологию наркозную карту, необходимую
для анализа возможных осложнений) в начале
прошлого века предупреждал о том, что анестезиология непростое дело, так как вызывает много
осложнений, особенно со стороны нервной системы.
Собственно, и Владимир Александрович Никольский, создавая первую (не только в стране,
но и в мире) лабораторию нейрореаниматологии, мечтал о продлении полноценной жизни
через нейрореанимацию. Он говорил, что одной
из главных задач является изучение угасания
функций нервной системы. И задача реаниматологов не только оживить пациента, но главное —
оживить его мозг, сделать его вновь активно работающим.
Эти идеи со временем становятся все более
актуальными. Нобелевский лауреат по химии
(2004 г.) Аврам Гершко, предположивший, что
в XXI веке средняя продолжительность жизни достигнет 90–100 лет (а пенсионный возраст вырастет до 75 лет), глубоко убежден, что жизнь человека должна быть не просто долгой, но и качественной, общественно активной. К слову сказать, его
работа, удостоенная высшей научной награды,
выявляет особую роль протеина убиквитина
в клеточной системе распада белков. Кто знает,
возможно, уже в недалеком будущем на ее основе
будут создаваться лекарства от нейродегенеративных заболеваний.
Я уже говорил, что моя карьера начиналось
в кардиохирургии. Надо отметить, что в этой отрасли накоплены солидные знания. Но, к сожалению, мало кто из специалистов заглядывает за
пределы своей профессии. А вот статистика, которая не может не озадачить: частота психоневрологических осложнений в сердечнососудистой хи-
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ
рургии составляет от 30 до 80% (от легких до тяжелых форм), и каждый четвертый больной старше
60 лет, направляемый кардиологом на операцию,
в той или иной степени страдает нарушениями
функций нервной системы. К слову сказать,
в США именно неврологические и психоневрологические осложнения — основная причина судебных медицинских исков против врачей.
Мекка невролога
Вопросам изучения мозга придавалось огромное
значение на протяжение всей истории современной медицины. А последнее десятилетие прошлого века вообще было объявлено Декадой мозга.
Вот один из моих коллег, известный американский невролог, приехав в первый раз в Ленинград,
первым делом спросил: «Где место работы Ивана
Петровича Павлова?», и побывав в Институте
физиологии, воскликнул: «Это Мекка! Каждый
доктор должен хоть раз посетить это место, чтобы
знать, где вершился прорыв в науке о мозге».
Что же произошло за последние 50 лет в реаниматологии? (Это и время моей профессиональной
карьеры, из которой 35 лет я занимаюсь нейроанестезиологией.) Вместе с неврологией она прошла несколько этапов — нейроморфологический период ее развития постепенно сменился
нейрофизиологическим, затем наступила пора
нейробиохимического.
За последние десятилетия специалисты очень
многое узнали о мозговом кровотоке и метаболизмах мозга, поняли законы авторегуляции мозгового кровотока; исследовали биологию здорового и больного мозга.
Мы изучали процесс, мы видели цепь, мы
брали какое-то звено и направляли на него свои
действия, фармакологи предлагали сотни препаратов с нейропротекторным потенциалом… Нам
казалось, что мы уже нашли решение проблемы.
Но многие из потенциальных лекарств даже не
доходили до третьей стадии клинических исследований, другие — из-за огромного количества
побочных эффектов снимались. И все потому, что
эндогенные механизмы, сложившиеся в процессе
эволюции, при медицинском вмешательстве не
только не работали, но нарушали весь процесс настолько, что мы только констатировали серьезнейшие осложнения.
Но вот пришло время следующего периода —
генетического. Так сложилось, что Декада мозга и
проект «Геном человека» совпали по времени.
Впрочем, это не единственный момент, связыва-
86
ющий два, без преувеличения, величайших исследовательских проекта человечества.
Как оказалось, более 80% уже открытых генов
в той или иной степени экспрессируется в центральной и периферической нервной системе.
Более того, некоторые специалисты считают, что
по мере развития знаний о геноме этот процент
достигнет ста, так как в процессе эволюции мозг
(или нервная система) является штурманом прохода через различные испытания — изменения
вызывают в нем мутации для приспособления.
Пациенты частенько жалуются на врачебные
ошибки. Действительно, в США в 6,7% случаев,
приходится иметь дело с различными осложнениями. Это 100 тыс. больных. Государству и частным
компаниям эти медицинские неудачи обходятся
в 100 млн долл.! Но лишь в 42% случаев мы можем
«вычислить» наши, врачебные, ошибки. А вот
в 50% случаев причину осложнений установить не
удается, видимо, она находится в той области знаний, которая для нас «покрыта мраком тайны»
и, возможно, связана с персональной картой
генома.
Для иллюстрации могу привести пример от
анестезиологов. Нам регулярно приходится иметь
дело с пациентами, которые совершенно невосприимчивы к морфину — их 7,5–8%. В моей
практике много раз такое было — врачи с ног сбиваются, предполагают худшее (больной — скрытый наркоман), увеличивают дозу наркоза, а ему,
оказывается, нужен другой препарат. Пока достоверно неизвестно, как появилась у них эта особенность. Но можно предположить, что 150 тыс.
лет назад, когда наши очень далекие предки исходили из Абиссинии, в сложных условиях поиска
пропитания они собирали и попадавшийся им
опийный мак. Многие из них погибали от такой
пищи (передозировка), а у 7,5–8% произошла
мутация.
Героическое самоубийство?
Что и говорить, за эти полвека и наука вообще,
и медицина в частности продвинулись далеко
вперед. Тем не менее мы, клиницисты, до сих пор
не удовлетворены этими результатами, ибо не
всегда удается предупреждать те ситуации, которые возникают в клинической практике. Взять,
к примеру, острую ишемию, сопровождающуюся
инфарктом мозга, с чем нейрореаниматологи и
сталкиваются, пожалуй, чаще всего. Статистика
распространенности инсультов и смертности от
них весьма удручающая для России (среди евроЭКОЛОГИЯ И ЖИЗНЬ · 3(124)’2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ
Романтик и прагматик
Выдающийся российский и американский медик
Владимир Лазаревич ЗЕЛЬМАН родился в 1935 г.
в городе Сквира, УССР. Окончив лечебный факультет
Новосибирского медицинского института, работал в Новосибирском
институте патологии кровообращения, в Медицинском институте в Тюмени, в составе хирургической бригады много
летал по огромному северному краю, разработал
систему анестезиологического обеспечения и инфузионной терапии в самолете, обеспечивая перевозку тяжелых больных в областную больницу.
С 1961 г. — руководитель отделения нейроанестезиологии Института неврологии АМН СССР
в Москве.
В 1975 г. Владимир Лазаревич от лечившегося
в Москве американского миллиардера Арманда
Хаммера получил приглашение в Калифорнию.
Сначала отказался, а затем согласился. В США сразу
сумел подтвердить диплом врача, что было очень
пейских стран по этим показателям она на втором месте, после Болгарии). Последствия инсульта всем хорошо известны: инвалидность с потерей
трудоспособности, по разным данным, составляет от 40 до 80%.
Надо отметить, что в последние годы произошел существенный прорыв в изучении механизма
(и его звеньев) развития ишемического каскада и
оксидантного стресса. Стали известны основные
причины клеточного повреждения мозга, так называемые медиаторы смерти нейронов — образование свободных радикалов, накопление продуктов перекисного окисления липидов и внутриклеточная гиперкальциемия.
К слову, до конца XX столетия гибель нейронов
при острой церебральной ишемии ученые связывали лишь с формированием некроза ткани мозга.
О роли совершенно иного механизма развития
инфарктных изменений — апоптоза — мы узнали
совсем недавно, и сегодня даже студент объяснит,
что это вид программированной, генетически
контролируемой клеточной смерти, что это именно апоптоз формирует ткани во время эмбрионального развития и удаляет, деликатно и упоряhttp://www.ecolife.ru
непросто, затем поступил в трехлетнюю резидентуру
по анестезиологии-реаниматологии, получив право
свободного врачевания в этой стране.
Благодаря своим профессиональным и человеческим качествам, таланту и трудолюбию сделал
быструю карьеру в Медицинской школе Университета
Южной Калифорнии, став профессором и руководителем огромного Департамента анестезиологии и
реаниматологии с годовым бюджетом 18 млн долл.
Главная концепция, которую развивает ученый, —
защита мозга, изучение его физиологических и патофизиологических реакций на наркоз.
В.Л. Зельман участвует в научной жизни России.
Профессор, почетный член Российской академии медицинских наук, почетный профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, он учредил
пять именных премий для слушателей Российской
военно-медицинской академии, внес средства на
модернизацию кафедры детских болезней в РВМА
и на создание музея истории НИИ нейрохирургии
им. Н.Н. Бурденко РАМН. Проспонсировал издание
руководства по доказательной нейротравматологии.
«Я одинаково благодарен России и Америке, одинаково люблю обе великие страны, но России сейчас
тяжелее, и потому помогаю ей», — говорит ученый.
доченно, поврежденные клетки у взрослых. Правда, бывает, что внешние и внутренние факторы,
ведущие к повреждению ДНК, провоцирует его
запуск, и уж тогда — беда. При инсульте этим
фактором становится нарушение кровоснабжения части мозга и кислородное голодание нейронов (ишемия), а следствием — существенное изменение архитектуры мозга.
Даже начинающие медики назовут большое
число генов, кодирующих вещества, необходимые для регуляции апоптоза (многие из которых
сохранились в ходе эволюции от круглых червей
и насекомых). И конечно же, патологии, непосредственно связанные с ослаблением или подавлением апоптоза (как минимум три группы:
системные аутоиммунные, чей основной признак — иммунная реакция против собственных
клеток и тканей организма; злокачественные
опухоли; некоторые вирусные инфекции), или с
его ускорением (СПИД, нейротрофические заболевания и заболевания крови с дефицитом какихлибо форменных элементов).
Явление апоптоза освещено в медицинской
литературе достаточно широко. Врачи «обвиняют»
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ
его в причастности ко многим заболеваниям, физиологи размышляют о нем как о механизме защиты организма, важном процессе, высокоселективном феномене. А вот ишемическому прекондиционированию*, или ишемической толерантности уделяется, на мой взгляд, еще недостаточно
внимания. Это несправедливо, ведь именно она
является эволюционно и генетически законсервированной формой пластичности мозга и дает редкую возможность изучить основы нейропротекции (комплекс универсальных методов защиты
мозга от структурных повреждений). К тому же
в отличие от других видов нейропротекции, которые избирательно действуют только на один механизм повреждения, прекондиционирование может
оказаться единственным эффективным способом
защиты, противостоящим всем повреждающим
факторам при вмешательстве на мозге. (Между
прочим, этой проблематикой занимались в НИИ
неврологии еще в 1970-е годы. К сожалению, те
данные так и не были опубликованы.)
Из видов прекондиционирования я не могу не
отметить анестетику — то, чем я занимаюсь почти
всю свою жизнь. Ученые давно ищут оптимальный вариант препарата, дающего возможность
проведения полноценного и безопасного наркоза. И вот во второй половине ХХ века появились
сообщения о возможностях ксеноновой анестезии. Многие авторы уже называли ксенон «идеальным анестетиком XXI века». И опять же именно в России накоплен наибольший опыт не только в изучении свойств этого инертного газа, но
и в его применении (разрешен в 1999 г. приказом
Министерства здравоохранения РФ). Анестезиологи, работающие с ним, отмечают его сильное
анальгезирующее и анестезирующее действие,
стабильность показателей гемодинамики и газообмена при его использовании, хорошую контролируемость анестезии, отсутствие раздражающего
действия и известной токсичности. Здесь уместно
отметить, что производство широко применяемых ныне анестетиков галотан, пентран, энфлюран, изофлюран, содержащих радикалы углерода,
хлора и фтора, к 2030 г. по международным нормативам будет приостановлено (видите, сегодня
анестезиологическая безопасность становится
частью глобальной экологической проблемы!).
А ксеноновая анестезия экологически чиста.
* Феномен прерывистой ишемии, или метаболической адаптации, — адаптивный феномен, возникающий после одного
или нескольких коротких промежутков ишемии и заключающийся в повышении устойчивости к длительному повреждающему действию ишемии.
88
Помимо того что ксенон не токсичен, не обладает мутагенным, тератогенным, эмбриотоксическим, аллергизирующим, канцерогенным действием, а также не оказывает влияние на репродуктивную функцию и не подавляет иммунитет,
он может быть ключом для стимуляции неких
эндогенных механизмов прекондиционирования.
Прекрасное далёко
За последние годы учебники для медицинских
вузов переписывались не раз. Претерпел серьезные изменения и раздел «Нейрогенез». Теперь
в нем значится, что этот процесс не привилегия
развивающегося мозга, он длится практически
в течение всей нашей жизни (совершеннейшая
«крамола» в мою студенческую бытность!). Более
того, в сложных клинических ситуациях (травма
мозга, инсульт) он активизируется, включаются
механизмы регенерации. Проблема только в том,
что пока еще нет ответа на вопрос, как стимулировать этот процесс. Впрочем, есть надежда, что
в ближайшие несколько десятков лет исследователи (скорее всего, это будут генетики) найдут
ключи и к загадкам регенерации.
Каковы же новые горизонты в области защиты
мозга? Конечно, это связано с достижениями
в изучении генома человека, это генная инженерия, прекондиционирование и заместительная
терапия (где материалом будут, скорее всего, стволовые клетки).
Сегодня мы возлагаем огромные надежды
именно на генетические подходы. Их как медицину будущего очень образно описал лауреат Нобелевской премии по химии (2004 г.) Аарон Чехановер (Израиль). По его словам, она перестанет
быть безразмерной больничной пижамой, которая «подходит» любому, превратится для каждого
в халат по размеру. А ее основными принципами
станут «4P»: персонализированная (на основе индивидуальной генетической информации), прогнозируемая (когда секвенирование генома станет
обычным лабораторным анализом), превентивная (ранняя диагностика) и пользовательская
(каждый сам себе врач).
Однако не стоит питать иллюзий — и в третьем
тысячелетии избавиться от всех болезней невозможно. Но можно будет эффективно «подгонять»
терапию под каждого пациента в зависимости от
его геномной информации.
С большим удовольствием расскажу об очередном шаге в этом направлении. Институт нейрогенетики Зилха в кооперации с Йельским универЭКОЛОГИЯ И ЖИЗНЬ · 3(124)’2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
πЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ
ситетом и Институтом по изучению мозга
им. П. Аллена создали первую большую базу генетических данных. Причем сделали ее доступной
для всех специалистов, разместив в Интернете.
С помощью предлагаемой информации можно
устанавливать генетические риски для большого
числа заболеваний мозга. Данные экспрессии
генов представлены для 15 специфических областей коры головного мозга и подкорковых структур и затрагивают 12 возрастных категорий.
При создании атласа использованы самые современные технологии определения последовательностей ДНК, понадобилось около 1000 уникальных образцов. В этом труде обобщено клеточное
распределение функционально важных молекул
ДНК и специфических анатомических участков
как в развивающемся, так и в достигшем зрелости
мозге. Собранные данные сфокусированы на
главных участках мозга (первичный зрительный
участок коры, гипокамп, миндалевидное ядро и
др.), представляющих наиболее важные в клиническом отношении образования для целого ряда
патологий. И именно они наиболее актуальны
для восстановления функций мозга. Следующий
компонент этого атласа — детальный анализ экспрессии генов взрослого мозга, участвующих в
развитии нервных и нервно-психических заболеваний, включая шизофрению, эпилепсию, болезни Паркинсона и Альцгеймера. И в заключительном компоненте атласа обозначено распределение транскриптов в мозге плода. Набор генов,
описанных в этой части, включает ключевые
гены, связанные с развитием мозга.
Вообще 2011 г. был довольно продуктивным
для исследователей мозга. Удалось визуализировать некоторые ключевые процессы нервной системы, отыскать мозговые хранилища тех или
иных мыслительных функций, описать ряд биохимических взаимоотношений центральной нервной системы и др. Исследователи из Университета Калифорнии ( США) сняли на видео формирование синапсов, обеспечивающих функционирование нервной системы как целой организации.
Кроме того, они также определили роль нейролигина (белка, участвующего в образовании синаптических контактов между нейронами), обмен
которым нарушен при многих заболеваниях.
Я не устаю повторять, что открытия в современной науке делают не гениальные одиночки,
а сплоченные команды исследователей из смежных областей. Вот и сейчас наш Институт нейрогенетики ведет переговоры с Национальным ценhttp://www.ecolife.ru
От инков до…
Анестезиология как медицинская специальность начала развиваться в середине XIX века, а
становление ее научной базы пришлось на 1930-е
годы. Но это медицинское направление возникло
не на голом месте. Известно, что еще в древних
цивилизациях прибегали к анестезиологическим
средствам — применяли опийный мак, листья
коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже проводили кровопускание — хирург оперировал, пока
его пациент был без сознания от потери крови.
Высоким уровнем познаний в анестезиологии
(впрочем, как и в других областях медицины)
обладали древние египтяне. Комбинация, которую используют современные анестезиологи для
внутривенной премедикации (морфин и скополамин), была хорошо известна во времена фараонов — тогда применяли опийный мак (морфин)
и растения, содержащие алкалоиды гиосциамин
и скополамин.
У древних инков была своя технология:
для местной анестезии: они жевали листья коки
и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин,
в операционную рану.
Современная анестезиология — уникальная
специальность, требующая глубокого и обширного знания многих медицинских дисциплин —
хирургии, внутренних болезней, педиатрии, акушерства и пр., а также клинической фармакологии, прикладной физиологии и биомедицинских
технологий. Ее задачи выходят далеко за рамки
устранения болевой чувствительности во время
хирургической операции.
тром здоровья детей РАМН, возглавляемым академиком А. Барановым, о создании совместного
проекта по изучению аутизма у детей. Другой проект, который обсуждается с РАН и РАМН, —
создание международного центра нейронаук,
включающего с американской стороны Университет Южной Калифорнии и институты медицинской генетики и нейрогенетики, а с российской — институты нейрохирургии и неврологии
с их уникальной клинической базой, а также ряд
подразделений РАН.
И очень хочется надеяться, что Российская
академия наук будет активно помогать объединению интеллектуальной мощи ученых, созданию
новых, продуктивных совместных научных проектов.
89
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
202 Кб
Теги
14453
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа