close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

298

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
4
Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й
Ж У Р Н А Л
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА
И ДРУГИХ ДЕРМАТОЗОВ
ПРИМЕНЕНИЕ
ПРЕПАРАТА «ДИСПОРТ»
ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ
ИЗБЫТОЧНОЙ АКТИВНОСТИ
МИМИЧЕСКИХ МОРЩИН
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ
ДИСКЕРАТОЗ ДАРЬЕ
И З Д АТ Е Л Ь С К И Й
ДОМ
РУССКИЙ ВРАЧ
ФОТООМОЛОЖЕНИЕ
ISSN 1990-4908
В
БАЛАНС
МИКРОНУТРИЕНТОВ
ПРИ ВИТИЛИГО
Н О М Е Р Е
w w w. r u s v r a c h . r u
2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 2006
С О Д Е Р Ж А Н И Е
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Е.Н. Дерпалюк, Г.А. Петрова, Н.Д. Гладкова, К.С. Петрова,
РЕДАКЦИОННАЯ
КОЛЛЕГИЯ:
Р.Р. Иксанов, В.А. Каменский
Возможности оптической когерентной томографии
в прижизненной диагностике базалиомы (Часть I). . . . . . . . . . . . 2
И.В. Верхогляд, В.В. Скальный, А.А. Василишин
Баланс микронутриентов при витилиго у мужчин
и женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
НОВЫЕ МЕТОДЫ
Фотодинамическая терапия псориаза
и дерматозов кожи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Применение препарата «Диспорт»
(ботулинический токсин типа А)
для устранения избыточной активности
мимических морщин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
МИНИСТЕРСТВО
З Д РА В О О Х РА Н Е Н И Я
ОБМЕН ОПЫТОМ
Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е РА Ц И И
Ю.А. Галлямова
Фолликулярный дискератоз Дарье . . . . . 32
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
О.С. Мошинская, Л.В. Червонная,
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
В.В. Киликовский, С.П. Олимпиева
« Р УС С К И Й В РАЧ »
Дифференциальная диагностика
меланоцитарных новообразований
кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ОБЗОР
А.В. Белякова
ГЛ А В Н Ы Й Р Е Д А К ТОР
ч л е н - к о р р е с п о н д е н т РА М Н ,
доктор медицинских наук,
Эффективность и безопасность
фотозащитных средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Т.А. Конева
Фотоомоложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
О.В. Забненкова
Патология меланогенеза: современные подходы
к коррекции гиперпигментаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
ДИСКУССИЯ
И.Б. Глубокова, О.В. Осетрова
Иерархическая структура решения проблем
дерматокосметологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ВЕСТИ ИЗ РЕГИОНОВ
профессор
С . Б . Т К АЧ Е Н К О
Ю.Б.БЕЛОУСОВ
академик РАМН
В.А.ВИССАРИОНОВ
профессор
А.В.ГЕЙНИЦ
профессор
Е.Д.ГОЛЬДБЕРГ
академик РАМН
И.Н.ДЕНИСОВ
академик РАМН
Э.М.ДОЛЖИКОВА
О.Л.ИВАНОВ
профессор
Н.И.ИЗМЕРОВА
профессор
(заместитель
главного редактора)
А.А.КУБАТИЕВ
академик РАМН
Н.В.КУНГУРОВ
профессор
В.К.ЛЕОНТЬЕВ
академик РАМН
Н.О.МИЛАНОВ
академик РАМН
Н.К.НИКУЛИН
профессор
М.А.ПАЛЬЦЕВ
академик РАН и РАМН
Н.Н.ПОТЕКАЕВ
доктор медицинских наук
(заместитель
главного редактора)
Н.В.ПЫЖЕВА
(ответственный секретарь)
А.Н.РАЗУМОВ
академик РАМН
К.В.СУДАКОВ
академик РАМН
АДРЕС РЕДАКЦИИ:
Москва,
Трубецкая, 8, стр. 1
(5-й этаж)
Для корреспонденции:
119992, Москва,
Трубецкая, 8, стр. 2
Телефоны:
редакция:
242-9143
секретариат:
248-5727
отдел рекламы:
245-8626
Web-site:
www.rusvrach.ru
E-mail: verstka@mmascience.ru
© «Экспериментальная
и клиническая
дерматокосметология», 2006
Журнал издается с 2003 г.
Н.Г. Лузгина, О.В. Потапова, В.А. Шкурупий, А.И. Новиков, О.Б. Ермакова
Эффективность лечения атопического дерматита природными
высокоминерализованными водами в сочетании с УФО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
ВОЗМОЖНОСТИ
ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ПРИЖИЗНЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ
БАЗАЛИОМЫ (Часть I)
Оптическая
когерентная
томография –
новейший
неинвазивный
высокоразрешающий
метод
прижизненной
визуализации
структуры
биотканей
Злокачественные новообразования в
настоящее время – одна из важнейших
проблем здравоохранения во всем мире.
В структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования кожи занимают 4-е место, составляя 9,82%;
при этом на долю базальноклеточного рака (БКРК) приходится 45–90% [7, 10].
В последние годы отмечается тенденция учащения случаев развития БКРК
в молодом возрасте, особенно при семейной предрасположенности [3]. В 80% случаев опухоль локализуется на открытых
участках кожи, особенно часто на лице,
что затрудняет гистологическое исследование, необходимое для подтверждения
диагноза, а нередко и радикальное удаление [7, 10].
Основным методом диагностики является клинический. И лишь при клиническом подозрении для подтверждения диагноза дерматолог использует традиционную биопсию.
Неспецифичность клинической картины и внешнее сходство ранних проявлений базалиомы с клинически похожими
дерматозами, а также большая ответственность, которую должен взять на себя врач,
прибегая к инвазивному методу исследования на открытом участке кожи (в частности на лице), приводят к несвоевременному проведению гистологического исследования и запущенным формам болезни. А ведь именно ранняя диагностика –
залог эффективного лечения, хорошего
косметического результата и предупреждения развития рецидивов [9].
Не во всех случаях биопсия является абсолютно надежным методом. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны
с неудачным выбором места забора биоптата в силу несоответствия степени клинических и морфологических изменений.
Метастазирует опухоль редко, однако
часто рецидивирует после лечения [7, 10].
Одна из причин рецидивов БКРК – не-
2
№ 4 ,
2 0 0 6
Е.Н. Дерпалюк*, Г.А. Петрова**, Н.Д. Гладкова**,
К.С. Петрова**, Р.Р. Иксанов***, В.А. Каменский***
*Нижегородская государственная медицинская
академия
**Нижегородский научно-исследовательский
кожно-венерологический институт
***Институт прикладной физики РАН,
Нижний Новгород
правильная оценка размеров опухоли
и неполное ее удаление.
За рубежом проблема оптимизации
объема хирургического вмешательства при
иссечении базалиом решается микрохирургическим методом F.E. Mohs, эффективность которого достигает 98–100%
[2, 10]. Суть метода заключается в помиллиметровом удалении опухоли с интраоперационной микроскопией замороженных
горизонтальных срезов. Однако при этом
увеличивается продолжительность операции на несколько часов; метод достаточно
трудоемкий, требует значительных материальных затрат, дополнительного оснащения операционной и участия нескольких специалистов [2, 10].
Наличие доступного и эффективного
метода прижизненной морфологической
диагностики БКРК, определения границ
опухолевой зоны и контроля радикальности лечения обеспечило бы своевременную диагностику заболевания и позволило бы уменьшить вероятность развития
рецидивов.
Оптическая когерентная томография
(ОКТ) – новейший неинвазивный высокоразрешающий (15–10 мкм) метод прижизненной визуализации структуры биотканей на глубину 1,5 мм. Установлена
способность ОКТ обнаруживать ОКТ-образ здоровой кожи, прижизненно визуализировать основные патоморфологические процессы [4]. ОКТ можно использовать для прижизненной диагностики
и дифференциальной диагностики ряда
папулезных, везикулезных, буллезных
дерматозов и эритродермий различного
генеза [4, 6].
Цель данной работы – изучение возможностей ОКТ в прижизненной диагностике БКРК и определении периферических границ патологической зоны базальноклеточного рака кожи.
Исследования проводили на базе Нижегородского научно-исследовательско-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
го кожно-венерологического института
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГУ
ННИКВИ Росздрава) и Нижегородского
городского онкологического диспансера.
Использовали оптико-когерентный компьютеризированный визуализатор-топограф для неинвазивного исследования
внутренней структуры поверхностных
тканей человека «ВОК» (регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/203505 от 05 августа 2005 г.; предприятие-изготовитель – Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород) со следующими техническими характеристиками: длина волны излучения – 1300 нм;
мощность источника излучения – 2 мВт;
мощность на объекте – 0,75 мВт; пространственное разрешение 15–20 мкм;
глубина сканирования – до 1,5 мм; поперечный диапазон сканирования – 1,8 мм;
время получения двумерного изображения 200×200 точек – 1,5–2 с.
Обследовали 135 больных с БКРК
в возрасте от 44 до 89 лет (средний возраст – 73 года), из них – 49 мужчин и 86
женщин. Ввиду безопасности и неинвазивности ОКТ-исследования проводились
in vivo, на что у всех больных получено добровольное письменное согласие. Исследования одобрены Локальной этической
комиссией ГУ ННИКВИ Росздрава (протокол №12 от 1.10.04) и Комитетом по этике ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (протокол №1 от 1.08.97).
Традиционная эксцизионная биопсия
проведена у 173 (80,4%) пациентов с опухолями кожи, что было связано с отказом
пациента, техническими или другими
сложностями в проведении биопсии (локализация, возраст пациента, сопутствующие заболевания, проводимые ранее биопсии в этом участке).
При гистологическом исследовании
112 биопсийных образцов в 23 случаях была диагностирована поверхностная базалиома, в 36 – солидная (из них у 7 пациентов – солидно-кистозная), в 19 – солидноаденоидная, в 8 – аденоидная, в 8 – базалиома с пилоидной дифференцировкой, в 2 – фиброэпителиальная базалиома, в 4 –базалиома типа морфеа. Использовали Международную гистологическую классификацию опухолей ВОЗ
1996 г. и отечественную классификацию
А.Л. Апатенко [1, 7, 8]
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
Исследование включало следующие
этапы:
● клиническое исследование, описание и измерение опухоли, цифровая
фотосъемка;
● ОКТ-исследование здоровой кожи
симметричного участка той же анатомической области, здоровой кожи в непосредственной близости от
очага поражения с локальным применением глицерина [5];
● татуажная метка визуальной клинической границы опухоли и ОКТграницы опухолевой зоны;
● биопсия исследованного участка
или удаление опухоли;
● морфологическое
исследование
биопсийного и послеоперационного материала;
● гистотомографические сопоставления.
Исследование начинали со сканирования участка здоровой кожи, симметричного очагу поражения, и здоровой кожи в непосредственной близости от очага.
При исследовании очагов сканировали
границу очага, центр, участки с максимальными, средними, минимальными
проявлениями.
При определении границы опухолевой зоны сначала сканировали на расстоянии 1,5 см от клинической границы опухоли, последовательно передвигая зонд
на 1 мм по направлению к клинической
границе, а затем – к центру опухоли. Опухолевая зона обследовалась с 4 сторон,
согласно направлениям условного циферблата – 12, 3, 6 и 9 ч. ОКТ-граница
(граница опухолевой зоны) отмечалась
татуажной меткой. Следующую метку
ставили на клинически визуальной границе опухоли, на прямой, соединяющей
ОКТ-границу и центр опухоли.
С каждого участка получали 2–3 ОКТизображения без артефактов. Таким образом, в каждом случае имели от 20 до 70
ОКТ-изображений. Каждое ОКТ-изображение кодировали, сопровождали электронным комментарием, содержащим информацию о локализации и особенностях
клинической картины в каждой точке сканирования.
Исследованные участки подвергали
биопсии. Биоптат традиционно обрабатывали, помещая его на сутки в 10% раствор
нейтрального формалина. При производстве гистологических препаратов срезы
3
№ 4 ,
Ранняя
диагностика –
залог эффективного
лечения, хорошего
косметического
результата
и предупреждения
развития рецидивов
2 0 0 6
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
б
г
д
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
в
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Рис. 1. Варианты ОКТ-проявлений базальноклеточного рака кожи:
е
а – 1-й вариант (край-валик); б – 2-й вариант (край-валик);
в – 3-й вариант (край-валик); г – ОКТ-проявления в центре опухоли
(западение в центре); д – ОКТ-изображение здоровой кожи; е – гистологический препарат
делали в направлении между двумя татуажными метками, отмечающими клинически
визуальную границу опухоли и ОКТ-границу опухолевой зоны. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Использовали цифровую фотосъемку препаратов с увеличением 10, 20 и 40.
Гистотомографические сопоставления
осуществляли с помощью цифровых изображений с увеличением 10, соответствующих масштабу ОКТ-изображений.
Для гистотомографических сопоставлений отбирали препарат, на котором обе
метки четко просматривались. Сопоставления проводили с использованием компьютерной программы, позволяющей параллельно расположить на экране дисплея соответствующие гистологические
и ОКТ-изображения. Созданный докуЧастой причиной мент сохранялся в памяти компьютера.
базальноклеточного Идентичность ОКТ-изображений и соотрака кожи является ветствующих препаратов достигалась
неправильная оценка с помощью четких комментариев ОКТразмеров опухоли изображений и татуажных меток.
Гистотомографические сопоставлеи неполное ее
ния
проводили на основе визуального
удаление
сравнения ОКТ-изображений и соответствующих им гистологических препаратов из-за несоответствия прижизненных
размеров слоев и структур кожи с таковыми in vitro.
4
В результате анализа 2199 ОКТ-изображений, 112 гистологических препаратов и соответствующих гистотомографических сопоставлений установили, что
ОКТ-изображения периферических отделов опухоли (валика) принципиально отличаются от ОКТ-изображений ее центральной части при наличии в центре опухоли клинически явного западения.
При этом ОКТ-проявления БКРК в зоне
клинически видимого валика и узелков
(«жемчужин») оказались более специфичными и диагностически значимыми.
Общий признак ОКТ-изображений
при БКРК – нарушение горизонтальной
структуры ОКТ-изображений вплоть до
полного ее исчезновения. Этот признак
обнаруживался в 100% изображений периферической части БКРК при всех гистологических типах. Кроме того, независимо от гистологического типа в пределах
одной опухоли в зоне валика могут выявляться 3 варианта ОКТ-изображений, характерных для БКРК (рис.1).
Признаки 1-го варианта ОКТ-изображений (97% случаев), характерные для
БКРК:
● исчезновение границ между слоями
ОКТ-изображения за счет повышения яркости 2- и 4-го ОКТ-слоев
(что может быть связано с сильны-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
ми рассеивающими свойствами
скоплений базалиоидных клеток
в верхних и средних отделах дермы
при погружении очага атипичного
роста опухолевых клеток в подлежащую дерму);
● увеличение суммарной высоты 2-,
3-, 4-го ОКТ-слоев;
● исчезновение периодической неоднородности 4-го ОКТ слоя.
2-й вариант ОКТ-проявлений (38%
случаев) характеризовался следующими
признаками:
● исчезновение границ между слоями
ОКТ-изображения за счет повышения яркости 2- и 4-го ОКТ-слоев;
● увеличение суммарной высоты 2-,
3-, 4-го ОКТ-слоев; исчезновение
периодической
неоднородности
4-го ОКТ-слоя;
● появление в зоне изображения опухоли своеобразной вертикальной
исчерченности в виде чередования
вертикальных линейных зон слабого (темные) и сильного (яркие) сигналов, достигающих на отдельных
участках нижнего края ОКТ-изображения и соответствующих множественным солидным клеточным
тяжам базалиоидных клеток, как бы
«сползающих» с базальных слоев
а
б
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
эпидермиса в верхние отделы сосочкового слоя дермы, и соединительнотканным прослойкам между
ними.
3-й вариант ОКТ-проявлений БКРК
был выявлен в 22% случаев ОКТ-изображений периферической части базалиом.
Его характеризовали следующие признаки:
● исчезновение границ между 1-, 2-,
3-м ОКТ-слоями за счет увеличения
яркости 2-го ОКТ- слоя;
● исчезновение периодической неоднородности 4-го ОКТ-слоя (за счет сглаживания эпидермальных отростков
из-за давления снизу скоплений опухолевых клеток);
● появление между 3- и 5-м ОКТ-слоями четкой дугообразной вытянутой
кверху границы (за счет поджимания
эпидермиса расположенными в дерме
опухолевыми массами);
● снижение интенсивности сигнала
в 5-м ОКТ-слое за счет компактно
расположенных, «плотно упакованных» опухолевых масс.
Исключительно при фиброэпителиальном типе и типе морфеа (в 68% случаев), и при аденоидном типе БКРК (в 54%
случаев) в нижних отделах ОКТ-изображений на уровне 4- и 5-го ОКТ-слоев вы-
№ 4 ,
2 0 0 6
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
в
г
Рис. 2. Результаты исследования грае
д
ницы патологической зоны при базальноклеточном раке кожи методом ОКТ:
а – ОКТ-исследование здоровой кожи; б – ОКТ-исследование границы очага; в – ОКТ-исследование края-валика;
г – ОКТ-исследование центра очага (западения в центре); д, е – гистологические препараты
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
являлись своеобразные петлистые структуры в виде чередования разного размера
более ярких округлых и овальных включений на фоне окружающих их петлистых
менее ярких (что может расцениваться
как ОКТ-эквивалент скоплений базалиоидных клеток, окруженных соединительнотканными тяжами разной плотности).
При ОКТ-исследовании солидно-кистозных базалиом на фоне одного из общих вариантов ОКТ-проявлений БКРК
визуализировались негативные включения с четкими границами разного размера и формы, расположенные на разных
уровнях и соответствующие кистам.
Метод оптической
Во всех случаях ОКТ-исследований
когерентной
центральной части опухоли с клинически
томографии
выраженным западением выявлялись
выявляет
признаки сохранения характерной для
морфологические
кожи 5-слойной структуры, ОКТ-признаизменения кожи при ки атрофии и/или склероза.
базальноклеточном
При наличии атрофии выявлялось:
раке
● уменьшение общей высоты 1-, 2-,
3-, 4-го ОКТ-слоев (за счет истончения всех слоев кожи);
● исчезновение характерной для 4-го
ОКТ-слоя периодической неоднородности (в связи со сглаживанием
эпидермальных отростков).
ОКТ-признаками склероза являлись:
● значительное усиление яркости 4и 5-го ОКТ-слоев;
● визуализация в пределах 4- и 5-го
слоев чередования узких, горизонтально ориентированных областей
более и менее сильного рассеяния
с нечеткими границами, но достаточно контрастных.
При формировании рубца (замещение язвенного дефекта кожи в пределах
опухоли соединительной тканью) на
ОКТ-изображениях визуализировалась
бесструктурная зона сильного рассеяния
(яркая).
В случае наличия на поверхности опухоли корок при ОКТ-исследовании выявлялись (независимо от типа корки):
● неравномерное увеличение яркости
и высоты 1-го ОКТ-слоя;
● неровность верхней границы;
● уменьшение глубины и контрастности ОКТ-изображения подлежащих
слоев кожи, даже при использовании иммерсионных средств.
ОКТ-признаки наличия в центре опухоли язвенного дефекта:
6
№ 4 ,
2 0 0 6
отсутствие 1-, 2-, 3- и частично 4-го
ОКТ-слоев;
● ухудшение контрастности изображения подлежащих структур дермы
за счет скопления гнойно-некротических масс и фибрина на поверхности язвы.
Так как установлены принципиальные
отличия ОКТ-изображений здоровой кожи и ОКТ-проявлений БКРК, метод целесообразно использовать для прижизненного определения периферических
границ опухолевой зоны. Однако ограниченная глубина зондирования не позволяет применять его для определения глубины инвазии.
Границей патологической зоны считали точку исчезновения ОКТ-признаков здоровой кожи и появления ОКТпризнаков, характерных для БКРК: увеличение высоты 3- и 4-го ОКТ-слоев,
уменьшение контрастности между 3и 4-м слоями, вплоть до полного исчезновения границ между ними, исчезновение периодической неоднородности 4-го
ОКТ-слоя.
ОКТ-граница патологической зоны
определялась на расстоянии 1–6 мм от
клинически визуальной границы опухоли. Полный набор характерных для
БКРК ОКТ-признаков определялся в диапазоне 0–1 мм от клинически визуальной границы опухоли. Немаловажно, что
расстояние между ОКТ-границей патологической зоны и клинической границей опухоли могло значительно варьировать на разных направлениях условного
циферблата.
В 81% случаев ОКТ- и гистологическая границы совпадали и обнаруживались в диапазоне 1–6 мм кнаружи от визуальной границы опухоли (рис. 2).
Как свидетельствуют результаты работы, вторичное воспаление затрудняет
прижизненную ОКТ-диагностику БКРК
и определение границы опухолевой зоны
из-за наслоения ОКТ-признаков воспаления [4, 6]. Для исключения ошибок
в случае вторичного воспаления необходимо повторить ОКТ-исследование после
курса местной и (или) системной противовоспалительной или антибактериальной терапии.
Таким образом, метод ОКТ позволяет
получать специфический ОКТ-образ, отражающий морфологические изменения
●
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
кожи при БКРК, включающий независимо от гистологического типа 3 варианта
ОКТ-проявлений.
Специфический ОКТ-образ при
БКРК с большей вероятностью может
быть обнаружен при исследовании узелков-«жемчужин» или края-валика очагов,
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
а не в центральной части опухоли, где
формируются явления атрофии, склероза
или процесс осложняется изъязвлением.
Метод ОКТ целесообразно использовать для прижизненного определения периферической границы патологической
зоны при БКРК.
2. Дубенский В.В., Редько Р.В.,
Гармонов А.А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога / Под ред. В.В. Дубенского. – Тверь: Триада,
2002. – 148 с.
3. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В 4 т. / Под. ред. К. Скрипкина. – М.: Медицина, 1995. –
Т. 3. – 432 с.
4. Петрова Г.А., Дерпалюк Е.Н.,
Гладкова Н.Д. и др. Оптическая когерентная томография – эффективный прижизненный метод исследования
структуры кожи в норме и при
патологических состояниях //
Эксперимент. и клин. дерма-
токосметология. – 2005. –
№ 2. – С. 8–16.
5. Петрова Г.А., Дерпалюк Е.Н.,
Гладкова Н.Д. и др. Пути увеличения информативности оптической когерентной томографии в дерматологии //
Эксперимент. и клин. дерматокосметология. – 2005. –
№ 3. – С. 10–17.
6. Петрова Г.А., Дерпалюк Е.Н.,
Гладкова Н.Д. и др. Возможности оптической когерентной
томографии в прижизненной
дифференциальной диагностике дерматозов // Эксперимент. и клин. дерматокосметология. – 2005. – № 5. – С. 11–15.
7. Снарская Е.С., Молочков
В.А. Базалиома. – М.. Медицина, 2003. – 136 с.
8. Хлебникова А.Н., Казанцева
И.А. Гистологические варианты базальноклеточного
рака кожи // Росс. журн.
кожн. и венерол. болезней. –
2000. – № 2. – С. 4–8.
9. Цветкова Г.М., Мордовцев
В.Н. Патоморфологическая
диагностика заболеваний
кожи. Руководство. – М.: Медицина, 1986. – 304 с.
10. Richard S.B., Querleux B.G.,
Bittoun J. et al.
Characterisation of the skin in
vivo by high resolution magnetic resonance imaging
water behavior and age-related effects // J. Invest.
Dermatol. – 1993. – Vol. 100. –
P. 705–709.
7
К Л И Н И Ч Е С К И Е
1. Гистологическая классификация опухолей кожи. – Женева:
ВОЗ, 1980.
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
БАЛАНС МИКРОНУТРИЕНТОВ
ПРИ ВИТИЛИГО
У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
Витилиго – распространенный дерматоз; частота встречаемости в структуре
кожной патологии составляет 3–4%. Витилиго может появиться в любом возрасте
(Бабаянц Р.С., Лоншаков Ю.И., 1978) [8].
В 50% случаев заболевание начинается
в возрасте 10–30 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Это мультифакторное заболевание, причем в каждом
конкретном случае могут быть разные механизмы его патогенеза и разные уровни
нарушения образования меланина в коже
[5]. Заболевание возникает при наличии
предрасполагающих и провоцирующих
факторов. Часто сочетается с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, В12- дефицитной анемией и т.д.
Для лечения витилиго используются
Стабильность различные методы, поскольку единого рахимического состава дикального способа нет [11].
Стабильность химического состава
организма –
организма
– одно из важнейших условий
одно из важнейших
его
нормального
функционирования [2].
условий его
Патология
человека,
обусловленная денормального
фицитом
жизненно
необходимых
(эссенфункционирования
циальных) элементов, избыточным количеством как эссенциальных, так и токсичных элементов, а также дисбалансом
микроэлементов, получила название микроэлементозов [1]. Изучение роли эссенциальных и токсичных элементов
в патогенезе витилиго дает возможность
расширить спектр методов лечения данной патологии (Vaisov A.S., Kadyrov E.A.,
Rakhimova M.A., and Muratkhodzhaeva,
1985; Molokhia M.M. and Portnoy B., 1973).
Для оценки влияния среды обитания,
алиментарного фактора на организм, а также наличия хронических заболеваний в последнее время все чаще используют мультиэлементный анализ волос, который позволяет своевременно выявить доклинические
изменения в организме и назначить индивидуальную программу для устранения нарушений минерального обмена [6].
Цель исследования – изучение элементного статуса волос больных с диагнозом витилиго.
8
№ 4 ,
2 0 0 6
И.В. Верхогляд , В.В. Скальный, А.А. Василишин
Российская медицинская академия
последипломного образования, Москва
Оренбургский государственный университет
В ходе работы обследовали образцы волос 49 мужчин и 91 женщины в возрасте от
18 до 55 лет с диагнозом витилиго. В качестве референтных значений использовали
данные аналогичных половозрастных
групп, состоящих из мужчин и женщин,
не страдающих витилиго и не имеющих
других хронических заболеваний [7]. Все
образцы волос подвергали пробоподготовке
и анализу, согласно методическим указаниям МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03 [4].
Аналитические исследования выполнены лабораторией АНО «Центр биотической
медицины», аккредитованной в Федеральном центре Госсанэпиднадзора при МЗ РФ
(аттестат аккредитации ГСЭН.RU.ЦОА.311,
регистрационный номер в Государственном
реестре РОСС RU.0001.513118 от 29 мая
2003 г.), методами атомной эмиссионной
Элементный состав ( в %) волос мужчин
и женщин, страдающих витилиго
Элементы
Женщины
n=91
повышен
понижен
Мужчины
n=49
повышен понижен
K
15,38
34,07
22,45
12,24
Na
17,58
25,27
16,33
16,33
Ca
16,48
14,29
6,12
26,53
Mg
19,78
17,58
8,16
38,78
P
8,79
10,99
14,29
10,20
Co
1,10
21,98
Cr
8,79
24,18
10,20
Cu
15,38
13,19
6,12
6,12
Fe
14,29
19,78
6,12
28,57
Mn
10,99
29,67
6,12
48,98
Zn
16,48
13,19
6,12
26,53
Se
7,69
26,37
0
28,57
As
1,10
0
0
0
Sn
2,44
0
0
0
V
1,22
0
0
0
Si
29,67
Ti
4,40
0
2,04
0
Ni
3,30
0
6,12
0
Al
7,69
2,20
0
4,08
Cd
1,11
0
2,04
0
Hg
1,79
0
0
0
Pb
1,10
0
2,04
0
15,38
0
18,37
46,94
24,49
22,45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
спектрометрии с индукционно связанной
аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) и массспектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП) на приборах
«Optima 2000 DV» и «Elan 9000» (Perkin
Elmer, США).
В образцах волос определяли содержание 22 химических элементов: K, Na, Ca,
Mg, P, Co, Cr, Cu, Fe, Mn, Zn, Se, As, Sn, V,
Si, Ti, Ni, Al, Cd, Pb, Hg.
Статистическая обработка результатов
исследований проводилась с использованием программ Microsoft Excel XP.
Результаты проведенного исследования элементного состава волос больных
витилиго представлены в таблице.
Как показал анализ полученных данных, у больных витилиго частота отклонений в минеральном составе волос в зависимости от пола имеет определенные различия. В первую очередь хотелось бы
обратить внимание на содержание Cu
и Mn. Эти элементы участвуют в синтезе
меланина и являются антагонистами. Согласно данным литературы, главенствующую роль в патогенезе витилиго играет
Cu [3]. Однако, как видно из полученных
нами данных (см. таблицу), у женщин
в 2 раза, а у мужчин в 8 раз чаще наблюдается дефицит Mn в волосах по сравнению
с дефицитом Cu (p<0,001). При этом дефицит Cu в волосах чаще встречается у женщин, а Mn – у мужчин.
Кроме того, обращает на себя внимание нарушение содержания Zn в волосах,
причем дефицит Zn в волосах больных ви1. Авцын А.П., Жаворонков А.А.,
Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека:
этиология, классификация,
органопатология. – М.: Медицина, 1991. – С. 496.
тилиго чаще встречается у мужчин, чем
у женщин.
Уровни содержания в волосах Fe и Co
у мужчин существенно отличаются от таковых у женщин, а уровни Se, Si и Cr – достоверно не отличаются (p>0,05).
И у мужчин, и у женщин наблюдается
избыток содержания в волосах тяжелых
металлов – Ti, Ni, Al, Cd, Hg, Pb, что может
существенно влиять на нарушение обмена
эссенциальных элементов. У мужчин преобладает избыток в волосах Ni, Cd, Pb,
а у женщин – Ti и Al.
Таким образом, в результате сравнительных исследований нами получен «элементный портрет» больных витилиго. Например,
содержание жизненно важных элементов
у женщин указывает на дефицит элементов,
участвующих в гормональной регуляции
(Cu, Mn, K, Na, ), а у мужчин – «стрессовых»
элементов (Mn, Mg). В обеих группах наблюдается нарушение обмена химических элементов, влияющих на регуляцию углеводного обмена (Cr, Mn, Zn), функционирование
печени (Fe, Co, Se, Cu), а также накопление
тяжелых металлов (Ti, Ni, Al, Cd, Hg, Pb).
Полученные данные свидетельствуют
о влиянии нарушений обмена макро- и микроэлементов, а также тяжелых металлов
на риск развития и течение витилиго.
Исследования в данной области перспективны, возможно, их результаты позволят
сформировать правильный подход к пониманию механизмов возникновения витилиго и предложить эффективные схемы лечения этого заболевания.
рометрии с индуктивно связанной плазмой и масс-спектрометрией: Методические
указания (МУК 4.1.1482-03,
МУК 4.1.1483-03). – М.:
ФЦГСЭН МЗ РФ, 2003. – 56 с.
2. Агаджанян Н.А., Скальный
А.В. Химические элементы
в среде обитания и экологический портрет человека. –
М.: КМК, 2001. – С.83.
5. Панкратов В.Г., Евсеенко
И.А. Современные подходы
к лечению витилиго // Здравоохранение. – 1999. – № 4. –
С. 33–36.
3. Ваисов А.С., Кадыров Е.А.,
Рахимова М.А., Муратходжаева Ш.Н. Роль микроэлементов в патогенезе витилиго //
Вест. дерматол. и венерол. –
1985. – Т. 5, № 9. – С. 38–40.
6. Скальный А.В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение). – М.: КМК, 1999. – С. 96.
4. Иванов С.И., Подунова Л.Г.,
Скачков В.Б. и др. Определение химических элементов
в биологических средах
и препаратах методами
атомно-эмиссионной спект-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
7. Скальный А.В. Эколого-физиологическое обоснование эффективности использования
макро- и микроэлементов при
нарушениях гомеостаза у обследуемых из различных климатогеографических регионов. Дисс. … докт. мед. наук. –
М., 2000. – С. 352.
8. Halder Robert M., Pham
Hoang N., Crawford Lynda
M. Vitiligo: A life-altering skin
disease // Loss, Grief and
Care. – 1996. – Р.153–160.
9. Molokhia M. M., Portnoy
B. Neutron activation analysis
of trace elements in skin. VI.
Manganese in psoriasis, vitiligo and other dermatoses //
Br. J. Dermatol. – 1973. –
Vol.88, № 3. – Р.273–278.
10. Molokhia M. M., Portnoy
B. Neutron activation analysis
of trace elements in skin. VII.
Copper and zinc in vitiligo,
moles and seborrhoeic warts
// Br. J. Dermatol. – 1973. –
Vol.88, №4. – P.347–353.
11. Shao Changgeng, Ye
Ganyun. Current treatment of
vitiligo in China. // Chin. Med.
J. – 1995. – № 9. – Р.647–649.
9
№ 4 ,
2 0 0 6
В патогенезе
витилиго играют
роль эссенциальные
и токсичные
элементы
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
Л И Т Е Р А Т У Р А
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
10
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Ф О ТО Д И Н А М И Ч Е С К А Я Т Е РА П И Я
ПСОРИАЗА
И ДЕРМАТОЗОВ КОЖИ
Эффективным
методом лечения
псориаза считают
UV-терапию
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность изучения патогенеза, диагностики и лечения псориаза обусловлена
достаточно широким распространением
этого заболевания, значительным влиянием его на физический и психосоциальный
статус пациентов, а также отсутствием надежных терапевтических методов. По данным ВОЗ, в развитых странах псориазом
страдает 1,5–2% населения. Заболевание
может возникать в любом возрасте, иногда – сразу после рождения. В 75% наблюдений болезнь начинается в возрасте
16–20 лет, мужчины и женщины болеют
одинаково часто [6,10]. Несмотря на
большое число работ, посвященных этиологии и патогенезу псориаза, механизмы
его развития изучены мало [1,7]. В качестве этиологических факторов развития
псориаза рассматривают вирусный, инфекционно-аллергический, нейроэндокринный, обменный, наследственный
и др. [2,7,9]. В последние десятилетия накапливается все больше факторов, свидетельствующих о важном значении иммунных нарушений в патогенезе псориаза
[8,11]. По мнению большинства исследователей, суть патологического процесса
в коже при псориазе сводится к ускорению
пролиферации эпидермиса за счет укорочения времени клеточного цикла эпидермоцитов [8,9,11]. Лечение направлено
главным образом на подавление воспалительной реакции в дерме, устранение гиперпролиферации и нарушений дифференцировки кератиноцитов. Лечение, как
правило, включает традиционную наружную мазевую терапию (салициловая, нафталанная, дегтярная и другие мази), местную и общую кортикостероидную терапию,
применение
цитостатических
препаратов (метотрексат, меркаптопурин,
фторафур), наружную и общую терапию
в сочетании с производными витаминов
А и D3 (ретиноиды, кальципотриол), фотохимиотерапию (PUVA-терапию), физиотерапию (УФО, селективную фототерапию, иглорефлексотерапию). Перспек-
12
тивное направление патогенетической
терапии заболевания – существенное
воздействие на процессы пролиферации
и апоптоза кератиноцитов. По данным
литературы, в настоящее время насчитывается уже более 1000 методов лечения
псориаза, однако ни один из них не гарантирует не только излечения, но даже
стойкого регресса патологического процесса [2,6,10]. В системе лечебных мер
важное место принадлежит коррекции
системных нарушений (плазмаферез,
лейкоферез, гемосорбция, иммуномодулирующая терапия), которые могут быть
одной из составляющих предрасположенности к псориазу или влиять на основные патогенетические процессы [6,9].
Несмотря на широкое применение современных лекарственных препаратов
и физиотерапевтических методов, проблема лечения псориаза остается актуальной.
Широко используется ультрафиолетовая
или лазерная терапия с излучением
в ультрафиолетовом диапазоне с фотосенсибилизаторами фурокумаринового
ряда. Однако этот метод повышает риск
развития онкологических заболеваний
кожи, усиливает пигментацию и т.д.
Предложен метод фотохимиотерапии
(ФХТ) с применением гелий-неонового
лазера (ГНЛ) в сочетании с фурокумаринами или витамином А. Но несмотря на
ряд публикаций на эту тему, низкоинтенсивная лазерная терапия не получила общего признания среди специалистов. Эффективным методом лечения псориаза
считают UV-терапию [3,16]. Предполагается, что локальная гиперпродукция провоспалительных цитокинов антигенпредставляющими клетками, кератиноцитами
и эндотелиоцитами способствует миграции в кожу Т-хелперов 1-го типа, поддерживает гиперактивность иммунокомпетентных клеток кожи и способствует появлению и развитию псориатических
высыпаний [5–7]. Успешность применения общей селективной UV-терапии
и PUVA-терапии во многом объясняется
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
цитотоксическим эффектом и стимуляцией апоптоза лимфоцитов эпидермиса [13].
UVB-эксимерные лазеры с длиной волны
308 нм обеспечивают оптимальные условия для апоптоза Т-лимфоцитов и воздействия на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов: облучают
только выбранную цель, сохраняя интактными все другие органы и ткани [3–5,14].
При правильном подборе лечебных доз отсутствуют термические эффекты, некрозы
и выраженное воспаление кожи, что и делает XeCl UVB-лазер более эффективным,
чем источники некогерентного УФ-излучения. Однако применять данный лазер
в лечении больных с так называемым фоточувствительным псориазом (по данным
некоторых авторов, составляет 15% случаев) не следует.
Применение фотодинамической терапии (ФДТ) при целом ряде заболеваний
в различных областях медицины обоснованно входит в клиническую практику и,
по нашему мнению, должно стать общепринятым для большинства лечебных учреждений. Изначально этот метод был
в основном ориентирован на онкологию,
причем наиболее эффективными оказались источники излучения в красном диапазоне спектра, длина волны которых соответствует длинноволновым полосам поглощения препаратов для ФДТ. Это
обусловлено тем, что красный свет глубже
проникает в живые ткани, чем ультрафиолетовый и синий, которые также поглощаются этими препаратами. В последние годы ФДТ начинают использовать при различных инфекционных заболеваниях кожи
и мягких тканей и при ряде дерматологических заболеваний. Существуют разные
способы проведения ФДТ. В перспективе – применение ближнего ИК-диапазона
с фотосенсибилизаторами, имеющими
спектр поглощения в этой области, или
прямое возбуждение кислорода в ИК-полосе его поглощения.
Известно, что ФДТ оказывает выраженное иммуномодулирующее и антимикробное действие. Механизмы терапевтического действия ФДТ при этих заболеваниях нуждаются в дальнейшем изучении,
однако, первые опыты по его применению
данным способом показывают его перспективность в дерматологии. Фотодинамическая терапия – новый и эффективный
метод лечения псориаза, позволяет до-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
биться хороших клинических результатов
в короткие сроки, имеет целый ряд преимуществ перед применяемыми до сих пор
методиками.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
● Псориатические высыпания на коже
больных псориазом.
● Непереносимость
лекарственных
препаратов.
● Отказ больного от традиционных методов лечения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
● Заболевания с повышенной чувствительностью кожи больных к инсоляции (порфириновая болезнь, системная красная волчанка, дискоидная
красная волчанка, розацеа, солнечная крапивница и другие фотодерматиты и фотодерматозы, множественные пигментные невусы, фоточувствительный псориаз).
● Лихорадочные состояния.
● Обострение воспалительных процессов.
● Истощение организма.
● Инфекционные заболевания в острой стадии.
● Злокачественные новообразования
или подозрение на их развитие.
● Системные заболевания крови.
● Беременность.
● Детский возраст.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
● Полупроводниковые лазерные аппараты с длиной волны от 661 ± 1 нм,
разрешенные к медицинскому применению в установленном порядке.
● Гель косметический «Фотодитазин»
(санэпидемиологическое заключение
№ 77.99.15.915.Д.008349.12.05).
ОПИСАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
ФTД – принципиально новый метод
в лечении дерматологических заболеваний, основанный на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в патологических тканях и при ло-
13
Успешность
применения общей
селективной
UV-терапии
и PUVA-терапии
объясняется
цитотоксическим
эффектом
и стимуляцией
апоптоза
лимфоцитов
эпидермиса
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
кальном воздействии лазерного излучения
определенной длины волны (соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора) генерировать образование синглетного кислорода и свободных радикалов
с последующим цитотоксическим воздействием на патологические ткани.
Все больные кожными проявлениями
псориаза получают ФДТ в амбулаторных
условиях. Необходимо проводить беседу
с каждым пациентом, объяснять сущность
применяемого метода; вести историю болезни, включающую в себя настоящий
статус пациента, предыдущие методы лечения, их эффективность, наличие сопутствующей патологии, обращая особое
внимание на чувствительность кожи к инсоляции. Желательно, чтобы пациенты заполняли анкеты ДИКЖ (дерматологичеВсе больные ского индекса качества жизни). На каждокожными го больного, пролеченного методом ФДТ
проявлениями с 0,1% гелем «Фотодитазин», заполняется
псориаза получают индивидуальный специальный бланк.
фотодинамическую На бланке указывают вес и рост больного,
терапию дату, время, дозу и способ введения фотов амбулаторных сенсибилизатора, дату проведения сеанса
условиях ФДТ, время начала лазерного воздействия,
локализацию и количество полей, физико-технические условия лазерного воздействия; при необходимости дополнительно
приводят рисунок, отражающий топографию, локализацию процесса и полей ла-
М Е ТО Д Ы
ФИО ____________________________________
НОВ Ы Е
Протокол сеанса ФДТ _______________________
Рост _____________________________________
Возраст __________________________________
Вес ______________________________________
Диагноз __________________________________
Фотосенсибилизатор _______________________
Способ введения ___________________________
Лазер ____________________________________
Время введения ___________ Доза ____________
Время начала воздействия ___________________
ПОЛЕ
14
Р.
S
Ps
Е
t
№ 4 ,
2 0 0 6
зерного воздействия. На данном бланке
кратко отражена клиническая картина сеанса ФДТ, а также приводится описание
клинической картины первых дней наблюдения.
Гель «Фотодитазин» используется в виде аппликаций. Гель наносится равномерно на поверхность бляшек. За 60–90 мин
до облучения гель удаляется.
Все больные должны быть предупреждены о необходимости соблюдения светового режима в течение суток при использовании препарата. При нахождении
вне помещения все открытые участки тела должны быть защищены одеждой,
а при ярком солнечном свете необходимо
пользоваться светозащитными очками.
Для предупреждения кожной световой реакции больным назначаются каротин, витамины А, Е, С. Во время сеанса ФДТ по
показаниям возможен прием анальгетиков, седативных и кардиотонических препаратов.
Лазерное воздействие должно проводиться с обязательной защитой глаз пациента и врача. Границы полей облучения
маркируются с отступлением не менее
0,2–0,3 см от видимых границ поражения.
Воздействие лазерным излучением производится методом кругового поля. В целях
уменьшения болевых ощущений применяется охлаждение кожи потоком воздуха
в области лазерного воздействия. При поверхностном облучении световая энергия
подводится перпендикулярно поверхности
бляшки. При этом подводимая с дополнительных полей на одну бляшку световая
энергия суммируется. При облучении экзофитных бляшек создаются дополнительные поля и каждый очаг облучают последовательно. При размерах псориатической
бляшки свыше 3 см облучаются несколькими круговыми полями диаметром
0,5–1,0 см в течение одного сеанса. Поля
большего размера не применяют, так как
на них трудно подвести свет с плотностью
мощности, превышающей пороговую, что
приводит к возбуждению фотохимической
реакции.
К псориатическим бляшкам подводится световая энергия (Е) плотностью от
100 до 150 Дж/см2 в зависимости от клинической и морфологической формы образования и распространенности процесса. Выбранный диапазон терапевтических
доз света основан на данных эксперимен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Таблица 1
Физико-технические условия
лазерного воздействия
Показатель
Выходная
мощность, Вт
Минимальная
Максимальная
Средняя
1,5
3,0
2,25
Плотность
мощности, Вт/см2
0,150
0,250
0,2
Плотность
энергии, Дж/см2
100
150
125
тальных исследований и клинических испытаний Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ, Медицинского радиологического научного
центра РАМН и Онкологического научного центра РАМН. Физико-технические условия лазерного воздействия приведены
в табл. 1.
Время лазерного воздействия в зависимости от величины инфильтрации, поля
облучения, физико-технических условий
сеанса составляет от 5 до 10 мин. Плотность мощности Ps (в Вт/см2) рассчитывали путем деления величины мощности на
выходе световода – Р (Вт) на площадь облучения поля S (см2). При непрерывном
режиме работы аппарата дозу облучения
определяли по формуле:
Е =P•t,
где Е – доза облучения, Дж; Р – мощность
излучения, Вт; t — время облучения, с.
Время облучения определяли по формуле:
Т = Еs•Ps,
где Es – заданная плотность энергии, которую необходимо подвести к поверхности
бляшки; Ps – плотность мощности.
О возбуждаемой фотохимической реакции свидетельствуют следующие признаки: гиперемия в зоне облучения и вокруг бляшки, отек облученных тканей, определяемые визуально по изменению
окраски тканей. Клинические признаки
протекающей фотохимической реакции
появляются уже в процессе лазерного воздействия и постепенно нарастают. В процессе сеанса облучения появляется отек
облученных тканей, побледнение кожи, на
поверхности бляшки возникают мелкие
пузырьки, регистрируются точечные геморрагии. Помимо объективных признаков протекающей реакции, большинство
больных отмечают субъективные признаки: ощущение жжения, чувство покалыва-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
ния, пощипывания до тупой, иногда – острой боли в зоне облучения, сохраняющиеся до окончания сеанса. Со 2-х суток осуществляются аппликации по периферии
очага воздействия кремом «Спасатель»,
солкосериловой, актовегиновой мазью для
ускорения десквамации пораженных участков, а также стимуляции репаративных
процессов. Контрольные осмотры проводятся через 1, 7, 15 сут, 1 раз в месяц , затем – в 2 мес, 3 мес.
Оценка результатов применения ФДТ
проводится сразу после каждой процедуры и на протяжении всего курса лечения.
Как правило, большинство пациентов не
испытывают неприятных ощущений. Регресс высыпаний начинается после 3–5-го
дня после сеанса ФДТ. Подход к лечению
пациентов должен быть индивидуальным, включая выбор тактики лечения
и назначение количества сеансов. Клинический эффект от проводимой терапии
необходимо определять с применением
индекса PASI, оценивающего степень шелушения, уплотнения и эритемы по числовой схеме от 0 до 4.
Рекомендуется перед началом ФДТ
проводить лечение, направленное на
уменьшение шелушения бляшек, включающее назначение местных препаратов
в виде мазей, содержащих салициловую
кислоту 2–5 %, дегтярносодержащих мазей
и т.д., которые должны быть отменены за
2–3 дня до проведения 1-й процедуры
ФДТ. В процессе лечения для снижения
воспалительной реакции можно использовать противовоспалительные мази, например, «Ирикар», «Календула» и т.д.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В целях профилактики возможных нарушений больными светового режима,
особенно в яркие, солнечные дни, с возникновением ожогов кожи и световыми
дерматитами, возникающими при внутривенном введении «Фотодитазина», необходим подробный инструктаж пациентов перед сеансами ФДТ о необходимости строгого соблюдения светового режима в
течение 1–2 дней, с обязательной фиксацией этого в амбулаторной карте больного.
Применение светозащитных мазей («Луч»,
«Щит», «Антилюкс»), содержащих антиоксидантные, антигистаминные препараты,
15
№ 4 ,
2 0 0 6
Фотодинамическая
терапия – новый
и эффективный
метод лечения
псориаза
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
а также пероральный и парентеральный
прием иммуномодуляторов позволяют
уменьшить выраженность и продолжительность кожных фототоксических реакций. Для предупреждения и смягчения повышенной кожной чувствительности пациентам назначают β-каротин, комплексы
витаминов А, С, Е.
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Фотодинамическая
терапия оказывает
хороший
терапевтический
эффект именно
в зонах поражения
кожи
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Нами обследовано и пролечено 45 пациентов (23 мужчины и 22 женщины)
в возрасте 27–60 лет с клиническими симптомами различных форм псориаза в стационарной стадии. За 4 нед до лечения были прекращены все формы терапии данных
больных.
У каждого пациента облучали до 6
бляшек соответственно. Во время всего
курса сохранялся одинаковый режим облучения для каждого участка кожи. Лечебный курс составлял от 1 до 3 сеансов
ФДТ. Результаты применения ФДТ оценивались сразу после каждой процедуры
и через 2 нед после завершения лечения.
Отмечено, что на облученных участках
кожи в течение от 1 до 3 дней наблюдалась незначительная отечность и эритема,
проходящие без негативных последствий.
Как видно из результатов лечения, на участках патологических изменений кожи
получен хороший терапевтический эффект. В ряде случаев высыпания разрешились полностью, что было расценено как
клиническая ремиссия. Для детальной
оценки состояния кожного покрова использовали метод оптического мониторинга поверхности кожи.
В ходе лечения у всех пациентов, получавших ФДТ, достигнуто улучшение (редуцирование бляшек, ослабление шелушения, уменьшение эритемы, выравнивание
рельефа кожи, уменьшение числа папулез-
№ 4 ,
2 0 0 6
ных и пустулезных образований). Псориатические высыпания подвергались регрессу после 1-го сеанса ФДТ в последующие
2 нед. Бляшки подсыхали и отшелушивались за более длительный срок. В отдельных случаях наблюдалось обострение процесса высыпаний той же локализации, что
потребовало проведения повторных сеансов ФДТ. Эффективность воздействия
ФДТ при псориазе зависит от типа фоточувствительности кожи и локализации высыпаний. У каждого пациента, участвующего в исследовании, тип фоточувствительности кожи определяли по шкале
Фитцпатрика [10]. При одинаковой экспозиции у пациентов псориатические высыпания подвергались регрессу даже после
1-го сеанса ФДТ. Через 3–4 дня бляшка
полностью исчезала, оставляя лишь нестойкую пигментацию. При одинаковой
дозе облучения высыпания, расположенные на гладкой коже туловища и конечностей, регрессировали быстрее (в среднем
через 4–5 дней), чем локализованные в области суставов. Торпидное течение имел
псориатический процесс при лечении так
называемых «дежурных», т.е. длительно
или постоянно существующих, бляшек
в области локтевых и коленных суставов.
Даже при проведении повторных сеансов
ФДТ в упомянутых областях практически
не отмечалось эритемы и какого-либо регресса высыпаний.
При проведении сеансов ФДТ по поводу псориатических высыпаний необходимо учитывать индивидуальные особенности организма пациента, фоточувствительность кожи, место расположения бляшки,
тяжесть псориаза, а также давность псориатических высыпаний.
Клиническая оценка кожи с помощью
индекса PASI проводилась перед 1-м, после 1-го и после повторного сеанса ФДТ
с указанной интенсивностью (табл. 2–4).
Таблица 2
Воздействие на кожные проявления псориаза ФТД с высокой интенсивностью
Зона
Количество
сеансов ФДТ
до
1-го сеанса
Значение PASI
после
1-го сеанса
после последнего
сеанса
Гладкая кожа туловища
1
3–3–3
0–0–4
Проводился только 1 сеанс
Колени, локти
2
3–3–3
1–0–3
2 сеанса 0 – 0 – 3
Ладони, подошвы
1
4–3–2
2–1–2
2 сеанса 0 – 1 – 3
«Дежурные бляшки»
2
4–3–2
2–1–2
4 сеанса
16
1–1–2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Таблица 3
Воздействие на кожные проявления псориаза ФДТ со средней интенсивностью
Зона
Количество
сеансов ФДТ
до
1-го сеанса
Значение PASI
после
1-го сеанса
после последнего
сеанса
Гладкая кожа туловища
1
3–3–3
1–1–3
3 сеанса 0 – 0 – 3
Колени, локти
1
3–3–3
2–2–2
5 сеансов 0 – 0 – 3
Ладони, подошвы
1
4–3–2
3–2–2
8 сеансов 0 – 0 – 2
«Дежурные бляшки»
8
4–3–2
4–3–2
10 сеансов 1 – 1 – 2
Таблица 4
Воздействие на кожные проявления псориаза ФДТ с низкой интенсивностью
до
1-го сеанса
Значение PASI
после
1-го сеанса
после
10-го сеанса
Гладкая кожа туловища
1
3–3–3
3–3–3
3–3–3
Колени, локти
1
3–3–3
3–3–2
3 –3 – 3
Ладони, подошвы
1
4–3–2
4–3–2
4–3–2
«Дежурные бляшки»
1
4–3–2
4–3–2
4–3–2
Для оценки морфофункциональных
изменений кожи в местах псориатических
высыпаний использовались неинвазивные
методы диагностики, чтобы избежать эффекта Кебнера.
Исследования состояния эпидермиса
и дермы проводились методом двухмерного ультразвукового сканирования кожи.
При ультразвуковом сканировании
в псориатической бляшке отмечались
следующие изменения. В сосочковом
слое дермы – диффузная зона пониженной эхогенности. Под базальной мембраной – выраженный инфильтрат (лимфоцитарно-гистиоцитарный с примесью
сегментоядерных лейкоцитов), увеличение количества гистамина в межклеточном пространстве при хроническом воспалении, свойственном псориазу, приводит к низкой эхогенности участков
дермы; на экране дерматоскана сосочковый слой дермы выглядит расплывчатым,
что свидетельствует о повышенной проницаемости базальной мембраны и нарушении барьерной функции кожи. Капилляры дермы расширены – очаговые зоны
гипоэхогенности в срединном слое дермы. Усиление эхогенности эпидермиса,
изменение формы этого слоя, «разрыхленность» – утолщение рогового слоя
эпидермиса, отсутствие зернистого слоя,
отек шиповатого слоя.
Все пациенты хорошо переносили процедуры ФДТ с гелем «Фотодитазин», побочных эффектов в виде боли, отеков
и волдырей не наблюдалось. У лиц с высокой степенью фоточувствительности,
а также с псориатическими высыпаниями
на гладкой коже туловища после отшелушивания бляшек под воздействием облучения оставалась нестойкая пигментация.
Быстрота наступления клинического эффекта при ФДТ зависела от давности и тяжести заболевания.
Для объективности оценки результатов
ФДТ с гелем «Фотодитазин» у больных псориазом проводилось исследование пораженных участков кожи в процессе лечения
методом лазерной биофотометрии (БФМ).
Измерялись коэффициенты отражения
с поверхностных структур кожи фоторегистраторами, расположенными внутри излучающего терминала, а с более глубоких
структур – фоторегистратором, вынесенным за его пределы. Регистрировались сигналы с поверхности очагов поражения кожи. Контролем служило измерение отраженного сигнала с контралатеральных
участков здоровой кожи у тех же пациентов. На основании проведенных исследований была установлена четкая разница уровней коэффициентов отражения (КО), выражающаяся в условных единицах (у.е.).
У всех пациентов с различными формами
17
М Е ТО Д Ы
Количество
сеансов ФДТ
НОВ Ы Е
Зона
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
псориаза в периоды до и после лечения р
≤0,05. До лечения КО в среднем составлял
42,1±1,9 у.е. с «поверхностных» структур
кожи и 28,6±1 у.е. с «глубоких» структур.
На пике фотодинамического воспаления
(на 2-й день) КО равнялся 40,5±0,5 у.е.
с «поверхностных» структур кожи и
28,0±1,2 у.е. с «глубоких» структур. После
лечения – 35,5±0,8 и 20,5±1,2 у.е. соответственно с «поверхностных» и «глубоких»
структур. Контралатеральные поверхности
давали 26,0±0,5 и 17,8±1,1 у.е. соответственно. Снижение КО в процессе лечения
псориаза являлось показателем положительной динамики в течении заболевания.
Метод лазерной биофотометрии доказывает эффективность применения геля «Фотодитазин» при ФДТ у больных псориазом
№ 4 ,
2 0 0 6
и позволяет обеспечивать тщательный подбор необходимых параметров ФДТ в комплексном лечении этого заболевания.
Фотодинамическое воздействие на кожу, пораженную псориазом, – новый высокоэффективный способ лечения кожных проявлений псориаза. Преимуществом метода перед другими способами
фототерапии является то, что ФДТ оказывает хороший терапевтический эффект
именно в зонах поражения кожи при минимальном количестве побочных эффектов. Под влиянием ФДТ с гелем «Фотодитазин» происходит процесс вапоризации
и апоптоза патологических кератиноцитов
и лимфоцитов эпидермиса, что приводит
к редуцированию выраженности патологического процесса в коже.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адаскевич В.П., Мяделец
О.Д. Функциональная морфология и общая патология
кожи. – Витебск, 1997.
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
2. Большакова Г.М., Хапилова
В.И., Трофимова Л.Я. Материалы к отдаленным результатам лечения больных псориазом // Вестн. дерматол.
и венерол. – 1990. – №5. –
С.12–13.
3. Василевская Е.А., Гейниц
А.В., Ткаченко С.Б. Изменения морфофункционального
состояния кожи при псориазе под влиянием излучения
эксимерного XeCl UVB-лазера // Эксперимент. и клин.
дерматокосметология. –
2004. – №4. – с. 28–33.
4. Волнухин В.А, Утц С.Р. Дерматология. В сб. трудов: Низкоинтенсивная лазерная медицина, гл. 14.– М.: Фирма
«Техника», 2000.– С. 359–405.
5. Джанки К., Преиш Д. Действие спектра для фототерапии псориаза // Достижения в дерматологии. США. –
Департамент дерматологии
Массачусетса, 1981.
6. Камполи П., Мавилла Л., Лотти Т. 308 нм монохромный эксимерный свет для лечения
ладонно-подошвенного псориаза. – Италия, Департамент Флорентийского университета дарматологических наук, 2002.
7. Капуджи П., Мавилья Л.,
Браццини Б. 308 нм моно-
18
хромный эксимерный свет
при лечении псориаза: клиническая оценка уровней
цитокинов в коже. – Италия. –
Департамент дерматологии
Сьены, 2001.
8. Мордовцев В.Н., Алиева
П.М., Сергеев А.С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. –
Махачкала, 2002. –
С. 45–150.
9. Никулин Н.К., Дмитриенко
К.В. Цитокинингибирующая
терапия псориаза // Эксперимент. и клин. дерматокосметология. – 2003. – №1. –
С. 6–8.
10. Пальцев М.А., Потекаев
Н.Н. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи. – М.: Медицина,
2004. – С. 36.
11. Рукша Т.Г., Салмина
А.Б. Апоптоз и пролиферация кератиноцитов у больных псориазом с различной
давностью заболевания //
Клин. дерматол. и венерол. – 2003. – №2. – С. 60–63.
12. Суворова К.Н. Наследственные заболевания кожи. – Алматы, 1995. – С. 467–477.
13. Фитцпатрик Т., Джонсон Р.,
Вулф К., Плоано М., Сюрмонд Д. Дерматология. – М.:
Практика, 1999. – С. 76–85.
14. Эфендиева Г.А., Алиева
П.М., Маркушева Л.И. Оценка эффективности комплексного метода лечения боль-
ных фоточувствительным
псориазом с включением
веторона и липостата //
Клин. дерматол. и венерол. – 2004. – №2. – С. 45–47.
15. Ярилин А.А. Апоптоз и его
место в иммунных процессах // Иммунология. – 1996. –
№6. – С. 10–23.
16. Asawanonda P., MD., R.Rox
Anderson, MD., Yuchiao
Chang, PhD., Charles
R. Taylor, MD. 308 nm Excimer
Laser for the Treatment of
Psoriasis. – American Medical
Association. – 2000, May.
17. Christofers E., Sterry
W. Dermatology in General
Medicine. – NY, 1993. –
P. 489–514.
18. Fitzpatrick T.B., Pathak M.F.,
Parrish J.A. Protection of the
human skin against the
effects of sunburn ultravio-let
290–320 nm. Sunlight and
Man. – Tokio. ( Japan), 1974.–
Р. 751–765.
19. Gemert M.J.C. van, Jacques
S.L., Sterenborg H.J.C.M., Star
W.M. Skin optics // IEEE Trans
Biomed Eng. – 1989. – Vol.
36. – № 12. – Р. 1146–1154.
20. J. Am. Acad. Dermatol. Lasers
in Surgery and Medicine. –
2000.
21. Parrish J.A., Jaenicke
K.F. Action spectrum for phototherapy of psoriasis //
J.Invest. Dermatol. – 1981 –
76.– Р. 359–362.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
20
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
П Р И М Е Н Е Н И Е П Р Е П А РАТА « Д И С П О Р Т »
( Б О Т УЛ И Н И Ч Е С К И Й ТО К С И Н Т И П А А )
Д Л Я У С Т РА Н Е Н И Я И З Б Ы ТО Ч Н О Й
АКТИВНОСТИ МИМИЧЕСКИХ МОРЩИН
С 1999 г. «Диспорт» зарегистрирован
в Российской Федерации. Использовался
по неврологическим показаниям, с 2004 г. –
для коррекции гиперкинетических (мимических) складок (морщин) лица. В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликованы данные
о применении ботулинического токсина типа А («Диспорт») в неврологической и косметологической практике с целью устранения лицевых гиперкинезов, мимических
морщин и некоторых видов асимметрии лица [1, 4, 6, 7].
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
● Мимические морщины в области
межбровья.
● Мимические горизонтальные морщины лба.
● Морщины в области наружных углов
глаз («гусиные лапки»).
● Морщины спинки носа.
● Глубокие складки лица в сочетании
с внутрикожным введением препаратов
контурной пластики.
● Профилактика старческой атрофии
кожи лица и шеи (L57.4 по международной
классификации болезней 10-го пересмотра).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Миастения, миастеноподобные синдромы.
● Воспалительный процесс в месте
инъекции, острая фаза инфекционных заболеваний.
●
21
Предлагается
методика коррекции
мимических морщин
путем введения
препарата
«Диспорт»
М Е ТО Д Ы
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
Предлагаемая технология использования препарата «Диспорт» (ботулотоксин
типа А) в косметологии и неврологии позволяет расширить область его применения
и за короткое время добиться положительного клинического результата при наличии
косметических недостатков.
НОВ Ы Е
Проблема коррекции косметических
недостатков в дерматокосметологии,
в частности, коррекции мимических морщин до настоящего времени остается актуальной. Механизм формирования морщин является генетически запрограммированным, но неблагоприятные внешние
факторы, провоцирующие усиление активности мимических мышц лица, способствуют прогрессированию процесса
старения кожи в виде появления мимических морщин в области углов глаз, лба,
переносицы и т.д. Коррекция мимических морщин с помощью косметологических и физиотерапевтических процедур
требует их регулярного курсового применения, что в ряде случаев не всегда приемлемо для пациента, а эффективность,
к сожалению, часто бывает недостаточно
выраженной.
В США (1973) исследовалась возможность терапевтического применения ботулинического токсина. C 1980 г. с лечебной целью ботулинический токсин использовался только в неврологической
практике.
Были представлены убедительные результаты применения ботулинического токсина типа А в лечении косоглазия, спастической кривошеи, блефароспазма, гемифациального спазма и ряда других
неврологических заболеваний [10, 11].
Впервые косметический эффект от применения токсина ботулизма типа А при лечении пациентов с блефароспазмом был отмечен J.A. Carruthers и J.D. Carruthers (1982).
Он выражался в разглаживании мимических
морщин в области углов глаз и нособровной
области (инъекции препарата в m. orbicularis
oculi и m. corrugator supercilii).
Препарат «Диспорт» (ботулинический
токсин типа А) производится компанией
«Ipsen Biopharm Ltd.» и с 1989 г. начал применяться в Великобритании, а позднее в 60
странах мира для лечения патологического
мышечного гипертонуса.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Внедрение данной
технологии
позволяет получить
выраженный
эстетический
и лечебный эффект
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
● Беременность,
период грудного
● Одноразовые шприцы 3–5 мл и иглы
вскармливания.
размером 23–25 G для приготовления раствора препарата.
● Гемофилия.
● Высокая степень миопии.
● Раствор натрия хлорида 0,9% (для
приготовления раствора препарата) в ампулах 5–10 мл.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
● Стерильные резиновые медицинские
(ОГРАНИЧЕНИЯ)
перчатки, ватные диски, салфетки, рези● Отягощенный
аллергологический новые пузыри со льдом.
анамнез (особенно на препараты, содержа● Средства для дезинфекции кожи.
щие белки).
● Набор препаратов неотложной по● Прием антибиотиков группы ами- мощи (противошоковый набор).
ногликозидов (гентамицина, канамицина, эритромицина, стрептомицина), тетТЕХНОЛОГИЯ ХРАНЕНИЯ
рациклина, линкомицина, полимиксиПрепарат «Диспорт» хранится при темнов, усиливающих действие токсина (если пературе от +20 до +80°С, не требует замоне прошло более 2 нед после проведения раживания.
курса лечения); препаратов, повышаюВ амбулаторной карте фиксируются:
щих внутриклеточную концентрацию вводимая доза, точки инъекции, серия,
кальция (аминопиридин и др.); бензодиа- срок годности препарата, а использованзепинов; миорелаксантов; аспирина и та- ные флаконы подлежат хранению в течеких препаратов, как антикоагулянты и ан- ние 1 мес.
тиагреганты.
Необходимы:
● Общие заболевания в стадии обост● раствор гипохлорида натрия для нейрения.
трализации остатков препарата;
● Злоупотребление алкоголем.
● контейнер для утилизации использованных флаконов и расходных мате● Выраженный гравитационный птоз
риалов.
тканей лица.
● Выраженные «грыжи» в области
Правила приготовления препарата
верхних и нижних век.
«Диспорт» к инъекции
● Склонность к отекам лица.
При разведении препарата запрещает● Период менее 3 мес после перенесенной хирургической операции на лице. ся предварительно открывать флакон, удаляя пробку. Перед разведением содержимого флакона центральная часть пробки
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ
должна быть обработана спиртом. ЛиофиОБЕСПЕЧЕНИЕ
● Процедурный кабинет с соблюдени- лизат разводят, медленно вводя во флакон
ем санитарно-гигиенических требований 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для
инъекций путем прокола пробки стерильпо СанПиН 2.1.3.1375-03.
● Препарат «Диспорт», зарегистриро- ной иглой размером 23 или 25 мм. Полуванный в Минздраве Российской Феде- ченный раствор представляет собой бесрации (регистрационное удостоверение цветную прозрачную жидкость. Хранить
№ П-N 011520/01–1999 от 24.11.2005), разведенный препарат можно в асептичедолжен иметь сертификат соответствия ских условиях при температуре от +2 до
медицинского иммунобиологического +8°С не более 8 ч, поскольку он не содерпрепарата Национального органа контро- жит консерванта.
Примечание. 1 деление инсулинового
ля по сертификации МИКИ (на каждую
выпускаемую компанией серию). Выпус- шприца объемом 0,5 мл на 50 делений сокается в виде лиофилизированного по- ответствует 2 ЕД препарата «Диспорт».
Количество единиц действия препарарошка белого цвета в стерильных стеклянных флаконах по 500 ЕД. Препарат та, вводимых каждому пациенту, выбираетхранится в холодильнике при температу- ся индивидуально в зависимости от анатомо-физиологических особенностей мышц
ре от +2 до +8 °С.
● Одноразовые инсулиновые шприцы лица, выраженности мышечной гиперакс несъемной иглой размером 29–31G, тивности, возраста, пола, количества и глубины складок-морщин.
с разметкой на 40 или 50 делений.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
ОСЛОЖНЕНИЯ
Микрогематомы в месте инъекции (5–10%).
● Головная боль (в течение
1–2 дней после процедуры; 2–5%).
● Птоз верхнего века (< 1%).
● Отечность периорбитальной
области.
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
●
1
3
5
4
2
6
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ИХ УСТРАНЕНИЮ
После процедуры пациентам
рекомендуется:
● Находиться в вертикальном
положении в течение 3–4 ч.
● Не трогать руками область
введения препарата и охладить
место инъекции (приложить лед)
на 20–30 мин.
● Активно напрягать мышцы
в области введения препарата в течение дня
по 3–5 мин с интервалом 2–3 ч.
● Не проводить массаж лица, ионофорез
и другие физиопроцедуры, не посещать баню и сауну, избегать воздействия высоких
температур на область лица в течение 2 нед.
Через 2 нед пациент должен явиться
на осмотр к врачу для определения эффективности процедуры и возможной дополнительной коррекции.
Примечание. Необходимо предупредить
пациента о том, что действие препарата
«Диспорт» после процедуры начинается
через 2–7 дней, а длительность эффекта
составляет 4–6 мес. Более стойкий эстетический эффект достигается после 2–3 процедур.
ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Алгоритм отбора пациентов для коррекции мимических морщин:
1) при осмотре врачом учитываются
выраженность мимических морщин, область их локализации, а также возраст
и пол пациента;
2) определяются показания и противопоказания к применению с учетом анамнестических данных;
3) производится фотографирование
пациента;
4) пациента информируют: о характере
процедуры (механизм действия, способ введения препарата), возможных осложнениях, сроках действия препарата, об оформлении «информированного согласия» на введение препарата в 2 экземплярах.
№ 4 ,
2 0 0 6
Рис. 1.
Топографическая
схема мимических
мышц лица:
1 – m.frontalis –
лобное брюшко
надчерепной мышцы;
2 – m.orbicularis
oculi – круговая
мышца глаза;
3 – m. corrugator –
мышца,
сморщивающая брови;
4 – m.supercilii –
мышца, опускающая
бровь;
5 – m.procerus –
мышца «гордецов»;
6 – m.nasalis –
носовая мышца
На рис. 1 приводится топографическая
схема мимических мышц лица по Р.Д. Синельникову (1963).
С целью выявления выраженности морщин и подвижности мимических мышц пациента просят выполнить стандартные мимические движения: нахмурить брови, наморщить лоб, зажмуриться, оскалить зубы,
надуть щеки. При этом может выявиться
нарушение иннервации лицевых мышц, т.е.
наличие мимической асимметрии. Частота
моргания и его интенсивность, особенно
у пожилых пациентов, может быть симптомом начальной стадии блефароспазма или
гемифациального спазма.
ХОД ПРОЦЕДУРЫ
Пациент сидит на стуле, затылок зафиксирован, волосы убираются под шапочку,
проводится демакияж, кожу лица протирают дезинфицирующими средствами с помощью стерильных тампонов.
Проводится разметка предполагаемых
точек введения препарата «Диспорт».
ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ. СХЕМЫ
ВВЕДЕНИЯ. ДОЗИРОВКИ
Морщины переносицы
(область межбровья)
В образовании морщин переносицы
принимают участие три группы мышц: m.
procerus, мышечный пучок орбитальной
части – m. orbicularis oculi и m. corrugator
supercilii. Разметка и выбор точек введения
препарата «Диспорт» в области межбровья
приводится на рис. 2.
23
Ботулинический
токсин типа А
используется
в неврологической
и косметологической
практике
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
При нахмуривании пациентом бровей
пальпаторно хорошо определяется брюшко m. corrugator supercilii. При этом проекция точки введения токсина ботулизма
располагается на уровне внутреннего угла
глаза, но не менее чем на 1 см выше внутреннего края брови. На этом уровне фиксируются точки (1 и 2) симметрично.
В области m. procerus точка инъекции
располагается на 0,5 см ниже условной линии, соединяющей медиальные концы
бровей. Точка 3 обозначается на середине
линии. Точка 4 – дополнительное введение препарата «Диспорт» в m. procerus
(см. рис. 2).
Рис. 2. Разметка
и выбор точек
введения препарата
«Диспорт» в области
межбровья
Рис. 3. Разметка
и выбор точек
введения препарата
«Диспорт»
в область лба:
а – расположение
точек по схеме;
б – V-образно
М Е ТО Д Ы
а
НОВ Ы Е
И
б
Рис. 4.
Нерекомендуемые
области введения
препарата «Диспорт»
(показаны
стрелками)
24
Дозы препарата «Диспорт» и способ
его введения в область межбровья
В m. procerus иглу вводят вертикально
к поверхности кожи и вверх на глубину
2–3 мм. Можно вводить иглу перпендикулярно к кости с упором до надкостницы,
затем отвести иглу назад на 1–3 мм и ввести препарат. Доза препарата «Диспорт»
при введении в m. procerus составляет по
5–10 ЕД в 2 точки.
В m. corrugator supercilii игла вводится
в брюшко мышцы под углом 45°С сверху
вниз, спереди назад, медиально (глубина
введения – 5–7 мм) или перпендикулярно
к кости. В 1 точку вводится 8–10 ЕД «Диспорта» с каждой стороны на 2–4 точки.
Следует избегать введения препарата
в m. orbicularis oculi в связи с риском развития птоза.
Морщины области лба
Поверхность черепного свода занимает
venter frontalis m. occipitofrontalis – затылочно-лобная мышца. Она образована
плоскими парными мышцами – затылочной и лобной. При сокращении лобной части этой мышцы стягивается кожа лба
и наморщивается лоб, брови поднимаются
кверху, образуя поперечные складки
и морщины лба. Под действием токсина
происходит расслабление лобной мышцы,
и кожа лба разглаживается. Разметка и выбор точек введения препарата «Диспорт»
в область лба приводятся на рис. 3.
Разметка и выбор точек в области лба
проводится с учетом размера лба (высокий,
широкий и узкий) и выраженности активности мышц. Точки введения препарата
«Диспорт» в область лба могут примерно
располагаться по схеме (см. рис. 3, а),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
или при желании пациента сохранить движение кончиков бровей их можно расположить V-образно (см. рис. 3, б).
Для предупреждения развития птоза
брови не рекомендуется вводить препарат
«Диспорт» в зону ближе 2 см от верхней
границы бровей (см. рис. 4) по линии, визуально проходящей через зрачок глаза.
Для поднятия брови размечают точку
под бровью. Она находится посередине 1/3
наружной части брови.
Способ введения препарата «Диспорт»
в область лба
Игла должна быть направлена вверх от
глаза к волосам. Сначала прокалывается
кожа, затем при попадании иглы в мышцу
сопротивление ткани меняется, и иглу следует направить под углом 30° по ходу мышечных волокон на 2–3 мм вверх. После
этого вводят раствор препарата.
В 1 точку вводится 5–15 ЕД «Диспорта», общее количество точек 4–6. При этом
радиус области диффузии препарата от места введения составляет около 1,5–2 см.
Оптимальная доза «Диспорта» –
32–40 ЕД, максимальная – 90 ЕД.
Если расстояние от середины брови до
точек, расположенных на стороне треугольника, более 2 см, доза введения «Диспорта» увеличивается, при расстоянии менее 2 см (низкий лоб) – снижается.
Для поднятия брови в 1 точку вводится
4–6 ЕД «Диспорта».
Морщины углов глаз «гусиные лапки»
Круговая мышца глаза – m. orbicularis
oculi – состоит из разных частей: pars
orbitalis (глазничная), pars palpebralis (вековая), pars lacrimalis (слезная), которые
могут сокращаться независимо друг от
друга. Часть, расположенная у наружного
края глаза (pars orbitalis – глазничная), отвечает за смыкание век и способствует образованию «гусиных лапок». Разметка
и выбор точек введения препарата «Диспорт» в области «гусиных лапок» приводится на рис. 5.
Количество точек зависит от выраженности и характера морщин. Для определения границ и области кожи с максимальным количеством морщин пациент должен
прищуриться. Точка 1 инъекции угла глаза
(pars orbitalis m. orbicularis oculi) находится
на расстоянии 2 см и более от наружного
угла глаза. Точки 2, 3 располагаются на рас-
№ 4 ,
2 0 0 6
Рис. 5. Разметка
и выбор точек
введения препарата
«Диспорт» в области
углов глаз «гусиные
лапки»
стоянии 1–1,5 см от нее вверх и вниз (см.
рис. 5). Верхняя точка – практически на
уровне концевого отдела брови.
Дозы препарата «Диспорт» и способ
его введения в область углов глаз
Игла вводится поверхностно (подкожно), направление иглы – вверх. Перед введением иглы кожу необходимо растянуть,
чтобы не повредить просвечивающие через
нее кровеносные сосуды. Возможна другая
техника введения препаратов – перпендикулярно морщинам. В случае попадания
в сосуд необходимо зафиксировать место
укола на 3–5 мин, затем приложить лед.
Доза препарата «Диспорт» подбирается индивидуально, из расчета 5–15 ЕД в 1 точку,
количество точек – от 2 до 4 на каждом
глазу. Максимальная рекомендуемая доза
на оба глаза составляет 120 ЕД.
Морщины области спинки носа
В образовании морщин на спинке носа
принимают участие m. procerus и m. nasalis.
Разметка и выбор точек введения препарата «Диспорт» в области носа приводится на
рис. 6.
Для определения точек инъекции пациент должен наморщить нос, пальпаторно определяются оба брюшка m. nasalis
(точки 1 и 2) и в середине каждого брюшка
фиксируются симметричные точки (см.
рис. 6). Точка 3 (дополнительная) будет
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Рис. 6. Разметка
и выбор точек
введения препарата
«Диспорт» в области
носа
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Пациенту вручается памятка (см. Прирасполагаться в середине линии, соединяющей внутренние углы глаз (середина ложения), содержащая информацию о правилах поведения, побочных действиях преверхней трети спинки носа).
парата, ожидаемых сроках появления эффекта после проведения процедуры.
Дозы препарата «Диспорт»
и способ его введения в область носа
Совместимость применения «Диспорта»
Игла вводится при наморщивании носа. Направление иглы – снизу вверх пер- с другими косметологическими процедурами
После применения «Диспорта» можно
пендикулярно кожным складкам, параллельно крыльям носа. В 1- и 2-ю точки вво- вводить интердермальные имплантаты чедится по 5–10 ЕД препарата «Диспорт», рез 2 нед и производить лазерную дермабв 3-ю (дополнительную) точку вводится то разию лица через 2–3 нед.
Проводить блефаропластику и другие
же количество препарата. Таким образом,
при распространенных вариантах ГФС об- хирургические манипуляции целесообразщая доза «Диспорта» на 1 процедуру может но через 1 мес после введения ботулотокдостигать 200 ЕД и более. Однако для каж- сина типа А («Диспорт»).
дого пациента должен быть определен инЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕХНОЛОГИИ
дивидуальный диапазон терапевтического
Предлагаемые технологии введения
«окна», поэтому для 1-й инъекции следует
выбирать минимально эффективную дозу, препарата «Диспорт» апробированы и внекоторую при необходимости увеличивают дрены в практику отделением дерматокосметологии ФГУП «Институт пластической
при последующих инъекциях.
хирургии и косметологии» МЗ и СР РФ
и Клиникой нервных болезней им. А.Я. КоВозможные корректирующие действия
После введения ботулотоксина ти- жевникова ММА им. И.М. Сеченова с 2000
по 2005 г. у 1755 пациентов, осложнений не
па А («Диспорт») возможна коррекция:
● в течение 2 нед после введения пре- наблюдалось.
Этот метод хорошо сочетается с другими
парата;
● или через 3 мес после введения пре- косметологическими процедурами, например, с внутрикожной контурной пластикой,
парата.
После введения препарата пациент лазерной дермабразией и др. Некорректно
должен находиться под наблюдением вра- сравнивать или противопоставлять его хирургическим методам или методам физиоча в течение 1 ч.
С целью профилактики появления ге- терапии, применяемым в косметологии.
матом, отечности и снижения риска избы- Внедрение данной технологии позволит поточной диффузии рекомендуется прикла- лучить выраженный эстетический и лечебдывать к местам инъекций резиновый пу- ный эффект.
Ниже приводим иллюстративный мазырь со льдом в течение 15–20 мин.
При появлении сухости конъюнктивы териал, который наглядно демонстрирует
глаза и развитии кератита показано приме- результаты применения препарата «Диспорт» в коррекции мимических морщин.
нение слезозаменителей.
Область межбровья
До лечения
26
Через 2 нед после лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Область межбровья
До лечения
Через 2 нед после лечения
До лечения
Через 2 нед после лечения
До лечения
Через 2 нед после лечения
До лечения
Через 2 нед после лечения
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Область углов глаз
(«гусиные лапки»)
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Область лба
До лечения
Через 2 нед после лечения
До лечения
Через 2 нед после лечения
До лечения
Через 2 нед после лечения
М Е ТО Д Ы
ЛИСТ ПАЦИЕНТА
(выбранные области введения и доза препарата «Диспорт»)
№ серии
НОВ Ы Е
ФИО, год рождения
Подпись врача________________
Подпись пациента ______________
28
Область введения
Количество
введенных
единиц
Приложение 1
Подпись
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Приложение 2
ФОРМА КНИГИ УЧЕТА ПРЕПАРАТА «ДИСПОРТ»
Наименование средства ______________________________________________________________
Единицы и змерения ________________________________________________________________
Откуда
получено
Количество,
номер серии
ФИО,
подпись
старшей
медсестры
Дата выдачи
Количество,
номер серии
ФИО
исполнителя
процедуры
Подпись
исполнителя
процедуры,
получившего
препарат
Остаток
Подпись
старшей
медсестры
Количество
сданных
флаконов
(ампул)
Расход
Дата
Приход
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
29
НОВ Ы Е
Приложение 4
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ № ____________________
«_____» ________________ 200__ г.
Я, _______________________________________________________________________________
информирован(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом «Диспорт» (ботулинический
токсин типа А):
1) срок эффективного действия препарата составляет 4–6 мес, после чего возможна повторная инъекция;
2) действие препарата наступает через 2–7 дней после проведенной инъекции ;
в первые 2–3 нед после инъекции могут наблюдаться преходящие побочные эффекты:
__________________________________________________________________________________
3) для профилактики образования антител к препарату интервал между повторными инъекциями
должен превышать 8 нед;
4) по данным Международной ассоциации двигательных расстройств, нечувствительность к проведенному лечению составляет менее 0,01%;
5) противопоказания к инъекции: воспалительный процесс в месте инъекции, миастения, гемофилия, беременность, лактация, прием антибиотиков-аминогликозидов, тетрациклина;
Я, врач_____________________________________________________________ информировал (а)
пациента об обстоятельствах применения препарата «Диспорт»
Я, _________________________________________________ согласен (на) на лечение препаратом
«Диспорт»
Необходимая доза препарата составляет ____________________________ ЕД
Подписи: врач ________________________ пациент _________________________
Протокол процедуры:
Подписи: врач ________________________ пациент _________________________
Повторный осмотр
«_____» ________________ 200__ г.
Результат__________________________________________________________________________
М Е ТО Д Ы
Приложение 3
АКТ СПИСАНИЯ
ФИО врача, проводившего процедуру: __________________________________________________
Дата проведения процедуры: __________________________________________________________
Номера амбулаторных карт: __________________________________________________________
Серия флакона: ____________________________________________________________________
Срок годности: _____________________________________________________________________
Остаток единиц: ______________ Сумма: _______________
Обоснование: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
Зав. отделением ________________ (___________________)
Старшая медсестра _____________ (___________________)
Лечащий врач _________________ (___________________)
«_____»_________________________ 200__ г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Приложение 5
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Памятка содержит сведения о правилах поведения, побочных действиях, сроках получения результатов после проведенной процедуры введения препарата «Диспорт».
Правила поведения пациента после процедуры
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
1. Находиться в вертикальном положении в течение 3–4 ч после процедуры.
2. Не трогать руками область введения препарата «Диспорт» и охладить место инъекции (приложить лед) на 20–30 мин.
3. Активно напрягать инъецированные мышцы в течение первых суток после инъекции.
4. Не проводить массаж лица, ионофорез и другие физиопроцедуры, не посещать баню и сауну, избегать воздействия высоких температур на область лица в течение 2 нед после процедуры.
5. Через 2 нед явиться на осмотр к врачу для определения эффективности процедуры и возможной
дополнительной коррекции.
Срок получения результата
Действие препарата «Диспорт» наступает через 2–7 дней после проведения инъекции, максимальный эффект достигается на 10 – 15-й день
Побочные действия
1. Небольшие гематомы в области введения препарата, которые проходят самопроизвольно.
2. Расслабление близлежащих мышц, которое проходит через несколько недель.
Приложение 6
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ № ___________________
«_____» ________________ 200__ г.
Я,______________________________________________________ информирован(а) о методе устранения мимических морщин лица с помощью инъекций препарата «Диспорт» (ботулинический
токсин типа А):
1) препарат вызывает расслабление напряженных мышц, что и приводит к разглаживанию мимических морщин (складок) лица;
2) действие препарата наступает на 2–7-й день после инъекции и достигает пика эффекта через
10–15 дней;
3) эффект от введения препарата сохраняется 4–6 мес, после чего возможна повторная процедура;
4) в течение нескольких дней после произведенной инъекции возможны сохранение гематом, боль
в месте инъекции и аллергическая реакция;
5) побочные эффекты носят временный и обратимый характер;
6) по международным статистическим данным, нечувствительность к действию препарата наблюдается менее чем в 0,01% случаев;
7) противопоказания к процедуре: повышенная чувствительность к компонентам препарата, воспалительный процесс в месте инъекции, обострение хронического заболевания, миастения, прием антибиотиков-аминогликозидов, тетрациклина, гемофилия, беременность и грудное вскармливание.
После проведения процедуры рекомендуется:
• сохранять вертикальное положение тела в течение первых 4 ч;
• не массировать и не разминать места инъекций;
• избегать воздействия высоких температур на область инъекции в течение первых 2 нед (горячие компрессы, баня, сауна) из-за возможного уменьшения эффекта;
• совершать активные движения мимическими мышцами на протяжении первых суток после
инъекции;
• с осторожностью применять антибиотики-аминогликозиды и тетрациклин в течение 4 мес.
Противопоказания___________________________________________________________
Подписи: врач _____________________ пациент _________________
Протокол процедуры:
Схема процедуры ________________________
Суммарная доза: _____________
________________________
Подписи: врач _________ пациент _______________
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Л И Т Е Р А Т У Р А
3. Орлова О.Р. Применение
ботулотоксина в неврологии
и косметологии // Нувель
эстетик (русское издание). – 1998. – № 7. –
С. 25–27.
4. Панова О.С., Бритун Ю.В.,
Санчес Е.А. и др. Опыт системного подхода к сочетанию классических оперативных вмешательств с применением инъекционных им-
5. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – 1963. –
С. 283.
6. Ascher B. et al. La toxine botulinique dans le traitement
des rides frontoglabellaires et
de la region orbitaire // Ann.
Chir. Plast. Est. – 1995, 40, 1. –
Р. 67–76.
7. Ascher B. Basic and therapeutic aspect of Botulinum
and Tetanus Toxins, Classical
and New Indication in
Aesthetic Medicine,
International Congress. –
Orlando, FL, USA. – 1999.
November 16–18.
8. Carruthers J., Carruthers
J.A. Применение ботулина
для удаления морщин на
межбровном участке. Доклад на ежегодном собрании Американского общества дерматологической хирургии. – Орландо (Флорида) 13–17 марта 1991) // Европейский неврологический журнал. – 1997. – № 4.
9. Louarn C. Ботулинический
токсин и мимические морщины лица: новая методика
инъекций // Annales de
Chirurgie Plastique
Esthetique. – 1988. –
October. – Vol. 43, № 5.
10. Marion M.H., Sheehy M.,
Sangla S., Soulayrol S. Стандартизация дозировки ботулинического токсина //
J. Neurosurg. Psychiatry. –
1995; 59; 102–103.
11. Scott A. Botilinum toxin injection in the extraocular muscules as alternative to strabismus surgery //
Ophtalmology. – 1980; 87;
1044–1049.
31
М Е ТО Д Ы
2. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез,
лечение с использованием
токсина ботулизма: Дисс.
докт. мед. наук. – М., 2000. –
300 с.
плантатов и препаратов токсина ботулизма для лечения
возрастных изменений мягких тканей лица. – 4th
International Congress of
Plastic and Reconstructive
Surgery and Oncology. –
Tallinn. – June 14–16, 2001. –
Р. 27–29.
НОВ Ы Е
1. Жданова В.Н., Истомина
Н.П. Использование токсина
ботулизма в косметологической практике / В сб.: Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. – М.: Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, 2001. – С. 81–83.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ
ДИСКЕРАТОЗ ДАРЬЕ
О Б М Е Н
О П Ы ТОМ
Болезнь Дарье (синонимы: Dyskeratosis
follicularis, morbus Darier, morbus DarierWhite, фолликулярный дискератоз, фолликулярный вегетирующий кератоз, фолликулярный ихтиоз) – генодерматоз, характеризующийся нарушением процесса
ороговения по типу дискератоза.
Относительно редкое наследственное
заболевание. Впервые описали в 1889 г.
J. Darier и J. White независимо друг от друга. Изучая это заболевание, J. Darier предположил его паразитарную этиологию.
J. White, обнаружив заболевание у отца
и дочери, указал на роль наследственных
факторов.
Болезнь Дарье обусловлена генетическим дефектом, наследуется аутосомнодоминантно с неполной пенетрантностью
гена. Болеют с одинаковой частотой и мужчины, и женщины. По данным В.Н Мордовцева и соавт. (2004), при мутации гена 12q23–q24.1 возникает нарушение
функции кальциевых насосов, регулирующих клеточную адгезию. Вследствие этого
возникает дискератоз, характеризующийся
Рис. 1.
Фолликулярные
и перифолликулярные
плоские,
желтоватокоричневые папулы,
размером 0,2–0,5 см
в диаметре при
фолликулярном
дискератозе Дарье
Рис. 2.
Фолликулярные
и перифолликулярные
папулы при
фолликулярном
дискератозе Дарье
32
№ 4 ,
2 0 0 6
Ю.А. Галлямова
Российская медицинская академия
последипломного образования, Москва
нарушением связи между эпидермальными клетками [9,11, 12,13,14].
По мнению А.А. Кубановой и соавт.
(2005), в патогенезе фолликулярного дискератоза играют роль изменения десмосом,
вследствие дефекта межклеточного цементирующего вещества, что является основной причиной акантолиза. Вакуолизация
отдельных эпителиоцитов с конденсацией
в них тонофиламентов приводит к образованию двух типов клеток – круглых телец
и зерен. Ряд авторов указывает на роль клеточного иммунитета и снижение уровня содержания цинка в эпидермисе [7].
Существует также предположение, что
на развитие заболевания влияют гиповитаминоз А, нарушение метаболизма ненасыщенных жирных кислот [5,8].
Болезнь Дарье проявляется обычно
в детском возрасте (10–11 лет) и постепенно прогрессирует, в пожилом возрасте нередко наступают самопроизвольные ремиссии.
Клиническая картина данного дискератоза чаще всего характеризуется мономорфной сыпью (рис. 1, 2). Первичным
элементом является фолликулярная и перифолликулярная, плоская, желтовато-коричневая папула, размером 0,2–0,5 см
в диаметре, конусовидной формы, обычно
покрытая плотно прилегающими грязнокоричневыми корками. После их удаления
обнажается сухая или влажная поверхность
с углублением в центре. Узелки могут быть
и внефолликулярными. В период прогрессирования болезни по периферии очагов
нередко обнаруживают фликтенулезный
ободок [5,6,7,8].
Вначале элементы сыпи расположены
изолированно на коже туловища и конечностей; по мере развития заболевания высыпания сливаются в бляшки (рис. 3, 4),
особенно на коже груди, под молочными
железами, в межлопаточной и крестцовой
областях, «воротниковой» зоне, в крупных
складках и на сгибах. Таким образом, локализация высыпаний имеет характерный
вид «фартука» (рис. 5, 6). Поверхность бля-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
шек может покрываться бородавчатыми
или папилломатозными разрастаниями,
мацерироваться, эрозироваться, особенно – в складках; появляется гнилостный
запах (рис. 7).
На волосистой части головы высыпания имеют вид плоских мелких папул, бородавчатых бляшек или диффузного шелушения, напоминающего себорею.
На лице папулы располагаются преимущественно у висков и в носогубных
складках, нередко процесс распространяется на ушные раковины и наружный слуховой проход, т. е. высыпания имеют локализацию, характерную для себореи
(рис. 8).
Мы наблюдали больную фолликулярным дискератозом Дарье (давность заболевания – около 25 лет) с характерной
мономорфной сыпью, пациентка впервые
заметила высыпания после вторых родов.
Лечилась в кожно-венерологическом
диспансере по месту жительства (аевит по
2 капсулы вечером). Несмотря на проводимое лечение заболевание прогрессирует (рис. 9).
На тыльной стороне кистей клиническая картина может напоминать плоские
бородавки. Кожа ладоней и подошв утол-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
щена, покрыта роговыми наслоениями;
иногда встречается также точечный кератоз на ладонях и подошвах. К ранним признакам заболевания можно отнести ладонные ямки (расширенные поры потовых желез) и дистрофические изменения ногтей.
Ногтевые пластины истончаются, расщепРис. 3. По мере
развития
фолликулярного
дискератоза Дарье
папулы сливаются
в бляшки
Рис. 4. Отдельные
папулы, слившиеся
в бляшку при
фолликулярном
дискератозе Дарье
Рис. 5. Больная Ж.,
38 лет,
фолликулярный
дискератоз Дарье.
Давность
заболевания – около
6 лет; сначала
высыпания появились
в области живота.
Без лечения
заболевание
постепенно
прогрессировало
а
2 0 0 6
б
33
О П Ы ТОМ
И
О Б М Е Н
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Рис. 6. Больная К.,
54 лет,
фолликулярный
дискератоз Дарье.
В молодом возрасте
отмечала
немногочисленные
высыпания на коже
под молочными
железами,
в последние 3 года
процесс
распространился на
область груди
и живота.
Не лечилась
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
а
б
ляются, чаще продольно, легко и неровно
обламываясь у свободного края; развивается лейконихия в виде продольных ахроматичных полос, подногтевой гиперкератоз.
Иногда наблюдается утолщение ногтевых
пластин [5,7,8, 10].
При данной патологии могут поражаться слизистые оболочки полости рта,
глотки, гортани, влагалища, где появляют-
ся белесовато-синеватые папулы и пятна,
напоминающие лейкоплакию [5,6].
В некоторых случаях при болезни Дарье возможна офтальмологическая симптоматика (нистагм, катаракта), а также
умственная отсталость, эндокринопатии
(дисфункция половых желез и др.), кистозные изменения в костях.
Редкие разновидности болезни Дарье –
везикулезная, гипертрофическая и абортивная формы, когда поражены только ограниченные участки кожи.
Кроме указанных выше форм, А.А. Кубанова и соавт. (2005) выделяют еще 2 клинические разновидности дерматоза: локализованный (линейный, или зостериформный) дискератоз и изолированный
(бородавчатая дискератома).
При локализованной форме дискератоза Дарье имеет место зостериформное
(линейное) расположение высыпаний на
ограниченных участках. При изолированной форме высыпания локализуются на
тыльной стороне кистей и стоп, появляются бородавчатые папулы, при слиянии которых образуются крупные веррукозные
бляшки.
Болезнь Дарье дифференцируют с семейной доброкачественной пузырчаткой
(болезнь Гужеро–Хейли–Хейли), красным
плоским лишаем, верруциформной дис-
Рис. 7. Больная Н.,
36 лет,
фолликулярный
дискератоз Дарье.
Заболевание
проявилось в детстве,
пациентка лечится
в кожновенерологическом
диспансере
О Б М Е Н
О П Ы ТОМ
а
б
34
в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
плазией Левандовского–Лютца
(эпидермодисплазия верруциформная), себорейной
и микробной экземами, бородавчатым акрокератозом
(веррукозный акрокератоз Хопфа).
Сложно бывает а
проводить дифференциальную диагностику, когда клиническая картина дискератоза Дарье в случае развития вегетаций и образования пузырей может напоминать семейную
доброкачественную пузырчатку (болезнь
Гужеро–Хейли–Хейли). Клиническая картина особенно ярко проявляется в складках кожи, на шее, вокруг заднего прохода.
Многие дерматологи связывают эти два
заболевания, считая буллезную форму болезни Дарье своеобразной переходной
стадией к пузырчатке Гужеро–Хейли–Хейли.
При наличии буллезных высыпаний
следует учесть, что первичным элементом
дискератоза Дарье является плоская папула с характерной чешуйчатой коркой на
поверхности. Дополнительные диагностические признаки, указывающие на болезнь
Дарье: «волосатый» язык, высыпания в полости рта по типу лейкоплакии. В особо
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Рис. 8. Высыпания
на лице при
дискератозе Дарье.
Папулы
располагаются
преимущественно
в области висков
и носогубных складок
б
в
г
сложных случаях необходима биопсия кожи с последующей гистологической диагностикой [1,2,3,4].
Верруциформная эпидермодисплазия
Левандовского – Лютца также очень часто
проявляется в детском возрасте и характеризуется появлением множественных бородавчатых элементов мягкой консистенции, которые располагаются по всему кож-
О Б М Е Н
Рис. 9. Больная К.,
48 лет,
фолликулярный
дискератоз Дарье
прогрессирует
О П Ы ТОМ
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
а
б
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
ному покрову с преобладанием в области
дистальных отделов конечностей, на коже
лица, шеи. Окраска высыпаний может
быть разнообразной: цвета нормальной кожи, розовой или светло-коричневой. Узелки нередко сливаются в бляшки различной
величины и формы.
По данным В.Д. Елькина и соавт.
(2000), патологический процесс затрагивает в отдельных случаях губы, уретру. Кроме
бородавчатых высыпаний на коже туловища и лица, встречаются пигментные пятна
по типу кофейных или лентиго, возможна
алопеция. Необходимо обращать внимание на отсутствие чешуек на поверхности
высыпаний при верруциформной эпидермодисплазии Левандовского – Лютца,
а также на различную локализацию высыпаний при этих дерматозах.
При красном плоском лишае папулы
имеют такие характерные признаки, как
полигональность, пупковидное вдавление
в центре, синеватый оттенок высыпаний
и типичные места локализации. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом,
которого нет при болезни Дарье.
Веррукозный акрокератоз Хопфа – редкий дерматоз, наследуется аутосомно-доминантно, развивается чаще в детском
№ 4 ,
2 0 0 6
возрасте. Заболевание начинается с высыпаний на тыльной стороне кистей и стоп,
откуда сыпь распространяется на заднюю
поверхность голеней и предплечий, колени, локти, ладони, подошвы. Первичным
элементом являются полигональные папулы с гладкой или бородавчатой поверхностью, буроватого, красновато-коричневого оттенка или цвета нормальной кожи.
Возможно линейное расположение высыпаний, точечный кератоз и образование
бляшек. Как и при болезни Дарье, можно
наблюдать изменение ногтей. Так как
клиническая картина этих двух дерматозов сходна, то многие авторы считают веррукозный акрокератоз Хопфа вариантом
болезни Дарье. Гистологические изменения при этой патологии характеризуются
образованием супрабазальных щелей,
дискератоза, акантоза, гранулеза, паппиломатоза [1, 2, 4].
Лечение проводится препаратами витамина А (неотигазон, ретинол пальмитат,
аевит). Наружно назначают мази с салициловой кислотой, после удаления роговых наслоений применяют мази с нафталаном, ихтиолом. Лечение длительное,
иногда требуются поддерживающие дозы
ретиноидов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
О П Ы ТОМ
2. Гетлинг З.М., Чистякова
И.А. Электронно-микроскопическое исследование фолликулярного дискератоза Дарье // Вест. дерматол. и венерол. – 1989. – №1. – С. 14–17.
О Б М Е Н
1. Беренбейн Б.А., Студницин
А.А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. – М.: Медицина,
1989. – 672 с.
3. Елькин В.Д., Митрюковский
Л.С. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы.
Справочник по диагностике
и лечению дерматозов. –
Пермь, 2000. – 699 с.
4. Куклин В.Т., Барановская Т.Н.,
Бродская И.К. Морфологические изменения в коже при
фолликулярном дискератозе
Дарье // Вест. дерматол.
и венерол. – 1992. – № 2. –
С.26–30.
5. Мордовцев В.Н., Мордовцева
В.В. Наследственные болезни
и пороки развития кожи: Атлас. – М.: Наука, 2004. – 174 с.
36
6. Мордовцев В.Н., Суворова
К.Н. Наследственные заболевания кожи. – Алмаата:
Казахстан, 1995. – 544 с.
7. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи
и инфекций, передаваемых
половым путем: Руководство
для практикующих врачей /
Под ред. А.А. Кубановой,
В.И. Кисиной. – М.: Литера,
2005. – 882 с.
8. Суворова К.Н., Куклин В.Т.,
Руковишникова В.М. Детская
дерматовенерология. – Казань, 1996. – 441 с.
11. Liu L.H., Boivin G.P., Prasad V.
et al. Squamous cell tumors in
mice heterozygous for a null
alle of ATP2A2, encoding the
sarco(endo)plasmic reticulum
Ca2+-ATPase isoform 2 Ca2+
pump // J. Biol. Chem. –
2001. – 276: 27637–27640.
12. Munro C.S. The phenotype of
Darier’s disease: Penetrance
and expressivity in adults and
children // Br. J. Dermatol. –
1992. – 127: 126–130.
9. Burge S.M., Garrod D.R. An
immunohistological study of
desmosomes in Darier’s disease and Hailey–Hailey disease // Br. J. Dermatol. –
1991. – 124: 242–251.
13. Periasamy M., Reed T.D.,
Liu L.H. et al. Impaired cardiac performance in heterozygous mice with a null
mutation in the sarco(endo)plasmic reticulum Ca2+ATPase isoform 2 (SERCA2)
gene // J. Biol. Chem. –
1999. – 274: 2556–2562.
10. Burge S.M.,
Wilkinson J.D. Darier-White
disease: A review of the clinical features in 163 patients //
J. Am. Acad. Dermatol. –
1992. – 27: 40–50.
14. Ryan F.L., O’Shaughnessy,
Angela M. Inherited disorders
of the skin in human and
mouse: from development to
differentiation // Int. J. Dev.
Biol. – 2004. – 48: 171–179.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
О.С. Мошинская*, Л.В. Червонная**,
В.В. Киликовский*, С.П. Олимпиева*
*Российский государственный медицинский
университет
**Институт пластической хирургии
и косметологии, Москва
Диспластический невус относится
к числу предзлокачественных заболеваний, так как существует потенциальная
опасность возникновения на его фоне злокачественной меланомы. Он может служить маркером для идентификации людей
с высоким риском развития меланомы
(особенно – при множественности таких
невусов). В то же время на фоне диспластического невуса может также формироваться внутридермальный невус с признаками
инволюции меланоцитов [3]. Точная дифференциальная диагностика диспластического невуса с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями и с меланомой – важная задача, стоящая перед
врачом-клиницистом. Раннее выявление
и адекватное лечение диспластического
невуса является профилактической мерой
для предотвращения его злокачественной
трансформации.
Точность визуальной диагностики меланоцитарных новообразований на коже
напрямую зависит от частоты их встречаемости в повседневной практике врача [6].
Врачи общей практики и хирурги существенно реже наблюдают пациентов с меланоцитарными новообразованиями, чем
дерматологи и онкологи, поэтому точность
дифференциальной диагностики у первых
ниже [6]. По данным некоторых исследований, после прохождения врачами общей
практики обучения алгоритмам дифференциальной диагностики меланоцитарных
новообразований у них формируется настороженность в отношении меланомы,
в результате точность диагностики возрастает [6]. Помощь врачу в повышении точности диагностики новообразований меланоцитарного ряда, в том числе диспластического невуса, непосредственно на
рабочем месте сможет оказать компьютерная диагностическая экспертная консультативная система, основанная на данных
клинического осмотра.
Нами был разработан прототип экспертной системы для дифференциальной
диагностики меланоцитарных образова-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
Д И А Г Н О С Т И К А М Е Л А Н О Ц И ТА Р Н Ы Х
Н О В О О Б РА З О В А Н И Й КО Ж И
ний кожи. В процессе его создания необходимо было сформулировать решающее
правило для диагностики диспластического невуса и тестировать его на материале
реальных историй болезни. Для эталонного описания и создания решающего правила проводилась аналитическая работа по
извлечению из источников литературы
клинических описаний диспластического
невуса (учебные пособия и методические
рекомендации для врачей-дерматологов,
врачей-онкологов; статьи, монографии
и пр.), консультировались также с экспертами в области онкологии и дерматологии
(практикующие врачи дерматологи, онкологи). При создании эталонного описания
(и для дальнейшего тестирования созданного прототипа) привлекали материал из
реальных историй болезни.
За 2000–2004 гг. было проанализировано 219 историй болезни пациентов с меланоцитарными новообразованиями кожи: из них 189 больных – из Института
пластической хирургии и косметологии
(ИПХиК) и 30 – из поликлиники Российского онкологического научного центра
РАМН им. Н.Н. Блохина (РОНЦ РАМН).
34 больным был поставлен гистологический диагноз «диспластический невус»
(все больные – из ИПХиК) с разными
степенями дисплазии (от I до III). Гистологический диагноз, сформулированный
как «диспластический невус с формированием внутридермального невуса», относился к группе диспластических невусов.
В 12 случаях из 34 предварительный клинический диагноз, поставленный врачами-клиницистами, соответствовал гистологическому, т.е. точность диагностики
диспластического невуса врачами составила 35%.
В результате сбора информации был
составлен перечень признаков диспластического невуса; затем признаки были разделены на группы по степени их значимости с целью дальнейшего присвоения им
«весовых» коэффициентов (признаки указаны в порядке убывания их значимости):
37
Существует
потенциальная
опасность развития
на фоне
диспластического
невуса
злокачественной
меланомы
О П Ы ТОМ
И
О Б М Е Н
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
О Б М Е Н
О П Ы ТОМ
Для диагностики
диспластического
невуса предлагается
формулировка
решающего правила
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
1) цвет и неравномерность пигментации;
Таблица 2
2) возраст пациента; 3) локализация, разЗначения оценок чувствительности
мер; 4) фестончатый контур и четкие граи специфичности в зависимости
от величины подвижного порога для
ницы; 5) плоская форма.
Наиболее характерная группа призна- тестирования 1-го варианта эталонного
описания диспластического невуса
ков включает цвет и неравномерность пигментации. Описание «образование на коже
Величина
Оценка
Оценка
подвижного
чувствительности специфичности
темно-коричневой неравномерной пигпорога, %
(34 случая), %
(185 случаев), %
ментации» больше ассоциируется с диспла0
100
0
стическим невусом, чем, например, «образование на коже груди диаметром 1 см».
5
100
1
Пестрота окраски отличает диспластиче10
100
3
ский невус от доброкачественных невусов
15
97
10
и может служить одним из признаков, свидетельствующих о начальной стадии его
20
97
16
злокачественной трансформации [2].
25
97
36
При постановке диагноза «диспластиче30
97
40
ский невус» очень важен такой признак, как
возраст пациента. Поэтому данный признак
35
91
57
выделен во 2-ю по значимости группу.
40
85
66
К 5-й группе признаков была отнесена
45
79
78
форма диспластического невуса (пятно,
плоская бляшка). Не все авторы заостряют
50
76
84
внимание на характеристике формы дис55
65
92
пластического невуса. Однако нам встре60
38
96
тилось описание диспластического невуса
как плоского образования [3].
65–70
26
97
Все авторы при описании диспластиче75
6
98
ского невуса указывают на характерный
80
3
99
темно-коричневый цвет новообразования,
но в историях болезни практические врачи
85–100
0
100
отмечают и коричневый цвет диспластического невуса. Цвет пигментного образования – субъективный признак: далеко не и темно-коричневый цвета. Поэтому в ревсегда можно разграничить коричневый зультате анализа историй болезни коричневый цвет новообразования был включен
Таблица 1
в эталонное описание как признак дисплаЭталонное описание
стического невуса.
диспластического невуса
В табл. 1 приводится первый вариант
(1-й вариант)
эталонного
описания диспластического
«Весовой»
Признак
невуса.
коэффициент
«Весовые» коэффициенты отражают
Возраст пациента от 18 до 50 лет
6
степень значимости отдельных признаков
Локализуется на закрытых участках тела
5
при вынесении диагностической гипотезы.
После составления эталонного описаРазмер составляет 5–10 мм
5
ния проводили тестирование созданного
Цвет диспластического невуса:
12
прототипа экспертной системы на основе
темно-коричневый
реальных историй болезни. При этом учикоричневый
тывались такие признаки, как пол, возраст
Неравномерная пигментация
10
пациента, предъявляемые жалобы, данные
Фестончатый контур
4
анамнеза, локализация образования, давность возникновения, а также клиничеГраницы четкие
4
ские и макроскопические признаки – цвет,
Плоская форма:
3
форма, размер, характеристика границ нопятно
вообразования, поверхности. Таким обрабляшка
зом, при описании новообразований ис-
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
пользовали 2 независимых источника. Все классификации [1] определяли информапротестированные новообразования име- тивность всей совокупности признаков, отли предварительный клинический и за- мечаемых в историях болезни, для диагноключительный гистологический диагнозы. стики диспластического невуса.
Перед проведением Байесовской проДиагноз, предлагаемый экспертной системой, сравнивали с гистологическим ди- цедуры классификации с помощью точноагнозом. Если диагностическое предполо- го критерия Фишера и критерия хи-кваджение экспертной системы и диагноз гис- рат отобрали признаки, достоверно разлитолога совпадали, то предпочтение чающие диспластический невус от других
меланоцитарных новообразований. Кроме
отдавали диагнозу экспертной системы.
После внесения в систему данных кли- того, рассчитали частоту встречаемости
нического обследования пациента экс- градаций отобранных признаков в каждой
пертная система сообщает, что описанная группе. Впоследствии этот показатель искартина новообразования соответствует пользовали для оценки диагностической
тому или иному диагнозу с определенной информативности совокупности отобранстепенью соответствия эталону. Степень ных признаков по Байесу с помощью просоответствия вычисляется как процент, ко- ведения скользящего экзамена. Результаты
торый включает сумму «весовых» коэффи- классификации приведены в табл. 3.
циентов признаков, имеющихся у данного
Из 48 признаков, которые использовапациента, по отношению к максимально лись при описании меланоцитарных нововозможной. Максимальная полнота совпа- образований на коже и по которым проводения с эталоном оценивается в 100%. дился статистический анализ, статистически
Пользователь экспертной системы может значимой для сопоставления 2 сравниваеуправлять необходимой для «узнавания» мых групп оказалась совокупность из 7 придиагноза степенью соответствия эталону, знаков (табл. 4).
изменяя величину так называемого «подТакие признаки, как возраст пациента,
вижного порога». Увеличивая подвижный цвет и форма новообразования, равномерпорог, пользователь может выявить диаг- ность пигментации включены в эталонное
ноз, наиболее соответствующий клиниче- описание диспластического невуса на осской картине заболевания, уменьшая его новании анализа данных литературы
величину – альтернативные диагностиче- и консультаций с экспертами; такие приские гипотезы. В зависимости от установ- знаки, как количество новообразований,
ленного пользователем подвижного порога наличие роста и ровность поверхности,
меняется число историй болезни, преодо- дополнительно добавлены после аналитилевших подвижный порог, и, соответствен- ческой работы над описаниями дисплано, показатели чувствительности и специ- стического невуса в реальных историях бофичности системы относительно диагноза лезни.
«диспластический невус» (табл. 2).
В литературе есть данные о множестКак видно из табл. 2, при величине венном характере диспластических невуподвижного порога 45–50% соотношение сов. Данный синдром носит название «дисоценок чувствительности и специфично- пластический невусный синдром» и может
сти наилучшее.
быть одним из признаков B-K-mole синДополнительно к сбору информации из дрома [2, 3, 7, 8]. После проведенного сталитературных источников и консультаций тистического анализа и анализа описаний
с экспертами проводилась
Таблица 3
аналитическая работа с
историями болезни мето- Результаты скользящего экзамена в группах пациентов
(в %) с диспластическим невусом и другими
дом статистического анамеланоцитарными новообразованиями
лиза описаний новообраСкользящий экзамен
зований. Таким образом
Группа Описание группы
верная
ошибочная
выявляли признаки, стаклассификация
классификация
тистически достоверно
82
18 (гиподиагностика)
связанные с наличием или 1-я Диспластический невус
отсутствием диспластиче- 2-я Другие меланоцитарные
85
15 (гипердиагностика)
новообразования
ского невуса. С помощью
Байесовской процедуры
39
№ 4 ,
2 0 0 6
Пестрота окраски
отличает
диспластический
невус от
доброкачественных
невусов
О П Ы ТОМ
И
О Б М Е Н
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Таблица 4
Признаки и их градации,
наиболее тесно статистически связанные с наличием диспластического невуса
и других меланоцитарных новообразований
№ п/п
Признак
Диспластический невус Другие меланоцитарные новообразования
1
Возраст пациента
31–40 лет (*)
51 – 60 лет (*)
2
Количество новообразований
Множественные (*)
Единичные (*)
3
Цвет
Темно-коричневый (**)
Рыжевато-коричневый (*)
Черный (*)
4
Равномерность пигментации
Участки интенсивного коричневого
цвета на поверхности (***)
Равномерная (*)
5
Форма новообразования
Пятно (**)
Полушар (*)
6
Наличие роста новообразования
Отсутствует (*)
Присутствует (*)
7
Ровность поверхности
Зернистая (*)
–
Примечание. Рассчитанная методом Фишера достоверность различий для каждой из градаций признака указана
в скобках. Уровни значимости различий: p ≤ 0 , 0 0 1 ; 0,001 < p ≤ 0 , 0 1 и 0,01 < p < 0,05 обозначены ***, **, * соответственно.
О Б М Е Н
О П Ы ТОМ
Разработано
эталонное описание
диспластического
невуса
данного новообразования в литературе
этот синдром как один из признаков был
добавлен в эталонное описание диспластических невусов.
Отсутствие роста было условно включено в эталонное описание в неявном виде.
Диспластический невус важно дифференцировать от минимальной (ранней) меланомы, а одним из симптомов, составляющих «синдром малых признаков» минимальной меланомы [2, 3], является рост,
поэтому «отсутствие роста» было добавлено в эталонное описание диспластического невуса.
Согласно статистическому анализу,
для диспластического невуса характерна
зернистая поверхность. В литературе нам
удалось найти следующие описания поверхности невуса: «может выявлять некоторую зернистость…, особенно ярко этот
признак обнаруживается при исследовании пятен с помощью лупы, дерматоскопа
или ионотоскопа при увеличении в 30–60
раз» [3], «макроскопически диспластические невусы отличаются… плоскими
и возвышенными участками» на поверхности [5]. Таким образом, благодаря результатам статистического анализа и дополнительному анализу описаний диспластического невуса в литературе
удалось выделить еще один характерный
признак.
2-й вариант эталонного описания диспластического невуса был протестирован
на той же выборке историй болезни
(табл. 5). Для оценки диагностической точ-
40
ности теста и сравнения эталонных описаний были построены ROC-кривые 1-го
и 2-го тестирования (см. рисунок). ROCкривая тестирования 2-го варианта эталонного описания расположена выше ROCкривой тестирования 1-го варианта эталонного описания, что свидетельствует об
улучшении диагностической способности
прототипа экспертной системы. Таким образом, с помощью 2-го варианта эталонного описания можно провести дифференциальную диагностику диспластического неТаблица 5
Эталонное описание
диспластического невуса
(2-й вариант)
Признак
«Весовой»
коэффициент
Возраст пациента от 18 до 50 лет
6
Множественность невусов
3
Локализуется на закрытых участках тела
5
Размер 5–10 мм
5
Отсутствие роста
3
Цвет диспластического невуса:
12
темно-коричневый
коричневый
Неравномерная пигментация
10
Фестончатый контур
4
Границы четкие
4
Плоская форма
3
пятно
бляшка
Неровная зернистая поверхность
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Чувствительность, %
вуса с большей точностью. Следовательно, включение новых
признаков диспластического невуса в
эталонное описание
повысило диагностическую способность
прототипа экспертной системы относительно диспластического невуса.
При
величине
подвижного порога
50%
соотношение
оценок чувствительности и специфичности для 2-го варианта
эталонного описания наилучшее (76 и 84%
соответственно). Истинное значение чувствительности с учетом величины выборки
и доверительного интервала для тестирования 2-го варианта эталонного описания
колеблется в пределах от 62,1 до 91,3%,
а специфичности – от 77,6 до 91,2% [4].
С учетом данных литературы и материалов экспертов разработано эталонное
описание диспластического невуса. Применение дополнительной информации из
историй болезни с помощью метода статистического анализа позволило улучшить
эталонное описание и повысить диагностическую точность теста.
Разработано решающее правило для
диагностики диспластического невуса, которое реализовано в прототипе консультативной диагностической экспертной системы для дифференциальной диагностики
меланоцитарных новообразований кожи.
Использование данного правила позволяет
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
ROC-кривые
тестирования 1-го
и 2-го вариантов
эталонного описания
диспластического
невуса
1-й вариант эталонного
описания
2-й вариант эталонного
описания
1 минус специфичность, %
при величине подвижного порога 50% проводить дифференциальную диагностику
диспластического невуса с оценками чувствительности и специфичности, равными
соответственно 76 и 84%. Можно ожидать,
что использование данного решающего
правила в разработанном прототипе экспертной системы поможет врачам общей
практики, хирургам, косметологам и молодым специалистам в области дерматологии
и онкологии в проведении дифференциальной диагностики фонового предзлокачественного диспластического невуса от
других меланоцитарных новообразований
на коже. Точная и своевременная диагностика диспластического невуса будет
способствовать выделению группы пациентов с повышенным риском возникновения меланомы и организации диспансерного наблюдения за ними. Таким образом
можно улучшить ситуацию с диагностикой
меланомы на ранних стадиях.
О П Ы ТОМ
И
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гублер Е.В. Вычислительные
методы анализа и распознавания патологических процессов. – Л., Медицина, 1978.
2. Червонная Л.В. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия (диспластический невус)
и минимальная меланома //
Эксперимент. и клин. дерматокосметология. – 2005. –
№4. – С. 42–45.
3. Червонная Л.В., Колобяков
А.А. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика меланоцитарных
новообразований кожи //
Эксперимент. и клин. дерма-
токосметология. – 2005. –
№2. – C. 34–42.
4. Шторм Р. Теория вероятностей. Математическая статистика. Статистический контроль качества. – М.: Мир,
1970.
5. Щетинина Л.Н., Паршикова
С.М. Диспластический невус
// Архив патологии. – 1992. –
№2. – C. 45 – 47.
6. Brochez L., Verhaeghe E.,
Bleyen L., Naeyaert
J.M. Diagnostic ability of general practitioners and dermatologists in discriminating pig-
mented skin lesions// J. Am.
Acad. Dermatol. – 2001, Jun;
44(6):979–986.
7. Clark W.H., Reimer R., Green
M. Origin of malignant
melanomas from heritable
melanocytic lesions: the B-K
mole syndrome // Arch. dermatol. – 1978. – Vol.114, № 6, –
Р.732–738.
8. Elder D.E., Goldman L.I.,
Goldman S.C et al. Dysplastic
nevus syndrome: a phenotypic
association of sporadic cutaneous melanoma // Cancer. –
1980, Oct 15;46(8):1787–1794.
41
О Б М Е Н
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
И БЕЗОПАСНОСТЬ
ФОТОЗАЩИТНЫХ СРЕДСТВ
О Б З ОР
К сожалению, на сегодняшний день не
существует единого метода оценки фотозащитных средств, позволяющего учесть то
комплексное влияние, которое оказывает
УФ-излучение на организм человека.
Кто и как оценивает эффективность
и безопасность фотозащитных средств?
Для оценки эффективности защиты от
УФВ-излучения используют показатель
SPF (Sun Protection Factor), предложенный
R. Schulze в 50-е годы XX века [19]. В 1994 г.
этот показатель был официально признан
Европейской ассоциацией по косметике
и парфюмерии COLIPA (The European Cosmetic Toiletry and Perfumery Association),
и в настоящее время он активно используется производителями фотозащитной косметики во всем мире [15]. Согласно определению, SPF – это отношение минимальной
эритемной дозы (МЭД), вызвавшей появлеДля оценки ние эритемной реакции на коже, обрабоэффективности танной фотозащитным средством, к МЭД,
защиты вызвавшей появление эритемной реакции
от УФВ-излучения на коже, не обработанной фотозащитным
используют средством [4, 15]. Поскольку за возникновепоказатель SPF ние и развитие эритемной реакции «отвечают» УФВ-лучи [7], то данную величину рассматривают именно как показатель защиты
от УФВ-излучения. Фактор SPF может быть
определен методами in vivo и in vitro.
Последствия воздействия УФА-лучей
на кожу не настолько явные, как в случае
УФВ-лучей, и для их проявления требуется более длительное время. Поэтому в настоящее время в мире не существует единого официально утвержденного метода
оценки УФА-эффективности фотозащитных средств. В разных странах используют
различные способы определения эффективности продукта в отношении УФА-лучей, поэтому на упаковках фотозащитных
средств можно встретить различные величины и символы [9]. Среди методов in vivo
следует отметить принятые в Японии: IPD
(Immediate Pigment Darkening – немедленное пигментное потемнение) и PPD (Persistent Pigment Darkening – стойкое пиг-
42
№ 4 ,
2 0 0 6
А.В. Белякова
Санкт-Петербургская химико-фармацевтическая
академия
ментное потемнение). Эти методы аналогичны методу определения SPF, однако
в их основе лежит не эритемная реакция,
а пигментация – ответная реакция кожи на
УФА-излучение.
Среди методов in vitro стоит отметить
Австралийский стандарт (AS/NZS 2604:
1997), который оценивает абсорбирующую
способность фотозащитного средства в отношении УФА-лучей с помощью спектрофотометрии. Этот метод, принятый в Австралии и Новой Зеландии, является одним
из наиболее популярных методов in vitro
для определения УФА защитных свойств
продукта и используется не только австралийскими, но и многими европейскими
производителями. Считается, что фотозащитное средство обеспечивает эффективную защиту в случае, если оно пропускает
не более 10 % излучения в диапазоне
320–360 нм [4]. В Великобритании для
маркировки продуктов используют метод
Diffey и Robson [2]. Согласно этому методу,
вначале определяют площадь под кривой
спектра поглощения отдельно для УФАи УФВ-диапазонов, затем рассчитывают
соотношение УФА/УФВ. Если это соотношение больше единицы, то средство считается эффективным в отношении УФА-излучения. Данный метод – относительный,
его результаты часто рассматривают совместно с результатами определения критической длины волны [4].
В настоящее время активно разрабатываются методы, оценивающие способность
фотозащитных средств защищать от иммуносупрессии и канцерогенного действия
УФ-излучения, поскольку ни SPF, ни методы оценки УФА-защиты для этого не могут
быть использованы. Однако на сегодняшний день ни один из разработанных методов
не является стандартизованным; все они носят только рекомендательный характер [8].
Безопасность УФ-фильтров подтверждается многочисленными токсикологическими, дерматологическими и экологическими тестами, на основании которых
специальные регулирующие органы –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Food and Drug Administration (FDA, США),
The European Cosmetic Toiletry and Perfumery Association (COLIPA, ЕС), Japan
Cosmetic Industry Association (JCIA, Япония) – принимают решение о разрешении
использования УФ-фильтра в составе косметических средств и устанавливают для
него максимально разрешенную норму
ввода [12, 18].
Факторы, влияющие на эффективность
и безопасность фотозащитных средств
Состав фотозащитного средства.
УФ-фильтры являются главным действующим началом в рецептуре любого фотозащитного средства. Поэтому его эффективность и безопасность будут в первую очередь зависеть от них. Содержание
УФ-фильтров в композиции, согласно исследованию, проведенному американскими учеными в 2003 г., составляет в среднем
от 5 до 35 % и зависит от величины фактора защиты, который обеспечивает средство
[17]. Фотозащитное действие УФ-фильтров определяется способностью этих соединений поглощать, отражать или рассеивать УФ-излучение. Как правило, способность поглощать УФ-излучение характерна
для органических соединений (чаще – ароматических), химическая структура которых характеризуется сопряженным расположением двойных связей и наличием
в пара- или ортоположениях ароматического кольца, амино- или метоксигрупп.
Отражают и рассеивают УФ-лучи в основном неорганические УФ-фильтры. В настоящее время для этих целей используются только диоксид титана (TiO2) и оксид
цинка (ZnO), представляющие собой частицы размером 20–70 нм, на которые нанесено специальное покрытие [9, 10].
Все соединения, разрешенные к использованию в качестве УФ-фильтров в составе
косметических средств, внесены в специальные перечни, которые несколько отличаются в разных странах. Так, в настоящий момент в Европе разрешенными к использованию в составе фотозащитных средств
являются 28 соединений, в Австралии — 26,
в Канаде — 21, а в США — лишь 16 соединений [18]. Токсикологический статус УФфильтров также варьирует в разных странах.
В США и Австралии их относят к компонентам безрецептурных лекарственных
средств, в Европе, Японии, Канаде – к косметическим ингредиентам [16, 18].
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
Кроме того, не все УФ-фильтры, включенные в перечни разрешенных, пользуются популярностью у производителей
и потребителей фотозащитной косметики.
Например, в настоящее время производители фотозащитных средств практически
полностью отказались от использования
в составе своей продукции п-аминобензойной кислоты и ее производных, несмотря на то, что она включена как в европейский, так и в американский перечень разрешенных УФ-фильтров, и специально
подчеркивают это, нанося соответствующую надпись на упаковку [3]. Согласно
исследованию, проведенному J F. Nash,
в США самый популярный УФ-фильтр –
этилгексилметоксициннамат. Он входит
в состав почти 95% фотозащитных
средств, продаваемых в США, за ним следует бензофенон-3, содержащийся почти
в 60% фотозащитных средств. Популярность данных соединений остается практически неизменной уже в течение 7 лет,
что подтверждают исследования 1997 и
2003 гг. Не изменилось за это время и число средств, в состав которых входит неорганический диоксид титана. Почти 20%
продаваемых в США фотозащитных
средств содержат этот УФ-фильтр. Напротив, использование оксида цинка в последнее время значительно возросло – 15%
в 2003 г. по сравнению с 5% в 1997 г. Среди
органических УФ-фильтров за последние
несколько лет резко увеличилось использование бутилметоксидибензоилметана –
с 3 до 30% [12]. Вероятно, это произошло
по следующим причинам. Во-первых,
в 2003 г., по истечении срока действия
патентной защиты, бутилметоксидибензоилметан стала выпускать не только
компания «Givaudan», разработавшая это
соединение, но и многие другие производители косметических субстанций. Вовторых, появились способы борьбы
с главным недостатком этого УФ-фильтра – фотонестабильностью. Например,
появившиеся относительно недавно диэтилгексил-2,6-нафталат и полисиликон-15 успешно применяются для его стабилизации [5].
Процесс разработки УФ-фильтров
достаточно длительный; за последние
14 лет на рынке появилось всего 9 новых
соединений, которые в настоящее время
разрешены к использованию только в Европе [18].
43
№ 4 ,
2 0 0 6
УФ-фильтры –
главное
действующие начало
в рецептуре любого
фотозащитного
средства
О Б З ОР
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О Б З ОР
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
Одной из самых интересных разработок
последнего времени стало создание метилен-бис-бензотриазолилтетраметилбутилфенола. Это первый органический УФфильтр, который способен одновременно
поглощать, отражать и рассеивать УФ-излучение. Поглощение УФ-лучей происходит
благодаря наличию в молекуле сопряженных двойных связей, отражение и рассеяние – благодаря крайне низкой растворимости частиц этого соединения в воде
и маслах, что позволяет им отражать и рассеивать УФ-излучение подобно неорганическим УФ-фильтрам. Соотношение отражаемого, поглощаемого и рассеиваемого
излучения зависит от размера частиц УФфильтра. Так, при размере частиц 160 нм –
85% УФ-излучения поглощается, 10–15%
рассеивается и 3–5% отражается [5, 17].
Фотозащитное
Помимо создания новых УФ-фильтров,
действие ведутся исследования и по модернизации
УФ-фильтров уже известных. Так, применение технолоопределяется гии микроинкапсулирования позволяет
способностью решить многие проблемы, связанные с взаэтих соединений имодействием некоторых УФВ-фильтров
поглощать, (например, этилгексилметоксициннамата)
отражать с диоксидом титана или бутилметоксидиили рассеивать бензоилметаном. Доказано, что органичеУФ-излучение ский УФ-фильтр, заключенный в оболочку
из кварцевого стекла, обладает более высокой стабильностью и не вступает в реакции
с перечисленными выше соединениями.
Еще одно достоинство такой технологии –
отсутствие прямого контакта УФ-фильтра
с кожей, что снижает вероятность развития
аллергических реакций и раздражающего
действия при использовании фотозащитных средств [5, 17].
В последнее время популярными ингредиентами фотозащитных средств становятся так называемые «усилители» поглощения, представляющие собой частицы размером 100–200 нм. Эти соединения
сами по себе не поглощают УФ-излучение,
однако обладают способностью эффективно его рассеивать, усиливая тем самым
фотопоглощающие свойства УФ-фильтров. В настоящее время широко используются «усилители», известные под такими
торговыми марками, как Dry-Flo (модифицированный кукурузный крахмал, National
Starch), PMMA (полиметилметакрилат,
Cardre), 3M Cosmetic Microsphere (силикат
магния, Cardre), SunSpheares (стирол/акрилат сополимер, Rohm&Haas). Введение
подобных соединений в состав фотоза-
44
№ 4 ,
2 0 0 6
щитного средства позволяет снизить концентрацию УФ-фильтров за счет увеличения их эффективности. Вместе с этим снижается и риск развития аллергических реакций и других побочных эффектов от
применения фотозащитных средств,
уменьшается стоимость готового продукта, улучшаются его органолептические характеристики [14, 16].
Исследования последних лет показывают, что основа фотозащитного средства,
в которую вводят УФ-фильтры, оказывает
большое влияние на его эффективность.
Например, косметические масла способны
как усиливать, так и ослаблять фотопоглощающие свойства органических и неорганических УФ-фильтров. В случае органических УФ-фильтров полярность используемого масла влияет на максимум его
поглощения. Экспериментально установлено, что в присутствии неполярных масел
(например, минеральное или 2-этилгексилстеарат) максимум поглощения большинства УФВ-фильтров (норма ~ 290–320 нм)
сильно смещается в коротковолновую УФобласть. Это явление часто сопровождается снижением поглощающей способности
УФ-фильтра, что в целом отрицательно
сказывается на фотозащитных свойствах
готового продукта. Подобное явление, хотя и в меньшей степени, характерно и для
ряда УФА-фильтров. Напротив, введение
в рецептуру относительно полярных кокоглицеридов (три-, ди- и моноглицериды
кокосового масла), каприл-каприновых
триглицеридов или дибутиладипата способно увеличить показатель поглощения
органических УФ-фильтров [6]. Как правило, в состав современных кремов вводят
сразу несколько масляных компонентов,
комбинация которых придает средству
требуемые сенсорные характеристики.
В зависимости от количественного и качественного соотношения компонентов
в подобной смеси фотозащитное действие
рецептуры может быть различным.
В случае неорганических УФ-фильтров
используемое косметическое масло влияет
на дисперсность частиц УФ-фильтра. Чем
более высокую дисперсность оно способно
обеспечить, тем эффективнее будет фотозащитное средство [6]. Дело в том, что
с увеличением размера частиц способность
неорганических УФ-фильтров отражать
видимый свет (400–800 нм) усиливается
[11]. Это приводит к снижению эффектив-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
ности УФ-фильтров и появлению «эффекта белил» при нанесении на кожу фотозащитного средства. Помимо правильного
подбора косметического масла, для предотвращения агрегации неорганических
частиц используются специальные покрытия: оксид алюминия, симетикон, смесь
оксида алюминия и симетикона, алюминия стеарат, триметоксикаприлсилан, поливинилпирролидон. Нанесение такого
рода защитных покрытий снижает фотокаталитическую активность диоксида титана
и уменьшает растворимость оксида цинка,
а также позволяет изменить свойства поверхности этих частиц, т. е. сделать ее гидрофильной или гидрофобной [9]. При отсутствии у микрочастиц диоксида титана
специального покрытия возможно образование комплексов TiO2 с молекулами органических УФ-фильтров. Такое взаимодействие ведет к полной или частичной инактивации УФ-фильтров, в частности тех,
которые работают по механизму цистранс-изомеризации, например, этилгексилметоксициннамата [10].
Фотозащитные средства, представленные на современном рынке, в основном
представляют собой эмульсии. В этом случае, вводя УФ фильтры в обе фазы – масляную (м) и водную (в), можно добиться усиления фотозащитного эффекта. Тип эмульсии (в/м, м/в, в/м/в и м/в/м) оказывает
существенное влияние на эффективность
фотозащитного средства. Так, для эмульсий, дисперсионной средой в которых является масло (в/м, м/в/м), характерны
меньшие значения SPF из-за их низкой
пленкообразующей способности, однако
несомненное их достоинство – устойчивость к воздействию воды и пота. Напротив, эмульсии, в которых дисперсионная
фаза представлена водой (в/м, в/м/в), обладают большими SPF, однако при этом они
легко смываются водой и, следовательно,
требуют более частого нанесения [17].
Немаловажную роль в обеспечении эффективности играют и структурно-механические свойства основы. Так, тиксотропные основы, которые легко разжижаются
в процессе нанесения и восстанавливают
свою исходную структуру сразу же после
снятия воздействия, обеспечивают более
эффективную защиту. Топографический
профиль кожи представляет собой чередование выступов и впадин, поэтому именно
подобное «поведение» основы способно
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
обеспечить образование однородной пленки на поверхности кожи [17], а значит, более равномерную ее защиту.
Упаковка. Поскольку фотозащитные
средства подвергаются воздействию повышенных доз ультрафиолета, от упаковки,
используемой при их производстве, также
зависит обеспечение эффективности и безопасности готового продукта. При разработке фотозащитного средства фотостабильности вводимых в него УФ-фильтров
уделяется большое внимание. Однако необходимо помнить, что в состав рецептуры, помимо УФ-фильтров, входит множество других компонентов, зачастую очень
чувствительных к УФ-излучению.
Эффективность защиты, которую обеспечивает упаковка, зависит от природы материала, из которого она выполнена, а также толщины и цвета флакона или тубы.
Проведенное российскими исследователями изучение различных упаковочных материалов, широко представленных на рынке,
позволило сделать вывод, что все они обеспечивают относительно высокую защиту
от УФ-излучения [1]. Среди объектов изучения были тубы, флаконы и банки из полиэтилентерефталата, полипропилена, полиэтилена высокого и низкого давления,
полистирола, а также полипропилена, содержащего дополнительно УФ-фильтр.
Результаты исследования показали, что
в большинстве случаев пропускание составило 0,2% в УФА- и УФВ-области
и до 1,5% – в УФС. Однако даже слабое
УФ-излучение при продолжительном воздействии на косметический продукт может вызывать изменение его физических
свойств и химического состава, что может
сделать средство не только неэффективным, но и небезопасным [1].
Стоит также принимать во внимание,
что источником УФ-излучения является
не только солнечный свет. Газоразрядные
лампы высокого и низкого давления, которыми часто освещают торговые залы
и витрины, представляют собой слабый
источник УФ-излучения, излучающий
волны всех трех УФ-диапазонов. Соотношение УФА, УФВ- и УФС-лучей при этом
зависит от мощности и типа источника
света. Согласно результатам исследования
[1], при неправильном выборе материала
упаковки в косметическом средстве, хранящемся в таких условиях, процессы перекисного окисления протекают значи-
45
№ 4 ,
2 0 0 6
При разработке
фотозащитного
средства уделяется
большое внимание
фотостабильности
вводимых в него
УФ-фильтров
О Б З ОР
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
тельно быстрее, чем в продуктах, хранящихся в домашних условиях или в условиях облучения лампами накаливания.
Количество средства, наносимого на кожу. Необходимо помнить, что эффективность фотозащитного средства зависит еще
и от количества продукта, которое потребитель наносит на кожу. При проведении любой процедуры тестирования фотозащитное средство наносится на кожу волонтеров
№ 4 ,
2 0 0 6
или искусственный субстрат в количестве
2 мг/см2 [2, 8, 12, 15]. Как показали научные
исследования, количество фотозащитного
средства, наносимого на кожу среднестатистическим потребителем, составляет примерно 1 мг/см2. Экспериментально определено, что при уменьшении количества фотозащитного средства с 2 до 1,5 мг/см2 SPF
продукта снижается с 30 до 12,5 единиц,
с 8 единиц до 4,8 и т.д. [13].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аитова Е.Н., Тульский В.С., Карачев В.М. Ультрафиолет и
упаковка // Сырье и упаковка. – 2004–2005. – Вып. 10(49).
– С.30–31.
2. Диппе Р., Клетте Э., Манн Т.
Сравнение четырех различных методов, используемых
при оценке in vitro эффективности УФА-защиты солнцезащитных продуктов // SOFWJournal (русская версия). –
2005. – Вып.2. – С.18–26.
3. Кава Р., Анцманн А., Якверт В.
Концепция создания солнцезащитных средств: солнце–излучение–защита // Косметика & Медицина. – 2000. –
Вып.4. – С.35–47.
4. Остервальдер У., Лутер Х.,
Херцог Б. Защита от солнца и
SPF: новые эффективные и фотостабильные УФА-фильтры //
SOFW-Journal (Русская версия). – 2001. – Вып.4. – С.26–34.
// Косметика & Медицина. –
1998. – № 2. – С.27–32.
8. Тимофеев Г.А., Мухтарова
С.Э., Гладков Д.Н. Методы
исследования солнцезащитной косметики // Сырье и
упаковка. – 2005. – Вып.1. –
С.25–28.
9. Aikens P. Nanomaterials provide broad-spectrum sun protection // Cosmetics &
Toiletries. – 2006. – Vol.121, №2.
– P.63–68.
10. Aro H., Dahms G.
Compatibility of micro-fine
titanium dioxide with organic
UV filters // Cosmetics and toiletries manufacture worldwide. – 1998. – №1. –
P.115–118.
11. Maier T., Korting H.C.
Sunscreens – which and what
for? // Skin pharmacology
and physiology. – 2005. – №18.
– P.253–262.
5. Рудольф Т. Системы УФ-фильтров: тенденции и перспективы // SOFW-Journal (русская
версия)/ – 2003. – Вып.6. –
С.20–24.
12. Nash J.F. Human safety and
efficacy of ultraviolet filters
and sunscreen products //
Dermatologic Clinics. – 2006. –
№4. – P.35–51.
6. Салка Б. Выбор масляной
фазы // Косметика & Медицина. – 1998. – Вып.5 –
С.20–26.
13. Pinnell S., Durham M.D.
Cutaneous photodamage,
oxidative stress, and topical
antioxidant protection //
Journal of American
Academy of Dermatology. –
2003. – Vol.48, №1. – P.1–19.
О Б З ОР
7. Тедеско А. УФ-излучение и
кожа: фотостарение, канцерогенез, иммуносупрессия
14. Rohm & Haas Consumer and
Industrial Specialties.
SunSpheares Hollow sphere
technology. An SPF booster for
more aesthetically pleasing
formulations 2004.
15. Skin and the Sun. Roche
Vitamins brochure.
http://www.keele.ac.uk/depts
/ch/Chemistry%20Enhanceme
nt%20Course/Cec-1/labbased%20applications/DMcG
/skinandsun.pdf
16. Sun Care SPC 2001.
http://www.creative-developments.co.uk/papers/Sun%20C
are%202001.htm
17. Tanner P.R. Sunscreen product
formulation // Dermatologic
Clinics. – 2006. – №24. –
P.53–62.
18. Tuchinda C., Lim W. H.,
Osterwalder U., Rougier A.
Novel emerging sunscreen
technologies // Dermatologic
Clinics. – 2006. – №24. –
P.105–117.
19. Urbach F. The historical
aspects of sunscreens // J.
Photochem Photobiol B: Biol. –
2001. – №64. – 99–104.
20. Woodruff J. Sun Products:
Chemistry In Britain 2002.
http://www.creative-developments.co.uk/papers/RSC%20S
un%20Products.htm
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»
Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии
Проводит тематическое усовершенствование:
по дерматокосметологии (144 уч. часа);
● по трихологии (72 уч. часа);
● сертификационные циклы «Дерматовенерология» (144 уч. часа);
профессиональную переподготовку по дерматовенерологии (576 уч. часов) .
●
●
По окончании обучения выдаются соответствующие документы РМАПО (свидетельства, удостоверения, сертификаты).
За дополнительной информацией обращаться по телефону: 964-11-52, 681-60-02. Адрес: 107076,
Москва, ул. Короленко, 3, кор. 3, кафедра дерматовенерологии и клинической микологии.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Т.А. Конева
«Солинг Компани»
ФОТООМОЛОЖЕНИЕ
а
б
направлен на строго определенные хромофоры – мишени (меланин, гемоглобин,
вода). В зависимости от интенсивности
и продолжительности светового импульса
достигается желаемый результат. Во время
вспышки происходит преобразование световой энергии в тепловую и клетки, содержащие хромофоры, разогреваются до определенной температуры, при которой запускаются биохимические процессы.
Показания к процедуре:
● нарушения пигментации (послевоспалительные, послетравматические,
послеродовые), сенильные и солнечные лентиго, веснушки;
● сосудистые нарушения (телеангиэктазии);
● вялость, дряблость кожи, расширенные поры, мелкие морщины 1-й степени выраженности (единичные поверхностные морщины направлен-
Рис. 1. Процедура
фотоомоложения
(лечение
гиперпигментации
и улучшение
текстуры кожи):
а – до лечения;
б – после 2 процедур
а
б
Рис. 2. Процедура
фотоомоложения
(лечение
гиперпигментации):
а – до лечения;
б – через 3 дня после
1 процедуры
(потемнение
пигментных пятен);
в – через 7 дней после
1 процедуры
(отшелушивание
пигмента)
в
47
О Б З ОР
Светолечение (фототерапия) традиционно используется в физиотерапии и косметологии. Последние 10 лет весьма популярны
лечебные процедуры с применением лазеров
для омолаживания кожи. При лечении инволюционно-измененной кожи лица c использованием CO2-лазера (Lowe N.J. и соавт.,
1995; Fitzpatrick R.E. и соавт., 1996) и Er:YAGлазера (Tekameyer F. и соавт., 2000) требуется
длительный восстановительный период.
Кроме того, высок риск инфицирования
и возникновения таких серьезных побочных
эффектов, как ожоги, геморрагии, атрофия
кожи, гипо- и гиперпигментация и др. В последнее время для омоложения кожи лица (тела) и лечения кожных проявлений предлагаются системы, излучающие интенсивный
импульсный свет широкого спектра действия – IPL – Intensive Pulsed Light (Goldberg
D.J. и соавт., 2000, 2001; Negishi K. и соавт.,
2001; Prieto V.G. и соавт., 2002).
Процедура фотоомоложения характеризуется высокой терапевтической эффективностью, широким спектром показаний,
отсутствием реабилитационного периода.
На сегодняшний день это самая востребованная салонная процедура.
Концепция фотоомоложения включает
в себя несколько методов коррекции кожных изменений, связанных с хроно- и фотостарением. Коррекция осуществляется
на основе использования импульсного света широкого спектра действия, который
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
Рис. 3. Процедура
фотоомоложения
(лечение послеродовой
гиперпигментации):
а – до лечения;
б – после 1 процедуры
Рис. 4. Процедура
фотоомоложения
(лечение диффузной
эритемы после
химического пилинга):
а – до лечения;
б – после 3 процедур
а
б
а
б
а
б
О Б З ОР
Рис. 5. Процедура
фотоомоложения:
а – до лечения;
б – после 1 процедуры
ного характера, что соответствует
эластичным линиям кожи и мимическим складкам);
● акне.
Поскольку «объекты», на которые воздействуют интенсивным импульсным светом (IPL), разные по размеру, то возникает
необходимость воздействовать на них
сдвоенным импульсом по 2,5 мс и паузой
Фотоомоложение 10 мс. Это снижает риск перегрева кожи и
характеризуется разрыва сосудов.
высокой
При лечении гиперпигментации протерапевтической исходит нагревание и разрушение кератиэффективностью, ноцитов, содержащих меланин. Пигмент
широким спектром впоследствии (в течение 3 дней) поднимапоказаний, ется к поверхности кожи и образует тонотсутствием кую пленку. Поэтому пятна потемнеют,
реабилитационного о чем необходимо предупреждать пациенпериода тов (рис. 1, 2, 3).
При лечении диффузной эритемы воздействуют сдвоенным световым импульсом. При этом фотокоагуляции подвергаются сосуды диаметром до 0,1 мм (рис. 4).
При коррекции текстуры кожи происходит мощная тепловая активация работы
48
№ 4 ,
2 0 0 6
фибробластов, стимуляция процессов
неоколлагенеза (рис. 5).
Очень важно правильно информировать пациента о возможностях метода
и его результатах. Фотоомоложение – это
не альтернатива пластической операции,
поэтому не стоит ожидать эффекта круговой подтяжки лица. Фотоомоложение –
это терапевтическая процедура, направленная на улучшение структуры, тургора,
эластичности, а также на отбеливание кожи. Видимый эффект лифтинга наблюдается после курса процедур и сохраняется
длительное время.
Курс процедур фотоомоложения составляет 3–4 процедуры с промежутком
между ними 3–4 нед. Чаще проводить
процедуры нецелесообразно, так как кожа
должна полностью восстановиться после
интенсивного теплового воздействия.
После процедуры могут возникать легкая
гиперемия, отечность и потемнение пигмента. Если возникают другие побочные
явления, то это свидетельствует о неправильно подобранных параметрах импульса или низком качестве прибора. Все установки подбираются индивидуально после
тестовых вспышек, с учетом реакции кожи и болевых ощущений пациента. Очень
часто аппараты сами предлагают необходимые настройки импульса.
Для усиления эффекта фотоомоложение комбинируют с другими салонными
процедурами. Специальных схем сочетания методик нет. Каждый специалист разрабатывает стратегию решения той или
иной проблемы строго индивидуально.
Чаще всего фотолечение комбинируют
с поверхностными или срединными
(20–30%) пилингами до или после процедуры. Выраженный эффект наблюдается
также при сочетании аппаратных методик.
Что касается инъекционных и абляционных процедур, то необходим минимальный период восстановления кожи перед
фотолечением – 1 мес.
Абсолютные противопоказания к фотолечению: фоточувствительность, сахарный
диабет 1-го типа, онкологические кожные
заболевания, острые заболевания, лихорадка, беременность и лактация. Не рекомендуется загорать перед процедурой
2 нед, а также во время всего курса фотоомоложения. В солнечное время необходимо наносить на зону обработки солнцезащитный крем (SPF > 30).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Уникальность процедуры фотоомоложения заключается в сочетании неинвазивности, широкого спектра показаний,
комплексного подхода к коррекции возрастных изменений с отсутствием восстановительного периода, высокой эффективностью и длительностью терапевтического воздействия.
Однако прогресс не стоит на месте.
С каждым годом происходит усовершенствование IPL-технологий; процедуры становятся более эффективными, безопасными и комфортными для пациентов. Появляются новые возможности аппаратов,
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
функции, режимы работы. Сейчас можно
не только регулировать все параметры светового импульса, но и программировать
каждый импульс во вспышке, делать каскады из импульсов, тем самым во многом
оптимизировать процедуры, делать их эксклюзивными. Фотоомоложение позволяет
добиваться отличных результатов и решать
проблему каждого пациента строго индивидуально. Очень важно, чтобы специалист четко понимал процесс взаимодействия света и кожи, технологию и ее возможности, смог выбрать достойный аппарат
для работы и идти в ногу со временем.
Л И Т Е Р А Т У Р А
2. Илларионов В.Е. Техника
и методики процедур
лазерной терапии.
Справочник.– М., 1994.
3. Комарова Л.А., Кирьянова
В.В., Егорова Г.А. Сочетанные
методы физиотерапии. –
СПб., 1993.
4. Пономаренко Г.Н. Физиотера-
пия в косметологии. – СПб.:
ВмедА, 2002.
5. Фотоомоложение кожи лица
при помощи двух различных
диапазонов волн интенсивного импульсного света (I2PL) //
Лазеры в хирургии и медицине. – 2003. – С. 34.
6. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P.,
Satur N.M., Tope W.D. Pulsed
carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin //
Arch Dermatol. –
1996;132:395–402.
7. Negishi K., Wakamatsu S.,
Kushikata N. et al. Full-face
photo rejuvenation of photodamaged skin by intense
pulsed light with integrated
contact cooling: Initial experiences in Asian patients //
Lasers Surg. Med. – 2002; 30:
298–305.
8. Tekameyer F., Goldberg
D.J. Skin resurfacing with the Er:
YAG laser // Dermatol Surg. –
1997;23:685–687.
49
О Б З ОР
1. Боголюбов В.М.,
Пономаренко Г.Н. Общая
физиотерапия. – М.: СПб.,
1998.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
П АТО Л О Г И Я М Е Л А Н О Г Е Н Е З А :
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К КО Р Р Е К Ц И И Г И П Е Р П И Г М Е Н ТА Ц И Й
В основе патологии меланогенеза лежат
изменения в активности меланоцитов (пигментосинтезирующих клеток). Меланоциты
представляют собой крупные отростчатые
клетки, залегающие на базальной мембране.
В коже различают несколько видов меланоцитов: эпидермальные, фолликулярные и не
содержащие пигмент – светлые биполярные.
Меланоциты –
Меланин в эпидермисе находится в мекрупные ланосомах – пузырьках, окруженных мемботростчатые раной. Он синтезируется из аминокислоты
клетки, залегающие тирозина путем серии последовательных
на базальной окислительных реакций (см. схему). Первые
мембране 2 стадии этого процесса – превращение тирозина в ДОФА-хинон через ДОФА (диоксифенилаланин) – осуществляются при
участии фермента тирозиназы. ДОФА-хинон превращается в содержащий индольное
кольцо ДОФА-хром, из которого при участии ДОФА-хром-таутомеразы в присутствии ионов металлов синтезируется дигидроксииндолилкарбоновая
кислота
(5,6dihidroxyindole-2-carboxylic acid, DHICA).
Продукты окисления DHICA (ферментативного или неферментативного) полиме-
О Б З ОР
Схема синтеза
меланина
50
№ 4 ,
2 0 0 6
О.В. Забненкова
Клиника Данищука, Москва
ризуются, в результате чего образуется коричневый DHICA-меланин, содержащий от
100 до 1000 мономеров DHICA. ДОФА-хром
может также превращаться в 5,6-дигидроксииндол (5,6-dihidroxyindole, DHI). Продукт
окислительной полимеризации DHI – черный DHI-меланин. DHI- и DHICA-меланины называют эумеланинами. В меланоцитах
синтезируются также серосодержащие пигменты – феомеланины (желтого, красного
и коричневого цвета), предшественником
которых является 5-S-цистеинил-ДОФА
(5-S-cysteinyldopa).
Окисление бесцветных предшественников меланинов DHI и DHICA может происходить как при участии ферментов, так
и спонтанно. Реакция полимеризации предшественников меланина играет важную роль
в защите кожи от повреждающего действия
свободных радикалов. DHI и DHICA ингибируют окисление арахидоновой кислоты
5-липооксигеназой. Кроме того, DHI
и DHICA в концентрации 100 мкМ существенно снижают образование малонового
диальдегида (МДА), служащего маркером
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
интенсивности протекания перекисного
окисления липидов. При этом наиболее заметным антиоксидантным действием обладает DHI, эффективность которого сравнима с α-токоферолом. Результаты исследований позволяют сделать вывод об
эффективности предшественников меланина как эндогенных антиоксидантов. Помимо
этого, DHI и DHICA играют важную роль
в защите кожи от повреждения при любых
воспалительных процессах. Так, при воспалении в коже появляется окись азота (NO),
синтезируемая макрофагами из аргинина.
Кроме NO, макрофаг производит большое
количество активных форм кислорода
(АФК) – супероксида и перекиси водорода.
При взаимодействии NO с АФК образуются
крайне токсичные молекулы, например нитрит-ион и пероксинитрит. В условиях in vitro
показано, что в присутствии DHI и DHICA
происходит ингибирование NO-индуцированных окислительных реакций, в частности – окисление α-токоферола. По данным
исследований, по мере расходования NO наблюдается накопление темного пигмента.
Антиоксидантными свойствами обладает и сам эумеланин. При поглощении
квантов света меланин и его предшественники могут окисляться, полимеризоваться,
но также и продуцировать свободные радикалы кислорода, способные повреждать
клетку. Таким образом, меланин может быть
как антиоксидантом, так и источником свободных радикалов. Наиболее высокая
склонность к генерированию свободных радикалов отмечена у феомеланина, который
содержится в коже рыжеволосых людей. Поэтому хорошим УФ-фильтром является эумеланин при V и VI фототипах кожи, в которой он не только содержится в высокой концентрации, но и распределен нужным
образом. В светлой коже меланин может
увеличивать риск повреждения ДНК, продуцируя активные формы кислорода под
воздействием УФ-излучения.
Выраженность и активность пигментообразования в коже зависит от многих
факторов.
Генетические факторы. Количество меланоцитов, тип синтезируемого меланина
(эумеланин или феомеланин), а также равномерность распределения пигмента генетически детерминированы и определяют
индивидуальный фототип кожи человека.
Количество меланоцитов по отношению
к кератиноцитам в эпидермисе может соста-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
влять от 1:4 до 1:10. У людей с черной кожей
(IV фототип) меланин распределен равномерно по всему эпидермису от базального
слоя до рогового, а в кератиноцитах – также
достаточно равномерно в виде крупных меланосом эллиптической формы, надежно
закрывающих ядро клетки. В коже уроженцев Кавказа меланосомы сосредоточены
преимущественно в базальном слое и располагаются не поодиночке, а в виде меланосомальных комплексов, окруженных общей
мембраной.
Гормональный статус. На меланогенез
большое влияние оказывают тироксин и тиронин, АКТГ, эстрогены, меланостимулирующий гормон (синтезируемый непосредственно кератиноцитами эпидермиса под воздействием УФ-радиации, других повреждений, нейропептидов и пр.)
Интенсивность ультрафиолетового излучения. Инфракрасное и рентгеновское
излучение также инициирует пигментообразование.
Медиаторы воспаления. Облученные
УФ-лучами кератиноциты секретируют преимущественно интерлейкин-1, эндотелин-1
и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор. Данные цитокины в концентрации 1–100 нм стимулируют синтез
ДНК в культуре меланоцитов. Таким образом, УФ-излучение может стимулировать
меланогенез не прямо, а опосредованно через цитокины, которые вырабатываются
другими клетками. Синтез меланина усиливает также активность NO, синтезируемой
макрофагами. Активация NO наблюдается
при любой воспалительной реакции, что
объясняет появление и развитие поствоспалительной гиперпигментации.
К усилению меланогенеза может приводить любое воздействие, при котором происходит повреждение клеток, появление
свободных радикалов и активация иммунной системы.
Применение фотосенсибилизаторов –
частая причина появления гиперпигментации.
Витамины и микроэлементы. Витамины
В1, В2, С, пантотеновая кислота, медь, железо, цинк играют важную роль в синтезе меланина.
Патология меланогенеза может быть
связана как с усилением функциональной
активности меланоцитов и накоплением
пигмента (гиперпигментация кожи), так
и с подавлением и даже гибелью пигмент-
51
№ 4 ,
2 0 0 6
Меланин может
быть как
антиоксидантом,
так и источником
свободных радикалов
О Б З ОР
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Разновидности гиперпигментаций и тактика врача при их коррекции
Гиперпигментация
Возможные пути коррекции
Первичная гиперпигментация (врожденная, наследственная и приобретенная)
О Б З ОР
Витамины В1 , В2 , С,
пантотеновая
кислота, медь,
железо, цинк играют
важную роль
в синтезе меланина
Невусы
Пограничные – гладкие
Смешанные – папилломатозные
Внутридермальные
Гигантские врожденные
Голубой невус
Невус Сеттона
Лазерная, радиоволновая, электрокоагуляция,
криодеструкция, хирургическое иссечение
Удаление доброкачественных невусных
новообразований, как правило, сопряжено с
формированием на месте удаления нормо- или
атрофического, реже – гипертрофического или
келоидного рубца
Эфелиды (веснушки)
Фототерапия, химические пилинги, гидрохинон,
солнцезащитные средства
Эффект временный – в период активной инсоляции
появятся снова
Лентиго
Фототерапия
Врожденные пигментные пятна
Дермабразия, лазерная шлифовка
Конечный результат – неудовлетворительный
Длительная реабилитация
на месте удаленной гиперпигментации формируется
атрофия кожи с сохраненной гиперпигментацией вокруг
фолликулов (рис. 1)
Болезнь Реклингхаузена
Гиперпигментные пятна не подлежат косметической
коррекции
В т о р и ч н а я г и п е р п и г м е н т а ц и я ( ф о р м и р уе т с я в р е з ул ьт а т е м е х а н и ч е с к о г о , ф и з и ч е с к о г о ,
х и м и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я , п р и з а б ол е в а н и я х в н у т р е н н и х о р г а н о в , н а р у ш е н и я х о б м е н а в е щ е с т в ,
инфекционных, паразитарных дерматозах)
Диффузные гипермеланозы
Аддисонова болезнь
Иценко–Кушинга болезнь
Печеночная недостаточность
Базедова болезнь
Сахарный диабет
Кахектическая меланодермия (онкологические
заболевания, туберкулез, перитонит)
Сетчатая пойкилодермия лица и шеи
Хлоазмы
Необходимо лечение основного заболевания
Токсические гипермеланозы
Токсические (нефтепродукты и пр.)
Лекарственные (прием фотосенсибилизаторов)
Исключить контакт с факторами, инициирующими
меланогенез
Постинфекционные (сифилис, туберкулез)
Регрессируют самостоятельно
Укусы насекомых и паразитарная меланодермия (вши,
чесотка)
Регрессируют самостоятельно
Артифициальные гипермеланозы
Пути коррекции, разрешенные к применению в
в результате воздействия
медицинской практике (пилинг с гликолевой кислотой,
УФ-излучения
фототерапия – IPL-системы, мезотерапия, включая
ИК-излучения
фонофорез, профессиональный и домашний
ионизирующей радиации
косметический уход)
травмы
воспаления
при дерматозах (нейродермит, экзема,
пиодермия, крапивница, красный плоский лишай –
рис. 2; ожогах; ТСА–пилинге* (рис. 3) и других видах
пилингов **; лазерной шлифовке*
* Cоответствующая медицинская технология не разрешена к применению.
** Помимо пилинга с гликолевой кислотой, иные виды пилинга не разрешены к применению в медицинской практике.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
ных клеток, что приводит к формированию очагов гипои депигментации (см. таблицу).
Гипопигментации в клинической практике встречаются
значительно реже, чем гиперпигментации. Гипопигментации
наблюдаются при таких заболеваниях, как:
● витилиго (рис. 4);
● невус Сеттона (рис. 5);
● разноцветный лишай;
● сухая стрептодермия;
● атрофические изменения кожи при склеродермии и пр.;
● осложнения после проведения косметических и дерматохирургических процедур, в частности, глубокого фенолового пилинга, лазерной шлифовки, дермабразии,
фототерапии (фотоэпиляции).
Коррекция гиперпигментаций представляет определенные трудности. Эффективность же проводимой отбеливающей терапии зависит от следующих моментов:
● Правильная постановка диагноза позволит выявить
провоцирующие факторы, лежащие в основе появления
и/или усиления пигментации (см. таблицу)
● Индивидуальная программа отбеливания включает
проведение как профессионального ухода и ряда отбеливающих процедур (химический пилинг, фототерапия, мезотерапия и пр.), так и домашний системный уход за кожей, заключающийся в ежедневном длительном применении солнцезащитных, отбеливающих, антиоксидантных и других кремов.
● Лечение сопутствующих заболеваний (гормональной
дисфункции, печеночной недостаточности и пр.), инициирующих гиперпигментацию, прекращение приема фотосенсибилизаторов.
● Категорическое исключение избыточной инсоляции.
№ 4 ,
2 0 0 6
Рис. 1.
Состояние
после
лазерной
шлифовки
родимого
пятна
Рис. 2.
Пигментация
после
красного
плоского
лишая
Рис. 3.
Гиперпигментация
после
ТСАпилинга
Современные методы коррекции гиперпигментаций
Программа отбеливания включает в себя следующие направления:
● блокаду УФ-индуцированного меланогенеза;
● непосредственное отбеливание (химические пилинги,
фотототерапия, мезотерапия и другие методы, направленные на уменьшение содержания меланина в эпидермисе, разрушение меланоцитов, а также применение профессиональных отбеливающих средств);
● блокаду синтеза нового меланина (азелаиновая, койевая, аскорбиновая, фитиновая кислоты, арбутин, глабридин, N-ацетилцистеин);
● «антиоксиданты (селен, убихинон, мелатонин, токоферол, ретинол, биофлавоноиды, фитоэстрогены и пр.)
являются обязательными компонентами косметических средств по уходу за кожей после проведения косметических процедур (пилингов, фототерапии) и в период активной инсоляции – иначе свободные радикалы, образующиеся в результате инсоляции и при воспалительной реакции, могут инициировать меланогенез.
О Б З ОР
Рис. 4.
Витилиго
Рис. 5.
Невус
Сеттона
Блокада УФ-индуцированного меланогенеза
Защита кожи от избыточного воздействия УФ-лучей является не менее важной задачей терапии, чем проведение
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
О Б З ОР
Коррекция
гиперпигментаций –
длительный процесс,
включающий
косметологические
процедуры
и применение
отбеливающих
солнцезащитных
препаратов
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
каких-либо профессиональных косметических процедур. Следует помнить, что УФиндуцированный меланогенез может свести на нет все достигнутые ранее результаты, поскольку у пациентов с такой
патологией склонность к формированию
пигментации будет наблюдаться в течение
всей жизни.
Пациентам следует рекомендовать избегать «избыточной инсоляции» и использовать солнцезащитные фильтры. При этом
необходимо соблюдать следующие правила:
● Категорически исключить избыточную инсоляцию (солярии, прямые лучи
солнца), так как ни один фильтр (даже
с «тотальной защитой») не экранирует
100% УФ-лучей.
● Обязательно использовать солнцезащитные фильтры в период повышенной
солнечной активности – с середины февраля (!) до октября. Степень защиты
фильтра (SPF1, IDP2, PPD3) должна быть
не менее 30. Выбирая фильтр, необходимо
обращать внимание на его химический состав. Он должен быть комбинированным,
т.е. содержать минеральные (физические)
факторы защиты (оксид цинка, двуокись
титана, оксиды железа) и химические
(циннаматы – октилметоксициннамат,
бензофенон, салицилаты, производные
камфоры – метилбензилиденкамфора,
урокаиновая кислота, октилтриазон). Физические частицы отражают, рассеивают
УФ-лучи и особенно эффективны в отношении УФ-В-спектра, они не вызывают аллергических реакций и стабильны; химические – позволяют блокировать и УФ-Аи УФ-В-лучи, но теряют свою активность
в результате поглощения квантов света.
Наиболее эффективные комбинирован-
№ 4 ,
2 0 0 6
ные фильтры: Парсол®, Мексорил®, а также комбинация октилметоксициннамата
и окиси цинка. Современные солнцезащитные кремы, помимо фильтров, должны содержать антиоксиданты, противовоспалительные вещества, так как даже
небольшое количество квантов света способно вызвать образование свободных радикалов и развитие воспалительной реакции. В ответ на воспаление кератиноциты
(эпидермальные клетки) синтезируют
провоспалительные медиаторы (интерлейкин-1, эндотелин-1 и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор), которые активизируют меланоциты и инициируют синтез меланина.
● Пациентам с гиперпигментациями не
рекомендуется назначать фотосенсибилизаторы: системные ретиноиды, пероральные
контрацептивы, тетрациклины, сульфаниламиды, барбитураты (например, фенобарбитал входит в состав валокордина), псоралены, блеомицин, фуропумарины, 5-фторурацил. Им не следует также использовать
стероидные кремы, эфирные масла (бергамотовое, цитрусовые масла могут входить
в состав духов, антицеллюлитных средств),
деготь, нефтепродукты и пр.
Итак, коррекция гиперпигментаций –
это длительная постепенная терапия,
включающая в себя проведение косметологических процедур (фототерапия, химические пилинги, мезотерапия и пр.),
а также постоянное применение отбеливающих, солнцезащитных препаратов.
Правильная постановка диагноза, выявление причин, приведших к развитию гиперпигментаций, грамотный и комплексный подход приведут к положительному
клиническому эффекту.
Примечание. SPF 1 – фактор защиты от солнечного ожога; характеризует степень защиты кожи от УФ-В-лучей. IDP 2 – немедленное появление темной пигментации; характеризует степень защиты кожи от УФ-А-лучей. PPD 3 – постоянное наличие темной пигментации;
характеризует степень защиты кожи от УФ-А-лучей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кошевенко Ю. Нарушения
пигментации в косметологической практике. Часть 1. Гиперпигментации // Косметика
и медицина. – 2001. – №1. –
С. 15–23.
2. Марголина А., Петрухина А.
Современные подходы к отбеливанию кожи. Часть 1. Меланины и кожа // Косметика
54
и медицина. – 2001. – №1. –
С.4–13.
3. Марголина А., Петрухина А.
Современные подходы к отбеливанию кожи. Часть 2. Отбеливающие средства // Косметика и медицина. – 2001. –
№1. – С. 38–47.
4. Марголина А., Эрнандес Е.
Новая косметология. Том 1. –
М.: Фирма «КЛАВЕЛЬ», 2005. –
424 с.
5. Озерская О.С. Мезотерапия
в дерматокосметологии. –
СПб.: ГИПП «Искусство России», 2003. – 296 с.
6. «Эвелин Су. Отбеливание кожи // Косметика и медицина. – 2002. – №4. – С. 37–45.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
И.Б. Глубокова, О.В. Осетрова
Центр лечебной косметологии Самарского
областного кожно-венерологического
диспансера
Самарский государственный медицинский
университет
Мощность косметологических учреждений за последние 10 лет увеличилась в 3,4
раза, что свидетельствует о росте косметологической составляющей в общем объеме
специализированной медицинской помощи и резком увеличении сети косметических салонов. В структуре организационноправовых форм косметологических учреждений превалируют ЗАО и ООО (>60%),
а остальные – государственные учреждения (КВД). В коммерческих учреждениях
у 52,1% врачей отсутствуют квалификационные категории, в бюджетных –
у 29,4%. При этом свыше половины
(60,2%) специалистов имеют большой
стаж работы (>15 лет). Уровень квалификации специалистов-косметологов зависит
от: возраста (0,66±0,03), периодичности
усовершенствования (0,56±0,04), стажа
работы (0,49±0,04), научной организации
труда учреждения (0,39±0,05), степени самоусовершенствования, т.е. изучения литературы по специальности (0,35±0,05), удовлетворенности работой (0,23±0,06), качества контроля со стороны руководителя
(0,08±0,07). Чем ближе к 1 величина, тем
выше оценка уровня квалификации врача. Свою квалификацию врачи повышают в процессе индивидуальной подготовки (69,0±2,7%), на конференциях
(67,1±2,8%), курсах повышения квалификации (62,9±2,9%), семинарах (57,2±2,9%),
на специализированных лекциях (43,5±
2,9%), при обучении на рабочем месте
(34,3±2,8%), на ежемесячных заседаниях
общества дерматовенерологов (2,8±0,8%).
Сертификационные критерии, основанные
на структурном образовательном процессе,
позволяют оценивать профессиональные
знания и навыки врача по 3 степеням. Кроме того, жестко регламентируются параметры дальнейшей квалификационной подготовки специалиста. Главный критерий
подготовки косметолога – базовое обучение в ординатуре. Однако констатируется
низкий уровень знаний и навыков у лиц,
закончивших обучение, так как требования рынка косметических услуг и реалии
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
И Е РА Р Х И Ч Е С К А Я С Т Р У К Т У РА
РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
времени не учитываются при обучении
[12]. Следовательно, врачи разных квалификаций пополняют свои знания бессистемно. Квалификационные критерии ученых-дерматокосметологов практически
отсутствуют. Таким образом, данная тема
актуальна в методологическом и квалификационном аспектах.
Прогресс дерматокосметологии при
любом материально-техническом обеспечении отрасли определяется двумя составляющими. Квалификация врачей – потенциальная составляющая, которая определяет в значительной степени качество
оказываемых населению косметических
услуг. Творческая (научная) активность
дерматокосметологов – кинетическая составляющая, от которой зависит решение
задач и проблем. Характеристикой последней считается количество публикаций
и официально разрешенных методов в практику косметологических учреждений.
Творческие задачи решаются врачами
и учеными, как правило, при явном несоответствии практики и уровня знаний
применяемым средствам и методам. Индивидуальные информационные каналы подталкивают творческий процесс. Рассмотрение новых методов и средств, дискуссии
нередко принимаются за поисковую концепцию. Дерматокосметологи предпочитают черпать информацию из периодической печати, книг, интернета, общаясь
с коллегами на специализированных конференциях, конгрессах, симпозиумах. Так
собирается информация, относящаяся
к задаче, и строятся аналитические обзоры.
В результате творческого процесса рождается идея решения задачи. Но чтобы идея
претворилась в жизнь, необходима практическая работа. Автором или авторским
коллективом организуются экспериментальные и клинические исследования по
проверке идеи (гипотезы, технического
или методологического решения), оценке
ее эффективности и правомочности. В
дальнейшем готовая медицинская технология (средство) внедряется в косметоло-
55
Основа подготовки
косметолога –
базовое обучение
в ординатуре
Д ИС К УС С И Я
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Д ИС К УС С И Я
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
гические учреждения как альтернатива для
известных методов (средств). Это основные этапы решения задач в дерматокосметологии. Они полностью соответствуют
творческому процессу АРИЗ (алгоритму
решения изобретательских задач) [1]: 1)
выбор задачи; 2) выбор поисковой концепции; 3) сбор информации; 4) поиск идеи;
5) развитие идеи для практического применения; 6) внедрение.
Решение задачи, принятое научным содружеством в виде парадигмы [7], определяет уровень прогресса дерматокосметологии. В свою очередь задачи и проблемы
имеют разные уровни сложности (см. таблицу) [2] и решаются дерматокосметологами соответствующей квалификации. Количество публикаций имеет корреляционТребования рынка ную зависимость от уровня сложности
косметических услуг задачи. Замечена повышенная активность
и реалии времени научной продуктивности у специалистов
не учитываются перед защитой диссертации и ее спад поспри обучении ле завершения работы; на уровне задачи
кандидатской диссертации это отражается
на нескольких публикациях. Необходимо
объективно характеризовать актуальность,
новизну и практическую значимость задачи и обособить ее в соответствие с концепцией поиска решения. На этапе сбора информации проводится аналитический обзор. Поиск идеи завершается построением
системы. Для реализации идеи в практику
необходимы различные эксперименты
и клинические исследования, а также публикация их результатов (всего 5–15 публикаций). На этапе внедрения идеи разрабатываются медицинские технологии, которые завершают работу. В настоящее время
возрастает роль неформальных контактов
между учеными, в том числе через интернет. Большое значение имеют межличностные контакты в рамках научных школ,
при этом резко повышается (по логнормальному закону) количество публикаций
(по данным анализа сети информационных связей и соавторства ученых в публикациях в периодической печати) [6, 8].
С позиций теории элит (науковедения,
культурологии, информационного контекста) каждое профессиональное сообщество
стратифицируется с учетом степени лидерства его членов, вклада в результаты совместной деятельности, продуктивности информационного поведения. Способность
специалиста к лидерству связана с качественным последипломным образованием
56
№ 4 ,
2 0 0 6
(ординатура, аспирантура, докторантура)
[12]. Степень лидерства характеризуется
выработкой единой исследовательской
программы и перерастанием ее в отдельное
направление на основе новых парадигм,
выполнением наиболее важных ролей (организатора, идеолога и образца нравственного поведения в науке), необходимых для
вовлечения в научную школу других членов сообщества [7, 10]. Элитарная группа
обладает преимуществом перед другими
научными коллективами в виде экономического, социального и культурного капитала с обретением своей ниши в сети научных информационных знаний и коммуникаций, что позволяет сформировать
продуктивное научное информационное
поведение [9]. Каждое организованное сообщество ученых включает: элиту (А); организаторов, реализующих идеи элиты (Б);
новый тип исследователей, использующих
наукоемкие технологии (Б*), профессиональных исполнителей (B). Следовательно, можно дифференцировать (квалифицировать) ученых на соответствующие
группы по уровню решения сложности задач дерматокосметологии (на элитарные
лидерские группы и ведомые группы).
В состав группы А (научной элиты дерматокосметологии) включаются ученые –
руководители научных разработок. Они решают наиболее сложные задачи и проблемы, выдвигают научные и технологические
идеи и воплощают их в практику, опираясь
на инфраструктуру поддержки группы-лидера и на накопленные традиции и навыки
превосходства. Ученые-руководители используют максимум возможных каналов
профессиональных и информационных
коммуникаций, имеют максимальную осведомленность о мировых достижениях
в науке, обладают высоким продуктивным
информационным поведением (более 10
публикаций в год, монографии, зарубежные статьи).
Группа ученых Б характеризуется способностью решать задачи практического
здравоохранения на высоком научном уровне с использованием дополнительного образования, полученного на кафедрах последипломного обучения и факультетов повышения квалификации. Они являются
одновременно исследователями, менеджерами, экономистами, психологами, совмещая характерные особенности этих специальностей в апробации, изготовлении и рас-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Структурная поэтапная схема решения задач и проблем в дерматокосметологии
Этапы решения задач дерматокосметологии
1. Низший уровень. Практически не решаются научные задачи. Не публикуются исследования в научной литературе, но очень высокий рейтинг рекламы и выставок.
• Используются известные нозологии в легкой форме
• Применяются известные методы, не затрагивающие процессы в дерме
• Используются сведения из системы образования
• Используются препараты и средства, имеющиеся в наличии
• Используются методы по имеющимся инструкциям и схемам
• Проводится уход за здоровой кожей (эпидермисом)
2. Средний уровень. Единичные поисковые научные исследования. Число печатных научных работ – 0–3 в год
• Проводится профилактическое лечение нозологических болезней
• Выбирается один из нескольких методов лечения
• Собираются сведения из нескольких литературных источников
• Выбирается один алгоритм лечения из нескольких
• Выбираются ограниченные количества лекарственных и физиотерапевтических
средств и методов
• Проводится лечение готовыми методами и средствами
3. Высокий исследовательский уровень. Постоянный научный поиск нескольких задач одной направленности. Публикаций в научной печати – 4–6 в год.
• Определяется клиническая задача изменения процедуры
• Определяется поиск исследований применительно к условиям процедуры
• Собирается информация, аналитически соответствующая условиям проведения процедуры
• Модифицируется известный алгоритм процедуры
• Изменяется известная процедура
• Применяется модифицированная процедура в условиях одной клиники (центра)
4. Очень высокий научный уровень. Постоянный научный поиск нескольких задач разной
направленности. Публикаций в научной печати – 7–10 в год
• Определяется клиническая задача лечения заболевания
• Находится новая поисковая концепция течения заболевания
• Экспериментально определяются новые данные о течении заболевания и эффективности методов лечения
• Разрабатывается алгоритм нового метода лечения заболевания
• Апробируется новый метод профилактики и лечения
• Внедряется метод в нескольких косметологических учреждениях
5. Наивысший научный уровень. Постоянный научный поиск нескольких задач разной направленности. Публикаций в научной печати – более 10 в год
• Определяется новая научная проблема
• Применяются новые методы исследования
• Проводятся аналитические обзоры и определяются новые данные
• Определяются новые принципы решения проблемы
• Создаются новые способы и принципы лечения
• Внедряются в дерматокосметологию новые методы с изменением технологий лечения
пространении новых продуктов и средств
косметологии, востребованных рынком.
Статьи этих ученых (в соавторстве 5–8 публикаций в год) отражают сферу деятельности группы. Они обычно публикуются
в сборниках материалов конференций, проходящих в пределах СНГ.
Новый тип исследователей группы Б*
имеет дополнительное образование или занимается самообразованием в сфере высоких наукоемких технологий, что позволяет
им преодолеть традиционные профессиональные рамки и выступить инноваторами
в междисциплинарных областях. Осваивая
технологии медицины и физики, химии,
биологии, техники, компьютерные технологии, они успешно решают задачи дерматокосметологии очень высокой сложности.
Это – будущая элита и завтрашние руководители науки. Их отличает высокая активность в международном взаимодействии
и инновационная деятельность в проектах.
57
На этапе внедрения
идеи
разрабатываются
медицинские
технологии,
которые
завершают
работу
Д ИС К УС С И Я
Уровень
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Предлагается
дифференцировать
ученых по уровню
решения сложности
задач
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
Однако по сравнению с учеными группы
А их деятельность в науке менее эффективна (до 10 публикаций в год, в основном –
статьи), что объясняется высокой вовлеченностью во вненаучные занятия.
Профессиональные исполнители группы В предпочитают действовать в рамках
внутривузовских (городских) научных мероприятий. Исполнители формируют информационный «задел» под кураторством
научных руководителей. Среди них могут
быть лица с ученой степенью, но после защиты диссертаций они весьма пассивно занимаются научными исследованиями. Их
отличает низкая продуктивность (в среднем 1–3 публикации в год). Решаемые ими
задачи – средние по уровню сложности.
В небольших частных косметологических салонах и кабинетах имеет место ориентация на сиюминутную прибыль, линейно зависящую от инвестиционных вложений. Однако мощность таких вложений
невелика, а вклады в научные исследования для инвесторов сейчас нерентабельны,
поэтому их практически нет. Со временем
это неизбежно приведет к деградации квалификации специалистов.
Инвестиционные вклады в образование и повышение квалификации специалистов, занятых в государственном секторе, а также целевое финансирование научных исследований – наиболее сложная
задача дерматокосметологии. Ее решение
будет иметь общегосударственную экономическую выгоду с долговременным эф-
№ 4 ,
2 0 0 6
фектом. Следует учесть, что в государственном секторе дерматокосметологии работают высококвалифицированные специалисты, составляющие элиту отрасли.
Вложение инвестиций в виде грантов и целевых программ с небольшими техническими перевооружениями элитных групп
будет способствовать ускоренному решению задач повышенной сложности. Это
позволит резко повысить рейтинг государственных учреждений, ускорить процесс
повышения квалификации ученых и обеспечит рентабельность дерматокосметологической отрасли [5].
Таким образом, определена взаимосвязь между уровнями сложности решаемых задач в дерматокосметологии с публикационной активностью ученых и уровнем их квалификации. С государственной
и экономической точек зрения решение
сложных задач дерматокосметологии рентабельно. Для их решения необходимо создание элитных групп (на конкурсной основе) с прямым (целевым) финансированием бюджетных организаций отрасли.
Состав таких групп может быть сформирован по образцу иерархической структуры из специалистов групп А, Б, Б*
и В. Ход решения сложной проблемы будет сопровождаться «взрывом» публикаций в этой группе. Дополнительным
критерием оценки деятельности группы
может служить степень внедрения результатов исследований в практику дерматокосметологии.
Д ИС К УС С И Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Альтшуллер Г.С. Алгоритм
изобретения. – М.:
Московский рабочий, 1973. –
296 с.
2. Глубокова И.Б. Структурная
поэтапная схема по уровню
сложности решаемых задач
в дерматокосметологии
//ОПиПМ, 2003.– Т.10, № 1. –
С. 145.
3. Глубокова И.Б. О построении
математических моделей
в медицине //ОПиПМ, 2002. –
Т. 9, № 3. – С. 600–601.
4. Глубокова И.Б., Осетрова
О.В., Шакуров И.Г. Организация профессионального сообщества: модель дерматокосметологической службы
в регионе. – Новосибирск:
НКО. – Вопросы косметологии, 2004. – 337 с.
58
5. Глубокова И.Б., Файзуллин Т.Н.,
Толстов А.В., Бычкова С.В., Глубокова А.А., Файзуллин Н.И.
Управленческий учет системой «Директ-костинг» работы
косметологического предприятия. – Новосибирск:
НКО. – Вопросы косметологии, 2005. – 157 с.
6. Иванов С.А. Закономерности
неформальных коммуникаций в научном сообществе
//ОПиПМ, 2002.– Т. 9, № 3. –
С. 614–617.
9. Накопление положительных
и отрицательных факторов
для существования научного коллектива // Информатика: Экспресс-информ.,
1995. – № 10. – С. 14.
10. Осетрова О.В. Организация
информационно-библиотечного обеспечения научных
исследований ученых-медиков: Автореф. дисс.
канд.пед.наук. – М.: РГБ,
2002. –16 с.
7. Кун Ю. Структура научных революций. – М.: Наука, 1972. –
372 с.
11. Осипова Л.Я. Образование
и технологии //ОПиПМ,
2002.– Т.9, №3. – С.645–646.
8. Мальцене Л. О проблеме информационной модели научной школы. В сб.: Вопросы
информационной теории
и практики.– М.: ВИНИТИ,
1982. – Вып. 47. – С.35–46.
12. Панова О.С. Теоретические
и прикладные аспекты современной дерматокосметологии : Автореф. дисс.
докт.мед.наук. – М.: ЦНИКВИ,
2001.– 44 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Н.Г. Лузгина, О.В. Потапова, В.А. Шкурупий,
А.И. Новиков, О.Б. Ермакова
Научный центр клинической
и экспериментальной медицины СО РАМН
Омская государственная медицинская академия
Природные минеральные воды широко
применяют при восстановительном лечении
больных с хроническими заболеваниями кожи, в том числе при атопическом дерматите
[3, 5, 7, 10, 11]. Среди различных вариантов
клинических проявлений данного заболевания особую проблему для терапии представляют лихеноидные изменения кожи. У значительной части пациентов они длительно
сохраняются в интервалах между обострениями заболевания и отличаются устойчивостью по отношению к медикаментозным методам лечения.
Согласно методическим указаниям МЗ РФ
№ 99/227 от 22.12.99 [7], для восстановительного лечения больных атопическим дерматитом рекомендуется использовать природные
лечебные воды различных бальнеологических групп (сероводородная, азотно-кремнистая термальная, йодобромная, радоновая и
др.). Однако документ не содержит указаний
о предпочтительном выборе той или иной
минеральной воды в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, возможно, их влияние на воспалительный процесс в коже сопоставимо.
По мнению ряда авторов, больных с лихеноидными проявлениями атопического дерматита целесообразнее лечить высокоминерализованными водами, своеобразным стандартом которых является вода Мертвого моря
(Израиль), и йодобромными водами, широко
распространенными на территории России
[3, 5, 10, 11]. При этом для восстановительного лечения дерматологических больных рекомендуют применять йодобромную воду исключительно высокой концентрации, вплоть
до крепчайших рассолов [3, 5]. Таким образом, йодобромные воды можно отнести и к
бальнеологической группе высокоминерализованных вод.
По данным литературы, сочетанное применение высокоминерализованной воды и
ультрафиолетового облучения кожи существенно повышает эффективность лечения
больных с хроническими дерматологически-
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ПРИРОДНЫМИ
ВЫСОКОМИНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ВОДАМИ
В С О Ч Е ТА Н И И С У Ф О
ми заболеваниями [9, 13], возможно, это связано с однонаправленными эффектами этих
факторов.
Однако приведенные рекомендации, как
правило, базируются на данных клинических исследований, не позволяющих уточнить патогенетические особенности процессов, происходящих в коже дерматологических больных, в частности больных
атопическим дерматитом, при воздействии
различных бальнеологических факторов.
Цель нашего исследования – изучение
эффектов высокоминерализованной воды
озера Островное Краснозерского района Новосибирской области (рапа) в сочетании с
общим ультрафиолетовым облучением кожных покровов на хронический воспалительный процесс в коже больных атопическим
дерматитом.
Группу исследования составили 28 больных с эритематосквамозной формой атопического дерматита с лихенификациями различной степени выраженности (11 мужчин и
17 женщин) в возрасте от 14 до 36 лет. При
восстановительном лечении этих больных
применяли высокоминерализованную воду
озера Островное (рапу).
Химический состав рапы можно представить следующей формулой:
М 56–58 Cl (59–66) SO4 (32–40)/(Na+К)
(79–80) Mg (19–20) pH (7,9–8,5).
По ионно-солевому составу рапа сульфатно-хлоридная натриево-магниевая с минерализацией 182,8 г/дм3 и щелочной реакцией
среды (pН 7,9–8,5), согласно бальнеологическому заключению Томского НИИ курортологии, отнесена к 8-й бальнеологической
группе минеральных вод, предназначенных
для наружного применения.
Рапу назначали пациентам в стадии затухающего обострения или ремиссии болезни
при наличии стойких остаточных изменений
кожи (участков лихенификации). Лечение
включало 1% общие ванны (через день) в сочетании с ежедневными 10% рапными примочками на очаги высыпаний и общим ультрафи-
59
Минеральные воды
широко применяют
при восстановительном лечении
пациентов
с хроническими
заболеваниями
кожи
Д ИС К УС С И Я
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
б
а
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
в
№ 4 ,
2 0 0 6
г
Рис. 1. Больная М., 23 года. Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма с лихенификациями, стадия
затухающего обострения: а, б – до лечения; в, г – после лечения
В Е С Т И
И З
Р Е Г И ОНОВ
олетовым облучением кожных покровов в безэритемной дозе. Курс лечения составил 21
день. Анализировали ближайшие (в процессе
терапии) и отдаленные результаты лечения.
Ближайшие результаты бальнеотерапии
оценивали по темпам регресса основных
клинических проявлений заболевания с учетом изменения площади патологических высыпаний, интенсивности (степени выраженности) основных морфологических элементов
сыпи, субъективных ощущений пациента. Отдаленные результаты лечения – по данным
ежемесячного диспансерного наблюдения за
пациентами. При возникновении рецидива
болезни сопоставляли интенсивность обострений болезни до и после бальнеотерапии,
причем для объективизации тяжести клинических проявлений использовали международный интегративный индекс SCORAD;
сравнивали среднюю частоту обострений заболевания до и после курса бальнеотерапии;
ремиссией считали отсутствие обострения заболевания в течение 6 мес и более после проведенного лечения. Срок диспансерного наблюдения за пациентами группы исследования составил 6–18 мес.
Кроме того, для уточнения характера
и интенсивности патологических процессов
в участках пораженной кожи, изменений
Результаты морфометрического исследования
инфильтратов в дерме больных атопическим дерматитом
до и после бальнеолечения (M±m)
Параметры
Общая объемная плотность инфильтратов, %
Клеточный состав инфильтратов, %
лимфоциты
макрофаги
До лечения
После лечения
64,12±1,12
22,81±0,96*
100
100
48,8±0,92
44,65±1,05*
17,5±0,75
21,4±0,81*
16,7±0,8 (15,9)
12,5±0,4* (7)
нейтрофилы
1,6±0,03
1,2±0,06*
эозинофилы
3,1±0,08
1,5±0,06*
фибробласты
12,3±0,41
18,75±0,52*
тучные клетки (в скобках – дегранулирующие)
Примечание. Звездочками помечены показатели, достоверно отличающиеся до и после лечения.
60
в процессе лечения проводили диагностическую микробиопсию кожи (обязательно информированное согласие пациента) из сопоставимых по проявлениям очагов патологически измененной кожи до начала и (или)
после курса комплексной бальнеотерапии.
Для светооптического исследования полученный материал готовили по общепринятым методикам [6].
Проводили морфометрическое исследование эпидермиса и дермы. Подсчитывали
длину и ширину акантотических тяжей
(в мкм), толщину эпидермиса вне акантоза
(в мкм), митотическую активность кератиноцитов (в %), объемную плотность спонгиоза
(в %), объемную плотность интерстициального пространства (в %), толщину сосочкового
слоя (в мкм), объемную плотность инфильтратов (в %) и их клеточный состав (в %). Оценивали степень дегрануляции тучных клеток
при окраске азур-2-эозином.
Количественную оценку полученных
данных проводили методами вариационной
статистики. Вероятность достоверности различий сравниваемых средних величин оценивали по критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.
Большинство больных переносили предложенное лечение хорошо. По данным опроса, 78,6% пациентов отметили простоту и
удобство метода и хотели бы повторить лечение в случае обострения заболевания.
У 6 пациентов наблюдали выраженное
обострение заболевания на 3–4-й день от начала лечения в виде значительного (в 2–3,5
раза) увеличения площади патологических
кожных высыпаний, преимущественно за
счет эритемы, интенсивность которой возрастала до 3 баллов, участков мокнутия, усиления кожного зуда до 8–10 баллов по шкале
SCORAD, что потребовало медикаментозного лечения и отмены проводимого бальнеологического воздействия.
У 40,9% больных, получивших лечение
рапой в сочетании с ультрафиолетовым облу-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
№ 4 ,
2 0 0 6
(в 4 раза) митотической активности кератиноцитов, уменьшение ширины и длины
(в 1,8–2,8 раза соответственно) акантотических тяжей (см. рис. 2, 3). Эти данные свидетельствовали о существенном снижении
активности пролиферативных процессов в
эпидермисе, значимых в патогенезе лихеноидных проявлений атопического дерматита.
При анализе позитивных эффектов природных вод на организм человека и характер
клинических проявлений того или иного патологического процесса в коже выделяют
общие и местные реакции, первично развивающиеся в коже. Так, гидромеханическое,
тепловое влияние осмолярного раствора оказывает раздражающее влияние на экстерорецепторы кожи, что влечет за собой формиро-
54,64
38,2
25,4
22,26
14,36
24,2
14,1
9,42
8,76
8,62
Рис. 2. Результаты морфологического
исследования эпидермиса больных
атопическим дерматитом до и после
комплексного бальнеологического лечения с применением рапных растворов
Рис. 3. Митотическая активность
кератиноцитов больных атопическим дерматитом до и после комплексного бальнеологического лечения
с применением рапных растворов
Р Е Г И ОНОВ
чением кожи в полном объеме, наблюдали
полный регресс высыпаний (до чистой кожи)
в сроки от 3 до 8 нед от начала лечения, у
59,1% отмечали значительное (в 2–5 раз) сокращение площади очагов лихенификации,
уменьшение степени выраженности лихенификации с 3 до 1 балла (рис. 1). Кроме того,
по данным диспансерного наблюдения, у
59,1% пациентов группы исследования, прошедших полный курс комплексного лечения, диагностировали ремиссию болезни или
достоверное уменьшение частоты и интенсивности последующих обострений. Таким
образом, комплексное лечение больных атопическим дерматитом с применением рапных растворов, по данным клинического наблюдения, оказалось высокоэффективным.
Морфологические проявления патологического процесса в коже больных до лечения были представлены проявлениями пролиферативных процессов различной степени
выраженности в эпидермисе и дерме, в том
числе акантозом, участками фиброза. В дерме наблюдали преимущественно лимфоцитарно-макрофагальные инфильтраты со значительной долей в их составе тучных клеток,
в том числе в состоянии дегрануляции (см.
таблицу). Кроме того, отмечались умеренные явления отека интерстициального пространства и сосочкового слоя дермы, участки
спонгиоза в эпидермисе (рис. 2–4).
Рапные растворы в сочетании с общим
ультрафиолетовым облучением существенно снижали интенсивность острой (экссудативной) фазы воспалительной реакции в коже больных атопическим дерматитом, получивших курс лечения в полном объеме. Это
проявлялось достоверным снижением
(в 2,8 раза) объемной плотности спонгиоза,
уменьшением объемной плотности интерстициального пространства (в 1,8 раза), толщины сосочкового слоя дермы – в 1,4 раза,
по-видимому, за счет снижения интенсивности отека (см. рис. 2, 4). Достоверно уменьшилась (в 2,8 раза) объемная плотность инфильтратов в дерме, изменился их клеточный
состав. Увеличивалась доля макрофагов и
фибробластов и снижалась доля клеток острой фазы воспалительной реакции – эозинофилов, тучных клеток (см. таблицу).
Наряду с этим лечение рапными растворами в сочетании с ультрафиолетовым облучением оказывало выраженное воздействие
на продуктивную фазу воспалительной реакции в коже больных атопическим дерматитом. Отмечалось достоверное уменьшение
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
И З
И
84,1
64,12
58,25
36,8
32,4
22,81
Рис. 4. Результаты морфометрического исследования дермы больных
атопическим дерматитом до и после комплексного бальнеологического
лечения с применением рапных растворов
61
В Е С Т И
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
Высокоэффективно
комплексное лечение
больных
атопическим
дерматитом
с применением
рапных растворов
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
вание сложного каскада нейрорефлекторных, эндокринных, иммунных реакций, которые и формируют в конечном счете системные саногенные эффекты бальнеопроцедур [1, 2, 4].
Положительное влияние высокоминерализованных вод на организм человека определяют фактор осмолярности и фактор качественного (минерального) состава воды.
Так, уникальность воды Мертвого моря связывают с высокой осмолярностью и повышенным содержанием солей магния [8, 12],
позитивные эффекты йодобромных вод –
с высоким содержанием ионов йода и брома,
способных проникать в организм и оказывать гуморальные эффекты [3, 5].
По-видимому, сопоставимые клинические эффекты, в частности, влияние на продуктивную фазу воспалительного процесса
в коже различных по минеральному составу
высококонцентрированных природных вод,
обусловлены и едиными (сопоставимыми,
вероятно, неспецифическими) механизмами
их формирования. Параметр, единый для
всех высокоминерализованных вод различных природных источников, – высокая осмолярность растворов – играет, на наш взгляд,
ключевую роль в формировании позитивных
эффектов у пациентов с хроническими заболеваниями кожи и атопическим дерматитом.
Возможно, это действие может усиливать со-
№ 4 ,
2 0 0 6
четанное «мягкое» ультрафиолетовое облучение кожи. Однако патогенетический механизм развития этих эффектов требует дальнейшего изучения.
По данным проведенного морфологического исследования, у пациентов с клинически диагностированной стадией затухающего
обострения заболевания или ремиссии со
стойкими патологическими изменениями
кожи имеют место как выраженные пролиферативные процессы в эпидермисе и дерме
(проявления продуктивной стадии воспаления), так и умеренные проявления экссудативной фазы воспалительной реакции.
Восстановительное лечение высокоминерализованными природными водами в сочетании с ультрафиолетовым облучением
у больных с лихеноидными проявлениями
атопического дерматита способствует регрессу патологических высыпаний на коже, наступлению ремиссии заболевания или снижению интенсивности его последующих
обострений.
Высокоминерализованные воды в сочетании с ультрафиолетовым облучением оказывают выраженное противовоспалительное
действие не только на экссудативные проявления воспалительной реакции в коже,
но и на ее продуктивный компонент, в том
числе при выраженных пролиферативных
изменениях в эпидермисе и дерме.
В Е С Т И
И З
Р Е Г И ОНОВ
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Василенко В.Х. Клиническая
медицина. – М.: Медицина,
1985. – 213 с.
2. Давыдова О.Б., Тупицина
Ю.Ю., Анисимкина А.Н. и др.
Лечебное действие хлоридных натриевых ванн // Росс.
мед. журн. – 2002. – № 7. – С.
34–38.
3. Дацковский Я.С. Лечение
псориаза высокоминерализованным бромйодным раствором. // Росс. журн. кожных и венер. болезней. –
2002. – № 2. – С. 35–39.
4. Зеленецкая В.С., Андреев
С.В. О механизмах биологического и лечебного действия бальнеопроцедур //
Вопр. курортол., физиотер. и
лечеб. физ. культуры. – 1992. –
№ 1. – С.46–50.
5. Марьясис Е.Д. Основные
принципы лечения болезней
кожи: Кожные и венерические
болезни. Руководство для вра-
62
чей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. – М.: Медицина, 1995. – Т. 1.
– Раздел 6. – С. 217–228.
6. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. – Л.:
Медицина, 1969. – 645 с.
7. Методические указания МЗ
РФ от 22.12.99 № 99/227. Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения
взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом).
8. Greiner J., Diezel W.
Inflammation-inhibiting effect
of magnesium ions in contact
eczema reactions // Hautarzt.
– 1990. – № 41(11). – Р.
602–605.
9. Gruner S., Zwirner A., Diezel W.
et al. The effect of Tomesa
therapy on epidermal
Langerhans cells in experimental animals // Dermatol.
Monatsschr. – 1990. – Vol. 176,
№ 7. – P. 399–402.
10. Halevy S., Sukenik S. Different
modalities of spa therapy for
skin diseases at the Dead Sea
area // Arch. Dermatol. –
1998. – Vol. 134, № 11. – P.
1416–1420.
11. Harari M., Shani J., Seidl V.,
Hristakieva E. Climatotherapy
of atopic dermatitis at the
Dead Sea: demographic evaluation and cost-effectiveness
// Int. J. Dermatol. – 2000. –
Vol. 39, №1. – P. 59–69.
12. Levi-Schaffer F., Shani J., Politi
Y. et al. Inhibition of proliferation of psoriatic and healthy
fibroblasts in cell culture by
selected Dead-sea salts. //
Pharmacology – 1996. – Vol.
52, № 5. – P. 321–328.
13. Nissen J.B., Avrach W.W.,
Hansen E.S. et al. Increased
levels of enkephalin following
natural sunlight (combined
with salt water bathing at the
Dead Sea) and ultraviolet A
irradiation // J. Dermatol. –
1998. – Vol. 139, № 6. – P.
1012–1019
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У В А Ж А Е М Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я
И
К О Л Л Е Г И !
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я
№ 4 ,
2 0 0 6
Напоминаем Вам, что наш журнал выходит 1 раз в 2 месяца
и оформить подписку можно несколькими способами.
НА ПОЧТЕ
Журнал доставят в Ваш почтовый ящик
В а м
б о л ь ш е
п о д х о д и т
ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА
Если Вы оформите подписку через эти агентства,
журнал Вам будет приносить курьер
П о к а т а л о г у А г е н т с т в а « Р О С П Е Ч АТ Ь » :
« ИНТЕР-ПОЧТА» – тел.: (495) 500-00-60
подписной индекс – 82021
«ВСЯ ПРЕССА» – тел.: (495) 787-34-47
«АРТОС-ГАЛ» – тел.: (495) 161-56-72
«КА СОЮЗПЕЧАТЬ» – тел.: (495) 707-12-88
ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ ИЗДАТЕЛЬСТВО
Оформить подписку на журнал можно с любого месяца.
Можно заказать также ранее вышедшие номера.
Журнал Вы будете получать заказной бандеролью
Как оформить подписку через издательство?
При оформлении подписки на частное лицо
перечислите деньги почтовым переводом или через Сбербанк РФ, используя форму ПД-4 (см. на обороте).
Наименование платежа
Количество номеров
Цена
Подписка на журнал
«Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
3 номера
(2-е полугодие)
1320 руб.
Подписка на журнал
«Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
6 номеров
(годовая)
2640 руб.
НОВ Ы Е
Получив счет, перечислите деньги по платежному поручению
Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Е
И
При оформлении подписки для организации заполните заявку и отправьте ее в отдел подписки
Издательского дома «РУССКИЙ ВРАЧ»
по факсу: 248-51-26, 248-57-27, по электронной почте: rvrach@mmascience.ru или samoylov@mmascience.ru.
С Р Е Д С Т ВА
ч т о
К О С М Е Т И Ч Е С К И Е
В ы б и р а й т е ,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Платежное поручение для оформления подписки через Сбербанк
ООО «Издательский дом «Русский врач»
7 7 0 4 1 2 8 2 0 0
4 0 7 0 2 8 1 0 6 3 8 1 8 0 1 3 4 5 7 9
Вернадское отделение №7970 Сбербанка России
0 4 4 5 2 5 2 2 5
3 0 1 0 1 8 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 5
За подписку на журнал «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
ООО «Издательский дом «Русский врач»
7 7 0 4 1 2 8 2 0 0
4 0 7 0 2 8 1 0 6 3 8 1 8 0 1 3 4 5 7 9
Вернадское отделение №7970 Сбербанка России
0 4 4 5 2 5 2 2 5
3 0 1 0 1 8 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 5
За подписку на журнал «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
Журнал зарегистрирован
Министерством РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств
массовых коммуникаций
Свидетельство о регистрации ПИ № 77-12569
от 13.05.2002
Периодичность выхода журнала
6 номеров в год
Генеральный директор
Издательского дома
«Русский Врач»
Г.С.Зольникова
Сдано в набор 26.06.06
по каталогу агентства
Подписано в печать 26.07.06
Формат 60x90/8
Директор
по рекламе и маркетингу
В.С.Моисеева
Бумага мелованная
Полное или частичное воспроизведение
или размножение материалов,
опубликованных в журнале, допускается
только с письменного разрешения
Издательского дома «Русский врач»
Отв. за выпуск
Л.Г.Юматова
Печать офсетная
Редактор
Т.С.Аверкина
Усл.печ.л. 8
Редакция не имеет возможности
возвращать рукописи
Корректор
Т.Л.Григорьева
Тираж 3000 экз.
Верстка
C.А.Исанин
Заказ 406
Компьютерный набор
Н.А.Кукушкина
Отпечатано в ООО
«Немчиновская типография»
За содержание рекламных материалов
редакция ответственности не несет
Набор и дизайн выполнены
в Издательском доме «Русский врач»
64
Подписной индекс
«Роспечать» – 82021
(подписка с любого месяца)
Подписка на газеты и журналы
по Москве через Интернет
Отдел распространения:
248-51-26 – Г.Б.Самойлов
Адрес для корреспонденции:
119992, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
E-mail: verstka@mmascience.ru
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
75
Размер файла
1 186 Кб
Теги
298
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа