close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оценка состояния здоровья детей учебное пособие для студентов медицинских вузов сост. В. А

код для вставкиСкачать
1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОУ ВПО КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
КИРОВ, 2007
2
Название: Оценка состояния здоровья детей. - Учебное пособие для студентов
медицинских вузов/Сост.:Беляков В.А., Подлевских Т.С., Попова И.В., Кашин
А.В. -Киров:Кировская государственная медицинская академия, 2006.-91с.
В учебном пособии рассмотрены теоретические вопросы, касающиеся оценки
здоровья детей. Приведена наиболее полная информация, касающаяся оценки
физического, нервно-психического, полового развития и основных физических
качеств организма ребенка. В пособии содержится обучающий блок, состоящий
из контрольных вопросов, тестовых заданий и задач. В приложении приведены
центильные таблицы для оценки физического развития.
Рецензент: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и
здравоохранения Б.А.Петров
© Кировская государственная медицинская академия
© Беляков В.А., Подлевских Т.С. Попова И.В., Кашин А.В.
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
4
Методические указания
5
Введение
6
Комплексная оценка состояния здоровья
7
Оценка физического развития
13
Оценка психомоторного развития
30
Оценка резистентности организма
44
Функциональное состояние организма
45
Заключение
49
Контрольные вопросы
50
Тестовые задания
51
Ситуационные задачи
52
Приложение
55
Литература
90
4
Предисловие
Обеспечение охраны здоровья детей является важнейшей целью всей государственной политики в Российской Федерации. Принцип профилактической
медицины остается приоритетным в педиатрии. Обеспечение гармоничного
развития и достижение оптимального состояния детского здоровья – основная
цель профилактической педиатрии. В Законе «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» установлено, что «ребенок – лицо до достижения им возраста 18 лет». Охрана здоровья обуславливает необходимость законодательного закрепления прав ребенка, включая гарантированное бесплатное
обеспечение всеми необходимыми видами качественной медицинской помощи,
предупреждение заболеваний и восстановление здоровья, вакцинопрофилактику
и лекарственное обеспечение.
За последние годы проводится большая целенаправленная работа государства по улучшению состояния здоровья детей. Реализуются Национальные
планы действий и федеральные целевые программы по улучшению положения и
здоровья детей и женщин. Только за последние 5 лет приняты 11 федеральных
законов, 27 постановлений и 7 распоряжений правительства Российской Федерации. Принят ряд государственных Концепций: демографического развития
Российской Федерации, развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, охраны репродуктивного здоровья населения России, совершенствования медико-социальной и психологической реабилитации детейинвалидов и инвалидов с детства. Благодаря внедрению инновационных лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических технологий, начиная с 1999 года по настоящее время, отмечено сокращение показателей, характеризующих здоровье детей, особенно в перинатальном и неонатальном периодах, в том числе сократились показатели перинатальной смертности на 20% (с
14,3о/оо до 11,4о/оо), мертворождаемости – на 15% (с 7,3о/оо до 6,2о/оо), недонашиваемости – на 11% (с 63о/оо до 56о/оо). Педиатрической наукой разработаны и апробированы новые современные технологии в области перинатологии, кардиохирургии, трансплантологии. Получила дальнейшее развитие медикогенетическая служба. Внедрены в практику единые отечественные и международные унифицированные протоколы терапии отдельных заболеваний. Достигнуты определенные успехи в снижении инфекционной заболеваемости среди
детей, прежде всего средствами вакцинопрофилактики. Принятые государством
меры позволили последовательно устойчиво снизить уровень младенческой
смертности с 15,3 в 2000 году до 12,4 на 1000 родившихся в 2003 году. Наметилась тенденция к увеличению рождаемости. Так, в 2003 году родилось 1 млн.
474 тыс. детей, что на 77 тыс. (5,5%) больше, чем за 2002 год.
Однако, к сожалению, состояние здоровья детей России по данным Всероссийской диспансеризации 2002 года остается неудовлетворительным. Результаты диспансеризации показали, что за последнее десятилетие сформировались устойчивые негативные тенденции в динамике основных параметров здоровья детей: рост факторов риска формирования нарушений здоровья, увеличение заболеваемости и инвалидности. Доля здоровых детей снизилась (с 45% до
32,1%) с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих
5
хроническую патологию, которая выявлена у 4 млн. 925 тыс. детей (16,2%). Из
них 814 тыс. нуждаются в оказании высокоспециализированной медицинской
помощи. Совершенно очевидно, что нельзя останавливаться на достигнутом.
Перед педиатрической наукой и медицинскими работниками стоит задача дальнейшего укрепления здоровья детей России. В этой связи становится особенно
важной задача подготовки квалифицированных медицинских кадров. При обучении студентов – медиков объем учебных часов, предусмотренных на педиатрические дисциплины, не должен быть менее 20% всего учебного времени.
Особое внимание должно уделяться вопросам поликлинической педиатрии, поскольку основная масса выпускников в дальнейшем работает в практическом
первичном звене здравоохранения, где 80% детей начинают и заканчивают свое
лечение, где все дети находятся на диспансерном наблюдении.
Методические указания
Данная тема изучается студентами 3 курса педиатрического факультета и
4 курса лечебного факультета. По программе на тему отводится 5 часов.
Цель изучения: дать студентам современное представление об оценке состояния здоровья детей, ознакомиться с методами обследования и комплексной
оценки здоровья. На практических занятиях разбираются критерии, используемые для оценки состояния здоровья (физическое, нервно-психическое, резистентность, функциональные методы оценки). При изучении данной темы до
30% учебного времени отводится на самостоятельную работу. Формы самостоятельной работы: курация больных, решение ситуационных задач, подготовка
реферативных сообщений. Для успешного изучения данной темы студенты
должны применить знания, полученные на предыдущих курсах: физиологические особенности детей, закономерности роста и развития (кафедра физиологии). В результате изучения данной темы студент должен знать основные критерии и методики, используемые при комплексной оценке состояния здоровья
детей. Студент должен научиться определять группу здоровья, используя основные критерии, и дать рекомендации по улучшению здоровья ребенка. Контроль знаний осуществляется с помощью тестов и ситуационных задач.
6
Введение
«Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального
благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов», - записано в Уставе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1948).
Здоровье будущих поколений во многом определяется состоянием здоровья детского населения. В общебиологическом плане здоровье можно определить как гармоничное единство обменных процессов между организмом и окружающей средой, возможность организма активно адаптироваться к условиям
окружающей среды и как результат этого – согласованное течение обменных
процессов внутри самого организма, проявляющееся в его оптимальной жизнедеятельности.
Здоровье, в том числе здоровье ребенка, является интегральной величиной, определяемой рядом объективных, независимых от влияния человека факторов и факторов, зависящих от нашей деятельности. Углублённое изучение
факторов внешней и внутренней среды, воздействующих на организм ребенка,
остается важным звеном научной медицины. По данным экспертов ВОЗ (1985)
среди условий, определяющих состояние здоровья населения, 50% приходится
на долю влияния факторов образа жизни, 20% - факторов наследственности,
20% - факторов окружающей среды и лишь 8-10% - состояния системы и деятельности здравоохранения.
По определению ВОЗ (1985), факторы риска — это неблагоприятные
факторы, способствующие появлению болезни или всегда сопровождающие ее
развитие. Риск - это сочетание факторов, могущих привести к формированию
заболевания, или пограничное состояние, которое может перейти в болезнь при
определенных неблагоприятных условиях. В настоящее время нет единого методологического подхода к определению и оценке факторов риска развития
заболеваний. Однако всё многообразие факторов риска, влияющих на здоровье,
можно разделить на две основные группы: внутренние факторы — эндогенные
(генетически обусловленные) и внешние — экзогенные (природные и социальные). Влияние комплекса факторов риска особенно важно в определенные периоды роста и развития ребенка (антенатальный, период новорожденности,
раннее детство). Все факторы риска взаимосвязаны, но в литературе выделяют
основные группы причин, оказывающих влияние на патологию плода:
1. Социально–экономические и демографические факторы (состав и
доход семьи, условия проживания, питание беременной, условия ее
труда, характер медицинского обслуживания и т.д.).
2. Социально–биологические факторы (возраст родителей, интервал
между родами, исход предыдущей беременности и т.д.)
3. Клинические факторы (инфекционные заболевания матери, патология беременности, осложнения течения родов, иммунологическая
несовместимость матери и плода и т.д.).
Питание матери в период беременности непосредственно влияет на развитие плода. Одно из наиболее очевидных последствий нерационального питания беременной – задержка физического развития плода. Важнейшими меро-
7
приятиями по предупреждению патологии являются: дородовое воспитание, рациональное питание беременной женщины и грудное вскармливание ребенка.
Замечено, что естественное вскармливание особенно благоприятно влияет на
умственное и физическое развитие детей на первом году жизни, а также на степень их адаптации к условиям окружающей среды. К сожалению, на сегодняшний день в России 70 % малышей не получают материнского молока. Полноценное питание детей раннего возраста столь важно в обеспечении их здоровья,
что может быть отнесено к числу проблем национальной безопасности. Сегодня, к сожалению, только 70–90% российских детей получают необходимое потребностям организма количество белков, обеспечение витаминами не превышает 20–40%. Недостаточное питание привело к росту алиментарнозависимых
заболеваний: гипотрофии и рахита – в 2 раза, анемии – в 1,5 раза. Одним из
важных эндогенных факторов риска является нарушение физического развития
детей. Физическое развитие - очень чувствительный признак, легко меняющийся под влиянием разных условий. Это объективный критерий при комплексной
оценке состояния здоровья, а также показатель эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий.
Для развития болезни помимо наличия факторов риска необходимо еще,
по крайней мере, два условия: 1) наличие предрасположенности к болезни; 2)
уменьшение защитных свойств организма, снижение его адаптационных возможностей. Ведущую роль в предрасположенности к заболеваниям играет наследственность. Снижение адаптационных возможностей организма — это новый для физиологов и клиницистов фактор риска, выступающий в качестве
главного причинного фактора развития болезни. Неблагоприятные факторы
биологического анамнеза оказывают влияние на течение адаптации во всех возрастных группах, однако, их доля в возникновении срыва наибольшая в раннем
детстве. С возрастом увеличивается влияние дефектов воспитания, микросоциальных условий семьи, индивидуальных особенностей ребенка.
Таким образом, в реализации перинатальных факторов риска у детей немалая роль принадлежит микросоциальным факторам, что свидетельствует о
необходимости оздоровления среды, окружающей ребенка, в широком социальном смысле. Изменение сложившегося уклада жизни и социальная поддержка
семьи, пропаганда грудного вскармливания, разработка рекомендаций по режиму питания, динамическая комплексная оценка состояния здоровья детей позволят снизить их заболеваемость и укрепить здоровье.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Комплексная оценка состояния здоровья детей включает:
1. Оценку анамнеза ребенка (генеалогического, социального и биологического).
2. Оценку физического развития с определением степени его гармоничности и оценку биологического возраста ребенка.
3. Оценку психомоторного развития и определение степени его гармоничности.
8
4. Определение резистентности организма.
5. Определение функционального состояния организма по результатам
сбора жалоб, данных клинического осмотра ребенка по общепринятой методике, результатов лабораторного и инструментального обследования.
Дополнительно оцениваются эмоциональное состояние и параметры поведения ребенка (коммуникабельность, аппетит, сон, наличие вредных
привычек, индивидуальные особенности).
6. Наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных аномалий развития.
7. В настоящее время к вышеуказанным основным критериям комплексной
оценки здоровья добавляется дополнительный критерий – оценка адаптационных возможностей ребенка и прогнозирование риска нарушений
адаптации (например, при поступлении в детское дошкольное учреждение). Признаками нарушения адаптации могут быть: отклонения в поведении, соматовегетативные нарушения функционирования органов и систем, снижение резистентности. Одним из методов оценки адаптационных
возможностей ребенка является вариационная пульсометрия, основанная
на основе математического анализа сердечного ритма.
ОЦЕНКА АНАМНЕЗА – ПЕРВЫЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ
Генеалогический анамнез: изучается с целью прослеживания передачи
признака или гена болезни среди родственников больного в ряде поколений.
Основной целью медико-генетического консультирования является предупреждение наследственной патологии. Подробный генетический анализ родословной с определением типа наследования того или иного признака или гена
наследственного заболевания проводит врач-генетик. Он также рассчитывает
генетический риск наследования заболевания. Педиатр также должен быть знаком с методом составления и чтения родословной. Изучая родословную, педиатр проводит отбор семей для медико-генетического консультирования. В связи
с этим составление родословной и отбор пациентов для медико-генетического
консультирования педиатр должен осуществлять еще до рождения ребенка при
дородовых патронажах беременной. При составлении родословной пользуются
условными знаками.
Лицо, с которого начинают составление родословной, называют пробандом, он указывается стрелкой. Фигуры в родословной располагают по поколениям, каждое поколение занимает отдельную строку и обозначается слева римской цифрой, нумерация поколений осуществляется во временной последовательности, начиная с самого древнего. Генеалогический анализ позволяет провести родословная, включающая не менее 3 поколений.
Все индивиды поколения размещаются в порядке рождения и обозначаются арабскими цифрами слева направо. Мужчины обозначаются квадратами,
женщины – кругами. Для обозначения родственных связей между членами родословной применяются следующие знаки: горизонтальная линия, соединяющая
квадрат с кругом, - линия брака; от нее вниз отходит графическое коромысло, на
9
котором находятся дети, рожденные от этого брака. Родные братья и сестры называются сибсами. Взрослые дети, сами состоящие в браке, соединяются линиями брака со своими супругами. Близнецы обозначаются рядом расположенными фигурами, отходящими от общей линии коромысла. Абортус или мертворожденный обозначается соответствующей фигурой малого размера. Больные
члены семьи обозначаются заштрихованными фигурами, здоровые – белыми.
– мужской пол
– пробанд
– женский пол
– умершие в раннем детстве
– супруги
– мед. аборт или мертворожденный
– гетерозиготный носитель признака
– кровнородственный
брак
– выкидыш (пол не известен)
– сибсы
– умершие родственники
– однояйцовые близнецы
(женского пола)
– здоровые
– двуяйцовые близнецы
(женского пола)
– больные
Рис.1 Условные обозначения родословной.
При составлении схемы родословной следует придерживаться некоторых правил:
– расстояние между поколениями должно быть одинаковым
– каждый член родословной должен располагаться в своем поколении
– линии должны обозначаться четко.
К родословной обязательно прилагается описание обозначений (легенда). При
изучении генеалогического анамнеза и составлении родословной педиатр может:
1.
Выявить моногенные и хромосомные заболевания.
2.
Провести качественную оценку отягощенности генеалогического анамнеза
по хроническим заболеваниям.
3.
Провести количественную оценку отягощенности генеалогического анамнеза (рассчитать индекс отягощенности).
4.
Разработать общие профилактические меры по снижению риска развития
заболевания, по которому отягощен генеалогический анамнез.
10
В 60-70 годах двадцатого века была сформулирована концепция существования хронических болезней с наследственной предрасположенностью или
мультифакториальных заболеваний. Согласно этой концепции развитие большинства распространенных хронических заболеваний обусловлено действием
многих генов и факторов среды. К мультифакториальным заболеваниям относятся, например: сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, врожденные пороки сердца. Устанавливается, по какой патологии отягощен генеалогический анамнез. В зависимости от
количества имеющихся в родословной хронических заболеваний устанавливается направленность отягощенности генеалогического анамнеза:
- однонаправленная отягощенность (по одному заболеванию);
- мультифакториальная отягощенность (по нескольким заболеваниям).
Затем проводится определение индекса отягощенности генеалогического
анамнеза:
J=A/B
J – индекс отягощенности генеалогического анамнеза
A – общее число длительно текущих, хронических заболеваний у всех родственников, о которых есть сведения (не учитывая пробанда)
B – общее число родственников, у которых есть сведения о состоянии здоровья.
Оценка результатов:
При J от 0,1 до 0,2 анамнез благополучный, отягощенность генеалогического
анамнеза низкая.
При J от 0,3 до 0,7 анамнез условно благополучный, отягощенность умеренная.
При J более 0,7 анамнез неблагополучный, отягощенность высокая.
Заключение по генеалогическому анамнезу педиатр приводит в индивидуальной карте развития ребенка (форма №112). При условно благополучном генеалогическом анамнезе педиатр дает родителям общие рекомендации по профилактике хронического «семейного» заболевания у данного ребенка, например: изменение характера питания в семье, отказ от вредных привычек (курение
при риске развития болезней сердечно-сосудистой системы) т.д. При неблагополучном генеалогическом анамнезе педиатр направляет семью на медикогенетическое консультирование. Пример составления и оценки родословной
приведен в приложении.
Биологический анамнез включает сбор сведений о развитии ребенка в
различные периоды онтогенеза до момента сбора анамнеза и выявление неблагоприятных факторов риска. Сведения о биологическом анамнезе педиатр получает из медицинских документов (выписка из родильного дома и из других медицинских учреждений) и из беседы с родителями.
К факторам риска относятся:
1. В антенатальный период (оцениваются раздельно первая и вторая половины беременности): токсикозы беременности, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональные вредности у родителей, резусотрицательная кровь у матери с титром антител, заболевания во время беременности и хирургические вмешательства, прием медикаментов, плохое питание.
11
Выделяются критические сроки развития (таблица 1) для всех органов и
систем. Воздействие любого тератогенного фактора (их известно более 400) в
критические сроки может привести к нарушению формирования и развития органа.
Таблица №1
Критические сроки развития органов и систем
Орган или система
Мозг
Конечности
Сердце
Глаза
Губы
Зубы
Уши
Зев
Пищеварительные органы
Половые органы
Срок беременности в неделях
2-14
2-8
3-7
3-7
5-6
6-10
6-11
10-11
11-12
14-15
2. В интранатальный и ранний неонатальный периоды: патологическое течение родов, акушерские пособия в родах, оперативное родоразрешение, низкая
оценка по шкале Апгар, позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание с рождения, позднее отпадение остатка пуповины и патологическое заживление пупочной ранки, состояние ребенка в роддоме и при выписке.
3. В поздний неонатальный период: родовая травма, недоношенность, последствия перенесенной асфиксии, затяжная желтуха и гемолитическая болезнь
новорожденного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскармливание, применение неадаптированных
молочных смесей и цельного молока животных, некачественный уход.
4. В постнатальный период: частые острые инфекционные заболевания, рахит, гипотрофия или паратрофия, анемия, диатезы.
По результатам сбора биологического анамнеза проводится его оценка –
подсчитывается количество факторов риска и выделяется группа риска
(таблица 2).
Таблица 2
Оценка биологического анамнеза
Наличие факторов риска
Отягощенность по биологиГруппа риска по
(одного или более)
ческому анамнезу
биологическому анамнезу
В одном периоде онтогенеза
Низкая отягощенность
Группа внимания
В двух периодах онтогенеза
Умеренная отягощенность
Группа риска
В трех - четырех периодах
Выраженная
Группа высокого риска
онтогенеза
отягощенность
В каждом из пяти периодов
Группа диспансерного
Высокая отягощенность
онтогенеза
наблюдения
Примечание: если во всех периодах отсутствуют факторы риска, то биологический анамнез
считается неотягощенным.
12
Социальный анамнез
Основные параметры оценки социального анамнеза приведены в
таблице №3. Данные параметры используются для выделения социально неблагополучных семей и групп детей социального риска. С такими семьями проводится совместная работа медицинских работников, милиции, органов социальной опеки и попечительства, в ряде случаев может быть поставлен вопрос о лишении родителей родительских прав.
Таблица 3
Параметры социального развития и их оценка
№
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
4.
5.
Параметры
Оценка
благоприятный
неблагоприятный
не менее двух взрослых разСостав и полнота семьи
один взрослый
ного пола
среднее специальное или
нет среднего специальОбразование членов семьи
высшее (неполное высшее)
ного образования
Психологический микроклимат
Редкие ссоры и разногласия,
Отношения между
разрешаемые в отсутствие
взрослыми членами семьи
ребенка
Если один из пунктов
Единые требования к ребенимеет отрицательную
Отношение к ребенку
ку, отношения дружеские,
оценку
полные любви
Нет алкоголизма, табакокуНаличие или отсутствие
рения, наркомании, токсиковредных привычек
мании
Жилищно-бытовые условия
Общепринятые государсти материальная обеспеченНиже нормативов
венные нормативы
ность семьи
Санитарно-гигиенические
условия содержания помеУдовлетворительные
Неудовлетворительные
щения, предметов ухода и
одежды ребенка
Проводится балльная оценка социального анамнеза (каждый благоприятный признак оценивается в один балл).
При общей сумме баллов до 5 – социальный анамнез оценивается как благоприятный; 4 – с наличием факторов риска; 3 балла и менее – ребенок относится к группе риска по отягощенности социального анамнеза.
Таблица 4
Оценка отягощенности социального анамнеза
Количество отягчающих
параметров
1-2
3-4
5-6
Отягощенность по
социальному анамнезу
Низкая
Умеренная
Выраженная
7-8
Высокая
Группа риска по социальному
анамнезу
Группа внимания
Группа риска
Группа высокого риска
Группа диспансерного
наблюдения
13
Примечание: наличие только одного из таких факторов, как: отказ от ребенка, лишение родительских прав на предыдущих детей, ребенок-подкидыш, избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства, свидетельствует о высокой отягощенности социального анамнеза.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ – ВТОРОЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ
Физическое развитие детей - существенный критерий для оценки состояния здоровья и возрастных норм развития. Под физическим развитием понимается процесс становления и изменения морфологических и функциональных
свойств организма, совершающихся под влиянием внешних и внутренних условий.
Оценка физического развития включает следующие методы:
1. Соматометрические (измерение антропометрических показателей).
2. Физиометрические (измерение мышечной силы, определение физической
работоспособности, определение жизненной емкости легких, артериального давления и ряда других функциональных показателей, зависящих от
физического развития).
3. Соматоскопические (оценка костного, мышечного и жирового компонентов организма, оценка осанки, формы грудной клетки и живота, тип телосложения).
4. Метод индексной оценки (определение основных антропометрических
индексов).
5. Метод сигмальных отклонений (непараметрический).
6. Центильный метод (параметрический).
Общий порядок определения физического развития:
1. Провести измерение и взвешивание по общепринятым методикам.
2. При осмотре оценить наличие или отсутствие резко выраженных конституциональных особенностей телосложения и полового созревания.
3. Определить возрастную группу.
4. Выбрать необходимые таблицы возрастно-половых показателей и в случае необходимости основную и дополнительную таблицы массы тела по
росту.
5. Найти и записать положение полученных измерений в центильных интервалах, а также динамику, по сравнению с предыдущими измерениями.
6. Дать оценку каждому конкретному показателю и их совокупности.
7. Определить врачебную тактику наблюдения за ребенком.
1. Соматометрические показатели
Для оценки физического развития детей применяется унифицированная
методика антропометрических измерений. Необходимым условием антропометрии является соблюдение правил и техники, к которым относятся проведение
измерений в строго определенных точках тела и использование стандартных
инструментов.
14
Длина тела у детей до года измеряется горизонтальным ростомером. Для
измерения длины тела ребенка укладывают на спину, чтобы макушка головы
прикасалась к неподвижной поперечной планке. При этом голова ребенка фиксируется помощником так, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть
выпрямлены и прижаты к доске ростомера, а к стопам, согнутым под прямым
углом по отношению к голени, подводят подвижную планку ростомера. Расстояние между обеими планками ростомера и будет длиной тела.
Длина тела у детей старшего возраста измеряется станковым ростомером. Ребенок становится на площадку ростомера, прислоняется к вертикальной
его доске имеющей две шкалы делений в сантиметрах (для длины тела стоя –
справа, а для длины тела сидя – слева). Ребенок должен стоять прямо, руки свободно опущены, пятки вместе, носки врозь. Далее ребенок прислоняется к вертикальной доске, дотрагиваясь до нее затылком, межлопаточной областью, ягодицами, пятками. Голова устанавливается так, чтобы нижний край глазницы и
верхний край козелка уха находились в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка ростомера опускается без надавливания к голове. Длина тела отсчитывается от нижнего края планки.
Массу тела у детей до двух лет измеряют на весах для взвешивания грудных детей. Для этого весы устанавливают горизонтально и уравновешивают,
ориентируясь на указатель равновесия. Затем взвешивают пеленку, которую
кладут на лоток весов. Раздетого ребенка головой и плечевым поясом укладывают на широкую часть лотка, а ногами на узкую. Перед взвешиванием устанавливают предполагаемую массу тела ребенка. Для определения массы тела
ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки. Точность взвешивания ± 10г.
Масса тела у детей старше трех лет измеряется на медицинских весах
типа «Фербенкс». Перед взвешиванием весы устанавливают горизонтально и
уравновешивают. Ребенок должен входить на площадку весов и сходить с нее
при неподвижном коромысле. Точность взвешивания ± 50г.
Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают
сзади через затылочный бугор, а спереди по надбровным дугам. Окружность
грудной клетки у маленьких детей измеряется только в состояния покоя, у
старших детей измеряют в трех положениях: в состоянии покоя, на высоте вдоха, на высоте выдоха. При измерении сантиметровую ленту накладывают сзади
под углом лопаток, а спереди по нижнему краю околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
2. Физиометрические показатели
Мышечная сила. Мышечная сила характеризует степень развития мускулатуры. Для измерения силы сжатия мышц кистей используют ручной динамометр. Ребенок максимально сжимает динамометр правой, затем левой рукой.
Рука должна быть вытянута в сторону и поднята до уровня плеч, а шкала и
стрелка динамометра обращены к поверхности ладони. Измерение повторяют 23 раза и записывают наибольшую цифру. Точность измерений ± 2 кг.
15
Для определения становой силы используют становой динамометр, который снабжен опорной площадкой (подножкой с крюком), цепью и ручкой. При
измерении становой силы ребенок должен встать на опорную площадку так,
чтобы крюк находился между двумя ступнями на середине их длины, а ручка
динамометра на уровне подколенной ямки. Ноги должны быть выпрямлены.
Далее испытуемый сгибается, берется руками за ручку и с максимальным усилием медленно выпрямляется. Исследования повторяют 2-3 раза, отмечают
лучший результат. Точность измерения ± 5кг.
Физическая работоспособность. Для определения физической работоспособности применяется тест с однократной физической нагрузкой (по Абросимовой Л.И.). Тест заключается в следующем. На одноступенчатую лестницу
обследуемые поднимаются на 4 счета (под метроном): раз - одной ногой на ступеньку, два - другой, три - одной ногой на пол, четыре - другой. Мощность работы регулируется изменением высоты ступеньки или темпа восхождения. Длительность нагрузки 3 минуты. Величину работы, выполняемой при подъеме на
ступеньку, рассчитывают по формуле: W= 1, 3 x P x h x n (кгм/мин), где W работа в кгм/мин; P - масса обследуемого в кг; h - высота ступеньки в м; n число подъёмов в минуту.
Зная величину нагрузки (6кгм/мин на 1 кг массы), массу тела обследуемого, число восхождений в минуту и, определив высоту ступеньки, можно легко рассчитать выполненную работу. Определив частоту сердечных сокращений
в покое и после нагрузки, рассчитывают физическую работоспособность по
формуле:
ФР170 = W
170 − f 1
f 2− f1
где, W - мощность нагрузки
f1 - частота сердечных сокращений в покое
f2 - частота сердечных сокращений в конце нагрузки
Для того чтобы тест с однократной физической нагрузкой объективно отражал величину работоспособности, необходимо дать такую интенсивность работы,
которая увеличивала бы частоту сердечных сокращений до 140-145 в минуту.
Высота ступеньки определяется индивидуально в зависимости от длины
ноги испытуемого с помощью номограммы Хеттингера.
16
Высота ступеньки, см
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
20
30
40
50
60
70
80 Длина ноги (см)
Рис. 2. Номограмма для определения высоты ступеньки в зависимости от длины ноги
Артериальное давление. В повседневной практике обследования детей
школьного возраста исследуют либо “случайное”, либо “условно базальное” артериальное давление у детей. Для того чтобы измерить “условно базальное”
давление необходимо обеспечить спокойный отдых детей не менее чем на 15
минут до начала измерения. Стандартный метод регистрации АД предусматривает следующие правила:
– Измерения выполняются на правой руке, в положении сидя в условиях
комфортной температуры после отдыха. Плечо, на которое накладывается манжета, расположено под углом 45° к поверхности.
– Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3
см выше локтевого сгиба, а середина резинового мешка приходилась
на проекцию плечевой артерии.
– Перед началом измерения манжета накачивается до уровня, на 20 мм
рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.
– За уровень систолического АД принимается показатель, при котором
появляется второй регулярный тон Короткова, за диастолическое - мо-
17
мент отсутствия второго регуляторного тона, т. е. пятая фаза тона Короткова. При этом выполняется округление показателей до ближайшего снизу четного значения шкалы.
Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным таблицам (см. приложение). Снижение систолического (САД) или
диастолического артериального давления (ДАД) ниже границы 3-го центиля
или повышение САД и ДАД выше 97 центиля является критерием для направления ребенка в консультационные кабинеты кардиоревматологической службы.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Измерение ЖЕЛ производится с помощью суховоздушного спирометра. На нос испытуемого надевают зажим, после чего он делает максимально глубокий вдох, плотно охватывая при этом
мундштук спирометра губами. Затем производит максимально глубокий выдох
до конца. Измерение повторяют 2-3 раза, регистрируют максимальный результат. (см. Приложение)
3. Соматоскопические показатели
Соматоскопические показатели – это описательные признаки, которые
оценивают по данным наружного осмотра. Оценка проводится в баллах от 1 до
3, иногда применяются и промежуточные оценки (1,5 и 2,5).
Костный компонент. О развитии костяка судят по общему впечатлению
массивности костяка и суставов, ширине плеч. Выделяют три типа костяка:
1.
Тонкий (узкий) – характеризуется узкими плечами и грудной клеткой,
тонкими эпифизами, малыми размерами кистей рук и ступней (1 балл).
2.
Крепкий (широкий) – широкие плечи, большие размеры кистей и ступней
(3 балла).
3.
Средний, занимает промежуточное положение (2 балла).
Мышечный компонент. Оценивается по объему мышц и тонусу. Выделяют три типа развития мышечной системы:
- слабое развитие и слабый тонус (1 балл)
- умеренное – виден рельеф мышц, хороший мышечный тонус (2 балла)
- выраженное – четкий рельеф, сильный мышечный тонус (3 балла).
Жировой компонент. Определяется по сглаженности костного рельефа
скелета и величине жировых складок:
- четко виден костный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и лопатки, видны ребра в месте их прикрепления к грудине. Практически отсутствует подкожно-жировой слой, величина подкожно-жировой складки колеблется от 3 до 6 мм (1 балл)
- костный рельеф виден только в области ключиц, умеренное развитие подкожно-жирового слоя на животе и спине, величина подкожно-жировой
складки колеблется от 7 до 19 мм (2 балла)
- обильное жироотложение на всех участках тела, костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области спины, живота и конечностей. Толщина складок от 20 мм и выше (3 балла).
18
Форма позвоночника. Ребенок осматривается в привычной для него позе. Осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку, сзади.
При осмотре спереди определяется:
- положение головы (правильное, наклон в сторону или вперед)
- контур и уровни плеч (симметричные, сведенные вперед, асимметрия
шейно-плечевых линий)
При осмотре сбоку оценивается:
- положение головы
- положение плеч
- форма живота
- форма спины (правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая,
плосковогнутая)
- сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине, увеличение поясничного лордоза при кругловогнутой спине.
При осмотре сзади определяется:
- положение плечевого пояса и головы
- положение лопаток (опущение плеча и одноименной лопатки, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника, крыловидные лопатки, отклонение позвоночника во фронтальной плоскости направо или
влево в одном отделе или нескольких)
- асимметрия треугольников талии
- контур и уровень плеч (симметричные, сведенные)
- форма нижних конечностей
При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более чем на 1 см, наличие асимметрии треугольников талии, необходимо дифференцировать нарушение осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков.
Для этого ребенку предлагают наклониться вперед, голова опущена, руки свободно свисают. При нарушении осанки во фронтальной плоскости позвоночник
имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. Появление в области искривления мышечного валика или реберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника заставляет думать о сколиозе и является
показанием для рентгенологического исследования.
19
Рис. 3. Типы осанки: I – нормальный, II –круглая спина (сутулая), III – плоская
спина, IV- плосковогнутая спина, V- кифоз
Форма грудной клетки. Выделяют следующие формы грудной клетки:
1.
Цилиндрическая – равномерно развита в верхнем и нижнем сегментах,
надчревный угол прямой или близок к прямому, линия, ограничивающая
грудную клетку, овальная, ребра имеют средний наклон.
2.
Плоская – имеет уплощенную и удлиненную форму, надчревный угол острый, линия, ограничивающая грудную клетку, почти прямая, ребра имеют значительный наклон.
3.
Коническая – более широкая нижняя часть, надчревный угол тупой, линия, ограничивающая грудную клетку, овальная с выпуклостью в нижней
части, ребра имеют малый наклон.
Форма живота:
– нормальный
– впалый
– выпуклый
– отвислый
Форма ног:
–нормальная (ноги соприкасаются в области коленных суставов)
–о-образная (коленные суставы не касаются)
–х-образная (один коленный сустав заходит за другой)
Форма стопы:
Оценивается визуально и с помощью плантографии
– нормальная
– уплощенная
– плоская
20
Тип телосложения
Выделяют 4 основных типа телосложения, или типа конституции (по В.Г.
Штефко и А.Д. Островскому): астеноидный, торакальный, мышечный, дигистивный и неопределенный. У ряда детей тип телосложения может нести черты
2-х смежных типов и тогда телосложение может быть определено как астеноидно-торакальное, торакально-мышечной и другие.
Астеноидный тип характеризуется тонким, нежным костяком, пониженным развитием мышечной и жировой ткани, острым эпигастральным углом,
впалым или прямым животом, уплощенной формой грудной клетки и сутулой
спиной.
Для торакального типа характерным является слабо развитый костяк при
нормально развитой мускулатуре и жироотложении. Форма спины прямая, грудная клетка цилиндрическая, живот прямой, форма ног нормальная.
Мышечный тип отличается высоким уровнем развития мышечной ткани
и костяка при нормальном или умеренно повышенном жироотложении, грудная
клетка цилиндрическая, прямая спина и прямой эпигастральный угол.
Дигестивный тип отличается повышенным уровнем развития костяка,
мышечной и жировой ткани. Грудная клетка конической формы с тупым эпигастральным углом. Выпуклый живот, уплощенная спина, Х-образные ноги.
При интенсивном вытягивании в периоде второго ростового сдвига тип
телосложения может быть неопределенным или смениться. Тип телосложения,
или конституции лучше определять в периоды относительной стабилизации
роста. Изменение телосложения зависит от многих факторов: возраста и пола
ребенка, типа конституции, изменений скелета, подкожно-жирового слоя и
мышц, возникающих вследствие различных патологических процессов, режима
двигательной активности.
Существуют возрастные особенности телосложения.
Тип грудного ребенка характеризуется относительно большой головой и
туловищем при коротких конечностях. Средняя точка тела приходится на область пупка или несколько выше. Ручка, вытянутая вдоль туловища, достигает
только середины паховой складки. Шея короткая, скрытая за нижней частью
лица. Окружности плеча, предплечья, бедра, голени соответственно очень близки между собой, форма конечностей цилиндрическая. На бедрах 2 - 3 глубокие
поперечные складки. Стопы и кисти пухлые и выпуклые. Живот относительно
большой и выступает вперед.
Тип маленького ребенка или тип ребенка первой полноты (от 1 до 3
лет). Сохраняется преобладание высоты головы и длины туловища над конечностями, но индексы показывают начавшееся вытягивание длины ног. Конечности сохраняют свою цилиндрическую форму, однако их дистальные отделы отчетливо уменьшаются относительно проксимальных. Вытянутая ручка уже достигает до конца верхней трети или середины бедра. Форма туловища становится
цилиндрической, граница груди и живота еще не выступает отчетливо. Контурируется поперечная брюшная линия. Рельеф лица негрубый, черты округлые,
нос мало выступает за выпуклостью щек.
21
Ребенок периода первого ростового сдвига или периода вытягивания
(4-6) лет. Происходит отчетливое уменьшение жировой прослойки и нарастание массы мышц. Поэтому округлость конечностей уменьшается, хорошо видна разница диаметров бедра и голени, плеча, предплечья; начинает просматриваться рельеф мышц. Туловище теряет цилиндрическую форму, хорошо дифференцируется на грудь и живот. Исчезает брюшная складка. Существенно углубляется рельеф мышц, возникают вполне определенные индивидуальные
черты его строения, увеличивается размер нижней челюсти. Увеличение длины
руки к концу первого ростового сдвига подтверждается как соответствующими
изменениями, так и результатами филиппинского теста.
Тип ребенка второй полноты или второго округления (для мальчиков
от 7 до 11 лет, для девочек от 7 до 9 лет). Отмечается некоторое торможение нарастание длины тела после первого вытягивания. В это время снова происходит
некоторое округление тела, но в отличие от периода первой полноты, отчетливо начинают проступать черты половой специфичности внешнего облика и телосложения. Так, у девочек становится заметным расширение таза. При руках,
вытянутых вдоль туловища, намечается свободное пространство вдоль туловища, формирование талии, отмечается большое и более равномерное жироотложение.
Тип ребенка периода второго ростового сдвига ила периода второго
вытягивания (для мальчиков от 12 до 17 лет, для девочек от 10 до 14 лет). Здесь
имеет место очень резкое изменение пропорций тела, связанное с интенсивным
вырастанием ног и рук. На какой-то период времени подросток становится
длинноруким и долговязым. Весовые прибавки некоторое время отстают, истончается подкожно-жировой слой. Средняя точка тела может опускаться ниже
симфиза, пока не начнется фаза вытягивания туловища. Во время второго вытягивания у девочек интенсивно увеличиваются размеры таза, а у мальчиков происходит дальнейшее увеличение ширины плеч и нарастание мышечного рельефа.
4. Индексная оценка
На основании данных, полученных при измерении ребенка, определяют
антропометрические индексы. Индексами называют различные численные соотношения между отдельными парами или даже несколькими антропометрическими признаками. Индексы являются дополнительными критериями
оценки физического развития детей. Наибольшее распространение получили
следующие индексы:
1. Массо-ростовой индекс (Кетле 1) является частным от деления массы тела в
г на длину тела в см и используется почти исключительно для здоровых новорожденных. Величина этого индекса для здоровых новорожденных колеблется от 50 до 60.
2. У детей старше 12 лет наиболее информативным является индекс массы тела
(ИМТ) или индекс Кетле 2. Он рассчитывается путем деления фактической
массы тела пациента (в кг) на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Дети с
повышенным и пониженным питанием (таблица 5) составляют группу риска
и требуют динамического наблюдения. При ИМТ свидетельствующем о де-
22
фиците или избытке массы тела детей требуется более углубленная диагностика нарушений питания, включая направление в лечебно-профилактические
учреждения.
Таблица 5
Оценка статуса питания по индексу массы тела
Характеристика питания
Индекс массы тела
Нормальное
19,5-22,9
Пониженное питание
18,5-19,4
Дефицит массы тела I ст.
17,0-18,4
Дефицит массы тела II ст.
15,0-16,9
Дефицит массы тела III ст.
ниже 15,0
Повышенное питание
23,0-27,4
Ожирение I ст.
27,5-29,9
Ожирение II ст.
30,0-34,9
Ожирение III ст.
40 и выше
3. Индекс Чулицкой (упитанности) определяется только до 3 лет и вычисляется по следующей формуле: 3 окружности плеча + окружность бедра +
окружность голени – рост. Для детей первого года индекс равен 20-25, для детей
от 2 до 3 лет 25-30. Каждый раз, анализируя этот индекс, следует учитывать,
что он состоит из двух частей. Первая характеризует упитанность ребенка (окружность плеча, бедра, голени), а вторая – скелетный рост. Следовательно, отклонение индекса в меньшую сторону может быть обусловлено либо истощением ребенка, либо чрезмерным ростом. Последний проверяется путем сопоставления фактического роста с табличными показателями, тогда как для анализа
второй части используется вспомогательный индекс Чулицкой (пропорциональности), который определяется по формуле: 3 окружности плеча = окружности
груди – окружность бедра + окружность голени. Если эта закономерность сохраняется, то жир распределен равномерно и исхудания нет.
4. Индекс Эрисмана. Он определяется до 15 лет и оценивает степень развития грудной клетки и органов грудной клетки. Рассчитывается по формуле:
окружность груди минус полурост. Нормальная величина индекса Эрисмана у
детей в возрасте:
до года – от +13,5 до +10,0
от 2 до 3 лет – от +9,0 до +6,0
от 6 до 7 лет – от +4,0 до +2,0
от 8 до 15 лет – от +1, 0 до –3,0
Индекс Эрисмана у детей до 3 лет при пропорциональном развитии ребенка составляет половину индекса Чулицкой (упитанности).
23
4. Индекс Пирке (Бедузи) – частное от деления разности длины тела (роста
стоя) и роста сидя на рост сидя, умноженное на 100. Индекс характеризует собой изменение с возрастом соотношение нижнего и верхнего сегментов тела. В
период детства изменяется от 55-60 до 90-95.
5. Филиппинский тест применяется для контроля биологического возраста детей от 5 до 8 лет. В тесте правую руку ребенка при строго вертикальном
положении головы кладут поперек середины темени, пальцы рук при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Тест считают положительным, если кончики пальцев достигают уха, а в противном случае тест отрицательный. Положительная проба указывает на полное
завершение первого ростового сдвига. Наиболее раннее появление положительного теста в 5 лет, самое позднее в 8 лет.
5.Метод сигмальных отклонений.
Для оценки показателей физического развития используют нормативные
таблицы и шкалы, основанные на сигмальных отклонениях. Стандарты (нормативы) физического развития представляют собой результаты обследования
больших групп населения данной местности – не менее 100-150 человек из каждой возрастно-половой группы. Стандарты физического развития всегда имеют
региональный характер и требуют регулярного (не реже 1 раза в десять лет) обновления. Обычно оценивают отдельно каждый из показателей физического
развития по сигмальной шкале. При параметрическом построении шкала включает в себя среднюю арифметическую и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднего квадратического отклонения). Чем больше величина отклонения от среднего в единицах сигмы, тем менее вероятно наблюдение такой
величины признака в популяции здоровых детей. Следовательно, нормирование
оценок физического развития следует проводить в рамках соответствующей совокупности. При этом весь размах изменчивости по каждому из тотальных размеров разбивается на пять категорий. Шагом между каждой категорией является сигма (σ): М ± σ – средняя категория; М (σ ± 2σ) – выше или ниже средней; М
> 2σ – высокая; М < 2σ – низкая. В настоящее время метод сигмальных отклонений применяется все реже, в связи с практическим внедрением более удобного центильного метода.
6. Центильный метод оценки физического развития
Центильные шкалы представляют собой описание количественных характеристик распределения признаков, абсолютно независимое от формы распределения, что позволяет объективно отражать распределение признаков среди
здоровых детей. При массовых обследованиях детей для выделения групп с пограничными значениями и возможными патологическими отклонениями признаков центильные шкалы имеют большее удобство.
Чтобы пользоваться оценочными таблицами, необходимо определить
точный возраст ребенка и отнести его к соответствующей группе.
На первом году возраст ребенка относится:
к 1 месяцу - от 16 дней до 1 мес. 15 дней;
к 2 месяцам - от 1мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней;
к 3 месяцам - от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней и т.д.
24
После первого года и до 3 лет (36 мес.):
к 1, 5 годам от 1 года 3 мес. до 1 года 8 мес. 29 дней;
к 2 годам от 1 года 9 мес. до 2 лет 2 мес. 29 дней;
к 2, 5 годам от 2 лет 3 мес. до 2 лет 8 мес.29 дней;
к 3 годам от 2 лет 9 мес. до 3 лет 2 мес. 29 дней.
После трех лет с годичными интервалами:
к 4 годам от 3 лет 6 мес. до 4 лет 5 мес. 29 дней;
к 5 годам от 4 лет 6 мес. до 5 лет 5 мес.
Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей разного возраста и
пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются
значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в
интервале от 25 до 75 центиля. В полной форме центильная шкала представлена
6 цифрами, отражающими значения признака, ниже которых он может встретиться у 3, 10, 25, 75, 90, 97 % детей возрастно-половой группы. Пространство
между цифрами (области или «коридоры»), отражают тот диапазон или разнообразие признака, которые свойственны:
3% детей группы (области от 0 до 3 центиля или от 97 центиля)
или 7% детей группы (области от 3 до 10 или от 90 до 97 центиля)
или 15% детей группы (области от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля)
или 50% здоровых детей возрастно-половой группы (от 25 до 75 центиля).
Каждый измерительный признак (рост, масса, окружность груди) попадает
в соответствующую область или коридор центильной шкалы в таблице. В зависимости от того, где расположен этот «коридор» можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение. Возможные варианты центильной оценки физического развития приведены в таблице №6.
Таблица 6
Центильные варианты оценки физического развития
Область или «коридор»1
(до 3 центиля).
Область или «коридор» 2
(от 3 до 10 центиля).
Область или «коридор» 3
(от 10 до 25 центиля).
Область или «коридор» 4
(от 25 до 75 центиля).
Область или « коридор» 5
(от 75 до 90 центиля).
Область или «коридор» 6
(от 90 до 97 центиля).
Область или «коридор» 7
(от 97центиля).
Область «очень низких величин», встречающихся у здоровых детей редко, не чаще 3%. Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и по показаниям
обследование.
Область «низких величин», встречающихся в 7% здоровых детей.
Показано консультирование и обследование при наличии других
отклонений в состоянии здоровья или развития.
Область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых
детей.
Область «средних величин», свойственных 50% здоровых детей и
поэтому наиболее характерных для детей данной возрастнополовой группы.
Область величин «выше среднего», свойственная 15% здоровых
детей.
Область «высоких» величин», свойственных 7% здоровых детей.
Медицинское решение зависит от существа признака.
Область «очень высоких величин», свойственных не более чем 3%
здоровых детей. Вероятность патологической природы изменений
достаточно высока, поэтому требуется консультирование и обследование.
25
Определение соматотипа и гармоничности. Определение соматотипа
производится согласно схеме Р. Н. Дорохова и И. И. Бахраха с выделением следующих трех соматотипов: микросоматический, мезосоматический, макросоматический. Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов производится
согласно сумме номеров областей или «коридоров» центильной шкалы, полученных для длины, массы тела, окружности груди. При сумме баллов (номеров) до 10 ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до
15 к мезосоматическому типу, при сумме от 16 до 21- к макросоматическому
типу.
Определение гармоничности развития проводится на основании тех же результатов центильных оценок. В случае если разность номеров областей или
«коридоров» между любыми из 3 показателей не превышает 1, можно говорить
о гармоническом развитии. Если эта разность составляет 2, то развитие ребенка
считается дисгармоничным, а если разность равняется 3 и более - развитие резко дисгармоническое.
Определение соотношения массы и длины тела позволяет ориентировочно
судить о состоянии питания ребенка и проводится по специальным таблицам
(приложение). В антропометрических стандартах, изданных ВОЗ, определение массы по длине тела используют у мальчиков до длины тела 145 см, а у девочек – до длины тела 137 см.
Биологический возраст
Для проведения профилактических, педагогических и лечебных мероприятий важно ориентироваться на индивидуальный уровень зрелости организма, а не на календарный возраст. Календарный (паспортный) возраст и уровень морфофункционального развития (биологический возраст) могут не совпадать. Трудно посадить за одну парту и предъявлять одинаковые требования к
двум друзьям 6-летнего возраста (по календарю), если биологический возраст
одного равен 4 годам, а другого – 8 годам. В связи с этим возникает задача
оценки биологического возраста. Биологический возраст – это достигнутый
уровень морфофункционального развития организма. По уровню биологического развития выделяют следующие группы:
1. Дети – медианты (биологический возраст соответствует паспортному).
2. Дети – ретарданты (биологический возраст отстает от паспортного).
3. Дети – акселераты (биологический возраст опережает паспортный).
Выработаны простые морфологические критерии, которые с известной долей вероятности могут охарактеризовать биологический возраст ребенка.
Критерии оценки биологического возраста:
– компоненты массы тела
– пропорции тела
– костный возраст
– половое созревание
– зубной возраст
Компоненты массы тела
При описании физического развития антропологи часто используют понятие «компоненты массы тела». При этом имеются в виду три важнейшие со-
26
ставляющие, из которых сложено тело человека: кости, мышцы и жировая
ткань. Эти компоненты не исчерпывают всего разнообразия тканей организма,
но данная концепция исходит из того, что остальные ткани имеют меньше количественных различий. Кроме того, каждый из этих компонентов служит представительством одного из трех эмбриональных зародышевых листков, давших
начало всем тканям организма: костный компонент имеет эктодермальное происхождение; мышечный - мезодермальное; жировой - эндодермальное. Таким
способом как бы устанавливается онтологическая связь между зиготой, из которой образуются три зародышевых листка, и компонентами тела зрелого организма.
Известно, что ткани организма обладают неодинаковой метаболической активностью. Наиболее интенсивно и постоянно обменные процессы протекают в
органах, состоящих из паренхиматозных тканей - таких как печень, почки, эпителий желудочно-кишечного тракта и т.п. Метаболическая активность мышечной ткани очень сильно зависит от ее активности. В условиях покоя мышца метаболически малоактивна, тогда как при нагрузке интенсивность метаболизма в
скелетной мышце может возрастать в 50-100 раз. Еще менее метаболически активна костная ткань, составляющая наряду с мышцами основу опорнодвигательного аппарата. И, наконец, наиболее метаболически инертная ткань жировая, скорость обменных процессов в которой может снижаться практически до нуля. Речь не идет о специфической разновидности жировой ткани - т.н.
бурой жировой ткани, специально предназначенной для активного метаболизирования жиров и производства дополнительного количества теплоты в условиях
напряжения химической терморегуляции у детей. Доля бурой жировой ткани в
организме новорожденного ребенка не превышает 0,5% от массы тела, с возрастом она обычно вовсе исчезает и не влияет на соотношение компонентов тела. В
связи с этим, иногда жировую ткань рассматривают как некий балласт в составе
тела, несущий исключительно негативный смысл, так как он создает дополнительную нагрузку для мышц и систем вегетативного обеспечения мышечной
деятельности (прежде всего - сердца и сосудов, а также дыхания, выделения и
др.) при любом двигательном акте. Действительно, избыточное жироотложение,
весьма характерное для жителей современных технологически развитых стран
начиная с раннего детского возраста, отрицательно сказывается на состоянии
здоровья, создавая неоправданные нагрузки мышцам, сердцу, легким, эндокринной и другим системам организма. Поэтому во многих случаях в оздоровительных целях стараются контролировать количества жира в организме.
Наиболее точные способы измерения количества жира связаны с использованием ультразвуковых диагностических приборов и компьютерной томографии. Эти методы относительно дороги и трудоемки и не могут иметь массового
применения, кроме того, они стали доступны лишь в последние десятилетия.
Сегодня на практике чаще всего используют измерение кожно-жировых
складок с помощью специального прибора клипера, напоминающего по конструкции штангенциркуль. В специальных исследованиях было установлено, что
суммарная толщина нескольких кожно-жировых складок пропорциональна общему количеству жира в организме - включая не только подкожный, но и бры-
27
жеечный, околопочечный и другой жир, содержащийся в полостях тела. Для
практических целей обычно измеряют от 3 до 10 кожно-жировых складок и по
формулам или номограммам, разработанным с учетом возрастных и половых
особенностей, определяют количество жира в теле, или «жировую массу организма». Разница между массой всего тела и жировой массой составляет т.н.
«обезжиренную массу».
Пропорции тела
Самый простой, но и самый грубый способ оценки биологического возраста - по пропорциям тела. При этом следует подчеркнуть, что отдельно длина
или масса тела, а также размер любой части тела не могут быть использованы в
качестве критериев биологического возраста. Превышение уровня физического
развития над среднепопуляционными значениями, также как и его отставание,
само по себе еще не говорит о степени морфофункциональной зрелости организма. Так, например, высокий рост ребенка может означать не только то, что
он быстрее других развивается, но также и то, что он станет высоким взрослым
и уже сейчас обгоняет своих сверстников. Различить эти альтернативы по одному измерению невозможно. Другое дело - пропорции тела, учитывающие соотношение степени развития отдельных его частей - голова, туловище, конечности. В то же время, такая оценка может давать только очень грубый, приближенный результат, так как здесь вмешивается фактор биологического разнообразия, то есть конституциональной принадлежности индивидуума. У потенциальных долихоморфов уже в детском возрасте ноги могут быть относительно
длиннее, чем у их сверстников - брахиморфов, хотя скорость морфофункционального развития брахиморфов по многим показателям часто оказывается выше. Поэтому, судя по пропорциям тела, можно с уверенностью отнести ребенка
только к той или иной возрастной группе, причем достаточно широкой.
Костный возраст
Гораздо более точный результат определение биологического возраста
дает исследование костного возраста. Оссификация каждой кости начинается с
первичного центра и проходит через ряд последовательных стадий увеличения
и формирования области окостенения. Кроме того, в ряде случаев, появляется
один или несколько дополнительных центров окостенения в эпифизах. Наконец,
эпифизы срастаются с телом кости, и созревание на этом завершается. Все эти
этапы легко можно увидеть на рентгенограмме и по числу имеющихся центров
окостенения и степени их развития достаточно точно судить о костном возрасте. На практике наиболее часто для этих целей используют кисть и запястье
(обычно левой руки). Это связано как с особенностями строения этого звена тела (множество костей и эпифизов), так и с технологическим удобством, сравнительной дешевизной и безопасностью процедуры. Сравнение полученной рентгенограммы со стандартами и балльная оценка степени развития многих костей
позволяет количественно (в годах и месяцах) выразить полученный результат.
Недостаток этого метода заключается в том, что он довольно трудоемок и требует проведения дорогостоящего и небезопасного для здоровья рентгенологического исследования.
28
Одним из наиболее надежных показателей биологического возраста является степень полового созревания, которая оценивается по вторичным половым
признакам.
Оценка полового развития
Проводится по наличию вторичных половых признаков. У девочек это рост
волосяного покрова на лобке (Р) и в подмышечной впадине (Ах), развитие
грудных желез (Ма) и становление менструальной функции (Ме). У мальчиков
это рост волосяного покрова на лобке (Р), в подмышечной впадине (Ах), оволосение лица (F), мутация голоса (V), формирование кадыка (L). Степень развития
вторичных половых признаков по областям тела оцениваются по критериям,
приведенным в таблицах № 7 и 8.
Таблица 7
Вторичные половые признаки мальчиков
Развитие волосяного покрова на лобке (Р)
Критерии
отсутствие волос
единичные, короткие волосы
волосы на центральном участке лобка
более густые, длинные
волосы длинные, вьющиеся, густые на всем треугольнике
лобка
волосы расположены по всей области лобка, переходят на
бедра и вдоль белой линии живота
Рост щитовидного хряща (L)
Критерии
отсутствие признаков роста
начинающееся выпячивание щитовидного хряща гортани
отчетливое выпячивание (кадык)
Стадия
Р0
Р1
Балл
0,0
1,0
Р2
2,0
Р3
3,0
Р4
4,0
Стадия
Lо
L1
L2
Балл
0,0
0,6
1,2
Стадия
V0
V1
V2
Балл
0,0
0,7
1,4
Стадия
F0
Балл
0, 0
F1
1,6
F2
3,2
F3
4, 8
Изменение тембра голоса (V)
Критерии
детский голос
мутация (ломка) голоса
мужской тембр голоса
Оволосение лица (F)
Критерии
отсутствие оволосения
начинающееся оволосение над верхней губой
жесткие волосы над верхней губой, появление волос на
подбородке
распространенное оволосение над верхней губой и в области подбородка, начало роста бакенбардов
29
слияние зон роста над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов
слияние всех зон оволосения
F4
F5
6,4
8,0
Стадия
Ах 0
Ах 1
Балл
0,0
1,0
Ах 2
Ах3
Ах 4
2,0
3,0
4,0
Оволосение подмышечных впадин (Ах)
Критерии
отсутствие волос
единичные волосы
редкие волосы на центральном участке впадины
густые прямые волосы по всей впадине
густые вьющиеся волосы по всей впадине
Таблица 8
Вторичные половые признаки девочек
Развитие молочной железы (Ма)
Критерии
железы не выдаются над поверхностью грудной клетки
Стадия
Ма0
Балл
0, 0
железы несколько выдаются: околососковый кружок
вместе с соском образуют единый конус
Ма1
1, 2
железы значительно выдаются вместе с соском
и околососковым кружком имеют форму конуса
тело железы принимает округлую форму,
соски приподнимаются над околососковым кружком
Ма2
2, 4
Ма3
3, 6
Стадия
Р0
Р1
Р2
Балл
0,0
0,3
0,6
Оволосение лобка (Р)
Критерии
отсутствие волос
единичные волосы
волосы на центральном участке лобка редкие, длинные
волосы на центральном участке лобка редкие, длинные
волосы на всем треугольнике лобка длинные,
вьющиеся, густые
Р2
Р3
0,6
0,9
Развитие волос в подмышечной впадине (Ах)
Критерии
отсутствие волос
Стадия
Ах0
Балл
0, 0
единичные волосы
Ах1
0, 4
волосы редкие на центральном участке впадины
Ах2
0, 8
волосы густые, длинные, вьющиеся по всей впадине
Ах3
1, 2
30
Становление менструальной функции (Ме)
Критерии
отсутствие менструаций
1-2 менструации к моменту осмотра
нерегулярные менструации
регулярные менструации
Стадия
Мео
Ме1
Ме 2
Ме 3
Балл
0, 0
2, 1
4, 2
6, 3
Врачебный контроль за половым созреванием также включает в себя
оценку возраста начала появления пубертатных сдвигов. Наиболее ранней границей появления признаков полового созревания можно считать для девочек
возраст около 8 -8,5 лет, для мальчиков – 10-10,5 лет. Если наблюдается более
раннее начало, ребенок подлежит эндокринологическому обследованию. Задержка появления признаков полового созревания может не считаться проявлением заболевания, если оно носит семейный наследственный характер и сроки
начала его отодвинуты для мальчиков не более чем до 14 лет, а для девочек —
до 13 лет. Последовательность появления и динамика степени выраженности,
перечисленных признаков хорошо известна, что дает основание для достаточно
точной датировки биологического возраста в период от 11-12 до 15-17 лет. Заключение по формуле полового развития принимается согласно стандартам
(см. Приложение).
Зубная формула.
Проводится определение количества и порядок прорезывания зубов. У детей раннего возраста с 6-7 месяцев в определенном порядке прорезываются молочные зубы. К году ребенок имеет 8 молочных зубов. К 2-2,5 годам прорезываются все 20 молочных зубов. Формула молочных зубов (используется в возрасте 6-24 месяцев): количество молочных зубов = n – 4, где n - полное количество исполнившихся месяцев жизни. С 5-5,5 лет начинается смена молочных
зубов на постоянные. Началом прорезывания считается возраст, в котором 5%
детей имеют постоянные зубы, а концом – возраст, когда постоянные зубы
встречаются в 95% случаев (см. Приложение). Подсчитывается общее количество прорезавшихся постоянных зубов с учетом всех стадий прорезывания – от
четкого выступания края зуба над десной до полностью сформировавшегося зуба. Формула постоянных зубов: количество постоянных зубов = 4n – 20, где n полное количество исполнившихся лет жизни.
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ–ТРЕТИЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ
Адекватный возрасту уровень психомоторного развития - один из компонентов и гармоничного физического развития, и оптимального состояния здоровья. При оценке психомоторного развития ребенка, начиная с первого месяца
жизни и на протяжении всего периода детства, используется комплексный подход. Рекомендуемые для практической медицины методы оценки нервно-
31
психического развития условно можно разделить на три группы, каждая из которых дополняет друг друга:
1. Клинический метод – позволяют ориентировочно оценить нервнопсихическое здоровье ребенка. Включает осмотр и консультирование ребенка
неврологом, психологом, психиатром и логопедом. Оценивается также поведение ребенка и его отношения с окружающими. Данный метод в большой мере
носит субъективный характер.
2. Методы, предусматривающие использование специальных стандартизированных оценочных шкал, применение которых дает возможность проводить
как качественный, так и количественный анализ с определением группы психомоторного развития или с вычислением коэффициента психического развития.
При этом субъективная оценка врача сведена до минимума. Практически наиболее широко используются: шкала оценки нервно-психического развития детей раннего возраста Пантюхиной Г.В., Печоры К.Л., Фрухт Э.Л. (1983 год);
шкала нервно-психического развития Журбы Л.Т., Мастюковой Е.М. (1979 год);
скрининг-тест оценки развития Денвера (1968); шкала нервно-психического
развития Бейли.
3. Дополнительные инструментальные и лабораторные методы (электроэнцефалография, ядерно-магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная томография и др.), позволяющие провести объективную оценку структурной зрелости мозга, дифференцировать варианты его нормального и девиантного развития.
При оценке психомоторного развития также учитывается уровень стигматизации ребенка (наличие стигм дизэмбриогенеза). Стигмы являются результатом воздействия на плод в периоде эмбриогенеза различных неблагоприятных факторов. Они служат фенотипическими маркерами возможного генетического неблагополучия. Стигмы часто встречаются у детей с внутриутробным
поражением (например, при инфекциях), при хромосомных болезнях и при
большинстве наследственных заболеваний. Основные стигмы дизэмбриогенеза
представлены в таблице №9.
32
Таблица 9
Основные стигмы дизэмбриогенеза
Локализация
Аномалии развития
Голова
Асимметричный череп, выступающий затылок, дополнительные роднички
Глаза
Микрофтальмия, эпикант, узкая глазная щель, монголоидный или антимонголоидный разрез глаз, гипо- или гипертелоризм
Уши
Примитивная или аномальная форма, низкорасположенные уши, преаурикулярные выросты или фистулы
Рот
Прогнатизм или ретрогнатия, микрогнатия, «карпий рот», высокое нёбо, большой язык, короткая уздечка, расщепление маленького язычка
Шея
Короткая шея, крыловидные складки, кривошея
Брахи-, арахно-, синдактилия, поперечная складка на ладони, клинодактилия, сгибательные контрактуры и искривление пальцев, короткий
Конечности
большой палец на стопе, выступающая пятка, плоско-пяточные стопы,
«сандалевидная борозда» и др.
Короткое или длинное туловище, деформация грудной клетки, большое
Туловище и кожа расстояние между сосками, раздвоенный мечевидный отросток. Грыжи, ангиомы, алопеция.
Половые
Органы
Крипторхизм, гипоспадия, незаращение крайней плоти, увеличенный
клитор
Таблица 10
Оценка уровня стигматизации
Количество определяемых стигм
До 7
8-10
11-15
16 и более
Стигматизация
Низкая
Умеренная
Выраженная
Высокая
Оценка психомоторного развития детей раннего возраста по методу
Пантюхиной Г.В., Печоры К.Л., Фрухт Э.Л. (1983 год). Психомоторное развитие детей и степень его гармоничности определяется методом диагностики по
основным линиям развития (см. Приложение).
На первом году жизни оцениваются следующие линии развития:
Аз - анализатор зрительный
Ас – анализатор слуховой
Э – эмоции
До - движения общие
Др – движения руки
Ра – речь активная
Рп – речь понимания (сенсорная речь)
Н – навыки
33
На втором и третьем году жизни оцениваются:
С - сенсорное развитие
Д - движения
И - игра и действия с предметами
А - активная речь
П - понимание речи
Н – навыки
Данные психометрии (формула нервно-психического развития по основным линиям) фиксируются врачом в индивидуальной карте развития ребенка
(форма №112) в соответствующие декретированные сроки:
– для детей первого года жизни ежемесячно
– на втором году жизни раз в квартал
– на третьем году раз в полгода.
На первом году жизни врач вносит в амбулаторную карту ребенка психометрическую формулу ежемесячно, а оценку психомоторного развития по методике проводит один раз в квартал.
По совокупности показателей (линий развития) определяется группа нервно-психического развития ребенка. Выделяются:
I группа психомоторного развития
1. Дети с нормальным развитием.
2. Дети с опережением в развитии:
– на 2 эпикризных срока (высокое развитие)
– на 1 эпикризный срок (ускоренное развитие)
Кроме того, оценивается гармоничность опережения психомоторного
развития:
– верхнегармоничное опережение психомоторного развития (опережение на одинаковый эпикризный срок по нескольким линиям)
– дисгармоничное развитие (часть линий опережает на 1 эпикризный
срок, а часть линий опережает на два и более эпикризных срока)
– негармоничное опережающее психомоторное развитие (часть линий
опережает, а часть линий отстает в развитии)
II группа психомоторного развития
Дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок:
I степень: задержка 1-2 линий развития
II степень: задержка 3-4 линий развития
III степень: задержка 5-6 линий развития
Кроме того, оценивается гармоничность задержки психомоторного развития:
– дети с гармоничной задержкой (все линии развития отстают на
один эпикризный срок)
– нижнегармоничное развитие (отставание по нескольким линиям
на разные эпикризные сроки)
34
– дети с негармоничным (нетипичным) развитием (часть показателей выше, часть ниже на 1 эпикризный срок)
III группа психомоторного развития
Дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных срока:
I степень - задержка 1-2 линий развития
II степень - задержка 3-4 линий развития
III степень - задержка 5-6 линий развития
Выделяют гармоничность задержки психомоторного развития:
– дети с гармоничной задержкой (все линии развития отстают на
два эпикризных срока)
– нижнегармоничное развитие (отставание по нескольким линиям
на разные эпикризные сроки)
– дети с негармоничным (нетипичным) развитием (часть линий
ниже на 2 эпикризных срока, часть – выше нормального срока)
IV группа задержки психомоторного развития
Дети с задержкой развития на 3 эпикризных срока:
I степень - задержка 1-2 линий развития
II степень - задержка 3-4 линий развития
III степень - задержка 5-6 линий развития
Гармоничность определяется аналогично.
V группа задержки психомоторного развития
Дети с задержкой развития на 4-5 эпикризных срока:
I степень - задержка 1-2 линий развития
II степень - задержка 3-4 линий развития
III степень - задержка 5-6 линий развития
Гармоничность определяется аналогично.
Этапы развития речи
Речевые и психические функции ребенка осуществляются интегральной
деятельностью мозга и являются сугубо человеческими высшими корковыми
функциями. В их формировании наряду большую роль играют социальные факторы.
В развитии речи ребенка большое значение имеет доречевой период, который длится от рождения до конца первого года жизни.
Доречевой период у здорового ребенка условно делится на несколько:
I этап – охватывает первые два месяца жизни. В этот период появляются
первые эмоциональные реакции, крик ребенка начинает приобретать интонационную выразительность, что имеет значение для развития общения матери с ребенком. С 1,5 месяцев начинают появляться элементы короткого «гласного» гуления.
II этап (2,5-3 месяца) – характеризуется появлением устойчивого гуления.
В ответ на положительные эмоциональные раздражители ребенок гулит. Звуки
гуления уже отличаются определенным многообразием с преобладанием гласных и гортанных звуков («гу, ге, ха, шу, ыа» и т.п.). Смена коротких звуков более протяжными происходит одновременно с новой стадией развития движений
35
ребенка. Произношение протяжных звуков требует от ребенка более длительного мышечного сокращения. Звуки гуления происходят на выдохе, таким образом, в этот период происходит своеобразная тренировка речевого дыхания.
III этап (3,5-4 месяца) – период «истинного гуления». Особенностью истинного гуления является то, что оно уже не является составляющей частью
«комплекса оживления», а происходит самостоятельно, вне зависимости от движений ребенка. Напротив, в период истинного гуления общие движения ребенка
притормаживаются, ребенок как бы сосредотачивается на новом для него ощущении. Образуются первые условные связи между слуховыми и артикулярными
образами. Формируется подражание собственным звукам. Это – качественно
новый этап в доречевом развитии. В период истинного гуления звуки становятся продолжительными, певучими и более многообразными. Наряду с гласными
и гортанными все чаще появляются губные звуки и сочетание гласных звуков с
губными. В это же период активно начинает развиваться сенсорное восприятие,
которое приобретает познавательный характер.
IV этап (с 5 до 8-8,5 месяцев) – это период перехода гуления в лепет. Ребенок путем самоподражания произносит сочетания гласных с губными согласными в виде цепочек звуков. Начинается подражание звукам взрослого. Усложняются невербальные формы общения с взрослыми. Появляются символические
жесты. Дифференцируется мимика и интонационная окраска звуков. Пример
общения: ребенок тянет руки к матери, произносит отдельные звуки лепета, как
бы просит: «Возьми меня».
V этап (с 8-8,5 месяцев) – возникает модулированный лепет. Ребенок повторяет слоги с разнообразными интонациями. Начинается этап первичного усвоения языка. Он характеризуется появлением первых элементарно понимаемых, вначале не произносимых (сенсорная речь), а затем и произносимых (активная речь) слов. Появляются первые слова: ма-ма, па-па, ба-ба, дя-дя, те-тя,
ам-ам (есть) и т.п.
В развитии сенсорной речи также можно выделить ряд этапов:
– в 3-6 месяцев начинается формирование предпосылок для понимания речи – слуховое сосредоточение на речь взрослых,
адекватная реакция на интонацию голоса взрослых, узнавание
голосов близких
– в 6-8 месяцев начинает развиваться глобальное ситуационное
восприятие обращенной речи. Основное значение в «понимании» на этом этапе имеет наглядная конкретная ситуация в
общении с взрослыми
В развитии активной моторной самостоятельной речи большая роль
принадлежит речевому подражанию. После полутора лет ребенок путем подражания легко произносит знакомые и незнакомые слова. Они могут быть случайно услышаны или уже иметься в словарном запасе ребенка. Они могут быть адресованы самому себе или окружающим. Автоматизация навыка речевого подражания резко ускоряет речевое развитие. До 1 года 6 месяцев ребенок произносит около 30 простых по звуковому составу слов, а к концу 2 года жизни запас
36
слов составляет около 200-300. К 3 годам речь ребенка насчитывает до 12001500 слов, включающих почти все части речи.
С момента появления у ребенка первых слов можно говорить о появлении
предложений, так как слово, включенное в предметную ситуацию, начинает выполнять функцию предложения. Двухсловные предложения появляются у ребенка в возрасте от 1 года 6 месяцев до 1 года 10 месяцев, трехсловные – через
2-4 месяца. В конце второго года жизни у ребенка появляются интонационно
четкие вопросительные и восклицательные предложения. Начинается формирование грамматического строя речи. На 3 году жизни грамматический строй речи
начинает интенсивно развиваться. К концу 3 года жизни речь ребенка значительно приближается к речи взрослого.
Таким образом, развитие нормальной моторной детской речи проходит
следующие этапы:
– 1г 3мес.-1г 10мес.: период предложений, состоящих из
аморфных слов – корней
– от 1г 10мес. до 3 лет: период усвоения грамматической
структуры предложения
– от 3 до 7 лет: период усвоения морфологической системы
языка.
Моторное развитие ребенка.
В период с одного до трех месяцев происходит значительное расширение
двигательных возможностей. Это связано с формированием соответствующих
центральных структур (стриарное тело) и с развитием сенсорной сферы – зрения и слуха, в частности, способности зрительной фиксации предмета. В этом
возрасте важны попытки сначала приподнимать, а затем удерживать голову в
положении на животе и в вертикальном положении, что дает возможность ребенку увеличить кругозор и активно познавать мир.
Следующий этап развития моторики и познания мира – это активация
движений рук. Приблизительно с 2-2,5 месяцев исчезает гипертонус верхних
конечностей и появляется новая двигательная реакция – выпрямление рук
вверх. Распеленав ребенка, можно видеть, как он вытягивает руки вверх и вперед, двигает ими, потягивается. Со второго месяца жизни ребенок начинает
приближать руки ко рту и сосать пальцы. С конца второго месяца он направляет
руки к глазу или носу, потирает их. Это первые дифференцированные движения. На 3 месяце жизни ребенок начинает поднимать руки над лицом и фиксировать их взором. С 12-13 недель появляется новая двигательная реакция – направление рук к объекту. К 3 месяцам ребенок уже может временами сгибать
руку без сгибания пальцев. Торможение синергий в движении рук и пальцев
имеет большое значение для удержания предмета. На 3 месяце ребенок способен удерживать до 20-30 сек предмет, вложенный в руку.
В возрасте 3-6 месяцев моторные акты ребенка возникают как реакция на
игрушки. Здоровый ребенок 3-4 месяцев постоянно рассматривает игрушки и
окружающие предметы, но чаще отдает предпочтение рассматриванию своих
рук. После 5 месяцев интерес к игрушкам доминирует, ребенок не только длительно рассматривает их, но и приближает к ним руки, охватывает игрушки, тя-
37
нет в рот. Необходимо отмечать, является ли занятие с игрушкой доминирующей формой деятельности, поскольку она составляет основную особенность
данного возрастного этапа.
Особенностью периода с 3 по 6 месяц является тесная взаимосвязь в развитии сенсорных и двигательных реакций, а также активация тактильнокинестетического восприятия. Оценка тактильно-кинестетической чувствительности становится одним из показателей общего психомоторного развития. Важной является реакция ощупывания своих рук, т.е. соединяет ли он кисти вместе,
двигает ли рукой по руке, удерживает ли одной рукой другую. В этом же возрасте ребенок начинает дотрагиваться до своей головы. К 4 месяцам он перебирает пальчиками край одеяла или пеленки, двигает руки в сторону тактильного раздражения, при сосании начинает ощупывать грудь матери, подошвой одной ноги – другую.
Ребенок 4 месяцев после зрительного сосредоточения протягивает обе
руки к яркому предмету и начинает водить руками по предмету, продолжая одновременно рассматривать предмет и свои руки. Это реакция активного осязания. В возрасте 5-5,5 месяцев, когда ребенок овладевает функцией захвата предмета, реакция активного осязания ослабевает и исчезает к 6-7 месяцам.
В этот период (начиная с 5 мес.) формируется очень важная функция зрительно-моторная координация. Ребенок тянется к видимому и близко расположенному предмету, контролируя движение руки взглядом. Вначале контроль несовершенен и ребенок часто промахивается, но к 6 месяцам попадание
в предмет довольно точное. Простейшим проявлением зрительно-моторнотактильной связи служит тенденция тянуть в рот находящуюся в руке игрушку.
В 5-6 месяцев ребенок тянет в рот игрушку, взятую самостоятельно. Образование трехзвеньевой связи типа зрительно-моторно-тактильной, а в дальнейшем и
более сложных связей, служит основой для развития игровой и манипуляционной деятельности.
Поза ребенка в период 4-6 месяцев зависит уже не столько от мышечного
тонуса, сколько от развития выпрямляющих рефлексов и необходимости произвольной двигательной активности. Во сне и в состоянии спокойного бодрствования конечности остаются полусогнутыми, кисть полностью открытой. В 4-5
месяцев ребенок в положении на животе устойчиво удерживает голову по средней линии и опирается на предплечья, согнутые под прямым углом, слегка разжимая кулак. К концу 6 месяцев дети уже могут опираться на вытянутые руки,
следить за движущимся предметом и своим изображением в зеркале.
С 4 месяцев ребенок начинает осваивать поворот со спины на живот. Дети быстро осваивают эту функцию, новая поза увеличивает радиус обозрения и
поэтому становится привлекательной для ребенка.
Снижение мышечного тонуса с 3 месяцев и полная его нормализация к 6
месяцам способствует развитию произвольных движений, особенно в руках. Если ребенку 4-5 месяцев поднести игрушку и подождать, пока он зафиксирует ее
взглядом, то, спустя несколько секунд ребенок выпрямит руки вперед, приблизит их к игрушке, пытаясь ее схватить. Захватывание предмета – это первое
произвольное целенаправленное движение грудного ребенка. Вначале эти дви-
38
жения малокоординированные - много лишних, сопутствующих движений. Во
время попытки схватить предмет у ребенка одновременно двигаются обе руки,
рот и ноги. В осуществлении хватательного движения у ребенка 4-5 месяцев
вначале большое участие принимают мышцы плеча и предплечья, кисть при
этом широко открыта. Сначала ребенок только дотрагивается до предмета, затем сгибает пальцы, прижимает предмет к проксимальной части ладони (ладонное захватывание). Расположение пальцев на предмете случайное. Если в начале третьего месяца ребенок хватает предметы, расположенные над грудью, то к
6 месяцам – над лицом или сбоку. Ребенок 3-6 месяцев чаще хватает предмет
обоими руками. Направление рук к объекту совпадает по времени с началом
развития поворотов со спины на живот.
Способность ребенка 3-6 месяцев удерживать руки в вытянутом состоянии обеспечивает на 6 месяце жизни готовность к стоянию. Если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз и постепенно приближать его к столу, он
вытягивает обе руки, готовясь встать на них.
Период с 6 до 9 месяцев характеризуется бурным развитием интегративных и сенсорно-ситуационных связей. Отличительной особенностью поведения
ребенка является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности. Ребенок под контролем зрения берет игрушки, рассматривает и ощупывает
их, перекладывает их из руки в руку, трясет ими, тянет в рот. На руках взрослого он осматривает и ощупывает лицо, проявляет интерес к окружающим деталям одежды и украшениям, хватает их, тянет в рот. Все эти действия ребенка
сопровождаются оживленной мимикой и разнообразными по интонации голосовыми реакциями. Эти формы поведения есть проявление активной познавательной деятельности, формирующейся на основе зрительно-моторного манипуляционного поведения. Уже в 6-7 месяцам ребенок похлопывает рукой по игрушке или по одеялу, лежа на спине, ребенок похлопывает ногой, к 8-9 месяцам
он уже стучит предметом по поверхности и предметом о предмет (игрушкой по
игрушке, ложкой по столу и т.д.), прислушивается к издаваемому звуку и активно поворачивается к нему. В основе этих действий ребенка лежит цепной
двигательный сочетательный рефлекс, который обеспечивает развитие серии
движений и организацию двигательного акта.
К 6 месяцам ребенок уже много умеет, характерно активное изменение
позы ребенка и развитие произвольных целенаправленных движений. Совершенствование выпрямляющего рефлекса туловища, позволяют ребенку 4-6 месяцев
быстро поворачиваться со спины на живот, вводя ротацию между верхней частью туловища и тазом. Отмечается дальнейшее развитие выпрямляющих рефлексов туловища в положении на животе. Ребенок высоко поднимает голову,
поворачивает ее в стороны, а иногда и назад, опираясь свободно на вытянутые
руки, переносит центр тяжести с одной руки на другую. Опираясь на одну руку,
другой тянется к игрушке. Все движения здоровый ребенок выполняет с легкостью в связи с синхронной работой мышц-антагонистов.
В 6,5-7 месяцев начинает вырабатываться обратная реакция – повороты с
живота на спину. Переворачивание начинается с поворота верхней части туловища, отклонения головы и поднятия руки вверх. Затем ребенок поднимает ногу
39
и перебрасывает ее в сторону поворота, одновременно для равновесия опуская
голову на опору. Закрепляется эта реакция к 9 месяцам.
Одной из важных функций, развивающихся после 6 месяцев, является сидение. Посаженный ребенок 6-7 месяцев сидит непродолжительное время, поддерживая свою массу на руках, вытянутых вперед или вдоль туловища, но самостоятельно садиться еще не умеет. Однако стоит взять лежащего на спине ребенка за одну руку и слегка потянуть, как он тотчас садится. Это промежуточная стадия присаживания. Развитие способности самостоятельно сидеть начинается в 7,5-8 месяцев и происходит различными путями. Наиболее часто ребенок сначала сгибает голову и плечи, слегка поворачивается набок, и, опираясь
на руку той же стороны, медленно поднимается. Другие дети вначале поворачиваются на живот и, опираясь на вытянутые руки, приподнимают туловище и
сгибают ноги. Затем отрывают одну руку с одновременным поворотом в противоположную сторону. Последнее движение приводит ребенка в положение сидя.
Некоторые дети садятся, ухватившись за сетку, но опять же после поворота набок.
Активные движения, приводящие ребенка в положение сидя, совершенствуются постепенно. Если в начале они были отдельными и случайными, то уже
к 8 месяцам становятся очень быстрыми, так что не всегда удается проследить
последовательность отдельных звеньев в этой цепной реакции. В возрасте 7-8
месяцев ребенок сидит без поддержки, однако сохранить равновесие в этом положении еще не может, поэтому поддерживается руками. Пытаясь взять предмет обеими руками и, таким образом, лишая себя контроля, ребенок падает. Сев
самостоятельно, вернуться обратно в положении лежа ребенок может только к
8,5-9 месяцам, поэтому, устав сидеть, и не в состоянии изменить положение, он
кричит, стараясь привлечь внимание взрослых. Переход из положения сидя в
положение лежа ребенок осуществляет следующим образом: поворачивается
набок и, опираясь на руку, опускается, пока голова и плечи не коснуться подушки. Некоторые дети проделывают это другим путем – поворачиваются набок и, опустившись на руку, ложатся на живот.
Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садиться, начиная с 7
месяцев, появляются и попытки к передвижению. Наиболее примитивная форма – это ползание назад. Исходное положение для ползания определяется цепным симметричным рефлексом в положении на животе. Положив ребенка 7-7,5
месяцев на живот и поставив впереди яркую игрушку, можно наблюдать, как он
оживляется и, высоко поднявшись на руках и пошатываясь в стороны, начинает
движение не вперед, а назад. Параллельно можно отметить ползание по кругу,
чтобы достичь предмета, лежащего в стороне, ребенок отталкивается руками и
поворачивает тело в горизонтальной плоскости. Спустя некоторое время ребенок уже передвигается вперед к игрушке при помощи подтягивания на руках.
Пытаясь достать игрушку, он тянется к ней то одной, то другой рукой или двумя сразу, напрягая все тело. Во время этих попыток ребенку удается продвинуться вперед. Постепенно эти движения закрепляются, и он ползает, подтягивая туловище то к правой, то к левой руке, иногда отталкиваясь при этом нога-
40
ми. При таком виде ползания живот волочится по опоре, а ноги остаются вытянутыми и не участвуют в продвижении.
В возрасте 8-9 месяцев наступает качественно новый этап в передвижении
ребенка, он осваивает закон трения и встает на четвереньки (ползание на ладонях и коленях). К ползанию на четвереньках ребенок переходит из положения
сидя или лежа на животе. Если, посадив ребенка, положить перед ним яркую
игрушку, он выносит руки вперед, опирается на них и начинает передвигаться,
поочередно включая в процесс противоположную руку и ногу. Из положения на
животе ребенок отрывает туловище от опоры, удерживаясь на руках и коленях,
и начинает движение вперед. Таким образом, в отличие от ползания на животе
при ползании на четвереньках ребенок приподнимает туловище над опорой, в
передвижении принимают участие перекрестные конечности. Резко увеличивается скорость передвижения. Стимулом для передвижения на четвереньках всегда служит заинтересовавший ребенка предмет, к которому он стремится.
К 9 месяцам ребенок уже делает попытки принять вертикальную позу и
передвигаться. Если взять ребенка за руки и подтянуть к себе, когда он лежит,
сидит или стоит на четвереньках, он встает прямо на выпрямленные ноги. В
этот период ребенок уже пытается встать самостоятельно, цепляясь за сетку
кровати. Ухватившись за опору, он приподнимает туловище и становится на колени, затем ставит одну ногу на ступню, а затем другую. Ребенок уже может
несколько секунд стоять, поставленный к опоре. В возрасте 7,5-8 месяцев ребенок, которого держат за подмышки или за обе руки, потягивая вперед, передвигает ноги (волочит). К 8,5-9 месяцам он уже ходит по манежу, держась за
перила. В период с 6 до 9 месяцев уже достаточно четко проявляются факторы
подражания и центральной регуляции движений. Ребенок значительно быстрее
осваивает ползание на четвереньках и стояние, если он видит, как это делают
другие дети. С этого периода дети, находящиеся в коллективе, обычно более
быстро моторно развиваются.
В возрасте 7-9 месяцев ребенок начинает осваивать функцию равновесия.
Если попытаться положить, посадить или поставить ребенка на четвереньки на
наклонную поверхность, то до 7 месяцев ребенок просто падает в более низкую
сторону. Начиная с 7 месяцев, он наклоняет голову и изгибает туловище по направлению приподнятой части поверхности. Это свойство можно проверить и
при толчке ребенка в сторону. В случае освоения им функции равновесия он
пытается сохранить равновесие и не упасть.
К 9 месяцам значительно усложняются манипуляции с игрушками в связи
с совершенствованием функции рук. Ребенок легко схватывает игрушку, независимо с какой стороны она находится, к этому периоду он уже хватает игрушку одной рукой. Движение пальцев при захватывании становятся более дифференцированными. В основе деятельности ребенка 9-12 месяцев лежат повторные предметные действия. Поэтому, наблюдая за поведением ребенка в состоянии биологического комфорта, можно отметить, что в отличие от детей 6-9
месяцев цепочки действий, которые совершает ребенок, производятся исключительно путем манипулирования с предметами. Нормальный здоровый ребенок
этого возраста уже не стучит ногами, а также руками, если не держит ими пред-
41
мет. Кроме того, его деятельность приобретает характер начального целенаправленного действия, предпринимая которое, ребенок как бы предвидит его результат. Поэтому в поведении ребенка начинают преобладать такие действия,
как вкладывание предмета в предмет, надевание одного предмета на другой и
т.д. При этом он хорошо захватывает предметы двумя пальцами, манипулирует
3-4 предметами, предпочтительно действует одной рукой. Выполнив какие-либо
действия однократно, ребенок активно стремится к их повторению.
Из безусловных рефлексов у детей 9-12 месяцев сохранен лишь сосательный рефлекс, который тоже уже в значительной мере ослаблен. Наличие у них
других безусловных рефлексов характерно только для церебральных параличей
различного генеза и прогрессирующих дегенераций мозга. Оценивая двигательное развитие мозга ребенка этого периода, необходимо учитывать, что оно характеризуется дальнейшим становлением сложных цепных реакций, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению, и целенаправленных движений. На 9-10 месяце у ребенка уже упрочилась реакция вставания
на ноги, держась за опору (в кровати, манеже), поэтому ребенок делает попытки встать самостоятельно. Он опускает руки и несколько секунд стоит один, а
затем «шлепается» на ягодицы, т.к. не развиты реакции равновесия в положении
стоя. В течение последующих двух месяцев эта реакция совершенствуется (устойчивость и длительность стояния).
В 10,5-12 месяцев дети осваивают возможность присесть при стоянии без
опоры. Если положить интересующий ребенка предмет рядом на пол, он попытается присесть и взять его. Реакция вставания из положения приседания появляется позже.
Умение ходить – одна из важнейших функций ребенка этого возраста. Если в предыдущие месяцы у ребенка отмечались только попытки переступать
при поддержке за руки, то в возрасте 9,5-10 месяцев дети более уверенно ходят,
держась за коляску или руки взрослых. Переступание развивается уже тогда,
когда реакция опоры уже сформировалась. На 10-11 месяце ребенок уже ходит,
держась только одной рукой. Функция постепенно совершенствуется и на 11-12
месяце ребенок делает попытки ходить самостоятельно.
Вначале дети ходят, широко расставляя ноги и руки, наклонив верхнюю
часть туловища вперед, при этом тазобедренные и коленные суставы также
слегка согнуты. Ходьба совершенствуется в течение 3-4 недель. К концу первого и началу второго года жизни дети ходят самостоятельно уже более длительное время, останавливаются, поворачиваются. Однако повороты еще не совсем
удаются, и дети часто в этот момент теряют равновесие.
Ходьба является важнейшей конечной целью общего статического развития. Самостоятельное хождение приходится, в основном, на конец первого года
жизни. Однако некоторые дети могут довольно свободно ходить и раньше 8-9
месяцев, тогда как другие начинают ходить позднее. Ползание на четвереньках
является естественной стадией, предшествующей ходьбе, хотя ходьба может
быть усвоена и минуя эту стадию.
Для периода 9-12 месяцев характерно дальнейшее развитие и совершенствование движений рук: ребенок берет мелкие предметы двумя пальцами, а боль-
42
шие всей ладонью, показывает части тела (глаза, нос, уши), машет рукой, делает
«ладушки», у него начинает преобладать функция одной руки. К концу данного
периода ребенок манипулирует 3-4 предметами.
Изложенное выше развитие моторики детей первого года жизни относится к большинству здоровых детей, но это не означает, что появление какой-то
функции несколько раньше или позднее обязательно означает патологию (сроки
появления различных функций приведены в приложении).Установлено, что моторные функции во все возрастные периоды и в том числе на первом году жизни у девочек развиваются быстрее, чем у мальчиков.
К концу первого года жизни у ребенка сформированы все центральные и
периферические регуляции движений. Поэтому развитие моторики в последующие периоды развития, прежде всего, связаны с тренировкой и воспитанием
ребенка и в меньшей степени отражают биологическое развитие ребенка.
Моторика ребенка на 2-3 году жизни.
В первом полугодии второго года жизни дети физически еще очень слабые, легко устают. Высокая двигательная активность у них сочетается с недостаточной координацией движений. Поэтому они неуверенно двигаются, часто
падают, испытывают трудности в преодолении препятствий. Научившись ходить, ребенок постоянно двигается, но не может пройти большое расстояние без
перерыва, остановки или смены движений. Детей пугает расстояние. Овладевая
ходьбой, ребенок двигается в быстром темпе, поскольку при этом легче удерживать равновесие. Каждый сопровождается множеством сопутствующих движений рук и всего тела. Шаги короткие и неравномерные, походка шаркающая.
Сначала дети переходят от предмета к предмету на сравнительно маленькие
расстояния (до 3 метров). Позднее приходит уверенность и они направляются
по прямой на 10 и более метров и даже с игрушкой в руках. Малыши при ходьбе
не всегда могут остановиться, обойти препятствие, при встрече уступить друг
другу. Ребенку трудно еще произвести одновременно движение руками и ногами, он делает их поочередно. На предложение взрослого «потанцуй» – он сначала потопает ногами, потом похлопает в ладоши. При ходьбе дети часто сутулятся. К полутора годам дети могут двумя руками бросать большой мяч вниз из
положения стоя и одной рукой на расстояние 50 см. В пределах пола у него уже
нет запретных мест, он легко проползает под стулом, преодолевает небольшие
препятствия. Помимо совершенствования основных движений, у детей к полутора годам появляются подражательные движения, которым его обучает взрослый – «как ходит мишка», «прыгает зайчик», появляются попытки танца и т.д. В
этом возрасте дети учатся ходить по ограниченной площади, например, доске
шириной 25-30 см. У детей хорошо развиваются действия пальцев руки. Они
могут целенаправленно собирать пирамиду из 3-5 колец, двухместную матрешку, самостоятельно пользоваться ложкой.
К полутора годам ребенок становится физически более выносливым. У
детей не только совершенствуется ходьба, но и появляется совершенно новое
умение – умение бегать, улучшается ощущение равновесия, они учатся подпрыгивать, бросать мяч в цель в определенном направлении. Теперь дети способны
43
подчинять определенным правилам свои некоторые движения, не двигаться до
сигнала, бежать в нужном направлении. Ребенок легко поднимается на лесенку
и спускается с нее чередующимся шагом (попеременно правой и левой ногой),
до этого он поднимался и особенно спускался исключительно приставными шагами. Продолжают развиваться движения пальцев рук: при занятии со строительным материалом ребенок уже может поставить кирпичик вертикально на
узкую грань, держит карандаш и пытается «рисовать», точнее чиркать, пытается
раздевать куклу, разбирать машину. Дети могут совместно проделывать некоторые движения: держась за руки, вдвоем потопать, покружиться (к 2 годам) и т.д.
На третьем году жизни у детей возрастает целенаправленность движений: ребенок усаживает куклу в коляску, в машине везет кубику, он уже хорошо
осваивает мебель и, если ему что-нибудь надо, легко влезает на стул, стол, а к
концу третьего года может подставить стул, чтобы достать варенье из буфета.
Совершенствуется ходьба – дети передвигаются свободно, меняют ритм ходьбы, направление, по сигналу останавливаются и возобновляют движение. Увеличивается длина шага, но движение рук и ног не всегда согласованны. Функция хождения окончательно формируется только к пяти годам, когда ребенок
может маршировать с полной координацией рук и ног. Он уже может кататься
на трехколесном велосипеде. Во время движения легко манипулирует игрушками, во время пляски согласовывает свои движения с движениями других детей
или взрослого, топает ногами и одновременно хлопает в ладоши.
У детей третьего года бег еще не ритмичен и «тяжел» (бегут, опираясь на
всю ступню), но руки работают интенсивно и свободно. Развивается умение
бросать: увеличивается сила броска, развиваются подготовительные движения к
овладению навыком замаха. К трем годам ребенок умет отбрасывать мяч от груди двумя руками вперед, забрасывать мяч в сетку, бросать и ловить большой
мяч на расстоянии 70-100 см. Совершенствуется ползание и лазание, ребенок
уверенно подлезает под низко натянутой веревкой, осваивает лазание по вертикальной лестнице. Дети легко подпрыгивают на месте, но им нельзя, вследствие
особого строения стопы разрешать спрыгивать с высоты. Совершенствуется
движение рук: ребенок почти самостоятельно может одеваться и раздеваться,
умываться, начинает владеть карандашом (появляются первые округлые линии),
завязывать шнурки, расстегивать и застегивать пуговицы, пускать волчок.
У детей старше 3 лет оценка психомоторного развития производится
участковым педиатром и в детском дошкольном учреждении совместно врачом
и педагогом один раз в год. Определение соответствия нервно-психического
развития возрасту ребенка проводится по 4 показателям, отражающим особенности социальных контактов и развитие определенных психических функций.
Показатели являются итогом взаимодействия биологических и длительно действующих социальных факторов.
У детей 4-6 лет оцениваются:
1. Мышление и речь – характеризуют развитие интеллекта ребенка и одновременно отражают общий уровень его психического развития.
2. Моторное развитие – характеризует развитие общих движений и движений руки. Косвенно отражает состояние центральной нервной систе-
44
мы. Дети, имеющие отклонения в моторной деятельности, часто имеют
и отклонения в поведении.
3. Внимание и память – характеризуют способность ребенка к сосредоточению внимания, устойчивость внимания, способность к запоминанию и
воспроизведению информации.
4. Поведение и социальные контакты – характеризуют способность ребенка к общению, умению согласовывать свои желания и потребности с желаниями и потребностями других детей, способность у совместной деятельности.
Большинство показателей определяется по специальной анкете. Дополнительно проверяются моторная деятельность. Для оценки мышления используются специальные наборы сюжетных картинок, карточек с изображением зверей, птиц, посуды, игрушек и т.п. Проверяется умение классифицировать предметы, составлять небольшие сюжетные рассказы, запоминать расположение
предметов.
Поведение ребенка оценивается по его эмоциональному состоянию, аппетиту, особенностям сна и наличию индивидуальных привычек, в том числе
вредных – сосание пальца, пустышки, раскачивание и т.п.
При наличии отклонений медицинской сестрой и врачом в индивидуальной карте развития ребенка в разделе «Нервно-психическое развитие» напротив
соответствующего показателя делается запись: «с отклонением». По результатам оценки даются рекомендации по коррекции нервно-психического развития
ребенка.
При оценке нервно-психического развития школьников учитываются:
1. Эмоциональный статус – какое эмоциональное состояние преобладает у ребенка (положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное).
2. Настроение – бодрое, жизнерадостное, спокойное, раздражительное,
возбужденное, подавленное.
3. Вегетативный статус – сон, аппетит, потливость, укачивание в транспорте, обмороки, дермографизм и т.п.
4. Психомоторная стабильность – энурез или энкопрез (есть, нет), ночной или дневной (постоянный или ситуационный).
5. Социальные контакты, поведение и взаимоотношения с окружающими – контактность, доброжелательность, агрессивность, грубость,
жестокость и т.п. Наличие вредных привычек – облизывание губ, обгрызание ногтей, наморщивание лба, нервные тики и т.п.
Если все параметры без отклонений, то делается заключение: «поведение
без отклонений». При наличии отклонений указывается: «поведение с отклонениями – начальными, незначительными, значительными». Рекомендуются соответствующие коррегирующие мероприятия.
45
ОЦЕНКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ – ЧЕТВЕРТЫЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ
Резистентность – совокупность генетически детерминировнных неспецифических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчивость к
инфекциям.
Резистентность определяется по показателям заболеваемости. Исходные
сведения об острой заболеваемости ребенка по обращаемости получают путем
выкопировки из карты развития ребенка в поликлинике (Ф.112/у). Учитывается
кратность острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение каждого года
жизни. В случае непродолжительного наблюдения ребенка для определения резистентности подсчитывается индекс острых заболеваний (ИОЗ) по формуле:
ИОЗ =
количество острых заболеваний за время наблюдения
число месяцев наблюдения
Резистентность организма определяется как:
–
высокая (при отсутствии острых заболеваний в течение года или
количество заболеваний не превышает 3), ИОЗ = 0-0,32
–
сниженная (при частоте острых заболеваний 4-5 раз в год), ИОЗ =
0,33-0,48
–
низкая (при частых острых заболеваниях 6-7 раз в год), ИОЗ = 0,50,6
–
очень низкая (при очень частых острых заболеваниях - 8 раз и более), ИОЗ = 0,67 и выше
Ребенок относится к группе часто болеющих детей, если он имеет индекс
острых заболеваний = 0,33 и выше или в течение календарного года переносит:
– на первом году жизни 4 и более заболеваний
– на 2-3 году жизни 6 и более заболеваний
– на 4-6 году жизни 5 и более заболеваний
– в возрасте старше 6 лет 3 и боле острых заболевания.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА–ПЯТЫЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ
При оценке функционального состояния организма учитываются: наличие
жалоб, данные объективного обследования по общепринятой методике медицинского осмотра, а при необходимости – данные инструментального или лабораторного обследования.
Определяются показатели деятельности основных систем организма: частота дыхания, частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического
(САД) и диастолического (ДАД) артериального давления и др. Частота дыхания и частота сердечных сокращений подсчитываются по секундомеру в течение одной минуты, при этом ребенок должен находиться в состоянии покоя.
Измерение артериального давления проводится по методу Короткова Н.П.: в
утренние часы на правой верхней конечности ребенка трехкратно с интервалом
в 3 минуты. Используются манжеты, соответствующие возрасту и окружности
46
плеча ребенка. Измерение АД проводится с помощью тонометра. Фонендоскоп
прикладывается в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. При
появлении сердечных тонов регистрируется систолическое артериальное давление, а при их исчезновении – диастолическое артериальное давление. В качестве
результата фиксируются наименьшие полученные значения артериального давления.
В качестве показателя функционирования сердечно-сосудистой системы
можно определить минутный объем кровообращения. Одним из методов определения минутного объема кровообращения является, например, непрямой метод Лилье – Штрандера и Цандера. Минутный объем кровообращения (МОК)
рассчитывается по формуле:
МОК = АДред. х ЧСС,
где АД ред. - артериальное давление редуцированное. Оно определяется по
формуле: АД ред. = (Амплитуда АД х 100) : АД ср.
АД ср. – среднее артериальное давление, равное (САД + ДАД) : 2
Амплитуда АД = САД – ДАД
Нормативные значения МОК в зависимости от возраста и пола определяются по соответствующим таблицам и номограммам (см. Приложение).
В качестве показателей функционирования организма могут быть также
использованы данные ЭКГ, ФКГ, УЗИ и других инструментальных методов исследования.
ШЕСТОЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ – ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
РАЗВИТИЯ, ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Данные о наличии у ребенка хронических заболеваний и/или врожденных
пороков развития получают при сборе анамнеза и из медицинской документации. Этот критерий оценивается как «здоров», «пограничное состояние», «болен» и учитывается при определении группы здоровья детей.
В зависимости от состояния здоровья дети и подростки подразделяются
на следующие группы здоровья:
I группа здоровья. К этой группе относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.
II группа — здоровые дети, но имеющие функциональные и некоторые
морфофункциональные нарушения, а также сниженную сопротивляемость к
острым и хроническим заболеваниям. К этой группе следует также относить реконвалесцентов, особенно после инфекционных заболеваний, и детей с общей
задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным
дефицитом или избытком массы тела, а также часто болеющих (4 и более раз в
год). Ко второй группе здоровья также относят детей с последствиями травм
или операций. Вторую группу здоровья называют иначе группой «риска», выделение данной группы определяется большой частотой состояния риска среди
новорожденных (около 70%), высоким уровнем заболеваемости этих детей и вероятности формирования у них в будущем хронической патологии. Сочетание
47
факторов риска у каждого ребенка может быть различным, поэтому целесообразно вторую группу (группу «риска») делить на две подгруппы (IIА и IIБ).
Группа «риска» — II А — это дети, у которых после рождения не развивается явной клинической картины заболевания, но имеющие неблагоприятные
факторы в биологическом, генеалогическом или социальном анамнезе.
а) в перинатальном периоде — профессиональные вредности, вредные
привычки и алкоголизм родителей, экстрагенитальные заболевания матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери на момент родов моложе 18 лет
или старше 30 лет, патология настоящей беременности (угроза выкидыша, кровотечения, токсикозы, инфекции), нарушения режима и питания матери в период беременности;
б) отклонения в интранатальном периоде—затяжные, быстрые, стремительные роды, раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины, крупный
плод, неправильное положение плода и др.;
в) дети с отягощенным генеалогическим анамнезом, в родословной которых отмечены наследственные болезни или заболевания с определенной метаболической направленностью, аллергия, нефропатия, эндокринопатия, гастрологические заболевания, поражения сердечно сосудистой, костной систем,
нервные и психические болезни, онкологическая патология, иммунодефицитные состояния и т. д.
Многие факторы риска могут быть определены уже во время беременности. Акушер-гинеколог женской консультации после обследования беременной
уже в первой трети беременности должен провести оценку в баллах перинатальных факторов риска. Данные обследования должны передаваться в детскую
поликлинику.
Группа высокого «риска» — II Б. В эту группу входят дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни какое-либо заболевание (состояние) и имеющие после выписки из родильного дома различные отклонения
в состоянии здоровья. Это чаще всего недоношенные дети, с врожденной гипотрофией, дети от многоплодной беременности, с внутриутробным инфицированием, перенесшие асфиксию, родовые травмы, гемолитическую болезнь, пневмопатии и другую патологию. В течение первого и последующих лет жизни могут появиться новые факторы риска и отклонения в состоянии здоровья ребенка,
которые диктуют перевод ребенка во вторую группу здоровья:
— перенесенные в периоде новорожденности острые заболевания;
— несбалансированное искусственное и смешанное вскармливание при
наличии гипотрофии или паратрофии;
— различные отклонения в развитии статических, моторных, психических, речевых и других функций;
— отклонения мышечного тонуса и рефлексов, субкомпенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром;
— начальная степень анемизации (снижение гемоглобина ниже 115 г/л), а
также состояние реконвалесценции после перенесенной среднетяжелой и тяжелой анемии;
48
— рахит I—II степени и состояние реконвалесценции рахита, аномалии
конституции (диатезы);
— состояния реконвалесценции после тяжелых острых воспалительных
заболеваний (пневмония, сепсис, кишечная инфекция и др.).
Правильность определения группы здоровья ребенка и направленности
риска во многом зависит от достоверности и полноты документации, поступающей в детскую поликлинику из родильного дома, женской консультации.
Начиная с момента выписки детей II группы здоровья из родильного дома или
стационара, участковый врач-педиатр должен проявлять к ним особое внимание. Первичный, совместный с участковой медицинской сестрой, патронаж к
новорожденному делается в день выписки. На первом месяце жизни дети II Б
группы здоровья должны быть осмотрены участковым педиатром не менее 4-х
раз (в день выписки, через 1—2 дня, на 14 день жизни, в 1 месяц). Частоту патронажей участковой медицинской сестры врач-педиатр определяет в зависимости от условий жизни и состояния ребенка. В дальнейшем кратность наблюдения за ребенком участковым врачом-педиатром определяется степенью риска.
Дети II Б группы здоровья (высокого «риска») осматриваются на 2—3 месяцах
жизни не реже 2 раз в месяц. Следует учитывать, что в первые три месяца жизни в связи с низкой дифференциацией ЦНС повышен риск развития судорожного синдрома и внезапной смерти, развития и генерализации гнойно-септической
инфекции. Наблюдение за детьми II Б группы до 3-х месяцев жизни необходимо
проводить в домашних условиях. Кратность осмотров у этих детей (два раза в
месяц) сохраняется до 6-месячного возраста, в дальнейшем — один раз в месяц.
Дети II А группы осматриваются участковым педиатром и специалистами
в декретированные сроки. Все сведения о детях II группы должны передаваться
заведующему педиатрическим отделением, который осуществляет контрольный
осмотр детей, оценивает правильность плана наблюдения за детьми, вносит соответствующие коррективы. В случаях заболевания дети II группы здоровья
требуют более пристального внимания.
III группа здоровья — дети, страдающие хроническими заболеваниями в
стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или
компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания. Легкая степень нарушения функций органов
определяется при дополнительном обследовании. Рецидивы болезни в данном
году у детей либо не отмечались, либо отмечались не более 1-2 раз в год. В данную группу входят лица, которым по окончании срока наблюдения по поводу
перенесенного острого заболевания ставится исход в хронический процесс.
IV группа здоровья — дети, страдающие хроническими заболеваниями в
активной стадии и в стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными
возможностями. Обострения процесса отмечаются 3 и более раз в год, часто с
необходимостью стационарного лечения. Возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии. В эту
группу здоровья относятся дети с физическими недостатками вследствие травм
49
и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что ограничивает возможность обучения или труда ребенка.
V группа здоровья — дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, требующим постоянной терапии. Как правило, дети
данной группы не посещают детские учреждения общего профиля.
Распределение детей по указанным группам в некоторой степени условно,
однако оно вполне целесообразно для характеристики санитарного состояния
детского населения, для оценки состояния здоровья детских контингентов при
изучении влияния на их здоровье различных факторов, а также эффективности
оздоровительных мероприятий.
Критерии определения группы здоровья приведены в таблице (см. приложение).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В свете реализации национальных проектов обеспечения охраны здоровья
детей, принцип профилактической медицины остается приоритетным и основополагающим в педиатрии. Обеспечение гармоничного развития и достижения оптимального состояния здоровья подрастающего поколения - основная
цель профилактической педиатрии. В связи с этим и было подготовлено данное
пособие, которое позволяет дать студентам современное представление о комплексной оценке состояния здоровья детей и ознакомить их с основными методами обследования.
В учебно-методическом пособии «Оценка состояния здоровья детей» в
доступной форме изложен материал по физическому, нервно-психическому развитию детей, а также представлены данные по резистентности, функциональному состоянию организма. Детально приводится комплексная оценка состояния
здоровья детей, что, безусловно, позволит студентам на современном уровне
знать данный раздел педиатрии. Так, при определении физического развития
даны критерии его оценки не только по антропометрическим показателям, но и
физиометрическим, включая физическую работоспособность, мышечную силу,
жизненную емкость легких. Кроме того, представлен центильный метод оценки
физического развития, который является наиболее объективным и может применяться при массовых обследованиях детей. Хочется подчеркнуть, что данные
представленные в центильных таблицах разработаны на основе массовых обследований детей, проживающих в Кировской области. В пособии подробно
освещено психомоторное развитие детей и приведена его оценка. Авторы акцентируют внимание студентов на основных группах здоровья и приводят алгоритм отнесения ребенка к определенной группе здоровья. В пособии также
представлены контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи и
приложение, которое включает 15 таблиц. Авторы выражают уверенность, что
материал, представленный в пособии будет использован студентами при подготовке к практическим занятиям, курации больных.
50
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Назовите критерии оценки состояния здоровья детей?
Какие факторы риска выделяют при оценке биологического анамнеза?
Дайте определение физического развития.
Назовите методы оценки физического развития.
Укажите порядок определения физического развития.
Какие физиометрические показатели используются при оценке физического развития?
Назовите соматоскопические показатели оценки физического развития.
Как оценивается форма позвоночника?
Какие формы грудной клетки выделяют?
Назовите формулу для определения количества молочных зубов.
Какие основные индексы, используемые для оценки физического развития, Вы знаете? Как они рассчитываются?
Назовите основные типы конституции.
Что такое «биологический возраст»?
Какие критерии оценки биологического возраста Вы знаете?
Как оценивается половое развитие детей?
Какие существуют методы оценки нервно-психического развития детей?
Что такое «стигмы дизэмбриогенеза»? Назовите основные стигмы.
Какие линии психомоторного развития оцениваются на 1 году жизни?
Какие линии психомоторного развития оцениваются на 2 году жизни?
Какие линии психомоторного развития оцениваются на 3 году жизни?
Какие группы психомоторного развития выделяют?
Как производится оценка психомоторного развития у детей 4-6 лет?
Назовите признаки нарушения психомоторного развития на 1году жизни.
Охарактеризуйте этапы развития речи.
Что такое «сенсорная речь»?
Как определить функциональное состояние организма ребенка?
Что такое «резистентность организма»?
Как определяется резистентность?
Назовите и охарактеризуйте группы здоровья детей.
Назовите группы риска у детей первого года жизни.
Тесты
1. Укажите факторы, обусловливающие состояние здоровья ребенка
*а) наличие хронических заболеваний и уровень основных функций
*б) резистентность организма
*в) уровень физического и нервно-психического развития
*г) наличие отклонений в раннем онтогенезе
51
2. Выберите показатели нормального развития ребенка
*а) слежение взглядом за движущимся предметом
б) зрительное сосредоточение
*в) слуховое сосредоточение
*г) появление улыбки в ответ на общение
д) приподнимание головы, лежа на животе
в возрасте 1 месяца
3. Определение костного возраста имеет значение для:
а) оценки биологического возраста
б) оценки нервно-психического развития
в) оценки отклонения в росте и развитии
г) оценки полового развития
д) оценки отклонения в массе
е) контроля за применением стероидов
4. Первые постоянные зубы появляются в возрасте:
а) 3-4 лет
б) 4-5 лет
в) 5-6 лет
г) 7-8 лет
д) 8-10 лет
5. Критериями оценки биологического возраста детей являются:
а) пропорции тела
б) число ядер окостенения
в) показатели роста и массы
г) вторичные половые признаки
д) психо-моторное развитие
е) появление молочных зубов
ж) количество постоянных зубов
6. Критериями оценки биологического возраста подростков являются:
а) число ядер окостенения
б) вторичные половые признаки
в) умения и навыки
г) психо-моторное развитие
д) появление молочных зубов
е) количество постоянных зубов
ж) пропорции тела
з) показатели роста и массы
52
7. Окружность головы доношенного ребенка при рождении составляет:
а) 30-32 см
б) 32-34 см
в) 34-36 см
г) 36-38 см
д) 38-40 см
8. Окружность груди доношенного ребенка при рождении составляет:
а) 36-38 см
б) 34-36 см
в) 32-34 см
г) 30-32 см
д) 28-30 см
9. Показатели нервно-психического развития ребенка в 1 мес.:
а) вздрагивает при резком звуке
б) совершает ищущие повороты головы на звук
в) хорошо удерживает голову в вертикальном положении
г) прослеживает взором за движущимся предметом
д) фиксирует взор на ярком предмете
е) появляется улыбка при спокойном бодрствовании
10. Показатели нервно-психического развития ребенка в 3 мес.:
а) лежа на животе, поднимает голову и опирается на предплечья
б) на общение отвечает "комплексом оживления"
в) переворачивается с живота на спину
г) гулит
д) отличает мать и близких от чужих
11. Показатели нервно-психического развития ребенка в 6 мес.:
а) ест с ложки
б) произносит отдельные слоги
в) ползает
г) узнает голос матери
д) берет в руку игрушку, размахивает ею
е) поворачивается со спины на живот и обратно
12. Показатели нервно-психического развития ребенка в 9 мес.:
а) самостоятельно ходит
б) пьет из чашки самостоятельно
в) встает и стоит с поддержкой
г) знает 10-12 слов
д) дает знакомый предмет по просьбе взрослого
53
13. Показатели нервно-психического развития ребенка в 1 год:
а) самостоятельно ест из ложки
б) самостоятельно пьет из чашки
в) произносит 8-10 слов
г) приседает, наклоняется, перешагивает через препятствие
д) начинает ходить самостоятельно
14. Перечислите признаки подготовительного этапа речи:
а) поисковая зрительная реакция
б) связывание конкретного слова с предметом
в) произнесение отдельных слов
г) лепет
д) гуление
15. «Сенсорная речь» - это:
а) произнесение отдельных слов
б) ответные действия на просьбу взрослого
в) поисковая зрительная реакция на вопрос "где?"
г) связывание слов в предложение
д) связывание слова с определенным предметом
16. У ребенка моторная речь появляется чаще в возрасте:
а) 5-6 мес.
б) 7-8 мес.
в) 8-9 мес.
г) 10-12 мес.
д) 12-15 мес.
Ситуационные задачи
Пример 1
Исходные данные: девочка, возраст 2 года 3 мес.7 дней. Паспортный возраст
2,5года. Длина тела 82 см, окружность груди 50 см, масса тела 11,5 кг. Оцените
физическое развитие ребенка.
Оценка антропометрических показателей. Длина тела 82 см – 2 коридор (от
3 до 10 центиля) – низкая. Окружность груди 49 см – 2 коридор (от 3 до 10 центиля) - низкая. Масса тела 11,5 кг – 3 коридор (от 10 до 25 центиля) - ниже
средней. Сумма номеров «коридоров» (длина + масса + окружность грудной
клетки) 2 + 2 + 3 составляет 7 баллов и относится к микросоматическому типу.
Развитие гармоническое, т.к. разность оценок номеров областей или «коридоров», полученных для окружности груди и массы тела составляет 1.
Заключение. Физическое развитие ниже среднего, микросоматический тип телосложения, развитие гармоническое. Уровень биологического развития отстает от паспортного возраста. Учитывая низкие показатели длины тела и окружности груди, следует решить вопрос об обследовании девочки.
54
Пример 2
Исходные данные: мальчик, возраст 8 лет 1 мес. 20 дней. Паспортный возраст
8 лет Длина тела 135 см, масса тела 40 кг, окружность груди 69 см. Жизненная
емкость легких 1,34 л/мин Мышечная сила правой руки 14кг, левой руки 11кг
Число постоянных зубов 14. Систолическое артериальное давление 110
мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 65 мм.рт.ст. Проведете оценку
физического развития.
Оценка антропометрических, физиометрических показателей и биологического возраста. Длина тела 135 см попадает в коридор 5 и оценивается выше
среднего. Окружность груди попадает в 6 коридор и оценивается как высокая.
Масса тела - 7 коридор и оценивается как очень высокая. Сумма номеров
«коридоров» (длина + масса + окружность груди) 5 + 5 + 7 составляет 17 баллов
и относится к макросоматическому типу. Развитие дисгармоническое, т.к. разность оценок равна 2. Жизненная емкость легких 1,34 л/мин (повышенная).
Мышечная сила правой руки 14кг (повышенная), левой руки 11кг (повышенная). Систолическое артериальное давление 115 мм.рт.ст (5коридор) выше среднего. Диастолическое артериальное давление 75 мм.рт.ст (6коридор) высокое
Число постоянных зубов 14 (опережение).
Заключение: Физическое развитие выше среднего Макросоматический тип телосложения, дисгармоническое развитие. Биологическое развитие опережает
паспортный возраст. Артериальное давление выше нормы. Учитывая высокий
показатель массы тела, артериального давления требуется консультирование и
обследование.
Пример 3
Исходные данные: Девочка14 лет 2 мес. 11 дней. Паспортный возраст 14 лет.
Длина тела 150 см, масса тела 41 кг, окружность груди 67 см. Жизненная емкость легких 1,65 л/мин Мышечная сила правой руки 19кг, левой руки 18 кг.
Физическая работоспособность 95 вт. Систолическое артериальное давление
100 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 55 мм.рт.ст. Половая
формула - Ма2Р1Ах1Ме0. Проведите оценку физического развития.
Оценка антропометрических, физиометрических показателей и биологического возраста. Длина тела 150 см (2 коридор) низкая. Масса тела 41кг (2 коридор) низкая. Окружность груди 67 см (1 коридор) очень низкая. Жизненная
емкость легких 1,65 л/мин пониженная. Мышечная сила правой руки 19кг (снижена), левой руки 18 кг (снижена). Физическая работоспособность 95 вт. (снижена) Систолическое артериальное давление 100 мм.рт.ст (2 коридор) - низкое,
диастолическое артериальное давление 55 мм.рт.ст (2коридор) – низкое. Ма2 –
2,4 балла; Р1- 0,3 балла; Ах1- 0,4 балла; Ме0 - 0,0 баллов. Всего 3,1 балла (отставание) – уровень полового развития соответствует 13 годам.
Заключение: Физическое развитие ниже среднего. Микросоматический тип
телосложения (сумма 5), гармоническое развитие. Биологическое развитие отстает от паспортного возраста. Артериальное давление ниже нормы. Половое
развитие соответствует 13 годам. Учитывая низкие показатели антропометрических данных, артериального давления требуется консультирование и обследование.
55
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
III. 1.
2.
3.
IV. 1.
J=
Саркома кости - 67 лет
Инфаркт миокарда, рак молочной железы, инсульт, гипертоническая
болезнь, миопия (-3,0) – 68 лет
Гипертоническая болезнь, рак предстательной железы – 84 года
Гипертоническая болезнь, инсульт – 75 лет
Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца – 83 года
Гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа – 79 лет
74 года
72 года
Псориаз – 52 года
Гипертоническая болезнь, миопия (-2,0) – 50 лет
Миома матки, хронический тонзиллит – 50 лет
61 год
Псориаз – 54 года
Миома матки – 52 года
Миопия (-3,0), хронический панкреатит – 48 лет
Здоров – 51 год
Здорова – 50 лет
Здоров – 24 года
Аллергия, хронический тонзиллит, миопия слабой степени – 22 года
Гипертоническая болезнь, аллергия (дерматит, ринит, конъюктивит), миопия (-4,5) - 25 лет
Пробанд
А
12
=
= 0,68 условно благоприятный
Б
20
56
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1
ТИПЫ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ
Тип телосложения
Признаки
Форма спины
Форма грудной
клетки
Эпигастральный
угол
Форма живота
Форма ног
Развитие костяка
Развитие мускулатуры
Развитие жироотложения
Астеноидный
Торакальный
Мышечный
Дигестивный
Сутулая
Прямая
Прямая
Уплощенная
Уплощенная
Цилиндрическая
Цилиндрическая
Коническая
Острый
Прямой
Прямой
Тупой
Впалый или
прямой
О-образная
1 балл
Прямой
Прямой
Выпуклый
Нормальная
1 – 1,5 балла
О или Х -бразная
2 – 3 балла
Х –образная
2,5 – 3 балла
1 балл
1,5 – 2 балла
2 – 3 балла
2 – 3 балла
1 балл
1 – 1,5 балла
1,5 – 3 балла
2 – 3 балла
Таблица 2
СРОКИ ОКОСТЕНЕНИЯ СКЕЛЕТА КИСТИ И ДИСТАЛЬНОГО
ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Точки окостенения
и синостозы
наиболее ранний
срок
мальдевоччики
ки
1 мес.
1 мес.
Наиболее
поздний срок
мальдевоччики
ки
10 мес. 8 мес.
мальчики
девочки
3-4 мес.
2-3 мес.
4 мес.
2 года
10-12 мес.
8-10 мес.
8 мес.
3 года
1, 5
года
2, 5
года
15-18 мес.
10-12 мес.
10 мес.
3 года
3 года
20-24 мес.
12-15 мес.
1 год
2 года
5 лет
6 лет
3-3, 5 года
3, 5-4 года
2-2, 5 года
2, 5-3 года
4 года
3, 5 года
8 лет
4 года
4, 5
года
6 лет
5, 5-6 лет
4-4, 5 года
6 лет
5 лет
10 лет
8 лет
7-7, 5 лет
6- 6 , 5 лет
7 лет
6 лет
12 лет
10 лет
9, 5-10 лет
7, 5-8 лет
10 лет
11 лет
7 лет
9 лет
13 лет
15 лет
11 лет
13 лет
11-12 лет
13, 5-14 лет
8, 5-9 лет
11-11, 5 лет
14 лет
12 лет
17 лет
15 лет
15, 5-16 лет
12, 5-13 лет
Головчатая и крючковатая кости
Дистальный эпифиз 6 мес.
лучевой кости
Эпифизы основных 10 мес.
фаланг и пястных
костей
Эпифизы средних и
1 год
концевых фаланг
Трехгранная кость 1, 5 года
Полулунная кость
2 года
Многоугольная и
ладьевидная кости
Дистальный эпифиз
локтевой кости
Шиловидный отросток локтевой
кости
Гороховидная кость
Сесамовидные кости в 1 пястнофаланговом суставе
Синостоз 1 пясной
кости
средний срок
57
Синостозы концевых фаланг
Синостозы основных фаланг
Синостозы средних
фаланг
Синостозы 2-5 пястных костей
Синостоз дистальных эпифизов: лучевой кости
локтевой кости
14 лет
12 лет
18 лет
16 лет
16-16, 5 лет
13, 5-14 лет
14 лет
12 лет
19 лет
17 лет
16, 5-17 лет
14-15 лет
14 лет
12 лет
19 лет
17 лет
16, 5-17 лет
15, 5-16 лет
14 лет
12 лет
19 лет
17 лет
16, 5-17 лет
15, 5-16 лет
16 лет
14 лет
20 лет
18 лет
18-19 лет
16, 5-17 лет
16 лет
13 лет
19 лет
17 лет
17-18 лет
15, 5-16 лет
Таблица 3
Стандарты полового развития девочек (по М.В.Максимовой)
Возраст
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
Формулы
нормального развития
от Ма0Р0 Ах0 Ме0
от Ма1Р0 Ах0 Ме0
до Ма2 Р1Ах0Ме0
от Ма 1Р0 Ах0Ме0
до Ма3 Р3Ах1Ме1
от Ма2 Р2 Ах0Ме0
до Ма3 Р3Ах2Ме3
от Ма3 Р2 Ах2Ме3
до Ма3 Р3Ах3Ме3
от Ма3 Р3 Ах2Ме3
до Ма3 Р3Ах3Ме3
Баллы
нормального
развития
Отставание
Опережение
от 0 до 2, 7
-
более 2, 7
от 1, 2 до 2, 7
менее 1, 2
более 2, 7
от 1, 2 до 7, 0
менее 1, 2
более 7, 0
от 3,0 до 11,6
менее 3, 0
более 11, 6
от 5, 0 до12,0
менее 5, 0
от 11, 6 и выше
менее 11, 6
Таблица 4
Стандарты полового развития мальчиков (по М.В. Максимовой)
Возраст
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет
17 лет
Формулы
нормального развития
от V 0P0 L0 Ax0 F0
доV1 P1 L0 Ax0 F0
отV1 P0 L0 Ax0 F0
доV2 P3 L2 Ax2 F0
от V1 P2 L0 Ax0 F0
доV2 P3 L2 Ax2 F1
отV1 P4 L1 Ax0 F0
доV2 P5 L2 Ax3 F2
отV2 P4 L1 Ax2 F1
доV2 P5 L2 Ax4 F3
от V2 P2 L2 Ax2 F0
доV2 P5 L2 Ax4 F3
Баллы
нормального
развития
Отставание
Опережение
от 0, 7 до 1, 8
менее 0, 7
более 1, 8
от 0, 7 до 6, 3
менее 0, 7
более 6, 3
от 2, 7 до 10, 1
менее 2, 7
более 10, 1
от 4, 6 до 14, 3
менее 4, 6
более 14, 3
от 10, 0 до 16,9
менее 10, 0
более 16, 9
от 10, 6 до 16,9
менее 10, 6
более 16, 9
58
Центильные величины артериального давления (мм.рт.ст)
по возрасту от 7 до 14 лет
Центили
3
10
25
75
90
97
100,7
59,6
109,7
69,5
110,2
80,6
110,4
69,7
120,4
80,2
126,6
80,8
121,9
80,9
120,7
80,6
110,7
69,5
119,3
74,9
120,1
80,4
120,3
72,2
129,8
80,7
132,0
81,2
132,2
81,9
131
81,1
119,5
79,5
120,0
80,1
120,4
90,4
121,2
81,8
139,9
89,9
141,2
90,2
140,8
90,6
140,5
90,5
100,1
60,6
110,4
71,2
110,8
71,7
111,5
71,8
116,3
72,1
119,7
72,6
120,3
80,6
125,8
81,5
109,6
70,1
115,7
73,0
115,9
75,0
116,1
79,1
119,9
79,8
129,9
80,1
130,3
81,3
136,4
86,8
120,2
70,7
120,5
80,1
121,7
80,7
122,2
81,3
129,6
82,9
139,7
89,7
139,9
90,2
141,8
90,3
Девочки
САД 7
ДАД 7
САД 8
ДАД 8
САД 9
ДАД 9
САД 10
ДАД 10
САД 11
ДАД 11
САД 12
ДАД 12
САД 13
ДАД 13
САД 14
ДАД 14
80,2
45,4
80,5
45,6
85,3
49,9
85,8
50,1
90,1
50,2
90,4
49,9
90,8
50,3
90,3
49,9
80,5
49,1
86,0
50,1
90,0
55,1
91,1
56,2
91,4
56,5
99,7
57,3
100,6
59,9
100,2
60,0
85,0
50,7
90,4
55,8
92,6
60,6
92,4
62,6
100,1
62,9
105,4
63,8
109,7
69,4
105,4
69,2
Мальчики
САД 7
ДАД 7
САД 8
ДАД 8
САД 9
ДАД 9
САД 10
ДАД 10
САД 11
ДАД 11
САД 12
ДАД 12
САД 13
ДАД 13
САД 14
ДАД 14
81,3
46,2
81,5
49,1
81,7
49,4
85,4
49,6
86,6
51,2
91,2
52,1
96,3
60,5
92,4
53,2
81,8
49,6
86,8
49,9
87,6
55,2
91,1
54,3
91,2
54,0
99,7
61,1
100,0
61,5
100,6
60,8
91,3
49,9
92,1
55,0
92,4
59,6
96,7
59,8
100,0
60,1
109,3
62,6
110,3
62,8
110,6
63,4
59
Нормативы артериального давления у детей с 7 до 14 лет
Возраст
(в годах)
САД 7
ДАД 7
САД 8
ДАД 8
САД 9
ДАД 9
САД 10
ДАД 10
САД 11
ДАД 11
САД 12
ДАД 12
САД 13
ДАД 13
САД 14
ДАД 14
Среднее
(M)
102,3
67
107,5
68,7
105,2
66,9
107,7
67,5
111,6
71,3
115,9
76,1
118,6
75,4
119,3
76,3
Минимальное
(min)
Максимальное
(max)
мальчиков
85
60
90
60
90
55
90
60
90
60
100
60
100
60
100
60
Ср.отклонение
135
75
140
80
120
80
140
80
140
80
140
90
150
90
130
80
8,8
4,4
11,7
6,5
7,9
6,8
9,7
6,7
11,6
6,9
11,5
7,1
12,7
8,1
8,7
7
120
80
130
80
140
85
130
80
130
80
130
90
140
90
140
90
7,9
7,2
8,8
6,6
12,6
8,2
8,9
7,1
8,5
7,3
12,5
9
12,2
7,8
15,9
10,9
девочек
САД 7
ДАД 7
САД 8
ДАД 8
САД 9
ДАД 9
САД 10
ДАД 10
САД 11
ДАД 11
САД 12
ДАД 12
САД 13
ДАД 13
САД 14
ДАД 14
101,5
65,8
106,3
65,7
109,7
66,2
104,7
67
111,5
71,6
115,4
73,2
117,4
74,8
113,1
73,2
90
50
90
50
90
50
90
50
100
60
90
60
100
60
80
50
60
Центильные величины массы тела (кг) мальчиков
по возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
2,7
3,2
3,9
5,0
5,9
6,3
7,0
7,5
7,8
8,1
8,4
8,7
8,9
9,4
9,5
9,8
10,5
11,1
11,7
13,0
14,5
16,3
18,5
20,5
22,0
24,0
25,9
29,9
31,7
34,0
37,5
2,9
3,6
4,6
5,4
6,1
6,7
7,3
7,9
8,2
8,5
8,9
9,1
9,3
9,8
10,0
10,9
11,2
12,0
13,0
14,0
15,6
17,8
20,0
22,0
24,0
26,0
30,0
33,0
34,0
40,0
42,0
Центили
25
75
Коридоры
3
4
3,2
3,7
4,0
4,7
4,9
5,7
5,8
6,6
6,4
7,5
7,1
8,2
7,7
8,8
8,2
9,4
8,6
9,8
9,0
10,3
9,3
10,7
9,6
11,1
10,0
11,3
11,1
12,4
11,7
13,0
11,9
13,6
12,0
14,0
12,7
15,0
14,0
16,5
15,0
18,0
17,0
20,0
19,0
23,0
22,0
26,5
24,0
29,0
26,0
32,0
28,3
36,0
33,0
40,0
35,1
45,9
38,9
54,0
47,0
60,0
49,0
62,0
90
5
97
6
4,0
5,0
6,0
7,1
8,0
8,8
9,5
10,0
10,5
10,8
11,3
11,8
12,1
13,1
14,1
14,2
15,4
15,9
17,5
19,0
21,5
25,0
29,0
32,7
35,0
40,6
49,0
51,1
60,7
67,2
72,0
7
4,3
5,4
6,6
7,5
8,3
9,4
10,0
10,6
11,3
11,9
12,0
12,9
13,1
14,9
15,0
15,4
17,5
17,8
18,5
20,5
23,5
26,6
32,0
37,3
40,2
48,0
58,2
62,0
70,1
78,0
79,0
61
Центильные величины массы тела (кг) девочек
по возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
2,6
3,3
4,1
4,7
5,1
5,6
6,0
6,4
6,8
7,7
7,8
7,9
8,0
8,1
9,0
9,3
10,1
10,3
11,6
12,1
14,0
16,0
17,0
19,0
21,8
24,0
25,0
30,0
32,2
38,1
39,1
2,9
3,5
4,3
5,0
5,6
6,1
6,5
7,1
7,6
8,0
8,2
8,6
8,9
9,3
9,9
10,5
10,7
11,3
12,5
13,8
15,4
17,0
18,5
20,7
23,2
25,0
28,0
32,0
36,6
42,0
42,3
Центили
25
75
Коридоры
3
4
3,1
3,6
3,8
4,5
4,7
5,3
5,4
6,2
6,2
7,0
6,7
7,7
7,2
8,3
7,6
8,6
8,0
9,2
8,5
9,5
8,9
10,1
9,1
10,2
9,4
10,6
9,9
11,6
10,5
12,0
11,4
12,8
11,6
13,4
12,1
14,4
13,3
15,8
14,5
17,3
16,5
20,0
18,1
22,0
20,6
26,0
23,0
29,0
25,8
31,0
28,3
35,0
31,0
40,3
36,0
46,0
41,0
50,0
44,4
53,0
45,0
55,6
90
5
97
6
3,8
4,8
5,7
6,6
7,5
8,1
8,9
9,1
9,9
10,2
10,7
11,0
11,2
12,6
13,0
13,7
14,4
16,0
17,3
18,6
21,7
24,3
28,0
32,0
34,5
44,0
46,0
51,5
55,9
60,0
60,4
7
4,1
5,0
6,0
7,1
8,0
8,6
9,3
9,8
10,4
10,6
11,0
11,7
12,1
14,0
14,6
14,8
15,5
17,0
18,6
20,0
24,3
27,2
34,0
37,0
40,4
51,1
55,0
56,8
66,9
73,6
68,1
62
Центильные величины длины тела (см) мальчиков
по возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
48,0
48,8
52,0
57,0
59,1
61,6
63,8
65,0
66,0
67,8
69,0
70,7
71,0
74,0
74,2
77,5
80,5
81,0
86,4
92,0
99,1
105,5
112,0
117,5
122,0
123,0
129,0
136,2
141,7
144,5
151,0
50,0
51,5
55,0
58,8
61,0
63,0
65,0
66,0
68,0
69,0
71,0
72,0
73,0
76,4
77,0
82,4
83,0
85,1
90,0
94,6
102,5
108,0
116,0
122,0
125,0
128,0
135,0
141,3
144,1
154,0
158,3
Центили
25
75
Коридоры
3
4
51,0
54,0
53,0
56,0
56,1
60,0
60,0
63,0
62,5
65,5
65,0
68,0
66,0
70,0
68,0
71,0
69,0
72,1
71,0
74,0
72,0
76,0
74,0
77,0
75,0
79,0
78,8
82,0
80,0
85,0
84,1
88,0
85,0
90,0
88,0
93,0
93,0
99,0
98,5
105,0
105,0
113,0
112,0
120,0
119,6
127,0
125,9
133,0
129,0
138,0
132,5
142,0
140,0
149,4
144,5
154,0
150,4
164,0
160,0
172,4
163,0
174,3
90
5
97
6
55,0
58,0
62,0
64,2
67,0
70,0
72,0
73,0
74,0
76,0
78,0
79,0
81,0
84,0
87,0
90,3
93,0
96,0
102,0
109,0
116,9
123,0
130,5
137,5
141,0
147,1
153,5
162,5
170,9
177,0
182,0
7
56,0
59,2
63,0
67,0
69,0
72,0
73,2
75,0
77,0
78,0
80,0
81,0
82,1
87,6
92,0
92,6
97,1
100,0
105,5
111,4
120,0
127,0
132,0
144,0
145,2
152,9
161,0
166,4
173,0
185,0
187,9
63
Центильные величины длины тела (см) девочек
по возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
48,0
50,0
53,0
56,0
59,0
60,0
62,0
63,0
63,1
66,0
67,0
67,1
71,0
72,2
73,4
75,0
79,0
79,7
86,0
88,0
98,0
103,0
108,7
115,0
122,8
125,4
129,5
137,7
144,7
147,0
147,6
49,0
51,0
55,0
57,0
60,0
61,1
63,6
65,0
66,0
67,4
69,6
70,6
72,0
74,0
76,0
81,0
81,4
84,2
88,1
94,0
102,2
107,0
113,0
119,0
126,6
130,0
134,9
142,8
148,8
151,8
153,0
Центили
25
75
Коридоры
3
4
50,0
53,0
53,0
55,0
56,0
58,0
59,0
62,0
62,0
64,1
63,5
66,0
65,0
68,0
66,5
70,0
68,0
71,0
70,0
72,0
71,0
74,0
72,1
75,0
74,0
76,0
76,6
80,8
79,0
83,4
83,0
87,0
83,5
89,0
88,0
94,0
91,5
99,0
97,0
104,0
105,0
112,0
111,0
118,5
117,0
125,1
123,3
133,0
130,0
137,3
133,0
143,0
139,9
148,5
148,0
158,5
153,4
164,1
157,9
166,0
159,0
166,9
90
5
97
6
54,0
57,0
59,0
63,0
65,0
67,0
69,0
71,0
72,0
74,0
75,0
77,0
78,0
84,0
86,0
90,0
91,0
96,0
101,5
108,0
114,8
122,0
130,0
135,0
141,5
149,0
152,0
161,7
167,3
169,9
170,0
7
56,0
58,0
61,0
64,2
66,0
69,0
71,0
72,0
73,0
75,0
76,8
79,0
80,0
85,0
88,0
92,7
96,2
100,1
103,5
111,6
119,9
125,0
134,3
138,3
144,4
154,0
157,7
167,2
170,8
175,7
176,0
64
Центильные величины окружности груди (см) мальчиков по
возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
31,0
31,9
34,0
37,9
38,0
39,0
41,0
40,9
42,5
43,0
43,8
44,0
44,6
45,1
46,0
46,5
47,0
47,8
49,0
49,5
50,0
51,9
55,5
58,0
58,9
60,2
62,0
62,7
66,0
67,4
70,0
3
32,0
34,0
36,0
39,0
40,0
41,0
42,0
43,0
43,5
44,0
44,9
45,0
45,9
46,3
47,0
47,9
48,0
49,0
50,0
51,1
52,0
53,5
57,0
60,0
60,6
62,0
65,8
66,0
68,0
72,0
72,0
Центили
25
75
Коридоры
4
5
33,0
35,0
35,5
38,0
37,5
40,0
40,0
42,0
41,0
43,0
42,0
45,0
43,0
46,0
44,0
47,0
45,0
47,5
45,5
49,0
46,0
49,2
46,3
49,5
46,5
50,0
47,0
51,0
48,0
51,3
49,0
52,0
50,0
53,0
50,5
53,5
51,0
54,5
53,0
56,0
53,8
57,0
55,0
59,6
59,0
63,5
61,0
65,0
62,5
67,0
64,0
70,0
68,8
73,0
69,0
75,5
71,0
80,0
76,0
85,0
78,0
88,0
90
97
6
36,0
39,0
41,0
43,0
45,0
46,0
47,0
48,0
49,0
50,0
51,0
51,2
52,0
52,4
53,0
54,0
54,1
54,2
55,0
57,0
59,0
62,0
65,8
69,0
70,0
74,3
81,2
78,6
85,0
90,6
91,7
7
37,0
40,0
42,8
45,0
45,5
47,0
49,4
49,6
51,2
52,0
52,7
53,5
54,0
54,5
55,0
57,2
56,4
56,9
57,0
59,3
60,1
64,1
69,1
71,0
73,0
77,8
85,3
88,3
89,9
96,9
98,0
65
Центильные величины окружности груди (см) девочек по
возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
31,0
32,7
34,8
37,0
38,0
38,9
39,5
40,2
40,9
41,0
42,0
42,3
43,0
44,0
44,5
46,0
46,3
47,0
47,6
47,7
49,5
50,0
51,3
55,7
57,0
59,1
61,2
64,0
66,0
68,0
73,0
32,0
33,5
36,0
38,0
39,0
40,0
41,0
41,9
42,5
43,0
44,0
44,4
44,8
45,0
46,0
46,5
47,0
48,0
49,0
49,8
51,0
52,3
55,0
57,0
59,0
60,0
64,3
67,0
70,0
74,2
77,0
Центили
25
75
Коридоры
3
4
33,0
34,0
35,0
37,0
37,0
39,0
38,5
41,0
40,0
42,5
41,0
43,5
42,0
44,0
42,5
45,0
43,5
46,0
44,0
47,0
45,0
47,5
45,5
48,0
46,0
48,6
46,7
49,0
47,0
49,5
47,6
50,0
48,0
51,0
49,0
52,6
50,0
53,0
51,0
54,0
52,1
56,0
54,0
57,9
56,8
62,0
59,0
63,5
60,9
66,1
63,0
70,0
67,0
76,0
69,0
78,0
73,0
82,0
77,0
84,0
79,0
86,0
90
5
97
6
35,0
38,0
40,0
42,0
43,5
44,6
46,0
47,0
48,0
49,0
49,6
49,8
50,0
50,5
51,6
52,0
52,6
54,2
55,0
55,5
58,0
60,0
65,0
66,2
68,9
77,0
81,0
81,9
85,9
88,0
89,7
7
36,0
39,0
41,8
43,2
45,5
46,5
47,5
48,7
49,8
50,0
50,3
50,7
51,0
52,0
53,9
54,0
54,5
56,0
56,5
58,0
60,0
61,8
70,0
72,0
72,2
83,7
86,0
89,0
91,1
94,6
95,4
66
Центильные величины окружности головы (см) мальчиков по
возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
32,0
34,5
36,0
38,0
39,0
39,9
41,0
41,5
42,1
42,5
43,0
43,2
43,6
44,0
44,7
45,0
46,0
46,5
47,1
47,5
49,0
49,5
50,0
50,3
50,5
50,8
51,0
51,5
51,8
52,0
52,5
33,0
35,0
37,0
39,0
40,0
41,0
42,0
42,5
43,0
43,5
44,0
44,5
45,0
45,6
46,0
46,5
47,0
48,0
48,5
49,0
49,1
50,0
51,0
51,3
52,0
52,2
52,4
52,6
53,3
53,4
53,6
Центили
25
75
Коридоры
3
4
34,0
36,0
36,0
38,0
38,0
40,0
40,0
41,0
41,0
42,5
42,0
43,5
43,0
44,5
43,5
45,0
44,0
46,0
44,5
46,5
45,0
47,0
45,5
47,5
46,0
48,0
46,5
49,0
47,0
49,2
47,5
49,7
48,0
50,0
48,5
50,6
49,0
51,1
50,0
52,0
50,5
52,5
51,0
53,0
52,0
53,3
52,2
54,0
52,8
54,2
52,8
54,5
53,0
54,8
53,5
55,5
54,0
56,0
54,5
57,0
55,0
57,0
90
5
97
6
36,0
39,0
40,5
42,0
43,0
44,0
45,9
46,0
47,0
48,0
48,3
48,5
49,0
49,2
49,5
49,8
50,0
51,0
51,4
52,7
53,0
53,8
54,0
54,2
54,5
55,0
56,0
57,0
57,2
57,4
57,6
7
37,2
39,5
41,4
43,0
44,1
45,0
46,5
47,0
48,0
48,3
48,6
49,0
49,5
50,0
51,1
51,5
52,0
53,6
54,7
54,8
54,9
55,0
55,5
56,0
56,4
56,9
57,2
58,3
59,0
60,3
60,5
67
Центильные величины окружности головы (см)
девочек по возрасту от 0 до 15 лет
Возраст,
месяцы,
годы
3
1
0 мес
1 мес
2 мес
3 мес
4 мес
5 мес
6 мес
7 мес
8 мес
9 мес
10 мес
11 мес
12 мес
15 мес
18 мес
21 мес
24 мес
30 мес
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
10
2
32,0
34,0
35,8
37,0
38,0
39,0
39,3
40,0
40,5
41,2
41,9
42,5
43,0
43,5
44,0
44,2
44,5
44,6
45,7
46,0
46,6
47,0
48,0
48,5
50,0
50,4
51,2
51,5
52,0
52,2
52,6
33,0
34,5
36,5
38,0
39,0
40,0
41,0
42,0
42,5
43,0
43,2
43,5
44,0
44,6
45,0
45,2
45,3
46,5
47,0
47,7
48,4
48,8
49,0
49,7
50,0
50,2
52,0
52,4
52,7
53,0
53,5
Центили
25
75
Коридоры
3
4
33,9
35,0
35,5
37,0
37,0
39,0
39,0
40,3
40,0
41,9
41,0
42,5
42,0
43,5
42,6
44,0
43,0
45,0
43,4
45,5
44,0
46,0
44,5
46,2
45,0
46,5
45,3
47,0
45,5
48,0
46,0
48,5
46,8
49,0
47,1
49,5
48,0
50,0
49,0
51,0
49,5
52,0
50,0
53,0
51,0
53,1
51,3
53,2
51,7
53,3
52,0
54,0
53,0
55,0
53,3
56,0
53,5
56,2
54,0
56,4
54,3
56,5
90
5
97
6
36,0
38,0
40,0
41,5
42,9
43,5
44,0
45,0
46,0
46,5
47,0
47,1
47,3
47,7
49,0
49,4
50,0
50,7
51,6
52,0
53,0
54,0
54,1
55,0
55,5
56,0
56,1
56,2
56,3
57,0
57,4
7
36,5
38,5
40,2
42,0
44,0
45,0
45,4
46,1
47,0
48,0
48,3
48,7
49,0
49,8
50,9
51,0
52,0
52,2
52,5
53,7
54,5
55,0
55,3
55,6
56,0
57,0
57,3
59,1
59,5
60,7
62,0
68
Центильные таблицы для оценки массы тела (кг)
по длине тела мальчики (см)
Длина
тела в см
3
1
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
10
2
2,6
2,7
2,9
3,1
3,2
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
5,8
6,0
6,3
6,5
6,9
7,1
7,3
7,5
7,7
7,9
8,1
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
2,8
2,9
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,6
6,0
6,3
6,5
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,9
8,1
8,3
8,5
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,9
10,1
10,2
10,4
Центили
25
75
Коридоры
3
4
3,1
3,5
3,2
3,8
3,4
4,0
3,5
4,2
3,7
4,4
3,9
4,6
4,1
4,8
4,3
5,0
4,5
5,3
4,9
5,6
5,2
5,9
5,5
6,3
5,7
6,6
6,0
6,9
6,4
7,3
6,7
7,6
6,9
7,9
7,2
8,2
7,4
8,5
7,7
8,7
7,9
8,9
8,1
9,2
8,3
9,4
8,6
9,7
8,9
9,9
9,1
10,1
9,3
10,4
9,5
10,7
9,7
10,9
9,9
11,0
10,1
11,2
10,4
11,5
10,6
11,7
10,8
11,9
10,9
12,1
90
5
97
6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,9
5,2
5,4
5,7
6,0
6,4
6,8
7,1
7,4
7,8
8,1
8,4
8,6
8,9
9,2
9,5
9,8
10,0
10,4
10,6
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,2
12,4
12,6
12,9
7
4,1
4,2
4,4
4,7
4,9
5,1
5,4
5,7
6,0
6,4
6,9
7,2
7,5
7,9
8,3
8,6
8,9
9,2
9,6
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
11,0
11,4
11,6
11,8
12,1
12,3
12,5
12,8
13,0
13,3
13,5
69
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
10,1
10,3
10,5
10,6
10,8
11,0
11,1
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,5
12,8
12,9
13,1
13,3
13,6
13,9
14,1
14,3
14,6
14,8
15,1
15,3
15,7
15,9
16,2
16,4
16,7
17,0
17,4
17,7
17,9
18,1
18,5
19,1
19,5
19,8
20,2
20,4
20,9
21,3
10,6
10,8
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
12,0
12,3
12,5
12,6
12,7
13,1
13,4
13,6
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,3
15,5
15,8
16,0
16,4
16,7
16,9
17,1
17,5
17,8
18,1
18,4
18,7
19,2
19,7
20,0
20,4
20,9
21,2
21,5
21,8
22,3
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,8
15,1
15,3
15,6
15,9
16,2
16,4
16,7
16,9
17,3
17,5
17,9
18,2
18,5
18,8
19,2
19,5
19,8
20,2
20,8
21,1
21,5
21,9
22,3
22,6
23,0
23,5
12,4
12,6
12,9
13,1
13,4
13,6
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
14,9
15,2
15,5
15,7
15,9
16,1
16,5
16,9
17,3
17,6
17,9
18,3
18,6
18,9
19,4
19,8
20,1
20,4
20,9
21,2
21,7
22,0
22,4
22,7
23,4
23,9
24,5
24,8
25,4
25,9
26,4
26,8
13,1
13,3
13,5
13,7
13,9
14,2
14,5
14,7
14,9
15,1
15,3
15,6
15,9
16,1
16,4
16,7
16,9
17,2
17,6
18,0
18,5
18,8
19,3
19,6
19,9
20,3
20,8
21,3
21,5
21,9
22,4
22,6
23,0
23,5
24,0
24,6
25,1
25,6
25,9
26,6
27,1
27,6
28,5
13,7
13,9
14,2
14,5
14,7
14,9
15,1
15,2
15,4
15,6
15,8
16,1
16,3
16,6
17,0
17,5
17,8
18,3
18,7
19,1
19,4
19,9
20,2
20,5
21,0
21,4
21,8
22,4
22,8
23,4
23,8
24,1
24,7
25,1
25,6
26,0
26,5
26,9
27,5
28,1
28,8
29,4
30,0
70
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
21,5
21,8
22,2
22,7
23,1
23,4
23,8
24,4
24,9
25,3
25,8
26,3
26,8
27,0
27,5
28,1
29,2
29,8
22,7
23,0
23,5
23,9
24,3
24,7
25,1
25,6
26,1
26,6
27,1
27,6
28,2
28,6
29,4
29,9
30,5
31,0
23,9
24,3
24,8
25,1
25,6
26,2
26,8
27,4
27,7
28,2
28,7
29,5
30,0
30,5
31,3
31,7
32,2
32,9
27,4
27,9
28,5
29,1
29,6
30,2
30,9
31,7
32,8
33,6
33,9
34,8
35,6
36,6
37,5
38,1
38,7
39,6
28,8
29,5
30,3
30,9
31,4
32,1
33,0
33,8
34,9
35,5
36,0
36,7
37,8
38,4
39,7
40,5
41,0
42,0
30,5
30,9
31,7
32,5
33,4
34,6
35,2
35,9
36,4
37,7
38,6
39,5
40,6
41,3
42,5
43,4
44,2
45,5
71
Центильные таблицы для оценки массы тела (кг) по длине тела девочки
Длина тела в см
3
1
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
10
2
2,5
2,6
2,7
2,8
2,9
3,1
3,4
3,5
3,9
4,1
4,2
4,5
4,7
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,9
6,2
6,5
6,9
7,1
7,4
7,6
7,8
8,0
8,3
8,5
8,7
8,9
9,0
9,2
9,4
9,4
9,7
2,8
2,9
3,0
3,1
3,2
3,3
3,5
3,6
4,3
4,4
4,5
5,0
5,1
5,3
5,5
5,7
6,2
6,4
6,6
6,7
6,9
7,4
7,6
7,9
8,1
8,3
8,5
8,7
8,9
9,1
9,3
9,5
9,7
9,9
10,0
10,2
Центили
25
75
Коридоры
3
4
2,9
3,4
3,0
3,5
3,1
3,6
3,2
3,7
3,6
4,3
3,8
4,4
3,9
4,5
4,0
4,9
4,6
5,3
4,7
5,4
4,8
5,6
5,4
6,1
5,5
6,2
5,7
6,7
6,0
6,9
6,2
7,2
6,7
7,7
6,9
7,9
7,2
8,4
7,4
8,5
7,6
8,7
8,0
9,0
8,2
9,2
8,4
9,5
8,6
9,7
8,8
9,9
9,0
10,1
9,2
10,2
9,4
10,5
9,6
10,7
9,8
10,9
9,9
11,1
10,1
11,3
10,3
11,5
10,5
11,7
10,6
11,8
90
5
97
6
3,7
3,8
3,9
4,0
4,5
4,8
4,9
5,3
5,6
5,7
6,0
6,4
6,8
7,0
7,4
7,6
8,1
8,4
8,7
8,9
9,0
9,7
9,9
10,0
10,3
10,5
10,7
10,9
11,0
11,2
11,4
11,6
11,7
12,0
12,2
12,4
7
3,6
4,0
4,4
4,5
4,9
5,0
5,5
5,8
5,9
6,4
6,5
7,0
7,1
7,3
7,8
8,0
8,7
9,0
9,4
9,7
9,9
10,1
10,4
10,5
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
72
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
9,9
10,0
10,2
10,3
10,5
10,7
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,7
13,9
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,3
15,5
15,8
16,0
16,3
16,5
16,6
16,9
17,3
17,7
18,0
18,4
18,8
19,1
19,4
19,8
20,2
20,6
10,3
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,6
12,0
12,2
12,4
12,7
12,9
13,2
13,4
13,5
13,8
14,1
14,4
14,6
14,9
15,1
15,4
15,7
15,9
16,1
16,4
16,6
16,9
17,2
17,4
17,6
17,9
18,4
18,7
19,0
19,3
19,7
20,0
20,5
20,8
21,3
21,8
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,7
13,0
13,2
13,5
13,7
14,0
14,2
14,4
14,8
15,0
15,3
15,7
16,0
16,2
16,4
16,7
17,0
17,3
17,5
17,9
18,1
18,4
18,7
19,0
19,4
19,8
20,1
20,5
20,9
21,3
21,6
21,9
22,3
22,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,6
13,9
14,1
14,4
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17,0
17,4
17,7
18,1
18,4
18,8
19,2
19,6
19,9
20,3
20,5
20,8
21,3
21,8
22,3
22,7
23,0
23,5
24,0
24,5
25,1
25,6
26,1
26,7
12,6
12,7
12,9
13,2
13,5
13,6
13,9
14,2
14,4
14,6
14,9
15,2
15,5
15,7
16,0
16,4
16,7
17,0
17,4
17,9
18,4
18,7
19,1
19,5
19,9
20,3
20,7
21,1
21,3
21,6
22,0
22,4
23,0
23,4
23,9
24,4
24,9
25,6
26,2
26,9
27,4
28,0
28,8
13,3
13,3
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,2
15,4
15,8
16,0
16,4
16,8
17,2
17,6
18,0
18,4
18,9
19,5
19,8
20,1
20,6
21,0
21,5
21,9
22,4
22,8
23,1
23,6
23,9
24,5
24,8
25,2
25,8
26,7
27,1
27,8
28,4
29,0
30,2
31,1
73
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
21,1
21,4
21,8
22,2
22,5
23,0
23,4
24,1
24,5
24,9
22,2
22,9
23,2
23,7
24,1
24,5
24,9
25,4
25,9
26,4
23,4
24,0
24,7
25,0
25,6
25,9
26,4
26,8
27,6
28,0
27,1
27,8
28,5
29,7
30,2
30,7
31,6
32,3
32,9
33,5
29,5
30,6
31,3
32,5
33,1
33,8
34,3
35,6
36,4
37,2
31,9
32,5
33,4
34,3
35,8
36,2
37,5
38,4
39,8
40,3
Таблица 5
Показатели физической работоспособности (ФР170вт)
у детей (М±δ)
Возраст,
лет
10
11
12
13
14
Мальчики
Девочки
70,9±4,3
75,0±3,4
103,4±4,3
119,3±3,8
117,5±3,8
60,9±6,7
63,0±2,2
79,4±2,5
112,7±4,6
109,6±4,3
Таблица 6
Показатели ФР170 (вт) у детей с различными соматическими типами (М±δ)
ВозСоматический тип телосложения
раст, Микросоматический
Мезосоматический
Макросоматический
лет мальчики девочки мальчики девочки
мальчики
девочки
10
50,0±6,0 48,3±6,4 70,7±4,3
52,9±5,0
87,0±16,2 76,2±18,1
11
60,3±8,7 48,9±6,4 74,3±3,0
72,9±3,1
95,1±9,2
79,4±14,1
12
75,8±18,1 63,4±5,4 90,8±4,2
78,8±3,1 118,4±18,5 86,8±7,2
13
85,8±12,7 96,3±7,7 119,6±5,2 110,9±6,2 126,7±17,6 124,1±12,9
14
92,7±18,5 90,8±6,8 111,2±6,5 104,2±5,1 135,6±20,3 118,2±13,6
74
Таблица7
Показатели мышечной силы (кг) у детей школьного возраста
Возраст,
лет
7
8
9
10
11
12
13
14
Мальчики
правая кисть
левая кисть
10
12
13
16
19
22
28
30
9
10
12
15
18
21
25
26
Девочки
Правая кисть
левая кисть
9
10
11
13
14
17
22
22
7
8
10
12
13
15
19
20
Таблица 8
Показатели мышечной силы правой кисти (кг) у детей
с различными соматическими типами М±δ
Возраст,
лет
10
11
12
13
14
Соматический тип телосложения
микросоматический мезосоматический
макросоматический
мальчики девочки мальчики девочки мальчики
девочки
13 ±0,8
10 ±0,9
14 ±0,4
11 ±0,4
15 ± 0,4
12 ±0,36
15 ±0,8
12 ±0,8
16 ±0,5
13 ±0,4
16 ±0,5
14 ±0,8
16 ±0,9
15 ± 0,5
19 ±0,6
16 ±0,4
20 ±0,6
18 ± 0,4
18 ±1,0
16 ± 0,4
24 ±0,6
17 ±0,6
26 ±0,4
19 ± 0,4
25 ±1,7
20 ± 0,6
26 ±0,8
22 ±0,6
27 ±0,8
23 ± 0,2
Таблица 9
Показатели жизненной емкости легких у детей М±m
Возраст,
лет
7
8
9
10
11
12
13
14
Показатели жизненной емкости легких (л)
Мальчики
девочки
1,26±0,2
1,12±0,2
1,30±0,3
1,17±0,2
1,33±0,3
1,22±0,2
1,55±0,3
1,30±0,3
1,79±0,3
1,48±0,3
1,82±0,4
1,60±0,3
2,03±0,5
1,66±0,4
2,10±0,5
1,78±0,4
75
Таблица 10
Оценка уровня биологического развития по «зубному возрасту»
отставание
годы
5, 5
6
6, 5
7
8
мальчики
0
0-1
5 и менее
7 и менее
9
9 и менее
10
11 и менее
11
12
14 и менее
20 и менее
Средний темп
Опережение
девочки мальчики девочки мальчики
0-2
0-3
3 и более
0
1-4
1-5
5 и более
0-1
2-8
2-10
9 и более
7 и менее
6-11
8-12
12 и более
9 и ме8-13
10-14
14 и более
нее
11 и
10-15
12-16
16 и более
менее
11 и
12-20
12 и
21 и более
менее
более
15-24
25 и более
21 и более
девочки
4 и более
7 и более
11 и более
13 и более
15 и более
17 и более
Показатели нервно-психического развития ребенка первого года жизни
Возраст 1 месяц
Аз - Кратковременно фиксирует взгляд на ярком предмете, следит за ним
Ас - Вздрагивает при резком звуке
Э - Улыбается
До - Кратковременно держит голову в вертикальном положении
Возраст 2 месяца
Аз - Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой
Ас - Прислушивается к речи взрослых
Э - Улыбается в ответ на обращенную к нему речь
До - Хорошо держит голову в вертикальном положении
Возраст 3 месяца
Аз - В любом положении фиксирует взгляд на неподвижных предметах
Ас - Отчетливое слуховое сосредоточение
Э - В общении со взрослым проявляет «комплекс оживления»
До - Лежа на животе, хорошо держит голову, есть упор ног
Др – Случайно наталкивается на игрушку, висящую над грудью
Ра – Начинает гулить
Возраст 4 месяца
Аз - Узнает мать
Ас – Поворачивает голову на звук
Э – Громко смеется
До - Иногда поворачивается со спины на живот
76
Др – Захватывает подвешенную игрушку
Ра – Длительно гулит
Возраст 5 месяцев
Аз - Отличает чужих от близких
Ас – Различает тон и интонации обращенной к нему речи
Э– Громко смеется, дает «комплекс оживления» при общении с взрослыми
До - Хорошо поворачивается со спины на живот
Др – Четко берет игрушку в руку
Ра – Продолжительно гулит
Возраст 6 месяцев
До- Хорошо поворачивается со спины на живот и наоборот. Непродолжительно
сидит.
Др –Свободно берет игрушки из разных положений
Ра – Произносит слоги «ба», «ма». Начало лепета.
Н – При кормлении берет пищу губами с ложки
Возраст 7 месяцев
До- Хорошо ползает. Сидит. Пытается вставать у опоры.
Др – Перекладывает игрушки из рук в руку
Ра – Активно лепечет, произносит повторяющиеся слоги
Рп – На вопрос: «Где?» находит предмет
Н – Ест с ложки и пьет из чашки, которую держит взрослый
Возраст 8 месяцев
До- Хорошо сидит. Самостоятельно садится. Встает у опоры. Немного продвигается вдоль опоры.
Др – Долго играет игрушками
Ра – Хорошо лепечет, долго произносит различные слоги
Рп – Играет «Ладушки» и т.п. игры
Н – Ест с ложки и пьет из чашки, которую держит взрослый, сам держит сухарик
Возраст 9 месяцев
До- Ходит при поддержке за обе руки
Др – Долго играет игрушкой и различными предметами
Ра – Хорошо лепечет, подражает слышимым слогам
Рп –Знает свое имя. На вопрос: «Где?» находит и достает предмет
Н – Ест с ложки, которую пытается держать сам, пьет из чашки с помощью
Возраст 10 месяцев
До- Ходит при поддержке за обе руки, влезает на невысокую поверхность и слезает с нее
77
Др – Хорошо и долго играет игрушками. Открывает и закрывает коробку,
собирает пирамидку, матрешку и т.п.
Ра – Подражает слогам взрослого. Долго лепечет.
Рп – Знает свое имя, знает части тела. По просьбе взрослого дает различные
предметы.
Н – Ест с ложки, самостоятельно пьет из чашки.
Возраст 11 месяцев
До- Хорошо стоит без опоры
Др – Долго играет в кубики, пирамидку.
Ра – Произносит первые слова «мама», «папа», «ав-ав», «кис-кис».
Рп – Выполняет элементарные требования взрослых
Н – Хорошо ест с ложки, сам уверенно пьет из чашки.
Возраст 12 месяцев
До – Ходит самостоятельно
Др – Долго играет в кубики, пирамидку.
Ра – Произносит 8 – 10 слов
Рп – Выполняет элементарные требования взрослых
Н – Сам берет чашку и пьет
Динамика развития основных анализаторов у детей раннего возраста
Зрительный анализатор:
1 месяц - непостоянная фиксация взора. Отсутствие содружественных движений
головы. Отсутствие бинокулярного зрения. Периодическое сходящееся косоглазие. Зажмуривание при ярком свете (рефлекс ослепления).
2 месяца – Фиксация взора и прослеживание взглядом ярких предметов. Координированность движений глазных яблок. Появление конвергенции.
3 месяца – Длительная фиксация взгляда. Сочетанность движений головы и
глаз. Прослеживание предметов в положении на животе. Попытка рассматривать предметы и лица в вертикальном положении.
4-5 месяцев – Внимательное рассматривание предметов и лиц. Попытка схватить игрушку при виде ее.
6-8 месяцев – Узнавание знакомых лиц. Прослеживание за упавшей игрушкой.
Рассматривание предметов при одновременном манипулировании с ними обеими руками. Интерес или удивление при виде незнакомых предметов.
9-10 месяцев – Наблюдение за взрослыми, реакция на их мимику и жесты. Наблюдение за падением брошенных предметов. Показывание некоторых предметов в соответствии с их названием.
78
11-12 месяцев – Указывание многих предметов по картинке. Активное зрительное исследование обстановки.
Слуховой анализатор:
1 месяц – Отсутствие поисковых реакций на звук. Вздрагивание при резком звуке.
2-3 месяца – Распознавание человеческого голоса среди остальных звуков (положительная эмоциональная реакция). Прослеживание взглядом звучащего
предмета.
4-6 месяцев – Различение голосов близких. Поворот головы в сторону источника
звука. Реакция на интонации голоса.
7-8 месяцев – Появление условно-рефлекторных реакций на различные звуки
(шаги, скрип дверей и т.п.). Начинает появляться понимание обращенной речи
9-12 месяцев – Понимание обращенной речи. Выполнение простых словесных
инструкций. Появление и усложнение звукоподражательной деятельности.
Целенаправленная моторная деятельность:
1-2 месяца – Отсутствие целенаправленной моторной деятельности.
3-4 месяца – Комплекс «оживления» при зрительно-слуховых раздражениях
(улыбка, усиление двигательной активности), сочетающийся с периодическими
«замираниями»).
5-6 месяцев – активное схватывание предметов, примитивные манипуляции сними. Неспособность к одновременной игре с двумя предметами.
7-8 месяцев – Перекладывание предметов из одной руки в другую Протягивание
рук близким. Хлопание в ладоши.
9-10 месяцев – Способность к манипулированию несколькими предметами.
Примитивная игровая деятельность (бросание, постукивание игрушками, трение
их друг о друга). Игра с частями собственного тела. Подражание некоторым
движениям взрослых. Усложнение жестикуляционного общения со взрослыми.
11-12 месяцев – Разнообразные манипуляции с предметами. Способность нанизывать кружки на стержень (игра в пирамидку), вкладывать друг в друга полые
предметы (коробочки, стаканчики и т.п.). Элементы контакта со сверстниками.
Активный контакт со взрослыми.
79
Речь:
1-2 месяца - Появление гуления к концу второго месяца.
3-4 месяца – Гуление, большая протяжность гласных звуков.
5-6 месяцев – Появление согласных звуков и слогов «ба», «ма», «па» и др.
7-8 месяцев – Элементы лепетной речи.
9-10 месяцев - Появление отдельных слов, нередко слогоподражательных (вместо «собака» - «бабака»). Частичное понимание обращенной речи.
11-12 месяцев – Появление активной речи (обращение ко взрослым с целью чтото сообщить). Нарастание словарного запаса, более правильное произношение
слов. Словарный запас 8-10 слов.
Таблица 11
Схема нервно-психического развития детей первого года жизни
Возраст
Показатели развития
Период
новорожденности
Преимущественно спит (20-21 часов в сутки). Просыпается лишь вследствие пищевой активации или в результате раздражения кожи мокрыми пеленками. Движения не координированные, атетозоподобные, спонтанные.
Повышен тонус мышц-сгибателей. Хорошо выражены безусловные рефлексы новорожденного, особенно сосательный и глотательный. Обладает
вкусовыми и болевыми ощущениями. С 10-го дня появляется слуховое сосредоточение и толчкообразная фиксация взора.
1 месяц
Появляется зрительное сосредоточение, движения глазных яблок становятся координированными. Фиксирует взгляд на ярком неподвижном предмете
(желтый, зеленый, красный цвета распознает лучше). Начинает улыбаться.
Лежа на животе на мгновение приподнимает голову. Начинает произносить
отдельные гортанные звуки.
2 месяца
Длительно фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Следит за яркой
движущейся игрушкой или за взрослым. Поворачивает голову на движущийся яркий предмет и на звук. Лежа на животе, приподнимает и непродолжительно удерживает голову. Произносит отдельные протяжные звуки.
Начинают развиваться координированные движения рук: приближение рук
к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее – поднимание рук над
лицом и разгибание их.
3 месяца
Наиболее характерным является появление «комплекса оживления». Эмоционально положительно реагирует на близких, отвечает на общение
взрослых. Длительно и эмоционально гулит. На руках у взрослого удерживает голову в вертикальном положении. Начинает ощупывать свои руки,
перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Начинают формироваться активные движения руки – пытается прикоснуться к предлагаемой игрушке.
Может кратковременно удержать вложенную ему в руку погремушку.
80
4 месяца
5
месяцев
6
месяцев
7
месяцев
8
месяцев
9
месяцев
10
месяцев
11
месяцев
Активно и длительно гулит. Позитивные эмоции выражает смехом. Ищет
глазами невидимый источник звука. Держит погремушку. Пытается достать
предмет в пределах досягаемости. Берет предметы в рот для исследования.
Захватывает висящую над ним (на расстоянии 40-50 см) игрушку и длительно рассматривает ее. В вертикальном положении легко поворачивает
голову, пытается повернуть тело вслед за головой.
Отличает близких от чужих и выражает это эмоциями. Громко смеется. Узнает голос матери и отличает его от других голосов. Оборачивается на звуки. Различает различные интонации голоса (строгость, ласковый голос).
Быстро берет игрушку из рук взрослого и долго удерживает ее. Долго лежит на животе с приподнятой головой и вытянутыми руками, опираясь на
ладони. Переворачивается со спины на живот. Ест с ложки твердую пищу.
Начинает произносить отдельные слоги («ба», «на», «па» - начало лепета).
Берет игрушку из разных положений, рассматривает ее, перекладывает из
руки в руку, тянет в рот. Может переворачиваться с живота на спину. Может передвигаться, переставляя руки, и немного ползает. Хорошо ест с
ложки, которую держит взрослый, снимая пищу губами. Развивается способность сидеть.
Активно занимается с игрушкой (стучит, размахивает, бросает). Хорошо
ползает. В ответ на вопрос «Где?» способен находить взглядом предмет,
постоянно находящийся на одном месте (этап возникновения сенсорной
речи). Пьет из чашки, которую поддерживает взрослый. Начинает самостоятельно сидеть.
Подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослых (катает,
стучит, вынимает и т.п.). Пытается сам есть из ложки. Начинает сам держать и пить из чашки. Самостоятельно садится и ложится. Сидит без поддержки. Встает и переступает, держась за барьер. По просьбе взрослых
производит ряд жестов: играет в «ладушки», протягивает или убирает руку.
Характерная поза для детей этого возраста – положение на четвереньках.
Усложняется лепет. Произносит цепочки слогов. Появляются новые звуки
и интонации.
Понимает название нескольких предметов. По просьбе «Где часики?», «Где
мишка?» ищет названный предмет. Стоит с поддержкой. Способен сделать
несколько шагов, если его поддерживает взрослый двумя руками. Однако,
возможны значительные вариации сроков ходьбы. Знает свое имя. Машет
рукой при прощании.
Подолгу играет с игрушками, игра усложняется. Совершенствуются произвольные движения. Развивается координация движений. Пытается самостоятельно есть из ложки и пить из чашки, но все еще делает это с помощью взрослых. Сам достает и убирает игрушки в коробку, следит за движением брошенных предметов. По просьбе взрослого дает ему игрушку. Рвет
бумагу.
Играет кубиками. Может собирать пирамидку. Сам пьет из чашки, держит
ложку и ест из ложки. Самостоятельно стоит. Делает первые самостоятельные шаги. Речевая функция приобретает свойства осмысленного лепета.
81
Произносит первые осмысленные слова, состоящие из слогов: «ма-ма»,
«ба-ба», «ав-ав», «би-би» и другие (возникновение речи). Различает пищу
по внешнему виду. Хорошо сам пьет из чашки и ест из ложки. Знает свое
имя и названия отдельных предметов.
12
месяцев
Может узнавать знакомых на фотографии. Сам выполняет знакомые действия с игрушками: катает, кормит, возит и т.п., подражает действиям взрослых. Переносит разученные действия с предмета на предмет. Понимает (без
показа) названия предметов, действий, имена взрослых. Выполняет задания: «принеси, отдай, найди и т.п.». Различает значение слов «можно» и
«нельзя». Произносит 10-12 слов. Повторяет названия предметов, вырабатывает условный речевой рефлекс на вид этого предмета. При удачном выполнении действия реагирует положительными эмоциями. Неудача сопровождается отрицательными эмоциями. Может выражать гнев и протест.
Начинает самостоятельно ходить, широко расставив ноги. Проходит сам от
2 до 5 метров.
Таблица 12
Средние сроки и возможные границы развития моторных навыков
у детей первого года жизни (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)
Движения
(умения)
Улыбка
Гуление
Удерживание головы
Направленные движения рук
Переворачивание
Сидение
Ползание
Произвольное хватание
Вставание
Шаги с поддержкой
Стояние самостоятельное
Ходьба самостоятельная
Средний срок
5 недель
7 недель
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
6 месяцев
7 месяцев
8 месяцев
9 месяцев
9,5 месяцев
10,5 месяцев
11,5 месяцев
Временные границы
3-8 недель
4-11 недель
2-4 месяца
2,5-5,5 месяцев
3,5-6,5 месяцев
4,8-8,0 месяцев
5-9 месяцев
5,5-10,5 месяцев
6,5-12,5 месяцев
6,5-12,5 месяцев
8-13 месяцев
9-14 месяцев
Признаки нарушения психомоторного развития детей на первом году жизни
Новорожденный:
– нет реакции на звуковой, болевой раздражители
– слабый неэмоциональный крик
– угнетение двигательной активности
– неполноценный акт сосания
– нарушения в рефлекторной сфере
– грубый крупноразмашистый тремор конечностей
– низкая масса тела, окружность головы более 38 см или менее 34 см
– окружность головы более 75 или менее 25 перцентеля
82
В возрасте 1 месяц:
– отсутствие звукового и слухового сосредоточения
– диффузная мышечная гипотония или повышение мышечного тонуса
(ребенок скован)
– грубый крупноразмашистый тремор конечностей
– положительный симптом Грефе или симптом «заходящего солнца»
– окружность головы увеличилась более 1,5-2 см
– окружность головы более 40 см или менее 36 см
– кривошея, асимметрия ягодичных складок и нарушение разведения бедер (в норме 45о)
– паретическая установка кистей и стоп
В возрасте 3 месяцев:
– не поворачивает голову на звук
– нет комплекса «оживления» при общении с матерью
– редкое гуление
– «блуждающие» глазные яблоки
– сохраняет эмбриональную флексорную позу (скован) или выраженная
гипотония (поза «лягушки)
– прирост окружности головы более 2 см за месяц (абсолютные цифры
более 44 см или менее 38 см)
– положительный симптом Грефе
– грубый тремор конечностей в покое или при испуге
– асимметрия ягодичных складок
– паретическая установка кистей и стоп
– сохранение рефлекса «автоматической» ходьбы
В возрасте 6 месяцев:
– бледность эмоций (нет смеха, нет положительной реакции на игрушки)
– преобладание негативных эмоций
– нет захвата игрушки и перекладывания из руки в руку
– не переворачивается со спины на живот и наоборот
– сохраняются изменения мышечного тонуса
– окружность головы более 46 см или менее 43 см
В возрасте 9 месяцев:
– не ползает
– не стоит у опоры
– не интересуется игрушками
– речь лепетная, отсутствуют слоги, нет элементов сенсорной речи
– не ест с ложки, не держит чашку
– окружность головы более 48 см или менее 44 см
В возрасте 12 месяцев:
83
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
игровая деятельность носит разрушительный характер
не интересуется конструктивными игрушками (кубики, пирамидки)
речь преимущественно лепетная, мало слогов
нет отдельных слов
не понимает простейших просьб, не знает свое имя
неустойчиво ходит с поддержкой
ходит на носках
разболтанность суставов
окружность головы более 50 см или менее 45 см
выраженное ограничение действий правой или левой рукой
В возрасте 1,5 года:
– лепетная или слоговая речь, нет слов
– ребенок аутичен, живет в своем мире
– преобладание негативных эмоций и действий
– нет навыков самообслуживания
– частое падение при ходьбе
– не координированные движения
Показатели нервно-психического развития детей в возрасте от 1 до 3 лет
Нервно-психическое развитие от 1 года до 1 года 6 месяцев
1. Быстрое расширение запаса слов, понимание названия многих часто называемых лиц, предметов, действий.
2. В понимаемой речи обобщает предметы по существенным признакам.
3. Запас произносимых слов 30-40, из них много облегченных.
4. Легко подражает часто слышимым облегченным словам.
5. Слова, сопровождаемые жестом и мимикой, выполняют функцию предложений, имеющих различное значение.
6. Сопровождает свои действия лепетом.
7. Словом пользуется в момент сильной заинтересованности и в момент контакта с взрослым.
8. Понимает изображения отдельных действий (и предметов), называя их.
9. Воспроизводит в своей самостоятельной деятельности действия с предметами, ранее разученными с взрослыми.
10. Легко подражает новым действиям.
11. Переносит свои действия на новые игрушки.
12. Отображает в игре отдельные, наиболее часто наблюдаемые действия окружающих.
13. Действия с предметами носят целенаправленный характер.
14. Различает по слову предметы, резко контрастные по величине (большой –
маленький).
15. Подбирает и раскладывает по образцу две контрастные формы (куб, шар).
16. Влезает на стремянку высотой 1 м и слезает с нее приставным шагом.
17. Ходит по лежащей на полу доске шириной 25-30 см.
84
18. Проходит по наклонной доске шириной 25 см, лежащей с концом, поднятым на 10-15 см от пола. Длина доски – 2 м.
19. Перешагивает через палку, лежащую на полу.
20. Перешагивает через палку, приподнятую на высоту 5-10 см от пола.
21. Бросает одной рукой попеременно малые мячи в горизонтальную цель на
расстоянии 20-40 см.
22. Самостоятельно ест из ложки густую пищу.
23. Ест самостоятельно любую пищу.
24. Обращает внимание на грязное лицо, руки, рот, нос.
25. Знает место хранения игрушек и своей одежды.
Нервно-психическое развитие детей от 1 года 6 месяцев до 2 лет.
1.Понимает смысл предложений о событиях и явлениях, часто повторяющихся в личном опыте.
2.Понимает рассказ без показа о событиях, бывших в личном опыте.
3.Словарь употребляемых слов быстро растет (до 300 к 2 годам).
4.Легко повторяет слова и простые фразы.
5.В активной речи легко обобщает предметы по существенным признакам.
6.Облегченные слова заменяет правильными.
7.Начинает говорить по разным поводам.
8.Употребляет предложения из 3-4 слов; появляются грамматические изменения.
9.Речь становится средством общения с взрослым.
10.Начинает употреблять прилагательные и местоимения.
11.Понимает несложный сюжет по картинке. Отвечает на вопросы.
12.Отвечает на вопрос: «Что это?».
13.Влезает на табурет (или на скамейку) высотой 20 см от пола.
14.В игре воспроизводит ряд последовательных действий, ранее часто им
воспринимавшихся.
15.При пользовании дидактическими пособиями доводит начатое действие
до конца (добивается конечного результата).
16.Подбирает по образцу однородные предметы, сходные по форме (шарик,
яичко).
17.Подбирает по образцу предметы четырех основных цветов из двух однородных предметов разных цветов.
18.Нанизывает кольца на пирамидку, подбирая по величине (6-7 колец).
19.Переносит в самостоятельную деятельность действия, освоенные на занятиях.
20.Воспроизводит элементарные постройки, используя умение ставить кирпичики на узкую грань вертикально.
21.Перешагивает через палку, поднятую от пола на высоту 10-15 см.
22.Бросает одной рукой попеременно малые мячи в горизонтальную цель на
расстоянии 60-70 см.
85
23.Влезает на стремянку высотой 1,5 м и спускается с нее приставным или
чередующимся шагом.
24.Ест довольно аккуратно.
25.Пользуется носовым платком по мере надобности.
26.Частично раздевается и одевается.
27.Пытается складывать свою одежду.
28.Контролирует физиологические отправления.
Нервно-психическое развитие детей от 2 лет до 2 лет 6 месяцев.
1.Расширяется понимание смыслового содержания речи. Понимает будущее и
прошедшее.
2.Появляются вопросы; «Где? Почему? Куда?».
3.Легко повторяет услышанные фразы.
4.Предложения становятся многословными, хотя грамматически еще не совсем правильными.
5.Речь становится основным средством общения с взрослыми и детьми.
6.Понимает рассказ без сопровождения иллюстрациями.
7.Словами заранее намечает свои действия и намерения.
8.Легко воспроизводит в игре ряд последовательных, связанных между собой,
часто наблюдаемых действий (сюжетная игра).
9.В своих действиях правильно ориентируется на форму, величину и цвет
предметов.
10.Начало конструктивной деятельности.
11.В игре объединяются по 2-3 ребенка.
12.Проходит вверх и вниз по наклонной доске шириной 20 см, длиной 1,5-2 м,
один конец которой приподнят на 25-30 см от пола.
13.Влезает на табуретку (или скамейку) высотой 20 см от пола и слезает с нее.
14.Перешагивает через палку или веревку, поднятую на высоту 20-30 см от
пола.
15.Влезает на стремянку высотой 1,5 м и спускается с нее приставным шагом.
16.Бросает одной рукой попеременно малые мячи в горизонтальную цель на
расстоянии 80-90 см.
17.Полностью одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать
шнурки.
18.Ест аккуратно.
Нервно-психическое развитие от 2 лет 6 месяцев до 3 лет.
1.Легко запоминает стихи и песенки.
2.В словарь входят все части речи, кроме причастия и деепричастия.
3.Словарный запас равен 1200-1500 словам.
4.Говорит придаточными предложениями, хотя грамматически не всегда правильно.
5.Появляются вопросы; «Зачем? Когда?».
6.Произносит правильно все звуки кроме, Р, Л и шипящих.
86
7.Речь эмоционально выразительна.
8.В сюжетной игре легко отображает однократно наблюдаемые явления, устанавливает взаимосвязь и последовательность событий.
9.В игре придает предметам воображаемое значение в соответствии с замыслом и содержанием игры.
10.Появляются элементы ролевой игры.
11.Знает и называет 4 основных цвета.
12.Начало изобразительной деятельности.
13.Имеет понятие о количестве предметов – один, два, три, много, больше,
меньше.
14.Проходит вверх и вниз по наклонной доске шириной 15 см и длиной 2 м,
один конец которой приподнят на высоту 30-35 см от пола.
15.Влезает на табуретку (или скамейку) высотой 25 см и спускается с нее.
16.Перешагивает через палку или веревку, горизонтально расположенную над
полом на высоте 30-35 см.
17.Проходит по доске шириной 15 см, горизонтально расположенной над полом на высоте 30-35 см.
18.Влезает на стремянку высотой 1,5 м и слезает с нее приставным шагом.
19.Бросает попеременно мячи в горизонтальную цель на расстоянии 100-125
см.
20.Может согласовать свои действия с другими детьми, например, ходить парами в общем круге, одновременно действовать рукой и ногой (топать и хлопать в ладоши).
21.Может менять темп, направление, характер движений в зависимости от
словесного или музыкального сигнала, резко повернуть назад, перейти от одного движения к другому.
22.Может, хотя и с напряжением, сдержать свои движения, дождаться сигнала
к действию.
23.Одевается самостоятельно, может застегнуть пуговицу, завязать шнурки с
помощью взрослого.
24.Моет руки перед едой без напоминания.
25.Пользуется салфеткой и благодарит после еды без напоминания.
87
Таблица 12
Показатели нервно-психического развития детей второго года жизни
Показатели
Сенсорное
развитие
Движения
Игра и действия с предметами
Активная
речь
1год 3 мес.
Играя, различает два разных по величине предмета
(кубики, шарики)
Ходит долго, меняет положения (приседает, наклоняется и т.д.)
Умеет воспроизводить в
игре разученные действия
(кормит куклу, собирает
пирамидку и т.д.)
Пользуется лепетом и облегченным словом (машина –«би-би», собака – «авав»)
Значительно увеличился
запас понимаемых слов
Понимание
речи
Навыки
Самостоятельно ест густую пищу ложкой
1год 6 мес.
Из предметов разной формы (3-4) по предлагаемому
образцу подбирает предмет аналогичной формы (к
кубику кубик)
Перешагивает через препятствия прикладным шагом (например, через палку, лежащую на полу)
Умеет воспроизводить
часто наблюдаемые в жизни действия (причесывает
куклу, умывает и т.д.)
В момент удивления, радости или сильной заинтересованности называет
предмет
Находит по слову среди
нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но
разных по цвету или величине
Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой
1год 9 мес.
Играя, различает три разных по величине предмета
(например, три кубика)
2 года
По предлагаемому образцу
и просьбе взрослого находит предмет такого же
цвета
Умеет ходить по поверхности шириной 15 – 20 см
на высоте 15 – 20 см над
полом.
Строит ворота, скамейку,
домик
Преодолевает препятствие,
чередуя шаг
Пользуется двухсловными
предложениями
В игре воспроизводит ряд
логически связанных действий (куклу купает и вытирает)
Пользуется двух и трехсловными предложениями
Отвечает на вопросы
взрослого при рассмотрении сюжетной картинки
Понимает короткий рассказ о знакомых ему по
опыту событиях
Умеет раздеваться с небольшой помощью
Умеет одеваться с небольшой помощью
88
Таблица 13
Показатели нервно-психического развития детей третьего года жизни
Возраст
Показатели
2 года 6 месяцев
Подбирает по образцу разнообразные предСенсорное развитие
меты 4 цветов (красный, синий, желтый, зеленый)
Приставным шагом перешагивает несколько препятствий, лежащих на полу (палка,
Движения
веревка, кубик), при расстоянии между ними около 20 см
В играх действует взаимосвязано и послеИгра и действия с предметами довательно (кормит куклу, укладывает ее
спать и т.д.)
Строит предложения из трех и более слов
Активная речь
Навыки
3 года
Называет четыре основных цвета
Переступает через препятствия высотой 10 15 см чередующимся шагом
В играх исполняет роли, например,
играя с куклой, говорит: «Я – мама»,
«Я – доктор»
Начинает употреблять сложные
предложения
Сам одевается, но еще не умеет застегивать Одевается самостоятельно, с непуговицы и завязывать шнурки
большой помощью взрослого застегивает пуговицы, завязывает шнурки
89
Таблица 14
Возраст
1,5 мес.
2 – 3 мес.
4 мес.
7 – 8,5 мес.
8,5 – 9,5 мес.
9,5 – 18 мес.
18 – 20 мес.
20 – 22 мес.
22 – 24 мес.
3-й год
4 – 5 лет
Голосовые реакции и последовательность развития речи у здоровых детей
Голосовые реакции и развитие речи
Гуление: а-аа, е-ее и т.п.
Гуление: г-у, ш-и, бу-у, эы и т.п.
Свирель: аль-ле-е-лы-агы-аы и т.п.
Лепет: произносит слоги (ба-ба, да-да-да, ва-ва и т.п.)
Модулированный лепет – повторяет слоги с разнообразными интонациями
Слова: ма-ма, па-па, ба-ба, дя-дя, те-тя, ам-ам (есть) и т.п. Звукоподражательные слова: ав-ав
(собака), тик-так (часы), му-му (корова) и т.п.
Попытки связать два слова во фразу (мама, дай!). Усваивается повелительное наклонение глаголов (иди, дай и т.д.), поскольку оно выражает желание ребенка и имеет для него важное значение.
Появляются формы множественного числа (разница между одним и несколькими предметами
очень наглядна)
Словарь доходит до 300 слов. Имена существительные составляют приблизительно 63%, глаголы – 23%, другие части речи – 14%. Союзов нет. От 18 до 24 мес. первый период вопросов:
«Почему?»
Появляются те грамматические формы, которые помогают ребенку ориентироваться в отношении к предметам, пространству (падежи), времени (глагольные времена). Сначала появляется родительный падеж, затем дательный, творительный и предложный. Однако полное овладение падежными формами происходит значительно позже. Появляются многословные фразы,
придаточные предложения, а к концу года – соединительные союзы и местоимения.
Условная форма придаточных предложений. Длинные фразы. Монологи. Заключительная фаза
в развитии языка. Второй период вопросов: «Почему?».
90
Таблица 15
Группы здоровья (Вельтищев Ю.Е., 1994)
I группа
Здоровые дети, подлежащие общему медицинскому наблюдению
II группа
Здоровые дети с функциональными и морфологическими отклонениями, требующими повышенного внимания и консультаций специалистов
III группа
Дети со стойкими отклонениями в состоянии
здоровья, подтвержденным диагнозом хронического заболевания, но в стадии компенсации. Они
требуют ограничения физических и эмоциональных нагрузок, регулярного наблюдения специалистами, проведения функциональных исследований
IV группа
Дети с хроническими заболеваниями и врожденными пороками с периодической функциональной декомпенсацией
V группа
Дети – инвалиды
А. Дети, развитые соответственно возрасту, из семей «без факторов риска». Могут иметь отдельные
стигмы дизэмбриогенеза, не требующие коррекции.
Б. Дети с вариантами нормы и непатологическими привычками.
В. Подгруппа внимания – здоровые дети с повышенным генетическим, семейным, социальным или
экологическим риском.
А. Подгруппа краткосрочного врачебного наблюдения (менее 6 месяцев). Например, реконвалесценты после хирургических вмешательств, травм, перенесенных острых заболеваний, потребовавших госпитализации. А также дети с начальными проявлениями рахита, анемии, гипотрофии. Дети,
нуждающиеся в общеоздоровительных мероприятиях.
Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения. Дети с отклонениями, доступными коррекции
(умеренная миопия, косоглазие, плоскостопие, аномалии прикуса, начальный кариес зубов, энурез
и т.п.).
В. Подгруппа постоянного медицинского наблюдения. Дети из условий и семей повышенного медицинского риска, с пограничными состояниями (см. выше), негрубыми нарушениями осанки и
увеличением щитовидной железы в препубертатном периоде, функциональными шумами в сердце,
минимальной мозговой дисфункцией, дети с проявлениями диатезов, субфебрилитетом и т.п.
А. Дети с прогностически благоприятными заболеваниями (кандидаты перехода во вторую группу)
– хронический тонзиллит, соматогенная задержка роста, задержка речевого развития, вегетососудистая дистония.
Б. Дети с прогностически тревожными заболеваниями – компенсированные врожденные пороки
развития, неврозы, синдромы повышенной радиационной или химической чувствительности, аллергические заболевания.
В. Дети с нетяжелыми проявлениями наследственных заболеваний.
А. Дети с приобретенными заболеваниями, требующими повторных госпитализаций – рецидивирующие болезни, например: бронхиальная астма.
Б. Дети с наследственной и врожденной патологией, требующей длительного постоянного лечения
– гемофилия, адреногенитальный синдром, гипотиреоз, фенилкетонурия и другие.
В. Дети с постоянной, но не полной инвалидностью.
А. Дети с онкозаболеваниями.
Б. Дети, страдающие болезнями с серьезным прогнозом. Дети на гемодиализе.
В. Дети – инвалиды, требующие постоянного ухода и применения медицинских технологий.
91
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.А., Попова И.В., Лежнина И.В., Кашин А.В. Комплексная оценка
физического развития детей. – Киров, 2003. – 68 с.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – Спб. –
2001. – 928 с.
3. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: руководство для врачей / Под ред. Баранова
А.А., Кучма В.Р., Ямпольской Ю.А. – М.: Союз педиатров России – 1999.
– 226 с.
4. Пропедевтика детских болезней: Практикум / Под ред. Юрьева В.В. – Спб:
Питер, 2003. – 352 с.
5. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы)/Под. ред. Баранова А.А., Щеплягиной Л.А. – М., 2000.–254 с.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
62
Размер файла
731 Кб
Теги
сост, детей, оценки, вузов, здоровье, состояние, учебно, пособие, медицинских, студентов
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа