close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

844

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk
Serdechno-sosudistye zabolevaniya
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит один раз в два месяца
Основан в 2000 г.
The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
CARDIOVASCULAR DISEASES
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 2000
Том 15 № 4
июль–август 2014
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБНУ «НЦССХ
им. А.Н. Бакулева»
Founder and publisher A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т.И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
Э.В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М.В. Непогодина
М.А. Тарасова
Художник
М.А. Тарасова
Номер подписан
в печать 28.08.2014
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 10,25
Усл. печ. л. 9,84
Уч.-изд. л. 7,88
Отпечатано в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2014. № 4. 1–82.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия
Редакционная коллегия
Б.Г. Алекян, академик РАН;
М.М. Зеленикин, д. м. н., проф.;
О.А. Махачев, д. м. н.;
В.П. Подзолков, академик РАН
(зам. главного редактора);
И.И. Скопин, д. м. н., проф.;
Л.Л. Стрижакова, д. м. н. (ответственный
секретарь); И.Н. Ступаков, д. м. н., проф.;
М.Б. Ярустовский, д. м. н., проф.
Редакционный совет
Н.С. Бусленко, д. м. н., проф.;
Т.Г. Никитина, д. м. н., проф.;
С.Ф. Никонов, д. м. н., проф.;
Г.Э. Фальковский, д. м. н., проф.
Editor-in-Chief
Academician of RAS and RAMS L.A. Bockeria
Editorial Board
B.G. Alekyan, Academician of RAS;
M.M. Zelenikin, MD, DM, Prof.;
O.A. Makhachev, MD, DM;
V.P. Podzolkov, Academician of RAS
(Deputy Editor-in-Chief);
I.I. Skopin, MD, DM, Prof.;
L.L. Strizhakova, MD, DM (Executive Secretary);
I.N. Stupakov, MD, DM, Prof.;
M.B. Yarustovskiy, MD, DM, Prof.
Editorial Council
N.S. Buslenko, MD, DM, Prof.;
T.G. Nikitina, MD, DM, Prof.;
S.F. Nikonov, MD, DM, Prof.;
G.E. Fal’kovskiy, MD, DM, Prof.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Обзоры
Крымов К.В. Современный взгляд на профилактическую контрпульсацию внутриаортальным баллоном и ее роль в лечении больных с
тяжелыми и осложненными формами ишемической болезни сердца
4
Contents
Reviews
Krymov K.V. Modern view of the intra-aortic balloon counterpulsation prevention and its role in
the treatment of patients with severe and complicated forms of ischemic heart disease
Бокерия О.Л., Аверина И.И. Движение сердца
Bockeria O.L., Averina I.I. Heart movement norв норме и при различной патологии. Опредеmal and patological. Identification for rotation,
11 twist and torsion
ление ротации, твиста и скручивания
Original articles
Асымбекова Э.У., Катаева К.Б., Ахмедярова Н.К., Тугеева Э.Ф., Шерстянникова О.М.,
Борбодоева Б.М., Мацкеплишвили С.Т. Сравнительная характеристика диастолической функции миокарда у женщин и мужчин с ишемической болезнью сердца, направляемых на ре23
васкуляризацию миокарда
Asymbekova E.U., Kataeva K.B., Akhmedyarova N.K., Tugeeva E.F., Sherstyannikov O.M.,
Borbodoeva B.M., Matskeplishvili S.T. Comparative characteristics of myocardial diastolic function in women and men with coronary artery
disease before myocardial revascularization
Капранов С.А., Ольмезова А.Я., Буров В.П., Хачатуров А.А. Нетрадиционные эндоваскулярные
вмешательства для удаления имплантированного кава-фильтра
34
Kapranov S.A., Ol'mezova A.Ya., Burov V.P.,
Khachaturov A.A. Non-standard endovascular
interventions for removing an implanted intravenous filter
Плотников Г.П., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л.,
Plotnikov G.P., Grigor'ev E.V., Shukevich D.L.,
Васильев С.В. Варианты седации пациентов
Vasil'ev S.V. Options for sedation in mechanically
45 ventilated patients
в условиях респираторной поддержки
Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Крупянко С.М.,
Неведрова М.Н. Социальные аспекты жизни семей детей после хирургического лечения врож52
денных пороков сердца
Boсkeria L.A., Milievskaya E.B., Krupyanko S.M.,
Nevedrova M.N. Social aspects of life for families
of children after surgery for congenital heart
defects
Бокерия Л.А., Новикова С.П., Бокерия О.Л.,
Костров В.И., Салохединова Р.Р., Николашина Л.Н., Шустрова О.В., Сивцев В.С. Пленочные композиции на основе желатина, структурированные разными способами
60
Bockeria L.A., Novikova S.P., Bockeria O.L.,
Kostrov V.I., Salokhedinova R.R., Nikolashina L.N., Shustrova O.V., Sivtsev V.S. Film composition gelatin-based structured by different ways
Бокерия Л.А., Сергуладзе Т.Н., Дорофеев А.В., Гецадзе Г.Г., Двалишвили Э.Р., Есенеев М.Ф. Сравнительный анализ ультразвуковых критериев и
клинических осложнений при различных видах
хирургического лечения критических поражений брахиоцефальных артерий в отдаленном
72
послеоперационном периоде
Bockeria L.A., Serguladze T.N., Dorofeev A.V.,
Getsadze G.G., Dvalishvili E.R., Eseneev M.F.
Comparative analysis of ultrasound criteries and
clinical complications at the various types of surgical treatment of critical lesions of brachiocephalic
arteries in the late postoperative period
Краткие сообщения
Мерзляков В.Ю., Меликулов А.А., Жалилов А.К.,
Гатамова Н.А. Первый опыт хирургического
лечения осложнений ишемической болезни
78
сердца у больной группы высокого риска
Brief reports
Merzlyakov V.Yu., Melikulov A.A., Zhalilov A.K.,
Gatamova N.A. The first experience of the surgical
treatment of complicated ischemic heart disease in
high risk patient
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© К.В. Крымов, 2014
УДК 616.12-005.4-06-089
К.В. Крымов
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ
КОНТРПУЛЬСАЦИЮ ВНУТРИАОРТАЛЬНЫМ БАЛЛОНОМ
И ЕЕ РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ
И ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Крымов Константин Владиславович, научн. сотр., e-mail: k.krymovy@rambler.ru
4
В обзоре представлены особенности клинических проявлений тяжелых и осложненных форм
ишемической болезни сердца, а также значение профилактической внутриаортальной баллонной
контрпульсации как метода интенсивной терапии на этапах вводного наркоза и стернотомии.
Показано, что, несмотря на эффективность профилактической внутриаортальной баллонной
контрпульсации в лечении этой категории больных, в настоящее время метод используется лишь в
6–8% случаев. Основной причиной является отсутствие четких показаний к применению данной
методики, что требует проведения дальнейших исследований по оценке эффективности
внутриаортальной баллонной контрпульсации в лечении больных с тяжелыми и осложненными
формами ишемической болезни сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а: профилактическая внутриаортальная баллонная контрпульсация; ишемическая болезнь сердца; эффективность.
K.V. Krymov
MODERN VIEW OF THE INTRA-AORTIC BALLOON COUNTERPULSATION
PREVENTION AND ITS ROLE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH
SEVERE AND COMPLICATED FORMS OF ISCHEMIC HEART DISEASE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Krymov Konstantin Vladislavovich, Research Associate, e-mail: k.krymovy@rambler.ru
The review presents the clinical manifestations of severe and complicated forms of ischemic heart disease
and the importance of preventive intra-aortic balloon counterpulsation as a method of intensive therapy on
the stages of induction and sternotomy. It is shown that despite the effectiveness of prophylactic intra-aortic
balloon counterpulsation in the treatment of these patients, the current method is used only in 6–8% of
cases. The main reason is the absence of clear indications to the use of this technique, which requires further
research to evaluate the effectiveness of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with severe and
complicated forms of ischemic heart disease.
K e y wo r d s: prophylactic intra-aortic balloon pump; coronary heart disease; the efficacy.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБКП) широко и успешно
используется у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с острым инфарктом миокарда, при осложнениях корона-
рографии и ангиопластики, а также при
проведении операции коронарного шунтирования (КШ) [1–3]. В то же время целесообразность использования ее у больных с тяжелыми формами ИБС (постин-
Базовым механизмом осуществления
контрпульсации становится сдувание баллона в фазу сердечной систолы, в результате чего снижается постнагрузка на сердце и облегчается изгнание крови в аорту,
снижается напряжение стенок левого желудочка и потребление миокардом кислорода. В фазу диастолы сердца баллон раздувается, что приводит к повышению диастолического артериального давления
с увеличением коронарной перфузии [15].
Все перечисленные факторы способствуют восстановлению аэробного метаболизма и, в конечном счете, улучшению сократительной функции миокарда
[16, 17].
Необходимо отметить, что при определении показаний к применению профилактической ВАБКП во всех ранее выполненных научных работах рассматривались
лишь операции изолированного коронарного шунтирования. В настоящее время
практически нет рекомендаций по профилактическому использованию ВАБКП
у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца, которым показано
выполнение сочетанных операций на коронарных артериях и левом желудочке,
а также при коррекции постинфарктных
разрывов межжелудочковой перегородки.
Показания к применению профилактической внутриаортальной баллонной
контрпульсации у больных ИБС основаны на критериях трех групп: клинических, ангиографических и гемодинамических [18].
Клинические критерии, такие как нестабильная стенокардия, острый инфаркт
миокарда и его осложнения, остаются основными показаниями для назначения
ВАБКП в предперфузионном периоде
операции коронарного шунтирования [3].
Однако, несмотря на это, существуют
исследования, в которых представлены
сомнения в целесообразности применения ВАБКП в предперфузионном периоде
у данных пациентов [19, 20].
Ангиографическими критериями для
использования профилактической внутриаортальной баллонной контрпульсации, по данным ряда исследователей [2,
21], являются критические поражения
ствола левой коронарной артерии или
множественные поражения венечных артерий у больных ИБС. Тем не менее,
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
фарктный разрыв межжелудочковой перегородки, значительные аневризмы сердца,
а также критические поражения коронарных артерий у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее
30%) до сих пор обсуждается из-за отсутствия конкретных показаний к применению и единого мнения об ее эффективности [4].
Несмотря на достигнутые успехи
в анестезиологическом пособии при выполнении операции коронарного шунтирования и реконструкции аневризмы левого желудочка, а также при увеличении
общего числа данных вмешательств,
с точки зрения осложнений именно предперфузионный период до сих пор является наиболее сложным. Это объясняется
высокой частотой возникновения ишемических и гемодинамических осложнений
из-за несоответствия между потребностью
и доставкой кислорода миокарду, связанного с крайне тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда левого желудочка [5–7].
Вероятность возникновения у данных
больных в предперфузионном периоде таких осложнений, как острые расстройства
коронарного кровообращения, периоперационный инфаркт миокарда, артериальная гипотония и тяжелые нарушения
ритма сердца, составляет, по данным ряда
авторов, 16–72% в зависимости от тяжести клинических проявлений ИБС [8].
Основная цель защиты миокарда на
этапах предперфузионного периода заключается в поддержании стабильной гемодинамики и коронарного кровообращения, водно-электролитного баланса,
нормального сердечного ритма и адекватного газообмена с помощью нитратов,
адреномиметиков, антиаритмических
средств, а также в профилактическом
применении внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Метод ВАБКП впервые был предложен S.D. Moulopoulos и соавт. в 1962 г. [9],
впервые использован в клинической
практике A. Kantrowitz в 1968 г. [10].
В нашей стране в разработке методики проведения ВАБКП важная роль
принадлежит исследованиям В.Е. Толпекина [11], В.М. Шумакова и В.Е. Толпекина [12], В.Г. Барвыня [13] и Г.Н. Почуева [14].
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
B.С. Brandet и соавт. [22] и F. Bakaeen и соавт. [23] не используют профилактическую ВАБКП для лечения данных категорий пациентов, основываясь на совершенствовании
методов
анестезии
и технических аспектов хирургического
вмешательства, а также на широком успешном применении левосимендана
в предперфузионном периоде.
Гемодинамические критерии служат
показанием к применению профилактической ВАБКП обычно в сочетании с тяжелыми клиническими проявлениями
ИБС, такими как нестабильная стенокардия у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка [24, 25]. При этом
ряд исследователей преувеличивают значение гемодинамических показателей, так
как они основаны на параметрах контрактильности миокарда левого желудочка [25, 26].
Оценка эффективности применения
профилактической
внутриаортальной
баллонной контрпульсации основана на
изучении ее влияния на центральную гемодинамику, коронарное кровообращение и клинические проявления ишемической болезни сердца.
Центральная гемодинамика на фоне
ВАБКП изменяется вследствие влияния
баллона на давление в аорте, что проявляется в снижении систолического артериального давления в среднем на 10–12%
[13, 14, 27, 28]. Вместе с тем наблюдается
возрастание диастолического артериального давления в среднем на 70–85% [12,
29, 30].
В то же время динамика частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления, центрального венозного
давления, давления заклинивания легочной артерии, конечного диастолического
давления левого желудочка, ударного
и сердечного индексов носит непостоянный характер и зависит от степени клинических проявлений ИБС [13]. Так, у больных с тяжелыми гемодинамическими
расстройствами, которые возникли в результате ишемической дисфункции миокарда, отмечено возрастание ударного
и сердечного выбросов на 15–30%. К тому
же у больных с кардиогенным шоком наблюдается снижение давления заклинивания легочной артерии, общего периферического и легочного сопротивления, а так-
же возрастание индексов ударной и минутной работы левого желудочка [31].
D. Bregman [32] отмечал возрастание
фракции выброса левого желудочка с 49,1
до 63,0% под влиянием профилактической ВАБКП у больных со сниженной
ФВ ЛЖ.
Необходимо отметить, что данные об
изменениях коронарного кровотока на
фоне проведения профилактической
ВАБКП противоречивы. Большинство авторов считают, что при ВАБКП возрастает
коронарный кровоток [33], но этот процесс носит временный характер и увеличение коронарной перфузии наступает
лишь при выраженной ишемии миокарда
[34] за счет коллатерального кровообращения [35, 36]. Так, по данным S.R. Igo
и соавт. [37], профилактическая ВАБКП
позволяет снизить индекс времени-напряжения на 17% с возрастанием индекса
времени-диастолического давления и индекса жизнеспособности эндокарда на 96
и 140% соответственно.
Клинический эффект ВАБКП заключается в быстром купировании болевого
синдрома, снижении дозы адреномиметиков, а также в восстановлении адекватного диуреза, а у ряда больных – в нормализации ЭКГ [13, 34].
По данным ряда авторов, профилактическое применение ВАБКП позволяет
значительно уменьшить количество ишемических и гемодинамических осложнений на этапах вводного наркоза и стернотомии во время операции АКШ [2, 14].
Однако многие исследователи продолжают считать, что этих осложнений
предперфузионного периода можно избежать и без применения ВАБКП и, таким
образом, предупредить целый ряд специфических для ВАБКП осложнений. Так,
характерным осложнением является ишемия нижних конечностей, частота которой, по данным ряда исследований, достигает 36%, в среднем не превышая
10–12% [8, 38].
Согласно исследованиям, посвященным изучению основных факторов риска
осложнений ВАБКП, положительная динамика во многом связана с внедрением
пункционного метода введения баллона.
Так, в ряде работ показано значительное
уменьшение основных сосудистых и общих осложнений контрпульсации. Отме-
пользуют лишь 3,4% кардиоцентров, никогда не используют 13,9%, проводят время от времени – 31%, иногда – 31%, часто – 20,7%.
По мнению исследователей, профилактическую ВАБКП целесообразно проводить у больных с низкой ФВ ЛЖ (86,7%
случаев), с нестабильной стенокардией
(56,7%), а также при критическом поражении ствола левой коронарной артерии
(40,0%). Полностью согласны с мнением
о высокой эффективности профилактической ВАБКП лишь 3,4% кардиохирургов,
при этом 6,9% не считают эффективным
применение именно профилактической
контрпульсации, а 27% – не имеют своей
точки зрения.
По сведениям ряда авторов, столь
противоречивые результаты обусловлены
малым числом пациентов, которым показано применение профилактической
ВАБКП, отсутствием четких показаний,
а также данных, подтверждающих эффективность метода в лечении больных с тяжелыми формами ИБС [43–46].
Все вышеперечисленное отражает необходимость и актуальность проведения
дальнейших исследований по проблеме
применения профилактической внутриаортальной баллонной контрпульсации
в лечении больных с тяжелыми и осложненными формами ишемической болезни
сердца.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов А.С.,
Амрахов С.З., Вищипанов С.А. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных 70 лет и
старше. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2012; 13 (6): 8–42.
Вищипанов С.А. Хирургическое лечение больных с поражением ствола левой коронарной артерии: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 1990.
Litton E., Delaney A. Prophylactic intra-aortic balloon counterpulsation in high-risk cardiac surgery:
a survey of opinion and current practice. HSR Proc.
Intensive Care Cardiovasc. Anesth. 2013; 5 (1): 33–9.
Theologou T., Bashir M., Rengarajan A.
Preoperative intra-aortic balloon pumps in patients
undergoing coronary artery bypass grafting.
Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 3 (1): 21–2.
Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L. 2011
ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass
graft surgery. A report of the American College of
Cardiology
Foundation/American
Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
developed in collaboration with the American
Association for Thoracic Surgery, Society of
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
чено, что такие осложнения, как тромбоз
магистральных артерий конечностей
и инфекционные осложнения, возникают,
как правило, при длительном применении
ВАБКП, а появление ишемических поражений обусловлено атеросклерозом бедренных артерий [38].
H. Parissis и соавт. [8] на основании
обзора литературы, посвященного факторам риска осложнений внутриаортальной
баллонной контрпульсации, выделили
следующие основные факторы риска:
– технические ошибки при введении
и удалении баллона;
– женский пол (в силу исходного малого диаметра бедренных артерий);
– значительный атеросклероз бедренных артерий (особенно в сочетании
с сахарным диабетом);
– длительное применение ВАБКП.
Интерес представляет вывод, что возраст больного при отсутствии вышеперечисленных факторов не является фактором риска осложнений ВАБКП.
В
обзорной
статье
E. Litton
и A. Delaney [3] дана объективная оценка
частоты применения профилактической
ВАБКП и ее роли в лечении больных с тяжелыми и осложненными формами ИБС.
Показано, что за последние годы значительно возросло количество операций
у данной категории больных с повышенным операционным риском на всех этапах
вмешательства, особенно во время предперфузионного периода.
К сожалению, в кардиохирургии сложилась парадоксальная ситуация, при которой профилактическая ВАБКП используется крайне редко, несмотря на ее эффективность
в
лечении
больных
с тяжелыми и осложненными формами
ИБС [39–42]. Так, частота применения
профилактической ВАБКП снизилась
с 12% (период 1970–1990 гг.) до 6% за последние годы, при том что число больных
с тяжелыми и осложненными формами
ишемической болезни сердца составляет
14,3% от общей численности прооперированных пациентов с ИБС [3]. Профилактическую ВАБКП у больных с тяжелыми
и осложненными формами ИБС (критический стеноз ствола левой коронарной
артерии, повторные операции, ФВ ЛЖ
менее 30%, нестабильная стенокардия
в течение 24 ч до операции) постоянно ис-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
14.
8
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of
Thoracic Surgeons. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58:
123–210.
Landoni G., Augoustides J.G., Guarracino F.
Mortality reduction in cardiac anesthesia and
intensive care: results of the first International
Consensus Conference. Acta Anaesthesiol. Scand.
2011; 55: 259–66.
Litton E., Delaney A., Simpson J.M., Raper R.
Current use of preoperative intra-aortic balloon
counterpulsation in high-risk cardiac surgery: a
cohort study. Crit. Care Resusc. 2008; 10: 188–92.
Parissis H., Soo A., Al-Alao B. Intra-aortic balloon
pump: literature review of risk factors related to
complications of the intra-aortic balloon pump.
J. Cardiothorac. Surg. 2011; 6: 147–53.
Moulopoulos S.D., Topaz S.R., Kolff W.J. Diastolic
balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta
mechanical assistance to the failing circulation. Am.
Heart J. 1962; 63 (5): 669–75.
Kantrowitz A., Tjonneland S., Freed P.S. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping
in cardiogenic shock. JAMA. 1968; 203 (1): 113–8.
Толпекин В.Е. Вспомогательное кровообращение. В кн.: Проблемы искусственного сердца и
вспомогательного кровообращения. М.; 1970:
81–107.
Шумаков В.И., Толпекин В.Е. Вспомогательное
кровообращение. М.: Медицина; 1980.
Барвынь В.Г. Лечение кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда, методами
контрпульсации: Дис. ... д-ра мед. наук. М.;
1979.
Почуев Г.Н. Предоперационная контрпульсация внутриаортальным баллоном у больных
ишемической болезнью сердца: Дис. ... канд.
мед. наук. М.; 1988.
Kolyva K., Pantalos G., Pepper J. How much of the
intra-aortic balloon volume is displaced toward the
coronary circulation? J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2010; 140 (1): 110–6.
Akyurekli Y., Taichman G.C., Keon W.J.
Effectiveness of intra-aortic balloon counterpulsation on systolic unloading. Can. J. Surg. 1980; 23
(2): 122–6.
Lorusso R., Gelsomino S., Carella R. Impact
of prophylactic intra-aortic balloon counterpulsation on postoperative outcome in high-risk cardiac surgery patients: a multicentre, propensityscore analysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010;
38: 585–91.
Jaron D., Moore T.W., He P. Control of intra-aortic
balloon pumping: theory and guidelines for clinical
application. Ann. Biomed. Eng. 1985; 13 (2):
155–75.
Mundth E.D. Preoperative intraaortic balloon pump
assistance. Ann. Thorac. Surg. 1976; 22 (6): 603–4.
Plotnick G.D. Approach to the management of
unstable angina. Am. Heart J. 1979; 98 (2): 243–53.
Rajai H.R., Hartman C.W., Innes B.J. Prophylactic
use of intra-aortic balloon pump in aortocoronary
bypass for patients with left main coronary artery
disease. Ann. Surg. 1978; 187 (2): 118–21.
Brandet B., Wright C.B., Doty D.B. Surgical treatment of left main coronary artery disease: operative
risk. Surgery. 1980; 87 (4): 436–40.
23. Bakaeen F.G., Stephens E.H., Chu D. Perceptions
regarding cardiothoracic surgical training at
Veterans Affairs hospitals. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2011; 141: 1107–13.
24. Bolooki H., Williams W., Thurer R.J. Clinical and
hemodynamic criteria for use of the intraaortic balloon pump in patients requiring cardiac surgery.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 72 (5): 756–68.
25. Limet R., Demoulin J.C., Fourmy J. Five year's experience with intra-aortic balloon pumping. The
changing of indications and the emergence of prognostic indices. Acta Cardiol. 1980; 35 (2): 121–30.
26. Kaplan J.A., Craver J.M., Jones E.L. The role of
intra-aortic balloon in cardiac anesthesia and
surgery. Am. Heart J. 1979; 98 (5): 580–6.
27. Smith J.M., Jeyce L.B., Mauer H.G. Intra-aortic
balloon counterpulsation: a review. Vasc. Surg.
1979; 12 (6): 377.
28. Williams D.O., Korr K.S., Gewirtz H. The effect of
IABC on regional myocardial blood flow and oxygen consumption in the presence of coronary artery
stenosis in patients with unstable angina.
Circulation. 1982; 66 (3): 593–7.
29. Марцинкявичус А.М., Паулюкас П.А., Каволюнас Д.А. Гемодинамический эффект контрпульсации внутриаортальным баллоном (КПАБ)
при интактном сердце и при кардиогенном шоке (экспериментальное исследование). В кн.:
Некоторые вопросы гастроэнтерологии и сердечно-сосудистой хирургии. Таллин; 1976; II:
43–4.
30. Adelman A.G., Goldman B.S. Unstable angine.
Recognition and management. Littleton: PSG
Publishing Co; 1980.
31. Aroesty J.M., Weintraub R.M., Paulin S. Medically
refractory unstable angina pectoris. Hemodynamic
and angiographic effects of intra-aortic balloon
counterpulsation. Am. J. Cardiol. 1979; 43 (5):
883–8.
32. Bregman D. Mechanical support of failing heart and
lungs. New York: Appliton-Century Crofts; 1977.
33. Port S.C., Patle S., Schmidt D.H. Effect of intra-aortic balloon counterpulsation on myocardial blood
flow in patients with severe coronary artery disease.
J. Am. Coll. Cardiol. 1984; 31 (6): 1367–74.
34. Jett G.K., Dengle S.K., Barnett P.A. Intra-aortic balloon counterpulsation: its influence alone and combined with various pharmacological agents on
regional myocardial blood flow during experimental
acute coronary occlusion. Am. Thorac. Surg. 1981;
31 (2): 144–54.
35. Nishimura A., Giron G., Birthwell W.C. Evaluation
of collateral blood supply by direct measurement
of the performance of the ischemic myocardial
muscle. Trans. Am. Soc. Artif. Int. Org. 1970; 16:
450.
36. Watson J.T., Willerson J.T., Fixler D.E. Temporal
changes in collateral coronary blood flow in
ischemic myocardial during intra-aortic balloon
pumping. Circulation. 1974; 50: 249–54.
37. Igo S.R., Hibbs C.W., Trono R. Intra-aortic balloon
pumping: theory and practice. Artif. Organs. 1972; 2
(3): 249–56.
38. Funk M., Gleason J., Foell D. Lower limb ischemia
related to use of the intra-aortic balloon pump.
Heart Lung. 1989; 18 (6): 542.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Boсkeria L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov A.S.,
Amrakhov S.Z., Vishchipanov S.A. Immediate results
of surgical treatment of coronary artery disease in
patients 70 years and older. Byulleten' Nauchnogo
Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni
A.N. Bakuleva RAMS. 2012; 13 (6): 8–42 (in
Russian).
Vishchipanov S.A. Surgical treatment of patients
with lesions of the left main coronary artery. Dis. ...
D-r Med. Sci. Moscow; 1990 (in Russian).
Litton E., Delaney A. Prophylactic intra-aortic balloon counterpulsation in high-risk cardiac surgery:
a survey of opinion and current practice. HSR Proc.
Intensive Care Cardiovasc. Anesth. 2013; 5 (1): 33–9.
Theologou T., Bashir M., Rengarajan A.
Preoperative intra-aortic balloon pumps in patients
undergoing coronary artery bypass grafting.
Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 3 (1): 21–2.
Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L. 2011
ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass
graft surgery. A report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Association for
Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 123–210.
Landoni G., Augoustides J.G., Guarracino F.
Mortality reduction in cardiac anesthesia and
intensive care: results of the first International
Consensus Conference. Acta Anaesthesiol. Scand.
2011; 55: 259–66.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Litton E., Delaney A., Simpson J.M., Raper R.
Current use of preoperative intra-aortic balloon
counterpulsation in high-risk cardiac surgery: a
cohort study. Crit. Care Resusc. 2008; 10: 188–92.
Parissis H., Soo A., Al-Alao B. Intra-aortic balloon
pump: literature review of risk factors related to
complications of the intra-aortic balloon pump.
J. Cardiothorac. Surg. 2011; 6: 147–53.
Moulopoulos S.D., Topaz S.R., Kolff W.J. Diastolic
balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta
mechanical assistance to the failing circulation. Am.
Heart J. 1962; 63 (5): 669–75.
Kantrowitz A., Tjonneland S., Freed P.S. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping
in cardiogenic shock. JAMA. 1968; 203 (1): 113–8.
Tolpekin V.E. Support devices. In: Problems of cardiopulmonary bypass and support devices. Moscow;
1970: 81–107 (in Russian).
Shumakov V.I., Tolpekin V.E. Support devices.
Moscow: Meditsina; 1980 (in Russian).
Barvyn' V.G. Treament of cardiogenic chock complicating myocardial infarction, methods counterpulsation. Dis. ... D-r Med. Sci. Moscow; 1979 (in
Russian).
Pochuev G.N. Preoperative intra-aortic balloon
counterpulsation. Dis. ... Cand. Med. Sci. Moscow;
1988 (in Russian).
Kolyva K., Pantalos G., Pepper J. How much of the
intra-aortic balloon volume is displaced toward the
coronary circulation? J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2010; 140 (1): 110–6.
Akyurekli Y., Taichman G.C., Keon W.J.
Effectiveness of intra-aortic balloon counterpulsation on systolic unloading. Can. J. Surg. 1980; 23
(2): 122–6.
Lorusso R., Gelsomino S., Carella R. Impact of prophylactic intra-aortic balloon counterpulsation on
postoperative outcome in high-risk cardiac surgery
patients: a multicentre, propensity-score analysis.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38: 585–91.
Jaron D., Moore T.W., He P. Control of intra-aortic
balloon pumping: theory and guidelines for clinical
application. Ann. Biomed. Eng. 1985; 13 (2): 155–75.
Mundth E.D. Preoperative intraaortic balloon pump
assistance. Ann. Thorac. Surg. 1976; 22 (6): 603–4.
Plotnick G.D. Approach to the management of
unstable angina. Am. Heart J. 1979; 98 (2): 243–53.
Rajai H.R., Hartman C.W., Innes B.J. Prophylactic
use of intra-aortic balloon pump in aortocoronary
bypass for patients with left main coronary artery
disease. Ann. Surg. 1978; 187 (2): 118–21.
Brandet B., Wright C.B., Doty D.B. Surgical treatment of left main coronary artery disease: operative
risk. Surgery. 1980; 87 (4): 436–40.
Bakaeen F.G., Stephens E.H., Chu D. Perceptions
regarding cardiothoracic surgical training at
Veterans Affairs hospitals. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2011; 141: 1107–13.
Bolooki H., Williams W., Thurer R.J. Clinical and
hemodynamic criteria for use of the intraaortic balloon pump in patients requiring cardiac surgery.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 72 (5): 756–68.
Limet R., Demoulin J.C., Fourmy J. Five year's experience with intra-aortic balloon pumping. The
changing of indications and the emergence of prognostic indices. Acta Cardiol. 1980; 35 (2): 121–30.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
39. Reid C., Billah B., Dinh D. An Australian risk prediction model for 30-day mortality after isolated
coronary artery bypass: the AusSCORE. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 904–10.
40. Ahmed W.A., Tully P.J., Baker R.A., Knight J.L.
Survival after isolated coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 1106–12.
41. Tarakji K.G., Sabik J.F. 3rd, Bhudia S.K. Temporal
onset, risk factors, and outcomes associated with
stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA.
2011; 305: 381–90.
42. Domanski M.J., Mahaffey K., Hasselblad V.
Association of myocardial enzyme elevation and
survival following coronary artery bypass graft
surgery. JAMA. 2011; 305: 585–91.
43. Erdogan H.B., Goksedef D., Erentug V. In which
patients should sheathless IABP be used? An analysis of vascular complications in 1211 cases.
J. Cardiol. Surg. 2006; 21 (4): 342–6.
44. Riaz W., Shahbaz A., Sami W. Early vascular complications of intra-aortic balloon counterpulsation
in patients undergoing open heart surgery. J. Ayub.
Med. Coll. Abbottabad. 2008; 20 (2): 80–4.
45. Rastan A., Tillmann E., Subramanian S. Visceral
arterial compromise during intra-aortic balloon
counterpulsation therapy. Circulation. 2010; 122
(11): 92–9.
46. Vales L., Kanei Y., Ephrem G., Misra D. Intra-aortic
balloon pump use and outcomes with current therapies. J. Invasive Cardiol. 2011; 23 (3): 116–9.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
26. Kaplan J.A., Craver J.M., Jones E.L. The role of
intra-aortic balloon in cardiac anesthesia and
surgery. Am. Heart J. 1979; 98 (5): 580–6.
27. Smith J.M., Jeyce L.B., Mauer H.G. Intra-aortic
balloon counterpulsation: a review. Vasc. Surg.
1979; 12 (6): 377.
28. Williams D.O., Korr K.S., Gewirtz H. The effect of
IABC on regional myocardial blood flow and oxygen consumption in the presence of coronary artery
stenosis in patients with unstable angina.
Circulation. 1982; 66 (3): 593–7.
29. Martsinkyavichus
A.M.,
Paulyukas
P.A.,
Kavolyunas D.A. Hemodynamic effect of intra-aortic balloon counterpulsation with intact heart and in
cardiogenic shock (experimental study). In: Some
questions of gastroenterology and cardiovascular
surgery. Tallin; 1976; II: 43–4 (in Russian).
30. Adelman A.G., Goldman B.S. Unstable angine.
Recognition and management. Littleton: PSG
Publishing Co; 1980.
31. Aroesty J.M., Weintraub R.M., Paulin S. Medically
refractory unstable angina pectoris. Hemodynamic
and angiographic effects of intra-aortic balloon counterpulsation. Am. J. Cardiol. 1979; 43 (5): 883–8.
32. Bregman D. Mechanical support of failing heart and
lungs. New York: Appliton-Century Crofts; 1977.
33. Port S.C., Patle S., Schmidt D.H. Effect of intra-aortic balloon counterpulsation on myocardial blood
flow in patients with severe coronary artery disease.
J. Am. Coll. Cardiol. 1984; 31 (6): 1367–74.
34. Jett G.K., Dengle S.K., Barnett P.A. Intra-aortic balloon counterpulsation: its influence alone and combined with various pharmacological agents on
regional myocardial blood flow during experimental
acute coronary occlusion. Am. Thorac. Surg. 1981;
31 (2): 144–54.
35. Nishimura A., Giron G., Birthwell W.C. Evaluation of
collateral blood supply by direct measurement
of the performance of the ischemic myocardial
muscle. Trans. Am. Soc. Artif. Int. Org. 1970; 16:
450.
36. Watson J.T., Willerson J.T., Fixler D.E. Temporal
changes in collateral coronary blood flow in
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
ischemic myocardial during intra-aortic balloon
pumping. Circulation. 1974; 50: 249–54.
Igo S.R., Hibbs C.W., Trono R. Intra-aortic balloon
pumping: theory and practice. Artif. Organs. 1972;
2 (3): 249–56.
Funk M., Gleason J., Foell D. Lower limb ischemia
related to use of the intra-aortic balloon pump.
Heart Lung. 1989; 18 (6): 542.
Reid C., Billah B., Dinh D. An Australian risk prediction model for 30-day mortality after isolated
coronary artery bypass: the AusSCORE. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 904–10.
Ahmed W.A., Tully P.J., Baker R.A., Knight J.L.
Survival after isolated coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 1106–12.
Tarakji K.G., Sabik J.F. 3rd, Bhudia S.K. Temporal
onset, risk factors, and outcomes associated with
stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA.
2011; 305: 381–90.
Domanski M.J., Mahaffey K., Hasselblad V.
Association of myocardial enzyme elevation and
survival following coronary artery bypass graft
surgery. JAMA. 2011; 305: 585–91.
Erdogan H.B., Goksedef D., Erentug V. In which
patients should sheathless IABP be used? An analysis of vascular complications in 1211 cases.
J. Cardiol. Surg. 2006; 21 (4): 342–6.
Riaz W., Shahbaz A., Sami W. Early vascular complications of intra-aortic balloon counterpulsation
in patients undergoing open heart surgery. J. Ayub.
Med. Coll. Abbottabad. 2008; 20 (2): 80–4.
Rastan A., Tillmann E., Subramanian S. Visceral
arterial compromise during intra-aortic balloon
counterpulsation therapy. Circulation. 2010;
122 (11): 92–9.
Vales L., Kanei Y., Ephrem G., Misra D. Intra-aortic
balloon pump use and outcomes with current therapies. J. Invasive Cardiol. 2011; 23 (3): 116–9.
© О.Л. Бокерия, И.И. Аверина, 2014
УДК 612.17+616.12
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л. Бокерия, И.И. Аверина
ДВИЖЕНИЕ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОТАЦИИ,
ТВИСТА И СКРУЧИВАНИЯ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Движение сердца во время сердечного цикла имеет сложную и многогранную природу, включает
скручивание и раскручивание спирально расположенных миокардиальных волокон во время
сокращения и расслабления. Исследователи на анатомическом препарате сердца показали, что
левый желудочек (ЛЖ) представляет собой одну непрерывающуюся, спирально свернутую полосу
миокарда. Одним из технологических достижений в совершенствовании метода слежения частиц
(2D, 3D Speckle tracking) стала возможность в режиме реального времени оценивать движение
разных срезов сердца по короткой оси, что позволило не только визуализировать, но и
количественно оценить ротацию, твист и скручивание ЛЖ. В статье подробно освещены вопросы
терминологии, последовательности электромеханической активации и движения сердца во все
фазы сердечного цикла. Представлена динамика скручивания в зависимости от возраста больного,
влияние физиологических изменений гемодинамики и нагрузки на скручивание, ротацию и твист
при различной патологии. Изучение нарушения продольной, циркулярной, радиальной функций и
скручивания дает понимание патофизиологических механизмов дисфункции ЛЖ, возможность
раннего определения асимптомной стадии систолической и диастолической сердечной
недостаточности. При дилатации ЛЖ расположенные крест-накрест волокна миокарда
приобретают более горизонтальное положение. Это сопровождается изменением циркулярной,
продольной функций ЛЖ, нарушением скручивания, последовательности электромеханической
активации сердца, что приводит к прогрессированию сердечной недостаточности. Таким образом,
актуальность изучения движения сердца и функции миокарда несомненна.
К л ю ч е в ы е с л о в а: технология слежения частиц; функция миокарда; ротация; скручивание; угол
твиста.
O.L. Bockeria, I.I. Averina
HEART MOVEMENT NORMAL AND PATOLOGICAL. IDENTIFICATION
FOR ROTATION, TWIST AND TORSION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Bockeria Ol’ga Leonidovna, MD, DM, Professor, Chief Research Associate;
Averina Irina Ivanovna, MD, PhD, Senior Research Associate, e-mail: averina_ii@mail.ru
Heart movements during the heart cycle have a complex and polyhedral structure that includes torsion of the
spirally laid myocardial fiber during the contraction and relaxation. Researchers on an anatomic heart preparation has shown that left ventricle is in fact a single continuous spiral band of myocardium. One of the technical achievements of the 2D and 3D Speckle tracking became the possibility to evaluate real time movements of different heart slices along the short axis, that enabled us not only visualize but also evaluate quantitatively rotation, torsion and twist of the left ventricle. Questions of terminology, sequences of
electro-mechanical activations and hart movements during all phases of the heart cycle are highlighted in the
present article in details. Dynamics of torsion depending on age, influence of the physiological changes
of hemodynamics and load on torsion, rotation and twist with various type of pathology are presented.
Studies of abnormalities of longitudinal, circular, radial functions and torsion give us understanding of the
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.;
Аверина Ирина Ивановна, канд. мед. наук, ст. научн. сотр., e-mail: averina_ii@mail.ru
11
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
pathophysiological mechanics of left ventricle malfunction, possibility of an early detection of subclinical
stage of systolic and diastolic failure. When left ventricular dilatation is present, myocardium fiber, that is
usually located crosswise, are found to be in more horizontal position. This is followed by the changes of the
circular, longitudinal functions of the left ventricle in addition to torsion disturbance and electromechanical
heart activation that leads to the progression of heart failure. Thus the necessity and relevance of heart movement and myocardial function studies is obvious.
K e y wo r d s: Speckle tracking imaging; myocardium function; rotation; torsion; net left ventricle twist angle.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Прошло уже более трехсот лет с того
момента, как впервые было описано скручивание сердца и отмечено, что оно «подобно выжиманию мокрого холста от воды» [1]. До сих пор механика движения
сердца, деформация скручивания (twist
deformation) вызывает значительный интерес у клиницистов и исследователей,
поскольку это ключ к пониманию физиологии и патологии сердца. Совершенствование технологий дало возможность оценки движения сердца с помощью имплантации рентгеноконтрастных маркеров [2],
вентрикулографии [3], сономикрометрии
[4, 5], магнитно-резонансной томографии
[6–8], эхокардиографии [9, 10]. Растущий
интерес к определению механики движения, ротации, скручивания сердца привел
к развитию инновационных ультразвуковых технологий, которые можно использовать у постели пациента.
12
Движение сердца. Определение ротации,
твиста и скручивания
Движение сердца во время сердечного
цикла имеет сложную и многогранную
природу, включает скручивание и раскручивание спирально расположенных миокардиальных волокон во время сокращения и расслабления. Одним из преимуществ метода слежения частиц (2D Speckle
tracking) является возможность в режиме
реального времени оценивать движение
разных срезов сердца по короткой оси, что
является ключевым моментом в оценке
скручивания.
Ротация (rotation) представляет собой
угол вращения плоскости левого желудочка (ЛЖ) вокруг длинной оси, если смотреть со стороны верхушки сердца. Ротация, или ротационное смещение – это
угол между радиальными линиями, соединяющими центр масс поперечной плоскости, и точками, расположенными в миокардиальной стенке в конце диастолы и во
время систолы (°) [11–13]. В норме рота-
ция основания и верхушки происходит
в противоположных направлениях. Измеряется также скорость ротации (°/c). В литературе часто используются термины
«ротация», «угол ротации», «угловое смещение сегмента миокарда в позиции по
короткой оси вокруг длинной оси левого
желудочка» [14].
Абсолютная разница между ротацией
верхушки и основания представляет собой
твист ЛЖ, или угол твиста (net left ventricle
twist angle, °). Поскольку основание сердца
и верхушка движутся в противоположных
направлениях, то происходит скручивание (torsion) с образованием градиента угла ротации между основанием и верхушкой вдоль длинной оси ЛЖ (°/см). По сути, скручивание – это отношение твиста
ЛЖ к длине продольной оси ЛЖ. Скручивание ЛЖ = твист ЛЖ (aпикальная ротация – базальная ротация) / длина продольной оси ЛЖ в диастолу. В литературе
также встречается термин «градиент скручивания» [14]. Ротация верхушки против
часовой стрелки и основания по часовой
стрелке создает скручивание сердца по типу «выжатого лимона» [13] (рис. 1). Вращение ЛЖ против часовой стрелки характеризуется положительными значениями,
а по часовой стрелке – отрицательными.
Базальная эндокардиальная ротация осуществляется по часовой стрелке, и среднее значение угла ротации составляет
3,4 ± 2,0°. Ротация средней и апикальной
частей ЛЖ против часовой стрелки и пиковый угол ротации равны соответственно
2,2 ± 1,9 и 7,1 ± 3,3°. Поскольку средний
и базальный уровни вращаются в противоположные стороны, между ними существует нулевой уровень ротации, так называемый экватор. Пиковое эндокардиальное скручивание составляет 9,9 ± 4,0°/см.
Эпикардиальная ротация имеет сходные
направления и значения, хотя ротация
среднего уровня более вариабельна. Эпикардиальные пиковые углы ротации
на 50% меньше эндокардиальных углов,
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Apical rotation
Basal rotation
Twist=apical-basal
7.5
Twist, °
5.0
2.5
A
B
0.0
100%
200%
-2.5
Systole
Diastole
Normalised time
Рис. 1. Механика ротации. Базальная эндокардиальная ротация осуществлялась по часовой стрелке,
ротация средней и апикальной частей ЛЖ – против часовой стрелки. Поскольку средний и базальный
уровни вращаются в противоположные стороны, между ними имеется нулевой уровень ротации, так
называемый экватор [13]
как и эпикардиальный твист и скручивание [15].
Эндокард определяет продольную
функцию, а средний слой и эпикард –
циркулярную функцию и функцию скручивания, что лежит в основе сохранения
насосной функции ЛЖ и фракции выброса (ФВ). При трансмуральном поражении
ЛЖ снижается продольная, циркулярная
функции и замедляется скручивание, что
ведет к снижению ФВ. Для оценки диастолической функции, ранней релаксации
ЛЖ используют фракцию ранней апикальной обратной ротации. Измеряется
фракция снижения в угле ротации от пикового его значения до значения на уровне 10% продолжительности цикла (рис. 2).
Фракция ранней апикальной обратной
ротации в норме равна 38 ± 9% и не зависит от пола и возраста [12, 13].
Во время изоволюмического сокращения верхушка ЛЖ поворачивается по часо-
вой стрелке и быстро возвращается к исходному положению, переходя в ротацию
против часовой стрелки во время систолы
[16, 17]. Основание сердца во время первой фазы изоволюмического сокращения
вращается в противоположную верхушке
сторону – против часовой стрелки (рис. 3).
Во время систолы (фаза 2) основание вращается по часовой стрелке. Амплитуда ротации вариабельна и зависит от удаленности изучаемого поперечного сечения от
верхушки. Для стандартизации апикальный срез ЛЖ должен проходить за пределами папиллярных мышц и через верхушку правого желудочка (ПЖ). После скручивания верхушки против часовой стрелки
во время систолы происходит раскручивание по часовой стрелке во время изоволюмической релаксации (фаза 3) и ранней
диастолы (фаза 4) [13]. Раскручивание основания осуществляется против часовой
стрелки. Ротация основания значимо
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
-5.0
13
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Strain
Strain rate
E
A
S
а
15
Θ1 – Peak rotation
angle
Angle, °
10
Θ2 – Angle after 10%
cycle length
5
FEARR =
0
-5
0
10
20
30 40 50
60
70 80
Θpeak – Θt(peak)+10%CL
Θpeak
90 100
Time (percent cycle length)
б
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Рис. 2. Деформация Strain, скорость деформации Strain rate и кривая апикальной ротации (а); оценка
фракции ранней релаксации. FEARR – фракция ранней апикальной обратной ротации, CL – длина
цикла, Θ – угол ротации, Θpeak – пиковый угол ротации, Θt (peak) + 10% – пиковый угол ротации, измеренный на уровне 10% длины цикла после пиковой ротации, в норме 38±9% (б) [15]
14
1
2
3
4
16.0
Apex rotation
8.0
0.0
Base rotation
0
200
400
600
800 1000 1200 1400 1600
Рис. 3. Ротация ЛЖ в течение кардиального цикла (Аpex rotation – ротация верхушки, Base rotation – ротация основания, темно-желтая кривая – результирующий твист (разница ротации
основания и верхушки) [14]
меньше ротации верхушки и происходит
в противоположном направлении.
Миофибриллы меняют свою геометрию от спирали, закрученной вправо эндо-
кардиально, к спирали, закрученной влево
эпикардиально (рис. 4, а, слева). Угол спирали меняется от положительного эндокардиально к отрицательному эпикардиально.
Модель спирально расположенных слоев
из косо расположенных миофибрилл,
встроенных в изотропный матрикс, описали N. Ingels Jr и соавт., M. Yang и соавт. [16,
18]. Как показано на данной модели, эпикардиальные волокна ротируют верхушку
против часовой стрелки, а основание – по
часовой стрелке, эндокардиальные волокна
скручиваются в обратном направлении
(рис. 4, а, справа). Больший радиус ротации
эпикардиального слоя (рис. 4, б) обусловливает преобладание в общей ротации направления эпикардиальных волокон.
Электромеханическая активация начинается в области верхушки эндокардиально, возбуждение распространяется от верхушки к основанию (рис. 5) [19, 20]. Эндокардиальное укорочение сопровождается
растяжением эпикардиальных волокон,
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
R2
а
R1
б
Рис. 4. Направление миофибрилл и модель скручивания ЛЖ (радиус R1 для эндокарда и R2 для эпикарда, R1<R2, а, б) [14]
Ejection
R2
а
Subepicardium
Subendocardium
б
IVR
в
R1
R2>R1
Early
diastole
г
Рис. 5. Последовательность скручивания экспериментальной модели ЛЖ животного. Электромеханическая активация начинается в области эндокарда верхушки. Во время изоволюмического сокращения
(IVС) субэндокардиальные миофибриллы (спираль, закрученная вправо) укорачиваются с растяжением субэпикардиальных миофибрилл (спираль, закрученная влево), что приводит к ротации верхушки
по часовой стрелке и основания – против часовой стрелки (а); во время систолы субэндокардиальные
и субэпикардиальные слои укорачиваются одновременно с деформацией в области верхушки, быстрее,
чем в основании. Больший угловой момент субэпикардиальных волокон приводит к доминированию
вращения верхушки против часовой стрелки, а основания – по часовой стрелке (б); во время изоволюмической релаксации (IVR) эпикардиальный слой удлиняется от основания к верхушке, а эндокард –
от верхушки к основанию (в); во время диастолы происходит релаксация обоих слоев субэндокарда и
субэпикарда с минимальным раскручиванием (г) [19]
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
IVC
15
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
что обеспечивает ротацию верхушки ЛЖ
[21–23]. Электрическая активность с укорочением миофибрилл распространяется
трансмурально от эндокарда к эпикарду.
Хотя сила сокращения эндокарда превышает эпикардиальную, больший радиус
эпикардиального слоя обеспечивает преобладание ротации эпикарда в глобальном
вращении ЛЖ во время систолы. Субэндокардиальные волокна смещаются внутрь
полости ЛЖ, в то время как основание движется к верхушке и длинная ось ЛЖ укорачивается. Скручивание и утолщение эндокардиальных волокон приводят к деформации матрикса, накоплению энергии,
необходимой для диастолического раскручивания и релаксации. Во время изоволюмической релаксации и ранней диастолы
происходит высвобождение энергии, сохраненной в деформированном матриксе
субэндокарда и в миокардиальных волокнах [24, 25]. Этот процесс ускоряет удлинение сегментов миокарда во время релаксации. На экспериментальной модели животных показано, что эпикард в области
основания удлиняется, в то время как на
верхушке – укорачивается. При этом в соответствии со скручиванием спирали эндокард основания укорачивается. Существование одновременно деформационных
векторов укорочения и удлинения в стенке
ЛЖ приводит к ранней диастолической релаксации без изменений в объеме ЛЖ. Таким образом, скручивание помогает распределить миокардиальный стресс ЛЖ,
укорочение волокон вдоль всех стенок ЛЖ
и на всех уровнях [26]. На математической
модели было показано, что нормальное
скручивание вызывает укорочение саркомера на 0,20 мк в эпикарде и на 0,48 мк
в эндокарде [27, 28]. Ослабление скручивания приводит к снижению эпикардиального укорочения до 0,10 мк и к увеличению
эндокардиального укорочения до 0,55 мк.
Исчезновение скручивания должно увеличивать эндокардиальный стресс и деформацию, вследствие чего повышается потребность в кислороде и снижается эффективность систолической функции ЛЖ.
Динамика скручивания
в зависимости от возраста
Скручивание ЛЖ увеличивается постепенно с раннего детского и до зрелого
возраста. Ротация верхушки против часовой стрелки является постоянной в детском возрасте, в то время как направление
ротации основания сердца меняется с возрастом: вначале против часовой стрелки
в младенчестве, по часовой стрелке – в отрочестве [28]. Это свидетельствует об изменении архитектуры сердечной мышцы
и об увеличении длины направленных под
углом эпикардиальных волокон. С возрастом субэндокардиальная функция постепенно нарушается, и скручивание ЛЖ
увеличивается вследствие увеличения ротации верхушки [29, 30]. Возрастные дегенеративные изменения снижают эластичность миокардиальной стенки, и поэтому
скорость раскручивания в раннюю диастолу прогрессивно снижается [31]. Нормальные значения ротации ЛЖ и скручивания показывают значимую вариабельность, которая зависит от методики
и технического исполнения, локализации
зоны интереса в субэндокарде или субэпикарде, возраста пациента и гемодинамической нагрузки на ЛЖ [14]. Исследование большой группы здоровых волонтеров [31] показало значения пикового угла
твиста ЛЖ 7,7 ± 3,6°. Пиковый угол твиста был значимо больше у лиц в возрасте
60 лет (10,8 ± 5,0°) по сравнению с лицами
до 40 лет (6,7 ± 3,0°) и от 40 до 60 лет
(8,0 ± 3,1°). Ухудшение диастолической
релаксации и раннего диастолического
всасывания связано со снижением скорости и уменьшением угла раскручивания.
Таким образом, с возрастом происходят постепенное увеличение апикальной
ротации, а также редукция первоначального движения по часовой стрелке во время ранней систолы, увеличение пикового
скручивания против часовой стрелки
и уменьшение раскручивания ЛЖ во время ранней диастолы [29].
Влияние физиологических изменений
гемодинамики и нагрузки на скручивание
Физиологическая
вариабельность
преднагрузки, постнагрузки и контрактильности изменяет степень скручивания
ЛЖ (табл. 1). С ростом преднагрузки увеличивается скручивание. Например, увеличение конечного диастолического объема ЛЖ при постоянном конечном систолическом объеме приводит к возрастанию
Физиологическая
вариабельность
Увеличение преднагрузки
[33–35]
Увеличение постнагрузки
[33–35]
Увеличение контрактильности [34, 36, 37]
Нагрузка [38]
Увеличение возраста
[30, 31]
Скручивание
Раскручивание
(ранняя
обратная
ротация)
↑
↓
↓
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↓
скручивания ЛЖ. Повышение постнагрузки с увеличением конечного систолического объема уменьшает скручивание, в то
время как конечный диастолический объем остается постоянным. Увеличение контрактильности так же, как и преднагрузка,
увеличивает скручивание. Например, инотропная поддержка добутамином, частое
навязывание сердечного ритма, непродолжительная физическая нагрузка увеличивают скручивание, в то время как отрицательное инотропное воздействие –
уменьшает [30–37]. Продолжительная физическая нагрузка сокращает скручивание
ЛЖ в покое. У футболистов скорости скручивания и раскручивания в покое меньше,
чем у нетренированных людей [38–40]. Таким образом, снижение скручивания ЛЖ
у футболистов в покое обеспечивает увеличение резерва скручивания, который используется во время нагрузок высокой интенсивности. Кроме того, увеличение
скручивания ЛЖ в покое с возрастом приводит к уменьшению резерва скручивания
при тяжелой физической нагрузке [41].
В клинической практике ротация ЛЖ может быть оценена неинвазивно с помощью
магнитно-резонансной томографии и эхокардиографии.
Ротация и скручивание
при различной патологии
Исследования показали, что скручивание остается сохранным при диастолической дисфункции и нормальной фракции выброса. В норме начало раскручива-
ния происходит сразу перед закрытием
аортального клапана, у пациентов с систолической и диастолической дисфункцией
возникает значимая задержка раскручивания уже после закрытия аортального клапана [42, 43] (рис. 6).
При дилатационной кардиомиопатии
верхушка и основание движутся в одном
направлении по часовой стрелке и скручивание становится негативным. У больного с амилоидозом ротация и твист остаются в норме. Раскручивание начинается
в норме перед закрытием аортального
клапана, а у пациентов с амилоидозом отмечается задержка раскручивания, которое начинается после закрытия аортального клапана. У больных с констриктивным перикардитом снижена амплитуда
скручивания и отмечается выраженная задержка раскручивания [43–47].
У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией скручивание ЛЖ остается
в норме, хотя последовательность скручивания от верхушки к основанию меняется.
Ротация средней части ЛЖ становится по
часовой стрелке, подобно направлению
ротации основания ЛЖ [48]. Область нулевой ротации меняет направление против часовой стрелки и смещается ближе
к верхушке. Это является причиной гетерогенности скручивания ЛЖ за счет возрастания градиента в области верхушки
и снижения градиента ротации в области
основания ЛЖ [48]. Несмотря на сохранное скручивание ЛЖ, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией отмечают снижение пиковой скорости раскручивания. Это снижение становится
более выраженным во время физической
нагрузки по сравнению со здоровыми
людьми [49]. Компенсаторные изменения, происходящие при гипертрофии,
обеспечивают уменьшение субэндокардиального стресса. Снижение эластичности,
увеличение жесткости являются причиной задержки раскручивания ЛЖ. Нарушение ранней диастолической продольной релаксации и задержка раскручивания приводят к прогрессированию
диастолической дисфункции и увеличению давления наполнения ЛЖ. В дальнейшем происходит нарушение субэпикардиальной функции ЛЖ, что выражается значимым сокращением циркулярной
деформации и скручивания. Это приводит
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Та б л и ц а 1
Влияние физиологической вариабельности
некоторых показателей на скручивание ЛЖ
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
AVC+
AVC+
12.0
12.0
6.0
6.0
0.0
0.0
-6.0
-6.0
-12.0
-12.0
1
-18.0
0
200 400
2
3
4
1
-18.0
0
600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
а
200
2
3
400
600
1000
AVC+
12.0
12.0
6.0
6.0
0.0
0.0
-6.0
-6.0
-12.0
-12.0
1
2
3
1
4
-18.0
2
3
4
-18.0
0
200
400
600
800
1000
1200
0
1400
в
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
800
б
AVC+
18
4
200
400
600
800
г
Рис. 6. Скручивание ЛЖ в норме и при различной патологии. Ротация верхушки ЛЖ (светло-желтая
кривая) и основания (черная кривая), результирующий угол – твист (темно-желтая кривая). Анализ
проведен с помощью эхокардиографического метода слежения частиц в норме (а); у пациента с систолической дисфункцией ЛЖ при дилатационной кардиомиопатии (б); у больного с диастолической
дисфункцией ЛЖ и нормальной ФВ при амилоидозе (в) и у пациента с констриктивным перикардитом (г) [14]
к прогрессирующему снижению фракции
ЛЖ и выраженной систолической сердечной недостаточности (СН) [50].
Констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия имеют
сходную клиническую картину, связанную
с развитием диастолической дисфункции,
однако его механизм разный. При рестриктивной кардиомиопатии стенка ЛЖ
становится резистентной к растяжению
из-за повреждения эндокарда. При констриктивном перикардите происходит
натяжение субэпикардиальных слоев
в результате утолщения перикарда, что
приводит к констрикции, нарушению диастолической функции. При рестриктивной кардиомиопатии эндокардиальная
дисфункция и одновременное поврежде-
ние эпикарда вызывают нарушение продольного, циркулярного движения и скручивания ЛЖ [51]. При констриктивном
перикардите эпикардиальная дисфункция
приводит к преимущественному повреждению циркулярного укорочения и скручивания [51, 52].
Ишемическая болезнь сердца чаще
всего характеризуется субэндокардиальной дисфункцией, что обусловливает нарушение продольного движения ЛЖ. Нарушение продольной функции обычно
происходит на ранней, субклинической
стадии заболевания. Наиболее уязвимым
периодом для миокарда является время
перехода от сокращения к релаксации.
Меняется, задерживается время начала
релаксации, удлиняется время изоволю-
Заболевание
Скручивание
Раскручивание
(ранняя
обратная
ротация)
Систолическая СН
Диастолическая СН
[42, 43]
Аортальный стеноз
[44–46]
Митральная регургитация
[55–57]
Трансмуральный инфаркт
[58]
Субэндокардиальная
ишемия
Дилатационная кардиомиопатия [59]
Гипертрофическая
кардиомиопатия [47, 48]
Рестриктивная кардиомиопатия [51]
Констриктивный
перикардит [51]
↓
↓
N* или ↑
N или ↓
N или ↑
↓
↓
↓
↓
↓
N
N или ↓
↓
↓
N или ↑
↓
N или ↑
N
↓
↓
*Норма.
мической релаксации [53, 54]. Острая
трансмуральная ишемия или инфаркт
приводят к повреждению продольной
функции и скручивания ЛЖ, что вызывает систолическую дисфункцию. Патологическое влияние радиации приводит
к повреждению перикарда и эндокарда,
что вызывает продольную дисфункцию
и нарушение скручивания (табл. 2).
Заключение
Таким образом, изучение нарушения
продольной функции и скручивания может дать понимание патофизиологических механизмов дисфункции ЛЖ. В работе F. Torrent-Guasp и соавт. на анатомическом препарате сердца показано, что ЛЖ
представляет собой одну непрерывающуюся, спирально свернутую полосу миокарда [60, 61]. Одним из технологических
достижений в совершенствовании метода
слежения частиц (2D, 3D Speckle tracking)
стала возможность в режиме реального
времени оценивать движение разных срезов сердца по короткой оси. Это позволило не только визуализировать, но и количественно оценить ротацию, твист и скру-
чивание ЛЖ. При дилатации ЛЖ расположенные крест-накрест волокна миокарда
приобретают более горизонтальное положение. Это сопровождается изменением
циркулярной, продольной функций ЛЖ,
нарушением скручивания, последовательности электромеханической активации
сердца, что приводит к прогрессированию
сердечной недостаточности.
Литература
Lower R. Tractatus de Corde. London, UK: Oxford
University Press; 1669.
2. Arts T., Hunter W.C., Douglas A.S. et al.
Macroscopic three-dimensional motion patterns of
the left ventricle. Adv. Exp. Med. Biol. 1993; 346:
383–92.
3. Hansen D.E., Daughters G.T. 2nd, Alderman E.L.
et al. Torsional deformation of the left ventricular
midwall in human hearts with intramyocardial
markers: regional heterogeneity and sensitivity to
the inotropic effects of abrupt rate changes. Circ.
Res. 1988; 62: 941–52.
4. Bell S.P., Nyland L., Tischler M.D. et al. Alterations
in the determinants of diastolic suction during pacing tachycardia. Circ. Res. 2000; 87: 235–40.
5. Gorman J.H. 3rd, Gupta K.B., Streicher J.T. et al.
Dynamic three-dimensional imaging of the mitral
valve and left ventricle by rapid sonomicrometry
array localization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1996; 112: 712–26.
6. Buchalter M.B., Weiss J.L., Rogers W.J. et al.
Noninvasive quantification of left ventricular rotational deformation in normal humans using magnetic resonance imaging myocardial tagging.
Circulation. 1990; 81: 1236–44.
7. Алехин М.Н. Ультразвуковые методики оценки
деформации миокарда и их клиническое значение. Двухмерное отслеживание пятен серой
шкалы ультразвукового изображения миокарда
в оценке его деформации и скручивания (лекция 2). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 3: 107–20.
8. Buchalter M.B., Rademakers F.E., Weiss J.L. et al.
Rotational deformation of the canine left ventricle
measured by magnetic resonance tagging: effects of
catecholamines, ischaemia, and pacing. Cardiovasc.
Res. 1994; 28: 629–35.
9. Lorenz C.H., Pastorek J.S., Bundy J.M. Delineation
of normal human left ventricular twist throughout
systole by tagged cine magnetic resonance imaging.
J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2000; 2: 97–108.
10. Kim H.K., Sohn D.W., Lee S.E. et al. Assessment of
left ventricular rotation and torsion with twodimensional speckle tracking echocardiography.
J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007; 20: 45–53.
11. Notomi Y., Lysyansky P., Setser R.M. et al.
Measurement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking imaging. J. Am.
Coll. Cardiol. 2005; 45: 2034–41.
12. George R., Sutherland K., Liv Hatle M. et al.
Doppler myocardial imaging: A textbook. Brussels:
Hasselt; 2006.
1.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Та б л и ц а 2
Скручивание ЛЖ при различной патологии
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
13. Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. et al. Current
and evolving echocardiographic techniques for the
quantitative evaluation of cardiac mechanics:
ASE/EAE consensus statement on methodology
and indications endorsed by the Japanese Society of
Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011;
24 (3): 277–313.
14. Sengupta P.P., Tajik A.J., Chandrasekaran K. et al.
Twist mechanics of the left ventricle: principles and
application. JACC Cardiovasc. Imaging. 2008; 1:
366–76.
15. Carasso S., Biaggi P., Rakowski H. et al. Velocity
Vector Imaging: Standard Tissue-Tracking Results
Acquired In Normals – the VVI-STRAIN study.
J. Am. Soc. Echocardiogr. 2012; 25 (5): 543–52.
16. Ingels N.B. Jr, Hansen D.E., Daughters G.T. et al.
Relation between longitudinal, circumferential, and
oblique shortening and torsional deformation in the
left ventricle of the transplanted human heart. Circ.
Res. 1989; 64: 915–27.
17. Vannan M.A., DeMaria A.N., Narula J. Of that
Waltz in my heart. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49:
917–20.
18. Yang M., Podszus W.W., Taber L.A. Mechanics of
ventricular torsion. J. Biomech. 1996; 29: 745–52.
19. Sengupta P.P., Khandheria B.K., Korinek J. et al.
Apex-to-base dispersion in regional timing of left
ventricular shortening and lengthening. J. Am. Coll.
Cardiol. 2006; 47: 163–72.
20. Sengupta P.P., Khandheria B.K., Korinek J. et al.
Left ventricular isovolumic flow sequence during
sinus and paced rhythms: new insights from use of
high-resolution Doppler and ultrasonic digital particle imaging velocimetry. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;
49: 899–908.
21. Sengupta P.P., Khandheria B.K., Korinek J. et al.
Biphasic tissue Doppler waveforms during isovolumic phases are associated with asynchronous deformation of subendocardial and subepicardial layers.
J. Appl. Physiol. 2005; 99: 1104–11.
22. Ashikaga H., Coppola B.A., Hopenfeld B. et al.
Transmural dispersion of myofiber mechanics:
implications for electrical heterogeneity in vivo.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 909–16.
23. Sengupta P.P., Korinek J., Belohlavek M. et al. Left
ventricular structure and function: basic science for
cardiac imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48:
1988–2001.
24. Krishnamoorthy V.K., Korinek J., Sengupta P.P. Left
ventricular form and function revisited: applied
translational science to cardiovascular ultrasound
imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007; 20: 539–51.
25. Rademakers F.E., Buchalter M.B., Rogers W.J. et al.
Dissociation between left ventricular untwisting and
filling. Accentuation by catecholamines. Circulation.
1992; 85: 1572–81.
26. Ashikaga H., Criscione J.C., Omens J.H. et al.
Transmural left ventricular mechanics underlying
torsional recoil during relaxation. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2004; 286: 640–7.
27. Veenstra P.C., Reneman R.S., Arts T. Epicardial deformation and left ventricular wall mechanisms during
ejection in the dog. Am. J. Physiol. 1982; 243: 379–90.
28. Sideman S., Beyar R. Left ventricular mechanics
related to the local distribution of oxygen demand
throughout the wall. Circ. Res. 1986; 58: 664–77.
29. Notomi Y., Srinath G., Shiota T. et al. Maturational
and adaptive modulation of left ventricular torsional
biomechanics: Doppler tissue imaging observation
from infancy to adulthood. Circulation. 2006; 113:
2534–41.
30. Lumens J., Delhaas T., Arts T. et al. Impaired
subendocardial contractile myofiber function in
asymptomatic aged humans, as detected using
MRI. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; 291:
1573–9.
31. Takeuchi M., Nakai H., Kokumai M. et al. Agerelated changes in left ventricular twist assessed by
two-dimensional speckle-tracking imaging. J. Am.
Soc. Echocardiogr. 2006; 19: 1077–84.
32. Dong S.J., Hees P.S., Huang W.M. et al.
Independent effects of preload, afterload, and contractility on left ventricular torsion. Am. J. Physiol.
1999; 277; 1053–60.
33. Hansen D.E., Daughters G.T. 2nd, Alderman E.L.
et al. Effect of volume loading, pressure loading,
and inotropic stimulation on left ventricular torsion
in humans. Circulation. 1991; 83: 1315–26.
34. MacGowan G.A., Burkhoff D., Rogers W.J. et al.
Effects of afterload on regional left ventricular torsion. Cardiovasc. Res. 1996; 31: 917–25.
35. Tyberg J.V., Beyar R., Gibbons Kroeker C.A. Effects
of load manipulations, heart rate, and contractility
on left ventricular apical rotation. An experimental
study in anesthetized dogs. Circulation. 1995; 92:
130–41.
36. Moon M.R., Ingels N.B. Jr., Daughters G.T. 2nd et al.
Alterations in left ventricular twist mechanics with
inotropic stimulation and volume loading in human
subjects. Circulation. 1994; 89: 142–50.
37. Neilan T.G., Ton-Nu T.T., Jassal D.S. et al.
Myocardial adaptation to short-term high-intensity
exercise in highly trained athletes. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2006; 19: 1280–5.
38. Notomi Y., Popovic Z.B., Yamada H. et al.
Ventricular untwisting: a temporal link between left
ventricular relaxation and suction. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2008; 294: 505–13.
39. Zocalo Y., Bia D., Armentano R.L. et al. Assessment
of training-dependent changes in the left ventricle
torsion dynamics of professional soccer players
using speckle-tracking echocardiography. Conf.
Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 2007; 1: 2709–12.
40. Хадзегова А.Б., Васюк Ю.А., Ющук Е.Н., Габитова Р.Г. Оценка деформации миокарда с помощью
технологии speckle tracking у больных артериальной гипертензией. Cердце. 2011; 2 (10): 118–25.
41. Burns A.T., La Gerche A., Macisaac A.I. et al.
Augmentation of left ventricular torsion with exercise is attenuated with age. J. Am. Soc. Echocardiogr.
2007; 29: 115–30.
42. Wang J., Khoury D.S., Yue Y. et al. Left ventricular
untwisting rate by speckle tracking echocardiography. Circulation. 2007; 116: 2580–6.
43. Takeuchi M., Borden W.B., Nakai H. et al. Reduced
and delayed untwisting of the left ventricle in
patients with hypertension and left ventricular
hypertrophy: a study using two-dimensional speckle
tracking imaging. Eur. Heart J. 2007; 28: 2756–62.
44. Nagel E., Stuber M., Burkhard B. et al. Cardiac rotation and relaxation in patients with aortic valve
stenosis. Eur. Heart J. 2000; 21: 582–9.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Lower R. Tractatus de Corde. London, UK: Oxford
University Press; 1669.
Arts T., Hunter W.C., Douglas A.S. et al. Macroscopic
three-dimensional motion patterns of the left ventricle. Adv. Exp. Med. Biol. 1993; 346: 383–92.
Hansen D.E., Daughters G.T. 2nd, Alderman E.L.
et al. Torsional deformation of the left ventricular
midwall in human hearts with intramyocardial
markers: regional heterogeneity and sensitivity to
the inotropic effects of abrupt rate changes. Circ.
Res. 1988; 62: 941–52.
Bell S.P., Nyland L., Tischler M.D. et al. Alterations
in the determinants of diastolic suction during pacing tachycardia. Circ. Res. 2000; 87: 235–40.
Gorman J.H. 3rd, Gupta K.B., Streicher J.T. et al.
Dynamic three-dimensional imaging of the mitral
valve and left ventricle by rapid sonomicrometry
array localization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1996; 112: 712–26.
Buchalter M.B., Weiss J.L., Rogers W.J. et al.
Noninvasive quantification of left ventricular rotational deformation in normal humans using magnetic resonance imaging myocardial tagging.
Circulation. 1990; 81: 1236–44.
Alyokhin M.N. Ultrasonic methods for estimation of
myocardial deformation and their clinical value.
Two-dimensional tracking of grayscale spots from
ultrasound myocardial imaging in the evaluation of
deformation
and
twisting
(Lecture
2).
Ul'trazvukovaya i Funktsional’naya Diagnostika.
2011; 3: 107–20.
Buchalter M.B., Rademakers F.E., Weiss J.L. et al.
Rotational deformation of the canine left ventricle
measured by magnetic resonance tagging: effects of
catecholamines, ischaemia, and pacing. Cardiovasc.
Res. 1994; 28: 629–35.
Lorenz C.H., Pastorek J.S., Bundy J.M. Delineation
of normal human left ventricular twist throughout
systole by tagged cine magnetic resonance imaging.
J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2000; 2: 97–108.
Kim H.K., Sohn D.W., Lee S.E. et al. Assessment of
left ventricular rotation and torsion with twodimensional speckle tracking echocardiography.
J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007; 20: 45–53.
Notomi Y., Lysyansky P., Setser R.M. et al.
Measurement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking imaging. J. Am.
Coll. Cardiol. 2005; 45: 2034–41.
George R., Sutherland K., Liv Hatle M. et al.
Doppler myocardial imaging: A textbook. Brussels:
Hasselt; 2006.
Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. et al. Current
and evolving echocardiographic techniques for the
quantitative evaluation of cardiac mechanics:
ASE/EAE consensus statement on methodology
and indications endorsed by the Japanese Society of
Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011;
24 (3): 277–313.
Sengupta P.P., Tajik A.J., Chandrasekaran K. et al.
Twist mechanics of the left ventricle: principles and
application. JACC Cardiovasc. Imaging. 2008; 1:
366–76.
Carasso S., Biaggi P., Rakowski H. et al. Velocity
Vector Imaging: Standard Tissue-Tracking Results
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
45. Stuber M., Scheidegger M.B., Fischer S.E. et al.
Alterations in the local myocardial motion pattern
in patients suffering from pressure overload due to
aortic stenosis. Circulation. 1999; 100: 361–8.
46. Van der Toorn A., Barenbrug P., Snoep G. et al.
Transmural gradients of cardiac myofiber shortening in aortic valve stenosis patients using MRI tagging. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002; 283:
1609–15.
47. Young A.A., Kramer C.M., Ferrari V.A. et al. Threedimensional left ventricular deformation in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1994; 90:
854–67.
48. Carasso S., Yang H., Woo A. et al. Systolic myocardial mechanics in hypertrophic cardiomyopathy:
novel concepts and implications for clinical status.
J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 130: 115–34.
49. Notomi Y., Martin-Miklovic M.G., Oryszak S.J. et al.
Enhanced ventricular untwisting during exercise:
a mechanistic manifestation of elastic recoil
described by Doppler tissue imaging. Circulation.
2006; 113: 2524–33.
50. Zhang J. Myocardial energetics in cardiac hypertrophy. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2002; 29: 351–9.
51. Sengupta P.P., Krishnamoorthy V.K., Abhayaratna W. et al. Disparate patterns of left ventricular
mechanics differentiate constrictive pericarditis
from restrictive cardiomyopathy. J. Am. Coll.
Cardiol. Imaging. 2008; 1: 29–38.
52. Sekino E., Suzuki S., Momokawa T. et al. Left ventricular function studies in constrictive pericarditis.
Jpn J. Surg. 1978; 8: 186–91.
53. Pouleur H. Diastolic dysfunction and myocardial
energetic. Eur. Heart J. 1990; 11: 30–4.
54. Abe T., Ohga Y., Tabayashi N. et al. Left ventricular
diastolic dysfunction in type 2 diabetes mellitus
model rats. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002;
282: 138–48.
55. Tibayan F.A., Yun K.L., Fann J.I. et al. Torsion
dynamics in the evolution from acute to chronic mitral
regurgitation. J. Heart Valve Dis. 2002; 11: 39–46.
56. Tibayan F.A., Lai D.T., Timek T.A. et al. Alterations
in left ventricular curvature and principal strains in
dilated cardiomyopathy with functional mitral
regurgitation. J. Heart Valve Dis. 2003; 12: 292–9.
57. Tibayan F.A., Rodriguez F., Langer F. et al.
Alterations in left ventricular torsion and diastolic
recoil after myocardial infarction with and without
chronic ischemic mitral regurgitation. Circulation.
2004; 110: 109–11.
58. Takeuchi M., Nishikage T., Nakai H. et al. The
assessment of left ventricular twist in anterior wall
myocardial infarction using two-dimensional
speckle tracking imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr.
2007; 20: 36–44.
59. Kanzaki H., Nakatani S., Yamada N. et al. Impaired
systolic torsion in dilated cardiomyopathy: reversal
of apical rotation at mid-systole characterized with
magnetic resonance tagging method. Basic. Res.
Cardiol. 2006; 101: 465–70.
60. Greenbaum R.A., Ho S.Y., Gibson D.G. et al. Left
ventricular fibre architecture in man. Br. Heart J.
1981; 45 (238–263): 248–63.
61. Torrent-Guasp F., Kocica M.J., Corno A. et al.
Systolic ventricular filling. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2004; 25: 376–86.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
24.
22
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Acquired In Normals – the VVI-STRAIN study.
J. Am. Soc. Echocardiogr. 2012; 25 (5): 543–52.
Ingels N.B. Jr, Hansen D.E., Daughters G.T. et al.
Relation between longitudinal, circumferential, and
oblique shortening and torsional deformation in the
left ventricle of the transplanted human heart. Circ.
Res. 1989; 64: 915–27.
Vannan M.A., DeMaria A.N., Narula J. Of that
Waltz in my heart. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49:
917–20.
Yang M., Podszus W.W., Taber L.A. Mechanics of
ventricular torsion. J. Biomech. 1996; 29: 745–52.
Sengupta P.P., Khandheria B.K., Korinek J. et al.
Apex-to-base dispersion in regional timing of left
ventricular shortening and lengthening. J. Am. Coll.
Cardiol. 2006; 47: 163–72.
Sengupta P.P., Khandheria B.K., Korinek J. et al.
Left ventricular isovolumic flow sequence during
sinus and paced rhythms: new insights from use of
high-resolution Doppler and ultrasonic digital particle imaging velocimetry. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;
49: 899–908.
Sengupta P.P., Khandheria B.K., Korinek J. et al.
Biphasic tissue Doppler waveforms during isovolumic phases are associated with asynchronous deformation of subendocardial and subepicardial layers.
J. Appl. Physiol. 2005; 99: 1104–11.
Ashikaga H., Coppola B.A., Hopenfeld B. et al.
Transmural dispersion of myofiber mechanics:
implications for electrical heterogeneity in vivo.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 909–16.
Sengupta P.P., Korinek J., Belohlavek M. et al. Left
ventricular structure and function: basic science for
cardiac imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48:
1988–2001.
Krishnamoorthy V.K., Korinek J., Sengupta P.P. Left
ventricular form and function revisited: applied
translational science to cardiovascular ultrasound
imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007; 20: 539–51.
Rademakers F.E., Buchalter M.B., Rogers W.J. et al.
Dissociation between left ventricular untwisting and
filling. Accentuation by catecholamines. Circulation.
1992; 85: 1572–81.
Ashikaga H., Criscione J.C., Omens J.H. et al.
Transmural left ventricular mechanics underlying
torsional recoil during relaxation. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2004; 286: 640–7.
Veenstra P.C., Reneman R.S., Arts T. Epicardial
deformation and left ventricular wall mechanisms
during ejection in the dog. Am. J. Physiol. 1982; 243:
379–90.
Sideman S., Beyar R. Left ventricular mechanics
related to the local distribution of oxygen demand
throughout the wall. Circ. Res. 1986; 58: 664–77.
Notomi Y., Srinath G., Shiota T. et al. Maturational
and adaptive modulation of left ventricular torsional
biomechanics: Doppler tissue imaging observation
from infancy to adulthood. Circulation. 2006; 113:
2534–41.
Lumens J., Delhaas T., Arts T. et al. Impaired
subendocardial contractile myofiber function in
asymptomatic aged humans, as detected using
MRI. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; 291:
1573–9.
Takeuchi M., Nakai H., Kokumai M. et al. Agerelated changes in left ventricular twist assessed by
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
two-dimensional speckle-tracking imaging. J. Am.
Soc. Echocardiogr. 2006; 19: 1077–84.
Dong S.J., Hees P.S., Huang W.M. et al.
Independent effects of preload, afterload, and contractility on left ventricular torsion. Am. J. Physiol.
1999; 277; 1053–60.
Hansen D.E., Daughters G.T. 2nd, Alderman E.L.
et al. Effect of volume loading, pressure loading,
and inotropic stimulation on left ventricular torsion
in humans. Circulation. 1991; 83: 1315–26.
MacGowan G.A., Burkhoff D., Rogers W.J. et al.
Effects of afterload on regional left ventricular torsion. Cardiovasc. Res. 1996; 31: 917–25.
Tyberg J.V., Beyar R., Gibbons Kroeker C.A. Effects
of load manipulations, heart rate, and contractility
on left ventricular apical rotation. An experimental
study in anesthetized dogs. Circulation. 1995; 92:
130–41.
Moon M.R., Ingels N.B. Jr., Daughters G.T. 2nd et al.
Alterations in left ventricular twist mechanics with
inotropic stimulation and volume loading in human
subjects. Circulation. 1994; 89: 142–50.
Neilan T.G., Ton-Nu T.T., Jassal D.S. et al.
Myocardial adaptation to short-term high-intensity
exercise in highly trained athletes. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2006; 19: 1280–5.
Notomi Y., Popovic Z.B., Yamada H. et al.
Ventricular untwisting: a temporal link between left
ventricular relaxation and suction. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2008; 294: 505–13.
Zocalo Y., Bia D., Armentano R.L. et al. Assessment
of training-dependent changes in the left ventricle
torsion dynamics of professional soccer players
using speckle-tracking echocardiography. Conf.
Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 2007; 1: 2709–12.
Khadzegova A.B., Vasyuk Yu.A., Yushchuk E.N.,
Gabitova R.G. Evaluation of myocardial deformation using technology speckle tracking for arterial
hypertensive patients. Serdtse. 2011; 2: 118–25.
Burns A.T., La Gerche A., Macisaac A.I. et al.
Augmentation of left ventricular torsion with exercise is attenuated with age. J. Am. Soc. Echocardiogr.
2007; 29: 115–30.
Wang J., Khoury D.S., Yue Y. et al. Left ventricular
untwisting rate by speckle tracking echocardiography. Circulation. 2007; 116: 2580–6.
Takeuchi M., Borden W.B., Nakai H. et al. Reduced
and delayed untwisting of the left ventricle in
patients with hypertension and left ventricular
hypertrophy: a study using two-dimensional speckle tracking imaging. Eur. Heart J. 2007; 28:
2756–62.
Nagel E., Stuber M., Burkhard B. et al. Cardiac rotation and relaxation in patients with aortic valve
stenosis. Eur. Heart J. 2000; 21: 582–9.
Stuber M., Scheidegger M.B., Fischer S.E. et al.
Alterations in the local myocardial motion pattern
in patients suffering from pressure overload due to
aortic stenosis. Circulation. 1999; 100: 361–8.
Van der Toorn A., Barenbrug P., Snoep G. et al.
Transmural gradients of cardiac myofiber shortening in aortic valve stenosis patients using MRI tagging. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002; 283:
1609–15.
Young A.A., Kramer C.M., Ferrari V.A. et al. Threedimensional left ventricular deformation in hyper-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55. Tibayan F.A., Yun K.L., Fann J.I. et al. Torsion
dynamics in the evolution from acute to chronic
mitral regurgitation. J. Heart Valve Dis. 2002; 11:
39–46.
56. Tibayan F.A., Lai D.T., Timek T.A. et al. Alterations
in left ventricular curvature and principal strains in
dilated cardiomyopathy with functional mitral
regurgitation. J. Heart Valve Dis. 2003; 12: 292–9.
57. Tibayan F.A., Rodriguez F., Langer F. et al.
Alterations in left ventricular torsion and diastolic
recoil after myocardial infarction with and without
chronic ischemic mitral regurgitation. Circulation.
2004; 110: 109–11.
58. Takeuchi M., Nishikage T., Nakai H. et al. The
assessment of left ventricular twist in anterior wall
myocardial infarction using two-dimensional
speckle tracking imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr.
2007; 20: 36–44.
59. Kanzaki H., Nakatani S., Yamada N. et al. Impaired
systolic torsion in dilated cardiomyopathy: reversal
of apical rotation at mid-systole characterized with
magnetic resonance tagging method. Basic. Res.
Cardiol. 2006; 101: 465–70.
60. Greenbaum R.A., Ho S.Y., Gibson D.G. et al. Left
ventricular fibre architecture in man. Br. Heart J.
1981; 45 (238–263): 248–63.
61. Torrent-Guasp F., Kocica M.J., Corno A. et al.
Systolic ventricular filling. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2004; 25: 376–86.
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.127-089:616.12-005.4-055.1/2
Э.У. Асымбекова, К.Б. Катаева, Н.К. Ахмедярова, Э.Ф. Тугеева,
О.М. Шерстянникова, Б.М. Борбодоева, С.Т. Мацкеплишвили
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН И МУЖЧИН
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, НАПРАВЛЯЕМЫХ
НА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Асымбекова Эльмира Уметовна, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.;
Катаева Кермен Батаевна, аспирант, e-mail: kataeva.kema@gmail.com
Ахмедярова Назли Керимовна, канд. мед. наук, научн. сотр.;
Тугеева Эльвина Фаатовна, доктор мед. наук, ст. научн. сотр.;
Шерстянникова Ольга Михайловна, канд. мед. наук, научн. сотр.;
Борбодоева Бактыгуль Матикановна, аспирант;
Мацкеплишвили Симон Теймуразович, профессор, вед. научн. сотр.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
48.
trophic cardiomyopathy. Circulation. 1994; 90:
854–67.
Carasso S., Yang H., Woo A. et al. Systolic
myocardial mechanics in hypertrophic cardiomyopathy: novel concepts and implications for clinical
status. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 130:
115–34.
Notomi Y., Martin-Miklovic M.G., Oryszak S.J. et al.
Enhanced ventricular untwisting during exercise:
a mechanistic manifestation of elastic recoil
described by Doppler tissue imaging. Circulation.
2006; 113: 2524–33.
Zhang J. Myocardial energetics in cardiac hypertrophy. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2002; 29:
351–9.
Sengupta P.P., Krishnamoorthy V.K., Abhayaratna W. et al. Disparate patterns of left ventricular
mechanics differentiate constrictive pericarditis
from restrictive cardiomyopathy. J. Am. Coll.
Cardiol. Imaging. 2008; 1: 29–38.
Sekino E., Suzuki S., Momokawa T. et al. Left ventricular function studies in constrictive pericarditis.
Jpn J. Surg. 1978; 8: 186–91.
Pouleur H. Diastolic dysfunction and myocardial
energetic. Eur. Heart J. 1990; 11: 30–4.
Abe T., Ohga Y., Tabayashi N. et al. Left ventricular
diastolic dysfunction in type 2 diabetes mellitus
model rats. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002;
282: 138–48.
23
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Введение. Диастолическая дисфункция (ДД) левого желудочка (ЛЖ) является самостоятельным
прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего сердечной
недостаточности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). При стенозирующем
поражении коронарных артерий (КА) течение ИБС у женщин более агрессивное: смертность выше,
результаты реваскуляризации миокарда хуже, что требует тщательного изучения исходного
функционального состояния сердца. Цель исследования – определить гендерные различия
систолической и диастолической функции (ДФ) сердца у больных ИБС, направляемых на
реваскуляризацию миокарда.
Материал и методы. Были обследованы 106 пациентов с ИБС, поступивших в отделение для
проведения реваскуляризации миокарда. Больные с поражениями клапанного аппарата,
аневризмой левого желудочка, выраженной хронической сердечной недостаточностью и
постоянной формой фибрилляции предсердий были исключены. Обследованы 32 женщины и
74 мужчины. Средний возраст женщин при поступлении составил 66,6±1,4 года, мужчин 60,1±1,0
года. В зависимости от Е/А и Е/е все обследованные были разделены на четыре группы.
Результаты. При нормальном заполнении ЛЖ в диастолу, нормальном давлении в левом
предсердии (ЛП) и сохранной фракции выброса ЛЖ у больных ИБС имеются признаки нарушения
расслабления миокарда ЛЖ. ДФ ЛЖ у большинства больных ИБС нарушена независимо от пола,
однако гендерные различия проявляются в том, что у женщин встречался рестриктивный тип ДД в
отличие от мужчин. ДД I и II степени чаще определялась у мужчин. При начальных стадиях ДД ЛЖ
у женщин имеются более выраженные изменения, чем у мужчин. При тяжелых формах различий в
показателях ДФ между женщинами и мужчинами не выявлено. У больных ИБС при нормальной
ДФ ЛЖ выявлено снижение показателей ДФ правого желудочка (ПЖ) по сравнению с нормой. При
ДД ЛЖ отмечается нарушение расслабления миокарда ПЖ с меньшей степенью тяжести.
Заключение. При ИБС характер ДД у женщин более выраженный, чем у мужчин. При начальных
стадиях ДД левого желудочка у женщин показатели трансмитрального и транстрикуспидального
кровотока хуже, чем у мужчин. При тяжелых формах ДД различий между показателями у женщин
и мужчин не выявлено.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца; диастолическая функция; диастолическая дисфункция; женщины; мужчины.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
E.U. Asymbekova, K.B. Kataeva, N.K. Akhmedyarova, E.F. Tugeeva, O.M. Sherstyannikova,
B.M. Borbodoeva, S.T. Matskeplishvili
24
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF MYOCARDIAL DIASTOLIC FUNCTION
IN WOMEN AND MEN WITH CORONARY ARTERY DISEASE BEFORE
MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Asymbekova El'mira Umetovna, MD, DM, Leading Research Associate;
Kataeva Kеrmen Bataevna, Postgraduate, e-mail: kataeva.kema@gmail.com
Akhmedyarova Nazli Kerimovna, MD, PhD, Research Associate;
Tugeeva El'vina Faatovna, MD, DM, Senior Research Associate;
Sherstyannikova Ol'ga Mikhaylovna, MD, PhD, Research Associate;
Borbodoeva Baktygul' Matikanovna, Postgraduate;
Matskeplishvili Simon Teymurazovich, Professor, Leading Research Associate.
Introduction. Diastolic dysfunction (DD) of the left ventricle (LV) is an independent predictor of cardiovascular events, primarily heart failure in patients with coronary artery disease (CAD). The obstructive coronary
disease in women is more aggressive with higher mortality and worse results of revascularization. The purpose of the study – to determine gender differences in systolic and diastolic function (DF) of the heart in
patients with coronary artery disease before myocardial revascularization.
Material and methods. We examined 106 patients with CAD, admitted to the department for myocardial
revascularization. Patients with lesions of the valvular, left ventricular aneurysm, severe heart failure and atrial fibrillation were excluded. We examined 32 women and 74 men. The average age was 66.6 ± 1.4 years for
women and 60.1 ± 1 years for men. Depending on the E/A, E/e all patients were divided into 4 groups.
Results. In normal left ventricular diastolic filling and normal pressure in the left atrium (LA) and preserved
left ventricular ejection fraction in patients with CAD are signs of impaired relaxation of the LV. LV DF in
most patients with CAD broken regardless of gender. However, gender differences exist – women have
restrictive type of DD, and men do not. I and II, the degree of DD is more determined men. At the initial
stages of diastolic dysfunction in women are more pronounced changes than men. In severe forms of DD
performance differences between women and men is not revealed. CAD patients with normal LV DF marked
decline in right ventricular (RV) DF compared with the norm. LV diastolic dysfunction accompanied RV
myocardial relaxation with a lesser degree of severity.
Conclusion. In CHD diastolic dysfunction in women is more pronounced than in men. At the initial stages
of left ventricular diastolic dysfunction in women transmitral and transtricuspidal blood flow worse than
men. In severe forms of diastolic dysfunction differences between indicators of women and men have not
been identified.
K e y wo r d s: coronary artery disease; diastolic function; diastolic dysfunction; women; men.
дерные различия, обусловленные более
частой встречаемостью у женщин с ИБС
гипертрофии миокарда, ожирения, сахарного диабета, что способствует разрастанию фиброзной ткани и снижению эластичности миокарда. Увеличение количества стенозированных КА и степени
стеноза приводит к повышению конечного диастолического давления (КДД) ЛЖ
и степени диастолической дисфункции
[9]. Скорость раннего наполнения ЛЖ
трансмитрального кровотока (ТМК) и систолическая скорость кровотока в легочных венах (КЛВ) были достоверно выше
у здоровых женщин, чем у мужчин. Противоположные изменения наблюдались
при ИБС – у женщин эти скорости были
ниже, чем у мужчин [10]. Цель настоящей
работы – определить гендерные различия
систолической и диастолической функции сердца у больных ИБС, направляемых
на реваскуляризацию миокарда.
Материал и методы
Обследованы 106 пациентов с ИБС,
поступивших в отделение для проведения
реваскуляризации миокарда. Больные
с поражениями клапанного аппарата, аневризмой левого желудочка, выраженной
хронической сердечной недостаточностью
и постоянной формой фибрилляции предсердий были исключены. Обследованы
32 женщины и 74 мужчины. Средний возраст женщин составил 66,6±1,4 года, мужчин – 60,1±1,0 года. У женщин первые
признаки ИБС появились в 63,8±1,2 года,
у мужчин – в 56,5±1,0 года (р=0,0001).
Средний функциональный класс (ФК)
стенокардии при поступлении у женщин
был 2,42±0,2 и у мужчин 2,58±0,1. Инфаркт миокарда перенесли 45% женщин
и 54% мужчин. У большинства пациентов
была тяжелая коронарная недостаточность: III–IV ФК стенокардии у 72% женщин и у 51% мужчин. Отмечалось преимущественно многососудистое поражение
коронарных артерий (2,8±0,2 и 3,4±0,2
соответственно у женщин и мужчин).
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
у женщин представляет собой уникальную
и сложную проблему для клиницистов
в связи с многообразными клиническими
проявлениями, функциональной инвалидизацией, высокой стоимостью лечения
и обследования и более неблагоприятными исходами по сравнению с мужчинами.
При этом у женщин наблюдается более
низкая распространенность и тяжесть стенозирующего поражения коронарных артерий (КА), чем у мужчин [1, 2]. По результатам исследования WISE выявлено,
что у женщин при обструктивной болезни
КА отмечается более агрессивное течение
заболевания по сравнению с мужчинами.
У женщин несоответствие между анатомическим поражением КА, многообразной клинической симптоматикой и частотой неблагоприятных исходов связано
с аномальной коронарной реактивностью
вследствие микроциркуляторной дисфункции. При стенозирующем поражении КА у женщин отмечаются более тяжелое течение и бóльшая частота сердечнососудистых осложнений по сравнению
с мужчинами [3, 4]. Сердечно-сосудистая
смерть или инфаркт миокарда в течение
10 лет наблюдения за 917 женщинами
в рамках исследования WISE отмечалась
в 6,7% случаев при отсутствии ИБС,
в 12,8% – при необструктивной ИБС
и в 25,9% – при обструктивной ИБС [5].
Общеизвестно, что одним из факторов неблагоприятных исходов, в частности развития сердечной недостаточности, является нарушение диастолической функции
(ДФ) сердца, проявляющееся как ухудшение расслабления миокарда и снижение
податливости стенок левого желудочка
(ЛЖ). У 50% больных с артериальной гипертензией и диастолической дисфункцией (ДД) риск летального исхода увеличивается до 8–10 раз [6, 7]. При сравнении
показателей нарушения ДФ ЛЖ между
группами больных мужского и женского
пола статистически значимые различия не
выявлены [8]. По другим данным, показатели ДФ сердца имеют определенные ген-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Для анализа диастолической функции
миокарда ЛЖ и ПЖ использовали импульсно-волновую допплерографию с регистрацией трансмитрального (ТМК),
транстрикуспидального кровотока (ТТК)
и потока на легочных венах, объемы ЛЖ
(КДО) и левого предсердия (ЛП). Для определения продольной систолической
и диастолической функции анализировали скоростные показатели движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов. ДД ЛЖ определялась
по соотношению ранней и поздней скоростям наполнения ЛЖ и величине давления
в полости левого предсердия. Анализировали показатели ТМК и ТТК: скорость
раннего заполнения ЛЖ – Е, скорость
позднего заполнения ЛЖ – А, их отношение – Е/А, время замедления скорости
Е – DT, время изоволюметрического расслабления – IVRT, продолжительность
скорости А. Рассчитывали также коэффициент жесткости (КЖ) по формуле
КЖ=70/(DT-20); показатели КЛВ: скорость систолического кровотока – S, скорость диастолического кровотока – D, их
отношение – S/D, скорость предсердного
обратного кровотока – Ar, продолжительность Ar, оценивали разницу (Ar-A). Изучены показатели тканевой допплерографии (ТД): систолическая, ранняя и поздняя диастолические скорости (s, e, a),
время изоволюметрического расслабления, отношение e/a, отношение Е/е. Согласно классификации диастолической
дисфункции в «Рекомендациях по оценке
диастолической функции по эхокардиографии» Американской ассоциации эхокардиографистов, I степень ДД соответствовала I типу ДД и характеризовалась
снижением Е/А менее чем до 1,0 и нормальным значением давления в ЛП
(Е/е ≤ 8), II степень ДД соответствовала
псевдонормальному типу ДД и выражалась нормальным соотношением Е/А более 1,2 и увеличением давления в ЛП
(13<Е/е ≥ 9), III степень ДД соответствовала II (рестриктивному) типу ДД и характеризовалась увеличением Е/А более чем
на 1,5 и высоким давлением в ЛП (Е/е более 13) [10]. При анализе наших результатов было выявлено, что у нескольких
больных ИБС имеется снижение Е/А<1,0
и Е/е>8, эти больные были выделены в отдельную промежуточную 1а группу (меж-
ду I и II степенью ДД). Все обследованные пациенты были разделены на четыре
группы: 1-я группа – 17 больных с нормальным соотношением Е/А, 2-я группа –
43 больных с I типом ДД ЛЖ, 3-я группа –
13 больных с Е/А <1,0 и повышенным давлением в ЛП, 4-я группа – 27 больных
с псевдонормальным типом ДД ЛЖ. Группа женщин с рестриктивным типом ДД не
сравнивалась с другими в связи с отсутствием мужчин с таким типом ДД в нашем
исследовании.
Для статистической обработки материала использовали пакет прикладных
программ «Statistica 6.0» и «Biostat».
Для оценки достоверности различий между средними значениями (М±m, где М –
среднее значение, m – стандартная ошибка средней) различных совокупностей сопоставляемых групп больных использовали t-критерий Стьюдента. Сравнение качественных переменных проводили
с помощью критерия χ2. Достоверными
считали различия при уровне значимости
р<0,05.
Результаты
Диастолическая функция ЛЖ по показателям ТМК, КЛВ, ТТК и тканевой
допплерографии у больных представлены
в таблице 1. Показатели ТМК между женщинами и мужчинами 1-й группы достоверно не различались. Однако скорость
предсердного обратного кровотока была
значимо выше у женщин. По разнице Аr-А
у женщин состояние расслабления миокарда было хуже, чем у мужчин. Жесткость
миокарда ЛЖ была существенно выше
у женщин, чем у мужчин (р=0,02). Также
исследовали объемные характеристики левого предсердия: в данной группе больных
индекс объема ЛП у женщин был в пределах нормы (27,0±2,1 мл, у здоровых лиц –
20±1,6 мл, р=0,07) [11]. У мужчин индекс
объема ЛП был выше, чем у здоровых лиц
(30,2±2,2 и 20±1,27 мл, р=0,0001) [11].
Учитывая, что при кажущемся нормальном состоянии диастолической
функции у больных ИБС имеются нарушения расслабления и жесткости миокарда как у женщин, так и у мужчин, провели
сравнительный анализ с показателями ДФ
у здоровых лиц (n=117) данной возрастной категории – 41–60 лет [12] (табл. 2).
0,6
0,2
0,6
0,3
0,3
1,42±0,05
5,3±0,4
0,36±0,03
1,11±0,06
0,83±0,07
1,46±0,08
6,34±0,76
0,39±0,05
0,96±0,2
0,7±0,08
р
0,9
0,1
0,02
0,5
0,3
0,6
0,9
0,05
0,4
0,3
0,9
0,5
Мужчины
(n=12)
1,17±0,07 1,16±0,03
7,38±0,38 6,48±0,34
0,4±0,05
0,35±0,03
214,0±26,6 233,0±17,7
80,7±6,6
92,8±6,7
150,6±14,0 160,2±10,0
0,9±0,08
0,93±0,06
-37,8±10,3 -57,9±4,5
0,77±0,1
0,9±0,1
1,5±0,2
2,1±0,4
1,3±0,1
1,3±0,1
1,1±0,1
1,0±0,09
Женщины
(n=5)
1-я группа
1,17±0,08
4,9±0,36
0,35±0,01
0,6±0,03
0,6±0,03
0,77±0,04
8,97±0,68
0,34±0,01
225,4±11,2
94,3±9,2
158,8±6,2
1,18±0,1
-33,7±4,7
0,67±0,03
0,8±0,07
0,7±0,06
0,64±0,04
Женщины
(n=8)
1,19±0,05
5,12±0,2
0,36±0,01
0,79±0,03
0,78±0,03
0,86±0,01
8,58±0,32
0,35±0,01
227,9±8,0
99,8±3,6
167,7±2,9
1,19±0,04
-56,6±5,0
0,7±0,03
0,9±0,04
0,86±0,03
0,9±0,04
Мужчины
(n=35)
2-я группа
Женщины
(n=6)
Мужчины
(n=7)
р
Женщины
(n=7)
Мужчины
(n=20)
4-я группа
р
0,8
0,6
0,5
0,005
0,003
1,17±0,09
6,09±1,5
0,31±0,02
0,75±0,09
0,79±0,1
1,19±0,1
5,97±0,6
0,32±0,03
0,59±0,04
0,67±0,04
0,8
0,9
0,8
0,07
0,1
1,29±0,09
5,26±1,16
0,32±0,02
0,84±0,1
0,81±0,03
1,4±0,06
5,25±0,3
0,36±0,01
0,91±0,05
0,86±0,04
0,3
0,9
0,06
0,5
0,4
0,003 0,8±0,02
0,77±0,04
0,5
1,2±0,07
1,23±0,03
0,4
0,6
15,2±0,8
16,5±1,3
0,4
10,4±0,3
10,4±0,6
0,9
0,3
0,31±0,02 0,31±0,02
1,0
0,32±0,02 0,35±0,01
0,1
0,8 253,8±23,1 253,1±25,6 0,9 239,9±13,2 215,7±13,3
0,3
0,5
82,7±6,8
106,4±8,8 0,06
96,1±7,3
91,7±4,1
0,5
0,1 146,3±10,2 177,2±8,3 0,03 150,1±3,6 163,1±6,2
0,2
0,9
1,14±0,1
1,28±0,1
0,3
1,03±0,05 1,14±0,05
0,2
0,04 -31,7±12,0 -60,2±11,6 0,1
-44,5±9,1 -58,7±7,4
0,3
0,01 0,66±0,04 0,54±0,03 0,03 1,38±0,25 0,91±0,05 0,009
0,2
0,68±0,05 0,48±0,04 0,009 1,29±0,21 1,04±0,09
0,2
0,02 0,78±0,05 0,56±0,06 0,02
1,4±0,3
1,1±0,07
0,1
0,004 0,78±0,08
0,9±0,08 0,004 0,94±0,08 0,99±0,06
0,6
р
3-я группа
Та б л и ц а 1
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
П р и м е ч а н и е: КЖ – коэффициент жесткости; DT – время замедления пика Е; IVRT – время изоволюметрического заполнения ЛЖ; Пр. А – продолжительность скорости А; МЖП – межжелудочковая перегородка; БС – боковая стенка; ПС – передняя стенка; НС – нижняя стенка; Св. ст. – свободная стенка правого желудочка.
Левый желудочек
Е/А
Е/е
КЖ
DT, мс
IVRT, мс
Пр.A, мс
S/D
Пр. A-Ar, мс
МЖП е/а
БС е/а
ПС е/а
НС е/а
Правый желудочек
Е/А
Е/е
КЖ
е/а МЖП
е/а св.ст.
Параметр
Показатели диастолической функции левого и правого желудочков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Сравнительная характеристика показателей ДФ у больных ИБС и здоровых лиц
Показатель
DT, мс
IVRT, мс
Е/А
Пр. А, мс
S/D
Ar, см/с
Пр. Ar, мс
МЖП е, см/с
МЖП е/а
БС е, см/с
БС е/а
Женщины
(n=5)
Мужчины
(n=12)
Норма
(n=117)
рж-н
рм-н
214,0±26,6
80,8±6,6
1,17±0,07
150,6±14,0
0,90±0,10
33,6±1,6
112,8±9,9
5,8±0,3
0,8±0,2
11,1±0,8
1,5±0,2
233,1±17,0
92,8±6,7
1,16±0,02
160,2±10,0
0,93±0,05
29,7±1,0
106,6±7,0
7,4±0,3
0,9±0,1
12,9±0,7
2,1±0,3
181,0±1,7
74,0±0,6
1,28±0,02
133,0±1,2
1,21±0,01
23,0±0,3
112,0±1,4
12,2±0,2
1,10±0,02
16,1±0,2
1,5±0,1
0,001
0,04
0,3
0,007
0,0001
0,0001
0,9
0,0001
0,01
0,0001
0,9
0,0001
0,0001
0,1
0,0001
0,0001
0,0001
0,2
0,0001
0,3
0,0001
0,003
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
П р и м е ч а н и е. н – норма.
28
У больных ИБС независимо от пола отмечается нарушение расслабления миокарда
ЛЖ по временны′ м показателям ТМК (DT,
IVRT, продолжительность пика А) и показателям КВЛ (S/D, Ar), а также скорости е
на МЖП и боковой стенке по сравнению
с показателями у здоровых лиц. В группе
больных ИБС с нормальной левожелудочковой ДФ показатели ТТК не различались
между женщинами и мужчинами, за исключением продолжительности скорости А, которая была больше у женщин
(р=0,006).
При проведении ТД выявлено, что
у женщин диастолические скоростные показатели ФК ТК ниже по сравнению с нормой. Соотношение пиков е и а было ниже
единицы. Существенной гендерной разницы в показателях ДФ ПЖ не отмечено.
В 1-й группе больных ИБС систолическая функция ЛЖ не была нарушена
и у женщин, и у мужчин. ФВ ЛЖ составляла 57,5±2,2% у женщин и 59,0±1,3%
у мужчин. ИКДО и ИКСО у них также
статистически не различались (ИКДО
у женщин 67,3±9,9 мл/м2, у мужчин –
68,8±4,04 мл/м2, р= 0,8; ИКСО соответственно 28,1±3,9 и 28,2±2,1 мл/м2, р=0,9).
Единственный показатель – систолическая скорость ФК МК на МЖП – был ниже у женщин, чем у мужчин (6,8±0,3
и 7,6±0,2 см/с, р=0,04), по другим стенкам
различий не было. Систолическая функция ПЖ оценивалась по систолической
скорости движения ФК ТК по МЖП
и свободной стенке, разницы между жен-
щинами и мужчинами не выявлено. Так, s
по
МЖП
составила
у
женщин
7,5±0,5 см/с, у мужчин – 8,3±0,4 см/с
(р=0,2), по свободной стенке – 11,5±0,8
и 12,4±0,4 см/с (р=0,2).
Во 2-й группе у 8 женщин и 35 мужчин
выявлено нарушение ДФ I степени. При
I степени ДД у женщин меньше Е (р=0,05)
и Е/А (р=0,003), чем у мужчин, при одинаковом давлении в ЛП и одинаковом
КЖ. По показателям КЛВ у женщин выше
скорость Ar, чем у мужчин (30,4±1,1
и 29,6±0,7 см/с, р=0,01). Разница в продолжительности (Ar - А) у женщин была
выше. Более выраженные изменения во
2-й группе больных отмечаются по ТД:
у женщин значимо ниже скорость е и отношение е/а, чем у мужчин (рис. 1). Диастолическая функция ПЖ во 2-й группе
была сниженной при сравнении с показателями 1-й группы. Во 2-й группе отношение Е/А у женщин было ниже на 66% по
сравнению с 1-й группой (р=0,03), у мужчин – ниже на 58% (р=0,01). Отношение
е/а по МЖП и свободной стенке ПЖ
у женщин было меньше, чем у мужчин
(см. табл. 1).
Анализ систолической функции миокарда ЛЖ во 2-й группе показал, что систолическая скорость ФК МК по всем
стенкам не различается между женщинами и мужчинами, как и ФВ ЛЖ. Полость
ЛЖ была больше у мужчин, чем у женщин (ИКДО у женщин 59,8±4,0 мл/м2,
у мужчин – 74,4±2,7 мл/м 2, р=0,02;
ИКСО соответственно 24,6±2,6 и 33,8±
1
р=0,2
р=0,02
0,9
0,8
р=0,04
р=0,01
0,7
0,9
0,6
0,5
0,4
0,9
0,86
0,8
0,67 0,7
0,7
0,64
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
0,3
0,2
0,1
0
МЖП
БС
Женщины
ПС
Мужчины
НС
Рис. 1. Отношение ранней и поздней диастолических скоростей е/а фиброзного кольца митрального
клапана по всем точкам измерения во 2-й группе
1,8 мл/м2, р=0,02). Систолическая функция ПЖ была не нарушена и не различалась между женщинами и мужчинами.
В 3-й группе у 6 женщин и 7 мужчин
имело место промежуточное нарушение
ДФ, характеризующееся превалированием скорости позднего наполнения и повышенным давлением в ЛП (см. табл. 1).
Существенной разницы между показателями ДФ ЛЖ у мужчин и женщин не наблюдается, за исключением диастолической скорости ФК МК по МЖП и боковой
стенке. Значение скорости движения ФК
МК е и отношение е/а по всем стенкам
были меньше у мужчин по сравнению
с женщинами, за исключением нижней
стенки (рис. 2). У мужчин отмечалось
значимое расширение полости ЛЖ
по сравнению с нормой и по сравнению
с размерами ЛЖ у женщин (ИКДО у женщин 55,8±3,8 мл/м2, у мужчин –
81,8±7,7 мл/м2, р=0,01; ИКСО соответственно 24,6±2,9 и 38,1±5,3 мл/м2, р=0,05).
При этом ФВ между ними не различалась.
Систолические скорости по ТД между
женщинами и мужчинами существенно не
различались. У больных 3-й группы не наблюдается снижения систолической
функции ПЖ (у женщин s ФК ТК по
МЖП 8,3±0,5 см/с, по свободной стенке – 12,4±0,8 см/с, у мужчин – 8,11±0,2
и 12,9±0,3 см/с соответственно). ДФ ПЖ
1
р=0,004
0,9
р=0,02
0,8
0,7
р=0,03
р=0,009
0,6
0,9
0,5
0,78
0,4
0,66
0,3
0,78
0,68
0,54
0,48
0,56
0,2
0,1
0
МЖП
БС
Женщины
ПС
НС
Мужчины
Рис. 2. Отношение е/а фиброзного кольца митрального клапана по всем точкам измерения в 3-й группе больных
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
БС – боковая стенка; ПС – передняя стенка; НС – нижняя стенка
29
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
была нарушена также, как в 1-й группе.
Различия в показателях между женщинами и мужчинами в данной группе не выявлены, но абсолютные значения отношения е/а по МЖП и свободной стенке ПЖ
были ниже у мужчин.
У больных 4-й группы, также как
в 3-й группе, разницы между показателями ДФ у женщин и у мужчин не выявлено,
за исключением е/а по МЖП. Диастолическая функция правого желудочка была
нарушена, но с меньшей степенью выраженности. Гендерные различия ДД ПЖ
отсутствуют. Систолическая функция ЛЖ
значительно различалась между женщинами и мужчинами. Систолическая скорость движения ФК МК по всем стенкам
была ниже у женщин, чем у мужчин
(МЖП s у женщин 6,5±0,5 см/с и у мужчин – 7,7±0,3 см/с, р=0,05; БС s соответственно 7,0±0,4 и 8,9±0,4 см/с, р=0,01;
ПС s 6,0±0,4 и 7,3±0,3 см/с, р=0,02;
НС s – 7,1±0,2 и 8,4±0,2 см/с, р=0,001).
При этом ФВ ЛЖ у больных была практически одинаковой (ИКДО у женщин
47,1±2,1 мл/м2, у мужчин – 71,3±2,3 мл/м2,
р=0,0001, ИКСО соответственно 19,7±1,3
и 30,9±1,2 мл/м2, р=0,0001), хотя полости
были намного больше у мужчин. Систолическая функция ПЖ также была не нарушена (у женщин s по МЖП 7,9±0,6 см/с,
по свободной стенке 13,1±0,6 см/с и
у мужчин соответственно 8,6±0,3 и
12,3±0,3 см/с, р=0,2).
%
100
18
80
60
22
27
10
18
47
40
26
20
0
16
Женщины
16
Мужчины
III степень
II степень
Iа степень
I степень
Норма
Рис. 3. Распределение больных (%) по состоянию
диастолической функции левого желудочка
«Нормальное» состояние расслабления миокарда ЛЖ отмечалось у 5 (16%)
женщин и у 12 (16%) мужчин (рис. 3). Диастолическая дисфункция имела место
у 84% больных – одинаково у женщин
и у мужчин. У женщин отмечалось более
тяжелое нарушение ДФ – рестриктивный
тип ДД встречался только у женщин
(18%), у мужчин рестриктивного типа ДД
не отмечено (р=0,0001). I степень ДД
с нормальным и повышенным давлением
в ЛП и II степень ДД встречались примерно одинаково у мужчин и женщин: I степень ДД у женщин отмечалась в 26% случаев, у мужчин – в 47%, Iа степень – соответственно в 18 и в 10%, II степень ДД –
в 22 и 27% случаев (χ2 = 17,6, р=0,0001).
Обсуждение
Больные ИБС, которым планируется
проведение операции реваскуляризации
миокарда, являются особой категорией
пациентов, требующих внимательного
и скрупулезного обследования для профилактики осложнений в периоперационном периоде. Функциональное состояние
сердца во многом определяет результаты
планирующихся вмешательств. Известно,
что у женщин ИБС, обусловленная стенозирующим поражением коронарных артерий, отличается более агрессивным течением и более неблагоприятными исходами по сравнению с мужчинами [13].
В ряде исследований показано увеличение
смертности с ухудшением диастолической
дисфункции левого желудочка [14–16].
Наименее изученными остаются вопросы,
касающиеся диастолической дисфункции
левого и правого желудочков в гендерном
аспекте. Хотя показано, что у женщин при
более сохранной систолической функции
желудочков имеются более выраженные
нарушения расслабления миокарда [9].
По результатам нашего исследования было выявлено, что при нормальном заполнении левого желудочка в диастолу, нормальном давлении в левом предсердии
и сохранной ФВ ЛЖ у больных ИБС имеются признаки нарушения расслабления
миокарда ЛЖ. По показателям кровотока
по легочной вене у женщин состояние
расслабления миокарда было хуже, чем
у мужчин. Скорость предсердного обратного кровотока была значимо выше у жен-
диомиопатией показали, что параметры
диастолической функции правого желудочка коррелируют с показателями левого
желудочка, то есть при нарушении ДФ
ЛЖ имеют место изменения расслабления
миокарда ПЖ. Взаимосвязь функционального состояния левого и правого желудочков выявлена у больных с диабетической кардиомиопатией [20]. У больных
ИБС диастолическое взаимодействие желудочков выражается в том, что при нарушении расслабления миокарда левого желудочка превалирует также нарушение
расслабления ПЖ, при снижении податливости и увеличении жесткости миокарда левого желудочка аналогичные изменения происходят в правом желудочке [21].
В нашем исследовании у больных ИБС
при нормальной диастолической функции ЛЖ отмечено снижение показателей
диастолической функции правого желудочка по сравнению с нормой. Продолжительность скорости позднего наполнения
правого желудочка была больше у женщин, чем у мужчин. При проведении ТД
выявлено, что у женщин диастолические
скоростные показатели ФК ТК ниже по
сравнению с нормой. При ДД ЛЖ отмечается нарушение расслабления миокарда
ПЖ с меньшей степенью тяжести.
Выводы
1. Диастолическая функция левого желудочка у большинства больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации
миокарда, нарушена независимо от пола.
Однако гендерные различия проявляются
в том, что у женщин отмечаются более тяжелые формы нарушения диастолической
функции, а у мужчин более легкие.
2. При начальных стадиях диастолической дисфункции левого желудочка
у женщин имеются более выраженные изменения, чем у мужчин. При тяжелых
формах ДД различия в показателях между
женщинами и мужчинами нивелируются.
3. У больных ИБС при нормальной
диастолической функции ЛЖ отмечается
снижение показателей диастолической
функции правого желудочка по сравнению с нормой при сохранной систолической функции. При ДД ЛЖ выявлено нарушение расслабления миокарда ПЖ
с меньшей степенью тяжести.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
щин, что указывало на увеличение КДД
ЛЖ при отсутствии изменения других показателей ДФ. Наши данные согласуются
с данными K. Wierzbowska-Drabik и соавт.
[9] и F.Y. Lin и соавт. [8]. Термин «нормальная диастолическая функция миокарда
ЛЖ у больных ИБС» является условным,
и показатели ТМК отражают более выраженные нарушения расслабления миокарда [10, 17]. Диастолическая функция ЛЖ
у большинства больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда, нарушена независимо от половой
принадлежности. Диастолическая дисфункция имела место у 84% больных, одинаково у женщин и мужчин. Однако
у женщин отмечалось более тяжелое нарушение ДФ: рестриктивный тип ДД встречался только у них. У мужчин преобладала
более легкая степень нарушения ДФ, чем
у женщин (χ2 17,6, р=0,0001). В то же время гендерных различий в распространенности диастолической дисфункции ЛЖ
у больных с сопутствующим ожирением
не выявлено, хотя авторы показали четкую взаимосвязь между развитием диастолической дисфункции и ожирением [7].
При начальных стадиях диастолической дисфункции левого желудочка у женщин имеются более выраженные изменения, чем у мужчин. При I степени ДД
у женщин меньше Е и Е/А, выше скорость
Ar и больше разница продолжительности
Ar (Ar - А), меньше скорость е и отношение е/а, чем у мужчин. При тяжелых формах различия в показателях между женщинами и мужчинами нивелируются.
У мужчин с ДД размеры левого желудочка значительно больше, чем у женщин.
Наши результаты согласуются с литературными данными. Так, В.А. Кузнецов
и соавт. [18] при обследовании 4121 мужчины и 769 женщин с ИБС выявили бóльшие размеры сердца, бóльшую зону асинергии ЛЖ и более низкую ФВ у мужчин
по сравнению с женщинами. В нашем исследовании систолическая функция по
общей ФВ была сохранной и не различалась между ними, за исключением женщин с тяжелой диастолической дисфункцией, у которых наблюдалось снижение
систолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана.
G.K. Efthimiadis и соавт. [19] на примере больных с гипертрофической кар-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
Литература
Li J., Rihal C.S., Matsuo Y., Elrashidi M.Y.,
Flammer A.J., Lee M.S. et. al. Sex-related differences in fractional flow reserve-guided treatment.
Circ. Cardiovasc. Interv. 2013; 6: 662–70.
2. Merz C.N., Shaw L.J. Stable angina in women:
lessons from the National Heart, Lung and Blood
Institute–sponsored Women's Ischemia Syndrome
Evaluation. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown).
2011; 12: 85–7.
3. Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Women and
ischemic heart disease: evolving knowledge. J. Am.
Coll. Cardiol. 2009; 54: 1561–75.
4. Sharaf B., Wood T., Shaw L., Johnson B.D.,
Kelsey S., Anderson R.D. et al. Adverse outcomes
among women presenting with signs and symptoms
of ischemia and no obstructive coronary artery disease: findings from the National Heart, Lung, and
Blood Institute–sponsored Women's Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE) angiographic core
laboratory. Am. Heart J. 2013; 166: 134–41.
5. Banach A.M., Jones L.G., Datta S., Ahmed A.,
Aronow W.S. Update on diastolic heart failure or
heart failure with preserved ejection fraction in the
older adults. Ann. Med. 2013; 45: 37–50.
6. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C.,
Mahoney D.W., Bailey K.R., Rodeheffer R.J. Burden
of systolic and diastolic ventricular dysfunction in
the community: appreciating the scope of the heart
failure epidemic. JAMA. 2003; 289: 194–202.
7. Лопина Е.А., Исаева Е.Н., Вдовенко Л.Г., Либис Р.А. Нарушение диастолической функции
левого желудочка у лиц с абдоминальным ожирением. Тезисы Российского национального
конгресса кардиологов «Кардиология: от науки – к практике». СПб.; 2013: 343.
8. Lin F.Y., Zemedkun M., Dunning A., Gomez M.,
Labounty T.M., Asim M. et al. Extent and severity of
coronary artery disease by coronary CT angiography is associated with elevated left ventricular diastolic pressures and worsening diastolic function.
J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2013; 7: 289–96.
9. Wierzbowska-Drabik K., Krzemińska-Pakuła M.,
Kurpesa M., Trzos E., Rechciński T., Wejner-Mik P.
et al. Impact of gender on left ventricle function in
postmenopausal women and age-matched men:
analysis of echocardiographic parameters in healthy
participants and patients with coronary artery disease. Menopause. 2010; 17: 560–5.
10. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C., Marino P.N., Oh J.K., Smiseth O.A. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic
function by echocardiography. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2009; 22: 107–33.
11. Бокерия Л.А., Махачев О.А., Панова М.С., Филиппкина Т.Ю., Митина И.Н., Плахова В.В.
Нормативные параметры сердца по данным
эхокардиографического исследования в режиме 2D у 3D у взрослых. Учебное пособие для
врачей. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
2012: 3–40.
12. Klein A.L., Burstow D.J., Tajik A.J., Zachariah P.K.,
Bailey K.R., Seward J.B. Effects of age on left ventricular dimensions and filling dynamics in 117 normal persons. Mayo Clin. Proc. 1994; 69: 212–24.
1.
13. Shaw L.J., Shaw R.E., Merz C.N., Brindis R.G.,
Klein L.W., Nallamothu B. et al. Impact of ethnicity
and gender differences on angiographic coronary
artery disease prevalence and in-hospital mortality
in the American College of Cardiology–National
Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR).
Circulation. 2008; 117: 1787–801.
14. Hillis G.S., Moller J.E., Pellikka P.A., Gersh B.J.,
Wright R.S., Ommen S.R. et al. Noninvasive estimation of left ventricular filling pressure by E/E' is a
powerful predictor of survival after acute myocardial
infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 360–7.
15. Wang M., Yip G., Yu C.M., Zhang Q., Zhang Y.,
Tse D. et al. Independent and incremental prognostic value of early mitral annulus velocity in patients
with impaired left ventricular systolic function.
J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 272–7.
16. Xie G.Y., Berk M.R., Smith M.D., Gurley J.C.,
DeMaria A.N. Prognostic value of Doppler transmitral flow patterns in patients with congestive heart
failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 132–9.
17. Oh J.K., Sung-Ji Park, Nagueh S.F. Established and
novel clinical applications of diastolic function
assessment by echocardiography. Circ. Cardiovasc.
Imaging. 2011; 4: 444–5.
18. Кузнецов В.А., Пушкарев Г.С., Ярославская Е.И.,
Криночкин Д.В., Марьинских Л.В. Гендерные
особенности интракоронарных вмешательств
по данным «регистра проведенных операций
транслюминальной баллонной ангиопластики». Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки – к
практике». СПб.; 2013: 312.
19. Efthimiadis G.K., Parharidis G.E., Karvounis H.I.,
Gemitzis K.D., Styliadis I.H., Louridas G.E. Doppler
echocardiographic evaluation of right ventricular
diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy.
Eur. J. Echocardiogr. 2002; 3: 143–8.
20. Elshahed G.S., Ahmed M.I., El-Beblawy N.S.,
Kamal H.M., Ismaiel M.F., Bin Zheidan O.A.S.
Evaluation of right and left ventricular systolic and
diastolic function in patients with type I diabetes
using echocardiography and tissue Doppler imaging. Suez. Canal Univ. Med. J. 2008; 11: 65–74.
21. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Мадалимов Р.Р., Рахмихудоева Н.Г., Шерстянникова О.М.,
Ахмедярова Н.К. Диастолическая функция левого
и правого желудочка у больных ИБС и ее изменения под влиянием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Бюллетень НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12 (2): 33–43.
References
1.
2.
3.
Li J., Rihal C.S., Matsuo Y., Elrashidi M.Y.,
Flammer A.J., Lee M.S. et. al. Sex-related differences in fractional flow reserve-guided treatment.
Circ. Cardiovasc. Interv. 2013; 6: 662–70.
Merz C.N., Shaw L.J. Stable angina in women:
lessons from the National Heart, Lung and Blood
Institute–sponsored Women's Ischemia Syndrome
Evaluation. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown).
2011; 12: 85–7.
Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Women and
ischemic heart disease: evolving knowledge. J. Am.
Coll. Cardiol. 2009; 54: 1561–75.
13. Shaw L.J., Shaw R.E., Merz C.N., Brindis R.G.,
Klein L.W., Nallamothu B. et al. Impact of ethnicity
and gender differences on angiographic coronary
artery disease prevalence and in-hospital mortality
in the American College of Cardiology–National
Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR).
Circulation. 2008; 117: 1787–801.
14. Hillis G.S., Moller J.E., Pellikka P.A., Gersh B.J.,
Wright R.S., Ommen S.R. et al. Noninvasive estimation of left ventricular filling pressure by E/E' is a
powerful predictor of survival after acute myocardial
infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 360–7.
15. Wang M., Yip G., Yu C.M., Zhang Q., Zhang Y., Tse
D. et al. Independent and incremental prognostic
value of early mitral annulus velocity in patients
with impaired left ventricular systolic function.
J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 272–7.
16. Xie G.Y., Berk M.R., Smith M.D., Gurley J.C.,
DeMaria A.N. Prognostic value of Doppler transmitral flow patterns in patients with congestive heart
failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 132–9.
17. Oh J.K., Sung-Ji Park, Nagueh S.F. Established and
novel clinical applications of diastolic function
assessment by echocardiography. Circ. Cardiovasc.
Imaging. 2011; 4: 444–5.
18. Kuznetsov V.A., Pushkarev G.S., Yaroslavskaya E.I.,
Krinochkin D.V., Mar’inskikh L.V. Gender features
of intracoronary interventions according to the
"register of transactions transluminal balloon angioplasty". Abstracts of the Russian National Congress
of Cardiology "Cardiology: from science – to practice". Saint-Petersburg; 2013: 312 (in Russian).
19. Efthimiadis G.K., Parharidis G.E., Karvounis H.I.,
Gemitzis K.D., Styliadis I.H., Louridas G.E. Doppler
echocardiographic evaluation of right ventricular
diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy.
Eur. J. Echocardiogr. 2002; 3: 143–8.
20. Elshahed G.S., Ahmed M.I., El-Beblawy N.S.,
Kamal H.M., Ismaiel M.F., Bin Zheidan O.A.S.
Evaluation of right and left ventricular systolic
and diastolic function in patients with type I diabetes using echocardiography and tissue Doppler
imaging. Suez. Canal Univ. Med. J. 2008; 11:
65–74.
21. Buziashvili Yu.I., Asymbekova E.U., Madalimov R.R., Rakhmikhudoeva N.G., Sherstyannikova O.M., Akhmedyarova N.K. Diastolic function of
the left and right ventricle in patients with coronary artery disease, and reaction for ACE
inhibitors. Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery of the Russian
Academy of Medical Sciences. 2011; 12 (2): 33–43
(in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Sharaf B., Wood T., Shaw L., Johnson B.D.,
Kelsey S., Anderson R.D. et al. Adverse outcomes
among women presenting with signs and symptoms
of ischemia and no obstructive coronary artery disease: findings from the National Heart, Lung, and
Blood Institute–sponsored Women's Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE) angiographic core
laboratory. Am. Heart J. 2013; 166: 134–41.
5. Banach A.M., Jones L.G., Datta S., Ahmed A.,
Aronow W.S. Update on diastolic heart failure or
heart failure with preserved ejection fraction in the
older adults. Ann. Med. 2013; 45: 37–50.
6. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C.,
Mahoney D.W., Bailey K.R., Rodeheffer R.J. Burden
of systolic and diastolic ventricular dysfunction in
the community: appreciating the scope of the heart
failure epidemic. JAMA. 2003; 289: 194–202.
7. Lopina E.A., Isaeva E.N., Vdovenko L.G., Libis R.A.
Diastolic dysfunction of the left ventricle in patients
with abdominal obesity. Abstracts of the Russian
National Congress of Cardiology "Cardiology: from
science – to practice". Saint-Peterburg; 2013: 343
(in Russian).
8. Lin F.Y., Zemedkun M., Dunning A., Gomez M.,
Labounty T.M., Asim M. et al. Extent and severity of
coronary artery disease by coronary CT angiography is associated with elevated left ventricular diastolic pressures and worsening diastolic function.
J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2013; 7: 289–96.
9. Wierzbowska-Drabik K., Krzemińska-Pakuła M.,
Kurpesa M., Trzos E., Rechciński T., Wejner-Mik P.
et al. Impact of gender on left ventricle function in
postmenopausal women and age-matched men:
analysis of echocardiographic parameters in healthy
participants and patients with coronary artery disease. Menopause. 2010; 17: 560–5.
10. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C., Marino P.N., Oh J.K., Smiseth O.A. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic
function by echocardiography. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2009; 22: 107–33.
11. Bockeria L.A., Makhachev O.А., Panova M.S.,
Filippkina T.Yu., Mitina I.N., Plakhova V.V.
Statutory cardiac parameters according to echocardiography in 2D mode in adults. A manual for
physicians. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery of the Russian
Academy of Medical Sciences; 2012: 3–40 (in
Russian).
12. Klein A.L., Burstow D.J., Tajik A.J., Zachariah P.K.,
Bailey K.R., Seward J.B. Effects of age on left ventricular dimensions and filling dynamics in 117 normal persons. Mayo Clin. Proc. 1994; 69: 212–24.
4.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.1-089.819.5
С.А. Капранов1, А.Я. Ольмезова1, В.П. Буров1, А.А. Хачатуров2
НЕТРАДИЦИОННЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЛЯ УДАЛЕНИЯ
ИМПЛАНТИРОВАННОГО КАВА-ФИЛЬТРА
1 ГБОУ
ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997,
Российская Федерация; 2 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Ленинский проспект, 8, Москва, 117049, Российская
Федерация
1 Капранов
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Сергей Анатольевич, доктор мед. наук, профессор, руководитель Центра рентгенохирургии
НИИ клинической хирургии;
1 Ольмезова Асият Якубовна, аспирант, e-mail: asiyat.olmezova@mail.ru
1 Буров Владимир Павлович, канд. мед. наук, вед. научн. сотр. Центра рентгенохирургии НИИ
клинической хирургии;
2 Хачатуров Александр Александрович, канд. мед. наук, врач-хирург
34
Цель работы: оценить возможность использования нестандартных эндоваскулярных вмешательств,
направленных на преодоление характерных осложнений, возникающих при удалении кавафильтра (КФ).
Материал и методы. В клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РНИМУ
им. Н.И. Пирогова с 2007 по 2010 г. попытка эндоваскулярного удаления КФ была предпринята у
82 пациентов. У 19 пациентов в процессе первичного эндоваскулярного вмешательства удаление
КФ выполнено из-за необходимости его реимплантации. При первичной госпитализации КФ был
удален в 24 (82,8%) случаях. В отдаленном периоде удалено 27 кава-фильтров. В 12 случаях попытка
удаления КФ была безуспешной.
Все пациенты предварительно обследованы с целью выявления противопоказаний к
эндоваскулярному удалению ранее имплантированного интравенозного фильтра. КФ, которые не
могли быть извлечены стандартным методом, удалены с использованием оригинальных методик.
Результаты. В 29 случаях проведены нестандартные эндоваскулярные вмешательства,
направленные на удаление ранее имплантированного интравенозного фильтра, 26 (89,7%) из них
завершились успешно. При отклонении и врастании крючка интравенозного фильтра в стенку
нижней полой вены КФ были удалены c использованием пробы Вальсальвы в 6 случаях, техники
«монорельсовой петли» в 4 случаях (одна попытка завершилась безуспешно), метода «вожжи» с
формированием единой петли (катетер–проводник–петля экстрактора) в 3 случаях и неудачно при
удалении мигрировавшего КФ из правых отделов сердца, в 1 случае успешно применена методика
баллонной дилатации. В 5 случаях крючок КФ был захвачен петлей экстрактора в почечной вене.
Четыре КФ с тромбоэмболами удалены после реолитической тромбэктомии с использованием
модифицированной методики (PowerPulse™ Delivery, аппарат «Ангиоджет» плюс РТЛТ). При
проксимальном распространении тромбоза и эмболии в КФ он был удален в 3 случаях благодаря
выбору методики с применением тромбоэкстрактора. При выходе ножек КФ за пределы венозной
стенки в 2 случаях использовалась методика «выдергивания». Осложнений при применении
оригинальных методик не отмечено.
Выводы. Внедрение в клиническую практику новых методик, направленных на устранение
осложнений имплантации кава-фильтров, ведет к повышению эффективности эндоваскулярной
профилактики тромбоэмболии легочной артерии и расширению алгоритма ее применения.
К л ю ч е в ы е с л о в а: эмболия легочной артерии; кава-фильтр; тромбоз; неоинтима.
S.A. Kapranov1, A.Ya. Ol'mezova1, V.P. Burov1, A.A. Khachaturov2
NON-STANDARD ENDOVASCULAR INTERVENTIONS FOR REMOVING
AN IMPLANTED INTRAVENOUS FILTER
1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, ulitsa Ostrovityanova, 1, Moscow, 117997, Russian
Federation; 2 City Clinical Hospital № 1 in the name of N.I. Pirogov, Leninskiy Prospect, 8, Moscow, 117049, Russian
Federation
1 Kapranov
Sergey Anatol'evich, MD, DM, Ptofessor, Director of the Center Radiologists, Institute of Clinical Surgery;
Asiyat Yakubovna, Postgraduate, e-mail: asiyat.olmezova@mail.ru
1 Burov Vladimir Pavlovich, MD, PhD, Leading Research Associate of the Center Radiologists, Institute of Clinical
Surgery;
2 Khachaturov Aleksandr Aleksandrovich, MD, PhD, Physician-Surgeon
1 Ol'mezova
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На протяжении нескольких десятилетий одним из основных способов эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА) является имплантация интравенозных кава-фильтров
(КФ). Она служит принятым «золотым
стандартом», доказавшим высокую эффективность и малотравматичность [1–3],
тем не менее, существует риск, связанный
с долгосрочным нахождением КФ в просвете нижней полой вены (НПВ) [4] .
Использование удаляемых моделей
кава-фильтров дало возможность избежать осложнений, возникающих при длительном нахождении инородного тела
в просвете нижней полой вены [5]. Однако имплантация КФ может сопровождаться целым рядом специфических осложнений, приводящих к неудачным попыткам
удаления интравенозных фильтров: миграция КФ, отклонение КФ от центральной оси НПВ более чем на 45 °, тромбоз
подфильтрового пространства, перфорация стенок НПВ лучами КФ, деструкция
КФ, формирование плотной неоинтимы
в зоне контакта КФ и венозной стенки
вследствие неоинтимальной гиперплазии
[6–11].
По статистике мультицентровых исследований, удаление кава-фильтров различных моделей было успешным в среднем в 58,4% случаев [8, 12–17].
Осложнения и риски имплантации
кава-фильтров требуют проведения нетрадиционных эндоваскулярных вмешательств, направленных не только на эффективную профилактику тромбоэмболии легочной артерии, но и на успешное
удаление интравенозного фильтра.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии
им. С.И. Спасокукоцкого Российского
национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова с 2007 по 2010 г. 479 больных с острыми
тромбозами системы нижней полой вены
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Objective – to evaluate the possibility of using non-standard endovascular interventions aimed at overcoming specific complications arise when removing intravenous filter.
Materials and Methods. In S.I. Spasokukotskiy clinic of surgery of N.I. Pirogov Russian National Research
Medical University from 2007 to 2010, an attempt endovascular removal of IVC filter was made in 82
patients. 19 patients IVC filter removal during the initial endovascular intervention is made due to the need
of its reimplantation. When the initial hospitalization IVC filter was removed in 24 (82.8%) cases, in a remote
period of 27, 12 cases were attempting to remove.
All patients were previously examined in order to identify contraindications for endovascular removal of a
previously implanted intravenous filter. IVC filters which could not be recovered by the standard method,
were removed by using the original methods.
Results. In 29 of these cases were used unconventional endovascular interventions aimed at the removal of a
previously implanted intravenous filter, 26 (89.7%) of them were successful. Removal of IVC filter rejecting
and ingrown hook intravenous IVC filter into the wall: use of the Valsalva maneuver in 6 cases, the technique
of "monorail loop" in 4 cases (one attempt ended with no success), "the reins" to form a single loop (catheterwire loop extractor) in 3 patients and unsuccessful in removing intravenous filter migrated from the right
heart, in one case, successfully used the technique of "balloon dilation", in 5 cases hook loop extractor captured in the renal vein.
4 IVC filters with thromboembolism removed after thrombectomy using a modified procedure (Power Pulse
™ Delivery, AngioJet + RTLT). Proximal propagation of thrombosis and embolism in the IVC filter, it was
removed in 3 cases through the use of a technique using tromboekstraktors. When the legs IVC filter outside
of the venous wall in 2 cases, we used the method of "pull-out". Complications when using original techniques were not.
Conclusions. The introduction of the new techniques to address complications cava filter implantation, leads
to more effective endovascular prevention of pulmonary embolism and expand its use of the algorithm.
K e y wo r d s: pulmonary embolism; vena cava filter; thrombosis; neointima.
35
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
и тромбоэмболией легочной артерии перенесли имплантацию различных моделей
кава-фильтров. Попытка эндоваскулярного удаления КФ была предпринята
у 82 пациентов. В этой группе больных
было 43 (52,4%) мужчины и 39 (47,6%)
женщин, в возрасте от 19 до 66 лет (медиана 40 лет). При первичной госпитализации успешное лечение позволило определить у 29 больных необходимость удаления КФ после полного устранения риска
легочной эмболии.
При повторном поступлении 91 пациента в стационар с целью выявления противопоказаний к эндоваскулярному удалению ранее имплантированного КФ
на первом этапе обследования, помимо
клинических данных, учитывали результаты применения малоинвазивных методов: рентгенографии легких, электрокардиографии, ультразвукового ангиосканирования системы НПВ, спиральной
компьютерной томографии с контрастным усилением. После принятия решения
о возможности эндоваскулярного извлечения КФ интраоперационно проводили
рентгеноконтрастное обследование системы нижней полой вены.
У 28 (30,8%) больных, госпитализированных повторно с целью удаления КФ,
отмечено отклонение фильтра от центральной оси сосуда на 10–15 °, у 21
(23,1%) – на 16–30, у 20 (22%) – на 31–40
и у 22 (24,2%) – более чем на 45 °.
Деформация конструкции КФ наблюдалась в 2 (2,2%) случаях, из них в одном
случае КФ деформировался уловленным
крупным тромбоэмболом.
Проксимальную миграцию КФ также
зафиксировали в 2 (2,2%) случаях, из них
один случай с миграцией КФ в правые отделы сердца вследствие допущенной технической ошибки при имплантации
фильтрующего устройства.
Выход лучей КФ за пределы проекции
венозной стенки отмечен у 8 (8,8%) больных. Лучи и крючок фильтрующего устройства располагались в проекции гонадных и почечных вен в 10 (11%) случаях.
Одной из неблагоприятных ситуаций,
препятствующих извлечению КФ из
НПВ, являлось формирование плотной
неоинтимы в зоне крепления лучей КФ
к стенкам сосуда у 32 (35,2%) пациентов,
врастание крючка в венозную стенку –
у 10 (11%). Тромботические наложения
в зоне проекции КФ были обнаружены в 7
(7,7%) случаях.
При удалении кава-фильтров с указанными характерными осложнениями
использованы оригинальные методики,
позволившие завершить попытку удаления успешно.
Результаты
При первичной госпитализации КФ
был удален у 24 (82,8%) пациентов: 12 КФ
типа «Елочка», 6 – типа «Зонтик», 4 –
«OptEase», 1 КФ «Корона» и 1 КФ
«ФИСТ».
У 19 других пациентов в процессе
первичного эндоваскулярного вмешательства удаление КФ было выполнено
из-за необходимости его реимплантации
(n=15) или замены на другую конструкцию фильтра (n=4). Из них 11 вмешательств (7 КФ «Елочка», 4 КФ «Зонтик»)
были связаны с попаданием лучей КФ
в гонадные вены и отклонением крючка
КФ от центральной оси сосуда более чем
на 15 ° или попаданием крючка КФ в почечную вену, что могло привести, вероятнее всего, к неудачной попытке их удаления в отдаленном постимплантационном периоде. Замена одного типа КФ на
другой понадобилась 4 пациентам. Замена КФ «Зонтик» на КФ «ФИСТ» связана
в одном случае с резкой деформацией
НПВ, в другом случае – с резким изменением диаметра НПВ в ее инфраренальном отделе. КФ «Корона» был заменен на новый КФ «Корона» в одном наблюдении и на КФ «Зонтик» – во
втором, они были связаны с опасной для
жизни деформацией конструкций при
выведении их из имплантирующего устройства.
В отдаленном периоде удалено 27 кава-фильтров, в том числе 16 КФ типа
«Елочка», 8 КФ типа «Зонтик». В 12 случаях попытка удаления завершилась безуспешно, из них 4 вмешательства по поводу удаления КФ «Елочка» и 3 – по поводу
удаления КФ «Зонтик».
В 29 случаях проведены нестандартные эндоваскулярные вмешательства, направленные на удаление ранее имплантированного интравенозного фильтра,
26 (89,7%) из них завершились успешно.
коронарный катетер, который заводили
между стенкой НПВ и КФ. Катетер с нанизанной на него петлей отводили в направлении к центральной оси НПВ, тем самым
отклоняя КФ. По катетеру, как «по рельсам» спускали петлю для удаления кавафильтра и надевали его на крючок КФ.
В дальнейшем удаляли КФ по стандартной методике (рис. 1). Данная методика
а
б
в
г
Рис. 1. Удаление кава-фильтра при отклонении
от центральной оси сосуда:
д
а – центрирование КФ в НПВ катетером Pigtail; б – низведение по катетеру петли экстрактора; в – накидывание
петли экстрактора на крючок КФ; г, д – КФ фиксирован,
сложен и удален
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
При отклонении крючка КФ от центральной оси в ближайшем послеоперационном периоде в 6 случаях была использована проба Вальсальвы. В 7 случаях отмечались отклонение КФ от центральной
оси на 45 ° и плотная фиксация крючка
КФ к стенке сосуда. В 4 случаях через открытую над фильтром петлю для ее удаления проводили катетер Pigtail или правый
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. Удаление КФ при врастании крючка. Способ центрирования КФ в НПВ «на вожжах»:
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
а – плотная фиксация крючка КФ (выделен овалом) к стенке НПВ; б – метод центрирования КФ в НПВ «на вожжах»
38
а
б
в
г
Рис. 3. Удаление КФ при врастании крючка и лучей в стенку НПВ методом баллонной дилатации:
а – схема метода баллонной дилатации неоинтимы в зоне фиксации КФ; б – выделена зона фиксации КФ к стенке НПВ;
в, г – этапы проведения баллонной дилатации
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в
б
г
Рис. 4. Удаление КФ при эмболии в кава-фильтр, тромбозе in situ с использованием реолитической
тромбэктомии:
а, б – массивный тромбоэмбол, уловленный КФ; в – полностью проходимая НПВ и КФ; г – Power Pulse™ Delivery («Ангиоджет» плюс РТЛТ)
центрирования КФ в просвете сосуда
с помощью «монорельсовой петли» позволила удалить 3 КФ, в одном случае попытка удаления оказалась безуспешной.
При врастании крючка в стенку НПВ
через интродьюсер вводили катетер 11 Fr
с обратным изгибом и петлю (экстрактор), через катетер также направляли проводник. Катетер заводили между крючком КФ и стенкой НПВ, заплетая его вокруг конуса КФ. По катетеру направляли
проводник, который в противофазе захватывали петлей экстрактора, формируя
единую петлю («вожжи»): катетер–про-
водник–петля (экстрактор). Таким образом, при подтягивании за «вожжи» кавафильтр вынужденно отклоняется, сформировавшаяся неоинтима срезается и КФ
принимает центральное положение относительно оси сосуда. Из второго доступа
(использовали подключичную вену) вводили петлю для удаления, которую накидывали на освобожденный крючок.
Фильтрующее устройство складывали
и удаляли (рис. 2). Данная методика успешно применена у 3 пациентов, которым
ранее имплантировали КФ «Зонтик»
и «Елочка».
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
а
39
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
а
40
б
в
г
Рис. 5. Удаление кава-фильтра с тромбоэмболом:
а – кава-фильтр «Елочка» с гигантским уловленным тромбоэмболом; б – введен тромбоэкстрактор, через него проведено
сложение и удаление кава-фильтра с уловленным эмболом; в – НПВ проходима. Признаков ТЭЛА нет; г – схема тромбэктомии
В одном случае удаление КФ было
осуществлено при врастании крючка и лучей на большом расстоянии к стенке НПВ
с использованием методики баллонной
дилатации. При неоинтимальной гиперплазии на лучи и крючок КФ раздувание
баллонного катетера между стенкой НПВ
и фиксированным фильтром позволяет
разрушить неоинтиму и отклонить интравенозный фильтр к центральной оси сосуда, после чего удается захватить крючок
КФ и удалить его из НПВ (рис. 3).
При попадании крючка КФ в почечную вену в 5 случаях захват крючка был
осуществлен петлей экстрактора в почечной вене.
При эмболии в кава-фильтр реолитическая тромбэктомия с использованием
модифицированной методики (Power
Pulse™ Delivery, «Ангиоджет» плюс РТЛТ)
непосредственно «на месте» позволила
удалить 4 кава-фильтра после полного лизиса эмбола (рис. 4).
При проксимальном распространении тромбоза и эмболии в КФ (размер
эмбола не более 2 см) удаление кавафильтра стало возможным благодаря использованию методики с применением
тромбоэкстрактора. Проведенный в НПВ
тромбоэкстрактор открывается выше
фильтра, через него проводится петля,
и фильтр складывается по классической
а
б
в
г
Рис. 6. Удаление КФ при перфорации стенки НПВ лучами КФ методом «выдергивания»:
а – перфорация стенок НПВ лучами КФ; б – фиксация и «выдергивание» КФ; в – складывание и удаление КФ; г – контрольная кавография (отсутствие признаков экстравазации контрастного вещества)
методике, эмбол освобождается, приобретает «плавающий» характер, с кровотоком попадает в капюшон тромбоэкстрактора. Таким образом в 3 случаях удалось
удалить и кава-фильтр, и уловленный
тромбоэмбол (рис. 5).
При выходе ножек КФ за пределы
венозной стенки на 1,5 см удаление КФ
по стандартной методике сложением «на
месте» в одном случае привело к формированию забрюшинной гематомы. В связи с этим в дальнейшем использованный
в 2 случаях метод «выдергивания», заключающийся в извлечении лучей КФ из
стенки сосуда после фиксации крючка
КФ петлей экстрактора в катетере с последующим сложением и удалением КФ,
позволил избежать подобного осложнения (рис. 6).
Обсуждение
Проведенное исследование показывает, что наиболее частой ситуацией, требовавшей использования нестандартной эндоваскулярной техники, являлось отклонение крючка КФ от центральной оси.
При этом использование традиционного
способа удаления КФ технически затруднено или невозможно.
Очевидно, что в зависимости от клинической ситуации позитивные факторы
состояния больных (особенно молодого
и трудоспособного возраста) снижают до
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
минимума риск рецидива тромбоэмболических состояний, позволяют удалить КФ
и обеспечить пациенту бóльшую продолжительность жизни.
Отклонение и врастание крючка интравенозного фильтра в стенку НПВ не
дает возможности удалить его стандартным эндоваскулярным способом, обрекая
пациента на инвалидизацию. Несомненно, такая ситуация диктует необходимость
поиска решения данной проблемы и использования нетрадиционных методик.
Очевидно, что в таких случаях оправдана
активная тактика эндоваскулярного лече-
ния, направленная на удаление кавафильтра из нижней полой вены. Однако,
с нашей точки зрения, выполнение попыток эндоваскулярного удаления интравенозных кава-фильтров должно предусматривать обязательный баланс «эффективность–стремление» и риск вмешательства
с доминантой безопасности для здоровья
больного.
Применение удаляемых КФ с «линейным» типом фиксации (рис. 7, а) к стенке
НПВ («Корона» и «OptEase») в сроки
более 14 сут после имплантации практически исключает возможность эндоваску-
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
а
42
б
Рис. 7. Нарастание неоинтимы:
а – протяженное при «линейном» креплении кава-фильтра; б – локальное при «точечном» креплении кава-фильтра
то, что повторная инвазия и манипуляции
с кава-фильтром могут привести к дополнительным осложнениям.
Таким образом, возможности современной эндоваскулярной хирургии, а также при необходимости нетрадиционные
методики вмешательств позволяют добиться эффективной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, снизить или
устранить риск возникновения осложнений имплантации кава-фильтров, уменьшить степень инвалидизации и улучшить
качество жизни больных.
Разработанные оригинальные методики дают возможность предупредить характерные осложнения при удалении КФ,
значительно увеличивая количество успешных попыток их удаления, что в конечном итоге будет способствовать улучшению клинических результатов лечения
больных с острыми тромбозами глубоких
вен нижних конечностей и таза и тромбоэмболии легочной артерии.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Игнатьев И.М., Акчурин Ф.Р., Заночкин А.В., Володюхин М.Ю., Бредихин Р.А. Хирургическое и
эндоваскулярное лечение флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Ангиология
и сосудистая хирургия. 2009; 15 (3): 57–61.
Шайдаков Е.В., Царев О.И. Хирургическая
тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей. В кн.: Флебология. Матер. 8-й научнопракт. конф. Ассоциации флебологов России.
М.; 2010; 4 (2): 147.
Proctor M.C., Greenfield L.J. Form and function of
vena cava filters: how do optional filters measure
up? Vascular. 2008; 16 (1): 10–6.
Mission J.F., Kerlan R.K. Jr., Tan J.H., Fang M.C.
Rates and predictors of plans for inferior vena cava
filter retrieval in hospitalized patients. J. Gen.
Intern. Med. 2010; 25 (4): 321–5.
Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег;
1999: 128.
Карпенко А.А., Гервазиев В.Б. Взаимоотношения противоэмболических кава-фильтров с сосудистой стенкой и кровотоком в месте его имплантации. В кн.: Матер. Междунар. хир. конгресса «Актуальные проблемы современной
хирургии», Москва, 22–25 февраля 2003. М.;
2003: 170.
Прокубовский В.И., Буров В.П., Капранов С.А.,
Солонко А.С. Эндоваскулярная коррекция и реиплантация съемных кава-фильтров. В кн.:
IX Всерос. съезд хирургов, 20–22 сентября 2000,
Волгоград. Волгоград; 2000: 262.
Hope W.W., Christmas A.B., Heniford B.T.,
Sing R.F. Migration of a vena cava filter (VCF) to
the right ventricle with destruction of the tricuspid
valve. J. Trauma. 2008; 65 (2): 499–500.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
лярного удаления из-за чрезмерного нарастания неоинтимы в зоне их контакта со
стенкой НПВ. Попытка удаления КФ
с «линейным» типом крепления при чрезмерно плотной фиксации фильтра к стенке НПВ за счет нарастания неоинтимальной гиперплазии может быть осуществлена лишь в качестве вмешательства
«отчаяния», когда риск возникновения
осложнений имплантации КФ крайне высок, особенно у пациентов пубертатного
возраста.
В противоположность КФ с «линейным» типом фиксации удаление кавафильтра с «точечным» типом крепления
(рис. 7, б) становится возможным в отдаленном периоде из-за механизма локальной пролиферации неоинтимы в зоне
прилегания КФ к НПВ, так как площадь
соприкосновения КФ и венозной стенки
минимальная, а неоинтима фиксирует его
неплотно.
В ситуации проксимального распространения тромбоза над КФ и эмболии в КФ
оправдана активная тактика эндоваскулярного лечения, направленная на удаление эмбологенного тромба из нижней полой вены. Для определения оптимальной
тактики эндоваскулярного удаления ранее
имплантированных КФ необходимо учитывать возможность комбинированного
метода удаления фильтрующего устройства и альтернативных способов эндоваскулярных вмешательств. Их применение
позволяет полностью устранить риск
тромбоэмболии легочной артерии и удалить имплантированный интравенозный
фильтр и эмбол.
Эндоваскулярная коррекция кавафильтров, имплантированных в неправильную позицию, позволяет не только
повысить эффективность профилактики
тромбоэмболии
легочной
артерии,
но и предотвратить развитие осложнений
эндоваскулярного вмешательства. Однако, учитывая потенциальный риск самой
эндоваскулярной коррекции, к ней следует прибегать лишь в случаях реальной угрозы жизни пациента при отдаленной миграции кава-фильтра или попадании его
лучей в почечные вены. При отклонении
кава-фильтра от продольной оси нижней
полой вены попытки скорректировать его
положение можно осуществить с достаточной степенью осторожности, учитывая
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
17.
44
Iqbal S.I., Elmi A., Hedgire S., Yeddula K.,
Ganguli S., Walker T.G. et al. Preliminary experience with option inferior vena cava filter. Vasc.
Endovasc. Surg. 2013; 47 (1): 24–9.
Oh J.C., Trerotola S.O., Dagli M., Shlansky-Goldberg R.D., Soulen M.C., Itkin M. et al. Removal of
retrievable inferior vena cava filters with computed
tomography findings indicating tenting or penetration of the inferior vena cava wall. J. Vasc. Interv.
Radiol. 2011; 22 (1): 70–4.
Perry J.N., Wells I.P. A long term follow-up of
Günther vena caval filters. Clin. Radiol. 1993; 48
(1): 35–7.
Habito C.R., Kalva S.P. Inferior vena cava filter
thrombosis: a review of current concepts, evidence,
and approach to management. Hosp. Pract.
(Minneap). 2011; 39 (3): 79–86.
Iliescu B., Haskal Z.J. Advanced techniques for
removal of retrievable inferior vena cava filters.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2012; 35 (4): 741–50
Johnson M.S., Nemcek A.A. Jr, Benenati J.F. et al.
The safety and effectiveness of the retrievable option
inferior vena cava filter: a United States prospective
multicenter clinical study. J. Vasc. Interv. Radiol.
2010; 21 (8): 1173–84.
Kalva S.P., Marentis T.C., Yeddula K., Somarouthu B., Wicky S., Stecker M.S. Long-term safety and
effectiveness of the “OptEase” vena cava filter.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2011; 34 (2): 331–7.
Lynch F.C. A method for following patients with
retrievable inferior vena cava filters: results and
lessons learned from the first 1,100 patients. J. Vasc.
Interv. Radiol. 2011; 22 (11): 1507–12.
Sarosiek S., Crowther M., Sloan J.M. Indications,
complications, and management of inferior vena
cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center. JAMA
Intern. Med. 2013; 173 (7): 513–7.
References
1.
2.
3.
4.
Ignat'ev I.M., Akchurin F.R., Zanochkin A.V.,
Volodyukhin M.Yu., Bredikhin R.A. Surgical and
endovascular treatment of floating thrombosis in the
inferior vena cava. Angiologiya i Sosudistaya
Khirurgiya. 2009; 15 (3): 57–61 (in Russian).
Shaydakov E.V., Tsarev O.I. Surgical thrombectomy
of the deep veins of the lower extremities. In:
Phlebology. Proceedings of the 8th Scientific and
Practical Conference of Russian Association of
Phlebology. Moscow; 2010; 4 (2): 147 (in Russian).
Proctor M.C., Greenfield L.J. Form and function of
vena cava filters: how do optional filters measure
up? Vascular. 2008; 16 (1): 10–6.
Mission J.F., Kerlan R.K. Jr, Tan J.H., Fang M.C.
Rates and predictors of plans for inferior vena cava
filter retrieval in hospitalized patients. J. Gen.
Intern. Med. 2010; 25 (4): 321–5.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Yablokov E.G., Kirienko A.I., Bogachev V.Yu.
Chronic venous insufficiency. Moscow: Bereg;
1999: 128 (in Russian).
Karpenko A.A., Gervaziev V.B. The relationship
embolic cava filters with the vascular wall and blood
flow at the point of implantation. In: Proceedings of
the International Congress of surgical "Actual problems of modern surgery", Moscow, 22–25 February
2003. Moscow; 2003: 170 (in Russian).
Prokubovskiy V.I., Burov V.P., Kapranov S.A.,
Solonko A.S. Endovascular correction and reimplantation of removable vena cava filters. In:
IX All-Russian Congress of Surgeons, 20–22
September 2000, Volgograd. Volgograd; 2000: 262
(in Russian).
Hope W.W., Christmas A.B., Heniford B.T.,
Sing R.F. Migration of a vena cava filter (VCF) to
the right ventricle with destruction of the tricuspid
valve. J. Trauma. 2008; 65 (2): 499–500.
Iqbal S.I., Elmi A., Hedgire S., Yeddula K.,
Ganguli S., Walker T.G. et al. Preliminary experience with option inferior vena cava filter. Vasc.
Endovasc. Surg. 2013; 47 (1): 24–9.
Oh J.C., Trerotola S.O., Dagli M., Shlansky-Goldberg R.D., Soulen M.C., Itkin M. et al. Removal of
retrievable inferior vena cava filters with computed
tomography findings indicating tenting or penetration of the inferior vena cava wall. J. Vasc. Interv.
Radiol. 2011; 22 (1): 70–4.
Perry J.N., Wells I.P. A long term follow-up of
Günther vena caval filters. Clin. Radiol. 1993; 48
(1): 35–7.
Habito C.R., Kalva S.P. Inferior vena cava filter
thrombosis: a review of current concepts, evidence,
and approach to management. Hosp. Pract.
(Minneap). 2011; 39 (3): 79–86.
Iliescu B., Haskal Z.J. Advanced techniques for
removal of retrievable inferior vena cava filters.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2012; 35 (4): 741–50
Johnson M.S., Nemcek A.A. Jr, Benenati J.F. et al.
The safety and effectiveness of the retrievable option
inferior vena cava filter: a United States prospective
multicenter clinical study. J. Vasc. Interv. Radiol.
2010; 21 (8): 1173–84.
Kalva S.P., Marentis T.C., Yeddula K., Somarouthu B., Wicky S., Stecker M.S. Long-term safety and
effectiveness of the “OptEase” vena cava filter.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2011; 34 (2): 331–7.
Lynch F.C. A method for following patients with
retrievable inferior vena cava filters: results and
lessons learned from the first 1,100 patients. J. Vasc.
Interv. Radiol. 2011; 22 (11): 1507–12.
Sarosiek S., Crowther M., Sloan J.M. Indications,
complications, and management of inferior vena
cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center. JAMA
Intern. Med. 2013; 173 (7): 513–7.
© Коллектив авторов, 2014
УДК 615.214.24-052
Г.П. Плотников1,2, Е.В. Григорьев1, Д.Л. Шукевич1, С.В. Васильев3
ВАРИАНТЫ СЕДАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ
РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Сосновый бул., 6, г. Кемерово,
650002, Российская Федерация; 2 МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Сосновый бул., 6,
г. Кемерово, 650002, Российская Федерация; 3 ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис», ул. Халтурина, 7,
г. Кемерово, 650067, Российская Федерация
Введение. Значительное число пациентов, в первую очередь после кардиохирургических и нейроангиохирургических операций, по тем или иным причинам нуждаются в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а следовательно, в седации для адаптации к проводимой респираторной поддержке. В то же время подходы к седации существенно разнятся и во многом определяются сложившимися традициями в клиниках, условиями их финансирования и, как правило,
без использования объективизированных шкал или инструментальных методов оценки. Цель исследования – сравнение клинико-фармакоэкономической эффективности и комфортности работы медицинского персонала при различных вариантах седации у пациентов в условиях респираторной поддержки.
Материал и методы. Представлены результаты рандомизированного проспективного исследования
78 последовательно поступавших пациентов, находившихся в условиях респираторной поддержки
после кардиохирургических (n=36) и интракраниальных (n=42) вмешательств. Для седации использовались пропофол, дексмедетомидин и севофлюран. Дозу подбирали методом клинического
титрования эффекта. Объективными критериями оценки являлись гемодинамическая стабильность (оценивалась по потребности в вазоактивных препаратах и/или необходимости коррекции их
дозировки), потребность в миорелаксантах, длительность отлучения от ИВЛ, частота постседационных когнитивных расстройств, уровень седации по шкале RASS и биспектральный индекс (BIS).
Субъективными критериями выбраны комфортность работы медицинского персонала (в баллах),
темп достижения неврологической паузы («стоп-седации»), темп возвращения к исходному уровню седации, коэффициент «затратность/эффективность».
Результаты. При всех вариантах достигалась средняя глубина седации (от -3,1 до -3,9 балла по шкале RASS) или умеренная гипнотическая стадия (от 47 до 65 у. е. по BIS). При использовании пропофола и дексмедетомидина у кардиохирургических пациентов потребность в спазмолитиках и вазопрессорах была достоверно выше, чем при ингаляционной седации (p=0,011). В группе нейрохирургических пациентов с этих позиций отмечены преимущества дексмедетомидина. В обеих
группах применение пропофола характеризовалось более высокой частотой постседативных когнитивных расстройств (37,5–55,6 против 20–25%). Дексмедетомидин и севофлюран обеспечивали
более быстрое отлучение от механической вентиляции (3,5–6,9 против 16,3–19,5 ч при использовании пропофола). При оценке медицинским персоналом комфортности работы более высокие баллы получили внутривенные препараты (p=0,02 по сравнению с севофлюраном). С экономической
позиции седацию в течение 24 ч рациональнее проводить пропофолом. Однако при более длительном использовании эти преимущества теряются в связи с повышением толерантности. Аналогичные результаты отмечены при седации севофлюраном из-за необходимости посуточной замены ингаляционной системы.
Заключение. Необходимо дифференцировать выбор препаратов в зависимости от цели и длительности седации с учетом оценки эффективности и дозировок с использованием методов объективизации. Целесообразной представляется периодическая смена препарата для седации, что, возможно, позволит повысить ее эффективность, управляемость и снизить ее стоимость.
К л ю ч е в ы е с л о в а: седация; респираторная поддержка; дексмедетомидин; пропофол; севофлюран.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Плотников Георгий Павлович, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.;
Григорьев Евгений Валерьевич, доктор мед. наук, профессор, зам. директора по науке;
Шукевич Дмитрий Леонидович, доктор мед. наук, профессор, заведующий лабораторией,
e-mail: 746701@mail.ru
Васильев Сергей Викторович, заведующий отделением
45
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
G.P. Plotnikov1,2, E.V. Grigor’ev1, D.L. Shukevich1, S.V. Vasil'ev3
OPTIONS FOR SEDATION IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS
1
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Sosnovyy bul'var, 6, Kemerovo, 650002, Russian
Federation; 2 Kemerovo Cardiology Dispensary, Sosnovyy bul'var, 6, Kemerovo, 650002, Russian Federation; 3 Kemerovo
Regional Hospice, ulitsa Khalturina, 7, Kemerovo, 650068, Russian Federation
Plotnikov Georgiy Pavlovich, MD, DM, Leading Research Associate;
Grigor’ev Evgeniy Valer’evich, MD, DM, Professor, Deputy Director for Research;
Shukevich Dmitriy Leonidovich, MD, DM, Professor, Chief of Laboratory, e-mail: 746701@mail.ru
Vasil’ev Sergey Viktorovich, Chief of Department
Background. A significant category of patients, especially those who have undergone cardiac operations and
neuroangiography interventions, needs prolonged mechanical ventilation as well as sedation to adapt to
ongoing ventilatory support. Approaches to sedation significantly differs according to the protocols approved
in the centers, funding and financial support, subjective assessment instruments, but not the objective scales
or instrumental assessment tools. Aim of this study – to compare clinical and pharmacoeconomic efficiency and comfort of medical staff work during sedation in mechanically ventilated patients.
Material and methods. 78 consecutively admitted patients, who were mechanically ventilated after cardiac
surgeries (n = 36) and intracranial interventions (n = 42), were included in the prospective randomized study.
Propofol, sevoflurane dexmedetomidine were used, the dosage was titrated to achieve clinical effect.
Objective evaluation criteria were hemodynamic stability (was assessed by the need to use vasoactive drugs),
the need for neuromuscular blocking agents, the duration of discontinuation of mechanical ventilation, rate
of post-sedation cognitive impairment, sedation level assessed with the RASS scale and the bispectral index.
Subjective evaluation criteria: comfort of medical staff work (was evaluated in scores), the rate of neurological recovery (stopping sedation) and rate of return to the initial level of sedation, the coefficient of cost efficiency.
Results. All options have reported a moderate level of sedation (from -3.1 to -3.9 scores assessed with the
RASS scale), or moderate hypnotic stage (from 47 to 65 scores by BIS). The need to use antispasmodics and
vasopressors has been significantly higher in cardiac patients, receiving propofol and dexmedetomidine,
compared to those under inhalation sedation (p = 0.011). In the group of patients, who have undergone neurosurgeries, dexmedetomidine has been more beneficial. Both groups have reported high rate of post-sedation cognitive impairment after propofol (37.5–55,6 vs. 20–25%). Dexmedetomidine and sevoflurane have
provided a rapid discontinuation of mechanical ventilation (3.5–6.9 hrs vs. 16.3–19.5 with propofol). For
medical staff it has been more comfortable to use i.v. (the highest scores, p = 0.02 compared with sevoflurane). Economic evaluation has reported efficient use of propofol for sedation up to 24 hrs, but later all its
benefits are loosing due to the buildup of tolerance, the same has been observed with sevoflurane, which
required the replacement of daily inhalation system.
Conclusion. The choice of drugs should be differentiated by the goals and duration of sedation as well as considered by efficacy and dosages, evaluated with objective methods. Periodic changes of sedatives appear to be
reasonable and might help to perform more efficient, manageable and cheap sedation.
K e y wo r d s: sedation; mechanical ventilation; dexmedetomidine; propofol; sevoflurane.
За последние десятилетия разработан
достаточно функциональный алгоритм
проведения анестезии внутривенными и
ингаляционными препаратами, учитывающий физиологические особенности организма пациента, характер сопутствующей патологии и снижающий риск ранних
постнаркозных осложнений за счет
уменьшения длительности искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) и времени, необходимого для полного восстановления
сознания больного, вплоть до ранней активизации на операционном столе [1].
Тем не менее, значительное число пациентов, в первую очередь после кардиохирургических и нейроангиохирургичес-
ких операций, нуждаются в продленной
ИВЛ, а следовательно, в седации для адаптации к проводимой респираторной поддержке по ряду причин (профилактика
внутричерепной гипертензии, комплексная терапия синдрома малого сердечного
выброса) [2]. Повышение тонуса и реактивности резистивных сосудов сопровождается послеоперационной артериальной
гипертензией (АГ). Подобное осложнение
наблюдается у 40–50% пациентов после
реваскуляризации миокарда и у 80% – после вмешательств на интракраниальных
сосудах [3]. Сложность управления симпатическим отделом вегетативной нервной
системы и регуляцией тонуса резистивных
Материал и методы
Рандомизированное проспективное
исследование, одобренное локальным
этическим комитетом, включало 78 последовательно поступавших пациентов
(при их информированном согласии),
которым требовалась продленная ИВЛ
в послеоперационном периоде при нейроангиохирургических (1-я группа,
n = 42) и кардиохирургических вмешательствах (2-я группа, n = 36). Каждая
группа методом конвертов разделена на
три подгруппы. Использовались Пропофол-липуро («BBraun», Германия, n = 14 в
каждой группе), дексмедетомидин (Дексдор, «Orion-Farma», Финляндия, n = 18 в
1-й, n = 12 во 2-й группе), севофлюран
(Севоран, «Abbvie», Великобритания,
n = 10 в каждой из двух групп).
Пропофол после предварительного болюса (35 ± 20 мг) вводился внутривенно непрерывно со скоростью 4,35 ± 1,75 мг/кг/ч;
инфузия дексмедетомидина осуществлялась внутривенно непрерывно со скоростью 0,35 ± 0,2 мг/кг/ч после предварительного болюсного введения 0,5 мг/кг в
течение 10 мин; севофлюран вводили в
контур аппарата ИВЛ при помощи системы AnaСonDa после вводной болюсной
дозы 3,75 ± 1,5 мл за 3 мин и при постоянной скорости 5,0 ± 2,3 мл/ч для поддержания седации (без учета минимальной альвеолярной концентрации).
Послеоперационное обезболивание
осуществляли непрерывным (в 1-й группе) или болюсным (во 2-й группе) внутривенным введением кеторолака трометамина. Пациенты, получавшие наркотические анальгетики, были исключены из
исследования. В течение 72 ч по объективным критериям оценивались следующие
показатели: гемодинамическая стабильность (по потребности в спазмолитиках/вазопрессорах и/или необходимости
коррекции их дозировки), потребность в
мышечных релаксантах, длительность отлучения от ИВЛ, частота постседационных когнитивных расстройств, уровень
седации по шкале RASS [7] и значениям
BIS (монитор Nihon Kohden). Субъективные критерии: комфортность работы медицинского персонала (в баллах); время
достижения неврологической паузы; время возвращения к исходному уровню седации. Кроме того, рассчитывали коэффициент «затраты/эффективность» (КЗЭ)
[8] для вариантов седации рутинными и
исследуемыми препаратами, в том числе
внутри групп пациентов.
Для статистического анализа использовалась сертифицированная программа
Statistica 6.0. Все данные в исследовании
представлены как M ± σ. Для меж- и внутригруппового сравнения применяли непараметрические методы Манна–Уитни,
Вилкоксона с поправкой Бонферрони.
Статистически достоверным уровнем значимости принимали р < 0,05.
Результаты
Госпитальных летальных исходов в
группах не отмечено, и госпитальные клинические результаты были сопоставимы.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
сосудов обусловливает высокую частоту
АГ и, как следствие, увеличивает частоту
периоперационных инфарктов, инсультов и геморрагических осложнений [4].
Напротив, снижение тонуса резистивных
сосудов приводит к усугублению относительной гиповолемии, что сопровождается ухудшением результатов хирургического лечения.
Большинство препаратов для седации
пациентов на ИВЛ, как рутинных (барбитураты, бензодиазепины, опиаты в сочетании с миорелаксантами или без них), так
и сравнительно недавно появившихся в
российской практике интенсивной терапии (блокаторы липидных мембран ЦНС,
агонисты α2-адренорецепторов, севофлюран для длительной ингаляции), вызывают выраженные сосудистые реакции и
значительное количество нежелательных
побочных эффектов [5, 6]. В то же время
подходы к седации существенно разнятся
и во многом определяются сложившимися
традициями в клиниках, условиями финансирования, как правило, без использования объективизированных шкал или
инструментальных методов оценки.
Поэтому целью исследования являлось
сравнение клинико-фармакоэкономической эффективности и субъективной оценки медицинским персоналом различных
вариантов седации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции
легких.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На всех этапах исследования в группах
глубина седации соответствовала средней
степени (от –3,1 до –3,9 балла) по шкале
RASS или умеренной гипнотической стадии (от 47 до 65 у. е.) при оценке биспектрального индекса. В то же время после
24 ч при седации пропофолом отмечена
более поверхностная седация. У кардиохирургических пациентов при применении пропофола и дексмедетомидина потребность в спазмолитиках и вазопрессорах была достоверно выше (см. таблицу),
чем при ингаляционной седации
(p = 0,011). Дополнительная миорелаксация чаще требовалась также при применении пропофола (p < 0,01). У больных
после нейроангиохирургических вмешательств, напротив, потребность в вазоактивных препаратах и релаксантах была
выше при применении пропофола и севофлюрана по сравнению с дексмедетомидином. В обеих группах применение пропофола обусловливало более высокую частоту постседативных когнитивных
расстройств. В то же время и дексмедетомидин, и севофлюран обеспечивали более
быстрое отлучение от ИВЛ при прекращении седации, хотя предполагалось
быстрое восстановление адекватного са-
мостоятельного дыхания только при ингаляционной седации.
При субъективной оценке медицинским персоналом комфортности работы
высшие баллы получали внутривенные
препараты (p = 0,02 по сравнению с севофлюраном). Тем не менее отмечались негативные стороны и тех, и других. Так, к
положительным сторонам применения
дексмедетомидина и севофлюрана отнесены темп достижения необходимого уровня седации, к отрицательным у первого
тот факт, что это «неизвестный препарат»,
у второго – присутствие специфического
запаха в палате отделения. В то же время
положительный момент применения пропофола – то, что это «известный препарат», а отрицательный – быстрое повышение толерантности к нему и, соответственно, необходимость подбора дозы и
частая замена шприца в дозаторе (см. таблицу). При субъективной оценке реаниматологами времени достижения неврологической паузы (p = 0,01) и скорости возобновления седации (p = 0,012) в обеих
группах значимое преимущество отмечено при использовании ингаляционной седации и дексмедетомидина относительно
пропофола.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Суммарные объективные и субъективные критерии оценки эффективности седации
48
Критерии
Кардиохирургия (n = 36)
Нейрохирургия (n = 42)
Пропофол Дексмедето- Севофлюран Пропофол Дексмедето- Севофлюран
(n = 14) мидин (n = 12)
(n = 10)
(n = 14) мидин (n = 18)
(n = 1)
Cпазмолитики, абс. (%) 3 (37,5)2,3
Вазопрессоры, абс. (%) 2
(25)2,3
1 (14,3)1,3
1
(14,3)1,3
0
3 (33,3)2,3
0
1 (20)1,2
0
(22,2)2,3
0
2 (40)1,2
2
4 (50)2,3
2 (28,6)1
1 (20)
4 (44,4)2,3
0
1 (20)1,2
ИВЛ, ч
19,5±6,52,3
6,4±2,21
3,5±1,5
16,3±4,52,3
6,5±2,011
3,9±2,03
Частота когнитивных
расстройств, абс. (%)
3 (37,5)2,3
01,3
1 (20)
5 (55,6)2,3
2 (25)1
1 (20)1
–3,1±0,8
–3,9±0,5
–3,75±0,5
–3,3±0,5
–3,75±0,5
–3,5±0,3
65±10
51±12
47±10
60±15
45±8
52±10
Комфортность,
баллы (min; max)
3,9 (2; 4)3
4,3 (4; 5)
1,75 (1; 3)1,2
4,5 (3; 5)
5 (5; 5)
2,1 (1;4)1,2
Пауза, мин
Возобновление, мин
22,5±6,22,3
9,9±3,12,3
11,3±5,51,3
3,5±2,11
6,6±2,5
2,2±1,5
45,3±10,22,3
10,2±4,22,3
15,5±7,91
4,0±1,75
6,5±2,1
3,0±1,5
Релаксанты, абс. (%)
RASS, баллы
Глубина седации
по биспектральному
индексу, у.е.
П р и м е ч а н и е . 1,2,3 – p < 0,05 при сравнении отношений между группами, в лечении которых использовали
разные препараты; спазмолитки, вазопрессоры, релаксанты – потребность (частота введения) в препаратах в
течение седации; ИВЛ – длительность отлучения от ИВЛ по окончанию седации; комфортность – суммарная субъективная оценка медицинским персоналом по пятибалльной шкале; пауза – время достижения
неврологической паузы в течение седации; возобновление – время восстановления прежнего уровня седации
после неврологической паузы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У. е.
9
7
8
6
7
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
а
Оригинальные статьи
У. е.
8
0
Введение
1
3
6
9
12
24
Часы
Пропофол
б
Введение
Севоран
1
3
6
9
12
24
Часы
Дексдор
При оценке результатов фармакоэкономического анализа следует отметить,
что использовались только оригинальные
препараты, закупленные в разное время и
на средства из разных источников финансирования, но следует предполагать, что
их стоимость в других случаях останется
той же. При использовании стандартных
препаратов для седации (наркотические
анальгетики, тиопентал, бензодиазепины
в сочетании с релаксантами) и суммарно
исследуемых препаратов в течение суток
отмечены незначимые экономические
преимущества по сравнению с современной седацией (КЗЭ –1,12). В то же время
при расчете экономической эффективности седации в течение 72 ч эти преимущества теряются (КЗЭ +1,19). При внутригрупповом сравнении суммарных затрат
установлено, что седацию в течение 24 ч
рациональнее проводить пропофолом, но
в дальнейшем в связи с нарастанием толерантности к нему эти преимущества теряются, как и у севофлюрана (за счет необходимости посуточной замены системы
AnaConDa, см. рисунок).
Обсуждение
Объективные критерии оценки глубины седации, показывающие пограничные
значения при применении пропофола, мы
связываем с известным по другим публикациям эффектом повышения толерантности к препарату. В то же время целесообразность использования дексмедетомидина (по сравнению и с пропофолом, и
севофлюраном) при отеке мозга и цереб-
ральном ангиоспазме объясняется самим
механизмом действия α-блокаторов [9].
Предполагаем, что постседативные
расстройства (преимущественно психомоторное возбуждение, ажитация), отмеченные при применении пропофола и
другими авторами, не позволяли пациенту своевременно возвращаться к самостоятельному дыханию [10]. Вместе с тем при
седации дексмедетомидином и севофлюраном меньшая частота когнитивных нарушений обусловливала сокращение времени, требовавшегося для создания неврологической паузы, что также не
согласуется с данными других авторов [9,
10]. Но вопрос о необходимости ежедневного прерывания седации и/или поддержания все время ее поверхностного уровня остается дискуссионным. Не доказаны
преимущества препаратов по времени отлучения от ИВЛ, частоте вентиляторассоциированной пневмонии, бреда
[11–14]. Наш опыт показывает, что если
для нейрохирургических пациентов средний уровень седации и создание так называемой неврологической паузы имеет
клиническую необходимость, то в случае
осложнений в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов целесообразно осуществлять пробуждение
только по достижению гемодинамической стабильности, что, соответственно,
предполагает выбор препаратов пролонгированного действия. При этом вполне
рационален поверхностный уровень седации, обеспечивающий синхронизацию со
вспомогательными режимами ИВЛ при
адекватной анальгезии.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Стоимость вариантов седации в течение 24 (а) и 72 ч (б) – соотношение стоимости (у. е.) и стартовой
цены пропофола
49
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
Существует мнение, что опиатная
анальгезия является предиктором делириозных, бредовых состояний, но не влияет
на вторичные осложнения продленной
вентиляции и летальность [15–17], и пациентам требуется глубокий уровень седации. В нашем исследовании целенаправленно исключали влияние наркотических
анальгетиков, при этом не регистрировали объективные признаки болевого синдрома при всех вариантах седации, и при
пробуждении ни один из пациентов не
предъявлял соответствующих жалоб.
Несмотря на рекомендации обеспечения режима имитации физиологического сна по принципу «день–ночь» или
соблюдения биоритма пациента, мы не
видим реальной возможности и преимуществ применения данного подхода при
интенсивной терапии, что подтверждается и некоторыми другими исследователями [18].
Многие зарубежные авторы указывают на определенное несоответствие между
доказательными рекомендациями, определяющими принципы седации при интенсивной терапии, и реальной практикой
[19, 20]. Подчеркивается необходимость
адаптации существующих общих протоколов к местным условиям и доступности
ресурсов на основании конкретных запросов клиники с постепенным накоплением
материала по инструментальной объективизации оптимального режима седации
[21–24]. Задача целеориентированной
многокомпонентной седации при длительной респираторной поддержке заключается в объективизации уровня седации,
в том числе с использованием шкал и инструментальных методик, при условии
адекватной анальгезии с титрованием
и/или сменой седативных препаратов при
динамической оценке их эффективности.
Заключение
У пациентов, находящихся на ИВЛ,
следует дифференцировать выбор препаратов в зависимости от цели и длительности седации, с учетом оценки эффективности и дозировок с использованием
методов объективизации, а также экономических возможностей медицинского
учреждения. Целесообразной представляется периодическая смена препарата для
седации, что, возможно, позволит повысить ее эффективность, управляемость и
снизить стоимость.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Магилевец В.М. Общая анестезия с регуляцией
по обратной связи во время операций с искусственным кровообращением: Дис. … д-ра мед.
наук. М.; 2006.
Truijen J., Bundgaard-Nielsen M., van Lieshout J.J.
A definition of normovolemia and consequences for
cardiovascular control during orthostatic and environmental stress. Eur. J. Appl. Physiol. 2010; 109
(2): 141–51.
Bauer A., Kofler S., Thiel M., Eifert S., Christ F.
Monitoring of the sublingual microcirculation in
cardiac surgery using orthogonal polarization spectral imaging: preliminary results. Anesthesiology.
2007; 107: 939–45.
Tatoulis J., Rice S., Davis P., Goldblatt J.C., Marasco S. Patterns of postoperative systemic vascular
resistance in a randomized trial of conventional onpump versus off-pump coronary artery bypass graft
surgery. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 1436–45.
Girard T.D., Shintani A.K., Jackson J.C., Gordon S.M., Pun B.T., Henderson M.S. et al. Risk factors for posttraumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation: a prospective cohort study. Crit. Care. 2007; 11:
R28.
Peterson J.F., Pun B.T., Dittus R.S., Thomason J.W.,
Jackson J.C., Shintani A.K. et al. Delirium and its
motoric subtypes: a study of 614 critically ill
patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54: 479–84.
Ely E.W., Truman B., Shintani A., Thomason J.W.W.,
Wheeler A.P., Gordon S. et al. Monitoring sedation
status over time in ICU patients: reliability and
validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS). JAMA. 2003; 289: 2983–91.
Авксентьева М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед;
2000.
Pratik P.P., Brenda T.P., Daniel L.H., Mervin M.,
Timothy D.G., Russel R.M. et al. Effect of sedation
with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain
dysfunction in mechanically ventilated patients.
The MENDS Randomized Controlled Trial. JAMA.
2007; 298 (22): 2644–53.
Riker R.R., Fraser G.L. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes. Crit.
Care Clin. 2009; 25: 527–38.
Anifantaki S., Prinianakis G., Vitsaksaki E., Katsouli V., Mari S., Symianakis A. et al. Daily interruption
of sedative infusions in an adult medical-surgical
intensive care unit: Randomized controlled trial.
J. Adv. Nurs. 2009; 65: 1054–60.
Elliott R., McKinley S., Aitken L.M., Hendrikz J. The
effect of an algorithm-based sedation guideline on
the duration of mechanical ventilation in an
Australian intensive care unit. Intens. Care Med.
2006; 32:1506–14.
Mehta S., Burry L., Martinez-Motta J.C., Stewart T.E.,
Hallet D., McDonald E. et al. Canadian Critical
Care Trials Group: A randomized trial of daily
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
References
1.
2.
3.
Magilevets V.M. General anesthesia with feed-back
regulation during surgery under cardiopulmonary
bypass. Dis. … Dr. Med. Sci. Moscow; 2006 (in
Russian).
Truijen J., Bundgaard-Nielsen M., van Lieshout J.J.
A definition of normovolemia and consequences for
cardiovascular control during orthostatic and environmental stress. Eur. J. Appl. Physiol. 2010; 109
(2): 141–51.
Bauer A., Kofler S., Thiel M., Eifert S., Christ F.
Monitoring of the sublingual microcirculation in
15.
16.
cardiac surgery using orthogonal polarization spectral imaging: preliminary results. Anesthesiology.
2007; 107: 939–45.
Tatoulis J., Rice S., Davis P., Goldblatt J.C., Marasco S. Patterns of postoperative systemic vascular
resistance in a randomized trial of conventional onpump versus off-pump coronary artery bypass graft
surgery. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 1436–45.
Girard T.D., Shintani A.K., Jackson J.C., Gordon S.M., Pun B.T., Henderson M.S. et al. Risk factors for posttraumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation: a prospective cohort study. Crit. Care. 2007; 11:
R28.
Peterson J.F., Pun B.T., Dittus R.S., Thomason J.W.,
Jackson J.C., Shintani A.K. et al. Delirium and its
motoric subtypes: a study of 614 critically ill
patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54: 479–84.
Ely E.W., Truman B., Shintani A., Thomason J.W.W.,
Wheeler A.P., Gordon S. et al. Monitoring sedation
status over time in ICU patients: reliability and
validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS). JAMA. 2003; 289: 2983–91.
Avksent’eva M.V. Economic evaluation of drug therapy efficiency (pharmacoeconomic analysis).
Moscow: N’yudiamed; 2000 (in Russian).
Pratik P.P., Brenda T.P., Daniel L.H., Mervin M.,
Timothy D.G., Russel R.M. et al. Effect of sedation
with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain
dysfunction in mechanically ventilated patients.
The MENDS Randomized Controlled Trial. JAMA.
2007; 298 (22): 2644–53.
Riker R.R., Fraser G.L. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes. Crit.
Care Clin. 2009; 25: 527–38.
Anifantaki S., Prinianakis G., Vitsaksaki E., Katsouli V., Mari S., Symianakis A. et al. Daily interruption
of sedative infusions in an adult medical-surgical
intensive care unit: Randomized controlled trial.
J. Adv. Nurs. 2009; 65: 1054–60.
Elliott R., McKinley S., Aitken L.M., Hendrikz J. The
effect of an algorithm-based sedation guideline on
the duration of mechanical ventilation in an
Australian intensive care unit. Intens. Care Med.
2006; 32:1506–14.
Mehta S., Burry L., Martinez-Motta J.C., Stewart T.E.,
Hallet D., McDonald E. et al. Canadian Critical
Care Trials Group: A randomized trial of daily
awakening in critically ill patients managed with a
sedation protocol: A pilot trial. Crit. Care Med.
2008; 36: 2092–9.
O’Connor M., Bucknall T., Manias E. International
variations in outcomes from sedation protocol
research: Where are we at and where do we go from
here? Intens. Crit. Care Nurs. 2010; 26: 189–95.
Carrer S., Bocchi A., Candini M. Short term analgesia based sedation in the Intensive Care Unit:
Morphine vs remifentanil + morphine. Minerva
Anestesiol. 2007; 73: 327–32.
Shehabi Y., Grant P., Wolfenden H., Hammond N.,
Bass F., Campbell M. et al. Prevalence of delirium
with dexmedetomidine compared with morphine
based therapy after cardiac surgery: A randomized
controlled trial (DEXmedetomidine COmpared
to Morphine–DEXCOM Study). Anesthesiology.
2009; 111: 1075–84.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
14.
awakening in critically ill patients managed with a
sedation protocol: A pilot trial. Crit. Care Med.
2008; 36: 2092–9.
O’Connor M., Bucknall T., Manias E. International
variations in outcomes from sedation protocol
research: Where are we at and where do we go from
here? Intens. Crit. Care Nurs. 2010; 26: 189–95.
Carrer S., Bocchi A., Candini M. Short term analgesia based sedation in the Intensive Care Unit:
Morphine vs remifentanil + morphine. Minerva
Anestesiol. 2007; 73: 327–32.
Shehabi Y., Grant P., Wolfenden H., Hammond N.,
Bass F., Campbell M. et al. Prevalence of delirium
with dexmedetomidine compared with morphine
based therapy after cardiac surgery: A randomized
controlled trial (DEXmedetomidine COmpared
to Morphine–DEXCOM Study). Anesthesiology.
2009; 111: 1075–84.
Strøm T., Martinussen T., Toft P. A protocol of no
sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: A randomised trial. Lancet. 2010;
375: 475–80.
Dennis C.M., Lee R., Woodard E.K. Benefits of quiet
time for neuro-intensive care patients. J. Neurosci.
Nurs. 2010; 42: 217–24.
Shaneyfelt T.M., Centor R.M. Reassessment of clinical practice guidelines: Go gently into that good
night. JAMA. 2009; 301: 868–9.
Vasilevskis E.E., Ely E.W., Speroff T., Pun B.T.,
Boehm L., Dittus R.S. Reducing iatrogenic risks:
ICU-acquired delirium and weakness-Crossing the
quality chasm. Chest. 2010; 138: 1224–33.
Arabi Y., Haddad S., Hawes R., Moore T., Pillay M.,
Naidu B. et al. Changing sedation practices in the
intensive care unit-Protocol implementation, multifaceted multidisciplinary approach and teamwork.
Middle East J. Anesthesiol. 2007; 19: 429–47.
Arias-Rivera S., Sánchez-Sánchez M., SantosDíaz R., Gallardo-Murillo J., Sanches-Izquierdo R.,
Frutos-Vivar F. et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome.
Crit. Care Med. 2008; 36: 2054–60.
DuBose J.J., Inaba K., Shiflett A., Trankiem C.,
Teixeira P.G., Salim A. et al. Measurable outcomes
of quality improvement in the trauma intensive care
unit: The impact of a daily quality rounding checklist. J. Trauma. 2008; 64: 22–7.
Marshall J., Finn C.A., Theodore A.C. Impact of a
clinical pharmacist-enforced intensive care unit
sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay. Crit. Care Med. 2008; 36:
427–33.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17. Strøm T., Martinussen T., Toft P. A protocol of no
sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: A randomised trial. Lancet. 2010;
375: 475–80.
18. Dennis C.M., Lee R., Woodard E.K. Benefits of quiet
time for neuro-intensive care patients. J. Neurosci.
Nurs. 2010; 42: 217–24.
19. Shaneyfelt T.M., Centor R.M. Reassessment of clinical practice guidelines: Go gently into that good
night. JAMA. 2009; 301: 868–9.
20. Vasilevskis E.E., Ely E.W., Speroff T., Pun B.T.,
Boehm L., Dittus R.S. Reducing iatrogenic risks:
ICU-acquired delirium and weakness-Crossing the
quality chasm. Chest. 2010; 138: 1224–33.
21. Arabi Y., Haddad S., Hawes R., Moore T., Pillay M.,
Naidu B. et al. Changing sedation practices in the
intensive care unit-Protocol implementation, mul-
tifaceted multidisciplinary approach and teamwork.
Middle East J. Anesthesiol. 2007; 19: 429–47.
22. Arias-Rivera S., Sánchez-Sánchez M., SantosDíaz R., Gallardo-Murillo J., Sanches-Izquierdo R.,
Frutos-Vivar F. et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome.
Crit. Care Med. 2008; 36: 2054–60.
23. DuBose J.J., Inaba K., Shiflett A., Trankiem C.,
Teixeira P.G., Salim A. et al. Measurable outcomes
of quality improvement in the trauma intensive care
unit: The impact of a daily quality rounding checklist. J. Trauma. 2008; 64: 22–7.
24. Marshall J., Finn C.A., Theodore A.C. Impact of a
clinical pharmacist-enforced intensive care unit
sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay. Crit. Care Med. 2008; 36:
427–33.
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.12-007-053:1-053.2-089.168:159.922.2
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, С.М. Крупянко, М.Н. Неведрова
52
СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ СЕМЕЙ ДЕТЕЙ
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»;
Милиевская Елена Борисовна, канд. мед. наук, зам. главного врача Института коронарной
и сосудистой хирургии, e-mail: elena_miliev2004@mail.ru
Крупянко Софья Михайловна, доктор мед. наук, главный врач Реабилитационного центра
детей с болезнями сердца;
Неведрова Мария Николаевна, канд. мед. наук, научн. сотр. Реабилитационного центра детей
с болезнями сердца
Введение. Несмотря на то что в большинстве случаев проведение операции позволяет нормализовать или значительно улучшить физическое состояние детей с врожденными пороками сердца
(ВПС), многие исследования показывают снижение качества жизни данной категории больных.
Цель настоящего исследования – изучение социальных и психологических проблем, возникающих
в семьях детей с ВПС.
Материал и методы. Приведены данные анкетирования родственников 1679 детей, перенесших
операции по коррекции различных ВПС. Анкетирование включало вопросы о социальных аспектах жизни семей детей с ВПС, посещаемости детьми дошкольных образовательных учреждений,
форме обучения и возникающих при нем трудностях, уровне физической активности, переносимости физических нагрузок, психологических трудностях, связанных с заболеванием, ограничениях, возникающих в семьях детей с ВПС.
Результаты. Не работали 794 (47,9%) матери детей с ВПС, в 132 (8,0%) случаях у родителей возникли сложности с работодателями в связи с ВПС у ребенка. В 712 (42,4%) случаях родителям была необходима различная информация по вопросам, связанным с ВПС. В 368 (21,9%) случаях у ребенка
отмечались психологические трудности, связанные с ВПС. В отдаленном послеоперационном периоде в 328 (19,5%) семьях возникали проблемы, обусловленные наличием ВПС у ребенка, из них
в 73 они были связаны с ограничением в трудоустройстве родителей и финансовыми трудностями,
в 30 – с ограничением по воспитанию из-за опасения за здоровье ребенка, в 24 – с ограничением
общения.
Заключение. Улучшение медицинской, социальной и психологической помощи позволит повысить
качество жизни больных с ВПС.
К л ю ч е в ы е с л о в а: врожденный порок сердца; качество жизни; социальные аспекты.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
L.A. Boсkeria, E.B. Milievskaya, S.M. Krupyanko, M.N. Nevedrova
SOCIAL ASPECTS OF LIFE FOR FAMILIES OF CHILDREN
AFTER SURGERY FOR CONGENITAL HEART DEFECTS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Introduction. Despite the fact that in most cases the operation to normalize or significantly improve the
physical condition of the child with congenital heart disease (CHD), many studies show a decline in the
quality of life of these patients. The purpose of this study – the study of social and psychological problems in
families of children with CHD.
Material and methods. Survey data included 1679 relatives of children who underwent surgery for correction
of various CHD. Questionnaires included questions about the social aspects of life for families of children
with CHD, attendance by children of preschool educational institutions, and emerging form of learning difficulties with him, amount of physical activity, exercise tolerance, psychological difficulties associated with
the disease, limitations arise in families of children with CHD.
Results. Not working 794 (47.9%) mothers of a child with CHD, 132 (8.0%) cases, the parents have difficulties with employers in connection with CHD in the child. In 712 (42.4%) cases, parents have been required
various information on issues related to CHD. In 368 (21.9%) cases were observed in a child psychological
difficulties associated with CHD. In the late postoperative period in 328 (19.5%) families were difficulties
associated with the presence of CHD in the child, of which 73 were associated with limitation of parents in
employment and financial difficulties, 30 – limitation on education because of fears for health of the child,
24 with limited communication.
Conclusion. Improving the health, social and psychological assistance to improve the quality of life of patients
with CHD.
K e y wo r d s: congenital heart disease; quality of life; social aspects.
В связи с развитием кардиохирургии
отмечается постоянное увеличение числа
пациентов, перенесших коррекцию врожденных пороков сердца (ВПС). Несмотря
на то что в большинстве случаев проведение операции позволяет нормализовать
или значительно улучшить физическое
состояние детей с ВПС, многие исследования показывают снижение качества
жизни данной категории больных [1–8].
Продолжается дискуссия о роли в этом
снижении различных социальных [6–10]
и психологических факторов [11–15]. Так,
имеются сведения о том, что качество
жизни детей после хирургического лечения ВПС ниже в неполных семьях [16],
семьях с более низким доходом [8], при
неблагоприятных внутрисемейных отношениях [6]. Целью настоящего исследования явилось изучение социальных и психологических проблем, возникающих в
семьях детей с ВПС.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Boсkeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery;
Milievskaya Elena Borisovna, MD, PhD, Deputy Chief Physician of Institute for Coronary and Vascular Surgery,
e-mail: elena_miliev2004@mail.ru
Krupyanko Sof'ya Mikhay’lovna, MD, DM, Head Physician of Rehabilitation Center for Children with Heart
Disease;
Nevedrova Mariya Nikolaevna, MD, PhD, Research Associate of Rehabilitation Center for Children with Heart
Disease
53
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
да), возраст на момент исследования – от
2 мес до 11 лет (медиана – 4,3 года, 25-й и
75-й процентили – 2,8 и 6,4 года).
Радикальная коррекция ВПС осуществлена 1433 (85,3%) пациентам (из них 15
помимо этого был имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС) и 2 проведена
радиочастотная аблация), 216 (12,9%) –
паллиативная операция, из них 2 имплан-
Материал и методы
Проведено анкетирование близких
родственников 1679 детей, перенесших
операции по коррекции различных врожденных пороков сердца (табл. 1). Возраст
на момент операции составил от 1 дня до
10 лет (медиана – 1,03 года, 25-й и 75-й
процентили соответственно 0,44 и 1,98 го-
Та б л и ц а 1
Виды врожденных пороков сердца (число больных)
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Врожденный порок сердца
54
Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межпредсердной перегородки
ОАП
Тетрада Фалло
Коарктация аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Общий открытый атриовентрикулярный
канал
Двойное отхождение сосудов от ПЖ
Порок клапана легочной артерии
Врожденный порок аортального клапана
Атрезия легочной артерии
Частичный аномальный дренаж
легочных вен
Частично открытый атриовентрикулярный
канал
Единственный желудочек
Порок трикуспидального клапана
Порок митрального клапана
Тотальный аномальный дренаж
легочных вен
Синдром гипоплазии правых отделов
сердца
Общий артериальный ствол
Аномалия развития коронарных артерий
Косой открытый атриовентрикулярный
канал
Сочетание нескольких сложных ВПС
Врожденные нарушения ритма сердца
Дефект аортолегочной перегородки
Перерыв дуги аорты
Синдром гипоплазии левых отделов сердца
Аортолевожелудочковый туннель
Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы
Киста перикарда
Легочно-артериально-левопредсердный
свищ
Коронарно-сердечная фистула
Изолированная
форма
абс.
%
Сочетание
с другими ВПС
абс.
%
Всего
абс.
%
98
218
192
82
67
70
5,8
12,9
11,4
4,9
4,0
4,2
272
60
6
66
44
17
16,1
3,6
0,4
3,9
2,6
1,0
370
278
198
148
111
87
21,9
16,5
11,8
8,8
6,6
5,2
51
50
61
52
28
3,0
3,0
3,6
3,1
1,7
34
25
7
5
4
2,0
1,5
0,4
0,3
0,2
85
75
68
57
32
5,0
4,5
4,0
3,4
1,9
27
1,6
4
0,2
31
1,8
20
17
14
12
1,2
1,0
0,8
0,7
8
3
3
2
0,5
0,2
0,2
0,1
28
20
17
14
1,7
1,2
1,0
0,8
12
0,7
1
0,06
13
0,8
7
6
3
0,4
0,4
0,2
2
1
4
0,1
0,06
0,2
9
7
7
0,5
0,4
0,4
0,2
1
0,06
3
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
4
9
6
5
3
2
1
1
1
0,2
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,06
0,06
0,06
–
–
–
–
1
1
0,06
0,06
тирован ЭКС), 24 (1,4%) – гемодинамическая коррекция, из них 1 проведена радиочастотная аблация и 1 имплантирован
ЭКС). В 4 (0,2%) случаях имплантирован
ЭКС из-за врожденной полной поперечной блокады и в 2 (0,1%) – проведена радиочастотная аблация при синдроме
Вольфа–Паркинсона–Уайта. В 31 случае
имплантирован искусственный протез
клапана сердца. Хирургическое лечение в
условиях искусственного кровообращения проведено у 1215 (72,4%) детей.
На момент исследования родители сообщили о наличии сопутствующих заболеваний у 642 (38,2%) детей (табл. 2), 17 из
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Частота сопутствующих заболеваний
Генетические и хромосомные аномалии
Синдром Дауна
Прочие
Неврологические заболевания
Последствия ПЭП, мышечная дистония
Последствия ПЭП, задержка психоречевого развития
Гидроцефально-гипертензионной синдром
Последствия ОНМК, гемипарез
Детский церебральный паралич
Нейроциркуляторная дистония
Эпилепсия
Парезы периферических нервов
Последствия перенесенного менингита
Прочие и сочетанные заболевания ЦНС
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Врожденные аномалии
Плоскостопие
Сколиоз
Заболевания мочеполовой системы
Врожденные аномалии
Хронические пиелонефриты, гломерулонефриты, нефропатии
Заболевания дыхательной системы
Хронические воспалительные заболевания
Частые ОРВИ
Врожденные аномалии
Постинтубационная деформация гортани
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Хронические воспалительные заболевания, дисбактериоз
Атрезия ануса
Транспозиция органов брюшной полости
Киста печени
Нарушения зрения
Аллергические заболевания
Грыжи различной локализации
Эндокринные заболевания
Гемангиомы
Гематологические заболевания
Тугоухость
Сочетание различных заболеваний
П р и м е ч а н и е . ПЭП – перинатальная энцефалопатия.
Число больных
абс.
104
95
9
110
19
18
15
10
10
6
5
5
2
20
39
22
10
7
34
25
9
31
14
14
2
1
30
24
3
2
1
25
23
11
7
7
4
2
187
%
6,2
5,7
0,5
6,6
1,1
1,1
0,9
0,6
0,6
0,4
0,3
0,3
0,1
1,2
2,3
1,3
0,6
0,4
2,0
1,5
0,5
1,8
0,8
0,8
0,1
0,06
1,8
1,4
0,2
0,1
0,06
1,5
1,4
0,7
0,4
0,4
0,2
0,1
11,1
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Сопутствующие заболевания
55
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
них не уточнили, какие заболевания имеются у ребенка.
Анкетирование включало вопросы о
социальных аспектах жизни семей детей с
ВПС, посещаемости детьми дошкольных
образовательных учреждений, форме обучения и возникающих при нем трудностях, уровне физической активности, переносимости физических нагрузок, психологических трудностях, связанных с
заболеванием, ограничениях, возникающих в семьях детей с ВПС.
Исследование явилось обсервационным ретроспективным. Для описания количественных данных применялись медиана, 25-й и 75-й процентили, качественных параметров – абсолютные значения и
доли.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Результаты
56
На момент исследования 1656 (98,6%)
детей проживали дома, из них 1251
(74,5%) в полных семьях, 336 (20,0%) – в
неполных, у 69 (4,1%) родители состояли в
гражданском браке; 23 (1,4%) находились
в интернате. Уровень образования родителей существенно различался: 487 (29,4%)
имели высшее образование, в 386 (23,3%)
семьях высшее образование имел один из
родителей, в 365 (22,0%) они получили
среднее специальное образование, в 169
(10,2%) – среднее специальное образование имел один из родителей, 167 (10,1%)
родителей имели среднее и 33 (2,0%) – неоконченное среднее образование, 49
(3,0%) – уровень образования не уточнили. Не работали 794 (47,9%) матери детей с
ВПС, причинами этого были названы нахождение в декретном отпуске (n = 74), занятость домашним хозяйством (n = 38),
отсутствие работы по месту жительства
(n = 12), проживание на пособие по инвалидности ребенка (n = 12), частые ОРВИ у
ребенка (n = 11), инвалидность матери
(n = 9), ВПС у ребенка (n = 2), семейные
обстоятельства (n = 2); 18 (1,1%) опрошенных были студентами, 830 (50,1%) работали. Большинство родителей не указали
причину того, что они не работали, а
часть – имели ли они работу. Среди отцов
1216 (73,4%) работали, 104 (6,2%) не работали, причинами чего служили отсутствие
работы (n = 17), инвалидность (n = 11),
пенсия по выслуге лет (n = 9), нахождение
в местах лишения свободы (n = 1). В 46
(2,8%) случаях безработными были оба
родителя. У большинства опрошенных
(n = 1381, 83,4%) проблем с работодателями в связи с наличием ВПС у ребенка не
возникло, из них у 320 работодатели не
знали этого факта. У 132 (8,0%) опрошенных возникли сложности с работодателями, из них 18 пришлось уволиться с работы, у 16 снизилась заработная плата и/или
возникли конфликты в связи с частым нахождением на листе нетрудоспособности,
9 – не предоставляли дополнительный отпуск по уходу за ребенком-инвалидом, 8 –
не предоставляли отпуск для поездки к
месту лечения. В 2 случаях, напротив, работодатели оказали организационную и
материальную помощь.
Из 386 детей в возрасте 1,5–3 лет детские дошкольные учреждения посещали
83 (21,5%). В основном родители считали,
что отдавать ребенка в детский сад в таком
возрасте рано, однако часть отметили в
качестве причин нахождения ребенка дома отсутствие мест в детских садах (в 19
случаях), отсутствие прививок в связи с
медицинским отводом (в 6), рекомендации врачей (в 6 случаях, из них 1 ребенок
с ЭКС и 1 после первого паллиативного
этапа коррекции порока), сопутствующие
заболевания (в 4 случаях).
Среди 897 детей в возрасте от 3 до 7 лет
детские дошкольные учреждения посещали 562 (62,6%), не посещали 194 (21,6%).
Причинами этого были сопутствующие
заболевания у 32 детей, из них у 9 – частые
ОРВИ, у 14 – отсутствие мест в детских
садах, у 8 – семейные обстоятельства (нахождение в отпуске по уходу за вторым ребенком, воспитание бабушками), у 7 – нежелание отдавать ребенка в детский сад, у
7 – отсутствие прививок. Врачи по месту
жительства не рекомендовали посещать
дошкольные учреждения 11 детям, из них
2 – в течение 1 года после операции, 2 –
после протезирования митрального клапана, одному ребенку после гемодинамической коррекции атрезии легочной артерии и одному – после радикальной коррекции тетрады Фалло, одному – после
радикальной коррекции двойного отхождения сосудов, одному – после пластики
дефекта межпредсердной перегородки
(ДМПП), одному – после коррекции частичного аномального дренажа легочных
вие спортивных секций (n = 1). В ряде случаев родители не уточнили уровень физической активности ребенка.
Высокую толерантность к физическим нагрузкам отмечали 1013 (60,3%) респондентов, жалобы при умеренных физических нагрузках – 515 (30,7%), при незначительных физических нагрузках –
42 (2,5%). В некоторых случаях родители
не уточнили переносимость физических
нагрузок.
В большинстве (n = 1276, или 76,0%)
случаев окружающие считали жизнь ребенка полноценной, в 305 (18,2%) – неполноценной, в 98 (5,8%) – затруднились
ответить. Состояние здоровья ребенка после операции оценивали как выздоровление 620 (36,9%) опрошенных, улучшение – 866 (51,6%), отсутствие динамики –
109 (6,5%) и ухудшение – 13 (0,8%). Часть
родителей высказали пожелания в отношении будущей профессии ребенка, большинство считали, что она не должна быть
связана с физическими нагрузками, однако часть отдавали предпочтение специальностям, в которых важна физическая подготовка – полицейский (n = 17), военнослужащий (n = 8), профессиональный
спортсмен (n = 6). Информацией о допустимых физических нагрузках располагали
лишь 633 (37,7%), 1046 (62,3%) такой информацией не располагали или затруднились ответить на данный вопрос. В 712
(42,4%) случаях родителям была необходима информация по вопросам, связанным с
ВПС, в том числе по физическим нагрузкам и реабилитации (n = 272), юридическим вопросам (n = 156), о будущем трудоустройстве детей (n = 65), о дальнейшем
лечении (n = 51), по бытовым и социальным вопросам (n = 11), о возможности
иметь ребенка после операции (n = 5).
В 368 (21,9%) случаях у ребенка отмечались психологические трудности, связанные с ВПС, такие как повышенная раздражительность, агрессивность, гиперактивность, боязнь врачей. При этом к психологу
обращались 111 (30,2%) опрошенных:
49 (44,2%) человек получили эффективную помощь, 62 (55,8%) – остались не
удовлетворены консультацией, 90 человек
хотели бы обратиться к психологу. Трудности в общении между родителями и детьми
наблюдались в 124 (7,4%) семьях, к психологу обращался 31 (25,0%) опрошенный,
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
вен, одному – после пластики аортального клапана. В одном случае родители указали в качестве причины домашнего воспитания ежедневный контроль Международного нормализованного отношения.
Часть родителей не ответили на вопрос о
том, посещает ли их ребенок детский сад.
Из 302 детей в возрасте от 7 лет 4 готовились к поступлению в 1-й класс. В 2 случаях родители не указали форму обучения
ребенка, остальные дети обучались в школе, из них на домашнем обучении находились 5 детей, в специализированных школах в связи с сопутствующими заболеваниями – 5. Трудности в обучении отметил
121 (40,1%) опрошенный, в том числе повышенную утомляемость – 25, гиперактивность, нарушение внимания – 10, ограничения физических нагрузок – 6, отставание от программы из-за частых
ОРВИ – 2, задержку речевого развития –
1. Большинство родителей не уточнили,
какие трудности испытывает ребенок.
Среди детей в возрасте от 1 года
до 7 лет (n = 1331) физической культурой
занимались в той или иной мере 1088
(81,7%), в том числе 336 играли в подвижные игры, 114 – делали зарядку, 12 занимались танцами, 10 – плаванием, 7 – лечебной физкультурой, 6 – физкультурой в
детском саду, 5 – посещали спортивные
секции. В 230 (17,3%) случаях физические
нагрузки отсутствовали, причиной этого,
со слов родителей, были ранний возраст
(n = 55), появление жалоб во время нагрузки (n = 38), запрет врачей (n = 36), сопутствующие заболевания (n = 6), нежелание
ребенка играть в подвижные игры (n = 3).
В большинстве случаев родители не уточнили уровень физической активности ребенка.
Среди детей школьного возраста
(n = 323) физической культурой занимались 242 (74,9%), в том числе играли в подвижные игры – 45, занимались физкультурой в подготовительной группе – 17,
плаванием – 11, зарядкой – 8, танцами –
8, лечебной физкультурой – 3, уроки физкультуры в школе посещали 9 человек,
спортивные секции – 7 человек. Причины
ограничения физической нагрузки были
аналогичны таковым в младшей группе:
запрет врачей (n = 29), появление жалоб во
время занятий (n = 26), нежелание ребенка
играть в подвижные игры (n = 2), отсутст-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
получили необходимую помощь 12 (39%)
человек, 19 (61%) остались не удовлетворены консультацией, 31 человек хотел бы
обратиться к психологу в будущем.
В отдаленном послеоперационном
периоде в 328 (19,5%) семьях были отмечены трудности, связанные с наличием
ВПС у ребенка, из них в 73 они были связаны с ограничением в трудоустройстве
родителей и финансовыми трудностями, в
30 семьях – с ограничением по воспитанию из-за опасения за здоровье ребенка, в
24 – с ограничением общения, в 16 – с ограничением поездок и проведения отдыха, в 14 – с необходимостью постоянно
посещать врачей, в 6 – с ограничениями
использования бытовых приборов из-за
наличия ЭКС у ребенка, в одной – с ограничениями в питании. Ограничения у ребенка родители отметили в 542 (32,3%)
случаях, в том числе в 392 случаях – в физических нагрузках, в 55 – в общении, в
21 – отставание в развитии, в 12 – повышенную утомляемость, в 11 – невозможность посещать детский сад, в 4 – ограничения в пребывании на солнце, в 4 – ограничения в школе, в 2 – ограничения,
связанные с ЭКС, в 2 случаях – необходимость постоянных визитов к врачам; двое
родителей признавали гиперопеку со
своей стороны.
У значительной части семей представляла сложности организация консультации у кардиолога по месту жительства:
требовались время для записи, поездка в
другой населенный пункт. У 58 (3,5%) детей в течение последнего года не было
проведено ни одного кардиологического
обследования.
Инвалидность никогда не имели 400
(23,8%) детей, у 147 (8,8%) на момент исследования она была снята, у 922 (54,9%)
была инвалидность, у 210 (12,5%) детей
наличие инвалидности не уточнялось.
При этом выделили группы детей с изолированным ДМПП (n = 202) и с открытым
артериальным протоком (n = 163), не имеющих сопутствующих заболеваний, инвалидность в них отмечена у 42 (20,8%) и 16
(9,8%) детей соответственно. В 482 случаях семьи использовали различные льготы,
полагающиеся по инвалидности, в 181 –
не использовали, но хотели бы их иметь, в
том числе прием врачей без очереди, бесплатный проезд на консультацию, лекар-
ственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, льготы по оплате коммунальных услуг, улучшение жилищных условий.
Большинство (1033, или 61,5%) родителей считают, что для улучшения качества жизни детей с ВПС необходимы изменения в работе медицинских, социальных
и образовательных учреждений. Наиболее
частыми предложениями были повышение
доступности консультативной помощи, лекарственного обеспечения, увеличение
возможности проведения обследований,
прохождения реабилитации в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях, повышение квалификации специалистов.
Обсуждение
Хирургическая коррекция ВПС привела к значительному улучшению состояния пациентов: большинство детей хорошо или удовлетворительно переносили
физические нагрузки, родители оценивали их состояние как выздоровление или
улучшение. Однако у многих семей сохранились проблемы, связанные с ВПС у ребенка. Значительная часть детей не посещали детские дошкольные учреждения, в
связи с чем многие родители были вынуждены оставить работу. При этом в ряде
случаев врачи по месту жительства не советовали посещать детский сад даже детям
с «бледными» неосложненными пороками
сердца. Хотя многие родители не уточнили причины отсутствия работы, можно
предположить, что в большинстве случаев
это было связано с наличием ВПС у ребенка. У некоторых родителей возникали
проблемы с работодателями, связанные с
нахождением на больничном листе и взятием отгулов на консультации у врачей.
Организация консультации кардиолога
была связана с трудностями более чем в
половине случаев. Значительной части родителей была необходима информация по
медицинским и юридическим вопросам.
Психологические проблемы отмечались
примерно у 20% детей, однако только
около 15% из них получили квалифицированную психологическую помощь. Более половины детей имели инвалидность,
однако в ряде случаев она сохранялась и
после хирургического лечения «бледных»
неосложненных пороков сердца. С одной
8.
9.
Заключение
В связи с изложенным становится ясной необходимость улучшения медицинской, социальной и психологической помощи данным пациентам. Прежде всего,
нужна разработка четких рекомендаций
по вопросам установления инвалидности
и возможности посещения дошкольных
образовательных учреждений, основанных на объективной оценке состояния ребенка. При повышении квалификации
детских кардиологов следует уделять большее внимание вопросам послеоперационного ведения детей с ВПС. Решению перечисленных вопросов также будет способствовать организация региональных
реабилитационных центров, где семьи
смогут получать медицинскую, психологическую и юридическую помощь.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Кассирский Г.И., Аксенова Е.Л. Оценка качества
жизни у детей и подростков в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте.
Детские болезни сердца и сосудов. 2005; 6: 60–3.
Latal B., Helfricht S., Fischer J.E., Bauersfeld U.,
Landolt M.A. Psychological adjustment and quality
of life in children and adolescents following openheart surgery for congenital heart disease: a systematic review. BMC Pediatr. 2009; 22 (9): 6.
Brosig C.L., Mussatto K., Kuhn E.M., Tweddell J.S.
Psychosocial outcomes for preschool children and
families after surgery for complex congenital heart
disease. Pediatr. Cardiol. 2007; 28: 255–62.
Spijkerboer A.W., Utens E.M., de Koning W.B.,
Bogers A.J., Helbing W.A., Verhulst F.C. Healthrelated quality of life in children and adolescents
after invasive treatment for congenital heart disease.
Qual. Life Res. 2006; 15: 663–73.
Culbert E.L., Ashburn D.A., Cullen-Dean G., Joseph J.A.,
Williams W.G., Blackstone E.H. et al. Quality of life
of children after repair of transposition of the great
arteries. Circulation. 2003; 108: 857–62.
McCrindle B.W., Williams R.V., Mitchell P.D.,
Hsu D.T., Paridon S.M., Atz M.A. et al. Relationship
of patient and medical characteristics to health status in children and adolescents after the Fontan
procedure. Circulation. 2006; 113: 1123–9.
Mussatto K., Tweddell J. Quality of life following
surgery for congenital cardiac malformations in
neonates and infants. Cardiol. Young. 2005; 15:
174–8.
16.
Landolt M.A., Valsangiacomo Buechel E.R., Latal B.
Health-related quality of life in children and adolescents after open-heart surgery. J. Pediatr. 2008; 152:
349–55.
Majnemer A., Limperopoulos C., Shevell M.I.,
Rohlicek C., Rosenblatt B., Tchervenkov C. Health
and well being of children with congenital cardiac
malformations, and their families, following openheart surgery. Cardiol. Young. 2006; 16: 157–64.
Dunbar-Masterson C., Wypij D., Bellinger D.C.,
Rappaport L.A., Baker A.L., Jonas R.A. et al.
General health status of children with D-transposition of the great arteries after the arterial switch
operation. Circulation. 2001; 104: 138–42.
Salzer-Muhar U., Herle M., Floquet P., Freilinger M., Greber-Platzer S., Haller A. et al. Self-concept in male and female adolescents with congenital
heart disease. Clin. Pediatr. (Phila). 2002; 41: 17–24.
Utens E.M., Verhulst F.C., Meijboom F.J.,
Duivenvoorden H.J., Erdman R.A., Bos E. et al.
Behavioural and emotional problems in children
and adolescents with congenital heart disease.
Psychol. Med. 1993; 23: 415–24.
Miatton M., De Wolf D., François K., Thiery E.,
Vingerhoets G. Behavior and self-perception in children with a surgically corrected congenital heart
disease. J. Dev. Behav. Pediatr. 2007; 28: 294–301.
DeMaso D.R., Beardslee W.R., Silbert A.R., Fyler D.C.
Psychological functioning in children with cyanotic
heart defects. J. Dev. Behav. Pediatr. 1990; 11:
289–94.
Tahirović E. Impact of the family socioeconomic
status on health related quality of life in children
operated on for congenital heart defects. Acta Med.
Croatica. 2010; 64 (1): 9–16.
McCusker C.G., Doherty N.N., Molloy B., Casey F.,
Rooney N., Mulholland C. et al. Determinants of
neuropsychological and behavioural outcomes in
early childhood survivors of congenital heart disease. Arch. Dis. Child. 2007; 92: 137–41.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Kassirskiy G.I., Aksenova E.L. Quality of life in children and adolescents in the late period after radical
correction of tetralogy of Fallot performed in early
childhood. Detskie Bolezni Serdtsa i Sosudov. 2005;
6: 60–3.
Latal B., Helfricht S., Fischer J.E., Bauersfeld U.,
Landolt M.A. Psychological adjustment and quality
of life in children and adolescents following openheart surgery for congenital heart disease: a systematic review. BMC Pediatr. 2009; 22 (9): 6.
Brosig C.L., Mussatto K., Kuhn E.M., Tweddell J.S.
Psychosocial outcomes for preschool children and
families after surgery for complex congenital heart
disease. Pediatr. Cardiol. 2007; 28: 255–62.
Spijkerboer A.W., Utens E.M., de Koning W.B.,
Bogers A.J., Helbing W.A., Verhulst F.C. Healthrelated quality of life in children and adolescents
after invasive treatment for congenital heart disease.
Qual. Life Res. 2006; 15: 663–73.
Culbert E.L., Ashburn D.A., Cullen-Dean G., Joseph J.A.,
Williams W.G., Blackstone E.H. et al. Quality of life
of children after repair of transposition of the great
arteries. Circulation. 2003; 108: 857–62.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
стороны, это позволяет социально поддержать эти семьи, с другой – может негативно сказаться на психологическом состоянии практически здоровых физически детей.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
McCrindle B.W., Williams R.V., Mitchell P.D.,
Hsu D.T., Paridon S.M., Atz M.A. et al. Relationship
of patient and medical characteristics to health status in children and adolescents after the Fontan
procedure. Circulation. 2006; 113: 1123–9.
7. Mussatto K., Tweddell J. Quality of life following
surgery for congenital cardiac malformations in
neonates and infants. Cardiol. Young. 2005; 15:
174–8.
8. Landolt M.A., Valsangiacomo Buechel E.R., Latal B.
Health-related quality of life in children and adolescents after open-heart surgery. J. Pediatr. 2008; 152:
349–55.
9. Majnemer A., Limperopoulos C., Shevell M.I.,
Rohlicek C., Rosenblatt B., Tchervenkov C. Health
and well being of children with congenital cardiac
malformations, and their families, following openheart surgery. Cardiol. Young. 2006; 16: 157–64.
10. Dunbar-Masterson C., Wypij D., Bellinger D.C.,
Rappaport L.A., Baker A.L., Jonas R.A. et al.
General health status of children with D-transposition of the great arteries after the arterial switch
operation. Circulation. 2001; 104: 138–42.
11. Salzer-Muhar U., Herle M., Floquet P., Freilinger M., Greber-Platzer S., Haller A. et al. Self-con6.
12.
13.
14.
15.
16.
cept in male and female adolescents with congenital
heart disease. Clin. Pediatr. (Phila). 2002; 41:
17–24.
Utens E.M., Verhulst F.C., Meijboom F.J.,
Duivenvoorden H.J., Erdman R.A., Bos E. et al.
Behavioural and emotional problems in children
and adolescents with congenital heart disease.
Psychol. Med. 1993; 23: 415–24.
Miatton M., De Wolf D., François K., Thiery E.,
Vingerhoets G. Behavior and self-perception in children with a surgically corrected congenital heart
disease. J. Dev. Behav. Pediatr. 2007; 28: 294–301.
DeMaso D.R., Beardslee W.R., Silbert A.R., Fyler D.C.
Psychological functioning in children with cyanotic
heart defects. J. Dev. Behav. Pediatr. 1990; 11:
289–94.
Tahirović E. Impact of the family socioeconomic
status on health related quality of life in children
operated on for congenital heart defects. Acta Med.
Croatica. 2010; 64 (1): 9–16.
McCusker C.G., Doherty N.N., Molloy B., Casey F.,
Rooney N., Mulholland C. et al. Determinants of
neuropsychological and behavioural outcomes in
early childhood survivors of congenital heart disease. Arch. Dis. Child. 2007; 92: 137–41.
© Коллектив авторов, 2014
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
УДК 541.64:665:931.7
60
Л.А. Бокерия, С.П. Новикова, О.Л. Бокерия, В.И. Костров,
Р.Р. Салохединова, Л.Н. Николашина, О.В. Шустрова, В.С. Сивцев
ПЛЕНОЧНЫЕ КОМПОЗИЦИИ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА,
СТРУКТУРИРОВАННЫЕ РАЗНЫМИ СПОСОБАМИ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»;
Новикова Светлана Петровна, доктор биол. наук, профессор, заведующая лабораторией,
e-mail: spnovikova@bakulev.ru
Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.;
Костров Владимир Иванович, канд. техн. наук, ст. научн. сотр.;
Салохединова Регина Рушановна, канд. экон. наук, мл. научн. сотр.;
Николашина Любовь Николаевна, вед. технолог;
Шустрова Оксана Витальевна, научн. сотр.;
Сивцев Василий Степанович, аспирант
Введение. На основе природных биодеградируемых полимеров в сочетании с биологически активными веществами (БАВ) возможно создание композитных материалов с заданными свойствами,
которые могут широко применяться в медицине. При получении таких полимерных композиций и
изделий на их основе особое внимание уделяется выбору полимера-носителя, биологически активных веществ, способа структурирования композиций, которые обеспечат заданные функциональные характеристики материала. Цель работы – оценка влияния некоторых способов структурирования на свойства полимерных материалов на основе желатина.
L.A. Bockeria, S.P. Novikova, O.L. Bockeria, V.I. Kostrov, R.R. Salokhedinova, L.N. Nikolashina,
O.V. Shustrova, V.S. Sivtsev
FILM COMPOSITION GELATIN-BASED STRUCTURED BY DIFFERENT WAYS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery;
Novikova Svetlana Petrovna, Doctor of Biology, PhD in Chem. Sci., Professor, Chief of Laboratory,
e-mail: spnovikova@bakulev.ru
Bockeria Ol’ga Leonidovna, MD, DM, Professor, Chief Research Associate;
Kostrov Vladimir Ivanonich, PhD in Engineering, Senior Research Associate;
Salokhedinova Regina Rushanovna, PhD in Economics, Junior Research Associate;
Nikolashina Lyubov' Nikolaevna, Leading Technologist;
Shustrova Oksana Vital'evna, Research Associate;
Sivtsev Vasiliy Stepanovich, Postgraduate.
Introduction. On the basis of natural biodegradable polymers in combination with biologically active substances (BAS) is possible to create composite materials with desired properties which can be widely used in
medicine. Upon receipt of such polymeric compositions and products based on them special attention paid
to the choice of the polymer carrier, biologically active substances, the method of structuring the compositions that will provide the specified functional characteristics of the material. Aim of this work was to evaluate the influence of some ways of structuring the properties of polymeric materials based on gelatin.
Material and methods. For polymeric compositions using gelatin. As a biologically active substances choosing herbal drug with anti-inflammatory, antibacterial, antithrombotic properties, as the plasticizer – glycerol. As crosslinking agents using glutaraldehyde (GA) for different methods of its administration
in the composition: sorption (concentration 0.05; 0.1; 0.15%) in the amount of material (weight ratio
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Материал и методы. Для получения полимерных композиций использовали желатин. В качестве
биологически активных веществ был выбран препарат растительного происхождения с противовоспалительными, бактерицидными, противотромботическими свойствами, в качестве пластификатора – глицерин. В качестве сшивающих агентов применяли глутаровый альдегид (ГА) при разных способах его введения в композицию: сорбцией (концентрация 0,05; 0,1; 0,15%), в объем материала (соотношение по массе полимер:ГА 1000:1 ÷ 25:1) и с термообработкой (100, 120, 135, 150 °С).
Композиции получали в виде пленок. Сушка осуществлялась при комнатной температуре.
Оценивали прочность, эластичность, сроки гидролитической деструкции композиций, влагопоглощение, десорбцию биологически активных веществ из композиций, влияние стерилизации на
свойства материала.
Статистическая обработка результатов исследований заключалась в определении средней арифметической величины (М), среднеквадратического отклонения, доверительных интервалов (±m). Достоверность различий оценивали с использованием критерия Стьюдента (t).
Результаты. Исследованы способы структурирования пленочных композиций на основе желатина:
при сорбционном введении ГА оптимальна концентрация 0,05%, при введении ГА в объем полимера наилучшие соотношения (полимер:ГА) 100:1 и 50:1. При введении в объем полимера степень
конверсии ГА выше, что упрощает процедуру отмывки композиций. Показана возможность структурирования полимерных композиций без использования химических сшивающих агентов –
с применением термообработки.
Выбирая способы структурирования, можно получать композиции с заданными сроками гидролитической деструкции от 0,3 до 65 сут и более; с заданными физико-механическими характеристиками (прочность – до 2,5 МПа, эластичность – от 40 до 250%).
На модифицирование желатина биологически активными веществами оказывает влияние не способ структурирования, а способ их введения (в объем полимера или сорбцией). Все рассмотренные
способы структурирования способствуют пролонгированному выделению БАВ из композиции –
более 25 сут, более активное выделение отмечается в первые часы.
Стерилизация окисью этилена незначительно влияет на физико-химические и физико-механические характеристики композиций.
Заключение. Все рассмотренные способы структурирования могут быть использованы с учетом соответствующих технологических приемов. Их применение зависит от назначения композиций –
в качестве покрытия поверхности изделий или самостоятельных пленочных изделий.
К л ю ч е в ы е с л о в а: пленочные полимерные композиции; природные биодеградируемые полимеры; желатин; глутаровый альдегид; термообработка полимерных композиций.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
of polymer:GA 1000:1 ÷ 25:1) and heat treatment (100, 120, 135, 150 °C). The compositions were prepared
in the form of films. Drying was carried out at room temperature.
Evaluated strength, elasticity, hydrolytic degradation periods compositions moisture absorption, desorption
of the bioactive substance from the composition, the effect of sterilization on the properties of materials.
Statistical processing of the results of research was to determine the arithmetic mean value (M), standard
deviation, confidence intervals (±m). The significance of differences was evaluated using Student's test (t).
Results. Investigated ways of structuring film compositions based on gelatin: the sorption administered GA
optimal concentration of 0.05%, with the amount of GA administered optimal polymer ratio (polymer: GA)
100:1 and 50:1. When administered in a volume of GA polymer conversion degree above GA that simplifies
cleaning compositions. The possibility of structuring the polymer compositions without the use of chemical
crosslinkers – using heat treatment.
Choosing ways to structure, it is possible to obtain compositions with given deadlines hydrolytic degradation – from 0.3 to 65 days or more; with specified physical and mechanical properties (strength – up to
2.5 MPa, elasticity – from 40 to 250%).
On the modification of gelatin with biologically active substances is influenced not a way to structure and
method of administration of biologically active substances (in the volume of the polymer or sorption). All
discussed ways to structure contribute to delayed release of biologically active substances of the composition – more than 25 days, the selection is more active in the early hours.
Sterilization with ethylene oxide has little effect on the physico-chemical and physico-mechanical properties of the compositions.
Conclusion. All discussed ways to structure can be used in accordance with relevant technological methods.
Their use depends on the purpose of the compositions – as a surface coating products or independent film
products.
K e y wo r d s: polymeric film composition; natural biodegradable polymers; gelatin; glutaraldehyde; heat
treatment of polymeric compositions.
Все большее применение в медицине
находят природные биодеградируемые полимеры: белки (желатин, коллаген, альбумин), полисахариды (хитозан, целлюлоза),
полиэфиры (полиоксибутират, поликапролактон, полилактиды, полигликолиды)
и др. [1–12]. Основные преимущества
этих полимеров – высокая биосовместимость, способность разлагаться до нетоксичных для организма веществ, возможность служить матрицей для лекарственных препаратов, доступность (источники
их сырья воспроизводимые).
На основе таких природных полимеров в сочетании с биологически активными веществами (БАВ) возможно создание
композитных материалов с необходимыми свойствами, которые могут применяться как:
– биорезорбируемые покрытия поверхности имплантируемых изделий
(протезы кровеносных сосудов, кардиохирургические заплаты, протезы клапанов сердца, стенты, электроды для электрокардиостимуляторов, экстракорпоральные устройства, кава-фильтры). Цель –
улучшение функциональных свойств этих
изделий (тромборезистентных, антимикробных, нулевой хирургической пористости – при необходимости, оптимальных
физико-механических характеристик) [4,
5, 9, 11–13];
– самостоятельные изделия в виде
пленочных композиций, мембран, капсул, гелей, порошков, губок. Они используются в хирургии, стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии, гинекологии, проктологии, андрологии,
дерматологии в качестве систем доставки
лекарственных веществ направленного
действия, гемостатических, ранозаживляющих средств, средств для профилактики осложнений после хирургических
вмешательств (например, профилактика
спаечного процесса) [10, 14, 15, 16].
В зависимости от назначения композиций разрабатываются индивидуальные
технологии их получения. Условия получения, состав, структура определяют
свойства композиций.
В соответствии с нормативными документами (национальный стандарт
Российской Федерации ГОСТ Р ИСО
14630-2011 «Имплантаты хирургические
неактивные. Общие требования») имплантируемые материалы должны быть
биосовместимыми, нетоксичными, неканцерогенными; не вызывать тромбообразование; не нарушать фибринолиз; не
вызывать воспалительную реакцию; не
нарушать липидное равновесие; обладать
антимикробными, оптимальными физическими, механическими (адгезия к раневой поверхности, прочность, эластич-
ны: обработка композиции химическими
сшивающими агентами (альдегиды, изоцианаты, карбодиимиды, эпоксиды, ангидриды, генипин и др.), термообработка
[16, 19–25].
Цель работы – оценить влияние некоторых способов структурирования на
свойства полимерных материалов на основе желатина, предназначенных для контакта с кровью.
Материал и методы
Для получения полимерных композиций использовали природный полимер
желатин, гранулированный, марка К-13,
ГОСТ 11293-89 «Желатин. Технические
условия» (ОАО «Можелит», г. Могилев),
выработанный щелочным способом.
Композиции получали в виде пленок
методом полива из водного раствора желатина в концентрации 5%. Раствор отливали на полипропиленовую подложку и
сушили при комнатной температуре
36–72 ч. Для приготовления раствора использовали деионизированную воду; рН
получаемых растворов 5,2–6,2.
В качестве пластификатора использовали глицерин.
Композиции структурировали сшивающим агентом – глутаровым альдегидом (ГА,
«Panreac», Испания) и термообработкой:
1) глутаровый альдегид вводили в пленочную композицию сорбционно, погружая пленки в водные растворы ГА разных
концентраций (0,05; 0,1; 0,15%); продолжительность – 45–75 мин; после многократной промывки дистиллированной водой пленки погружали в раствор БАВ с
10–20% глицерином, затем сушили при
комнатной температуре;
2) глутаровый альдегид вводили в раствор желатина в разных соотношениях по
массе (полимер:ГА 1000:1 ÷ 25:1 ). БАВ с
пластификатором вводили или в объем
раствора (желатин:глицерин 1:0,8 ÷ 1:0,5),
или сорбционно (концентрация глицерина 10–15%), сушили при комнатной температуре;
3) пленочную композицию после сушки подвергали термообработке в течение
заданного времени при температуре 100,
120, 135, 150 °С, обрабатывали водным
раствором БАВ с 7–18% глицерином, сушили при комнатной температуре.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
ность, пластичность), химическими свойствами; давать возможность (если применимо) извлекать или заменять имплантат;
сохранять свойства после стерилизации;
иметь заданные сроки биодеградации
(при необходимости).
При создании имплантируемых биодеградируемых композиций с заданными
свойствами особое внимание уделяется
выбору полимера-носителя, биологически активных веществ, способа структурирования композиций.
Особый интерес в медицине в течение
многих лет вызывает природный полимер
белкового происхождения – желатин –
благодаря физико-химическим, технологическим свойствам, доступности сырья
[5, 12–19]. Достоинства желатина обусловлены такими его природными свойствами, как биосовместимость, отсутствие
токсичных и канцерогенных свойств,
способность к биодеградации, оптимальная растворимость в воде, высокая гелеобразующая способность, способность к
пленкообразованию, гемостатическое
действие, слабая антигенная реакция, выраженная адгезионная способность, высокая сорбционная емкость в отношении
БАВ и лекарственных веществ; амфотерность (в кислой среде желатин несет положительный заряд, в щелочной – отрицательный). В связи с тем, что в молекулах
желатина содержатся как кислотные (карбоксильные), так и основные (амино-)
группы, в водных растворах этот полимер
проявляет свойства, присущие амфотерным полиэлектролитам (то есть происходит ионизация кислотных и основных
групп). Изоэлектрическая точка желатина, полученного щелочным способом, –
при рН 4,8–6,1, кислотным способом –
при рН около 9 [17].
Выбор биологически активных веществ обусловлен назначением и свойствами композиции. Предпочтительны препараты растительного, животного, минерального происхождения.
Структурирование полимеров, в том
числе «сшивание» молекул, то есть образование поперечных химических связей
между макромолекулами, осуществляется
с целью перевода полимерной композиции в водонерастворимое состояние для
обеспечения заданных сроков биодеградации. Способы структурирования различ-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
В качестве БАВ использовали препарат растительного происхождения с противовоспалительными, бактерицидными,
противотромботическими свойствами.
Наиболее характерные свойства композиций, зависящие от способов структурирования, исследовали физико-химическими, физико-механическими, гравиметрическими методами:
– прочность и эластичность, относящиеся к манипуляционным свойствам
материалов, определяли в условиях одноосного растяжения при температуре
25 °С и скорости испытания 10 мм/мин
на универсальной разрывной машине
Zwick/Roell BZ2.5/TN1S;
– сроки гидролитической деструкции
оценивали в физиологическом растворе
(pH 3) при температуре 37 °С по изменению
массы до стадии растворения образцов;
– влагопоглощение определяли по
степени набухания пленочных композиций в воде в течение заданного промежутка времени при температуре 37 °С, взвешивая образцы до и после их набухания до
равновесного состояния;
– десорбцию БАВ из композиций
оценивали на спектрофотометре Shimadzu
UV-1240.
Кроме того, определяли влияние стерилизации (окись этилена) на основные
характеристики композиций.
Статистическая обработка результатов исследований заключалась в определении средней арифметической величины
(М), среднеквадратического отклонения,
доверительных интервалов (±m). Достоверность различий оценивали с использованием критерия Стьюдента (t).
Результаты
Получение пленочных композиций на
основе желатина связано прежде всего с
выбором и применением такого способа
сшивки, который обеспечит заданные
функциональные характеристики биодеградируемого материала: прочность и эластичность, пролонгированное выделение
необходимых иммобилизованных биологически активных веществ, сроки биодеструкции.
К числу распространенных структурирующих (сшивающих) агентов относится глутаровый альдегид, но его основ-
ной недостаток – токсичность. В связи с
этим были поставлены следующие задачи:
– подобрать такой способ структурирования композиций ГА, при котором количество непрореагировавшего ГА будет
минимальным;
– заменить применение ГА более безопасным способом сшивки – термообработкой.
Рассмотрены два способа применения
глутарового альдегида: 1) введение в композицию сорбционно; 2) введение в объем
рабочего раствора.
Сорбционное введение ГА заключалось
в выдерживании пленочной композиции
в растворе сшивающего агента в течение
определенного времени при выбранных
концентрациях ГА (0,05, 0,10 и 0,15%) и
комнатной температуре. Оценены физико-механические характеристики полученных композиций (рис. 1). Сроки гидролитической деструкции (средние значения, n = 5) составили при 0,05% ГА
35 ± 3 сут, при 0,10% 55 ± 3, при 0,15%
65 ± 3 сут (p = 0,05).
Изменение концентрации ГА влияет
главным образом на сроки деструкции и
на эластичность композиции: при каждом
повышении концентрации в 1,5–2,0 раза
эластичность уменьшается на 27±3%,
прочность меняется незначительно – остается в пределах 1,70–1,86 МПа. При
увеличении концентрации ГА увеличиваются сроки гидролитической деструкции.
Опытным путем были установлены
оптимальные физико-механические характеристики полимерных пленочных
композиций, предназначенных для имплантации: прочность – не менее 1 МПа,
эластичность – не менее 60%. Такие параметры удовлетворяют требованиям к физико-механическим свойствам исследуемых полимерных пленочных материалов.
При использовании 0,15% ГА пленочная композиция получается жесткой, неэластичной, достаточно хрупкой. Концентрации 0,05 и 0,10% оптимальны и по
прочностным характеристикам пленок, и
по срокам гидролитической деструкции.
Стремиться к использованию большей
концентрации токсичного ГА нецелесообразно. Поэтому выбор 0,05% ГА является
наиболее предпочтительным и по срокам
деструкции, и по физико-механическим
характеристикам.
1,90
120
1,86
100
1,85
76
80
1,80
1,76
60
53
40
1,75
1,70
1,70
Прочность, МПа
Относительное удлинение
(эластичность), %
102
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1,65
20
1,60
0
0,05%
0,10%
Концентрация ГА
Эластичность
0,15%
Прочность
Введение ГА в объем рабочего раствора
осуществлялось при разных соотношениях полимер:ГА – от 1000:1 до 25:1. При повышении концентрации ГА до 10:1, 5:1 полимерный гель образуется очень быстро (в
течение 1–2 мин), а при ее снижении до
1000:1 – слишком медленно.
Оценены результаты исследования
физико-механических
характеристик
(рис. 2). Сроки деструкции пленочных
композиций (средние значения; n = 5),
при соотношении полимер:ГА 1000:1 составили 0,3 ± 0,04 сут; при 500:1 – 1 ± 0,04;
при 200:1 – 5 ± 0,6; при 100:1 – 26 ± 3; при
50:1 – 33 ± 3; при 25:1 – 52 ± 3 сут (p = 0,05).
Установлено, что при каждом повышении концентрации ГА в 2 раза эластич-
ность снижается в среднем на 28 ± 3%,
прочность меняется в пределах 1,25–
2,46 МПа, сроки гидролитической деструкции варьируют от 0,3 ± 0,04 до 52 ± 3 сут.
При соотношении полимер:ГА 25:1
пленочная композиция получается жесткой. При соотношениях 1000:1, 500:1,
200:1 композиции имеют короткие сроки
деструкции в физиологическом растворе – от 0,3 ± 0,04 до 5 ± 0,6 сут.
Таким образом, оптимальные соотношения полимер:ГА в композиции по
физико-механическим характеристикам,
срокам деструкции – 100:1 и 50:1. При
введении ГА в объем материала максимальное количество ГА химически связывается с полимерной композицией,
3,00
300
2,46
2,50
Эластичность, %
240
2,13
2,06
1,85
200
2,00
1,43
169
150
1,50
1,25
116
100
1,00
75
50
68
50
Прочность, МПа
250
0,50
0,00
0
1000:1
500:1
200:1
100:1
Соотношение (желатин:ГА)
Эластичность
50:1
25:1
Прочность
Рис. 2. Физико-механические характеристики пленочных композиций на основе желатина при введении глутарового альдегида в объем рабочего раствора (в среднем, n = 5, р = 0,05)
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Рис. 1. Физико-механические характеристики пленочных композиций на основе желатина при сорбционном введении глутарового альдегида, МПа (в среднем, n = 5, р = 0,05)
65
0,0025
Оптическая плотность, нм
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
0,002
0,0015
0,001
0,0005
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Концентрация глутарового альдегида в промывной воде, мкг/л
66
в результате чего непрореагировавший ГА
остается в предельно допустимой концентрации (ПДК). В соответствии с СанПиН
№ 4630-88 «Санитарные правила и нормы
охраны поверхностных вод от загрязнения» ПДК глутарового альдегида составляет 70 мкг/л (рис. 3).
Нами разработана методика спектрофотометрической оценки непрореагировавшего ГА в промывных водах при двух
способах его введения. При ее применении
установлено, что при сорбционном введении ГА в композицию требуется дольше (до
7 раз) проводить отмывку, чтобы достигнуть уровня предельно допустимой концентрации. При введении ГА в объем материала проба уже первой промывной воды
содержит ГА в пределах ПДК.
Можно сделать вывод, что при введении ГА в объем материала степень конверсии ГА близка к 100% при заданных
концентрациях, поэтому отмывка от непрореагировавшего ГА значительно упрощается.
Проведена оценка возможности
структурирования пленочных композиций на основе желатина без использования химических сшивающих агентов:
термообработкой композиций при разных
температурах. Получены значимые результаты оценки влияния разных режимов
термообработки на физико-механические характеристики композиций (рис. 4).
Сроки гидролитической деструкции композиций (средние значения; n = 5, p = 0,05),
при температуре 100 °С составляют
250
2,5
215
1,96
2,0
1,75
1,54
1,58
150
1,5
147
100
1,0
71
50
Прочность, МПа
200
Эластичность, %
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Рис. 3. Калибровочная кривая оценки количества глутарового альдегида в промывных водах (в среднем,
n = 5, р = 0,05)
0,5
40
0
0,0
100 °С
120 °С
135 °С
150 °С
Температура
Эластичность
Прочность
Рис. 4. Физико-механические характеристики пленочных композиций на основе желатина, структурированных термообработкой (в среднем, n = 5, р = 0,05)
Обсуждение
Каждый из рассмотренных способов
сшивки может применяться с учетом соответствующих технологических приемов.
Выбор зависит от назначения композиций – в качестве самостоятельных пленочных изделий (термообработка, ГА в
объеме материала) или покрытия их поверхности (предпочтительно сорбционное
введение ГА).
Структура и свойства желатина в твердом пленочном состоянии полностью определяются условиями его получения:
температурой формования, концентрацией
желатина, интенсивностью сушки, характером и количеством примесей в растворе [17].
А.Н. Малов и А.В. Неупокоева [17]
указали физико-механические свойства
желатиновых пленок в зависимости от
температуры их получения – через стадию
студнеобразования и непосредственно из
раствора (табл. 1).
Повышение температуры формования желатиновых пленок ведет к снижению их прочности и эластичности.
Изменение конформационного равновесия, происходящее при термической
обработке выше температуры студенения
32–36 °С, приводит к заметному изменению реологических свойств растворов желатина и физико-механических характеристик получаемых пленок. Это объясняется увеличением доли глобулярных
конформаций желатина при температуре
раствора выше 40 °С, что приводит к потере эластичности и снижению прочности
слоя [17].
Формование пленок на основе желатина и глутарового альдегида, представленное в данной работе, проводили при
комнатной температуре. Известно, что
взаимодействие белков и других аминосодержащих полимеров с глутаровым альдегидом происходит при комнатной температуре и в физиологическом интервале
рН, то есть в условиях, исключающих денатурацию белка. С этой точки зрения целесообразность применения глутарового
альдегида является очевидной. Однако необходимо учитывать, что часть непрореагировавшего глутарового альдегида должна быть удалена из материала, так как ГА
токсичен. Поэтому оценена возможность
структурирования желатина без применения токсичных химических сшивающих
веществ – термообработкой.
Та б л и ц а 1
Физико-механические свойства желатиновых пленок
Способ получения, температура формования
Свойства
Структура
Предел прочности, МПа
Относительное удлинение при разрыве, %
Модуль упругости, МПа
через стадию
студнеобразования, 20 °С
непосредственно
из раствора, 50–60 °С
Фибриллярная
6,5
3,7
370
Глобулярная
3,5
1,7
600
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
1 ± 0,04 сут; 120° – 4 ± 0,6; 135° – 23 ± 3;
150° – 55 ± 3 сут.
Каждое повышение температуры на
15–20 °С снижает эластичность в среднем
на 42 ± 10%, прочность меняется незначительно – остается в пределах 1,54–
1,96 МПа (см. рис. 4).
Установлено, что термообработка изменяет структуру желатина, позволяет
проводить его сшивку и, таким образом,
влиять на сроки гидролитической деструкции.
При термообработке при температуре
150 °С пленочная композиция имеет низкую эластичность – 40%, становится
очень хрупкой. При этом желатин подвергается термической деструкции. На это
указывают и А.Н. Малов и А.В. Неупокоева, которые сообщают, что нижний предел
термостойкости модифицированных желатинов находится в интервале 150–160 °С
[17]. При термообработке при температуре 100 °С, 120 °С композиции имеют
короткие сроки гидролитической деструкции – от 1 до 4 сут. Оптимальным режимом термообработки и по физико-механическим характеристикам, и по срокам деструкции (23 дня) является
температура 135 °С.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
68
При термообработке (в данной работе
оптимальная температура 135 °С) высушенных пленочных композиций, но с остаточным содержанием влаги 10–15%
происходит не только внутримолекулярная, но и межмолекулярная сшивка за
счет сближения молекулярных цепей изза потери влаги. Кроме того, повышение
температуры приводит к разворачиванию
спиральных участков макромолекул, то
есть увеличивается частота образования
водородных связей. Поэтому предполагается, что термообработка способствует образованию полимерной сетки (сшивки) и
обеспечивает гидролитическую устойчивость желатиновой пленки.
Несмотря на широкое применение
глутарового альдегида, не сформировалось единого мнения о механизме его реакции с белками, а тем более о механизме
структурирования при термообработке.
Наиболее сильное модифицирующее
воздействие на желатин оказывает вода во
всем возможном интервале температур и
концентраций. Внедрение воды в межмолекулярное пространство белка и ее адсорбция на полярных группах желатина, с
одной стороны, уменьшает межмолекулярное взаимодействие в желатине, с другой – стабилизирует его спиралевидные
конформации за счет межмолекулярных
водородных связей с участием адсорбционной воды [17].
Полимерные композиции на основе
желатина представляют собой гидро-
фильные системы, способные поглощать
определенное количество жидкости, что
влияет на физические свойства композиций. В зависимости от способа структурирования меняется способность к влагопоглощению, что, в свою очередь, сказывается на сорбционной емкости полимера в
отношении иммобилизованных БАВ
(рис. 5).
Наибольшая степень равновесного
набухания отмечена у термоструктурированного желатина (135 °С) – примерно
300 ± 7%, у желатина, структурированного
ГА, вводимым в объем полимера (полимер:ГА 100:1) 250 ± 7%; у желатина при
сорбционном введении ГА в композицию
и у желатина, структурированного ГА,
вводимым в объем полимера при соотношении полимер:ГА 50:1, равновесная степень набухания составила около 200 ± 7%,
что свидетельствует о более густой сетке
полимерного гидрогеля.
При структурировании композиций с
применением ГА равновесная степень набухания достигается через 10 мин, при
термоструктурировании – через 30 мин.
Способность полимерных композиций к набуханию определяет возможность
их использования в качестве матрицы для
введения БАВ. В работе проведена оценка
возможности введения БАВ в композиции, структурированные разными способами. БАВ вводили сорбционно или в
объем материала (при соотношении полимер:ГА 50:1, рис. 6).
350
300
Набухание, %
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
250
200
150
100
50
0
0
50
100
150
200
Продолжительность набухания, мин
Ж + 135 °С
Ж + ГА в объеме (100:1)
Ж + ГА, сорбция
Ж + ГА в объеме (50:1)
Рис. 5. Кинетика набухания в воде стерильных пленочных композиций на основе желатина (Ж) в зависимости от условий структурирования (в среднем, n = 5, р < 0,05)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
100
Оставшиеся БАВ, %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Продолжительность, ч
ГА и БАВ в объеме материала (желатин:ГА 50:1)
ГА и БАВ в объеме материала (желатин:ГА 50:1), БАВ сорбцией
135 °С, БАВ сорбцией
0,05% ГА и БАВ сорбцией
На количество иммобилизованных
БАВ оказывает влияние не столько способ
структурирования, сколько способ введения этих веществ (сорбционно или в объем полимера).
При введении БАВ в объем полимера
наблюдается более пролонгированное их
выведение: за 1,5 ч из пленочной композиции выделяется 20 ± 3% БАВ.
При сорбционном введении БАВ
в пленочную композицию скорость их
выведения несколько повышается: за
1,5 ч выделяется 40 ± 3% БАВ, то есть
количество несвязанных хемосорбцией БАВ увеличивается в 2 раза. При
сорбционном
введении
процессы
физической и химической адсорбции
четко разделить очень трудно. Обычно
реализуются промежуточные варианты, когда основная масса адсорбируе-
мого вещества связывается относительно слабо и лишь небольшая часть –
прочно.
В обоих случаях выход на плато и быстрое снижение концентрации достигается
за 1,5 ч.
Все рассмотренные способы структурирования способствуют пролонгированному выделению БАВ из композиции –
дольше 25 сут, более активное выделение
отмечается в первые часы.
Одним из требований к качеству имплантируемых полимерных материалов
является их устойчивость к воздействию
стерилизации. В ходе исследования установлено, что стерилизация окисью
этилена незначительно влияет на прочностные и физико-химические характеристики представленных композиций
(табл. 2).
Та б л и ц а 2
Влияние стерилизации на физико-механические характеристики и сроки гидролитической
деструкции пленочных композиций на основе желатина (в среднем; n = 5, p < 0,05)
Параметр
Термообработка при 135 °С
До стерилизации
После стерилизации
Полимер:ГА 50:1
До стерилизации
После стерилизации
Прочность, МПа
Эластичность, %
Сроки гидролитической
деструкции, сут
1,79 ± 0,21
1,96 ± 0,13
75,37 ± 2,86
71,00 ± 3,40
20 ± 3
23 ± 3
1,32 ± 0,24
1,43 ± 0,19
73,82 ± 2,13
68,00 ± 1,00
29 ± 3
33 ± 3
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Рис. 6. Выделение биологически активных веществ, введенных в полимерную композицию (в среднем,
n = 5, р < 0,05)
69
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Заключение
Проведенные исследования позволили считать, что три способа структурирования пленочных композиций на основе
желатина можно использовать для получения полимерных материалов с регулируемыми физико-механическими свойствами и сроками гидролитической деструкции с учетом назначения композиций.
Гидрогелевые структуры на основе
природных полимеров очень сложны, недостаточно изучены: конформационные
переходы «спираль–клубок», «глобула–
клубок», изменяющиеся в связи с этим
свойства, гипотетические представления
о механизмах этих процессов требуют
изучения и объяснения. Тем не менее, какова бы ни была научная трактовка поведения гидрогелевых структур, практическая значимость их свойств неоспорима,
что обусловило значительное число исследований в области создания и изучения новых композиций для разных областей применения.
Целесообразным представляется изучение возможности получения композиций на основе сочетанного применения
биоразлагаемых полимеров (белок-полисахарид, белок-полиэфир, полисахаридполиэфир). Сочетанное применение разных полимеров позволяет получать композиции, обладающие иными свойствами,
чем каждый из полимеров отдельно.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Григорьева М.В. Полимерные системы с контролируемым высвобождением биологически
активных соединений. Биотехнология. 2011; 4
(2): 9–19.
Волова Т.Г., Севастьянов В.И., Шишацкая Е.И.
Полиоксиалканоаты (ПОА) – биоразрушаемые
полимеры для медицины. Новосибирск: СО
РАН; 2003.
Шустрова О.В., Новикова С.П., Иорданский А.Л.,
Щеголихин А.Н., Шершнев В.А. Поли-3-оксибутират-модифицирующий агент поверхности
материалов для сердечно-сосудистой хирургии.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
2003; 4 (2): 51–8.
Бокерия Л.А., Новикова С.П., Лосева С.В., Кислиновская Н.В., Шустрова О.В., Салохединова Р.Р.
Способ модифицирования поверхности эндокардиальных электродов. Патент RU, 2452516;
2012.
Новикова С.П., Лосева С.В., Салохединова Р.Р.,
Попов Д.А., Анучина Н.М. Комплексная оценка
стабильности свойств медицинских изделий
«БАСЭКС» при длительных сроках хранения.
14.
15.
16.
17.
Клиническая физиология кровообращения. 2011; 1:
76–81.
Samoilova N.A., Krayukhina M.A., Novikova S.P.,
Babushkina T.A., Volkov I.O., Komarova L.I. et al.
Polyelectrolyte thromboresistant affinity coatings
for modification of devices contacting blood. J.
Biomed. Mater. Res. Part А. 2007; 82A (3): 589–98.
Benbettaieb N., Kurek M., Bornaz S., Dbeaufort F.
Barrier, structural and mechanical properties of
bovine gelatin-chitosan blend films related to
biopolymer interactions. J. Sci. Food Agriculture.
2014; 84 (12): 2409–19.
Zhulkina A.L., Markin V.S., Kosenko R.Yu.,
Novikova S.P., Iordanskii A.L. Water in the
biodegradable films of blends based on the combination of poly(3-hydroxybutyrate) and polyamide
resin. In: Vasile C., Zaikov G.E. (ed.).
Environmentally degradable materials based on
multicomponent polymeric systems. Netherlands:
Koninklijke Brill NV; 2009: 611–19.
Бокерия Л.А., Новикова С.П., Лосева С.В., Шустрова О.В. Способ обработки синтетических текстильных имплантируемых медицинских изделий, контактирующих с кровью. Патент RU,
2462273; 2012.
Бокерия Л.А., Новикова С.П. Биорезорбируемая
гидрогелевая полимерная композиция с биологически активными веществами (варианты).
Патент RU, 2519103; 2014.
Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Климович Л.Г.,
Плющ М.Г., Фокина Н.С., Новикова С.П. и др.
Исследование влияния на кровь in vitro новых
биодеградируемых покрытий для текстильных
имплантатов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8 (2): 76–83.
Новикова С.П., Салохединова Р.Р., Лосева С.В.,
Николашина Л.Н., Левкина А.Ю. Анализ физико-механических и структурных характеристик
протезов кровеносных сосудов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 4: 27–33.
Бокерия Л.А., Новикова С.П. Протезы кровеносных сосудов и кардиохирургические заплаты
с тромборезистентными, антимикробными
свойствами и нулевой хирургической пористостью. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2008; 9 (4): 5–20.
Ананьев В.Н. Нанотехнологическая матрица механизма действия и доставки лекарственных
препаратов в виде желатиновых пленок. Фармацевтические науки. 2011; 5: 53–7.
Фурин В.А. Разработка методов применения лекарственных желатиновых пленок в военной и
гражданской медицине: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. Уфа; 2004.
Tsujimoto H., Tanzawa A., Matoba M., Hashimoto A., Suzuki S., Morita S. et al. The anti-adhesive
effect of thermally cross-linked gelatin film and its
influence on the intestinal anastomosis in canine
models. J. Biomed. Mater. Res. Part B: Appl.
Biomater. 2013; 101 (1): 99–109.
Малов А.Н., Неупокоева А.В. Желатин: получение, строение, свойства. В кн.: Малов А.Н., Неупокоева А.В. Голографические регистрирующие среды на основе дихромированного желатина: супрамолекулярный дизайн и динамика
записи. Иркутск: ИВВАИУ (ВИ); 2006: 25–69.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Grigor’eva M.V. The polymeric controlled release
systems of biologically active compounds.
Biotekhnologiya. 2011; 4 (2): 9–19 (in Russian).
Volova T.G., Sevast’yanov V.I., Shishatskaya E.I.
Polyhydroxyalkanoates (PHA) – biodegradable
polymers for medicine. Novosibirsk: Siberian
Branch of Russian Academy of Sciences; 2003 (in
Russian).
Shustrova O.V., Novikova S.P., Iordanskiy A.L.,
Shchegolikhin A.N., Shershnev V.A. Poly-3-hydroxybutyrate-modifying agent to the surface of materials
for cardiovascular surgery. Byulleten’ Nauchnogo
Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni
A.N. Bakuleva RAMS. 2003; 4 (2): 51–8 (in Russian).
Bockeria L.A., Novikova S.P., Loseva S.V., Kislinovskaya N.V., Shustrova O.V., Salokhedinova R.R.
A method for modifying the surface of the endocardial electrodes. Patent RU, 2452516; 2012 (in
Russian).
Novikova S.P., Loseva S.V., Salokhedinova R.R.,
Popov D.A., Anuchina N.M. Comprehensive assessment of the stability properties of medical devices
«BASEKS» during long periods of storage.
Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya.
2011; 1: 76–81 (in Russian).
Samoilova N.A., Krayukhina M.A., Novikova S.P.,
Babushkina T.A., Volkov I.O., Komarova L.I. et al.
Polyelectrolyte thromboresistant affinity coatings
for modification of devices contacting blood. J.
Biomed. Mater. Res. Part А. 2007; 82A (3): 589–98.
14.
15.
16.
17.
18.
Benbettaieb N., Kurek M., Bornaz S., Dbeaufort F.
Barrier, structural and mechanical properties of
bovine gelatin-chitosan blend films related to
biopolymer interactions. J. Sci. Food Agriculture.
2014; 84 (12): 2409–19.
Zhulkina A.L., Markin V.S., Kosenko R.Yu.,
Novikova S.P., Iordanskiy A.L. Water in the
biodegradable films of blends based on the combination of poly(3-hydroxybutyrate) and polyamide
resin. In: Vasile C., Zaikov G.E. (ed.).
Environmentally degradable materials based on
multicomponent polymeric systems. Netherlands:
Koninklijke Brill NV; 2009: 611–19.
Bockeria L.A., Novikova S.P., Loseva S.V., Shustrova O.V. A method of processing synthetic textile
implantable medical devices in contact with blood.
Patent RU, 2462273; 2012 (in Russian).
Bockeria L.A., Novikova S.P. Bioresorbable hydrogel polymer composition of biologically active substances (alternatives). Patent RU, 2519103; 2014 (in
Russian).
Samsonova N.N., Samuilova D.Sh., Klimovich L.G.,
Plyushch M.G., Fokina N.S., Novikova S.P. et al.
The study of the effects on blood in vitro of new
biodegradable coatings for textile implants.
Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy
Khirurgii imeni A.N. Bakuleva RAMS. 2007; 8 (2):
76–83 (in Russian).
Novikova S.P., Salokhedinova R.R., Loseva S.V.,
Nikolashina L.N., Levkina A.Yu. Analysis of mechanical and structural characteristics of prosthetic
blood vessels. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2012; 4: 27–33 (in Russian).
Bockeria L.A., Novikova S.P. Prosthetic vascular
and cardiac patches with thromboresistance,
antimicrobial surgical and zero porosity. Byulleten’
Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii
imeni A.N. Bakuleva RAMS. 2008; 9 (4): 5–20 (in
Russian).
Anan’ev V.N. Nanotechnology matrix and the
mechanism of action of the drug delivery in the
form of gelatin films. Farmatsevticheskie Nauki.
2011; 5: 53–7 (in Russian).
Furin V.A. Development of methods for the use of
medicinal gelatin films in military and civilian
medicine: PhD Thes. Med. Sci. Ufa; 2004 (in
Russian).
Tsujimoto H., Tanzawa A., Matoba M., Hashimoto A., Suzuki S., Morita S. et al. The anti-adhesive
effect of thermally cross-linked gelatin film and its
influence on the intestinal anastomosis in canine
models. J. Biomed. Mater. Res. Part B: Appl.
Biomater. 2013; 101 (1): 99–109.
Malov A.N., Neupokoeva A.V. Gelatin: preparation,
structure, properties. In: Malov A.N., Neupokoeva A.V. Holographic recording media based on
dichromated gelatin: supramolecular design and
dynamics of the recording. Irkutsk: Irkutskoe Vysshee
Voennoe Aviatsionnoe Ingenernoe Uchilishche
(Voennyy Institut); 2006: 25–69 (in Russian).
Kharlov A.E., Magdassi Sh., Kamyshnyy A.,
Yampol’skaya G.P., Levachev S.M., Izmaylova V.N.
Role of chemical modification management surfactant properties of gelatin. Vestnik Moskovskogo
Universiteta. Series 2. Khimiya. 2002; 43 (1): 38–43
(in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
18. Харлов А.Е., Магдасси Ш., Камышный А., Ямпольская Г.П., Левачев С.М., Измайлова В.Н.
Роль химической модификации в управлении
поверхностно-активными свойствами желатины. Вестник Московского университета. Сер. 2.
Химия. 2002; 43 (1): 38–43.
19. Bozzini S., Petrini P., Altomare L., Tanzi M.C.
Fabrication of chemically cross-linked porous
gelatin matrices. J. Appl. Biomater. Biomechanics.
2009; 7 (3): 194–9.
20. Sisson K., Zhang C., Farach-Carson M.C.,
Chase D.B., Rabolt J.F. Evaluation of cross-linking
methods for electrospun gelatin on growth cell and
viability. Biomacromolecules. 2009; 10 (7): 1675–80.
21. Cortesi R., Nastruzzi C., Davis S.S. Sugar crosslinked gelatin for controlled release: microspheres
and disks. Biomaterials.1998; 19 (18): 1641–9.
22. Kuijpers A.J., van Wachem P.B., van Luyn M.J.A.,
Brouwer L.A., Engbers G.H.M., Krijgsveld A.J. et al.
In vitro and in vivo evaluation of gelatin-chondroitin sulphate hydrogels for controlled release of
antibacterial proteins. Biomaterials. 2000; 21 (17):
1763–72.
23. Masutani E.M., Kinoshita Ch.K., Tanaka T.T.,
Ellison A.K.D., Yoza B.A. Increasing termal stability
of gelatin by UV-induced cross-linking with glucose. Int. J. Biomater. 2014; 2014: 1–9.
24. Fan H., Dash A.K. Effect of cross-linking on the in
vitro release kinetics of doxorubicin from gelatin
implants. Int. J. Pharm. 2001; 213 (1–2):103–16.
25. Меллер Л., Девантиер К., Вулфф Т. и др. Гемостатическая композиция, включающая гиалуроновую кислоту. Патент RU, 2369408; 2009.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19. Bozzini S., Petrini P., Altomare L., Tanzi M.C.
Fabrication of chemically cross-linked porous
gelatin matrices. J. Appl. Biomater. Biomechanics.
2009; 7 (3): 194–9.
20. Sisson K., Zhang C., Farach-Carson M.C.,
Chase D.B., Rabolt J.F. Evaluation of cross-linking
methods for electrospun gelatin on growth cell
and viability. Biomacromolecules. 2009; 10 (7):
1675–80.
21. Cortesi R., Nastruzzi C., Davis S.S. Sugar crosslinked gelatin for controlled release: microspheres
and disks. Biomaterials.1998; 19 (18): 1641–9.
22. Kuijpers A.J., van Wachem P.B., van Luyn M.J.A.,
Brouwer L.A., Engbers G.H.M., Krijgsveld A.J. et al.
In vitro and in vivo evaluation of gelatin-chondroitin sulphate hydrogels for controlled release of
antibacterial proteins. Biomaterials. 2000; 21 (17):
1763–72.
23. Masutani E.M., Kinoshita Ch.K., Tanaka T.T.,
Ellison A.K.D., Yoza B.A. Increasing termal stability
of gelatin by UV-induced cross-linking with glucose. Int. J. Biomater. 2014; 2014: 1–9.
24. Fan H., Dash A.K. Effect of cross-linking on the in
vitro release kinetics of doxorubicin from gelatin
implants. Int. J. Pharm. 2001; 213 (1–2):103–16.
25. Meller L., Devantier K., Vulff T. et al. Haemostatic
composition comprising hyaluronic acid. Patent
RU, 2369408; 2009 (in Russian).
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.132.5-089.168-06-073.431.1
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Л.А. Бокерия, Т.Н. Сергуладзе, А.В. Дорофеев, Г.Г. Гецадзе,
Э.Р. Двалишвили, М.Ф. Есенеев
72
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КРИТЕРИЕВ И КЛИНИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ
ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
Сергуладзе Тинатин Нодариевна, доктор мед. наук, ст. научн. сотр., e-mail: serguladze74@mail.ru
Дорофеев Алексей Владимирович, канд. мед. наук, заведующий отделением;
Гецадзе Гела Гурамович, врач-рентгенолог;
Двалишвили Эка Рамазиевна, мл. научн. сотр.;
Есенеев Муса Феликсович, мл. научн. сотр.
Введение. Цель настоящего исследования заключалась в сравнительной оценке ультразвуковых показателей и клинических осложнений после каротидной эндартерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы. Обследованы 175 больных, перенесших каротидную эндартерэктомию и разделенных на 4 группы в зависимости от вида вмешательства. Для профилактики тяжелых ишемических осложнений предложена программа динамического ультразвукового контроля. Она заключалась в периодическом ультразвуковом дуплексном сканировании с интервалом 3 и 6 мес. У больных с наличием рестенозов в оперированных артериях в каротидном и вертебробазилярном
бассейне при отсутствии нарастания стеноза в первые два года периодичность контрольных исследований составляла 1 раз в год.
Результаты. Клинические результаты показали положительную динамику после коррекции нарушений мозгового кровообращения. Из общего числа наблюдений осложнения различного генеза
были выявлены в 18,3% случаев. Летальность в отдаленном послеоперационном периоде составила
2,2% (умерли 4 больных) от общего числа обследованных, причина – сопутствующая патология, не
связанная с неврологическими осложнениями.
Заключение. Ультразвуковой метод является простым и основным способом динамического наблюдения с целью оценки эффективности хирургического лечения поражений магистральных артерий
головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде. Раннее выявление осложнений и их
характеристика дают возможность разработки своевременной тактики их устранения без хирургического вмешательства.
К л ю ч е в ы е с л о в а: ишемия головного мозга; каротидная эндартерэктомия; ультразвуковое дуплексное сканирование.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
L.A. Bockeria, T.N. Serguladze, A.V. Dorofeev, G.G. Getsadze, E.R. Dvalishvili, M.F. Eseneev
COMPARATIVE ANALYSIS OF ULTRASOUND CRITERIES
AND CLINICAL COMPLICATIONS AT THE VARIOUS TYPES OF SURGICAL
TREATMENT OF CRITICAL LESIONS OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES
IN THE LATE POSTOPERATIVE PERIOD
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Intoduction. The objective of this study was a comparative evaluation of ultrasound parameters and clinical
complications after carotid endarterectomy in the late postoperative period.
Material and methods. 175 patients who underwent carotid endarterectomy and divided into 4 groups
depending on the type of interference surveyed. To prevent severe ischemic complications we have proposed
a dynamic program of ultrasonic testing. She was in a periodic duplex ultrasound examination of the operated patients, with an interval of 3 and 6 months. Patients with the presence of restenosis in operated carotid
arteries and vertebral-basilar pool in the absence of growth stenosis in the first two years of the frequency
control studies was 1 per year.
Results. Clinical results have shown a positive trend after correction of cerebral circulation. Of the total of
complications of various origins were identified in 18.3% of cases. Mortality in the late postoperative period
was 2.2% (4 persons died) of the total number surveyed, for reasons of comorbidity unrelated to neurological complications.
Conclusion. Ultrasonic method is simple and basic to dynamic observation of surgical treatment of lesions of
major cerebral arteries in the late postoperative period. Early detection of complications and their characteristics enables the development of timely tactics fix it without surgery.
K e y wo r d s: brain ischemia; carotid endarterectomy; ultrasound duplex scanning.
Ультразвуковой метод является основным способом динамического наблюдения с целью оценки эффективности хирургического лечения критических поражений брахиоцефальных артерий в
отдаленном послеоперационном периоде.
Для профилактики тяжелых ишемических
осложнений в результате тромбоза и рестеноза реконструируемой артерии или
прогрессирования стеноза в неопериро-
ванной артерии предложена программа
динамического ультразвукового контроля.
Она заключалась в периодическом ультразвуковом дуплексном сканировании
(УЗДС) у прооперированных больных с
интервалом 3 и 6 мес. При отсутствии нарастания стеноза в контралатеральной неоперированной артерии в первые два года
периодичность контрольных исследований составляла 1 раз в год.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery;
Serguladze Tinatin Nodarievna, MD, DM, Senior Research Associate, e-mail: serguladze74@mail.ru
Dorofeev Aleksey Vladimirovich, MD, PhD, Chief of Department;
Getsadze Gela Guramovich, Physician-Radiologist;
Dvalishvili Eka Ramazievna, Junior Research Associate;
Eseneev Musa Feliksovich, Junior Research Associate
73
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
Материал и методы
За период с 2011 по 2013 г. обследованы 175 (100%) больных, перенесших каротидную эндартерэктомию (ЭАЭ). Односторонняя ЭАЭ из внутренней сонной артерии (ВСА) выполнена 79 (45,1%)
пациентам, реконструкция позвоночной
артерии – 53 (30,3%), двухсторонняя ЭАЭ
из ВСА – 41 (23,4%) больному, резекция
ВСА с протезированием – 2 (1,1%) пациентам. Частота развития тромботических
и клинических осложнений, а также
смертность рассчитывались от общего количества осложнений и общего числа
больных. Основными критериями выполнения ультразвуковых контрольных исследований явились:
– наличие полного тромбоза оперированной артерии;
– наличие рестеноза оперированной
артерии;
– прогрессирование рестеноза оперированной артерии;
– прогрессирование стеноза неоперированной артерии.
Проведение ультразвукового дуплексного сканирования в нескольких
проекциях позволяет определить степень
тромбоза артерии, его локализацию и
протяженность, а также характер и длительность существования. Для «свежего»
тромбоза характерна наименьшая ультразвуковая плотность вещества. По периферии тромба отсутствуют визуальные
признаки фибриновой капсулы в виде гиперэхогенной полосы. Хирургическая
коррекция критических стенозов магистральных артерий головного мозга
(МАГМ) является эффективным способом профилактики острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) у
пациентов с критическим поражением
брахиоцефальных артерий и уменьшения
неврологической симптоматики.
По дизайну работа представлена нерандомизированным, ретроспективным
исследованием. Основной целью стал
анализ отдаленных результатов тромботических и стенотических изменений и создание критериев ультразвукового контроля после реконструктивных операций
на брахиоцефальных сосудах.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с исполь-
зованием программы Statistica – 8. При
изучении актуарных кривых выживаемости использовался тест Каплана–Майера.
Результаты
Оценена ультразвуковая картина пристеночного тромбоза ВСА, раннего и позднего тромбоза (соответственно с отсутствием и наличием гиперэхогенной полосы
как признака фибриновой капсулы, рис.
1, 2), а также полного, окклюзивного
тромбоза ВСА (рис. 3). Изучена ультразвуковая картина рестеноза оперированной
артерии (рис. 4).
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с критическим поражением брахиоцефальных артерий показывают, что после коррекции нарушенного мозгового кровотока достигается
стойкий клинический эффект с регрессом
хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Основные причины летальности в отдаленные сроки после операции
(до 6 лет), как правило, не связаны с неврологическими осложнениями, а обусловлены сопутствующей патологией
(табл. 1).
Из 175 больных различные осложнения были выявлены у 32 (18,3%). После
реконструкции позвоночной артерии они
составляли 40,6%, после односторонней
ЭАЭ из ВСА – 34,4%, после двухсторонней ЭАЭ из ВСА – 21,9%, после резекции и протезирования ВСА – 3,1% всех
Рис. 1. УЗДС внутренней сонной артерии. Ранний пристеночный тромбоз без фибриновой
капсулы. Гипоэхогенная структура тромбоза ВСА
при продольном цветовом картировании
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. УЗДС внутренней сонной артерии. Поздний пристеночный тромбоз с наличием фибриновой
капсулы. Эхогенная картина тромбоза ВСА с уплотненной структурой тромба в продольной (а) и поперечной проекции (б). Гиперэхогенная полоса фибриновой капсулы
а
б
Рис. 3. УЗДС внутренней сонной артерии. Поздний окклюзивный тромбоз в продольной (а) и поперечной проекции (б)
а
б
Рис. 4. УЗДС внутренней сонной артерии. Рестеноз ВСА после эндартерэктомии в продольной (а) и поперечной проекции (б)
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
ACC D – правая общая сонная артерия
75
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Частота выявления ультразвуковых тромботических и стенотических изменений
внутренней сонной и позвоночной артерий и неврологических осложнений
после различных хирургических операций в отдаленном послеоперационном периоде
Вид операции
Виды послеоперационных осложнений
Рестеноз
Транзиторная
внутренней
Тромбоз ишемическая Инсульт
сонной
атака
артерии
Смерть
Итого,
абс. (%)
Односторонняя
эндартерэктомия
из внутренней сонной
артерии
4
1
4
1
1*
11 (34,4%)
Двухсторонняя
эндартерэктомия
из внутренней сонной
артерии
3
–
3
1
–
7 (21,9%)
Резекция внутренней
сонной артерии +
протезирование
–
–
1
–
–
1 (3,1%)
Реконструкция
позвоночной артерии
3
–
5
2
3*
13 (40,6%)
10
1
13
4
4*
32 (100%)
Всего…
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
*Смерть от сопутствующей патологии.
76
осложнений. Стенозы ВСА различной
степени отмечены у 10 (5,7%) больных
(31,3% от общего количества осложнений) и были обусловлены прогрессированием атеросклеротического процесса, интимальной гиперплазией и фиброзной
трансформацией пораженной артерии.
Тромбоз реконструируемой артерии развился у 1 (0,6%) больного (3,1% от общего
числа осложнений). Он манифестировал
в виде транзиторной ишемической атаки
(ТИА), а при УЗДС был выявлен пристеночный тромбоз ВСА со стенотическим
сужением просвета до 50%. ТИА в различных бассейнах каротидного русла диагностированы у 13 (7,4%) больных (40,6% от
общего числа осложнений), из них у 11
(6,3%) больных (34,0% от общего числа
осложнений) ТИА чаще развивалась в
контралатеральном каротидном бассейне, и только у 2 (1,1%, 6,3% от общего
числа осложнений) – в бассейне оперированной артерии. Острое нарушение
мозгового кровообращения в виде инсульта развилось у 4 (2,3%) больных
(12,5% от общего числа осложнений),
причем во всех случаях в контралатеральном каротидном бассейне. В отдаленном
периоде умерли 4 (2,2%) больных (12,5%
от общего числа осложнений), смерть которых не была связана с кровоснабжением головного мозга.
Кумулятивный показатель выживаемости на 3-м и 6-м году наблюдения после
операций по поводу критического поражения брахиоцефальных артерий составил 100% по основному заболеванию, а по
сопутствующим причинам смерти – 99,2 и
97,4% соответственно (рис. 5). Кумулятивный показатель свободы от ТИА в оперированном каротидном и вертебробазилярном бассейне на 3-м и 6-м году наблюдения после операции коррекции
критических стенозов МАГМ составил
100 и 98,6%. Свобода от ТИА в контралатеральном бассейне составила соответственно 97,4 и 94,9% от общего числа больных, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде (см. рис. 5).
Частота отсутствия ОНМК на 3-м и
6-м году наблюдения в оперированном
бассейне составила 100%, а в контралатеральном бассейне – 98,3 и 96,6% соответственно (см. рис. 5).
Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности операции, направленной на устранение критических стенозов МАГМ внутренней сонной артерии [1]. При различных видах
хирургической коррекции критических
поражений брахиоцефальных артерий,
101
100%
100%
Выживаемость, %
100
99
99,20%
100%
100%
99,20%
99,20%
98,30%
98,30%
98
98,30%
97,40%
97,40%
97
98,60%
97,40%
97,40%
96,60%
96
95,80%
95
94,90%
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
94
93
92
1
2
3
4
5
6
Годы после операции
Выживаемость по основному заболеванию
Общая выживаемость
ОМНК в оперированном бассейне
ОМНК в контралатеральном каротидном бассейне
ТИА в оперированном бассейне
ТИА в контралатеральном бассейне
Рис. 5. Кумулятивные показатели выживаемости по основному заболеванию, общей смертности, отсутствие транзиторной ишемической атаки и острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта)
в оперированном и контралатеральном каротидном бассейнах
Литература
1.
2.
Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Сергуладзе Т.Н.,
Дарвиш Н.А., Качеишвили М.Ю., Трифонова Т.А.
и др. Оценка результатов хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий по
данным клинических и лучевых методов диагностики. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 3: 37–44.
Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Макаренко В.Н., Гецадзе Г.Г., Сергуладзе Т.Н., Двалишвили Э.Р.
Сравнительная оценка диагностической эффективности различных лучевых методов исследования брахиоцефальных артерий. Клиническая физиология кровообращения. 2013; 3: 71–5.
References
1.
2.
Bockeria L.A., Aslanidi I.P., Serguladze T.N., Darvish N.A., Kacheishvili M.Yu., Trifonova T.A. et al.
Assessment of results of surgical treatment of lesions
of the brachiocephalic arteries according to clinical
and x-ray diagnostic methods. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2012; 3: 37–44 (in Russian).
Bockeria L.A., Aslanidi I.P., Makarenko V.N.,
Getsadze G.G., Serguladze T.N., Dvalishvili E.R.
Comparative evaluation of diagnostic efficacy of
different beam methods of research of brachiocephalic arteries. Klinicheskaya Fiziologiya
Krovoobrashcheniya. 2013; 3: 71–5 (in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
которые были использованы, получен
хороший клинический результат в отдаленные сроки с отсутствием ишемических осложнений головного мозга
(ТИА–ОНМК) в оперированном бассейне к 6-му году наблюдения. Динамическое ультразвуковое наблюдение артерий
каротидного и вертебробазилярного бассейнов в послеоперационном периоде
является простым и эффективным способом выявления тромботических и стенотических осложнений [2]. Определение длительности тромбоза имеет большое значение для выбора тактики
лечения. Раннее выявление тромбоза
позволяет своевременно назначить антикоагулянтную терапию, которая дает
возможность устранить его без хирургического вмешательства. Прогрессирование стенозов в неоперированных артериях является показанием для операции по
реконструкции артерии и предотвращения ишемических и неврологических осложнений.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.12-008.46:616.12-089
В.Ю. Мерзляков, А.А. Меликулов, А.К. Жалилов, Н.А. Гатамова
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНОЙ ГРУППЫ
ВЫСОКОГО РИСКА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Мерзляков Вадим Юрьевич, доктор мед. наук, заведующий отделением;
Меликулов Алишер Алмардонович, канд. мед. наук, врач-кардиохирург;
Жалилов Адхам Кахрамонович, аспирант;
Гатамова Наргиз Автандиловна, аспирант, е-mail: nargiz.gatamova@mail.ru
Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки – это наиболее тяжелое осложнение
трансмурального инфаркта миокарда с разрывом перегородки и формированием внутрисердечного
шунта со сбросом крови слева направо. Основными причинами разрыва межжелудочковой
перегородки являются нарушение ее кровоснабжения по перегородочным ветвям и задержка
формирования коллатерального кровотока. Хирургическое лечение этого осложнения по-прежнему
представляет сложную задачу, в связи с чем продолжается поиск новых путей для улучшения
результатов операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : постинфарктная аневризма левого желудочка; постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
V.Yu. Merzlyakov, A.A. Melikulov, A.K. Zhalilov, N.A. Gatamova
78
THE FIRST EXPERIENCE OF THE SURGICAL TREATMENT
OF COMPLICATED ISCHEMIC HEART DISEASE IN HIGH RISK PATIENT
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Merzlyakov Vadim Yur'evich, MD, DM, Chief of Department;
Melikulov Alisher Almardonovich, MD, PhD, Physician-Cardiosurgeon;
Zhalilov Adkham Kakhramonovich, Postgraduate;
Gatamova Nargiz Avtandilovna, Postgraduate, е-mail: nargiz.gatamova@mail.ru
Postinfarction ventricular septal defect – this is the most serious complication of transmural myocardial
infarction with rupture of the partition and the formation of an intracardiac shunt from left to right shunt.
The main reason for the gap interventricular septum are violations of its blood supply by the septal branches
and delay the formation of collateral flow. Surgical treatment of this complication is still a challenging task
in connection with which study for new ways to improve the results of surgery.
K e y wo r d s: postinfarction aneurysm of left ventricle; postinfarction ventricular septal defect.
Пациенты с осложненными формами
ишемической болезни сердца в настоящее
время составляют особую группу больных,
хирургическое лечение которых является
одной из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. Наиболее неблагоприятные осложнения ишемической
болезни сердца – постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ), постин-
фарктный разрыв межжелудочковой перегородки, являющиеся основными причинами ухудшения клинического состояния
пациентов, в конечном итоге приводят
к их нетрудоспособности. Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки – это осложнение трансмурального инфаркта миокарда с формированием внутри сердечного шунта со сбросом крови
ставляла 42%. Створки митрального клапана были умеренно уплотнены. Регургитация на митральном клапане достигала
1,5 степени, фиброзное кольцо митрального клапана составляло 29 мм. Регургитация на трехстворчатом клапане не превышала 1,5 степени, фиброзное кольцо
составляло 30 мм. При цветовом допплеровском сканировании выявлен вторичный дефект межпредсердной перегородки
диаметром до 3 мм с непостоянным сбросом крови слева направо, также в передневерхушечной области межжелудочковой
перегородки лоцировался дефект диаметром до 7 мм со сбросом крови слева направо. Градиент левый желудочек – правый
желудочек – 55 мм рт. ст. Зона рубцового
поражения охватывала всю переднюю
стенку левого желудочка, часть боковой
стенки и межжелудочковой перегородки,
сегменты верхушечной области ЛЖ. Выявлены аневризма левого желудочка и дополнительная хорда в его полости.
При селективной коронарографии
обнаружены выраженный кальциноз коронарных артерий, гемодинамически значимое поражение диагональной ветви
и ветви острого края. При левой вентрикулографии отмечался дискинез апикального и диафрагмального сегментов, гипокинез на грани акинеза переднелатерального
сегмента левого желудочка. Также был выявлен сброс контрастного вещества через
дефект межжелудочковой перегородки из
левого желудочка в правый.
С учетом вышеизложенного было принято решение о выполнении маммарнокоронарного шунтирования диагональной
ветви и аортокоронарного шунтирования
ветви острого края на работающем сердце,
ушивания дефекта межпредсердной перегородки, пластики межжелудочковой перегородки синтетической заплатой и геометрической реконструкции полости левого
желудочка по Дору на сокращающемся
сердце в условиях параллельной перфузии
и нормотермии. Оценка риска по шкале
EuroSCORE – 10%.
По стандартной методике доступом
через срединную стернотомию больной
выполнены маммарно-коронарное шунтирование диагональной ветви и аортокоронарное шунтирование ветви острого
края на сокращающемся сердце. Техника
операции достаточно подробно описана
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
слева направо. Диаметр разрыва обычно
составляет 1–3 см. Из числа постинфарктных разрывов стенок сердца частота разрыва межжелудочковой перегородки составляет 20% [1]. Только в течение первого
месяца после формирования дефекта без
хирургического вмешательства умирают
80% больных [2]. У 35–68% больных разрыв межжелудочковой перегородки возникает на фоне формирования постинфарктной аневризмы левого желудочка,
что усугубляет нарушения центральной
гемодинамики [2]. Если преимущества хирургического устранения разрыва, учитывая высокую летальность, в настоящее
время являются бесспорными, то вопросы
тактики хирургического лечения окончательно не решены [3]. Описывая данный
клинический случай, хотим обратить внимание коллег на возможность выполнения комбинированных хирургических
вмешательств на сокращающемся сердце
в условиях параллельной перфузии и нормотермии, что является достаточно эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных с осложненными формами ишемической болезни
сердца, особенно пациентов группы высокого риска.
Б о л ь н а я 69 лет поступила в отделение с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке и в покое, сопровождающиеся
одышкой и общей слабостью. В феврале
2010 г. перенесла острый трансмуральный
инфаркт миокарда. В июне 2010 г. была
повторно госпитализирована с явлениями
нарастающей левожелудочковой недостаточности. В это же время при клиническом обследовании были выявлены постинфарктная аневризма левого желудочка
и постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки диаметром 6 мм со
значительным левоправым сбросом.
На электрокардиограмме отмечались
рубцовые изменения по переднесептально-верхушечной области левого желудочка. При рентгенографии грудной клетки
выявлены признаки венозного застоя по
малому кругу кровообращения, гипертрофия миокарда левого желудочка. Кардиоторакальный индекс составлял 50%.
По данным эхокардиографии отмечалась дилатация левых отделов сердца,
фракция выброса левого желудочка со-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
в литературе [4]. Интраоперационно для
оценки структурно-функционального состояния полостей сердца выполнена чреспищеводная эхокардиография, по данным
которой выявлены выраженное нарушение сократительной функции миокарда
левого желудочка (фракция выброса составила 39%), увеличение линейных
и объемных показателей сердца.
Пациентке были выполнены стандартная канюляция восходящего отдела
аорты, раздельная канюляция полых вен.
Начата параллельная перфузия. Пережаты
полые вены. Полость правого предсердия
вскрыта параллельно атриовентрикулярной борозде. При ревизии правого предсердия отмечался дефект межпредсердной
перегородки, который был ушит непрерывным двухрядным швом нитью пролен
5/0. В условиях параллельной перфузии
и нормотермии на сокращающемся сердце выполнена вентрикулотомия левого
желудочка. В переднеперегородочной области ЛЖ обнаружен дефект межжелудочковой перегородки диаметром до 1 см
овальной формы, частично прикрытый со
стороны правого желудочка трабекулой.
Дефект имел неправильный ход и частично сужался во время систолы желудочков.
Края дефекта были представлены постинфарктным рубцом. Выполнены пластика
дефекта синтетической заплатой и геометрическая реконструкция полости левого
желудочка по Дору. Деканюлировано правое предсердие. Проведена нейтрализация
гепарина протамином. Остановлена параллельная перфузия, общее время которой составило 55 мин.
Больная переведена в отделение реанимации с удовлетворительными показателями гемодинамики и газообмена. Кардиотоническая поддержка составила: адреналин – 0,07 мкг/кг/мин, добутамин –
6 мкг/кг/мин, допамин – 3 мкг/кг/мин.
Общее время искусственной вентиляции
легких составило 27 ч. Через 20 ч после
операции пациентка на минимальных дозах кардиотоников переведена в отделение.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. Дренажная система удалена на 3-и сутки пребывания в отделении. В результате аневризмэктомии
и адекватной редукции полости левого
желудочка уже в раннем послеоперацион-
ном периоде улучшились показатели центральной гемодинамики. Так, по данным
трансторакальной эхокардиографии перед
выпиской, левый желудочек был овальной
формы, в переднеперегородочной области
лоцировалась заплата, конечный диастолический объем уменьшился с 202 до
147 мл, конечный систолический объем –
со 125 до 77 мл, фракция выброса возросла до 47%. Регургитация на атриовентрикулярных клапанах соответствовала исходной. Патологических сбросов крови не
выявлено. Пациентка на 15-е сутки после
операции выписана в удовлетворительном
состоянии под наблюдение кардиолога по
месту жительства.
Основная проблема хирургического
лечения больных с постинфарктными
аневризмами левого желудочка заключается в необходимости закрытия обширных
дефектов стенки ЛЖ, образующихся после резекции рубцовой ткани аневризмы
[5]. Другой, не менее актуальной, проблемой является лечение постинфарктных
разрывов межжелудочковой перегородки,
ведущих к сложным нарушениям внутрисердечной гемодинамики. Эти нарушения
обусловлены следующими факторами:
размерами разрыва, величиной сброса
крови через разрыв, размерами зоны инфаркта, наличием постинфарктной аневризмы, состоянием перфузии в целом, наличием некроза сосочковых мышц и степени митральной регургитации [6, 7].
Единственным эффективным способом
лечения этого осложнения является хирургический, заключающийся в ушивании дефекта или пластике его синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда [8]. Одномоментно с коррекцией
дефекта проводится резекция аневризмы
левого желудочка. Манипуляции на краях
дефекта осуществляются из полости аневризмы. Госпитальная летальность при
этом достигает 40% [5]. Необходимо обратить внимание, что в описанном случае
присутствуют такие факторы риска, как
женский пол и возраст старше 65 лет. Как
известно, женский пол и возраст старше
65 лет являются независимыми факторами риска у кардиохирургических больных
[9]. По данным разных авторов, у женщин, перенесших аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, отмечен довольно высокий
гического лечения пациентов с осложненными формами ишемической болезни
сердца.
Литература
Calafiore A.M., Galina S., Di Mauro M., Pano M.,
Teodori G., Di Giammarco G. et al. Left ventricular
aneurismectomy: endoventricular circular patch
plasty or septoexclusion. J. Cardiol. Surg. 2003;18:
93–100.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Мироненко В.А., Никитина Т.Г., Мироненко М.Ю. и
др. Одномоментная хирургическая коррекция
осложнений острого инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность, аневризма левого желудочка) и аортокоронарное шунтирование. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002;
3 (7): 26–9.
3. Жбанов И.В., Молочков А.В., Шабалкин Б.В. Реконструктивная хирургия осложненных форм
ишемической болезни сердца. М.: Практика;
2013.
4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2001.
5. Jacob H.G., Zolch B., Schuster S.A., Iversen S.,
Hake U., Lippold R. et al. Endoventricular patch
plasty improves results of LV aneurysmectomy. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 1993; 7: 428–36.
6. Di Donato M., Sabatier M., Dor V., Toso A.,
Maioli M., Fantini F. Akinetic versus dyskinetic
postinfarction scar: relation to surgical outcome in
patients undergoing endoventricular circular patch
plasty repair. JAAC. 1997; 29: 1569–75.
7. Salati M., Di Biasi P., Paje A., Santoli C. Left ventricular geometry after endoventriculoplasty. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 1993; 7: 574–9.
8. Shapira O.M., Davidoff R., Hilkert R.J., Aldea G.S.,
Fitzqerald C.A., Shemin R.J. Repair of left ventricular aneurysm: long-term results of linear repair versus endoaneurysmorhaphy. Ann. Thorac. Surg.
1997; 63: 701–5.
9. Ahmed W., Tully P.J., Knight J.L., Baker R.M.
Female sex as an independent predictor of morbidity and survival after isolated coronary artery
bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 59–67.
10. Bolooki H. The controversy in clinical results among
men and women after coronary bypass operation.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 1559–60.
11. Абдуллаев Ф.З., Алиев Р.А., Мусаев К.К. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у
больных высокого риска. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 6: 47–53.
1.
References
1.
2.
Calafiore A.M., Galina S., Di Mauro M., Pano M.,
Teodori G., Di Giammarco G. et al. Left ventricular
aneurismectomy: endoventricular circular patch plasty
or septoexclusion. J. Cardiol. Surg. 2003. 18: 93–100.
Bockeria L.A., Skopin I.I., Kambarov S. Yu.,
Mironenko V.A., Nikitina T.G., Mironenko M.Yu.
et al. Simultaneous surgical correction of complications of acute myocardial infarction (ventricular
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
уровень летальности, которая варьирует
от 4,1 до 8,7% [10]. Также большое количество исследований показали, что риск
коронарного шунтирования, выполняемого в условиях искусственного кровообращения, выше у женщин, по сравнению
с мужчинами, и составляет в среднем
3,4%, с колебаниями летальности от 1,3 до
8,0% [11].
С учетом актуальности хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца продолжается поиск
новых путей для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Кроме того, вопросом
для дискуссий остаются сроки оперативного вмешательства. Некоторые исследователи выступают за срочное хирургическое лечение, другие же, наоборот, учитывая высокую операционную летальность,
выступают за выжидательную тактику,
которая оправдана лишь при условии стабилизации общего состояния и гемодинамики [3]. Хирургическое лечение больных
с постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки в более поздние
сроки имеет ряд отличительных особенностей. Продолжающиеся процессы
постинфарктного ремоделирования достаточно быстро приводят к дилатации
полостей сердца, формированию аневризмы левого желудочка, недостаточности клапанного аппарата. В тех случаях,
когда ремоделирование завершается формированием аневризмы, выполняется геометрическая реконструкция полости левого желудочка с выключением дефекта
из его полости.
Выполнение аортокоронарного шунтирования на сокращающемся сердце,
пластика постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки и постинфарктной аневризмы левого желудочка
в условиях параллельной перфузии и нормотермии у пациентов с многососудистым
поражением коронарных артерий, постинфарктными осложнениями ишемической болезни сердца позволяют минимизировать в первую очередь отрицательные
эффекты искусственного кровообращения, кардиоплегии и сократить время
ишемии миокарда. Для объективной
оценки результатов подобных вмешательств необходимы дальнейшее накопление опыта и сравнительный анализ хирур-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
4.
5.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 4, 2014
6.
82
septal rupture, mitral regurgitation, left ventricular
aneurysm) and coronary artery bypass grafting.
Bulleten' of A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian Medical Sciences.
2002; 3 (7): 26–9 (in Russian).
Zhbanov I.V., Molochkov A.V., Shabalkin B.V.
Reconstructive surgery of complicated forms of
ischemic heart disease. Мoscow: Practica; 2013 (in
Russian).
Bockeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Yu. Minimally
invasive revascularization. Мoscow: A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of
Russian Academy of Medical Sciences; 2001 (in
Russian).
Jacob H.G., Zolch B., Schuster S.A., Iversen S.,
Hake U., Lippold R. et al. Endoventricular patch
plasty improves results of LV aneurysmectomy. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 1993; 7: 428–36.
Di Donato M., Sabatier M., Dor V., Toso A.,
Maioli M., Fantini F. Akinetic versus dyskinetic
postinfarction scar: relation to surgical outcome in
patients undergoing endoventricular circular patch
plasty repair. JAAC. 1997; 29: 1569–75.
7. Salati M., Di Biasi P., Paje A., Santoli C. Left ventricular geometry after endoventriculoplasty. Eur J.
Cardiothorac. Surg. 1993; 7: 574–9.
8. Shapira O.M., Davidoff R., Hilkert R.J., Aldea G.S.,
Fitzqerald C.A., Shemin R.J. Repair of left ventricular aneurysm: long-term results of linear repair versus endoaneurysmorhaphy. Ann. Thorac. Surg.
1997; 63: 701–5.
9. Ahmed W., Tully P.J., Knight J.L., Baker R.M.
Female sex as an independent predictor of morbidity and survival after isolated coronary artery
bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 59–67.
10. Bolooki H. The controversy in clinical results among
men and women after coronary bypass operation.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 1559–60.
11. Abdullaev F.Z., Aliev R.A., Musaev K.K. Miocardial
revascularization on a beating heart in high-risk
patients. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2010; 6: 47–53 (in Russian).
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
20
Размер файла
1 103 Кб
Теги
844
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа