close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

880

код для вставкиСкачать
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР:
РАС С Л А И В А Ю Щ А Я
А Н Е В Р И З М А Г Р УД Н О Г О
ОТДЕЛА АОРТЫ
П О Д М АС КО Й
ИНФЕКЦИОННОГО
ЭНДОКАРДИТА
М А Й 4 5 - г о —
ВЕСНА ВОЗРОЖДЕНИЯ
О
М
Е
Н
В А Р И К О З Н О Е
РАСШИРЕНИЕ ВЕН:
КОНСЕРВАТИВНОЕ
И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В
Р
Е
:
5’2ОО2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ISSN 0236-3054
Е Ж Е М Е С Я Ч Н Ы Й Н АУ Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й И П У Б Л И Ц И С Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 5 ’ 20 0 2
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ
Н АУ Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й
И ПУБЛИЦИСТИЧЕСКИЙ
ЖУРНАЛ
С О Д Е Р Ж А Н И Е
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
«РУССКИЙ ВРАЧ»
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
академик РАМН
А.А. БАРАНОВ
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
профессор
Е.Н.БЕЛЯЕВ
АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА
В.М. БЕЗРУКОВ
А.Покровский, А.Зотиков, О.Грязнов
Неспецифический аортоартериит:
перспективы лечения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _3
академик РАН и РАМН
ПРОБЛЕМА
Н.П.БЕХТЕРЕВА
А.Покровский, В.Дан, А.Чупин, А.Харазов
Диабетические макроангиопатии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _7
член-корреспондент РАМН
профессор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
академик РАМН
И.Н.ДЕНИСОВ
ОФИЦИАЛЬНАЯ ХРОНИКА _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2
Б.С.БРИСКИН
профессор
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Расслаивающая аневризма грудного
отдела аорты под маской инфекционного эндокардита _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _11
П.Г.БРЮСОВ
ЛЕКЦИЯ
академик РАМН
А.Щербюк, П.Ветшев, К.Фролов, Е.Артюхина, Д.Ульянов
Варикозное расширение вен:
клиника, диагностика, лечение _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _17
В.Тюрин
Аневризмы восходящего отдела
аорты с недостаточностью аортального клапана _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _21
Н.В. ВЕРЕЩАГИН
доктор медицинских наук
академик РАМН
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Р.М.ГРИГОРЯН
академик РАМН
В.Т.ИВАШКИН
А.П.ГРОМОВ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА
академик РАМН
ИЗ ПРАКТИКИ
академик РАМН
Ф.И.КОМАРОВ
И.И.ДЕДОВ
А.Ситников
Комбинированное хирургическое лечение
артериовенозной ангиодисплазии головы и шеи _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _25
Л.Коков, С.Калашников, В.Калинин
Эндопротезирование аневризмы подвздошной
артерии покрытым стент-графтом _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _26
К.Липатов, И.Канорский, А.Емельянов
Злокачественные опухоли в практике
отделения гнойной хирургии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _27
О.Миролюбова, С.Заволожин, А.Вальков
Ранние рецидивы стенокардии
после коронарного шунтирования _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _28
И.Фокин, В.Панин, Е.Кизилова
Аэрофитотерапия в парке санатория "Меллас" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _30
член-корреспондент РАМН
В.И.МАКОЛКИН
академик РАМН
Н.А.МУХИН
(заместитель главного редактора)
член-корреспондент РАМН
Г.А.ОНОПРИЕНКО
профессор
Г.М.ПЕРФИЛЬЕВА
академик РАМН
В.И.ПОКРОВСКИЙ
член-корреспондент РАМН
А.Н.РАЗУМОВ
член-корреспондент РАМН
академик РАМН
Н.Ф.ИЗМЕРОВ
профессор
Ю.А.КНЯЗЕВ
профессор
Ф.В.КОНДРАТЬЕВ
академик РАМН
А.Ф.КРАСНОВ
доктор медицинских наук
М.М.КУЗЬМЕНКО
академик РАМН
академик РАМН
NOLI NOCERE
Г.А.РЯБОВ
А.Каратеев, Ю.Муравьев, Э.Асеева
Возникновение язв желудка и двенадцатиперстной
кишки у пациентов, принимавших мелоксикам _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _42
академик РАМН
В.Д.ФЕДОРОВ
В.А.НАСОНОВА
АДРЕС РЕДАКЦИИ:
Москва, М.Трубецкая, 8 (7-й этаж).
Для корреспонденции:
119992, Москва, Б.Пироговская,
2, стр. 3.
академик РАМН
академик РАМН
Р.Г.ОГАНОВ
академик РАН и РАМН
академик РАМН
Г.М.САВЕЛЬЕВА
профессор
В.К.ТАТОЧЕНКО
Телефоны:
редакция: 248-3369
секретариат: 248-5727
отдел рекламы: 245-8626
E-mail: rvrach@mmascience.ru
академик РАМН
Медицинский сервер
MEDI.ru www.medi.ru/vrach
академик РАМН
© «Врач», 2002
Журнал издается с мая 1990 г.
ФАРМАКОЛОГИЯ
Р.В.ПЕТРОВ
академик РАМН
М.А.МЕДВЕДЕВ
кандидат фармацевтических наук
Г.В.ШАШКОВА
24
В.Парфенов
Вторичная профилактика инсульта и антиагреганты _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _32
Е.Белоусова
Запор в пожилом возрасте _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _34
В.Фисенко
О клиническом применении кетанова в качестве
обезболивающего средства _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _36
С.Афанасьев, А.Калмыков
Опыт клинического применения кипферон,
суппозиториев при инфекционных
осложнениях у беременных _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _37
В.Фисенко, В.Чельцов
Современные антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _38
В.Г.КУКЕС
академик РАМН
А.М.СТОЧИК
член-корреспондент РАМН
В.П.ФИСЕНКО
(заместитель главного редактора)
____________________________________________
Б.Л.ЧЕРКАССКИЙ
академик РАМН
В.И.ЧИССОВ
v
СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА
Б.Мовшович, Е.Шаврина
Ишемическая болезнь сердца у мужчин
трудоспособного возраста _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _44
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
И.Цыбырнэ
Профилактика обострений язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки
у рабочих промышленных предприятий _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _46
А.Г.ЧУЧАЛИН
СТРАНИЦЫ ПАМЯТИ
профессор
В.Серов
"Склонись в раздумье над любым пригорком..."
В.И.ШУМСКИЙ
НОВОСТИ
_______________________
______________________________________________________________
48
23, 45—47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2
О Ф И Ц И А Л Ь Н А Я
В М И Н З Д РА В Е Р О С С И И
ЭПИДЕМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ
ОСТАНОВЛЕНА
Заседание
коллегии
Минздрава
26.02.02 было посвящено реализации
федеральной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом
в России на 1998—2004 гг. В 2001 г. впервые за последние годы рост заболеваемости туберкулезом остановлен. Когда в
прошлом году Россия отказалась от "туберкулезного" кредита Всемирного банка,
многочисленные
российские
и зарубежные эксперты предрекали, что
заболеваемость туберкулезом увеличится. Отказ Минздрава от стомиллионного
кредита объяснялся крайне невыгодными
условиями, на которых он давался: требовалось покупать по высокой цене импортные противотуберкулезные препараты и
медицинское
оборудование,
в то время как все это в достаточном количестве и хорошего качества выпускает
отечественная медицинская промышленность. Решили обойтись без кредита. Вопреки всем прогнозам, первый год нового века стал в отношении туберкулеза годом великого перелома. Впервые
заболеваемость не только не увеличилась, но даже уменьшилась — с 90,7 случая на 100 тыс населения в 2000 г. до 87,3 в
2001 г. Снижение заболеваемости зарегистрировано в 55 субъектах РФ. Увеличилось выявление туберкулеза при профилактических осмотрах. По предварительным
данным, показатель смертности от него
снизился на 20—25%.
Проблема туберкулеза — одна из самых актуальных для всего мирового сообщества. Среди инфекционных болезней
туберкулез стал главной причиной смерти
взрослых людей.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу
в РФ ухудшалась с начала 90-х годов. Численность впервые выявленных больных увеличилась к 2001 г. по сравнению с 1990 г. более чем в 2 раза, смертность — в 1,5
раза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детей. Больше стало распространенных, запущенных и осложненных клинических форм. Особенно
тяжелое положение сложилось в тюрьмах и исправительных лагерях.
В 1998 г. правительством утверждена федеральная целевая программа "Неотложные меры борьбы с туберкулезом
в России на 1998—2004 гг.". Изменившиеся
социально-экономические условия диктуют необходимость разработки новых, экономически
обоснованных
подходов
к организации борьбы с туберкулезом.
Основой для создания системы противотуберкулезных мероприятий, отвечающей
современным требованиям и учитывающей отечественные и международные достижения и рекомендации, стала утвержденная Ученым cоветом Минздрава России
"Концепция
предупреждения
распространения туберкулеза в Российской Федерации".
В противотуберкулезной работе Минздрав активно взаимодействует с Мин-юстом России, согласовывается преемственность в лечении больных между пенитенциарными
учреждениями
и
территориальными органами управления здравоохранением, внедряются
стандарты лечения.
В 2001 г. объем финансирования программных мероприятий составил 885,960
млн рублей, что на 168 млн рублей больше, чем в 2000 г. С 2000 г. удается полностью обеспечить потребность субъектов
РФ в противотуберкулезных препаратах,
в том числе высокоэффективных средствах для лечения лекарственно устойчивых форм. В 2001 г. в субъекты федерации
направлено на 681,3 млн рублей противотуберкулезных препаратов и на 101,7
млн. рублей медицинского оборудования. Улучшается финансирование Программы из средств местных бюджетов: в
1998 г. оно составляло около 400 млн рублей, в 1999 и 2000 гг. превысило 500 млн рублей, в 2001 г. — более 800 млн рублей. Однако доля финансирования мероприятий федеральной целевой программы
субъектами РФ остается недостаточной
— всего 25% вместо 80%. В регионах неудовлетворительна профилактическая
работа общей лечебной сети по раннему выявлению больных туберкулезом,
в том числе внелегочными формами.
Открывая заседание коллегии Минздрава, министр здравоохранения России
Ю.Шевченко подчеркнул, что достигнуть
успехов удалось благодаря централизованному подходу к борьбе с туберкулезом. В 2001 г. специалисты Минздрава
и федеральных институтов, выезжая на места, оказывали организационно-методическую и практическую помощь 32 субъектам РФ. Практическая помощь заключа-
Х Р О Н И К А
лась в коррекции лекарственного обеспечения, консультации больных.
Как считает главный фтизиатр Минздрава академик РАМН М.Перельман, чтобы
закрепить и развить успех, надо прежде
всего обратить внимание на профилактику туберкулеза. Необходимо выявлять
больных на ранних стадиях заболевания,
пока они не стали бактериовыделителями
и не начали представлять угрозу для окружающих. Для этого существует единственный метод — массовая флюорография, как это делалось в советские времена. Отечественная промышленность
выпускает современные цифровые флюорографы, не уступающие по качеству зарубежным, но стоящие в 4—5 раз дешевле. Следует повышать квалификацию фтизиатров, улучшать знания о туберкулезе
врачей общей сети, проводить санитарно-просветительскую работу среди населения. С возмущением М.Перельман
напомнил о широко разрекламированной и с восторгом встреченной средствами массовой информации акции, проводившейся в день святого Валентина: "гигантском целовании незнакомых людей
на мосту возле Киевского вокзала". Возможно, россияне вошли в Книгу рекордов
Гиннеса по количеству целовавшихся, но,
по его мнению, не исключено, что поставили и другой рекорд — по одновременному заражению туберкулезом. В стране,
где так широко распространена эта инфекция, о таких вещах нельзя забывать.
Проблемой туберкулеза в России занимаются и международные организации.
Минздравом России и Европейским бюро
Всемирной организации здравоохранения создана Рабочая группа высокого
уровня. После горячих дискуссий международные эксперты признали правильность основных положений отечественной
фтизиатрии, выработанных еще в советские времена.
До окончательной победы пока далеко. Заболеваемость туберкулезом
и смертность от него остаются высокими. Сохраняется и главное гнездо микобактерий, откуда они разлетаются по
всей стране — тюрьмы и исправительные лагеря — и где от Минздрава мало
что зависит. Но достигнут первый успех:
удалось стабилизировать ситуацию, и
это придало уверенности в своих силах.
В Н И М А Н И Е
Решением Пленума ВАК Минобразования РФ
от 17.X.2001 журнал «Врач» включен в перечень
научных и научно-технических журналов,
в которых рекомендована публикация основных
результатов диссертационных исследований
на соискание ученой степени доктора наук.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
А К Т У А Л Ь Н А Я
3
Т Е М А
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ:
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ
А.ПОКРОВСКИЙ, академик РАМН, профессор, А.ЗОТИКОВ, доктор медицинских наук, О.ГРЯЗНОВ, кандидат медицинских наук,
Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва
Неспецифический аортоартериит (НАА) — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, приводящее к стенозированию и(или) окклюзии аорты и ее ветвей с развитием ишемии органов. Заболевание входит в группу системных васкулитов
и относится к наиболее тяжелым формам хронической сосудистой патологии. Частота заболевания — от 2,6 до 5,2 на 1 млн жителей. Повсеместная распространенность НАА (преимущественно встречается у жителей Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока), молодой возраст пациентов (трудоспособное
население и девушки пубертатного возраста) определяют необходимость более пристального внимания к данной патологии.
В основе всех осложнений при естественном течении НАА
лежит его прогрессирование вследствие рецидивирующих
воспалительных атак, которые при неадекватном лечении переходят в затяжную подострую стадию, способствующую
дальнейшему прогрессированию болезни.
Статистика свидетельствует о крайне неблагоприятном течении заболевания. Быстро развивающиеся обширные
окклюзирующие поражения различных артериальных бассейнов приводят к развитию таких осложнений, как прогрессирующая резистентная артериальная гипертензия (АГ),
острый инфаркт миокарда, ишемический и геморрагический
инсульты. Эти три осложнения существенно усугубляют течение заболевания и определяют его исход.
Успех лечения НАА заключается в ранней диагностике,
своевременных и адекватных лечебных мероприятиях.
В клинической картине можно условно выделить 2 основные
стадии развития НАА. В период общевоспалительных реакций
(I стадия) преобладают неспецифические симптомы, обусловленные воспалением. II стадия — формирование окклюзионностенотических поражений различных артериальных бассейнов с ишемическими нарушениями разных органов.
В стадии общевоспалительных реакций при остром течении
клиническая картина неспецифична. Она складывается из общих, кардиальных и легочных симптомов. В этот период отмечаются потливость, периоды длительного немотивированного
повышения температуры, похудение, слабость, сонливость,
миалгии и артралгии. Имеются воспалительные изменения со
стороны крови, анемия, увеличение СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок (СРБ; см.таблицу).
Общевоспалительные симптомы наблюдаются лишь в 16—
30% случаев [7]. В наших наблюдениях, по данным ретроспективного анализа, у 72% больных отмечались симптомы, обусловленные общевоспалительными проявлениями.
От I стадии до появления симптомов ишемии различных органов, как правило, проходит 5—10 лет. Реже гемодинамически значимые поражения возникают в течение 1—1,5 лет.
Важным симптомом, возникающим в острой стадии НАА
и указывающим на вовлечение в процесс стенки аорты и ее
ветвей, служит появление болей в проекции пораженных сосудов: характерны боли по ходу общих сонных артерий
и брюшной аорты.
Развитие в аорте и ее проксимальных ветвях окклюзионно-стенотических поражений обусловливает четко выраженную картину, подтверждаемую данными физического исследования, что
позволяет почти со 100% вероятностью поставить правильный ди-
агноз еще на амбулаторном этапе. Признаки: отсутствие пульсации на артериях верхних конечностей; наличие градиента АД на
руках; наличие градиента давления между верхними и нижними
конечностями; систолический шум над подключичными и(или)
общими
сонными
артериями;
систолический
шум
в эпигастральной области или слева по паравертебральной линии на уровне VIII—XII грудных позвонков; артериальная гипертензия; признаки воспаления (клинические или лабораторные).
Инструментальные методы позволяют четко установить диагноз, определить локализацию поражения и в дальнейшем — по-
ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ НАА (В %)
Признаки
J.Shelhamer
и соавт., 1985 [11]
Общие:
слабость
лихорадка
похудение
миалгии
синовит
Головокружение
Отсутствие
пульса на
артериях:
сонных
лучевых
бедренных
Шумы над
артериями:
сонными
подключичными
бедренными
брюшной
аортой
Асимметрия
давления на
конечностях
Боли по ходу
артерии
Артериальная
гипертензия
Ишемия
конечностей
Поражение глаз
Сосудистомозговая
недостаточность
транзиторноишемическая
атака
инсульт
Число
наблюдений
G.Kerr и соавт.,
1994 [7]
Наши
данные
72
44
30
33
41
29
34
36
28
17
18
37
42
5
35
10
60
79
53
12
69
65
21
63
70
24
3
28
51
73
48
48
4
36
32
34
38
56
44
70
32 (верхние)
18 (нижние)
29
42
7
20
31
8
25
8
60
7
160
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
А К Т У А Л Ь Н А Я
Т Е М А
казания к операции: кальциноз грудной аорты, выявляемый при об успешном использовании КТ, дуплексного сканирования
рентгенологическом исследовании и компьютерной томогра- и ядерно-магнитной томографии. Все эти методы основаны на
фии (КТ); пролонгированное утолщение стенок пораженной измерении толщины стенки исследуемой артерии или аорты,
аорты и магистральных артерий, выявляемое при дуплексном которая прямо коррелирует с наличием воспаления.
Проведенные нами УЗИ [3] продемонстрировали четкую засканировании или КТ; окклюзии подключичных артерий во II или
III сегментах, пролонгированные стенозы или окклюзии общих висимость между толщиной сосудистой стенки и стадией забосонных артерий; пролонгированные стенозы торакоабдоми- левания. Толщина стенки общей сонной артерии в острой
нального отдела аорты; стенозы или окклюзии верхней брыже- и хронической стадиях заболевания составила соответственно
ечной артерии, чревного ствола, развитая дуга Риолана; 3,3±0,21 и 1,9±0,17мм при нормальной ее толщине 0,9–1,1 мм [4].
стенозы почечных артерий в устье или в I сегменте при ангиогра- Аналогичные данные приводят S.Park и соавт. [8]: толщина стенки в острой стадии заболевания составила 3,3±0,8 мм,
фическом исследовании.
в неактивной — 1,6±0,4 мм.
Для выбора тактики лечеСвоевременное хирургическое лечение НАА
Суть консервативного ления важное значение имеет
чения НАА сводится в первую
оценка активности заболевасопровождается относительно низкой
очередь к подавлению активния, т.е. обратимых проявлепослеоперационной летальностью,
ности заболевания, компенний воспалительного процеспозволяет продлить жизнь больных
сированию явлений ишемии
са, а также клинических и лаи улучшить ее качество
органов и профилактике возбораторных данных.
можных осложнений. Относя
Клиническая оценка воспаления при НАА затруднена. Такие признаки обострения, как НАА к системным васкулитам, мы разделяем мнение многих
лихорадка, недомогание, повышенная утомляемость, сниже- авторов о необходимости этапного и длительного их лечения,
ние массы тела, анемия, миалгия, артралгия или артрит могут которое предполагает: быстрое подавление иммунного отвеотсутствовать или быть нерезко выраженными. В США эти при- та в дебюте заболевания; длительную (не менее 1—2 лет) подзнаки встречались лишь у 40% пациентов, страдавших НАА [7]. держивающую терапию иммуносупрессорами в дозах, досКроме того, большинство признаков и степень их выраженно- таточных для достижения клинической и лабораторной рести чаще имеют значение в I стадии заболевания, когда отсут- миссии; эффективное и быстрое купирование иммунного
ствует поражение артериального русла и диагностика край- ответа при обострениях заболевания; достижение стойкой,
полной ремиссии, определение степени повреждения органе затруднена.
Необходимый минимум критериев активности включает сле- нов или систем с целью их коррекции, проведение реабилидующие лабораторные параметры. Условно их можно разде- тационных мероприятий и симптоматической терапии
Быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевалить на несколько групп. В частности, 1-я группа включает:
ния или при его обострениях достижимо при использовании
СОЭ, уровень фибриногена, СРБ, анемию, лейкоцитоз.
До настоящего времени определение СОЭ и уровня СРБ ос- высоких доз глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров
тается универсальным и информативным методом. Увеличение цитостатического (типа циклофосфана) и антиметаболичеэтих показателей прямо соотносится с воспалительной актив- ского действия (типа метотрексата — МТ) вплоть до назначеностью заболевания. Примерно у 1/3 больных, несмотря на на- ния повторных курсов пульс-терапии (ПТ) этими препаратами
личие клинических признаков воспаления, СОЭ может оста- (метилпреднизолон, циклофосфан) в сочетании с экстракорваться в пределах нормы [7]. Чувствительность метода опреде- поральными методами лечения (плазмаферез, гемосорбления СРБ достигает 70%. Многие авторы указывают на ция). Обязательно включение в комплексное лечение
наибольшую диагностическую ценность количественного оп- препаратов, улучшающих микроциркуляцию и влияющих на
ределения в сыворотке крови СРБ с помощью турбодиметрии, реологические свойства крови (гепарин, фраксипарин, тренлатекс-теста, иммуноферментного анализа. Перспективно изу- тал, тиклид и т.д.).
На 2-м этапе важное значение для лечения больных системчение маркеров активации и(или) повреждения эндотелиальных клеток (антиген фактора Виллебранда — Фв:Аг, эндотелин- ными васкулитами имеет длительная (не менее 0,5—2 лет) под1, тромбомодулин, белок С, белок S, фибронектин). По мнению держивающая терапия иммуносупрессорами в дозах, достаJ.Richardson и соавт. [10], при НАА, независимо от увеличенной точных для достижения клинической и лабораторной ремисили нормальной СОЭ, постоянно высокий уровень ФВ:Аг свиде- сии заболевания.
Наиболее распространенной схемой лечения острой
тельствует о сохранении активности воспаления в стенке сосуи подострой стадий НАА остается терапия малыми дозами
да и распространении его на новые сосудистые зоны.
Определение показателей 2-й группы — иммунологических кортикостероидов (КС) — 30—60 мг/сут (стандартная суточная
(иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, доза — 1 мг/кг), с постепенным ее снижением на фоне стихания
белки острой фазы) — может быть информативным в оценке воспаления (8—12 нед) до полной отмены (в течение 6—12 мес).
Однако эффект чаще бывает кратковременным. При отмене
наличия или отсутствия воспаления.
Большое количество лабораторных показателей, к сожале- препаратов рецидив заболевания возникал более чем у 50%
нию, приводит к неоднозначной трактовке течения заболева- пациентов. По данным Национального института здравоохрания, что свидетельствует о необходимости выработки 3—4 ста- нения США (1995), на фоне проводимого у 60 пациентов лечетистически достоверных показателей активности заболева- ния преднизолоном в суточной дозе 1 мг/кг ремиссии удалось
ния. С этой целью нами была изучена корреляция между достичь в 60% случаев, что позволило отменить препарат, однаобщелабораторными показателями воспаления и данными ко впоследствии более чем у 50% больных наступило обостреиммунологического исследования. В 21,7% наблюдений при ние заболевания.
В исследованиях, проведенных ранее в Институте хирургии
нормальных показателях СОЭ и СРБ, по данным иммунологического обследования (белки острой фазы, IgG), было уста- им.А.В.Вишневского и обобщенных в работе В.Юдина [4], эфновлено наличие воспаления и проведен курс противовоспа- фективность КС в режиме малых доз составляла не более
34,1% при условии их длительного использования; лечение
лительной терапии.
Интерес вызывают исследования активности воспаления приводило к нормализации только лабораторных и клиничес помощью инструментальных методов. Имеются сообщения ских показателей воспаления. Течение заболевания сопрово-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
А К Т У А Л Ь Н А Я
5
Т Е М А
ждалось снижением выживаемости, в большей степени — пациентов с неосложненным течением заболевания (к концу 10го года наблюдения лишь у 25% больных было неосложненное
течение, рис.1).
На основании накопленного нами опыта, показавшего недостаточную эффективность схемы лечения КС в режиме
малых доз, в 1986 г. в отделении под руководством проф. А.Покровского была разработана схема патогенетического лечения больных с острой и подострой стадиями НАА — ПТ [2]. Указанное лечение в 1986—2000 гг. было проведено 54 пациентам.
Эффективность однократного курса ПТ составила 72,2%, 2кратного — 82,4%. Впоследствии при гистологических исследованиях (интраоперационные биоптаты) была подтверждена
эффективность проведенной терапии (рис. 2).
Установлено, что через 3—4 мес после указанной терапии,
при отсутствии в последующем рецидива заболевания, данные
биопсии свидетельствовали о наличии только хронической стадии воспаления, что позволило нам выделить 2 стадии ремиссии заболевания — лабораторную и морфологическую. В на%
чальная доза препарата устанавливалась на основе рекомендаций по его применению при системном васкулите (5—
10 мкг/м2 в неделю). Сроки наблюдения при терапии МТ колебались от 8 до 26 мес (16,6±3,8 мес). Лишь в 1 случае указанная схема лечения была неэффективной. У 1 больного
отмечено побочное действие, связанное с наличием кожного
васкулита кистей рук. У 2 пациентов, отказавшихся от препарата, в течение 2—3 мес развилась очередная атака заболевания. Повторное назначение МТ привело к ремиссии. Таким
образом, при длительном применении МТ ремиссия была достигнута у 91,7% пациентов.
Выработаны первичные критерии назначения препарата:
отсутствие эффекта от 1 курса ПТ, сохранение по данным иммунологического контроля грубых нарушений гуморального
иммунитета (обычные лабораторные методы показывали купирование воспаления), короткий анамнез заболевания
и молодой возраст пациента.
В качестве немедикаментозных методов терапии НАА, направленных на удаление "агентов агрессии", в клинической
практике находят применение методы гемосорбции и плазмафереза. Данные, приводимые в отечественной литерату%
100
80
60
40
20
0
а
б
в
Хроническая форма
Неосложненное течение
Годы
Выживаемость
Рис. 1. Выживаемость и неосложненное течение НАА на фоне неадекватной консервативной терапии
стоящее время большинство схем лечения включают комбинацию КС в обычных терапевтических дозах с цитостатиками
(азатиоприн, циклофосфан или метотрексат). Результатом указанной комбинации стало наступление ремиссии у 40—81% резистентных к КС-терапии пациентов [6, 7, 12].
В настоящее время предпочтение отдается МТ как наименее токсичному препарату, вызывающему меньшее количество осложнений при длительном применении. Наиболее часто
указываемая в сообщениях доза МТ (0,3 мг/кг в 1 нед) может
приводить к ремиссии заболевания или позволяет значительно снизить дозы КС.
С 1997 по 2001 г. под нашим наблюдением находилось 18
больных с острой (подострой) стадией НАА. Для быстрого
и эффективного купирования воспаления у 16 пациентов был
проведен курс ПТ. Эффективность однократного курса составила 68,8%. У 4 больных в течение 12 мес развился рецидив заболевания, у 1 пациента отмечена плохая переносимость ПТ.
12 пациентов в последующем получали МТ. При определении
показаний к применению МТ руководствовались данными иммунологического статуса, в ряде случаев ориентируясь на
"общевоспалительные" показатели. 9 больных были отнесены
к числу КС-резистентных, 3 — получали МТ исходно. Первона-
Подострая
Острая
Рис.2 Морфология интраоперационных препаратов
после применения различных видов терапии.
а — терапия малыми дозами КС, б — ПТ, в — через 3—4 мес после ПТ
ре, свидетельствуют об удовлетворительном состоянии пациентов и высокой (80—90%) выживаемости на протяжении
10—15 лет.
Целесообразно сослаться на работы K.Ishikawa [5], который детально изучал выживаемость больных при естественном течении НАА
[8,9]. Одно из его сообщений (1994) касается 120 пациентов cо сроком наблюдения от 7 до 34 лет (в среднем 13 лет). Общая выживаемость за 15 лет после установления диагноза составила 82,9%
и оставалась неизменной за период наблюдения. Методами статистического анализа было выявлено 6 различных вариантов в оценке
прогноза, из них 4 оказались наиболее важными: наличие осложнений (ретинопатия, гипертензия, аортальная регургитация и аневризма), характер предшествующего клинического течения, возраст пациента и год, когда был зарегистрирован диагноз. Ретроспективно 15летняя выживаемость в группе пациентов, имевших перечисленные
осложнения, составила 66,3% (у пациентов без этих осложнений —
96,4%), при рецидивирующем течении заболевания — 67,2% (при хроническом течении — 92,9%); среди пациентов моложе 35 лет — 58,3%,
старше 35 лет — 92,7%. С 1957 по 1975 г. общая 15-летняя выживаемость составила 72,9%, с 1976 по 1990 г. — 96,5%, что, несомненно, связано со своевременностью диагностики и адекватностью противовоспалительного лечения.
Хирургическая коррекция грубых гемодинамических
расстройств различных артериальных бассейнов является залогом успешного лечения больных. Данные литера-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
А К Т У А Л Ь Н А Я
туры свидетельствуют о том, что к 5-летнему сроку от начала заболевания консервативная терапия не способна
обеспечить обратимость стойких морфологических изменений в сосудах, которые обусловливают значительные
ишемические нарушения и определяют плохой прогноз
НАА. Так, G.Parulkar и соавт. [9] использовали КС-терапию
у 117 из 309 больных. При наблюдении в сроки от 1 года
до 23 лет в живых осталось лишь 20% из них, в то время как
из 192 оперированных 50% чувствовали себя вполне удовлетворительно.
Абсолютное большинство специалистов по сосудистой хирургии, занимающихся проблемой лечения НАА, признают,
что только хирургическое лечение, направленное на
ликвидацию симптомов ишемии органов, может улучшить состояние больных и спасти их от таких неминуемых смертельных осложнений, как ишемический инсульт и сердечная недостаточность.
В настоящее время четко разработаны показания к первичным операциям при НАА:
• стойкая АГ, связанная со стенозом почечных артерий или
коарктационным синдромом;
%
удовлетворительный результат
Годы
АГ
Рис. 3. Кумулятивная кривая удовлетворительных результатов операций на
аорте и сопутствуюшая АГ
• гемодинамически значимые стенозы по крайней мере
2 сонных артерий (в том числе бессимптомные при стенозе
общей сонной артерии более 70% );
• ишемия конечностей, ограничивающая активность в повседневной жизни;
• аневризма аортального (артериального) сегмента;
• умеренная и выраженная степень аортальной регургитации;
• коронарная недостаточность, связанная со стенозом венечных артерий.
В нашем институте с 1983 по 2001 г. произведено 114 операций у 109 пациентов (в общей сложности за более чем 30-летний период А.Покровским выполнено более 330 хирургических вмешательств при данной патологии). Хирургическое
лечение осуществлялось только в хронической стадии заболевания или после 1—2 курсов ПТ с подтверждением купирования воспаления по лабораторным данным.
Лучшие отдаленные результаты отмечены у пациентов
с поражением торакоабдоминальной аорты и ее ветвей.
Хирургическое лечение, направленное на коррекцию АГ,
было проведено у 54 больных. Основными показаниями служили стабильная и злокачественная АГ, коарктационный
Т Е М А
синдром при наличии градиента давления в аорте более 20
мм рт ст.
В результате операции удалось полностью купировать или
снизить тяжесть АГ, полностью отменить антигипертензивные
препараты или уменьшить их дозу. Адекватная коррекция кровотока по аорте и почечным артериям позволила в отдаленном периоде у 83,2% больных добиться хороших результатов (рис. 3).
Вмешательства на брахиоцефальных артериях выполнены
у 44 пациентов. Это были больные с наиболее тяжелым течением заболевания, сопровождавшимся частыми рецидивирующими атаками воспаления и требовавшим длительной
адекватной противовоспалительной терапии. Основными
показаниями к операции служили наличие симптомной сосудисто- мозговой недостаточности, профилактика возможных нарушений мозгового кровообращения на фоне множественного гемодинамически значимого поражения брахиоцефальных артерий, в меньшей степени — явления ишемии
верхней конечности. Отдаленные хорошие и удовлетворительные результаты с учетом повторных реконструктивных
вмешательств при поражении брахиоцефальных артерий
достигнуты у 75% больных.
Таким образом, высокоэффективный метод ПТ является
основным и должен найти более широкое применение для
быстрого купирования остроты воспаления при НАА и как
метод предоперационной подготовки. Длительная терапия
стероидами в режиме малых доз малоэффективна и маскирует признаки воспаления в сосудах, что приводит к поздней диагностике сосудистых поражений и ухудшает прогноз заболевания.
Метод длительной противовоспалительной терапии не менее
2—3 лет должен стать ведущим в лечении НАА. В качестве препарата выбора следует рекомендовать МТ.
Своевременное хирургическое лечение при строго
очерченных показаниях сопровождается относительно
низкой послеоперационной летальностью и позволяет
значительно продлить жизнь больных, а также улучшить
ее качество.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабидзе Г.Г., Абугова С.П., Насонов Е.Л., Домба Г.Ю., Савченко А.П.,
Сугралиев А.Б., Дмитриев В.В. Болезнь Такаясу (35-летний опыт клинического изучения). // Неспецифический аортоартериит. — Ташкент. — 1993.
— С.87-88.
2. Покровский А.В., Варава Б.Н., Юдин В.И., Зотиков А.Е Показания к применению метода пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном у
больных неспецифическим аортоартериитом острой и подострой стадией. — Хирургия. — 1990. — №12. — С.35-39.
3. Покровский А.В. Опыт хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом. Перспективы дальнейших исследований. // Неспецифический аортоартериит. — Ташкент. — 1993. — С.85-86.
4. В.И.Юдин. Ошибки в диагностике и результаты лечения больных неспецифическим аортоартериитом. // Дисс.докт.мед.наук. — М. — 1993.
5. Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with
Takayasu's disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors.// Circulation. — 1994. — vol.90. — №4. — p.1855-60.
6. Hoffman-G.S. Treatment of resistant Takayasu's arteritis. // Rheum-Dis-ClinNorth-Am. — 1995. — vol.21. — №1. — p.73—80.
7. Kerr G.S., Hallahan C.W., Giordano J. et al. Takayasu Arteritis.// Annals of
Internal Medicine. — 1994. — vol.120. — №11. — p.919—929.
8. Park S., Chung J., Lee J. et al. Carotid artery involvement in Takayasu's arteritis: evaluation of the activity by ultrasonography. // J Ultrasound Med. — 2001.
— vol.20. — №4. — p.371—378.
9. Parulkar G.B., Kinare S., Tendolkar S. et al. Non-specific aorto-arteritis in
India. // 16-th World congress of the international union of angiology. — Paris.
September, 13—18. — 1992. — Abstract. — p.46
10. Richardson J., Grandy M., Glynn M., Keystone E. Factor VIII antigen in
Takayasu's arteritis (TA) // Arthr.Rheum. — 1985. — vol.28 (supp.) — S.16.
11. Shelhamer J.H., Volkman D.J., Parrillo J.E. et al. Takayasu's arteritis and its therapy. // Annals of Internal Medicine. — 1985. — vol.103. — №1. — p.121-126.
12. Talwar K.K., Vasan R.S., Sharma S. et al. Non-specific aortoarteritis: longterm follow-up on immunosuppressive therapy. // Int-J-Cardiol. — 1993. —
vol.39. — №1. — p.79—84.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
П Р О Б Л Е М А
7
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ
М А К Р ОА Н Г И О П АТ И И
А.ПОКРОВСКИЙ, академик РАМН, профессор, В.ДАН, доктор медицинских наук, профессор,
А.ЧУПИН, доктор медицинских наук, А.ХАРАЗОВ, кандидат медицинских наук,
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН
Около 5% населения России страдают сахарным диабетом (СД), рального кровоснабжения дистальных отделов конечности.
причем число таких больных неуклонно увеличивается.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
В странах Европы заболеваемость СД с 50-х годов прошлого века
ДИАБЕТИЧЕСКИХ МАКРОАНГИОПАТИЙ
возросла более чем в 4 раза [2, 3]; частично это связано с увеличеОсновные жалобы. К сожалению, чаще причиной обращения панием продолжительности жизни указанных больных [4].
циента к ангиохирургу является критическая ишемия, т. е. ишемия III
При СД чаще наблюдаются ИБС, сердечная недостаточность, степени (боли в покое) или IV (трофические расстройства дистальартериальная гипертензия, соных отделов конечности) по
Раннее выявление больных с диабетической
судисто-мозговая недостаточклассификации Покровского—
микроангиопатией позволяет во многих случаях
ность. Поражение магистральФонтейна. При детальном расных артерий нижних конечноспросе пациента удается выяспредотвратить ампутацию конечности
стей при СД встречается в 3—5
нить, что в течение некоторого
раз чаще; это обстоятельство
времени его беспокоили боли в
позволило предположить наличие генетической связи между СД 2 икроножных мышцах при ходьбе, быстро проходящие после остатипа и атеросклеротическими процессами в артериях [4]. Течение новки и кратковременного отдыха, т.е. была "низкая" перемежающаатеросклероза при СД гораздо агрессивнее, частота критической яся хромота (ишемия II степени). Существование диабетической поишемии примерно в 5 раз выше, чем в остальной популяции, трофи- линейропатии уменьшает болевой синдром как в покое, так и при
ческие нарушения развиваются у 10% пациентов пожилого возрас- нагрузке, поэтому ранние признаки критической ишемии зачастую
та с СД. Около 40—50% ампутаций нижних конечностей по поводу отсутствуют, и пациенты впервые обращаются к врачу, как правило,
периферической артериальной недостаточности выполняют уже при наличии язвенно-некротических поражений.
у больных диабетом. Исследования показали, что к "большим" ампуОсмотр. При осмотре обращают внимание на дистрофические
тациям прибегают в 11 раз чаще при СД, чем у остальных пациентов, изменения кожи дистальных отделов нижней конечности (выпадепричем ампутации требуются у более молодых людей [9].
ние волос, признаки гиперкератоза, гиперкератические разрастаДиабетическая ангиопатия. С морфологической точки зрения, ния ногтевых пластинок), изменение окраски кожных покровов
поражение сосудов при СД делится на макроангиопатию (арте- (бледность, цианоз). При пальпации наблюдается более низкая
рии) и микроангиопатию (капилляры и артериолы). Снижение температура кожных покровов на пораженной конечности. В ходе
перфузионного давления в микрососудистом русле на фоне пора- осмотра определяют и сравнивают пульсацию артерий на симметжения как магистральных артерий, так и капилляров, приводит ричных уровнях конечностей. Часто имеется поражение других сок развитию комплекса патологических изменений и в итоге — к нек- судистых бассейнов — коронарных и брахиоцефальных артерий
ротическим изменениям мягких тканей. Усугубляет процесс (при отсутствии клинической картины). Поэтому необходимо опреснижение адекватного иммунологического ответа на присоединяю- делять пульсацию всех магистральных артерий и выслушивать их во
щуюся инфекцию. В свою очередь, гнойно-некротические процес- всех точках (аускультация с помощью фонендоскопа). Это позволит
сы ухудшают показатели иммунного статуса. Одновременное нали- не "пропустить" поражение, например, сонных артерий.
чие ангиопатии, диабетической нейропатии, трофических расИнструментальная диагностика. Диагностика проводится в двух
стройств стопы и ее деформации обусловили появление направлениях.
специфического термина — "диабетическая стопа".
1. Методы исследования, направленные на оценку общего состоКлассификация синдрома диабетической стопы. Наиболее ра- яния больного. Это прежде всего оценка тяжести СД, а также харациональной нам представляется классификация, предложенная на ктера патологических изменений сердца и почек.
I Международном симпозиуме по диабетической стопе (НидерланВыполняют следующие амбулаторные исследования: биохимичеды, 1991 г.) [12]:
ский анализ крови (уровень глюкозы крови; суточный профиль глюкоI. Нейропатическая инфицированная стопа, для которой харак- земии; уровень мочевины, креатинина); электрокардиографию
терны наличие длительного диабетического анамнеза, других позд- (ЭКГ); рентгенографию пораженной стопы в 2 проекциях; посев из
них осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычные гнойной раны стопы для определения микрофлоры и ее чувствительокраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация ности к антибактериальным препаратам; измерение АД на берцона артериях стоп, снижение всех видов периферической чувстви- вых артериях с определением лодыжечно-плечевого индекса давтельности.
ления (ЛПИ), который равен отношению систолического давления
II. Ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым син- на берцовых артериях к таковому на плечевой артерии.
дромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуПри поступлении больного в специализированный стационар выры, отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной чувст- полняют ряд исследований: биохимический анализ крови (помимо певительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют артери- речисленных выше показателей, определяют протромбиновое время,
альная гипертензия и дислипидемия.
уровень фибриногена, тромбоцитов крови, электролитов); ЭКГ с нагруIII. Смешанная форма (нейроишемическая).
зочными тестами; чреспищеводную электростимуляцию сердца
Лечение пациентов с нейропатическим и ишемическим пораже- (ЧПЭС), направленную на выявление скрытой коронарной недостанием принципиально различается. Большинство нейропатических язв точности и определение резерва коронарного кровоснабжения; дупможет быть излечено с помощью специфической терапии инфекции, лексное сканирование бифуркаций общих сонных артерий (часто соа также покоя и использования специальных шин или обуви. Ликвиди- четанное поражение при отсутствии клинических проявлений); рентгеровать симптоматику ишемической диабетической стопы можно пу- нографию грудной клетки; рентгенографию пораженной стопы в 2
тем восстановления магистрального кровотока в обход пораженных проекциях; посев из раны стопы для определения микрофлоры
артерий (шунтирующая операция) либо за счет улучшения коллате- и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
Все эти методы направлены на выявление степени тяжести СД, диагностику скрытой или определение тяжести уже существующей коронарной и почечной недостаточности. В соответствии с полученными
данными проводят корригирующую терапию. При поражении других
сосудистых бассейнов тактика определяется с учетом клинической
картины и значимости пораженного бассейна или органа.
2. Методы исследования, оценивающие степень поражения сосудистого русла конечности и определяющие возможность выполнения
реконструктивной сосудистой операции для сохранения конечности
(вместо ампутации). Макрогемодинамику изучают с помощью измерения пальцевого АД на стопе (важный показатель при выраженном
кальцинозе берцовых артерий); измерения сегментарного АД на
стандартных уровнях нижних конечностей с определением ЛПИ (не
всегда информативен из-за кальциноза берцовых артерий, препятствующего полному сдавлению их манжетой тонометра); спектрального
анализа допплеровского сигнала с магистральных артерий на всем
протяжении пораженной конечности, включая стопу; рентгеноконтрастной ангиографии с обязательным контрастированием дистального
артериального русла нижних конечностей (выполняется при планировании реконструктивного сосудистого вмешательства, чаще при синдроме ишемической диабетической стопы).
У больных СД часты почечные расстройства, поэтому назначать
ангиографию нужно осторожно, тем не менее она необходима при
клинической картине нейропатических поражений, если нет улучшения после 2 нед консервативного медикаментозного лечения. В
90% случаев эта форма диабетической стопы хорошо поддается
фармакотерапии.
Особенностями диагностируемых диабетических макроангиопатий являются мультисегментарное поражение и тенденция к более
дистальному поражению, чем при атеросклерозе, — около 80%
выполняемых реконструктивных операций приходится на артерии
ниже паховой связки. При диабете наблюдается более частое поражение артерий голени и стопы, что затрудняет выполнение реконструктивной операции.
Для оценки изменений микрогемодинамики нижней конечности
используют следующие методы: определение транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2) на стопе в первом межпальцевом промежутке в положении больного сидя и лежа (важны значения базального уровня кислорода и его ортостатический прирост; это
наиболее распространенная методика); лазерную допплеровскую флоуметрию; компьютерную видеокапилляроскопию.
Все исследования необходимо проводить на фоне консервативной терапии.
Консервативное лечение диабетических ангиопатий должно решать несколько принципиальных задач: 1) компенсация СД — обязательная нормализация углеводного обмена со снижением гликемии до 5,5 ммоль/л и устранением метаболических расстройств;
2) купирование явлений критической ишемии стопы в случае их наличия; 3) профилактика инфекционных осложнений (обязательно определение вида и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам).
Ниже пойдет речь о стационарном лечении больных с диабетической ангиопатией. Амбулаторная терапия таких пациентов рассматривается в методическом пособии для врачей "Диабетическая ангиопатия" [4].
У большинства пациентов отмечается гипергликемия, особенно выраженная при язвенно-некротических поражениях. Для обеспечения
условий, благоприятствующих заживлению, важно достижение полной компенсации углеводного обмена. При СД 1 типа проводится интенсификация режима инсулинотерапии. Потребность организма в
инсулине может значительно возрастать из-за наличия инфекционновоспалительного процесса и высокой температуры. Очень
часто синдром диабетической стопы развивается у больных СД 2 типа на фоне выраженной декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции, несмотря на диетотерапию и лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Таких больных при наличии
незаживающих нейропатических язв или выраженного болевого синдрома рекомендуется переводить на инсулинотерапию. Суммируя
сказанное, следует подчеркнуть, что все больные с ишемической
П Р О Б Л Е М А
диабетической стопой в условиях критической ишемии должны переводиться на инсулин под постоянным контролем гликемии. Помимо
этого, необходимо контролировать состояние липидного обмена, так
как эффект от снижения гликемии в этом случае гораздо лучше. Обязательны также лечение диабетической полинейропатии (нейротропные витамины группы В — мильгамма, препараты α-липоевой кислоты
— эспа-липон и т.д.); нормализация АД; лечение ИБС.
При сопутствующей диабетической микроангиопатии целесообразно назначение низкомолекулярных гепаринов, в частности фраксипарина (надропарина кальция) производства «Sanofi-Syntelabo». Препарат вводится подкожно в дозировке от 0,3 мл до 0,6 мл в
зависимости от массы тела пациента 2 раза в день в течение минимум 7—10 дней. Оказывает антикоагуляционное действие за счет ингибирования фактора Ха. По сравнению с нефракционным
гепарином препарат обладает рядом преимуществ: меньшая кратность введения, отсутствие необходимости ежедневного лабораторного контроля, более редкое развитие геморрагических осложнений и тромбоцитопении.
Программа внутривенных вливаний в настоящее время чаще всего включает комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс — не на глюкозе) с дезагрегантами (курантил,
трентал). Курс лечения длится 7—10 дней. С учетом частой сопутствующей сердечной патологии объем инфузии должен быть 200—250
мл, с медленным введением растворов. В случае клинического улучшения можно продолжать терапию еще в течение 7—10 дней с последующим переходом на таблетированные препараты.
Наиболее эффективно, особенно у пациентов с ишемической диабетической стопой, внутривенное введение простагландина Е1 (вазапростан, производство "Schwarz Pharma", Германия). Препарат
вводят в дозе 60 мг/сут в 250 мл физиологического раствора, инфузия
длится не менее 2—3 ч. Курс лечения продолжается
2 нед. Более длительное введение препарата (40 дней и больше) показано при отсутствии возможностей для стандартной реконструктивной операции, когда окклюзированы все артерии голени и стопы.
Частота ампутаций через 3—6 мес после внутривенного введения
аналогов простагландинов составила 23% по сравнению с 39% у
больных, которые лечились другими препаратами (данные 13 рандомизированных исследований) [9]. Летальность в эти сроки у получавших аналоги простагландинов также была меньше (соответственно 35 и 55%; р<0,05).
Определение вида и чувствительности к антибиотикам микрофлоры с гнойной поверхности необходимо для правильного ведения пациентов. В случае выраженности гнойно-воспалительных явлений на
стопе целесообразна антибиотикотерапия. Оперативное пособие
всегда выполняется на высоте максимальной концентрации антибиотика в крови.
Если есть показания к реконструктивному вмешательству и существуют возможности для его выполнения, а консервативная терапия
малоэффективна, больного оперируют в плановом порядке.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Чаще показанием к вмешательству служат критическая ишемия и
наличие возможностей для проведения реконструктивной сосудистой операции. Кроме того, вмешательство может быть направлено
на улучшение качества жизни пациента, т.е. на увеличение дистанции безболевой ходьбы (пограничное значение — 200 м; ишемия II Б
степени по классификации А.Покровского). Общими противопоказаниями являются произошедшие в сроки до 3 мес острый инфаркт
миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, а
также недостаточность кровообращения III—IV степени. Следует
подчеркнуть, что возраст пациента, наличие ИБС, инфарктов в анамнезе, артериальной гипертензии не могут быть противопоказанием
для операции. Выбор вида вмешательства зависит от локализации и
распространенности гемодинамически значимого поражения.
Эндоваскулярные вмешательства проводятся путем чрескожной
пункции, чаще бедренной артерии. Основным преимуществом любого вида ангиопластики является меньшая инвазивность, поэтому
она может использоваться у пациентов с высоким риском открытой
операции. Идеальным вариантом для ангиопластики поражения
любой локализации является локальный стеноз протяженностью ме-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
П Р О Б Л Е М А
нее 3 см с проходимыми "путями оттока", т.е. артериями ниже места
вмешательства.
Ангиопластика подвздошных артерий эффективна более чем
в 88% случаев стеноза и более чем в 77% случаев окклюзии подвздошных артерий. Отдаленная первичная проходимость дилатированного сегмента достигает при стенозе: через 1 год — 78%,
через 5 лет — 61%. При окклюзии отдаленные результаты несколько хуже: проходимость через 1 год составляет 68% и через 3 года
— 60%. Стентирование обычно показано при неудовлетворительном результате транслюминальной ангиопластики, диссекции
дилатированной артерии, рестенозах, ангиопластике длительно
существующих окклюзионных поражений. Использование стентов увеличивает проходимость через 5 лет до 72% при стенозе и
до 35% при окклюзии [9].
При СД преобладают пролонгированные и кальцинированные
поражения бедренно-подколенного сегмента, поэтому в ближайшие сроки вмешательство успешно в 90% случаев, но проходимость
через 1 год меньше, чем при ангиопластике подвздошных артерий,
и составляет 61%, а через 5 лет — 48% [9].
Считается, что только у 20—30% пациентов анатомическое поражение артерий голени позволяет выполнить ангиопластику.
В последних опубликованных работах сообщается о техническом
успехе в этом случае у 83—100% больных и сохранении конечности
через 2 года в 50—86% случаев [9]. При наличии протяженных стенозов или окклюзий и сохраненных "путях оттока" выполняют стандартные шунтирующие операции.
Реконструктивные сосудистые операции. Оперативное вмешательство у больных с поражением магистральных артерий нижних конечностей лучше выполнять
под эпидуральным обезболиванием.
Большинство хирургов для аорто-бедренных реконструктивных операций используют тканые протезы, для
бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава — политетрафторэтиленовые (ПТФЭ)
или биологические протезы, а для более дистальных реконструкций — аутовену. Указанная тактика выработана
на основании многолетнего опыта применения различных пластических материалов. Мета-анализ [6] 5-летних
результатов бедренно-дистального шунтирования при
критической ишемии (1572 пациента) продемонстрировал, что лучшие показатели в этом случае дает использование реверсированной аутовены (77% первичной
проходимости) или аутовены по методике in situ (68%);
при применении ПТФЭ-протезов этот показатель составил лишь 40%.
Аорто-бедренные реконструкции эффективны более
чем в 95% случаев. При лечении перемежающейся хромоты 5-летняя проходимость шунтов достигает 91,0% и 10летняя — 86,8%. При критической ишемии отдаленная
проходимость несколько хуже: 87,5% — через 5 лет и
81,8% — через 10 лет. Самая высокая послеоперационная летальность (3,3%) наблюдается после этого типа
вмешательства [9].
После бедренно-подколенного шунтирования выше
щели коленного сустава эффект достигается в 96,1%
случаев и более; первичная проходимость ПТФЭ-протезов через 5 лет составляет 78%; конечность в эти сроки
удается сохранить у 70—91% пациентов [5]. Ближайшие
результаты бедренно-подколенного ниже щели коленного сустава и бедренно-берцового шунтирования
сходны: по сводной статистике — от 73 до 98% положительных исходов. Лучшие отдаленные результаты получены при аутовенозном шунтировании по методике in
situ: сохранение конечности через 5 лет у 57—93% больных [9].
Шунтирование артерий стопы чаще выполняется
при критической ишемии и проходимых артериях,
оно эффективно в 85,7—97% случаев; через 5 лет конечность сохраняется у 66—86% пациентов [9].
При выраженном поражении дистального артериального русла,
когда нет возможности выполнить реконструкцию подколенной или
берцовых артерий, оценивают состояние глубокой артерии бедра.
При ее поражении чаще выполняется эндартерэктомия с пластикой артерии; после реконструкции удается сохранить конечность в
ближайшем периоде у 76—84% , в отдаленном периоде — у 49—
72,4% больных [1].
В ситуации, когда выполнение любых реконструктивных сосудистых операций невозможно из-за отсутствия "путей оттока", улучшить
состояние пораженной конечности позволяет поясничная симпатэктомия. Эффект от операции можно ожидать при приросте линейной скорости кровотока по общей бедренной артерии на 50% и более (по данным допплерографического исследования после сдувания манжеты в средней трети бедра). Лучшие результаты
отмечаются при ишемии II Б степени, когда появляется возможность
эффекта и от консервативной терапии.
Если перечисленные вмешательства безрезультатны, а также
при тяжелом поражении артерий голени и стопы для спасения конечности от ампутации выполняют артериализацию и реверсию
венозного кровотока стопы. У нас накоплен опыт 74 таких операций у
пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и добиться улучшения ее состояния
у 83,8% пациентов. Через 5 лет возможность обойтись без ампутации
конечности сохранялась у 79,4 и 93,3% оперированных при использовании соответственно поверхностной и глубокой венозных систем.
алпростадил – простагландин Е1 20 мкг
в комплексе с a-циклодекстрином –
сухой порошок для инфузий
Весь
мировой
опыт
эффективного медикаментозного
лечения критической
ишемии конечностей
основан на применении
ВАЗАПРОСТАНА®
(более 200
рандомизированных
исследований,
более 140 000 пациентов)
119048 Москва, ул. Усачёва, дом 33/2, строение 5
тел.: (095) 933-0282; факс: (095) 933-02-83; E-mail: sprussia@co.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
П Р О Б Л Е М А
После выписки из стационара больной должен наблюдаться
у эндокринолога и специалиста по сосудистой хирургии с УЗ-контролем 1 раз в полгода. Обязательны постоянный контроль гликемии
с необходимой коррекцией, прием дезагрегантов (аспирин по
100 мг ежедневно); рекомендуется госпитализация в стационар
1 раз в год для плановой консервативной терапии, включающей внутривенное введение реологических растворов, дезагрегантов
и спазмолитических препаратов. Параллельно в стационаре выполняется УЗ-допплерография с обязательным измерением ЛПИ (для
оценки регионарной гемодинамики нижней конечности
и функции трансплантата).
Статистические данные свидетельствуют, что летальность при
реконструктивных сосудистых операциях составляет 2—4% [9]; для
сравнения — после первичной ампутации бедра она достигает
39% [8,11], т.е. практически в 10 раз выше. Через 1 год после "большой" ампутации выживают 76% больных, через 3 года — до 56%, через 5 лет — только 36% [8,10,13]. Через 2 года после ампутации го-
лени 15% больных потребуется реампутация выше колена и у 15%
— ампутация контралатеральной конечности [9]. Выживаемость
пациентов с сохраненной конечностью после реконструктивной
сосудистой операции в эти сроки значительно выше: через 3 года
— 68%, через 5 лет — до 57% [7].
Сказанное подтверждает необходимость раннего выявления
больных с диабетической макроангиопатией и предотвращения
ампутации, особенно при критической ишемии. Реконструктивная
сосудистая операция не только улучшает качество жизни пациента,
но и спасает и продлевает его жизнь. Первоочередная задача врача амбулаторного звена состоит в проведении правильной дифференциальной диагностики диабетической ангиопатии и направлении больного, в случае необходимости, в специализированное отделение. Таким образом, успешное лечение больных с
диабетической ангиопатией зависит от слаженного взаимодействия врачей различных специальностей: эндокринологов, ангиологов, ангиохирургов и хирургов по гнойной хирургии.
Литература
1. Дадвани С.А., Фролов К.Б., , Артюхина Е.Г., Синицын В.Е., Тимонина Е.А.
Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. —
2000 — т.3. — С.66-73.
2. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы (Клиника, диагностика, лечение и профилактика). — М.,
1998, 143 с.
3. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. — М., 1989.
4. Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая ангиопатия. Пособие для врачей. — М., 1999.
5. Christenson J.T., Broome A., Norgren L., Eklof B. Revascularization of popliteal
and below-knee arteries with polytetrafluoroethylene. // Surgery. — 1985 —
Vol.97(2). — p. 141—149.
6. Dalman R.L., Taylor L.M. et al. Basic data related to infrainguinal revascularization procedures. // Ann. Vasc. Surg. — 1990. — Vol.4. — p. 309—312.
7. Fichelle J.M., Marzelle J. Et al. Infrapopliteal polifluoroethylene and compos-
ite bypass: factors influencing patency. // Ann. Vasc. Surg. — 1995. — Vol.9(2).
— p.187—196.
8. Kalb A., Carlsson R., Nilsson E. Major amputations in a defined population:
incidence, mortality and results of the treatment. // Br. J. Surg. — 1989. — Vol.
76.(3) — p.308—310.
9. Managment of Peripheral Arterial Disease. TransAtlantic Inter-Society Consensus. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2000. — Vol. 19 (Suppl.A).
10. McWhinie D.L., Gordon A.C. et al. Rehabilitation outcome 5 years afteer 100
lower limb amputations. // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81 — p.1596—1599.
11. Stirnemann P., Mlinaric Z., Oesch A., Kirchhof B., Althaus U. Major lower
extremity amputation in patients with peripheral arterial insufficiency with special reference to the transgenicular amputation. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino)
— 1987. — Vol.28(2). — p. 152—158.
12. The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the
Diabetic Foot. — Netherlands, May, 1991.
13. Whitehouse R.W., Craig Jurgensen, Block M.A. The later life of the diabetic
amputee. // Diabetes. — 1968. — Vol.17. — p.520—521.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К И Й
11
Р А З Б О Р
РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА
ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Клинический разбор
в Гл а в н о м в о е н н о м
клиническом госпитале
им. Н.Н.Бурденко
ПОД МАСКОЙ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
В клиническом разборе участвуют главный терапевт Главного военного клинического госпиталя
им. Н.Н. Бурденко профессор В.Тюрин, сотрудники госпиталя доктор медицинских наук Н.Потехин,
начальник центра функциональной диагностики Н.Корнеев, начальник отделения функциональной
диагностики М.Чернов, лечащий врач Л.Савина, доцент кафедры кардиологии ГИУВ МО РФ
кандидат медицинских наук А.Макаренко.
Проф. В.Тюрин. Клинический разбор посвящен расслаивающей аневризме грудного отдела аорты (РАГОА) — наиболее тяжелому и драматично протекающему осложнению заболеваний аорты врожденного и приобретенного характера.
Л.Савина. Больной А., 43 лет, поступил в госпиталь с жалобами на одышку при физической нагрузке, усиленное сердцебиение, общую слабость. Из
анамнеза известно (рис.1), что 15.01.94 развились озноб с повышением температуры тела до 39°С, головная боль, общая слабость, в последующем
присоединился малопродуктивный кашель. Принимал жаропонижающие
препараты. На 4-й день температура тела нормализовалась,
катаральные явления прошли. Через 3 нед на работе, сидя за столом, внезапно почувствовал интенсивную давящую и раздирающую боль за грудиной, резкую общую слабость, одышку, ощущение нехватки воздуха, головокружение, потемнение в глазах. Боль за грудиной носила волнообразный характер. На высоте боли несколько раз терял сознание на короткое время.
Через час приступ прошел, однако слабые боли повторялись еще несколько раз в течение дня при ходьбе и в покое. Врачом поликлиники была запо-
дозрена левосторонняя пневмония, назначена антибактериальная терапия.
Сохранялись кашель, слабость, общее недомогание, в связи с чем через 1
нед больной был направлен в стационар, где впервые над областью сердца
выслушан систоло-диастолический шум, отмечено снижение диастолического АД до 50—40 мм рт. ст., Hb — 123 г/л, СОЭ — 40 мм/ч. При ЭхоКГ створки аортального клапана утолщены, повышенной эхогенности, аортальная
регургитация II—III степени. Диагностирован инфекционный эндокардит
(ИЭ). Проводилась терапия пенициллином (12 млн ЕД/сут), в последующем
— цефазолином (6 г/сут). Температура тела оставалась стойко нормальной.
Через 2 мес после перенесенного болевого приступа больной был переведен в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко для оперативного лечения ИЭ.
При осмотре в отделении обращено внимание на своеобразие аускультативной симптоматики над сердцем: выслушивались протодиастолический шум над аортой и по правому краю грудины; систолический
шум над аортой, проводившийся на сосуды шеи; над верхушкой сердца
шум иного тембра, распространявшийся в левую подмышечную область.
Граница относительной тупости сердца расширена влево на
Температура
Загрудинная боль
АД
Одышка
Сердечная недостаточность
Транcторакальная (ТТ) ЭхоКГ
Чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ
Аортальная
регургитация
II—III степени
Аневризма аорты
6,6 см, расслоение
Расслоение,
феномен "двустволки",
аортальная регургитация II—III степени
Hb, г/л
СОЭ, мм/ч
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
Диагноз:
Лечение:
Первичный подострый инфекционный эндокардит, недостаточность
аортального клапана, относительная недостаточность митрального
клапана, Н—IIа
Пенициллин
Цефазолин
12 000 000 ЕД Рибоксин
6 г/сут
Обзидан
Рис. 1. Клиническая характеристика больного А., 43 лет
РАГОА, хроническое течение, II тип ( тип А), относительные недостаточность аортального и
митрального клапанов, стеноз устья аорты
Операция: протезирование восходящего отдела аорты ксеноперикардиальным кондуитом и имплантация
ЭМИКС-25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
К Л И Н И Ч Е С К И Й
2 см. Пульс — 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения,
АД — 140/40 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпировалась. Периферические отеки отсутствовали.
Анализ крови: Hb — 129 г/л, эр. — 4,3•1012/л, л. — 7•10 9/л, п. — 2%, с. —
65%, лимф. — 24%, мон. — 9%, СОЭ — 20 мм/ч. Биохимический анализ крови без особенностей.
На ЭКГ — синусовая тахиаритмия, нарушение внутрижелудочковой
проводимости по правой ножке пучка Гиса, признаки гипертрофии и перенапряжения левого желудочка.
При трансторакальном (ТТ) ЭхоКГ-исследовании патологии створок аортального клапана, характерной для ИЭ, не выявлено. Установлено расширение восходящего отдела аорты до 6,6 см, дуги — до 4,0 см; в восходящем отделе, начиная от створок аортального клапана и до брахиоцефального ствола, в просвете аорты регистрировалась дополнительная ундулирующая
мембрана; аортальная регургитация II—III степени, размер аортального фиброзного кольца — 3,0 см, конечный диастолический объем (КДО) — 201 мл,
конечный систолический объем (КСО) —
116 мл, фракция выброса (ФВ) — 41%.
ЛП
Ложный
канал
Акл
I
Р А З Б О Р
Проф. В.Тюрин. Расслаивающая аневризма — это развитие
внутристеночной гематомы вследствие проникновения крови в дегенеративно измененный слой стенки аорты с последующим продольным расслоением ее преимущественно в дистальном направлении. Расслаивающая аневризма наблюдается при различных заболеваниях аорты. Важное значение для определения тактики
лечения и прогноза имеет уровень повреждения аорты. Хотелось бы
уточнить два аспекта проблемы расслаивающей аневризмы: 1) какие заболевания и какие изменения в стенке аорты способствуют
развитию расслоения? и 2) какие классификации расслаивающей
аневризмы в настоящее время являются общепризнанными?
Доц. А.Макаренко. Основными этиологическими факторами развития РАГОА являются приобретенные и врожденные заболевания,
облигатно приводящие к дегенеративным изменениям средней
оболочки аорты, ее мышечных и эластичных структур. Это
атеросклероз, болезнь Марфана, идиопатический медионекроз,
синдромы Элерса—Данло, Нунана и Тернера, фиброзная дисплазия, беременность, двустворчатый клапан, коарктация аорты и др. В
последние годы описаны ятрогенные случаи развития расслоения
стенки аорты после трансплантации сердца, операции коронарного шунтирования, интервенционной диагностики и лечения.
II
III A
III Б
Истинный
канал
ПП
Рис. 3. Классификация РАГОА по М. De Bakey
В связи с подозрением на РАГОА срочно выполнена чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ: в
просвете аорты, начиная от створок аортального клапана и до уровня дуги аорты, визуализируется дополнительная плотная линейная подвижная эхоструктура (рис. 2),
формирующая феномен "двустволки", в каналах которой определяются
однонаправленные потоки крови.
Комплексное ЭхоКГ-исследование позволило диагностировать РАГОА. Для
уточнения распространения расслоения на магистральные артерии выполнена контрастная аортография, которая выявила прямые признаки расслоения и не обнаружила вовлечения в расслоение магистральных артерий.
С учетом клинической картины заболевания, данных комплексного
УЗИ, контрастной аортографии больному поставлен диагноз: РАГОА, хроническое течение, тип II по De Bakey, тип А по Стэнфордской классификации, относительные недостаточность аортального и митрального клапанов, стеноз устья аорты, ФК — III, НК — IIа.
Больной осмотрен проф. Г.И.Цукерманом, подтвердившим диагноз и рекомендовавшим оперативное лечение, для чего больной был переведен
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 22.04 произведена операция Бенталло де Боно —
протезирование восходящего отдела аорты ксеноперикардиальным кондуитом с имплантацией протеза ЭМИКС-25. На операции выявлен циркулярный
разрыв интимы аорты с расслоением и частичным расслоением фиброзного
кольца, распространявшимся на дугу; створки аортального клапана истончены, провисают в левый желудочек; фиброзное кольцо расширено.
На 13-е сутки после операции больной переведен в ГВКГ. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Рис. 2. ЧП ЭхоКГ расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты (указано стрелками):
ПП — правое предсердие, ЛП — левое предсердие, Акл — аортальный клапан, И — интима
У лиц моложе 40 лет наблюдается преимущественное поражение эластического каркаса (кистозный медионекроз),
а у пациентов старших возрастных групп — мышечных элементов
(медионекроз).
Обычно расслоение аорты инициируется внезапным надрывом
интимы и прорывом крови в средние слои аорты с последующим
формированием ложного канала. Расслоение восходящего отдела
аорты диагностируется в 70—80% морфологически подтвержденных
случаев во время операции или на аутопсии. Более частое начало
расслоения в восходящем отделе аорты обусловлено гемодинамическими и торсиальными силами, которые воздействуют на эту
часть аорты, близко расположенную к сердцу. Надрыв интимы, как
правило, располагается на 2—5 см выше клапана аорты. Другим частым местом начала расслоения является область нисходящей
аорты, ниже отхождения левой подключичной артерии. Разрыв интимы обычно занимает от 1/2 до 2/3 окружности аорты. Приблизительно в 10% случаев определяется выходное отверстие ложного канала (по убывающей частоте): в брюшной аорте, над диафрагмой, в
подвздошных артериях, дуге аорты. Расслоение обычно происходит ближе к наружному слою медии, на границе 1/4 и внутренних 3/4
слоев медии. Вследствие этого наружная стенка ложного канала
становится тоньше внутренней почти в 3 раза. Этим объясняется
большая частота наружных разрывов РАГОА, чем случаев "самоизлечения" — обратного прорыва ложного канала в истинный (окно
повторного входа, дистальная фенестрация) с формированием
"двуствольной" аорты, когда опасность наружного разрыва уменьшается. Без фенестрации в течение 5 нед выживают 4%, а при наличии второго канала с окном повторного входа в эти сроки и дольше
живут 72% больных. При отсутствии дистальной фенестрации или не-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К И Й
Р А З Б О Р
большом ее диаметре возможен тромбоз ложного канала, иногда с
его реканализацией.
Возможно расслоение стенки аорты без разрыва интимы вследствие повреждения v. vasorum и кровоизлияния в среднюю оболочку стенки аорты с образованием интрамуральной гематомы.
Распадающаяся пенетрирующая атеросклеротическая
бляшка может способствовать проникновению крови в средний
слой стенки аорты и приводить к развитию расслаивающей
аневризмы и даже полному разрыву аорты.
Наиболее широко используется анатомическая классификация De
Bakey и соавт. (1965), выделяют 3 типа РАГОА (рис. 3): I — разрыв интимы и
расслоение, как правило, начинаются в проксимальном отделе аорты и
распространяются за пределы места отхождения плечеголовных сосудов, вплоть до подвздошных артерий; II — разрыв интимы, расслоение
располагаются в восходящей части аорты и могут достигать устья брахиоцефального ствола (I и II типы РАГОА часто осложняются аортальной регургитацией); III — расслоение стенки аорты начинается ниже устья левой подключичной артерии, распространяется до диафрагмы (III А тип)
или на брюшную аорту (III Б тип), вплоть до подвздошных артерий. Очень
редко надрыв интимы может находиться в дистальных отделах дуги аорты
или над диафрагмой, несколько чаще — в брюшной аорте.
Тип А
Тип Б
Рис. 4. Классификация РАГОА по P.Daily и соавт.
Поскольку при I и II типах РАГОА отмечаются практически одинаковые
клинические проявления и высокий риск смерти, они объединяются термином "проксимальный тип", а расслоения стенки аорты III типа называют
"дистальным типом".
P.Daily и соавт. (1970) предложили свою классификацию РАГОА, получившую название "Стэнфордской" (рис. 4). В ней выделены тип А, ассоциирующийся с обязательным поражением восходящего отдела аорты, вне
зависимости от локализации изначального повреждения интимы,
и тип Б, при котором патологический процесс ограничивается нисходящим отделом аорты.
Выделяют острое (длительностью до 2 нед) и хроническое течение заболевания.
Проф. В. Тюрин. Клиническая картина заболевания у нашего
пациента на первоначальном этапе была расценена как проявление ИЭ. В чем причина неправильной оценки имевшейся клинической симптоматики? Обсудим диагностическое значение
первых клинических проявлений заболевания: повторных кратковременных потерь сознания во время болевого приступа в области грудины, острого развития порока сердца в виде изолированной недостаточности аортального клапана. Ошибочная диагностика
расслаивающей
аневризмы
аорты
на
первоначальных этапах — это правило или исключение?
Доктор мед.наук Н.Потехин. Ошибочной диагностике ИЭ способствовали симптоматика превалирующей аортальной недостаточности со снижением диастолического (ДАД) давления до
50—40 мм рт. ст., ускорение СОЭ и умерено выраженная анемия.
Низкое ДАД действительно более свойственно ИЭ, но может наблюдаться и при аневризмах восходящего отдела аорты: чем
больше расширен корень аорты, чем более выражена относительная недостаточность аортального клапана, тем меньше
ДАД. Анемия обусловлена депонированием крови в образовавшемся канале, а ускорение СОЭ связано с процессами ее организации, иногда сопровождающимися фебрильной темпера-
13
турой. В данном случае переоценены результаты первичной
ЭхоКГ: достоверный, классический признак ИЭ (вегетации на
створках клапана) отсутствовал, а выявленные изменения створок, аортальная регургитация не относятся к специфическим
признакам ИЭ. Кроме того, отсутствовали лихорадка, сосудистые (эмболии) и иммунные проявления (поражение почек, васкулит). Имевшаяся симптоматика не соответствовала диагностике даже возможного эндокардита по критериям ИЭ C. von Reyn
и соавт. (1981) или D.Durack и соавт. (DUKE-критерии, 1994). Произошла недооценка первого симптома — загрудинной боли, которая возможна при ИЭ лишь в случае дебюта заболевания с развитием
эмболического
некроза
миокарда,
обычно
диагностируемого при ЭКГ. Наблюдавшийся 15.01 эпизод лихорадки не имел отношения к основному заболеванию, однако направил клиническую мысль врачей по ложному пути.
Доц. А.Макаренко. Основным клиническим проявлением РАГОА
является болевой синдром (до 90%) с внезапным началом, быстрым достижением максимальной интенсивности, широкой зоной
иррадиации, устойчивостью к наркотическим средствам. Внезапная, очень сильная боль может исчезнуть, а затем снова появиться
и стать зловещей, указывая на угрожающий разрыв. Лишь в 10%
случаев отмечается постепенное развитие болевого синдрома.
Боль обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном
пространстве, соответствует месту первоначального разрыва внутренней оболочки и часто ассоциируется с коронарным происхождением. Дальнейшая миграция болей отражает динамику расслоения стенки аорты. По нашим данным, ее интенсивность более
выражена при расслоении восходящего отдела аорты (97% больных), чем при поражении нисходящего отдела (53%). Болевой приступ обычно сопровождается двигательным беспокойством (больные "не находят себе места"). Более чем у 1/3 пациентов на высоте
болевого приступа наблюдается кратковременная потеря сознания, а у 13—25% развивается шоковое состояние. Симптомы шока
могут наблюдаться при нормальном и даже повышенном АД. В
происхождении синкопального состояния и шока наряду с болевым приступом существенное значение придается депонированию крови в ложном канале, прорыву крови из него в перикард,
плевральные полости, парааортальное пространство, а также
развитию аортальной недостаточности.
Важным патогномоничным проявлением РАГОА является диастолический шум аортальной регургитации, встречающийся
у 2/3 больных. Острая аортальная регургитация у 26% пациентов
носит выраженный характер. В происхождении диастолического
шума играют роль циркулярный разрыв интимы в надклапанном
пространстве с расширением ее диаметра, дисфункция аортального клапана, пролабирование интимального лоскута
в его просвет. Диастолический шум часто носит музыкальный или
вибрирующий характер, проводится по правому краю грудины;
при этом, как правило, отсутствуют периферические знаки аортальной несостоятельности (капиллярный пульс Квинке, двойной
шум Дюрозье, симптом Мюссе), позволяющие отличить его от диастолического шума аортальной регургитации другой этиологии.
Характерна внезапность появления указанного шума при расслоении восходящего отдела аорты. В происхождении систолического шума над аортой существенную роль играют трепетание и вибрация отслоенной интимы в потоке крови, развитие относительного аортального стеноза вследствие расширения
фиброзного кольца аортального клапана. Сердечные шумы могут прослушиваться со спины, вдоль позвоночника.
Вовлечение в процесс расслоения магистральных ветвей аорты
или их сдавление внутристеночной гематомой сопровождается
острой ишемией головного или спинного мозга, органов пищеварения, вазоренальной гипертензией, острой ишемией рук и ног.
Артериальная гипертензия, устойчивая к медикаментозной терапии, обычно вазоренального характера, указывает на вовлечение в
патологический процесс почечных артерий. Псевдогипотензия
развивается в случаях, когда внутристеночная гематома обтурирует просвет обеих подключичных артерий, делая АД низким на руках, в то время как центральное давление может быть высоким.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
К Л И Н И Ч Е С К И Й
а
б
в
Рис. 5. Изменения ЭКГ при РАГОА
Возможны расстройства мезентериального кровообращения с
ишемией и некрозом кишечника. На начальных этапах развития
абдоминальной симптоматики, до возникновения перитонеальных
явлений, при наличии сильных болей живот при пальпации мягкий
и доступен исследованию во всех отделах. Это находится в определенном противоречии с общим тяжелым состоянием больного
— он бледен, и, что очень характерно, цианотичен.
Разнообразие путей формирования и распространения расслоения стенки аорты, быстрота развития фатальных осложнений
обусловливают многообразие клинических проявлений, что оказывает существенное влияние на раннюю диагностику заболевания. Мы наблюдали 81 случай РАГОА, при этом правильный диагноз на догоспитальном этапе был поставлен лишь в 4%. В основном подозревали острые коронарные и церебральные
расстройства, пороки сердца, ТЭЛА, "острый живот" и другие заболевания. При первичном осмотре в стационаре РАГОА была
заподозрена у 44% больных.
Проф. В.Тюрин. Длительный приступ загрудинной боли в первую очередь должен насторожить врачей в отношении развития
острого коронарного синдрома. Какие изменения ЭКГ характерны для больных с расслаивающей аневризмой аорты и возможны ли "инфарктоподобные" изменения?
Р А З Б О Р
Доц. А.Макаренко. По данным исследования IRAD (International
Regystry of Aortic Dissection, 1997), охватывающем 758 случаев заболевания, неизмененную ЭКГ при расслаивающей аневризме у
больных в возрасте до 70 лет наблюдали в 31%, старше 70 лет — в
22% случаев. Наиболее типичными изменениями ЭКГ, как и в нашем наблюдении, являются признаки гипертрофии и перегрузки
левого желудочка сердца, изменения сегмента S—T
и зубца Т (депрессия, инверсия; рис. 5 а,б). Почти никогда не отмечается подъема сегмента S—T выше изоэлектрической линии
в самые первые часы развития РАГОА. При угрозе разрыва или состоявшемся разрыве РАГОА возможен конкордантный подъем
сегмента S—T, как при перикардите (см. рис. 5, в). Подобная ситуация может наблюдаться также в самые первые часы РАГОА
и послужить ошибочным показанием к проведению тромболитической терапии (2 случая в наших наблюдениях). Поэтому важно
подчеркнуть, что "инфарктоподобные" изменения ЭКГ у больного с
болевым приступом в грудной клетке — повод заподозрить
РАГОА. При изучении ЭКГ у 17 больных (I и II типы аневризмы), умерших от разрыва аорты с гемотампонадой сердца, нами
установлено наличие в предразрывном периоде динамичных изменений сегмента S—T и зубца Т, а у 5 из них — конкордантное
смещение сегмента S—T выше изоэлектрической линии продолжительностью от нескольких часов до 3 сут (см. рис. 5, в).
Проф. В.Тюрин. Клинические проявления позволяют обоснованно заподозрить расслаивающую аневризму аорты. Решающее значение в ее доказательстве имеют инструментальные методы исследования, в первую очередь аортография и ЭхоКГ. Чувствительность этих методов различна.
Н.Корнеев. Методом выбора ургентной диагностики острого
расслоения стенки аорты является комплексное УЗИ, включающее ТТ и ЧП ЭхоКГ, допплерографическое и дуплексное исследования магистральных артерий. Это обеспечивает детальную анатомическую информацию о морфологии расслоения (прямые
признаки, вовлечение магистральных артерий, состояние клапанного кольца и аортального клапана, наличие выпота в перикарде
и плевральных полостях). Современные биплановые и мультиплановые датчики расширили возможности ЧП ЭхоКГ в исследовании
"слепого участка" в верхней части восходящей аорты. ЧП ЭхоКГ
прекрасно визуализирует интрамуральную гематому в стенке
аорты. По нашим данным, неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на возможность разрыва аневризмы, является определение жидкости в сердечной сорочке и плевральных полостях, превышающее физиологическое количество.
С РА В Н И Т Е Л Ь Н А Я Х А РА К Т Е Р И С Т И К А О С Н О В Н Ы Х Д И А Г Н О С Т И Ч Е С К И Х И С С Л Е Д О В А Н И Й
( R . P r e t r e , L . Vo n S e g e s s e r, 1 9 9 7 )
Метод
Ангиография
Чувствительность, %
80—90
Специфичность, %
90—95
Главные преимущества
Показывает место входа
Показывает ветви аорты
Показывает вовлеченность
ветвей аорты
Легкость и скорость
Главные ограничения
Нужны время и персонал
Нефротоксические средства
Не выявляется
интрамуральная гематома
Не выявляется место входа
Частичный анализ ветвей аорты
Перемещение пациента
Нужны время и наблюдение
Высокая стоимость
Не визуализируется дистальный отдел восходящей аорты
Не оценивается вовлечение
ветвей
Не выявляется место входа
Обычная КT
Сверхбыстросканирующая КT
МРТ
65—85
80—100
95—100
95—100
95—100
Точный анализ потока
Показывает ветви аорты
ЭхоКГ (ТТ и ЧП)
95—100
85—90
Скорость
Исследование у постели
больного
Оценка аортальной
регургитации
Оценка выпота в полость
перикарда
Оценка миокардиальной
функции
Требуются эксперты
Неудобно выполнять у бодрствующих пациентов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К И Й
Р А З Б О Р
15
М.Чернов. Прямыми УЗ- стенки аорты у 80—96% больных. Специфичными признаками
признаками расслаиваю- РАГОА считают визуализацию интимы аорты; удвоение ее контущей аневризмы аорты яв- ра (рис. 7, а). К непрямым признакам относят тотальное увеличеляются:
ние диаметра аорты; сдавление ее просвета; смещение внутрь
• обнаружение в просвете его обызвествленной стенки. КТ, в отличие от ангиографии, не поаорты дополнительной под- зволяет определить место разрыва интимы, оценить перфузию
вижной линейной эхострук- ветвей
аорты,
выявить
аортальную
недостаточность.
туры — интимального лоску- К преимуществам КТ относят возможность диагностики тромбоза
та (мембраны), делящего ложного канала, гемоперикарда, гемоторакса, оценки парааорту на истинный и ложный аортального пространства. КТ может быть методом выбора для
каналы; при тромбозе лож- уточнения диагноза и тактики лечения при невозможности выполного канала или отсутствии нения контрастной аортографии, динамического наблюдения
дистальной фенестрации за больными с РАГОА.
дополнительная линейная
К несомненным преимуществам магнитно-резонансной томоструктура неподвижна;
графии (МРТ) относят высокую разрешающую способность, не• визуализация разрыва или инвазивность, возможность получить изображение всей аорты,
Ложный
"лоскутного" надрыва стен- прилегающих к ней тканей и отходящих от нее магистральных соканал
ки аорты (входного или вы- судов, без применения контрастного вещества (см. рис. 7, б). Походного отверстия), опре- лученные результаты свидетельствуют о высокой точности (окоделяемого
по
допол- ло 100%), чувствительности (приближается к 100%) и специфичнительной колеблющейся ности (близка к 100%) метода в определении расслоения
структуре в просвете аорты в любых отделах грудной аорты. МРТ позволяет обнаруживать
и наличию аномального тур- вход в ложный просвет аорты при расслоении восходящего отбулентного
кровотока дела с чувствительностью 76%, в дуге и нисходящем отделах —
в этом месте;
соответственно до 100 и 92%. Чувствительность МРТ в выявлении
• определение интраму- тромбоза ложного просвета в дуге аорты достигает 100%,
рального эксцентричного в восходящем и нисходящем отделах — 90%. Недостатками меутолщения стенки аорты тода являются длительность исследования, необходимость
с наличием ограниченного транспортировки пациента в лабораторию (особенно если
аморфного или жидкостно- больной в тяжелом состоянии).
го содержимого;
Проф. В.Тюрин. Каковы основные принципы консервативной теРис. 6. Контрастная аортограмма
•
выявление
турбулентного
рапии
больных с РАГОА, показания и противопоказания к хирурпри РАГОА II типа
кровотока в ложном канале гическому лечению?
при наличии выходного окна, а при его отсутствии — феномена
Доц. А.Макаренко. Главной задачей медикаментозной тера"псевдоконтрастирования";
пии, которая должна начинаться немедленно при возникновении
• обнаружение тромбов (тромбоза) в ложном канале аорты.
подозрения на острое расслоение аорты, является предотвраВ таблице представлены сравнительная характеристика чувст- щение дальнейшего расслоения и, следовательно, профилактивительности и специфичности, преимущества и недостатки основ- ка смертельных осложнений: кровотечения, тампонады сердца,
ных диагностических методов исследований при расслаивающей гемоторакса.
аневризме аорты.
• Купирование болевого синдрома (морфин, фентанил, дропеДоц. А.Макаренко. Контрастная аортография более 30 лет слу- ридол).
жила "золотым стандартом" исследования сосудов (рис. 6). Ее ди• Медикаментозный контроль АД (100—110/60—70 мм рт. ст.) на
агностическая ценность при РАГОА достигает 80—100%. Выделяют уровне, достаточном для перфузии головного мозга, сердца, поряд прямых (специфических) признаков
расслоения стенки аорты: визуализация 2
и более просветов аорты, заполненных
контрастным веществом (65—90%); наличие отслоенной интимы в виде линейного,
баллотирующего в просвете аорты просветления (45—80%). В этих случаях удается
визуализировать места проксимальной и
дистальной фенестраций. К непрямым (неспецифическим) признакам относят: сужение истинного просвета за счет сдавления
б
а
его ложным каналом; тотальное увеличеРис.
7.
Компьютерная
(а)
и
магнитно-резонансная
(б)
томограмма при РАГОА
ние диаметра аорты; тромбоз ложного
просвета; отсутствие контрастирования
магистральных ветвей аорты; деформацию ее контуров; регурги- чек (препараты нитроглицерина внутривенно, β-адреноблокатотацию контрастированной крови в левый желудочек; необычное ры, блокаторы кальциевых каналов; при наличии противопоказаположение катетера в грудной аорте. При выявлении 3 и более не- ний к β-адреноблокаторам и для купирования гипертензивных респецифических признаков диагноз РАГОА становится достовер- акций — негликозидные инотропные препараты типа допамина).
нее, но не носит окончательного характера. Тромбоз ложного ка• Лечение острой и хронической сердечной недостаточности
нала или отсутствие входного отверстия в него ограничивают диаг- (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды)
ностическую ценность контрастной аортографии. По мнению
• Возмещение глобулярного объема крови (при критическом
большинства исследователей, она является обязательной для оп- снижении уровня гематокрита).
ределения показаний к хирургическому лечению, а также при
Во всех случаях подозрения на РАГОА необходима консультаразрешении спорных и неясных случаев.
ция кардиохирурга для совместной выработки тактики лечения и
Компьютерная томография (КТ) с использованием методики обследования больного. Хирургическое лечение является метоконтрастного усиления позволяет диагностировать расслоение дом выбора при расслаивающей аневризме I и II типов в остром
Истинный
канал
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
К Л И Н И Ч Е С К И Й
Тип А (n=225)
Тип Б (n=150)
80
100
60
80
60
40
40
20
20
0
0
Операция
Медикаментозное лечение
Частота летальных исходов
Рис. 8. Сравнение консервативного и хирургического методов лечения РАГОА, по данным международного регистра расслоения аорты
17 центров, (IRAD, n=375), 1996—1997 гг.
периоде. При III типе хирургическое лечение показано больным
с признаками прогрессирующего расслоения; нарушением
функции жизненно важных органов; ретроградным распространением
расслоения
на
восходящий
отдел
аорты;
с синдромом Марфана.
Медикаментозное лечение — метод выбора при РАГОА III типа
без осложнений (рис. 8), изолированном расслоении дуги аорты и стабильном клиническом состоянии больного, хроническом
течении заболевания (отсутствие осложнений).
Проф. В.Тюрин. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что
клиническая диагностика расслаивающей аневризмы сложна
из-за разнообразия клинической симптоматики. У нашего больного первоначально предполагался ИЭ из-за переоценки значения выраженной аортальной недостаточности. Применение
DUKE-критериев диагностики ИЭ в подобных случаях позволит
Р А З Б О Р
разрешить диагностические сомнения. Несмотря на многообразие клинических проявлений расслаивающей аневризмы аорты,
возникновение необычного по силе болевого синдрома в области грудины, сопровождавшегося кратковременной потерей сознания и острым развитием симптоматики порока сердца, служат
характерными
проявлениями
заболевания.
Наряду
с острым течением РАГОА, требующим оказания ургентной помощи, возможно хроническое течение заболевания, при котором
ситуация не столь драматична и есть запас времени для проведения адекватного лечения. РАГОА относится к патологии, при которой кардиологи и кардиохирурги совместно выбирают тактику
диагностических исследований и лечебных мероприятий с целью
подтверждения
диагноза
и
определения
показаний
к хирургическому лечению. Скрининговым, наименее затратным
по времени и наиболее информативным, методом является комплексное ЭхоКГ-исследование (ТТ и ЧП ЭхоКГ). Наше наблюдение
наглядно подтверждает это положение. КТ и МРТ обладают высокими разрешающими способностями в диагностике расслоения,
но не столь широко распространены. Учитывая возраст больного,
отсутствие изменений со стороны опорно-двигательного аппарата и органа зрения, можно исключить атеросклероз и синдром
Марфана в качестве этиологических факторов развития расслоения и предположить идиопатический медионекроз, что и подтвердило гистологическое исследование стенки аорты. Наш пациент пережил острую ситуацию расслоения аорты,
и заболевание приобрело хроническое течение. На первый план
в клинической картине вышла прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие развития выраженного аортального
порока, что явилось показанием к хирургическому лечению. При
ранней диагностике, адекватном консервативном лечении и
своевременном хирургическом пособии летальность при аневризмах грудного отдела аорты составляет 9,8—15,8% (Б.Константинов и соавт., 1999; Г.Цукерман и соавт., 1999).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л Е К Ц И Я
17
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
А.ЩЕРБЮК, доктор медицинских наук, профессор, П.ВЕТШЕВ, доктор медицинских наук, профессор,
К.ФРОЛОВ, кандидат медицинских наук, E.АРТЮХИНА, кандидат медицинских наук, Д.УЛЬЯНОВ,
ММА им. И.М.Сеченова
Варикозным расширением вен (ВРВ) называют заболевание, консистенцию, температура кожи над варикозными узлами высопровождающееся увеличением длины и образованием змее- ше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении
видной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их больного напряжение вен уменьшается.
По мере прогрессирования заболевания присоединяются быпросвета с недостаточностью клапанов. По данным Эдинбургского исследования (1998), ВРВ ног выявлено у 39,9% мужчин и страя утомляемость, ощущение тяжести и распирания в ногах,
32,2% женщин. В России различными формами ВРВ страдают бо- судороги в икроножных мышцах, парестезии, отек голеней и
лее 30 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические стоп. Отек, как правило, постепенно нарастает к вечеру
и полностью исчезает к утру, после ночного отдыха. Со времерасстройства.
ВРВ характеризуется прогрессирующим течением и постепен- нем появляется пигментация кожных покровов голени, более выно приводит к инвалидизации 2% трудоспособного населения раженная в нижней ее трети — над медиальной лодыжкой, где
имеются самые крупные периндустриально
развитых
В России различными формами варикозного расширения вен
форантные вены; развивается
стран. Распространенность
страдают более 30 млн человек, причем у 15% из них имеют- уплотнение тканей; кожа терязаболевания увеличивается с
ет эластичность, становится
возрастом, составляя 14—16%
ся трофические расстройства
блестящей, сухой, легкоранив период 18—25 лет и 50—60% в
возрасте 55—65 лет. Для ВРВ характерны не только рост числа за- мой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной
болевших, но и тенденция к его возникновению у молодых людей. жировой клетчаткой, — возникает липодерматосклероз.
Систематизацию ВРВ по этиологическому признаку наиболее
Все чаще заболевание выявляют у школьников: поверхностный
венозный рефлюкс обнаруживают у 10—15% из них уже в 12—13 полно отражает классификация F.Martoreli (1972):
• эссенциальное (идиопатическое, первичное) ВРВ;
лет. Следует отметить, что результаты программы выявления хро• постфлебитическое ВРВ как проявление посттромбофлебинической венозной недостаточности (ХВН) в России свидетельствуют о том, что среди обратившихся к терапевту у 73,5% име- тической болезни (ПТФБ) — симптомокомплекса, развивающеголись те или иные признаки ХВН, но только 6,8% из них обратились ся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и представляющего собой разновидность ХВН;
к врачу именно по поводу ХВН.
• послеоперационное ВРВ, связанное с повреждением или
Этиология и патогенез. Предрасполагающими к развитию
ВРВ факторами могут быть ослабление тонуса венозной стенки перевязкой глубоких вен во время операции;
• ВРВ вследствие врожденной гипоплазии, аплазии или полной
на фоне гормональной перестройки (беременность, менопауза, период полового созревания и др.); врожденное отсутствие окклюзии глубоких вен (синдромы Клиппеля—Треноне, Баккенлибо недоразвитие венозных клапанов; наследственная сла- геймера, Маффуччи и т.д.);
•ВРВ вследствие артериовенозного шунтирования (болезнь
бость соединительнотканных структур организма, включая
стенки вен (сочетание ВРВ с грыжей, плоскостопием, деформа- Паркса— Вебера—Рубашова).
Осложнениями ВРВ являются трофические язвы, острые тромцией позвоночника, а также наследственный характер заболевания). Причинами расширения вен являются повышение гид- бофлебиты, кровотечения из варикозных узлов.
Основные аспекты патогенеза трофической язвы при ХВН можно
ростатического давления в венозных стволах, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки представить следующим образом. Повышение венозного давлеи постепенное расширение просвета подкожных и перфорант- ния в дистальных отделах голени в зоне перфорантных вен группы
ных вен. В результате развивается относительная недостаточ- Коккета приводит к веновенозному сбросу крови из системы глубоность клапанов (они остаются интактными, но их створки не пе- ких вен в поверхностные. Локальная венозная гипертензия ведет к
рекрывают полностью просвет сосуда), что приводит увеличению капиллярной фильтрации, которая обусловливает дик еще большему повышению венозного давления. Возникает ве- сбаланс между гидростатическим и коллоидным осмотическим
нозный рефлюкс крови сверху вниз (вертикальный) по подкож- давлением — формируется отек. Дисфункция эндотелия микроным венам и рефлюкс из глубоких вен в поверхностные (гори- циркуляторного русла сопровождается трансэндотелиальной
зонтальный) по перфорантным венам. Может иметь место кла- миграцией лейкоцитов. Имеющиеся на поверхности эндотелиальпанная недостаточность глубоких вен, однако роль этого ных клеток адгезивные молекулы выборочно связываются с определенными типами лейкоцитов (Т-лимфоциты и макрофаги). Фиксифактора в генезе болезни часто преувеличивают.
Клинические проявления, диагностика. Клинические признаки рованные в капилляре лейкоциты становятся причиной обструкции
заболевания хорошо известны. Больные жалуются на наличие сосуда, снижения капиллярного кровотока и развития микронекрасширенных вен, что причиняет косметические неудобства. Вы- розов тканей. Выделяющиеся из активированных лейкоцитов медираженность расширения вен варьирует от небольших сосуди- аторы воспаления — такие, как гистамин, тромбин
стых "звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до круп- и свободные радикалы, а также протеолитические ферменты, приных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, наиболее водят к хроническому воспалению и непосредственно влияют на
отчетливо проявляющихся в вертикальном положении больного. развитие некроза кожи. Кроме того, экстравазация белка в периВ 75—80% наблюдений поражаются основной ствол вазальное пространство способствует накоплению фибрина
и ветви большой подкожной вены, в 5—10% — малая подкожная в тканях с образованием "фибриновых манжет" вокруг капилляров,
вена; обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10% что усугубляет метаболические нарушения в тканях, стимулируя
наблюдений. При пальпации вены имеют упруго-эластичную эпидермальный некроз. Немаловажную роль в развитии липодер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
матосклероза и язв играет артериоловенулярное шунтирование.
Этот процесс, индуцируемый венозной гипертензией и окклюзией
капиллярного русла, усугубляет ишемию кожи и мышц. На фоне гипоксических изменений в тканях у больных нарушается функция периферических нервов, что проявляется развитием дистальной полинейропатии, оказывающей неблагоприятное влияние на клиническое течение трофической язвы.
Трофические язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, в надлодыжечной области. Их
появлению нередко предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные (но могут быть и множественными), чаще плоские,
с ровным дном, края неправильно очерчены, пологие, выделения скудные — серозные или гнойные.
При развитии острого тромбофлебита поверхностных вен появляются болезненные уплотнения и гиперемия по ходу расширенной вены, затруднение при ходьбе; тромбированные вены пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Наиболее грозным осложнением ВРВ является восходящий тромбоз большой
подкожной вены, который при распространении выше сафенофеморального соустья может привести к развитию илеофеморального тромбоза и опасных для жизни тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что в 6—15% случаев тромбоз не сопровождается клинической симптоматикой. Восходящий тромбоз
большой подкожной вены, распространяющийся выше середины
бедра, является показанием к срочной ее перевязке.
Разрыв варикозно-расширенной вены может произойти от незначительных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь обычно изливается струей из поврежденной вены, при
этом кровопотеря может быть довольно значительной.
Л Е К Ц И Я
В последние годы с развитием новых диагностических технологий в арсенале флебологов появились современные методы диагностики поражений вен конечностей и таза. Наиболее широкое распространение в ведущих клиниках и диагностических
центрах получила УЗ-флебография, позволяющая оценить проходимость изучаемой вены, охарактеризовать ее просвет
и стенку, функцию венозных клапанов.
УЗ-допплерография (УЗДГ) основана на изменении частоты
УЗ-волны при ее отражении от движущихся частиц крови — ме-
10
m/s
Рис.1. УЗДГ. Несостоятельность клапанного аппарата. Появление
рефлюксного потока (стрелка) при проведении пробы Вальсальвы
тод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и
по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата (рис.1). Створки клапанов перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсальвы (натуживание на высоте глубокого вдоха) или компрессионных проб (сда-
В разных странах и национальных ангиологических центрах применяются оригинальные классификации ХВН, что затрудняет
стандартизацию и объективизацию результатов исследований. В 1995 г. была предложена международная клиссификация ХВН
CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological), клиническая часть которой
(С) может быть представлена в следующем
виде.
Класс 0 — отсутствие признаков ХВН при
физическом исследовании.
б
a
Класс 1 — телеангиэктазии, сетчатый венозный рисунок.
Рис.2. УЗ-дуплексное сканирование сафенофеморального соустья в норме:
Класс 2 — варикозно-расширенные вены.
а — створки клапана (указано стрелками) полностью смыкаются (проба Вальсальвы),
Класс 3 — отеки.
б — при цветовом картировании рефлюксные потоки не регистрируются
Класс 4 — изменения кожи (гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
вление мышц бедра или голени рукой исследователя),
Класс
5
—
кожные
изменения
(класс
4)
вследствие чего появляется веновенозный рефлюкс.
и зажившая венозная язва.
УЗ-дуплексное сканирование с цветовым картированием поКласс
6
—
кожные
изменения
(класс
4)
тока, объединяющее в себе двухмерное сканирование в реальи открытая венозная язва.
Кроме указания класса ХВН, диагноз дополняется индексом А — при
ном времени с кривой допплеровского сдвига частот, получаебессимптомном течении или индексом S — при наличии симптоматики
мой из исследуемого участка сосуда, и наложение закодирован(например, С, 3, S ).
Диагностика ВРВ обычно не представляет трудностей. Правильный диагноз можно установить уже при осмотре больного. Варикозно-расширенные вены заполняются и выбухают в положении
стоя и полностью спадаются в горизонтальном положении больного.
Для
определения
состояния
клапанов
поверхностных вен предложен ряд функциональных проб, простейшая — проба Гаккенбруха: врач располагает пальцы
в бедренном треугольнике и предлагает больному покашлять. Положительный симптом кашлевого толчка, определяемый над проекцией остиального клапана, расположенного в месте перехода
большой подкожной вены в бедренную, указывает на его недостаточность. Локализацию перфорантных вен с несостоятельными
клапанами определяют путем пальпации дефектов в апоневрозе.
ных различными цветами направлений и скоростей кровотока.
Исследование позволяет судить об изменениях в поверхностной и
глубокой венозной системе (в том числе о состоянии нижней полой
и подвздошных вен), наглядно оценить состояние венозной стенки,
клапанов, просвета вены, наличие тромботических масс. В норме
вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при
цветовом допплеровском картировании. При функциональных
пробах ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются (рис.2). Чувствительность и специфичность метода, по нашим данным, совпадающим с мнением других
авторов, достигает 90—100% .
Радионуклидная флебосцинтиграфия дает представление
о характере и глубине нарушений венозного оттока. Исследова-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л Е К Ц И Я
Рис.3. Рентгеноконтрастная
тазовая флебография.
Пристеночный тромб в наружной
подвздошной вене
(указан стрелкой)
Рис.4. МР-флебография.
Окклюзивный тромбоз
ние проводят с использованием гамма-камеры при выполнении пациентом в вертикальном
положении сгибательно-разгибательных движений в голеностопных суставах. Детекторы камеры фиксируют прохождение радиофармпрепарата 99mТс-пертехнетата), введенного в одну из
вен тыльной поверхности стопы и позволяют определить линейную скорость транспорта изотопа.
Радиоиндикация тромбоза — надежный способ выявления начальных (бессимптомных) стадий тромбоза у пациентов групп высокого риска (например, у онкологических больных) с последующей верификацией диагноза другими инструментальными средствами. Метод основан на способности растущего тромба
накапливать введенные в общий кровоток фибриноген, тромбоциты или активаторы фибринолиза, меченные радиоактивным изотопом (I). В настоящее время в связи с относительно низкой специфичностью и длительностью получения результатов метод применяется редко.
Рентгеноконтрастная флебография позволяет судить о характере изменений и проходимости глубоких вен, оценить состояние
клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен. Необходимость в этом инвазивном исследовании возникает довольно редко, в основном при острых тромбозах глубоких вен, — для оценки
расположения и протяженности тромба (рис.3). Флебографии
принадлежит решающее значение в уточнении локализации и
характера тромба, когда УЗ-методы исследования не дают четкого представления о состоянии магистральных вен.
Альтернативой традиционной флебографии может служить магнитно-резонансная (МР) флебография. Метод целесообразно использовать при остром венозном тромбозе для определения его
протяженности и состояния верхушки тромба. Исследование не
требует применения контрастных средств, кроме того, оно позволяет изучить венозную систему в различных проекциях и оценить состояние паравазальных структур. МР-флебография обеспечивает качественное изображение тазовых вен и коллатералей (рис.4).
При неосложненном ВРВ применения инструментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование позволяет точно определить локализацию клапанов при
их несостоятельности, представить веновенозные рефлюксы в
цветовом коде. В случае недостаточности клапанов при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных проб регистрируется обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Антеградный поток, как правило, окрашивает-
19
ся синим, ретроградный — красным цветом (рис.5). Метод широко используется для маркировки несостоятельных перфорантных
вен перед операцией (рис.6).
Проводя обследование пациента, в первую очередь дифференцируют первичное ВРВ и вторичное — при ПТФБ, для которого
характерны указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип ВРВ, а также большая выраженность
трофических расстройств. Подтверждают диагноз результаты
дуплексного сканирования. В просвете глубокой вены можно
увидеть неоднородные тромботические массы различной степени организованности. При цветовом картировании выявляются
один или несколько каналов с кровотоком в случае реканализации вены. При окклюзии вены сигнал от кровотока отсутствует, появляются
множественные
коллатерали.
Дистальнее
зоны окклюзии изменяется характер кровотока, исчезает реакция на дыхание и на пробу Вальсальвы.
Необходимо исключить врожденные заболевания — артериовенозные дисплазии и флебоангиодисплазии нижних конечностей, которые также приводят к вторичному варикозному расширению поверхностных вен.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены
в зоне сафенофеморального соустья может быть ошибочно принято за бедренную грыжу, паховый лимфаденит и т.п.
Отеки пораженной конечности при венозной недостаточности
необходимо дифференцировать с отеками, развивающимися
при других заболеваниях, — сердца, почек или (реже) при гипотиреозе, портальной гипертензии, кахексии, патологии суставов.
"Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, распространяются на область крестца и боковые поверхности живота. При поражении почек, наряду с отеками на ногах, одутловатостью лица, по утрам обнаруживают
изменения в моче. И в том, и в другом случае нет присущих венозной недостаточности трофических расстройств. Развитие отека конечности возможно вследствие затруднения оттока лимфы при метастазировании опухолей в паховые лимфатические узлы, при опухолях брюшной полости
и забрюшинного пространства. Отек при слоновости начинается со стопы и медленно распространяется на голень. Отечность резко выражена в
области тыльной поверхности стопы, отечные ткани плотные, отек не
уменьшается после придания ноге возвышенного положения. Окраска
кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкожных вен нет, характерны огрубение складок кожи в области голеностопного сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.
Лечение. Способы лечения ВРВ можно разделить на консервативные, склеротерапевтические, хирургические.
Консервативное лечение направлено на предупреждение
дальнейшего развития заболевания. Оно оправдано во всех случаях, когда имеются противопоказания к применению других способов, при отказе больных от оперативного лечения, у страдающих облитерирующими заболеваниями артерий, у беременных,
лиц пожилого и старческого возраста. Больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным
бинтом или ношение лечебного компрессионного трикотажа. Ускоряя кровоток в глубоких венах, эластическая компрессия препятствует появлению отека, способствует нормализации обменных процессов в тканях, улучшает микроциркуляцию.
Важно научить больных правильно бинтовать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением (необходима компрессия лишь поверхностных вен) от
пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного
сустава. Каждый последующий тур бинта должен наполовину перекрывать предыдущий. Вместо бинтования можно рекомендовать сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компресии от II до IV (давление от 20 до 60 мм рт. ст.) — в зависимости от выраженности ХВН.
Больные должны носить удобную обувь с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния и напряжения, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру производственной деятельности больному приходится длительное время сидеть, то ногам следует чаще придавать горизонтальное положение. Целесообразно через
каждые 1—1 1/2 ч немного походить или 10—15 раз подняться на носки.
Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшают крово-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
a
Л Е К Ц И Я
б
Рис.5. УЗ-диагностика несостоятельности клапана:
a — створки клапана не смыкаются (проба Вальсальвы); б — при цветовом картировании
регистрируются рефлюксные потоки (красный цвет)
обращение, усиливая венозный отток. Во время сна целесообразно
придать ногам возвышенное положение. Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, добиться нормализации массы тела.
По показаниям назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях, повышающие венозный тонус, купирующие
воспаление (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон,
анавенол, эскузан и др.). Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре; при неосложненных формах
полезны водные процедуры, особенно плаванье, теплые (не
выше 30—35°С) ножные ванны из 5—10% раствора хлорида натрия, контрастный душ.
Местно в зоне тромбофлебита поверхностных вен могут применяться гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, лиотон-гель), при варикозной экземе — кортикостероидные мази и
кремы, при трофических язвах в фазе некроза и экссудации —
водорастворимые мази (левосин, левомеколь, диоксиколь), ируксол, в стадии грануляции и эпителизации —куриозин, актовегин
или солкосерил, различные раневые покрытия, цинк-борно-нафталановая мазь.
Склеротерапия заключается во введении в вены при ВРВ склерозирующих растворов (тромбовар, фибро-вейн, этоксисклерол
и др.), действие которых основано на коагуляции белков эндотелия. Препараты вызывают деструкцию интимы, асептическое воспаление; при этом стенки вены склеиваются, происходит облитерация их просвета с образованием фиброзного тяжа.
В вертикальном положении больного производят маркировку варикозно-расширенных вен. Затем в положении больного лежа выполняют пункцию вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и
производят инъекцию раствора в запустевшую вену по методу воздушного блока (препарат вводят вслед за 1—2 мл воздуха). Место инъекции
прижимают латексной подушечкой, на конечность накладывают эластичный бинт. Больному предлагают ходить в течение 2—3 ч, чтобы предотвратить повреждение интимы перфорантных вен.
В настоящее время получают рапространение такие методы, как УЗ-контролируемая склеротерапия (препарат
вводят под непрерывным УЗ-контролем), Foam-form-склеротерапия (склерозант вводят в виде мелкодисперсной пены,
что позволяет сократить его расход и не требует предварительного опорожнения венозного сегмента от крови), лазерная фотокоагуляция.
Следует подчеркнуть, что склеротерапию применяют по
строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или
участков расширенных вен в начальной стадии заболевания;
б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся
после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и
голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен в сочетании
с операцией). Не рекомендуется применять склерозирующие
растворы у больных с резко выраженным (1 см и более) рас-
Рис.6. УЗ-изображение перфорантной вены
ширением просвета вен, при наличии тромбофлебита, гнойничковых заболеваний.
Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с ВРВ нижних
конечностей. Операция направлена на устранение патогенетических механизмов, приводящих к расширению поверхностных вен (ликвидация всех веновенозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов измененных большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных
перфорантных вен. Противопоказаниями к проведению вмешательства служат тяжелые сопутствующие и конкурирующие
заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени,
почек и иные, исключающие возможность выполнения любой
другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с острыми воспалительными и
гнойными заболеваниями различного происхождения.
Перед операцией производят маркировку основных венозных стволов,
их притоков и перфорантных вен, желательно под УЗ-контролем. Операцию начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой
подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и ее добавочных
ветвей (операция Троянова).
Большую подкожную вену удаляют с помощью 2 зондов — венотомов,
вводимых со стороны паховой области и медиальной лодыжки навстречу
друг другу. Малую подкожную вену удаляют аналогичным образом из небольших разрезов в подколенной ямке и по латеральному краю ахиллова сухожилия. Сильно извитые участки вен удаляют (если это нельзя сделать с помощью зондов) через отдельные разрезы длиной 1—1,5 см. При
этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение вены.
Обязательна перевязка несостоятельных перфорантных вен, которые
чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккетта). Наиболее часто выполняется эпифасциальная перевязка из небольших разрезов. Выраженные трофические
расстройства в этой области вынуждают производить субфациальную перевязку из разрезов длиной до 12—15 см по внутренней или задней поверхности голени. Для субфасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника. По ходу
извлеченных вен кладут ватно-марлевые валики, а конечность туго бинтуют
эластичным бинтом.
Существуют комбинированные методы лечения, сочетающие
возможности хирургии и склеротерапии. При комбинированных
вмешательствах производят операцию Троянова. Несостоятельные перфорантные вены лигируют эпифасциально (часто с помощью эндоскопической техники), затем производят склерозирование большой подкожной вены, а также ее притоков
с помощью длинного катетера.
После операции ноге придают возвышенное положение. Со 2го дня больному разрешают ходить. На 2—3-и сут после вмешательства по поводу неосложненных форм ВРВ больные могут быть
выписаны для амбулаторного лечения под наблюдением хирурга. Швы снимают на 6—8-е сутки. Эластическую компрессию ре-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Л Е К Ц И Я
комендуется применять в послеоперационном периоде в течение 8—12 нед. У большинства больных (92%) наступает излечение;
частота рецидивов составляет 8%. Послеоперационная летальность в ведущих лечебных центрах не превышает 0,02%. Осложнения редки, преимущественно в виде нарушения заживления ран.
Рекомендуемая литература
Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М.: Видар, 1997
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной
техники. — М.: ДеНово, 2000.
Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. — М.: Видар, 2000
Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Наговицын Е.С., Сафонов М.В. // Ангиол. и со-
В целом радикальное хирургическое лечение ВРВ ведет
к существенному улучшению качества жизни больных, влияя на основные его факторы (болевой синдром, нарушение сна, половая и физическая активность, косметический
эффект и др.).
суд. хир. — 2000. — Т.6. — №1. — С.49—54.
Савельев B.C. // Флеболимфология. — 1996. — №1. — С. 5—8.
Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. —
М., 1972.
Флебология. Под ред. В.С.Савельева. — М.: Медицина, 2001.
Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Берег, 1999. — 126 с.
АНЕВРИЗМЫ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ
С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
В.ТЮРИН, доктор медицинских наук, профессор,
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко
Аневризма восходящего отдела аорты угрожает жизни. Ее ослож- проявлений СМ. Гистологическое исследование операционного манениями являются расслоение, разрыв аневризмы, а также развитие териала в этих случаях выявляет идиопатический медионекроз.
изолированной недостаточности аортального клапана, возникаюАтеросклеротическая аневризма развивается в результате распада
щей в результате растяжения корня аорты. Аневризмы бывают меш- атеросклеротической бляшки и склероза стенки аорты. Атеросклероз
ковидные, представляющие собой локальное выпячивание стенки ведет к уменьшению прочности стенки аорты и способствует ее растяаорты, и веретенообразные — при расширении аорты по всей ок- жению. Атеросклеротическую природу аневризмы аорты предполаружности.
гают при наличии других признаков атеросклеротического поражения
О распространенности аневризм аорты могут косвенно свидетельпериферических артерий и возрасте пациента старше 50 лет.
ствовать данные аортографических исследований. В странах Европы
Сифилитический аортит — частое проявление позднего висцеральв среднем выполняется 12 исследований на 1 млн жителей, при этом
ного сифилиса. Наиболее часто поражается восходящая часть аорво Франции — 26, а в России —
ты. Сифилитический аортит назыИзолированная недостаточность аортального кла- вают также мезоаортитом. Отмевсего 0,8 на 1 млн населения [1,
2]. Число аортографий в России
пана может быть обусловлена аневризмой восходя- чаются уплотнение стенок аорты
скорее отображает уровень окаи расширение ее восходящей
щего отдела аорты
зания медицинской помощи
части до 5—6 см. Морфологичебольным с данной патологией,
ски пораженная внутренняя обочем уровень заболеваемости.
лочка — морщинистого вида (типа "шагреневой кожи"). У 25% больных
Аневризмы делят на врожденные (синдром Марфана, медионекроз, мезоаортит приводит к образованию аневризмы с относительной некоарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан), воспалительные
достаточностью клапанов аорты (возможна и органическая недоста(сифилитические, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера,
точность — при сморщивании и укорочении створок), иногда в сочеинфекционный эндокардит), невоспалительные (атеросклеротические,
тании со стенозом устья коронарных артерий. Аневризмы чаще быватравматические). Б.Константинов и соавт. [3], В.Харрингер и соавт. [5] усют
мешковидной
формы,
чем
веретенообразной,
тановили следующие причины развития аневризмы восходящего отдела
и у мужчин встречаются в 4—5 раз чаще, чем у женщин. Сифилитичеаорты у оперированных больных: синдром Марфана — у 28—43,9%, де- ский мезоаортит как причина аневризмы аорты с изолированной
генеративные изменения медии — у 32%, атеросклероз —
аортальной недостаточностью встречается редко. Однако рост зау 21—25,4%, врожденные аномалии (двустворчатый аортальный клапан,
болеваемости сифилисом в настоящее время позволяет прогнозиротетрада Фaллo) — у 2,7%, сифилитический мезоаортит — у 0,8%.
вать рост данной патологии в недалеком будущем.
Мы наблюдали 50 больных с аневризмой восходящего отдела
При анкилозирующем спондилоартрите аортальная недостаточаорты и относительной недостаточностью аортального клапана (см.
ность выявляется у 1% больных. T.O'Neill и соавт. [8] обнаружили аортаблицу).
тальную недостаточность с помощью ЭхоКГ у 2 из 24 больных с анкиСиндром Марфана (СМ) — заболевание соединительной ткани, пе- лозирующим спондилоартритом. При гистологическом исследоваредающееся по аутосомно-доминантному признаку. Все доказанные
случаи СМ — следствие мутации гена фибриллина-1. У части больных
ЭТИОЛОГИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО
отмечается спорадическая заболеваемость без семейной наследстОТДЕЛА АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ
венности; такие случаи являются следствием новых мутаций. Частота
встречаемости СМ в Европе и Америке составляет 4—6 на 100 тыс наНЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
селения, в Китае — 17,2 на 100 тыс.
Патология
Частота
Выделяют 4 диагностических критерия СМ: поражение опорно-двиабс.
%
гательного аппарата; нарушения органа зрения; изменения сердечно-сосудистой
системы;
наследственность,
прослеженная
Синдром Марфана
5
10
у 73,8% пациентов в 98 семьях больных СМ. Отклонения со стороны
Идиопатический медионекроз
17
34
сердечно-сосудистой системы диагностируются у 38,5% пациентов,
Атеросклероз
11
22
а у 12,2% развивается аневризма аорты [9]. При диагностике изолиДвустворчатый аортальный клапан
5
10
рованной аортальной недостаточности у лиц молодого возраста треСифилис
3
6
буется обследование с целью выявления аномалий опорно-двигаАнкилозирующий спондилоартрит
4
8
тельного аппарата и со стороны органа зрения. Часто у пациентов с
Болезнь Рейтера
2
4
аневризмой восходящего отдела аорты и недостаточностью аорИнфекционный эндокардит
3
6
тального клапана в возрасте от 35 до 50 лет не выявляется типичных
Всего
50
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневризмой
восходящего отдела аорты (6 cм).
Расширение восходящего отдела аорты, сердце аортальной
конфигурации со значительно увеличенным левым желудочком
нии аорты отмечается клеточная инфильтрация, эластическая ткань
средней оболочки фрагментирована и заменена фиброзной.
При болезни Рейтера одним из системных проявлений в поздней
стадии является аортит с расширением восходящей части аорты,
приводящий к аортальной недостаточности. Аортит — редкое осложнение болезни Рейтера. Мы наблюдали 2 из 250 пациентов с
болезнью Рейтера хламидийной этиологии с расширением корня
аорты до 4,6 см (по данным ЭхоКГ) и развитием аортальной недостаточности. Симптоматика недостаточности аортального клапана появилась через 12—15 лет после первых признаков болезни
Рейтера. Причиной дилатации корня аорты с недостаточностью
аортального клапана был аортит, доказанный морфологически у
одного пациента во время протезирования клапана. При гистологическом исследовании аорты выявлены фиброз адвентиции, разрушение мышечно-эластического каркаса медии и ее фиброз,
резкое утолщение интимы.
Редкой причиной развития аневризмы восходящего отдела аорты
является инфекционный эндокардит (ИЭ). Микотическая аневризма
возникает вследствие прямой инвазии стенки артерии микроорганизмами, микроэмболической окклюзии vasa vasorum или отложения иммунных комплексов в сосудистой стенке. Частота микотических аневризм аорты достигает 0,5—3,2% [6, 7]. Мы диагностировали аневризму
восходящего отдела аорты у 3 из 232 (1,3%) больных ИЭ.
Наиболее частыми жалобами пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и недостаточностью аортального клапана были:
появление одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, периодические боли в области сердца. При длительном существовании аневризмы, осложненной недостаточностью аортального
клапана, развивается застойная сердечная недостаточность, появляются приступы кардиальной астмы, периферические и полостные
отеки. Пациенты с атеросклеротической аневризмой восходящего
отдела аорты и недостаточностью аортального клапана нередко
жалуются на возникновение типичных приступов стенокардии. Для
сифилитической аневризмы восходящего отдела аорты характерны
длительные, не проходящие после приема нитроглицерина боли
в области сердца, за грудиной (аорталгия) или пароксизмальная
одышка по ночам.
Одним из основных симптомов аневризмы восходящего отдела
аорты является протодиастолический шум недостаточности аортального клапана. Диастолический шум аортальной недостаточности при аневризме аорты лучше выслушивается по правому краю
грудины, тогда как при ревматическом пороке или пороке при ИЭ
— по левому краю грудины и в точке Боткина. Аускультацию сердца
у больных с протодиастолическим шумом необходимо проводить
не только в "официальных" точках выслушивания, но и по правому
контуру сердца. Чем больше размер аневризмы (6—8 см и более),
тем дальше область распространения протодиастолического шума вправо, вплоть до правой срединно-ключичной линии. Иногда
протодиастолический шум аортальной недостаточности выявляют
случайно при врачебном осмотре. Особенностью аускультативной
Л Е К Ц И Я
Рис. 2. Чреспищеводная ЭхоКГ.
Длинная ось, аневризма восходящего отдела аорты 5,7 см, LA — левое
предсердие, RА — правое предсердие, АО ASC — восходящая часть
аорты, RPA — правая легочная артерия
симптоматики сифилитической аневризмы с недостаточностью
аортального
клапана
является
наличие
короткого
и тихого протодиастолического шума в сочетании с акцентом II тона над аортой с металлическим оттенком. Клинические симптомы
сифилитической аневризмы зависят от размера аневризмы и стеноза устья коронарной артерии. Обычно "светлый" промежуток между заражением и появлением протодиастолического шума
в среднем составляет 16 лет, а через 5—7 лет появляются симптомы
недостаточности кровообращения.
Уровень диастолического АД свидетельствует о выраженности аортальной недостаточности. Чем ниже диастолическое АД (70—
60 мм рт.ст., реже — 50—40 мм рт.ст.) и выше пульсовое АД, тем больше
размер аневризмы восходящего отдела аорты, тем тяжелее степень
относительной аортальной недостаточности. При аневризмах больших размеров (9 см и более) диастолическое АД может достигать 30
мм рт. ст. Столь низкий его уровень иногда направляет диагностический поиск в сторону ИЭ с разрушением аортального клапана.
При рентгенографии грудной клетки признаком аневризмы восходящего отдела аорты является увеличение сердца вправо и кпереди
с уменьшением ретростернального пространства (рис. 1). В связи
с длительным существованием аортальной недостаточности у всех
больных отмечается гипертрофия левого желудочка; тень сердца приближается по форме к "сидячей утке". У части пациентов с расширением корня аорты изменений при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки не выявляется.
В диагностике аневризм восходящей части аорты в сочетании с изолированной аортальной недостаточностью ведущее место принадлежит трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 2). Размер аневризмы восходящего отдела аорты в наших наблюдениях (по данным
ЭхоКГ) составил 5,7±l,4cм (пределы колебаний от 4,6 до 10,5 см). Наибольший средний размер аневризмы восходящей части аорты вследствие идиопатического медионекроза был 6,2±1,7 см, при атеросклеротическом происхождении аневризмы — 6,0±0,7 см. Относительная
недостаточность аортального клапана достигала II—III степени. ЭхоКГ
позволяла исключить расслоение аорты, выявить веретенообразное,
мешковидное или цилиндрическое расширение аорты, а также утолщение и уплотнение ее стенок, вплоть до отложения кальция. Доступность и безопасность ЭхоКГ-исследования позволяют использовать
этот метод для динамического амбулаторного мониторинга за размером аневризмы восходящего отдела аорты.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике аневризмы восходящей части аорты, помогая оценить ее размеры
и протяженность. Не утратила своего значения и рентгенконтрастная
аортография (рис.3). Многие кардиохирурги считают ее обязательным методом исследования, помогающим решить тактические вопросы хирургического вмешательства.
Все больные с аневризмой восходящего отдела аорты должны
получать β-блокаторы. Пациенты, у которых диаметр аорты менее
5 см, должны проходить ЭхоКГ-исследование каждые 3—6 мес. При
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Л Е К Ц И Я
размере аорты более 5—6 см общепринято мнение о
необходимости профилактической опера- ции. При аневризмах восходящей
части аорты выполняется операция с
использованием
кондуита с протезом
аортального клапана по методике Bentall-Dе Воnо, реже —
реимплантация аортального клапана в
дакроновый протез
по методике T.David
(1992). В России
в 2000 г. по поводу
аневризмы
аорты
Рис. 3. Контрастная аортограмма
(восходящий отдел,
Аневризма восходящего отдела аорты (6,5 см)
с относительной недостаточностью аортальнодуга, грудобрюшной
го клапана.
отдел) в условиях искусственного кровообращения в расчете на 1 млн жителей выполнено 1,4 операции;
средний показатель по странам Европы — 15 операций [2]. Операционная летальность составила 10,5—12,l% [3, 4]. По сводным данным Американского общества торакальных хирургов, операцион-
ная летальность при протезировании аортального клапана в сочетании с аневризмой аорты определяется на уровне 9,7% [1]. Своевременно выполненная операция протезирования восходящей части аорты предотвращает дальнейшее прогрессирование сердечной недостаточности, которая наряду с разрывом аорты является
основной причиной летального исхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия
// Анн. хирургии. — 1999. — № 6. — С. 8-14.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2000, — М.,
2001, — 68с.
3. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризмы аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика //
Кардиол. — 1999. — № 11. — С. 4 — 10.
4. Малашенков А.И., Муратов P.M., Русанов Н.И. и др. Отечественный сосудистый протез " БАСЕКС " в хирургии корня, восходящей аорты и дуги //
Серд.-сосуд, заболев. — 2001.- № 6. — С. 26.
5. Харрингер В., Батрынак А., Петиг К. и др. Протезирование восходящей
аорты с реимплантацией аортального клапана // Хир. сердца и сососуд.
— 2001. — № 2. — С. 67- 72.
6. Beard Т., Hannachi N., Meddeb I et al. Complications vasculaires dans
1'endocardite infectieuse // Ann. Cardiol. Angeiol. — 1992. — Vol. — 41. —
P.127-135.
7. Mansur A.J., Grinberg M., Leao P.P. et al. Extracranial mycotic aneurysms in
infective endocarditis // Clin. Cardiol. — 1986. — Vol. 9. — P. 65-72.
8. O'Neill T.W., King G., Graham I.M. et al. Echocardiographic abnormalitis in
ankylosing spondylitis // Ann. reumat. Dis. — 1992. — Vol. 51. — P. 652-654.
9. Qi Bin Sun, Kai Zi Zhang, Tsung 0. Cheng et al. Marfan syndrome in China:
A collective review of 564 cases among 98 families // Amer. Heart J. — 1990. —
Vol. 120. — P. 934-948.
НОВОСТИ
ДЕНЬ СНА В РОССИИ
21 марта в Европе проводится День
сна. Он проходит под эгидой ВОЗ в рамках Всемирного проекта по проблемам
сна и здоровья (клиническое, образовательное и фармако-экономическое
направления). В России, где расстройствами сна страдает 20% взрослого
населения, этот день отмечают уже во
второй раз. В пресс-конференции, посвященной изучению и лечению нарушений
сна, приняли участие руководитель Сомнологического центра Минздрава России
член-корр. РАМН проф. А.Вейн и директор
этого центра проф. Я.Левин.
Сомнология начала развиваться не так
давно — всего 50—60 лет назад, когда появилась возможность исследовать мозг с
помощью электроэнцефалографии. Сомнология изучает сон и бодрствование, механизмы и биологическое значение сна,
сомнология — основа медицины сна. Во
сне проходит треть жизни человека. Не
слишком ли это много, ведь человеческий
век и без того короток? Установлено, что
сон — это активное, а не пассивное состояние: в мозге проходят активные процессы реорганизации, нейроны мозга не
отдыхают. В то же время во сне уходит усталость, накапливается энергия. Сон служит психологической защитой: он очищает душу, помогает "расчихать наши беды",
по выражению Шекспира, он — "врачующий бальзам больной души". Если человек
долго не спит, он умирает не от истощения, а от отсутствия психологической за-
щиты. К тому же сон и сновидения — важнейший элемент духовной жизни человека. 5 лет человек проводит
в сновидениях.
Если мы плохо спим, значит, неполноценно защищаем себя. У мужчин и женщин,
у детей и пожилых людей сон разный.
С возрастом нарушения сна (инсомния)
нарастают. Главная их причина — эмоциональные расстройства. Плохой сон
влечет за собой множество разных болезней — это инфаркт, инсульт, гипертонический криз, стенокардия, сдавление нервов, нарушения сердечного ритма, цервикалгии, абдоминалгии, задержка
мочеиспускания и энурез, апноэ и даже
внезапная смерть. 56% людей жалуются
на плохое засыпание и плохое пробуждение, 46% — на дневную сонливость, 45% —
недовольны длительностью или глубиной
сна. Причины инсомнии — стресс, неврозы, психические и соматические заболевания, алкоголь, токсические факторы,
психотропные препараты, болевые феномены, сменная работа
и др. Как отметил проф. А.Вейн, 20% людей с расстройствами сна нуждаются
в серьезном лечении. Из тысячи пациентов Сомнологического центра Минздрава
России 60% страдают инсомнией, 40% —
нарушениями дыхания или движений во
сне, странными формами сновидений,
снохождениями и эпилепсией. Чаще всего нарушения сна развиваются после
65 лет (23,5%), причем у женщин чаще
(15,8%), чем у мужчин (7,2%). Люди с низки-
ми доходами спят хуже, чем люди
с достатком — здесь нарушения сна регистрируются соответственно у 16,7
и 10,4%. Интересно, что инсомния наблюдается в одинаковом числе случаев у директоров, президентов компаний и подсобных рабочих (7,7 и 7,3%), а военнослужащие, работники МВД, ФСБ спят
намного крепче (5,9% случаев расстройств сна), чем судьи, адвокаты, прокуроры (19,8%), преподаватели (16,2%)
и люди творческих профессий (18,2%).
Задача врача — определить непосредственную причину расстройства сна,
будь то соматическое (астма, бронхит)
или психическое (депрессия, неврозы)
заболевание. Для лечения
расстройств сна используется поведенческая и медикаментозная терапия.
Поведенческая терапия основана на гигиенических мероприятиях (вставать и ложиться в одно время, спокойный отход ко
сну и т.д.), когда они недостаточны, применяют современные снотворные препараты. Благодаря снотворным удается предотвратить перерастание инсомнии
в хроническую форму. По словам проф.
Я.Левина, современные снотворные препараты не только эффективны, но и безопасны. Вредно отказываться от снотворных и плохо спать, ведь плохой сон — это
ступень к будущим инсультам, инфарктам,
гипертонии и другим серьезным заболеваниям. Нормализация сна — это своеобразная их профилактика.
М.Титова
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
Д И А Г Н О С Т И Ч Е С К А Я
З А Д А Ч А
Д И А Г Н О С Т И Ч Е С К А Я З А Д АЧ А
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1
У женщины 31 года (парикмахер), после вторых родов быстро прогрессирует
варикозное расширение вен правой
нижней конечности. Страдает ожирением I—II степени. Других заболеваний не
выявлено. При осмотре врачом диагностировано варикозное расширение
поверхностных вен смешанного типа
правой нижней конечности, II стадия заболевания.
I. Какие из перечисленных ниже факторов имели значение в этиологии данного
заболевания:
1. Большие физические нагрузки.
2. Ожирение.
3. Профессиональный фактор.
4. Увеличение внутрибрюшного давления во время родов.
5. Влияние женских половых гормонов.
Выберите правильную комбинацию
ответов:
А. Только 1 и 2.
Б. Только 2, 3, 4.
В. Только 1, 4, 5.
Г. Только 2, 3, 4, 5.
Д. Только 4 и 5.
II. Большая подкожная вена нижней
конечности впадает в бедренную вену:
А. На уровне верхнего угла подколенной
ямки.
Б. На уровне овальной ямки (2—3 см
ниже внутренней трети пупартовой связки).
В. На уровне гунтерова канала.
Г. На уровне средней трети бедра
(линия Кена).
Д. На уровне нижней трети бедра.
III. При варикозном расширении вен
стенка вены претерпевает следующие
изменения:
А. Пролапс створок клапанов поверхностных вен.
Б. Истончение мышечного слоя.
В. Замещение эластина коллагеном.
Г. Полное разрушение клапанов
поверхностных вен.
Д. Все верно.
IV. Какое лечение следует признать
целесообразным у данной больной:
А. Удаление основного ствола большой
подкожной вены.
Б. Предоперационное флебосклерозирование всех поверхностных вен.
В. Предоперационное флебосклерозирование, удаление основного ствола большой подкожной вены и операция Коккета.
Г. Катетерное флебосклерозирование основного ствола большой подкожной вены.
Д. Операция Коккета.
V. Цель бинтования нижних конечностей
в послеоперационном периоде:
1. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
2. Профилактика лимфостаза.
3. Ускорение кровотока по глубоким венам.
4. Профилактика тромбоза глубоких вен.
5. Прекращение кровотока по коммуникантным венам.
Выберите правильную комбинацию
ответов:
А. Только 1 и 2.
Б. Только 2, 3, 4.
В. Только 1, 4, 5.
Г. Только 1, 2, 3, 4.
Д. Только 4 и 5.
хранена, на тыльной поверхности стопы
резко ослаблена. Уровень глюкозы крови
— 18,2 ммоль/л. Глюкозурия , ацетон в моче.
I. Для диабетической стопы наиболее
характерны:
А. Многоуровневое поражение сосудов.
Б. Кальциноз средней оболочки артерий.
В. Атеросклероз магистральных артериальных стволов.
Г. Атеросклероз мелких артериальных
сосудов.
Д. Все верно.
II. Лабораторные исследования могут
выявить у больной:
А. Уменьшение рСО2.
Б. Гиперхолестеринемию.
В. Увеличение содержания триглицеридов крови.
Г. Гипоамилаземию.
Д. Все верно.
III. Прогноз наихудший, если при бактериологическом исследовании отделяемого раны выявлены:
А. Протей.
Б. Золотистый стафилококк.
В. Анаэробная флора.
Г. Синегнойная палочка.
Д. Стрептококк.
IV. Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у этой группы больных:
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №2
У больной, 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность
и покраснение I пальца левой стопы с переходом на тыльную ее поверхность, гнойная рана размером 1,0 х 1,5 см на I пальце. Температура тела 37,2°C. Пульсация
на бедренных, подколенных артериях со-
А. Усиление синтеза гликопротеидов
в стенке сосудов.
Б. Повышение количества продуктов перекисного окисления липидов в эритроцитах.
В. Неферментативное гликозилирование белков.
Г. Увеличение скорости превращения
глюкозы в сорбитол.
Д. Все верно.
О Т В Е Т Ы Н А З А Д АЧ И , О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Е В № 4 / 2 0 0 2
I. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ — Г. Сочетание артропатии с пигментацией кожи, признаками поражения печени, гипергликемией характерно для наследственного гемохроматоза. Для подтверждения диагноза определяют уровень железа и ферритина в
крови.
ставляется диагноз алкогольной болезни с поражением печени, почек, нервной системы. При диагностике этого заболевания определенное значение имеет выявление маркеров скрытого алкоголизма, в частности гиперурикемии, повышения
уровня IgA в крови и т. д.
II. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ — Б. Клинические проявления заболевания напоминают таковые узелкового периартериита — полиневрит, поражение почек, артериальная гипертензия. Однако
для узелкового периартериита характерно более тяжелое течение, асимметричный полиневрит, лихорадка, более стойкая
артериальная гипертензия. При наличии поражения печени в
крови обычно обнаруживают HBsAg. Более вероятным пред-
III. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ — А, Д. У больного, вероятно, имеется опухоль желудка с развитием вторичной железодефицитной
анемии, обусловленной хронической кровопотерей. Увеличение СОЭ характерно как для железодефицитной анемии, так и
для опухоли. Число ретикулоцитов при анемии обычно повышено вследствие компенсаторного усиления регенерации костного мозга.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И З
25
П Р А К Т И К И
КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ АНГИОДИСПЛАЗИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
А.СИТНИКОВ,
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Артериовенозная ангиодисплазия представляет собой патологическое сообщение между артериями и венами без капиллярного звена, что приводит к значительному сбросу крови из артерий в
вены через артериовенозные фистулы. В результате возникают периферические, локальные и центральные гемодинамические нарушения, находящиеся в обратной зависимости от гемодинамического сопротивления. Объем кровотока через прямые артериовенозные фистулы возрастает до тех пор, пока их диаметр
в 2 раза не превысит диаметр приносящей артерии. Вследствие
нарушенного регионарного кровотока возникают венозная недостаточность (ее степень зависит от длительности и распространенности артериовенозной ангиодисплазии) и изменения трофики тканей (дегенерация гладкомышечных клеток в стенках приводящих
артерий, уменьшение количества эластических волокон). При наличии дегенеративных изменений в стенке артерии воздействие гемодинамических факторов приводит к удлинению артерии и формированию патологической извитости. Подобные изменения происходят и в стенке проксимальной вены, где имеются расширение
и варикозное узлообразование. Кровоток при артериовенозной
ангиодисплазии в значительной степени поддерживается за счет
гипокоагуляции, что препятствует тромбообразованию, а иногда
приводит к развитию геморрагического синдрома.
Чем ближе к сердцу расположена артериовенозная ангиодисплазия, тем быстрее развивается сердечная недостаточность. При наличии множественных соустий компенсаторные
механизмы сердца становятся неадекватными, что ведет к декомпенсации сердечной деятельности.
Дифференциальная диагностика проводится с другими врожденными заболеваниями сосудов, а также травматическими
артериовенозными свищами, гиперваскулярными опухолями.
Клинические проявления артериовенозной ангиодисплазии различной локализации описаны многими авторами. Диагностика
основывается на данных анамнеза и внешних признаках (кожные проявления), однако для определения тактики дальнейшего
лечения необходимо тщательное обследование с применением
неинвазивных методов исследования. Инвазивные методы должны иметь четко определенные показания. Наиболее ценную ин-
формацию о распространенности процесса и анатомии сосудов, участвующих в кровоснабжении ангиоматозной ткани, дает
селективная артериография.
Для лечения артериовенозной ангиодисплазии предлагались
различные, порой диаметрально противоположные методы.
В 1970 г. была предложена селективная эндоваскулярная окклюзия питающих сосудов. Мы используем комбинированный
хирургический метод, который включает комплексное обследование с селективной артериографией, эндоваскулярную окклюзию питающих артерий и удаление ангиоматозных тканей. При
большой распространенности процесса в комплекс хирургических мероприятий включаются различные восстановительные
операции. Эндоваскулярная окклюзия осуществляется непосредственно сразу после диагностического этапа ангиографического исследования. Для селективной катетеризации сосудов
применяются различные типы моделированных катетеров. В качестве эмболизирующего агента используется гидрогель "ПолиГЕМ", вводимый через просвет катетера.
Больная Р., 37 лет (диагноз: артериовенозная ангиодисплазия подчелюстной области), поступила с жалобами на наличие пульсирующего
образования в подчелюстной области, боли в этой области, рецидивирующие кровотечения в ротовую полость. После предварительного обследования выполнена селективная артериография правой общей сонной
артерии. На ангиограмме: в подчелюстной области контрастируется кон-
а
б
в
а
б
Рис.1. Ангиограммы больной Р.:
а — в подчелюстной области контрастируется конгломерат сосудов, кровоснабжение последнего из ветвей наружной сонной артерии справа;
б — после эндоваскулярной окклюзии питающих сосудов гидрогелем "ПолиГЕМ"; контрастирование ангиоматозной ткани не наступает
г
Рис. 2. Селективные ангиограммы правой поднижнечелюстной артерии (а,
б) и ангиограммы щитошейного ствола слева в боковой проекции (в, г)
больного А:
а — поднижнечелюстная артерия до эмболизации, видны участки аневризматических расширений; б — после эмболизации, контрастируется
культя артерии, значительная редукция кровотока; в — резко расширенная, извитая восходящая артерия шеи; в проекции щечной и скуловой областей контрастирование ангиоматозной ткани; г — после эмболизации;
контрастирование восходящей артерии шеи и ангиоматозной ткани не наступает
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
И З
гломерат сосудов, кровоснабжение последнего из ветвей наружной сонной артерии справа. Вторым этапом выполнена эндоваскулярная окклюзия поднижнечелюстной артерии справа цилиндрическими эмболами
"ПолиГЕМ" (рис.1).
Через 5 сут после эмболизации больная прооперирована, удалена
ангиоматозная ткань. Кровопотеря составила 400 мл. Течение послеоперационного периода гладкое, выписана на 15-е сутки после операции.
Комбинированный метод лечения, при котором эндоваскулярная окклюзия была первым его этапом, позволил значительно
уменьшить интраоперационную кровопотерю. При значительном объеме поражения, когда радикальное хирургическое лечение невозможно, эндоваскулярная окклюзия может применяться как самостоятельный метод лечения.
Пациент А., 18 лет (диагноз: артериовенозная мальформация левой
половины лица), болен с рождения. В возрасте 7 лет оперирован: выполнена перевязка наружной сонной артерии слева, ангиоматозные
ткани не иссекались. В результате перевязки наружной сонной арте-
П Р А К Т И К И
рии возникла сеть коллатеральных ветвей, питающих ангиоматозную
ткань. При ангиографическом исследовании выявлено участие в кровоснабжении бассейнов наружной сонной артерии справа, щитошейного ствола и ветвей внутренней сонной артерии слева. Резко расширенная восходящая артерия шеи, в проекции щечной и височной областей
контрастируется ангиоматозная ткань. Указанные артериальные источники были подвергнуты эндоваскулярной окклюзии эмболами из
гидрогеля "ПолиГЕМ" в сочетании со склеротерапией раствором этилового спирта (рис. 2).
Для усиления эффекта эмболизации после окклюзии зоны артериовенозных фистул и мелких питающих сосудов мы применяем транскатетерную склеротерапию 70—96% раствором этилового спирта. С помощью эндоваскулярной окклюзии питающих
артерий можно добиться значительной редукции кровотока через зону артериовенозных соустий и тем самым снизить объем
артериовенозного сброса и уменьшить риск развития кровотечения и сердечной недостаточности.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМЫ
ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ ПОКРЫТЫМ СТЕНТ-ГРАФТОМ
Л.КОКОВ, доктор медицинских наук, профессор, С.КАЛАШНИКОВ, В.КАЛИНИН,
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН
Аневризмы магистральных и периферических артерий выявляются, по данным разных авторов, в 3,4—6,7% случаев сосудистых
заболеваний. Ложные аневризмы представляют собой аневризмы, вызванные разрывом внутреннего и среднего слоев стенки
артерии (интимы и медии), что приводит к локальному асимметричному выбуханию стенки сосуда, которое ограничено только
адвентицией или окружающей соединительной тканью. Ложные
аневризмы чаще бывают посттравматическими, реже — ятрогенными, инфекционными и атеросклеротическими.
Приводим наблюдение.
Больной А., 35 лет, после амбулаторного обследования в другом
лечебном учреждении поступил в отделение абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского с диагнозом: забрюшинная опухоль левой подвздошной области с метастазами
в забрюшинные лимфатические узлы. При поступлении состояние
удовлетворительное, жалобы на боли в левой подвздошной области,
иррадиирующие в левую нижнюю конечность, на общую слабость.
Болен около 1 года. Патологии сердца и легких не выявлено. Живот
мягкий, умеренно болезнен в левой подвздошной области, объемное образование при пальпации не определяется. Пульс на магистральных артериях отчетливый, в проекции левой подвздошной артерии выслушивается слабый систолический шум. Увеличена СОЭ до
36 мм/ч без сдвига лейкоцитарной формулы.
При УЗИ органов брюшной полости и малого таза данных, подтверждающих наличие объемного образования, не получено. Дуплексное
сканирование подвздошных сосудов выявило аневризматическое
расширение просвета левой общей подвздошной артерии до 25х30
мм, наружные его размеры — 80—
90 мм (тромбированная полость).
Обнаружен также тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены до уровня впадения почечных
вен. Спиральная компьютерная
томография с контрастированием подтвердила аневризму левой общей подвздошной артерии (80х120 мм), частично тромбированную; полость с кровотоком (22х28 мм).
Пациент переведен в отделение сосудистой хирургии, где ему
Рис. 1. Баллонорасширяемый
было выполнено эндопротезиростент-графт, покрытый ПТФЭ
вание левой общей подвздошной артерии покрытым политетрафторэтиленом (ПТФЭ) стент-графтом фирмы "JoMed" (рис. 1). Под местной
анестезией осуществлена пункция левой общей бедренной артерии.
Установлен интродьюсер 9F (диаметр — 3,0 мм), через него в аорту
а
б
Рис. 2. Аневризма левой общей подвздошной артерии (стрелка):
а — до стентирования; б — после имплантации стент-графта
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И З
27
П Р А К Т И К И
проведен диагностический катетер. Результаты ангиографии подтвердили ранее полученные данные: заполнение контрастным веществом
нетромбированной полости (25х30 мм) ложной аневризмы левой общей
подвздошной артерии. Под контролем рентгеноскопии в просвет левой
общей подвздошной артерии проведен, имплантирован и расширен до
12 мм баллонорасширяемый стент (JoStent), покрытый ПТФЭ, длиной 38
мм. При контрольной аортографии полость аневризмы не заполняется
контрастным веществом, т.е. просвет артерии полностью изолирован от
аневризмы (рис. 2). Катетеры удалены, выполнен гемостаз и наложена
давящая асептическая повязка на 1 сут.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан из стационара на 4-е сут после операции. Контрольное обследование — через 3 мес: жалоб нет, аневризма без признаков кровотока.
Таким образом, эндопротезирование покрытыми ПТФЭ стентграфтами открывает дополнительные возможности в лечении
аневризм и острых повреждений сосудов. Рентгеноэндоваскулярное протезирование является высокоэффективным методом
лечения данного контингента больных и показано у пациентов
с повышенным операционным риском.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
К.ЛИПАТОВ, кандидат медицинских наук, И.КАНОРСКИЙ, доктор медицинских наук, А.ЕМЕЛЬЯНОВ,
ММА им. И.М.Сеченова
До настоящего времени не удается полностью выяснить все вопросы, касающиеся этиологии и развития онкологического процесса. На появление онкологического заболевания оказывают
влияние многие факторы — это воздействие специфического вирусного агента и канцерогенных веществ, радиационное облучение, систематическая локальная травматизация тканей, а также
хроническое воспаление, в том числе и кожных покровов.
По данным, опубликованным в отечественной и зарубежной
литературе, рак кожи не является редким заболеванием.
В США ежегодно регистрируется 400—700 тыс больных раком кожи. В России его распространенность в 1997 г. составила 30,5 на
100 тыс населения. Меланома составляет 10% всех опухолей кожи (3,9 на 100 тыс).
В международной гистологической классификации опухолей
кожи различают 2 разновидности рака: 1) осложнение при актиническом кератозе; 2) рак, возникающий в рубцовой ткани на
месте хронического воспаления, при язвах, систематических
механических повреждениях, длительно незаживающих ожоговых ранах и др.
Причиной возникновения онкологического процесса чаще являются трофические язвы различного генеза, свищевая форма
хронического остеомиелита, раны (в том числе огнестрельные),
рубцовые процессы после обширных ожогов и отморожений,
хронически протекающие воспалительные процессы.
Для изучения частоты и характера онкологических заболеваний у больных в гнойном хирургическом отделении нами были
проанализированы материалы, касающиеся 10 530 больных,
находившихся на лечении с 1990 по 2000 г. У 42 (0,4%) пациентов
был клинически установлен и гистологически верифицирован онкологический процесс. Все эти больные направлялись в стационар с диагнозами гнойных хирургических заболеваний
(к сожалению, ни у одного из них на догоспитальном этапе не
был заподозрен неопластический процесс). При направлении
на госпитализацию больным были поставлены следующие диагнозы: флегмона (19%), инфильтрат с изъязвлением (35,7%) и без
изъязвления (19%), трофическая язва (21%), гнойный свищ при
хроническом остеомиелите (4,8%). Патологический процесс был
различной локализации.
Существенную роль в малигнизации воспалительно измененных тканей играет длительность патологического процесса, что
подтвердил проведенный нами анализ: у 2 больных свищи при
хроническом остеомиелите существовали соответственно 16
и 19 лет; у 3 больных трофические язвы отмечались в течение 5—
15 лет. Сложнее было установить длительность патологического
процесса у больных с инфильтратами; у 6 из них периодически
возникающее воспаление на месте рубцов от операций или ранений отмечалось в сроки от 2 до 6 лет. У 8 больных, направлен-
ных на госпитализацию с диагнозом флегмоны, длительность заболевания, по данным анамнеза, составляла от 1 до 7 мес.
Всем больным произведены оперативные вмешательства. У 19
из них сразу был заподозрен онкологический процесс, поэтому
операция ограничивалась взятием ткани для биопсии. Остальным 23 пациентам произведены операции, типичные для гнойной
хирургии: вскрытие флегмоны, рассечение инфильтрата, некрэктомия. Во время вмешательства у 21 больного возникло подозрение на онкологический процесс и в связи с этим была произведе-
Рис. 1. Стопа больного А. (диагноз при направлении: трофическая язва
культи I пальца правой стопы; заключительный диагноз: беспигментная меланома)
Рис. 2. Больной Н. (диагноз при направлении: аденофлегмона шеи; заключительный диагноз: метастаз рака легкого в кожу)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
И З
на биопсия. Операции заканчивались дренированием ран. После гистологического подтверждения неопластического процесса все больные были направлены для дальнейшего лечения в
специализированные медицинские учреждения.
Морфологическое исследование биоптатов подтвердило следующие диагнозы: рак кожи (64,3%), меланома (4,8%), липосаркома (4,8%), фибросаркома (7,1%), метастаз рака легкого
в кожу (2,4%), аденокарцинома — прорастание опухолей внутренних органов и метастазы в кожу (16,6%).
Ретроспективный анализ анамнестических, клинико-операционных и морфологических данных позволил установить, что у 5
больных, госпитализированных с диагнозами гнойных свищей при
хроническом остеомиелите (2) и трофических язв (3) с анамнезом заболевания от 5 до 19 лет, злокачественные опухоли возникли в результате длительного рецидивирующего воспалительного
процесса. У остальных (88,1%) пациентов изначально развивался
неопластический процесс, нередко с перифокальной воспалительной реакцией, который ошибочно трактовался на догоспи-
П Р А К Т И К И
тальном этапе как гнойное хирургическое заболевание.
Представляем наблюдения.
Больной А., 25 лет, в течение года лечился в гнойных хирургических отделениях различных больниц с диагнозом: трофическая язва I пальца правой стопы неясного генеза (рис.
1). Была проведена ампутация пальца, но через
1 мес после операции отмечен рецидив заболевания. При
морфологическом исследовании обнаружена картина
беспигментной меланомы с метастазами в паховые и подвздошные лимфатические узлы.
Больной Н., 45 лет, был госпитализирован в отделение с диагнозом аденофлегмоны шеи (рис. 2). При поступлении заподозрен
онкологический процесс. Морфологический диагноз: метастаз
рака легкого в кожу.
Хотя в практике гнойной хирургии онкологические заболевания встречаются довольно редко, тем не менее следует помнить
о такой возможности, поскольку в этом случае больным необходимо незамедлительное специализированное лечение.
РАННИЕ РЕЦИДИВЫ СТЕНОКАРДИИ
П О С Л Е
К О Р О Н А Р Н О Г О
Ш У Н Т И Р О В А Н И Я
О. МИРОЛЮБОВА, доктор медицинских наук, С. ЗАВОЛОЖИН, А. ВАЛЬКОВ,
Северный государственный медицинский университет, городская клиническая больница №1, Архангельск
Многолетний опыт применения коронарного шунтирования (КШ)
показал, что продолжительность его эффекта определяется длительностью сохранения проходимости анастомозов. Главной целью дальнейшего лечения больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, является профилактика возврата стенокардии. Известно, что от 5 до 10% шунтов закрываются в течение
1-го года как результат гиперплазии интимы с вторичными тромботическими окклюзиями. Динамика изменений венечных артерий и
трансплантатов после КШ не в полной мере подчиняется закономерностям развития коронаросклероза в нативном коронарном
русле.
На
первый
план
среди
факторов
риска
у оперированных больных выходят факторы тромбоцитарного гемостаза и показатели иммунологической реактивности.
В РНЦХ РАМН показано, что морфологические изменения в аутовенозных трансплантатах характеризуются вялотекущим воспалением. Результаты морфологических исследований аутовенозных шунтов, взятых
при выполнении операций повторного КШ, показали ряд закономерностей в развитии патологического процесса. В интиме выявлено неравномерное фиброзное утолщение, нередко со стенозом или облитерацией просвета шунта и вторичным тромбообразованием. В медии отмечено разрастание коллагеновых волокон различной степени зрелости
с редукцией мышечных элементов и фрагментацией эластики. В адвентиции имели место склероз, гиалиноз vasa vasorum и очаговая воспалительная
инфильтрация
с
преобладанием
лимфоцитов
и гистиоцитов. Описанные изменения ведут к выраженному склерозу
аутовенозного шунта.
Чтобы оценить влияние системной воспалительной реакции,
возникающей в ближайшем послеоперационном периоде, на
появление ранних рецидивов стенокардии, мы провели ретроспективный анализ историй болезни в 2 группах больных: 1-я —
с ранним рецидивом стенокардии (n=16) и 2-я — без такового
(n=16). Возврат стенокардии верифицирован специальным анкетированием, велоэргометрической пробой и результатами шунтографии, выявившей непроходимость анастомозов. Группы были
сопоставимы по до- и интраоперационным данным (табл. 1).
Проведен ретроспективный сравнительный анализ послеоперационных показателей в госпитальном периоде (табл. 2).
Анализ течения раннего послеоперационного периода показал, что по длительности ИВЛ, показателю PaO2/FiO2, уровню
ферментов (КФК) достоверного различия между группами не
выявлено. Однако группы различались по проявлениям воспалительного синдрома: в 1-й группе отмечено преобладание
нейтрофилов и снижение относительного числа лимфоцитов в
первые дни после операции (p<0,05). Следует иметь
в виду, что активированные нейтрофилы и моноциты/макрофаги
секретируют ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), что
может способствовать избыточным пролиферативным реакциям в поврежденных сосудах и трансплантатах. При выписке
больных из стационара СОЭ оставалась увеличенной
в 1-й группе и достоверно (p<0,05) отличалась от таковой во
2-й группе (см. табл. 2).
Необходимость проведения противовоспалительного лечения
в послеоперационном периоде обоснована результатами клинических и морфологических исследований и предполагает
профилактику ранних рецидивов стенокардии. Устойчивая эффективность операции КШ в течение 1-го года наблюдается только в 70—80% случаев. Профилактика рецидивов стенокардии
имеет социально-экономическое значение, поскольку направлена на улучшение качества жизни больных и уменьшение количества повторных операций.
С целью повышения эффективности КШ наряду с приемом противовоспалительных средств, дезагрегантов и гиполипидемических препаратов в послеоперационном периоде мы дополнительно назначаем ингибитор АПФ (ИАПФ) в терапевтической дозе сроком на 12 мес.
Назначая ИАПФ на длительный срок, мы учитываем в первую
очередь его антипролиферативное действие и свойство улучшать реологию крови. Появились сведения о новом механизме
действия ИАПФ, которое проявляется в значительном снижении
иммунореактивности рецептора типа II для трансформирующего фактора роста І (TGFІ). Оказалось, что ИАПФ оказывает подавляющий эффект на повышенные уровни рецептора типа II для
TGFІ, необходимого для передачи сигнала, запускающего гипертрофию через TGFІ, внутрь клетки.
Главная локализация АПФ — эндотелий сосудистой стенки.
Особенно большое его количество вырабатывается эндотелием
капилляров легких. В циркулирующей крови содержание АПФ от-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И З
29
П Р А К Т И К И
Таблица 2
Таблица 1
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ (M±m)
Показатель
Возраст, годы
Индекс массы тела, кг/м2
Количество шунтов
Количество больных с МКШ
Время ИК, мин
Время пережатия аорты, мин
1-я группа
50,8±2,1
27,1±1,4
3,5±0,4
13 (81%)
92,9±6,7
52±4,3
2-я группа
49,1±1,9
27,5±1,2
3,1±0,4
11 (69%)
88,9±12,2
43,3±7,4
П р и м е ч а н и е . МКШ — маммарокоронарное
шунтирование, ИК — искусственное кровообращение
носительно невелико по сравнению с таковым в эндотелии; в венозной крови оно выше, чем в артериальном русле. АПФ переводит находящийся в крови ангиотензин I (АТ I) в высокоактивный ангиотензин II (АТ II) и ускоряет распад брадикинина. В интиме поврежденных сосудов увеличивается количество рецепторов к АТ II.
При применении ИАПФ увеличиваются уровни АТ I и брадикинина, что повышает секрецию и синтез простагландинов
(эндогенных вазодилататоров), в том числе простациклина,
являющегося мощным антиагрегационным фактором. ИАПФ
предотвращают развитие легочного фиброза в эксперименте. Продолжительность профилактики ингибиторами АПФ в течение 12 мес обосновывается тем, что закрытие шунтов наблюдается в основном в ближайшие 2—3 мес после операции АКШ. Около 80% всех рецидивов стенокардии приходится
на 1-й год.
На протяжении 48 ч после операции КШ мы назначаем больному преднизолон парентерально в дозе 1—1,5 мг на 1 кг массы тела. В дальнейшем по показаниям продолжаем применять преднизолон в суточной дозе 0,25—0,5 мг/кг или нестероидные противовоспалительные препараты в течение 1—2 нед. Преднизолон
отменяем при нормализации анализа крови, исчезновении биохимических и иммунологических маркеров воспаления. В американской литературе предлагается следующая схема профилактики
системной воспалительной реакциии: метилпреднизолон — 1 г до
ИК, затем дексаметазон — по 4 мг через 6 ч — до 4 доз.
Назначением глюкокортикоидных гормонов (ГК) мы добиваемся: противовоспалительного эффекта, подавления гипериммунных реакций и предупреждения аутосенсибилизации (нормализация повышенной проницаемости капилляров, угнетения синтеза медиаторов воспаления, подавления избыточной функции Т- и
В-лимфоцитов, моноцитов); повышения диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны для кислорода; уменьшения развития фиброза; снижения количества послеоперационных церебральных осложнений.
Дополнительно назначаем ИАПФ на 1-й неделе после КШ
в индивидуально подобранной дозе; больной продолжает прием препарата в течение 12 мес. Проводится также терапия дезагрегантами и гиполипидемическими средствами.
Приводим наблюдения.
Больной Р, 42 лет, находился на оперативном лечении по поводу ИБС
в городской клинической больнице №1 Архангельска с 27.12 по 03.02. Проведена реваскуляризация миокарда 3 аутовенозными шунтами и внутренней грудной артерией (МКШ). Время ИК — 78 мин, время пережатия аорты
— 44 мин. Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождаясь
развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых — РДСВ (индекс PaO2/FiO2 130, PO2 в капилляре после экстубации — 49 мм рт.ст.), послеоперационного перикардита, тяжелыми нарушениями в системе гемостаза. Легочная гипертензия (до 36 мм рт. ст.), а также длительная персистенция жидкости в плевральной полости (28 сут) потребовали назначения
преднизолона (30 мг/сут перорально в течение 14 дней)
и ИАПФ (капотен — 37,5 мг/сут). В течение месяца у пациента нормализовалось давление в легочной артерии, исчез выпот из плевральной полости, улучшились показатели спирограммы. Прием ИАПФ позднее был
продлен до 1 года в целях профилактики избыточных пролиферативных
процессов в шунтах и фиброзных изменений в легких вследствие РДСВ. В
ходе дальнейшего наблюдения рецидив стенокардии не возник, показа-
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У БОЛЬНЫХ (M±m)
Признак
КФК после операции,
МЕ/л
Длительность ИВЛ, ч
Индекс РаО2/FiO2,
мм рт. ст.
Гранулоциты, %
Лимфоциты, %
Лейкоциты
при выписке,•10 9/л
СОЭ при выписке,
мм/ч
1-я группа
2390,9±422,8
2-я группа
2201,5±348,1
11,1±0,8
355,4±31,5
9,7±1,4
323,5±37,5
82,1±3,3*
13±2,9*
7,4±0,6
73,1±2,4
21,4±2,2
7,1±0,6
42,8±5,7*
25,5±3,2
П р и м е ч а н и е . Звездочка — p<0,05 при сравнении с группой без
рецидивов стенокардии, КФК — креатинфосфокиназа, ИВЛ — искусственная вентиляция легких
тели спирограммы, ухудшившиеся в раннем послеоперационном периоде, нормализовались.
Больному К., 49 лет, проведено оперативное лечение по поводу ИБС
и атеросклероза брахиоцефальных артерий в городской клинической
больнице №1 Архангельска с 14.02. по 19.03. Произведены реваскуляризация миокарда 3 аутовенозными шунтами и 1 маммарокоронарным, каротидная эндартерэктомия справа. В послеоперационном периоде отмечались ишемия мозга I степени, дисковидный ателектаз в
левом легком, малый гидроторакс слева, постгеморрагическая анемия. Тяжелых нарушений со стороны дыхательной системы не наблюдалось. В послеоперационном периоде проводилась традиционная
терапия, ГК и ИАПФ больному не назначались. Через 2 мес после операции он с возвратом стенокардии повторно госпитализирован для обследования и лечения. Велоэргометрическая нагрузочная проба на
ишемию была положительной. При повторной коронарографии
и шунтографии выявлена окклюзия 2 аортокоронарных венозных шунтов; 3-й аутовенозный шунт функционирует, но имеет два стеноза:
в проксимальном отделе — более 50%, протяженностью 2 см и в дистальном отделе — более 50%, протяженностью 1,5 см.
Таким образом, у больного, у которого не был использован рассматриваемый способ профилактики, возник ранний рецидив стенокардии вследствие непроходиомости аутовенозных шунтов.
Из числа оперированных больных была сформирована группа,
включавшая 30 пациентов, у 12 из них течение послеоперационного периода осложнилось постперфузионным повреждением легких. Эти пациенты получали лечение по указанному способу: ГК —
в раннем послеоперационном периоде и ИАПФ — в течение 1-го
года после операции. С помощью анкетирования и велоэргометрической пробы определили, что ни у одного из больных этой
группы не возникло раннего рецидива стенокардии, отмечались
восстановление функции внешнего дыхания и нормализация давления в легочной артерии.
Для сравнения проанализирована группа, включавшая 120
больных, не получавших профилактического лечения ИАПФ
после КШ; из них у 16 в течение 1-го года после операции возник рецидив стенокардии, что подтверждено положительным
ишемическим тестом и результатами коронаро- и шунтографии, выявившими непроходимость венозных аортокоронарных шунтов (АКШ) и МКШ.
Анализ результатов шунтографии: 16 больным во время операции реваскуляризации миокарда выполнено 10 МКШ и 46 венозных АКШ. При шунтографии обнаружено, что 6 МКШ полностью
проходимы, в 2 случаях МКШ функционируют, но выявлены
стенозы в зоне дистальных анастомозов (50%), в 2 случаях определена окклюзия МКШ (20%). Из 46 венозных АКШ 32 (70%) не
функционируют (окклюзированы и не обнаруживаются). Из 14
проходимых венозных АКШ в 3 случаях выявляются стенозы более
50% в зоне дистальных анастомозов и только в 1 случае — стеноз
50% в начальном и среднем отделах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
И З
Таким образом, при шунтографии у больных с ранними рецидивами стенокардии оказались нефункционирующими
20% МКШ и 70% венозных АКШ. Ретроспективный анализ показал, что ни один больной с ранними рецидивами стенокардии
не получал профилактической терапии по данному способу.
Эффективность профилактики рецидивов стенокардии оценена с помощью критерия χ2 и подтвердила наличие достоверного результата (p=0,034), т.е. применение профилактического лечения имеет существенное влияние и предупреждает ранний возврат стенокардии.
Предлагаемый способ лечения позволяет: снизить частоту
окклюзии и стенозирования АКШ и тем самым уменьшить количество больных, нуждающихся в повторной операции реваскуляризации миокарда; повысить толерантность к физиче-
П Р А К Т И К И
ской нагрузке, улучшить функцию левого желудочка; уменьшить проявления синдрома системного воспалительного ответа; способствует рассасыванию выпота в плевральной полости и улучшению газового состава крови; уменьшает вероятность развития послеоперационных перикардитов;
сокращает
сроки
пребывания
больных
в
блоке
интенсивной терапии и стационаре в среднем на 5 дней; позволяет в отдаленный период нормализовать (улучшить) до
исходных показатели спирограммы, рентгенологическую
картину легких, снизить легочную гипертензию. ИАПФ способствуют обратному развитию сердечно-сосудистого ремоделирования, нормализуют отношение толщины мышечной оболочки к диаметру просвета резистивных артерий.
(Патент № 2135168 RU)
АЭ Р О Ф И ТОТ Е РА П И Я
В
П А Р К Е
С А Н АТО Р И Я
" М Е Л Л АС "
И.ФОКИН, В.ПАНИН, Е.КИЗИЛОВА,
Московское лечебно-санаторное объединение, санаторий "Меллас"
Неотъемлемый элемент санаторно-курортного лечения —
парки. Парковая растительность создает комфортные для
человека условия по температуре, важности, ветровому режиму, составу воздуха, оказывая положительное психофизиологическое воздействие и обеспечивая благоприятную
атмосферу для проведения процедур аэрофитотерапии. Поэтому правильный выбор растений с учетом профиля курорта очень важен.
Растения выделяют органические вещества — летучие фитонциды, которые имеют широкий спектр антимикробной активности.
Эфирные масла — это многокомпонентные органические соединения тернетов, спиртов, альдегидов, кетонов и других углеводородов, вырабатываемые эфиромасличными растениями (С.Миргородская).
В 1928—1930 гг. Б.Токин доказал, что антисептическая способность эфирных масел связана с наличием в них особых
биологически активных веществ, относящихся к фитонцидам.
Фитонциды низших растений воздействуют преимущественно
на патогенную микрофлору. У высших растений фитонциды
непосредственно влияют не только на микроорганизмы, но и
на иммунологические механизмы человеческого организма
(фагоцитоз, воспаление, антигенная реактивность).
Комнатные растения также вырабатывают фитонциды
и очищают воздух от микроорганизмов. Установлено, что бегония и герань снижают содержание микрофлоры в окружающем воздухе на 43%, циперус — на 59%, а мелкоцветная
хризантема — на 66%.
Современные исследования подтвердили высокую антисептическую активность эфирных масел, действие которых
распространяется практически на все группы микроорганизмов. Эфирные масла подавляют развитие грамположительных и грамотрицательных кокков, различных представителей семейств Enterobacter aceae и Bacillaceae,
вибрионов, многих видов грибов, простейших, обладают
антивирусной активностью.
Эфирные масла практически безвредны для организма человека. Их антисептическая способность не снижается в течение
продолжительного времени, а у микроорганизмов не развивается устойчивость к ним.
Особый интерес представляет использование эфирных масел
для лечения заболеваний бронхолегочной системы. Как показа-
ли исследования сотрудников Крымского НИИ им. И.М.Сеченова, шалфейное, сосновое, монардовое, пихтовое, лавандовое и
другие масла чрезвычайно эффективны в комплексном лечении
хронических бронхитов, затяжных пневмоний, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы. Подобный эффект прежде
всего связан с противовоспалительными, антисептическими и
бронхолитическими свойствами масел.
С 1972 г. под руководством доктора медицинских наук И.Останчук мы совместно с учеными Никитского ботанического сада
(г.Ялта) Ю.Аксимовым и Г.Захаренко изучали влияние летучих фитонцидов при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ).
Климатические особенности Южного берега Крыма (высокая температура воздуха и низкая влажность) способствуют
образованию летучих фитонцидов. Процесс их выделения зависит от фазы развития растений и температуры воздуха.
Наиболее интенсивно они вырабатываются в период активного роста вегетативных органов и цветения, а также в наиболее
жаркие месяцы (июль—август), некоторые вечнозеленые растения выделяют летучие фитонциды и в зимний период. Физиологически активные концентрации фитонцидов — 0,02—0,54 мг
на 1 м3 воздуха. В условиях искусственного фитоорганического фона при концентрации летучих фитонцидов до 1,0 мг/м3
развития аллергии и других отрицательных реакций у больных
ХНЗЛ не наблюдалось.
Доказано, что летучие фитонциды растений обладают различными биологически активными свойствами: изменяют ионный состав воздуха, обогащают его легкими отрицательными ионами,
которые оказывают разностороннее положительное воздействие на организм человека. Летучие фитонциды усиливают торможение в коре больших полушарий, улучшают возбудимость вегетативной нервной системы, оказывают спазмолитическое действие, увеличивают объем дыхания, снижают потребность
в кислороде, интенсифицируют тканевое дыхание и энергетический обмен, стимулируют реакции организма.
Особенно благоприятное влияние на больных при отсутствии
или крайне редком появлении у них отрицательных реакций оказывают алеппская и итальянская сосны. Почти такой же эффект
дает сосна крымская. Положительное воздействие оказывают
также кедр, ясень обыкновенный, каштан конский, дубы каменный и пушистый.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И З
31
П Р А К Т И К И
Так, пребывание в зонах
произрастания алеппской
и итальянской сосен показано в течение всего года,
кипариса — с июля по ноябрь, смешанных хвойных
а
пород — с мая по октябрь,
глицинии — с июня по октябрь, смешанных лиственных пород, а также ясеня
остроплодного и грабинника — с мая по октябрь.
Аэрофитотерапия — это
комплексное лечение, кото— период активного роста растений
рое включает утреннюю гигиб
— период цветения
еническую гимнастику на открытом воздухе, терренкур
— период прекращения роста
в парке, а также пребывание
вегетативных органов
(в течение 1—1,5 ч) в послеобеденное время в лечебной
Уровень положительных (а) и отрицательных (б) реакций у больных ХНЗЛ при действии летучих веществ
зоне. Курс лечения состоит из
растений в естественных условиях:
12—18 процедур. Ежедневные
1 — сосна алеппская, 2 — сосна крымская, 3 — кедр гималайский, 4 — кипарис вечнозеленый,
прогулки по маршрутам тер5 — акация ленкоранская, 6 — орех грецкий, 7 — маслина европейская, 8 — лавровишня
португальская, 9 — бирючина блестящая, 10 — володушка кустарниковая.
ренкура в парке, напоенном
ароматом хвойных и лиственУмеренные положительные реакции развиваются у пациентов ных растений, благотворно влияют на организм.
под влиянием летучих фитонцидов ленкоранской акации, грецкоСовместно со специалистами Никитского ботанического саго ореха, лавра благородного, кипариса вечнозеленого, липы, да нами разработаны 4 лечебные зоны аэрофитотерапии.
лавровишни лекарственной, маслины европейской, глицинии киЛечебная зона №1 — сосна алеппская и судакская — полезтайской и магнолии крупноцветковой.
на
для больных хроническим бронхитом и пневмонией в течение
Менее выраженные положительные сдвиги наблюдаются
при воздействии лавровишни португальской, бирючины и во- всего года. Летучие фитонциды наиболее благоприятно влияют
на функцию органов дыхания: уменьшают бронхоспазм, углублялодушки.
Ниже приведена оценка интегрального действия летучих фи- ют дыхание и оказывают антибактериальное действие на возбутонцидов различных растений, рассчитанная по десятибалль- дителей заболеваний легких.
1
2
3
4
5
6
ной шкале и учитывающая число как положительных, так и отрицательных реакций.
Вид
Оценка
(баллы)
Сосны алеппская и итальянская.............................................9
Сосна крымская ....................................................................................8
Кедры гималайский и атласский ............................................8
Дубы каменный и пушистый .........................................................7
Ясень обыкновенный ..........................................................................7
Каштан конский.......................................................................................7
Ленкоранская акация ......................................................................6
Грецкий орех ..............................................................................................6
Лавр благородный ...............................................................................6
Кипарис вечнозеленый ....................................................................6
Липа ...................................................................................................................6
Наряду с общей оценкой обращает на себя внимание и динамика физиологического воздействия летучих фитонцидов (см. рисунок).
Наиболее низкий уровень отрицательных реакций наблюдается
в течение всего весенне-летнего сезона на алеппскую сосну
и грецкий орех, в то же время качество таких реакций у больных
существенно возрастает в период активного роста вегетативных
органов крымской сосны и вечнозеленого кипариса, что необходимо учитывать при проведении процедур.
Выбирать лечебные зоны в парке для проведения дифференцированной аэрофитотерапии необходимо в зависимости от
клинических особенностей заболевания, преобладающей микрофлоры дыхательных путей, различного действия растений,
времени года.
7
8
9
10
Лечебная зона №2 — роща ливанских кедров — оказывает положительное влияние на ионизацию воздуха, способствует снижению бронхоспазма и углублению дыхания, повышает сопротивляемость организма инфекциям. Прогулки
в этой зоне рекомендуются пациентам с заболеваниями
легких и верхних дыхательных путей в теплый период года
(май—октябрь).
Лечебная зона №3 — естественный пушисто-дубовый лес —
здесь фитонциды выделяют кислородсодержащие соединения,
которые оказывают успокаивающее действие на нервную
и сердечно-сосудистую систему, устраняют бронхоспазм, улучшают функцию дыхания. Пребывание в этой зоне показано
в мае—октябре.
Лечебная зона №4 — кипарисы вечнозеленые; фитонциды содержат углеводородные соединения, оказывающие благоприятное воздействие на функцию дыхания вследствие устранения
бронхоспазма. Особенно полезно бывать в данной зоне в июне—ноябре.
Аэрофитотерапия противопоказана при острых лихорадочных
заболеваниях, выраженной аллергии, повышенной чувствительности к различным запахам, значительной дыхательной
и сердечной недостаточности.
Аэрофитотерапию отдыхающие получают в течение всего
срока пребывания в санатории.
В процессе наблюдения 95% больных после проведения аэрофитотерапии отметили улучшение общего самочувствия, функций внешнего дыхания, прекращение головной боли и головокружения, уменьшение или прекращение болей в области сердца, невротических реакций.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ИНСУЛЬТА И АНТИАГРЕГАНТЫ
В.ПАРФЕНОВ,
ММА им. И.М.Сеченова
В течение жизни у 1 из 6 человек развивается инсульт. В России ежегодно регистрируется более 400 тыс инсультов, из них 80—85% — ишемические (церебральные инфаркты). Риск развития инсульта повышается экспоненциально с увеличением возраста. Если
в возрастной группе 45—54 лет инсульт ежегодно возникает только
у 1 из 1000 человек, то в 65—74 года — у 1 из 100. Вероятность инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти увеличивается в несколько раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика сердечнососудистых заболеваний в этой группе весьма актуальна.
Вторичная профилактика инсульта, как и первичная, основывается
на коррекции факторов его риска. К наиболее значимым корригируемым факторам риска инсульта относят курение, злоупотребление
алкоголем, артериальную гипертонию, атеросклеротический стеноз
сонных артерий, гиперхолестеринемию, заболевания сердца и сахарный диабет. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания
от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека.
Так же и при отказе от злоупотребления алкоголем постепенно снижается риск развития инсульта. Умеренное употребление алкоголя
(не более 20—30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития
первого ишемического инсульта, однако больным, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендуется воздерживаться от регулярного употребления даже умеренных доз алкоголя.
Низкая физическая активность повышает риск развития инсульта, а регулярные физические нагрузки, напротив, снижают этот
риск. Эффект регулярных физических упражнений связывается с
их благоприятным влиянием на массу тела, уровень АД, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность
к глюкозе. Лицам, перенесшим инсульт, не рекомендуются значительные физические нагрузки.
В случаях выявления гиперхолестеринемии (повышение уровня
общего холестерина более 6,5 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л) больной, перенесший ишемический инсульт или ТИА, должен соблюдать гипохолестериновую диету (уменьшение потребления жира до 20% от
общей калорийности пищи и холестерина менее 150 мг/сут). При
выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким
содержанием жира (снижение потребления холестерина до
5 мг/сут) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 3—6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперхолестеринемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (ловастатина, симвастатина,
правастатина или др.) при отсутствии противопоказаний для их
назначения.
Больным сахарным диабетом, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, необходимы строгий контроль уровня глюкозы
в крови, диета, использование препаратов сульфонилмочевины
или инсулина. Эффективное лечение сахарного диабета уменьшает развитие микрососудистых осложнений и многих заболеваний, но пока не доказано, что при этом существенно снижается частота развития повторного инсульта.
При выявлении стеноза внутренней сонной артерии возможно
хирургическое лечение — каротидная эндартерэктомия. В насто-
ящее время доказана ее эффективность при выраженном стенозе
(70—99% диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при умеренной степени стеноза (30—69%
диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших
ТИА или малый инсульт, а также при выраженной либо умеренной
степени стеноза внутренней сонной артерии у больных
с легким или умеренным неврологическим дефицитом после инсульта. Однако эффективность хирургического лечения в этих случаях еще не доказана. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной
артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения внечерепных и внутричерепных артерий, выраженность
патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидную эндартерэктомию следует проводить только в специализированной клинике, в которой уровень
осложнений при этой операции не превышает 3—5%.
В тех случаях стеноза внутренней сонной артерии, когда каротидная эндартерэктомия противопоказана или стеноз расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента. Если внутренняя сонная
артерия полностью закрыта и в ее бассейне возникают повторные гемодинамические инсульты или ТИА, целесообразно наложение экстра-интракраниального анастомоза.
У больных, перенесших инсульт или ТИА, риск развития повторного инсульта прямо зависит от уровня как систолического, так
и диастолического АД. Повышение уровня систолического АД на
12 мм рт.ст., а диастолического — на 5 мм рт.ст. ассоциируется
с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34%. Такая
зависимость отмечается не только у больных с артериальной гипертонией, но и у больных с нормальным АД после инсульта.
Лечение артериальной гипертонии рассматривается как одно из эффективных направлений вторичной профилактики инсульта. Результаты закончившегося в 2001 г. исследования
PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study —
исследование периндоприла как средства предупреждения
повторного инсульта) доказали, что у больных, перенесших
инсульт или ТИА, комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла (престариума) по 4 мг/сут
и диуретика индапамида (арифона) по 2,5 мг/сут снижает риск
развития повторного инсульта, инфаркта миокарда, когнитивных
нарушений и инвалидности. Эта комбинация хорошо переносится больными с цереброваскулярным заболеванием и может сочетаться с другими методами лечения. Из результатов исследования следует, что прием в течение 5 лет периндоприла
(4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут) предотвратит 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших инсульт или ТИА.
Вопрос об эффективности других антигипертензивных средств
в отношении вторичной профилактики инсульта менее ясен. Метаанализ 4 других исследований по оценке эффективности диуретиков и β-адреноблокаторов у больных, перенесших ТИА или инсульт, показал лишь тенденцию к снижению частоты развития инсульта. Можно предположить, что использование других
гипотензивных средств (антагонистов кальция длительного действия и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) изолированно или в комбинации с диуретиком будет так же эффективно,
как и комбинация периндоприла и индапамида.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
33
Одно из ведущих направлений во вторичной профилактике ишеми- ловая кислота или имеются побочные эффекты от ее использоваческого инсульта занимает антиагрегантная терапия. Для профилакти- ния либо сердечно-сосудистое заболевание возникло
ки инсульта больным, перенесшим ТИА или ишемический у больного, принимавшего ацетилсалициловую кислоту.
Перспективной представляется комбинация ацетилсалициловой
инсульт, рекомендуется в течение 1—2 лет или постоянно прием антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты (аспирина), клопидогреля кислоты и клопидогреля для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования CURE (Clopidogrel
(плавикса), дипиридамола (курантила) или тиклопидина (тиклида).
Ацетилсалициловая кислота может быть использована в дозе от in Unstable Angina to Prevent Reccurent Ischaemic Events —
80 до 1300 мг/сут, дозы от 80 до 325 мг/сут считаются предпочтитель- исследование клопидогреля у больных с нестабильной стенокарнее в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно- дией как средства предупреждения повторных ишемических
кишечного тракта. Мета-анализ 11 рандомизированных исследова- заболеваний) показали, что добавление 75 мг клопидогреля к ацений показал, регулярный приём ацетилсалициловой кислоты снижа- тилсалициловой кислоте (от 75 до 325 мг/сут) приводит у страдаюет риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой щих ишемической болезнью сердца (нестабильной стенокардией
смерти в среднем на 13%. При использовании малых (менее или инфарктом миокарда без формирования зубца Q) к достовер160 мг), средних (160—325 мг) и высоких (500—1500 мг) доз ацетилса- ному снижению частоты развития инфаркта миокарда, инсульта
лициловой кислоты не отмечено существенных различий в частоте и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Вопрос об эффективности комбинации клопидогреля и ацетилразвития инсульта, но при использовании малых доз реже встречались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. салициловой кислоты при вторичной профилактике инсульта изучается в настоящее время
Мета-анализ двух исследоваБольным, перенесшим транзиторную ишемическую в исследовании MATCH (Manний, включивших около 40 тыс
agement of Aterothrombosis
больных ишемическим инсульатаку или ишемический инсульт, рекомендуется
with Clopidogrel in High-Risk Paтом, показал что раннее (в пер1—2 года постоянно принимать антиагреганты
tients with Recent Transient Isвые 2 сут инсульта) применение
chaemic Attacks or Ischaemic
ацетилсалициловой кислоты
Stroke — исследование клопипредупреждает 9 повторных индогреля как антитромботического средства у больных, недавно
сультов или смертельных исходов у 1000 леченых больных.
Тиклопидин (тиклид) применяется по 250 мг 2 раза в сутки. Сравне- перенесших ТИА или ишемический инсульт). В этом международние эффективности тиклопидина и ацетилсалициловой кислоты по- ном рандомизированном двойном слепом исследовании будет соказало, что при использовании тиклопидина отмечается тенденция к поставлена эффективность комбинации 75 мг ацетилсалициловой
более значительному снижению частоты инсульта, инфаркта мио- кислоты и 75 мг клопидогреля в сравнении с комбинацией 75 мг клокарда или сосудистой смерти. Сопоставление побочных эффектов пидогреля и плацебо примерно у 7600 больных, недавно перенеэтих препаратов показало, что прием ацетилсалициловой кислоты сших ТИА или ишемический инсульт. Продолжительность проспекчаще сопровождается желудочно-кишечным дискомфортом и кро- тивного наблюдения 2 групп больных составит 18 мес.
вотечением, использование тиклопидина — угнетением функции коЕще одним антиагрегантом, используемым для вторичной профистного мозга (кроветворения), сыпью и диареей. Поскольку лечение лактики инсульта, является дипиридамол (курантил). Результаты истиклопидином часто сопровождается лейкопенией, при его приеме следования ESPS2 (European Stroke Prevention Study 2 — Второе Евротребуются регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 пейское исследование по профилактике инсульта) показали, что
нед в течение первых 3 мес лечения) и отмена препарата при разви- комбинация ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут и дипиридамотии осложнений. Из-за возможности угнетения функции костного ла по 400 мг/сут снижает риск развития инсульта на 22,1%, однако
мозга тиклопидин редко назначается в настоящее время, однако при этом достоверно не уменьшается частота развития инсульта со
его не следует отменять у тех пациентов, которые уже принимают смертельным исходом. Мета-анализ нескольких исследований поего в течение длительного времени без побочных эффектов.
казал, что добавление дипиридамола к ацетилсалициловой кислоте
Клопидогрель (плавикс) представляет собой новое производ- несколько снижает риск развития инсульта, но не уменьшает частоту
ное тиенопиридина, химически сходное с тиклопидином, но развития инфаркта миокарда и сосудистой смерти.
лишенное негативных воздействий на функцию костного мозга. РеУ больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромзультаты исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspyrin in Patients бом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасat Risk of Ischaemic Eevents — сравнительное исследование эффе- ной повторением кардиоэмболического инсульта, при отсутствии
ктивности клопидогреля и аспирина у больных с высоким риском противопоказаний рекомендуется применение непрямого антикоишемических заболеваний) показали, что приём 75 мг клопидог- агулянта варфарина в дозе, обеспечивающей существенное сниреля более значительно, чем прием 325 мг ацетилсалициловой ки- жение уровня протромбина в крови (снижение протромбинового
слоты, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой индекса до 50—60% или повышение международного нормализуюсосудистой смерти. Проспективное наблюдение почти 20 тыс щего коэффициента до 3,0—4,0). Средние дозы варфарина
больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда составляют около 5 мг/сут. Если использование варфарина протиили имеющих заболевание периферических артерий, показало, вопоказано или невозможно регулярное исследование уровня
что в группе пациентов, получавших 75 мг клопидогреля в сутки, ин- протромбина в крови, рекомендуется прием антиагрегантов.
сульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникаТаким образом, вторичная профилактика инсульта включает изют достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получав- менение образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоших 325 мг ацетилсалициловой кислоты (5,83%). При этом установ- голем, диета при гиперхолестеринемии), лечение артериальной
лено, что клопидогрель сравнительно безопасен при длительном гипертонии и сахарного диабета. Одно из ведущих мест во втоприеме и хорошо переносится больными. Так, нейтропения — ча- ричной профилактике инсульта занимает прием антиагрегантов,
стое осложнение при приема тиклопидина, наблюдалась только среди которых препаратами выбора являются ацетилсалицилов 0,10% случаев при лечении клопидогрелем и в 0,17% случаев — вая кислота и клопидогрель. Они предупреждают развитие как
ацетилсалициловой кислотой.
инсульта, так и инфаркта миокарда, острой сосудистой смерти, и
В настоящее время клопидогрель, как и ацетилсалициловая хорошо переносятся больными при длительном приеме. Перспекислота, представляют собой препараты выбора среди антиаг- ктивным представляется комбинация ацетилсалициловой кислоты
регантов для вторичной профилактики инсульта. Клопидогрель по 80—325 мг/сут и клопидогреля по 75 мг/сут для вторичной пронеобходим в тех случаях, когда противопоказана ацетилсалици- филактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
ЗАПОР В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Е. БЕЛОУСОВА, доктор медицинских наук, профессор,
МОНИКИ
Термин "запор" разные врачи, а тем более больные понимают по-разному.
Одни считают запором затруднение дефекации, или ощущение неполного
опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле, другие — нерегулярный стул независимо от его консистенции
или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации [1, 4]. Разные
определения понятия "запор" приводят к недостаточно четкому пониманию сути проблемы и, соответственно, к неправильному лечению. Согласно
современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством
неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией
кала и натуживанием не менее четверти времени дефекации [3, 8].
Запор — одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: от
30 до 60% пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают
запорами [2, 5]. Запор может быть как самостоятельным функциональным
расстройством, так и симптомом, сопровождающим разные заболевания,
причем не только желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (в данной статье не
рассматриваются запоры, вызванные органической обструкцией толстой
кишки — опухоли, стриктуры различного генеза, спаечная болезнь и др.). Это
в равной мере касается больных любого возраста, однако у пожилых людей
механизмы формирования запора и причины его развития имеют свои особенности. Основные причины запора у пожилых приведены в табл. 1.
Среди основных механизмов запора у пожилых преобладают снижение
кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и
нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинТаблица 1
ПРИЧИНЫ ЗАПОРА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Социально-бытовые
Адинамия
Малый объем пищи
Недостаточный суточный объем жидкости
Недостаток пищевых волокон в рационе
Злоупотребление слабительными
Гормональные
Менопауза
Гипотиреоз
Гиперкальциемия
Прогрессирование уже существующих заболеваний
Дивертикулярная болезнь
Сахарный диабет
Гипотиреоз
Рассеянный склероз
Заболевания, типичные для пожилого возраста
Атеросклероз
Хроническая абдоминальная ишемия
Паркинсонизм
Депрессия
Спинальные расстройства
Лекарственные
Холинолитики
Опиаты
Антидепрессанты
Нейролептики
Блокаторы кальциевых каналов
Мочегонные
Слабительные
Алюминий- и кальцийсодержащие препараты
Ионы железа
Естественные возрастные
Гипоксия
Снижение скорости репарации тканей
Денервация нервных узлов, отвечающих за моторику ЖКТ
Снижение синтеза регуляторных интестинальных пептидов
ктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, приводящие к отсутствию позыва на дефекацию, нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции [3, 5]. По характеру моторных
нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного
тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и
нарушением процесса дефекации [2, 4, 5, 9].
При лечении запора, независимо от его причины и возраста больных,
всегда преследуются две цели: нормализация консистенции стула и регулярность опорожнения кишечника (табл. 2). Лечение начинают с применения немедикаментозных методов [1, 2]. К ним относятся увеличение двигательной активности, занятия спортом, нормализация водного баланса и пищевого рациона с обязательным включением в него пищевых волокон. При
этом важно взаимодействие врача и больного: регулярные беседы с больным, объяснение причин его недуга и методов лечения. Если запор является следствием других заболеваний, то достижение компенсации основного заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) играет существенную
роль, хотя и не устраняет запор. Во многих случаях немедикаментозных методов достаточно для нормализации стула. Лишь при их неэффективности
назначают слабительные средства или прокинетики. У пожилых пациентов
указанные мероприятия значительно менее эффективны, так как не могут
быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний.
Прежде всего это касается пациентов, длительно находящихся на постельном или полупостельном режиме. Им могут быть рекомендованы дозированная гимнастика, легкий массаж живота и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие перистальтику (например, синусоидальные токи).
Из-за церебральных расстройств пожилые больные не всегда адекватно
воспринимают рекомендации врача. Люди пенсионного возраста могут
употреблять лишь небольшое количество пищи, которая не содержит естественных балластных веществ и витаминов (овощи, фрукты), а состоит главным образом из каш, картофеля, макаронных изделий. Применение балластных веществ — пищевых волокон — в качестве добавок к рациону (отруби,
пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, и далеко не всегда возможно у пожилых. Пищевые волокна в качестве послабляющего средства являются гидрофильными коллоидами, т.е. в жидкой среде
создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику. Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в
противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не
могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др.
Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и
др.); им, безусловно, показаны слабительные. Слабительные назначают
также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор,
не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты,
антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны
Таблица 2
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРА У ПОЖИЛЫХ
Дозированная гимнастика
Массаж живота
Физиотерапевтические процедуры
(при отсутствии противопоказаний)
Правильный рацион питания с включением пищевых волокон и
полноценный водный баланс
Слабительные
Прокинетики
Спазмолитики (в отдельных группах больных)
Препараты, имеющие сродство
к серотониновым рецепторам
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
Таблица 3
ГРУППЫ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Увеличивающие объем кишечного содержимого
Пищевые волокна
Гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс)
Осмотические:
олигосахара (лактулоза—дюфалак, лактитол)
спирты ( сорбитол, маннитол, глицерин )
солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.)
Стимулирующие
Секреторные
антрогликозиды (препараты сены, крушины, ревеня)
производные дифенилметана (бисакодил-дильколакс,
пикосульфат натрия—гутталакс, фенолфталеин)
касторовое масло
гидроокиси жирных кислот
желчные кислоты
Местнораздражающие (стимулирующие нервные окончания
и нейроны подслизистого сплетения):
антрогликозиды
производные дифенилметана
Размягчающие фекалии
Вазелиновое и другие минеральные масла
лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор
слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30% больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные
самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев это препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и
развитие "инертной" кишки [2, 5]. В табл. 3 приведена характеристика слабительных средств по механизму действия [1, 4, 6].
Все слабительные средства можно разделить на три группы (см. табл. 3):
1) увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику;
2) содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию. Препараты
этой группы могут также действовать непосредственно на уровне энтеральной нервной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника; 3) препараты, размягчающие фекалии. Они
почти не используются в клинической практике.
Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы — медленно развивающийся эффект (через 10—20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.
Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются
друг от друга зоной действия. Так, спирты с относительно короткой цепью из
3—6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее
просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.
Олигосахара, прежде всего лактулоза (дюфалак), не всасываются
в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и
галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие. Осмотические процессы в толстой кишке проявляются в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче,
чем у солевых слабительных, хотя развивается так же быстро. Увеличение
бактериальной биомассы способствует увеличению объема фекалий и
стимуляции перистальтики. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия — восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь
бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста [1, 6, 7]. Указанные механизмы определяют преимущества лактулозы и делают ее оптимальным препаратом для лечения запора у пожилых.
Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдается
и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы.
Таблица 4
ВЫБОР СЛАБИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА
У ПОЖИЛЫХ
Лактулоза (дюфалак) — оптимально
Другие осмотические средства — не желательно
Пищевые волокна — c осторожностью при условии
соблюдения водного баланса
Гидрофильные коллоиды (форлакс) — возможно
Секреторные — не показаны
Местнораздражающие (в свечах) — целесообразно
кратковременно
Размягчающие фекалии — возможно, но мало эффективно
Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные
дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными
структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают
кратковременную, а при длительном приеме — постоянную секреторную
диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому
снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной релаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной
стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что в свою очередь сопровождается потерей
калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных [1]. Второй механизм привыкания доказан для
антрахинонов и дериватов дифенилметана. Эти препараты, действуя на
уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида
азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику.
При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы [1, 4, 7]. Предполагается, что слабительные этих
групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью
[4]. Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых больных,
у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными
механизмами запора. Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса
анального сфинктера и улучшения дефекации.
Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка
всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат. С нашей точки зрения, можно предложить схему выбора
слабительного, представленную в табл. 4.
Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора существует только один препарат — тримебутин (дебридат). Препараты, имеющие сродство к
серотониновым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Кроме того, эти средства могут иметь существенные ограничения
у пожилых больных из-за возможного кардиотропного действия. Спазмолитические препараты показаны только у больных с доказанным гиперкинетическим
спастическим механизмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко.
ЛИТЕРАТУРА
1. Allescher H.D., Laxatives and Prokinetics — Good or bad. — Falk symposium, № 95, 1996, p. 121-129.
2. Barrett J. A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. — Falk
symposium, № 95, 1996, p. 211-226.
3. Constipation.- Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. — Wrightson Biomedical
Publishing LTD, USA, 1994.
4. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. —
in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. — Ed.
Corazziari E. — Solvay pharmaceuticals, 2000, p. 341-354.
5. Diarrhoea and constipation in geriatric practice. — Ed. Ratnaike R.N.—
Cambridge University press, 1999.
6. Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives. — Med. Sci. Monit, 2000,
vol.6, № 3, p. 618-628.
7. Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation — Aliment. Pharmacol. Ther, 2001, vol.15, №6, p.749-763.
8. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K. W. et all. Functional bowel disorders and fanctional abdominal pain. — Gut, 1999, suppl. 11,
vol. 45, II 43.
9. Wingate d., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. — J. of Gastroenterology and Hepatology, 2002, vol.17, Suppl. p. SI-S14. — Quadrenial Reviews and Working Party
Reports from Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
О КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ КЕТАНОВА
В
КАЧЕСТВЕ
ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО
СРЕДСТВА
В.ФИСЕНКО, член-кopреспондент PAMH, профессор,
ММА им. И.М.Сеченова, Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России
Несмотря на значительные успехи современной химии и фармакологии, проблема лечения боли полностью не решена. Применение наркотических анальгетиков ограничено возможностью
развития лекарственной зависимости, а нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), относящиеся к неизбирательным блокаторам циклооксигеназы (ЦОГ), в спектре действия которых отмечается анальгетический эффект, дают ряд серьезных нежелательных
эффектов
в
отношении
почек,
органов
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), влияют на агрегацию тромбоцитов (Д.Харкевич, 1999). Значительной анальгетической активностью при воспалении обладают избирательные ингибиторы ЦОГ2, но применение и этих препаратов существенно ограничено у
пожилых пациентов, при наличии артериальной гипертензии и
острой сердечной недостаточности (В.Фисенко, 2001). Вместе с
тем среди НПВС выделяют лекарственные препараты с высокой
анальгетической активностью ("Врач", 2001, №4). Одним из них является кетанов (МНН: Кеторолак, "Ранбакси"), разрешенный Минздравом к медицинскому применению в РФ в 1994—1996 гг. Кетанов выпускают в таблетках по 10 мг, а также в ампулах, содержащих раствор препарата из расчета 30 мг в 1 мл.
Кетанов относится к НПВС и является производным гетероарил-уксусной кислоты. Принцип анальгетического действия кетанова
связан с блокадой ЦОГ и последующим ослаблением образования простагландинов (ПГ), некоторые из которых обладают
способностью сенсибилизировать периферические ноцицепторы к эндогенным алгезирующим факторам. Отличительной осо-
бенностью кетанова является высокая анальгетическая
активность, сопоставимая с таковой опиоидов. Однако противовоспалительное действие этого препарата выражено в небольшой степени. Кетанов, подобно другим НПВС, оказывает жаропонижающее и антиагрегантное действие.
Всасывание препарата из ЖКТ после приема внутрь быстрое
и практически полное. Абсорбцию кетанова не уменьшают антацидные средства. После внутримышечного введения также отмечается быстрое и полное его всасывание. От момента введения препарата до начала развития эффекта проходит 30—60 мин. Пик концентрации достигается через 60 мин после внутримышечного
введения, после приема внутрь — в течение 34—44 мин. Кетанов связывается с белками крови более чем на 99%. Максимальное действие после внутримышечного введения обычно наступает через 60—
120 мин, после приема внутрь — через 2—3 ч. Превращения препарата осуществляются главным образом в печени путем
конъюгирования с глюкуроновой кислотой, а также за счет образования п-гидрокси-кеторолака. Метаболиты кетанова не обладают
анальгетической активностью. Препарат действует обычно 6 ч примерно у 50% пациентов, получавших его внутримышечно, и 4—6 ч у
65—80% больных, получавших кетанов внутрь. У здоровых добровольцев T1/2 препарата составляет примерно 5,3 ч (от 3,5 до
9,2 ч после внутримышечного введения 30 мг препарата, от 2,4 до 9
ч после приема 10 мг препарата внутрь). У лиц с нарушенной функцией почек T1/2 значительно удлиняется. Препарат выводится на 91%
почками, остальная часть выделяется через кишечник.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
По данным сравнительных исследований в РФ, препарат значительно превосходит плацебо и резко снижает потребность
в морфине по сравнению с плацебо в послеоперационном периоде (Р.Лебедева и соавт., 1996). Подтверждены данные о том,
что кетанов (30 мг) по анальгетической активности сопоставим с
морфином (12 мг). Результаты мультицентровых исследований показали, что кетанов (10 мг) оказался более эффективным, чем
комбинация ибупрофен+парацетамол (400 и 325 мг соответственно). В указанных исследованиях не отмечено влияния препарата на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, дыхание.
Н.Бабаева и Д.Кузнецов (1997), проводя сравнительный анализ анальгетического эффекта кетанова и трамала при послеоперационных болях, показали, что обезболивающий эффект кетанова наступал быстрее, был более выражен и длился дольше,
чем эффект трамала. Авторы отметили также способность кетанова устранять психоэмоциональное напряжение в послеоперационном периоде, а также более выраженное, чем у трамала, положительное влияние на гемодинамику. В.Козлов
и соавт. (1994), оценивая эффективность кетанова у послеоперационных больных, отметили, что этот препарат может быть использован вместо наркотических анальгетиков. По мнению С.Киричек (1996), клинические исследования кетанова, проведенные в ортопедической, онкологической и хирургической
клиниках Минского медицинского института, подтверждают высокую анальгетическую активность препарата.
Результаты клинических исследований кетанова, представленные на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Н.Осипова и соавт.; С.Куйян и соавт.; В.Петрова и соавт.),
подтвердили значительную анальгетическую активность
и эффективность кетанова при разных видах боли.
Особый интерес вызывают данные М.Исаковой и соавт. (2000),
полученные при исследовании кетанова в качестве средства лечения хронического болевого синдрома у 26 онкологических больных. Доказано, что указанный препарат надежно купирует боли
умеренной и средней интенсивности у онкологических больных в
случаях, когда боль вызвана метастазами в кости скелета или первичной
опухолью
костной
ткани.
Случаев
развития
толерантности при длительном применении препарата не отмечено. Вместе с тем у 5 пациентов наблюдали развитие побочных эффектов: тошноты (3 больных), сухости во рту (1), бессонницы (1).
Анальгетическое действие кетанова в сравнении с анальгином у
больных пульпитом и периодонтитом исследовали И.Безрукова
и Л.Герчиков (2000). Было показано, что кетанов обладает высокой
обезболивающей эффективностью (в исследовании участвовали
50 пациентов). Побочных эффектов не обнаружено. Вместе с тем у
20% больных анальгин не оказывал обезболивающего действия.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о
значительном анальгетическом эффекте кетанова при болях разного генеза.
Предпринимаются попытки применения кетанова в сочетании
с психотропными препаратами для купирования болевой симптоматики у больных с абстинентным синдромом, вызванным отменой героина (В.Яковлев, Л.Зиганшина, 2001). Однако результаты этих исследований носят пока предварительный характер.
Следует отметить, что применение этого препарата в качестве
анальгетика требует внимательного отношения врача. Кетанов способен угнетать агрегацию тромбоцитов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты данный эффект кетанова обратим. Восстановление
функции тромбоцитов наблюдается в течение 24—48 ч после прекращения применения препарата. Подобно другим НПВС, кетанов может вызывать эрозивные изменения слизистой оболочки ЖКТ. Указанный эффект обусловлен тем, что кетанов угнетает образование цитопротекторных ПГ, оказывающих "защитное" влияние на слизистую
оболочку ЖКТ. Кроме того, кетанов способен оказывать токсическое
влияние на почки, проявляющееся задержкой Na+ и воды, уменьшением почечного кровотока. По-видимому, этот нежелательный эффект связан с ослаблением образования ПГ в почечной ткани. Довольно часто возникают боли в животе (13% наблюдений), понос (7%),
головная боль (17%), тошнота (12%). Могут наблюдаться снижение
зрения, усиление отеков, шум в ушах, тревожность.
Глюкокортикостероиды, кортикотропин, алкогольные напитки способны усилить риск нарушения целостности слизистой оболочки
ЖКТ с последующим изъязвлением и кровотечением. Кетанов уменьшает диуретическое действие фуросемида; совместное применение кетанова и ингибиторов АПФ может обусловить риск нарушения
функции почек, особенно у пациентов с гиповолемией. Одновременное применение кетанова и ряда цефалоспоринов (цефамандол,цефаперазон), вальпроевой кислоты обусловливает гипопротромбинемию. Кетанов усиливает гипогликемическое действие антидиабетических средств, применяемых для лечения сахарного
диабета 2 типа. Пробеницид может замедлить выведение кетанова.
Важно отметить, что удлинение срока применения кетанова повышает возможность возникновения указанных нежелательных эффектов.
В то же время назначение кетанова на срок, не выше рекомендуемого
инструкцией производителя, в частности для купирования послеоперационных болей, сводит к минимуму вероятность развития нежелательных побочных эффектов, позволяет улучшить качество обезболивания и
снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках.
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
КИПФЕРОН, СУППОЗИТОРИЕВ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У БЕРЕМЕННЫХ
С.АФАНАСЬЕВ, доктор медицинских наук, профессор,
МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, А.КАЛМЫКОВ, ООО "Алфарм"
По инициативе производителя препарата — Московского производственно-фармацевтического предприятия "Алфарм"
в 2001 г. был проведен цикл пострегистрационных испытаний
противовирусного, антибактериального и иммуномодулирующего лекарственного средства "Кипферон, суппозитории" для
оценки его клинической эффективности при различных инфекционных гинекологических заболеваниях у беременных.
Клиническими базами испытаний являлись: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, факультет послевузовского профессионального образования, родильный дом №11, Мо-
сква; Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии
РАМН РФ, кафедра патологии беременности, Москва; Российская медицинская академия последипломного образования,
кафедра акушерства и гинекологии на базе ГКБ №72 и родильного дома №72, Москва; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского; Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и
микробиологии им. Г.Н.Габричевского.
Всего в исследования было включено 136 пациенток с различными сроками беременности (от 1-го триместра до 40 нед) в возрас-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
те от 17 до 38 лет. Перед проведением лечения у пациенток выявлены патогенные и условно-патогенные возбудители: хламидии, уреаплазма, микоплазма, энтерококк, стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, а также различные их сочетания. Кроме того, у
большинства женщин имелись сопутствующие кандидомикозы и неспецифические кольпиты.
Кипферон назначали ректально или вагинально по
1—2 суппозитория утром и вечером в течение 10—
14 дней на фоне общепринятой терапии инфекций,
в ряде случаев — в виде монопрепарата.
После окончания антимикробной терапии проводились контрольные микробиологические исследования. Результаты этой работы оформлены всеми
медицинскими учреждениями в соответствии с требованиями Минздрава России к обобщенным отчетам в проведении клинических государственных испытаний фармпрепаратов.
Ни в одном из 136 случаев не выявлено осложнений при применении препарата и не потребовалась его отмена. Своевременная рациональная терапия с использованием препарата "Кипферон,
суппозитории", проведенная у больных с урогенитальной инфекцией, позволяет снизить риск антенатальной инфекции и улучшить перинатальные исходы. Препарат может быть рекомендован как в ранние сроки, так и в конце 2-го и 3-го триместров
беременности в качестве профилактического
и лечебного средства при высоком риске развития
инфекционных осложнений у беременных для
повышения эффективности и уменьшения продолжительности терапии. Высокая эффективность Кипферон, суппозиториев при вагинальном кандидозе
и хламидиозе позволяет использовать препарат
в гинекологической и акушерской практике не только в комплексном антибактериальном лечении, но и
в качестве монотерапии.
Кипферон, суппозитории уже сейчас широко применяются акушерами и гинекологами, подтверждением чему является постоянный рост спроса на этот
препарат. Фирма-производитель стремится к достижению высочайших показателей качества своей продукции в соответствии с требованиями международных стандартов GMP.
Высокая эффективность препарата подтверждается клиническими испытаниями, что согласуется
с принципами доказательной медицины.
Более подробные сведения о препарате можно получить непосредственно у фирмы-производителя либо на интернет-сайте компании "Алфарм": www.alfarm.ru.
СОВРЕМЕННЫЕ АНТАГОНИСТЫ
Н 1 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
В.ФИСЕНКО, член-корреспондент РАМН, профессор,
ММА им. И.М.Сеченова, Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России,
В.ЧЕЛЬЦОВ, доктор медицинских наук, профессор,
Российский университет дружбы народов, Институт доклинической и клинической экспертизы лекарственных средств
Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России
В 20-е годы XX века гистамин был признан основным медиатором, участвующим в клинических проявлениях таких заболеваний, как аллергический ринит и крапивница. В 1937 г.
Staub и Bovet предложили для медицинского применения
первые антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов (Р), которые стали называть антигистаминными средствами, а в течение 1942—1980 гг. было создано более 40 препаратов, обладающих способностью блокировать H 1 -P. Многие из них
сохранили свое значение для клинической практики (димедрол, супрастин, дипразин, тавегил и др.). Обычно эти препараты называют антагонистами H1-P 1-го поколения, причем
хорошо известны их недостаточная специфичность в отношении H1-P, наличие антихолинергической активности, седативного действия и ряда других нежелательных эффектов.
К антагонистам H1-P 2-го поколения обычно относят препараты, ставшие доступными после 1980 г. и характеризующие-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
ся более высокой рецепторной специфичностью, отсутствием угнетающего влияния на ЦНС, наличием антиаллергического действия, не сопряженного с блокадой H1-P. Препараты 2-го поколения обладают свойствами обратимых антагонистов гистамина на H 1 -участках связывания. Антагонизм
с гистамином проявляется уменьшением сосудистой проницаемости, ослаблением зуда, релаксацией гладких мышц
дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Кроме того, эти вещества способны уменьшать выделение гистамина за счет угнетения вхождения Са2+ в тучные клетки и
базофилы, ослабления выделения Са2+ внутри этих клеток.
Указанные препараты тормозят также позднюю фазу аллергической реакции, влияя на эффекты простагландинов и лейкотриенов, уменьшая продукцию фактора, активирующего
тромбоциты.
Минздравом России разрешены для медицинского применения акривастин, астемизол, кларитин, лоратадин, терфенадин, цетиризин и эбастин, являющиеся антагонистами
Н1-Р 2-го поколения. Основные фармакокинетические параметры этих препаратов представлены в таблице. Приведенные данные свидетельствуют о том, что цетиризин и астемизол обладают наибольшей скоростью всасывания после
приема внутрь, а эбастин — наименьшей. Совместное применение с пищей ослабляет абсорбцию астемизола, увеличивает — эбастина, не влияет на всасывание акривастина
и цетиризина. Практически все антагонисты Н1-Р 2-го поколения в значительной степени связываются с белками плазмы,
за исключением акривастина (50%). Метаболиты акривастина, лоратадина и эбастина превосходят по активности соответствующие препараты. В случае нарушения функции печени возможно накопление астемизола, эбастина и терфенадина. Максимальной длительностью действия обладают
астемизол и лоратадин, минимальной — акривастин. Сохра-
гичных условиях цетиризин превосходит терфенадин, лоратадин и астемизол.
Антагонисты H 1 -P 2-го покoлeния могут применяться при
бронхиальной астме (БА), однако сведения об их эффективности весьма противоречивы. Так, результаты мультицентрового двойного "слепого" рандомизированного исследования, выполненного у 186 пациентов с сезонным аллергическим ринитом, сочетающимся с БА легкой и средней
степени тяжести, показали, что цетиризин ослабляет течение БА и уменьшает потребность в частом ингаляционном
применении сальбутамола. Вместе с тем цетиризин (внутрь)
по сравнению с беклометазоном практически не влиял на
объем
фиксированного
выдоха
за
1
с
(ОФВ 1 )
у больных БА. Не изменяя ОФВ 1 , цетиризин в плацебо-контролируемых исследованиях выраженно ослаблял стридорозное дыхание и приступы БА в ночные часы. Оценка эффективности антагонистов H 1 -P при атопическом дерматите показала,
что
цетиризин
и
лоратадин
значительно
превосходят другие препараты.
Антагонисты Н1-Р применяют при сезонном аллергическом
рините, но эти препараты по способности восстанавливать
носовое дыхание существенно уступают глюкокортикостероидным средствам, вводимым ингаляционно.
Среди побочных эффектов, сопровождающих использование антагонистов H1-P 2-го поколения и связанных с влиянием
на ЦНС, отмечают стимуляцию аппетита и(или) увеличение
массы тела, головную боль, сонливость. В частности,
астемизол у 3,6% пациентов (0,7% — из плацебо-группы) увеличивал аппетит и массу тела, причем применение этого препарата в течение 53 дней сопровождалось увеличением массы тела на 3,6 кг. По данным FDA, астемизол, лоратадин и терфенадин относятся к лекарственным средствам (ЛС), не
обладающим седативным эффектом. Вместе с тем необходи-
ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ
АНТИГИСТАМИННЫХ СРЕДСТВ 2-ГО ПОКОЛЕНИЯ
Препарат (П)
Акривастин
Астемизол
Лоратадин
Терфенадин
Цетиризин
Эбастин
Основной
метаболит (М)
Соотношение
активности М:П
Аналог
пропионовой
кислоты
Дезметиластемизол
Дезкарбоэтоксилоратадин
Фексофенадин
—
Каребастин
Всасывание
из ЖКТ (tmаx, ч)
Связывание
с белками плазмы, %
2-3:1
1,4—1,9
50
Выведение
Доза
(t50, ч)
на 1 прием, мг
П
М
1,4—2,1 н.д.
8***
1 :1
1,1
97
20—24
4:1
н.д.
—
2:1
1—3,7
2,5
1,0
3,6
97—99
97
93
98
12—15
8,5
7—10
Минуты
14—20
дней
17
14,4
—
10—16
10*
10*
60**
10*
10*
П р и м е ч а н и я : tmax — время достижения пика концентрации в плазме после приема препарата внутрь;
t50 — время уменьшения концентрации препарата в плазме на 50%;
н.д. — нет данных.
Звездочками (от 1 до 3) отмечена кратность приема в день.
Приведены сведения из обзора Slater и соавт. (1999)
нение терапевтической эффективности возможно при применении акривастина 3 раза в день, терфенадина — 2 раза
в день, астемизола, цетиризина, эбастина, лоратадина —
1 раз в день. Все антагонисты Н1-Р 2-го поколения могут применяться при крапивнице. Оценка эффективности указанных
препаратов в плацебо-контролируемых исследованиях на
добровольцах показала, что цетиризин и терфенадин обладают преимуществами в скорости развития эффекта и степени подавления проявлений крапивницы по сравнению с астемизолом и лоратадином. По данным Ormerod [1994], в анало-
мо отметить, что при таких заболеваниях, как аллергический
ринит и крапивница, возникают нарушения сна. Антагонисты
Н1-Р 2-го поколения, устраняя проявления указанных страданий, способствуют нормализации цикла сон—бодрствование. Однако имеются сведения о том, что обсуждаемые препараты не влияют на латентный период волны Р вызванных потенциалов головного мозга, но здоровые добровольцы
отмечали появление сонливости, прежде всего, при применении цетиризина (эффект препарата превосходит действие
плацебо в 2 раза).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
С 1986 г. по настоящее время регулярно появляются сообщения о способности ряда антагонистов H1-P 2-го поколения оказывать нежелательное действие на сердце. Это касается прежде всего астемизола и терфенадина. Указанные препараты
могут накапливаться в крови и оказывать хинидиноподобный
эффект, проявляющийся удлинением интервала Q—T и возможным возникновением желудочковых аритмий. На морских свинках показано, что не только астемизол и терфенадин, но и эбастин в дозах, близких к тем, в которых эти препараты блокируют H1-P, оказывают аритмогенное действие, проявляющееся
удлинением интервала Q—T и брадикардией. Предполагают,
что эти антагонисты H1-P блокируют Na+-каналы, вовлеченные
в процесс реполяризации. Однако основные метаболиты астемизола, эбастина и терфенадина (соответственно, норастемизол, каребастин и фексофенадин), подобно цетиризину и
лоратадину, не влияют на миокард. Указанные наблюдения
привлекают особое внимание к астемизолу, эбастину и терфенадину, так как их метаболизм в печени осуществляется при
участии системы Р 450 (CYP3A4). Нарушение функции печени
ведет к накоплению препаратов в крови, при этом возможность кардиотоксического действия многократно увеличивается. Кроме того, ЛС, блокирующие CYP3A4 (кетоконазол,
эритромицин), а также препараты, конкурирующие с указанными антагонистами Н1-Р за CYP3A4 (наркотические анальгетики, антидепрессанты и ряд других), могут усиливать токсическое действие астемизола, эбастина и терфенадина на сердце при совместном применении.
Антагонисты Н 1 -Р 2-го поколения способны проникать
в грудное молоко в период лактации. Достоверных данных
о тератогенном и эмбриотоксическом действии этих препаратов не получено.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют
о преимуществах антагонистов H1-P 2-го поколения по сравнению с препаратами 1-го поколения. Однако наличие кардиотоксического действия у астемизола, эбастина и терфенадина существенно ограничивает возможности их применения. Важную роль в рациональном использовании указанных
антагонистов H1-P играет своевременная оценка состояния
печени.
Вместе с тем проблема создания высокоэффективных
и безопасных антагонистов H1-рецепторов остается актуальной. Среди возможных путей ее решения — внедрение в медицинскую практику наиболее безопасных метаболитов
исследованных антагонистов H1-P. Среди последних значительный интерес вызывает метаболит лоратадина—дезлоратадин (дезкарбоэтоксилоратадин).
В 2001 г. Минздрав разрешил медицинское применение
в РФ нового антагониста H1-P дезлоратадина (эриус, "Шеринг-Плау"). Дезлоратадин (ДЛ) является метаболитом лоратадина и превышает последний по активности в 4 раза (см.
таблицу). Экспериментальные исследования, выполненные
in vitro, показали, что ДЛ, наряду с антигистаминным эффектом, способен оказывать противовоспалительное действие.
Так, ДЛ в концентрациях 10 нМ — 10 мкМ угнетал зависимое и
не зависимое от Ig E образование в базофилах некоторых цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-13), высвобождение из базофилов
и тучных клеток ИЛ-6, ИЛ-8, гистамина, лейкотриенов и простагландинов (ЛТС4, ПГД2), снижал активность триптазы, индукцию молекул адгезии — ICAM-1, Р-селектина. Кроме того,
ДЛ подавлял хемотаксис эозинофилов, вызываемый фактором, активирующим тромбоциты, а также адгезию последних
при использовании фактора некроза опухоли—альфа. Представленные данные позволяют высказать предположение о
том, что ДЛ оказывает противовоспалительное действие, независимо от способности блокировать H1-P.
Ф А Р М А К О Л О Г И Я
При доклиническом экспериментальном изучении ДЛ показано, что этот препарат обладает значительным сродством с
H1-P, причем этот показатель в 50 раз превышает таковой для
цетиризина, в 2 раза — для фексофенадина —
основного метаболита терфенадина. Кроме того, ДЛ не оказывал влияния на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, ЖКТ
и почки. Исследования, проведенные на добровольцах, свидетельствуют о том, что ДЛ хорошо всасывается после приема внутрь, причем этот процесс не зависит от присутствия пищи. Для препарата характерен длительный (более 20 ч) период полувыведения, что позволяет применять его 1 раз
в сутки. Выводится ДЛ почками и кишечником. Важно отметить,
что метаболизируется ДЛ в печени при участии CYP3A4, причем ингибиторы указанной формы изофермента (эритромицин и кетоконазол) не изменяют фармакокинетические показатели ДЛ.
Важно отметить, что взаимодействие ЛС может осуществляться при активном участии транспортных белков, в том числе Р-гликопротеина, который обнаружен в клетках ЖКТ, печени, почках и надпочечниках. Связываясь с ЛС, Р-гликопротеин
препятствует проникновению ЛС в клетки. Некоторые вещества, содержащиеся в лекарственных растениях (зверобой),
пищевых продуктах (сок грейпфрута), алкогольные напитки
(красное вино) активируют Р-гликопротеин, что существенно
влияет на биодоступность ЛС. На добровольцах было показано, что одновременный прием грейпфрутового сока и фексофенадина снижает Сmax и AUC последнего на 30%. Вместе с
тем не обнаружено подобного взаимодействия между ДЛ и
соком грейпфрута.
У пациентов старше 65 лет значения С max и AUC были на
20% выше, чем у молодых больных, причем период полувыведения ДЛ возрастал на 30%, однако это не имело клинического значения и не требовало снижения дозы ДЛ у пожилых.
При выраженной недостаточности почек значения С max
и AUC возрастали в 1,7 и 2,5 раза, соответственно. Увеличение AUC в 2,4 раза и снижение клиренса ДЛ на 28% выявлено
у больных с тяжелой недостаточностью печени.
Мультицентровые клинические исследования эффективности и безопасности ДЛ у пациентов с сезонным аллергическим ринитом, сочетавшимся с БА, а также у больных идиопатической крапивницей показали, что ДЛ (5 мг/сут, 1 раз
в день) значительно снижал выраженность клинической симптоматики. Необходимо отметить, что ДЛ уменьшал потребность в агонистах β2-адренорецепторов при БА.
Частота побочных эффектов, связанных с применением ДЛ,
не отличалась от таковой для плацебо. Пациенты, получавшие ДЛ, жаловались на головную боль, причем выраженность последней не зависела от дозы, ДЛ (5—20 мг/сут).
В отдельных случаях отмечали фарингит, сухость во рту, дисменорею, сонливость.
Таким образом, ДЛ является эффективным антагонистом H1P, который целесообразно применять при аллергическом рините и хронической идиопатической крапивнице. Важным
преимуществом ДЛ является способность уменьшать при аллергическом рините не только чихание, ринорею и зуд, но
и заложенность носа. В отличие от многих антагонистов Н1-Р,
ДЛ не оказывает влияния на ЦНС, ЖКТ и сердечно-сосудистую систему.
Перечисленные свойства ДЛ позволяют предположить, что
этот антагонист H1-P найдет широкое применение в клинической практике, причем по показателям эффективности и безопасности он значительно превосходит имеющиеся в арсенале врача антигистаминные средства, обладающие
преимущественным влиянием на H1-Р.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
v
N O L I
N O C E R E
В О З Н И К НОВ Е Н И Е Я З В Ж Е Л УД К А
И Д В Е Н А Д Ц АТ И П Е Р С Т НО Й К И Ш К И
У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАВШИХ МЕЛОКСИКАМ
А.КАРАТЕЕВ, кандидат медицинских наук, Ю.МУРАВЬЕВ, доктор медицинских наук, профессор, Э.АСЕЕВА, кандидат медицинских наук,
Институт ревматологии РАМН
Большое социальное значение профилактики патологии желудочно- на единственно точный метод определения неблагоприятного дейсткишечного тракта (ЖКТ), ассоциированной с приемом нестероидных вия НПВС на слизистую верхних отделов ЖКТ —эндоскопическое испротивовоспалительных средств (НПВС), в настоящее время не вызывает
следование, а ограничиваются анализом частоты возникновения гасомнений. Один из путей решения этой проблемы — создание НПВС, не
стралгий и диспепсии, а также фиксацией частоты таких серьезных
оказывающих неблагоприятного действия на слизистую ЖКТ и сохраняю- осложнений, как кровотечения и перфорации язв.
щих при этом достаточно высокий анальгетический и противовоспалиЭто вызывает удивление, поскольку эндоскопическое исследование
тельный потенциал. Такими препаратами могут явиться селективные является наиболее точным методом определения гастродуоденальной
и специфические ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2, разработка ко- безопасности НПВС. Безопасность применения специфического ингибиторых ведется крупнейшими фармакологическими фирмами мира.
тора ЦОГ-2 целекоксиба, например, изучалась именно по данным сеОдним из первых препаратов данной группы является селективный рийных эндоскопических исследований [2].
ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (Mobic, мовалис), разработанный неГастралгии и диспепсические явления, возникающие на фоне примецкой фирмой "Boehringer Ingelheim" и широко внедренный в клиниче- ема НПВС, не связаны напрямую с их основным неблагоприятным сискую практику. По данным ряда серьезных исследований, опираясь на стемным влиянием (блокада ЦОГ-1 и уменьшение синтеза "структуркоторые фирма-производитель проводит активную рекламную кампа- ных" простагландинов) и могут быть объяснены их контактным, местнию на российском фармакологическом рынке, мелоксикам столь же ным
действием.
Поэтому
меньшая
частота
гастралгий
эффективен при ревматических заболеваниях, как и "классические" и диспепсических явлений при приеме мелоксикама позволяет говоНПВС, но имеет значительно лучшую гастродуоденальную переноси- рить, скорее, о его более удачной лекарственной форме, нежели у
мость. Мы, проведя критический анализ соответствующих данных лите- сравниваемых с ним НПВС (диклофенак и пироксикам), чем
ратуры, считаем своим долгом отметить, что это заключение не отно- о преимуществах его ЦОГ-2-селективности.
сится к полностью безоговорочным.
Анализируя данные MELISSA и SELECT, следует отметить, что разВо-первых, нуждается в уточнении положение о сходной эффектив- ница в частоте развития гастралгии и диспепсии, хотя и была станости мелоксикама и "классических" НПВС. В хорошо известном многоцентровом исследовании MELISSA (мелоБ О Л Ь Н Ы Е С В Ы Я В Л Е Н Н Ы М И П Р И Э ГД С
ксикам в сравнении с диклофенаком, 9323 больных) эфЯЗВАМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ
фективность диклофенака оказалась несколько более
высокой, чем мелоксикама; к тому же мелоксикам отмеОТДЕЛОВ ЖКТ В ПЕРИОД ТЕРАПИИ МЕЛОКСИКАМОМ
няли из-за его неэффективности почти в 2 раза чаще, чем
диклофенак (у 80 и 49 больных; р<0,001) [8].
Больной Возраст,
Диагноз
Данные
Язвенный Сопутствующая
В 2 других крупных многоцентровых исследованиях —
годы
ЭГДС
анамнез
терапия
SELECT (мелоксикам — 75 мг/сут и пироксикам —
С.
72
ОА
Язва
Нет
Аспирин,
20 мг/сут, 4 нед, 8656 больных) и длительном 12-месячжелудка
125 мг
ном исследовании (мелоксикам — 7,5; 15 и 22,5 мг/cyт и
К.
51
РА
Язва
"
—
пироксикам 20 мг/сут при анкилозирующем спондилодвенадартрите —АС) зафиксирован сходный эффект этих прецатиперпаратов. Однако данные об эффективности мелоксикастной
ма при АС оказались весьма интересными — увеличекишки
ние дозы препарата в 2 и 3 раза (!) не приводило к суД.
48
РА
То же
"
—
щественному повышению его эффективности, как это
обычно наблюдается при увеличении дозы "классичеС.
25
СКВ
""
"
Метипред,
ских" НПВС [7,9].
6 г/сут,
Проведенные в России исследования лечебного дейсттомбоасс
вия мелоксикама при остеоартрозе и боли в нижней часЛ.
51
РА
""
Да
Метотрексат,
ти спины, согласно опубликованным данным, выявили вы7,5 мг/нед
сокую эффективность препарата [1, 3, 5], однако исслеК.
46
РА
""
Да
Метотрексат,
дования были открытыми, без соответствующих контроль7,5 мг/нед
ных групп, что существенно снижает их достоверность.
К.
31
РА
Язва
Нет
Тауредон
Вопрос об эффективности мелоксикама далеко не
двенадвнутримышечно,
праздный, он напрямую связан с безопасностью его прицатипер50 мг/нед
менения. Его не cлишком выраженное и замедленное лечебное действие, невозможность контролировать возникстной
шее обострение повышением дозы может привести
кишки,
к дополнительному использованию пациентами "провеэрозии
ренных" рапидных форм "классических" НПВС, а такая
желудка
комбинация способна в несколько раз повысить риск
У.
62
РА
Язва
Да
Метипред,
развития серьезных гастродуоденальных осложнений,
желудка
12 мг/сут;
как было показано в проведенном в Германии открытом
метотрексат,
многоцентровом проспективном исследовании, охватив7,5 мг/нед;
шем 4526 больных [6].
диклофенак
Оценивая гастродуоденальную переносимость мелоксикама, нельзя не обратить внимания на то, что крупП р и м е ч а н и е . ОА — остеоартроз; РА — ревматоидный артрит;
нейшие многоцентровые исследования не опираются
СКВ — системная красная волчанка.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
N O L I
v
43
N O C E R E
тистически достоверной (вследствие очень большого числа наблюдений), однако не превышала 5—6% (13 и 19% в MELISSA; 10,3 и
15,4% в SELECT) и едва ли может оцениваться как существенное
преимущество мелоксикама. К тому же неприятные ощущения,
возникающие на фоне приема НПВС, не занимают центрального
места в проблеме НПВС-ассоциированной патологии ЖКТ и не
имеют столь важного социального значения, как серьезные гастродуоденальные осложнения — перфорации язв и кровотечения;
их частота была невелика во всех представленных исследованиях
и ни в одном случае не повлекла за собой гибель пациентов.
В MELISSA частота серьезных гастродуоденальных осложнений не
различалась в сравниваемых группах (5 случаев на фоне приема
мелоксикама и 7 — на фоне приема диклофенака); аналогичная
картина наблюдалась и при исследовании эффективности мелоксикама при АС (4 случая на фоне приема пироксикама и 3 на фоне приема различных доз мелоксикама). Значительная разница
зафиксирована лишь в SELECT (16 случаев на фоне приема
пироксикама и 7 на фоне приема мелоксикама), но даже эти данные не позволяют говорить о существенной безопасности мелоксикама, поскольку истинная частота развития язв и множественных эрозий не определялась.
Проведенные в России клинические испытания мелоксикама также
не предусматривали планового эндоскопического исследования, что
не дает возможности (даже при отсутствии серьезных осложнений) говорить об истинной безопасности препарата.
Нам представляется интересным привести несколько примеров
возникновения эндоскопически подтвержденных язв слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимающих мелоксикам.
Эзогастродуоденоскопия (ЭГДС) этим больным была проведена
в клинике Института ревматологии в связи с наличием у них язвенного
анамнеза или при возникновении гастралгий (см. таблицу).
Хотя имеется ряд спорных ситуаций (существенное влияние на
развитие язв могло оказать сопутствующее лечение), тем не менее
во всех этих случаях неблагоприятное действие мелоксикама может
обсуждаться. Наиболее показательно следующее клиническое наблюдение.
обострение суставного синдрома. В течение 2 дней пациентка принимала диклофенак (200 мг/сут), продолжая прием мелоксикама. На 2-е сут
после приема диклофенака у больной возникли интенсивные боли в эпигастральной области, тошнота, однократно отмечалась мелена. При
ЭГДС была выявлена язва антрального отдела желудка размером 0,5 см с
признаками продолжающегося кровотечения. Хотя в данном случае рецидив язвы желудка и кровотечение возникли на фоне приема диклофенака, следует отметить, что до этого больная длительно принимала его и
обострения язвенной болезни у нее не отмечалось. Желудочно-кишечное
кровотечение возникло именно после 10-дневного приема мелоксикама.
Наш опыт наблюдения за пациентами, принимающими мелоксикам, еще незначителен, ЭГДС была проведена не более чем 30—40
принимавшим его больным. Но факт выявления язв верхних отделов
ЖКТ у больных, получавших этот препарат, уже свидетельствует о
том, что гипотеза о высокой его безопасности требует серьезного
подтверждения. Представляется важным проведение в России
собственных исследований гастродуоденальной переносимости
мелоксикама с плановым эндоскопическим контролем. Наиболее
интересно было бы изучить гастродуоденальную переносимость
этого препарата у пациентов с высоким риском развития язв верхних отделов ЖКТ, например у группы больных, имевших в анамнезе
НПВС-индуцированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Такое исследование позволило бы более доказательно оценить гастродуоденальную переносимость мелоксикама по сравнению с
таковой у "классических" НПВС.
Больная У., 62 лет, находилась на лечении в Институте ревматологии с
диагнозом: серопозитивный ревматоидный артрит, рентгенологическая
стадия — II, активность II степени, функциональная способность II степени.
Больна в течение 6 лет. Постоянно принимала НПВС, в последнее время —
диклофенак (150—200 мг/сут). Получала также глюкокортикоиды в течение
5 лет, в последнее время — метипред (12 мг/сут) и метотрексат (10—7,5
мг/нед). 5 лет назад была выявлена язва желудка. Для профилактики рецидива язвенной болезни постоянно принимала Н2-блокаторы: в течение последнего года — ранитидин 150—300 мг/сут. Пациентка была включена в
программу независимого исследования эффективности мелоксикама
при РА. Перед назначением мелоксикама была планово проведена
ЭГДС, эрозивно-язвенных изменений не выявлено, однако прием ранитидина (300 мг/сут) был продолжен. Пациентке назначен мелоксикам (15
г/сут), на фоне приема которого через 10 дней развилось выраженное
В С Е Г Д А
Литература
1. Коган К.М., Золотарева Г.Д., Шмидт Е.И. Опыт применения мовалиса у больных остеоартритом в клиниках Москвы./Тер. архив, 1999, №11, с. 52—54.
2. Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 и воспаление: перспективы применения препарата целебрекс./Росс. ревматол.,
1999, №4, с. 2—11.
3. Цветкова Е.С. Мовалис при остеоартрозе./Тер. архив, 1999, №11, с. 48—50.
4. Чичасова Н.В. Препарат солпафлекс в ревматологической практике./
Росс. ревматол, 1999, №4, с. 50—54.
5. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Шеметов Д.А., Аринина Е.Е. Опыт применения
мовалиса при синдроме болей в нижней части спины (LBP). /Тер. архив,
1999, №11, с. 50—52.
6. Degner F., Sigmund R., Zeidler H. Efficacy and tolerability of meloxicam in an
observational, controlled cohort study in patients with rheumatic disease. —
Clin.Ther., 2000, Apr., 22(4), p. 400—410.
7. Dequerker J., Hawkey C., Kahan A., Steinbruk K., Alegre C.,Baumelou E. et al.
Improvement in gastrointestinal tolerability of selective cyclooxyenase (COX)-2
inhibitor, meloxicam, compared with pirixicam: results of the Safety and Efficacy
Large Scale Evaluation of COX inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthriis.
— Br.J.Rheumatol., 1998; 37 p. 946—951.
8. Hawkey С. et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared
diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Largescale International Study Safety Assessment. — Br.J. Rheumat, 1998,
sep; 37(9), p. 1142.
9. Zeildler H. COX-2 Hemmung: von der Wissenschaft zur Klinik. Satel-liten Simposium. — Baden-Baden, 1998. S.24—26 (Цит. В.А.Насонова. — Тер. архив, 1999,
№11, с. 48—50).
П Р Е В О С Х О Д Н Ы Й
«АЗОР-2К»
«АЗОР-ВЛОК»
Универсальный
магнито-лазерный
терапевтический
двухканальный аппарат.
Все возможности
современной
лазерной терапии.
Аппарат для внутривенного
лазерного облучения крови.
«АЗОР-ИК»
Индивидуальный аппарат
информационно-волновой терапии
для лечения
и профилактики
воспалительных
и хронических
заболеваний.
Р Е З У Л Ь Т А Т
«АЗОР ТДК-Хронос»
Уникальный терапевтическо-диагностический комплекс для функциональной экспресс-диагностики,
определения склонности к конкретным заболеваниям,
выдачи корректирующего
рецепта, проведения
текущей и профилактической терапии с отслеживанием динамики лечения. Выход на ядро патологии. Эффективное
сочетание традиционной
китайской терапии и современных информационно-волновых технологий.
Доступен врачу общей
практики без специальной подготовки рефлексотерапевта.
Подробно в журнале "Врач" №3, 2002 г. ООО «АЗОР», Тел.: (095) 491-38-45, 490-93-98
E-mail: azor@centro.ru, Web http://azor.centro.ru/
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
С Е М Е Й Н А Я
М Е Д И Ц И Н А
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
У М У Ж Ч И Н Т Р УД О С П О С О Б Н О ГО В О З РА С Т А
Б.МОВШОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор, Е.ШАВРИНА,
Самарский государственный медицинский университет
По критериям ВОЗ, смерть от ишемической болезни сердца (ИБС)
считается преждевременной у лиц моложе 65 лет; ей подвержены
преимущественно (75—80%) мужчины.
Ведущий этиологический фактор ИБС — стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Основные факторы риска преждевременного развития атеросклероза у мужчин трудоспособного
возраста: наследственная предрасположенность, курение, артериальная гипертония, дислипидемия (уровень общего холестерина сыворотки крови ≥6,5 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности ≤0,9
ммоль/л), нарушение толерантности к углеводам, избыточная масса
тела, гиподинамия.
Первичную выборку составили 1450 мужчин трудоспособного возраста (до 60 лет) из 7280 взрослого населения 4 участков, обслуживаемых врачами общей практики. Силами команды первичной медикосанитарной помощи населению (врач общей практики, медицинские сестры, медицинский психолог) проведен скрининг 1-го уровня.
Учитывали данные опроса (жалобы, анамнез, факторы риска, образ
жизни, психологический и социальный статус пациента и его семьи);
измеряли АД, рассчитывали индекс массы тела, записывали ЭКГ покоя. Больных выявляли в ходе амбулаторного приема врача, на дому,
при проведении прививок, контроле занятий спортом. Всех пациентов
с кардиалгиями делили на 2 группы: в 1-й были пациенты с типичным
болевым синдромом — стенокардией в сочетании с характерными
изменениями ЭКГ или без таковых и пациенты с типичными изменениями ЭКГ (ишемия, рубец) при атипичном или безболевом клиническом течении; во 2-й — пациенты с нетипичными для стенокардии кардиалгиями при нормальной ЭКГ, эквивалентами болевого синдрома
(одышкой, аритмией), неспецифическими изменениями ЭКГ покоя
(высокие или отрицательные зубцы Т при отсутствии жалоб). Скрининг
2-го уровня для подтверждения или исключения диагноза, уточнения
функционального класса (ФК) стенокардии включал нагрузочные тесты, ЭхоКГ, суточное мониторирование. ИБС верифицирована у 220
обследованных; их средний возраст составил 52,3±2,5 года. До проведения настоящего исследования на диспансерном учете состояли
62 пациента. Истинная патологическая пораженность составила
10,8% (по данным обращаемости — 4,3%).
Психологический статус устанавливали по опроснику "Тип отношения к болезни" (А.Личко); он определялся характером пограничных
расстройств, отношением пациента к своей болезни, вытекающим из
базовой структуры личности. Социальный статус определялся имущественным положением пациента (градация по уровню доходов проводилась в соответствии с рекомендациями НИИ организации
и информатизации здравоохранения Минздрава России): из 220 пациентов 96 (43,6%) были малоимущими, 117 (53,2%) — среднеобеспеченными, 7 (3,2%) — состоятельными.
С учетом клинико-инструментальных данных пациенты были объединены в 3 подгруппы. В 1-ю (46 больных) вошли обследованные со
стекнокардией напряжения I ФК (20), безболевой ишемией миокарда (26) при отсутствии хронической сердечной недостаточности
(ХСН); с нормальной фракцией выброса по данным ЭхоКГ (55—65%)
и высокой толерантностью к физической нагрузке (750 мкг/мин). Преобладающие типы отношения к болезни (ТОБ) — эргопатический и
анозогностический (у 34 обследованных). Пациенты отличались низким индексом кооперации (ИК; complains) — 42%.
Во 2-ю подгруппу (73 пациента) вошли больные со стенокардией
напряжения II ФК или постинфарктным кардиосклерозом (перенесшие не-Q-инфаркт) с постинфарктной стенокардией I—II ФК в сочетании с синусовой тахикардией (16), экстрасистолией 1—2 градаций по Лауну (24), блокадой ножек пучка Гиса (26) и ХСН I—II ФК (68).
Фракция выброса составила 45—54%, толерантность к физической
нагрузке средняя (450—600 мкг/мин). Преобладающие ТОБ — эргопатический и гармонический (53 больных); ИК средний (64%).
В 3-ю подгруппу (27 больных) вошли лица со стенокардией напряжения III ФК или постинфарктным кардиосклерозом (перенесшие
Q-инфаркт) с постинфарктной стенокардией III—IV ФК в сочетании
с мерцательной аритмией (10), экстрасистолией высоких градаций
(6), ХСН III—IV ФК. Преобладали тревожный и сенситивный ТОБ (15 пациентов); больных отличал высокий ИК (92%).
С целью повышения ИК у пациентов 1-й и 2-й подгрупп проводили
психологическое потенцирование (ПП). Описывали преимущества,
создаваемые согласием пациента на вмешательство: блестящая
карьера — при эргопатическом ТОБ, способность к более "нормальной" жизни — при анозогностическом ТОБ, возможность "обуздать"
болезнь — при тревожном ТОБ, возможность "победы" над
болезнью — при ипохондрическом ТОБ, уменьшение раздражительности и "ровное" настроение — при неврастеническом ТОБ, возможность снова зажить "полноценной" жизнью — при меланхолическом
ТОБ, самостоятельность и возможность помогать другим — при сенситивном ТОБ. Помимо этого, ставили задачу по возможности изменить тот или иной ТОБ в пользу гармоничного. После ПП 58 из
85 пациентов с эргопатическим ТОБ и 12 из 27 с анозогностическим
стали правильно (гармонично) относиться к своему заболеванию;
ИК в 1-й подгруппе составил 67%, во 2-й — 85%.
При гармоничном ТОБ модули воспитания, профилактики и лечения
реализовались в полном объеме; при анозогностическом и эргопатическом ТОБ использовали редуцированные программы, включающие обучение пациентов самопомощи при обострении болезни или
ухудшении состояния.
Рекомендации включали такие разделы, как семейное воспитание, семейная профилактика, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Задачами семейного воспитания являлись выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни,
создание хорошего психогигиенического статуса в семье, коррекция межличностных отношений.
Семейная профилактика предусматривала информирование пациента и его семьи о заболевании, возможных осложнениях и мерах
по их предупреждению, советы по хирургической коррекции; членов
семьи обучали навыкам сердечно-легочной реанимации.
Пациентам 1-й подгруппы была предложена программа семейной
профилактики — "школа больного". Пациенту и его семье давались
советы по выбору образа жизни, адекватного возможностям больного; режиму труда и отдыха, исключению психоэмоциональных нагрузок и курения. При наличии факторов риска атеросклероза больным
рекомендовалась диета, основу которой составляли овощи, фрукты,
морская рыба, домашняя птица; пищевые волокна — хлеб грубого
помола, отруби, овес. При избыточной массе тела — гипокалорийная диета. Режим двигательной активности — пешие прогулки, работа в саду, участие в несостязательных спортивных играх (волейбол,
ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне,
лыжи. Перед половым актом — прием 1—2 таблеток нитроглицерина.
С применением элементов ПП проводилась программа "Как бросить
курить" с поэтапным уменьшением количества выкуриваемых сигарет вплоть до отказа от курения. Алкоголь советовали употреблять в
умеренных дозах, лучше — сухое красное вино. Всех членов семьи
обучали методам релаксации, медитации. Профессиональное ориентирование: смена профессии нежелательна, предпочтение отдавалось уменьшению объемов прежней работы. Медикаментозная
терапия подразумевала прием нитратов "по требованию".
Программа вмешательства во 2-й подгруппе включала: семейную
профилактику: физические нагрузки в щадящем режиме, уменьшение прежнего объема работы или отказ от деятельности, связанной
с физическим напряжением (фрезеровщик, закройщик верхнего
платья), выраженным психоэмоциональным напряжением (административная работа большого объема, работа на конвейере), посто-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С Е М Е Й Н А Я
45
М Е Д И Ц И Н А
янным или длительным стоянием, ходьбой (станочник, парикмахер,
продавец продовольственных товаров), работой в полевых условиях
вдали от населенных пунктов (строители железных дорог, работники
геологоразведочных партий, строители линий электропередач), в
неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (механизатор сельского хозяйства, полевод, строительные профессии); монотерапию нитратами, β-блокаторами или антагонистами кальция; при неэффективности — сочетание 2 препаратов: нитраты + β-блокаторы или нитраты + антагонисты кальция, β-блокаторы +
антагонисты кальция (дигидропиридиновые) и лечение ХСН (ингибиторы АПФ, мочегонные средства).
Пациентам 3-й подгруппы разрешалась легкая работа по дому
(приготовление пищи, приобретение продуктов), лечебная гимнастика в щадящем режиме. Половую активность советовали ограничить,
спортивные игры, бег, плавание, лыжи — исключить. Больные со стенокардией III ФК ограниченно трудоспособны, если их труд связан с
физической нагрузкой средней интенсивности либо они заняты интеллектуальным трудом средней тяжести (преподаватель высшей и
средней школы, инженер, руководитель). Некоторым больным со
стенокардией IV ФК разрешалось работать на дому, если стенокардия не сочеталась с ХСН III—IV ФК, частыми приступами острой левожелудочковой недостаточности. Диета содержала достаточное количество белков (50—90 г), жиров (50—70 г), углеводов (300—400 г),
солей К и Mg. Кoличecтвo соли ограничивалось до 5—6 г/сут, периодически соль исключалась полностью. Суточное потребление жидкости — 1—1,5 л. Проводилась медикаментозная терапия сочетанием препаратов 3 групп: нитраты + β-блокаторы + антагонисты кальция; лечение аритмии и ХСН.
В соответствии с социальным статусом пациентов предлагались
3 разные по стоимости реабилитационные программы. Первая: диета
— антиатеросклеротическая; нитраты — нитросорбид, нитрогранулонг,
нит-рет, нитро-ник; β-блокаторы — анаприлин; антагонисты кальция —
нифедипин (нифегексал), верапамил, сензит; антиаритмические пре-
параты — изоптин, анаприлин, новокаинамид; лечение сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, фуросемид; санаторно-курортное лечение — санатории местной климатической зоны. Вторая:
диета — антиатеросклеротическая; нитраты — моночинкве, кардикет;
β-блокаторы — атенолол, корданум; антагонисты кальция — адалат SL,
изоптин, дилтиазем; антиаритмические препараты — атенолол, изоптин-ретард, пульс-норма, соталекс (сотагексал), кордарон, этмозин,
мекситил, ритмонорм, хинидин-дурулес; лечение сердечной недостаточности — эналаприла малеат, триампур, гипотиазид; санаторно-курортное лечение — Сочи (Мацеста), Кисловодск, Белокуриха. Третья:
диета — средиземноморская; нитраты — кардикет-ретард, мономак,
изомак, изомак-спрей, изокет-спрей; β-блокаторы — атенолол; антагонисты кальция — осмо-адалат, изоптин SR-ретард, норваск; антиаритмические препараты — те же, что во 2-й программе; лечение сердечной недостаточности — престариум, тритаце; санаторно-курортное
лечение — за рубежом.
Эффективность программы оценивали через 6 мес. Количество
приступов стенокардии уменьшилось у 148 пациентов, трансформация стенокардии из III во II ФК и из II в I ФК отмечена у 51, переход ХСН
III ФК во II — у 49. Уменьшилось количество курильщиков
(с 167 до 72); пациенты, продолжающие курить, сократили количество выкуриваемых сигарет в среднем до 3. Отмечалась тенденция к
снижению индекса Кетле (у 59), нормализации АД (у 63) и липидного
спектра (у 62). Качество жизни (А.Гладков, 1982) повысилось
у пациентов 2-й подгруппы с -6,85±0,76 до -3,78±0,33 балла; 3-й подгруппы — с -10,9±0,54 до -6,14±0,69 балла, причем при всех 3 вариантах программы.
Таким образом, использование личностно-ориентированных программ вмешательства, состоящих из модулей семейного воспитания, семейной профилактики, медикаментозного лечения позволяет
повысить адресность и эффективность ведения больных ИБС в общей
врачебной практике.
НОВОСТИ
СОТРУДНИЧЕСТВО НА БЛАГО ЗДОРОВЬЯ:
10 лет отечественного
производства капотена
Успешное сотрудничество американской
фармацевтической компании "Bristol-Mayers
Squibb" (BMS) и химфармкомбината "Акрихин" продолжается более 10 лет. Его результат — появление на российском рынке лучших оригинальных препаратов BMS. В 1992 г.
BMS и «Акрихин» открыли в России первое
совместное производство, отвечающее международным стандартам качества GMP.
При поддержке американских партнеров
на «Акрихине» был налажен выпуск ингибитора
АПФ
капотена
(каптоприл),
а несколько лет спустя — капозида, в состав
которого, помимо каптоприла, входит мочегонное средство — гипотиазид. Российское
производство позволило обеспечить больных эффективными кардиологическими препаратами по доступным ценам: стоимость
отечественных препаратов в 2 раза ниже зарубежных аналогов.
В пресс-конференции, посвященной
10-летию производства каптоприла в России,
приняли участие глава представительства
BMS Дж.Лэк и финансовый директор Ж.М.Леспинасс, генеральный директор «Акрихина» И.Тюляев, ведущие кардиологи —- членкорреспондент. РАН, академик РАМН директор НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова
Ю.Беленков, доктора медицинских наук, профессора Ю.Мареев и Ф.Агеев.
По словам акад. Ю.Беленкова, с появлением дигиталиса, аспирина, нитроглицерина, ингибиторов АПФ наступила новая эра в
кардиологии. В частности, ингибиторы АПФ
стали золотым стандартом в лечении гипертонической болезни и сердечной недостаточности. Потребность в таких препаратах
постоянно
растет.
Только
за
последнее время в России умерло от сердечно-сосудистых заболеваний 1,2 млн человек. 7—8 млн жителей страны больны
ИБС, 30 млн – гипертонической болезнью —
все они должны получать ингибиторы АПФ.
Несмотря на появление новых генераций
этих препаратов, капотен не теряет своего
значения. Проф. Ю.Мареев считает капотен классическим препаратом: его сравнивали со всеми новыми ингибиторами
АПФ, но он постоянно выигрывал. Кардиологи вспоминали, как еще совсем недавно,
в 1994 г., в Казахстане было выписано всего
4 упаковки капотена, как его привозили изза границы для высокопоставленных российских чиновников. Сегодня капотен выписывают практически каждому больному с
сердечной недостаточностью и артериальной гипертонией. По мнению проф.
Ю.Мареева, каждый третий житель России
нуждается в этом препарате.
Несомненную выгоду лечения сердечной недостаточности капотеном подтвердили фармакоэкономические исследования, проведенные в 30 городах страны.
В течение 3 мес больные получали капотен
в необходимой дозе. В результате общая
стоимость лечения 1 пациента снизилась
с 45 до 20 рублей в день, не говоря уже об
улучшении прогноза при сердечной недостаточности.
Капотен используется в клинической
практике с 1978 г., но есть все основания
полагать, что потенциал его действия не
исчерпан. В частности, изучается эффективность капотена при артериальной гипертонии, обусловленной ренин-продуцирующей опухолью, при синдроме Рейно и склеродермии. Данные ряда
исследований позволяют надеяться, что
капотен можно будет применять для профилактики и лечения ишемической болезни сердца. Капотен назначают при
артериальной гипертонии, сердечной
недостаточности, диабетической нефропатии, постинфарктных состояниях.
Все это делает его незаменимым для пожилых пациентов, страдающих «букетом»
различных заболеваний.
Капотен давно завоевал доверие врачей и больных. Он занимает 1-е место по
объему продаж среди кардиологических
препаратов. В 2001 г. «Акрихином» выпущено 4,5 млн упаковок капотена, и есть резервы для наращивания производства этого нужного и дешевого лекарства.
М.Титова
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Ж Е Л УД К А И Д В Е Н А Д Ц АТ И П Е Р С Т НО Й К И Ш К И
У РА Б О Ч И Х П Р О М Ы Ш Л Е Н Н Ы Х П Р Е Д П Р И Я Т И Й
И.ЦЫБЫРНЭ,
Государственный университет медицины и фармации им. Н.Тестемицану, Кишинев
Основной проблемой при язвенной болезни (ЯБ) является предотвращение рецидивов, которые уже в течение 1-го года после
рубцевания при отсутствии лечения возникают у 70—80% больных
ЯБ, а через 2 года — почти у 100%. Повторные рецидивы ЯБ чреваты грозными осложнениями. Большинство гастроэнтерологов
считают, что для предотвращения рецидивов у всех больных необходимо проводить профилактическое медикаментозное лечение, по мнению других авторов, более 80% больных ЯБ в таком лечении не нуждаются.
Для уточнения вопроса о целесообразности пролонгированного или прерывистого курса с целью профилактики ЯБ и о его
продолжительности проводили лечение в 2 группах больных
(в 1-й — непрерывное в течение года, во 2-й — по требованию, в
течение 3—4 нед 2 раза в год) антисекреторными средствами в
половинной дозе. Было отмечено (П.Григорьев и соавт., 1995) отсутствие рецидивов соответственно у 77,7 и 79,8% пациентов.
В случае выявления Helicobacter pylori в период профилактического лечения рекомендуется применять антибактериальные средства
(до 7 дней) в сочетании с антисекреторными препаратами.
Нами изучена распространенность ЯБ среди рабочих и служащих промышленных предприятий Кишинева по данным обращаемости за медицинской помощью и при целенаправленном обследовании с применением эндоскопического метода. Были проанализированы амбулаторные истории болезни рабочих и служащих
различных промышленных предприятий, которым в течение 5 лет
проводили противорецидивное лечение традиционными средствами. Эти данные мы сравнили с результатами, полученными при аналогичном противорецидивном лечении с эндоскопическим контролем 2 раза в год у рабочих и служащих мебельной фабрики.
Распространенность ЯБ, по данным обращаемости, колебалась от 1,4 до 6%, что соответствует данным мировой статистики.
Среди обследованных с применением эндоскопического метода этот показатель повысился до 7,5%. Таким образом, профилактическое обследование с применением эндоскопии
позволяет получить более полное представление об истинной
распространенности язвенных и других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При анализе историй болезни 374 рабочих разных промышленных предприятий было установлено, что в рамках противорецидивного лечения на многих производствах функционировали диетические столовые и больным бесплатно выдавали талоны на обед;
проводилось бесплатное лечение, причем во многих случаях лекарства доставляли на рабочие места. В результате сезонной превентивной терапии традиционными средствами и физическими методами в первые 2 года обострения ЯБ наблюдались реже — соответственно у 28 и 34% больных. С каждым годом частота рецидивов
уменьшалась и к концу 5-го года составила в среднем 6,6%.
Так, на тракторном заводе состояли на учете 124 больных ЯБ,
у многих из них заболевание впервые было выявлено при массовом
обследовании с применением эндоскопии. В результате сезонной
профилактики рецидивы ЯБ к концу 5-го года лечения наблюдались
лишь у 3,8% больных — это были пациенты с длительным анамнезом
(более 10 лет), злостные курильщики и злоупотреблявшие алкоголем. На других промышленных предприятиях в результате качественной противорецидивной терапии за 5 лет удалось снизить частоту
рецидивов ЯБ в 3—5 раз. На мебельной фабрике в результате 5-летнего противорецидивного лечения 120 больных ЯБ традиционными
средствами с 2-разовыми медицинскими осмотрами, эндоскопическим и рентгенологическим (в отдельных случаях) контролем нам
удалось уже на 1-м году лечения снизить частоту обострений ЯБ до
11,6%, а к концу 5-го года — до 1,6%.
Таких результатов удалось добиться благодаря качественному
амбулаторному лечению и сочетанию превентивной терапии с
эндоскопическим контролем. В случае выявления предъязвенного состояния больных направляли на стационарное лечение.
Полученные результаты позволяют нам заключить, что все рабочие с ЯБ должны подвергаться противорецидивному лечению
в течение длительного времени (до снятия с учета); в большинстве случаев для предупреждения обострений достаточно прерывистого (сезонного) метода. Хороших результатов в профилактике обострений ЯБ можно добиться только при сочетании противорецидивного лечения (прерывистого, пролонгированного и
т.д.) с запрограммированным медицинским осмотром
и особенно эндоскопическим контролем 2 раза в год.
НОВОСТИ
ПЫЛЬЦЕВОЙ МОНИТОРИНГ
ПОМОЖЕТ БОЛЬНЫМ АЛЛЕРГИЕЙ
Сезонную аллергию можно предупредить. Это убедительно доказали
программы пыльцевого мониторинга,
которые проводятся во всем мире. 1 апреля такая программа, осуществляемая совместно специалистами Института иммунологии Минздрава России
и биологического факультета МГУ при
поддержке фармацевтической компании "Никомед", запущена в Москве. На
территории МГУ, на Ленинских горах,
в одном из самых зеленых районов столицы, установлена специальная ловуш-
ка, которая задерживает до 40 видов
пыльцы растений. Подобно тому, как
термометром измеряют температуру,
с ее помощью можно определять качественный и количественный состав пыльцы в городском воздухе.
На пресс-конференции, посвященной этому важному как для врачей, так
и для пациентов событию, главный врач
Института иммунологии проф. Н.Ильина
отметила, что пыльцевой мониторинг
служит надежным методом профилактики сезонной аллергии. 20% населения планеты страдает аллергическим
ринитом, в России таких больных — от
12 до 17%, особенно распространены
аллергические заболевания в больших
городах. По словам проф. И.Гущина,
число больных с различными формами
сезонной аллергии удваивается каждые 10 лет, и это только подчеркивает
медико-экономическое значение программ профилактики, к которым относится пыльцевой мониторинг. Старший
научный сотрудник кафедры морфологии и систематизации высших растений
МГУ Е.Северова рассказала, что мониторинг пыльцы ведется с помощью ловушки, переданной в пользование нашим ученым шведскими коллегами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Н О В О С Т И
Своей ловушки у нас пока нет, стоимость ее — примерно 1500 долл. На вопрос ведущей телевизионной программы "Здоровье" Е.Малышевой, почему никто из спонсоров не помог приобрести
ловушку и не дал денег на зарплату ученым, проф. И.Гущин резонно заметил,
что здоровье населения и развитие науки — это в первую очередь забота государства. Что же касается спонсоров, то
компания "Никомед" оказала программе информационную поддержку, открыв два новых интернет-сайта. Ежедневно информация о качественном и количественном содержании пыльцы в
воздухе с комментариями аллерголога
публикуется на сайтах kestine.ru и allergology.ru. Теперь врачи смогут более
точно поставить диагноз больному аллергией, а пациенты — установить причину своей аллергии и своевременно
принимать противоаллергические препараты. Правда, интернетом в России
пользуются пока не более 4% населения, однако эта информация может
распространяться через средства
массовой информации, в том числе телевидение. Для компании "Никомед" —
это не только благотворительная акция.
Как отметил Д.Санаев, директор компании по маркетингу, поддерживая программу мониторинга пыльцы, "Никомед"
не забывает о своих деловых интересах. Препарат компании "Никомед" кестин, относится к антигистаминным средствам второго поколения, эффективно
устраняет симптомы аллергии, не вызывает привыкания, хорошо переносится
больными. Компания "Никомед" заинтересована в расширении этой программы и планирует вскоре запустить ее в
Санкт-Петербурге.
М.Титова
ПОБЕДИТЬ ИНФЕКЦИИ
В ХХI веке, к сожалению, человечеству
по-прежнему сопутствуют инфекции—
убийцы. ВИЧ/СПИД, туберкулез, малярия,
пневмония, кишечные инфекции, корь
становятся причиной половины преждевременных смертей детей и подростков.
Из 51 млн человек, ежегодно умирающих
в мире, 16 млн погибают от инфекционных
заболеваний.
Наука ХХI века по праву гордится ликвидацией оспы, практической ликвидацией
полиомиелита, снижением в десятки
и сотни раз заболеваемости инфекциями,
управляемыми средствами специфической профилактики, созданием принципиально новых методов лабораторной диагностики, прогрессом в области разработки вакцин нового поколения. Однако
практика показывает, что успокаиваться
нельзя: старые инфекции имеют тенденцию возвращаться, под действием небла-
гоприятных экологических факторов их
возбудители
начинают
проявлять
в организме хозяина новые свойства.
Об этом и о многом другом говорилось
на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов,
прошедшем в Москве 26—28 марта с.г.
Главный государственный санитарный
врач Российской Федерации член-корреспондент РАМН Г. Онищенко в докладе
«Контроль и ликвидация инфекционных заболеваний — стратегия здравоохранения
России в ХХI веке» отметил, что эпидемическая ситуация в стране характеризуется появлением новых инфекций, возвращением старых, возрастанием роли условно-патогенных микроорганизмов.
За 5 лет, прошедших со времени предыдущего съезда, подчеркнул Главный санитарный врач, создана законодательная база
борьбы с инфекционными заболеваниями,
принят
ряд
федеральных
законов:
в 1998 г. — «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», в 1999 г. — «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в 2001 г. — «О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации», в 2002 г. — «О качестве
и безопасности пищевых продуктов».
Государственная политика в области
эпидемического благополучия предусматривает обеспечение доступности
иммунопрофилактики (в 2001 г. пересмотрены и утверждены национальные календарь прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям). Санитарным правилам придан
статус нормативных актов.
Инфекции — враг, который не дремлет.
Так, заболеваемость корью, в целом по
стране низкая, в Москве, республиках
Адыгея и Алтай выше среднероссийской и
достигает
3,8—4,9
на
100
тыс
населения, а в Новосибирской области —
8,9; объясняется это недостаточным
охватом ревакцинацией детей 6 лет
и профилактическими прививками по
эпидемическим показаниям — детей
школьного возраста.
Высока заболеваемость краснухой (до
400 тыс случаев в год), после многолетнего
отсутствия появились случаи лихорадки Западного Нила и Крымской геморрагической лихорадки. По-прежнему преподносит сюрпризы дифтерия — заболеваемость ею в 2001 г. в сравнении с 1996 г.
в С.-Петербурге, Самаре, Смоленске выросла на 18% из-за неполноценной диагностики и увеличения числа невакцинированных детей. Беспокоят специалистов ситуация с внутрибольничными инфекциями
(ежегодно заболевают 2 млн человек), вирусными гепатитами, активизация природно-очаговых заболеваний (клещевой энцефалит, бешенство) и, конечно же, туберку-
47
лез и СПИД/ВИЧ. Выступивший на конгрессе Исполнительный директор Программы
ООН по СПИДу П.Пиот назвал проблему
СПИД/ВИЧ проблемой коллективного разума. В мире сейчас насчитывается свыше 40
млн инфицированных, 20 млн больных умерли. В России число инфицированных растет
угрожающими темпами.
В условиях более чем скудного финансирования российская медицинская наука не сдала своих позиций — определены особенности генетических характеристик ВИЧ, получен эффективный препарат
для лечения этой инфекции —фосфазид
(никавир).
Ученые всего мира сейчас озабочены
тем, что благодаря «закрытию» проблемы
оспы более 80% жителей планеты не имеют иммунитета против нее. Главный санитарный врач высказался за возобновление вакцинации.
Связь проблем эпидемиологии с уровнем культуры населения, материальным
благополучием страны подчеркнули
в своем докладе Президент РАМН академик В. Покровский и Б. Черкасский. Успех борьбы с кишечными инфекциями,
например, целиком зависит от качества
воды, а, по данным Госсанэпиднадзора,
износ водопроводных систем в России
составляет 50%.
Фактор непредсказуемости «поведения» инфекций можно во многом
свести на нет, если воссоздать систему их мониторинга, разрушенную за
последние годы, считает академик
РАМН Д. Львов.
Секционные заседания были посвящены паразитарным и природно-очаговым
болезням, эпидемиологии в чрезвычайных ситуациях, проблемам туберкулеза,
дипломному и последипломному образованию в области эпидемиологии, микробиологии и паразитологии.
Госсанэпидслужба России считает
своими основными целями на 2002—
2010 г. ликвидацию кори к 2010 г., поддержание заболеваемости дифтерией
на спорадическом уровне, снижение к
2010 г. заболеваемости эпидемическим
паротитом и краснухой до уровня не
более 5 на 100 тыс населения, коклюшем — не более 10 на 100 тыс населения, ликвидацию врожденной краснухи,
снижение заболеваемости вирусным
гепатитом В до уровня не более 10 на
100 тыс населения, предупреждение
местных случаев малярии, стабилизацию эпидемической ситуации по
ВИЧ/СПИД, туберкулезу, инфекциям, передающимся половым путем.
Инфекции можно победить. В свое время наша страна доказала это, выиграв
битву с полиомиелитом.
В.Шестопалова
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
С Т Р А Н И Ц Ы
П А М Я Т И
Редакция горячо поздравляет читателей
журнала с Днем великой Победы.
Особое поздравление в связи
с 60-летием совместной жизни — нашему
автору, бывшему фронтовому хирургу
Георгию Александровичу Жукову,
и его жене — бывшей операционной
медсестре Марии Федоровне Жуковой.
«СКЛОНИСЬ В РАЗДУМЬЕ НАД ЛЮБЫМ ПРИГОРКОМ...»
В.СЕРОВ, академик РАМН, ММА им. И.М.Сеченова
есной 1975 г. я прожил неделю в Магдебурге — патологи ГДР пригласили меня
на свой конгресс. Свободного времени было много, и я бродил с женой
и немецкими коллегами по залитому солнцем
и пропитанному ароматами весны городу. На
конгрессе было много интересного, но запомнились и концерт в соборе, где Моцарт, Фибих и Вивальди звучали особенно проникновенно, и картинная галерея, и музей любимца
немцев — Мюнхаузена. Оживленные улицы,
уютные кафе и бары, тихие прохладные вечера, прогулки вдоль набережной Эльбы... Но
воскресший из руин, новый Магдебург помнил
прошлое: в центре города сохранили наполовину уцелевшее после бомбежки здание с
зияющими глазницами окон. Оно стояло, как
укор войне, как символ справедливого возмездия, как призыв: "Прошлое не должно повториться!"
Прошлое... Оно не случайно всплыло тогда
в памяти на берегу Эльбы, той Эльбы, которая видела рукопожатие союзников. Весна
1945-го, падение Берлина, низвержение фашизма, Весна возрождения... Она дорога каждому, кто любит жизнь, нашу мирную
землю. Но есть люди, которым эта весна особенно дорога: болью утраты, радостью победы, вечной памятью. Я — среди них. Из всех
событий победной весны мне особенно памятна последняя неделя апреля.
... Берлинская операция началась 15 апреля. Артподготовка перед форсированием
Нейсе близ Мускау была сокрушительной: 200
артстволов перепахали немецкий берег на
многие километры. Бригада продвигалась
стремительно, едва поспевая за танками.
В
Журнал зарегистрирован
Комитетом РФ по печати.
Регистрационный номер 0110326
от 23.02.93.
Выходит ежемесячно
с ежеквартальным приложением
При перепечатке ссылка на журнал
«ВРАЧ» обязательна.
Редакция не имеет
возможности возвращать
рукописи.
Ответственность
за достоверность сведений
в рекламе и объявлениях
несет заказчик.
Набор, верстка, дизайн,
цветоделение,
вывод на пленки выполнены
в Издательском доме
«Русский врач».
С ходу форсировали Шпрее и за восемь дней
трудных боев овладели Штрембергом, Ной-Петерсхайном, Калау, Луккау, Даме и Люккенвальде, где противник оказал особенно упорное сопротивление, переходя в контратаки. 25 апреля
мой 2-й дивизион 429-го артполка, который был
усилен танками и самоходными орудиями, занял один из опорных пунктов рубежа — городок Ленин.
Я, молодой офицер, не представлял себе
тогда всю ответственность задачи по удержанию этого рубежа. А задача была ответственной и чрезвычайно сложной: требовалось
надежно закрыть пути выхода противника из
Берлина на юго-запад, не допустить к Берлину
12-ю армию Венка, главной задачей которой
было деблокировать Берлин с его 200-тысячным гарнизоном, не выпустить остатки 9-й армии Буссе, прорывавшейся через тылы нашей
армии на запад, в американскую зону.
Заняв Ленин, 2-й дивизион стал участником
последних ожесточенных боев, которые несли
освобождение. К 1 мая бои стали утихать.
Надежда немцев выйти к Берлину, преодолев
наш рубеж, разбилась о стойкость оборонявших его бойцов. Генерал Венк пытался повернуть свою армию на запад, но в ее тылы вышел
6-й гвардейский механизированный корпус.
Теперь фашисты попали в тиски: удары наших
механизированных корпусов — 5-го на западе,
а 6-го — на востоке и частей 13-й армии генерала Пухова решили судьбу противника. Соединения 12-й армии Венка и 9-й армии Буссе были
полностью разгромлены. День 1 мая
ознаменовался нашей победой.
Потекли бесконечные потоки пленных, покатила захваченная ненужная теперь немец-
кая боевая техника. Как ее много! Неужели
мы сдержали натиск этой махины? Сдержали... Ценой огромного напряжения сил,
огромных потерь. Сколько братских могил мы
оставляем... Этого забыть нельзя. Это — на
всю оставшуюся жизнь... Берлин пал.
Зажатая в нем 200-тысячная группировка капитулировала. В ходе Берлинской операции
героизм 4-й гвардейской танковой армии
шесть раз отмечался в приказах Верховного
Главнокомандующего. Но мне, тогда офицеру
429-го
гвардейского
артполка
этой
армии, особенно памятны приказы от 23
апреля — по поводу прорыва обороны противника на реке Нейсе и взятия городов Беелиц, Люккенвальде и Трейенбритцен, где мы
дрались против армии Венка, и от 2 мая —
в связи с ликвидацией группы немецкофашистских войск, окруженных юго-восточнее Берлина. Невозможно словами передать
наше настроение, огромную радость
и не меньшую горечь утраты...
Все это вспомнилось тогда в Магдебурге.
Любезные немецкие коллеги горели желанием показать свою страну, и право выбора
предоставили нам. Я попросил отвезти нас
в Ленин — туда, где покоится прах моих боевых товарищей. У братской могилы пришли на
память горькие строки поэта А. Боброва:
Склонись в раздумье
над любым пригорком.
Не ошибешься — здесь
солдат лежит.
Вечная память всем тем, кто не дошел
с нами до Берлина в мае 1945 года!
19.03.2002
НОМЕР ГОТОВИЛИ:
Сдано в набор 12.03.02
Подписные индексы:
Г.СУВОРОВА (зав. редакцией)
М.ТИТОВА (отв. секретарь)
В.ШЕСТОПАЛОВА (редактор)
Подписано в печать 19.04.02
по каталогу агентства «Роспечать»:
(подписка с любого месяца)
для индивидуальных подписчиков — 71424
для организаций — 71425
Формат 60x90/8.
Бумага мелованная 80 г/м2.
Научный редактор
Ю.КНЯЗЕВ
Печать офсетная.
Усл.печ.л. 6,00
Корректор
Т.АВЕРКИНА
Дизайн
А.АМАСПЮР
Верстка
О.ПАВЛОВСКИЙ
Технический редактор
Е.ЧЕТВЕРТАКОВА
Уч.-изд.л. 6,20
Тираж 4570
Подписка на газеты и журналы
по Москве через Интернет
www.GAZETY.ru
Отпечатано с готовых пленок
в ГП «Московская типография №13»
107005, Москва,
Компьютерный набор
Н.КУКУШКИНА
по объединенному каталогу
«Пресса России»:
(подписка с любого месяца)
для индивидуальных подписчиков — 44460
для организаций — 44461
Денисовский пер., 30
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
36
Размер файла
845 Кб
Теги
880
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа