close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1001

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кемеровская государственная
медицинская академия
Давыдов Б.И., Анфиногенова О.Б., Рудаева Е.Г.,
Нейжмак З.Ф., Шмакова О.В., Маштакова Е.В.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Кемерово – 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Давыдов Б.И., Анфиногенова О.Б., Рудаева Е.Г.,
Нейжмак З.Ф., Шмакова О.В., Маштакова Е.В.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Издание второе, переработанное
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности
060101 (040100) - Лечебное дело, 060103 (040200) - Педиатрия
Кемерово – 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-056-053.6 (075.8)
ББК 57.3я7
Д 138
Давыдов Б.И., Анфиногенова О.Б., Рудаева Е.Г.,
Нейжмак З.Ф., Шмакова О.В., Маштакова Е.В.
Интегральная оценка здоровья подростков: учебное пособие. Кемерово: КемГМА, 2007. - 76 с.
Приказом МЗ РФ №154 от 05.05.1999 года “О совершенствовании
медицинской помощи детям подросткового возраста” лица от 15 до 18 лет
включительно переданы под медицинское наблюдение педиатров.
В связи с этим в учебном пособии представлены сведения о методах
обследования и возрастных физиологических константах периода
отрочества. Даны рекомендации о правилах объективного осмотра,
особенностях функционального развития органов и систем. Даны критерии
определения групп здоровья. Таблицы без ссылки на авторов
свидетельствуют о материалах собственных наблюдений сотрудников нашей
кафедры детских болезней КемГМА.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов по
специальности 040200 «педиатрия» и 040100 «лечебное дело».
Рецензенты:
Г.П. Филиппов д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии СибГМУ;
Т.Е. Таранушенко д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 КрасГМА.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2007.
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
4
1.
Возрастная характеристика подросткового периода
6
2.
Анатомо-физиологические и клинико-лабораторные
критерии роста и развития подростка
9
3.
Правила объективного осмотра подростков
17
4.
Критерии здоровья подростков
21
4.1.
Правила оценки генетически детерминированных
показателей и резистентности организма
22
4.2. Правила оценки физического развития
24
4.3. Правила оценки полового созревания
30
Правила оценки функционального состояния
некоторых систем организма
39
4.5. Правила оценки психосоциального развития
49
4.6. Правила оценки психосексуального развития
56
5.
Группы здоровья, правила их определения
60
Заключение
64
Приложения
65
4.4.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
В Декларации прав ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1989
году говорится о том, что детям и подросткам должны быть “представлены
возможности и благоприятные условия, которые позволили бы им
развиваться в социальном отношении здоровым и нормальным путем,
пользоваться благами социального обеспечения, включая надлежащее
питание, жилище, развлечения и медицинское обеспечение, получать
образование и быть защищенным от всех форм небрежного отношения,
жестокости и эксплуатации”.
По своим физиологическим параметрам, специфике функциональных
нарушений и особенностям проявления заболеваний, поведению, отношению
к своему здоровью и к врачу подростки, безусловно, отличаются от детей и
взрослых. В это время происходит половое созревание, сопровождающееся
ускоренным физическим, сексуальным и нервно-психическим развитием,
кризисом личности и поисками собственного “Я”.
Здоровье подростков в нашей стране за последнее десятилетие имеет
негативную тенденцию. Отмечается устойчивый рост отклонений
физического и полового развития, возникновение многих пограничных
состояний, формирование сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических,
эндокринных и психических заболеваний.
Специальную проблему составляет резко ухудшающееся соматическое
и, тесно связанное с ним, репродуктивное здоровье девушек: снижение
рождаемости, рост гинекологических расстройств, ограничивающих
фертильные возможности. Проблемой юношества следует признать
венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, нарко- и токсикоманию,
нарушения психического статуса.
Формирование физиологических и патологических констант развития в
популяции имеет региональные особенности. Комплексная оценка здоровья
молодежи, структуры ее заболеваемости необходимы, прежде всего, в
промышленных, развивающихся регионах Российской Федерации, к числу
которых относится и Кемеровская область.
Поэтому мы стремились при характеристике показателей развития
подростков руководствоваться, в первую очередь, результатами собственных
и местных наблюдений.
Исследования, проведенные в Кемерове, диктуют необходимость
создания федерального мониторинга состояния здоровья детей пубертатного
возраста, организации медицинской реабилитации для лиц, в ней
нуждающихся, с последующим наблюдением за их здоровьем.
Подростковый возраст характеризуется завершением развития всех
систем организма, формирование которых обусловлено как генетической
программой развития, так и влиянием образа и качества жизни,
экологической ситуацией в регионе, уровнем социального и медицинского
благополучия.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
“«Ребячество» с двумя-тремя годами юности самая полная, самая изящная, самая наша часть
жизни, да чуть ли и не самая важная, она
незаметно определяет все будущее”.
А. Герцен
“В огне, оживляющем юность, отливается
характер человека. Вот почему не следует ни
тушить этого огня, ни бояться его, ни
смотреть на него как на нечто опасное для
общества, ни стеснять его свободного горения,
а только заботиться о том, чтобы материал,
который в это время вливается в душу юности,
был хорошего качества”.
К. Ушинский
КОНСУЛЬТИРУЯ ПОДРОСТКА, ВРАЧ ДОЛЖЕН
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Общаться с ним наедине
Создать доверительные отношения
Быть чутким и терпеливым
Уметь расположить к себе
Давать подростку высказаться
Не осуждать
Успокаивать
Объяснять
Уважать его чувства и точку зрения.
«Управлять подростком невозможно; ему
нужно помогать и удивлять его разнообразием
возможностей».
из книги Дж. Мерта “Общая практика”
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. ВОЗРАСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВОГО ПЕРИОДА
Комитет экспертов ВОЗ предложил считать подростками лиц в возрасте от 10
до 20 лет. Среди этапов онтогенеза подростковые годы считаются третьим
критическим периодом жизни после внутриутробного и грудного периодов
жизни. Подростковый период может протекать с нарушениями физического
и полового формирования, неустойчивостью вегетативной регуляции и
психологическими кризисами. Эти процессы обусловлены нервновегетативным влиянием, изменениями функции эндокринных желез, бурным
физическим и половым развитием, качественными изменениями всех органов
и систем.
Комитет экспертов ВОЗ определил, что «подростковый возраст
является тем периодом, когда морфологические изменения происходят
практически во всех органах и системах». К основным изменениям этого
периода относятся:
1. Бурный рост, заметное увеличение размеров тела и изменение его
очертаний, а также размеров органов;
2. Рост и развитие половых желез;
3. Формирование вторичных половых признаков;
4. Изменения строения тела по женскому и мужскому типам;
5. Развитие дыхательной, кровеносной, мышечной систем, приводящее к
общему укреплению организма и более эффективному энергетическому
снабжению.
Приводим таблицу периодизации подросткового возраста по Таннеру.
Таблица 1.
Периоды подросткового возраста
Периоды
Ранний
(Таннер
I,II)
Средний
(Таннер,
III, IV)
Поздний
(Таннер V)
Девушки
Юноши
Календа Длитель Стадия Календа Длитель Стадия
рный
ность полового рный
ность полового
возраст периода развития возраст периода развития
10 - 13
лет
6 - 12
мес.
I, II
10,5- 15
лет
6 - 24
мес.
I, II
11 -14
лет
2-3
года
III, IV
12 -15,5
лет
6 - 36
мес.
III, IV
13 - 17
лет
---
V
14 - 16
лет
---
V
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Определение биологического возраста подростков
Различают
возраст
календарный
(паспортный)
и
возраст
биологический, характеризующий физиологическую зрелость подростков.
Календарный возраст определяется датой рождения, биологический собирательное
понятие,
отражающее
индивидуальный
уровень
функциональной зрелости отдельных тканей, органов, систем и организма в
целом (Н.Л. Шабалов, 2002 г.).
Критериями
биологического
возраста,
отражающими
морфологическую зрелость подростка, принято считать:
1. Зубную зрелость, которая используется в диапазоне от 6 до 13 лет (табл. 2).
2. Скелетную зрелость или “костный” возраст, определяемую на
рентгенограмме кистей рук и запястья. Используется в диапазоне 8 - 18
лет (табл. 3).
3. Стадию и степень полового развития, определяемых по выраженности
вторичных половых признаков (табл. 24).
Таблица 2.
Среднее количество постоянных зубов у детей и подростков
Возраст
(лет)
6
7
8
9
10
11
12
Число постоянных зубов (М ± m)
Девочки
Мальчики
3,5 ± 2,3
3,0 ± 2,5
8,0 ± 3,5
7,5 ± 3,0
12,5 ± 1,0
12,0 ± 1,5
15,0 ± 2,5
14,0 ± 2,0
18,5 ± 3,5
17,5 ± 3,5
21,0 ± 3,0
20,0 ± 4,0
25,0 ± 3,0
24,0 ± 3,0
Таблица 3.
Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья
Точки окостенения и синостозы
Гороховидная кость
Сесамовидные кости I пястнофалангового
сустава
Синостоз I пястной кости
Синостозы в концевых фалангах
Синостозы в основных фалангах
Синостозы в средних фалангах
Синостозы во II - V пястных костях
Синостозы дистального эпифиза локтевой
кости
Синостозы дистального эпифиза лучевой
кости
7
Средний возраст окостенения
Девушки
Юноши
8-9
11-12
11–11,5
13,5-14
12-13
13,5-14
14,0-15
15,5-16
15,5-16
15,5-16
16-16,5
16,5-17
16,5-17
16,5-17
15,5-16
17-18
16,5-17,5
18-19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Стандартные отклонения (СО), то есть различия между “костным” и
календарным возрастом у детей старше 7 лет составляют от 2 до 15 месяцев.
В подростковом возрасте СО более значительны, чем у детей, так как
тесно коррелируют со степенью полового созревания. Опережение или
отставание “костного” возраста от календарного наблюдается при
заболеваниях эндокринных желез, ЦНС, наследственной патологии и
некоторых других.
Для суждения о биологическом возрасте могут быть использованы
показатели: функциональные, иммунологические и биохимические, о чем
говорится в п. 4.
При характеристике подросткового периода учитывают 3 возможных
варианта развития:
1. Совпадение биологического возраста с паспортным;
2. Опережение биологического возраста по сравнению с паспортным
(акселерация, интенсификация развития);
3. Отставание биологического возраста от паспортного (ретардация
развития).
Несоответствие биологического возраста календарному, может быть
наследственно-детерминированного генеза и как результат патологического
процесса.
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
КРИТЕРИИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ПОДРОСТКА
Анатомо-физиологические особенности подросткового периода
(Е.Г. Меняйло, Г.А. Ковалёва, Я.Г. Швак, 1997 год)
10-14 лет
К основным особенностям этого возраста относятся:
1.
Нарастание интенсивности роста размеров тела, заметные изменения
пропорций за счет увеличения роста конечностей;
2. Продолжение увеличения мышечной массы, завершение развития
иннервационного аппарата, что приводит к увеличению мышечной силы,
выносливости, хотя могут сохраняться угловатость, несоразмерность
движений, часто переоценка физических сил и возможностей;
3. Значительно изменяются коррелятивные связи между эндокринными
железами,
повышается
активность
надпочечников,
гипофиза,
щитовидной и особенно половых желез; идет активный процесс
полового созревания, формируются вторичные половые признаки;
4. Повышается реактивность секреторного аппарата желудка и 12типерстной кишки, снижается устойчивость слизистых оболочек (фон
для возникновения эрозивных и язвенных процессов);
5. Усиливается интенсивность роста сердца и сосудов при сохраняющихся
диспропорциях роста и неустойчивости вегетативной регуляции;
6. Происходит дальнейшее увеличение жизненной емкости легких,
легочной вентиляции;
7. Повышается возбудимость ЦНС, подкорковых образований, ослабляется
процесс внутреннего торможения, нарушается динамическое равновесие
между первой и второй сигнальными системами, замедляется скорость
образования условных рефлексов на словесные сигналы. Наряду с этим
идет бурное развитие мышления, письма, воспитывается сознательное
отношение к труду, дисциплине, появляется ответственность за свои
поступки, чувство товарищества, интересы к искусству, выявляется
интеллектуальный облик;
8. Подростковая “мятежность” как кризис личности (по Эриксон);
9. Усиливается деятельность сальных и потовых желез, понижается
защитная функция кожи;
10. Заканчивается развитие костного скелета, смена зубов;
11. Вновь возрастает чувствительность к неблагоприятным внешним
воздействиям, повышается утомляемость при умственных и физических
нагрузках, эмоциональная неустойчивость.
Особенности наблюдения
1.
2.
Продолжить гигиеническое воспитание по гигиене тела, питания,
школьного обучения, трудовой деятельности, летнего отдыха;
Половое воспитание;
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
4.
5.
6.
Самообслуживание молочных желез;
Контроль осанки, зрения, АД;
Внимательное и уважительное отношение к личности подростка со
стороны взрослых;
Подготовка к менархе.
15-18 лет
К основным особенностям этого возраста относятся:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Усиливается интенсивность прироста размеров тела;
Заканчивается рост сердца и лёгких;
Завершается перестройка эндокринной системы, между железами
усиливаются связи, характерные для взрослых. Заканчивается половое
развитие, формирование вторичных половых признаков;
Нарастает мышечная сила, координация движений (в основном за счет
тренировок), переносимость физических нагрузок;
Устанавливается гармоничность соотношения коры и подкорки,
отмечается высокая степень совершенства всех функций нервной
системы. Формируются особенности личности, нередко усиливается
самоуверенность, нетерпимость;
Принимается решение о будущей профессии;
Прекращение подростковой «мятежности», развитие способности к
близости и таких качеств, как преданность, доверие, поддержка. По
Эриксон, это переход формирования способности к самопожертвованию.
Особенности наблюдения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Контроль гигиенического поведения;
Нормирование физических нагрузок;
Диспансеризация с целью профилактики болезней почек, органов
пищеварения, психоневрозов, миопии, гипертонии, эндокринопатий,
патологии опорно-двигательного аппарата;
Врачебно-профессиональная консультация;
Профилактика венерических заболеваний;
Предупреждение беременности;
Планирование брака;
Самообследование мошонки (опухоли яичек) и молочных желез.
Угрожаемые состояния и заболевания у подростков
(Ю.В. Вельтищев, 1998)
• конституциональная задержка роста или акселерация развития;
• задержка полового созревания и развития вторичных половых признаков;
• андрогения у девушек (чаще всего в связи с проявлением поздней формы
андрогенитального синдрома);
• парадоксальное поведение, увеличение частоты неврозов,
психопатологических реакций и действий (вплоть до суицида), гибель от
травм;
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• токсические влияния никотина, алкоголя, наркотиков;
• раннее начало половой жизни, беременность у девочек-подростков;
• высокий риск гинекологических и венерических заболеваний, в том числе
ВИЧ-инфекции;
• рост заболеваемости туберкулезом, аутоиммунными,
лимфопролиферативными заболеваниями.
Одной из основных особенностей подросткового возраста является
выраженная гетерохронность (неравномерность) развития органов и систем,
отражающей генетически детерминированные и адаптационные механизмы
созревания организма в этом периоде. Гетерохрония в созревании различных
органов (межорганная), систем (межсистемная), структур одного органа
(внутриорганная) создаёт предпосылки для возникновения и формирования
различных функциональных отклонений, распространённых в этом возрасте.
Функциональное созревание кожи заканчивается к 15 годам. Это
период усиленной деятельности сальных и потовых желез. Под действием
тестостерона Ph кожи из кислой сменяется на щелочную, что приводит к
понижению ее сопротивляемости. Подобные изменения служат причиной
появления акне, особенно на лице.
К 17 годам жизни завершается рост мышечной ткани у юношей и
жировой ткани у девушек, объем которой приближается к 40% общей массы
тела. В юношеском возрасте наряду с другими развиваются мелкие группы
мышц, что совершенствует координацию движений. Увеличение жировой
ткани у девушек физиологически оправдано, так как в ней происходит
взаимопревращение андрогенов в эстрогены. Это создает предпосылки для
обозначения жировой ткани, как своеобразного эндокринного органа.
Твердость и эластичность костной ткани обусловлены оптимальным
содержанием в ней органического и неорганического компонентов. У
подростков темпы роста костей (трубчатые, плоские, смешанного строения)
неодинаковы, что создает предпосылки для несоразмерности и временного
нарушения координации движений. В результате интенсивного роста
костного скелета, увеличивается потребность в Ca до 1000 мг в сутки.
В подростковом возрасте происходит дальнейшее функциональное
становление дыхательной системы. Интенсивно развивается грудная
клетка, дыхательные мышцы, происходит рост зон и сегментов легких.
Увеличивается их объем и поверхность, ЖЕЛ, легочная вентиляция.
Устанавливаются половые различия типа дыхания (у юношей брюшной, у девушек - грудной). Дифференцируются возрастные показатели
газового состава органов дыхания.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 4.
Содержание и парциальное давление CO2
в смешанной венозной крови и альвеолярном воздухе
Возраст
(лет)
7 - 10
11 - 15
старше
P CO2 в смешанной P CO2 в альвеолярном
венозной крови
воздухе
(мм рт. ст.)
(мм рт. ст.)
М
±m
Р
М
±m
Р
41,2
0,32 <0,001 33,8
0,51 <0,001
42,1
0,21
<0,02 34,0
0,34
>0,7
42,7
0,40
>0,2
33,4
0,39
>0,3
Содержание CO2
в альвеолярном
воздухе (об. %)
М
±m
Р
4,6
0,08 <0,001
4,8
0,05 <0,02
4,7
0,06
>0,3
Рекомендуемый нами экспресс-метод оценки внешнего дыхания
является бескровным. К 18 годам резервные возможности легочного дыхания
достигают уровня взрослых.
Особенностями становления сердечно-сосудистой системы являются:
1. Увеличение объема и массы сердца. Превращение сердца из детского во
взрослое происходит скачкообразно. Так его объем в 13 лет составляет
450; в 15 лет 500 и в 17 лет 700 см3.
2. Объем сердца по отношению к объему тела в пубертате периоде меньше,
чем в другие периоды жизни из-за стремительных темпов физического
развития. Так соотношение объема сердца и объема тела у
новорожденного ребенка равно 50, у подростка - 90 и у взрослого
человека - 70%.
3. Выражена гетерохрония в развитии сердца и сосудов: опережение
нарастания объема сердца по сравнению с увеличением просвета
магистральных сосудов, отставание роста нервной ткани от более
быстрого нарастания миокарда.
4. Половые различия подростков сказываются на темпах развития сердца: у
девушек рост сердца заканчивается к 16, у юношей – к 19 годам жизни.
5. Параллельно линейному росту, происходит структурное оформление и
дифференцировка, а так же изменение диаметра основных отверстий
сердца.
6. Возможны отклонения в развитии сердца возрасте в виде формирования
"гипоэволюции" (малое капельное сердце, митральная конфигурация) и
гиперэволютивного варианта (гипертрофия левого желудочка).
7. Усиление симпатических влияний на функцию сердца под действием
гипоталамуса.
8. Возникновение "юношеской" гипертензии, как результат гетерохронии.
9. Возможны варианты ЭКГ в виде нарушений ритма, проводимости,
блокад, правограммы, увеличения вольтажа зубцов.
Показатели артериального давления (АД) находятся
зависимости от физического и полового развития подростка.
12
в прямой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.
Показатели артериального давления
Возраст
10
11
12
13
14
15
Пол
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
САД
М
94,5
92,0
94,25
91,0
96,84
95,75
105,71
108,50
110,50
109,20
106,25
102,25
ДАД
m
2,02
1,64
2,06
1,00
2,20
1,37
2,77
2,74
2,08
2,63
2,20
2,47
М
51,75
51,50
54,75
57,05
58,16
59,25
66,90
65,00
69,50
64,25
65,0
60,50
m
1,16
1,54
1,38
0,91
1,09
1,22
1,56
1,99
1,66
1,59
1,74
1,77
Значительный прирост АД типичен к 13-15 годам, постоянный уровень
его стабилизируется в16-18 лет на цифрах 120/70 мм рт. ст.
Прогностически важным в диагностике гипертонических состояний
является ДАД. Оно составляет в среднем около 60% (58,55%). Наименьшей
эта разница зарегистрирована нами в 13 лет (38,81%).
Таблица 6.
Нормативы АД у подростков 16 - 17 лет
(С.Д. Левина, 1998)
Соматотип
Юноши (мм рт. ст.) Девушки (мм рт. ст.)
Микросоматический
118 / 74
122 / 77
Мезосоматический
130 / 76
124 / 78
Макросоматический
139 / 80
129 / 82
Эксперты ВОЗ к пограничной артериальной гипертензии (ПАГ) у
подростков 15-17 лет относят величину АД в пределах для систолического 130 - 139, а для диастолического - 80 - 89 мм рт. ст.
Абсолютное большинство территории России отнесено к регионам
эндемического неблагополучия, поэтому необходимы знания и умения
определения объема щитовидной железы (ЩЖ) у здоровых подростков.
Мы рекомендуем метод физиологического роста ЩЖ с учетом площади
поверхности тела и пола подростка.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 7.
Динамика нарастания объема щитовидной железы
Площадь
поверхности
тела, м2
Объем щитовидной
железы, (см3)
M±m
M±m
4,46±0,23
4,80±0,58
5,15±0,54
4,72±0,21
5,09±0,39
5,47±±0,34
5,57±0,34
5,62±0,51
5,68±0,39
6,03±0,52
6,64±0,62
7,25±0,34
8,73±0,44
8,77±0,77
8,81±0,64
8,58±0,69
8,99±0,90
9,40±±0,57
10,10±0,70
10,90±0,94
11,70±0,63
Пол
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
Приводим нормативные показатели
тиреотропного гормонов в крови подростков.
содержания
тиреоидных
и
Таблица 8.
Содержание тиреоидных и тиреотропного гормонов
в сыворотке крови
Показатели
Т3, нмоль/л
Т4, нмоль/л
сТ4, нг/дл
ТТГ,мкМЕ/мл
Возраст (лет)
7-11
12-15
М±m
М±m
1,57±0,06
1,61±0,07
99,42±2,52
103,1±2,98
1,39±0,07
1,48±0,07
2,02±0,19
2,29±0,18
Содержание гормонов ЩЖ и гипофиза имеет волнообразную
возрастную амплитуду значений. Однако заметна тенденция доказательного
нарастания их с возрастом подростков.
Функциональную активность ЩЖ определяет йод, участвующий в
синтезе тиреоидных гормонов. Приводим сведения уровня экскреции йода с
мочой у здоровых подростков.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 9.
Показатели йодурии (%)
Уровень
йодурии
Мкг/дл
2-5
5-10
> 10
Возраст (лет)
7-11
12-15
М±m
М±m
52,94±12,10 33,33±8,61
35,30±11,57
60,0±8,94
11,76±7,81
6,67±4,55
У большинства подростков уровень йодурии располагается в интервале
5-10 Мкг/дл. Среди младших школьников преобладают лица с
концентрацией йода в моче от 2,0 до 5,0 Мкг/дл. Лёгкий йоддефицит
наблюдается у старшеклассников (60,0%, p<0,05). Медиана йодурии
составила 5,15 Мкг/дл, что характерно для региона с легкой степенью
йодного дефицита.
В подростковом возрасте завершается функциональное и структурное
развитие пищеварительной системы: к 13 годам - развитие слюнных желез
и пищевода, к 14 - прорезывание и смена зубов.
В начале подросткового периода выражена диссоциация в выработке
отдельных компонентов желудочного секрета. Это вызвано тем, что
обкладочные и добавочные клетки главных желез желудка окончательно
созревают к 13 годам, тогда как зрелость главных клеток – источника
профермента пепсиногена - наступает только к 15-16 годам. В результате
этого кислотность и дебит-час соляной кислоты у подростков выше, чем у
детей. К 15-16 годам завершается и развитие мышечной оболочки желудка.
Таким образом, предпосылка для наиболее эффективной работы желудка
складывается только к 15-16 годам.
Начало пубертатного периода характеризуется также незрелостью
гепатобилиарной системы, что проявляется низкими темпами образования
желчи и концентрации желчных кислот.
Моторная активность всех отделов ЖКТ нерезко избыточна вследствие
вегетативной и эндокринной нестабильности, что приводит к большой
частоте дискинезий и рефлюксов.
В периоде отрочества завершается ряд психологических процессов,
отличающих подростков от детей и взрослых. Идет формирование личности,
проявляются индивидуальные качества темперамента. Происходит
интенсивный рост центральной серой субстанции гипоталамуса, через
который устанавливается связь между вегетативными центрами и гипофизом.
Это приводит к усилению гормональной функции гипофиза, что сказывается
на психике подростка. Проявлением этого служит общее повышение
возбудимости центральной и вегетативной нервной системы.
Вместе с тем, нередки признаки эмоциональной неустойчивости,
немотивированные колебания настроения, самоуверенность. Для подростков
характерно стремление к фантазированию, непоследовательности принятия
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
решений, гиперсексуальность. Особенности психики подростков при
отсутствии необходимых условий воспитания могут стать причиной
неправильного формирования личности.
•
•
•
•
•
•
•
•
Дополнительные лабораторные исследования
исследование гемоглобина для исключения феррумдефицитной анемии
(ежегодно);
проведение реакции Манту (ежегодно);
обследование на выявление (исключение) венерических заболеваний у
сексуально активных подростков;
определение титра противокраснушных антител (у девушек);
исследование мазков из шейки матки для выявления возможных
неопластических процессов;
контроль зрения, слуха, осанки, АД (ежегодно);
проведение скринирующего анализа мочи и ее посев;
проведение скринирующих проб на носительство дефектов генов (по
желанию подростков).
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. ПРАВИЛА ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА ПОДРОСТКОВ
При объективном осмотре подростка внимание врача должно быть
акцентировано на некоторых особенностях анамнеза и осмотра.
Особенности анамнеза жизни
Перинатальный анамнез: выясняется у матери подростка, изучается
поликлиническая карта развития. Патологическое течение беременности и
родов может привести к формированию неполноценной соединительной
ткани, нарушению церебрального кровообращения с гипоталамической
дисфункцией, вегетативной дистонией, нейроэндокринными нарушениями.
Семейный анамнез: его изучение позволяет выявить наследственные
факторы
и
наличие
психологического
дискомфорта
в
семье.
Неудовлетворенность подростка в этом отношении - ведущий фактор
патогенеза
психосоматических
расстройств.
Без
коррекции
микросоциального окружения лечение малоэффективно.
Темпы физического и полового развития, биологический возраст:
как задержка, так и преждевременное биологическое созревание
неблагоприятно сказываются на состоянии регуляторных систем организма.
Развитие или усугубление соматических заболеваний, как правило, совпадает
с ростовым скачком. При осмотре подростка нужно оценить
формирующийся коституциональный тип развития.
Гинекологический анамнез: выясняют состояние овариальноменструальной функции. Ее нарушение в пубертатном периоде может быть
следствием незавершенного полового созревания, но нередко обусловлено
явным или скрытым соматическим неблагополучием.
Сексуальная активность: данные о сексуальной активности важны
для своевременной диагностики ряда заболеваний и патологических
состояний. Оценка психосексуального развития требует специальной
подготовки и умения завоевать доверие подростка. Как нереализованная
сексуальность, так и необходимость тщательно скрывать половую жизнь
могут оказаться мощным стрессом и пусковым фактором психосоматических
расстройств. При обращении девушки за медицинской помощью необходимо
помнить о возможности у неё незапланированной или нераспознанной
беременности. У девушек начало половой жизни может сопровождаться
дефлорационным циститом с последующим острым или обострением
латентно-хронического пиелонефрита, у юношей - пусковым фактором
урогенных артритов.
Физическая активность, занятия физкультурой и спортом:
отсутствие должного врачебного контроля ведет к отрицательным
соматическим последствиям. В погоне за эстетическими идеалами девушки
интенсивно занимаются аэробикой, шейпингом, что в сочетании с
нерациональной диетой приводит к дистрофическим изменениям внутренних
органов, нарушению менструальной функции. Юноши нередко применяют
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
анаболики для наращивания мышечной массы, что способствует
нейроэндокринным и печеночным метаболическим нарушениям.
Вредные привычки: даже при небольшом стаже курения у подростков
отмечается жесткое дыхание. Начало приема токсичных веществ и
наркотиков сопровождается симптоматикой, характерной для вегетососудистой дистонии.
Особенности учебы и работы: законодательством запрещен контакт
подростков с вредными профессиональными факторами. Однако из-за
легкомыслия молодёжи такой контакт вполне возможен в процессе
производственной практики и обучения.
Особенности осмотра
Оценка состояния кожных покровов: идеальное состояние кожи в
подростковом возрасте скорее исключение, чем правило. Нейроэндокринная
перестройка часто сопровождается изменением цвета и чистоты кожных
покровов.
Оценка состояния опорно-двигательного аппарата: у подростков
часто встречаются нарушения осанки, сколиоз и другие деформации
позвоночника, ювенильный остеохондроз, плоскостопие, низкий тонус
мышц, остеоходропатии. Поэтому при осмотре следует активно выявлять
жалобы на:
• ночные боли в мышцах голеней;
• хруст шеи при повороте головы, хруст в суставах;
• боли и неприятные ощущения в спине при длительном сидении;
• утомляемость и боли в стопах и голенях, возникающие при стоянии и
ходьбе, нарастающие к концу дня.
При осмотре подростка следует обращать внимание: на осанку (осмотр
подростка спереди, сзади, сбоку, проведение пробы с ротацией
позвоночника);
определение
бугристости
большеберцовой
кости
(пальпаторно), осмотр стопы, проведение плантографии.
Выявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ): наличие ДСТ
информирует о нарушениях развития соединительной ткани в онтогенезе,
отражая соматический и психический дисэмбриогенез. ДСТ проявляется как
явными уродствами, так и наличием стигм. Диагноз дисплазии
соединительной ткани следует считать наиболее вероятным при наличии 4 5 и более критериев (высокое небо, гипермобильность суставов,
неправильный рост зубов, плоскостопие, множественные пигментные пятна
и др.).
Гиперплазия щитовидной железы: имеется почти у половины
подростков. В ее основе лежит “рабочая” гипертрофия или ювенильная
струма щитовидной железы, возникающая под действием тиреотропного
гормона гипофиза (ТТГ) и возрастающих потребностей подростка в
трийодтиронине (Т3) и тироксине (Т4). Ювенильная струма может
маскировать болезни щитовидной железы, в том числе аутоимунный
тиреоидит, узловой, диффузный токсический зоб, аденому, кисту, рак.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исследование ЩЖ проводит педиатр - визуально, пальпаторно и с помощью
УЗИ. Пользуясь классификацией ВОЗ (1994) по пальпаторной диагностике
мы констатировали размеры щитовидной железы как
0 - зоба нет, то есть размеры долей меньше дистальной фаланги большого
пальца обследуемого пациента;
I - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца
обследуемого пациента, зоб пальпируется, но не виден;
II - зоб пальпируется и виден на глаз.
Увеличение ЩЖ I-II степени требует наблюдения подростка у
эндокринолога.
При исследовании органов дыхания нужно иметь ввиду значительную
лабильность показателей внешнего и внутреннего дыхания, что вызвано
несовершенством коллагена соединительной ткани бронхолегочного
аппарата. Курение, переохлаждение, отягощенный аллергический анамнез
формируют в отрочестве бронхит, бронхиальную астму, пневмосклероз.
Строение морфологических и функциональных параметров системы дыхания
завершается к 24 - 25 годам жизни. Жесткое, ослабленное, прерывистое
дыхание в пубертатном возрасте - явление нередкое, особенно у лиц с
астеническим телосложением и вегетативной дисфункцией.
К структурным изменениям сердечно-сосудистой системы относятся:
отчетливая пульсация брюшной аорты и ретростернальная пульсация,
выраженный верхушечный толчок за счет гиперкинетического (ускоренного)
тока крови, громкий I тон. Характерен акцент или расщепление второго тона
во 2-м межреберьи слева. У 60 % подростков может выслушиваться
функциональный систолический шум. Процессы полового созревания
оказывают независимое от длины и массы тела влияние на артериальное
давление. К пограничной артериальной гипертензии у подростков (по ВОЗ)
относят величины АД, равные для систолического 130 - 139, для
диастолического - 80 - 89 мм рт. ст.
Инструментальное исследование диагностирует в ряде случаев
пролабирование предсердечно-желудочного клапана (чаще левого) как
результат мышечной дистрофии, аритмий и функциональные шумы за счет
гемодинамических сдвигов, влияния симпатической иннервации.
Органы брюшной полости. При пальпации органов брюшной полости
врач встречается с трудностями, обусловленными выраженным брюшным
прессом у юношей, живыми брюшными рефлексами у девушек. Наиболее
частые находки - урчащая слепая и спазмированная сигмовидная кишка. Эти
признаки характерны для дискинезии кишечника, а увеличение размеров
печени указывает на вероятность хронического гепатита. Следует иметь
ввиду, что при жалобах на боли в животе только у одного подростка из 20
находят органическое заболевание желудочно-кишечного тракта (Л.И.
Левина, 1999).
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У подростков выделяют несколько специфических вариантов болей
в животе:
1. Боли в правом подреберье при физической нагрузке. Связаны с
распространенной у молодежи дискинезией желчевыводящих путей;
2. Ноющие боли в левом подреберье. Обусловлены скоплением газов в
селезеночном изгибе толстой кишки при метеоризме, аэрофагии,
дискинезии кишечника. Исчезают после дефекации;
3. Боли в эпигастральной области при эмоциональном напряжении. Весьма
типичны для подростков. Степень выраженности различна, вплоть до
острых. Возникают в любое время суток - утром перед школой, перед
контрольной работой и экзаменом, перед неприятным разговором.
Всегда сочетаются с вегетативной дисфункцией. По своей природе
относятся к психалгиям;
4. Психогенные боли при дискинезии полых органов. Их отличает
миграция, непостоянство, отсутствие ритмичности, связи с приемом
пищи и диспептическими нарушениями;
5. Рецидивирующие боли в правой подвздошной области. Наиболее
трудны для трактовки, особенно у девушек. Причиной болей могут быть
дискинезии кишечника в сочетании с кистой в правом яичнике.
Отсутствует связь с приемом пищи, диспепсия, возможно усиление при
физической нагрузке. Больных неоднократно госпитализируют в
хирургические стационары;
6. Боли в нижней части живота и около пупка (у девушек). Характер болей
такой же, как и в предыдущей группе. Учитывая широкую
распространенность нарушений овариально-менструальной функции и
воспалительных
заболеваний
половых
органов,
обязательна
консультация гинеколога. Необходимо исключить беременность.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Основными компонентами, определяющими здоровье подростка, следует
считать гармоничность социального, физического, полового, психического и
психосексуального развития.
“Методические рекомендации по комплексной оценке здоровья детей и
подростков при массовых врачебных осмотрах” (приказ МЗ РФ №621 от
30.12.2003) определяют следующие критерии здоровья.
Таблица 10.
Основные критерии состояния здоровья подростков
1
Степень резистентности
организма (частота острых
заболеваний и обострений
хронических болезней в
течение года)
Уровень физического, нервнопсихического и полового
развития, степень его
гармоничности
(антропометрия, тестирование,
успеваемость в школе,
вторичные половые признаки,
созревание репродуктивных
органов)
Психосексуальное развитие:
стадия, фаза, тип
Функциональное состояние
организма (ЧСС, АД, ЧД,
поведенческие реакции, СОЭ,
функциональные пробы,
лабораторные и
инструментальные данные)
2
1. Хорошая резистентность - кратность острых и
обострений хронических заболеваний 0 - 1 раз в год
2. Сниженная резистентность - 2 - 3 раза в течение года
3. Плохая резистентность - более 3-х раз в течение года
1. Физическое развитие среднее (низкое, высокое);
гармоничное
2. Физическое развитие среднее (ниже среднего,
высокое), дисгармоничное (ИМТ, ДМТ)
3. Низкий рост
4. Задержка полового развития
5. Преждевременное половое развитие
6. Неправильный пубертат
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
1.
Наличие или отсутствие
хронических заболеваний и
врожденных пороков развития
2.
3.
нормальное
замедленное
подавленное
вытесненное
дисгармоничное
Нормальное функциональное состояние
Ухудшенное функциональное состояние (уровень
определенных показателей на высшей или низшей
границах нормы)
Плохое функциональное состояние (уровень
показателей высокий или низкий, отклонения в
поведении)
Отсутствие хронических заболеваний или
врожденных пороков (здоров)
Подозрение на хроническое заболевание или
врожденный порок развития
Наличие хронических заболеваний или пороков
развития, степень тяжести, период болезни
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.1. Правила оценки генетически-детерминированных
показателей и резистентности организма
Клиническая иммуногенетика – наука, позволяющая изучить антигены
гистосовместимости, осуществляющие контроль иммунного ответа на
неблагоприятные факторы эндо- и экзогенного характера. Роль генетических
маркеров
возможно
познать
с
помощью
главного
комплекса
гистосовместимости человека – Human Lencocyte Antigens (HLA).
Распределение генов HLA DR АГ, характеризующее индивидуальную
предрасположенность или резистентность организма к патологическим
процессам различно для жителей отдельных регионов страны.
Нами изучен комплекс гистосовместимости по системе HLA у
здоровых детей подросткового возраста.
Таблица 11.
Наследственно-детерминированные факторы
HLA DR
1
2
3
4
5
6
7
Blank
Показатель
31,3
28,9
38,5
16,9
25,3
15,7
20,5
-
Частота гена
0,171
0,156
0,215
0,088
0,135
0,081
0,108
0,46
Распределение аллельных вариантов генов HLA II класса, связанных с
лонусом DR установлено наиболее частую встречаемость антигенов HLA
DR3 (38,5%), HLA DR1 (31,3%), HLA DR2 (28,9%) и далее по нисходящей.
Их наличие позволяет судить предрасположенности или устойчивости к
различным заболеваниям подросткового возраста.
В качестве генетически детерминированных маркеров могут быть
использованы группы крови системы АВ0.
Таблица 12.
Фенотипические особенности крови
Возраст (лет)
Фенотип
0(I)
А(II)
В(III)
АВ(IV)
Пол
М
Д
М
Д
М
Д
М
Д
7-11
М±m
32,26±8,53
32,43±5,48
38,71±8,89
40,54±5,75
25,81±7,99
27,03±5,20
3,23±3,23
7,14±3,47
22
12-15
М±m
23,21±5,69
23,60±4,53
50,00±6,74
48,31±5,33
25,00±5,84
25,84±4,67
1,79±1,79
2,25±1,58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Среди здоровых подростков отмечено значительное преобладание A(II)
группы крови (45%). Частота встречаемости 0(I) и B(III) диагностирована
реже (26 и 27%). Всего у 2% обследованных здоровых детей
зарегистрирована AB(IV) группа крови.
Таким образом, доказана возможность прогноза риска заболеваний по
наследовенно детерминированным признакам с целью проведения
превентивных мероприятий.
Степень резистентности подростка оценивается по частоте острых
вирусных или бактериальных инфекций, а также по числу обострений
хронических заболеваний в течение года. Снижение резистентности
свидетельствует об иммунной недостаточности, что в периоде отрочества
объяснимо гормональной перестройкой организма. Снижается регулирующая
роль генетических и возрастает воздействие фенотипических (средовых)
влияний на уровень местного и общего иммунитета.
О хорошей резистентности организма следует говорить при кратности
заболеваний (обострений) не чаще одного раза в год. 2 - 3 случая болезни
характеризуют сниженную резистентность организма подростка, а более трех
раз - как плохую.
Одним из практически значимых лабораторных исследований является
определение факторов гуморального иммунитета в биологических
жидкостях. Полученные нами цифры характеризуют уровень местных
защитных возможностей организма. В таблице 13 проведены нормативные
компоненты ротового секрета (слюны), ответственные за иммунную
сохранность – общий белок, лизоцим, секреторный иммуноглобулин А.
Таблица 13.
Показатели местного иммунитета ротового секрета
Возраст
(лет)
Общий белок,
мг/мл
Лизоцим,
%
SIgA,
г/л
7-11
М
2,25
m
0,91
M
43,0
m
0,84
M
0,22
m
0,27
12-15
Всего
2,36
1,80
0,75
0,56
49,20
49,20
0,76
1,36
0,31
0,24
0,02
0,11
В таблице 14 дана развернутая иммунограмма здоровых детей в
возрасте до 14 лет.
Иммунологические исследования необходимо проводить во-первых,
только по клиническим показаниям, во-вторых, в динамике, в-третьих, с
использованием функциональных методов исследования (функциональное
состояние Т-лимфоцитов по определению поверхностных маркеров, их
активации и т.д.)
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 14.
Значение показателей иммунограммы здоровых подростков
(по К.А. Лебедеву, И.Д. Понякиной, 1990)
Показатели
Величины у подростков в возрасте
8 - 10 лет
12 - 14 лет
пределы
пределы
M±m
M±m
колебаний
колебаний
Лейкоциты, 109/л
7,30 ± 0,24
3,1 - 10,0
7,48 ± 0,28
3,0 - 9,8
Лимфоциты, %
41,0 ± 1,05
20 - 55
33,2 ± 1,12
18 - 52
Лимфоциты, 10 /л
3,0 ± 0,19
1,06 - 4,90
2,50 - 0,18
0,95 - 4,68
Нейтрофилы
палочкоядерные, %
2,4 ± 0,03
1-6
2,5 ± 0,03
1-6
45,6 ± 1,17
32 - 66
53,0 ± 1,28
36 - 70
Моноциты, %
8,6 ± 0,43
3 - 12
53,0 ± 1,28
3 - 12
Эозинофилы, %
2,0 ± 0,02
1-5
2,2 ± 0,02
1-5
Базофилы, %
0,4 ± 0,003
0-1
0,4 ± 0,003
0-1
63 ± 1,33
34 - 80
62,6 ± 1,18
40 - 81
1,89 ± 0,9
0,66 - 3,53
1,56 ± 0,08
0,68 - 3,34
12,9 ± 0,83
3 - 27
12,6 ± 0,80
3 - 22
В-лимфоциты, 10 /л
0,39 ± 0,02
0,05 - 1,15
0,32 ± 0,02
0,05 - 1,00
Нулевые клетки, %
24,1 ± 0,91
6 - 45
24,8 ± 0,95
3 - 47
Т-хелперы, %
46,1 ± 1,05
23 - 75
49,5 ± 1,12
25 - 74
Т-супрессоры, %
16,9 ± 0,93
8 - 48
13,1 ± 0,89
10 - 43
Е-РОН, %
26,7 ± 0,79
10 - 50
28,6 ± 0,82
10 - 51
Д-фагоцитирующие
нейтрофилы, %
45,6 ± 1,02
15 - 72
40,2 ± 1,28
14 - 71
IgА г/л
0,91 ± 0,08
0,3 - 2,10
1,12 ± 0,09
0 - 22,2
IgМ г/л
0,83 ± 0,08
0,40 - 1,85
1,00 ± 0,09
0,52 - 1,90
IgG г/л
7,82 ± 0,35
4,5 - 11,6
9,25 ± 0,38
5,6 - 12,0
СОЭ, мм/ч
9,8 ± 0,19
1 - 15
9,0 ± 0,18
1 - 13
9
сегментоядерные, %
Т-лимфоциты (Е-РОЛ), %
9
То же, 10 /л
В-лимфоциты (М-РОЛ), %
9
4.2. Правила оценки физического развития
Изучение физического развития подростков является одним из ведущих
показателей
здоровья
и
социального
благополучия.
Динамика
соматологических показателей в Российской Федерации свидетельствует о
завершении ускоренного развития и о нарастающей ретардации.
Под физическим развитием понимают совокупность морфологических
и функциональных свойств организма, достигнутых в результате реализации
индивидуальной генетически детерминированной программы в конкретных
условиях внешней среды. Клиническая трактовка соматического развития
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чрезвычайно важна, так как его уровень отражает степень физиологической
зрелости индивидуума и служит одним из важных интегральных критериев
здоровья. Активизации полового созревания предшествует скачок или пик
роста (PHV) на 7 - 12 см за год. У девочек он происходит в возрасте 11 - 12
лет, у мальчиков - 13 - 14,5 лет. Затем наступает его быстрое замедление и
прекращение (у девушек 16 - 17, у юношей после 18 лет). Для оценки
физического
развития
применяют
соматоскопические
(осмотр),
соматометрические (антропометрия) и физиометрические методы. С
помощью соматоскопии оценивают морфотип, пропорции тела, осанку,
форму грудной клетки, живота, степень и характер отложения жира,
состояние кожных покровов, развитие мускулатуры и костной системы.
Соматометрия (антропометрия) - метод количественной оценки
физического развития. Для обобщенной оценки физического развития
достаточно трех характеристик: массы, длины тела, окружности грудной
клетки. Более детальные измерения включают длину и полноту конечностей,
длину туловища, ширину таза, костный возраст и другие величины. Для
оценки состояния, динамики физического развития и раннего выявления
патологических отклонений предложено множество способов, но
практическое применение получили два из них: сигмальный и центильный.
Более объективная оценка показателей физического развития подростков
может быть получена на основе центильных таблиц. Они представляют
собой процентное распределение признаков среди лиц одного возраста и
пола. Используется шкала Стюарта, в которой предусмотрено выделение 3,
10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей распределения. Исходят из того, что из 100
подростков 50 имеют “идеальные” средние показатели измеряемых величин,
3 подростка из 100 - крайне низкие значения (3-й центиль), 3 подростка из
100 - крайне высокие (97-й центиль). Нормальными считаются вариации,
лежащие в пределах 25 - 75 центилей. Выше и ниже этих центильных
пределов находятся пограничные зоны количественных характеристик длины
и массы тела (10 и 90 центелей). Подростки, показатели которых находятся в
этих границах, требуют внимания врача. Показатели, лежащие за пределами
97 и 3 центилей, отражают патологию.
Оценка антропометрических показателей дается в зависимости от того,
в какой "коридор" помещен признак:
• "коридор" №1 (0 до 3 цениля). Область очень низких величин.
Встречается не более, чем у 3% здоровых подростков;
• "коридор" №2 (от 3 до 10 центиля). Область низких величин встречается у
7% здоровых подростков;
• "коридор" №3 (от 10 до 25 центиля). Область величин ниже среднего,
свойственных 15% здоровых подростков;
• интервал с 25 до 75 центиля. Область средних величин, свойственных 50%
здоровых подростков. Можно выделить две части: "коридор" №4 (25-50
центиля) и "коридор" №5 (50-70 центиля);
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• "коридор" №6 (от 75 до 90 центиля). Область величин выше среднего,
свойственных 15% здоровых подростков;
• "коридор" №7 (от 90 до 97 центиля). Область высоких величин,
свойственных 7% здоровых подростков;
• "коридор" №8 (от 97 до 100 центиля). Область очень высоких величин,
свойственных не более чем 3% здоровых подростков.
В том случае, если разность номеров областей ("коридоров") между
двумя оцениваемыми показателями не превышает единицу, можно говорить
о гармоничном развитии. Если эта разность составляет 2, то развитие следует
считать дисгармоничным; при разности, превышающей 3 балла и более резко дисгармоничном физическом развитии.
Предлагаем двумерные центильные таблицы для оценки физического
развития подростков.
Таблица 15.
Длина (см) и масса (кг) тела мальчиков
Возраст,
годы
1
10,0
10,5
11,0
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
15
15,5
5-й
2
127,7
24,3
130,1
25,51
132,6
26,80
135,0
28,24
137,6
29,85
140,2
31,64
142,9
34,14
145,7
35,85
148,8
38,22
152,0
40,66
155,2
43,11
158,3
45,50
10-й
3
130,1
25,52
132,6
26,78
135,1
28,17
137,7
29,72
140,3
31,46
143,0
33,41
145,8
36,35
148,7
38,03
151,8
40,64
155,0
43,34
158,2
46,06
161,2
48,69
25-й
4
133,4
28,07
136,0
29,59
138,7
31,25
141,5
33,08
144,4
35,09
147,4
37,31
150,5
40,55
153,6
42,40
156,9
45,21
160,1
48,08
163,3
50,92
166,2
53,64
Процентили
50-й
5
137,5
31,44
140,3
33,30
143,33
53,30
146,4
37,46
149,7
39,78
153,0
42,27
156,7
46,10
159,9
47,81
163,1
50,77
166,2
53,76
169,0
56,71
171,5
59,51
26
75-й
5
141,6
35,61
144,6
37,92
147,8
40,38
151,1
43,0
154,6
45,77
158,2
48,70
161,8
52,91
165,3
56,02
168,5
58,31
171,5
61,58
174,1
64,72
176,3
67,64
90-й
7
145,5
40,80
148,7
43,63
152,1
46,57
155,6
49,61
159,4
52,73
163,2
55,91
167,0
61,45
170,5
62,35
173,8
65,57
176,6
68,76
178,9
71,91
180,8
74,98
95-й
8
148,1
45,27
151,5
48,31
154,9
51,47
158,5
54,73
162,3
58,09
166,1
61,51
169,8
67,30
173,4
68,51
176,7
72,13
179,5
75,66
181,9
79,12
183,9
82,45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
16
16,5
17
17,5
18
2
161,1
47,74
163,4
49,76
164,9
51,50
165,6
52,89
165,7
53,97
3
163,9
51,16
166,1
53,39
167,7
5,28
168,5
56,78
168,7
57,89
4
168,7
56,16
170,6
58,38
171,9
60,22
172,4
61,61
172,3
62,61
5
173,6
62,10
175,2
64,39
176,2
66,31
176,7
67,78
176,8
68,88
5
178,1
70,26
179,5
72,46
180,5
74,17
181,0
75,32
181,2
76,0
7
182,4
70,97
183,6
80,84
184,4
83,58
185,0
86,14
185,3
88,41
8
185,4
85,62
186,6
88,59
187,3
91,31
187,8
93,73
187,6
95,76
Таблица 16.
Длина (см) и масса (кг) тела девочек
Возраст,
годы
1
10,0
10,5
11,0
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
15
15,5
16
5-й
2
127,5
24,36
130,4
25,75
133,5
27,24
136,6
28,83
139,8
30,52
142,7
32,30
145,2
34,14
147,2
36,98
148,7
37,76
149,7
39,45
150,5
40,99
151,1
42,32
151,6
43,41
10-й
3
129,5
35,76
132,5
27,32
135,6
28,97
139,0
30,71
142,3
32,53
145,4
34,42
148,0
36,35
150,0
38,26
151,5
40,11
152,5
41,83
153,2
43,38
153,6
44,72
154,1
45,78
Процентили
25-й
50-й
4
5
133,6
138,3
28,71
32,55
136,7
141,5
30,57
34,72
140,0
144,8
32,49
36,95
143,5
148,2
34,48
39,23
147,0
151,5
36,52
41,53
150,1
154,6
38,59
43,84
152,8
157,1
40,55
46,10
154,7
159,0
42,65
48,26
155,9
160,4
44,54
50,28
158,8
161,2
46,28
52,10
157,2
161,8
47,82
53,68
157,5
162,1
49,10
54,96
157,8
162,4
50,09
55,89
27
75-й
6
142,9
37,53
146,1
40,17
149,3
42,84
152,6
45,48
155,8
48,07
158,8
50,56
161,3
52,91
163,2
55,11
164,6
57,09
165,6
58,84
166,3
60,32
166,7
61,48
166,9
62,29
90-й
7
147,2
43,70
150,4
46,84
153,7
49,96
156,9
53,03
160,0
55,99
162,9
58,81
165,3
61,45
167,3
63,87
168,7
66,04
169,8
67,95
170,5
69,54
170,9
70,79
171,1
71,68
95-й
8
149,5
47,17
152,8
50,57
156,2
54,00
159,5
57,42
162,7
60,81
165,6
64,12
168,1
67,30
170,0
70,30
171,3
73,08
172,2
75,69
172,8
77,78
173,1
79,59
173,3
80,99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
16,5
17
17,5
18
2
152,2
44,2
152,7
44,74
153,2
45,08
153,6
45,26
3
154,6
46,54
155,1
47,04
155,6
47,33
156,0
47,47
4
158,2
50,75
158,7
51,14
159,1
51,33
159,6
51,39
5
162,7
56,44
163,1
56,69
163,4
56,71
163,7
56,62
6
167,1
62,75
167,3
62,91
167,5
62,89
167,6
62,78
7
171,2
72,18
171,2
72,38
171,1
72,37
171,0
72,25
8
173,4
81,93
173,5
82,46
173,5
82,62
173,6
82,47
Таблица 17.
Окружность грудной клетки в подростковом возрасте
Возраст
10
11
12
13
14
15
16
17
Мальчики
3
59,3
61,1
62,6
64,7
67,0
70,0
73,3
77,0
10
61,4
63,0
65,0
66,9
68,7
72,6
76,1
80,1
25
63,9
66,0
68,0
70,2
73,1
76,3
80,0
82,9
75
69,8
72,1
74,9
78,2
81,8
85,7
89,9
92,2
Девочки
90
73,6
76,2
79,0
82,2
86,2
90,1
93,6
95,5
95
76,8
79,8
82,8
87,0
91,4
94,2
97,0
98,4
3
58,0
59,8
61,9
64,3
67,0
70,0
73,0
75,4
10
60,1
62,2
64,5
66,8
69,6
72,9
75,9
78,0
25
62,0
64,0
67,2
70,0
73,0
76,2
78,8
80,7
75
71,3
74,3
76,6
80,9
83,5
85,5
87,1
88,0
90
75,5
78,6
81,9
85,0
87,6
89,3
90,6
91,1
95
78,8
82,3
86,0
88,0
91,0
92,6
93,9
94,6
В зависимости от степени физического развития определяют тип
телосложения:
1. Нижесреднего - тип телосложения микросоматический;
2. Среднее - тип телосложения мезосоматический;
3. Вышесреднего - тип телосложения макросоматический.
Достоверно отражает состояние организма на абсолютное значение
длины тела, а динамика годичного прироста (Tanner, 1982). В период
пубертатного скачка возрастают все размеры тела: длина, затем масса и
примерно черех год – окружность грудной клетки.
В таблице 18 приведены результаты собственных наблюдений за
физическим развитием подростков Кемерова.
Более высокие темпы развития у мальчиков, средняя величина длины
тела которых составляет 136,31 см. У девочек этот показатель не превышает
135,86 см (р>0,05). Наиболее интенсивное нарастание длины тела мы
отметили у мальчиков в возрасте 10, 13, у девочек – 11, 12 лет (р<0,05).
Среднегодовое нарастание длины тела мальчиков происходит
постепенно в пределах 5-10 см в год. После 12 лет энергия роста
увеличивается и среднегодовая прибавка равняется 7-10 см. Заметное
ускорение в росте девочек нами отмечено в старшем школьном возрасте.
После 13 лет интенсивность роста понижается и среднегодовая прибавка
равняется 2-3 см. За период школьного обучения мальчики вырастают в
среднем на 48, а девочки – на 43 см.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 18.
Показатели физического развития
Возраст
(лет)
Длина тела, см
М
10
11
12
13
14
15
138,47
146,15
147,76
157,71
164,20
171,42
10
11
12
13
14
15
137,27
143,07
150,15
158,67
160,27
163,70
Масса тела, кг
m
М
Мальчики
1,30
32,70
1,66
37,05
0,96
38,34
1,43
45,56
1,55
48,10
1,59
58,32
Девочки
1,04
29,32
1,23
32,95
1,20
38,60
1,60
46,05
1,74
48,55
1,10
49,77
m
Окружность
гр. кл., см
М
m
1,26
1,15
1,25
1,93
1,59
1,38
66,65
69,80
72,05
73,00
75,87
83,60
0,83
0,69
1,12
1,09
1,36
0,98
0,49
1,04
1,35
1,52
1,70
1,06
64,02
67,35
70,35
74,20
76,92
77,45
0,51
0,68
1,04
1,17
1,27
0,80
Нарастание массы тела мальчиков имеет те же закономерности, что и
длина, не превышая ежегодную прибавку в 5-10 кг. Минимальное нарастание
массы мы отметили в 11 лет, максимальное – в 13, 14. У девочек ощутимая
прибавка массы зарегистрирована в 11 и 13 лет, составляя соответственно
5,65 и 7,45 кг в год.
Средняя величина окружности груди исследуемых подростков
менялась с нарастанием возраста: у мальчиков до 83,60±0,98 см в 15 лет, у
девочек до 77,45±0,8 см. Показатели мальчиков старшего школьного
возраста превосходили параметры девочек на 5,6 см. Наибольшее увеличение
окружности груди приходилось на время максимального нарастания длины и
массы тела.
В последние годы большее значение в оценке физического развития
детей и подростков придается значениям величины поверхности тела (ПТ),
которая представляет собой интегральную характеристику организма.
Известно, что основной обмен, функциональные характеристики
органов и систем растущего организма находятся в более тесной корреляции
с поверхностью тела, нежели с его массой или длиной (правило Рубнера или
энергетическое правило поверхности тела). Однако, величина поверхности
тела не отражает пропорциональности отдельных его частей.
Принято приводить к стандартной величине ПТ такие физиологические
характеристики, как величину основного обмена, скорость органного
кровотока, клубочковой почечной фильтрации, величины секреции
гормонов, расчет лекарственных препаратов.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для определения ПТ могут быть использованы массо-ростовые
номограммы Кроуфорда, либо ориентировочная формула Дюбо (см2).
ПТ = 167,2 × М × Д
,
где ПТ – площадь поверхности в см2, М - масса в кг, Д - длина тела в см.
Проведенная соматометрия здоровых подростков продемонстрировала
отставание её темпов, что подтверждает темпы обратные акселерации в
процессе физического развития.
4.3. Правила оценки полового развития
В период полового созревания происходит сложная нейрогуморальная
перестройка организма. Вторичные половые признаки – суть ответная
реакция органов-мишеней на гормональную активность гонад и
надпочечников. Примерная схема эндокринных изменений в организме
подростка представлена на рисунке.
Гипоталамус
Портальная система гипофиза
Либерины
Статины
Гипофиз
АКТГ
Кора
надпочечников
Кортикостероиды
- Андрогены
- Эстрогены
СТГ
Линейный
рост
ФСГ
Яички
Тестостерон
Яичники
Эстрадиол
ЛГ
Яички
Сперматогенез
ТТГ
Яичники
Т3
Т4
Образование
желтого тела эстрогенов
Вторичные
половые признаки
(адренархе)
Активизация всех
видов обмена
веществ
Начало пубертатного периода развития связано с воздействием
гормонов гипофиза на половые железы, в результате чего начинают
вырабатываться половые гормоны - тесто- и дигидротестостерон (у юношей)
и 17-эстродиол (у девушек). Половые гормоны способствуют созреванию
репродуктивной системы, появлению внешних половых различий.
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Регулирующее влияние на половое развитие человека оказывает
гипоталамус через комплекс гипофизарных гормонов (либеринов, статинов).
К началу пубертата в крови увеличивается содержание гормонов, играющих
основную роль в физиологических процессах этого периода жизни: АКТГ
(адренокортикотропного гормона), СТГ (соматотропного гормона), ТТГ
(тиреотропного гормона), ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ФСГ
(фолликулостимулирующего гормона).
Оценка полового развития по степени выраженности вторичных
половых признаков (ВПП) является достаточно надёжным и простым
методом. У юношей для этого характеризуют степень оволосения отдельных
участков тела, мутацию голоса, развитие щитовидного хряща. У девушек оволосение, стадию развития молочной железы, наличие и регулярность
менструаций.
Оценка
вторичных
половых
признаков
проводится
при
профилактических осмотрах и заносится в медицинские документы. С
учетом календарного возраста дается заключение о половом созревании
подростка.
При оценке полового развития подростков следует учитывать три
важных критерия:
1. Наличие
вторичных
половых признаков (соответствие
или
несоответствие возраста);
2. Степень выраженности вторичных половых признаков и наружных
половых органов (соответствие или несоответствие возраста);
3. Последовательность появления вторичных половых признаков
(нарушение последовательности – результат эндокринной дисрегуляции
– «неправильный пубертат»).
Половое развитие девушек
Внешние проявления полового развития охватывают период от 8 до 17
лет. Последовательность полового развития следующая: рост костей таза и
молочных желёз (Ма) → через 8 месяцев наступает лобковое оволосение (Р)
→ через 1,5-2 года - аксиллярное (Ах), завершаясь к 18-20 годам. Менархе
наступает между 9 и 15 годами, чаще в 11-12 лет.
Возрастную последовательность пубертатных изменений у девушек
можно представить следующим образом:
9-10 лет − гиперемия и пигментация ареол, рост костей таза;
10-11 лет − нагрубание молочных желез, анальное оволосение лобка;
11-12 лет − рост внутренних и наружных половых органов, дальнейший
рост молочных желёз, появление подмышечного оволосения;
12-13 лет − пигментация сосков, менархе;
13-14 лет − овуляция;
14-15 лет − acne vulgaris, понижение тембра голоса;
16-17 лет − прекращение роста скелета.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для девочек ранним половым развитием следует считать увеличение
молочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или менархе
до 9-10 лет. О задержке полового развития можно говорить при отсутствии
каких-либо вторичных половых признаков у девочек в возрасте 13 лет и
старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше.
Оценка степени полового развития важна для определения
физиологической зрелости подростка, так как между физическим и половым
развитием, а также состоянием внутренних органов и систем, сохранением
гомеостаза существует тесная связь.
Таблица 19 характеризует половое развитие девочек при проведении
анализа их репродуктивного здоровья.
Таблица 19.
Методика оценки полового развития девочек
(по Г.А. Ушаковой, С.И. Елгиной, 1999)
Ма0
Ма1
1
Ма2
Ма3
Ма4
РАх0
РАх1
РАх2
2
РАх3
РАх4
3
Ме0
Ме1
Ме2
Ме3
железы не возвышаются над поверхностью грудной клетки, сосок
маленький, без пигментации, в виде “кнопки”
набухание около соскового кружка, увеличение его диаметра,
пигментация соска
молочная железа конической формы, поднимается над
поверхностью грудной клетки, при этом сосок не выделяется
отдельно от плоскости около соскового кружка
юношеская грудь округлой формы, около сосковый кружок
пигментирован, сосок возвышается
зрелая грудь округлой формы
волос на лобке и в подмышечных впадинах нет
единичные прямые короткие волосы
волосы более густые и длинные, располагаются в центральной
части лобка и подмышечной впадины
волосы на всем треугольнике лобка и половых губ густые,
вьющиеся, подмышечная впадина покрыта вьющимися волосами
длинные густые волосы расположены по всей поверхности лона,
переходят на поверхность бедер, растут на белой линии живота,
образуя форму ромба
отсутствие менструаций
менархе в момент обследования
нерегулярные менструации в момент обследования
регулярные менструации в течение года и более
Возрастная динамика полового созревания девочек представлена в
таблице 20.
Все вышеназванные показатели имели тенденцию к увеличению с
нарастанием возраста исследуемых девочек. Однако, темпы прироста данных
параметров были не одинаковыми.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 20.
Показатели полового развития девочек
Возраст
(лет)
10
11
12
13
14
15
Размеры таза
Distancia
Distancia
cristarum
trochanterica
M±m
M±m
22,30±0,25
25,50±0,20
24,0±0,38
26,90±0,70
24,33±0,36
27,11±0,48
26,14±0,26
29,14±0,43
26,31±1,0
30,13±0,28
26,88±0,43
31,25±0,42
Distancia
spinarum
M±m
19,10±0,33
20,40±0,36
20,83±0,35
21,86±0,17
22,50±0,18
23,25±0,22
Conjugata
externa
M±m
15,70±0,27
16,40±0,22
16,78±0,32
16,50±0,20
17,94±0,17
18,50±0,25
Максимальное увеличение размеров d.spinarum зарегистрировано в 10
лет (1,6 см), d.cristarum и d.trochanterica в 9 и 13 лет (по 1,8 и 2,0 см
соответственно). Показатели con. еxterna на 1,0 см ежегодно. После 12 лет
было заметно снижение темпов прибавки в размерах всех показателей
пельвиометрии девочек.
Одним из показателей физического и полового развития являются
возрастные изменения костного таза девушек.
Возраст (лет)
10
11
12
13
14
15
16
17
Ма
0
0
0-2
0-3
1-3
1-3
3
3
Р
0-1
1-0
1-2
2-3
3-2
3
3
3
Ах
0
0-1
1-0
1-3
3-2
3
3
3
Ме
0
0
0
0-3
3
3
3
3
Более чем у 35% девушек имеет место несоответствие размеров таза
длине тела. Наметились тенденции к формированию плоского и суженного
таза, к уменьшению прямого размера его. Зарегистрированы изменения в
становлении менструальной функции в виде раннего возраста менархе.
Половое развитие юношей
Развитие ВПП охватывает период от 10,5 до 18 лет.
Последовательность полового развития: увеличение тестикул → через 6-18
месяцев → лобковое оволосение, рост полового члена → мутация голоса →
рост щитовидного хряща → аксиллярное оволосение → рост волос на лице.
Рост наружных половых органов завершается к 14-18 годам, иногда
продолжается до 20-25 лет. Первые поллюции (спермархе) - важный
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
показатель физиологической зрелости, возникает в 14 лет, и у большинства
юношей становятся регулярными к 16 годам.
Половое развитие юношей считают:
- преждевременным, если оволосение появилось до 10 лет;
- запоздалым, если в возрасте 13,5 лет у подростка отсутствуют признаки
полового развития;
- неправильным, если нарушена последовательность появления ВПП, что
свидетельствует
о
нарушении
гипоталамо-гипофизарно-гонадного
комплекса (например, у юноши появилось лобковое оволосение без
увеличения яичек).
Таблица 21.
Методика оценки полового развития мальчиков
(по Г.А. Ушаковой, С.И. Елгиной)
1
2
3
4
РАх0 волос на лобке и в подмышечных впадинах нет
РАх1 единичные прямые короткие волосы
редкие волосы в центральной части лобка и подмышечной
РАх2
впадины
густые прямые волосы по всей поверхности лобка без четких
РАх3
границ и по всей подмышечной впадине
густые вьющиеся волосы расположены равномерно по всей
РАх4 поверхности лобка в виде треугольника и по всей подмышечной
впадине
густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю
Р5
поверхность бедер и к пупку
L0 отсутствие признаков роста щитовидного хряща
L1 начинающееся вытягивание щитовидного хряща
L2 отчетливое вытягивание щитовидного хряща
V0 детский голос
V1 мутация (ломка) голоса
V2 мужской тембр голоса
F0 отсутствие волос на лице
F1 начинающееся оволосение над верхней губой
жесткие волосы над верхней губой и появление волос на
F2
подбородке
распространенное оволосение над верхней губой, на подбородке с
F3
тенденцией к слиянию, начало роста бакенбардов
распространенное оволосение над верхней губой, на подбородке с
F4
тенденцией к слиянию, выраженный рост бакенбардов
F5 слияние всех зон оволосения
Мальчики вступают в период полового созревания в 12 лет.
Завершается период полового развития к 18-25 годам.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Возраст (лет)
10
11
12
13
14
15
16
17
1.
2.
3.
Р
0
0
0
0-1
1-3
3-4
4-5
4-5
Ах
0
0
0
0-1
0-1
1-4
4
4
L
0
0
0
1-0
1
1
2-1
2
V
0
0
0
1-0
1
1
2-1
2-1
F
0
0
0-1
1
1
1-2
3-2
3-2
ПРИМЕРЫ (юноши):
Возраст подростка - 15 лет. Половая формула - Ах3Р4F1С1-2V2 - половое
развитие нормальное;
Возраст - 13 лет. Половая формула - Ах3Р4F1С2V2 - половое развитие
преждевременное, необходимо обследование функции надпочечников и
гипоталамо-гипофизарной области;
Возраст - 15 лет. Половая формула - Ах1Р1F0C0V0 - отставание в половом
развитии, необходима консультация эндокринолога.
Таблица 22.
Сроки полового созревания подростков
Возраст
(лет)
от
Мальчики
формулы
до
баллы
10
11
12
13
14
15
16
17
от
Девочки
формулы
до
Ма0Р0Ах0 Ме0 Ма2Р1Ах0 Ме0
V0Р0α0Ах0F0
V1Р0α0Ах0F0
V1Р1α0Ах0F0
V1Р4α1Ах0F0
V2Р4α1Ах2F1
V2Р4α2Ах2F2
V1Р1α0Ах0F0
V2Р3α1Ах2F0
V2Р3α2Ах2F1
V2Р3α2Ах3F2
V2Р5α2Ах4F3
V2Р5α2Ах4F3
Ма1Р1Ах0 Ме0
0-1,8 Ма1Р0Ах0 Ме0
0,7-6,3 Ма2Р2Ах0 Ме0
2,7-10,1 Ма3Р2Ах2 Ме0
4,6-14,3 Ма3Р3Ах2 Ме3
10,0-16,9
10,6-16,9
Ма2Р1Ах0 Ме0
Ма3Р3Ах1 Ме0
Ма3Р3Ах2 Ме3
Ма3Р3Ах3 Ме3
Ма3Р3Ах3 Ме3
баллы
0-2,7
1,2-2,7
1,2-7,0
3,0-11,6
5,0-12,0
11,6 и>
Оценку полового созревания подростков следует проводить по схеме,
приведенной в таблице 23.
1. соответствие полового развития возрасту - половая формула
соответствует возрастному стандарту;
2. умеренное отставание (опережение) полового развития - один или
несколько показателей формулы отличаются от стандартной на 1 балл;
3. значительное отставание (опережение) полового развития - один или
несколько показателей формулы отличаются от стандартной на 2 балла;
4. резкое отставание (опережение) полового развития - один или
несколько показателей формулы отличаются от стандартной на 3 балла.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На основании наличия и степени выраженности вторичных половых
признаков выставляется стадия полового развития по схеме, предложенной
Tanner (так называемые рейтинги Tanner).
Таблица 23.
Схема интегральной оценки полового созревания по Таннеру
(рейтинги Таннера SMR)
Стадии
полового
созревания
Стадия I.
Стадия II.
Стадия III.
Стадия IV.
Стадия V.
Мальчики
Ускорение роста и прибавка массы тела, увеличение
жироотложения, начало увеличения яичек, без оволосение
лобка и роста полового члена
Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и
яичек с начальным оволосением лобка; увеличение размера
ареолы и ее потемнение
Увеличение половых органов с ростом полового члена, РЗ,
оволосение лица, рост плеч относительно больше таза,
увеличение мышечной массы, ломка голоса
Появление волос в Ах, половые органы в IV степени, Р4,
волосы на лице в области верхней губы, низкий тембр голоса,
первые эякуляции
Гениталии и оволосение по взрослому типу (стадия V),
распространение волос на лице, торможение роста,
телосложение взрослого мужчины
Стадии
полового
созревания
Стадия I.
Стадия II.
Стадия III.
Стадия IV.
Стадия V.
Девочки
Нет увеличение грудных желез и роста волос на лобке,
наружные гениталии детского типа, начало роста яичников,
РН влагалища 6,0 - 7,0
Развитие грудной железы до стадии "бутона" (II), Р - II,
ускорение роста тела, расширение бедер, увеличение
накопления жировой массы
Молочная железа и оволосение лобка соответственно III
степени, увеличение влагалища с утолщением и отложением
гликогена в его клетках, снижение РН влагалища до 4,0 - 5,0 и
появление слизи. Максимальное ускорение роста тела
Появление оволосение в Ах, начало менархе, оволосение лобка
и развитие молочной железы соот-но IV степени, продолжение
увеличения яичников
Ма, Р соответственно V степени, уменьшение скорости роста,
возникновение регулярных овуляций
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В таблице 24 представлена схема оценки соответствия соматического и
полового развития у мальчиков календарному возрасту.
Таблица 24.
Схема оценки соответствия сомато-полового развития
календарному возрасту (по Л.И. Левиной, 1999)
Признак
11
Рост (см)
142±6
Длина пениса
4±1
в покое (см)
Размер яичек 1,5±0,5
(см) - длина –
окружность 3,0±0,5
Возраст (лет)
14
15
160±8
167±8
12
147±7
13
152±8
5±1
6±1,5
7±2
2,0±0,5
2,5±0,5
3,0±0,5
4,0±1,0
5,0±1,0
7,0±1,5
16
171±8
17
173±8
18
175±6
7±2
8±1,5
9±2
10±2
4,0±1,0
4,0±0,5
4,5±0,5
5,0±1,0
11,0±4,0 11,0±3,0 13,0±3,0 15,0±5,0
Оволосение
Волосы окружают
Начало роста
Оволосение
распространяется
корень полового
волос у корня
приобретает
к пупку и на
Оволосение
члена, они
полового члена
ромбовидную
внутреннюю
лобка
пигментированы,
(Р2)
форму (Р4)
поверхность бёдер
вьются (Р3)
(Р5)
Появление
Появление
Густое оволосение
Аксиллярное
Отсутствует (А1) отдельных прямых пигментации и
(А4)
оволосение
волнистости (А3)
волос (А2)
Появление волос
Оволосение щёк и
Оволосение
Оволосение
над углами верхней
нижней губы,
Отсутствует
верхней губы
лица
губы
борода
Яички полностью
Нижняя часть
Появление
Мошонка
опускаются на дно
мошонки
складчатости и
диффузно
мошонки, четко
Мошонка
расширяется
элементов
пигментируется и
вырисовывается
грушеобразно
пигментации
начинает висеть
их конфигурация
Соски
Начало
Появление
приобретают
Начало уплотнения
Молочные
увеличения
коническую
гиперпластической
пигментации
сосков
железы
железистой ткани
форму,
соска
пигментированы
Начало роста
Оформление
Мутация
Изменение голоса
гортани
голоса
голоса
Появление
Появление
полноценных
“викарирующих”
Сексуальная
Пробуждение либидо
сперматозоидов,
активность
форм половой
начало половой
активности
жизни
В таблице 25 представлены данные о содержании основных гормонов и их
метаболитов в крови и моче подростков, достигших IV - V стадий полового
развития.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 25.
Содержание некоторых гормонов, их метаболитов и отдельных
компонентов в крови и моче здоровых половозрелых подростков
Показатель
Ед. измер.
Содержание
нмоль/л
0,27 ± 0,16
нг/л
25 - 100
нмоль/л
нмоль/л
пмоль/л
пмоль/л
мгк/л
пмоль/л
нмоль/л
нмоль/л
нмоль/л
пмоль/л
мкмоль/л
нмоль/л
0,08 - 0,28
0,14 - 0,23
2,8 - 4,6
17,1 - 22,8
0,1 - 5,0
29 - 145
83 - 552
14 - 58
1,18 ± 0,47
21 - 47
0,22 - 2,05
0,37 - 0,02
нмоль/л
нмоль/л
нмоль/л
пмоль/л
мЕ/л
нмоль/л
19,85 ± 4,68
1,28 ± 0,35
45 - 170
ниже 29
0,5 - 5,0
1,4 - 2,3
мкг/л
80,6 ± 5,4
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
2
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
3,89 - 5,83
2,10 - 2,55
3,5 - 5,1
1,12 - 1,23
3
136 - 146
0,87 - 1,45
3,11 - 5,44
нмоль/л
мкмоль/л
нмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
0 - 104
5 - 33
59 - 114
35 - 52
11- 28
Кровь:
Адреналин
Адренокортикотропный гормон, кортикотропин
(АКТГ)
Альдостерон:
лёжа
стоя
Антидиуретический гормон, вазопрессин (АДГ)
Глюкагон
Гормон роста, соматотропин (СТГ)
Инсулин
Кортизол
Кортикостерон
Норадреналин
Паратиреоидный гормон, паратгормон (ПТГ)
Серотонин
С-пептид
Тестостерон:
юноши
девушки
Тетрайодтиронин, тироксин (Т4)
Тиреокальцитонин, кальцитонин
Тиреостимулирующий гормон, тиреотропин (ТТГ)
Трийодтиронин (Т3)
Фолликулостимулирующий гормон, фоллитропин
(ФСГ)
Глюкоза (капиллярная кровь)
Кальций общий
Калий
Кальций ионизировнный
1
Натрий
Фосфор неорганический
Холестерин общий
Моча:
Адреналин
Ванилинминдальная кислота (ВМК)
Норадреналин
17-кортикостероиды, (17-КС)
17-оксикортикостироиды, (17-ОКС)
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.4. Правила оценки функционального состояния
некоторых систем организма
Целостный организм представляет собой множество взаимодействующих
друг с другом функциональных систем, направленных на достижение
конечного приспособительного результата. Функциональные системы
обеспечивают
различные
аспекты
жизнедеятельности
организма:
терморегуляцию, гемодинамику, внешнее дыхание, поведенческие реакции и
другие показатели здоровья.
При клиническом обследовании подростка оцениваются показатели
функционального состояния различных органов и систем организма - частота
сердечных сокращений, частота дыхания, АД, острота зрения, состояние
слуха, поведение, самочувствие и другие.
Показатели организма в подростковом возрасте должны оцениваться с
учетом пола, возраста и стадии полового развития. Наибольшие отклонения
наблюдаются в среднем подростковом периоде (Таннер-III, IV), приближаясь
к стабильным величинам только в V стадии. Поэтому более объективной
информацией о функциональном состоянии обладают показатели резервных
возможностей органов и систем.
Выявление диапазона физиологических резервов возможно при
применении дозированных физических и умственных нагрузок функциональных проб.
Проведение их допустимо не только в стационарных, но и
поликлинических, школьных условиях.
Адаптационные
возможности
сердечно-сосудистой
системы
определяют следующие пробы.
1. Комбинированная проба С.И. Летунова
Правила проведения: у подростка, сидящего на стуле, подсчитывают
частоту пульса и измеряют АД. Проба включает 20 приседаний за 30 секунд;
бег с максимальной скоростью 15 секунд, бег на месте без напряжения 3
минуты. Выбор величины нагрузки определяется физическими и
физиологическими данными подростка. После физической нагрузки на
первой минуте отдыха измеряется ЧСС, а в конце минуты АД. Повторные
измерения ЧСС и АД проводятся через 3 и 5 минут. Динамика показателей
отражает характер адаптации аппарата кровообращения к физическим
нагрузкам.
Оценка пробы: при хорошем функциональном состоянии сердечнососудистой системы отмечается нормотоническая реакция, характеризуемая
учащением пульса на 30%, повышением САД на 10-15 мм. рт.ст.,
неизмененностью ДАД. Период восстановления показателей до исходных
величин не превышает 5 минут
К отклонениям относятся:
• астеническая реакция - учащение сердечного ритма не более 30%,
умеренное повышение ДАД. Период восстановления удлинен (более 5 минут);
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• гипертоническая реакция - учащение сердечного ритма, резкое
возрастание САД, умеренное снижение ДАД. Период восстановления
удлинен;
• гипотоническая реакция – учащение ЧСС, резкое понижение САД и
значительное снижение ДАД.
2. Индекс работоспособности Руфье также определяет реакцию
сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку (30
приседаний за 30 сек)
ИндексРуфье =
4 × ( Р1 + Р 2 + Р3) − 200
,
100
где P1 - пульс в покое сидя за 15", Р2 - пульс сразу после 30 приседаний стоя
в течение первой минуты, Р3 - пульс через минуту отдыха (восстановление).
Оценка пробы:
Индекс Руфье
≤3
4-6
7–9
10 - 14
≥ 15
Работоспособность
высокая
хорошая
средняя
удовлетворительная
плохая
3. Индекс Робинсона
Системный подход к оценке здоровья предполагает определять
структуру
здоровья
не
только
на
морфофункциональном
и
психофизиологическом уровнях (материальный субстрат), но и на уровнях
биоэнергетическом и информационном.
Наиболее ценным критерием энергопотенциала является состояние
резервов сердечно-сосудистой системы. Один из важнейших показателей
этого резерва – «двойное произведение» или индекс Робинсона.
ДП =
ЧСС × АДс
100
Чем ниже этот показатель в покое, тем выше максимальные аэробные
возможности и, следовательно, уровень соматического здоровья подростка.
Чем больше этот показатель на высоте физической нагрузки, тем значимее
функциональная возможность мышцы сердца.
Нормальные показатели индекса Робинсона, а также жизненного и
силового индексов представлены в таблице 26.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 26.
Средние величины некоторых клинико-физиологических показателей
здоровых подростков (по Г.Л. Апанасенко, 1992)
Возраст
(лет)
Пол
Мужской
Женский
Мужской
Женский
Мужской
Женский
Мужской
Женский
Мужской
Женский
Мужской
Женский
Мужской
Женский
Мужской
Женский
10
11
12
13
14
15
16
17
Динамометрия,
кг
Масса тела, кг Масса тела, кг
56,9±6,1
56,0±6,4
52,2±4,4
48,8±4,6
58,1±4,5
58,8±4,5
47,5±0,8
43,4±2,3
52,5±6,8
62,4±7,9
44,6±0,8
45,8±6,4
51,3±4,4
55,0±8,9
49,7±4,2
47,2±4,2
51,4±8,2
62,0±12,5
46,7±10,3
48,7±13,1
55,0±9,3
63,8±8,0
44,4±9,4
50,5±7,7
54,2±9,2
52,5±11,2
49,8±5,3
45,9±6,7
65,3±10,2
57,1±14,1
51,8±8,7
45,7±7,3
ЖЕЛ,мл
Индекс
Робинсона
81±3,4
77,6±4,1
86,1±4,2
86,5±7,2
88,4±10,8
87,9±7,2
76,8±8,4
79,2±8,4
90,5±10,2
85,6±13,1
85,8±13,3
81,3±12,0
86,3±16,9
86,9±14,9
86,8±15,0
86,3±11,3
Важное значение в оценке здоровья подростков имеет состояние
вегетативной нервной системы. Используются следующие индексы, как
показатели состояния исходного вегетативного статуса.
Таблица 27.
1. Опросник Вейна
Критерии
Симпатикотония
Относительное
равновесие ВНС
Ваготония
1
2
3
4
Клинические симптомы
Цвет кожи
Бледная
Нормальная
Сосудистый рисунок
Не выражен
Не выражен
Сальность
Снижена
Нормальная
41
Склонность к
покраснению
Мраморность,
цианоз
конечностей
Повышена, угревая
сыпь
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
3
Потоотделение
Уменьшено или
увеличено (вязкий
пот)
Нормальное
Дермографизм
Розовый, белый
Красный,
нестойкий
Склонность к отекам
Не выражена
Склонность к
повышению
Отсутствует
Температура тела
Зябкость
Переносимость
душных помещений
Температура при
инфекциях
Масса тела
Аппетит
Жажда
Частота сердечных
сокращений
АД систолическое
АД диастолическое
Сердцебиение
Кардиалгии
Обмороки
III тон на верхушке
сердца в положении
лежа
Головокружение,
непереносимость
транспорта
Частота дыхания
Не выражена
Нормальная
Не характерна
УдовлетвориУдовлетворительная
тельная
Высокая
37,5 – 38,0 оC
Склонность к
похуданию
Повышен
Повышена
Нормальная
Увеличена
Нормальная
Нормальный
Нормальная
4
Повышено,
гипергидроз
ладоней и стоп,
подмышечных
впадин (жидкий
пот)
Красный,
возвышающийся,
стойкий
Характерна
Снижена
Повышена
Плохая
Субфебрильная,
возможен
длительный
субфебрилитет
Склонность к
полноте, ожирению
Снижен
Понижена
Понижена
Нормальное или
повышенное
Нормальное или
повышенное
Характерно
Возможны
Редко
Не характерно
Не характерны
Не бывают
Не бывает
Не бывает
Не характерны
Не характерны
Нормальная или
учащена
Нормальная
Дыхание редкое,
глубокое
Не характерны
Характерны
Нормальное
Усилено
Не характерны
Характерны
Нормальное
Нормальное
Понижено
Нормальное или
пониженое
Бывает редко
Бывают часто
Бывают часто
Характерен
Характерны
Жалобы на отдышку,
Не характерны
«вздохи»
Уменьшено
Слюноотделение
Жалобы на тошноту,
Не характерны
боли в животе
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
3
Моторика
кишечника
Возможны
атонические
запоры,
перилстальтика
слабая
Нормальная
Мочеиспускание
Редкое, обильное
Нормальное
Энурез
Аллергические
реакции
Увеличение
лимфатических
узлов, миндалин,
аденоидов
Боли в ногах по
вечерам и ночью
Зрачок
Не бывает
Не бывает
4
Спастические
запоры, склонность
к метеоризму,
поносы,
дискинезия
желчевыводящих
путей
Частое, не
обильное
Часто
Редко
Редко
Часто
Не бывает
Редко
Часто
Не бывает
Не бывает
Характерно
Расширен
Нормальный
Головные боли
Бывают
Редко
Темперамент
Увлекающиеся,
темпераментные,
вспыльчивые,
настроение
изменчиво
Уравновешены
Сужен
Характерны,
особенно
мигренеподобные
Угнетены,
апатичны, склонны
к депрессии, масса
ипохондрических
неврастенических
жалоб
Физическая
активность
Повышена по
утрам
Достаточна
Психическая
активность
Рассеянность,
отвлекаемость,
неспособность
сосредоточения.
Активность выше
вечером
Сон
Позднее засыпание,
раннее
Хороший,
пробуждение,
спокойный
беспокойный
Вегетативные
пароксизмы
Чаще подъем АД,
тахикардия,
повышение
температуры,
озноб, чувство
страха
Нормальная
Не бывает
43
Снижена
Способность к
сосредоточению
хорошая, внимание
удовлетворительно
е. Наибольшая
активность до
обеда
Глубокий,
продолжительный,
замедленный
переход к
активному
бодрствованию
Чаще отдышка,
потливость, боли в
животе, рвота,
головная боль,
понижение АД и
температуры тела
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
3
4
Нормально
Нормально
Нормально
Нормально
Нормальная
Уменьшено
Уменьшено
Увеличено
Увеличено
Замедлена
Анализ крови
Эритроциты
Лейкоциты
Лимфоциты
Эозинофилы
СОЭ
Увеличено
Увеличено
Нормально
Нормально
Ускорена
ЧСС
Синусовая аритмия
Тахикардия
Не бывает
Данные ЭКГ
Нормальная
Бывает редко
Брадикардия
Характерна
2. Вегетативный индекс Кердо
ВИ = (1 −
Д
) × 100 ,
Р
где Д - диастолическое давление, Р - пульс (уд/мин).
Оценка значений вегетативного индекса Кердо. При полном
вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ равен
0. Если коэффициент положительный преобладают симпатические влияния;
если цифровое значение коэффициента получено со знаком минус, то
повышен парасимпатический тонус ВНС. Исследование необходимо
проводить в одно и то же время суток (утром после сна) и рассматривать его
результаты в комплексе с другими показателями.
3. МОК (минутный объём крови), значение которого рассчитывается
по следующей формуле:
МОК =
ЧСС АДс − АДд
×
,
5
АДс + АДд
где МОК – минутный объем крови (в литрах), ЧСС – частота сердечных
сокращений (за минуту). Нормальные показатели МОК представлены в
таблице 28.
Таблица 28.
Средние величины МОК (л) у подростков
Возраст
Девушки
Юноши
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
3,2
3,4
3,7
3,8
3,8
3,9
3,1
3,8
4,0
4,2
4,3
4,5
Оценка результатов пробы:
• увеличение
значений
МОК
свидетельствует
о
преобладании
симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатикотония);
• снижение
значений
МОК
оценивается
как
преобладание
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ваготония).
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Клиноортостатическая проба (КОП) свидетельствует об уровне
возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Правила проведения пробы: у подростка, находившегося 10 минут в
горизонтальном положении, измеряют ЧСС и АД. После перехода в
вертикальное положение сразу и в последующем ежеминутно (всего 10 раз)
измеряют ЧСС и АД. Подросток вновь ложится и ежеминутно (всего 4 раза)
подсчитывают пульс и измеряют АД. По полученным данным строят график
КОП. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат - ЧСС,
САД, ДАД. График лучше вычерчивать разными цветами (пульс одним, САД
и ДАД - другими). Стрелками отмечают моменты вставания и перехода в
горизонтальное положение. На таблице 29 представлены нормальные
показатели ЧСС и АД.
Таблица 29.
Показатели ЧСС и АД, соответствующие нормальной КОП
Показатели
Частота сердечных
сокращений в мин
Систолическое АД,
мм рт. ст.
Диастолическое АД,
мм рт. ст.
Исходные
значения
<75
76-90
>91
<90
95 - 110
115-130
<60
60 - 70
75 – 85 и >
Динамика
показателей
при КОП
не > 40%
не > 30 %
не < 20 %
от +5 до +20
от 0 до+ 15
от 0до + 10
от +5 до +20
от 0 до +15
от 0 до +10
Патологические варианты КОП:
• Гиперсимпатикотонический – резкое повышение систолического и
диастолического АД, учащение пульса. Могут быть жалобы на чувства
жара в голове;
• Гипердиастолический - наиболее дезадаптивный вариант реакции
сердечно-сосудистой системы на пробу. Характерен избыточный подъем
ДАД, при неизменном или сниженном САД и учащение пульса. Оба
варианта информативны для выявления скрытых гипертензионных
реакций;
• Асимпатикотонический - недостаточное подключение симпатического
отдела вегетативной нервной системы. Изменяется сердечный индекс,
САД и ДАД понижаются, ЧСС увеличивается на 20 - 40 % и более. При
значительном падении САД возможен обморок ввиду нарушений
мозгового кровообращения;
• Симпатикоастенический - после перехода в вертикальное положение
отмечается гиперсимпатикотоническая реакция, которая на 3 - 6 минуте
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сменяется выраженным снижением САД и ДАД и возрастанием ЧСС до
100 %. У многих подростков заметно побледнение, холодный пот,
влажность кистей и стоп, головокружение, синкопе (коллапс).
Наступление
ортостатической
гипотонии
объяснимо
быстрым
истощением компенсаторных симпатических механизмов. Оба варианта
ортостатической гипотонии косвенно свидетельствуют о нарушении
сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы;
• Астеносимпатический - в первые минуты ортостаза отмечается падение
САД и ДАД, резкое увеличение ЧСС, но затем возникают
гиперсимпатикотоническая реакция, в результате которой АД
возвращается к исходному уровню или поднимается выше него. Этот
вариант отмечен у 23 % детей с ПМК;
По показателям минутного объема гиперсимпатикотонический (и
частично
асимпатикотонический)
вариант
КОП
соответствует
избыточному, а остальные - недостаточному вегетативному обеспечению.
• Наиболee распространенный нагрузочный тест - ВЭМ (велоэргометрия) с
определением PWC (индекс работоспособности). В таблице 30
представлены средние должные нагрузки по PWC.
Таблица 30.
Физическая работоспособность по PWC170 у здоровых подростков
(И.А. Белоконь, 1984)
Возраст
(лет)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Физическая работоспособность, кг/мин
Юноши
Девушки
431±76,2
385±79,0
498,9±56,7
438,6±95,6
607,2±195,3
482,6±105,5
659±144,8
516,5±111,7
759,9±204,5
574,2±151,8
836,0±214,5
619,5±131,7
910,8±226,4
740,4±138,5
996,7±232,5
796,6±140,2
1025,6±240,4
828,4±145,7
К низкой толерантности относят мощность нагрузки менее 75%
должной, определенной по PWC170. В пубертатном периоде отмечается
лабильность приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы на
нагрузку, что связано с нейрогуморальной перестройкой всего организма.
Толерантность к физической нагрузке улучшается к юношескому периоду
подросткового возраста.
При физической нагрузке увеличивается потребность организма в
кислороде. Предел функциональной способности аппарата внешнего
дыхания значительно шире, чем кровообращения. Функциональные
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
способности системы дыхания возможно проверить с помощью пробы
Шалкова, Штанге, Генча.
Н.А. Шалков предложил для здоровых подростков несколько вариантов физической нагрузки. 10 глубоких приседаний в течение 30 сек. или
подъем на 12 ступенек лестницы. 20 глубоких приседаний в течение 30 сек.
или подъем на 50 ступенек лестницы.
При благоприятной реакции на физическое напряжение наступает
увеличение минутного объема дыхания (МОД), но за счет углубления, а не за
счет увеличения частоты дыхания; не изменяются дыхательный объем (ДО) и
жизненная емкость легких (ЖЕЛ); САД повышается, ДАД несколько
снижается. Через 3 - 5 минут показатели возвращаются к исходным цифрам.
Пробы с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и выдохе (Генча)
широко распространены в клинической практике. В начале проведения
пробы предлагается задержать дыхание на высоте вдоха. После 5 минут
отдыха предлагается задержать дыхание после выдоха. Учитывается
максимальное время задержки дыхания. В норме задержка дыхания на вдохе
составляет в среднем 40 секунд, на выдохе - 20 секунд. При патологических
состояниях время задержки дыхания уменьшается.
Таблица 31.
Ориентировочные показатели пробы Штанге и Генча (сек)
Возраст
(лет)
10
11
12
13
14
15
16
Мальчики
Проба
Проба
Штанге
Генча
50
22
51
24
60
22
61
24
64
25
68
27
71
29
Девочки
Проба
Проба
Штанге
Генча
50
21
44
20
48
22
50
19
54
24
60
26
64
28
В целостной оценке здоровья подростков необходимо учитывать
личностные особенности, которые представлены в следующем тесте.
Психологический тест Спилберга-Ханина
Правила изучения тревожности по Спилбергу-Ханину заключаются в
том, что каждый подросток должен найти ответ на вопрос «Как вы себя
чувствуете обычно?» (Определение уровня личностной тревожности) и на
вопрос «Как вы себя чувствуете в данный момент?» (определение уровня
реактивной тревожности).
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Как вы себя чувствуете обычно?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Я испытываю удовольствие;
Я обычно устаю;
Я легко могу заплакать;
Я хотел бы быть таким же счастливым, как другие;
Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю
решения;
Я чувствую себя обычно бодрым;
Я спокоен, хладнокровен, собран;
Ожидаемые трудности обычно меня тревожат;
Я слишком переживаю из-за пустяков;
Я вполне счастлив;
Мне не хватает уверенности в себе;
Я принимаю все близко к сердцу;
Обычно я себя чувствую в безопасности;
Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей;
У меня бывает хандра;
Я доволен;
Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня;
Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о
них забыть;
Я - уравновешенный человек;
Меня охватывает сильное беспокойство, когда думаю о своих делах и
заботах.
Как вы себя чувствуете в данный момент?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Я спокоен;
Мне ничего не угрожает;
Я нахожусь в напряжении;
Я испытываю напряжение;
Я чувствую себя свободно;
Я расстроен;
Меня волнуют возможные неудачи;
Я чувствую себя отдохнувшим;
Я встревожен;
Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения;
Я уверен в себе;
Я нервничаю;
Я не нахожу себе места;
Я взвинчен;
Я не чувствую в себе скованности;
Я доволен;
Я озабочен;
Я слишком возбужден, мне не по себе;
Мне радостно;
Мне приятно.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обработка результатов проводится по формулам:
− ЛТ (личностная тревожность) равна сумме баллов ответов 2, 3, 4, 5, 8,
9, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20 минус сумма баллов 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19
ответов плюс 35.
− РТ (реактивная тревожность) равна сумме баллов ответов 3, 4, 6, 7, 9,
12, 13, 14, 17, 18 минус сумма баллов ответов 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19,
20 плюс 50.
Общий показатель, равный количеству баллов до 30, свидетельствует о
низком уровне тревожности; от 31 до 45 баллов - об умеренной; от 46 и выше
- о высокой степени тревожности подростка.
Образец листа для заполнения теста Спилберга-Ханина
Варианты ответов
№
вопроса
Вовсе нет
Пожалуй, так
Верно
Совершенно
верно
Число баллов
1
2
3
4
1
2
3
…
18
19
20
Результатом исследования функционального состояния организма в
подростковом возрасте возможно выявление нескольких вариантов
адаптационных резервов:
− состояние организма с достаточными возможностями;
− состояние организма с более высоким, чем в норме напряжением
регуляторных систем;
− состояние организма со снижением функциональных резервов;
− состояние организма, характеризуемое срывом адаптации, резким
снижением функциональных возможностей, свидетельствующих зачастую
о наличии заболевания.
4.5. Правила оценки психосоциального развития
Личность - устойчивая система социально значимых черт, характеризующих
индивида как члена общества или общности. В здоровом обществе
определяющую роль в психическом развитии и в становлении личности, а
значит и в развитии морали, играют духовность, нравственность и культура.
Рассмотрим основные характеристики развития личности.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Развитие общего интеллекта
Интеллектуальные способности имеют генетическую основу, они не
подвержены резким возрастным сдвигам. Максимальный интеллектуальный
уровень достигается к 20-21 году, после чего начинает снижаться.
Структура интеллекта с возрастом изменяется. Среди факторов,
влияющих на умственное развитие, можно назвать условия питания в
раннем детстве, характер отношений родителей с ребенком,
принадлежность к определенному слою общества, мотивационные стимулы.
Развитие когнитивных способностей
Одна из характеристик личности - развитие когнитивных
способностей, то есть способностей осмысливать и упорядочивать
происходящее. Ж. Пиаже выделил пять стадий когнитивного развития,
соответствующих определенному возрасту (табл. 32).
Каждая стадия основана на достижениях предыдущей и
одновременно развивает имеющиеся способности. Изменения в когнитивной
области служат основой развития важных сторон личности.
Таблица 32.
Схема когнитивного развития
Возраст
Стадия развития
0-18 мес.
Сенсомоторная
до 4 лет
Символическипредпонятийная
до 7 лет
Интуитивно-наглядного
мышления
до 11 лет
Конкретных операций,
сортировка предметов по
тождеству или сходству
Осознание обратимости за счет
преодоления эгоцентризма
Формальных операций
Мыслительные операции второго порядка,
не связанные с конкретным
представлениями
от 12 лет
Характеристика
Формирование сенсомоторных схем
восприятия, константности восприятия
Развитие представлений: подражание
(символическая игра), речь,
формирование предпонятий, эгоцентризм
Освоение физических (число, вещество,
масса, объем) и логических (классы
отношения и прочие) инвариант
Комбинаторика - способность классифицировать неоднородные
предметы в соответствии с произвольно выбранными критериями высшего
порядка, когда мышление оперирует произвольным числом комбинаций. Эта
способность дает возможность глубоко познать мир.
Препозиционные операции - умственные действия, осуществляемые
(в отличие от конкретных операций) не с предметными представлениями, а с
отвлеченными понятиями. Подросток впервые обретает способность
систематически создавать и проверять гипотезы. Умозаключения уже не
нуждаются в проверке на практике, поскольку в них соблюдены формальные
законы логики. Мышление начинает подчиняться формальной логике.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гипотетико-дедуктивные
процессы:
возможность
строить
умозаключения, следуя правилам комбинаторики и законам формальной
логики, выдвигать гипотезы, делать выводы и экспериментально проверять
их правильность. Так формируется гипотетико-дедуктивное мышление.
Врач должен знать, что в подростковом возрасте личностные проблемы
нередко соматизируются. Заметно изменяется поведение - характерны
декларируемая самостоятельность при явной беспомощности, стремление
ориентироваться на референтную группу. «Я - концепция» часто сочетается с
отрицанием принятых ценностей (нередко только на словах). Самооценка
подростка определяется его местом в референтной группе.
Э. Эриксон считал, что юность - период нормативного кризиса, для
которого характерны колебания силы «Я» и вполне допустимо повышение
конфликтогенности. В ходе обретения самоидентичности, что в
подростковом возрасте является основой самосознания, сам индивид
становится жертвой этого процесса («кризис идентичности»). Главная задача
индивида - приобрести положительную самоидентичность, становление
которой проходит в течение жизни через 8 периодов.
Таблица 33.
Этапы обретения идентичности личности
Периоды
Младенчество
Раннее детство
Игровой возраст
Школьный возраст
Юность
Молодость
Взрослость
Зрелый возраст
Положительный
результат
Достижение доверия к миру
Достижение чувства
автономности и личной
ценности
Достижение чувства
инициативы
Достижение чувства наличия
способностей
Достижение идентичности
Достижение интимных
отношений с другими людьми
Достижение творческой
деятельности и
продуктивности
Достижение чувства
удовлетворенности, полноты
жизни, исполненного долга
Отрицательный
результат
Недоверии к окружающим
Стыд и сомнение
Чувство вины
Чувство неполноценности
Идентификационная
диффузность
Чувство изоляции и
одиночества
Стагнация
Отчаяние и разочарование
Развитие личности (особенностей, привычек и способов поведения)
идет скорее
плавно,
нежели
скачками.
В противоположность
интеллектуальным функциям личностные черты остаются относительно
постоянными как в сфере нормальной психологии, так и в области
отклонения от норм социального поведения.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
−
−
−
−
На развитие личности влияют:
отношения между родителями как модель научения и стимул для
выработки собственных взглядов;
скорость полового созревания (между рано и поздно созревающими
подростками существуют значительные различия в личностном
становлении);
референтная группа;
социальное положение.
Выраженность психических потребностей в различные подростковые
периоды даны в таблице 34.
Таблица 34.
Психические потребности подростков
Потребность
В независимости
В личной идентификации
В оценке изменений в организме
Подростковый возраст
Ранний
Средний
Старший
Мало
выражена
Выражена
Мало
выражена
Мало
выражена
Отчетлива
Выражена
Выражена
Выражена
Выражена
Выражена
Выражена
Выражена
В идентификации личности
с помощью академических успехов
В формировании значимых
общественных отношений
В определении
профессиональных склонностей
Не выражена
Выражена
Не выражена
Выражена
В экономической независимости
Не выражена
Мало
выражена
Сексуальная
Не выражена
Выражена
В определении своего
уникального места в обществе
Не выражена
Мало
выражена
Очень
выражена
Очень
выражена
Очень
выражена
Очень
выражена
Очень
выражена
При психическом взрослении часто возникают кризы, возможны
неадекватные реакции (конфликтность, суицидные попытки), формируются
психические пограничные состояния и заболевания.
В психическом созревании значительную роль играет так называемое
ролевое экспериментирование - попытка изучения на практике различных
социальных функций (ролей) взрослых. Подросток примеряет к себе
различные
формы
поведения,
которые в референтной группе
рассматриваются как признак зрелости. В идеале он должен найти роль,
которая обеспечит формирование его индивидуальности и чувства
собственного достоинства. Родителям, учителям, врачам следует понимать
высокую продуктивность ролевого экспериментирования и поощрять эту
деятельность.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Классификация семейных взаимоотношений
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Гармоничная семья - теплота, привязанность между ее членами, нет
конфронтирующих группировок и ролевой конкуренции;
Негармоничная семья - доминирует автономия отдельных ее членов,
удовлетворение интересов одного из членов семьи наносит ущерб
остальным, то есть отсутствует истинное партнерство;
Распавшаяся (распадающаяся) семья - разрыв уже состоялся или семья
существует формально, либо назревает разрыв;
Ригидная псевдосолидарная семья - все взаимоотношения, уклад жизни
жестко регламентированы семейным лидером, позиция других при
внешнем благополучии, зависима;
Неполная семья - отсутствует отец или мать;
Смешанная семья - есть мачеха или отчим.
Типы патогенного воспитания в семье
•
•
•
•
•
•
•
•
Гипопротекция;
Доминирующая гиперпротекция;
Потворствующая гиперпротекция;
Воспитание в культе болезни;
Эмоциональное отвержение ребенка родителями;
Жесткие взаимоотношения в семье;
Повышенная моральная ответственность;
Противоречивое воспитание.
Ситуации переходного возраста
• Уход из родительского дома, отдаление от братьев и сестер, близких
друзей или даже разрыв с ними;
• Рост самостоятельности в принятии важных решений, принятие
ответственности за свои по ступки и контроль над своим поведением;
• Установление новых дружеских связей;
• Формирование взрослого полового поведения в ответ на внутренние и
внешние стимулы;
• Становление чувства ответственности в новой семье или в других
интимных отношениях;
• Решение новых интеллектуальных задач.
Психосоциальная зрелость
В
процессе
созревания
личности
важную
роль
играют
психосоциальные аспекты. Психосоциальную зрелость можно рассматривать
как достижение соответствия между духовным развитием и социальными
нормами (моралью) - это школьная зрелость, профессиональная зрелость,
зрелость как осознание личной ответственности (способность понять
неправоту своего поступка), уровень жизненной компетентности,
социального интеллекта, степень социальной адаптации, способность
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
противостоять негативному воздействию окружающей (в том числе
молодежной) среды и умение преодолевать жизненные трудности.
Психосоциально зрелыми можно считать молодых людей, которые в
значительной мере решили возрастные задачи развития, осознали свою
ответственность и социальный долг, включились в общественную жизнь.
Социализация и здоровье подростка тесно взаимосвязаны. Именно в
ходе становления и воспитания личности у подростка впервые формируется
осознанное отношение к своему здоровью - соматическому, психическому и
репродуктивному. Таким образом, знание психосоциальных особенностей
позволит врачу общей практики вести целенаправленную работу по
формированию здоровья подрастающего поколения.
Социализация подростков, развитие их личности и морали - наиболее
поздно созревающий компонент пубертатного развития. Но именно
завершение социализации (или достижение ее определенного уровня)
позволят подростку перейти из мира детства в мир взрослых, стать
полноценным членом общества.
В таблице 35 представлены ведущие теории морали.
Таблица 35.
Ведущие теории морали
Теории
Психоаналитическая
Автор
Механизм
овладения
моральными
нормами
З. Фрейд
Возраст
овладения
Отношение к
культуре
Чувства (сознания и
вина)
Интернализация
родительских
ценностей детским
супер-Эго
Мораль определяется
культурой в рамках
стадии психосексуального развития
Центральную роль
Факторы
социализации выполняют родители
Роль
воспитания
Невелика
Социального обучения
(бихевиористская)
А. Бандура
Поведение (влияние
других и условия
стимуляции)
Результат
кондиционирования и
моделирования
Когнитивная
Л. Кольберг
Мышление
(качественные
изменения в
развитии)
Происходит в разных
стадиях
когнитивного
развития
Мораль связана с
культурой
Моральные ценности
и стадии
универсальны
Взрослый и
сверстники, распределяющие поощрения
и наказания и
служащие образцом
Наибольшее влияния
оказывают более
старшие
Примером должен
быть учитель,
поощряющий
соответствующее
поведение
Учитель должен
стимулировать
ребенка через
моральные
конфликты к
моральным
достижениям
следующего уровня
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В таблице 36 представлены сводные данные психосоциальных
особенностей подростков.
Таблица 36.
Психосоциальные особенности подростков
Положительные и
Физиологические Психологические
Социальные
отрицательные
особенности
новообразования
новообразования
аспекты возраста
Ранний подростковый период (I-II стадия по Таннеру)
+
• Начало полового • Формирование
• Начало процесса
созревания
полового
самопознания
Фантазия,
поведения
• Подвижность
• Рассогласование
активность и
нервной системы
• Идентифицирова требований
желание
ние себя на фоне
общества к
• Активный рост
действовать.
других
учащемуся (много
костей
Интерес,
учителей по
• Основной вид
• Напряжение на
любопытство,
разным предметам)
мышления –
мышечную массу
любознательность, • Раздражение
наглядно-образный • Начало
разнообразие форм нервных
формирования
• Кинетическое
мнений,
восприятие
окончаний:
независимых от
подвижны,
• Мнение
Утомляемость, не
взрослых и
непоседливы
взрослых имеет
всегда все доводят • Проявление
зависимых от
значение
до конца.
коллектива
элементов
• Авторитет
Непоседливы,
• Начало
акселерации или
учителя и
шумны.
формирования
инфантилизма
взрослого
Стеснительность,
отношений,
• Рост жировой
• Формирование
неуверенность
общение со
ткани у девочек
независимости от
сверстниками и
семьи, уединение
• Выпадение
резцов и первых
• Дружба с лицами сужение общений
со взрослыми
моляров,
того же пола
прорезывание
постоянных резцов
Средний подростковый период (III-IV стадия по Таннеру)
+
• Рост всех систем • Формирование
• Неадекватность
организма –
абстрактного
самооценки
Неуспокоенность,
пубертатный
мышления
• Типичные
непосредственност скачек роста
• Интеллектулизац реакции:
ь.
ия познавательных - оппозиция
• Дефицит крови
Стремление к
(обмороки,
процессов
(снижение
самостоятельности. утомляемость)
• Неустойчивость авторитета
Предельная
взрослых)
центральной
• Диспропорция
искренность.
- группировки
частей тела
нервной системы
Социализация,
• Диспропорция в (заторможенность, (объединение
индивидулизация.
против взрослых)
плаксивость)
росте между
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
росте между
плаксивость)
против взрослых)
мальчиками и
- имитирование
• Перестройка
девочками, между
(похожесть друг
Несдержанность,
предпочтений,
импульсивность.
мальчиками
на друга)
мотивов
Противоречивость, • Интенсивная
• Формирование
• Мятежность,
конфликтность.
работа всей
образа взрослости
бунтарство, как
Предельная
эндокринной
необходимый этап • Поиск друга,
неискренность.
системы
развития личности близкого человека
Упрямство,
(гормональная
замкнутость
буря)
• Дальнейший
рост вторичных
половых признаков
• Наступление
менархе
Поздний подростковый период (V стадия по Таннеру)
+
• Завершается рост • Развитие
• Стремление быть
скелета, мышц
абстрактного и
взрослым (а
Активный поиск
логического
общество не желает
• Устраняется
себя, своего
мышления –
это признавать)
диспропорция
призвания.
стремление к
работы органов
• Профессиональн
Практицизм,
философствованию
ое определение
• Завершается
прагматизм.
половое созревание • Формирования
Осведомленность.
образа «Я» и «Я
• «Выброс»
энергии и экономия концепции»
• Бескомпромисно
сил
сть
Излишний
• Противоречие в
максимализм.
словах и действиях
Завышенный
(двойной стандарт)
уровень
• На первое место
притязаний.
выходит
Амбициозность,
авторитетность, т.е.
самомнение.
личностные
качества
• Ослабление
мятежности
-
4.6. Правила оценки психосексуального развития
Подростковая сексуальность - одна из важных сторон жизни в пубертантном
возрасте. Именно становление репродуктивной сферы составляет
биологический смысл пубертата. Половое и психосексуальное развитие не
являются синонимами. Термин "половой" характеризует любые свойства,
связанные с принадлежностью к мужскому или женскому полу. Термин
"сексуальный"- только те отношения, которые касаются генитальноэротической сферы, то есть сексуальное влечение и поведение.
Половое развитие - формирование вторичных половых признаков,
развитие репродуктивных органов, формирование способности к
деторождению. Оно запрограммировано генетически. Психосексуальное
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
развитие (ПСР) - формирование сексуального влечения и поведения в
результате совместных усилий природы и воспитания.
В
таблице
37
представлены
возрастные
особенности
психосексуального развития.
Таблица 37.
Параллели полового и психосексуального развития
(А.М. Куликов, В.И. Медведев, 1999)
Возраст
(лет)
9-13
12-15
15-18
Стадии и проявления
психосексуального
развития
Начало формирования вторичных
Платоническая:
половых признаков
Детская влюбленность
Эротическая:
Менархе
Эротическое либидо, мастурбация
Прекращение роста и
Сексуальная:
стабилизация менструального
Петтинг, половая жизнь. Подавление
цикла
сексуальности
Ключевые этапы
полового развития
В таблице 38 представлены стадии становления и содержание
подростковой сексуальности.
Таблица 38.
Стадии становления и содержания подростковой сексуальности
(А.М. Куликов, В.И. Медведев, 1999)
Стадии
Платоническое
либидо
Эротическое
либидо
Сексуальное
либидо
1-я фаза
Детская влюбленность, обожание,
платонические
фантазии,
стремление к
духовному
общению
2-я фаза
Выбор привлекательной одежды,
попытки применять
косметику, оказание
знаков внимания;
становится значимой
внешность
Совместные прогулки, стремление
Эротические
уединиться с
фантазии,
объектом своей
стремление к ласкам
привязанности,
и телесным
эротические ласки и
прикосновениям
игры, мастурбация,
легкий петтинг
Желание половой
близости,
сексуальные
фантазии
Мастурбация,
петтинг, сублимация, подавление и
вытеснение
сексуальности,
половая жизнь
57
Задачи этапа
Формирование умения знакомиться,
обращать на себя
внимание, общаться
с объектом своей
любви
Подготовка к гармоничному и естественному переходу
к половой близости
Вступление в этап
переходной сексуальности,
пробуждение
родительских
инстинктов,
потребность в создании семьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
А.М. Куликов и В.И. Медведев отмечают некоторые закономерности
психосексуального развития девушек.
1) По мере взросления количество девушек, находящихся на
платонической стадии развития, уменьшается, а сексуальной – растет;
2) При одном и том же уровне физического и полового развития
стадии ПСР в большей степени зависят от календарного возраста, а не
биологического возраста;
3) В
пределах
одного
календарного
возраста
уровень
психосексуального развития выше у лиц с ускоренными темпами
физического и полового развития;
4) Длительность стадии ПСР зависит как от темпов соматического
созревания, так и от психологических факторов.
Роль календарного возраста особенно велика в формировании
платонической и эротической стадии ПСР, а характер темпов физического и
полового развития проявляет себя, прежде всего на сексуальной стадии. Так,
во всех возрастных группах, независимо от стадии ПСР, половая жизнь
отмечена чаще у девушек с ускоренным пубертатным периодом.
Известно, что половое влечение у мужчин и у женщин определяется
уровнем тестостерона, обеспечивающим энергетику сексуальной активности.
У юношей существует прямая связь между уровнем андрогенов и половой
мотивацией, у девушек ведущую роль в сексуальном поведении играют
социальные и психологические факторы.
На завершающей стадии пубертатного периода различные сочетания
биологического и социального компонентов формируют определенные типы
сексуального развития. Среди причин нарушения ПСР следует назвать
гормональный дисбаланс, психическую незрелость, акцентуации характера,
психологический дискомфорт, моральные установки.
Существует несколько типов ПСР, тесно связанных с соматическим и
репродуктивным здоровьем подростка.
1) Нормальный тип ПСР соответствует возрастным нормативам и
уровню соматической зрелости, критериями которого являются:
прекращение роста, завершенность развития ВПП и репродуктивных
органов, устойчивый менструальный цикл не менее 2 лет;
2) Ускоренное ПСР проявляется ранним становлением сексуальности,
опережающим средние возрастные нормативы и половое созревание. Для
девушек этой группы характерны нормальное или бурное физическое
развитие, фенотипический образ взрослой женщины;
3) Замедленный тип ПСР типичен для девушек с ретардированным
половым развитием и первичной аменореей. Все стадии ПСР появляются
позже. Платоническое влечение формируется только к 14-15 годам;
4) Подавленное ПСР проявляется полным отрицанием сексуальной
активности и необходимости сексуальных отношений, несмотря на
завершенность соматического созревания. Девушки отрицают женское
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
начало, материнский инстинкт. ПСР начинается в срок, но затем подавляется.
Либидо находится на платоническом уровне или даже отсутствует;
5) Вытесненное ПСР - вариант развития, при котором девушки
отрицают сексуальные отношения. Однако, это ложное вытеснение путем
подавления либидо, или стремлением не замечать его существование. Как
правило, эти подростки имеют нормальное или ускоренное соматическое
развитие. Типичны высокие моральные принципы типа "секс - это грязно и
пошло", дисморфофобии. Подобный тип ПСР зачастую ведет к невротизации
и соматизации тревоги;
6) При дисгармоничном ПСР сексуальная активность опережает
достигнутый уровень ПСР. У каждой девушки этого типа одновременно
представлены все стадии ПСР. Половую жизнь они начинают раньше, чем
были пройдены предыдущие стадии развития. Весьма характерны
причудливое сочетание инфантильности и желания быть взрослой.
Дисгармоничное развитие - результат рассогласования фенотипа,
гормонального
профиля,
психоэмоциональной
и
физиологической
составляющей половой жизни.
Отклонения в психосексуальном развитии отражаются на состоянии
соматического и репродуктивного здоровья. У таких подростков чаще
выявляются
вегетососудистая
дистония,
аменорея,
альгоменорея,
опсоменорея, ювенильные маточные кровотечения.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ, ПРАВИЛА ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Определение группы здоровья ориентирует врача на осуществление всего
комплекса лечебно-профилактической помощи подростку. Оно позволяет
оценить санитарное состояние населения, влияние оздоровительных
мероприятий и других различных факторов (учебных, спортивных,
экологических) на определенный контингент общества.
В зависимости от выявленных нарушений должен быть осуществлен
комплекс
диагностических,
лечебных,
реабилитационных
и
профилактических мероприятий, а также определены параметры физических
нагрузок, сроки профилактических прививок, даны советы по питанию,
выбору профессии.
Характеристика групп здоровья подростков представлена в таблице 39.
Таблица 39.
Группы здоровья подростков
I группа
Здоровые подростки,
подлежащие
текущему
общемедицинскому
наблюдению
II группа
Здоровые подростки
с функциональными
и морфологическими
отклонениями,
требующие
повышенного
внимания,
консультаций
специалистов
А. Подростки с физическим, половым и
психическим развитием соответственно возрастным
нормативам, не имеющие функциональных
отклонений и хронических заболеваний. Подростки
с благоприятно протекающим взрослением
Б. Подгруппа внимания: с генетическим,
селективным, социальным, экологическим риском
для здоровья.
А.
1. Подгруппа краткосрочного врачебного
наблюдения ( менее 6 месяцев.): реконвалесцентны
после выписки из стационара с острыми
инфекционными и другими заболеваниями, после
хирурги-ческих вмешательств, травм
2. Подростки, нуждающиеся в общих
оздоровительных мероприятиях (анемия,
нарушения питания и другие состояния)
Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения:
с отклонениями, доступными коррекции (умеренная
миопия, косоглазие, плоскостопие, аномалии
прикуса, неврозоподобные состояния и др.)
В. Подгруппа постоянного медицинского
наблюдения: с пограничными состояниями,
эутиреоидным зобом II- III степени,
функциональной кардиопатией, употребляющие
алкоголь, наркотики, из плохих социальных
условий и др.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
III группа
Подростки со
стойкими
нарушениями
здоровья,
подтвержденными
диагнозом
хронического
заболевания в стадии
компенсации
Подростки с
патологическим
пубертатным кризом
IV группа
Подростки с
хроническими
заболеваниями и
врожденными
пороками развития,
протекающими с
периодической
функциональной
субкомпенсацией,
психическими
расстройствами
V группа
Подростки –
инвалиды
Хронические
заболевания и
врожденные пороки в
стадии
декомпенсации
А. Подростки с прогностически благоприятными
заболеваниями (хронический гастродуоденит,
дискинезия желчевыводящих путей, пиелонефрит,
хронический тонзилит и др.)
Б. Подростки с прогностически тревожными
заболеваниями (язвенная болезнь, бронхиальная
астма, ревматизм, патологический пубертатный
криз и др.)
В. Подростки с начальными проявлениями
наследственных заболеваний
А. Подростки с приобретенными заболеваниями
(рецидивирующие болезни)
Б. Подростки с наследственной патологией,
требующие длительного лечения (гемофилия,
сахарный диабет и другие)
B. Подростки с постоянной, но неполной
инвалидностью (легкие формы задержки
психического, речевого развития, тяжелые формы
сколиозов, остеохондропатий, плоскостопия,
миопии и другие)
А. Подростки с онкологическими заболеваниями,
ВИЧ – инфицированные
Б. Подростки, страдающие заболеваниями с
необратимым прогнозом
В. Подростки - инвалиды, требующие постоянного
ухода и применения медицинских технологий
Определенные трудности возникают при оценке здоровья подростков,
имеющих хронические или врожденные заболевания органов и систем. В
данном случае учитывается:
− тяжесть;
− период болезни;
− степень компенсации (декомпенсации) и функциональных параметров
органа или системы.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приводим ряд примеров
1.1. У подростка диагностирован хронический гастрит эрозивный,
ассоциированный с Helicobacter pylori. Последняя госпитализация (или
амбулаторное лечение) проводилось 3 месяца назад. При осмотре
предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в животе, изжогу,
недомогание. Вы определяете умеренно выраженную пальпаторную
болезненность в эпигастральной области, обложенность языка. В данном
случае можно говорить о наличии неполной ремиссии хронического
заболевания, что соответствует IV группе здоровья и требует разработки
лечебно-реабилитационных и диагностических мероприятий;
1.2. На приеме подросток, которому 2 года назад был поставлен
диагноз хронического гастродуоденита. Жалоб не предъявляет, при клиниколабораторном и инструментальном обследовании отклонений не выявлено. В
данном случае следует определить III группу здоровья (период полной
ремиссии);
2. Ряд заболеваний или состояний относятся и к функциональным
отклонениям, и к патологии: гиперплазия небных миндалин, нарушение
осанки, функциональная кардиопатия, аномалия рефракции и другие. Для
разграничения II и III групп здоровья следует учитывать степень
выраженности отклонений и функциональных параметров деятельности
органов и систем. Например, нарушение осанки в виде сутулости или
сколиоза 1-й степени - это II группа здоровья, 2-й и 3-й степени -III, 4-й
степени - IV группа здоровья;
3. Хронические заболевания и врожденные пороки развития,
протекающие с декомпенсацией функции, относятся к IV группе здоровья
(легкие формы умственной отсталости, хронические отиты с развитием
тугоухости и др.);
4. При анализе анамнестических и клинических симптомов и
подозрении на хроническое заболевание выставляется IV группа здоровья,
назначается комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Если
заболевание подтверждается - группа здоровья сохраняется до стойкого
выздоровления, если не подтверждается – снимается;
5. При осмотре подростков бригадой врачей группа здоровья
выставляется по каждой специальности;
Окончательное определение группы здоровья обосновывает педиатр в
своей заключительной части;
6. При наличии у подростка нескольких хронических заболеваний
группа здоровья выставляется по наиболее тяжелому из них;
7. При совокупности нескольких заболеваний, каждое из которых
служит основанием для отнесения больного к III группе здоровья и снижает
функциональные возможности организма, подростку выставляется IV группа
здоровья;
8. Подростки с онкологической патологией, а также лица, страдающие
заболеваниями с необратимым прогнозом, инвалиды II, III групп должны
быть определены в V группу здоровья;
9. Оценка состояния здоровья дается на момент обследования. Острые
заболевания, если они не приобрели хронической формы, не учитываются.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показания для изменения группы здоровья
Улучшение состояния здоровья
(переход из IV в III, из III во II, из II в I группу):
− уменьшение числа острых заболеваний в течение года наблюдения (с 4 раз
до 1 - 2 );
− уменьшение обострений основного хронического заболевания (до 2 раз в
год) и более легкое течение каждого из них;
− восстановление показателей функционального состояния организма,
улучшение общего состояния и самочувствия, отсутствие жалоб;
− окончание периода реконвалесценции после острого заболевания,
клинико-морфологическое выздоровление;
− выздоровление от длительно текущего (хронического) заболевания.
Ухудшение состояния здоровья
(переход из I во II, из II в III, из III в IV группу):
− Увеличение числа острых заболеваний в течение года наблюдения (3 и
более раз);
− Увеличение числа обострений основного хронического заболевания (3 и
более раз в год) и утяжеление течения каждого из них;
− Ухудшение функционального состояния отдельных органов и систем
(снижение уровня Нв, появление функционального шума в сердце,
аритмий, изменение поведения и т.д.);
− Ухудшение физического и замедление полового развития;
− Завершение периода реконвалесценции после острого заболевания.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медицинская литература последнего десятилетия свидетельствует о том, что
подростковая служба в нашей стране требует ответственных реформаций.
Это объяснимо, прежде всего, ростом полифакторных заболеваний в
школьном и юношеском возрасте, приводящих в конечном итоге к снижению
рождаемости и дефициту защитников Отечества.
Подростковая наука требует самостоятельности решений с
обязательной подготовкой высококвалифицированных специалистов и
отдельной строки финансирования в федеральном бюджете.
Введение в медицинских вузах курса «Физиологии и патологии
подросткового возраста» требует освоения студентами и интернами новых
разделов знаний в области генетической зависимости развития, здорового
образа жизни, знаний проблем репродуктивного здоровья современного
общества, помощи в выборе будущей профессии и многое другое.
Ежегодные профилактические осмотры в школах требуют
первостепенного внимания соматическому, физическому и половому
развитию подростков, несвоевременное лечение отклонений которых ведет к
неуклонному росту заболеваемости. Оздоровительные мероприятия должны
включать соблюдение гигиенического режима в школе и дома, лечение
выявленных заболеваний, профилактику травматизма, раннюю коррекцию
нервно-психических отклонений.
Медико-демографическая ситуация в Кемеровской области имеет резко
негативные тенденции, что подтверждено неоднократными исследованиями
ученых медицинской академии. Истоки этого явления были заложены в 60-е
годы уходящего столетия, что находит подтверждение сегодня в высокой
заболеваемости подростков, резком снижении репродуктивной функции лиц
обоего пола, сокращением уровня средней продолжительности жизни
населения.
Решение вышеназванных проблем - насущная задача всех людей,
ответственных не только за медицинское, но, в первую очередь, социальное
благополучие каждого региона и страны в целом.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение I
Алгоритм определения групп здоровья
у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно
(по результатам профилактических осмотров)
Классы, группы болезней,
отдельные нозологические
формы
1
Врожденные пороки сердца
Шифр по
МКБ-10
Группы
здоровья
2
3
Органы кровообращения
Q20- Q28
III, IV, V
Приобретенные пороки
сердца
134 – 138
105 - 109
Миокардит неревматической
этиологии
140 - 141
III, IV, V
Ревматическая лихорадка
100 - 102
III, IV
Малые аномалии сердца
(открытое овальное окно,
двустворчатый клапан
аорты,- аномально
расположенная хорда)
Q21, 1
Q23, 1
Q24, 8
II
Пролапс митрального
клапана
Экстрасистолии
Тахиаритмии
Синдром преждевременного
возбуждения желудочков
Примечания
134,1
149,1 –
149,4
147 – 148
145,7
4
В зависимости от
компенсации (степени
недостаточности
кровообращения)
- при отсутствии недостаточности кровообращения – III
- при недостаточности
кровообращения 1 ст. – IV
- при недостаточности
кровообращения в ст. более I–
V
при полной клинической
ремиссии – III
при неполной клинической
ремиссии – IV, V
без порока сердца
- при отсутствии признаков
активности ревматического
процесса, от 1 – 5 лет после
атаки – III
- в период стихания
активности ревматического
процесса (от 6 месяцев до 1
года после атаки) – IV
Без регургитации – I
С регургитацией 1 ст – II
I, II, III, IV
С регургитацией в ст. более I –
III – IV
II
II, III, IV
- при наличии нарушений
функций сердца, аллоритмии –
III, IV
- без пароксизмов – II
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Брадиаритмии (СССУ,
миграция предсердного
водителя ритма)
Предсердно-желудочковые
блокады сердца 1ст.
Предсердно-желудочковые
блокады сердца II – III ст.
Внутрижелудочковые
блокады сердца
2
3
149,5
149,8
144,0
II
II, III, IV,
V
144,1 –
144,3
144,4 – 145
II, III
Синдром вегетативной
дистонии по симпатикотоническому типу
II, III
Варикозное расширение вен
н/конечностей, флебит и
тромбофлебит
поверхностных и глубоких
вен н/конечностей
Варикозное расширение вен
при наличии синкопе III – V
III - V
Синдром вегетативной
дистонии по
ваготоническому типу
Артериальная
гипертензия
4
- при наличии пароксизмов –
III, IV
- при наличии синкопе - IV
110 - 115
III, IV, V
183, 180,0
– 180,3
III, IV
186,1
III, IV
- средние уровни САД и (или)
ДАД в пределах 10 – 5
процентиля для данного пола,
возраста и роста – II
- при наличии вегетативной
дисфункции: потливость,
повышенная утомляемость,
головные боли и др. - III
- средние уровни САД и (или)
ДАД в пределах 90 – 95
процентиля для данного пола,
возраста и роста – II
- при наличии вегетативной
дисфункции: тахикардия,
субфебрилитет, отсутствие
изменений в сосудах глазного
дна и на ЭКГ – III
- средние уровни САД и (или)
ДАД равные или превышают
значение 95 процентиля для
данного пола, возраст и роста
– III, IV
- при появлении сердечной
недостаточности – V
- при отсутствии венозной
недостаточности – III
- при наличии венозной
недостаточности – IV
- при отсутствии венозной
недостаточности – III
- при венозной
недостаточности - IV
Органы пищеварения
Кариес (декомпенс.)
К02
II
Функциональные
расстройства желудка
К31
II
66
Множественный (4 – 5 и более
зубов)
При отсутствии
эндоскопических признаков
хронического процесса
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Функциональные кишечные
нарушения
Хронический гастрит
Хронический дуоденит,
гастродуоденит
Эрозивный гастродуоденит;
язва желудка, язва ДПК
(язвенная болезнь)
Болезнь Крона.
Неспецифический язвенный
колит
Синдром нарушения
кишечного всасывания
Хронический панкреатит
Хронический гепатит
Хронический холецистит
Дискинезия пузырного
протока и желчного пузыря
Другие болезни
желчевыводящих путей
Гельминтоз
Грыжи
2
3
К59
II
К29, 4,
К29, 5,
К29, 7
К29, 8 –
К29,9
4
III
При наличии эндоскопических
признаков
III
При наличии эндоскопических
признаков
К25, К26
III, IV
В стадии ремиссии – III
При обострении - IV
К50, К52
III, IV
В стадии ремиссии – III
При осложнениях - IV
К90, 0
II, III, IV,
V
Вторичного характера-II
Первичного характера в
зависимости от тяжести
течения – III, IV, V
К86
III
К73
III, IV, V
К81,1
III
К82,8
II
К83
III
В65 –В 83
II, III
В не обострения – III
При обострении в зависимости
от тяжести-IV, V
- без признаков интоксикации
– II;
- при наличии признаков
интоксикации – III
После проведенного
оперативного лечения при
отсутствии осложнений-I
Кровь и кроветворные органы
Анемии, связанные с
питанием (железодефицитная
и др.)
К40 – К46
I, III
D50, D51,
D52, D53
II, III
- при легком течении – II
- при среднем течении – III
Органы дыхания
Хронический бронхит,
простой, слизисто-гнойный,
обструктивный,
эмфизематозный,
неуточненный
J40 – J42,
J44
III, IV, V
Бронхоэктатическая болезнь
J47
III, IV, V
Аллергический ринит
J30,0
II, III, IV
Хронический ринит
J31,0
III
67
В зависимости от
компенсации (степени
дыхательной недостаточности)
и частоты обострений:
- 1-4 раза в год – III
- 5 – 6 раз в год – IV
В зависимости от
компенсации (степени ДН)
- при легком течении – II
- при среднетяжелом – III
- при тяжелом – IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Хронический синусит
2
3
J32
III
Астма бронхиальная
J45
III, IV, V
Хронические болезни
миндалин и аденоидов
J35
II, III
Искривление носовой
перегородки без нарушения
дыхания
Хр.назофарингит,
хр.фарингит
II
J31,1
J31,2
4
- при полной клинической
ремиссии – III
- при неполной клинической
ремиссии – IV
В зависимости от
компенсации (по клиническим
и функциональным
показателям, данным
аллергологического
обследования):
- при легком течении – III;
- при среднетяжелом течении
– IV;
- при тяжелом – IV, V
- при гормональной
зависимости – V
- при гипертрофии миндалин и
аденоидов 2, 2-3 ст.,
отсутствии лакунарных
наложений и признаков
интоксикации – II
- при гипертрофии 3 ст.-III
При отсутствии ночного храпа
и ночных апное
Без клинических проявлений II
При отсутствии тяжелой
органической патологии, их
Носовые кровотечения
R04, 0
II
обуславливающих
- в ремиссии – II
- при обострении – III, IV в
Поллиноз
II, III, IV
зависимости от тяжести
течения
Ухо и сосцевидный отросток
- при обострениях до 4 раз в
год – III
Хронический отит
Н65 – Н75
III, IV
- при обострениях свыше 4 раз
в год и отчетливом снижении
слуха – IV
В зависимости от степени
потери слуха:
Отосклероз, кондуктивная и
- шепотная речь слышна на
Н80
нейросенсорная потеря слуха
расстоянии более 3 метров –
(в том числе кохлеарный
Н90
III
III, IV, V
Н91,9
неврит и др.)
- шепотная речь слышна на
Потеря слуха неуточненная (в
Н93 – 95
расстоянии от 1 до 3 метров –
том числе глухота на оба уха)
IV
- шепотная речь не слышна –
V
II, III
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
3
4
Нарушения вестибулярной
В зависимости от
функции, вестибулярные
Н81 - 83
II, III, IV выраженности вестибулярных
синдромы
нарушений – II, III, IV
Психические расстройства и расстройства поведения
Соматоформная дисфункция
вегетативной нервной
F45,3
II
системы, нейроциркуляторная астения, НЦД
- слабовыраженные – II
Фобические расстройства
F40
II, III
- выраженные - III
Неврастения
F48,0
II
Невротические и (или)
II
астенические реакции
Невротические реакции,
- слабо выраженные – II
F43,2
II, III
связанные со стрессом
- выраженные – III
Расстройство сна
F51
II
неорганической этиологии
Органическое эмоциональноF06,6
III
лабильное расстройство
Расстройства личности и
поведения, обусловленные
- слабо выраженные – II
болезнью, повреждением или
F07
II, III
- выраженные – III
дисфункцией головного
мозга
Эмоциональные
расстройства, начинающиеся
- слабо выраженные – II
в детском и подростковом
F90 – F98
II, III
- выраженные – III
возрасте (тики, энурез,
логоневроз)
Специфические расстройства
- слабо выраженные – II
F60 - F62
II, III
личности (психопатии)
- выраженные – III
Шизотипическое
F21
III
расстройство
Гиперкинетические
- при компенсации – II
F90
II, III
расстройства
- при субкомпенсации – III
- ограниченные рамками семьи
– II
- несоциализированные
Расстройства поведения
F91
II, III, IV
расстройства – III
- социализированные
расстройства – III, IV
Задержка психического
развития/ умственная
F70
II
отсталость легкой степени
Специфические расстройства
F80
II
развития речи и языка
Нервная система
Расстройства вегетативной
- без ангиоспазмов с частотой
(автономной) нервной
G90
II, III
менее 1 раза в неделю – II
системы
- с ангиоспазмами – III
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
3
Эпилепсия
G40
III, IV
Мигрень
Другие синдромы головной
боли (в том числе неясной
этиологии)
G43
III
G44
III
4
На фоне резидуальноорганических поражений
головного мозга:
- в стадии компенсации (без
постоянной терапии) –III
- в стадии субкомпенсации (с
постоянной терапией) – IV
- при компенсации – III
- при клинических проявления
– IV
В зависимости от
Детский церебральный
выраженности симптоматики
G80
III, IV, V
паралич
и степени компенсации – III,
IV, V
Двигательные,
чувствительные и
координационные нарушения:
- без снижения
Полиневропатии
G62
III, IV
функциональных
возможностей– III
- при снижении - IV
Демиелинизирующая болезнь
- вне обострения – III
G37,9
III, IV
ЦНС
- в период обострения – IV
Глаз и его придаточный аппарат
Без амблиопии при остроте
зрения с коррекцией на оба
Аккомодационное косоглазие
Н50
II
глаза не менее 1,0 без
нарушений бинокулярного
зрения
Паралитическое и
С учетом степени аномалии
неаккомодационное
Н49
III, IV
рефракции
косоглазие
Гиперметропия сл. степени
Н52,0
II
Гиперметропия средней и
Н52,0
III
высокой степеней
Спазмы аккомодации,
II
предмиопии
Миопия слабой степени
Н52,1
II
Миопия средней и высокой
Н52,1
III
степеней
Амблиопия
Н53,0
III
- до 5 диоптрий – II
Анизометропия
Н52,3
II, III
- свыше 5 диоптрий – III
Аллергический
В зависимости от течения и
Н10
II, III
конъюнктивит
осложнений
Гидроцефалия
G91
III, IV
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
3
4
Хронические аллергические и
воспалительные заболевания
Н01, Н13,2
III
защитного аппарата и
переднего отрезка глаз
Мочеполовая система
Доброкачественная
протеинурия
При отсутствии заболеваний
II
почек
(физиологическая,
ортостатическая)
При присоединении мочевого
Кристаллурии при
синдрома или снижении
II
функции почек – см.
отсутствии мочевого
синдрома
интерстициальный нефрит
обменного генеза
Малые аномалии почек и
- при отсутствии мочевого
мочевыводящих путей
синдрома – II
(ротация почек, дистопия
- при присоединении мочевого
почек, небольшая
Q60–Q64
II, III, IV
синдрома – III
пиелоэктазия, подвижность
- при снижении функции
почек) при отсутствии
почек – IV
мочевого синдрома
- при полной ремиссии – III
- при активности и снижении
Гломерулярные болезни
N00, N08
III, IV, V функций почек – IV
(гломерулонефрит)
- в стадии хронической
почечной недостаточности – V
Тубулоинтестициальные
болезни
- при полной ремиссии – III
- при активности и при
Тубулонефрит хронический –
N10-N16
III, IV, V
первичный, вторичный,
снижении функции почек – IV
- в стадии ХПН – V
интерстициальный нефрит
семейного генеза
Нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря (нарушение
98,0
II
ритма мочеиспускания)
Энурез
N39,4
III
- при сохраненных функциях
почек – III
Врожденные пороки развития
почек и мочевыводящих
Q60 – Q64
III, IV, V - при снижении функции
почек – IV
путей
- в стадии ХПН – V
Инфекции мочевыводящих
N30,1
III
путей, цистит
- при нормальной функции
почек и отсутствии
осложнений со стороны
Вторичная артериальная
III, IV
других органов и систем – III
гипертензия (ренальная)
- при снижении функции
почек и наличии осложнений –
IV
Крипторхизм
Q53
III
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Мочекаменная болезнь
Расстройства менструального
цикла (отсутствие
менструаций, скудные и
редкие менструации,
обильные, частые и
нерегулярные менструации,
скудные и редкие
менструации); аномальные
кровотечения из матки и
влагалища; болевые и другие
состояния связанные с
женскими половыми
органами и менструальным
циклом
2
3
N20–N23
N91–N94
Хронические болезни
женских тазовых органов
4
III, IV, V
- при сохраненных функциях
почек – III
- при снижении функции
почек – IV
- в стадии ХПН – V
II, III
- в период становления
менструального цикла в
течение 1,5 – 2 лет после
первой менструации – II
- при установившемся
менструальном цикле и при
других заболеваниях – III
N70, N73,
III
N75, N76
N43,0 –
Гидроцеле
II, III
N43,3
Эндокринная система, питание, обмен веществ
- увеличение I, II ст. без
нарушения функции – II
Увеличение щитовидной
Е00,1 –
- увеличение III, IV ст. без
II, III
железы
Е04,0
нарушения функции – III
- увеличение I – IV ст. с гипоили гипертиреозом – III
Масса тела меньше значений
Недостаточность питания
минимального предела
Е43 – Е46
II
(дефицит массы тела)
«нормы» относительно длины
тела
Масса тела больше значений
максимального предела
Избыток массы тела
II
«нормы» относительно
длинны тела (на 15-19,9% от
должной)
Варианты роста меньше
минимального предела
Низкий рост
Е34,3
II
«нормы» относительно
возраста и при отсутствии
эндокринных нарушений
Низкий рост (нанизм)
Е34,3
III, IV
- при исключении
Юношеская гинекомастия
N62
II
эндокринной патологии
Гиповитаминоз,
Е50 – Е 56,
гипервитаминоз, дефицит или
II
Е64
избыток минералов
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Ожирение экзогенноконституциональное I – IV ст.
Нарушения толерантности к
глюкозе
Инсулинозависимый
сахарный диабет (I типа)
2
3
4
Е66
III, IV
Превышение массы тела на
20% и более за счет
жироотложения.
- при отсутствии изменений
сердечно-сосудистой,
половой, нервной и др. систем
– III
- при их наличии - IV
R73,0
II
В зависимости от степени
компенсации
В зависимости от степени
Сахарный диабет (II типа)
Е11
III, IV
компенсации
- без сопутствующих
Задержка полового
Е30,0
II, III, IV эндокринных заболеваний– II
созревания
- при их наличии – III, IV
-без сопутствующих
Раннее или преждевременное
II, III, IV эндокринных заболеваний–II
половое созревание
- при их наличии – III, IV
Кожа и подкожная клетчатка
В зависимости от локализации
процесса, распространенности,
интенсивности кожного
процесса.
- при ограниченной
локализации или
Атопический дерматит,
невыраженной степени
L20, L23
III, IV
экзема, нейродермит,
пролиферации и лихенизации,
аллергический дерматит
умеренном зуде без
нарушений сна–III
- при распространенных
высыпаниях или выраженной
пролиферации и лихенизации,
значительном зуде и
нарушениях сна – IV
Зуд кожи
L29
II
Папулосквамозные
В зависимости от степени
нарушения (псориаз,
L40 – L45
III, IV
компенсации
парапсориаз и др.)
Костно-мышечная система и соединительная ткань
При отсутствии
рентгенологических признаков
Кифоз, лордоз
M40
II
других изменений
позвоночника
- рентгенологически и
клинически не более 2 ст.
искривления – III
Сколиоз
М41
III, IV
- искривление более 2 ст. или
наличие нарушений функции
внутренних органов - IV
Е10,0
III, IV
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Юношеский отеохондроз
2
3
М42
III, IV
Нарушения осанки
II
Уплощение стоп
Плоская стопа
(плоскостопие)
Вальгусная деформация
стопы
Врожденные и рахитические
деформации грудной клетки
II
Дорсопатии (в том числе
спондилопатии), врожденные
деформации позвоночника
Деформации голени, бедра
Артропатии, остеопатии и
хондропатии
Юношеский (ювенильный)
артрит
Юношеский ревматоидный
артрит
Поражение мышц, поражение
синовиальных оболочек и
сухожилий, поражение
мягких тканей
М21,4
III
М21,0
III
Q67,5 –
Q67,7
I
М40 – М54
III, IV
М21,7 –
М21,9
III, IV
М00 – 25,
М80 – 94
М08
III, IV
М08,0
III, IV
М60 – 63,
М65 – 68,
М70 – 79
III, IV
III, IV
4
- без выраженных
клинических проявлений – III
- с выраженным локальным и
(или) корешковым болевым
синдромом, парестезиями и
другими клиническими
проявлениями–IV
при отсутствии
рентгенологических признаков
других изменений
позвоночника
По результатам плантографии
По результатам плантографии
В зависимости от
компенсации анатомического
дефекта и состояния функции
внутренних органов
В зависимости от
компенсации анатомического
дефекта
В зависимости от
компенсации процесса
В зависимости от
компенсации процесса
В зависимости от
компенсации процесса
В зависимости от
компенсации процесса и
состояния функций
В зависимости от частоты
обострений и состояния
Хронический остеомиелит
III, IV
функции анатомического
образования
Симптомы признаки и отклонения от нормы,
не классифицированные в других рубриках
Аллергические реакции (на
пищевые продукты,
II
лекарства, вакцины и др.)
М86,3 –
М86,6
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение II.
Комплекс упражнений гимнастики для глаз
1.
2.
3.
4.
5.
Быстро поморгать, закрыть глаза и посидеть спокойно, медленно считать
до пяти. Повторить 4 – 5 раз;
Крепко зажмурить глаза (считать до 3-х), открыть их и посмотреть в
даль (считая до 5). Повторить 4 – 5 раз;
Вытянуть правую руку вперед. Следить глазами, не поворачивая головы,
за медленными движениями указательного пальца вытянутой руки
вправо и влево, вверх и вниз. Повторить 4 – 5 раз;
Посмотреть на указательный палец вытянутой руки на счет 1 – 4, потом
перенести взор в даль на счет 1 – 6. Повторить 4 – 5 раз;
В среднем темпе проделать 3 – 4 круговых движений глазами в правую,
столько же в левую сторону. Расслабив глазные мышцы, посмотреть в
даль на счет 1 – 6. Повторить 1 – 2 раза.
Основные требования правильной посадки во время письма
1.
2.
3.
4.
5.
Сидеть прямо, не упираться грудью в парту;
Ноги ставить на подножку или прямо на пол;
Низко не склоняться над тетрадью;
Проверить расстояние от глаз до книги так: поставить руку локтем на
парту и коснуться пальцами виска;
Между краем парты и грудью должны свободно проходить 4 пальца.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение III.
Медицинские показания для определения
физкультурной группы в школе
Название
физкультурной
группы
Медицинская
характеристика группы
Практически здоровые люди, а
также лица с незначительными
отклонениями в состояние
здоровья при достаточном
Основная
физическом развитии и
физической подготовленности (I
и II группы, III группа в фазе
стойкой ремиссии)
Практически здоровые люди, а
также лица с незначительными
отклонениями в состояние
здоровья, с недостаточным
Подготовительная
физическим развитием и
недостаточной физической
подготовленностью (II и III
группы здоровья)
Лица с отклонениями в состоянии
здоровья постоянного или
временного характера,
требующие ограничений
Специальная
физических нагрузок,
допущенные к выполнению
учебной и производственной
работы (III-IV группы здоровья)
76
Допускаемая
физическая нагрузка
Занятия по учебным программам
физического воспитания в
полном объеме, занятия в одной
из спортивных секций, участие в
соревнованиях
Занятия по учебным программам
физического воспитания при
условии более постепенного
прохождения их с отсрочкой
сдачи контрольных нормативов,
дополнительные занятия для
повышения уровня физического
развития
Занятия по специальным
учебным программам. Лечебная
физкультура.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Отпечатано редакционно-издательским отделом
Кемеровской государственной медицинской академии
Подписано в печать 21.12.2006.
Гарнитура таймс. Тираж 300 экз.
Формат 21×30/2 У.п.л. 4,4.
Печать трафаретная.
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22а.
Тел./факс. +7(3842)734856;
epd@kemsma.ru
Требования к авторам см. на http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97
78
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
64
Размер файла
732 Кб
Теги
1001
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа