close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

785

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
3. 2010
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
В. Г. Андреев (Оренбург),
Р. П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н. А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В. И. Вторенко (Москва),
Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В. В. Евдокимов (Москва),
А. В. Есипов (Красногорск МО),
Н. А. Калашникова (Иваново),
Л. Я. Канина (Санкт-Петербург), В. И. Карандин (Москва),
С. И. Катаев (Иваново),
С. В. Колобов (Москва), В. И. Коненков (Новосибирск),
И. С. Круглова (секретарь, Москва),
В. В. Кунгурцев (Москва), Э. В. Луцевич (Москва),
А. А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А. И. Марченко (Москва), В. В. Мельников (Астрахань),
В. И. Москаленко (Красногорск МО),
Б. М. Уртаев (Москва), Н. Е. Чернеховская (Москва),
А. И. Шиманко (Москва), В. К. Шишло (Москва),
И. В. Ярема (Москва)
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (499) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Горюнова Е. Ю.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Матвеева Е. Н., Тарасова М. А.
Сдано в набор 11.10.2010
Подписано в печать 07.12.2010
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2010. № 3. 1–56.
Редакционный совет
Ю. И. Бородин (Новосибирск), В. В. Вопняр (Обнинск),
Э. С. Джумабаев (Узбекистан), А. С. Ермолов (Москва),
Д. Д. Зербино (Львов), Г. М. Кавалерский (Москва),
И. Д. Кирпатовский (Москва), В. С. Крылов (Москва),
Л. В. Лебедев (Москва), Ю. М. Левин (Москва),
Н. О. Миланов (Москва), А. А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р. С. Орлов (Санкт-Петербург),
М. И. Перельман (Москва), А. В. Покровский (Москва),
Л. В. Поташов (Санкт-Петербург),
В. С. Савельев (Москва), М. Р. Сапин (Москва),
А. Ф. Цыб (Обнинск), З. А. Шевхужев (Черкесск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Мичурина С. В., Бородин Ю. И.,
Труфакин В. А., Белкин А. Д., Архипов С. А.,
Жураковский И. П., Шурлыгина А. В.
Продукция белка Bcl-2 в лимфатическом
регионе печени при отдельных и сочетанных воздействиях магнитного поля промышленной частоты и круглосуточного
освещения
Москаленко В. И., Гурьев Г. С.
Концентрация цефотаксима в лимфоузлах
при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии
Есипов А. В., Забродский А. Н.
Лимфотропная и NO-терапия в комплексном лечении урологических осложнений
при позвоночно-спинальной травме
Нещасный А. Г., Кавалерский Г. М.,
Зорохович О. Л.
Остеоартроз коленного сустава, осложненный вторичным синовитом: новые возможности артроскопии с использованием
лимфотропной противовоспалительной
и озонотерапии
Лоран О. Б., Синякова Л. А., Серегин А. В.,
Шишло В. К., Твердохлебов Н. Е.
Влияние биоматериала Коллост на состояние соединительной ткани мочевого пузыря и регионарные лимфатические узлы
в условиях иммунодефицита (экспериментальное исследование)
Сапин М. Р., Григоренко Д. Е., Федоренко Б. С.
Отдаленные последствия воздействия воды, очищенной от дейтерия, на лимфоидную ткань селезенки мышей в пострадиационный период
Москаленко В. И.
Лимфатическая и NO-терапия у раненых
Выренков Ю. Е., Москаленко В. В.
Лимфогенные методы в анестезиологии
4
Borodin Yu. I.
Internal environment and lymphatic system
roots
Michurina S. V., Borodin Yu. I., Trufakin V. A.,
Belkin A. D., Arkhipov S. A., Zhurakovskiy I. P.,
Shurlygina A. V.
Bcl-2 protein production in lymphatic region
of liver in terms of combined effects of industrial frequency magnetic field and twentyfour-hour illumination
12
17
Moskalenko V. I., Guriev G. S.
Cephotaxim concentration in lymphatic nodes
in terms of its lymphotropic infusion during
NO-therapy
23
Esipov A. V., Zabrodskiy A. N.
Lymphotropic and NO-therapy in complex
treatment of urologic complications in terms
of vertebro-spinal trauma
Neschasniy A. G., Kavalerskiy G. M.,
Zorokhovich O. L.
Osteoarthrosis of knee-joint with secondary
synovitis: new abilities of arthroscopy using
lymphotropic anti-inflammatory and ozone
therapy
27
Loran O. B., Sinyakova L. A., Seregin A. V.,
Shishlo V. K., Tverdokhlebov N. E.
Influence of “Collost” biomaterial on the state
of bladder conjunctive tissue and regional
lymph glands in conditions of immunodeficiency (experimental study)
33
Sapin M. R., Grigorenko D. E., Fedorenko B. S.
Long-term consequences of water influence
on lymphoid tissue of mice spleen, purified
from deuterium in postirradiational period
40
45
Moskalenko V. I.
Lymphatic and NO-therapy in wounded patients
52
Vyrenkov Yu. E., Moskalenko V. V.
Lymphogenic methods in anaesthesiology
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Бородин Ю. И.
Внутренняя среда организма и корни лимфатической системы
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Ю. И. БОРОДИН, 2010
УДК 612:611.42
В
НУТРЕННЯЯ СРЕДА ОРГАНИЗМА
И КОРНИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Ю. И. Бородин*
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии
(дир. – акад. РАМН В. И. Коненков) СО РАМН, Новосибирск
4
В многоклеточном организме внутренняя
среда является внешней средой для отдельно
взятой клетки, связывая клетку с жизнеобеспечивающими системами организменного
уровня. Отсюда возник новый термин «эндоэкология», а внутренняя среда организма рассматривается как эндоэкологическое пространство (Левин Ю. М. и соавт., 1982–2008).
Лимфатическая система, дренирующая
внутреннюю среду организма, является важной гомеостатической системой, а отношение ее корней к путям несосудистой микроциркуляции в органах и тканях представляет
теоретический и практический интерес, тем
больший, что эту тему нельзя считать исчерпанной.
Внутренняя среда организма представлена
аморфным коллоидоподобным матриксом
межклеточного основного вещества и волокнистым каркасом, образованным пучками
коллагеновых и, в меньшей степени, эластических волокон. Синонимами понятия «внутренняя среда» является интерстиций, интерстициальное пространство, эндоэкологическое пространство.
Основное вещество содержит комплексы
гликозаминогликанов с белками – протеогликанами. Эти гигантские надмолекулярные комплексы, связанные единой нитью
гиалуроновой кислоты, образуют агрегаты
протеогликанов. Агрегаты протеогликанов
обладают высокой способностью связывать
воду, увеличивая при этом свой объем
в 100–1000 раз.
Вода в интерстиции представлена двумя
состояниями: связанная с протеогликанами
и свободная, мобильная вода. Количество
последней невелико. Однако именно эта
фракция воды, обладая текучестью, образует
жидкостные потоки, осуществляющие интерстициальный массоперенос между клетками,
* Адрес для переписки: e-mail: lympha@soramn.ru
кровеносными капиллярами, корнями лимфатической системы (лимфатическими капиллярами) и через близлежащие барьерные
структуры с внешней средой организма.
Заметим, что кровь и лимфа, которые иногда относят к внутренней среде организма,
лишь обслуживают внутреннюю среду, не являясь ее структурной частью. Эти жидкие
среды отделены от внутренней среды организма гистогематическим и гистолимфатическим барьерами, которые, несмотря на высокую проницаемость, осуществляют селекцию
веществ, перемещающихся из ткани в кровь
или лимфу, либо в обратном направлении.
Также не относятся к внутренней среде
организма слизистые оболочки внутренних
полых органов (кишечная трубка, бронхолегочный аппарат, выделительные органы).
Перечисленные полые органы открываются
во внешнюю среду, поэтому они должны рассматриваться как часть внешней, экзоэкологической по отношению к организму, среды.
Пограничные барьеры между средами,
представленные эпителием слизистых оболочек внутренних полых органов, являются более проходимыми для перемещения воды,
растворенных или взвешенных в ней веществ,
газов, чем эпителий кожи. Пути перемещения веществ из интерстиция через пограничные барьеры A. E. Tayler [40] рассматривал
как «систему переполнения», то есть как систему аварийной разгрузки интерстиция. Есть,
однако, основания полагать, что эти пути
функционируют в постоянном режиме.
Кардинальным условием жизни клетки
является равновесное состояние водного
баланса в интерстиции. Физико-химическое
состояние интерстиция, его коллоидного основного вещества, степень агрегации или дезагрегации надмолекулярных комплексов протеогликанов, количество структурированной
и свободной, «текучей» воды, наличие свободных радикалов, степень пероксидации
аморфного межклеточного вещества влияют
на величину обводнения интерстиция и на
интенсивность массопереноса в нем.
Транспорт воды и веществ, растворенных
или взвешенных в ней, осуществляется в интерстиции за счет процессов диффузии и конвекции, то есть направленного перемещения
веществ, вызванного градиентами гидростатического и осмотического давлений. В этой
связи представляет интерес характер путей
несосудистой микроциркуляции, обеспечивающих интерстициальный массоперенос.
Этот вопрос имеет, по меньшей мере, трехвековую историю, восходя к работам Бургава, Вьессэна и Феррейна, выдвинувших
в XVIII в. теорию серозных сосудов (по Жданову Д. А.) [7]. F. Recklinghausen считал, что
тканевая жидкость течет по так называемым
соковым канальцам, открывающимся в лимфатические капилляры [38].
В ХХ в. идея тканевых щелей нашла свое
продолжение в представлениях о периваскулярных, периадвентициальных, интраадвентициальных пространствах, наполненных тканевой жидкостью и сообщающихся с лимфатическими сосудами [9, 28, 29]. В частности,
Г. Ф. Иванов ввел понятие о прелимфе как
тканевой жидкости, дающей начало лимфе после резорбции ее в лимфатические капилляры.
Критикуя эти взгляды, Д. А. Жданов допускал, однако, возможность перемещения молекул воды по ходу соединительнотканных
волокон [7]. Ph. МcMaster и R. Parsons обнаружили, что краска, выходящая из лимфатических капилляров живой мыши, распространяется в соединительной ткани вдоль коллагеновых волокон [35]. В результате этих
исследований возникло представление о «направляющих рельсах» в соединительной ткани, которые и определяют транспортные потоки. В. В. Куприянов и соавт. рассматривали
в качестве путей тканевой микроциркуляции
разреженные участки интерстиция [13].
Y. Hauck и соавт. [30–32] при ультрамикроскопическом исследовании брыжейки
экспериментальных животных описали в интерстиции некие каналы с малым сопротивлением. Эти каналы контурируются эластическими волокнами и соединяются с лимфатическими капиллярами. Открытые тканевые
пространства являются корнями лимфатической системы.
Считая приведенные данные погрешностью метода, В. В. Банин, тем не менее, пишет:
«Однако нельзя исключать также и того, что
коллагеновые волокна с плотно упакованными параллельно ориентированными фибриллами «работают» по аналогии с фитилем,
обеспечивая предпочтительное распространение водных растворов в межфибриллярных
пространствах». Как видно, существование
путей преимущественного распространения
воды автор не отрицает [1].
Существование несосудистых путей преимущественного распространения тканевой
жидкости в сторону лимфатических сосудов
описывал M. Fеldi [25–29]. По-видимому,
именно М. Fеldi впервые употребил термин
«прелимфатики». Этим термином пользовались также J. Casley-Smith и Е. Fеldi Borcsok
[23]. J. Casley-Smith полагал, что прелимфатики дислоцируются в областях, лишенных
лимфатических капилляров (роговица, мозг,
сетчатка глаза, кортикальный слой кости).
J. Casley-Smith описывал прелимфатики как
тканевые каналы, открывающиеся в лимфатические сосуды.
В. Д. Новиков и Г. В. Провоторов рассматривают «интерстициальные каналы» как участки интерстиция с «направленными потоками» воды, «по которым транспортируются не
только жидкость, но и питательные вещества
и продукты обмена веществ в клетках» [16].
Чаще всего такие каналы, не имеющие стенок,
располагаются вдоль волокон интерстиция.
Сведения о каналах, образованных коллагеновыми волокнами и не имеющих эндотелиальной выстилки, в мягкой оболочке головного мозга человека сообщила Л. В. Вартанян [6]. Автор рассматривает эти каналы
как пути перемещения ликвора.
В исследованиях, проведенных в НИИ
клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, многократно описаны тканевые щели в разных органах (миокард, стенка
тонкой кишки, печень, стенка матки, влагалища, скелетные мышцы, твердая мозговая
оболочка). О том, что эти щели функционально связаны с корнями лимфатической системы, говорит факт возрастания их площади
при лимфостимуляции введением известных
лимфостимуляторов (лидаза, лидокаин, глюкоза). Лимфостимулирующий эффект воздействия гелий-неонового лазера на ткани
приводил к значительному увеличению площади тканевых щелей в мышцах голени подопытных крыс, тогда как чрезмерное лазерное облучение вызывало отек ткани с дезорганизацией архитектоники мышечных пучков
и межмышечных щелей.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Все это послужило основанием для выделения трех возможных состояний путей тканевой несосудистой микроциркуляции: покой, напряжение, недостаточность. Эти данные послужили также обоснованием для
метода парциальной лазерной лимфостимуляции в клинике [4].
Очевидно, что пути несосудистой микроциркуляции по своей архитектуре различны
в разных органах и структурно привязаны
к специфике анатомической организации органа, точнее – к организации соединительнотканного скелета данного органа. По-видимому, и функциональная специфика органа играет свою формообразующую роль.
Из сказанного вытекает многообразие
форм прелимфатиков. Судя по данным литературы и нашим наблюдениям, сравнительно
просто организованы пути несосудистой микроциркуляции в монофункциональных органах, например в скелетных мышцах, сухожилиях, фасциях, обеспечивающих функцию
локомоции организма. Здесь прелимфатики
представлены тканевыми щелями между
пучками миоцитов или пучками коллагеновых волокон, вытянутыми по их длиннику.
Эти щели в мышцах заполнены минимальным количеством рыхлой соединительной
ткани (перимизий, эндомизий), сквозь которую мобильная тканевая вода просачивается,
как сквозь губку.
В полифункциональных органах лимфатические регионы и их несосудистое микроциркуляторное звено устроены сложнее. В качестве таковых, на наш взгляд, могут служить
лимфатические регионы печени и центральной нервной системы.
В печени несосудистое микроциркуляторное русло представлено тканевыми щелями, которые, с одной стороны, прилежат
к печеночным балкам, с другой – к стенке
кровеносных капилляров, и известны как
пространства Диссе (Dissey, 1911, цит. по:
Y. Rusznyak, 1957) [39].
По мнению Диссе, стенка этих перикапиллярных пространств представляет собой пластинку, составленную из гомогенной основной субстанции и включенных в нее волоконец различного калибра. Очевидно, что речь
идет об основном веществе соединительной
ткани, армированном тонкими пучками коллагеновых волокон. Существуют ли в реальности эти тканевые щели или они появляются лишь при отеке – единого мнения нет.
Однако в настоящее время большинство авторов считают, что перикапиллярные щели
внутри печеночных долек, где лимфатических капилляров не обнаружено, реально существуют и дренируют паренхиму печени.
Опыты, проведенные Y. Rusznyak и соавт.
[39], убедительно показали, что пространства
Диссе переполняются тканевой жидкостью
всегда, когда лимфатические сосуды, дренирующие печень, блокируются.
M. Fеldi и S. Kubik считают, что большая
часть печеночной лимфы происходит из богатой белками жидкости, наполняющей пространства Диссе, которая вначале проникает
в узкие щели между паренхимой печени и соединительной тканью, окружающей ветви воротной вены, так называемые пространства
Малла [25]. Здесь путем резорбции в лимфатические капилляры образуется печеночная
лимфа, которая покидает печень по лимфатическим сосудам, сопровождающим в одну
сторону воротную вену и печеночную артерию, а в другую – печеночные вены.
Величина и качество интерстициального
массопереноса существенно реагирует на
функциональные и, тем более, патологические изменения в печени.
Л. Е. Копылова обнаружила значительное
расширение перипортальных пространств
Малла при физиологической беременности
у крыс [12]. По ее данным, относительная
площадь этих прелимфатических пространств
возрастает примерно в 7 раз. Автор связывает
функциональную недостаточность тканевой
микроциркуляции в печени с гиперволемией,
повышением внутрибрюшного давления, а
также с затруднением венозного и лимфатического оттока из брюшной полости.
Еще в большей степени пространства
Малла расширяются при осложненной беременности. В экспериментах на крысах
Л. Е. Копылова исследовала несосудистую
микроциркуляцию в печени на фоне беременности, осложненной хронической интоксикацией четыреххлористым углеродом.
В этих условиях пространства Малла достигали 5% от площади органа, тогда как при физиологической беременности этот показатель
не превышал 2,3%. При этом наблюдалось
огрубление и возрастание массы пучков коллагенного каркаса, окружающего эти прелимфатические пространства, а в просвете
последних скапливался клеточный детрит
и масса коагулированной белковой жидкости.
Как видно, несосудистое микроциркуляторное русло печени обладает двухуровневым
механизмом накопления тканевой жидкости,
прежде чем она резорбцируется лимфатичес-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тем не менее, вполне возможно определить некие основные этапы перемещения
жидкости в веществе мозга по направлению
к корням лимфатической системы. Отметим,
что согласно современным взглядам до 30%
жидкости из мозга, его полостей и подоболочечных пространств сбрасывается в лимфатическое русло.
К прелимфатикам, то есть к первому звену
лимфатического региона центральной нервной системы, мы отнесли [4]:
1) несосудистые пути циркуляции жидкости в веществе мозга: перицеллюлярные, периваскулярные, периаксиллярные и периневральные пространства;
2) ликворные полости;
3) тканевые щели твердой мозговой оболочки.
Ко второму, сосудистому, звену лимфатического региона были отнесены лимфатические капилляры и сосуды, афферентные по отношению к лимфатическим узлам головы,
шеи и позвоночника.
Третье звено представлено регионарными
лимфоузлами головы, шеи и позвоночника.
Как видно, спецификой прелимфатических путей лимфатического региона центральной нервной системы является их многоуровневая организация. Можно предполагать, что
такая схема тканевой несосудистой микроциркуляции в лимфатическом регионе центральной нервной системы отражает как особенности филоонтогенеза мозга, так и многообразие его функций (рисунок).
Перицеллюлярные пространства
Периваскулярные пространства сосудов
мозга, периаксиллярные пространства
черепно-мозговых нервов
и спинальных корешков
Субарахноидальное пространство
Тканевые щели
твердой мозговой оболочки
Лимфатические капилляры, сосуды,
регионарные лимфатические узлы
Схема путей микроциркуляции тканевой жидкости
в центральной нервной системе и оттока ее в лимфатическое русло
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
ким руслом. О том, в чем состоит биологический смысл этого каскада и всегда ли используются оба этапа несосудистой микроциркуляции, можно лишь предполагать.
Весьма сложной и многоступенчатой
представляется схема несосудистой микроциркуляции в центральной нервной системе.
О том, что пути несосудистой микроциркуляции в мозге, его полостях, оболочках, подоболочечных пространствах, в периневральных
влагалищах головных нервов и в корешках
спинальных нервов связаны не только с кровеносной, но и с лимфатической системой,
известно давно [2, 3, 5, 8, 14, 15, 17, 20, 23, 26,
28, 29, 34].
В частности было установлено, что периадвентициальные пространства вокруг мозговых
артерий и вен – так называемые пространства
Робена–Вирхова – являются путями перемещения тканевой жидкости в мозге. Эта жидкость по ходу обонятельных нитей попадает
в подслизистый слой носовой полости, где резорбируется лимфатическими капиллярами
и далее по ходу лимфатических сосудов попадает в лимфатические сосуды шеи [20]. К такому же выводу пришла и Н. А. Минаева [15].
О том, что пути несосудистой микроциркуляции мозга сбрасывают тканевую жидкость в лимфатическую систему в режиме
реального времени, свидетельствуют наблюдения J. Casley-Smith [23]. Было показано,
что после перевязки шейных лимфатических
сосудов у кролика наступает отек мозга.
Известно, что спинно-мозговая жидкость – ликвор, продуцируемая сосудистыми
сплетениями мозговых желудочков, из сообщающихся полостей желудочков мозга через отверстия Люшки и Маженди попадает
в подоболочечные пространства головного
и спинного мозга, в центральный канал спинного мозга.
Наряду с этим в межклеточных, глиальных
и околососудистых пространствах мозга циркулирует межклеточная (тканевая) жидкость,
количество которой превышает количество
ликвора, находящегося в подпаутинном пространстве мозга. Эта тканевая жидкость мозгового вещества образуется за счет ультрафильтрации из кровеносных капилляров мозга. Она частично резорбцируется венозным
руслом мозга, частично смешивается с ликвором, находящимся в полостях мозга и подоболочечных пространствах.
По-видимому, тканевая жидкость просачивается сквозь вещество мозга, как сквозь
губку, по законам диффузии и конвекции.
7
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
Являются ли прелимфатики преформированными образованиями или возникают ситуационно? На наш взгляд, их можно считать
преформированными только в том смысле,
что их структура предопределяется структурой соединительнотканного остова данного
биологического вида, данного индивида
и данного органа. В зависимости от этих условий в качестве путей несосудистой микроциркуляции (прелимфатиков) выступают
разные структуры: промежутки (щели) между
пучками миоцитов, заполненные рыхлой соединительной тканью, сквозь которую просачивается мобильная тканевая вода; пери- или
паравазальная рыхлая соединительная ткань
вдоль кровеносных и лимфатических сосудов; пери- или интраадвентициальные щели,
периневральные влагалища; пучки коллагеновых волокон в глубоких слоях кожи, которые служат направляющими для молекул воды на их поверхности. Длинными путями несосудистой микроциркуляции, по-видимому,
являются многочисленные фасциальные влагалища и межфасциальные промежутки.
В последнее время появились новые сведения о длинных интерстициальных путях несосудистой микроциркуляции [36]. Было показано наличие тканевых жидкостных каналов в утолщенной собственной фасции
голени при лимфедеме нижних конечностей.
Эти каналы образованы пучками коллагеновых волокон, ориентированных по длиннику
конечности. Такая конструкция, как полагают авторы, обладает высокой гидравлической
проводимостью [36].
Богатая волокнистая основа брыжейки
с ориентированными параллельно друг другу
пучками коллагеновых волокон также дает
основание для сообщений о каналах. Каналы
это или каналоподобные фантомы, на сегодняшний день судить трудно, однако, например, является фактом зависимость ширины
тканевых щелей в твердой мозговой оболочке
от интенсивности оттока ликвора из подпаутинного пространства мозга в лимфатическое
русло при лимфостимуляции [2].
Являются ли прелимфатики только прелимфатиками? Думается, что их можно считать прелимфатиками, поскольку они содержат резерв тканевой жидкости для резорбции
в лимфатические капилляры. Однако жидкость, наполняющая тканевые щели, оттекает
и в венозное русло. Все зависит от градиентов
гидростатического и онкотического давлений
в кровеносном капилляре, интерстиции,
лимфатическом капилляре, а также от состава
тканевой жидкости (коллоиды, кристаллоиды, корпускулярные частицы).
Пути тканевой несосудистой микроциркуляции при всем их разнообразии выполняют
одну весьма важную функцию, формируя
в интерстициальном «болоте» направленные
потоки мобильной воды в зависимости от
конкретной ситуации. Эта ситуация может
существенно изменяться в зависимости от
температуры, pH среды, степени полимеризации протеогликанов в основном веществе
соединительной ткани, от содержания свободных радикалов, продуктов перекисного
окисления липидов.
Факторы внешней агрессии (микробы, вирусы, паразиты, разного рода токсиканты),
проникая в интерстиций, также вызывают
нарушения несосудистой микроциркуляции.
Примером может служить хламидийная инфекция у больных с деформирующим артрозом (по данным Бгатовой Н. П.).
При этом экзотоксикозе наблюдаются характерные изменения в несосудистой микроциркуляции синовиальной оболочки суставов. Фаза покоя несосудистой микроциркуляции сменяется фазой напряжения, а затем
и недостаточности. Тканевые щели вначале
расширяются, переполняясь транссудатом.
При этом нарушается упорядоченная ориентация пучков коллагеновых волокон, в норме
определяющих направление тканевых щелей – прелимфатиков. Происходит фрагментация коллагеновых волокон, нарушается
сборка коллагеновых фибрилл в волокна.
В результате нарушается динамическое равновесие между объемами мобильной воды
в интерстиции и в плазме кровеносных
и лимфатических капилляров, обслуживающих данный микрорайон. Возникает отек.
Как пополняется водное содержание интерстиция? Считается, что источником тканевой жидкости является ультрафильтрация
плазмы крови из кровеносных капилляров на
уровне микрорайона (по терминологии Казначеева В. П. [10]). Модифицируя понятие
«микрорайон», мы вкладываем в него не
только гемомикрососудистое содержание (артериола – капилляр – венула), но подразумеваем также интерстиций и лимфатический
капилляр.
Если рассмотреть схему внутриорганизменного оборота воды в общем виде, то поступление воды из кровеносного капилляра
в интерстиций в ряде регионов, скорее, выглядит как процесс рециркуляции. Первично
вода поступает в интерстиций через барьер,
разграничивающий внешнюю и внутреннюю
среды организма: эпителий кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта,
бронхо-легочного аппарата (в последнем случае в виде пара, присутствующего в атмосферном воздухе).
В интерстиции молекулы воды в большей
или меньшей степени связываются с белковоуглеводными комплексами, формируя надмолекулярные структуры. Превышение депонирующих возможностей этих комплексов
приводит к появлению в интерстиции свободной, мобильной воды, обеспечивая водные потребности клеток и одновременно
вымывая из клеток в перицеллюлярное пространство клеточные метаболиты. Эта же
«избыточная» мобильная тканевая вода является источником пополнения плазмы крови
водой и кристаллоидами, а лимфы – водой,
кристаллоидами, коллоидами и корпускулярными телами.
Считается, что резорбция тканевой жидкости лимфатическими капиллярами определяется градиентом гидростатического и онкотического давлений в ткани и лимфатическом
капилляре. В отличие от кровеносных, лимфатические капилляры отделяются от окружающей рыхлой соединительной ткани лишь
одним слоем эндотелиальных клеток, лишенных базальной мембраны. Такое устройство
стенки лимфатических капилляров способствует легкости проникновения воды и растворенных либо взвешенных в ней веществ как
из интерстиция в просвет капилляра, так и из
капилляра вовне. Судя по всему, транспорт
жидкости происходит как путем диффузии
через цитоплазму эндотелиоцита, так и через
межэндотелиальные контакты. В последние
годы стали писать и о так называемых течах,
или макропорах, в стенке лимфатического
капилляра.
Эти особенности строения стенки лимфатического капилляра определяют различия
в составе веществ, резорбцируемых в кровеносные и лимфатические капилляры. Кристаллоиды из интерстиция попадают преимущественно в кровеносное русло, в то время
как коллоиды и корпускулярные тела резорбцируются в лимфатическое русло [7].
Согласно формуле Старлинга, перемещение жидкости из кровеносного капилляра
в ткань и из ткани обратно в кровеносное
русло, а также из ткани в лимфатические капилляры основывается на разности гидростатического и онкотического давлений в кровеносном капилляре – его артериальном и ве-
нозном отделах, в окружающем интерстиции
и в лимфатическом капилляре. Правда, следует отметить, что если существование градиентов гидростатического давления между
кровеносным капилляром и соединительной
тканью принимается как установленный
факт, то существование постоянных градиентов давления между тканью и просветом лимфатического капилляра не во всех случаях
находит подтверждение.
И все же, как рабочая, эта гипотеза кажется удовлетворительной. Гипотеза кажется тем
более приемлемой, что стенка лимфатического микрососуда сращена с окружающим коллагеновым остовом соединительной ткани
[37]. Ввиду этого при обводнении интерстиция лимфатический капилляр не только не
сдавливается, но, напротив, расширяется,
и градиент давлений в ткани и сосуде сохраняется. При этом в процессе лимфообразования существенное значение имеет степень
открытия межэндотелиальных контактов
в стенке лимфатического капилляра. Считается, что межэндотелиальные контакты
в стенке лимфатического капилляра не единственные, а возможно, и не главные «проводники» тканевой жидкости в лимфатическую
систему [1], однако наблюдения A. Kastenholz
наглядно показали, что этот механизм лимфообразования действительно работает в режиме реального времени [33]. При высоком
тканевом давлении межэндотелиальные контакты открываются, подобно клапанам.
При низком давлении они закрыты.
Авторы отмечают, что способность проникновения жидкостей, ионов отдельных молекул через открытые межэндотелиальные
контакты из интерстиция в лимфатические
капилляры особенно присуща лимфатическим капиллярам диафрагмы и перикарда [19].
Можно предположить, что это связано с процессом резорбции жидкости из серозных полостей – брюшины и перикарда – в лимфатическое русло.
Микровезикулярному транспорту веществ
через стенку капилляра извне в просвет капилляра, если он и имеет место, большого
значения не придается [1]. По-видимому, исключением является транспорт хиломикронов в стенке тонкой кишки. Здесь хиломикроны попадают в лимфатический капилляр
путем инвагинации эндотелиоцита лимфатического капилляра с образованием везикул, которые разгружаются на люминальной
поверхности эндотелиоцита в просвет капилляра [19].
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
Давний спор о том, являются ли межэндотелиальные контакты закрытыми или открытыми, на сегодняшний день кажется исчерпанным. В зависимости от степени обводнения интерстиция межэндотелиальные
контакты в стенке лимфатического капилляра могут варьировать от закрытости до полуоткрытости и полной открытости – «зияния».
При этом степень открытости межэндотелиальных контактов в стенке лимфатического
капилляра коррелирует со степенью наполнения окружающих капилляры тканевых щелей – прелимфатиков. Последние, по нашим
наблюдениям, как говорилось выше, могут
находиться в одном из трех функциональных
состояний, которые мы обозначили как «покой», «напряжение», «недостаточность».
Различные сочетания морфофункционального состояния тканевых щелей (прелимфатиков) и лимфатических капилляров,
их дренирующих, в каждый данный момент
определяют эффективность лимфообразования.
Наши наблюдения свидетельствуют о том,
что при неподвижности тела регионарный
лимфоток практически не определяется.
В сущности это не было чем-то новым и неожиданным. Многие авторы сообщают о прямой зависимости величины лимфотока в испытуемой части тела (чаще всего это была конечность подопытного животного) от ее
двигательной активности. Достаточно сослаться на классические исследования
C. K. Drinker и J. M. Ioffey, положившие начало большой серии физиологических исследований в области лимфоциркуляции [21].
Между тем точного количественного соответствия между двигательной активностью
испытуемого объекта и величиной лимфотока
до сих пор не получено.
В какой-то мере этот пробел восполняет
исследование Ю. Н. Шарикова, в котором
получены количественные показатели, подтверждающие эту зависимость, хотя опятьтаки косвенно [18]. Автор показал, что при
массаже лапки подопытной мыши в течение 5 мин лимфотропный краситель Эванса
выводится из брыжейки тонкой кишки
быстрее, чем в покое (48,1 ± 5,7 мин в опыте;
56,1 ± 8,2 мин после 5-минутного массажа
конечности).
Результаты опытов Ю. Н. Шарикова особенно интересны тем, что было показано
лимфостимулирующее влияние двигательной
активности одного региона (конечность) на
возрастание лимфотока и в других частях тела
(брюшная полость). Тем самым доказано влияние массажа конечности на лимфоциркуляцию в целом организме.
Из опытов Ю. Н. Шарикова вытекает еще
один практически значимый вывод. Продолжительный лимфатический массаж приводит
к последуюшему снижению лимфоциркуляции в организме. Последний факт подтверждает опасность «избыточного» лимфатического массажа.
С учетом функциональной близости системы несосудистой микроциркуляции в интерстиции и лимфатических капилляров, дренирующих интерстиций, существует соблазн
включить прелимфатики в лимфатическую
систему. Однако, выстраивая схему регионарного лимфодренажного механизма, невозможно не заметить, что, во-первых, ни в одном из интерстициальных «каналов» не обнаружен эндотелий и, во-вторых, нигде не
найдены оформленные соустья между «каналами» и лимфатическими капиллярами.
По нашему убеждению, речь может идти
о сочетанной транспортной роли системы
рыхлой соединительной ткани и лимфатической системы, ее дренирующей. Если же принять во внимание тот факт, что лимфатический дренаж всегда сочетается с иммунным
контролем лимфоидных структур, всегда
присутствующих в лимфатическом регионе,
то возникает представление о существовании
единой функциональной системы (протективной системы, по В. И. Коненкову), обеспечивающей биологическую безопасность
организма на всех его уровнях [11].
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Банин, В. В. Механизм обмена внутренней среды /
В. В. Банин. – М., 2000. – С. 276.
Бородин, Ю. И. Мозг и жидкие среды организма /
Ю. И. Бородин, Б. Я. Песин. – Бишкек – Новосибирск, 2005. – С. 183.
Бородин, Ю. И. Об оттоке жидкости из подпаутинного пространства собаки / Ю. И. Бородин // Проблемы морфологии. – Новосибирск, 1958. –
С. 136–140.
Бородин, Ю. И. Парциальная лазерная терапия в
лечении распространенных лимфатических отеков
верхних и нижних конечностей: метод. пособие /
Ю. И. Бородин, М. С. Любарский, С. Ю. Загуменников, В. Х. Габитов. – Новосибирск – Бишкек,
1999. – С. 17.
Варно, А. П. Современная невропатология, психиатрия и психогигиена / А. П. Варно. – 1935. – Т. 5.,
Вып. 6. – С. 13–16.
Вартанян, Л. В. Атлас артерий мозга. Норма и патология / Л. В. Вартанян. – Ереван, 2006.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Жданов, Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы / Д. А. Жданов. – М., 1952. –
С. 335.
Иванов, Г. Ф. Об анатомических связях подоболочечных пространств головного и спинного мозга
с лимфатической системой / Г. Ф. Иванов, К. В. Ромодановский // Рус. арх. АГЭ. – 1927. – Вып. 2. –
С. 217–228.
Иванов, Г. Ф. О несосудистом интраадвентициальном течении лимфоподобных жидкостей в мозге и
некоторых других тканях: сборник, посвященный
10-летию деятельности В. Н. Тонкова / Г. Ф. Иванов. – М., 1937. – С. 33–85.
Казначеев, В. П. Синдром капилляротоксической
недостаточности / В. П. Казначеев, А. А. Дзизинский. – Новосибирск: Наука, 1975.
Коненков В. И. Защитные функции лимфатической
системы / В. И. Коненков // Хир., морф., лимфол. –
2007. – Т. 4, № 7. – С. 15–17.
Копылова Л. Е. Лимфатический регион печени
матери и потомства при беременности, осложненной действием экотоксикантов / Л. Е. Копылова,
Е. В. Старкова, В. В. Асташов // Бюл. СО РАМН. –
Новосибирск, 2008. – № 5 (133). – С. 41–46.
Куприянов В. В. Микролимфология / В. В. Куприянов, Ю. И. Бородин, Я. Л. Караганов, Ю. Е. Выренков. – М., 1983.
Лечение неврологических проявлений остеохондроза методом непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур: пат. 209 Киргизская Республика / Я. М. Песин, В. Х. Габитов –
05.06.1996.
Минаева, Н. А. Микроструктура заглоточных лимфатических узлов собаки / Н. А. Минаева, В. Д. Поморцев, К. Г. Реминная // Лимфатические и кровеносные пути млекопитающих в эксперименте. –
Новосибирск, 1973. – С. 138–140.
Новиков, В. Д. Гистология, цитология, эмбриология: справочник / В. Д. Новиков, Г. В. Провоторов.–
Новосибирск, 2003.
Сперанский, А. Д. Элементы построения теории медицины / А. Д. Сперанский. – М., 1935.
Шариков, Ю. Н. Влияние физических факторов на
лимфатический дренаж и интерстициальный гуморальный транспорт / Ю. Н. Шариков. – Краснодар, 2006. – С. 78.
Шахламов, В. А. Очерки ультраструктурной организации сосудов лимфатической системы / В. А. Шахламов, А. П. Цамерян. – Новосибирск, 1982. – С. 420.
Bradbury, V. Drainage of cerebral interstitial fluid into
deep cervical lymph of the rabbit / V. Bradbury,
H. Cserr // Amer. J. Physiol. – 1981. – Vol. 9. – F. 329. –
F. 336.
Drinker, C. K. Lymphatics, lymph and lymphoid tissue /
C. K. Drinker, J. M. Ioffey. – Harvard: Univ. Press,
1941.
Casley-Smith, J. A fine structural study of the tissue
channels, numbers and dimensions in normal and lymphoedematous tissue / J. Casley-Smith, Е. Fёldi
Borcsok // J. Lymphology. – 1979. – Vol. 3. – P. 49–58.
23. Casley-Smith, J. The prelymphatic pathway of the brain
as reveales by cervical lymphatic obstruction and the
passage of particles / J. Casley-Smith, Е. Fёldi
Borcsok, M. Br. J. Feldi // Exp. Pathol. – 1976. –
Vol. 57. – P. 179–188.
24. Cserr, H. From of brain interstitial fluid and lymph /
H. Cseer // Jntracranial pressure. – 1983. – № 5. –
P. 618–621.
25. Fёldi, M. Lehrbuch der Lymphologie / M. Fёldi, S. Kubik. – Stuttgart – N.-Y., 1989.
26. Fёldi, M. Lymphogenic haemangiopathy. Prelymphatic
pathways in the wall of cerebral and cervical blood vessels / M. Fёldi, E. Csanda, N. Simon et al. // Angiologica. – 1968. – № 5. – P. 250–262.
27. Fёldi, M. Origin and composition of Lymph / М. Fёldi. –
Basel: Birchauser, 1967. – P. 37–49.
28. Fёldi, M. The brain and the Lymphatic system Part 1 /
M. Fёldi // Lymphology. – 1996. – Vol. 29, № 1. – P. 1–9.
29. Fёldi, M. The brain and the Lymphatic system Part 2 /
M. Fёldi // Lymphology. – 1996. – Vol. 29, № 1. – P. 1–9.
30. Hauck, Y. Bindegeweberaum und der Sicht der
Lymphologie / Y. Hauck // Fol. Angiol. – 1980. –
Vol. 28. – P. 200–202.
31. Hauck, Y. Capillary permeability and microlymph
drainage / Y. Hauck // Vasa. – 1994. – Vol. 23, № 2. –
P. 93–97.
32. Hauck, Y. The connective tissue space in view of the
Lymphology / Y. Hauck // Experimentia. – 1982. –
№ 38. – P. 1121–1122.
33. Kastenholz, A. Functional microanatomy of initial lymphatics with special consideration of the extracellular
matrix / A. Kastenholz // Lymphology. – 2007. –
Vol. 33. –P. 101–118.
34. Leeds, S. Alternative pathways for drainage of cerebrospinal fluid in the canine brain / S. Leeds, A. Kond,
B. Wise // Lymphology. – 1989. – Vol. 22. –
P. 144–146.
35. McMaster, Ph. Physiological conditions existing in connective tissue. I The method of interstitial spread vital
dues. II The state of thе fluid in the intradermal tissue /
Ph. McMaster, R. Parsons // J. Exp. med. – 1939. –
Vol. 69, № 2. – P. 247–282.
36. Olszewsky, W. L. Where do lymph and tissue fluid accumulate in lymphedema of the lower limbs caused by
obliteration of lymphatic collectors? / W. L. Olszewsky,
P. Yain, Y. Ambulam et al. // Lymphology. – 2009. –
Vol. 42, №3. – Р. 105–111.
37. Pullinger, B. Some observations and functions of
Lymphatics. Тheir Behavior in Local oedema / B. Pullinger, H. Flarey // Brit. J. Exp. Path. – 1935. – Vol. 16. –
P. 49–66.
38. Recklinghausen, F. Die Lymphgefasse und ihre Beziehungen zum Bindegewebe / F. Recklinghausen. – Berlin, Hirchwald, 1862 (цит. по: Rusznyak I. et al., 1957).
39. Rusznyak, I. Phystologie und Pathologie des Lymphkreislauf / I. Rusznyak, M. Fёldi, G. Sсabo. – Budapesht, 1957. – P. 856.
40. Tayler, A. E. Capillary fluid filtration. Starling forses
and Lymph flow / A. E. Tayler // Circulat. Res. – 1981. –
№ 49. – P. 537–575.
Поступила 17.09.2010
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.36:577.322:616.42
П
РОДУКЦИЯ БЕЛКА BCL-2 В ЛИМФАТИЧЕСКОМ
РЕГИОНЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ
И СОЧЕТАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ
МАГНИТНОГО ПОЛЯ ПРОМЫШЛЕННОЙ
ЧАСТОТЫ И КРУГЛОСУТОЧНОГО ОСВЕЩЕНИЯ
С. В. Мичурина, Ю. И. Бородин, В. А. Труфакин, А. Д. Белкин*,
С. А. Архипов, И. П. Жураковский, А. В. Шурлыгина
Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии (дир. –
академик РАМН В. И. Коненков) СО РАМН РФ; ГОУ ВПО Новосибирский государственный
медицинский университет Росздрава
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Исследованы эффекты отдельного и сочетанного влияния магнитного поля промышленной частоты (МП) и круглосуточного освещения (КО) на содержание белка Bcl-2 в клетках печени
и ее регионарных лимфатических узлах. Установлено, что в регионарных лимфатических узлах печени при воздействии МП снижается интенсивность иммуногистохимического окрашивания на белок Bcl-2 клеток коркового и мозгового вещества, а при КО и сочетанном воздействии КО и МП (КО+МП) – на белок Bcl-2 клеток мозгового вещества. В клетках печени в условиях действия КО и КО+МП, наоборот, выявлено повышение экспрессии белка Bcl-2.
Содержание животных в условиях действия МП не оказывало существенного влияния на
этот показатель. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи состояния печени и ее
регионарного лимфатического аппарата.
К л ю ч е в ы е с л о в а : печень, регионарные лимфатические узлы, магнитное поле 50 Гц,
круглосуточное освещение, Bcl-2, апоптоз.
12
Effects in terms of combined influence of industrial frequency magnetic field (MF) and twenty-fourhour illumination (TFHI) on the content of Bcl-2 protein in liver cells and in its regional lymph glands
are studied. It is set that in regional lymph glands of liver, in influence of MF, the intensity of immunohistochemical coloration on Bcl-2 protein cells of cortical and cerebral substance is reduced, and in
TFHI and in joint effect of TFHI and MF on Bcl-2 protein cells of cerebral substance. In liver cells
and in conditions of TFHI effect, and joint effect of TFHI and MF, on the contrary, the increase of
Bcl-2 protein is discovered. The content of animals has not influenced on this variable, in conditions
of MF effect. Obtained results are the evidence of correlation between liver state and its regional
lymphatic device.
K e y w o r d s : liver, regional lymph glands, 50 Hz magnetic field, twenty-four-hour illumination,
Bcl-2, apoptosis.
Современная популяция людей подвергается одновременному воздействию многих
антропогенных факторов окружающей среды, среди которых магнитное поле (МП) промышленной частоты [2, 4, 5] и нарушения
светового режима [11]. Известно, что МП при
длительном воздействии оказывает неблагоприятное влияние на организм [4, 5, 17, 18].
* Адрес для переписки: e-mail: ad_belkin@mail.ru
Нами установлено, что круглосуточное освещение (КО) приводит к нарушению суточных
ритмов функционирования печени и ее регионарных лимфатических узлов, то есть к развитию десинхроноза [6]. Нарушая согласованность работы гомеостатических систем
организма, десинхроноз может усугублять
патогенность других повреждающих воздей-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ствий, включая МП. Согласно концепции [3]
о лимфатическом регионе, печень и ее регионарные лимфатические узлы представляют
собой единую функциональную гомеостатическую систему, где лимфатический аппарат
осуществляет не только лимфодренаж,
но и лимфодетоксикацию органа при воздействии внешних патогенных факторов. Известно, что в реализации последнего значительную роль играет апоптоз, в регуляции которого особое значение имеют белки семейства
Bcl-2 [14, 15, 16]. Bcl-2 кодируется геном
18q21 хромосомы и является протеином мембран митохондрий, регулирующим апоптоз
[10]. Это и определило цель нашего исследования: провести оценку экспрессии белка –
регулятора апоптоза Bcl-2 в клетках печени
и ее регионарных лимфатических узлов при
отдельных и сочетанных влияниях КО и МП.
ден с использованием морфометрического
комплекса (микроскоп МС 300А, цифровая
камера CХ 13с фирмы Baumer, программа ВидеоТесТ 4.0 – Мастер). Для статистической
обработки полученного цифрового материала
использовали пакет статистических программ
SPSS 13.0. При описании количественных
признаков применяли параметрические и непараметрические методы. Для сравнения
независимых групп с ненормальным распределением значений количественных признаков использовали непараметрический метод – U-критерий Манна–Уитни при уровнях значимости р < 0,05.
Эксперименты выполнены с соблюдением
международных принципов Хельсинской
декларации о гуманном отношении к животным (86/609/ЕЕС).
Эксперименты проведены на самцах крыс
Вистар с исходной массой 180–220 г. Были
выделены следующие экспериментальные
группы животных: К – контрольная группа,
животные находились в условиях естественного освещения; МП – группа животных находилась в условиях естественного освещения
и подвергалась в течение 14 дней постоянному воздействию магнитного поля промышленной частоты с апериодическими колебаниями амплитуды магнитной индукции от 5
до 10 мкТл (в окологерцовом частотном диапазоне); КО – группа животных находилась
в течение 14 дней в условиях круглосуточного
освещения; МП+КО – группа животных находилась в течение 14 дней в условиях круглосуточного освещения и одновременно подвергалась воздействию магнитного поля промышленной частоты. Животных всех групп
содержали на стандартном рационе со свободным доступом к пище и воде. По истечении этого срока их декапитировали под легким эфирным наркозом в 10.00 ч (по 14 животных в каждой группе) и забирали образцы
печени и ее регионарные лимфатические узлы для иммуногистохимического исследования. Гистологические срезы лимфатических
узлов и печени окрашивали иммуногистохимическим непрямым стрептавидин-авидиновым методом на выявление белков – регуляторов апоптоза Bcl-2. На гистологических
препаратах органов определяли долю площади (в %), окрашенной на Bcl-2. Количественный анализ уровня экспрессии Bcl-2 прове-
Bcl-2-протеин на препаратах выявлялся
в цитоплазме клеток в виде равномерного ее
окрашивания в коричневый цвет, а также
в виде зерен или включений. Нами установлено, что у животных, находившихся в условиях КО, происходит уменьшение экспрессии Bcl-2 в лимфоцитах коркового и мозгового вещества, клетках ретикулярной ткани,
при этом интенсивность окрашивания В-клеток фолликулярных центров остается на
уровне контрольных значений. При воздействии МП клетки фолликулярных центров
являются Bcl-2-негативными, также выявляется уменьшение специфической окраски
клеток мозгового вещества регионарных лимфатических узлов печени при отдельных и сочетанных воздействиях КО и МП (рис. 1).
Проведенный компьютерный морфометрический анализ препаратов регионарных
лимфатических узлов печени показал статистически значимое уменьшение (по сравнению с К) площади иммуногистохимической
окраски на белок Bcl-2 в клетках коркового
и мозгового вещества – при воздействии МП
и в клетках мозгового вещества – при воздействии КО и КО+МП (рис. 2).
При исследовании препаратов печени
установлено Bcl-2-позитивное мозаичное
окрашивание клеточных мембран и цитоплазмы гепатоцитов, части синусоидальных
клеток, эпителия желчных протоков и эндотелиальной выстилки сосудов. У животных,
находившихся в условиях КО, происходит
наиболее интенсивное окрашивание клеток
печени по сравнению с другими группами.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Результаты
Материал и методы
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
К
б
КО
в
МП
г
КО + МП
Рис. 1. Выявление антиапоптотического белка Bcl-2 (иммуногистохимическая окраска непрямым стрептавидин-авидиновым методом) в регионарных лимфатических узлах печени животных, подвергавшихся отдельным (а, б, в) и сочетанным (г) воздействиям круглосуточного освещения и магнитного поля промышленной
частоты. Ув. об. 40, ок. 10
К – контроль, КО – круглосуточное освещение, МП – магнитное поле промышленной частоты, КО + МП – сочетанные воздействия
%
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
%
14
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
а
3
2,5
2
1,5
1
0,5
К
МП
КО
0
КО + МП
К
МП
КО
КО + МП
б
Рис. 2. Площадь окраски коркового (а) и мозгового (б) вещества регионарных лимфатических узлов печени
на белок Bcl-2
К – контроль, МП – магнитное поле промышленной частоты, КО – круглосуточное освещение, КО + МП – сочетанные воздействия
* Различие значимо для данной группы по сравнению с контролем (U-критерий Манна–Уитни, р<0,05)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 3. Выявление антиапоптотического белка Bcl-2 в печени крыс, находившихся в условиях круглосуточного освещения (а), магнитного поля промышленной частоты (б) и сочетанного воздействия круглосуточного
освещения и магнитного поля промышленной частоты (в). Окраска непрямым стрептавидин-авидиновым методом. Ув. об. 10, ок. 10
мкм2
Обсуждение
Известно, что причины и способы формирования апоптотического сигнала, пути его
передачи и формы реализации могут быть
различными [13]. Проапоптотическим сигналам противодействуют целые семейства белков с антиапоптотическими функциями, в частности белки Bcl-2. Повышение экспрессии
Bcl-2 в тканях организма вызывается различными по природе факторами, способными
индуцировать апоптоз [13, 14, 15, 16]. Известно, что наряду с антиапоптотичеcкими эффектами Bcl-2 препятствует развитию токсических эффектов гидроксильных радикалов,
блокируя реакции перекисного окисления
липидов в мембранах клеток [15].
Согласно концепции о лимфатическом регионе, дренируемый орган и регионарные
140
120
100
80
60
40
20
0
К
МП
КО
КО + МП
Рис. 4. Площадь иммуногистохимической окраски
на белок Bcl-2 на препаратах печени животных, находившихся в условиях отдельных и сочетанных воздействий круглосуточного освещения и магнитного
поля промышленной частоты
К – контроль, МП – магнитное поле промышленной частоты, КО – круглосуточное освещение, КО + МП – сочетанные
воздействия
* Достоверное различие по сравнению с контролем (Uкритерий Манна–Уитни, р < 0,05)
лимфатические узлы представляют собой
единую функциональную гомеостатическую
систему [3]. Выявленное нами в условиях
воздействия КО и сочетанных воздействий
КО+МП повышение содержания белка Bcl-2
в печени свидетельствует об «аварийном»
включении в этих клетках Bcl-2-зависимой
антиапоптотической защиты. Это предположение согласуется с выявленным нами ранее
повышением в печени активности ядерных
эндонуклеаз (свидетельствующих о повреждении в клетках ДНК и активации процессов
апоптоза в органе) у животных, находившихся в условиях воздействия КО и сочетанного
воздействия МП+КО [9].
Установлено, что в регионарных лимфатических узлах печени при воздействии МП
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
При воздействии МП отмечается наименьшая экспрессия Bcl-2, в то время как в группе
животных, находившихся в условиях сочетанных воздействий, выявляется более интенсивное специфическое окрашивание препаратов печени (рис. 3).
Компьютерный морфометрический анализ препаратов печени показал статистически значимое увеличение площади иммуногистохимической окраски на белок Bcl-2
в группе животных, находившихся в условиях
КО (рис. 4). Воздействие МП не вызывает
(по сравнению с контролем) заметного повышения данного показателя. Сочетанные
воздействия (КО+МП) приводят к достоверному увеличению площади экспрессии Bcl-2
на препаратах печени по сравнению с контролем, однако менее выраженному, чем
при КО.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
снижается активность Bcl-2 в корковом
и мозговом веществе, а при воздействии КО
и КО+МП снижается интенсивность иммуногистохимического окрашивания в мозговом веществе, что говорит о «снятии» в них
антиапоптотической защиты и активации
процессов апоптоза. Возможно, что это свидетельствует, с одной стороны, о проявлении
функции апоптоза как механизма элиминации дефектных клеток, образующихся в результате повреждения тканей при комбинированном действии негативных факторов
внешней среды. С другой стороны, можно
предположить, что исследованные воздействия, вызывая процессы клеточной деструкции [9], повышают антигенную нагрузку на
лимфатические узлы, что приводит к стимуляции иммунокомпетентных клеток и их «активационному апоптозу».
Таким образом, снижение антиапоптотической защиты можно считать не только
негативным фактором, способствующим
усилению клеточной гибели, но и компенсаторным механизмом, направленным на удаление дефектных клеток и токсических
веществ, то есть на усиление детоксикационной функции регионарных лимфатических
узлов печени. Полученные данные свидетельствуют о том, что состояние органа и состояние его лимфатического аппарата находятся не только в прямой, но и в обратной
зависимости.
При сочетанном воздействии на организм
КО и МП наблюдается тенденция к уменьшению образования белка Bcl-2 (по сравнению
с КО). Это говорит о том, что МП модулирует
антиапоптотический эффект КО, понижая
его. Возможно, что при комбинированном
воздействии негативных факторов снижается
активность защитных механизмов и, в частности, антиапоптотических.
16
Выводы
1. В регионарных лимфатических узлах
печени при воздействии магнитного поля
снижается экспрессия антиапоптотического
белка Bcl-2 в клетках коркового и мозгового
вещества, а под влиянием круглосуточного
освещения и магнитного поля снижается экспрессия антиапоптотического белка в клетках
мозгового вещества.
2. В клетках печени в условиях действия
круглосуточного освещения и магнитного
поля, наоборот, выявлено повышение экспрессии белка Bcl-2. Содержание животных
в условиях действия МП не оказывало существенного влияния на этот показатель.
3. Полученные данные свидетельствуют
о взаимосвязанной реакции печени и ее регионарного лимфатического аппарата на изолированные и сочетанные воздействия антропогенных факторов окружающей среды.
Л И Т Е РАТ У РА
Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия: руководство / Г. Г. Автандилов. – М.: Медицина,
1990. – 384 с.
2. Белкин, А. Д. Некоторые особенности формирования
геотехнопатогенных зон с электромагнитной компонентой и их влияние на человека / А. Д. Белкин,
С. М. Кузнецов //Сборник трудов постоянно действующего научно-практического семинара «Экология и гигиена помещений Московского региона». –
Вып. 3 (2005–2007 гг.). – М., 2007. – С. 138–142.
3. Бородин, Ю. И. Регионарный лимфатический дренаж и лимфодетоксикация / Ю. И. Бородин //
Морфология. – 2005. – № 4. – С. 25–28.
4. Гичев, Ю. П. Влияние электромагнитных полей на
здоровье человека: аналитич. обзор / Ю. П. Гичев,
Ю. Ю. Гичев. – Сер. Экол., Вып. 52. – Новосибирск: ГПНТБ СО РАН, 1999. – 91 с.
5. Григорьев, Ю. Г. Электромагнитная безопасность
человека / Ю. Г. Григорьев, О. А. Григорьев, А. В. Меркулов, В. С. Степанов. – М.: Российский национальный комитет по защите от неионизирующего
излучения, 1999. – 145 с.
6. Ефремов, А. В. Суточная динамика морфометрических показателей тканевого микрорайона печени
и брыжеечных лимфатических узлов у мышей, находившихся при естественном и измененном световом режимах / А. В. Ефремов, С. В. Мичурина,
Ю. С. Бугримова и др. // Морфология и хирургия. –
Новосибирск, 2003. – С. 16–19.
7. Мичурина, С. В. Влияние магнитного поля промышленной частоты на некоторые параметры гепатолиенальной и лимфатической системы лабораторных животных / С. В. Мичурина, А. Д. Белкин,
Ю. С. Бугримова и др. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Труды НИИК и ЭЛ СО РАМН. Т. 9. –
Новосибирск, 2002. – С. 269.
8. Мичурина, С. В. Изменения печени и некоторых
параметров иммунной системы животных в условиях круглосуточного освещения / С. В. Мичурина, А. В. Шурлыгина, А. Д. Белкин и др. // Морфология. – 2005. – Т. 128, № 4. – С. 65–69.
9. Мичурина, С. В. Морфофункциональные изменения печени и ее регионарных лимфатических узлов
под воздействием магнитного поля промышленной частоты / С. В. Мичурина, А. В. Ефремов,
А. В. Шурлыгина и др. // Морфология. – 2005. –
№ 4. – С. 69–72.
10. Райт, Д. Морфологическая диагностика патологии
лимфатических узлов / Д. Райт, Э. Леонг, Б. Эддис. –
М.: Мед. лит., 2008. – 176 с.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Рощупкин, Д. И. Биологическое действие ультрафиолетового и видимого излучения / Д. И. Рощупкин, А. Я. Потапенко // Внешняя среда и развивающийся организм. – М.: Наука, 1977. – С. 53–90.
12. Сташков, А. М. Гипоксическое и антиокислительное биологическое действие многодневного применения слабого переменного магнитного поля
сверхнизкой частоты / А. М. Сташков, И. Е. Горохов // Биофизика. – 1998. – № 5. – С. 807–810.
13. Ярилин, А. А. Апоптоз: природа феномена и его
роль в норме и при патологии / А. А. Ярилин; под
ред. Б. Б. Мороза // Актуальные проблемы патофизиологии. – М.: Медицина, 2001. – С. 13–56.
14. Adams, J. M. The Bcl-2 protein family: Arbiters of cell
survival / J. M. Adams, S. Cory // Science. – 1998. –
Vol. 281. – P. 1322–1326.
15. Kluck, R. M. The release of cytochrome С from mitochondria: A primary site for Bcl-2 regulation of apoptosis / R. M. Kluck, E. Bossy-Wetzel, D. R. Green //
Science. – 1997. – Vol. 275. – P. 1132–1136.
16. Kockx, M. M. The role of apoptosis in vascular disease /
M. M. Kockx, M. W. Knaapen // J. Pathol. – 2000. –
Vol. 190. – P. 267–280.
17. McCann, J. The genotoxic potential of electric and
magnetic fields: an update / J. McCann, F. Dietrich,
C. Rafferty // Mutat. Res. – 1998. – Vol. 411, № 1. –
P. 45–86.
18. Miyakoshi, J. Mutation induction by high-density,
50-Hz magnetic fields in human MeWo cells exposed in
the DNA synthesis phase, Int. / J. Miyakoshi,
K. Kitagawa, H. Takebe // J. Radiat. Biol. – 1997. –
Vol. 71. – P. 75–79.
Поступила 17.09.2010
 В. И. МОСКАЛЕНКО, Г. С. ГУРЬЕВ, 2010
УДК 616.428:615.38:612.42
К
ОНЦЕНТРАЦИЯ ЦЕФОТАКСИМА В ЛИМФОУЗЛАХ
ПРИ ЕГО ЛИМФОТРОПНОМ ВВЕДЕНИИ
В УСЛОВИЯХ NO-ТЕРАПИИ
В. И. Москаленко, Г. С. Гурьев*
5-й ЦВКГ ВВС, Красногорск; ФГУ 3-й ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ (филиал № 2),
Москва
On the basis of modern literary sources analysis and experimental data, the author valued the concentration of cephotaxim in mesenteric lymph glands, soft tissues of anterior abdominal wall and in
peritoneum by different methods of its infusion, including the usage of monoxide nitrogen. It is shown
the efficiency of application of lymphotropic cephotaxim infusion, in conditions of regular sessions of
NO-therapy.
K e y w o r d s : lymphatic system, cephotaxim, NO-therapy, lymphotropic infusion of medical products.
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у послеоперационных
больных в качестве стартового антибиотика
применяют цефалоспорин III поколения –
* Адрес для переписки: e-mail: guryev77@gmail.com
цефотаксим, который обладает широким
спектром противобактериального действия
(активен в отношении грамположительных,
грамотрицательных, аэробных и анаэробных
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
На основании анализа современных литературных источников и экспериментальных данных
автором оценена концентрация цефотаксима в брыжеечных лимфатических узлах, мягких
тканях передней брюшной стенки и брюшине при разных методах его введения, в том числе
при использовании монооксида азота. Показана эффективность применения лимфотропного
введения цефотаксима в условиях регулярных сеансов NO-терапии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатическая система, цефотаксим, NO-терапия, лимфотропное
введение лекарственных препаратов.
17
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
микроорганизмов). Учитывая рекомендации
клинической лимфологии и исследования
фармакокинетики лекарственных препаратов, вводимых лимфотропным путем, в хирургической практике целесообразно применять лекарственное насыщение лимфатической системы [2–5].
Насыщение лимфатической системы антибактериальными препаратами позволяет
увеличить время сохранения концентрации
антибиотика в организме и повысить содержание препарата непосредственно в очаге
воспаления. Это объясняется тем, что созревающие в лимфатических узлах лимфоциты
способны адсорбировать на своей поверхности антибиотики и доставлять их в зону лимфоцитарной инфильтрации воспалительного
очага [9].
При лимфотропном введении антибиотика в момент прохождения через этапы регионарных лимфатических узлов [2–5] происходит соединение данного антибиотика
с лимфоцитами, чему активно способствует
тканевая организация структуры лимфатического узла [17]. При этом в маргинальных
и корковых синусах лимфатических узлов
создаются условия «лабиринта», где ток
лимфы резко замедляется, а лимфоциты,
постоянно мигрирующие в синусы лимфатических узлов, захватывают частицы антибиотика [12].
При лимфотропном введении в нижнюю
конечность антибиотик проходит через паховые, тазовые, брыжеечные, парааортальные
лимфатические узлы и попадает в млечную
цистерну, а затем в грудной лимфатический
проток, который открывается в левый венозный угол, постоянно насыщая кровь клетками лимфоидного ряда, несущими в себе
антибиотик. Проходя через систему лимфатических сосудов и лимфатических узлов, антибиотик прочно связывается с лимфоцитами, что также увеличивает время нахождения
его в организме [4, 5].
Не вызывает сомнения факт лимфоцитарной инфильтрации воспалительного очага
зрелыми Т- и В-лимфоцитами [10, 14]. Постоянное пополнение пула зрелых лимфоцитов осуществляется их пролиферацией
в периферических органах иммунной системы – лимфатических узлах. Введение антибиотиков через лимфатическую систему создает
достаточно высокую концентрацию препаратов в регионарных лимфоузлах по ходу тока
лимфы, особенно при воздействии монооксида азота [13]. Доказано, что лимфоциты
способны адсорбировать на своей поверхности до 50% цефотаксима, содержащегося
в лимфатическом узле [16]. Насыщенные
препаратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем, в соответствии с патогенезом воспалительной реакции, мигрируют
в патологический очаг, создавая дополнительный пул препарата в месте борьбы с инфекцией.
Таким образом, основными транспортерами лекарственных препаратов при эндолимфатическом и лимфотропном введениях
являются лимфоциты, концентрация антибиотика в которых в 10–100 раз выше, чем
в жидкой части лимфы и крови [11].
Кроме того, в лимфатическом узле постоянно осуществляется рециркуляция лимфоцитов в системе посткапиллярных венул.
Этот процесс является частью интегрирования иммунной системы через обмен информацией иммунокомпетентными клетками [17].
В лимфоузлы, являющиеся регионарными
по отношению к локусу воспаления, антимикробный препарат доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в очаге воспаления,
так как в большинстве случаев в этих лимфатических узлах имеются явления лимфаденита. Все эти позитивные моменты предлагаемого нами лимфотропного введения
антимикробных препаратов в комплексе
с NО-терапией значительно улучшают результативность лечения [13].
В наше время в практической медицине
наиболее часто применяют инфузии антибиотиков путем катетеризации периферических
лимфатических сосудов или лимфотропно,
в различных модификациях. Наибольшую
популярность cреди хирургов приобрел метод
И. В. Яремы [18]. И. В. Ярема и соавт. несколько модифицировали данную методику.
Они отказались от дополнительных инъекций, деполимеризующих основное вещество
соединительной ткани, средств (лидаза, химотрипсин и др.) и 1,5–2-часовой слабой
флебогипертензии в месте инъекции.
Предлагаемая авторами процедура лекарственного насыщения лимфатической системы состоит из двух этапов. На первом этапе
выполняют инфузию подогретого до 40 °С
физиологического раствора с избранным лекарственным препаратом с помощью набора
разового пользования для переливания
крови и кровезаменителей. На втором этапе, после окончания подкожного введения
антибиотика, осуществляют пневмокомпрессию зоны инфильтрата в определенных
режимах при помощи аппарата пневмокомпрессии. Процедура занимает 30 мин, препарат вводится 1 раз в сутки.
Метод подкупает своей доступностью как
в практике стационара, так и в условиях амбулатории и заключается в введении антибиотика
подкожно с последующим лимфомассажем.
Экспериментальные исследования доказали равнозначность фармакокинетических
кривых как при эндолимфатическом, так
и при указанном лимфотропном введении [9].
Нами была исследована кинетика цефотаксима при его эндолимфатическом, лимфотропном и, для сравнения, внутривенном
введении, а также на фоне экспериментального воспаления и при воздействии монооксида азота.
У экспериментальных животных (11 беспородных собак весом от 11,5 до 16,2 кг) определяли концентрацию цефотаксима в брыжеечных лимфатических узлах, мягких тканях передней брюшной стенки, париетальной
брюшине верхнего этажа брюшной полости.
Эксперимент проводили с учетом положений
хронобиологии и хрономедицины. Все экспериментальные исследования проводили в соответствии с Приказом министра здравоохранения от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему усовершенствованию организационных
форм работы с использованием экспериментальных животных».
Экспериментальным животным антибиотик вводили капельно в виде раствора, который готовили ех tempore. Для этого содержимое каждого флакона (0,1 препарата) растворяли в 5 мл воды для инъекций, затем
добавляли до 50,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и 50,0 мл 5% раствора глюкозы. Концентрация препарата в растворе для
инфузий не превышала 1 мг/мл. Разовую дозу
препарата в растворе (15 мг/кг) перфузировали в периферический лимфатический сосуд
с помощью дозатора двумя шприцами типа
«Рекорд» объемом 20,0 мл в течение 60 мин из
расчета 60 капель в минуту. Внутривенно препараты вводили традиционно болюсным путем в той же дозе (15 мг/кг) и в том же объеме
в скачковую вену голени задней лапы. Лимфотропно цефотаксим вводили подкожно на
уровне средней и нижней трети медиальной
поверхности бедра. Затем в течение 15 мин
осуществляли ручной массаж зоны введения.
С целью забора материала через 1, 3, 6, 9, 12,
18, 24, 36, 48 и 72 ч проводили эвтаназию жи-
вотных путем передозировки наркотического
препарата.
Для определения концентрации цефотаксима в тканях, лимфатических узлах и биологических жидкостях их извлекали, подвергали
гомогенизации, добавляли равный по массе
объем физиологического раствора. Содержание антибиотика в биологических субстратах
определяли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тестмикроба Bac. Subtilis TCC 8241.
Полученные в результате экспериментальных исследований данные показали, что при
внутривенном введении цефотаксима его
максимальная концентрация в паховых лимфоузлах наблюдалась через 1 ч после введения; период полувыведения соответствовал
3 ч, а через 9 ч мы обнаружили фактически
следы антибиотика.
Таким образом, площадь фармакокинетической кривой (ФК) составила не более 9 ч.
При исследовании мягких тканей бедра были
получены те же результаты, что и в предыдущем эксперименте, однако площадь ФК была
не более 6 ч.
Наиболее низкие концентрации при внутривенном введении антибиотика были получены при исследовании брюшины. Здесь
максимальная концентрация препарата была
отмечена так же через 1 ч после введения, период полувыведения отмечен через 3 ч, общая
площадь ФК составила 6 ч (см. таблицу).
Анализируя данные, полученные при эндолимфатическом введении антибиотика, нами
отмечена неконкурентная способность традиционного внутривенного введения. Поскольку при введении антибиотика в периферические лимфатические сосуды максимальная
концентрация препарата в брыжеечных лимфатических узлах постепенно нарастала и составила 33,4 мкг/г только через 6 ч после введения, затем плавно снижалась, а период полувыведения колебался между 9 и 12 ч. Общая
площадь ФК составила 48 ч (рис. 1).
Таким образом, при однократном введении антибиотика эндолимфатическим путем,
его разовой дозы, рабочая концентрация препарата в лимфатических узлах, первых на путях движения лимфы с периферии к центру,
сохранялась в течение 36–48 ч.
В данной работе мы использовали лимфотропный метод введения лекарственного препарата, который по своей эффективности
не уступал эндолимфатическому введению
антибиотика, на что указывают цифры, приведенные в таблице.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Концентрация цефотаксима в органах и тканях экспериментальных животных
при различных методах введения антибиотика
Концентрация
в органах/тканях,
мкг/г
Время от начала введения антибиотика, ч
Метод введения
1
3
6
9
12
18
24
36
48
72
6,1
2,7
0,9
0,1
–
–
–
–
–
–
Эндолимфатические
19,3
23,7
33,4 20,5
9,1
4,9
2,0
0,5
0,1
–
Лимфотропно →Э.В.
→Л.
→NO
19,7
21,1
23,6
23,7
30,8
34,1
45,2 29,9
42,1 23,7
51,3 40,7
18,3 11,4
11,4 6,0
29,9 17,5
5,2
3,8
8,9
3,3
2,2
4,1
1,3
0,8
2,0
0,2
0,1
0,4
Внутривенно
4,0
1,8
–
Эндолимфатические
3,7
9,1
Лимфотропно →Э.В.
→Л.
→NO
3,0
2,8
4,0
11,1
9,4
14,7
Внутривенно
2,2
1,3
Эндолимфатические
3,0
7,9
Лимфотропно →Э.В.
→Л.
→NO
4,2
4,0
5,0
9,1
8,3
11,7
Брыжеечные лимфоузлы Внутривенно
Мягкие ткани передней
брюшной стенки
Брюшина
0,4
–
–
–
–
–
17,3 11,0
6,5
3,2
1,9
0,8
0,3
–
23,8 17,9
20,1 15,5
28,1 22,5
13,1
9,9
16,4
7,3 56,1
5,0 3,2
9,1 6,8
2,8
1,6
4,0
1,1
0,6
1,9
0,3
0,1
0,5
0,3
–
–
–
–
–
–
–
–
15,3 10,1
7,4
4,3
1,5
0,4
–
–
15,3 11,1
13,1 9,5
19,1 15,8
9,2
7,1
11,3
6,2
4,5
8,4
3,3
2,0
4,4
1,1
0,6
1,5
0,4 Следы
0,2
–
0,5 0,1
П р и м е ч а н и е . Э.В. – экспериментальное воспаление, Л – лимфотропное введение, NO – монооксид азота.
мкг/г
Причем, в брыжеечных лимфатических узлах максимальное содержание цефотаксима
к 6 ч от начала опыта составило 42,1 мкг/г,
а общая площадь ФК достигала 72 ч. Полученные нами данные не противоречат ранее
проведенным исследованиям, о которых было сказано выше (рис. 2).
80
70
60
50
мкг/г
60
40
50
30
51,3
42,1
45,2
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
40
20
20
30
10
20
10
0
Cmax
Период
полувыведения
Cmin
При внутривенном введении
При эндолимфатическом введении
При воспалении
При воздействии NO-терапии
Рис.1. Уровень концентрации антибиотика в лимфоузлах.
0
В интактном лимфатическом узле
В воспаленном лимфатическом узле
При сочетании антибиотикотерапии и NO-терапии
Рис. 2. Уровень концентрации антибиотика в брыжеечных лимфатических узлах при эндолимфатическом введении
Исследование концентрации цефотаксима
в мягких тканях передней брюшной стенки,
в области брюшины у экспериментальных
животных при сравнении эндолимфатического и лимфотропного методов введения выявило те же закономерности, которые возникают при исследовании концентрации антибиотика в брыжеечных лимфоузлах.
Однако полученные показатели концентрации антибиотика, естественно, были значительно ниже, поскольку брыжеечные лимфоузлы при введении антибиотика находятся
в непосредственном контакте с протекающей
лимфой и препаратом, находящимся в ней.
При исследовании концентрации цефотаксима в брыжеечных лимфоузлах, мягких
тканях передней брюшной стенки, брюшины на фоне развития экспериментального
воспаления максимальная концентрация
препарата определялась через 6 ч от начала
эксперимента и составила 45,2 мкг/г в брыжеечных лимфатических узлах. Период полувыведения был обозначен через 12 ч, общая
площадь ФК в паховых лимфоузлах достигала
72 ч (см. рис. 2).
Таким образом, в условиях экспериментального воспаления мы определили заметное увеличение концентрации антибиотика
в регионарных лимфатических узлах зоны
воспаления. Такие же данные были получены
при исследовании мягких тканей передней
брюшной стенки и брюшины. У собак из экспериментальной группы концентрация лекарственного препарата была выше, чем у интактных животных, а рабочая концентрация
через сутки была выше в два раза в сравнении
с интактными животными. При лимфотропном введении антибиотика в условиях экспериментального воспаления животным был
проведен курс NО-терапии по предложенной
методике, которая заключалась в обработке
физиологического раствора потоками NO-содержащих газов в течение 1–2 мин и последующем введении его вместе с антибиотиком.
В сравнении с полученным ранее результатом, монооксид азота увеличивает концентрацию антибиотика при его непрямом лимфатическом введении. Так, в брыжеечных
лимфатических узлах через 6 ч после введения антибиотика максимальная концентрация составила 51,3 мкг/г, а период полувыведения варьировался между 12–18 ч, рабочая
концентрация препарата сохранялась до 72 ч
(см. рис. 2).
При исследовании мягких тканей передней брюшной стенки получены сходные дан-
ные, а рабочая концентрация препарата также сохранялась до 72 ч и составила 0,5 мкг/г.
Подобные результаты были получены и при
исследовании брюшины. Вероятно, увеличение концентрации в регионарных лимфатических узлах, мягких тканях передней брюшной стенки и брюшины возникло в результате
активации лимфоцитов, которые являются
основными носителями лекарственного препарата при лимфатической терапии.
Таким образом, исследование различных
путей введения антибиотика доказывает эффективность лимфотропной терапии и, в особенности, в случае экспериментального воспаления и воздействия монооксида азота.
Экспериментальные исследования, проведенные с монооксидом азота, позволили выявить его влияние на иммунокомпетентные
клетки в виде активации их пролиферативных процессов [15]. В нашем исследовании
повышение концентрации цефотаксима
в брыжеечных лимфатических узлах, в мягких
тканях передней брюшной стенки и брюшине
при воздействии экзогенного монооксида
азота связано с увеличением активности процесса иммуноцитогенеза и рециркуляции
клеток лимфоидного ряда.
В данном исследовании также проводили
сравнительный анализ фармакокинетических
кривых при лимфотропном введении антибиотика и на фоне лекарственного насыщения лимфатической системы цефотаксимом
в условиях регулярных сеансов NO-терапии
у пациентов. У больных в процессе операции
проводили воздействие на ткани потоков
NO-содержащих газов (300 ррm с экспозицией 10–15 с на 1 кв. см) аппаратом «Плазон»
(разработка МГТУ им. Н. Э. Баумана). За 1 ч
до начала оперативного вмешательства, лимфотропно, в модификации И. В. Яремы [18],
вводили антибиотик в дозе 1 г (рис. 3). Препарат
инъецировали лимфотропно в объеме 250 мл
теплого физиологического раствора в подкожную клетчатку над широкой фасцией бедра по его медиальной поверхности на границе
нижней и средней третей с последующим
лимфомассажем отечественным аппаратом
«Лимфа-Э» в режиме бегущей волны и давлением манжеты не более 40–60 мм рт. ст. После
окончания операции проводили забор крови
через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 ч. Концентрацию антибиотика в биологических субстратах
определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тестмикроба спор Вас. Subtilis ТСС 8241. Для описания полученных фармакокинетических
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мкг/мл
30
26,0
21,7
21,1
20
18,3
13,4
10
18,0
15,1
8,9
8,2
8,5
6,8
4,9
3,5
4,9
0,9
1,8
0
1
3
6
9
12
Время после введения, ч
18
24
36
Лимфотропное введение
Лимфотропное введение при воздействии NO-терапии
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Рис. 3. Концентрация цефотаксима (мкг/мл) в сыворотке крови при лимфотропном введении препарата больным за 1 ч до оперативного вмешательства
22
кривых использовали параметры, предложенные С. В. Яковлевым (1997 г.).
Анализ данных показал, что при лимфотропном введении антибиотика его максимальная концентрация в сыворотке крови соответствовала 6 ч и составила 21,1 мкг/мл.
Период полувыведения препарата (Т1/2) находился в пределах 12 ч, а концентрация в сыворотке крови в этот период была 6,8 мкг/мл.
Общая площадь фармакокинетической кривой занимала 24 ч и к этому времени в сыворотке крови продолжала иметь рабочую терапевтическую концентрацию (3,5 мкг/мл).
В условиях регулярной до- и послеоперационной обработки участка повреждения оксидом азота с помощью аппарата «Плазон»
наблюдали С max антибиотика в те же временные периоды, которые указаны выше. Однако
содержание препарата в сыворотке крови
(26,0 мкг/мл) было несколько больше. В дальнейшем мы наблюдали, что снижение концентрации препарата происходило заметно
медленнее, чем в группе сравнения. Т1/2
в сыворотке крови соответствовал 18 ч. Терапевтическая концентрация цефотаксима
в сыворотке крови оставалась высокой до
24–36 ч от момента введения антибиотика.
Таким образом, превентивное лимфотропное введение цефотаксима по предлагаемой
методике позволяет сохранять его эффективную концентрацию в сыворотке крови до 24 ч
после оперативного вмешательства. Проведение совместно с лимфотропным введением
NO-терапии значительно повышает концентрацию антибиотика, что создает неблагоприятную среду для микроорганизмов в течение
суток после оперативного вмешательства.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Брюсов, П. Г. Плазменная хирургия / П. Г. Брюсов,
Б. П. Кудрявцев. – М.: Медицина, 1995. – 118 с.
Выренков, Ю. Е. Лимфологические методы в хирургии и интенсивной терапии: учебное пособие /
Ю. Е. Выренков, В. И. Вторенко, З. А. Шевхужев. –
М.,1997. – 29 с.
Выренков, Ю. Е. Применение лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии: учебнометодическое пособие / Ю. Е. Выренков, З. А. Шевхужев, И. А. Юсупов и др. – Краснодар, 2007. – 62 с.
Выренков, Ю. Е. Экспериментальное исследование
действия анестезии на иммунную систему и определение концентрации перфалгана в биологических жидкостях при его лимфотропном введении /
Ю. Е. Выренков, В. В. Москаленко, В. К. Шишло //
Хирург. – 2009. – № 9. – С. 13–20.
Выренков, Ю. Е. Экспериментальное обоснование
возможности применения комплексного лечения
огнестрельных ран с использованием монооксида
азота и лимфогенной терапии / Ю. Е. Выренков,
В. И. Москаленко, В. К. Шишло, Т. В. Кодина //
Хирург. – 2009. – № 19. – С. 5–13.
Грачев, С. В. NO-терапия – новое направление в медицине. Взгляд в будущее / С. В. Грачев // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт
и проблемы применения экзогенного оксида азота
в медицине. – М.: Русский врач, 2001. – С. 19–22.
Евдокимов, В. В. Патогенетические критерии диагностики и комплексного лечения распространенного перитонита с включением лимфологических
методов: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. В. Евдокимов. – 2002. – 41 с.
Ефименко, Н. А. Микроциркуляция и способы ее
коррекции / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Т. А. Фёдорова, В. К. Шишло. – М.: РМАПО,
2003. – 172 с.
Ефименко, Н. А. Руководство по клинической лимфологии / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Ю. Е. Выренков. – М.: РМАПО, 2001. – 160 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. Кузин, М. И. Синдром системного ответа на воспаление / М. И. Кузин // Хирургия. – 2000. – № 2. –
С. 54–59.
11. Лохвицкий, С. В. Клиническая фармакокинетика
антибиотиков при введении в клеточной массе во
время плазмафереза / С. В. Лохвицкий, А. Е. Гуляев, Н. В. Зубцов и др. // Здравоохр. Казахстана. –
1992. – № 8. – С. 22–24.
12. Модина, Т. Н. Механизмы насыщения тканей пародонта и регионарных лимфатических узлов при
эндолимфатическом и лимфотропном введениях
антибиотика / Т. Н. Модина, В. К. Шишло, В. Е. Вазило, И. С. Круглова // Пародонтология. – 2000. –
Вып. 17, № 3. – С. 9–12.
13. Москаленко, В. И. Комплексное лечение огнестрельных ранений с использованием оксида азота и
лимфогенных методов (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук /
В. И. Москаленко. – М., 2006.
14. Покровский, В. И. Иммунология инфекционного процесса: руководство для врачей / В. И. Покровский,
С. П. Гордиенко, В. И. Литвинова. – М., 1994. – 305 с.
15. Шехтер, А. Б. Теоретические основы и клиникоморфологические аспекты применения NO-терапии
в лечении хирургической инфекции / А. Б. Шехтер,
Т. Г. Руденко, З. П. Милованова, О. Г. Дворникова //
Сборник тез. докл. IV Всеармейской междунар.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
конф. «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». – М., 2004. – С. 118–119.
Шишло, В. К. Влияние лимфотропного введения антибиотиков на клетки лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов / В. К. Шишло, Ю. И. Вторенко, Д. Д. Коридзе, И. С. Круглова // Морфология. – 2007. – Т. 131, № 3. – С. 102а–102.
Шишло, В. К. Лимфогемомикроциркуляторное русло лимфатических узлов по данным сканирующей
электронной микроскопии / В. К. Шишло, А. А. Миронов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1999. – № 11. – С. 74–77.
Ярема, И. В. Метод лекарственного насыщения
лимфатической системы / И. В. Ярема, И. А. Мержвинский, В. К. Шишло и др. // Хирургия. – 1999. –
№ 1. – С. 14–16.
Burke, A. Antibiotic essentials / A. Burke, M. D. Cunha. – Physicians’ Press, 2003. – P. 406.
De Lalla, F. Surgical prophylaxis in practice / F. De Lalla // J. Hospital Infection. – 2002. – Vol. 50. – P. 9–12
(Suppl. A).
Pusajo, J. F. Postoperative intra-abdominal sepsis
requiring reoperation / J. F. Pusajo et al. // Arch. Surg. –
1993. – Vol. 128, № 2. – P. 218–228.
Sganga, G. New perspectives in antibiotic prophylaxis
for intra-abdominal surgery / G. Sganga // J. Hospital
Infection. – 2002. – Vol. 50. – P. 17–21 (Suppl. A).
Поступила 17.09.2010
 А. В. ЕСИПОВ, А. Н. ЗАБРОДСКИЙ, 2010
УДК 616.6-06:615.38:612.42
Л
ИМФОТРОПНАЯ И NO-ТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
Филиал № 1 ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Красногорск
В работе приведены результаты лечения осложнений со стороны мочевыделительной системы у двух групп пострадавших с позвоночно-спинальной травмой. Первую группу (59 человек)
составили больные, получавшие комплексное лечение с применением лимфотропных методов
введения лекарственных препаратов на фоне NO-терапии. Вторую группу (27 человек)
составили пациенты, которым проводилось лечение по классической схеме. Изучена динамика
концентрации ципрофлоксацина в моче при различных способах введения и на фоне терапии
монооксидом азота. В качестве критерия эффективности лечения был принят уровень
гистамина.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфотропная антибактериальная терапия, NO-терапия, позвоночноспинальная травма.
* Адрес для переписки: e-mail: ozabrodskaya@mail.ru
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
А. В. Есипов, А. Н. Забродский*
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
The results of treatment of complications in urinogenital system in two groups of victims with a vertebra-spinal trauma are presented. The first group included 59 patients, who received complex treatment with application of lymphotropic methods of medical products infusion against NO-therapy.
The second group included 27 patients, who underwent the classical scheme of treatment.
The dynamics of ciprofloxacin in urine was studied by different ways of preparation infusion and
against NO-therapy by monoxide nitrogen. The level of histamine was accepted as criterion of treatment efficiency.
K e y w o r d s : lymphotropic antibacterial therapy, NO-therapy, vertebra-spinal trauma.
24
Лечение больных с позвоночно-спинальной травмой является задачей, решение которой требует совместной работы нейрохирургов, травматологов, урологов, неврологов.
Гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов мочеполовой системы могут
носить необратимый характер, значительно
затрудняют ведение больных в послеоперационном периоде и ухудшают качество жизни
на всех этапах реабилитации. Мочевая инфекция, последующая генерализация с исходом в уросепсис в 30–50% случаев является
основной причиной летального исхода у спинальных больных [2, 3, 4]. В настоящее время
для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы у пострадавших с позвоночно-спинальной травмой широко применяют антибактериальные препараты.
Целью настоящего исследования явилось
выявление эффективности мероприятий,
направленных на этиологические факторы
развития и профилактику гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы у пострадавших с позвоночно-спинальной травмой, оптимизацию
условий для течения регенеративных процессов при применении лимфотропной
антибактериальной, иммуностимулирующей
и NО-терапии [1, 5, 6, 9]. В качестве критерия
эффективности проводимой терапии, наряду
с клиническими и лабораторными данными,
рассматривался уровень гистамина в мазках
из уретры.
Материал и методы
Пострадавшие с позвоночно-спинальной
травмой были разделены на две группы. Контрольную группу составили пациенты с позвоночно-спинальной травмой, которым
проводилась традиционная терапия гнойновоспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы (59 человек). В основную группу вошли пострадавшие с нарушением функции тазовых органов, которым
проводилось комплексное лечение с приме-
нением лимфотропной антибактериальной,
иммуностимулирующей и NО-терапии (27
человек).
Авторы использовали ципрофлоксацин –
противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов.
Фторхинолоны – это антибиотики, обладающие широким спектром действия. Активны
в отношении грамотрицательных микроорганизмов (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp.,
Morganella morganii, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Haemophilus influenzaе),
а также в отношении некоторых грамположительных бактерий, в частности, Staphylococcus spp. Фторхинолоны активны в отношении
микроорганизмов, продуцирующих бета-лактомазы. К фторхинолонам нечувствительны
анаэробные бактерии, малочувствительны
энтерококки. Фторхинолоны выводятся почками (до 80% принятой дозы, за счет канальцевой секреции) [3, 7, 10]. Наиболее активны
в отношении грамотрицательных бактерий
(гонококков, кишечной палочки, протей,
клебсиелл и др.), которые чаще всего вызывают воспаление нижних мочевых путей.
Ципрофлоксацин хорошо выводится мочой
(до 50–70% принятой дозы), что обуславливает высокий терапевтический эффект при лечении инфекций нижних мочевыводящих
путей [7].
Изучалась кинетика ципрофлоксацина
при стандартном внутривенном введении
и при лимфотропном введении препарата
в модификации И.В. Яремы [9]. Антибиотик
вводили в подкожную жировую клетчатку
бедра на границе средней и нижней трети по
медиальной поверхности. Препарат c помощью инфузоматора вводили в подкожную
клетчатку со средней скоростью 10–15 капель
в минуту, после чего сразу начинали чередующийся механический лимфатический массаж
в течение 30 мин. На нижнюю конечность
надевали чулок, на него – 8-секционную
манжету от автоматической компрессионной
установки «ЛИМФА Э». Пневмокомпрессия
осуществлялась последовательно от дистальной к проксимальной секции в режиме «нара-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
суток комплексного лечения, затем вводили
через сутки, то есть на 4, 6, 8-е и т. д. до 10 сут
(10 инъекций).
NO-терапию проводили с помощью аппарата «ПЛАЗОН». Режим воздействия – полностью охлажденным (до комнатной температуры) NO-содержащим газовым потоком
(NO-СГП), для получения которого манипулятор вставляется в гнездо встроенного
охладителя и подача NO-СГП к биоткани
осуществляется через силиконовую трубку
с установленным на ней металлическим
наконечником длиной 100 или 200 мм с диаметром выходного канала 0,7 мм. Обработку слизистой мочевого пузыря проводили
NO-содержащим газовым потоком 300 ppm
с экспозицией 10–15 с на 1 кв. см с помощью
насадки через двухходовой катетер, установленный через цистостому.
Содержание гистамина в уретре у спинальных больных с гнойно-воспалительными осложнениями мочевыделительной системы
определяли следующим образом. Исследовали мазки у 59 мужчин контрольной группы
и у 27 мужчин основной группы в возрасте от
18 до 24 лет. Забор выделений проводили из
уретры с последующим нанесением их на
предметное стекло и фиксацией эфиром.
Для выявления биогенных аминов применяли люминесцентногистохимический метод
Фалька-Хилларпа в модификации Е. М. Крохиной. Мазки изучали под люминесцентным
микроскопом «ЛЮМАМ-ИЗ». Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего
прибора.
Результаты и обсуждение
Концентрация ципрофлоксацина в моче
через 3 ч после внутривенного введения составила 73,1 мкг/мл, через 6 ч – 16,5 мкг/мл,
через 9 ч – 5,0 мкг/мл и к 15 ч после введения – 0,1 мкг/мл, что не является рабочей
терапевтической концентрацией препарата
(см. рисунок).
Таким образом, при внутривенном введении ципрофлоксацина в дозе 400 мг Т 1/2
в исследуемой фармакокинетической кривой
составил 6–9 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой составляет 9–15 ч.
При лимфотропном введении препарата
в дозе 400 мг на фоне NO-терапии получены
следующие результаты: через 3 ч концентрация ципрофлоксацина составила 9,3 мкг/мл,
через 6 ч – 14,7 мкг/мл, через 9 ч – 15,1 мкг/мл,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
стающая волна». Затем через 3, 6, 9, 12, 18, 24
и 36 ч проводили забор мочи. Ципрофлоксацин в дозе 400 мг вводили один раз в сутки,
затем через день в течение двух недель.
Концентрацию ципрофлоксацина в моче
определяли традиционным методом диффузии в агар (Навашин С. М. и соавт., 1982)
с использованием в качестве тест-микроба
Вас. Subtilis ТСС 8241.
В ходе комплексной терапии с целью иммунокоррекции применяли лимфотропное
введение полиоксидония.
Полиоксидоний имеет молекулярную массу от 60 000 до 100 000. Выпускается в виде
лиофилизированного порошка желтоватого
цвета во флаконах или ампулах по 0,003 г или
0,006 г, хорошо растворим в воде и новокаине.
Высокая эффективность полиоксидония связана с его влиянием на конкретные звенья
иммуногенеза, установленные в эксперименте и на практике: он активирует миграцию подвижных макрофагов тканей, их способность
фагоцитировать и переваривать патогенные
бактерии, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов
в реакциях антителообразования в ответ на
чужеродные антигены. В основе механизма
иммунокорригирующего действия лежит
прямая активация фагоцитов и естественных
киллеров, а также стимуляция антителообразования. Препарат увеличивает резистентность организма в отношении локальных
и генерализованных инфекций.
Полиоксидоний – это полимер, молекула
которого состоит из 1000 элементарных звеньев и включает большое количество слабо
заряженных N-оксидных групп. За счет этого
обеспечивается выраженный дезинтоксикационный эффект полиоксидония. Препарат повышает устойчивость мембран клеток
к цитотоксическому действию химических
веществ. Полиоксидоний характеризуется
высокой биодоступностью (89 %), достигая
максимальной концентрации в крови при
внутримышечном введении через 40 мин,
быстро распределяется по всем органам
и тканям. Период полураспределения в организме (быстрая фаза) занимает около 25 мин,
период полувыведения (медленная фаза) –
36,2 ч при внутримышечном и 25,4 ч при внутривенном введении. В организме препарат
подвергается биодеструкции и выводится
преимущественно почками. Препарат вводили лимфотропно в дозе 6 мг, предварительно
растворив содержимое флакона в 100 мл физиологического раствора, начиная со вторых
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мкг/мл
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Лимфотропное введение
Внутривенное введение
0
3
6
9
15
через 15 ч – 8,9 мкг/мл, через 18 ч – 6,2 мкг/мл,
через 36 ч – 1,8 мкг/мл (см. рисунок).
При лимфотропном введении препарата
период полувыведения составил 15–18 ч,
а общая площадь под фармакокинетической
кривой – 36 ч, с сохранением терапевтической концентрации к указанному времени.
В контрольной группе после лечения
сохранялся высокий уровень гистамина
(10,2 ± 1,12 ед.), вплоть до 7–10-го дня от
начала терапии. У пациентов основной группы наблюдалось снижение содержания гистамина уже к 4–5 дню (9,15 ± 1,27 ед.), а к
7–10 дню его уровень составлял 2,7 ± 0,74 ед.,
что близко к контрольным показателям, поскольку в норме количество гистамина варьируется от 1 до 2 ед.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Выводы
26
Анализ полученных данных показал, что
предпочтительнее применять лимфотропное
введение ципрофлоксацина на фоне NO-терапии, чем внутривенное, так как при однократном лимфотропном введении препарата
терапевтическая концентрация в моче сохраняется до 36 ч.
После окончания курса лечения с внутривенным введением антибиотика в отделяемом из уретры имеется тенденция к снижению содержания гистамина (10,2±1,12 ед.),
однако достоверных различий между этим
показателем и исходными данными нет
(р >0,05). Лимфотропное же введение ципрофлоксацина на фоне NO-терапии позволяет
практически полностью нормализовать концентрацию гистамина.
18
36
ч
Концентрация ципрофлоксацина
в моче при различных путях введения
Л И Т Е РАТ У РА
Выренков, Ю. Е. Экспериментально-клинические
аспекты влияния монооксида азота на лимфатическую систему при гнойно-воспалительных процессах / Ю. Е. Выренков, В. И. Москаленко, В. К. Шишло и др. // Вестник лимфологии. – 2006. – № 1.
2. Гайдар, Б. В. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / Б. В. Гайдар и др. – СПб.: Гиппократ, 2002.
3. Лопаткин, Н. А. Методические рекомендации по
лечению инфекций мочевыводящих путей / Н. А. Лопаткин, Л. С. Страчунский, О. Б. Лоран, С. В. Петров. – М., 1999.
4. Лопаткин, Н. А. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии / Н. А. Лопаткин, И. И. Деревянко // Рус. мед. журнал. – 1997. – Т. 5, № 24. – С. 2.
5. Лоран, О. Б. Лимфотропная терапия в практической урологии / О. Б. Лоран, А. Д. Коридзе,
Ю. И. Вторенко // Вестн. лимф. – 2007. – № 1. –
С. 17–20.
6. Шехтер, А. Б. Применение экзогенного монооксида
азота в медицине: медико-биологические основы,
клинико-морфологические аспекты, механизмы,
проблемы и перспективы. NО-терапия / А. Б. Шехтер, С. В. Грачев, З. П. Милованова и др. – М.,2001.
7. Яковлев, В. П. Рациональная антимикробная терапия / В. П. Яковлев, С. В. Яковлев. – М.: Литера,
2003. – С. 270–275.
8. Ярема, И. В. Лимфогенные методы в хирургии /
И. В. Ярема, Н. Н. Сильмонович, В. В. Евдокимов
и др. // Хирургия. – 1987. – № 1. – С. 112–114.
9. Ярема, И. В. Метод лекарственного насыщения
лимфатической системы / И. В. Ярема, И. А. Мержвинский, В. К. Шишло и др. // Хирургия. – 1999. –
№ 1. – С. 14–16.
10. Menday, A. P. Symptomatic vaginal candidiasis after
pinecillinam and norfloxacin treatment of acute
uncomplicated lower urinary tract infection / A. P. Menday // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2002. – Vol. 20,
№ 4. – P. 297–300.
1.
Поступила 17.09.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.728.3-007.234:615.832.3
О
СТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА,
ОСЛОЖНЕННЫЙ ВТОРИЧНЫМ СИНОВИТОМ:
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АРТРОСКОПИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИМФОТРОПНОЙ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И ОЗОНОТЕРАПИИ
А. Г. Нещасный*, Г. М. Кавалерский, О. Л. Зорохович
Филиал №1 ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Красногорск; ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Разработан способ комплексного лечения остеоартроза коленного сустава, осложненного
вторичным синовитом, с использованием артроскопии и лимфотропного введения озонированного физиологического раствора, газообразной озоно-кислородной смеси, нестероидных
противовоспалительных препаратов. Оценка эффективности лечения больных остеоартрозом коленных суставов, осложненным вторичным синовитом, названным выше способом
доказывает его преимущество перед традиционными методами лечения, что выражается
в увеличении срока ремиссии синовита и, что особенно важно, исключении применения глюкокортикостероидов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : остеоартроз, синовит, озон, лимфотропная терапия.
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа
заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими,
клиническими проявлениями и исходом,
в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща,
а также субхондральной кости, синовиальной
оболочки, связок, капсулы околосуставных
мышц. Вторичные воспалительные процессы и прежде всего синовит (СВТ), сопровождают течение ОА, играют значительную роль
как в формировании клиники болезни, так
и в дальнейшей деструкции суставных структур [4].
Развитие вторичного СВТ при ОА связано
с накоплением в суставе продуктов деграда* Адрес для переписки: e-mail: mizerdoc@mail.ru
ции хряща (фрагментов молекул протеогликанов и коллагена, мембран хондроцитов
и т. д.) [4]. В норме клетки иммунной системы
не контактируют с этими антигенами и поэтому распознают их как чужеродный материал. Это приводит к развитию иммунного
ответа, сопровождающегося хроническим
воспалением синовиальной оболочки. Формирование болевого синдрома при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов может быть связано с различными механизмами. Но основную роль среди них
играет, вероятно, раздражение расположенных в суставе нервных окончаний под влиянием вырабатываемых здесь медиаторов воспаления.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
The way of complex treatment of an osteoarthrosis of knee-joint, complicated with secondary synovitis using arthroscopy and lymphothropic infusion of ozonized saline solution, gaseous ozono-oxygen
mixture, non-steroid anti-inflammatory preparations was developed. The efficiency value of treatment of patients, suffered from osteoarthrosis of knee-joints with secondary synovitis, previously
introduced way, proves its advantage before traditional methods of treatment. That is expressed in the
increase of synovitis remission term and that is especially important – exclusion of glucocorticosteroid
application.
K e y w o r d s : osteoarthrosis, synovitis, ozone, lymphotropic therapy.
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
Активный синовит у больных с хроническим артритом сопровождается выработкой
протеолитических ферментов, которые опосредуют деструкцию сустава. Хронический
синовит при ОА – сам по себе результат деструктивного процесса. Однако и он, в свою
очередь, способен усугублять разрушение сустава. Поэтому подавление хронического
воспалительного процесса, по-видимому, может замедлять прогрессирование болезни не
только при хронических воспалительных заболеваниях суставов, но и при ОА.
Тактика местного лечения вторичного СВТ
определяется активностью локального патологического процесса и эффективностью предшествующей терапии. Как правило, больные
обращаются за помощью к травматологу-ортопеду при наличии выраженного болевого синдрома и значительных экссудативных проявлений воспалительного процесса. В этом
случае методом выбора является внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС).
Внутрисуставные инъекции ГКС в пораженный сустав показаны при ОА не чаще 2 раз
в год. Если возникает необходимость более частого их введения, то нужно пересматривать
всю терапию ОА у данного больного [4].
Особенности [11] локальной стероидной
терапии (ЛСТ) при ОА определяются следующими факторами:
1. Редкое применение ЛСТ вытекает из
отрицательного воздействия ГКС на хрящ
и субхондральную кость.
2. Системное воздействие ГКС проявляется в увеличении массы тела, АД, поражении
желудочно-кишечного тракта, развитии остеопороза – заболеваниях, которые часто как
сопутствуют самому ОА, так и обусловлены
его лечением.
3. ЛСТ показана и эффективна только при
обострении синовита, что вынуждает проводить врачом клиники четкий клинический
динамический мониторинг конкретного курируемого больного ОА.
4. Технически удалять жидкость из сустава
и вводить ГКС в его полость достаточно
сложно, так как деформированная суставная
щель сужена из-за развития остеофитов, капсула сустава фиброзно склерозирована, воспалительного экссудата в полости сустава при
ОА мало в сравнении с СВТ при первичных
артритах.
5. Действие пролонгированных ГКС при
ОА короткое. Если эффект ГКС при артритах сохраняется более 1 мес, то при ОА – в
течение не более 3 нед.
Кроме того, недостаточная эффективность
внутрисуставных инъекций во многих случаях может быть связана с относительной резистентностью к действию ГКС вследствие выработки большого количества провоспалительных цитокинов в очаге воспаления.
Чтобы избежать нежелательного воздействия
стимуляторов воспаления, накапливающихся
в суставах при вторичном СВТ, перед введением лекарственного препарата экссудат удаляют. Однако формирующиеся в суставе пролиферативные изменения и сгустки фибрина
зачастую препятствуют полноценной эвакуации синовиальной жидкости. Поэтому в целом ряде случаев полностью удалить ее при
пункции сустава не удается и остающиеся
в полости сустава провоспалительные факторы препятствуют действию лекарства. Практически полное удаление воспалительного
экссудата может быть достигнуто при промывании сустава большим количеством жидкости во время артроскопии (АС) [7, 9], которая
в 95–100% случаев также позволяет установить точную локализацию, характер и степень
внутрисуставных изменений, выполнить
шейверную хондропластику, артролиз, резецировать дегенеративные участки менисков,
удалить хондромные тела [2, 6, 7]. Промывание коленных суставов при АС дает возможность удалять из полости суставов продукты
деградации протеогликанов, коллагеновых
волокон и других хрящевых частиц, а также
цитокинов, что препятствует развитию воспалительных процессов в суставе, замедляет
процессы деградации матрикса хряща [7, 9].
АС позволяет проводить непосредственное
визуальное исследование воспаленной синовиальной оболочки пораженного сустава,
а также изучить рельеф синовии на всем ее
протяжении.
При использовании АС можно дифференцированно оценить характер изменения синовиальной оболочки (СО) у больных со
сходной клинической картиной заболевания.
Для регистрации наблюдаемых изменений
предложено несколько способов их полуколичественной оценки. По одному из таких
способов [14] сустав делят на пять областей
(заднюю, межмыщелковую, медиальную, латеральную и супрапателлярную). В каждой
зоне тяжесть поражения оценивают по четырем степеням: I – отсутствие признаков СВТ,
II – умеренная гиперемия без формирования
ворсин, III – умеренная гиперемия с умеренным формированием ворсин, IV – умеренная
или выраженная гиперемия с массивным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
быстро и пролонгированно насыщать биологические жидкости лекарственными препаратами (дозу большинства препаратов требуется
уменьшить в 2–3 раза по сравнению с обычными методами введения), корректировать
микроциркуляторные нарушения, прицельно
и рационально воздействовать на регионарную лимфатическую систему и пораженный
орган в пределах отдельной анатомической
области [5]. При этом стимулируется также
дренажная функция лимфатической системы, что позволяет более быстро и эффективно купировать СВТ при ОА [10].
Целью настоящей работы являлась оценка
эффективности лимфотропной терапии препаратами озона и кетонала после артроскопии у больных ОА коленных суставов с клинически и инструментально подтвержденным
синовитом.
Материал и методы
Под нашим наблюдением в 2004–2009 гг.
находилось 144 больных с ОА коленного сустава. Нами проведена оценка исходов лечения больных с ОА коленных суставов в двух
группах. В первую группу (основную) вошло
77 человек. После АС в послеоперационном
периоде этим пациентам проводилась лимфотропная терапия с применением препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (кетонал).
Во вторую группу (контрольную) вошло 67 человек. После АС они получали традиционное
консервативное лечение. В период наблюдения (до 24 нед) больным не рекомендовалось
принимать НПВП и гормональные препараты. При необходимости разрешалось принимать парацетамол в дозе 2,5–4 г/сут.
Клинические проявления СВТ при ОА
коленного сустава отражены в таблице 1.
Та б л и ц а 1
Распределение больных ОА коленного сустава
в зависимости от клинического проявления синовита
Синовит
Основная группа
Контрольная группа
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Отсутствует
27
18,7
25
17,4
52
36,1
Слабый
21
14,6
19
13,2
40
27,8
Умеренный
20
13,9
16
11,1
36
25,0
9
6,2
7
4,9
16
11,1
77
53,4
67
46,6
144
100,0
Значительный
В с е г о ...
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
формированием ворсин. Общий индекс представляет собой среднее арифметическое оценок пяти указанных областей. Кроме этого
выделяют четыре степени пролиферативных
изменений синовиальной оболочки коленного сустава. Первая – это утолщение синовии
без значительной ворсинчатой пролиферации. Вторую можно определить как появление на фоне утолщенной синовии очаговых
скоплений ворсин. При третьей степени ворсины покрывают большую часть синовии боковых отделов сустава, оставляя свободным
верхний. Четвертая степень характеризуется
диффузной ворсинчатой пролиферацией, которая охватывает все отделы сустава.
Большой интерес в плане лечения ОА представляет применение озона, который обладает
выраженным анальгетическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием,
улучшает микроциркуляцию, оптимизирует
про- и антиоксидантные системы, потенцирует
действие других лекарственных препаратов [8].
Традиционно для лечения ОА препараты озона применяются в виде внутрисуставного, периартикулярного введения озоно-кислородной смеси и внутривенного введения озонированного физиологического раствора [1, 8].
Новые возможности в лечении СВТ при
ОА в существенной мере связаны с разработкой методов стимуляции дренажной и транспортной функции лимфатической системы.
Этим условиям отвечает лимфотропный путь
введения препаратов [3, 12].
В связи с тем, что лимфатические сосуды
играют большую роль в морфофункциональной анатомии сустава как синовиальной среды, немаловажное значение приобретает способ введения лекарственных препаратов через лимфатические сосуды, и одним из таких
методов является лимфотропный [3,12]. Лимфотропное введение препаратов позволяет
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Морфологические изменения синовиальной оболочки
у больных остеоартрозом коленного сустава, выявленные при артроскопии
Отдел сустава, в котором наиболее выражены изменения СО
Степень
заболевания
ЗО
абс.
МО
ММО
%
абс.
%
абс.
ЛО
%
абс.
СПО
%
абс.
%
I
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
II
2
1,3
5
3,5
19
13,2
13
9,1
16
11,05
III
7
4,9
7
4,9
15
10,4
8
5,5
16
11,05
IV
5
3,5
6
4,1
7
4,9
5
3,5
13
9,1
14
9,7
18
12,5
41
28,5
26
18,1
45
31,2
Всего...
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
П р и м е ч а н и е . ЗО – задний отдел, ММО – межмыщелковый отдел, МО – медиальный отдел, ЛО –
латеральный отдел, СПО – супрапателлярный отдел. Степени: I – отсутствие признаков синовита, II –
умеренная гиперемия без формирования ворсин, III – умеренная гиперемия с умеренным формированием
ворсин, IV – умеренная или выраженная гиперемия с массивным формированием ворсин.
30
При клиническом обследовании СВТ отсутствовал у 52 (36,1%) больных, у 40 (27,8%) выявлен слабый, а у 52 (36,1%) – умеренный и значительный СВТ.
Всем больным выполнена артроскопия.
При АС изменения СО обнаружены у всех
обследованных больных ОА коленного сустава, при этом II степень заболевания выявлена у 55 (38,15%), III степень – у 53 (36,75%)
и IV степень – у 36 (25,1%) больных (табл. 2).
Более выраженные изменения в СО мы наблюдали в медиальном отделе коленного сустава у 41 (28,5%) больного и в супрапателлярном отделе – у 45 (31,2%) пациентов. Сопоставление результатов выявления признаков
СВТ при клиническом обследовании (у 92
(63,9%) больных) и при использовании
АС (у 144 (100%) больных) говорит о том, что
АС позволяет выявить патологические изменения в СО до начала клинических проявлений СВТ (рис. 1).
В процессе лечения всем больным основной и контрольной групп были выполнены:
стандартная артроскопия, при которой уточняется диагноз; хондрнекрэктомия; дебридмент; хондропластика; при необходимости –
биопсия, суставной лаваж. В дальнейшем
лечение больных контрольной группы проводилось по предложенному нами способу.
Перед завершением операции, под визуальным контролем, через операционные троакарные отверстия, интракапсулярно в области боковых стенок сумки надколенника устанавливается два катетера диаметром 1 мм
(рис. 2). Зоны установки катетеров выбраны
с учетом большого числа поверхностно расположенных (по отношению к полости суста-
ва) лимфатических сосудов синовиальной
оболочки коленного сустава. После наложения швов на троакарные раны через каждый
катетер интракапсулярно вводится по 20 мл
озоно-кислородной смеси с концентрацией
озона 5 мг/л (рис. 3).
В послеоперационной палате проводится
лимфотропное введение 100 мг кетонала на
200,0 мл физиологического раствора. Процедура состоит из двух этапов. Первый этап заключается в инфузии раствора с помощью системы для капельного введения через иглу
(длина 6–8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную клетчатку передненаружной поверхности бедра. Скорость введения – 30–40 капель в минуту. На втором этапе, после окончания подкожного введения лекарственного
препарата, на конечность надевают восьмисекционную манжету от автоматического
пневмомассажера типа «ЛИМФА-Э» (рис. 4).
Пневмокомпрессию осуществляли в режиме
«нарастающая волна» (рис. 5). Задаваемые параметры работы следующие: давление в манжетах 80–100 мм рт. ст., длительность цикла
30–40 с. Длительность сеанса 30–40 мин.
На следующий день проводили лимфотропное введение 200,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе 2,0 мг/л. Данные введения проводят с суточным интервалом, курс терапии
составляет 5–7 дней. Лечение больных контрольной группы проводилось по общепринятым методикам.
Клиническое обследование больных с использованием указанных выше критериев
проводили через 4, 12 и 24 нед после окончания лечения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. Интракапсулярная установка иглы
Рис. 3. Введение озоно-кислородной газовой смеси
Рис. 4. Пневмомассажер типа «ЛИМФА-Э»
Рис. 5. Пневмокомпрессия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Рис. 1. Морфологические изменения синовиальной оболочки при остеоартрозе коленного сустава: а – IV
степень; б – III степень
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Динамика синовита на фоне терапии
После лечения
Синовит
До лечения
4 нед
12 нед
24 нед
Основная группа (n=77)
Отсутствует
Слабый
Умеренный
Выраженный
27 (35,1%)
21 (27,3%)
20 (26,0%)
9 (11,6%)
Отсутствует
Слабый
Умеренный
Выраженный
25 (37,3%)
19 (28,4%)
16 (23,8%)
7 (10,5%)
61 (79,2%)
11 (14,3%)
5 (6,5%)
–
60 (77,9%)
13 (16,9%)
4 (5,2%)
–
58 (75,3%)
12 (15,6%)
6 (7,8%)
1 (1,3%)
39 (58,2%)
17 (25,4%)
9 (13,4%)
2 (3,0%)
31 (46,3%)
21 (31,3%)
10 (14,9%)
5 (7,5%)
Контрольная группа (n=67)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Результаты и обсуждение
32
Динамика признаков СВТ в процессе наблюдения отображена в таблице 3. До лечения в основной группе признаки СВТ отсутствовали у 27 (35,1%) больных ОА коленного
сустава, у 50 (64,9%) присутствовали признаки СВТ разной степени выраженности. Через
4 нед после лечения СВТ наблюдался только
у 16 (20,8%) больных, через 12 нед – у 17
(22,1%) и к 24-й нед – у 19 (24,7%) больных.
В контрольной группе до лечения мы выявили признаки СВТ разной степени выраженности у 42 (62,7%) больных ОА коленного
сустава и отсутствие его у 25 (37,3%). Через
4 нед после лечения наличие СВТ отмечено
у 26 (38,8%) больных, а увеличение количества больных с признаками СВТ отмечено уже
к 12-й нед наблюдения, что составило 28
(41,8%) пациентов, к 24 нед признаки СВТ
были выявлены уже у 36 (53,7%) пациентов.
В период лечения больные основной группы получали в среднем около 100 мг кетонала
в течение 2 сут, контрольной группы – 200 мг
в сутки. За весь период наблюдения 44 больных основной и 29 больных контрольной
группы не использовали НПВП. ГКС не применяли. Помимо этого у 22 пациентов основной и 16 пациентов контрольной группы за
период наблюдения не было потребности
в приеме анальгетиков (парацетамола).
41 (61,2%)
14 (20,9%)
10 (14,9%)
2 (3,0%)
купировать синовит при ОА коленного сустава
и, что особенно важно, без применения ГКС.
2. Эффективность лимфотропного способа высоко оценена как исследователями, так
и пациентами, что свидетельствует не только
о выраженном лечебном действии данного
метода введения препаратов, но и о комфортности их применения.
3. При лимфотропном методе введения
препаратов озона и НПВП доза последних
снижается в 4 раза, что особенно актуально
у пациентов, имеющих НПВП-индуцированную гастропатию и другие побочные эффекты, вызванные приемом НПВП.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Выводы
1. Применение лимфотропного метода
введения препаратов позволяет более эффективно и на более длительный срок, чем при
традиционных способах введения препаратов,
6.
Гречко, В. Н. Применение озона в комплексном лечении больных с остеоартрозом крупных суставов /
В. Н. Гречко, А. А. Диденко, Л. А. Фомина // Озон
в биологии и медицине. – Н. Новгород, 2003. –
С. 232–233.
Иванников, С. В. Лазерная артроскопическая хирургия. Дегенеративно-дистрофические поражения
коленного сустава / С. В. Иванников, О. В. Оганесян, Н. А. Шестерня. – М.: Бином. Лаборатория
знаний, 2002. – 160 с.
Кавалерский, Г. М. Лимфатическая терапия в травматологии / Г. М. Кавалерский, Ю. Е. Выренков. –
М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 134 с.
Клинические рекомендации. Ревматология / Под
ред. Е. Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. –
С. 99–111.
Колобов, С. В. Основы регионарной иммунотерапии (Иммуномодулирующая терапия заболеваний
органов дыхания и пищеварения) / С. В. Колобов,
И. В. Ярема, О. В. Зайратьянц. – М.: ГОУ ВУНМЦ
МЗ РФ, 2001. – 184 с.
Корнилов, Н. Н. Хирургическое лечение больных
с изолированными проявлениями дегенеративнодистрофических заболеваний коленного сустава:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. Н. Корнилов. –
СПб, 2004.
7. Лучихина, Л. В. Артроз / Л. В. Лучихина. – М.:
НПО «Медицинская энциклопедия» РАМН:
ЗАО «ШИКО», 2001. – 168 с.
8. Масленников, О. В. Руководство по озонотерапии / О. В. Масленников, К. Н. Конторщикова. – Н. Новгород: Вектор ТиС, 2005. –
272 с.
9. Олюнин, Ю. А. Хронический синовит в ревматологии.
Оценка активности и тактика лечения / Ю. А. Олюнин // Рус. мед. журнал. – 2005. – Т. 13, № 8. –
С. 548–551.
10. Тихоненков, С. Н. Лечение неинфекционных синовитов методом стимуляции естественного дренирования коленного сустава / С. Н. Тихоненков,
Г. М. Дубровин, П. Н. Ковалев и др. // Человек и
11.
12.
13.
14.
его здоровье: сборник научных трудов. – Курск,
2000. – С. 112–114.
Хитров, Н. А. Современные пути лечения остеоартроза / Н. А. Хитров // Рус. мед. журнал. – 2009. –
Т. 17, № 21. – С. 1453–1457.
Ярема, И. В. Метод лекарственного насыщения
лимфатической системы / И. В. Ярема, И. А. Мержвинский, В. К. Шишло и др. // Хирургия. – 1999. –
№ 1. – С. 14–16.
Ghosh, P. Osteoarthritis, genetic and molecular mechanisms / P. Ghosh, M. Smith // Biogerontology. – 2002. –
Vol. 3. – P. 85–88.
Paus, A. C. Arthroscopic evaluation of the synovial lining before and after open synovectomy of the knee joint
in patients with chronic inflammatory joint disease /
A. C. Paus, J. A. Pahle // Scand. J. Rheumatol. –
1990. – Vol. 19. – P. 193–201.
Поступила 17.09.2010
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 577.1:616.62:611.018+616.428
В
ЛИЯНИЕ БИОМАТЕРИАЛА КОЛЛОСТ
НА СОСТОЯНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
В УСЛОВИЯХ ИММУНОДЕФИЦИТА
(экспериментальное исследование)
О. Б. Лоран, Л. А. Синякова, А. В. Серегин, В. К. Шишло*,
Н. Е. Твердохлебов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
The influence of collagen (Collost) on the state of bladder conjunctive tissue and regional lymph glands
in conditions of immunodeficiency was studied. For the first time it is given the value of possibility
of “Collost” biomaterial application in operative treatment of patients with complex urinary fistulas.
K e y w o r d s : complex urinary fistulas, Collost biomaterial, graft, immunodeficiency.
Лечение больных со сложными мочевыми
свищами до настоящего времени является
крайне трудной задачей и осуществляется
только оперативными методами, главная
цель которых – восстановление мочеиспускания естественным путем [3].
* Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
Важнейшими условиями успешного закрытия большинства сложных мочевых свищей
являются иссечение свищевых отверстий до
здоровых, хорошо кровоснабжаемых тканей,
их ушивание или закрытие трансплантатом,
а также создание так называемой барьерной
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
В работе исследовано влияние коллагена (Коллоста) на состояние соединительной ткани
мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментально созданного
иммунодефицита. Также впервые дана оценка возможности использования биоматериала
Коллост при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сложные мочевые свищи, биоматериал Коллост, трансплантат, иммунодефицит.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зоны между свищевыми отверстиями с использованием брюшины, сальника, жировой
и мышечной ткани [8, 9, 10]. Несмотря на соблюдение всех этих условий, эффективность
операций при сложных мочевых свищах остается невысокой. Частота рецидивов свищей,
по данным разных авторов, варьирует от 15
до 70% [6, 7]. Все это побуждает к разработке
и усовершенствованию оперативных методов
лечения данной категории больных, поиску
новых биологических материалов, применение которых при оперативных вмешательствах у этих больных позволило бы добиться
желаемой цели. Нами впервые при оперативном вмешательстве у больных со сложными
мочевыми свищами был использован биоматериал Коллост, представляющий собой коллаген I типа. Прежде чем применить данный
препарат у больных со сложными мочевыми
свищами, нами была проведена экспериментальная работа.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке влияния коллагена (Коллоста)
на состояние соединительной ткани мочевого
пузыря и регионарные лимфатические узлы
в условиях иммунодефицита.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Материал и методы
34
Материалом для исследования явились экспериментальные животные – крысы (самки)
с исходной массой тела 270–300 г. Животные
содержались в виварии РМАПО, работу с ними
проводили на базе отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии. Все животные
были разделены на 3 группы (см. таблицу).
В 1-ю группу вошли 3 интактные крысы;
во 2-ю – 12 крыс, у которых воспроизводили
модель иммунодепрессии посредством введения преднизолона; в 3-ю группу – 9 крыс
с воспроизведенной моделью иммунодепрессии, которым имплантировали мембрану
Коллост в зону предварительно вскрытой передней стенки мочевого пузыря.
Забор биологического материала осуществляли через 10, 30 и 60 сут от начала эксперимента в 3-й группе животных и через
3, 7, 15, 30 сут от начала эксперимента –
во 2-й группе.
Известно, что особенностью больных со
сложными мочевыми свищами является угнетение защитных сил организма, возникающее
вследствие полиорганных нарушений, вызванных длительно текущим заболеванием,
а также применением различных методов
лечения, таких как лучевая и химиотерапия.
Так, по данным литературы, пострадиационные повреждения в мочевом пузыре появляются вследствие склероза сосудов и атрофии
нервных элементов, нарушающих трофику
тканей на фоне снижения общей резистентности организма. Присоединение вторичной
инфекции, нейроэндокринные и психические расстройства угнетают репаративную
регенерацию, способствуя развитию деструктивных изменений в стенке мочевого пузыря
и тем самым усугубляя течение болезни.
У больных с мочевыми свищами гнойно-воспалительной этиологии преобладают процессы угнетения всех звеньев иммунитета,
то есть имеет место состояние выраженного
иммунодефицита [2, 3].
Иммунокомпетентные клетки, составляющие лимфоидную ткань организма, в своих
периферических звеньях располагаются
концентрированно в лимфатических узлах
и диффузно в слизистой оболочке внутренних органов, в том числе мочевыводящих путей. В структуре стенки мочевого пузыря под
базальной мембраной переходного эпителия
в слизистой и подслизистой оболочках расположена ассоциированная с этими тканями
лимфоидная ткань. У больных с мочевыми
свищами она подвергается качественным изменениям, а именно: в составе этой клеточной популяции начинают преобладать Т-супрессоры, которые в свою очередь угнетают иммунологическую реактивность. Таким
Дизайн эксперимента
Сроки забора биологического материала, сут
Количество
животных
3
7
10
15
30
60
1 группа – интактные животные
3
–
–
–
–
–
–
2 группа – воспроизведение модели
иммунодепрессии
12
3
3
–
3
3
–
3 группа – имплантация Коллоста
на фоне иммунодепрессии
9
–
–
3
–
3
3
Экспериментальная группа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в
б
г
образом, происходит нарушение местного
иммунитета, что выражается в возникновении иммунодефицита [4]. В связи с этим при
проведении эксперимента мы решили предварительно создать условия иммунодефицита
до того момента, когда будет воспроизведено
нарушение целостности стенки мочевого пузыря и выполнена имплантация Коллоста.
Методы создания иммунодефицита у экспериментальных животных (белых крыс) подробно изложены в диссертационных работах
кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии под руководством проф.
Ю. Е. Выренкова. Так, по данным Ю. Г. Антроповой [1], иммунодефицит у крыс можно
вызвать путем дренирования грудного протока, тимэктомии, а также введением кортикостероидов, что является наиболее простым
и действенным методом.
Для достижения иммунодепрессивного состояния из группы глюкокортикостероидов
нами был выбран преднизолон, чье действие
характеризуется выраженным иммунодепрессивным эффектом. Известно, что преднизолон часто используется в качестве иммуносупрессанта в трансплантологии при аутоиммунных и аллергических заболеваниях.
Воздействие преднизолона вызывает изменения в структуре и функциях лимфатических
узлов экспериментальных животных. Данное
Рис. 1. Этапы имплантации препарата Коллост в зону поврежденной стенки мочевого пузыря
экспериментального животного: а – мобилизованный мочевой пузырь экспериментального
животного (указано стрелкой);
б – мочевой пузырь взят на
держалки; в – стенка мочевого пузыря ушита после предварительного нарушения ее целостности; г – на линию швов уложена мембрана Коллоста (указано
стрелкой)
воздействие, бесспорно, можно охарактеризовать как иммунодепрессивное, так как оно вызывает дефицит как самих иммунокомпетентных клеток в лимфатических узлах, так и их
предшественников, а также дефицит по таким
важным иммунологическим функциям, как
иммуноцитопоэтическая и рециркуляционная. Влияние преднизолона на лимфатические
узлы вызывает состояние иммунодефицита,
частично самокомпенсирующееся в течение
30 сут после воздействия препарата [1].
Мы вводили преднизолон внутримышечно
в дозе 4 мг на 1 кг массы тела животного.
Операцию по имплантации Коллоста осуществляли следующим образом: обезболивание проводили с использованием 1% раствора хлоралгидрата, который вводили внутрибрюшинно из расчета 1 мл на 300 г массы тела
крысы. Начало действия препарата наблюдалось через 5–10 мин после введения, продолжительность его действия составляла 1–1,5 ч.
Соблюдая правила асептики и антисептики,
нижнесрединным разрезом мобилизовывали
мочевой пузырь, который брали на держалки
и вскрывали. После ушивания мочевого пузыря на линию швов укладывали мембрану
Коллоста. Рану послойно ушивали. Продолжительность операции составляла в среднем
30 мин. Основные этапы операции представлены на рисунке 1.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
а
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Забор материала у животных 2-й группы
с целью подтверждения состояния иммунодефицита производили через 3, 7, 15 и 30 сут
от момента введения преднизолона. Материалом для исследования послужили регионарные лимфатические узлы (тазовые и брыжеечные). С целью выявления пролиферативной
активности лимфоцитов в лимфатических узлах мы использовали иммуногистохимические методы. С целью определения влияния
Коллоста на ткани мочевого пузыря и регионарные лимфатические узлы мы использовали иммуногистохимические и электронномикроскопические методы исследования.
Для оценки достижения состояния иммунодефицита мы вычисляли индексы митотической и миграционной активности.
Эти индексы могут снижаться, иногда до нуля, при иммунодепрессивных состояниях
и при первичных иммунодефицитах. Они
значительно повышаются при антигенной
стимуляции [1].
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Результаты
36
Лимфатические узлы у экспериментальных
животных уже на 3-и сут после воздействия
преднизолоном отличаются от таковых в контрольной группе. Заметно запустевание всех
зон лимфатических узлов, хотя более отчетливо это проявляется в мозговых тяжах. В лимфатических фолликулах можно наблюдать
уменьшение количества клеток с фигурами
митозов, то есть большая часть фолликулов
переходит из стадии активного функционирования (ст. II, III) в следующую, IV стадию, которая рассматривается как атрофия фолликула. В синусах отмечено появление единичных
лимфоцитов с измененной структурой, проявляющейся разрыхлением хроматина, нечеткими контурами ядра, что свидетельствует
о цитолитическом действии преднизолона
в высоких дозах на лимфоциты. Этот процесс
продолжается и на 7-е сут после воздействия,
когда наблюдаются лишь единичные неатрофированные фолликулы. В паракортикальной
зоне структурных перестроек не отмечено,
хотя также можно отметить обеднение этой
зоны лимфоидными элементами, значительное сокращение количества мигрирующих через стенку ПКВ лимфоцитов и в некоторых
случаях истончение стенки ПКВ. К 15-м сут
появляются новые первичные фолликулы при
наличии некоторого количества вторичных.
К 30-м сут морфологическая картина лимфатических узлов экспериментальных животных
практически не отличается от таковой у животных группы контроля.
Морфометрический анализ лимфатических узлов экспериментальных животных верифицировал видимое на глаз обеднение
лимфоидными элементами. Наиболее сильно
это проявляется в брыжеечных лимфатических узлах. В тазовых лимфатических узлах
также отмечается снижение показателей объемной плотности лимфоидных элементов,
особенно лимфобластов.
Во всех лимфатических узлах индекс митотической активности снижен почти в 2 раза.
Индекс миграции в брыжеечных лимфатических узлах снижается почти в 3,5 раза,
в тазовых – в 2,5–3,0 раза. Со временем
наблюдается восстановление количественных показателей, однако полного восстановления изучаемых показателей функционального состояния лимфоцитов даже к 30-м сут
не отмечено, хотя к этому сроку объемная
плотность лимфобластов даже превышает
контрольные величины, тогда как индекс
миграции все еще снижен во всех лимфатических узлах (рис. 2, 3).
Анализируя данные проведенного исследования, мы пришли к выводу, что для поддержания состояния иммунодефицита у белых
крыс в течение 1–2 нед необходимо проводить
инъекции преднизолона через каждые 10 сут.
Анализ данных, полученных с помощью
иммуногистохимии и электронной микроскопии, показал, что через 10 дней от начала эксперимента изменился рельеф переходного
эпителия мочевого пузыря в зоне повреждения мочевого пузыря и имплантации Коллоста, заметно увеличилось в популяции число
клеток фибробластического ряда, в основном
фибробластов, имеющих звездчатую форму
(рис. 4, а). При окраске их моноклональными
антителами типа PCNI обращает внимание их
выраженная митотическая активность. Так,
в поле зрения микроскопа при стандартном
увеличении, пролиферативная активность
фибробластов составила 4,11±0,43 абсолютных единиц, а через 10 дней от начала опыта
митотическая активность в популяции этих
клеток увеличилась в 3 раза и составила
12,68±1,73 абсолютных единиц. Кроме того,
подобные результаты в количественном отношении были обнаружены нами и в рыхлой волокнистой неоформленной соединительной
ткани подслизистой и слизистой оболочек
мочевого пузыря (рис. 4, б).
Также нами была исследована пролиферативная активность клеток лимфоидного ряда
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
абс.
4
абс.
14
3,5
12
3
10
2,5
8
2
6
1,5
4
1
2
0,5
0
0
3-и
7-е
15-е
Сутки
1-я группа (контроль)
а
3-и
30-е
2-я группа
7-е
15-е
Сутки
30-е
1-я группа (контроль)
б
2-я группа
Рис. 2. Изменение показателей процессов иммуноцитопоэза и рециркуляции в брыжеечных лимфатических
узлах после воздействия преднизолоном: а – индекс митотической активности; б – индекс миграции
абс.
12
абс.
3
10
2,5
8
2
6
1,5
4
1
2
0,5
0
3-и
а
7-е
15-е
Сутки
1-я группа (контроль)
0
30-е
2-я группа
б
3-и
7-е
15-е
Сутки
1-я группа (контроль)
30-е
2-я группа
Рис. 3. Изменение показателей процессов иммуноцитопоэза и рециркуляции в тазовых лимфатических узлах
после воздействия преднизолоном: а – индекс митотической активности; б – индекс миграции
1
2
2
а
б
Рис. 4. Рельеф эпителия мочевого пузыря экспериментального животного через
10 сут от начала опыта: а –
фибробласты соединительной ткани в наружной оболочке мочевого пузыря (1 –
соединительная ткань, 2 –
фибробласты). СЭМНП,×320;
б – фибробласты соединительной ткани в составе слизистой оболочки мочевого
пузыря (1 – слизистая оболочка, 2 – фибробласты).
СЭМНП, × 300
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
1
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
регионарных лимфатических узлов (лимфатические узлы малого таза). Она составила к 10
сут от начала эксперимента 12,43±2,11 абсолютных единиц в поле зрения, что соответствует показателям митотической активности
интактных животных.
Таким образом, воздействие Коллоста на
фоне модели иммунодефицита свидетельствует о стимуляции им иммуногенеза и клеток
фибробластического ряда соединительной
ткани.
Через месяц от начала эксперимента в зоне
повреждения мочевого пузыря и имплантации Коллоста визуально дефект закрыт эпителиальными клетками, соответствующими
плоскому эпителию в виде монослоя. Дефекта клеток не обнаружено, а в отдельных участках заметно наползание эпителиального пласта, как бы создающее картину переходного
эпителия (рис. 5).
С наружной части мочевого пузыря отмечена хорошо развитая соединительнотканная
основа с элементами мембраны Коллоста
(рис. 6).
В соединительной ткани в зоне имплантации Коллоста обнаружена выраженная пролиферативная активность фибробластов (рис. 7),
которая в количественном выражении составила 11,74 ± 2,01 абсолютных единиц в поле
зрения.
2
1
Рис. 5. Рельеф эпителия мочевого пузыря экспериментального животного в зоне повреждения через
1 мес после начала опыта. Стрелкой обозначены
эпителиальные клетки. СЭМНП, × 360
1
Рис. 6. Фрагменты имплантированного Коллоста на
фоне соединительной ткани экспериментального
животного через 1 мес от начала опыта: 1 – Коллост;
2 – соединительная ткань. СЭМНП, × 180
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
1
38
2
Рис. 7. Фибробласты соединительной ткани экспериментального животного через 1 мес от начала
опыта: 1 – соединительная ткань; 2 – фибробласты.
СЭМНП, × 360
Рис. 8. Рельеф переходного эпителия мочевого пузыря экспериментального животного через 2 мес от начала эксперимента. Стрелкой указаны клетки переходного эпителия. СЭМНП, × 200
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
3
2
с одной стороны, создает условия уплотнения тканей в данной зоне, а с другой – стимулирует активность соединительной ткани
переходного эпителия мочевого пузыря
и иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов, способствуя заживлению.
Результаты экспериментальной работы
делают перспективным использование биоматериала Коллост при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами.
Л И Т Е РАТ У РА
В регионарных лимфатических узлах митотическая активность лимфоцитов составила 13,17 ± 1,44 абсолютных единиц в поле зрения, что соответствует показателям контрольной группы животных и даже в некотором
плане превышает их показатели. Однако эти
данные не могут быть достоверными (р>0,05).
Через 2 мес от начала эксперимента в зоне
дефекта переходный эпителий мочевого пузыря представлен типичными клетками,
практически не отличающимися от таковых
у интактных животных (рис. 8).
В соединительной ткани в зоне имплантации Коллоста заметны его отдельные фрагменты на фоне соединительной ткани с обилием клеток фибробластического ряда (рис. 9).
Их пролиферативная активность в количественном отношении составила 6,37 ± 0,81 абсолютных единиц в поле зрения, что превышает
показатели митотической активности фибробластов животных контрольной группы.
Митотическая активность лимфоцитов
в регионарных лимфатических узлах соответствовала нормальным показателям и составила
10,81±1,24 абсолютных единиц в поле зрения.
Выводы
Таким образом, можно констатировать
факт, что на фоне экспериментального иммунодефицита имплантация Коллоста в месте повреждения стенки мочевого пузыря,
Антропова, Ю. Г. Функциональная морфология
лимфатических узлов при эндолимфатическом
введении тактивина: автореф. дис. … канд. биолог.
наук / Ю. Г. Антропова. – М., 1992.
2. Зайцев, А. В. Оперативное лечение пострадиационных пузырно-влагалищных свищей у женщин:
дис. … канд. мед. наук / А. В. Зайцев. – М., 1989. –
164 с.
3. Кан, Д. В. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза /
Д. В. Кан, В. И. Пронин. – М.: Медицина, 1988. –
256 с.
4. Колобов, С. В. Основы региональной иммунотерапии / С. В. Колобов, И. В. Ярема, О. В. Зайратянц. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 181 с.
5. Краснопольский, В. И. Генитальные свищи /
В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова. – М.: МЕДпресс, 2001. – 192 с.
6. Липский, В. С. Причины и патогенез акушерских
пузырно-влагалищных свищей / В. С. Липский,
В. А. Спирин, В. М. Попков, А. А. Шостак //
Новые технологии в медицине: сборник научных
трудов. – Изд-во Саратовского мед. ун-та, 1999. –
С. 100–101.
7. Лоран, О. Б. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных
свищей / О. Б. Лоран, Л. М. Гумин, А. В. Зайцев,
В. С. Липский // Урология. – 2000. – № 4. –
С. 41–42.
8. Horch, R. E. Bilateral pedicled myocutaneos vertical
rectus abdominis muscle flaps to close vesicovaginal and
pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and
perineal reconstruction in irradiated pelvic wounds /
R. E. Horch, G. Gitsch, W. Schultze-Seemann //
Urology. – 2002. – Vol. 60, № 3. – P. 502–507.
9. Kovac, S. R. Advances in reconstructive vaginal surgery / S. R. Kovac, C. W. Zimmerman. – LIPPINCOTT
WILLIAMS & WILKINS. – 2007. – P. 339–347.
10. Pushkar, D. Salient aspects in vaginal surgery for urologists / D. Pushkar, D. D. Ridder // Eur. Urol. Today. –
2007. – Vol. 19, № 3. – P. 16.
1.
Поступила 17.09.2010
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Рис. 9. Популяция фибробластов соединительной ткани стенки мочевого пузыря экспериментального животного с фрагментом Коллоста через 2 мес от начала эксперимента: 1 – фибробласты; 2 – соединительная ткань; 3 – фрагмент Коллоста. СЭМНП, × 300
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 591.85:612.014.461
О
ТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ВОДЫ, ОЧИЩЕННОЙ ОТ ДЕЙТЕРИЯ,
НА ЛИМФОИДНУЮ ТКАНЬ СЕЛЕЗЕНКИ
МЫШЕЙ В ПОСТРАДИАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
М. Р. Сапин, Д. Е. Григоренко*, Б. С. Федоренко
Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
На гистологических срезах селезенки мышей BALB/c изучена перестройка цитоархитектоники в В- и Т-зонах органа (в центрах размножения лимфоидных узелков и в периартериальной
лимфоидной муфте) при употреблении легкой воды в течение 2 мес в отдаленный период
(через 1, 7, 15 и 30 сут) после гамма-облучения в дозе 50 рад. Выявлено, что в селезенке мышей
при употреблении легкой воды, по сравнению с действием дистиллированной минерализованной воды, зоны созревания Т-клеток (периартериальные лимфоидные муфты) являются более
устойчивыми к облучению, чем В-зоны. В пострадиационный период (на 15 и 30-е сут) восстановление цитоархитектоники структурных зон селезенки наиболее активно протекает
после употребления легкой воды, очищенной от дейтерия, чем при употреблении дистиллированной воды, что свидетельствует о ее иммуномодулирующих свойствах.
К л ю ч е в ы е с л о в а : легкая вода, пострадиационный период, лимфоцитопоэз.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Cytoarchitectonics rearrangement in B- and T-zones of the organ (in the lymph nodes germinal
centers and in periarterial lymphoid muff) on application of light water (during 2 months in the late
period (within 1, 7, 15 and 30 days) after gamma irradiation in the dose of 50 rad was studied on
splenic histologic section of mice BALB/c. It was revealed that T-cells maturation zones in the mice
spleen (periarterial lymphoid muffs) are more stable to irradiation than B-zones when light water is
used as compared to distilled water. During postirradiation period (on the 15th and 30th day) splenic
cytoarchitectonics structural zones restoration is more active when light water cleared of deuterium
is used as compared to distilled water suggesting its immunomodulatory properties.
K e y w o r d s : light water, postirradiation period, lympho(cyto)poiesis
40
Для обеспечения радиационной безопасности экипажа космонавтов ведется поиск
немедикаментозных средств повышения общей резистентности облученного организма
[11, 13]. Замечено, что существенное влияние
на радиочувствительность млекопитающих
оказывает концентрация в водной среде организма тяжелого стабильного изотопа водорода – дейтерия [20]. В экстремальных условиях
организм в первую очередь избавляется от тяжелых изотопов, в том числе от дейтерия
и кислорода-18 [1, 3]. Установлено, что клетки животных организмов выживают при концентрациях тяжелой воды, не превышающих
* Адрес для переписки: e-mail: dinagrigorenko@yahoo.com
35% [1, 9, 19]. Высокое содержание дейтерия
в воде отрицательно воздействует на биосистемы всех жизненно важных соединений,
в том числе на цепочки РНК и ДНК, что при
делении клеток увеличивает число генетических дефектов [13]. При накоплении дейтерия
в клетках организма замедляются процессы
проведения нервных импульсов и скорость
каталитических (энзимных) реакций, которые в тяжелой воде протекают в 6 раз медленнее, чем в легкой воде [3, 13].
После очищения обычной воды содержание в ней стабильного изотопа водорода – дейтерия снижается в 1,5–2 раза [13]. По данным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
Эксперимент проведен на базе Института
медико-биологических проблем РАН. Изучены селезенки мышей-самцов BALB/с 3-месячного возраста в 3 группах животных. Первая (опытная) группа мышей в течение 2 мес
получала легкую воду с пониженным содержанием стабильного изотопа водорода дейтерия и кислорода. Вторая (контрольная) группа мышей употребляла дистиллированную
минерализованную воду в течение 2 мес.
Животные, получавшие опытную и дистиллированную воду, подвергались гамма-облучению на установке РХ-y-30 дважды по 25 рад
(суммарная доза 50 рад). Третья (интактная)
группа животных употребляла обычную водопроводную воду.
Забой животных проводили методом цервикальной дислокации, спустя 1, 7, 15 и 30 сут
после облучения. В эксперименте использовано по 10 животных в каждый пострадиационный период (всего 90 мышей). Селезенки
мышей фиксировали в 10% формалине, проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические
срезы органа толщиной 4–5 мкм окрашивали
гематоксилином-эозином, азур2-эозином.
Для анализа воздействия легкой (бездейтериевой) воды на иммунную ткань селезенки мы-
шей в пострадиационный период изучена перестройка клеточного состава в центрах размножения лимфоидных узелков, являющихся
зоной созревания В-клеток и определяющих
гуморальный иммунитет в организме, а также
в периартериальных лимфоидных муфтах
(ПАЛМ) – зонах созревания Т-клеток, характеризующих состояние клеточного иммунитета [4, 7, 16]. Изучен качественный и количественный клеточный состав лимфоидных
структур селезенки на единице площади гистологического среза в 880 кв. мкм [12]. Проведена статистическая обработка цифрового
материала. Достоверность различий в изучаемых группах мышей оценивали при р ≤0,95.
Результаты и обсуждение
В селезенке мышей из опытной группы через 1 сут после облучения (в дозе 50 рад) при
употреблении легкой воды, по сравнению
с контрольной и интактной группами, в центрах размножения лимфоидных узелков число клеток с картинами митозов уменьшается
в 13,6 раза. В ПАЛМ селезенок мышей из контрольной и опытной групп содержание этих
клеток сохраняется на одном уровне (различия не достоверны) и их в 5 раз меньше, чем
в материале, взятом у мышей интактной группы (см. таблицу). В опытной группе, по сравнению с контрольной, у мышей снижено
количество молодых клеток: в центрах размножения – в 1,7 раза, в ПАЛМ – в 1,9 раза.
В опытной группе в центрах размножения
лимфоидных узелков и в ПАЛМ полностью
исчезают зрелые плазматические клетки
(плазмоциты). Содержание малых лимфоцитов в изучаемых зонах селезенки во всех группах мышей сохраняется на одном уровне.
Вместе с тем, на фоне практически равного
содержания макрофагов в изучаемых зонах
органа при употреблении легкой воды доля
деструктивных клеток в центрах размножения лимфоидных узелков и в ПАЛМ превышает их значения в контроле на 6,38% и на
6,58% соответственно (см. таблицу). Установлено, что спустя сутки после облучения мышей (в дозе 50 рад) употребление легкой воды, в отличие от действия дистиллированной
воды, приводит к снижению лимфоцитопоэза, подавлению созревания антителпродуцирующих плазматических клеток (плазмоцитов) и усилению деструкции клеток в изучаемых зонах селезенки, что характеризует
снижение иммунологической активности
лимфоидной ткани в органе [7, 16]. По данным
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Ю. Е. Синяк и других авторов [10, 11, 17], даже неглубокая очистка воды от дейтерия (на
5–10%) придает ей иммуномодулирующие
и омолаживающие свойства. Установлено, что
прием животными после облучения воды с высокой концентрацией дейтерия приводит к их
гибели, тогда как прием легкой воды перед облучением увеличивает выживаемость в 2,5 раза [10, 15, 17]. Клинические наблюдения показывают, что у онкологических больных,
принимающих легкую воду во время и после
сеансов лучевой терапии, значительно улучшается состав крови, замедляются процессы
размножения раковых клеток и на 15% увеличивается выздоровление больных [14, 19].
Несмотря на значительный интерес
к свойствам легкой воды, в литературе практически отсутствуют сведения о ее влиянии
на микроструктуру органов иммунной системы после облучения организма. В связи
с этим целью нашего исследования явилось
изучение перестройки цитоархитектоники
лимфоидных образований селезенки при
употреблении легкой воды в отдаленные сроки после облучения мышей.
41
42
15-е
0,38 ± 0,05
8,59 ± 0,91
Макрофаги
5,76 ± 0,61
0,86 ± 0,19
Большие лимфоциты
Митозы
0,43 ± 0,11
4,47 ± 0,57
Плазмоциты
Макрофаги
5,61 ± 0,74
0
0,70 ± 0,15
4,08 ± 0,62*
0,10 ± 0,02
1,45 ± 0,36*
0
0
9,25 ± 1,13* 10,20 ± 1,09
3,10 ± 0,17*
0,21 ± 0,05*
2,04 ± 0,13*
35,27 ± 1,92*
0,87 ± 0,11*
8,60 ± 0,12* 11,08 ± 0,94*
0,82 ± 0,09*
11,97 ± 0,75
2,51 ± 0,32
0
0
9,26 ± 1,02*
1,54 ± 0,41
1,22 ± 0,42*
19,91 ± 1,22*
5,61 ± 0,47
10,86 ± 0,90
2,55 ± 0,13
0,17 ± 0,08*
2,03 ± 0,15*
39,25 ± 3,07*
0,17 ± 0,02*
9,53 ± 0,99*
0,51 ± 0,07
4,53 ± 0,57*
2,49 ± 0,34*
0
0,45 ± 0,07*
53,96 ± 3,87*
0
8,84 ± 0,97
1,36 ± 0,42
0
0,54 ± 0,12*
13,97 ± 1,07*
0,11 ± 0,06*
12,76 ± 0,98*
15,83 ± 1,20*
2,46 ± 0,23*
0
0,69 ± 0,09*
41,08 ± 2,63
0,15 ± 0,07
4,65 ± 0,11*
0,19 ± 0,11*
Периартериальная лимфоидная муфта (ПАЛМ)
11,52 ± 0,68*
4,29 ± 0,33*
0,33 ± 0,05*
1,34 ± 0,11
11,96 ± 1,01*
0,54 ± 0,07
22,39 ± 2,01*
13,51 ± 1,07*
1-е
12,54 ± 1,29
2,36 ± 0,27*
0,29 ± 0,06*
1,08 ± 0,13*
42,25 ± 3,11*
0,30 ± 0,04*
7,63 ± 0,78*
0,81 ± 0,09*
22,33 ± 1,97*
6,72 ± 0,71
0
0,73 ± 0,08
10,24 ± 0,93
0,73 ± 0,08*
17,96 ± 1,47
3,83 ± 0,29*
7-е
8,61 ± 0,72*
30-е
1,11 ± 0,34
2,22 ± 0,56
0,28 ± 0,11*
1,11 ± 0,45*
1,28 ± 0,45*
7,90 ± 0,86
1,71 ± 0,27
10,67 ± 1,11
2,94 ± 0,31
0,33 ± 0,05*
0,61 ± 0,08*
9,85 ± 1,09*
4,28 ± 0,66*
0,64 ± 0,12*
0,85 ± 0,24*
43,55 ± 3,33* 46,04 ± 4,24*
0,32 ± 0,04*
5,41 ± 0,58*
0,44 ± 0,06
15,05 ± 1,29* 11,52 ± 0,88
5,10 ± 0,21*
0,50 ± 0,05*
0,99 ± 0,08
24,71 ± 1,99* 15,83 ± 1,76*
0,53 ± 0,06
17,69 ± 1,21* 29,44 ± 3,33*
4,60 ± 0,27
15-е
Сроки эксперимента, сут
Опытная группа (легкая вода)
* Достоверные различия между показателями легкой и дистиллированной воды в одинаковые сроки при р ≤ 0,95.
13,68 ± 1,51
1,87 ± 0,32
Плазмобласты
Деструктивные
6,15 ± 0,40
0,13 ± 0,07*
0,25 ± 0,11*
42,07 ± 3,21 42,65 ± 2,76
1,01 ± 0,24
Бласты
Малые лимфоциты
2,10 ± 0,67*
18,13 ± 1,97 13,53 ± 1,02* 10,88 ± 1,18*
1,53 ± 0,23
Плазмоциты
Деструктивные
1,41 ± 0,11*
13,93 ± 1,42 10,88 ± 0,93* 12,28 ± 1,03
Плазмобласты
Малые лимфоциты
1,53 ± 0,26
4,89 ± 0,33
21,31 ± 1,76*
Митозы
30-е
Центр размножения лимфоидных узелков
7-е
8,57 ± 0,62* 15,79 ± 1,61*
6,80 ± 0,73
1-е
Сроки эксперимента, сут
Контрольная группа (дистиллированная вода)
Большие лимфоциты 10,88 ± 1,13 16,05 ± 1,11* 20,70 ± 1,98
Бласты
Клетки
Интактная
группа
(водопроводная вода)
Клеточный состав (в %) структурных зон селезенки мышей при употреблении дистиллированной и легкой воды
в различные сроки после гамма-облучения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
авторов, изучающих влияние легкой воды на
органы иммуногенеза мышей при низких дозах облучения (25 рад), также установлено
усиление деструкции клеток и подавление
пролиферации клеток на 1-е сут опыта в тимусе и в селезенке [6]. По мнению Д. В. Ракова и соавт. [5], полученные результаты, характеризующие угнетение процессов лимфоцитопоэза в органах иммунной системы при
приеме легкой воды в ранние сроки после облучения, свидетельствуют об изменении биохимических процессов в связи с различным
содержанием растворимого кислорода в жидких средах организма.
На 7-е сут после облучения мышей при
употреблении легкой воды, по сравнению
с действием дистиллированной воды, в центрах размножения лимфоидных узелков
и в ПАЛМ резко снижено содержание молодых клеток, особенно за счет уменьшения
числа бластов (в 4,1–5,0 раз) и клеток с картинами митозов (в 2,8–2,9 раза). Деструкция
клеток также вдвое выше при употреблении
легкой воды, чем при употреблении дистиллированной (см. таблицу). Отмеченные различия относительно содержания клеток
в структурных зонах селезенки на 7-е сут после облучения все еще характеризуют более
низкий уровень лимфоцитопоэза при приеме
легкой воды, чем при приеме дистиллированной. При этом в селезенках мышей опытной
и контрольной групп в центрах размножения
лимфоидных узелков отмечается равное содержание плазматических клеток, малых
лимфоцитов и макрофагов (см. таблицу, различия не достоверны). В этот же период
в ПАЛМ сохраняются плазматические клетки
(1,08% плазмобластов и 0,29% плазмоцитов),
которые не выявлены в контроле, и отмечено
преобладающее содержание малых лимфоцитов (на 6,48%) и макрофагов (в 1,6 раза) по
сравнению с контролем, при равном уровне
деструкции клеток в изучаемых группах животных (различия не достоверны).
Спустя 15 сут после облучения в центрах
размножения лимфоидных узелков и в ПАЛМ
селезенок мышей, получавших легкую и дистиллированную воду, выравниваются показатели содержания бластов (различия не достоверны) и клеток с картинами митозов.
При этом в ПАЛМ число делящихся клеток
в 1,8 раза преобладает при употреблении легкой воды (см. таблицу). В изучаемых зонах
органа после употребления легкой воды на
фоне уменьшения числа незрелых форм плазматических клеток увеличилась доля зрелых
(антителпродуцирующих) плазматических
клеток: в ПАЛМ – в 1,9 раза, в центрах размножения лимфоидных узелков – в 1,5 раза.
Установлено, что на 15-е сут после облучения
при употреблении легкой воды в ПАЛМ
в большей степени, чем в центрах размножения лимфоидных узелков, увеличивается доля бластов, клеток с картинами митозов
и плазмоцитов, что свидетельствует об опережающем восстановлении функциональной
активности ПАЛМ. Увеличение числа отмеченных видов клеток в ПАЛМ после употребления легкой воды связано, видимо, с усилением притока малодифференцированных
клеток по микроциркуляторному руслу, где
происходит их дальнейшая трансформация
в зрелые клетки, которые способны к иммунологическому ответу [18, 20]. Наряду с этим,
в опытной группе мышей в центрах размножения лимфоидных узелков и в ПАЛМ
содержание малых лимфоцитов и макрофагов превышает контрольные показатели
в 1,2–2,0 раза. При этом в центрах размножения лимфоидных узелков сохраняется
более высокое число разрушающихся клеток, тогда как в ПАЛМ их число достоверно
не отличается от контрольных значений (см.
таблицу).
В отдаленный период, спустя 30 сут после
гамма-облучения мышей, в центрах размножения лимфоидных узелков селезенки после
употребления легкой воды, по сравнению
с контролем, превалирует содержание молодых форм клеток, за счет преобладания больших лимфоцитов (на 7,05%). В этот период
в ПАЛМ селезенок мышей опытной группы
выявлено в 1,3 раза больше бластов и найдены клетки с картинами митозов, отсутствующие в контроле (см. таблицу). Выявленное
преобладание числа молодых клеток и клеток
с картинами митозов в изучаемых зонах селезенки связано с более активными процессами
лимфоцитопоэза после употребления легкой
воды, чем после употребления дистиллированной. В этот период в центрах размножения лимфоидных узелков сохраняются
плазматические клетки (1,39%), которые полностью исчезают в контрольной группе.
В ПАЛМ число этих клеток в 3,3 раза больше,
чем при употреблении дистиллированной воды, в том числе сохраняются антителпродуцирующие (зрелые) плазматические клетки
(0,64%), отсутствующие в контроле (см. таблицу). Преобладающее содержание в структурных зонах селезенки плазматических клеток при употреблении легкой воды также свидетельствует о ее стимулирующем влиянии
на гуморальный иммунитет в органе [4, 16].
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На 30-е сут после облучения при употреблении легкой воды процессы деструкции клеток
в изучаемых зонах органа снижаются. В центрах размножения лимфоидных узелков число
разрушенных клеток в 1,8 раза меньше при
действии легкой воды, чем в случае действия
дистиллированной воды. У мышей опытной
группы в ПАЛМ число этих клеток в 1,3 раза
меньше, чем у мышей интактной группы,
но вдвое превышает контрольные значения.
Однако в ПАЛМ значительно преобладает
макрофагальная реакция, при которой число
макрофагов в 1,7 раза больше при употреблении легкой воды, чем при употреблении дистиллированной.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Заключение
44
Выявлен различный характер реакции
лимфоидных зон селезенки мышей после
гамма-облучения при употреблении дистиллированной и легкой воды. При употреблении дистиллированной воды, по сравнению
с легкой водой, в центрах размножения лимфоидных узелков и в ПАЛМ резко преобладает (в 1,4–2,1 раза) и неравномерно меняется,
особенно в ранние сроки эксперимента (1-е
и 7-е сут), содержание клеток с картинами
митозов и молодых форм клеток. После действия легкой воды в изучаемых зонах селезенки число молодых клеток и клеток с картинами митозов от 1-х к 30-м сут непрерывно
увеличивается, что характеризует восстановление лимфоцитопоэза в пострадиационный период. При употреблении легкой воды
центры размножения лимфоидных узелков
в селезенке, зоны созревания В-лимфоцитов являются наиболее уязвимой зоной
в отдаленные сроки после облучения животных. Восстановление клеточной структуры
центров размножения лимфоидных узелков
отстает от восстановления клеточной структуры ПАЛМ.
Наши результаты подтверждают данные
А. А. Ярилина [16] о том, что при облучении
животных в органах иммуногенеза В-клетки
наиболее радиочувствительны, в результате
чего относительное содержание Т-лимфоцитов увеличивается. Выявлено, что положительный эффект воздействия легкой воды
проявляется в ПАЛМ на 15-е сут после облучения, когда процессы лимфоцитопоэза и созревания антителпродуцирующих плазматических клеток значительно активнее, чем при
действии дистиллированной воды. Известно,
что при радиационном воздействии в органах
иммунной системы усиливается деструкция
клеток с последующим уменьшением количества малых лимфоцитов [2, 8].
Наши исследования показали, что наиболее стабильной популяцией клеток в ПАЛМ
селезенки являются именно малые лимфоциты, число которых не меняется в течение
15 сут после облучения животных. На наш
взгляд, стабилизирующим фактором популяции малых лимфоцитов в ПАЛМ служит
результат воздействия легкой воды. Полученные результаты согласуются с данными
Д. В. Ракова и соавт. [5, 6] и Л. М. Ерофеевой
[2], отмечающих, что при употреблении легкой воды уже на 3-и сут после низких доз
облучения (25 рад) клеточный состав тимуса
восстанавливается в большей степени, чем
клеточный состав селезенки.
Исходя из литературных и наших данных,
отмеченное усиление процессов восстановления в ПАЛМ при приеме легкой воды связано
с ускорением поступления Т-клеток из тимуса, функциональная активность которого после облучения восстанавливается быстрее,
чем функциональная активность селезенки.
Таким образом, исследование показало,
что в пострадиационный период восстановление морфофункционального состояния
структурных зон селезенки наиболее активно
протекает при употреблении легкой воды
(очищенной от дейтерия), чем при употреблении дистиллированной воды, что свидетельствует о ее иммуномодулирующих свойствах. Установлено, что в селезенке мышей
зоны созревания Т-клеток (ПАЛМ) более устойчивы к облучению, чем зоны созревания
В-клеток (центры размножения лимфоидных
узелков), что характеризует усиление клеточного иммунитета в отдаленные сроки после
облучения при употреблении легкой воды.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Варнавский, И. Н. Краткий информационный отчет об исследовании действия реликтовой воды и
воды из установки ВИН-5 «Криничка» на дрозофилу / И. Н. Варнавский, Г. Д. Бердышев. – Киев:
Киевский национ. ун-т им. Т. Г. Шевченко НАН
Украины, 1996. – С. 13.
Ерофеева, Л. М. Структурные изменения в тимусе и
селезенке у облученных мышей, употребляющих
«легкую» воду / Л. М. Ерофеева, Д. Е. Григоренко,
Б. С. Федоренко, Д. В. Раков // Тез. докл. III Междунар. конф. РФ, Дубна, 4–7 октября 2005. – М.:
РУДН, 2005. – С. 144–145.
Лобышев, В. И. Изотопные эффекты D2O в биологических системах / В. И. Лобышев, Л. П. Калиниченко. – М.: Наука, 1978. – 215 с.
Петров, Р. В. Иммунология и иммуногенетика /
Р. В. Петров. – М.: Медицина, 1976. – 335 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Раков, Д. В. Влияние воды с пониженным содержанием изотопа водорода дейтерия и кислорода на
развитие лучевых повреждений при гамма-облучении в низкой дозе / Д. В. Раков, Л. М. Ерофеева,
Д. Е. Григоренко и др. // Радиац. биол., радиоэкол. –
2006. – Т. 46, № 4. – С. 475–479.
6. Раков, Д. В. Моделирующее влияние легкой воды
на развитие повреждения при низких суммарных
дозах гамма-облучения / Д. В. Раков, Л. М. Ерофеева, Д. Е. Григоренко и др. // Мат. Всерос. конф.
«Радиобиологические основы лучевой терапии»,
Москва, 19–20 апреля 2005 г. – М.: РУДН. – С. 11.
7. Сапин, М. Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит / М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк. – М.: АПП
«Джангар», 2000. – 184 с.
8. Сапин, М. Р. Цитологический профиль тимуса и селезенки после гамма-облучения / М. Р. Сапин,
Л. М. Ерофеева, Д. Е. Григоренко // Морфология. –
1997. – Т. 112, № 6. – С. 53–57.
9. Сергеева, Н. С. Исследование влияния воды с пониженным содержанием дейтерия на рост перевивных культур опухолевых клеток человека в эксперименте in vitro / Н. С. Сергеева, И. С. Свиридова,
А. А. Тимаков // Матер. междисциплинарной
конф. с междунар. участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии XXI века», Петрозаводск, 23–25 июня 2003 г. – С. 39.
10. Синяк, Ю. Е. Метод получения бездейтериевой воды
и исследование ее влияния на физиологический статус японского перепела / Ю. Е. Синяк, А. И. Григорьев, В. В. Гайдадымов и др. // Космическая биология
и авиакосмическая медицина. – 1998. – T. 1. – C. 201.
11. Синяк, Ю. Е. Получение и использование бездейтериевой воды в условиях длительных космических
экспедиций / Ю. Е. Синяк, В. Б. Гайдадымов,
Б. Г. Покровский // Авиакосмич. и экологич. медицина. – 1999. – № 1. – С. 56–59.
5.
12. Стефанов, С. Б. Морфометрическая сетка случайного шага как средство ускоренного измерения
морфогенеза / С. Б. Стефанов // Цитология. –
1974. – Т. 16, № 5. – С. 785–787.
13. Тимаков, А. А. Повышение иммунитета естественным путем / А. А. Тимаков, В. М. Смирнов,
Е. А. Гусаров. – М.: Наука, 2003. – 51 с.
14. Турова, Е. А. Влияние воды с пониженным содержанием изотопов водорода и кислорода на больных
метаболическим синдромом / Е. А. Турова, А. В. Головач, А. А. Тимаков, Б. К. Акимов // Мат. Междисциплинарной конф. с междунар. участием «Новые
биокибернетические и телемедицинские технологии
ХХI века», Петрозаводск, 23–25 июня 2003. – С. 28.
15. Турусов, В. С. Изучение радиопротекторного действия воды с пониженным содержанием дейтерия при
однократном воздействии высоких доз радиации /
В. С. Турусов, Ю. Е. Синяк, Е. Е. Антошина и др. //
Рос. биотерапевтич. журн. – 2005. – Т. 4, № 1.– С. 92.
16. Ярилин, А. А. Основы иммунологии / А. А. Ярилин. –
М.: Медицина, 1999. – 607 с.
17. Bild, W. Research concerning the radioprotective and
immunostimulating effects of deuterium-depleted
water / W. Bild, I. Stefanesku, I. Haulica // Rom. J.
Physiol. – 1999. – Vol. 36, № 3–4. – P. 205–218.
18. McCullagh, P. Untesponsiveness of recirculating lymphocytes after antigeneic challenge / P. McCullagh //
Mongr. Allergy. – 1980. – № 16. – P. 143–156.
19. Somlyai, G. The biological effect of deuterium-depleted
water. A possible new tool in cancer therapy / G. Somlyai // Anticancer Research Intern. J. – 2001. –
Vol. 21, № 3A. – P. 23–33.
20. Stevens, S. K. Differences in the migration of B and T
lymphjcytes. Organselective localization in vivo and the
role of lymphocyte-endotelial cell recognition / S. K. Stevens, I. L. Weissman, E. S. Butcher // J. Immunol. –
1982. – № 128. – P. 844–851.
Поступила 17.09.2010
 В. И. МОСКАЛЕНКО, 2010
УДК 616-052-001:615.38:612.42
В. И. Москаленко*
Филиал №1 ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Красногорск
Под нашим наблюдением находилось 56 раненых, которые были разделены на 2 группы.
В первую группу вошли раненые с обширными повреждениями мягких тканей, которых
лечили традиционным способом. Во вторую –
пациенты, которым раны обрабатывали мо* Адрес для переписки: e-mail: viatar@mail.ru
нооксидом азота по принятой методике до появления на ране поверхностной «дегидратационной пленки». Было отмечено, что у таких
больных после 1–3 обработок поверхности
раны бактериальная обсемененность ран значительно уменьшалась, а фаза дегидратации
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Л
ИМФАТИЧЕСКАЯ И NO-ТЕРАПИЯ
У РАНЕНЫХ
45
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
наступала раньше, что позволяло сократить
сроки заживления огнестрельной раны.
У раненых 1-й и 2-й групп, доставленных
в период боевых действий Второй чеченской
кампании с различных этапов медицинской
эвакуации в 5-й ЦВКГ ВВС, в процессе применения NO-терапии проводили забор крови из
локтевой вены для иммунологических исследований, которые выполняли до лечения и через 3, 5, 7 и 14 сут от начала лечения. При этом
определяли общее количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, НКклеток, зрелых В-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (ИРИ), а также содержание
иммуноглобулинов классов G, М, А и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Результаты проведенного иммунологического исследования выявили, что у раненых до
лечения наблюдалось снижение содержания
Т-хелперов, Т-лимфоцитов, падение ИРИ до
0,8 ед. Кроме того, нами отмечено значительное снижение количества НК-клеток. Таким
образом, мы наблюдали у раненых выраженный иммунодефицит по показателям клеточного иммунитета с супрессорной реакцией
иммунологических показателей. Исследование в этой группе пациентов показателей гуморального иммунитета выявило увеличение
иммуноглобулина G и ЦИК до 750 ед.
В ходе традиционного лечения раненых иммунологическая картина на 3, 5 и даже 7-е сут
оставалась практически такой же, как и до лечения, и только начиная с 7-х сут наметилась
тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако практически все они
находились на нижней границе нормы,
а ИРИ не достигал нормальных значений, составляя 1,2 ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были
идентичны показателям клеточного иммунитета. Их нормализация также наблюдалась
к 7–14-м сут от начала лечения.
При применении в комплексном хирургическом лечении огнестрельных ран монооксида азота мы наблюдали, что иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального
иммунитета
приближались
к нижней границе нормы уже на 5-е сут от начала лечения. А к 7-м и 14-м сут такие показатели, как количество Т-общее, Т-хелперов,
НК-клеток, соответствовали нормальным
значениям.
В результате лимфотропного введения раненым из 1-й группы имунофана по принятой методике на фоне NO-терапии показатели клеточного иммунитета стабилизировались к 3-м сут от начала комплексной
терапии. Причем только в этой группе обследуемых раненых ИРИ вернулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед. Такие же
результаты были получены при исследовании
гуморального иммунитета во 2-й группе раненых, у которых при лечении использовалась
NO-терапия и иммуномодуляция имунофаном. В данном случае наиболее характерны результаты исследования ЦИК. При лимфотропном введении имунофана на фоне
NО-терапии заметно резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов крови раненых к 3-м сут от начала лечения.
Таким образом, наилучшие результаты
в нормализации иммунологической реактивности у пациентов с огнестрельными ранениями были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением монооксида азота и при
лимфотропном введении иммуномодулятора.
Анализируя данные лабораторных исследований, мы отметили, что общая направленность изменений в первые дни при комплексной эндолимфатической и NО-терапии не
имела особенностей по сравнению с аналогичными показателями при общепринятых
методах лечения. Проведение курса комплексной терапии приводит к довольно быстрой нормализации цитологических показателей крови, особенно у легкораненых. Так, если
без комплексной терапии лейкоцитоз и СОЭ
оставались повышенными даже к 10-м сут
после поступления в стационар, то при комплексной терапии эти показатели не отличались от контрольных цифр уже к 5–7 дню наблюдения. У тяжелораненых в 12% случаев
оставалось повышенным содержание лейкоцитов в крови и в 15% случаев СОЭ превышала 12 мм/ч.
При изучении биохимических компонентов крови у раненых мы, как и в 1-й группе,
выявляли зависящие от степени тяжести ранения гипопротеинемию и умеренную билирубинемию, концентрация креатинина и мочевины существенно не превышала физиологической нормы. У раненых 2-й группы
в первые дни обследования мы отмечали статистически значимое снижение содержания
калия в крови и более высокую активность
обеих трансаминаз (р = 0,05).
При этом аспартат-аланинтрансаминазный коэффициент у легкораненых колебался
в пределах 0,73 ± 0,024, а у тяжелораненых –
в пределах 0,65 ± 0,28 (р = 0,02). Данная зависимость коррелировала с тяжестью ранения,
но не с распространенностью воспалительного процесса. Все биохимические исследования проводили через 7 дней после начала
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Структура огнестрельных ранений мягких тканей, не осложненных раневой инфекцией
Распределение ранений
Число раненых
по числу повреждений
абс.
%
Голова
Грудная клетка
Живот
Поясничная, ягодичная области
9
7
6
30
17,5
13,4
11,5
57,6
2
1
1
15
Всего…
52
100
19
по виду ранящего снаряда
одиночные множественные
курса комплексной терапии. Результаты статистической обработки полученных данных
свидетельствуют, что к этому времени происходит нормализация всех биохимических
показателей у раненых, тогда как при обычных методах лечения аналогичные результаты имели место только после 10-го дня наблюдения.
Анализируя данные микробиологических
исследований, мы выяснили, что непосредственно после обработки раневой поверхности
плазменным потоком монооксида азота в режиме NO-терапии аппарата «Плазон-ВП»
число КОЕ снижалось более чем на 2 порядка, что, естественно, представляет преимущества для последующей хирургической обработки огнестрельной раны.
Также нами были отмечены клинические
наблюдения, которые основаны на лечении
279 раненых с огнестрельными ранениями,
поступивших в 5-й ЦВКГ ВВС за период
2000–2006 гг. Всех раненых, которым при
хирургической обработке была проведена
NО-терапия, условно разделили на две основные группы в зависимости от наличия или
отсутствия гнойных раневых осложнений.
В первую группу вошло 135 раненых с огнестрельными ранениями, не осложненными
гнойной инфекцией (табл. 1), во вторую –
144 раненых с наличием гнойных осложнений огнестрельных ран (табл. 2).
Все раненые поступали к нам на 5–10 сут
от момента ранения из армейского или окружного госпиталей. На предыдущих этапах
лечения им была выполнена первичная хирургическая обработка ран, оказана необходимая медицинская помощь.
При поступлении в госпиталь всем раненым после краткосрочного предоперационного обследования и предоперационной подготовки, под общим обезболиванием была
выполнена повторная хирургическая обработка ран в полном объеме, с иссечением не-
пулевые
осколочные
7
6
5
15
–
1
–
9
9
6
6
21
33
10
42
Та б л и ц а 2
Структура огнестрельных ранений
конечностей, осложненных гнойной инфекцией
Характер
ранения
Ранение конечностей
с повреждением кости
без поврежде- Всего
ния кости
Пулевое
Осколочное
Взрывное
12
2
95
6
14
15
18
16
110
Всего…
109
35
144
жизнеспособных тканей и гипергрануляций,
удалением оставшихся гематом, первичных
и вторичных осколков (оставшихся после
первичной хирургической обработки). Проведен посев раневого отделяемого на флору
и чувствительность к антибиотикам, а также
забор ткани для определения уровня микробной обсемененности. Раны тщательно промывали растворами антисептиков (водным
раствором хлоргексидина и 2% раствором
борной кислоты). На заключительном этапе
операции выполнена обработка раневых поверхностей потоком монооксида азота аппаратом «Плазон-ВП» по принятой методике
(5–10 с на 1 см2) до появления «дегидратационной пленки». Операция заканчивалась дренированием раневого канала и полостей пенополиуретановыми дренажами или полихлорвиниловыми трубками для проточного
дренирования.
Для 36 (70%) раненых повторная хирургическая обработка с использованием монооксида азота была однократной и оказала
выраженный бактерицидный и противовоспалительный эффект. Бактериальная обсемененность в огнестрельной ране снижалась после однократной обработки с 107–108 до
103–104 микробов в 1 г ткани, что позволило
завершить операцию наложением вторичных
швов или провести аутодермопластику.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Анатомическая область
ранения
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Характер и исходы оперативных вмешательств
с использованием монооксида азота в лечении огнестрельных ранений конечностей
Число раненых
Заключительный этап
и результат лечения
Характер завершения повторной хирургической обработки:
первично-отсроченный шов
вторичный шов
аутодермопластика
Всего:
Заживление:
первичное натяжение
вторичное натяжение
Всего:
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
В отличие от контрольной группы, где
в 13% случаев отмечались осложнения в виде
нагноения ран, частичного или полного отторжения кожного трансплантата, в наблюдаемой
группе процессы регенерации протекали интенсивнее: отек и инфильтрация краев раны
уменьшались к 2–3 сут, эпителизация кожных
трансплантатов наступала на 5–6 сут. Раны зажили первичным натяжением у всех раненых.
Данные клинические наблюдения доказывают эффективность применения монооксида азота при проведении повторной хирургической обработки огнестрельных ран мягких
тканей головы, грудной клетки, живота, поясничной области и возможности одномоментного наложения первично-отсроченного
или вторичного шва.
Группа раненых, получивших огнестрельные ранения верхних и нижних конечностей,
была наибольшей и составила 227 человек.
Ранения верхних конечностей были у 32 (14%),
нижних – у 195 (86%) человек. По виду ранящего снаряда у 29 пациентов (12,8%) были пулевые, у 108 (47,6%) – осколочные
и у 90 (39,6%) человек – минно-взрывные ранения конечностей.
Из группы пациентов с повреждением верхних и нижних конечностей ранения мягких
48
Рис. 1. Минно-взрывное ранение, некроз кожного
лоскута, нагноение раны
абс.
%
Верхние
конечности
Нижние
конечности
32
11
8
51
62,7
21,6
15,7
100
8
3
4
15
22
4
10
36
46
5
51
90,1
9,9
100
14
1
15
32
4
36
тканей были у 87, а огнестрельные переломы
костей – у 50 человек. Результаты лечения этой
группы раненых представлены в таблице 3.
Наиболее сложную группу составили раненые с минно-взрывными ранениями конечностей (рис. 1). Рассматривался контингент пострадавших с выполненными на предыдущих
этапах эвакуации ампутациями конечностей.
Эта группа раненых составила 90 человек.
При поступлении в госпиталь раненых после ампутаций конечностей мы придерживались следующей тактики. Под наркозом проводили ревизию раны с иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием, эвакуацией
и дренированием гематом. Раневой секрет исследовали на микрофлору и чувствительность
к антибиотикам, определяли бактериальную
обсемененность тканей, мягкие ткани обрабатывали воздушно-плазменными потоками аппарата «Плазон-ВП» в терапевтическом режиме по разработанной нами методике.
В дальнейшем проводили комплексное
лечение с подготовкой раненого к реконструктивным операциям:
– адекватную антибиотикотерапию с учетом наиболее часто высеваемой у данной
категории раненых грамотрицательной флоры и синегнойной палочки (цефалоспорины
3-го поколения, фторхинолоны, метрогил);
при этом у 32 раненых антибиотикотерапию
проводили лимфотропным методом;
– коррекцию основных показателей гомеостаза (ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нарушений водно-электролитного
баланса);
– иммуномодуляцию, для чего использовали доступный препарат имунофан, который также вводили лимфотропно по разработанной методике;
– инфузионную терапию, направленную
на дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, стимуляцию защитных сил организ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Характер и исходы оперативных вмешательств у раненых
с ампутационными культями после минно-взрывных ранений
Характер завершения повторной
хирургической обработки
формирование
культи
абс.
%
31
34
реампутация
абс.
%
16
18
первичноотсроченный шов
абс.
%
34
ма (озонотерапия, вазоактивные препараты,
анаболики);
– рациональное обезболивание (и иглорефлексотерапию);
– ежедневные перевязки с этапными некрэктомиями и обработкой ран потоками монооксида азота в различных режимах, с применением современных антисептиков, ферментативных препаратов, мазей на водорастворимой
основе, исследованием уровня бактериальной
обсемененности в динамике;
– гипербарическую оксигенацию и физиотерапевтическое лечение.
После стабилизации основных жизненных
показателей и с учетом положительной динамики в течении раневого процесса (исчезновение признаков активности воспаления
и переход его во вторую фазу, четкая демаркация некроза тканей, снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического (–105 на 1 г ткани)) раненым выполняли
заключительные этапы оперативных вмешательств (табл. 4).
Учитывая собственный опыт в лечении
этой категории раненых, мы предлагаем
практические рекомендации, которые позволили бы существенно снизить процент осложнений в раннем послеоперационном периоде при ампутациях по поводу минновзрывных ранений конечностей:
– не ушивать раны культей наглухо, особенно при ампутациях на уровнях, где имеются большие мышечные массивы, предпочтительно использовать проточно-аспирационный метод дренирования или накладывать
наводящие швы;
– рационально выбирать уровень ампутации с учетом зональности в поражении тканей при данном виде ранений и возможностей современного протезирования;
– при выкраивании кожно-фасциальных
лоскутов длину их рассчитывать с учетом особенностей кровоснабжения и возможности
укрыть место опила костей;
– не пренебрегать резекцией переднего
гребня большеберцовой кости.
38
вторичные
швы
абс.
%
19
21
Вид заживления
первичным
натяжением
абс.
%
83
92,3
вторичным
натяжением
абс.
%
1
0,9
Была доказана эффективность использования монооксида азота при повторной хирургической обработке ран ампутационных культей различных сегментов конечностей после
минно-взрывных ранений на этапе специализированной хирургической помощи.
Клиническая часть наблюдений и исследований предусматривала изучение динамики
заживления ран, осложненных раневой инфекцией, лечение которых проводили с использованием монооксида азота.
В группу из 144 раненых вошли: 21 (14,6%)
человек с огнестрельными переломами конечностей различной локализации, 85 (59%)
человек с огнестрельными ранами мягких
тканей и 38 (26,4%) с ампутационными культями конечностей после минно-взрывных
ранений, осложненных гнойной инфекцией.
На предыдущем этапе всем раненым была
выполнена первичная хирургическая обработка ран в различном объеме. На этапе специализированной хирургической помощи раненым проведена вторичная хирургическая
обработка ран с использованием потоков монооксида азота аппарата «Плазон» в течение
первых-вторых суток с момента поступления
в госпиталь (рис. 2).
Методика вторичной хирургической обработки заключалась в широком открытии или
рассечении раны, опорожнении гнойных
полостей и затеков, тщательной ревизии межмышечных пространств. Удаляли гипергрануляции и нежизнеспособные ткани, инородные тела и свободнолежащие костные отломки. Раны обильно промывали растворами
антисептиков (перекись водорода и т. п.), проводили тщательный гемостаз. Для осуществления стерилизации поверхность раны обрабатывали потоком монооксида азота по разработанной методике до появления на раневой
поверхности «дегидратационной пленки».
У раненых с огнестрельными переломами
и ампутационными культями особое внимание уделялось тщательной санации костно-мозгового канала и удалению раневого
детрита. Иммобилизация костных отломков
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Вид операции
49
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
Рис. 2. Минно-взрывное ранение. Этап вторичной
хирургической обработки. Обработка раневой поверхности потоком монооксида азота
Рис. 3. Обработка раневой поверхности культи
голени потоком монооксида азота через дренажи
осуществлялась одним из способов аппаратом внешней фиксации (спицевым или спице-стержневым), что обеспечивало хороший
доступ к ране. Обязательным условием являлось закрытие костных фрагментов в ране
мышечной тканью. Для этого в ряде случаев
использовали перемещение мышц или миопластику на питающей ножке. Операцию заканчивали наложением вторичных швов или
выполняли дермопластику раневого дефекта
перемещенным или свободным расщепленным кожным трансплантатом.
У 91% раненых вторичная хирургическая
обработка огнестрельных ран, осложненных
раневой инфекцией, была однократной. Использование потоков монооксида азота при
обработке оказывало выраженный бактерицидный и противовоспалительный эффект.
Бактериальная обсемененность в ране снижалась с 107–108 до 103–104 микробных тел
в 1 г ткани.
У 93 раненых (64,5%) оперативные вмешательства были завершены наложением
вторичных швов. Из них у 78 раненых (54%)
вторичные швы были наложены в сроки от
3–5 дней, а у 15 (10%) – на 7-е сут. Все операции заканчивались дренированием ран
полихлорвиниловыми трубками, пенополиуретановыми дренажами или резиновыми
выпускниками (рис. 3). Операция аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом
выполнена в 51 (35,4%) случае. В 138 (95,8%)
случаях раны зажили первичным натяжением. Отторжения кожных трансплантатов не
было. У 5 (3,5%) раненых операция осложнилась нагноением раны, что потребовало
проведения повторных хирургических обработок. Данные осложнения были связаны
с нерадикально выполненной вторичной хирургической обработкой. У 97 (67,4%) раненых вторичная хирургическая обработка была
однократной и заканчивалась наложением на
рану вторичных швов. У 47 (32,6%) раненых
потребовалось проведение повторных вмешательств и многократная обработка монооксидом азота. Решение о наложении вторичных
швов принимали, руководствуясь визуальными признаками и данными исследования
микробного загрязнения раны.
Всем раненым с огнестрельными переломами и ампутационными культями конечностей при наличии раневой инфекции на этапе
оказания специализированной хирургической помощи в течение первых двух суток
была выполнена вторичная хирургическая
обработка с применением потоков монооксида азота аппарата «Плазон-ВП». У 98% раненых этой группы вторичная хирургическая
обработка была однократной. В ряде случаев
у 11 раненых потребовалось проведение повторных, иногда многократных обработок,
что было связано со значительным поражением тканей, наличием гнойных затеков и отсутствием четкой демаркации. В этих случаях мы
добивались снижения уровня бактериальной
обсемененности раны ниже 10 5 микробных
тел на 1 г ткани. У 93 (64,5%) раненых операцию завершили наложением вторичных швов
на рану, из них в 51 (54,8%) случае – в сроки
5,0 ± 1,0 сут, а в 42 (45,1%) – на 7,0 ± 1,0 сут
с момента первой обработки монооксидом
азота. У 51 (35,4%) раненого была выполнена
аутодермопластика. Для предотвращения повторных нагноений все операции заканчивали
обязательным дренированием ран пенополиуретановыми дренажами, которые позволяют
сформировать адекватный дренажный канал,
или полихлорвиниловыми дренажами, установленными через контрапертуры для вакуум- или проточного дренирования. У 138
(95,8%) раненых раны зажили первичным
натяжением. У 3 (2%) раненых последовало
частичное повторное нагноение ран, не потребовавшее повторных операций (табл. 5).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Заключительный этап
и результат лечения
Характер завершения повторной хирургической
обработки:
вторичный шов
аутодермопластика
Всего:
Заживление:
первичное натяжение
вторичное натяжение
Всего:
Всем раненым этой группы проводили
весь комплекс мероприятий, направленных
на борьбу с инфекцией и стимуляцию регенеративных процессов в ране. Применяемый
лимфогенный метод введения антибиотиков
и имунофана, а также использование дополнительных способов лечения ран (ГБО, физиотерапевтическое лечение) позволили сократить сроки лечения раненых и предотвратить развитие гнойных осложнений.
Приведенные данные доказывают эффективность использования монооксида азота
при хирургической обработке огнестрельных
ран мягких тканей, огнестрельных переломов, минно-взрывных ранений и ранений,
осложненных раневой инфекцией. Применение потоков монооксида азота аппарата
«Плазон» в лечении этой тяжелой патологии
приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 4–6 сут, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки
(2–4 сут) после хирургической обработки.
Таким образом, наилучшие результаты
в клиническом исследовании иммунологической реактивности у раненых с огнестрельными ранениями были достигнуты в ходе
комплексной терапии с применением монооксида азота и при лимфотропном введении
иммуномодулятора. Непосредственно после
обработки раневой поверхности плазменным
потоком монооксида азота в режиме NO-терапии аппарата «Плазон-ВП» число КОЕ
снижалось более чем на 2 порядка, что, естественно, создает преимущества для последующей хирургической обработки огнестрельной раны.
Клинические наблюдения указывают на
эффективность применения монооксида азота при проведении вторичной хирургической
обработки огнестрельных ран, осложненных
раневой инфекцией. При этом сокращается
Число раненых
Нижние
конечности
абс.
%
Верхние
конечности
93
51
144
64,5
35,5
100
8
3
11
85
48
133
138
6
144
95,8
4,2
100
10
1
11
126
7
133
количество хирургических обработок в 3–4 раза, в ранние сроки, на 3–5 сут, удается провести закрытие раны вторичными швами или
дермопластикой в 95% случаев и добиться
первичного заживления в 92% случаев.
Использование монооксида азота при лечении огнестрельных ранений, не осложненных раневой инфекцией, позволяет сократить количество повторных хирургических
вмешательств в 3 раза, завершать повторную
хирургическую обработку ран наложением
первично-отсроченных швов в 93%, добиться
заживления ран первичным натяжением
в 96% случаев. Применение монооксида азота
(аппарат «Плазон») при повторной хирургической обработке ран ампутационных культей различных сегментов конечностей после
минно-взрывных ранений на этапе специализированной хирургической помощи приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 3–4 сут, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки (2–4 сут)
после хирургической обработки.
На основании полученных данных нами
были разработаны следующие практические
рекомендации:
1. При лечении раненых с огнестрельными
ранениями целесообразно осуществлять этиотропную терапию путем проведения радикальной хирургической обработки, обработку
раневой поверхности монооксидом азота,
перфузии лимфатической системы растворами антибиотиков и иммуномодуляторов.
2. Комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить в следующем порядке:
а) хирургическую обработку огнестрельной раны (повторная или вторичная) нужно
выполнять в ранние сроки с момента поступления раненого и в полном объеме;
б) потоки монооксида азота необходимо
использовать в режиме NO-терапии с рассто-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Характер и исходы оперативных вмешательств с использованием монооксида азота
в лечении огнестрельных ранений мягких тканей, осложненных раневой инфекцией
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
яния 15 см от раневой поверхности в сканирующем режиме, направляя поток газа вертикально, из расчета 15 сек/см2;
в) антибиотикотерапию следует проводить в день операции путем лимфотропной перфузии лимфатической системы.
При этом под кожей передневнутренней поверхности бедра создается лекарственный
инфильтрат, состоящий из 200,0 физиологического раствора и 1,0 цефатоксима. После
чего проводят пневмокомпрессию конечности под давлением 80–100 мм рт. ст. посредством аппарата «ФПКУ-5», длительностью
цикла 10–30 с, продолжительностью сеанса
30 мин.
3. Лимфотропная перфузия имунофана
проводится через день по вышеописанной
методике введением 1,0 имунофана 5.
4. В ходе проведения перевязок раны обрабатывают газовым потоком, содержащим
монооксид азота, манипулятором с использованием охладителя NO-СГП, паравульнарно,
по поверхности трансплантата или, при наличии дренажных трубок, через одну из них из
расчета 15 с (при скорости потока 2 л/мин).
5. Применение NO-терапии в лечении огнестрельных ранений позволяет проводить
раннее закрытие ран, не осложненных гнойной инфекцией, на 2–3 сут, ран с гнойными
осложнениями – на 4–5 сут.
Поступила 17.09.2010
 Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, В. В. МОСКАЛЕНКО, 2010
УДК 617-089.5:612.174.2
Л
ИМФОГЕННЫЕ МЕТОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Ю. Е. Выренков, В. В. Москаленко*
РМАПО, Москва; Филиал № 1 ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Красногорск
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Проведено сравнение и оценка эффективности введения ненаркотических и наркотических
анальгетиков лимфогенными методами. Представлены результаты проведенных исследований и практические рекомендации по использованию эндолимфатической и лимфотропной
терапии в анестезиологической практике.
К л ю ч е в ы е с л о в а : анальгезия, лимфотропная терапия, эндолимфатическая терапия,
кетонал, морфин, перфалган.
52
Comparison and efficiency evaluation of injection of non-narcotic and narcotic analgetics with lymphogenous methods is presented. Results of the studies performed and practical recommendations on
the application of endolymphatic and lymphotropic therapy in anestesiologic practice are produced.
K e y w o r d s : analgesia, lymphotropic therapy, endolymphatic therapy, ketonal, morphine, perfalgan.
В наши дни существенно возрос интерес
к проблеме послеоперационной боли и обезболивания. Связано это не только с появлением новых эффективных средств и методов
анальгезии, но и с расширением наших знаний о механизмах боли и роли полноценного
обезболивания в послеоперационной реабилитации больных.
* Адрес для переписки: e-mail: viatar@mail.ru
Согласно концепции послеоперационной
анальгезии, достаточно сложно добиться
адекватного обезболивания лишь одним препаратом. Это связано с тем, что передача
и модуляция болевого импульса – сложный,
зависящий от многих факторов процесс.
Не вызывает сомнений то, что необходим
мультимодальный подход к анальгезии,
то есть достижение адекватного обезболивания за счет синергического эффекта различных препаратов, что позволяет назначать их
в минимальных дозах и снижает частоту проявления побочных эффектов.
Однако существует и другая возможность
добиться положительных результатов послеоперационного обезболивания. Нужно выбрать такой метод введения препаратов, который поддерживает длительное действие лекарственного вещества при его однократном
введении в минимальной дозе. Этой задаче
служат методы клинической лимфологии,
разработанные Ю. Е. Выренковым (1989,
1995, 1997, 2003 гг.) и И. В. Яремой (1991,
1996, 1999, 2002 гг.).
Среди методов клинической лимфологии
лимфотропная анальгезия занимает одно из
ведущих мест. Пионерами в развитии лимфотропной анальгезии выступили И. В. Ярема
и Ю. Е. Выренков, показавшие возможность
насыщения лимфатической системы наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. При этом было доказано, что при однократном лимфотропном введении анальгетиков период их действия существенно больше,
чем при внутривенном и внутримышечном
введении.
Первой работой в области лимфогенного
обезболивания следует рассматривать работу
И. В. Яремы и соавт. (1991, 1995 гг.), а также
В. Г. Литвинчука (1991 гг.). Так, авторы считают, что теоретической предпосылкой для лимфотропной анальгезии явились исследования
Р. Т. Панченкова и соавт. (1977–1986 гг.), показавших возможность антеградного лимфотропного введения лекарственных средств
с лечебной целью.
В дальнейшем эстафета по лимфогенной
анальгезии была принята Ю. Е. Выренковым
(1997, 1998 гг.) и О. Е. Щенниковым (1993,
1994, 1996–1998 гг.). Названные авторы провели экспериментальные и клинические исследования по лимфотропному введению
морфина гидрохлорида. На основании выполненной работы сформулированы следующие положения:
1. Лимфотропное введение морфина гидрохлорида ведет к созданию депо с относительно высокой концентрацией препарата
в лимфатической системе, что создает оптимальные условия для интра- и послеоперационного обезболивания за счет более длительного, до 24 ч, нахождения препарата
в биологических жидкостях организма – центральной лимфе, крови, спинно-мозговой
жидкости.
2. Использование лимфогенных методов
преднаркозной подготовки пациента приводит к значительному и статистически достоверному сокращению потребления фентанила
(в 3,61 раза), дроперидола (в 2,02 раза), ардуана (в 1,42 раза, но статистически недостоверно) за счет синергического эффекта.
3. Применение «лимфотропной премедикации» приводит к повышению порога болевой чувствительности, профилактирует снижение жизненной емкости легких и сокращает потребность в наркотических анальгетиках
в послеоперационном периоде.
4. Введение морфина в лимфатический
коллектор в эксперименте приводит к усилению миграционных процессов и возрастанию
функциональной активности лимфатических
узлов, вызывает повышение митогенной активности лимфоидных клеток, способствуя
их миграции через стенки лимфогемоциркуляторного русла, обеспечивая насыщение
центральной лимфы свежими порциями активных форменных элементов лимфоидной
ткани.
5. Использование лимфогенных методов
премедикации не требует дорогостоящего
оборудования, доступно и выполнимо в любом хирургическом стационаре.
Были даны практические рекомендации:
1. Пациентам, получающим лимфогенную
терапию в предоперационном периоде, пациентам, которые будут получать такое лечение
на послеоперационном этапе, рационально
включать в преднаркозную подготовку лимфотропное введение наркотических анальгетиков, в частности, морфина гидрохлорида,
в «стандартной» для премедикации дозировке – 10 мг препарата (1 мл официнального
1% раствора).
2. Выполнять лимфотропную инфузию
раствора наркотического анальгетика не ранее, чем за 2 ч и не позднее, чем за 90 мин до
операции. Скорость лимфотропного введения не должна превышать 0,5 мл/мин.
Далее разработка лимфотропной анальгезии ненаркотическими анальгетиками была
проведена А. Х. Шарафетдиновым (2002 г.).
Автор считает, что анальгезирующий эффект
при лимфотропном введении нестероидного
противовоспалительного препарата заключался в подавлении синтеза простагландинов
и влиянии на периферическую нервную систему в результате тесного контакта волокон
вегетативных ганглиев с лимфоидным аппаратом внутренних органов. Также предполагалось, что при лимфотропном введении кетонала возникало депо с длительной (до 24 ч)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
концентрацией препарата в лимфатической
системе, что создавало оптимальные условия
для послеоперационного обезболивания. Автор считал целесообразным использование
данного эффекта в клинике с целью предупреждения развития стойкого болевого синдрома за счет более длительного, до 24 ч, снижения болевой чувствительности.
Кроме того, автором была разработана схема лимфотропного введения препарата: создается лекарственная композиция, состоящая из анальгетика (кетонал из расчета
1,5 мкг/кг) и изотонического 0,9% раствора
хлорида натрия (физиологический раствор из
расчета 2 мл/кг). Полученный объем соответствует 100–150 мл. Также была разработана
следующая пропись для лимфотропного введения в клинических условиях: раствор кетопрофена – 4,0 мл, 0,25% раствор новокаина –
0,4 мл, гепарин – 2000 Ед, 0,9% раствор NaCl –
до 4,0 мл (Шарафетдинов А. Х. и соавт., 2002;
Ярема И. В. и соавт., 2002).
Лимфотропная анальгезия кетоналом была
внедрена в травматологии (Выренков Ю. Е.
и соавт., 2006; Кавалерский Г. И. и соавт.,
2006; Нещасный А. Г., 2008). В комплексном
лечении пациентов с остеоартрозом коленных суставов авторы рекомендовали лимфотропное введение кетонала с целью снятия
болевого синдрома. Кетонал вводили лимфотропно по 100 мг на 200 мл физиологического
раствора один раз в двое суток, что дало выраженный положительный эффект.
В 2007 г. на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ, возглавляемой И. В. Яремой,
вышла диссертационная работа Е. Л. Фроловой: «Лимфогенные методы анальгезии
в комплексном лечении хронического болевого синдрома распространенных злокачественных опухолей». Автор обосновала применение в клинической практике методики
лимфотропной анальгезии для купирования
хронического болевого синдрома у больных
распространенным раком различных органов, выявила преимущества лимфотропного
введения анальгетиков, позволяющих уменьшить дозу и снизить частоту введения обезболивающих препаратов. В качестве анальгетика был использован 5% раствор анальгина
в дозе 10 мг/кг. Концентрация анальгина
в крови сохранялась и через 24 ч после лимфотропного введения (0,098 ± 0,0019 мг%),
а при внутримышечном введении не определялась. При внутримышечном введении анальгин начинал выделяться с мочой через
30 мин (0,99 ± 0,007 мг%); через 1 ч концентрация его была такой же, как и при лимфо-
тропном введении, затем постепенно снижалась и через 24 ч в моче обнаруживалась
в количестве в 2 раза меньшем, чем при лимфотропном введении (0,098 ± 0,001 мг%).
Особый интерес представляют полученные
данные о содержании анальгина в спинномозговой жидкости. При внутримышечном
введении концентрация анальгина в 1,88 раза меньше, чем при лимфотропном введении. Через 12 ч определялись лишь его следы
(0,04 ± 0,002 мг%), а через 24 ч препарат не обнаруживался совсем. При лимфотропном
введении уже на 15-й мин выявлялась концентрация анальгина 11,91 ± 0,07 мг%, через 30 мин уровень препарата возрастает до
14,91 ± 0,07 мг%. Такая же концентрация была выявлена и через 1 ч. Начиная с третьего
часа, отмечалось снижение уровня препарата
до 5,08 ± 0,03 мг% (через 6 ч). В конце суток
(через 24 ч) обнаруживалось около 0,02 мг%
анальгетика в спинно-мозговой жидкости.
При лимфотропном введении 10–15 мл 5%
раствора анальгина (10 мг/кг) в комбинации
с раствором дроперидола (5–10 мг) обезболивающий эффект проявлялся через 5–10 мин
и сохранялся в течение 20–24 ч. Эффективность продолжительного обезболивания при
использовании лимфотропного введения
анальгетиков авторы объясняли непосредственным воздействием применяемых препаратов через лимфоликворные анастомозы
в центральной нервной системе и способностью лимфатических узлов депонировать вводимые лимфотропно вещества с последующим их медленным освобождением в лимфу.
Л. Е. Бороновской в 2006 г. также было доказано в эксперименте длительное действие
анальгина при его лимфотропном введении.
Автор пришла к выводу, что лимфотропный
метод введения ненаркотических анальгетиков позволяет достичь более высокой концентрации последних в спинно-мозговой жидкости в сравнении с традиционным введением,
а также пролонгируется и временной интервал, что могло способствовать достижению более выраженного анальгетического эффекта.
Методы лимфотропной анальгезии в первую очередь направлены на снятие операционного стресса, поскольку он приводит к лейкоцитозу и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Отмечается также
существенное ухудшение параметров иммунного статуса и увеличение частоты септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купировании болевого
синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска.
Немаловажное значение при развитии
стресса принадлежит «выбросу» катехоламинов, влияние которых осуществляется через
α- и β-адренорецепторы. Они находятся
в различных органах в неодинаковом количестве, в разных соотношениях. Стимуляция
адренорецепторов может вызывать процессы
возбуждения и торможения (Углов Ф. Г., Копытов В. А., 1985; Лиманский Ю. П., 1986;
Никольский В. М., 1987; Маньков Ю. У.,
1995; Мышкин К. И., 1997).
Было установлено, что для выброса катехоламинов корой надпочечников необязателен импульс, поступающий из ретикулярной
формации. Возникновение реакции надпочечников может быть результатом действия
гипоксии, метаболического ацидоза и поступления биологически активных веществ,
таких как серотонин, гистамин и других полипептидов из пораженных клеток и тканей
(Зильбер А. П., 1977).
После экспериментального обоснования
мы апробировали метод лимфотропной анальгезии в клинических условиях. Эта часть
работы базируется на данных исследований
106 пациентов, проведенных на базе хирургического стационара. Больные были подвергнуты различным видам плановых оперативных вмешательств, выполненных под общим
обезболиванием (многокомпонентный эндотрахеальный наркоз).
Пациенты были разделены на две сравнимые по полу, возрасту, нозологическим формам и проводимому оперативному лечению
группы в зависимости от метода предоперационной подготовки. В основную группу были включены 56 пациентов, которым в предоперационном периоде выполнена лимфотропная инфузия перфалгана в дозе 1 г. Всем
пациентам проводили интраоперационный
мониторинг показателей гемодинамики, индекса напряжения, а также оценку жизненной емкости легких, уровня болевой чувствительности в пред- и послеоперационном периоде. По окончании операции учитывали
время первого требования анальгетика, выраженность послеоперационного болевого синдрома, суммарную дозу наркотических анальгетиков, введенных за первые сутки.
Эмпирическим путем определено оптимальное время введения анальгетика. Оно составило 1,5–2 ч до подачи пациента в операционную. Об этом свидетельствовали данные
по изменению порогов болевой чувствительности к действию импульсного тока. Более
раннее введение не позволяет выявить положительные результаты лимфотропной преме-
дикации; отсрочка более 4–5 ч также снижает
выраженность ожидаемых эффектов.
Гемодинамические показатели, значения
индекса напряжения и выраженность стрессреакции у пациентов обеих групп в ходе оперативного вмешательства были сравнимы.
Групповые различия, как правило, были статистически недостоверны, хотя и в пользу пациентов основной группы. На основании
сравнимости указанных показателей мы сделали вывод об относительно равном уровне
анестезиологической защиты в обеих группах. Вместе с тем, мы выявили статистически
достоверные групповые различия интраоперационной потребности в наркотических
анальгетиках и нейролептиках. Установлено
сокращение расхода фентанила в 3,8 раза;
дроперидола – в 3 раза. Также меньше потребовалось и миорелаксантов (ардуан) –
в 1,6 раза.
Течение послеоперационного периода
у пациентов основной группы отличалось от
такового в контрольной группе. Через 2 ч после операции отмечено повышение порогов
болевой чувствительности. Увеличено время
первого требования анальгетиков, снижена
суммарная доза наркотиков, востребованная
пациентами основной группы для купирования болей в первые сутки. Была заметно ниже
интенсивность послеоперационного болевого синдрома. У пациентов, получавших лимфотропную премедикацию, в меньшей степени было выражено уменьшение жизненной
емкости легких после оперативного вмешательства. Все эти данные убедительно свидетельствуют о длительно сохраняющейся антиноцицептивной защите при использовании
в рамках премедикации лимфогенных методов введения «Перфалгана». Длительно сохраняющиеся достаточно высокие и относительно стабильные концентрации анальгетика в крови и ликворе способствуют блокаде
проведения центростремительных болевых
импульсов из области оперативного вмешательства как во время, так и после операции.
Об этом свидетельствует особенность течения
послеоперационного периода у пациентов основной группы. Определенный антиноцицептивный эффект от применения лимфотропной премедикации сохраняется даже
спустя сутки после введения препарата. Наличие пусть даже невысокой концентрации
анальгетика в биологических жидкостях организма позволяет сократить количество вводимых в первые сутки после операции наркотиков без ущерба для послеоперационного
обезболивания пациентов.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
Можно также добавить, что у пациентов
основной группы быстрее восстанавливалось
спонтанное дыхание. Мы не ставили целью
исследовать этот показатель и не проводили
его анализа. По отзывам анестезиологов и сестер-анестезистов, наркоз у пациентов, получивших перед операцией лимфотропную
инъекцию ненаркотического анальгетика,
протекал «спокойнее», «мягче», «стабильнее»
(выражения даны в кавычках, потому что
именно так характеризовали врачи и сестры
течение анестезии). Одобрительно была
встречена предлагаемая методика и персоналом послеоперационной палаты. Пациенты
основной группы быстрее активизировались
и их быстрее переводили в общее отделение.
Таким образом, лимфотропное введение
«Перфалгана» не имеет отрицательного влияния на структуру и функционирование лимфатических узлов, позволяет препарату длительнее находиться в кровеносном русле,
центральной лимфе и спинно-мозговой жидкости. Способствует повышению порога болевой чувствительности, что, в свою очередь,
создает предпосылки для уменьшения количества вводимых интраоперационно наркотических анальгетиков, нейролептиков
и миорелаксантов без ущерба для качества
анестезиологической защиты. Определенный
антиноцицептивный эффект сохраняется
и в послеоперационном периоде: сокращается расход наркотических анальгетиков в первые сутки, в меньшей степени страдает функция дыхания, снижается выраженность и интенсивность послеоперационного болевого
синдрома. Лимфотропная иммунокоррекция
«Полиоксидонием» у хирургических больных
в до- и послеоперационном периоде позволяет стабилизировать иммунореактивность.
Также нами были выработаны практические рекомендации:
1. Больным в предоперационном и послеоперационном периодах с целью обезболивания проводить: лимфотропное введение ненаркотического анальгетика «Перфалган»
в дозировке 12,5 мг/кг массы тела (максимальная суточная дозировка – до 4 г).
2. Лимфотропную инфузию проводить за
1,5–2 ч до операции раствором ненаркотического анальгетика («Перфалган») в дозировке
12,5 мг/кг массы тела.
3. Метод лимфотропной инфузии проводить в модификации И.В. Яремы с использованием набора разового пользования для введения растворов в подкожную клетчатку бедра
на границе верхней и средней трети. Пневмо-
компрессия осуществляется аппаратом «Лимфа-Э» в режиме 1–2 «нарастающая волна»
с циклом 10–20 с. Продолжительность сеанса
25–30 мин при давлении 40–90 мм рт. ст.
4. Для улучшения реологических свойств
препарата и сокращения времени наступления
анальгетического эффекта добавлять в раствор
ненаркотического анальгетика «Перфалган»
гепарин и раствор новокаина в следующей
пропорции: «Перфалган» – 100 мл; 0,25% раствор новокаина – 10 мл; гепарин – 2500 Ед.
Л И Т Е РАТ У РА
Выренков, Ю. Е. Лимфатические методы обезболивания и иммунокоррекции у хирургических
больных / Ю. Е. Выренков, В. В. Москаленко,
В. К. Шишло // Хирург. – 2009. – № 2. – С. 16–23.
2. Выренков, Ю. Е. Лимфогенная терапия воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
I Съезд лимфологов России / Ю. Е. Выренков,
З. А. Шевхужев // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003. – С. 80.
3. Кавалерский, Г. М. Эффективность лимфотропного
введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с артроскопией при лечении остеоартроза коленных
суставов / Г. М. Кавалерский, А. Г. Нещасный,
В. К. Шишло // Военно-медицинский журнал. –
2007. – Т. 328, № 11. – С. 85–86.
4. Москаленко, В. В. Исследование концентрации
перфалгана в биологических жидкостях экспериментальных животных при его эндолимфатическом введении / В. В. Москаленко, С. В. Комаров,
А. А. Малинин, В. К. Шишло // Бюл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 3. – С. 95.
5. Фролова, Е. Л. Лимфогенные методы анальгезии в
комплексном лечении хронического болевого синдрома распространенных злокачественных опухолей:
дис. канд. мед. наук / Е. Л. Фролова. – М., 2007.
6. Шарафетдинов, А. Х. Эндолимфатическая анальгезия в хирургии / А. Х. Шарафетдинов, И. В. Ярема
// Мат. Юбилейной конференции, посвященной
памяти Р. Т. Панченкова. – М., 2002. – С. 23.
7. Шарафетдинов, А. Х. Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде / А. Х. Шарафетдинов, Л. А. Феодосиади // Мат. XXIV Юбилейной итоговой научной конференции молодых
ученых. – М.: МГМСУ, 2002. – С. 28.
8. Щенников, О. Е. Эндолимфатическая премедикация / О. Е. Щенников, Ю. Е. Выренков, Ю. А. Новиков и др. // 6-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. – М., 1998. – С. 84.
9. Щенников, О. Е. Эндолимфатическое введение наркотических анальгетиков в анестезиологии / О. Е. Щенников // Проблемы лимфологии и количественной
патологии: сборник статей. – М., 1997. – С. 23–24.
10. Ярема, И. В. Метод лекарственного насыщения
лимфатической системы / И. В. Ярема, И. А. Мержвинский, В. К. Шишло и др. // Хирургия. –
1999. – № 1. – С. 14–16.
1.
Поступила 17.09.2010
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
16
Размер файла
983 Кб
Теги
785
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа