close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексная оценка состояния здоровья детей в практике семейного врача учебное пособие для слушателей института последипломного обоазования

код для вставкиСкачать
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Комплексная оценка состояния здоровья
детей в практике семейного врача
Киров
2009
1
УДК 612.6 + 612.821
ББК 57.31
К63
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного
пособия
для
системы
послевузовского
и
дополнительного
профессионального образования врачей. № 17-29/455 от 25.11.2009г.
Комплексная оценка состояния здоровья детей в практике семейного
врача: учебное пособие для слушателей института последипломного
образования (врачей общей практики/семейных врачей и врачей
педиатров) /Сост.: Рысева Л.Л, Григорович М.С., Вычугжанина Е.Ю.,
Дудырева Э.В.,
Рудакова Е.В. -
Киров: Кировская государственная
медицинская академия, 2009. - 147 с., 58 табл.
Основные разделы учебного пособия посвящены работе семейного врача по
наблюдению за практически здоровым ребёнком, начиная с антенатального
периода. Изложены нормативные акты, регламентирующие контроль за
состоянием здоровья детей в рамках национального проекта «Здоровье».
Пособие также содержит контрольно-обучающий блок из тестовых
заданий и ситуационных задач. Учебное пособие рекомендовано для
обучающихся системы последипломного образования (врачей, интернов,
клинических ординаторов).
Рецензенты: Первый проректор, зав. кафедрой семейной медицины ФППОВ
ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова, академик РАМН, д.м.н., проф.
Денисов И.Н.
© Рысева Л.Л., Григорович М.С., Вычугжанина Е.Ю., Дудырева Э.В.,
Рудакова Е.В.,, 2009
© ГОУ ВПО Кировская ГМА, 2009.
2
Оглавление
Предисловие……………………………………………………………………….5
Методические указания ………………………………………………………….6
Глава 1. Роль семейного врача и критерии эффективности деятельности при
оказании
первичной
медицинской
помощи
детскому
населению……………………………………………............................................7
Глава 2. Группы риска новорожденных и детей раннего возраста……..10
2.1.
Наблюдение за новорожденными и детьми первых лет жизни ……....10
2.1.1. Группы риска новорожденных. Наблюдение за новорожденными
детьми из групп направленного риска…………………………………………13
2.1.2. Характеристика групп риска у детей первых трех лет жизни. Контроль
за состоянием здоровья и профилактика его отклонений в зависимости
от группы риска………………………………………………………......17
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья детей. Критерии
здоровья………………………………………………………...………………..27
3.1.
Первый критерий здоровья - особенности онтогенеза, анамнез………29
3.1.1.Генеалогический анамнез………………………………………………....29
3.1.1. Биологический анамнез…………………………………………………..31
3.1.2. Социальный анамнез……………………………………………………..37
3.2.
Второй критерий здоровья - оценка физического развития…………...38
3.2.1. Методы оценки физического развития …………………………………39
3.2.2. Критерии оценки биологического возраста ……………………………53
3.2.3. Часто встречающиеся отклонения в физическом развитии………….. 60
3.3.
Третий критерий здоровья - нервно-психическое развитие…………...63
3.3.1. Рефлексы новорожденных………………………………………………..63
3.3.2. Алгоритм определения групп нервно-психического развития…….…..67
3.3.3. Признаки нарушения нервно - психического развития………………...70
3.3.4. Группы риска по нервно-психическому развитию……………………..72
3.3.5. Определение нервно-психического развития ребенка 4-6 лет………...73
3.3.6. Параметры поведения детей первого года жизни………………………76
3
3.3.7. Параметры поведения детей 2-3 лет………………………..……………77
3.3.8. Показатели психического здоровья детей дошкольного возраста…….78
3.3.9. Оценка поведения………………………………………………………...80
3.3.10.
Воспитательные воздействия (задачи воспитания)……………...80
3.4.
Четвёртый критерий здоровья - степень резистентности……………...90
3.5.
Пятый
критерий
здоровья
-
уровень
основных
функций,
характеризующих постоянство внутренней среды организма………...92
3.6.
Шестой
критерий
здоровья
-
врождённые
пороки
развития,
хронические заболевания……………………………………………….102
3.7.
Заключение по комплексной оценке. Алгоритм определения группы
здоровья. Приказ №621………………………………………………….102
Контрольно-обучающий блок ………………………….........................108
Заключение ……………………………………………………………………..117
Приложения…………………………………………………………………….118
Список рекомендуемой литературы…………………………………………..122
4
Предисловие
В последние годы в России сохраняются неблагоприятные тенденции в
демографической ситуации и состоянии здоровья детей. Возрастающая
техногенная
нагрузка
способствует
ухудшению
здоровья,
росту
заболеваемости и смертности населения, в том числе среди детей.
С введением института ВОП/СВ происходит формирование врача новой
формации, который работает в системе первичного звена здравоохранения и
несет основную ответственность за здоровье семьи. СВ осуществляет
первичную помощь пациенту независимо от его возраста и пола, характера
заболевания, обеспечивая длительное и непрерывное наблюдение на
основании потребностей каждого пациента и соблюдения принципа
индивидуальности личности. В настоящее время в Кировской области более
80 % ВОП работают как семейные врачи, то есть оказывают помощь
взрослому и детскому населению.
В соответствие с квалификационными требованиями СВ оказывает
первичную
медицинскую
помощь
детям
при
распространенных
заболеваниях, проводит основные врачебные лечебно-диагностические и
профилактические
мероприятия.
Осуществление
эффективной
профилактической работы, являющейся одной из первостепенных задач
ВОП/СВ, требует предварительной комплексной оценки состояния здоровья
с целью выявления возможных факторов риска. В этой связи ВОП/СВ
проводит
оценку состояния здоровья каждого члена семьи, в том числе
детей, с учетом всех критериев здоровья.
Данное
пособие
содержит,
систематизированные
дидактические
материалы, необходимые для проведения комплексной оценки состояния
здоровья детей в соответствие с современными требованиями. Наличие
контрольно-обучающего блока в виде тестовых заданий и ситуационных
задач, списка рекомендуемой литературы, позволяет использовать учебное
пособие для самостоятельной подготовки слушателей по соответствующему
разделу специальности. Пособие предназначено обучающимся в системе
5
послевузовского образования: для профессиональной переподготовки и
усовершенствования по специальности ОВП/СМ и педиатрия.
Методические указания
Раздел «Болезни детей и подростков в ОВП» изучается врачамислушателями на 864-часовом цикле профессиональной переподготовки и на
288-часовом
цикле
общего
«ОВП/СМ».
Согласно
усовершенствования
рабочей
программе
цикла
по
специальности
профессиональной
переподготовки на раздел «Болезни детей и подростков в ОВП» отводится
116 часов (28 часов лекций и 88 часов практических занятий).
Для освоения раздела требуются знания по пропедевтике детских
болезней, неонатологии, патологии детей раннего и старшего возраста,
поликлинической педиатрии.
Обучающиеся под руководством преподавателя могут использовать
данное пособие в качестве методических указаний для самостоятельной
аудиторной и внеаудиторной работы на цикле, а также при подготовке
курсовой реферативной работы. Благодаря данному пособию слушатель
может оценить факторы риска развития патологии и выделить группы риска
среди новорожденных и детей раннего возраста на участке и планировать их
наблюдение. Использование предложенного материала поможет составить
родословную, оценить физическое, нервно-психическое развитие, а также
степень резистентности и уровень основных функций, характеризующих
постоянство внутренней среды организма и, кроме того, разделить детей на
группы по наличию врожденных пороков развития и хронических
заболеваний.
С помощью пособия семейный врач может сделать
комплексное заключение о состоянии здоровья ребенка и определить по
алгоритму группу здоровья.
Контрольно - обучающий блок представлен контрольными вопросами,
тестовыми заданиями и ситуационными задачами. Этот блок необходим для
контроля полученных знаний и мотивации к более глубокому изучению
данного раздела специальности.
6
Глава 1
Роль семейного врача и критерии эффективности
деятельности при оказании первичной
медицинской помощи детскому населению
В соответствие с квалификационными требованиями педиатрическая
помощь в работе СВ включает антенатальную охрану плода, динамическое
наблюдение
профилактику
за
детьми,
организацию
болезней,
рационального
лечебную
вскармливания,
работу,
проведение
противоэпидемических мероприятий, подготовку юношей к военной службе,
сохранение
репродуктивного
здоровья
подростков,
санитарно-
просветительскую работу, а также участие в формировании здорового образа
жизни.
При оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям критериями
оценки эффективности деятельности ВОП/СВ в соответствие с требованиями
приказа МЗ и СР №325 являются:
Из раздела «профилактическая деятельность ВОП/СВ среди детского
населения»:
полнота
охвата
дородовыми
патронажами
беременных
женщин
(рассчитывается путем умножения количества проведенных дородовых
патронажей беременных на 100 и деления на количество подлежащих
дородовым патронажам беременных);
полнота охвата патронажем детей первого года жизни (рассчитывается
путем умножения количества проведенных врачебных патронажей детей
первого года жизни на 100 и деления на количество плановых врачебных
патронажей детей первого года жизни);
полнота охвата профилактическими осмотрами детей (рассчитывается
путем умножения числа осмотренных детей во время профилактических
7
осмотров на 100 и деления на число детей соответствующего возраста,
подлежащих профилактическим осмотрам);
полнота охвата профилактическими осмотрами детей составляет не
менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих
профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни - не менее
100% (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев). Рекомендуется
осмотр врачом - педиатром детей первого года жизни при проведении
профилактических осмотров;
полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с
Национальным календарем профилактических прививок составляет не менее
95% от общего числа детей, подлежащих прививкам;
удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном
вскармливании в возрасте 3 месяца - не менее 80%, 6 месяцев - не менее 50%,
9 месяцев - не менее 30%;
Лечебно-диагностическая
деятельность
ВОП/СВ
среди
детского
населения:
диспансерное наблюдение детей: удельный вес детей, состоящих под
диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к участку
ВОП/СВ;
полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам
составляет не менее 90% от общего числа детей, состоящих под
диспансерным наблюдением;
удельный
вес
детей,
снятых
с
диспансерного
наблюдения
по
выздоровлению составляет не менее 10% от общего числа детей, состоящих
под диспансерным наблюдением;
динамика численности детей-инвалидов;
Лечебно-профилактическая
помощь
детям,
состоящим
под
диспансерным наблюдением:
8
удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, в общем
числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в
плановой госпитализации;
удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторнокурортные учреждения, в общем числе детей, состоящих под диспансерным
наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении;
удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, в общем
числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в
противорецидивном лечении;
удельный вес количества выполненных индивидуальных программ
реабилитации детей-инвалидов в общем числе детей-инвалидов;
обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение
правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на
получение набора социальных услуг;
Динамика заболеваемости детей:
динамика показателя первичной заболеваемости у детей рассчитывается
путем умножения количества установленных впервые в отчетном периоде
случаев первичной заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей,
прикрепленных к участку ВОП/СВ;
динамика показателя общей заболеваемости (распространенности) у
детей рассчитывается путем умножения количества установленных в
отчетном периоде случаев общей заболеваемости (распространенности) у
детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку ВОП/СВ.
Анализ в динамике уровней первичной и общей заболеваемости у
детей по нозологическим формам заболеваний позволяет выявить дефекты в
оказании медицинской помощи, негативно влияющие на диагностику,
профилактику и лечение, и в дальнейшем планировать мероприятия по их
устранению.
Отсутствие случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого
года жизни.
9
Отсутствие случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том
числе детей первого года жизни.
Глава 2
Группы риска новорожденных и детей раннего возраста
2.1. Наблюдение за новорожденными и детьми первых лет
жизни
Важный раздел работы СВ – регулярное активное наблюдение за
здоровыми детьми раннего возраста, особенно первого года жизни.
Наблюдение ребенка в период новорожденности и на первом году жизни
организуется
ВОП/СВ
согласно
приказа
№
307
Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 28.04.2007 «О стандарте
диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого
года жизни».
Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека
сопряжён с ранними этапами онтогенеза – пренатальном и раннем
неонатальном, когда вмешательство множества повреждающих агентов
может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека.
При проведении мероприятий по антенатальной охране плода и
новорожденного необходимы преемственность и взаимосвязь в работе ВОП,
акушера-гинеколога и педиатра, особенно в период внедрения модели
ВОП/СВ. На этом этапе СВ проводит дородовый врачебный патронаж
беременной на сроке 30-32 недели беременности с целью диагностики
отклонений в раннем онтогенезе (осуществляется. сбор и оценка данных
генеалогического и социального анамнезов; оценивается прогноз состояния
здоровья ребенка и направленность риска).
10
Оценка пренатальных факторов риска
Факторы риска
Кол-во баллов
I. Социально-биологические
Возраст матери
до 20 лет
30-34 года
35-39 лет
40 лет и более
Возраст отца 40 лет и более
Профессиональные вредности
у матери
у отца
Вредные привычки
у матери:
выкуривание 1 пачки
сигарет в день
злоупотребление алкоголем
у отца:
злоупотребление алкоголем
Эмоциональные нагрузки
Рост и масса тела матери:
рост 150 см и менее
масса на 25% выше нормы
2
2
3
4
2
3
3
1
2
2
1
Факторы риска
Кол-во баллов
Масса доношенных детей
до 2500 г и 4000 г и более
2
Бесплодие
в
течение
2
–
4
лет
2
5
лет
и
более
4
Рубец на матке после операции
3
Опухоли
матки
и
яичников
3
Истмико-цервикальная
недостаточность
2
Пороки
развития
матки
3
Сумма баллов
2
2
Сумма баллов
II. Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет
4 –7-е роды
1
8-е и более
2
Аборты перед первыми настоящими родами
1
2
2
3
3 и более
4
Аборты перед повторными родами или после
последних родов
3 и более
2
Преждевременные роды
1
2
2 и более
3
Мертворождение
1
3
2 и более
8
Смерть в неонатальном периоде
1
2
2 и более
7
Аномалия развития у детей
3
Неврологические нарушения
2
III. Экстрагенитальные заболевания
матери
Сердечно-сосудистые
пороки сердца без нарушения
кровообращения
3
пороки сердца с нарушением
кровообращения
10
гипертоническая болезнь
I- II- III стадии
28-12
вегетососудистая
дистония
2
Болезни почек
до
беременности
3
обострение заболевания
при
беременности
4
Эндокринология
диабет
10
диабет
у
родственников
1
заболевания щитовидной
железы
7
заболевания
надпочечников
7
11
Анемия
Нb (г/л) 90-100-110
42-1
Коагулопатии
2
Миопия и другие болезни глаз
2
Хронические специфические
инфекции
(туберкулез,
бруцеллез,
сифилис,
токсоплазмоз
и
др.)
3
Острые инфекции
при
беременности
2
Сумма баллов
IV. Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз
беременных
2
К группе высокого риска относятся беременные с суммарной оценкой
пренатальных факторов 10 баллов и выше, среднего риска
5-9 баллов,
низкого – до 4 баллов.
В ситуациях, когда имеются медицинские и социальные показания,
проводится второй дородовый патронаж беременных из групп среднего и
высокого
риска
и
социально-неблагополучных
семей
при
сроках
беременности 37-38 недель.
Схема стандарта диагностического (профилактического)
наблюдения ребенка в течении первого года жизни (приказ №307
Минздрава СР и РФ от 28.04.2007г.)
Дородовый патронаж:
ВОП/СВ в 30-32 нед.;
при наличии показаний
– дополнительно в 37-38
нед. беременности
Период новорожденности:
ВОП/СВ
12
1 месяц
СВ (педиатр)
Невролог
Детский хирург
Травматолог-ортопед
Офтальмолог (+/-)
Аудиологический скрининг
УЗИ всех органов и систем,
в т.ч. тазобедренных
суставов
3 месяца
СВ (педиатр)
Невролог
6 месяцев
ВОП/СВ
Невролог (+/-)
9 месяцев
ВОП/СВ
Детский стоматолог
Детский хирург
12 месяц
ВОП/СВ
Невролог
Детский хирург
Травматолог-ортопед
Офтальмолог
Оториноларинголог
Детский стоматолог
ОАК; ОАМ; ЭКГ
Как представлено на схеме, второй этап включает в себя собственно
наблюдение ребенка с периода новорожденности. Своевременное выявление
групп
риска
новорожденных
и
детей
раннего
возраста,
а
также
проспективный мониторинг состояния здоровья этих детей с последующей
профилактической и превентивной терапией могут служить гарантией
предупреждения многих хронических заболеваний в более старшем возрасте.
2.2.1. Группы риска новорождённых. Наблюдение
за новорождёнными детьми
из групп направленного риска
13
К группе повышенного риска можно отнести детей, не имеющих
после
рождения
неблагоприятными
явной
клинической
факторами
в
картины
заболевания,
биологическом
и
но
с
генеалогическом
анамнезах. К таким факторам относятся:
– профессиональные вредности
–
алкоголизм родителей;
– экстрагенитальные заболевания матери;
– нарушения режима и питания матери во время беременности;
– возраст матери моложе 18 и старше 30 лет к моменту рождения
ребёнка;
– патология
беременности:
токсикозы,
угрозы
прерывания,
кровотечения, инфекции;
– затяжные, стремительные роды, длительный безводный промежуток,
оперативные
вмешательства,
патология
плаценты
и
пуповины,
неправильное положение плода, крупный плод;
– наличие в родословной родственников с аллергической патологией,
метаболическими
нефропатиями,
эндокринными
заболеваниями,
поражениями костной системы, нервными и психическими болезнями,
онкологической патологией, иммунодефицитными состояниями и др.
Наличие этих факторов в анамнезе позволяет распределить новорождённых
по пяти группам направленного риска (см. п.1.2.2.) и в соответствии с ними
организовать наблюдение.
Факторы риска
Наблюдение
I группа – новорождённые с риском развития патологии ЦНС
1) Возраст матери менее 16 и более 40 лет. 1) Осмотр СВ не менее 4 раз на первом
2) Вредные привычки матери.
месяце, далее ежемесячно.
3) Профвредность.
2) Осмотр заведующим отделением не
4) Отягощённый акушерский анамнез у
позднее 3-х месяцев и обязательно при
матери: выкидыши, мертворождения,
каждом заболевании ребёнка.
рождение детей с низкой массой тела,
3) Осмотр неврологом в возрасте 1, 3, 6, 9 и
длительное бесплодие.
12 месяцев.
5) Экстрагенитальная патология матери:
4) Строгий контроль со стороны СВ за
артериальная гипертензия, заболевания
неврологическим статусом: поза ребёнка,
почек, ССС, сахарный диабет, заболевания
рефлексы, двигательная активность,
щитовидной железы, дегенеративные
сосание, срыгивания, рвота, состояние
заболевания ЦНС, умственная отсталость.
родничков, швов, нарастанием размеров
14
6) Инфекционные заболевания матери,
головы, уровнь НПР и ФР.
передающиеся внутриутробно
5) Профилактические прививки по
(токсоплазмоз, цитомегаловирусная,
индивидуальному плану при отсутствии
герпетическая инфекция, СПИД и др.)
нарастания неврологической симптоматики
7) Патология беременности и родов:
под наблюдением невролога.
токсикозы, угроза прерывания, гипоксия
6) По достижении года при отсутствии со
плода, выкидыши, многоводие,
стороны ЦНС снимаются с учёта.
иммунологическая несовместимость крови
матери и плода).
II группа - новорождённые с риском внутриутробного инфицирования
1) Экстрагенитальная патология матери
1) Осмотр СВ не менее 4 раз в течение
(пиелонефрит, холецистит, колит и др.)
первого месяца, в дальнейшем –
2) Воспалительные гинекологические
ежемесячно, медицинская сестра –
заболевания.
ежедневно до 14 дней, затем 2 раза в
3) Патология родов (длительный
неделю.
безводный промежуток, патология
2) Обращают внимание на состояние пупка,
плаценты).
кожи, характер стула, активность сосания,
4) Перенесённые в последнем триместре
громкость крика, прибавку массы тела,
беременности краснуха, токсоплазмоз,
геморрагический синдром,
цитомегалия; ОРВИ и бактериальные
неврологический статус.
заболевания, перенесённые матерью в
3) Раннее лабораторное исследование в 1 и
конце беременности.
3 месяца (ОАК, ОАМ) и после каждого
5) Гнойничковые заболевания у матери.
заболевания.
6) Мастит у матери.
4) Обязательный осмотр заведующим
7) Инфекционные заболевания членов
отделением не позднее 3-х месяцев и после
семьи.
каждого заболевания.
5) Узкие специалисты в декретированные
сроки.
6) Мероприятия по профилактике и
лечению дисбактериоза.
7) При отсутствии симптомов
внутриутробного инфицирования ребёнок
снимается с диспансерного учёта в 3-х
месячном возрасте.
III группа – новорождённые с риском развития трофических нарушений и
эндокринопатий.
1) Большая масса тела при рождении,
1) Осмотр СВ не менее 4-х раз в течение
гипотрофия, незрелость.
первого месяца, затем ежемесячно.
2) Сахарный диабет матери, гипотиреоз.
2) Заведующий отделением осматривает
3) Экстрагенитальная патология матери
ребёнка не позднее 3-месячного возраста.
(артериальная гипертензия, пороки сердца,
3) Осмотр эндокринолога не менее 2 раз в
сахарный диабет, заболевания щитовидной течение первого года жизни (в первом
железы, ожирение, анемия).
квартале и в 12 месяцев).
4) Патология беременности.
4) Консультация невролога, окулиста,
5) Вредные привычки матери (курение,
ортопеда, хирурга, ЛОР-врача – в
употребление алкоголя).
декретированные сроки.
5) ОАК в 1,3,6,12 мес., по показаниям чаще,
ОАМ – в 3, 12 мес.
6) По возможности – естественное
вскармливание.
7) Диспансеризация в течение первого года
жизни. При отсутствии патологии ребёнок
снимается с учёта.
15
IV группа – новорождённые с риском развития врождённых пороков органов и
систем
1) Патология беременности.
1) Осмотр СВ 4 раза на первом месяце
2) Сахарный диабет у беременной.
жизни, затем ежемесячно.
3) Применение лекарственных средств в
2) ОАМ, ОАК в 1 месяц, затем
первую половину беременности.
ежеквартально и после каждого
4) Возраст матери старше 30 лет, отца
заболевания.
более 40 лет.
3) Анализ кала на яйца глистов в 1 год.
5) Вредные привычки у родителей.
4) Неонатальный скрининг: на
6) Перенесённая краснуха или контакт с
фенилкетонурию, врождённый гипотиреоз,
больным в первом триместре беременности. галактоземию, муковисцидоз,
7) ОРВИ в первом триместре
адреногенитальный синдром.
беременности.
5) По показаниям УЗИ внутренних органов,
8) Профессиональные вредности
ЭКГ, ФКГ, ЭЭГ и др.
родителей.
6) Консультации специалистов в ранние
9) Родители – кровные родственники.
сроки при малейшем подозрении на
10) Наличие хромосомных перестроек у
возможность патологии у ребёнка.
одного из родителей.
7) Снятие с диспансерного учёта в возрасте
1 года при отсутствии клинических
симптомов заболевания.
V группа – новорождённые из группы социального риска
1) Неудовлетворительные социальные и
1) Осмотр СВ 4 раза на первом месяце
бытовые условия.
жизни, затем ежемесячно 1 – 2 раза.
2) Неполные и многодетные семьи.
2) Контроль участковой медсестры за
3) Семьи с плохим психологическим
фактическим местом проживания ребёнка.
климатом.
3) Участие заведующего отделением в
4) Студенческие семьи.
профилактическом наблюдении за
ребёнком.
4) Обязательная госпитализация при
заболевании.
5) Более раннее оформление в ДДУ (на
первом году жизни), желательно с
круглосуточным пребыванием.
6) В необходимых случаях – лишение
матери родительских прав.
7) Сроки наблюдения: весь период действия
факторов риска.
Новорожденные дети групп направленного риска состоят на учёте во
2А группе здоровья до 1 года жизни и при отсутствии реализации
угрожаемой патологии могут быть переведены в 1-ю группу здоровья.
К группе высокого риска (2Б группы здоровья) относят:
– новорождённых детей, перенёсших внутриутробно или сразу после
рождения какое-либо заболевание, патологическое состояние (дети с
внутриутробным инфицированием, геморрагическим синдромом, после
асфиксии, родовой травмы, гемолитической болезни и др.);
16
– недоношенных детей;
– незрелых детей;
– переношенных детей;
– детей от многоплодной беременности и т.д.
В случае отнесения ребёнка во 2Б группу здоровья на 1-м месяце
врачебные патронажи проводятся 1 раз в 5-7 дней (всего 5-6 патронажей).
Эту группу детей в первое полугодие жизни врач наблюдает 2 раза в месяц
(один раз проводится патронаж на дому, второй – в поликлинике по
исполнении ребёнку очередного месяца), во втором полугодии – 1 раз в
месяц. Основной целью каждого осмотра ребёнка второй группы здоровья
является оценка состояния здоровья, постановка диагноза, составление плана
наблюдения, в том числе врачами-специалистами, а также контроль за
выполнением назначенных лечебно-оздоровительных мероприятий.
Следует отметить, что группы риска новорожденных отдельно от групп
риска детей первого года жизни выделяются не всегда и действуют только
на первом месяце жизни. На наш взгляд и исходя из клинического опыта
удобнее использовать с рождения и в течение раннего детства следующую
градацию по 7 группам риска, наиболее широко применяемую в
педиатрической практике страны (см раздел 1.2.2.).
2.2.2. Характеристика групп риска у детей первых трех лет
жизни. Контроль за состоянием здоровья и профилактика
его отклонений в зависимости от группы риска
I группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактики его
отклонений у детей на повышенную заболеваемость ОРВИ и
нарушений в состоянии здоровья в период социальной
адаптации
Факторы риска и
состояние ребёнка
Антенатальный период
1. Заболевания матери в период беременности (ОРВИ, ангина,
анемия).
2. Гипоксия плода.
3. Хронические заболевания бронхо-лёгочной системы матери
и отца.
17
Частота осмотров
специалистами
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования.
Профилактические
мероприятия
4. Неудовлетворительные бытовые условия.
5. Алкоголизм родителей.
1. Дородовый патронаж медсестрой – 2 раза после взятия
беременной на учёт.
2. Дородовый врачебный патронаж в 32 нед. и 36-38 нед.
1. Прогнозирование гипогалактии.
2. Прогнозирование риска на возможную патологию.
3. Рекомендации по питанию, режиму дня, закаливанию,
физическому воспитанию беременной.
4. Санитарно-просветительская работа с родителями о
влиянии факторов риска, социально-биологического анамнеза
на состояние здоровья ребёнка и профилактике простудных
заболеваний.
Весь период.
Постнатальный период
1. Рахит.
2. Анемия.
3. Гипотрофия.
4. Аллергический диатез.
5. Врождённые пороки.
6. Дети с заболеваниями ЦНС.
7. Наследственная патология.
8. Часто болеющие дети.
9. Метаболические нарушения.
10.Эндокринопатия.
11.Хронические заболевания.
12.Раннее искусственное вскармливание.
13.Недоношенные и незрелые дети.
14.Дети с весом более 4000 г.
15.Асфиксия новорождённых.
16.ОРВИ в первые 3 месяца.
17.ВЧРТ.
18.Несоответствие сна и кормления.
19.Противоречивое воспитание в семье.
1. СВ в декретированные сроки.
2. ЛОР – до 1 года 1 – 2 раза в год, по показаниям – чаще; с 1 –
3 лет 2 раза в год, по показаниям – чаще.
3. Стоматолог – с 1 – 3 лет 2 раза в год, по показаниям – чаще.
4. Хирург – в 1 год и в 3 года.
5. Окулист – в 1 год и в 3 года.
6. Невролог – в 1 год.
1. Расчёт питание по Б, Ж, У и калориям в 1 мес., 3 мес., 5
мес., 7 мес., 9 мес., 12 мес.
2. По показаниям – иммунологические и секреторные
исследования 1 раз в год.
3. ОАК 1 раз в 6 мес., по показаниям чаще.
4. ОАМ в 1 год.
5. Общий анализ кала на яйца глистов – в 1 год.
1. Профилактика и прогнозирование гипогалактии.
2. Закаливание.
3. Контроль за физическим и нервно-психическим развитием.
4. Рациональное вскармливание.
18
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
5. После ОРВИ: фитотерапия
6. Подготовка к поступлению в ДДУ за месяц
–белково-витаминное питание;
- метаболический комплекс;
– витамины В1, В2, С в составе комплексных препаратов в
возрастных профилактических дозах;
– фитотерапия.
7. При поступлении в ДДУ организация жизни детей в период
адаптации:
– белково-витаминное питание;
– фитотерапия;
– при повышенной возбудимости – настойка валерианы,
настойка пустырника;
– при продолжающихся и выраженных проявлениях
невротических реакций необходима консультация психолога и
невролога.
8. Весной и осенью в период повышенной заболеваемости 2
раза в год в течение 2 – 3 недель общеукрепляющая терапия:
– фитотерапия;
– витамины С, А в составе комплексных препаратов в
профилактических дозах ;
– по показаниям – элькар в возрастных дозах в течение 2-3
месяцев, пентоксил, УФО, промывание носовых ходов и
полоскание ротоглотки настоем ромашки, зверобоя и
календулы;
– своевременная санация очагов инфекции.
Весь период.
1. Не позднее, чем за 1 месяц до поступления в ДДУ.
2. В период адаптации противопоказаны.
II группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его
отклонений у детей, имеющих риск заболевания ЦНС
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
Антенатальный период
1. Профессиональные вредности у матери.
2. Выкидыши, мёртворождённые, рождение детей с массой
менее 2000 г, ранее – многоплодная беременность или
длительное бесплодие в анамнезе у матери.
3. Возраст матери менее 16 лет и более 40 лет.
4. Экстрагенитальная патология матери: гипертония,
заболевание почек, сахарный диабет, нарушение функции
щитовидной железы, заболевания сердечно-сосудистой
системы, дегенеративные заболевания нервной системы,
умственная отсталость, токсоплазмоз.
5. Злоупотребление родителей алкоголем и курением.
6. Угроза невынашивания.
1. Осмотр медсестрой – 2 раза: после взятия на учёт
19
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
беременной и в 32 недели.
2. Осмотр СВ – в 32 недели беременности и в 36-38 недель.
УЗИ плода в 12 и 24 недели.
1. Прогнозирование и профилактика гипогалактии.
2. Прогнозирование риска заболевания.
3. Санитарно-просветительская работа о влиянии факторов
риска на состояние здоровья ребёнка.
4. Рациональное питание.
5. Наблюдение у акушера-гинеколога и СВ.
6. Профилактика гипоксии в 34 – 35 и 38 – 39 недель.
Весь период.
Постнатальный период
1. Инфекционные болезни матери в первый триместр
беременности.
2. Узкий таз.
3. Токсикоз I и II половины беременности.
4. Патология плаценты.
5. Чрезмерное количество околоплодной жидкости.
6. Гипоксия плода.
7. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода.
8. Затяжные или стремительные роды.
9. Слабость родовой деятельности.
10.Преждевременное отхождение вод.
11. Кесарево сечение.
12.Обвитие пуповиной.
13.Преждевременная отслойка плаценты.
14.Асфикция новорождённого.
15.Недоношенные дети.
16.Отклонения в акте сосания, глотания.
17.Наличие мышечной гипотонии.
18.Транзиторная лихорадка, рвота.
19.Повышенная сонливость или возбудимость.
20.Уровень стигматизации (более 5).
21.Стойкая желтуха.
22.Крупный вес при рождении – более 4000 г.
23.Переношенность.
1. Невролог – в 1, 6, 8, 12 мес.
2. Офтальмолог – в 1 мес. и к году.
3. Ортопед – в 1, 4 мес.
4. СВ – в декретированные сроки.
Обращают внимание на неврологический статус с акцентом на
особенностях поведения новорождённого, состояния черепной
иннервации, мышечного тонуса, наличие тремора, рефлексов
врождённого автоматизма. Тщательная оценка
неврологического статуса при всех последующих осмотрах СВ.
В дальнейшем обращают внимание на позу, двигательную
активность, акт сосания, рвоту, срыгивания, прибавки массы
тела, реакцию на звук и свет, состояние черепных швов, темпы
психомоторного развития. Контроль за динамикой размеров
головки – до года.
20
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
5. Хирург – к году.
6. ЛОР-врач – к году.
1.Исследование глазного дна – к году.
2. Анализ крови в 3 месяца, в год
3. Анализ мочи в 3 месяца, в год.
4. Общий анализ кала на яйца глистов – в год.
5. ЭЭГ, ЭхоЭГ по назначению невролога.
1. Охранительный режим.
2. Частично свободное вскармливание, отказ от насилия в
кормлении.
3. Занятия плаванием.
4. Массаж №10 каждые 3 месяца на 1-м году жизни.
5. Приём элькара: до 6 месяцев по 5-10 капель 2 раза в день не
менее 1-2 месяцев, от 6 до 12 месяцев по 10 капель 2-3 раза в
сутки не менее 1-3 месяцев.
6. Психотерапия кормящей матери.
7. Борьба с аэрофагией.
8. Контроль над выполнением назначений невролога
(витамины, успокаивающие сборы, дегитратация, нооторопы,
рассасывающая терапия, противосудорожные препараты).
9. При заболевании – борьба с гипертермией, гипоксией.
10.При повышенной нервно-мышечной возбудимости –
дозированное щелочное питьё в виде дегазированного боржоми
(1 ч.л. на кг массы тела в сутки).
11.Для профилактики судорожного синдрома – успокоительный
сбор из хвоща, мяты, валерианы, пустырника.
До 1 года.
1. После осмотра невролога при отсутствии отклонений со
стороны нервной системы не противопоказаны.
2. С подготовкой соответственно рекомендациям по группе
риска по прививкам А1(1).
III группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его
отклонений у детей с риском развития фоновых заболеваний
(анемией, рахитом, дистрофией, атопическим дерматитом)
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Антенатальный период
1. Экстрагенитальная патология матери: гипертоническая
болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания
щитовидной железы, ожирение, анемия.
2. Гипотрофия плода.
3. Нерациональное питание беременной.
4. Выраженный токсикоз беременности.
5. Роды от 4-й и более беременности.
6. Период между предыдущими родами и наступлением
настоящей беременности – 1 год и менее.
7. Возраст матери более 30 лет.
1. Медсестра – 2 раза: после взятия на учёт беременной и в 32
недели беременности.
21
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
2. СВ – после взятия на учёт беременной, в 32 недели и в 36-38
недель.
1. УЗИ плода в 12 и 24 недели, в дальнейшем – по показаниям.
1. Рациональное питание.
2. Достаточное пребывание на воздухе.
3. Прогнозирование гипогалактии.
4. В период подготовки к беременности, в период
беременности и кормления грудью приём поливитаминных
комплексов для беременных и кормящих матерей.
5. У женщин с аллергической настроенностью витамин В1 из
комплекса исключается.
6. Фолиевая кислота 400 мкг в сутки (4 таб.)
7. Препараты кальция.
8. С 14 – 16 недели – курс витаминно-кислородных коктейлей.
9. На 10 день липоевая кислота или липамид по 0,025 х 3 раза в
день.
10. При уровне гемоглобина менее 120 г/л назначаются
препараты железа.
11. Женщинам не старше 30 лет витамин D в дозе 500 МЕ в
сутки в течение 2 последних месяцев беременности или УФО
15 – 20 сеансов, женщинам из групп риска по рождению
ребёнка с угрозой развития рахита – в дозе 1000 МЕ.
Весь период.
Постнатальный период.
1. Недоношенные.
2. Дети из двойни, тройни и т.д.
3. Дети с массой тела 4000 г и более.
4. Раннее искусственное вскармливание.
5. Дети, получавшие противосудорожные препараты.
6. Высокий темп физического развития.
7. Эндокринопатии.
8. Инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония,
ОРВИ, бронхит, кишечные инфекции и др.).
9. Дети с неустойчивым стулом.
1. СВ – до 3 месяцев 2 раза в месяц, далее – 1 раз в месяц.
2. Хирург – на первом году.
3. ЛОР-врач – на первом году.
4. Окулист – на первом году.
5. Невролог – на первом году.
1. ОАК– в 3, 6, 9, 12 месяцев.
2. Расчёт питания – 1 раз в месяц и своевременная его
коррекция.
3. ОАМ – к году.
4. Анализ кала на яйца глистов – к году.
5. Проба по Сулковичу. – 1 раз в 2 – 4 недели на фоне приёма
витамина Д.
1.Рациональное вскармливание, сбалансированное по
основным пищевым ингредиентам.
2. Массаж и гимнастика.
3. Закаливание.
22
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
4. Профилактика гипогалактии.
5. Пантотенат кальция, витамин С, тиамин, рибофлавин,
пиридоксин в составе комплексных препаратов соответственно
возрасту ребёнка.
6. Элькар в возрастных дозах 1-2 месяца.
7. При угрозе развития анемии в возрасте до 6 месяцев приём
фолиевой кмслоты.
7. Препараты железа после 6 месяцев при уровне Hb < 120 г/л в
дозе 6 – 8 мг/кг в сутки.
6.Ежемесячный контроль за ФР и НПР.
До 1 года жизни.
Не противопоказаны.
IV группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его
отклонений у детей с риском гнойно-воспалительных
заболеваний
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
Антенатальный период.
1. Хроническая экстрагенитальная патология матери (бронхит,
пиелонефрит, холецистит, колит, гастрит и др.).
2. Хроническая генитальная патология.
3. Перенесённая краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия.
4. ОРВИ и бактериальные заболевания, перенесённые в конце
беременности и в родах.
5. Длительный безводный период.
6. Мастит у матери.
7. Инфекционные заболевания в семье.
1. Медсестра – 2 раза.
2. СВ – 1 раз.
1. Прогнозирование гипогалактии и риска возможной
патологии.
2. Санитарно-просветительная работа о санитарногигиеническом режиме, профилактике и своевременном
лечении простудных заболеваний и обострений хронической
патологии.
Весь период.
Постнатальный период
1. СВ – до 10 дней ежедневно.
2. Медсестра - ежедневно до 14 дней, затем 2 раза в неделю.
3. Хирург – в 1 мес.
Обратить внимание на отделяемое из пупка, кожные
покровы, на наличие жидкого стула, активность сосания,
громкость крика, прибавку массы тела, срыгивания,
геморрагический синдром, неврологический статус.
1. Измерение температуры тела 3 раза в день.
2. ОАК в 1, 2, 6, 12 месяцев и при интеркуррентных
заболеваниях.
3. ОАМ в 3, 12 месяцев и при заболеваниях.
1. Соблюдение санитарно-гигиенического режима.
23
мероприятия
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
2. Ежедневное купание ребёнка.
3. Туалет пупочной ранки 4 – 6 раз в день.
4. Обработка грудных желез перед кормлением.
5. Санитарно-просветительная работа с родителями о
санитарно-гигиеническом режиме.
6. Кипячение и проглаживание белья.
7. Борьба с запорами.
8. Естественной вскармливание.
9. Бифидумбактерин по 2,5 дозы 1 – 2 раза в день в течение
первых двух недель жизни.
10.При ОРВИ с выраженным токсикозом – антибиотики.
11.Срочная госпитализация при изменении состояния и любых
кожных высыпаниях воспалительного характера.
До 1 года.
Не противопоказаны при отсутствии признаков заболевания.
V группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его
отклонений у детей с риском развития врождённых пороков
органов и систем
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
Антенатальный период
1. Кровнородственный брак.
2. Наличие хромосомных перестроек у одного из родителей.
3. Наличие врождённых пороков у родителей или их
родственников.
4. Возраст матери старше 30 лет и отца старше 40 лет.
5. Профессиональные вредности родителей.
6. Предшествующее рождение детей с врождёнными пороками.
7. Многократная угроза прерывания беременности.
8. Сахарный диабет у беременной.
9. Злоупотребление алкоголем родителей.
10.Инфекционные заболевания матери в первые 12 недель
беременности.
11.Действие ионизирующего облучения в первые 12 недель
беременности.
1. Медсестра 2 раза: при взятии женщины на учёт по
беременности и в 32 недели беременности.
2. СВ – 1 раз в 32 недели.
3. Генетик – при взятии женщины на учёт по беременности.
1. УЗИ плода до 12 недель и в 20 – 24 недели.
1.Прогнозирование гипогалактии и риска возможной патологии.
2.Санитарно-просветительная работа о влиянии факторов риска
на состояние здоровья ребёнка, профилактике простудных
заболеваний, вреде самолечения, режиме дня, рациональном
питании.
3. Фолиевая кислота 400 мкг в сутки (4 таб.)
Весь период.
24
наблюдения
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
Постнатальный период
1. Приём лекарственных препаратов в первые 12 недель
беременности.
2. Токсикоз первой половины беременности.
3. Остро развивающееся многоводие.
4. Тазовое предлежание плода в сочетании с многоводием и
задержкой внутриутробного развития.
5. Перенесённая краснуха в первые 12 недель беременности.
6. Самопроизвольные аборты в анамнезе.
7. Уровень стигматизации (более 5 стигм).
1. СВ – в декретированные сроки.
2. Невролог – в 1, 6, 12 месяцев.
3. Ортопед – в 1 и 4 месяца.
4. Окулист – в 1 месяц, 1 год.
5. Кардиолог – по показаниям.
6. Хирург – в 1 год.
7. ЛОР-врач – в 1 год.
8. Генетик – по показаниям.
1. УЗИ внутренних органов по показаниям.
2.Методы функциональной диагностики (ЭКГ, ФКГ, ЭЭГ и др.)
– по показаниям.
4. ОАК – к году.
5. ОАМ – к году.
6. Анализ кала на яйца глистов – к году.
1. Сбор генеалогического анамнеза.
2. Тщательное наблюдение СВ за сердечно-сосудистой и др.
системами, неврологическим статусом, уровнем стигматизации
для своевременного выявления врождённых пороков развития.
До 1 года.
Не противопоказаны.
VI группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его отклонений у
детей с риском развития аллергических заболеваний
Факторы риска и
состояние ребёнка
Антенатальный период
1. Отягощённый аллергологический семейный анамнез
(бронхиальная астма, экзема, нейродермит, крапивница, отёк
Квинке, пищевая и другие виды аллергии).
2. Частые острые инфекционные заболевания и обострения
хронических воспалений матери во время беременности.
3. Приём матерью во время беременности антибиотиков,
сульфаниламидов, переливание крови, кровезаменителей.
4. Повторные и множественные прерывания беременности.
5. Осложнённая беременность.
6. Злоупотребление облигатными аллергенами (пищевые
привычки матери).
7. Профессиональные вредности беременной.
25
Частота осмотров
специалистами
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Факторы риска и
состояние ребёнка
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
1. Медсестра – 2 раза: при взятии женщины на учёт по
беременности и в 32 недели.
2. СВ – 1 раз в 32 недели.
1. Прогнозирование гипогалактии.
2. Прогнозирование риска врождённой патологии.
3. Рекомендации по режиму дня, закаливанию, физическому
воспитанию беременной.
4. Рекомендации по питанию с исключением облигатных
аллергенов (цитрусовые, шоколад и др.).
5. Элиминация бытовых аллергенов.
6. Выявление гастроэнтеральной патологии.
Весь период.
Постнатальный период
1. Неправильная организация питания ребёнка (избыток сахара,
чужеродного белка, продуктов аллергизирующего действия).
2. Частое применение антибиотиков и сульфаниламидных
препаратов.
1. СВ – 1 раз в месяц до года; после года – 1 раз в 3 месяца.
2. ЛОР-врач – 1 – 2 раза в год, а также по показаниям.
3. Стоматолог – 1 раз в год.
4. Иммунолог – 1 раз в 3 месяца.
5. К году осмотр специалистов: хирурга, ЛОР-врача, невролога,
окулиста.
6. К 3 годам – осмотр хирурга, ЛОР-врача, окулиста.
7.Аллерголог – по показаниям.
1. Общий анализ крови в 3 и 12 месяцев.
2. Общий анализ мочи – к году.
3. Анализ кала на яйца глистов – к году.
1. Прогнозирование и профилактика гипогалактии.
2. Диета матери и ребёнка с исключением аллергенов.
3. Своевременная санация очагов инфекции.
4. Массаж, гимнастика.
5. Раннее закаливание (воздушные, водные процедуры).
6. При заболеваниях применять физиотерапию и фитотерапию
без использования лекарственных средств (по возможности).
7. Элиминация бытовых аллергенов.
8. Выявление гастропатологии.
До 3 лет.
Не противопоказаны при отсутствии признаков заболевания, с
консультацией иммунолога.
VII группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его
отклонений у детей из социально неблагополучных семей
Факторы риска и
состояние ребёнка
Антенатальный период
Дети из социально неблагополучных семей
(неудовлетворительные жилищные и бытовые условия,
неполные и многодетные семьи, семьи с плохим
психологическим климатом, с вредными привычками
26
Частота осмотров
специалистами
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Частота осмотров
специалистами
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Профилактические
мероприятия
Длительность
наблюдения
Профилактические
прививки
родителей, жестокость родителей).
1. Медсестра – 2 раза: при взятии женщины на учёт по
беременности и в 32 недели беременности.
2. СВ – 1 раз в 32 недели.
1.Прогнозирование гипогалактии и риска заболеваний.
2.Санитарно-просветительная работа о влиянии факторов риска
на состояние здоровья ребёнка, о здоровом образе жизни.
3. Привлечение к работе с семьями санитарного актива,
общественных организаций.
Весь период.
Постнатальный период
1. 1 год – хирург, ЛОР-врач, окулист, невролог.
2. 3 года – хирург, ЛОР-врач, окулист.
3. 5 лет – хирург, ЛОР-врач, окулист.
4. Перед школой – хирург, ЛОР-врач, окулист, невролог,
стоматолог (ежегодно) и др. специалисты – по показаниям.
5. С 7 лет – измерение АД; с 13 лет – флюорография.
6. 3, 6, 8 кл. – хирург, ЛОР-врач, окулист; 8 кл. – невропатолог.
Выявляются признаки: психической депривации, минимальной
мозговой дисфункции, невротизации, ретардации
психомоторного развития, патохарактерологических черт
личности.
1. Анализ крови – ежегодно.
2. Общий анализ мочи – ежегодно.
3. Анализ кала на яйца глистов – ежегодно.
1. Контроль за вскармливанием, режимом дня, физическим
воспитанием, закаливанием.
2. Профилактика рахита осуществляется медсестрой на дому.
3. Контроль за НПР ребёнка.
4. Санитарно-просветительская работа о здоровом образе
жизни.
5. Привлечение санитарного актива и общественных
организаций к работе с родителями.
6. При выявлении факторов риска (неправильное
вскармливание, нарушение режима и т.д.) определение риска
возможной патологии и проведение профилактических
мероприятий согласно направленности риска.
7. При любых заболеваниях обязательная госпитализация
ребёнка в стационар.
8. Внеплановые выходы в семью.
9. Внеочередное раннее устройство в ясли.
10.Обспечени е медикаментами.
До 18 лет.
Не противопоказаны. По возрастной схеме.
Дети раннего возраста групп направленного риска состоят на учёте во
2А группе здоровья до 1года -3 лет и при отсутствии реализации угрожаемой
27
патологии могут быть переведены в 1-ю группу здоровья. В случае
возникновения угрожаемой патологии они будут наблюдаться по 2Б группе
здоровья.
Глава 3
Комплексная оценка состояния здоровья детей.
Критерии здоровья
Во все эпикризные сроки даётся комплексная оценка состояния здоровья
детей и подростков.
Эпикризный срок - это интервал времени, который для детей 1-го года
жизни находится в пределах ±15 дней от возраста, принятого за норму; на 2м году - в пределах одного квартала (3 мес); с 3 до 5 лет - в пределах
полугодия; с 7 до 10 лет - в пределах года.
Комплексная оценка базируется на шести важнейших критериях
здоровья:
1)
особенности
онтогенеза
(данные
генеалогического,
биологического, социального анамнеза); 2) физическое развитие и степень
его гармоничности; 3) нервно-психическое развитие; 4) резистентность
организма; 5) функциональное состояние основных систем организма; 6)
наличие или отсутствие хронических заболеваний или врождённых пороков
развития.
Схема исследования и оценки критериев здоровья
№
Критерии
п/п.
1. Отклонение в
антенатальном,
интранатальном и
раннем
постнатальном
онтогенезе.
2.
ФР и степень его
гармоничности и
соматичности.
Способы определения
Оценка
Выкопировка сведений из истории
развития и выписки РД. Сбор
анамнеза из беседы с родителями.
При первичном осмотре сбор
биологического, генеалогического,
социального анамнеза. При
повторном осмотре сведения о
ребёнке за период предшествующий
осмотру.
Анторопометрия с оценкой по
центильным таблицам или
сигмальным таблицам.
Неотягощённый
анамнез.
Отягощённый
биологический анамнез.
Отягощённый
социальный анамнез.
Отягощённый
биологический и
социальный анамнез.
ФР – очень низкое,
низкое, ниже среднего,
среднее, выше
среднего, высокое,
очень высокое.
28
3.
НПР.
Диагностика с определением по
группам развития.
Кратность острых заболеваний по
обращаемости за прошедший год.
4.
Резистентность
организма.
5.
Функциональное
состояние
организма.
Клиническое обследование и
функциональные пробы (ЧСС, АД,
Нв, Эр. и т.д.) + поведенческие
реакции.
6.
Хронические
заболевания или
врождённые
пороки развития.
Осмотр СВ или врачом
специалистом, лабораторные
исследования.
Гармоничное,
дисгармоничное, резко
дисгармоничное.
Микросоматичное,
мезосоматичное,
макросоматичное.
5 групп НПР + степени
НПР.
Высокая – от 0 до 3
заболеваний в год.
Низкая – 4 – 7 раз.
Очень низкая – 8 раз и
более.
Нормальное –
показатели
соответствуют
возрасту, поведение без
отклонений.
Ухудшенное – уровень
показателей по высокой
или низкой границе
возрастной нормы,
отклонение в
поведении.
Выявлены хронические
заболевания или
врождённые пороки
развития. Не выявлены
хронические заболев.
или врождённые пороки
развития (здоров).
3.1. Первый критерий здоровья особенности онтогенеза. Анамнез
Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных
данных генеалогического (семейного), биологического и социального
анамнеза.
3.1.1. Генеалогический анамнез оценивают путём составления родословной
семьи ребёнка (пробанда), учитывая сведения о заболеваниях 3 (лучше 4)
поколений, включая пробанда. Генеалогический анамнез изучается с целью
прослеживания признака или болезни в семье, в роду с указанием типа
родственных связей между членами родословной.
Составление родословной (см. приложение 5).
29
1) Ф. И. О. пробанда. Дата рождения и место рождения. Национальность.
2) Являются ли родители родственниками, может быть дальними?
3) Сведения о сибсах пробанда (родные братья и сестры); возраст (указывать
с учетом последовательности беременностей у матери и их исходов);
состояние здоровья.
4) Сведения о матери: дата рождения; место рождения; национальность;
профессия; какими заболеваниями страдает или страдала; если умерла, то
в каком возрасте и по какой причине? Были ли другие браки? Сведения о
детях другого брака.
5) Сведения о сибсах матери, родителях и потомстве (сбор по тому же
плану).
6) Сведения об отце и его родственниках в последовательности: сибсы,
родители, сибсы родителей и их потомство.
7) Если возможно, собираются сведения о прабабушках и прадедушках.
Поколения обозначаются римскими цифрами, начиная с верхнего. Все
индивиды поколения размещаются в порядке рождения и обозначаются
арабскими цифрами слева направо. Мужчины обозначаются квадратами,
женщины – кругами. Для обозначения родственных связей между членами
родословной применяются следующие знаки: горизонтальная линия,
соединяющая квадрат с кругом, - линия брака; от неё вниз отходит
графическое коромысло, на котором находятся дети, рождённые от этого
брака. Родные братья и сёстры называются сибсами. Взрослые дети, сами
состоящие в браке, соединяются линиями брака со своими супругами.
Близнецы обозначаются рядом расположенными фигурами, отходящими от
общей линии коромысла. Аборт или мертворожденный обозначается
соответствующей
фигурой
малого
размера.
Больные
члены
семьи
обозначаются заштрихованными фигурами, здоровые – белыми.
При составлении схемы родословной необходимо придерживаться
следующих правил:
1) расстояние между поколениями должно быть одинаковым;
30
2) каждый член родословной должен располагаться в своем поколении;
3) линии пересечения должны обозначаться четко.
При употреблении различных символов для обозначения определенных
признаков к родословной обязательно прилагается описание обозначений
(легенда).
После составления родословной анализ генеалогического анамнеза
проводится в трех основных направлениях.
●Выявление моногенных и хромосомных заболеваний.
●Количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза.
●Качественная оценка отягощённости с выявлением предрасположенности к
тем или иным заболеваниям.
Для
скрининговой
количественной
оценки
отягощённости
генеалогического анамнеза используют показатель, называемый индексом
отягощённости наследственного анамнеза (Iот), который определяется по
формуле:
Iот.=
общее
число
заболеваний
родственников,
исключая
пробанда/общее число имеющих заболевания родственников, исключая
пробанда.
При генеалогическом индексе:
• от 0 до 0,2 - отягощенность генеалогического анамнеза оценивается
как низкая;
• от 0,3 до 0,5 - как умеренная;
• от 0,6 до 0,8 - как выраженная;
• от 0,9 и выше - как высокая.
Дети с выраженной и высокой отягощенностью относятся к группе
риска по предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
3.1.2. Биологический анамнез
Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в
различные периоды онтогенеза.
2.1.2.1 Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй
половин беременности):
31
- токсикозы первой и второй половин беременности; угроза выкидыша;
- экстрагенитальные заболевания у матери;
- профессиональные вредности у родителей;
-отрицательная резус-принадлежность
матери с нарастанием титра
антител;
- хирургические вмешательства;
- вирусные заболевания во время беременности;
- посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.
Выделено более 400 тератогенных агентов, вызывающих нарушения
внутриутробного развития плода.
СВОДНЫЙ ТЕРАТОГЕННЫЙ КАЛЕНДАРЬ
Пороки развития
Мозг
Глаза
Сердце
Сроки беременности в неделях
2-14
3-7
3-7
Конечности
Зубы
Уши
Губы
2-8
6-10
6-11
5-6
Зев
Пищеварительные
органы
Половые органы
10-11
11-12
14-15
2.1.2.2. Интранатальный:
- характер течения родов (длительный безводный период, стремительные
роды);
- пособие в родах;
- оперативное родоразрешение (кесарево сечение и др.).
2.1.2.3. Ранний неонатальный период (первая неделя жизни):
- оценка по шкале Апгар;
- крик ребенка;
- диагноз при рождении и выписке из родильного дома;
- срок прикладывания к груди и характер лактации у матери;
- срок вакцинации БЦЖ;
32
- время отпадения пуповины;
- состояние ребенка при выписке из родильного дома;
- состояние матери при выписке из родильного дома.
2.1.2.4. Поздний неонатальный период:
- родовая травма;
- асфиксия;
- недоношенность;
- гемолитическая болезнь новорожденного;
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
- ранний перевод на искусственное вскармливание;
- пограничные состояния и их длительность.
2.1.2.5. Постнатальный период развития ребенка:
- повторные острые инфекционные заболевания;
- наличие рахита;
- наличие анемии;
- расстройства трофики тканей в виде дистрофии типа гипотрофии или
паратрофии;
- наличие диатезов.
Сведения о биологическом анамнезе семейный врач (участковый врачпедиатр) получает из выписок родильного дома и других медицинских учреждений, бесед с родителями.
2.1.2.6. Оценка биологического анамнеза, выделение групп риска
При наличии одного и более факторов риска:
• в каждом из 5-ти перечисленных периодов онтогенеза следует говорить о
высокой отягощенности биологического анамнеза (группа диспансерного
наблюдения по биологическому анамнезу);
• в 3-4-х периодах - о выраженной отягощенности (группа высокого
риска по биологическому анамнезу);
• в 2-х периодах - об умеренной отягощенности (группа риска по
биологическому анамнезу);
33
• в одном периоде - о низкой отягощенности (группа внимания по
биологическому анамнезу).
Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то
биологический анамнез считается неотягощенным.
Малые аномалии развития
О степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребенка
можно косвенно судить по уровню его стигматизации. В зависимости от силы
повреждающих факторов количество стигм дизэмбриогенеза (малых аномалий
развития – МАР), не приводящих к органическим или функциональным
нарушениям определенного органа, может быть различным. В норме оно
составляет 5-7.
Превышение порога стигматизации может рассматриваться в качестве
фактора риска еще не проявившейся патологии.
Голова и лицо

Микроцефалия

Долихоцефалия

Башенный череп

Плагиоцефалия (косоголовие)

Скафоцефалия (ладьевидный череп)

Низкий лоб

Узкий лоб

Плоский профиль лица

Вдавленная переносица

Поперечная складка на лбу

Низкое стояние век

Резко выраженные надбровные дуги

Широкая переносица

Плоская переносица

Искривленная носовая перегородка

Искривленная спинка носа
34

Раздвоенный подбородок

Микростомия

Микрогнатия, макрогнатия

Прогнатизм, прогения

Скошенный подбородок

Клиновидный подбородок

Синофриз (сросшиеся брови)

Удвоение бровей

Гипертелоризм
Рот, язык

Борозда на альвеолярном отростке

Губы с бороздами

Небо короткое

Небо узкое

Готическое небо

Сводчатое небо

Протрузия языка

Раздвоенный кончик языка

Укороченная уздечка языка

Складчатый язык

Макроглоссия

Микроглоссия
Кожа и волосы

Гемангиомы

Полимастия

Родимые пятна

Обесцвеченная кожа

Шагреневая кожа

Рост волос низкий

Рост волос высокий
35

Очаговая депигментация

Гипертрихоз

Арахнодактилия

Клинодактилия

Короткие широкие кисти

Укороченные пальцы

Изогнутые концевые фаланги пальцев

Камптодактилия

Синдактилия

Полидактилия

Олигодактилия

Брахидактилия

Поперечная ладонная борозда
Рука
Живот и половые органы

Асимметрия в строении мышц живота

Неправильное расположение пупка

Отсутствие или недоразвитие половых губ или мошонки
Позвоночный столб

Дополнительные ребра

Сколиоз

Сакрализация V поясничного позвонка

Люмбализация I крестцового позвонка

Сращение позвонков

Расщепление остистых отростков

Короткая

Отсутствие

Крыловидные складки
Шея
Туловище
36

Короткое

Длинное

Короткие ключицы

Воронкообразная грудная клетка

Куриная грудная клетка

Короткая грудина

Множественные соски

Асимметрично расположенные соски
Нога

Поперечная борозда подошвы

Клинодактилия

Сандалевидная щель

Синдактилия

Симфалангия

Камптодактилия

Деформация пальцев

Захождение пальцев

Плоскостопие
3.1.3..Социальный анамнез
2.1.4.1.Основными параметрами социального анамнеза являются:
1) полнота семьи;
2) возраст родителей;
3) образование и профессия родителей;
4) психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку;
5) наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм
поведения;
6) жилищно-бытовые условия;
7) материальная обеспеченность семьи;
8) санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.
37
Данные параметры могут использоваться для выделения социальнонеблагополучных семей и детей групп социального риска.
2.1.4.2. Параметры социального анамнеза и их краткая характеристика
Параметры
Благополучный анамнез
1. Характеристика семьи
Неблагополучный анамнез
Семья полная, т.е. есть отец или
близкие
(ближайшие)
родственники матери (2 и
более взрослых человека)
Высшее
или
среднее
специальное
Отношения между членами
семьи дружные, нет вредных
привычек (алкоголизм и др.)
22. Образовательный
уровень членов семьи
3. Психологический
микроклимат семьи:
• отношение к ребенку
• вредные привычки
44.
Жилищно-бытовые Отдельная
благоустроенная
условия и материальная квартира (на 1 члена семьи не
обеспеченность
менее 9м2). Заработок на 1
члена
семьи
больше
прожиточного минимума
Семья неполная (мать живет
одна с ребенком)
Нет специального
образования
Отношения грубые, в семье
бытуют вредные привычки
Нет благоустроенных
условий. Заработок на 1 члена
семьи менее прожиточного
минимума
2.1.4.3. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска
1. Наличие одного и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных
параметров социального анамнеза (а также наличие только одного из таких
факторов, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенокподкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи
постоянного места жительства) свидетельствует о высокой отягощенности
социального
анамнеза
(группа
риска
по
социальному
анамнезу
-
диспансерная).
2. Присутствие одного и более факторов риска в 5-6 параметрах говорит о
выраженной отягощенности (группа высокого риска по социальному
анамнезу).
3. Наличие факторов риска в 3-4-х параметрах говорит об умеренной
отягощенности (группа риска по социальному анамнезу);
4. Наличие факторов риска в одном-двух параметрах свидетельствует о
низкой отягощенности социального анамнеза (за исключением факторов,
перечисленных в оценке высокой отягощенности) (группа внимания по
социальному анамнезу).
38
Примечание: наличие только одного из таких факторов, как: отказ от
ребёнка, лишении родительских прав на предыдущих детей, ребёнокподкидыш, избиение ребёнка родителями, отсутствие у семьи постоянного
места жительства, свидетельствует о высокой отягощённости социального
анамнеза.
В форме 112/у в случае благополучного анамнеза следует написать:
«Социальный
анамнеза
анамнез
необходимо
характеристику.
благополучный».
указать
В
параметры,
Неблагополучный
случае
неблагополучного
имеющие
социальный
отрицательную
анамнез
негативно
сказывается на нервно-психическом развитии ребенка и в дальнейшем
является одним из важнейших условий неправильного формирования
личности.
3.2. Второй критерий здоровья – оценка физического развития.
Под физическим развитием понимается процесс
становления и
изменения морфологических и функциональных свойств организма,
совершающихся под влиянием внешних и внутренних условий. Рост и
развитие:
обычно употребляются как понятия тождественные, неразрывно связанные
между собой. Между тем, биологическая природа этих процессов различна,
различны их механизмы и последствия. Рост - это количественное
увеличение биомассы организма за счет увеличения геометрических
размеров и массы отдельных его клеток или увеличения числа клеток
благодаря их делению. Развитие - это качественные преобразования в
многоклеточном
организме,
которые
протекают
за
счет
дифференцировочных процессов (увеличение разнообразия клеточных
структур) и приводят к качественным и количественным изменениям
функций организма.
Взаимосвязь роста и развития проявляется, в частности, в том, что
определенные стадии развития могут наступать только по достижении
соответствующих размеров тела. Так, половое созревание у девочек может
39
наступить только тогда, когда масса тела достигнет определенной величины
(для представителей европейской расы это около 48 кг). Активные ростовые
процессы также не могут продолжаться на одной и той же стадии развития
бесконечно.
3.2.1. Методы оценки физического развития:
1. Соматометрические (измерение антропометрических показателей).
2.
Физиометрические
(измерение
мышечной
силы,
определение
физической работоспособности, определение жизненной ёмкости лёгких,
артериального давления и др. функциональных показателей).
3.
Соматоскопические
(оценка
костного,
мышечного
и
жирового
компонента организма, оценка осанки, формы грудной клетки и живота,
тип телосложения).
4. Метод индексной оценки (определение антропометрических индексов).
5. Метод сигмальных отклонений (непараметрический).
6. Центильный метод (параметрический).
3.2.1.1. Общий порядок определения физического развития:
● Провести измерение и взвешивание по общепринятым методикам.
● При осмотре оценить наличие или отсутствие резко выраженных
конституциональных особенностей телосложения и полового созревания.
● Определить возрастную группу.
● Выбрать необходимые таблицы возрастно-половых показателей и в случае
необходимости основную и дополнительную таблицы массы тела по росту.
● Найти и записать положение полученных измерений в центильных
интервалах, а также динамику, по сравнению с предыдущими измерениями.
● Дать оценку каждому конкретному показателю и их совокупности.
● Определить врачебную тактику наблюдения за ребёнком.
3.2.1.2. Соматометрические показатели
Для оценки физического развития детей применяются унифицированные
методики антропометрических измерений, учитывающие определённые
количественные характеристики. Необходимым условием антропометрии
40
является такое соблюдение правил и техники, к которым относится
проведение измерений в строго определённых точках и использование
стандартных инструментов. Оценивают показатели длины тела, массы тела,
окружности груди и головы.
3.2.1.2.1. Проведение антропометрии
● Все антропометрические измерения проводят на обнажённых детях,
после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи, желательно в
утренние часы или в первой половине дня.
● Измерение длины тела у детей до 2-х -3-х лет производится в
положении лёжа с помощью горизонтального ростомера (если ребёнок
не умещается на стандартном ростомере, можно использовать любую
горизонтальную поверхность с прибитой к ней сантиметровой лентой).
● Длина тела у детей старше 2-х -3-х лет измеряется станковым
ростомером.
● Масса тела у детей до 2-х лет измеряется на специальных чашечных
(горизонтальных) весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг.
Если ребенок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть
весов, поместив ноги на их узкой части.
● С двухлетнего возраста измерение массы тела производится на
обычных медицинских весах.
● Перед взвешиванием весы следует точно отрегулировать.
● Взвешивать детей рекомендуется максимально раздетыми.
● При измерении окружности груди сантиметровую ленту накладывают
спереди на уровне сосков, сзади на уровне нижних углов лопаток. При этом
руки ребенка должны быть опущены, дыхание спокойное. Окружность
грудной клетки у маленьких детей измеряется только в состоянии покоя, у
старших детей измеряют в трёх положениях: в состоянии покоя, на высоте
вдоха, на высоте выдоха. У девочек с развитыми грудными железами ленту
накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки
на железу.
41
● Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают
сзади через затылочный бугор, а спереди по надбровным дугам.
3.2.1.3.Физиометрические показатели
О физических качествах детского организма судят по уровню
физической работоспособности и данным спирометрии. ФРаб определяют с
использованием степ – теста: на одноступенчатую лестницу обследуемые
поднимаются на 4 счёта (под метроном):
раз - одной ногой на ступеньку,
два - другой,
три - одной ногой на пол,
четыре - другой.
Величину работы, выполняемой при подъёме на ступеньку,
рассчитывают по формуле: W = 1,3 x p x h x n, где
W - мощность работы в Вт (кгм/мин.)
1,3 - коэффициент, учитывающий величину работы при спуске со
ступеньки
p - масса обследуемого в кг
h - высота ступеньки в м
n - число подъёмов в мин.
Высоту ступеньки определяют индивидуально в зависимости от длины
ноги испытуемого с помощью номограммы Хеттингера. Зная величину
нагрузки (6 кгм/мин на 1кг массы) и массу обследуемого и определив высоту
ступеньки, можно легко рассчитать необходимое число подъёмов. Определив
частоту сердечных сокращений в покое и после нагрузки, рассчитывают
ФРаб по формуле:
ФР
150
W
f
f f
150 
2
1
, где W -мощность нагрузки,
1
f1 - ЧСС в покое,
f2 - ЧСС в конце нагрузки.
Для того, чтобы тест с однократной нагрузкой объективно отражал
величину ФРаб, необходимо дать такую интенсивность работы, которая
42
увеличивала бы ЧСС до 145-150 в минуту, а значение пульса покоя
приближалось к базальному уровню.
Работоспособность оценивают как высокую, когда ФРаб более М + 1,1 б; как
среднюю - при величине ФРаб равной М  б и низкую - при уровне ФРаб
менее М  1,1 б.
При выполнении степ-теста можно оценивать реакцию сердечнососудистой системы с учётом следующих типов: нормотонический:
повышение САД на 15-30% и снижение ДАД на 10-30% или его
неизменность по сравнению с исходным давлением; гипертонический:
повышение САД, ДАД (выше границы 3 центиля), увеличение ЧСС;
гипотонический: увеличение ЧСС на 120-150%, что сопровождается
небольшим увеличением (на 12-25%) или уменьшением пульсового
давления; дистонический - характеризовался большими сдвигами САД и
ДАД (появлением «бесконечного» тона) при резком увеличении ЧСС.
При определении типа реакции сердечно-сосудистой системы на
физическую нагрузку проводятся измерения ЧСС и АД в покое, после
физической нагрузки и спустя 4 минуты после отдыха (восстановительный
период).
Каждый
из
типов
реакций,
не
входящих
в
норму,
является
неблагоприятным.
Для измерения ЖЕЛ используют сухой портативный спирометр. При
определении ЖЕЛ испытуемый, находясь в положении стоя или сидя делает
максимально глубокий вдох и медленно выдыхает воздух в мундштук
спирометра. Измерение с некоторыми промежутками времени в 2-3 минуты
повторяют 2-3 раза и отмечают максимальный результат.
Оценку показателей АД осуществляют по центильным таблицам.
Снижение САД или ДАД ниже границы 3-го центиля или повышение САД и
ДАД выше 97 центиля является критерием для направления ребёнка в
консультационные кабинеты кардиоревматологической службы.
43
Мышечная сила характеризует степень развития мускулатуры. Для
измерения силы сжатия мышц кистей используют ручной динамометр.
Ребёнок максимально сжимает динамометр правой, затем левой рукой. Рука
должна быть вытянута в сторону и поднята до уровня плеч, а шкала и стрелка
динамометра обращены к поверхности ладони. Измерение повторяют 2-3
раза и записывают наибольшую цифру. Точность измерения ± 2 кг.
3.2.1.4. Соматоскопические показатели
Соматоскопические показатели – это описательные признаки, которые
оценивают по данным наружного осмотра. Оценка проводится в баллах от
1 до 3, иногда применяются и промежуточные оценки (1,5 и 2,5).
3.2.1.4.1. Костный компонент
О развитии костяка судят по общему впечатлению массивности костяка и
суставов, ширине плеч. Выделяют три типа костяка:
1) тонкий (узкий) – характеризуется узкими плечами и грудной клеткой,
тонкими эпифизами, малыми размерами кистей рук и ступней (1 балл);
2) крепкий (широкий) – широкие плечи, большие размеры кистей и ступней
(3 балла);
3) средний, занимает промежуточное положение (2 балла).
3.2.1.4.2. Мышечный компонент
Оценивается по объёму мышц и тонусу. Выделяют три типа развития
мышечной системы:
1) слабое развитие и слабый тонус (1 балл);
2) умеренное – виден рельеф мышц, хороший мышечный тонус (2 балла);
3) выраженное – чёткий рельеф, сильный мышечный тонус (3 балла).
3.2.1.4.3. Жировой компонент
Определяется по сглаженности костного рельефа скелета и величине
жировых складок:
♦ чётко виден костный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и
лопатки, видны рёбра в месте их прикрепления к грудине. Практически
44
отсутствует подкожно-жировой слой, величина подкожно-жировой складки
колеблется от 3 до 6 мм (1 балл);
♦ костный рельеф виден только в области ключиц, умеренное развитие
подкожно-жирового слоя на животе и спине, величина подкожно-жировой
складки колеблется от 7 до 19мм (2 балла);
♦ обильное жироотложение на всех участках тела, костный рельеф
полностью сглажен. Сильное жироотложение в области спины, живота и
конечностей. Толщина складок от 20 мм и выше (3 балла).
3.2.1.4.4. Форму позвоночника оценивают по общепринятой методике в
трёх положениях: спереди, сбоку, сзади. При этом выделяют следующие
типы осанки: 1 – нормальный, 2 – круглая спина (сутулая), 3 – плоская, 4 –
плосковогнутая спина, 5 – кифоз.
3.2.1.4.5. Выделяют следующие формы грудной клетки:
1)
цилиндрическая – равномерно развита в верхнем и нижнем сегментах,
надчревный угол прямой или близок к прямому, линия, ограничивающая
грудную клетку, овальная, рёбра имеют средний наклон;
2)
плоская – имеет уплощённую и удлинённую форму, надчревный угол
острый, линия, ограничивающая грудную клетку, почти прямая, рёбра имеют
значительный наклон;
3)
коническая – более широкая нижняя часть, надчревный угол тупой,
линия, ограничивающая грудную клетку, почти прямая, рёбра имеют
значительный наклон.
3.2.1.4.6. Форма живота: 1) нормальный, 2) впалый, 3) выпуклый, 4)
отвислый.
3.2.1.4.7. Форма ног: 1) нормальная (ноги соприкасаются в области
коленных суставов), 2) о - образная (коленные суставы не касаются); 3) х –
образная (один коленный сустав заходит за другой).
3.2.1.4.8. Форма стопы (оценивается визуально и с помощью
плантографии): 1) нормальная, 2) уплощённая, 3) плоская.
3.2.1.4.9. Телосложение и конституция
45
Телосложение - одно из наиболее фундаментальных понятий антропологии тесно связанный с понятием конституции. Под термином
конституции человека понимают комплекс анатомических, физиологических
и психологических особенностей индивида, закрепленных генетически и
определяющих
формы
и
способы
адаптации
к
самым
разным
внешнесредовым воздействиям, а также заболеваемость и характер
протекания болезней.
Телосложение — один из важнейших признаков конституции, в котором
она манифестирует и по которому можно с большой долей вероятности
прогнозировать многие индивидуальные особенности человека, включая
некоторые черты характера. Выделяют 4 основных типа телосложения, или
типа конституции:
Астеоидный
1)
пониженным
тип
развитием
характеризуется
мышечной
тонким,
и
нежным
жировой
ткани,
костяком,
острым
эпигастральным углом, впалым или прямым животом, уплощённой формой
грудной клетки и сутулой спиной.
Торакальный тип определяется слабо развитым костяком при
2)
нормально развитой мускулатуре и жироотложении. Форма спины прямая,
грудная клетка цилиндрическая, живот прямой, форма ног нормальная.
Мышечный тип отличается высоким уровнем развития мышечной
3)
ткани
и
костяка
при
нормальном
или
умеренно
повышенном
жироотложении, грудная клетка цилиндрическая, прямая спина и прямой
эпигастральный угол.
Дигестивный тип отличается повышенным уровнем развития костяка,
4)
мышечной и жировой ткани. Грудная клетка конической формы с тупым
эпигастральным углом. Выпуклый живот, уплощённая спина, х – образные
ноги.
У ряда детей тип телосложения может нести черты 2-х смежных типов и
тогда телосложение может быть определено как астеоидно-торакальное,
46
торакально-мышечное и др. При интенсивном вытягивании в периоде
второго ростового сдвига тип телосложения может быть неопределённым
или смениться. Тип телосложения, или конституции лучше определять в
периоды относительной стабилизации роста. Изменение телосложения
зависит от многих факторов: возраста и пола ребёнка, типа конституции,
изменений скелета, подкожно-жирового слоя и мышц, возникающих
вследствие различных патологических процессов, режима двигательной
активности.
3.2.1.4.10. Типология физического развития
Конституциональная принадлежность ребенка во многом определяет
скорость ростовых и дифференцировочных процессов на разных этапах
индивидуального развития. Так, например, представители дигестивного типа
конституции раньше входят в период полового созревания и, по некоторым
данным, в более раннем возрасте достигают половой зрелости. По другим
данным, первыми достигают половой зрелости представители мышечного
типа. Однако во всех исследованиях было показано, что представители
астено-торакального типа достигают половой зрелости позднее других, хотя
пубертатный скачок роста они проходят в те же сроки, что и мышечники.
Известно также, что ростовые процессы у представителей мышечного
телосложения заканчиваются обычно раньше, чем у людей астенического и
торакального типов.
3.2.1.5. Индексная оценка
На
основании
определяют
данных,
полученных
антропометрические
при
индексы.
измерении
Индексами
ребёнка,
называют
различные численные соотношения между отдельными парами или даже
несколькими
антропометрическими
признаками.
Индексы
являются
дополнительными критериями оценки физического развития детей.
Наибольшее распространение получили следующие индексы:
1.
Массо-ростовой (Кетле 1) является частным от деления массы тела
в г на длину тела в см и используется почти исключительно для здоровых
47
новорожденных. Величина этого индекса для здоровых новорожденных
колеблется от 50 до 60.
2.
У детей старше 12 лет наиболее информативным является индекс
массы тела (ИМТ) или индекс Кетле 2. Он рассчитывается путём деления
фактической массы тела пациента (в кг) на рост (в метрах), возведённый в
квадрат. При ИМТ свидетельствующем о дефиците ил избытке массы
тела детей требуется более углублённая диагностика нарушений питания.
Оценка статуса питания по индексу массы тела
Характеристика питания
Нормальное
Пониженное питание
Дефицит массы тела 1 ст.
Дефицит массы тела 11 ст.
Дефицит массы тела 111ст.
Повышенное питание
Ожирение I ст.
Ожирение II ст.
Ожирение III ст.
3.
Индекс массы тела
19,5 – 22,9
18,5 – 19,4
17,0 – 18,4
15,0 – 16,9
Ниже 15,0
23,0 – 27,4
27,5 – 29,9
30,0 – 34,9
40 и выше
Индекс Чулицкой (упитанности) определяется только до 3 лет и
вычисляется по следующей формуле: 3 окружности плеча + окружность
бедра + окружность голени – рост. Для детей 1-го года жизни индекс равен
20-25, для детей от 2 до 3 лет 25-30. Первая часть этого индекса
характеризует упитанность ребёнка (окружность плеча, бедра, голени), а
вторая – скелетный рост. Следовательно, отклонение индекса в меньшую
сторону может быть обусловлено либо истощением ребёнка, либо
чрезмерным
ростом.
Последний
проверяется
путём
сопоставления
фактического роста с табличными показателями, тогда как для анализа
второй
части
используется
вспомогательный
индекс
Чулицкой
(пропорциональности): 3 окружности плеча = окружности груди –
окружность бедра + окружность голени. Если эта закономерность
сохраняется, то жир распределён равномерно и исхудания нет.
4.
Филиппинский тест применяется для контроля
биологического
возраста детей от 5 до 8 лет: правую руку ребёнка при строго вертикальном
48
положении головы кладут поперёк середины темени, пальцы рук при этом
вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к
голове. Тест считают положительным, если кончики пальцев достигают уха,
в противном случае тест считается отрицательным. Положительная проба
указывает на полное завершение первого ростового сдвига. Наиболее раннее
появление положительного теста в 5 лет, самое позднее в 8 лет.
3.2.1.6. Метод сигмальных отклонений
Для
оценки
показателей
физического
развития
используются
нормативные таблицы и шкалы, основанные на сигмальных отклонениях.
Стандарты
(нормативы)
физического
развития
представляют
собой
результаты антропометрического обследования больших групп населения
данной местности - не менее 100-150 человек из каждой возрастно-половой
группы. Стандарты физического развития всегда имеют региональный
характер и требуют регулярного (не реже 1 раза в 5-10 лет) обновления.
Обычно оценивают отдельно каждый из показателей физического развития
по сигмальной шкале. При параметрическом построении шкала включает в
себя среднюю арифметическую
и отклонения от неё, измеряемые
величиной сигмы (среднего квадратического отклонения). Чем больше
величина отклонения от среднего в единицах сигмы, тем менее вероятно
наблюдение такой величины признака в популяции здоровых детей.
Следовательно, нормирование оценок физического развития следует
проводить в рамках соответствующей совокупности. При этом весь размах
изменчивости по каждому из тотальных размеров разбивается на пять
категорий. Шагом между каждой категорией является сигма (σ): М ± σ –
средняя категория; М (σ ± 2σ) – выше или ниже средней; М > 2σ – высокая;
М < 2σ – низкая. В настоящее время метод сигмальных отклонений
применяется всё реже, в связи с практическим внедрением более удобного
центильного метода.
3.2.1.7. Центильный метод
Оценка основных антропометрических данных
49
В настоящее время для оценки физического развития используют
центильный метод. Для того чтобы пользоваться оценочными таблицами,
необходимо определить точный возраст ребёнка и отнести его к
соответствующей группе.
Определение возраста ребенка к моменту обследования.
В настоящее время общепринятой считается следующая группировка по
возрасту. С момента рождения и до 15 дней развитие ребенка оценивается по
средним показателям для новорожденных. До 1 года возраст определяется
следующими периодами.
Определение возраста ребенка на первом году жизни
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
1 год
от 16 дней до 1 мес. 15 дней
от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней
от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней
от 3 мес. 16 дней до 4 мес. 15 дней
от 4 мес. 16 дней до 5 мес. 15 дней
от 5 мес. 16 дней до 6 мес. 15 дней
от 6 мес. 16 дней до 7 мес. 15 дней
от 7 мес. 16 дней до 8 мес. 15 дней
от 8 мес. 16 дней до 9 мес. 15 дней
от 9 мес. 16 дней до 10 мес. 15 дней
от 10 мес. 16 дней до 11 мес. 15 дней
от 11 мес. 16 дней до 12 мес. 15 дней
Определение возраста ребенка на втором году жизни
1 год 3
мес.
1 год 6
мес.
1 год 9
мес.
2 года 3
мес.
2 года 6
мес.
от 1 года 1 мес. 16 дней до 1 года 4 мес. 15
дней
от 1 года 4 мес. 16 дней до 1 года 7 мес. 15
дней
от 1 года 7 мес. 16 дней до 1 года 10 мес.
15 дней
от 1 года 10 мес. 16 дней до 2 лет 4 мес. 15
дней
от 2 лет 4 мес. 16 дней до 2 лет 7 мес. 15
дней
Определение возраста ребенка на третьем году жизни
3 года
3 года 6
мес.
4 года
от 2 лет 9 мес. до 3 лет 2 мес. 29 дней
от 3 лет 3 мес. до 3 лет 8 мес. 29 дней
от 3 лет 9 мес. до 4 лет 2 мес. 29 дней
Определение возраста ребенка с 7 до 10 лет
7 лет
8 лет
от 6 лет 6 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней
от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дней
50
9 лет
10 лет
от 8 лет 6 мес. до 9 лет 5 мес. 29 дней
от 9 лет 6 мес. до 10 лет 5 мес. 29 дней
Возраст ребенка устанавливают, вычисляя время между датой рождения и
датой обследования, другими словами: для установления точного возраста из
даты обследования вычитают дату рождения.
Колонки центильных таблиц показывают количественные границы
признака у определённой доли или процента (центиля) детей разного возраста
и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимают
значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола – в
интервале от 25 до 75 центиля. В полной форме центильная шкала выглядит
следующим образом. Она представлена 6 цифрами, отражающими значение
признака, ниже которых он может встретиться у 3, 10, 75, 90, 97% детей
возрастно-половой группы. Пространство между цифрами (области или
«коридоры») отражают тот диапазон или разнообразие признака, которые
свойственны или 3% детей группы (области или «коридоры» от 0 до 3 центиля
или от 97 центиля), или 7% детей группы (области или «коридоры» от 3 до 10
или от 90 до 97 центиля), или 15% детей группы (области или «коридоры» от
10 до 25 и от 75 до 90 центиля) или 50% всех здоровых детей возрастнополовой группы (область или «коридор» от 25 до 75 центиля).
Каждый измерительный признак (длина тела, масса тела, окружность
груди или головы) может соответственно быть помещён в свою область или
«коридор» центильной шкалы в соответствующей таблице. Никаких расчётов
при этом не производится. В зависимости от того, где расположен этот
«коридор» можно сформулировать оценочное суждение и принимать
врачебное решение, при этом возможны следующие варианты:
Область или «коридор» 1 (до 3 центиля). Область «очень низких величин»,
встречающихся у здоровых детей редко, не чаще 3%. Ребёнок с таким уровнем
признака должен проходить специальное консультирование и обследование.
Область или «коридор» 2 (от 3 до 10 центиля). Область «низких величин»,
встречающихся у 7% здоровых детей. Показано консультирование и
51
обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или
развития.
Область или «коридор» 3 (от 10 до 25центиля). Область величин «ниже
среднего», свойственных 15% здоровых детей.
Область или «коридор» 4 (от 25 до 75 центиля). Область «средних
величин»,
свойственных
50%
здоровых
детей
и
поэтому
наиболее
характерных для детей данной возрастно-половой группы.
Область или «коридор» 5 (от 75 до 90 центиля). Область величин «выше
среднего», свойственная 15% здоровых детей.
Область или «коридор» 6 (от 90 до 97 центиля). Область «высоких
величин», свойственная 75 здоровых детей. Медицинское решение зависит от
существа признака.
Область или «коридор» 7 (от 97 центиля). Область «очень высоких
величин», свойственных не более 3% здоровых детей. Вероятность
патологической природы изменений достаточно высока, поэтому требуется
консультирование и обследование.
Определение соматотипа.
Определение соматотипа производится согласно схеме Р.Н. Дорохова и
И.И.
Бахраха
с
микросоматический,
выделением
следующих
мезосоматический,
трёх
макросоматический.
соматотипов:
Отнесение
ребёнка к одному из этих соматотипов производится согласно сумме номеров
областей или «коридоров» центильной шкалы, полученных для длины тела,
массы тела, окружности груди, при сумме баллов (номеров) до 10 ребёнка
относят к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 - к
мезосоматическому типу, при сумме номеров от 16 до 21 балла - к
макросоматическому типу.
Определение гармоничности развития
Определение гармоничности развития проводится на основании тех же
результатов центильных оценок. В случае. Если разность номеров областей
52
или «коридоров» между любыми из трёх показателей не превышает 1, то
можно говорить о гармоничном развитии, если эта разность составит 2, то
развитие ребёнка считается дисгармоническим, а если разность равна 3 и
более – резко дисгармоническое развитие.
Форма итоговой записи антропометрического исследования
Рекомендуется записывать следующие данные: дата измерения; возраст
ребёнка с точностью до 3-х месяцев для детей первых лет жизни, с точностью
до полугода для детей от 3 до 7 лет и затем с точностью до одного года;
результат каждого измерения в см и кг, а рядом с этими результатами в
скобках - номера дентальных «коридоров», к которым они относятся в
таблицах стандартов. Для массы тела рекомендуется записывать и вторую
оценку - по соответствию ее длине тела. Общая оценка антропометрических
данных
-
уровень
физического
развития
(или
соматотип),
степень
гармоничности развития (отмечается наиболее отклоняющийся признак, если
такой имеется).
Следует отметить, что при оценке физического развития, наряду с
антропометрическими параметрами желательно учитывать биологический
возраст. Широкий разброс индивидуальных вариантов темпов развития
приводит к тому, что календарный (паспортный) возраст и уровень
морфофункционального развития (биологический возраст) могут довольно
существенно расходиться. По уровню биологического развития выделяют
следующие группы:
1. Дети – медианты (биологический возраст соответствует паспортному).
2. Дети – ретарданты (биологический возраст отстаёт от паспортного).
3. Дети – акселераты (биологический возраст опережает паспортный).
Между тем для проведения социальных, педагогических и лечебных
мероприятий
с
ребенком
гораздо
важнее
ориентироваться
на
индивидуальный уровень его морфофункциональной зрелости, чем на
календарный
возраст.
В
связи
с
этим
возникает
задача
оценки
биологического возраста.
53
3.2.2. Критерии оценки биологического возраста:
♦ компоненты массы тела
♦ пропорции тела
♦ костный возраст
♦ зубной возраст
♦ половое созревание
Компоненты массы тела
При описании физического развития антропологи часто используют
понятие «компоненты массы тела». При этом имеются в виду три
важнейшие составляющие тела человека: кости, мышцы и жировая ткань.
Ясно, что эти компоненты не исчерпывают всего разнообразия тканей
организма, но данная концепция исходит из того, что остальные ткани
имеют
меньше
количественных
межиндивидуальных
различий.
Соотношение количества костного, мышечного и жирового компонентов
определяет телосложение человека.
Пропорции тела (соотношение длины конечностей и туловища)
Самый простой, но самый поверхностный способ оценки биологического
возраста - по пропорциям тела. При этом следует подчеркнуть, что отдельно
длина или масса тела, а также размер любой части тела не могут быть
использованы в качестве критериев биологического возраста. Уровень
физического развития, превышающий среднепопуляционные значения, так
же, как и его отставание, сам по себе еще не говорит о степени
морфофункциональной зрелости организма. Так, например, высокий рост
ребенка может означать не только то, что он быстрее других развивается, но
также и то, что он станет высоким взрослым и уже сейчас обгоняет своих
сверстников.
Различить
эти
альтернативы
по
одному
измерению
невозможно. Другое дело - пропорции тела, учитывающие соотношение
степеней развития отдельных его частей (голова, туловище, конечности). Однако такая оценка может давать только очень грубый, приближенный
результат, так как здесь вмешивается фактор биологического разнообразия, то
54
есть конституциональной принадлежности индивидуума. У потенциальных
долихоморфов уже в детском возрасте ноги могут быть несколько длиннее,
чем у их сверстников брахиморфов, хотя скорость морфофункционального
развития брахиморфов по многим показателям часто оказывается выше.
Поэтому на основании пропорций тела с уверенностью ребенка можно
отнести только к той или иной возрастной группе, причем достаточно
широкой.
Костный возраст
Гораздо
более
точный
результат
дает
исследование
костного
(скелетного) возраста. Оссификация каждой кости начинается с первичного
центра и проходит через ряд последовательных стадий увеличения и
формирования области окостенения. Кроме того, в ряде случаев появляется
один или несколько дополнительных центров окостенения в эпифизах.
Наконец, эпифизы срастаются с телом кости, и на этом созревание
завершается. Все эти этапы легко проследить по рентгенограммам. По числу
имеющихся центров окостенения и степени их развития можно достаточно
точно судить о костном возрасте. На практике наиболее часто для этих целей
используют кисть и запястье (обычно левой руки). Это связано как с
особенностями строения данного звена тела (множество костей и эпифизов),
так
и
с
технологическим
удобством,
сравнительной
дешевизной
и
безопасностью процедуры. Сравнение полученной рентгенограммы со
стандартами и балльная оценка степени развития многих костей позволяют
количественно (в годах и месяцах) выразить полученный результат. Недостаток
этого метода заключается в том, что он довольно трудоемок и требует
проведения
дорогостоящего
и
небезопасного
для
здоровья
рентгенологического исследования.
Зубной возраст
Если подсчитать число прорезавшихся (или сменившихся) зубов и
сопоставить эту величину со стандартами, можно оценить так называемый
зубной возраст. Однако возрастные периоды, когда такое определение
55
возможно, ограничены. Молочные зубы появляются в интервале от 6
месяцев до 2 лет, а смена их на постоянные происходит с 6 до 13 лет. В
период от 2 до 6 лет и после 13 лет определение зубного возраста теряет
смысл. Правда, возможно производить оценку степени окостенения зубов на
основании рентгенограмм, как и в случае костного возраста, однако такой
метод по понятным причинам не получил практического распространения.
Оценка уровня возрастного развития по «зубному возрасту»
Возраст
5,5 лет
Пол
Мальчики
Девочки
6 лет
Мальчики
Девочки
6,5 лет
Мальчики
Девочки
7 лет
7,5 лет
8 лет
8,5 лет
9 лет
9,5 лет
10 лет
10,5лет
Мальчики
Количество зубов
Замедленное
Среднее развитие Ускоренное развитие
развитие
0-3
более 3 постоянных
зубов
0-5
более 4 постоянных
зубов
0
1-5
более 5 постоянных
зубов
0
1-6
более 6 постоянных
зубов
0-2
3-8
более 8 постоянных
зубов
0-2
3-9
более 9 постоянных
зубов
менее 5
5-10
более 10 постоянных
зубов
Девочки
менее 6
6-11
более 11 постоянных
зубов
Мальчики
менее 8
8-12
Девочки
менее 8
8-13
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
менее 8
менее11
менее11
менее12
менее12
менее12
менее12
менее13
менее14
менее15
менее15
менее16
8-14
11-14
11-17
12-17
12-17
12-18
12-18
13-19
14-21
15-22
15-22
16-24
более 12 постоянных
зубов
более 13 постоянных
зубов
более 14
более 14
более 17
более 17
более 17
более 18
более 18
более 19
более 21
более 22
более 22
более 24
56
11 лет
11,5лет
12 лет
12,5лет
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
менее16
менее18
менее18
менее21
менее21
менее22
менее25
менее26
16-24
18-25
18-26
21-27
21-27
22-28
25-29
26-29
более 24
более 25
более 26
более 27
более 27
более 28
более 29
более 29
Одним из наиболее надёжных показателей биологического возраста
является степень полового созревания, которая оценивается по вторичным
половым признакам.
Методика исследования признаков полового развития основывается
на следующих показателях:
Ах - оволосение в подмышечных впадинах;
Р - развитие волос на лобке;
Ма - развитие грудных желез;
Me - возраст появления менструаций;
L - рост щитовидного хряща;
V - изменение тембра голоса;
F - оволосение лица.
Стадии развития вторичных половых признаков у девочек
Признаки
Стадия
Стадии развития грудных желез
Детская стадия
Сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются
Околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы
несколько выделяются
Сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы
поднимаются на большом участке
Женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы
принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине
Стадии развития волосяного покрова на лобке
Ма0
Ma1
Ма2
Ма3
Ма4
Отсутствие волос
Ро
Единичные короткие волосы
Волосы в центре лобка, густые, длинные
Волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные
P1
Р2
Р3
Волосы на всем треугольнике лобка, густые, вьющиеся, длинные
Р4
57
Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах
Отсутствие волос
Ах0
Единичные волосы
Ax1
Волосы в центре впадины, хорошо выражены
Волосы по всей подмышечной области, густые
Становление менструальной функции
Отсутствие менструаций
1-2 менструации к моменту осмотра
Нерегулярные менструации
Регулярные менструации
Стадии развития вторичных половых признаков у мальчиков
Признаки
Ах2
Ах3
Ме0
Me1
Ме2
Ме3
Стадия
Стадии развития волосяного покрова на лобке
Отсутствие волос
Единичные короткие волосы
Р0
P1
Волосы в центре лобка, густые, длинные
Волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные
Р2
Р3
Волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные,
Р4
распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по
белой линии живота (мужской тип оволосения)
Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах
Отсутствие волос
Единичные волосы
Волосы в центре впадины, хорошо выражены
Ах0
Ax1
Ах2
Волосы по всей подмышечной области, густые
Рост щитовидного хряща
Ах3
Отсутствие признаков роста
Начинающееся выпячивание щитовидного хряща гортани
L0
L1
Отчетливое выпячивание (кадык)
Изменение тембра голоса
L2
Детский голос
Мутация (ломка) голоса
Мужской тембр голоса
Vo
V1
V2
Оволосение лица
Отсутствие оволосения
F0
Начинающееся оволосение над верхней губой
Жесткие волосы над верхней губой, появление волос на подбородке
F1
F1
Распространенное оволосение над верхней губой и в области
подбородка, начало роста бакенбардов
Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный
рост бакенбардов
Слияние всех зон оволосения
F2
F2
F3
58
Степень
полового
созревания
обозначают
формулой,
в
которой
фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Ax1
Fx2 у мальчиков или Ma1 Ax1 Р2 у девочек и т.д. С 11-летнего возраста у
девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии
регулярных месячных (Ме+, Me-).
Стандарты полового развития девочек (по Максимовой)
Возраст
Формулы нормального развития
10 лет
11 лет
12 лет
Ма0 Р0 Ах0 Ме0
от Ma1 Ро Ахо Мао до Ма2 P1 Axo Me1
от Me1 Ро Ахо Мео до Ма3 Р3 Ax1 Me1
13 лет
14 лет
от Ма2 Р2 Ахо Мео до Ма3 Р3 Ах2 Ме3
от Ме3 Р2 Ах2 Ме0 до Ма3 Р3 Ах3 Ме3
15 лет
от Ма3 Р3 Ах2 Ме3 до Ма3 Р3 Ах 3 Ме3
Стандарты полового развития мальчиков (по Максимовой)
Возраст
Формулы нормального развития
12 лет
13 лет
от Vo Ро Lo Ах0 Fo до V1 P1 Lo Ax0 Fo
от V1 Ро Lo Ахо Fo до V2 Р3 L2 Ax2 Fo
14 лет
от V1 Р2 Lo Ах0 Fo до V2 P3 L2 Ax2 F1
15 лет
16 лет
17 лет
от V1 Р4 L1 Ах0 Fo до V2 P5 L2 Ax3 F2
от V2 P4 L1 Ax2 F1 до V2 P5 L2 Aх4 F3
от V2 P5 L2 Ax2 Fo до V2 P5 L2 Aх4 F3
В половом развитии девочки на 2 года опережают мальчиков, эта
гетерохронность создает определенные проблемы во взаимоотношениях
полов в этом возрасте. Есть и различия в восприятии разных сроков
созревания внутри одного пола. Исследования психологов показали, что
девочки, развитие которых соответствует средним срокам, имеют более
позитивную самооценку, в то время как самооценка девочек с более
поздним созреванием выше, чем рано
развившихся. У мальчиков,
переживающих более позднее развитие, ухудшается самооценка, возрастает
зависимость от родителей и чувство отторжения от сверстников. Рано
развившиеся юноши воспринимаются как более атлетичные, они чаще
склонны к лидерству.
Оценка полового развития
59
Половое созревание оценивается в зависимости от развития вторичных
половых признаков и включает степень развития волос в подмышечной
впадине (Ах) и на лобке (Р), а также у девочек - степень развития грудных
желез (Ма) и становление менструальной функции (Me), у мальчиков - рост
щитовидного хряща (L), изменение тембра голоса (V), оволосение лица (F).
Оценка упрощенной половой формулы производится по таблицам. Ранним
сроком проявления признаков полового созревания можно считать для
девочек возраст 8-8,5 лет, для мальчиков 10-10,5 лет. Если сроки начала
полового созревания отодвигаются для мальчиков до 14 лет, для девочек до
12,5-13 лет, нужно думать о задержке появления признаков полового
созревания. Развернутая балловая оценка по полной формуле полового
созревания с указанием стадии становления менструальной функции у
девочек, стадий ломки голоса, роста щитовидного хряща, оволосения лица у
мальчиков должна проводиться во всех случаях, когда упрощенная оценка
приводит к заключению об
отставании
или опережении полового
созревания, а также у больных детей. Заключение по полной формуле
полового развития принимается согласно стандартам, разработанным М.В.
Максимовой. Конечный итог оценки можно формулировать по буквенной
шкале:
А - опережение развития;
В - развитие, соответствующее возрасту;
С - отставание развития вторичных половых признаков.
Таким образом, все дети после 10 лет наряду с антропометрической
оценкой должны иметь и оценку развития половых признаков.
При любых отклонениях от нормальных сроков развития дети
подлежат обследованию у эндокринолога, а девочки - и у гинеколога.
Заключение по половому развитию.
Стадию полового развития принято обозначать общей формулой с
указанием степени созревания отдельного признака, например:
1) для девочек – Me1 Po AXQ Ме0;
60
2) для мальчиков – V1 P4 L1 AXQ Fo.
3.2.3. Часто встречающиеся отклонения в физическом
развитии
Отставание и опережение в физическом развитии
Физическое развитие является внешним интегральным проявлением
адекватности
процессов
роста
и
развития
условиям
существования
организма. Любые проявления существенных отклонений от нормы в
физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в
состоянии здоровья индивидуума. Оценивая уровнь физического развития
конкретного ребенка, следует учитывать физическое развитие (длину и массу
тела) его родителей. Методами близнецового анализа показано, что
физическое развитие и телосложение примерно на 70% определяется
наследственностью и лишь на 30% - факторами внешней среды, в которой
протекает рост и развитие.
Низкий
уровень
физического
развития
может
быть
следствием
недостаточности питания или каких-то его компонентов (витаминов,
незаменимых аминокислот, микроэлементов и т.п.), чрезмерной физической
нагрузкой, а также следствием ряда хронических заболеваний. Если к этому
нет генетической предрасположенности, низкий уровень физического
развития служит основанием для детального медицинского обследования
ребенка с целью выяснения анамнеза и выявления возможных хронических
патологий.
В
первую
очередь
обращают
внимание
на
состояние
эндокринного аппарата, сердца и сосудов, почек и печени.
Высокий уровень физического развития, если он не сопряжен с
избыточной массой тела и не имеет генетических корней, требует
пристального внимания в первую очередь к состоянию эндокринных
органов. Чаще всего, однако, высокий уровень физического развития
сочетается с ожирением, что также свидетельствует о нарушениях
эндокринной сферы и является показанием для детального диспансерного
обследования ребенка.
61
Как отставание, так и опережение в темпах физического развития может
быть также следствием отклонений в функционировании центральной
нервной системы.
Дисгармоничность физического развития
Под дисгармоничностью физического развития обычно понимают резкое
несоответствие массы тела его длине, а также обхватных размеров
продольным. Кроме того, дисгармоничным можно считать проявление
женских черт строения тела (большой объем бедер и таза при узкой грудной
клетке) у мальчиков и мужских (узкий таз в сочетании с широкими плечами,
избыточная маскулинизация) - у девочек.
Дисгармоничность может возникнуть в результате некоторых видов
спортивной
тренировки,
особенно
в
случаях
ранней
спортивной
специализации. К развитию дисгармоничности могут вести также травмы,
полученные в детском возрасте, особенно если повреждены те или иные
отделы позвоночника.
Чаще всего дисгармоничность физического развития является либо
результатом перенесенных в раннем периоде развития болезней, связанных с
нарушением роста и развития опорно-двигательного аппарата (например,
рахит), либо проявлением отклонений в деятельности желез внутренней
секреции, но не указывает однозначно на этиологию процесса. Для таких
детей обычно невозможно определить конституциональную принадлежность,
так как морфологические и функциональные свойства не согласованы между
собой.
Дисгармоничность
в
форме
диспластичности
является
фактором
повышенного риска широкого круга заболеваний - от инфекционных до
онкологических, причем прогноз течения многих болезней в этом случае
неблагоприятный.
Во всех случаях выявления детей с признаками дисгармоничности
физического развития требуется повышенное внимание к анамнезу, условиям
жизни, объему учебной и физической нагрузки и т.п.
62
Плоскостопие
Наиболее распространенным видом дисгармоничности физического
развития является уплощенная стопа, или плоскостопие. Свод стопы,
приспособленный
для
реализации
прямохождения
-
специфическая
особенность человека, отличающая его от всех других приматов. Развитый
свод стопы определяет силу отталкивания от поверхности при ходьбе и беге
и создает оптимальные условия для деятельности мышц ног, что
обеспечивает
высокую
выносливость.
организация двигательной
активности
Недостаток
или
неправильная
в раннем возрасте,
а также
избыточная масса тела нередко приводят к уплощению стопы и, как
следствие, - к повышенной утомляемости при стоянии, ходьбе и беге. В ряде
случаев развившееся плоскостопие может препятствовать осуществлению
некоторых видов деятельности. Для выявления плоскостопия используется
метод плантографии - получение оттиска следа подошвы ноги на бумаге с
помощью красящего вещества.
Нарушения осанки
Нарушения осанки, как правило, связаны с искривлением позвоночника в
том или ином его отделе. Причины возникновения нарушений осанки чаще
всего кроются в неправильном подборе мебели для детей, что заставляет их
принимать неадекватную позу. В результате происходит неравномерное
развитие мышечного каркаса позвоночника, что ведет к его искривлению в
боковом направлении. Наиболее эффективным средством профилактики
нарушений
осанки
являются
физические
упражнения,
развивающие
тонические мышцы спины и шеи.
3.3. Третий критерий здоровья - нервно-психическое
развитие
Оценка нервно-психического развития ребенка включает в себя как
неврологическое исследование (некоторых рефлекторных ответов), так и
определение его способности взаимодействовать со своим окружением, т.е.
63
выявление
параметров
поведенческих
указывают
реакций.
на
Отклонения
нарушения
развития
от
установленных
с
рождения
при
антенатальной и перинатальной патологии, позже - при приобретенной, а
утрата умений свидетельствует о дегенеративных процессах.
3.3.1.
Рефлексы
новорожденных
группа
-
безусловных
рефлексов,
сохраняющихся в течение нескольких месяцев. Их отсутствие или
персистирование
долее
обычного
срока
позволяет
диагностировать
отклонения в развитии ребенка.
У
новорожденных
выражены
безусловные
рефлексы,
которые
подразделяются на 2 группы:
1) сегментарные двигательные рефлексы, обеспечивающиеся сегментами
ствола
{оральные
автоматизмы)
и
спинного
мозга
(спинальные
автоматизмы);
2) надсегментарные
позотонические
автоматизмы,
обеспечивающие
регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы
(они регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).
К оральным сегментарным автоматизмам относятся:
1. Сосательный рефлекс Оппенгейма. Возьмите соску и вложите ребенку в
рот. Посмотрите, как у него появляются ритмичные сосательные движения.
Обратите внимание на симметричность носогубных складок. Исчезает
сосательный рефлекс к концу первого года жизни. Сохраняется после 1
года при поражении головного мозга вследствие гипоксии и травмы.
2. Поисковый рефлекс Куссмауля. Вызывается поглаживанием в области
угла рта. Ответ - открывание рта, отклонение языка и поворот головы в
сторону раздражения. Физиологичен до 3-4 месяцев.
3. Хоботковый рефлекс Вюрпа. Указательным пальцем правой руки
нанесите короткий легкий удар по верхней губе ребенка. Обратите
внимание
на
его
губы,
которые
могут
вытягиваться
трубочкой.
Одновременно сокращаются мышцы подбородка. Определяется до 2-3
64
месяцев. В более поздние сроки он выявляется у детей с поражением
нервной системы.
4. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Вызывается путем надавливания
большим пальцем в области ладони новорожденного. При этом происходит
открывание рта и сгибание головы. Сохраняется в норме до 3-месячного
возраста. Может отсутствовать на стороне поражения при вялом парезе руки.
К спинальным двигательным автоматизмам относятся:
1. Хватательный рефлекс Робинзона. Положите ребенка на спину и
вложите свои пальцы в его ладонь. При этом он охватывает и удерживает их.
В таком положении ребенка можно поднять. Определяется до 2-3 месяцев.
Отсутствует при дисфункции периферических нервов, асимметричен при
травме плечевого сплетения. Обнаруживается после 4-6 месяцев при
поражении ЦНС.
2. Рефлекс обхватывания Моро. Вызывается различными приемами:
- резко опустить ребенка, находящегося на руках, на 20см, затем поднять
его до исходного уровня;
- внезапно пассивно разогнуть нижние конечности;
- приподнять разогнутые ноги и таз над постелью;
- похлопать по ягодицам;
- ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии
15см от головки.
Ответ - быстрое разведение рук в стороны и разгибание пальцев (первая
фаза), затем руки возвращаются к средней линии (вторая фаза), а ноги
вытягиваются. Появляется сразу после рождения, выражен до 4-5 месяцев.
При периферическом парезе руки может отсутствовать на стороне
поражения.
3. Рефлекс опоры, туловищная выпрямляющая реакция. Возьмите
ребенка под мышки, подержите его на весу, а затем поставьте. При этом
обратите внимание, как он выпрямляет ноги во всех суставах и стоит (всей
подошвой или на пальцах). При соприкосновении стоп с опорой происходит
65
рефлекторное
выпрямление
туловища
и
головы.
Рефлекс
опоры
(положительная реакция опоры) физиологичен до 1-2 месяцев. Туловищная
выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову)
наблюдается отчетливо к концу первого месяца жизни.
При опоре на кончики пальцев следует подозревать спастический парапарез.
4. Рефлекс автоматической походки. Ребенка ставят на опору, удерживая
в вертикальном положении. При наклоне вперед ребенок делает шаговые
движения. Физиологичен до 1,5 месяцев.
5. Рефлекс
ползания
Бауэра.
В
положении
на
животе
ребенок
отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони. Появляется
на 3-4 день жизни. Угасает после 4 месяцев. Описан также безусловный
рефлекс плавания.
6. Подпирательная реакция Балдуччи-Пейпера. Положите ребенка на
живот и прикоснитесь к подошве его ноги. Обратите внимание, как он
выпрямляет эту ногу. Реакция является вариантом рефлекса опоры и
асимметрична при парезах.
7. Рефлекс Галанта. Если провести пальцем между лопаткой и
позвоночником новорожденного, т.е. вдоль паравертебральной линии от
плеча к ягодицам, возникает изгибание туловища дугой от раздражения.
Появляется на 3-4 день после рождения. Физиологичен до 4 месяцев.
8. Рефлекс Переза. Положите ребенка на живот, легко надавите пальцами
на остистые отростки и проведите от копчика до шеи. В ответ на это
ребенок кричит, выгибает туловище (лордоз), сгибает нижние и верхние
конечности, приподнимает голову. Иногда наступает мочеиспускание и
дефекация. Рефлекс рекомендуется проверять в конце осмотра. Вызывается
до 3-4 месяцев. Отсутствует только при тяжелых поражениях мозга.
К позотоническим рефлексам относятся:
1. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине.
Положите ребенка на спину так, чтобы голова его была в срединном
положении. Обратите внимание на повышение тонуса разгибателей спины и
66
ног. Руки могут быть отведены или полусогнуты и приведены к туловищу.
После этого подведите свою ладонь под его голову и, приподнимая ее,
попытайтесь пригнуть к груди. При активном рефлексе сгибание затруднено.
Одновременно со сгибанием шеи глаза ребенка непроизвольно поднимаются
вверх. Рефлекс выявляется в течение первого месяца жизни.
2.
Тонический лабиринтный рефлекс в положении на живот.
Положите ребенка на живот. При этом его голова и руки сгибаются к груди, а
ноги - к животу. Для определения степени напряжения сгибателей туловища и
конечностей подведите свою ладонь под лоб ребенка и разогните его голову,
отведите руки в плечевых суставах и разогните в локтях. Затем разогните ноги в
тазобедренных и коленных суставах. Рефлекс определяется до 2 месяцев и в
последующем формирует сгибательную установку нижних конечностей.
3. Тонический
шейный
симметричный
рефлекс.
Положите
новорожденного на спину, подложите руку под голову и, наклоняя ее
вперед, попытайтесь присадить его. При этом руки ребенка сгибаются и
приводятся к туловищу, ноги разгибаются повышается тонус в приводящих
мышцах бедра. Рефлекс выявляется в первые 2 месяца. Он формирует
разгибательную установку для нижних конечностей.
4. Асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна. При
повороте головы в сторону происходит разгибание конечностей, к которым
обращено лицо, и сгибание противоположных (поза фехтовальщика). В норме
встречается непостоянно, при патологии центральной нервной системы ярко
выражен.
Менингеальный синдром
Проявляется в ригидности затылочных мышц и положительных
симптомах Брудзинского и Кернига.
1. Ригидность затылочных мышц - при сгибании головы кпереди ребенок
испытывает боль в области затылка. Рефлекторное напряжение мышц шеи
делает сгибание невозможным.
2. Симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном
67
суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном
суставе.
3. Рефлексы Брудзинского:
а) верхний - при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с
вытянутыми
ногами,
наблюдается
рефлекторное
сгибание
нижних
конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Часто одновременно
сгибаются и верхние конечности;
б) нижний - при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном
суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги;
в) лобковый - при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются
нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.
3.3.2. Алгоритм определения групп нервно-психического развития
Психомоторное развитие детей и степень его гармоничности определяется
методом диагностики по основным линиям развития (по методу Печоры К.Л. ).
На первом году жизни оцениваются следующие линии развития:
Аз – анализатор зрительный
Э – эмоции
Др – движения руки
Рп – речь понимания (сенсорная речь)
Ас – анализатор слуховой
До – движения общие
Ра – речь активная
Н – навыки
На втором и третьем году жизни оцениваются:
С – сенсорное развитие
И – игра и действия с предметами
П – понимание речи
Д – движения
А – активная речь
Н – навыки
68
Данные психометрии (формула нервно-психического развития по основным
линиям) фиксируются врачом в индивидуальной карте развития ребёнка (форма № 112 ) в
соответствующие декретированные сроки:
- для детей 1-го года жизни ежемесячно
- на 2-м году жизни раз в квартал
- на 3-м году раз в полгода.
По совокупности показателей (линий развития) определяется группа нервнопсихического развития ребёнка.
I группа психомоторного развития
1. Дети с нормальным развитием.
2. Дети с опережением в развитии:
- на 2 эпикризных срока ( высокое развитие )
- на 1 эпикризный срок ( ускоренное развитие )
Кроме того, оценивается гармоничность опережения психомоторного развития:
- верхнегармоничное опережение развития ( опережение на одинаковый
эпикризный срок по нескольким линиям )
- дисгармоничное развитие ( часть линий опережает на 1 эпикризный срок, а часть
линий опережает на 2 и более эпикризных срока )
- негармоничное опережающее психомоторное развитие ( часть линий опережает, а
часть линий отстаёт в развитии ).
II группа психомоторного развития
Дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок:
I степень: задержка 1-2 линий развития
II степень: задержка 3-4 линий развития
III степень: задержка 5-6 линий развития
Кроме того, оценивается гармоничность задержки психомоторного развития:
- дети с гармоничной задержкой (все линии развития отстают на один эпикризный срок )
- нижнегармоничное развитие (отставание по нескольким линиям на разные эпикризные
сроки )
69
- дети с негармоничным (нетипичным ) развитием ( часть показателей выше, часть ниже
на 1 эпикризный срок ).
III группа психомоторного развития
Дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных срока:
I степень: задержка 1-2 линий развития
II степень: задержка 3-4 линий развития
III степень: задержка 5-6 линий развития
Выделяют гармоничность задержки психомоторного развития:
- дети с гармоничной задержкой (все линии развития отстают на два эпикризных
срока)
- нижнегармоничное развитие (отставание по нескольким линиям на разные
эпикризные сроки)
- дети с негармоничным (нетипичным) развитием (часть показателей выше
нормального срока, часть ниже на 2 эпикризных срока).
IV группа задержки психомоторного развития
Дети с задержкой в развитии на 3 эпикризных срока:
I степень: задержка 1-2 линий развития
II степень: задержка 3-4 линий развития
III степень: задержка 5-6 линий развития
Гармоничность определяется аналогично.
V группа задержки психомоторного развития
Дети с задержкой в развитии на 4-5 эпикризных срока:
I степень: задержка 1-2 линий развития
II степень: задержка 3-4 линий развития
III степень: задержка 5-6 линий развития
Гармоничность определяется аналогично.
3.3.3. Признаки нарушения нервно - психического развития
Новорожденные
70
• Отсутствие реакции на звуковые, болевые, температурные раздражители.
• Слабый крик.
• Низкая масса тела.
• Угнетение спонтанной двигательной активности (гипотония,
гипертонус).
• Окружность головы более 75 или менее 25 перцентили.
• Неполноценный акт сосания (поперхивания).
• Тремор конечностей грубый, маятникообразный.
• Нарушения в рефлекторной сфере (отсутствие или слабая
выраженность защитного рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса
Бабкина и др.).
1 месяц
• Отсутствие кратковременного зрительного и слухового сосредоточения.
• Диффузная мышечная гипотония либо повышение мышечного тонуса,
приводящие к ограничению объема активных движений.
• Окружность головы более 40,5 и менее 33см.
• Синдром Грефе, симптом «заходящего солнца».
• Тремор конечностей грубый, маятникообразный.
• Асимметрия ягодичных складок, кривошея.
• Нарушение разведения бедер.
• Паретические установки кистей рук и стоп («слабые» кисти и стопы).
3 месяца
• Блуждающие движения глазных яблок без фиксации предметов
взглядом. Ребенок не поворачивает голову на звук. Нет «комплекса
оживления» (улыбки). Гуление редкое, звуки не имеют эмоциональной
окраски. Скованность позы за счет повышенного мышечного тонуса или
поза «лягушки» вследствие диффузной мышечной гипотонии.
• Нарастание окружности головы более чем на 2см за 1 месяц.
• Окружность головы более 44см или менее 38см.
• Симптом Грефе при перемене положения тела, испуге. Косоглазие.
71
• Тремор рук и подбородка при возбуждении и испуге (не обязательно
грубый).
• Асимметрия ягодичных складок, кривошея. Нарушения разведения
бедер.
• Паретические установки кистей и стоп («слабые» кисти и стопы). Плохое
удерживание головки.
6 месяцев
• Бедность эмоций (отсутствие смеха, радостных вскрикиваний),
игрушки не вызывают интереса.
• Окружность головы более 46см или менее 42см.
• Ограничение активных движений, связанное с повышением мышечного
тонуса или его снижением (диффузным или локальным).
• Отсутствие произвольного захвата игрушки, перекладывания ее из руки
в руку.
• Ребенок не переворачивается или переворачивается преимущественно в
одну сторону. Поза «фехтовальщика» при повороте головы в сторону.
9 месяцев
• Ребенок не пытается активно контактировать со взрослыми.
• Ответные эмоциональные реакции бедны. Окружность головы более
48см или менее 43см.
• Опора на носки, а не на всю стопу.
• Выраженное ограничение действий правой либо левой рукой.
• Ребенок сидит неустойчиво и не садится самостоятельно.
• Отсутствие рефлекса Ландау.
12 месяцев
• Игровая деятельность носит разрушительный, а не конструктивный
характер.
• Речь лепетная, мало слогов, нет слов. Ребенок не понимает
простейших просьб (например, принести какой-либо предмет), не знает
72
названий предметов.
• Окружность головы более 50см или менее 44см.
• Ребенок ходит с поддержкой, неустойчиво - за счет опоры на носки (при
повышении мышечного тонуса) либо из-за разболтанности суставов (при
мышечной гипотонии).
• Выраженное ограничение действий правой либо левой рукой.
1,5 года
• Речь лепетная или слоговая, нет слов. Ребенок аутичен («живет в своем
мире»).
• Нет навыков самообслуживания (питье из чашки, одевание) и навыков
опрятности.
• Частые падения при ходьбе. Плохо координированные повороты.
• Неловкость при быстрых или тонких движениях.
3.3.4. Группы риска по нервно-психическому развитию
Группа внимания:
а) дети с опережением в развитии по одному или нескольким показателям на
2 и более эпикризных срока;
б) дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на
1 эпикризный срок.
Группа риска: дети с отставанием в развитии по одному или
нескольким показателям на 2 эпикризных срока.
Группа высокого риска:
дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям на 3
эпикризных срока.
Группа диспансерная:
а)
дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям
на 4-5 эпикризных сроков;
73
б)
дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям
на 6 и более эпикризных сроков;
в)
дети с уровнем интеллекта, не подлежащим оценке НПР.
В группах риска и диспансерной группе могут быть дети, одновременно
опережающие развитие по одному или нескольким показателям и отстающие
в развитии на разные эпикризные сроки по нескольким показателям.
Вариант развития и группа риска определяются по глубине отставания.
Диапазон между показателями, равный одному эпикризному сроку,
свидетельствует о дисгармоничном развитии, составляющий 2 и более
эпикризных срока - о резко дисгармоничном развитии.
Группу детей с нормальным развитием составляют дети с развитием по
всем показателям в соответствии с возрастом, а также опережающие норму
по одному или нескольким показателям на 1 эпикризный срок.
3.3.5. Определение нервно-психического развития ребенка 4-6 лет
Определение соответствия НПР возрасту ребенка проводится по 4
показателям, отражающим особенности социальных контактов и развитие
определенных
психических
функций.
Показатели
являются
итогом
взаимодействия биологических и длительно действующих социальных
факторов.
Мышление и речь - характеризуют развитие интеллекта ребенка и
одновременно отражают общий уровень его психического развития.
Моторное развитие - характеризует развитие движений ребенка: общих
(т.е. движений всего тела) и ручных. Косвенно моторное развитие отражает
состояние центральной нервной системы: дети, имеющие отклонения в
поведении, нередко имеют отклонения в моторном развитии.
Внимание
и
сосредоточению
запоминанию
и
память
внимания,
-
характеризуют
устойчивость
воспроизведению
способность
ребенка
к
способность
к
(кратковременная
и
внимания,
информации
долговременная память).
74
Социальные контакты - характеризуют способность ребенка к
общению, умению согласовывать свои желания и потребности с желаниями
и потребностями других детей, способность к совместной деятельности с
другими детьми.
Большинство показателей НПР определяется по «Анкете для выявления
особенностей поведения детей 4-6 лет». Показатели развития мышления,
речи и общей моторики данная анкета не выявляет. При необходимости
развитие ручной моторики может быть проверено медицинской сестрой или
врачом.
При наличии отклонений в разделе «НПР» напротив соответствующего
показателя делается запись: «с отклонением».
Медицинской сестрой и врачом определяются только отклонения в НПР,
а их квалификация (задержка или нарушение) проводится специалистомпсихоневрологом.
Для оценки показателя «Мышление» медицинская сестра имеет:
- набор сюжетных картинок (2-3) из книжек для старшего дошкольного
возраста - для определения умения ребенка составить рассказ по
картинке;
- набор карточек с изображением зверей, птиц, ягод, посуды, мебели,
одежды или др. (5-6) - для определения умения классифицировать
предметы.
Особое внимание следует обращать на детей, которые предпочитают
рассказы с неблагоприятным окончанием (гибель героя и т.п.), т.к. это
является существенным признаком негативных тенденций в развитии
личности ребенка или говорит о крайне неблагополучных условиях его
воспитания. Наиболее высокую оценку получает рассказ ребенка, в котором
герой находит выход из бедственного положения сам или при минимальном
участии других лиц.
Для проверки способности ребенка группировать предметы по классам
ему предлагается набор карточек, относящихся к какому-то одному классу,
75
куда вкладывается одна карточка другого класса. Например, к 5 карточкам с
изображением мебели добавляется карточка с изображением посуды и т.д.
Инструкция: покажи, какая карточка лишняя?
Сначала ребенку предлагают наиболее сложный вариант: мебель-посуда,
звери-птицы
или
одежда-посуда.
Если
он
справился
с
заданием,
тестирование заканчивается. Если нет - предлагается более легкий вариант:
мебель-звери или посуда-птицы и т.д. В случае если ребенок справился со
вторым заданием, считается, что функция развивается без отклонений.
Отклонения в моторном развитии фиксируются независимо от того,
относятся ли они к общей или тонкой (ручной) моторике.
Для определения состояния внимания и памяти, а также социальных
контактов вопросы для всех трех возрастов совпадают.
Рекомендации
по
коррекции
выявленных
отклонений
даются
в
соответствии с приложением. В связи с тем, что показатели являются итогом
взаимодействия биологических й длительно действующих социальных
факторов, характер рекомендаций зависит от фактора, определяющего то
или иное отклонение.
Медицинская сестра осуществляет контроль за выполнением в семье
медико-педагогических рекомендаций по коррекции поведения и НПР
ребенка.
Наряду с рекомендациями по коррекции НПР приложение включает
рекомендации по коррекции поведения ребенка.
Особенности поведения определяются по первым 4 пунктам «Анкеты для
выявления особенностей поведения детей 4-6 лет». Считается, что ребенок
развивается
с
отклонениями
в
вегетативном,
эмоциональном,
психомоторном статусе, если отмечен хотя бы один признак по каждому из
этих пунктов.
3.3.6. Параметры поведения детей первого года жизни
1. Преобладающее эмоциональное состояние:
76
• положительное;
• отрицательное;
• неустойчивое;
• малоэмоциональное.
2. Сон:
засыпание (медленное, быстрое, спокойное, неспокойное, с дополнительными
воздействиями);
длительность
сна
(укороченный
сон,
чрезмерно
длительный сон, соответствующий возрасту).
3. Аппетит:
• хороший;
• неустойчивый;
• плохой;
• повышенный;
• избирательное отношение к пище;
• отказ от пищи.
4. Бодрствование:
• характер бодрствования (активное бодрствование, пассивное,
малоактивное);
• характер взаимоотношений с взрослыми и детьми (положительные
взаимоотношения,
отрицательные,
отсутствие
взаимоотношений,
инициативные).
5. Отрицательные привычки (раскачивание, сосание пальца, пустышки
и др.)
6. Индивидуальные особенности:
• застенчив, обидчив, контактен, навязчив, инициативен, ласков, легко
обучаем, подвижен, уравновешен, возбудим, вял, утомляем;
• другие особенности (вписать).
3.3.7. Параметры поведения детей 2-3 лет
1. Настроение:
• бодрое;
77
• спокойное;
• раздражительное;
• подавленное;
• неустойчивое.
2. Сон:
• засыпание (медленное, быстрое, спокойное, неспокойное);
• характер сна (глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный);
• длительность сна (укороченный сон, длительный, соответствующий
возрасту).
3. Аппетит:
• хороший;
• неустойчивый;
• плохой;
• повышенный;
• избирательное отношение к пище;
• отказ от пищи.
4. Характер бодрствования:
• активное бодрствование;
• пассивное.
5. Индивидуальные особенности:
• социальные связи (контактен, доброжелателен, агрессивен);
• познавательные потребности (любознателен и пр.);
• индивидуальные проявления (застенчив, обидчив, ласков).
3.3.8. Показатели психического здоровья детей дошкольного возраста
3.3.8.1. Эмоциональный статус
Преобладающее эмоциональное состояние:
• положительное;
• отрицательное;
• неустойчивое;
• малоэмоциональное.
78
Настроение:
• бодрое,
живое,
окружающим,
с
жизнерадостное
интересом,
(положительно
активно
играет,
относится
дружелюбен,
к
реакции
эмоционально окрашены, часто (адекватно) улыбается, смеется, охотно
контактирует с окружающими, нет страхов);
• спокойное (положительно относится к окружающим, спокоен, активен,
реакции менее эмоциональные, чем при бодром состоянии, реже контактирует
с окружающими по своей инициативе);
• раздражительное,
возбужденное
(плаксивость,
раздражительность,
неадекватно относится к окружающим, может быть бездеятелен или
деятельность неустойчива, может вступать в конфликты, наблюдаются
аффективные
покраснение
вспышки
или
возбуждения,
озлобленность,
крик,
резкое
побледнение в острые эмоциональные моменты);
подавленное (вял, бездеятелен, пассивен, неконтактен, замкнут, грустен,
может тихо долго плакать);
• неустойчивое (может быть весел, засмеяться и быстро заплакать,
вступать в конфликт и быть замкнутым, быстро переходить от одного
настроения к другому);
• страхи (боится темноты, животных, неизвестности и пр.).
3.3.8.2. Вегетативный статус
Сон:
• засыпание - медленное, быстрое, спокойное, неспокойное;
• характер сна - глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный;
• длительность
сна
(укороченный,
длительный,
соответствующий
возрасту).
Аппетит: хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательный,
отказ от пищи, много нелюбимых блюд, продуктов, отказ от еды в
дошкольном учреждении, не умеет жевать, ест очень медленно, сосет пищу.
Характер бодрствования: активный, пассивный.
Боли, не связанные с определенными заболеваниями: в сердце, животе
79
и др.
Потливость (повышенная):
• общая;
• рук, ног;
• постоянная;
• в минуты волнения.
3.3.8.3. Психомоторная стабильность
Энурез, энкопрез (есть, нет):
• ночной;
• дневной (постоянно или в связи с ситуацией).
3.3.8.4. Особенности личности, индивидуальные особенности
Взаимоотношения со взрослыми, детьми (положительные, отрицательные,
отсутствие отношений, инициативные, ответные):
• контактен, доброжелателен;
• агрессивен, груб, не понимает дистанции в общении со взрослыми, жесток
в обращении с другими детьми, животными;
• неэмоционален, некритичен к своим поступкам;
• ласков,
навязчив,
любознателен,
интересуется
окружающим,
инициативен в деятельности, стремится к получению результата, легко
обучаем;
• нелюбознателен, безынициативен, деятельность неустойчивая.
Моторика, эмоции:
• подвижен, уравновешен, вынослив;
• неуравновешен, вял, легко утомляется, возбудим;
• двигательная расторможенность (прыгает на месте без цели, если
волнуется, не может усидеть на месте, много лишних движений), шумный,
очень много говорит, возбужденный;
•
медлителен, заторможен, долго убирает игрушки, одевается и пр.
Отрицательные привычки: раскачивается, сосет пустышку, теребит
одежду, волосы, выдергивает их, облизывает губы, грызет ногти, сосет
80
палец, наморщивает нос или лоб, имеет нервные тики, мигает часто,
онанирует.
3.3.9 Оценка поведения
Если все параметры поведения имеют положительную характеристику,
ставится оценка «поведение без отклонений».
«Поведение
с
отклонениями»
соматовегетативного,
эмоционального,
-
при
наличии
психомоторного
отклонений
и
социально-
поведенческого характера.
«Начальные или незначительные отклонения в поведении» - один,
несколько или все параметры имеют отрицательную характеристику под
влиянием неизвестной или постоянно действующей причины (хроническое
заболевание
или
тяжелое
функциональное
расстройство, постоянная
стрессовая ситуация). При длительности отклонений более 3 месяцев
предполагается затруднение медико-педагогической коррекции. Требуются
дополнительное обследование и специальное медикаментозное лечение.
3.3.10 Воспитательные воздействия (задачи воспитания)
3.3.10.1 Занятия с ребенком в возрасте от 2-3 недель до 3 месяцев
Ласково разговаривать с ребенком, петь ему, сначала выпрямившись, а
затем склоняясь над лицом. Обходить вокруг кровати - этим стимулируется
сначала сосредоточение, а затем слежение, определение локализации звука.
Вызвать улыбку и поддерживать оживленное состояние (на 3-м месяце).
Перед каждым кормлением и сном, а на 3-м месяце и в середине
бодрствования, выкладывать ребенка на живот, периодически подставлять к
стопам ребенка свою ладонь, вызывая при этом феномен ползания (Бауэра).
В результате развивается умение поднимать и удерживать головку,
укрепляется тонус брюшных мышц (при признаках утомления следует
повернуть ребенка на спину).
Брать ребенка на руки сначала в горизонтальном положении, а с 1,5 мес.
- в вертикальном в целях поднятия эмоционального тонуса и выработки
умения удерживать голову.
81
Подвешивать крупную игрушку на расстоянии 70см от груди, более
мелкую - на расстоянии 50-60см. Медленно переводить подвешенную игрушку
из стороны в сторону, бренчать, звенеть игрушкой, стимулируя зрительное и
слуховое сосредоточение, слежение и т.д. С середины 3-го месяца
периодически опускать игрушку над грудью ребенка, чтобы он мог
натолкнуться на нее, размахивая руками (стимуляция выпрямления рук,
подготовка к хватанию игрушки).
Рекомендуемые игрушки: простой формы крупные, яркие, но не
многоцветные (обилие цветов утомляет ребенка), звучащие погремушки и
шары (дети руками их не трогают, а только рассматривают).
3.3.10.2 Занятия с ребенком от 3 до 6 месяцев
Разговаривать
с
ребенком,
вызывая
ответные
звуки
(лепет)
и
поддерживая радостное состояние, улыбку, смех.
Часто и на более долгое время класть ребенка в манеж или на стол на
живот, помещая на близком расстоянии перед ним игрушки для стимуляции
ползания. Показом сбоку яркой игрушки стимулировать поворачивание и
переворачивание сначала со спины на живот, а потом с живота на спину
(можно помочь ребенку, слегка подтягивая его за руку). В этом возрасте ни
в коем случае не следует ни сажать, ни ставить ребенка.
Подвешивать игрушку над грудью ребенка на уровне его вытянутых рук,
прикладывать игрушку к ладоням ребенка, побуждая захватить ее и
удержать сначала двумя, а затем одной рукой.
Рекомендуемые игрушки: яркие целлулоидные погремушки, удобные для
захватывания, кольца с привязанными к ним игрушками, колокольчики,
звоночки и др. Игрушки в форме шариков и яичек неудобны в этом возрастном
периоде, так как они далеко откатываются от легкого прикосновения ребенка,
легко выскальзывают из его рук.
2.3.10.3. Занятия с ребенком от 6 до 12 месяцев
Вначале стимулировать лепет, вступая в перекличку с ребенком, когда он
сам лепечет (6 мес.), вызывать подражание произносимым слогам (с 6 мес.) и
82
простым словам: «мама», «дай», «киса» и др. (к концу года). Развивая
понимание речи, много разговаривать с ребенком, называть окружающих
людей, предметы, действия.
Учить выполнению некоторых движений и действий по слову взрослого,
вначале подкрепляя слово показом и помогая ребенку выполнить задание (с
7-8 мес. - «ладушки», «дай ручку», «до свидания», с 9 - 10 мес. - «дай
игрушку», имея в виду, что ребенок должен найти данную игрушку среди
нескольких других и подать ее и т.д.).
Побуждать к ползанию (5,5-6 мес.), вставанию (с 7,5 мес.), ходьбе с
опорой (с 6-9 мес.), а позднее (с 11-12 мес.) и без нее, ласково подзывая
ребенка яркой игрушкой, иногда немного помогая ему.
В целях поддержания хорошего эмоционального тонуса, а также для
развития ребенка проводить веселые игры - «догоню-догоню», «ладушки».
Для получения ребенком новых впечатлений и развития речи показывать
животных, заводные игрушки, а с 10 мес. и картинки. Игрушки не
подвешивать, а класть в кроватку, манеж, на пол. Показывать элементарные
действия с предметами, побуждая ребенка к подражанию.
Рекомендуемые
игрушки:
разнообразные
и
более
сложные,
многокрасочные, звучащие игрушки из разного материала - куклы, птички,
зайчики, рыбки и др. Для развития действия с предметами следует давать
детям мячи и игрушки для катания, всевозможные легко открывающиеся
коробочки, игрушечные кастрюльки для закрывания и открывания,
пятистенные полые кубики, складные матрешки, яички для вкладывания и
выкладывания (не более чем из 2-3 предметов), небольшие пирамидки (из 23 толстых колец). Полезно использовать для той же цели пластмассовые и
металлические мисочки, корзиночки, небольшие бидончики и т.д. Ребенок
сможет вкладывать в них шарики и небольшие игрушки.
3.3.10.4. Занятия с ребенком второго года жизни
На втором году жизни с целью стимулирования понимания речи
следует:
83
а) увеличивать число запоминаемых слов (названия пищи, посуды, мебели,
одежды, животных, птиц, растений и др., названия частей тела, одежды и т.д.
качества предметов, основных действий);
б) упрочивать связи между предметами и их словесными обозначениями.
Развивать понимание связей и отношений между предметами («птичка
клюет зернышко»);
в)
научить выполнять инструкции и поручения взрослого: в первом
полугодии состоящие из 1-2 действий, во втором полугодии - из нескольких
звеньев («пойди туда-то», «возьми то-то», «принеси мне»).
С целью стимуляции активности речи необходимо:
а)
увеличивать число произносимых слов: в первом полугодии до 30
(«дай», «иди», «дядя»), не считая звукоподражаний («ав-ав», «би-би»), во
втором
полугодии
-
до
300
более
сложных
слов,
не
только
существительных и глаголов, но и слов, обозначающих качество предмета и
отношение между предметами (наречия, прилагательные и т.д.). Приучить
употреблять в речи 2-3 сложные фразы и вносить в речь грамматические
изменения;
б)
совершенствовать подражание слышимым звукосочетаниям и словам,
учить отвечать на речь взрослого не только движениями, но и доступными
словами. Вызывать воспроизведение слов, обозначающих знакомые
предметы, которые в данное время отсутствуют («скажи, где же наш
мячик?»).
Для развития движений нужно:
а)
совершенствовать и делать целевыми ходьбу (учить ходить по
ограниченной и наклонной плоскости - по доске, перешагивать через
одиночные препятствия, удерживать равновесие), лазанье (учить влезать на
стремянку, перелезать через бревно, подлезать под скамейку), бросание
(учить бросать мяч в корзинку). Во втором полугодии развивать умение
бегать. Учить простейшим элементам пляски. Прыгать с высоты дети
84
второго года жизни не должны из-за особенностей анатомического строения
стопы (плоскостопие);
б)
развивать
(во
втором
полугодии)
различные
подражательные
движения («как мишка ходит?», «как зайка бегает?»);
в)
приучать выполнять различные действия, движения по словесному
предложению, а в конце года и по словам стишка, песенки.
Различные действия с предметами:
а)
научить ребенка внимательно наблюдать за действиями взрослого и
воспроизводить их;
б)
обучать проделывать с предметами и сюжетными игрушками
разнообразные целевые действия (в первом полугодии - закрывать и
открывать, снимать и надевать, во втором полугодии - наливать жидкость,
насыпать песок в просторную посуду и т.д.). Навыки сюжетной игры на
втором году жизни только зарождаются (ребенок воспроизводит отдельные
действия шофера, продавца и т.д.);
в) развивать умение доводить до конца освоенное действие (например,
собрать всю пирамидку);
г) использовать занятия с предметами для развития речи (называть
предметы, их свойства, действия с ними).
Рекомендуемые игрушки: пирамидки, матрешки (более сложные),
песочницы, обручи, мячи.
Сюжетные игрушки: куклы (одетые), кукольная мебель, алюминиевая
посуда, игрушечные животные. Примитивный строительный материал.
Различные тачки, тележки, машины, «мелочь» в мешочке или коробочке (с 1
года 6 мес.). Песок (с 1 года 6 мес.) и вода (к концу второго года) для игры.
Заводные игрушки, живые животные для показа и рассказа.
Для игры детей второго года жизни оборудовать уголок в комнате,
покрыть пол чистым ковриком, так как в этом возрасте ребенок любит играть
один на полу.
3.3.10.5. Занятия с ребенком третьего года жизни
85
С целью дальнейшего понимания речи следует:
а) показывать все новые и более сложные предметы, действия, картинки,
сопровождая знакомство с ними словесными пояснениями. Обогащать
впечатления ребенка;
б) приучать понимать устную речь без сопровождения наглядными образами,
слушать небольшие рассказы, короткие стихотворения.
С целью стимуляции активной речи нужно:
а) учить говорить предложениями, правильно произносить слова и изменять
окончания слов, согласовывать слова во фразах;
б) продолжать развивать у ребенка эмоциональную выразительность
голоса, побуждать к подпеванию и пению;
в) побуждать активные высказывания ребенка - учить передавать
словами свои впечатления (рассказ по картинке и т.д.), отвечать на
вопросы.
Для развития движений необходимо:
а) способствовать дальнейшему развитию координации общих движений
(одновременные, экономные и ловкие движения рук и ног) при ходьбе, беге,
лазанье, бросании (устранять лишние движения);
б) приучать по сигналу приостанавливать движения, переходить от одного
движения к другому, изменять темп движения;
в) развивать чувство ритма, вводить танец под музыку;
г) продолжать развивать координацию мелких движений.
Развитие игры и действий с предметами:
а) освоенные детьми с помощью взрослых предметы передаются для
самостоятельной деятельности (следить, чтобы предметы использовались
ребенком правильно, закреплять приобретенные умения);
б) развивать сюжетные игры, основанные на подражании взрослому и старшим
детям, стимулировать инициативу и выдумку ребенка в игре;
в) при пользовании предметами уточнять их число, цвет, размер и т.д. просить называть эти свойства предметов, подбирать их по заданию.
86
Рекомендуемые игрушки и пособия: те же, что и для детей второго года
жизни, но более сложные, например велосипед, строительный материал
разной величины и формы, более разнообразные игрушечные мебель и
посуда, предметы одежды, косынки, передники и др. Более сложные
картинки и первые книжки, первое лото, живые животные, птички, рыбки,
аллоскоп для показа и рассказа. Необходимы, кроме того, целевые прогулки
и экскурсии для расширения кругозора ребенка.
Общие задачи воспитания ребенка, связанные с формированием его как
будущего члена коллектива
Особое значение на втором-третьем году жизни ребенка имеют:
1) выработка умения самостоятельно заниматься, не мешать старшим (на
втором году), играть друг с другом (жалеть «обиженного», помочь
«пострадавшему»), поддерживать порядок в игрушках, беречь их;
2) приучение к самообслуживанию и взаимопомощи;
3) развитие
любознательности,
смелости,
настойчивости,
стремления
преодолеть препятствия и довести начатое дело до конца.
3.3.10.6. Воспитание навыков при приеме пищи
Побуждать ребенка к активности при еде (невнимание к активности
маленького ребенка при приеме пищи и особенно насильственное его
кормление приводят к понижению аппетита и длительному неумению есть
самостоятельно).
С 4,5-5 месяцев приучать ребенка есть с ложки, снимая пищу губами, а
не ссасывая ее, как это делают дети первых месяцев жизни. Для воспитания
этого навыка ложку с пищей только подносят ко рту ребенка, вкладывая ему
в рот, что побуждает малыша к соответствующим движениям.
С 6,5-7 месяцев во время кормления давать ребенку в руку кусочек
белого хлеба, печенья, приучать его есть самостоятельно.
С 7-8 месяцев приучать ребенка пить из чашки (широкой), которую
сначала держит взрослый, а потом сам ребенок (в 12 месяцев ребенок
самостоятельно пьет из чашки).
87
С 8-9 месяцев детей, умеющих сидеть, следует во время кормления
сажать на специальный стульчик с высокой спинкой, подлокотниками и
подставкой для ног.
Во время кормления ребенка первого года жизни надо следить, чтобы его
лицо и платье были чистыми (приучение к аккуратности и выработке
отрицательного отношения к неопрятности во время еды).
С 1 года 2 месяцев во время кормления давать ребенку в руку десертную
или чайную ложку, направляя ее ему в рот своей рукой (ребенок сначала
держит ложку в кулачке).
С 1 года 4-5 месяцев побуждать ребенка есть самостоятельно густую
пищу, а затем жидкую, лишь помогая ему регулировать движения. Учить
самостоятельно пользоваться салфеткой (в 1 год 6 месяцев ребенок ест
ложкой любую пищу, но еще нередко проливает ее, пользуется сам
салфеткой при напоминании. К 2 годам ест аккуратно, не обливается,
пользуется салфеткой без напоминаний).
В течение 2-3-го года приучать детей с помощью словесных указаний и
собственного примера к культурному поведению за столом - держать ложку
в правой руке, а хлеб - в левой, не размачивать хлеб в супе, чае, не выходить
из-за стола с полным ртом, говорить «спасибо» и т.д.
3.3.10.7. Воспитание гигиенических навыков
Умывание рук, лица. Воспитывать у ребенка положительное, спокойное
отношение к процессу умывания - проводить умывание осторожно, не
доставляя малышу неприятных ощущений. Побуждать ребенка к активности
при умывании: в 8-9 месяцев - протягивать руки к струе воды, на 2-м году снимать низко висящее полотенце, мыть руки мылом.
Прививать постепенно элементарные навыки гигиены - с 1 года 2-4
месяцев обращать внимание на грязные руки, лицо, мокрый нос, вызывать
отрицательное отношение к грязи (словом, тоном), тотчас вымыть
запачканные руки ребенку, вытереть нос, добиваться, чтобы ребенок
88
привыкал быть чистым и впоследствии сам просил вымыть его или
вытереть.
С 1 года 6 месяцев - учить самостоятельно пользоваться носовым платком,
обращая внимание ребенка на грязный нос и предлагая вытереть его (к 2
годам по мере надобности он сам пользуется платком).
На третьем году приучать умываться утром и вечером, мыть руки
перед едой и после высаживания на горшок или загрязнения, вытираться
только своим полотенцем (в 3 года ребенок хорошо и аккуратно моет лицо и
руки, вытирает их, вытирает нос и др.).
3.3.10.8.
Высаживание на горшок
С 5-6 месяцев держать ребенка над горшком после сна (если ребенок
проснулся сухим), перед сном и периодически во время бодрствования, но
не раньше чем через 30 мин. после кормления, стараясь угадать появление у
ребенка потребности к мочеиспусканию (не вызывая отрицательной реакции
на высаживание).
В 8-9 месяцев ненадолго (на 3 мин.) высаживать на горшок в одно и то
же время дня. Приучать проситься на горшок, для чего сопровождать
высаживание словами «пи-пи», «а-а», вызывая у ребенка подражание словам
(к 1 году ребенок спокойно относится к высаживанию, к 1 году 6 мес. днем
просится, а к 2 годам должен проситься и ночью).
Ночью детей до 1 года не высаживать, а менять мокрое белье по мере
необходимости. Ребенка 2-3-го года жизни можно высаживать не более
одного раза, если он в этом нуждается, предварительно выяснив, в какое
время у него возникает такая потребность.
3.3.10.9.
Одевание и раздевание
Побуждать ребенка к активности при одевании и раздевании.
С 11-12 месяцев просить протянуть ногу для надевания чулка, сапожка,
поднять руки при снятии платьица и др.
С 1 года - приучать снимать чулочки, сапожки, кофточку (в 1 год 2-3 месяца
ребенок охотно сам пытается раздеваться и одеваться).
89
С 1 года 6 месяцев ребенок должен сам стараться снимать и надевать
чулки, штанишки, расшнуровывать ботинки.
С 2 лет - снимать и надевать с помощью взрослого часть туалета в
определенной последовательности - платьице, штанишки, рубашку. При
раздевании аккуратно складывать одежду на стул.
С 2 лет 6 месяцев - расстегивать и застегивать пуговицы, развязывать и
завязывать шнурки (к 2 годам ребенок снимает некоторые предметы туалета
- чулки, ботинки, штанишки, а в 2 года 6 месяцев одевается и раздевается
сам, но без застегивания и расстегивания пуговиц, развязывания шнурков).
К 3 годам ребенок одевается и раздевается почти самостоятельно, может
застегивать пуговицы, завязывать шнурки.
Назначения по НПР детям первых 3 лет жизни врач делает, исходя из их уровня
по каждому показателю и задач, обозначенных в показателях развития
следующего возрастного периода.
Например:
1) Ребенку 5 месяцев, его развитие по всем показателям соответствует
данному возрасту. Назначения следует делать в расчете на возраст 6
месяцев.
2) Ребенку 1 год, его развитие следующее:
а) До - 10 мес;
б) Пр- 11 мес;
в) Ар - 11 мес,
г) Др - 11 мес;
д) Н - 8 мес.
Назначения:
а) До - на 11 мес. - учить стоять без опоры и делать первые шаги;
б) Пр - на 12 мес. - учить понимать слово «нельзя», знать имена
близких, названия окружающих предметов, выполнять поручения
(принеси, найди, дай мне и пр.);
в) Ар - соответственно на 12 мес;
90
г) Др - соответственно на 12 мес;
д) Н - на 9 мес - учить пить из чашки, придерживая ее руками, приучать к
высаживанию на горшок и пр.
3.4. Четвёртый критерий здоровья – уровень
резистентности
Резистентность
-
неспецифических
совокупность
защитных
генетически
механизмов,
детерминированных
обусловливающих
невосприимчивость к инфекциям.
Степень резистентности определяется по кратности острых заболеваний,
перенесенных ребенком в течение года. В том случае, если наблюдение было
менее продолжительным, оценка резистентности проводится по индексу
острых заболеваний (Jo3), который рассчитывается по формуле:
JOЗ =
кол-во перенесенных ребенком острых заболеваний
число месяцев наблюдения
ОЦЕНКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ
1) высокая — при частоте острых заболеваний 0—3 раза в год (Jo3 = 0-0,32);
2) сниженная - при частоте острых заболеваний 4-5 раз в год (Jos = 0,330,49);
3) низкая - при частоте острых заболеваний 6-7 раз в год (Jo3 =
0,5-0,6);
4) очень низкая — частота острых заболеваний 8 и более раз в год (Jo3 = 0,67
и выше).
Ребенок считается часто болеющим если он переносит в течение года 4
и более острых заболеваний или имеет индекс частоты острых заболеваний
0,33 и выше.
Рекомендованы следующие возрастные критерии для выделения групп
часто болеющих детей:
• 1 год жизни - 4 острых заболевания в год и более;
91
• 2-3 года - 6 острых заболеваний в год и более;
• 4 года - 5 острых заболеваний в год и более;
• 5-6 лет - 5 острых заболеваний в год и более;
• старше 6 лет - 3 острых заболевания в год и более.
Частая заболеваемость может быть транзиторной и «истинной». Для
последней характерны:
- выраженная отягощенность генеалогического и биологического анамнеза;
- высокая кратность (6-7 и более раз в течение года, Jo3 - 0,5 и выше), более
тяжелое и продолжительное течение острых заболеваний;
- сохранение высокой частоты острых заболеваний в течение 2-3-х и более
лет;
- наличие сопутствующих функциональных отклонений со стороны
различных органов и систем;
- раннее возникновение хронических заболеваний, в том числе формирование
хронических очагов инфекции.
3.5. Пятый критерий здоровья - уровень
функционального состояния организма
Уровень
клинического
функционального
осмотра,
состояния
лабораторных
и
оценивают
по
данным
инструментальных
методов
исследований (частота сердечных сокращений, частота дыхания, уровень
артериального давления, гемоглобина крови и другие показатели), на
основании анализа поведения, а также адаптационных возможностей
ребёнка. Быстрая и лёгкая адаптация к новым условиям социальной среды
свидетельствует
о нормальном функциональном состоянии, а тяжёлая,
длительная – об изменённом.
Ниже приведены таблицы, отражающие различные нормальные
(средние)
показатели
уровня
функционального
состояния
детского
организма.
ВОЗРАСТНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ
92
Нормальные показатели эритроцитов у
здоровых детей разных возрастов
Возраст
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 – 7 мес.
7 – 8 мес.
8 – 9 мес.
9 – 10 мес.
10 – 11 мес.
11 – 12 мес.
1 – 2 года
2 – 3 года
Эритроциты (10 12/л)
4,49
4,41
4,26
4,45
4,55
4,22
4,56
4,58
4,79
4,69
4,67
4,82
4,76
Возраст
3 – 4 года
4 – 5 лет
5 – 6 лет
6 – 7 лет
7 – 8 лет
8 – 9 лет
9 – 10 лет
10 – 11 лет
11 – 12 лет
12 – 13 лет
13 – 14 лет
14 – 15 лет
15 – 16 лет
Эритроциты (10 12/л)
4,83
4.89
5,08
4,89
5,1
4,84
4,9
4,91
4,83
5,12
5,02
4,98
4,96
Нормальные показатели гемоглобина у
здоровых детей разных возрастов
Возраст
1 – 2 мес.
2 – 3 мес.
3 – 4 мес.
4 – 5 мес.
5 – 6 мес.
6 – 7 мес.
7 – 8 мес.
8 – 9 мес.
9 – 10 мес.
10 – 11 мес.
11 – 12 мес.
1 – 2 года
Гемоглобин (г/л)
142,8
132,6
129,2
129,2
132,6
129,2
130,9
127,5
134,3
125,8
129,2
127,5
Возраст
2 – 3 года
3 – 4 года
4 – 5 лет
5 – 6 лет
6 – 7 лет
7 – 8 лет
8 – 9 лет
9 – 10 лет
10 – 11 лет
11 – 12 лет
12 – 13 лет
13 – 14 лет
Гемоглобин (г/л)
132,2
129,2
136,0
139,4
136,0
132,6
137,7
136,0
144,5
141,1
132,4
144,5
Нормальные показатели СОЭ у здоровых детей разных возрастов
Возраст
2 – 4 нед.
1 – 2 мес.
2 – 3 мес.
3 – 4 мес.
4 – 5 мес.
5 – 6 мес.
6 – 7 мес.
7 – 8 мес.
8 – 9 мес.
9 – 10 мес.
10 – 11 мес.
мм/час
6
6
6
5
6
7
6
7
8–7
8–7
6
Возраст
2 – 3 года
3 – 4 года
4 – 5 лет
5 – 6 лет
6 – 7 лет
7 – 8 лет
8 – 9 лет
9 – 10 лет
10 – 11 лет
11 – 12 лет
12 – 13 лет
Мм/час
8–7
8
8
8
10
10
10
10
8
8
8
93
11 – 12 мес.
1 – 2 года
13 – 14 лет
14 – 15 лет
7
8–7
8
8
Нормальные показатели лейкоцитов у здоровых детей разных возрастов
Возраст
2 – 4 нед.
1 – 2 мес.
2 – 3 мес.
3 – 4 мес.
4 – 5 мес.
5 – 6 мес.
6 – 7 мес.
7 – 8 мес.
8 – 9 мес.
9 – 10 мес.
10 – 11 мес.
11 – 12 мес.
1 – 2 года
2 – 3 года
3 – 4 года
4 – 5 лет
5 – 6 лет
6 – 7 лет
7 – 8 лет
8 – 9 лет
9 – 10 лет
10 – 11 лет
11 – 12 лет
12 – 13 лет
13 – 14 лет
14 – 15 лет
Лейкоци
ты
(109/л)
10,25
12,1
12,4
11,89
11,7
10,9
10,9
11,58
11,8
12,3
13,2
10,5
10,8
11,10
9,9
10,2
8,9
10,6
9,98
9,88
8,6
8,2
7,9
8,1
8,3
7,65
Нейтрофи
лы
26,0
25,25
23,5
27,5
27,5
27,0
25,0
26,0
25,0
26,5
31,5
32,0
34,5
36,5
38,0
45,5
43,5
46,5
44,5
49,5
51,5
50,0
52,5
53,5
56,5
65,0
Лейкоцитарная формула (%)
Лимфоци Моноцит Эозинофи
ты
ы
лы
58,0
12,0
3,0
61,25
10,3
2,5
62,5
10,5
2,5
59,0
10,0
2,5
57,75
11,0
2,5
58,5
10,5
3,0
60,75
10,5
3,0
60,0
11,0
2,0
62,0
10,0
2,0
61,5
9,0
2,0
57,0
9,0
1,5
54,5
11,5
1,5
50,0
11,5
2,5
51,5
10.0
1,5
49,0
10,5
2,0
44,5
9,0
1,0
46.0
10.0
0,5
42,0
9,5
1,5
45,0
9,0
1,0
39,5
8,5
2,0
38,5
8,0
2,0
36,0
9,5
2,5
36,0
9,0
2,0
35,0
8,5
2,5
32,0
8,5
2,5
28,0
9,0
2,0
Базофилы
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,25
0,5
0,5
0,5
0,25
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,25
0,5
0,5
0,5
0,25
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
Тромбоцитограмма у детей разных возрастов групп
ВОЗРАСТ
Количество тромбоцитов
До 1 года
252 х 109
1–3
286 х 109
3–7
285 х 109
7 – 15
297 х 109
22 – 49
311 х 109
юные
22
17,2
13,2
8,2
4,6
ТИП ТРОМБОЦИТОВ
зрелые
старые
65,7
8,7
68,7
7,4
72,2
8,0
76,5
7,4
79,2
8,0
Атипич.
8,4
11,1
10,0
10,8
14,4
Нормальные показатели гематокрита у
здоровых детей разных возрастов
Возраст
1 – 2 дня
5 – 6 дней
9 – 10 дней
%
56
53
50
Возраст
Конец 6 мес.
Конец 8 мес.
Конец 1 года
%
35
35
34
94
Конец 3 недели
Конец 1 месяца
Конец 2 месяца
Конец 4 месяца
44
42
39
36
Конец 2 года
Конец 3 года
4 – 5 лет
6 – 10 лет
11 – 15 лет
35
35
36
37
37
Морфологические особенности эритроцитов крови у
здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет
Изучаемые показатели
Средний диаметр эритроцитов, мкм
Средний объём единичного эритроцита, мкм
Толщина отдельного эритроцита, мкм
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, nr
Средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците, %
Средняя поверхность эритроцита, мкм2
Показатель сферичности эритроцита
M+m
7,19 + 0,26
90 + 0,2
2,22 + 0,05
31,8 + 0,71
36,2 + 0,73
131,7 + 2,36
3,36 + 0,09
Важнейшие биохимические показатели сыворотки крови
у детей (сводные данные). Протеинограмма
Наименование
Общий белок
Альбумин
Альфа 1–глобулин
Альфа 2–глобулин
Бета–глобулин
Гамма–глобулин
Возраст
Новорожденный
1 мес.
2 мес.
6 мес.
12 мес.
1 – 4 года
5 – 14 лет
Белковые фракции
Новорожденный
1 – 6 мес.
6 – 12 мес.
Новорожденный
1 – 6 мес.
6 – 12 мес.
1 год – 14 лет
Новорожденный
1 – 2 мес.
6 мес.
12 мес.
1 год – 14 лет
Новорожденный
1 – 2 мес.
6 мес.
12 мес.
1 год – 14 лет
Новорожденный
1 мес.
Показатель (г/л)
47 – 65
41 – 55
47 – 59
54 – 68
57 – 73
59 – 79
62 – 82
23 – 46,1
28 – 49,6
28,5 – 51,1
0,9 – 3,2
1,2 – 4,7
1,7 – 4,4
1,0 – 4,0
2,4 – 7,2
2,4 – 16,2
4,3 – 9,5
5,1 – 11,0
5,0 – 10,0
2,4 – 8,5
1,6 – 8,8
3,8 – 11,6
4,6 – 13,1
6,0 – 12,0
6,0 – 16,2
4,1 – 12,1
95
2 – 6 мес.
12 мес.
1 год – 14 лет
2,3 – 8,2
4,0 – 9,5
6,0 – 16,0
Ионограмма
Наименование
Натрий в сыворотке
Калий в сыворотке
Кальций общий в сыворотке
Фосфор неорганический
Магний
Железо сывороточное
Медь
Хлор
Возраст
Новорожденный
Показатель
135 – 155
Единицы
ммоль/л
1 мес. – 1 год
1 – 3 года
4 – 14 лет
Новорожденный
1 мес. – 5 лет
5 – 14 лет
Недоношенные
0 – 5 дней
1 мес. – 14 лет
Новорожденный
1 мес. – 1 год
1 год – 14 лет
0 – 1 год
1 год – 14 лет
1 – 5 дней
6 дней – 2 мес.
2 – 6 мес.
7 – 12 мес.
2 года – 14 лет
Новорожденный
3 года – 10 лет
11 – 14 лет
0 – 14 лет
133 – 141
125 – 143
137 – 147
4,66 – 6,66
4,15 – 5,76
3,69 – 5,12
1,2 – 2,55
2,25 – 2,45
2,5 – 2,87
1,78
1,29 – 2,26
0,65 – 1,62
0,66 – 0,95
0,78 – 0,99
5,0 – 19,3
9,8 – 33,5
3,9 – 24,9
6,3 – 14,0
9,3 – 33,6
1,9 – 10,5
4,2 – 24,0
11,0 – 23,6
96 – 107
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
Показатели углеводного обмена
Наименование
Глюкоза в сыворотке
Молочная кислота
Пировиноградная кислота
Возраст
0 – 7 дней
8 дней – 1 мес.
2 мес. – 14 лет
Новорожденный
1 мес. – 1 год
1 год – 14 лет
Новорожденный
1 мес. – 1 год
1 год – 14 лет
Показатель (мкмоль/л)
1,7 – 4,2
2,5 – 4,7
3,3 – 6,1
2,0 – 2,4
1,3 – 1,8
1,0 – 1,7
0,17 – 0,32
0,60 – 0,11
0,05 – 0,09
Остаточный (небелковый) азот и некоторые его
компоненты в сыворотке крови
Наименование
Азот остаточный в сыворотке
Возраст
Новорожденный
Показатель
14,6 – 22,85
Единицы
ммоль/л
96
1 мес. – 1 год
1 – 6 лет
7 – 14 лет
Новорожденный
1 мес. – 1 год
1 – 6 лет
2 – 14 лет
Новорожденный
1 мес. – 1 год
1 год – 14 лет
0 – 14 лет
0 – 1 год
1 – 14 лет
Мочевина
Мочевая кислота
Креатинин
Индикан
17,1 – 27,85
19,3 – 9,30
18,6 – 35,30
2,5 – 4,5
3,3 – 5,6
4,3 – 6,8
4,3 – 7,3
0,14 – 0,29
0,14 – 0,21
0,17 – 0,41
0,076 – 1,37
1,4 – 3.8
1,9 – 4,7
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
Показатели липидного обмена
Наименование
Холестерин общий
Триглицериды
Общие липиды
Общие фосфолипиды
Альфа
Бета
Гамма
Альфа–липопротеины
Бета–липопротеины
Пребета–липопротеины
Возраст
Новорожденный
0 – 1 мес.
1 – 12 мес.
2 – 14 лет
Новорожденный
1 – 24 мес.
2 – 7 лет
8 – 15 лет
0 – 7 сут.
1 мес. – 1 год
2 – 14 лет
Новорожденный
1 – 12 мес.
2 – 5 лет
6 – 10 лет
11 – 15 лет
3 мес. – 14 лет
3 мес. – 14 лет
3 мес. – 14 лет
Новорожденный
3 – 10 день
до 1 года
2 – 14 лет
Новорожденный
3 – 10 день
до 1 года
Новорожденный
3 – 10 день
до 1 года
2 – 14 лет
Показатель
1,3 – 2,6
1,56 – 2,99
1,82 – 4,94
3,74 – 6,50
0,8 – 1,1
1,3 – 1,8
1,9 – 2,2
0,8 – 1,7
1,7 – 4.5
2,4 – 7,0
4,5 – 7,0
0,65 – 1,04
1,17 – 2,08
1,30 – 2,21
1,82 – 3,25
1,43 – 2,34
13,3 – 29,3
34,6 – 50,3
29,0 – 46,8
0,7 – 1,0
1,2 – 2,7
0,7 – 2,8
1,5 – 3,3
0,5 – 1,5
2,15 – 3,2
1,2 – 4,5
0,5 – 1,1
0,85 – 1,9
0,5 – 2,2
1,0 – 2,7
Единицы
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
г/л
г/л
г/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
%
%
%
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
г/л
Некоторые биохимические показатели сыворотки крови
97
Наименование
Билирубин в общей сыворотке
Билирубин прямой в сыворотке
Билирубин непрямой в сыворотке
Фибриноген
Серомукоид
Возраст
1-е сутки
2-е сутки
4-е сутки
6-е сутки
9-е сутки
1 мес. – 14 лет
1 – 2-е сутки
4-е сутки
6-е сутки
1 мес. – 14 лет
1-е сутки
2-е сутки
4-е сутки
6-е сутки
9-е сутки
1 мес. – 14 лет
Новорожденный
1 год – 14 лет
0 – 14 лет
Показатель
23,1
54,2
90,1
72,0
53,0
3,4 – 13,7
8,7
7,9
8,7
0,85 – 3,4
14,4
45,4
82,3
63,3
44,3
2,56 – 10,3
1,5 – 2
3,0 – 9,0
0,6 – 0,8
Единицы
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
г/л
г/л
г/л
Частота сердечных сокращений у здоровых детей
Возраст
0 – 30 дней
1 – 7 дней
8 – 30 дней
1 – 3 мес.
3 – 6 мес.
6 – 12 мес.
1 – 3 года
3 – 5 лет
5 – 8 лет
8 – 12 лет
12 – 16 лет
Средняя частота
ударов в норме
94 – 145
100 – 175
115 – 190
124 – 190
110 – 180
112 – 178
98 – 164
65 – 132
70 – 115
55 – 108
55 – 102
Частота при
брадикардии
 110
 102
–
–
–
–
 94
 90
 86
 78
 68
Частота при
тахикардии
 170
 162
–
–
–
–
 154
 140
 126
 118
 108
Величина артериального давления у детей
Возраст
1 год
2 года
Систолическое (мм рт. ст.)
Мальчики
Девочки
89  15,2
95  11,9
99  12,4
92  12,2
Диастолическое (мм рт. ст.)
Мальчики
Девочки
66  12,3
65  15
34  12,3
60  11,7
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
100  12,4
99  10,1
92  6,0
94  6,5
97  6,5
100  6,5
101  6,5
67  11,7
65  5,1
62  7,5
64  7,5
65  7,5
67  7,0
68  6,5
100  12,4
99  10,6
92  6,5
94  7,0
97  7,0
100  7,0
101  7,0
64  8,3
36  9,8
67  7,5
64  7,0
65  7,0
67  7,5
69  7,0
98
103  6,5
104  6,5
106  6,5
108  6,5
110  6,5
112  7,0
118  12,0
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
103  7,0
104  7,0
106  7,0
108  6,5
110  6,5
112  7,0
116  12,0
69  6,0
70  5,5
71  5,0
72  5,0
73  5,0
73  10,0
73  10,0
70  6,5
71  6,5
72  7,0
73  7,5
74  7,5
72  9,6
72  9,6
Величина артериального давления у здоровых детей
(по данным Маслова).
В любом возрасте до года: АД = 76 + 2 * n, где n – число месяцев.
В любом возрасте после года: АД = 90 + 2 * n, где n – число лет.
Показатели внешнего дыхания в состоянии относительного
покоя у детей
Возраст
Частота
дыхания в 1
мин.
Объём
вдыхаемого
воздуха
Жизненная
ёмкость лёгких
Новорожденный
1 мес.
1 год
3 года
7 лет
13 лет
16 лет
Взрослые
45 – 60
48
35
28
23
18
16
16
–
30
70
114
163
280
400
500
–
–
–
1100
1400
2200
4200
3500 – 5000
Минутный
объём
дыхания в
мл
–
850
2200
2900
3500
5300
5700
500 – 15000
Биохимические показатели крови, характеризующие
функциональное состояние печени
Показатели
Общий белок
Альбумины
Содержание
75 г/л
62,9 %
Показатели
Ф – 1 – ФА
Аланинаминотрансфераза
α1 – глобулины
4,9 %
Аспартатаминотрансфераза
α2 – глобулины
8,0 %
Щелочная фосфотаза
β – глобулины
γ – глобулины
А/Г коэффициент
10,2 %
14,0 %
1,60
БСФ – проба
ВОФ – проба Т 1/2
Билирубин общий
Тимоловая проба
Холестерин
5 ед.
3,12 – 4,68
ммоль/л
13 – 29 %
Билирубин свободный
Билирубин связанный
Содержание
0 – 1,0 ед.
0,1 – 0,68
ммоль/ч.л.
0,1 – 0,45
ммоль/ч.л.
0,5 – 1,3
ммоль/ч.л.
0–5%
от 1,6 до 3 мин.
8,55
13,68 – 17,1
мкмоль/л
Не менее 75 %
Не более 25 %
Билирубиновый
До 25 %
α – липопротеины
99
β – липопротеины
γ – липопротеины
35 – 40 %
29 – 60 %
коэффициент
Микроскопическое исследование кала
Мышечные волокна
Соединительная ткань
Нейтральный жир
Жирные кислоты и мыла
Растительная клетчатка
Крахмал
Детрит
Слизь
Цилиндрический эпителий
Лейкоциты
Эритроциты
Отсутствуют или единичные переваренные
Отсутствует или единичные волокна
Отсутствует или небольшое количество
В небольшом количестве
В небольшом количестве
Отсутствует
Разное количество
Отсутствует
В небольшом количестве
Единичные
Отсутствуют
Мочевыделительная система. Суточный диурез
Возраст
1 неделя жизни
1 месяц
6 месяцев
1 год
5 лет
10 лет
Диапазон колебаний (мл)
100 – 350
150 – 400
250 – 500
300 – 600
500 – 1000
1000 – 1300
pH мочи – от 5 до 7.
Сразу после рождения моча кислая, затем она становится нейтральной.
Утренние и дневные порции более кислые.
Суточное количество мочи определяют по формуле:
1500 мл х (S : 1,73 м2), где S – поверхность тела ребёнка.
Показатели функции почек
Возраст
До 1 мес.
2 – 12 мес.
1 год – 6 лет
7 – 14 лет
Клубочковая фильтрация по
эндогенному креатинину
15 – 30
30 – 64
80 – 120
80 – 120
Почечный
кровоток
120 – 300
300 – 650
360 – 660
360 – 660
Диурез,
мл/сут.
50 – 300
350 – 500
500 – 700
700 – 2000
Показатели функции почек
Возраст
До 1 мес.
2 – 12 мес.
Удельный вес мочи
min
max
pH мочи
1,002
1,002
5,4 – 5,9
6,9 – 7,8
1,020
1,030
Осмотическая
концентрация,
мосм/л
100 – 500
100 – 500
100
1 год – 6 лет
7 – 14 лет
1,002
1,001
5,0 – 7,0
4,7 – 7,5
1,030
1,040
600 – 750
600 – 750
Количественное исследование осадка мочи
1) По методу Каковского – Аддиса, за 24 часа:
Эритроциты – до 1 х 106.
Лейкоциты – до 2 х 106.
Цилиндры – до 1 х 104.
2) По методу Нечипоренко (в 1 мл свежесобранной мочи):
Эритроциты – 1 х 103.
Лейкоциты – 1 х 103.
Цилиндры – до 110.
Биохимические показатели мочи у детей 3 –14 лет
Показатель
Белок
Оксалаты
Калий
Фосфор
Мочевая кислота
Титрационная
кислота
Аминоазот (до 1 г)
в СИ
до 0,2 г/сут.
90 – 135 мкмоль/сут.
36 – 46 ммоль/сут.
19 – 32 ммоль/сут.
0,48 – 6,0 ммоль/сут.
48 – 62 ммоль/сут.
Показатель
Углеводы
Кальций
Натрий
Хлориды
Аммиак
Креатинин
в СИ
до 1,11 ммоль/сут.
1,5 – 4,0 ммоль/сут.
62 – 100 ммоль/сут.
113 – 282 ммоль/сут.
39 – 59 ммоль/сут.
2,5 – 1,5 ммоль/сут.
0,7 – 4,3 ммоль/сут.
–
–
Азотистые компоненты мочи в разном возрасте (ммоль/сутки)
Название
соединения
Возраст
1 год
Новорожденный
1 мес.
30
следы
0,2
40
17
0,6
200
80
1,2
400
200
1,8
9 – 14
лет
700
300
3,5
следы
0,7
6
3,0
12
4,3
35
5,7
35
5,7
0,08
следы
0,4
0,07
0,7
0,4
2,7
0,5
6,0
1,5
Общий азот
Мочевина
Мочевая
кислота
Азот аммиака
Азот
аминокислот
Креатинин
Креатин
4 – 7 лет
Выделение с мочой продуктов обмена билирубина
Вещество
Билирубин
Порфирин
Уробилиноген
Возраст
До 14 лет
До 14 лет
До 1 мес.
Экскреция
7 – 20 мкг/кг/сут.
200 мкг/сут.
Не обнаружен
101
Копропорфирины
1 – 14 лет
До 1 года
1 – 14 лет
0 – 2 мг/сут
40 – 80 мкг/сут.
50 – 200 мкг/сут.
Общие свойства мочи
Цвет
Прозрачность
Реакция
Белок
Сахар
Ацетон
Желчные пигменты
Желчные кислоты
Уробилин (уробилиноген)
Индикан
Бледно-жёлтый ил насыщенный красноватожёлтый
Прозрачная
Слабокислая
Отсутствует или следы
Отсутствует или следы
Отсутствует
Отсутствуют
Отсутствуют
Небольшое количество (положительная реакция)
Небольшое количество
Микроскопическое исследование мочевого осадка
Эпителиальные клетки:
а) плоский эпителий
б) эпителий мочевых канальцев
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры:
а) гиалиновые
б) зернистые
в) восковидные
Соли
0 – 3 в поле зрения
Отсутствует
1 – 3 в поле зрения
0 или единичные в поле зрения
Единичные в поле зрения
Отсутствуют
Отсутствуют
Небольшое количество уратов или
оксалатов
3.6. Шестой критерий здоровья – наличие или
отсутствие врожденных пороков развития, хронических
заболеваний
Пороки развития чаще диагностируют при рождении ребёнка, или
в
первые годы его жизни. Хронические заболевания могут возникнуть сразу или
формироваться после перенесённых острых заболеваний. Такие дети находятся
на диспансерном учёте у врача-педиатра и специалистов, в зависимости от
характера заболевания.
3.7. Заключение по комплексной оценке. Алгоритм
определения группы здоровья. Приказ №621
102
Основным методом, позволяющим получить характеристики, на
основании которых даётся комплексная оценка состояния здоровья, является
профилактический осмотр.
В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к I; IIА,
Б;
IIIА, Б, В группам здоровья.
Алгоритм определения групп здоровья детей
Критерии
комплексной
оценки
Группы
Здоровья
I группа
IIА группа
IIБ группа
III группа
I
II
III
IV
V
VI
–
±
±
±
–
–
±
±
–
–
±
±
±
±
±
±
–
–
+
±
–
–
–
+
Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 г. № 621
“О комплексной оценке состояния здоровья детей”
В целях совершенствования организации медицинского обеспечения
детей и разработки мероприятий по сохранению и укреплению здоровья
детей разных возрастных и социальных групп приказываю:
1. Утвердить инструкцию по комплексной оценке состояния здоровья детей.
2. Утвердить алгоритм групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет
включительно по результатам профилактических медицинских осмотров.
Инструкция по комплексной оценке состояния здоровья детей
(утв. приказом Минздрава РФ от 30.12.2003 г. № 621)
Система комплексной оценки состояния здоровья основывается на 6-и
базовых критериях:
- оценка анамнеза;
- уровень достигнутого физического развития и степень его гармоничности;
- уровень НПР;
-
степень
сопротивляемости
организма
неблагоприятным
внешним
воздействиям;
- уровень функционального состояния основных систем организма;
103
- наличие или отсутствие врождённых и/или хронических заболеваний (с
учётом клинического варианта и фазы течения патологического процесса).
Основным методом, позволяющим получить характеристики, на
основании которых даётся комплексная оценка состояния здоровья, является
профилактический медицинский осмотр.
Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребёнка или
подростка с формализацией результата в виде отнесения к одной из “групп
здоровья” даётся с обязательным учётом всех перечисленных критериев.
В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к
следующим группам:
– к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное
физическое и психическое развитие, не имеющее анатомических дефектов,
функциональных и морфофункциональных отклонений;
– ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические
заболевания,
но
имеются
некоторые
функциональные
и
морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие
тяжёлые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей
задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост,
отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы
тела (масса менее М – й сигма_ R) или избыточной массой тела (масса более
М + 2 сигма_R), дети часто и/или длительно болеющие острыми
респираторными
заболеваниями;
дети
с
физическими
недостатками,
последствиями травм или операций при сохранности соответствующих
функций;
– к IIIА группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими
заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с
сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями,
при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими
недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации
соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать
104
возможность обучения или труда ребёнка, в том числе подросткового
возраста;
– IIIБ группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими
заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии
с частыми обострениями, с сохранёнными или компенсированными
функциональными
возможностями
или
неполной
компенсацией
функциональных возможностей; с субкомпенсированными хроническими
заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными
возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное
заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими
недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией
соответствующих функций, что, в определённой мере, ограничивает
возможность обучения или труда ребёнка;
–
IIIВ
группе
здоровья
декомпенсированными
клиническими
относятся
хроническими
ремиссиями,
с
дети,
страдающие
заболеваниями,
частыми
обострениями,
тяжёлыми
с
редкими
непрерывно
рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных
возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания,
требующими
постоянной
терапии;
дети-инвалиды
с
физическими
недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением
компенсации соответствующих функций и значительным ограничением
возможности обучения или труда.
Отнесение больного ребёнка или подростка ко II, III(А,
Б, В)
группам
здоровья проводится врачом с учётом всех приведённых критериев и
признаков. Врач-специалист на основании анализа данных, содержащихся в
истории развития ребёнка, медицинской карте ребёнка для образовательных
учреждений, результатов собственного осмотра, а также инструментальных и
лабораторных исследований, выносит (по своей специальности) полный
клинический диагноз с указанием основного заболевания (функционального
105
нарушения), его стадии, варианта течения, степени сохранности функций,
наличия осложнений, сопутствующих заболеваний или заключение “здоров”.
Комплексную оценку состояния здоровья ребёнка на основании
заключений специалистов и результатов собственного обследования даёт
врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей
профилактический осмотр.
Детям, с впервые заподозренными в момент осмотра заболеваниями
или
функциональными
изменившийся
возможностей,
нарушениями,
характер
течения
появление
а
также
болезни,
осложнений
с
уровень
и
др.,
подозрением
на
функциональных
по
результатам
профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния
здоровья не даётся. В таких случаях необходимо проведение в полном
объёме диагностического обследования. После получения результатов
обследования выносится уточнённый диагноз и даётся комплексная оценка
состояния здоровья.
Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены,
ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого
определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.
Дети, отнесённые к I группе здоровья, проходят профилактические
медицинские
осмотры
в
полном
объёме
в
сроки,
определённые
действующими нормативно-методическими документами.
Контроль за состоянием здоровья детей, отнесённых ко II группе
здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и
ежегодно – врачом-педиатром.
Дети, отнесённые к III группе здоровья, проходят профилактические
медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того,
контроль за состоянием их здоровья и оценка эффективности лечебных и
реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов
диспансерного наблюдения.
106
Результаты
комплексной
оценки
состояния
здоровья
могут
в
определённой степени (в качестве скрининга), помогать решать прикладные
специальные задачи в от отношении состояния здоровья детей – отнесение к
определённым группам для занятия физической культурой, спортивный
отбор, решение экспертных вопросов в отношении профессионального
выбора, военной службы и др.
В процессе наблюдения за ребёнком группа здоровья у него может
меняться в зависимости от динамики состояния здоровья.
Алгоритм наблюдения за здоровым ребёнком:
1. В эпикризные сроки комплексное обследование ребёнка по шести
критериям здоровья.
2. Краткое резюме (заключение) по каждому критерию.
3. Общее заключение по комплексной оценке с вынесением диагноза, всех
групп направленного риска по заболеваниям и прививкам, оценкой ФР и
НПР, резистентности организма, определением группы здоровья.
4. Медикаментозное лечение и подробные рекомендации по дальнейшему
ведению ребёнка с учётом диагноза, всех групп риска и группы здоровья.
Схема записи в форме 112/у участковым педиатром/СВ
(заключение по комплексной оценке)
Антропометрия
Длина тела.
Масса тела.
Окружность груди.
Окружность головы.
Большой родничок.
Зубы.
Психометрия
Аз – анализатор зрительный
(от 1 мес. до 6 мес.).
Ас – анализатор слуховой
Факторы риска
Заключение
Социальный анамнез.
Д (диагноз):
Наследственный анамнез.
–здоров;
Биологический анамнез.
–болен (врождённая и
Фоновые состояния.
хроническая патология);
Сведения за прошедший
Группы риска.
период:
ФР – физическое развитие.
–вскармливание;
НПР – психическое
–перенесённые заболевания; развитие.
–аллергический анамнез;
Группы здоровья – I, IIА,
–режим;
IIБ, III.
–воспитание;
–прививки.
Соматический статус.
Назначения
Поведение
С – сон.
Р – режим.
А – аппетит.
П – питание.
Э – общий эмоциональный
Фв – физическое
107
(от новорождённости до 6
мес.).
Э – эмоции (от 1 мес. до 4
мес.).
До – движения общие.
Др – движения руки (с 3 до
12 мес.).
Ра – речь активная (от
новорождённости до 3 лет).
Рп – речь понимаемая (с 9
мес. до 3 лет).
Н – навыки (от 3 мес. до 3
лет).
Ср – сенсорное развитие (от
1 года 3 мес. до 3 лет).
И – игра (от 1 года 3 мес. до
3 лет).
тонус.
Ио – индивидуальные
особенности поведения и
вредные привычки.
воспитание.
Вв – воспитательные
воздействия.
П – привычки.
Ппс – профилактика
пограничных состояний.
Дк – диспансеризация
календарная.
Дф-30 – диспансеризация по
форме 30.
А – анализы.
Т – терапия
(симптоматическая).
Контрольно-обучающий блок
Тестовые задания:
№ 1. Укажите все правильные ответы:
Профилактическая направленность при первом патронаже к
новорождённому ребёнку заключается в:
а) оценке биологического, генеалогического и социального анамнеза
б) оценке физиологического и нервно-психического развития и групп
“риска”
в) оценке соматического состояния ребёнка и определении группы здоровья
г) составление плана наблюдения и рекомендаций
д) в назначении витамина D3
№ 2. Укажите все правильные ответы:
При первом патронаже к новорождённому ребёнку семейный врач
из обменной карты родильного дома (Ф – 113/у) получает сведения о
проведении следующих профилактических прививок:
а) против туберкулёза
б) против гепатита В
в) против полиомиелита
г) против коклюша
д) против краснухи
№ 3. Укажите все правильные ответы:
Какие скрининг-методы применяются для диагностики нарушений
осанки и сколиоза:
а) муаровая фотограмметрия
б) визуальный скрининг-тест
в) рентгенография позвоночника
108
г) осанкометрия
д) метод Штриттера
№ 4. Укажите все правильные ответы:
После перенесённого сепсиса новорождённый ребёнок нуждается в
диспансерном наблюдении:
а) после выписки из стационара – еженедельно
б) до 6 месяцев – 1 раз в месяц
в) анализ крови – в 1, 2, 6, 12 месяцев
г) анализ мочи – в 3, 12 месяцев
д) длительность наблюдения – до 1 года
№ 5. Укажите один правильный ответ:
Детям
с
риском
возникновения
гнойно-воспалительных
заболеваний и внутриутробных инфекций профилактические прививки
при отсутствии признаков заболевания:
а) показаны
б) не показаны
№ 6. Укажите один правильный ответ:
Критерием снятия с диспансерного учёта детей группы риска по
развитию анемии является:
а) отсутствие снижения гемоглобина в течение 3 месяцев
б) отсутствие снижения гемоглобина в течение 6 месяцев
в) нормальный уровень гемоглобина в течение 1 года
№ 7. Укажите один правильный ответ:
Назовите эпикризные сроки для детей 1-го года жизни:
а) интервал времени, который находится в пределах ± 15 дней от возраста,
принятого за норму
б) интервал времени, который находится в пределах ± 3 месяца от возраста,
принятого за норму
в) интервал времени, который находится в пределах ± 6 месяцев от возраста,
принятого за норму
№ 8. Укажите все правильные ответы:
Назовите сроки составления плана проведения профилактических
прививок в поликлинике:
а) на месяц
б) на 6 месяцев
в) на год
№ 9. Укажите все правильные ответы:
Назовите методы реабилитации, применяемые у детей –
реконвалесцентов острого бронхита и пневмонии, с целью улучшения
дренажной функции бронхов:
а) вибрационный массаж
б) дыхательная гимнастика
в) лечебная физкультура
г) галотерапия
д) интервальная гипокситерапия
109
№ 10. Укажите один правильный ответ:
Укажите сроки диспансерного наблюдения за пациентами,
перенесшими ревматизм и другие заболевания соединительной ткани,
при стойкой ремиссии и отсутствии поражений сердца:
а) 1 год
б) 2 года
в) 3 года
г) 5 лет
д) 10 лет
№ 11. Укажите один правильный ответ:
Назовите сроки проведения профилактических прививок после
проведения туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту):
а) через 1,5 месяца
б) через 24 часа
в) через 72 часа
№ 12. Укажите один правильный ответ:
Длительность
диспансерного
наблюдения
за
детьми
с
артериальной гипертонией составляет:
а) 1 месяц
б) 1 год;
в) 3 года
г) 5 лет
№ 13. Укажите один правильный ответ:
Частота плановых осмотров семейным врачом больных детей
бронхиальной астмой в течение года составляет:
а) 1 раз в год
б) 2 раза в год
в) 4 раза в год
г) 6 раз в год
д) 1 раз в месяц
№ 14. Укажите один правильный ответ:
Назовите сроки диспансерного наблюдения за детьми с
функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы:
а) 6 месяцев
б) 1 года
в) 3 года
г) 5 лет
д) до передачи под наблюдение терапевта
№ 15. Укажите один правильный ответ:
Здоровому ребёнку в возрасте 12 месяцев проводятся следующие
профилактические прививки:
а) вакцинация против туберкулёза
б) 4-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
в) вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
г) вакцинация против гепатита С
110
№ 16. Укажите один правильный ответ:
Проведение профилактических прививок детям, перенесшим
острый пиелонефрит, возможно:
а) через 2 – 3 месяца
б) через 1 год
в) через 1,5 года
г) через 2 года
№ 17. Укажите все правильные ответы:
При диспансеризации врождённые почечные заболевания
выявляются:
а) во время интеркуррентного заболевания
б) через 1 – 2 недельный промежуток времени после вирусной или
бактериальной инфекции
в) случайно (при диспансеризации)
г) после острого токсического воздействия
д) как следствие гипервитаминоза D
№ 18. Укажите все правильные ответы:
При подозрении на синдром вегетативной дистонии, рекомендуется
провести ребёнку следующие обследования:
а) исследование исходного вегетативного статуса
б) ЭКГ
в) проведение клино-ортостатической пробы
г) проведение кардиоинтервалографии
д) реовазография
№ 19. Укажите все правильные ответы:
Критерии здоровья дошкольников включают:
а) резистентность организма
б) физическое развитие
в) наличие хронического заболевания
г) биологический возраст
д) поведенческие реакции
№ 20. Укажите все правильные ответы:
При диспансерном наблюдении за детьми с хроническим
пиелонефритом обязательны следующие обследования:
а) общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко
б) бактериологическое исследование мочи 1 раз в 3 месяца
в) биохимический анализ крови
г) клинический анализ крови 1 раз в 3 месяца
д) ультразвуковое исследование почек 1 раз в 6 месяцев
Эталоны ответов
1. а, б, в, г.
2. а, б.
3. а, б, г.
111
4. а, б, в, г, д.
5. а.
6. в.
7. а.
8.а, в.
9.а, б, в, г.
10.г.
11. в.
12. в.
13. в.
14. а.
15. в.
16. а.
17. а, в.
18. а, б, в, г.
19. а, б, в.
20.а, в, г, д.
А-тип
1. Вызов к мальчику 2-х лет с жалобами на повышение температуры до
37,3°С и припухлость около левого уха. Ребёнку 9 дней назад сделана
прививка против паротита, за месяц до неё переболел ОРВИ. Из анамнеза
известно, что на первом году жизни у ребёнка отмечались симптомы
атопического дерматита. Прививки АКДС, против полиомиелита и кори
перенёс нормально. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа
чистая. Зев умеренно гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены.
Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной складки над
ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не
выявляются.
Задание: Ваш диагноз?
А. Серозный менингит.
Б. Полиневрит.
В. Нормальная реакция на прививку против эпидемического паротита.
Увеличение околоушной железы слева.
Г. Энцефалопатия.
Ответ: В.
2. Девочке 6 лет с неотягощенным биологическим, акушерским и
социальным анамнезом 8 дней назад сделана ревакцинация против кори.
Вечером того же дня родители с ребенком посетили цирк. На следующий
день – температура поднялась до 37,6°С. появился кашель и заложенность
носа. Участковый педиатр диагностировал ОРВИ и назначил
симптоматическую терапию. На 4 день девочка выписана в детский сад. На
12-й день после прививки вновь повысилась температура до 38,5°С,
появились заложенность носа, покашливание, боли в горле и зудящая сыпь.
112
При осмотре: умеренно выраженные симптомы интоксикации, легкая
гиперемия конъюнктивы. На неизмененном фоне кожи лица, туловища и
конечностей – несливающаяся пятнисто-папулезная сыпь. На месте введения
вакцины уплотнение до 1 см в диаметре. Зев гиперемирован, миндалины
рыхлые, отечные с наложениями желтого цвета. Увеличение шейных и
подчелюстных лимфоузлов до 1,5 – 2 см. Физикально со стороны легких и
сердца без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см, край
эластичный, безболезненный. Стул 1 раз в день.
Задание: Ваш диагноз?
А. Необычная реакция на прививку против кори: аллергическая сыпь,
лакунарная ангина.
Б. Тромбоцитопеническая пурпура.
В. Энцефалит.
Г. Обычная реакция на прививку против кори.
Ответ: А.
В-тип
1. К каждому пронумерованному состоянию резистентности организма
подберите наиболее подходящий ответ, обозначенный буквой.
1. Частота острых заболеваний 0-3 А) Низкая
раза в год (Iо.з.= 0 - 0,32)
2. Частота острых заболеваний 4-5 Б) Высокая резистентность
раз в год (Iо.з. = 0,33 - 0,49)
3. Частота острых заболеваний 6-7 В) Очень низкая
раз в год (Iо.з. = 0,5 – 0,6)
4. Частота острых заболеваний 8 и Г) Сниженная
более раз в год (Iо.з. = 0,67 и выше )
Ответы: 1 - Б, 2 - Г, 3 - А, 4 - В.
R-тип
Тема: Вакцинопрофилактика в современных условиях.
Варианты ответов:
А. Судорожная реакция на прививку АКДС.
Б. Обычная поствакцинальная реакция на прививку АКДС.
В. Аллергическая реакция на прививку ОПВ.
Г. Энцефалическая реакция на прививку АКДС.
Вводный вопрос:
Для каждого больного подберите наиболее вероятный диагноз.
Условие задания:
1. Девочке 4,5 месяцев с неотягощённым анамнезом сделана вторая
профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит. Предыдущую
прививку АКДС + полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо. На 2-й день
после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение
температуры до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнение в
месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение
после прививки, она обвинила врача и медсестру в “непрофессионализме”.
При осмотре: температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не
113
выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины – инфильтрат
диаметром 1 см, гиперемия и отёк тканей диаметром 3 см.
Ответ: Б.
2. У девочки 4,5 месяцев в ответ на АКДС-2 и ОПВ-2 на третьи сутки
развилось беспокойство, потеря сознания на 6 часов, признаки повышения
внутричерепного давления, гиперрефлексия, нарушение мышечного тонуса.
Ответ: Г.
3. У ребёнка 6 месяцев на АКДС-3 и ОПВ-3 на второй день при температуре
37,3˚ развились клонические судороги длительностью 7 минут. До этого
судорог не было.
Ответ: А.
Ситуационная задача:
Мальчик 3 месяца.
АНТРОПОМЕТРИЯ:
Масса = 4400 г.
Длина тела = 52 см.
Окружность груди = 32 см.
Мама обратилась к семейному врачу с жалобами на плохую прибавку в массе
тела, беспокойство ребёнка – особенно в период пеленания, плаксивость,
плохой сон, вздрагивания во сне, повышенную потливость – особенно во
время сна и сосания, в последнее время на подушке стала обнаруживать
мокрое пятно, пот имеет кислый запах.
ИЗ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ: Мальчик от первой беременности (поздний токсикоз),
беременность протекала в осенне–зимний период (антенатальная
профилактика рахита не проводилась), ребёнок родился недоношенным с
массой 2500 г. С рождения до 2-х месяцев находился на естественном
вскармливании. С 2-х месяцев переведён на смешанное питание (получает
смесь “Нан 1”). Количество докорма в суточном рационе 1/2. В 2 месяца
переболел ОРЗ.
ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре головы:
облысение затылка, большой родничок размером 3х3см, при пальпации
роднички и швы пружинят под пальцами, затылок плоско – скошенной
формы. При пальпации грудной клетки выявляются рахитические чётки.
Мышечный тонус снижен. Во время осмотра мальчик несколько заторможен,
малоактивен, снижен эмоциональный тонус. Фиксирует взгляд на яркие
предметы, поворачивает голову на громкий звук, улыбается близким, хорошо
держит голову. Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие
над грудью. Произносит отдельные звуки.
Задание: дать комплексную оценку здоровья ребёнка и рекомендации.
Пример ответа:
1. Оценка анамнеза.
Факторы риска по развитию заболевания:
1) беременность в осенне–зимний период;
2) не было антенатальной профилактики рахита;
3) поздний токсикоз;
4) недоношенность.
114
Заключение по анамнезу: выраженная отягощённость биологического
анамнеза.
Группа риска по заболеваниям – III.
Группа риска по прививкам – III (недостаточная прибавка массы тела).
2. Оценка ФР.
Масса – 1 кор. (4400 г) – обл. очень низких величин.
Длина – 1 кор. (52 см) – обл. очень низких величин.
Окружность груди – 1 кор. (32 см) – область очень низких величин.
Заключение по ФР: микросоматотип, развитие гармоничное.
3. Оценка НПР.
Аз 3 мес.
Ас 3 мес.
Э 2 мес.
До 3 мес.
Др 3 мес.
Ра 3 мес.
Заключение по НПР: II группа, I степень, гармоничная задержка.
4. Оценка резистентности.
Iорз = 0,33.
Заключение: резистентность организма снижена.
5. Оценка функционального состояния организма (по данным объективного
осмотра).
Заключение: функциональное состояние организма ухудшенное.
6. Наличие или отсутствие ВПР и хронических заболеваний.
Заключение: ВПР нет
7. Общее заключение по комплексной оценке: Рахит. Период разгара. II
степень тяжести. Острое течение. Гипотрофия I степени. Гр. риска по
заболеваниям III. Гр. риска по прививкам III. Микросоматотип, развитие
гармоничное. НПР: II группа, I степень. Резистентность снижена. Гр.
здоровья IIБ.
8. Лечение и рекомендации.
1) Режим № 2.
2) Борьба за естественное вскармливание (с дальнейшим
своевременным введением прикормов). Смешанное вскармливание.
Количество докорма в суточном рационе 1/2. 6-разовое питание, суточный
объём питания = 730 мл, объём разовый = 120 мл (60 мл грудного молока +
60 мл смеси “Нан 1”).
Часы кормления: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00, 23.30.
Лечение гипогалактии у мамы:
1) чаще прикладывать ребёнка к груди;
2) никотиновая кислота (за 30 минут до еды) 0,05×3 раза в день.
3) после кормления обмывание молочных желёз и массаж 10 минут 2 раза в
день.
4) за 15 – 30 минут до кормления чай с молоком;
5) продукты: гречка, грецкие орехи, икра, настой шиповника.
115
3) Медикаментозная коррекция:
1)Вигантол: по 5-6 капель в день в течение 30 дней. Затем по 1-2 капле в день
ежедневно.
2)Цитратная смесь: по 1 чайной ложке в течение 10 дней.
3)Кальцид: по 1т. x 3 раза вдень в течение 3-4 недель.
4) Элькар: по 14 капель 1 раз в сутки в течение 1 мес.
5)Витамин В1 и В2 по 0,001 × 2 раза в день в течение 2 недель.
4) Кратность осмотра педиатром и узкими специалистами:
Педиатр – 1 раз в месяц, в стадии разгара 1 раз в 2 недели.
Хирург, ортопед и другие специалисты по показаниям.
При осмотре обратить внимание:
- деформация костной системы;
- контроль ФР и НПР;
- состояние статики и моторики;
- сон и аппетит;
- разнообразие пищевого рациона;
- достаточное пребывание на свежем воздухе.
5) Контрольно-диагностические исследования:
ОАК 1 раз в 6 мес.; проба Сулковича на фоне лечения каждые 2 нед.;
биохимия крови 1 раз в 6 мес. (Са, Р, ЩФ).
6) Физическое воздействие: гимнастический комплекс упражнений №9.
7) Воспитательное воздействие: чаще выкладывать ребёнка на живот на
более длительное время; учить захватывать руками игрушку, низко висящую
над грудью ребёнка.
8) Отношение к профпрививкам: профилактические прививки не
противопоказаны, прививать с подготовкой с учётом гр. риска по прививкам
III.
9) Длительность наблюдения: до 3-х лет.
116
Заключение
Отечественное здравоохранение, особенно амбулаторно-поликлиническая
сеть,
сейчас
находится
в
стадии
реформирования.
Этому процессу
способствует большая заинтересованность государства в укреплении здоровья
нации и
внедрение приоритетных национальных проектов в области
здравоохранения. Продолжает совершенствоваться система подготовки врачей
общей
практики.
Врач,
обслуживающий
непрерывно наблюдать за
состоянием
семью,
здоровья
имеет
возможность
ребенка, начиная с
антенатального периода развития. В частности, это способствует повышению
эффективности профилактических мер, раннему выявлению и лечению
генетически
обусловленных
мультифакторных
и
социально
значимых
заболеваний, которые существенно влияют на показатели заболеваемости и
смертности и в общем итоге на благосостояние нации.
Данное пособие подготовлено для врачей общей практики и педиатров и
поможет
проведению
комплексной
оценки
состояния
здоровья
подрастающего поколения. Для проверки исходного уровня знаний врачей и
мотивации
к
более
глубокому
изучению
разделов
специальности
представлены контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные
117
задачи с эталонами ответов. Одновременно с контролирующей функцией
тестовые задания в некоторых разделах выполняют и обучающую функцию.
В целом, пособие составлено для организации самостоятельной
аудиторной
и
внеаудиторной
работы
слушателей
цикла
первичной
переподготовки и общего усовершенствования по специальности «Общая
врачебная практика/семейная медицина».
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Центильные величины массы тела (кг) мальчиков
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
10
2
2,7
3,2
3,9
5,0
5,9
6,3
7,0
7,5
7,8
8,1
8,4
8,7
8,9
9,4
9,5
9,8
3
2,9
3,6
4,6
5,4
6,1
6,7
7,3
7,9
8,2
8,5
8,9
9,1
9,3
9,8
10,0
10,9
25
75
Коридоры
4
3,2
3,7
4,0
4,7
4,9
5,7
5,8
6,6
6,4
7,5
7,1
8,2
7,7
8,8
8,2
9,4
8,6
9,8
9,0
10,3
9,3
10,7
9,6
11,1
10,0
11,3
11,1
12,4
11,7
13,0
11,9
13,6
90
5
97
6
4,0
5,0
6,0
7,1
8,0
8,8
9,5
10,0
10,5
10,8
11,3
11,8
12,1
13,1
14,1
14,2
7
4,3
5,4
6,6
7,5
8,3
9,4
10,0
10,6
11,3
11,9
12,0
12,9
13,1
14,9
15,0
15,4
118
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10,5
11,1
11,7
13,0
14,5
16,3
18,5
20,5
22,0
24,0
25,9
29,9
31,7
34,0
37,5
11,2
12,0
13,0
14,0
15,6
17,8
20,0
22,0
24,0
26,0
30,0
33,0
34,0
40,0
42,0
12,0
12,7
14,0
15,0
17,0
19,0
22,0
24,0
26,0
28,3
33,0
35,1
38,9
47,0
49,0
14,0
15,0
16,5
18,0
20,0
23,0
26,5
29,0
32,0
36,0
40,0
45,9
54,0
60,0
62,0
15,4
15,9
17,5
19,0
21,5
25,0
29,0
32,7
35,0
40,6
49,0
51,1
60,7
67,2
72,0
17,5
17,8
18,5
20,5
23,5
26,6
32,0
37,3
40,2
48,0
58,2
62,0
70,1
78,0
79,0
Центильные величины массы тела (кг) девочек
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
10
2
2,6
3,3
4,1
4,7
5,1
5,6
6,0
6,4
6,8
7,7
7,8
7,9
8,0
8,1
9,0
9,3
10,1
10,3
11,6
12,1
3
2,9
3,5
4,3
5,0
5,6
6,1
6,5
7,1
7,6
8,0
8,2
8,6
8,9
9,3
9,9
10,5
10,7
11,3
12,5
13,8
25
75
Коридоры
4
5
3,1
3,6
3,8
4,5
4,7
5,3
5,4
6,2
6,2
7,0
6,7
7,7
7,2
8,3
7,6
8,6
8,0
9,2
8,5
9,5
8,9
10,1
9,1
10,2
9,4
10,6
9,9
11,6
10,5
12,0
11,4
12,8
11,6
13,4
12,1
14,4
13,3
15,8
14,5
17,3
90
97
6
3,8
4,8
5,7
6,6
7,5
8,1
8,9
9,1
9,9
10,2
10,7
11,0
11,2
12,6
13,0
13,7
14,4
16,0
17,3
18,6
7
4,1
5,0
6,0
7,1
8,0
8,6
9,3
9,8
10,4
10,6
11,0
11,7
12,1
14,0
14,6
14,8
15,5
17,0
18,6
20,0
119
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
14,0
16,0
17,0
19,0
21,8
24,0
25,0
30,0
32,2
38,1
39,1
15,4
17,0
18,5
20,7
23,2
25,0
28,0
32,0
36,6
42,0
42,3
16,5
18,1
20,6
23,0
25,8
28,3
31,0
36,0
41,0
44,4
45,0
20,0
22,0
26,0
29,0
31,0
35,0
40,3
46,0
50,0
53,0
55,6
21,7
24,3
28,0
32,0
34,5
44,0
46,0
51,5
55,9
60,0
60,4
24,3
27,2
34,0
37,0
40,4
51,1
55,0
56,8
66,9
73,6
68,1
Центильные величины длины тела (см) мальчиков
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
10
2
48,0
48,8
52,0
57,0
59,1
61,6
63,8
65,0
66,0
67,8
69,0
70,7
71,0
74,0
74,2
77,5
80,5
81,0
86,4
92,0
3
50,0
51,5
55,0
58,8
61,0
63,0
65,0
66,0
68,0
69,0
71,0
72,0
73,0
76,4
77,0
82,4
83,0
85,1
90,0
94,6
25
75
Коридоры
4
5
51,0
54,0
53,0
56,0
56,1
60,0
60,0
63,0
62,5
65,5
65,0
68,0
66,0
70,0
68,0
71,0
69,0
72,1
71,0
74,0
72,0
76,0
74,0
77,0
75,0
79,0
78,8
82,0
80,0
85,0
84,1
88,0
85,0
90,0
88,0
93,0
93,0
99,0
98,5
105,0
90
97
6
55,0
58,0
62,0
64,2
67,0
70,0
72,0
73,0
74,0
76,0
78,0
79,0
81,0
84,0
87,0
90,3
93,0
96,0
102,0
109,0
7
56,0
59,2
63,0
67,0
69,0
72,0
73,2
75,0
77,0
78,0
80,0
81,0
82,1
87,6
92,0
92,6
97,1
100,0
105,5
111,4
120
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
99,1
105,5
112,0
117,5
122,0
123,0
129,0
136,2
141,7
144,5
151,0
102,5
108,0
116,0
122,0
125,0
128,0
135,0
141,3
144,1
154,0
158,3
105,0
112,0
119,6
125,9
129,0
132,5
140,0
144,5
150,4
160,0
163,0
113,0
120,0
127,0
133,0
138,0
142,0
149,4
154,0
164,0
172,4
174,3
116,9
123,0
130,5
137,5
141,0
147,1
153,5
162,5
170,9
177,0
182,0
120,0
127,0
132,0
144,0
145,2
152,9
161,0
166,4
173,0
185,0
187,9
Центильные величины длины тела (см) девочек
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
10
2
48,0
50,0.
53,0
56,0
59,0
60,0
62,0
63,0
63,1
66,0
67,0
67,1
71,0
72,2
73,4
75,0
79,0
79,7
86,0
88,0
3
49,0
51,0
55,0
57,0
60,0
61,1
63,6
65,0
66,0
67,4
69,6
70,6
72,0
74,0
76,0
81,0
81,4
84,2
88,1
94,0
25
75
Коридоры
4
5
50,0
53,0
53,0
55,0
56,0
58,0
59,0
62,0
62,0
64,1
63,5
66,0
65,0
68,0
66,5
70,0
68,0
71,0
70,0
72,0
71,0
74,0
72,1
75,0
74,0
76,0
76,6
80,8
79,0
83,4
83,0
87,0
83,5
89,0
88,0
94,0
91,5
99,0
97,0
104,0
90
97
6
54,0
57,0
59,0
63,0
65,0
67,0
69,0
71,0
72,0
74,0
75,0
77,0
78,0
84,0
86,0
90,0
91,0
96,0
101,5
108,0
7
56,0
58,0
61,0
64,2
66,0
69,0
71,0
72,0
73,0
75,0
76,8
79,0
80,0
85,0
88,0
92,7
96,2
100,1
103,5
111,6
121
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
98,0
103,0
108,7
115,0
122,8
125,4
129,5
137,7
144,7
147,0
147,6
102,2
107,0
113,0
119,0
126,6
130,0
134,9
142,8
148,8
151,8
153,0
105,0
111,0
117,0
123,3
130,0
133,0
139,9
148,0
153,4
157,9
159,0
112,0
118,5
125,1
133,0
137,3
143,0
148,5
158,5
164,1
166,0
166,9
114,8
122,0
130,0
135,0
141,5
149,0
152,0
161,7
167,3
169,9
170,0
119,9
125,0
134,3
138,3
144,4
154,0
157,7
167,2
170,8
175,7
176,0
Центильные величины окружности груди (см) мальчиков
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
10
2
31,0
31,9
34,0
37,9
38,0
39,0
41,0
40,9
42,5
43,0
43,8
44,0
44,6
45,1
46,0
46,5
47,0
47,8
49,0
49,5
32,0
34,0
36,0
39,0
40,0
41,0
42,0
43,0
43,5
44,0
44,9
45,0
45,9
46,3
47,0
47,9
48,0
49,0
50,0
51,1
25
75
Коридоры
3
4
33,0
35,0
35,5
38,0
37,5
40,0
40,0
42,0
41,0
43,0
42,0
45,0
43,0
46,0
44,0
47,0
45,0
47,5
45,5
49,0
46,0
49,2
46,3
49,5
46,5
50,0
47,0
51,0
48,0
51,3
49,0
52,0
50,0
53,0
50,5
53,5
51,0
54,5
53,0
56,0
90
5
97
6
36,0
39,0
41,0
43,0
45,0
46,0
47,0
48,0
49,0
50,0
51,0
51,2
52,0
52,4
53,0
54,0
54,1
54,2
55,0
57,0
7
37,0
40,0
42,8
45,0
45,5
47,0
49,4
49,6
51,2
52,0
52,7
53,5
54,0
54,5
55,0
57,2
56,4
56,9
57,0
59,3
122
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
50,0
51,9
55,5_
58,0
58,9
60,2
62,0
62,7
66,0
67,4
70,0
52,0
53,5
57,0
60,0
60,6
62,0
65,8
66,0
68,0
72,0
72,0
53,8
55,0
59,0
61,0
62,5
64,0
68,8
69,0
71,0
76,0
78,0
57,0
59,6
63,5
65,0
67,0
70,0
73,0
75,5
80,0
85,0
88,0
59,0
62,0
65,8
69,0
70,0
74,3
81,2
78,6
85,0
90,6
91,7
60,1
64,1
69,1
71,0
73,0
77,8
85,3
88,3
89,9
96,9
98,0
Центильные величины окружности груди (см) девочек
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
10
2
31,0
32,7
34,8
37,0
38,0
38,9
39,5
40,2
40,9
41,0
42,0
42,3
43,0
44,0
44,5
46,0
46,3
47,0
47,6
47,7
3
32,0
33,5
36,0
38,0
39,0
40,0
41,0
41,9
42,5
43,0
44,0
44,4
44,8
45,0
46,0
46,5
47,0
48,0
49,0
49,8
25
75
Коридоры
4
33,0
34,0
35,0
37,0
37,0
39,0
38,5
41,0
40,0
42,5
41,0
43,5
42,0
44,0
42,5
45,0
43,5
46,0
44,0
47,0
45,0
47,5
45,5
48,0
46,0
48,6
46,7
49,0
47,0
49,5
47,6
50,0
48,0
51,0
49,0
52,6
50,0
53,0
51,0
54,0
90
5
97
6
35,0
38,0
40,0
42,0
43,5
44,6
46,0
47,0
48,0
49,0
49,6
49,8
50,0
50,5
51,6
52,0
52,6
54,2
55,0
55,5
7
36,0
39,0
41,8
43,2
45,5
46,5
47,5
48,7
49,8
50,0
50,3
50,7
51,0
52,0
53,9
54,0
54,5
56,0
56,5
58,0
123
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
49,5
50,0
51,3
55,7
57,0
59,1
61,2
64,0
66,0
68,0
73,0
51,0
52,3
55,0
57,0
59,0
60,0
64,3
67,0
70,0
74,2
77,0
52,1
54,0
56,8
59,0
60,9
63,0
67,0
69,0
73,0
77,0
79,0
56,0
57,9
62,0
63,5
66,1
70,0
76,0
78,0
82,0
84,0
86,0
58,0
60,0
65,0
66,2
68,9
77,0
81,0
81,9
85,9
88,0
89,7
60,0
61,8
70,0
72,0
72,2
83,7
86,0
89,0
91,1
94,6
95,4
Центильные величины окружности головы (см) мальчиков
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
10
2
32,0
34,5
36,0
38,0
39,0
39,9
41,0
41,5
42,1
42,5
43,0
43,2
43,6
44,0
44,7
45,0
46,0
46,5
47,1
33,0
35,0
37,0
39,0
40,0
41,0
42,0
42,5
43,0
43,5
44,0
44,5
45,0
45,6
46,0
46,5
47,0
48,0
48,5
25
75
Коридоры
3
4
34,0
36,0
36,0
38,0
38,0
40,0
40,0
41,0
41,0
42,5
42,0
43,5
43,0
44,5
43,5
45,0
44,0
46,0
44,5
46,5
45,0
47,0
45,5
47,5
46,0
48,0
46,5
49,0
47,0
49,2
47,5
49,7
48,0
50,0
48,5
50,6
49,0
51,1
90
5
97
6
36,0
39,0
40,5
42,0
43,0
44,0
45,9
46,0
47,0
48,0
48,3
48,5
49,0
49,2
49,5
49,8
50,0
51,0
51,4
7
37,2
39,5
41,4
43,0
44,1
45,0
46,5
47,0
48,0
48,3
48,6
49,0
49,5
50,0
51,1
51,5
52,0
53,6
54,7
124
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
47,5
49,0
49,5
50,0
50,3
50,5
50,8
51,0
51,5
51,8
52,0
52,5
49,0
49,1
50,0
51,0
51,3
52,0
52,2
52,4
52,6
53,3
53,4
53,6
50,0
50,5
51,0
52,0
52,2
52,8
52,8
53,0
53,5
54,0
54,5
55,0
52,0
52,5
53,0
53,3
54,0
54,2
54,5
54,8
55,5
56,0
57,0
57,0
52,7
53,0
53,8
54,0
54,2
54,5
55,0
56,0
57,0
57,2
57,4
57,6
54,8
54,9
55,0
55,5
56,0
56,4
56,9
57,2
58,3
59,0
60,3
60,5
Центильные величины окружности головы (см) девочек
по возрасту от 0 до 15 лет
Центили
Возраст,
месяц,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
10
2
32,0
34,0
35,8
37,0
38,0
39,0
39,3
40,0
40,5
41,2
41,9
42,5
43,0
43,5
44,0
44,2
44,5
44,6
45,7
3
33,0
34,5
36,5
38,0
39,0
40,0
41,0
42,0
42,5
43,0
43,2
43,5
44,0
44,6
45,0
45,2
45,3
46,5
47,0
25
75
Коридоры
4
33,9
35,0
35,5
37,0
37,0
39,0
39,0
40,3
40,0
41,9
41,0
42,5
42,0
43,5
42,6
44,0
43,0
45,0
43,4
45,5
44,0
46,0
44,5
46,2
45,0
46,5
45,3
47,0
45,5
48,0
46,0
48,5
46,8
49,0
47,1
49,5
48,0
50,0
90
5
97
6
36,0
38,0
40,0
41,5
42,9
43,5
44,0
45,0
46,0
46,5
47,0
47,1
47,3
47,7
49,0
49,4
50,0
50,7
51,6
7
36,5
38,5
40,2
42,0
44,0
45,0
45,4
46,1
47,0
48,0
48,3
48,7
49,0
49,8
50,9
51,0
52,0
52,2
52,5
125
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
46,0
46,6
47,0
48,0
48,5
50,0
50,4
51,2
51,5
52,0
52,2
52,6
47,7
48,4
48,8
49,0
49,7
50,0
50,2
52,0
52,4
52,7
53,0
53,5
49,0
49,5
50,0
51,0
51,3
51,7
52,0
53,0
53,3
53,5
54,0
54,3
51,0
52,0
53,0
53,1
53,2
53,3
54,0
55,0
56,0
56,2
56,4
56,5
52,0
53,0
54,0
54,1
55,0
55,5
56,0
56,1
56,2
56,3
57,0
57,4
53,7
54,5
55,0
55,3
55,6
56,0
57,0
57,3
59,1
50.5
60,7
62,0
Центильные таблицы для оценки массы тела (кг)
по длине тела (см) мальчики
Центили
Длина
тела, см
3
1
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
10
2
2,6
2,7
2,9
3,1
3,2
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
5,8
6,0
6,3
6,5
3
2,8
2,9
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,6
6,0
6,3
6,5
6,8
7,0
25
75
Коридоры
4
3,1
3,5
3,2
3,8
3,4
4,0
3,5
4,2
3,7
4,4
3,9
4,6
4,1
4,8
4,3
5,0
4,5
5,3
4,9
5,6
5,2
5,9
5,5
6,3
5,7
6,6
6,0
6,9
6,4
7,3
6,7
7,6
6,9
7,9
7,2
8,2
7,4
8,5
90
5
97
6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,9
5,2
5,4
5,7
6,0
6,4
6,8
7,1
7,4
7,8
8,1
8,4
8,6
8,9
7
4,1
4,2
4,4
4,7
4,9
5,1
5,4
5,7
6,0
6,4
6,9
7,2
7,5
7,9
8,3
8,6
8,9
9,2
9,6
126
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
ПО
111
112
6,9
7,1
7,3
7,5
7,7
7,9
8,1
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
10,1
10,3
10,5
10,6
10,8
11,0
11,1
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,5
12,8
12,9
13,1
13,3
13,6
13,9
14,1
14,3
14,6
14,8
15,1
15,3
15,7
15,9
16,2
7,2
7,4
7,6
7,9
8,1
8,3
8,5
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,9
10,1
10,2
10,4
10,6
10,8
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
12,0
12,3
12,5
12,6
12,7
13,1
13,4
13,6
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,3
15,5
15,8
16,0
16,4
16,7
16,9
7,7
7,9
8,1
8,3
8,6
8,9
9,1
9,3
9,5
9,7
9,9
10,1
10,4
10,6
10,8
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,8
15,1
15,3
15,6
15,9
16,2
16,4
16,7
16,9
17,3
17,5
17,9
8,7
8,9
9,2
9,4
9,7
9,9
10,1
10,4
10,7
10,9
11,0
11,2
11,5
11,7
11,9
12,1
12,4
12,6
12,9
13,1
13,4
13,6
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
14,9
15,2
15,5
15,7
15,9
16,1
16,5
16,9
17,3
17,6
17,9
18,3
18,6
18,9
19,4
19,8
20,1
9,2
9,5
9,8
10,0
10,4
10,6
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,2
12,4
12,6
12,9
13,1
13,3
13,5
13,7
13,9
14,2
14,5
14,7
14,9
15,1
15,3
15,6
15,9
16,1
16,4
16,7
16,9
17,2
17,6
18,0
18,5
18,8
19,3
19,6
19,9
20,3
20,8
21,3
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
11,0
11,4
11,6
11,8
12,1
12,3
12,5
12,8
13,0
13,3
13,5
13,7
13,9
14,2
14,5
14,7
14,9
15,1
15,2
15,4
15,6
15,8
16,1
16,3
16,6
17,0
17,5
17,8
18,3
18,7
19,1
19,4
19,9
20,2
20,5
21,0
21,4
21,8
22,4
127
16,4
16,7
17,0
17,4
17,7
17,9
18,1
18,5
19,1
19,5
19,8
20,2
20,4
20,9
21,3
21,5
21,8
22,2
22 7
23,1
23,4
23,8
24,4
24 9
25,3
25,8
26,3
26,8
27,0
27,5
28,1
29 2
29,8
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
17,1
17,5
17,8
18,1
18,4
18,7
19,2
19,7
20,0
20,4
20,9
21,2
21,5
21,8
22,3
22,7
23,0
23,5
23,9
24,3
24,7
25,1
25,6
26,1
26,6
27,1
27,6
28,2
28,6
29,4
29,9
30,5
31,0
18,2
18,5
18,8
19,2
19,5
19,8
20,2
20,8
21,1
21,5
21,9
22,3
22,6
23,0
23,5
23,9
24,3
24,8
25,1
25,6
26,2
26,8
27,4
27,7
28,2
28,7
29,5
30,0
30,5
31,3
31,7
32,2
32,9
20,4
20,9
21,2
21,7
22,0
22,4
22,7
23,4
23,9
24,5
24,8
25,4
25,9
26,4
26,8
27,4
27,9
28,5
29,1
29,6
30,2
30,9
31,7
32,8
33,6
33,9
34,8
35,6
36,6
37,5
38,1
38,7
39,6
21,5
21,9
22,4
22,6
23,0
23,5
24,0
24,6
25,1
25,6
25,9
26,6
27,1
27,6
28,5
28,8
29,5
30,3
30,9
31,4
32,1
33,0
33,8
34,9
35,5
36,0
36,7
37,8
38,4
39,7
40,5
41,0
42,0
22,8
23,4
23,8
24,1
24,7
25,1
25,6
26,0
26,5
26,9
27,5
28,1
28,8
29,4
30,0
30,5
30,9
31,7
32,5
33,4
34,6
35,2
35,9
36,4
37,7
38,6
39,5
40,6
41,3
42,5
43,4
44,2
45,5
Центильные таблицы для оценки массы тела (кг)
по длине тела (см) девочки
Центили
Длина
тела, см
3
1
49
50
51
10
2
2,5
2,6
2,7
3
2,8
2,9
3,0
25
75
Коридоры
4
2,9
3,4
3,0
3,5
3,1
3,6
90
5
97
6
3,7
3,8
3,9
7
3,6
4,0
4,4
128
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
2,8
2,9
3,1
3,4
3,5
3,9
4,1
4,2
4,5
4,7
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,9
6,2
6,5
6,9
7,1
7,4
7,6
7,8
8,0
8,3
8,5
8,7
8,9
9,0
9,2
9,4
9,4
9,7
9,9
10,0
10,2
10,3
10,5
10,7
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
3,1
3,2
3,3
3,5
3,6
4,3
4,4
4,5
5,0
5,1
5,3
5,5
5,7
6,2
6,4
6,6
6,7
6,9
7,4
7,6
7,9
8,1
8,3
8,5
8,7
8,9
9,1
9,3
9,5
9,7
9,9
10,0
10,2
10,3
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,6
12,0
12,2
12,4
3,2
3,6
3,8
3,9
4,0
4,6
4,7
4,8
5,4
5,5
5,7
6,0
6,2
6,7
6,9
7,2
7,4
7,6
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,7
13,0
3,7
4,3
4,4
4,5
4,9
5,3
5,4
5,6
6,1
6,2
6,7
6,9
7,2
7,7
7,9
8,4
8,5
8,7
9,0
9,2
9,5
9,7
9,9
10,1
10,2
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,8
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,6
13,9
14,1
14,4
4,0
4,5
4,8
4,9
5,3
5,6
5,7
6,0
6,4
6,8
7,0
7,4
7,6
8,1
8,4
8,7
8,9
9,0
9,7
9,9
10,0
10,3
10,5
10,7
10,9
11,0
11,2
11,4
11,6
11,7
12,0
12,2
12,4
12,6
12,7
12,9
13,2
13,5
13,6
13,9
14,2
14,4
14,6
14,9
4,5
4,9
5,0
5,5
5,8
5,9
6,4
6,5
7,0
7,1
7,3
7,8
8,0
8,7
9,0
9,4
9,7
9,9
10,1
10,4
10,5
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,3
13,3
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,2
15,4
129
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,7
13,9
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,3
15,5
15,8
16,0
16,3
16,5
16,6
16,9
17,3
17,7
18,0
18,4
18,8
19,1
19,4
19,8
20,2
20,6
21,1
21,4
21,8
22,2
22,5
23,0
.23,4
24,1
24,5
24,9
12,7
12,9
13,2
13,4
13,5
13,8
14,1
14,4
14,6
14,9
15,1
15,4
15,7
15,9
16,1
16,4
16,6
16,9
17,2
17,4
17,6
17,9
18,4
18,7
19,0
19,3
19,7
20,0
20,5
20,8
21,3
21,8
22,2
22,9
23,2
23,7
24,1
24,5
24,9
25,4
25,9
26,4
13,2
13,5
13,7
14,0
14,2
14,4
14,8
15,0
15,3
15,7
16,0
16,2
16,4
16,7
17,0
17,3
17,5
17,9
18,1
18,4
18,7
19,0
19,4
19,8
20,1
20,5
20,9
21,3
21,6
21,9
22,3
22,9
23,4
24,0
24,7
25,0
25,6
25,9
26,4
26,8
27,6
28,0
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17,0
17,4
17,7
18,1
18,4
18,8
19,2
19,6
19,9
20,3
20,5
20,8
21,3
21,8
22,3
22,7
23,0
23,5
24,0
24,5
25,1
25,6
26,1
26,7
27,1
27,8
28,5
29,7
30,2
30,7
31,6
32,3
32,9
33,5
15,2
15,5
15,7
16,0
16,4
16,7
17,0
17,4
17,9
18,4
18,7
19,1
19,5
19,9
20,3
20,7
21,1
21,3
21,6
22,0
22,4
23,0
23,4
23,9
24,4
24,9
25,6
26,2
26,9
27,4
28,0
28,8
29 5
30,6
31,3
32,5
33,1
33,8
34,3
35,6
36,4
37,2
15,8
16,0
16,4
16,8
17,2
17,6
18,0
18,4
18,9
19,5
19,8
20,1
20,6
21,0
21,5
21,9
22,4
22,8
23,1
23,6
23,9
24,5
24,8
25,2
25,8
26,7
27,1
27,8
28,4
29,0
30,2
31,1
31,9
32,5
33,4
34,3
35,8
36,2
37,5
38,4
39,8
40,3
130
Приложение 2
Линии развития у детей первого года жизни
1.
Линия развития
0 месяцев
Мышечный тонус (Т)
2.
Рефлексы новорожденных (Р)
3.
Движения общие (ДО)
4.
Анализатор зрительный (A3)
5.
Анализатор слуховой (АС)
Показатели
Утробная поза с гипертонией
мышц
Хорошо выражены рефлексы
новорожденного
Выражена стриопаллидарная
моторика
Нистагмоидное слежение за
предметом
Вздрагивает при резком звуке
1 месяц
1.
Анализатор зрительный (A3)
2.
Анализатор слуховой (АС)
3.
Эмоции (Э)
4.
Движения общие (ДО)
5.
Активная речь (РА)
Плавно следит за движущимся
предметом
Слуховое сосредоточение прислушивается
Первая улыбка при общении со
взрослым
Попытка удержать головку, лежа
на животе
При общении издает тихие
гортанные звуки
2 месяца
1.
Анализатор зрительный (A3)
2.
Анализатор слуховой (АС)
3.
Эмоции (Э)
Длительно удерживает предмет
в поле зрения
Ищет источник звука поворотом
головы
Быстро отвечает улыбкой при
общении
131
4.
Движения общие (ДО)
5.
Активная речь (РА)
Хорошо держит голову, лежа на
животе
Гулит
3 месяца
1.
Анализатор зрительный (A3)
2.
3.
Эмоции (Э)
Движения руки, действия с предметами (ДР)
4.
Движения общие (ДО)
5.
Движения общие (ДО)
Зрительное сосредоточение на
неподвижном предмете
Комплекс «оживления»
Случайно наталкивается рукой
на подвешенную игрушку
Опирается на предплечья, лежа на
животе
Упирается полусогнутыми
ногами в твердую опору
4 месяца
1.
2.
Эмоции (Э)
Эмоции (Э)
3.
4.
Анализатор зрительный (A3)
Движения руки, действия с предметами (ДР)
5.
Навыки (Н)
Узнает мать, радуется при ее виде
Громко смеется при общении со
взрослым
Находит глазами источник звука
Захватывает, ощупывает,
рассматривает игрушку
При кормлении придерживает
грудь матери, рожок
5 месяцев
1.
Социальное поведение (СП)
2.
3.
Движения руки, действия с предметами (ДР)
Движения общие (ДО)
4.
Движения общие (ДО)
5.
Активная речь (РА)
Различает близких и чужих,
строгий и ласковый тон
Берет игрушку из рук взрослого
Опирается на ладони вытянутых
рук, лежа на животе
Ровно стоит при поддержке,
поворачивается на живот
Подолгу певуче гулит
6 месяцев
1.
Социальное поведение (СП)
2.
Движения руки, действия с предметами (ДР)
3.
Движения общие (ДО)
4.
Активная речь (РА)
5.
Навыки (Н)
1.
7 месяцев
Движения руки, действия с предметами (ДР)
2.
3.
4.
Движения общие (ДО)
Активная речь (РА)
Понимание речи (РП)
5.
Навыки (Н)
По-разному реагирует на свое и
чужое имя
Перекладывает в руках, долго
рассматривает игрушку
Подползает, переворачивается с
живота на спину
Начало лепета - произносит
отдельные слоги
Хорошо ест с ложки, начинает
пить из чашки
Стучит, размахивает,
перекладывает, бросает
игрушку
Хорошо ползает
Подолгу лепечет
На вопрос «где?» разыскивает
повсюду знакомый предмет
Хорошо пьет из чашки
8 месяцев
132
1.
Движения руки, действия с предметами (ДР)
2.
Движения общие (ДО)
3.
Понимание речи (РП)
4.
Активная речь (РА)
5.
Навыки (Н)
Простое подражание в игре:
вынимает, стучит, катает
Сам садится, ложится, встает,
переступает у опоры
По просьбе выполняет
«ладушки», «дай ручку» и т.д.
Громко и четко произносит
различные слоги
Сам держит сухарик и грызет его
9 месяцев
1.
Социальное поведение (СП)
Подражает в простейших
действиях другому ребенку
Ходит, держась за опору
На вопрос «где?», просьбу
«дай» отыскивает предмет
повсюду
Знает свое имя, поворачивается на
зов
Спокойно относится к
высаживанию на горшок
2.
3.
Движения общие (ДО)
Понимание речи (РП)
4.
Понимание речи (РП)
5.
Навыки (Н)
1.
Социальное поведение (СП)
2.
Движения руки, действия с предметами (ДР)
3.
Движения общие (ДО)
4.
Понимание речи (РП)
5.
Активная речь (РА)
1.
Социальное поведение (СП)
2.
3.
Движения руки, действия с предметами (ДР)
Движения общие (ДО)
4.
Понимание речи (РП)
5.
Активная речь (РА)
1.
Анализатор зрительный (A3)
2.
Движения руки, действия с предметами (ДР)
3.
4.
Движения общие (ДО)
Понимание речи (РП)
5.
Активная речь (РА)
10 месяцев
Хорошо играет в компании с
другими детьми
По просьбе выполняет ранее
заученные действия
Входит и сходит с невысокой
лестницы
По просьбе «дай» находит и дает
предмет
Повторяет за взрослым новые
слоги
11 месяцев
Избирательно относится к разным
детям
Складывает кубики, пирамидку
Самостоятельно стоит, делает
первые шаги
Первые обобщения: куклы,
машинки, кубики, мячи
Первые упрощенные слова
«кис-кис», «ав-ав», «бай» и др.
12 месяцев
Различает предметы по форме:
кубики, кирпичики
Начало сюжетной игры: водит,
кормит, баюкает куклу
Самостоятельно ходит
Выполняет простые поручения,
понимает запрет
Произносит 8-10 облегченных
слов
133
134
Приложение 3
Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни
Возраст
Зрительные
ориентирово
чные
реакции
Слуховые
ориентировочные реакции
10
дней
Удерживает в
поле зрения
движущийся
предмет
(ступенчатое
слежение)
Удерживает в
поле зрения
неподвижный
предмет
(лицо
взрослого)
Вздрагивает и
моргает при
резком звуке
18-20
дней
1 мес.
Плавное
прослеживан
ие
движущегося
предмета
2 мес.
1. Длительное
зрительное
сосредоточен
Плачущий или
кричащий
ребенок
успокаивается
при сильном
звуке
(слуховое сосредоточение)
Длительное
слуховое сосредоточение
(прислушивается к голосу
взрослого, к
звуку игрушки)
1. Ищущие
повороты
головы при
Эмоции и социальное поведение
Движения
руки и действия с
предметами
Движения
общие
Подготовительные этапы развития
речи
Понимание речи Активная речь
Первая улыбка в
ответ на разговор взрослого
Лежа на животе, пытается
поднимать и
удерживать голову (до 5 сек.)
Издает отдельные
звуки в ответ на
разговор
1. Быстро
отвечает на
разговор с ним
Лежа на
животе,
поднимает
Повторно произносит
отдельные звуки
Навыки и
умения
в кормлении
и в др. режимных
процессах
135
3 мес.
ие: смотрит
на
привлекший
внимание
неподвижный предмет
или лицо
взрослого
2. Длительно
следит за
движущейся
игрушкой
или взрослым
Зрительное
сосредоточение в
вертикальном
положении на
руках у
взрослого (на
лице
говорящего с
ним
взрослого, на
игрушке)
длительном
звуке
2.
Поворачивает голову в
сторону голоса
взрослого
улыбкой
2. Длительное
зрительное
сосредоточение
на другом
ребенке
1. Отвечает
«комплексом
оживления» на
эмоциональное
общение с ним
(разговор)
2. Ищет глазами
ребенка,
издающего
звуки
и некоторое
время
удерживает
голову (не
менее 5 сек.)
Случайно
наталки-вается
руками на
игрушки, низко
висящие над
грудью
Лежит на
животе,
опираясь
на предплечья
и высоко подняв голову (1
мин.)
136
4 мес.
Узнает мать
или
близкого
человека
(радуется)
1. Поворачивает голову в
сторону
невидимо-го
источника
звука и
находит
его глазами
2. Адекватно
реагирует на
спокойную и
плясовую
мелодию
5 мес.
Отличает
близких
людей от
чужих по
внешнему
виду (поразному
реагирует на
лицо
знакомого и
незнакомого
взрослого)
1. Узнает голос
матери
или близкого
человека
2. Различает
строгую и
ласковую
интонацию
обращенной к
нему речи,
по-разному
реагирует
l. Bo время
бодрствова-ния
часто и легко
возникает
«комплекс
оживления»
2. Громко
смеется в ответ
на
Эмоциональное
речевое
обращение
3. Ищет
взглядом
другого ребенка,
рассматривает,
радуется,
тянется к нему
Радуется
другому
ребенку, берет у
него из
рук игрушку,
гулит
Рассматривает,
ощупывает и
захватывает висящие
низко над
грудью игрушки
Удерживает
голову в
вертикальном
положении (на
руках у
взрослого). При поддержке под
мышки крепко
упирается в
твердую опору
ногами,
согнутыми в
тазобедренном
суставе
Гулит
Во время
кормления придерживает руками
грудь матери или
бутылоч-ку
1. Берет
игрушку из рук
взрослого
2. Удерживает
в руке игрушку
1. Долго лежит
на животе,
подняв корпус и
опираясь на
ладони
выпрямленных
рук
2. Переворачивается со спины
на живот
3. Ровно,
устойчиво стоит
при поддержке
под мышки
Подолгу певуче
гулит
Ест с ложки
полугустую и
густую
пищу
137
6 мес.
По-разному
реагирует на
свое и чужое
имя
7 мес.
8 мес.
Смотрит на
действия
другого ребенка,
смеется или
лепечет
Уверенно берет
игрушки,
находясь в
любом
положении, и
подолгу
ими
занимается.
Перекладывает
из одной
руки в другую
Стучит,
размахивает
игрушкой,
перекладывает,
бросает ее и пр.
1.
Переворачивает
ся с живота на
спину
2.
Передвигается,
переставляя
руки
или немного
подползая
1. Игрушками
занимается
долго и разнообразно манипулирует ими в
зависимос-ти
от их свойств
2. Подражает
действиям
взрослого с
игрушками
(толкает мяч,
стучит,
вынимает и
т.п.)
1. Сам садится,
сидит и
ложится
2. Держась
руками за
барьер, сам
встает, стоит и
опускается 3.
Переступает,
держась за
барьер
Хорошо ползает
(много, быстро,
в разных
направлениях)
На вопрос
«где?» находит
взглядом
предмет,
находящийся
постоянно в
определенном
месте
(например, часы,
куклу и др.)
1. На вопрос
«где?» находит
несколько предметов (2-3) на
постоянных
местах
2. По просьбе
взрослого
выполняет
разученные
ранее простые
действия (без
показа),
например:
«ладушки», «дай
Произносит отдельные слоги
(начало лепета)
1. Хорошо
ест с ложки,
снимая
пищу губами
2. Небольшое
количество
жидкой пищи
пьет из
блюдца
или чашки
Подолгу лепечет,
повторно произносит
одни и те же слоги
(2-3)
Пьет из
чашки,
которую
держит
взрослый
Громко, четко,
повторно произносит
различные слоги
1. Ест
корочку
хлеба,
которую
сам держит
в руке
2. Пьет из
чашки,
которую
держит
взрослый
138
ручку» и пр.
9 мес.
Плясовые
движения
под музыку
1. Догоняет
другого ребенка,
ползет ему
навстречу
2. Подражает
действиям
другого ребенка
Предметами
манипулирует
по-разному, в
зависимости от
их
свойств
(катает,
нажимает,
вынимает и
пр.)
Переходит от
одного
предмета к
другому,
слегка
придерживаясь
за них
руками
10мес.
Действует
рядом с другим
ребенком или
играет одной
игрушкой с ним
Самостоятельн
о и по просьбе
взрослого
выполняет
разученные
манипуляции
с игрушками:
вынимает,
вкладывает,
открывает,
закрывает,
катает и др.
Действия с
предметами
принимают
устойчивый
характер
1. Всходит на
невысокую
поверхность
или горку,
держась
за перила, и
сходит с нее
2. Идет вперед
с поддержкой
за обе руки
11мес.
1. Радуется
приходу других
Овладевает
новыми
1. Стоит
самостоятельно.
1. На вопрос
«где?» находит
несколько
знакомых
предметов в
разных
местах,
независимо от
их постоянного
местоположения
2. Знает свое
имя,
оборачивается
на зов
1. По просьбе
«дай» находит
и дает знакомые
предметы
2. По
вербальной
просьбе
взрослого
выполняет более
сложные
разученные
действия и
движения
(«догонюдогоню»,
«сорокаворона», игра в
прятки и др.)
1. По словесной
просьбе
Подражает
взрослому, повторяя
за ним
слоги, которые
уже есть в лепете
1. Хорошо пьет
из чашки,
слегка
придерживая ее
руками
2. Формируется
навык
опрятности
(спокойно
относится к
процессу
высаживания на
горшок)
Подражая
взрослому, повторяет
за ним
новые слоги,
которых нет в его
лепете
Закрепляются
умения,
приобретенные в
9
месяцев
Произносит первые
слова-обозначения,
Закрепляются
приобретенные
в 9 месяцев
139
12мес. 1. Различает 2
контрастные
формы
предметов
(подбор по
образцу)
2. Узнает на
фотографии
знакомого
взрослого
детей
2.
Избирательное
отношение к
детям
действиями с
предметами и
начинает
выполнять их
по
просьбе
взрослого:
накладывает
кубик на кубик,
снимает
и надевает
кольца с
большими
отверстия-ми
на стержень
2. Делает
первые
самостоятельные шаги
1. Протягивает
другому
ребенку
игрушку,
сопровождая это
смехом и
лепетом
2. Ищет
игрушку,
спрятанную
другим
1. Выполняет
самостоятельно
разученные
действия с
игрушками:
катает, водит,
кормит
и пр.
2. Переносит
действия,
разученные с
Ходит
самостоятельно
(без опоры)
выполняет
разученные
действия, не под
сказанные
предметами
(водит
куклу,
кормит со
бачку и пр.)
2. Появляются
первые
обобщения в
понимаемой
речи (по
словесной
просьбе
взрослого
находит, дает
любую
куклу, которую
видит среди
игрушек, любой
мяч, все
машины, часы и
пр.)
1. Понимает (без
показа) названия
нескольких
предметов,
действий, имена
детей и
взрослых,
выполняет
отдельные
поручения
(принеси, найди,
например: «дай»,
«мама», «биби»
умения и
навыки
1. Подражая
взрослому, легко
произносит новые
слоги
2. Произносит 5-10
облегченных слов
Самостоятельно
пьет из чашки
(берет ее руками
и пьет)
140
ребенком
одним
предметом, на
другой (водит,
кормит,
баюкает куклу,
кошку, зайца и
пр.)
отдай тете,
положи на место
и пр.)
2. Понимает
слово «нельзя»
(прекращает
действие)
3. Некоторые
слова в
понимаемой
речи
приобретают
обобщенный
характер
4. По
вербальной
просьбе
взрослого
выполняет
разученные
ранее действия с
игрушками
141
Приложение 4
Показатели нервно-психического развития детей
второго и третьего года жизни
Линия развития
Сенсорное развитие
(С)
Общие движения (ДО)
Игра (И)
Речь активная (РА)
Речь понимаемая (РП)
Навыки (Н)
Сенсорное развитие
(С)
Общие движения (ДО)
Показатели
1 год 3 месяца
Играя, различает два разных по
величине предмета (например,
два куба).
Ходит длительное время, меняет
положения (приседает,
наклоняется).
Умеет воспроизводить в игре
разученные действия (кормит
куклу, собирает пирамиду и др.).
Пользуется лепетом и
облегченными словами (машина «би-би», собака -«ав-ав» и пр.).
Значительно увеличивается запас
понимаемых слов.
Самостоятельно ест густую пищу
ложкой.
1 год 6 месяцев
Из предметов разной формы (3-4)
по предлагаемому образцу и
слову подбирает предметы такой
же формы (например, к кубику кубик).
Движения более координированные - перешагивает через
Методика выявления
Перед ребенком выкладывается
малый куб (высотой 7см) из
большого куба (высотой 10см).
Ребенок должен вложить маленький
куб в большой. Ребенок может
пробовать 2-3 раза. Взрослый не
помогает.
Взрослый наблюдает за ребенком во
время игры - выполняет ли он
указанные движения.
1. Перед ребенком раскладывается
кукла, тарелочка - предлагается
покормить куклу. 2. Ребенку
предлагается поиграть с кубиками (2
кубика, 2 кирпичика), при этом
малыш должен воспроизвести
постройку «дома», «машины»
(взрослый может показать). 3.
Ребенок нанизывает на стержень 4-5
колец. Он должен выполнить все 3
указанных действия.
Взрослый наблюдает за ребенком во
время игры, движений, отмечая,
пользуется ли он лепетом и словами.
1. По просьбе взрослого ребенок
находит 3-4 игрушки. 2. Находит
предметы обуви, одежды. 3.
Выполняет действия по просьбе (покорми куклу, положи спать). 4. По
слову ориентируется в комнате (где
кроватка, где мы моем руки и т.д.).
Во время кормления ребенок
должен самостоятельно съесть
густую пищу из глубокой тарелки.
Часть пищи он может съесть с
помощью взрослого.
Взрослый раскладывает перед
ребенком предметы разной формы
(3 кирпичика, 3 куба, 3 шарика, 3
призмы). Скатывает шарик с
желобка и предлагает ребенку найти
еще шарики и скатить их. Затем
берет один кубик, ставит его и
предлагает найти еще кубики и
построить дом. Ребенок выполняет
оба задания.
Ребенку предлагается
перешагивание через палку или
142
Игра (И)
препятствие приставным шагом
(например, через палку, лежащую
на полу).
Умеет воспроизводить часто
наблюдаемые в жизни действия
(причесывает куклу, умывает и
т.д.).
Речь активная (РА)
В момент удивления или сильной
заинтересованности называет
предметы.
Речь понимаемая (РП)
Находит по слову среди
нескольких внешне сходных
предметов два одинаковых по
значению, но разных по цвету
или величине.
Навыки (Н)
Самостоятельно ест густую пищу
ложкой.
Сенсорное развитие
(С)
1 год 9 месяцев
Играя, различает три разных по
величине предмета (например, 3
куба).
Общие движения
(ДО)
Умеет ходить по поверхности
шириной 15-20см на высоте от
пола 15-20см.
Игра (И)
Строит «ворота», «скамейку»,
«домик».
Речь активная (РА)
Пользуется двухсловными
предложениями.
Речь понимаемая (РП)
Отвечает на вопросы взрослого
при рассматривании сюжетных
картинок.
брусочки, лежащие на полу,
приставным шагом. Взрослый
может показать.
Взрослый раскладывает перед
ребенком предметы: куклу и
расческу, носовой платок и говорит:
«Кукла не причесана» или «У куклы
грязный нос». Ребенок причесывает
куклу и вытирает ей нос.
Из мешочка или коробочки
неожиданно вынимают предметы
(кукла, зайчик, петушок, котенок) и
спрашивают: «Кто там?» или «Кто
это?». Ребенок называет предметы с
помощью облегченных слов или
правильно («ляля», «кукла»).
Перед ребенком раскладываются
предметы в следующей
последовательности: собака черная,
кошка черная, собака белая, кукла.
Взрослый предлагает найти собачку
— одну и другую. Затем предметы
необходимо поменять местами и
спросить еще раз: «Где собачка?».
Во время кормления ребенок
съедает 3/4 жидкой пищи (суп) из
глубокой тарелки, держа черенок
ложки рукой сверху (в кулачке).
Взрослый достает кубы один из
другого, ставит их вразнобой, после
чего предлагает ребенку их собрать,
ребенок собирает кубы
соответственно величине (1-й 10см, 2-й - 7см, 3-й - 4см).
Ребенок должен пройти по доске
указанного размера без помощи
взрослого (взойти и сойти может
при помощи взрослого).
Взрослый предлагает ребенку
построить ворота, при этом может
один раз показать (ставит 2
кирпичика вертикально, один сверху
горизонтально). Ребенок
воспроизводит постройку.
Взрослый наблюдает, как ребенок во
время игры и различных режимных
моментов сопровождает свои
действия двухсловными
предложениями. Например: «Кукла
спать».
Ребенку предлагают рассмотреть
одну за другой 4 картинки с
изображением знакомых сюжетов
(например, мальчик поит лошадку,
дети умываются) и спрашивают:
«Что на картинке?», «Что делает
143
Навыки (Н)
Сенсорное развитие
(С)
Общие движения (ДО)
Игра (И)
Речь активная (РА)
Речь понимаемая (РП)
Навыки (Н)
Сенсорное развитие
(С)
Общие движения (ДО)
Умеет частично раздеваться с
небольшой помощью взрослого.
мальчик?». Ребенок может ответить
одним словом.
Во время раздевания ребенок
снимает ботинки (развязанные),
туфли (расстегнутые), чулки.
Взрослый может немного помочь.
2 года
По предлагаемому образцу и
просьбе взрослого находит
предмет того же цвета.
Перед ребенком раскладываются
варежки (носочки) 3 цветов в
следующем порядке: красная, синяя,
зеленая; синяя, красная, зеленая.
Ребенок должен к каждой варежке
подобрать пару соответствующего
цвета.
Перешагивает препятствия,
На расстоянии 20см друг от друга на
чередуя шаг.
полу раскладываются 3-4 брусочка,
через которые ребенок
перешагивает чередующимся
шагом. Взрослый может показать.
В игре воспроизводит ряд
Перед ребенком раскладываются
логически связанных действий.
игрушки: кукла-голыш, губка,
Например, куклу купает и
полотенце, кубик (вместо мыла),
вытирает.
ванночка. Ребенку говорят: «Кукла
грязная», ребенок сажает куклу в
ванночку, трет губкой, моет,
вытирает. Взрослый ничего не
показывает.
Пользуется 2-3-словными
Во время игры, режимных
предложениями при общении со
процессов ребенок должен
взрослыми.
обращаться ко взрослому с речью
(3-словными предложениями).
Понимает короткий рассказ о
Взрослый рассказывает ребенку
событиях, знакомых по опыту
короткий рассказ о хорошо
(данный показатель проверяется
знакомых событиях (как видели на
в семье).
улице собачку, кормили голубей).
После этого задаются 3-4 вопроса.
Ребенок отвечает словом или
коротким предложением.
Умеет частично надевать одежду, Во время одевания взрослый
с небольшой помощью взрослого. отмечает, может ли малыш сам
одеть шапку, ботинки, носки. При
этом можно немного помочь.
2 года 6 месяцев
Подбирает к образцу
Материал: четырехцветные карты
разнообразные предметы четырех (12 х 9), 8 разноцветных предметов цветов (красный, синий, желтый, по 2 каждого цвета, но разной
зеленый).
формы (знакомые) - красные
карандаши, красный кубик.
Взрослый дает ребенку 4 карты,
показывает по очереди предметы.
Спрашивает, на какую карту
положить предмет; ребенок
подбирает по 2 предмета каждого
цвета
Приставным шагом перешагивает Материал: 3 кубика. Взрослый
через несколько препятствий,
раскладывает на полу 3 кубика на
лежащих на полу (палка, кубики
расстоянии 20см друг от друга и
144
на расстоянии 20см друг от
друга).
Игра (И)
В игре действует
последовательно (кормит куклу,
укладывает спать, гуляет),
выполняя 2-3 взаимосвязанных
действия.
Речь активная (РА)
Строит предложение из трех и
более слов.
Навыки (Н)
Самостоятельно одевается, но
еще не умеет застегивать
пуговицы и завязывать шнурки.
Сенсорное развитие
(С)
3 года
Называет 4 основных цвета.
Общие движения
(ДО)
Переступает через препятствия
высотой 10-15см чередующимся
шагом.
Игра (И)
В играх исполняет роль.
Речь активная (РА)
Употребляет сложные
предложения.
Навыки (Н)
Одевается самостоятельно с
небольшой помощью взрослого,
застегивает пуговицы, завязывает
шнурки.
предлагает ребенку перешагивать
через них. Ребенок приставным
шагом должен перешагивать через 3
кубика.
Материал: разные игрушки
(сюжетные для игры в доктора,
парикмахера). Взрослый предлагает
ребенку разнообразные игрушки в
неподсказывающей ситуации;
ребенок выполняет 2-3 связанных
между собой действия.
Взрослый непринужденно беседует
с ребенком на любую близкую ему
тему; в речи ребенок должен
употребить хотя бы один раз
предложение, состоящее более чем
из 3 слов.
Во время одевания после сна, при
сборе на прогулку ребенок
самостоятельно надевает рубашку,
брюки, шапку, пальто.
Материал: 8 разноцветных
предметов по 2 каждого цвета, но
разной формы. Например: красный
мяч, красный флаг и т.д. (знакомые).
Взрослый показывает поочередно
предметы и спрашивает, какого они
цвета. Ребенок называет каждый
цвет хотя бы один раз.
Материал: кубики или другие
предметы (высотой 10-15см).
Взрослый расставляет предметы и
предлагает ребенку перешагнуть
через препятствие.
Материал: разнообразные сюжетные
игрушки. Взрослый наблюдает за
игрой ребенка. Ребенок отбирает
какой-либо сюжет и исполняет роль,
которую сопровождает словами.
Взрослый наблюдает за ребенком во
время деятельности или беседы с
ним; ребенок хотя бы раз в своей
речи должен употребить сложное
предложение.
Во время одевания после сна, при
сборе на прогулку ребенок
самостоятельно одевается и с
помощью взрослого застегивает
пуговицы и завязывает шнурки.
145
Приложение 5
Схема построения генеалогического дерева
1 – женщина
2 – мужчина
3 – лицо, пол которого н6еизвестен
4 – мертворожденный
5 – выкидыш
5 – пробанд
6 – супруги
7 – дети
9 – однояйцевые близнецы
10 – двуяйцевые близнецы
11 – больные
12 – предполагаемые носители рецессивного признака
13 – дети с уродствами
14 – фенотипически здоровый носитель рецессивного признака
Восклицательным знаком отмечены лица, осмотренные врачом
146
Приложение 6
Список использованных сокращений
АД – артериальное давление;
Б – белки;
БЦЖ – бациллы Кальметта и Герена – вакцинный штамм для профилактики
туберкулеза;
ВОП/СВ – врач общей практики/ семейный врач;
ВЧРТ – внутричерепная родовая травма;
ДАД – диастолическое артериальное давление;
ДДУ – детское дошкольное учреждение;
Ж – жиры; ЖЕЛ – жизненная емкость легких;
ИМТ – индекс массы тела;
МАР – малые аномалии развития;
Нв – гемоглобин; НПР – нервно-психическое развитие;
ОВП – общая врачебная практика;
ОВП/СМ – общая врачебная практика/семейная медицина;
ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание;
ОАК – общий анализ крови; ОАМ – общий анализ мочи;
РД – родильный дом;
САД – систолическое артериальное давление;
СВ – семейный врач;
У – углеводы;
УЗИ – ультразвуковое исследование; УФО – ультрафиолетовое облучение;
ФКГ – фонокардиография;
ФР – физическое развитие;
ФРаб – физическая работоспособность.
ЦНС – центральная нервная система;
ЧСС – число сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиография;
Эр – эритроциты; ЭЭГ – электроэнцефалография;
147
Список рекомендуемой литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии с прилож. на
компакт-диске для врачей-педиатров, оказывающих первичную медикосанитарную помощь. /Под ред. Баранова А.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –
700 с.
2. Поликлиническая педиатрия: Учеб. для вузов. /Под ред. проф. Калмыковой
А.С. – Ставрополь: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 650 с.
3. Приказ № 185 Минздрава РФ от 22.03.2006 г. ”О массовом обследовании
новорождённых детей на наследственные заболевания“.
4. Приказ № 297 Департамента здравоохранения Кировской области от
26.04.2006 г. ”О массовом обследовании новорождённых детей на
наследственные заболевания“.
5. Приказ № 307 Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от
28.04.2007
г.
”О
стандарте
диспансерного
(профилактического)
наблюдения ребёнка в течение первого года жизни“.
6. Приказ № 621 Минздрава РФ от 30.12.2003 г. “О комплексной оценке
состояния здоровья детей”.
148
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа