close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

812

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
В.А. Петров
Методология
санитарно-эпидемиологической
оценки лечебно-профилактических
организаций
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для обучающихся по основным профессиональным
образовательным программам высшего образования –
программам специалитета по специальности Лечебное дело
Владивосток
Медицина ДВ
2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 614.4:616-082-039.57
ББК 51.1,1
П305
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Баранников В.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
коммунальной гигиены и гигиены труда ГБОУ ВПО
«Пермская медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Игнатьева Л.П. – д.б.н., профессор, заведующий кафедрой
коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков ГБОУ ВПО
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Петров, В.А.
П305
Методология санитарно-эпидемиологической оценки лечебно-профилактических организаций : учебное пособие / В.А. Петров. – Владивосток : Медицина ДВ, 2014. – 200 с.
Учебное пособие представляет дидактический материал для освоения студентами важного блока Федерального государственного образовательного стандарта
3-го поколения по специальности 060101 Лечебное дело с учетом соответствующих компетенций для овладения будущими специалистами. Этот материал раскрывает методические подходы к контролю санитарно-эпидемиологического режима в лечебно-профилактических организациях.
В качестве базиса в учебном пособии использованы современные информационные ресурсы, в том числе нормативные и распорядительные документы
Министерства здравоохранения Российской Федерации и Роспотребнадзора. При
подготовке представляемого методического издания использован многолетний
опыт его составителя в преподавании соответствующего раздела учебных программ для студентов указанной выше специальности.
Учебное пособие по дисциплине Гигиена предназначено для обучающихся по
программе высшего профессионального образования по специальности 060101
Лечебное дело.
УДК 614.4:616-082-039.57
ББК 51.1,1
© В.А. Петров, 2014
© «Медицина ДВ», 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Принятые в учебном пособии аббревиатуры
ВБИ
ДС
ЖКТ
КЕО
ЛПО
МО
ООМД
– внутрибольничная инфекция;
– дезинфицирующие средства;
– желудочно-кишечный тракт;
– коэффициент естественной освещенности;
– лечебно-профилактическая организация;
– медицинская организация;
– организация, осуществляющая медицинскую
деятельность;
ПЭВМ
– персональная электронно-вычислительная машина;
ПДК
– предельно допустимая концентрация;
ПДУ
– предельно допустимый уровень;
Р
– Руководство;
Роспотребнадзор – Федеральная служба по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека;
СанПиН
– санитарно-эпидемиологические правила
и нормативы;
СНиП
– строительные нормы и правила;
СП
– санитарные правила;
ТБ
– техника безопасности;
ТБО
– твердые бытовые отходы;
УФ-излучение
– ультрафиолетовое излучение;
УФ-облучение
– ультрафиолетовое облучение;
ФГОС
– Федеральный государственный образовательный
стандарт;
ЦНС
– центральная нервная система;
ЦРБ
– центральная районная больница.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Введение
Необходимость разработки данной версии методического обеспечения практической подготовки студентов, обучающихся по специальности 060101 Лечебное дело, обусловлена следующим.
1. Изменение нормативного базиса системы государственного
санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации, регламентирующего санитарно-эпидемиологические требования
к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; СанПиН
2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»).
2. Новые требования к содержанию и задачам подготовки специалистов по указанной выше специальности, предъявляемые соответствующим ФГОС 3-го поколения, в частности, определяемые
компетенциями, которыми должен овладеть будущий врач лечебного
профиля.
3. Отсутствие в методическом обеспечении подготовки студентов
по специальности 060101 Лечебное дело полноценного дидактического материала, который бы способствовал усвоению проблем, ассоциируемых с санитарно-эпидемиологическими аспектами медицинской
помощи населению.
При подготовке учебного пособия авторы стремились к тому,
чтобы информацию, имеющуюся по гигиеническим проблемам ЛПО,
представить как можно более кратко, без детализирования, так как
многолетний опыт показывает, что перегрузка дидактического материала информацией, как правило, приводит к снижению усвоения
этого материала студентами. К сожалению, многие учебники, учебные
пособия, практикумы перенасыщены второстепенной информацией,
в том числе цифровой.
4
Введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практические аспекты гигиены, профилактики в лечебной деятельности базируются на основных положениях, раскрывающих особенности, сущность больничной (госпитальной гигиены), характеризующих значение гигиенических знаний в практике специалиста
лечебного профиля. В связи с этим в учебном пособии выделен соответствующий раздел теоретического плана, без глубокого понимания
основных положений которого, невозможно решать практические
санитарно-эпидемиологические проблемы ЛПО.
Учитывалось, что по разделам II и III учебного пособия имеется
практически готовый дидактический материал в виде гигиенических
нормативов, которыми обеспечиваются все студенты (основные нормативные документы представлены в приложениях). То есть в данном
случае наша задача состояла лишь в том, чтобы дать пояснения по отдельным разделам и аспектам, которые, по нашему опыту, вызывают
затруднения у студентов при работе по усвоению соответствующего
блока ФГОС. Таким образом, данный подход к формированию материала учебного пособия по разделам II и III – это использование резерва обеспечения краткости изложения методического документа.
Единственное исключение из данного принципа – это подраздел учебного пособия, в котором представлены теоретические и
практические вопросы профилактики госпитализма, понятия, более широкого, чем ВБИ. Кроме того, это явление весьма актуально,
представляет ведущую санитарно-эпидемиологическую проблему
ЛПО. Расширенное представление обсуждаемого подраздела связано и с терминологическими проблемами, в частности, касающимися сущности различных понятий, входящих в общее, объемное
понятие «госпитализм». По принятой терминологии в России, например, все инфекционные заболевания, связанные с условиями и
факторами больничной среды обозначаются как ВБИ. По мнению
составителя учебного пособия, необходимо перейти к более рациональной и точной терминологии, предлагаемой немецкими специалистами и ВОЗ.
Следует отметить, что представляемое учебное пособие является
самодостаточным. То есть для освоения темы отсутствует необходимость в дополнительных (вспомогательных) материалах. В частности,
в приложениях представлены все нормативные требования к ЛПО,
необходимые для решения ситуационных задач.
Следует указать, что в учебном пособии представлены типовые
задачи с эталонами их решения. Для эффективной учебной аудиторной и внеаудиторной работы студентов на основе этих типовых заВведение
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дач представляется возможность создания необходимого количества
вариантов.
Представляемое учебное пособие предназначено для реализации
учебного модуля программных регламентов с ориентировочным названием «Санитарно-эпидемиологические аспекты медицинского обслуживания населения».
Рассмотрение содержания ФГОС 3-го поколения по специальности подготовки 060101 Лечебное дело свидетельствует о том, что целый ряд компетенций, к которым готовятся будущие специалисты по
указанной специальности так или иначе связаны с необходимостью
освоения студентами темы настоящего учебного пособия.
Для удобства пользователей учебного пособия в приложении
1 представлен краткий понятийный аппарат (основные понятия и термины), а в приложениях 2 и 3 – указатели таблиц и рисунков.
Таким образом, учебное пособие подготовлено с целью повышения уровня профессиональной профилактической подготовки специалистов лечебного профиля по актуальной проблеме обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО. Оно призвано
обеспечить студентов основным дидактическим базисом для обучения важным практическим санитарно-эпидемиологическим аспектам
указанных организаций.
6
Введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава I.
Больничная (госпитальная) гигиена как важный
раздел гигиены и интегрированная область
профилактической медицины
Значение гигиенических знаний в практической
деятельности специалиста лечебного профиля
К сожалению, далеко не все студенты со специализацией подготовки 060101 Лечебное дело имеют должный уровень мотивации к освоению теоретических и практических аспектов профилактики, в том
числе основной профилактической дисциплины – гигиены. А между
тем, в деятельности специалистов лечебного профиля профилактика
имеет важнейшее значение, в том числе при обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия ЛПО.
Обращает внимание тот факт, что отдельные студенты относят
гигиену к так называемым «нагрузочным», ненужным в будущей
практической деятельности, учебным дисциплинам. Здесь уместны
слова одного из основателей отечественной гигиены Ф.Ф. Эрисмана:
«Не каждый врач должен быть врачом профилактической медицины,
но каждый врач должен профилактически мыслить». Также уместен
афоризм Бернарда Шоу: «Нельзя стать узким специалистом, не став, в
строгом смысле, болваном». Именно широчайшая эрудиция в самых
различных областях знаний обусловила когда-то феномен российского врача с его умением мыслить, широко и глубоко анализировать
проблемы медицины, проблемы каждого конкретного пациента, в том
числе связанные с профилактикой.
Итак, приводим основные аргументы необходимости гигиенических знаний в практической деятельности специалиста лечебного
профиля.
1. Гигиена и понятийный аппарат.
Само название ЛПО предполагает необходимость единства лечебных и профилактических мероприятий в этих организациях, что
Глава I. Больничная гигиена и интегрированная область профилактической медицины
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
является одним из принципов медицинского обслуживания населения в Российской Федерации со времени создания советской системы
здравоохранения. Именно следование данному принципу позволило
занять этой системе одно из ведущих мест в мире.
Из содержания данного пункта следует, что знание основ гигиены
необходимо специалисту лечебного профиля и с формальной точки
зрения, и с точки зрения логики.
2. Гигиена и реализация деонтологических принципов. В профилактике, гигиене заложен великий деонтологический смысл. Не используя возможности предупреждения заболеваний, специалист лечебного профиля тем самым нарушает основную деонтологическую
заповедь «Не навреди». Не реализовав возможности профилактики,
специалист создает условия для возникновения заболеваний. К нарушению указанной выше заповеди приводит и игнорирование гигиенических факторов, негативно влияющих на персонал и пациентов ЛПО,
так как в данном случае имеет место искусственное создание условий
для нарушения здоровья персонала и ухудшения состояния пациентов (ятрогенные факторы). Следует особо подчеркнуть, что цена игнорирования принципов профилактики в деятельности медицинского
работника может быть очень высокой, вплоть до потери пациента (летального исхода). В связи с обсуждаемым вопросом можно отметить
интересный исторический факт: древнекитайские вельможи (мандарины) платили своим лекарям только тогда, когда были здоровы. Мудрые были люди. А эти слова принадлежат мыслителю средневековья
Томасу Мору: «Мудрец будет скорее избегать болезней, чем выбирать
средства против них».
3. Гигиена и профилактика ВБИ. Причинами, обусловливающими развитие ВБИ, в подавляющем числе случаев являются нарушения
санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО. То есть первейшее
условие снижения актуальности этих инфекций – устранение или
нивелирование неблагоприятных гигиенических факторов внутрибольничной среды, для чего необходимо иметь должную подготовку
в вопросах гигиены. Данный аргумент необходимости гигиенических
знаний практикующему специалисту лечебного профиля самым тесным образом сопряжен с содержанием первого пункта: если специалист допустил возникновение и распространение ВБИ, он грубо нарушил приведенную выше деонтологическую заповедь «Не навреди».
4. Гигиена и гигиеническое образование и воспитание населения.
В данном пункте уместно напомнить, что проведение указанной работы вменяется в должностные обязанности каждого медицинского
8
Глава I
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
работника. Нельзя не отметить в обсуждаемой проблеме и тот факт,
что гигиеническое образование и воспитание населения должно иметь
профилактическую направленность. Как правило, учить людей приемам самолечения не рекомендуется. Обсуждаемая деятельность не так
проста, как ее зачастую представляют. Для того, чтобы эта деятельность была эффективной, у специалиста должны быть глубокие знания в области профилактической медицины, гигиены.
5. Гигиена и состояние здоровья персонала ЛПО. Медицинские
работники – один из наиболее болеющих контингентов среди других профессиональных групп, так как в процессе их деятельности в
результате низкого уровня подготовки в вопросах гигиены игнорируются неблагоприятные факторы внутрибольничной и внебольничной среды, приводящие к развитию заболеваний. Причем отдельные
специалисты берут на вооружение деонтологический лозунг – «Светя
другим, сгораю сам». Да, они довольно часто действительно сгорают,
но свет для других это сгорание не дает. При этом следует заметить, что
в ЛПО имеют место выраженные вредные производственные условия
и факторы трудовой деятельности. Причем эти факторы, как правило,
специфичны и уникальны. Таким образом, повышение уровня здоровья специалистов лечебного профиля возможно только благодаря
знаниям и эффективному использованию на практике гигиенических
принципов профилактики, основ гигиены.
6. Гигиена и диагностика. Без анализа гигиенических факторов,
сопровождающих жизнь пациента, постановка правильного диагноза в стоматологии значительно затруднена. Имеется понятие «гигиеническая диагностика», рассматривающая заболевание с позиций
влияния на человека первичных факторов экзогенной или эндогенной среды, обусловливающих развитие этого заболевания, с позиций
анализа факторов риска в возникновении той или иной болезни. Для
иллюстрации данного положения достаточно назвать выдающегося
российского терапевта XIX века П.А. Захарьина, который без вмешательства во внутреннюю среду организма практически безошибочно
ставил диагнозы заболеваний. Феномену этого замечательного врача
и ученого способствовал тот факт, что он скрупулезно, до мелочей,
анализировал условия жизнедеятельности пациента, то есть гигиенические ее факторы и условия. На этой основе, глубоко проникнув в
связь «условия среды обитания – здоровье человека» П.А. Захарьин
и реализовывал безошибочно диагностический процесс. Именно ему
принадлежат слова, которые могут иллюстрировать и другие пункты
данного подраздела: «Чем зрелее практический врач, тем более он поБольничная гигиена и интегрированная область профилактической медицины
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нимает могущество гигиены и относительную слабость лечения, терапии». Заметим – это написано выдающимся терапевтом.
Уместно в обсуждаемом аспекте привести слова знаменитого патолога И.В. Давыдовского «Глубокое изучение проблемы этиологии уводит нас за пределы медицины».
7. Гигиена и лечение. Если не учитывать первичные, этиологические (прежде всего гигиенические) факторы развития болезни, лечение становится, зачастую, лишь симптоматическим, прямо не воздействующим на причину (этиологию) заболевания или факторы риска
его развития, то есть недостаточно эффективным. Данное явление
широко распространено. При этом игнорируются теоретические постулаты, отражающие теснейшую взаимосвязь функционирования
органов и систем организма человека. Игнорируется давняя заповедь –
«Нужно лечить не болезнь, а больного». Забываются и слова Гиппократа «Устраните причину, тогда пройдет и болезнь». Один из принципов
лечения по Гиппократу: «Лечить сообразно с законами природы, то
есть, учитывая «природу» (phýsis) самого больного, условия его жизни
и влияние окружающей природы». Уместен в данном случае афоризм
Козьмы Пруткова: «Зри в корень».
Таким образом, глубокое знание первичных (гигиенических) факторов возникновения и развития заболевания, зачастую, позволяет
врачу избежать в своей лечебной деятельности ошибок в организации
лечебного процесса.
8. Гигиена и производственный контроль санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО. Согласно санитарному законодательству
ответственность за санитарно-эпидемиологический режим в ЛПО несут их руководители. Именно они организуют и координируют деятельность по обеспечению соответствия возглавляемого ими ЛПО
требованиям нормативных документов системы государственного
санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации. При этом членом комиссии по проведению производственного
контроля может стать каждый из врачей ЛПО. Без знания основных
вопросов общей и, в частности, больничной гигиены эффективный
производственный контроль санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО не представляется возможным.
9. Гигиена и лицензирование ЛПО. При лицензировании ЛПО одним из важнейших лицензионных условий является их полное соответствие гигиеническим требованиям (требованиям санитарного законодательства). В данном ответственном мероприятии принимают
участие управления Роспотребнадзора по регионам, которые дают
10
Глава I
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии ЛПО указанным выше требованиям санитарного законодательства. Для того,
чтобы обеспечить данное лицензионное условие, руководителю и специалистам ЛПО необходимо знать упомянутые требования и реализовывать мероприятия по их выполнению.
10. Гигиена и уход. В определении понятия «уход» указано, что
оно означает совокупность мероприятий, включающих, в частности,
создание для пациента оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни. Что означает, по сути,
«создание оптимальных условий и обстановки»? Это означает необходимость создания именно оптимальных гигиенических условий. Недаром с незапамятных времен широко применяется понятие «выходили
больного». Наши предки хорошо понимали простую вещь – надлежащий уход за больным – это 50% и более успешного лечения больного.
К сожалению, многие представители лечебной медицины недооценивают выдающуюся роль ухода за больными, не до конца осознают
важность гигиенических условий в обеспечении результата лечебного
процесса. Многие современные специалисты работают по принципу:
«Прокукарекал, а там хоть не рассветай». То есть назначают лечебные
мероприятия, а в каких условиях будет находиться пациент – это не
их забота. Да, это забота других специалистов, но каждый врач должен контролировать и в необходимых случаях корректировать мероприятия по уходу. В развитых зарубежных странах достаточно давно
выстроена эффективная система обеспечения надлежащего ухода за
больными, что в значительной степени обеспечивает сегодня престиж
западной медицины, высокую эффективность лечебного процесса.
По глубокому убеждению составителя учебного пособия, создание эффективной системы ухода – приоритетная задача российской
медицины, без решения которой нельзя говорить о повышении качества медицинского обслуживания населения. Само собой разумеется,
что персонал ЛПО должен организовывать и проводить мероприятия
по уходу на основе знания гигиены, принципов профилактики.
11. Гигиена и основы философских наук. Рассмотрение основных законов и категорий диалектики, формальной логики свидетельствует о
том, что профилактика является воплощением их сущности. Например, категории «причина» и «следствие»: нет причины (гигиенических
факторов возникновения заболевания) – нет следствия (возникновения заболеваний). Наши далекие предшественники глубоко понимали сущность этих категорий. Приводим цитату из трудов великого
римского врача и естествоиспытателя, классика античной медицины
Больничная гигиена и интегрированная область профилактической медицины
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клавдия Галена: «Поскольку и по времени, и по важности здоровье
предшествует болезни, то мы, прежде всего, должны подумать о том,
как сохранить здоровье».
В данном пункте нельзя не отметить выдающуюся роль в становлении и развитии больничной гигиены великой Флоренс Найтингейл
(так называли ее англичане-современники). В 1854 году Флоренс Найтингейл превратила грязный, заполненный крысами госпиталь в чистое, светлое заведение. Смертность сразу упала с 40 до 2%. Вот отрывок из ее записей: «Не дай Бог, Санитарная конференция придет к
выводу, что брюшной тиф, дифтерия и т.д. и т.п. – прямые следствия
бациллы Б или бациллы Д, а не дурной канализации, грязных выгребных ям и гнилой воды». Да, действительно, этиологическое начало в
данном случае – бациллы Б или бациллы Д. Но при этом нужно ответить на вопрос: «Почему эти бациллы распространяются в больничной среде?» Ответ на этот вопрос и дала великая Флоренс, которую по
праву считают одной из основателей больничной гигиены (при этом
она не имела высшего медицинского образования, работая сестрой
милосердия). Именно эта мудрая женщина впервые продемонстрировала выдающиеся возможности первичной профилактики, глубоко
проникнув в сущность приведенных выше философских категорий.
Хотя навряд ли она знала о них, как и о законах формальной логики.
В данном случае имеет место феномен именно человеческой (возможно, женской) мудрости.
Подводя итоги данного подраздела учебного пособия, можно с
уверенностью утверждать: знание гигиены, основ профилактики,
умение применять эти знания в практической деятельности – необходимое условие истинного профессионализма специалиста лечебного профиля, его гражданской зрелости и степени ответственности за
результаты своей работы.
Предмет, цель, основные задачи и проблемы
больничной гигиены в современных условиях
Единое определение больничной гигиены на сегодняшний день
в России отсутствует, как отсутствует единое название данного
раздела профилактической медицины: в отдельных информационных источниках используется понятие «больничная гигиена», в
других источниках встречаем понятие «госпитальная гигиена». За
рубежом чаще применяется второе название. В настоящем учебном
12
Глава I
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пособии эти два названия раздела гигиены будут использоваться
как синонимы.
Приводим два определения больничной гигиены.
1. Больничная гигиена – отрасль гигиены, разрабатывающая
нормативы и требования, направленные на обеспечение наиболее благоприятных условий для лечения больных в лечебнопрофилактических организациях и оптимальных условий труда
медицинского персонала (определение, наиболее часто встречающееся в российских изданиях).
2. Больничная (госпитальная) гигиена – интегрированная область
научной и практической деятельности, которая изучает взаимосвязь
между организацией медицинского обслуживания населения и состоянием его здоровья и разрабатывающая и реализующая на этой
основе соответствующие профилактические мероприятия (по версии
немецких специалистов).
По мнению составителя учебного пособия, второе определение в
большей степени отражает сущность обсуждаемого раздела гигиенической науки и практики и должно быть принято в России при формировании соответствующего понятийного аппарата (единой терминологии).
Цель больничной гигиены – обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, ассоциированного с так называемыми больничными факторами.
Внимания заслуживает определение цели больничной гигиены,
данное немецким гигиенистом, ведущим экспертом ВОЗ по проблемам этого раздела профилактической медицины В. Войффен: «Цель
больничной гигиены – распространить накопленный опыт медицинских наук, особенно гигиены, микробиологии и эпидемиологии,
в учреждениях здравоохранения и своими методами и формами
способствовать оздоровлению пациентов и персонала. Она также
должна содействовать сохранению здоровья людей, оберегая их от
вредных влияний окружающей среды, и, особенно, препятствовать
возникновению госпитальных инфекций у больных и персонала».
Важно, что в представленной формулировке цели подчеркнута
специфика больничной гигиены, заключающаяся в интегрированном ее характере. Действительно, без должного объединения различных областей профилактической медицины, в частности, указанных выше, решение проблем здоровья населения, связанных с
больничными факторами, по определению, не может быть эффективным.
Больничная гигиена и интегрированная область профилактической медицины
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для достижения цели больничная гигиена как область научной и
практической деятельности решает следующие основные задачи:
- профилактика госпитализма, в том числе и особенно – инфекционного;
- гигиеническая экспертиза проектов строительства, реконструкции, модернизации учреждений здравоохранения, нового оборудования, приборов, средств защиты, методов и методик лечения, диагностики и профилактики, инвентаря и т.д.;
- участие в лицензировании медицинских организаций по критерию их санитарно-эпидемиологического благополучия;
- создание комфортных (отвечающих гигиеническим регламентам)
гигиенических и психологических условий для пациентов и персонала
в ЛПО;
- контроль за организацией лечебного, диетического, лечебнопрофилактического питания совместно с диетологической службой;
- обеспечение оптимальных гигиенических условий труда и отдыха
персонала;
- организация гигиенического сопровождения медицинского обслуживания населения в лечебно-профилактических организациях
различных типов;
- подготовка и повышение квалификации персонала в области
больничной гигиены;
- гигиеническое воспитание и образование населения (потенциальных пациентов) и пациентов ЛПО.
Перечисленный перечень задач, стоящих перед больничной гигиеной, свидетельствует о том, что она должна принимать самое
активное участие в выполнении основополагающих задач здравоохранения, способствовать повышению качества медицинского обслуживания.
Больничная гигиена вносит (вернее, должна вносить) весомый
вклад в восстановление здоровья и работоспособности населения.
Кроме того, если успешно будут решаться ее задачи, то она может
значительно облегчить решение социально-экономических проблем
страны и регионов.
Следует отметить также, что больничная гигиена призвана обеспечить права пациента ЛПО, сформулированные и принятые ВОЗ, среди которых, в частности, отмечено право пациента на обследование и
лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Если это право нарушается, то пациент может использовать
и другие права:
14
Глава I
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью
при оказании медицинской помощи;
- на обращение в случае нарушения своих прав с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПО,
в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные ассоциации, в лицензионные комиссии, в
суд.
Основная проблема больничной гигиены в России – отсутствие у
нее статуса самостоятельного раздела гигиены, в отличие от коммунальной, питания, труда, детей и подростков, радиационной гигиены, военной. Именно данная проблема является первоосновой ряда
других проблем, в том числе практического плана. Из этих проблем
необходимо выделить основные:
1. Отсутствие подготовки в медицинских вузах специалистов в области больничной гигиены на додипломном этапе обучения.
2. Отсутствие рациональной системы обучения специалистов в
области профилактической и лечебной медицины по вопросам больничной гигиены на последипломных этапах подготовки.
3. Низкая эффективность санитарно-эпидемиологического надзора и производственного контроля в медицинских организациях.
4. Низкий уровень развития нормативного и методического базиса в области больничной гигиены, неотражающего качественные изменения системы оказания медицинской помощи населению.
5. Санитарно-эпидемиологическое неблагополучие большинства
ЛПО, в том числе по критерию распространения внутрибольничных
инфекций.
6. Отсутствие единой терминологии в области больничной гигиены.
7. Неимение специализированных научно-исследовательских центров, разрабатывающих специфические научные проблемы больничной гигиены.
Сегодня в ЛПО, в зависимости от их мощности, предусмотрены должности или заместителя руководителя по санитарнопротивоэпидемическим вопросам, или врача-эпидемиолога. Право
занимать указанные должности получают врачи, имеющие сертификат эпидемиолога. То есть подготовка этих специалистов односторонняя, непозволяющая отрегулировать в комплексе санитарноэпидемиологические проблемы ЛПО. Как правило, при указанной
системе не могут решаться на высоком профессиональном уровне гигиенические вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического
Больничная гигиена и интегрированная область профилактической медицины
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
благополучия. При этом необходимо заметить, что в основе большинства проблем ЛПО, в том числе чисто эпидемиологических, лежат
гигиенические проблемы. Например, ошибочно считать чисто эпидемиологической проблемой распространение в ЛПО ВБИ. В соответствующем разделе учебного пособия будет показано, что причины и
факторы возникновения и распространения этих инфекций в ЛПО в
большинстве своем гигиенического порядка.
При подготовке раздела настоящего учебного пособия, посвященного ВБИ, мы столкнулись с одним из негативных проявлений
отсутствия у больничной гигиены статуса самостоятельного раздела
профилактики, гигиены. Так, например, принятая в России система
профилактики ВБИ предполагает проведение мероприятий, которые
находятся в компетенции специалистов-эпидемиологов, и мероприятий, которые призваны организовывать и реализовывать специалисты с профильной гигиенической подготовкой. Причем эпидемиологические и гигиенические проблемы профилактики в данном случае
тесно взаимосвязаны, так как причины и факторы возникновения и
распространения ВБИ – и эпидемиологического, и гигиенического характера.
Перечисленные выше проблемы являются, по мнению составителя
учебного пособия, важными аргументами придания больничной гигиене статуса самостоятельного раздела профилактической медицины
и необходимости подготовки соответствующих специалистов, которые бы могли направить знания основ различных профилактических
дисциплин на решение конкретных задач обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия ЛПО.
Задания для самоконтроля знаний к главе I
Контрольные вопросы к главе I
1. Перечислите основные аргументы необходимости гигиенических знаний в деятельности специалиста лечебного профиля.
2. Поясните, в чем заключается деонтологический смысл применения принципов профилактики в деятельности специалиста лечебного
профиля.
3. Какое значение имеют знания основ профилактической медицины в реализации диагностических и лечебных мероприятий?
4. Какое значение имеют знания основ профилактической медицины в сохранении здоровья персонала ЛПО?
16
Задания для самоподготовки знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Дайте определения больничной (госпитальной) гигиены и прокомментируйте их.
6. Какова цель больничной гигиены?
7. Какие основные задачи решает больничная гигиена?
8. Назовите основные проблемы больничной гигиены в современных условиях.
9. Дайте аргументированное обоснование необходимости придания больничной гигиене самостоятельного раздела гигиены.
Общие рекомендации по работе с тестами
Рекомендации по работе с тестовыми заданиями, носящими обучающую функцию (в периоды самоподготовки и подготовки к рубежному контролю):
1. Необходимо, прежде всего, ознакомиться с содержанием тестовых заданий и определить с помощью преподавателя необходимый
минимум информационных источников для работы с заданиями.
2. Лучшим вариантом работы с тестами является предварительное
глубокое изучение учебного материала по каждому разделу с последующим решением соответствующих тестовых заданий.
3. После решения тестовых заданий студенты должны сделать
самооценку своей работы, сопоставляя результаты с эталонами ответов.
4. Далее рекомендуется провести анализ ошибок, которые в полной мере могут отражать пробелы подготовки по тем или иным вопросам программы обучения; на основании указанного анализа необходимо дополнительно углубленно изучить те вопросы, по которым
были допущены ошибки.
5. С целью осознания уверенности в освоении соответствующего
учебного материала после работы над ошибками можно рекомендовать повторное решение тестовых заданий с последующей их самооценкой.
Опыт использования тестовых заданий в целях обучения свидетельствует, что, работая с тестовыми заданиями, студенты идут, как
им представляется, по наиболее легкому пути. А именно: по каждому
заданию в эталонах ответов они находят вариант правильного ответа.
При этом обучающая функция тестовых заданий все-таки частично сохраняется, так как уже определен правильный ответ на задание. Однако, как свидетельствует тот же опыт, эффективность указанной формы
работы с тестовыми заданиями значительно снижается. Чтобы в этом
убедиться, достаточно было провести корреляцию (определение свяЗадания для самоподготовки знаний
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зи, ее полноты и направления) оценок решения тестовых заданий при
использовании их в качестве контролирующих и формы работы с тестовыми заданиями в процессе обучения. Корреляция убедительно показала, что эффективность работы с тестами по обсуждаемой форме
была достоверно и значительно ниже той, которая рекомендована выше.
Рекомендации по работе с тестовыми заданиями, при проведении
контроля подготовки студентов:
1. Важным условием успешной работы с контролирующими тестовыми заданиями является внимательное восприятие инструкций преподавателя и точное следование этим инструкциям в процессе работы
с тестами.
2. Необходимо внимательно прочитать задание, понять его сущность.
3. Затем вдумчиво прочитать и проанализировать каждый без исключения вариант ответа.
4. Определить какой или какие ответы правильные, зафиксировать номер или номера правильных ответов.
5. При решении тестовых заданий, варианты ответов которых
предполагают необходимость указания определенных числовых значений отдельных показателей, обучаемым предоставляется возможность использования соответствующих нормативных и методических
документов систем Государственного санитарно-эпидемиологического
нормирования и Госстандарта Российской Федерации. При этом, по
мнению составителей учебного пособия, не снижаются контролирующие функции соответствующих тестовых заданий, так как главное
при подготовке – знание тех документов, в которых могут быть размещены числовые значения показателей, и умение работать с документами. При этом следует учитывать, что гигиена как наука и область
практической деятельности предполагает нормирование всех без исключения потенциально опасных факторов и условий среды обитания
человека, которое облекается в определенные числовые значения. Таких норм десятки и сотни тысяч и запомнить их, по определению, не
представляется возможным.
Наиболее распространена ошибка при работе с контролирующими тестовыми заданиями, когда студент, встретив среди вариантов
ответов первый из имеющихся, по его мнению, правильный ответ, не
ознакомившись с другими вариантами ответов, фиксирует номер ответа. Между тем, отмеченный вариант ответа в качестве правильного,
может содержать неточности, которые устранены в другом или других
вариантах ответов.
18
Задания для самоподготовки знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При самоподготовке студент должен ориентироваться на следующие количественные критерии оценки решения контролирующих тестовых заданий:
- отлично: 91-100% правильных ответов;
- хорошо: 81-90% правильных ответов;
- удовлетворительно: 71-80% правильных ответов;
- неудовлетворительно: 70 и менее процентов правильных ответов.
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ЦЕЛЬ БОЛЬНИЧНОЙ ГИГИЕНЫ
1) снижение распространения госпитализма
2) создание в учреждениях здравоохранения гигиенического
комфорта
3) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия медицинских организаций
4) осуществление мероприятий первичной профилактики в
учреждениях здравоохранения
2. К ЗАДАЧАМ БОЛЬНИЧНОЙ ГИГИЕНЫ ОТНОСЯТСЯ
1) профилактика госпитализма, в том числе и особенно – инфекционного
2) регулярная уборка помещений ЛПО
3) мониторинг состояния здоровья населения, обслуживаемого ЛПО
4) обеспечение оптимальных гигиенических условий труда и
отдыха персонала
3. ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА БОЛЬНИЧНОЙ ГИГИЕНЫ
1) дефицит специалистов
2) отсутствие статуса самостоятельного раздела гигиены
3) дефицит коечного фонда в стационарах
4) дефицит младшего и среднего медицинского персонала
4. РАЗЛИЧИЕ СУЩНОСТИ ПОНЯТИЙ «БОЛЬНИЧНАЯ ГИГИЕНА»
И «ГОСПИТАЛЬНАЯ ГИГИЕНА»
1) «госпитальная гигиена» в отличие от понятия «больничная
гигиена» используется в отношении военных госпиталей
2) «госпитальная гигиена» более широкое и включает понятие
«больничная гигиена» в качестве составной части
Задания для самоподготовки знаний
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) используются как синонимы
4) понятие «госпитальная гигиена» используется в России, а
понятие «больничная гигиена» – за рубежом
5. ЧАСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНИЧНОЙ ГИГИЕНЫ, ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ ОСНОВНОЙ ПРОБЛЕМЫ
1) дефицит коечного фонда в стационарах
2) отсутствие подготовки в медицинских вузах специалистов
в области больничной гигиены на додипломном этапе обучения
3) дефицит младшего и среднего медицинского персонала
4) низкая эффективность санитарно-эпидемиологического
надзора и производственного контроля в медицинских организациях
6. К ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИМ АСПЕКТАМ ЗНАНИЯ ОСНОВ ПРОФИЛАКТИКИ СПЕЦИАЛИСТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПРОФИЛЯ ОТНОСЯТСЯ
1) нарушение основной деонтологической заповеди «Не навреди»
2) нарушение здоровья персонала ЛПО
3) неиспользование возможностей предупреждения заболеваний ЗЧС
4) низкий уровень профессионализма персонала ЛПО
7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СООТВЕТСТВИЕ ЛПО ТРЕБОВАНИЯМ
САНИТАРНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА НЕСЕТ
1) заместитель руководителя ЛПО по санитарно-противоэпидемическим вопросам
2) врач-эпидемиолог ЛПО
3) управление Роспотребнадзора по региону
4) руководитель ЛПО
8. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ РЕЖИМОМ В ЛПО ОРГАНИЗУЕТ
1) управление Роспотребнадзора по региону
2) руководитель ЛПО
3) Центр гигиены и эпидемиологии в регионе
4) аккредитованные Роспотребнадзором организации
20
Задания для самоподготовки знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. ДОЛЖНОСТЬ ЗАМЕСТИТЕЛЯ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПО ПО САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИМ ВОПРОСАМ, ИЛИ ВРАЧА-ЭПИДЕМИОЛОГА ЛПО ИМЕЕТ ПРАВО ЗАНИМАТЬ
1) специалист, имеющий сертификат санитарного врача по
коммунальной гигиене
2) специалист, имеющий сертификат стоматолога-терапевта
3) специалист, имеющий сертификат врача-эпидемиолога
4) специалист, имеющий сертификат санитарного врача по общей гигиене
10. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СООТВЕТСТВИИ ЛПО ТРЕБОВАНИЯМ САНИТАРНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ЛПО ВЫДАЕТ
1) управление здравоохранения региональной Администрации
2) управление Роспотребнадзора по региону
3) Министерство здравоохранения Российской Федерации
4) Центр гигиены и эпидемиологии в регионе
Ответы к тестовым заданиям к главе I
1 – 3; 2 – 1, 4; 3 – 2; 4 – 3; 5 – 2, 4; 6 – 1, 3; 7 – 4; 8 – 2; 9 – 3; 10 – 2.
Задания для самоподготовки знаний
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава II.
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
Краткий анализ основных нормативных документов для
санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО
и рекомендации по их использованию
Для практикующих специалистов лечебного профиля знание
сущности нормативных документов, регламентирующих санитарноэпидемиологический режим ЛПО, и умение корректно их использовать необходимы в следующих случаях:
- самоконтроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических
регламентов деятельности;
- организация и участие в проведении производственного контроля санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО;
- выстраивание рационального взаимодействия с представителями системы Роспотребнадзора, осуществляющими государственный
санитарно-эпидемиологический надзор за ЛПО, и участвующих в процедуре их лицензирования;
- обучение среднего, младшего и обслуживающего персонала основам деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического
благополучия ЛПО;
- проведение работы по гигиеническому образованию и воспитанию населения.
Следует отметить, что правовой нормативный базис, регламентирующий санитарно-эпидемиологические требования к ЛПО, представляет собой постоянно развивающуюся и совершенствующуюся
систему. Рассмотрим некоторые аспекты указанного развития и совершенствования.
Долгое время основными нормативными документами для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО являлся СанПиН 2.1.3.137503 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных
стационаров», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 06.06.2003 г. № 124.
22
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нельзя не отметить, что указанный документ достаточно полно реализовал свою роль как важного инструмента обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО. Отдельные положения данного нормативного документа не потеряли актуальности
до сегодняшнего дня, хотя в настоящее время обсуждаемый документ
отменен.
В 2010 году вступил в силу новый нормативный документ СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
В этом же году вступил в силу важный нормативный документ
СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к
обращению с медицинскими отходами». По мнению составителя учебного пособия, данный нормативный акт представляет собой классический образец документа системы государственного санитарноэпидемиологического нормирования Российской Федерации.
Итак, на сегодняшний день основной нормативный документ для
оценки санитарно-эпидемиологического режима ЛПО – это СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Для корректного использования на практике этого документа, необходимо знать
его особенности, в частности, положительные и негативные стороны.
Причем отдельные негативные стороны носят, по нашему мнению,
объективный характер. Проведем критический анализ обсуждаемого
документа.
1. В СанПиН не прослеживаются условия сужения допустимого
диапазона действия факторов внутрибольничной среды или уменьшения их уровня, в том числе микроклиматических факторов. Между
тем, для больных, по сравнению со здоровыми, данный аспект проблемы имеет существенное значение, что наглядно демонстрируется
на рисунке 1 на примере микроклиматических факторов.
Следует отметить, что это общий недостаток, касающийся ЛПО
любой специализации, в основном, стационаров. Причем данный недостаток имеет и объективную сторону, заключающуюся в сложности
управления уровнями и диапазонами факторов внутрибольничной
среды.
По большинству нормируемых параметров внутрибольничной
среды санитарно-эпидемиологические требования не отличаются для
таковых для помещений жилых и общественных зданий. То есть игнорируется повышенная чувствительность больного человека к воздействию повреждающих факторов среды обитания.
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
-
-
Оптимальный
микроклимат
Здоровые
Больные
Допустимый
микроклимат
+
+
Недопустимый
микроклимат
Рис. 1. Диапазоны микроклимата для здоровых и больных людей.
2. СанПиН не является самодостаточным нормативным актом. Для
проведения полной санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО необходимы другие нормативные документы, регламентирующие, например,
питание, содержание вредных веществ в атмосферном воздухе на территории ЛПО, уровни физических факторов, в том числе ионизирующих и неионизирующих излучений и т.д. Однако, следует отметить, что
по сравнению с предыдущими нормативными документами СанПиН
2.1.3.2630-10 более рационален, также ряд нормативных требований к
факторам внутрибольничной среды представлен в приложениях.
Приводим некоторые нормативные акты, которые могут быть
востребованными для контроля санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО.
- СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».
- СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и
общественных зданий» (с изменениями и дополнениями).
- СанПиН 2.2.1/2.1.1.1076-01 «Гигиенические требования к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и
территорий».
- СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».
- СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в
помещениях жилых и общественных зданий».
- СанПиН 2.2.4/2.1.8.582-96 «Гигиенические требования при работах с источниками воздушного и контактного ультразвука промышленного, медицинского и бытового назначения».
24
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- Р 2.2.4/2.2.9.2266-07 «Гигиенические требования к условиям труда
медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования».
- СН 2.2.4/2.1.8.583-96 «Инфразвук на рабочих местах, в жилых и
общественных помещениях и на территории жилой застройки».
- СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности
(НРБ-99/2009)».
- СП 2.6.1.262-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)».
- СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству
и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению
рентгенологических исследований».
- СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» (с изменениями и дополнениями).
- СанПиН 2.2.4.1191-03 «Электромагнитные поля в производственных условиях».
- СанПиН 2.2.4.1329-03 «Требования по защите персонала от воздействия импульсных электромагнитных полей».
- ГН 2.1.8/2.2.4.2262-07 «Предельно допустимые уровни магнитных
полей частотой 50 Гц в помещениях жилых, общественных зданий и на
селитебных территориях».
- СанПиН 5804-91 «Санитарные нормы и правила устройства и
эксплуатации лазеров».
- СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к
организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья» (с
изменениями и дополнениями).
- СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов».
- СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к
организации и осуществлению дезинфекционной деятельности».
Обсуждаемая проблема носит объективный характер, так как совмещение всех санитарно-эпидемиологических требований к различным факторам и условиям в ЛПО в одном нормативном документе,
привело бы к его чрезмерному объему и повторению тех позиций, которые содержатся в других нормативных актах.
Рекомендации по использованию нормативных правовых актов
при санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО.
1. Как указывалось выше, система государственного санитарноэпидемиологического нормирования постоянно развивается и соСанитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вершенствуется. Периодически отдельные документы отменяются
и утверждаются новые. Это нормальный процесс, обусловленный, в
частности, необходимостью учета новых научных данных, изменений законодательных актов и т.д. Поэтому необходим мониторинг
нормативных актов, чтобы исключить использование на практике
документов, утративших силу. Для проведения этого мониторинга
в настоящее время идеальные возможности представляет Интернет.
Вся информация о состоянии нормативной и методической базы системы Роспотребнадзора выставляется на его сайте, причем данная
информация весьма оперативна. В данном пункте необходимо указать, что необходимо осуществлять мониторинг состояния не только
документов, предназначенных для санитарно-эпидемиологической
оценки ЛПО, но и других необходимых документов, которые должны использоваться в этом процессе. Основные из этих документов
приведены выше. Таким образом, сущность первого пункта рекомендаций состоит в необходимости создания полноценного нормативного правового базиса для обеспечения корректности санитарноэпидемиологической оценки ЛПО и правовой состоятельности ее
результатов.
2. При проведении санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО
по отдельным показателям их санитарно-эпидемиологического благополучия необходимо определить раздел, подраздел, пункт, подпункт
и приложение, на основании которого должен оцениваться тот или
иной показатель. Для реализации этой рекомендации необходимо
знать структуру нормативных документов, их рубрикацию. Если по
результатам санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО формируется какой-либо официальный документ, должный иметь правовую
состоятельность, то в этом документе при оценке какого-либо конкретного показателя необходимо приводить ссылки на указанные
выше структурные элементы нормативного документа. Данная рекомендация приобретает статус обязательной при решении ситуационных задач по разделам II и III учебного пособия.
3. Как правило, установленные в процессе санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО нарушения нормативных требований влекут
за собой те или иные негативные медико-социальные последствия
для пациентов, персонала, населения. Поэтому обязательным требованием является формирование заключения (прогноза) указанных
последствий. Для этого необходимо глубоко проникнуть в сущность
взаимосвязи в системе «среда обитания–внутрибольничная среда–
пациент-персонал». Решение ситуационных задач по соответствую26
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
щим разделам учебного пособия призвано обеспечить у студентов навыки формирования такого рода прогнозов.
Приведенные три рекомендации представлены без детализации
отдельных положений, а возникающие вопросы при изучении темы
выясняются при решении ситуационных задач в период аудиторной
работы.
В заключение настоящего подраздела учебного пособия следует
отметить особенность нормативного базиса для оценки санитарноэпидемиологического режима ЛПО. Эта особенность состоит в том,
что в содержании нормативных актов самым тесным образом сопряжены гигиенические и эпидемиологические стороны обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО. Данное обстоятельство является еще одним, достаточно веским основанием необходимости подготовки специалистов в области больничной гигиены,
которые могли бы реализовывать комплексный подход при санитарноэпидемиологической оценке ЛПО.
Санитарно-эпидемиологические требования
к санитарно-эпидемиологическому режиму ЛПО
и методология его оценки
Санитарно-эпидемиологические требования к размещению и
территории ЛПО.
Санитарно-эпидемиологические требования к размещению и территории ЛПО изложены в разделе 2 главы I «Требования к размещению и территории лечебно-профилактических организаций (ЛПО)»
СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4 к данному учебному пособию).
Следует отметить, что данный раздел представляет весьма полноценный нормативный базис для санитарно-эпидемиологической
оценки ЛПО по данному критерию. Выполнение требований раздела способствует решению других задач обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия ЛПО, а именно:
- профилактика ВБИ в ЛПО и инфекций у населения (подразделы
2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 2.9, 2.14, 2.16, 2.17);
- создание оптимальных психологических условий для персонала и
пациентов ЛПО (подразделы 2.8, 2.15, 2.16);
- предупреждение вредного воздействия на персонал и пациентов
вредных факторов больничной среды (подразделы 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.9,
2.10, 2.11, 2.12, 2.13, 2.14);
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- создание оптимальных условий освещения в помещениях ЛПО
(подраздел 2.13);
- решение проблем обращения с отходами ЛПО (подраздел 2.17).
Таким образом, санитарно-эпидемиологическая оценка по локальному критерию, как кажется на первый взгляд, способствует оценке
ЛПО и по другим весьма важным критериям обеспечения их санитарноэпидемиологического благополучия. Именно с этих позиций должен
осуществляться контроль санитарно-эпидемиологического режима
ЛПО по каждому из критериев.
Санитарно-эпидемиологические требования к зданиям, сооружениям и помещениям ЛПО.
Указанные в наименовании рубрики требования представлены в
разделе 3 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 «Требования к зданиям, сооружениям и помещениям» (приложение 4).
При санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО по данному критерию, как и по предыдущему, решается ряд задач, в частности:
- профилактика ВБИ в ЛПО и инфекций у населения (подразделы
3.3, 3.5, 3.6, 3.12, 3.14, 3.15, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19);
- создание оптимальных психологических условий для персонала и
пациентов ЛПО (подраздел 3.10);
- создание оптимальных условий трудовой деятельности персонала (подразделы 3.1, 3.4, 3.6, 3.17);
- создание особых условий для пациентов с учетом их малой мобильности (подразделы 3.2, 3.13);
- предупреждение вредного воздействия на персонал и пациентов
вредных факторов больничной среды (подразделы 3.5, 3.6, 3.8, 3.10, 3.11);
- создание оптимальных условий освещения в помещениях ЛПО
(подраздел 3.8);
- создание условий для использования ЛПО в качестве учебной и
научной базы (подраздел 3.7).
Таким образом, в процессе санитарно-эпидемиологической оценки зданий, сооружений и помещений комплексно решаются важнейшие вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО.
К сожалению, в российских ЛПО не внедряется зарубежный опыт
планировки палат, согласно которому к ним предъявляются следующие требования:
- расположение коек торцом к стене, что обеспечивает свободный
доступ к койкам персонала с обеих сторон, облегчает проведение диагностических и лечебных мероприятий для лежачих пациентов;
28
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- обеспечение возможности вывоза койки из палаты без передвижения других коек;
- четкое распределение пациентов по палатам в зависимости от тяжести их состояния;
- учет необходимости максимального приближения условий в
палатах (в других помещениях пребывания пациентов) к домашним
с целью нивелирования проявлений психического госпитализма, в
частности, учет основных принципов дизайна, в том числе возможностей цветового кондиционирования.
Санитарно-эпидемиологические требования к внутренней отделке помещений ЛПО.
Указанные требования содержатся в разделе 4 главы I СанПиН
2.1.3.2630-10 (приложение 4).
В дополнение к содержанию упомянутого раздела СанПиН необходимо указать, что внутренняя отделка помещений СМО призвана
способствовать решению следующих задач обеспечения их санитарноэпидемиологического благополучия:
1) предупреждение токсических поражений персонала и пациентов опасными химическими веществами, в том числе ртутью, а также
токсикантами, выделяемыми отделочными материалами;
2) предупреждение развития ВБИ за счет обеспечения требований доступности отделочных конструкций для проведения их мытья
и дезинфекции;
3) создание дополнительных условий для обеспечения оптимального освещения за счет организации соответствующего цветового
кондиционирования (цветового дизайна);
4) обеспечение реализации принципов эстетики при отделке помещений СМО.
Для решения первой задачи важно отсутствие условий для скопления токсических веществ, особенно ртути, в деталях отделочных
конструкций. Данное положение обеспечивается соблюдением требований к устройству ограждающих поверхностей (полов, стен, потолков). В данном аспекте важно отсутствие щелей, негерметичных швов,
трещин между элементами отделочных конструкций. В данном плане
в помещениях ЛПО издавна используется оборудование так называемых «фартуков» (рисунок 2), надежно обеспечивающих герметичность в местах перехода полового покрытия к покрытию стен.
Для решения второй задачи в разделе 4 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10
предусмотрено, в частности, требование доступности отделочных конструкций для их мытья и дезинфекции.
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сожалению, в обсуждаемом
разделе нормативного документа
отсутствуют конкретные требоМатериалы стены
вания по организации в функциональных помещениях цветового
кондиционирования. Сегодня эти
Линолеум
требования учитываются на промышленных предприятиях, в детских организациях. Если учесть,
что для пациентов ЛПО нормирование факторов больничной
Внутренний
Материал
пандус
пола
среды должно в полной мере обеспечить реализацию принципа
Рис. 2. Устройство «фартука».
оптимальности, то данный факт
вызывает недоумение. Очевидно, что для создания оптимальных условий для пациентов необходимо использовать все известные и возможные для этого способы. Кроме того, реализация принципов цветового
кондиционирования при отделке помещений ЛПО могла бы обеспечить оптимальные условия для персонала. Имеются многочисленные
данные, свидетельствующие о том, что цветовое кондиционирование
способствует повышению работоспособности работников, в необходимых случаях повышению тонуса ЦНС, а в некоторых случаях – созданию оптимальных условий для отдыха.
Решение четвертой задачи важно для обеспечения оптимального психологического статуса персонала и пациентов, в том числе для
профилактики психического (психологического госпитализма), сущность проблем которого представлена в разделе III настоящего раздела учебного пособия.
Таким образом, рациональная отделка функциональных помещений ЛПО, способствует решению важных проблем обеспечения их
санитарно-эпидемиологического благополучия.
Санитарно-эпидемиологические требования к водоснабжению и
канализации ЛПО.
Требования к водоснабжению и канализации ЛПО представлены в
разделе 5 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Рассматривая эти требования, можно сказать, что по основным
позициям они не отличаются от тех, которые приняты для организации водоснабжения и канализации городских и сельских поселений.
Однако имеют место и позиции, учитывающие особенности функционирования ЛПО, в частности, обусловливающие особо важную
30
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
роль водного фактора и организации обращения со сточными водами.
В этой связи контроль выполнения нормативных требований к водоснабжению и канализации ЛПО имеет ряд направлений:
- профилактика инфекционного госпитализма или ВБИ;
- предупреждение токсических поражений персонала и пациентов
ЛПО, ассоциируемых с водным фактором;
- создание условий для соблюдения персоналом и пациентами правил личной гигиены;
- охрана окружающей среды от загрязнения сточными водами
ЛПО;
- бесперебойное обеспечение ЛПО горячей водой;
- обеспечение безопасности систем водоснабжения по критерию
температуры нагревательных приборов для отдельных категорий пациентов.
Для решения ряда перечисленных позиций в последние годы
в ЛПО широко внедряются локтевые и сенсорные смесители холодной
и горячей воды (рисунки 3 и 4).
Рис. 3. Смесители локтевые.
Рис. 4. Смесители сенсорные.
Важно, что нормативными требованиями предусмотрена организация бесперебойного обеспечения ЛПО горячей водой при любых
обстоятельствах, в том числе и при аварийных ситуациях.
Санитарно-эпидемиологические требования к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде помещений ЛПО.
Санитарно-эпидемиологические требования к этим важнейшим
факторам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО представлены в разделе 6 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Проблема создания в помещениях ЛПО оптимального микроклимата стоит весьма остро, особенно в отдельных их подразделениях, в
которых имеются источники тепловыделения значительной интенсивности. Данная проблема комплексная, в решении которой должСанитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ны быть задействованы мероприятия по рациональному устройству
систем вентиляции.
Следует указать, что в современных ЛПО, особенно частных, ввиду высокой конкуренции, проблеме микроклимата, как правило, уделяется большое внимание: приобретается и эксплуатируется новейшее
вентиляционное оборудование. Например, во многих ЛПО эффективно используются самые современные сплит-системы (рисунок 5).
Для санации воздуха помещений широко применяются установки
ультрафиолетовые бактерицидные (рисунок 6).
Рис. 5. Современная сплит-система.
Рис. 6. Установка ультрафиолетовая
бактерицидная.
Как указывалось в подразделе 2.1, к сожалению, в гигиеническом
нормировании микроклимата помещений ЛПО не учитывается фактор повышенной чувствительности больного человека к тем или иным
факторам внутрибольничной среды. По мнению составителей учебного пособия, необходимо в данном плане реализовывать опыт немецких гигиенистов, разработавших условия оптимизации микроклимата
в ЛПО с учетом их специфики:
1. Выведение параметров микроклимата из особенностей терморегуляции больного.
2. Ужесточение требований к оптимальному микроклимату.
3. Сужение допустимого диапазона действия микроклиматических факторов.
4. Создание динамического микроклимата для различных больных и персонала.
5. Индивидуализация оптимальных параметров микроклимата в
зависимости от степени нарушения теплового обмена больного.
32
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Способствование нормализации теплового обмена и использование его как одного из лечебных факторов.
7. Выведение параметров микроклимата для персонала с учетом
особенностей профессиональной деятельности.
К сожалению, российская система обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО пока не в состоянии обеспечить
приведенные выше условия. Остается надеяться, что когда-нибудь это
произойдет. Причем, с учетом важности микроклиматического фактора в ЛПО – чем раньше, тем лучше.
Качество воздушной среды – понятие многокомпонентное и включает в себя, кроме физических факторов, определяющих микроклимат
помещений ЛПО, следующие характеристики:
- содержание микроорганизмов;
- содержание механических частиц (твердых аэрозолей);
- содержание и соотношение в воздухе основных его компонентов,
в основном, кислорода и углерода диоксида;
- содержание вредных веществ.
Основными детерминантами особого значения влияния состава
воздушной среды на организм пациента ЛПО являются:
- ограниченная подвижность больного;
- пребывание (подчас длительное) в помещении с малодинамичным микроклиматом;
- повышенная, иногда извращенная чувствительность и реактивность больного на внешние воздействия;
- нарушение окислительно-восстановительных процессов и развитие кислородной недостаточности, которыми сопровождается значительная часть заболеваний;
- поступление в воздух больничных помещений веществ, создающих специфический для больничного помещения комплекс химического загрязнения.
По мнению одного из ведущих специалистов России в области
больничной гигиены А.П. Щербо, основными источниками загрязнения воздушной среды в больничной палате, являются:
- сам больной, так как примерно 1/5 токсичных веществ от общей
химической загрязненности воздуха палаты выделяется с выдыхаемым воздухом больных; это, как правило, недоокисленные органические вещества (альдегиды, кетоны, аммиак, непредельные углеводороды и др.);
- полимерные строительные и отделочные материалы, продукты
деструкции которых – фенол, формальдегид, бензол, хлористый виСанитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нил, стирол, непредельные углеводороды и др., обладающие высокой
биологической активностью, носящей деструктивный характер.
С учетом приоритетного значения качества воздушной среды, в
основу современной группировки помещений ЛПО по классам чистоты положены именно показатели качества их воздушной среды. Эта
группировка, представленная в таблице 1, в значительной степени
способствует обоснованию целенаправленных мероприятий по поддержанию качества воздушной среды, в том числе направленных на
профилактику госпитальных инфекций.
Таблица 1
Группировка помещений учреждений здравоохранения
по классам чистоты
Допустимое содерКласс помежание микрооргащения
низмов в воздухе
Отсутствие
А (A)
микроорганизмов
До 5
Б (B)
микроорганизмов
в 1 м3
В (C)
100
микроорганизмов
в 1 м3
Г (D)
500
микроорганизмов
в 1 м3
Допустимое содержание механических
частиц в воздухе
До 3500 частиц размером > 0,5 мкм
в 1 м3 (при отсутствии микроорганизмов)
До 3500 частиц размером > 0,5 мкм
в 1 м3
До 2000 частиц размером > 5 мкм
в 1 м3
До 350000 частиц размером > 0,5 мкм
в 1 м3
До 20000 частиц размером > 5 мкм
в 1 м3
До 3500000 частиц размером > 0,5 мкм
в 1 м3
Вопросы вентиляции и отопления, обеспечивающие качество воздушной среды в помещениях ЛПО, осваиваются студентами при изучении других блоков учебных регламентов, в связи с чем они в данной
рубрике дополнительно не обсуждаются.
Санитарно-эпидемиологические требования к естественному и
искусственному освещению помещений ЛПО.
Требования к освещению помещений СМО изложены в разделе 7 главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4). Однако данный
раздел для оценки освещения в ЛПО не является самодостаточным,
как и большинство других разделов. Дополнительно необходимо использовать СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к
34
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и
общественных зданий» (с изменениями и дополнениями). Кроме того,
необходимо использовать соответствующий нормативный документ,
регламентирующий гигиенические условия освещения рабочих мест
персонала, эксплуатирующего ПЭВМ.
Следует отметить, что световой среде в современных ЛПО уделяется большое внимание, так как состояние этой среды в значительной
степени определяет безопасность проводимых специалистами манипуляций, а также возможность ухудшения зрения. Кроме того, как
правило, проблемы освещения, главным образом, естественного, тесно связаны с проблемами обеспечения оптимального микроклимата,
определяемого, в частности, ориентацией и оборудованием световых
проемов.
Далее, при санитарно-эпидемиологической оценке ЛПО нельзя
забывать о том, что создание оптимальных условий освещения диктует определенные требования к размещению, планировке ЛПО, в
том числе расположению оборудования функциональных помещений,
изложенные в обсуждаемом разделе СанПиН 2.1.3.2630-10, а также
в других соответствующих разделах этого нормативного документа.
Важным аспектом оценки освещения основных помещений ЛПО
является использование при организации искусственного освещения
определенных видов светильников. На рисунке 7 представлен бестеневой рефлектор, широко применяемый в ЛПО, в частности, для освещения поля зрения при локальных оперативных вмешательствах, в
процессе перевязок и т.д.
На рисунке 8 демонстрируются некоторые модификации бестеневых светильников для операционных.
При рассмотрении нормативных
требований раздела 7 главы I СанПиН
2.1.3.2630-10 обращают внимание некоторые из них. Например, вызывает
сомнение целесообразность позиций
подразделов 7.3. и 7.4. Так, по подразделу 7.3 в подвальных площадях без
естественного освещения допускается
Рис. 7. Рефлектор бестеневой.
размещение помещений, для занятий
персонала, конференц-залов, комнат отдыха, приема пищи, тренажерных залов, кабинетов массажа, мануальной терапии, безигольной
рефлексотерапии, гирудотерапии, в которых роль естественного освеСанитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 8. Наиболее часто используемые хирургические бестеневые светильники.
щения для реализации функционального их назначения очевидна, и
при этом достаточно высока.
Далее, в цокольном этаже возможно размещать кабинеты приема
врачей при соблюдении нормируемого значения КЕО (подраздел 7.4).
Несмотря на то, что данный подраздел содержит условие заглубления
цокольного этажа не более метра, обеспечить нормируемый уровень
КЕО чрезвычайно сложно, а в большинстве случаев – невозможно.
Кроме того, при приемах врачей в кабинетах, расположенных в цокольных этажах, возникают другие проблемы, в частности, психологические и для персонала, и для пациентов.
Указанные сомнения приведены лишь для того, чтобы при организации освещения указанных выше помещений избегать, по возможности, хотя и допустимых, но все же нежелательных вариантов их размещения.
Санитарно-эпидемиологические требования к инвентарю и
технологическому оборудованию ЛПО.
Указанные в наименованиях требования представлены в разделе
8 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Следует отметить, что реализация требований к инвентарю и технологическому оборудованию ЛПО способствует решению ряда задач,
а именно:
- профилактики госпитальных инфекций;
- профилактики травматизма и других проявлений неинфекционного физического госпитализма;
- обеспечения оптимальных гигиенических условий для пациентов;
- обеспечения оптимальных условий труда персонала;
- исключения риска ошибок в деятельности специалистов;
36
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- обеспечения безопасности изделий медицинского назначения и
изделий медицинской техники;
- охраны окружающей среды от загрязнения вредными химическими веществами, дезинфицирующими и стерилизующими агентами, биологическими факторами, выделяющимися в воздушную среду
при работе медицинской техники.
Весьма важна для проведения целенаправленных профилактических мероприятий приводимая в подразделе 8 классификация изделий медицинской техники, по критерию риска развития неблагоприятных последствий для медицинского персонала и потребителей при
их эксплуатации.
К сожалению, в устройстве палат, в частности, при размещении в
них коек, не учитывается позитивный зарубежный опыт, на что указывалось в материале учебного пособия под рубрикой «Санитарноэпидемиологические требования к зданиям, сооружениям и помещениям ЛПО».
Общие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПО.
Указанные в наименовании рубрики требования изложены в разделе 9 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Данный раздел, в отличие от ряда других, напрямую связан с решением проблем возникновения и распространения в ЛПО госпитальных инфекций. В частности, в нем отражен один из важнейших принципов профилактики гемоконтактных инфекций, весьма актуальных
в современных ЛПО. Этот принцип предполагает, что профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных
инфекций (гепатит В, С, ВИЧ и других).
Весьма важным является содержание подраздела 9.4, в котором содержатся требования к профилактическому обследованию пациентов
на догоспитальном этапе при плановом поступлении на стационарное
лечение. Данное мероприятие расценивается как одно из наиболее эффективных для предупреждения госпитальных инфекций.
Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию помещений, оборудованию, инвентарю ЛПО.
Требования, изложенные в разделе 11 главы I СанПиН 2.1.3.263010 (приложение 4), содержат как гигиенические, так и эпидемиологические позиции. Данный раздел в полной мере демонстрирует необходимость комплексного подхода к оценке санитарно-эпидемиологического
режима в ЛПО, что представляется весьма сложным для реализации
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в связи с организационными проблемами, изложенными в разделе I
настоящего учебного пособия.
Основная направленность обсуждаемых требований – профилактика возникновения и распространения госпитальных инфекций.
Следует отметить, что материал, представленный в разделе 11, достаточно детализирован и не нуждается в комментариях.
Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов.
Указанные в наименовании рубрики правила будущие врачи
осваивают при изучении клинических хирургических дисциплин. Соответствующие умения они приобретают уже при прохождении пропедевтических дисциплин (общая хирургия), на других кафедрах хирургического профиля эти умения закрепляются, то есть переходят в
навыки. Не вызывает сомнений тот факт, что все выпускники медицинских вузов в полной мере владеют этими навыками.
Вместе с тем, раздел 12 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 (приложение 4), в котором изложены правила обработки рук медицинского
персонала и кожных покровов пациентов, содержит ряд дополнительных требований, соблюдение которых обеспечивает эффективность
обсуждаемых мероприятий антисептики, а именно:
- устанавливает случаи, когда необходима гигиеническая обработка рук;
- устанавливает этапы гигиенической обработки рук хирургами;
- регламентирует допустимые способы гигиенической обработки
рук;
- устанавливает случаи, когда необходимо использовать медицинские перчатки;
- устанавливает требования к оборудованию, которое должно применяться для гигиенической обработки рук;
- устанавливает требования к гигиенической обработке кожных
покровов пациентов, наиболее значимые для предупреждения госпитальных инфекций и других нежелательных последствий.
Важно, что требования обсуждаемого раздела изложены четко,
формулировки отдельных позиций исключают возможность двусмысленного их толкования.
Требования к правилам личной гигиены пациентов ЛПО.
Указанные требования представлены разделом 13 главы I СанПиН
2.1.3.2630-10 (приложение 4).
Основная направленность раздела 13 – предупреждение возникновения и распространения в ЛПО госпитальных инфекций. Кроме
38
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
того, соблюдение регламентов этого раздела в значительной степени
обеспечивает возможность создания для пациента комфортных условий пребывания в ЛПО.
Ряд положений требований к правилам личной гигиены пациентов входят в важнейшее понятие «уход», значение которого для обеспечения эффективности лечебного процесса трудно переоценить
(см. раздел I настоящего учебного пособия).
В связи с изложенным выше, при организации и проведении производственного контроля в ЛПО обсуждаемый аспект их санитарноэпидемиологического благополучия должен быть обязательным компонентом контрольных мероприятий.
Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания пациентов ЛПО.
При знакомстве с разделом 14 главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10, в котором изложены требования к организации питания пациентов ЛПО,
обращает внимание, прежде всего, основная направленность этих
требований, которая заключается в предупреждении возникновения
и распространения в ЛПО пищевых отравлений, кишечных инфекций
и других заболеваний, связанных с алиментарным фактором.
Указанная направленность требований вполне объяснима, так
как при нарушении санитарно-эпидемиологических нормативных
требований к содержанию и функционированию пищеблока, продуктовому набору рационов питания и другим сторонам обеспечения питания пациентов ЛПО, возникает дополнительный риск распространения заболеваний, которые учитываются как госпитальные
инфекции.
Следует отметить, что обсуждаемый раздел СанПиН представляет собой полноценный базисный материал для обеспечения безопасности питания, в частности, для осуществления производственного
контроля.
В этом разделе отсутствуют требования к пищевой ценности рационов лечебного питания, так как они присутствуют в ряде распорядительных документов Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Для санитарно-эпидемиологической оценки организации питания пациентов ЛПО необходимо дополнительно привлекать и
другие нормативные акты системы государственного санитарноэпидемиологического нормирования Российской Федерации, указанные в сносках раздела 14. Данная необходимость носит объективный
характер.
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда
медицинского персонала ЛПО.
Для гигиенической оценки условий труда персонала ЛПО должны использоваться нормативные требования, изложенные в разделе
15 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 «Требования к условиям труда медицинского персонала» (приложение 4).
Ряд вопросов, связанный с сущностью данного подраздела, представлен в разделе III учебного пособия под рубрикой «Неинфекционный физический госпитализм и его профилактика».
Существует несколько классификаций вредных и опасных факторов труда. Приводим одну из этих классификаций, используемую
при аттестации рабочих мест по условиям труда, в том числе в ЛПО
(по Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»). Данная классификация выделяет:
1. Химический фактор.
2. Биологический фактор.
3. Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД).
4. Виброакустические факторы.
5. Микроклимат.
6. Световая среда.
7. Неионизирующие электромагнитные поля и излучения.
8. Работа с источниками ионизирующих излучений.
9. Аэроионный состав воздуха.
10. Тяжесть и напряженность трудового процесса.
После гигиенической оценки каждого из этих факторов и условий
с помощью специальной методики проводится общая гигиеническая
оценка условий труда.
Все без исключения факторы и условия трудовой деятельности,
перечисленные выше, могут достигнуть вредных и опасных уровней.
Кроме того, все они представляют собой потенциальные факторы риска развития у работников заболеваний, в том числе профессиональных и производственно-обусловленных. Что очень важно, эти факторы и условия актуальны для ЛПО.
При работе с указанным разделом следует обратить внимание, что
все регламентируемые профилактические мероприятия условно делятся на две группы:
- мероприятия, направленные на сохранение здоровья персонала,
в том числе на предупреждение возникновения у персонала гемоконтактных инфекций;
40
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- мероприятия, направленные на предупреждение госпитализма у
пациентов, ассоциируемого с производственной деятельностью специалистов ЛПО.
Профилактика вредного воздействия отдельных факторов и условий – предмет изучения студентами соответствующих разделов учебных регламентов, в том числе и раздела, отражающего методологию
аттестации рабочих мест по условиям труда.
Санитарно-эпидемиологические и эколого-гигиенические проблемы обращения с отходами ЛПО.
Формальные нормативные требования к обращению с медицинскими отходами представлены в приложении 5 (полный текст СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»). Поэтому в данном подразделе
мы остановимся на некоторых базисных проблемах обращения с отходами ЛПО.
Проблемы сбора, удаления, обезвреживания и утилизации различных видов отходов, защиты населения и окружающей среды от их
вредного воздействия, должны занимать одно из самых значительных
мест в стратегических планах развития любого города. Это в полной
мере, помимо бытовых и промышленных, касается отходов учреждений здравоохранения, управление которыми остается достаточно
несовершенной сферой городского хозяйства, особенно в странах с
переходной экономикой.
Специфика обращения с отходами в ЛПО определяется их чрезвычайной разнообразностью. Номенклатура отходов крупных учреждений здравоохранения может превышать таковую для крупных промышленных комплексов. Кроме того, отходы ЛПО могут быть и более
опасными.
Оценка медико-экологического значения медицинских отходов
складывается:
- из воздействия таких отходов на здоровье персонала и пациентов,
находящихся в учреждении здравоохранения;
- из опасностей для здоровья профессиональных групп населения,
связанных с транспортировкой, обезвреживанием и утилизацией отходов;
- из последствий (экологических, социальных, экономических и
иных) применения различных методов удаления отходов.
Одной из главных научных и прикладных задач в решении проблемы медицинских отходов является задача идентификации немалых опасностей для здоровья людей и окружающей среды, вызванных
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
неправильным обращением с такими отходами. Вместе с тем, реализация этой задачи, в силу очевидных практических причин, должна
обеспечиваться таким образом, чтобы не вызывать необоснованных
опасений населения, продиктованных возможной аггравацией некоторых проблем медицинских отходов, проблем, с которыми человек
неизбежно сталкивается в повседневной жизни. Суждения о медикоэкологической роли медицинских отходов, на наш взгляд, должны
быть весьма взвешенными, свободными как от недооценки их опасности для здоровья и благополучия человека и окружающей среды, так
и от необоснованного преувеличения опасности, которое иногда принимает формы экологического экстремизма или, как выражается по
аналогичным поводам президент Русского географического общества,
профессор С.Б. Лавров, – «экологического мазохизма».
Ниже приводятся факторы потенциальной опасности медицинских отходов для персонала и пациентов ЛПО, населения и окружающей среды.
Риск инфекционного заражения.
Этот риск очевиден при контакте с инфицированным материалом, оказавшимся в составе отходов, особенно при нарушении целостности кожных покровов (ранения острыми инфицированными
предметами). При оценке данной категории риска применительно
к конкретной лечебной организации следует иметь в виду, что круг
учреждений здравоохранения, работающих с микроорганизмами 1 и
2 групп патогенности достаточно ограничен, а их противоэпидемический режим (включая аспекты, касающиеся отходов) регламентируется соответствующими нормативными документами. Другие объекты
здравоохранения имеют дело с микрофлорой 3 и 4 групп патогенности
(включая лаборатории ВИЧ-инфекции, а также противотуберкулезные и микологические учреждения), что и определяет необходимый
здесь спектр профилактических мер. Риск инфекционного заражения
оценивается в зависимости от вида, концентрации и вирулентности
штамма микроба, иммунитета подвергнутого риску человека, эффективности выявления инфекционных больных в ЛПО, нарушений
санитарно-противоэпидемического режима и правил безопасности
обращения с отходами в ЛПО, соблюдения персоналом правил личной гигиены и техники безопасности.
Риск физического поражения.
Связан с повреждениями кожных покровов и слизистых острыми предметами, имеет значение не столько сам по себе (как травма),
сколько в связи с возможным инфицированием организма через рану,
42
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
царапину, прокол. Это касается возможного заражения парентеральными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и рядом других болезней. По наблюдениям, в 79% случаев риск поражения определяется
повреждающим воздействием инъекционных игл, в 20% – порезами,
в 1% – иными повреждающими механизмами. Несмотря на опасность
инфицирования персонала, занятого разборкой шприцев в ЛПО или
на предприятиях (при соблюдении ТБ она может быть минимизирована), централизованный сбор и переработка предпочтительнее, чем
удаление одноразового инструментария в потоке муниципальных отходов на свалки, чреватое дальнейшим загрязнением среды и иными
реальными опасностями.
Риск токсического поражения.
Этот риск может быть связан с выполнением операций по химической дезинфекции больничных отходов, а также определяться контактом с удаляемыми из ЛПО токсичными отходами. Химические реактивы, используемые в ЛПО, относятся, как правило, к веществам
3 и 4 классов опасности, лекарственные средства, в основном к 3 классу (хотя отдельные представители являются веществами более опасных классов), антибиотики, психотропные препараты – к 1 и 2 классу,
а например, цитостатические средства, ртуть, фиксажные растворы
являются соединениями 1 класса опасности.
Риск радиоактивного поражения.
Данный риск достаточно хорошо известен, дана его всесторонняя
оценка, разработаны и реально внедряются соответствующие профилактические мероприятия.
Экологический риск.
Связан с поступлением больничных отходов в окружающую среду
и их дальнейшей диссеминацией в воздушной, водной среде и почве.
Этот риск станет тем меньше, чем полнее будут обеспечены меры профилактики четырех предыдущих видов риска.
Оценивая реальную практику управления медицинскими отходами в нашей стране, приходится констатировать, что в силу моральных,
социальных и других причин их опасность явно недооценивается.
Весьма важными представляются сведения о том, какая доля медицинских отходов и по каким причинам составляет особенную опасность, т.е. должна быть отнесена к категории особого риска. Эта группа отходов формируется, главным образом, за счет инфицированных
отходов, ядовитых и радиоактивных компонентов, малоизмененных
анатомических отходов, опасность которых обусловлена, прежде всего, социальными и эстетико-этическими причинами. Несмотря на то,
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
что, по данным многих авторов, особо опасные медицинские отходы в
общей массе отходов учреждений здравоохранения составляют примерно 10% – именно они являются объектом первостепенного внимания заинтересованных специалистов.
Актуальность и социальная многоплановость проблемы медицинских отходов подтверждается опытом и динамикой ее проработки
в развитых странах, что, безусловно, должно учитываться, наряду с
местными особенностями и возможностями, в отечественной практике. Небезынтересен, в частности, опыт США, где пик дискуссий
по поводу проблемы медицинских отходов пришелся на конец 80-х,
начало 90-х годов, когда специальная, и особенно, периодическая
общедоступная печать оказалась заполненной материалами о неблагополучии в этой области, а тон некоторых публикаций, по мнению
американских экспертов, «был поистине истерическим». Так или иначе, внимание общественности к проблеме было активно привлечено,
что весьма стимулировало деятельность властных структур. Это выразилось, в частности, в том, что все штаты разработали и приняли законодательные акты, регламентирующие правила работы с медицинскими отходами, при том, что до конца 80-х годов такие акты имелись
лишь в отдельных штатах.
Обобщение материалов информационных ресурсов, в том числе
отражающих зарубежный опыт в обращении с отходами, позволяет
сформировать ведущие положения, отражающие основные регламенты обращения с медицинскими отходами, базирующиеся на рекомендациях ВОЗ.
1. Обращение с отходами учреждения здравоохранения требует системного подхода и предусматривает сбор, упаковку, хранение,
транспортировку, переработку и удаление отходов посредством таких
методов, которые на всех этапах сводят к минимуму опасность для
здоровья населения и для окружающей среды.
2. Весь персонал учреждений здравоохранения должен знать потенциально опасные последствия неправильного обращения с отходами. Профессиональные навыки всего персонала, занимающегося
удалением отходов, являются главным компонентом программ подготовки кадров здравоохранения.
3. Важное значение необходимо придавать отделению «опасных»
отходов – патологоанатомических, инфекционных, вредных химических – от других видов отходов и использованию соответствующих
упаковок и маркировок. Для сбора и упаковки отходов следует применять мешки и контейнеры определенного цвета, причем на упаковках
44
Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
с высокоопасными отходами должны быть специальные ярлыки с соответствующей символикой. Могут быть использованы как международные, так и национальные стандарты, регламентирующие цвета и
эмблемы для обозначения определенных видов отходов.
4. Основной подход к обращению с отходами должен заключаться
в максимально возможном уменьшении количества отходов в месте
их возникновения. Когда речь идет об отходах учреждений здравоохранения, это правило приобретает особую значимость в отношении
химических отходов. Их следует подвергать рециклингу, уделяя должное внимание охране окружающей среды, для того чтобы уменьшить
количество материала, поступающего в поток отходов.
5. Сжигание является предпочтительным методом удаления патологоанатомических и инфекционных отходов. Сжигающие установки
должны быть сконструированы специально для уничтожения таких
отходов, они также должны удовлетворять местным или национальным стандартам, регламентирующим выбросы.
6. Радиоактивные отходы, образующиеся в учреждениях здравоохранения, обладают, как правило, низкой активностью и коротким
периодом полураспада. Такие отходы могут храниться до тех пор, пока
их радиоактивность не снизится до уровня, при котором они больше
не будут считаться радиоактивными. После этого отходы следует удалять в соответствии с другими их свойствами, например, как химические, инфекционные или общие. Радиоактивные отходы с длительным
периодом полураспада хранятся и эвакуируются в соответствии с требованиями специальных инструкций.
7. Все учреждения здравоохранения должны иметь подробные
планы удаления отходов. Подход к удалению отходов зависит от
местных обстоятельств. Обезвреживание и ликвидацию отходов целесообразно осуществлять на централизованной установке, избегая
использования местных устройств. При планировании строительства
или реконструкции учреждений здравоохранения необходимо всесторонне учитывать проблему удаления отходов и предусматривать
возможности для расширения системы удаления в будущем.
8. Законодательство, нормативно-методическая база, касающиеся
обращения с отходами учреждений здравоохранения, должны ограничиваться основными принципами, оставляя отдельным учреждениям возможность решать, какие системы им более всего подходят. В
соответствии с Российским законодательством целесообразна разработка региональных регламентов, непротиворечащих национальным
стандартам.
Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. Необходимо собирать и распространять информацию о гигиенической эффективности, производительности и других характеристиках различных методов переработки и удаления отходов учреждений здравоохранения. Следует всемерно поддерживать научные
исследования в этой области, а также публикацию статей, обзоров,
нормативно-методических материалов, включая переводные, а также
руководств и монографий.
В заключение данного подраздела, необходимо отметить, что с
проблемой управления медицинскими отходами тесно связана проблема так называемого госпитализма.
Задания для самоконтроля знаний к главе II
Контрольные вопросы к главе II
1. Какие основные документы системы государственного санитарно-эпидемиологического нормирования используются для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО?
2. Какие основные санитарно-эпидемиологические требования
предъявляются к размещению и территории ЛПО?
3. Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования
к зданиям, сооружениям и помещениям ЛПО и дайте их критический
анализ.
4. Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к внутренней отделке помещений ЛПО и дайте их критический
анализ.
5. Назовите специфические санитарно-эпидемиологические требования к водоснабжению и канализации ЛПО.
6. Дайте критический анализ санитарно-эпидемиологическим
требованиям к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной
среде помещений ЛПО.
7. Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к естественному и искусственному освещению помещений ЛПО
и дайте их критический анализ.
8. Дайте характеристику санитарно-эпидемиологических требований к инвентарю и технологическому оборудованию ЛПО.
9. Назовите и охарактеризуйте общие требования к организации
профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПО.
10. Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к содержанию помещений, оборудованию, инвентарю ЛПО.
46
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Назовите основные правила обработки рук медицинского
персонала и кожных покровов пациентов; обоснуйте санитарноэпидемиологическое значение соблюдения этих правил.
12. Назовите основные требования к правилам личной гигиены пациентов ЛПО и дайте им санитарно-эпидемиологическое обоснование.
13. Назовите основные санитарно-эпидемиологические требования к организации питания пациентов ЛПО и поясните основную направленность этих требований.
14. Назовите и охарактеризуйте основные вредные факторы трудовой деятельности персонала ЛПО.
15. Дайте характеристику основных направлений улучшения состояния здоровья персонала ЛПО.
16. Дайте обобщенную характеристику санитарно-эпидемиологических и эколого-гигиенических проблем обращения с отходами ЛПО.
Тестовые задания к главе II
Рекомендации по работе с тестовыми заданиями идентичны рекомендациям по работе с тестовыми заданиями по разделу I.
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ПЛОЩАДЬ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ И ГАЗОНОВ ДОЛЖНА
СОСТАВЛЯТЬ ОТ ОБЩЕЙ ПЛОЩАДИ УЧАСТКА ЛПО НЕ МЕНЕЕ
1) 10%
2) 30%
3) 50%
4) 60%
2. В ЦЕЛЯХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СНИЖЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ
ОСВЕЩЕННОСТИ И ИНСОЛЯЦИИ В ПОМЕЩЕНИЯХ ЛПО КУСТАРНИКИ ВЫСАЖИВАЮТСЯ НА РАССТОЯНИИ НЕ БЛИЖЕ
1) 5 метров
2) 10 метров
3) 15 метров
4) 20 метров
3. ВМЕСТИМОСТЬ ПАЛАТ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ДОЛЖНА
БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ
1) двух коек
2) четырех коек
3) шести коек
4) восьми коек
Задания для самоконтроля знаний
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. ГЕНЕРАЛЬНАЯ УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ ПАЛАТНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ И ДРУГИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ И КАБИНЕТОВ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ПО ГРАФИКУ НЕ РЕЖЕ
1) одного раза в месяц
2) двух раз в месяц
3) трех раз в месяц
4) четырех раз в месяц
5. СУТОЧНЫЕ ПРОБЫ БЛЮД ДОЛЖНЫ ХРАНИТЬСЯ С МОМЕНТА
ОКОНЧАНИЯ СРОКА РЕАЛИЗАЦИИ В СПЕЦИАЛЬНО ОТВЕДЕННОМ В ХОЛОДИЛЬНИКЕ МЕСТЕ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ +2 – +6°С
НЕ МЕНЕЕ
1) 12 часов
2) 24 часов
3) 36 часов
4) 48 часов
6. КЛАСС ЧИСТОТЫ ПОМЕЩЕНИЙ ЛПО, ПРИ КОТОРОМ КАЧЕСТВО ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ НАИБОЛЕЕ НИЗКОЕ
1) А
2) Б
3) В
4) Г
7. КЛАСС "В" ОТХОДОВ ЛПО
1) неопасные отходы
2) опасные (рискованные) отходы
3) чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы
4) отходы, по составу близкие к промышленным
8. КЛАСС "Г" ОТХОДОВ ЛПО
1) неопасные отходы
2) токсикологически опасные отходы 1-4 классов опасности
3) чрезвычайно опасные отходы
4) отходы, по составу близкие к промышленным
9. РАДИОАКТИВНЫЕ ОТХОДЫ ЛПО ОТНОСЯТСЯ К КЛАССУ
1) Б
2) В
48
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) Г
4) Д
10. СМЕШЕНИЕ ОТХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ В ОБЩЕЙ ЕМКОСТИ ДОПУСТИМО В ЛПО ПРИ УСЛОВИЯХ
1) смешения отходов классов А и Б
2) в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях
3) в контейнерах, установленных на открытых площадках
4) недопустимо ни при каких условиях
11. ОСНОВНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОЗДУХА В
БОЛЬНИЧНОЙ ПАЛАТЕ ЯВЛЯЮТСЯ
1) поступившие из внешней среды
2) сам больной
3) полимерные строительные и отделочные материалы
4) медицинские приборы и аппараты
12. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ РЕЖИМОМ ЛПО ОРГАНИЗУЕТ
1) руководитель ЛПО
2) территориальное управление Роспотребнадзора
3) Центр гигиены и эпидемиологии в регионе
4) аккредитованные организации
13. ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ
1) ежемесячно
2) ежеквартально
3) 1 раз в год
4) 1 раз в 3 года
14. СТАЦИОНАРЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО, ИНФЕКЦИОННОГО, В
ТОМ ЧИСЛЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОФИЛЯ, РАСПОЛАГАЮТ НА
РАССТОЯНИИ ОТ ТЕРРИТОРИИ ЖИЛОЙ ЗАСТРОЙКИ НЕ МЕНЕЕ ЧЕМ (м)
1) 50
2) 100
3) 200
4) 500
Задания для самоконтроля знаний
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. В ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЯХ, ПРИ НАЛИЧИИ ОТДЕЛЬНОГО ВХОДА, ДОПУСКАЕТСЯ РАЗМЕЩАТЬ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ ЛПО С ИНТЕНСИВНОСТЬЮ ПОСЕЩЕНИЙ В СМЕНУ НЕ БОЛЕЕ (ЧЕЛОВЕК)
1) 50
2) 75
3) 100
4) 150
16. КОНТЕЙНЕРНАЯ ПЛОЩАДКА ДЛЯ ОТХОДОВ НА ТЕРРИТОРИИ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ЗОНЫ ЛПО РАЗМЕЩАЕТСЯ НА РАССТОЯНИИ ОТ ОКОН НЕ МЕНЕЕ ЧЕМ (м)
1) на 5
2) на 10
3) на 15
4) на 25
17. ВЫСОТА ПОМЕЩЕНИЙ ЛПО ДОПУСКАЕТСЯ НЕ МЕНЕЕ (м)
1) 2,5
2) 2,6
3) 2,8
4) 3,0
18. ТЕМПЕРАТУРА ГОРЯЧЕЙ ВОДЫ В ТОЧКАХ РАЗБОРА ДЕТСКИХ
И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПАЛАТ, ДУШЕВЫХ, САНУЗЛОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НЕ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ (°С)
1) 70
2) 60
3) 50
4) 37
19. В СИСТЕМАХ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ ЛПО В КАЧЕСТВЕ ТЕПЛОНОСИТЕЛЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ВОДА С ТЕМПЕРАТУРОЙ В НАГРЕВАТЕЛЬНЫХ ПРИБОРАХ (°С)
1) 90-95
2) 85-90
3) 70-85
4) 60-65
50
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ВЕНТИЛЯЦИИ ПОМЕЩЕНИЙ ЛПО ВОЗДУХ ПОДАЕТСЯ В ЗОНУ
1) нижнюю
2) верхнюю
3) боковую
4) любую
21. ПРИ РАБОТЕ С ЖИДКИМ АЗОТОМ И ДРУГИМИ ТЯЖЕЛЫМИ ГАЗАМИ, АЭРОЗОЛЯМИ, ВЫТЯЖКА ОРГАНИЗУЕТСЯ
ИЗ ЗОНЫ
1) только нижней
2) только верхней
3) любой
4) боковой
22. АДМИНИСТРАЦИЕЙ ЛПО ОРГАНИЗУЕТСЯ КОНТРОЛЬ ЗА
ПАРАМЕТРАМИ МИКРОКЛИМАТА И ПОКАЗАТЕЛЯМИ МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ С ПЕРИОДИЧНОСТЬЮ НЕ РЕЖЕ
1) 1 раза в год
2) 1 раза в 6 месяцев
3) 4 раз в год
4) 1 раза в месяц
23. АДМИНИСТРАЦИЕЙ ЛПО ОРГАНИЗУЕТСЯ КОНТРОЛЬ ЗА ЗАГРЯЗНЕННОСТЬЮ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ НЕ РЕЖЕ
1) 1 раза в год
2) 1 раза в 6 месяцев
3) 4 раз в год
4) 1 раза в месяц
24. РАССТОЯНИЕ ОТ КОЕК ДО СТЕН С ОКНАМИ В ПАЛАТАХ
ДОЛЖНО БЫТЬ НЕ МЕНЕЕ (м)
1) 0,1
2) 0,5
3) 0,9
4) 1,5
Задания для самоконтроля знаний
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи к главе II
Рекомендации по решению ситуационных задач
1. При решении задач важнейшим принципом является осознание
необходимости правовой состоятельности заключений по отдельным
позициям задач.
2. Для реализации указанного принципа, прежде всего, необходимо правильно определить нормативный документ для решения задачи, его главу, раздел, подраздел, пункт, подпункт, приложение.
3. Оценка позиций задач должна производиться на основании сопоставления фактических позиций задач с содержанием соответствующих элементов рубрикации нормативного документа.
4. При оценке отдельных позиций задач обязательно указание элемента рубрикации нормативного документа, на сопоставлении с которым производилась эта оценка.
5. Какие-либо умозрительные заключения, как юридически несостоятельные, при оценке позиций задач не допускаются.
6. При оценке позиций задач необходимо различать нормативные
требования, носящие категоричный, абсолютный характер, и указанные предпочтения, необязательные для реализации.
7. В случаях, когда в задаче много позиций, с которыми необходимо
работать при ее решении (например, 6 или 7 позиций), целесообразно
строить рабочую таблицу. В первой колонке этой таблицы указать фактические данные по условиям задачи, во второй – нормативные требования,
в третьей – итоги сопоставления фактических и нормативных данных
(соответствие нормативным требованиям, нарушение нормативных требований). В этом случае анализ данных сравнения значительно облегчается, снижается вероятность ошибок и неточностей при решении задач.
8. При решении ситуационных задач, обусловливающих необходимость анализа виброакустических факторов больничной среды, уровня
этих факторов на различных среднегеометрических частотах октавных
или третьоктавных полос, для обеспечения точности анализа целесообразно построить линейный график, на котором различие фактических
(по условию задачи) и нормативных уровней будет весьма наглядным.
9. Медико-социальный прогноз последствий выявленных нарушений нормативных требований может быть сформирован только на
основании соответствующего теоретического базиса по соответствующим вопросам задачи.
10. Для реализации рекомендации пункта 9 необходимо глубоко вникнуть в сущность причинно-следственных связей в системе
«пациент-персонал-больничная среда-среда обитания человека».
52
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 1
В городе Р. планируется строительство туберкулезной больницы
на 1000 коек. Под строительство был выбран участок в пригородной
зоне с оформлением санитарно-эпидемиологического заключения.
Площадь земельного участка составляет 40 га. Участок расположен
на расстоянии 80 м от территории жилой застройки (частный сектор). При рассмотрении генерального плана больницы установлено,
что патологоанатомический корпус с ритуальной зоной будет просматриваться из окон палатных отделений, и нет отдельного въезда. Контейнерная площадка для отходов не имеет въезда со стороны
улицы.
1. Какая организация дает санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии участка нормативным требованиям?
2. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку проектным решениям при выборе участка и устройстве территории туберкулезной
больницы.
3. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 2
При проведении мероприятия по контролю в многопрофильном
стационаре на 1000 коек специалистами системы Роспотребнадзора
было установлено:
1) гигиеническая обработка больных осуществляется 1 раз в 10
дней;
2) гигиенический уход за тяжелобольными проводится 1 раз в сутки утром и включает умывание и протирание кожи лица.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку гигиенической
обработки больных и организации ухода за тяжелобольными в ЛПО.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 3
При осуществлении специалистами Роспотребнадзора контрольных мероприятий в стационаре инфекционного профиля, расположенного на расстоянии 90 м от жилой зоны, установлено, что по
территории земельного участка стационара проходят транзитные водоводные сети города. Стационар рассчитан на 300 коек. Территория
его ограждена, освещена и озеленена. Процент озеленения составляет
30%. Общая площадь земельного участка составляет 3 га.
Задания для самоконтроля знаний
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку предлагаемой ситуации.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 4
При проверке соблюдения требований к организации питания
пациентов в процессе мероприятия по контролю в ЛПО на 500 коек
специалистами системы Роспотребнадзора было установлено:
1) пищеблок размещается в лечебном корпусе, не имеет лифтового
оборудования и автономной приточно-вытяжной вентиляции;
2) на пищевые продукты (6 наименований), поступившие на пищеблок, отсутствует документация, удостоверяющая их качество и
безопасность;
3) отсутствуют сведения о сроках годности и хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов, поступивших на пищеблок.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку организации деятельности пищеблока в ЛПО.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 5
При оценке условий труда медицинского персонала стационара
общего профиля в процессе проведения мероприятия по контролю
в ЛПО специалистами системы Роспотребнадзора было установлено:
1) количество шкафов в гардеробных составляет 50% списочного
состава медицинского и технического персонала;
2) имеющиеся шкафы односекционные, в которых осуществляется совместное хранение домашней и рабочей одежды;
3) в рабочем состоянии 2 душевые кабины, предназначенные для
пользования 65 работающими в наибольшей смене.
1. Дайте санитарно-эпидемиологическую оценку приведенной ситуации.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений требований нормативного документа.
Задача № 6
При проведении внепланового мероприятия по контролю в многопрофильном стационаре в связи со вспышкой ВБИ специалистами
системы Роспотребнадзора установлено:
54
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) отходы класса Б собираются в одноразовые мягкие пакеты без
учета морфологического состава отходов;
2) одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости или контейнеры для сбора острых отходов класса Б, а также органических,
жидких отходов этого класса в стационаре не используются;
3) аппаратные методы обеззараживания отходов класса В в ЛПО
не используются; при этом сбор отходов класса Б использованных
шприцев в неразобранном виде без предварительного отделения игл
осуществляется на рабочих местах в общие емкости.
1. Дайте оценку соблюдения нормативных требований в части организации обращения с отходами по конкретным данным, приведенным в задаче.
2. Сформулируйте прогноз неблагоприятных последствий нарушений нормативных требований.
Ответы к тестовым заданиям к главе II
1 – 3; 2 – 1; 3 – 2; 4 – 1; 5 – 4; 6 – 4; 7 – 3; 8 – 2; 9 – 4; 10 – 4; 11 – 2, 3; 12 –
1; 13 – 3; 14 – 2; 15 – 3; 16 – 4; 17 – 2; 18 – 4; 19 – 3; 20 – 2; 21 – 1; 22 – 2;
23 – 1; 24 – 3.
Ответы к ситуационным задачам к главе II
Задача № 1
1. Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии
участка требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» дает управление Роспотребнадзора по региону
или его территориальный отдел.
2. Для решения задачи используем раздел 2 упомянутого в первом
пункте нормативного документа [«Требования к размещению и территории лечебно-профилактических организаций (ЛПО)»]. Расстояние
стационаров психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля, согласно пункту 2.2. раздела 2 должно составлять
не менее 100 м от территории жилой застройки. В нашем случае это
расстояние составляет 80 м. То есть данное нормативное требование в
проекте туберкулезной больницы не соблюдается.
В этом же пункте дано указание о том, что стационары психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля на 1000
и более коек желательно размещать в пригородной или зеленой зонах.
Как видно из условия задачи, данная рекомендация пункта 2.2 в проекте принята.
Задания для самоконтроля знаний
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Далее, по пункту 2.11 (таблица 1) оцениваем площадь земельного
участка. Согласно данным таблицы, на одну койку должно приходиться не ме6нее 60 м2 (при коечной емкости стационара – 1000). Рассчитываем фактическую площадь участка на одну койку: 1 га=100×100
м=10000 м2. Переводим 40 га в м2: 10000×40=400000 м2. Делим найденную площадь на количество коек больницы: 400000:1000=400 м2. То
есть площадь земельного участка достаточна.
В пункте 2.15 находим требование, согласно которому патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен просматриваться из окон палатных отделений, а также жилых и общественных
зданий, расположенных вблизи ЛПО. В ритуальную зону ЛПО необходим отдельный въезд. В нашем же случае указанные требования не соблюдаются: патологоанатомический корпус с ритуальной зоной будет
просматриваться из окон палатных отделений, не имеет отдельного
въезда.
В пункте 2.17 находим требование, по которому контейнерная
площадка для отходов должна иметь въезд со стороны улицы. В нашем случае контейнерная площадка не имеет въезда со стороны улицы. То есть требование к устройству контейнерной площадки по данному критерию в проектных решениях нарушается.
Таким образом, большинство требований раздела 2 СанПиН
2.1.3.2630-10 к размещению и территории ЛПО в проекте не соблюдаются.
3. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 к размещению и территории ЛПО крайне
неблагоприятный и состоит в следующих основных положений:
1. Несоблюдение расстояния от ЛПО до территории жилой застройки может обусловить взаимное неблагоприятное воздействие
территорий (пациентов, персонала ЛПО и проживающих в частном
секторе) друг на друга, заключающееся в следующих аспектах:
- загрязнение воздушной среды территории ЛПО, ее подразделений выбросами, обусловленными нецентрализованным отоплением
домов частного сектора, особенно в зимний период;
- функционирование частного сектора может вызвать превышение
нормируемых уровней некоторых физических факторов на территории ЛПО и в ее подразделениях (шум, электромагнитные излучения
за счет станций или подстанций сотовой связи и т.д.);
- неблагоприятное психофизиологическое воздействие на проживающих в частном секторе, связанное со специфическим предназначением соседствующего ЛПО.
56
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Тот факт, что патологоанатомический корпус с ритуальной зоной будет просматриваться из окон палатных отделений, является
грубейшим нарушением соответствующего нормативного требования,
так как данное нарушение повлечет за собой значительное негативное
психофизиологическое воздействие на пациентов ЛПО. Данное воздействие тем более недопустимо, если учесть, что психофизиологическое состояние пациентов практически в 100% случаев и без того
нарушено. То есть данное нарушение может привести к выраженному
ухудшению состояния пациентов, могут удлиняться сроки выздоровления.
Неблагоприятное воздействие на психофизиологическое состояние пациентов может усугубляться и из-за отсутствия отдельного
въезда в ритуальную зону. Это означает, что спецтранспорт (катафалки) будет проезжать к ритуальной зоне по территории ЛПО, а значит
просматриваться пациентами из окон.
3. Несоответствующее нормативному требованию устройство
контейнерной площадки для сбора отходов (отсутствие въезда со стороны улицы) может послужить причиной эпидемиологической опасности реализации отходов, так как спецтранспорт будет въезжать и
выезжать из территории ЛПО через общий въезд и, кроме того, следовать по внутренним проездам. То есть налицо возможность загрязнения территории ЛПО отходами.
Задача № 2
1. Для решения задачи используем раздел 13 главы I «Общие требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования
к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
В указанном выше разделе 13 («Требования к правилам личной гигиены пациентов») регламенты гигиенической обработки больных
представлены в подразделе 13.3. По данному подразделу «Гигиеническая обработка больных (при отсутствии медицинских противопоказаний) должна осуществляться не реже 1 раза в 7 дней с отметкой
в истории болезни. Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и
т.д.) проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных».
Сопоставляем условия задачи с содержанием подраздела 13.3.
В нашем случае гигиеническая обработка больных осуществляется
Задания для самоконтроля знаний
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1 раз в 10 дней, по требованиям подраздела – 1 раз в 7 дней с отметкой в истории болезни. Налицо нарушение нормативных требований.
Гигиенический уход за тяжелобольными по условию задачи проводится 1 раз в сутки утром и включает умывание и протирание кожи
лица. По требованиям подраздела 13.3 «Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи
и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы
стрижка и бритье больных». Вывод: гигиенический уход за тяжелобольными проводится не в полном объеме. То есть, и по данному условию задачи имеет место нарушение нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 по организации мероприятий, направленных на соблюдение правил личной гигиены пациентов, крайне
неблагоприятный. Данное утверждение связано с тем, что при игнорировании правил личной гигиены пациентов они находятся в состоянии выраженного дискомфорта, что не согласуется с требованиями к
уходу за больными, является нарушением основных принципов медицинской деонтологии.
Кроме того, возможная контаминация поверхности кожных покровов, как следствие, и повышенный уровень бактериологического
загрязнения воздушной среды в палатах, обусловливают высокий риск
распространения внутрибольничных инфекций. Нельзя не отметить
и возможность повышенного уровня загрязнения воздушной среды
токсичными продуктами метаболизма пациентов, что может вызвать
снижение качества воздуха в палатах.
В результате выявленных нарушений нормативных требований
установлено: ухудшение состояния пациентов, снижение эффективности лечебного процесса, дополнительное время пребывания пациентов в стационаре, экономические потери.
Задача № 3
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Конкретнее – раздел 2 данного
нормативного документа.
В подразделе 2.2 читаем: «Стационары психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля, располагают на
расстоянии не менее 100 метров от территории жилой застройки». В
нашем случае стационар инфекционного профиля расположен на рас58
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стоянии 90 м от жилой зоны. То есть нормативные требования по данной позиции задачи не соблюдены.
Далее, в условии задачи указано, что по территории земельного
участка стационара проходят транзитные водоводные сети города. По
подразделу 2.5 «Через территорию ЛПО не должны проходить транзитные инженерные и транспортные коммуникации». По данной позиции также имеет место нарушение нормативных требований.
В подразделе 2.11 (таблица 1) находим, что при коечной емкости
стационара 300-400 площадь земельного участка на 1 койку должна
составлять 150 м2.
Проводим расчет площади, приходящейся на одну койку, по условиям задачи: стационар рассчитан на 300 коек, общая площадь земельного участка составляет 3 га. На одну койку приходится: 3 га =
30 000 м2; 30 000:300 = 100 м2. Выходит, и по данной позиции нормативные требования не выполняются.
По условию задачи территория инфекционного стационара
ограждена, освещена и озеленена, процент озеленения составляет 30%.
Обращаемся к подразделу 2.13, в котором читаем: «Территория ЛПО
должна быть благоустроена с учетом необходимости обеспечения
лечебно-охранительного режима, озеленена, ограждена и освещена.
Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее
50% общей площади участка стационара».
Сопоставление фактических данных по условию задачи и нормативных требований свидетельствует о том, что общее требование
озеленения, ограждения и освещения территории стационара выполняется. Однако процент озеленения территории участка значительно
ниже нормируемого, то есть по данному критерию оценки территории
нормативное требование не выполнено.
2. В связи с тем, что по большинству позиций условий задачи нормативные требования не выполняются, медико-социальный прогноз
последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 неблагоприятный и заключается в следующем:
1. Невыполнение требования по расстоянию территории стационара от жилой застройки может негативно отражаться на санитарном
состоянии и ЛПО, и жилой зоны. С учетом профилизации стационара
присоединяется риск распространения косвенного инфекционного
госпитализма.
2. Прохождение через территорию ЛПО транзитных водоводных
сетей может создать реальную опасность для персонала и пациентов
в случаях аварийных ситуаций. Кроме того, указанные инженерные
Задания для самоконтроля знаний
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
коммуникации занимают часть полезной площади территории стационара, что уменьшает возможности прогулок пациентов. Кроме того,
снижается возможность озеленения территории ЛПО. Также может
ухудшаться психофизиологическое состояние персонала и пациентов.
3. Несоответствие площади участка ЛПО на 1 койку нормативным
требованиям мешает возможности использования территории стационара в рекреационных целях, значительно затрудняет оптимальное
зонирование территории больницы.
4. Низкий процент озеленения территории ЛПО также снижает
возможности использования территории стационара в рекреационных целях.
Если оценивать медико-социальные последствия нарушений нормативных требований в целом, то можно прогнозировать ухудшение
состояния пациентов и представителей персонала, увеличение сроков
излечения, развитие у пациентов осложнений заболеваний, риск распространения инфекционного госпитализма.
Задача № 4
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в частности, подраздел 14 раздела
2 «Требования к организации питания пациентов».
В условии задачи указано, что «пищеблок размещается в лечебном
корпусе, не имеет лифтового оборудования и автономной приточновытяжной вентиляции». Нормативное требование подраздела 14.1 –
«Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными
отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической
поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение автономной приточно-вытяжной вентиляцией». То есть имеет место нарушение нормативных требований по позиции подраздела 14.1, в которой
говорится о необходимости организации лифтового оборудования и
оснащения автономной приточно-вытяжной вентиляцией.
Оценка следующих двух позиций условий задачи проводится по
подразделу 14.5, в котором читаем: "Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым
продуктам и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий
60
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
годности (хранения) продукции. Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается
запись в журнале бракеража продукции". В нашем случае на пищевые
продукты (6 наименований), поступившие на пищеблок, отсутствует
документация, удостоверяющая их качество и безопасность, а также
отсутствуют сведения о сроках годности и хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов, поступивших на пищеблок. То есть
по обсуждаемым позициям имеет место грубейшее нарушение нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 крайне неблагоприятный, так как при
установленных нарушениях нормативных требований имеет место
реальный риск возникновения пищевых отравлений, других инфекционных заболеваний с алиментарным механизмом передачи инфекционного агента. Следует отметить тот факт, что указанные заболевания должны учитываться как внутрибольничные инфекции.
Задача № 5
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», подраздел 15 раздела 2 главы
I указанного нормативного документа «Требования к условиям труда
медицинского персонала».
Поочередно сопоставляем позиции задачи с нормативными требованиями подраздела 15:
Первая позиция – «…количество шкафов в гардеробных составляет 50% списочного состава медицинского и технического персонала». Вторая позиция – «…имеющиеся шкафы односекционные, в
которых осуществляется совместное хранение домашней и рабочей одежды». В пункте 15.11 записано: «Количество шкафов в гардеробных следует принимать равным 100% списочного состава медицинского и технического персонала; гардеробные должны быть
обеспечены двухсекционными закрывающимися шкафами, обеспечивающими раздельное хранение домашней и рабочей одежды». Таким образом, и по первой, и по второй позициям имеет место нарушение нормативных требований.
Третья позиция – «…в рабочем состоянии 2 душевые кабины,
предназначенные для пользования 65 работающими в наибольшей
смене». В пункте 15.11.4, в частности, читаем: «Количество душевых
кабин в стационарах принимается из расчета: не менее 1 душевой каЗадания для самоконтроля знаний
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бины на 10 человек». Простые расчеты показывают, что фактически 1
душевая кабина приходится на более чем 30 работающих, что является
свидетельством нарушения нормативных требований по данной позиции условия задачи.
Таким образом, по всем позициям условия задачи выявлены нарушения нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 крайне неблагоприятный, что объясняется
следующими положениями:
- не созданы надлежащие условия для реализации персоналом
ЛПО требований личной гигиены (дефицит душевых кабин);
- создаются условия для контаминации спецодежды персонала,
что в значительной степени повышает риск возникновения вспышек
внутрибольничных инфекций (выраженный дефицит шкафов в гардеробных; отсутствие двухсекционных закрывающихся шкафов, обеспечивающих раздельное хранение домашней и рабочей одежды).
Задача № 6
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», более конкретно – содержание главы IV данного нормативного документа «Требования к сбору медицинских отходов».
Все позиции условий задачи рассматриваем в сопоставлении с содержанием раздела 4.11 указанной главы. Проводим сопоставление.
Первая позиция – «…отходы класса Б собираются в одноразовые
мягкие пакеты без учета морфологического состава отходов». В разделе 4.11 читаем: «Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую
(пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры)
желтого цвета или имеющие желтую маркировку. Выбор упаковки
зависит от морфологического состава отходов. Результаты сопоставления свидетельствуют о том, что не выполняется нормативное требование, согласно которому при выборе упаковки следует учитывать
морфологический состав отходов».
Вторая позиция – «…одноразовые непрокалываемые влагостойкие
емкости или контейнеры для сбора острых отходов класса Б, а также
органических, жидких отходов этого класса в стационаре не используются». В разделе 4.11 читаем: «Для сбора острых отходов класса Б
должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие
емкости (контейнеры)», а также: «Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалывае62
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей
их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного
вскрытия». Таким образом, по обеим составляющим второй позиции
условия задачи имеет место нарушение нормативных требований.
Третья позиция «…аппаратные методы обеззараживания отходов класса В в ЛПО не используются; при этом сбор отходов класса
Б осуществляется на рабочих местах в общие емкости использованных шприцев в неразобранном виде без предварительного отделения игл». По пункту 4.11: «В случае применения аппаратных методов
обеззараживания в организации, осуществляющей медицинскую и/
или фармацевтическую деятельность, на рабочих местах допускается
сбор отходов класса Б в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения игл необходимо использовать иглосъемники,
иглодеструкторы, иглоотсекатели), перчаток, перевязочного материала и так далее». Сопоставление содержания третьей позиции задачи
с соответствующими нормативными требованиями свидетельствует
о нарушении нормативных требований по рассматриваемой позиции:
сбор отходов класса Б осуществляется так, как он должен проводиться
в случае применения аппаратных методов обеззараживания отходов.
Однако в соответствующей позиции задачи указано, что аппаратные
методы обеззараживания отходов в ЛПО не используются.
Таким образом, по всем позициям задачи имеет место нарушение
нормативных требований.
2. Прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.7.279010 крайне неблагоприятный, так как нарушены важные нормативные
требования сбора отходов, что повышает риск возникновения вспышек внутрибольничных инфекций. Имеет место значительная вероятность того, что именно выявленные нарушения нормативных требований являлись причиной вспышки внутрибольничной инфекции в
многопрофильном стационаре.
Задания для самоконтроля знаний
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава III.
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
Понятие и классификация госпитализма
В данном подразделе мы вынуждены пользоваться терминологией,
принятой ВОЗ и представленной в трудах немецких специалистов в
области больничной гигиены. Данное положение обусловлено тем, что
в терминологии, принятой в России, отсутствуют некоторые понятия,
несмотря на их значительный вклад в нарушение здоровья персонала
ЛПО и в состояние пациентов.
Приводим классификацию госпитализма по версии немецких специалистов (рисунок 9).
Следует отметить, что терминология, заложенная в представленной классификации госпитализма, постепенно внедряется в понятийный аппарат российского здравоохранения. Об этом свидетельствует
хотя бы тот факт, что в ФГОС для подготовки студентов по специальности 060101 Лечебное дело отсутствует понятие ВБИ, а используется
понятие «госпитальные инфекции».
Госпитализм
Психический госпитализм
Физический госпитализм
Неинфекционный госпитализм
Инфекционный госпитализм
Вызванный адаптированными
госпитальными штаммами
микроорганизмов
Вызванный неадаптированными
штаммами микроорганизмов
окружающей среды
Спорадическая форма
распространения
Эндемическая форма
распространения
Эпидемическая форма
распространения
Рис. 9. Классификация госпитализма.
64
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Психический (психологический) госпитализм
и его профилактика
Содержание психического госпитализма:
- существенное изменение психического и психологического статуса больных в связи с болезнью (оправданно мнение, что в 100 %
случаев пациенты ЛПО – это контингент с измененным, нарушенным
психическим и психологическим статусом);
- нарушения у персонала ЛПО, связанные с высоким нервнопсихическим напряжением в процессе профессиональной деятельности, особенно у специалистов хирургического профиля;
- психологическое неприятие населением, больными отдельных
ЛПО, отдельных диагностических, лечебных и профилактических
процедур, специалистов.
Профилактика психического госпитализма, создание для пациентов и персонала психологического комфорта – одна из важных задач
больничной гигиены, недооцениваемая как специалистами профилактической, так и лечебной медицины. Следует отметить также, что создание психологического комфорта для пациентов является одним из
общепризнанных и эффективных лечебных факторов, так как обеспечивает оптимальные условия функционирования ЦНС по включению
организма, его систем и органов на борьбу с болезнью. Психологический комфорт пациента может быть достигнут и особым характером
взаимоотношений врача и пациента. Высокий уровень позитивного
психологического воздействия на пациента всегда отличал представителей российской медицины. К сожалению, в настоящее время чаще
вместо утверждения «слово лечит», правомерно утверждение «слово
калечит». То есть в проблемах психического госпитализма, его профилактики в полной мере должны быть востребованы и реализованы
все без исключения деонтологические принципы.
Больничная практика дает нам многочисленные примеры случаев,
когда имели место существенные негативные воздействия на психологический статус пациента тех или иных факторов, определяемых
и характером общения с пациентом, и особенностями санитарноэпидемиологического режима ЛПО, их планировки и застройки. Так,
в период обучения в вузе составитель учебного пособия стал свидетельством вопиющего нарушения деонтологических требований.
В приемном покое оформляется вновь поступивший больной ребенок
в возрасте 12 лет с диагнозом грипп, находящийся в тяжелом (полусознательном) состоянии. Дежурный врач в присутствии ребенка и его
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
матери делится с медсестрой: «Надо же, какой грипп в эту вспышку
тяжелый. Вчера вот привезли точно такого же больного, а он через 15
минут умер». В результате новый пациент в глубоком обмороке, его
мать – в истерике. Дополнительные комментарии, по-видимому, не
требуются.
В одном из крупных городов один составитель учебного пособия
был участником ознакомительной экскурсии по городу. Как ранее
было принято, группа посетила мемориал погибшим жителям города
в период Великой отечественной войны, расположенный на территории кладбища. Экскурсанты при этом отметили странное явление: по
кладбищу прогуливаются люди в больничной одежде, явно пациенты
какой-то ЛПО. Задали вопрос гиду: «Почему эти люди здесь?». Гид
смущенно отвечает: «Здесь вплотную к кладбищу расположен онкологический диспансер, своей площадки (зоны) для прогулок у него
нет, поэтому пациенты используют для этого кладбище». Комментарии также излишни. В дальнейшем мы убедились, что и в Приморском
крае имеются подобные случаи расположения ЛПО. Так, в одном из
районов края ЦРБ также вплотную прилегает к кладбищу. Подобного
рода примеры можно было бы продолжить.
Проблемы огромной ответственности врача за жизнь и здоровье
пациента, связанное с ним постоянное нервно-психическое напряжение, достаточно полно и разносторонне представлены не только
в соответствующих руководствах и монографиях, но и в литературе, кино, телепередачах. Достаточно назвать замечательный фильм
«Мысли и сердце», снятый по книге выдающегося хирурга Н.М. Амосова. Вот где реальное, самоотверженное воплощение деонтологического принципа «Светя другим, сгораю сам»! Но ведь можно, светя
другим, и не сгорать самому, если выполнить ряд рекомендаций по
нивелированию психологического фактора риска в развитии нарушений и заболеваний.
Психологическое неприятие населением, больными отдельных
ЛПО, отдельных диагностических, лечебных и профилактических
процедур, специалистов – весьма распространенное явление, которое
может быть обусловлено рядом причин:
- общий неблагоприятный психологический климат в ЛПО;
- врачебные ошибки, имевшие в отношении данного пациента ранее и приведшие к каким-либо неблагоприятным последствиям;
- неправильное проведение фармакотерапии (сознательное или в
результате низкого уровня профессиональной подготовки), приведшее ранее к неблагоприятным последствием для пациента;
66
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- опыт встреч пациента с грубостью (хамством) со стороны медицинских работников;
- имевшие место ранее весьма неприятные ощущения в процессе
диагностических, лечебных или профилактических процедур, обусловленные или непрофессионализмом медицинского работника, или
неисправностью приборов, устройств, оборудования, или так называемым «избыточным лечением» или «избыточной диагностикой»;
- низкий уровень санитарного благоустройства ЛПО, отсутствие
должного щадящего дизайна при оформлении больничных помещений, особенно палат;
- недопустимое по психологическим критериям расположение
ЛПО в плане населенного пункта, отдельной застройки (отмечены
случаи, когда из палатных оконных проемов хорошо просматривались
здания фирм типа «Тихая обитель»);
- издержки внутренней планировки ЛПО, в том числе палатных
секций, когда не исключены случаи визуального и звукового восприятия пациентом страданий их соседей по палате.
Основные направления профилактики психического госпитализма
вытекают из указанного выше и заключаются в следующем:
- создание для пациентов в ЛПО щадящего общего психологического климата: соответствующий дизайн в помещениях, особенно в
палатах; учет психологических критериев при решении вопросов планировки и размещения ЛПО, их внутренней планировки (то, что входит в понятие «психогигиена»);
- неформальная подготовка медицинских работников в области
деонтологии на всех этапах обучения;
- психологический отбор при определении направления специализации будущего медицинского работника при поступлении в вуз и на
заключительном этапе обучения (по результатам психологического
отбора могут быть даны только рекомендации, но не более того);
- психологическое сопровождение диагностических, лечебных или
профилактических процедур;
- расширение и углубление подготовки клинических психологов,
увеличение их числа в штатах ЛПО.
Необходимо указать, что психологическое воздействие на пациента
может носить двойственный характер: оказывать и негативный, и позитивный эффект. То есть задача всей системы оказания медицинской
помощи сводится к нивелированию негативных психологических воздействий и к наиболее полному использованию возможностей положительного психологического воздействия. Истории известны многоГоспитализм и его профилактика в ЛПО
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
численные случаи исцеления тысяч людей только за счет внушения им
веры в свое исцеление. По принятому еще в древние времена обычаю
фараоны, короли, религиозные деятельности ежегодно проводили обряд исцеления людей, который заключался лишь в прикосновении их
к больному. И то, что многие из них уходили здоровыми – это не вымысел, это – правда. Думается, что и явно «авантюрное» предприятие
заряжавшего с экрана телевизора воду Алана Чумака (по существу –
тотальный обман населения) сыграло свою позитивную роль для тех,
кто действительно верил в это чудо.
Следует отметить, что подобное «чудо» могут и должны творить
клинические психологи. В России, к сожалению, институт клинических психологов начал развиваться лишь в последние годы в отличие
от США и стран Западной Европы, где данное направление медицинской помощи успешно и эффективно развивается более 70 лет. Причем клинические психологи в этих странах являются одними из наиболее востребованных специалистов.
Обобщение и объективный анализ результатов деятельности клинических психологов неопровержимо свидетельствуют о ее высокой
эффективности, что проявляется в следующих основных аспектах:
- формируется более тесное взаимодействие медицинского работника и пациента в лечебном процессе;
- имеет место повышение резистентности, иммунного статуса
пациента;
- сокращается процесс излечения;
- более легко переносятся диагностические, лечебные, профилактические процедуры;
- у медицинских работников нивелируются негативные последствия нервно-психического напряжения, повышается уровень их здоровья;
- имеет место экономический эффект позитивного психологического воздействия.
Неинфекционный физический госпитализм
и возможности его профилактики
Если психический госпитализм подразумевает «травмирование
души», то физический госпитализм – нарушение состояния «тела».
Как видно из рисунка 20, последний подразделяется по классификации на неинфекционный госпитализм и инфекционный госпитализм.
68
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Неинфекционный физический госпитализм проявляется у пациентов и персонала ЛПО в следующем:
- несчастные случаи, травмы;
- поражения физическими факторами: инфразвуком, электромагнитными излучениями различного диапазона (СВЧ, УВЧ и т. д.), лазерным, ионизирующим излучениями и др.;
- поражения химическими факторами: профессиональные отравления анестетиками, аэрозолями и парами лекарственных препаратов,
кислородом (при избыточной кислородной терапии) и т. д.;
- поражения биологическими факторами (некоторыми дериватами лекарственных средств), проявляющиеся в гиперсенсибилизации
организма, аллергических реакциях;
- развитие нарушений и заболеваний, связанных с особенностями
трудового процесса: у специалистов хирургического профиля, например, значительно возрастает риск развития артериальной гипертензии, варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.
Следует отметить, что неинфекционный госпитализм – это явление,
наиболее актуальное для персонала ЛПО, так как воздействие указанных факторов на медицинских работников носит, как правило, постоянный характер, тогда как воздействие на пациентов – эпизодический.
Весьма важно, что, как правило, именно неинфекционный госпитализм проявляется в виде профессиональных заболеваний и отравлений, по уровню распространения которых персонал ЛПО занимает
далеко не последние позиции.
Профилактика неинфекционного госпитализма предполагает осуществление сложных комплексных мероприятий в области
охраны здоровья персонала и охраны труда. Основой проведения
этих мероприятий является система государственного санитарноэпидемиологического нормирования Российской Федерации. В данном случае о профилактике этого вида госпитализма можно говорить
коротко: необходимо привести санитарно-эпидемиологический режим ЛПО в соответствие с нормативными требованиями. Это сложнейшая задача, так как в учреждениях здравоохранения условия и
факторы среды чрезвычайно разнообразны, а многие из них носят
специфический характер. На профилактику неинфекционного госпитализма, как, впрочем, и других видов госпитализма, направлены мероприятия Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, а также производственного контроля, которые имеют достаточно
высокий уровень нормативно-правового обеспечения, кратко представленного в соответствующем подразделе (2.1) учебного пособия.
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Инфекционный госпитализм как важнейшая проблема
ЛПО; основные причины и факторы распространения
Имеются классификации госпитальных инфекций (ВБИ) по механизму передачи, а также их клинические классификации, которые
студенты должны осваивать при изучении других учебных дисциплин (эпидемиологии, инфекционных болезней). В связи с этим, в
представляемом учебном пособии мы не приводим указанные классификации.
Для того, чтобы проводить эффективную профилактику инфекционного госпитализма, прежде всего, необходимо понимать сущность
причин и факторов, обусловливающих их возникновение и распространение. Если выполнить эту рекомендацию, то без дополнительной
подготовки можно самостоятельно выстроить для себя систему профилактики госпитальных инфекций. Мы проанализировали информационные источники и на основании их анализа выделили основные
детерминанты госпитальных инфекций, приводимые ниже.
Основные причины и факторы возникновения и распространения
инфекционного госпитализма.
1. Снижение сопротивляемости организма (естественного иммунитета), обусловленное болезнью и (или) лечением.
Выше указывалось, что практически в 100 % случаев болезнь сопровождается снижением уровня естественного иммунитета. Таким
образом, если контакт с возбудителем у здорового человека в силу его
иммунных возможностей может не привести к развитию инфекции, то
у больного риск присоединения инфекции закономерно и значительно
возрастает. Кроме того, при отдельных врачебных вмешательствах для
успешной терапии заболеваний или предупреждения их осложнений
необходимы мероприятия по гипосенсибилизации организма, то есть
искусственному снижению естественного иммунитета (трансплантология, аллергические заболевания и т. д.). Можно в обоснование актуальности высказанного привести пример из опыта первых операций
по пересадке сердца. Пациентам для предотвращения отторжения пересаженного органа проводилась интенсивная иммунодепрессивная
терапия, в результате чего больные погибали именно от присоединившихся инфекций.
Кроме иммунодепрессантов к значительному снижению естественного иммунитета приводит достаточно распространенное применение цитостатиков, кортикостероидов, лучевой диагностики и лечения.
70
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Актуальны в данном плане предшествующие заболевания, которые могут повлечь нарушение иммунологического статуса (заболевания лимфоидной системы, диабет, почечная и печеночная недостаточность и т.д.).
2. Рост контингентов риска.
Имеется в виду общий низкий уровень состояния здоровья населения России, обусловленный целым рядом факторов, которые достаточно подробно анализируются в других дидактических материалах.
Совершенно закономерно, что на фоне низкого общего уровня здоровья населения риск распространения госпитальных инфекций значительно возрастает, в том числе и риск так называемого косвенного
инфекционного госпитализма. Приводим примеры факторов, обусловливающих обсуждаемую причину возникновения и распространения госпитальных инфекций:
- увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста;
- увеличение доли пациентов со сниженным естественным иммунитетом;
- увеличение числа пациентов с измененным психофизиологическим статусом;
- увеличение числа пациентов с преморбидными состояниями;
- увеличение числа пациентов с экологически зависимыми нарушениями;
- увеличение числа недоношенных, ослабленных детей.
3. Активация артифициальных механизмов передачи госпитальных инфекций.
В данном аспекте можно указать на интересный факт: всемерное
внедрение в практику медицинской помощи населению достижений
научно-технического прогресса, расширение использования диагностических и лечебных процедур с помощью самой современной техники сочетается с вопиющей неосведемленностью специалистов в вопросах общей и больничной гигиены. Именно данное обстоятельство,
по мнению составителей, является главной причиной значительной
активации артифициальных механизмов передачи госпитальных инфекций.
4. Последствия нерациональной химиотерапии (селекция антибиотикоустойчивых и (или) высоковирулентных возбудителей).
Это одна из важнейших причин высокой актуальности госпитальных инфекций в современных условиях. Широкое, повсеместное,
бесконтрольное использование населением антимикробных препаратов привело не только к уменьшению чувствительности патогенных
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
штаммов микроорганизмов к их воздействию, но и обусловило в результате приспособительных механизмов формирование новых, более
вирулентных или с измененными антигенными свойствами микроорганизмов, в том числе адаптированных госпитальных штаммов. Причем в данном случае общая ситуация с применением антимикробных
препаратов в полной мере отражается на эпидемиологической ситуации в ЛПО, на распространении госпитальных инфекций.
Следует отметить, что, несмотря на существующие запретительные позиции, даже сильнейшие, нового поколения антимикробные
препараты можно получить в аптеках без рецептов. В ЛПО их используют, игнорируя незыблемые правила, принципы антимикробной терапии, которые сформулированы первооткрывателем антибиотиков
(1928) английским микробиологом, лауреатом Нобелевской премии
(1945) Александром Флемингом. Эти правила широко известны, как
знаменитые «правила Флеминга».
На основе правил Флеминга ВОЗ, с учетом современного состояния проблемы, разработала рекомендации для всех стран мирового
сообщества по антимикробной терапии.
Правила проведения антимикробной терапии студенты осваивают при изучении других учебных дисциплин, поэтому они не включены в материал учебного пособия.
Наиболее распространенные ошибки и неточности антимикробной терапии, приводящие к развитию резистентных штаммов микроорганизмов, следующие:
- назначение препарата без учета спектра его антимикробного действия;
- отсутствие или недооценка данных о вторичной резистентности
возбудителя;
- методически неверное или неинформативное микробиологическое исследование;
- неверное, неадекватное тяжести патологии дозирование;
- неправильный выбор пути введения препарата в организм больного;
- назначение препарата в традиционной дозе при патологии или
физиологической незрелости экскреторных органов;
- игнорирование фармакокинетических особенностей антимикробных препаратов при патологии органов, отличающихся высокой
селективностью гисто-гематического барьера;
- дозирование без учета чувствительности возбудителя к выбранному лекарственному веществу.
72
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Можно отметить и такое все более распространяющееся явление
как «избыточная лекарственная терапия», в том числе «избыточная антимикробная терапия». Так, в 90-х годах прошлого столетия комиссия
Минздрава РФ проверяла правомерность и степень целесообразности применения лекарственных препаратов в крупном (на 1000 коек)
ЛПО одного из областных центров. Результаты проверки буквально
ошеломили членов комиссии. Оказалось, что более чем в 80% случаев
препараты назначались неправомерно, то есть были абсолютно неэффективны при тех или иных конкретных заболеваниях, а что касается
антимикробных препаратов, то эта цифра превысила 90%.
Приводим выдержку из интервью главного внештатного специалиста Минздрава России Н.И. Брико газете АИФ «…синегнойная палочка, 20 лет назад это был безобидный организм, который присутствовал
везде, а сегодня – убийца номер один. Потому что путем передачи через
больных, ослабленных людей сформировался госпитальный штамм. Он
приобрел устойчивость и ко всем препаратам, и к дезсредствам. Теперь
он размножается в фурациллине (!). Другая проблема – назначение антибиотиков без учета микрофлоры, которая циркулирует в каждом из
стационаров. В результате микроорганизмы приобретают устойчивость
к лекарствам и превращаются в тех самых убийц».
Таким образом, так называемая «лекарственная агрессия» – явление весьма распространенное и опасное, в том числе в отношении
инфекционного госпитализма.
5. Формирование бактерионосительства у населения, персонала
ЛПО и пациентов.
Опыт расследования случаев госпитальных инфекций свидетельствует, что зачастую источником инфекции является бактерионоситель. Следует заметить, что бактерионосительство весьма распространенное явление, а количество бактерионосителей имеет выраженную
тенденцию к увеличению. Это связано с целым рядом факторов, в
числе которых основным является описанный в предыдущем пункте
детерминант.
Батерионосительство (вирусоносительство) – явление хорошо известное, изучаемое в рамках различных учебных дисциплин (микробиология, вирусология, иммунология, патофизиология, инфекционные болезни), в связи с этим нет смысла углубляться в механизмы
развития данного явления. Важно одно – назрела настоятельная необходимость восстановления системы выявления бактерионосителей
и их своевременной санации. Данная система достаточно эффективно
работала в России до 90-х годов прошлого столетия.
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Неэффективный контроль за санитарно-эпидемиологическим
режимом в ЛПО (неэффективный производственный контроль).
Неэффективность контроля за санитарно-эпидемиологическим
режимом в ЛПО очевидна и обусловлена следующими основными
причинами, некоторые из которых обсуждены выше:
- отсутствие у больничной гигиены статуса самостоятельного раздела профилактической медицины, отсутствие данной врачебной специализации;
- отсутствие системы подготовки специалистов в области больничной гигиены, а также представителей различных звеньев лечебной
медицины;
- несовершенство нормативного и методического обеспечения в
области больничной гигиены;
- распространенность формального подхода к осуществлению
производственного контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемических требований в ЛПО;
- отсутствие у управлений Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии необходимых кадровых и материальных ресурсов для осуществления эффективного государственного санитарноэпидемиологического надзора за ЛПО.
7. Неэффективный эпидемиологический надзор за госпитальными
инфекциями (за рубежом и по терминологии ВОЗ – инфекционный контроль).
Как детерминант распространения инфекционного госпитализма,
данный фактор значительно менее актуален в сравнении с предыдущим, так как эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями – основная задача больничных эпидемиологов. Между тем, по
мнению составителя учебного пособия, существуют значительные резервы повышения качества и эффективности этого вида надзора, заключающиеся в следующем:
- необходимость более четкого учета госпитальных инфекций, нерешенные проблемы которого не позволяют дать общую объективную
оценку распространенности госпитальных инфекций, в том числе и
оценку их связи с различными детерминантами;
- необходимость повышения качества расследования случаев госпитальных инфекций, в большей степени учитывать гигиенические
аспекты их распространения;
- необходимость повышения квалификации больничных эпидемиологов в вопросах гигиены.
8. Ошибочные объемно-планировочные решения.
74
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Это один из важнейших факторов риска распространения госпитальных инфекций, так как он предопределяет, как правило, нарушение основного принципа асептики – разделения по типу «черное –
белое» (принцип дистанцирования). Следует указать на низкое в отдельных случаях качество санитарно-эпидемиологической экспертизы планировочных решений при строительстве, реконструкции,
модернизации ЛПО.
9. Нарушение цикличности заполнения палат и несвоевременный
перевод пациентов в другие ЛПО.
Данная проблема носит, прежде всего, организационный характер, обусловливает высокий риск распространения госпитальных инфекций за счет создания условий для контакта неинфицированных
пациентов с инфицированными. По нашему мнению, решение этой
проблемы – одна из важнейших организационных задач больничного
эпидемиолога.
10. Увеличение возможности контактов при использовании современных способов оказания лечебно-диагностической помощи населению.
Объективная необходимость межсекторального внутрибольничного, а иногда и межбольничного сотрудничества при оказании
медицинской помощи населению вызвала значительное увеличение
контактов, понимаемых в широком смысле слова, что не может не отразиться на распространении госпитальных инфекций. Сегодня для
обеспечения высокого качества оказания медицинской помощи населению проводятся самые различные дополнительные исследования, в
том числе инструментальные и лабораторные, которые помогают выявить высокий риск возникновения и распространения госпитальных
инфекций.
11. Все более расширяющееся вмешательство во внутреннюю среду
организма при проведении диагностических и лечебных мероприятий.
ХХ век в здравоохранении ознаменовался невиданным расширением диагностических и лечебных манипуляций, связанных с вмешательством во внутреннюю среду организма. Именно с этим фактором
связывают развитие наиболее опасных инокуляционных госпитальных инфекций.
Между тем, при очевидной необходимости данных манипуляций
для повышения качества и эффективности медицинской помощи,
имеются значительные возможности для их сокращения. Так, зачастую, отдельные лекарственные средства вводятся парентерально в
виде инъекций при вполне приемлемой альтернативе использования
их per os.
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нельзя игнорировать в обсуждаемом аспекте преступную роль
«избыточной диагностики» и «избыточной терапии», распространенных в современных условиях, назначаемых, как правило, для получения дополнительных доходов.
К инокуляционным инфекциям относятся:
- ВИЧ-инфекция;
- послеоперационные раневые инфекции;
- сывороточный инфекционный гепатит;
- постинъекционный («шприцевой») абсцесс;
- лихорадочные состояния после трансфузий.
Весьма важно, что именно инокуляционные инфекции представляют собой наибольшую опасность для пациентов с учетом их исхода,
а иногда и для персонала (например, ВИЧ-инфекция).
Приводим основные причины внутрибольничного заражения пациента вирусным гепатитом (HBV) и ВИЧ-инфекцией парентеральным путем:
- нарушение правил обработки медицинского инструментария;
- отступление от правил выполнения парентеральных вмешательств;
- применение для очистки, дезинфекции и стерилизации инструментария, аппаратов и других изделий медицинского назначения некачественных материалов и нестандартных методов;
- отсутствие необходимых знаний, умений и навыков у медицинского персонала;
- халатность и низкая дисциплина медицинских работников;
- нарушение правил обследования и допуска к сдаче крови резервных доноров из числа медицинского персонала;
- отсутствие системы учета и подготовки резервных доноров из
числа медицинских работников;
- отсутствие внутреннего (внутри персонала) контроля соблюдения правил назначения и выполнения гемотрансфузий.
12. Поздняя диагностика и несвоевременная изоляция больных.
Данная проблема представляется многокомпонентной. Основные
причины ее актуальности в распространении госпитальных инфекций могут быть следующими:
- сложность ранней диагностики госпитальной инфекции на фоне
основного заболевания;
- распространение стертых клинических проявлений госпитальных инфекций, связанное, в частности, с изменчивостью возбудителей (см. пункт 4);
- недостаточный уровень подготовки узкого специалиста, ведущего данного пациента, в вопросах диагностики инфекций;
76
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- традиционные для российского здравоохранения издержки организационного порядка, в частности, отсутствие четко налаженной
функциональной связи различных звеньев системы оказания медицинской помощи (амбулаторное, диагностическое, лечебное звенья).
13. Внедрение продолжительных операций и диагностических манипуляций.
Увеличение длительности операций и некоторых диагностических
процедур – объективная необходимость в современной медицине,
определяющая эффективность оказания медицинской помощи при
самых тяжелых, в частности, ранее неизлечимых заболеваний. Повышенный риск инфекционных осложнений определяется следующими
основными факторами:
- ростом числа микроорганизмов, контаминирующих рану, особенно при несовершенной воздухоподготовке в операционной;
- интенсивным повреждением тканей, обусловленным высыханием, длительной ретракцией, электрокоагуляцией, накладыванием
большого числа швов;
- более выраженным подавлением общих механизмов защиты от
микроорганизмов вследствие кровопотерь, шока и более продолжительного периода анестезии;
- большей утомляемостью хирургов, отражающейся на операции, в
частности, на надежности гемостаза пациентов.
14. Нарушение антимикробного режима.
Данная проблема многокомпонентная и комплексная. Именно
в рамках данной проблемы, как ни в какой другой, необходим одновременный высокопрофессиональный подход с позиций и гигиены, и
эпидемиологии, и микробиологии.
Для обоснования актуальности данного фактора возникновения
и распространения госпитальных инфекций приводим выдержки из
интервью газете АИФ двух специалистов.
И.А. Кравец, директор департамента медицинской и стоматологической продукции крупной компании: «Только 50% сложных хирургических операций проходят с применением одноразового стерильного
белья для пациентов и одежды для врачей. Даже мытье рук часто не
проводится. А если рана обработана нестерильными повязками или
при операции допустили использование нестерильного инструментария, то инфекции не избежать».
Н.И. Брико, главный внештатный специалист-эпидемиолог Минздрава России: «Проблема использования одноразового инструментария повторно, даже шприцов, существует до сих пор. Ни в одной
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
европейской стране нет такого понятия, как постинъекционное осложнение. Только у нас. Казалось бы, сегодня использование шприцев несколько раз немыслимо – они стоят копейки, но статистика говорит
сама за себя. Постепенно внедряются саморазрушающиеся шприцы,
которые нельзя использовать повторно. Но стоят они дорого».
15. Перегрузка учреждений здравоохранения.
Данный фактор повышения риска развития и распространения
госпитальных инфекций иллюстрирует рисунок 10.
Рис. 10. Иллюстрация возможной ситуации при перегрузке ЛПО
[АиФ, № 39 (1612), 2011, с. 15].
Некоторые детерминанты перегрузки учреждений здравоохранения:
- распространение госпитализации пациентов без достаточных
для того оснований;
- низкий уровень развития диагностики вне стационаров (весьма
распространено выражение «лечь на обследование»);
- нерациональное распределение коек внутри ЛПО для оказания
специализированной медицинской помощи.
16. Расположение ЛПО в старых или приспособленных зданиях.
Объективное и неизбежное в современном российском здравоохранении явление. Доля таких ЛПО остается весьма высокой. Вполне
очевидно, что в этих ЛПО по определению не может быть соответствующего гигиеническим требованиям санитарно-противоэпидемического
режима, в частности, не могут быть реализованы принципы асептики.
Причем, даже если ЛПО располагаются в зданиях современной по78
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стройки, но изначально неприспособленных для их размещения, то и
в этом случае обсуждаемый аспект остается актуальным.
Коль скоро данное явление пока остается неизбежным, необходимо ужесточение требований к соблюдению принципов профилактики
госпитальных инфекций в ЛПО, расположенных в старых или приспособленных зданиях.
17. Сложность решения проблем ЛПО в обращении с отходами.
Управление отходами – одна из сложнейших проблем ЛПО, а нарушение гигиенических регламентов обращения с отходами (главным
образом отходов классов Б и В) – один из ведущих факторов риска
распространения инфекционного госпитализма, в том числе косвенного инфекционного госпитализма. Данной проблеме посвящен соответствующий раздел учебного пособия.
18. Дефицит среднего и младшего персонала, обслуживающего персонала.
Совершенно очевидно, что если в ЛПО имеет место дефицит среднего и младшего персонала, обслуживающего персонала, то санитарнопротивоэпидемические мероприятия не могут быть в должном объеме
реализованы. Это касается и ухода за больными с соблюдением гигиенических регламентов, и уборки помещений, их дезинфекции и т.д.
19. Низкий уровень санитарно-технического состояния и снабжения ЛПО.
Составляющие низкого уровня санитарно-технического состояния и снабжения ЛПО:
- недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментами, перевязочным материалом, лекарствами;
- недостаточные набор и площади помещений;
- перекрест «чистых» и грязных» технологических потоков;
- нерациональные планировочные решения;
- нарушения работы вентиляционных систем;
- аварийные ситуации в водопроводных системах и их изношенность;
- аварийные ситуации в канализационных системах и их изношенность;
- перебои в подаче холодной и горячей воды;
- нарушения в тепло- и энергоснабжении.
В обсуждаемом аспекте перед современным здравоохранением, каждым ЛПО стоит весьма сложная проблема, заключающаяся
в следующем. То, что необходимость повышения качества и эффективности медицинской помощи населению очевидна, как очевидна и
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
необходимость для этой цели внедрения в ЛПО новых медицинских
технологий, приборов, оборудования, устройств и т.д. Между тем,
для внедрения новых медицинских технологий в ЛПО нужны соответствующие помещения, дополнительные площади. Финансовое положение здравоохранения, отдельных ЛПО не позволяет решить данную проблему за счет строительства новых больничных блоков или
каких-либо пристроек. В результате, как правило, новые подразделения, рабочие места с соответствующим оборудованием размещаются в пределах и без того дефицитных площадей. Отсюда – грубейшие
нарушения принципов асептики, санитарно-противоэпидемического
режима ЛПО, в значительной степени повышающие риск распространения госпитальных инфекций.
20. Низкий уровень подготовки персонала в вопросах гигиены и
эпидемиологии.
Данная проблема уже обсуждалась выше. Она настолько актуальна, что требует незамедлительного разрешения. Необходимо срочно
решать вопрос о последипломной подготовке в области больничной
гигиены всех медицинских работников. Именно субъективный (ятрогенный) фактор зачастую является доминирующим в причинах распространения госпитальных инфекций. Примеры поразительной неграмотности персонала ЛПО многочисленны.
Приведем исторический пример. В 1989 году противоэпидемическими мероприятиями по преодолению последствий крупного наводнения в Приморье руководил лично Министр здравоохранения РФ
А.И. Потапов (до своей недавней кончины – руководитель научноисследовательского центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана). Вот практически дословно пересказ части его выступления на ежедневно проводимом заседании штаба по ликвидации последствий наводнения:
«Сегодня посетил Краевую больницу. В целом впечатление хорошее. Но
обнаружил ряд обескураживающих фактов. Разговариваю с главной
медсестрой, спрашиваю ее: «Ну, как у Вас с разовыми шприцами? Хватает? Как их качество? Слышу ответ: «Слава богу, спасибо гуманитарной
помощи, разовых шприцев хватает, но вот качество их оставляет желать
лучшего, когда их прокипятишь, то работать с ними трудно». Комментарии, по-видимому, излишни. Данный пример – гротеск, но то, что
ежедневно из-за вопиющей неграмотности персонала ЛПО в вопросах
гигиены и эпидемиологии совершаются ошибки, приводящие к реализации факторов риска госпитальных инфекций, – это очевидный факт.
Содержание пункта 14 свидетельствует о том, что указанная выше
проблема остается актуальной и сегодня.
80
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21. Низкий уровень санитарной культуры населения, а значит – и
пациентов.
Данный пункт не требует комментария. Можно отметить только,
что достаточно часто именно данный фактор становится причиной
возникновения и распространения госпитальных инфекций. Для нивелирования влияния данного фактора необходимо проводить работу
по гигиеническому образованию и воспитанию и с населением, и с пациентами, используя для этого любые возможности.
22. Халатность и низкая дисциплина персонала.
Халатность – одно из традиционных составляющих менталитета
россиян, особенно опасное качество, если оно характеризует медицинского работника по отношению к проблеме инфекционного госпитализма. Кроме того, халатность во многих случаях определяется
недостаточным профессиональным уровнем.
В обсуждаемом аспекте важны объективные факторы, свидетельствующие о снижающемся общекультурном уровне персонала
ЛПО. Практически остаются невостребованными принципы этики и
деонтологии, отсутствует осознание того, что нарушение санитарнопротивоэпидемических требований влечет за собой серьезные негативные последствия, как для здоровья самого персонала, так и особенно для пациентов.
Знаменитое российское «Авось» прочно вошло и в практику ЛПО.
Стерилизовали какое-либо медицинское оборудование, к примеру, 20
минут вместо положенных по инструкции 30 минут – «Авось пронесет», нарушили правила обращения с опасными отходами, обеспечив
контакт с ними пациентов и персонала – «Авось пронесет» и т.д., и т.д.
К сожалению, весьма часто – не проносит.
Имеют место случаи сознательного нарушения санитарно-противоэпидемических требований, когда их невыполнение – результат низкой дисциплины, отсутствие должной требовательности руководителей.
По мнению составителя учебного пособия, преодоление данного
фактора распространения инфекционного госпитализма являет собой, по сравнению с другими, наиболее сложную задачу.
Ряд перечисленных причин и факторов возникновения и распространения ВБИ имеют комплексный характер, то есть они взаимосвязаны. Достаточно отметить, что примеры, иллюстрирующие сущность
какого-либо одного из приведенных пунктов, справедливы и для других пунктов.
Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
году» выделяет следующие приоритетные причины высокой актуальности ВБИ:
- недостаточная эффективность работы медицинских организаций
по предупреждению «заносов» инфекции в стационар;
- несвоевременное выявление и изоляция больных с признаками
инфекционных заболеваний, в ряде случаев – сокрытие инфекционных заболеваний;
- нарушения санитарно-противоэпидемического режима;
- позднее начало проведения противоэпидемических мероприятий
при регистрации первого случая инфекционного заболевания;
- несоответствие материальной базы медицинских организаций
требованиям санитарного законодательства;
- переуплотненность коечного фонда;
- недостаточная оснащенность современным оборудованием и инвентарем;
- неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей, вентиляционных систем;
- перебои в обеспечении холодной и горячей водой;
- дефицит младшего и среднего персонала.
То есть официальные данные о причинах возникновения и распространения ВБИ по большинству позиций соответствуют приведенным выше.
Характеристика системы профилактики
инфекционного госпитализма
Профилактика инфекционного госпитализма – это сложнейшая
комплексная задача, требующая системного подхода к ее решению.
Предложены различные системы профилактики возникновения
и распространения госпитальных инфекций. Сравнительный анализ
этих систем свидетельствует о том, что в них много общих положений.
Это определяется, прежде всего, тем, что детерминанты обсуждаемого
явления в ЛПО, как правило, носят общий характер. В каких-то ЛПО
на первый план могут выступать одни детерминанты, в других ЛПО –
иные детерминанты, но в целом все-таки причины инфекционного госпитализма сводятся к тем положениям, которые изложены в предыдущем подразделе учебного пособия.
На рисунке 11 изображена схема, отражающая принятую в России систему профилактики ВБИ (так как система российского про82
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
исхождения, используем российское обозначение госпитальных
инфекций).
Вопросы специфической профилактики ВБИ студенты, согласно
регламентам ФГОС, осваивают при изучении эпидемиологии. Поэтому далее представляем основные аспекты неспецифических мероприятий, в реализации которых должны принимать участие специалисты
лечебного профиля.
Специфическая профилактика
Иммунизация
Плановая
Активная
Экстренная
Пассивная
Пассивная
Неспецифическая профилактика
Архитектурно-планировочные мероприятия
Санитарно-технические мероприятия
Санитарно-противоэпидемические мероприятия
Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия
Рис. 11. Система профилактики внутрибольничных инфекций.
С регламентами дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, антисепктиками студенты также знакомятся при изучении эпидемиологии. Они достаточно развернуто представлены в главе II
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность», в главе III «Профилактика внутрибольничных
инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля».
Значение обсуждаемых мероприятий для профилактики ВБИ трудно
преувеличить. Однако эффективность их должна поддерживаться гигиеническими мероприятиями.
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приведем интересные исторические факты.
Отцом антисептики является выдающийся венгерский врач Игнац
Филипп Земмельвайс (1818-1865), который за 18 лет до Листера ввел в
больничную практику (родовспоможение) важные элементы антисептики. При работе с беременными-роженицами предписал персоналу
обработку рук раствором хлорной извести. Благодаря этому смертность
среди женщин и новорожденных упала более чем в 7 раз – с 18 до 2,5%.
Идея Земмельвайса вызывала такое сильное неприятие, что врачебное сообщество не убедила даже смерть немецкого врача Густава
Михаэлиса. Тот смеялся над Земмельвайсом, но решил проверить его
предложение на практике. Когда смертность среди его пациенток упала в разы, потрясенный Михаэлис не выдержал унижения и покончил
с собой.
Преодолеть скепсис медицинского сообщества в отношении значения антисепктики удалось английскому врачу и ученому Джозефу
Листеру (1827-1912). Так как идеи антисептики, высказанные и апробированные на 18 лет раньше, не встретили должного понимания, то
именно к Джозефу Листеру фактически восходит современная антисептика.
Рассмотрение содержания неспецифической профилактики позволяют сделать вывод о том, что практически все разделы СанПиН
2.1.3.2630-10 прямо или косвенно решают вопросы профилактики госпитальных инфекций.
В таблице 2 отражено основное содержание групп неспецифических мероприятий по профилактике ВБИ, требования к реализации которых представлены в соответствующих разделах СанПиН
2.1.3.2630-10
Далее, с учетом высокой актуальности инокуляционных инфекций, приводим принципы профилактики внутрибольничного заражения вирусами парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции.
1. Комплексный подход к изучению госпитальной среды с использованием клинических, лабораторных, эпидемиологических и
санитарно-гигиенических методов для оценки факторов риска внутрибольничного возникновения и распространения вирусных гепатитов парентеральным путем передачи и ВИЧ-инфекции, включая факторы риска профессионального инфицирования.
2. Оперативность, не исключающая коллегиального обсуждения
принимаемых решений.
3. Дифференцированный подход при определении комплекса противоэпидемических мероприятий, который учитывает:
84
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2
Основное содержание групп неспецифических мероприятий
по профилактике ВБИ
Группы
мероприятий
Архитектурнопланировочные
мероприятия
Содержание групп мероприятий
Изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.
Соблюдение потоков больных, персонала
Рациональное распределение отделений по этажам
Зонирование территорий ЛПО
СанитарноРациональное устройство вентиляции
технические
Обеспечение надежной воздухоочистки
мероприятия
Организация кондиционирования воздуха
Устройство ламинарных установок
СанитарноЦеленаправленное гигиеническое образование и воспитапротивоние персонала и больных
эпидемические
Контроль за бактериальной обсемененностью больничной
мероприятия
среды
Контроль за санитарно-эпидемиологическим режимом в
ЛПО
Выявление и санация бактерионосителей среди персонала
и пациентов
Дезинфекционно- Механическая обработка
стерилизационные Повышенная температура
мероприятия
Ультрафиолетовое облучение
Гамма-излучение
- профиль отделений;
- санитарно-гигиенические и противоэпидемические условия;
- качество и количество парентеральных мероприятий;
- факторы риска ВБИ, включая профессиональный;
- характеристики контингентов контактных лиц и оценки их восприимчивости к инфекции;
- контагиозность источника инфекции;
- сроки пребывания в стационаре лица – источника инфекции.
Интерес представляет так называемая протективная система (система профилактики госпитальных инфекций). Эта система разработана немецкими больничными гигиенистами и реализация ее в Германии продемонстрировала высокую эффективность.
В протективной системе выделяются 4 группы мероприятий:
1. Организационные мероприятия.
Госпитализм и его профилактика в ЛПО
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма.
3. Мероприятия, направленные на поддержание антимикробного
режима.
4. Мероприятия, направленные на оптимизацию факторов больничной среды.
В сравнении с системой, принятой в России, протективная система имеет достаточно много общих позиций.
Привлекает внимание опыт немецких больниц по разработке и практическому использованию так называемых рабочих планов по поддержанию оптимального противоэпидемического режима, предполагающих
контроль их выполнения (мероприятие относится к группе организационных). Сущность данного опыта состоит в том, что для каждого медицинского работника, представителя любого звена персонала, формируется перечень обязательных для исполнения действий при выполнении
основных должностных обязанностей с целью профилактики госпитальных инфекций. Рабочие планы – обязательный атрибут рабочего места
медицинского работника. Причем необходимо отметить, что выполнению
рабочих планов способствует сложившийся менталитет немцев, для которых какие-либо правила, инструкции, рабочие планы – не простые бумажки, а положения, неукоснительное выполнение которых обязательно.
По мнению составителя учебного пособия, опыт немецких специалистов, навряд ли, найдет благодатную почву в России, в связи с
особым менталитетом россиян, согласно которому, указанные выше
правила, инструкции, рабочие планы выполнять необязательно. Что
уж говорить, если в России по большинству статей не соблюдается
Основной закон – Конституция Российской Федерации. А требования
каких-либо инструкций, правил не выполняются повсеместно. И с таким положением наше общество, похоже, смирилось.
Таким образом, проблема госпитальных инфекций представляется весьма сложной и многогранной и остро стоит не только в российских ЛПО, но ив учреждениях здравоохранения всех стран мира.
Положение в российских ЛПО наглядно демонстрирует название
публикации одного из немногих отечественных специалистов в области больничной гигиены А.П. Щербо (1998) – «Инфекции – бич наших
больниц». К этому можно добавить – не только наших больниц. Но
за рубежом, в развитых странах проблемы госпитальных инфекций
решаются более эффективно.
Таким образом, обсуждаемая проблема в ЛПО требует пристального внимания и решения.
86
Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задания для самоконтроля знаний к главе III
Контрольные вопросы к главе III
1. Какова сущность понятия «госпитализм» и его классификация?
2. Отметьте сущность психического (психологического) госпитализма, назовите его составляющие, сформулируйте основные направления его профилактики.
3. Какие нарушения и поражения персонала и пациентов ЛПО относятся к неинфекционному физическому госпитализму.
4. Назовите и расшифруйте основные направления профилактики
неинфекционного физического госпитализма.
5. Дайте расшифровку понятий, используемых при дифференциации госпитальных инфекций.
6. Назовите гигиенические причины и факторы возникновения и
распространения госпитальных инфекций.
7. Охарактеризуйте систему профилактики госпитальных инфекций, принятую в российском здравоохранении.
8. Назовите группы мероприятий по профилактике госпитальных
инфекций, относящихся к неспецифической профилактике.
9. Какие мероприятия по профилактике госпитальных инфекций
относятся к группе архитектурно-планировочных мероприятий?
10. Какие мероприятия по профилактике госпитальных инфекций
относятся к группе санитарно-технических мероприятий?
11. Какие мероприятия по профилактике госпитальных инфекций относятся к группе санитарно-противоэпидемических мероприятий?
Тестовые задания к главе III
Рекомендации по работе с тестовыми заданиями идентичны рекомендациям по работе с тестовыми заданиями по разделу I.
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ГОСПИТАЛИЗМ
1) возникновение различных заболеваний и функциональных
нарушений у пациентов и персонала, вызванных больничными факторами
2) возникновение различных заболеваний и функциональных
нарушений у пациентов, персонала, всего населения, вызванных больничными факторами
Задания для самоконтроля знаний
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) возникновение инфекционных заболеваний в учреждениях
здравоохранения, связанных с больничными факторами
4) возникновение различных заболеваний и функциональных
нарушений у пациентов, персонала госпиталей
2. ПСИХИЧЕСКИЙ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ) ГОСПИТАЛИЗМ
1) развитие психических заболеваний у пациентов и персонала, вызванных больничными факторами
2) изменения поведенческих характеристик пациентов ЛПО в
связи с воздействием факторов больничной среды
3) изменение психологического (психического) статуса у персонала, пациентов ЛПО и населения, обусловленные воздействием больничных факторов
4) изменение состояния центральной нервной системы у персонала, пациентов ЛПО, обусловленные воздействием больничных факторов
3. ФИЗИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛИЗМ
1) состояния, характеризуемые нарушениями и заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы соматической
сферы организма человека
2) нарушения и заболевания у персонала и пациентов ЛПО,
обусловленные воздействием физических факторов больничной среды
3) снижение физических возможностей у персонала и пациентов ЛПО, обусловленное воздействием больничных факторов
4) снижение уровня физического развития персонала и пациентов ЛПО, обусловленное воздействием больничных
факторов
4. ИНФЕКЦИОННЫЙ ГОСПИТАЛИЗМ
1) распространение инфекций в ЛПО, связанное с ошибками и
халатностью персонала
2) возникновение и распространение эндогенных и (или) экзогенных инфекций, имеющих место в результате влияния
различных причин и факторов в ЛПО в отдельности или в
различных сочетаниях
3) возникновение и распространение инфекций, имеющих
место в результате влияния неблагоприятных гигиенических
условий в ЛПО
88
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) возникновение и распространение инфекций, имеющих
место в результате нарушений эпидемиологического режима
в ЛПО
5. КОСВЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ГОСПИТАЛИЗМ – ЭТО РАСПРОСТРАНЕНИЕ
1) госпитальных инфекций среди персонала ЛПО
2) больничного эпидемического очага среди населения
3) госпитальных инфекций в ЛПО с невыявленным возбудителем
4) госпитальных инфекций в ЛПО, вызванное заносом возбудителей из окружающей среды
6. СОБЛЮДЕНИЮ ПРИНЦИПА АСЕПТИКИ – РАЗДЕЛЕНИЯ ПО
ПРИНЦИПУ «ЧЕРНОЕ–БЕЛОЕ» В ЛПО ПРИЗВАНЫ СПОСОБСТВОВАТЬ
1) профилактические прививки
2) стерилизация на этапах риска
3) административные, распорядительные, запретительные меры
4) рациональная организация транспортных потоков
7. К АРТИФИЦИАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМАМ ПЕРЕДАЧИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ОТНОСЯТСЯ
1) контактно-бытовой механизм
2) вертикальный механизм
3) инъекционный механизм
4) механизм, ассоциированный с операциями
8. НЕИНФЕКЦИОННЫЙ ФИЗИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛИЗМ – НАРУШЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРСОНАЛА, ПАЦИЕНТОВ ЛПО, СВЯЗАННЫЕ
1) с загрязнением больничной среды
2) с воздействием неблагоприятных факторов, обусловленных
функционированием медицинской аппаратуры
3) с нарушением правил охраны труда
4) с воздействием неинфекционных неблагоприятных факторов больничной среды или с уровнем гигиенического образования персонала, пациентов ЛПО и населения
Задания для самоконтроля знаний
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
1) инфекции у персонала и пациентов ЛПО, связанные с больничными факторами
2) госпитальные инфекции, распространение которых ограничено ЛПО
3) возникновение и распространение инфекций, имеющих
место в результате влияния неблагоприятных гигиенических
условий в ЛПО
4) возникновение и распространение инфекций, имеющих
место в результате нарушений эпидемиологического режима
в ЛПО
10. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
1) гнойные инфекции кожных покровов
2) гнойные инфекции, развивающиеся при врачебном вмешательстве во внутреннюю среду организма
3) гнойные инфекции, обусловленные контактом с обсемененными микроорганизмами предметами
4) инфекции, вызываемые золотистым стафилококком
11. СПОРАДИЧЕСКАЯ ФОРМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
1) распространение госпитальных инфекций, характеризуемое небольшим числом заболевших
2) случаи инфекции в ЛПО, вызванные одним возбудителем,
регистрируемые в течение года неоднократно
3) единичные случаи инфекции в одном ЛПО
4) достаточно многочисленные случаи инфекции, но ограниченные одним ЛПО
12. ВСПЫШЕЧНАЯ ФОРМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
1) распространение госпитальных инфекций, характеризуемое небольшим числом заболевших
2) достаточно многочисленные случаи инфекции, но ограниченные одним ЛПУ
3) значительное число случаев инфекции, которое может наблюдаться в нескольких учреждениях какого-либо населенного пункта, района, региона одновременно, а также получить
распространение среди населения
90
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) распространение госпитальных инфекций, вызванных
убиквитарными микроорганизмами
13. ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
1) достаточно многочисленные случаи инфекции, но ограниченные одной ЛПО
2) распространение госпитальных инфекций, характеризуемое большим числом заболевших
3) значительное число случаев инфекции, которое может наблюдаться в нескольких учреждениях какого-либо населенного пункта, района, региона одновременно, а также среди населения
4) распространение госпитальных инфекций, вызванных
убиквитарными микроорганизмами
14. ИНОКУЛЯЦИОННЫЕ ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
1) послеоперационные инфекционные осложнения
2) госпитальные инфекции, имеющие ингаляционный механизм передачи
3) постинъекционные абсцессы
4) госпитальные инфекции, связанные с вмешательством во
внутреннюю среду организма
15. ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА И НЕСВОЕВРЕМЕННАЯ ИЗОЛЯЦИЯ БОЛЬНЫХ КАК ДЕТЕРМИНАНТЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ОБУСЛОВЛЕНЫ
1) низким уровнем профессиональной подготовки специалистов ЛПУ в вопросах своей лечебной специализации
2) трудностью ранней диагностики госпитальной инфекции
на фоне основного заболевания
3) недостаточным уровнем подготовки узкого специалиста,
ведущего данного пациента, в вопросах диагностики инфекций
4) недостаточным количеством коек в инфекционных больницах и отделениях
16. ПЕРЕГРУЗКА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК ДЕТЕРМИНАНТ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ, В
ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, ОБУСЛОВЛЕНА
Задания для самоконтроля знаний
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) низким уровнем финансирования учреждений здравоохранения
2) низкими темпами развития больничного строительства
3) распространением госпитализации пациентов без достаточных для
того оснований
4) низким уровнем развития диагностики вне стационаров
Ситуационные задачи к главе III
Рекомендации по решению ситуационных задач идентичны рекомендациям по решению ситуационных задач по разделу II.
Задача № 1
В связи со вспышкой ВБИ в стационаре акушерского профиля
специалистами системы Роспотребнадзора проведена проверка мероприятий по профилактике ВБИ в ЛПО.
В ходе проверки выявлено следующее:
1) ответственным за организацию и контроль за выполнением
комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с ВБИ является руководитель акушерского стационара;
2) организацию мероприятий по профилактике ВБИ осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе;
3) с целью контроля ВБИ в акушерском стационаре приказом по
учреждению создана комиссия по профилактике ВБИ во главе с главным врачом, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара.
1. На основании нормативных требований дайте оценку организации профилактики ВБИ в ЛПО.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 2
Зафиксирована вспышка ВБИ в стационаре акушерского профиля.
В связи с этим специалистами системы Роспотребнадзора проведена
целевая проверка полноты обследования персонала.
В ходе проверки выявлено следующее:
1) при поступлении на работу медицинские работники проходят
осмотр врачей: терапевта, отоларинголога, дерматовенеролога (в дальнейшем 1 раз в год);
92
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям;
3) все медицинские работники проходят следующие обследования:
- рентгенологическое обследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем – один раз в год);
- исследование крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в 3 года);
- исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем –
один раз в год), привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при
отсутствии ревакцинации;
- исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем – один раз
в год);
- исследование крови на сифилис (в дальнейшем – один раз в год);
4) другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии у медицинского персонала;
5) результаты обследования вносятся в личную медицинскую
книжку;
6) персонал акушерского стационара привит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
1. На основании нормативных требований дайте оценку полноты
обследования персонала в ЛПО.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 3
В связи со вспышкой ВБИ в стационаре акушерского профиля
специалистами системы Роспотребнадзора проведена проверка профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий по
профилактике ВБИ.
В ходе проверки выявлено следующее:
1) акушерский стационар имеет послеродовое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка;
2) в составе родильного дома предусмотрено физиологическое и
обсервационное отделение;
3) предусмотрены палаты интенсивной терапии для матерей и детей, а также детские палаты для здоровых новорожденных;
4) в ЛПО категорически запрещен прием женщин с послеродовыми осложнениями;
5) акушерский стационар не менее одного раза в год закрывается
для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости – для текущего ремонта;
Задания для самоконтроля знаний
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) открытие стационара, закрытого по эпидемиологическим показаниям, проводится по согласованию с органами, осуществляющими
Государственный санитарный надзор;
7) в родовом зале при приеме родов и в операционных при проведении операций медицинский персонал работает в масках одноразового применения;
8) в отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций;
9) в период эпидемиологического неблагополучия обязательно используются маски одноразового применения во всех отделениях;
10) после любого контакта с пациентами и любой манипуляции
проводится гигиеническая обработка рук.
1. На основании нормативных требований дайте оценку проводимых в ЛПО профилактических и санитарно-противоэпидемических
мероприятий по профилактике ВБИ.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 4
В связи с поступлением в стационар акушерского профиля
ВИЧ–инфицированных родильниц специалистами системы Роспотребнадзора проведена проверка профилактических и санитарнопротивоэпидемических мероприятий по профилактике ВБИ в ЛПО.
В ходе проверки выявлено следующее:
1) медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и ее новорожденным работает в перчатках при проведении
всех манипуляций, соблюдает меры предосторожности при работе с
колющими, режущими инструментами, иглами; минимально соприкасается с загрязненным бельем; убеждается в целостности аварийной
аптечки при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧинфекцией;
2) при аварийных ситуациях (уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями, а также
попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз), проводится экстренная профилактика в соответствии с приложением 12 СанПиН 2.1.3.2630-10;
3) противоэпидемические мероприятия в отделениях для ВИЧинфицированных пациенток и их новорожденных проводятся по типу
режима отделений для больных вирусным гепатитом В;
94
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) при манипуляциях у ВИЧ-инфицированных пациенток применяют инструменты многократного использования, подлежащие
дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.
1. На основании нормативных требований дайте оценку проводимых в акушерском стационаре профилактических и санитарнопротивоэпидемических мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Задача № 5
В родильном доме констатирована вспышка ВБИ. В связи с этим специалистами системы Роспотребнадзора проведена проверка ЛПО, в том числе
ее приемно-смотрового отделения. В ходе проверки выявлено следующее:
1) при поступлении беременной женщины в акушерский стационар вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное
отделение «мать-дитя» решается на основании данных опроса и осмотра поступающей в стационар женщины;
2) потоки беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения, изолированы;
3) для приема гинекологических больных отдельное помещение
отсутствует;
4) при поступлении роженицы проводится медицинский осмотр,
санитарная обработка, бритье кожи наружных половых органов; всем
пациентам назначается душ, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат).
1. На основании нормативных требований дайте оценку содержания приемно-смотрового отделения в родильном доме.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений требований указанного выше нормативного документа.
Задача № 6
В родильном доме зафиксирована вспышка ВБИ. В связи с этим
специалистами системы Роспотребнадзора проведена проверка ЛПО,
в том числе родового зала. В ходе проверки выявлено следующее:
1) в родовом зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях;
2) после родов все объекты, применяемые при родах, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов;
Задания для самоконтроля знаний
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) врач перед приемом родов готовится как для хирургической
операции; при приеме родов персонал использует стерильный комплект одежды многоразового пользования;
4) новорожденного принимают в стерильную пеленку; для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект;
5) через 3 минуты после рождения производят пережатие и пересечение пуповины; перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит гигиеническую обработку рук; место наложения зажима обрабатывается 50% этиловым спиртом;
6) первичный туалет новорожденного происходит в родильном
зале сразу после его рождения; первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения кожных
покровов новорожденного меконием или кровью, которые смывают
теплой водопроводной водой.
7) профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери с использованием 0,5% раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке;
1. На основании нормативных требований дайте оценку содержания родового зала в родильном доме.
2. Сформулируйте медико-социальный прогноз последствий нарушений нормативных требований.
Ответы к тестовым заданиям к главе III
1 – 2; 2 – 3; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 2;
6 – 3; 7 – 3, 4; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 2; 11 – 3;
12 – 2; 13 – 3; 14 – 4; 15 – 2, 3; 16 – 3, 4.
Ответы к ситуационным задачам к главе III
Задача № 1
1. Для решения задачи используем главу IV СанПиН 2.1.3.2630-10
«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». В указанной главе раздел 1
«Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах. В этом разделе для решения задачи используем подразделы 1.2, 1.3 и 1.4.
В пункте 1.2 записано «Ответственным за организацию и контроль
за выполнением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями в родовспомогательном учреждении является руководитель ЛПО,
96
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
акушерского стационара (отделения)». В нашем случае данное требование соблюдено.
В пункте 1.3 читаем: «Организацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет заместитель главного
врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врача-эпидемиолога эта работа возлагается на заместителя
главного врача по лечебной работе». В условии задачи организацию
мероприятий по профилактике ВБИ осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе, что является приемлемым.
По пункту 1.4 «С целью контроля внутрибольничных инфекций в
акушерском стационаре (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике ВБИ во главе с главным врачом или
его заместителем по лечебной работе, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара». Как видно
из условия задачи и данное требование полностью реализовано.
Таким образом, по тем пунктам задачи, в которых представлены
организационные аспекты профилактики внутрибольничных инфекций, нарушений специалистами Роспотребнадзора не установлено.
2. Медико-социальный прогноз в данном случае, если его рассматривать по заданным в задаче условиям, благоприятный. Специалистам Роспотребнадзора необходимо более глубоко изучить
фактические мероприятия в акушерском стационаре по профилактике внутрибольничных инфекций, с тем, чтобы установить причину
вспышки.
Задача № 2
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10
«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», главу IV «Профилактика
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)». В этой главе для решения задачи используем раздел 1 «Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». Конкретнее – подразделы 1.7 и 1.8.
В подразделе 1.7 указывается, что «при поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят
осмотр врачей: терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога и гинеколога (в дальнейшем 1 раз в год). В нашем случае набор
специалистов ограничен терапевтом, отоларингологом, дерматовенерологом. Не включены в состав специалистов стоматолог и гинеколог,
что является нарушением нормативных требований.
Задания для самоконтроля знаний
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Далее, в условии задачи указано, что дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям, что и установлено в подразделе 1.7.
Рассматриваем в сопоставлении с нормативными требованиями
перечень обследований поступающих на работу в акушерский стационар, для чего строим рабочую таблицу:
Виды обследований по
СанПиН 2.1.3.2630-10
Рентгенологическое обследование на туберкулез
– крупнокадровая флюорография грудной клетки
(в дальнейшем – один раз
в год)
Исследование крови на
гепатит С (в дальнейшем
один раз в год)
Исследование крови на
гепатит В непривитых
(в дальнейшем 1 раз в
год), привитые обследуются через 5 лет, затем
ежегодно при отсутствии
ревакцинации
Исследование крови на
ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем один раз в год)
Исследования крови на
сифилис (в дальнейшем
1 раз в год)
Исследование мазков на
гонорею (в дальнейшем
1 раз в год)
Виды обследований
фактические
(по условию задачи)
Рентгенологическое обследование на туберкулез
– крупнокадровая флюорография грудной клетки
(в дальнейшем – один раз
в год)
Исследование крови на
гепатит С (в дальнейшем
1 раз в 3 года)
Исследование крови на
гепатит В непривитых
(в дальнейшем 1 раз в
год), привитые обследуются через 5 лет, затем
ежегодно при отсутствии
ревакцинации
Исследование крови на
ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем 1 раз в год)
Исследование крови на
сифилис (в дальнейшем
1 раз в год)
Не проводится
Итоги сопоставления
Полное соответствие
нормативным требованиям
Несоответствие нормативному требованию по
кратности исследования
в дальнейшем: необходимы исследования один
раз в год, по условию задачи 1 раз в 3 года)
Полное соответствие
нормативным требованиям
Полное соответствие
нормативным требованиям
Полное соответствие
нормативным требованиям
Грубое нарушение нормативных требований
По данным таблицы формируем заключение: имеет место несоблюдение требований нормативного документа по двум позициям:
1) исследование крови на гепатит С по кратности исследований в
дальнейшем;
2) не исследуются мазки на гонорею.
98
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В подразделе 1.7 указано, что другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии у медицинского персонала; результаты обследования вносятся в личную медицинскую книжку. Как видно из условия задачи, данные требования
соблюдены.
Далее работаем с подразделом 1.8, в котором указано, что персонал акушерских стационаров (отделений) должен быть привит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Данное требование по условию задачи выполняется.
Таким образом, в целом, в акушерском стационаре по полноте обследований не соблюдаются нормативные требования к организации
предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров персонала.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований в целом неблагоприятный, так как на работу в акушерский стационар могут быть приняты люди, имеющие противопоказания к работе
в нем по стоматологической и гинекологической патологии, что может
обусловливать нарушение здоровья принятых на работу и, возможно,
оказывать неблагоприятное влияние на эпидемиологическую обстановку в стационаре.
Тот факт, что не исследованы мазки на гонорею, может обусловить
распространение в стационаре внутрибольничных инфекций.
Задача № 3
1. Для решения задачи используем содержание главы IV «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах
(отделениях)» СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические
требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». В указанной главе находим раздел 2 «Организация противоэпидемического режима», с которым и работаем.
Три первых позиции условий задачи оцениваем по содержанию
пункта 2.2.1, в котором указано: «Акушерский стационар (отделение)
может иметь послеродовое отделение с совместным и/или раздельным
пребыванием матери и ребенка. В составе родильного дома предусматривается физиологическое и обсервационное отделение. Допускается
отсутствие обсервационного отделения при наличии палат на 1–2 места и возможности планировочной изоляции одной из палатных секций в случае необходимости организации ее работы по типу обсервационного отделения. В родильных домах с совместным пребыванием
матери и ребенка необходимо предусматривать палаты интенсивной
Задания для самоконтроля знаний
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
терапии для матерей и детей, а также детскую палату для здоровых
новорожденных».
Сопоставления указанных позиций с нормативными требованиями пункта 2.2.1 свидетельствует о том, что по этим позициям нарушения нормативных требований отсутствуют.
В подразделе 2.3 раздела 2 главы IV читаем: «Категорически запрещается прием в акушерский стационар женщин с послеродовыми
осложнениями». Данная запретительная позиция в условиях задачи
выполняется.
Далее, даем оценку позиций 5 и 6 задачи. Для этого используется подраздел 2.4 раздела 2 главы IV. В этом подразделе записано:
«Акушерский стационар (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости – для текущего ремонта (но не менее чем на
14 календарных дней). Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с органами, осуществляющими Государственный санитарный надзор». Сопоставления условий задачи с нормативными требованиями подраздела
2.4 свидетельствует об отсутствии нарушения нормативных требований по указанным выше позициям.
Сопоставление позиций задачи 7, 8 и 9 с требованиями подраздела
2.5 раздела 2 главы IV СанПиН 2.1.3.2630-10 («В родовом зале при приеме родов и операционных при проведении операций медицинский
персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях
новорожденных маски используют при инвазивных манипуляциях.
Обязательно использование масок одноразового применения во всех
отделениях в период эпидемиологического неблагополучия») свидетельствует также об отсутствии нарушения нормативных требований
по указанным выше позициям.
И, наконец, в позиции 10 условия задачи указано: «после любого контакта с пациентами и любой манипуляции проводится гигиеническая обработка рук». В подразделе 2.6 читаем: «После любого
контакта с пациентами и любой манипуляции проводится гигиеническая обработка рук»: нарушение нормативного требования отсутствует.
Таким образом, по всем позициям условий задачи нарушений нормативных требований нет.
2. Медико-социальный прогноз в данном случае по тем позициям, которые приведены в задаче, благоприятный. То есть причинами
вспышки внутрибольничной инфекции в акушерском стационаре яв100
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ляются нарушения каких-либо иных нормативных требований СанПиН 2.1.3.2630-10.
Задача № 4
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», точнее – содержание главы IV
«Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)», раздел 2 указанной главы «Организация противоэпидемического режима».
Первую, третью и четвертую позиции условий задачи сопоставляем с требованиями подраздела 2.14 раздела 2: «Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для
ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны
проводиться по типу режима отделений для больных вирусным гепатитом В. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных
пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия одноразового применения. При их отсутствии инструменты
многократного использования подлежат дезинфекции по режиму,
установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с
последующей стерилизацией».
Проведенное сопоставление свидетельствует о том, что фактов
невыполнения нормативных требований не установлено ни по одной
позиции.
Далее, даем оценку второй позиции задачи по подразделу 2.15, в
котором указано, что «при аварийных ситуациях (порезы и уколы
инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе от ВИЧ-инфицированных пациентов,
больных гепатитом В, С или сифилисом, а также попадание крови и
других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и
глаз), провести экстренную профилактику в соответствии с приложением 12».
Сопоставление содержания данной позиции с нормативными требованиями свидетельствует об отсутствии нарушений нормативных
требований.
Таким образом, ни по одной анализируемой позиции не установлено нарушение нормативных требований.
2. Медико-социальный прогноз по позициям, приведенным в задаче, благоприятный, так как нарушения нормативных требований не
установлены по всем позициям задачи.
Задания для самоконтроля знаний
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача № 5
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в частности, главу IV указанного
СанПиН «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских
стационарах (отделениях)», в которой в данном случае интерес представляет раздел 3 «Правила содержания структурных подразделений
акушерских стационаров и перинатальных центров».
В разделе 3 для решения задачи используем подраздел 3.1
«Приемно-смотровое отделение». В этом подразделе, в частности, записано (пункт 3.1.1): «При поступлении беременной женщины в акушерский стационар (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение «мать-дитя» решается на
основании данных обменной карты, опроса и осмотра поступающей в
стационар женщины. Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное
отделения. Для приема гинекологических больных необходимо иметь
отдельное помещение». В нашем случае вопрос о госпитализации в
физиологическое или обсервационное отделение «мать-дитя» решается без наличия обменной карты, что является грубым нарушением
нормативных требований.
Изоляция потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения, соблюдается.
Грубым нарушением нормативных требований пункта 3.1.1 является отсутствие для приема гинекологических больных отдельного помещения.
Далее, для решения задачи изучаем требования пункта 3.1.2 подраздела 3.1, в котором записано: «При поступлении роженицы проводится медицинский осмотр, санитарная обработка. Бритье кожи
наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в
обязательном порядке не проводятся. Душ назначается всем пациентам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою
чистую одежду и обувь». В нашем случае не проводится постановка
очистительной клизмы. То есть нарушений нормативного требования нет.
2. Медико-социальный прогноз последствий нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 крайне неблагоприятный, так как указанные выше неисполнения нормативных требований создают риск
возникновения и распространения внутрибольничных инфекций, их
102
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вспышек. Вполне вероятно, что именно данные нарушения нормативных требований обусловили вспышку внутрибольничной инфекции в
родильном доме.
Задача № 6
1. Для решения задачи используем СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в частности, главу IV указанного
СанПиН «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских
стационарах (отделениях)», в которой в данном случае интерес представляет раздел 3 «Правила содержания структурных подразделений
акушерских стационаров и перинатальных центров».
Позиции 1 и 2 условий задачи оцениваем по пункту 3.2.4 подраздела 3.2 «Родовой блок» указанной выше главы. В этом пункте записано:
«В родовом зале прием родов осуществляется поочередно на разных
кроватях. После родов все объекты, применяемые при родах, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов.
При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют
поочередно в каждом из них». Сопоставление позиций 1 и 2 задачи с
содержанием пункта 3.2.4 свидетельствует об отсутствии нарушений
нормативных требований.
Третья позиция задачи оценивается по пунктам 3.2.6 и 3.2.7 подраздела 3.2 «Родовой блок», в которых читаем: «Акушерка (врач) перед
приемом родов готовится как для хирургической операции» (3.2.6),
«При приеме родов персонал использует стерильный комплект одежды, предпочтительнее, одноразового пользования» (3.2.7)». Сопоставление оцениваемых позиций задачи с содержанием приведенных
пунктов свидетельствует об отсутствии нарушений нормативных
требований. Следует отметить, что в пункте 3.2.7 говорится лишь о
предпочтительности использования стерильного комплекта одежды,
что не исключает возможности применения стерильного комплекта
одежды многоразового пользования (главное условие – стерильность).
Позиции 4 и 5 условий задачи оцениваются по пункту 3.2.8 подраздела 3.2 «Родовой блок», в котором указано «Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект. Через
одну минуту после рождения производят пережатие и пересечение
пуповины. Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры)
персонал делает гигиеническую обработку рук. Место наложения заЗадания для самоконтроля знаний
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
жима обрабатывается 70% этиловым спиртом». Сопоставление позиций задачи с содержанием пункта 3.2.8 свидетельствует о нарушениях
нормативных требований в двух случаях: первый – пережатие и пересечение пуповины необходимо производить через одну минуту после
рождения ребенка, а не через 3 минуты; второй – концентрация этилового спирта для обработки места наложения зажима должна быть
70%, а не 50%. То есть по пятой позиции условия задачи имеют место
два нарушения нормативных требований.
Позицию 6 задачи оцениваем по двум пунктам подраздела 3.2
«Родовой блок» раздела 2 – 3.2.9 и 3.2.10. В первом из указанных пунктов читаем: «Первичный туалет новорожденного осуществляется в
родильном зале сразу после его рождения. Ребенка вытирают теплой
стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта
«кожа-к-коже» с последующим прикладыванием к груди. Ребенок на
животе у матери укрывается стерильной (х/б) сухой теплой пеленкой
и одеялом». Сопоставление условия задачи с приведенным содержанием пункта 3.2.9 свидетельствует об отсутствии нарушений нормативных требований по первой части оцениваемой позиции задачи.
Также отсутствуют нарушения нормативных требований по второй части позиции 6 условия задачи. Об этом свидетельствует сопоставление этой части с содержанием пункта 3.2.10 «Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае
загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой».
Позиция 7 условий задачи рассматривается в сопоставлении ее
содержания с требованиями пункта 3.2.11 «Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери с использованием эритромициновой или
тетрациклиновой мази, 20% раствора сульфацила натрия (альбуцид),
1% раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке». В данном
случае нарушение нормативных требований заключается в низкой
концентрации раствора нитрата серебра, используемого для профилактики у новорожденного инфекционных заболеваний глаз (0,5%
вместо 1%).
2. Медико-социальный прогноз последствий установленных нарушений требований СанПиН 2.1.3.2630-10 неблагоприятный, так
как в родильном доме игнорируются важнейшие принципы профилактики внутрибольничных инфекций. То есть риск возникновения
и распространения указанных инфекций в родильном доме можно
считать высоким.
104
Задания для самоконтроля знаний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендуемая литература
Основная
1. Гигиена с основами экологии человека : учебник / П.И. Мельниченко [и др.] / Под ред. П.И. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-медиа,
2012. – 752 с.
2. Архангельский В.И. Гигиена. Compendium : учебное пособие /
В.И. Архангельский, П.И. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-медиа, 2012. –
392 с.
Дополнительная
1. Щербо А.П. Больничная гигиена : руководство для врачей /
А.П. Щербо. – СПб. : СПбМАПО, 2000. – 489 с.
2. Знаменский А.В. Госпитальная гигиена. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству и эксплуатации лечебнопрофилактических учреждений : учебное пособие / А.В. Знаменский;
ред. проф. Ю.В. Лизунов. – СПб. : «Издательство Фолиант», 2004. –
240 с.
3. Больничная гигиена / Под ред. В. Войффена, В. Обердекстера,
А. Крамера; пер. с нем. – Минск : Беларусь, 1984. – 464 с.
4. Пивоваров Ю.П. Гигиена и основы экологии человека : учебник
/ Ю.П.Пивоваров, В.В. Королик, Л.С. Зиневич; под ред. Ю.П. Пивоварова. – 2-е издание, стереотипное. – М. : Издательский центр «Академия», 2006. – 528 с.
5. Пивоваров Ю.П. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и основам экологии человека : учебное пособие / Ю.П. Пивоваров, В.В. Королик. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : Издательский центр
«Академия», 2006. – 512 с.
6. Зуева Л.П. Гигиена рук и использование перчаток в ЛПУ /
Л.П. Зуева. – М. : Акварель, 2010. – 30 с.
Распорядительные и нормативные правовые акты
1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Рекомендуемая литература
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
3. Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация
условий труда».
4. Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 2011 г. «Об
утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных
факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и
Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на
тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Краткий понятийный аппарат
(понятия и термины)
Асептика – комплекс мер, направленных на предотвращение попадания в рану возбудителей инфекционных болезней, а также мер по
обеззараживанию ран.
Асептический режим (асептические условия) – система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе
любых врачебных мероприятий. Включает: 1) стерилизацию инструментов, материалов, приборов и пр.; 2) специальную обработку рук
врача; 3) соблюдение особых приемов во время лечебных мероприятий.
Боксы – помещения (палаты) медицинских организаций, сконструированные по особому плану, или отгороженные части общих
помещений, предназначенные для изоляции больных или лиц, подозрительных на инфекционные заболевания, а также помещения (камеры) для исследований, требующих специальных условий, или работы с
опасными для окружающих материалами.
Внутрибольничная инфекция (по версии Европейского бюро
ВОЗ) – 1) любое клинически выраженное заболевание микробного
происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудников вследствие их работы в данном учреждении
вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки; 2) (по В. Войффен) – частный
случай инфекционного госпитализма, при котором распространение
инфекций ограничивается лечебно-профилактической организацией.
Вспышечная (эндемическая) форма распространения госпитальных инфекций – форма, при которой регистрируется значительное число случаев этих инфекций, невыходящих за пределы одной
ЛПО.
Гигиена больничная (госпитальная) – 1) отрасль гигиены, разрабатывающая нормативы и требования, направленные на обеспечение наиболее благоприятных условий для лечения больных в лечебнопрофилактических организациях и оптимальных условий труда
медицинского персонала. 2) интегрированная область научной и практической деятельности, изучающая взаимосвязь между организацией
медицинского обслуживания населения и состоянием его здоровья и
Приложение
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
разрабатывающая и реализующая на этой основе соответствующие
профилактические мероприятия (по версии ВОЗ).
Гнойно-септические инфекции – инфекции, возникающие при
врачебном вмешательстве во внутреннюю среду организма (операции,
инъекции, трансфузии, прививки и т. д.), и сопровождающиеся нагноительными процессами.
Госпитализм (по В. Войффен) – возникновение заболеваний и
функциональных нарушений у пациентов, персонала, населения, вызванных больничными факторами.
Госпитализм инфекционный (по В. Войффен) – возникновение
и распространение эндогенных и (или) экзогенных инфекций, имеющих место в результате влияния различных причин и факторов в ЛПО
в отдельности или в различных сочетаниях.
Госпитализм инфекционный косвенный (по В. Войффен) – распространение инфекций, связанных с больничными факторами, вне
лечебно-профилактических организаций, среди населения.
Госпитализм неинфекционный физический (по В. Войффен) –
поражения пациентов и персонала ЛПО, связанные с воздействием
неинфекционных факторов (несчастные случаи и травмы; поражения
физическими факторами, например, электромагнитными излучениями различного генеза; поражения химическими факторами, например, медицинскими газами; поражения биологическими факторами,
например, некоторыми дериватами лекарственных средств; развитие
нарушений и заболеваний, связанных с особенностями трудового
процесса).
Госпитализм психический (психологический) (по В. Войффен) –
изменения психического (психологического) статуса пациентов и персонала ЛПО, ассоциируемые с воздействием специфических условий
и факторов больничной среды.
Госпитальные инфекции (по В. Войффен) – эндогенные и (или)
экзогенные инфекции, имеющие место в результате влияния различных причин и факторов в лечебно-профилактических организациях в
отдельности или в различных сочетаниях.
Госпитальные инфекции инокуляционные – госпитальные инфекции, ассоциируемые с вмешательством во внутреннюю среду организма.
Дистанцирование – одно из важнейших мероприятий обеспечения антимикробного режима в медицинских организациях, предполагающее разделение всех больничных потоков на чистые и грязные,
обеспечение функционального зонирования, боксированности и шлю108
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зования помещений, в необходимых случаях – применение карантина
и предметов одноразового использования.
Заболевание профессиональное – хроническое или острое заболевание, являющееся результатом воздействия вредного производственного фактора и повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
Заболевания производственно-обусловленные – общие (не относящиеся к профессиональным) заболевания различной этиологии
(преимущественно, полиэтиологичные), имеющие тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных
или опасных условиях труда и превышающие таковую в группах, не
контактирующих с вредными факторами.
Заболевания ятрогенные, ятрогении [греч. iatros врач + gennaō
создавать, производить] – заболевания и расстройства, возникающие как следствие ошибок медицинских работников, их низкого профессионального уровня, нарушений деонтологических принципов.
Заключительная очаговая дезинфекция – дезинфекция, проводимая после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания
в стационаре.
Закрытые облучатели (рециркуляторы) – облучатели, в которых
бактерицидный поток от ламп, расположенных в небольшом замкнутом пространстве корпуса облучателя, не имеет выхода наружу.
Зона территории операционного блока неограниченная – функциональная зона, состоящая из служебных помещений, помещений
для сбора, дезинфекции, временного хранения отходов классов «А» и
«Б», использованного белья, а также технических помещений.
Зона территории операционного блока ограниченная – функциональная зона, состоящая из операционных залов, предоперационных,
стерилизационной, комнат для наркоза.
Зона территории операционного блока полусвободная – функциональная зона, состоящая из помещений санпропускника, помещения для хранения аппаратуры, инструментария, расходных материалов, белья.
Изделия медицинского назначения – изделия, предназначенные
для применения в медицинской практике – приспособления, перевязочные и шовные средства, стоматологические материалы, изделия из
полимерных, резиновых и иных материалов, которые применяют в медицинских целях по отдельности или в сочетании между собой.
Приложение
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Изделия медицинской техники – приборы, аппараты, инструменты, устройства, комплексы, системы с программным управлением,
оборудование, предназначенные для применения с целью: исследования, диагностики, наблюдения, лечения, профилактики, облегчения
заболевания, компенсации травмы или инвалидности и поддержания
физиологических функций человека.
Инфекции внутриутробные (ВУИ) – инфекции, возникающие в
период эмбрионального развития (вертикальный путь передачи инфекции).
Инфекции убиквитарные – инфекционные (паразитарные) болезни, имеющие повсеместное распространение.
Инфекции ятрогенные – госпитальные инфекции, вызванные
непосредственно диагностическими или терапевтическими мероприятиями, врачебными ошибками.
Камера вентиляционная – изолированное помещение, в котором размещается оборудование приточных и вытяжных систем вентиляции.
Лицензия на деятельность с ИИИ – лицензия на деятельность,
связанную с использованием источников ионизирующего излучения
(выдает Роспотребнадзор).
Медицинские газы – газы, применяемые в анестезиологии, хирургии, стоматологии, эндоскопии, криотерапии, криогенной консервации и других областях медицины.
Неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) – профилактика ВБИ, включающая архитектурнопланировочные, санитарно-технические, санитарно-противоэпидемические и дезинфекционно-стерилизационные мероприятия.
Обеззараживатели и очистители воздуха – приспособления для
очистки и обеззараживания воздуха в помещениях ЛПО, как правило,
использующие бактерицидный эффект УФ-излучения.
Облучатели комбинированные – облучатели, снабженные двумя
бактерицидными лампами, разделенными экраном таким образом,
чтобы поток от одной лампы направлялся наружу в нижнюю зону помещения, а от другой – в верхнюю, при этом лампы могут включаться
вместе и по отдельности.
Палатная секция медицинских организаций (стационаров) –
изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями.
Палатное отделение медицинских организаций (стационаров) –
комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназна110
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ченный для больных с однородными заболеваниями, состоящий из
нескольких палатных секций (как правило, двух), имеющих общие
лечебно-вспомогательные помещения.
Полубокс – палата лечебно-профилактических организаций (стационаров) с полным комплексом жизнеобеспечения, в отличие от бокса, имеющая один вход (выход) с тамбуром для передачи каких-либо
предметов, в том числе пищи.
Предстерилизационная очистка – очистка медицинского оборудования, производимая перед стерилизацией; подвергают все изделия
медицинского назначения с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.
Профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) специфическая – профилактика ВБИ, реализующая возможности иммунизации (плановой, экстренной, активной, пассивной).
Разделение помещений медицинских организаций по классам
чистоты (A, B, C, D) – выделение в медицинских организациях помещений с различной степенью загрязнения воздушной среды по критериям допустимого содержания микроорганизмов и механических
частиц в воздухе.
Рефлекторы бестеневые – светильники, исключающие появление
теней от рук стоматолога в рабочей зоне.
Риск профессиональный – вероятность повреждения (утраты)
здоровья или смерти, связанная с исполнением обязанностей по
трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом
случаях.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие ЛПО – состояние
пациентов и персонала, больничной среды, при котором отсутствует
вредное воздействие факторов указанной среды, и обеспечиваются
благоприятные условия для пациентов и персонала.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором
отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека, и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности.
Система застройки медицинских организаций децентрализованная – система, при реализации которой различные подразделения
медицинских организаций размещаются в отдельных зданиях (павильонах).
Система застройки медицинских организаций централизованная – система, при реализации которой все подразделения медицинской организации располагаются в одном многоэтажном корпусе.
Приложение
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смесители локтевые – смесители, предназначенные для смешивания холодной воды с горячей поворотом ручки с помощью локтя.
Смесители сенсорные – устройства, предназначенные для подачи
теплой и холодной воды; реагирует на присутствие рук в чувствительной зоне пуском воды.
Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций
(ВБИ) – профилактика ВБИ, реализующая возможности иммунизации (плановой, экстренной, активной, пассивной).
Сплит-системы – самые распространенные кондиционеры, которые устанавливаются в любых помещениях; сплит-системы состоят из
двух блоков – внутреннего и наружного; внутренние блоки бывают
разных типов, но самый распространенный тип – настенный.
Спорадическая форма распространения госпитальных инфекций – форма, при которой в ЛПО регистрируются единичные (1-2)
случаи этих инфекций.
Средства дезинфекционные – химические и биологические
средства, предназначенные для проведения дезинфекции (дезинфицирующие средства), предстерилизационной очистки, стерилизации
(стерилизационные средства), дезинсекции (дезинсекционные средства), дератизации (дератизационные средства), а также репеллентные средства.
Средства дезинфицирующие – дезинфекционные средства, применяемые для проведения дезинфекции.
Средства предстерилизационной очистки – средства, обладающие моющими свойствами, предназначенные для удаления загрязнений различной природы (включая белковые, жировые, механические
и др., остатки лекарственных препаратов) с изделий медицинского назначения перед их стерилизацией.
Стерилизатор гласперленовый – металлический стакан с наполнителем (стеклянными шариками), в котором под действием высокой
температуры происходит стерилизация инструментария.
Условия труда – совокупность факторов производственной среды
и трудового процесса, оказывающие влияние на работоспособность и
здоровье работника.
Установка ультрафиолетовая бактерицидная – бактерицидный
облучатель, обеспечивающий в помещении заданный уровень бактерицидной эффективности.
Уход (в здравоохранении) – совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению
112
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, выполнению врачебных назначений.
Фактор рабочей среды вредный – фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работника может вызывать профессиональное заболевание или другое нарушение состояния здоровья,
повреждение здоровья потомства.
Фактор рабочей среды опасный – фактор среды и трудового
процесса, который может быть причиной острого заболевания или
внезапного резкого ухудшения здоровья, смерти. В зависимости от
количественной характеристики и продолжительности действия отдельные вредные факторы рабочей среды могут стать опасными.
Цветовое кондиционирование (цветовой дизайн) – организация освещения такой цветовой гаммы, при которой в полной мере
учитываются особенности физиологического воздействия различных
участков видимого светового спектра и характер жизнедеятельности
человека.
Цель больничной (госпитальной) гигиены – обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия медицинских организаций.
Шкафы и боксы ламинарные – оборудование, используемое для
обеспечения физической изоляции выполняемых технологических
операций, сопровождающихся образованием аэрозолей или других
вредных агентов, которое действует в качестве барьера, препятствуя
их выходу в воздушную среду помещения при выполнении лабораторных методик.
Шлюзование – способ асептики, предполагающий устройство
шлюзов в местах перехода из помещений в помещения с различной
степенью риска развития госпитальных инфекций.
Шлюзы (применительно к медицинским организациям) – специализированные помещения, оборудуемые в местах перехода из помещений в помещения с различной степенью риска развития госпитальных инфекций, в которых производится смена халата и обуви,
принятие душа; в отдельных случаях проход через шлюзы разрешается только при условии предварительной стерилизации инструмента,
инвентаря и предметов.
Эпидемическая форма распространения госпитальных инфекций – форма, при которой одновременно регистрируется значительное число случаев какой-либо госпитальной инфекции в нескольких
ЛПО.
Эффект неблагоприятный (вредный) – изменения в морфологии,
физиологии, росте, развитии или продолжительности жизни организПриложение
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ма, популяции или экологической системы, проявляющиеся в ухудшении функциональной способности или способности компенсировать
дополнительный стресс, или в увеличении чувствительности к другим
воздействиям факторов окружающей среды.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Указатель таблиц учебного пособия
Таблица 1. Группировка помещений учреждений
здравоохранения по классам чистоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Таблица 2. Основное содержание групп неспецифических
мероприятий по профилактике ВБИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Указатель рисунков учебного пособия
Рисунок 1. Диапазоны микроклимата
для здоровых и больных людей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Рисунок 2. Устройство «фартука» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Рисунок 3. Смесители локтевые . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Рисунок 4. Смесители сенсорные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Рисунок 5. Современная сплит-система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Рисунок 6. Установка ультрафиолетовая бактерицидная . . . . . . . . . . . 32
Рисунок 7. Рефлектор бестеневой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Рисунок 8. Наиболее часто используемые хирургические
бестеневые светильники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Рисунок 9. Классификация госпитализма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Рисунок 10. Иллюстрация возможной ситуации
при перегрузке ЛПО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Рисунок 11. Система профилактики внутрибольничных
инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
114
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации
от 18 мая 2010 г. № 58
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ
МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы
СанПиН 2.1.3.2630–10
(извлечения)
I. Общие требования к организациям,
осуществляющим медицинскую деятельность
1. Общие положения и область применения
1.1 Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее –
санитарные правила) устанавливают санитарно-эпидемиологические
требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию,
противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации
питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность (далее – ООМД).
1.2 Санитарные правила предназначены для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц независимо от их организационноправовой формы и формы собственности, осуществляющих медицинскую деятельность, и обязательны для исполнения на территории
Российской Федерации. Проектирование, строительство, реконструкция, капитальный ремонт, перепланировка, эксплуатация объектов
здравоохранения осуществляются в соответствии с настоящими правилами.
1.3 Медицинская деятельность подлежит лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обязательным
условием для принятия решения о выдаче лицензии является представление соискателем лицензии санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые
соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления
деятельности.
Приложение
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.4 Надзор за выполнением настоящих правил проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарноэпидемиологический надзор.
1.5 Ответственность за соблюдение требований настоящих правил возлагается на индивидуальных предпринимателей, юридических
и должностных лиц.
1.6 Медицинская техника, мебель, оборудование, дезинфекционные средства, изделия медицинского назначения, строительные и отделочные материалы, а также используемые медицинские технологии,
должны быть разрешены к применению на территории Российской
Федерации в установленном порядке.
1.7 Администрация ООМД обязана организовать производственный контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и
противоэпидемического режимов с проведением лабораторноинструментальных исследований и измерений в соответствии с действующими нормативными документами.
2. Требования к размещению и территории
лечебно-профилактических организаций (ЛПО)
2.1 ЛПО располагают на территории жилой застройки, в зеленой
или пригородной зонах на расстоянии от общественных, промышленных, коммунальных, хозяйственных и других организаций в соответствии с требованиями, предъявляемыми к планировке и застройке
городских, поселковых и сельских населенных пунктов, а также в соответствии с гигиеническими требованиями к санитарно-защитным
зонам. Отвод земельного участка подлежит согласованию с органами,
осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический
надзор, с оформлением санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии участка санитарным правилам и нормативам.
2.2 Стационары психиатрического, инфекционного, в том числе
туберкулезного профиля, располагают на расстоянии не менее 100 метров от территории жилой застройки. Стационары указанного профиля на 1000 и более коек желательно размещать в пригородной или
зеленой зонах.
2.3 На участке ЛПО не должны располагаться здания организаций,
функционально несвязанных с ней. На территории ЛПО или в непосредственной близости от нее целесообразно предусматривать гостиницы или пансионаты для проживания пациентов, прибывших на амбулаторное обследование и/или сопровождающих лиц.
2.4 На участке размещения ЛПО почва по санитарно-химическим,
микробиологическим, паразитологическим показателям, радиацион116
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ному фактору должна соответствовать гигиеническим нормативам,
содержание вредных веществ в атмосферном воздухе, уровни электромагнитных излучений, шума, вибрации, инфразвука не должны
превышать гигиенические нормативы.
2.5 Через территорию ЛПО не должны проходить транзитные инженерные и транспортные коммуникации.
2.6 В жилых и общественных зданиях, при наличии отдельного
входа, допускается размещать амбулаторно-поликлинические ЛПО
мощностью не более 100 посещений в смену, включая фельдшерскоакушерские пункты (ФАПы), организации с дневными стационарами.
2.7 В жилых и общественных зданиях не допускается размещение
ЛПО, оказывающих помощь инфекционным (в том числе туберкулезным больным), за исключением амбулаторно-поликлинического консультативного приема дерматолога.
2.8 ЛПО для оказания помощи лицам, страдающим алкогольной и
наркотической зависимостью не допускается размещать в жилых зданиях.
2.9 В жилых зданиях и во встроенно-пристроенных к ним помещениях не допускается размещать микробиологические лаборатории
(отделения), отделения магнитно-резонансной томографии.
2.10 Требования к размещению организаций, эксплуатирующих
источники ионизирующих излучений, определяются в соответствии
с нормами радиационной безопасности и санитарно-гигиеническими
требованиями к данному виду деятельности.
2.11 Площади земельных участков стационаров и отдельно стоящих амбулаторно-поликлинических организаций должны определяться в соответствии с требованиями градостроительных нормативных документов. Рекомендуемые площади земельного участка
стационара в зависимости от коечной емкости представлены в таблице
(таблица 1).
Таблица 1
Площадь земельного участка на 1 койку
Коечная емкость
стационара
Площадь земельного
участка на 1 койку в м2
50
150
300
200
300-400 500-600
150
100
800
1000
80
60
2.12 Рекомендуемый размер земельного участка поликлиники рассчитывается на число посещений в смену: 0,1 га на 100 посещений в
смену, но не менее 0,5 га на один объект. Подстанции скорой помощи –
0,2-0,4 га на один объект; для размещения транспорта предусматриваПриложение
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ется отапливаемая стоянка из расчета 36 кв. м на одно машиноместо.
Расстояние стоянки машин скорой помощи до жилых домов предусматривается не менее 50 м.
2.13 Территория ЛПО должна быть благоустроена с учетом необходимости обеспечения лечебно-охранительного режима, озеленена, ограждена и освещена. Площадь зеленых насаждений и газонов
должна составлять не менее 50% общей площади участка стационара.
В условиях стесненной городской застройки, а также в стационарах,
неимеющих в своем составе палатных отделений восстановительного
лечения и ухода, допускается уменьшение площади участка в пределах
10–15% от нормируемой, за счет сокращения доли зеленых насаждений и размеров садово-парковой зоны.
В целях предупреждения снижения естественной освещенности и
инсоляции деревья высаживаются на расстоянии не ближе 15 метров,
кустарники – 5 метров от светонесущих проемов зданий.
2.14 На территории стационаров выделяются зоны: лечебных корпусов для инфекционных и для неинфекционных больных, садовопарковая, патологоанатомического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений. Инфекционный корпус отделяется от других
корпусов полосой зеленых насаждений.
2.15 Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен просматриваться из окон палатных отделений, а также жилых и
общественных зданий, расположенных вблизи ЛПО. В ритуальную
зону ЛПО необходим отдельный въезд.
2.16 Инфекционные, кожно-венерологические, акушерские, детские, психосоматические, радиологические отделения, входящие в состав многопрофильных лечебных учреждений, размещаются в отдельно стоящих зданиях. К инфекционному отделению предусматривается
отдельный въезд (вход) и крытая площадка для дезинфекции транспорта. При соответствующей планировочной изоляции и наличии
автономных систем вентиляции допускается размещение указанных
подразделений в одном здании с другими отделениями, за исключением противотуберкулезных подразделений. Для инфекционного отделения необходимо предусматривать отдельный вход.
2.17 На территории хозяйственной зоны ЛПО на расстоянии не
менее 25 м от окон размещают контейнерную площадку для отходов с
твердым покрытием и въездом со стороны улицы. Размеры площадки
должны превышать площадь основания контейнеров на 1,5 м во все
стороны. Контейнерная площадка должна быть защищена от постороннего доступа, иметь ограждение и навес.
118
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.18 Обращение с отходами медицинских организаций осуществляются в соответствии с требованиями действующих нормативных
документов.
3. Требования к зданиям, сооружениям и помещениям
3.1 Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений для медицинской деятельности должны обеспечивать
оптимальные условия для осуществления лечебно-диагностического
процесса, соблюдения санитарно-противоэпидемического режима
и труда медицинского персонала. Высота помещений допускается не
менее 2,6 м.
3.2 В медицинских организациях должны быть созданы условия
для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных
групп населения.
3.3 Структура, планировка и оборудование помещений должны
обеспечивать поточность технологических процессов и исключать
возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности.
3.4 В каждом лечебно-диагностическом подразделении следует
предусматривать кабинет заведующего, помещение старшей медицинской сестры, помещения персонала.
3.5 Подразделения (помещения) с асептическим режимом, палатные отделения, отделения лучевой диагностики и терапии,
другие подразделения с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, ЦСО, аптека, прачечная) не должны быть
проходными.
3.6 Структура, состав, функциональное назначение и площади помещений должны определяться мощностью и видами деятельности
организации с учетом требований действующих нормативных документов и отражаться в задании на проектирование. Минимальные
площади помещений следует принимать согласно приложениям 1 и 2
настоящих правил. С целью создания оптимальных условий проведения лечебно-диагностического процесса, комфортного пребывания
пациентов и обеспечения безопасности труда медицинского персонала, площади отдельных помещений могут увеличиваться. Площадь помещений, неуказанных в таблице, принимается по заданию на проектирование и определяется габаритами и расстановкой оборудования,
числом лиц одновременно находящихся в помещении с соблюдением
последовательности технологических процессов и нормативных расстояний, обеспечивающих рациональную расстановку оборудования
и свободное передвижение больных и персонала.
Приложение
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.7 В медицинских организациях, являющихся учебными или научными базами, необходимо дополнительно предусматривать учебные
помещения для студентов и курсантов, кабинеты для преподавателей,
самостоятельные вспомогательные помещения (раздевалки, туалеты,
кладовые).
3.8 Допускается свободная ориентация окон помещений по сторонам света. Продолжительность инсоляции следует принимать с учетом требований санитарных норм по инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий.
3.9 Для защиты от слепящего действия солнечных лучей и перегрева окна, ориентированные на южные румбы горизонта, оборудуются солнцезащитными устройствами (козырьки, жалюзи).
3.10 При планировке зданий не допускается размещение под
окнами палат помещений травматологических пунктов, приемносмотровых боксов, входов в приемное отделение, а также тарных, загрузочных, экспедиционных и других помещений, к которым имеется
подъезд автомашин для проведения погрузочно-разгрузочных работ.
3.11 Уровни шума в палатах не должны превышать гигиенические
нормативы для жилых и общественных зданий.
3.12 Для приема, лечения и временной изоляции пациентов с инфекционными заболеваниями или подозрением на них, оборудуются
приемно-смотровые боксы, боксированные палаты.
3.13 Помещения, в которых предусматривается транспортировка пациентов на каталках/функциональных кроватях, должны иметь
дверные проемы шириной не менее 120 см (для существующих ЛПО –
не менее 110 см).
3.14 В медицинских организациях, где проводятся парентеральные манипуляции с применением многоразового медицинского инструмента, следует предусматривать центральные стерилизационные
отделения (ЦСО), площадь и состав которых определяется профилем
и мощностью учреждения.
3.15 При проектировании прачечных при медицинских организациях производительность следует принимать из расчета 2,3 кг сухого
белья в смену на 1 койку (в случае круглосуточного пребывания лиц
по уходу добавляется 1 кг), 0,4 кг сухого белья в сутки на одно посещение амбулаторно-поликлинического отделения (организации).
В медицинских организациях небольшой мощности допускается
устройство мини-прачечных (для стирки спецодежды, полотенец, салфеток) в составе не менее двух смежных помещений (одно для сбора и
стирки, другое для сушки и глажения).
120
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.16 В стационарах следует предусматривать дезинфекционное
отделение, состав и площадь которого определяется количеством обрабатываемых постельных принадлежностей. При отсутствии собственного дезинфекционного отделения дезинфекция постельных
принадлежностей может проводиться в других организациях, имеющих дезинфекционные камеры.
3.17 ЛПО должны иметь раздельные туалеты для больных и персонала, за исключением амбулаторно-поликлинических организаций
с мощностью до 50 посещений в смену.
3.18 Во вновь строящихся и реконструируемых ЛПО для пациентов при палатах предусматриваются санузлы, оснащенные раковиной,
унитазом, душем. Двери в санузлах для пациентов должны открываться наружу.
3.19 Межэтажные перекрытия, перегородки, стыки между ними и
отверстия для прохождения инженерных коммуникаций и проводок
должны быть непроницаемыми для грызунов.
4. Требования к внутренней отделке помещений
4.1 Для внутренней отделки используются материалы в соответствии с функциональным назначением помещений.
4.2 Поверхность стен, полов и потолков помещений должна быть
гладкой, без дефектов, легкодоступной для влажной уборки и устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими средствами. При
использовании панелей их конструкция также должна обеспечивать
гладкую поверхность.
4.3 Покрытие пола должно плотно прилегать к основанию. Сопряжение стен и полов должно иметь закругленное сечение, стыки должны быть герметичными. При использовании линолеумных покрытий
края линолеума у стен могут быть подведены под плинтуса или возведены на стены. Швы, примыкающих друг к другу листов линолеума,
должны быть пропаяны.
В вестибюлях полы должны быть устойчивы к механическому
воздействию (мраморная крошка, мрамор, мозаичные полы и другие).
Полы в операционных, наркозных, родовых и других аналогичных
помещениях должны быть антистатическими.
Полы в вентиляционных камерах должны иметь непылеобразующее покрытие.
4.4 В помещениях классов чистоты А и Б покрытия стен на всю
высоту помещений и потолка должны быть гладкими, влагостойкими, устойчивыми к применению моющих и дезинфицирующих
средств.
Приложение
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.5 В помещениях с влажностным режимом (душевых, ванных
залах и пр.), в «грязных» помещениях (помещения разборки и хранения грязного белья, временного хранения отходов и других) отделка должна обеспечивать влагостойкость на всю высоту помещения. Для покрытия пола следует применять водонепроницаемые
материалы.
4.6 В местах установки раковин и других санитарных приборов,
а также оборудования, эксплуатация которого связана с возможным
увлажнением стен и перегородок, следует предусматривать отделку
последних керамической плиткой или другими влагостойкими материалами на высоту 1,6 м от пола и на ширину не менее 20 см от оборудования и приборов с каждой стороны.
4.7 Допускается применение подвесных, натяжных, подшивных
и других видов потолков, обеспечивающих гладкость поверхности и
возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции.
5. Требования к водоснабжению и канализации
5.1 Все, вновь строящиеся, реконструируемые и действующие
лечебные учреждения должны быть оборудованы водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением. Качество
воды для хозяйственно-питьевого назначения должно соответствовать требованиям санитарных правил.
При наличии собственного источника водоснабжения водопотребление лечебным учреждением возможно при наличии санитарноэпидемиологического заключения на данный источник.
5.2 Очистка и обеззараживание сточных вод от ЛПО должна осуществляться на общегородских или других канализационных очистных сооружениях, гарантирующих эффективную очистку и обеззараживание сточных вод. При отсутствии общегородских или других
очистных сооружений сточные воды ЛПО должны подвергаться полной биологической очистке и обеззараживанию на локальных сооружениях.
5.3 С целью предупреждения засорения канализационных систем
здания в помещениях для приготовления гипса следует предусмотреть
установку гипсоотстойника.
Отвод сточных вод из помещений грязевых процедур, грязевой
кухни и других помещений грязелечебницы должен осуществляться
через специальные трапы в сборный грязеотстойник.
Для очистки производственных сточных вод из здания пищеблока
в больницах на 500 коек и более следует предусмотреть установку (вне
здания) жироуловителей.
122
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.4 Для вновь строящихся и реконструируемых ЛПО на случай выхода из строя или проведения профилактического ремонта системы
горячего водоснабжения должно быть предусмотрено централизованное резервное горячее водоснабжение. Для существующих учреждений – в качестве резервного источника устанавливаются водонагревательные устройства.
5.5 Во врачебных кабинетах, комнатах и кабинетах персонала, в
туалетах, в материнских комнатах при детских отделениях, процедурных, перевязочных и вспомогательных помещениях должны быть
установлены умывальники с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями. Температура горячей воды в точках разбора
детских и психиатрических палат, душевых, санузлов для пациентов
не должна превышать 37°С.
В палатах, шлюзах при палатах умывальники устанавливаются в
соответствии с заданием на проектирование.
5.6 Предоперационные, перевязочные, родовые залы, реанимационные, процедурные кабинеты, посты медсестер при палатах новорожденных, посты медсестер (в строящихся и проектируемых ЛПО)
и другие помещения, требующие соблюдения особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала, следует оборудовать умывальниками с установкой смесителей с локтевым (бесконтактным, педальным и прочим некистевым) управлением и дозаторами с жидким
(антисептическим) мылом и растворами антисептиков.
Такие же краны и дозаторы устанавливаются в инфекционных,
туберкулезных, кожно-венерологических, гнойных, ожоговых, гематологических отделениях, клинико-диагностических и бактериологических лабораториях, а также в санпропускниках, в шлюзах-боксах,
полубоксах и санузлах для персонала.
5.7 В палатах новорожденных устанавливаются раковины с широкой чашей и с высокими смесителями.
5.8 В кабинетах, где проводится обработка инструментов, следует
предусматривать отдельную раковину для мытья рук или двугнездную
раковину (мойку).
5.9 Санузлы обеспечиваются туалетной бумагой, средствами для
мытья рук.
5.10 Санитарные комнаты палатных отделений должны быть оборудованы устройствами для обработки и сушки суден, клеенок.
5.11 Для удобства пациентов в санитарных узлах при палатах конструкция душевых кабин может предусматривать слив без установки
душевых поддонов или душевых поддонов без бортиков.
Приложение
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.12 В целях профилактики внутрибольничного легионеллеза в
отделениях (палатах) для лечения иммунокомпрометированных пациентов (трансплантологии, онкогематологии, ожоговых и т.п.) при
температуре горячей воды в точках разбора (душевые сетки) ниже 60
градусов рекомендуется применять дополнительные средства защиты
(специальные фильтры). Микробиологический контроль на наличие
легионелл в этих учреждениях осуществляется 2 раза в год, точка отбора – перед поступлением в распределительную сеть. При температуре горячей воды выше 65 градусов и холодной воды ниже 20 градусов
микробиологический контроль не проводится.
6. Требования к отоплению, вентиляции, микроклимату
и воздушной среде помещений
6.1 Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны обеспечивать нормируемые параметры микроклимата
и воздушной среды помещений, в которых осуществляется медицинская деятельность.
6.2 Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность,
исключающую адсорбирование пыли и устойчивую к воздействию
моющих и дезинфицирующих растворов. Их следует размещать у наружных стен, под окнами. Расположение нагревательных приборов у
внутренних стен в палатах не допускается.
При устройстве ограждений отопительных приборов должен быть
обеспечен свободный доступ для текущей эксплуатации и уборки.
6.3 В системах центрального отопления ЛПО в качестве теплоносителя используется вода с температурой в нагревательных приборах
70-85°С. Использование других жидкостей и растворов в системах
отопления не допускается.
6.4 Здания ЛПО должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и/или естественным побуждением.
6.5 Системы механической приточно-вытяжной вентиляции
должны быть паспортизированы. Эксплуатация (обслуживание) механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования
осуществляется ответственным лицом организации или другой специализированной организацией. Один раз в год проводится проверка
эффективности работы, текущие ремонты (при необходимости), а также очистка и дезинфекция систем механической приточно-вытяжной
вентиляции и кондиционирования.
6.6 Система вентиляции производственных помещений ЛПО, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от вентиляции
жилого дома.
124
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.7 При эксплуатации систем вентиляции должны быть обеспечены нормативные требования к уровням шума и вибрации.
6.8 Классы чистоты, допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды, допустимая температура и рекомендуемые кратности воздухообмена помещений медицинских организаций
принимаются в соответствии с приложением 3.
В помещениях классов А и Б в воздухе не должно быть золотистого стафилококка. В помещениях классов В и Г золотистый стафилококк не нормируется.
Предельно допустимые концентрации вредных химических веществ в воздухе производственных помещений представлены в приложении 4.
6.9 Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем
должны исключать перетекание воздушных масс из «грязных» помещений в «чистые».
6.10 Кратность воздухообмена определяется исходя из расчетов обеспечения заданной чистоты, температуры и относительной
влажности воздуха. Скорость движения воздуха в палатах и лечебнодиагностических кабинетах принимается от 0,1 до 0,2 м/сек. В помещениях класса чистоты А и Б относительная влажность не должна
превышать 60%.
Температура и организация воздухообмена в помещениях принимается в соответствии с приложением 3.
6.11 Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением
помещений чистоты класса А, должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания.
6.12 Самостоятельные системы вентиляции предусматриваются
для помещений операционных, реанимационных, рентгенкабинетов,
лабораторий. Допускаются общие системы приточно-вытяжной вентиляции для группы помещений одного или нескольких структурных
подразделений, кроме помещений чистоты класса А.
6.13 Во все помещения воздух подается в верхнюю зону. По медицинскому заданию на проектирование в операционных, палатах для
ожоговых и других иммунокомпрометированных пациентов строящихся и реконструируемых медицинских организаций рекомендуется воздух подавать сверху однонаправленным воздушным потоком в
зону операционного стола (кровати).
Удаление воздуха предусматривается из верхней зоны, кроме операционных, наркозных, реанимационных, родовых и рентгенопроПриложение
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
цедурных, в которых воздух удаляется из двух зон: 40% – из верхней
зоны и 60% – из нижней зоны (60 см от пола).
6.14 При работе с жидким азотом и другими тяжелыми газами,
аэрозолями, вытяжка организуется только из нижней зоны. Помещения для хранения биоматериалов в жидком азоте должны оборудоваться самостоятельной системой вытяжной вентиляции и
аварийной вентиляцией, включающейся автоматически по сигналу
газоанализатора.
6.15 В асептических помещениях приток должен преобладать над
вытяжкой. В помещениях инфекционного профиля вытяжка преобладает над притоком.
6.16 В целях обеспечения постоянных показателей заданных параметров воздуха приточно-вытяжная система вентиляции помещений
чистоты класса А должна работать в непрерывном режиме.
6.17 Запорные устройства (в том числе обратные клапаны),
должны устанавливаться на приточных и вытяжных вентиляционных системах в секционных, лабораториях патологоанатомических
отделений и отделений судебно-медицинской экспертизы, а также в
других помещениях, для исключения несанкционированного перетока воздуха.
6.18 В инфекционных, в том числе туберкулезных отделениях, вытяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззараживания воздуха или фильтрами тонкой очистки.
6.19 Боксы и боксированные палаты оборудуются автономными
системами вентиляции с преобладанием вытяжки воздуха над притоком и установкой на вытяжке устройств обеззараживания воздуха или фильтров тонкой очистки. При установке обеззараживающих
устройств непосредственно на выходе из помещений, возможно объединение воздуховодов нескольких боксов или боксированных палат в
одну систему вытяжной вентиляции.
6.20 В существующих зданиях, при отсутствии в инфекционных
отделениях приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна быть оборудована естественная вентиляция с обязательным оснащением каждого бокса и боксированной палаты устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность
инактивации микроорганизмов не менее чем на 95% на выходе.
Изоляция пациентов с инфекционными болезнями, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области
санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требуют
проведения мероприятий по санитарной охране территории (чума, хо126
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки и другие) допускается только в боксы с механической системой вентиляции.
6.21 В ЛПО, общей площадью не более 500 кв. м, в помещениях
класса Б и В (кроме рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и
магнитно-резонансной томографии) допускается естественное проветривание.
6.22 Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производится из чистой зоны на высоте не менее 2 м
от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными
установками, подлежит очистке фильтрами грубой и тонкой очистки.
6.23 Выброс отработанного воздуха предусматривается выше
кровли на 0,7 м. Допускается выброс воздуха на фасад здания после
очистки фильтрами соответствующего назначения.
6.24 Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов А и Б, подвергается очистке и обеззараживанию, устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из
установки не менее чем на 99% – для класса А и 95% для класса Б, а
также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14). Фильтры высокой очистки подлежат
замене не реже 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией по эксплуатации.
6.25 Для обеспечения нормируемой температуры и влажности
воздуха в помещениях чистоты классов А и Б необходимо предусматривать кондиционирование воздуха с использованием систем и оборудования, разрешенных для этих целей в установленном порядке. По
заданию на проектирование возможно оснащение системами кондиционирования помещений класса В.
6.26 Воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован так, чтобы не допустить перетекания воздуха между палатными
отделениями, между палатами, между смежными этажами. При входе
в палатное отделение/секцию, операционный блок, реанимационное
отделение предусматривается шлюз с устройством вентиляции.
6.27 В палатах с санузлами вытяжка организуется из санузла.
6.28 В целях поддержания комфортной температуры воздуха в
кабинетах врачей, палатах, административных и вспомогательных помещениях допускается применение сплит-систем, при условии проведения очистки и дезинфекции фильтров и камеры теплообменника
в соответствии с рекомендациями производителя, но не реже одного
раза в 3 месяца. Допускается также использование для этих целей панели лучистого тепла (охлаждения).
Приложение
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.29 Вытяжная вентиляция с механическим побуждением без
устройства организованного притока предусматривается из помещений: душевых, санитарных узлов, помещений для грязного белья, временного хранения отходов и кладовых для хранения дезинфекционных средств, реактивов и других веществ с резким запахом.
6.30 Содержание лекарственных средств в воздухе операционных, родовых палат, палат интенсивной терапии, реанимации, процедурных, перевязочных и других аналогичных помещений лечебных
учреждений не должны превышать предельно-допустимые концентрации, приведенные в приложении 4.
6.31 Уровни бактериальной обсемененности воздушной среды
помещений, в зависимости от их функционального назначения и
класса чистоты, не должны превышать допустимые, приведенные в
приложении 3.
6.32 Рабочие места в помещениях, где проводятся работы, сопровождающиеся выделением вредных химических веществ (работа с
цитостатиками, психотропными веществами, метилметакрилатами,
фенолами и формальдегидами, органическими растворителями, анилиновыми красителями и другими) должны быть оборудованы местными вытяжными устройствами.
Выброс отработанного воздуха от местных вытяжных устройств
осуществляется самостоятельными каналами. Местные отсосы, удаляющие воздух из разных помещений, но с одинаковыми вредностями
могут быть объединены в одну систему вытяжной вентиляции.
6.33 Для размещения оборудования систем вентиляции следует
выделить специальные помещения, раздельные для приточных и вытяжных систем. Канальное вентиляционное оборудование возможно
размещать за подшивным потолком в коридорах и в помещениях без
постоянного пребывания людей.
6.34 Воздуховоды приточной вентиляции и кондиционирования
должны иметь внутреннюю несорбирующую поверхность, исключающую вынос в помещения частиц материала воздуховодов или защитных покрытий.
6.35 Воздуховоды систем приточной вентиляции (кондиционирования воздуха) после фильтров высокой эффективности (Н11-Н14)
предусматриваются из нержавеющей стали или других материалов с
гладкой, коррозионностойкой, непылящей поверхностью.
6.36 Воздуховоды, воздухораздающие и воздухоприемные решетки, вентиляционные камеры, вентиляционные установки и другие
устройства должны содержаться в чистоте, не иметь механических
128
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
повреждений, следов коррозии, нарушения герметичности. Использование вентиляционных камер не по прямому назначению запрещается. Уборка помещений вентиляционных камер должна проводиться не
реже 1 раза в месяц, а воздухозаборных шахт не реже 1 раза в полгода.
Техническое обслуживание, очистка и дезинфекция систем вентиляции предусматривается не реже 1 раза в год. Устранение текущих неисправностей, дефектов проводится безотлагательно.
6.37 Во всех помещениях чистоты класса А, предусматривается
скрытая прокладка трубопроводов, арматуры. В остальных помещениях возможно размещение воздуховодов в закрытых коробах.
6.38 Приточные и вытяжные решетки должны быть максимально
удалены друг от друга в пределах одного помещения.
6.39 Продухи чердачных и подвальных помещений должны быть
защищены от проникновения грызунов, птиц и синантропных насекомых.
6.40 Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется
проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут.
6.41 Администрацией ЛПО организуется контроль за параметрами
микроклимата и показателями микробной обсемененности воздушной среды с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев и загрязненностью химическими веществами воздушной среды, не реже 1 раза в год.
6.42 Допускается рециркуляция воздуха для одного помещения
при условии установки фильтра высокой эффективности (Н11-Н14)
с добавлением наружного воздуха по расчету для обеспечения нормативных параметров микроклимата и чистоты воздуха.
6.43 При наличии централизованных систем кондиционирования
и увлажнения воздуха в целях профилактики внутрибольничного легионеллеза микробиологический контроль данных систем на наличие
легионелл проводится 2 раза в год. Отбор проб производится в соответствии с действующими требованиями1. Кондиционирующие установки небольшой мощности без увлажнения воздуха и сплит-системы
контролю на легионеллы не подлежат.
7. Требования к естественному и искусственному освещению
7.1 Помещения с постоянным пребыванием пациентов и персонала должны иметь естественное освещение.
7.2 Без естественного освещения или с освещением вторым светом
при условии обеспечения нормируемых показателей микроклимата и
кратности воздухообмена допускается размещать:
1
СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза»; зарегистрировано в Минюсте
России 07.06.2010 г., регистрационный № 17506.
Приложение
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) технические и инженерные помещения (тепловые пункты, насосные, компрессорные, вентиляционные камеры, дистилляционные,
мастерские по эксплуатации зданий, серверные);
б) помещения персонала (помещения для занятий персонала,
конференц-залы, помещения отдыха, приема пищи, выездных бригад,
гардеробные, душевые, санузел);
в) помещения вспомогательных служб (экспедиции, загрузочные,
архивы, кладовые и хранилища всех видов, термостатная, комната
приготовления сред, центральные бельевые, помещения приготовления рабочих дезинфекционных растворов, моечные, столовые, в том
числе для пациентов, помещения пищеблоков, прачечных, центральных стерилизационных, дезинфекционных отделений, помещения
хранения и одевания трупов, траурный зал, помещения обработки медицинских отходов, санитарные пропускники, санитарные комнаты,
клизменные;
г) кабинеты и помещения восстановительного лечения (тренажерные залы, массажные кабинеты, кабинеты мануальной терапии, кабинеты безигольной рефлексотерапии, кабинеты гирудотерапии, сауны,
помещения подготовки парафина, озокерита, обработки прокладок,
фотарии, кабинеты бальнеологических процедур, регенерации грязи,
лечения сном, кабинеты электросветолечения, кабинеты лучевой диагностики и терапии);
д) по заданию, на проектирование без естественного освещения
допускаются: операционные, предоперационные, стерилизационные
и моечные (без постоянных рабочих мест), секционные, предсекционные, монтажные диализных аппаратов и аппаратов искусственного кровообращения, процедурные эндоскопии, помещения приема,
регистрации и выдачи анализов, боксы для лабораторных исследований без постоянных рабочих мест, процедурные функциональной
диагностики.
7.3 В подвале допускается размещать помещения, перечисленные
в пунктах: 7.2 а–7.2 в.
7.4 В цокольном этаже с заглублением не более метра допускается
размещать кабинеты приема врачей при соблюдении нормируемого
значения коэффициента естественного освещения (КЕО).
7.5 В медицинских организациях уровень естественного и искусственного освещения должен соответствовать санитарным нормам и
правилам (приложение 5).
7.6 Коридоры, используемые в качестве рекреаций, должны иметь
естественное торцевое или боковое освещение.
130
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.7 Искусственная освещенность (общая и местная), источник света, тип лампы принимаются в соответствии с действующими нормами.
7.8 Светильники общего освещения помещений, размещаемые на
потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.
7.9 Для освещения палат (кроме детских и психиатрических отделений) следует применять настенные комбинированные светильники
(общего и местного освещения), устанавливаемые у каждой койки на
высоте 1,7 м от уровня пола.
7.10 В каждой палате, должен быть специальный светильник ночного освещения, установленный около двери на высоте 0,3 м от пола
(в детских и психиатрических отделениях светильники ночного освещения палат устанавливаются над дверными проемами на высоте 2,2 м
от уровня пола).
7.11 Во врачебных смотровых кабинетах необходимо устанавливать настенные или переносные светильники для осмотра больного со
спектром света, приближенным к дневному.
7.12 В целях обеспечения нормативных параметров искусственной
освещенности рабочие места персонала оборудуются светильниками
местного освещения.
7.13 Освещение на рабочих местах с компьютерной техникой должно соответствовать санитарным правилам, устанавливающим гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным
машинам, организации работы и другими действующими нормативными документами.
8. Требования к инвентарю и технологическому оборудованию
8.1 Расстояние от коек до стен с окнами должно быть не менее 0,9 м.
Расстояние между торцами коек в четырех-коечных палатах, а также
между торцами коек и стеной в 2-3-коечных палатах должно быть не
менее 1,2 м.
Расстояние между сторонами коек должно быть не менее 0,8 м, а в
детских палатах и палатах восстановительного лечения – не менее 1,2 м.
В палатах должны быть установлены тумбочки и стулья по числу
коек, а также шкаф для хранения личных вещей пациентов.
8.2 Размещение оборудования и мебели в помещениях должно обеспечивать и свободный доступ к пациенту, и доступность для уборки,
эксплуатации и обслуживания.
8.3 Рабочие места персонала должны быть устроены с учетом эргономических требований.
8.4 Лечебно-диагностическое оборудование, нетребующее специальных условий размещения и используемое в ходе приема врача,
Приложение
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
может быть установлено непосредственно в его кабинете (например:
физиотерапевтическое оборудование в кабинете косметологии терапевтической, аппарат ЭКГ в кабинете терапевта/кардиолога, аппарат
УЗИ в кабинете гинеколога).
8.5 Каждое отделение должно быть оснащено средствами малой
механизации (каталками, креслами-каталками, тележками для лекарств, белья, пищи, отходов) в необходимом количестве в зависимости от коечной вместимости и профиля отделения.
8.6 Кладовые для хранения белья оборудуются полками с гигиеническим покрытием, доступным для влажной уборки и дезинфекции.
Общие бельевые оборудуются стеллажами, а также столами для подборки и сортировки белья, а при необходимости – приемными люками, пандусами или подъемными механизмами.
8.7 Поверхность сидений (стулья, скамьи, банкетки др.) для пациентов и персонала должна быть изготовлена из материалов с низкой
теплопроводностью.
8.8 В лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях, кроме административных, должна использоваться медицинская
мебель. Наружная и внутренняя поверхность медицинской мебели
должна быть гладкой и выполнена из материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.
8.9 Требования к изделиям медицинской техники (ИМТ) и изделиям медицинского назначения (ИМН)2.
8.9.1 Изделия медицинской техники в зависимости от степени риска развития неблагоприятных последствий для медицинского персонала и потребителей при их эксплуатации, подразделяются на следующие типы, определяющие их последующую гигиеническую оценку и
необходимые меры безопасности:
- низкой степени риска – изделия, генерирующие уровни физических
факторов, непревышающие предельно допустимые значения, установленные для населения; нетребующие принятия специальных мер безопасности и непредставляющие опасности для пользователей при применении
в соответствии с требованиями, указанными в нормативной документации (инструкции по эксплуатации и т.п.); изделия могут использоваться как в условиях профессионального применения, так и в быту;
2
Распространяются на все виды изделий медицинской техники, в том числе, содержащие источники ионизирующего излучения или применяемые для работ с
ними (в части оценки соблюдения требований к физическим и другим факторам,
источником которых могут являться данные изделия), а также на используемые
при их изготовлении материалы.
132
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- средней степени риска – изделия, генерирующие уровни физических факторов, превышающие предельно допустимые значения, установленные для населения, но непревышающие предельно допустимых
величин, установленных для производственных воздействий; изделия
могут использоваться в условиях профессионального применения
без специальных ограничений; запрещается использование в быту;
- высокой степени риска – изделия, генерирующие уровни физических факторов, превышающие предельно допустимые значения, установленные для производственных воздействий, способные вызывать
развитие профессиональных или производственно обусловленных
заболеваний при несоблюдении требований безопасности, изложенных в нормативной документации (инструкциях по эксплуатации);
изделия могут использоваться только в условиях профессионального
применения с соблюдением комплекса мер защиты, обеспечивающего максимальное снижение риска для персонала (защита временем,
расстоянием, средства коллективной и индивидуальной защиты, периодические медицинские осмотры, производственный контроль).
8.9.2 Изделия медицинской техники и медицинского назначения используемые в медицинской и фармацевтической деятельности
должны проходить санитарно-эпидемиологическую и гигиеническую
оценку, подтверждающую их соответствие действующему законодательству в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения3 (приложение 6).
8.9.3 Проведение испытаний и санитарно-эпидемиологической и
гигиенической оценки изделий медицинской техники и медицинского
назначения осуществляется в установленном порядке.
8.9.4 Фактические значения контролируемых показателей ИМТ и
ИМН изложены в приложении 7.
8.9.5 Установленные при испытаниях и гигиенической оценке
ИМТ и ИМН фактические значения контролируемых показателей не
должны превышать допустимых значений, установленных в приложении 7.
В случаях, когда уровни физических факторов, генерируемые изделиями медицинской техники, превышают допустимые значения,
указанные в приложении 7 настоящего документа (изделия средней и
высокой степени риска), то такие ИМТ должны использоваться только в условиях профессионального применения, а их оценка должна
проводиться на соответствие предельно допустимых уровней (ПДУ)
ст. ст. 13, 14, 24, 25, 37, 38, 40, 42 Федерального закона №52-ФЗ от 30.03.1999 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
3
Приложение
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
физических факторов, установленных для производственных воздействий с обязательным определением комплекса мер защиты персонала, обеспечивающим безопасную эксплуатацию ИМТ.
8.9.6 Концентрации вредных химических веществ, дезинфицирующих и стерилизующих агентов, биологических факторов, выделяющихся в воздушную среду при работе изделий медицинской техники,
не должны превышать предельно допустимых концентраций (ПДК) и
ориентировочных безопасных уровней воздействия (ОБУВ), установленных для атмосферного воздуха.
9. Общие требования к организации
профилактических и противоэпидемических мероприятий
9.1 В целях профилактики возникновения и распространения внутрибольничных инфекций (ВБИ) разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем организации.
9.2 План должен включать разделы по профилактике отдельных
инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, а
также первичные противоэпидемические мероприятия на случай выявления больного инфекционным заболеванием.
9.3 Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ и других).
9.4 При плановом поступлении на стационарное лечение пациенты на догоспитальном этапе подлежат профилактическому обследованию:
- на туберкулез (флюорография, результаты действительны в течение года);
- на маркеры гепатитов В и С, сифилис (в случае оперативного лечения);
- на дифтерию и кишечные инфекции (пациенты психиатрических
стационаров);
- на кишечные инфекции (пациенты детских стационаров до 2 лет
и сопровождающие лица, результаты действительны в течение 2 недель до госпитализации).
Дети, поступающие на стационарное лечение должны иметь сведения об отсутствии контактов с инфекционными больными в течение 21 дня до госпитализации.
9.5 Проведение профилактических и противоэпидемических
мероприятий осуществляется медицинским персоналом под руководством, лица, ответственного за работу по профилактике ВБИ
134
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(руководитель организации, заместитель руководителя по противоэпидемическим вопросам/врач-эпидемиолог/заместитель по медицинской части).
11. Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря
11.1 Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна
осуществляться не менее 2 раз в сутки, с использованием моющих и
дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в установленном порядке. Администрация ЛПО организует предварительный и
периодический (не реже 1 раза в год) инструктаж персонала, осуществляющего уборку помещений, по вопросам санитарно-гигиенического
режима и технологии уборки.
11.2 Хранение моющих и дезинфекционных средств должно осуществляться в таре (упаковке) изготовителя, снабженной этикеткой,
на стеллажах, в специально предназначенных местах.
11.3 Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств, используемых для обработки различных объектов:
- для дезинфекции, для предстерилизационной очистки и для стерилизации изделий медицинского назначения, а также для их предварительной очистки (при использовании средств, обладающих фиксирующими свойствами);
- для дезинфекции поверхностей в помещениях, мебели, аппаратов, приборов и оборудования;
- для обеззараживания уборочного материала, для обеззараживания отходов классов Б и В (в случае отсутствия установок для обеззараживания).
Емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств
должны быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь
четкие надписи или этикетки с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности
раствора.
11.4 При работе с дезинфекционными средствами необходимо соблюдать все меры предосторожности, включая применение
средств индивидуальной защиты, указанные в инструкциях по
применению.
11.5 Уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры) должен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с
учетом функционального назначения помещений и видов уборочных
Приложение
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
работ и храниться в выделенном помещении. Схема цветового кодирования размещается в зоне хранения инвентаря. Стиральные машины для стирки мопов и другой ветоши устанавливаются в местах комплектации уборочных тележек.
11.6 Мытье оконных стекол должно проводиться по мере необходимости, но не реже 2 раз в год.
11.7 Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по
графику не реже 1 раза в месяц, с обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников.
11.8 Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных,
и других помещений с асептическим режимом проводится один раз в
неделю. В день проведения генеральной уборки в оперблоке плановые
операции не проводятся.
Вне графика генеральную уборку делают в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней
среды и по эпидемиологическим показаниям.
Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.
11.9 При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят на стены путем орошения или их протирания на высоту
не менее двух метров (в операционных блоках − на всю высоту стен),
окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании
времени обеззараживания (персонал должен провести смену спецодежды) все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками,
смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении.
11.10 Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в
растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде
и сушат. Уборочный инвентарь для пола и стен должен быть раздельным, иметь четкую маркировку, применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов.
При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток, многоразовые салфетки подлежат стирке.
11.11 Хранение уборочного инвентаря необходимо осуществлять
в специально выделенном помещении или шкафу вне помещений рабочих кабинетов.
136
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.12 Для обеззараживания воздуха в помещениях с асептическим
режимом следует применять разрешенные для этой цели оборудование и/или химические средства.
Технология обработки и режимы обеззараживания воздуха изложены в соответствующих нормативно-методических документах и
инструкциях по применению конкретного дезинфекционного оборудования и дезинфицирующих средств.
С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня применяются следующие технологии:
- воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых
в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей, необходимое число облучателей для каждого помещения
определяют расчетным путем согласно действующим нормам;
- воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии
людей с помощью специальной распыливающей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;
- применение бактериальных фильтров, в том числе электрофильтров.
11.13 Для проведения уборки (кроме помещений класса А) допускается привлекать профессиональные уборочные (клининговые)
компании, работающие в круглосуточном режиме, для которых необходимо предусматривать отдельные помещения. Персонал клининговых компаний при проведении уборки в ООМД должен соблюдать
настоящие правила. Требования к условиям труда персонала клининговых компаний, работающего в ЛПО, определены пунктом 15 главы
I настоящих правил.
11.14 Устранение текущих дефектов отделки (ликвидация протечек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин,
щелей, выбоин, восстановление отслоившейся облицовочной плитки,
дефектов напольных покрытий и других) должно проводиться незамедлительно.
11.15 Сбор грязного белья осуществляется в закрытой таре (клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные и
маркированные бельевые тележки или другие аналогичные приспособления) и передаваться в центральную кладовую для грязного белья.
Временное хранение грязного белья в отделениях (не более 12 часов)
допускается в помещениях для грязного белья с водостойкой отделкой
Приложение
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поверхностей, оборудованных умывальником, устройством для обеззараживания воздуха. Помещение и инвентарь ежедневно моются и
дезинфицируются.
11.16 В стационарах и поликлиниках предусматриваются центральные кладовые для чистого и грязного белья. В медицинских организациях малой мощности чистое и грязное белье может храниться в раздельных шкафах, в том числе встроенных. Кладовая для чистого белья
оборудуется стеллажами с влагоустойчивой поверхностью для проведения влажной уборки и дезинфекции. Центральная кладовая для
грязного белья оборудуется напольными стеллажами, умывальником,
вытяжной вентиляцией и устройством для обеззараживания воздуха.
11.17 Процессы, связанные с транспортировкой, погрузкой, разгрузкой белья, должны быть механизированы.
11.18 Стирка белья должна осуществляться в специальных прачечных или прачечной в составе медицинской организации. Режим
стирки белья должен соответствовать действующим гигиеническим
нормативам.
11.19 Транспортировка чистого белья из прачечной и грязного белья в прачечную должна осуществляться в упакованном виде (в контейнерах) специально выделенным автотранспортом.
Перевозка грязного и чистого белья в одной и той же таре не допускается. Стирка тканевой тары (мешков) должна осуществляться
одновременно с бельем.
11.20 После выписки (смерти) больного, а также по мере загрязнения, матрацы, подушки, одеяла должны подвергаться дезинфекционной камерной обработке. В случае использования для покрытия
матрацев чехлов, из материала, допускающего влажную дезинфекцию
камерная обработка не требуется. Дезинфекционной обработке подлежат кровать и тумбочка пациента. В медицинской организации должен быть обменный фонд постельных принадлежностей, для хранения которого предусматривается специальное помещение.
11.21 В строящихся и реконструируемых ЛПО рекомендуется
устройство пунктов обработки кроватей с последующей комплектацией постельными принадлежностями.
11.22 В период проведения текущего или капитального ремонта
функционирование помещений должно быть прекращено.
В случае необходимости ремонта в действующем здании допускается проведение ремонтных работ при обеспечении надежной
изоляции функционирующих помещений (в том числе технических)
от ремонтируемых. При ремонте пищеблоков питание пациентов и
138
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
персонала обеспечивается другими организациями общественного
питания, имеющими разрешение на приготовление лечебного питания.
11.23 В ООМД не должно быть синантропных членистоногих,
крыс и мышевидных грызунов. Проведение дезинсекции и дератизации должно осуществляться в соответствии с санитарными правилами специализированными организациями.
11.24 Сбор, временное хранение и удаление отходов различных
классов опасности в ООМД осуществляются в соответствии с санитарными правилами по обращению с медицинскими отходами.
11.25 Урны, установленные для сбора мусора у входов в здания и
на территории (через каждые 50 м) должны очищаться от мусора ежедневно и содержаться в чистоте.
11.26 ООМД должна быть обеспечена необходимым количеством
технологического оборудования для обращения с отходами разных
классов опасности (стойки-тележеки, пакеты, мешки, контейнеры, в
том числе непрокалываемые, и другое).
12. Правила обработки рук медицинского персонала
и кожных покровов пациентов
12.1 В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки
медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка
рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная
обработка кожных покровов).
В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и
требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук
медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук
или обработку рук хирургов. Администрация организует обучение и
контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.
12.2 Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук
необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные
ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей,
отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.
Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца
или бумажные салфетки однократного использования, при обработке
рук хирургов – только стерильные тканевые.
12.3 Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззаражиПриложение
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных
дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и
средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную
переносимость.
12.4 Гигиеническая обработка рук.
12.4.1 Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:
- перед непосредственным контактом с пациентом;
- после контакта с неповрежденной кожей пациента (например,
при измерении пульса или артериального давления);
- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
- перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
- после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.
12.4.2 Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
- гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
- обработка рук кожным антисептиком для снижения количества
микроорганизмов до безопасного уровня.
12.4.3 Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.
12.4.4 Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое
внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между
пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания
рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
12.4.5 При использовании дозатора новую порцию антисептика
(или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания
водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.
140
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12.4.6 Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко
доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой
нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и
т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату,
у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность
обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями
(флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.
12.4.7 Использование перчаток.
12.4.7.1 Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами,
потенциально или явно контаминированными микроорганизмами,
слизистыми оболочками, поврежденной кожей.
12.4.7.2 Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе
от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела – к чистому. После снятия перчаток проводят
гигиеническую обработку рук.
12.4.7.3 При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п.
во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства
(или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать
антисептиком.
12.5 Обработка рук хирургов.
12.5.1 Обработку рук хирургов проводят все, участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов. Обработка проводится в два этапа: I этап – мытье
рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап – обработка антисептиком
кистей рук, запястий и предплечий.
12.5.2 Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного
обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
12.5.3 Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.
Приложение
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12.6 Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых
лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя
рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении
соответствующих манипуляций.
12.7 Необходимо осуществлять постоянный контроль выполнения требований гигиены рук медицинскими работниками и доводить
эту информацию до сведения персонала с целью повышения качества
медицинской помощи.
12.8 Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко
доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и нагрузкой
на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату,
у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность
обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями
(флаконами) небольших объемов (100–200 мл) с кожным антисептиком.
12.9 Обеззараживание кожных покровов пациентов
12.9.1 Обеззараживание рук медицинских работников имеет большое значение в предотвращении передачи инфекции пациентам и
персоналу. Основными методами обеззараживания рук являются: гигиеническая обработка рук медицинского персонала и обработка рук
хирургов.
12.9.2 Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти,
отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней
и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов снять
также часы, браслеты. Для высушивания рук использовать полотенца
или салфетки однократного применения, при обработке рук хирургов –
только стерильные.
12.9.3 Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов (пункции, биопсии), предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель.
12.9.4 Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртсодержащего антисептика в месте
инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия
крови.
12.9.5 Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же
антисептики, что и для обработки операционного поля.
142
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12.9.6 Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (общей или частичной) используют антисептики, несодержащие спирты,
обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят накануне оперативного вмешательства или
при уходе за пациентом.
13. Требования к правилам личной гигиены пациентов
13.1 При поступлении в стационар пациенты, при необходимости,
проходят санитарную обработку в приемном отделении, включающую: принятие душа или ванны, стрижку ногтей и другие процедуры,
в зависимости от результатов осмотра. После санитарной обработки
больному выдается комплект чистого нательного белья, пижаму/халат,
тапочки. Личная одежда и обувь оставляются в специальной упаковке
с вешалками (полиэтиленовые мешки, чехлы из плотной ткани) в помещении для хранения вещей пациентов или передается его родственникам (знакомым). Допускается нахождение больных в стационарах
в домашней одежде. Личная одежда больных инфекционными заболеваниями должна подвергаться камерной дезинфекции в случаях,
предусмотренных санитарными правилами.
13.2 В отделении больному выдаются мыло, полотенце, стакан
(чашка, кружка), при необходимости – поильник, плевательница, подкладное судно с подставкой. Разрешается использовать собственные
предметы личной гигиены.
13.3 Гигиеническая обработка больных (при отсутствии медицинских противопоказаний) должна осуществляться не реже 1 раза в 7
дней с отметкой в истории болезни. Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи
и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы
стрижка и бритье больных.
13.4 Смена белья пациентам должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное белье
подлежит немедленной замене. Смену постельного белья родильницам следует проводить 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенец –
ежедневно, подкладных пеленок – не менее 4-5 раз в сутки и по необходимости. Допускается использование прокладок фабричного
изготовления.
Перед возвращением пациента в палату после операции производится обязательная смена белья. Смена белья пациентам после операций должна проводиться систематически до прекращения выделений
из ран.
Приложение
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13.5 В операционных, акушерских стационарах (родильных блоках
и других помещениях с асептическим режимом, а также в палатах для
новорожденных) должно применяться стерильное белье. Для новорожденных допускается использование памперсов.
13.6 При проведении лечебно-диагностических манипуляций, в
том числе в условиях амбулаторно-поликлинического приема пациент
обеспечивается индивидуальным комплектом белья (простыни, подкладные пеленки, салфетки, бахилы), в том числе разовым.
14. Требования к организации питания пациентов
14.1 Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение
пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение
автономной приточно-вытяжной вентиляцией.
14.2 Устройство и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки и хранения пищевых продуктов должны соответствовать санитарным правилам.
14.3 Состав и планировка помещений пищеблоков ЛПО должны
обеспечивать соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд в соответствии с требованиями к общественному питанию4.
14.4 Поточность технологического процесса приготовления блюд
должна исключать возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов.
14.5 Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием
даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции.
Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции.
14.6. Продукты следует хранить по видам продукции: сухие (мука,
сахар, крупа, макаронные изделия и др.); хлеб; мясные, рыбные;
молочно-жировые; гастрономические; овощи и фрукты. Условия и
4
СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям
общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых
продуктов и продовольственного сырья»; зарегистрировано в Минюсте России
07.12.2001 г., регистрационный № 3077.
144
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сроки хранения продуктов должны соответствовать требованиям санитарных правил.5
14.7 В холодильных камерах/холодильниках должны строго соблюдаться правила товарного соседства. Сырые и готовые продукты
следует хранить отдельно. В небольших учреждениях, имеющих одну
холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов,
допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением
условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах).
14.8 В целях предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и пищевых отравлений среди пациентов, связанных с употреблением недоброкачественной пищи:
а) не допускается принимать
- продовольственное сырье и пищевые продукты без документов,
подтверждающих их качество и безопасность;
- продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты);
- крупу, муку, сухофрукты, продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненными механическими примесями;
- овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили;
- мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма
и ветеринарного свидетельства;
- мясо и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси);
- непотрошеную птицу;
- кровяные и ливерные колбасы;
- яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой «тек», «бой», а также
яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам;
- консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные консервы, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;
б) не используются
- фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжный творог
и сметана без тепловой обработки (кипячения); прокисшее молоко
«самоквас»;
- консервированные продукты домашнего приготовления;
в) не изготавливаются на пищеблоке ЛПО
- сырковая масса, творог;
5
СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям
хранения пищевых продуктов», зарегистрировано в Минюсте России 06.06.2003 г.,
регистрационный № 4654.
Приложение
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- макароны с мясным фаршем («по-флотски»), блинчики с мясом,
студни, зельцы, окрошка, заливные блюда (мясные и рыбные);
- яичница-глазунья;
- кремы, кондитерские изделия с кремом;
- изделия во фритюре, паштеты.
14.9 При составлении меню-раскладок должны учитываться
основные принципы лечебного питания и нормы питания на одного
больного.
Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать
лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности,
набору продуктов, режиму питания.
При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов
и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет.
14.10 Обработка яиц, используемых для приготовления блюд, осуществляется в соответствии с требованиями, установленными санитарными правилами для предприятий общественного питания. Хранение необработанных яиц в кассетах, коробках в производственных
цехах не допускается.
14.11 Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается.
14.12 Для приготовления и хранения готовой пищи следует пользоваться посудой из нержавеющей стали. Алюминиевую посуду
можно использовать только для приготовления и кратковременного
хранения блюд. Не допускается использовать для приготовления и
хранения блюд эмалированную посуду.
14.13 Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия
пробы. Оценку органолептических показателей и качества блюд проводит бракеражная комиссия ЛПО, назначенная администрацией.
При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности блюдо к выдаче не допускается до устранения выявленных
кулинарных недостатков. Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции.
Для членов бракеражной комиссии выделяются отдельные халаты.
14.14 В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью
приготовленной пищи на пищеблоках ЛПО отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд.
Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под
его руководством повар) в специально выделенные обеззараженные
146
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися
крышками – отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки,
котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно,
целиком (в объеме одной порции).
Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания
срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте при температуре +2 – +6 °С.
Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 минут.
14.15 Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения
ЛПО используют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб
можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках,
хранение хлеба в которых не разрешается.
14.16 При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений
температура готовой пищи должна быть: во-первых – не ниже 75°С,
во-вторых – не ниже 65°С, холодные блюда и напитки – от 7 до 14°С.
Срок раздачи готовых блюд не должен превышать 2 часов от момента
приготовления.
14.17 В пищеблоке должно быть выделено помещение для мытья и
хранения посуды для транспортировки пищи и тележек из отделений.
При отсутствии данного помещения допускается мытье и хранение
посуды для транспортировки в моечных буфетных отделений. Для
этого необходимо предусмотреть дополнительную установку ванны
необходимых размеров и выделение места для хранения кухонной посуды.
14.18 Для транспортировки пищевых продуктов с баз, магазинов, а
также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться
автотранспорт, имеющий санитарный паспорт.
14.19 В существующих ЛПО в моечных помещениях (в том числе в буфетных отделениях) должны быть предусмотрены резервные
электроводонагревательные установки с подводкой воды к моечным
ваннам.
14.20 Для обработки посуды необходимо использовать моющие,
чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном порядке. В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием
концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств.
Приложение
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14.21 В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два
помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м2) и для мытья посуды
(не менее 6 м2). В помещении буфетной предусматривается раковина
для мытья рук. Обработка посуды может проводиться механизированным или ручным способом. Для ручной обработки посуды предусматривается не менее 2 моечных ванн с подводкой к ним холодной
и горячей воды со смесителем. Моечные ванны присоединяются к канализационной сети с воздушным разрывом не менее 20 мм от верха
приемной воронки. Все приемники стоков внутренней канализации
имеют гидравлические затворы (сифоны).
В случае отсутствия условий для мытья транспортной посуды на
пищеблоке устанавливается дополнительная ванна соответствующих
размеров в моечной буфетной. При механизированной мойке используется моечная машина в соответствии с инструкцией по эксплуатации.
14.22 Обработка посуды проводится в следующей последовательности:
- механическое удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами, ополаскивание горячей водой – во второй
мойке и просушивание посуды на специальных полках или решетках.
14.23 Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях), и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств, в том
числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение,
обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.), а также обеззараживание остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций.
14.24 Щетки для мытья посуды и ветошь для протирки столов после окончания работы промывают с обезжиривающими средствами,
дезинфицируют (при химической дезинфекции промывают проточной водой), просушивают и хранят в специально выделенном месте.
14.25 После каждой раздачи пищи производят влажную уборку
помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается.
14.26 Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после
ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими
блюдами.
14.27 Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные
медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться
в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи». Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.
148
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14.28 В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных для передачи продуктов (с указанием их
предельного количества).
14.29 Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. При обнаружении
пищевых продуктов в холодильниках отделения с истекшим сроком
годности хранящихся без упаковок с указанием фамилии больного, а
также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые
отходы. О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент
должен быть информирован при поступлении в отделение.
14.30 В строящихся и реконструируемых ЛПО возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов и
персонала («таблет-питание») – система, при которой на раздаточной
линии пищеблока для каждого пациента (сотрудника) комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд.
Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термоконтейнерах – тележках. Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.
При применении технологии системы «таблет-питания» в палатных отделениях могут не предусматриваться столовые, буфетная
состоит из одного помещения, которое оборудуется раковиной для
мытья рук, моечной ванной для дезинфекции посуды (в случае проведения противоэпидемических мероприятий), бытовым холодильником, СВЧ-печью, электрическими чайниками.
Мытье посуды осуществляется централизованно на пищеблоке,
при этом выделяются отдельные моечные для обработки кухонной
посуды, столовой посуды пациентов и столовой посуды персонала, организуется также помещение для обработки тележек системы «таблетпитания».
Помещения моечных оборудуются моечными ваннами и посудомоечными машинами.
14.31 В случае, если предполагается оказание медицинской помощи
детям в возрасте до одного года, в составе отделения для детей предусматриваются помещения для приготовления и розлива детских смесей.
14.32 В дневных стационарах с кратковременным пребыванием
пациентов (не более 4 часов) без организации горячего питания предусматриваются комнаты подогрева пищи (с умывальником, холодильником и оборудованием для разогрева пищи). Допускается использование одноразовой посуды.
Приложение
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14.33 Требования настоящего раздела распространяются на сторонние организации, привлекаемые для обеспечения питания пациентов и персонала ЛПО.
15. Требования к условиям труда медицинского персонала
15.1 Персонал ООМД должен проходить предварительные, при
поступлении на работу, и периодические медицинские осмотры, с
оформлением акта заключительной комиссии. Периодические медицинские осмотры проводятся в организациях, имеющих лицензию на
данные виды деятельности. Профилактическая иммунизация персонала проводится в соответствии с национальным и региональным календарем профилактических прививок.
15.2 На рабочих местах медицинского и другого персонала должно
быть обеспечено соблюдение соответствующих гигиенических нормативов (параметры микроклимата, уровни освещенности, ионизирующих и неионизирующих излучений, чистоты воздуха рабочей зоны, а
также шума, ультразвука, вибрации, электромагнитных полей, ультрафиолетового, лазерного излучения). Гигиенические нормативы изложены в приложениях 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11.
15.3 Условия труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования должны соответствовать гигиеническим
требованиям.
15.4 При использовании компьютерной техники должны соблюдаться требования действующих санитарных правил6.
15.5 Условия труда медицинских работников, выполняющих работы на лазерных установках должны соответствовать требованиям
действующих санитарных норм и правил устройства и эксплуатации
лазеров.
15.6 Не допускается использование медицинского оборудования, в
том числе наркозного, являющегося источником выделения вредных
веществ без отводящих шлангов (воздухоотсосов) или поглощающих
фильтров.
15.7 Работа с вредными химическими веществами (цитостатики, психотропные средства, химические реактивы) в процедурных,
аэрозольно-ингаляционных кабинетах, лаборантских, зуботехнических лабораториях и других аналогичных помещениях предусматривается при условии использования местных вытяжных
устройств.
6
СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы»; зарегистрировано в
Минюсте России 10.06.2003 г., регистрационный № 4673.
150
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15.8 Для предотвращения вредного влияния биологического фактора на здоровье медицинского персонала в действующих ООМД в
перевязочных для гнойных и ожоговых больных при недостаточной
эффективности работы механической приточно-вытяжной вентиляции следует предусматривать устройство обеззараживания воздуха
рециркуляционного типа.
15.9 В целях профилактики гемоконтактных инфекций перчатки
необходимо надевать перед любыми парентеральными манипуляциями у пациента. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
15.10 Персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров (перчатками, масками, щитками, респираторами, фартуками и пр.) в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы.
15.11 Для персонала стационаров предусматривается устройство
гардеробных с душем и туалетом.
15.11.1 Количество шкафов в гардеробных следует принимать
равным 100% списочного состава медицинского и технического персонала; гардеробные должны быть обеспечены двухсекционными закрывающимися шкафами, обеспечивающими раздельное хранение
домашней и рабочей одежды.
15.11.2 Площадь гардеробных уличной одежды следует принимать
из расчета не менее 0,08 м2 на 1 вешалку (крючок) гардеробной.
15.11.3 Площадь гардеробных для личной и рабочей одежды персонала следует принимать из расчета не менее 0,5 м2 на 1 шкаф.
15.11.4 Количество душевых кабин в стационарах принимается
из расчета: не менее 1 душевой кабины на 10 человек, работающих в
отделениях инфекционного и туберкулезного профилей; в других отделениях – не менее 1 душевой кабины на 15 человек, работающих в
наибольшей смене. При меньшем числе персонала следует предусматривать не менее 1 душевой кабины.
15.12 В составе подразделения следует предусматривать санузлы
для персонала. Один санузел для мужчин и женщин допускается предусматривать при численности работающих в смену не более 15 чел.
15.13 В ЛПО по заданию на проектирование, в зависимости от
мощности предусматриваются столовые, буфетные или комнаты приема пищи для персонала.
15.14 В каждом структурном подразделении выделяются комнаты
для персонала, в которых должны быть предусмотрены условия для
приема пищи.
Приложение
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15.15 Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью в соответствии с табелем оснащения, но не менее 3 комплектов спецодежды
на одного работающего.
В оперблоке врачи и другие лица, участвующие в операции, должны работать в стерильных халатах, перчатках и масках. Сменная обувь
должна быть из нетканого материала.
15.16 Стирка одежды персонала должна осуществляться централизовано и раздельно от белья больных.
15.17 Смена одежды в подразделениях хирургического и акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. В
учреждениях терапевтического профиля – 2 раза в неделю и по мере
загрязнения. Сменная обувь персонала, работающего в помещениях
с асептическим режимом должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Сменная одежда и обувь должна быть
предусмотрена также и для медицинского персонала других подразделений, оказывающего консультативную и другую помощь, а также
для инженерно-технических работников.
15.18 В ходе проведения манипуляций пациенту персонал не должен вести записи, прикасаться к телефонной трубке и тому подобное.
На рабочем месте запрещено принимать пищу.
Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами ЛПО не
допускается.
15.19 Профилактические мероприятия при загрязнении кожи и
слизистых работника кровью или другими биологическими жидкостями, а также при уколах и порезах.
15.19.1 При загрязнении кожи рук выделениями, кровью и т.п. необходимо вымыть руки мылом и водой; тщательно высушить руки
одноразовым полотенцем; дважды обработать антисептиком.
15.19.2 Руки в перчатках обработать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обрабатывать кожным антисептиком;
15.19.3 При попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70 % спиртом или 0,05 % раствором марганцовокислого калия.
15.19.4 При попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении
1:10000.
15.19.5 При уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток,
проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь,
152
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой
йода. При наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеить
поврежденные места лейкопластырем.
15.19.6 По показаниям проводится экстренная профилактика гепатита В и ВИЧ инфекции в соответствии с приложением 12.
15.19.7 При получении травм, в том числе микротравм (уколы,
порезы), опасных в плане инфицирования, ответственный за профилактику парентеральных инфекций в ЛПО организует регистрацию в
журнале учета травм и составляет акт в соответствии с законодательством Российской Федерации.
15.20 Для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
IV. Профилактика внутрибольничных инфекций
в акушерских стационарах (отделениях)
1. Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных
инфекций в акушерских стационарах
1.1 В данной главе устанавливаются основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение
которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекционных заболеваний в стационарах
(отделениях) акушерского профиля лечебных организаций, перинатальных центров.
1.2 Ответственным за организацию и контроль за выполнением
комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями в родовспомогательном учреждении является руководитель ЛПО, акушерского
стационара (отделения).
1.3 Организацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врачаэпидемиолога эта работа возлагается на заместителя главного врача
по лечебной работе.
1.4 С целью контроля внутрибольничных инфекций в акушерском
стационаре (отделении) приказом по учреждению создается комиссия
по профилактике ВБИ во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе, полномочия которой распространяются на
все подразделения и службы стационара. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным
для конкретного учреждения.
Приложение
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.5 В состав комиссии входят: заместитель главного врача по эпидемиологической работе (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог,
патологоанатом, клинический фармаколог. При необходимости приглашаются другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не
реже одного раза в квартал.
1.6 Главный врач акушерского стационара (отделения) организует
проведение инструктажа для медицинских работников по соблюдению
профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий с
последующей сдачей зачетов два раза в год.
1.7 При поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят осмотр врачей: терапевта,
стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога и гинеколога (в дальнейшем 1 раз в год). Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям.
Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, проходят
следующие обследования:
- рентгенологическое обследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем – один раз в
год);
- исследование крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в год);
- исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем
1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;
- исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем 1 раз в
год).
- исследования крови на сифилис (в дальнейшем 1 раз в год);
- исследование мазков на гонорею (в дальнейшем 1 раз в год).
Другие диагностические исследования проводятся в зависимости
от выявленной патологии у медицинского персонала. Результаты обследования вносятся в личную медицинскую книжку.
1.8 Персонал акушерских стационаров (отделений) должен быть
привит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
1.9 Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную
флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится.
154
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.10 Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, острыми воспалительными и гнойными процессами или обострением хронических гнойно-воспалительных заболеваний к работе
не допускается.
1.11 Данные периодических осмотров, результаты лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в медицинскую карту
и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.
1.12 Требования к условиям труда и личной гигиене (в том числе,
правила обработки рук) медицинского персонала принимаются в соответствии с главами I и II настоящих правил.
2. Организация противоэпидемического режима
2.1 В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные
данными санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации профилактические и санитарнопротивоэпидемические мероприятия.
2.2 Акушерский стационар может быть устроен по типу родильного дома (отделения) или перинатального центра.
2.2.1 Акушерский стационар (отделение) может иметь послеродовое отделение с совместным и/или раздельным пребыванием матери
и ребенка. В составе родильного дома предусматривается физиологическое и обсервационное отделение. Допускается отсутствие обсервационного отделения при наличии палат на 1–2 места и возможности
планировочной изоляции одной из палатных секций в случае необходимости организации ее работы по типу обсервационного отделения.
В родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка необходимо предусматривать палаты интенсивной терапии для матерей
и детей, а также детскую палату для здоровых новорожденных.
2.2.2 Перинатальный центр отличается от родильного дома (отделения) наличием в составе женской консультации, гинекологического отделения, отделения патологии новорожденных и недоношенных
(ОПНН), а также отделение реанимации и интенсивной терапии для
новорожденных (ОРИТН).
2.3 Категорически запрещается прием в акушерский стационар
женщин с послеродовыми осложнениями.
2.4 Акушерский стационар (отделение) не менее одного раза в год
должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том
числе при необходимости – для текущего ремонта (но не менее чем
Приложение
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на 14 календарных дней). Открытие стационара, закрывавшегося по
эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с
органами, осуществляющими Государственный санитарный надзор.
2.5 В родовом зале при приеме родов и операционных при проведении операций медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используют
при проведении инвазивных манипуляций. Обязательно использование масок одноразового применения во всех отделениях в период
эпидемиологического неблагополучия.
2.6 После любого контакта с пациентами и любой манипуляции
проводится гигиеническая обработка рук.
2.7 Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций
оправдана ранняя выписка на 3-4 сутки после родов, в том числе до
отпадения пуповины.
2.8 После выписки пациентов в освободившейся палате проводят
уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезсредств при наличии водонепроницаемых чехлов.
2.9 Родильный дом обязан информировать о выписке родильницы
и ребенка женскую консультацию и детскую поликлинику по фактическому месту проживания для осуществления последующего патронажа.
2.10 Порядок посещения беременных и родильниц родственниками устанавливается администрацией родильного дома (отделения).
2.11 Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.
2.12 Для персонала должен быть предусмотрен отдельный вход,
раздевалка со шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевые. Санитарная одежда меняется ежедневно.
2.13 Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих
средств. Виды уборок помещений различных структурных подразделений акушерского стационара и кратность их проведения представлены в приложении 14.
2.14 Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах)
для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны
проводиться по типу режима отделений для больных вирусным ге156
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
патитом В. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных
пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия
одноразового применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.
2.15 Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде, в том числе за ВИЧинфицированной родильницей и ее новорожденным, должен:
- соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при
проведении всех манипуляций, правил обработки рук, при приеме родов – использование защитных очков или экранов);
- соблюдать меры предосторожности при работе с колющими, режущими инструментами, иглами;
- свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, помещать его в маркированные мешки или контейнеры, влажное белье
перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах;
- убедиться в целостности аварийной аптечки при подготовке к
проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией;
- выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста,
который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее
выполнение;
- при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями, в
том числе от ВИЧ-инфицированных пациентов, больных гепатитом В,
С или сифилисом, а также попадание крови и других биологических
жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз), провести экстренную профилактику в соответствии с приложением 12.
Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии.
3. Правила содержания структурных подразделений
акушерских стационаров и перинатальных центров
3.1. Приемно-смотровое отделение.
3.1.1 При поступлении беременной женщины в акушерский стационар (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или
обсервационное отделение «мать-дитя» решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра поступающей в стационар
женщины. Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения.
Приложение
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для приема гинекологических больных необходимо иметь отдельное
помещение.
3.1.2 При поступлении роженицы проводится медицинский
осмотр, санитарная обработка. Бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в обязательном порядке не
проводятся. Душ назначается всем пациентам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат).
Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.
3.2. Родовой блок.
3.2.1 В родильных домах с преимущественно совместным пребыванием матери и ребенка предусматривается функционирование
индивидуальных родовых залов, в родильных домах с раздельным
пребыванием матери и ребенка соблюдается цикличность заполнения
предродовых палат и родовых залов. Допускается устройство родового блока по типу «семейной комнаты».
3.2.2 В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер. Разрешается использование матрацев и подушек в
герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживают дезинфицирующим раствором.
3.2.3 Перед переводом в родовой зал роженицу переодевают в чистое индивидуальное белье (рубашка, косынка, бахилы).
3.2.4 В родовом зале прием родов осуществляется поочередно на
разных кроватях. После родов все объекты, применяемые при родах,
обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных
гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них.
3.2.5 В индивидуальном родовом зале женщина находится в течение трех периодов родов: первый период родов, роды и ранний послеродовый период (2 часа).
3.2.6 Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.
3.2.7 При приеме родов персонал использует стерильный комплект
одежды предпочтительнее одноразового пользования.
3.2.8 Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для
первичной обработки новорожденного используется стерильный
индивидуальный комплект. Через 1 минуту после рождения производят пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит гигиеническую
158
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обработку рук. Место наложения зажима обрабатывается 70% этиловым спиртом.
3.2.9 Первичный туалет новорожденного осуществляется в родильном зале сразу после его рождения. Ребенка вытирают теплой
стерильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта
«кожа-к-коже» с последующим прикладыванием к груди. Ребенок на
животе у матери укрывается стерильной (х/б) сухой теплой пеленкой
и одеялом.
3.2.10 Первичная обработка кожных покровов новорожденного
проводится только в случае загрязнения кожных покровов новорожденного меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой.
3.2.11 Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% раствора
сульфацила натрия (альбуцид), 1% раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке.
3.2.12 После взвешивания и одевания новорожденного весы и пеленальный стол протирают раствором дезинфицирующего средства.
Все оборудование, используемое при оказании первичной помощи
новорожденному, обеззараживают дезинфицирующими растворами
по режиму, обеспечивающему гибель бактерий, вирусов и грибов. Для
отсасывания слизи у новорожденного необходимо использовать баллоны и катетеры только одноразового применения.
3.3. Послеродовое физиологическое отделение с совместным и
раздельным пребыванием матери и ребенка.
3.3.1 Послеродовое физиологическое отделение должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания
матери и ребенка. Возможна организация палат с совместным пребыванием матери и ребенка и в обсервационном отделении.
3.3.2 Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- или двухместные палаты. Заполнение палаты происходит
в течение одних суток.
3.3.3 Палаты послеродового физиологического отделения с
раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют циклично, синхронно с палатами детского отделения в течение не более
3 суток.
3.3.4 Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце – ежедневно, подкладные пеленки для родильницы – по необходимости. Допускается использование индивидуальных гигиенических
Приложение
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузников промышленного производства у новорожденных.
3.4. Отделение новорожденных.
3.4.1 Палаты новорожденных с раздельным пребыванием матери
и ребенка заполняют синхронно с палатами послеродового физиологического отделения в течение не более 3 суток.
3.4.2 В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и
ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении
(палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется
грудное вскармливание по «требованию» младенца.
3.4.3 Все изделия медицинского назначения многоразового использования, в том числе инструменты, применяемые для ухода за
новорожденными (глазные пипетки, шпатели и др.), подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. При проведении манипуляций
используют стерильные ватные тампоны в отдельных укладках.
Вскрытая и неиспользованная укладка подлежит повторной стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют после каждого новорожденного.
3.4.4 Для новорожденных используются лекарственные формы
только в мелкой расфасовке и/или однократного применения.
3.4.5 Лечение детей с признаками инфекции (в том числе ВБИ) в
отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение
запрещается. Новорожденные с подозрением на инфекционное заболевание переводятся в отдельную палату (изолятор), а затем в отделение патологии новорожденных для последующего лечения.
3.4.6. Хранение вакцины против гепатита В, а также хранение и
разведение вакцины БЦЖ осуществляется в отдельном помещении.
3.5. Порядок сбора, пастеризации, хранения грудного молока,
приготовления и хранения молочных смесей.
3.5.1 В акушерских стационарах предусматривается молочная
комната для сбора и пастеризации грудного молока, приготовления молочных смесей (2 помещения: для подготовки посуды и
приготовления смесей). Кроме того, в перинатальных центрах при
ОРИТН и ОПНН выделяют помещения для сцеживания грудного
молока.
3.5.2 Для кормления новорожденного используется сцеженное
грудное молоко только его матери.
3.5.3 При необходимости сцеживания грудного молока матерям
выдают обеззараженную посуду.
160
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.5.4 В случае необходимости отсроченного кормления новорожденного сцеженным молоком (отделение реанимации и т.п.), собранное грудное молоко подвергают пастеризации.
Молоко разливают в стерильные бутылочки по 30–50 мл (по 100
мл для перинатального центра) для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют в водяной бане (не более 5-7 минут
от начала закипания воды), уровень воды в которой должен быть
не ниже уровня молока в бутылочках. Бутылочки с молоком после
пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для
кормления детей или хранят в специальном холодильнике не более
12 часов.
3.5.5 Пастеризованное молоко, молочные смеси, питьевые растворы используются для новорожденных только по назначению врача
при наличии показаний. Запрещается кормление нескольких детей из
одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть стерильными в индивидуальной разовой расфасовке.
3.5.6. Сухие молочные смеси после вскрытия упаковки должны
иметь маркировку с указанием даты и времени вскрытия. Разведение
смесей осуществляется с использованием стерильной посуды. Допускается использование готовых жидких смесей.
3.6. Обсервационное отделение.
3.6.1 В обсервационное отделение поступают роженицы, родильницы и новорожденные в соответствии с показаниями в случае отсутствия индивидуальных родильных залов или палат.
3.6.2 Показания к приему беременных и рожениц:
• лихорадочное состояние (температура тела 37,6°C и выше без
клинически выраженных других симптомов);
• инфекционная патология, в том числе:
- острые воспалительные заболевания и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения (пиелонефрит, цистит, бронхит,
пневмония, отит, пиодермия и др.);
- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.);
- ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, Д, гонорея,
герпетическая инфекция;
- туберкулез (любой локализации при отсутствии специализированного стационара). Беременных и рожениц с открытой формой
туберкулеза госпитализируют в специализированные родильные
дома (отделения), при отсутствии таковых – в боксы или изоляторы
обсервационного отделения с последующим переводом после родов в
противотуберкулезный стационар;
Приложение
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 недель беременности;
• внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода,
требующие досрочного родоразрешения;
• отсутствие медицинской документации и данных об обследовании рожениц;
• роды вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов).
3.6.3 Переводу в обсервационное отделение из других отделений
акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:
- повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом
периоде до 38°C и выше (при трехкратном измерении через каждый
час);
- лихорадку неясного генеза (температура тела выше 37,6°C), продолжающуюся более 1 суток;
- проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не
требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная инфекция, ангина, герпес).
3.6.4 Лечение послеродовых воспалительных осложнений осуществляется в условиях гинекологического стационара (отделения).
3.6.5 Переводу и госпитализации в обсервационное отделение
подлежат:
- новорожденные, матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;
- новорожденные с видимыми врожденными и некурабельными
пороками развития, ненуждающиеся в срочном хирургическом лечении;
- дети, родившиеся вне родильного дома.
3.6.6 Новорожденные с инфекционными заболеваниями переводятся в детский стационар.
3.6.7 В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и родильницу.
3.6.8 В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных –
отдельно от родильниц.
3.6.9 При необходимости перехода в обсервационное отделение
медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у
входа должны быть вешалка с чистыми халатами, емкости с бахилами.
162
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.6.10 Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных, а также
у беременных с гепатитом В, С, сифилисом может осуществляться в
родильных домах специализированного или общего типа. При этом
прием родов производится в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе, где родильница с ребенком находится до выписки.
При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения.
3.7. Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН) и патологии новорожденных и недоношенных (ОПНН) перинатального центра.
3.7.1 Для размещения ОРИТН и ОПНН предусматриваются самостоятельные блоки помещений, с отдельным входом и выходом, изолированные от родовспомогательных и других отделений.
3.7.2 В ОРИТН и ОПНН допускается перевод новорожденных из
других отделений перинатального центра или других акушерских стационаров. Перевод новорожденных из ОРИТН и ОПНН в послеродовые отделения перинатального центра или других акушерских стационаров не допускается.
3.7.3 В том случае, если перинатальный центр принимает в ОПНН
и ОРИТН новорожденных из других акушерских стационаров, при
входе в отделение предусматривается наличие помещений приема.
3.7.4 Все диагностические и лечебные процедуры лечащий или
дежурный врач и медицинская сестра осуществляют непосредственно в палате. Процедурный и физиотерапевтический кабинеты предназначены только для подготовки к лечебным или диагностическим
мероприятиям.
3.7.5 Перед осмотром каждого ребенка и проведением манипуляций персонал проводит обработку рук в соответствии с требованиями
главы I. После осмотра ребенка в кювезе проводится обработка рук
антисептиком перед закрытием кювеза.
3.7.6 Для осмотра новорожденных в каждой палате предусматривается пеленальный стол, оборудованный матрасиком с подогревом и
лампой лучистого тепла.
3.7.7 Термометрию рекомендуется проводить электронными термометрами (ртутными термометрами невозможно фиксировать гипотермию у новорожденного). Осмотр зева новорожденных проводят
одноразовым шпателем.
3.7.8 При отделениях предусматриваются помещения для фильтра
(опрос, осмотр и термометрия), переодевания и отдыха приходящих
матерей (других родственников по уходу). Матери (другие родственПриложение
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ники), перед входом в отделения надевают чистую сменную одежду,
допускается использование чистой домашней одежды. В отделения запрещается приводить несовершеннолетних детей.
3.7.9 Каждый случай инфекционного заболевания (врожденного и постнатального), в том числе вызванного условно патогенными
микроорганизмами, у ребенка, поступившего или находящегося в
ОРИТН или ОПНН, подлежит учету и регистрации в установленном
порядке.
3.7.10 ОПНН должно быть организовано преимущественно по
принципу совместного пребывания матери и ребенка. В ОРИТН
дети находятся без матерей, но допускается посещение ребенка родителями.
3.7.11 Матери, находящиеся в отделении совместно с ребенком,
не должны посещать другие палаты отделения или другие отделения
перинатального центра. В палатах ОРИТН и ОПНН запрещается хранить продукты питания, сумки, верхнюю одежду, пользоваться посторонними электроприборами, мобильными телефонами.
4. Организация и проведение дезинфекционных
и стерилизационных мероприятий
4.1 С целью профилактики и борьбы с ВБИ в акушерских стационарах проводятся дезинфекционные и стерилизационные мероприятия в соответствии с требованиями глав I и II.
4.2 В акушерских стационарах дезинфекции подлежат объекты,
которые могут быть факторами передачи ВБИ:
- изделия медицинского назначения;
- руки персонала;
- кожные покровы (операционное и инъекционное поле)
пациентов;
- предметы ухода за больными;
- кювезы (инкубаторы);
- воздух в помещениях;
- выделения больных и биологические жидкости
(мокрота, кровь и др.);
- постельные принадлежности;
- поверхности предметов и оборудования;
- медицинские отходы и др.
4.3 Дезинфекция кювезов (инкубаторов).
4.3.1 Дезинфекцию кювезов проводят дезинфицирующими средствами, в инструкциях по применению которых есть рекомендации по
обеззараживанию кювезов.
164
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.3.2 Для дезинфекции кювезов не допускается применение хлорактивных средств, а также средств, содержащих в своем составе альдегиды, фенол и его производные.
4.3.3 Дезинфекцию наружных поверхностей кювезов с целью профилактики ВБИ осуществляют ежедневно одновременно с проведением текущих уборок по режиму, обеспечивающему гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий.
4.3.4 Обработку внутренних поверхностей и приспособлений кювезов проводят по типу заключительной дезинфекции в отдельном хорошо проветриваемом помещении, оснащенном ультрафиолетовыми
облучателями. Обеззараживание внутренних поверхностей и приспособлений кювезов проводят перед поступлением ребенка.
4.3.5 Обработку кювезов проводят после перевода новорожденного или не реже 1 раза в 7 дней. Обработку кювезов следует проводить
с учетом документации по эксплуатации кювеза, прилагаемой к конкретной модели.
4.3.6 Перед обработкой кювеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, в случаях, предусмотренных
инструкцией по эксплуатации кювеза, поменять фильтры отверстия
кабины, через которое в кювез поступает воздух.
4.3.7 Дезинфекцию поверхностей кювезов проводят способом
протирания, различных приспособлений – погружением в растворы дезинфицирующих средств по режимам (концентрация раствора,
время дезинфекционной выдержки), рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями, выбирая из них наиболее жесткий для данного средства
(более высокие концентрации рабочих растворов и более длительное
время обеззараживания) с последующим промыванием водой в соответствии с режимами отмыва, рекомендованными для изделий медицинского назначения.
4.3.8 После дезинфекции кювеза остатки дезинфицирующего
раствора следует удалить многократным протиранием (смыванием)
стерильными салфетками или стерильной пеленкой, обильно смоченными стерильной водой (100-150 мл). После каждого смывания
необходимо поверхности вытирать насухо. По окончании обработки
кювезы следует проветривать в течение времени, рекомендованного
для конкретного используемого средства.
Закончив обработку, кювез закрывают крышкой и включают аппарат. Перед тем, как поместить ребенка, увлажняющую систему кювеза заливают стерильной дистиллированной водой.
Приложение
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.4. Дезинфекция объектов больничной среды.
4.4.1 В помещениях различных структурных подразделений акушерского стационара проводят текущие и генеральные уборки.
4.4.1.1 При проведении текущих уборок с применением растворов дезинфицирующего средства (профилактическая дезинфекция
при отсутствии ВБИ или текущая дезинфекция при наличии ВБИ)
поверхности в помещениях, приборов, оборудования и др. дезинфицируют способом протирания. Для этих целей целесообразно использовать дезинфицирующие средства с моющими свойствами, что
позволяет объединить обеззараживание объекта с его мойкой. При
необходимости экстренной обработки небольших по площади или
труднодоступных поверхностей возможно применение дезинфицирующих средств в готовой форме, например, на основе спиртов с
коротким временем обеззараживания (способом орошения с помощью ручных распылителей) или способом протирания растворами
дезинфицирующих средств, или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками.
4.4.1.2 Текущие уборки в помещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры, при появлении в
стационаре ВБИ – по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в распространении парентеральных вирусных
гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует применять дезинфицирующие
средства по противовирусному режиму.
4.4.1.3 Генеральные уборки в операционных блоках, родильных залах, перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром
антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов рода Кандида.
4.4.1.4 Генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах, административно-хозяйственных помещениях, отделениях и
кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и др. проводят дезинфицирующими средствами по режимам, рекомендованным
для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями.
4.4.2 В присутствии пациентов запрещается обеззараживание поверхностей растворами дезинфицирующих средств способом орошения, а также применение способом протирания дезинфицирующих
средств, обладающих раздражающим действием, сенсибилизирующими свойствами.
166
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.4.3 При проведении заключительной дезинфекции следует применять средства с широким спектром антимикробного действия. Обработку поверхностей осуществляют способами протирания или
орошения (с помощью распылителей, гидропульта и других распыливающих устройств).
4.4.4 Заключительную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов, при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты, рекомендуемые в инструкциях по применению каждого конкретного средства.
4.4.5 Воздух в помещениях обеззараживают:
- фильтрацией с помощью антимикробных фильтров;
- ультрафиолетовым облучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствие
людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей;
- аэрозолями дезинфектантов (в отсутствие людей) с помощью специальной распыливающей аппаратуры и использованием ДС, имеющих разрешение на такой способ применения при проведении дезинфекции по типу заключительной и проведении генеральных уборок;
- озоном с помощью установок-генераторов озона в отсутствие
людей при проведении дезинфекции по типу заключительной.
4.4.6 Предметы ухода за пациентами (медицинские термометры,
кислородные маски, рожки от кислородной подушки, баллоны для отсасывания слизи, подкладные клеенки, судна, резиновые клизмы, тазики эмалированные и др.) обеззараживают способом погружения в
раствор дезинфицирующего средства с последующим промыванием
водой. Чехлы матрацев из полимерной пленки и клеенки обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства. Для обработки предметов ухода
за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих
установок, разрешенных для применения в установленном порядке.
4.4.7 Баночки для сбора молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, соски для новорожденных перед стерилизацией тщательно
моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья посуды, и ополаскивают проточной питьевой водой. Сетки для молочной
посуды обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой,
смоченной раствором дезинфицирующего средства.
4.4.8 Посуду столовую и чайную в акушерском стационаре обрабатывают в соответствии действующими нормативными документами. Механическая мойка посуды на специальных моечных машинах
Приложение
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проводится в соответствии с прилагающимися инструкциями по их
эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных – для
стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от
остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в
дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и
высушивают. При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают
в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции
посуду тщательно промывают водой и высушивают.
4.4.9 Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного и
постельного белья, полотенец, подкладных пеленок, спецодежды медицинского персонала) осуществляют в прачечных путем замачивания в
растворах ДС перед стиркой или в процессе стирки с использованием
разрешенных для этих целей ДС в стиральных машинах проходного
типа по программе стирки обработки белья в медицинских учреждениях. Белье от новорожденных обрабатывают как инфицированное.
5. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями
5.1. Общие положения.
5.1.1 Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется госпитальным эпидемиологом (заместителем главного
врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, при его отсутствии – заместителем главного врача по лечебной работе).
5.1.2 Контроль за проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
5.1.3 Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает:
- выявление, учет и регистрацию ВБИ;
- анализ заболеваемости новорожденных и родильниц;
- анализ летальных исходов;
- анализ заболеваемости медицинского персонала;
- микробиологический мониторинг;
- выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
- определение предвестников осложнения эпидемиологической
обстановки;
- оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации.
168
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.1.4 На основании данных эпидемиологического надзора разрабатываются и реализуются профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводится оценка их эффективности.
5.2. Выявление и учет внутрибольничных инфекций.
5.2.1 Заболевания новорожденных инфекциями, вызванными условно патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, подлежат учету по данному стационару. Генерализованные формы (сепсис,
остеомиелит, менингит) учитываются за стационаром в течение месяца после рождения.
5.2.2 Заболевания родильниц инфекциями, вызванными условно
патогенными микроорганизмами и связанными с родами (эндометрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и др.), выявленные в период
пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 30 дней после
родов, подлежат учету за акушерским стационаром.
5.2.3 Независимо от внутрибольничного (ВБИ) или внутриутробного (ВУИ) характера заражения, новорожденный с признаками
гнойно-воспалительного заболевания представляет собой источник
инфекции, требующий незамедлительной изоляции и госпитализации в другой профильный стационар, а также проведения комплекса
мероприятий, предусмотренного в данных случаях.
5.2.4 Вопрос о внутриутробном характере заражения решается
при участии госпитального эпидемиолога.
5.2.5 Учет и организация сбора информации об инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц осуществляется не только
в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках,
хирургических и гинекологических отделениях, женских консультациях, патологоанатомических отделениях и пр. Все эти учреждения
должны оперативно сообщать по телефону в течение 12 часов об установленном или предварительном диагнозе ВБИ (ВУИ) у новорожденного и/или родильницы в органы, осуществляющие государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
5.2.6 Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 12 часов передают информацию
об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения
противоэпидемических мероприятий.
5.2.7 Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем
проспективного наблюдения, которое заключается в следующем:
Приложение
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- контроль за выявлением и оперативной (ежедневной) регистрацией инфекционных заболеваний;
- получение ежедневной информации от всех функциональных
подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях
санитарно-эпидемиологического режима, результатах бактериологических исследований;
- расследование причин их возникновения и информация руководства для принятия неотложных мер.
5.2.8 Учет и регистрация заболеваний новорожденных и родильниц, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, осуществляется в соответствии с кодами МКБ-10 (приложение 15). Учет и
регистрация заболеваний новорожденных и родильниц, вызванных
«классическими» микроорганизмами проводят согласно требованиям
соответствующих нормативных документов.
5.3. Эпидемиологический анализ заболеваемости.
5.3.1 Эпидемиологический анализ предусматривает изучение
уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном доме (акушерском отделении) и
разработки комплекса противоэпидемических мероприятий.
5.3.2 Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневной регистрации инфекционных
заболеваний по первичным диагнозам. В ходе оперативного анализа
заболеваемости дается оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологической обстановке, адекватности проводимых мер или необходимости их усиления.
5.3.3 Оперативный анализ заболеваемости должен проводиться с
учетом:
- даты родов;
- сроков возникновения заболевания;
- локализации патологического процесса;
- этиологии;
- видов медицинских вмешательств;
- перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение);
- даты выписки или перевода в другой стационар;
- длительности пребывания в стационаре.
5.3.4 Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и
более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц
170
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими
факторами передачи.
5.3.5 Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает:
- анализ многолетней динамики заболеваемости с определением
тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;
- анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
- сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;
- изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;
- анализ оперативных и других вмешательств и частоты заболеваний, связанных с ними (стратифицированные показатели);
- анализ динамики соотношения локализованных и генерализованных форм;
- определение удельного веса групповых заболеваний и анализ
вспышечной заболеваемости;
- анализ летальности по локализации патологического процесса и
этиологии.
5.3.6 Для выявления закономерностей эпидемического процесса,
основных источников инфекции, ведущих путей и факторов передачи
проводят ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и
родильниц, который является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном акушерском стационаре (отделении).
5.3.7 Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести
мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.
5.3.8 Наиболее значимыми источниками инфекции являются больные манифестными формами инфекций и носители антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также медицинский персонал
с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного
тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки
(гнойно-воспалительные процессы). По результатам диспансеризации
медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекционными заболеваниями и при необходимости проводят их лечение.
Приложение
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.4. Микробиологический мониторинг.
5.4.1 Микробиологический мониторинг осуществляется акушерским стационаром (при отсутствии соответствующих лабораторий –
по договорам с аккредитованными организациями).
5.4.2 При проведении микробиологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения.
Микробиологическому исследованию в первую очередь подлежат
материалы из патологических локусов новорожденных и родильниц.
5.4.3 Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью, исследования проводятся в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.
В плановом порядке проводят:
- исследования лекарственных форм (для инъекций, обработки
кожи и слизистых новорожденных), контроль стерильности изделий
медицинского назначения, в том числе расходных материалов для аппаратов ИВЛ – за исключением лекарственных форм и стерильных изделий промышленного изготовления;
- детские питательные смеси и растворы для питья;
- контроль микробиологической чистоты воздуха в операционных
и других помещениях класса чистоты А, В и С;
- контроль качества текущей дезинфекции (кювезы, предметы и
изделия медицинского назначения, подготовленные к использованию
у пациентов);
- выборочный контроль гигиены рук медицинского персонала.
Санитарно-бактериологические исследования проводят в соответствии с планом производственного контроля, утвержденным руководителем организации, но не реже 1 раза в 6 месяцев.
По эпидемиологическим показаниям перечень и объем исследований определяется в соответствии с конкретной эпидемиологической
обстановкой.
5.4.4 При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном
доме, но и сведения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирургических отделений.
Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении
диагноза в течение 12 часов передаются в органы, осуществляющие
172
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
государственный санитарно-эпидемиологический надзор для последующего информирования акушерских стационаров.
5.4.5 Микробиологическое обследование медицинского персонала
проводится по эпидемиологическим показаниям.
5.4.6 Для выявления госпитальных штаммов – возбудителей ВБИ –
необходимо учитывать данные внутривидового типирования.
5.5. Выявление групп и факторов риска.
5.5.1 Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины:
- с хориоамнионитом в родах;
- с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;
- с иммунодефицитными состояниями;
- с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами;
- с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения предыдущей беременности, привычное невынашивание и др.);
- после оперативного родоразрешения (кесарево сечение);
- с кровотечениями в послеродовом периоде.
5.5.2 К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных
относятся:
- недоношенные;
- переношенные;
- родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности;
- после оперативного родоразрешения;
- с врожденными аномалиями развития;
- с родовой травмой;
- с синдромом дыхательных расстройств;
- с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах;
- при проведении искусственной вентиляции легких;
- родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией.
5.5.3 К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, эндоскопические
исследования, трансфузии, пункции, инъекции), ИВЛ, искусственное
вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур. При абдоминальном родоразрешении важно учитывать в экстренном или плановом порядке оно проводится.
Приложение
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.5.4 Назначение инвазивных процедур должно быть строго обосновано.
5.6. Определение предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия.
5.6.1 Для успешной профилактики ВБИ, необходимо учитывать
ряд предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия в акушерском стационаре и проводить целенаправленные профилактические мероприятия до начала осложнения эпидемической
обстановки и появления групповых заболеваний.
5.6.2 К предвестникам осложнения эпидемиологической ситуации
относятся следующие:
- факты поздней выписки новорожденных из роддома (после 5-го
дня);
- увеличение доли детей, переводимых на второй этап выхаживания;
- появление генерализованных форм;
- увеличение доли диагнозов ВУИ среди всех инфекционных диагнозов новорожденных;
- увеличение частоты инвазивных вмешательств (катетеризация
центральных вен, ИВЛ и др.);
- смена вида циркулирующей микрофлоры у новорожденных и ее
идентичность с изолятами, выделенными из внутрибольничной среды;
- выделение преимущественно одного вида возбудителя;
- появление микробных ассоциаций;
- увеличение количества изолированных культур и числа локусов,
из которых они выделяются;
- возникновение двух и более случаев заболеваний, эпидемиологически связанных между собой;
- рост числа воспалительных заболеваний у родильниц, в том числе после оперативных пособий в родах;
- рост числа воспалительных и инфекционных заболеваний среди
медицинского персонала.
Своевременное выявление вышеуказанных признаков позволяет
оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения
дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации.
5.6.3 К предпосылкам, способствующим росту заболеваемости
ВБИ, относятся нарушения в организации работы акушерского стационара, санитарно-техническом состоянии, материальном обеспечении
и соблюдении противоэпидемического режима.
Неудовлетворительные архитектурно-планировочные решения:
174
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- недостаточный состав и площадь помещений;
- перекрест технологических потоков;
- отсутствие приточно-вытяжной вентиляции.
Нарушения в организации работы:
- перегруз стационара;
- аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды, нарушения в теплои энергоснабжении;
- нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции.
Недостаточное материально-техническое оснащение:
- недостаток изделий медицинского назначения, в том числе одноразового (катетеры, санационные системы, дыхательные трубки);
- нехватка оборудования, перевязочного материала, лекарств;
- перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств.
Нарушения противоэпидемического режима:
- несоблюдение цикличности заполнения палат;
- несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары;
- повторное использование одноразовых медицинских изделий,
неиндивидуальное употребление емкостей для питья, кормления, обработки кожных покровов и глаз;
- нарушения правил текущей и заключительной дезинфекции, стерилизации и пр.
5.6.4 При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия госпитальный эпидемиолог оперативно
доводит всю информацию до сведения главного врача родильного
дома и организаций, осуществляющих государственный санитарноэпидемиологический надзор. Принимаются меры по устранению нарушений. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.
5.6.5 При невозможности устранения предпосылок, в том числе
при выявлении грубых нарушений противоэпидемического режима
ставится вопрос о прекращении работы родильного дома.
5.7. Оценка эффективности мер борьбы и профилактики.
Оценка эффективности проводимых мероприятий проводится на
основании состояния эпидемиологической обстановки в акушерском
стационаре. Оцениваться может как комплекс проведенных мероприятий, так и отдельные меры. Эффективность отдельных мероприятий
целесообразно изучать при апробации новых форм и методов работы,
испытании отдельных методик и препаратов.
Приложение
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.8. Оценка эпидемиологической ситуации.
Анализ всей вышеприведенной информации дает возможность
получить объективные данные об особенностях эпидемического процесса внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц в
данном акушерском стационаре, основных причинах, обусловливающих заболеваемость, оценить эпидемиологическую ситуацию и разработать комплекс эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
6. Проведение расследования и ликвидации групповых
внутрибольничных заболеваний среди новорожденных детей
и родильниц
6.1 К групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ новорожденных
и родильниц относятся 5 и более случаев, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально 7 дней), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.
6.2 Расследование причин возникновения групповых заболеваний
и срочное принятие мер по их ликвидации проводится родовспомогательными учреждениями и органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
6.3 При возникновении групповых заболеваний:
6.3.1 Прекращается прием беременных и рожениц в акушерский
стационар (отделение).
6.3.2 Проводится комплексное эпидемиологическое расследование специалистами и врачами органов и учреждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический
надзор, и госпитальным эпидемиологом с участием неонатолога,
акушера-гинеколога, направленное на выяснение причин сложившегося неблагополучия и разработку мероприятий по ликвидации групповых заболеваний.
6.3.3 Решается вопрос о закрытии акушерского стационара (отделения) по эпидемиологическим показаниям, в установленном порядке направляется внеочередное донесение в Минздравсоцразвития России.
6.3.4 Экстренно развертывается резервное помещение для приема
рожениц и беременных.
6.3.5 Определяется стационар для госпитализации заболевших
детей с учетом создания максимально благоприятных условий для их
изоляции, организации круглосуточной реанимационной помощи и
интенсивной терапии.
176
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.3.6 На основании результатов эпидемиологического расследования делается заключение о причинах группового заболевания, типе
эпидемического процесса, источниках инфекции, ведущих путях и
факторах передачи возбудителей инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабатывается и
реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических
мероприятий по локализации и ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний, включающих назначение средств специфической и неспецифической профилактики.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Главного
государственного санитарного врача
Российской Федерации
от 09.12.2010 г. № 163
Санитарно-эпидемиологические требования
К ОБРАЩЕНИЮ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы
СанПиН 2.1.7.2790-10
I. Область применения и общие положения
1.1. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее –
санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.2. Настоящие санитарные правила устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к обращению (сбору,
временному хранению, обеззараживанию, обезвреживанию, транспортированию) с отходами, образующимися в организациях при
осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности,
выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур
(далее – медицинские отходы), а также к размещению, оборудованию
и эксплуатации участка по обращению с медицинскими отходами,
санитарно-противоэпидемическому режиму работы при обращении с
медицинскими отходами.
1.3. Настоящие санитарные правила предназначены для граждан,
индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, деятельность
которых связана с обращением с медицинскими отходами.
Приложение
177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.4. Контроль (надзор) за соблюдением настоящих санитарных
правил проводится органами, осуществляющими функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
II. Классификация медицинских отходов
2.1. Медицинские отходы в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также
негативного воздействия на среду обитания подразделяются на пять
классов опасности (таблица 1):
Класс А – эпидемиологически безопасные отходы, приближенные
по составу к твердым бытовым отходам (далее – ТБО).
Класс Б – эпидемиологически опасные отходы.
Класс В – чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы.
Класс Г – токсикологически опасные отходы 1-4 классов опасности.
Класс Д – радиоактивные отходы.
Таблица 1
Класс опасности
Класс А
(эпидемиологически безопасные
отходы, по составу
приближенные к
ТБО)
Класс Б
(эпидемиологически опасные
отходы)
178
Характеристика морфологического состава
Отходы, неимеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными.
Канцелярские принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие потребительские свойства. Смет от уборки территории и так
далее.
Пищевые отходы центральных пищеблоков, а также всех подразделений организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, кроме инфекционных, в том числе фтизиатрических.
Инфицированные и потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и/или другими биологическими жидкостями. Патологоанатомические отходы.
Органические операционные отходы (органы, ткани и так далее).
Пищевые отходы из инфекционных отделений.
Отходы из микробиологических, клинико-диагностических лабораторий, фармацевтических, иммунобиологических производств, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности. Биологические
отходы вивариев.
Живые вакцины, непригодные к использованию.
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Класс В
(чрезвычайно эпидемиологически
опасные отходы)
Материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требуют проведения мероприятий по санитарной охране
территории.
Отходы лабораторий, фармацевтических и иммунобиологических
производств, работающих с микроорганизмами 1-2 групп патогенности.
Отходы лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических
стационаров (диспансеров), загрязненные мокротой пациентов, отходы микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с
возбудителями туберкулеза.
Лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинКласс Г
(токсикологически фицирующие средства, не подлежащие использованию.
Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование. Отходы сыопасные отходы
1-4* классов опас- рья и продукции фармацевтических производств.
ности)
Отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем освещения и другие.
Класс Д
Все виды отходов, в любом агрегатном состоянии, в которых содерРадиоактивные
жание радионуклидов превышает допустимые уровни, установленотходы
ные нормами радиационной безопасности.
* в соответствии с СП 2.1.7.1386-03 «Санитарные правила по определению класса
опасности токсичных отходов производства и потребления» (Зарегистрированы
Минюстом России 19.06.2003, регистрационный номер 4755, с изменениями, зарегистрированными Минюстом России 12.02.2010, регистрационный номер 16389)
2.2. После аппаратных способов обеззараживания с применением
физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения, отходы классов Б и В
могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Упаковка обеззараженных медицинских отходов классов Б и В должна иметь
маркировку, свидетельствующую о проведенном обеззараживании
отходов.
III. Требования к организации системы обращения
с медицинскими отходами
3.1. Система сбора, временного хранения и транспортирования
медицинских отходов должна включать следующие этапы:
- сбор отходов внутри организаций, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность;
- перемещение отходов из подразделений и временное хранение
отходов на территории организации, образующей отходы;
- обеззараживание/обезвреживание;
- транспортирование отходов с территории организации, образующей отходы;
Приложение
179
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- захоронение или уничтожение медицинских отходов.
3.2. Руководителем организации, осуществляющей медицинскую
и/или фармацевтическую деятельность, утверждается инструкция, в
которой определены ответственные сотрудники, и процедура обращения с медицинскими отходами в данной организации.
3.3. Смешение отходов различных классов в общей емкости недопустимо.
3.4. Процессы перемещения отходов от мест образования к местам
временного хранения и/или обеззараживания, выгрузки и загрузки
многоразовых контейнеров должны быть механизированы (тележки,
лифты, подъемники, автокары и так далее).
3.5. К работам по обращению с медицинскими отходами не допускается привлечение лиц, непрошедших предварительный инструктаж по безопасному обращению с медицинскими отходами.
3.6. Сбор, временное хранение и вывоз отходов следует выполнять
в соответствии со схемой обращения с медицинскими отходами, принятой в данной организации, осуществляющей медицинскую и/или
фармацевтическую деятельность.
Данная схема разрабатывается в соответствии с требованиями настоящих санитарных правил и утверждается руководителем организации.
3.7. В схеме обращения с медицинскими отходами указываются:
- качественный и количественный состав образующихся медицинских отходов;
- нормативы образования медицинских отходов, разработанные и
принятые в регионе;
- потребность в расходных материалах и таре для сбора медицинских отходов, исходя из обязательности смены пакетов 1 раз в смену
(не реже 1 раза в 8 часов), одноразовых контейнеров для острого инструментария – не реже 72 часов, в операционных залах – после каждой операции;
- порядок сбора медицинских отходов;
- порядок и места временного хранения (накопления) медицинских отходов, кратность их вывоза;
- применяемые способы обеззараживания/обезвреживания и удаления медицинских отходов;
- порядок действий персонала при нарушении целостности упаковки (рассыпании, разливании медицинских отходов);
- организация гигиенического обучения персонала правилам эпидемиологической безопасности при обращении с медицинскими отходами.
180
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.8. Транспортирование отходов с территории организаций, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность,
производится транспортом специализированных организаций к месту последующего обезвреживания, размещения медицинских отходов с учетом единой централизованной системы санитарной очистки
данной административной территории.
IV. Требования к сбору медицинских отходов
4.1. К работе с медицинскими отходами не допускаются лица моложе 18 лет. Персонал проходит предварительные (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
4.2. Персонал должен быть привит в соответствии с национальным
и региональным календарем профилактических прививок. Персонал,
неиммунизированный против гепатита В, не допускается к работам по
обращению с медицинскими отходами классов Б и В.
4.3. При приеме на работу и затем ежегодно персонал проходит
обязательный инструктаж по правилам безопасного обращения с отходами.
4.4. Персонал должен работать в спецодежде и сменной обуви, в
которых не допускается выходить за пределы рабочего помещения.
Личную одежду и спецодежду необходимо хранить в разных шкафах.
4.5. Персонал обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (халаты/комбинезоны, перчатки, маски/респираторы/защитные щитки, специальная обувь, фартуки, нарукавники и другое).
Стирка спецодежды осуществляется централизованно. Запрещается стирка спецодежды на дому.
4.6. Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Цвет пакетов может быть любой, за
исключением желтого и красного. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых контейнеров.
Емкости для сбора отходов и тележки должны быть промаркированы
«Отходы. Класс А». Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты доставляются с использованием средств малой механизации и перегружаются в маркированные контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса, установленные на специальной
площадке (помещении). Многоразовая тара после опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Порядок мытья и дезинфекции многоразовой тары определяется в соответствии со схемой обращения отходов в каждой конкретной организации. Транспортирование отходов
Приложение
181
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
класса А организуется с учетом схемы санитарной очистки, принятой
для данной территории, в соответствии с требованиями санитарного
законодательства к содержанию территорий населенных мест и обращению с отходами производства и потребления.
4.7. Для организаций, осуществляющих медицинскую и/или
фармацевтическую деятельность, имеющих выпуск хозяйственнобытовых сточных вод в общегородскую систему канализации, предпочтительной системой удаления отходов пищевого сырья и готовой
пищи от пищеблоков и буфетов, относящихся к медицинским отходам
класса А, является сброс пищевых отходов в систему городской канализации путем оснащения внутренней канализации измельчителями
пищевых отходов (диспоузерами).
При невозможности сброса пищевых отходов в канализацию, их
сбор осуществляется отдельно от других отходов класса А в многоразовые емкости или одноразовые пакеты, установленные в помещениях
пищеблоков, столовых и буфетных. Дальнейшее транспортирование
пищевых отходов производится в соответствии со схемой обращения
отходов в каждой конкретной организации. Пищевые отходы, предназначенные к вывозу для захоронения на полигонах твердых бытовых
отходов, должны помещаться для временного хранения в многоразовые контейнеры в одноразовой упаковке.
Временное хранение пищевых отходов при отсутствии специально выделенного холодильного оборудования допускается не более
24 часов.
Пищевые отходы (кроме отходов палатных отделений инфекционного, в том числе кожно-венерологического и туберкулезного профиля, специальных санаториев по оздоровлению переболевших инфекционными заболеваниями) допускается использовать в сельском
хозяйстве в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
4.8. Отходы класса А, кроме пищевых, могут удаляться из структурных подразделений с помощью мусоропровода или пневмотранспорта. Не допускается сброс в мусоропровод предметов, которые
могут привести к механическому перекрытию (засору) ствола мусоропровода. Сброс отходов в мусоропровод должен осуществляться в
упакованном виде.
Конструкция, материалы и устройство мусоропроводов и пневмотранспорта должны обеспечивать возможность проведения их чистки,
мойки, дезинфекции и механизированного удаления отходов из мусоросборных камер. Мусоросборные камеры оборудуются контейнера182
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ми, подводкой воды и канализационным трапом. Запрещается сброс
отходов из мусоропровода (пневмотранспорта) непосредственно на
пол мусороприемной камеры. Должен быть обеспечен запас контейнеров для мусороприемной камеры не менее чем на одни сутки.
Контейнеры моются после каждого опорожнения, дезинфицируются не реже 1 раза в неделю.
Чистка стволов трубопроводов, приемных устройств, мусоросборных камер осуществляется еженедельно. Профилактическая дезинфекция, дезинсекция проводится не реже 1 раза в месяц, дератизация –
по мере необходимости.
4.9. Крупногабаритные отходы класса А собираются в специальные бункеры для крупногабаритных отходов. Поверхности и агрегаты крупногабаритных отходов, имевшие контакт с инфицированным
материалом или больными, подвергаются обязательной дезинфекции
перед их помещением в накопительный бункер.
4.10. Отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию
(дезинфекции)/обезвреживанию. Выбор метода обеззараживания/
обезвреживания определяется возможностями организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность,
и выполняется при разработке схемы обращения с медицинскими отходами.
В случае отсутствия в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, участка по обеззараживанию/обезвреживанию отходов класса Б или централизованной
системы обезвреживания медицинских отходов принятой на административной территории, отходы класса Б обеззараживаются персоналом данной организации в местах их образования химическими/
физическими методами.
4.11. Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого
цвета или имеющие желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от
морфологического состава отходов.
Для сбора острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плотно прилегающую крышку, исключающую
возможность самопроизвольного вскрытия.
Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с
крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.
Приложение
183
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В случае применения аппаратных методов обеззараживания в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую
деятельность, на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б в
общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения
игл необходимо использовать иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели), перчаток, перевязочного материала и так далее.
4.12. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов
класса Б должна быть закреплена на специальных стойках-тележках
или контейнерах.
4.13. После заполнения пакета не более чем на 3/4, сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении
завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек
или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса
Б. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса Б за пределами подразделения в открытых
емкостях не допускается.
4.14. При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления
их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты,
баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Отходы. Класс Б»
с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии
ответственного за сбор отходов лица.
4.15. Дезинфекция многоразовых емкостей для сбора отходов
класса Б внутри организации производится ежедневно.
4.16. Медицинские отходы класса Б из подразделений в закрытых
одноразовых емкостях (пакетах) помещают в контейнеры и затем в
них перемещают на участок по обращению с отходами или помещение
для временного хранения медицинских отходов, до последующего вывоза транспортом специализированных организаций к месту обеззараживания/обезвреживания. Доступ посторонних лиц в помещения
временного хранения медицинских отходов запрещается.
Контейнеры должны быть изготовлены из материалов, устойчивых к механическому воздействию, действию высоких и низких температур, моющих и дезинфицирующих средств, закрываться крышками, конструкция которых не должна допускать их самопроизвольного
открывания.
4.17. При организации участков обеззараживания/обезвреживания медицинских отходов с использованием аппаратных методов разрешается сбор, временное хранение, транспортирование медицинских
отходов класса Б без предварительного обеззараживания в местах об184
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
разования, при условии обеспечения необходимых требований эпидемиологической безопасности.
При этом организация, осуществляющая медицинскую и/или
фармацевтическую деятельность, должна быть обеспечена всеми необходимыми расходными средствами, в том числе одноразовой упаковочной тарой.
4.18. Патологоанатомические и органические операционные отходы класса Б (органы, ткани и так далее) подлежат кремации (сжиганию) или захоронению на кладбищах в специальных могилах на
специально отведенном участке кладбища в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Обеззараживание
таких отходов не требуется.
4.19. Допускается перемещение необеззараженных медицинских
отходов класса Б, упакованных в специальные одноразовые емкости
(контейнеры), из удаленных структурных подразделений (здравпункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты) и других мест оказания медицинской помощи в медицинскую организацию для обеспечения их последующего обеззараживания/обезвреживания.
4.20. Работа по обращению с медицинскими отходами класса В организуется в соответствии с требованиями к работе с возбудителями
1-2 групп патогенности, к санитарной охране территории и профилактике туберкулеза.
4.21. Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию
(дезинфекции) физическими методами (термические, микроволновые,
радиационные и другие). Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах. Выбор метода обеззараживания
(дезинфекции) осуществляется при разработке схемы сбора и удаления отходов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы
территории организации не допускается.
4.22. Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты)
или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного
цвета или имеющую красную маркировку. Выбор упаковки зависит
от морфологического состава отходов. Жидкие биологические отходы, использованные одноразовые колющие (режущие) инструменты
и другие изделия медицинского назначения помещают в твердую (непрокалываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры).
4.23. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов класса В
должна быть закреплена на специальных стойках (тележках) или контейнерах.
Приложение
185
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.24. После заполнения пакета не более чем на 3/4, сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, с
соблюдением требований биологической безопасности завязывает пакет или закрывает с помощью бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса
В за пределами подразделения в открытых емкостях не допускается.
4.25. При окончательной упаковке отходов класса В для удаления
их из подразделения одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами
класса В маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного
за сбор отходов лица.
4.26. Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях помещают в специальные контейнеры и хранят в помещении
для временного хранения медицинских отходов.
4.27. Использованные ртутьсодержащие приборы, лампы (люминесцентные и другие), оборудование, относящееся к медицинским
отходам класса Г, собираются в маркированные емкости с плотно
прилегающими крышками любого цвета (кроме желтого и красного),
которые хранятся в специально выделенных помещениях.
4.28. Сбор, временное хранение отходов цитостатиков и генотоксических препаратов и всех видов отходов, образующихся в результате
приготовления их растворов (флаконы, ампулы и другие), относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается.
Отходы подлежат немедленной дезактивации на месте образования с
применением специальных средств. Также необходимо провести дезактивацию рабочего места. Работы с такими отходами должны производиться с применением специальных средств индивидуальной защиты и осуществляться в вытяжном шкафу.
Лекарственные, диагностические, дезинфицирующие средства, неподлежащие использованию, собираются в одноразовую маркированную упаковку любого цвета (кроме желтого и красного).
4.29. Сбор и временное хранение отходов класса Г осуществляется
в маркированные емкости («Отходы. Класс Г») в соответствии с требованиями нормативных документов в зависимости от класса опасности
отходов. Вывоз отходов класса Г для обезвреживания или утилизации
осуществляется специализированными организациями, имеющими
лицензию на данный вид деятельности.
4.30. Сбор, хранение, удаление отходов класса Д осуществляется в
соответствии с требованиями законодательства Российской Федера186
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ции к обращению с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности.
4.31. Вывоз и обезвреживание отходов класса Д осуществляется
специализированными организациями по обращению с радиоактивными отходами, имеющими лицензию на данный вид деятельности.
4.32. Дезинфекция оборотных (меж)корпусных контейнеров для
сбора отходов классов А, Б, кузовов автомашин производится в местах
разгрузки не менее одного раза в неделю специализированной организацией, вывозящей отходы.
4.33. При сборе медицинских отходов запрещается:
- вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их
обеззараживания;
- снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции;
- пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В
из одной емкости в другую;
- утрамбовывать отходы классов Б и В;
- осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды;
- использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого
медицинского инструментария и иных острых предметов;
- устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора
отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов.
4.34. В случае получения работником при обращении с медицинскими отходами травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и/или
слизистых), необходимо принять меры экстренной профилактики. На
рабочем месте персонала должна быть аптечка первой медицинской
помощи при травмах.
4.35. Ответственным лицом вносится запись в журнал учета аварийных ситуаций, составляется акт о несчастном случае на производстве установленной формы с указанием даты, времени, места, характера травмы, в котором подробно описывают ситуацию, использование
средств индивидуальной защиты, соблюдение правил техники безопасности, указывают лиц, находившихся на месте травмы, а также
примененный метод экстренной профилактики.
4.36. Извещение, учет и расследование случаев инфицирования
персонала возбудителями инфекционных заболеваний, связанных с
Приложение
187
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профессиональной деятельностью, проводятся в соответствии с установленными требованиями.
V. Способы и методы обеззараживания и/или обезвреживания
медицинских отходов классов Б и В
5.1. Выбор методов безопасного обеззараживания и/или обезвреживания отходов классов Б зависит от мощности и профиля медицинской организации, наличия установок по обеззараживанию/обезвреживанию отходов, способа обезвреживания/уничтожения отходов,
принятого на административной территории (сжигание, вывоз на полигоны, утилизация).
5.2. Обеззараживание/обезвреживание отходов классов Б может
осуществляться централизованным или децентрализованным способами.
При децентрализованном способе участок по обращению с отходами располагается в пределах территории организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность.
При централизованном способе участок по обращению с медицинскими отходами располагается за пределами территории организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, при этом организуется транспортирование отходов.
5.3. Отходы класса В обеззараживаются только децентрализованным способом, хранение и транспортирование необеззараженных отходов класса В не допускается.
5.4. Физический метод обеззараживания отходов классов Б и В,
включающий воздействие водяным насыщенным паром под избыточным давлением, температурой, радиационным, электромагнитным
излучением, применяется при наличии специального оборудования –
установок для обеззараживания медицинских отходов.
5.5. Химический метод обеззараживания отходов классов Б и В,
включающий воздействие растворами дезинфицирующих средств,
обладающих бактерицидным (включая туберкулоцидное), вирулицидным, фунгицидным, (спороцидным – по мере необходимости)
действием в соответствующих режимах, применяется с помощью специальных установок или способом погружения отходов в промаркированные емкости с дезинфицирующим раствором в местах их образования.
5.6. Химическое обеззараживание отходов класса Б на месте их образования используется как обязательная временная мера при отсутствии участка обращения с медицинскими отходами в организациях,
осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятель188
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ность, или при отсутствии централизованной системы обезвреживания медицинских отходов на данной административной территории.
5.7. Жидкие отходы класса Б (рвотные массы, моча, фекалии) и
аналогичные биологические жидкости больных туберкулезом допускается сливать без предварительного обеззараживания в систему
централизованной канализации. При отсутствии централизованной
канализации обеззараживание данной категории отходов проводят
химическим или физическим методами.
5.8. При любом методе обеззараживания медицинских отходов
классов Б и В используют зарегистрированные в Российской Федерации дезинфекционные средства и оборудование в соответствии с инструкциями по их применению.
5.9. Термическое уничтожение медицинских отходов классов Б и
В может осуществляться децентрализованным способом (инсинераторы или другие установки термического обезвреживания, предназначенные к применению в этих целях). Термическое уничтожение
обеззараженных медицинских отходов классов Б и В может осуществляться централизованным способом (мусоросжигательный завод).
Термическое уничтожение необеззараженных отходов класса Б может
осуществляться централизованным способом, в том числе как отдельный участок мусоросжигательного завода.
5.10. При децентрализованном способе обезвреживания медицинских отходов классов Б и В специальные установки размещаются
на территории организации, осуществляющей медицинскую и/или
фармацевтическую деятельность, в соответствии с требованиями санитарного законодательства Российской Федерации.
5.11. Применение технологий утилизации, в том числе с сортировкой отходов, возможно только после предварительного аппаратного
обеззараживания отходов класса Б и В физическими методами. Не допускается использование вторичного сырья, полученного из медицинских отходов, для изготовления товаров детского ассортимента, материалов и изделий, контактирующих с питьевой водой и пищевыми
продуктами, изделиями медицинского назначения.
5.12. Захоронение обезвреженных отходов класса Б и В на полигоне допускается только при изменении их товарного вида (измельчение,
спекание, прессование и так далее) и невозможности их повторного
применения.
5.13. Обеззараживание и уничтожение вакцин осуществляют в
соответствии с требованиями санитарного законодательства Российской Федерации к обеспечению безопасности иммунизации.
Приложение
189
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
VI. Требования к условиям временного хранения (накопления)
медицинских отходов
6.1. Сбор отходов в местах их образования осуществляется в течение рабочей смены. При использовании одноразовых контейнеров
для острого инструментария допускается их заполнение в течение 3-х
суток.
6.2. Хранение (накопление) более 24 часов пищевых отходов, необеззараженных отходов класса Б осуществляется в холодильных или
морозильных камерах.
6.3. Одноразовые пакеты, используемые для сбора отходов классов Б и В должны обеспечивать возможность безопасного сбора в них
не более 10 кг отходов.
6.4. Накопление и временное хранение необеззараженных отходов
классов Б и В осуществляется раздельно от отходов других классов в специальных помещениях, исключающих доступ посторонних лиц. В небольших медицинских организациях (здравпункты, кабинеты, фельдшерскоакушерские пункты и так далее) допускается временное хранение и
накопление отходов классов Б и В в емкостях, размещенных в подсобных
помещениях (при хранении более 24-х часов используется холодильное оборудование). Применение холодильного оборудования, предназначенного для накопления отходов, для других целей не допускается.
6.5. Контейнеры с отходами класса А хранятся на специальной
площадке. Контейнерная площадка должна располагаться на территории хозяйственной зоны не менее чем в 25 м от лечебных корпусов и
пищеблока, иметь твердое покрытие. Размер контейнерной площадки
должен превышать площадь основания контейнеров на 1,5 метра во
все стороны. Площадка должна быть ограждена.
VII. Требования к организации транспортирования
медицинских отходов
7.1. Транспортирование отходов класса А организуется с учетом
схемы санитарной очистки, принятой для данной территории, в соответствии с требованиями санитарного законодательства к содержанию территорий населенных мест и обращению с отходами производства и потребления.
7.2. При транспортировании отходов класса А разрешается применение транспорта, используемого для перевозки твердых бытовых
отходов.
7.3. Многоразовые контейнеры для транспортировки отходов
класса А подлежат мытью и дезинфекции не реже 1 раза в неделю, для
отходов класса Б – после каждого опорожнения.
190
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.4. Организация, осуществляющая транспортирование отходов,
должна иметь участок для мытья, дезинфекции и дезинсекции контейнеров и транспортных средств.
7.5. Для перевозки необеззараженных отходов класса Б используются специализированные транспортные средства, использование их
для других целей не допускается.
7.6. Транспортирование, обезвреживание и захоронение отходов класса Г осуществляется в соответствии с гигиеническими
требованиями, предъявляемыми к порядку накопления, транспортирования, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов.
7.7. Транспортирование отходов класса Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации к
обращению с радиоактивными веществами.
7.8. Санитарно-эпидемиологические требования к транспортным
средствам, предназначенным для перевозки необеззараженных отходов класса Б:
- кабина водителя должна быть отделена от кузова автомобиля;
- кузов автомобиля должен быть выполнен из материалов, устойчивых к обработке моющими и дезинфекционными средствами, механическому воздействию, иметь гладкую внутреннюю поверхность и
маркировку «Медицинские отходы» с внешней стороны;
- при продолжительности более 4-х часов транспортировки отходов, хранившихся в морозильных камерах, предусматривается охлаждаемый транспорт;
- в кузове должны быть предусмотрены приспособления для фиксации контейнеров, их погрузки и выгрузки;
- транспортное средство должно быть обеспечено комплектом
средств для проведения экстренной дезинфекции в случае рассыпания, разливания медицинских отходов (пакеты, перчатки, вода, дезинфицирующие средства, ветошь и другое);
- транспорт, занятый перевозкой отходов, не реже 1 раза в неделю
подлежит мытью и дезинфекции. Обеззараживание проводится способом орошения из гидропульта, распылителей или способом протирания растворами дезинфицирующих средств с использованием ветоши, щеток. При этом необходимо соблюдать меры предосторожности,
предусмотренные инструкцией/методическими указаниями по применению конкретного дезинфицирующего средства (защитная одежда, респираторы, защитные очки, резиновые перчатки);
- транспортное средство оснащается средствами мобильной связи.
Приложение
191
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.9. Персонал, занятый транспортированием медицинских отходов, должен проходить предварительные (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры, а также подлежит профилактической иммунизации в соответствии с требованиями законодательства
Российской Федерации. К работам по обращению с медицинскими отходами классов Б и В не допускаются лица моложе 18 лет и неиммунизированные против гепатита В.
7.10. Персонал, занятый транспортированием медицинских отходов, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (перчатки, маски/респираторы/защитные щитки,
специальная обувь, фартуки).
VIII. Учет и контроль за движением медицинских отходов
8.1. Учет и контроль движения отходов классов А, Г, Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской
Федерации.
8.2. Для учета медицинских отходов классов Б и В служат следующие документы:
- технологический журнал учета отходов классов Б и В в структурном подразделении; в журнале указывается количество единиц упаковки каждого вида отходов;
- технологический журнал учета медицинских отходов организации. В журнале указывается количество вывозимых единиц упаковки
и/или вес отходов, а также сведения об их вывозе с указанием организации, производящей вывоз;
- документы, подтверждающие вывоз и обезвреживание отходов,
выданные специализированными организациями, осуществляющими
транспортирование и обезвреживание отходов;
- технологический журнал участка по обращению с отходами, который является основным учетным и отчетным документом данного
участка.
IX. Производственный контроль
9.1. Юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие деятельность в области обращения с отходами, организуют и осуществляют производственный контроль за соблюдением
требований законодательства Российской Федерации в области обращения с отходами.
9.2. Производственный контроль за сбором, временным хранением, обезвреживанием медицинских отходов включает в себя:
9.2.1. Визуальную и документальную проверку (не реже 1 раза в
месяц):
192
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- количества расходных материалов (запас пакетов, контейнеров и
другое), средств малой механизации, дезинфицирующих средств;
- обеспеченности персонала средствами индивидуальной защиты,
организации централизованной стирки спецодежды и регулярной ее
смены;
- санитарного состояния и режима дезинфекции помещений временного хранения и/или участков по обращению с медицинскими отходами, мусоропроводов, контейнерных площадок;
- соблюдения режимов обеззараживания/обезвреживания;
- регулярности вывоза отходов.
9.2.2. Лабораторно-инструментальную проверку:
- микробиологический контроль эффективности обеззараживания/обезвреживания отходов на установках по утвержденным методикам (не реже 1 раза в год);
- контроль параметров микроклимата (не реже 1 раза в год);
- контроль воздуха рабочей зоны на участках обеззараживания/
обезвреживания отходов на содержание летучих токсичных веществ
(проводится в соответствии с технологическим регламентом оборудования).
X. Требования к организации участка по обращению
с медицинскими отходами классов Б и В
10.1. Участок по обращению с отходами классов Б и В является
структурным подразделением организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, или самостоятельной
специализированной организацией (далее – участок). Участок располагается в специально оборудованных помещениях медицинской организации или на самостоятельной территории и осуществляет сбор, накопление, аппаратное обеззараживание/обезвреживание, утилизацию
отходов классов Б и В. Размещение участка в составе медицинских подразделений не допускается (кроме помещений для обеззараживания
в лабораториях, осуществляющих работы с возбудителями 1-4 групп
патогенности). Состав и минимальные площади помещений участка представлены в приложении 1 к настоящим санитарным правилам.
10.2. Общие требования к участку.
Участок может располагаться как в отдельно стоящем здании в хозяйственной зоне с подъездными путями, так и в составе корпуса, в
том числе в подвальных помещениях с автономной вытяжной вентиляцией (за исключением установок для уничтожения отходов методом
сжигания, пиролиза). Расстояние от жилых и общественных зданий до
участка, оборудованного установкой для уничтожения отходов метоПриложение
193
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дом сжигания, пиролиза определяется в соответствии с требованиями
законодательства.
Участок должен быть обеспечен канализацией, водопроводом,
электричеством, отоплением и автономной вентиляцией. Объемнопланировочные и конструктивные решения помещений участка
должны обеспечивать поточность технологического процесса и возможность соблюдения принципа разделения на «чистую» и «грязную»
зоны.
На территории участка осуществляется прием, обработка (обезвреживание или обеззараживание), временное хранение (накопление)
отходов, мойка и дезинфекция стоек-тележек, контейнеров и другого
оборудования, применяемого для перемещения отходов.
10.3. Требования к помещениям участка.
Помещения участка предусматривают условное разделение на
зоны:
- «грязную», к которой относятся помещение приема и временного
хранения поступающих медицинских отходов, помещение обработки
отходов, оборудованное установками по обеззараживанию/обезвреживанию отходов классов Б и В, помещение мойки и дезинфекции.
При небольших объемах возможно временное хранение поступающих
отходов и их обеззараживание в одном помещении. При хранении отходов классов Б и В более 24-х часов предусматривается холодильное
оборудование;
- «чистую», к которой относятся помещения хранения обеззараженных/обезвреженных отходов, вымытых и обеззараженных средств
перемещения отходов (возможно совместное временное хранение в
одном помещении), склад расходных материалов, комната персонала,
санузел, душевая.
Высота помещений принимается в соответствии с габаритами
устанавливаемого оборудования, но не менее 2,6 м.
10.4. Поверхность стен, пола и потолков должна быть гладкой,
устойчивой к воздействию влаги, моющих и дезинфицирующих
средств. Полы покрываются влагостойким материалом, нескользящим
и устойчивым к механическому воздействию.
Наружная и внутренняя поверхность мебели и оборудования
должна быть гладкой, выполненной из материалов, устойчивых к воздействию влаги, моющих и дезинфицирующих средств.
10.5. Требования к освещению.
Во всех помещениях предусматривается совмещенное или искусственное освещение в соответствии с гигиеническими требованиями
194
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых
и общественных зданий. В производственных помещениях уровень
искусственной освещенности должен быть не менее 200 лк.
Светильники должны иметь закрытые рассеиватели. Очистка светильников должна производиться не реже 2 раз в год.
10.6. Требования к организации воздухообмена.
Воздухообмен помещений участка должен обеспечивать поддержание допустимых параметров микроклимата, соблюдение гигиенических нормативов содержания загрязняющих веществ в воздухе
рабочей зоны и соответствовать требованиям, представленным в приложении 2 к настоящим санитарным правилам.
Устройство вентиляции должно исключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон (помещений) в «чистые».
В помещениях участка предусматривается автономная приточновытяжная вентиляция с механическим побуждением. Схема воздухообмена определяется технологическим заданием. Кратность воздухообмена по вытяжке и необходимость установки местных отсосов
определяется по расчету в зависимости от вида, количества и мощности технологического оборудования.
Вытяжная вентиляция с механическим побуждением без устройства организованного притока предусматривается из помещений
«грязной» зоны.
10.7. Требования к микроклимату помещений.
Температура воздуха в производственных помещениях должна
быть в пределах 18-25°С, относительная влажность не выше 75%.
10.8. Требования к водоснабжению и канализации.
Основные производственные помещения (для приема и временного хранения отходов, обеззараживания, мойки и дезинфекции инвентаря и оборудования) должны оснащаться поливочным
краном, трапами в полу (поддонами). В помещении обеззараживания/обезвреживания отходов предусматривается раковина для мытья рук.
10.9. Требования к оснащению участка.
Расстановка оборудования должна производиться с учетом обеспечения свободного доступа ко всему оборудованию. Расстояние от
стен до оборудования должно составлять – не менее 0,6 м, а со стороны зоны обслуживания – не менее 1,0 м. Минимальные размеры проходов должны быть не менее 0,6 м.
Помещения приема и временного хранения отходов оснащаются
весами.
Приложение
195
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Помещения временного хранения и обеззараживания/обезвреживания отходов оснащаются бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха.
10.10. Гигиенические требования к содержанию помещений, оборудования и инвентаря.
Все помещения, оборудование, инвентарь должны содержаться в
чистоте. Текущую уборку проводят влажным способом, не реже одного раза в день с применением моющих и дезинфицирующих средств.
Генеральную уборку проводят не реже 1 раза в месяц. Обработке подлежат стены, мебель, технологическое оборудование, пол. Ветошью,
смоченной дезинфицирующим раствором, протирают оборудование,
удаляют видимые загрязнения со стен, затем моют пол.
Уборочный инвентарь, раздельный для «чистой» и «грязной» зоны,
должен иметь четкую маркировку с указанием видов уборочных работ,
использоваться строго по назначению и храниться раздельно в кладовых или шкафчиках основных производственных помещений.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 1
к СанПиН 2.1.7.2790-10
Состав и минимальная площадь помещений участка обращения
с отходами классов Б и В*
Минимальная площадь,
№
Наименование помещений
кв. м**
п/п
1. Прием и временное хранение (накопление)
6
необеззараженных отходов
2. Рабочее помещение для обеззараживания
в зависимости от габаритов
отходов
оборудования, но не менее 12
3. Временное хранение обработанных отходов (помещение предусматривается
в зависимости от мощности
при отсутствии условий для хранения на
участка, но не менее 6
территории)
4. Мойка и дезинфекция контейнеров, стоек,
4
тележек
5. Помещение временного хранения контей8
неров стоек, тележек
6. Склад расходных материалов
4
7. Санитарно-бытовые помещения (гардеробная, душевая, санузел, хранение убо6
рочного инвентаря)
8. Комната персонала с рабочим местом
8
Примечания:
* для вновь строящихся и реконструируемых зданий
** При объеме обрабатываемых отходов до 200 л в сутки допускается
наличие минимального набора помещений в составе двух зон в соответствии с п. 10.3.1.
Приложение
197
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 2
к СанПиН 2.1.7.2790-10
Наименование
помещений
Прием и временное
хранение (накопление) необеззараженных отходов приема
необеззараженных
отходов
2. Рабочее помещение
для обеззараживания
отходов
Кратность воздухообмена
приток
вытяжка
-
1,5
Кратность
вытяжки при
естественном
воздухообмене
№
п/п
Внутренняя
температура, °С
Расчетные температуры, кратности воздухообмена в помещениях
участка обращения с медицинскими отходами классов Б и В
1.
3.
4
5.
6.
7.
8.
Временное хранение
обработанных отходов
Мойка и дезинфекция
контейнеров, стоек,
тележек
Помещение временного хранения
контейнеров стоек,
тележек
Склад расходных материалов
Санитарно-бытовые
помещения (гардеробная душевая, санузел, хранение уборочного инвентаря)
Комната персонала с
рабочим местом
16
18-20
по расчету
по расчету
на удаление
тепло- и
тепло- и влавлагоизгоизбытков*
бытков*
2
не допускается
16
-
2
не допускается
18
3
4
не допускается
18
-
1
1
16
1
1
1
23
приток из
коридора
75 м3/ч
на 1 д. с.
2
20
1
1
1
Примечание:
* в зависимости от технологии и вида оборудования
198
Приложение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Глава I. Больничная (госпитальная) гигиена как важный раздел гигиены
и интегрированная область профилактической медицины . . . . . . . . . . . 7
Значение гигиенических знаний в практической деятельности
специалиста лечебного профиля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Предмет, цель, основные задачи и проблемы
больничной гигиены в современных условиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Задания для самоконтроля подготовки к главе I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Тестовые задания к главе I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Ответы к тестовым заданиям к главе I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Глава II. Санитарно-эпидемиологическая оценка ЛПО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Краткий анализ основных нормативных документов
для санитарно-эпидемиологической оценки ЛПО
и рекомендации по их использованию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Санитарно-эпидемиологические требования
к санитарно-эпидемиологическому режиму ЛПО
и методология его оценки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Задания для самоконтроля подготовки к главе II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Тестовые задания к главе II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Ситуационные задачи к главе II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Ответы к тестовым заданиям к главе II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Ответы к ситуационным задачам к главе II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Глава III. Госпитализм и его профилактика в ЛПО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Понятие и классификация госпитализма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Психический (психологический) госпитализм и его профилактика . . 65
Неинфекционный физический госпитализм
и возможности его профилактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Инфекционный госпитализм как важнейшая проблема ЛПО;
основные причины и факторы распространения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Характеристика системы профилактики
инфекционного госпитализма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Задания для самоконтроля знаний к главе III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Тестовые задания к главе III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Ситуационные задачи к главе III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Ответы к тестовым заданиям к главе III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Ответы к ситуационным задачам к главе III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Содержание
199
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Петров Владимир Александрович
МЕТОДОЛОГИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ОЦЕНКИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Учебное пособие
Редактор И.М. Забавникова
Корректор И.М. Луговая
Верстка Е.С. Чикризова
Подписано в печать 26.04.2014.
Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 12,5
Тираж 100 экз. Заказ № 309.
Издательство «Медицина ДВ»
690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4
Отпечатано в типографии «Рея»
690600, г. Владивосток, ул. Днепровская, 25а
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
210
Размер файла
1 135 Кб
Теги
812
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа